Kirurgjia per Infermierine Vol. II Arben Gjata

Kirurgjia per Infermierine Vol. II

Prof. Dr. Arben Gjata Kirurg, Lektor, QSUT, Tirane 2015

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI XXVI - VESHKAT, URETERET, VEZIKA URINARE Veshka (reni) eshte nje organ cift, vendoset retro-peritoneal, ne te dy anet e kolones vertebrale. Poli superior lokalizohet ne nivelin e vertebres thorakale te XII, ndersa poli inferior ne nivelin e lumbares III, veshka e majte vendoset lehtesisht me lart se sa ajo e djathte. Ne nje adult te rritur peshon rreth 150gr. Ajo paraqet medialisht nje te thelluar, ose hilusin renal, ku lidhen me kete organ vazat limfatike, ato te gjakut, fijet nervore dhe rruget ekskretore te urines.

Ne nje prerje transversale dallohen qartesisht dy zona: zona kortikale, qe eshte me siperfaqesore, dhe ajo medulare, me e thelle, ne kontakt direkt me pielonin renal.

Njesia anatomo-funksionale e veshkes eshte nefroni; veshka njerezore permban rreth 1milion nefrone, qe vendosen ne nje mjedis intersticial, brenda te cilit shtrihen gjithashtu vazat dhe nervat intra-renale. Nefroni permban nje gromerul dhe nje tubul, i cili nga ana e tij ndahet ne disa segmente.

Glomeruli, qe lokalizohet ne pjesen kortikale te veshkes, eshte nje formacion sferoidal, qe permban nje grumbuj kapilaresh dhe kapsulen e Bowman-it. Tubuli renal, duke u nisur nga gromeruli ndahet ne disa segmente: tubuli proksimal, ansa e Henle, tubuli distal ose kolektor dhe se fundi me bashkimin e keture tubulave formohet duktuset papilare te Bellinit, qe derdhen ne kalicet renale.

2

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Veshka ka per detyre ruajtjen e hemostazes interne, npm rregullimit te volumit dhe perberjes te lengjeve te organizmit; ajo luan gjithashtu nje rol te rendesishem ne rregullimin e presionit arterial dhe eritropoezes.

Veshka eshte nje organ shume i vaskularizuar. Fluksi sanguin renal eshte sa rreth 1/4-1/5 e fluksit kardiak, keshtu ne nje njeri normal ai arrin ne rreth 1200ml/min per te dy veshkat. Qarkullimi renal ka dy karakteristika kryesore: autorregullimin dhe ndryshimin e konsumit te oksigjenit ne raport me variacionin e fluksit hematik renal.

Pjesa me e madhe e fijeve nervore intra-renale kane natyre simpatike dhe ushtrojne nje efekt vazokonstriktor mbi arteriolat intra-renale. Ato hyjne ne veprim ne situata urgjente (hemoragji, hipotension ortostatik, emozione te forta etje) duke reduktuar fluksin hematik renal dhe devijuar sasira te rendesishme gjaku ne organe te tjera me te rendesishme per momentin e dhene.

Funksioni thelbesor i glomerulit eshte prodhimi eshte prodhimi i urines primare, fale nje procesi filtracioni dhe difuzioni, e cila ka nje perberje te percaktuar ne raport me plazmen qe rrjedh ne kapilaret renale.

Procesi i filtrimit rregullohet kryesisht nga ligjet hidro-dinamike: presioni hidrostatik ne kapilaret glomerulare eshte me i larte se shuma e presionit onkotik dhe presionit tubular, dhe kjo diference, 3

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

qe quhet edhe presioni i filtrimit, shkakton kalimin e ujit nga kapilaret plazmatike ne hapesiren tubulare.

Ne se tek nje subjekt normal volumi i ultra-filtrimit glomerular ose e urines primare eshte 170-180l/24h, tubulit renal i takon detyra e reabsorbimit pothuaj te plote, qe rezulton ne nje debit urinar ditor prej 1-1,5l.

Funksioni reabsorbues perfaqeson vetem nje nga funksionet tubulare, sepse ne fakt ai modifikon permbajtjen e likidit intratubular npm nje procesi sekretimi, qe ka te njejten rendesi funksionale pasi me kete menyre eliminohen shume produkte toksike metabolike dhe substanca te huaja per organizmin, si psh medikamentet.

Aktivitete te tjera tubulare jane edhe koncentrimi dhe diluimi i urines, sekretimi i joneve te hidrogjenit dhe rigjenerimi i bikarbonateve, cka i lejon veshkes te marre pjese ne rregullimin e volumit, perqendrimit osmolar dhe te ekuilibrit acido-bazik te lengjeve ekstra-celulare te organizmit.

Veshka zoteron edhe nje aktivitet endokrin intrinsek, qe konsiston ne prodhimin e disa elementeve hormonale qe nderhyjne ne rregullimin e presionit arterial dhe eritropoezes.

Renina, qe prodhohet dhe ruhet ne qelizat e aparatit juxtaglomerular, eshte nje proteine me veti enzimatike qe vepron mbi nje substrakt plazmatik, angiotensinogenin, cka con ne prodhimin e angiotensines I, e cila zoteron nje aktivitet presor te ulet.

4

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Angiotensina I transformohet ne Angitensine II npm nje enzime konversioni, qe eshte e pranishme ne plazem, pulmon por edhe ne inde te tjera. Angitensina II eshte substanca me e fuqishme vazopresore e njohur, e cila mund te caktivizohet nga shume enzima indore dhe plazmatike, qe njihen edhe se angiotensinazat.

Ka faktore te shumte qe mund te influencojne ne kontrollin e sekretimit te renines nga veshkat. Nje nga faktoret me te njohur eshte ulja e presionit arterial ne arterien renale, qe con ne aktivizimin e receptoreve baro-receptive te qelizave juxtaglomerulare.

Eritropoetine e prodhuar nga veshka rrit eritropoezen si npm stimulimit te diferencimit te qelizave staminale ne drejtimin eritropoetik, ashtu edhe npm nxitjes te procesit te maturimit te tyre.

Kalicet, pelvisi dhe ureteri, me te tre segmentet e tij (lumbar, pelvik dhe intravezikal) perbejne aparatin ekskretor renal: urina me nje presion sekretimi prej rreth 60mmHg, qe grumbullohet npm kaliceve ne pielon dhe prej andej kalon ne uretere, te cilet e zbrazin ne veziken urinare.

Fluksi renal eshte pak i varur nga forca e gravitetit, por rregullohet nga veprimi i muskulatures te ketyre kanaleve, te cilat, npm nje veprimi peristaltik, bejne te mundur levizjen e urines.

Inervimi eshte pergjegjesi e pleksit renal, atij spermatik dhe hipogastrik: keshtu largimi i adventicies ureterale con ne atoni dhe dilatacion; dhimbjet e kolikes renale transmetohen nga nervat ileo5

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hipogastrike, ileo-gjenitale dhe gjenito-femorale.

Vezika urinare perben rezervuarin e urines, qe derdhet vazhdimisht nga ureteret ne te, ne forme ejakulacioni. Ajo zbrazet ne menyre te vullnetshme, kur ndjehet mbushja e saj, si pasoje e tensioreceptoreve, ose kur arrin normalisht sasia 200-300cc.

Sensibiliteti rritet nga proceset inflamatore, bile nuk eshte as specifike, sepse nevoja per te urinuar shfaqet edhe kur mukoza sensibilizohet nga nje trup i huaj.

Vezika, e cila eshte e vendosur ne pelvis, mbulohet pjeserisht nga peritoneumi dhe mund te zgjerohet mjaft nga ana superiore, aq sa mund te behet e dukshme ne regjionin hipogastrik. Ajo ka nje vaskularizim te pasur si hematik, ashtu edhe limfatik. Rruget ekskretore renale dhe vezika mbulohen nga brenda nga nje epitel i vecante, uroteli, qe ne kushte normale eshte praktikisht impermeabel, mgjs edhe kjo barriere nuk eshte plotesisht e pakalueshme.

Diagnoza Analizat e urines Analizat e urines perfshijne ekzaminimin fizik, bakteriologjik dhe ate mikroskopik te sedimentit urinar.

kimik,

Ekzaminimi fizik realizohet ne urinen e 24h. Merret ne konsiderate volumi, densiteti, osmolariteti, pamja dhe pH. Ngjyra e urines, qe eshte zakonisht e verdhe limoni, mund te ndryshoje ne te kuqe ne 6

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hematuri por edhe kur merren fenolftaleina (laksativ), te kuqe te hapur ne mioglobinuri apo kur ekskretohen urate. Ne raste te urines hiperkromike (verdhe e eret) mund te dyshohet nje pathollogji hepatike apo metabolike qe shoqerohen me ikter. Urina e turbullt vrehet ne rastet e infeksioneve apo kur ekskretohen shume fosfate amorfe. Sasia normale e urines te 24h varion nga 11,5l. Densiteti i urines ndryshon ne veresi te diurezes, dietes, aftesise koncentruese dhe holluese te veshkave, sasise te substancave, si proteina dhe glukoza, te pranishme ne urine ne situata te caktuara patologjike. Ne kushte fiziologjike normale densiteti i urines varion nga 1002-1030, gjendje qe njihet edhe si normostenuri. Osmolariteti eshte ne varesi te pjesezave osmolarisht aktive te pranishme ne urine.

Analizat kimike sherbejne per evidentimin e proteinurise (glomerulonefrite, insuficience renale, neoplazi), te glukozurise (diabet) dhe elektoliteve.

Ekzaminimi i sedimentit urinar sherben per vleresimin e pranise te eritrociteve, leukociteve, qelizave epiteliale, cilindrave dhe kristaleve. Bakteruria nenkupton pranine e baktereve ne urine, dhe perfaqeson sebashku me leukociturine nje nga elementet thelbesore ne diagnozen e infeksioneve bakteriale te veshkes dhe rrugeve urinare.

Ne vleresimin e infeksioneve urinare perdoret edhe urokultura, qe lejon vleresimin sasior te infeksionit. Ajo konsiston ne hedhjen e urines ne terene te vecanta dhe vleresimin e mbjelljeve bakteriale 7

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

qe pasojne.

Eshte e mundur te dallohet nje bakteruri bashkeshoqeruese, me nje numer kolonish prej me pak se 10000 baktere/ml, nga nje bakteruri infektuese, me numer kolonish mbi 100 000/ml.

Radiografia direkte e abdomenit Radiografia e thjeshte e llozhave renale, sidomos kur realizohet me intestin te paster, jep te dhena mbi formen, volumin dhe pozicionin e veshkave, por mund te zbuloje edhe pranine e kalkulave apo kalcifikimeve ne brendesi te projeksioneve renale apo pergjate dekursit te vijave urinare.

Echografia Echografia perben nje ekzaminim imazherik te besueshem, jo invaziv dhe te perseritshem, qe lejon diferencimin e nje mase cistike nga nje solide, vlereson shperndarjen e nje tumefaksioni renal, volumin e prostates apo pranine e vegjetacioneve vezikale.

Echografia mund te realizohet me rruge abdominale, per vleresimin e reneve, rrugeve ekskretore dhe vezikes, dhe me rruge transrektale per studimin e prostates.

Skaneri CT-skaneri, ne formen tradicionale apo ajo spirale, lejon nje studim te kujdesshem te hapesires retro-peritoneale, cka lejon edhe diagnozen e neoformacioneve me permasa te vogla. Eshte ekzaminimi thelbesor ne stadifikimin e tumoreve te veshkes dhe vezikes urinare. Ne raste te vecanta RMN mund te jete me e 8

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

preferueshme se CT-scan.

Urografia Urografia endovenoze konsiston ne administrimin intra-venoz te lendeve kontraste jodike, qe eliminohen ne menyre selektive nga veshkat, dhe lejojne vizualizimin e kaliceve, pielonit, uretereve dhe vezikes urinare.

Ne te shkuaren ka qene ekzaminimi anatomo-funksional me i rendesishem, ndersa sot Echografia, RMN dhe CT-scan perfaqsojne alternativa te besueshme. Urografia sherben edhe si drejtues per procedurat endo-urologjike dhe derivacionin urinar.

Ne rastet me funksion renal te kompromentuar, vizualizimi i rrugeve ekskretore mund te realizohet duke injektuar kontrastin ne menyre retrograde, duke realizuar uretrografi, kur injektohet ne nje kateter urinar realizohet cistografi, ndersa kur vendoset nje kateter ne ureter me rruge endoskopike realizohet pielografi ascendente.

Endoskopia Procedurat endoskopike lejojne vizualizimin e drejtperdrejte te rrugeve urinare qofte te poshtme, si uretra dhe vezika urinare, qofte te siperme, si ureteret, pieloni dhe kalicet. Ekzaminimi me i shpeshte eshte uretro-cistoskopia. Procedurat diagnostike mund te realizohen per arsye diagnostike, por edhe per arsye terapeutike, si ekstraktimi i gureve, ekcizimi i neoplazive te vogla apo vendosja e stenteve. Keto procedura realizohen me sedacion ose me anestezi gjenerale.

9

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Arteriografia Arteriografia renale eshte mjeti me i sigurt per te demostruar natyren dhe lokalizimin anatomik te lezioneve vaskulare renale, qe paraqesin nje interes te vecante ne patogenezen e hipertensionit nefro-vaskular. Realizohet npm futjes se nje kateteri ne aorte me rruge femorale retrograde. Mund te perdoret edhe per vendosjen e stenteve ne nivelin e stenozave te arteries renale.

Shintigrafia renale Shintigrafia konsiston ne administrimin e nje substance radioaktive me fiksim elektiv ne parenkimen renale dhe kapjen e radioaktivitetit te emetuar npm nje mates-rregjistruesi mobil qe vendoset ne regjionin lumbar. Vlen per studimin e funksionit renal dhe hipertensionit me origjine renale.

26.1 Kalkuloza Urinare Kalkuloza (litiaza) renale konsiton ne pranine e formacioneve kristaline me natyre dhe etiologji te ndryshme ne brendesi te rrugeve ekskretore urinare. Shpesh eshte rezultat i nje sere patologjish, qofte metabolike, endokrine, infektive apo malformative.

Incidenca e saj ne vendet perendimore shkon ne 2,5% dhe ndikohet nga mosha (incidence me te larte ne dekaden e III-V te jetes), seksi (me i shpeshte tek meshkujt), kushtet klinike dhe gjeografike, gjendja e hidrimit, dieta dhe natyra e punes.

Ne baze te perberjes kimike kalkuloza urinare mund te klasifikohet 10

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ne kalcike (80%), urike (5-10%), cistinike (1%), ksantinike dhe e bute (te rralla).

Nga pikpamja fiz-patologjike ka tre teori te rendesishme qe shpjegojne formimin e kalkulave urinare dhe njihen si teoria e nukleusit, teoria e matriksit dhe teoria e inhibitoreve.

Ne menyre te pergjitheshme, krijimi i precipitimeve litiazike varet nga densiteti i urines, tretshmeria ne varesi te pH urinar dhe nga prania e nje nukleusi kristalizimi apo te disa faktoreve protektive qe risin tretshmerine e vete solucioneve.

Per shembull, kalkulat e acidit urik dhe cistines formohen ne ambjente acide, ndersa ata me origjine fosfatesh amonio-magnezi formohen ne ambjent alkalin.

Ky aspekt duhet te korelohet me faktore ekstrinseke, si ato gjeografike, klimatike dhe stinore: temperaturat e larta te shoqeruara me lageshti te ulur, perfaqesojne nje risk shtese per formimin egureve urinare per shkak te modifikimit te volumit dhe pH urinar dhe rritja e perqendrimit te solucioneve me tendence me te larte per precipitim.

Per me teper, edhe marrja e ushqimeve apo solucioneve qe permbajne substanca te perfshira ne procesin e formimit te gureve, mund te coje ne rritjen e perqendrimit te ketyre substancave ne urine dhe te ndikoje ne rritjen e mundesise te precipitimeve ne formen e konkrementeve litiazike.

11

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Klasifikimi klinik parashikon nje dallim midis kalkulozes primitive apo organizmit, ku eshte i pranishem nje faktor metabolik ne formimin e kalkulave, dhe kalkulozes sekondare apo nga organi, ku ne baze e formimit te gureve qendron staza urinare (malformacion dhe/apo stenoze e rrugeve ekskretore, obstruksion cerviko-ureteral) me infeksion urinar sekondar.

Klasifikimi topografik mbeshtetet ne lokalizimin anatomik te gureve dhe mund te ndahet ne kalkuloze kaliciene, kalkuloze pieloni, kalkuloze ureterale, kalkuloze vezikale dhe kalkuloze uretrale.

Litiaza urinare mund te ndahet edhe nga ana radiologjike, si radioopak (gure kalcike) dhe radio transparente (acid urik), ne varesi te aftesise per tu dalluar ne grafi direkte.

Kalkuloza urinare: klasifikimi

Perberja kimike Klinika

Lokalizimi

           

Kalkuloze kalcike Kalkuloze uratike Kalkuloze cistinike Kalkuloze xantinike Kalkuloze e bute Kalkuloze primitive (organike) Kalkuloze sekondare (inflamacion) Kalkuloze kaliciene Kalkuloze e pielonit Kalkuloze ureterale Kalkuloze vezikale Kalkuloze uretrale

12

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Faktoret favorizues te kalkulozes urinare Faktore  Dekada III-V e jetes  Seksi mashkull extrinseke  Temperaturat e larta  Dehidrimi Faktore  Ekskretimi i tepruar i kriperave  Alterimet e pH urinar intrinseke  Alterimi i diurezes  Reduktimi i faktoreve inhibues te kristalizimit urinar  Infeksionet urinare Klinika dhe Komplikacionet Nje kalkul i palevizshem ne kavitetin renal pergjithesisht nuk shoqerohet me simptoma doloroze. Ngecja e tij pergjate rrugeve ekskretore mund te shkaktoje nje rritje te shpejte te presionit hidrostatik ne brendesi te tyre, cka shoqerohet me distendimin e kapsules renale dhe dhimbje. Ngarjet eobstruksionit akut indukton dhe mban gjalle episodet doloroze te tipit te kolikave renoureterale, qe karakterizohen nga dhimbje paroksistike, qe iradiohen ne kuadrantet e poshtme abdominale deri ne skrotum apo labia major dhe shpesh shoqerohen me fenomene neuro-vegjetative, si vomitus, te vjella apo ileus paralitik.

Pergjithesisht pacienti, ne ndryshim nga kolikat biliare (dhimbje kolike intra-abdominale), kerkon vazhdimisht nje pozicion antalgjik.

Komplikacionet me te shpeshta bashkeshoqeruese jane hematuria, 13

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

infeksioni urinar me ethe (urosepsis), hidro-uretero-nefroza dhe insuficienca renale akute. Ne rastet e vendosjes te kalulit ne porcionin distal te koledokut, ne nivelin e vezikes apo uretres mund te shfaqet klinika e irritimit te rrugeve te poshtme urinare dhe retensioni urinar akut. Ekzaminimi objektiv eshte shume i rendesishem gjate shfaqjes te nje kolike reno-ureterale dhe lejon te identifikohet lokalizimi i dhimbjes dhe te realizohet diagnoza ne rastet e kontesteve topografike tipike.

Takikardia, HTA dhe takipnea shpesh korelojne me aktin e kolikes.

Veshka e interesuar mund te jete sensibel ne palpacion te thelle dhe simptomi Pasternacki (Giordano) eshte pozitiv.

Diagnoza Laboratori siguron te dhena te vlefshme por evidetimin e nje kolike renale.

Protokolli i diagnostikes imazherikie parashikon realizimin e nje grafie direkte dhe echografine Grafia direkte lejon vizualizimin e pjeses me te rendesishme te kalkulave urinare duke qene se 90% e tyre jane radio-opake.

Kufizimi diagnostik i grafise direkte konsiston ne pamundesine e diferencimit te kalkulave nga kalcifikimet indore te tjera.

14

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Echografia trans-abdominale lejon zbulimin e shenjave indirekte, hidro-uretero-nefroza, apo direkte, evidenton kalkulat. Eshte vecanerisht e rendesishme ne pacientet me insuficience renale dhe grate shtatezana. Rritja e sensibilitetit per guret e ureterit pelvik mund te arrihet nga ekzaminimi echografik transrektal.

Diagonza imazherike e nivelit te dyte parashikon perdorimin e urografise, CT-scan dhe bile edhe te pyelografise ascendente.

Urografia perfuzionale intra-venoze me kontrast lejon studimin morfo-funksional te aksit ekskretor dhe luan rol percaktues ne diagnozen diferenciale me kalcifikimet ekstraq-urinare.

Skaneri abdomino-pelvik dhe ai spiral me apo pa kontrast jane te dobishem ne diagnozen e kalkulozes radio-transparente, si dhe ne diagnozen gjate kolikave.

Pielografia ascendente, qe po perdoret gjithnje e me pak sepse eshte procedure invazive dhe mund te zvendesohet nga procedura jo invazive se skaneri spiral, mund te perdoret ne rastet e eskluzionit funksional te veshkes apo kur urografia nuk lejon percaktimin e kenaqshem te kuadrit anatomik te veshkes.

Duhet mbajtur mend edhe mundesia e studimeve metabolike ne pacientet ku verehet nje riformim i shpejte i gureve, kalkula me dimensione te medha, kalkuloze recidivante apo multiple ne pacientet me faktore risku te qarte, ne semundje favorizuese apo ne kalkulozen familjare.

15

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Terapia Trajtimi i planifikuar i kalkulozes urinare varet nga dimensionet, vendosja dhe natyra fiziko-kimike e gureve. Nje nefrolitiaze mund te sherohet edhe npm eliminimit spontan te gureve, sidomos kur dimensionet e tyre jane me pak se 4-5mm. Indikacionet absolute per intervent vendosen zakonisht ne situatat e meposhtme: hidrouretero-nefroza, hidro-pio-nefroza, eskluzion ose ulje e funksionit renal, insuficienca renale akutedhe dhimbje te pa dominueshme.

Trajtimi medikal i kalkulozes urinare konsiston si ne kontrollin e dhimbjes gjate nje kolike reno-ureterale (AIJS dhe opiate), ashtu edhe ne trajtimin e litiazes nga pikpamja metabolike dhe parashikon disa linja guide specifike ne varesi te tipit te gurit.

Litotripsia extrakorporale me ultratinguj lejon largimin e gureve pa nderhyrje kirurgjikale dhe mund te perdoret me sukses ne trajtimin e kalkulave renale me dimensione jo te medha, ndersa efikasiteti i saj eshte me i ulet ne trajtimin e kalkulave ureterale. Trajtimi kirurgjikal parashikon mundesine e largimit endoskopik te gureve (uretero-pielo-skopia) ose me rruge perkutane (nefro-lito-tomia perkutane), ku shfrytezohet edhe litotripsia in loko me lazer, utratinguj etje. Kirurgjia e hapur ka indikacione te reduktuara (me pak se 1%) dhe rezervohet per guret sekondare apo per ata masive qe nuk lejojne trajtimin endoskopik apo perkutan.

Kalkuloza urinare   

Dhimbje lumbare paroksistike qe iradohen ne gjenitalet eksterne Crregullime urinare Kerkimi i pozicionit antalgjik 16

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Simptomat shenjat

dhe

Diagnoza Trajtimi

              

Hematuria Nauze, te vjella Ileus paralitik Takikardi, takipnoe, HTA Pasternacki (Giordano) pozitiv Grafi direkte abdomeni Echografi Urografi intravenoze Skaner Pielografi ascendente Medikale (AIJS, opiate) Litotripsia Endoskopia Kirurgjia

26.2 Hidronefroza Termi hidronefroze pershkruan nje zgjerim tranzitor ose permanent te pielonit dhe kaliceve renale per shkak te nje pengese te defluksit te urines. Pengesa mund te lokalizohet ne cdo nivel te rrugeve urinare, prandaj mund te jete mono ose bilaterale. Kur dilatacioni intereson edhe ureterin behet fjale per hidro-uretero-nefroze.

Pengesa mund te jete intermitente ose permanente, mund te interesoje te gjithe veshken (hidronefroze totale) ose nje pjese te saj (pielo-ektazia, kalic-ektazia).

Shkaku me i shpeshte i hidronefrozes eshte veshtiresia e defluksit urinar per shkak te nje obstruksioni te lumenit te rrugeve urinare, 17

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ku si shkak me i shpeshte litiaza, e ndjekur nga ptoza renale dhe neoplazite e rrugeve urinare. Proceset infektive te rrugeve urinare dhe te hapesires retro-peritoneale, qe perfundojne ne nje fibroze cikatriciale mundet, mgjs rralle, te jene shkak i hidro-nefrozes, ashtu si dhe neoplazite e organeve te tjera qe mund te infiltrojne rruget urinare, apo hipertrofia e prostates dhe demtimet jatrogene te rrugeve urinare gjate procedurave endoskopike apo kirurgjikale.

Ka gjithashtu edhe disa alterime te rralla anatomike te natyres te lindur, si gjunjezimi i uretereve, stenozat e junksionit pieloureteral, komprimimi nga prania e vazave aberante apo edhe insuficienca motore e rrugeve ekskretore mund te shkaktojne hidronefroze.

Ne rastet kur pengesa nuk largohet, parenkima renale i nenshtrohet nje degjenerimi te vazhdueshem dhe humbjes te funksionit.

Keshtu, nga pielektazia dhe kalic-ektazia per shkak te atrofise progresive te papilave dhe piramidave renale, kalohet ne hidronefroze totale, ne te cilen formohen disa qese qe komunikojne me pelvisin, te ndara nga septa, te cilat jane mbeturina te kolonave renale.

Parenkima renale reduktohet progresivisht ne trashesi derisa zhduket pothuajse teresisht, duke e transformuar veshken ne nje qese me likid dhe pelvisi renal prominon drejt pedikulit duke disekuar elementet e tij.

18

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Etio-patogeneza e hidronefrozes Shkaqe intrinseke

Shkaqe ekstrinseke Shkaqe jatrogene Shkaqe kongenitale

    

Urolitiaza Ptoza renale Neoplazi te rrugeve ekskretore urinare Procese infektive te rrugeve urinare Patologji retroperitoneale: -Neoplazi -Inflamatore

 Neoplazi infiltrative nga organet fqinje  Hipertrofia e prostates Endoskopike Kirurgjikale    

Gjunjezim i uretereve Stenoze Vaza aberante komprimuese Insuficience motorike

Klinika dhe komplikacionet Semundja mund te jete asimptomatike ose mund te shfaqet me dhimbje, tumefaksion lumbar, hematuri dhe shenja infeksioni.

Dhimbja zakonisht eshte e tipi rendues, e lokalizuar ne regjionin lumbar, por mund te jete e ngjashme edhe me koliken renale, kur kemi retension akut urinar me distendim te shpejte te kapsules hidronefrotike.

Kur hidronefroza arrin permasa te medha mumd te palpohet ne formen e nje tumefaksioni pak te dhimbshem, me konsistence te forte-elastike.

Ne hidronefrozen intermitente volumi mund te ndryshoje ne 19

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ekzaminime te perseritura.

Hematuria eshte shpesh e pranishme, sidomos ajo e tipit mikroskopik.

Evolucioni i hidronefrozes ndryshon sipas etiologjise. Ne disa raste zhdukja e pengeses ne menyre spontane apo kirurgjikale con ne zgjidhjen e plote te hidronefrozes, ndersa ne raste te tjera ndodh nje humbje progresive strukturale dhe funksionale e veshkes, qe komplikohet shpesh me infeksion. Infektimi i hidronefrozes quhet hidro-pio-nefroze dhe shoqerohet me ethe septike, dhimbje lumbare dhe piuri.

Diagnoza Ekzaminimi klinik lejon te dyshohet per pranine e hidronefrozes, por jo ta konfirmoje ate. Echografia lejon identifikimin e hidronefrozes dhe shpesh percakton edhe shkakun e saj. Urografia intravenoze, pielografia ascendente dhe skaneri dokumentojne madhesine e distensionit pielo-kalicien dhe precizojne nivelin e obstruksionit.

Trajtimi Trajtimi percaktohet nga shkaku i obstruksionit, entiteti i demtimit renal, nga prania apo jo e komplikacioneve infektive, nga interesimi i nje apo te dyja veshkave. Natyrisht kur eshte e mundshme, duhet hequr pengesa me rruge ednoskopike apo kirurgjikale.

20

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Nefrektomia duhet rezervuar per rastet e hidronefrozes me destruksion pothuajse total te parenkimes renale apo te hidropionefrozes te shkalles te avancuar, qe nuk i nenshtrohet dot me trajtimit konservativ.

Hidronefroza

Simptomat shenjat

dhe

Diagnoza

Terapia

   

Dhimbje lumbare Tumefaksion lumbar Hematuri Piuri

      

Echografia Urografia Pielografia ascendente Skaneri Medikale Kirurgjikale Endoskopike

26.3 Neoplazite Renale Tumoret beninje nuk jane te rralle, por gjenden pergjithesisht ne menyre te rastesishme dhe pa rendesi klinike, perjashtuar adenomat tubulare kortikale, natyra beninje e te cilave nuk percaktohet dot lehte.

Tumoret malinje perfaqesojne 3% te te gjithe neoplazive dhe jane kryesisht te dy tipeve: carcinoma renale dhe nefroblastoma, sarkoma eshte shume e rralle, ndersa nuk paraqesin interes kirurgjikal infiltrimet frekuente leucemike te veshkes ne leukozen 21

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

limfatike kronike, ashtu edhe interesimi renal ne limfomat joHodgkiniane.

Carcinoma renale Carcinoma perben tumorin me te shpeshte malinj te veshkave, me 80-85% te rasteve, prek me shpesh seksin mashkull, ne raport 2/1, me nje incidence me te larte ne moshen 50-60 vjecare.

Njihet edhe si tumori i Grawitz, hipernefrome apo karcinoma me qeliza te qarta dhe per shume kohe konsiderohej me origjine surenaljane, sepse aspekti makroskopik dhe histologjik kujton ate te qelizave kortiko-surenaljane, dhe vetem me vone studimet histologjike vertetuan prejardhjen e tyre nga tubujt renale proksimale. Tumori fillimisht eshte relativisht i inkapsuluar, por shpejt demostron karakterin e tij invaziv, ka konsistence te bute, ngjyre te verdheme dhe ne prerje verehen shpesh zona nekrotike.

Shperhapja e neoplazise realizohet me rruge te shumta. Per kontinuitatem, infiltrohen indet perirenale, surenalja, pankreasin dhe intestinin. Me rruge limfatike metastazon ne limfonodujt regjionale para-aortike dhe parakavale, por shpesh edhe limfonodujt e larget, intra-pelvike dhe mediastinale. Rruga me e rendesishme e shperhapjes eshte ajo hematike dhe ne vecanti ajo venoze reno-kavale.

Trombi neoplazik, pasi invadon venen renale, mund te perhapet ne venen kava inferior deri ne atriumin e djathte me mundesine e 22

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

embolive pulmonare. Vendet me te shpeshta te metastazimit pervec limfonodulave, jane pulmonet, hepari, kockat, surenalet dhe truri.

Klinika dhe komplikacionet Karcinoma renale mund te qendroje e heshtur per nje kohe te gjate dhe triada klinike klasike (hematuri, tumefaksion renal i palpueshem, dhimbje) shfaqet vetem ne faza te avancuara, kur shpesh nuk i nenshtrohet dot trajtimit kirurgjikal.

Shenjat dhe simptomat e para klinike me te shpeshta jane pak specifike, si astenia me renie ne peshe, ethe, hematuria e lehte, anemia, HTA dhe hiperkalcemia.

Disa simptoma mund te jene rezultat i zhvillimit te sindromit paraneoplazik. Shpesh simptomi apo shenja e pare klinike mund te jete zbulimi i metastazave, si ne rastin e nje frakture sekondare nga metastazat kockore.

Hematuria eshte kapricioze, spontane, e pa influencueshme nga stresi fizik apo crregullimet dietetike, e padhimbshme perjashtuar rastet kur nje koagul obstrukton ureterin, rast ne te cilat klinika karakterizohet edhe me kolika renale. Nuk eshte abondante, perseritet ne intervale te ndryshme, por mund te jete edhe nje episod.

Palpimi i mases behet pergjithesisht e mundur ne faza te 23

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

avancuara. Ne keto raste masa lumbare gjate palpacionit bimanual eshte e balotueshme, pergjithesisht pak ose aspak e dhimbshme, leviz me frymemarjen kur tumori nuk ka kaluar ne zhvillim ekstra kapsular.

Djimbja zakonisht eshte e vonshme, me karakter te vazhdueshem dhe qe influencohet pak nga antalgjiket, flet per prognoze te keqe sepse shkaktohet nga kompresioni apo infiltrimi i nervave te fundit interkostale, te atyre femoro-kutane dhe genito-femorale.

Obstruksioni trombotik neoplazik i venes renale te majte apo kaves, qe jane edhe vendet e defluksit te venave spermatike, respektivisht, te majta dhe te djathta, behet shkak per shfaqjen te meshkujt te varikocelave.

Keshtu, prania e varikocelave, sidomos te djathta, qe jane te rralla ne format kongenitale, duhet te sherbeje si sinjal per kerkimin e nje tumori renal.

Neoplazite e veshkave Beninje  Adenoma -Angiomiolipoma -Hemangioma -Fibroma -Lipoma Malinje  Karcinoma renale -Qeliza te qarta 24

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-Qeliza kromofile -Qeliza kromofobe -Qeliza onkocitare -Qeliza duktale 

Nefroblastoma



Sarkoma

Klinika e neoplazive renale Simptomat  Hematuri  Dhimbje dhe shenjat  Mase e palpueshme klinike tipike Simptomat  Asteni  Renie ne peshe dhe shenjat  Ethe klinike jo Anemi specifike  HTA  Hiperkalcemi  Te lidhura me metastazimin

Klasifikimi klinik i karcinomes renale (TNM) Tumori T0 T1 T2

   

Nuk ka evidenca te tumorit primer Tumori nen2,5cm, i kufizuar ne veshke Tumor mbi 2,5cm, i kufizuar ne veshke Tumor me invazion perirektal 25

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

T3 T3b T4 Limfonodujt N0 N1 N2 N3 Metastaza M0 M1

 

Invadim i venes renale/kaves inferiore Perfshin indet perreth

 



Nuk ka perfshirje limfatike Prekje e nje limfonoduli me dimensione nen 2cm Metastaze ne 1 limfonodul 2-5cm, ose multiple nen 5cm Metastaze ne nje limfonodul mbi 5cm

 

Nuk ka metastaza ne distance Ka metastaza ne distance



Diagnoza Pervec ekzaminimit klinik, qe sic e permendem, mund te jete pak indikativ.

Diagnoza e neoplazive renale realizohet me anen e ekzaminimeve instrumentare.

Ekzaminimet instrumentare ne diagnozen e neoplazive renale 

Echografia



 

Skaner Urografia

  26

Arteriografia selektive Kavografia RMN

renale

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Echografia perben zakonisht ekzaminimin fillestar, eshte e besueshme, jo invazive dhe lejon diferencimin e nje mase solide nga nje mase cistike. Skaneri konsiderohet si metoda me e mire diagnostike, qe lejon zbulimin edhe te masave me dimensione te vogla, si dhe shtrirjen loko-regjionale te neoplazise. RMN realizon te njejtin qellim.

Urografia endovenoze lejon diferencimin midis neoplazive te rrugeve ekskretore dhe te parenkimes, si dhe infiltrimin nga ana e neoplazive te pelvisit renal apo uretereve.

Arteriografia renale selektive demostron vaskularizimin e crregullt te neoplazise deh te veshkes, ky informacion eshte i rendesishem edhe persa i perket procedures kirurgjikale.

Trajtimi Trajtimi me i pershtatshem persa i perket prognozes eshte ai kirurgjikal. Nefrektomia radikale konsiston ne ekcizionin renal sebashku me kapsulen Gerota, dhjamin perirenal dhe nje porcion te gjate te ureterit, te shoqeruara me limfadenektomine regionale.

Interventi qehet radikal kur shoqerohet edhe me surenalektomine e kesaj ane.

Ne disa raste mund te kryhet edhe nefrektomi parciale. Keto procedura aktualisht mund te realizohen edhe me endoskopi.

Ne rastet inoperabel mund te tentohet imuno apo kimioterapia.

Nefroblastoma

27

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Nefroblastoma, qe njihet ndryshe edhe si tumori Wilms, perfaqeson 7-8% te neoplazive te femijerise. Merr origjine nga qelizat embrionale renale, pjeserisht me origjine epiteliale dhe pjeserisht me origjine mezenkimale. Neoplazia mund te jete e pranishme qe ne lindje, por sidoqofte shfaqet brenda 6 viteve te pare te jetes, ndersa ne te rriturit eshte nje perjashtim. Ne 5% te rasteve mund te jete bilaterale.

Tumori, i cili fillimisht eshte i inkapsuluar, mund te kaloje kapsulen dhe te perhapet ne indet perreth. Ne 10% te rasteve, ne momentin e diagnozes jane te pranishme metastazat ne distance, me shpesh ne pulmone.

Trajtimi eshte kirurgjikal dhe shoqerohet me kimioterapi.

Asistenca ne pacientet qe i nenshtrohen nefrektomise -

Suport hidrik dhe energjitik me rruge endovenoze centrale apo periferike per tre ditet e para.

Ne pranine e nje kateteri venoz qendror duhet monitoruar PVC. Matet diureza orare. Kateteri urinar hiqet diten e 2-3 postoperatore.

Monitorizohet drenazhi i llozhes renale, i cili hiqet diten e 2-3 postoperatore.

