Centros de Excelencia para el Manejo de la Tuberculosis by ASPAT PERU

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

SISTEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA

Apoyado por:

Ministerio de Salud

The Global Fund

Centros de excelencia para el manejo de Tuberculosis

Objetivo 3 del Programa “Cerrando Brechas: Hacia el Logro de los Objetivos de Desarrollo del milenio para TB y VIH/SIDA en el Perú Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa” - V Ronda

Lima, Noviembre del 2011

CARE PERU ®

Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis Sistematización de la Experiencia

Esta publicación fue realizada en el año 2011 por ADRA Perú en el marco del Programa “Cerrando Brechas: Hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en TB y VIH/SIDA en el Perú” - PER-506-GO4-T, Objetivo TB 3 “Fortalecer la atención y tratamiento de los afectados por TB MDR con participación de los servicios, la comunidad y los afectados” financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. El Objetivo TB 3 fue implementado por el Consorcio, liderado por ADRA Perú y conformado por la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Marcos (UNMSM), y la Asociación de Personas Afectadas por Tuberculosis Perú (ASPAT). La presente publicación cuenta con la autorización de publicación por parte de CARE Perú como Receptor Principal del Programa V Ronda del Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan el punto de vista del Fondo Mundial. ADRA Perú Luis Barba Briceño Director Nacional Mylene Huanqui Gerente del Portafolio de Desarrollo Humano César Bonilla Asalde Coordinador Técnico del Objetivo 3 TB – Programa 5ta Ronda FM Dirección Técnica y Edición: César Bonilla Asalde Silvia Esquivel León Equipo Consultor: Julio Portocarrero Gutiérrez Chaska Velarde Ramírez Andreas Mühlbach Revisión Técnica: Carlos Centurión y Agüero Rosa Galván Huamán Miriam Parra Toribio Diseño, diagramación e impresión Avril Editores Telf.: 2401693 avril.editores@gmail.com Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2011-07504 Impreso en el Perú Primera edición, noviembre 2011 Lima-Perú

Indice

PRESENTACIÓN................................................................................................................7

ÍNDICE

Aspectos Metodológicos..........................................................................................8 A. Antecedentes y Concepto de Centros de Excelencia para la atención de la tuberculosis ...11 1 Antecedentes de la tuberculosis en el Perú.........................................................11 2 Concepto de Centros de Excelencia para el manejo de la tuberculosis...............14 B. Reconstrucción del proceso................................................................................20 3 Proceso de Gestación de los Centros de Excelencia............................................21 4 Primera fase.........................................................................................................27 4.1 Capacitación Al Personal De Salud.................................................................38 4.2 Equipamiento.................................................................................................41 5 Evaluación de la Fase I y transito/emergencia....................................................42 6 Segunda Fase.......................................................................................................44 6.1 Capacitación Al Personal De Salud, Personas Afectadas y Otros....................45 6.1.1 Actores claves y su rol..............................................................................46 6.1.2 Implementación.......................................................................................48 6.2 Mejoras De La Infraestructura y Equipamiento Médico.................................50 6.2.1 Nudos críticos..........................................................................................55 6.3 Centro de Excelencia Rector...........................................................................57 7 Casos de CENEX...................................................................................................60 Centros de Excelencia Hospitalarios - Región Lima Metropolitana.....................60 7.1 Hospital María Auxiliadora, San Juan de Miraflores – DISA Lima Sur...........60 7.1.1 Fuentes de información...........................................................................60 7.1.2 Avance de los objetivos...........................................................................61 7.1.3 Cronología...............................................................................................61 7.1.4 Sostenibilidad de los avances..................................................................62 7.1.5 Entorno....................................................................................................62 7.1.6 Modelo de gestión...................................................................................62 7.1.7 Hechos facilitadores................................................................................63 7.1.8 Dificultades / Nudos críticos....................................................................64 7.1.9 Lecciones Aprendidas..............................................................................65

ÍNDICE

7.2 Hospital Sergio Bernales – DISA V Lima Ciudad..........................................65 7.2.1 Fuentes de información.........................................................................65 7.2.2 Avance de los objetivos.........................................................................65 7.2.3 Cronología.............................................................................................66 7.2.4 Sostenibilidad de los avances................................................................67 7.2.5 Entorno..................................................................................................67 7.2.6 Modelo de gestión.................................................................................67 7.2.7 Hechos facilitadores...............................................................................68 7.2.8 Dificultades / Nudos críticos..................................................................68 7.2.9 Lecciones Aprendidas............................................................................69 7.3 Hospital San José Callao – Disa Callao.........................................................69 7.3.1 Avance de los objetivos.........................................................................69 7.3.2 Cronología.............................................................................................70 7.3.3 Dificultades / Nudos críticos..................................................................71 Centros de Excelencia Hospitalarios – Regiones...................................................73 7.4 Hospital Regional Docente Trujillo – DIRESA La Libertad............................73 7.4.1 Avance de los objetivos.........................................................................73 7.4.2 Cronología.............................................................................................75 7.4.3 Hechos facilitadores..............................................................................76 7.4.4 Hechos limitantes..................................................................................76 7.4.5 SOSTENIBILIDAD....................................................................................77 7.5 Hospital Carlos Monje Medrano, Juliaca – Diresa Puno..............................77 7.5.1 Fuentes de información.........................................................................77 7.5.2 Avance de los objetivos.........................................................................77 7.5.3 Cronología..............................................................................................78 7.5.4 Sostenibilidad de los avances.................................................................79 7.5.5 Entorno..................................................................................................79 7.5.6 Modelo de gestión.................................................................................79 7.5.7 Hechos facilitadores..............................................................................80 7.5.8 Dificultades / Nudos críticos..................................................................81 7.5.9 Lecciones aprendidas............................................................................82

ÍNDICE

7.6 Hospital Honorio Delgado, DIRESA Arequipa................................................82 7.6.1 Avance de los objetivos..........................................................................82 7.6.2 Cronología..............................................................................................83 7.6.3 Sostenibilidad de los avances.................................................................84 7.6.4 Entorno..................................................................................................84 7.6.5 Modelo de gestión.................................................................................84 7.6.6 Hechos facilitadores...............................................................................84 7.6.7 Dificultades / Nudos críticos..................................................................85 7.6.8 Lecciones Aprendidas............................................................................85 Centros de Excelencia Comunitarios Región Lima Metropolitana.....................86 7.7 Centro Comunitario Piedra Liza...................................................................86 7.8 Centro de Salud Trébol Azul, San Juan de Miraflores..................................87 7.8.1 Avance de los objetivos..........................................................................87 7.8.2 Cronología..............................................................................................88 7.8.3 Sostenibilidad de los avances.................................................................89 7.8.4 Nudos críticos........................................................................................89 7.8.5 Hechos facilitadores...............................................................................89 7.9 Centro de Salud San Cosme, La Victoria.......................................................90 7.9.1 Avance de los objetivos..........................................................................90 7.9.2 Cronología..............................................................................................91 7.9.3 Sostenibilidad de los avances.................................................................92 7.9.4 Nudos críticos.........................................................................................92 7.9.5Hechos facilitadores...................................................................................92 C. Análisis.............................................................................................................. 93 8 Sinergias..............................................................................................................93 9 Lecciones aprendidas .........................................................................................94 10 Sostenibilidad...................................................................................................99 11 Análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas de los CENEX......... 103 11.1 FORTALEZAS .............................................................................................103 11.2 OPORTUNIDADES .....................................................................................104 11.3 DEBILIDADES ............................................................................................104 11.4 AMENAZAS ..................................................................................................105

GLOSARIO

ADRA Agencia Adventista para el Desarrollo y Recursos Asistenciales ASPAT Asociación de Personas Afectadas por Tuberculosis CEC Centro de Excelencia Comunitario. CEH Centro de Excelencia Hospitalario. CENEX TB Centros de Excelencia para el Manejo de la Tuberculosis CER Centro de Excelencia Rector. CONAMUSA Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud. DIRESA Dirección Regional de Salud. DISA Dirección de Salud. DOTS Siglas en Ingles de Directly Observed Treatment-Short Course (se refiere a la estrategia propuesta por la OMS cuyo eje central es el tratamiento directamente observado con esquema acortado). DOTS PLUS Estrategia que amplía la estrategia DOTS a administrar tratamiento con fármacos antituberculosis de segunda línea en países de bajos recursos. ESN ITS VIH SIDA Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual, VIH y SIDA ESN PCT Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud de Perú. FM Fondo Mundial INS Instituto Nacional de Salud MINSA Ministerio de Salud de Perú. OAT Organización de Afectados por Tuberculosis OMS Organización Mundial de la Salud. PALH Siglas en inglés de Practical Approach to LungHealth (Enfoque Práctico para la Salud Pulmonar) PAT Persona afectada por tuberculosis PIP Proyecto de Inversión Pública PVV Persona Viviendo con VIH. RME Registro Médico Electrónico SMEPT Sistema Médico Electrónico de Prevención de la Tuberculosis SNIP Sistema Nacional de Inversión Pública TARGA Tratamiento Anti – Retroviral de Gran Actividad. TB Tuberculosis. TB MDR Tuberculosis Multidrogoresistente. TB/VIH-SIDA Comorbilidad, asociación o coinfección de tuberculosis con infección por virus de inmunodeficiencia humana y/o síndrome de inmunodeficiencia adquirida. TB XDR Tuberculosis Extremadamente Resistente UNMSM Universidad Nacional Mayor de San Marcos UT TBMDR Unidad Técnica de Tuberculosis Multidrogoresistente.

SISTEMATIZACIÓN DE LOS CENTROS DE EXCELENCIA EN TUBERCULOSIS

PRESENTACIÓN El presente documento presenta la sistematización correspondiente a la actividad 1: Desarrollo de Centros de Excelencia para la atención de tuberculosis, que forma parte del Proyecto “Fortalecimiento de la atención y tratamiento de los afectados de TB MDR con participación de los servicios, la comunidad y los afectados” que responde al Objetivo 3 del componente de TB del Programa V Ronda del Fondo Mundial: “Cerrando Brechas: Hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en TB y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa“. Como sistematización de la experiencia peruana de los Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis (CENEX TB), implementada por la V Ronda del Fondo Mundial (FM) en la que participaron la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT) del Ministerio de Salud, el Receptor Principal, los Subreceptores, los Gobiernos Regionales; el presente documento pretende dar cuenta de la implementación de esta experiencia durante los cinco años que duró (2006 – 2011). En primera instancia se incluye un acápite sobre los antecedentes de la TB en el Perú antes que se implementara el Sistema de CENEX TB. A continuación se presenta una síntesis de lo que son los CENEX TB, tomada del documento técnico que dio origen a los mismos: Diseño e Implementación de Centros de Excelencia en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis en el Perú, síntesis que permitirá tener desde el inicio una idea más precisa sobre los CENEX TB que podrá ser contrastada en todos los capítulos del presente documento. Como primer capítulo se describe el recorrido temporal que ha tenido esta experiencia de intervención de salud pública durante sus cinco años de existencia; puntualizando las etapas por las que ha atravesado. Tal como lo considera la ESN PCT, los hitos o momentos considerados para fines de este documento son tres: la Fase I, el período de tránsito y emergencia y la Fase II. Estas etapas se presentan en una Línea de Tiempo.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Es importante señalar que actualmente el proyecto se encuentra en etapa de cierre por lo que naturalmente no se cuenta con información de evaluación de impacto final del mismo. Lo que conlleva a mostrar las aproximaciones y estimaciones esperadas de avance del proyecto, más no los cambios concretos que este ha producido, lo que más bien correspondería a una evaluación a posteriori. En segundo lugar se presenta de manera descriptiva los nueve casos emblemáticos de implementación concreta de Centros de Excelencia en cinco regiones del país: Lima, Callao, Arequipa, Trujillo y Puno. La sistematización de la experiencia según los casos está organizada por Centros de Excelencia Hospitalarios en todas las regiones y Centros de Excelencia Comunitarios sólo en Lima. Para el caso de Lima se consideraron los Centros de Excelencia Comunitarios de Piedra Liza, San Cosme y Trébol Azul y los Centros de Excelencia Hospitalarios, María Auxiliadora y Sergio Bernales. En el Callao se tomó en cuenta el Centro de Excelencia Hospitalario San José. En las demás regiones se consideraron Centros de Excelencia Hospitalarios, en Arequipa el Hospital Honorio Delgado, en Juliaca el Hospital Carlos Monge Medrano y el Hospital Regional Docente de Trujillo. El desarrollo de cada uno de los Centros de Excelencia analizados también son presentados mediante líneas de tiempo por etapas. En tercer y último lugar la sistematización incluye un análisis de las condiciones favorables, desfavorables del contexto en que se desarrolló la estrategia de Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis. Resalta las sinergias que se dieron con otros objetivos, del Programa como el de control de infecciones hospitalarias. Además presenta un análisis de los nudos críticos que se tuvieron que afrontar, la sostenibilidad de los CENEX TB, las lecciones aprendidas de todo el proceso y las recomendaciones que se desprenden de todo el análisis para posibles réplicas de esta experiencia a realizar. ASPECTOS METODOLÓGICOS La realización de la sistematización de los Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis se llevó a cabo mediante una estrategia metodológica de carácter cualitativo que contempló la reconstrucción de los procesos y etapas del Proyecto a través de una Línea de Tiempo en la que se buscó identificar a los actores claves involucrados y reconocer los aspectos del entorno que influyeron tanto favorable como desfavorablemente, en la conformación y avance de los CENEX TB.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Así mismo, los CENEX TB se abordaron mediante estudios de casos emblemáticos que fueron seleccionados según niveles de desarrollo en cinco regiones del Perú culturalmente distintas. Se escogieron seis casos de centros de Excelencia Hospitalarios en las cinco regiones seleccionadas: dos en Lima, uno en el Callao, uno en Arequipa, uno en Juliaca y uno en Trujillo. Y se tomaron tres casos de Centros de Excelencia Comunitarios, Centros que solamente existen en Lima. Para la reconstrucción de los procesos de los CENEX TB durante los cinco años de intervención que ha tenido el proyecto se revisó amplia información secundaria producida por el Programa desde sus inicios, tales como actas de reuniones, listas de chequeo, informes trimestrales y anuales, línea de base y evaluación intermedia, documento técnico de implementación de los CENEX TB, plan de sostenibilidad, entre otros. Asimismo se incluyó el recojo de información primaria, mediante entrevistas a funcionarios y operadores de los Centros de Excelencia. Desde funcionarios representantes del RP (CARE), los integrantes de los consorcios subreceptores (Pro - Vida, San Marcos ADRA y ASPAT) que participaron y personal de salud de los niveles operativos en los mismos Centros de Excelencia, como médicos neumólogos y coordinadoras de la ESN PCT dentro de los mismos CENEX TB, tanto comunitarios como hospitalarios, un representante del Objetivo 2, así como a funcionarios de la ESN PCT de la primera y segunda fase. Lamentablemente se pudo acceder limitadamente al actual Coordinador Nacional de la ESN PCT, quien se encuentra en el cargo desde que se inició la Segunda Fase del Programa. También se realizaron entrevistas a personas directamente afectadas por la TB que son atendidas en los CENEX TB y a miembros de algunas Organizaciones de Afectados por TB, OAT. La lista de distribución de personas entrevistadas para la sistematización del CENEX TB es como sigue:

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

A. ANTECEDENTES Y CONCEPTO DE CENTROS DE EXCELENCIA PARA LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS 1 Antecedentes de la tuberculosis en el Perú La tuberculosis en el Perú constituye un problema de salud pública desde muchos años atrás. Las causas que la ocasionan han estado y están directamente vinculadas a los contextos de exclusión y desigualdad social que el país no ha superado pese al crecimiento económico de los últimos años. La falta de servicios básicos mínimos en los hogares no permite a las personas contar con viviendas y entornos saludables, especialmente la falta de agua segura y de redes de desagüe que afectan considerablemente la calidad de vida de niños y adultos. Si a ello se suma las serias dificultades de acceso a opciones laborales con condiciones económicas y sanitarias aceptables, así como la falta de acceso a los servicios de salud por razones económicas, geográficas y culturales, el panorama de prevalencia de la enfermedad necesariamente se vuelve más crítico. Este tipo de condiciones constituyen aún un reto muy grande para el Perú en cuanto al diseño e implementación de políticas sociales orientadas a cerrar las brechas sociales más significativas. Las políticas de salud representan uno de los campos de avance más importantes a trabajar, especialmente en lo que se refiere a la lucha para erradicar la tuberculosis en el país. En este sentido la atención a personas afectadas por la enfermedad ha transitado por diferentes enfoques y etapas en los últimos años, enfoques en los que cada vez más la presencia de comunidades de personas afectadas juega un rol preponderante, y en momentos en que la expansión del VIH presenta una comorbilidad importante con la TB, acentuando considerablemente las condiciones de pobreza y desigualdad de las personas afectadas, más aún cuando se trata de habitantes de zonas rurales y con mayores niveles de exclusión social, teniendo alcances directos en los niveles de acceso al derecho a la salud. El Estado peruano, en la búsqueda de soluciones para combatir eficazmente la tuberculosis en el Perú implementó en 1991 la estrategia DOTS, el 25% de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) de Perú, desarrollaron acciones de diagnóstico y tratamiento para TB y desde el año.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

2005 el 100% (6,812) garantizaron acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito. Producto del esfuerzo de control y ejecutando exitosamente la estrategia DOTS, el Perú consigue una disminución de la incidencia desde el año 1993 (año en el que se registro la mayor tasa de TB), en un promedio de 6% anual. No obstante, en el año 2007, se diagnosticaron 34,811 casos de TB en todas sus formas, 60% de los casos se concentraron en Lima y Callao. Algunos departamentos del interior del país, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica, fueron las regiones con mayor carga de incidencia de TB. La Dirección de Salud Lima Este, tuvo la mayor tasa de morbilidad de TB, registrando 231 x 100,000 Habitantes. Aspecto importante a señalar es el relacionado a la participación de la comunidad organizada con la que se desarrollo un sistema de vigilancia comunal, la misma que contribuyo al control de la TB y a la captación y derivación de casos para su respectivo tratamiento en los establecimientos de salud. Este sistema de vigilancia comunal pretendió ser mejorado y replicado con mayor soporte en el marco de la Estrategia Alto a la TB en el Perú. 6 La Tuberculosis Multidrogo resistente (TB MDR), surgida a fines de los años 1980 e inicios de los años 1990, es un marcador del deterioro de las actividades de control de TB, expresado en diagnósticos tardíos o inaccesibles, tratamientos inapropiados a gran escala, tratamientos autoadministrados, baja calidad de atención en el nivel local y escasa prioridad en los niveles regionales y nacionales. A mediados de los años 1990 se empezó a detectar en Perú un incremento sostenido de la TB MDR, llegando así a ser el país con mayor severidad de endemia por esta causa en América y uno de los nueve países con mayor prevalencia de TB MDR inicial en el mundo. El número de pacientes con tratamiento TB MDR pasó de 68 en 1997, a más de 2000 el año 2007. Con respecto a TB MDR en el Perú, se presentaba un 5,3 % de TB MDR primaria 4 y sus mayores tasas de incidencia se estima se encuentren principalmente en las grandes ciudades, siendo Lima y Callao las que reportaban el 85 % de casos en retratamiento por presentar TB MDR a nivel nacional. Para enfrentar la TB MDR y desde 1997, el Ministerio de Salud de Perú fue el pionero en el mundo en desarrollar la estrategia DOTS PLUS en los establecimientos de salud. A este esfuerzo se sumó el apoyo de la comunidad organizada a través de los promotores de salud.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

En cuanto a la tuberculosis XDR, en el Perú se comenzó a diagnosticar a partir del 2005. Desde entonces el diagnóstico de los casos de tuberculosis XDR se ha incrementado en el país1, revelando un problema serio de salud pública, ya que estos casos solo curan en un 46%2, lo que complica las medidas de prevención y control. En Lima es donde se concentra el 60% de la tuberculosis simple, el 80% de tuberculosis MDR y el 90% de la tuberculosis XDR. La universalización de las pruebas rápidas de sensibilidad a fármacos de primera línea3, contribuirá a dar un mejor tratamiento en base a los patrones de resistencia, además de pruebas genéticas que acortarán aún más el tiempo de diagnóstico de los pacientes con tuberculosis MDR o XDR. Sin embargo este proceso es lento debido a que los laboratorios de Tuberculosis no cuenta con los recursos humanos, logísticos, y económicos suficientes, ni con una adecuada infraestructura. Sumado a ello se presenta otro problema de carácter fundamental, que es la inexistencia de una real red de laboratorios de Tuberculosis, a pesar de los esfuerzos del Instituto Nacional de Salud. (Evaluación Intermedia del Programa Cerrando Brechas: Hacia el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio En TB y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con Enfoque de Descentralización Multisectorial Participativa – V Ronda Componente Munayco y otros julio 2011 pg. 5) La falta de personal, inadecuada infraestructura de nuestros servicios de salud y una inadecuada gestión de los recursos económicos. A todo esto se suma el proceso de descentralización, que si bien es beneficioso para el país, probablemente en las primeras etapas de su implementación podría afectar negativamente la respuesta de los servicios de salud, debido a que ahora son las regiones las que tienen que priorizar y programar los recursos. Otro problema importante es la Tuberculosis en el personal de salud. Cada año existe un número importante de casos de Tuberculosis Simple, MDR o XDR que se reportan en los establecimientos de salud. Frente a ello, aún no se ha planteado una base normativa adecuada que permita afrontar este problema serio.

Ministerio de Salud. Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Lima: Dirección General de Salud de las Personas; 2006. 2 Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, Herrera C, et al. Management of extensively drug-resistant tuberculosis in Peru: cure is possible. PLoS ONE. 2008;3(8):e2957. 3 Shin SS, Yagui M, Ascencios L, Yale G, Suarez C, Quispe N, et al. Scale-up of multidrug-resistant tuberculosis laboratory services, Peru. Emerg Infect Dis. 2008 May;14(5):701-8.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Por otro lado, existe un inadecuado sistema de información, que no permite tener información oportuna, y que tiene un enfoque biomédico, orientado a recoger información operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, como el diagnóstico y tratamiento de pacientes, dejando de lado otras variables importantes como las epidemiológicas, los determinantes de la salud, la respuesta de la sociedad civil organizada y la mitigación de variables sociales, entre otras4 .

2 Concepto de centros de excelencia para el manejo de la tuberculosis La definición del carácter de lo que es un Centro de Excelencia se encuentra en el documento conceptual elaborado por los actores involucrados en los CENEX TB, principalmente la ESN PCT y el RP, documento llamado Diseño e Implementación de Centros de Excelencia en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis en el Perú. De acuerdo a este documento los Centros de Excelencia de Prevención y Control de la Tuberculosis (CE PCT), son establecimientos de salud donde se brinda atención a personas con tuberculosis (de ahí también su denominación como CENEX TB), sustentándose en la experiencia adquirida en el manejo de la enfermedad y sobre todo contando y potenciando la participación de la comunidad, así como el apoyo del sector privado y público. Este documento presenta los Centros de Excelencia para la Prevención y Control de la Tuberculosis (CE PCT) como modelo de intervención orientado a obtener resultados sanitarios óptimos que busca reducir la incidencia en muchas ciudades con alta carga de TB con normas técnicas basadas en los estándares internacionales para las buenas prácticas en el cuidado de las personas afectadas por TB sensible/TB MDR/TB XDR/TB VIH SIDA mediante acciones costo efectivas en el marco de la Estrategia y la Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Documento Diseño e implementación de los CENEX pg. 4). En esta misma dirección, se pretendía alcanzar óptimos niveles de coordinación entre la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH/SIDA (ESNITS) y la ESN 4

Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D, Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. J Infect Dis. 2001 Aug 15;184(4):473-8.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

PCT para reducir la letalidad de personas coinfectadas a causa de complicaciones del SIDA o por diagnósticos tardíos de TB (Documento Diseño e implementación de los CENEX pg. 6). Para alcanzar su objetivo se planteó que en los Centros de Excelencia los equipos técnicos y de gestión debían mantener altos estándares de calidad en las dimensiones técnica, interpersonal y de entorno, logrando niveles excelentes de cobertura y competencia, así como alta motivación del personal para la detección, diagnóstico y tratamiento de la TB sensible, TB MDR, TB XDR y la comorbilidad TB VIH-SIDA con manejo sistematizado de la información, para la evaluación permanente, mejoramiento continuo de la calidad y promoción de nexos entre estado, sociedad civil y sector privado en entornos favorables y de defensa al derecho a la salud de las personas, empoderando a las personas afectadas con TB y las comunidades, en un contexto de ciudadanía en salud, expresado en la Carta Nacional de Derechos y Responsabilidades de la persona afectada de TB. Uno de los componentes dispuestos más importantes para los Centros de Excelencia era continuar la expansión y mejoramiento de un DOTS (Directly Observed Treatment-Short Course) de alta calidad, que incluye compromiso político traducido en financiamiento incrementado y sostenido; detección precoz de casos, mediante pruebas bacteriológicas con aseguramiento de la calidad; tratamiento normado, apropiado, oportuno, estrictamente supervisado y con soporte técnico, social, psicológico y financiero al paciente; un sistema altamente efectivo de gestión y provisión de medicamentos; todo ello acompañado del monitoreo y evaluación constantes, a través de indicadores de infraestructura, proceso, resultado e impacto. Por tanto se consideró la implementación de los Centros de Excelencia en TB como un hito muy importante en el desarrollo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT), orientada a contribuir directamente al fortalecimiento del sistema de salud con un manejo moderno de la gestión, que incorpora aspectos epidemiológicos, operativos, de financiamiento, de mejoramiento de los recursos humanos, capacitación, control de infección tuberculosa en establecimientos de salud, Bioseguridad y sistemas de información y evaluación para la toma de decisiones. Finalmente la investigación científica, dispuesta para generara la evidencia clínica y de salud pública que contribuya a dirigir y maximizar las intervenciones, reduciendo dramáticamente la carga de TB, alineados con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la Alianza Alto a la TB (STBA-Stop TB Alliance).

