Gjendra Tiroide (Thyroidja) Anatomia Kirurgjikale & Struma by arbengjata

Gjendra Tiroide (Thyroidja)

Gjendra Tiroide - epidemiologjia, anatomia, fiziologjia, embriologjia, histologjia, formimi i hormoneve tiroide, funksioni & testet, kanceri i gjendres tiroide & bazat e trajtimit, diagnostika, manaxhimi & trajtimet e semundjeve te tiroides. Anatomia kirurgjikale dhe komplikacionet kirurgjikale te tiroides. Struma - semundjet e tiroides, historik, struma & nodujt tiroide, kanceri, hipotiroidizmi & hipertiroidizmi, tumoret & prevalenca e strumes.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

e Drejta e Autorit. Ne Shqiperi, e Drejta e Autorit mbrohet sipas ligjit nr.7564, datë 19.5.1992 "Për të drejtën e autorit" me shtesa e ndryshime, dhe Ligji Nr. 9380, datë 28.4.2005 për të drejtën e autorit dhe të drejtat e tjera të lidhura me të Shqiperia ka miratuar deklaraten e konferences diplomatike qe adoptoi traktatin dhe dispozitat e Konventes se Bernes (1971) te cilave u referohet traktati. Te gjitha te drejtat e rezervuara per: “Gjendren Tiroide” © Prof. Dr. Arben Gjata, Kirug, Qershor 2015. Ndalohet ndryshimi, riprodhimi, kopjimi, shperndarja dhe publikimi i materialeve te ketij libri; ne cdo forme, nga kushtdo tjeter; keto jane materiale per profesionistet dhe studentet e mjekesise per studim dhe referim.

eBook copyright notice An ebook or electronic book is the digital equivalent of a traditional print book. It can be downloaded via the Internet and read using a computer or an ebook reader. According to Title 17 of the U.S. Code, copyright laws protect the ownership rights of the authors of original works. Anything written ("notated or recorded") in a fixed form, in this case the form of an ebook, is automatically copyrighted. Copyright prevents anyone from: copying author’s work distributing copies of it, whether free of charge or for sale renting or lending copies of intellectual work performing, showing or playing other’s work in public making an adaptation of anyone else’s work putting it on the internet

Only the author owns the copyright, unless the author has legally transferred the rights to another party (in writing).

   

In the UK, copyright protection is enforced by IPO, Intellectual Property Office. Copyright is an automatic right and protects eBook authors for 70 years following death. In the USA, copyright protection is enforced by U.S. Copyright Office. Copyright is an automatic right and protects eBook authors for 70 years following death. Intellectual property is protected by copyright in other countries through international agreements, The Berne Convention All rights reserved for: Gjendra Tiroide, © Prof. Dr. Arben Gjata, Surgeon

London, UK - Tirana, Albania June 2015

Gjendra Tiroide

Gjendra Tiroide (Thyroidja) Epidemiollogjia: Ne vitin 2004 Shoqata e Cancerit (ACS) referon se mund te ishin rreth 22500 raste te reja me kancer ne SHBA. Raporti femra/meshkujt eshte 3:1. Kanceri i gjendres thyroide llogaritet 1.1% e gjithe kancereve. Te grate perbejne 1.7 % e tyre, burrat 0.5 %. Prognoza kancerit tyroidien eshte e mire, vetem 6 % e ketyre te semureve vdesin, mbijetesa e tyre kalon dekaden. Rritja e numrit te pacienteve me kancer te gjendrres tyroide nuk eshte e lehte te spjegohet,por mendohet se nje nga aresyet mund te jete rritja e Ro-aktivitetit ne te gjitha drejtimet e mundshme. Nje alternative tjeter mund te jete fakti qe tani mjeket „kapin“ edhe tumore te vegjel qe me pare mund ti kete „shpetuar“ mjekeve.E theksuam se raporti F:M eshte 3:1 dhe i vetmi moment kur ky raport mund te jete i barabarte eshte periudha para pubertetit.

Gjendra Tiroide

Eshte e veshtire te spjegohet pse ka dallim thelbesor ne prevalencen e kancerit te gjendrres se tyroides ne raca te ndryshme. Ne SHBA incidenca e kancerit te gjendres se tyroides ne afrikano amerikanet eshte 3.3/100000 banore,grate nga Havai 9.1/100000, ne grate Vietnameze 10.5/100000 ne grate filipine 14.5/100000. Per sa i takon meshkujve, Filipinet kane 4.1/100000 raste ne raport me Afro-Amerikanet burra me 1.4/100000. Duhet theksuar se, nuk dihet ne se incidenca e ulur ne burrat afro-amerikane eshte rezultat i ndonje faktori mbrojtes special, eshte rezultat i influencimit te faktoreve ambjentiale apo te faktoreve gjenetike qe ndikojne negativisht. E njeta gje mund te thuhet edhe per diferencat mes seksit. Mos valle faktoret hormonale femerore e shtojne riskun e kancerit te tyroides? Piku i incidences se kancerit te tyroides eshte mosha 30-45 vjec gje qe ben diferencen me llojet e tjera te kancerit te cilat prekin moshat e avancuara ku pikun e tyre e arrijne mbi moshe 70 vjec. Karcinoma e tiroides ka një sjellje të ndryshme. Për popullsinë në SHBA, rreziku për të prekur nga kjo sëmundje gjatë gjithë jetës është më pak se 1%. Është vlerësuar se në 2011 janë zbuluar rreth 48000 raste të reja me karcinomë tiroideje në SHBA. Incidenca e karcinomës së tiroides është rritur me gati 310% nga viti 1950 në vitin 2004, por përqindja e vdekshmërisë ka rënë me më shumë se 44%. Nga 1975 në 2004 rastet me karcinomë të tiroides në SHBA janë dyfishuar. Duke qenë se vdekshmëria ka mbetur pak a shumë konstante, mund të themi se rritja e incidencës lidhet me zbulimin e kancerit në faza më të hershme dhe në përmasa më të vogla, edhe pse këtu duhet të kemi parasysh faktin se edhe mikrokarcinomat mund të japin metastaza e të rrisin mundësinë e rishfaqjes së sëmundjes. Gjithsesi, të dhënat tregojnë se incidenca është rritur për tumoret me të gjitha përmasat.

Gjendra Tiroide

Ne Angli numri vjetor i rasteve te reja eshte rreth 1000 ne nje kohe kur popullsia eshte rreth 1/5 e SHBA.Incidenca eshte 2.3/100000 banore te grate dhe 0.9/100000 tek burrat. Rreth 250 paciente vdesin cdo vit ne Angli(25%) dhe mbijetesa 5-vjecare eshte 75 % tek grate dhe 64 % tek burrat. Mbijetesa 10-vjecare eshte me e mire se ne SHBA ku eshte 20 %.Terapia baze eshte e ngjashme si ne Angli,si ne SHBA.Incidenca me e ulur dhe vdekshmeria e larte mund te lidhet me faktin se semundja diagnostikohet vone dhe rastet e „vogla“ nuk kapen fare ne Angli. ***

SHKURTIMET

Ne kete punim do te perdorim ne menyre te shkurtuar disa terma: T4

fT4

T3 fT3 TSH TRH TG TPO Anti-Tg Anti-TPO NIS ose SIS (Natrium ose Sodium iodid suporter) SUV

Tiroksinë Levo-tiroksinë L-tiroksinë 3,5,3￠,5￠ tetrajodotironinë Tiroksinë e lirë (në gjak) Levo-tiroksinë e lirë L-tiroksinë 3,5,3￠,5￠ tetrajodotironinë Trijodotironinë 3,5,3￠ trijodotironinë Trijodotironinë e lirë 3,5,3￠trijodotironinë e lirë Hormoni stimulues i tiroides(tyrotropine) Hormoni çlirues TSH Tiroglobulinë Peroksidazë e tiroides Anti-tiroglobulinë Anti-tiroperoksidazë transportuesi natrium-jod Vlera standarde e marrjes(uptake)

ANATOMIA DHE FIZIOLLOGJIA E GJENDRRES TYROIDE Gjendrra tyroide perbehet nga dy lobe:lobi i majte dhe i djathte qe vendosen ne dy anet e trakese. Istmusi i bashkon dy lobet e gjendrres tyroide dhe shtrihet ne nivel te kartolagos IIIV trakeale. Lobet shtrihen nga poshte dhe nga lart istmusit duke marre formen e nje fluture. Buzet inferiore te nje gjendrre tyroide normale shtrihen ne nivel te kartilagos se VI trakeale. Ne nje vend me marrje normale te sasise se Jodit gjendrra tyroide peshon 10-20 gr,meqe shume inde te buta te trupit jane kryesisht uje,edhe volumi i gjendrres tyroide eshte rreth 1020 ml. Permasat jane 5 cm gjatesi, 2-2.5 cm gjeresi dhe 1-1.5 cm thellesi. Gjendra Tiroide

Nje kapsul fibroze qe mbeshtjell gjendrren dergon ne brendesi te saj septa qe e ndajne ate ne LOBULE. Nepermjet kapsules me ind lidhor kalojne dege te arterieve dhe venave. Fascia pretrakeale mbulon nga perpara gjendrren tyroide dhe perpara saj jane fijet e tre muskujve infrahyoide:m. Sternohyoideus,m.sternothyroideus dhe m.omohyoideus. Per te palpuar gjendrren tyroide eshte e nevojshme te terhiqet bute nga jashte m.sternocleidomastoid, duke mundesuar prekjen e trupit dhe te skajeve te gjendrres.Ka disa menyra qe mundesojne palpacionin e gjendres se tyroides. Disa sugjerojne qendrimin e mjekut perballe pacientit qe rrin ndenjur dhe shfrytezon gishtin e madh per te prekur kufijte,thellesine e gjendrres dhe ndonje nodus te mundshem. Pothuajse te gjithe autoret bien dakord me faktin qe examinimi ne kete pozicion merr te dhena ne lidhje me madhesine, formen, noduset dhe LN te mundeshem. Autore te tjere preferojne te qendrojne pas pacientit dhe duke shfrytezuar gishtat e I dhe II te dy duarve marrin informacion ne lidhje me gjendren tyroide. Gishtat levizin bute lart e poshte duke identifikuar istmusin qe nuk eshte i mbuluar nga muskuj. Duke e marre si pike referimi nga istmusi ekzaminohet gjendra tyroide duke prekur trupin dhe buzet laterale te saj. Pastaj perseritet e njejta procedure per lobin tjeter. Ne shtete ku marrja e Jodit eshte e ulur, gjendrra tyroide ka tendece te zmadhohet.Nje gjenderr tyroide e zmadhuar quhet “GUSHE”.Termi “gushe” endemike perdoret ne rast kur 10% e popullsise kane gjendren tyroide te rritur. Kur gjendra tyroide rritet, behet e dukshme dhe me e lehte per tu examinuar. Gjithashtu kur gjendra tyroide rritet shtohet edhe tendenca per te formuar noduse. Ne vende me mungese Jodi,sidomos ne moshat e vjetra, gjendra tyroide eshte e rritur dhe me shume noduse. Kjo quhet gusha multinodulare.Ne keto paciente rritja e gjendres tyroide ka tendence per te drejtuar buzet e poshtme drejt hapjes torakale te siperme. Kjo ne nje fare menyre diktohet edhe nga prania e fascies pretrakeale qe nga perpara dhe lart eshte me e dendur,e forte dhe me e lire nga poshte duke e orientuar drejt thoraksit. Me tu futur ne thorax presioni negativ gjate frymemarrjes, ben qe indi strumal te orientohet me thelle drejt mediastinit.Keto quhen struma sub ose retro-sternale. EMBRIOLLOGJIA Gjendra tyroide formohet nga invaginimi i dyshemes se nazo-faringsit midis xhepit te pare dhe te dyte faringeal. Regjioni mbaron nga siper ne bazen e gjuhes.Ne diten 24 te jetes intrauterine,indet migrojne nga poshte drejt pozicionit te vet normal ne qafe.Kjo perfundon diku nga java e 8-te intrauterine.Tre faktore transkriptues te gjendres tyroide qe jane TTF1,TTF-2, PAX-8 jane vendimtare ne formimin dhe migrimin e saj. Keta faktore luajne nje rol edhe ne prodhimin e nje proteine funksionale nga qelizat folicullare qe jane thelbesore per prodhimin e hormonit te tyroides.Ketu perfshihet edhe NIS,TPO ,dhe TG . Tyroidja ne linjen mediane fusionon me plikat branshiale te IV-V te cilat formojne lobet laterale.Keto sjellin qelizat neuro-endokrine qe formojne qelizat parafolliculare(qelizat C) te cilat sekretojne KALCITONINEN. Gjendra Tiroide

Pershkruhen 3 faza funksionale te formimit te tyroides te quajtura precolloide, colloide dhe folliculare. Keto shfaqen respektivisht ne javen 7-12,14-17 dhe pas javes se 17te jetes intrauterine. Gjendra tyroide e fillon prodhimin e hormonit ne javen e 12 ose me sakte ne diten e 74. Origjina embriollogjike e gjendres tyroide mund te shihet edhe si foramen ceacum qe vendoset ne linjen mediane te gjuhes,afersisht ne kufirin 2/3 anteriore me 1/3 posteriore. Rruga migratore nga foramen cekum deri te pozicioni cervikal eshte quajtur trakti tyroglosal. Ne embriollogjine e hershme eshte si nje tub(ducti thyro-glosal),i cili me vone behet fibrotik dhe pas lindjes eshte e veshtire te dallohet ne intervent. Rralle mund te mos ndodhe migrimi duke rezultuar gjender tyroide linguale. Ne keto kushte mund te formohet nje mase ne rrenjen e gjuhes qe klinikisht jep disfoni, disfagi dhe dispne. Si rregull kjo gjenderr nuk prodhon sasine e nevojshme te hormonit dhe pacienti behet hypotyrotik shoqeruar me rritjen e TSH. TSH i rritur perjetson rritjen e metejshme te gushes. Rralle mund te linde kanceri i gjendres se tyroides linguale nga qelizat folliculare. Nganjehere gjendra tyroide nuk migron nga baza e gjuhes ne pozicionin normal ne qafe.Ne kete rast kemi te bejme me nje thyroide ectopike ose maldescendens e cila paraqitet si nje fryrje ne linien mediane ne qafe. Nje enjtje e zakonshme ne linjen mediane mes bazes se gjuhes dhe pozicionit normal te gjendres tyroide mund te quhet cyst i duktusit tyreo-glos dhe gjender tyroide ektopike. Njohja e embriologjise eshte e lidhur me praktiken klinike dhe imazherine e tyroides. Ne disa raste njohja, sidomos e bordit inferior te poshtem te saj,mund te realizohet me perdorimin e Jodit radio aktiv.Mund te ndodhe, qe nje strukture me baze ne-ose afer-bordit superior te istmusit dhe me apex afer kartilagos thyroide,quhet edhe lobi piramidal.Ne 75 % te rasteve lobi piramidal zbulohet ne autopsi sepse nuk mjaftueshem qeliza funksionale qe te kapet me shintigrafi. Ne ndonje rast ne ca te gjendres tiroide pas thyroidectomise lobi mund te zbulohet me shintigrafi dhe mund te keqinterpretohet si ind residual tumoral. Trakti tyro-glos ka nje numer te mjaftueshem qelizash tyroide qe mund te diagnostikohen me shintigrafi me Jod radioaktiv. Shume rralle keto qeliza mund te jene origjina e nje kanceri thyroid dhe me shpesh ndodh ne cystat tyreo-glose. Cystat tyreo-glose jane beninje ne pergjithesi dhe jane anomalia me shpeshte congenitale ne qafe.Keto ndeshen me shpesh ne femije dhe zbulohen lehte kur femija nxjerr jashte gjuhen dhe “fryrjet” ne mesin e qafes ngrihet lart. Per kete mund te perdoret edhe transiluminimi si metode examinimi.Edhe me rralle mund te ndodhe qe keto cista te infektohen duke dhene kliniken qe shoqeron infeksionin ne pergjithsi. Diagnoza diferenciale mes nje cyste tyreo-glose dhe tyroides ectopike behet me ECHO ku mund te dallohet formacioni cistik dhe gjendra tyroide ne pozicion normal ose e kunderta:masa solide ne linjen mediane dhe gjendra tyroide mungon. Ne 50% te rasteve qe i nenshtrohen interventit kirurgjikal,mund te zbulohen mbetje te indit ne pozicion mes kufirit te poshtem te gjendres se tyroides dhe harkut te aortes. Keto quhen mbetje tyroide tyreo-timike. Gjithashtu eshte bere e njohur edhe migrimi i indit tyroidien ne zemer dhe quhet struma cordis. Gjendra Tiroide

Ka raste te raportuara me ind tyroidien ne kolecyste,porta hepatis dhe vagine. Kjo eshte e veshtire te spjegohet me njohurite aktuale embriollogjike se si kane migruar, por kane vlere klinike. Ne cdo rast duhen diferencuar me ind metastatik te gjendres tyroide.

QARKULLIMI I GJAKUT TE GJENDRRES THYROIDE Qarkullimi arterial: Gjendrra thyroide merr gjak arterial nga arteriet thyroide superior et inferior.A.t.superior furnizon me gjak polin superior te gjendrres dhe eshte dega e pare e a.carotis externa. A.t.inferior hyn ne polusin e poshtem nepermjet pjeses posteriore te thyroides dhe eshte dege e trungut tyreo-cervikal qe del nga pjesa e pare e a.subclavia. Gjithashtu ka nje furnizim extra jo konstant nga arteria thyroide ima qe e ka origjinen ose nga aorta ose nga nje arterie pa emer.

Gjendra Tiroide

Gjendrra thyroide eshte mjaft e vaskularizuar dhe ka nje fluks 4-6 ml/g/min. Ky flux gjaku eshte me i madh se te veshka,truri apo zemra dhe renditet i dyti pas surenales. Kur gjendra tyroide eshte hiper - funksionante mund te preket si nje lekundje dhe me stetoskop mund te degjohet nje zhurme. Prandaj duhet bere shume kujdes gjate thyroidectomise sepse moslidhja ose lirimi i ligaturave mund te shkaktoje hematoma post operative qe mund te bejne presion mbi trakene e krijohet nje emergjence kirurgjikale. Qarkullimi venoz perbehet nga vv.th.superior, inferior dhe media. V.t.superior drenon polusin e siperm,v.t.media drenon pjesen laterale dhe te dyja derdhen ne vv.anonime.Mund te kete vena qe drenojne polusin e poshtem ne trungun brachio-cefalik. Qarkullimi limfatikNje rrjete e pasur vazash limfatike drenojne ne LN cervikale.Vazat limfatike ndjekin ato te qarkullimit te gjakut p.sh.ato qe drenojne polin superior ndjekin a.t.superior dhe ushqejne LN cervikale. Kanalet linfatike te mesme dhe laterale perfundojne ne LN jugulare interne, laringeal recurent, paratrakeale dhe para ezofageale. Nga poshte drenimi behet ne LN pretrakeale dhe paratrakeale si dhe ne drejtimin infero-lateral ne LN supraclaviculare. Mbi istmus ne linjen mediane vendoset LN Delfin, ne nder te Oracle of Delphi predikimi i te cilit mund te interpretohet si i deshiruar nga degjuesit. Nje LN Delphin i ndryshuar mund te kete ose jo nje patollogji kanceroze ashtu si cdo LN tjeter jo specifik. Drenimi limfatik eshte i rendesishem ne trajtimin e kancerit te thyroides pasi perhapje e tij ne kete rruge eshte e zakonshme. Po keshtu drenimi i hershem ne v.subclavia mund te ndihmoje ne interpretimin e perhapjes metastatike ne distance. Sidoqofte rruga me e zakonshme e perhapjes ne distance eshte ajo e rruges venoze.

Klasifikimi i grupeve të gropave anatomike të qafës Qendra memoriale e kancerit Sloan Kettering ka zhvilluar perkufizimin e limfonoduseve regionale qe perdoret me shume sot. Per te pershkruar limfonoduset e qafes dhe disekimin e tyre qafa ndahet ne 6 zona qe quhen Nivele. Keto jane:

Gjendra Tiroide

o Niveli I: trekendeshi submental dhe submandibular. IA eshte trekendeshi submental i kufizuar nga deget anteriore te muskulit digastrik dhe mylohyoid.IB eshte trekendeshi i formuar mes barqeve anteriore dhe posteriore te muskulit digastrik dhe trupit te mandibules o Niveli II. III. IV: limfonoduset shoqerojne Venen Jugulare interne; indi fibroadipoz lokalizohet medialisht kufirit te pasem te muskulit sternocleidomastoid dhe lateralisht kufirit te sternohyoidit. o Niveli II: nje e treta e siperme perfshin LN jugulare te siperme,LN jugulodigastrike dhe LN cervikale posteriore te siperme.Regioni kufizohet nga muskuli digastrik nga siper dhe kocka hyoide (ne spektin klinik) ose bifurkacioni karotid(aspekti kirurgjikal) nga poshte. IIA permban Lnne regjionin anterior nervit aksesor spinal kurse IIB posteriorisht nervit. o Niveli III: LN ne 1/3 e mesme qe shtrihen nga bifurkacioni karotid(nga lart) siper cricotyroid (aspekt klinik),ose skaji i poshtem i kartilagos crikoide(aspekti ro-logjik) ose muskili omohyoid(aspekti kirurgjikal) o Niveli IV: LN e poshtme jugulare qe shtrihen nga muskuli omohyoid nga siper deri tek clavicula nga poshte. o Niveli V: jane grupi i LN te trekendeshit posterior te shtrira pergjate gjysmes se poshtme te nervit spinal aksesor dhe arteries cervukale transversa.Ketu perfshihen edhe LN supraclaviculare. Si kufi i pasem sherben buza anteriore e muskulit trapezium,si kufi i perparme sherben buza e pasme e muskulit sternocleidomastoid dhe kufiri i poshtem eshte clavikula. o Niveli VI: grupi i perparme perfshin LN qe rrethojne strukturat viscerale te qafes dhe shtrihen nga kocka hyoidenga siper ne incisuren suprasternale nga poshte.Ne cdo ane,si kufi lateral sherben buza mediale e fascies carotide.ne kete nivel perfshihen edhe LN perityroidiene, LN paratrakeale, LN qe shoqerojne nervin recurens laringeal dhe LN precricoid. Sot perdoret teknika e LN-shintinelles per trajtimin e kancerit te gjendres tyroide. Injektohet nje koloid radioaktiv ne lezionin e gjendres se tyroide dhe ne kohe reale dallohet perhapja ne nje ose me shume noduse. Nodi i pare qe identifikohet eshte LN-shintinell. Ne se LN i pare examinohet dhe nuk rezulton patollogjik ka pak gjase qe te tjetret te jene prekur dhe diseksioni limfatik eshte jo i domosdoshem. Kjo teknike eshte tani standart ne trajtimin e kancerit te gjirit dhe melanomes por jo e “ligjeruar” ne kancerin e gjendres se tyroides.

***

Gjendra Tiroide

ANATOMIA KIRURGJIKALE Gjate interventit per thyroidectomi ka struktura te aferta shume te rrezikshme dhe duhet bere shume kujdes per ti ruajtur ato.Te paret jane nervat laringeal recurrent. Keto jane dege te nervave vagus. Nervi recurent i djathte degezohet nga nervi vagus ne nivel te aerteries subclavia kurse nervi i majte degezohet ne nivel te harkut te aortes. Ato inervojne fijet motore te muskujve te te folurit dhe fijet sensore te laringsit glotik. Nervi laringeal recurrens merr drejtim nga lart brenda ose ngjitur me sulcusin ezofagotrakeal,ata kane raporte variable me arterien thyroidea inferior. Nervi i djathte shpesh shkon superficial me te,por mund te jete edhe poshte ose ndermjet degeve te kesaj arterie. Nervi recurens i majte kalon me shume ne thellesi te kesaj arterie, por mund te kete edhe variacione anatomike te tjera. Njohja e variacioneve anatomike te nervave ka rendesi sepse demtimi i tyre,mund te coje ne ndryshimin e zerit me uljen e toneve te tij. Kjo si pasoje e mos levizjeve te kordave te paralizuara te anes se nervit te demtuar.

Gjithashtu shkakton hiperventilim kur pacienti mban fjalim ose flet per nje moment. Gjithashtu pacienti mund te kaloje permbajtje ushqimore ne rruget e frymemarrjes gjate ngrenjes ose pirjes duke shkaktuar kolle, me shpesh ne ushqime te lengshme se sa ne ushqime solide. Natyrisht,qe demtimi i te dy nervave eshte komplikacioni me i keq. Mundet qe zeri edhe te konservohet por stridori ne frymemarrje behet emergjence mjeksore. Nervat laringeal superior dalin nga nervat vagus ne ganglionet vagale inferior. Sapo nervat kalojne nga poshte gjendrres thyroide degezohen, dhe dega e brendeshme shoqeron arterien laringea superior. Fijet nervore te tij jane sensitive dhe inervojne laringsin supra glotik. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Dega e jashtme,e quajtur edhe nerve laringeal extern. kalon poshte arteries thyroide superior dhe ka fije motore qe inervojne muskujt crico-thyroid. Ky quhet edhe nervi i neglizhuar ose nervi i Amelita Galli-Curchi, kengetare operistike qe humbi karrieren nga demtimi i ketij nervi. Demtimi i nervit laringeal extern shkakton disfoni dhe eshte veshtire te diagnostikohet. Ne 20-60 % te rasteve nervi qendron 1 cm mbi arterien thyroidea superior ose mbi polusin e siperm te gjendres tyroide.Vetem 20 % e ketij nervi vizualizohet gjate interventi dhe vetem 8 % bilateral.Keto nerva mund te amputohen ose te ligohen gjate interventit. Zakonisht jane 4 paratyroide te vendosura 2 lart dhe 2 poshte.

Gjendrrat e siperme derivojne nga segmenti i katert branchial, kurse gjendrrat e poshtme nga segmenti i trete.80% e gjendrrave te siperme qendrojne rreth 1 cm mbi piken e takimit te arteries thyroidea inferior me nervin laringeal recurrens. Gjendrrat e poshtme mund te shtrihen kudo nga kendi i mandibules deri ne mediastinum. Keto gjendrra mund te hiqen aksidentalisht gjate thyroidectomive ose pesojne demtime sekondare nga demtimi ose ligatura e vazave te tyre gjate interventit. Kur demtohen te 4 paratyroidet shfaqet hipokalcemia acute qe ne se nuk trajtohet mund te coje ne tetani. Hipocalcemia e perkohshme eshte e zakonshme ne thyroidectomi totale.Per kete arsye disa kirurge rekomandojne autotransplantin e njeres gjenderr ne muskujt sternocleidomastoid ose ne parakrah.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

STRUKTURA MIKROSKOPIKE E TYROIDES Shtresa te holla te indit lidhor te kapsules futen ne brendesi te gjendrres duke formuar lobule te vogla. Cdo lobul perbehet nga 30-40 folikula. Keto jane njesia funksionale dhe strukturale e gjendres tyroide. Nje follikul eshte sferik dhe konsiston ne nje shtrese te vetme te qelizave thyroidiene te rreshtuara rreth nje berthame xhelatinoze, e ngjashme me levozhgen e kokrres se rrushit me permbajtjen e saj. Qelizat thyroidiene quhen edhe qeliza folliculare, jane me forme kuboide dhe baza e tyre pershkohet nga ene gjaku kapilare dhe limfatike, kurse maja eshte ne kontakt me kolloidin. Berthama e qelizes eshte afer bazes.

Apexi ka strukture mikrovilloze qe interferojne me kolloidin.Kur funksioni i gjendres tyroide rritet qelizat fryhen dhe marrin strukture kolumnare. Shkak i kesaj hipertrofie eshte veprimi stimulues hormonal nga gjendrra pituitare(TSH), deficiti i Jodit. Receptori per TSH eshte ne pjesen bazale dhe laterale te qelizes dhe perbehet nga nje proteine transmembranace. Komponenti extra cellular lidh TSH dhe aktivizon AMP ciklike duke rritur te gjitha aspektet funksionale te diskutuara me lart.

Gjendra Tiroide

SIS(sodium iodine symporter) eshte nje proteine transmembranose 13,qe transporton jodin nga serumi ne qelizat folliculare.Edhe kjo proteine eshte present ne pjesen bazale dhe laterale te membranes qelizore. Perberesi kryesor i koloidit eshte thyreoglobulina (TG). Kjo eshte nje glycoproteine 660,000-dalton qe sintetizohet ne qelizen folliculare dhe sekretohet ne kolloid ku eshte edhe vendi i formimit dhe ruajtjes se hormonit tyroidien.

FORMIMI I HORMONIT TYROID Per formimin e hormonit tyroid fiziollogjik eshte e nevojshme marrja ne diete e sasise se mjaftueshme te Jodit. Jodi inorganik jo radioaktiv eshte Jod 127 dhe numri atomik i tij eshte 53. Mungesa e jodit dietetik nuk eshte e rralle dhe vleresoet se mbi 1.5 miliard banore ne planet vuajne nga kjo mungese. Me lart e sqaruam, se kur Jodi mungon, shkaktohet “fryrja” e qelizes e si rrjedhoje zmadhohet e gjithe gjendra tyroide.

Ka nje lidhje mes madhesise se tyroides dhe eliminimit urinar te Jodit.Matja e Jodit urinar eshte nje metode bindese per te percaktuar sasine e jodit te marre ne studime te ndryshme. Banoret qe jetojne ne zona me deficit jodi excretojne me shume se 100 microgram/l urine. Marrja normale e jodit eshte 150 microgram ne dite(ne grate me barre 200microg/dite). Ne zonat me mungese te theksuar jodi excretohen 20 micg/l urine. Burimi kryesor i jodit dietetik eshte ushqimi me produkte deti si dhe zarzavate te rritura ne toka te pasura me jod.Ne shume vende te zhvilluara marrja e jodit eshte zgjidhur nepermjet kripes se jodizuar. SHBA ka qene nje shtet me mungese jodi deri ne futjen e kripes se jodizuar ne vitin 1930.Sot merret mesatarisht 500 micg/dite. Burime alternative te marrjes se jodit mund te jene vitaminat dhe tableta me kripra minerale, rrezatimi mjeksor, medikamente qe permbajne Jod si Amniadaron etj. Gjendra Tiroide

Sot ne bote vleresohet se 740 milion banore vuajne nga mungesa e jodit dhe 50 milion femije vuajne nga vonesa e zhvillimit mendor ose demtime te trurit nga mungesa e jodit dhe rreth 11 milion kane idiotesi te shprehur. Shume e rendesishme eshte marrja e sasise se jodit gjate barres sidomos ne javet 34-35 kur deferencohet SNQ. Jodi thithet shpejt ne traktin gastro-intestinal dhe veshka me gjendren tyroide konkurojne per te marre per vete kete element.Nese gjendra tyroide thith 20 %,veshka eleminon 80 % .Sigurisht kjo eshte nje paraqitje sempliciste sepse edhe organet tjera kapin jodin por ne sasi shume me te vogel. Gjithashtu,nga metabolimi i HT nje pjese e jodit te cliruar rikthehet na qarkullim.

