levi_lavorare con gli autismi

Gabriel Levi (a cura di)

LAVORARE CON GLI AUTISMI Dalla clinica alla terapia

ARMANDO EDITORE

Sommario

Premessa: Autismo: 10 cose da fare adesso Gabriel Levi

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PARTE I: IL PROBLEMA

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Editoriale: Disturbi dello spettro autistico: questioni aperte dopo le Linee Guida 2011 Gabriel Levi

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Autismo Tratto dal III aggiornamento dell’Enciclopedia medica

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Disturbi dello Spettro Autistico e Autismo: una nota di epidemiologia Giovanni Meledandri

28

PARTE II: INDICATORI PROGNOSTICI

39

Indicatori precoci dei disturbi pervasivi dello sviluppo: alcuni contributi alla ricerca Paola Venuti, Gianluca Esposito

41

Lo sviluppo del linguaggio in bambini con disturbo pervasivo dello sviluppo e soggetti con disturbo specifico del linguaggio: indici predittivi e traiettorie evolutive Laura D’Odorico, Mirco Fasolo, Veronica Gatta

54

Fenotipi comunicativo-linguistici nelle sindromi autistiche Marina Bellomo, Delena Nocera,Valentina Cuntro, Francesca Aneli, Maria Grazia Farina, Giuliana La Marca, Giovanna Gambino 65

La comprensione del linguaggio nell’Autismo Giacomo Vivanti, Sara Congiu

80

PARTE III: DISTURBI ASSOCIATI

95

Movimento finalizzato e deficit di programmazione motoria nell’autismo infantile Sara Forti, Angela Valli, Paolo Perego, Maria Nobile, Alessandro Crippa, Massimo Molteni

97

La comorbidità nei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo NAS in età prescolare Caterina D’Ardia, Sergio Melogno

109

Solitudine e immaginazione nei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti Specificati Sergio Melogno, Caterina D’Ardia

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PARTE IV: FAMIGLIA E SCUOLA

143

La qualità di vita delle famiglie di bambini con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Marina Gandione, Elisa Burdino, Marisa Vietti Ramus

145

Caratteristiche di personalità dei genitori di bambini affetti da disturbi dello spettro autistico mediante l’MMPI (Dati preliminari) Andrea De Giacomo, Mariagrazia Carone, Mina Perrone, Alessia Marconcini, Domenico Martinelli, Lucia Margari

162

Cosa pensano i genitori dei bambini autistici dell’integrazione scolastica dei loro figli. E i genitori dei compagni?

Selena Ciardi, Fabio Bocci, Anna Maria Favorini

171

Disturbi dello Spettro Autistico e Disturbi di Personalità del Cluster A: la scuola come osservatorio privilegiato Gabriel Levi, Sergio Melogno, Caterina D’Ardia PARTE V: PENSARE GLI INTERVENTI

184 193

Dal profilo di sviluppo al profilo riabilitativo Lucia Diomede

195

Linguaggio ed interazione sociale reciproca: modelli di intervento personalizzati in bambini con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato in età prescolare Federica Giovannone, Marta Puzzilli

207

Profilo funzionale e presa in carico: esperienze con quattro bambini con disturbo pervasivo di sviluppo Giuseppe Maurizio Arduino

224

Premessa

Autismo: 10 cose da fare adesso GABRIEL LEVI

Ci sono molte cose che si dicono sull’Autismo. Sulle ricerche che bisogna ancora fare. Sugli interventi che si potevano fare e non si sono fatti.

In questo volume presentiamo i lavori sull’argomento che abbiamo pubblicato sulla Rivista Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza negli ultimi tre anni. Con l’idea di fare una riflessione operativa su quello che già si può fare.

Dopo le Linee Guida elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità questo obiettivo è prioritario. Le Linee guida tracciano una direttiva che bisogna riempire di buone pratiche. Con questo volume vogliamo pensare, e far pensare, ai seguenti punti: 1) Come colmare il divario che esiste tra l’epidemiologia dei casi che potrebbero arrivare ai Servizi (in base agli studi su popolazione globale) ed i casi che realmente arrivano.

2) Come ridurre il tempo tra i primi sospetti dei genitori, gli accertamenti clinico-diagnostici (spesso ripetuti più volte) e la reale presa in carico.

3) Come utilizzare al massimo, nei profili diagnostici, le variabili: gravità del nucleo autistico; problemi associati (e loro gravità); caratteristiche individuali del bambino; caratteristiche individuali della traiettorie evolutive.

4) Come progettare al meglio gli interventi, che di fatto sono i più continuativi, e cioè quelli che vengono fatti nella scuola, per tanti anni e per tante ore giorno.

5) Come creare dei protocolli di intervento, basati sui fenotipi comportamentali e sull’età di sviluppo del bambino, dell’adolescente e dell’adulto con Autismo.

6) Come utilizzare l’enorme banca dati, che esiste sui diversi sottotipi clinici dell’autismo, per fornire il meglio della terapia ad ogni singolo bambino.

7) Come sostenere le famiglie (e ricevere da loro indicazioni sull’individualità del singolo bambino con Autismo) nel comprendere ed utilizzare il ritmo di sviluppo del loro bambino.

7

8) Come comprendere sempre di più che le persone con Disturbi dello Spettro Autistico hanno tantissimi problemi, ma che Autismo non significa assenza di sentimenti ma, compressione di sentimenti e pensieri.

9) Come fare una battaglia per far capire, a tutti noi, che l’associazione fra Autismo e Disabilità Intellettiva presuppone un intervento doppio e non un intervento dimezzato.

10) Come lavorare sui casi di Autismo frustro (i cosiddetti DPS NAS) che molto spesso vanno incontro, in età adulta, ad un grave Disturbo di Personalità, che potrebbe essere molto meno grave se preso in tempo.

Ci sembra che ci sono molte cose da fare subito. E praticamente senza spese.