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

El documento Diseño e Implementación de Centros de Excelencia en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis en el Perú señala como finalidad y objetivos lo siguiente: FINALIDAD Contribuir a disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de la TB mediante la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas afectadas con TB en todos los establecimientos de salud del país con niveles de excelencia en la atención integral de salud, articulado con el sector privado, sector publico y las redes sociales de nivel local, regional y nacional. OBJETIVOS General: Desarrollar y calificar una red de Establecimientos de Salud como Centros De Excelencia para la Prevención y Control de Tuberculosis, a fin de que los equipos de salud se desempeñen en el marco de una cultura de mejora contínua de la calidad orientada hacia la excelencia y el bienestar de sus usuarios. Específicos: 1. Propiciar la mejora de los niveles de desempeño de los prestadores en el manejo de la TB, TB MDR y coinfección VIH/TB, a través de la gestión de la calidad orientada a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en salud. 2. Mejorar el control de infecciones en TB que comprende medidas de control administrativo, control ambiental y de protección respiratoria. 3. Optimizar los Centros de Excelencia en capacitación e investigación para la Prevención y Control de la TB. 4. Fortalecer la infraestructura y el equipamiento de establecimientos de salud como Centro de Excelencia con criterios de mejoramiento continuo, para las diferentes actividades que se desarrollan. 5. Fortalecer las capacidades de gestión social en los Centros de Excelencia articulado a las redes sociales e instituciones públicas y privadas. 6. Fortalecer el sistema de información, monitoreo y evaluación con indicadores, que permita la toma de decisiones y retroalimentación en todos los niveles del proceso de planificación y ejecución de actividades para la Prevención y Control de la TB.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

El mismo documento presenta el marco legal para su funcionamiento, sustentándose en primer lugar en la Constitución Política del Perú de 1993 y en diversos reglamentos y documentos del MINSA, sumando un total de 13: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

Constitución Política de 1993. Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Ley Nº 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud. NT Nº 02/DGSP V.01. aprobada por RM Nº 769/MINSA. Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud (Art. 71 literal b). aprobado por Decreto Supremo No 002-92-SA. Guía para la Categorización de Establecimientos de Salud del Sector Salud, aprobada por RM Nº 1142-2004/MINSA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado por DS Nº 013-2006-SA. Documento Técnico. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado por RM 5192006/MINSA., que actualiza la RM Nº 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Documento Técnico. Plan Nacional Para la Seguridad del Paciente 2006-2008. aprobado por RM nº 676-2006/MINSA. Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS Nº 050.MINSA/DGSP-V.02, aprobada por RM 456-2007/MINSA. Resolución Ministerial Nº 771-2004-SA que aprueba establecer la Estrategia Sanitaria Nacional Para La Prevención y Control de la Tuberculosis. Instrumento Normativo: “Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis” aprobado por R M No 383-2006/MINSA. Lineamientos de Política de Promoción para la Salud. MINSA.

No obstante, siempre se consideró la necesidad de crear una norma técnica ad hoc para la puesta en marcha y desarrollo de los Centros de Excelencia, que legitimara todos los procesos de funcionamiento de los mismos. La elaboración y aprobación de este documento todavía es un

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

tema pendiente para la ESN PCT, al parecer se estaría diseñando una nueva versión de Norma Técnica que considerará los CENEX TB. Para hacer más legítima la puesta en marcha de los Centros de Excelencia, el documento de Implementación de los mismos resalta su carácter de obligatoriedad a aplicarse en todos los establecimientos del Ministerio de Salud que apliquen a calificarse como Centro de Excelencia para la Prevención y Control de Tuberculosis a nivel nacional de acuerdo a requerimiento de su demanda bajo la rectoría del Ministerio de Salud. La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT) a través de la Unidad Técnica de Tuberculosis Multidrogorresistente (UT TB MDR), mantendrá el acompañamiento, monitoreo y supervisión continúa de los CENEX TB PCT, según los siguientes niveles: 1. Centro de Excelencia Rector (CER) El CER es la UT TB MDR, bajo la conducción de la Coordinación Nacional de la ESN PCT, tiene un nivel funcional analítico, normativo y gerencial. Depende directamente de la ESN PCT, de la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud, como órgano de línea de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, en la línea de autoridad. 2. Centro de Excelencia Hospitalario (CEH) Los CEH son hospitales o institutos que tienen un nivel funcional asistencial, analítico e informativo. Dependen directamente de las Direcciones de Salud (DISA) o Direcciones Regionales de Salud (DIRESA). Los CEH conforman el nivel intermedio de la red de CENEX TB PCT para fortalecer la atención de personas afectadas por TB MDR. Incluidos los Institutos y Hospitales, son centros de referencia de historias clínicas, expedientes y personas afectadas con TB MDR, complicaciones por TB y coinfección VIH/TB, dependiendo de la necesidad. 3. Centro de Excelencia Comunitario (CEC) Los CEC son Centros de Salud tienen un nivel funcional asistencial, analítico e informativo, dependen directamente de la microrred, red, Direcciones de Salud o Direcciones Regionales de Salud, en la línea de autoridad. Los CEC conforman el nivel local de la organización para fortalecer

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

la atención de personas afectadas por TB MDR y derivan a los Centros de Excelencia Hospitalario historias clínicas, expedientes y personas afectadas con TB MDR, complicaciones por TB y coinfección VIH/TB, dependiendo de la necesidad. Los CEH y CEC, se organizan bajo la Conducción Central de la UT TB MDR, sus funciones y responsabilidades están diseñadas en la Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis 6, de atención de pacientes con TB MDR 7, en el Documento Técnico para la Consejería en TB, Coinfección TB/VIH y TB MDR 8. En la atención de la asociación TB/VIH es necesario seguir conductas ante la enfermedad tuberculosa en portador VIH, con criterios para su hospitalización y para el tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA) en afectados con TB 9. El sistema de CENEX TB PCT, también deben conformar equipos de acuerdo a niveles (Anexo 2) y alineado con la Estrategia Alto a la Tuberculosis. En cuanto al flujo de atención contemplado para los Centros de Excelencia se consideró el siguiente esquema: Flujo de atención 1. Un caso sospechoso de TB MDR es originalmente reportado por el médico tratante, habitualmente de un nivel periférico, el cual deriva al paciente para su evaluación por un Médico Consultor, quien habitualmente se encuentra en Hospitales o Centros de referencia de atención de TB MDR. Estos hospitales y Centros de Referencia corresponden a la jurisdicción de las DISAs y DIRESAs; en las instalaciones de éstas tienen su sede de reunión los Comités de Evaluación de Retratamiento Intermedio (CERI). Los CERI elaboran Actas de Recomendación para determinar el inicio de tratamiento para TB MDR según lo estipulado en la Norma Técnica de Salud para el control de Tuberculosis. 2. Si el caso clínico fuera de mayor complejidad o requiere tomar medidas no contempladas en la Norma Técnica de Salud para el Control de Tuberculosis, entonces el CERI elabora el Acta de Recomendación con lo cual el expediente, es derivado al Comité de Evaluación de Retratamiento de Nivel Nacional (CERN), cuyos miembros se reúnen en la sede de la UT TB MDR. 3. Para el proceso de referencia y contrarreferencia de los casos de TB, el equipo de gestión y la ESPCT de los CENEX TB deben coordinar previamente actividades al interior del establecimiento para

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

una atención de calidad de la persona afectada, de acuerdo al Flujograma de atención en los CE PCT. (Anexo 3). Por ejemplo, el establecimiento receptor deberá coordinar que se realice una interconsulta o procedimiento, con Médicos programados para su atención en los días y horas correspondientes al traslado, el establecimiento de origen coordinara el traslado del paciente con TB MDR con su historia clínica y/o expediente en el día y la hora de programación del Medico que realizara la interconsulta. Cabe señalar que el CENEX TB es el establecimiento para la atención de la TB donde se aplica el modelo para la Prevención y Control de la tuberculosis (por ello en un inicio la denominación CE PCT)

B. RECONSTRUCCIÓN DEL PROCESO Para poder señalar las etapas identificadas de la implementación y desarrollo de la experiencia de los Centros de Excelencia en el Perú, se debe considerar en primera instancia el carácter complejo de todo el proceso. Al describir los procesos durante la Fase I se podrá apreciar que los esfuerzos se concentraron en sacar adelante la infraestructura de los diferentes CENEX TB, tanto en los hospitales de Lima y Regiones, como en los CENEX TB comunitarios, por lo que el proyecto tuvo que insertarse en la lógica y procesos determinado por el Sistema Nacional de Inversión Pública, a fin de diseñar adecuadamente los perfiles de preinversión e inversión pública y elaborar los expedientes técnicos. Asimismo se tuvo que buscar una diversidad de estrategias para hacer abogacía en las regiones a fin de lograr firmar convenios, que comprometieran el apoyo de las máximas autoridades de los Gobiernos Regionales con contrapartidas presupuestales para desarrollar la infraestructura e implementación de los Centros de Excelencia. Proceso que presentó muchas dificultades llevando al límite a todo el proyecto de CENEX TB por no cumplir con la calificación adecuada para el FM, al cabo de la Fase I. No obstante, es importante resaltar que el aspecto de infraestructura dista mucho de ser la única y la más importante del Sistema CENEX. Como se podrá apreciar, la búsqueda de la calidad de atención con los estándares de máxima calidad es de carácter multidimensional porque incluye diversos componentes, los cuales se establecieron desde el momento que se elabora el documento técnico conceptual de los CENEX TB. El componente de control de infecciones, ejecutado mediante planes concretos de control de infecciones, que permitieron contar con indicadores adecuados de ventilación de los espacios, la capacitación de los recursos humanos para atender a las personas afectadas con calidad y libre de estigmatización son el fin último de los CENEX TB.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

El desarrollo de estos aspectos son mucho más notorios en la Fase II, desde el inicio hasta el final, lo que se puede ver reflejado en el esfuerzo desplegado por los equipos de los CENEX TB para lograr la sostenibilidad del proyecto, así como en el involucramiento de las personas afectadas con TB mediante sus organizaciones en las diferentes regiones. Un aspecto muy relevante es el que los Centros de Excelencia TB constituyen un sistema complejo de redes donde el CENEX TB Rector es el principal porque provee información y define procedimientos de atención, los CE Hospitalarios siguen en importancia por ser grandes establecimientos, donde se ejecutan los tratamientos y los Centros comunitarios que actualmente tienen un rol más pequeño y son menores en cantidad (actualmente sólo se encuentran en Lima y Callao: 1) pese a que son los que cuentan con mayor participación comunitaria de las organizaciones de afectados. El presente documento aborda la experiencia de los Centros de Excelencia TB del país a través de 5 momentos claves en su desarrollo: 1. 2. 3. 4. 5.

La Gestación de la idea de los CENEX TB, El inicio y desarrollo de la Fase I, El período de emergencia y de transición hacia la Fase II, Implementación y desarrollo de la Fase II Finalización y proyección

3 Proceso de gestación de los centros de excelencia En la última década se ha tratado de erradicar la tuberculosis del país y muchos esfuerzos se han desplegado desde el Estado y desde la sociedad civil. Posiblemente el más importante sea el que se ha dado con el apoyo técnico y financiero del Fondo Mundial. Este Fondo busca erradicar el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria en el mundo, fue creado en enero del 2002 en Ginebra, Suiza con un enfoque integral y financia iniciativas de prevención y tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada país. Busca atraer, gestionar y asignar a los países recursos adicionales orientados a reducir infecciones, enfermedades y defunciones por las tres epidemias señaladas, ayudando a reducir la pobreza en el marco de los objetivos trazados5. 5 Evaluación Intermedia del Programa Cerrando Brechas en TB – V Ronda, Informe Final 07.2011. Proyecta Lab

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

El año 2002 el Perú no pudo ser beneficiario del Fondo Mundial en su primera convocatoria, debido a la no inclusión de la diversidad de sectores de la sociedad civil. Situación que finalmente dio origen a la conformación de la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud CONAMUSA, conformada por el Ministerio de Salud, ONUSIDA, ONGs y distintos sectores de la sociedad civil. CONAMUSA tiene desde entonces el objetivo principal de coordinar y supervisar los Programas del Fondo Mundial. Sus objetivos específicos son: 1. 2. 3. 4.

Contribuir a disminuir el número de casos y la reducción del impacto del VIH/SIDA, TBC y Malaria. Promover la participación democrática y el fortalecimiento de las organizaciones, personas y grupos directamente afectados. Participar en la formulación, ejecución y vigilancia de programas y políticas públicas, que se traduzcan en planes nacionales y que desarrollen un enfoque de salud integral. Constituirse como un referente en el ámbito nacional e internacional por su modelo de intervención y de gestión, garantizando el acceso integral de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad y exclusión.

El Perú ha formado parte de los proyectos financiados por el Fondo Mundial para luchar contra el VIH y la TB debido a los altos índices de incidencia de la enfermedad. El tercero más alto en América Latina. De este modo el Fondo Mundial promovió acciones que guiaron una serie de propuestas y orientaciones de trabajo para fortalecer las acciones y actividades de monitoreo y evaluación de los programas del Fondo Mundial y de las Estrategias Sanitarias Nacionales, entre ellas la ESN PCT. Asimismo, se propone la formulación de un Protocolo Nacional para mejorar la vigilancia epidemiológica en VIH, TB y Malaria de acuerdo a los estándares nacionales, que se encuentra relacionado directamente a la realización de Estudios de Vigilancia a nivel nacional, necesarios para la realización de las evaluaciones intermedias y finales. En cuanto a la lucha contra la TB, el Perú fue beneficiario de los recursos del Fondo Mundial a través del Programa II Ronda Fortalecimiento de la Prevención y Control del Sida y la Tuberculosis en el Perú, centrando esfuerzos en mejorar la infraestructura de establecimientos de salud en general, así como de aquellos con alta concentración de la enfermedad como los que se encuentran en Centros Penitenciarios de Rehabilitación. Esta etapa privilegió la mejora de los servicios de atención en la mayor cantidad posible de establecimientos de salud del país. El programa II Ronda

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

en todo el componente TB tuvo una inversión de diez mil dólares en un total de 200 establecimientos a nivel nacional. Se buscó hacer mejoras en la infraestructura e implementación de los servicios, la aplicación del DOTS Plus (Tratamiento de observación directa modificado para tratar a personas con resistencia a fármacos y a la coinfección) el tratamiento para TB así como capacitar al personal de los establecimientos para brindar una atención de calidad. Esto significó un avance importante para el Perú. No obstante, los esfuerzos desplegados estuvieron lejos de ser suficientes para reducir significativamente la enfermedad y alcanzar la máxima calidad de atención a las personas afectadas, la estigmatización al interior de los establecimientos de salud hacia estas personas continuaba siendo un factor sumamente crítico. Adicionalmente se revelaron cifras altamente preocupantes de infecciones nosocomiales entre el personal que atiende en los establecimientos de salud mayores, principalmente en hospitales, por ejemplo en el hospital Cayetano Heredia que presentó varios casos de personal de salud que contrajo TB mientras desempeñaba sus labores. Partimos analizando cuánto habíamos avanzado en la II Ronda; teníamos el antecedente de haber invertido pequeños montos de dinero en establecimientos de salud de la comunidad, centros de salud y ahí habíamos invertido cerca de 10000 dólares por cada uno de los 200 centros que estaban destinados para esto, entonces era una cantidad apreciable de dinero, pero sentíamos que no había tenido un impacto muy grande en el tema. (Virginia Baffigo, representante del RP) En el año 2005 se presentó la oportunidad de que por segunda vez el país participara de Programas del Fondo Mundial, específicamente en la V Ronda Cerrando brechas: Hacia el logro de los objetivos de desarrollo del Milenio en TB y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa, mediante concurso como país para desarrollar un proyecto de lucha contra la TB. La ESN PCT representada ese momento por el Dr. César Bonilla y CARE Perú, representado por la Dra. Virginia Baffigo, concurren en la gestación de una estrategia atractiva y novedosa para presentar la propuesta país al Fondo Mundial. Es así que se parte del análisis de los avances alcanzados en la II Ronda del Fondo Mundial y se amplían los horizontes con la idea de crear Centros de Excelencia en TB que cumpliera con el anhelo de ofrecer una atención de alta calidad a usuarios y usuarias de los establecimientos de salud.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Para elaborar la propuesta en términos presupuestales se hizo un estimado sencillo de inversiones necesarias por metros cuadrados resultando un aproximado de 500 a 600 dólares, lo que en total sumaba alrededor de 3 millones de dólares, monto que sin mayor tiempo para consultar con los mismos establecimientos de salud que participarían, se incluyó en la propuesta enviada al Fondo Mundial. Se consideraron las áreas de atención a usuarios con TB, quirófano, laboratorio entre otras para mejorar las condiciones de inseguridad por falta de ventilación e iluminación. Nos estaba quedando un aspecto bien importante que era el de la transmisión nosocomial de la TB, nos preocupaba mucho que los hospitales sean centros en las que personas sanas adquirieran la tuberculosis, entonces recuerdo claramente una noche estando aquí en una de las oficinas de nuestra institución que el Dr. Bonilla y yo pensábamos, qué podíamos hacer en hospitales? porque si hemos invertido 10000 dólares en centros de salud, en hospitales tendría que hacerse una inversión mayor, mucho más importante, entonces allí pensamos entre los dos que el poder caracterizar a estos centros como CE para el manejo de TB, nos permitiría mejorar una serie de líneas que todavía estaban descuidadas, una de estas líneas era justamente las condiciones de inseguridad en términos de ventilación, de iluminación, etc. Entonces empezamos pensando de manera muy sencilla, bueno dijimos en promedio 2 metros cuadrados tendrá el área dedicada a la atención de pacientes de TB, cuántos metros tendrán los quirófanos, los laboratorios etc. Y así nos salió una cantidad X de metros cuadrados, y de manera bien sencilla dijimos, cuanto puede costar el metro de la remodelación? Entonces pensamos, bueno será como unos 500 ó 600 dólares por metro cuadrado, hicimos unos cálculos muy a mano alzada y eso determinó que los 17 hospitales, más el Instituto Nacional de Salud del Niño requerirán unos 3 millones de dólares y de ahí sale la famosa cifra de los 3 millones porque no teníamos mucho tiempo para hacer consultas a expertos entonces, la idea original era solamente mejorar condiciones de iluminación y ventilación y también eventualmente hacer algún reordenamiento para que los flujos de los pacientes pudieran ser mejorados y así evitar la transmisión cruzada, entonces así quedó en la propuesta técnica. (Virginia Baffigo, representante del RP) Para ello se piensa en crear centros que contaran con una infraestructura y equipamiento técnico de alta calidad, que elevara significativamente la calidad técnica de los recursos humanos involucrados en la atención mediante procesos continuos de formación y capacitación, que

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

redujera las infecciones intrahospitalarias, con óptimos sistema de información, donde se pudiera realizar investigación y que a su vez involucrara a los afectados en la gestión de la estrategia. En suma se buscó diseñar centros de atención que cumplieran con los más altos estándares de calidad que posiblemente no existían en el ámbito de países en vías de desarrollo como el Perú. Además de las condiciones de bioseguridad, soñábamos con centros donde se pudiera hacer mucha capacitación, donde también se pudiera hacer test de medicina, donde se manejara un buen sistema de información, donde se produjera investigación en más alto nivel, es decir todo eso más la participación de los afectados en la gestión de la estrategia, todo eso constituye un CENEX TB, si bien es cierto todo empieza por las condiciones de bioseguridad, pero en realidad la apuesta era por un cambio cualitativo de primer orden. (Virginia Baffigo, representante del RP) En esta dirección se buscaron referentes en el mundo que iluminaran el proceso. Sin embargo, no se encontraron mayores ejemplos. Se identificó el caso de un centro de atención para TB en Latvia, país que había pertenecido a la ex Unión Soviética, se realizó la visita al mismo y se pudo identificar algunas pautas para mejorar la calidad de atención. Y otro en Boston, Estados Unidos con características propias de un país desarrollado. Ahí empezamos ya a darle forma al sistema, recuerdo que el Dr. Bonilla trajo como modelo el de Latvia que recientemente había visitado, pero era solamente como un edificio rector como un instituto y eso era su Centro de Excelencia, en tanto que lo nuestro era partir de la oferta del servicio que ya teníamos para dar un salto cualitativo y conformar un verdadero sistema de Centros de Excelencia y otra cosa que también se clarificó es que el CENEX TB no era solamente la infraestructura que se pueda desarrollar, construir o modificar. El CENEX TB en realidad tiene que terminar siendo todo el hospital para que cada uno de los servicios que atienden a los afectados o a los que todavía no han sido diagnosticados puedan tener los mismos estándares de calidad de ahí que este paquete incorpora los servicios de ayuda al diagnóstico como son los laboratorios, rayos X y luego el servicio de atención final que sería la hospitalización. (Virginia Baffigo, representante del RP)

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

En este momento las condiciones del contexto político eran muy favorables, tanto en el entorno cercano de la ESN PCT, ya que el Coordinador Nacional, el Dr. Bonilla era uno de los propiciadores de esta iniciativa y las autoridades de salud, la Ministra Dra Pilar Mazetti en particular se interesaron en la propuesta que se estaba planteando debido a su sensibilidad hacia el tema de TB campo en el que se había desempeñado con anterioridad. Su apoyo fue importante, así como el del INS. El rol integrador de la CONAMUSA para vincular a otros sectores del Estado, como los Ministerios de Trabajo, Educación, Justicia, Interior, Defensa, MIMDES y la participación de las personas afectadas. Una vez que nos pusimos de acuerdo con la Dra. Baffigo sobre la forma que abordaríamos el tema de los Centros de Excelencia, comprometimos a la ministra de salud, en ese momento estaba la ministra Pilar Mazetti, ella puso mucho de su parte ya que le intereso la intervención de los centros de excelencia, otro elemento importante fue con la CONAMUSA, la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud, Mecanismo coordinador de país en el proyecto del Fondo Mundial, que a pesar que sus esfuerzos van dirigidos principalmente al componente de VIH del proyecto, de todas maneras apoyó y por otro lado la gente del Instituto Nacional de Salud, que también entendió la necesidad del esfuerzo. No debemos dejar de mencionar la participación de las organizaciones de personas afectadas por TB que también mostraron interés en esta intervención, fue la conjunción de diferentes actores y un poco quitarle a este enfoque de Centro de Excelencia esa direccionalidad solamente de atención clínica (…) Cumpliendo su rol integrador (la CONAMUSA) nos permitía la llegada a otros sectores gubernamentales, porque nosotros veíamos este Centro de Excelencia no solamente con la presencia del Ministerio de Salud si no también una fuerte presencia del Ministerio de Trabajo Educación, Justicia, Interior, Defensa, MIMDES, y otras instancias gubernamentales, que permitiría abordar el tema del control de la TB desde una mirada de determinantes sociales (César Bonilla ex Coordinador Nacional ESN PCT) La aspiración para que los CENEX TB fueran verdaderos centros de alta especialización en calidad para la atención de las PAT pasó también por procesos de formación fuera del Perú, pero se consideró la posibilidad de que personas de la organización de afectados por TB también pudieran asistir a una capacitación en Cuba como parte del reconocimiento de que, no se trata de un tema solamente para expertos académicos, sino de tomar en cuenta la experiencia real de las personas afectadas, es decir un enfoque desde los determinantes sociales e inclusivo, no sólo biomédico.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

También enviamos gente a capacitar para alcanzar el mejor estándar y que vean otras experiencias por ejemplo Cuba no solamente fue el personal de salud, fue una representante de organización de personas afectadas y era un curso de alto nivel, pero uno dice “bueno una persona afectada que no tiene una formación académica para entender eso” que hace ahí, pero lo importante es cómo se lograba aterrizar los aspectos clínicos en aspectos netamente sociales y es ahí donde teníamos a la experta, entonces este intercambio de experiencias, que no lo íbamos a leer en el libro, teníamos que aprovecharlo y de hecho que fue una experiencia verdaderamente clarificadora para los participantes (César Bonilla ex Coordinador Nacional ESN PCT). La propuesta, fue enviada al Fondo Mundial y logra ser aceptada con mucho interés por lo novedoso de sus alcances. Al ser aceptada la propuesta, el país se estaba comprometiendo a cumplir con lo planteado, aún con las estimaciones económicas realizadas sin previos estudios. La propuesta no tiene más de una página que hable de los CENEX TB de TB y por qué elegimos esos 17 establecimientos, básicamente porque son los establecimientos referenciales donde de todas maneras acuden los casos más complicados en Lima en el Callao y luego en aquellas regiones de más alta prevalencia e incidencia de TB por eso es que salió, en este momento todavía no hubo ni una consulta a los interesados, digamos nosotros a priori asumimos que las Direcciones Regionales de Salud pudieran aceptar luego participar. Posteriormente nos daríamos cuenta que las cosas no eran tan sencillas. (Virginia Baffigo, representante del RP)

4 Primera fase Elección del Consorcio Subreceptor Una vez aprobada la propuesta, y para echar a andar el programa, a partir de junio del 2006, se requirió contar con el involucramiento de un consorcio de instituciones que se encargara de la ejecución del mismo y que incluyera dos instituciones reconocidas, además de una organizaciones de personas afectadas por TB. Es así que se llegó a escoger al Consorcio conformado por Pro - Vida, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y ACIT Comas (Organización de personas afectadas por