TRANSPORTUESI I SODIUM IODITIT(SIS) Qeliza folliculare tyroide e kap jodin dhe e inkorporon ne hormonin e tyroides. Jodi eshte perberes thelbesor i hormoneve,thyroxine dhe trejodtyronine,te cilat permbajne respektivisht 4 dhe 3 atome Jod. Keto shenohen si T4 dhe T3. Kapja e jodit realizohet ne pjesen bazo-laterale te membranes se qelizes tyroide. Dy atome Natrim(Sodium) shoqerojne 1 atom Jod dhe proteina qe i transporton quhet SIS. Kjo eshte nje glyko-proteine me 643 aminoacide dhe geni pergjegjes per prodhimin e saj vendoset ne kromozomin IX. Mekanizmi i transportit te jodit mund te demostrohet duke perdorur Jodin radioaktiv. Kjo metode eshte perdorur prej mbi 6 dekadash per te gjurmuar crregullimet e tyroides. Radionucleidet e Jodit me te perdorura jane J123,J124 dhe J131. Ne SHBA ku marrja e Jodit eshte 500 micg/dite ,rreth 20 % e kesaj vlere koncentrohet ne gjendrren Thyroide brenda 24 oreve. Kjo quhet edhe marrja 24-oreshe(uptake). Llogaritet qe gjendra tyroide kerkon 100 micg/dite(500x20/100). Ne vendet me deficit jodi marrja e tij rritet per te siguruar nevojat e gjendres tyroide per te formuar sasine e nevojshme te hormoneve.E theksuam se perdorimi i Jodit radioaktiv perdoret per te zbuluar crregullimet e tyroides. Psh matja e “uptake” dhe shintigrafia perdoren per te percaktuar shkaqet e Morbus Grave, strumes toksike nodulare dhe thyroiditit te heshtur(asimptomatik). Gjithashtu nje pacienti qe ka bere thyroidectomi totale per kancer i rekomandohet te behet nje shintigrafi e gjithe trupit(whole body) duke perdorur J131. Me kete zbulohet ne se ka mbetje te indit thyroidien funksional, metastaza te mundeshme dhe ne se po te korigjohet mjekimi me shtese te dozes se jodit radioaktiv.SIS mund te identifikohet ne preparate(specimen) te indit normal ose anormal te gjendres tyroide duke i ngjyrosur antitrupat kunder transportuesit. Uptake i jodit radioaktiv mund te jete e rritur ne kushte me TSH te rritur prandaj shintigrafia per pacientet me ca tyroides mund te ndermerret ose kur pacienti eshte hipothyroid,ose pas injeksionit te TSH human recombinant (rhTSH). Gjendra Tiroide

Edhe organe tjera mund te kapin jodin radioaktiv gjate shintigrafise. Ketu mund te permendim gjendrrat e peshtymes, stomak,rralle gjiri,placenta dhe tymusi. SIS eshte themelor per kapjen e jodit nga gjendra tyroide.Reduktimi i funksionit ose targetimi jo i duhur i molekules con ne reduktimin e kapjes se jodit dhe prodhimin e pamjaftueshem te hormonit te gjendres tyroide. Zhvillimi i a/c in vivo con ne shfaqjen e crregullimeve autoimune te tyroides qe eshte nje nder shkaqet e hiper-apo-hipo tyroidizmit. Shkaku me i shpeshte i hipertyrozes eshte semundja Grave qe shkaktohet zakonisht nga nje a/c ndaj receptorit te TSH, por jane raste te rralla qe i atribohen a/c qe stimulojne SIS. Ne membranen bazale te te semureve me Morbus Grave mund te dallohet nje rritje e SIS. Ne te kunderten,disa a/c endogjene te SIS bllokojne kapjen e Jodit dhe shkaktojne hipotyrozen. Ne dekada njihet nje defekt i rralle i lindur i sinteses se tyroides, qe eshte pamundesia e gjendres tyroide si dhe e gjendrrave te peshtymes per te kapur Jodin. Pacientet me kete defekt kane gushe dhe jane hipotyrotik,jodi radioaktiv nuk kapet nga gjendra tyroide dhe peshtyma nuk permban jod radioaktiv. Ky crregullim autosomal receziv eshte rezultat i crregullimit struktural te SIS. J131 eshte trajtim efektiv per kancerin e tyroides.Ky trajtim ben te mundur te trajtohen residua te kancerit,forma invasive te kancerit, LN metastatike ose metastaza ne distance. Efikasiteti i mjekimit mund te provohet nga rikontrolli me shintigrafi qe rezulton negativ dhe nga niveli i Tg qe eshte i papercaktueshem. Ne shume paciente keto teste kane rezultate te ngjashme,ose te dyja jane anormal,ose te dyja mohojne pranine e semundjes. Ne pak paciente mund te kete discordance d.m.th. me pranine e Tg qe tregon per residua te indit tyroid, por me shintigrafi wholle-body negative. Ne keta paciente,spjegimet per paaftesine e kancerit per te kapur jodin mund te jene ose strukturat e alteruara ose nje targeting jo i vertete i SIS. Prania e SIS eshte demonstruar edhe ne nje gjenderr mamae funksionale ose kancer gjiri.Kjo ka ndodhe se transporti i jodit ne qumesht eshte i domosdoshem qe fetusi te formoje hormonin e tyroides tek cilat jane te domosdoshme per zhvillimin fizik dhe mental te fetusit. Marrja e jodit nga gjiri mund te keqinterpretohet si metastaze pulmonare dhe eshte nje nga shkaqet e rezultatit fals pozitiv. Geni i SIS ne gji nuk stimulohet nga TSH, por nga estrogenet dhe oxytocina dhe frenohet nga prolaktinat. Jodi i kapur nga tyroidja transportohet ne kolloid.Nje mekanizem transporti eshte proteina PENDRINE qe ndodhet ne membrane apikale te tyreocitit. Gjithashtu pershkruhet edhe nje proteine tjeter alternative qe quhet transportuesi human apikal i Jodit. Kjo proteine nuk mund te gjendet in vitro ne format e kancerit papillar te gjendres tyroide.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

TYROPEROXIDAZA Jodi qe eshte transportuar brenda ne qelizen folliculare eshte i kombinar ne forme enzimatike me aminoacidin tyrosine. Kjo kerkon presencen e Jodit,enzimen tyro peroxidaze(TPO) ,peroxidin e Hidrogjenit dhe TG. Kjo e fundit e permban tyrosinen ne molekulen e vet ne menyre te tille qe te jodohet. Jane dy forma TPO-1 dhe TPO-2 dhe geni pergjegjes per prodhimin e tyre eshte i vendosur ne krahun e shkurter te kromoomit 2.TPO-1 ka 933amino acide dhe TPO-2 ka 876 aminoacide. Segmenti funksional i TPO eshte i zhytur ne kolloid ku katalizon jodimin e tyrosines ne monojodtyrosine(MJT) dhe me pas dyjodtyrosinen(DJT). Jodimi i tyrosines quhet edhe ORGANIFIKIMI I JODIT.Dy molekula te DJT ciftezohen dhe formojne hormonin tyroid Tetrajod tironine(T4).Bashkimi i DJT me MJT prodhon hormonin tjeter te tyroides T3. Nje menyre tjeter e prodhimit te T3 eshte shkeputja e nje atomi Jod nga T4 qe realizohet nga enzima 5-dejodaze. Hormonet e tyroides ruhen ne kolloid ne sasi te tille qe te kete rezerva per 100 dite. Ne kolloid ka gjithashtu sasi rezerve jodi ne perbereje jo hormonale, MJT dhe DJT. Nga pikepamja klinike ruajtja e jodit ne Tg ka rendesi per gjurmimin diagnostik dhe dozimin terapeutik per disa ore ose jave ne varesi nga gjysmejeta e radioaktivitetit. Kjo lejon nje matje te gjere te mbetjes ose te clirimit te jodit radioaktiv qe sherben per kalkulimin e dozave rrezatuese per trajtimin e kancerit te gjendres tyroide. Kjo do te thote se Jodi radio aktiv rrezaton per disa dite. Enzima TPO aktivizohet nga TSH qe do te thote se nivelet e larta te TSH rrisin jo vetem kapjen e Jodit por edhe organifikimin e tij ne tyrosine.Qelizat kanceroze tyroide permbajne nje sasi me te vogel te TPO gje qe duhet bere llogari me nje mbetje te reduktuar dhe nje clearens me te shpejte te Jodit radioaktiv. Semundja tyroide autoimune eshte e zakonshme dhe a/c ndaj TPO jane karakteristike ne Tyroiditin Hashimoto, Hipotyroidizmin primar dhe Morbus Grave.Emri origjinal i ketij a/c eshte a/c antimicrosomal pasi si antigen ne testet radioimunometrike eshte perdorur extract i membranes qelizore tyroide (microsome).

THYREOGLOBULINA TG sherben si rezervuar per ruajtjen e Jodit dhe te hormoneve te gjendres tyroide. Ajo eshte formuar brenda qelizes folliculare.Geni i TG eshte i vendosur ne kromozomin 8q24 dhe permban te pakten 48 exone.Molekula ne formen perfundimtare perbehet nga 2 peptide te medha sejcila me peshe molekulare 330,000 dalton.TG eshte nje nga molekulat me te medha biollogjikisht aktive.Ajo mund te matet ne serumin e njerezve. Vlera e saj normale ndryshon ne varesi te testeve qe perdoren per matje por zakonisht eshte ne vlerat <0.5-50 ng/ml.Vlerat e rritura te TG shfaqen ne crregullime te gjendres tyroide si psh ne Morbus Grave ose noduse toksike.Ajo eshte e rritur edhe ne pacientet me kancer te gjendres tyroide te diferencuar me metastaza ku vlerat me te larta jane ne rastet me meta kockore,pastaj ne ato pulmonare dhe me pas ne limfonodula.

Gjendra Tiroide

Nga ana tjeter ne nje pacient me kancer te gjendres tyroide te trajtuar mire nuk duhet te kete TG ne qarkullimin e gjakut.Matjet e TG jane te rendesishme ne ndjekjen e formave te kancerit te diferencuar te gjendres tyroide. Ne molekulen e TG jane 67 molekula thyrosine por vetem pak prej tyre te vendosur ne krahet karboxy-ose amino- kane vlere ne procesin e jodimit.Crregullimet gjenetike ne formimin dhe trasportin e TG cojne ne semundjen e gushes hipotyrotike. Hydrogjen peroxidaza Peroxidi i hidrogjenit (H2O2) prodhohet nga reduktimi i Adenine nicotinamid dynucleotid fosfat oxidaza (NADPH).Jane identifikuar 2 tipe oxidazash THOX-1 dhe THOX-2 .Peroxidi eshte nje agent shume i fuqishem oxidues i domosdoshim per organifikimin e Jodit. Ai prodhohet ne vendin e reaksionit dhe kontrollohet nga TSH. Kapja e kolloidit dhe clirimi i HT ne gjak: TSH gjithashtu rrit kapjen e kolloidit qe permban TG ne drejtim brenda qelizes folliculare. Kjo ndodh si rezultat i endocytozes. Endocitet jane pikla qe jane gelltitur nga buzet apikale te qelizes folikulare. Endocitet fusojne ne lizozomet intraqelizore te cilat permbajne enzima proteolitike dhe dejodizuese.Existon gjithashtu edhe nje rruge micro endocitike:Koloidi qe permban kryesisht TG tretet nga enzimat proteolitike dhe cliron T4 dhe T3 te cilat transportohen ne micro qarkullim. Po keshtu,clirohet dhe MIT dhe DIT dhe atomet e tyre hiqen ne menyre enzimatike nga tyrosine me procesin e dejodifikimit. Ky jod mund te perdoret perseri per formimin e hormoneve te tyroides. Aminoacidet qe clirohen nga digestioni i tyroxines dhe tyrosina e cliruar nga MIT dhe DIT riperdoren per prodhimin e TG. Ka disa crregullime te dehalogenazes qe shkaktojne gusha hipotyrotike. Defekti shkakton deficit jodi duke cuar ne eliminimine DIT dhe MIT ne urine. Ne se injektohen MIT dhe DIT radioaktive ne keta te semure jod tyrosina e markuar eleminohet intakte ne urine. Ne rrethana normale Jodi radioaktiv duhet te eleminohet i lire.Ky mund te sherbeje edhe si test diagnostik. Transporti i HT ne gjak: Hormonet e tyroides T4 dhe T3 clirohet ne gjak nga qelizat folikulare ku jane ne forme te nje zinxhiri proteinik. Ne rastin e T4 vetem 0.03 % e hormonit ne serum eshte e lire me fjale te tjera jo i lidhur me proteinen.T3 eshte 99.7.% i lidhur dhe vetem 0.3 % i lire. Proteinat serike qe jane te rendesishme per lidhjen dhe transportin e hormoneve quhem thyroid binding globulin(TBG), transtyretine dhe albumine.TGB nuk duhet ngaterruat me TG dhe prodhohet ne melci. Ajo dekodohet nga nje gen ne kromozomin X prandaj edhe crregullimet qe lidhe me uljen apo rritje e TGB ndodhin ne meshkuj. Estrogeni rrit prodhimin hepatik te TGB dhe ndryshon strukturen e tij prandaj metabolizmi i tij reduktohet. Prandaj ne grate shtatzene,ne gra qe marrin terapi hormonale si kontraceptive ose terapi zevendesuese hormonale, niveli i TBG eshte i rritur. Transtyretina sintetizohet ne melci dhe ne plexin coroidal. Ajo sekretohet ne lengun cerebro spinal nepermjet plexusit coroidal dhe vepron si bartes i HT vecanerisht i T4,per ne tru nepermjet lengut cerebrospinal. Proteinat transportuese luajne rolin bufer keshtu qe ndryshimet e papritura ne sasine e hormonit mund te modulohen. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Gjithashtu ato jane pergjegjese per gjyse jeten 7-ditore te T4 ne gjak. Me qe T3 eshte i lidhur me dobet gjysme jeta e tij eshte 1 dite. Jetegjatesia e madhe e T4 ne gjak ka rendesi ne trajtimin e kancerit te gjendres tyroide me jod 131,sepse jodi radioaktiv incorporohet ne HT dhe mbetet ne qarkullim per disa dite duke shkaktuar radiacion te zgjatur te indeve. Nga ana tjeter Jodi 131 i inkorporuar ne hormone metabolohet ne melci prandaj ne examinime shintigrafike nuk duhet interpretuar si metastaze. Hormoni aktiv eshte i palidhur ose hormon i lire. Aksi hypotalamik-hipofize-gjendrra thyroide angazhohet per te ruajtur vlerat normale te hormoneve te lira.Kur ka shume hormone te tyroides, niveli i TSH ulet, dhe anasjelltas ne hipotyroidizem niveli i TSH rritet. Kur ka rritje te nivelit te proteinave lidhese te tyroides, ne vecanti TBG, vlerat totale e hormoneve te tyroides rriten por vlera e hormoneve te lira jane normal dhe pacienti eshte fiziollogjikisht normal.

Vlerat normale të testeve për funksionimin e tiroides Testi Njësi jo SI Njësi sipas SI T4 total 4.5–1 mg/dl 58–154mmol/l T4 i lirë 0.7–1.9 ng/dl 9–24mmol/l T3 total 80–180ng/dl 1.2–2.7 mmol/l T3 i lirë 0.2–4.4 ng/dl 3.5–7.7 mmol/l TSH 0.4–4.0 mIU/L 0.4–4.0 mIU/L Tg <40 ng/ml <40mg/L Sasia e jodit e marrë nga 10-30% tiroidja për 24 orë Jodi në urinë >100 mg/L >10 mg/L Calcitonina <10 pg/ml <10 ng/L

Metabolizmi i HT: Shumica e hormoneve tyroidiene metabolohen si rezultat i procesit te dejodimit. Hormoni Tyroxine eshte shumica e prodhimit te gjendres tyroide,por ai eshte dukshem me pak funksional se T3.Thyroxina dejodohet per te formuar T3,hormonin funksional,prandaj dhe tyroxina konsiderohet prohormon. Enzima kryesore per te bere dejodimin e T4 ne T3 quhet 5’dejodaze. Kjo eshte dy tipesh:tipi i pare gjendet ne hepar,veshke muskul dhe ne leukocite. Ajo permban Selenium si cofaktor. Tipi i dyte gjendet ne tru dhe ne Hipofize. Ne kushte normale gjendra tyroide prodhon 100 % te T4 qarkullues dhe present ne inde si dhe prodhon 10-20 % te T3 qarkullues.Keshtu qe 8090 % e T3 prodhohet ne indet periferike. Per kete sherbejne tipe te dejodazash. Dejodimi i T4 ne pjesen anteriore te hipofizes eshte i domosdoshem dhe sherben per efektin feed-back negativ te hormonit te tyroides ndaj sekretimit te TSH. Kur vlerat e hormoneve ( totale dhe te lira) ne serum dhe TSH krahasohen ne nje numer te madhe njerezish korrelacioni me i afert eshte mes T4 dhe TSH.

Gjendra Tiroide

Ndodh keshtu sepse T3 eshte hormon aktiv dhe spjegohet nga dejodimi intracellular ne hipofize i T4-it. Nje defekt enzimatik mund te shkaktoje rritje te TSH kur T4 eshte normal. Kur mjekojme me levo-thyroxine mbi bazen e TSH te rritur pacienti mund te behet hipertyrotik. Megjithate, trajtimi me T3 mund te reduktoje TSH pa dhene simptomatiken. Hormonet e tyroides mundte metabolohen edhe nga konjugimi me glukoronide dhe sulfate ne melci. Veprimi i hormoneve te tyroides: Ka te dhena te pamohueshme qe veprimi i hormoneve te gjendrres tyroide ndodh ne berthame,ne ADN dhe quhet efekt genomik. Per vite ka qene debati ne lidhje me veprimin ne berthame apo ne mitokondri. Tani eshte pranuar se veprimi kryesor eshte ne berthame dhe me pak ne mitocondrite dhe membranen qelizore. Hormoni i lire del nga qarkullimi dhe hyn ne qelize me ane te transportit aktiv. Ky trasport duhet sepse te dhenat kimikofizike te hormonit nuk lejojne difusionin nepermjet membranes. Ka disa amino-acide transportues nje nga te cilet eshte monocarboxylat(MCT). Ne qelize T4 konvertohet ne T3 me ndihmen e enzimes 5’dejodinaze. T3 i atashohet receptoreve specifike te HT qe ndodhen ne berthame. Ekzistojne disa tipa receptoresh por me te rendesishem prej tyre jane:α,ß1,ß2,ß3,.Nder keto ß2 gjendet kryesisht ne hipotalamus dhe hipofize kurse te tjerat ne inde. Cdo receptor ka zonen e vet te lidhjes ne ADN, nje region me skajin carboxil qe sherben per te lidhur T3 dhe per te kontrolluar transcriptimin. Ka komponente me strukture te ngjashme qe nuk lejojne lidhjen e T3 dhe shfaqin veprim frenues. Receptoret e hoemoneve tyroidiene ngjiten(attach) ne vendet specifike te kromozomit qe quhen elementet pergjegjes thyroidien(TRE). Kur T3 atach receptorin komplexi shfaq veprim stimulues qe rezulton ne aktivizimin e genit,prodhimin e ARN-m dhe per rrjedhoje edhe te prodhimin te proteinave strukturore apo enzimatike. Meqe recptoret α,ß1 dhe ß3 ndodhen kudo, ato shfaqin veprimin e vet ne muskuj, melci, veshka dhe tru. Efekti jo genomik i hormonit te tyroides eshte sqaruar edhe ne membranen citoplazmatike, mitokondri, citoplazma dhe ne qelizat e skeletit. Efektet e Hormoneve te Tyroides.: luajne rol ne proliferimin dhe diferencimin e mitokondrive.T3 ka efekt ne ADN mitokondrale te perfshire ne respiracionin celular. Historikisht mendohet se HT marrin pjese ne “respiracionin oxidativ”. Megjith diskutimet ne shtrirje kohore,keto teori nuk kane shume rendesi ne trajtimin e pacienteve me kancer te gjendres tyroide. Ne harkun e 4 javeve pa terapi hormonale, pacienti shton ne peshe,lodhet dhe depresohet, lekura thahet dhe rrudhet, floket humbin shkelqimin dhe fillon konstipacioni. Bebet qe jane hipotyrotike dhe qe nuk diagnostikohen dhe trajtohen shfaqin nje prapamendje mendore dhe intelektuale.

Gjendra Tiroide

KONTROLLI I FUNKSIONIT THYROID Gjendra tyroide eshte nen kontrollin direkt te hipofizes anteriore e cila sekreton glukoproteinen TSH. Vete hipofiza kontrollohet pozitivisht nga Hormoni clirues i tyreotropines(TRH) dhe kontroll negativ nga hormonet e tyroides. TRH prodhohet ne Hypotalamus. Nga ana tjeter, vete gjendra e tyroides ka sistemin e vet autorregullues(te brendeshem). TRH eshte stimuluesi pozitiv me i madh per rregullimin e TSH. Tyrotropina prodhohet dhe sekretohet nga qelizat ne nucleuset paraventriculare te hipotalamusit qe shtrihen lateralisht ventriculit te trete. Geni pergjegjes per prodhimine TRH eshte klonuar,ka dy exone dhe tre introne.TRH eshte hormoni i pare hipotalamik i sintetizuar in vitro. Ai transportohet ne neuronet drejt kapilareve portal qe furnizojne me gjak hipofizen anteriore. TRH shfaq veprimin e vet me ane te ngjitjes se receptoreve te TRH ne tyreotrofe. Ky receptor eshte nje G-proteine e ciftezuar me nje receptor 7-transmembranoz. Kjo aktivizon kaskaden fosfatidylinositol. TRH rrit disa shkalle te sintezes dhe sekretimin e TSH – Ne mungese te TRH, TSH e humb aktivitetin e tij biollogjik. Tyrotropina dhe hormonet e tyroides kane nje bashkeveprim komplex. Shfaqja e receptorit te hormoneve te tyroides ne tyrotrope ulet nga TRH duke reduktuar keshtu edhe efektin feed-back negativ te T3. Kjo eshte vertetuar ne paciente me hipotyroidizem central hipotalamik,te cilet kane nje TSH imunoreaktiv te rritur me efekte biollogjike te reduktuara. TRH metabolohet nga nje enzime qe quhet ectoenzime TRH-degraduese.TRH eshte present edhe ne pjese tjera te trurit dhe luan rolin e neurotransmetuesit. TRH dhe TRH_deamidaza eshte gjendur edhe ne melci, veshka, mushkeri, pancreas, zorre dhe muskujt e skeletit. TRH eshte perdorur nga neurolloget per te trajtuar epilepsine.

***

Gjendra Tiroide

HIPOFIZA dhe TSH TSH eshte nje glukoproteine qe permban 2 zinxhir peptid α dhe ß.Peptidi α eshte i zakonshem ne hormonin luteinizues(LH),ne hormonin folikulostimulues(FSH) dhe ne Gonadotropine humane corionike(HCG).Sub njesia ß e cdonjerit prej ketyre hormoneve eshte e ndryshme dhe ka nje funksion specifik biollogjik dhe imunollogjik. Ne rastin e TSH peptidi ß prodhohet vetem ne tyrotrofe te cilat perbejne rreth 50% e qelizave te hipofizes anteriore. Zinxhiri α eshte i perbere nga 92 amino-acide dhe kodohet nga nje gen ne kromozomin VI.Subuniti ß perbehet nga 112 aminoacide dhe kodohet nga nje gen ne kromozomin I.

TSH serik mund te matet me saktesi dhe eshte testi i vetem me i rendesishem i funksionit te gjendres tyroide.TSH rrit e gjitha shkallet e prodhimit te HT duke perfshire edhe kapjen e Jodit edhe jodimin e tyrosines. TSH i rritur eshte i rendesishem ne pacientet qe kane pasur tyroidectomi per kancer te gjendres tyroide,ose per ato qe do te bejne shintigrafi, ose trajtim me Jod radioaktiv ose ne matjen e Tg te stimuluar. Nje nivel i larte i TSH realizohet duke lene pacientin te behet hipotiroid ,ndonse pacientet nuk preferojne simptomat e hipotyroidizmit. Deficiti i TSH mund te ndeshet ne trauma te hipofizes,duke perfshire demtime te kokes,kirurgji te saj apo Ro-terapi. Gjendra Tiroide

Kushte strukturore si tumore, craniofaringeoma me shtrirje ne fossa hipofizare,metastaza, sarkoidoze, hemokromatoze, necroze post partum, hipofizit acut, mund te shkaktojne hipopituitarizem me ulje te sekretimit te TSH. Autorregullimi i gjendres tyroidα: Gjendrra tyroide i nenshtrohet luhatjeve te medha te Jodit. Njerez qe banojne ne zona te vafra me Jodin dietetik,kane vlera te ulura te jodit inorganik plazmatik dhe anasjelltas,njerez qe marrin ushqime te pasura me Jod kane vlera te larta.Jodi ka efektin autoregulator ne gjendren e tyroides me tendencen e mbajtjes se nje gjendje stacionare(te qendrueshme). Nje rritje ne vlerat plazmatike te jodit inorganik shkakton ndryshime strukturale te qelizes qe perfshijne 40 % te grumbullimit te zonen apikale dhe zbritjen ne 18 % ne zonat bazo-laterale dhe nje rritje me 76 % ne volumin qelizor. Niveli i larte i Jodit redukton transportin e vet brenda qelizes folliculare. Rritja e vleres se jodit redukton edhe organifikimin e tij. Ky quhet edhe efekti i gjendres tyroide Olf-Chaikoff. Kur marrja e Jodit reduktohet gradualisht gjendra tyroide prodhon nje raport me te larte T3/T4. Kjo siguron me shume hormon dhe me pak shpenzime te Jodit.

TESTET PER VLERESIMIN E FUNKSIONIMIT TE TYROIDES. Vleresimi i kujdesshem i funksionit te tyroides ne paciente me strume, nodus ose kancer te gjendres tyroide eshte me shume rendesi. Shumica e pacienteve me nodus te tyroides kane funksion normal,megjithate kur ka nje prove biokimike qe ka nivel te shtuar te hormoneve, rritja e vlerave te T3 ose T4,me TSH te ulet,atehere menyra e trajtimit te nodusit ndryshon.Testi me i mire per te percaktuar hormonet e tyroides jane T4 dhe TSH. Duhet thene se testimi i funksioneve te tyroides ne paciente ambulatore qe kane probabilitet te madh per te qene normal mund te jete vetem matja e vleres seTSH.Ne paciente me kancer te tyroides klinicistet mund te kontrollojne dozen e hormoneve te tyroides per te mbajtur ne nivel te deshiruar TSH-in ne cdo pacient ne vecanti. Ne paciente qe nuk kane shenja te residuave indore kanceroze TSH mund te mbahet ne vlerat minimale te normes.Kur kanceri nuk mund te sherohet me kirurgji dhe Jod roaktiv, ka rendesi dhenia e hormoneve tyroidiene ne doza te mjaftueshme per te mbajtur te ulur vleren e TSH. Kjo redukton stimujt e qelizave tyroide per tu rritur prodhimin dhe nga kombinimi i te dy testeve kjo mund te realizohet me nje FT4 qe nuk eshte shume e larte.Krahasimi i TSH me FT4 siguron qe TSH i ulur nuk eshte nje gabim teknik kur kjo vlere “ciftezohet” me vlera te larta ose ne maximumin e normes te FT4. Jane bere perparime te rendesishme teknike ne percaktimin e TSH. Rreth dy dekada me pare ishte e pamundur te beje dallim mes nje vlere te ulur normale nga nje vlere te supresuar.Ka patur rritje progresive ne ndjeshmerine e metodave qe rezultojne ne uljen e zbulushmerise se nivelit te TSH.Me rritjen e sensibilitetit metodat tani quhen te generatave te I,II,III dhe shume prej tyre kane ndjeshmeri <0-0005 mlU/l. Gjendra Tiroide

Ne te kaluaren metoda per te deferencuar nje rezultat vertet te ulet me nje te tille normal perdorej injektimi i TRH iv. Kjo shkaktonte nje rritje te TSH ne individet normale, por jo rritje kur hipofiza eshte e frenuar nga vlerat e larta te HT. Rekomandohet qe te perdoret generata e III e matjes se TSH. Terapia hormonale e gjendrres tyroide zakonisht perdor Levo-throxinen.Ka nje rritje te dukshme te interesit te kombinimit te L-tyroxines me trijodtyroninen. Kjo bazohet ne faktin qe gjendra tyroide sekreton te dy hormonet ndonse shumica e T3 formohet nga dejodimi i T4 jashte tyroides dhe eksperienca klinike ne kete drejtim eshte pozitive.

Shintigrafia dhe matje e uptake kane rolin e tyre ne menaxhimin e pacienteve me semundje te tyroides.Me hollesisht do te flasim ne paragrafet me poshte kur te trajtojme nodusin tyroidien.Duhet thene se shintigrafia rekomandohet per te bere vleresimin funksional me teper kur funksioni i gjendres tyroide eshte i larte,dhe per te zbuluar noduset autonome. Gjithashtu, shintigrafia whole-body me Jod131 perdoret ne shume paciente me ca thyroide te diferencuar per te percaktuar sasine e indit te mbetur pas thyroidectomise dhe per percaktimin e metastazave. Matja e Uptake e realizuar ne shtratin e tyroides dhe vendin e kancerit gjate kohes se shintigrafise, siguron percaktimin e sasise se gjendrres tyroide funksionuese. TG mund te matet nepermjet testeve radioimune dhe imunoradiometrike.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Megjithse nuk eshte nje parameter me shkalle te larte specifiteti,gjetja e TG ne vlera shume te larta para interventit mund te provokoje idene e kerkimit drejt nje kanceri te diferencuar te tyroides. Gjithashtu matja e TG eshte e rendesishme ne vleresimin dhe menaxhimin e pacienteve me ca thyroide. Megjithe avancimet ne matjet e TG,ka diferenca kur mostra e gjakut matet ne laboratore te ndryshme me metoda te ndryshme. Per kete aresye eshte perpunuar standarti i TG humane CRM-457. Ne disa paciente qe kane bere shintigrafi whole-body dhe terapi me jod 131 existon shqetesimi se mos eshte marre me teprice jod inorganik. Ne keto raste mund te matet jodi urinar ose jodi inorganik plazmatik. Kromatografia me performance te larte liquide eshte nje metode e zgjedhur per matjen e vleres se jodit plazmatik inorganik, sepse jodi i lidhur me proteinat nuk mund te matet. Matja e jodit te lidhur me proteinat eshte nje test indirekt sepse ne keto raste jodi eshte i pranishem ne hormonet qarkulluese. Kalcitonina: sintetizohet dhe secretohet nga qelizat parafolliculare C.Pergjegjes per te eshte nje gen komplex(geni α dhe ß).Geni kalcitonine prodhon nje peptid me 141 aminoacide,i cili quhet pre-calcitonine. Hormoni perfundimtar eshte rezultat i disa reduktimeve enzimatike qe rezultojne ne procalcitonine me 116 aminoacide deri te Kalcitonine te maturuar me 32 amino-acide. Receptori i Kalcitonines eshte nje proteine 7-transmembranace me nje komponent te madh extracellular. Rezorbimi kockor frenohet ne se Kalcitonina ngjitet me receptorin e vet.Ajo mune te matet me metoda imunoradiometrike dhe radioimune. Vlera normale eshte rreth 10 ng/L por cdo metode ka vlerat e veta normale dhe shkallen e ndjeshmerise. Vlera e Kalcitonines eshte me rendesi ne ndjekjen e pacienteve me kancer medullar te gjendres tyroide.

***

Gjendra Tiroide

2. ANATOMIA PATOLLOGJIKE E TYROIDES Diagnostikimi,trajtimi dhe ndjekja ne dinamike e semundjeve te gjendrres tyroide eshte nje bashkeveprim i disa disiplinave mjeksore.Ne mes tyre nje rol te rendesishem luan anatomopatollogu. Ky rol konstatohet ne diagnozen preoperatore (FNA,Core biopsia), intraoperator (biopsi ex temporae) dhe post operator(diagnoze perfundimtare histopatollogjike). Rekomandohet qe klinicisti te gjeje kohe per te pare lamat me anatomo-patollogun. Ndodh qe diagnoza e vendosur fillimisht mund te rrezohet dhe per fat te keq diagnoza fillestare per patollogji beninje eshte ndryshuar ne diagnoze perfundimtare malinje. Ne klinika te medha numri i rasteve te trajtuar eshte i madh. Ne klinika te vogla,me numer me te paket te patollogjise se gjendres tyroide,mundesia per te kaluar pa vene re raste te vecanta ose delikate eshte me e madhe. Klinicistet duhet te sigurojne informacion te mjaftueshem rreth pacientit duke perfshire generalitetet, histori familjare,ankesat madhesia e gjendres tyroide, prania e LN, trajtim me rrezatim i meparshem etj. Ne vecanti rrezatimi mund te jape ndryshime te tilla qe e veshtiresojne interpretimin citollogjik dhe histollogjik.

Qelizat e origjinës Qelizat folikulare · · ·

Qelizat parafolikulare Linfa Indi lidhor Metastazat

Lloji i kancerit Kanceri papilar (70-80%) Kanceri folikular (10%) I qelizave të qarta I qelizave të Hurthle Miks, folikular dhe papilar Kanceri anaplastik - i padiferencuar - (25%) Kanceri medular (5-10%) Familjar Jo familjar I izoluar Linfoma (3-5%) Sarkoma Melanoma Ca i veshkës Ca i gjirit Ca i mushkërisë Ca gastrointestinal

Patollogu luan nje rol kyc ne diagnostikimin dhe trajtimin e ketyre pacienteve.Sfida me e rendesishme eshte klasifikimi i kujdesshem i ndryshimeve patollogjike ne inflamatore, neoplastike dhe ne raste me pak te zakonshme infektive.