Hiqet sonda nazo-gastrike diten e 3 postoperatore, pas kanalizimit te pacientit.

Fillohet dieta hidrike dhe ushqyerja pas kanalizimit dhe shoqerohet me heqjen e kateterit venoz central.

26.4 Neoplazite e Rrugeve Urinare te Siperme 28

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Neoplazite e rrugeve te siperme urinare jane te rralla dhe perfaqesojne vetem 1% patologjive malinje te sistemit uro-gjenital.

Shpesh behet fjale per patologji qe marrin origjine nga veshka apo vezika dhe infiltrojne pielonin ose ureterin. Kryesisht, jane neoplazi te tipi epitelial, pergjithesisht me origjine nga qelizat tranzitore dhe prekin me shpesh seksin mashkull ne dekaden 5-6 te jetes.

Shenjat klinike jane spesh jo-specifike. Si shenje e pare mund te shfaqet hematuria makroskopike, eshoqeruar me dhimbje per shkak te kalimit te koagulave ne rruget ekskretore. Diagnoza instrumentare npm urografise i/v, skanerit dhe ureteropieloskopise lejon identifikimin e vendit te neoplazise. Trajtimi kirurgjikal varet nga lokalizimi dhe shtrirja e patologjise dhe mund te konsistoje ne nefro-ureterektomia ose rezeksioni parcial i ureterit.

26.5 Neoplazite e Vezikes Neoplazite e vezikes perbejne tumorin e dyte me te shpeshte te traktit uro-gjenital dhe prekin me shpesh meshkujt dhe popullaten e bardhe. Ne momentin e diagnozes 80% e tyre jane siperfaqesore, qe dmth se nuk kane prekur tuniken muskulare. Recidivojne shpesh (ne 50-80% te pacienteve ne 2 vitet e para pas diagnostikimit), me nje risk prej 20% per te qene me agresive dhe me nje risk prej 15% per te qene infiltrative.

Nga pikpamja histologjike 90% jane carcinoma tranzicionale, ndersa 10% qe mbetet perfaqsohet nga carcinomat skuamoze me 529

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

7%, adenocarcinomat me 1-2% dhe sarkomat 1-2%, keto te fundit jane tipike ne moshat feminore. Papiloma tranzicionale percaktohet si nje tumor papilar me nje aks fibro-vaskular, mbi te cilin vendosen qeliza tranzicionale normale. Ato perfaqesojne nje entitet patologjik te rralle dhe kane prognoze te favorshme.

Transformimi neoplazik i qelizave uroteliale perben nje proces progresiv, qe nxitet nga faktore te ndryshem ambientale, qe mund te nxisin ose frenojne predispozitat gjenetike. Mendohet se koha e latences, ekspozim-semundje, eshte rreth 20-30 vjet. Si faktore kancerogene ambjentale njihen: ekspozimi ndaj ndaj agjenteve kimike industriale (aminat aromatike, etje); ciklofosfamidet (kimioterapia); duhani; sakarina; kafeina dhe infeksioni nga Schistosoma haematobium. Si faktore predispozues njihen cistitet kronike, kateteret permanente dhe kalkuloza vezikale.

Klinika dhe simptomat - Hematuria makroskopike perben shenjen e pare klinike ne 85-90% te pacienteve te prekur nga neoplazite vezikale. Ajo mund te jete edhe mikroskopike, shpesh intermitente dhe paucisimptomatike. Hematuria mund te shoqerohet edhe me simptomat e irritimit te rrugeve te poshtme urinare si pollachiuria dhe tenezmat.Si shenja te rralla ose te vonshme mund te konsiderohen obstruksioni i qafes te vezikes, lumbalgjia sekondare nga obstruksioni ureteral apo nga metastazat retroperitoneale, insuficienca renale, dhimbjet pelvike, suprapubike ose kockore ne rastin e metastazimit dhe simptoma te pergjithshme jo specifike, si anemia, debulesa dhe renia ne peshe.

30

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Klasifimimi TNM per neoplazite e vezikes urinare Tumori  T0  Ta  Tis  T1  T2  T2a  T2b  T3  T3a  T3b  T4  T4a  T4b Limfonodujt     

N0 N1 N2 N3 N4

            

Nuk ka evidenca per pranine e tumorit Carcinome papilare jo invazive Carcinoma in situ Tumori perfshin konjuktiven subepiteliale Tumori infiltron paretin muskular Infiltrim siperfaqesor i paretit muskular Infiltrim i thelle i paretit muskular Tumori perfshin indet perivezikale Mikroskopisht Makroskopisht Tumori qe perfshin organe fqinje Tumori infiltron prostaten, uterusin, vaginen Tumori infiltron paretin pelvik apo ate abdomonal

 



Nuk ka metastazim ne limfonodujt regionale Metastaze ne nje limfonodul me diametrin me te madh nen 2cm Metastaze ne nje ose disa limfonoduj me diameter 2-5cm Metastaze ne nje limfonodul me diametrin me te madh mbi 5cm Metastaza ne distance

 

Nuk ka metastaza ne distance Prani metastazave ne distance

 

Metastazat M0 M1

Diagnoza

31

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Te dhenat e ekzaminimit fizik, ne shumicen e rasteve, jane te pamjaftueshme per shkak te vetise te ulet invazive te tumorit Ne rastin e neoplazive infiltrative apo me volum te madh eshte e mundur te vleresohet masa pelvike me palpacion bimanual nen anestezi.

1. Ekzaminimet laboratorike mund te evidentojne pranine e mikrohematurise, anemine, rritje te kreatinemise, vecanerisht ne obstruksionet renale sekondare.

2. Citologjia urinare duhet te realizohet ne disa kampione te njepasnjeshme te urines.

3. Citometria lejin vleresimin te ADN celulare ne kuptimin e aploidise ose aneuploidise.

Imazheria mbeshtetet tek echografia dhe urografia. Skaneri lejon nje shkalle me te mire per stadifikimin preoperator te neoplazise, sidomos mes formave siperfaqesore Ta-T1 me ato ekstravezikale T3b, qe interesojne edhe indin dhjamor perivezikal apo organe te tjera, por nuk sherben per vleresimin e shkalles te infiltrimit te paretit vezikal. Sherben gjithashtu per nivelin e prekjes te limfonodulave, me sensibilitet nga 57-80%. Si ekzaminime shtese sherbejne edhe RMN dhe ureteropielografia retrograde.

Procesi diagnostik plotesohet me uretro-cistoskopine qe lejon vleresimin makroskopik te endoskopise, lavazhin vezikal per te siguruar citologjine dhe se fundmi rezeksioni e neoformacioneve, per te siguruar nje diagnoze dhe stadifikim sa me korekt.

32

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Terapia - Trajtimi i tumoreve siperfaqesore te vezikes Rezeksioni endoskopik perben nje metode jo vetem diagnostike, por edhe terapeutike. Rezeksioni endoskopik lejon largimin e tumorit ne kufij mikroskopikisht te qarte si dhe marrjen e biopsise nga zona te tjera te dyshimta, duke perdorur nje instrument optik dhe operator (rezektoskop), qe npm uretres futet ne vezike.

Ne rastet e recidivave, me qellim reduktimin ose shtyrjen e episodeve te recidives, mund te perdoret edhe kimio apo imunoterapia endovezikale.

Ne keto raste perdoren medikamente si mitomicina C, doxorubicina, epirubicina etje, mgjs aktualish BCG konsiderohet si medikamenti qe ofron rezultatet me te mira si persa i perket uljes te riskut te recidives, por nuk influencon progresionin e tumorit apo mbijetesen e pergjithshme te pacientit.

Trajtimi endoskopik pasohet nga kontrolle te kujdesshme skematike dhe afatgjata, sepse nje tumor i tille mund te recidivoje edhe 15 vjet pas interventit.

Kontrollet konsistojne ne citologjine urinare dhe cistoskopine me frekuence te shpeshte por qe varion edhe ne baze te faktoreve prognostike si stadi, recidiva, multifokaliteti, diferencimi etje.

Ne disa raste eshte e nevojshme te kryhet edhe urografia i/v.

Trajtimi i tumoreve qe infiltrojne veziken 33

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trajtimi i zgjedhur ne keto raste do te ishte cistektomia radikale me diverikim urinar. Kjo procedure ka indikacion ne neoplazite muskulo-invazive (T2-T4a, M0), ose ne neoplazite siperfaqesore me risk te larte (T1G3 dhe Tis recidivante).

Nuk duket se radio apo kimio terapia influencojne dekursin e semundjes.

Kirurgjia duhet te shoqerohet me nje limfadenektomi radikale pelvike.

Cistektomia totale, tek meshkujt, nenkupton heqjen e vezikes, prostates dhe vezikulave seminale, ndersa te femrat realizohet pelvektomia anteriore, me heqje te vezikes, uterusit dhe adnekseve.

Derivacionet urinare mund te jene jo kontinente, si uretero-ileokutano stomia apo uretero-kutano stomia direkte, ose kontinente, si neovezikat ileale apo si quhen ndryshe serbatoret ileale, kolike apo edhe uretero-sigmoido stomia.

Radioterapia mund te realizohet ne rastet kur pacienti deshiron te konservoje veziken.

Nuk ka studime krahasuese midis cistektomise radikale dhe radioterapise eksterne.

Ka nje risk recidive lokale te rritur prej rreth 50%. Ne keto raste mund te tentohet nje cistektomi shpetimi.

34

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Neoplazia e vezikes urinare Simptomat  Hematuri makro/mikrovaskulare  Infeksion urinar (pollachiuria, tenezma) dhe shenjat  Dhimbje lumbare  Retension urinar akut  Hidronefroze Diagnoza  Ekzaminimi urines (fiziko-kimik, citologjik)  Echografia  Urografia  Skaner  RMN  Uretero-pielografi retrograde  Uretro-cistoskopia Trajtimi  Rezeksioni endoskopik  Cistektomia radikale me derivacion urinar  Kimioterapia  Imunoterapia

KAPITULLI XXVII APARATI GJENITAL MASHKULLOR Uretra mashkullore eshte nje strukture komplekse, e lokalizuar distalisht, ne daljen e duktuseve ejakulotore, ku luan rolin e nje kanali ekskretor, si per urinen, ashtu edhe per spermen. Uretra mashkullore mund te ndahet ne pjesen prostatike, ne ate membranoze dhe ne ate kavernoze. Kjo e fundit eshte eshte e 35

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

levizeshme, ndersa dy pjeset e tjera jane te fiksuara. Pjesa prostatike permban ne pjesen e saj posteriore “vero montanum�, qe eshte nje ngrutje gjatesore, ne anet e te cilit derdhen duktuset ejakulatore.

Pjesa membranoze eshte ajo me e ngushte, pas orificiumit urteral ekstern, kalon difragmen urogjenitale dhe eshte e lidhur ngushtesisht me te. Pjesa kavernoze fillon me nje dilatacion, fossa bulbale, pastaj ngushtohet ne drejtimin gjatesor, per tu zgjeruar pastaj ne fossen navikulare, dhe ngushtohet me ne fund ne orificiumin uretral ekstern. Me uretren mashkullore bashkohen gjendrat bulbo-uretrale te Cowper dhe prostata. Gjendrat bulbouretrale vendosen anash bulbit dhe kane nje duktus ekskretor qe derdhet ne fillimin e uretres kavernoze. Aktiviteti i tyre lidhet me funksionin seksual.

Prostata eshte e lidhur gjithashtu me funksionin seksual, duke sekretuar nje likid, lengun prostatik, qe eshte pjese perberese e rendesishme e spermes dhe per aktivitetin levizes te spermatozoideve. Ajo perbehet nga dy lobe laterale te ndare dhe vetem nga nje lob medial, ka pamjen dhe volumin e nje geshtenje dhe permban uretren prostatike dhe duktuset ejakulatore.

Ajo formohet nga nje numer njesish gjendrore, qe zene pozicione te ndryshme, aq sa prostata mund te ndahet ne dy pjese, nje kraniale, qe shtrihet nga vezikaa ne urtikulin prostatik dhe vendoset ne brendesi te sfinkterit te lemuar, ndersa pjesa tjeter, ajo kaudale, shtrihet lart, dhe e rrethon si guacke pjesen e pare, duke 36

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

qendruar jashte vete sfinkterit. Pjeset kane vartesi endokrine te ndersjellte, pjesa kaudale stimulohet nga androgjenet, ajo kraniale nga nga estrogjenet, dhe vetem ajo e para eshte gjendra me te vertete mashkullore.

Vezikulat seminale jane dy divertikuj, te lidhura me ekstremitetet terminale te duktuseve deferent, te vendosura posteriorisht, ne bazen e vezikes, siper dhe anash prostates. Me teper se sa rezervuare te spermes, ato prodhojne disa sekrecione te cilat nxisin levizshmerine e spermatozoideve dhe diluojne spermen.

Testet, qe jane te mbuluara nga cipa albuginea, ndahen ne 250-300 lobule kuneiforme, te cilat prodhojne spermatozoidet dhe hormonet seksuale mashkullore.

Spermatogeneza ndodh ne tubujt seminifere, qe jane me numer te ndryshueshem (1-6), ne cdo lobul testikular. Hormonet testikulare prodhohen nga qelizat intersticiale te Leyding. Ata jane steroide dhe burojne nga kolesteroli, me i rendesishmi eshte testosteroni qe nxit aktivitetin androgjen, por prodhohen edhe steroide me veprim estrogen (estroni dhe estroli) dhe progestativ (progesteroni).

Sekretimi intersticial rregullohet nga hormoni luteinizues (LH), qe eshte nje hormon hipofizar, ndersa nje gonadotropine tjeter, hormoni folikulo stimulues (FSH) nxit veprimin trofik te qelizave tubulare.

Androgjenet ndikojne ne karakteristikat seksuale sekondare 37

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

mashkullore, por nxisin gjithashtu maturimin e qelizave tubulare duke kontrolluar keshtu spermatogjenezen. Ato kane gjithashtu veprim anabolizant, qe manifestohet me zhvillimin me te shprehur muskular te mashkullit.

Rruga spermatike fillon ne tubult e drejte seminifere, qe vazhdojne ne majen e cdo testi me tubujt seminifere te perdredhur, te cilet duke u bashkuar formojne “rete testis�, se fundi ato formojne lobulet e epididimidit, duke ndertuar keshtu koken e epididimidit.

Kanalikujt e lobujve te ndryshem bashkohen ne nje kolektor te vetem, kanalin e epididimidit, qe duke u rrotulluar rreth vetes krijon koken dhe bishtin e epididimidit. Epididimidi, qe qendron permbi testin, bdertohet nga nje sere kanalikujsh te vegjel me gjatesi te konsiderueshme. Qelizat konstituive hollojne spermatozoidet dhe probabilisht i sigurojne atyre lendet nutritive dhe lehtesojne levizjen.

Kanali i epidimidit vazhdon me duktusin, qe mbas nje rreshqitje te zgjatur ne anen poshtme te testeve, bashkohet me funikulin spermatik dhe se bashku me te hyn dhe pershkon kanalin inguinal, ne ekstremin e tij terminal derdhen vezikulat seminale dhe si duktus ejakulator perfundon ne uretren prostatike.

Vaskularizimi i testit sigurohet nga arteria spermatika interne, qe del nga aorta. Gjaku qe del nga testet derdhet ne venat spermatike, te cilat furnizojne pleksin pampiniform te funikulit dhe derdhen ne venen spermatike interne, qe ne te djathte derdhet ne v.kava ndersa 38

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

majtas ne v. renale.

Vazat limfatike te testit dhe epididimit perfundojne ne limfonodujt iliake eksterne dhe interne, por sidomos ne zinxhirin lumbo-arterial nen-renal homolateral dhe pjeserisht edhe kontro-lateral, stacione te cilat jane ne kontakt me aorten dhe venen kava inferior.

Testi, epididimidi dhe nje pjese e funikulit spermatik vendosen ne skrotum, i cili ndertohet nga cutisi, dartosi, subkutisi, tunika muskulare apo kremasterike, tunika vaginale komune dhe se fundmi tunika vaginalis propia.

Diagnoza 

Echografia: Eshte nje ekzaminim imazherik i dores te pare per sa i perket vleresimit dhe diagnostikimit te gjendjes apo patologjive te skrotumit dhe testit. Lejon vleresimin e pranise te likidit ne tunika vaginalis dhe studimin e ndertimit te testit dhe afeksioneve inflamatore apo neoplazike te tij.



Echo doppler me ngjyra: Perdorimi i dopplerit eshte thelbesor ne studimin e vaskularizimit te testeve dhe funikulit spermatik.



Skaneri dhe RMN: Behet fjale per ekzaminime imazherike qe lejojne stadifikimin e neoplazive dhe lejojne zbulimin e afeksioneve limfatike abdominale, madiastinale apo metastazave parenkimatoze.

39

KIRURGJIA PER INFERM IERINE



Uretroskopia: Ekzaminimi endoskopik i uretres lejon zbulimin e malformacioneve, stenozave, kalkulave, neoplazive apo trupave te huaj ne te.

27.1 Varikocela Varikocela eshte nje dilatacion varikoz i vazave te pleksit pampiniform, nje rrjet vazash te vogla te lokalizuara ne nivelin e skrotumit qe grumbullojne gjakun qe vjen nga testet. Gjaku venoz derdhet ne nivelin e anulusit inguinal intern ne venat spermatike interne qe ne te djathte perfundojne ne venen kava inferior, ndersa ne te majte ne venen renale homolaterale.

Dallohet nje forme idiopatike dhe nje simptomatike. Varikocela ideopatike eshte me e shpeshte dhe shfaqet midis moshes 15-25 vjec, shume rralle me pare dhe rralle ne pleqeri. Incidenca e saj eshte e rendesishme, 15% e te vizituarve ne moshen ushtarake, ne 85% te rasteve lokalizohet majtas, ne 11% eshte bilaterale dhe vetem ne 4% lokalizohet djathtas.

Ne varikocelat ideopatike shkaku i patologjise qendron ne nje dobesi kongjenitale te paretit dhe ne insuficiencen e valvulave venoze, te shoqeruara nga nje situate presore relativisht e larte, sidomos ne pozicion ortostatik. Ne te majte kendi i drejte me te cilin derdhet vena spermatike ne ate renale con ne ngadalesimin e fluksit sanguin spermatik dhe rritjen e presionit ne venen spermatike, cka shpjegon edhe frekuencen me te shpeshte te kesaj patologjie ne ket krah. Ne te djathte, derdhja me kend te ngushte e 40

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

venes spermatike ne venen kava nxit nje efekt aspirues, cka ul riskun per varikocele ne kete ane.

Varikocela simptomatike ka per shkak nje arsye obstruktive ne nivelin e venave spermatike interne. Zakonisht shkaku eshte nje tumor renal, por ne sensin me te gjere edhe cdo neoformacion retroperitoneal apo endopelvik mund te shkaktoje te njejten pasoje.

Klinika dhe komplikacionet Varikocelat, sidomos ato te stadit fillestar, mund te jene teresisht asimptomatike. Simptomi me i shpeshte eshte nje ndjenje peshe renduese ne nivelin skrotal, qe theksohet ne pozicion ortostatik te zgjatur. Rralle ka ankesa per dhimbje inguinale.

Skrutumi i interesuar eshte i rritur ne volum, i vendosur me poshte se kontra-laterali. Me pranine e ektazive subkutane ne radiksin e saj. Pleksi pampiniform preket ne palpacion, sidomos gjate manovres te Valsaves.

Varikocela, ne afat gjate, per shkak te rritjes te temperatures te testit mund te behet shkak infertiliteti, sidomos per shkak te reduktimit te numrit dhe funksionit te spermatozoideve.

Diagnoza Ekzaminimi objektiv lejon lehtesisht diagnostikimin e varikoceles ideopatike. Echo-doppler mund te kerkohet per konfirmimin e 41

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

diagnozes, per vleresimin e refluksit venoz dhe gjendjen e testit.

Ne rastet e dyshimit per varikocela simptomatike skaneri lejon evidentimin e neoformacioneve qe cojne ne obstruksionin e vazave spermatike. Ne rastet kur dyshohet infertilitet sekondar eshte e nevojshme te kryhet spermograma.

Terapia Aktualisht varikocela ideopatike me shenja klinike (dhimbje, infertilitet) mund te trajtohet kirurgjikalisht npm ligatures dhe seksionimit te pleksit pampiniform ne nivelin inguino-skrotal ose te venes spermatike ne nivelin retroperitoneal, ose npm skleroterapise perkutane e kryer nga radiologu intervencionist.

Varikocela idiopatike Simptoma

Ekzaminimi objektiv Diagnoza Terapia

        

Vleresimi i peshes te skrotumit Dhimbje Infertilitet Rritje e volumit te hemiskrotumit Vendosje e hemiskrotumit me poshte se ai i anes kontrolaterale Ektazi venoze Echo-doppler Kirurgjikale Radiologjike

27.2 Hidrocela Hidrocela konsiston ne grumbullimin e likidit seroz ne hapesiren 42

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

midis dy shtresave te tunikes vaginale te testit dhe mund te jete kongjenitale ose e fituar.

Hidrocela kongjenitale, karakteristike per vitet e para te jetes, lidhet me mos mbylljen e duktusit peritoneo-vaginal pas lindjes dhe mund te bashkeshoqerohet me hernie inguinale. Kjo forme mund te zgjidhet ne menyre spontane kur duktusi peson nje obliterim te vonshem.

Hidrocela e fituar, tipike per moshen adulte, eshte pasoje e proceseve inflamatore dhe neoplazike te testit apo strukturave perreth qe shkaktojne formimin e nje transudati nga tunika vaginale. Hidrocela mund te jete edhe sekuele e nje interventi kirurgjikal ne nivelin inguinal per shkak te ngadalesimit te defluksit venoz dhe limfatik testikular.

Shkaqet e hidroceles Kongjenitale Te fituara

   

Mos obliterim i duktusit peritoneo-vaginal Procese inflamatore testikulare Neoplazi testikularee Ciste funikulare

Klinika dhe komplikacionet Hidrocela paraqitet si nje tumefaksion jo i dhimbshem dhe me konsistence t bute-elastike me vendosje skrotale. Ne femijet, kur duktusi peritoneo-vaginal eshte i hapur, permasat e hidroceles mund te reduktohen ne rast se ngrihet skrotumi, duke ndihmuar 43

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

zbrazjen e likidit ne kavitetin peritoneal.

Ne kete rast duhet vleresuar edhe prania e nje hernie inguinale kongenitale. Ne rastin e nje hidrocele te fituar, duhet vleresuar testi per te vleresuar mundesine e pranise te ndonje lezioni testikular te mundshem.

Diagnoza Diagnoza e hidroceles mbeshtetet pervec ne ekzaminimin objektiv, edhe ne metoden e diafanoskopise, kur ne hidrocele, nga ndricimi mund te verifikohen kufijte e testit, ndersa ne hematoma, eksudate sekondare nga inflamacionet e tunikave vaginale (pachivaginilite) nuk mund te verehet siperfaqja testikulare. Echografia konfirmon diagnozen dhe ndihmon ne vleresimin e testit. Punksioni mundeson distendimin e hidroceles dhe berjen e diagnozes diferenciale midis transudatit dhe eksudatit.

Trajtimi Trajtimi i hidroceles kongjenitale eshte kirurgjikal, sepse efektet e punksionit jane vetem te perkoheshme. Kirurgjia konsiston ne rezeksionin e nje pjese te tunikes vaginale parietale dhe eversionin e saj. Ne rastet e hidrocelave sekondare duhet trajtuar edhe shkaku primar i hidroceles.

27.3 Fimoza dhe Parafimoza

44

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Fimoza eshte nje stenoze kongjenitale e orificiumit perpucial, qe karakterizohet nga pamundesia e rreshqitjes poshte te lekures, cka lejon zbulimin perfundimtar te glansit. Kjo anomali shoqerohet jo rralle me nje frenulum te shkurter dhe shpesh edhe me stenoze te meatusit uretral. Behet fjale per fimoze te fituar kur patologjia shfaqet ne moshe te rritur per shkak te inflamacioneve te perseritura fungale ose bakteriale te glansit apo perpuciumit.

Klinika dhe komplikacionet Prania e fimozes qe ne momentin e lindjes ose ne vitet e para te jetes perben nje ngjarje qe mund te zgjidhet me perdorimin e emolienteve, te cilet duke e bere lekuren me elastike lejojne rreshqitjen e lekures poshte.

Prania e nje fimoze te ngjitur, dhe vecanerisht ne se shoqerohet me hipospadi, mund te behet shkak i crregullimeve urinare, deri ne pengesen e miksionit. Fimoza komplikohet lehtesisht me fenomene inflamatore ne nivelin e glansit dhe perpuciumit (balantite dhe balanopostite) per shkak te retensionit te smegmes, qe favorizon rritjen e baktereve dhe fungeve. Keto infeksione favorizojne shfaqjen e fenomeneve cikatriciale, te cilat perkeqesojne kuadrin klinik.

Retensioni urinar mund te coje ne formimin e kalkulave perpuciale. Inkontinenca urinare nokturne, nga e cila preken shpesh femijet por edhe adultet, i dedikohet nje irritimi balanoperpucial, qe stimulon refleksin e miksionit urinar gjate gjumit.

45

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Crregullimet gjenitale konsistojne pergjithesisht ne ejakulacione anormale, qe mund te shoqerohen me veshtiresi ereksioni dhe te koitusit. Ne te rriturit shoqerohet me rritje te riskut per tumor te penisit.

Parafimoza perfaqeson nje komplikacion te fimozes dhe konsiston ne strangulimin e glansit nga ana e unazes prepurciale, qe pasi zhvendoset pas glansit nuk mund te zhvendoset me. Kjo ngjarje mund te shfaqet vetem ne prani te fimozes, e cila pavaresisht se me veshtiresi lejon rreshqitjen e perpuciumit mbi glans ne te dy drejtimet. Kjo ngjarje eshte e shpeshte gjate ereksionit dhe behet me e rende ne varesi te prishjes te fluksit sanguin ne glans. Ne parafimoze glansi rrit dimensionet nga kongjestioni, ndersa perpuciumi edematizohet nga edema, duke formuar dy jasteqe cirkulare, nje anteriorisht dhe nje posteriorisht unazes stranguluese.

Duke qene se crregullimet me te rendesishme cirkulatore interesojne prepuciumin, ai ulcerohet dhe nekrotizohet.

Inflamacioni nga piogjenet dhe flegmona eshte nje ngjarje e shpeshte.

Aspekte klinike dhe komplikacione te fimozes   

Crregullime miksionit Crregullime ereksionit Balanite

te



Balanopostite

te



Parafimoze

46

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Terapia Trajtimi me racional i fimozes eshte cirkumcizio, ose rezeksioni i prepuciumit me suture te buzeve mukoze me buzet e lekures dhe shpesh nevojitet edhe plastika e frenulumit.

Ne rastet e parafimozes terapia perfaqesohet nga ripozicionimi i glansit dhe ne rast se kjo tentative deshton behet incizioni i unazes stranguluese nga ana dorsale e penisit. Cirkomcizio eshte mire te realizohet ne moment te dyte.

27.4 Torsioni i funikulit Torsioni i funikulit spermatik perfaqeson nje urgjence te rendesishme urologjike, vecanerisht ne moshen pediatrike.

Toresioni eshte pasoje e nje mobiliteti eksesiv te testit per shkak te nje fiksimi te pamjaftueshem te tij ne bursenskrotale nga ana e gubernakulum testi, cka lejon nje rrotullimte tij rreth aksit te strukturave funikulare. (vaza dhe duktusit deferent). Obstruksioni fillestar i defluksit venoz con ne edeme testikulare, qe me vone shoqerohet me vone me okluzion arterial, cka con ne iskiemi dhe me vone ne nekroze.

Klinika dhe komplikacionet Simptomatologjia eshte e rendesishme dhe vjen duke u renduar, e karakterizuar nga dhimbja ne nivelin e testit, qe paraqitet i rritur ne volum dhe e ngritur drejt kanalit inguinal. Diagnoza diferenciale 47

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

behet me orchioepididimitin, qe zakonisht diferencohet nga prezenca e leukocitozes, ethe dhe leukocituri ne ekzaminimin urinar.

Diagnoza dhe trajtimi Echografia skrotale dhe echo-doppler e vazave skrotale lejon berjen e diagnozes klinike. Trajtimi kirurgjikal me detorsionim te testit duhet te realizohet sa me shpejt pas fillimit te simpatologjise (maksimumi 4-6 ore) per te evituar nekrozen testikulare.

27.5 Kriptokidia (Kriptokizmi) Kriptokidia eshte nje patologji qe karakterizohet nga mungesa e nje apo e te dy testeve ne skrotum.

Me drejt do te ishte te quhej retension, sepse mungesa e testeve ne skrotum korespondon me qendrimin e tyre ne nje nga regjionet qe ata normalisht pershkrojne gjate zhvillimit embrional, pra praktikisht behet fjale per nje migracion jo te plote te testit dhe ata mund te gjenden ne kanalin inguinal, ne hapesiren midis skrotumit dhe anulusit inguinal ekstern, ne hapesiren midis kanalit inguinal dhe abdomenit, bile edhe plotesisht ne abdomen.

Ndersa quhen ektopi anomalite e pozicionit gjate te cilave testet ndodhen jashte trajektit qe normalisht kryen testi gjate procesit te zbritjes te tij, psh testi qe ka kaluar anulusin inguinal ekstern vendoset midis aponeurozes te muskulit oblik ekstern dhe lekures, 48

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ne vend qe te zbrese ne skrotum. Forma subkutane perfaqeson llojin me te shpeshte te ektopise, forma te tjera jane ajo perineale, krurale dhe peniane.

Vendosja normale e testeve ne skrotum eshte rezultat migrimit te tyre gjate jetes intrauterine, nga pozicioni origjinal ne regjionin lumbar, qe njihet edhe si descendus testi. Procesi realizohet ne dy faza te njepasnjeshme.

Faza e pare zhvillohet brenda 3 muajve te pare te jetes fetale dhe perfundon me pozicionimin e testit ne nivelin e anulusit inguinal ekstern, ku qendron deri ne muajin e shtate. Prej aty ai kalon paretin abdominal dhe vendoset ne skrotum ne muajin e tete. Ne fakt faza e pare karakterizohet nga nje pseudo levizje e testit, sepse ne fakt ai mbahet i fiksuar nga ligamenti kaudal i mezonefronit, ndersa abdomeni rritet ne gjatesi.

Faza e dyte karakterizohet karakterizohet nga trashja e ketij ligamenti, qe merr edhe emrin gubernakulum, i cili aderohet ne bazen e burses skrotale, i cili duke u invaginuar nga abdomeni e terheq me vete.

Nga sa me siper kuptohet se crregullimet e migrazionit ndodhin gjate fazes te dyte te migracionit. Ne rastet e migracionit te vonuar, testi i vendosur fillimisht ne kanalin inguinal, zbret ne skrotum ne vitet e para te jetes dhe ndonjehere edhe ne pubertet.

Moszbritja e te dy testeve eshte shpesh pasoje e problemeve 49

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

anatomike, si psh aderenca e testeve me paretin abdominal, mosdepertimi i anuluseve inguinale ose moszhvillimi i duhur i pedikulit vaskular. Disa autore akuzojne si shkak edhe insuficiencen hormonale, duke u nisur nga efektet pozitive qe ka perdorimi i gonadotropinave korionike ne trajtimin e kesaj patologjie.

Kriptokidia shpesh shoqerohet me mosobliterimin e duktusit peritenoe-vaginal, aq me teper qe kjo patologji shoqerohet me hernie kongenitale, mund te jete shkak edhe shkurtesia e funikulit, aq se shpesh eshte e veshtire edhe ulja kirurgjikale e testit ne skrotum.

Nje karakteristike qe shoqeron retensionin dhe ektopine e testit eshte hipoplazia, me zvogelim te permasave dhe konsistences te testet, e shoqeruar edhe me mungesen e pjekjes te qelizave seminale, ndersa qelizat e Leyding arrijne pjekurine ne pubertet.

Kjo shpjegon edhe perse subjektet me kriptokidi bilaterale jane sterile, por kane nje aspekt normal te zhvillimit te karakteristikave seksuale mashkullore sekondare dhe nje potence virale normale, duke qene se prodhimi i hormoneve mashkullore eshte normal.

Retensioni ne kanalin inguinal dhe ektopia jane gjendje qe predispozojne ndaj traumave kontuzive dhe neoplazive (seminoma).

Kriptokidia Test

i

 

Regjioni inguinal i poshtem Regjioni inguinal i larte 50

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

retensuar Test ektopik

    

Abdomen Subkutan inguinal Perineal Crural Penian

Klinika dhe komplikacionet Retensioni i testeve intereson 3% te neonateve dhe 30% te prematureve. Pergjithesisht behet fjale per femije qe paraqiten tek mjeku sepse familjaret kane vene re se skrotumi i djathte (50%), skrotumi i majte (30%) ose te dy anet jane bosh, ose per shkak te pranise te nje hernie inguinale kongenitale, shpesh bashkeshoqeruese.

Ne inspeksion ana e skrotumit bosh duket hipotrofike, ndersa gjate palpimit preket testi pergjithesisht ne kanalin inguinal ose direkt ne nivelin e anulusit inguinal ekstern. Ndonjehere eshte e mundur te kapet dhe te shtyhet ne skrotum, cka te lejon vleresimin e levizshmerise te testit dhe retraktibilitetin e tij, kur leshohet dhe kthehet menjehere ne anulusin inguinal.

Terapia Administrimi i gonadotropinave korionike, qe pergjithesisht favorizon zhvillimin testikular, ndihmon ne perfundimin e zbritjes te testit, ne rastet kur behet fjale vetem per nje zbritje te vonuar te tij. Por raste e kriptokidise qe mund te zgjidhen vetem ne menyre medikale jane pak, dhe behet fjale per subjektet qe sidoqofte do te 51

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

perfundonin me zbritjen e testit ne periudhen e pubertetit.

Trajtimi kirurgjikal eshte i vetmi trajtim per testet e retensuara, por eshte mire te aplikohet midis vitit te dhjete dhe dymbedhjete te jetes, pak para fillimit te pubertetit, sepse nqs nga njera ane favorizohet zbritja spontane e tij, nga ana tjeter ruhet aktiviteti spermogjenik qe do te ishte demtuar nga temperatura e larte intraabdominale.

Nganjehere eshte e domosdoshme te kryhet nje intervent me i gjere, pra jo vetem nderhyrje ne nivelin inguinal por edhe ne nivelin intra-peritoneal. Pjesa perfundimtare e nje interventi per kriptokidi konsiston ne orchidopeksine, ose ndryshe ankorimin e testit ne paretin skrotal, per te shmangur rikthimin e tij ne kanalin inguinal. Ne rastet kur nuk eshte e mundur zbritja dhe ankorimi duhet kryer orchiectomia per te shmangur rezikun e nje degjenerimi neoplazik (10%).

27.6 Neoplazite e testit Neoplazite e testit jane te rralla dhe perfaqesojne 1% te te gjithe tumoreve tek meshkujt dhe 3-10% te aparatit uro-gjenital. Mosha me e prekur eshte ajo midis 20-40 vjec, me nje incidence me te larte ne racen e bardhe, krahasuar me ate aziatike apo afrikane. Ka nje korelacion midis kriptokidise dhe neoplazise, duke qene se 10% e testeve te retensuar pesojne degjenerim malinj.

Ne 90-95% te rasteve tumoret testikulare marin origjine nga qelizat 52

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

germinale, ndersa te tjerat nga mezenkima intersticiale e organit.

40% e tumoreve qe burojne nga qelizat germinale perfaqesohet nga seminoma, ndersa format e tjera mund te paraqiten vetem ose te kombinuara me njera-tjetren. (karcinoma embrionale, koriokarcinoma, teratoma). Seminoma perfaqeson llojin me te shpeshte te tumoreve testikulare, dhe mund te paraqitet me tre forma celulare, tipike, anaplazike dhe me trofoblast. Karcinoma embrionale dhe koriokarcinoma, jane me te rralla, por jane me invazive dhe me nje perhapje me te shpeshte sistemike te semundjes.

Tumoret jo-germinative, jane me te rralle se te mesipermit, burojne nga qelizat e specializuara (qelizat e Leydig dhe te Sertiolit) ose nga stroma e pa specializuar si ne rastin e fibromave, sarkomave ose limfomave. Neoplazite qe burojne nga qelizat e Leydig jane tumore me malinjitet te ulet dhe mund te prodhojne androgjene duke induktuar nje kuader virilizues, ne dallim nga tumoret qe burojne nga qelizat e Sertiolit, te cilat prodhojne estrogene dhe kane efekte feminizues.

Neoplazite e testit mund te shoqerohen me metastazim limfatik te hershem, sidomos ne nivelin e limfonodujve lumbo-aortale dhe me vone ne stacionet mediastinale dhe supraklavikulare. Ne nje faze te mevonshme matastazat mund te interesojne pulmonet, heparin trurin dhe skeletin.

Klasifikimi i neoplazive testikulare Tumore nga qelizat germinale Tumore jo germinale 53

KIRURGJIA PER INFERM IERINE



Seminomat -Tipike -Anaplazike - Trofoblastike

  

Karcinoma embrionale Koriokarcinoma Teratoma



Qeliza stromale te stabilizuara -Qelizat e Leydig -Qelizat e Sertiolit



Qeliza stromale jo te stabilizuara -Fibroma -Sarkoma

Klinika dhe komplikacionet Rritja graduale e volumit te testit i shoqeruar me ndjenjen e peshes ose zbulimi i rastesishem i noduseve me konsistence te forte fibrotike jane shqetesimet me te shpeshta qe e drejtojne pacientin tek mjeku. Rralle shenja e pare klinike mund te jete nje situate akute, si nje dhimbje e forte ose nje episod inflamator te tipit te orchioepididimidit.