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PARTE I IL PROBLEMA

Editoriale

Disturbi dello spettro autistico: questioni aperte dopo le Linee Guida 2011 GABRIEL LEVI

Premessa Sono uscite le Linee Guida (LG) sul trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico (DSAut) nei bambini e negli adolescenti, a cura dell’istituto Superiore di Sanità (ISS).

A distanza di sei anni da quelle della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA), che ho avuto il compito di coordinare.

Sono passati sei anni e, comunque, le LG dell’ISS hanno una prospettiva diversa da quelle di una Società scientifico-professionale come la SINPIA. Se vogliamo cogliere un’occasione importante, dobbiamo fare con esattezza il punto della situazione: A) per comprendere cosa possiamo e cosa dobbiamo fare adesso; B) per essere veramente concreti ed operativi.

Sull’Autismo, in Italia come in tutto il mondo, sono quasi 70 anni che si combatte con piccoli passi in avanti, faticosi e necessari, e grandi promesse e speranze, qualche volta generose e qualche volta sproporzionate. È tempo di valutare quello che possiamo già fare e, spesso, non facciamo ed anche quello che dobbiamo acquisire nelle diverse aree della ricerca: ricerca clinica subito e prima di tutto; ricerca di base con le sue scadenze ed incertezze; ricerca, consapevole e documentata, di modelli organizzativi (dove spesso si accumulano i ritardi).

Le Linee Guida della SINPIA, ed ancor più e meglio quelle dell’ISS, hanno avuto ed hanno, per scelta, un obiettivo prioritario ed assoluto: definire le migliori pratiche da seguire per la diagnosi e per la presa incarico del singolo caso clinico (dalla diagnosi precoce alla terapia, il più presto possibile tipizzata ed individualizzata).

Sulla prevenzione primaria esistono altri tavoli di discussione, che vanno considerati ma non confusi con i discorsi sulla presa in carico.

Poiché i DSAut costituiscono una patologia con un ventaglio amplissimo di 11

espressività e con una eziopatogenesi multifattoriale, è bene sottolineare i contributi tuttora irrinunciabili, che la ricerca clinica può e deve dare alla ricerca di base.

Come tutti i disturbi dello sviluppo i DSAut comprendono un insieme ampio di sindromi cliniche ed un insieme ancora più ampio di tipi e sottotipi neuropsicologici e psicopatologici.

L’intersezione evolutiva tra variabili neurobiologiche (dalla vulnerabilità al grado di gravità) e variabili psicologiche (dalla costellazione temperamentale alle strategie di compenso) costituisce un capitolo di studio ancora aperto e forse inesplorato.

Gli obiettivi prioritari della ricerca clinica rimangono: a) isolare fenotipi comportamentali certi e comprovati; b) ricostruire le variabili prognostiche delle traiettorie evolutive; c) saldare le discrepanze enormi che esistono fra studi di popolazioni generale e di popolazioni cliniche così come fra fenotipi comportamentali e singoli casi.

Può sembrare banale ma l’esperienza degli ultimi venti anni ci ha fatto subire alcuni vistosi insuccessi dovuti a due scotomizzazioni (facilissime da individuare, difficilissime da ponderare): 1) se tutti i bambini sono diversi l’uno dall’altro, i bambini con DSAut non lo sono di meno, ma probabilmente di più; 2) il massimo delle differenze individuali sembra essere collegato con i tempi di emergenza dei disturbi nucleari, dei disturbi asociali; delle interferenze di sviluppo (positive e negative).

Non è stato e non è tuttora un compito semplice: costruire etichette diagnostiche generali utili; precisare tipi e sottotipi comportamentali – evolutivi; utilizzare al massimo le differenze individuali. Sono tre prospettive che qualche volta coincidono e qualche volta, quando si valuta il singolo caso clinico, sono l’una contro l’altra.

Attese epidemiologiche e flussi nei servizi I dati epidemiologici derivati da studi su popolazione generale divergono nettamente dai dati epidemiologici derivati da studi su popolazioni cliniche.

Dagli studi su popolazione generale risulterebbe che su 10.000 bambini-ragazzi: – circa 6 presentano Autismo ad alto funzionamento cognitivo o Sindrome di Asperger; – circa 12 presentano Autismo a basso funzionamento cognitivo; – circa 50 presentano un Disturbo Autistico Non Altrimenti Specificato (NAS: senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi di grado lieve).

Dagli studi su popolazione clinica risulta che su 100 bambini-ragazzi con Disturbo dello Spettro Autistico: – circa 70-75 presentano Disturbo Autistico a Basso Funzionamento Cognitivo; 12

– circa 25-30 presentano o Autismo ad Alto Funzionamento (o Sindrome di Asperger) o Disturbo dello Spettro Autistico tipo Nas).

In altri termini: le attese epidemiologiche farebbero pensare ad un rapporto 1:5 tra ragazzi con Autismo a Basso Funzionamento Cognitivo verso ragazzi ad Alto Funzionamento Cognitivo o con problemi cognitivi lievi.

La realtà clinica ci confronta con un rapporto rovesciato: quasi 3 casi a basso funzionamento cognitivo contro 1 caso senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi lievi.

In Italia: 1) i dati su popolazioni scolastiche confermano ampiamente il dato clinico, tanto che per molti anni il termine Disabilità Intellettiva (o Ritardo Mentale) è stato quasi sovrapposto e confuso con quello di Disturbo Autistico; 2) i dati su popolazione che, in un modo o nell’altro, hanno passato la soglia dei 18-20 anni denunciano paradossalmente una ulteriore sovrapposizione della Diagnosi di Disabilità Intellettiva su quella di Autismo.

Come spiegare questi flussi epidemiologici discordanti fra di loro ma coerenti nella loro ripetuta regolarità? Ci troviamo di fronte ad un problema di sensibilità diagnostica o di fronte ad un problema di psicopatologia dello sviluppo?

