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Produção Visual: AulaBrasil / Preparatório Saúde Capa e identidade visual: Renata Nagli Diagramação: Ramiro Carreira de Magalhães Coordenação: Diógenes Alcântara
Dr. Lucas Magalhães Reis
• Professor da disciplina de Semiologia Médica da Faculdade de Medicina de Itajubá/MG
• Médico Assistente do departamento de Cardiologia e Ecocardiografia do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá/MG
• Título de Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia - Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Cardiologia e Ecocardiografia - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/SP
• Clínica Médica - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP
• Graduado em Medicina pela UFJF - MG
Dr. Charles Rios Souza
• Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP
• Residência em Eletrofisiologia não invasiva e Estimulação Cardíaca Artificial pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP
• Título de especialista em Estimulação Cardíaca Artificial pela ABEC/DECA
• Residência em Medicina Interna pelo HJK/FHEMIG - MG
• Graduação em Medicina pela UFJF - MG
• Vice-coordenador do serviço de marca-passo do HC-UFMG
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Bons estudos! Dr. Diógenes Alcântara - Coordenação Geral - CEO Grupo Preparatório Saúde EAD
A febre reumática (FR) é um distúrbio autoimune secundário a complicações não supurativas de faringoamigdalite, causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Sua prevalência é reflexo do nível de cuidado preventivo em uma comunidade, tendo, portanto, diminuição considerável no número de casos em países desenvolvidos, porém, mantendo sua grande prevalência em países em desenvolvimento, como o caso do Brasil.
A cardiopatia reumática crônica (CRC) é a manifestação mais temível da FR, sendo responsável por sequelas, muitas vezes incapacitantes, gerando grande custo socioeconômico. A FR afeta principalmente crianças e adolescentes, sendo um importante motivo de evolução para necessidade de cirurgia cardíaca valvar.
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é responsável por cerca de 15-20% das faringoamigdalites e na sua quase totalidade daquelas causadas por infecção bacteriana. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, anualmente, no Brasil, temos 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas, o que poderia totalizar cerca de 30.000 casos de FR, sendo que, a metade deles poderiam evoluir para acometimento cardíaco.
A prevalência de FR no Brasil é estimada em alguns estudos em cerca de 5 casos por 1.000 escolares, sendo significativamente menor que a encontrada nos Estados Unidos, onde varia de 0,1-0,4 casos/1.000 escolares. Cerca de 2-3% dos pacientes com FR aguda necessitam de internação, sendo a taxa de mortalidade por CRC em pacientes internados de aproximadamente 7%.
Os dados epidemiológicos disponíveis ainda são insuficientes para conhecermos a real magnitude do problema.
• Cardite;
• Artrite;
• Coreia de Sydeham;
• Eritema marginatum;
• Nódulos subcutâneos.
O desenvolvimento da FR depende da faringoamigdalite causada pelo estreptococo específico, em indivíduos geneticamente susceptíveis, tanto no que diz respeito ao quadro agudo, como na evolução para cardiopatia reumática crônica. Essa predisposição genética permite a reação cruzada de anticorpos (contra antígenos do estreptococo), com tecidos humanos.
O processo autoimune na gênese da FR foi demonstrado através da observação da presença de anticorpos nas lesões cardíacas que reconhecem tecido cardíaco por mimetismo molecular. A resposta mediada por linfócitos T (Th1 - celular) parece ser a mais importante na gênese da cardite
reumática, enquanto os anticorpos (resposta humoral - Th2), provavelmente, participam da formação das manifestações da coreia de Sydenham e da poliartrite. A produção de citocinas (IL-1, TNF-alfa e IL-2) também influencia na resposta imune no paciente com FR.