Ekzaminimi objektiv ne keto raste zbulon nje nje test te rritur ne volum, jo te dhimbshem, ne te cilin palpohet nje formacion me konture te crregullta.

Ne faza te avancuara mund te konstatohet edhe prania e nje hidrocele ose hematocele. Ne disa raste shenjet klinike mund te lidhen me pranine e metastazave, si dhimbjet lumbare nga limfadenomegalia metastatike retroperitoneale, ose lidhen me aktivitetin hormonal te tumorit, si gjinekomastia ne rastin e tumoreve me origjine nga qelizat e Sertiolit.

54

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Diagnoza Echografia e testit perben mjetin diagnostik me te thjeshte dhe te besueshem, ndersa skaneri sherben per stadifikimin sistemik te semundjes. Te rendesishme per diagnozen dhe dekursin postoperator te semundjes jane edhe matjet e markuesve tumorale si alfa-feto proteinat dhe beta-gonadotropina korionike, qe rezultojne te rritura ne 80-90% te tumoreve jo seminomatoze.

Ne seminomat beta-gonadotropina eshte e rritur ne 25-30% te rasteve, ndersa rritja e alfa-feto proteinave nuk perputhet me diagnozen e seminomes.

Klinika dhe diagnoza e neoplazive testikulare Shenjat  Rritje e volumit testikular  Noduse te forte-elastike klinike  Dhimbje/shenja inflamacioni  Hidro/hemocele  Limfadenomegalia Diagnoza  Echografi  Skaner  Dozimi i AFP/beta-HCG Stadifikimi i neoplazive testikulare Stadi I Stadi II Stadi III

  

Mungojne metastazat Metastaza ne limfonodujt regionale Dozimi i AFP/beta-HCG 55

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trajtimi Aktualisht trajtimi i tumoreve testikulare eshte multi-disiplinar dhe perfshin kirurgun, onkologun dhe radio-terapeutin. Ky trajtim ka permiresuar mbijetesen e pazienteve, qe shkon ne 95% ne format me risk te ulet dhe 80% ne stadet e avancuara.

Trajtimi kirurgjikal konsiston ne orchiectomine me heqjen edhe te funikulit spermatik. Ne baze te tipit dhe stadit te patologjise trajtimi mund te shoqerohet edhe me kimio ose radioterapi.

27.7 Hipertrofia Beninje e Prostates Rritja e volumit te prostates qe njihet si hipertrofi, ose me mire si hiperplazia beninje e prostates (HBP)ka nje incidence prej 51% ne subjektet ne moshen 60-70 vjecare. Qe ne moshen 35 vjecare, ne parenkimen e prostates mund te gjenden noduse stromale mikroskopike perreth gjendrave periuretrale, prej te cilave, me vone, zhvillohet hiperplazia glandulare acinare, qe me kalimin e kohes do te jene shkaku i rritjes te volumit te prostates.

Shkaku specifik i HBP nuk eshte i njohur, ndoshta ka mundesi te jene perfshire hormonet seksuale mashkullore, testesteroni, dike qene se disfunksionet hormonale te lindura ose te fituara, shoqerohen me nje incidence te ulur te kesaj patologjie. Zona e origjines te HBP eshte regjioni central i gjendres prostatike, perreth gjendrave periuretrale dhe vero montanumit, cka rezulton ne reduktimin e kalibrit te uretres intraprostatike, qe shkakton nje 56

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

rritje te rezistences ne brendesi te uretres dhe alteron funksionin e muskulit detrusor (me funksion sfinkterial) te vezikes.

Duke qene se HBP eshte rezultat i ndryshimeve ne kohe te parenkimes prostatike, edhe ndryshimet ne brendesi te sistemit uretral jane te ngadalta dhe te rezikshme.

Klinika dhe komplikacionet Simptomatologjia e HBP ndahet ne dy kategori: simptoma te tipit obstruktiv dhe simptoma te tipit irritativ. Simptomat obstruktive jane: ulja e forces dhe hedhjes te curgut urinar, qe shkaktohen nga kompresioni uretral; veshtiresi te fillimit te miksionit, qe lidhet me veshtiresite e kontraksionit te muskulit detrusor per te shkaktuar presion pozitiv qe te tejkaloje rezistencen qe paraqet reduktimi i kalibrit uretral; intermitence gjate urinimit, qe vjen nga mungesa e aftesise te muskulit detrusor per te rruajtur nje presion pozitiv konstant; urinimi perfundimtar me pika dhe mos zbrazje e plote e vezikes, qe shkaktohen nga efekti valvul qe shkakton indi prostatik obstruktues ose nga disfunksioni sfinkterial.

Midis simptomave irritative permenden: pollachiuria nokturne dhe diurne per shkak te zbrazjes jo te plote te vezikes, cka redukton intervalin midis dy miksioneve, si dhe nga rritja e rritjes te sensibilitetit volumetrik te vezikes per shkak te rritjes te volumit prostatik, sidomos kur eshte endovezikale, por edhe si pasoje e rritjes te eksitabilitetit te muskulit detrusor; urgjenca miksionale dhe dizuria, megjithese te rralla, jane pasoje e veshtiresise te 57

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

zbrazjes vezikale, mos relaksimit te pershtatshem sfinkterian dhe alterimit te aktivitetit muskular gjate miksionit; dhe se fundi staza urinare qe con ne infeksione vezikale dhe kalkuloze urinare.

Inkontinenca eshte nje simptom “terminal� i HBP, rrjedhoje e rritjes te urines reziduale postmiksionale dhe e dobesise te sfinkterit.

Ekzaminimi klinik mund te evidentoje distensioni vezikal, qe eshte indeks i mungeses te zbrazjes vezikale dhe stenozes postvezikale, po ashtu mind te palpohet veshka ose nje mase ne flank qe flasin per hidronefroze ose pielonefrit. Ne tushe rektale mund te vleresohen dimensionet e prostates, simetriciteti, dallimet midis lobit te majte dhe te djathte, konsistenca e parenkimes dhe homogjeniteti i saj, ndersa prekja e noduseve nuk eshte e shpeshte ne HBP, sepse zakonisht ato jane mikronoduj.

Ne stadet e avancuara mund te diagnostikohen cistite dhe pielonefrite te shkaktuara nga staza urinare, refluksi veziko-urinar dhe volume te larta reziduale postmiksionale. Kalkuloza urinare, dhe vecanerisht ajo vezikale, shkaktohet gjithashtu nga staza urinare. Makro dhe mikrohematuria mund te verehen ne prostata me volume te medha ne prani te infeksioneve dhe kakulave.

Diagnoza Ekzaminimet e urines, perfshire edhe ate mikroskopik, jane te rendesishme per te perjashtuar pranine e patologjive infektive apo inflamatore. Prania e hematurise, mgjs nuk e perjashton, nuk eshte 58

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

tipike per HBP, cka duhet te na conte ne kerkimin e patologjive te tjera. Niveli i PSA, mundeson diferencimin midis HBP nga neoplazia e prostates (vlerat kufi 4ng/ml), dhe sidomos raporti midis PSA te lire dhe totale (PSA lire/ Psa total > 20%, hipertrofi).

Echografia tradicionale dhe ajo transrektale jane te vlefshme per te vleresuar: se pari volumin e vezikes, pranine e lezioneve ose kalkulave, trashesine e pareteve te vezikes dhe urinen reziduale, se dyti, parenkimen e prostates, dimensionet e prostates, simetrine, dallimet midis lobit te djathte dhe te majte, homogjenitetin dhe pranine e noduseve.

Ekzaminimet urodinamike, fluksometria, jane ne gjendje te vleresojne disfunksionin urinar. Si ekzaminime radilogjike plotesuese perdoret urografia endovenoze, qe eshte e vlefshme kur patologjia intereson ureteret apo ne hidronefroze, pielografia ascendente, qe sherben per te perjashtuar difekte mbushje te pielonit apo ureterit.

Terapia Fillimisht rekomandohet perdorimi i alfa-bllokueseve (terazosina, prazosine, alfuzosina), sepse ne parenkimen prostatike qe preket nga HBP jane zbuluar se fundi receptore alfa-adrenergjike.

Duke u nisur nga roli qe luajne hormonet mashkullore ne zhvillimin e HBP, perdorimi i antiadrogjeneve, si Finasteridi, po gjejne perdorim gjithnje e me te gjere.

59

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Indikacion absolut per kirurgji perbejne simptomat obstruktive te renda, retensioni urinar nga HBP, shenjat e dilatimit te traktit te siperm urinar dhe insuficienca renale.

Indikacionet relative perfaqesohen nga nje simptomatologji e moderuar, infeksionet urinare rekurente dhe hematuria persistente.

Nderhyrja kirurgjikale mund te kryhet me rruge endoskopike (TURP) dhe konsiston ne rezeksionin transuretral te parenkimes prostatike me nje anse diatermike; ndersa TUIP konsiston vetem ne incizionin e parenkimes dhe perdoret ne rastet e prostatave te voglave ose normale me simptoma obstruktive.

Adenektomia e hapur, e cila eshte reduktuar shume me daljen e teknikave endoskopike, indikohet ne prostatat me dimensione te medha, mbi 60gr, ose ne rastet e interventeve te kombinuar, psh ne vezike.

Hipertrofia e prostates Simptoma obstruktive Klinika  Reduktim i forces  Reduktim i hedhjes urinere  Hezitim ne fillimin e miksionit  Urinim intermitent  Urinim me pika ne fund te miksionit  Moszbrazje e plote e vezikes Simptoma irritative  Pollachiuria nokturne dhe diurne  Urgjenca miksionale 60

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Komplikacionet

Diagnoza

Trajtimi

 Dizuri  Inkotinence urinare  Cistiti  Pielonefriti  Refluksi veziko-urinar  Kalkuloza urinare  Makro dhe mikrohematuria Ekzaminimet e urines Ekzaminimi mikroskopik i urines PSA hematik (kufiri limit 4ng/ml) Raporti midis PSA lire me ate total > 20% flet per HBP Echografi tradicionale Echografi transrektale Ekzaminim urodinamik, floksometria Urografia perfuzionale Pielografia ascendente  Medikamente alfa-bllokues  Medikamente antiandrogjenike  Intervente kirurgjikale -TURP -TUIP -Adenektomia e hapur

27.8 Neoplazia e Prostates Ne vendet e komunitetit europian incidenca e karcinomes prostatike eshte 55 per 100 000 banore dhe mortaliteti 22,6 vdekje per 100 000 banore. Risku kumulativ i semundjes per karcinomen prostates eshte 3,9%, ndersa risku i vdekjes eshte 1,2%. Neoplazia haset rralle nen moshen 40 vjec, ndersa incidenca dhe prevalenca 61

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

rriten me moshen.

Karcinoma e prostates, ne shume vende perendimore eshte neoplazia e dyte nga ana e frekuences, dhe perben shkakun e dyte te mortalitetit nga kanceri ne SHBA. Megjithese ne vitet e fundit incidenca e saj eshte rritur mbi 10 here, kryesisht fale depistimit me PSA, nuk eshte verejtur rritje e mortalitetit. Mosperputhja midis rritjes te incidences te semundjes me incidencen e mortalitetit tregon qe nje pjese e mire e tumoreve te diagnostikuar heret fale depistimit me PSA, jane te hiperdiagnostikuar, te hipertrajtuar, dhe mundet qe ne mungese te depistimit, te mos shfaqej klinikisht gjate jetes (karcnoma latente).

Nga pikpamja etiopatogjenike njihen faktore xhenerike dhe faktore ambientale, si dieta (mishrat e kuq dhe yndyrat shtazore rrisin riskun), ekspozimi ndaj substancave si kadiumi, pesticidet dhe erbicidet, gjeografia (japonezet kane risk te ulet) dhe vazektomia.

Kanceri i prostates eshte nje tumor andro-dipendent.

Njihen disa faktore protektive si ekspozimi ne driten diellore, diete me permbajtje te ulet yndyrnash dhe me shume fibra, fitoestrogjene, isoflavonide dhe likopeni.

Karcinoma e prostates buron nga epiteli gjendror qe vesh acinuset dhe duktuset, zhvillohet ne 70% te rasteve ne zonen periferike te gjendres, ne 15-20% ne ate te tranzicionit dhe 10-15% qe mbeten ne zonen qendrore.

62

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Sistemi i Gleason konsiderohet si baze referimi nderkombetar per vleresimin e grades te neoplazise dhe bazohet ne analizen e karakteristikave arkitekturale te neoplazise. Ky sistem dallon pese tipe te ndryshme, ne baze te frekuences te te cilave patologu i transformon ne pike, me vlere prognostike.

Klasifikimi histopatologjik i karcinomes te prostates          

Adenokarcinoma Karcinoma duktale (endometroide) Karcinoma mucinoze Karcinoma me qeliza me gure Karcinoma neuro-endokrine Karcinoma me qeliza te vogla (oat-cell) Karcinoma e padiferencuar jo me qeliza te vogla Karcinome me qeliza tranzicionale Karcinoma skuamoza dhe adenoskuamoze Karcinome sarcomatoide (karcino-sarkoma)

Klinika dhe komplikacionet Ne stadet e hershme te semundjes pjesa me e madhe e pacienteve eshte asimptomatike. Shfaqja e simptomave te rrugeve te poshtme urinare, si dizuria, pollachiuria, nikturia, urgjenca miksionale dhe dhimbja perineale korelon me nje semundje lokalisht te avancuar.

Shpesh ajo shoqerohet me simptoma si hematuria dhe hematospermia. Dhimbjet kockore mund te sygjeroje per pranine e metastazave kockore.

Uropatia obstruktive me hidroureteronefroze mono ose bilaterale, te shoqeruar me ose pa eskluzion funksional renal dhe insuficience 63

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

renale mund te jete pasoje e infiltrimit te uretereve ne niveli e trigonumit vezikal ose pasoje e komprimimit nga limfonodujt metastatike iliake.

Simptomat sistemike te semundjes si renia ne peshe dhe astenia interesojne mbi 10% te pacienteve.

Vendet me te shpeshta te metastazimit jane limfonodujt, 77%, kockore, 70%, dhe hepatike, 13%.

Diagnoza Diagnoza e karcinomes te prostates bazohet kryesisht ne ekzaminimet e meposhtme: tusheja rektale, PSA, echografia transrektale dhe agobiopsia prostatike.

Eksplorimi digital rektal duhet te perbeje metoden e pare diagnostike ne pacientet me klinike prostatike. Gjate tushese rektale vleresohet tonusi i sfinkterit anal, dimensionet, konsistenca dhe kufijte e prostates, si dhe prania e noduseve. Per noduset mund te percaktohen konturet dhe mbi te gjitha konsistenca (fortegjatesor). Tusheja ka nje sensibilitet 57-68% dhe specificitet 44-96%.

Dozimi serik i PSA (antigeni prostatik specifik) per vlerat ≤ 4ng/ml, nje sensibilitet prej 80-95% dhe nje specifitet prej 15-25%.

PSA mund te rritet ne menyre fallco ne prani te inflamacioneve prostatike akute, ne infarktin prostatik dhe ne retensionet urinare.

Biopsia e prostates mund te shkaktoje rritje edhe deri ne 50 here te nivelit te PSA, ndersa tusheja rektale ka efekt te reduktuar.

64

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Echografia prostatike transrektale lejon studimin e struktures echografike te gjendres dhe zbulimin e lezioneve fokale hipoechogjene periferike, qe perfaqesojne repertin echografik patognomonik te neoplazise te prostates. Kjo metodologji ofron nje sensibilitet prej 86-90% dhe nje specifitet 40-60%. Ajo perfaqeson nje ndihmues te pazvendesueshem per realizimin e biopsise te prostates (e drejtuar echografikisht) dhe vleresimin e dimensioneve te prostates.

Parametrat qe vleresohen lehtesisht me ekzaminimin echografik transrektal jane volumi total i prostates, volumin e tumorit, integritetin e kapsules, echostrukturen e prostates dhe raportet me organet perreth. Megjithate ekzistojne disa kushte qe kufizojne sensibilitetin/specificitetin e ekzaminimit: a) 1/3 e tumoreve mund te jene izoechogjenikedhe te ngjashme me zonat periferike me morfologji normale gjendrore b) Noduset hiperechogjene mund te jene pasoje e organizimit te infarkteve, flogozes akute, noduseve te vegjel hiperplazike, vazave, atrofise cistike ose indeve muskulare. c) Rreth 20-30% e tumoreve te prostates mund te marrin origjine nga zona qendrore ose nga zonat e tranzicionit, prandaj jane veshtiresisht te zbulueshme.

d) Konfirmimi cito-histologjik per pranine ose jo te neoplazive prostatike mund te realizohet me ane te aspirimit gjate agopunktures ose me biopsi prostatike dhe duhet te realizohet ne pranine e dyshimeve palpatore, seriologjike dhe echografike per neoplazi te prostates dhe kur ekzistojne te dhenat klinike ne lidhje me vete diagnozen.

65

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ekzaminimi citologjik i realizuar me aspirim te drejtuar me gisht sot eshte braktisur pothuajse teresisht. Biopsia e prostates duhet te parashikoje nje anamneze te kujdesshme si te pergjithshme ashtu edhe farmakologjike per te shmangur faktore risku per infeksion apo hemoragji. Mund te realizohet ne rruge transrektale ose transperineale, nen drejtim echografik. Eshte e nevojshme antibiotiko-profilaksia, sidomos ne rrugen transrektale.

Komplikacionet me te shpeshta jane hematuria, hemospermia, rektoragjia dhe urosepsisi, mgjs infeksionet madhore qe kerkojne shtrim ne spital jane te rralla, me pak se 1%.

Stadifikimi i neoplazise parashikon ekzaminimeve te meposhtme: -

edhe

perdorimin

e

shintigrafia kockore e gjithe trupit per te vleresuar metastazat kockore skaneri abdomino-pelvik per vleresimin e limfonodulave RMN per stadifikimin lokal PET skaneri Radiografia e thoraksit

Skaneri dhe RMN jane ne gjendje te shtojne vetem pak te dhena te rendesishem per vleresimin e shtrirjes lokale te semundjes, mgjs disa mendojne se RMN me bonbine endorektale mund te vleje per te percaktuar infiltrimin kapsular dhe sidomos interesimin e vezikulave seminale.

Klasifikimi TNM per karcinomen e prostates Tumori  

T1 T1a

 

Tumor i pazbulueshem me rruge instrumentare Zbulim rastesishem ne histologji, <5% e 66

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

         

T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4

         

indit te rezekuar Zbulim rastesishem ne histologji, >5% e indit te rezekuar Zbulohet me biopsi prostatike (PSA i rritur) Tumor qe nuk kalon kapsulen Kufizuar ne ½ e nje lobi te prostates ose me pak Intereson me shume se ½ te nje lobi te prostates Intereson 2 lobe Tumor qe kalon kapsulen Ekstension vaskular (uni ose bilateral) Intereson vezikulat seminale Infiltron qafen e vezikes, rectumin, m.levator anni, paretin pelvik

Limfonodujt  N0  N1 Metastazat     

M0 M1 M1a M1b M1c

 

Nuk ka prekje te limfonodujve regjionale Metastaze ne limfonodujt regjionale

    

Nuk ka metastaza ne distance Ka metastaza ne distance Ne linfonodujt jo regjionale Kocka Vende te tjera

Karcinoma e prostates Faktoret riskut

e

   

Mosha Raca Faktore hormonale Faktore gjenetike 67

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Simptomat dhe shenjat

Diagnoza

               

Faktore ambjentale Faktore dietetike Dizuria Pollachiuria Nicturia Dhimbje perineale Hematuria Hemospermia Dhimbje artikulare (metastaza) Uropatia obstruktive Renia ne peshe Astenia Tusheja rektale Dozimi i PSA Echografia transrektale Agobiopsia

Trajtimi Obsionet terapeutike perfaqesohen nga terapia kirurgjikale, radioterapia dhe medikale (terapia hormonale dhe kimioterapia).

Me termin prostatektomi radikale pershkruhet nderhyrja kirurgjikale qe parashikon asportimin ne bllok te prostates dhe vezikulave seminale, me anastomoze te mepasme veziko-uretrale me limfadenektomi pelvike konsensuale.

Mund te realizohet me rruge retropubike, perineale, transkoksigeal dhe se fundmi edhe ne laparoskopi transperitoneale apo ekstaperioneale. Eshte e indikuar ne semundjet e lokalizuara me faktore risku te kufizuar dhe ne pacientet ne gjendje te mire, me nje pritshmeri per jo me pak se 10 vjet jete. Komplikacionet kane 68

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nje frekuence nga 7,5-18,5%. Nje hemoragji e rendesishme intraoperatore verifikohet ne 10% te pacienteve. Perforacioni rektal verifikohet ne 0,1-0,2% te rasteve. Lezionet ureterale kane nje incidence 0,1-1%.

Nder komplikacionet postoperatore duhen permendur ato tromboembolike, 0,7-2,6%, ato kardio-vaskulare, 0,4-1,4%, dhe infeksionet e plages 0,6-2%. Stenozat e anastomozes vezikouretrale ka nje incidence nga 0,6-30% te rasteve. Komplikacionet e vonshme permbledhin inkontinencen urinare, me 2,5-47%, dhe disfunksionet e ereksionit 10-75%. Mbijetesa 10 vjecare pa semundje shkon nga 52-75%.

Radioterapia radikale te neoplazive te kufizuara likolisht e kryer nga jashte apo me material radioterapeutik te instaluar direkt ne prostate (brachiterapia) ka per te njejtat stade te semundjes, niveli fillestar i PSA dhe shkalla e Glesaon, rezultate te ngjashme me ato te prostatektomise radikale, prandaj edhe indikacionet e saj mbivendosen me ato te kirurgjise radikale. Pergjithesisht tolerohet mire, mgjs nje pjese e pacienteve kerkojne medikamente shtese per trajtimin ecrregullimeve urinare (cistit, uretrit) ose intestinale (proktit, diarre, hemoragji).

Ereksioni ruhet fillimisht ne pjesen me te madhe te pacienteve dhe reduktohet, edhe per shkak te avancimit te moshes, ne 30-61% 5 vjet pas radioterapise.

Terapia hormonale ka per objektiv realizimin e nje kastracioni 69

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kimik. Kjo gjendje frenimi total androgjenik mund te arrihet duke perdorur medikamentet e meposhtme: estrogjenet, antiandrogjenet, antagonistet e LHRH (+/- antiandrogjenet) dhe agonistet e LHRH. Kimioterapia pergjithesisht perfaqeson nje mjet terapeutik te linjes te dyte, pra ne rastet e deshtimit te terapise hormonale, dhe ka si perfaqesues kryesore fosfat-stramusinen dhe taxolin.

Trajtimi e kancerit te prostates Prostatektomia radikale Trajtimi kirurgjikal Radioterapia eksterne Radioterapia Brachiterapia Hormonale Terapia medikale Kimioterapi

70

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI XXVIII ABDOMENI AKUT Me abdomen akut nenkuptohet nje kuader klini, shkaku shperthyes i te cilit nuk eshte lehtesisht e identifikueshme, duke qene se kjo situate mund te jete pasoje e nje apo me shume faktoreve etioligjike.

Shpesh, pas nje ekzaminimi te kujdesshem fizik dhe instrumentar, te kryer ne kushtet e urgjences, eshte e nevojshme qe pacientet tâ&#x20AC;&#x2122;i nenshtrohen trajtimit kirurgjikal.

Njohja e shkaqeve me te shpeshta qe cojne ne shfaqjen e ketij sindromi klinik ndihmon ne vendosjen e nje diagnoze preoperatore te sakte nga ana etiologjike. Ne mbi 90% te rasteve abdomeni akut shkaktohet nga patologjite e meposhtme: -

appendisiti akut

-

ulcera peptike e perforuar

-

divertikuloza akute

-

kolecistiti akut/kolika biliare

-

okluzioni abdominal akut

-

pankreatiti akut

71

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Dhimbja eshte nje ndjenje qe nxitet nga stimuj te llojeve te ndryshme: mekanike, termike e kimike (ndryshimi pH, clirimi i prostaglandinave, histaminave dhe bradikininave) secili prej ketyre stimujve ka nje intensitet minimal per te shkaktuar dhimbje, qe njihet edhe si kufiri i dhimbjes, kufi i cili modifikohet ne disa situata patologjike, si inlamacioni, iskiemia ose perseritja e stimulit ne momentin kur kufiri eshte ulur.

Stimuli, i kapur nga receptoret perkates specifike transmetohet ne medulen spinale dhe prej andej ne SNQ, per te aritur nivelin e ndergjegjesimit. Ne rastet e stimujve qe vijne nga peritonumi parietal apo pareti abdominal impulsi transmetohet nga fije te mielinizuara mee shpejtesi te madhe ne medule dhe pastaj npm fijeve oligosinaptike ne SNQ, duke lejuar ne kete menyre nje percaktim te qarte anatomik te lokalizimit te stimulit primar, te intesitetit dhe te zgjatjes te dhimbjes (sensibilitet epikritik).

Ne keto raste stimuli reflektohet ne zonen muskuloikutane rrethuese duke shkaktuar ne kete menyre kontraksionin e paretit abdominal.

Ndersa ne rastet kur stimuli buron nga peituneumi visceral ose organet abdominale, ai transmetohet fillimisht nga nervat viscerale, qe perbehen nga fije te demielinizuara, ne nivelin medular dhe me vone ne SNQ nepermjet rrugeve multisinaptike, duke krijuar perceptimin e nje dhimbje me pak te percaktuar nga ana topike (sensibilitet protopatik).

72

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Patologjite qe cojne ne shfaqjen e sindromit doloroz ne abdomenin akut

Hipokondri i djathte

Epigastri

Hipokondri i majte Fossa iliake e majte

Fossa iliake e djathe

Mezogaster

Hipogaster

                         

Kolika biliare/kolecistit Abcesi hepatik Perforacioni neoplazik i fleksure hepatike kolonit Patologji te bazes te pulmonit Pankreatiti akut Perforacioni gastro-duodenal Infarkti miokardit Aneorizma disekante e aortes Ulcera gastrike Ruptura ose infarkti slenik Divertikuliti/perforacioni i divertikujve kolorektale Perforacion neoplazik kolo-rektal Torsioni i sigmes Patologji ovariale Kolika renale Apendisiti akut Divertikuliti Meckel Patologji ovariale Kolika renale Morbus Crohn ne fazen akute Pankreatiti akut Infarkti intestinal Aneurizma disekante e aortes Patologji gjinekologjike Patologji urologjike Pelviperitoniti

73

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Klinika dhe komplikacionet Kuadri klinik, sic u permend edhe me siper, dominohet nga dhimbja, interpretimi i te ciles perben edhe momentin thelbesor te aktit diagnostik. Nje anamneze e shurter, qofte edhe siperfaqesore per intervente te meparshme kirurgjikale apo patologji abdominale pre-ekzistuese, ashtu edhe e thelluar mbi menyren e fillimit te dhimbjes, vendin dhe natyren e saj, mund te jete me nje rendesi thelbesore per vleresimin e kuadrit patologjik.

Dhimbja mund te filloje ne menyre te papritur, si ne rastet e perforcioneve gastro-intestinale, ose ne menyre graduale si ne rastin e apendisiteve apo kolikave biliare. Lokalizimi eshte tipik per cdo patologji, edhe pse shpesh diferencat jane te sfumuara dhe shpesh eshte e veshtire te dallohen. E rendesishme eshte tâ&#x20AC;&#x2122;i kerkohet pacientit te pershkruaje tipin e dhimbjes (perkohshem, rendues, ne forme kolike, konstriktiv, gryes) dhe ne menyre te vecante ne se eshte i vazhdueshem apo intermitent.

Ne rastin e dhimbjeve te vazhdueshme duhet te mendohet per pranine e shkaqeve inflamatore apo iskiemike, ndersa dhimbja me nderprerje eshte me teper pasoje e spazmave nga organet kavitare, si intestini, kolecista dhe ureteri (kolike). Ne disa patologji, me kalimin e kohes dhimbja mund te ndryshoje karakteristikat, te kaloje psh nga forma intermitente ne ate te vazhduar, si ne ileusin mekanik kur kalon nga faza mekanike ne ate paralitike, apo ne koliken biliare te ciles i mbivendoset nje kolecistit.

74

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Dhimbja shoqerohet edhe me simptoma te tjera, nder te cilat me te shpeshta jane te vjellat. Ato mund te shfaqen edhe me heret se dhimbja abdominale (appendisitis acutae), dhe mund te jene pasoje e reflekseve neuro-vegjetative, zakonisht gastro-biliare, ose mund te jene te natyres sekondare, nga nje bllokim i vertete i traktit gastro-intestinal, ku ne varesi te nivelit te bllokimit do te kete karakteristika te ndryshme (ushqimore, biliare, fekaloide). Prania e hematemezes flet per nje patologji te rrugeve te siperme intestinale (varice ezofagu, ulcera gastrike etje).

Kompromentimi i gjendjes te pergjithshme te pacientit, takikardia, takipnoe, dhe renia e tensionit arterial, duhet te na bejne te dyshojme per pranine e nje hemoragjie aktive. Kur dyshohet per temperature te larte ajo dyhet matur si ne sqetull ashtu edhe per rektum. Nje diference temperature mbi nje grade midis dy matjeve flet ne faor te nje infeksioni intra-abdominal, cka mund te shpjegoj edhe rriten e ndjeshmerise gjate eksplorimit rektal.

Gjate inspeksionit duhet te verehen me kujdes konturet e abdomenit, prania e distensionit (meteorizem, ascit ose masa), prania e cikatricave kirurgjikale, traumatike apo hernieve. Npm palpacionit siperfaqesor dhe te thelle, i cili duhet te filloje larg vendit te dhimbjes, perpiqemi te percaktojme zonen me te dhimbshme dhe pranine e masave, ne kete faze eshte e nevojshme te vleresohet edhe prania e kontraksionit abdominal (mbrojtja) dhe intesiteti i saj.

75

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ekazaminimi ne kete faze mbyllet duke vleresuar edhe pranine e disa shenjave semiologjike klasike, si simptomi Blumberg, Murfy apo Pasternacki (dy te paret flasin per pranine e peritonitit ose kolecistitit, ndersa i dyti per koliken reno-ureterale).

Ne rastet e distensionit abdominal, me perkusion, mund te vleresohet prania e likidit abdominal nga tingulli mat, ose e meteorizmit nga tingulli timpanik.

Askultimi lejon vleresimin e peristaltikes abdominale (mungon ne ileusin paralitik, rritet dhe ka nje timber metalik ne ileusin mekanik), si dhe sofime te mundshme vaskulare (aneurizem).

Tusheja rektale, qe permbyll ekzaminimin objektiv, ndihmon ne zbulimin e neoformacioneve te ndyshme, e pranise te fekaleve obstruktuese dhe ne vleresimin e natyres te feceve, kur ato jane te pranishme.

Shenjat dhe simptomat e abdomenit akut   

  

Dhimbja Te vjellat Hematemeza/melena

Ethet Ikteri Zbehtesia

Karakteristikat e dhimbjes abdominale Dhimbja Parietale Viscerale Peritoneum parietal Organe abdominale   

  

Epikritike E lokalizuar E levizshme 76

Protopatike E pa lokalizuar E shurdhet

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ

Siperfaqesore Kontraksion te paretit abdominal

ď&#x201A;ˇ

E thelle

Diagnoza Diagnoza e nje abdomeni akut shpesh eshte e veshtire dhe ndonjehere mjeku mund te ndodhet ne kushtet kur eshte e nevojshme nje laparotomi eksplorative pa nje diagnoze te qarte.

Ekzaminimi klinik perben momentin me te rendesishem per te formuluar nje hipoteze diagnostike te besueshme, mgjs do te jen ekzaminimet instrumentare dhe laboratorike qe mund te reduktojne dyshimet diagnostike dhe ta konfirmojne diagnozen.

Ekzaminimi klinik i gjakut lejon vleresimin e dy aspekteve thelbesore: pranine e hemoragjise, npm vleresimit te hemoglobines dhe hematokritit, dhe pranine e infeksionit ne pranine e leukocitozes. Ne rastin e nje dyshimi klinik per pankreatit eshte e nevojshme matja e amilazemise, e cila ne keto raste arrin shifra te larta.

Profili hepatik, bilirubina direkte dhe indirekte, fosfataza alkaline, gammaGT dhe transaminazat, jo vetem qe jep te dhena per funksionin hepatik, mund te konfirmoje dyshimin diagnostik te nje patologjie kolestatike.

Funksioni renal qe vleresohet nga niveli i kreatinemise dhe azotemise, se bashku me nivelin e elektroliteve dhe glicemise, duhen marre ne konsiderate per te cmuar gjendjen e pergjithshme 77

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

te pacientit kur parashikohet nje nderhyrje kirurgjikale.

Ekzaminimi mikroskopik i urines lejon evidentimin e nje patologjie urinareapo te pergjithshme, hematuri, hemoglobinuri, leukocituri ose bakteruri.

Diagnostika instrumentare ne abdomenin akut duhet te kryhet ne kushtet e urgjences, prandaj mjeku shpesh nuk ka kohen e nevojshme per te vleresuar ne se trajtimi me i pershtatshem eshte ai medikal apo ai kirurgjikal. Prandaj ndersa priten ekzaminimet laboratorike, pacienti mund tâ&#x20AC;&#x2122;i nenshtrohet disa ekzaminimeve imazherike qe jane te dobishme per nje diagnoze te shpejte.

Radiografia direkte e abdomenit eshte ekzaminimi me i zakonshem qe realizohet ne pacientet me dhimbje abdominale. Prej tij mund te merren informacione ne lidhje me pranine e: -

-

-

niveleve hidroaerike qe jane shenja te nje okluzioni intestinal akut. Vendosja e tyre lejon diferencimin e formave adinamike nga ato mekanike, si dhe nivelin e perafert te okluzionit.

Ajri i lire ne kavitetin peritoneal, ose pneumoperitoneumi (PP) eshte shenje e perforimit te nje organi kavitar (ulcer, divertikul). Zakonisht ajri vizualizohet ne zonen subdiafragmale ne grafite ne kembe, dhe nen paretin abdominal kur grafite realizohen ne dekubitus lateral.

Kalcifikimet nga prania e gureve ne koleciste, ureter apo veziken urinare. Kalcifikimet mund te verehen edhe ne pankreas ne rastin e pankreatiteve kronike.

Echografia abdominale lejon vleresimin e situatave patologjike ne 78

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hepar, rruget biliare dhe pankreas, si hematomat hepatike, litiazen biliare, alterimet e kolecistes (kolecistit apo hidrops) dhe parenkimes pankreatike (rritje e volumit ne pankreatitet akute).

Echografia mund te zbuloje gjithashtu pranine e abseseve abdominale, e patologjive pelvike (cistet ovaliale), e likidit te lire ne abdomen si dhe te patologjive vaskulare, sidomos te aortes (aneurizem).

Indikacionet per te kryer skaner jane te ngjashme me ato te echografise. Kosto e larte dhe koha e gjate qe kerkohet per realizimin e tij e bejne shpesh nje ekzaminimin te linjes te dyte ne rastin e urgjencave. Prandaj skaneri realizohet ne rastet kur ekzaminimet e meparshme nuk kane lejuar formulimin e nje diagnoze te qarte. Ne pankreatitin akut, ku echografia shpesh nuk eshte e mjaftueshme, skaneri evidenton nje vleresim me te mire te demtimeve parenkimale, duke evidentuar shtrirjen e patologjise dhe interesimin e organeve te tjera.

Radiografia e toraksit duhet te realizohet sebashku me EKG, ne tee gjithe pacientet qe do tâ&#x20AC;&#x2122;i nenshtrohen kirurgjise urgjente, si dhe kur ne pranine e dhimbjeve te gjoksit.

Paracenteza, npm punksionit abdominal dhe aspirimit te drejtuar echografikisht, ose edhe e thjeshte mund te jete shume e dobishme ne pacientet, gjendja e rende e te cileve nuk lejon realizimin e ekzaminimeve imazherike te plota. Te dhenat me te rendesishme qe mund te merren kane te bejne me natyren e permbajtjes te 79

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

aspiruar, qe mund te jene: -

Prania e gjakut, qe flet per nje rupture viscerale.

Niveli i larte i amilazave, ne nje pankreatit akut.

Prania e lengut gastrik, ushqimit, biles apo feceve, qe flet per nje perforacion gastro-intestinal.

Prania e pusit apo likidit sero-purulent, qe flet per nje proces inflamator intraabdominal. Ne keto raste materiali i aspiruar duhet te shkoje per kulture dhe antibiograme.

Procedurat diagnostike standart ne abdomenin akut       

Ekzaminimi objektiv Analizat laboratorike Radiografia e abdomenit Echografia Punksioni i drejtuar (paracenteza) Lavazhi peritoneal Skaneri i abdomenit

Trajtimi Sa here qe ne pacientet me kliniken abdomenit akut eshte e mundur vendosja e nje diagnoze etiologjike te sakte, atehere eshte relativisht e thjeshte te percaktohet terapia me e pershtatshme, qofte kirurgjikale, ashtu edhe medikale. Kur diagnoza mbetet e paqarte dhe gjendja e pacientit eshte stacionare mund te vendoset qe ai te mbahet per nje periudhe ne observacion, per te marre informacione te metejshme dhe per te verejtur ndonje modifikim te mundshem te klinikes.