Tempi di arrivo e tempi di presa in carico Tutte le definizioni nosografiche parlano dei Disturbi dello Spettro Autistico come disturbi che insorgono entro i 3 anni di vita. Nella realtà clinica l’età delle diagnosi sono fortemente correlate con i disturbi associati: 1) i bambini con Autismo a Basso Funzionamento Cognitivo vengono in maggioranza assoluta segnalati e diagnosticati entro i 3 anni di vita; 2) tra i 2 e i 5 anni di vita vengono segnalati la maggioranza assoluta dei bambini che presentano un Disturbo Autistico assieme con un ritardo od un’atipia di sviluppo del Linguaggio; 3) tra i 4 e i 7 anni di vita vengono segnalati in assoluta maggioranza i bambini con Disturbo Autistico NAS, in particolare quelli che presentano bizzarrie comportamentali o disturbi aspecifici di apprendimento (con Disabilità Cognitiva Lieve o Border Line Cognitivi); 4) la maggior parte degli Autismi ad alto funzionamento continua ad essere segnalata tardi; in ogni caso dopo i 7 anni di vita; 5) i casi che vengono tuttora diagnosticati dopo i 12 anni di vita rimangono a lungo con un dubbio diagnostico assolutamente ricorrente e tipico: hanno un Disturbo Autistico o hanno un Disturbo di Personalità (in genere fra il DP Border Line ed il DP Schizoide)?

6) Esistono casi (in realtà rari) in cui, dopo una lunghissima incubazione silenziosa o mascherata e dopo un periodo di progressivo scompenso sociale, l’esordio clinico evidenziato è tipo una bouffeé psicotica piuttosto atipica.

Come spiegare queste diverse modalità di emergenza clinica dei Disturbi dello Spettro Autistico?

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Di nuovo: ci troviamo di fronte ad un problema di sensibilità diagnostica o ad un problema di psicopatologia dello sviluppo?

Il nodo del problema Cerchiamo di dare una qualche risposta ragionata alle domande che ci siamo posti due volte sulle discrepanze che esistono fra conoscenze generali sul problema e realtà clinica.

La prima risposta, quasi automatica, sarebbe: esistono dei ritardi nella diagnosi perché chi tra i sanitari vede per primo il bambino non conosce abbastanza il problema-autismo ed i suoi segni precoci. Oppure: anche i genitori dovrebbero sapere di più.

Da qui una serie di importanti ricerche sui segni precoci e precocissimi.

Queste prime risposte rivelano una mezza verità, in parte confusa.

La realtà clinica indica con chiarezza l’altra mezza verità: i DSAut arrivano tanto più rapidamente quanto più è riconoscibile il disturbo associato prevalente.

I primi che arrivano sono quelli con Disabilità Intellettiva associata. Subito dopo arrivano quelli con importanti atipie nello sviluppo del linguaggio. Quelli intelligenti e senza seri ritardi di linguaggio arrivano più tardi. Per ultimi arrivano i DSAut tipo NAS (che noi da 20 anni chiamiamo frustri) e quelli ad alto funzionamento cognitivo.

Perché?

1) perché nei DSAut tipo NAS (che sarebbero la maggioranza assoluta dei casi) il disturbo autistico si forma o si rende manifesto come tale lentamente, con costellazioni comportamentali dubbie e discutibili; 2) perché i DSAut ad Alto Funzionamento Cognitivo hanno realmente delle buone prestazioni in molti campi, che tendono a far misconoscere il problema autistico nucleare.

Tenendo presente questo discorso e queste ipotesi ci sono due obiettivi di politica sanitaria che consideriamo avere la precedenza: a) lavorare sui flussi delle utenze, migliorando le conoscenze sulle diverse storie naturali in modo da creare diverse attese diagnostiche-prognostiche in funzione di diverse traiettorie evolutive; b) lavorare sui progetti terapeutici individuali, considerando la possibilità di documentare al meglio le traiettorie evolutive più tipiche, in modo da fornire indicatori prognostici via via più differenziati e precisi.

Se continuiamo a lavorare sull’ipotesi tutto si capisce nei primi 18 mesi di vita, non possiamo riuscire a modificare i flussi ritardati e non riusciamo a creare dei criteri seri su cui validare l’efficacia terapeutica.

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Modificare l’afferenza ai servizi per composizione e per età di arrivo I soggetti che tendono ad arrivare tardi sono quelli con Autismo ad Alto Funzionamento Cognitivo (che in assoluto sono pochi) ed i soggetti con DSAut tipo NAS che sono moltissimi.

I soggetti con DSAut tipo NAS hanno, nella gran parte dei casi, dei disturbi associati (Disturbi di Linguaggio e di Apprendimento; Disturbi Disprassici, e Disturbi della Coordinazione Motoria; Disturbi ADHD e Disturbi del Comportamento: Disturbi Ansioso-Depressivo).

In tutte queste situazioni il cocktail nucleo autistico + disturbo associato crea una situazione di forte e doppia atipia, che si manifesta con bizzarrie comportamentali caratteristiche e con isolamento autistico presente ma sfumato.

Va segnalato, con grande evidenza, che la traiettoria evolutiva dei DSAut tipo NAS e, diversamente dalle descrizioni storiche, ha un decorso a lenta emergenza (slow onset). È bene dirlo chiaro: una buona parte della fenomenologia autistica si costruisce nel tempo.

Si nasce con una vulnerabilità autistica più o meno accentuata e, sul piano genetico, con una maggiore o minore espressività, anche cronogenetica. Tuttavia, nella maggioranza di casi, autistici si diventa.

Questa realtà evolutiva ci porta ad una considerazione di tipo operativo.

Se vogliamo raggiungere questa popolazione dobbiamo attivare una strategia a tappe: considerato l’aspetto frustro della sintomatologia è prioritario raggiungere i DSAut NAS quando si ha la massima probabilità di raggiungerli. Attualmente si tratta di abbassare l’età di segnalazione dai 7 ai 3.6-4 anni. Non solo questo progetto è possibile, ma ci darebbe un’opportunità per raggiungere in tempi migliori anche la maggior parte dei DSAut ad Alto Funzionamento.

