Journal of Osseointegration 2010_#1

OSSEOINTEGRATION

Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. In. L. 27/02/2004, n.46) art. 1 comma 1, DCB Milano Taxe perรงue - ISSN 2036-413X

vol.

december

JOURNAL 1 2009 3

of

Progetto1

16-10-2009

9:09

Pagina 1

JOURNAL o f

1 2009 3

OSSEOINTEGRATION Sommario ORIGINAL

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PAPERS

Azione di Algipore su cellule staminali derivate da sangue Vincenzo Sollazzo, Annalisa Palmieri, Luca Scapoli, Marcella Martinelli, Ambra Girardi, Agnese Pellati, Furio Pezzetti, Vittoria Perrotti, Francesco Carinci

pag. 121

Lesioni nervose conseguenti a interventi di chirurgia orale e implicazioni medicolegali Silvana Rizzo, Saturnino Marco Lupi, Paolo Zampetti

CASE

pag. 129

REPORT

Riabilitazione implantortognatica pianificata a computer: procedura chirurgica monofase di inserzione di impianti, osteotomia di Le Fort I, innesto osseo e carico immediato Francesco Grecchi, Matteo Danza, Raffaella Bianco, Antonina Parafioriti, Francesco Carinci

pag. 139

Carico immediato di dente singolo: caso clinico e revisione della letteratura Carlo Maiorana, Marco Cicciù, Dario Andreoni, Mario Beretta

pag. 149

AGENDA

pag. 158

PRODOTTI - A ZIENDE - E VENTI

pag. 159

NOTIZIE IAFIL

pag. 162

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

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JOURNAL o f

OSSEOINTEGRATION Editorial board

ISSN (Print): 2036-413X ISSN (Online): 2036-412 www.journalofosseointegration.eu

EDITOR IN CHIEF Adriano Piattelli Dean and Director of Studies and Research Dental School, University of Chieti-Pescara (Italy) a.piattelli@journalofosseointegration.eu

Journal of Osseointegration è organo ufficiale IAfIL (International Academy for Immediate Loading) Non è permessa la riproduzione di articoli della rivista senza l’autorizzazione scritta dell’editore

ASSISTANT EDITORS Vittoria Perrotti Department of Dentistry and Oral Science, Dental School, University of Chieti-Pescara v.perrotti@journalofosseointegration.eu Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ” UNESP Araraquara, SP (Brazil) n.oliveira@journalofosseointegration.eu

BOARD OF REVIEWERS Roberto Abundo, Italy Sebastiano Andreana, USA David Anson, USA Carlos Araujo, Brasil Luciano Artese, Italy Bartolomeo Assenza, Italy Antonio Bascones, Spain Daniele Botticelli, Italy Ezio Bruna, Italy Luigi Califano, Italy Giuseppe Cantatore, Italy Hector Cantoni, Argentina Sergio Caputi, Italy Paulo G. Coelho, USA Olivier Comte, France Vincenzo De Dominicis, Italy Massimo Del Fabbro, Italy Ana Claudia de Mello, Brasil Yvonne de Paiva Buischi, Brasil Marco Degidi, Italy Glecio Vas dos Campos, Brasil Stefano Fanali, Italy Magda Feres, Brasil Massimo Frosecchi, Italy Enrico Gherlone, Italy Luciano Giardino, Italy German Gómez-Román, Germany Fabio Gorni, Italy Carlos Roberto Grandini, Brasil Luigi Guida, Italy Giovanna Iezzi, Italy

Journal of Osseointegration Vol. 1, Issue 1 - April 2009, fourmonthly ©2009 Ariesdue Srl

Fouad Khoury, Germany Singkuk Kim, USA Giulio Leghissa, Italy Mario Leonardo, Brasil Martin Lorenzoni, Austria Giuseppe Luongo, Italy Francesco Maggiore, Germany Carlo Mangano, Italy Carlo Maiorana, Italy Glenn Mascarenhas, India Georg-H. Nentwig, Germany Emeka Nkenke, Germany Marco E: Pasqualini, Italy Gabriele Edoardo Pecora, Italy Roberto Pistilli, Italy Ana Emilia Pontes, Brasil Mario Raspanti, Italy Lorenzo Ravera, Italy Gilberto Sammartino, Italy Ludovico Sbordone, Italy Antonio Scarano, Italy Gérard Scortecci, France Jamil Shibli, Brasil David Simmons, USA John Sottosanti, USA Rita Strocchi, Italy Heverson Tavares, Brasil Tiziano Testori, Italy Pascal Valentini, France Paul Weigl, Germany

Tutti gli articoli pubblicati sulla rivista sono redatti sotto la responsibilità dell’autore La rivista Journal of Osseointegration è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni o per l’inoltro di proposte di abbonamento. Ai sensi della legge 675/96 sulla tutela della privacy, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati.

Registrazione del Tribunale di Como n. 12-08 del 14.4.2008 Direttore responsabile: Dino Sergio Porro Publisher: Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 - 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it - e-mail: info@ariesdue.it Redazione: Angela Battaglia (a.battaglia@ariesdue.it) Cristina Calchera (farma@ariesdue.it) Simona Marelli (doctoros@ariesdue.it Marketing e pubblicità: Barbara Bono (b.bono@ariesdue.it) Paola Cappelletti (p.cappelletti@ariesdue.it) Franco De Fazio (f.defazio@ariesdue.it) Stampa: SATE Srl - Zingonia Verdellino (Bg)

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Papers submitted to the Journal of Osseointegration must be typed in a 12point font and double-spaced; they should not exceed 20 typescript pages (including title page), plus a typical number of figures (about 10 to 15).

Italian authors must also supply an Italian translation of the full text.

• Title page

Provide the following data on the title page (in the order given): title, author names, titles and affiliations (where the work was actually done), corresponding author (telephone and fax numbers, with country and area code, e-mail and complete postal address).

• Abstract

Abstracts must not exceed 250 words and should be structured as follows: Aim, Materials and methods, Results, and Conclusions.

• Keywords

Authors should list 4 to 6 keywords that appropriately represent the contents of the work.

• Headings

The component parts of the main text of a manuscript will normally be Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion. Other parts of the manuscript will normally include a list of references, tables, figure legends, and figures.

• Studies involving animals or humans

When data from animal or human subjects are reported, approval of the protocol by an institutional committee is required and a statement should be included in the "Materials and methods" section of the text. For human subject data, an informed consent of the subjects should be also provided.

• References

References should be listed according to the Vancouver style of referencing, that is numbered in sequence as they are

cited in the text. They should be also included on a separate page in the manuscript. Examples for arranging the reference list.

Journals

Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A. Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:980-6.

Monographs

Matthews DE, Farewell VT. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger; 1985.

Edited books

Piattelli A, Misch CE, Farias Pontes AE, Iezzi G, Scarano A, Degidi M. Dental Implant surfaces: a review. In: Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry.

Third edition. Mosby Elsevier 2008:599620.

Authors will be responsible for the accuracy of the references both within the main text and the reference list.

• Tables and figures

Each table should be typed on a separate page at the end of the manuscript, and numbered consecutively.

Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the article. Figures, charts, and graphs should be professionally drawn. Text should be large enough to be read after reduction. Resolution must be at least 300 dpi when the image is 3 inches wide. Files saved in TIFF or JPEG format are preferred. Please do not send images embedded in word processing programs (eg, Word) or “office suite” programs (Excel, PowerPoint, etc). Figure legends should be typed as a group on a separate page at the end of the manuscript. There should be an individual legend for each illustration.

Detailed captions are encouraged. For microphotographs, specify original magnification and stain.

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VINCENZO SOLLAZZO1, ANNALISA PALMIERI2, LUCA SCAPOLI2, MARCELLA MARTINELLI2, AMBRA GIRARDI2, AGNESE PELLATI3, FURIO PEZZETTI2, VITTORIA PERROTTI4, FRANCESCO CARINCI5 1 Orthopedic Clinic, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy; 2 Institute of Histology, Embryology and Applied Biology, University of Bologna, Via Belmeloro 8, 40100 Bologna, Italy; 3 Department of Morfology and Embriology, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy; 4 Dental Clinic, University of Chieti, Via dei Vestini 31, 66100, Chieti, Italy; 5Department of Maxillofacial Surgery, University of Ferrara, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italy;

Azione di Algipore su cellule staminali derivate da sangue Keywords Cellule staminali, idrossiapatite, osso, espressione genica.

ABSTRACT Scopo Algipore (Frios Algipore, Dentsply Friadent CeraMed, Lakewood, CO) è un derivato di un’alga rossa marina altamente porosa e chimicamente convertita in idrossiapatite. Tuttavia, come questo materiale alteri l'attività degli osteoblasti e promuova la formazione di tessuto osseo è attualmente in fase di ricerca. Al fine di valutare come Algipore possa indurre la differenziazione di cellule staminali mesenchimali in osteoblasti, sono stati analizzati i livelli di espressione di osteogeni e marcatori di cellule staminali mesenchimali, utilizzando il metodo real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR).

Materiali e metodi Sono state isolate e coltivate cellule staminali su campioni di Algipore. Dopo sette giorni le cellule sono state processate per l'estrazione dell'RNA e l'espressione di fattori di trascrizione (RUNX2 e SP7), osteogeni (SPP1, COL1A1, COL3A1, BGLAP, ALPL, e FOSL1) e marker specifici di cellule staminali mesenchimali (CD105) è stata quantificata mediante real time RT-PCR. Risultati La real-time quantitativa di SP7 e BGLAP ha mostrato una significativa induzione di questi due geni, mentre RUNX2 ha mostrato una lieve induzione dopo il trattamento con Algipore. Tuttavia, il trattamento con Algipore non ha influenzato l'espressione di ALPL che è ugualmente espresso sia nelle mesenchimali trattate che in quelle non trattate. L’espressione di COL1A1, COL3A1, ENG e SP1 è diminuita significativamente al settimo giorno di trattamento con Algipore, mentre l’espressione di FOSL è leggermente diminuita in presenza di Algipore.

Conclusioni Questi risultati potrebbero essere rilevanti per comprendere meglio il meccanismo molecolare di rigenerazione ossea e come modello per il confronto con altri materiali che presentano effetti clinici simili.

INTRODUZIONE Negli ultimi anni le procedure d’innesto osseo stanno radicalmente cambiando, passando dagli innesti di osso autologo e allogenico ai sostituti sintetici dell'osso (1).

I biomateriali utilizzati nella rigenerazione ossea sono progettati per essere progressivamente riassorbiti dagli osteoclasti e sostituiti da nuovo tessuto osseo formato attraverso l'attività osteoblastica (2). I difetti ossei di grandi dimensioni rappresentano ancora un grave problema in ortopedia e chirurgia maxillofacciale. I tradizionali trattamenti di riparazione ossea si basano su due principi: innesti e distrazione ossea, conosciuta anche come tecnica di Ilizarov. Finora, nessuna di queste strategie si è rivelata risolutiva. In alternativa, sono stati attuati approcci d’ingegneria tissutale, in cui cellule osteogeniche, scaffold d’idrossiapatite (HA), fattori di crescita e forze fisiche concorrono alla riparazione del difetto osseo. Sono state suggerite diverse fonti di cellule osteoprogenitrici, ma le cellule stromali del midollo osseo rappresentano in molti casi la prima scelta (3). Per la rigenerazione ossea ottimale, è necessario che gli scaffold si adattino anatomicamente nella sede di difetto osseo e idealmente aumentino la crescita cellulare e la differenziazione (4). In questo studio è stato testato il biomateriale, Algipore, un

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derivato marino poroso di un’alga rossa, chimicamente convertito in HA (5). Grazie alla sua porosità, Algipore assorbe i fluidi fisiologici in modo che le citochine e fattori di crescita permeino l'intero spessore del materiale osseo, permettendo alle cellule di colonizzare e differenziarsi al suo interno. Algipore è quindi utile nel condurre la rigenerazione ossea, in tutte le situazioni in cui è necessario il riempimento dei difetti ossei. Poiché pochi studi analizzano gli effetti di Algipore sulle cellule staminali (6, 7) e nessuno si concentra sugli effetti genetici, è stata analizzata l'espressione di geni legati alla differenziazione degli osteoblasti utilizzando colture di cellule staminali mesenchimali derivate dal sangue periferico (PB-hMSCs) trattate con Algipore. Per studiare la differenziazione osteogenica di PB-hMSCs, l'espressione quantitativa di mRNAs di geni specifici, come fattori di trascrizione (RUNX2 e SP7), osteogeni (SPP1, COL1A1, COL3A1, BGLAP, ALPL, e FOSL1) e marker specifici di cellule staminali mesenchimali (CD105) sono stati esaminati mediante real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR).

MATERIALI E METODI a) Isolamento delle cellule staminali Le PB-hMSCs sono state ottenute per gradiente di centrifugazione dal sangue periferico di volontari sani, utilizzando il sistema Acuspin-HISTOPAQUE 1077 (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA). Trenta ml di sangue periferico eparinizzato sono stati aggiunti alla provetta del sistema Acuspin-HISTOPAQUE 1077 e centrifugato a 1000 xg per 10 minuti. Dopo centrifugazione l'interfaccia contenente cellule mononucleate è stata trasferita in un altro tubo, lavata con PBS e centrifugata a 250 xg per 10 minuti. Il pellet arricchito di elementi mononucleari è stato risospeso in 10 ml di mezzo Alphamem (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA),

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integrato con gli antibiotici (penicillina 100 U/ml e streptomicina 100 µg/ ml, Sigma Chemical Co., St. Louis , Mo, USA) e amminoacidi (L-Glutammina, Sigma Chemical Co., St. Louis, Mo, USA). Le cellule sono state poste in incubatore a 37° C in un ambiente completamente umidificato al 5% di CO nell'aria. Il terreno è stato cambiato dopo 24 ore. Le PB-hMSC sono state selezionate per adesività e caratterizzate per la staminalità mediante immunofluorescenza.