Gjendra Tiroide

Shfrytezimi efektiv i seksioneve te nivele te ndryshme te bllokut te parafines,examinimi i te gjithe extremiteteve kapsulare te lesionit,jane te rendesishme per te bere dallimin. Imunohistokimia dhe flow citometria jane teknikat e reja me te avancuara qe ndihmojne ne diagnostikimin dhe klasifikimin e neoplazive hematolimfoide. Aktualisht FNA,biopsia extempore,teknikat standarte te examinimit histopatollogjik, imunohistokimia dhe flow citometria sherbejne si gur themeli per diagnostikimin dhe klasifikimin e patollogjive te gjendres tyroide. Kohet e fundit kane ndodhur ndryshime te medha ne diagnostikimin e nodulit solitar tyroid, ka ndryshuar incidenca e disa tipeve te tyroiditit, studimet ne nivel molekular kane depertuar me thelle ne mekanizmat biollogjike dhe sjelljet e tumoreveLezionet tyroide me arkitekture nodulare dhe model folikular, shpesh paraqesin veshtiresi ne vendosjen e diagnozes gjate vleresimit te materialit citollogjik histollogjik.Diagnoza e tumorit follicular me potencial te pasigurte malinjiteti shkakton konfusion mes klinicisteve dhe vonese ne trajtimin e lesioneve. Tumoret e mire diferencuar te inkapsuluar te tyroides me arkitekture folikulare mund te shkaktoje veshtiresi diagnostike ne raport me shkallen e invasionit kapsular,gje qe mund te te coje ne dyshimin per carcinome folikulare ose shfaqja e ndryshimeve ne berthame si gropza, pseudoinklusione, mbivendosje mund te te orientoje drejt variantit folikular te kancerit papillar. Ne varesi nga shkalla e ndryshimeve dhe nga konceptet e ekzaminuesit jane propozuar terma te tilla si adenoma atipike, carcinoma hibride, ose si me pare carcinoma e mire diferencuar (2-6) Ne nje studim te fundit te grupit te patollogeve te Cernobylit u mor vendim qe tumoret me “veti borderline” te quhen si tumore te mirediferencuar me potencial te paqarte malinjiteti nisur nga fakti qe kemi te bejme me ndryshime berthamore te tipit papillar pa diskutuar penetrimin kapsular ose te quhen tumore follikulare me potencia malinjiteti te pasigurte ne prani te invasionit kapsular pa ndryshime te berthames.(7-8) Per kete aresye krahas teknikave te vjetra mund te perdoren dhe testet imunohistolimike dhe profilimi molekular.te cilet mund te permiresojne vleresimin morfollogjik ne materialin kirurgjikal. Jane propozuar disa markuesa imunohistioimike per te dalluar adenomen folikulare nga carcinoma follikulare,si dhe te dallohen variantet e karcinomes papillare ne preparat kirurgjikal. Nder to permendim Cytokeratin 19,9-12, Galectin-3,16-19, HBME-1,13–15, CITED, 20-21, CD56, 22-24. Keto markuesa perdoren ne menyre te kombinuar me qellim te ndihmojne ne zgjidhjen e disa sfidave ne patollogjine kirurgjikale te tyroides.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Roli i patologut Klasifikimi i tiroiditeve Dallimi i adenomës folikulare nga karcinoma folikulare Identifikimi i varianteve histologjike të karcinomave papilare të lidhura me rastet klinike më agresive Numërimi i zbulimeve histopatologjike kryesore për cakimin e saktë të stadit, prognozës dhe menaxhimit të neoplazisë Sigurimi i qelizave për flow-cytometry, mikrobiologët etj. Të dallojë rishfaqjen e sëmundjes nga efektet e terapisë Të ruajë inde për qëllime shkencore kërkimi (p.sh. studime qelizore)

Gjendra Tiroide

Qellimi i FNA eshte te paraqese nje diagnoze te kujdesshme dhe e ndihmon klinicistin ne marrjen e vendimeve te rendesishme per trajtimim e semundjes. Ceshtja shtrohet ne se:  

a eshte noduli nje kancer dhe duhet hequr me trajtim kirurgjikal? a eshte nodusi pa dyshim i mire dhe nuk paraqet risk per pacientin?

Shume citopatolloge perdorin 5 kategori diagnostike: malinje,i dyshimte,atipik ose i papercaktuar,i pamjaftueshem per te bere interpretimin citollogjik dhe beninje. Termi i “dyshimte” perdoret kur te te dhenat tregojne dicka por nuk tregojne mjaftueshem (jo te gjitha) vetite diagnostike te malinjitetit.Per kete aresye kerkojne detyrimisht nje biopsi kirurgjikale per te saktesuar diagnozen. Kriteret qe perdoren per te percaktuar shkallen e mjaftushmerise se kampionit jane kontroverse.Disa patolloge kerkojne prezencen e 6 grumbujve prej 10-20 qelizash ne cdo 1 ose 2 lamela.Te tjere e konsiderojne te mjaftueshme kampionin e vetem qe jep spjegime te mjaftueshme morfollogjike qe korelojne me te dhenat kliniko-patollgjike. Per kete qellim sot preferojme te dyja edhe metoden e tharjes ne ajer te ngjyrosur me Metoden Giemsa,edhe metoden e fiximit me alkol e te ngjyrosur me metoden Papanikolau. Nayar dhe Frost theksojne 3 aspekte ne analizimin e FNA:vendosjen e qelizave ne raport me njera-tjetren,vetite citollogjike te qelizave te vecanta dhe perberja e elementeve qelizore. Zakonisht diskutimi lind kur kemi mosperputhje mes rezultateve te FNA dhe diagozes histopatollogjike te materialit pas heqjes kirurgjikale.Ylagan raporton 18% diskordance ne 255 paciente nga 1252 qe bene FNA ne total. Duke ju referuar literatures boterore raporti fals negativ eshte nen 5 %.Karcinoma mund te fshihet me shume ne lezionet kistike se sa ne lezionet solide.Per sa i takon raportit fals pozitiv eshte i ulet 1-3 %. Nje tjeter drejtim ku eshte i nevojshem roli i patollogut eshte edhe vleresimi intraoperator i semundjes.Ranchod ka diskutuar ne detaje indikacionet dhe kufizimet e vleresimit intraoperator.Indikacionet kryesore jane: 1. percaktimi i malinjitetit per te percaktuar shtrirjen e interventit 2. examinimi i LN cervikal per te vendosur a duhet bere disekimi cervikal 3. per marrjen e materialit diagnostik per klasifikim histopatollogjik dhe kerkimin per semundje hematolimfoide. Vendimi per konsulte intraoperative ndryshon ne institucione dhe ndermjet kirurgeve te ndryshem. Disa kirurge zgjedhin per ex tempore konfirmimin e carcinomes papillare e cila eshte diagnostikuar me pare me FNA perpara se te marrin vendim per thyroidectomine totale. Te tjere e pranojne rezultatin e FNA dhe vazhdojne direkt me trajtimin definitiv.Te tjere e pranojne FNA me sensitive se biopsine ex tempore por jo si nje examinim specifik.

Gjendra Tiroide

Kur FNA rezulton ca papillar dhe ex tempore nuk e mbeshtet kete rezultat shume kirurge mendojne se rezultati i FNA duhet marre per baze e te procedohet me tej. Shoqata e kirurgeve endokrine Britanike e mbeshtet kete filozofi. Ne te kunderten, kur FNA tregon qarte nje patollgji beninje,dhe ex tempore raporton lesione te dyshimta ,lind nevoja e modifikimit te qendrimit kirurgjikal,megjithse opinioni i pergjithshem eshte se nuk duhet ndryshuar qendrim. Ne grupet e patollogjive beninje me te cilat ndeshemi me shpesh kemi Struma multinodulare nontoxike,hiperplazia adenomatoze,adenoma folliculare,cystat thyroidiene, tyroiditi Riedel,tyroiditi acut ose absesi tyroidien,tyroiditi kronik limfocitik,tyroiditi radiativ etj.Keto patollogji kane vecorite e tyre klinike, diagnostike,histopatollogjike dhe trajtimin specifik per cdo lloj semundje ne vecanti. Ne, nuk jemi zgjatur me shume pasi edhe ky grup nuk eshte pjese e studimit tone. Ka edhe nje grup qe quhen lesionet e perziera ku perfshihen formacione nodulare ne gjendren tyroide qe mund te imitojne neoplazite malinje si struma dishormonogene, malakoplakia, struma miloide granuloma me qeliza plazmatike, tumor inflamator myofibroblastik etj. Ne grupin e patollogjive malinje te gjendrres tyroide do te ndalemi me teper.Klasifikimi aktual i tumoreve malinje epiteliale rrjedh nga qelizat folikullare dhe bazohet ne shkallen e diferencimit te perberjes qelizore dhe organizimit struktural te qelizave kanceroze.Tre grupet jane: karcinoma te mire diferencuara (papilar,folikular) karcinomat e keqdiferencuara duke perfshire edhe tipin insular dhe karcinomat anaplastike. Ne shume raste futje e nje tumori ne nje nga keto grupe behet pa veshtiresi. Per aresye te percaktimit te prognozes dhe mjekimit pas operator ,klasifikimi behet sipas sistemit TNM. Sot institucionet kirurgjikale dhe patollogjike inkurajohen te perdorin te njejtin standart vleresimi dhe klasifikimi te te dhenave micro-dhe makroskopike te tumoreve te gjendres tyroide. Ky perfshin tipin,masen e tumorit, lokalizimin, penetrimin vaskular dhe kapsular, shtrirjen extratyroidiene, buzet e rezeksionit kirurgjikal, prania multicentrike tumorale, pamja histopatollogjike e parenkimes se pa perfshira, numri dhe vendosja e paratyroideve,prania e shtrirjes extrakapsulare te tumorit, numri dhe perfshirja e LN. Me pare po flasim pak mbi:

ETIOLLOGJIA E KANCERIT TE GJENDRES TYROIDE Të gjithë llojet e kancerit janë në thelb të shkaktuar nga një anomali gjenetike. Mund të jetë humbja e gjenit frenues të tumorit, aktivizimi i një onkogjeni , dëmtimi i mekanizmave riparues të ADN-së, ose kombinimet e këtyre. Prandaj, kanceri i tyroides shkaktohet nga një ose disa faktorë të cilët demtojnë gjenet të cilët kontrollojnë rritjen qelizore, ndarjen dhe aftësinë për të “pushtuar hapesire”. Sot eshte bere progres ne studimin e grupit te kancereve të tyroides me baze trashgimine, familiare, të cilët lidhen me anomali gjenetike. Gjendra Tiroide

Tipi më i njohur dhe më i studiuar janë kancerat familiare medulare, por ka edhe një tregues në rritje të kancerit familiar jomedular (p.sh. kanceri familiar i diferencuar i tyroides). Janë identifikuar mutacione gjenetike specifike në lidhje me sindromat e kancerit familiar medular. Këto janë të parashikueshëm dhe e lejojnë që të bëhet diagnoza në këta pacientë para se të ketë shfaqje klinike të sëmundjes. Shkak tjeter i kancerit te gjendrres tyroide eshte rrezatimi. Ka informacion të bollshëm qe tregon që rrezatimi mund të shkaktojë jo vetëm kancer të tyroides, por edhe lloje të tjera të kancerit si të gjirit, palcës së kockës, kockës dhe mushkërisë. Por ky kapitull fokusohet mbi kancerin e tyroides. Ne parim rrezatimi është energji dhe si e tille çon në jonizimin e atomeve duke shkaktuar ndryshime ne qelize si ne ADN-ne e saj apo ne membranen qelizore.

Gjenetika Molekulare e Kancerit Tiroid

Moshat e reja dhe gjinia femërore e personave të ekspozuar jane kontigjenti i madh i riskut. Dozat variabël të rrezatimit ndaj tyroides kanë efekte të ndryshme, si p.sh. dozat e ndërmjetme bëjnë që indet të jenë kancerogjen dhe dozat e larta shkaktojnë vdekje të qelizave dhe hipotiroidizëm. Për shumë vite, shumica e të dhënave mbështetnin idenë që rrezatimi i jashtëm (rrezet X), dhe jo rrezatimi i brendshëm nga radionuklidet e jodit, ishte shkaku më kryesor i rastësishëm i kancerit të tyroides.

Gjendra Tiroide

Gjithsesi, incidenca e lartë e kancerit të tyroides në fëmijët të cilët ishin ekpozuar ndaj rrezatimit të brendshëm të asaj kohe në incidentin e Cernobilit e ndryshoi këtë koncept. Kjo është vërtetuar nga raporte nga Ukraina, Bjellrusia dhe Rusia. Burimet nga mund te ndodhe rrezatimi ndahen ne 4 grupe:    

mjekësore, profesionale, testimet berthamore dhe, aksidentale.

Ka pak te dhena qe agentet kimike te shkaktojne kancerin e tyroides tek njerezit. Substancat strumogjene ne doza te medha,te mjaftueshme qe te rrisin TSH mund te shtojne efektin kancerogen te rrezatimit. Ka te dhena laboratorike qe tregojne efektin kancerogen te kimikateve megjithse keto jane kontradiktore. Psh ka mendime se perdorimi i duhanit dhe alkoolit redukton ne nje fare menyre kancerin e gjendres tyroide. Roli i Jodit si agent kimik: Ndersa kemi diskutuar nga perfitimet nga perdorimi i Jodit inorganik ne trajtimin e njerezve te expozuar ndaj jodit radioaktiv ne atmosfere, njihet qe kanceri follikular eshte me i zakonshem ne popullata me dificit jodi dietetik. Dieta e varfer me Jod mund te jete promotori i kancerogenit dhe nje TSH i rritur eshte shkaku. Autore te ndryshen tregojne se incidenca e karcinomes papilare dhe karcinomes follikulare ndikohen ne menyre te ndare nga prania e jodit ne ushqim duke qene (ca papillare) te shpeshta ne zona ku uptake e jodit dietetik eshte e larte dhe e ulet aty ku uptake eshte u ulur(jodi ne ushqim eshte i ulur). Si permbledhje mund te thuhet se kanceri follicular eshte me i zakonshem ne zonat me jod te paket ne ushqim. Ne shumicen e rasteve kanceri papillar rritet me rritjen e Jodit ne ushqim. Estrogenet dhe kanceri i tyroides: Fakti qe raporti F:M eshte rreth3:1 te orienton se mund te luajne rol edhe estrogenet por nje studim te sakte qe ta konfirmoje apo ta spjegoje kete fakt nuk ka.Sidoqofte ne kancerin papillar eshte i verejtur ne rritje e konsiderueshme e receptoreve estrogene.

FORMAT E KANCERIT TE DIFERENCUAR MIRE Kanceri papillar: Llogaritet qe 80 % e kancereve te gjendres tyroide ne regjione me jod dietetik te mjaftueshem jane kancere papillare.Grate jane me te prekura dhe mosha e preferuar eshte 25-45 vjec. Pacienti shfaqet me nje nodus te padhimbshem qe i nenshtrohet FNA. Materiali citollogjik eshte me shume qeliza dhe me strukture papillare me pamjen e nje gjethe te thare nganjehere me vaza centrale. Qelizat jane te grupuara dhe berthamat paraqesin nucleuse me sulcuse dhe inclusione. Kolloidi ka pamjen flluskash dhe trupzat psamoma, qelizat multinucleare gjigande gjenden ne disa raste.Psamomat dhe qelizat gjigande jane shume te ralla ne noduset beninje prandaj dhe keto jane kritere qe percaktojne diagnozen.

Gjendra Tiroide

Relievi berthamor me gropa, membrana berthamore te percaktuara,prolabim citoplazmatik intranuclear, jane edhe shenjat tipike. Vlera pozitive e FNA eshte e larte per kancerin papillar dhe ne disa raste deri 100 %. Kur materiali i aspiruar eshte me pak qeliza, por jane disa qeliza me karakteristikat e ca papillar ka gjasa qe diagnoza histollogjike te jete e konfirmuar. Ne nje pjese te konsiderueshme,pamja qe merret varet nga madhesia e tumorit. Kanceret papilar jane shpesh bilateral dhe multifokal.Lezionet jane te forte te qendrueshem dhe mund te kene vatra kalcifikimi ne te.Kufijte e tumorit jane te parregullt dhe te diferencuar keq.

Ekziston debati se te qenurit multifokal mund te jete rezultat i perhapjes intertyroidiene te tumorit nepermjet kanaleve limfatike ose si rezultati ndonje cregullimi gjenetik.Mund te shfaqet degjenerimi cystik dhe e zakonshme eshte metastazimi ne LN cervikale. Histollogjia paraqet berthama optikisht te qarta me spostim lateral te nucleoleve drejt membranes nucleare. Shume nga shenjat qe dallohen ne FNA i gjejme edhe ne preparat pas kirurgjise. Rreth 1/3 e kancereve papillare kane ne qarkullim a/c kunder TG. Supozohet qe trupi reagon. Nje pakice e kancereve papillare permbajne komponente trabecular ose solide por qelizat nga ana strukturore ne fund i ngjajne qelizave te kancerit klasik papillar dhe ndryshojne nga kanceri i diferencuar keq varianti insular. Cistat e pastra nuk jane kancere por kanceret papillare mund te permbajne zona te degenerimit kistik . Kanceri papillar perhapet nepermjet sistemit limfatik dhe perfshirja e LN regionale jane te zakonshme. Nganjehere rezultati i FNA nga LN te zmadhuar ne qafe mund te jete edhe forma e paraqitjes klinike. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Rezultati pozitiv ne kete rast duhet te na beje te kerkojme menjehere vatren primare qe zakonisht eshte ne te njejten ane. Nodusi mund te kete pesuar nekroze ose degenerim kistik. FNA e LN cystike ka nje rezultat relativisht te larte fals negativ keshtu qe per te njohur malinjitetin eshte e domosdoshme berja menjehere e FNA se perseritur. Kjo duhet bere nen drejtim ECHO grafik dhe te marre material solid.Gjetja dhe matja e TG ne fluidin kistik nga nje LN konfirmon pranine e metastazes se tyroides.Ka nje rritje te interesit ne imazhin e limfonod shintinellit me shpresen qe mos gjetja e tij te tregoje qe ky kancer nuk ka meta ne shtratin limfonodal te tij. Ne disa paciente kanceri gjendet vetem pas biopsive te gjendres tyroide te hequr per aresye te tjera si psh ne morbus Grave, ne nodus beninje dhe vatra tumorale eshte gjetur ne nje vend tjeter. Ne kete situate , kur kanceri eshte me i vogel se 1 cm quhet kancer papillar ocult ose microcarcinoma,dhe zakonisht nuk kerkon trajtim shtese. Kanceret e vegjel papillare mund te gjenden ne 6-36 % e rasteve ne autopsi dhe nuk kane dhene shenja apo simptoma qe tregojne pranine e tij per se gjalli. Me perdorimin ne rritje te testeve imazherike rritet edhe zbulushmeria e kancereve te vegjel dhe kjo shtron dhe pyetjen:a mund te trajtohet si okult nje kancer i vogel 8 mm i njohur ne nje pacient qe i eshte propozuar interventi? Ne literature eshte raportuar per pranine e metave lokale ose ne distance ne raste me ca ocult, por ne pergjithesi keta jane shume te rralla.

Lloji

Varianti Folikular I qelizave gjata Kolonar

Papilar

Solid Sklerotizant përhapur Onkocitik

Komente Pamja e përgjithshme duket si ca folikular, por bërthamat qelizore janë tipike si të ca papilar. Prognoza është e ngjashme me ca papilar të Qelizat janë dyfish më të gjera. Zakonisht pranohet se kanë një prognozë më të rëndë Qelizat janë kolonare dhe bërthamat të shtresëzuara Ishuj solidë qelizash me koloid të reduktuar. Është vënë re sidomos tek fëmijët pas rrezatimeve nga shpërthimi i Çernobilit. Është i lidhur me mutacionet në RET/PTC3 i Stroma fibroze të dendura Duket si dëmtimi i qelizave të Hurthle, por bërthamat organizohen si tek ca papilar

Kribriform Insular Folikular

I qelizave Hurthle

Disa e klasifikojnë si një ca pak të diferencuar. Shfaqen ishuj me qeliza të rrumbullakëta jo tipike Qelizat janë më të mëdha dhe kanë një citoplazmë të eozinofilike. Mund të diagnostikohet vetëm kur invazioni është kapsular ose vaskular Ne tabele jepen variantet e kancerit papillar.

Gjendra Tiroide

Me i shpeshte eshte varianti follicular dhe ndeshet ne te dy examinimet edhe FNA edhe biopsi postoperatore. Disa studiues kane verejtur nje mbivendosje (ngjashmeri) te tipareve me adenoma folikulare dhe karcinomes folikulare te mire diferencuar. Tashme diskutohet veshtiresia ne venien e diagnozes ne variantin follikular te ca papillar nepermjet FNA. Varianti sclerotizant difuz eshte me i zakonshem ne femijet dhe adoleshentet dhe karakterizohet nga zevendesimi extensiv i nje ose dy lobeve nga indi fibroz hyalin dhe qeliza limfoide.Kjo eshte pershkruar ne 60-70 % te femijeve me ca papillar te zhvilluar pas expozimit te rrezatimit ne Cernobyl. Qelizat neoplastike jane te organizuara ne ishuj te vegjel me trupa psamoma te shumte dhe grumbuj me metaplazi squamose. Prognoza e ketij tip kanceri eshte e paqarte-disa raporte flasin per forma agresive disa te tjera flasin per prognoze te mire. Ka disa variante te ca papillar me prognoze me te keqe.Keto jane me qeliza te gjata dhe me qeliza kolumnare. Te dy keto tipe prezantohen me masa tumorale te medha.(>5 cm).Ne variantin me qeliza te gjata gjatesia e qelizave neoplazike eshte dyfishi i gjeresise ne shumicen e tumoreve. Pamjet nucleare jane tipike per ca papillar dhe citoplazma eshte abondante dhe eozinofilike. Ne vartiantin me qeliza columnare berthamat jane hipercromatike dhe dhe te shperndara me finese,me qartesi optike te madhe. Stratifikimi nuclear dhe papilat apikale jane jane shenjat dalluese te ketij tipi. Berthamat jane ovale dhe humbin ato gropezat dhe inklusionet nucleare. Qelizat organizohen rreth nje berthame fibrovasculare. Nje numer shume i vogel i ca papillar mund te perfshije te dy variantet te gjata dhe columnare. Keto variante nganjehere suspectohen me FNA dhe planifikohet tyroidectomia totale. Varianti i ca papillar me qeliza Hurthle mund te dallohet nga varianti me i zakonshem i karcinomes folliculare.Me teper se 50 % e qelizave permbajne citoplazem oxifilike shoqeruar me arkitekture papillare pamjen nucleare te ca papillar klasik Kanceri follicular: Perben 5-10 % te semundjeve malinje te gjendres tyroide . Raporti rritet ne regionet me deficit Jodi.Mosha mesatare e preferuar eshte rreth 10 vjet me e madhe se sa kanceret papillar dhe raporti F:M eshte 3:1. Paraqitja e zakonshme eshte nje nodus tyroid por ne vende me deficit jodi mund te shfaqet edhe si strume multinodulare.E zakonshmja eshte se jane kancere solitare. FNA e kancerit follicular tregon pamje microfoliculare te perseritur qe eshte e padallueshme nga microfolicular adenoma. Edhe me metodat me te avancuara te biollogjise molekulare nuk ka metode perfekte te behet dallimi prandaj eshte e domosdoshme heqja e tumorit per te vendosur diagnoze. Shenjat baze per te vendosur per kancer jane invasioni vaskular dhe kapsular.Ka dy tipe te ketij kanceri;minimalisht dhe gjeresisht invasive. Keto kane rendesi per prognozen dhe konfusioni mund te ndodhe ne trajtimin e tyre.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Tumoret pak invasive ngjasojne me adenomat folikulare. Si rregull ato zbulohen pas interventit me lobectomi te kryera per patollogji beninje. Definicioni invasion kapsular kerkon penetrimin komplet te bandeve fibroze zakonisht me qelizat neoplazike ne forme balloni ose kepurdhe ne parenkimen per rreth. Ne pacientet qe eshte kryer FNA para interventit nuk duhet ngaterruar me demtimin e kapsules ne trajektin e ages. Rosai dhe koleget kane percaktuar kriteret per te treguar depertimin vaskular ne detaje.Vazat me kaliber te vogel ose te mesem vendosen ne kapsul ose ne parenkimen afer dhe jo ne nodusin tumoral. Qelizat tumorale mbulohen nga qeliza endoteliale aderente tek siperfaqja ose e ngjitur me tromb. Karcinomat shume invasive demonstrojne kufij te parregullt dhe reflektojne natyren infiltrative te tumorit.Invasioni limfatik,metat ne LN regionale jane te pazakonshme dhe reflektojne variantin follicular te ca paillar. Ne vende ku strumat nodulare jane te zakonshme, kanceri folicular mund te kaloje i pazbuluar dhe shenjat e para mund te jene te lidhura me metastazat si psh fracturat patollogjike. Nganjehere natyra e vertete e lesioneve folikulare vendoset ne se ndodh recurenca ose nga shfaqje e metastazave vite pas interventit per tyroidectomi. Karcinoma pak invasive trajtohet konservativisht dmth tyroidectomi subtotale dhe ndjekje te kujdesshme me pas dhe rezultatet jane exellent. Ne vecanti, tumoret vetem me invasion kapsular kane risk shume te ulet recurence ose metastazimi, kurse ato me invadim te vazave kane mbi 50 % shans perseritje ose metastazimi. Karcinomat shume invasive trajtohen agresiv dmth tyroidectomi totale me trajtim post operator me Jod radioaktiv. Qelizat Hurthle gjenden ne hiperplazite nodulare,tumore beninje ose malinje,lezione inflamatore si Hashimoto ose Grave.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Neoplazite e qelizave Hurthle mund te jene adenoma ose karcinoma dhe diferencimi behet nga examinimi histopatollogjik. Karcinomat jane klasifikuar si variant i ca follicular. Kohet e fundit klasifikohen edhe si ca papillar i qelizave Hurthle ose ca follicular i qelizave Hurthle. Kjo merret ne konsiderate sepse disa forma metastazojne ne LN regionale(forma papillare) kurse disa te tjera metastazojne ne distance(ca folicular). Raporti F:M eshte 3-4:1.Ne FNA dallohen mbizoterim i qelizave Hurthle ne pak koloid.Me qe diagnoza e hershme eshte jo e sigurte zgjidhja me optimale eshte tyroidectomia. Karcinoma e qelizave Hurthle eshte solitare dhe ne qender mund te kete nekroze.Ne se ka invadim te indeve per rreth prognoza eshte e dobet. Mund te shfaqen te dy format e invadimit minimalish ose gjeresisht invasive. Per te vendosur diagnozen per ca duhet te merret si baze edhe invadimi vaskular apo kapsular. Ky futet edhe si kriter i shkalles se agresivitetit te tumorit.

KARCINOMA E DIFERENCUAR KEQ Karcinoma insulare: U pershkrua per here te pare ne vitin 1984. Akoma nuk eshte sqaruar ne se eshte nje kategori neoplazike e vecante apo paraqet nje variant agresiv te carcinomes me qeliza folliculare. Meqe shoqerohet me dekurs klinik agresiv, prognoze te keqe,dhe ka tipare histollogjike te vecanta,mendohet se e perligj faktin qe te trajtohet si i vecante. Moshat qe preken jane te vjetra dhe femrat preken 2 here me shpesh se meshkujt. Lezionet jane mbi 5 cm dhe buzet jane shume invasive. Pamjet ne FNA tregojne qeliza te vecanta ose grupe te vogla me qeliza hiperkromatike. Pamjet histopatollogjike paraqesin “cerdhe” ose ishuj te prishur kufijsh te rrethuar nga fije fibrovaskulare fine.Ne zmadhim te fuqishem te qelizave neoplazike dallohen berthama te vogla rrethore,citoplazem minimale dhe e zbehte qe jane organizuar ne grumbuj te vegjel.Jane te prenishme meta ne distance dhe loco-regionale dhe mbijetesa mbi 5-vjecare eshte rreth 40%. Karcinoma anaplastike: eshte e percaktuar si neoplazi shume agresive dhe demonstron nje diferencim epitelial shume te kufizuar. Analizat morfollogjike, imunohistokimike,dhe ultrastrukturale tregojne natyren epiteliale te tumorit. Zakonisht shfaqen ne mosha te vjetra,por ne praktike eshte ndeshur edhe nen 55vjec. Klinikisht paraqiten me nje rritje te shpejte te nje mase ne qafe me simptoma kompresive si dispne,disfagi ngjirje zeri shkaktuar nga invadimi ne strukturat lokale. FNA e kancerit anaplastik paraqet shume qeliza me nekroze , qelizat jane zakonisht pleomorfe dhe shume te ndryshme ne forme madhesi dhe pamje. Mund te jene present edhe qeliza gjigande osteoklastike dhe qeliza me shume berthame.

Gjendra Tiroide

Mitoza eshte e zakonshme. Ne shumicen e rasteve keto tumore jane shume te medhenj me infiltrim te indeve per rreth duke perfshire edhe muskujt dhe trakene.Ka shume zona nekrotike dhe hemoragjike. Duhet thene se shumica e ketyre lloj kanceresh jane te paresekueshem. Perpjekjet per nje trajtim kirurgjikal te shoqeruar me Ro-terapi dhe Kemioterapi rezulton e pasukseshme dhe pacentet vdesin ne pak jave ose muaj pas interventit. Kanceri medullar i tyroides: Eshte nje forme e rralle ne patollogjite malinje te gjendres tyroide (ne total me pak se 10 % e tyre).Rreth 25-30 % i perkasin familjes me ca medullar familiar Tip 2.Qelizat normale qe permbajne mutacionin zhvillojne hiperplazi te qelizes C dhe me pas microkancere dhe ne fund kliniken e semundjes se qarte.Nje pjese e madhe e pacienteve me kete semundje jane raste sporadike dhe diagnostikohen nga FNA ose histopatollgjia e mases. Disa studiues rekomandojne matjen e kalcitonines ne te gjithe pacientet me nodus tyroid per te identifikuar rastet qe jane me te riskuar per te patut kancer. FNA mund te sqaroje diagnozen ne shume raste. Materiali permban shume qeliza me forme plazmocitoide,te zgjatura dhe ne forme boshti. Qelizat nuk formojne follicula pro mund te organizohen ne grumbuj(vila). Berthamat jane me madhesi te ndryshme, hiperkromatike ne dukje si me pika. Disa qeliza jane me dy ose me shume berthama me vendosje excentrike ne qelize. Granulat e kuqe ne citoplazem dhe inclusionet ne berthame jane te rastesishme. Grumbuj te depozitave fibrillare fine,pa qeliza dhe amiloide gjenden ne 50 % terasteve ne FNA. Diagnoza diferenciale duhet bere me ca me qeliza Hurthle, meta dhe variantin folikular te ca papillar.Ngjyrosjet imunohistokimike per Kalcitonine,peptidi i lidhur me genin-Kalcitonine dhe CEA kane vlere diagnostike. Forma te rralla(me origjine te ndryshme):Pa u ndalur ne hollesi, po permendim si emer disa forma shume te rralla te cilat jane tumoret tymike,tumoret e ngjashem me gjendrrat e peshtymes, paraganglionomat, teratomat, karcinoma mucoepidermoide, neoplazite Hematolimfoide (limfomamalinje, limfoma Hogkiniane, plazmocitomat.),tumoret mesenkimale te tyroides. Metastazat e thyroides: Nuk jane shume te shpeshta ne praktike. Kur nje njeri eshte trajtuar me pare per kancer dhe me vone shfaqet nodus ne gjendren tyroide,duhet marre ne konsiderate prania e metastazes.Ne kete rast nje FNA eshte e nevojshme per te siguruar diagnozen e indit te marre. Historia e meparshme mund ti sherbeje citopatollogut.Te dhenat mund te jene ato te kancerit primar. Perhapja ne rruge hematogjene ne gjendren tyroide raportohet ne shume kancere si melanoma, kancer pulmoni,gji,trakti gastro-intestinal. Shume nga pacientet jane eutyroide,por shkaterrimi i shpejte i tyroides mund te coje ne clirim te tepert te hormonit te tyroides dhe te jape kliniken e pseudohipertyroidizmit karcinomatoz. Prezantimi klinik: Kanceri i tyroides mund te zhvillohet ne nje nodus te ri ose ne nje nodus existues. Rastesisht mund te dallohen LN cervikale qe mund te jete shenja e pare qe terheq vemendjen per semundjes. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Me rralle mund te ndodhe te ndodhe qe metastazat ne distance si psh ndonje fracture patollogjike ose hije miliariforme ne pulmone te jete shfaqja e pare e semundjes. Prandaj nuk duhet te vonohemi ne marrjen e FNA dhe te kerkojme te vendosim diagnozen ne nje nodus te sapozbuluar, ne nje LN te sapoprekur apo cdo enjtje ne qafe jashte sistemit limfatik. Praktikisht te gjithe kanceret e diferencuar kane funksion tyroid normal por kur kemi nje volum te madh te kancerit mund te shkaktoje prodhim te rritur te hormonit dhe per pasoje edhe tyrotoxicosis. Kjo mund te jete pasoje e nje kanceri shume te madh ose pasoje e nje shtrirje te gjere metastatike funksionale. Meta mund te jene pulmonare, kockore ose hepatike. Nje kancer qe shkakton tyrotoksikoze mund te jete me teper folikular se papillar. Kur kanceri rritet,ai fillon te shfaqe shenjat e presionit ne qafe sidomos ne pozicionin shtrire ne shpine. Me vone mund te shkaktoje veshtiresi ne frymemarrje ose ne te gelltitur. Ndryshimet e zerit dhe ngjirja e tij eshte shenje qe po komprimohet nervi laringeal recurrent. Ne literature raportohet qe tek nje femije kanceri i tyroides eshte zbuluar nga examinimet per astma.