Un altro risultato di questo progetto sarebbe di farci acquisire delle notizie importanti sulla patogenesi dello sviluppo autistico in questo stadio. È ragionevole pensare che avremo molte indicazioni migliori per la prognosi e per la terapia.

Prescrivere terapie che possano essere efficaci È difficile valutare l’efficacia di un intervento terapeutico se non si hanno prima in testa, con chiarezza, due punti chiave: a chi esattamente si sta proponendo questo intervento; quali sono i risultati precisi che ci si attende.

La situazione è questa: la variabilità delle traiettorie evolutive percorse dai singoli bambini con DSAut è enorme.

I progetti terapeutici dovrebbero essere tipizzati rispetto alle seguenti variabili: – severità del disturbo di comunicazione e di relazione – severità dei problemi cognitivi associati – nuclei neuropsicologici interferenti – nuclei psicopatologici interferenti 15

– tempi di emergenza dei singoli problemi – profilo di sviluppo fase per fase – costellazione temperamentale specifica – modificabilità degli stili interattivi vs diversi interagenti. È evidente che una diagnosi di sviluppo bilanciata rispetto a tutte queste variabili e verificata stadio di sviluppo dopo stadio di sviluppo consente di ricostruire traiettorie evolutive per tipo, per sottotipo e per caratteristiche personali.

Conclusioni In questo momento la gran parte delle scelte terapeutiche (riabilitative, psicologiche, farmacologiche) viene fatta molto poco rispetto alle traiettorie evolutive, perché manca una banca dati costruita in base a tutte le variabili indicate. È possibile aprire una nuova stagione di lavoro sui Disturbi dello Spettro Autistico. Possiamo e dobbiamo tener conto del lungo e spesso doloroso percorso che ha portato, con il lavoro degli operatori e con le puntuali segnalazioni delle famiglie, prima alle linee guida della SINPIA e, dopo, alle linee guida dell’ISS. È importante comprendere che le linee di lavoro che hanno portato alle due linee guida vanno integrate e portate avanti assieme.

Dobbiamo aver presente tutta la casistica quando lavoriamo con il singolo caso. Dobbiamo aver presente i singoli casi quando prendiamo delle decisioni che riguardano tutta la casistica. In particolare, va tenuto presente che lo strumento più importante per migliorare gli interventi futuri proposti ai bambini ed agli adulti con DSAut rimane la ricostruzione di tutte le storie naturali raccolte. Della loro variabilità. Della loro modificabilità. Gli operatori che hanno avuto la fatica ed il privilegio di seguire tanti bambini con DSAut, per 10, 15 e 20 anni hanno una memoria che va conservata ed utilizzata. Con le sue incertezze. Con i suoi errori. Con i suoi lenti, ma sicuri progressi e criteri di valutazione.

Gli obiettivi prioritari sono: a) modificare il flusso delle segnalazioni e delle prese in carico rispetto alle attese epidemiologiche reali. Lo ripetiamo: si tratta di rovesciare la filosofia di lavoro finora vigente, utilizzando al meglio le notizie che già abbiamo prima di sognare quelle che dobbiamo scoprire; b) recuperare a pieno il concetto che i DSAut sono Disturbi dello Sviluppo e che si sviluppano nel tempo stadio dopo stadio. Si può modificare la storia naturale di un disturbo soltanto se la si conosce nella realtà della singola persona. Per i Disturbi di Sviluppo la diagnosi è una continua diagnosi prognostica sui tempi brevi-medi. È nostra intenzione aprire una discussione ragionata su questo tema.

Se rimandiamo di sviluppare le Linee Guida (quelle ISS e quelle SINPIA) con questa prospettiva di concretezza clinica, perdiamo un’occasione preziosa: congiungere la politica del singolo caso clinico con la politica sulla casistica complessiva (finalmente diversificate per traiettorie evolutive tipo).

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Bibliografia Aa.Vv. (2005), Linee Guida per l’autismo, Società italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA).

Aa.Vv. (2011), Il trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico nei bambini e negli adolescenti, a cura di Sistema Nazionale per le Linee Guida-Istituto Superiore di Sanità.

Bollea G. (1967), “Strutturazione oligofrenia e strutturazione psicotica”, Infanzia anormale, 52: 601-613.

Levi G. (1993), Psicosi Infantili, Firenze, Enciclopedia Medica USES. Levi G., D’Ardia C. (2007), Disturbi dello Spettro Autistico, Firenze, Enciclopedia Medica USES.

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Autismo Tratto dal III aggiornamento dell’Enciclopedia medica

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Disturbi dello Spettro Autistico e Autismo: una nota di epidemiologia GIOVANNI MELEDANDRI*

Introduzione L’autismo appartiene all’ampia categoria diagnostica dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (DPS) in cui sono inclusi la Sindrome di Asperger, il Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia, la Sindrome di Rett e i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti Specificati (DPS NAS). I DPS, in particolare l’autismo, sono caratterizzati dalla presenza di deficit/atipie a carico della comunicazione, dell’interazione sociale e dalla presenza di comportamenti ristretti e stereotipati.

L’autismo può essere definito come una sindrome comportamentale con base eziologica biologicamente determinata, con esordio nei primi tre anni di vita, che altera i normali processi evolutivi e di sviluppo cognitivo. Si configura, infine, come una disabilità “permanente”, ma che è evoluta secondo una successione di stadi e crisi evolutive, che accompagnano il soggetto nel suo ciclo vitale. Molti aspetti sindromici – almeno come sintomi – persistono, dall’infanzia all’età adulta, in continuità omotipica. L’autismo è caratterizzato, però, da una grandissima variabilità ed eterogeneità clinica dipendenti, tra le altre cose, dall’età di comparsa dei sintomi, dalla fase dello sviluppo del bambino, dal livello di sviluppo globale e dalla severità nell’espressione del disturbo stesso. Proprio perchè anche le modalità e la consistenza di questa espressione, pur con quasi certa base genetica, sono influenzate dagli eventi che incidono durante il percorso evolutivo del disturbo, e da altre situazioni in eventuale comorbilità evolutiva, primarie e secondarie.