80

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne rastet kur diagnoza e pacientit nuk eshte e qarte, por gjendja e pergjithshme e tij e rende nuk lejon observim te metejshem duhet mare ne konsiderate laparotomia, qofte ajo edhe vetem eksplorative. Indikacionet e kryesore per nje trajtim kirurgjikal ne urgjence jane: - Hemoperitoneumi - Peritoniti i gjeneralizuar - Okluzioni intestinal akut - Dhimbje abdominale akute te pashpjegueshme, qe perkeqesohen gjate observacionit.

Sidomos ne kete rastin e fundit indikohet laparoskopia, qofte per diagnoze, ashtu edhe per trajtim.

KAPITULLI XXIX OKLUZIONI INTESTINAL Okluzioni intestinal, ose ileusi, eshte nje patologji qe paraqet nje kuader klinik qe shkaktohet nga bllokimi i tranzitit intestinal pershkak te nje pengese te vertete anatomike (ileusi mekanik) ose per shkak te ndalimit te peristaltikes intestinale me baze funksionale (ileusi dinamik ose paralitik).

81

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ileusi mkanik prben formen me te shpeshte te okluzionit intestinal dhe mund te jete i thjeshte, kur ndodh vetem okluzioni i lumenit intestinel, ose i stranguluar, kur shoqerohet edhe kompromentim te vaskularizimit te traktit intestinal te interesuar.

Shkaqet me te shpeshta te ileusit intestinal te pakompromentuara me interesim vaskular jane: -

-

-

-

Obstruksioni: bllokimi endoluminal i intestinit, qe mund te jete pasoje e neoplazive, kalkulave biliare qe migrojne npm nje fistule bilo-digjestive dhe reziduave ushqimore apo me natyre tjeter, qime, parazite etje (bezoare) Stenoza: reduktimi i lumenit intestinal mund te jete rrjedhoje e nje procesi infiltrativ me natyre inflamatore (morbus Crohn), neoplazik ose me natyre malformative apo atinike.

Kompresioni: tumore me natyre jo intestinale (ren,ovar) mund te komprimojne intestinin dhe te pengojne pasazhin.

Angulacioni: aderencat e ndryshme, inflamatore apo kirurgjikale, mund te krijojne angulatura te zerreve te cilat mund te pengojne kalimin intestinal.

Ileusi mekanik me komprometim edhe te vaskularizimit eshte kryesisht pasoje e situatave te meposhtme: - Invaginacioni intestinal: perben shkakun me te shpeshte te okluzionit tek femijet, ne kete rast ansat intestnale rreshqasin brenda njera tjetres duke u interpozuar.

- Strangulimi herniar: eshte rezultat i futjes dhe strangulimit te nje anse intestinale ne nje porte herniare te brendshme ose te jashtme.

82

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

Volvulusi: konsiston ne torsionin e e nje anse megjithe mezo, cka kompromenton vazat e mezose

Ne ileusin dinamik dhe paralitik nuk ka ndonje pengese reale mekanike, por nje atoni te muskulatures intestinale per shkak te ndonje lezioni ose nje frenimi te rregullimit nervor.

Kjo con ne humbje te peristaltikes, cka nuk lejon perparimin e permbajtjes intestinale. Pra ne realitet ileusi paralitik nuk perben nje okluzion te paster, por eshte nje paralize , shpesh tranzitore dhe reversibel e intestinit. Shkaqet me te shpeshta te kesaj situate jane: -

-

-

Peritoniti difuz septik ose kimik (rrjedhje bile, gjaku) Mekanizmat reflektore qe inhibojne peristaltiken intestinale, si ne kolikat biliare dhe renale, ne torsionet e cistave ovarike ose ne ileuset postoperatore.

Ndryshimet metabolike dhe hidro-elektrolitike si ne rastin e hipokalemive, hiponatremive, uremise, alkalozes etje.

Marrja e medikamenteve si neuroleptikeve, miorelaksanteve etje.

Se fundmi duhet kujtuar se ileusi paralitik mund te jete edhe pasoje e nje ileusi mekanik te transkuruar.

Instalimi i okluzionit intestinal shoqerohet me alterime te rendesishme fizio-patologjike si ne nivelin intestinal ashtu edhe ne ate sistemik, graviteti i te cilave varet nga kohezgjatja efazes obstruktive. Mbi nivelin e pengeses ne ileusin mekanik dhe ne 83

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

menyre difuze ne ileusin mekanik grumbullohen sasi te rendesishme gazi, qofte per shkak te ajrit te gelltitjes te ajrit nga goja dhe me vone per shkak te te rritjes te fermentimit te lendeve intra-luminale.

Pervec stazes gazore verehet rritje e permbajtjes intestinale, per shkak te humbjes progresive te aftesise rezorbuese te intestinit dhe rritjes te sekretimit te paretit intestinal. Ne nje faze me te vonshme nje pjese e likidit intraluminal kalon ne hapesiren intersticiale te intestinit, cka rezuton ne edematizimin e ketij te fundit. Nje pjese e ketij likidi transudon ne kavitetin peritoneal duke i dhene fillimin nje versamenti abdominal. Keto humbje likidesh, te shoqeruara nga ato me te vjellat cojne ne nje gjendje hipovolemie dhe hemokoncentrimi qe perfundojne me shok hipovolemik dhe insuficience renale akute.

Ne okluzionet te vjellat cojne ne humbjen e e joneve te kaliumit, hidrogjenit, klorit dhe bikarbonateve, te cilat cojne ne nje acidoze metabolike. Hiponatremia dhe hipokalemia mund te jene aq te renda sa ta cojne pacientin ne gjendje konfuzioni mendor, qe mund te arrije bile deri ne kome, me ose pa aritmi kardiake, te cilat mund te perfundojne edhe me arrest kardiak. Ne obstruksionet e poshtme, kolon, ku te vjellat jane te vonshme prishja e ekuilibrit hidro-elektrolitik dhe acido-bazik eshte me e vone.

Ne rastet kur gjendja okluzive shoqerohet me interesim edhe te sistemit vaskular mezenterial, si ne volvuluset ose herniet e inkarceruara, shfaqet shpejt alterimi i defluksit venoz, qe con ne 84

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kongjestion venoz dhe edeme te anses. Ne mungese te nje nderhyrje ne kohe, kjo situate shoqerohet me spazma arteriale qe cojne ne iskiemi dhe me vone ne nekroze te anses intestinale.

Perforacioni i anses intestinale, sebashku me peritonitin qe e shoqeron dhe gjendja e shokut perbejne komplikacionet me te renda te ileusit intestinal akut.

Klasifikimi i okluzionit intestinal Ileus mekanik Ileus paralitik 



Prania e nje pengese mekanike

Paralize e muskulatures intestinale me humbje te tonusit dhe te peristaltikes

Patogjeneza e ileusit mekanik Pa vuajtje vaskulare Obstr-uksion   

Stenoze

Malformim Neoplazi Inflamim Atinike Cikatrice Me komprometim vaskular Neoplazi Biliare Bezoare

Volvulus intestinal

Kompresion

angulacion

Ekscentrik Inkarcerim

Inflamatore Postoperatore

Invaginacion intestinal

Strangulim anses

Patogjeneza e ileusit paralitik Ileusi paralitik

   

Inflamacion i peritoneumit Mekanizma reflektore inhibues Trauma abdominale Substanca toksike dhe medikamente 85

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ndryshimet anatomike makroskopike ne okluzion Ileusi  Mbi pengese ka dilatacion te ansave dhe materiale hidro-aerike stazike mekanik  Nen pengese intestini me karakteristika morfo-funksionale normale  Ruhet peristaltika Ileusi  Intestini eshte i zgjeruar ne teresi  Nuk ka peristaltike paralitik Klinika dhe komplikacionet Okluzioni intestinal akut karakterizohet nga nje sere simptomash qe ndryshojne ne intensitet dhe nga koha e shfaqjes, por qe pergjithesisht jane te gjithe gjithmone te pranishem dhe vlejne per percaktimin e diagnozes.

Njohja e tyre eshte e rendesishme per sigurimin e diagnozes ne kohen me te shkurter te mundshme, per te percaktuar ne kete menyre edhe trajtimin me te pershtatshem.

Simptomi me i rendesishem eshte dhimbja abdominale. Duke qene se ne ileusin mekanik ajo shoqerohet me ruajtjen e peristaltikes, ka nje karakter intermitent, te tipit peristaltik, me intervale doloroze qe pasohen nga momente qetesie.

Fillimisht dhimbja lokalizohet ne nivelin e projektimit abdominal te pengeses, ku eshte e mundur te askultohet hiperperistaltike ne nivelin e pengeses, e cila me vone behet difuze dhe intereson gjithe 86

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

abdomenin per shkak te distendimit te te gjitha ansave mbi pengese.

Ne ileusin paralitik dhimbja eshte difuze, perhapur ne gjithe barkun dhe askultacioni tregon heshtje peristaltike.

Bashke me dhimbjen, mgjs zakonisht pak me vone fillojne edhe te vjellat, koha e shfaqjes dhe natyra e te cilave varen nga niveli i obstruksionit.

Keshtu ajo fillon heret dhe ka permbajtje ushqimore apo te perziere me bile ne obstruksionet e larta (stomak, duoden dhe jejunum), ndersa fillon me vone dhe ka karakter fekaloid ne obstruksionet e poshtme (kolon).

Nderpritet eliminimi i gazeve dhe feceve, mgjs ne ileusin mekanik kjo nderprerje eshte me e vonshme sepse duke ekzistuar peristaltika sigurohet zbrazja e porcionit intestinal nen nivelin e pengeses.

Abdomeni paraqitet meteorik per shkak te retensionit te gazeve dhe permbajtjes intestinale mbi nivelin e pengeses, edhe ne ileusin paralitik verehet meteorizem difuz, ndersa ampula rektale eshte e zbrazur.

Pervec ketyre shenjave specifike, ka edhe te tjera qe flasin per prkeqesimin e gjendjes te pergjithshme te pacientit, si ethet, leukocitoza, hipotensioni, takikardia, djersitja, zbehja dhe ulja e 87

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

diurezes, te cilat jane shpesh prodromet per instalimin e gjendjes te shokut hipovolemik.

Pacienti me ileus qe nuk i nenshtrohet trajtimit te duhur mund te komplikohet me infarkt intestinal, perforacion dhe peritonit, cka con me tej ne instalimin e shokut hipovolemik, por edhe septik.

Te gjitha keto mund te shoqerohen me kompromentim respirator nga rritja e diafragmes dhe hipoventilacioni pasues.

Tetrada simptomatologjike klasike e okluzionit intesinal Dhimbja



Ileus mekanik thjeshte



Ileus strangulativ

 Meteorizmi

Te vjellat



Periodike, e lidhur me peristaltiken



I vazhdueshem me ngritje paroksistike

 

I vazhdueshem difuz Fillimisht asimetrik, me vone difuz



Fillimisht asimetrik, me vone difuz

 

Difuz Te hershme, filimisht ushqimore, pastaj biliare-stazike, abondante

Ileus paralitik



Ileus mekanik thjeshte



Ileus strangulativ



Ileus paralitik



Pengesa siperme



Pengese

e 88

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

poshtme 

Nderpreja e eliminimit te gazeve dhe feceve



Ileus i siperm



Ileus poshtem



 i

 

Te vonshme, fekaloideputride, me pak abondante E vonshme, zbrazen materialet nen pengese E hershme, materialet nen pengese te pakta E hershme

Ileus paralitik

Shkaqet me te shpeshta te ileusit mekanik ne varesi te moshes Neonate  Megacoloni kongenital  Agenezia/atrezia intenstinale  Membranat intestinale Femijeri  Invaginacion intestinal  Peritoniti nga apendisiti akut  Divertikuli i Meckel Rini  Hernie Adulte  Neoplazi  Hernie  Aderenca pas kirurgjise Diagnoza Okluzioni intestinal eshte nje ngjarje e rende dhe me evolucion te shpejte, aq sa mund te perfshihet ne ate grup urgjencash kirurgjikale qe cilesohen si abdomen akut. Nevoja per nje diagnoze te shpejte rrjedh nga nevoja e percaktimit te nje terapie te pershtatshme, per te shmangur te gjitha komplikacionet e 89

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

mundshme, te cilat kane risk te larte per jeten. Diagnoza realizohet npm marrjes te nje anamneze te kujdesshme dhe nje ekzaminimi fizik te vemendshem, te plotesuara keto nga ekzaminimet e nevojshme laboratorike dhe imazherike.

Perballe nje pacienti qe dyshohet per ileus intestinal akut, para fillimit te cdo ekzaminimi imazherik eshte e nevojshme te merret nje analize gjaku per te vleresuar hemoglobinen, hematokritin, leukocitet dhe elektrolitet serike. Keto parametra jane te nevojshme per te patur nje ide te qarte mbi gravitetin e situates klinike qe paraqet pacienti dhe per te filluar ekuilibrimin e nevojshem, edhe duke patur ne prespektive mundesine e nderhyrjes kirurgjikale.

Radiografia direkte e abdomenit perben ekzaminimin e pare imazherik. ď&#x201A;ˇ

Ne ileusin mekanik vihen re nivele hidroaerike dhe distensioni meteorik.

ď&#x201A;ˇ

Ne ileusin paralitik verehet meteorizem i shprehur, ndersa nielet hidroaerike jane shenja te mevonshme.

Echografia abdominale mund te jape informacione te rendesishme ne disa raste, si psh shkakun e okluzionit, sidomos kur ileusi eshte pasoje e nje komprimimi ose e nje obstruksioni nga ana e nje neoplazie.

90

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne situaten kur gjendja e pacientit eshte e qendrueshme dhe diagnoza nuk eshte e qarte mund te realizohen edhe procedura te tjera imazherike, si irigoskopia ose pasazhi intestinal me gastrografine.

Keto ekzaminime te lejojne shpesh te percaktohet sakte niveli i pengeses, por kerkojne nje pergatitje te mire te traktit gastrointestinal, cka nuk eshte e mundshme ne kushtet e urgjences.

Ekzaminimet endoskopike, si fibrokolonoskopia dhe fibrogastroskopia zene nje vend margjinal ne diagnoze, mgjs e para mund te perdoret edhe si mjet terapeutik ne volvusin e sigmes, ndersa e dyta ne rastet e bezoareve gastro-duodenale.

Ekzaminimet instrumentare ne pacientet me ileus Paciente qe kane  Grafi direkte abdomeni  Echografi nevoje per trajtim urgjent Paciente ne te cilet interventi mund te prese

 

Grafi me kontrast Endoskopi

Ekzaminimi objektiv ne okluzionin intestinal Inspeksioni  Distendim meteorik difuz ne ileusin paralitik  Distendim i lokalizuar ne ileusin mekanik Palpacioni  Rezistence elastike e dhimbshme 91

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

  Perkusioni



Askultacioni

 

Tushe rectale

  

Kllapotazh (llokocitje) intestinale Mbrojtja muskulare eshte shenje e peritonitit Tingull meteorik per shkak te meteorizmit Zona matiteti kur ka likid abdominal Hiperperistaltike me ntimbe metalik ne ileus mekanik Heshtje ne ileusin paralitik Zakonisht ampula e zbrazur Mase ne kancerin obstruktiv rektal

Trajtimi Ne ileusin mekanik trajtimi kirurgjikal ka qellim eliminimin e shkakut te obstruksionit.

Nderhyrja kirurgjikale mund te konsistoje nga nje prerje e thjeshte e briljes aderenciale, deri ne rezeksion ne rastin e nekrozave, perforacioneve apo neoplazive. Ne rastet kur pacientet paraqesin gjendje fizike te renduar mund te perdoren edhe stomite zbrazese, te instaluara mbi nivelin e pengeses, ose duke realizuar nderhyrje te vecanta si operacioni Hartman, kur rezeksioni nuk pasohet nga anastomoza, por nga stomia. Ne keto raste, rivendosja e tranzitit, ose heqja e patologjise, kur nuk eshte realizuar ne interventin e pare, kerkon tjeter nderhyrje kirurgjikale. Trajtimi i ileusit paralitik eshte nje kompetenca kirurgjikale vetem ne rastet kur ai eshte sekondar nga peritoniti, ku duhet proceduar me nje tualet kirurgjikal.

Trajtimi kirurgjikal ne ileusin intestinal akut Rezeksion me  Lejon heqjen 92

e

shkakut

dhe

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

anastomoze Stomi e intestinit mbi pengese Stomi me rezeksion intestinal Hapje (tomi) intestinale



Laparotomi pa hapje intestini



njekohesisht rivendoset kontinuiteti intestinal Ka qellim dekompresionin paliativ te intestinit, dke lene kirurgjine perfundimtare ne nje moment te dyte



Hiqet shkaku i pengeses, por nuk vendoset kontinuiteti, qe do te realizohet ne nje intervent te dyte.



Lejon heqjen e nje trupi te huaj dhe dekompresionin intestinal kur ka permbajtje enorme Ne rastin e detorsinit te volvulusit, ne korigjimin e hernies, apo ne aderenciolize.

Perkujdesja ne pacientet me okluzion intestinal -

-

Monitorim i parametrave vitale.

Vendosje e sondes nazo-gastrike, kateterit urinar dheprobabilisht kateterit venoz qendror. Vleresohet sasia dhe natyra e permbajtjes te sondes nazogastrike dhe diureza orare.

Stabilizim i pacientit npm dhenies te likideve me elektrolite, bazuar ne te dhenat e laboratoret.

Pergatitja e pacientit per nje procedure kirurgjikale eventuale Instruksioni i pacientit per mundesine e kolostomise, cfare eshte dhe si duhet te perkujdeset.

93

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI XXX INFARKTI INTESTINAL Infarkti intestinal eshte rrjedhoje e nje reduktimi te papritur te perfuzionit arterial ose venoz ne nivelin e qarkut celiakomazenterik. Kjo ndodhi iskiemike, qe mund te shkoje deri ne nekroze intestinale, eshte me shpesh pasoje e nje obstruksioni arterial, me baze embolike ose trombotike.

Mund te kemi edhe gjendje iskiemike pa obstruksion vaskular, por per shkak te hipoperfuzionit ne nivelin mezenterik, me baze nje hedhje te ulet kardiake, si ne rastet e shokut, ne insuficiencen kardiake kongjestive, ne infarktin e miokardit apo ne aritmi.

Infarkti mezenterial takohet me shpesh ne te moshuarit arteriosklerotike dhe shpesh kardiopate.

Segmenti intestinal i interesuar ndryshon ne varesi te vendosjes te obstruksionit dhe makroskopikisht paraqitet si nje segment intestinal edematoz, ne forme tumefaksioni, me ngjyre te kuqecianotike, derisa te shfaqet nekroza dhe gangrena. Ne rastet e obstruksionit venoz shenjat e infiltrimit hemoragjik jane edhe me evidente. Mezenteri eshte i trashur dhe ne kavitetin peritoneal gjendet eksudat hemoragjik.

94

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Patogjeneza e infarktit intestinal Iskiemi intestinale Reduktim i perfuzionit celiako-mezenterik Obstruksion arterial Tromboze venoze  

Emboli Tromboze



Kuagulopati

Jo obstruktive 

Ulje e hedhjes kardiake

Klinika dhe komplikacionet Infarkti intestinal ka si simptom kryesor dhimbjen abdominale, qe shpesh lokalizohet ne nivelin e mezogastrit me rezatim lumbar.

Dhimbja eshte intense, fillon pa pritur, fillimisht eshte e tipit kolik dhe me vone behet e vazhduar. Shpesh shoqerohet me nauze, te vjella dhe zbrazje diareike. Me kalimin e kohes, nderpritet eliminimi i gazeve dhe feceve, qe eshte shenja qe tregon instalimin e ileusit paralitik.

Pacienti eshte i vuajtur, i zbehte dhe febril. Abdomeni paraqitet meteorik dhe te pakten, ne fazen fillestare pa mbrojtje muskulare.

Ka raste kur mund te palpohet nje tumefaksion pasoz, me kufij jo te qarte, qe i korespondon anses te interesuar. Prognoza eshte e rende, sepse shpesh diagnoza vihet vetem ne stade te avancuara ose intraoperator.

Diagnoza 95

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Diagnoza eshte e veshtire, por diagnoza mund te lehtesohet nga nje anamneze pozitive per aritmi, arterioskleroze, angine abdominale, hipertensionportal, koagulopati, te cilet jane te gjithe faktore predispozues per zhvillimin e ngjarje obstruktive vaskulare.

Ekzaminimet laboratorike mund te evidentojne leukocitoze, te shoqeruar me rritjen e VES dhe proteines C reaktive. Gazometria shpesh tregon pranine e nje acidoze metabolike dhe rritjen e laktateve.

Diagnoza instrumentare mbeshtetet ne grafine direkte, por kur eshte e mundur realizohet edhe angiografia mezanteriale.

Ekzaminimi i pare mund te lejoje vizualizimin e segmentit te interesuar ose pamjen e nje ileusi paralitik. Angiografia selektive lejon te evidentohet nivelin e oklouzionit vaskular dhe mund te lejoje realizimin e terapise endovaskulare npm administrimit lokal te medikamenteve trombolitike.

Echo-doppler dhe angio-skaneri nuk japin pergjithesisht te dhena specifike per shkakun e iskiemise.

Trajtimi Tipi i trajtimit varet nga koha e shaqjes te patologjise dhe nga munesia per te disponuar terapine konservative ndovaskulare.

Ne rastet kur obstruksioni vaskular ka shkaktuar nekroze intestinale, trajtimi kirurgjikal konsiston ne rezeksionin e porcionit iskiemik.

96

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne rastet e vuajtjes iskiemike fillestare per shkak te trombozes apo embolise te vazave mezenteriale kryesore mund te tentohet cbllokimi arterial npm trombektomise me kateter Fogarty, ose me bypass vaskular.

Ne oret e para te fillimit te semundjes eshte e mundur te aplikohet trajtimi konservativ npm administrimit te medikamenteve trombolitike (urochinaza, streptokinaza) ose vazodilatatoreve.

Ky trajtim konservativ aplikohen me mire me procedora radiologjike intervencioniste, duke futur nje guide kateter ne angiografi ne nivelin e zones mezenteriale, ne afersi te obstruksionit, duke mundesuar nje efikasitet me te mire terapeutik medikamenteve te infuzionuara.

Infarkti intestinal Simptomat

Ekzaminimet

Trajtimi

    

Dhimbje Te vjella Shkarkime diareike Enteroragjia (e ralle) Nderprerje e eliminimit te feceve dhe gazeve  Grafi direkte abdomeni  Angiografi  Echo-dopller me ngjyra  Angio-skaner  Kirurgji - Tromboembolektomi - By-pass 97

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- Rezeksion intestinal ď&#x201A;ˇ Konservative - Trombolitike - Vazodilatatore - Antikoagulante

KAPITULLI XXXI ORGANIZIMI I PERKUJDESJES NE PACIENTET E TRAUMATIZUAR Traumat paraqesin nje nder patologjite me te rendesishme klinike dhe diagnostike qe mbrijne nen kujdesin mjekesor te personelit mjekesor te urgjences.

Ne vendet perendimore traumat perbejne shkakun e pare te vdekjes per subjektet ne moshat nen 40 vjec dhe jane shkak per nje numer te larte invalidizimi te perhershem. Trauma nenkupton nje transferim te energjise, qe eshte pasoje e ndeveprimit te agjenteve fizike ose kimike me nje objekt qe qendron edhe ne bazen e lezioneve. Ne kete pikpamje kur flasim per traume e kemi fjalen per ngjarje te ndryshme, si aksidente rrugore, ne pune apo shtepi, por edhe djegiet apo lezionet nga agresionet me arme te ftohta ose arme zjarri.

Roli i kirurgut ne teresine e ekipit te traumes eshte thelbesor. Ai duhet te siguroje nje perkujdesje multi-disiplinare, me qellim 98

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

reduktimin e kohes diagnostike dhe optimizimin e atyre terapeutike.

Nedisa vende ndihma n vendinh e ngjarjes sigurohet nga ekipe mjekesh, ndersa ne SHBA nga paramedikalet, qe jane personel i trinuar vetem per kete qellim.

Ne fazen jashte-spitalore duhet vleresuar dinamika e aksidentit, demtimet qe ka pesur i aksidentuari, parametrat vitale dhe fillojne procedurat terapeutike te vleresimit primar, ndihma bazale (basic life support, BLS) ose ndihma e avancuar (advanced trauma life support, ATLS).

Gjate transportit drejt spitalit duhet komunikuar me spitalin gjendja e pacientit. Koha e transportit eshte e rendesishme per ekipin e traumes te pergatitet per pritjen e te aksidentuarit.

Ekipi pervec kirurgut te pergjithshem, reanimatorit dhe imazheristit mund te kete nevoje edhe per specialiste te tjere, te cilet thirren ne varesi te situates.

Transferimi i pacientit nga ndihmesit ekstraspitalore te ekipi spitalor eshte nje moment i rendesishem per te marre gjithe informacionin e nevojshem dhe te disponueshem.

Ne momentin qe ekipi spitalor behet pergjegjes per te traumatizuarin, riperseritet ekzaminimi primar dhe sekondar i pacientit, per te kaluar me vone ne fazen diagnostike. Pacienti 99

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

monitorizohet ne menyre te vazhdueshme me anen e EKG, presionit arterial, saturimit te gjakut me oksigjen. Ne rastet e pacienteve te intubuar duhen matur edhe parametrat ventilator.

Trajtimi jashtespitalor i traumes    

Kontrolli i skenes  Dorezimi i pacientit ne spitalku duhet sqaruar me shkrim dhe Vleresimi primar goje Vleresimi Dinamika e traumes. sekondar Transporti - Gjendja e pacientit ne observacionin e pare. gjendja aktuale (ndergjegja, parametrat vitale)

Mortraliteti ne traume Niveli me i larte i mortalitetit arrin pikun ne dy faza te ndryshme  

Ne oret e para pas traumes Disa dite pas taumes per shkak te komplikacioneve septike

Per te ulur mortalitetin nevojitet 1. Pacienti duhet te jete ne observacion nga personeli mjekesor.

2. Sa me i sakte trajtimi primar, aq me te ulta jane komplikacionet.

Ekipi traumes 1. Kirurgu i pergjithshem dhe reanimatori.

2. Radiologu 3. Mjeku laboratorit 100

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

4. Ortopedi 5. Neurokirurgu 6. Te tjere Prioritetet ne trajtimin intraspitalor te traumes Stabilizimi i pacientit Formulimi i nje hipoteze diagnostike Vendoset per algoritmin terapeutik Te gjitha realizohe duke perdorur LINJAT GUIDE NE FUQI

Vleresimi primar Pacienti i nenshtrohet ekzaminimit primar i shtrire ne tavoline te forte (tavoline spinal), me nje stabilizator ne qafe, sipas skemes A (airways, rruget e frymemarjes), B (breathing, frymemarja) C (cirkulation, sistemi kardio-vaskular), D (disability, deficite) dhe E (exposure, ekspozimi).

- Airways: permblidhen procedurat qe duhen realizuar per te vleresuar gjendjen e rrugeve te frymemarjes dhe per te siguruar pershkueshmerine e tyre, si heqja e trupave te huaja, ngritja e nofulles apo intubimi endotrakeal.

- Breathing: eshte nje moment qe sherben per te vleresuar aktivitetin respirator npm vleresimit klinik dhe matjes te saturimit te oksigjenit 101

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

-

Cirkulation: sherben per vleresimin e sistemit kardio-vaskular npm ekzaminimit klinik, monitorimit EKG dhe te tensionit arterial. Ne rastet e instabilitetit hemodinamik duhen filluar procedura reanimatore me anen e infuzioneve i/v, tamponimit te hemoragjive (psh hemostaze me lak) dekompresion i pneumotoraksit te presionit, masazh kardiak ekstern etje.

Disability: vleresohet gjendja e koshiences npm shkalles te Glaskow per vleresimin komes (GCS).

Exposure: tregon nevojen e ekspozimit te plote te te traumatizuarit per te vleresuar cdo demtim te dukshem.

Faza e vleresimit primar lejon qe brenda nje kohe te shkurter te shprehesh nje gjykim mbi gjendjen e pacientit, npm vleresimit te stabilitetit respirator, hemodinamik dhe neurologjik dhe te vendosesh se cilat jane ekzaminimet qe duhen kryer. Ne se pacienti eshte i stabilizuar atehere edhe diagnostikimi mund te kryhet me i plote, keshtu mund te kryhet skaneri per te vleresuar pranine e hemoperitoneumit ne vend te echografise apo paracentezes. Ne rastet me instabilitet eshte e qarte qe koha midis diagnozes dhe terapise duhet te jete sa me e shkurter. Natyrisht ne pazientet instabel tentohet edhe stabilizimi i tyre (hemodinamik dhe respirator), me qellim per te lejuar kryerjen e ekzaminimeve te nevojshme, para procedurave terapeutke te nevojshme.

Ne te gjithe te traumatizuarit gjate vleresimit primar duhen te monitorohen parametrat e meposhtme: - Frekuenca kardiake (EKG).

- Tensioni arterial jo invaziv 102

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

Saturimetria Temperatura, sepse te gjithe te traumatizuarit mund te shfaqin hipotermi.

Diureza, per te vleresuar sasine dhe prezencen e hematurise.

Vleresimi sekondar Ne kete faze merret nje anamneze e shkurter e pacientit, mgjs te dhenat e perftuara prej tij mund te jene shume parciale dhe mund te nevojitet edhe vleresimi i personelit qe ka dhene ndihmen e pare.

Anamneza merret sipas skemes SAMPLE dhe ka per qellim te vleresoje: - Signs: simptomat ose shenjat - Allergy: alergjite ndaj medikamenteve dhe lendeve kontrast.

- Medications: medikamentet qe merr pacienti normalisht - Past illness: semundje te shkuara.

- Last meal: koha dhe lloji i ushqimit te fundit te marre, vaksinimi antitetanik i fundit - Events: rikonstuksion i ngjarjes traumatike Anamneza pasohet nga nje ekzaminim i shpejte objektiv i te gjithe sistemeve dhe organeve. Graviteti i traumes mund te vleresohet duke perdorur shkallet me pike. Me te perdorshmet jane GSC dhe Trauma Score.

Prioritetet diagnostike dhe terapeutike Prioriteti qe duhet te ndjeke ekipi i traumes jane: aspekti 103

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hemodinamik dhe respirator; vendosja e diagnozes ne kohe te shkurter, dhe te vendose se cili eshte prioriteti terapeutik.

Ne pacientet me hemodinamike jo te stabilizuar procedohet me infuzione me likide (kristaloide ose koloide) dhe eventualisht gjak.

Por edhe pacientet e stabilizuar kerkojne nje observacion te vazhdueshem deri ne berjen e nje diagnoze te plote.

Pamjaftushmeria e aktivizimit te mekanizmave kardio-cirkulatore, si vazokonstriksioni dhe rritja e frekuences, levizja e nje hematome qe ka sherbyer provizorisht si tampon dhe autohemostaza e perkoheshme e ndonje vaze qe rifillon te gjakose, mund te perbejne arsye per thyerjen e stabilitetit hemodinamik.

Ne rastet e insuficiences respiratore progresive ose akute mund te procedohet me intubim dhe frymemarrje te drejtuar, sidomos kur ka shenja te veshtiresise per te mbajtur hapur rruget e frymemarrjes apo kur verehen veshtiresi te ventilimit.

Ekzaminimi instrumentar ne pacientet me traume torakoabdominale instabel mund te mjaftohet vetem me nje grafi toraksi dhe echografi abdominale, duke realizuar eventualisht edhe nje punksion te drejtuar. Qellimi i ekzaminimeve eshte zbulimi i versamenteve te mundshme, lezione parenkimale dhe kockore, si dhe zbulimi i pneumotoraksit.

Ne te gjitha rastet pacientet duhen konsideruar si te politraumatizuar, qe do te thote se nese te dhenat klinike te cojne 104

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

drejt nje traume abdominale apo thorakale, te gjitha sistemet e tjera duhen vleresuar me kujdes.

Asistenca ndaj pacientit te politraumatizuar duhet te karakterizohet nga nje diagnoze e hershme dhe nje trajtim sa me ne kohe dhe te pershtatshem, qe respekton gravitetin dhe rendesine e traumave te konstatuara, keshtu nje hemoperitoneum duhet trajtuar me pare se sa reduktimi i nje frakture te anesise.

Kordinimi midis specialisteve te ndryshem dhe strukturat e specializuara kane cuar ne reduktimin e mortalitetit si te hershme ashtu edhe afatgjate dhe kane kufizuar morbiditetin te lidhur me eventin traumatik. Strukturat qe duhet te jene ne gadishmeri kur vjen nje traume jane: laboratori, banka e gjakut, imazheria dhe salla e operacionit.

Kur flasim per prioritete terapeutike nenkuptohet identifikimi i lezionit qe duhet trajtuar me pare, sepse perben me teper rezik per jeten e pacientit. Ne pacientet e pastabilizuar eshte e nevojshme te mos vonohet trajtimi i nevojshem ne pritje te nje diagnoze difinitive.

Ne keto raste duhet mbeshtetur vetem tek klinika, eksperienca dhe protokollet e guidelinjave ne fuqi per traumen.

Airway Shenjat e obstruksionit te rrugeve te frymemarrjes

105

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Retraksion i muskujve interkostale Respiracion i zhurmshem Levizje e flegrave te hundes Ankth, agjitim psiko-motor

Stridor Mungesa e nxjerrjes te ajrit nga hunda dhe goja Cianoze

Breathing Shenjat e ventilimit jo adeguat Cianoza Takipnoe, apnoe Mungesa e respiracionit vezikular

Mungese ose reduksion i levizjeve torakale Pneumotoraks tensioni

Cirkulation 





Zbulimi i gjendjes te shokut (takikardi, hipotension, takipnoe, djersitje, agjitim) Kontroll i hemoragjive te ndryshme



Kanjulizim i rrugeve venoze periferike Parandalim i hipotermise

Disability Shkalla e vleresimit e Glasgow Hapja syve

e

Spontane Me thirje Ndaj dhimbjes

4 3 2

106

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Asnje           

Pergjigje verbale

Pergjigje motore

1

Orientuar Konfuze Fjale jo te pershtatshme Fjale te pakuptueshme Asnje Bindet urdherave Lokalizon dhimbjen Perkul anesite nga dhimbja Fleksione anomale ndaj dhimbjes Ekstension ndaj dhimbjes Asnje

5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Klasifikimi i gravitetit te traumave ne baze te shkalles Glasgow   

14-15 pike 9-13 pike ≤ 8 pike

traume kraniale e lehte traume kraniale e mesme traume kraniale e rende

Klasifikimi i modifikuar sipas Champion GCS     

Tensioni arterial 13-15 9-12 6-8 4-5 3

    

Exposure Koka

Frekuenca respiratore

>89 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg 0 mmHg

    

10-29 min > 29 min 6-9 min 1-5 min 0 min

Piket     

4 3 2 1 0

Fraktura zhytese, laceracione te skalpit, otorinolikuorhea, traume maksilofaciale (palpohen kockat e fytyres, vleresohet 107

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Syte Goja Qafa Toraks

Abdomen

Ekstremitetet

stabiliteti i mandibules Plage penetrante, vleresohet mprehtesia e shikimit, diametri dhe reaksioni i pupilave Trupa te huaj, avulsion i dhembeve, te vjella, gjakosje Plage, emfizema subkutane, distension i jugulareve, vleresim i rachides cervikale Plage te hapura, stabiliteti klavikular dhe i paretit torakal, dhimbje ne palpacion( fraktura kostale dhe/ose sternale) hipofoneze (pneumotoraks, hemotoraks) Shenja kutane, dhimbje te lokalizuara ose difuze, dhimbje te bacinit, gjak nga meatusi nueretral Ekimoza, plage, shenja frakturash ne ekspozim eventual te kockave (vleresim i humbjeve te gjakut ne varesi te fraktures)

Tipologjia e traumave Traumat abdominale, por edhe torakale mund te klasifikohen ne te hapura dhe te mbyllura. Format e mbyllura, qe perfaqesojne rreth 70% te tyre, karakterizohen nga mungesa e penetrimit apo e prishjes te vazhdimesise te lekures, ndersa traumat e hapura jane ato ku evidentohet nje lezion kutan, me komunikim te dyshimte apo te sigurt me kavitetin torakal apo peritoneal.

Ne traumat e mbyllura patogjeneza e lezionit lidhet me nje demtim direkt qe vala goditese shkakton mbi nje organ te caktuar, ose nje 108

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

demtim nga kundergoditja qe rrjedhon prej traumes. Ne keto raste mund te verehen demtime edhe ne strukturat ankoruese, si ligamentet.

Ne traumen e hapur, niveli i demtimit varet nga agjenti demtues, qe mund te jete me shpejtesi te ulet ose te larte. Ne traumat e shkaktuar nga trupat me shpejtesi te ulet, si goditjet me thike, demtimet jane me te pakta dhe me te parashikueshme. Ne keto raste eshte me e lehte gjithashtu identifikimi i trajektit te demtimit dhe lezionet e shkaktuara.

Ne rastet e traumave te hapura te shkaktuara nga agjente me shpejtesi te larte, si ne rastin e plumbave apo skexhave, demtimet jane me te paparashikueshn dhe me te renda, per shkak te veshtiresise te evidentimit te trajektit te plages dhe devijimeve sekondare qe mund te pesoje agjenti demtues gjate kontaktit me objekte te forta si kockat.