2

b) Immunofluorescenza Le cellule sono state lavate con PBS per tre volte e fissate con metanolo freddo per 5 minuti a temperatura ambiente. Dopo il lavaggio con PBS, le cellule sono state bloccate con albumina bovina 3% (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA) per 30 minuti a temperatura ambiente. Le cellule sono state incubate per tutta la notte a 4° C con anticorpi primari contro CD105 1:200, mouse (BD Biosciences, San Jose, CA, USA), CD73 1:200, mouse (Santa Cruz Biotecnologie, Inc., Santa Cruz, CA, USA), CD90 1:200, mouse (Santa Cruz Biotecnologie, Inc., Santa Cruz, CA, USA), CD34 1:200, mouse (Santa Cruz Biotecnologie, Inc., Santa Cruz, CA, USA). Sono state lavate con PBS e incubate per 1 ora a temperatura ambiente con l'anticorpo secondario di capra anti-topo 1:200 (Santa Cruz Biotecnologie, Inc., Santa Cruz, CA, USA) marcato Rodamina. In seguito, le cellule sono state montate con Vectashield Mounting Medium contenente DAPI (Vector Laboratories, Inc., Burlingame, CA, USA) e osservati al microscopio a fluorescenza (Eclipse TE 2000-E, Nikon Instruments Spa, Firenze, Italia). c) Colture cellulari Le PB-hMSCs al secondo passaggio sono state coltivate in terreno Alphamem (SigmaAldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA), integrato con 10% siero fetale bovino, antibiotici (penicillina 100 U/ml e streptomicina 100 µg/ml, Sigma-Aldric, Inc., St. Louis, Mo, USA) e

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amminoacidi (L-Glutammina, Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, Mo, USA). Le cellule sono state mantenute a 37° C in atmosfera umidificata al 5% di CO . Per testare i biomateriali, le cellule sono state staccate tramite tripsina 0,1%, 0,02% EDTA e seminate a una densità di 1x105 cellule/ml in pozzetti di 9 cm2 (3 ml).

Una serie di pozzetti è stata trattata con Algipore (Frios Algipore, Dentsply Friadent CeraMed, Lakewood, CO), alla concentrazione di 25 mg/ml. Un'altra serie di pozzetti contenenti cellule non trattate è stata usata come controllo. Il terreno di coltura è stato cambiato ogni 3 giorni. Dopo sette giorni, quando le culture erano sub-confluenti, le cellule sono state processate per l'estrazione dell'RNA. 2

d) Estrazione RNA Il cDNA è stato retrotrascritto direttamente

da cellule in coltura con il lisato TaqMan Gene expression Celle-to-Ct Kit (Ambion Inc., Austin, TX, USA), seguendo le istruzioni del produttore. Brevemente, le cellule in coltura sono state lisate con un tampone di lisi e l’RNA liberato in questa soluzione. Il lisato cellulare è stato retrotrascritto a cDNA utilizzando RT Enzyme Mix e l’appropriato RT buffer (Ambion Inc., Austin, TX, USA). Infine, il cDNA è stato amplificato mediante real-time PCR usando la TaqMan Gene Expression Master Mix inclusa nel kit e i primer e le sonde disegnati appositamente per i geni indagati. e) PCR real time L'espressione è stata quantificata mediante real time RT-PCR. I livelli di espressione genica sono stati normalizzati mediante il gene housekeeping RPL13A. La quantificazione è

Simbolo geni

Nome gene

Sequenza primer (5’>3’)

Sequenza sonde (5’>3’)

SPP1

osteopontin

F-GCCAGTTGCAGCCTTCTCA R-AAAAGCAAATCACTGCAATTCTCA

CCAAACGCCGACCAAGGAAAACTCAC

COL1A1

collagen type I alpha1

F-TAGGGTCTAGACATGTTCAGCTTTGT R-GTGATTGGTGGGATGTCTTCGT

CCTCTTAGCGGCCACCGCCCT

RUNX2

runt-related transcription factor 2

F-TCTACCACCCCGCTGTCTTC R-TGGCAGTGTCATCATCTGAAATG

ACTGGGCTTCCTGCCATCACCGA

ALPL

alkaline phospatasi

F-CCGTGGCAACTCTATCTTTGG R-CAGGCCCATTGCCATACAG

CCATGCTGAGTGACACAGACAAGAAGCC

COL3A1

collagen, type III, alpha 1

F-CCCACTATTATTTTGGCACAACAG R-AACGGATCCTGAGTCACAGACA

ATGTTCCCATCTTGGTCAGTCCTATGCG

BGLAP

osteocalcin

F-CCCTCCTGCTTGGACACAAA R-CACACTCCTCGCCCTATTGG

CCTTTGCTGGACTCTGCACCGCTG

CD105

endoglin

F-TCATCACCACAGCGGAAAAA R-GGTAGAGGCCCAGCTGGAA

TGCACTGCCTCAACATGGACAGCCT

FOSL1

FOS-like antigen 1

F-CGCGAGCGGAACAAGCT R-GCAGCCCAGATTTCTCATCTTC

ACTTCCTGCAGGCGGAGACTGACAAAC

SP7

osterix

F-ACTCACACCCGGGAGAAGAA R-GGTGGTCGCTTCGGGTAAA

TCACCTGCCTGCTCTTGCTCCAAGC

RPL13A

ribosomal protein L13

F-AAAGCGGATGGTGGTTCCT R-GCCCCAGATAGGCAAACTTTC

CTGCCCTCAAGGTCGTGCGTCTG

Tab.1 Primer e sonde usate in real time PCR

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stata effettuata con il metodo del delta delta ct (8). Sono stati elaborati primer e sonde per i geni selezionati utilizzando il software Prime Express (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) e sono elencati nella tabella 1.

Tutte le reazioni di PCR sono state eseguite in un volume di 20 µl utilizzando l'ABI PRISM 7500 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Ogni reazione conteneva 10 µl di 2X TaqMan universal PCR master mix (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA), 400 nM di ogni primer, 200 nm della sonda e il cDNA. Il profilo di amplificazione è iniziato con 10 minuti di incubazione a 95° C, seguito da due step di amplificazione di 15 secondi a 95° C e 60 secondi a 60° C per 40 cicli.

Tutti gli esperimenti sono stati eseguiti includendo un controllo senza materiale per escludere la contaminazione dei reagenti. Le PCR sono state eseguite in due replicati biologici.

RISULTATI Le cellule PB-hMSCs sono state caratterizzate con immunofluorescenza e sono risultate positive per i marcatori delle cellule staminali mesenchimali, CD105, CD90 e CD73 e negative per i marcatori di origine ematopoietica, CD34 (fig. 1).

Dopo 7 giorni di trattamento con Algipore (25 mg/ml) si è valutata l’espressione trascrizionale di diversi geni associati all’osteoblasticità (RUNX2, SP7, SPP1, COLIA1, COL3A1, BGLAP, ALPL e FOSL1) e di marcatori di cellule staminali mesenchimali (CD105).

L’analisi di SP7 e BGLAP tramite real-time quantitativa RT-PCR ha mostrato una significativa induzione in seguito a trattamento con Algipore, mentre RUNX2 ha mostrato una lieve induzione. Tuttavia, il trattamento Algipore non ha influenzato l'espressione di mRNA di ALPL, che è rimasta simile tra trattati e non trattati. COL1A1, COL3A1, ENG e

Fig. 1 Immunofluorescenza: le PB-hMSCs coltivate sono risultate positive per i marcatori di mesenchimalità CD73 (b), CD90 (c), CD105 (d) e negative per il marcatore emopoietico CD34 (a). I nuclei sono stati evidenziati con DAPI. Ingrandimento 40x.

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SPP1 sono diminuiti significativamente in presenza di Algipore. FOSL1, invece, è diminuito leggermente (fig. 2).

DISCUSSIONE Anche se l'innesto di osso autologo continua a essere considerato il gold standard per l'innesto del seno (5), l'ingegneria dei tessuti per l'innesto osseo potrebbe emergere come valida alternativa al trapianto di osso autologo (6).

Il successo dell'ingegneria tissutale a livello osseo dipende dall'interazione tra fattori osteoinduttivi, cellule osteogeniche, il loro ambiente extracellulare e uno scaffold osteoconduttivo.

La ricerca in medicina rigenerativa si sta sviluppando a un ritmo notevolmente veloce.

La sostituzione di osso e cartilagine, basata sulle cellule è una terapia in evoluzione che viene incontro alle esigenze di pazienti con disturbi quali: amputazione degli arti, tessuti danneggiati, disordini legati alle ossa e alla cartilagine e come ausilio nella chirurgia ricostruttiva odontoiatrica e maxillofacciale.

Le cellule staminali sono cellule indifferenziate, con la capacità di generare una o più linee cellulari. Cellule staminali isolate da

Fig. 2 Analisi dell’espressione genica in PB-hMSCs dopo 7 giorni di trattamento con Algipore.

fonti diverse sono diventate una risorsa importante vista la possibilità di essere utilizzate per far progredire il settore della riparazione dei tessuti (9).

La rigenerazione ossea è una questione sempre più importante nella chirurgia della riparazione di difetti ossei. Per recuperare i deficit ossei, una buona alternativa è data dall’utilizzo di scaffold sintetici e riassorbibili, imbevuti di fattori di crescita, in grado di riattivare le cellule di osso (10). Materiali sintetici e biologici sono sempre più utilizzati per fornire scaffold temporanei o permanenti per la rigenerazione ossea (11).

La rigenerazione ossea mediante trapianto di cellule autologhe, unita all’utilizzo di scaffold biodegradabili è una delle tecniche più promettenti e in fase di sviluppo in chirurgia craniofacciale e ortopedica (12). L’ingegneria tissutale ha come obiettivo quello di sostituire i tessuti utilizzando cellule autologhe coltivate su tre matrici tridimensionali che facilitino la migrazione delle cellule progenitrici, la proliferazione e il differenziamento (13).

Le ceramiche prodotte naturalmente, come HA calcificata da alghe rosse, sono tra i materiali più promettenti come scaffold in questo campo (7). L’aumento del seno mascellare è spesso necessario prima del posizionamento di impianti dentali nel mascellare posteriore. Oltre al trapianto osseo autologo, sono stati usati utilizzati diversi sostituti dell’osso, con risultati favorevoli (14). In uno studio retrospettivo di oltre 14 anni, Ewers (5) dimostrò che la procedura di sollevamento del seno con l'innesto del pavimento e il successivo inserimento dell'impianto è un metodo comprovato.

Ha inoltre dimostrato che il materiale ACA, derivato dal materiale marino HA, in una miscela con circa il 10% di osso autologo e sangue o plasma ricco di piastrine, è in grado di generare in 6 mesi, nuovo tessuto osseo sufficiente a consentire l'osteointe-

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grazione dell'impianto con un elevato tasso di riuscita (5).

Al fine di comprendere più approfonditamente come agisca l’Algipore sulle PBhMSCs, abbiamo indagato tramite real-time RT-PCR eventuali variazioni di espressione di marker ossei correlati (RUNX2, SP7, SPP1, COLIA1, COL3A1, BGLAP, ALPL e FOSL1), e di marcatori di mesenchimalità (CD105).

Le cellule staminali mesenchimali (MSC) sono definite come autorinnovabili, progenitrici multipotenti con la capacità di differenziare, sotto gli stimoli adeguati, in diverse linee mesenchimali, compresa quella osteoblastica (15).

Nel nostro lavoro, le cellule staminali mesenchimali sono state isolate da sangue periferico umano e caratterizzate per morfologia e immunofenotipo. Tali cellule avevano una morfologia fibroblast-like ed erano positive per le molecole di superficie caratteristiche delle MSC (CD90, CD105, CD73) e negative per i marcatori di cellule progenitrici emopoietiche (CD34).

Dopo 7 giorni di trattamento con Algipore si sono analizzati i livelli di espressione di geni osteogenici mediante metodi di quantificazione relativa real-time RT-PCR. Due geni specifici dell’osteogenicità, RUNX2 e BGLAP, che vengono generalmente espressi dagli osteoblasti nella fase iniziale della loro differenziazione (16), erano sovraespressi in cellule SC-PB. RUNX2 è il fattore più specifico di trascrizione degli osteoblasti ed è un prerequisito per la differenziazione degli osteoblasti e per la conseguente mineralizzazione.

Un altro gene sovraespresso è risultato essere SP7, un fattore di trascrizione, che regola la formazione di osso e la differenziazione degli osteoblasti in vitro e in vivo, e che viene espresso nelle prime fasi di differenziamento osteogenico.

ENG (CD105), un marker di superficie utilizzato per caratterizzare una popolazione di cellule stromali multipotenti del midollo osseo (17), è sottoespresso rispetto al controllo, nel-

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le cellule PB-hMSCs trattate per 7 giorni.

COL3A1 codifica per la catena pro-alfa1 del collagene di tipo III, un collagene fibrillare che si trova nei tessuti connettivi estensibili (9).

Algipore è anche in grado di modulare l'espressione di geni che codificano per proteine collagene della matrice extracellulare, come collagene di tipo 1·1 (COL1A1). Il collagene tipo 1 è il più abbondante nell'organismo umano (10). Nel nostro studio COL1A1, COL3A1 e ENG sono significativamente sottoespressi rispetto al controllo, quando esposti ad Algipore, probabilmente perché questi geni sono attivati nella fase tardiva della differenziazione e sono correlati alla sintesi della matrice extracellulare.

La fosfatasi alcalina regola la mineralizzazione della matrice ossea e nel nostro lavoro non sembra essere influenzata dall’esposizione ad Algipore, rispetto al controllo. Diversi studi hanno dimostrato che il potenziale di sostanze usate per indurre la fosfatasi alcalina varia in maniera specie-dipendente. I glucocorticoidi come il desametasone sono potenti induttori nelle cellule stromali dell'uomo e del ratto, ma non hanno alcun effetto sulla fosfatasi alcalina delle cellule stromali di topo (18, 19). Al contrario le proteine morfogenetiche dell'osso (BMP) sono potenti induttori di osteogenesi nelle cellule stromali del midollo osseo sia di ratto che di topo (20); tuttavia, Diefenderfer et al. hanno dimostrato che la BMP-2 da sola è un debole induttore osteoblastico nelle cellule stromali derivate da midollo umano (21).

Forse ALPL non viene up-regolata perché Algipore induce la differenziazione delle cellule staminali mesenchimali nei primi stadi di differenziazione, quando ancora non si sono specializzate nella secrezione di matrice extracellulare.

Un altro gene indagato è FOSL-1 che codifica per Fra-1, un componente del fattore dimerico di attivazione trascrizionale (Ap1), che è composto principalmente da Fos (c-Fos, FosB, Fra-1 e Fra-2) e dalle proteine

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Algipore effects on stem cells derived from peripheral blood

Jun (c-Jun, JunB e Jund). Siti AP-1 sono presenti nei promotori di molti geni osteoblastici regolati durante lo sviluppo, compresi le fosfatasi alcaline, il collagene I, e l’osteocalcina. MacCabe et al. (22) hanno dimostrato che una variazione di espressione di Fos e dei membri della famiglia Jun potrebbe svolgere un ruolo nella regolazione dell’espressione di geni osteo-specifici e, di conseguenza, può essere funzionalmente importante per la differenziazione degli osteoblasti. Nel nostro studio FOSL-1 era debolmente down-regolato, probabilmente perché le cellule erano in fase precoce di differenziazione. Kim et al. (23), studiando l'effetto di uno dei nuovi agenti che stimolano la formazione dell’osso, ha notato che questo gene viene attivato nella fase tardiva del differenziamento, durante la deposizione di calcio.

SPP1 codifica l’osteopontina, che è una fosfoglicoproteina della matrice ossea ed è la maggior rappresentante non collagena della matrice ossea extracellulare (11).