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

TB) este proceso duró varios meses, aproximadamente entre cinco y ocho, lo que significó un retraso significativo, ya que de acuerdo al cronograma del Programa, se suponía que el SR debía iniciar sus actividades desde el primer mes luego de ser seleccionado. Al año que empezamos la V Ronda y demoró porque los procesos iniciales característicamente siempre están destinados, primero a designar a los Subreceptores y eso nos toma fácilmente entre 3, 4 y 5 meses inclusive, porque la licitación siempre dura 3 meses luego los Subreceptores tienen un mes para poder firmar el contrato y el siguiente mes nos avocamos a hacer los planes operativos, planes que tienen que incorporar todos los retrasos que se han acumulado, porque cuando hacemos los planes con el Fondo, nosotros contamos con el mes 1, como si ya los Subreceptores estuvieran trabajando y en realidad empiezan mucho después entonces, nosotros no podíamos todavía concentrarnos en asuntos puntuales, sino hasta no haber lanzado la función de todos los Subreceptores así que ahí no más se me pudo haber ido 8 meses fácil. (Virginia Baffigo, representante del RP) Elaboración del Documento Técnico de Implementación de los CENEX TB Una de las primeras acciones fue elaborar el documento técnico conceptual de los Centros de Excelencia. Fueron varios meses en que todos los actores involucrados elaboran el documento Diseño e Implementación de Centros de Excelencia en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis en el Perú que contiene los lineamientos básicos de lo que serían los Centros de Excelencia y que ha sido resumido anteriormente. Al FM esto le debe haber parecido bien novedosa, yo recuerdo que en el proceso de negociación para la propuesta no hubo mayores dificultados, el Fondo aceptó bien rápido la propuesta, mas bien ya cuando esto se echó a andar empezó el verdadero reto de la creación porque hasta allí era solamente una idea embrionaria no tenía ningún tipo de desarrollo, entonces el Fondo nos pidió que desarrolláramos un documento conceptual y recuerdo que acá mismo también nos reunimos ya un grupo más grande una vez que estaba ya la V Ronda empezada, donde estaba el Dr. Bonilla con su equipo, estábamos nosotros, estaba la CONAMUSA y algunas organizaciones de afectados, ya para entonces teníamos los Subreceptores de los objetivos 2 y 3 (Virginia Baffigo Representante del RP)

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Tuvimos a cargo la Primera Fase del proyecto y como un objetivo principal el de implementar en el país los CENEX para la lucha contra la TB, y empezamos justamente con el Dr. Bonilla y con el equipo técnico de Pro-Vida y del MINSA a analizar y discutir un concepto claro de lo que es CENEX y con el apoyo de los expertos y del equipo técnico de MINSA se logró tener un documento básico de modelo conceptual. Lo que recuerdo como algo importante son lugares donde a partir de la alta competencia de su equipo técnico tienen un alto desempeño, y es el concepto que está ligado a la gestión de la calidad que se trajo a colación al momento de hacer el modelo. (Pro - Vida, Miembro del Consorcio Subreceptor Fase I). La elaboración de dicho documento fue un proceso complejo que convocó a diversos actores como la ESN PCT, la CONAMUSA, el INS, además del RP y del Consorcio SR. La colaboración de especialistas del INS, y la participación de la OPS fueron muy importante para lograr definir de manera clara los diversos aspectos en torno al tema de bioseguridad en los establecimientos, documento que tuvo la opinión favorable por parte de la Dirección General de Salud de las Personas del MINSA 6, y que constituye el documento oficial. Para hacer el documento conceptual hubo que convocar también el INS, la OPS, los sub-receptores, bueno me acuerdo que en ese tiempo el Dr. Martin Yagui estaba en el INS, pero creo que el destacaba OPS, él ayudo bastante porque el Ministerio ya tenía una serie de documentos que había sacado la ESN PCT había sacado, un conjunto de documentos técnicos para trabajar la estrategia de DOTS y el DOTS PLUS, uno de estos documentos tenía que ver con bioseguridad y el coordinador de este documento había sido justamente el Dr. Martin Yagui entonces, le pedimos también se incorpore al equipo y por un tiempo estuvimos trabajando acá, teníamos aquí reuniones, hasta que salió el documento y eso fue después de que le dio el visto bueno la ESN PCT. (Virginia Baffigo Representante del RP) Una vez aprobado este documento por la ESN PCT el documento fue presentado al FM y este dio su aprobación que permitió hacer el primer desembolso para el Proyecto.

6 Oficio

N° 5163-2008-GSP/MINSA

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Objetivos y actividades De este modo es que se empieza a trabajar en el Programa “Cerrando Brechas: Hacia el Logro de los Objetivos de Desarrollo del milenio para TB y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa” – V Ronda, el cual inició sus actividades en septiembre de 2006 y culminó su primera fase en septiembre de 2008. Uno de los principales fundamentos de este Programa es que a través del Componente TB se continúe fortaleciendo en el país la atención integral y se mejore la calidad de vida de los afectados. La meta del Programa es, luego de 5 años de intervención, disminuir la tasa de incidencia de casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo a 53 por 100,000 habitantes de la tasa de 66 por 100,000 al inicio del proyecto. Las poblaciones meta o “beneficiarios finales” del programa fueron: • Pacientes de TB • Pacientes de TB resistentes al tratamiento convencional (TB MDR) • Pacientes de TB con VIH positivo o SIDA • Población en general • Hogares de afectados por TB, TB MDR y TB XDR. Las poblaciones de “beneficiarios intermedios” fueron las siguientes: • Organizaciones de Afectados por la TB (OAT), grupos y asociaciones de base. • Personal profesional y no profesional del Sistema Nacional de Salud. • Autoridades de gobiernos locales y regionales. De acuerdo al plan operativo, el proyecto consideró cuatro actividades, una de ellas en el área de desarrollo de infraestructura sanitaria y tres en el área de tratamiento de TB MDR. 1. Desarrollo de 25 Centros de Excelencia: 14 centros de Excelencia Hospitalarios y 11 Centros de Excelencia Periféricos o comunitarios para la atención de TB MDR y TB – VIH/SIDA en Lima y en las 09 regiones priorizadas. 2. Expansión de cobertura de tratamiento para los pacientes con TB MDR y mejora de adhesión al tratamiento. 3. Apoyo a enfermos con TB MDR con múltiples fracasos. 4. Atención y tratamiento de las complicaciones y reacciones adversas a pacientes con tratamiento de TB MDR.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS Los Centros de Excelencia elegidos fueron 7:

Centro de Excelencia Centros de Excelencia Rector Hospitalarios Unidad Técnico TB Lima: MDR – ESN PCT 1. Hospital María auxiliadora 2. Hospital Nacional Dos de Mayo 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hospital Hipólito Unanue Hospital de Huaycán Hospital Sergio Bernales Hospital Arzobispo Loayza Hospital Cayetano Heredia Instituto Nacional del Niño

Callao: 9. Hospital Ventanilla 10. Hospital Daniel

4. C.S. Materno Infantil Rímac 5. H.M.I. San José de Villa El Salvador 6. C.S. Trébol Azul 7. Hospital San Juan de Lurigancho

Alcides Carrión

La Libertad 11. Hospital Regional Docente de Trujillo Ancash 12. Hospital

Centros de Excelencia Comunitarios Lima: 1. C.S. Max Arias Schereiber 2. C.S. San Cosme 3. C.S. Ermitaño Alto

Caleta

Callao 8. C.S. Santa Fe - Callao

de Chimbote

Lambayeque 13. Hospital Docente Las Mercedes de Chiclayo Piura 14. Hospital Santa Rosa Junín 15. Hospital

Daniel

Alcides Carrión

Ica 16. Hospital Regional de Ica Cusco 17. Hospital Antonio Lorena Arequipa 18. Hospital Honorio Delgado Puno 19. Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca

7 Tomado del Documento informativo sistema de Centros de Excelencia para el manejo de la

Tuberculosis en el Perú, pg. 4.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Desarrollo de Infraestructura Para iniciar con estas actividades el RP, el SR y la ESN PCT empiezan a trabajar en el desarrollo de infraestructura para los Centros de Excelencia. En primer lugar se debían ratificar los establecimientos de salud que serían tomados en cuenta como CENEX TB. Fue la ESN PCT que planteó los criterios para elegir a los CENEX TB, luego las DISAS y DIRESAS determinaron qué establecimientos de salud serían los que finalmente participarían del Proyecto. Luego se hizo una evaluación particular de cada una de ellos a fin de determinar los cambios que se tendrían que operar y las inversiones que se debían hacer. El componente de inversión para la mejora de infraestructura y equipamiento era fundamental en la propuesta de CENEX TB presentada a la V Ronda del FM, aunque no era lo único. Los diferentes momentos y plazos de ejecución para este componente que se plantearon en la propuesta inicial, tomaron como referente la experiencia de inversión en infraestructura de la II Ronda, según la cual, las inversiones no requirieron pasar por el Sistema Nacional de Inversión Pública, debido a que se invirtieron montos relativamente pequeños. Por ello las inversiones en infraestructura que se pensaron hacer con la V Ronda en los establecimientos de salud que serían considerados como CENEX TB, no consideraron pasar por el SNIP debido a que se pensó principalmente en remodelaciones de los establecimientos de salud y no en grandes inversiones. No obstante, al hacer un mejor análisis de las necesidades específicas de mejora para que un establecimiento, pudiera llegar a ser un verdadero Centro de Excelencia en TB, con los más altos estándares de calidad técnica, de infraestructura y que incluyera la mejora sustancial de los recursos humanos, se cayó en cuenta que en la mayoría de establecimientos de salud considerados se requerían inversiones de mayor envergadura a la estimada en la propuesta presentada al FM, y por tanto, necesariamente, requerían pasar por el Sistema Nacional de Inversión Pública, SNIP. Este aspecto tendría muchas implicancias en el desarrollo de todo el proyecto, empezando porque no se contaba con un presupuesto del FM para desarrollar los Perfiles de Inversión Pública, además de retrasos importantes para la implementación y el cumplimiento de metas del proyecto. Cuando nosotros escribimos la propuesta no nos dimos cuenta que teníamos que pasar por el Sistema Nacional de Inversión Pública, y no nos dimos cuenta por una

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

razón porque nosotros veníamos de trabajar eso mismo en penales y para trabajar en penales, nosotros como comenzamos entre el 2003 y el 2004 el sistema SNIP estaba recién empezando, entonces allí logramos hacer una gestión en el Ministerio de Economía y Finanzas y nos exoneraron de hacer Perfiles de Inversión Pública, o sea nosotros trabajamos en 12 penales del país y no hicimos un solo PIP, eso fue en el 2004 y en el 2005 cuando escribimos la propuesta teníamos clara la idea de bueno como esto trata de solo una remodelación, pues para eso habíamos pedido el dinero, solo para remodelación. Sin embargo, cuando estábamos consultando creo con planificación del Ministerio de Salud nos dijeron “no, no se salvan de hacer su SNIP tienen que entrar al SNIP y tienen que hacer sus perfiles de inversión pública“ y eso no estaba incluso contemplado en el presupuesto y no teníamos recursos suficientes para hacer los PIP y todo eso alargo mucho el proceso (Virginia Baffigo, representante del RP) El SNIP un paso difícil para el proyecto de CENEX TB El paso por el SNIP para proyectos es un requisito indispensable para realizar inversiones en infraestructura del Estado. El SNIP es un sistema administrativo del Estado que a través de un conjunto de principios, métodos, procedimientos y normas técnicas certifica la calidad de los Proyectos de Inversión Pública (PIP). Con ello se busca: • Eficiencia en la utilización de recursos de inversión. • Sostenibilidad en la mejora de la calidad o ampliación de la provisión de los servicios públicos intervenidos por los proyectos. • Mayor impacto socio-económico, es decir, un mayor bienestar para la población. La inversión pública debe estar orientada a mejorar la capacidad prestadora de servicios públicos del Estado de forma que éstos se brinden a los ciudadanos de manera oportuna y eficaz. La mejora de la calidad de la inversión debe orientarse a lograr que cada nuevo sol (S/.) invertido produzca el mayor bienestar social. Esto se consigue con proyectos sostenibles, que operen y brinden servicios a la comunidad ininterrumpidamente 8. 8 http://www.mef.gob.pe/index.php?option=com_content&view=article&id=306&Itemid=100883&lang=es

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Es importante señalar que este sistema tiene un marco legal complejo, que poco antes de inicios de la Fase I del Proyecto había terminado su proceso de modificación desde el Ministerio de Economía y Finanzas, que lo rige. Esto significó un contexto poco favorable para esclarecer los aspectos administrativos y burocráticos a tener en cuenta al momento de elaborar los proyectos de infraestructura para los CENEX TB. Ya en la parte de operación, cuando ya está claro lo que uno quiere hacer, un aspecto que trajo mucha dificultad en la parte operativa más que en la parte conceptual fue el Sistema de Inversión Pública, no como sistema, sino como es normalmente todo lo nuevo que va a ser implementado en el estatuto de gestión, del enfoque gestacional y de inversiones en el terreno, entonces por ser nuevo nuestra propia dificultad original al poder trasladarlo a los equipos operativos en las DISAs y las Regiones de Salud, lo cual generó una demora en poder comprender todo el proceso. (Pro - Vida, Subreceptor Fase I) No se conocía mucho de cómo funcionaba el sistema del SNIP aparentemente quienes hicieron la propuesta o quienes iniciaron el trabajo pensaron que era más sencillo, conocían todo a groso modo, aparentemente era fácil era digerible de poder trabajar pero en el ínterin las normas del SNIP se fueron haciendo más estrictas y no te podías pasar algunos puntos ya que había que cumplir con eso se fueron haciendo más restrictivas, pedían muchas más cosas y eso lo hemos vivido en 3 años. (Mónica Maguiña, Representante del RP) Se inició el avance de la elaboración de los PIP en los que se calculaba de manera más cercana cada uno de los montos de inversión que se requerirían para la adecuación de infraestructura. Cabe señalar que con anterioridad se habían realizado estudios de recambio de aire en hospitales y centros de salud, promovido por el SR del Objetivo TB2. Para rediseñar o mejorar la infraestructura y bioseguridad. Para desarrollar esto se tomó como referencia cercana la experiencia de las clínicas de los Centros de Rehabilitación Penitenciaria implementada en la II Ronda del FM. El grupo LEVIR fue el encargado y para ello aplicó la técnica del estudio basal del Imperial College of London en los 19 hospitales, así como en centros de salud con técnicas menos costosas de la OMS. Como resultado se tiene una línea de base en 33 establecimientos de salud (19 hospitales y 14 centros de salud). Estudio que contempló el estudio de Línea de Salida al final del Programa, para mostrar los efectos de los cambios operados en la infraestructura respecto al incremento de cambios de aire por hora que reduzca el riesgo de transmisión del Bk.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Como parte de la implementación de los CENEX TB, también se consideró la iluminación en las diferentes áreas de los hospitales donde se atiende a las PAT y la adecuación de laboratorios, entre otros aspectos; el RP cayó en la cuenta de que los montos a invertir en cada establecimiento serían mucho mayores, de modo que habría un déficit importante de presupuesto que requería de contrapartidas presupuestales a las del FM. Ante esta problemática se decidió buscar aliados que se comprometieran con aportaciones importantes para los CENEX TB. En el caso de las regiones serían los Gobiernos Regionales y en el caso de Lima las mismas DISAS correspondientes, tanto para CE Hospitalarios como para CE Comunitarios, las cuales dependen del MINSA. El compromiso del Ministerio para comprometer partidas de presupuesto fue positivo en la medida que la ESN PCT era un actor que formaba parte del mismo Proyecto. La mayor dificultad se encontraría en lograr el compromiso de los gobiernos y autoridades regionales. A partir del 2007 se empezó a trabajar el tema de los Proyectos de Inversión Pública. El RP y la ESN PCT generaron espacios de asesoría con expertos para que los representantes de los establecimientos de salud y de las Direcciones de Salud de todas las regiones aprendieran a diseñar sus perfiles, para lo cual, a iniciativa de ellas, se decidió contar con consultores de las mismas regiones especialistas en elaboración de perfiles de inversión. Esta decisión tuvo muchas implicancias en cuanto al esfuerzo desplegado por el RP y el Consorcio SR respecto al tiempo que tomó elegir a dichos consultores. Se tuvieron que hacer las convocatorias y selección respectivas, proceso que para cada caso en la práctica tomó casi todo el año 2008, sin que se culminara en todas las regiones, se trabajaron alrededor de 18 perfiles y en muchos casos teniendo que coordinar a distancia entre Lima y las demás regiones. Generamos unos espacios, unos talleres, unas reuniones nacionales en donde venían los directores de los hospitales, de las DISAS, gente de planificación inclusive en una de esas reuniones también invitamos al Licenciado Miguel Merino que es un experto en planificación del MINSA para que nos diera una conferencia la cual hizo muy bien y que todos los presentes estuviéramos claros de los pasos que se debían seguir en este sistema nacional de inversión pública, entonces ya estábamos todos de acuerdo, todos los hospitales se suponía que debían brindar apoyo para los tramites, pero ocurrió, que en algunos casos visitando las regiones, las autoridades regionales nos decían que si íbamos a trabajar en su región, teníamos que trabajar con gente de la región, eso significaba que los proyectistas que teníamos que contratar tenían que ser de las regiones y eso fue un poco afianzar su sentido de autoridad regional, entonces ahí empieza la siguiente etapa de convocar ternas, les

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

pedimos ternas a ellos para que pudieran seleccionar, entrar en contacto con los consultores, bueno ese fue un proceso muy tedioso, pues hubo un periodo de tiempo en el que teníamos que redactar las bases, hacer el concurso o la licitación que eran estos 17 ó 18 perfiles de inversión pública, y trabajando a distancia inclusive porque con consultores en las regiones del sur, del norte, en fin y bueno nos tomó bastante tiempo. (Virginia Baffigo, Representante RP) Las consecuencias de dichas dificultades se evidenciaron en varios casos después de que se elaboraron los PIP, y se hicieron los expedientes técnicos que determinaron los presupuestos finales que se requerirían, los cuales eran muy distintos a los estimados en los perfiles de proyectos. Por lo que se tuvo que verificar la viabilidad de los proyectos, verificación que es contemplada por el SNIP, sobre todo cuando va más allá del 10% de diferencia y cuando llegaba a 30% de diferencia que más bien determina rehacer el PIP. Muchos de ellos no estaban tan familiarizados con la infraestructura hospitalaria, entonces resulta que cuando sale el presupuesto definitivo, en varias ocasiones nos encontramos que había una diferencia en el monto estimado en el PIP y el monto presupuestado en el expediente técnico, entonces eso que cosa amerita, la verificación de la factibilidad de la viabilidad por que como ya había sido declarado viable entonces según las normas del sistema nacional de inversión pública uno se maneja en rangos, hasta el 10% uno puede pasar sin mayor observación, entre el 10 y el 29% ya amerita hacer una sustentación y después del 30% ya hay que rehacer (Virginia Baffigo, Representante RP) Las dificultades de participar del SNIP se hicieron mayores por la falta de experiencia de los funcionarios locales en temas de infraestructura en salud, pese a que algunos incluso eran parte de las mismas direcciones de planeamiento de los hospitales. Por lo que se tuvo que contratar consultores externos con la posibilidad de que el trabajo que realizaban fuera desestimado, de acuerdo a la opinión particular según las autoridades de salud o regionales que se encontraban en cargos de turno. Si hablamos de infraestructura, pues queremos lo mejor entonces nos metimos en este tema del sistema nacional de inversión pública SNIP que retrasó muchas cosas y por qué se retrasó eso, porque la gente en las diferentes instancias en salud no estaban preparada para elaborar ese tipo de proyectos, tenemos

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

oficinas de planeamiento en los hospitales donde son gente que quizás conozcan algo, pero que nunca han elaborado un proyecto entonces, se tuvo que contratar gente y la gran dificultad que tenía, cuando uno trae gente externa y con los cambios que hay de jefes, te cambian, viene otro y no le gusto esa consultoría y que traigan otro entonces, el mismo SNIP nos afectó en concretar el tema de la infraestructura, eso retraso mucho al Proyecto, pensaba tener terminada la infraestructura al segundo año del Proyecto y ya estamos a 5to y todavía no lo concretamos en muchos lugares. (César Bonilla, Ex Coordinador Nacional ESN PCT) En este proceso el rol del Consorcio Subreceptor fue fundamental, al principio se encargó de manejar directamente los procesos de los Centros de Excelencia Comunitarios en Lima, pero tampoco tenían experiencia previa en elaboración de los PIP para infraestructura en general y para infraestructura en salud en particular. De modo que dispusieron elaborar perfiles mayores semejantes a los que les correspondía a los hospitales, en lugar de elaborar perfiles de inversión menores, que hubiera sido la categorización que les correspondía. Esta decisión implicó que el proceso tomara más tiempo de lo que hubiera requerido siendo igual al que se requería para los CE de los hospitales. En el caso de PRO-VIDA ellos se abocaron a trabajar con los establecimientos de primer nivel de atención con Centros de Salud, y ellos a pesar de tener intervenciones también pequeñas igual tienen que entrar al SNIP, pero tienen un traspiés porque lejos de hacer perfiles menores que por los montos que ellos tenían, como son establecimientos chiquitos, podían haber hecho PIP menores y sacarlos muy rápido, pero por inexperiencia hicieron PIP de la misma envergadura de los PIP mayores (…)ellos optaron por ese modelo como también tenían que hacer los doce perfiles, era de nunca acabar, entonces después nos pasaron la posta y a nosotros también nos costó trabajo , también nos demoramos en sacar, porque ya estaba avanzando bajo ese modelo. (Virginia Baffigo, Representante del RP) Para mediados del año 2007 las DISAS y DIRESAS junto con los establecimientos de salud tuvieron la misión de desarrollar sus perfiles de inversión pública, para que fueran aprobados por el RP a fin de que luego, hacia fines del mismo año, buscaran ser aprobados por los Gobiernos Regionales, con fines de cofinanciamiento, plazo que solamente fue cumplido por el Hospital Regional

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Docente de Trujillo, gracias a la labor persistente del comité encargado y al contexto más cercano de apoyo y compromiso, desde la Dirección del hospital, las autoridades regionales de salud hasta el gobierno regional. El proceso de elaboración de los perfiles de inversión presentó características diferentes según las regiones donde se ubicaban los CENEX TB. En muy pocas regiones se dieron contextos favorables para ello. Además de Trujillo donde el proceso se realizó en los tiempos previamente establecidos, en los casos de Chimbote y de Arequipa, inicialmente se tuvo apoyo. Posteriormente dejaron de apoyar la iniciativa. En la mayoría de casos se observaron muchas dificultades donde las autoridades de salud no se encontraban sensibilizadas sobre la importancia de los CENEX TB. Más difícil aún resultaba poder contactar y sensibilizar a las autoridades regionales que desconocían el tema. 4.1 CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE SALUD Como parte de la I Fase el Proyecto de la V Ronda se consideró importante la capacitación al personal de los establecimientos de salud donde se implementarían los CENEX TB. El Consorcio SR era el ente que se debía encargar de llevar a cabo esta actividad, especialmente la UNMSM. Durante la primera fase del proyecto, se logró la conformación de 25 equipos de recursos humanos calificados para el control de infecciones en tuberculosis. Los equipos técnicos fueron seleccionados por el equipo de gestión de cada CENEX TB, tomando como referencia criterios que fueron emitidos por la ESN-PCT del Ministerio de Salud. Como producto de la capacitación, los equipos técnicos elaboraron Planes de Control de Infecciones en Tuberculosis, en cada CENEX TB, con la asesoría de profesionales calificados del Objetivo TB 2 y Objetivo TB 3. Al final de la capacitación, los equipos técnicos resultaron con la capacidad de: • Implementar las medidas de control administrativo, evaluar el riesgo de transmisión de tuberculosis en un establecimiento de salud. • Implementar las medidas de control ambiental, identificando los diferentes tipos de ventilación, maximizar la ventilación natural, describir la ventilación mecánica e identificar los usos de la luz ultravioleta.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

• Implementar medidas de protección respiratoria, uso correcto de respiradores, diferencia entre mascarillas y respiradores, realizar pruebas de ajuste. En la Fase I se llegó capacitar a 253 profesionales de la salud en Epidemiología y 238 en Gestión social. Durante la Fase I del proyecto, se desarrolló el software Sistema de Monitoreo de Expedientes de Pacientes TB MDR (SMEPT) versión 1.0. Se capacitó a 44 trabajadores de salud en su uso (se capacitó al personal de salud en el funcionamiento general de la aplicación RME y SMEPT, utilizar de forma adecuada las funciones del RME y SMEPT, de acuerdo al nivel que le corresponde a cada profesional de salud e ingresar la información de los expedientes en el SMEPT cumpliendo con todos los requisitos de la aplicación.) En la Primera Fase del Objetivo 3 TB del Proyecto “Fortalecimiento de la Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú” se desarrolló un programa de capacitación y formación de una red de promotoras de salud DOTS Plus, que realizó en el año 2,004: 18 talleres de capacitación a 590 promotoras y en el año 2,005 se efectuaron 29 talleres de réplicas a 992 promotoras. En la primera fase del Programa “Cerrando Brechas hacia el logro de los Objetivos de Milenio en TB y VIH en el Perú”, el Objetivo 3 -TB: logró que 1,963 personas con casos de TB MDR ingresaran a DOTS y a DOTS plus cada año. Para el logro de esta meta se tuvo el apoyo 562 promotoras de salud, quienes hicieron la administración domiciliaria de tratamiento para TB MDR. Resultados: • 709 promotoras de salud capacitadas entre las que 443 fueron promotoras nuevas y 266 promotoras antiguas (Informe final del SR I Fase) Pese a estos resultados positivos, las metas en el área de capacitación al finalizar la I Fase se encontraban sumamente retrasadas respecto a las metas que se había planteado el programa. Por otro lado el desarrollo de los Centros de Excelencia fueron entendidos por un sector del personal de salud como cambios en la infraestructura y no como cambios en la calidad de atención brindada por el personal de salud de los establecimientos de salud, que se pueden dar a través de la organización de una metodología y protocolos de atención bien establecidos, adicionalmente el problema de la alta rotación del personal no favorecía la posibilidad de contar con personas