Tipologjia e traumes E mbyllur Nuk ka te dhena per penetrimin ose prishje te kontinuitetit te lekures

70%

E hapur Lezion i qarte kutan me komunikim te dyshimte ose te sigurt me kavitetin peritoneal ose torakal 30%

Tipi i veprimit ne traumat e mbyllura 109

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Direkte Nga kunder-goditja Vala goditese transmetohet Vala goditese sposton viscerat direkt mbi organ duke qe: provokuar lezione  Duke u perplasur me struktura rigide qe shkaktojne lezione  Duke lezionuar strukturat e ankorimit Tipi i agjenteve ne traumat e hapura Me shpejtesi te ulet Me shpejtesi te larte  



Thike, lama.

Eshte e lehte te evidentohet trajekti i agjentit demtues si dhe lezionet e shkaktuara Demtime me pak te renda dhe te parashikueshme

  

Plumba, skexha Trajekt i varjueshem nga devijimet apo perplasja me struktura te fuqishme Demtime te renda dhe te paparashikueshme

KAPITULLI XXXII TRAUMA ABDOMINALE Traumat abdominalemund te klasifikohen ne te mbyllura dhe penetruese, keto te fundit jane pergjithesisht rezultat i armeve te ftohta ose atyre te zjarrit.

Ne traumat abdominale, sidomos ne ato te mbyllura gjeja e pare qe 110

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

duhet kerkuar eshte prania e hemoperitoneumit. Prania e tij duhet dyshuar ne te gjitha rastet ku pervec te dhenave anamnestike dhe klinike, verehet prania e nje gjendje hipovolemie. Lezionet me te hspeshta i pesojne lieni dhe hepari.

Incidenca e lezioneve abdominale ne prani te hemoperitoneumit      

Lieni Hepari Mezanteri Aparati urinar Pankreasi Intestinum tenue

     

46% 33% 10% 9% 9% 8%

    

Koloni Duodeni Vaza Stomak Kolecista

    

7% 5% 4% 2% 2%

32.1 Lezionet Traumatike te Heparit Hepari, sebashku me lienin, jane organet qe pesojne me shpesh demtime gjate nje traume abdominale. Ne keto raste eshte e nevojshme te vleresohet graviteti i lezionit, qe mund te shkoje nga nje kontuzion i thjeshte parenkimal deri ne avulsion te heparit, me hemoperitoneum masiv, te shoqeruar ose jo me demtime te organeve te tjera. Mortaliteti postoperator ne traumat e heparit shkon nga 6-50% ne varesi te gravitetit te demtimit, pranise te demtimeve te tjera sistemike dhe nga realizimi ne kohe i diagnozes dhe trajtimit te duhur.

Traumat hepatike ndahen ne te hapura dhe te mbyllura. Ne shumicen e rasteve traumat e mbyllura jane pasoje e nje kompresioni te forte abdominal. Ne keto raste mund te konstatohet 111

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nje hematome e thjeshte intraparenkimale, por edhe nje “shperthim” i plote i parenkimes hepatike, me rupture te kapsules te Glisonit por edhe te strukturave vaskulare e biliare. Keto te fundit jane zakonisht pasoje e aksidenteve rrugore, kur kuadrantet e siperme abdominale perplasen me timonin.

Traumat penetruese nga armet e zjarrit ose te ftohta me interesim jo vetem te parenkimes, por edhe te vazave te medha, psh venave suprahepatike ose venes kava inferior, per shkak te hemoragjise te rende mund te perfundojne ne exitus pa lejuar kohen e mjaftueshme per futjen e pacientit.

Skema e ekzaminimeve ne traumen abdominale Pacient i stabilizuar

Pacient i pastabilizuar

 Skaner  Paracenteze Vendimi terapeutik 

Kirurgji

 

Echografi Lavazh peritoneal



Trajtim konservativ

Klinika dhe komplikacionet Pacienti me traume hepatike mund te paraqese nje simptomatologji variabile ne veresi te shkalles te demtimit hepatik dhe bashkeshoqerimit me demtime te organeve te tjera. Ajo varion nga nje dhimbje ne hipokondrin e djathte ne rastin e kentuzioneve parenkimale, ne gjendje shoku te rende, me zbehje, hipotension dhe takikardi, ne rastet qe shoqerohen me hemoperitoneum.

Shpesh kuadri klinik fillestar mbizoterohet nga dhimbja, edhe per shkak te frakturave konkomitante te brinjeve dhe dhimbjes 112

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

abdominale profuze me shenja peritonizmi ne rastet qe paraqesin edhe hemoperituneum.

Ne disa situata mund te progredoje shpejt, si ne rasin e rupturave sekondare te hematomave hepatike, ku verehet shok i menjehershem.

Hemobilia, qe perben nje komplikacion te rendesishem te traumes hepatike, nenkupton pranine e e gjakut ne bile, qe vjen nga nje hematome centrale qe drenon ne rruget biliare. Klinikisht shfaqet me hematemeze dhe melene, ikter dhe kolika biliare.

Demtimi i pemes biliare con ne shfaqjen e choleperitoneumit, qe pothuaj gjithmone shoqerohet edhe me hemoperitoneum.

Klasifikimi traumave hepatike sipas Caine (Kein) Grada I  Grisje e kapsules me ndalim spontan te hemoragjise Grada II  Plage parenkimale te thella Grada  Plage te thella me interesim te arterive dhe III venave intrahepatike Grada  Traume hepari me lezion te kaves ose venave suprahepatike IV Diagnoza Diagnoza e nje pacienti me traume abdominale, si ne te gjitha procedurat e urgjences, duhet te vendoset shpejt e drejt. Ajo synon percaktimin e vendit dhe nivelit te demtimit.

Echografia, ne traumat hepatike lejon vleresimin e pranise dhe 113

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

madhesise te nje hematome parenkimale, si dhe pranine e gjakut lire ne kavitet. Skaneri eshte me i saqkte persa i perket lokalizimit te lezionit, vecanerisht ne rastin e hematomave te thella.

Shoqerimi i tij me lende kontrasti mundeson vleresimin e pranise te lezioneve vaskulare. Skaneri lejon edhe vleresimin e organeve te tjera intra-abdominale. Ne te gjithe pacientet qe dyshohen per hemoperitoneum mund te realizohet paracenteze.

Trajtimi Trajtimi eshte ne varesi te demit hepatik qe gjendet ne momentin e laparotomise. Akti kirurgjikal mund te shkoje nga nje hemostaze e thjeshte me material koagulues ose sutura, deri ne rezeksione atipike ose hepatectomi me shtrirje te ndryshme ne rastin e demtimeve parenkimale te rendesishme, me devetalizim, ose kur verehen lezione vaskulare.

Ne rastin e pacienteve te pastabilizuar, me lacerime te rendesishme hepatike dhe hemoragji aktive, ne te cilet prioritet absolut eshte hemostaza, per te stabilizuar hemodinamiken e pacientit mund te procedohet edhe me paketim hepatik.

Ne rastet kur pacienti eshte hemodinamikisht stabel dhe imazheria deshmon pranine e vetem nje hematome me mungese te hemoperituneumit, rekomandohet trajtimi konservativ i shoqeruar me nje monitorim te rrepte te parametrave vitale dhe kontroll imazherik te vazhdueshem.

114

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trajtimi kirurgjikal i traumes hepatike Trajtimi kirurgjikal ndermerret ne rastet kur:  Ka instabilitet hemodinamik  Ka lezione te organeve te tjere abdominale Tipi i interventin    

Hemostaze e thjeshte Hepatorafi Paketim hepatik Rezeksion hepatik

32.2 Ruptura e lienit Nder lezionet traumatike te organeve abdominale, ruptura e splenit ka nje rendesi te vecante si per shpeshtesine e larte, ashtu edhe per gravitetin e shprehur. Pozicioni anatomik (ne rastet e frakturave te brinjeve), prania e segmenteve suspensore dhe te nje pedunkuli vaskular te lire lehtesojne transmetimin e forcave goditese mbi parenkimen lienale. Per me teper, ne rastet e splenomegalise, kur edhe fragiliteti parenkimal eshte i rritur dhe toraksi nuk e mbron organin e rritur, shpretka eshte akoma me e ekspozuar ndaj ruptures.

Shkaqet e ruptures splenike jane kryesisht traumat direkte te abdomenit, ndersa demtimet nga kundergoditjet jane me te rralla.

Duhet mbajtur mend edhe mundesia e ruptures spontane, si ne pacientet e prekur nga malarja, mononukleoza infektive dhe leucemia.

115

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ruptura splenike jatrogjenike mund te jete pasoje pervec se e disa procedurave diagnostike (agebiopsi), edhe gjate nderhyrjeve laparoskopike ne organet e aferta si stomaku dhe koloni.

Ruptura splenike mund te interesoje njekohesisht si kapsulen, ashtu edhe parenkimen, me demtim ose jo te pedunkulit vaskular; ose mund te ndodhe edhe ruptura fillestare e parenkimes dhe formim te hematomes subkapsulare.

Ne keto raste mund ndodhe rupture e kapsules edhe disa dite pas traumes, duke shfaqur kuadrin klinik te ruptures ne dy momente.

Shkaqet e ruptures te shpretkes Traumatike Spontane

Jatrogjene

      

Te mbyllura Te hapura Malarie Mononukleoza Leucemia Intervente kirurgjikale Procedura radioligjike

Diagnoza Diagnoza bazohet ne te dhenat anamnestike te lidhura me tipin e traumes, ne te dhenat laboratorike qe tregojne anemi dhe ne te dhenat imazherike, ku echografia, dhe ne pacientet e stabilizuar skaneri, japin te dhena te mjaftueshme per diagnozen.

Ne rastin e instabilitetit hemodinamik dhe kur dyshohet 116

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hemoperitoneumi, mund te nderhyhet me urgjence pas kryerjes te paracentezes.

Tipi i lezioneve qe evidentohen me echografi dhe skaner ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ

ď&#x201A;ˇ

Hematoma intraparenkimale Hematoma subkapsulare

Rupture parenkimale

Trajtimi Ne rastet me rupture te lienit, nderhyrja me e zakonshme kirurgjikale eshte splenektomia. Ne vitet e fundit po tentohet te mbahet nje qendrim me konservativ, duke perdorur rezeksionin splenik ose splenorafi kur eshte e mundur.

32.3 Lezionet traumatike te veshkave Traumat e veshkave jane traumat me te shpeshta te aparatit urinar, mund te jene pasoje e politraumave abdominale ose mund te jene edhe manifestim i vetem i traumave direkte te abdomenit apo flankut. Veshkat jane te mbrojturanga muskujt lumbare, brinjet organet e barkut anteriorisht dhe trupat e vertebrave dhe brinjet posteriorisht. Trauma renale mund te jete pasoje e nje frakture kostale ose vertebrale (proceset transverse), te cilat te penetrojne ne indin renal. Veshkat e prekura nga patologji, si hidronefroza, cista ose neoplazi, jane shpesh subjekt i laceracioneve edhe ne prani te traumave minore.

117

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trauma e mbyllur e abdomenit ose lumbare eshte shkaku me i shpeshte i lezioneve renale, 85% te rasteve. Numri me i madh i rasteve takohet ne incidentet rrugore, ne ato sportive dhe ne reniet nga lartesia. Trauma mund te jete edhe sekondare, nga penetrimi i trupave te huaja ose te fragmenteve kockore. Ne plaget penetrante, te shkaktuara nga armet prerese ose nga ato te zjarrit, te lokalizuara ne flankun e majte, duhet dyshuar gjithnje nje lezion renal, derisa te prejashtohet.

Klinika Traumat renale mund te klasifikohen ne minore, madhore dhe vaskulare.

Traumat minore perbejne rreth 85% te atyre te observuara ne urgjence dhe karakterizohen nga nje kontuzion parenkimal, i shoqeruar me hematome subkapsulare. Traumat e tjera te klasifikuara si madhore, karakterizohen nga laceracione te thjeshta kortiko-medulare, qe mund te mbrijne deri ne nivelin e kaliceve dhe shkaktojne derdhje urinare ne hapesiren perirenale, te shoqeruara ose jo me hematoma retroperitoneale dhe perirenale.

Traumat thjesht vaskulare, kur ka prekje vetem te pedunkulit vaskular, perfaqesojne vetem 1% te rasteve.

Prania e mikro-makrohematurise, pas traumes abdominale ose ne flank, eshte shenje e interesimit te aparatit urinar. Hematuria nuk eshte indikative per gravitetin e traumes renale, ajo bile mund te 118

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

mungoje fare ne demtimet e rendesishme vaskulare. Evidentimi i hematurise lehtesohet nga kateterizimi i pacientit te traumatizuar dhe nga kryerja rutine e analizes te urines.

Dyshimi per nje lezion renal duhet te ngrihet gjithnje kur ekzaminimi objektiv zbulon pranine e abrazioneve, ekimozave ose plageve penetruese. Njohja e dinamikes te traumes dhe/ose prania e dhimbjeve abdominale te lokalizuara ne flank jane faktore qe duhet te drejtojne tek nje demtim renal. Duhet mbajtur parasysh qe trauma renale, edhe kur eshte minore, mund te shoqerohet me demtimin e organeve te tjere abdominale, te cilet mund te kerkojne nderhyrje urgjente kirurgjikale (lezione te heparit, lienit ose bacinit).

Komplikacioni i hershem me i rendesishem i traumes renale eshte hemoragjia. Nder komplikacione e vonshme mund te permendim: - Urinoma: laceracionet e thella te parenkimes mund te cojne ne infiltrim urinar ne hapesiren perirenale, cka mund te coje me vone ne formimin e nje urinome ose abscesi ne lozhen renale ose perirenale.

- Hidronefroza: fibroza retroperitoneale qe eshte pasoje e hematomes ose infiltrimit urinar perirenal, mund te interesoje junksionin kalicopielik dhe te shkaktoje hidonefroze.

- Fistula arterio-venoze, qe eshte nje komplikacion i rralle.

- Hipertension nefro-vaskular: prania e indeve te devitalizuara mund te coje ne nje alterim te fluksit renal, qe ne 1% te rasteve shkakton HTA nefrovaskular. Shkak tjeter mund te jete prania e hematomave qe komprimoje arterien renale.

119

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

Kalkuloza urinare: eshte nje nga komlpikacionet e vonshme me te shpeshta dhe shpesh shkaktohet nga prania e ngushticave post-traumatike ose nga prania e zonave fitogjene ne parenkimen renale te traumatizuar.

Trauma renale 



Klasifikimi i traumave renale 

Komplikacione e vonshme

   

Minore (85%) - kontuzine te parenkimes - hematoma subkapsulare - laceracione kortikale siperfaqesore Madhore (14%) - laceracione te thella kortiko-medulare - infiltrim urinar ne hapesiren perirenale - hematoma retroperitoneale dhe perirenale - shqyerje e parenkimes renale - demtime te pelvisit renal Vaskulare (1%) - avulsion parcial ose total te arteries dhe/ose venes renale ose te degeve te tyre segmentare - tromboza e arteries renale Urinoma Hidronefroze Fistula Arterio-Venoze Kalkuloza Urinare

Diagnoza Ne urgjence, echografia paraqet nje instrument te besueshem per vleresimin e pare te traumes renale. Ekzaminimi echografik lejon evidentimin e lacerimeve te parenkimes renale ose pranine e nje hematome perirenale. Echo-doppler mund te realizoje vleresimin e perfuzionit renal. Skaneri jep te dhena me te shumta ne lidhje me entitetin dhe shtrirjen e lezioneve, interesimin e pedunkulit vaskular dhe perfshirjen e ureterit. Akualisht mundesia e vleresimit 120

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

me skaner edhe te sistemit ekskretor renal e ka bere pothuaj te panevojshme realizimin e urografise i/v dhe angiografise ne urgjence. Angiografia mund te gjeje indikacion ne avulsionet e pedunkulit renal, ne trombozen e arteries renale ose ne rastin e lezioneve vaskulare, qe mund te trajtohen ne menyre endovaskulare.

Trauma renale Etiologjia

Manifestimet klinike

Diagnoza

Nga kontuzioni  Aksidente automobilistike  Aksidente sportive  Renie nga lartesite Trauma penetruese  Arme zjarri  Arme te mprehta  Trupa te huaj  Fragmente kockore  Decelerime te shpejta  Mikro-makrohematuria  Dhimbje abdominal lumbar ose ne flank  Hematoma ose ekimoza kutane  Prania e plageve penetrante  Distension abdominal  Nauze  Te vjella  Ileus paralitik  Shok hipovolemik  Echografia abdominale - laceracion te kapsules renale - hematome perirenale - versament ne llozhen renale dhe ne Douglas  Skaneri abdominal - entitetin dhe shtrirjen e lezionit - interesimin e pedunkulit vaskular - perfshirjen e ureterit  Arteriografia - perfshirje e vazave renale (principale dhe 121

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ď&#x201A;ˇ

segmentare) - perfuzion parenkimal - avulsion i pedikulit renal - tromboze arteriale Urografia i/v - funksion i parenkimes renale - avulsion i pedikulit vaskular - tromboza arteriale - spazma vaskulare - mungese kongenitale e veshkes

Trajtimi Pjesa me e madhe e traumave te mbyllura te veshkes nuk kerkon ndonje trajtim kirurgjikal ne urgjence. Pushimi ne shtrat dhe hidratimi favorizojne nderprerjen spontane te hemoragjise nga kontuzioni.

Mund te jete i indikuar vendosja e kateterit urinar te thjeshte ose me dy rruge per lavazhin vezikal, me qellim evitimin e formimit te koagulave vezikale dhe retensionin akut urinar pasues. Ndjekja imazherike ne 48-72 oret pasuese do te vendose per metodat e metejshme te trajtimit.

Prania e nje hematome retroperitoneale, e shoqeruar me parenkime renale jo vitale, ne nje pacient jo stabel, perben indikacion per eksplorim kirurgjikal. Terapia kirurgjikale mund te konsistoje ne nje rafi te thjeshte ne laceracionet e vogla, por mund te jete e nevojshme te realizohet edhe rezeksioni segmentar, bile edhe nefrektomia.

Lezionet e pastra te vazave renale mund te trajtohen me metoda 122

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

endovaskulare. Ne pacientet stabel, me hematome retroperitoneale, shpesh gjen vend trajtimi konservativ, duke e shtyre ne nje moment te dyte drenazhin qe realizohet nen radiologji. Prania e infiltrimit urinar pas nje traume renale mund te trajtohet me terapi konservative ose me endo-urologji. Nevoja per nderhyrje kirurgjikale eshte e rralle, qe sidoqofte mund te realizohet e planifikuar.

KAPITULLI XXXIII TRAUMAT E TORAKSIT Traumat torakale mund te ndahen ne te mbyllura dhe te hapura ne varesi te komunikimit qe mund te kete shkaktuar trauma midis kavitetit torakal dhe ambjentit te jashtem.

Trauma kirurgjikale perfaqeson nje urgjence kirugjikale.

Mortaliteti ne lezionet torakale te izoluara shkon nga 4-12%, nqs eshte perfshire ndonje organ tjeter ajo rritet ne 10-15%, ndersa kur kjo traume eshte pjese e nje demtimi multiorganor mortaliteti arrin ne 30-35% tek pacientet e hospitalizuar. Traumat e mbyllura jane ne 80% te rasteve pasoje e aksidenteve rrugore, te ndjekur nga aksidentet e punes dhe nga te tjere me te rralle. Trauma e haper eshte pergjithesisht pasoje e plagosjeve me arme te ftohta ose nga ato te zjarrit., qe mund te interesoje, ne varesi te thellesise, edhe parenkimen pulmonare, ezofagun, trakene ose vazat e medha 123

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

intestinale. Traumat e hapura, nga vete natyra e tyre, komplikohen shpesh me infeksion.

Nje pasoje e zakonshme e traumes torakale eshte hipoventilimi, qe npm acidozes respiratore, reduktimit te hedhjes kardiake dhe shunteve eventuale arterio-venoze, mund te coje ne hipoksi indore dhe per pasoje ne acidoze metabolike.

Ne pranine e nje traume torakale duhen vleresuar gjendjet qe paraqesin risk per jeten dhe qe duhen perjashtuar se pari edhe ne nje pacient me gjendje te mire, sidomos kur eshte i ri dhe ne gjendje te dehur. Keto situata jane: - obstruksion i rrugeve ajrore - rupture trakeo-bronkiale - peumotoraks (pnx) - pnx presiomi - pnx i hapur - vole torakale - tamponade kardiake - hemotoraks masiv trauma mund te shkaktoje nje game lezionesh qe shkon nga kontuzioni i thjeshte torakal, tek fraktura e brinjeve, deri ne lezione te viscerave intratorakale. Ne disa raste mund te shoqerohet me shok qe rezulton si pasoje e: -

hemoragjise insuficiences respiratore akute me shkak mekanik insuficiences kardiake per shkak te uljes te kthimit venoz 124

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

insuficience kardiake nga humbja e kompliances kardiake (tamponade, plage e zemres).

Klasifikimi i traumave torakale Te mbyllura    

Te hapura   

Aksidentet rrugore Aksidentet ne pune Shtypjet Trupa te forte

Plage prerese Plage me arme zjarri Trupa te mprehte

33.1 Frakturat e Sternumit Shkaktohen pergjithesisht nga goditjet direkte (aksidente rrugore, perplasja me timonin etje). Rralle fraktura shkaktohet me mekanizma indirekte, si kontraktura e muskujve antagoniste (sternokleidomastoidi dhe rectus abdomeni) gjate aktiviteteve sportive, lindjes, kolles apo tetanozit. Simptomatologjia shprehet nga dhimbja gjate presionit digital, dhimbje gjate respiracionit, ekimoza dhe deformim. Diagnoza vendoset me nje grafi te sternumit.

Terapia baze eshte pushimi. Ne frakturat me spostim te rendesishem indikohet kirurgjia per osteosinteze.

33.2 Fakturat e Brinjeve Frakturat e thjeshta te brinjeve

125

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Perbejne lezionin torakal me te shpeshte. Shkakton dhimbje spontane, veshtiresi ne frymemarrje dhe ne levizje.

Diagnoza Radiografia e toraksit eshte e mjaftueshme per diagnozen, por edhe perjashton komplikacionet e mundshme si Pnx apo versamenti pleural.

Duhet kushtuar kujdes per numrin e brinjeve te frakturuara, sa me madh numri i brinjeve te thyera, aq me shume rriten veshtiresite ne frymemarrje dhe ekspektorim, pasoje e demtimit anatomik por edhe dhimbjes.

Fraktura e brinjeve te fundit (nga 8-10) shoqerohet me risk te rritur per demtimin e lienit, te heparit dhe rupture te diafragmes. Ne keto raste rekomandohet hospitalizimi te pakten per 24h per te observuar dhe vleresuar: 1. abdomenin, npm klinikes, echografive te peseritura, monitorim i frekuences kardiake dhe hemograma te perseritura.

2. kontrollin e dhimbjes 3. per te perjashtuar shfaqjen e atelektazave, sidomos ne te moshuarit.

Trajtimi Rekomandohet pushim, administrim analgjezikesh dhe antibiotikesh ne pacientet mbi 65 vjec kur eshte i pranishem 126

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

versamenti pleural ose kontuzioni pulmonar, trajtohet kolla dhe kur eshte e nevojshme behet aspirim trakeal. Ne rastet me dhimbje te rendesishme dhe hipoventilimi mund te realizohet bllok anestetik i nervave interkostale ose mund te kalohet deri ne anestezi peridurale, sidomos ne frakturat multiple qe e eksozpojne pacientin para riskut te hipoventilimit, qe npm atelektazes pasuese mund te coje ne pneumoni.

Ne rastin e fraktures te tre brinjeve te para, sidomos nqs shoqerohen me fraktura te klavikules dhe skapules, duhen vleresuar mundesia e demtimit te arterieve dhe venave subklavie dhe fashikujve nervore brachio-cefalike (ekzaminim klinik, echodoppler).

Frakturat e brinjeve Diagnoza      Trajtimi      

Grafi standarte toraksi Grafi per brinjet Vleresim i parametrave vitale Hemograma Echografi abdomeni Pushim Analgjezike Antibiotike Fizio-kinezo terapi Blokade anestetike e nervave interkostale Anestezi peridurale

Voleja torakale (Failed chest) Konsiston ne frakturen e tre ose meshume brinjesh fqinje te pakten 127

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ne dy pika, duke shkaktuar keshtu instabilitet te asaj zone, qe shprehet me respiracionin paradoksal, qe do te thote se porcioni torakal zhytet ne aspirim dhe ngrihet ne ekspirim.

Kjo levizje anormale con ne prishjen e mekanikes respiratore, qe reflektohet ne nje keqoksigjenim te gjakut, sepse pulmoni nga ana e demtuar nuk hapeet ne inspirim dhe pulmoni tjeter merr edhe ajer pak te oksigjenuar qe vjen nga ana e kontuzionuar, sepse ne te gjitha rastet voleja torakale shoqerohet me e pakta me kontuzion pulmonar, qe influencon ne hipoksine npm mekanizmit te shuntit.

Klinika dhe komplikacionet Simptomatologjia karakterizohet nga dhimbjet dhe dispnea. Kuadri klinik mund te perkeqesohet me shfaqjen e atelektazave, hiperkapnise, hipoksise, grumbullimit te sekreconeve dhe kolle jo efikase ose te komplikohet me hemotoraks dhe pneumotoraks.

Diagnoza Vihet kryesisht klinikisht, me observacion, dhe konfirmohet me grafi toraksi standart.

Terapia Voleja torakale mund te tolerohet mire dhe ne kete rast nevojitet vetem trajtim konservetiv i ngjashem me ate te frakturave te thjeshta te brinjeve. Me shpesh ajo shkakton detres respirator dhe 128

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ne keto raste nevojitet nje stabilizim i menjehershem i toraksit me bandazh elastik te fiksuar dhe analgjezi npm anestezise epidurale.

Eshte mire qe pacienti te mbulohet me antibiotike dhe te behet nje vleresim serioz i gjendjes te shkembimit te gazeve. Ne rastet me hipoventilim te shprehur mund te nevojitet intubimi dhe frymemarrja e drejtuar.

33.3 Pneumotoraksi Me pneumotoraks nenkuptohet grumbullimi i ajrit ne kavitetin pleural. Mund te jete pasoje e nje traume te hapur ose e lacerimit te pulmoneve ne traumat e mbyllura, nga lacerimi i alveolave ose flluskave pulmonare nen tension ose si pasoje e nje traume gjate insipirimit. Humbja e ajrit mund te jete psoje edhe e demtimeve bronko-trakeale.

Pnx mun te klasifikohet ne te thjeshte dhe te komplikuar. Ne pnx e thjeshte dalja e ajrit vete kufizohet dhe shkakton nje kolaps pulmonar jo me te madh se sa 10-30%. Ne Pnx e komplikuar grumbullimi progresiv i ajrit te lire shkakton nje kolaps pulmonar gjithnje e me te madh, me pasoje spostimin e mediastinit, me reduktim progresiv te kapacitetit vital dhe te nivelit te oksigjenit hematik.

Pnx mund te shfaqet klinikisht me dhimbje ne pjesen e siperme te shpines. Ne se ai eshte i rendesishem mund te shprehet me dispnoe. Sa me e madhe te jete sasia e ajrit te grumbulluar aq me 129

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

lehte vihet diagnoza, per shkak te timpanizmit te shprehur ne perkusion te shoqeruar me zhdukjen ose shurdhimin e zhurmave respiratore. Megjithate gjithnje eshte e nevojshme te vertetohet diagnoza me nje grafi toraksi.

Nje Pnx minimal, qe nuk influencon respiracionin, nuk kerkon ndonje trajtim te vecante, por vetem kontrolle radiologjike per te ndjekur reduktimin dhe sherimin e tij.

Ne rastet e tjera eshte e nevojshme te realizohet vendosja e nje drenazhi torakal nen uje, qe realizohet nen anestezi lokale, ne linjen medioklavikulare, ne hapesiren e dyte ose trete interkostale.

Shkaqet e pneumotoraksit Pneumotoraksi spontan    

Pneumotoraksi i fituar 

Emfizema buloze Bronkopneumopati kronike obstruktive Fibroza cistike pneumoni

    

Kateterizim i venave centrale Vendosja e pace-maker Torakocenteza Biopsia torakale Zhytje, fluturime.

Trauma penetrante

Pneumotoraksi i mbyllur Pnx i mbyllur eshte ai Pnx ne te cilen nuk ka prishje te kontinuitetit te paretit torakal (pa plage ne toraks). Ai mund te jete traumatik, por edhe spontan. Ne Pnx e mbyllur me origjine traumatike ka 130

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

eshte gjithnje e pranishme nje plage pulmonare, ose e pemes trakeo-bronkiale. Pasojat jane te ndryshme.

Pnx spontan ka disa shkaqe, qe kane te perbashket dobesine e mantelit pulmonar, i cili mund te lacerohet edhe nga trauma shume modeste te jetes te perditeshme, ose nga cdo rritje e presionit intratorakal (te thirrura, kendim, shterezim, sforzim fizik). Mund te jete pasoje edhe e rruptures te bulave pulmonare, nga inhalimi i substancave toksike (crack, kokaine), nga semundjet pulmonare kronike (enfizema, astma, fibroza cistike) ose akute (pneumonite).

Njihet mire influenca qe mund te kete presioni i ambjentit ne kete patologji, si ne rastet e zhytjeve ne thellesi ose ne fluturimet ne kuota te larta.

Simptomatologjia fillon me nje dhimbje torakale te papritur, qe vete kufizohet ne Pnx e thjeshte, ose theksohet dhe shoqerohet me dispne dhe kolle ne ato te komplikuara.

Pergjithesisht Pnx i mbyllur i thjeshte lidhet me carjen e bulave te vogla apikale, dhe intereson me shume moshat e reja, me tendence per tu zgjidhur konservativisht por shpesh recidivojne. Ne rastet e recidivave eshte i indikuar skaneri torakal, qe ka qellim te demostroje pranine e lezioneve buloze dhe per te vleresuar nevojen e nje nderhyrje kirurgjikale me torakoskopi.

Shenjat dhe simptomat e pneumotoraksit te mbyllur Simptomat Shenjat klinike ď&#x201A;ˇ

ď&#x201A;ˇ

Dhimbje 131

Timpanizem ne perkusion

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

 



Kolle Dispne

Mungese, shurdhim i zhurmave respiratore dhe fremitusit vokal

Pneumotoraksi i hapur Eshte rrjedhoje e plageve penetruese te toraksit dhe shkakton nje riekuilibrim te presionit intra-pleural me ate atmosferik. Ka pasoje kolapsin e pulmonit dhe levizjen pendulare te mediastinit gjate cdo akti te respiracionit.

Pasoja e menjehereshme e Pnx te hapur eshte hipoventilimi i rendesishem dhe ulja e hedhjes kardiake, me risk te menjehershem per jeten.

Diagnoza Kuadri klinik eshte aq tipik sa nuk ka nevoje per ekzaminime te tjera per te vene diagnozen.

Trajtimi Eshte e nevojshme, qofte edhe me mjete rrethanore te mbyllet mnjehere komunikimi midis hapesires pleurale dhe ambjentit te jashtem. Ne kushte spitalore behet tualeti i plages, me heqjen e indeve te devitalizuara dhe nekrotike, merret likid pleural per antibiograme, suturohet pareti dhe vendoset dren aspirativ.

132

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Gjithmone eshte e nevojshme te sigurohet mbulimi me antibiotike.

Ne disa raste mund te nevojitet intubimi dhe respiracioni i drejtuar, para fillimit te procedurave kirurgjikale.

Kur konstatohen difekte te medha te paretit torekal, me minus ind, eshte e nevojshme te perdoren lembo muskulo-kutane dhe kur edhe keto jane te demtuara procedohet me mbjelljen e transplanteve muskulo-kutane.

Pneumotoraksi i tensionit Eshte rrjedhoje e nje plage me sistem valvular, qe lejon futjen e ajrit dhe pengon daljen e tij. Si shkak mund te jene plaget penetruese te paretit torakal dhe laceracionet trakeo-bronkiale. Ky mekanizem shkakton nje rritje progresive te presionit intrapleural, me kolaps pulmonar dhe me spostim te mevonshem te mediastinit ne anen e kundert. Dy pasojat me te renda te kesaj vendosje te mediastinit jane reduktimi i ventilimit edhe ne pulmonin tjeter dhe reduktimi i rikthimit venoz kardiak, per shkak te kompresionit te vazave mediastinale qe cojne gjakun ne atriumin e djathte. Kjo situate perfundon shpejt ne shok dhe ne se nuk nderhyhet ne kohe ne exitus letalis.

Klinika dhe komplikacionet Pnx i tensionit karakterizohet nga shfaqja e emfizemes subkutane, mungesa e zhurmave respiratore, hiperfoni perkutore dhe devijim i trakese dhe mediastinit, qe vleresohen me palpacionin e trakese 133

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

dhe nga prania e timpanizmit ne perkusionin e zone kardiake.

Pervec ketyre shenjave dhe shokut eshte i pranishem nje detres respirator akut i rendesishem.

Trajtimi Trajtimi fillon para berjes te radiografise, duke vendosur sa me shpejt qe te jete e mundur, bile qe ne vendin e ngjarje nje tub pleural. Ne rastet kur nuk disponohet tub mund te vendoset edhe nje age ose me shume age dekompresuese.

Qellimi i fundit eshte ta kthejme te pakten Pnx e tensionit ne Pnx te hapur deri ne mbrritjen ne spital, ku procedohet me intubim dhe me pas me riparimin kirurgjikal te demit.

Kontuzioni pulmonar Nenkupton nje demtim parenkimal qe eshte pasoje e nje traume te mbyllur torakale. Nuk shoqerohet domosdoshmerisht me fraktura te brinjeve sidomos ne femijet, tek te cilet brinjet jane mjaft elastike. Si rezultat i traumes shfaqet infiltrim eksudati dhe gjaku ne intersticiumin alveolar, ne vete alveolat dhe ne bronkilat, cka rezulton ne obstruksionin e rrugeve ajrore periferike. Ne baze te shtrirjes te kontuzionit do te varet edhe reduksioni pak ose shume i rendesishem i kompliances dhe ventilimit pulmonar.

Klinika dhe komplikacionet 134

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Kontuzioni mund te shoqerohet me dhimbje dhe kolle, mund te verehet hemoptizi dhe gjendja mund te komplikohet me hemotoraks, infeksion ose absces pulmonar.

Terapia Ne kontuzionet modeste eshte i mjaftueshem administrimi i analgjezikeve, kontrolli i sekrecioneve me fluidifikante, monitorimi i shkembimit te gazeve, pksigjeno-terapi kur eshte e nevojshme dhe mobilizimi i hershem i pacientit.

Ne kontuzionet e renda mund te jete i nevojshem intubimi dhe ventilimi i asistuar me presion pozitiv ne fund te ekspirimit (PEEP); duhet kontrolluar me kujdes bilanci hidrik per ta mos hiperhidruar pacientin, i cili do te shprehej se pari pikerisht ne zonen e kontuzionuar. Duhet siguruar mbulimi me antibiotike.

Indikacioni per rezeksion pulmonar vetem te zones te kontuzionuar, vihet ne rastet e rralla, kur me gjithe ventilimin e asistuar nuk sigurohet oksigjenimi optimal 33.5 Hemotoraksi Me hemotoraks nenkuptohet grumbullimi i gjakut ne kavitetin pleural. Hemotoraksi mund te jete minimal ose masiv dhe mund te shfaqet klinikisht me shenjat fizike te versamentit pleural dhe te anemise akute. Nder shkaqet me te shpeshta te hemotoraksit jane traumat torakale, qofte te hapura, qofte te mbyllura. Si burime 135

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

gjaku mund te sherbejne arteriet interkostale dhe ne plaget penetruese vazat pulmonare dhe arteria mamare interne.

Hemoragjia megjithate mund te vije nga cdo strukture e vendosur ne toraks, perfshire zemren dhe aorten.

Diagnoza eshte si klinike ashtu edhe instrumentare. Duhen te vleresohen shenjat e anemise akute (zbehje, djersitje, etje, takikardi, hipotension, reduktim i diurezes, agjitim dhe/ose konfuzion), dhe ato te versamentit pleural ( dobesim deri ne zhdukje e respiracionit vezikular, mungese e fremitusit vokal, matitet perkutor). Grafia e toraksit ne pozicion antero-posterior standart eshte sinjifikative per versamentet mbi 300-500ml, ndersa ne pozicionin shtrire mund te rezultoje negative edhe ne versamente 800-1000ml.

Si masa te menjehereshme jane konfirmimi i hemotoraksit npm nje punksioni eksplorativ soe me torakocenteze, kerkimi i hemogrames, percaktimi i grupit te gjakut dhe pasja ne dispozicion e te pakten 2 uniteve gjak.

Trajtimi Konsiston ne vendosjen e nje tubi per drenazh pleural (30 French) ne hapesiren e 6-7 interkostale ne linjen mezoaksilare. Vendosja e hershme e drenit prandalon formimin e koagulave dhe fibrotoraksin pasues.

136

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne se kushtet hemodinamike te pacientit jane stabel duhen infuzuar kristaloide dhe ndiqet hematokriti. Duhet sifuruar nje akses venoz central (jugularja ose subklavia) dhe ndiqet me astrupograme dhe gazometri. Ne 85% te rasteve drenazhi eshte i mjaftueshem.

Hemotransfuzionet administrohen pergjithesisht kur niveli i hemoglobines bie nen 8gr/dL ose ne prani te shenjave te shokut (takikardi e rendesishme, oligo-anuri). Ne hemotorakset masive, qe kerkojne hemostaze kirurgjikale me torakotomi, do te ishte mire te disponohej edhe aparati per rikuperimin e gjakut. Indikacionet per torakotomi urgjente vendosen ne rastin e plageve te rendesishme me nje hemotoraks ne sasi me te madhe te barabarte me 1500 ml dhe netraumat e mbyllura kur sasia fillestare e gjakut eshte 15002000ml dhe kur hemoragjia vazhdon me fluks mbi 200ml/ore.