L’osteopontina è attivamente coinvolta nei processi di riassorbimento osseo diretti dagli osteoclasti (12). L’osteopontina prodotta dagli osteoblasti mostra una elevata affinità per le molecole di idrossiapatite nella matrice extracellulare ed è chemioattrattiva per gli osteoclasti (24).

Nel nostro lavoro, l’osteopontina è significativamente sottoespressa in seguito ad esposizione ad Algipore. Quindi, Algipore sembra agire riducendo i processi di riassorbimento osseo nelle prime fasi del differenziamento cellulare.

CONCLUSIONI Il presente studio mostra l'effetto di Algipore su cellule PB-hMSCs nei primi stadi di differenziamento: Algipore è un induttore di osteogenesi nelle cellule staminali umane; RUNX2 è immediatamente attivato,

riducendo nel contempo l'attività osteoclastica, SPP1 viene sottoespresso. Inoltre, abbiamo scelto di valutare l’effetto dopo 7 giorni di esposizione, al fine di ottenere informazioni sulle prime fasi di stimolazione. Il modello segnalato è utile per valutare gli effetti di diverse sostanze sulle cellule staminali.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato dal FAR dell’Università degli Studi di Ferrara (FC), Ferrara, e dalla Regione Emilia Romagna.

Programma di Ricerca Regione Università, 2007-2009, Area 1B: Patologia osteoarticolare: ricerca pre-clinica e Applicazioni Cliniche della medicina rigenerativa, Unità Operativa n. 14.

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SILVANA RIZZO1, SATURNINO MARCO LUPI2, PAOLO ZAMPETTI3 MD, DDS, Professor and Head of Oral Surgery DMD, attending doctor 3 MD, DMD, Contract Professor School of Dentistry, University of Pavia, Italy. Teaching of Oral Surgery (Director: Prof. Silvana Rizzo) 1 2

Lesioni nervose conseguenti a interventi di chirurgia orale e implicazioni medicolegali Keywords Lesioni dei tronchi nervosi; lesioni iatrogene; diagnosi medico legale; dibattimento medico-legale.

ABSTRACT Scopo In seguito a manovre di chirurgia orale e in particolare di implantologia possono svilupparsi lesioni ai tronchi nervosi. Questa evenienza si inquadra nel gruppo delle lesioni iatrogene e può portare a dispute medico-legali.

Caso clinico Gli autori presentano due casi di controversia legale in merito a lesioni nervose dell’alveolare inferiore in seguito a chirurgia odontostomatologica ed implantologica.

Discussione e conclusioni In relazione ai casi presentati gli autori propongono una disamina delle cause più frequentemente alla base di tali lesioni, delle tecniche diagnostiche e delle possibili terapie. Inoltre vengono presentate le diverse procedure che portano alla valutazione del danno biologico.

INTRODUZIONE La comparsa di una lesione nervosa a seguito di un intervento di chirurgia orale rappresenta per il paziente e per il medico un evento avverso particolarmente complesso che rientra nel gruppo delle lesioni iatrogene, termine con il quale si definisce un evento dannoso cagionato all’organismo da un atto medico o come conseguenza di un intervento chirurgico (1).

L’incidenza di tali lesioni in chirurgia odontoiatrica varia, a seconda degli autori e della tecnica chirurgica considerata, dallo 0,2 al 43,5% (2). L‘incidenza appare molto più elevata in caso di interventi implantologici, raggiungendo anche valori vicini al 44% (tab. 1). Tra i sintomi prevalgono quelli della sfera sensoriale, rappresentati da ipo, iper, para-estesie e anestesie, seguiti dalla morsicatura delle guance, perdita di saliva e liquidi durante l’assunzione di bevande, difficoltà nell’eloquio e ristagno di cibo nei fornici (3). A tali disturbi si aggiunge con notevole frequenza una depressione reattiva che aggrava il quadro clinico. La sensazione, spesso solo soggettiva, del paziente di avere la “bocca storta” innesca una serie di difficoltà a condurre una regolare vita di relazione e

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Incidenza dei danni neurologici in chirurgia orale

%

Danno al nervo alveolare inferiore dopo chirurgia del terzo molare

0.2-7.1

Danno al nervo linguale dopo chirurgia del terzo molare

0.0-24

Danno al nervo alveolare inferiore/mentoniero dopo chirurgia implantare

1.7-43.5

Danno permanente dopo un anno

5-15

Tab. 1 Incidenza dei danni neurologici in chirurgia orale2.

Fig. 1 Primo caso clinico: OPT preoperatoria.

può sfociare in un atteggiamento di chiusura nei confronti del mondo esterno. È evoluzione naturale di questo quadro clinico la ricerca di un “colpevole” e quindi il ricorso alle vie legali, sostenuto spesso da un’esigenza risarcitoria anche sproporzionata al danno in sé.

Presentiamo qui due casi clinici che hanno presentato un’evoluzione in tal senso.

Fig. 2 Primo caso clinico: OPT postoperatoria. Si evidenzia frattura bilaterale degli angoli della mandibola.

DESCRIZIONE DEI CASI Primo caso clinico Si presenta alla nostra osservazione un ragazzo di circa 20 anni che, su consiglio di un osteopata, al fine di migliorare il proprio rendimento sportivo, si era recato presso un odontoiatra per effettuare l’avulsione dei 4 denti del giudizio inclusi (fig. 1).

Durante l’intervento, programmato in anestesia locale in ambulatorio privato, venivano rimossi quattro elementi: prima quelli dell’arcata superiore e dopo quelli dell’arcata inferiore. Al termine il paziente non riusciva a chiudere la bocca e il curante, pensando a una lussazione della mandibola, effettuava per tre volte la manovra di riduzione della lussazione mandibolare. Non riuscendo in tal modo a ottenere la remissione della sintomatologia, il curante effettuava una OPT di controllo, dalla quale si diagnosticavano due fratture mandibolari con interessamento degli angoli (fig. 2).

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Il paziente viene avviato presso un presidio ospedaliero dove vengono posizionate le ferule ed il bloccaggio intermascellare per il contenimento delle fratture con prognosi di 30 giorni. A distanza di circa un mese viene rimosso il bloccaggio intermascellare e dopo circa un altro mese si procede alla rimozione delle ferule e alla fisioterapia di riabilitazione che consente di ottenere una buona apertura della bocca, ma permangono saltuarie sensazioni di addormentamento e formicolio alla lingua. La controversia legale che ne deriva viene risolta dall’assicurazione professionale del curante.

Secondo caso clinico La paziente, di sesso femminile e di circa 55 anni, si presenta alla nostra osservazione per consulto di parte in vista di un’azione legale.

Nell’anno 1980 era stata sottoposta a riabilitazione implantoprotesica fissa supportata

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Nerve damage resulting from oral surgery and medical legal implications

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La gestione di una lesione iatrogena dei tronchi nervosi deve considerare diversi problemi: qual è il corretto approccio clinico, come effettuare una diagnosi corretta, quali tarapie mediche e chirurgiche attuare e come quantificare il danno biologico.

Fig. 3 Secondo caso clinico: OPT preoperatoria.

Fig. 4 Secondo caso clinico: OPT postperatoria. Si evidenzia un frammento residuo a livello del canale mandibolare di sinistra. da 5 aghi di Shalom elettrosaldati nell’arcata superiore e 12 in quella inferiore (fig. 3). A distanza di circa 20 anni gli aghi venivano rimossi da un altro professionista, in quanto mobili, e si procedeva, da parte di un altro curante, all’inserimento di 3 impianti a vite di tipo osteointegrato in zona 2.4, 2.5, 26.

Rimangono all’OPT due frammenti di aghi in posizione 4.3 e 3.5-3.6: questi ultimi sembrano essere in relazione con la marcata iperestesia in zona trigeminale sinistra, terza branca, circoscritta all’area compresa tra il foro mentoniero e la sinfisi mentoniera. La TC Denta Scan eseguita il 04-07-2006 evidenzia la presenza all’interno del canale mandibolare sinistro di un frammento di impianto ad ago, già visibile nelle OPT (fig.

4), a proposito del quale il referto recita “…si conferma a livello dell’emimandibola sinistra esiti di impianto che oltrepassa il canale mandibolare”.

Considerazioni cliniche Gli ambiti chirurgici che più frequentemente sono interessati da complicanze neurologiche sono rappresentati dalla chirurgia dei terzi molari e da interventi di implantologia (4). In entrambi i casi si possono evidenziare una serie di fattori predisponenti che devono essere attentamente presi in considerazione.

Nella chirurgia dell’ottavo riveste particolare importanza l’anatomia del canale mandibolare e delle sue variabili (5, 6), tenendo presente che in una percentuale variabile tra lo 0,08% e lo 0,9% si riscontra un canale mandibolare bifido (3). L’esatta definizione della posizione infraossea del dente incluso è fondamentale per determinare l’approccio chirurgico, sia nella fase di disegno del lembo sia nella scelta delle linee osteotomiche, che dovranno sempre essere programmate attentamente sulla base dei riscontri radiografici (7). A tale proposito è normalmente sufficiente una ortopantomografia (2, 8, 9), anche se in casi molto dubbi è possibile fare riferimento a una TC con tecnica spirale.

Molto più complesso è definire il decorso del nervo linguale e per tale motivo l’approccio più sicuro all’ottavo incluso è sempre quello vestibolare (11, 12). Particolare attenzione andrà posta nell’impiego degli strumenti rotanti (13-15) e nella retrazione del lembo sul versante linguale (16), in modo da proteggere il nervo omonimo senza provocare tuttavia lesioni da compressione con i retrattori (2, 17). Nella fase di sutura esiste la possibilità di intrappolare il nervo all’interno del punto di sutura e quindi è necessario porre molta attenzione anche in questa fase (2).

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Anche il momento dell’anestesia riveste un ruolo non indifferente poiché è possibile (12) che si verifichino lesioni a carico del nervo mandibolare (0,15-0,54% delle lesioni) per lesione diretta del nervo, sia durante l’iniezione sia durante la retrazione di un ago deformato, o per sanguinamento intraneurale (18); da tenere presente anche l‘effetto tossico dell’anestetico (19): è stato osservato che il 54% dei casi è da ricondurre alla sola articaina, contro il 19% della lidocaina e il 7% della mepivacaina (18). L’articaina viene pertanto indicata come la molecola più neurotossica tra quelle disponibili. Poiché è dimostrato che l’esperienza dell’operatore riveste un ruolo nella distribuzione delle lesioni nervose (con un operatore giovane aumenta di 4 volte il rischio di provocare una lesione nervosa) anche l’età del chirurgo, in quanto indice di maggiore o minore esperienza, andrà considerata come un fattore predisponente (20, 21, 22) e sarà opportuno che gli odontoiatri più giovani si cimentino agli inizi solo con gli interventi più semplici per non incorrere nell’imputazione di imprudenza. La giovane età del paziente nella chirurgia dell’ottavo normalmente rappresenta un vantaggio, poiché nel paziente giovane i processi riparativi sono più veloci e l’osso è più elastico e abbondante; in relazione al sesso di appartenenza, invece, alcuni studi sembrano suggerire che le influenze ormonali nel sesso femminile possano rappresentare un elemento di rischio (23). Vi sono poi fattori genetici impossibili da determinare ma che sembrano giocare un ruolo predisponente nell’evoluzione positiva o negativa di una lesione nervosa (2).

Nella chirurgia implantologia oltre a ripresentarsi le problematiche inerenti il decorso dei nervi, la progettazione ed esecuzione dei lembi, il controllo della strumentazione rotante eccetera, è necessario soffermarsi su due elementi peculiari: la quantità e la qualità della struttura ossea disponibile (1).

Anche se buona parte degli impianti vengono posizionati in arcate solo parzialmente

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edentule e in soggetti anche in giovane età è senza dubbio più frequente il caso di soggetti completamente edentuli, in età avanzata con ridotti spessori ossei ed è noto che nell’anziano i processi riparativi sono lenti, l’osso è scarso e sclerotico ed è frequente l’affioramento del n alveolare. È quindi sempre opportuno rispettare le distanze di sicurezza in implantologia che prevedono di mantenere una distanza di 2 mm dal tetto del canale e di 3 mm dal foro mentoniero (4, 24).

Diagnosi di danno nervoso L’iter diagnostico si esplica in due fasi, una precoce e una tardiva: la prima, alla comparsa dei disturbi, si basa sulla sintomatologia riferita dal paziente (2): se sono ancora presenti sensazioni provocate da stimoli meccanici al labbro inferiore o al mento, per il nervo alveolare inferiore, o alla lingua, per il nervo linguale, si può ipotizzare che parte delle fibre nervose interessate dal danno siano rimaste intatte e la guarigione è possibile. Più l’area affetta è circoscritta e migliore sarà la prognosi. Nel caso in cui il paziente percepisca una parestesia spontanea si dovrà pensare un’attività neurale a partenza dal sito della lesione. Una terza possibilità è la completa anestesia del nervo.

Il clinico dovrà sottoporre il paziente a controlli periodici che hanno lo scopo di stabilire se il danno può essere ricondotto a un’anestesia da compressione, risolvibile spontaneamente in tre mesi circa, o a una sezione del nervo, caratterizzata da tempi di guarigione più lenti e che può necessitare di un intervento chirurgico (25). Se si giunge al sospetto diagnostico di una lesione si dovrà passare alla seconda fase diagnostica, più complessa e articolata su indagini specifiche consistenti in esami clinici e test strumentali. I primi possono essere eseguiti con facilità in ambulatorio, ma hanno il limite di fornire una stima del danno soggettiva, basata sulle sensazioni del paziente e possono essere inficiati, dato l’elemento di soggettività, da un

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eventuale atteggiamento fraudolento del paziente. I test che possono essere eseguiti in ambulatorio sono elencati nella tabella 2a e devono essere eseguiti in ambiente tranquillo, con il paziente rilassato a occhi chiusi. I test strumentali (tab. 2b) necessitano, invece, di apparecchiature adeguate disponibili presso i reparti di neurologia e offrono il vantaggio di fornire dati registrabili, obiettivi e riproducibili sulla variabilità neurosensoriale, consentendo al chirurgo di pianificare strategie terapeutiche e di definire in maniera accurata sede ed entità della lesione nervosa.

Per verificare l’integrità del nervo linguale può essere utilizzato il test del gusto, che consiste nel chiedere al paziente di riconoscere il sapore e l’intensità di differenti soluzioni contenenti sodio cloruro, acido citrico e chinino idrocloride (2). Un altro test della sensibilità gustativa è l’elettrogustometria (o elettrogeusometria): con l’applicazione di uno stimolo elettrico monofasico di 500 mA su una superficie distante 1 cm dalla punta e

1 cm dalla linea mediana della lingua, si determina la soglia di stimolazione che porta il paziente a percepire un formicolio o un gusto metallico (2). Per valutare l’integrità del nervo alveolare inferiore o del nervo linguale si impiegano i potenziali evocati somatosensoriali trigeminali (TSEP). Il test ha inizio dalla parte del lato certamente sano per poter stabilire i valori soglia della sensibilità tattile e dolorifica. Nel caso dell’alveolare inferiore si inseriscono due elettrodi stimolatori nella zona cutanea dell’emilabbro inferiore, mentre per il nervo linguale è sufficiente un elettrodo sulla punta della lingua, gli elettrodi riceventi vengono posizionati sul cuoio capelluto nella zona somestesica corrispondente alla sensibilità del volto.