Há mais de meio século, os critérios de Jones são utilizados para o diagnóstico de FR aguda. Tais critérios foram modificados em 1992, sendo divididos em critérios maiores e menores, baseado na especificidade da manifestação (Tabela 1). As manifestações dos critérios maiores podem ser neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares e cutâneas. O diagnóstico de FR é essencialmente clínico apresentando critério obrigatório de evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
TABELA 1 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (1992)
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
Critérios maiores:
• Cardite
• Artrite
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulos subcutâneos
Critérios menores:
• Febre
• Artralgia
• Elevação do VHS e PCR
• Intervalo PR aumentado ao ECG
A Organização Mundial de Saúde, em 2004, elaborou critérios para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica, baseado nos critérios de Jones modificados (Tabela 2).
TABELA 2 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DA OMS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2004)
• Evidência de infecção estreptocócica mais
Primeiro episódio de FR
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida
Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida
Coreia de Sydenham
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios menores
• Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático.
• Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.
CRITÉRIOS DA AHA PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2015)
População de baixo risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Artrite (apenas poliartrite)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo
População de moderado/alto risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Comprometimento articular (monoartrite, poliartrite ou poliartralgia, excluídas outras causas de artralgia)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo maior e dois menores
CRITÉRIOS MENORES
População de baixo risco
• Poliartralgia
• Febre (≥38,5ºC)
• VHS ≥ 60mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
População de moderado/alto risco
• Monoartralgia
• Febre (≥ 38ºC)
• VHS ≥ 30mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A (para todos os pacientes)
Diagnóstico de primeiro episódio de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores
Diagnóstico de recorrência de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores ou
• 3 critérios menores
4(2): 12-31
Recente publicação da AHA (American Heart Association), em 2015, fez uma nova análise dos critérios diagnósticos de FR, realizando nova modificação nos mesmos (Tabela 3). Segundo o documento, os critérios diagnósticos dependem da epidemiologia da população em questão, sendo então divididos em dois grupos, conforme o risco de FR: baixo risco, onde a incidência de FR é menor ou igual que 2 casos ao ano, por 100.000 escolares (ou 1 caso por 1.000 habitantes, independentemente da idade); e moderado/ alto risco, onde a incidência é maior que 2 casos por 100.000 escolares ao ano (ou maior que 1 caso por 1.000 habitantes).
A AHA incluiu como critérios maiores, em populações com alta incidência de FR, a presença de monoartrite ou poliartralgia, se excluídas outras causas de artralgia, como autoimune, viral ou artropatia reativa. Além disso, confirmou o conceito de cardite subclínica, que se refere aos pacientes onde não encontramos os achados clássicos de disfunção valvar ao exame físico, porém apresenta sinais ecocardiográficos de comprometimento valvar típico mitral ou aórtico (Tabela 4).
TABELA 4 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE CARDITE (VALVITE) SUBCLÍNICA
• Jato regurgitante holossistólico;
• Velocidade de pico > 2,5 m/s
Regurgitação mitral
• Extensão > 1 cm;
• Identificado no mínimo em dois planos.
• Jato regurgitante holodistólico;
• Velocidade de pico > 2,5 m/s
Regurgitação aórtica
ARTRITE
• Extensão > 1 cm;
• Identificado no mínimo em dois planos.
A artrite é um critério maior no diagnóstico de FR, sendo autolimitada e não deixando sequelas. Presente em até 75% dos casos de FR (manifestação mais comum), tipicamente, se apresenta como poliartrite, migratória e
assimétrica, de grandes articulações, com acometimento principal nos membros inferiores. A resposta aos antiinflamatórios é rápida, com resolução do quadro em menos de uma semana. Envolvimento de pequenas articulações e da coluna é raro. A evolução é mais rápida em crianças, sendo mais grave em adultos jovens.
Como relatado acima, monoartrite e poliartralgia foram considerados pela AHA, com critérios maiores, quando estamos nos referindo a populações de moderado ou alto risco. Uma possível explicação para tal fato seria o uso precoce de anti-inflamatórios, o que evitaria a evolução típica de poliartrite migratória.
A cardite, também considerado critério maior, tem seu diagnóstico clínico através da ausculta cardíaca, com comprometimento da valva mitral, aórtica ou ambos. É a manifestação mais grave da FR, deixando sequelas e podendo acarretar óbito. Acomete principalmente crianças e adolescentes (na forma aguda), encontrada em cerca de 50% dos pacientes.