Anamneza familjare duhet bere me kujdes sepse ka nje tendence te rritur per ndeshur trashegimine familjare te kancerit te diferencuar. Historia natyrale tregon se ne shumicen e rasteve kanceri rritet ngadale. Nuk ka raste me kancer te diagnostikuar qe te jete lene pa mjekim duke pritur rezultatin. Dihet mire se rezultatet afatgjata kane qene te shkelqyera ne paciente te trajtuar me kirurgji; Kirurgji kombinuar me hormone, J131 dhe terapi me hormone te tyroides. Pacientet qe jane diagnostikuar dhe trajtuar heret kane edhe prognoze me te mire.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Faktori moshe luan rolin e vet ku kanceret ne femije kane prognoze me te keqe, po keshtu edhe ne moshat e vjetra. Grate kane nje prognoze pak me te mire se burrat sidomos moshat mbi 50 vjec ne krahasim me ato 30-45 vjec. Pacientet me mase te madhe kanceroze kane nje prognoze me te varfer se ato me masa te vogla. Kanceret me kufizim intratyroidal kane prognoze me te mire se ato qe invadojne jashte kapsules se gjendres tyroide. Metastazat ne distance jane shenje e avancimit te semundjes dhe rritjes se mortalitetit. Mosha, gjinia dhe dimensionet duhen percaktuar para se te intervenohet dhe keto duhen rivleresuar edhe nje here pas interventi per te percaktuar INDEXIN PROGNOSTIK. Kjo lejon qe te programohet nje vleresim prognostik specifik individual .Nga ana tjeter krahason individet me shtrirje te ngjashme dhe prognoze te ngjashme por me rezultate te ndryshme qe te studiohet trajtimi i tyre. Kriteret variable per prognozen jane anatomike dhe patollogjike dhe, per nga rendesia qe ka ne percaktimin e indexit prognostik, futet ne keto kritere edhe natyra e trajtimit. STADIFIKIMI Sistemi universal i stadifikimit te tumoreve pas interventit TNM eshte i vlefshem edhe per kancer te gjendres tyroide.Sipas tij vleresohet madhesia e tumorit,prania e LN dhe metastazat ne distance.Baza e ketij klasifikimi shihet ne tabele.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Me pare sipas TNM eshte vleresuar si T1 tumori me madhesi 1-2 cm.Ne KDT luan rol te rendesishem edhe mosha e pacientit prandaj nje pacient nen 45 vjec mund te jete stadi I ne cfaredo madhesie perderisa nuk ka metatastaza. Kur shfaqet meta ne distance atehere pacienti eshte stadi II. Ne te kunderten,nje pacient mbi 45 vjec me LN pozitiv ose me mase mbi 4 cm eshte stadi III.Kur shfaqet meta ne distance automatikisht klasifikohet si stadi IV.

*** Gjendra Tiroide

BAZAT E TRAJTIMIT Parimi baze i trajtimit te kancerit te gj. tyroide eshte te zhduken mundesisht te gjitha qelizat tumorale, kjo realizohet nepermjet tyroidectomise. Indi tumoral eshte zakonisht i perfshire mbrenda ne gjenderr prandaj heqja e plote e tij realizohet nepermjet tyroidectomise totale. Ne raste te tjera ndeshemi me meta ne limfonoduset regionale prandaj kerkohet heqja e tyre. Bashke me interventin duhet te kryejme edhe trajtim me J131 sipas nje procedura vleresuese te percaktuar mire.. Edhe ne se kanceri eshte me meta ne distance si ne pulmon,kocke,hepar me ralle ne tru,edhe ne keto raste ka nje mundesi trajtimi.Meqe gjendra tyroide eshte e hequr krejt pacienti destinohet te marre per jete hormone te tyroides . Cfare synohet me trajtimin kirurgjikal:      

te heqe tumorin primar, semundjen me shtrirje extracapsulare dhe LN e interesuar te zvoglohet morbiditeti qe lidhet me semundjen baze apo interventin te behet nje stadifikim i kujdesshem te lehtesoje trajtimin me J131 post operator te lejoje nje ndjekje te kujdesshme afatgjate te reduktoje rekurencen apo perhapjen e metejshme.

Trajtimi i mire kirurgjikal eshte thelbi i menaxhimit te KDT.Pavaresisht diskutimit gjate periudhave kohore te ndryshme,sot existon nje mendim i pergjithshem,gati unanim se tyroidectomia totale eshte menyra e zgjedhur per kete qellim.Ka disa faktore qe i bejne disa kirurge te mendojne per nje metode me pak invasive. Nder keta faktore eshte stadi i semundjes.

Gjendra Tiroide

Theksohet se stadi i I i semundjes ose pacientet me shkalle risku te vogel nuk kane shans te vdesin nga kanceri i gjendres tyroide. Keto jane paciente ne mosha te reja,kane deshire dhe mundesi qe te lene pasardhes si dhe te jene aktive ne pune dhe argetime. Nje komplikacion perfundimtar si hipoparatyroidizmi me hipokalcemi ne gjak mund te jete shume i bezdisshem per pacientin ose mund te beje shume te veshtire nje barre te mundshmer ne grate e reja. Nje paralize permanente e n.recurrens mund te detyroje pacientin te heqe dore nga profesione qe kane te bejne me publikun si psh lektore,kengetar etj. Per kete aresye rekomandohet intervent me pak radikal si lobectomia apo tyroidectomia subtotale. Por recurencat ne paciente qe bejne tyroidectomi totale jane me te pakta. Gjithashtu, kanceri papillar eshte multifokal bilateral ne me shume se gjysmen e rasteve, prandaj rekomandojne tyroidectomine totale. Studime tregojne se rreth 4 % e rasteve shfaqin recidive pas lobectomise. Trajtimi me J131 eshte me i lehte ne paciente me mbetje te paket te indit strumal dhe shfaqja e tyroiditit radiativ eshte me e vogel kur indi residual eshte i paket. Me tej duhet thene se nje shintigrafi whole-body post operative ka me shume gjasa te tregoje per pranine e metave ne distance dhe behet nje vleresim i shpejte post operativ. Matja e Tg eshte nje test post operativ real kur hiqet pjesa me e madhe e gjendres tyroide.per te gjitha keto aresye,tyroidectomia totale (ose near totaly) eshte metoda me e preferuar. Ne disa raste kanceri me diameter me te vogel se 1.5 cm,hiqet nje lob dhe prognoza eshte shume e mire. Ne se kanceri eshte me i madh se 1.5 cm,ne se ka invasion ose LN locoregionale atehere rekomandohet heqja totale ose ablacioni me J131. Teknika kirurgjikale: duhet mesuar me nje program zyrtar specializimi dhe kete lloj interventi duhet ta kryejne ato mjeke qe kane eksperience. Specializante mund te kryejne interventin me sukses nen drejtimin e primareve. Per kete aresye shkolla te ndryshme,ne shtete te ndryshme kane edhe programe te ndryshme specializimi. Ketu fillojne diskutimet. Ne Britani eshte e njohur qe pjesen me te madhe te ketyre interventeve e bejne kirurget e pergjithshem kurse pjesa tjeter nga kirurget e qafes ose te kokes. Ne shume raste tjera pacienti nuk ka shume alternative te zgjedhe per kirurgun operator gje qe varet nga skema e siguracioneve, menyra e organizimit shendetesor,referencat dhe preferenat e mjekeve te familjes etj. Ne cdo rast pacientit i kerkohet te firmose konfermen pasi te kete komunikuar me kirurgun dhe diskutuar disa ceshtje qe lidhen me interventin si risku i procedures, koha e qendrimit ne spital, koha e rikuperimit, ne se kirurgu i identifikon, monitoron nervat gjate interventit ose i beson experiences etj. Do ishte me mire qe pacienti te jete i shoqeruar nga nje mik apo familjar tjeter. Vecanerisht ne operacione te perseritura ku risku eshte me i larte kirurgu duhet te jete me experience te madhe.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?



Incisioni behet ne gjeresi 1-1.5 gisht mbi sternum dhe mban emrin e Teodor Kocher i cili uli mortalitetin nga 14 % ne 1884 ne 0.18 % ne 1898.



Ai kreu me shume se 7000 tyroidectomi, mori cmimin Nobel ne Fiziollogji e mjeksi ne vitin 1909. Kirurgu i pare qe e ka marre kete cmim.



Zhvillimi i teknollogjise ka permiresuar ndjeshen teknikat mini-invasive, interventet e asistuara ne video me rezultate te shkelqyera pa rritur numrin e komplikacioneve.

Komplikacionet kirurgjikale: perfshijne vdekjet, hemoragjite intra operatore dhe postoperatore, hipoparatyroidizem, demtimet e nervave recurens dhe laringeus superior, veshtiresi ne gelltitje dhe shqetesime nga cikatrixi. Komplikacionet jane me te pritshme me teper pas tyroidectomise totale dhe sidomos kur shoqerohen me diseksion te LN te qafes.Po keshtu komplikacionet jane me te medha pas reinterventit. Sipas Soses vleresimi i experiences se kirurgut varet ne se ai kryen 1-9,10-19,30-100 ose me sshume se 100 tyroidectmi ne 6 vjet.Nuk pati perqindje me te larte te komplikacioneve pasi edhe kirurget me te rinj jane asistur nga ato me me pervoje.Tabela me poshte jep te dhena krahasuese nga disa autore:

Gjendra Tiroide

Nga te dhenat ne tabele dallohet se 7.1 % kane nje komplikacion permanent nga ku 1.3 % ishin demtime permanente te n recurrens, dhe 3.3 % kane hipokalcemi pas tyroidectomise totale.Nje studim ne SHBA ne 5583 paciente me tyroidectomi rezulton 9.8 % kane nje komplikacion nga ku 79 % kane hipokalcemi permanente. Dogma eshte qe me pak se 1% e pacienteve me tyroidectomi duhet te kene demtime te paratyroideve apo n recurens. E pare ne tabele kjo shifer eshte me e larte.Kjo tregon se nje kirurg qe sado me experience te jete ndeshet me keto komplikacione. Megjithe diskutimet ne se duhet identifikuar nervi recuren ose jo,tashme eshte e pranuar se kjo duhet bere dhe keshtu ulet risku i demtimit. Sot interesi eshte rritur ne neuromonitorimin per te siguruar identifikimin dhe ruajtjen e tij. Demtimi i nervit laringeus superior i cili inervon mm crikotyroide mendohet se ka efekte me te lehta. Kjo mund te demtoje me pak ne te folur por me teper ne te kenduar sidomos te notave te larta. Ky quhet edhe sindromi Ameliat Galli Curchie cila ishte kengetare opere dhe pas interventit per tyroide humbi karrieren. Si perfundim ky nerv duhet kerkuar afer polit te siperm,identifikuar dhe ruajtur gjate interventit Hipoparatyroidizmi me pasoje hipokalcemine permanente,mund te trajtohet me doza te medha kalciumi(2-3 g/dite) plus 0.25-0.5 mcg dihydroxicholecalciferol. Problemi veshtiresohet ne trajtimin e grave qe kerkojne nje barre te mundeshme. Per te ruajtur hipo paratyroidizmin specialistet orientojne identifikimin e dy prej tyre.Megjithate metabolizmi i kalciumit mund te mbahet ne norme edhe me nje paratyroide. Ne se ndodh qe qarkullimi i gjakut te paratyroideve kompromentohet per 4 gjendrrat atehere sugjerohet autoimplantimi ne xhepin e muskulit sternocleidomastoid ose ne parakrah,bile disa e kane procedure standarte pas tyroidectomise totale. Sipas Pattou shenjat e hipokalcemise permanente jane vlera e parathormonit me pak se 12 pg/ml,Ca<8 mg/dl dhe fosfori>4 mg/dl. Ndjekja e hipokalcemise eshte me e mire duke matur Calciumin e jonizuar se sa ate te lire. Rreziqet kryesore imediate ne kirugjine e tyroides jane ato qe kercenojne jeten. Hemoragjite dhe hematomat jane shume te rrezikshme sepse ne se nuk trajtohen shpejt komprimojne trakene dhe cojne ne vdekje. Ne se pacienti ka veshtiresi ne frymemarrje plaga duhet hapur menjehere mundesisht qe ne repart. KOHA ESHTE FLORI. Kjo kerkon observacion rigoroz prandaj keshillohet qe interventi te behet me mire para dreke se pasdreke. Vdekja eshte rast shume i rralle dhe me teper ne paciente me probleme shendetesore te tjera ose ne mosha te vjetra. Shumica e interventeve behen me anestezi te pergjithshme megjithse ne raste te vecanta si kardiake,mosha shume te vjetra ose ne gravidance perdoret anestezia lokale. Cikatrixet kelloide jane nje ankese e pacienteve qe lidhen me pamjen e shemtuar dhe qe eshte e veshtire te korigjohen. Nje shenje plage e keqe vepron si nje magnet per syte e bashkebiseduesve. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Per evitimin e ketyre mund te perdoret nje shtrese Silikoni ose perdorimin intracutan te sol me kortizon.edhe rrezatimi eshte rekomanduar por problem mbetet risku i malinjizimit te keloidit. Perfundimisht: Cilesia e tyroidectomise eshte thelbesore ne trajtimin e KDT. Tyroidectomia totale ose gati totale eshte operacioni i zgjedhur. Sa me i gjere interventi aq me i larte risku per komplikacione prandaj me teper preferohet tyroidectomia gati totale ne pacientet me risk te ulet.Hipoparatyroidizmi permanent dhe demtimi i n.recurens eshte ne shkallen mbi 1 %. Nje alternative tjeter e trajtimit te kancerit te gjendrres tyroide eshte trajtimi me jod radioaktiv. Kjo menyre shfrytezon aftesine qe kane qelizat tyroide te kapin dhe te mbajne Jodin ne pergjithsi dhe konkretisht Jodin radioaktiv gjate trajtimit. Po keshtu shfrytezohen vetite fizike te Jodit radioaktiv si gjysmejeta, rrezatimi qe cliron mjaftueshem energji per te shkaterruar qelizen qe ka kapur kete Jod ose qeliza te tjera afer tyre. Me i perdorur eshte Jodi 131. Thelbi eshte i qarte:te emetohet mjaftueshem rrezatim qe te shkaterroje qelizat e semura,ti vrase ato dhe nderkohe te shkaktoje sa me pak ose aspak efekte toksike te indeve normale. Perdorimi i Jodit radioaktiv mund te jete zgjedhje e pare ose e vetme ne ato raste kur pacientet jane ne moshe te vjeter,ose vuajne nga semundje kronike qe nuk e lejojne interventin kirurgjikal. Gjithashtu Jodi radioaktiv mund te perdoret pas interventit kirurgjikal me qellim zhdukjen e indeve te mbetura pas tyroidectomise subtotale ose “gati totale”. Kjo procedure quhet edhe ablacion mbetes dhe vlen edhe per rastet kur indi tyroid eshte hequr plotesisht por kemi te bejme me ablacion te limfonoduseve locoregionale metastatike ose te metastazave ne distance. Trajtimi me jod radioaktiv duhet paraprire nga nje shintigrafi whole body.Kjo eshte e domosdoshme per 5 arsye: o o o o o

per te percaktuar sa shume ind ka mbetur pas nje tyroidectomie per te percaktuar pranine ose jo te metastazave per te percaktuar ne se trajtimi me J131 eshte i mjaftueshem ose jo. per te percaktuar ne se mjekimiome J131 eshte ai i duhuri per tu siguruar se mjekimi me J131 nuk rrezaton vendet tjera fiziollogjike si gjiri etj.

Si perfundim mund te themi se Jodi radioaktiv eshte nje alternative me shume vlere ne trajtimin e kancerit te gjendres tyroide. Lenda radioaktive gjeresisht e perdorur eshte J131 dhe diskutimi qendron ne dozen qe duhet administruar: doze fixe apo sipas individit .Per cdo rast pacientit i merret konfirmimi ne se eshte dakord pasi ti jene sqaruar risku dhe menyra e administrimit te jodit radioaktiv. Trajtimi me hormone te tyroides:Te gjithe pacienteve qe kane pasur kirurgji te kancerit te gjendres tyroide i duhet dhene si terapi postoperatore hormonet e tyroides.

Gjendra Tiroide

Kanceri i tyroides qe eshte i diferencuar mire i pergjigjet rritjes se TSH me rritje te volumit. Prandaj eshte e rendesishme mbajtja e TSH ne vlera te reduktuara duke administruar hormone ne sasi te mjaftueshme. Edhe ne kete aspekt, studimet nuk jane krejt te plota,disa studime retrospektive flasin per nje prognoze me te keqe ne ata individe qe nuk kane marre asnje hormon te tyroides, diskutime te tjera shtrojne pyetjen ne se pacienti me ca tyroide me risk te ulet duhet te marre gjithe jeten keto hormone per te mbajtur te frenuar TSH, si dhe shqetesime qe ngrihen ne disa studime ne lidhje me dozat e larta te HT qe mund te kene efekte anesore ne sitemin kardiovaskular, skelet apo ne tru. Ka nje lidhje organike mes administrimit te hormoneve te tyroides dhe skeletin.Ne tyreotoxikoze rritet rezorbimi kockor,biopsite kockore tregojne kocka trabekulare te reduktuara,siperfaqe osteoide. Kjo mund te shoqerohet me rritjen e nivelit te kalciumit ne serum dhe urine,niveli i fosfatazes alkaline rritet dhe mbetet i tille deri sa stabilizohet funksioni i tyroides,densiteti ne femur dhe radius ulen, kjo mund te shtohet ne gra ne menopauze. Te gjitha keto te treheqin vemendjen per nje problem te madh:riskun e fracturave patollogjike.ne paciente me terapi hormonale dhe TSH ne norme fracturat jane te rralla. Shenjat klinike te tyrotoxikoses jane takikardia, palpitacione, fibrilacion atrial, HTA, hipertrofi e ventriculit te majte insuficience kardiake me debit te larte. Nga keto komplikacione vecojme fibrilacionin atrial permanent qe mund te behet baza e trombozave te ndryshme per parandalimin e te cilave duhen perdorur antikoagulante. Shenjat neuro-psikollogjike te rritjes se funksionit te tyroides ankth, nervositet ,gjum jo te qete,irritacion Komplikacione te tjera mund te jene abortet spontane,mbyllja e suturave kraniale, lindja premature. Te gjithe sa u permenden me lart tregojne rendesine e trajtimit hormonal,dhe kujdesin qe duhet treguar duke zgjedhur me kujdes dozen e rekomanduar,menyren e administrimit dhe kontrollin periodik te pacientit. Doza zakonishte eshte 1 microgr/paund dhe preparati me i preferuar eshte Levo-tyroxina ne tableta me doza te ndryshme (100 micgr=0.1mg) dhe koha e dhenies eshte ne mengjez esell rreth 1 ore para ushqimit. Kujdes duhet bere me dhenien e preparateve generike ku nga ndryshimi i terapise mund te lind disfunksioni subklinik i gjendres tyroide. Zakonisht terapia me hormone te tyroides fillohet nje dite pas marrjes se J131 dhe behet nje rikontroll pas 6-8 javesh. Kjo kohe eshte e mjaftueshme per ekuilibrimin e FT4 dhe TSH.E keshillueshme eshte te fillohet me dozen maksimale pasi pacienti ka qene ne kushte hipotyroze per rreth 2 jave. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Normalisht gjendra tyroide prodhon 10-20 % te T3 dhe pjesa tjeter vjen nga dejodimi i T4.Kjo ka hedhur idene e kombinimit te Levo-tyroxines me T3. Ka disa paciente qe e suportojne me mire kete kombinim dhe keu futen ato paciente me gjendje depresive qe marrin mjekim. Disa mjeke perdorin CYTOMEL ne paciente qe jane te ekuilibruar me analiza por kane gjendje konstipacioni ose depresive. Kjo quhet edhe “Hipotyroza sublaboratorike”.

Si perfundim: HT eshte i detyrueshem per te gjithe jeten per paciente qe bejne tyroidectomi. Doza dhe niveli i deshiruar i TSH varet nga faktoret e riskut te pacieteve me kancer te gjendres tyroide. Niveli normal i TSH nuk shoqerohet me efekte anesore si aritmia ose ulja e densitetit kockor. Ne pacientet me risk te larte ka nje experience qe flet per rritje te humbjes kockore ne gra post menopauze dhe shtim te aritmise. Nganjehere eshte e domosdoshme zevendesimi i T3 ne doza te vogla raport 1:4 me Levo-tyroxinen qe eshte 12.5-15 micgr T3 per 50 micgr Levotyroxine.

Ndjekja ne dinamike e kancerit te gjendres tyroide: Pas trajtimit me kirurgji dhe J131 eshte e rendesishme ndjekja per nje kohe te gjate. Recidivat mund te shfaqen brenda 5 vjecarit te pare ose ne dekaden e pare. Pavaresisht menyrave,testit apo grup-testeve te ndryshme te propozuar nga autore te ndryshem qe duhen bere,te gjithe jane te mendimit se ndjekja eshte e domosdoshme. Pjese e ketij konsensusi eshte edhe fakti qe TSH duhet stabilizuar ne varesi nga shkalla e agresivitetit te kancerit. Vlera e pranuar eshte 0.1-0.5mIU/ml. Te tjere thone se funksioni dhe matja e TG duhet bere 8 jave pas perfundimit te terapise. TG duhet krahasuar me ate te para trajtimit dhe te nxirret edhe efektiviteti i terapise. Pas 6 muajsh duhet te behet rikontrolli ku perfshin examinimi fizik i qafes,matja e funksionit te tyroides dhe TG. Pas nje viti, bashke me exminimin fizik dhe teste funksionale rekomandohet edhe nje shintigrafi whole-body. Mund te behet nje ECHO e qefes dhe disa autore e fusin ne protokoll cdo 6 muaj. Ka opinione te ndryshme ne rolin e CT-Scannerit ne protokollin e ndjekjes dhe disa e perjashtojne scannerin si mjet per te bere follow up-in dhe masin TG e stimuluar. Protokolli e don nje scaner cdo vit per 5 vjet rrjesht, por eksperienca ka treguar per me pak examinime te tilla. Ne se scaneri i pare del negativ dhe TSH eshte me pak se 2 ng/ml preferohet cdo 6 muaj examinimi fizik, testi funksional, TG dhe ECHO. Pas 5 vitesh nje tjeter scaner mund te behet duke perdorur rhTSH duke matur edhe TG nderkohe. Pas kesaj keto procedura perseriten cdo vit deri ne vitin e dhjete dhe me pas cdo 2 vjet. Ne se pacienti ka nevoje per nje doze te dyte J131 ose shfaqet rekurenca e vone tipi i examinimeve dhe koha e testimit zgjidhet deri sa te stabilizohet i semuri. Ne se i semuri ben kirurgji dhe nuk ka nevoje per J131 atehere protokolli e kerkon te palpohet qafa cdo 6 muaj,te matet TSH. Matja e TG dhe ECHO behet cdo vit per 3 vjet dhe pastaj cdo 2 vjet. Gjendra Tiroide

NODUSI THYROIDES Mc Gregor e perkufizon nodusin tyroidien si “...nje lesion i vecante(discret) ne gjendrren tyroide qe dallohet nga parenkima rrethuese me prekje ose me ultrasound (4)... Nodulet e tiroides janë rreth 4 herë më të shpeshta tek femrat se tek meshkujt. Ato që mund të preken edhe me dorë rrisin shpeshtësinë e tyre me kalimin e moshës, duke arritur një prevalencë deri në 5% në popullsinë mbi 50 vjeç në SHBA. Prevalenca rritet nëse shtohen edhe zbulimet e bëra gjatë autopsive ose ndërhyrjeve kirurgjike, ose kur përdoret ultrasonografia; 50% e tiroideve të studiuara në këtë mënyrë kanë shfaqur nodule, shumica e të cilave janë beninjë. Nodulet e reja zhvillohen me një ritëm prej 0.1% në vit, duke filluar në moshat më të reja, e duke arritur edhe deri në 2% në raste ekspozimi ndaj rrezatimeve jonizuese. Mjekët që trajtojnë pacientët me kancer të tyroides, sigurisht që merren edhe me pacientë që kanë nodul të tyroides. Përkundrazi, ato që kujdesen për pacientët me nodul, nuk janë pjesë aktive e trajtimit të kancerit të tyroides. Shumica e pacientëve të diagnostikuar me kancer të tyroides, fillimisht paraqiten tek mjeku për nodul të tyroides.

Gjendra Tiroide

Nodulet e tyroides janë shumë të shpeshta, kurse kanceri i tyroides është më i rralle. Për mjekun, është e rëndësishme të dallojë nodulet kanceroze sepse ato duhet të operohen, ndërsa nje pjese e madhe e pacientëve me nodule beninje mund te trajtohen onservativ. Është vlerësuar që 4-7% e të rriturve në SHBA kanë nodule të tyroides, të prekshme me dorë. Ato janë më të shpeshta tek gratë, dhe prevalenca e tyre rritet bashkë me moshën. Në 50% të pacienteve, gjatë autopsisë zbulohen nodule të padyshuara më parë. Kur njerëzit normalë, ose pacientët me probleme jo të lidhura me tyroiden, kryejnë ekzaminime imazherike të zonës cervikale, përfshirë tyroiden, në 30-50% të tyre gjenden nodule të tyroides. Ky përbën problem në rritje, sepse shume njerëz bëjnë ultratinguj për karotiden, CT-scan ose MRI, për arsye të ndryshme mjekësore, dhe papritur zbulojnë nodule të tyroides. Për shembull, gjatë trajtimit të kancerit të gjirit tek gratë, ndodh shpesh që të identifikohen nodule të tyroides. Ose, shpesh mjekët kardiovaskulare urdhërojnë ultratinguj për arteriet karotide, dhe ndodh të zbulohen nodule. Gjithashtu, gjithnjë e më shpesh njerëzit po bëjnë CT-scan për të kontrolluar gjendjen e përgjithshme të trupit dhe mund të gjejnë nodule. Gjithsesi, pika e fundit, vlen më tepër për vendet e zhvilluara. Shumica e këtyre nodule të gjetura, nuk mund të ndihen ose preken, edhe kur prezenca e tyre është e ditur. Këto quhen incidentaloma. Nodulet e tyroides janë më të zakonshme në vendet me defiçencë iodi. Trajtimi i tyre përfshin disa aspekte si simptomat klinike, testet biokimike dhe ekzaminime te tjera imazherike.

Simptomat klinike Shumica e noduleve të tyroides, si malinje ashtu beninje, nuk shfaqin simptoma dhe zakonisht mund të preket nga mjeku, akoma pa nxitur ndonjë efekt lokal. Ka raste që ato zbulohen së pari nga vetë pacienti. Nodulet mund të ndihen kur laheni, bëni tualetin, rruheni e kështu me radhë. Shumë rrallë mund të ndodhë që ato të zbulohen në evente shoqërore. Shumica e tyre zbulohen gjatë testeve mjekësore.

Gjendra Tiroide

Një pjesë e mirë e referimeve vijnë nga mjekët obstetër dhe gjinekologë, që gjejnë nodule kur pacientët kryejnë ekzaminimet gjinekologjike rutinë ose paraqiten për kontrollin e parë antenatal, që përfshin edhe prekjen e tyroides. Kjo bëhet sepse mundësia për nodule është më e madhe tek femrat, kryesisht në moshën 20-60 vjeç. Një studim i kryer për mjekët obstetër tregon se 80%e tyre përfshijnë në rutinën e kontrollit edhe prekjen e tyroides, dhe 96% theksuan rëndësinë e përjashtimit të kancerit të tyroides nëse ka nodule. Një nodul i i madh, që nuk është zbuluar, do shfaqë simptoma si kompresion, probleme gjatë gëlltitjes ose frymëmarrjes, dhe ndryshim të zërit. Në përgjithësi, kur ka simptoma të tilla mundësia për të qenë kancer rritet. Dhimbja nuk është një simptomë e shpeshtë,ajo mund të shkaktohet nga gjakërrjedhja në nodul. Megjithatë, në shumicën e rasteve këto nodule të dhimbshme, rezultuan të jenë beninje. Diagnoza diferenciale e noduleve me dhimbje, përfshin tiroiditin subakut, tiroiditin akut, dhe kancere që rriten shpejt si limfoma dhe kanceri anaplastik.Me qe dhimbja eshte e rralle si ankese duhet bere kujdes te mos ngatërrohet me dhimbje të qafës që mund të jetë për shkaqe të ndryshme si faringit, laringit, linfadenit, celulit dhe flebit. Këto mund të ekzistojnë së bashku me nodulet. Sapo zbulohet një nodul, pacienti kërkon të dijë nëse është kancer dhe çfarë duhet të bëhet? Po kështu, duhet të pyesë edhe mjeku i bazës.Per kete aresye pacienti examinohet me kujdes qe nga anamnesa,te examinimet rutine dhe deri te examinimet me te avancuara qe realizohen sot. Qe ne fillim duhen vleresuar simptomat klinike që rrisin ose zvogëlojnë mundësinë e të qenurit malinj. Mosha e pacientit është shumë e rëndësishme. Një nodul tek një fëmijë është shumë herë më e rrezikshme se tek një i rritur. Në pacientët më të moshuar, që kanë zbuluar prezencën e noduleve të reja, ka një mundësi më të vogël për kancer. Kur këto pacientë shfaqin kancer prognoza është më pak e kënaqshme dhe është pikërisht në këtë moshë që kanceri përhapet më shpejtë dhe mund të jetë vdekjeprurës. Në këto raste duhet diagnostikim i hershëm dhe trajtim i menjëhershëm. Gjithashtu, ka rëndësi që të merret historia familjare e saktë në lidhje me kancerin e tyroides. Kanceri medular është cilësuar si i tille me karakter familjar dhe përfshin neoplazine 2A dhe 2B. Tani, po merret para sysh gjithnjë e më shumë fakti se edhe kanceri papilar është me karakter familjar. Ka shumë raporte që tregojnë familje me 2 ose më shumë anëtarë me kancer papilar të tyroides. Në disa prej këtyre familjeve numri i anëtarve të prekur është veçanërisht i madh. Disa nga këto kancere familjarë kanë lidhje edhe me polipozat familjare, sindromat e Gardner dhe Cow. Nuk duhet harruar as rëndësia e ekspozimit të gjendrres tyroide ndaj rrezatimit, si një faktor që rrit mundësinë për kancer. Gati e gjithë literatura, fajëson rrezatimin nga jashtë. Nga aksidenti i Çernobilit në 1986, ka pasur një rritje të numrit të kancereve të tyroides, sidomos tek ato që kanë qenë fëmijë në atë periudhë. Përgjegjës për këtë rritje, është përcaktuar rrezatimi i brendshëm, nga jodi i marre me ushqim te rrezatuar.

Gjendra Tiroide

Nje aspekt tjeter qe duhet marre ne konsiderate eshte edhe numri i noduseve.Kur behet fjale vetëm per një nodul, ka mundësi qe ky te jete malinj. Por me lart u theksua se nje numer i madhe pacientesh kane me shume se nje nodus te vendosur ne te dy lobet ose ne te njejtin lob. Ne keto raste targetohet nodusi me i madh ose sic quhet ndryshe “Nodus dominant”. Studimet tregojne se incidenca e kancerit në një nodul dominant, kur ka më shumë se një te tille, nuk është shumë më e vogël se sa ne rastet me nodus unik. Nodulet kanceroze zakonisht janë të forta, të parregullta dhe të fiksuara në strukturat ngjitur. Por edhe nëse shfaqen te gjitha simptomat klinike, histologjikisht ato mund të jenë beninje. Prandaj, kanceri i tyroides dhe nodulet beninje nuk mund të dallohen thjeshtë nga ekzamini dhe historiku familjar mbi sëmundjen. Kur ato interesojne nervin recurrens të laringut zakonisht shkaktojnë trashje, ndryshim të timbrit të zërit që mund të dallohet nga vetë pacienti, familja apo shoqëria. Vetëm pak çrregullime jokanceroze nodulare të tyroides mund të shkaktojnë ndryshim të zërit. Nder keto mund te permendim trashjen e zerit si një komplikim i tiroiditit subakut dhe ka raste qe ky simptom ka mbetur edhe permanent. Sidoqofte kjo sëmundje mund të dallohet lehtë nga kanceri nga dhimbjet dhe simptomat e tjera që shfaq. Gjithashtu, është mjaft e rrallë që nodulet beninje të kenë lidhje me nyjet linfatike cervikale, edhe pse mund të shfaqen në tiroditin e Hashimoto-s. Diagnostikimi i kancerit të tyroides, zakonisht papilar, mund të bëhet me anë të FNA të një nyje linfatike jo normale. Vendosja e diagnozës nga biopsitë në vende tjera si në kocka ose mushkëri ndodh rrallë. Kjo e bën diagnostikimin mjaft të qartë dhe specifik.

DIAGNOSTIKIMI Zakonisht këshillohet të kontrollohet e para gjendja funksionale e tyroides, percaktohet nëse kemi një hipo ose hipertyroze dhe mbi kete baze percaktohen hapat qe do te ndiqen me tej. Megjithatë, shumica e tyroideve me nodule janë me funksion normal. Shumë mjekë mund t’i drejtojnë pacientët për shintigrafi ose ultratinguj. Meqë këto dy metoda, janë më pak të kushtueshme do trajtohen të parat, por s’duhet harruar se procedura e FNA është testi më optimal. Testet mbi funksionimin e tyroides Shumica e pacientëve me nodul malinj janë eutiroid klinikisht dhe biokimikisht. Kjo mund të konfirmohet nga nivelet normale të TSH dhe vlerat normale te hormoneve te tyroides. Disa autore sugjerojnë që matja e nivelit të TSH është e mjaftueshme per te percaktuar qendrimin e metejshem ndaj examinimeve tjera, por vlerësimi i të dy hormoneve ndihmon për një kontroll me te mire mbi integritetin funksional të gjëndrrës.