Terapia delle lesioni nervose La gestione delle lesioni nervose prevede differenti opportunità, mediche o chirurgiche, a seconda dell’entità delle alterazioni patologiche e della sintomatologia riferita dal

Test diagnostici

Direzione di scorrimento Tocco leggero

Sensazione di puntura

Discriminazione di due punte Stimolazione termica calda e fredda Stimolazione elettrica

Riflesso di ammiccamento Potenziali somatosensoriali evocati

2a - Test che possono essere eseguiti in ambulatorio Si fa scorrere un monofilamento di nylon o un crine di cavallo (filamenti di Von Frey) sulla cute: il paziente deve riconoscere la direzione di scorrimento2, 25 Applicazione di una forza compresa tra i 2 e i 5 g attraverso una sonda bottonuta26, 27 per valutare la sensibilità dei meccanocettori associati alle fibre αβ2 Stimolazione calibrata di 150 g50 utilizzando un comune ago da anestesia montato su di un dinamometro ortodontico. L'ago stimolerà la cute in rapida successione e il paziente dovrà riferire quando sentirà un dolore acuto e puntiforme26, indicando la sensibilità delle terminazioni nervose libere associate alle fibre Aδ2 Una coppia di sonde di 0.8 mm viene applicata simultaneamente alla cute ad una distanza variabile tra i 2 e i 20 mm. Il clinico valuterà la distanza minima alla quale il paziente può distinguere le due punte. L'entità di tale distanza varia a seconda degli Autori dai 4±2 mm ai 14 mm22,26,27. Il test valuta l'integrità delle fibre mieliniche di grosso diametro connesse ai recettori a rapido adattamento.

Si posiziona una sonda riscaldata a circa 45° C o un batuffolo di cotone intriso di cloruro di etile sulla cute del paziente, e si valuta la reazione del paziente agli stimoli17, 27-29 Applicazione nella regione del forame mandibolare di uno stimolo elettrico monopolare di intensità crescente e di breve durata (0.2-0.5 ms), fino a quando viene percepito dal paziente 2b – Test che necessitano di strumentazione particolare Consiste in un ammiccamento bilaterale in seguito alla stimolazione unilaterale del nervo sovraorbitario30. L'attività elettrica viene registrata attraverso una elettromiografia del muscolo orbicolare dell'occhio. Il riflesso di ammiccamento può essere indotto dalla stimolazione di altre branche del nervo trigemino, come il nervo infraorbitario o mentale Il potenziale evocato (EP) consiste in una variazione nell'attività elettrica del sistema nervoso centrale in risposta alla stimolazione di una componente del sistema sensoriale afferente31

Tab. 2 Test diagnostici per valutare l'entità di una lesione neurologica.

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Rizzo S., Lupi S.M. and Zampetti P.

Therapies Terapia dello stadio iniziale Farmaci antinfiammatori

Per contrastare la formazione di edema

Enzimi proteolitici

Per sciogliere il coagulo e facilitare il riassorbimento dell'ematoma

Vitamine del gruppo B

Attività neurotrofica, per accellerare i processi di riparazione neuronale

Vitamine C ed E

Per la prevenzine dell'ischemia post-traumatica, per proteggere le strutture vascolari e per limitare il danno cellulare

Antibiotici

Per prevenire infezioni batteriche

Naftidrofurile

Vasodilatatore, sembra agire in particolare sulle arteriole dei tronchi nervosi

Vitamine dei gruppi C e D

Per promuovere il processo di angiogenesi intraneurale

Ozono i.m.

Funzione iperemica

Magnetoterapia

Per modulare l'attività delle molecole ionizzate nella zona ischemica

Terapia dello stadio restaurativo

Laserterapia

Agisce sui meccanorecettori e sulle fibre αβ

Ormoni

Per stimolare la rigenerazione della struttura nervosa Terapia dello stadio tardivo

Farmaci anticonvulsivanti Associazione antidepressivi triciclici e agenti psicotropi

Per controllare il dolore di origine centrale

Gel analgesici

Applicato localmente per prevenire o ritardare la comparsa di dolore

Tab. 3 Terapia in caso di lesione neurologica.

paziente. La terapia medica si articola in terapia sintomatologica, di supporto metabolico e fisica come la magnetoterapia e la laserterapia (2). La terapia farmacologica varia in funzione del periodo di guarigione della lesione: fase iniziale, prossima all'evento traumatico; fase riparativa, entro il primo mese; fase tardiva, quando la sintomatologia è in via di stabilizzazione (tab. 3).

Trattamento chirurgico La terapia chirurgica è finalizzata al ripristino della continuità del tronco nervoso interessato con l’obiettivo di recuperare la funzionalità nervosa o di migliorare la sintomatologia fino a ricondurla ad una più accettabile ipoestesia. Le tecniche chirurgiche principali, affidate ad un chirurgo esperto, sono: la decompressione, la neuroraffia, l’innesto di tessuto nervoso, l’intubazione dei monconi nervosi. La decompressione si esegue nel caso di compressione del nervo provocata da un

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agente compressivo esterno (fixture implantare o frammenti radicolari) o interno (neuroma) e consiste nell’asportazione dell’agente comprimente. Le indicazioni alla neuroraffia, all’innesto e alla tubulizzazione sono indicate nella tabella 4. Le controindicazioni sono rappresentate dalla neuraprassia, nella quale la lesione non comporta interruzione della continuità anatomica e la guarigione è spontanea in 4-6 settimane e la presenza del danno da oltre due anni con viraggio del dolore da periferico a centrale permanente.

Per quel che riguarda i tempi se è vero che più precocemente s’interviene migliore sarà il processo di guarigione è anche vero che con il passare del tempo migliora la manipolabilità del nervo per la presenza di un tessuto parafascicolare ispessito dovuto alla guarigione spontanea della lesione. Un intervento tardivo, però, impone una resezione più estesa a cui consegue un affrontamento dei monconi sotto tensione, con possibile forma-

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Nerve damage resulting from oral surgery and medical legal implications

Indicazioni alla neuroraffia, all'innesto di tessuto nervoso e all'intubazione

Danno permanente

Punti di invalidità

Sospetto o certezza di neurotmesi

Deficit masticatorio da lesione del trigemino

Fino a 5

Deficit sensoriale da lesione del trigemino

Fino a 5

Paralisi totale periferica d lesione del nervo faciale (unilaterale)

Fino a 18

Disorders of gustatory function until ageusia

Fino a 5

Anestesia, disestesia o parestesia di durata superiore ai 3-6 mesi dal mkomento del trauma, con ripercussioni psicologiche significative per il paziente Ipoestesia con serio disconfort per il paziente: morsicatura della lingua e alterazione del gusto (per il nervo linguale) o difficoltà nell'eloquio, nel masticare e nel bere (per il nervo alveolare inferiore) Dolore alleviato dall'anestesia tronculare (segno di lesione periferica) Peggioramento dei sintomi Neuromi da amputazione o contigui e clinicamente evidenti Imbrigliamento del tronco nervoso da parte del tessuto cicatriziale.

Tab. 4 Indicazioni alla terapia chirurgica delle lesioni neurologiche.

zione di neuromi e la necessità di eseguire innesti per ristabilire la continuità della struttura nervosa (32). La soluzione migliore sarebbe un compromesso che colloca l’intervento in un periodo che va dai 3 ai 6 mesi dalla lesione iatrogena (2, 33, 34).

Valutazione del danno in ambito medicolegale La comparsa di un danno alle strutture nervose cagionato da interventi di chirurgia orale o implantologica è spesso all’origine di una causa medicolegale in ambito odontoiatrico: il compito del medico legale nella sua veste di CTU consiste nello stabilire se esiste un profilo di colpa da parte dell’odontoiatra e un nesso causale tra l’elemento oggettivo e quello soggettivo, valutando altresì le condotte attive od omissive sospette di aver provocato la lesione. Una lesione alla branca mandibolare del nervo trigemino, data la natura delle fibre nervose coinvolte, provoca la comparsa di sintomi a carattere principalmente sensitivo quali ipoestesie, disestesie o anestesie nella zona d’irradiazione del nervo in questione.

Generalmente il problema si risolve nell’arco di 6-12 mesi, ma in alcuni casi la patologia si

Tab. 5 Quantificazione del danno biologico.

protrae nel tempo assumendo connotazioni permanenti. In Italia possono essere prese come riferimento le tabelle del Decreto Ministeriale del 12 luglio 2000 (tab. 5).

Il nervo linguale è responsabile della raccolta delle percezioni sensitive della lingua e in misura minore della sensibilità gustativa, quindi la sua lesione potrebbe manifestarsi con una ipogeusia, ossia la diminuzione di tali funzioni. L’ageusia (totale assenza della percezione gustativa) non può verificarsi a seguito di lesioni iatrogene in ambito odontoiatrico, in quanto i principali nervi responsabili di tale funzione (facciale, glossofaringeo, vago) esulano dall’ambito della chirurgia orale. Il ramo mandibolare è però dotato anche di una minima componente motoria e per tale motivo un danno nervoso può provocare anche un lieve deficit motorio dei muscoli masticatori con morsicatura delle labbra e delle guance, perdita di saliva, accumulo di cibo nel fornice inferiore e disartria di grado lieve. A tal proposito vengono riportate delle tabelle di riferimento che possono essere utilizzate come linee guida.

Per quanto concerne l’alveolare o il linguale, se residuano esclusivamente disturbi della sensibilità il danno dipende dall’età, dal sesso e dalla perdita di saliva. Per l’insensibilità dovuta a lesione del linguale, il danno biologico potrà essere del 2%. Nel caso in cui si verifichi in un soggetto che svolge attività lavorative particolari (per esempio il sommelier), il danno alla capacità lavorativa specifica potrebbe essere assai rilevante, potendosi mettere a repentaglio le possibilità lavorative

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Rizzo S., Lupi S.M. and Zampetti P.

che verrebbero a scemare gravemente, se non del tutto, venendo meno la sensibilità a livello linguale. Come sempre è di fondamentale importanza il consenso del paziente alle cure, che deve essere ottenuto nelle fasi precedenti qualsiasi intervento, specie se chirurgico.

Il sanitario dovrà fornire al paziente tutte le informazioni riguardanti la patologia che lo affligge, le alternative diagnosticoterapeutiche, la prognosi, le prospettive in caso di cura o di mancato intervento, i vantaggi e le possibili complicazioni (art. 30 c.d.).

Nel caso di procedimenti diagnostici o terapeutici che possono comportare dei rischi per l’integrità fisica del soggetto, si rende opportuna una manifestazione inequivocabile della volontà del paziente attraverso il consenso informato, meglio se in forma scritta, come richiesto dal codice deontologico all’art. 32. La necessità del consenso trova fondamento nella Costituzione della Repubblica Italiana, dove all’art.13 si stabilisce che “la libertà personale è inviolabile” e all’art.32 si dichiara che “nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge”. Il consenso si configura, pertanto, come elemento indispensabile per la potestà di cura.

CONCLUSIONI Nella pratica chirurgica orale quotidiana gli interventi d’implantologia e di estrazione del terzo molare sono molto frequenti e la presenza di condizioni anatomiche particolari o il verificarsi di errori di tecnica possono portare ad alterazioni a carico dei nervi alveolare inferiore e linguale. Questo tipo di lesioni rientra tra le complicanze più importanti che possono verificarsi a seguito degli interventi di chirurgia orale, sia per le alterazioni funzionali che emergono, sia per le implicazioni medico-legali che possono derivare. Le lesioni che possono svilupparsi sono per la maggior parte a carattere transitorio, tuttavia in relazione alla gravità della lesione si può veri136

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ficare un danno permanente. Per evitare la prima, ma soprattutto la seconda possibilità, l’operatore inizierà un attento studio del caso con la valutazione preoperatoria mirata a riconoscere condizioni sfavorevoli e fattori di rischio, così da poter pianificare un intervento chirurgico il più sicuro possibile. Per consentire una precisa conoscenza dell’anatomia del paziente in previsione di un intervento chirurgico all'ottavo incluso è necessaria una ortopantomografia ed è consigliabile una TC nei casi dubbi; mentre nei casi di chirurgia implantare la TC è un indispensabile aiuto.

Nonostante il rispetto delle procedure e degli standard di sicurezza, esistono elementi come le risposte individuali che non sono influenzabili e che possono essere alla base di un danno neurologico. In caso di comparsa di una lesione il clinico deve essere in grado di condurre un’indagine diagnostica attraverso i test clinici citati e deve indirizzare il paziente al medico competente per gli esami strumentali. Assolutamente da evitare sono gli atteggiamenti di sottovalutazione dei sintomi, che suggeriscono al paziente il sospetto di non essere creduto dal proprio curante connotandolo quindi di insensibilità ed incuria nei confronti del proprio paziente. Spesso è proprio tale atteggiamento alla base delle istanze risarcitorie dei pazienti. È corretto invece premurarsi di arrivare, attraverso le analisi appropriate, a una diagnosi obiettiva che consenta in tempi brevi di iniziare l’iter terapeutico maggiormente indicato. Non è in nessun caso giustificabile ignorare il problema, perdendo così tempo prezioso per l’instaurare una terapia che possa portare quanto meno ad un miglioramento. In assenza di un protocollo standard di gestione di un paziente nel quale si verifica una lesione il suggerimento è quello di iniziare il più presto possibile il trattamento dal punto di vista farmacologico, con l’obiettivo di ridurre la sintomatologia e stimolare la rigenerazione delle fibre lesionate. Il paziente dovrà sottoporsi a controlli mensili per valutare periodicamente il processo riparativo mediante i test

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Nerve damage resulting from oral surgery and medical legal implications

clinici diagnostici. In alcuni casi i pazienti registrano una risoluzione del danno a distanza di 6-12 mesi, in altri casi la lesione assume carattere permanente. In assenza di segni di miglioramento, alcuni autori (32-34) suggeriscono di indirizzare il soggetto verso l’intervento chirurgico, ma all’atto pratico sembra che siano ben pochi i pazienti che accettano questa terapia.