Sono passati più di 60 anni dalla prima descrizione dell’autismo e numerosi sono stati gli studi, le ipotesi e le teorie che riguardano questa sindrome (Rutter, 1999). La classificazione e la diagnosi di autismo è cambiata, nel corso degli anni, in relazione alle nostre conoscenze sulle caratteristiche principali e secondarie di tale disturbo. I diversi studi di revisione clinica e di follow-up hanno circoscritto la sintomatologia necessaria alla diagnosi di autismo e dei DPS, rendendo più severi e rigidi i criteri di inclusione presentati nei principali sistemi nosografici. * Struttura Complessa “Patologie Emergenti” ASL Roma E, Roma.

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Questi studi hanno permesso di comprendere meglio le caratteristiche cliniche, le modalità di presentazione e la prognosi dei DPS e, come conseguenza, hanno portato alla luce dati interessanti sulla reale, o presunta, prevalenza dei DPS e sul problema della comorbidità. Gli studi epidemiologici sull’autismo e i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (DPS) hanno fornito dati importanti, ma a volte controversi, su questi quadri clinici (a tale proposito si veda la revisione effettuata da Fombonne nel 2005 e da Wing e Potter nel 2002). L’analisi di questi studi non può prescindere da alcune considerazioni preliminari: • I sistemi nosografici sono stati profondamente modificati nel corso degli anni. Per questo è molto difficile confrontare studi condotti in decadi diverse e con edizioni differenti dei vari sistemi nosografici.

• I dati provengono da popolazioni selezionate in modo molto diverso; alcuni studi hanno utilizzato pazienti provenienti dai database dei Sistemi Sanitari, altri hanno utilizzato le informazioni provenienti dai medici di base e/o dalle scuole, altri ancora hanno effettuato analisi su popolazioni già conosciute nei servizi specialistici.

• Non tutti gli studi hanno effettuato delle rivalutazioni complete dei casi precedentemente diagnosticati come autismo, tenendo conto dei diversi approcci diagnostici. I lavori in cui tale valutazione è stata svolta confermano, nella quasi totalità dei casi, l’utilizzo di strumenti diagnostici differenti.

In alcuni casi, ad esempio, è stato fatto un lavoro retrospettivo su dati e informazioni presenti in cartella clinica; in altri è stato utilizzata la CARS come strumento diagnostico e, in altri ancora, l’ADI-R e/o l’ADOS. La maggior parte degli studi utilizza “il giudizio clinico” come parametro fondamentale per la diagnosi finale.

• Le misure di prevalenza – infine elaborate negli studi – si riferiscono a popolazioni molto diverse: in alcune si è considerato solo l’autismo, in altre l’autismo insieme agli altri DPS. • Quando presenti, i dati sul funzionamento cognitivo non appaiono sempre sovrapponibili per i diversi cut-off utilizzati per dividere la popolazione in alto funzionamento e basso funzionamento.

Queste considerazioni appaiono d’obbligo per una corretta analisi dei diversi studi epidemiologici, che richiede anche alcuni accorgimenti. I motivi di eventuale discordanza sono infatti da ricercare primariamente nelle caratteristiche dei singoli studi, nelle modalità di selezione del campione, negli strumenti diagnostici utilizzati e nella ristrettezza dei criteri nosografici.

Gli studi epidemiologici sui DPS si ripropongono di stabilire un range di prevalenza (v. nota 1) per l’autismo e i disturbi correlati.

Come stabilire “quanto” autismo o DPS insistano in una popolazione? Come stabilire un criterio normativo scientificamente corretto – ripetibile e falsificabile – che sia valido per misurare l’entità e le dimensioni che assume la condizione indagata, che chiamiamo disturbo e che, con tutta probabilità sintetizza macroscopicamente l’effetto di un’aggregazione di variabili molto diverse? Variabili non sempre esplicitamente definite, ma oggetto di discussione clinica, nosografica ed 29

epidemiologica. Variabili discrete o numeriche, qualitative o quantitative, ordinabili e non, delle quali non sono note né investigate – negli studi – le modalità di distribuzione.

Questo lavoro si sofferma su due aspetti, dei quali il primo sottende la manifesta volontà dei diversi AA. nel fornire una stima quantitativa del disturbo autistico, quanto meno condivisibile come base di discussione. Il secondo, meno esplicito forse, è di contenuto interlocutorio: esiste, è in atto, una qualche tendenza all’aumento, in un continuum temporale, dell’autismo? Si può parlare di un’epidemia di autismo, così come alcuni autori sembrano suggerire?

Metodi In questo studio sono stati presi in considerazione diciotto lavori pubblicati tra il 1996 e il 2005, su riviste internazionali, relativi all’epidemiologia dell’autismo e dei DPS (vedi Tab. 1). Gli AA. utilizzati nel presente studio utilizzano misure di computo apparentemente semplice, come la Prevalenza (P) e l’Incidenza (I)1, se pure con diverse accezioni e modalità di distribuzione spaziale e temporale: periodale, puntuale, per ranghi. Nella Tabella 1 sono riassunte in modo schematico alcune misure così come presentate nei diversi lavori. Il criterio di scelta del tipo di misura utilizzata non è stato sempre esplicitato dagli AA., che anzi sembrano darne per scontato l’impiego, forse per ragioni di facile accesso alla intuizione e al calcolo. Preso atto di come i diversi AA. hanno proceduto, sempre nella Tabella 1 sono elencati i dati di consistenza.

Il Numero di soggetti con diagnosi di autismo – e la Prevalenza su 10.000 – sono state considerate come variabili dipendenti nella nostra analisi.

Alla diagnosi di autismo, negli AA. considerati, facevano corteo numerose altre variabili, che certo concorrono alla definizione del disturbo autistico, rendendola più largamente condivisibile. Di tali variabili si è tenuto conto, considerandole come indipendenti ai fini dei casi e della misura di prevalenza (o incidenza) indicate. Elenchiamo di seguito le variabili estratte dai diversi studi: Dimensione della popolazione; età alla diagnosi; tasso percentuale con quoziente intellettivo (QI) nella norma; Prevalenza su 10.000 con coesistente ritardo mentale (RM); Prevalenza su 10.000 senza coesistente ritardo mentale; criteri diagnostici (International Classification of Disease – ICD; Diagnostic and Statistical Manual – DSM, con numero romano della edizione) di riferimento prescelti dall’autore.