Gjendra Tiroide



Së pari, le të flasim për rastet më pak të shpeshta, për pacientët hipertiroid me nodule. Për këtë gjendje ka katër shkaqe të mundshme. E para, noduli është autonom, dhe prodhon sasi shtesë të hormoneve të tyroides.



Së dyti, pacienti vuan nga sëmundja e Grave, dhe noduli nuk prodhon hormonet.



Së treti, pacienti ka një kancer ne forme nodulare që rritet shumë shpejt, dëmton folikulat dhe lëshon hormonet e tyroides dhe së fundmi, pacienti ka sëmundjen e Grave, dhe nodulet jane funksionues (sindroma e Marine-Lenhart). Të gjitha rastet janë të rrallë, veçanërisht i treti dhe i katërti.

Një nodul autonom mund të quhet ndryshe nodul “i nxehtë” (për shkak të shfaqjes së saj në shintigrafi), nodul funksionues ose adenomë funksionuese. Rëndësia e këtyre noduleve tek të rriturit qëndron në faktin se këto janë gati gjithmonë beninje. Me anë të shintigrafisë mund të shihet nëse noduli është funksionues dhe po bllokon aktivitetin e krejt gjëndrrës. Në këtë rast, FNA nuk është e nevojshme. Në fakt, bërja e FNA në këtë rast ka shumë mundësi të ndryshojë strukturën folikulare dhe rrit mundësinë për shfaqjen e kancerit folikular. Shumica e teksteve e vendosin riskun për kancer në këto nodule autonome ne nivelin 0,5% ose më pak. Edhe pse më sipër u theksua rëndësia e berjes se FNA, në këtë rast, kjo nuk vlen. Ka edhe pacientë me nodule autonome në tyroide që funksionojnë normalisht. Në këto paciente, duhet që FNA të jetë testi i parë. Në ndryshim me dogmën se adenomat funksionuese tek të rriturit janë beninje, për fëmijët kjo nuk vlen. Rastet me fëmijë hipertiroidë me nodul funksionues mund të jenë të rralla, por risku për kancer është i madh. Një diagnozë alternative mund të jetë edhe sëmundja e Grave me nodule jo funksionuese.Keta mund të jenë beninje ose malinje, dhe testimi me FNA është i rëndësishëm. Ka pasur debate mbi dallimet e vogla ndërmjet ndryshimeve histologjike të shkaktuara nga sëmundja e Grave dhe nga kanceri papilar. Ato janë edhe më të imëta, pasi pacienti është trajtuar, dhe si rezultat i rrezatimit rritet nurmi i qelizave jo normale. Nëse noduli i tyroides mund të preket, në një pacient me sëmundjen e Grave, atëherë këshillohet tyroidektomia në vend të trajtimit. Por mund të lindin pyetja, pse atëherë FNA është e nevojshme? Kur FNA tregon se noduli jo funksionues është kancer, atëherë pacienti dhe mjeku nuk kanë dyshime që kirurgjia është procedura e saktë. Kur FNA tregon nodul beninj, tyroidektomia e plotë nuk është më e nevojshme, por kirurgju duhet të heqë një pjesë të madhe të tyroides që te mos mund të shkaktojë rishfaqjen e hipertiroidizmit. Lidhja mes kancerit të tyroides dhe sëmundjes së Gravë është e dokumentuar mjaft mirë. Disa autoritete tregojnë një incidencë më të madhe të kancerit tek nodulet jo funksionuese në sëmundjen e Grave, sesa tek pacientët me funksionim normal të tyroides. Ka prova që kanceri i tyroides mund të jetë më agresiv tek pacientët me sëmundjen e Grave, për shkak të stimulit konstant të antitrupave stimulues të tyroides. Gjendra Tiroide

Tek pacientët me kancer anaplastik që rritet shpejt, linfoma ose metastaza të tyroides, është vëzhguar edhe tirotoksikozë nga çlirimi i hormoneve të tyroides. Kjo quhet pseudotiroidit tirotoksik. Shpesh, dhimbja e tyroides qe shoqeron tirotoksikozën shkaktohet nga tiroiditi subakut.Ne keto raste kerkohet diagnoze diferenciale.Ne tyroiditin subacut, diagnostikimi është zakonisht i thjeshtë dhe testimi me FNA menjëherë nuk është i nevojshëm. Megjithatë, nëse shfaq veçori jo të zakonshme, atëhere këshillohet FNA. Këto veçori mund të jenë tirotoksikoza dhe një zmadhim i papritut i një mase në një pacient me tiroiditin e Hashimotos, që mund të jetë linfomë. Formimi i një mase të re në një pacient me një kancer jo të tyroides të njohur, mund të jetë metastazë. Sindroma e Marine-Lenhart është kombinimi i sëmundjes së Grave dhe noduleve funksionues. Sindroma u përshkrua për herë të parë nga Charkes. Diagnoza arrihet në një pacient me hipertiroidizëm të Grave që ka një tyroide të zmadhuar dhe nodulet funksionojnë në mënyre autonome, gjatë një shintigrafie. Zakonisht ka edhe shenja të një auto-imuniteti të tyroides. Diagnoza duhet të ketë prova përfundimare të sëmundes së Grave, një nodul ose më shumë, si dhe prova që këto nodule janë funksionuese. Nëse plotësohen këto kritere, atëherë s’ka nevojë për FNA, meqë probabiliteti që nodulet të jenë beninje është shumë i lartë.

Shintigrafia e tyroides (1) Historikisht shintigrafia kaqene examinimi baze per vleresimin e nodulit tyroidien.Ajo eshte teknika qe lejon vleresimin e funksionit te gjendrres tyroide dhe zbulimin e zonave me ind me funksion autonom. Ky rol mbetet deri diku i kufizuar nga ana diagnostike sidomos ne vende me diete te pasur jodi, ku matja e TSH dhe ECHO mund te vendosin me korrektesi diagnozen,kurse realizimi i FNA lehteson diagnostikimin e lesioneve malinje. Per aresye te rezolucionit shume me te larte te ECHO –s,shintigrafia zen pak vend ne vleresimin e strumes nodulare dhe matjen e nodulit tyroidien.

Gjendra Tiroide

(1) Mbi bazen e kapjes se lendes radioaktive nodusi mund te klasifikohet i nxehte(hot ose hiperfunksionant),hipofunksionant(i ftohte) dhe i ngrohte(warm) (2).”Hot” quhet nodusi ku ne shintigrafi dallohen izotopet e grumbulluara ne sasi me te madhe se sa ne indin normal qe e rrethon.I ngrohte (warm,i papercaktuar) quhet nodusi ku perqendrimi i izotopeve eshte i njejte me ate te indeve per rreth. Nodusi i ftohte(could,hipofunxionant) quhet atehere kur perqendrimi i izotopeve eshte me i ulet se sa ne indet per rreth duke paraqitur keshtu nje defekt ne imazhin shintigrafik. Praktikisht noduset e nxehte perbejne rreth 10 % te numrit total te noduseve dhe nuk paraqesin malinjitet,kurse malinjiteti ne noduset e ftohte raportohen ne masen 5-8 %.Per kete aresye sensibiliteti ne zbulimin e kancerit me kete examinim konsiderohet i ulet dhe specifiteti akoma me i ulur sidomos ne noduse me te vegjel se 1 cm. Sipas një studimi të Ashcraft dhe Van Herle,(3) specifiteti i shintigrafisë është rreth 15%. Kjo e dhënë nuk bind mbi rolin e vendin qe i takon shintigrafise ne kohen e sotme. Bazuar ne keto te dhena,shintigrafia nuk eshte nje teknike diagnostike e shkalles se pare per evolimin e nodusit tyroidien.Megjithate ,ne vendet me dificit Jodi,shintigrafia perdoret akoma rutine per te vlersuar evolimin e nodusit sepse siguron te dhena te mjaftueshme per karakteristikat funksionale te ketij nodusi.

Kjo per aresye sepse clirimi i TSH mbetet i pa frenuar edhe ne se nodusi autonom eshte dukshem present,si rrjedhoje e uljes se sintezes se HT nga nje gjenderr tyroide e frenuar nga mungesa e Jodit.Per me teper,ne fazat e hershme te “autonomise”rritja e indit autonom eshte e pamjaftueshme te frenoje nivelin e TSH keshtu qe,njohja e hershme e nodusit autonom,para se te arrije te frenoje nivelin e TSH, mund te jete e vlefshme per njohjen e hereshme dhe trajtimin a duhur te tij. Teknikisht, shintigrafia realizohet me izotopet 99m Tc ose me J123,J131 dhe sejcila ka anet pozitive dhe kufizimet e veta. Gjendra Tiroide

Nganjehere disa noduse te konkluduar si “warm” ose “hot” ne shintigrafi me 99mTc mund te rezultojne noduse te ftohta ne examinime te kryera me izotope jodi dhe nje pjese e vogel e tyre mund te jene edhe malinje. Pra nje nodus i ngrohte apo i nxehte ne shintigrafi me 99mTc mund te coje ne nje keqinterpretim ose ne nenvleresimin e nje nodusi qe mund te rezultoje malinje.Ne kete rast perparesine e ka shintigrafia e kryer me J. Shintigrafia me Tecnetium ka si avantazh se ka kosto me te ulet,eshte me e thjesht ne interpretim dhe me e shpejte si examinim,kurse si ane negative mund te themi se Tc kapet nga gjendrra tyroide por nuk organifikohet duke rritur mundesine per rezultate fals pozitiv, kapja dhe aktiviteti ne ezofag apo strukturat vaskulare ne qafe mund te keqinterpretohet si ind strumal, cilesia bie kur kapja eshte e ulur. Shintigrafia me J131 ka si avantazh pamjen me te mire te indit strumal me vendosje retrosternale, pamje me te mire kur uptake eshte i ulur,kurse si disavantazh futet kostoja e larte,me pak konfortabel per pacientin, koha e examinit me e gjate dhe me e veshtire per tu lexuar. Indikacionet per shintigrafi:     

Nodul tyroid solitar ose Struma multinodularee me nivel te frenuar te TSH.Ne kete rast nuk ka nevoje per FNA Struma multinodulare vecanerisht ne ato me shtrirje substernale Ne kerkimin e indit ectopik(ovar,sublingual) Ne hipertyroidizem subklinik per te zbuluar indin e fshehte hiperfunksionant Ne raste me FNA me rezultat te dyshimte ose jodiagnostike

Si perfundim,jo te gjithe pacientet me noduse tyroidien kerkojne examinim shintigrafik.Ne shume qendra te medha te specializuara FNA e ka kaluar ne plan te dyte examinimin shintigrafik si procedure primare ne vleresimin e nodusit tyroidien. Megjithate AACE (American Association of Clinical Endocrinollogists) rekomandon mjeket qe te veje ne funksion eksperiencen ne menyre qe te vendose vete, mbi cilesite e cdo individi se cilen metode examinuses do te perdore. Si rregull, kur rekomandohet një shintigrafi, pacienti qe merr hormone të tyroides (zakonisht levo-tiroksinë), trajtimi duhet të ndalohet një muaj para testit. Mjekimi antitiroid methimazol duhet të ndalohet për pesë ditë dhe propiltiouracili për tre ditë. Pacienti nuk duhet të ketë marrë kontrast radiografik për 6-8 javë. Agjenti farmaceutikal 99mTcO4 ka një gjysmejete prej 6 orësh, kapet por nuk bëhet pjesë e organit. Ky gjurmues radioaktiv grumbullohet në tyroide por pastaj rrjedh jashtë gjëndrrës. Skanimet dhe matjet kuantitative të 99mTcO4, bëhen 10-20 minutas pas injektimit intravenoz. Në dallim me këtë, 123I fiksohet por edhe mbahet brenda gjëndrrës.

Gjendra Tiroide

ECHO THYROIDES Shume studiues jane te angazhuar me percaktimin ne se ECHO mund te beje diferencimin e nje nodusi beninje nga ai malinje.ECHO me resolucion shume te mire,nuk ka nevoje per pergatitje paraprake, eshte relativisht jo e shtrenjte,nuk do shume kohe te realizohet si examinim , nuk jep radiacion dhe nuk sjell rrezik per shendetin as te pacientit as te mjekut.Kjo e ben te pranueshme per shume paciente. Megjithate, a mundet nje Echo te vendose diagnozen e semundjes? ECHO eshte shume e vlefshme dhe ndihmon shume FNA. Ajo mund te perdoret edhe intraoperative per te gjetur noduse te vegjel anormal Ka vlere edhe ne ndjekjen e dimensioneve dhe te karakteristikave te noduseve. ECHO siguron kritere rigoroze ne se nje nodus eshte i rritur ose jo.

Duke ju referuar Quadbeck e bp ne nje studim me 109 paciente me semundje nodulare te gjendres tyroide u arrit ne perfundimin se gjysma e tyre rriten me 30 % te volumit ne nje periudhe 3-vjecare.Ritmi i ulet i rritjes tregon qe studimet e rritjes se nodusit nuk duhet shtrire ne nje periudhe 6-12 mujore. Duke ditur se volumi i sferes eshte 4/3 pigrek R3 Kjo te lejon te masesh edhe volumin e nodusit. Megjithate, ceshtja eshte a mundet ECHO te vendose natyren patollogjike nodusit?ECHO mund te vendose ne se eshte cyst e paster,nuk ka gjase te jete kancer me perjashtime shume te rralla. Noduset te rrethuar nga nje zone e ndritshme ”halo” ne me te shumten jane beninje por kjo pamje nuk e perjashton kancerin. Pamja e “bishtit te kometes” eshte indikator i prezences se kolloidit te bollshem dhe kur eshte nje pamje homogjene me disa bishta komete atehere kemi te bejme me nodus beninje kolloid.

Gjendra Tiroide

Nga ana tjeter, vlere te madhe diagnostike kane shenjat e malinjitetit si pamjet solide, hipoekogene ,prania e microcalcifikimeve dhe mungesa e nje “halo” .Keto pamje shtojne shume dyshimin per nja kancer por nuk eshte gjithnje e tille. Shoqerimi i LN te zmadhuara cervicale me nje mase me diameter me te madh se 1 cm te se njejtes ane e rrit mundesine e te qenurit malinje.Ne nje studim tjeter i vaskularizimit te shprehura ne grade 0-4.U zbulua se 42 % e 32 rasteve me kancer jane solide dhe shkalla e vaskularizimit eshte 4,por edhe 14 % e noduse hipovaskulare jane kancer.

ECHO eshte i vlefshem edhe ne strumat multinodulare duke demonstruar ne se nje nodus eshte dominant apo ne se paraqet karakteristika te dyshimta.Me ndihmen e ECHO-s mund te gjendet vendi me i pershtatshem per te realizuar FNA.

FNA Testi me i mire dhe kost efektiv per te treguar ne se nje nodus eshte malinje eshte FNA. Per kete, eshte shume e rendesishme qe te krijohet nje berthame mjekesh per te realizuar dhe interpretuar FNA. Ketu perfshihen specialiste te gjendres tyroide,citollog me ekperience, ro-llog per te bere ECHO dhe te ndihmoje FNA-ne. Me kalimin e kohes keta mjeke mesojne nga koleget e tyre dhe ne fund te fundit “e tera eshte me madhe se pjeset e vecanta”.

Gjendra Tiroide

TEKNIKA Per te realizuar FNA duhet qe pacientit ti spjegohet teknika qe do kryhet, te plotesohet dhe te firmoset nje formular i pranimit te procedures nga pacienti. Shume specialiste e vendosin te semurin ne shpine me qafe te shtrire dhe vendosin nje jastek per te deflektuar koken qe te behet nodusi me i dukshem. Pasi identifikohet, nodusi preket dhe mes dy gishtave percaktohen kufijte . Kufijte duhen percaktuar mire dhe te fixohen.Mund te perdoret 0.5-1 ml sol lidocaine 1 % si anestezi lokale megjithse kjo eshte e diskutueshme sepse solucioni mund te veshtiresoje dallimin e nodusit ose mund te ngaterroje interpretimin e rezultateve.Ne momentin kur merret materiali,pacienti nuk duhet marre fryme ose te mos beje levzje te tjera.Per proceduren perdoret nje age 22-27 G dhe shiringe 10 ml.

Pasi vendoset age brenda ne nodus kryhet thithja deri ne gjysmen e shiringes. Nderrohet pozicioni 2-3 here ne nodus. Experienca kerkon qe te shfaqet pak material ne “bekucin” e shiringes. Pastaj ndahet shiringa nga age dhe pastaj ribashkohen prape duke hequr agen se bashku me shiringen. Ne se shiringa nuk ndahet nga age dhe heqja e e ages behet bashke me shiringen duke aplikuar vakum mund te ndodhe qe permbajtja e aspiruar te shperndahet ne gjithe shiringen gje qe veshtireson pastaj mbledhjen e materalit te marre. Me material me shume ne age se ne shiringe hidhet nje pike ne nje lamele xhami dhe shtrihet si ne rastin e analizes se gjakut. Ne disa raste mund te merren me shume se nje xham. Ne se ne materialin ka gjak nga demtimi i ndonje vaze, mund te veshtiresohet interpretimi i rezultateve.

Gjendra Tiroide

Nje alternative eshte ajo qe procedura e mesiperme te kryhet me te semurin ne pozicion ndenjur. Meqe shume thyroidiste preferojne ta palpojne gjendren tyroide duke qendruar nga prapa pacientit ato preferojne te bejne punksionin e gjendrres njelloj sikur po palpojne. Komplikacionet e procedures mund te jene hemoragji, hematoma te vogla, dhimbja dhe infeksioni. Rastet e demtimit te trakese jane shume te rralla. Shtypja ne vendin e punksionit per tamponade mekanike eshte e mjaftueshme per ndalimin e hemoragjise. Nderkohe, pacienti mund te qendroje per disa kohe ne klinike deri sa te stabilizohet. Raportohen raste te implantimit te kancerit ne trajektin e ages gjate punksionit. Core biopsia ka qene e preferuar per shume kohe,megjithse procedura eshte me invasive dhe rezultatet nuk jane me te mira se FNA. Gjithashtu mundesia per komplikacione si hemoragjia eshte me e madhe.Prandaj rezultatet e FNA konsiderohen te mjaftueshme.

INTERPRETIMI Rezultatet e FNA interpretohen si beninje, kancer, i dyshimte per kancer,e papercaktuar dhe jodiagnostike ose e pamjaftueshme. Nje interpretim i pamjaftueshem do te thote qe numri i qelizave eshte i pamjaftueshem per te dhene nje raport te besueshem ose te sigurte.Ne se nodusi eshte solid, kjo terminollogji eshte korrekte. Pak me ndryshe qendon problemi nese kemi te bejme me nodul cystik. Ne se drenohet,ai behet i paprekshem keshtu qe ne raportin e citopatollogut ,jane pak qeliza folikulare dhe makrofage qe permbajne hemosiderine;por, a eshte kjo e mjaftueshme per te dhene rezultatin perfundimtar? Disa autore e konsiderojne kete si nje nodus cystik beninje.Disa te tjere rekomandojne ndjekjen ne dinamike dhe perseritjen e examinmit kur nodusi te rishfaqet.Kjo diference ne qendrim dhe interpretim eshte edhe shkaku i raporteve statistikore te ndryshme ne literature.Megjithse nje aspirim i pamjaftueshem ose jo diagnostik duhet te perseritet,incidenca e kancerit eshte e ulet.(ne disa studime 2%).

Gjendra Tiroide

Nje FNA beninje duhet te permbaje disa grupe qelizash folikulare, ka sasi te bollshme kolloidi dhe qelizat folliculare jane si te shperlara. Qelizat normale nuk duhet te kene atipi te berthamave. Qelizat duhen te kete madhesi normale dhe nuk duhet te kete ndryshueshmeri te tyre. Meqe shumica e kancereve eshte papillare,shenjat si nje strukture papillare,berthamat Orfan Anie, inclusionet berthamore,kolidi i reduktuar, trupat plazmoma percaktojne diagnozen. FNA mund te beje diagnozen e Ca medular dhe te limfomes por ne kete rast duhen edhe teste ndihmes si ngjyroses me peroxidaze.Edhe kanceri anaplastik mund te zbulohet me FNA. Problemi kryesor me FNA eshte veshtiresia ose pamundesia per te diferencuar nje adenome folikulare beninje nga nje carcinome folliculare me grade te ulet diferencimi ose varantin folikular te kancerit papillar. Kushtet patollogjike per te vendosur diagnozen per kancerin folikular jane invasioni kapsular, vaskular ose te dyja.Invasioni mund te percaktohet vetem me histollogji dhe jo me citollogji. Duhet kujtuar qe incidenca e kancerit ndryshon ne shtete te ndryshme.Po keshtu duhet shtuar se incidenca e noduseve beninje ndryshon ne varesi te marrjes se jodit me ushqim. Evidentohet se saktesia e FNA eshte me e ulet ne kancerin tyroid te diferencuar familjar.Kjo ka lidhje me qenien multifokale te semundjes dhe bashke ekzistencen e noduseve beninje me ato malinje. Nje problem qe lidhet me FNA eshte materiali 10-20 % i pa mjaftueshem dhe 10—20 % e rezultateve te papercaktuara per neoplazite folikulare. Per te rritur saktesine e ekzaminimit dhe ulur perqindjen e rezultateve te pamjaftueshme rekomandohet realizimi i FNA e drejtuar nga ECHO. Kjo teknike redukton raportin e rezultateve te pamjaftueshme, varet nga operatori qe kryen dhe koha qe duhet per te realizuar ECHO-FNA eshte e ndryshme nga ajo e FNA vetem. Te gjitha studimet tregojne se raporti i rezultateve pamjaftueshem eshte me pak se 10 %. Duke perdorur ECHO-n behet e mundur vendosja e ages ne vendin me te mire per te marre materialin. Ne lesionet mixe,solide dhe cystike,me punksion mund te aspirohet likidi dhe mund te mbledhet pjesa e mbetur solide. Shume autore tregojne se perseritja e FNA eshte e domosdoshme ne rastet kur FNA originale eshte e pamjaftueshme, dhe kur nodusi eshte i vogel perseritja duhet bere e drejtuar me ECHO. ECHO, gjithashtu lejon te merret material nga nodus te vegjel, veshtire te preken dhe bile edhe te papalpueshem.Shume nga keto identifikohen gjate testeve imazherike qe realizohen per gjendrren tyroide dhe ne i kemi quajtur incidentaloma. Ka nje debat te mbajtur rreth faktit se cila eshte madhesia e nodusit te cilit i duhet bere FNA. Shume autore e kane taksative madhesine 1 cm.Aresyeja eshte se sa me i vogel noduse aq me teper rritet veshtiresia per te marre materialin. Gjendra Tiroide

Nga ana tjeter, prognoza ne kancerin e gjendres tyroide dominohet nga madhesia e kancerit primar dhe pothuajse asnje pacient nuk rrezikohet me jete ne kancere me te vogel se 1 cm.Sipas disa autoreve,keto argumente te orientojne drejt pritjes sa nodusi te arrije ne madhesine e “duhur”. Sidoqofte, kur merret vendimi per te shtyre berjen e FNA eshte e rendesishme qe pacienti te ndiqet me ECHO dhe kur nodusi rritet rekomandohet FNA.Ka studime te tjera qe tregojne se diagnoza per kancer eshte vendosur ne noduse edhe me te vegjel bile deri ne 5-6 mm. Autoret e ketyre studimeve rekomandojne berjen e FNA drejtuar me ECHO. Sidoqofte , debati mbetet i hapur dhe pyetja shtrohet:    

Mos nodusi i vogel i zbuluar rastesisht e ve pacientin para riskut per nje rezultat te pafavorshem? A mund te identifikohen keto individe me nodus malinje te gjendres tyroide? A eshte trajtimi i ca te tyroides ne fazen presimtomatike me efektiv? A justifikon kostoefektivitetin diagnostikimi dhe trajtimi i i malinjitetit te gjendres tyroide ne fazen pre simptomatike?

Ka studime qe tregojne se noduset malinje mund te zbulohen edhe ne stadin pre simptomatik duke identifikuar paciente me gjendje klinike te avancuar,duke i dhene pergjigje pyetjeve te mesiperme. Nje nodus tyroidien meriton vemendjen dhe kujdesin e duhur per t’u sqaruar se cila eshte natyra dhe te percaktohet trajtimi i sakte i tij. Si perfundim:FNA e realizuar” me dore dhe me sy” eshte nje test i shkelqyer per noduset e palpueshem te gjendres tyroide. ECHO-FNA eshte eshte e vlefshme per lezionet qe nuk preken dhe zbulohen vetem me imazheri.FNA-ECHO eshte gjithashtu e vlefshme ne rastet per biopsi te perseritur ,kur e para nuk jep material te mjaftueshem per interpretim. Teknika te jep mundesi te identifikohen lesione te vogla kontralaterale si dhe komponente solide ne lesionet kistike.Me pare kjo teknike eshte realizuar nga ro-loget me aftesi interpretuese ECHO-grafike,kurse sot trendi eshte qe kete ta realizojne endokrinolloget.

MENAXHIMI I NODUSIT TYROID Kur eshte i njohur nje nodus malinje,vendimi per trajtimin klinik te tij eshte i qarte,pacientit i rekomandohet tyroidectomia totale. Ekzaminimi biopsi “ex tempora” gjate interventit nuk eshte i nevojshem sepse nuk sjell ndonje avantazh.Kur nodusi eshte i qarte beninje, per pacientin duhet treguar kujdes i vazhdueshem dhe mbahet nen mbikqyrje. Kjo per aresye se nodusi mund te rritet,sipas disa autoreve, me nje ritem me 15 % te madhesise se tyre ne nje periudhe 5-vjecare.Ky mund te jete indikacion per te perseritur FNA. Nje nodus i rritur qe shfaq shenjat e komprimimit duhet ti rekomandohet interventi.

Gjendra Tiroide

Cila eshte teknika me e mire operatore ne rast se nje pacienti me nodus beninje i rekomandohet interventi? Per shume vite eshte rekomanduar lobectomi ose lob-istm-ectomi. Por ne keto raste existon mundesia e rritjes se nje nodusit ne lobin e mbetur. Nje studim i realizuar ne Rome tregon se 22 % e rasteve kane recidive ne lobin tjeter. Ky fakt dhe te dhena te tjera te ngjashme me to,ben qe interventi i rekomanduar te jete me i gjere,tyroidectomi subtotale ose “gati totale”. Per te marre nje vendim te tille rekomandohet nje ECHO e gjendrres tyroide para interventit,ku te merret informacion ne se ka noduse te tjere,te vegjel ne lobin tjeter,gje qe perligj shtrirjen e interventit. Ne raste tjera mund te realizohet edhe ECHO intra operatore dhe vendoset per shtrirjen e interventit. Nje aspekt tjeter i diskutueshem ka qene qendrimi ndaj noduseve ku rezultati i FNA del i papercaktuar. Duke ditur se shansi per te qene malinje eshte rreth 10-20% e rasteve dhe citopatollogu e ka te veshtire te beje diagnozen e sakte te semureve i rekomandohet interventi kirurgjikal. Pika e nxehte e debatit eshte tipi i interventit qe propozohet. Ne se behet lobectomi dhe pergjigja definitive me biopsi vjen kancer atehere rekomandohet nje intervent i dyte te kompletoje tyroidectomine. Kjo per aresye se kanceri papillar eshte shpesh multifokal dhe se trajtimi me J131 eshte me i lehte kur sasia e indit te mbetur eshte e vogel. Ne kete pike te diskutimit futet edhe vlera e berjes se biopsise “ex tempora”pas heqjes se nje lobi. Sidoqofte , ne kohet e sotme ky debat quhet i tejkaluar. Shume autore mendojne se sensibiliteti i ketij examinimi eshte afer 50%,ka humbje kohe gjate interventit,kostoja eshte shume e larte, prandaj rekomandojne shtrirjen e interventit ne tyroidectomi totale si procedure primare. Ne favor te ketij vendimi mund te jete edhe eksperienca e kirurgut operator,fakti ne se pacienti eshte mashkull, madhesia e nodusit me teper se 4 cm etj. Nje alternative tjeter per menaximin e nodusit te gjendrres tyroide eshte edhe trajtimi me hormone te tyroides. Sot ka mendime te ndryshme,nganjehere kontradiktore,ne lidhje me rezultatet e perdorimit te hormoneve te tyroides per trajtimin e noduseve beninje. Disa studime referojne per efekt pozitiv ne 1/3 e rasteve te trajtuar me hormone.Ne vleresimin e rezulateteve eshte marre per baze me teper vleresimi klinik, eksperienca se sa studime te mirefillta. Pra mbizoterimi i deshires,dhe pasja besim ne rezultatet e perdorimit te hormoneve nganjehere ka cenuar objektivitetin e tyre. Kjo nuk do te thote se nuk ka studime , me qellime te percaktuara mire,me grupe studimi (placebo dhe te semure),me standartizim te parametrave qe jane matur,me shtrirje kohore etj. Nga keto studime ka dale se perdorimi i hormoneve tyroidiene per trajtimin e noduseve beninje ka vlere. Por kjo vlere eshte me e vogel,kur trajtohen noduse ne vende me marrje te bollshme jodi,se sa ne vende ku marrja e jodit eshte e varfer. Po keshtu,rezultatet ne trajtimin e noduseve kistike kane qene shume me te pakta se sa ne trajtimin e noduseve solide.Pra edhe ky lloj trajtimi mbeten nje opsion. Gjendra Tiroide

Nje vend te vecante ne trajtimin e nodusit te gjendrres tyroide ne pergjithsi,ze trajtimi i noduseve autoimune(te ngrohte,toksike). Ata mund te jene solitare ose shfaqen si struma nodulare toksike me noduse te shumte funksionant(Morbus Plummer). Kjo situate percaktohet nga nje nivel i ulet ose supresuar i TSH dhe shintigrafia tregon kapje te rritur te jodit ne krahasim me strukturat normale per rreth. Ka nje specter te funksionit te gjendres tyroide duke u nisur nga normal,ne hipertyroze biokimikalisht dhe deri te Tyreotoksikoza e vertete. Noduset funksionante sekretojne nje sasi me te madhe T3 se sa T4(T3 toksikoze). Ne keto raste situata mund te paraqitet me TSH te ulur shoqeruar me FT4 normal gje qe perben indikacion per te matur FT3. Ka shume studime qe demonstrojne qe pacientet me nodus funksionant qe jane eutyroide mbeten keshtu per shume vjet. Tre faktoret qe lidhen me shfaqjen e hiperaktivitetit te nodusit jane:rritja ne mase e lesionit, avancimi ne moshe i pacientit dhe exposimi ndaj Jodit. Mund te konsiderohet e pazakonshme qe tyrotoksikoza te shfaqet ne se diametri i lesionit eshte me pak se 3 cm. Po ashtu,eshte e logjikshme qe rritja ne madhesi e nodusit ndodh me kalimin e kohes, prandaj noduset e medhenj fuksionant jane me te zakonshem ne moshat e vjetra. Rritja e kapjes se Jodit mund te jete edhe jatrogjenike nga medikamentet te tilla si Amiodaron ose lendeve kontraste qe permbajne kryesisht Jod, bile edhe sasi te vogla te Jodit mund te shkaktojne rritje te vlerave te hormoneve duke shkaktuar semundjen Basedow (ne literaturen angleze quhet Morbus Grave) Nodusi mund te pesoje nekroze hemoragjike dhe kthimi i funksionit drejt normes ,mund te konsiderohet dicka e zakonshme.Opsionet per trajtimin ne keto raste jane: 1.Observacioni kur TSH eshte normal ose minimalisht i reduktuar 2.Heqja kirurgjikale e lobit qe permban nodusin funksionant. 3.Trajtim me Jod 131 4.Injektimi i Etanolit

Medikamentet antityroide mund te jepen me qellimin per te kontrolluar tyrotoxikozen perpara se te vazhdojme me terapine definitive ose ne paciente shume te vjeter qe mendohet se jeta nuk do te jete e gjate. Kjo terapi nuk rekomandohet ne njerez te rinj te fuqishem meqe do te perdoret per te gjithe jeten sepse remisioni spontan eshte shume i rralle. Situata ndryshon nga morbus Grave ku 20-50 % e pacienteve permiresohen pas 18-24 muajsh. Duhet theksuar qe nuk duhen dhene hormone te tyroides per te frenuar nje nod autonom hiperfunksionant per 2 aresye: sepse TSH eshte i supresuar dhe nodusi funksionon krejt i pavarur nga ky dhe hormoni tyroid exogen hedh me teper “karburant ne zjarr” dhe mund te ktheje pacientin asimptomatik ne simptomatik dhe bile me simptoma me te kqija. Po cila do te jete terapia me e mire qe duhet te zgjedhe mjeku me pacientin?Cdo njera prej tyre menyrave te permendura me lart ka anet e mira dhe defektet e veta(anet negative ose kufizime). Kirurgjia heq nodusin funksionant dhe problemi zgjidhet ne 1-2 ore. Ne kete rast duhen marre ne konsiderate komplikacionet e kirurgjise qe gjithsesi jane me te pakta se ne Tyroidectomi totale. Jo te gjithe noduset funksionant jane solitare keshtu qe para interventit per lobectomi rekomandohet nje shintigrafi. Gjendra Tiroide

Ne se ne shintigrafi zbulohen noduse te tjere funksionant ne te njejtin lob ose edhe ne lobin tjeter atehere rekomandohet si metode e zgjedhur tyroidectomia “gati totale” . Ka te dhena se per noduse autonome solitare rekurenca e hipertyroidizmit eshte e rralle(mesatarja ne disa studime eshte 0.3 %). Meqe lobi tjeter eshte normal mendohet qe do te rifitohet funksioni normal dhe pacienti do te behet eutyroid pa patur nevoje te marre levothyroxune exogene. Kjo mund te mos ndoshe gjithmone prandaj funksioni i gjendres tiroide duhet kontrollohet pas 4-6 javesh pas interventit dhe nje rikontroll pas 6 dhe 12 muajsh. Kur pacientet jane hipertyroide para interventit ata duhen trajtuar me antityroidiene per disa jave qe te kthehet funkioni normal Methimazol 20mg/dite ose propilthiouracil 100 mg tre here ne dite dhe ne se testet jane te larta edhe pas 4-6 javesh duhet te rritet doza. Jodi inorganik nuk rekomandohet ne trajtimin e nje nodusi autonom hiperfunksionant sepse mund te agravoje situaten e hipertyroidizmit. Menyra e trajtimit me Jod 131 eviton interventin dhe komplikacinet e mundeshme te tij, por nga ana tjeter ka si disavantazh se ekspozon pacientin drejt rrezatimit, pacientit i duhen jave ose muaj per te stabilizuar hiperdozimin dhe nodusi zakonisht nuk zhduket plotesisht.Ka disa metoda qe mund te pershkruajne dozen e J131 qe duhet dhene Me e thjeshta eshte te japesh nje doze standarte per cdo pacient.