Il clinico è tenuto a fornire tutte le informazioni e spiegazioni al paziente, affinché quest’ultimo possa comprendere pienamente l’intervento a cui verrà sottoposto, con tutti i vantaggi, gli svantaggi e le possibili complicanze. Una buona copertura assicurativa, infine, permette al chirurgo di affrontare serenamente anche le istanze risarcitorie che possono derivare dalla comparsa di una lesione e la consapevolezza di aver fatto tutto il possibile per evitarla prima e per migliorarne il decorso dopo gli consentirà di affrontare serenamente anche l’eventuale fase giudiziaria.

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È con la forza dell’esperienza che diamo forma al futuro.

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FRANCESCO GRECCHI1, MATTEO DANZA2, RAFFAELLA BIANCO1, ANTONINA PARAFIORITI3, FRANCESCO CARINCI4 Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano Corso di laurea in Odontoiatria, Università di Pescara-Chieti 3 Dipartimento di Anatomia Patologica, Istituto Ortopadico Gaetano Pini, Milano 4 Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara 1 2

Riabilitazione implantortognatica pianificata a computer: procedura chirurgica monofase di inserzione di impianti, osteotomia di Le Fort I, innesto osseo e carico immediato Keywords Computer, impianti, TAC, innesti, chirurgia preprotesica, chirurgia ortognatica.

ABSTRACT Background Nell’ultima decade sono stati descritti alcuni sistemi per l’implantologia pianificata a computer.

Fra questi vi è un sistema che utilizza un software e un parallelometro tridimensionale capace di trasferire la posizione dell’impianto dal progetto virtuale al modello in gesso. Al fine di verificare le potenzialità di questo sistema, è stata programmata una riabilitazione in un unico atto chirurgico in un paziente con mascellare edentulo.

Case Report Nel gennaio 2008 un soggetto di sesso maschile di 52 anni è stato inviato al Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano. Al paziente, che presentava il mascellare superiore edentulo, veniva eseguita una Tomografia assiale computerizzata (TAC) e si pianificava l’intervento a computer. La riabilitazione orale in un unico atto chirurgico è consistita nell’osteotomia di Le Fort I, l’inserzione degli impianti in chirurgia flapless, il posizionamento del provvisorio, l’avanzamento mascellare con relativa fissazione e l’innesto osseo. Al follow-up a 8 mesi nessun impianto è stato perso e i controlli clinici radiologici dimostrano la stabilità della procedura chirurgica.

Conclusioni L’implantologia con pianificazione computerizzata il trasferimento al modello è una tecnologia che aiuta non solo nella pianificazione della riabilitazione dentale, ma anche nella chirurgia implantoortognatica.

INTRODUZIONE La pianificazione del posizionamento degli impianti dentali e il relativo trasferimento al sito chirurgico può essere considerato come uno dei fattori più importanti per il successo a lungo termine di una roabilitazione implantoprotesica (1). In molti studi clinici, la chirurgia implantologica tradizionale eseguita da un chirurgo esperto raggiunge alti livelli di successo allorquando sia stata condotta un’appropriata pianificazione preoperatoria (2, 3). Tuttavia, le nuove tecnologie dovrebbero essere considerate per i loro potenziali vantaggi.

Nell’ultimo decennio, i sistemi di imaging per la pianificazione chirurgica sono diventati strumenti preziosi in molte discipline (4). La ricerca di base e le applicazioni cliniche di navigazione assistita a computer hanno dimostrato che l’applicazione di questa tecnologia offre miglioramenti notevoli del risultato clinico e della sicurezza intraoperatoria in un’ampia gamma di procedure craniomaxillofacciali (5), compresa la chirurgia implantologica (6-8).

In maniera analoga all’applicazione delle

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placche guida per il frenaggio, il sistema di guida computerizzata con imaging mira a incrementare la precisione dell’inserimento degli impianti e quindi ad ampliarne le applicazioni, anche in situazioni anatomiche complesse. Inoltre, entrambi i metodi sono finalizzati ad aumentare la sicurezza dei pazienti, poiché riducono il rischio di danno alle strutture anatomiche (8, 9). Al contrario, con le placche guida per frenaggio, il sistema di imaging guidato fornisce al chirurgo un’informazione multidimensionale in tempo reale dell’anatomia, permettendo così modificazioni durante l’intervento senza perdita di guida (10).

L’identificazione delle strutture anatomiche critiche, al momento del posizionamento della sonda, quali il nervo alveolare inferiore, il seno mascellare e le radici di denti adiacenti, aumenta la performance chirurgica e la sicurezza (11).

Una potenziale applicazione dei sistemi di guida computerizzata con imaging è l’esatto posizionamento degli impianti dentali in pazienti parzialmente o totalmente edentuli con gravi atrofie alveolari, poiché la prognosi a lungo termine degli impianti che supportano le protesi, che riguardano la funzionalità e la stabilità implantare, dipende dall’ampiezza dell’ancoraggio dell’impianto nell’osso (11). Utilizzando immagini tridimensionali, il clinico posiziona virtualmente gli impianti nell’osso in una precisa posizione in base alla protesizazione finale, poi il laboratorio può costruire il provvisorio prima dell’intervento, consentendo che esso venga posto in sede immediatamente dopo il posizionamento degli impianti (12).

La chirurgia assistita a computer è nota per incrementare la sicurezza dell’implantologia (13), mentre è compatibile con tutti gli aspetti della chirurgia, inclusa la tecnica flapless (14-18).

Recentemente, è stato descritto un sistema che combina i dati pianificati al computer

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Fig. 1 Visione frontale prechirurgica.

Fig. 2 Ortopantomografia prechirurgica.

Fig. 3 Teleradiografia prechirurgica.

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Computer planned, one step implant-orthognathic surgery

con il modello in gesso (19). La procedura consente al clinico di ottenere, sul modello master, la corretta posizione degli impianti in base a quanto preventivamente pianificato. Questo modello è utilizzato per costruire una dima chirurgica individuale che calza perfettamente e una protesi provvisoria o definitiva per pazienti parzialmente o totalmente edentuli.

Al fine di verificare le potenzialità di questo sistema è stata pianificata una riabilitazione in unico atto chirurgico in paziente con mascellare edentulo.

Fig. 4 Pianificazione computerizzata dell’inserzione degli impianti.

CASO CLINICO A gennaio 2008 un soggetto di sesso maschile di 52 anni con mascellare superiore edentulo veniva inviato al Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano. Il paziente era un fumatore (5 sigarette al giorno), ma non un consumatore abituale di alcol, lavorava come operaio, non aveva mai subito operazioni nel distretto testa e collo e non riferiva problemi fisici. L’esame della cavità orale evidenziava la presenza di un canino e due terzi molari nel mascellare (fig. 1). Inoltre, era evidente una III Classe scheletrica. Non si rilevavano lesioni mucose. Le analisi radiografiche (fig. 2 e 3) confermavano la diagnosi clinica e dimostravano l’atrofia del mascellare. Le analisi di laboratorio e le radiografie del torace erano normali. È stata eseguita una tomografia assiale computerizzata (TAC) e una pianificazione computerizzata (fig. 4). L’elaborazione software è stata trasferita al parallelometro (fig. 5) e sono state allestite una protesi provvisoria totale superiore e una dima chirurgica (fig. 6).

La pianificazione computerizzata era analoga a quella precedentemente riportata (19). In breve, il metodo è basato sul tra-

Fig. 5 Parallelometro tridimensionale capace di trasferire la posizione implantare dal progetto virtuale al modello.

Fig. 6 La guida chirurgica durante l’intervento.

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Fig. 7 Osteotomia di Le Fort I.

Fig. 8 Inserzione di impianto.

Fig. 9 La protesi provvisoria totale superiore avvitata agli impianti.

Fig. 10 Fissazione rigida intermascellare temporanea per mantenere l’occlusione durante la fissazione del mascellare.

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sferimento dei valori geometrici e matematici relativi alla posizione tridimensionale degli impianti ottenuti dalla TAC ed elaborati con un programma informatico (Implant 3D Software Media, Lab co; La Spezia). Grazie ai valori inseriti nel modello radiografico, il programma per l’elaborazione dei dati permette la definizione della posizione degli impianti congiuntamente con i piani parassiali anatomici interessati dalla protesi. La possibilità di riprodurre la posizione del singolo impianto nel modello, per mezzo dell’inserzione dell’analogo e della simulazione del trattamento, rappresenta l’obiettivo della riabilitazione protesica e crea le premesse per la costruzione di protesi provvisorie e immediate. Inoltre, la costruzione di una dima chirurgica di alta precisione è fatta sulla base degli stessi dati virtuali. L’apparato Ray-Set (Biaggini Medical Devices, La Spezia) è stato pianificato per il trasferimento dei dati dallo spazio virtuale a quello reale. È un parallelometro tridimensionale capace di definire gli assi relativi alla posizione implantare, la loro inclinazione nei piani bidimensionali (linguovestibolari e mesiodistale) e l’altezza verticale.

Il consenso informato scritto, approvato dal comitato etico, è stato ottenuto dal paziente al fine di eseguire la procedura chirurgica e per utilizzare i suoi dati a scopo di ricerca.

Nel periodo preoperatorio il paziente è stato sottoposto a igiene professionale della cavità orale e ha accettato di partecipare a un programma di controllo postoperatorio.

Il paziente è stato operato in ottobre 2008.

La profilassi antimicrobica è stata somministrata con Amoxicillina 1 g 2 volte al giorno per 5 giorni a partire da un’ora prima dell’intervento, che è stato eseguito in anestesia locale tramite iniezione di articaina/epinefrina e il trattamento analgesico postchirurgico prevedeva Nimesulide 100 mg 2 volte al giorno per 3 giorni. Si

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Computer planned, one step implant-orthognathic surgery

consegnavano le istruzioni di igiene orale.

Dopo aver posizionato la guida chirurgica (fig. 6), è stata eseguita l’osteotomia di Le Fort I, poi è stata effettuata la mucotomia, fresato l’osso e inseriti gli impianti (fig. 8), come precedentemente pianificato con il protocollo guidato da TAC. In totale sono stati inseriti 6 impianti a spirale (3D AlphaBiomedical s.r.l., Pescara, Italia).

La protesi provvisoria totale superiore è stata avvitata sugli impianti (fig. 9) ed è stata effettuata una fissazione intermascellare temporanea per mantenere l’occlusione durante il fissaggio del mascellare (fig. 10). Le lacune sono state riempite con osso omologo di femore (fig. 11, 12) prelevato da banca di donatori viventi (Banca dell’Osso dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano)costituito da osso omologo mineralizzato non irradiato solo disinfettato (con specifici antibiotici) e congelato.

L’osso viene ottenuto dalla testa di femore immediatamente dopo la rimozione dai pazienti sottoposti a sostituzione della testa del femore; si eseguono numerosi test al fine di identificare potenziali malattie infettive analogamente a quanto avviene per l’osso derivato dal cadavere (37-39).

Infine, l’incisione è stata suturata con punti separati (fig. 13).

Dopo 8 settimane è stata consegnata la protesi definitiva e all’ultimo controllo (eseguito a giugno 2009) gli esamii clinici (fig. 14) e radiologici (fig. 15 e 16) hanno

Fig. 14 Immagine clinica a 8 mesi dall’intervento.

Fig. 11 La testa del femore, un esempio di osso omologo da donatore vivente.

Fig. 12 La fissazione interna rigida e gli innesti ossei.

Fig. 13 L’occlusione al termine dell’intervento.

Fig. 15 Ortopantomografia post-chirurgica.

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Fig. 16 Teleradiografia post-chirurgica.

dimostrato la stabilità dell’interveto riabilitativo. Nessun impianto è andato incontro a fallimento.

DISCUSSIONE L’imaging è una componente essenziale nella pianificazione del trattamento implantologico. Fino al 1980 le tecniche radiologiche tradizionali sono state accettate come standard. Successivamente, l’utilizzo di tecnologie con immagini di sezioni anatomiche è diventato sempre più diffuso nella definizione della fase preoperatoria e nella pianificazione implantologica (20). Recentemente, sono diventati disponibili i programmi computerizzati e le tecniche tridimensionali, che consentono ai clinici di gestire immagini digitali sul personal computer e di pianificare l’esatto inserimento degli impianti (17, 20). Tuttavia, il preciso posizionamento degli impianti relativamente alla localizzazione e all’angolazione, è spesso difficoltoso, quindi (25), al fine di ridurre i problemi di allineamento, sono stati proposti numerosi tipi di tecniche radiologiche, chirurgiche, e strumentali (21-27). Certamente, il posizionamento preciso degli impianti è essenziale e può essere migliorato da una

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guida durante il processo di fresatura.

L’imaging può ridurre l’invasività dell’intervento chirurgico e migliorare il raggiungimento degli obiettivi (11). Attualmente, può essere osservato un chiaro incremento dell’uso della navigazione computer-guidata in implantologia (28).

Un affidabile sistema di navigazione intraoperatorio guidato a computer permette un accurato trasferimento della pianificazione preoperatoria al paziente e consente all’operatore di minimizzare il rischio chirurgico, con la possibilità di usare piccoli lembi mucosi che consentono una migliore vascolarizzazione del sito implantare, una minore morbilità e riassorbimento osseo (29). Usando questi sofisticati metodi di implantologia guidata a computer possono essere valutati in modo preciso i limiti anatomici, qualità e quantità dell’osso per l’inserzione degli impianti (17).

Certamente, anche la sicurezza intraoperatoria è aumentata, poiché sono più facilmente evitabili rischi quali un inadeguato supporto osseo o un tessuto compromesso sopra strutture anatomiche portanti (29).

Inoltre, sono ridotti il dolore, il gonfiore e le deiscenze postoperatori (30). Al fine di verificare le potenzialità di questo sistema, è stata pianificata una riabilitazione orale in un unico tempo chirurgico in un paziente con mascellare edentulo.

La procedura ha avuto successo sia nel periodo immediatamente postchirurgico che a distanza di 8 mesi.

In aggiunta, all’obiettivo di verificare l’efficacia della pianificazione chirurgica tramite pianificazione TAC e coordinazione al modello, è stato testato l’innesto omologo da femore di donatore.

Generalmente, la perdita ossea riduce il volume di osso disponibile per l’inserimento degli impianti, e la diminuzione della qualità ossea aumenta il rischio di fallimento implantare. Come ciò avviene, il riassorbimento verticale aumenta lo spazio inte-

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Computer planned, one step implant-orthognathic surgery

rarcata. A seguito della diminuzione della proiezione mascellare nel piano sagittale, la relazione intermascellare cambia determinando uno pseudoprognatismo (31, 32).