Ne traumat me hemotoraks qe paraqesin zgjerim te hijes mediastnale duhet realizuar nje angi-skaner torakal ne urgjence, per te perjashtuar lezione kardiake dhe aortale.

Trajtimi i hemotoraksit   



Vedosje e drenit torakal Infuzione hidroelektrolitesh ose kristaloidesh Vendosje e nje aksesi venoz central



137

Hemotransfuzione (ne anemite e renda) Torakotomi dhe hemostaze kirurgjikale (humbje masive)

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

33.6 Lezionet Traumatike Trakeo-Bronkiale Lezionet traumatike trakeo-bronkiale (TTB) si pasoje e traumave te mbyllura shkaktohen zakonisht nga komprimimi i tyre midis sternumit dhe kolones vertebrale. Ne 75% te rasteve pacientet me TTB vdesin para mbrritjes ne spital. Mortaliteti i atyre qe mbrijne n spital gjalle shkon ne 30%.

Klinika dhe komplikacionet TTB karkterizohen nga krepitacionet dhe/ose stridori trakeolaringeal, dispnea dhe emfizema subkutane. Ne demtimet e renda dhe me hemoragji jane te pranishme shenjat e obstruksionit akut dhe progresiv te rrugeve te frymemarrjes, ne kete situate prioriteti eshte lirimi i rrugeve ajrore.

Kur eshte e mundur (pacienti jo ne agoni) perpara intubimit eshte e nevojshme te behet nje konfirmim endoskopik i demtimit. Ne se intubimi eshte i pamundur (alterime te rendesishme anatomike), behet trakeostomi. Segmentet qe interesohen me shpesh nga keto lloj demtimesh jane porcioni distal i trakese dhe bronket principale.

Keto raste paraqesin obstuksion te rrugeve te frymemarrjes, hmoptizi, hemo-pneumotoraks, emfizeme sukutane, pneumomediastinum dhe atelektazi persistente.

Diagnoza bazohet ne grafine e toraksit dhe ne bronkoskopine e urgjences.

138

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trajtimi 1) Intubimi trakeal, ventilim i drejtuar, observacion, riparim kirurgjikal i planifikuar. 2) ne se gjate ventilimit rritet Pnx (tendence per Pnx tensioni) ose ne se nga dreni pleural rritet dalja e ajrit ne menyre permanente, procedohet me rintubim me nje tub me dopiolumen, per te ventiluar pulmonin e shendoshe dhe per te bllokuar bronkun nga ana e Pnx. Kjo procedure pasohet nga riparimi kirurgjikal i trakese ose bronkut. Ne raste te vecanta mund te procedohet me bronko-plasika ose rezeksione pulmonare.

Trajtimi i traumave trakeo-bronkiale  

 

Intubim trakeal Ventilim i asistuar

Drenazh pleural Riparim kirurgjikal

33.7 Demtimet e diafragmes Demtimet e diafragmes jane pasoje e traumave te mbyllura (aksidente rrugore, renie nga lartesia) dhe/ose e plageve torakale ose torako-abdominale, me nje raport 1 me 4. Demtimi me i shpeshte eshte ruptura e hemidiafragmes te majte (60-80%), sepse ana e djathte mbrohet nga hepari.Pershkruhet edhe ruptura e diafragmes ne nje faze te dyte, pas traumes, probabilisht si pasoje e hapjes te nje hematome intramuskulare. Ruptura mund te jete periferike ose qendrore, por mund te ndodhe edhe nje dizinserim i plote i fiksimeve te saj ne sternum dhe brinje.

Lezioni diafragmal favorizon hernimin intratorakal te viscerave 139

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

abdominale, per pasoje te ndryshimeve te presionit. Ne se hernimi nuk eshte i njekohshem me traumen, mund te mos demostrohet nga ekzaminimet imazherike.hernimi mund te jete akut dhe kronik (edhe disa dekada pas traumes).

Ne herniet akute nuk ka sakus herniar dhe shpesh ka edhe nje hemotoraks bashkeshoqerues. Ne herniet kronike buzet e difektit jane te forta dhe te qarta dhe eshte prezent nje pseudosakus i perbere nga omentumi. Viscerat e hernjuara mund te paraqesin fenomene qe lidhen me vuajtjen vaskulare, per shkak te torsionit dhe angulacionit te pedunkujve vaskulare.

Hernimi visceral sipas frekuences ne rupturat e diafragmes Hemidiafragma majte

e

Hemidiafragma djathte

e

        

Stomak Omentum Kolon transvers Ileumi Shpretka Lobi i majte i heparit Lobi i djathte i heparit Kolon Intestinum tenue

Klinika dhe komplikacionet Mund te jete e pranishme gjendja e shokut (hemoragjik-traumatik), dispnea, kolla nxitese, takikardia, cianoza, disfagia dhe te vjellat.

Dhimbja projektohet ne bazen e hemitoraksit, retrosternal ose ne shpatullen e anes te interesuar. Gjendja mund te rendohet nga 140

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

reduktimi i ventilimit te pulmonit nga ana e hernies, per shkak te komprimimit qe ushtrojne viscerat e herniuara, qe mund te shoqerohet me atelektaze dhe fenomene komprimimi mbi dhomat kardiake, cka perben edhe nje shkak per aritmi.

Diagnoza Diagnoza eshte e veshtire. Grafia tradicionale mund te rezultoje normale ne 30% te rasteve. Skaneri dhe lavazhi peritoneal shpesh nuk e diagnostikojne dot rupturen e diafragmes. Mortaliteti ne herniet akute eshte i larte, 14-33%. Per rupturat e diafragmes duhet bere diagnoze diferenciale me Pnx e tensionit, hemotoraksin, hemopneumotoraksin dhe atelektazite.

Trajtimi Nje mase urgjente ne rastin e hernimit te stomakut me shenja te ngarkeses torakale do te ishte vendosja e nje sonde nazo-gastrike.

Terapia kirurgjikale ne rupturat e diafragmes eshte kirurgjikale.

1. Laparotomi per lezionet diafragmale te majta.

2. Torako-laparotomi per lezionet e djathta.

KAPITULLI XXXIV TRAUMAT VASKULARE

141

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trauma vaskulare mund te percaktohet si nje alterim i integritetit te vazes nen veprimin e nja agjenti fizik. Trauma mund te interesoje vec e vec venen dhe arterien, por zakonisht ato japin demtime mikste.

Ngjarjet qe pasojne zakonisht jane ato te sindromit hemoragjik dhe/ose te atij iskiemik.

Traumat vaskulare mund te klasifikohen ne direkte, te hapura dhe te mbyllura, si dhe indirekte.

Taumat direkte te hapura jane pasoje e plageve nga shpimet, nga mjetet prerese ose armet e zjarrit. Ato perfshijne gjithashtu traumat e ekspozuara me interesim ortopedik, si dhe amputacionet traumatike te anesive. Ne keto raste agjenti traumatik mund tâ&#x20AC;&#x2122;i demtoje vazat direkt ose npm demtimeve kockore dhe/ose artikulare.

Traumat direkte te mbyllura cojne ne demtim vaskular npm kontuzionit dhe komprimimit te nje vaze, laceracineve ose nga veprimi sekondar i frakturave.

Kontuzionet ndahen ne tre grade, ne varesi te shtresave te ndryshme te paretit vaskular te interesuar. Ne kontuzionin e grades te pare interesohet vetem shtresa intimale dhe shfaqen ngjarje trobmotike sekondare. Ne kontuzionet e grades te dyte demtohet pervec intimes edhe tunika elastike interne dhe media. Mund te kene pasoje nje ngjarje trombotike dhe/ose ne moment te dyte dilatacion aneurizmatik. Se fundi, ne kontuzionet e grades te trete 142

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

interesohen te gjitha shtresat, me perjashtim te adventicies, e cila ruan kontinuitetin e vazes. Retraksioni i mevonshem i shtresave parietale te demtuara con ne okluzion ose tromboze te vazes.

Efektet e traumave indirekte perfshijne lacerimin, spazmen arteriale dhe lezionet nga deceleracioni (frenimi).

Laceracionet jane zakonisht pasoje hipertensionit te vazes, qe mund te shfaqet psh gjate luksacioneve. Spazma vazale,eshte intense, e kufizuar dhe me natyre muskulare, eshte tipike per arteriet e shendosha dhe pergjithesisht zhduket ne menyre spontane.

Traumat nga deceleracioni (psh rrezimi nga lartesite) mund te ndodhin ne drejtimin vertikal ose horizontal, duke provokuar levizje te menjehereshme dhe fenomene kompresive te organeve te kavitetit torakal me pasoje demtime, qe interesojne zakonisht aorten torakale.

Ne lidhje me traumat vaskulare duhen permendur edhe trauamt jatrogjene, qe jane komplikacione te kateterizimeve vaskulare ne angiografi, gjate kateterizimit te zzemres, gjate kirurgjise riavaskularizuese dhe lazerit endovaskular.

Petogeneza e traumave vaskulare Direkte ď&#x201A;ˇ Te hapura - plage shpuese - plage prerese - plage me arme zjarri 143

KIRURGJIA PER INFERM IERINE



Indirekte

Jatrogjen

   

Te mbyllura - laceracion - kontuzion - kompresion - fraktura skeletike Laceracion Arteriospazma Deceleracione Procedura angiografike

Klasifikimi i cotuzioneve vaskulare Grada e pare  Lezion ne nivel te intimes  Lezion te intimes dhe medias Grada e dyte  Lezion i te gjitha shtresave perjashtuar Grada e trete adventicien Klinika dhe komplikacionet Shprehjet klinike te traumave vaskulare jane ne varesi te vendit dhe entitetit te traumes. Aspektet klinike tipike te kesaj patologjie perbehen nga simptomat e sindromit hemoragjiik dhe/ose iskiemik kur interesohet edhe arteria, ose sindrom hemoragjik me staze venoze periferike kur interesohen venat.

Keto tablo klinike jane zakonisht shprehje akute ose subakute te nje traume vaskulare. Ekzistojne edhe shfaqje te vonuara te nje traume vaskulare sic jane formimi i aneurizmave, pseudoaneurizmave dhe fistulave arterio-venoze.

Sindromi hemoragjik eshte shprehje e prerjes ose lacerimit te nje 144

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

arterie ose vene dhe mund te shfaqet klinikisht nga gjendjet e hipotensionit deri tek shoku hemoragjik ne varesi te sasise te gjakut te humbur. Ne traumat e mbyllura hemoragjia mund te shkaktoje formimin e nje hematome arteriale me shenja te iskiemise periferike ose hematomave venoze me shenjat e stazes venoze periferike.

Sindromi iskiemik eshte tipikne traumat arteriale nga kompresioni dhe kontuzioni, ose nga transeksioni dhe laceracioni. Mund te jete i menjeheshem ose te shfaqet pas disa oresh dhe graviteti i tij varet ne thelb nga tipi i arteries te interesuar dhe nga prania e kolateraleve.

Ne traumat e anesive te poshtme, sindromet iskiemike me te rende lidhen me lezionet e arteries femorale komune dhe te asaj poplitea.

Klinikisht paraqitet nje tablo tipike einsuficiences arteriale akute, me dhimbje te menjehershme, prestezi, anesi te ftohta, anestezi termike dhe ndaj dhimbjes deri ne pamindesine funksionale.

Ne ekzaminim ojektiv anesia duket e zbehte, dhe ndonjehere cianotike, eshte e pranishme hipotermia dhe mungesa e pulsit distalisht nivelit te traumes.

Staza venoze lidhet me mekanizmat e kompresionit dhe trombozen e nje trungu venoz kryesor dhe shprehet klinikisht me shfaqjen e edemave dhe cianoze te anesise.

Aneurizmat post-traumatike jane pegjithesisht pasoje e 145

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kontuzioneve te grades te dyte. Vazat qe interesohen me shpesh jane aorta torako-abdominale dhe arteria poplitea.

Pseudo-aneurizmat ose hematomat pulsante jane me teper rezultat i plageve shpuese, prerese ose nga laceracioni parcial i nje arterie qe ka pasoje hemoagine brenda nje hematome te organizuar. Mund te shfaqen menjehere pas nje traume ne formen e masave pulsante, tek te cilat ne askultacion degjohet zhurma e rrjedhjes te gjakut.

Fistulat arterio-venoze jane pasoje e traumave penetrante qe demtojne ne afersi si paretet venoze ashtu edhe ato arteriale.

Klinikisht paraqesin nje trill(dridhje) ne palpacion qe ne askultacion korespondon me degjimin e nje sofjimi, komprimimi i tyre ka efekt bradikardik.

Diagnoza Rradha e ekzaminimeve ne nje traume vaskulare varet se pari nga gjendja e pergjithshme e te semurit dhe entiteti i traumes.

Ne se pacienti eshte hemodinamikisht stabel mund te realizohen ekzaminimet instrumentare te nvojshme per diagnostiken e nje traume vaskulare.

Grafia direkte, psh mund te evidentoje lezione kockore ose atrikulareose pranine e trupave te huaj.

146

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne vecanti, prania e frakturave me zhvendosje ose luksacioneve ne nivelin e anesive, e shoqeruar me shenja klinike te iskiemise duhet te na beje te dyshojme per nje tromboze akute arteriale.

Ne traumat torakale, grafia mund te evidentoje hemotoraksin ose hemomediastinin.

Echografia me doppler ose me doppler me ngjyra mund te identifikoje pranine e pseudoaneurizmave ose te fistulave arteriovenoze.

Angiografia eshte percaktuese ne pacientet me kompresion arterial, sepse mund te veidentoje lexione iskiemike, trombotike ose komunikime anormale.

Flebografia nuk ka indikacion ne urgjence, perjashtuar rastet e semundjeve trombo-embolike post-traumatike.

Skaneri dhe RMN jane ekzaminimet imazherike me te rendesishme, sidomos ne pacientet e politraumatizuar.

Ato deshmojne qartesisht pranine e hemoragjive dhe/ose hematomave por edhe diseksionet ose kontuzionet e aortes dhe akseve te tjera kryesore (vena kava inferior)

Trauma vaskulare Kuadri klinik

ď&#x201A;ˇ

Sindromi hemoragjik 147

KIRURGJIA PER INFERM IERINE





Pasojat mundshme Diagnostika instrumentare

e

        

- hematoma - hipotension - shok Sindromi iskiemik - dhimbje e papritur - parestezi - anesi te ftohta - impotence funksionale Sindroma te stazes venoze - edeme periferike - cianoze Aneurizem post-traumatike Pseudo-aneurizem Fistu arterio-venoze Ekzaminimi klinik Grafi e toraksit dhe anesive Echo doppler dhe echo-dppler me ngjyra Angiografi Skaner RMN

Trajtimi Trajtimi kirurgjikal i traumave vaskulare varion nga nje suture e thjeshte e arterieve, ne vendosjen e patcheve vaskulare, tek rezeksioni dhe rianastomoza e vazave, ne menyre direkte ose me implantimin e protezave vaskulare me qellim rikonstruksionin e integritetit te paretit vaskular te demtuar nga trauma.

Ne rastet e trombozave mund te aplikohet trombektomia me kateterin e Fogarty, duke rivendosur kalueshmerine e vazes.

148

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI XXXV HEMORAGJITE DIGJESTIVE Hemorragjite digjestive permbledhin te gjitha pergjakjet qe kane origjine nga trakti digjestiv, paveresiht nga vendi, patogjeneza dhe sasia e gjakut te humbur.

Hemoragjite digjestive mund te paraqesin nje tablo klinike akute, qe duhet trajtuar si urgjence ose mund te paraqiten me forma kronike, te cilat nuk kerkojne trajtim urgjent. Megjithese frekuenca e tyre eshte e larte ato rralle here kane nevoje per nderhyrje kirurgjikale dhe zgjidhen pergjithesisht gjate endoskopise.

Incidenca e hemoragjise digjestive qe kerkon shtrim shkon 100150 raste per 100 000 banore ne vit, ndersa mortaliteti i lidhur me hemoragjite me te shpeshta eshte rreth 10%, pa ndonje ulje ne vitet e fundit, pavaresisht shperhapjes dhe permiresimit te metodave endoskopike.

Hemoragjite ne varesi te lokalizimit ndahen ne hemoragji te siperme dhe te poshtme, ne varesi te vendndodhjes te burimit mbi ose nen ligamentin e Treizt-it.

Hemoragjite e siperme e kane origjinen nga ezofagu, stomaku dhe 149

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

duodeni dhe perbejne 80% te hemoragjive digjestive, ndersa 20% i mbetur buron nga lezione te zorres te holle, kolonit dhe rectumit.

Henragjite gastro-duodenale me origjine peptike jane absolutisht me te shpeshtat, perbejne 50% te hemoragjive te siperme gastrointestinale dhe shkaktohen nga ulcerat peptike, me lokalizim kryesisht ne duoden. 40-60% e ulcerozeve perballen te pakten 1 here ne jeten e tyre me hemoragji ulceroxe, ecila ne 80% te rasteve ndalon ne menyre spontane. Hemoragjite jane pasoje e erozioneve te vazave qe kalijne prane ulcerave ose burojne nga baza e kraterit ulceroz.

Ruptura e variceve te ezofagut eshte nje ngjarje dramatike, tipike ne subjektet cirotike me hipertension portal. 40% e cirotikeve shfaqin hemoragji qe eshte rrjedhoje e ruptures te variceve ezofageale dhe ky episod mund te jete vdekjeprures ne 50-89% te ketyre pacienteve. Hemoragjia buron nga ruptura e plekseve venoze submukoze te ezofagut, ku ka nje regjim presioni te larte.

Duhet kujtuar se pacientet cirotike kane deficite te koagulimit, cka perben edhe nje faktor negativ per ndalimin e hemoragjise.

Shkaqe te tjera te hemoragjive te siperme digjestive, relativisht te shpeshta, jane gastritet hemoragjike, kryesisht me origjine medikamentoze ose nga stresi. Ne te dy rastet verehet prishje e barieres mukoze. Sindromi i Mallory-Weis karakterizohet nga lezionimlongitudinal e nukozes kardiake, si pasoje e te vjellave sidomas pas pirjes te alkolit.

150

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Nder shkaqet jo te shpeshta te ketyre hemoragjive bejne pjese neoplazite, divertikujt, herniet hiatale dhe angiodisplazite.

Hemoragjite e poshtme, qe marrin origjinen nga zorra e holle jane me te rralla dhe mund te lidhen me pranine e semundjeve inflamatore kronike, si morbus Crohn, divertikuli i Meckelit me mukoze gastrike ektopike dhe neoplazite. Nder keto hemoragji, me te bujshmet jane ato qe e marrin origjinen nga lezione vaskulare beninje, si angiomat ose angiodisplazite.

Ne porcionin kolorectal hemoragjia eshte nje nga shenjat klinike me te shpeshta te patologjive te lokalizuara atje. Ajo mund te jete rezultat e neoplazive, divertikulozes, hemoideve dhe regadeve. Me te rralla, por jo me pak te rendesishme, jane hemoragjite qe burojne nga kolitet iskiemike, semundjet inflamatore si rekto-koliti ulcero-hemoragjik ose nga angiodisplazite Klasifikimi i hemoragjive digjestiev Hemoragji digjestive te Hemoragi siperme poshtme   

  

Ezofag Stomak Duoden

digjestive

Zorre e holle Kolon Rektum

Shkaqet e hemoragjive te siperme digjestive Shkaqe te shpeshta Shkaqe te rralla  

Ulcera 45% Varicet

  

peptike e

ezofagut 151

Neoplazi Divertikuj Hernie hiatale

te

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

 

20% Gastritet 20% Sindromi Weis 7%

  

Angiodisplazi Pankreatit Emboli

Mallory-

Shkaqet e hemoragjive te poshtme digjestiev Zorra e holle  Neoplazi  Angiodisplazi  Morbus Crohn  Divertikuli i Meckel  Fistula vazo-enterike Kolon-rektum Neoplazi  Divertikuj anus  Angiodisplazi  Rektokoliti ulceroz  Kolitet  Hemoroidet  Ragadet anale Kuadri klinik dhe komplikacionet Hemoragjia digjestive, si cdo hemoragji, reflekton shenjat e anemise. Gravitreti i se ciles dhe shenjat klinike qe mund te paraqesin subjektet me hemoragji digjestive varen kryesisht nga sasia, kohezgjatja, intesiteti dhe niveli i lokalizimit te hemoragjise.

Ne pacientet me hemoragji okulte qe mbahet gjalle nga rrjedhje te vogla kronike, dyshimi diagnostik bazohet ne disa shenja dhe simptoma qe lidhen me anemizimin kronik. Subjekti eshte astenik, i zbehte dhe me takikardi, por nuk paraqet shenja evidente te 152

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hemoragjise makroskopike. Ne keto raste mund te konstatojme vetem pranine e gjakut okult ne fece. Ne keto raste behet fjale per paciente, diagnostikimi i te cileve nuk eshte e nojshme te kryhet ne urgjence. Ne te kundert, ne hemoragjite digjestive malinje, ku kuadri klinik eshte dramatikme shenjat e anemise akute eshte e domosdoshme qe koha e diagnostikimit dhe trajtimit te jete sa me e shkurter.

Ekziston se fundi edhe nje kategori pacientesh, qe perben dhe numrin me te madh te atyre qe paraqiten ne urgjence, te cilet shfaqin shenja te qarta klinike te hemoragjise, te shoqeruar ose/jo me shenja te instabilitetit hemodinamik. Edhe ne keta paciente eshte e domsdoshme te ndermerret nje dekurs diagnostikoterapeutik urgjent.

Ne keto raste tablloja klinike karakterizohet me shenja te lidhura ngushtesisht me hemoragjine dhe simptoma qe deshmojne nje anemizim gradual deri ne shok hemoragjik.

Ne hemorragjite e siperme, prania e gjakut ne rruget tretese mund te vertetohet nga fenomenet e hematemezes dhe melenes. Ne hemorragjite e poshtme eshte e pranishme enteroragjia dhe rektoragjia, qe shkaktojne deri ne 15% te rasteve alterime hemodinamike.

Raporti midis llojit te hemoragjise dhe asistences Lloji i hemoragjise Lloji i perkujdesjes ď&#x201A;ˇ

ď&#x201A;ˇ

Okult 153

planifikuar

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

 

 

mesme/rende masiv

urgjence emergjence

Shenjat dhe simptomat e hemoragjise digjestive Hemoragji  Regurgitim hematik  Hematemaza digjestive e  Melena siperme Hemoragji  Enteroragjia  Rektoragjia digjestive e poshtme Shenja te  Asteni  Zbehje lidhura me  Dispne anemine  Palpitacione  Djersitje  Takikardi Diagnoza Marrja e anamnezes ka nje rol te rendesishme ne orientimin e diagnozes klinike dhe planifikimin e ekzminimeve. Kerkohet informacion ne lidhje me marrjen e medikamenteve gastro-lezive, mbi pranine e semundjeve te lidhura, si ulcera peptike, varicet e ezofagut, ciroza hepatike, divertikuloza, hemoroidet etje, dhe informimi per mundesine e rasteve te tjera te hemoragjise.

Hemograma urgjente lejon nje vleresim real te gjendjes te anemizimit.

154

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Aktualisht, ne pacientet me hemoragji te larte digjestive dhe anemizim ne rritje indikohet ktyrja ne urgjence e fibrogastroskopise, e cila jo vetem diagnostikon vendin, shkakun dhe intesitetin e hemoragjise, por edhe te realizoje hemostazen npm injektinit te sklerotizuesve ose fiziologjikut me adrenaline, npm koagulimit bipolar, vendosjes te laqeve hemostatike, endoklipave dhe koagulimit me lazer. Kjo procedure mund te paraprihet nga vendosja e nje sonde nazo-gastrike, e cila sherben per te dhene informacion per intesitetin dhe sasine e hemoragjise, por edhe per te zbrazur gjakun, duke lehtesuar keshte fibroskopin.

Sonda nazo-gastrike lihet ne vend pas fibroskopise dhe sherben per te monitorizuar efektshmerine e saj. Ne rastet e vazave te medha ose kur dyshohet perseritje, ekzaminimi mund te perseritet pas 4872 oresh.

Ne rastin e hemoragjive te poshtme diagnoza e shpejte eshte me e veshtire. Tusheja rektale, eshoqeruar me rektoskopi jane te dobishme per zbulimin e patologjive anale dhe rektale. Realizimi i endoskopise ne urgjence eshte i veshtire, si per shkak t hemoragjise, ashtu edhe te pamundesise per te pastruar kolonin. E njejta gje vlen edhe per irrigoskopine, e cila kur ka perfunduar hemorragjia mund te na jape te dhena per pranine e nje lezioni intestinal, qe ka mundesi te kete qene edhe burimi i hemoragjise.

Metoda te tjera si arteriografia selektive mezenteriale apo shintigrafia me eritrocite te markuar dhe skaneri, mund te ndihmojne ne venien e diagnozes ne nje hemoragji nga zorret e holla, te cilat jane veshtiresisht te aritshme me endoskopi.

155

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Angiografia dhe shintigrafia nuk realizohen ne kushtet e urgjences dhe per me teper per realizimin e tyre eshte i nevojshem ndalimi i hemoragjise.

Te dhena mund te merren edhe nga kapsula ose endoskopite virtuale, por edhe ne keto raste, hemoragjia dhe papastertia e kolonit ulin shume efikasitetin diagnostik Temporizimi i procedurave diagnostike ne hemoragjine digjestive I  Vendosja e sondes nazo-gastrike II  Tushe rektale III  Ezofago-gastroskopi  Rektosigmoidoskopi IV  Kolonoskopi  Angiografi  Irigoskopi  Shintigrafi me eritrocite te markuar Skaner, RMN Trajtimi Objektivi i pare qe synon trajtimi i hemoragjive digjestive eshte sigurimi i nje stabilizimi hemodinamik npm zvendesimit te volumit te humbur. Kjo te lejon realizimin e nje plani diagnostikoterapeutik efikas.

Volemia mund te rivendoset npm infuzionit te solucioneve fiziologjike, koloideve, dhe natyrisht kur eshte e nevojshme edhe te hemotransfuzioneve.

156

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ne hemoragjite e siperme, sic e permendem edhe me siper, endoskopia ka nje rol te dyfishte, si per zbulimin e burimit te hemoragjise, ashtu edhe per ndalimin e saj. Endoskopia duhet te shoqerohet edhe me administrimin e antiH2-receptoreve dhe inhibitoreve te pompes protonike. Terapia medikale mundte perbeje edhe aspektin e pare terapeutik ne pacientet me hemoragji okulte qe zgjidhen spontanisht, ne te cilet endoskopia mund te kryhet me vone.

Vetem 4-10% e pacienteve me ulcer peptike hemoragjike e kane te nevojshme tâ&#x20AC;&#x2122;i nenshtrohen kirurgjise, dhe behet fjale kryesisht per pacientet me hemoragji te vazhdueshme ku nuk funksionon hemostaza endoskopike. Trajtimi kirurgjikal ne rastin e hemoragjive nga ulcera peptike mund te shkoje nga sutura e thjeshte hemostatike, deri ne rezeksion gastrik.

Ne rastin e hemoragjive nga varicet e ezofagut endoskopia perben nivelin e pare terapeutik, duke synuar skleroterapine ose ligaturen e vazave. Kur kjo nuk eshte e mundur eshte e dobishme vendosja e sondes Blackmore, qe mundeson nje tamponim te perkohshem te hemoragjise. Mund te perdoren edhe medikamente si vazopresina dhe sandostatina qe reduktojne fluksin splenik dhe presionin portal.

Ne pacientet e stabilizuar mund te ralizohen edhe procedura me komplekse qe nderhyjne mbi shkaqet e variceve te ezofagut, pra mbi hipertensionin portal. Kryerja e TIPS radiologjik, ose te nje shunti porto-kaval, ne paciente te zgjedhur, redukton presionin 157

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

portal dhe po ashtu te plekseve varikoze submukoze.Pacientet me hemoragji te poshtme paraqesin zakonisht stabilitet hemodinamik, prandaj edhe diagnoza instrumentare spostohet ne nje kohe te dyte, pas osevimit primar, prandaj edhe terapia eshte elektive. Ne raste te vecanta, per shkak te gravitetit te situates ne te cilen paraqiten, diagnoza me e mundshme eshte angiodislazia e zorres te holle. Ne keta paciente, npm angiografise selektive eshte e mundur te lokalizohet vendi i hemoragjise, por edhe te behet embolizimi, i cili do te ndalonte rrjedhjet hemoragjike. Ne rastin e hemoragjive nga neoplazite, divertikujt, koliti etje, trajtimi eshte i njejte si ai i kirurgjise elektive.

Perkujdesja ne pacientet me hemoragji digjestive -

Vleresimi i prametrave jetesore Pozicioni Tredelenburg Hemograma urgjente Infuzioni i likideve Transfuzioni i derivateve te gjakut (plazem) Vendosja e sondes nazo-gastrike dhe lavazhi me fiziologjik te ftohte Vleresimi i karakteristikave te feceve ne rast defekimi.

Trajtimi i hemoragjise digjestive Medikale  Antisekretore gastrike  Medikamente qe reduktojne fluksin splenik  Proktokoagulante  Infuzione zvendesuese Endoskopike  Diatermia 158

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Kirurgjikale

    

Fotokoagulimi Sklerotizues Ligatura Laqe Endoklipe

 

Sutura hemostatike Rezeksione te organeve

KAPITULLI XXXVI LEZIONET KAUSTIKE Me substanca kaustike nenkuptojme substancat me pH midis 0-2 (acide) dhe ato nga 11-14 (alkaline), te cilat pasi jane gelltitur shkaktojne lezione pak a shume te renda ne nivelin e stomakut dhe ezofagut. Lendet kaustike jane pjese perberese e shume produkteve me perdorim shtepijak, industrial dhe bujqesor, por edhe ne parfume dhe kolorante.

Mortaliteti nga gelltitja e tyre, perfaqeson 15% te vdekjeve nga helmimi. Gelltitja e tyre ne 52% te rasteve eshte aksidentale, ndersa ne 48% per arsye suicidi.

Graviteti i lezioneve varet nga sasia e gelltitur, nga perqendrimi, 159

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nga pH dhe nga koha e kontaktit me mukozen. Vecanerisht acidet e forte, me pH<2, si acidi sulfurik, muriatik dhe nitrik, dhe/ose bazat e forta me pH>12, si hipokloriti i natriumit, amonjaku, soda kaustike dhe antindryshku shkaktojne lezionet me serioze.

Graviteti me i shprehur i tyre reflektohet ne moshen feminore, per shkak te delikateses me te madhe te mukozes.

Acidet shkaktojne demtime nga nekroza koagulative qe ka tendence te mos preke indet e thella, duke demtuar me shume stomakun dhe pilorin per shkak te aktivizimi te nje refleksi “cleaning” ne ezofag, qe e lan mukozen ezofageale nga acidi ne rastet e reflukseve gastro-ezofageale. Bazat nxisin nje nekroze kolikuative, qe shtrihet edhe ne indet e thella dhe ato rrethuese Interesojne kryesisht ezofagun per shkak te nxitjes qe i japin spazmave reflektore distale ezofageale. Ky mekanizem bllokon refleksin e “cleaning”, duke rritur kohen e ekspozimit te mukozes te ezofagut ndj efekteve kaustike.

Klinika dhe komplikacionet Tabloja klinike eshte shume variabel dhe sigurisht, sasia e lendes te gelltitur perben faktorin me te rendesishem.

Dhimbja e menjehereshme faringeale dhe retroternale e shoqeruar ne sialore dhe disfagi jane shenjat qe takohen me shpesh. Prania e hematemezes, nga demtimi i vazave ezofageale submukoze, dhimbja torakale dhe/ose abdominale nga perforacioni i ezofagut 160

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ose stomakut flasin per nje kuader klinik me te rende, qe cojne respektivisht ne mediastinit dhe peritonit. Ne keto rasteato shoqerohen edhe me sepsis me ethe takikardi, acidoze, insuficience renale deri ne shok.

Dekursi klinik i lezioneve, ne mungese te perforacionit ndahet ne dy momente te ndryshme. Faza e pare, ose inflamatore, karaskterizohet nga edema, eritema, nekroze sekondare dhe tromboza vaskulare, qe i korespondon afersisht javes te pare pas marrjes te lendeve kaustike.

Faza e dyte, ose e riparacionit, fillon me proliferimin e fibroblasteve dhe sintezen e kolagenit, dhe vazhdon ne javet dhe vitet e ardhshme, me formimin e indeve fibrotike, qe behen shkak per stenoza dhe disfagi te vonshme. Ne fazen reparative, midis javes se dyte dhe te trete, ne prani te indeve te holla reziku i perforacionit eshte i larte.

Klasifikimi i substancave kaustike Bazike (pH11-14) 90% Acide (0-2) 10%  Hipoklorit natriumi  Sode kaustike  Antindryshk Nekroze kolkuative Interesojne kruesisht ezofagun

 Acid sulfurik  Acid muriatk  Acid nitrik Nekroze koagulative Prekin sidomos stomakun

Epidemiologji   

15% te vdekjeve nga helmimi 52% gelltitje aksidentale 48% gelltitje per vetvrasje 161

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Diagnoza Vleesimi i hershem dhe korrekt i lezioneve kaustike eshte shume i rendesishem per qellimet terapeutike dhe prognoastike. Behet fjale per nje pacient me nje kuader klinik akut, qe trajtohet kryesisht ne urgjence, ku edhe procedurat diagnotike duhet te jene thelbesore, por ne te njejten kohe te plota, per te percaktuar tipin e lezionit dhe pranine e komplikacioneve te mundshme.

Radiografia e toraksit dhe e abdomenit evidentojne pranine e lezioneve pulmonare dhe/ose pneumomediastinin, ose pneumoperitoneumin, pasoje e perforacioneve te ezofagut ose stomakut.

Endoskopia, qe dhet realizuar brenda 6-12 oreve te para, eshte e nje rendesie thelbesore per te vleresuar shkallen e lezionit dhe per te formuluar nje parashikim mbi evolucionin e tyre. Nga pikepamja endoskopike lezionet mund te klasifikohen ne tre grade ne baze te morfologjise te tyre.

Ne rastet kur dyshohet per perforacion ezofageal ose gastrik, eshte e rekomandueshme te kruhet ekzaminimi radiologjik me kontrast hidrosolubel, (gastrografine) ne vend te ekzaminimit endoskopik qe mund te zgjeroje lacerimin.

Gelltitje e lendeve kaustike 162

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Simptomat

     

Ekzaminimet instrumentare

   

Dhimbje retrosternale ose faringeale Dhimbje epigastrike Sialore Disfoni Hematemeze Shenja mediastiniti ose peritoniti ne rast perforacioni Radiografia e toraksit Radiografia e abdomenit Ezofago-gastroskopia Radioskopi me kontrast hidro-solubel (gastrografine) e rrugeve te siperme te traktit tretes, kur suspektohet perforacion

Klasifikimi endoskopik i lezioneve kaustike Grada I  Ezofagit jo ulceroz  Eriteme dhe edema mukoze siperfaqsore Grada II transmukozale

Grada III transmurale

    

Ulceracione siperfaqsore-te thella, me shtrirje te mundshme ne shtresen muskulare Eksudat i bardhe Eksudat i rende Ulceracione te thella me perforacion te mundshem Destruksione te mukozes

Trajtimi Ne fazen e pare, gjate se ciles procedohet me stadifikimin e 163

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

lezioneve, duhen monitoruar vazhdimisht parametrat jetesore, te fillohet terapia infuzionale, dhe te instalohet nje sonde nazogastrike me dopjo lumen, per te siguruar eventualisht edhe nje lavazh te vazhdueshem. Kjo manover kerkon kujdes, kur nuk eshte perjashtuar prania e nje perforacioni. Perdorimi i antidoteve mund te jete i rrezikshem dhe inefikas, kur nuk dihet saktesisht natyra dhe perqendrimi i substances kaustike.

Prania e lezioneve te grades te pare trajtohet zakonisht vetem me terapi medikale, me antacide dhe anti-H2 receptore e shoqeruar me monitorim te vazhdueshem kliniko-endoskopik. Ne pranine e lezioneve te grades te dyte eshte i nevojshem suporti nutricional me NPT, i shoqeruar ma anti-h2, antacide dhe antibiotike. Ne keto raste rekomsndohet terapi me anti-steroide per 2-3 jave per te penguar formimin e stenozave te vonshme. Ne pacientet me demtime te grades te trete, ku jane te pranishme zona nekroze, eshte i indikuar trajtimi kirurgjikal qe mund te konsistoje ne ezofagektomi, gastektomi ose ezofago-gastrektomi.

Ne rastet me diagnoze te hershme ose ne kohe te perforacioni ezofageal apo gastrik eshte e indikuar kirurgjia, qe mund te shkoje nga rafia e thjeshte deri ne procedurat agresive te pershkruara me siper.

Ne rastin e diagnozave te vonuara (pas 72 oresh) te perforacionit te ezofagut, ku eshte i pranishem mediastiniti, i ben procedurat kirurgjikale te sutures apo rezeksionit sume te rezikshme, per shkak te riskut te larte te dehishences te suturave, e lidhur edhe me 164

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

gjendjen e rende septike.

Ne keto raste eshte e nevojshme te lihen te qeta rruget e siperme te tretjes per nje periudhe 2-4 javore, duke siguruar ushqim enteral dhe duke realizuar cervikostomi dhe eskluzion gastrik te ezofagut.