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

capacitadas en los mismos establecimientos de salud, estos factores limitaron el avance del Programa durante los dos primeros años. No entendían que un centro de excelencia no es solamente equipamiento o infraestructura, sino también es hablar de cambios de actitudes y establecer una metodología en la atención es decir guías de práctica clínica protocolos de atención capacitación para ellos y para otros y también el tema de investigación entonces yo creo que esa también fue la dificultad en los dos primeros años los dos primeros años y medio por eso los centro de salud no despegaban y a eso le sumamos el hecho de rotación de la gente ya habíamos capacitado para que funcione eso pero resulta que a alguien se le ocurría llevarlo a otra función porque ya estaban bien capacitados teníamos a una persona nueva que comenzaba a capacitar otra vez o sea capacitar volver a capacitar y volver a capacitar (César Bonilla ex Coordinador Nacional ESN PCT) Sinergias con el Objetivo TB2: Control de Infecciones y Bioseguridad en Tuberculosis Siguiendo las pautas sanitarias internacionales en materia de Control de Infecciones y Bioseguridad en TB, se dio inicio a las operaciones del Programa, a través de la formulación participativa de los Planes de Control de Infecciones y Bioseguridad en todos los establecimientos de salud integrantes del Sistema CENEX TB, así como a la realización de Estudios de Cambio de Aire por Hora (CAH), en base a los cuales se diseñaron los expedientes técnicos para el acondicionamiento de las plantas físicas con criterios de bioseguridad, de acuerdo a su propia realidad. Por otro lado, para fortalecer las capacidades del personal de salud en la materia, se diseñó un programa de capacitación empezando por un diagnóstico de conocimientos sobre las medidas de control de protección personal. El personal de salud fue capacitado con la metodología Instrucción Suplementaria basada en Video (VSI) de la Universidad de Missouri – Kansas City, especialmente adaptada para el país, ya que es la primera vez que se aplica fuera de los EEUU a gran escala. Es de notar que la metodología VSI se basa en el concepto: Muéstrame y recordaré; inclúyeme y entenderé. (Informe del Objetivo 2)

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

4.2 EQUIPAMIENTO Durante la primera fase del proyecto, se diseñó e implementó el SMEPT. Para su funcionamiento, se realizó el acondicionamiento de espacios e instalación de equipos de cómputo en 11 Centros de Excelencia Comunitarios de Lima y Callao; se capacitó al personal de salud en sus centros de labores para asegurar el correcto uso del SMEPT en todos los niveles. Al término de la primera fase, se tiene a la Unidad Técnica de TB-MDR, incorporado al SMEPT. Se desarrolló actividades de capacitación para el mantenimiento de: administrativo, flujo de datos, preguntas, tipo de documentos, ubigeo, unidad sanitaria, usuarios, mantenimiento del SMEPT. También se capacitó al personal de salud en el funcionamiento general de la aplicación del Registro Médico electrónico (RME) y del Sistema Médico Electrónico de Prevención de la Tuberculosis (SMEPT), utilizar de forma adecuada las funciones de ambas herramientas, de acuerdo al nivel que le corresponde a cada profesional de salud e ingresar la información de los expedientes en el SMEPT cumpliendo con todos los requisitos de la aplicación. Para la segunda fase quedó prevista una consultoría para establecer el diagnóstico actual de la base de datos del RME y el SMEPT. Se considera Registro Médico Electrónico implementado si ha cumplido con los siguientes criterios: 1. Verificación de entrega y estado del Hardware, 2. Ubicación actual del equipo y conexión a Internet, 3. Capacitación en RME e (iv) Instalación del RME. Conformación de equipos con recursos humanos calificados en control de infecciones TB para 25 CE: Esta actividad fue realizada durante la Primera Fase del Proyecto por los Objetivos TB2 y TB3. De acuerdo a la información disponible de estos dos objetivos, durante la primera fase se capacitó en control de infecciones TB a los profesionales de la salud que conforman los equipos técnicos de los Centros de Excelencia Hospitalarios (CEH) y Centros de Excelencia Comunitarios (CEC). Estos recursos humanos calificados en control de infecciones TB, elaboraron sus planes de control de infecciones TB en cada uno de sus establecimientos de salud. Los avances de estos equipos

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

empezaron a ser verificados en la II Fase por el nuevo Consorcio SR, mediante el uso de listas de chequeo

5 Evaluación de la fase I y transito/emergencia Las dificultades para alcanzar las metas planteadas para el Proyecto por parte del SR de la I Fase del Objetivo 3 se hicieron más notorias hacia finales de la misma en el mes de mayo del 2008. Era el momento de la evaluación de las metas alcanzadas por cada Objetivo por parte del FM, de modo que se realizó una evaluación de los SR del Programa de la V Ronda. En ella se evaluaron las áreas de: 1. Organización y planeamiento 2. Eficacia de la gestión 3. Sistema de Monitoreo y Evaluación 4. Eficiencia de la Gestión Como resultado de esta evaluación se determinó que cada SR elaborara un Plan de Optimización de Desempeño que abordara las áreas más débiles de su gestión para ser aplicada durante los tres meses siguientes. Finalmente el FM dio resultados positivos para los SR del Objetivo 1, 2 y 4. Mas bien determinó que el Consorcio del SR del Objetivo 3, no debía continuar en la II Fase del Proyecto porque se encontraron dificultades en el sistema de monitoreo y evaluación. En esas circunstancias y ante el vacío que dejaba Pro-Vida el RP propone a la CONAMUSA que la ONG Socios En Salud asuma las actividades pendientes y que fuera acompañado por la UNMSM que se mantenía y por la Organización de Afectados ACIT Rímac. Socios En Salud aceptó e inmediatamente se elaboró la propuesta programática – financiera para la segunda fase de la V Ronda, que fue aprobada por la CONAMUSA y enviada al FM. Cabe resaltar que CARE Perú también fue ratificado como RP para la II Fase del Programa. Por otra parte a inicios de setiembre del 2008 el FM informó al RP y a la CONAMUSA que la calificación del componente TB desarrollado en la I Fase se estableció como condicionada en

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

calificación B1, dependiendo su ratificación a que se declare viable la obtención de co-financiación para los perfiles de preinversión de los 18 CEH que se consideraban para el Programa, viabilidad que debía ser obtenida como máximo el 31 de diciembre del 2008, en caso contrario, el financiamiento del componente TB en la segunda fase sería suspendido. Mientras que se permitió la ejecución del noveno trimestre del Programa que empezaba (octubre a diciembre 2008). Como resultado de esta condición la CONAMUSA y el RP generan inmediatamente un Plan de Contingencia que consideraba acciones de abogacía al más alto nivel político y operativo con el gobierno central y los gobiernos regionales donde se ubicaban 9 de los 18 CEH. Finalmente se logró declarar viables y con convenios firmados los 9 perfiles de preinversión de las regiones de Ica, Puno y Callao. Después que Socios En Salud se involucra en el Programa, percibe una gran dificultad para sacar adelante los procesos en relación a equipamiento e infraestructura y decide retirarse. Socios En Salud ve que la cosa estaba tan trabada ahí por esto del equipamiento e infraestructura que ellos no manejaban directamente y eso iba a contribuir para que esto no marche y eso podía jugar en contra del prestigio que tenían aquí en el país y por eso socios de salud no acepta continuar (César Bonilla, ex Coordinador Nacional ESN PCT) En esta etapa se siguió considerando que los CENEX TB eran principalmente infraestructura y equipamiento y para iniciar otras actividades. Enfoque que solo cambiaria posteriormente, en la II Fase. Se entró en un trompo de ineficiencia la concepción inicial de que los centros de excelencia eran infraestructura y equipamiento y que si no había infraestructura y equipamiento no podíamos ser centro de excelencia, idea que permanece hasta iniciada la II Fase (César Bonilla, ex Coordinador Nacional ESN PCT) Posteriormente, el RP decide convocar a un nuevo SR para la II Fase mediante una licitación pública y ADRA Perú que contaba con experiencia en el Programa por haber participado en el Objetivo TB2 se presenta en asociación con la UNMSM y la Organización de Afectados, ASPAT, finalmente este Consorcio es seleccionado para ser el nuevo SR.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Hay una fase o un periodo de emergencia de un periodo de 6 meses en donde por mientras los ejecuta la Unidad Técnica y CARE mientras se encuentra al nuevo SR. Entonces en este caso como en otras convocatorias para seleccionar a un SR, CARE Perú como RP convocó a una licitación pública y convoca para SR de la II Fase y ADRA se presenta debido a que ya contaba con experiencia previa en la II Ronda en donde ya habíamos llevado ya un objetivo, el objetivo TB de la II Ronda y también ya habíamos iniciado con el Objetivo 2 de TB de la V Ronda en la I Fase (...) Se hace el contacto con la Facultad de Medicina de San Marcos y también exigían como parte del Consorcio que hubiera una organización de afectados que participe, pero en este caso ADRA quiso ponerlo como un socio para tener más real la intervención de los afectados y lo puso como un socio, en este caso ASPAT, un socio del Consorcio, entonces era un Consorcio entre ADRA que lidera el Consorcio, la Facultad de Medicina de San Marcos y ASPAT esto fue en el año 2009 (Silvia Esquivel, ADRA Perú) El retraso en el avance de las capacitaciones preocupó al Fondo Mundial que consideraba importante llegar al 85% de lo propuesto hasta Junio del 2010. En caso contrario se hubiera rescindido el contrato con todo el consorcio, perjudicando a las instituciones y a las personas involucradas. Significó un reto ya que el avance de las actividades de las metas estaba atrasado. El reto fue que la facultad pueda cumplir con sus metas en el tiempo programado, ya que el tiempo para la meta era junio del 2010 y si el avance no llegaba por lo menos al 85% CARE iba a rescindir el contrato con todo el consorcio y esto significaría un desprestigio para la universidad, las personas que trabajan en el proyecto, para ADRA y la facultad perdería la posibilidad de poder participar de un proyecto así por mucho tiempo. (Imelda Dominguez, Representante de la UNMSM).

6 Segunda fase La segunda fase del Objetivo 3 de la V. Ronda finalmente se inicia al establecer un nuevo Consorcio Subreceptor, conformado por las instituciones ADRA, UNMSM y ASPAT y asumiendo su cargo a partir del 1° de Julio de 2009. En este momento existieron diferentes razones que dificultaron cumplir las metas y objetivos anteriormente establecidos en las diferentes líneas de trabajo.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

6.1 CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE SALUD, PERSONAS AFECTADAS Y OTROS Al inicio de la II Fase del Programa el Consorcio SR nuevo siguió el plan operativo de la Actividad 1 de los CENEX TB en la que se consideraba el desarrollo de programas educativos y la operatividad del RME en los CENEX TB. No obstante, el Consorcio SR al parecer, tuvo dificultades para mantener un buen nivel de coordinación con la ESN PCT produciéndose retrasos en las actividades que se realizaban conjuntamente con la ESN PCT. Las dificultades se evidenciaron cuando se produjeron retrasos en el cumplimiento de metas de la actividad 1. Por lo que, el Consorcio SR decidió realizar cambios en la Coordinación en aras de mejorar la gestión del proyecto y propone que el Dr. César Bonilla se integre al equipo de ADRA como Coordinador, así como a la coordinadora de la actividad 1 de la UNMSM proponiendo a la Dra. Imelda Domínguez de dicha Universidad, cambios ante los cuales el RP dio su conformidad. Es entonces, que el nuevo equipo inicia las actividades del componente de capacitación de los CENEX TB, dándole un rol principal al componente de formación de los recursos humanos orientada a que brinden una atención de alta calidad a las personas que acudan a los servicios de atención de los CENEX TB. Para ello era importante reforzar capacidades para elaborar los planes de mejora de la calidad.

El consorcio ADRA UNMSM ASPAT comienza a desarrollar la idea, que el Centro de Excelencia estaba más allá de la infraestructura y el equipamiento, que es igual o más importante el fortalecimiento de las capacidades de las personas y que lo demás ira cayendo en su oportunidad, eso sirvió de mucho porque la gente capacitada con un cambio de actitud fue la que presionó para que se cumpla lo que ahora estamos viendo los Centros de Excelencia en vías de consolidación, porque mientras no entendieran ellos el alcance de un proyecto, que los capacitemos en el tema de calidad, que ellos preparen sus proyectos de mejora de calidad, sus proyectos de inversión. Cuando ellos comenzaron a entender cómo eran los procesos se dieron cuenta a quien tenían que presionar para que las cosas se cumplieran y se dieran. (César Bonilla Coordinador del Consorcio ADRA UNMSM ASPAT SR V ronda)

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Nada vale construir un local si el personal no está preparado para dar una atención de calidad, mucho menos como pedirle atender un paciente MDR si no saben cómo protegerse… Nosotros trabajamos para dar más conocimientos al personal en lo que es guías clínicas, epidemiologia, registro médico, proyectos de mejora de calidad etc. (Imelda Domínguez, representante de la UNMSM). En este sentido era importante conocer los avances de los equipos existentes en los CENEX TB. Como se señaló anteriormente (I Fase); durante la II Fase el nuevo Consorcio SR diseñó listas de chequeo para establecer los avances de los equipos de control de infecciones, en el que se consideraron los siguientes ítems: • ¿Existe un equipo multidisciplinario conformado en un Comité de control de infecciones? ¿Quienes conforman dicho Comité?. ¿Existe una Resolución Directoral o Jefatural de asignación formal del Comité de control de infecciones? • ¿Se ha elaborado un Plan de control de Infecciones?. ¿Se han implementado acciones de acuerdo al plan elaborado? ¿Cuáles? • ¿Han recibido capacitación(es) referente al tema de Control de Infecciones en los últimos 02 años?. Otras capacitaciones recibidas. ¿Se han realizado réplicas? Las listas de chequeo se aplicaron a 17 Centros de Excelencia en TB (9 CEH y 8 CEC). En el CEH Sergio Bernales los recursos humanos del equipo estaban en proceso de renovación. Los CEC Gambeta Alta y CMI San José, no mostraban conformación de equipos técnicos. También se tomó información del Objetivo de TB 2 de la V Ronda, sobre los equipos de control de infecciones de TB hospitalarios. Posteriormente estas listas de chequeo se mantuvieron como parte del Monitoreo de los CENEX TB. 6.1.1

ACTORES CLAVES Y SU ROL

En el componente “Capacitación al Personal de Salud” la Universidad Nacional Mayor San Marcos tuvo un rol clave al ser la encargada de organizar el diseño, la aprobación y la ejecución de las capacitaciones. Debido a los problemas mencionados durante la primera fase, el retraso que venía

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

acumulando esta actividad era significativo y demandaba grandes esfuerzos para compensar el retraso. En consecuencia, se puso especial atención al desarrollo de las actividades de capacitación dirigidas al personal de salud, a afectados y a organizaciones sociales a partir del trimestre 12 (junio-agosto 2009). Al inicio de la II Fase las actividades de capacitación contaron adicionalmente con el involucramiento de ADRA y ASPAT encargándose de la difusión de las convocatorias para acelerar el avance de las mismas. Adicionalmente se contó con el desempeño de la Estrategia Sanitaria de TB en Lima (DISA), quienes facilitaron la convocatoria y la capacitación a promotores de salud comunitarios, así como con el soporte de la ESN PCT en la capacitación al personal de salud en “Guías Clínicas de TB MDR Coinfección TB/VIH”. Las capacitaciones finalmente fueron ejecutadas por médicos, enfermeras y asistentes sociales, siendo los beneficiarios los y las profesionales de salud (médicos, enfermeras, asistentes sociales, psicólogas/os, personal técnico del laboratorio), promotoras/es y PAT vinculados a los establecimientos de salud seleccionados. Se recibió asistencia de la Especialista de Capacitación del RP durante la planificación y diseño de las actividades de capacitación, utilizando los Lineamientos y Pautas para la Formulación e Implementación de Procesos de Capacitación por Sub Receptores de II Fase V y VI Ronda emitidas por el RP. Así mismo, se aprovecharon servicios de consultores externos con fines de determinar estrategias de capacitación, por ejemplo la capacitación de consejeros de pares a nivel comunitario. Como se puede apreciar, los roles de los diferentes actores se definieron por sus diversas competencias. Mientras una entidad académica como la UNMSM dirigió el desarrollo de las capacitaciones, la ESN PCT como contraparte técnica participó en el diseño y la ejecución de algunas capacitaciones y además aprobó los contenidos propuestos de los demás capacitaciones. Por otro lado, existían establecimientos que contaban con médicos capacitadores que pudieron participar en el diseño de las capacitaciones y/o facilitaron la ejecución de las capacitaciones a nivel de la Red de Salud local.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

6.1.2

IMPLEMENTACIÓN

Sin duda, las capacitaciones fueron bienvenidas y valoradas positivamente por parte del personal de salud capacitado. A mí por ejemplo, mucho me ha ayudado, porque yo por lo menos he aprendido mucho por las capacitaciones que nos han dado constantemente, eso ha sido muy bueno porque uno se involucra. (Enfermera, SB) Un factor que favoreció la ejecución de las capacitaciones fue la voluntad de un sector de los beneficiarios. No obstante se señaló que otro sector, particularmente en los CEH de Lima la motivación promedio para participar en las capacitaciones del personal de salud fue menor a la motivación demostrada en los CEH de otras regiones. Ello se expresó claramente al determinar las fechas para la capacitación, lo que buscaba asegurar la participación del personal de salud en regiones o por lo menos su participación parcial en algunas ocasiones. En los CEH de Lima se esperaba que asistieran a por lo menos uno de dos días de capacitación, en ese sentido fue clave el apoyo del personal de los mismos CENEX TB, especialmente de los responsables de la Estrategia Sanitaria, ya que en algunos establecimientos de salud hubo necesidad de convencer, tanto a la administración como a la jefatura o a la persona encargada de la formación de recursos humanos, de la importancia de la capacitación. Otro reto claramente identificado fue la rotación intra e interinstitucional de personal, que sucede tanto a nivel de los CEC como de los CEH, dificultando la permanencia de los recursos humanos ya capacitadas en los establecimientos. Un problema ha sido la variación de personal, ya que el proyectos inicia con un grupo de gente y al terminar el proyecto son otras las personas, esto es un grave problema ya que se invierte en capacitaciones para mejorar los conocimientos y poder avanzar de manera progresiva, pero a mitad de camino hay un cambio y nuevamente hay que empezar con el nuevo personal y otro cambio… Podrían estar años como meses o semanas, las personas se van o cambian de trabajo o prefieren dejar el programa de TBC y se van a otra área, esto ocasiona que la evaluación sea muy difícil de realizar. (Imelda Domínguez, Representante de la UNMSM).

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Adicionalmente, se encontró la existencia de prejuicios, sobre todo en el personal no sensibilizado en el tema de tuberculosis, que rechazaba trabajar en esta área, percibiéndose incluso como un castigo por algunas personas. En el caso de las PAT a capacitar, la mayor limitación la constituyó la falta de tiempo, la actividad laboral o de estudios que desarrollaban individualmente, que hizo necesario tener que realizar convocatorias de acuerdo a la disponibilidad de la mayoría. En este sentido, se supo aprovechar exitosamente el contacto personalizado y de gran aceptación de las enfermeras a cargo del seguimiento por parte de las PAT. En cuanto al manejo del Registro Médico Electrónico, el retraso en el equipamiento de los CEH con los equipos de cómputo, determinó los retrasos en las actividades de capacitación, mantenimiento y actualización del sistema. Para realizar la capacitación en el RME, se convocó a una “Evaluación Diagnóstica de la Base de Datos del Registro Médico Electrónico”, realizada en el mes de octubre 2009, la actualización de la base de datos terminó hacia fines del 2009, bajo la supervisión del responsable de estadística e informática de la Unidad Técnica TB MDR. A partir de 2010 se elaboró el plan de capacitación y los materiales educativos, empezando a capacitar desde el primer trimestre. Una dificultad constante en la organización de las capacitaciones fue el procedimiento escogido, tanto para la convocatoria del diseño de la capacitación, como para los resultados de la misma, se requería de la aprobación de la ESN/Unidad Técnica por ser el ente rector que maneja el tema de tuberculosis a nivel nacional. No obstante, por limitaciones de tiempo y de recursos humanos el proceso de aprobación y los resultados de las convocatorias fue lento. A causa de la saturación de trabajo del personal de salud de las DISAs, DIRESAs y principalmente en los CEC, donde el personal no atiende exclusivamente a las personas afectadas por tuberculosis; el Consorcio SR aplicó la estrategia de coordinar las actividades a realizar con la ESN-PCT, la cual dispone de información sobre las actividades de los diferentes proyectos que se están ejecutando. La capacitación al personal de salud de los CENEX TB en epidemiología y gestión social, prevista para el mes de diciembre del 2009 sufrió retrasos debido a las festividades de fin de año y a la interferencia con actividades programadas por la ESN-PCT como la Actualización de la Norma Técnica.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

6.2 MEJORAS DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO MÉDICO Después de tener los resultados de la evaluación de la I Fase y frente los condicionamientos que había puesto el FM para continuar con el Programa y superar las dificultades que se habían tenido para llevar adelante la propuesta de los CENEX TB, el RP se vio en la necesidad de impulsar con mayor fuerza todo el proceso de elaboración de los PIP e involucrarse directamente en los procesos de abogacía con las regiones. Se designaron a responsables para la zona norte, sur y centro del país. De este modo se logró avanzar en conseguir el apoyo de las autoridades regionales y en varios casos se tuvo que hacer incidencia con las autoridades políticas nuevas cuando las antiguas eran cambiadas. En algunas regiones se logró que los PIP se declararan viables, pero después las autoridades políticas no estimaban conveniente invertir en el CEH o en otros casos, simplemente los representantes del RP no llegaban a ser recibidos por las autoridades políticas. En el caso de Lima se logró que el MINSA asignara partidas presupuestales para la región Lima, esto se logró con el Ministro Dr. Oscar Ugarte quien siempre mostró gran disposición. Nos dividimos el trabajo porque el siguiente paso era hacer trabajos de incidencia, entonces acordamos Carlos Centurión se va a ocupar de hacer incidencia en el norte, yo voy a hacer incidencia en Lima el callao e Ica y Mónica en el sur, y bueno falta Junín que lo haremos entre todos, porque Junín siquiera ni había empezado. Así fuimos avanzando con ayuda de CONAMUSA y sobretodo del Dr. Oscar Ugarte pudimos por fin batallar para conseguir una contrapartida para Lima, y con el Callao inicialmente nos fue bien porque el presidente Kouri firmó el convenio que correspondía estaba muy dispuesto a darnos el dinero, pero luego el renunció para postular a la alcaldía, y su sucesor hasta ahora no ha sabido más del tema, pero ahora ya está presupuestado en el presupuesto del 2012 y así poco a poco hemos ido sacando todo esto, pero con mucha acción de abogacía viajando a cada sede, buscando todo medio posible para acercarnos a los presidentes regionales, porque ese era el nivel, pero a pesar de eso tuvimos la decepción que el primer PIP que se aprobó y se viabilizó fue el del hospital La Caleta de Chimbote, fue una gran felicidad inclusive el jefe de planificación del Gobierno Regional estuvo aquí y nos dijo que con seguridad como era el primero todo iba a salir muy bien, pero después quisimos hablar con el

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Presidente Regional y nunca nos recibió y al final lo que obtuvimos fue una carta diciendo que como iban a hacer el hospital nuevo ellos preferían incorporar al Centro de Excelencia del hospital nuevo, ya han pasado 4 años y hasta ahora no hay nada del hospital nuevo. También en su momento presidentes regionales tan importantes como Yehude Simons nos dio un respaldo desde el primer momento y luego su sucesora la licenciada Nery Saldarriaga nos ayudó mucho en Lambayeque, igual personas clave en el gobierno regional de Piura, el presidente regional del Callao y en su momento también el presidente regional de Ica después cuando cambió ya tuvimos problemas. (Virginia Baffigo, Representante del RP). El proceso de búsqueda de presupuestos para la infraestructura de los CENEX TB fue intenso de parte de los representantes del RP, proceso que fue muy complejo lleno de avances y retrocesos que implicaba negociaciones con diversos actores de los gobiernos regionales como los gerentes de planificación, presupuesto, acondicionamiento territorial y los gerentes de infraestructura entre otros. Además de tener que preparar convenios después de aprobados los expedientes técnicos para hacer viable el proyecto. Significa tener sesiones de trabajo con los de mayor nivel, en este caso con los presidentes de los gobiernos regionales, el gerente de planificación presupuesto y acondicionamiento del territorio y los gerentes de infraestructura. Esos son los tres actores claves con los cuales uno debe estar interactuando. Y la decisión que tenía que tomar el gobierno regional era que, una vez aprobado el expediente técnico, mostrar el planteamiento del proyecto y ahí viene las fórmulas establecidas que el 70 % ellos, 30 % nosotros. Eso tenía implicancias de orden formal que era firmar un convenio para la formulación de cada uno de los CENEX TB, por eso hablo de una etapa más compleja, hay que iniciar todo un procedimiento para formular proyectos sobre convenios, que esto lo revise infraestructura, presupuesto, que lo revise asesoría legal, todo un ritual que está regulado. Una vez firmado ya se procede a la formulación del expediente técnico porque están establecidos los plazos, que duran en general seis meses. (Carlos Centurión, representante del RP). Los retrasos en todo el proceso tenían implicancias serias, pues los convenios tenían un año de vigencia y en varios casos llegó a expirar lo que generaba la necesidad de iniciar todo el proceso nuevamente y si en el mismo período de tiempo se producían cambios de autoridades, los proyectos podían frustrarse