Questa discrepanza fra i mascellari determina problemi con le riabilitazioni protesiche sia fisse che rimovibili. I mascellari sono spesso riassorbiti a tal punto che non è possibile inserire impianti adeguati (33). La combinazione della perdita di proiezione del mascellare e la diminuzione dell’altezza verticale dell’osso determina il collasso dei tessuti molli del terzo medio determinando un aspetto vecchieggiante e un ambiente orale non favorevole alla ritenzione delle protesi (31, 32). Sono state sviluppate varie procedure al fine di aumentare il volume delle creste alveolari per un’adeguata riabilitazione protesica, in particolare le procedure chirurgiche ortognatiche per riposizionare i mascellari, tradizionalmente usate per correggere le malocclusioni scheletriche. Queste procedure sono usualmente effettuate con controlli ortodontici della dentizione al fine di ottenere risultati migliori. Le stesse procedure, come l’osteotomia mascellare di Le Fort I, possono essere adottate nel paziente edentulo per correggere le discrepanze tra i mascellari, al fine di ricostruire la dentizione con impianti (33, 34). Le procedure d’innesto osseo sono spesso necessarie in questi casi, cosicché le creste alveolari possano essere aumentate nello stesso tempo chirurgico e permettere il posizionamento degli impianti (33). Sono stati proposti differenti approcci (35, 36).

L’uso di innesti ossei interposizionali congiuntamente con l’osteotomia di Le Fort I, come procedura preprotesica per il trattamento del mascellare edentulo atrofico è accettata dal 1976 (37-39).

Questo metodo ricostruttivo ha il vantaggio, rispetto le altre tecniche comunemente usate, di permettere il posizionamento di impianti osseointegrati nel contesto di

mascellari atrofici correggendo nel contempo i rapporti intermascellari sagittali, trasversali e verticali e con miglioramento dell’estetica facciale (40). Da un riesame dei dati disponibili in letteratura si evince che due sono i metodi per la ricostruzione del mascellare gravemente atrofico: l’osteotomia di Le Fort I con interposizione di innesti ossei e l’apposizione di innesti da cresta iliaca (36, 41, 42).

CONCLUSIONI In conclusione, la riabilitazione orale in un unico tempo chirurgico ottenuta tramite pianificazione computerizzata e coordinazione col modello in gesso, può essere utilizzata in pazienti selezionati. Essa riduce notevolmente i tempi di riabilitazione senza effetti avversi. In aggiunta, gli innesti omologhi di femore derivati da donatore vivente sono un materiale utile per gli innesti mascellari: sono economici, sono disponibili in quantità programmabili, evitano un secondo tempo chirurgico e sono più sicuri del materiale omologo derivato dal cadavere.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato da fondi dell’Università di Ferrara (FC), Ferrara, e dalla Regione Emilia Romagna, Programma di Ricerca Regione Università 2007–2009, Area 1B: Patologia osteoarticolare: ricerca pre-clinica e applicazioni cliniche della medicina rigenerativa, Unità Operativa n. 14

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CARLO MAIORANA, MARCO CICCIÙ, DARIO ANDREONI, MARIO BERETTA Università degli Studi di Milano Insegnamento di Chirurgia Speciale Odontostomatologica, Titolare: prof. C. Maiorana Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Direttore: prof. F. Santoro

Carico immediato di dente singolo: caso clinico e revisione della letteratura Keywords Dente singolo, carico immediato, risultati del trattamento.

ABSTRACT Scopo del lavoro Analizzare un caso di carico immediato di un impianto inserito dopo estrazione di elemento singolo valutando i risultati estetici e funzionali; si esegue un’analisi della letteratura per valutare i parametri per garantire un’elevata percentuale di successo per questo approccio terapeutico e orientare le ricerche future.

Materiali e metodi Viene presentato un caso di carico immediato con tecnica “switching platform” su dente singolo; inoltre è stata condotta una ricerca bibliografica con “immediate loading single tooth” come parole chiave. Solo 45 dei 78 testi scientifici risultanti analizzavano specificamente il carico immediato su dente singolo; di questi solo 16 articoli sono stati reperiti in full text e analizzati.

Risultati Gli impianti caricati immediatamente sono ben analizzati in letteratura. Numerosi trial clinici mostrano come il successo della terapia implantoprotesica sia fortemente influenzato da parametri come disegno della superficie implantare, tipo di osso e condizioni del sito postestrattivo. Tuttavia il carico immediato su dente singolo prevede parametri come l’estetica (specie nella zona anteriore) e la funzionalità (nei posteriori).

Discussione e conclusioni Il caso riportato insieme alla revisione della letteratura recente ha dimostrato come la documentazione scientifica sul successo e sulla sopravvivenza degli impianti dentari legati al momento del carico sia piuttosto dibattuta. Molti degli studi presi in esame analizzano il successo implantare in relazione a follow up medi non troppo lunghi e non legati prettamente al carico immediato. La ricerca dovrà essere indirizzata su come il carico immediato può influenzare il successo della terapia implantoprotesica.

INTRODUZIONE Numerosi studi pubblicati di recente hanno focalizzato la loro attenzione sulla terapia implantologica; su come la stessa sia influenzata da parametri quali il disegno della superficie implantare, le proprietà dell’osso, la zona dell’inserimento dell’impianto come anche la sua lunghezza e il diametro. Tutti questi parametri sono rilevanti nella terapia implantare. Tra le pubblicazioni selezionate in questo lavoro, saranno prese in esame cronologicamente quelle che hanno come oggetto il carico immediato del dente singolo, al fine di valutare i parametri per garantire un’elevata percentuale di successo per questo tipo di terapia, proponendo poi un caso di carico immediato di un impianto inserito dopo estrazione di dente singolo al fine di valutare i risultati estetici e funzionali della riabilitazione.

REVISIONE BIBLIOGRAFICA Gomez e coll. hanno pubblicato nel 1998 (1) il primo case report di carico immediato su dente singolo. In modo specifico gli autori hanno analizzato gli aspetti clinici del carico immediato di un impianto di idrossiapatite di forma radicolare. Il caso

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clinico descriveva un nuova metodica chirurgica associata alla fabbricazione di una corona avvitata in modo provvisorio sopra l’impianto appena inserito. Gli autori stabilirono che sarebbero state necessarie ulteriori indagini cliniche e istologiche per attuare di routine questo tipo di tecnica Uno studio pilota con follow up a 18 mesi sul carico immediato di un dente singolo (impianti Brånemark) è stato pubblicato nel 2000 da Ericsson e coll. (2). Attraverso un’analisi clinica e radiografica gli autori hanno valutato i risultati del carico immediate su impianti in sostituzione di elemento singolo. Sono stati costituiti due gruppi in cui si comparava la tecnica monofasica (gruppo sperimentale EG) con quella bifasica (gruppo di controllo CG), il primo composto da 14 pazienti e il secondo da 8 e tutti avevano perso singoli elementi anteriori ai molari. Nel primo gruppo le corone provvisorie sono state posizionate entro le 24 ore successive all’intervento. Non si sono verificati insuccessi nel gruppo CG e tutti gli impianti di questo gruppo erano stabili ai controlli successivi. A 6 e a 18 mesi tutti i 20 pazienti sono stati sottoposti a esame radiografico: dall’analisi dei dati è emerso che in entrambi i gruppi la perdita di supporto osseo media nell’arco di 12 mesi di osservazione era di 0,1 mm.

Proussaefs e Lozada hanno pubblicato nel 2001 (3) un’indagine sul carico immediato di impianti a forma radicolare utilizzando una mascherina acrilica. Nell’articolo è ben descritta la tecnica per la fabbricazione della corona provvisoria avvitata sull’impianto. Gli autori concludono che fino a quando la tecnica del carico immediato su impianti singoli non diventerà una modalità terapeutica ben documentata, essa dovrà essere utilizzata con cautela poiché i dati disponibili da altri studi clinici hanno mostrato che la percentuale di sopravvivenza degli impianti a carico immediato è significativamente inferiore rispetto a quella dell’ampiamente documentata tecnica bifasica.

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Chaushu e coll. hanno svolto nel 2001 un’indagine clinica per confrontare il successo di impianti singoli a carico immediato posizionati in siti postestrattivi rispetto a monoimpianti a carico immediato posizionati in siti guariti (4). Sono stati presi in esame 26 pazienti dal 1997 al 1998 di età compresa tra i 18 e i 70 anni per il posizionamento di 28 impianti al posto di dente singolo per restauti ceramometallici: 19 impianti furono posizionati in siti postestrattivi, mentre 9 dopo la guarigione dall’estrazione. Vennero preparate e adattate corone temporanee in resina acrilica. La percentuale di sopravvivenza è stata di 82,4% per gli impianti postestrattivi e del 100% per gli impianti inseriti dopo la guarigione. Il follow up è stato condotto tra i 6 e i 24 mesi dopo l’intervento, con una media di 13 mesi per i postestrattivi e di 16,4 mesi per quelli non immediati. Gli autori hanno così concluso che la tecnica del carico immediato su monoimpianti posizionati immediatamente in siti postestrattivi presenta un rischio di insuccesso circa del 20% nella popolazione oggetto di studio.

Uno studio pilota prospettico a 5 anni sul carico immediato di elemento singolo su impianti ITI nella regione anteriore del mascellare è stato effettuato da Andersen e coll. nel 2002 (5). Lo scopo dello studio è stato di valutare la percentuale di successo di un impianto solid plasma sprayed (TPS) ITI per elementi singoli a carico immediato nel mascellare superiore. A tale scopo 8 impianti sono stati caricati subito dopo il loro inserimento e i pazienti sono stati controllati per 5 anni. La protesizzazione provvisoria in resina acrilica degli impianti è stata eseguita 1 settimana dopo l’inserimento nel mascellare sulla base dell’impronta rilevata al termine dell’intervento. Le protesi provvisorie erano state posizionate per evitare contatti occlusali diretti. Dopo sei mesi le corone provvisorie sono state sostituite con le definitive in ceramica. Nel periodo dello studio sono stati effettuati controlli periodici Non vi fu perdi-

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Immediate loading of single tooth

ta di alcun impianto e il livello medio di osso marginale degli 8 impianti è aumentato di 0,53 mm (da -0,83 a +1,54 mm) dal mometo dell’inserimento all’ultimo controllo. Sono state rilevate solo complicanze minori e i pazienti si sono dichiarati molto soddisfatti.

Gli effetti del carico immediato su un impianto root form filettato e ricoperto da idrossiapatite, inserito in sostituzione di un singolo premolare mascellare sono stati analizzati nel 2002 da Proussaefs et al (6). Tutti gli impianti sono stati subito protesizzati con corone provvisorie in resina acrilica avvivate; le corone definitive in metallo ceramica sono state posizionate 6 mesi più tardi. Radiografie standard hanno evidenziato una perdita media di osso marginale pari a 0,58; 0,73; 0,84 e 0,90 mm a 1, 3, 6, e 12 mesi dopo l’intervento. È stata esaminata anche la mobilità implantare con il Periotest; fra il terzo e il dodicesimo mese sono state registrate recessioni, di 0,43 mm. Le misurazioni della profontà di sondaggio hanno rivelato che a 3 mesi dal posizionamento dell’impianto la profontà al sondaggio media era di 3,60 mm, mentre a 12 mesi era di 3,20 mm. I parametri per la valutazione dei tessuti molli perimplantari (sanguinamento al sondaggio, profondità di tasca e il livello dei tessuti molli perimplantari); mobilità e livello dell’osso marginale sembravano essere simili a quelli registrati in in studi precedenti relativi ai protocolli di carico tradizionali bifasici. I risultati dello studio hanno fornito la prova che, alle condizioni attuate nello studio, i monoimpianti root form posizionati nell’area premolare del mascellare superiore possono essere caricati immediatamente.

I risultati preliminari a un anno di uno studio sul carico immediato di dente singolo nella zona anteriore del mascellare sono stati analizzati da Lorenzoni e coll. nel 2003 (7). Tale studio ha valutato i risultati clinici di impianti Frialit-2 Synchro caricati immediatamente e posizionati nella zona anteriore del mascellare con follow up di 12 mesi. Nel corso del-

l’analisi 9 pazienti sono stati trattati seguendo un protocollo di carico immediato. Su tutti gli impianti sono state posizionate immediatamente corone non splintate provvisorie in resina acrilica e ai pazienti sono stati forniti splint occlusali. Sono stati effettuati controlli regolari a cadenza mensile con radiografie endorali subito dopo l’inserimento degli impianti, a 6 e 12 mesi dopo. La percentuale di successo, la stabilità clinica (Periotest) e l’osso coronale sono stati analizzati in modo specifico alla consegna delle sovrastrutture definitive e 6 mesi dopo. Nessuno dei 12 impianti posizionati è andato incontro a fallimento, con una percentuale di sopravvivenza del 100% a 12 mesi. I risultati presentati sono ben promettenti per i monoimpianti a carico immediato nel mascellare superiore anteriore e gli autori hanno concluso che il successo dei protocolli a carico immediato richiede una selezione dei pazienti rigida e attenta al fine di ottenere la stabilità primaria dell’impianto ed evitare carichi funzionali o non funzionali eccessivi.

Uno studio prospettico multicentrico è stato pubblicato da Calandriello e coll. nel 2003 (8).

Lo scopo di questo studio è stato di valutare il carico immediato di impianti ad ampio diametro Brånemark System TiUnite (Nobel Biocare AB, Gotheborg, Svezia) a supporto di una corona singola di molare del mascellare inferiore. Sono stati inseriti 50 impianti in 44 pazienti tra marzo 2001 e giugno 2002 e hanno superato il controllo a 6 mesi; 24 sono stati seguiti a un anno. Tutti gli impianti sono stati forniti di corona provvisoria in occlusione centrica al momento dell’intervento. Non è stato perso nessun impianto. Il livello di osso marginale è stato trovato compatibile con le normali esigenze di ampiezza biologica.

L’analisi della frequenza di risonanza ha mostrato l’elevata e congrua stabilità degli impianti. Non sono stati rilevati problemi biomeccanici legati all’impiego degli impianti ad ampio diametro ed è stato eliminato il potenziale problema fisiologico legato all’osso

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mandibolare denso. Sebbene i risultati siano a breve termine, cioè solo a un anno, essi incoraggiano il carico immediato di monoimpianti ad ampio diametro Brånemark System TiUnite posizionati nell’area dei molari inferiori.

Un caso di estrazione e posizionamento di impianto ScrewVent conico e protesizzato con provvisorio in zona estetica è stato pubblicato da Schiroli nel 2003 (9). Questo report clinico descrive come l’impianto sia stato posizionato subito dopo l’estrazione dell’incisivo centrale superiore di destra. L’estrazione è stata eseguita senza il minimo trauma e l’impianto è stato in seguito inserito senza allestire lembo. L’approccio chiurgico transmucoso di tipo “flapless” è stato effettuato per preparare il sito postestrattivo e inseriire l’impianto.

Questo è stato immediatamente funzionalizzato con una corona provvisoria senza contatti occlusali. L’impronta è stata presa 22 giorni dopo l’inserimento dell’impianto e la protesi definitiva in ceramica è stata posizionata 3 giorni dopo. Durante il periodo di carico provvisorio progressivo non si è registrata alcuna contrazione dei tessuti molli legata alle tecniche operatorie non invasive o all’inserimento immediato del restauro provvisorio.