Kur ne muajt pasues te djegies kaustike shfaqet stenoze ezofageale, ajo mund te trajtohet edoskopikisht, me nje cikel dilatacionesh.

Ne se ky trajtim deshton atehere pacienti duhet te trajtohet kirurgjikalisht me ezofagektomi dhe plastike me kolon ose jejunum te ezofagut.

Asistenca ne pacientet me lezione kaustike ne urgjence 1) 2) 3) 4)

Vleresimi primar: vleresim dhe monitorim i parametrave vitale.

Anamneze qe ka qellim te marre te dhena per;

informacion per emrin e substances te gelltitur menyra e marrjes (aksident, vetevrasje sasine e substances te marre karakteristikat fizike (likd,solid,granular) -

Konsultohet qendra kunder-helmimit Nuk jepen antidote ne menyre empirike

KAPITULLI XXXVII 165

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

OBSRTRUKSIONET ARTERIALE AKUTE Ndalimi i menjeherswhem i fluksit hematik ne nje anesi, per shkak te obstruksionit te nje vaze arteriale, sjell shfaqjen e nje kuadri te anemise kronike. Grada dhe graviteti i iskiemise varen nga nga shkalla dhe graviteti i obstruksionit, nga kohezgjatja e insultit hipoksik dhe nga prezenca e qarkullimit kolateral pre-ekzistues.

Ne 50% te rasteve, shkaku i nje obstruksion arterial akut eshte per tu lidhur me nje event trombotik, qe mund te interesoje arterie patologjike (arteriopati kronike), arterie te shendosha (nga alterimet e koagulimit kongjenitale ose sekondare), ose mund te jete pasoje e nje traume apo nje procedure diagnostike ose terapeutike invazive.

Embolia, qe me pare ka qene e shpeshte, perben shkakun e dyte me te shpeshte te obstruksionit arterial akut dhe lidhet me pranine e patologjive kardiake si fibrilacioni arterial, valvulopatite ose deficitetet e kontraktivitetit miokardial, me rralle shkak mund te jene pllakat aterosklerotike ose nje aneurizem e trombozuar pjeserisht.

Embolat lokalizohen me shpesh ne anesite e poshtme, ne nivelin e bifurkacioneve arteriale nga reduktimi i lumenit vaskular. Ne pranine e trombeve te vogla mund te interesohen edhe vazat periferike me distale, qe japin pamjen e gishtit blu, qe eshte 166

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

shprehje e nje fenomeni iskiemik te kufizuar.

Me e rralle eshte iskiemia akute e anesive inferiore dhe ne nivelin karotidien qe perfshihen respektivisht ne 10 dhe 12% te rasteve.

Obstruksioni akut i vazave arteriale, pavaresisht nga mekanizmi patogjenetik, shkakton hipoksi te indeve nervore, muskulare dhe kutane, qe pesojne modifikime ireversibile pas 6 oreve.

Nekroza muskulare cliron ne qarkullim substanca toksike, si laktate e piruvate, shprehje te nje metabolizmi anaerobik, si dhe natrium dhe mioglobine nga liza celulare, qe kompromenton se pari funksionin renal dhe kardiak, dhe me vone ate hepatik dhe pulmonar.

Etiologjia e obstruksioneve arteriale akute Emboli

Tromboze

 

Origjine kardiake Origjine arteriale

   

Mbi arteriet e shendosha Mbi arteriet patologjike post-traumatike Post-traumatike Jatrogene

Shenjat klinike ne iskiemine akute te anesive te poshtme   

  

Dhimbje Zbehje Parestezi

167

Paralize Hipotermi Cianoze

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Klinika dhe komplikacionet Diagnoza klinike eshte pergjithesisht e lehte, me tablo vecanerisht akute ne format embolike, dhe me pak dramatike ne pacientet arteiopate, per shkak te pranise te qarkullimit kolateral. Anamneza mund te evidentoje kardiopati, nje histori te klaudikacio intermitente me baze arterosklerotike, tauma, procedura diagnostike ose terapeutike invazive, patologji aneurizmatike, ose alterime te sistemit hemopoetik dhe/ose koagulimit.

Shfaqja e dhimbjes krampiforme, te menjehereshme dhe intense, filimisht e rreferuar ne nivelin e obstruksionit dhe e iradiuar me vone distalisht ne anesine e interesuar, perben nje nga karakteristikat kryesore te kesaj semundje. Eshte e pranishme hipotermia dhe mungesa e pulsit nen nivelin e lezionit. Anesia rezulton filimisht e zbehte, me vone cianotike dhe se fundi mer ngjyre te erret ne te zeze. Shfaqen parestezi dhe hipoestezi, ndersa anestezia e plote, me ulje te mobilitetit deri ne paralize jane shenja te nje kuadri klinik te avancuar.

Ne mungese te nje trajtimi te menjehershem, iskiemia shkon drejt gangrenes, ne nivel lokal, dhe shfaqjen e sindromit toksikodismetabolik ne kuadrin e pergjithshem.

Diagnoza Diagnoza e iskiemise akute eshte teresisht klinike dhe bazohet ne nje ekzaminim te kujdesshem objektiv dhe ne anamnezen qe mund 168

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

te orintoje drejt gjenezes embolike ose trombotike.

Diagnostika instrumentare ka qellim te evidentoje shkakun dhe nivelin e obstruksionit, te cilat jane thelbesore persa i perket terapise. Ekzaminimi i zgjedhur eshte echo-doppler dhe ajo doppler me ngjyra qe lejon individualizimin e nivelit te obstruksionit dhe pranine e qarkullimit kolateral.

Echografia eshte e dobishme edhe kur dyshohet per aneurizem.

Angiografia konfirmon nivelin dhe shkallen e obstruksionit, pranine e qarkullimit kolateral dhe keshtu gjendjen e sistemit vaskular. Eshte thelbesore ne trombozen sekondare, ne arteriosklerozen dhe ne trauma, ndersa ne rastet me origjine te padiskutueshme embolike mund edhe te mos realizohet, sidomos kur mund te coje ne vonim te nderhurjes kirurgjikale.

Trajtimi Trajtimi bazal medikal konsiston ne perdorimin e antikoagulanteve, si heparina me perdorim endovenoz per te penguar shtrirjen e trombit dhe recidivat pas cbllokimit kirurgjikal.

Terapia fibrinolitike lokale realizohet me ndihmen e medikamenteve si streptokinaza, dhe aktivatoret indore te plazminogenit qe administrohen me rruge arteriale ne afersi te vendit te obstruksionit me qellim shkrirjen e trombit.

169

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Terapia kirurgjikale mbeshtetet ne disobstruksionin me kateter Fogarty ne rastet e sigurta te embolise dhe ne trombectomi ose ne rastet e trombeve keshillohet rikonstruksion kirurgjikal ose endovaskular, te paraprire nga angiografia. Ne prani te gangrenes indikohet amputacini i anesise.

Trajtimi i iskiemise akute ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ

Terapia antikoagulante me heparine sodike Terapia fibrinolitike me urokinaza/streptokinaze Terapia kirurgjikale ose endovaskulare

KAPITULLI I XXXVIII DJEGIET Percaktohet si djegie patologjia qe eshte pasoje e ekspozimit ndaj temperaturave te larta.

Rreth 1% e populsise peson djegie gjate vitit, prej te cileve rreth 10% kerkon shtrim ne spital, dhe nga ana tjeter, rreth 10% e te shtruarve pesojne demtime te tilla qe paraqesin rrezik per jeten.

Grup-popullatat me te prekura jane femijet, me rreth 40% dhe te moshuarit.

Klasifikimet baze te djegieve bazohen ne histologjine dhe fiziologjine e lekures dhe te shtresave qe e perbejne, sidomos ne kapacitetin e saj per tu rigjeneruar spontanisht dhe te veproje si bariere. Dallohen: 170

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

-

-

-

Djegie te grades te I, qe interesojne vetem shtresen epidermale te kutisit dhe karakterizohen klinikisht nga eritema.

Djegie te grades te II, interesohen epiderma dhe derma dhe karakterizohen klinikisht nga eritrema dhe formimi i fliktenave, qe jane qeska te vogla me likid, te formuara midis epidermes dhe dermes, te mbushura me likid seroz qe buron nga gjaku.

Dallohen djegie te grades te II siperfaqesore, ku demtimi eshte i lokalizuar ne dermen papilare, dhe te thella, ku ka interesim edhe te dermes retikulare.

Djegie te grades te III, qe interesojne te gjitha shtresat e kutisit, dhe karakterizohen nga formimi i eskorjacioneve siperfaqsore.

Djegie te grades te IV, perfshijne indet e thella, si subkutisi, muskujt, kockat etje.

Djegiet mund te ndahen edhe ne siperfaqesore, grada I dhe II siperfaqsore dhe te thella (grada II e thelle, e III dhe e IV), nisur nga aftesia per tu riepitalizuar spontanisht.

Shkaku me i shpeshte i djegieve jane aksidentet ne shtepi dhe te dytat aksidentet ne pune, mgjs djegiet mund te verifikohen ne vende dhe kushte nga me te ndryshme. Ato mund te shkaktohen nga flaket, likide dhe trupa te nxehte, elektriciteti (me voltazh te ulet dhe te larte) dhe nga substancat kimike.

Nxehtesia shkakton vdekjen e qelizave nga koagulimi i permbajtjes te tyre proteinike. Ne nivelin e epidermes, djegie te grades te I, kjo sjell vetem nje vazodilatacion me hiperemi pasuese. Kur demtimi prek edhe shtresen e dermes, vazodilatacioni shoqerohet edhe me 171

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

rritjen e permeabilitetit kapilar, qe pasohet me transudacion plazmatik.

Ky proces shoqerohet me formimin e fliktenave, ne humbjen e likideve nga zonat e depitelizuara dhe edeme ne shtresat e poshtme. Ne djegiet e grades III-IV nekroza e qelizave perben elementin me te dukshem, mgjs ndryshimet ne indet fqinje jane te ngjashme me ato te pershkruara ne djegiet e grades te II, dhe cojne shpesh ne nje interesim sistemik, qe njihet edhe si semundja e djegies.

Ne semundjen e djegies verehen: - alterime hemodinamike, qe jane shkaku kryesor i humbjes masive te lengjeve dhe mund te cojne ne shok hipovolemik.

- alterime endokrinologjike, qe perfshijne ne nje sere ndryshimesh hormonale (ulje e insulines, rritje e glukagonit, ACTH, kortizolit, etje), qe kane rezultat rritjen e konsumit metabolik.

- alterime respiratore, forma me e rende e te cilave eshte insuficienca resiratore, duke kaluar neper nje sere situatash me pak te renda qe e prekin ne nivele te ndryshme kete sistem (demtim direkt i laringsit nga nxehtesia dhe gazet irritues, bronkokonstriksion nga substancat toksike, lezione pulmonare nga temperatura dhe mediatoret e inflamacionit) - alterimet nefrologjike, si insuficienca renale, qe mund te jete rezultat i hipo-perfuzionit renal apo nga substancat nefro-toksike - alterimet hematologjike, karakterizohen nga hemoliza dhe anemia pasuese, rritje te hematokritit me pasoje trombozen, leukocitoze 172

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

neutrofilike dhe trombocitopeni.

- alterimet imunologjike, nga alterimi i barieres mekanike kutane dhe ulja e efikasitetit te sistemit te mbrojtjes humorale dhe celulare.

Klasifikimi i djegieve Eritema Grada e I Eritema dhe fliktena Grada e II Skarje siperfaqesore Grada e III Interesim i indeve te thella Grada e IV Patogeneza e djegieve Incidente shtepijake Lokalizimi i Aksidente ne pune djegies Shkaku i djegies

Flake Likuide dhe trupa te nxehte Elektriciteti Substanca kimike

Klinika dhe komplikacionet Vleresimi klinik i pacientit te ustionuar perfaqeson nje moment thelbesor per prognozen e semundjes dhe duhet te mbaje parasysh disa faktore. Duhet vleresuar thellesia e lezioneve, keshtu ne menyre te simplifikuar mund te themi se pamja eritromatoze korespondon nje djegie e grades te pare, pamjet e fliktenes djegie e grades te II, dhe gangrenat flasin per djegie te grades III-IV. 173

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Fatkeqesisht nuk eshte e mundur dallimi midis ketyre gradave te djegies.

Pervec thellesise te djegies eshte shume e rendesishme shtrirja siperfaqsore e tij, sepse ajo lidhet direkt me morbiditetin dhe mortalitetin e semundjes. Ekzistojne tabela te ndryshme per te matur ne menyre te sakte perqindjen e siperfaqes te djegur.

Megjithate mund te perdoren edhe metoda me pak te komplikuara si psh rregulli i 9 i Wallace, qe i atribuon cdo segmenti te trupit nje siperfaqe prej 9% dhe nga shumefishi i tij.(anesija e siperme 9, anesija e poshtme 18 etje).

Mosha e pacientit perben nje faktor te rendesishem prognostik, sepse per te njejten siperfaqe te djegur, te vegjelit dhe pleqte paraqesin nje simptomatologji me te rende dhe mortalitet me te larte.

Prania e interesimit te rrugeve respiratore nga djegia (sindromi i inhalacionit), per shkak te inhalimit te tymit dhe substancave toksike, perben nje faktor shume te rendesishem, qe mund te rendoje ne menyre te rendesishme prognozen e semundjes.

Nje faktor tjeter qe perkeqeson prognozen eshte prania e semundjeve sistemike pre-ekzistuese, si diabeti, insuficienca kardiake, insuficienca renale, etje.

Pasi te behen vleresimet e mesiperme, perpara se te ndermerret cdo manover terapeutike, eshte e rendesishme te percaktohet graviteti i djegies dhe te percaktohet se si duhet trajtuar, bazuar ne keto 174

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

djegiet mund te ndahen: - ambulatore, ne rastet kur pacientet nuk kane nevoje per terapi reanimatore.

- intermediare, edhe ne se pacientet nuk kane nevoje per trajtim reanimator, ne disa raste ka nevoje per trajtim ne nje qender te specializuar per trajtimin lokal dhe te pergjithshem te pacienteve.

- te medha, kur pacientet duhen derguar sa me shpejt ne nje qender te specializuar, pasi te jene pergatitur ne kohen me te shkurter per tu transportuar.

Trajtimi Trajtimi i djegieve ambulatore konsiston ne trajtimin e zonave te demtuara me uje te vaket dhe solucione dizinfektante ne forma sapuni, mbulimin e tyre me garza te inhibuara me yndyrna dhe bandazh.

Mund te behet behet vaksina antitetanike dhe administrohen analgjezike dhe rekomandohet diete hiperproteinike.

Ne djegiet e ndermjetme, trajtimi i urgjences eshte i njejte me ate te plageve ambulatore, megjithate duhet vendosur nje kanjule intravenoze, sigurohet terapia infuzionale dhe pacienti transferohet ne repartin me te afert te kirurgjise te djegieve.

Ne djegiet e medha trajtimi eshte me kompleks, sepse duhet mbajtur parasysh si demtimi lokal ashtu edhe ai sistemik. Trajtimi konsiston ne: - largimi i te gjithe veshjeve dhe vendosja e pacientit ne nje ambjent te ngrohur ne menyre te pershtatshme, steril dhe te umidifikuar.

175

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- reanimimi respirator ne rastet e interesimit te aparatit respirator.

- terapi infuzionale, qe lejon kompesimin e volmise dhe ruajtjen e saj ne oret e mepasme, npm administrimit te koloideve dhe kristaloideve sipas skemave te kalkuluara.

Ka disa skema qe lejojne kalkulimin e sasise te likidit qe duhet administruar mbi bazen e siperfaqes trupore te djegur dhe peshes te tij. Ato jane efikase, por perbejne vetem nje guide qe duhet modifikuar ne baze te gjendjes te hidrimit te pacientit dhe nga parametrat qe e reflektojne, si vendosja e nje kateteri urinar me urometer.

- monitorim hemodinamik (tensioni arterial, frekuenca kardiake, EKG, PVC, dhe frekuenca respiratore) dhe kontrolli biokimik i pacientit (ekzaminimi hemokimik, hemogazanalizat, urinograma) - terapia farmakologjike, imunoprofilaksi antitetanike, profilaksi antitrombotike, profilaksi nga ulcera Curling, profilaksi me antibiotike dhe terapi antalgjike.

Vetem pas stabilizimit te pacientit nga ana respiratore dhe hemodinamike, fillon trajtimi lokal i lezioneve. Ajo ndryshon ne varesi te thellesise te tyre, pra nga aftesia e riepitelizimit te zonave te interesuara.

Djegiet siperfaqesore trajtohen sic eshte pershkruar me siper.

Lezionet me te thella trajtohen kirurgjikalisht, duke realizuar ekcizionin sa me te shpejte te zonave nekrotike dhe mbulimin me plastika kutane. Sekuela me e shpeshte e djegieve te thella perfaqesohet nga cikatricet hipertrofike ose keloidale dhe te atyre 176

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

retraktuese, formimi dhe karakterestikat e te cilave varen nga thellesia e lezioneve, nga lokalizimi dhe mosha e pacientit.

Trajtimi i cikatricave mund te jete kirurgjikal (korigjim sekondar) ose fizik (presso dhe fizioterapi) Asistenca Djegiet ambulatore

Djegiet e ndermjetme

Asistenca primare ne djegiet e medha

  

Detersion i lezionit Antitetaniku Antalgjike

        

Detersion i lezionit Antitetanik Antalgjike Akses venoz Terapi infuzionale Transferim ne repartin e specializuar Ambjent i pershtatshem Heqja e veshjeve Rruajtje e nje temperature trupore te pershtatshme Reanimim eventual respirator Terapi infuzionale Kateter vezikal Monitorim i parametrave vitale Profilaksi antibiotike Trnasferim ne qendren e specializuar per trajtimin fillestar te lezioneve dhe te gjendjes te pergjitheshme

     

177

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI I XXXIX TRANSPLANTI I ORGANEVE Qe ne periudhen midis shekullit te II p.e.s dhe shekullit te II e.s ka te dhena per transplantesh indesh ne Kine. Ekzistojne legjenda qe shen Kozmai dhe shen Damiani kane kryer transplant kembe nje pacienti te amputuar. Ne koht moderne transplanti i indeve ka filluar ne fundin e shekullit XVIII, kur Hunter zvendesoi me sukses nje dhemb premolar ne nje njeri.

Ne vitin 1912 Carell fitoi cmimin Nobel ne 1912 per zhvillimin e teknikave te anastomozave vaskulare qe edhe sot per doren me sukses per lidhjen e organeve te transplantuara. Sigurisht sot nje nga ceshtjet kryesore eshte studimi i aspekteve biologjike te studimit imunitar. Ne 1900 Landsteiner dhe Miller, zbuluan se njerezit mund te grupoheshin sipas lloji te aglutininave serike, duke zbuluar keshtu sistemin antigjenik te grupeve te gjakut AB0 dhe Rh. Ne 1930 Snell zbuloi pranine e disa sunstancave ne ruazat e bardha, te cilat percaktonin kompatibilitetin e indeve midis individeve te ndryshem, HLA (Human Leukocit Antigen). Ne 1934 Medawar duke studiuar transplantin e lekures dalli pergjigjet e ndryshme imunitare midis nje transplanti homolog dhe nje transplanti autolog.

178

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Problemi i flakjes te organeve doli ne skene ne shekullin e XX, kur filluan te perpunohen modele eksperimentale per transplantin e organeve. Lexer referonte me 1911 se nje allotransplant nuk mbijetonte me shume se 3 jave. Holman zbuloi me vone qe nje transplant e dyte i lekures flakej me shpejt krahasuar me ate te meparshmin. Ne 1954 Merrill e Muray e sqaruan problemin e transplanteve te organeve solide kur realizuan transplantin e veshkave midis dy binjakeve homo-zigote, i cili shkoi pa probleme.

Terapia imunosupresive qe shmang flakjen e allotransplanteve, perben faktorin kryesor ne suksesin e transplanteve.

Imunosupresioni i pare u realizua ne kafshe, npm rezatimit te tere trupit, skeme kjo qe nuk mund te perdoret tek njerezit per shkak te toksicitetit te larte. Schwartz e Dameshek, duke zbuluar molekulen e antimetabolitit 6-mercaptopurina, e revolucionarizuan plotesisht fushen e transpanteve.

Nga kjo molekule u prodhua azatiopirina, e cila sebashku me kortizonin ka qene per 40 vjet nje nga imunodepresoret me te suksesshem. Ne fillim te viteve 80 Borel zbuloi ciklosporinen, cka i habi dyert kohet moderne te transplanteve, duke lejuar nje kontroll te mire te flakjes dhe duke rritur mbijetesen e transplanteve.

Historia e organeve solide eshte recente, daton rreth 50 vjet.

Transplanti i pare eshte ai i veshkes i kryer ne 1954, transplanti i pare i heparit ne 1963 nga Strazl ne Denver, suksesi i pare klinik u 179

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

arrit ne 1967, dhe eshte bere i suksesshem pas 1980.

Ne 1967 Barnard realizoi ne Cape-Town transplantin e pare te zemres, dhe pacienti jetoi vetem 18 dite. Shumway ishte i pari qe realizoi nje transplant me mbijetese te gjata ne Stanford.

Aktualisht transplantet perbejne nje realitet klinik te konsoliduar, qe i lejon shume pacienteve te mbijetojne. Keshtu ne SHBA lista e pergjithshme e pritjes per transplant kalon 80 000.

Kronologjia e transplanteve   

1959 Veshka (Boston) 1963 Hepari (Denver) 1963 Pulmon (Jackson)

  

1966 Pankreas (Mineapolis) 1967 Intestin (Mineapolis) 1967 Zemer (CapeTown)

Mbijetesat me te gjata    

35 vjet 28 vjet 23 vjet 15 vjet



Veshka Hepar Zemer Pankreas



16 vjet VeshkePankreas 13 vjet ZemerPulmon 13 vjet Pulmon



1980



Kronologjia e imunosupresoreve 

1960

Azatioprina 180

Ciklosporinat

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

 

1960 Steroidet 1965 Serumet antilimfocitare

 

1990 Tacrolimus 2000 Antikorpet monoklonale

39.1 Donacioni dhe Marrja e Organeve per Transplant Percaktimi i vdekjes cerebrale Pacientet mund te deklarohen te vdekur ne bazen e kritereve te vdekjaes cerebrale. Vdekja cerebrale rezulton kur humbet ne menyre ireversibel gjithe aktiviteti cerebral, perfshire edhe trunkun cerebral. Klinikisht shprehet me apnoe, arefleksi dhe mungese te cdo pergjigje cerebrale.

Pjesa me e madhe eshte pasoje e traumave, hemoragjive subarachnoidale, neoplazive cerebrale, meningiteve, encefaliteve ose hipoksise cerebrale. Duhen perjashtuar rastet reversibile te depresionit te trunkusit cerebral, si intoksikacionet medikamentoze dhe hipotermia. Per diagnozen e vdekjes cerebrale duhet te plotesohen kriteret e meposhtme gjate nje kohe observimi prej 6 oresh: - EEG sheshte - Apnoe - Mungesa e reflekseve te trunkut cerebral - Mungese eventale e fluksit cerebral ne rastet kur nuk realizohet dot EEG. Komisioni mjekesor qe certifikon vdekjen duhet te perbehet nga nje reanimator, nje mjek ligjor dhe nje mjek specialist i EEG.

181

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Kriteret e vdekjes cerebrale    

EEG sheshte Apnoe Mungesa e reflekseve te trunkut cerebral Mungese eventale e fluksit cerebral ne rastet kur nuk realizohet dot EEG.

Kunderindikacionet per donacion organesh   

Tumore malinje jashte SNQ Arest kardiak Sepsis

 

Abuzim me droga te perdoruara me rruge intra-venoze HIV pozitiv

Koha maksimale e rajtjes te organeve Temperatura e ruajtjes 4 grade Celsius

   

Zemer/Pulmon – 6 ore Hepar – 12 ore Pankreas – 18 ore Veshka – 36 ore

Veprimet operative per transplantin e organeve      

Sinjalizimi i donatorit organeve kompetente Ngritja ne gadishmeri e qendrave te transplanteve Seleksionimi dhe thirrja e marresit Aktivizimi i transportit: ekipit prelevues dhe atij merres Marrja e organeve Transplanti, brenda 10 oresh nga sinjalizimi

Vleresimi dhe seleksionim i donatoreve Marrja ekonsensusit per donacionin e organeve ka nje rendesi te dores te pare per rritjen e numrit te donaconeve. Duhen individe te 182

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

trajnuar qe te mund te diskutojne kete ceshtje delikate me familjaret. Pas marrjes te konsensusit, duhet te perqendrohemi tek mekanizmi i vdekjes, pranine e hipotensionit, nevojen e medikamenteve vazoaktive dhe nderhyrjet kirurgjikale te meparshme.

Duhet te merren edhe te dhena per jeten sociale te donatorit, si perdorimi i alkolit apo substancave toksike. Duhen perjashtuar semundjet infektive si HIV, HCV dhe HBV. Kunderindikacione absolute pre transplant perbejne: -

Tumoret malinje jashte SNQ Arresti kardiak Sepsisi Abuzimi me droga te perdoruara me rruge intravenoze HIV pozitiv

Per shkak te rezikut te disfunksionit ose te insuficiences te plote te organit me rritjen e kohes te iskiemise, koha e rruajtjes te organeve duhet te reduktohet ne minimumin e mundshem.

Kohet maksimale te ruajtjes ne kushtet e iskiemise te ftohte, ne 4 grade Celsius si rregull jane: - Zemer/Pulmon – 6 ore - Hepar – 12 ore - Pankreas – 18 ore - Veshka – 36 ore

183

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Kordinimi per merrjet multiorganore Njesite pergjegjese per sigurimin e organeve kane funksione te shumta gjate procesit te sigurimit te organeve, midis te cilave, kerkimin e konsensusit nga familjaret, lajmerimin per disponibilitetin e organeve dhe perkujdesjen per donatorin. Pervec ketyre keto njesi kordinojne preocesin e donacionit pas sigurimit te konsensusit.

Duhet te kordinojne vleresimin e organeve te ndryshme, te sigurojne anamnezen e donatorit, te vleresojne analizat laboratorike, perfshire grupin e gjakut dhe tipizimin indor. Duhen te lajmerojne dhe kordinojne ekipet e prelevimit dhe ato te transplantimit, dhe se fundi i sigurojne spitalit informimin e nevojshem per fatin e pacienteve te transplantuar.

Teknikat kirurgjikale te prelevimit te organeve Me mbritjen ne salle donatori pergatitet ne menyre sterile dhe aplikohet nje incizion median nga fossa intrajugulare ne pubis. Pasi hapet toraksi kardiokirurgu vlereson gjendjen e pulmoneve dhe zemrs, hap perikardin dhe pergatit zemren dhe pulmonet per prelevim.

Ne kete moment fillon puna abdominale me nje eksplorim te kujdesshem te kavitetit peritoneal per te vleresuar mundesine e pranise te patologjive te ndryshme dhe preparohet aorta abdominale nga diafragma ne bifurkacion, me iliaket per 184

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kanjulizimin e mevonshem. Ne varesi te teknikave te ndryshme, pergatiten edhe organet abdominale nqe do te prelevohen. Me perfundimin e kesaj etape donatorit i ijnektohen 20 000 UI heparine, qe pasohet nga kanjulizimi i aortes abdominale per fillimin e injektimit te solucioneve me perfuzion te ftohte.

Kur vena kava superiore mbyllet dhe aorta klampohet, fillon perfuzionimi i vecante i organeve me solucione konservante specifike ne temperature 4째C. Ne toraks dhe abdomen vendoset akull steril per ftohjen e organeve qe do te prelevohen. Pastaj prelevohen njeri pas tjetrit zemra, pulmonet, hepari, pankreasi dhe se fundi veshket.

Transporti i organeve Ne rastet kur behet transportimi nga nje qender tek tjetra eshte e nevojshme sigurimi i kushteve per transport. Organet vendosen ne tre qese plastike , tecilat futen ne nje kontenitor rigid, icili vendoset ne akull ne nje kontenitor tjeter frigoriferik.

Te gjithe kontenitoret etiketohen, ku dhenohen edhe informacionet ne lidhje me donatorin. Ne varesi te distances qe do te pershkruhet transporti mund te realizohet me rruge tokesore ose ajrore.

Aspekte infermierore te lidhura me donacionin e organeve Roli i infermierit profesional te terapise intensive, ku do te shkojne donatoret merr nje rol te dores te pare. Keshtu, nje donator 185

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

potencial duhet t’i nenshtrohet nje sere ekzaminimesh te pergjithshme dhe specifike te organeve te ndryshme per te percaktuar ne se ato jane te transplantueshme.

Ekzaminimet e nevojshme per te vleresuar transplantibilitetin e organeve     

   

Ekazminimet hematokimike rutine Urinograma Serologjia per HIV, HCV, HBV, CMV, EBV, TPHA. Dozimi i PSA tek burrat Vizite gjinekologjike dhe mamare

 

Grafi ose skaner toraksi EKG Echocardiografi Echgrafi ose skaner abdomeni Bronkoskopi Koronarografi

Roli i infermierit si kordinator per prelevimin dhe transplantimin e organeve Infermieri mund te caktohet edhe kordinator per prelevimin dhe transplantimin e organeve. Kjo figure ka nje rendesi thelbesore gjate fazave te prelevimit dhe transplantimit sepse ka pergjegjesine e kordinimit te te gjithe procesit.

39.2 Transplanti i veshkes Transplanti renal indikohet pacientet ne stadin terminal te insuficiences renale kronike (IRK), te pershtatshem nga ana mjekesore. Transplanti permireson cilesine e jetes krahasuar me 186

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

dializen dhe eshte edhe me leverdi ekonomike.

Ne SHBA ka mbi 80 000 persona qe jetojne me veshke te transplantuar. Ky numer perfaqeson vetem rreth 30% te mbi 300 000 pacienteve qe paraqesin IRK ne SHBA. Vleresimi i kandidanteve per transplant renal Kandidatet per transplant i nenshtrohen ekzaminimeve te hollesishme per te identifikuar pershtatshmerine e tyre per transplant, qofte ana mjekesore ashtu edhe nga ajo psiko-sociale.

Ne cdo program transplanti ekziston nje komision i posacem qe pasi kqyr ekazminimet merr vendimin ne se pacientet jane te pershtatshem per transplant dhe i fut ata ne listen e pritjes.

Zakonisht ekzaminimet kryhen ambulatorisht.

Patologjite renale qe kane indikacion per transplant jane: - nefropatia diabetike - glomerulonefriti kronik - polikistoza renale - nefroskleroza hipertensive - lupusi - nefritet intersticiale Kundreindikacion absolut perbejne: - tumoret malinje recente - stade te avancuara te komplikacioneve ekstrarenale ( patologji kardio-vaskulare) - mbijetese e pritshme nen 1 vit - sensibilizimi imunologjik ndaj antigeneve te donatorit 187

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

mungesa e bashkepunimit abuzim me substanca te ndryshm crregullime psikiatrike te pakontrollueshme

Eshte e nevojshme te vleresohen dhe trajtohen te gjitha problemet mjekesore bashke-ekzistuese qe mund te risin morbozitetin dhe mortalitetin peri-operator dhe qe mund te influencojne negativisht dekursin post transplant.

Duhen vleresuar edhe patologji qe mund te trajtohen kirurgjikalisht para transplantit. Nefrektomia e hershme nuk eshte me ne rutinen e transplantit. Veshkat native lihen ne vend se sidoqofte ato mund te prodhojne si urine, ashtu edhe eritropoetine. Kalkuloza biliare ka indikacion per kirurgji pre transplant, sepse morboziteti dhe mortaliteti nga kolecistitet akute rritet ndjeshem ne kushtet e terapise imuno-supresive.

Pacientet me semundje te arterieve koronare duhen vleresuar seriozisht per nje procedure rivaskularizuese perpara realizimit te transplantit.

Nga pikpamja imunologjike vleresimi pre-transplant perfshin: - percaktimin e grupit te gjakut - tipizimin sipas HLA - vleresimin plazmatik te reaktivitetit humoral ndaj fenotipave te ndryshem te HLA. - Cross-match midis donatorit dhe marresit Indikacionet dhe kunderindikacionet e transplantit renal Indikacionet Kunderindikacionet 188

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

     

Nefropatia diabetike Glomerulonefriti kronik Polikistoza renale Nefroskleroza hipertensive Lupus eritomatoz sistemik Nefritet intersticiale

     

Tumore malinje recente Glomerulonefritet aktive Komplikacione ekstrarenale renda Nivel i ulet bashkepunimi Abuzim me droga Crregullime psikiatrike jo stabel

Dhurimi i veshkave nga te gjallet Ne 2004, 40% e transplanteve renale eshte realizuar me veshkat e donatoreve te gjalle, cka perfaqeson me shume se 1/3 e numrit total te transplanteve renale te realizuar ate vit. Zhvillimi i teknikave te nefrektomise laparoskopike ka cuar ne rritje te donatoreve te gjalle.

Risku i mortalitetit te donatorit eshte me pak se 0,01%. Prtishmeria e jetes nuk ndryshon. Nuk shoqerohet me instalimin e semundjeve si HTA dhe demtimi i funksionit renal Trajtimi kirurgjikal i transplantit renal Prelevimi i veshkave Marrja e reneve ne kadavra konsiston ne nefro-ureter ektomi akute, perfshire edhe pjese te aortes, venes kava dhe vezikes urinare dhe preparohen me vone ne tavoline. Veshkat mund te rimarin fuksionin edhe 36 ore pas prelevimit, mgjs rifillimi i funksionit te tyre ne keto raste vonohet edhe mbi 24 ore nga realzimi i transplantit.

189

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ndersa ne donatoret e gjalle zgjidhet per tu marre zakonisht veshka e majte. Ajo realizohet me anestezi gjenerale, shpesh ne menyre laparoskopike. Operacioni kalon neper etapat e meposhtme: - mobilizimi i kolonit te majte dhe shpretkes - izolim i venes renale - izolimi i arteries renale - izolimi i surenales - izolimi i ureterit - mobilizimi i veshkes - hapja e nje mini-incisioni per largimin e veshkes - preja dhe ligimi i ureterit - preja dhe ligimi i arteries renale - prerja dhe ligimi venes renale - ekstirpimi i renit.

Me perfundimin e prelevimit lihet drenazh dhe mbyllen plaget Transplanti i veshkes Nje transplant renal tipik i pakomplikuar mund te kryhet ne 3Âą1/2 ore. Perdoret antibiotikoprofilaksi, ndersa kortizonet dhe imunosupresivet mund te aplikohen perioperator. Vendoset nje kateter venoz central dhe nje kateter urinar. Vendi i transplantit eshte fossa iliaca, pergjithesisht preferohet fosa iliace e djathte, sepse vazat jane me siperfaqesore, por edhe sepse ne kete krah vena iliace komune vendoset lateralisht ndaj arteries dhe eshte me e abordueshme edhe ne pacientet obeze apo trupmedhenj. Kjo eshte vecanerisht e rendesishme ne se vazat e donatoreve te gjalle jane te shkurtra.

Ka shume metoda te shumta per rivaskularizimin renal, mgjs 190

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

perdoren arteria dhe vena iliake eksterne. Arteria iliake komune mund te perdoret ne nje semundje te rende ateriosklerotike ose kur dyshohet per perfuzionin e mire te iliakes eksterne.

Arteria iliake interne mund te perdoret per nje anastomoze termino-terminale me veshken e nje donatori te gjalle ose ne veshkat me shume arterie. Per anatsomozat vaskulare perdoren gjithnje fije monofilemantoze 6-0. Duhet kontrolluar mire gjatesia e arteries dhe venes renale, te cilat pershtaten ne baze te vazave me te cilat eshte vendosur te behen anastomozat. Nuk eshte demostruar ndonje avantazh ne se implatihet veshka e djathte ne te djathte dhe ajo e majte ne te majte.

Pas realizimit te anastomozave vaskulare realisohet ureterocistostomia, qe shpesh shoqerohet me nje plastik antirefluks. Tek meshkuj eshte e rendesishme qe ureteri te vendoset nen strukturat e funikulit. Ne disa raste, si kur vezika te vogla, ose uretere te vegjel dhe te sklerotizuar, anastomoza mund te mbrohet duke vendosur stent ureterale, cka redukton incidencen si te fistulave ashtu edhe te fistulave urinare.

Trajtimi pos-operator i hershem Matja e diurezes orare eshte e rendesishme per te vleresuar fitimin e funksionit renal, si dhe te vleresohet sasia e likideve qe duhen infuzionuar. Vleresimi i gjendjes te hidratimit, npm matjes te PVC, eshte shume i rendesishem per te vleresuar mbingarkesen ose hipoperfuzimin hidrik. Nderprerja e menjehereshme e nje fluksi urinar abondant duhet vleresuar shume shpejt. Nqs dyshohet per 191

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

bllokimin e kateterit urinar, behet lavazh i menjehershem i tij.

Duhet mbajtur mend se qe nje tromboze renale akute manifestohet me nderprerjen e menjehereshme te diurezes.

Problemet e hershme vaskulare mund te zgjidhen dhe veshka te shpetoje kur dyshohet per tromboze akute te arteries renale dhe pacienti ri-operohet menjehere. Nje hemoragji e hershme dhe e rendesishme post-operatore manifestohet me hipotension, takikardi ulje te diurezes dhe hemoglobines. Pacientet ditet e para ndiqen ne repartet e reanimacionit.