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Los periodos de vigencia de los convenios son de un año. La mayoría, si se han demorado más de un año en su formulación entonces, se encontraron con dos situaciones. Una situación era que cuando el expediente técnico estaba aprobado el convenio ya había expirado, para la implementación del CENEX TB. No solo eso, sino que en algunos casos ya se encontraba con nuevo gobierno regional. Eso significaba doble tarea, empezar de nuevo desde cero. Y de nuevo otra vez con los gobiernos regionales, conversaciones, como llegar a ellos a través de múltiples actores políticos, amicales, todos los sistemas de lobby. (Carlos Centurión, representante del RP). Por su parte las Coordinadoras Regionales Multisectoriales de Salud, COREMUSAS, también tuvieron un rol importante en las regiones, se involucraron en la abogacía apoyando al RP desde la cercanía que tenían con las personas. En el caso de las COREMUSAS, también nos ayudaban bastante, la COREMUSA Piura, la COREMUSA de La Libertad, en un momento la COREMUSA Callao también. Por ejemplo ellos podían asumir como parte de su agenda este tema de los Centros de Excelencia para incidir también a nivel de su propia región y trabajábamos desde Lima, y ellos en su propia región, luego nosotros nos movilizábamos y todo eso. (Virginia Baffigo, Representante del RP). Adicionalmente se contó de manera especial con el apoyo del Dr. Alejandro Rodríguez, quien lideró el trabajo a favor del CENEX TB de Trujillo teniendo mucho éxito, su apoyo consistió en promover y motivar a los diversos agentes de las demás regiones que tenían en sus manos buscar el desarrollo de sus CENEX TB. En todas las ocasiones posibles mostraba los factores de éxito de su gestión, presentaba como modelo el expediente del CENEX TB de Trujillo. Otro elemento importante ha sido tener líderes que hacían las veces de promotores del sistema, ahí tenemos que rescatar al Dr. Rodríguez de Trujillo que asumió con mucho entusiasmo este tema, y en las primeras reuniones que tuvimos aquí en Lima él estaba vendiendo a sus colegas el modelo CENEX TB, como además ellos ya tenían avances en su región ellos ya habían tenido lo de su perfil y el expediente técnico avanzo muy rápido, ahí se conjugo cosas muy importantes por ejemplo con nuestro colega Carlos Centurión que vive en Trujillo y conoce al presidente del gobierno

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

regional, entonces Trujillo se convirtió en una vitrina y eso fue clave, porque en cada una de las reuniones el Dr. Rodríguez se daba maña para traer alguna novedad y recuerdo que una vez me llamo al centro de la sala para hacerme entrega del expediente técnico aprobado así como un presente, y eso despertaba en sus demás colegas el deseo de emularlo. (Virginia Baffigo, Representante del RP) En el camino de la labor de incidencia política en las regiones el RP se dio cuenta de la relevancia que tenían las características culturales propias de cada región, además de las condiciones del contexto y coyuntura política que se presentaba. Notaron claramente que obtenían mejores resultados en el norte que en el sur. Las personas con las que interactuaban en el norte se mostraron más proactivos y abiertos a los cambios, mientras que en el sur parecían ser más conservadores y la labor de incidencia tomaba mayor tiempo. Las elecciones regionales también influyeron negativamente porque con 6 meses de anticipación las autoridades renunciaron a sus cargos para presentarse a la reelección y los que quedaron encargados por lo general no tomaban iniciativas. Hubo algo muy interesante que vale la pena rescatar, hay una diferencia notable en la actuación, en las respuestas del norte y el sur, el norte sumamente proactivo a la vanguardia, el sur muy conservador en el sentido de no avanzar a pasos rápidos entonces se replica un poco la idiosincrasia de nuestra sociedad, por eso es que los primeros CENEX que tuvieron sus PIP viables sus convenios firmados, la asignación de recursos. El primer CENEX que se inauguro fue el de Trujillo, en el sur hemos tenido que trabajar muy fuerte, el problema, ya hablando de los factores que nos afectaron negativamente fueron las elecciones regionales, que se anticiparon a las nacionales, y esas elecciones regionales fueron las que crearon mucha turbulencia, ya 6 meses antes de las elecciones ya habían tenido que renunciar los presidentes que iban a la reelección, quedaban interinos, ya los funcionarios no movían mayor cosa y después de eso ya teníamos las elecciones nacionales entonces también fue difícil. (Virginia Baffigo, Representante del RP) Finalmente, a cinco años de inicio del Programa el monto invertido como contrapartida nacional para los CENEX TB, fuera de la asignada por el Fondo Mundial, fue de suma importancia para hacer realidad la experiencia de los CENEX TB en el Perú. Esta contrapartida provino del MINSA y de los Gobiernos Regionales donde se implementaron los CENEX TB.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Los montos de inversión tan solo para infraestructura fueron los siguientes:

Aportante

Montos

Total Fondo mundial/CARE

7,694,381.86 nuevos soles

(16%)

Total Pliego MINSA

26,607,272.55 nuevos soles

(56%)

Total Regi ones

13, 287,021.14 nuevos soles

Total Costo del Proy ecto

47,588,675.55

(28%) (100%)

Fuente: Informe RP CARE- Responsable Infraestructura 02.11.11 Cabe resaltar este es el monto invertido sólo para infraestructura, fuera de lo invertido en capacitación, Registro Médico Electrónico, y recursos humanos para el CENEX Rector, todo lo que fue financiado por el Proyecto y que asciende a un total de 530,314.00 dólares. Equipamiento En el trimestre 12 se realizaron coordinaciones con la UT TB MDR para establecer la orientación conceptual de la actividad de abogacía, tanto para las visitas, como para el material de abogacía. Se convocó a un experto en control de tuberculosis, líder de opinión, y con amplia experiencia en la gestión para el control de tuberculosis a nivel regional, nacional e internacional para realizar las visitas de abogacía en control de infecciones. Como resultado se tuvo la propuesta técnica para las visitas de abogacía, que previamente contó con la realización de 5 visitas a hospitales de Lima y Callao (Hospital Daniel Alcides Carrión, Hospital San José, Hospital Sergio Bernales, Hospital Arzobispo Loayza y Hospital Dos de Mayo). Para abordar esta actividad, se realizó una reunión de trabajo con representantes de la UT TB-MDR y la ESN-PCT, en el marco de la capacitación en guías clínicas y coinfección TB/VIH, en la que, de acuerdo al requerimiento de representantes de la ESN-PCT se concluye en orientar los esfuerzos en esta II Fase del proyecto a fortalecer el Registro Médico Electrónico (RME); asimismo se encargó

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

a Socios En Salud la realización de una consultoría, ya que fue la organización creadora del software y se constituye como el único proveedor. Posteriormente, mediante reuniones realizadas conjuntamente con la UT TB-MDR, se evidenció la importancia de que culmine el proceso de implementación de la base de datos del RME. En ese sentido se planteó la necesidad de ampliar la consultoría, la cual consideró además de la evaluación diagnóstica de la base de datos, extender la consultoría para el desarrollo e implementación del RME, para la actualización de variables de acuerdo a las nuevas necesidades de información y a la culminación del proceso de implementación en la UT TB MDR. La consultoría consideró dos etapas: la primera referida al diagnóstico del proceso de la implementación del RME a nivel del CE Rector (UT TB MDR), los Centros de Excelencia Hospitalarios (CEH) y Centros de Excelencia Comunitarios (CEC). Posteriormente la UT TB MDR realizó la actualización de las variables de acuerdo a las nuevas necesidades de información que formuló. En el mes de octubre del 2009, se culminó la primera etapa referida al diagnóstico de la base de datos del RME y en diciembre del 2009, se culminó la segunda etapa. A iniciativa del RP, se validó una lista de chequeo para establecer el grado de implementación de los CENEX TB, en la que entre otras variables se incluyó la conformación de equipos con recursos humanos calificados en control de infecciones TB y capacitados en administración de programas en TB. La lista de chequeo fue mejorada, y se aplicó a 30 CENEX TB, encontrándose a los equipos conformados. 6.2.1

NUDOS CRÍTICOS

Al inicio de la II Fase uno de los retos para la implementación de RME fue la falta de equipos de cómputo en los CENEX Hospitalarios; en la primera fase, solo los Centros de Excelencia Comunitarios fueron implementados con equipos de cómputo. La falta de equipamiento informático en los CEH, representó un nudo crítico para implementar el RME, así como la asesoría vía Internet. Esta dificultad se planteó en diferentes espacios a la ESNPCT y a CARE Perú, ya que en el PO del Objetivo TB 3 del SR, no consideró recursos para la adquisición de equipos de cómputo para los 19 hospitales considerado como CEH.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

LINEA DE TIEMPO DEL PROGRAMA CENTROS DE EXCELENCIA EN TB 2005

2006

Finalización de la II Ronda del FM

2007

Junio

Inicio de I Fase

los CENEX TB (Care ESN Subreceptor

Presentación propuesta país al FM

Calificación al Programa Alineamiento

de Lima y sólo Trujillo Desestimación

Técnico presenta perfil PIP listo continuidad

conceptual de CENEX TB - Diciembre PIP Trujillo Consorcio SR -

Ratificación

Establecimientos

2011 Capacitaciones

Los atrasos en las Planes de cierre y de actividades del POA sostenibilidad

de aprobado por Gobierno Etapa de Regional y por RP Care

ESNPCT

de SR en el componente de desarrollaron

las Estudio de medición de

del capacitación en:

con flujos de aire Obj 2

actividades

Elaboración de planes normalidad. tránsito: de calidad

asume

continuó

responsabilidad

de CENEX TB

Convocatoria a SR a y comorbilidad TB/VIH

- Conformación de 25

nuevo Consorcio

equipos calificados para

Inicio de incidencia en Control de infecciones

regiones por el RP

Se Planes de sostenibilidad con

la Guías clínicas para la capacitaciones

salud que participarían

control

2010 Capacitaciones

-Agosto Reunión en en B por el FM actividades por el nuevo fueron superados y se Línea de salida de

Elaboración

de Documento

2009 Julio

para que preparen Evaluación de Fase I: Inicio de Fase II

Gestación de la idea de - Elección de Consorcio perfiles PIP

PCT)

2008

- Solicitud a hospitales - Junio

atención en TB, TB MDR

Manejo de RAFA

en TB

infecciones TB

Aprobación de Perfiles Epidemiología y gestión

- Sinergias con Obj 2:

de preinversión

social

estudio de línea de base

Manejo

de flujos de aire.

aplicativos

de RME

los /

SMEPT Elaboración de planes de

control

infecciones intrahospitalarias

las de los CE

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

6.3

CENTRO DE EXCELENCIA RECTOR

El año 1998 cuando comienza a surgir el problema de la TB MDR, una de las formas que el Programa Nacional para el control de la TB actualmente denominado ESN PCT, plantea para el control de esta forma severa de TB, es la creación de una Unidad técnica de TB MDR, quien ha continuado desarrollando sus funciones de acuerdo a la normatividad técnica de la ESN PCT. Por tanto era necesario que los recursos humanos de los hospitales, centros y puestos de salud combinaran e integraran conocimientos, habilidades y actitudes para tener un desempeño productivo y de calidad, bajo un enfoque por competencias y resultados. En ese sentido, era necesario que para el control de la TB MDR se maximizara el trabajo de esta la red de establecimientos de salud y comenzaran a tener un trabajo orientado a la excelencia, que permitiera en el futuro contar con un Sistema de Centros de Excelencia, basado en la necesidad de incorporar la atención de una manera articulada entre los servicios de atención primaria (Centros de Excelencia comunitario) y los hospitales (Centros de Excelencia Hospitalario), ya que existe un grupo de afectados que por la complejidad de la enfermedad (enfermedades asociadas y complicaciones) requieren atención especializada de mayor envergadura. Dentro de lo que es el organigrama estructural del Sistema de Centros de Excelencia para el manejo de TB MDR en el MINSA, hablar de Unidad técnica de TB MDR es igual que hablar de CENEX Rector. En ese contexto el papel de gestión técnica del CENEX rector, se convierte en un elemento promotor y articulador de la red de servicios para la atención de la TB MDR. La Unidad Técnica de TB MDR (CENEX Rector), es una instancia técnica a cargo de un médico de la ESN PCT encargada del monitoreo. La Unidad Técnica de TB MDR de la ESN PCT, en la práctica al encontrarse ubicada fuera de las instalaciones del MINSA, tenía mayor facilidad operativa para ejecutar actividades, debido a que el personal que desarrollaba funciones de apoyo era contratado por el proyecto. En tal sentido, en la Fase II de la II Ronda al renunciar Socios en Salud como Subreceptor, quien se encargó de la ejecución de las actividades fue la Unidad Técnica y después de la I Fase de la V Ronda de igual manera se encargaron de ejecutar actividades mientras se elegía al Subreceptor. El CENEX Rector cuenta con un equipo importante de enfermeras encargadas de levantar información a nivel nacional, un equipo de neumólogos que se encargan entre otras cosas de

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

analizar la información de casos para iniciar tratamientos, modificar esquemas y cambiar tratamientos. El sistema no implica solamente información electrónica sino también un archivo físico de cada paciente que ingresa al tratamiento de TB MDR, información que genera instrumentos para hacer intervenciones y monitorear en todos los establecimientos del país. Como se define en el Documento Técnico de Implementación de los CENEX TB, el rol del Centro de Excelencia Rector es central en el proyecto. La ESN PCT es la instancia técnico administrativa, dependiente de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA, que se encarga de normar, monitorear y evaluar las actividades para la prevención y el control de la TB/TB MDR/TB XDR/VIH TB en el país. La Unidad Técnica de TB MDR, es una instancia técnica de la ESN PCT encargada del monitoreo a través de la información del Registro Médico Electrónico y mediante la realización de visitas de supervisión o asistencia técnica directas y evaluación de la implementación de la norma técnica para el manejo de la TB MDR y sirve de apoyo clínico con la participación de expertos para el manejo de casos de TB MDR durante la evaluación de expedientes clínicos de pacientes en el CER Nacional (Comité de Evaluación de Retratamientos en TB MDR). El sistema de los Centros de excelencia responde a la misma estructura de referencia y contrarreferencia para los afectados de TB MDR de la ESN PCT. De esta manera se cuenta con 3 tipos de Centros de Excelencia: § Centro de Excelencia Rector (CENEX Rector) que es la Unidad técnica de TB MDR § Centros de Excelencia Hospitalarios (CENEX Hospitalario) y § Centros de Excelencia Comunitarios (CENEX Comunitario). El sistema de información está diseñado en función al desarrollo de procesos de complejidad creciente en torno a la necesidad de los afectados por TB. Contempla fortalecer tanto los Comités de Evaluación de Retratamiento Intermedio-CERI (a nivel de DISAS) como el Comité de Retratamiento Nacional-CERN.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

El CERN está ubicado en el Centro de Excelencia Rector (CENEX Rector), un edificio diseñado para llevar adelante actividades que se direccionan a: § La expansión y mejoramiento del tratamiento DOTS de alta calidad. § Al control de la TB en áreas de alta vulnerabilidad con alto riesgo de transmisión. § Fortalecer el sistema de salud. § Empoderar a las PAT y a las comunidades en un contexto de ciudadanía en salud promoviendo la “Carta de Derechos y Responsabilidades de las PAT”. § Posibilitar y promover la realización de investigaciones. Las actividades de la Unidad Técnica y su cumplimiento están enmarcadas en el Plan Operativo del Objetivo TB3 aprobado por el Fondo Mundial y administrado por el RP. La implementación de las actividades están a cargo del Consorcio Sup Receptor ADRA, UNMSM y ASPAT y su equipo operativo quien se encarga de la ejecución, monitoreo, evaluación y reporte de las actividades al RP y la ESN PCT. Existiendo coordinación con la ESN PCT para la ejecución, cuando la actividad consideraba la participación de personal de los CENEX (ejemplo convocatoria para la capacitación), operatividad del Registro Medico electrónico, Reuniones del Comité de apoyo social y otros. El principal nudo critico en las relaciones entre la UT y el Consorcio SR, fue que al haber sido ejecutores en la II Fase de la II Ronda y por un periodo corto en la II Fase de la V Ronda, no se entendían que existía un nuevo ejecutor: el Consorcio ADRA UNMSM ASPAT, lo que motivaba a la UT a querer tener un mayor control en la ejecución de las actividades. Una vez que esto fue superado comenzó a producirse mayor fluidez en las comunicaciones. Un hecho facilitador fue la elección del nuevo coordinador del objetivo, el Dr. César Bonilla, al haber sido Coordinador de la ESN PCT y por tanto conocedor del proyecto del Fondo Mundial, permitió una mayor cercanía con el equipo de gestión de la ESN PCT. Como lección aprendida podemos mencionar que el CENEX Rector sin el apoyo del recurso humano calificado y sin financiamiento directo del MINSA no podrá tener éxito en la ejecución de actividades.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Los componentes de sostenibilidad más importantes para el CENEX Rector son: § Incorporar en la actualización de la Norma Técnica el Sistema Nacional de Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis. § En el presupuesto por resultados PPR del año 2012 debería incorporarse actividades que garanticen la ejecución de actividades y la provisión de recurso humano. La lucha contra la TB esta contextualizada en función a la Estrategia alto a la TB de la OMS y en ese sentido el tercer lineamiento considera: “Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria” y entre los aspectos a implementar están “Implementar Atención Integral de TB y Enfermedades Respiratorias (AITER/PAL)”. La finalidad de la Estrategia Alto a la TB es reducir sustancialmente la carga mundial de tuberculosis en consonancia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Sus objetivos son alcanzar el acceso universal a la atención de alta calidad para todos los pacientes; reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la enfermedad; proteger a las poblaciones vulnerables, la coinfección TB/VIH y la TB MDR; apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y facilitar su uso efectivo y oportuno; proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y control de la tuberculosis. Esto permitirá dar un valor agregado en la búsqueda de casos de TB entre los sintomáticos respiratorios y optimizar el tratamiento de los casos que acuden a los establecimientos de salud, de esa manera se podrá disminuir la carga de enfermedad y la cadena de transmisión. En tales condiciones planteadas por la OMS, la ESN PCT y la UT de TB MDR deben incorporar en el sentido estricto estos lineamientos que permitirán controlar la tuberculosis en el país. 7 Casos de Cenex CENTROS DE EXCELENCIA HOSPITALARIOS - REGIÓN LIMA METROPOLITANA 7.1 HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA, SAN JUAN DE MIRAFLORES – DISA LIMA SUR 7.1.1 FUENTES DE INFORMACIÓN El recuento y la evaluación del proceso de implementación del CENEX en el Hospital María Auxiliadora se realiza principalmente en base a las entrevista de la Dra. Zully Ruiz, Coordinadora de

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

la Estrategia Sanitaria de PCT del hospital y de la enfermera Rosario Jara, coordinadora de la estrategia del Hospital. También se cuenta con listas de chequeo de implementación de CENEX realizadas en el 2010 y 2011 así como registros del personal capacitado. 7.1.2

AVANCE DE LOS OBJETIVOS

En general la experiencia de implementación del CENEX en el Hospital María Auxiliadora es positiva en el sentido de que ha habido avances en los cuatros componentes del proyecto. Se ha capacitado personal, se cuenta con Registro Médico Electrónico, se ha entregado la parte de infraestructura (consultorio externo, hospitalización, laboratorio, sala de espera, área administrativa, sala para pacientes con TB) y está presente la mayor parte del equipamiento. El personal percibe que los objetivos se han logrado en un 70-80%. Resalta el funcionamiento de la consulta externa a pacientes con TB, el uso de mascarillas, el aislamiento de los pacientes TB hospitalizados. Por otro lado, reconoce que falta capacitar una gran parte del personal del hospital, que el diagnóstico todavía no mejora por el problema del laboratorio aún inoperativo, y que sigue faltando algún equipamiento. También tienen que trabajar la parte de cirugía complementaria. 7.1.3

CRONOLOGÍA 2007

-Ventilación uno de

2008 en los

ambientes del hospital -Inicio trabajo con consultores de CARE para la elaboración

los PIP. -Inicio del plan de capacitación con ayuda ADRA.

Capacitaciones

2009 Capacitaciones

2010

2011

-Abril: inicio construcción

-13/05: inauguración

-23/06: registro médico electrónico operativo.

infraestructura -25/07: atención en nueva infraestructura

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.1.4 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES El personal considera que algunos avances son sostenibles. Una primera razón es la infraestructura que ha sido diseñada para poder aislar los pacientes con TB. Una segunda razón es que el hospital ya asume presupuestos relacionados al control de TB como la compra de mascarillas y gastos de atención. La tercera razón es la sensibilización lograda por medio de la capacitación y la comunicación con diversas áreas del hospital necesarias a la implementación del CENEX. En este sentido, se están usando los respiradores, se presta atención para abrir las ventanas como parte del control ambiental, se considerará la importancia de la ventilación en las futuras remodelaciones del hospital, etc. 7.1.5 ENTORNO El proyecto tiene buena acogida dadas las circunstancias propias del hospital en el momento en que se plantea. En este hospital se presentó una gran cantidad de pacientes afectados por la TB y se reportaron numerosas infecciones nosocomiales donde el personal de salud resultó afectado por la TB, algunos de ellos con TMDR. Adicionalmente, el hospital se encuentra en déficit en el momento en que se le presenta el proyecto del Fondo Mundial. Finalmente, por ser el único hospital de referencia para una población estimada de 2 millones de habitantes provenientes de Lurín, Pachacamac, Villa el Salvador, Chorrillos, Barranco, Surco, San Juan, Villa María, resulta crítico que el Hospital María Auxiliadora esté catalogado como hospital de alto riesgo en cuanto a TB. Entre otros no cumple con las normas mínimas de ventilación. La Dra. Ruiz explica que antes de CENEX, el consultorio de TB se encontraba en la mitad del hospital y la consulta de neumología en el sótano. 7.1.6

MODELO DE GESTIÓN

Según los responsables de la estrategia en el hospital, la motivación para la implementación de los CENEX TB es la reducción de riesgo de transmisión de TB al trabajador y comunidad y/o el mejoramiento de la capacitad de atención de casos TB complejos (MDR).

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Se adoptó un modelo de proyecto. En una de las primeras capacitaciones, se identificaron unas 50 personas que destacaban por su conocimiento e interés en el tema de TB. Con ellos, se elabora un plan de control de infección. Este fue bastante completo pues casi la mitad del equipo pertenecía también a comités vecinales de control de infecciones y aportaba problemáticas propias a diferentes grupos sociales y ocupacionales. Las problemáticas eran entonces analizadas en vista de brindarles soluciones, las cuales fueron incorporadas al plan de control. A pesar de que ha habido rotación de personal en la unidad de la estrategia, se han mantenido varios que han impulsado todo el proceso. El equipo de la estrategia se reúne cada dos semanas para hacer el seguimiento de los procesos en curso y plantear áreas de mejoramiento. Este modelo de gestión no ha variado a pesar de los cambios de director del hospital. La unidad no trabaja monitoreo social. Se concientiza a los pacientes en consulta. 7.1.7 HECHOS FACILITADORES Durante la implementación del CENEX, una de las mayores fortalezas ha sido la continuidad y la motivación del personal a cargo de la estrategia en el hospital. La coordinadora lleva casi ocho años en el cargo y la enfermera Rosario Jara ocupa el puesto de autoridad responsable de la estrategia hace tres años y medio. Otro doctor también ha sido parte de la estrategia durante varios años. Aunque ha habido cambios de director del hospital, se recalca que en general han sido favorables y han apoyado en la implementación del CENEX. También hay que destacar el soporte proporcionado por el director general de la oficina de capacitación de gestión de calidad quien ha ayudado en la organización y el cumplimiento de las capacitaciones por parte del personal del hospital. Otro importante elemento favorable al CENEX fue el apoyo del Receptor Principal y Subreceptores. En particular, se destaca la colaboración de los consultores contratados por el Receptor Principal para la elaboración de los PIP y expedientes técnicos relacionados a los componentes de infraestructura y equipamiento, así como el trabajo de ADRA en la organización de las capacitaciones para el personal, en lo referente al componente de recurso humano del proyecto.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.1.8 DIFICULTADES / NUDOS CRÍTICOS A pesar de ello, el hospital ha tenido que enfrentar tres grandes dificultades en el proceso. El primero es el problema del laboratorio, el cual no ha sido aprobado por el Instituto Nacional de Salud y hasta la fecha, sigue en desuso. Mónica Maguiña, la arquitecta de CARE, explica que se contrataron expertos para los componentes de infraestructura y equipamiento con el fin de evaluar el expediente técnico pero el hospital es el que toma las decisiones finales. Parece que inicialmente el expediente consideraba todas las normas respecto a infraestructura y equipamiento. Sin embargo al sumar cada uno los elementos, el presupuesto del expediente, pasaba la sensibilidad de 10% comparado al monto de los perfiles. Con el fin de evitar que el expediente tenga que pasar por el proceso de verificación de viabilidad, el cual detendría los avances, el hospital decide recortar costos. Parte del diferencial en presupuestos se explicaría por la alza de los precios de los materiales entre el año 2008 en que se formula los PIP y el 2009 en que se formulan los expedientes. Aparte de los problemas de obra, ciertos comentarios formulados por el INS no son tanto responsabilidad del proyectista como del contratista quien ha instalado inadecuadamente partes de la obra. El laboratorio también ha tenido dificultades en cuanto a la escasez de recursos humanos. Según la Dra. Ruiz no resultó la convocatoria de personal de laboratorio y tendrán que volver a lanzar una convocatoria. Como consecuencia de ello, la capacidad de laboratorio es la misma que anteriormente: las pruebas se realizan únicamente en las mañanas. Esta situación es poco idónea considerando que los pacientes se presentan a cualquier hora del día. La segunda dificultad importante en la implementación del CENEX en el Hospital fue la falta de interés del personal para asistir a las capacitaciones. Muchos no quieren iniciar la capacitación, otros la comienzan pero no la terminan. La Dra. Ruiz estima que del 2007 hasta la fecha, solo 30% del personal se ha capacitado a pesar de que inicialmente contó con el apoyo del Director General de la Oficina de Capacitación y de Gestión de Calidad quien propuso la obligatoriedad de la capacitación para todo el personal. La tercera dificultad consiste en la resistencia o la falta de interés del área administrativa del hospital para la implementación del CENEX. A pesar de la motivación y del interés de un equipo, los procesos pueden ser demorados o detenidos si no cuenta con un interés por parte de la administración.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.1.9