Per affermare che un’epidemia ha luogo è necessario che l’incidenza di una malattia superi le attese della medesima, in un periodo di tempo e in uno spazio determinato, o in una popolazione circoscritta e definita (Last, 2004). Di qui si può procedere, successivamente, alla fase di formulazione di ipotesi sull’andamen1 Prevalenza, ovvero Numero di Casi di una condizione in un Tempo stabilito (che deve essere indicato) all’interno di una popolazione nota. Incidenza, ovvero Numero di eventi (anche Casi) che avvengono (quindi sono “nuovi”) in un periodo di Tempo (che deve essere indicato), all’interno di una popolazione nota.

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325347

73301

1941

65688

49011

826

16235

25377

152732

8896

10438

43153

15500

26160

4950333

63859

10903

- Webb et al. 1997

- Arvidsson et al. 1997

- Sponheim et al. 1999

- Taylor et al. 1999

- Kadesjo et al. 1999

- Baird et al. 2000

- Powell et al. 2000

- Kielinem et al. 2000

- Bertand et al.2001

- Fombonne 2001

- Magnusson et al. 2001

- Chakrabarti et al. 2001

- Davidovitch et al. 2001

- Croen et al. 2002

- Madsen et al. 2002

- Chakrabarti et al. 2004

8537

- Fombonne et al. 1997

- Honda et al. 1996

id studio*

Dimensioni popolazione

4-7

8

5-12

7-11

2,5-6,5

5-14

5-15

-

-

-

-

6,7-7,7

0-16

3-14

3-6

3-15

8-16

5

etĂ

24

46

5038

26

26

57

27

36

187

62

50

6

427

34

9

53

174

18

n° sog Autismo

22

7,2

11

10

16,8

13,2

26,1

40,5

12,2

7,8

30,8

72,6

8,7

5,2

46,4

7,02

5,35

21.08

prevalenza/ 10 mila

33,3

-

62,8

-

29,2

15,8

55,5

36,7

49.8

-

60

50

-

47,1

22,2

-

12,1

50

% QI norm

Tabella 1.

14,74

-

4,07

-

11,9

11,08

13

25,5

6,1

-

12,32

36,3

-

2,7

36,19

-

4,7

10,54

con RM prevalenza/ 10 mila

7,26

-

7

-

4,9

1,4

13

15

6,1

-

18,48

36,3

-

2,5

10,21

-

0,65

10,54

senza RM prevalenza/ 10 mila

DSM-IV/ICD

ICD

-

DSM-IV

DSM-IV/ICD

ICD

DSM-IV/ICD

DSM-IV

ICD

DSM-IV/ICD

ICD

DSM-IIIR/ICD

ICD

ICD

ICD

DSM-IIIR

ICD

ICD

Criteri Diagnostici

to dell’epidemia stessa. Poichè una siffatta premessa non appare considerata in alcuno degli studi rivisti, anche per una oggettiva impossibilità, in fase di fondazione di una metodologia sistematica dell’analisi del fenomeno ‘rischio di autismo’ in una popolazione si deve prendere atto di tale limite.

Nella letteratura prodotta sono effettuate numerose analisi le quali, ai fini delle elaborazioni, prendono in considerazione variabili diverse: sesso, età, QI, presenza o meno di ritardo mentale, misura del ‘funzionamento’, altre diagnosi concorrenti, dimensioni del campione, numero assoluto di diagnosi formulate. Tutte queste, a loro volta, partecipano alla formazione di altre variabili: i tassi di incidenza e prevalenza.

Esistono consistenti differenze tra uno studio e l’altro. Ai fini della confrontabilità, si è evitato ogni intervento sui singoli contributi. La stratificazione delle variabili ha tenuto conto della diversità.

Le variabili prese in considerazione interagiscono tra loro. Ciascuna con tutte le altre. L’informazione che ne deriva è molto più articolata e complessa della semplice descrizione che fornirebbero i tassi di incidenza e prevalenza.

Risultati 1a) La Prevalenza media dell’autismo – tutte le condizioni indistintamente – stimata al 4%00 negli anni ’60 (Rutter et al., 1967), è 10 %00 nel 2005. In questo tipo di stime non si tiene conto della comorbilità2. In Levi, Meledandri, Romani, Terrinoni (2007) il risultato della metanalisi restituisce un valore del 9,37 %00 (CI3 0,03; significatività P4< 0,05) che tenga in conto le comorbilità di ritardo mentale, disturbo di personalità, ADHD, disturbo di condotta, DPS. 1b) Ove la diagnosi tiene conto di differenze nel funzionamento cognitivo, per un funzionamento cognitivo elevato la prevalenza è indicata al 3%00. In questa stima la comorbilità con il ritardo mentale è minima.

1c) Nel funzionamento cognitivo medio e basso la P è pari a circa 7%00 .

1d) Le stime dei DPS – tutte le voci – nei diversi autori vanno da 36 a 67 su 10.000, nel corso del periodo ’60 – 2004.

I punti 1c) e 1d) inglobano i funzionamenti cognitivi medio bassi e DPS. Sono bambini cui è stata recapitata la diagnosi di autismo in comorbilità significativa 2

La comorbilità è definita come coesistenza di malattia(e) che si aggiungono alla condizione indice di uno studio. La condizione indice è, a sua volta, la malattia oggetto dell’investigazione (Last, 2008).

3 “CI”, intervallo di confidenza, è il range di valori assunti da una variabile che ha una probabilità definita di contenere il vero valore assunto dalla variabile indagata (Last, 2008). Nel caso in nota 0,03 è il valore da aggiungere o sottrarre al numero restituito: 9,37 (9,37 + 0,03).