Il paziente non ha mostrato complicanze cliniche o radiografiche negli 8 mesi di follow up. L’impianto ScrewVent conico e il restauro in ceramica hanno garantito successo estetico, funzione e comfort senza complicanze durante il follow up.

L’attuale concetto di impianto posizionato in siti postestrattivi con carico immediato in zone estetiche è stato analizzato da Mankoo nel 2004 (10). L’autore nel suo lavoro ha rilevato che l’immediato inserimento dell’impianto e la sua parziale e progressiva protesizzazione sono due parametri predicibili a lungo termine. L’utilizzo di una sola fase chirurgica riduce di molto i tempi della protesizzazione ed evita un secondo intervento chirurgico al paziente. In base alle consizioni peoperatorie di questi la tecnica può essere adottata in casi selezionati senza la necessità di ricorrere a

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complicati inteventi di innesto o di rialzi ossei nelle creste compromesse. Nel lavoro viene discusso il posizionamento dei monoimpianti nell’area frontale, presentando vantaggi, svantaggi e limitazioni del protocollo.

Abboud e coll. hanno pubblicato nel 2005 (11) uno studio sul carico immediato di dente singolo nei settori posteriori dei mascellari. Gli impianti sono stati posizionati in 20 siti postestrattivi di pazienti adulti. Sono state temporaneamente prefabbricate e posizionate corone provvisorie di resina acrilica nei siti guariti. L’occlusione della corona è stata adattata per ottenere contatti minimi in massima intercuspidazione. Dopo sei mesi sono state cementate le corone definitive in metalloceramica o ceramica. Gli esami clinici e radiografici sono stati eseguiti a baseline e a 3, 6 e 12 mesi. È stata analizzata la risposta dell’osso corticale e della mucosa perimplantare. Il livello di osso marginale al momento dell’inserimento degli impianti è stato mantenuto. A 12 mesi il valore medio dell’osso marginale era di 0,01 mm e quello del Periotest di -4. L’adattamento della mucosa perimplantare all’anatomia della corona provvisoria ha permesso un risultato estetico naturale ed è stato osservato un guadagno di lunghezza papillare. È stato registrato il fallimento di un solo impianto a causa della ritenzione del cemento provvisorio. Il carico immediato funzionale degli impianti utilizzati per lo studio ha determinato un adattamento osseo. È stata ottenuta una percentuale di successi soddisfacente con una risposta tessutale positiva. I risultati finali dello studio a un anno hanno dimostrato che il carico immediato su dente singolo di denti non splintati dei settori posteriori può essere considerato una ulteriore possibilità estetica e funzionale alla classica terapia in due fasi implantoprotesica.

Un esame della letteratura sul carico immediato e precoce è stato pubblicato da Attard e Zarb nel 2005 (12). Lo scopo dell’analisi è stato di presentare i risultati di molteplici

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Immediate loading of single tooth

studi clinici sul carico immediato e precoce, definendo gli svantaggi e individuando le domande che ancora richiedono una risposta.

La revisione è stata eseguita su lavori clinici in lingua inglese pubblicati tra il 1975 e il 2004 su riviste scientifiche e sono stati analizzati diversi protocolli chirurgici per valutare i diversi risultati del trattamento. Sono stati raccolti i dati degli studi su pazienti trattati con protesi fisse e overdenture. Tra i primi vi erano pazienti parzialmente edentuli trattati con elementi protesici singoli o multipli.

Compatibilmente con i limiti di una tale revisione, gli autori concludono che questi protocolli sono prevedibili nella mandibola anteriore, a prescindere dal tipo di impianto, dalla topografia di superfie e dal tipo di protesi utilizzata (percentuale di successo del 90100%). Sono disponibili meno dati relativi alle edentulie dei mascellari sia totali (percentuale di successo del 90-100%) sia parziali (percentuale di successo del 93-100%), sottolineando la necessità di ricerche ulteriori. Gli studi dimostrano che per ottenere risultati soddisfacenti nei siti estrattivi gli impianti devono essere limitati a pazienti senza pregresse parodontopatie (percentuale di successo del 61-100%). Sono perciò necessari ulteriori studi accurati a lungo termine sui protocolli di trattamento per situazioni cliniche diverse, in modo da poter effettuare utili confronti.

I risultati preliminari di uno studio sul carico immediato di due denti singoli mascellari, sono stati analizzati nel 2005 da Nuzzolese (13). Tale clinical report descrive l’avulsione traumatica degli incisivi centrali e laterali del mascellare superiore, seguita da inserimento implantare e restauro protesico provvisorio su impianti root form in una giovane paziente di 14 anni. Gli impianti sono stati inseriti 10 giorni dopo l’avulsione con tecnica flapless (3i Osseotite NT) e osteotomo di Summers. Sono stati posizionati gli abutment angolati provvisori e le corone provvisorie acriliche. Dopo 30 giorni è stata rilevata l’impronta e 3 mesi dopo l’intervento è stato fissato il restauro

definitivo in ceramica. Non sono state riscontrate significative alterazioni dei tessuti molli durante i primi 3 mesi, né complicanze cliniche o radiologiche a 8 mesi. Il carico implantare immediato su dente singolo in pazienti molto giovani, attentamente selezionati, a seguito dell’avulsione traumatica degli emlementi dentari nel mascellare anteriore, è da considerarsi una soluzione valida per evitare il riassorbimento di tessuti duri e molli, con risvolti estetici e psicologici positivi.

Il carico immediato di impianti posti in luogo di singolo elemento nel mascellare superiore è stato analizzato da Ferrara e coll. in uno studio pubblicato nel 2006 (14). Gli autori hanno analizzato il timing del posizionamento degli impianti dopo l’estrazione degli elementi dentari e il carico immediato successivo poiché, a loro avviso, tali procedure avrebbero recentemente subito una sostanziale rivalutazione. Hanno perciò voluto testare un protocollo di carico immediato di monoimpianti immediati postestrattivi in una serie di casi consecutivi. In tutto 33 pazienti hanno ricevuto impianti singoli posizionati nel mascellare superiore anteriore e protesizzati in modo provvisorio al momento dell’estrazione. I pazienti sono stati controllati a intervalli regolari per i successivi 4 anni. Un impianto è andato incontro a fallimento e un altro è divenuto instabile in seguito a trauma facciale. Nel complesso i pazienti sono rimasti soddisfatti e i parametri clinici e radiografici erano buoni.

Barone e coll. (15) hanno analizzato nel 2006 monoimpianti immediati postestrattivi e restaurati immediatamente con abutment e corone provvisorie. In totale sono stati analizzati 18 pazienti (12 donne e 6 uomini), di età dai 22 ai 60 anni su cui era stato eseguito il carico immediato su dente singolo. Tutti i siti scelti per l’inserimento degli impianti non presentavano fenestrazioni o deiscenze e il margine tra la superficie dell’impianto e le pareti ossee era sempre </= 2 mm. Tutti gli impianti sono stati protesizzati in modo

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provvisorio ed esclusi dal contatto occlusale. È stato eseguito il T test di student per il confronto tra baseline e follow up a 12 mesi.

Durante lo studio un impianto è stato rimosso dopo 4 settimane per un ascesso. I rimanenti hanno mostrato guarigione senza complicazioni e risultavano stabili al controllo annuale. A un anno non sono state evidenziate complicazioni tecniche nelle strutture protesiche come perdita di viti o fratture della resina né dolore alla masticazione. Gli autori concludono che guardando oltre le limitazioni del presente studio, il carico immediato può considerarsi un’alternativa valida tra le scelte terapeutiche da proporre al paziente in caso di compromissione di un elemento singolo. Inoltre, questo protocollo riabilitativo elimina la necessità di restauri mobili provvisori e in molti casi sembra preservare l’architettura preesistente dei tessuti duri e molli. Nonostante ciò sono necessari ulteriori studi prospettici a lungo termine per ottenere una visione più approfondita dei limiti di questo protocollo.

Un’analisi a 3 anni di un impianto singolo caricato a 3 settimane dalla chirurgia monofasica è stato pubblicato da Cooper e coll. nel 2007 (16). Il lavoro era finalizzato a determinare la percentuale di successo implantare a 3 anni e le complicanze protesiche legate al carico funzionale tre settimane dopo il posizionamento secondo il protocollo monofasico di monoimpianti Astra Tech posizionati in sede di denti anteriori mascellari. Un altro obiettivo del lavoro era quello di determinare la risposta del tessuto perimplantare a questi impianti. È stata analizzata la condizione mucosa e ossea di 43 impianti in 39 pazienti attraverso l’esame radiografico e clinico effettuati tre anni dopo il’inserimento; 3 impianti su 54 sono falliti entro il primo anno. Non sono stati registrati altri fallimenti a un anno. I tessuti molli perimplantari sono rimasti stabili nel periodo di follow up.

Il livello dell’osso marginale a 3 anni è stato di 0,42 +/- 0,59 mm. La crescita della papil-

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la è stata misurata a 1 e a 3 anni (rispettivamente 0,61 +/- 0,95 mm e 0,74 +/- 0,79 mm).

Le dimensioni del tessuto perimplantare allo zenit gengivale erano aumentate a 1 e a 3 anni (rispettivamente 0,34 +/- 0,94 mm e 0,51 +/- 1,42 mm). Nessun abutment è stato perso o è andato incontro a frattura. Pertanto, gli autori affermano che il carico precoce o immediato degli impianti in creste guarite offre benefici per il clinico e il paziente.

CASO CLINICO Una donna di 35 anni è stata inviata dal proprio dentista presso il reparto di Implantologia del Dipartimento di Chirurgia Orale dell’Università di Milano (ICP) per valutare il possibile inserimento di un impianto in luogo dell’incisivo laterale superiore di sinistra (fig.

1). All’analisi anamnestica non sono state rilevate importanti patologie preesistenti. La paziente sosteneva che, a causa di un trauma, aveva perso parte della corona dell’elemento dentario interessato. L’analisi clinica mostrava che il dente residuo non era sensibile alla percussione. Apparentemente non erano visibili segni di trauma a livello del parodonto e di infiammazione. Non c’era stata perdita d’osso alveolare. Parametri importanti come la qualità e la quantità dei tessuti duri e molli sono stati valutati dall’equipe chirurgica e la paziente è stata informata che le sue condizioni permettevano il posizionamento di un impianto subito dopo l’estrazione dell’elemento compromesso. Inoltre l’impianto poteva essere protesizzato, pur tuttavia lasciandolo libero da contatti occlusali.

L’intervento è stato eseguito in anestesia locale. Il dente residuo è stato estratto ed è stato inserito un impianto (Global; Sweden & Martina) nell’alveolo subito dopo l’estrazione con un torque di 50N*cm (fig. 2). Sono state eseguite indagini endorali di controllo durante e subito dopo l’inserimento dell’impianto. È stato scelto un impianto del diametro di 4,3

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Immediate loading of single tooth

e lungo15 mm, ed è stata utilizzata la tecnica “switching platform”, ponendo sull’impianto un abutment di diametro più stretto al fine di preservare l’osso circostante (17, 18, 19). La lunghezza di 15 mm è stata fondamentale al fine di ottenere la stabilità primaria, estendendo la preparazione 4 mm oltre il livello apicale del dente estratto.

Sull’impianto è stato posto un abutment

provvisorio in titanio (Sweden & Martina).

Una volta modellato l’abutment, sul quale è stata posizionata una corona prefabbricata, I contatti occlusali sono stati eliminati nei movimenti di lateralità e in occlusione. Il restauro è stato cementato con cemento provvisorio (Temp Bond; Kerr) (fig. 3).

La paziente è stata dimessa con le normali istruzioni postoperatorie, in particolare le è

Fig. 1a, 1 b Esame clinico preoperatorio dell’incisivosinistro compromesso. Visione frontale e occlusale.

Fig. 2a 2b Estrazione dell’elemento dentario e inserimento immediato dell’impianto nell’alveolo postetrattivo.

Fig. 3a, 3 b È stato utilizzato un abutment provvisorio in titanio per cementare la corona provvisoria.

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Maiorana C. et al.

stato consigliato di scegliere una dieta liquida e di non addentare cibo per i 3 mesi successivi. Sono stati anche prescritti sciacqui con clorexidina e l’utilizzo di antidolorifici.

La paziente è tornata dopo 5 mesi. L’analisi dei tessuti molli non mostrava recessioni a livello della papilla o infiammazioni del parodonto. Sempre a 5 mesi è stata rilevata un’impronta con un idrocolloide irreversibile.

Dopo16 giorni è stato cementato il restauro protesico definitivo (fig. 4). Il controllo clini-

co e radiografico della paziente effettuato dopo 18 mesi dall’intervento chirurgico mostrava una minima fisiologica recessione a livello della papilla mesiale e distale (fig. 5).

Fig. 4a 4b Immagini radiografiche subito dopo il posizionamento impiantare e 5 mesi dopo l’intervento.

Fig. 5a 5b La riabilitazione finale con la corona definitiva e l’immagine radiografica a 18 mesi dall’intervento.

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DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il presente lavoro dimostra chiaramente come l’utilizzo del carico immediato è ben documentato in letteratura; sono numerosi i trial

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Immediate loading of single tooth

clinici che riferiscono percentuali di successo elevate e medie di sopravvivenza apprezzabili. Tuttavia, molti di questi studi non comprendono tutti i differenti parametri che possono influenzare il successo a lungo termine; infatti, la direzione e la tensione delle forze occlusali, le tensioni nella connessione tra abutment e restauro protesico, le proprietà e le caratteristiche dell’osso, e le condizioni di inserimento implantare non sempre sono analizzate; invece, l’area di posizionamento degli impianti (mandibolare o mascellare) e le caratteristiche morfologiche del paziente (edentulo o meno) sono sempre documentate. Le argomentazioni presenti nella revisione non possono considerarsi esaustive dal momento che si riferiscono sempre a condizioni particolari e soggettive del paziente. I risultati a lungo termine ancora non sono presenti in molti studi e non sempre tutti i fattori legati al successo della terapia sono presi in esame. Il caso, brillantemente trattato, mostra come affrontare questo tipo di situazione clinica nei settori anteriori; inoltre la scelta della tecnica “switching platform” consente di avere maggiori garanzie nell’evitare il riassorbimento osseo, come dimostrato dalle radiografie a 18 mesi. In generale, comunque oggi non sono presenti prove di base che permettono al clinico di garantire al paziente il risultato a lungo termine per questo tipo di trattamento. Il carico immediato su dente singolo presuppone un’attenta analisi e selezione del paziente, al quale si deve garantire tutela dei tessuti duri e molli. Sebbene non ci siano linee guida generali per questo tipo di intervento chirurgico, il carico immediato su impianto posto in luogo di un dente singolo, in particolari condizioni, può essere considerato una valida alternativa alla classica tecnica bifasica.