LECCIONES APRENDIDAS

Después de mencionar las fortalezas y las dificultades encontradas en la implementación del CENEX en el hospital, cabe recalcar brevemente las lecciones aprendidas mencionadas por el personal de la estrategia. La primera lección consiste en la necesidad una buena comunicación entre los diferentes actores e instancias, la cual permite obtener un mayor apoyo. En este sentido, la Dra. Ruiz se esfuerza en dialogar y explicar que los cambios relacionados al CENEX, no son solo de beneficio de la estrategia, sino para todos. También considera “sociabilizar” a los jefes de servicios y de enfermería para dar las capacitaciones piso por piso. Una segunda lección subraya la importancia de capacitaciones de buena calidad. La enfermera Jara, inicialmente poco interesada en la TB, demuestra satisfacción al sentirse especializada después de recibir una capacitación didáctica con estudio de casos prácticos. Asimismo, la Dra. Ruiz da testimonio de compañeros de trabajo que comienzan la capacitación con pocas ganas y que la concluyen muy contentos. 7.2 HOSPITAL SERGIO BERNALES – DISA V LIMA CIUDAD 7.2.1

FUENTES DE INFORMACIÓN

Para el análisis de la implementación del CENEX del Hospital Sergio Bernales, se utilizó principalmente las siguientes fuentes de información: las entrevistas al Dr. Epifanio Sánchez, jefe de servicio de neumología y responsable de la estrategia de TB, y a la enfermera Brisana Alvarado, coordinadora de la estrategia desde febrero del 2010, siete listas de chequeo de implementación de CENEX realizadas en el 2010 y 2011 y registros del personal capacitado. 7.2.2

AVANCE DE LOS OBJETIVOS

La implementación del CENEX en el Hospital Sergio Bernales es satisfactoria. Ha habido avances en los cuatros componentes del CENEX pero todos requieren de esfuerzo adicional para ser concluidos. El hospital cumple con los requisitos de equipos de trabajo para el control de TB debidamente conformados y capacitados. Sin embargo, todo el personal del hospital no ha sido

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

capacitado aún. Cuenta con un Registro Médico Electrónico operativo, aunque no en los ambientes de la Estrategia, donde todavía no se puede usar por falta de acceso a internet, lo cual a la vez no impide su uso desde otra área (el área de investigación). En cuanto a equipamiento, el equipamiento de laboratorio está presente pero no se reporta datos sobre la presencia de equipamiento del centro quirúrgico. Finalmente, a nivel de infraestructura, las obras planificadas han sido entregadas. Los pacientes con TB son atendidos en espacios adecuados. El nuevo laboratorio requiere de pequeñas correcciones y será inaugurado pronto. Los miembros de la unidad que han sido entrevistados son positivos respecto al avance de los objetivos. La licenciada Alvarado cree que estos se pueden lograr en un 80%. Por el lado de los avances ellos mencionan el crecimiento de la estrategia, el pabellón de neumología adecuadamente ventilado, el uso de respiradores en pacientes en áreas de emergencia y servicios. Además demuestran mucha disposición y creatividad para seguir avanzando con los objetivos. Por el lado de lo que falta por implementar, el Dr. Epifanio Sánchez menciona la inauguración del laboratorio, la sala de recuperación de neumología. Reconoce que falta capacitar mucho personal del hospital y que se consideraría satisfecho si alcanzan una cobertura del 60%. 7.2.3 CRONOLOGÍA 2005 -PIP aprobado

2006

2007

2008

2009 Capacitaciones

2010

2011

Capacitaciones

-2º semestre: equipos

-abril/mayo:

entrega obras

personal

control

para

el TB

conformados -2º

semestre:

implementación Registro

Médico

Electrónico -3r trimestre: inicio de obras

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.2.4 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES Ninguno de los dos entrevistados pone en tela de juicio la sostenibilidad de los avances. Confían que el hospital asumirá el presupuesto de control de TB aunque esto puede requerir tiempo y esfuerzo. Otros elementos como el conocimiento y la comunicación por correo electrónico con otros hospitales son considerados adquiridos y definitivos. 7.2.5 ENTORNO Una situación que propició la implementación del CENEX fue la alta tasa de pacientes con TB y TB MDR, así como brotes de infecciones nosocomiales que afectaron el personal de salud del hospital pero también de los centros de salud. De esta forma, se evidenció la necesidad de sensibilizar el personal al riesgo de contraer TB en su servicio. El Dr. Epifanio Sánchez sostiene que el personal no se concientiza del riesgo de infección hasta que se enferman. Adicionalmente, previo al inicio de la implementación del CENEX, el hospital ya tenía antecedentes de proyectos financiados por Socios en Salud y el MINSA para la adecuación de espacios para la atención de pacientes con TB. Por tanto el hospital ya estaba avanzado en el tema de infraestructura. Mónica Maguiña, Arquitecta de CARE, explica que el hospital tenía PIP aprobado desde el 2005. 7.2.6 MODELO DE GESTIÓN El proyecto de CENEX se inicia en el hospital Sergio Bernales con el propósito de reducir el riesgo de infección de TB al personal de salud dentro del hospital y de mejorar el manejo de los pacientes con TB MDR. El hospital fue seleccionado para la implementación de CENEX pues cumple con características requeridas como tener servicios básicos, servicio de neumología, una estrategia de TB, ambientes que puedan ser adecuados, etc. Según la coordinadora de la estrategia, el equipo de la estrategia es muy organizado, comunica de manera fluida y esto resulta en una atención adecuada de los pacientes con TB. A lo largo de los años han trabajado conjuntamente para mejorar los resultados en el control de TB. El equipo también ha mantenido una sólida conexión con ADRA en todo el proceso.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.2.7 HECHOS FACILITADORES Una gran fortaleza en la implementación del CENEX en este hospital es sin duda alguna la motivación y el interés del equipo de la estrategia. La enfermera demuestra mucho entusiasmo en cuanto a la cohesión del equipo multidisciplinario de la estrategia y subraya una complementariedad, organización y comunicación eficiente. El Dr. Epifanio Sanchez demuestra una importante variedad de recursos para incentivar el personal a la capacitación: razonamiento, refrigerio, certificados, premios a las personas más estudiosas, etc. Además de eso monitorea la implementación práctica de los contenidos de las capacitaciones fijándose en el uso de respiradores por parte de los pacientes ya que el personal capacitado debería recomendar sistemáticamente el uso de respiradores tanto en servicio como en emergencia. El Dr. Sánchez también se preocupa por el futuro y la sostenibilidad del proyecto, razón por la cual busca aprovechar el apoyo de ADRA para elaborar folletos dirigidos a los servicios que no han podido ser capacitados aún, y la programación de resultados para el próximo año con el fin de asegurarse que los presupuestos de TB estén contemplados desde ya por el hospital. Está claro que el aporte de ADRA como SR es también de suma importancia en la implementación del CENEX. El apoyo ha sido significativo en la actividad de las capacitaciones, tanto por el lado logístico, como en los contenidos. Asimismo el Dr. Epifanio Sánchez recalca que ciertos departamentos se dieron cuenta de la importancia de las capacitaciones y esto ayudó a organizarlas en forma efectiva. Adicionalmente el trabajo previo con Socio en Salud disminuyó la cantidad de adecuaciones a realizar dentro del componente infraestructura. Finalmente la Licenciada Alvarado refiere que el componente de infraestructura ha sido posible gracias a la disponibilidad de espacio en el hospital. 7.2.8 DIFICULTADES / NUDOS CRÍTICOS Por el lado de las dificultades, destaca en primer lugar la rotación del personal en varios niveles. El Dr. Epifanio Sánchez explica que los cambios de director son muy frecuentes y que con ellos cambian los jefes de departamentos. Lamentablemente no hay una cultura de entrega de cargo o de continuidad de actividades por lo cual es común tener que empezar nuevamente las gestiones emprendidas con el personal anterior. Esto toma tiempo y demora los procesos. La licenciada Alvarado igualmente deplora la frecuente rotación del personal de enfermería de TB en los centros de salud ya que perjudica notablemente el benéfico impacto de la capacitación en los usuarios.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

La segunda dificultad se refiere a la complejidad de los procesos, que dificulta el cumplimiento de las metas. En este sentido, la elaboración de los PIP para el componente de infraestructura requiere de mucho tiempo. De manera similar, es un gran esfuerzo obtener presupuestos por parte del MINSA, así sean compras pequeñas como respiradores. Una tercera dificultad mencionada por el Dr. Sánchez es el desconocimiento de la administración. Al no identificar propiamente las medidas de control existentes, la administración percibe que las solicitudes de la unidad técnica no es competencia de su área y que su objetivo es expandir el servicio neumológico y ganar control y poder. 7.2.9 LECCIONES APRENDIDAS En cuanto a lecciones aprendidas, la primera se refiere a la calidad y valor de la capacitación a cargo del consorcio ADRA y de la Universidad San Marcos. Tiene éxito la propuesta didáctica y participativa de mostrar un video y luego comentarlo. La licenciada Alvarado añade que las capacitaciones fomentan la participación y el compromiso con el proyecto. Una segunda lección, es la importancia de una buena comunicación interna y externa. Una comunicación fluida entre los miembros del equipo de la estrategia permite cohesión y mejorías continuas. El hospital por medio de correos electrónicos también mantiene una comunicación eficiente con otros hospitales. Esto permite mejorar de manera significante el seguimiento de los pacientes. También mantuvo buenos canales de comunicación con ADRA. Una tercera lección, es que se debe trabajar también con los centros de salud. Uno de ellos es también CENEX pero otros no. El manejo de prevención de TB es deficiente y requiere de concientización tanto del personal como de los pacientes para que se le pueda brindar a la estrategia la importancia que amerita. 7.3 HOSPITAL SAN JOSÉ CALLAO – DISA CALLAO 7.3.1

AVANCE DE LOS OBJETIVOS

Esta sede contó desde su primera evaluación, realizada en Abril del 2010, con el establecimiento de un equipo multidisciplinario conformado para la ESLPCT y con un equipo multidisciplinario conformado para el control de infecciones para TB.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Con respecto a las capacitaciones, el personal médico de CENEX recibió capacitación en manejo de Guías Clínicas para la atención en TB, TB MDR y comorbilidad TB/VIH y en el manejo de RAFA. Ambas capacitaciones fueron dictadas en Septiembre del 2008. Además, en ese mismo período, personal de dicha sede recibió capacitación en Control de Infecciones en Tuberculosis. Para el año siguiente (2009) se brindó capacitación al personal en temas de Epidemiología y Gestión Social y Vigilancia Comunitaria en TB y se empezó con el trabajo de capacitación en Manejo de los aplicativos RME/SMET y Planes de Mejora de Calidad los cuales finalizaron en el año 2010. Respecto a temas de Normatividad, el CENEX del Hospital San José contó con el Plan de Control de Infecciones (PCI) y con la Norma Técnica Vigente para el control de Tuberculosis desde la primera evaluación realizada en Abril del 2010. 7.3.2

CRONOLOGÍA 2008

2009

Capacitaciones -

Manejo

2010

Epidemiología y Gestión social

Manejo de RME/SMEPT

Consejería de pares

Capacitaciones - Manejo de RAFA (finalización) - Epidemiología y Gestión Social (finalización) Registro Médico Electrónico - Equipo de cómputo - Instalación y uso de software (RME) Registro Médico Manual - Libro de registro y seguimiento de pacientes TB MDR - Tarjeta de control de asistencia y adm. de medicamentos. - Reporte de sospecha de RAFA - Historia Clínica pac. retratamiento.

Vigilancia comunitaria

Infraestructura y Equipamiento

Capacitaciones -

RAFA

Guías clínicas para la atención en TB, TB MDR y co morbilidad TB/VIH

Control

infecciones

tuberculosis

Estudio de flujo de aire Proyecto de inversión pública viable Convenio de cofinanciamiento aprobado Expediente técnico de obra aprobado Laboratorio (Cabina de flujo laminar, microscopio, centrifuga, estufa) Centro quirúrgico (Sistema de Climatización y ventilación de filtros, lámpara germicida

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Por otro lado, se observó cierto retraso en la implementación del Registro Médico Electrónico y en la primera evaluación este CENEX sólo contaba con un equipo de cómputo con acceso al sistema ARGOS para el procesamiento de datos clínicos. Sin embargo, para la evaluación correspondiente al mes de Junio del 2010 se había dejado habilitado en el equipo de inmunizaciones el software RME el cual contaba con acceso a Internet pero aún no se contaba con conexión a internet habilitada en el Equipo de Estrategia Sanitaria PCT; sin embargo, esta se encontraba programada para ser realizada en Septiembre del 2009. Asimismo, para este periodo ya se había realizado la instalación del sistema Netlab en dicho equipo. En lo correspondiente al Registro Manual el panorama se mostró mucho más alentador ya que desde la primera evaluación esta sede contó con el Registro de Casos de TB MRD, Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes TB MDR, Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos con Retratamiento, Ficha de Notificación de RAFA e Historias Clínicas para pacientes en retratamientos. Todos estos ellos debidamente actualizados. Sin embargo, recién a partir de la segunda evaluación esta información coincidía con el reporte de registro electrónico. En relación al equipamiento de la sede, se observó que desde la primera evaluación el laboratorio disponía de la cabina de flujo laminar, microscopio, centrífuga y estufa. No obstante, el Centro Quirúrgico que había sido calificado hasta la tercera evaluación como apto para estas funciones no reunía las condiciones para cumplir con el rol de ser una sala de operaciones para paciente con TB. Sobre este punto se realiza la aclaración en la evaluación correspondiente al mes de Marzo del presente año. La instalación de la lámpara germicida de la sala de operaciones recién se hizo efectiva para el periodo de la segunda evaluación (Junio 2010); sin embargo, hasta el momento de la última evaluación aún no se había condicionado un ambiente de aislamiento para el post operatorio inmediato. 7.3.3 DIFICULTADES / NUDOS CRÍTICOS A lo largo del proceso, el desarrollo del proyecto presento diversas dificultades con los que se tuvo que batallar; en este caso al inicio el proyecto se contó con el apoyo del Gobierno Regional, específicamente del señor Alexander Kouri, quien en ese momento presidia el cargo de Presidente Regional y se comprometió a brindar el presupuesto para el desarrollo del proyecto; sin embargo,

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

al renunciar al cargo el desarrollo del proyecto se vio afectado notoriamente ya que su sucesor no siguió con la línea establecida y no se pudo hacer uso de dicho dinero. A partir de ello, se generan problemas con la implementación de esta sede y durante este período la COREMUSA del Callao colaboro activamente pero los recursos eran insuficientes; sin embargo, en la actualidad se ha conseguido incluir a esta zona dentro del presupuesto pero esto recién se llevará a cabo en el 2012 y es a partir de esta fecha que se espera concretar los procesos pendientes. Por otro lado, otro aspecto negativo en el proceso de esta sede fue el hecho de que recién este año este hospital tiene la categoría de ejecutor, hasta el año pasado sólo era formulador y dependía de la oficina de planeamiento del Callao lo cual implicaba que no fuera una entidad autónoma y no tenga poder de decisión dentro del proceso. Además, el cambio de gestión dentro del ministerio implico un retroceso en el proceso y que todo tuviera que hacerse nuevamente generando un esfuerzo mayor para los responsables quienes se vieron en la necesidad de reiniciar todas las conversaciones viéndose en la necesidad de tener incluso que tener que explicar el proyecto desde sus inicios. El lugar designado para el desarrollo del CENEX en el hospital San José del Callao contó desde su primera evaluación con el respectivo estudio de flujo de aire; sin embargo, el Proyecto de Inversión Pública para mejorar de la Infraestructura y dotación de equipamiento aún se encontraba como materia pendiente para el momento de esta evaluación y se regularizo para la segunda realizada en Junio del 2010. Por otro lado, para Abril del 2010 ya se había logrado tener aprobado un Convenio de cofinanciamiento con CARE y el Gobierno Regional y el expediente técnico de la obra ya había sido debidamente elaborado y aprobado. No obstante hasta la última evaluación la implementación de la obra aún se encontraba pendiente debido a la falta de presupuesto para ejecutarla. Asimismo, se presentaron otras dificultades respecto al lugar donde debía de construirse el CENEX porque en el Hospital San José inició la ejecución de la nueva área de hospitalización y al momento de construcción invadieron el espacio designado para el proyecto. Además, la franja designada se encontraba en litigio y Edelnor había prohibido cualquier tipo de construcción en esa zona por un tema de altura. Finalmente, se logró coordinar con Edelnor y se llegó a un acuerdo siempre y cuando se respetaran algunas indicaciones respecto a la extensión y materiales de la construcción.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

No obstante a todos los problemas señalados, se debió lidiar con el personal que laboraba en el área de planificación ya que no mostraron diligencia al momento de revisar los expedientes y cuando se solicitaba su aprobación o comentarios no podían realizar ningún aporte ya que esta documentación no había sido revisada. Definitivamente, esta situación contribuyo notoriamente al retraso del proyecto y generó que este CENEX se quedara sin presupuesto. CENTROS DE EXCELENCIA HOSPITALARIOS – REGIONES 7.4 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO – DIRESA LA LIBERTAD 7.4.1 AVANCE DE LOS OBJETIVOS La implementación de este CENEX es reconocida como el caso más exitoso a nivel nacional ya fue el primero en ser inaugurado y el que más avances ha presentado hasta la fecha. Aunque inicialmente se presentaron retrasos en el arranque del proyecto por asuntos relacionados al presupuesto, estos inconvenientes fueron resueltos en el tiempo de manera diligente por las autoridades regionales correspondientes y por un grupo de personas locales comprometidas con la causa. A diferencia de los otros casos reportados, en esta zona los acuerdos con el Gobierno Regional se realizaron de manera verbal y de este modo se iba avanzando con el proceso mientras las resoluciones se iban dando de manera gradual. Esto facilito que el proyecto no se estancara y se pudiera evidenciar una fluidez durante el mismo. Desde Marzo del 2010 hasta Julio del 2011 se ha aplicado 6 veces la lista de chequeo para realizar mediciones y seguimientos en los avances al CENEX Hospitalario ubicado en Trujillo; las cuales incluían entrevistas al Dr. Alejandro Rodríguez Hidalgo, quien ocupa la Presidencia del Comité CENEX y la Lic. Bielca Díaz Zapata, quien es la Enfermera Responsable de USLPCT. A partir de dichas evaluaciones, se puede observar que las implementaciones y cambios necesarios fueron realizados de manera efectiva generando que dicho CENEX a partir de su tercera evaluación sea calificado de manera sobresaliente. El proceso de capacitación de actores se dio de manera gradual y se empezó con la capacitación en el manejo de guías clínicas para la atención en TB, TB MDR y comorbilidad TB/VIH y el manejo de RAFA las cuales se dieron en el 2008. Respecto a la capacitación en el Control de Infecciones en

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Tuberculosis, Epidemiología y Gestión Social, Planes de Mejora de la calidad estas fueron cubiertas a finales del 2009 e inicios del 2010. En la tercera evaluación realizada en Septiembre del 2010 esta sede había aprobado la capacitación en el Manejo de los aplicativos RME/SMEPT. No obstante hasta la última evaluación realizada en Junio del presente año no se había realizado la capacitación de Consejería de pares, pero ya se habían iniciado las gestiones con algunas organizaciones para que puedan ser llevadas a cabo y en Junio del presenta año se felicita la iniciativa de la enfermera Bielca Díaz de conformar una comunidad de pacientes afectados por TB “Respira Vida”, dicha iniciativa tenía como finalidad capacitar en autocuidado, autoestima y estilo de vida saludables a dichas personas. En relación a los temas de Normatividad, desde la primera evaluación esta sede conto con el respectivo Plan de Control de Infecciones con documento oficial que lo avalara y a partir de la quinta evaluación correspondiente al mes de Marzo del presente año se había realizado la actualización de dicho plan para el periodo 2011 – 2013. Asimismo, las Normas técnicas vigentes para el control de Tuberculosis se encontraban realizadas. Por otro lado, se observa la mayor dificultad de esta sede en la implementación del Registro Médico Electrónico pudiéndose observar cambios significativos en su estado a partir de la tercera evaluación correspondiente al mes de Septiembre del 2010. Para esta fecha la Estrategia Sanitaria PCT ya contaba con un equipo de cómputo, instalación y uso del software RME y conexión a Internet operativa. Sin embargo, hasta la última evaluación no se contaba con otros sistemas de información en red ni con el software SMEPT. El panorama respecto al Registro Manual resulta más alentador dado que desde la primera evaluación se contaba con; el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes de TB MDR, Tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos con retratamiento, Reporte de sospecha de RAFA e Historias Clínicas para pacientes en retratamiento. Para la segunda evaluación realizada en el mes de Junio del 2010 todos estos documentos se encontraban debidamente actualizados y la información registrada manualmente había sido derivada oportunamente al nivel inmediato superior y para la evaluación realizada en Diciembre del 2010 se observa que los registros manuales coinciden con los reportes del registro electrónico representando esto un significativo avance en cuando al acceso y cuidado de la información y datos obtenidos.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Una dificultad importante por la que debió de atravesar este CENEX fue la compra de equipamiento por parte del Gobierno Regional, la cual sobrepaso el tiempo programado (más de un año y medio), esto se debió principalmente por problemas internos; sin embargo, gracias a las gestiones realizadas se concretó la compra y se logró realizar la inauguración. De este modo, durante la tercera evaluación, el establecimiento ya contaba con un laboratorio debidamente equipado con la Cabina de flujo laminar, Microscopio, Centrifuga y Estufa. Además, el Centro Quirúrgico contaba con un sistema de climatización y ventilación con Filtros de Alta eficiencia y con la presencia de la Lámpara germicida en la sala de operaciones aunque el ambiente de aislamiento post operatorio inmediato aún se encuentra en espera. Dentro de los avances de este CENEX se observa una notoria mejoría en el tiempo de procesamiento de las Baciloscopias, para Marzo del 2011 se ha logrado la obtención de resultados a las 4 horas de haber sido tomada la muestra (hasta antes de esa fecha este procedimiento se realizaba en 24 horas). Finalmente, debido a los continuos esfuerzos y los resultados obtenidos hasta la fecha en Marzo del presente año se obtuvo por el PPR la asignación de 453, 000 nuevos soles los cuales fueron destinados en el incremento de personal de salud, insumos y equipamiento. 7.4.2

CRONOLOGÍA 2008

Capacitaciones

2009 Capacitaciones

2010 Capacitaciones Registro Médico Electrónico Registro Médico Manual Historia Clínica PAT en retratamiento Infraestructura y Equipamiento - Estudio de flujo de aire - Proyecto de inversión pública viable -

Convenio de cofinanciamiento aprobado Expediente técnico de obra aprobado

Laboratorio (Cabina de flujo laminar, microscopio, centrifuga, estufa)

Centro quirúrgico (Sistema de Climatización y ventilación de filtros, lámpara germicida.