4 “P” seguito dall’abbreviazione decimale – ad es. 0,01, 0,05 – è l’indicazione della probabilità che quanto osservato sia dovuto al caso. Si conviene che per un valore di P inferiore al 5% (P<0,05) sia un livello di probabilità sufficiente per affermare la “significatività statistica” (Last, 2008).

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con altri focus diagnostici o, addirittura, che fuoriescono da RM con sintomatologia autistica per così dire associata (15-30 % di casi). Si è di fronte a situazioni di confondimento5 più che di comorbilità.

Si è immaginato – alcuni AA. sembrerebbero suggerirlo – un aumento della prevalenza (se pur su popolazione non precisata), riguardando come indicative le cifre 4,7 negli anni 60-90, verso il 12,7 del 2004 (Rutter et al., 1967). Ma: a) non è stata precisata la frazione attribuibile di rischio6 per le singole cause chiamate, di volta in volta, in causa come fattori eziologici, b) si è dato per scontato, sottovalutato, o ignorato del tutto, il Rischio Relativo di autismo per popolazioni con diverse caratteristiche, c) non si è mai confrontato l’andamento del dato prevalenza nel tempo7, in funzione dei fattori di rischio condivisi, in popolazioni simili. A riguardo di quest’ultimo punto i dati di meta analisi non sembrano evidenziare epidemie in atto. Tali dati rinviano il problema ai precedenti punti 1 e 2. In Levi et al. (2007) è riferita una prevalenza in presenza della comorbilità al 9,37 %00 e una prevalenza al netto della comorbilità compresa tra 3,7 e 3,81, con CI 0,03 e livello di significatività 95%. Il coefficiente di una retta o di un piano di regressione ipotizzabile, allo stato, non propenderebbe né verso 1 né -1, allontanando definitivamente l’ipotesi di crescita epidemica della condizione.

Un’altra criticità si riscontra in quanto non si dispone di una quantificazione oggettiva dei casi attesi di autismo, ovvero del rischio specifico della condizione.

Si provi a porre la domanda se il N di eventi osservati (diagnosi certe) coincide con il N di eventi attesi?

Se si prende spunto dai dati disponibili in Italia, è possibile immaginare lo scenario che segue.

1) Sia data una popolazione in cui insistano i rischi che inducono la patologia della dimensione di 6 milioni di bambini, nella fascia di età che ci interessa.

2) Si supponga di ritenere valida una stima della Prevalenza pari al 3,8 %00.

3) I casi attesi sarebbero, per tanto, 2.286.

Poiché sembra sussistere un generale accordo sul fatto che la genesi dell’autismo implichi la preesistenza di fattori causali genetici e di altra natura, non tutti noti, e di cui non è conosciuta la frazione di Rischio Attribuibile (RA), possiamo assumere l’indipendenza degli eventi così che quando essi si verificano, si distribuiscono nella popolazione secondo il modello di Poisson (Meara e Burls, 2004)8.

Ragionamento, questo, che appare condiviso da alcuni degli AA. 5

Una situazione è considerata di confondimento quando gli effetti di due o più processi non sono separati. L’effetto che si presume sia conseguente all’esposizione a un rischio è distorto dall’influenza che altri fattori hanno sul prodursi dell’effetto medesimo (Last, 2008).

6 Ovvero la proporzione che esprime quanto ogni singolo fattore che concorre all’effetto – e il cui insieme rappresenta il rischio attribuibile – incide di per se stesso. E, vice versa, la frazione che esprime quanto si sarebbe ridotto l’effetto misurato se quel singolo fattore non avesse avuto efficacia.

7 Per esempio attraverso l’analisi regressiva logistica o multivariata.

8 La distribuzione di Poisson è preferita per la descrizione di eventi con una piccola probabilità di verificarsi, quindi considerati “rari”.

33

A questo punto, premesso quanto sopra, si può stimare quale sia la frazione di diagnosi certe in cui possiamo attenderci di imbattersi, rispettando in pieno tutti i parametri, secondo la formula: pr (Obs = obs|Exp = exp) = (expobs e-exp) / obs! pr è la probabilità; Obs gli eventi osservati; Exp gli eventi attesi; il segno “!” indica il calcolo della fattoriale del valore.

La probabilità di diagnosticare un caso certo di malattia, ove l’attesa sia di 2.286 casi, è data quindi da Pr (Obs = 1 |Exp = 2.286) = (2.286 1 e -2.286)/1! = 0,2656

Quanto sopra calcolato può essere sintetizzato nella seguente forma (Tab. 2), che ben evidenzia l’andamento del fenomeno nel nostro modello.

Tabella 2. I casi di autismo attesi nel modello teorico sviluppato, in base alla distribuzione di Poisson. casi attesi x 1000

Poisson D

casi osservati

2,286

0,2656595

607,2975

Una evenienza di casi osservati di poco superiore a un quarto dei casi attesi, per test unidirezionali. Poco meno per il test a due code.

Il ragionamento precedente, applicato alla popolazione generale,consente di effettuare delle stime della prevalenza. Queste stime dovrebbero essere possibilmente effettuate in sottopopolazioni con caratteristiche uniformi, particolarmente per quanto riguarda il quoziente intellettivo e la coesistenza di altre diagnosi psicopatologiche. Partendo da un modello uniforme di predittività della prevalenza si potrebbero programmare studi di Incidenza ad hoc.

Nel tempo e nello spazio dei periodi osservati dai diversi studi si delineano aggregazioni tra differenti variabili. Ad esempio, non soltanto quanti siano i RM che insistono nella diagnosi di DPS, oppure in quali campioni di popolazione si rilevino i tassi più elevati. Attraverso l’analisi multivariata dei dati emergono le informazioni che, in forma concettuale, sono riassunte di seguito.