Komplikacione kirurgjikale Komplikacionet e plages Komplikacionet e plages mund te jene nje burim i rendesishem morboziteti. Problemet e plages mund te jene siperfaqesore dhe te thella. Ne infeksionet siperfaqesore hapet plaga dhe permbajtja dergohet per antibiograma, ndersa ne infeksionet e thella mund te jete i nevojshem revizioni kirurgjikal.

Hemoragjia Rralle here jane te nevojshme hemotransfuzionet intra-operatore.

Edhe hemoragjite post-operatore qe rrezikojne jeten jane shume te rralla, por mund te shfaqen si pasoje e ruptures te nje anastomoze arteriale ose e ndonje aneurizme. Edhe ruptura e veshkes, per shkak te nje procesi te hershem flakje shoqerohet me hemoragji te rendesishme. Hemoragjia shprehet me instabilitet hemodinamik, dobesi fizike, reduktim i diurezes, renie e nivelit te hemoglobines, 192

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nevojen per hemotransfuzione dhe shoqerohet me koagulopati.

Tromboza vaskulare Tromboza arteriale akute verehet ne me pak se 1% te te transplantuarave. Shpetimi i transplantit renal mund te arrihet ne se diagnoza vendoset ne gjysem oren e pare pasi ka ndodhur tromboza dhe pacienti futet menjehere ne salle. Edhe tromboza venoze eshte e rralle dhe kur verifikohet con ne humbjen e transplantit. Klinikisht shfaqet me dhimbje ne vendin e transplantit, hematuri dhe edeme te anesise.

Diagnoza vendoset me echo-doppler dhe konfirmohet me ekzaminim angiografik. Tromboza e venes renale mund te shtrihet edhe ne venen iliake dhe te coje ne tromboze venoze profonde dhe ne emboli pulmonare.

Fistulat urinare Mund te verifikohen humbje urinare ne nivelin e anastomozes veziko-urinare ose nga nje kalice e lezionuar si pasoje e nje obstruksioni ureteral akut. Fistula mund mund te verifikohet disa dite ose por edhe jave pas transplantit renal. Etiologjia e fistules te hershme eshte nekroza e e pjeses terminale te ureterit. Diagnoza e fistules vendoset vendoset kur ka nje dyshim te forte klinik, te konfirmuar nga ekzaminimet instrumentare, si echografia ose skaneri, te cilat tregojne grumbullim te likideve.

Likidi merret me rruge perkutane dhe permbajtja e azotit dhe kreatines krahasohen me ato serike. Per te lokalizuar nivelin e 193

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

fistules mund te realizohet nje shintigrafi ose nje pielografi retrograde. Pielografia perkutane vendos diagnozen perfundimtare dhe mund te perbeje edhe nje trajtim te rendesishem, sebashku me vendosjen e nje kateteri urinar. Trajtimi me agresiv eshte kirurgjia me riimplantim te ureterit.

Stenoza/obstruksioni ureteral Ky eshte nje komplikacion relativisht i vone dhe mund te verifikohet muaj ose vite pas transplantit. Mund te jete pasoje e nje iskiemie te ureterit ose nga nje anastomoze e ngushte. Stenoza shfaqet me me rritje te azotemise dhe hidronefroze. Nefrostomia perkutane perdoret per vendosjen e nje stenti ureteral intern qe shkon deri ne vezike dhe realizon nje drenazh ekstern te vezikes urinare. Kjo procedure zgjidh problemin ne shumicen e rasteve, mgjs ndonjehere mund te nevojitet nderhyrje kirurgjikale.

Limfocela Limfocela eshte nje grumbullim i kufizuar retro-peritoneal i limfes, qe buron nga vazat limfatike qe rrethojne vazat iliake ose ato perirektale. Incidenca e saj mund te reduktohet nga ligatura e kujdesshme e vazave limfatike. Mund te paraqese problem ne se komprimon venen iliake qe shoqerohet me edeme dhe dhimbje ne kembe ose kompresion i ureterit te transplantuar me hidronefroze pasuese. Diagnoza vendoset me echografi. Procedura standart per trajtimin e saj eshte drenazhi intraperitoneal, i realizuar me laparoskopi, por mund te realizohet edhe punksioni perkutan Vonesa e rifillimit te funksionit renal 194

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Vonesa e rifillimit te funksionit renal pas transplantit shkaktohet kryesisht nga nekroza tubulare akute. Kjo vonese ndryshon nga nje qender tek tjetra dhe shkon ne 20-30% te transplanteve kadaverike.

Risku i nekrozes tubulare akute lidhet me kohen e gjate te iskiemise te ftohte, nga mosha, gjendja njekesore e donatorit dhe perdorimi eksesiv i inhibitoreve te colcinurise (ciklosporina, takrolimus).

Kjo situate shkon nga 2-6 dite, por mund te zgjase edhe me jave.

Flakja akute Flakja akute eshte tipi me i shpeshte i flakjes dhe ka nje incidence prej 20%. Mediohet nga limfocitet T. Intensiteti i flakjes vleresohet nga e lehte ne te rende dhe lidhet me zgjatjen e saj. Standarti i arte per diagnozen eshte biopsia renale. Trajtimi varet nga graviteti i flakjes dhe medikamentet e zgjedhura jane steroidet. Flakja eshte reversibel ne 95% te rasteve, por duhet diagnostikuar shpejt dhe trajtuar sic duhet.

Flakja kronike Perben nje keqesim gradual dhe te ngadalte te funksionit renal.

Verehet sidomos ne paciente qe kane episode flakje rekurente, ose e nje episodi flakje akute te rende. Fatkeqesisht, flakja kronike eshte shkaku kryesor i humbjes te transplantit renal dhe nuk ekziston ndonje trajtim realisht efikas, pervec perdorimit te nje terapie imunosupresive kronike per ta parandaluar.

Asistenca infermierore 195

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Perkujdesja infermieristike ne pacientet e transplantuar ndahet ne disa faza Faza pre-transplant Pacienti qe ka ardhur ne repart duhet te pergatitet sic duhet per transplantin npm: - Ekzaminimeve hematokimike - EKG dhe grafise te pulmonit - Pregatitjes te zorres npm klizmave - Depilimit - Antibiotikoprofilaksise dhe antitrombotikeve - Transportit ne salle - Vendosjes te kateterit vezikal ne salle Faza post-operatore Roli i infermierve ne kete faze bazohet ne: -

-

Kontroll i kujdesshem e bilancit hidro-elektrolitik dhe peshes Monitorimi i diurezes orare dhe funksioneve vitale Monitorimi i materialeve qe drenojne nga dreni dhe te natyres te urines nga kateteri urinar, me ekzaminime te vazhdueshme te tyre per te perjashtuar ndonje rrjedhje urinare ne dren ose hematike.

Kontrolli i antigemines te CMV ne urine gjak dhe ekskretat Perkujdesje per kateterin urinar deri ne heqjen e tij ne diten e 7 postoperatore

196

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

-

Kryerja e ekzaminimeve hematokimike te perditshem per te vleresuar gjendjen e pacientit dhe funksionin renal Pergjigjet per terapine imunosupresive dhe kohen e aplikimit te saj Pergjigjet per realizimin e terapise orale dhe infuzionale Vleresim i perditeshem i dozimit plazmatik te imunosupresoreve Kontroll i mjekimit kirurgjikal

Transplanti i pankreasit Ne fillim te shekullit mbijetesa e nje pacienti diabetik nuk do tâ&#x20AC;&#x2122;i kalonte 2 vjetet. Insulina revolucionarizoi trajtimin e diabetit. Kjo rritje e mbijeteses coi ne shfaqjen e disa komlikacioneve te kesaj semundje i nefropatia diabetike, neuropatia, retinopatia dhe komplikacionet makro dhe mikrovaskulare. Vetem transplanti i pankreasit jep mundesine e normalizimit permanent te niveleve te hemoglobines te glukozuar dhe mundeson korigjime fiziologjike si clirimi i proinsulines dhe peptidit C. Transplanti mund te coje ne regresion te nefropatise diabetike ku ai kryhet i kombinuar me ate renal.. jane tre situatat kur eshte e arsyeshme te merret parasysh transplanti pankreatik: - pacientet me diabet te tipit I qe jane kandidate te pershtatshem per transplant renal - paciente me diabet te tipit te pare qe i jane nenshtruar transplantit renal me nje veprim te mire te terapise imunosupresive

197

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

paciente me diabet te tipit te pare me ekuilibrim shume te keq

Indikacionet dhe kunderindikacionet per transplantin e pankreasit Ne ShBA realizohen ne vit rreth 1000 transplante pankreasi. Ne 85-90% te rasteve behet fjale per nje transplant te kombinuar pankreatiko-renal, ne paciente me diabet te tipit I dhe IRK terminale. Risku me i madh eshte ai kirurgjikal. Ne studim eshte perfitimi nga transplanti renal ne diabetike te tipit I me nefropati diabetike iniciale.

Kunderindikacionet e transplantit perfshijne shumicen e pacienteve me diabet tipit I me funksion renal te ruajtur qe nuk paraqesin prekje renale apo hipoglicemi te panjohura. Duhen perjashtuar edhe kunderindikacionet e rendesishme si ne rastet e transplanteve te tjera, psh neoplazite, infeksione aktive ose kronike te patrajtuara, komplikacione madhore ekstrarenale si koronaropatia, deficitet e komliances, abusim me droga dhe crregullime psikiatrike te pakontrolluara.

Vleresimi i kandidateve per transplant Koronaropatia e avancuar perben semundjen e pare qe duhet perjashtuar ne pacientet me nefropati diabetike para se te perzgjidhen per transplant, aq me teper qe ne nje pjese te mire te rasteve koronaropatia eshte asimptomatike. Vleresime duhen bere edhe per riskun e aksidenteve cerebrale, ndersa faktoret e tjere qe duhen vleresuar jane te ngjashem me ato te transplanteve te tjera.

198

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Teknika kirurgjikale e transplantit te pankreasti Parimi baze i kesaj kirirgjie eshte sigurimi i nje fluksi te pershtatshem gjaku per pankreasin dhe segmentit duodenal qe implantohet bashke me te, nje drenazh vaskular suficient npm anastomozave me venen porta dhe nje defluks korekt te sekrecioneve ekzokrine te pankreasit.

Pankreasi nativ nuk hiqet, pra behet fjale njesoj si per veshken per nje transplant heterotopik. Rivaskularizimi arterial realizohet pergjithesisht duke shfrytezuar arterien ilake komune ose ate eksterne te djathte. Drenazhi venoz mund te realizohet ne sistemin portal ose ate sistemik. Ne rastin e drenazhit sistemik perdoret vena iliake, ndersa per sistemin portal perdoret vena mezenterike superior ne rrenjen e mazenterit. Vena porta porta e pankreasit te ri anastomozohet ne menure termino-terminale me nje dege te venes mezenterika superior.

Drenazhi portal eshte me fiziologjik, sepse siguron derdhjen e insulines te prodhuar direkt ne hepar, duke mundesuar qe niveli i insulines plazmatike te jete me i ulet se sa kur realizohet drenazh sistemik. Sekretet ekzokrine te pankreasit mund te derdhen ne veziken urinare, npm nje anastomoze veziko-duodenale (derivacion vezikal) ose ne intestin npm anastomozave me zorren e holle (derivacion enteral), qe mund te realizohet npm nje anastomoze tip Roux.

199

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Transplanti i pankreasit

Indikacionet

Tipi i transplantit

Perfitimi

         

Pacientet e dializuar diabetike Nefropati diabetike pre-dialitike Komplikacione metabolike akute Deshtim i terapise medikale Simultan, pankreas dhe veshke kadaverike Simultan, pankrese dhe veshke nga te gjalle Jo simultan, pankreasi pas veshkes Jo simultan, veshka pas pankreasit Rruajtja e nje gjendje normo-glicemike insulino-indipendente Parandalim, vonim, ndalim, regresion i komplikacioneve kronike te diabetit

Komplikacionet kirurgjikale Tromboza Tromboza eshte nje ngjarje e shpeshte qe verifikohet zakonisht brenda 48 oreve te para pas kirurgjise. Vjen kryesisht si pasoje e trombozes te venes porta te pankreasit te ri. Etiologjia nuk eshte plotesisht e njohur, por besohet se eshte pasoje e pankreatitit nga riperfuzioni dhe nje prurje relativisht e ulet e gjakut ne pankreas.

Pacienteve ju aplikohen postoperator anti-agregante si heparina per te ulur riskun e trombozes. 3-5% e transplanteve hiqen per shkak te trombozes. Tromboza arteriale eshte me e rralle dhe vjen shpesh nga anastomozimi me vaza aterosklerotike.

Pankreatiti i graftit 200

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Pankreatiti eshte pak a shume i pranishem ne te gjithe pacientet, me nje rritje te amilazave per 48-72 ore. Keto episode jane te lehte dhe tranzitore pa pasoja kirurgjikale te rendesishme Komplikacionet e drenazhit vezikal Pankreasi drenon 500-1000 cc sekrecione ne dite ne veziken urinare, nje likid te pasur me enzima dhe bikarbonate. Ndryshimi i pH te vezikes shpjegon numrin e madh te infeksioneve urinare, per me teper mund te zhvillohet edhe acidoze metabolike nga humbja vezikale e bikarbonatit. Nje ngjarje tjeter eshte rrjedhja e urines ne kavitetin peritoneal npm segmentit duodenal, cka ndodh 2-3 muaj pas transplantit dhe perben komplikacionin me te rende. Kerkon kirurgji te menjehereshme per te shmangur rezikun e nje peritoniti kimik.

Komplikacionet e drenazhit enteral.

Komplikacioni me i rende eshte prania e fistualave, qe ka pasoje peritonitin ose absceset intraperitoneale. Pacientet paraqisin dhimbje, ethe dhe leukocitoze.

Duhet filluar terapi me antibiotike e pasuar nga kirurgjia rikonstruktive. Infeksionet peripankreatike mund te cojne ne formimin e nje aneurizme ne nivelin e anastomozes arteriale, e cila mund te rupturohet. Hemoragjia gastro-intestnale qe mund te komplikoje kete intervent eshte rezultat i efektit te antikoagulanteve si dhe hemoragjiese nga linja e sutures te anastomozes duodeno-enterale. Pergjithesisht trajtimi konservativ eshte i mjaftueshem.

201

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Flakja e transplantit Klinika e flakjes te transplantit te pankreasit eshte e ndryshme nga ajo e atij te veshkes. Shkaterimi i qelizave beta ndodh zakonisht vone, pas shkaterimit te indeve acianre, prandaj vleresohet nga rishfaqja e hiperglicemise, cka e ben flakjen ireversibel. Diagnoza e hershme vihet a Bazohet ne vleresimin e fuksionit te qelizave acinare. Fillimi shfaqet ne formen e inflamacionit dhe pacientet ankojne dhimbje dhe diskonfort ne nivelin e transplantit per shkak te iritimit peritoneal. Kjo simptome e shoqeruar me rritjen e amilazave dhe lipazaveserike, ose me reduktimin e nivelit te amilazurise ne pacientet me drenazh vezikal, mund te perfaqesoje fillimin e klinikes te flakjes akute.

Standarti i arte per te vleresuar gjendjen eshte biopsi me age e transplantit. Ne rastet e transplanteve te kombinuar, eshte veshka indikatori me i mire i fillimit te ketij procesi, qe shprehet me rritjen e kreatinemise. Fillimi i menjehershem i terapise antiflakje mund ta frenoje procesin ne te dy organet ne rreth 90% te rasteve.

Asistenca infermierore Asistenca edhe ketu ndahet ne fazen pre-operatore dhe postoperatore Faza preoperatore: - Ekzaminimeve hematokimike 202

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- EKG dhe grafise te pulmonit - Pregatitjes te zorres npm klizmave - Depilimit - Antibiotikoprofilaksise dhe antitrombotikeve - Transportit ne salle - Vendosjes te kateterit vezikal ne salle Faza post-operatore - Kontroll i kujdesshem e bilancit hidro-elektrolitik dhe peshes - Monitorimi i diurezes orare dhe funksioneve vitale - Monitorimi i glicemise cdo 4 ore npm glukostikeve - Vleresimi i materialeve qe drenojne nga dreni dhe matja e perditshme e nivelit te amilazes te tyre.

- Kontrolli i antigemines te CMV ne urine, gjak dhe ekskretat - Perkujdesje per kateterin urinar - Kryerja e ekzaminimeve hematokimike te perditshem per te vleresuar gjendjen e pacientit dhe funksionin pankreatik - Pergjigjet per terapine imunosupresive dhe kohen e aplikimit te saj - Pergjigjet per realizimin e terapise orale dhe infuzionale - Vleresim i perditeshem i dozimit plazmatik te imunosupresoreve - Kontroll i mjekimit kirurgjikal 39.4 Transplanti i heparit Transplanti hepatik perben terapine e zgjedhur per semundjet hepatike te stadit terminal, si ato kronike, ashtu edhe akute. Ne periudhen pre-transplanteve insuficienca hepatike kishte nje perfundim fatal, sot mbijetesa e pacienteve qe i nenshtrohen 203

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

transplantit eshte 85% pas nje viti dhe mbi 70% ne pese vjet, cka e lejon ta quash transplantin trajtimin standart te insuficiences hepatike.

Transplanti i heparit ne pacientet me insuficience hepatike akute Insuficienca hepatike akute (IHA) percaktohet si nje perkeqesim akut, i pa paraprire nga prodrome te semundjeve hepatike akute, qe fillon me ikter dhe progredon me zvillimin e encefalopatise hepatike ne me pak se 8 jave, Pergjithesisht IHA prek individe te rinj, me gjendje te mire shendetesore, dhe para transplantit hepatik, shoqerohej me nje mortalitet 80-90%, sidomos ne pacientet me encefalopati klases 3 ose 4. me nje transplant te suksesshem mbijetojne mbi 90% e pacienteve.

Pergjithesisht vdekja ne keta paciente eshte rezultat i hernimit te trunkut cerebral si pasoje e edemes. Etiologjia mund te jete: - intoksikim nga paracetamoli - idiopatike - hepatiti viral C - hepatiti viral B - hepatiti viral A - medikamentet - shkaqe te tjera Pacientet me IHA fillimisht prezantojne simptoma jo-specifike si anoreksia dhe diskomforti. Prania e ikterit shoqerohet me rritjen e transaminazave dhe alterim te koagulimit.

204

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Keta paciente duhet te shtrohen duhen te hospitalizohen ne nje repart te specializuar per transplant hepatik sepse: -

eshte e veshtire te parashikohet se cilet paciente sherohen spontanisht percaktimi i kohes te transplantit duhet te verifikohet me kujdes ne se ka ndodhur hernimi i trungut transplanti eshte i kunderindikuar

Hepari artificial eshte akoma ne faze eksperimentale Shkaqet e insuficiences hepatike    

intoksikacion nga paracetamoli etiologji idiopatike hepatit C hepatit medikamentoz

  

hepatit B hepatit A shkaqe te tjera

Shkalla e Child-Turcotte-Pugh per vleresimin e gravitetit te insuficiences hepatike Shkalla 1 2 3     

Bilirubina Encefalopat i Ascit TR(INR) Albumina

    

Normal Mungon Mungon Normale Normale

  

  205

2-3 I-II I trajt ushe m 1,23 2,53

    

>3 IIIIV Pa trajt im >3 <3

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Parimet e transplantit ne carcinomen hepatocelular    

Semundje monofokale me diameter ≤ 5cm Semundje multifokale deri ≤ 3 nodus, secili me diameter ≤ 3 Mungese e prekjes ektrahepatike Mungese metastazash ne limfonoduj, tromboze portale neoplazike, infiltrimi kaves suprahepatike

Transplanti ne pacientet me patologji hepatike kronike Semundja renale kronike karakterizohet nga dy procese kryesore: hipertensioni portal dhe insuficienca heoato-celulare. Hipertensioni portal mund te shfaqe komplikacione edhe kur funksioni hepatik eshte i ruajtur. Ai eshte pasoje e rritjes te rezistences intra-hepatike dhe kur arin presionin 10-12 mmHg con ne zhvillimin e kolateraleve porto-kavale, qe con ne nje alterim hemodinamik te gjeneralizuar, qe konsiston ne nje qarkullim hiperdinamik, i cili ka pasoje edhe mbi organet e tjera, si pulmonet apo veshkat, te cilat shkaktojne probleme specifike ne periudhen pre, gjate dhe post transplantit.

Vleresimi i marresit Ky vleresim perfshin nje analize te plote te pershtatshmerise te pacientit per tu transplantuar dhe permbledh nje gjykim mbi nevojen, urgjencen dhe mundesine e realizimit te transplantit.

Vleresimi i etiologjise kerkon nje anamneze te pershtatshme, 206

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ekzaminim objektiv te kujdesshem dhe verifikime laboratorike.

Jane te nevojshme vleresimi imazherik i heparit dhe ai endoskopik i aparatit gastro-intestinal. Biopsia hepatike, e marre perkutan, siguron diagnozen definitive.

Duhet realizuar gjithashtu funksioni kardiak dhe prania e semunsjeve bashke-ekzistuese. Nje infeksion jo i kontrolluar ekstra hepatik perben kunderindikacion absolut per transplant.

Kunderindikacion perbejne edhe neoplazite.

Eshte e rendesishme te vleresohet ne sa pacienti do te jete ne gjendje te zbatoje me rigorozitet trajtimin post-transplant.

Vleresohet edhe stili i jetes, stabiliteti psikologjik dhe mbeshtetja familjare. Per pacientet alkolike duhet vleresuar aftesia per te nderprere alkolin, duke kerkuar nje periudhe nderprerje rreth 6 mujore para transplantit.

Koha kur duhet kryer transplanti zakonisht perkon me fillimin e komplikacioneve te para te insuficiences hepatike, por varion edhe ne baze te disponibilitetit te organit.

Transplantet ortotopike te heparit Kur identifikohet nje donator i pershtatshem, behet nje vleresim i shpejte i pacientit per te zbuluar cdo kunderindikacion te mundshem qe mund te jete shfaqur gjate periudhes te pritjes.

207

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Teknika kirurgjikale standart Interventi tek marresi konsiston ne hepatektomine e heparit nativ dhe implantimin e heparit te donatorit. Hepatectomia mund te jete e veshtire, sidomos ne ri-intervente dhe ne hipertensionin portal te rende. Lirohen ligamentet e heparit, pergatitet hilusi renal, pra koledoku, vena porta dhe arteria hepatike, preparohet vena kava supra dhe infra hepatike. Lidhen elementet e hilusit dhe porcionet e venes kava pastaj procedohet me hepatektomi, e cila perfshin edhe porcionin retrohepatik te kaves.

Hepari i donatorit pergatitet ne tavoline pastaj realizohen anastomozat me dy porcionet e venes kava dhe venes porta, hiqen klemat dhe hepari mund te perfuzionohet nga fluksi portal. Pas riperfuzionit te heparit me gjak venoz portal mund te shfaqet sindromi i riperfuzionit, qe konsiston ne insuficience kardiake te djathte e shoqeruar me presione te larta mbushje dhe hipotension sistemik, por fatmiresisht kjo eshte nje situate tranzitore.

Me vone realizohet anastomoza arteriale midis arterieve hepatike te maresit dhe donatorit. Ne rast se fluksi hematik ne arterien e marresit eshte insuficient behet edhe nje by-pass aorto-hepatik, duke perdorur nje hark vaskular intestinal te marre nga donatori.

Pas riperfuzionit te heparit me gjak arterial, procedohet me rikonstruksionin e rrugeve biliare me nje anastomoze koledokokoledociene, duke perdorur ose jo dren Kehr. Ne sa koledoku nuk eshte i pershtatshem per nje anastomoze termino-terminale, mund 208

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

te behet edhe koledoko-jejuno anastomoze tip Roux-Y. Teknika alternative Teknika e hepatektomise mund te modifikohet duke ruajtur porcionin retro-hepatik te kaves. Venat supra hepatike klampohen dhe pastaj perdoren per te realizuar anastomozat e shkarkimit me venat suprahepatike te donatorit.

Se fundi ka fillur te perdoret edhe teknika e â&#x20AC;&#x153;split-liverâ&#x20AC;?, qe do te thote rezeksion ne dy pjese i heparit (segmenti II dhe III nje pjese, pjesa e mbetur per transplantin e dyte) te donatorit per ta perdorur ne dy marres. Segmenti i majte zakonisht transplantohet tek nje femije, ndersa i djathti tek nje adult. Procedura e transplantit realizohet njesoj si ne rastet klasike, perjashtuar nje kontroll te kujdesshem te paretit hepatik te rezekuar per humbje biliare apo sanguine.

Se fundi ka filluar edhe transplanti nga donatore te gjalle, sidomos nga prinderit tek femijet, duke rezekuar dhe transplantuar vetem segmentet II-III. Perkujdesja kirurgjikale

post-operatore

e

hershme

dhe

komplikacionet

Jane tre situatat qe kerkojne vleresim te vecante ne periudhen postoperatore - funksioni hepatik 209

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- hemoragjia post-operatore - disa probleme te pergjithshme Nje nga komplikacionet me te frikshme pas transplantit eshte mos fillimi i funksionit hepatik, cka kerkon vleresim te hershem dhe ritransplantim urgjent. Nqs nuk verehet nje mosfunksion fillestar, mos marrja e funksionit brenda 24-36 oreve te para konfirmon diagnozen.

Hemoragjia post-operatore mund te verifikohet ne rastet e koagulopative te rendesishme dhe mund te jete rezultat i fibrinolizes, efektit simil-heparinik ose trombocitopenise dhe mungeses te faktoreve te koagulimit. Ne kushte normale koagulopatia zgjidhet me mbylljen e barkut. Eshte shume e rendesishme te vleresohet kohezgjatja e hemoragjise.

Ne keto raste duhet shoqeruar monitorimi hemo-dinamik me matjen e hematokritit dhe monitorimin e gjendjes te pergjithshme te pacientit, perfshire diurezen dhe humbjet e gjakut nga drenat. Ne rast se hemoragjia vazhdon, megjithe korigjimin e koagulopatise, dhe shoqerohet me instabilitet hemodinamik, pacienti duhet rimarre ne intervent per te pastruar hematomat dhe per te identifikur dhe mbyllur burimin e hemoragjise.

Duhet te vleresohen rrjedhjet bilare ne rastet kur vendoset Kehr, si nga ana sasiore ashtu edhe nga ajo cilesore, cka lejon vleresimin e funksionit hepatik. Cdo dite eshte e navojshme te behet echodoppler per te vleresuar kalushmerine e anastomozave.

210

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Trajtimi i hershem post-operator Pacientet ndiqen ne reanimacion menjehere pas intubimit dhe sigurimit te stabilitetit hemodinamik. Antibiotikoprofilaksia duhet te parashikoje mbrojtjen nga gram-negativet dhe anaerobet, qe jane banues te traktit biliar. Perdoren edhe antimykotiket si flukonazoli ose nistatina. Duhet siguruar edhe mbrojtja gastrike me anti H2receptore ose frenues te pompes.

Ditet e para eshte e nevojshme nje vleresim rigoroz i funksionit hepatik npm ekzaminime hematologjike dhe biokimike. Duhet siguruar ushqimi, qofte intravenoz, nga sonda apo oral, ne varesi te kanalizimit. Duhet kerkuar per infeksione pulmonare, urinare, te akseseve venoze dhe te plages, sidomos kur verehet rritje e temperatures dhe leukocitoze. Rreth dites 5-7 mund te realizohet nje kolangiografi nga Kehri dhe kur nuk verehen rrjedhje biliare ai mund te klampohet.

Terapia antiflakje fillon intra-operator me dhenien e steroideve ose antikorpeve monoklonale dhe vazhdon me inhibitoret e calcineurines (ciklosporina ose tacrolimus) e shoqeruar me steroide dhe antimetabolite, deri ne mbrritjen e nje niveli te tille imunodepresor qe redukton ne minimum rrezikun e flakjes.

Terapia imunodepresore, me modifikimet perkatese dhe uljen e dozave vazhdon per gjithe jeten.

Komplikacionet vaskulare 211

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Tromboza e arteries hepatike shfaqet me alterimin e testeve te funksionit hepatik, perfshire nje rritje te lehte te transaminazave, prandaj mund te mos diagnostikohet menjehere, por vetem vone kur shfaqen komplikacionet biliare, si fistulat, bilomat, abscesi hepatik ose stenoza e rrugeve biliare. Diagnoza dyshohet nga echodoppler dhe konfirmohet me angiografi, qe mund te kete edhe nje rol terapeutik npm vendosjes te nje stenti vaskular.

Roli i terapise litike dhe trombektomise urgjente mbeten te diskutueshme, por jane te rekomandueshme ne fazen akute. Mund te jete i nevojshem ritransplantimi, sidomos nqs funksioni hepatik eshte kompromentuar seriozisht ne periudhen e hershme postoperatore. Tromboza e portes eshte me pak e zakonshme, krahasuar me ate te arteries hepatike. Shoqerohet me rritje te transaminazave, ndersa asciti eshte nje manifestim i vonshem.

Ne rastet akute indikohet trombektomia kirurgjikale ose portografike per te shpetuar transplantin, kur deshton nevojitet ritransplant. Tromboza e supra-hepatikeve shkakton nje sindrom te ngjashem me ate Bud-Chiari dhe perben gjithnje indikacion per ritransplant, mgjs ndonjehere mund te trajtohet me vendosjen e TIPSS ne fazen kronike.

Komplikacionet biliare Dehishenca e aqnastomozave biliare mund te verifikohet qe heret nduke shkaktuar peritonit. Rritja e rrjedhjes biliare nga drenat dhe 212

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

e bilirubinemise te drejtojne tek kjo diagnoze. Rrjedhja biliare mund te kete arsye teknike ose te jete pasoje e trombozes te arteries hepatike qe con ne iskiemi te koledokut.

Zgjidhja optimale eshte ri-interventi me konversion te anastomozave ne Roux-Y. Rrjedhjet biliare te kufizuara mund te zgjidhen me vendosjen e stentave dhe papilotomone me ERCP. Komplikacionet e vonshme perfshijne stenozen e anastomozave dhe formimin e gureve biliare. Keto komplikacione zakonisht zgjidhen me ERCP. Ne rastet kur kjo deshton duhet kirurgji dhe konversion i anstomozave ne Ruox-Y. Flakja Flakja mund te verifikohet qe ne ditet e para te transplantit.

Alterimet e testeve te funksionit hepatik jane te ndryshme, me natyre kolostatike apo hepatocelulare. Diagnoza vendoset me biopsi hepatike. Flakja eshte nje proces i zakonshem dhe verifikohet ne 30-50% terasteve.

Flakja akute shfaqet rreth dites 4-14 dhe shumica e rasteve shfaqen brenda tre muajve te pare pas transplantit. Trajtimi konsiston ne dhenien e steroideve, dhe ne rastet rezistente ndaj tyre perdoren antikorpe poliklonale.

Asistenca infermierore Perkujdesja infermieristike ne pacientet e transplantuar ndahet ne 213

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

disa faza Faza pre-transplant Pacienti qe ka ardhur ne repart duhet te pergatitet sic duhet per transplantin npm: - Ekzaminimeve hematokimike dhe te funksionit hepatik (alkolemia ne pacientet alkolike) - Kerkohen perberes te gjakut, plazma, trombocite per ne salle dhe behet grupi i gjakut - EKG dhe grafise te pulmonit - Pregatitjes te zorres npm klizmave - Depilimit - Antibiotikoprofilaksise dhe antitrombotikeve - Transportit ne salle - Vendosjes te kateterit vezikal ne salle Faza post-operatore Roli i infermierve ne kete faze bazohet ne: - Kontroll i kujdesshem e bilancit hidro-elektrolitik dhe peshes - Monitorimi i diurezes orare dhe funksioneve vitale.

Kateteri venoz qendror hiqet pes stabilizimit hemodinamik dhe metabolik te pacientit, si dhe pasi ai eshte kanalizuar.

- Monitorimi i materialeve qe drenojne nga dreni per te evidentuar rrjedhjet biliare ose hematike. Drenat abdominale jane zakonisht dy, nje i vendosur ne Douglas dhe tjetri subhepatik dhe hiqen zakonisht diten e 5-7.. Mund te jete i pranishem edhe nje dren Kehr, qe duhet monitoruar sidomos persa i perket sasise dhe cilesise te biles qe rrjedh prej tij.

- Kontrolli i antigemines te CMV ne urine gjak dhe ekskretat

214

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-

-

Perkujdesje per kateterin urinar deri ne heqjen e tij ne diten e 7 postoperatore Kanalizimi, qe ndodh zakonisht diten e trete. Heqje dhe Fillim i dietes hidrike diten e 4 dhe diten tjeter fillimi i ushqyerjes.

Kryerja e ekzaminimeve hematokimike te perditshem per te vleresuar gjendjen e pacientit dhe funksionin hepatik, AST, ALT, bilirubina totale dhe fraksionuar, gamaGT, FA, kolinesteraza, kolesteroli total, INR,PT, PTT, fibrinigjeni, AT III, kreatinemia Pergjigjet per terapine imunosupresive dhe kohen e aplikimit te saj Pergjigjet per realizimin e terapise orale dhe infuzionale Vleresim i perditeshem i dozimit plazmatik te imunosupresoreve Kontroll i mjekimit kirurgjikal

39.5 Terapia imunosupresive Prednizoloni Kortikosteroidet perbejne agjentet e pare imunosupresore te perdorur ne transplantet e organeve solide dhe vazhdojne edhe sot te kene nje rol te dores te pare ne terapine mbajtese dhe ne trajtimin e flakjes akute. Veprojne duke bllokuar migrimin e eritrociteve dhe aktivitetin e antikorpeve. Jane hormone natyrale, qe prodhohen nga surenalja dhe jane esenciale per funksionin e organizmit. Perqendrimi me i larte arrin ne mengjez, e soqeruar me nje renie gjate dites, prandaj aplikohen ne oren 8, pas ngrenies te mengjezit, per te ndjekur ritmin fiziologjik te organizmit.

215

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Shoqerohen gjithnje me Cefalosporina ose Tacrolimus.

Efektet anesore afat-shkurter perfshijen: rritjen e ndjeshmerise ndaj infeksioneve, ulje te aftesive cikatriciale, suprimim te etheve dhe shenjave te tjera klinike te infeksionit, hiperglicemia, ndryshime te sjelljes, si agjitim, konfuzion dhe ne disa raste depresion. Efektet anesore afatgjata jane te lidhura me dozen: rritje e oreksit dhe shtim ne peshe, shperndarje karakteristike e dhjamit (facies lunata, abdomen i varur, strie kutane), osteoporoza, dobesi muskulare, tendence per HTA, gastrit, ulcera gastro-duodenale, hollim dhe fragilitet i lekures, diabet, katarakt, hirsutizem dhe akne. Mgjs lista e efekteve anesore eshte e gjate dhe shqetesuese, duhet kujtuar qe administrimi me doza te ulta dhe me kohe te shkurter shoqerohet me nje incidence te ulet te tyre.

Ciklosporina Eshte zbuluar ne vitet 70, cka perfaqsoi nje ngjarje madhore ne zhvillimin klinik te transplanteve, duke zgjatur mbijetesen dhe redktuar morbozitetin. Inhibon proliferimin e limfociteve dhe clirimin e faktorit te rritjes te popullates limfocitare.

Avantazhi i ketij medikamenti qendron ne kapacitetin e tij per inhibim selektiv vetem te nje pjese te sistemit imunitar, duke i siguruar pacienteve nje kapacitet te pjesshem per mbrojtjen nga infeksionet.

Doza llogaritet ne baze te peshes dhe nivelit plazmatik. Aplikohet 216

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

dy here ne dite. Efektet anesore me te rendesishem jane: anomali te sistemit renal, HTA, hipertrofi e gingivave, hirsutizem, tremor, probleme gastro-intestinale (te vjella, diare, nauze), anomali te funksionit hepatik dhe dhimbje koke. Pjesa me e madhe e tyre eshte e varur nga doza dhe mund te kontrollohen me reduktimin e dozes.

Tacrolimus Inhibon sistemin imunitar me nje intensitet gati 100 here me te madh se ciklosporina. Ka nje strukture kimike plotesisht te ndryshme, por mekanizma veprimi te ngjashme me ciklosporinen.

Doza kalkulohet nga pesha trupore dhe nivelet plazmatike.

Aplikohet dy here ne dite dhe duhet marre nje ore para ushqimit ose dy ore mbrapa tyre.

Efektet anesore me te zakonshemjane: disfunksion renal, HTA, crregullime te gjumit, hiperglicemi, tremor te duarve, probleme gastro-intestinale (nauze, te vjella, diare) dhe cefale. Edhe ne kete rast pjesa me e madhe e tyre eshte e varur nga doza dhe mund te kontrollohen me reduktimin e dozes.

Micofenaloti Mofetil (CellCept) Eshte nje inhibitor selektiv i proliferimit limfocitar. Perdoret i shoqeruar me ciklosporinen dhe tacrolimus. Efekti kryesor anesor eshte depresioni medular (anemi, trombocitopeni, leukopeni)

217

KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Rapamicina (Sirolimus) Edhe ky medikament i gjenerates te re pengon proliferimin limfocitar. Nuk eshte nefrotoksik, si shumica e imunosupresoreve, por efektet hiperglicemike perbejne problem. Ka veprim sinergjik me ciklosporinen dhe tacrolimus, duke lejuar uljen e dozave te tyre per tu reduktuar fektet anesore. Dozimi i rregullt arrihet npm vleresimit te perqendrimit plazmatik te saj.

***

Ne vazhdimesi te kualifikimit profesional sjellim keto materiale te pershtatura nga literatura boterore, si element shtese ne procesin e akumulimit te dijes nga infermieret tane.

Tirane, Qershor 2015, Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor

218