2011 Capacitaciones

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.4.3 HECHOS FACILITADORES Es posible identificar varios elementos que facilitaron el desarrollo de la experiencia. Por un lado, la iniciativa contó con un importante apoyo del gobierno regional en varios aspectos. A diferencia de los otros casos reportados, en esta zona los acuerdos con el Gobierno Regional se realizaron de manera verbal y de este modo se iba avanzando con el proceso mientras las resoluciones se iban dando de manera gradual. Esto facilito que el proyecto no se estancara y se pudiera evidenciar una fluidez durante el mismo. Por otro lado el Gobierno Regional de La Libertad ha sido uno de los pocos que se comprometió a financiar buena parte de la iniciativa. Otro de los elementos facilitadores tuvo que ver con el papel jugado por el Receptor Principal del Proyecto quienes desarrollaron una efectiva labor de sensibilización e involucramiento del Gobierno Regional que permitió el desembolso de los fondos necesarios para la construcción de la infraestructura del CENEX. Se debe también señalar la capacidad de respuesta del equipo responsable de elaborar la propuesta de CENEX en este hospital, encabezado por el Dr. Alejandro Rodríguez. El hecho de ser los primeros en cumplir con los requisitos formales para levantar un CENEX permitió que el hospital contara con mayores recursos que las iniciativas posteriores. 7.4.4 HECHOS LIMITANTES Entre las principales limitantes identificadas destacan dos. Por un lado, no todo el personal del hospital estaba sensibilizado con el tema y respaldaba la iniciativa. Este elemento tuvo efectos sobre las actividades de implementación y desarrollo del CENEX. En algunos casos el personal de salud no participó como era debido de las actividades de capacitación. Por otro lado, parte del personal solicitó que el CENEX fue levantado fuera del perímetro del hospital para evitar posibles contagios intrahospitalarios. Un segundo elemento limitante tuvo que ver con los procesos de adquisiciones de equipamiento e insumos por parte del Hospital Regional ya que las solicitudes del CENEX eran incorporadas a concursos generales del hospital por lo que demoraban periodos de tiempo mayores a los esperados. Este elemento fue superado al separar las adquisiciones del CENEX del resto del hospital.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.4.5 SOSTENIBILIDAD Los responsables del CENEX se han encargado de desarrollar varias acciones que garantizan su sostenibilidad en el corto y mediano plazo. Por un lado, las acciones del CENEX han sido incluidas en el PPR de los últimos dos años y se espera que esta tendencia continúe para los siguientes. Por otro lado, el CENEX cuenta con un Plan de Control de Infecciones actualizado hasta el 2013 lo que garantiza el desarrollo de sus actividades por dos años más. Se debe mencionar también que la COREMUSA La Libertad viene haciendo vigilancia e incidencia en favor de la sostenibilidad del CENEX. 7.5 HOSPITAL CARLOS MONJE MEDRANO, JULIACA – DIRESA PUNO 7.5.1 FUENTES DE INFORMACIÓN Para el análisis del CENEX de Juliaca en el Hospital Carlos Monje Medrano, se cuenta con seis listas de chequeo de implementación de CENEX realizadas en el 2010 y 2011, la copia de la ampliación del convenio entre CARE y las autoridades regionales, la copia de la aprobación del expediente técnico del PIP, impresiones de datos sobre pacientes provenientes del Registro Médico Electrónico, así como de entrevistas a las siguientes personas: Licenciada Edith López, coordinadora de la estrategia, Dr. René Bernedo, neumólogo del CENEX y la licenciada Yolanda Vélez de la DIRESA de Puno. 7.5.2 AVANCE DE LOS OBJETIVOS En Juliaca se ha avanzado en la implementación del CENEX, pero ha sido difícil y los resultados son moderados. El Registro Médico Electrónico se encuentra operativo. Se ha contratado y capacitado personal de la estrategia, del hospital y de la periferia pero no hay garantía de que se pueda renovar el contrato de parte del personal de la estrategia el próximo año y no hay estimaciones de la cobertura de capacitación alcanzada. Desde el inicio el laboratorio cuenta con el equipamiento mínimo sin embargo CARE ha comprado microscopios adicionales. Se ha adquirido equipamiento como lámparas germicidas y extractores, y se han hecho adecuaciones de los espacios (instalaciones de reja y puertas abiertas) para mejorar la ventilación natural con el fin de disminuir el riesgo de contagio de TB. En cuanto a infraestructura, las obras recién iniciaron en junio/julio 2011 y siguen en curso hasta la fecha.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Para la licenciada Edith López, el logro más importante es la operatividad de un módulo de TB que permite el procesamiento de las muestras de BK en un día. Antes, las muestras se perdían o los resultados se demoraban tres o cuatro días. El Dr. Bernedo demuestra más entusiasmo por el tema de los recursos humanos. Se ha contratado un psicólogo, una asistenta social, se ha abierto un concurso para neumólogo. Esto permite una mejor repartición de la carga laboral y una mejor atención al usuario con TB. Por ejemplo, la enfermera puede asumir su trabajo en binomio con el neumólogo e informarle sobre el avance de los pacientes, etc. El Dr. también siente que se ha beneficiado mucho de las capacitaciones. Adicionalmente, se señala que ha mejorado significativamente el uso de mascarillas en el hospital. Se ha logrado implementar en un 70% según las estimaciones del Dr. Bernedo. 7.5.3 CRONOLOGÍA 200 7

2008 Capacitaciones

2009 Capacitaciones

2010 -30/09:

los

-21/02: ampliación del

software para el Registro Médico

convenio entre CARE y el

Electrónico

gobierno regional para

-cuarto operativo; personal

instalación

2011 de

trimestre:

RME

contratación exclusivo

para

impulsar el CENEX TB

-09/05: aprobación del

expediente técnico del

procesamiento de muestras BK.

PIP con administración

-diciembre: aprobación del perfil

directa.

-Capacitaciones

-junio/julio: inicio de las obras.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.5.4 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES Los miembros de la estrategia se muestran preocupados de la sostenibilidad de los avances. Existe una inquietud de que no haya continuidad en el presupuesto cuando éste pase a manos de ministerio. De manera concreta, considerando la ausencia de presupuesto para el primer trimestre 2012 ya anunciada, la licenciada López anticipa una discontinuidad en el recurso humano de la estrategia, ahora contratados con fondos del Presupuesto Por Resultados. Es factible que cambie el personal y que se requiera capacitar nuevamente al personal recién incorporado. El Dr. Bernedo afirma que la sostenibilidad es muy sensible a la buena disposición de las autoridades nacionales y regionales, del director de red y director de hospital. Estos son cargos políticos y por ende inestables. La licenciada López añade que la sostenibilidad es también supeditada a la calidad de la coordinación de la estrategia. La licenciada Vélez de la DIRESA es más optimista. Señala que el módulo TB que se está construyendo durará en el tiempo y que las capacitaciones generaron el conocimiento técnico necesario para una adquisición e instalación adecuadas del equipamiento del módulo. 7.5.5 ENTORNO La estrategia del Hospital Carlos Monje Medrano realiza una labor de control de TB en conjunto con otros actores de salud pero también de otros sectores: las Organizaciones de Afectados por la TB (OATs), ESSALUD, equipos de educación, personal del programa del vaso de leche, universidades, FFAA. Las OATs están lideradas por una persona muy motivada quien colabora activamente con la estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los usuarios. Desde el 2010, la DIRESA se involucra en las actividades de la estrategia. 7.5.6 MODELO DE GESTIÓN Para la licenciada Vélez, la implementación del CENEX obedece a la lógica de mejorar la calidad de atención al usuario infectado y de evitar que éste sea víctima de discriminación por parte del personal de salud, el cual tiene que ser debidamente capacitado. El modelo de gestión de la

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

estrategia consiste en coordinar, capacitar y monitorear las medidas de control de TB. A lo largo del proyecto la gestión ha mejorado en su conocimiento e intervenciones. 7.5.7 HECHOS FACILITADORES Los avances logrados se deben principalmente a la motivación y compromiso de los miembros de la estrategia a pesar de que ha habido cambios en el equipo. La licenciada López, actual coordinadora es emprendedora y empeñada en avanzar en todo lo posible con el fin de mejorar el control de TB: contrató personal para las muestras BK, es insistente con las autoridades, participa de alianzas multisectoriales, considera programas de prevención de TB en la región, etc. Según el Dr. Bernedo, su predecesora Juanita también fue buena. El considera que el sicólogo, la asistenta y la enfermera están ahora colaborando con muchas ganas. La buena predisposición de la directora del hospital fue otro elemento facilitador. Ella está insistiendo al director de red que destine un neumólogo al área TB. El Dr. Bernedo considera que es una directora interesada en su labor pues asiste a las reuniones y evalúa los avances, a diferencia de otros directores. Asimismo, la estrategia contó con el apoyo de personal de la unidad de epidemiología como responsable de bioseguridad e infecciones intrahospitalarias. Para la licenciada López, ha sido clave contar con el Presupuesto Por Resultados PPR que le permitió contratar personal y adquirir extractores de aire, lámparas germicidas, refrigerio para capacitar las cabeceras de micro-redes en periferia, muebles para las futuras instalaciones, etc. Adicionalmente, destaca el valioso rol de ADRA y de la Universidad San Marcos. El Dr. Bernedo admira la calidad humana y el compromiso de las personas a cargo de la capacitación. Por otro lado, se les agradece los recursos aportados a la estrategia cuando ésta no contaba con recursos propios y se señala que las supervisiones fueron muy útiles para concientizar el personal sobre las medidas a implementar para el control de TB. En lo que se refiere a infraestructura, ayudó a resolver el problema que se detallará a continuación, la red de contactos y ONGs locales movilizada por CARE para ganar acceso al nuevo presidente de la región, así como la amistad entre el Director de Red y el nuevo Presidente Regional.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.5.8 DIFICULTADES / NUDOS CRÍTICOS El nudo crítico más importante del CENEX de Juliaca fue el retraso en el componente de infraestructura. Fue el último hospital de regiones en iniciar las obras (junio/julio 2011). El expediente técnico demoró mucho en estar listo para la aprobación por la cantidad de actores involucrados, por problemas de comunicación y de definición de responsabilidades. Cuando por fin está listo, el Gobierno Regional del Dr. Hernán Fuentes, para el cual la tuberculosis no es una prioridad, demuestra poco apoyo con el pretexto de no tener presupuesto. Esto ocurre a fin de año cuando cambian las autoridades regionales y el convenio entre CARE y el gobierno regional está por terminar. Se hace incidencia con el nuevo gobierno regional para ampliar el convenio en un primer tiempo y luego obtener la aprobación presupuestaria. Cabe recalcar que se autoriza a que las obras se ejecuten con la modalidad de administración directa, la cual es mucho más rápida que la administración pública con una licitación pública que aplaza el inicio de obras de mínimo 45 días. El gobierno está a cargo de las obras. El segundo nudo crítico en la implementación del CENEX tiene que ver con recursos humanos. En primer lugar, no hay continuidad en el personal de la estrategia. El Dr. Bernedo siente que se va a quedar pronto solo en la estrategia. A la licenciada López quien entró como coordinadora en mayo 2010, se le atribuyó otro cargo en periferia y debe estar tomando sus funciones una tercera coordinadora que nunca ha manejado un caso de TB. Las enfermeras también han cambiado varias veces. La entrega de posta es facultativa y depende de la voluntad del que está saliendo y del que está entrando. En segundo lugar, hay que mencionar la dificultad en contratar especialistas en zona rural. La estrategia publicó un concurso para neumólogo pero el sueldo no es suficientemente atractivo, razón por la cual sigue la vacante. El sueldo no se puede mejorar pues hay una política de unificación de sueldos y otros departamentos también requieren de especialistas que no podrían ser pagados al mismo nivel. Según los entrevistados, el problema de rotación de personal tiene varias explicaciones. Primero, el personal de salud tiene resistencia a trabajar en el área de tuberculosis por el alto riesgo de contagio. El personal que labora en ese campo no recibe ningún reconocimiento por la exposición a la enfermedad como por ejemplo un día de descanso adicional o un alimento. Segundo, los contratos de trabajo del personal son temporales. Los contratos de la asistenta social, del sicólogo y del biólogo del CENEX por ejemplo son contratados con PPR y no se sabe si podrán ser renovados al concluir el actual. Tercero, por las diferencias de contratos existen tensiones entre miembros del

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

personal. La licenciada López, contratada, es cambiada de cargo a raíz de un conflicto por una compra solicitada con el presupuesto de TB por una persona nombrada encargada de otra área. El tercer nudo crítico concierne la resistencia del personal a asistir a las capacitaciones, en particular los médicos tanto del hospital como de la periferia. El Dr. Bernedo sugiere las siguientes razones: al ser médico, creen tener el conocimiento para prescindir de las capacitaciones, el tiempo que dedican a las capacitaciones no genera ingreso por lo cual prefieren dedicarlo a la consulta particular o a la clínica. El Dr. sugiere manejar un sistema de incentivos con puntaje o bonificación. El cuarto nudo crítico son los bajos sueldos. La licenciada Vélez de la DIRESA cuestiona la legitimidad de exigir resultados de una persona que gana bajos sueldos como es el caso de las personas contratadas. 7.5.9 LECCIONES APRENDIDAS Los entrevistados mencionan los beneficios de poder contar con un equipo de trabajo dotado de suficiente y competente recurso humano y de la importancia de trabajar en conjunto para coordinar y planificar en forma eficiente, así como para aprender de los demás y mejorar su propio desempeño. La licenciada Vélez se va convencida de que la perseverancia es fundamental para avanzar y que hay que hacer el esfuerzo de sensibilizar los equipos jóvenes y entusiastas. Añade que seguramente es más fácil que cambiar actitudes arraigadas en personal que ya lleva muchos años. Para el Dr. Bernedo, una capacitación de calidad puede hacer la diferencia. Él considera que las que recibió le han ayudado a mejorar su práctica como médico, sobre todo a nivel del trato con el paciente. 7.6 HOSPITAL HONORIO DELGADO, DIRESA AREQUIPA 7.6.1

AVANCE DE LOS OBJETIVOS

Los avances en el Hospital Honorio Delgado se concentran en la capacitación del personal de salud y el desarrollo de medidas de bioseguridad por parte del personal directamente encargado de los servicios a personas con TB. Cerca de la mitad del personal de salud fue capacitado, sin embargo

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

esta proporción es bastante menor entre el personal médico que aún se muestra renuente a participar en este tipo de actividades. El equipo de PCT indica haber mejorado las medidas de bioseguridad en el área a través del uso de respiradores para la atención de los pacientes y mejoras en el sistema de ventilación. Por otro lado, no se dieron mejoras significativas en equipamiento e insumos como parte de la intervención del objetivo. El centro contaba ya con un área de hospitalización, intervenciones y laboratorio para la ESN PCT. No obstante, durante el periodo de intervención del proyecto, el área de laboratorio dejó de ser de exclusividad para casos de TB ya que a iniciativa de la Dirección de Salud y en coordinación con el INS de Arequipa, sea compartido con otras áreas y se realizan otros exámenes como el de VIH. El equipo de ESN PCT ha conseguido reducir de manera significativa el tiempo destinado al diagnóstico de los pacientes. Otro tema es la falta de recurso humano, por ejemplo, falta un neumólogo especializado en cirugía de tórax. 7.6.2 CRONOLOGÍA 2006/ 2007

2008

2009 Capacitaciones Problemas con la ubicación del CENEX

Capacitaciones

Se construye un área de hospitalización

Director y jefe de neumología del hospital

para TB

formulan propuesta de

Uso del espacio para otras obras

a aportar el financiamiento para

Se levanta una

CENEX

sala de cirugía Se

levanta

2010

Gobierno Regional confirma que no va

levantamiento Dirección Regional de salud toma el área

laboratorio para

física

el área de TB

al CENEX para otras obra

destinada

2011 Capacitaciones

CENEX

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.6.3 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES El personal de salud considera que los avances son sostenibles en la medida que se tiene implementado el plan de control de infecciones y a la vez el personal de salud de la ESN PCT se mantiene desde hace mucho tiempo. Según lo referido por los actores involucrados en el CENEX la sostenibilidad económica del CENEX TB que viene a ser de suma importancia depende del PPR, el cual se espera siga estando garantizado 7.6.4 ENTORNO El área de PCT del hospital contó inicialmente con una serie de recursos debido a que era el centro de referencia macrorregional de la zona sur con inmejorables oportunidades para el desarrollo de un CENEX. Sin embargo el desarrollo de otras áreas por parte de la dirección regional de salud limitó sus posibilidades de manera importante. 7.6.5 MODELO DE GESTIÓN Inicialmente la propuesta de desarrollo de CENEX fue impulsada por el director del hospital. El desarrollo de la actividad dependió de la posición de la dirección que varió de manera importante con la rotación del cargo. 7.6.6 HECHOS FACILITADORES Los avances conseguidos se deben en gran medida a que el personal de TB es estable, no ha rotado en los último años, acumulando experiencia y generando una identidad de equipo. Ya existía un módulo, servicio de hospitalización y se había construido una sala de operaciones que pudo ser un buen punto de partida para el desarrollo del CENEX.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.6.7 DIFICULTADES / NUDOS CRÍTICOS La idea de CENEX competía con otras propuestas como la construcción de un albergue para pacientes con TB MDR. Existieron disputas por el carácter del CENEX. Mientras que el gobierno regional de Arequipa consideraba que éste debía tener un alcance regional, la propuesta del proyecto consideraba que el CENEX del hospital Honorio Delgado debía desarrollar una cobertura hospitalaria. No existe una política institucionalizada en relación con los CENEX. Cambios en las direcciones del hospital generaron cambios en la posición de la institución frente al desarrollo del CENEX y la importancia que le atribuye. De esta manera se puede observar que aunque en un inicio, durante los años 2007 y parte del 2008 la dirección respaldaba esta iniciativa, durante los años siguientes pierde relevancia. Existieron desencuentros importantes por la ubicación física del CENEX. Si bien en un inicio se dispuso de un área dentro de la propiedad del hospital, otras obras y la utilización del espacio por parte de la dirección regional de salud, junto con los otros factores asociados, impidieron la construcción de la infraestructura física del CENEX. Médicos reacios a la capacitación. Aunque se llegó a capacitar a casi la mitad del personal de salud del hospital, entre el personal médico, esta proporción es mucho menor, incluso con casos de infección intrahospitalaria de TB. 7.6.8 LECCIONES APRENDIDAS Es importante institucionalizar las iniciativas y que estas no dependan de las posiciones, intereses y preferencias de quienes se encuentran ocupando los cargos decisores.

Una segunda lección subraya la importancia de capacitaciones de buena calidad. El personal resalta su satisfacción al sentirse especializado después de recibir la capacitación del proyecto.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

CENTROS DE EXCELENCIA COMUNITARIOS REGIÓN LIMA METROPOLITANA 7.7 CENTRO COMUNITARIO PIEDRA LIZA Desde la primera evaluación realizada en Marzo del 2010, este CEC conto con un equipo multidisciplinario conformado para la ESN PCT y para el control de infecciones para TB; sin embargo, para este último se requería la presencia de una enfermera la cual se incorporó al grupo de trabajo pero aún el equipo resultaba siendo insuficiente, fue entonces que para inicios del 2011 se realiza la incorporación de otra enfermera, un médico y técnico en enfermería para completar el equipo. El inicio del programa de capacitaciones se llevó a cabo en el 2007 y se dio con el tema de Control de Infecciones en Tuberculosis; sin embargo, se debió esperar hasta el 2010 para que las capacitaciones en Guías Clínicas para la atención en TB, TB MDR y comorbilidad TB/VIH, Manejo de RAFA, Epidemiologia y Gestión Social, Manejo de los Aplicativos RME/SMEPT, Planes de mejora de calidad, Consejería de Pares y Vigilancia Comunitaria en TB pudieran llevarse a cabo. Con respecto al tema de normatividad se mostró un retraso significativo en cuanto a la conformación del Plan de Control de Infecciones (PCI) siendo necesario que se revise y reformule. Recién para la quinta evaluación realizada en el mes de Marzo del presente año gozó de la respectiva aprobación, pero en la última evaluación realizada se recalcó la importancia de la actualización de dicho plan, el cual debía de realizarse por el personal que trabajara de forma permanente y estuviera debidamente capacitado. Sin embargo, se observó mayor diligencia a lo referido a las normas técnicas vigentes para el control de tuberculosis las cuales se encontraron presentes desde la primera evaluación (Marzo 2010). Por otro lado, en lo referido al tema de los Registros Médicos Electrónicos esta sede contó desde un inicio con equipo de cómputo propio con conexión a internet habilitada como parte de la Estrategia Sanitaria PCT. Dicho equipo se encontraba habilitado con software RME, SMEPT y los sistemas de información en red Netlab y Chasqui; sin embargo, los datos de los pacientes no se encontraban actualizados ya que el personal no hacía uso de dichos software durante los primeros meses. Al parecer el equipo pasó a ser usado por la dirección del establecimiento.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Asimismo, en lo referido al Registro Manual se observó interesantes avances a lo largo de las evaluaciones. De tal manera que, al momento de realizarse la primera evaluación este CENEX sólo contaba con el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB y TB MDR, Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos con Retratamiento, Ficha de Notificación de RAFA e Historias Clínicas para pacientes en retratamiento; sin embargo, únicamente las fichas de Notificación se encontraban actualizadas. La situación se logró regularizar con el tiempo y para la evaluación llevada a cabo en el mes de Junio del 2011 todos los registros manuales estaban debidamente actualizados, coincidían con el registro electrónico y toda la información recaudada manualmente había sido derivada oportunamente al nivel inmediato superior. 7.8 CENTRO DE SALUD TRÉBOL AZUL, SAN JUAN DE MIRAFLORES 7.8.1

AVANCE DE LOS OBJETIVOS

En general la experiencia de implementación del CENEX en el Centro de Salud Trébol Azul es positiva ya que fueron implementados los cuatros componentes del proyecto. Se ha capacitado personal, se cuenta con Registro Médico Electrónico y con la conexión al servidor vía internet respectiva, se ha entregado la parte de infraestructura (módulo de atención de PAT, sala de espera). Está presente la mayor parte del equipamiento. El personal percibe que los objetivos se han logrado en un 90%, en términos de indicadores epidemiológicos llegan a superar los objetivos. Resaltan que el gran aporte ha sido las múltiples capacitaciones al personal del centro de salud en todas las áreas.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.8.2 CRONOLOGÍA 2007

2008

2009

2010

Equipo multidisciplinario para la ESLPCT

Guías clínicas para la atención en TB, TB MDR y

Equipo multidisciplinario para el control

Capacitación Epidemiología y gestión social

establecido

co-morbilidad

establecido

TB/VIH

2011

Planes de mejora Capacitación

Capacitación

de la calidad

Manejo de RAFA

Control

Infecciones

TB (obligatorio)

Capacitaciones Capacitación

consejería

Epidemiología y gestion social

pares

Capacitación en anejo de los

Capacitación

Equipo cómputo

aplicativos

vigilancia

software RME y

RME/SMEPT

Comunitaria TB

Carta de compromiso de sostenibilidad Plan de Control de Infecciones

SMEPT

de con

Capacitaciones

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.8.3 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES El personal considera que los avances son sostenibles, ya que la infraestructura que ha sido diseñada para aislar los pacientes con TB está disponible y el personal está capacitado. Sin embargo, viendo el cambio del personal, pero sobre todo la dependencia de soporte de la decisión política del director de la red, existen factores que arriesgan la sostenibilidad. Por parte de los médicos fue señalado, que se considera importante apoyar investigaciones. 7.8.4 NUDOS CRÍTICOS Cabe señalar que una condición no favorable en el proceso de la implementación del CENEX ha sido el hecho, que durante un tiempo no se recibió ningún respaldo de parte de la DISA, produciéndose retraso en el proyecto, situación que se resolvió con la ayuda del Receptor Principal y sus esfuerzos de abogacía.. En la misma dirección va el hecho de que no se facilitó muebles para los consultorios del CENEX. Aunque este problema ha sido solucionado gracias al compromiso de los mismos médicos, ha generado desconfianza en la sostenibilidad del CENEX debido a que se percibe como falta de importancia de la Red al CENEX. 7.8.5 HECHOS FACILITADORES Los avances conseguidos han sido logrados gracias al apoyo del RP y los integrantes del consorcio sub-receptor. Un requisito básico facilitador de la implementación del CENEX ha sido la disposición y entrega del terreno, en el cual fue construido el modulo TB. Internamente se cuenta con el compromiso y con la motivación del personal de trabajar el tema.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.9 CENTRO DE SALUD SAN COSME, LA VICTORIA 7.9.1 AVANCE DE LOS OBJETIVOS La implementación del CENEX San Cosme es positiva en tanto ya cuenta con la implementación de los cuatro componentes del proyecto: Capacitación al personal desde el año 2009 en temas de Guías clínicas para la atención de TB, TB MDR y comorbilidad TB/VIH, manejo de RAFA, control de infecciones en tuberculosis, consejería de pares y vigilancia comunitaria en TB. Durante el 2009 y el 2010 el personal de salud fue capacitado en epidemiología y gestión social y en el manejo de los aplicativos RME/SMEPT y en el año 2010 se desarrollaron los planes de mejora de la calidad. El CENEX también cuenta con el Registro Médico Electrónico y con conexión al servidor vía internet, y con el sistema de información Chasqui. Así como con el registro manual que coincide con el reporte de registro electrónico. En el 2008 se realizó un estudio de flujo de aire y también cuenta con un PIP viable para la mejora de la infraestructura y dotación de equipamiento. El equipamiento ya existe en el CENEX. La infraestructura del CENEX fue mejorada contó con el apoyo de la población y el involucramiento directo del personal de salud, esta ha sido mejorada según lo contemplado, se ha condicionado ambientes en el segundo piso para la atención a PATs con salas de espera al aire libre. Sin embargo, algunos ambientes no son de material noble, sino de drywall por lo que requieren de mantenimiento con cierta regularidad. La infraestructura del CENEX se mantendrá donde actualmente se encuentra hasta que se lleve a cabo la obra de construcción en el nuevo terreno cedido por la Municipalidad de La Victoria, terreno ubicado junto a una zona deportiva.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.9.2 CRONOLOGÍA 2007

2008

2009

2010

2011

Equipo multidisciplinario para la ESLPCT

Estudio de flujo de aire Plan de control

Capacitación en: Guías clínicas para la atención

Capacitación en: Epidemiología y gestión social

establecido

de infecciones

en TB, TB MDR y co-morbilidad

Planes de mejora

TB/VIH

de la calidad

Manejo de RAFA Control

Infecciones

Capacitaciones

TB (obligatorio)

Equipo

Epidemiología y

cómputo

gestión social

software RME y

Manejo de los

SMEPT

aplicativos RME/SMEPT Equipo multidisciplinario para el control establecido Consejería de pares Capacitación vigilancia Comunitaria en TB

de con

Capacitaciones

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

7.9.3 SOSTENIBILIDAD DE LOS AVANCES Las características epidemiológicas de la jurisdicción del CENEX San Cosme son especiales en comparación a cualquier otro CENEX del país, debido a la gran incidencia de TB y TB MDR. Los impactos de todo lo que se pueda hacer en lucha y prevención contra la TB, no serán muy notorios dada esta alta incidencia, por lo que el personal de salud demanda que el financiamiento para la sostenibilidad del CENEX se mantenga. Se señaló que el año 2010 se tuvieron más de 200 casos de personas afectadas por TB. No obstante, el personal considera que los avances son sostenibles, en tanto que la infraestructura actual ha sido diseñada para aislar los pacientes con TB y todo el personal está capacitado y mantiene medidas de control de infecciones de manera rigurosa, se puede observar el permanente uso de mascarillas N95. 7.9.4 NUDOS CRÍTICOS Un aspecto resaltado como problemático que estuvo ocurriendo y viene siendo superado por el personal de salud del CENEX San Cosme es la demora de los procedimientos administrativos para brindar atención complementaria a los afectados, como rayos X o tomografías, se señaló que en algunos casos se quiso brindar este tipo de apoyo y ya no se podía ubicar a las PAT con TB MDR o habían fallecido. 7.9.5 HECHOS FACILITADORES El CENEX San Cosme concita gran atención de los tomadores de decisiones en políticas de salud en general y de lucha contra la TB en particular, debido a la alta incidencia de los diversos tipos de TB en la jurisdicción. El CENEX San Cosme participó, en el mes de setiembre en la firma del pacto “Respira vida. Juntos contra la Tuberculosis”, en El Agustino, el cual reunió además del presidente del reciente gobierno Ollanta Humala, a 6 ministros: el de Salud, de la Mujer y Desarrollo Social, de Trabajo y Promoción del Empleo, de la Producción, de Vivienda, y de Educación. También firmaron el pacto la alcaldesa de Lima, Susana Villarán y los alcaldes de los distritos de La Victoria y de El Agustino. Se contó también con la presencia del representante de OPS en el país y de OATs. Como acuerdos se estableció que se mejoraría el apoyo a las PAT mediante soporte social integral para

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

que reciban el tratamiento necesario, y para mejorar las condiciones de vida del entorno social con servicios básicos fundamentales, como agua y saneamiento, entre otros para erradicar la enfermedad. Es de esperar que una importante reducción de los índices en San Cosme tendrá incidencia en la reducción de los altos índices del país y la capital en particular. De otro lado el programa del CENEX hace sinergias con el proyecto TB Cero implementado en la zona, con financiamiento de la municipalidad de La Victoria y de la DISA Lima CIudad. A través de este proyecto se ha incrementado el personal médico para la atención, son los llamados médicos de familia, quienes contribuyen al seguimiento a las PAT y sus familias incluso en sus propias casas. Es importante resaltar que existe un alto compromiso y motivación del personal para afrontar la alta incidencia de TB y TB MDR en la jurisdicción del CENEX San Cosme. Por lo pronto el CENEX San Cosme, como otros CENEX tiene mucho cuidado en mantener el apoyo social a los afectados, mediante canastas de alimentos para mantener la adherencia al tratamiento. Así como la participación comunitaria de los afectados.