Seu acometimento é caracterizado por pancardite. A pericardite é rara, sempre associado a lesão valvar, sendo diagnosticada pela presença de atrito ou derrame pericárdico. Miocardite se apresenta por alteração do exame físico (ritmo de galope ventricular), cardiomegalia ou insuficiência cardíaca franca. Já o acometimento do endocárdio (endocardite/ valvite) é a principal alteração para diagnóstico. Na fase aguda, as lesões mais frequentes são insuficiência mitral e aórtica. Já na fase crônica, as estenoses são mais típicas. Três sopros são típicos do primeiro episódio e podem não representar disfunção valvar significativa: sopro sistólico de regurgitação mitral, sopro diastólico de Carey Coombs (protomesodiastólico, em foco Mitral, secundário ao edema da valva Mitral na FR aguda, dificultando sua abertura) e sopro diastólico de regurgitação aórtica.
• Cardite subclínica: paciente com artrite ou coreia isoladas, sem achados auscultatórios de lesão valvar, exames radiológicos normais e eletrocardiograma normal (exceto, pelo intervalo PR aumentado); porém alterações ecocardiográficas (Tabela 4)
• Cardite leve: taquicardia, abafamento de bulhas, sopro sistólico mitral com área cardíaca normal. Ecocardiograma com alterações discretas e ventrículo esquerdo normal.
• Cardite moderada: sopro mitral mais intenso, sopro de Carey Coombs, sinais incipientes de insuficiência cardíaca. Ecocardiograma com regurgitação mitral e aórtica além de discretas.
• Cardite grave: insuficiência cardíaca franca (por valvopatia), arritmias, pericardite, disfunção valvar e aumento do ventrículo esquerdo (ecocardiograma).
A coreia de Sydenham é caracterizada por movimentos involuntários, rápidos e incoordenados de grupos musculares estriados esqueléticos que desaparecem durante o sono e acentuam em situações de estresse e esforço. É uma manifestação pouco frequente na FR, sendo mais comum em crianças e adolescentes do sexo feminino, com acometimento tardio (ocorre até 7 meses após a infecção estreptocócica), encontrada em 5-30% dos pacientes. Importante relembrar que a presença de Coreia de Sydenham isolada já define a presença de FR, não sendo exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo manifestação rara da FR. As lesões são múltiplas, indolores, localizadas principalmente no tronco, abdome e face interna dos membros, poupando a face. Ocorrem, geralmente, no início da doença, tem duração curta, desaparecendo em minutos ou horas. Caracteristicamente, essa manifestação se relaciona com a cardite.
Os nódulos subcutâneos também são manifestações raras, sendo fortemente associados a manifestação de cardite grave. São nódulos múltiplos, arredondados, firmes, móveis, indolores, sem características inflamatórias. Sua apresentação é tardia e regride rapidamente, raramente persistindo por mais de um mês. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos e coluna vertebral. Tem pouca especificidade, sendo encontrados em outras afecções reumatológicas.
Figura 4: Radiografia de tórax de um paciente com 8 anos de idade, com cardite reumática aguda, antes e após 4 semanas de tratamento. Fonte: MA Binotto, L Guilherme, and AC Tanaka. Rheumatic Fever. Images Paediatr Cardiol. 2002 Apr-Jun; 4(2): 12-31
A coreia é uma manifestação benigna e autolimitada, devendo ser tratada nos casos graves, com utilização de haloperidol, ácido valproico ou carbamazepina. Além disso, o repouso relativo e a permanência em ambientes calmos ajudam a evitar a manifestação.
Para monitorização do tratamento de FR, devemos observar:
• Desaparecimento da febre;
• Desaparecimento das principais manifestações clínicas;
• Normalização das provas inflamatórias a cada 15 dias (PCR e VHS).