Disa mjeke rekomandojne dozen me te vogel se 10 mCi ,por kjo eshte zakonisht e pamjaftueshme dhe duhet perseritur. Kriteri i dyte i trajtimit eshte duke u nisur nga madhesia e nodusit dhe sasia e jodit e marre me gjurmues radioaktive. Formula eshte 1mCi/cm2 duke u bazuar ne siperfaqen qe gjendet sipas formules (S=piRne katror). Disa autore te tjere marrin si kriter njesine cm3 ose njesine e mases GRAM. Up-take e jodit ne noduse te nxehte eshte ne kufijte maximal te noduseve normal dhe eshte 25-40 %. Gjendra Tiroide

Sa me i madh nodusi aq me i madh edhe trajtimi por sa me i madh uptake aq me e vogel doza e kalkuluar. Kur diametri eshte 4 cm doza e kalkuluar eshte 30 mCi gje qe bie ndesh pak me regjimin e dozave te caktuara. Nese shfaqet hipotyroidizmi atehere duhet trajtuar me Levotyroxine shtese. Doza eshte me pak e vogel se doza total zevendesuese sepse eshte e kuptueshme qe nga gjendra tyroide do te mbetet sado pak funksion i pafrenuar. Doza me e arsyeshme do te ishte 50-75 microgram/dite dhe testet te perseriten pas 6-8 javesh.

Ne se ne SHBA nuk eshte e perdorur si metode, ne Europe, vecanerisht ne Itali, ka nje numer studimesh qe perdorin injektimin e Etanolit per te trajtuar nodusin funksioinant. Teknika paraqet injektimin e Etanolit 96 % nen drejtimin e ECHO-s ne nodus ne volume 1cc volum=1cc alkol. Injektimi perseritet cdo jave ose 2 here ne jave dhe monitorohet funksioni i tyroides dhe madhesia e nodusit. Pacientet qe jane tyrotoksik trajtohen me pare me medikamente antityroidiene dhe –ose me ß-bllokuese te mos kete ndikim negativ ne rezultate. Efektet anesore mund te jene dhimbje,temperature disfoni, keqesim i perkohshem i tyrotoxikozes.Sipas disa autoreve mund te kete ndryshime pas trajtimin qe mund te manifestohen me pozitivitet per a/c. Shpjegimi mund te jete se clirimi i a/g nga gjendra tyroide pas injektimit te alkolit mund te shkaktoje nje pergjigje autoimune. Problem mund te jete fibroza dhe indet cikatrikaale qe formohen te cilat mund te veshtiresojne interventin ne se eshte i domosdoshem me vone. Pse nuk eshte pranuar si metode ne SHBA dhe Angli kjo metode? Pacientet kane per pritur gjate per terapi 1-2 here ne jave dhe 5-7 jave.Vlera e 5-7 ECHO-ve,testet e shintigrafite e perseritura jane me pak te leverdishme nga ana kost-efektive. Noduli cystik: Nga diskutimet e bere me pare thuhet se kistat kane pak te ngjare te jene kancer.Shume nga lesionet qe pershkruhen si cystike jane perberje mixe,likuid dhe komponent solid,dhe duhen trajtuar si nodule solide. FNA e drejtuar nga ECHO ka per detyre te beje zbrazjen e komponentit cystik dhe pastaj te marrjes se materialit dhe vendosjes se diagnozes nga komponenti solid.Kur nje nodul cystik rishfaqet,ai duhet observuar,drenuar perseri,te injektohet sklerotizant ose te hiqet me kirurgji.

Gjendra Tiroide

Si sklerotizante perdoret ETANOLI. Nje studim krahasues mes nje grupi trajtuar vetem me aspirim dhe nje grupi ku bejme aspirim dhe me pas injektohet Etanol rezultatet tregojne se jane ndjeshen me te mire ato te trajtuar me Etanol. Kur nodusi kistik persiston atehere ka indikacion per intervent kirurgjikal(lobectomi apo me gjere).Histollogjia eshte ajo qe jep pergjigjen perfundimtare,por praktikisht nuk ka shans te kete rekurence pas kirurgjise.

TRAJTIMI I STRUMES MULTINODULARE Me lart u fol per trajtimin e nje nodusi te vetem ne raport me gjendjen funksionale te tij,por ne praktiken mjeksore te endokrinollogut apo kirurgut ndeshet shpesh patollogji e gjendrres tyroide me me shume se nje nodus. Ne kete rast kemi te bejme me strume multinodulare, me dy ose me shume noduse,te vendosur ne njerin lob ose ne te dy lobet, me rralle edhe ne istmus. Cilado qofte forma e prezantimit klinik, hapi i pare eshte te percaktohet ne se pacienti eshte hiper-hipo- apo eutyroidien. Ne hipertyroze shintigrafia demonstron ne se kemi te bejme me disa noduse funksionante ose noduse te superimpozuar ne Morbus Grave. Struma toksike multinodulare mund dhe duhet te trajtohet me kirurgji, kurse dhenia e J131 rekomandohet ne disa raste me specifike. Nder keto raste vleresohet mosha e pacientit, madhesia e strumes, preferenca e pacientit dhe aftesina e specialisteve.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Ne se nje pacient eutyroid jeton ne nje region me dificit jodi,dhenia e Jodit shtese mund te coje ne reduktimin e volumit te strumes. Monitorimi i mases nodulare dhe funksionit te tyroides eshte i rendesishem sepse ne disa paciente mund te zhvillohet sindromi Jod Basedov. Nje strume nodulare me funksion tyroid normal, qe ka jetuar ne vende me Jod dietetik te bollshem nuk perfiton nga dhenia e jodit. Ceshtja eshte nese pacientin duhet ta observosh, ta mjekosh me J131 apo te operohet. Nje strume asimptomatike mund te lihet pa trajtuar duke e observuar ne menyre periodike, por ne se shfaq shenjat e kompresionit ajo duhet trajtuar. Menyra e zgjedhur e trajtimit eshte interventi kirurgjikal i zgjeruar me ane te te cilit korigjohen simtomat klinike. Ne keto raste duhen marre para sysh komplikacionet e mundshme pas interventit si dhe faktin qe pacienti duhet te marre per gjithe jeten levo-tyroxine zevendesuese. Per kete asresye eshte e domosdoshme marrja e konfermes nga pacienti. Trajtimi me Jod radioktiv nuk eshte zgjedhja me e mire per faktin se kapja e jodit nga struma eshte relativisht e ulet,per noduse te medha do te duhet nje sasi e madhe Jodi, koha e trajtimit eshte relativisht e gjate dhe ne rezultatin final reduktimi i mases se nodusit mund te mos jete i madh. Per te rritur aftesine kapese te gjendrres ndaj jodit kohet e fundit perdoret dhenia e preparateve qe rrisin “up-take” e jodit. Edhe ne kete rast ka diskutim mbi vleren e perdorimit te tyre si dhe mbi dozen qe duhet administruar. Tyrotropina humane rekombinante (rhTSH) eshte e provuar qe rrit uptake me kancerin e gjendres tyroide. Disa autore e rekomandojne perdorimin e saj per trajtimin e strumes multinodulare ne gjendje eutyroidiene para se te perdoret J131. Doza e rekomanduar eshte 0.01-0.03 mg i.m. rhTSH. Ne se pacienti eshte eutyroidien per shume muaj dhe struma nuk reduktohet atehere rekomandohet kirurgjia. Nje problem mund te jete recurrenca e strumes nodulare jo toksike pas kirurgjise.Kjo zakonisht ndodh ne se kirurgu le shume ind te mbetur ose kryen lobectomi. Ne se kjo strume recurrente eshte simtomatike terapia mund te jete reinterventi ose jod 131. Strumat retrosternale:Shtrirja retrosternale e strumes eshte me e shpeshte me kalimin e moshes dhe shume preje tyre jane multinodulare. Pershkrimi i pare i kesaj strume u be ne 1749 dhe sot eshte e pranueshme qe struma substernale eshte me frekuente ne zonat strumogjene. Ne shume paciente gjendra tyroide fillon ne pozicionin e vet normal dhe me pas, graviteti e terheq ne drejtim nga poshte pjesen e poshtme te gjendres tyroide duke e futur ne apertura toracica superior dhe mediastini superior. Si rezultat i presioneve negative me respiracionin gjendrra tyroide terhiqet edhe me poshte duke u futur ne nje rreth vicioz.Per tu quajtur strume substernale duhet qe te jete poshte ne mediastin me shume se 50 % e volumit te strumes. Per kete eshte pak e veshtire per ta gjykuar pasi varet ne se pacienti eshte ndenjur apo shtrire, ne se qafa eshte e flektuar apo deflektuar. Shumica e strumave retrosternale jane ne mediastini anterior dhe jane shume te rralla ato qe vendosen ne mediastini posterior duke u vendosur poshte trakese dhe bile edhe ezofagut. Gjendra Tiroide

Shume prej tyre zbulohen nga nje Ro-grafi ose CT-scanner qe nuk behet per aresye qe lidhen me gjendrren tyroide. Por kur vendoset diagnoza dhe pacienti pyetet ne lidhje me ankesat, keta referojne se kane ndryshime ne frymemarrje. Struma mund te shkaktoje komprimim ne strukturat afer si komprimim trakeje, sindromi i venes cava superior, paralize e n.laringeus recurens, veshtiresi ne gelltitje dhe kilothorax. Raporte te rralla flasin per insufcienca kardiake. Diagnoza ne keto raste vendoset zakonisht me scanner dhe nese ka dyshim behet nje shintigrafi me J123.Nuk rekomandohet shintigrafia me Tc99 sepse fotonet kane energji shume te ulet per te depertuar ne septet e gjendrres. Autore te tjere rekomandojne J131 me gama fotone me energji te larte. Megjithse radiollogu mund te vendose agen nen drejtim me CT dhe ne disa raste edhe me MRI, shume specialiste nuk rekomandojne FNA ne strumat retrosternale.Nje aresye eshte se gjendrra eshte afer strukturave vaskulare te medha dhe aresyeja tjeter eshte se strumat jane te medha dhe FNA mund te mos jete efeciente. Prania e nje strume substernale eshte indikacioin per intervent kirurgjikal. Qe ne fillim duhet vleresuar madhesia e strumes dhe shkalla e komprimimit te strukturave per rreth,mosha dhe gjendja e pergjithshme e pacientit. Nje strume e vogel retrosternale ne nje pacient me insufucuence kardiake ne moshe te vjeter eshte me mire te lihet e patrajtuar. Kur ka uptake te rritur, dhenia e J131 duhet marre ne konsiderate por gjithnje ne baze te madhesise se strumes dhe te uptake 24-oresh.Meqe shume paciente kane volum te rritur te gjendrres dhe uptake te ulur,perdorimi i I131 rezervohet per ato paciente qe kane shkalle te larte risku operator. Pacienti duhet vleresuar para interventit dhe nje bronkoscopi eshte e domosdoshme per te pare efektet e kompresionit dhe te behet nje plan para interventit.Shumica e strumave te tilla hiqen me nje incision standart Kocher. Nje pjese e vogel kerkojne sternotomi per te siguruar akses te nevojshem. Ka nje rrezik per sa i takon trakeomalacise si rezultat i komprimimit por gjithsesi eshte i rralle. Perqindja e pacienteve me demtim te te gjitha paratyroideve dhe te n recurrens eshte e vogel. Nganjehere komplikacioni mund te vije nga clirimi i menjehershem i struktura te shtypura por keto jane mjaft te rralla.Perqindja e kancereve ne strumat retrosternale jane 2.5-13 % cka pasqyron te njejtat kushte si ne strumat me vendosje ne qafe. Me poshte paraqitet qendrimi qe duhet mbajtur ndaj nodusit tyroidien sipas guide-lines te NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 2012.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Gjendra Tiroide

REALITETI YNE NE PERBALLJE ME PATOLLOGJITE E TYROIDES Shtrirja gjeografike e vendit tone, kushtet ekonomike te trasheguara nga e kaluara e larget,shkalla e shtrirjes se sherbimit shendetesor ne cdo njesi administrative territoriale, niveli i kultures mjekesore te popullates,zhvillimi tekniko-industrial,permiresimi i infrastuktures ne pergjithesi dhe asaj elektronike ne vecanti(radio,Tv,internet,telfonat mobile etj) jane nje sere faktoresh qe duhen marre ne konsiderate kur trajtojme semundshmerine e gjendrres tyroide. Tashme, duke e trajtuar nga ana teorike funksionin e saj,kuptohet qarte se sa i rendesishem eshte per njeriun funksionimi normal i kesaj gjendrre. Gjithashtu ,ne pjesen teorike u fol qarte per rolin qe luan Jodi ne funksionimin normal te saj. Nga vete shtrirja gjeografike e Shqiperise, nga fakti se deri vone 2/3 e popullsise kane jetuar ose vazhdojne te jetojne ne zona malore, ku mungesa e Jodit eshte evidente, del perfundimi se popullata e vendit tone eshte e predispozuar per te patur probleme me semundshmerine e gjendrres tyroide. Sipas nje studimi nga Drejtoria e Higjenes dhe Epidemiollogjise del se gati gjysma e popullates merr me pak se sa sasia e nevojshme e Jodi ne 24 ore. Per te kompensuar kete mungese jodi te lire ne natyre, qeverite ne kohe te ndryshme kane marre masa dhe kane aprovuar ligje per te futur ne perdorim kripen e gjelles se jodizuar. Sot sigurimi i kesaj kripe behet nepermjet importit por edhe prodhimit ne vend. Megjithate, perseri konstatohet marrje e pamjaftueshme e jodit nepermjet ushqimit dhe ndeshemi me shenjat e semundjeve qe vijne nga mungesa e tij. Nje fakt i tille, lidhet ngushte edhe me nivelin ekonomik dhe kulturor te popullsise. Sot ka mundesi pakrahasimisht me te medha se ne te kaluaren per te publikuar apo informuar nepermjet mjeteve te informacionit, rreth rendesise se marrjes se kontrolluar te jodit ne ushqim,kryerjes se examinimeve te kontrollit per funksionimin e gjendrres tyroide dhe trajtimin ne rast semundjesh e metoda bashkekohore. Zhvillimi i shkences dhe teknikes ne vendin tone apo jashte tij, futja e aparaturave moderne ekonomi ne pergjithsi apo ne mjeksi ne vecanti, kane sjelle nje ndikim te madh ne semundshmerine e gjendrres tyroide. Kjo e pare ne disa drejtime: 

Nga njera ane futja e teknollogjise berthamore, rrezatimi per rreth impianteve berthamore, risku nga shperthime ose demtimet aksidentale te ketyre impianteve,perdorimi e rrezatimeve ne fushen e mjeksise per qellimi diagnostikimi apo kurimi kane cuar ne rritjen e semundshmerise se tyroides sidomos rritjes se numrit relativ dhe absolut te kancerit.



Nga ana tjeter, zhvillimi i aparaturave moderne me baze perdorimin e rrezatimit kane permiresuar ndjeshem cilesine e diagnostikimit dhe te trajtimit te semundjeve te gjendrres tyroide

Si perfundim, nga nderthurja e te gjithe ketyre faktoreve qe ndikojne ne kahje te ndryshme, del qarte rendesia e njohjes se ketyre faktoreve, per te zvogluar efektet negative te tyre apo per te perfituar ne maksimum nga efektet pozitive, rritja e vemendjes ndaj patollogjive te gjendrres tyroide vecanerisht atyre malinje, aftesimi per te bere parandalimin, diagnostikimin e sakte dhe te hershem apo trajtimin bashkekohor te semundjeve te gjendrres tyroide. Gjendra Tiroide

3. ANATOMIA KIRURGJIKALE e THYROIDES Gjate interventit per thyroidectomi ka struktura te aferta shume te rrezikshme dhe duhet bere shume kujdes per ti ruajtur ato. Te paret jane nervat laringeal recurrent. Keto jane dege te nervave vagus. Nervi recurent i djathte degezohet nga nervi vagus ne nivel te aerteries subclavia kurse nervi i majte degezohet ne nivel te harkut te aortes. Ato inervojne fijet motore te muskujve te te folurit dhe fijet sensore te laringsit glotik.Nervi laringeal recurrens merr drejtim nga lart brenda ose ngjitur me sulcusin ezofago-trakeal,ata kane raporte variable me arterien thyroidea inferior. Nervi i djathte shpesh shkon superficial me te,por mund te jete edhe poshte ose ndermjet degeve te kesaj arterie.

Nervi recurens i majte kalon me shume ne thellesi te kesaj arterie,por mund te kete edhe variacione anatomike te tjera. Njohja e variacioneve anatomike te nervave ka rendesi sepse demtimi i tyre,mund te coje ne ndryshimin e zerit me uljen e toneve te tij. Kjo si pasoje e mos levizjeve te kordave te paralizuara te anes se nervit te demtuar. Gjithashtu shkakton hiperventilim kur pacienti mban fjalim ose flet per nje moment.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Gjithashtu pacienti mund te kaloje permbajtje ushqimore ne rruget e frymemarrjes gjate ngrenjes ose pirjes duke shkaktuar kolle, me shpesh ne ushqime te lengshme se sa ne ushqime solide. Natyrisht,qe demtimi i te dy nervave eshte komplikacioni me i keq.Mundet qe zeri edhe te konservohet por stridori ne frymemarrje behet emergjence mjeksore. Nervat laringeal superior dalin nga nervat vagus ne ganglionet vagale inferior.Sapo nervat kalojne nga poshte gjendrres thyroide degezohen,dhe dega e brendeshme shoqeron arterien laringea superior.Fijet nervore te tij jane sensitive dhe inervojne laringsin supra glotik. Dega e jashtme,e quajtur edhe nerve laringeal extern.kalon poshte arteries thyroide superior dhe ka fije motore qe inervojne muskujt crico-thyroid. Ky quhet edhe nervi i neglizhuar ose nervi i Amelita Galli-Curchi, kengetare operistike qe humbi karrieren nga demtimi i ketij nervi. Demtimi i nervit laringeal extern shkakton disfoni dhe eshte veshtire te diagnostikohet.

Ne 20-60 % te rasteve nervi qendron 1 cm mbi arterien thyroidea superior ose mbi polusin e siperm te gjendres tyroide. Vetem 20 % e ketij nervi vizualizohet gjate interventi e vetem 8 % bilateral. Keto nerva mund te amputohen ose te ligohen gjate interventit.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Zakonisht jane 4 paratyroide te vendosura 2 lart dhe 2 poshte. Gjendrrat e siperme derivojne nga segmenti i katert branchial, kurse gjendrrat e poshtme nga segmenti i trete.80% e gjendrrave te siperme qendrojne rreth 1 cm mbi piken e takimit te arteries thyroidea inferior me nervin laringeal recurrens. Gjendrrat e poshtme mund te shtrihen kudo nga kendi i mandibules deri ne mediastinum. Keto gjendrra mund te hiqen aksidentalisht gjate thyroidectomive ose pesojne demtime sekondare nga demtimi ose ligatura e vazave te tyre gjate interventit.

Kur demtohen te 4 paratyroidet shfaqet hipokalcemia acute qe ne se nuk trajtohet mund te coje ne tetani. Hipocalcemia e perkohshme eshte e zakonshme ne thyroidectomi totale. Per kete arsye disa kirurge rekomandojne autotransplantin e njeres gjenderr ne muskujt sternocleidomastoid ose ne parakrah. Komplikacionet kirurgjikale: perfshijne vdekjet, hemoragjite intra operatore dhe postoperatore, hipoparatyroidizem, demtimet e nervave recurens dhe laringeus superior, veshtiresi ne gelltitje dhe shqetesime nga cikatrixi. Komplikacionet jane me te pritshme me teper pas tyroidectomise totale dhe sidomos kur shoqerohen me diseksion te LN te qafes. Po keshtu komplikacionet jane me te medha pas reinterventit.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Sipas Soses vleresimi i experiences se kirurgut varet ne se ai kryen 1-9,10-19,30-100 ose me sshume se 100 tyroidectmi ne 6 vjet. Nuk pati perqindje me te larte te komplikacioneve pasi edhe kirurget me te rinj jane asistur nga ato me me pervoje. Tabela me poshte jep te dhena krahasuese nga disa autore: Rosato et al. 14.934 pacientë

Total Të përkohshme Të përhershme Ipokalcemi (total) Të përkohshme Të përhershme Të përhershme pas TT për kancer Nervi rekurrent i laringut Të përhershme pas tiroidektomisë totale Bilaterale pas tiroidektomisë totale Nervi superior i laringut Hemorragji

17.4 10.3 7.1 10.0 8.3 1.7 3.3 3.4 1.3

Bergamaschi et al. 1.163 pacientë

Hundahl et Hundahl et al. al. 5.583 1.079 pacientë pacientë T1N0M0

7.7

1.3

0.4

0.7

1.0

0.2 0.8

0.2 0.5

0.3

19.9 3.8

2.9 0.5

0.6 3.7 1.2(15% intra 1.59 e 85% postoperativë) 0.3 0.5

Infeksione Probleme me rrugët e frymëmarrjes Të tjera (të duktit toracik, Të rralla Sindroma e Horner, paraliza e nervit ulnar) Vdekje 0

0.25

0.08

Gjendra Tiroide

Demtimi i nervit laringeus superior i cili inervon mm crikotyroide mendohet se ka efekte me te lehta. Kjo mund te demtoje me pak ne te folur por me teper ne te kenduar sidomos te notave te larta. Ky quhet edhe sindromi Ameliat Galli Curchie cila ishte kengetare opere dhe pas interventit per tyroide humbi karrieren. Si perfundim ky nerv duhet kerkuar afer polit te siperm, identifikuar dhe ruajtur gjate interventit. Hipoparatyroidizmi me pasoje hipokalcemine permanente, mund te trajtohet me doza te medha kalciumi(2-3 g/dite) plus 0.25-0.5 mcg dihydroxicholecalciferol. Problemi veshtiresohet ne trajtimin e grave qe kerkojne nje barre te mundeshme. Per te ruajtur hipo paratyroidizmin specialistet orientojne identifikimin e dy prej tyre. Megjithate metabolizmi i kalciumit mund te mbahet ne norme edhe me nje paratyroide. Ne se ndodh qe qarkullimi i gjakut te paratyroideve kompromentohet per 4 gjendrrat atehere sugjerohet autoimplantimi ne xhepin e muskulit sternocleidomastoid ose ne parakrah,bile disa ekane procedure standarte pas tyroidectomise totale. Sipas Pattou shenjat e hipokalcemise permanente jane vlera e parathormonit me pak se 12 pg/ml,Ca<8 mg/dl dhe fosfori>4 mg/dl. Ndjekja e hipokalcemise eshte me e mire duke matur Calciumin e jonizuar se sa ate te lire. Rreziqet kryesore imediate ne kirugjine e tyroides jane ato qe kercenojne jeten. Hemoragjite dhe hematomat jane shume te rrezikshme sepse ne se nuk trajtohen shpejt komprimojne trakene dhe cojne ne vdekje. Ne se pacienti ka veshtiresi ne frymemarrje plaga duhet hapur menjehere mundesisht qe ne repart. KOHA ESHTE FLORI. Kjo kerkon observacion rigoroz prandaj keshillohet qe interventi te behet me mire para dreke se pasdreke. Vdekja eshte rast shume i rralle dhe me teper ne paciente me probleme shendetesore te tjera ose ne mosha te vjetra.

Shumica e interventeve behen me anestezi te pergjithshme megjithse ne raste te vecanta si kardiake, mosha shume te vjetra ose ne gravidance perdoret anestezia lokale. Cikatrixet kelloide jane nje ankese e pacienteve qe lidhen me pamjen e shemtuar dhe qe eshte e veshtire te korigjohen.Nje shenje plage e keqe vepron si nje magnet per syte e bashkebiseduesve. Per evitimin e ketyre mund te perdoret nje shtrese Silikoni ose perdorimin intracutan te sol me kortizon edhe rrezatimi eshte rekomanduar por problem mbetet risku i malinjizimit te keloidit. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Perfundimisht: Cilesia e tyroidectomise eshte thelbesore ne trajtimin e KDT. Tyroidectomia totale ose gati totale eshte operacioni i zgjedhur.Sa me i gjere interventi aq me i larte risku per komplikacione prandaj me teper preferohet tyroidectomia gati totale ne pacientet me risk te ulet.Hipoparatyroidizmi permanent dhe demtimi i n.recurens eshte ne shkallen mbi 1 %. ***

Demtimi i nervave laringeal rekurent. Demtimi i nervave rekurente perben nje komplikacion te rendesishem te kirurgjise te tiroideve. Ne varesi nga lloji i demtimit dhe prekja e nje apo te dy nervave mund te shfaqet nje simptomatologji qe shkon nga ulja e fuqise te zerit per tingujt e larte e deri ne detres respirator. Sipas literatures frekuenca e ketij komplikacioni shkon nga 2-5%, ndersa demtimet mbeten definitive ne 0,2-0,5% te pacienteve. Ulja e zerit per tingujt e larte eshte shprehje e demtimit te degeve te siperme te rekurensit ose e traumes te tij. Pergjithesisht jane trauma unilaterale dhe rikuperojne me kalimin e kohe. Ne laringoskopi mund te konstatohet pareze e njeres prej kordave vokale.

Demtimi i njerit prej nervave rekurens reflektohet me paralize te njeres korde vokale dhe shfaqet klinikisht me ngjirje te zerit, disa here edhe me veshtiresi ne frymemarje gjate sforcimeve fizike. Demtimi i te dy nervave shoqerohet me paralize bilaterale, qe shfaqet klinikisht me humbje te zerit dhe veshtiresi te shprehura ne frymemarje. Pergjithesisht, me kalimin e kohes, rreth 90% e te semureve rikuperojne si zerin ashtu edhe frymemarjen normale. Kjo tregon se ne shumicen e rasteve behet fjale per traume nga diseksioni dhe jo per transeksion apo ligature te plote te nervit. Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

Pacientet qe kane demtime bilaterale te parikthueshme mund te paraqesin nevojen per trakeostomi dhe mund te ndihmohen me ane te plastikes se kordave vokale, duke qepur njeren ose te dyja ato ne murin lateral te larinksit. Kjo ndihmon lirimin e frymemarjes, por nuk sigurohet rikthimi i zerit, megjithese ata mund te pershperisin dhe arrijne te kuptohen.

Demtimi i nervave laringeal rekurent Demtimi i nervave rekurente perben nje komplikacion te rendesishem te kirurgjise te tiroideve. Ne varesi nga lloji i demtimit dhe prekja e nje apo te dy nervave mund te shfaqet nje simptomatologji qe shkon nga ulja e fuqise te zerit per tingujt e larte e deri ne detres respirator. Sipas literatures frekuenca e ketij komplikacioni shkon nga 2-5%, ndersa demtimet mbeten definitive ne 0,2-0,5% te pacienteve. Ulja e zerit per tingujt e larte eshte shprehje e demtimit te degeve te siperme te rekurensit ose e traumes te tij. Pergjithesisht jane trauma unilaterale dhe rikuperojne me kalimin e kohe. Ne laringoskopi mund te konstatohet pareze e njeres prej kordave vokale. Demtimi i njerit prej nervave rekurens reflektohet me paralize te njeres korde vokale dhe shfaqet klinikisht me ngjirje te zerit, disa here edhe me veshtiresi ne frymemarje gjate sforcimeve fizike. Demtimi i te dy nervave shoqerohet me paralize bilaterale, qe shfaqet klinikisht me humbje te zerit dhe veshtiresi te shprehura ne frymemarje. Pergjithesisht, me kalimin e kohes, rreth 90% e te semureve rikuperojne si zerin ashtu edhe frymemarjen normale. Kjo tregon se ne shumicen e rasteve behet fjale per traume nga diseksioni dhe jo per transeksion apo ligature te plote te nervit. Pacientet qe kane demtime bilaterale te parikthueshme mund te paraqesin nevojen per trakeostomi dhe mund te ndihmohen me ane te plastikes se kordave vokale, duke qepur njeren ose te dyja ato ne murin lateral te larinksit. Kjo ndihmon lirimin e frymemarjes, por nuk sigurohet rikthimi i zerit, megjithese ata mund te pershperisin dhe arrijne te kuptohen.

Gjendra Tiroide

ÂŠ Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor, QSUT â&#x20AC;&#x153;Nene Terezaâ&#x20AC;?

3. STRUMA - Semundjet e Thyroides (Tiroides) 1. Hyrje Struma është shumë e zakonshme në çdo pjesë të botës dhe praktikisht është e njohur shumë kohë para se vetë gjëndra tiroide të njihej (1). Që nga kohët parahistorike, zmadhime të dukshme në pjesën e përparme të qafës kanë qenë objekte kurioziteti dhe njëkohësisht edhe studimi. Natyra, pamja e jashtme, shkaktari e trajtimi kanë qenë objekt i mijëra rrëfimeve e kërkimeve duke filluar nga tregimet e udhëtarëve shumë kohë më parë, ... deri në burimet e konsideruara të sakta të epokës sonë aktuale, në thelb të çdo aspekti që ka të bëjë me zmadhimin e gjëndrës tiroide.

Koha e lashtë prehistorike Tiroidet (hipertrofike) e zmadhuara thuhet se kanë qenë të njohura në Kinë rreth 2700 vjet p.e.s. dhe Kinezët duket se kanë përdorur sfungjer dhe alga deti për trajtimin e saj që nga viti 1600 para Krishtit. Në mjekësinë indiane Ayur Vedic, e cila daton në vitet 1400 para Krishtit dhe zgjati deri në vitet 400 e.s, struma është përmendur si galaganda dhe është përshkruar në detaje. Perëndia Bes e Egjiptit të lashtë përshkruhej zakonisht si një xhuxh, por akoma nuk është përcaktuar përfundimisht nëse kjo fatkeqësi ishte miksedema apo akondroplastia

Gjendra Tiroide

(2). Për më tepër, është raportuar se edhe Kleopatra mund të ketë qenë me tiroide të zmadhuara (hipertrofike). Hipokrati (460-337 para Krishtit) përcakton në lidhje me gjëndrat: “kur gjëndrat e qafës sëmuren vetevetiu, ata bëhen tuberkulare dhe prodhojnë Strumën”. Termi strumë është përdorur edhe në disa vende evropiane (p.sh. Austri, Itali) si përcaktim mjekësor i gushës. Përveç kësaj, në shkrimet e Hipokratit në shekullin e 4 pes, hasim në termin koiron i cili ishte përdorur më parë nga Pali i Aeginas (625-590 pes) dhe me siguri nënkuptonte gushën, si dhe fjalën gongroma, për të cilën, në vitin 1561, Ambroise Pare deklaroi gjithashtu se i referohej gushës. Littre në vitin 1980 u pajtua plotësisht me këtë përfundim. Gjatë epokës së shkollës së Aleksandrisë (331-156 pes), mbështetësit e Hipokratit nuk arritën të diferencojnë dallimin mes gjëndrave tiroide dhe gjëndrave të qafës (submandibulare) (2,3). Gusha thjesht konsiderohej si një gjë e shëmtuar dhe i atribuohej pirjes së ujit të dëborës.