C. ANÁLISIS

8 Sinergias Una de las Sinergias más importantes que ha logrado la actividad 1 de los CE del Obj. TB3 ha sido con el Objetivo TB2 en diferentes temas de capacitación al personal de salud de los establecimientos de salud. Se han hecho capacitaciones sobre control de infecciones hospitalarias a todo el personal involucrado en los establecimientos y capacitaciones sobre RAFAS al personal médico.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

En tanto que el Objetivo TB2 tiene como objetivo “Fortalecer la prevención de riesgos de infección por tuberculosis en hospitales de 11 Regiones del Perú: Lima, Callao, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Ica, Junín, Arequipa, Cusco y Juliaca” y sus líneas de acción son:

a. Capacitación sobre control de infecciones al personal de salud en servicio, de los establecimientos hospitalarios. b. Elaboración de Planes de Control de la TB, que involucren medidas de control administrativo, de control ambiental y de protección respiratoria, recomendadas por la OMS. c. Plan de Monitoreo y Evaluación, a través de un esfuerzo de apoyo regional, donde se perseguirán indicadores especialmente propuestos en el plan de monitoreo del proyecto.

También se realizaron coordinaciones con el Objetivo TB 2 para establecer una programación conjunta de las actividades referidas a las visitas de incidencia política que permitan optimizar la intervención en términos programáticos y financieros.

9 Lecciones aprendidas 9 La propuesta de los CENEX TB trae grandes beneficios para los afectados, el personal de salud de los establecimientos comprometidos, la comunidad y la región. Pese a ello no está garantizado el consenso, compromiso y/o una conducta proactiva de los actores necesarios para hacer realidad los CENEX TB. Dicha falta de respaldo puede ocurrir por parte de: • Autoridades de salud que, por un lado cuentan con recursos humanos limitados y que, por otro lado hasta ahora no disponen de una norma técnica aprobada que incluye los CENEX. 9 Una

parte de las lecciones aprendidas han sido tomadas de informes y presentaciones elaborados por el equipo del RP (Carlos Centurión y otros) y sobre la base de lo expresado por los entrevistados para la presente sistematización.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

• Personal médico que, en caso de estar habilitado a decidir sobre los temas a enfatizar en “sus” establecimientos de salud, da preferencia a otros temas. • Personal administrativo de los establecimientos de salud que, sobre todo juega un papel importante en avanzar las formalidades de mejora de infraestructura. • Autoridades de los gobiernos regionales que como en algunos casos de los CEH en regiones no brindan el soporte esperado y/o necesario. Los procesos relacionados con la gestión de la infraestructura y el equipamiento de los CENEX Hospitalarios han tenido una complejidad no prevista y un periodo de maduración muy largo. Es menester prever los plazos más reales para la ejecución de un proyecto de inversión pública y disponer de los recursos institucionales acorde con la naturaleza de la intervención. • Limitados recursos del Área de Infraestructura y Equipamiento • Formulación y aprobación de PIP (6 meses) • Gestión de recursos financieros con GR (5 meses) • Formulación y aprobación de Exp. Técnicos (11 meses) • Certificación presupuestal (2 meses) • Licitación Pública (2 meses) • Administración Directa (1.5 mes) • Ejecución de Obra (6 meses ) • Adquisición e Instalación de Equipos (90 días) • Inauguración e inicio de servicio (2 meses) El sistema de cofinanciamiento Estado peruano – Fondo Mundial en términos de 30 – 70 % para la fase de Inversión aseguró la sostenibilidad de la Infraestructura y Equipamiento inicial de los CENEX Hospitalarios.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

La extensión prolongada de la fase de Aprobación Técnica y Presupuestal puso en riesgo esta iniciativa. • En términos generales, los decisores políticos han tenido una buena respuesta y una comprensión del problema de la TB MDR como un problema de salud pública y este mecanismo de abordaje. • Los tiempos adicionales en la aprobación de los PIP y en especial de los expedientes técnicos llevaron a expirar los compromisos financieros de los Gobiernos Regionales e iniciar nuevos tratos con las nuevas administraciones. • Fue recurrente el cuestionamiento por la ausencia de recursos humanos especializados para poner en valor las instalaciones y equipos. El Presupuesto por Resultados de la Estrategia Sanitaria de Tuberculosis 2011 y 2012 ha sido la mejor oportunidad para asegurar la sostenibilidad financiera y técnica de los CENEX, pero no han sido aprovechadas oportuna y adecuadamente: • El PPR 2011 coge a actores regionales sin inducción suficiente. • El PPR 2012 repite la no apropiada capacitación y acompañamiento para la formulación. • Se presentaron serios problemas de asignación y re direccionamiento de recursos. • Hay urgencia de capacitación adecuada, control público y vigilancia social. De otro lado como ha sido resaltado por las personas involucradas en la implementación de los CENEX desde los mismos establecimientos de salud, es importante que participen los distintos actores e instancias, aprovechando la misma oportunidad para dialogar sobre las diferentes visiones, objetivos, intereses, preocupaciones y beneficios que traen los CENEX para la comunidad, incluyendo explícitamente las OAT. Es clave contar con el respaldo de las diferentes instancias a involucrar en primer lugar y aclarar dichos aspectos con el fin de dar un paso importante hacia un consenso. Ello requiere un tiempo exclusivo para el diseño del proyecto, para luego recién iniciar el desarrollo del mismo de manera

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

que se pueda legitimar. La valoración de la participación es indispensable, debido a que afecta directamente la motivación y el desempeño de los involucrados. Es necesario señalar que el fortalecimiento del trabajo en equipo y coordinado con los EE.SS., REDES y DISAS es fundamental para el desarrollo adecuado de las actividades orientados a la prevención y control de la TB MDR. [It13] Una interpretación alternativa por parte de algunos actores es que iniciativas como los CENEX TB no deben depender de las posiciones, intereses y preferencias de quienes se encuentran ocupando los cargos decisores que, en caso de no estar a favor del proyecto, causa retrasos o imposibilita la realización. Mientras eso no cambie, sería importante que las personas claves que influyen en el avance del proyecto se mantengan, ya que cada cambio podría significar un paso hacia atrás, aunque en algunos casos también podrían surgir otras oportunidades de ello. Es indispensable mantener buena comunicación interna y externa, para facilitar una cohesión mayor del equipo de la ESN PCT y más allá de la estrategia y, para conectar los hospitales con los centros de salud y viceversa, así como trabajar en conjunto para coordinar y planificar en forma eficiente, para aprender de los demás y de paso mejorar su propio desempeño. Por ello es necesario poder contar con un equipo de trabajo suficiente y competente. Problemas de comunicación inhiben el consenso necesario para resolver los problemas. El intercambio entre Gobiernos Regionales tiene un efecto motivador, ya que casos exitosos ponen en evidencia la posibilidad de realizar una propuesta ambiciosa como los CENEX y dan pautas de una buena práctica. Como el caso del CENEX de Trujillo que significó un ejemplo a seguir. Es de suma importancia que las capacitaciones sean de buena calidad, debido a que no solo ayudan a generar interés en lo que significa enfrentar la tuberculosis, sino también contribuyen directamente a generar satisfacción en el personal al sentirse especializado. En este contexto fue valorada la capacitación didáctica con estudio de casos prácticos. La abogacía orientada a comprometer inversiones públicas en TB de las regiones es un proceso lento de avances y retrocesos debido a:

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

• Cambios políticos de funcionarios • Priorización de otras inversiones y/o falta de interés en la problemática de salud • Expectativa por recibir algún tipo de apoyo a cambio de comprometer sus inversiones en el proyecto. Como lección complementaria a la abogacía, se señaló muy importante evaluar primero la viabilidad de proyectos de inversión, para identificar las necesidades al momento de implementarlos, ya que en el caso de los CENEX la necesidad de buscar cofinanciamiento por parte de los gobiernos resultó más difícil. El SNIP es un instrumento formalizado que cuenta con la ventaja de generar un presupuesto realista de inversión de manera estandarizada, exigiendo obras concluidas. Sin embargo la elaboración de los perfiles necesarios para el avance del PIP, tal cual como generar el expediente técnico, y las aprobaciones que cada paso requiere toman mucho tiempo, lo que debe ser contemplado de manera especial para decidir y realizar inversiones en infraestructura en salud. Los procesos de institucionalización de los CENEX en los aspectos normativos y en la formalización de las funciones y estructuras son todavía precarios y requirió movilizar procesos con mayor anticipación y una participación más convencida y decidida de la ESN TB. Hay ausencia de una norma nacional aprobada que instituya el Sistema de CENEX en cuanto a: a.

Actualización de las Normas sobre TB. Que incluya la definición de los CENEX, sus propósitos, líneas de acción e intervenciones clave, las normas de bioseguridad, administrativas y de protección personal, así como las exigencias de iluminación y ventilación de los establecimientos de salud y particularmente de las áreas de prevención, control y tratamiento de las PAT.

b. Norma Nacional del Sistema Nacional de CENEX. Que incluya los distintos niveles: Centro Rector, CENEX Hospitalarios y Centros Comunitarios y su articulación vertical y horizontal con el sistema de salud.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

10 Sostenibilidad La relativa anticipación en la difusión de los lineamientos generales y específicos sobre sostenibilidad y transferencia, así como la practicidad de los conceptos, dimensiones, instrumentos y procesos sobre sostenibilidad y transferencia de los CENEX han contribuido a una gestión efectiva desde el RP y los SR. • • • •

Lineamientos generales de sostenibilidad y transferencia en abril 2010. Planes de sostenibilidad y transferencia desde octubre 2010. Revisión de avances semestrales Participación de CONAMUSA, ALF y FM en supervisión

La propuesta de los CENEX TB cuenta con un plan de sostenibilidad y transferencia que vaya más allá de la intervención del Programa del FM y que apunta a que en cada CENEX TB se trabaje de manera específica un plan viable en las diferentes dimensiones. Las dimensiones consideradas son: • • • • • • • • • • •

operativa cierre de brechas en infraestructura cierre de brechas en equipamiento cierre de brechas en tecnología cierre de brechas en recursos humanos suficiente y calificado institucional abogacía: agenda gubernamental, políticas institucionales y normatividad de la ESN PCT técnica cartera de servicios definidos equipo técnico multidisciplinario experto aplicación de buenas prácticas clínicas

100

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

• aplicación de buenas prácticas de gestión • financiera • presupuesto por resultados PPR (financiamiento gubernamental intangible como fuente) • eficiencia y transparencia en el uso de los fondos • social • participación de PAT Entre todas estas dimensiones del plan de transferencia y sostenibilidad de los CENEX TB, la mayoría de personas entrevistadas se refirieron con mayor énfasis al aspecto presupuestal y de infraestructura de los CENEX TB. El PPR es considerado el soporte financiero más importante para el sostenimiento de los CENEX TB, el cual estaría garantizado por el MINSA ya que está dirigido a la ESN PCT. Un gran sector de personas entrevistadas considera que los avances técnicos son sostenibles además de la infraestructura que ha sido diseñada para poder aislar los pacientes con TB. Por otra parte el hecho que un hospital ya asuma presupuestos relacionados al control de TB como la compra de mascarillas y gastos de atención, también es parte de la sostenibilidad, lo cual responde a la sensibilización lograda por medio de la capacitación y comunicación con diversas áreas del hospital, necesaria para la implementación del CENEX. En este sentido, se aprecia que se están usando los respiradores, que preste atención a abrir las ventanas como parte del control ambiental, que se considere la importancia de la ventilación en las futuras remodelaciones del hospital. Al mismo tiempo, algunos de los entrevistados no ponen en tela de juicio la sostenibilidad de los avances. Confían que los hospitales asuman el presupuesto de control de TB aunque esto puede requerir tiempo y esfuerzo. Por su parte los miembros de la estrategia se muestran preocupados de la sostenibilidad de los avances. Existe una inquietud de que no haya continuidad en el presupuesto cuando éste pase a

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

manos de MINSA. De manera concreta, considerando la ausencia de presupuesto para el primer trimestre del 2012, que implicaría discontinuidad en el recurso humano de la estrategia, ahora contratados con fondos del Presupuesto Por Resultados. Es factible que cambie el personal y que se requiera capacitar nuevamente al personal recién incorporado. Otros elementos como el conocimiento y la comunicación por correo electrónico con otros hospitales son considerados adquiridos y definitivos. Por otro lado los operadores del Programa del FM y algunos proveedores de salud con mayor experiencia en la ESN PCT consideraron de suma importancia el rol de las OAT en la sostenibilidad de los CE. Las demandas y abogacía que pudieran hacer las OATs en los CE, frente a la Unidad Técnica y a las autoridades regionales serían determinantes para avanzar en el control y prevención de la TB desde diferentes frentes de acción. Muchos de los entrevistados consideraron la importancia que tiene el aprendizaje ganado en cuanto a los conocimientos aprendidos para la sostenibilidad. En este sentido, se requeriría de la planificación de capacitaciones de manera sistemática contempladas en los POAs para cada CE, ya que una de debilidad y amenaza continua, la constituye la alta rotación del personal de salud de la ESN PCT. Como una alternativa se señaló también la capacitación a escalas mayores de las actuales. Otros mencionaron la importancia del Registro Médico Electrónico en los CE, lo cual requeriría de una constante actualización del software y el hardware, así como de capacitaciones para el personal nuevo en cada CE Que se ha avanzado en conocimiento, y en comunicación con los correos con los otros hospitales, aparte del registro medico electrónico y esas cosas si va a continuar porque esto no tendría manera de que fracase se ha trabajado bastante en tuberculosis y no debería cambiar para que no fracase y no ocurra como otros que no conocen el tratamiento que no se concienticen esas cosas como que no harían que continúe. (Enfermera SB) En el caso de la UNMSM se piensa involucrar a la facultad de medicina para la formación de los profesionales en temas de prevención y protección, además se propuso el involucramiento de las municipalidades para trabajar la prevención en TB. Este aspecto, si bien no contribuye de manera

101

102

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

directa a la sostenibilidad de los CE, haría sinergia con los objetivos del CE, ya que por ejm, los profesionales recién egresados no requerirían de mucho seguimiento a las medidas de protección personal que aplican. Estamos trabajando con los pacientes básicamente y por otro lado pedimos participar en un consejo en la facultad y se expuso el trabajado que se está haciendo y pedimos el apoyo de todas las escuelas desde pre grado con lo cual se insiste con el tema de protección y prevención de TBC básicamente de MDR y TBC en general, eso es al interior de la facultad y vamos a insistir con respecto al tema de prevención. Pero considero que más trascendente es convocar a las municipalidades y esto viene de parte de la facultad porque eso no les toca como parte del consorcio. La idea es trabajar con ellos y realizar un taller con las municipalidades inicialmente con los distritos más cercanos como La victoria , el Agustino, San Cosme que es donde hay una mayor incidencia de TBC de más de 1000, entonces no se podría hablar de ciudades saludables con esta incidencia.” (Imelda Dominguez Representante UNMSM) El componente de inestabilidad política de la sostenibilidad también es resaltado, ya que se considera que los CE son muy sensibles a la buena disposición de las autoridades nacionales y regionales, de directores de redes y de hospitales. El tema de gestión también fue mencionado, refiriéndose a la calidad de las coordinaciones desde la misma ESN PCT. El PPR es de una gran complejidad para las personas que están involucradas en la administración de fondos y por lo tanto acceder a ellos representa superar las barreras de su manejo administrativo para poder orientarlo hacia cubrir las necesidades presupuestales de los CE. En los CE existen personas que tienen más tiempo en la ESN PCT y podrían identificar mejor las necesidades de los CE y a su vez tendrían que aprender cómo acceder a este sistema de manera efectiva.

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

11.1

Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de los cenex

FORTALEZAS

Los Centros de Excelencia se definen por un concepto integral que abarca la mejora del control, de la prevención y de la atención de tuberculosis de diferentes maneras al mismo tiempo: Primero, a nivel estructural el aspecto de bioseguridad (flujo de aire, uso de mascarillas) para proteger al personal de salud, tanto como a otras personas que, en caso contrario estarían expuestas al contagio. Segundo, se cuenta con excelencia técnica según necesidad en las personas participantes en la atención integral de alta calidad: consejeros de pares, promotoras de salud, personal del laboratorio, personal del trabajo social, personal de enfermería, personal de apoyo psicológico, personal médico. Tercero, se incluye medidas más allá de una atención médica conservadora: están adiestrados pares y promotoras para acompañar a personas afectadas en el proceso de tratamiento en su misma comunidad; están considerados cambios a las viviendas y apoyos para mejorar alimentación como medidas de prevención del ambiente estructural; están sensibilizadas los grupos de profesionales mencionados para brindar atención digna y efectiva; están habilitados los hospitales y centros de salud para el monitoreo permanente a través de un registro médico electrónico. Por tanto, un CENEX TB implementado a nivel comunitario es el mejor ejemplo de cómo realizar atención primaria de tuberculosis en el Perú. Los CENEX hospitalarios cuentan con mayores posibilidades de atención ante la necesidad de otros especialistas médicos y está habilitado para procedimientos diagnósticos de alta complejidad.

103

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

104

11.2

OPORTUNIDADES

Los CENEX implementados y en camino de implementación de la V. Ronda, en primer lugar se enfrentan a la oportunidad de servir como modelo para implementar exitosamente un CEH o un CEC poniendo a disposición una parte importante de la respuesta a la epidemia de tuberculosis en el Perú y, en el mejor de los casos, también en otros países. En segundo lugar, debido a la manera integral de atención y la exigencia de que sea de alta calidad, podría ser la pauta ejemplar para superar los déficit en el control, la prevención y atención de TB, y para elevar la atención en general, a un alto estándar. Este cambio estaría de acuerdo con los avances económicos que viene ocurriendo en el Perú en los últimos años, cambios que todavía no se dan en la misma medida en la atención en salud. De igual manera estaría de acuerdo con la demanda tanto de la misma población, como con la propuesta del gobierno nacional actual de erradicar la TB del país. Es importante que todos los actores involucrados con el desarrollo y mejora de los CENEX tengan presente en su actuar cotidiano la oportunidad del contexto actual en políticas públicas favorables para lograr grandes avances en la lucha contra la TB, como señala uno de los representantes del RP el Sr. Carlos Centurión “se ha retuberculizado la agenda pública y esta es una gran oportunidad” 11.3

DEBILIDADES

Hasta la actualidad, los establecimientos considerados para volverse CENEX TB han sido seleccionados desde el nivel central basándose en datos epidemiológicos. Sin embargo, datos cuantitativos como incidencia y prevalencia de diferentes tipos de TB -sobre todo dentro de una propuesta integral- llevan a la tendencia de escoger por estos indicadores, mientras la gravedad de casos (hablando de determinantes socio-ambientales) podría llevar a hacer énfasis en zonas que cuantitativamente no demuestran la mayor incidencia. El éxito para implementar un CENEX TB puede verse reducido por falta de importancia al tema de TB, por parte de alguna entidad clave como por ejemplo los gobiernos regionales, al depender de la voluntad personal. Por tanto se requiere contar con un nivel de consenso mayor en los diferentes

CENTROS DE EXCELENCIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

ámbitos donde se tomarán las decisiones, como los gobiernos regionales para el financiamiento o del MINSA en el caso de Lima, las jefaturas de los establecimientos, el personal, entre otros. Hasta la fecha no ha sido aprobada una versión actualizada de la norma técnica para la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de TB que incluya a los CENEX TB. 11.4

AMENAZAS

La rotación del personal en los establecimientos de salud genera un problema serio para garantizar la permanencia de los recursos humanos requeridos, es decir personal capacitado en los CENEX TB. Esta amenaza es mayor en los CEH. Los cambios que ocurren a nivel de los gobiernos regionales desde 6 meses antes de las elecciones pueden perjudicar el avance de implementación de un CENEX TB, cuando las nuevas autoridades no se interesan en el tema, ni en destinar inversiones en el CENEX TB, aún cuando las inversiones hayan sido aprobadas por el gobierno regional anterior. Adicionalmente existe el enfoque para mejorar la atención de enfermedades respiratorias pulmonares en general. Desde el punto de vista de algunas personas entrevistadas, esto crea una posible amenaza para los CENEX TB en caso de que la infraestructura de los mismos sea usada para dichas enfermedades, quedando como segunda prioridad el control, prevención y atención específicos de la TB. No obstante, otros actores señalan que dicha infraestructura no dejará de servir a la atención y prevención de la TB. Y que más bien se complementará con la atención de enfermedades respiratorias pulmonares.

105

Centros de Excelencia para el manejo de la Tuberculosis Sistematización de la Experiencia

Galería Fotográfica

Centro de Excelencia para el Control de la Tuberculosis del Hospital Regional Docente de Trujillo

107

Inauguraci贸n del Excelencia para el Control de la Tuberculosis del Hospital Regional Docente de Trujillo el 07 de Abril 2011. Participaci贸n del Ministro de Salud, Dr. Oscar Ugarte; Dra. Virginia Baffigo, representante de CARE y el Ingeniero Jos茅 Murgia, Presidente Regional de la Libertad

Infraestructura y Equipamiento del CENEX H.R.D de Trujillo permite atender en mejores condiciones a las personas afectadas por la tuberculosis

108

Inauguración del Centro de Excelencia “Niño Jesús” del Hospital Maria Auxiliadora, Lima el 20 Mayo 2011. Junto al ministro de Salud, se encuentran el Dr. Kobashigawa, director de la Disa Sur; la alcaldesa de Villa María del Triunfo, Silvia Barreda, el director del Hospital María Auxiliadora, el alcalde de San Juan de Miraflores, Dr. Adolfo Ocampo, y finalmente la representante de Care, Dra. Virginia Baffigo.

Adecuadamente ventilados e iluminados, los ambientes del CENEX "Niño Jesús", cumplen con los estándares internacionales para la recuperación total de las personas afectadas por tuberculosis.

109

Equipamiento del CENEX "Niño Jesús" permitirá la mejora atención para las personas que luchan para vencer la tuberculosis.

Centro de Excelencia Comunitario Trébol Azul – San Juan de Miraflores - Lima

110

Laboratorio del CENEX Hospitalario Sergio Bernales, Comas – Lima

111

Hospitalario Huaycan - Lima

CENEX Hipolito Unanue

112

Puesta de la Primera Piedra del CENEX Hospitalario Las Mercedes- Lambayeque. Se contó con la participación del Ministro de Salud, Presidenta Regional y otras autoridades de Salud. Octubre 2010

Ejecución de la obra del CENEX Hospitalario Cayetano Heredia – Lima

113

Ejecuci贸n de la obra del CENEX Hospitalario Carlos Monge Medrano - Juliaca

Centro de Excelencia Comunitario San Jos茅 Villa el Salvador - Lima

114

Centro de Excelencia Comunitario Ermita単o Alto - Independencia Lima

Laboratorio del Centro de Excelencia Comunitario San Cosme - Lima

115

Laboratorio del Centro de Excelencia Comunitario San Cosme - Lima

Centro de Excelencia Comunitario El Rimac - Lima

116

Centro de Excelencia Comunitario Santa Fe - Lima

Centro de Excelencia Comunitario San Juan de Lurigancho - Lima

117

Centro de Excelencia Rector: Unidad T茅cnica de TBMDR- Lima

Capacitaci贸n al personal de la Estrategia de TB de los Centros de Excelencia en el Manejo del Registro M茅dico Electr贸nico

118

Capacitación al personal de la Estrategia de TB de los Centros de Excelencia en Epidemiología y Gestión Social

Talleres de capacitación en planes de mejora de la calidad dirigidos al personal de salud de la estrategia de prevención y control de la TB

119

Capacitación en Guías Clínicas de atención de TB MDR y Coinfección VIH/SIDA al personal médico de los CENEX – Julio 2009

Reunión de Evaluación de los Centros de Excelencia. Participación de los directores de Hospitales y el Vice Ministro de Salud. Lima Junio 2010

120

Programa Cerrando Brechas: Hacia el Logro de los Objetivos de Desarrollo del milenio para TB y VIH/SIDA en el Per煤. Propuesta con enfoque de descentralizaci贸n multisectorial participativa.

ASPATPERU

Asociaci贸n de Personas Afectadas por Tuberculosis del Per煤