34

1. Negli studi rivisitati la prevalenza decresce quando le dimensioni del campione analizzato aumentano. Più è grande la popolazione indagata, minore è la prevalenza di diagnosi di autismo. Questo fenomeno, coerente con il modello di Poisson di cui abbiamo parlato in precedenza, rispecchia la oggettiva difficoltà di formulare diagnosi. Inoltre accresce l’importanza di usare grande cautela nella scelta dei campioni, specie se di dimensioni inferiori a 100.000 unità, per studi di incidenza o prevalenza dei DPS. 2. Il coefficiente intellettivo (QI) più elevato, o i ‘funzionamenti’ migliori, si riscontrano nelle diagnosi di autismo effettuate in campioni di dimensioni grandi, nella fascia di età compresa tra 5 e 15 anni. Presumibilmente con il trascorrere degli anni le diagnosi sono più precise e risentono meno di comorbilità e fattori di confondimento imputabili a sintomi che l’autismo ha in comune, almeno per qualche tempo, con altri disturbi.

3. La variabile ritardo mentale e il QI più basso sono un frequente riscontro nella fascia di età 3-6 anni. Il RM e l’autismo sono entità differenti. Sembrano distribuirsi con caratteristiche proprie nella popolazione generale. Nella fascia di età più bassa le diagnosi potrebbero essere più frequentemente inesatte. Entrambi le condizioni, tuttavia, che in questo studio trattiamo come variabili composte, dal punto di vista statistico, sembrerebbero condividere qualcosa in più della mutua relazione di comorbilità. Il RM sembra essere all’origine di una ‘sotto-popolazione’ nella quale il rischio relativo di autismo è maggiore. Sono necessari studi “ad hoc” per verificare tale ipotesi, ma è evidente che le diagnosi autistiche, nei dati degli AA. rivisti, sono concentrate nella popolazione con ritardo mentale e con età più bassa.

4. Le prevalenze più elevate si riscontrano in popolazioni con diversa espressione del rischio specifico rispetto a quella generale.

Discussione La quantificazione del rischio di autismo nella popolazione implica intrinseche insidie, soprattutto per la dinamica evolutiva del disturbo e la varietà di espressione dei sintomi, in particolare se condivisi con il ritardo mentale.

Dall’esperienza degli autori e dalla lettura dei dati epidemiologici si traggono le seguenti indicazioni.

1. Sarebbe opportuno utilizzare stime distinte del rischio relativo in diverse popolazioni o sotto popolazioni, sia storicamente che allo stato.

2. È necessario quantificare la frazione attribuibile di rischio (RA) per singolo fattore eziologico.

3. Gli effetti dei fattori eziologici debbono essere stratificati PRIMA di effettuare misurazioni.

L’approccio deve avvalersi di un modello matematico (Middleton, 2004) che possa contenere tutti i fattori di rischio, riconoscere i confonditori, e avvalersi nel calcolo una variabile certa di esposizione (i.e. genotipo).

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Permangono anche domande aperte: da un punto di vista epidemiologico l’autismo è da riguardarsi come “malattia rara” ? Come una malattia “emergente” (non sembra averne le caratteristiche nella storia genetica ed evoluzionistica)? Come una variante geno-fenotipico? Per ciascuna di queste domande, e molte di più, non si dispone ancora di modelli di analisi adeguati e condivisi. L’autismo è una condizione in cui entrano in gioco più fattori di rischio. Questi esercitano ruoli diversi, e non tutti noti, nei meccanismi che controllano la relazione tra esposizione e manifestazione della condizione. La considerazione simultanea di numerosi fattori di rischio può condurre a conclusioni epidemiologiche dissimili rispetto a quelle che si sarebbero potute trarre considerando ciascun fattore di rischio come a sé stante, e quindi separatamente. Un fattore di rischio intrattiene con la condizione che chiamiamo malattia una relazione di tipo peculiare: a) l’esposizione induce sempre la malattia; b) l’esposizione può indurre la malattia, con una probabilità maggiore di uno (per convenzione), ovvero della probabilità che la malattia insorga in mancanza del fattore di rischio. La variabile che assume queste caratteristiche è denominata exposure variable (ev).

Ciascun fattore di rischio costituisce una variabile.

Potrebbe sembrare che alcuni fattori di rischio modifichino l’effetto di altri.

Questi, in realtà, modificano la relazione tra esposizione e malattia, di cui sopra.

Anche questi fattori di rischio, effect modifiers, sono variabili (em). Le evm non dovrebbero essere individuabili nei controlli di studi il cui focus contenga la relazione esposizione malattia (Kleinbaum, Sullivan, Barker, 2007).

Queste considerazioni, se pure di carattere generale, ci appaiono come corollario appropriato della discussione. Se, come abbiamo visto, il rischio che si instauri la condizione di autismo si configura nella situazione di esposizione a una (o più) variabili esposizione e variabili modificatori di effetto, la via maestra per una determinazione sperimentale dei dati di incidenza e prevalenza passerebbe per uno studio a coorte, su popolazione generale, che consideri sia ev che em, e stratifichi queste ultime. Il modello matematico (ad esempio la regressione logistica) di approccio per l’analisi dei dati dovrebbe contenere tutte le variabili considerate, in funzione del prodotto di relazione.

I problemi aperti, rispetto alle linee di sviluppo, sono relativi al discorso su il rischio autistico nelle popolazioni con ritardo mentale; infatti, viene generalmente riportata una associazione tra i due quadri in una percentuale elevata di casi (fino al 70% a seconda degli studi). È possibile ipotizzare un rischio autistico, nei soggetti con ritardo mentale, 10 volte superiore rispetto alla popolazione senza ritardo. D’altro canto non è possibile, allo stato attuale, differenziare all’interno delle sindromi da un punto di vista qualitativo e quantitativo ma semplicemente in base al grado di ritardo.

Infine, un problema analogo è il valore nosografico, e indirettamente epidemiologico, da attribuire al gruppo dei DPS nas che sembrano essere a cavallo tra i disturbi dello spettro autistico e i disturbi dello sviluppo.

Nota: Ringrazio il Prof. G. Levi che ha posto il problema epidemiologico dei disturbi dello spettro autistico (vedi a tale proposito Levi, 1993, Levi et al., 2007).

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