A profilaxia da febre reumática pode ser dividida em primária ou secundária. A primária é feita através do
tratamento precoce das faringoamigdalites estreptocócicas até o nono dia de sua instalação, evitando, assim, o primeiro surto de FR. Já a secundária consiste em evitar novo surto de FR em paciente que já teve a doença anteriormente.
Apesar da profilaxia específica ser a melhor forma de prevenir o surto de FR, muitos pacientes podem apresentar infecção estreptocócica assintomática ou oligossintomático e, dessa forma, desenvolver FR. É importante salientar ainda que amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia primária de FR.
A profilaxia primária para FR consiste no tratamento precoce (até o nono dia do início dos sintomas) das faringoamigdalites estreptocócicas, prevenindo, assim, o primeiro surto de FR. Isso é uma medida eficaz tanto na prevenção de desenvolvimento de FR no indivíduo acometido pela faringoamigdalite, como na prevenção de transmissão do estreptococo. Após 24h do início do tratamento com penicilina, o paciente já se torna minimamente contagiante.
A penicilina benzatina continua sendo o antibiótico de escolha, por sua ação bactericida, comprovada suscetibilidade do estreptococo beta-hemolítico, eficácia clínica, baixo preço e baixa taxa de efeitos colaterais. Penicilina V é a droga de escolha por via oral. Outras opções são amoxicilina e ampicilina, além de cefalosporinas de primeira geração (por 10 dias). Nos pacientes com comprovada alergia à penicilina, eritromicina é a droga de escolha, seguida pela clindamicinca, claritromicina e azitromicina (Tabela 6). Tetraciclinas, sulfas e cloranfenicol não devem ser utilizados para tratamento de faringoamigdalite estreptocócica pela alta prevalência de resistência a essas drogas.
4. TEC 2019 - Homem, 16 anos, portador de febre reumática. Apresentou quadro inicial de cardite com insuficiência mitral leve, que regrediu posteriormente (ecocardiograma subsequentes não demonstrou sequelas). Qual seria a melhor alternativa com relação à profilaxia secundária?
a) A profilaxia para febre reumática com cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar deve permanecer até os 25 anos de idade ou até 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período.
b) Para portadores de valvopatia reumática, não é recomendado o uso de lidocaína sem vasoconstritor como medida para diminuir a dor durante a aplicação, pois interfere na ação da penicilina benzatina
c) A duração da profilaxia para a febre reumática com cardite prévia deve ser até os 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período
d) Em caso de lesão valvar residual moderada a grave, a profilaxia deve permanecer até os 21 anos de idade ou por toda a vida
e) A profilaxia com penicilina G benzatina deve ser aplicada a cada 15 dias até os 18 anos de idade e, depois dos 18 anos, a cada 30 dias
5. TEC 2019 - Gestante, 21 anos, portadora de doença reumática diagnosticada quando tinha 5 anos. Estava em uso regular da penicilina G-benzatina a cada 21 dias, pois tinha como sequela uma valvopatia mitral do tipo estenose mitral de grau leve. Durante o quarto mês de gestação, procurou pelo ambulatório de cardiologia muito preocupada, pois seu obstetra suspendera a administração profilática da penicilina G-benzatina. Com relação à profilaxia nesta situação, quais seriam as orientações adequadas para a paciente?
a) A sulfadiazina pode ser usada com segurança na gravidez, pois não traz riscos potenciais para o feto
b) A profilaxia secundária deve ser suspensa durante a gestação, devido aos efeitos colaterais no feto
c) O único antibiótico que deve ser restringido durante a gravidez é a eritromicina
d) Reações anafiláticas verdadeiras à penicilina são frequentes durante a gestação, ocorrendo em cerca de 0,1% dos casos
e) A profilaxia secundária deve continuar durante toda a vigência da gravidez para evitar a recorrência da febre reumática
6. TEC 2018 - A febre reumática (FR) é uma doença com múltiplas manifestações clínicas. O diagnóstico é auxiliado pelos critérios de Jones modificados (1992), que envolvem achados clínicos e laboratoriais, classificados como critérios maiores e menores. Em relação aos critérios maiores de Jones para o diagnóstico da febre reumática, escolha a alternativa CORRETA:
a) A cardite é a manifestação mais grave da FR, uma vez que pode levar à doença cardíaca reumática crônica. A incidência de cardite é maior nos adolescentes do que nas crianças com até 6 anos de idade.