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Agenda

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Napoli

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Roma

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Gallico M.na (Rc)

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Pavia

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NOVEMBRE

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Agenda

Napoli

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Tel. 02.8139623 Fax 02.89123697 italy@bicon.com

60° Congresso Scientifico Nazionale ANDI www.andi.it

Corso di radiologia implantologica Relatori: P. Diotallevi, E. Moglioni, S. Cappabianca, F. Fanfani, L. Dal Carlo, P. Ferrante AISI - Dr.ssa Stefania Farneti Tel. 051.4210755 www.aisiitalia.com info@aisiitalia.com

Protesi su impianti e nuove tecnologie Cad-Cam

Padova

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Relatore: Romeo Pascetta Leader Italia srl Tel. 02.618651 Fax 02.66012921 training@novaxa.it vendite@novaxa.it

Computer in implantoprotesi: dal software diagnostico al Cad-Cam

Implantologia minimamente invasiva nel trattamento del paziente edentulo

14

Fossombrone (PU)

2009 6

Relatore: T. Ravasini ACME Tel. 0761.228317 Fax 0761.345971 info@edizioniacme.it

Sutri (Vt)

Impianti corti: una soluzione semplice per casi chirurgici complessi. Implicazioni ORL nella valutazione preimplantare del mascellare superiore

Modena

14

Nuovi paradigmi in Implantoprotesi. Estetica e stabilità dei tessuti, versatilità clinica e successo implantare

Roma

Relatori: L. Targetti, M. Guerra, R. Meli, S. Belcastro ACME Tel. 0761.228317 - Fax 0761.345971 info@edizioniacme.it

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Corso introduttivo alla teoria del colore

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Estetica del aggiunto?

sorriso:

valore

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Bologna

12

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PRODOTTI, AZIENDE, EVENTI Oxy Implant: qualità, versatilità e semplicità Il miglioramento delle indagini cliniche ha consentito negli ultimi tempi di ampliare il numero di pazienti che accedono a trattamenti implantari.

Creare impianti dentali innovativi che offrano al professionista varie alternative per rispondere alle esigenze di ciascuno con semplicità e sicurezza è ciò a cui tendono le nuove metodiche. Il rischio legato a tale versatilità è quello di necessitare di un elevato numero di set chirurgici e protesici differenti, che rendono il lavoro del clinico complicato oltre che gravoso dal punto di vista economico e dello stoccaggio del materiale.

La linea implantare Oxy Implant si prefigge di andare incontro a queste esigenze proponendo un’ampia gamma di impianti con caratteristiche tali da ottimizzare il numero degli strumenti necessari. Sono disponibili impianti bifasici ad esagono interno ed esterno (normo thread e micro thread; diametro 3,3 mm), impianti monofasici a moncone estetico (One-Fix) e a moncone diritto (MF i x ) .

Ciascun modello è disponibile nei diametri 3,75; 4,25;

4,75; 5,5 mm e nelle lunghezze 9; 11; 13; 15; 17 mm), consentendo l’utilizzo della stessa strumentazione per tutti gli impianti, con conseguente semplificazione delle procedure chirurgiche. La linea è completata da mini impianti a moncone diritto e a moncone sferico (diametro 2,7 -3,2 mm).

Tutti gli impianti vengono sottoposti a trattamento superficiale Osseonova che conferisce microrugosità per favorire il processo di osteointegrazione.

L’elevata qualità degli impianti Oxy Implant è garantita dalla trentennale esperienza del produttore nel campo dell’implantologia dentale. Oxy Implant propone inoltre ai suoi clienti il servizio di “Virtual Stock”, cioè la possibilità di costituire un magazzino virtuale di impianti presso il produttore tramite una semplice procedura online. Gli impianti desiderati saranno a disposizione del cliente in 24 ore, evitando un’immobilizzazione di capitale e la conservazione in studio di impianti con sterilità prossima alla scadenza Per informazioni OXY IMPLANT Tel. 0341.930166 www.oxyimplant.com info@oxyimplant.com

Leone Biomimetic Line Biomimetic Line è la nuova gamma di biomateriali distribuita in esclusiva per l’Italia da Leone e prodotta da Biomatlante (Francia), che comprende un sostituto osseo sintetico e una membrana naturale, entrambi completamente riassorbibili indicati sia nella tecnica GBR in implantologia e chirurgia dentale che nella GTR in ambito parodontale.

MBCP+ è una ceramica di fosfato di calcio bifasico composta da 20% di idrossiapatite e 80% di beta fosfato tricalcico. Si tratta di una proporzione appositamente studiata per il settore dentale, frutto di oltre 25 anni di studi scientifici e clinici.

MBCP+ è sintetico al 100% e pertanto annulla i rischi di trasmissione di patologie. È biocompatibile,

osteoconduttivo e altamente bioattivo. L’utilizzo di MBCP+ offre, inoltre, un grande vantaggio clinico: un perfetto equilibrio tra il riassorbimento del materiale e la neoformazione ossea senza alcuna perdita di volume. Caratteristiche pecu-

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Prodotti - Aziende - Eventi

liari di MBCP+ sono la sua macro e microporosità ottenute grazie a un esclusivo processo produttivo di sintesi. La macroporosità di MBCP+ è molto simile a quella dell’osso umano e permette la colonizzazione di tutta la struttura del sostituto osseo da parte delle cellule osteogeniche capaci di formare nuovo osso vascolarizzato, identico all’osso naturale, in sostituzione della ceramica. La microporosità di MBCP+ rende il materiale altamente permeabile ai fluidi biologici, stimolando una neoformazione ossea rapida e sicura. Lavori clinici e istologici comparativi con osso autologo e osso bovino mostrano l’eccellente funzionalità di MBCP+ nella rigenerazione ossea. MBCP+ è disponibile in due granulometrie: 0,5-1 mm e 1-2 mm. Grazie all’apposita siringa, l’applicazione di MBCP+ è particolarmente semplice anche nei piccoli difetti.

EZ Cure è la membrana di eccellente biocompatibilità ottenuta da fibre di collagene di origine suina altamente purificate. La qualità peculiare di EZ Cure è la sua capacità di mantenere una funzione barriera per 4-6 mesigrazie all’esclusiva tecnologia cross-

linking con cui è prodotta, che controlla il livello di reticolazione del collagene e quindi la stabilità e i tempi di riassorbimento della membrana. Per questo motivo EZ Cure protegge la zona interessata in modo sicuro ed efficace per oltre 16 settimane favorendo un’ottima rigenerazione del tessuto osseo e un’eccellente guarigione del sito. Di particolare importanza per la salute dei tessuti duri e molli è anche la sua speciale struttura microporosa che permette un’ottima diffusione dei fluidi nutritivi. Le caratteristiche di maneggevolezza sono di particolare qualità: è morbida e modellabile, aderisce perfettamente al tessuto osseo senza necessità di fissaggio, è suturabile grazie all’elevata resistenza strutturale ed è bi-side, cioè applicabile da ambedue i lati. EZ Cure è disponibile in due misure, 15 x 25 mm e 20 x 30 mm.

Per informazioni LEONE S.P.A. Via P. a Quaracchi 50-50019 Sesto Fiorent. (Fi) www.leone.it

Il biomateriale per riempimento di Gaba Biostite è un biomateriale per il riempimento di cavità e la rigenerazione ossea, composto da idrossiapatite, collagene e glicosaminoglicani, indicato per la chirurgia parodontale, maxillofacciale e preprotesica. Non tossica, biocompatibile, riassorbibile, modellabile e/o adattabile, Biostite può essere validamente impiegata nella rigenerazione di osso alveolare. L’idrossiapatite presente in Biostite è di sintesi ed è costituita da piccoli granuli aggregati attraverso una speciale tecnologia di produzione (frittage), al fine di ottenere una porosità (micron) tale da favorire la crescita degli osteoblasti nel suo interno. Il rapporto Ca/P di 1,65, simile a quello dell’osso naturale, ne determina una reale capacità osteoconduttiva. Il prodotto non contiene carbonato di calcio. La presenza del collagene conferisce a Biostite una consistenza spugnosa, redendola di facile modellazione e applicazione. Il prodotto si presenta in cilindri delle misure di 1 cm circa di diametro per 1 cm di altezza, confezionato in blister ed è sterilizzato attraverso radiazioni ionizzanti, in accordo con la normativa europea. Studi in vivo

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hanno dimostrato la biocompatibilità e la proprietà osteoconduttiva di Biostite: dopo il posizionamento in situ viene riassorbita e gradualmente sostituita da un tessuto osteoide e, col tempo, da osso maturo; le ricostruzioni ottenute sono istologicamente simili a quelle dell’osso naturale e stabili nel tempo.

Biostite è indicata in tutti i casi in cui si deve preservare o ricostruire i tessuti compromessi (GTR e GBR), come per esempio: •a l v e o l i postestrattivi per preservare le pareti

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Prodotti - Aziende - Eventi

alveolari e il conseguente collasso della cresta; • deficit ossei parodontali per rigenerare i tessuti del parodonto compromessi; • riempimento di cavità residue dopo l’asportazione di cisti, accelerando il processo di neoformazione ossea; • riempimento della cavità sottostante le membrane (GTR) per sostenerle ed evitarne l’avvallamento.

Utilizzando Biostite si hanno numerosi vantaggi, clinici e pratici: • facilitazione del processo osteoconduttivo; • estrema maneggevolezza del materiale; • facilità di applicazione e modellazione grazie alla plasticità del materiale; • facile e immediata reperibilità e disponibilità illi-

mitata; • affidabilità dei risultati a lungo termine, testimoniati da studi clinici e in vitro (oltre 15 anni di esperienza internazionale); • maggiore sicurezza per il paziente: assenza di complicazioni postoperatorie, sterilità assoluta e assenza di reazioni avverse; • maggiore efficacia (assenza rischio di rigetto).

Per informazioni GABA VEBAS S.R.L. Via Giorgione 59/63 - 00147 Roma Tel. 06 548931 - Fax 06 54893850 www.gaba-info.it

Aggiornamento con Isomed e New York University La New York University è attiva anche in Italia con il suo programma di aggiornamento in odontoiatria attraverso la collaborazione con la società Isomed.

L’azienda veneta è infatti da tempo impegnata in campo for-

mativo organizzando un ricco calendario di incontri nell’ambito delle varie discipline odontoiatriche. Isomed si è posta da tempo il duplice obiettivo di offrire aggiornamento e crescita professionale costanti da un lato e dall’altro l’attività di produzione e commercializzazione di impianti in titanio e accessori odontoiatrici ad alta tecnologia. E grazie al proprio impegno costante di ricerca, supportato da una lunga esperienza in campo implantologico, la produzione Isomed ha raggiunto elevati standard qualitativi che si concretizzano in una molteplicità di linee implantari finalizzate a permettere al professionista di affrontare qualsiasi situazione clinica. Per quanto riguarda l’aggiornamemto, tra le tante date nel cartellone Isomed, segnaliamo che dal 12 al 14 novembre si tiene al cen-

tro Isomed il “Corso di implantologia a carico immediato in siti compromessi” realizzato in collaborazione proprio con la New York University. I lavori si apriranno la mattina di giovedì con il dottor Eugenio Conte, che illustrerà le varie tipologie di protesi su impianti, seguito nel pomeriggio dal dottor Roberto Mileto, il quale metterà a confronto le varie soluzioni protesiche e descriverà i diversi approcci clinici in base alla tipologia ossea. Venerdì 13 novembre i lavori riprenderanno con il dottor Andrea Palermo che parlerà del “Carico immediato: dal dente singolo al full arch”, con il dottor Andrea Tellini sulle “Possibili cause di sovraccarico dell’implantologia a carico immediato e differito” e con il dottor Fedor Marijanski che illustrerà “L’utilizzo di differenti membrane in implantologia e relative complicazioni”; infine il corso si concluderà con l’intervento del professor Georgios Romanos (docente presso la Clinica odontoiatrica dell’Università di Rochester), che dal pomeriggio di venerdì alla la mattina di sabato parlerà del “Carico immediato, limiti e nuove frontiere”.

Per informazioni e iscrizioni ISOMED S.R.L. Via G. Mameli, 50/52 - 35020 Albignasego (Pd) Tel. 049.8629612/605 - 335.1023903 www.isomed.it

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International Academy for Immediate Loading Gruppo Relatori Accreditati IAFIL (GRAI) L´associazione Iafil (International Academy for Immediate Loading), raggruppa un insieme di medici e odontoiatri che credono nella metodica del carico immediato, vogliono approfondirne i principi, studiarne le variabili, confrontare i risultati per incrementarne la predicibilità, l´affidabilità e il riconoscimento scientifico. I punti fondamentali per l´attuazione di questi obiettivi sono: • sviluppo; • ricerca; • educazione e divulgazione scientifica.

A tale scopo si è dato vita a un Gruppo Relatori Accreditati Iafil (GRAI) che ha il compito di comunicare i principi, le teorie e le tecniche operative del Carico Immediato.

Cariche di riferimento per il Gruppo Relatori Accreditati IAFIL La direzione del GRAI è affidata all´Educational Delegate. La figura dell´Educational Delegate, i cui compiti sono quelli di monitorare e indirizzare l’attività didattica e scientifica dei componenti del gruppo, è ricoperta ad interim dal dottor Nicola Ferrigno.

Il Coordinatore del GRAI è il professor Stefano Fanali.

Tutti i membri del GRAI dovranno essere iscritti alla IAfIL. Attività del Gruppo Relatori Accreditati IAFIL È fondamentale individuare “linee guida” di carattere scientifico relative ai vari aspetti del carico immediato in implantologia e posizioni

Il dottor Nicola Ferrigno e il professor Stefano Fanali

comuni basate sull’evidenza scientifica condivisibili da parte di tutti i Relatori GRAI; si tratta, in altre parole, di definire il minimo comune denominatore delle attività chirurgico-protesiche in maniera tale che, chiunque parli come “membro Iafil” abbia una medesima linea di pensiero.

Ogni membro del GRAI ha il compito di eseguire

una serie di ricerche scientifiche su argomenti ancora non completamente sviscerati dalla letteratura, in particolare per l´implantologia emergente e l´elettrosaldatura. Tali ricerche si concludono con la redazione e pubblicazione di uno o più lavori scientifici, con la presentazione in congressi, con lo svolgimento di una tesi di laurea da parte di uno studente (assumendo la figura di correlatore) eccetera.

Il GRAI, inoltre, si propone quanto segue: • organizzare incontri su specifici argomenti ritenuti utili e necessari che verranno tenuti da docenti di varia estrazione e di chiara fama nello specifico settore; • trattare temi per migliorare l´approccio comunicativo con la platea di ascoltatori, per l´esecuzione di una corretta pubblicazione scientifica, per la realizzazione di una didattica iconografia clinica, per la stesura di una tesi di laurea, per l´organizzazione di un corso didattico eccetera.

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