Periudha Greko-Romake (156 pes - 576 ej) Me interes të madh është fakti se faktet më të mira të mjekësisë në Romë në kohën e hershme të Perandorisë Romake rrjedhin nga dy mjekë shumë të njohur edhe pse jo-profesionistë, të quajtur Celsus dhe Plini. Aurelius Celsus (25 pes-50 e.j.) ishte ndër të parët që arriti të diferencojë format e ndryshme të tumoreve të qafës. Ai përcaktoi zmadhimin e qafës si bronkocele, duke e përshkruar atë si një tumor subkutan të fytit, e cili mund të ishte vetëm mishtor ose mund të përmbante një lloj substance si mjaltë. Gjendra Tiroide

Ai përcaktoi qartë gushën kistike dhe rekomandoi kryerjen e një prerje poshtë kistit, i cili më pas hapej pastaj copëtohej dhe hiqej përfundimisht (4). Në qoftë se kjo nuk ishte e mundur, ai këshillonte që të shkatërrohej me lëndë gërryese.

Gaius Plinius Sekundi Plini (23 pes-79 e.j.) besonte se gusha shkaktohej nga uji i ndotur. Ai shkroi: Vetëm burrat dhe derrat janë subjekt i një lloj enjtjeje të fytit, e cila shkaktohet kryesisht nga përmbajtja e dëmshme e ujit që konsumonin. Mjeku kinez Tshui Chin-thi duket se ishte i pari që, në vitin 85 pas Krishtit, diferencoi tumoret e ngurta (malinje) të qafës, të cilat ishin të pashërueshme, dhe ato të lëvizshme (beninje), të cilat ishin të kurueshëm dhë të shërueshëm. Gallen (130-200 e.j.) ishte mjeku më i rëndësishëm i periudhës greko-romake. Ai përshkroi operacionet e kryera në dy djem nga mjekët “injorantë” që hoqen nyjet tuberkulare me thonjtë e tyre, duke i dëmtuar njërit djalë plotësisht zërin dhe tjetrin gjysmë- pa zë. Ai gjithashtu përmendi Spongia Usta për trajtimin e gushës. Gallen besonte se sekrecionet e tiroides lubrifikonin laringun dhe dhe kartilagot dhe se humbja e zërit u provokua nga prerja e nervit laringal (5). Alkimisti i madh kinez Ko-Hung rreth vitit 340 e.j rekomandoi një ekstrakt alkoolik të algave të detit për mjekimin e gushës, dhe duket se lidhja mes gushës dhe rajoneve të caktuara malore ishte mjaft e përhapur në mjekësinë kineze të paktën nga shekullin i 5-të e më tej. Periudha Bizantine (330-1453 e.j.) Nga historianët e kësaj periudhe të gjatë, katër emra dalin në dukje: Oribasios (325-403), Aetios (527-665), Tralles (525-605) dhe Poli i Aeginas (665690).

Gjendra Tiroide

Rreth vitit 550, Aetios përshkruan zmadhimin e gushës së qafës dhe gushën egzoftalmike si një variacion të aneurizmës. Ai gjithashtu citoi një kirurg grek, i quajtur Leonidha, i cili njihte shumë herët rëndësinë e shmangies së dëmtimit të nervave vokale (laringeal rekurrent) gjatë operacioneve. Pali i Aeginas përshkroi gushën, apo bronkocelen. Në vitin 990, persiani Ali Ibu Abbas merrej me kirurgjinë e gushës në trajtimet e tij me pacientët, dhe Albucasis (1013 - 1106) operoi me sukses një pacient me atë që ai e quajti elefantiazë të fytit, e cila në fakt ishte gushë. Në shekullin e 12-të u publikua Kirurgjia e Bamberg, një punim në të cilën heqja e gushës me operacion është përshkruar në shumë detaje, ashtu siç do të ishte një operacion i kryer në kohën tonë reale. Në vitin 1110, një mjek Persian, i quajtur Jurzani lidhi egzoftalminë me gushën, dhe në 1170, Roger nga Palermo përshkroi hirin dhe algat e detit si një trajtim konservativ të gushës (6). Megjithatë, ai rekomandonte heqjen kirurgjikale të gjëndrës në qoftë se kjo ishte e nevojshme. Marko Polo, si babai dhe i biri, gjatë udhëtimit në Turkestanin në vitin 1271, shkruan për krahinën e Karkan, banorët e të cilës ishin në përgjithësi vuanin nga enjtja në këmbë dhe tumoret në qafë të shkaktuar nga cilësia e keqe e ujit të pishëm. Gjatë shekullit të 14, një numër mjekësh nga vende të ndryshme, duke përfshirë Hussu-Hui në Kinë dhe A. Villanova (1235-1311) në Itali, trajtonin gushën me produkte detare të tilla si algat e detit dhe molusqet, të cilat ishin të përziera ndonjëherë me nitrat potasi ose antimon. Gjatë të njëjtës periudhë, kirurgu francez Guy de Chaliac (1300-1370) ka raportuar se gusha konsiderohej si një sëmundje lokale dhe e trashëguar, si dhe rekomandonte heqjen kirurgjikale të gjëndrës tiroide. Periudha e Rilindjes deri në ditët e sotme Rreth vitit 1475, kinezi Wang Tij sygjeroi për herë të parë që të thaheshin rreth 50 gjëndra të marra nga derrat, pluhurin e të cilave ai e përdori për trajtimin e gushës. Alkimisti dhe mjeku gjermano-zviceran Paracelsus (1453-1541) ia atribuoi gushën për papastërtive minerale në ujin e pijshëm, sidomos sulfurit të hekurit, dhe postuloi si një faktor të trashëgueshëm. Gjëndra tiroide është përshkruar me hollësi të madhe nga Andreas Vesalius (1514-1564) dhe më pas ishte B. Eustachius (1520-1547) i cili së pari e përdori termin istmus për pjesën që lidh dy skajet e gjëndrës. Në punimin e tij “Adenografia”, Thomas Warton (1614-1673) përshkroi shumë gjëndra, por nuk bëri dallimin në mënyrë të qartë ndërmjet gjëndrave tiroide dhe gjëndrave maksilare. Megjithatë, bazuar në një përfundimi të gabuar, ai i dha gjëndrës emrin e saj modern: gjëndra tiroide. L. Heister (1683-1758) ishte themeluesi i kirurgjisë shkencore në Gjermani. Ai këshilloi fillimin e trajtimit të gushës me pomada, por, nëse nuk kishte përmirësim, ai mbrojti fort tezën për heqjen kirurgjikale dhe përshkroi me mjeshtëri procedurat (7). Disa dekada më vonë, C.B. Morgagni (1682-1771) shkroi për gjëndrat tiroide: “Qafa ka dy gjëndra që gjenerojnë lëng, i cili rrjedh jashtë me anë të enëve të saj” Gjendra Tiroide

Një ngjarje e shënuar ndodhi në fillim të shekullit të 19 e cila ishte zbulimi ijodit në vitin 1811 nga Bernard Courtois(1771-1838) në Paris. William Prout në vitin 1838, J.C.A. Lugol (1786-1851) dhe mjekë të tjerë në të gjithë botën përshkruan jodin për trajtimin e gushës, mbi bazën e një raporti shkruar nga Coindet. Në vitin 1877, Theodore Billroth shkroi se jodi, ishte i dobishëm në fazat e hershme të gushës, ndërsa ishte i paefektshëm për sëmundjen në formën e saj të përparuar. Në vitin 1893, Theodore Cocher hodhi hipotezën se jodi mund të ndodhej në gjëndrat tiroide; megjithatë, ishte Fugen Bauman (1846-1896) i cili në vitin 1896, demonstroi praninë e jodit ne kombinimet organike si një përbërës normal i gjëndrës tiroide. Përveç rritjes së nivelit të njohurive lidhur me patologjinë e gushës së thjeshtë, tre lloje të gushës u bënë të njohura dhe u emëruan nga Guillance Dupuytren gjatë viteve të para të shekullit të 19-të. Theodore Billroth besonte se shumica e gushave ishin kronike, endemike, tumore helmuese dhe shprehje lokale e infeksionit të përgjithshëm. Në vitin 1880, Anton Wolfer shtoi një grup të tretë, adenoma e fetusit. Në fillim të shekullit të 20, James Berry në Londër përshkroi gjashtë lloje të gushës: 1) Parenkimatoze, zakonisht ndodh tek të rinjtë; 2) Adenoma e fetusit Wolfer, zakonisht të vogla, të ngurta dhe kapsuluara; 3) Adenoma kistike; 4) Fibroze; 5) Malinje; dhe 6) Egzoftalmike. G. Crile në SHBA në vitin 1910 bëri të njohur tre llojet gushës së thjeshtë: I. Hipertrofike, II. Hiperplazike, dhe III. E komplikuar. Në vitin 1953, Selwin Taylor në Londër përshkroi pesë faza në evolucionin e saj. Disa raportime janë në rregull në lidhje egzoftalminë. Në 1110, Jurzani lidhi egzoftalminë me gushën. Në vitet 1772, 1800 dhe 1802, Saint-Yves, përshkroi egzoftalminë, palpitacionet dhe gushën respektivisht (8). Në vitin 1786, CH Parry (1775-1822) përshkroi një pacient me gushë, palpitacione dhe egzoftalmi. Në vitin 1835, Robert James Graves, mjek i njohur irlandez , përshkroi pacientë me palpitacione dhe zmadhim të tiroideve. Gjithashtu në mesin e shekullit të 19-të në Merseburg, mjeku gjerman, Carl Adolf von Basedow, përshkroi tre pacientë me egzoftalmi për shkak të hipertrofisë së indit qelizor të orbitës, gushën dhe palpitacionet. Ky sindrom u bë i njohur si sindromi i triadës Merseburg. Megjithatë, mirënjohje e veçantë duhet ti shkojnë C.H. Parry i cili, në vitin1813 shkroi mbi disa lidhje midis sëmundjeve të zemrës dhe bronkoceles. Së fundi, për të përfunduar këtë histori të shkurtër të gjëndrës tiroide, ne mund t'i referohet shkurtimisht trajtimit kirurgjik të sëmundjes së gjëndrës tiroide. Gjendra Tiroide

Raportimet e hershme të operacioneve janë të paqarta. Celsus, Gallen, Leonidha, Aetios, Albucasis ju është atribuar paraprakisht kryerja e operacioneve të strumës (gushës). Tiroidektomia e parë e njohur është përshkruar në vitin 1646 nga Wilhelm Fabricius në Gjenevë (9,10). Tiroidektomia e parë e pjesshme e dokumentuar mirë për një tumor të gjëndrës tiroide, u krye në vitin 1789, gjatë Revolucionit Francez, nga P. S. Dessault (1744 1795) në Paris. Disa vjet më vonë, në 1808, Guillance Dupuytren (1777-1835) kreu një tiroidektomi totale për një tumor të gjendrës së tiroides, dhe në 1880 Ludwig Rehn (1847-1930) ka kryer tiroidektominë e parë të suksesshme për strumën (gushën) egzoftalmike (11).

***

Gjëndra tiroide Gjëndra tiroide është gjëndra më e madhe e trupit të njeriut, ndodhet në pjesën e përparme të bazës së qafës, ka formën e një fluture e peshon rreth 20-35 gr. Gjendra tiroide përbëhet nga 2lobe, i majti dhe i djathti, lobi i djathtë është paksa më i madh se lobi i majtë, të dy këto lobe janë të lidhura me njëri-tjetrin me anë të istmusit i cili perbëhet nga ind parenkimatoz (12,13).

Elementet funksionale të gjendrës tiroide janë vezikulat të cilat prodhojnë hormonet e jonizuara dhe elementi tjetër janë qelizat parafolikulare C, që sekretojnë hormonin e kalçitoninës me natyrë polipeptidike. Ky hormon luan rol hipokalçeminant dhe hipofosfominant. Gjendra Tiroide

Vetë gjëndra tiroide është një ind i cili eshtë shumë i vaskularizuar dhe kjo realizohet me dy arterie të sipërme dhe dy të poshtme të cilat anastomozojnë midis tyre si dhe rrjeti venoz i cili shoqëron arteriet dhe që në vazhdim derdhen në vena jugulare interna (14-16). Arteria tiroide superior është dega e parë e arteries karotis externa dhe futet në gjëndër në polin e saj të sipërm, ndërsa arteria tiroide inferior është degë e trungut tireo-cervikal dhe futet në gjëndër në polin e saj të poshtëm bashkë me venën tiroide inferiore e cila derdhet në venën subklavia. Në rastin kur arteria tiroide është e pranishme, ajo vjen direkt nga harku i aortës (17). Gjithashtu duhet të përmendim edhe rrjetin limfatik i cili është i zhvilluar mirë dhe drenon në nyje të ndryshme limfatike si në ganglionet limfatike prapa trakesë të cilat janë në raport me nervat rekurrentë, ganglionet limfatike të mediastinit dhe ganglionet limfatike të këllëfit jugular intern (18,19). Inervimi i gjëndrës tiroide kryesisht realizohet nga nervi rekurrent i djathtë dhe i majtë, i cili është i vendosur më në thellësi duke formuar një si formë harku përreth aortës. Prodhon tre hormone: tetrajodtironinën ose tiroksinën (T4) dhe trijodtironinën (T3), të cilat axhustojnë ndryshimin e indeve, si dhe kalcitoninën, e cila zvogëlon nivelet e kalciumit në gjak dhe rezervimi i këtyre hormoneve bëhet në brendësi të vezikulave të tiroides. Madhësia e gjendrës tiroide ndryshon në vëndet e ndryshme të botës, por është dukshëm më e madhe në vendet me mungesë relative të jodit në ushqim. Funksioni kryesor i gjendrës tiroide është që nga jodi dhe aminoacidet të sintetizojë trijotironinën (T3) e cila përbën 1/5 e sekrecionit total tiroiden dhe tetrajodironinën (T4) e cila pas dejodimit të saj zë pjesën tjetrër të sekrecionit të gjendrës tiroide (20,21).

Gjendra Tiroide

Pas absorbimit nga trakti gastrointensinal, jodi hyn në qarkullim prej nga rreth 0.5 mmol jod shkon cdo ditë në gjendrën tiroide me anë të qarkullimit dhe e cila absorbohet në gjëndrën tiroide me anë të transportit aktiv, ndërsa pjesa tjetër eleminohet në urinë. Jodi i absorbuar në gjëndren tiroide, me ndihmën e enzimës periksodazë, oksidohet në jonin e jodit. Me jodizimin e aminoacidit tirozinë në tireoglobulinë, krijohet monojodtirozina (MJT) dhe dijodtirozina (DJT). Me lidhjen e një molekule MJT-e dhe një molekule DJT-e kriojohet T3, kurse me lidhjen dymolekulare DJT-a krijohet T4. Pas sintetizimit të T3 dhe T4 grumbullohen së bashku me MJT dhe DJT në tireoglobulinë në lumenin e folikujve të gjendrës tiroide.

Prej këtu nën veprimin e enzimës proteazë dhe peptidazë, T3 dhe T4 lidhen në plazmë. T3 dhe T4 veprojnë në mënyrë të njëjtë, por veprimi i T3 është katër herë më i fortë se i T4. Përveç se çlirohet direkt prej gjendrës tiroide, T3 në masë të madhe krijohet edhe më dejodizimin e T4 në indet periferike (80%–90%). T3 dhe T4 të cilët qarkullojnë në plazmë janë të lidhur për proteina, e këtë në masë të madhe për globulina dhe në masë të vogël për albumina dhe prealbumina. XI Më pak se 1% e hormoneve të gjëndrës tiroide të cilat çlirohen rregullisht, qëndron në plazmë, dhe vetëm ajo pjesë e hormoneve që kalon në membranën qelizore të indeve periferike dhe fizologjikisht është aktive. Funksioni kryesor i hormoneve tiroide është rregullimi i oksidimit në qeliza, respektivisht stimulimi i proceseve oksiduese gjatë të cilave krijohet nxehtësia, stimulimi i sintezës së proteinave, stimulimi i rritjes, shpejtimi i metabolizmit të hidrateve të karbonit, yndyrnave dhe vitaminave, si dhe në rregullimin e feed-back negativ (22-24). Sekrecioni i hormoneve të gjendrës tiroide rregullohet me nivelin e hormonit tireostimulues (TSH), e cila është e rritur në gjëndren e zvogëluar e cila prodhon T3 dhe T4 dhe rritur në rastet e hiperprodhimit endogjen ose dhënjes egzogjene të hormoneve tiroide. Pothuajse të gjithë hormonet e tiroides veprojnë në pjesën më të madhe të indeve dhe shumicën e organeve por pa patur ndonjë preferencë apo organ target. Efektet e këtyre hormoneve janë metabolike dhe lejojnë modifikime të aktivitetit të hormoneve të tjera qarkullues në organizëm (25,26). Disa nga efektet metabolike mund ti përmendim: Gjendra Tiroide

  

Rritje të metabolizmit protidik duke bërë negativizimin e balancit azotik në rastet kur përqendrimi i hormoneve është mbi nivelin normal. Rritje të glikogjenolizës së mëlçisë dhe më pak të asaj muskulore duke patur veprim sinergjik me katekolaminat, kortizolin, glukagonin dhe hormonin somatotrop. Rritje të lipolizës duke mbajtur sinergjizmin me të njëjtët hormone të mësipërme, gjithashtu dhe mbi zbërthimin e triglicerideve dhe rritje të acideve yndyrore të paesterifikuara të cilat digjen mirë nga muskujt e vijëzuar dhe ato të miokardit.

Në përgjithësi, ulja e funksionit të tiroides shkakton miksedemën, ulje të aktivitetit intelektual dhe psikik duke shkaktuar dhe hipotermi, ulje të aktivitetit fizik dhe rënie të konsumit bazal të oksigjenit (27-30). Turbullimet trofike dhe vegjetative, vijnë si rezultat i uljes së shpenzimeve energjetike, të cilat mund të sjellin edhe turbullime të rëndësishme metabolike. Gjendra tiroide rritet për të kompensuar mungesën e jodit dhe nga mungesa e këtij të fundit në tiroide formohen disa noduj, këtu ia vlen të theksojmë se këto noduj, janë të ndryshëm si nga madhësia ashtu dhe nga funksioni i tyre (31-33).

Gjendra Tiroide

Epidemiologjia e sëmundjeve të gjëndrës tiroide dhe strumës. Pothuajse një e treta e popullsisë së botës jeton në zonat me deficiencë sodike (34,35). Në provincat ku marrja e përditshme jodit është, 50 mg, gusha është zakonisht endemike, dhe kur marrja e përditshme bie, deri në25 mg, është verifikuar hipotiroidizmi kongjenital. Prevalenca e strumës në vendet me mungesë dhe deficencë të theksuar të jodit, mund të jetë deri në 80%. Popullatat në rrezik të theksuar për hipotiroidizëm, priren të jetojnë në zona gjeografike të largëta dhe në zonat malore si në Azinë Jug-Lindore, Amerikën Latine dhe Afrikën Qendrore, Evropën Qëndrore dhe Lindore si dhe një pjesë e territorit shqiptar. Programet e jodizimit kanë rezultuar të kenë vlera të mëdha në reduktimin e madhësisë strumës dhe në parandalimin e zhvillimit gushës dhe kretinizmit tek fëmijët. Struma mund të zhvillohet me anë të nodujve të vegjël, por shumë shpesh mund të progredojë deri në tireotoksikozë, por duhet theksuar se dhe programet e jodizimit mund të shkaktojnë tireotoksikozë, sidomos në ato individë të moshës mbi 40 vjeç të cilët vuajnë nga struma nodulare (36-38). Në zonat gjeografike të “ngopura” me jod, shumica e individëve me çrregullime të gjëndrës tiroide kanë sëmundje autoimune, duke filluar nga hipotiroidizmi primar atrofik, Tiroiditi Hashimoto dhe tireotoksikoza e shkaktuar nga sëmundja Graves. Studimet transversale në Evropë, SHBA dhe Japoni kanë përcaktuar prevalencën e hipertiroidizmit, hipotiroidizmit si dhe frekuencën dhe shpërndarjen e autoantitrupave të tiroideve në komunitete të ndryshme, kryesisht Kaukaziane (të bardhësh). Të dhënat e marra nga depistime të kryera në popullata të mëdha në SHBA (39-41) kanë zbuluar dallime në frekuencën e mosfunksionimit tiroiden dhe përqendrimet serum të antitrupave tiroiden, në grupe te ndryshme etnike, ndërsa studimet nga rajone të ndryshme Evropiane kanë vënë theksin mbi ndikimin e marrjes dietike të jodit në epidemiologjinë e disfunksionit tiroiden (42,43). Studimet mbi rastet e sëmundjes tiroide autoimune janë kryer në një numër të vogël të vendeve të zhvilluara (44).

Struma dhe nodujt tiroidë Sëmundja më e zakonshme tiroide në komunitet është struma e thjeshtë fiziologjike (difuze) (45). Ultrasonografia ose ekzaminimi ekografik i gjëndrës tiroide, është përdorur në studimet epidemiologjike për të vlerësuar madhësinë e gjëndrës tiroide, duke çuar në vlerësimet më të sakta të prevalencës së strumës, krahasuar me studimet në të cilat madhësia e strumës vlerësohej nga ekzaminimi fizik. Në studime të ndryshme kros-seksionale, raportohet se prevalenca e strumës difuze ulet me rritjen e moshës, prevalenca më e madhe zakonisht është në femrat në periudhën paramenopauzës dhe raporti i femrave me meshkujt është të paktën 4:1 (46,47). Kjo është në kontrast në rritjen e shpeshtësisë së nodujve tiroidë dhe antitrupave tiroide në raport me rritjen e moshës. Në një studim të 5234 subjekteve të moshës mbi 60 vjeç në Framingham, nodujt tiroide klinikisht të dukshme ishin të pranishëm në 6.4% të femrave dhe 1.5% të meshkujve (48,49). Prevalenca e nodujve tiroide solitarë (mononodularë) ishte 3% dhe struma multinodulare ishte 1%. Gjendra Tiroide

Në disa rezultate të përftuara nga një seri autopsish, rezultoi që deri në rreth 50% e tyre kishte noduj të gjëndrës tiroide dhe duke përdorur ekzaminimin me ultrasonografi rezultati ishte midis 20 deri në 76% e femrave të kishte të paktën një nodul të gjëndrës tiroide (50). Në Gjermani, në një regjion me mangësi relative të jodit, nodujt e gjëndrës tiroide ose struma u gjet në 33% të 96,278 adultësh aktivë të moshës 18-65 vjeç të depistuar me ekzaminim ekografik (51-53). Noduj të gjëndrës tiroide me madhësi 1 cm u gjetën në rreth 12% të kësaj popullate dhe kjo përqindje rritej me rritjen e moshës. Në pacientët me një nodus të vetëm të palpueshëm, 20%-48% kishin noduj shtesë, të zbuluar nga ekzaminimi me ultrasonografi. Nyjet ose nodujt e gjëndrës tiroide klasifikohen në nyje ose noduj të ftohtë që prodhojnë më pak ose aspak hormone dhe nyje ose noduj të nxehtë, të cilët prodhojnë sasi të shtuar të (T3+T4) dhe e gjitha kjo është në varësi të aktivitetit prodhues hormonal të indit përbërës të këtyre gjëndrave (54,55). Gjëndra tiroide mund të jetë objekt i proceseve të ndryshme inflamatore akute, subakute dhe kronike. Është vështirë të bësh një klasifikim të plotë të tiroiditeve, të cilët paraqesin inflamacionin e gjendrës tiroide, në stadet e ndryshme klinike të tij.

Çrregullimet e saj janë shumë të shpeshta. Nëse diabeti mellitus, i cili rregullisht renditet mes sëmundjeve metabolike, nuk konsiderohet si sëmundje që zë barraën më të madhe në këtë kategori, çrregullimet e gjëndrës tiroide zënë rreth 4/5 e numrit të përgjithshëm të endokrinopative (56). Çrregullimet e gjëndrës tiroide janë shumë më të shpeshta tek gratë sesa tek burrat (7:1). Ato mund të klasifikohen si më poshtë:



Gjendra Tiroide

 Gusha e thjeshtë  Hipotiroidizmi  Hipertiroidizmi Inflamacioni I gjendrave tiroide (Tiroiditet)  Neoplazmat e gjëndrave tiroide

Kanceri i gjëndrës tiroide Prezantimi klinik i kancerit të gjëndrës tiroide është zakonisht një nodus vetmitar tiroiden ose thjesht rritja e madhësisë së gushës. Edhe pse nodujt e gjëndrës tiroide janë mjaft të shpeshta, kanceri i gjëndrës tiroide është i rrallë. Kanceri i gjëndrës tiroide është tumor malinj më i zakonshëm endokrin dhe zë rreth, 90% të tumoreve të gjëndrave endokrine (57,58). Incidenca e kancerit të gjëndrave tiroide është në rritje. Në vitin 2001, të dhënat e publikuara nga Cancer Research të Mbretërisë së Bashkuar, kanë treguar 1200 raste të reja në Angli dhe Uells, me një incidencë vjetor të raportuar për Mbretërinë e Bashkuar në 3.5 për 100 000 femra dhe 1.3 për 100 000 meshkuj. Pjesa kryesore e kësaj rritje mund ti atribuohet rritjes së incidencës së kancerit papilar të gjëndrës tiroide me madhësi mbi 2 cm (59-61) Mikrokarcinomat papilare të gjëndrës tiroide (me diametër 1 cm) janë gjetur në deri në një të tretën e adultëve post-mortem në studime të bazuara në popullatë. Hipotiroidizmi kongjenital Hipotiroidizmi kongjenital prek rreth një në 3500-4000 të porsalindur dhe është shkaku më i shpeshtë i zhvillimit të pamjaftueshëm mendor (62,63) Ekziston një një lidhje e inverse ndërmjet moshës së diagnostikimit dhe të koefiçentit intelektual në jetën e mëvonshme. Në zonat gjeografike të ngopura me jod, 85% e këtyre rasteve janë për shkak të defekteve sporadike të zhvillimit të gjëndrës tiroide (disgjeneza tiroide), të tilla si tiroidi ektopik ose një mungesë të plotë e indit tiroid (atireoza). Pjesa e mbetur prej 15% kanë defekte të gjëndrave tiroide si dis-hormonogjeneza e cila transmetohet me mënyrë autozomale recesive (64,65). Diagnoza klinike ndodh në 5% të të sapolindurve me hipotiroidizëm, sepse simptomat dhe shenjat janë shpesh jo të pranishme ose minimale. Si rezultat, nuk është e mundur të parashikohet se cilët nga foshnjet mund të preken. Pa një diagnostikim dhe trajtim të shpejtë të fëmijëve të prekur, tek ato gradualisht zhvillohet vonesa e rritjes, frenim mendor i pakthyeshëm dhe një shumëllojshmëri e defiçiteve neuropsikologjike (66,67). Tiroiditi simptomatik autoimun. Përqendrimet e rritura në serum e antitrupave tiroiden [peroksidaza anti-tiroide (mikrozomale), (TPOAb) dhe anti-tiroglobulina (TGAb)] korrelojnë me praninë e tiroiditit fokal në indin e gjëndrës tiroide, përftuar nga biopsia dhe në autopsia në pacientët me asnjë shenjë të hipotiroidizmit gjatë gjithë jetës (68-70). Studimet e hershme post-mortem, kanë konfirmuar dëshmi histologjike të tiroiditit kronik autoimun në 27% të femrave adulte, me një rritje të frekuencës mbi moshën 50 vjeçare, dhe 7% e meshkujve adultë, si dhe ndryshime difuze në 5% të femrave dhe 1% të pacientëve meshkuj (71,72). Pacientët me hipotiroidizëm të shkaktuar si nga tiroiditi apo edhe nga struma autoimune atrofike, zakonisht kanë përqëndrime të lartë në serumi të këtyre antitrupave të njëjtë. Këta antitrupa gjithashtu janë zbuluar shpesh në serumin e pacientëve me sëmundjen Graves dhe sëmundje të tjera të tiroideve, por perqendrimet janë zakonisht më të ulëta (73-75). Gjendra Tiroide

Përqindja e subjekteve me përqendrime të larta në serum të TPOAb dhe TGAb, rritet me moshën si në meshkujt ashtu dhe në femrat dhe përqendrimet më të larta në serum janë më të përhapura në femrat sesa tek meshkujt, si dhe janë më pak të përhapur në zezaket se në grupet e tjera etnike. Hipotiroidizmi Në komunitetet të cilat jetojnë në zonat e ngopura me jodi, prevalenca e hipotiroidizmit spontan është midis 1 dhe 2%, dhe kjo është më e zakonshme në femrat e moshuara dhe përgjithësisht rreth 10 herë më i shpeshtë në femra sesa në meshkuj (76,77). Studime të kryera në Evropën Veriore, Japoni dhe Shtetet e Bashkuara, raportojnë prevalencë midis 0,6 deri 12 për 1000 femra dhe rreth 1.3 deri 4.0 në 1000 në meshkuj. Prevalenca e hipotiroidizmit rezulton të jetë më e lartë në studimet e kryera në të moshuarit në communitet (78,79). Hipotiroidizëm i dukshëm u gjet në 7% të 558 subjekteve të moshës mes 85 dhe 89 vjeç në Leiden të Hollandës (80) Një prevalencë më e ulët është vënë re në zonat ku ka deficiencë të jodit (81,82).

Incidenca e hipotiroidizmit Ndjekja 20-vjeçare gjatë kohortit të Whickham, gjeneroi të dhëna të cilat mundësoi përcaktimin e faktorëve të rrezikut për hipotiroidizmin spontan në këtë periudhë.22 Incidenca mesatare vjetore e hipotiroidizmit spontan gjatë periudhës 20vjeçare të studimit ishte 3.5 në 1000, si dhe 0.6 për 1000 në femrat dhe meshkujt e mbijetuar, respektivisht. Si niveli i rritur në serum i TSH ashtu edhe pozitiviteti i antitrupave tiroiden, vetëm ose të kombininuar ishin të lidhur me një rrezik të rritur në mënyrë të konsiderueshme për zhvilliminin e hipotiroidizmit (83,84). Në femrat e mbijetuara, rreziku vjetor i hipotiroidizmit spontan hapur ishte 4% në ata individë që kishin të dy fenomenet prezent, TSH të lartë në serum dhe përqendrimet e antitrupave antitiroiden, 3% në qoftë se vetëm përqendrimet e TSH në serumi ishin të larta dhe 2% në qoftë se vetëm përqendrimi në serum i antitrupave antitiroiden ishte i rritur.

Gjendra Tiroide

Në kohën e folloë-up të subjekteve të studimit, normat përkatëse të hipotiroidizmit ishin 55%, 33% dhe 27%. Probabiliteti i zhvillimit të hipotiroidizmit ishte më i lartë në ato femra të cilat kishin përqendrimin e TSH në serum 2.0 mU/l dhe titër të lartë të serumit të antitrupave mikrozomal antitiroidë gjatë fazës së parë. Të gjitha studimet tregojnë se sa më e lartë vlera në serum e TSH, aq më të mëdha janë gjasat për zhvillimin e hipotiroidizmit në subjektet me tiroidit kronik autoimun. Në të moshuarit, incidenca vjetore e hipotiroidizmit varion shumë, midis 0.2% deri në 7%. Të dhënat nga një studim i madh popullatës në Tayside, në Britaninë e Madhe, ka treguar se shkalla e standardizuar e hipotiroidizmit primar luhatet nga 3.9% deri në 4.89% për 1000 femra në vit midis vitit 1993 dhe vitit 2001.

hipo & hipetiroidizmi

pasojat e cregullimit te tiroides

Incidenca e hipotiroidizmit në meshkuj është rritur ndjeshëm nga 0,65% deri në 1,01% për 1000 individë, për vit. Mosha mesatare në diagnozën e hipotiroidizmit primar është ulur në femra nga viti 1994 deri 2001 (85,86). Hipertiroidizmi Shkaqet më të shpeshta të hipertiroidizmit janë sëmundja Graves, e ndjekur nga struma toksike multinodulare, ndërsa shkaqe më të rralla përfshijnë adenomën autonome funksionale tiroide ose tiroiditin. Në studimet epidemiologjike, megjithatë, etiologjia konstatohet rrallë. Prevalenca e hipertiroidizmit në femra është ndërmjet 0.5% dhe 2%, si dhe është 10 herë më e shpeshtë në femrat sesa tek meshkujt në komunitetet që jetojnë në zona të ngopura me jod.

Gjendra Tiroide

Të dhënat mbi prevalencën e hipertiroidizmit në të moshuarit tregojnë një variacion mes 0.4% dhe 2.0% (14,15,20) dhe një prevalencë më e lartë është vërejtur në zonat me defeçencë të jodit (87,88). Incidenca e hipertiroidizmit Të dhënat e disponueshme mbi incidencën e hipertiroidizmit në meshkuj dhe femra nga studime të mëdha të udhëhequra në popullatë janë të krahasueshme, nga 0.4% në 1000 femra dhe 0.1 për 1000 meshkuj, por incidenca moshëspecifike, ndryshon në mënyrë të konsiderueshme. Incidenca kulmore e sëmundjes Graves rezulton midis 20 dhe 49 vjeç në dy studime, por rritet me moshën në Islandë me pikun në 60-69 vjeç në Malmoe të Suedisë. Incidenca pik moshë-specifike e hipertiroidizmit e shkaktuar nga struma toksike dhe tiroiditi në Malmoe ishte 80 vjeç. Të vetmet të dhëna në dispozicion për popullatat me ngjyrë, nga Johanesburgu i Afrikës së Jugut sugjerojnë një incidencë vjetore të hipertiroidizmit 10 herë më të ulët (0.09 për 1000 femra dhe 0.007 per 1000 meshkuj) se sa në popullsinë e bardhë. Në studimin kohort të Whickham, incidenca vjetore e hipertiroidizmit në femra ishte 0.8 për 1000 subjekte, pa raste të reja të zbuluara në meshkuj (89,90). Të tjera studime kohort, raportojnë të dhëna të krahasueshme të incidencës, të cilat sugjerojnë se shumë raste të hipertiroidizmit mbeten pa u diagnostikuar në komunitet nëse nuk ndërmerren depistime dhe testime rutinë (91). Në studim të madh në popullatë të udhëhequr në Tayside në Skoci, 620 rastet incidencë të hipertiroidizmit, u identifikuan me një shkallë incidencë 0.77/1000 në vit 0.70-0.84 në femra dhe 0.14/1000 në vit, si dhe 0,12-0,18% në meshkuj (92). Incidenca rritej me moshën, dhe femrat prekeshin rreth 2-8 herë më shumë se meshkujt në të gjitha moshat. Analizat e fundit të mëtejshme sugjeruan se incidenca e tirotoksikozës është rritur në femrat por jo në meshkuj midis viteve 1997 dhe 2001 (93). Depistimi për sëmundjet e gjëndrave tiroide Nodujt e gjëndrës tiroide mund të zbulohen për shkak të madhësisë së tyre apo vendosjes së tyre në qafë, ose nga aftësia e mjekut që kryen ekzaminimin. Megjithatë, shumica e nyjeve të gjëndrës tiroide nuk njihen klinikisht. Ultrasonografia, si një mjet depistimi dhe ekzaminimi, është shumë e ndjeshme dhe do të interferojë në ndjekjen e gjetjeve strukturore të parëndësishme, të cilat janë aq të zakonshme dhe që rrallë kanë rëndësi patologjike (94,95). Megjithatë, ajo ka një vend të rëndësishëm në ekzaminimin e pacientëve të paraqitur me nyje të gjëndrës tiroide dhe për të përcaktuar nëse ata janë solitarë ose të shumtë në numër. Si teknikë diagnostike për tumoret e gjëndrës tiroide janë bërë më të ndjeshëm, sidomos me përdorimin e ultratingujve dhe aspirimit me gjilpërë të hollë, ka pasur një rritje të përqindjes së zbulimit të tumoreve subklinike papilare. Të dhënat epidemiologjike sugjerojnë se fëmijët e grave me hipotiroidemi mund të kenë defiçite (96,97) psiko-neurologjike. Në zonat klasike me mungesë të jodit, një varg i ngjashëm i defiçiteve psiko-neurologjike në fëmijë janë përshkruar ku hipotiroidemia e nënës dhe jo përmbajtja e lartë në serum e TSH është anomalia kryesore biokimike.

Gjendra Tiroide

Në këto zona, marrja e 200 mg në ditë e jodit nga nëna është shpesh substancialisht e rekomanduar. Përveç problemeve neuro-psikologjike tek fëmijët që kanë të bëjnë me vlera të ulëta të T4, ka prova se TPOAb e nënës mund të rezultojë në dëmtim intelektual, edhe kur ka gjëndra tiroide me funksion normal (98-100). Vlera e depistimit për hipotiroidizmin është i padiskutueshëm, dhe tani është bërë një rutinë në shumë vende të botës. Polemika ekziston se sa përfirojnë adultët e shëndetshëm që jetojnë në një zonë me sasi jodi të mjaftueshme përfitojnë nga depistimi për sëmundje të gjëndrave tiroide. Përfitimet nga një program depistimi duhet të peshohen lidhur me dëmtimet fizike dhe psikologjike të shkaktuara nga testi dhe procedurat diagnostike si dhe trajtimi (101). Prevalenca e sëmundjeve të gjëndrës tiroide të padyshuar është e ulët, por një pjesë e konsiderueshme e subjekteve të testuar do të kenë mosfunksionim të tiroideve, me rreth 10% me hpotiroidizëm subklinik dhe 1% me hipertiroidizëm subklinik.

Në hipotiroidizmin subklinik, ende debatojhet se çfarë përbën një TSH normale në serum, veçanërisht në subjektet më të vjetër në moshë. Megjithatë disa subjekte do të progredonin drejt hipotiroidizmit të dukshëm, të dhënat e fundit sugjerojnë se një pjesë e konsiderueshme e tyre të kthehet në gjendjen normale pa asnjë trajtim. Meta-analizat e fundit kanë sugjeruar rrezik kardiovaskulare në rritje në adultët e rinj dhe në ato subjekte me një nivel të TSH në serum 10 mIU/l.32 Të dhëna tjera raportojnë se pamjaftueshmëria e lehtë tiroide mund të jetë i vetmi shkak i rikthyeshëm i disfunksionit të majtë ventrikular (102). Trajtimi i subjekteve që janë simptomatikë, shtatzënë ose para-shtatëzanisë, të moshës mbi 65 vjeç ose ka të dhëna për pamjaftueshmëri të zemrës duket krejt i justifikuar (103).

Gjendra Tiroide

Nuk ekziston asnjë konsensus në lidhje me trajtimin e hipertiroidizmit subklinik, edhe pse është argumentuar fuqishëm pa ndonjë dëshmi të saktë se terapia me ilaçe anti-tiroide ose radiojodinë mund të indikohet në ruajtjen mbi parametrat nga rreziku afatgjatë për fibrilacion atrial dhe ulje të densitetit të kockave (104). Çdo përfitim i mundshëm terapeutik në hipertiroidizmin subklinik, duhet të peshohet mirë kundrejt morbiditetit substancial të lidhur me trajtimin e tireotoksikozës. Për shumicën dërrmuese të profesionistëve të shëndetësisë, pacientët duhet të adoptojnë politikën “të presim dhe të shohim” dhe jo ndërhyrje direkte, për të shmangur trajtimin e panevojshëm ose dëmin potencialisht të mundshëm nga mjekimi. Sëmundjet e gjëndrës tiroide konsistojnë në zmadhimin e saj, inflamacionin apo patologjitë e mirëfillta tumorale dhe ndahen në dy grupe kryesore; I. Sëmundje beninje, dhe II. Sëmundje malinje.

Tumoret e gjëndrës tiroide Në përgjithësi dhe në praktikë gjejmë tumore beninje dhe malinje. Tumoret beninje shfaqin deri diku, klinikën e nyjeve tiroidienë dhe histologjikisht paraqiten si adenoma trabekulare, mikrofolikulare, papilare. Këtu duhet të theksojmë prirjen e adenomës onkocitare për malinjizim drejt karcinomës papilare. Trajtimi i patologjisë beninje tumorale të gjendrës tiroide është kryesisht kirurgjik që bën të mundur diagnozën diferenciale me neoplazitë malinje dhe shërimin e këtyre patologjive (105,106). Tumoret malinje të gjëndrës tiroide ndodhin më shpesh në femrat e reja, por është e mundur edhe te fëmijët dhe adoleshentët. Në pjesën më të madhë të rasteve kemi të bëjmë me qeliza epiteliale të folikulit tiroidien, që në praninë e faktorëve të ndryshëm stimulues pësojnë modifikime të rëndësishme,duke mundësuar fillimin patologjisë neoplazike.

Gjendra Tiroide

Nga pikëpamja histologjike tumoret ndahen: A. Tumore të diferencuara B. Tumore jo të diferencuara.

Karcinoma papilare zakonisht identifikohet si një masë e fortë, solitare, e dallueshme qartë nga pjesa tjetër e gjëndrës tiroide. Në strumën multinodulare, ky tumor zakonisht gjëndet në nyjen dominuese, e cila paraqitet më e fortë, më e madhe si dhe e diferencuar mirë nga pjesa tjetër e gjëndrës tiroide. Në pothuajse 10% të rasteve me karcinomë papilare, veçanërisht tek fëmijët, shfaqet vetëm limfodenopati cervikale, por më pas egzaminimi i kujdesshëm i gjendrës zbulon një vatër të vogël neoplazike. Rrallë mund në nodusin malinj të shfaqen hemoragji, nekrozë apo ciste, por zakonisht ekografia i diferencon mirë cistet beninje. Kanceri papilar zakonisht përhapet me anë të metastazave brënda gjëndrave dhe me implikim të limfonodulave rajonale. Zhvillimi është shumë i ngadalshëm dhe mbetet i kufizuar në gjendrën tiroide dhe limfonodulat rajonale për shumë vite. Agresiviteti shtohet me rritjen e moshës dhe përhapja ndodh në muskujt e qafës, në trake dhe më vonë në mushkëri (107,108). Vdekja vjen si pasojë e invagimit të thellë në qafë më rrallë nga metastazat pulmonare. Në disa pacientë të moshuar, kanceri papilar konvertohet në karcinomë të padiferencuar. Karcinoma folikulare është pak më agresiv se karcinoma papilare dhe dallohet me vështirësi nga adenoma folikulare. Tumori ka agresivitet më të lartë dhe përhapet me anë invadimit lokal të nyjeve limfatike ose me përhapje përgjatë enëve të gjakut, duke dhënë metastaza periferike në kocka dhe mushkëri. Karcinoma medulare është më shumë agresive se tumoret papilarë apo folikularë, por më pak agresive se kanceri i padiferencuar i gjëndrës tiroide. Ky tumor mund të përhapet lokalisht në limfonoduj, në muskujt e qafës dhe trake dhe mund të japë metasta në mushkëri ose organe të tjera (109,110). Kalcitonina është një marker i vlefshëm për diagnozën e kancerit medular të tiroides dhe të rekurencës së tij. Në të gjitha rastet me karcinomë medulare duhet të ekzaminohen edhe pjesëtarët e tjerë të familjes nëpërmjet matjes së kalcitoninës në gjak. Karcinoma e padiferencuar ndahet në tipet qelizore: A. Karcinomë me qeliza të vogla, B. Karcinomë me qeliza gjigande dhe, C. Karcinomë me qeliza në formë boshti. Ky tumor zhvillohet zakonisht në pacientë të moshuar me një histori të gjatë të strumës, tek të cilët papritur, për disa javë apo disa muaj, fillon zmadhimi i menjëhershëm i gjendrës me shfaqjen e simptomave të skomprimimit, disfagisë dhe paralizës të kordave vokale. Vdekja nga përhapja masive lokale e tumorit vjen pas 3-36 muajsh.

Gjendra Tiroide

Këto tumore janë shumë rezistente ndaj terapisë. Limfoma ndoshta përbën tipin unik të tumoritt me zhvillim të shpejtë të gjëndrës tiroide, i cili i përgjigjet shumë mirë terapisë dhe mund të jetë pjesë e limfomës të gjeneralizuar ose të kufizuar vetëm në tiroide. Limfoma tiroidiene mund të zhvillohet në teren të tiroiditit Hashimoto me ecuri të gjatë dhe mund të jetë e vështirë të diferencohet prej tij (111). Kur nuk ka përhapje sistemike, tumori i përgjigjet shumë mirë mjekimit me rrezatim. Kanceri metastatik i gjëndrës tiroide tumoret që japin më shumë metastaza më shumë në gjendrën tiroide janë: A. Kanceri i gjirit, B. Tumori i veshkës, C. Kanceri bronko-pulmonar dhe, D. Melanoma. Zakonisht s’ka vështirësi për lokalizimin e kancerit primar dhe prognoza lidhet me ecurinë e tij. Tabloja klinike e kancerit të tiroides bëhet e plotë kur kanceri e kalon kapsulën e gjëndrës tiroide dhe infiltron elementet e afërt anatomik të qafës. Tumori në këto raste është i fortë, i çrregullt dhe me noduj, i fiksuar, me nyjë limfatike të prekshme dhe me infiltrim të lëkurës. Shumë shpejt shfaqen shenjat e kompresionit të rrugëve ajrore me dispne dhe disfoni, të cilat mund të arrijnë deri në kriza të vërteta asfiksie, me dhimbje që përhapet në qafë (112-114). Diagnoza bëhet duke u mbështetur në klinikën dhe në ekzaminimet imazherike të cilat janë; ekografia e tiroides, shintigrafia e tiroides dhe ekzaminimet laboratorike hormonale dhe imunologjike të tiroides. Shpesh për një studim të hollësishëm të raporteve është e nevojshme të realizohet skaner me kontrast i qafës dhe toraksit. Në përgjithësi trajtimi i tumoreve malinje të gjendrës tiroide është i kombinuar, duke realizuar fillimisht kirurgjinë dhe pastaj trajtimin me jod radioaktiv. Trajtimi kirurgjik realizohet duke bërë tiroidektomi totale të shoqëruar ose jo me limfadenektomi të pjesëshme apo radikale të qafës, në varësi nga tipi i tumorit dhe nga stadi në të cilin ndodhet në momentin e trajtimit. Struma Gusha (struma) është një term klinik dhe morfologjik i cili nënkupton çdo zmadhim në gjëndrën tiroide in situ ose në mënyrë ektopike. Struma in situ mund të diagnostikohet me palpacion ose edhe me sy të lirë (115). Madhësia e strumës mund të përcaktohet objektivisht nga matja volumetrike ultrasonografike e gjëndrës tiroide. Struma ektopike (Struma lingualis, Struma mediastinalis, ose Struma ovarii) është e rrallë dhe mund të zbulohet vetëm nga ekzaminimi me shintigrafi. Nga këndvështrimi morfologjik, shpesh zmadhimi gjëndrës tiroide mund të shkaktohet nga:    

Hipertrofia dhe hiperplazia e qelizave epiteliale të folikulave Rritja e akumulimit koloidal nëpër folikula Proceset inflamatore (infiltrimet inflamatore dhe rriyja e masës së indit lidhor) Proceset neoplazike

Gjendra Tiroide

Nga këndvështrimi funksional termi “Struma” nuk shpjegon gjendjen aktuale funksionale të gjëndrës tiroide, p.sh, sa është prodhimi i hormoneve tiroide në lidhje me kërkesat për indet e organizmit. Struma mund të karakterizohet nga disa pikëvështrime (117,118). Struma mund të shoqërohet me sekretim normal, të ulur, ose të rritur të sasisë së hormonit. Për këtë arsye, sipas gjendjes së aktivitetit funksional të indeve të saj, mund të klasifikohen në: 1 Struma toksike (hiperfunksionale), 2 Struma jotoksike (hipofunksionale). Sipas proceseve histopatologjike të cilat çojnë në zmadhimin e gjëndrave tiroide, mbizotërojnë:   

Struma parenkimatoze, Struma koloidale dhe Struma fibrotike.

Zmadhimi i gjëndrës tiroide (normalisht 15 në 20 g në të rriturit) mund të jetë i gjeneralizuar ose fokal. Sipas kësaj, struma e përhapur dhe struma nodulare janë më të shpeshtat. Në gjëndrën tiroide mund të jetë i pranishëm vetëm një nyje ose nodus (nodus solitar) mund të jetë uninodulare (struma mononodulare, uninodulare), ose me shumë nyje ose noduj (struma multinodulare ) Nodujt më përmasa më të mëdhaja se 1cm janë klinikisht të palpueshëm. Terminologjia e përdorur si gushë koloide, gusha adenomatoze dhe gushë jotoksike ose gushë multinodulare janë të njëjtë të gjitha. Struma nodulare (Struma nodosa) është një term klinik i cili përfshin ndryshime morfologjike të ndryshme, p.sh., hipertrofinë nodulare dhe hiperplazinë e qelizave acinare, ndryshimet koloido-kistike apo degjenerimet fibroze, hematomat intratiroidale, adenomat, karcinomat, sarkomat, fibrosarkomat, dhe metastazat (119,120). Një tjetër klasifikimi i strumës modulare bëhet edhe sipas intensitetit të akumulimit të dioiodinës në shintigrafi. Figura 3. Shintigrafia e gjëndrës së tiroides. Nyjet ose nodujt e nxehtë (toksike, hiperfunksionale) akumulojnë një izotop radioaktiv të jodit në një shtrirje më të madhe se normalisht. Nodujt e ftohtë shintigrafikë (afunksional, joaktivë) nuk kapin radiojodinën dhe gjithmonë dyshohenpër malinjitet. Nëse struma nodulare është shkaktuar nga neoplazia, sipas karakterit procesit neoplazik, i cili klasifikohet sipas origjinës në: I. II. III.

strumë nodulare, strumë beninje dhe, strumë malinje.

Sipas numrit të individëve të prekur nga struma në një rajon të caktuar gjeografik, zakonisht njihet:  struma sporadike dhe  struma endemike.

Gjendra Tiroide

Shumica strumave nuk shkaktojnë as probleme funksionale dhe as probleme mekanike. Në fillim mund të jetë i pranishëm vetëm një defekt kozmetik. Në qoftë se zmadhimi i gjëndrës tiroide është i konsiderueshëm, simptomat që rezultojnë si pasojë e zhvendosjes apo komprimimit të strukturave fqinje mund të shfaqen shqetësime, kryesisht në ezofag, trake, rrugët nervore laringeale rekurrente, dhe në vena cava superior. Komprimimi i ezofagut apo i trakesë mund të çojë deri në disfagi, deri në një ndjesi mbytje. Obstruksioni i mediastinit superior mund të ndodhë si pasojë e një stume të madhe retrosternale. Komprimimi i kraharorit mund të kompromentojë kthimin venoz nga koka, qafa dhe gjymtyrët e sipërme në mënyrë të mjaftueshme e cila mund të çojë deri në bllokim të venave. Kjo pengesë është e theksuar kur krahët e pacientit ngrihen lart mbi kokë (shenja Pemberton) (121). Fryrja dhe skuqja e fytyrës, cefaleja, dhe madje edhe lipotimia dhe humbja e ndjenjave mund të ndodhë nga ky manovrim. Komprimimi i nervit rekurrent laringeal i cili çon në ngjirjen e zërit është i rrallë në strumën e thjeshtë dhe për këtë arsye, prania e saj sugjeron për një neoplazmë malinje më shumë gjasa sesa një strumë toksike. Hemorragjia e papritur në nodul ose kist mund të çojë në një zmadhim akut të dhimbshëm në qafë. Seti i simptomave të lartpërmendura, të kushtëzuara nga komprimimi në qafë apo i strukturave fqinje të mediastinit nga gusha, quhet sindromi mekanik lokal (SML). Së bashku me simptomat e sindromit mekanik lokal,mund të ndodhin edhe simptomat që vijnë si pasojë nga mosfunksionimi i gjëndrë tiroide (hipotiroidizëm ose hipertiroidizëm). Struma e thjeshtë Struma e thjeshtë (struma jotoksike) mund të përkufizohet si zmadhim i gjëndrës tiroide i cili nuk shoqërohet me hiper apo hipotiroidizëm dhe nuk vjen si pasojë e ndonjë procesi inflamator apo neoplazik. Kështu që është një strumë eufunksionale (eutiroide), indi i të cilës prodhon sasi të mjaftueshme të hormoneve tiroiden për të ruajtur gjendjen apo statusin eutiroid. Struma e thjeshtë është endokrinopatia më e shpeshtë. Kjo sëmundje prek më tepër femrat në krahasim me meshkujt gati në raportin 7:1. Kjo ndosh më shpesh tek femrat në moshën e pubertetit dhe adoleshencës, shtatëzanisë dhe periudhën e laktacionit, pasi kemi rritje të kërkesës së organizmit për prodhimin e hormoneve të tiroides. Me rritjen e numrit të lindjeve, veçanërisht në regjionet me defiçence sodike në kripë dhe ujin e pishëm, incidenca e strumës së thjeshtë dhe nodulare rritet ndjeshëm. Në rajone të caktuara gjeografike struma e thjeshtë mund të ndodhë në mënyrë sporadike apo endemike. Struma e thjeshtë sporadike vlejn si rezultat i faktorëve të cilët nuk ndikojnë popullsinë e përgjithëshme (122,123). Nëse në një rajon apo lokalitet gjeografik të veçantë, incidenca e strumës së thjeshtë është më shumë se 10% në popullatën adulte, ose më shumë se 20% tek fëmijët e kësaj popullate, është pėrcaktuar si strumë endemike. Struma endemike implikon një faktor etiologjik (deficenca mjedisore e jodit konsiderohet si faktor i rëndësishëm etiologjik), apo faktorë të përbashkët për një rajon të veçantë gjeografik. Gjendra Tiroide

Struma endemike është ende një problem me sinjifikancë të madhe në shëndetin publik dhe është vlerësuar se më shumë se 200 milionë njerëz në të gjithë botën janë të prekur nga kjo sëmundje. Me përjashtim ndoshta në Amerikën e Veriut, ajo është e pranishme në të gjitha kontinentet dhe ndodh kryesisht në zonat malore të tilla si malet e Andeve, Himalajet, Alpet evropiane kur defiçenca e jodit ende ekziston. Por struma endemike gjithashtu mund ndodhë edhe në rajonet kodrinore fushore të cilat ndodhen larg nga deti, të tilla si Afrika Qendrore, ku kripa jodizuar nuk përdoret pothuajse fare. Në fillim të viteve 50 të shekullit të kaluar, incidenca e strumës së thjeshtë në Evropën qendrore ishte mjaft e lartë dhe ishte prezente në pothuaj 50-80% të femrave.

Përgjithësisht evolucioni natyral i strumës, në qoftë se ajo nuk mjekohet, shkon drejt formimit të një apo disa nodujve, ku krahas ndryshimeve hiperplazike të folikujve, kemi njëkohësisht edhe shfaqjen e proçeseve degjenerative. Fillimisht nyja apo noduli përbëhet nga shumë folikula, rreth 20-40

folikula, i cili zakonisht furnizohet nga një trung vaskular i veçantë. Ai zmadhohet nën nxitjen e hormonit folikulostimulues TSH dhe më pas fillon të bëjë një zhvillim të pavarur. Struma me shumë nyje ose multinodulare, vjen si rezultat i ngacmimit të vazhdueshëm përgjatë viteve të gjendrës nga hormoni TSH (124). Nga aspekti i prodhimit hormonal, struma multinodulare e patrajtuar në zhvillimin e saj, zakonisht përparon drejt tireotoksikozës dhe hipertiroidizmit. Duke u bazuar në aktivitetin hormono- prodhues, nyjet e gjëndrave tiroide klasifikohen në; 

 hipotiroidienë (me prodhim të ulur T3+T4), eutiroidienë (me prodhim normal të T3+T4), dhe  hipertiroidienë (me prodhim të shtuar T3+T4).

Shenjat dhe simptomat të cilat vijnë si pasojë e masës në të gjitha rastet kur përmasat e saj bëhen të mëdha janë; a. dispnea b. dhimbja retrosternale c. diskomforti lokal, d. ngjirja e zërit dhe e. disfagia Gjendra Tiroide

Këto shenja dhe simptoma shfaqen zakonisht kur struma ka shtrirje në mediastinin anterosuperior (struma retrosternale). Një numër i konsiderueshëm i strumave nyjore ose nodulare, kanë ecuri të ngadaltë dhe mbeten pa asnjë shenjë klinike, pamvarësisht nga përmasat që mund të arrijnë (125). Në përgjithësi, nodujt e ftohtë që shkaktohen si pasojë e prodhimit të ulur të jodit, zakonisht kanë klinikë të varfër, por duhet të jemi vigjilentë pasi rreth 1 më 20 raste mund të shfaqë malinjitet. Tireotoksitoza. Tireotoksitoza është një patologji gjatë së cilës prodhimi i hormoneve të gjëndrës tiroidie i kalon shumë vlerat normale dhe kur frenohet plotësisht mekanizmi feedback negativ tiroido- hipofizar i lidhur me prodhimin e TSH. Diagnoza e tireotoksitozës nuk është e vështirë duke u bazuar edhe vetëm te klinika. Shenjat kryesore klinike përfshijnë nervozitetin që cilat paraprin shfaqjen e takikardisë dhe palpitacioneve, intolerancën ndaj temperaturave të larta, cefalenë, liabilitetin emocionale, tremorin dhe djersitjen e duarve të shoqëruara me strumën e dukshme dhe ekzoftalminë që është shënja dalluese patognomonike për sëmundjen Bazedov. Diagnoza konfirmohet lehtësisht nga nivelet e rritura në gjak të T3 dhe T4 si dhe dhe niveli shumë i ulët i TSH, që do të thotë se ka frenim të prodhimit të tij. Struma ekzoftalmike karakterizohet kryesisht nga hipertiroidizmi, ekzoftalmia dhe dermopatitë (126,127). Përgjithësisht konsiderohet si një patologji autoimmune ku prania e antitrupave që lidhen me receptorët tiroidien të TSH stimulon funksionimin e gjendrës tiroide. Zakonisht fenomenet kompresive trakeale nuk janë prezente ose janë elementë të të vonshëm në këtë patologji, krahasuar me strumat multinodulare toksike. Struma multinodulare toksike. Struma multinodulare toksike është një patologji funksionale që mund të karakterizojë çdo strumë multinodulare dhe ku të gjithë faktorët shkaktues janë ende të panjohur. Në këta pacientë gjejmë një aktivitet të gjëndrës tiroidie të pavarur nga sasia e TSH në qarkullim. Adenoma toksike – janë formacione të tipit adenomatoz folikular, unike me etiologji të paqartë dhe paraqesin klinikën klasike të hipertiroidizmit. Simptomat kryesore të hipoprodhimit të hormoneve nga gjëndrat tiroideve janë: o Lodhja fizike o Rritja në peshë o Ulja e dëshirës seksuale o Çrregullimet e ciklit menstrual o Dhembjet muskulore, mialgjia o Thonjtë e butë (thyerja e shpejtë e tyre) o Konstipacioni o Cefalea, marrje mendësh o Ulja e rezistencës nga të ftohtit o Alopecia, rënia e flokeve o Enjtja e fytyrës o Enjtja e mukozave të laringut

Gjendra Tiroide

100

Ekzaminimi fizik është metoda kryesore dhe më e përdorura për diagnozën e strumës difuze apo të asaj nodulare. Megjithatë, pavarësisht nga fakti se diagnoza e vërtetë me anë të palpimit është e mundur sa më i avancuar është edhe stadi klinik dhe diagnostik i madhësisë së strumës Është raportuar se ndjeshmëria e metodës diagnostikuese me palpim është 10-41% e saktë dhe se rritet me rritjen e numrit të nodujve (128). Fakti që përgjithësisht rreth 89% e nodujve pallohen, por nodujt shpesh janë më të mëdhenj se 10 mm ndërsa është e vështirë për të identifikuar nodujt më të vogël se 10 mm me ekzaminim fizik (129). Megjithatë, nodujt tiroiden solidë dhe të nën 3 mm në diametër dhe nodujt kistikë më të vegjël se 2 mm mund të zbulohen lehtë duke përdorur Ultrasonografinë me frekuencë të lartë (129-132). Në vitin 1993 Shqipëria ka qenë një vend me prevalencë shumë të lartë të defiçencës jodike prej 97.2% (3) ku 62.7% e popullsisë së asaj kohe vuante nga defiçencë e rëndë, 29.1% nga defiçencë e mesme dhe 6.4% e popullsisë nga defiçencë e lehtë. Vetëm 2.8% e popullsisë nuk kishte pamjaftueshmëri jodike.Të dhënat e fundit paraqesin një prevalencë të defiçencës jodike 55.6%, ku pamjaftueshmëria e rëndë prek vetëm 6.8% të popullatës (133,134).

***

“Gjendra Tiroide, Anatomia Kirurgjikale e Tiroides & Struma” © Profesor Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor ne QSTU “Nene Tereza”

Qershor 2015 Tirane Shqiperi

Gjendra Tiroide

101

Pasthenie Tirane, Nentor 2014, nje femije kerkon ne internet: “te dhena per Devene, klasa e 3-te” Google, lidh 2 me 2, dhe e kishte cuar drejte e te ... “Infeksioni Kirurgjikal” i Prof. Dr. Arben Gjata, ne nje studim te mirefillte akademik. Nje ish - student i Profesorit po e ndiqte kete dinamike nga Londra. Kur filluam nje projekt modest mjekesor ne gjuhen Shqipe, inkurajimi dhe mbeshtetja e pedagogut tone te Universitetit te Mjekesise te Tiranes, u be faktor primar dhe shtytje substanciale qe ndihmoi per te perhapur informacionet mjekesore te lexuesi Shqipetar ne shume vende te botes. Profesori me shume bujari ndau me ne materiale te profilit te kirurgjise dhe jo vetem, te cilat ngelen nder temat me te lexuara nga profesionistet dhe publiku ne 5 shtete; Shqiperi, Kosove, Mal i Zi, Maqedoni e Greqi. Infeksioni Kirurgjikal, Gj. Tiroide, Manuali Kirurgjikal per Infermierine, Hernia Inguinale etj, megjithese te profilizuara, hyjne ne 10 temat me te kerkuara te projektit. Ky fakt te cilin ne e shohim ne statistikat e DBMI, pervecse tregues kualitativ, do pare si kujtese per nevojen qe kemi per me shume materiale mjekesore online ne gjuhen Shqipe. Ne Shtator 2014 filluam projektin me informacione mjeksore, cdo dite postojme te pakten dy tema, me nje game qe varion nga mjekesia te shkencat e natyres, nga ato sociale te historia dhe filozofia, nga figurat madhore te fushes tone deri te te dhenat e fundit te mjekesise moderne. Materialet e publikuara bene qe “search engines” (sic) nga Google tek te tjerat na dhane Certifikate Sigurie brenda muajit. Sot motorat e kerkimit referojne njerez qe bejne pyetje ne Shqip per mjekesine por se dine ekzistencen e projektit. Keshtu femija nga Tirana se bashku me familjen e tij perfundoi te “Infeksioni Kirurgjikal” se brenda flitet per “perin qe perdorej ne operacione dhe merrej nga zorret e kafsheve, nder to Deveja” Sot algoritmat e Google e kuptojne kur dikush kerkon per “bishtat e qershise” ne nje fare forme mund te kete nje lidhje me mjekesine, dhe e referojne tek ne. Mbulesa substanciale nga materialet e profesorit u be garanci me termat Latine, te besohemi shpejt ne integritetin e projektit tone. Rendesia e kesaj s’mund te stresohet mjaftueshem. Nje projekt i vogel me ndihmen e rrjeteve sociale (lexues e miq) arrin te indeksohet brenda muajit, dicka qe website te medha u duhen vite. Gjendra Tiroide mund te duket material jashte vemendjes te lexuesit te zakonshem dhe deri diku kjo eshte e sakte. Anatomia patologjike, fiziolgjia, histologjia, funksionet hormonale etj, jane per profesionistet e mjekesise. Pare ne nje kend tjeter, do shtuar ana e pergjithshme, ka mjaft paciente e familjare qe duan te dine per tiroiden. Ne vite ky problem i ka bere te kene e interes me shume se njeriu mesatar. Cdo lexues qe e shfleton kete liber, do gjeje fakte e kuriozitete per mjekesine nga antikiteti deri ne ditet tona. Profesor Arbeni me nje gjuhe te qarte dhe te kuptueshme per te gjithe, paraqet nje historik ne shekuj per gjendren tiroide, zbulimin e jodit, shkaqet dhe trajtimet e semundjeve e te strumes, mjekimet dhe incidencat neper vende te ndryshme te botes. Ne praktiken Anglo-Saksone relacioni profesorat-studente eshte ongoing (sic) ku pedagoget ndihen krenare dhe mbajne pergjegjesi per studentet e tyre dhe vice-versa. Kjo praktike vazhdon gjate gjithe jetes, me shkrime, sugjerime, konsulta, publikime, vizita personale dhe referenca te vazhdueshme. Nihil fit ex nihilo “asgje nuk vjen nga asgjeja” - tradita dhe vazhdimesia jane 2 faktoret themelore per ndertimin solid te nje shkolle te dijes. Prof. Arbeni ngelet ne shembujt me brilante te kesaj metode nder pedagoget tane. Ne auditoret e fakultetit dhe teatrin operator ka edukuar e mbikqyrur gjenerata te tera mjekesh, akoma dhe sot dhuron patronazhin e tij ne person e ne distance, duke shprehur interes dhe mbeshtetje per te gjithe ne. Keto rreshta i shkruaj me shume krenari per profesorin tone te nderuar, duke shtuar se nga distanca e 22 viteve larg, perseri me duket sikur jemi ndare dje. Dr. B. Bestar | Fellow of Royal Society of Medicine | London, UK | Anetar i Shoqates Mbreterore te Mjekesise | Londer, Britania e Madhe|

Gjendra Tiroide

102