b) A artrite é descrita como migratória, que se refere ao envolvimento sequencial das articulações, sendo mais frequente e grave em adultos jovens do que em adolescentes e crianças.
c) A Coreia de Sydenham tem período de latência mais longo, ocorrendo seis a oito semanas após episódio de faringite estreptocócica e sendo mais frequente no sexo masculino.
d) Podem ocorrer nódulos subcutâneos, semelhantes àqueles da artrite reumatoide. São geralmente vistos nos estágios pre-coces da FR e persistem por mais de um ano após o episódio agudo.
e) O eritema marginatum ocorre em membros superiores, tronco e face, com um rash rosado centrífugo e pele central normal, afetando principalmente os pacientes sem cardite.
7. TEC 2017 - A manifestação clínica encontrada com maior frequência na febre reumática é:
a) Coreia.
b) Cardite.
c) Poliartrite.
d) Eritema marginado.
e) Nódulos subcutâneos.
8. TEC 2017 - Com relação à cardite reumática, é CORRETO afirmar que:
a) A valvulite é rara.
b) A estenose aórtica é a lesão mais frequente em adultos.
c) Em crianças, a manifestação mais comum é a estenose mitral.
QUESTÃO 1
Comentário: Questão extremamente bem elaborada, que traz jovem com quadro infeccioso em investigação. Devemos começar levantando o diagnóstico da paciente e confirmando se realmente estamos diante de um quadro de Febre Reumática. Portanto, retornamos aos critérios diagnósticos:
CRITÉRIOS DA AHA PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2015)
CRITÉRIOS MAIORES
População de baixo risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Artrite (apenas poliartrite)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo
População de moderado/ alto risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Comprometimento articular (monoartrite, poliartrite ou poliartralgia, excluídas outras causas de artralgia)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo maior e dois menores
CRITÉRIOS MENORES
População de baixo risco
• Poliartralgia
• Febre (≥38,5ºC)
• VHS ≥ 60mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
População de moderado/ alto risco
• Monoartralgia
• Febre (≥ 38ºC)
• VHS ≥ 30mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A (para todos os pacientes)
Diagnóstico de primeiro
episódio de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores
Diagnóstico de recorrência de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores ou
• 3 critérios menores
Observe que a paciente apresenta a evidência de infecção estreptocócica através do ASLO elevado, e possui um critério maior (cardite - confirmado pela regurgitação mitral) + 3 critérios menores, mesmo que só fossem necessários 2 critérios menores para fechar o diagnóstico (febre, elevação do VHS/PCR e aumento do intervalo PR).
Seguimos então, tentando classificar melhor a gravidade da cardite, que também está sendo cobrada na questão. Valos voltar à tabela de classificação de cardite:
• Cardite subclínica: paciente com artrite ou coreia isoladas, sem achados auscultatórios de lesão valvar, exames radiológicos normais e eletrocardiograma normal (exceto, pelo intervalo PR aumentado); porém alterações ecocardiográficas (Tabela 4)
• Cardite leve: taquicardia, abafamento de bulhas, sopro sistólico mitral com área cardíaca normal. Ecocardiograma com alterações discretas e ventrículo esquerdo normal.
• Cardite moderada: sopro mitral mais intenso, sopro de Carey Coombs, sinais incipientes de insuficiência cardíaca. Ecocardiograma com regurgitação mitral e aórtica além de discretas.
• Cardite grave: insuficiência cardíaca franca (por valvopatia), arritmias, pericardite, disfunção valvar e aumento do ventrículo esquerdo (ecocardiograma).
Observe que a paciente apresenta taquicardia, sopro mitral e ecocardiograma demostrando alterações discretas, portanto cardite leve.
Voltando às alternativas, a “A” se encontra correta, visto estarmos diante de cardite reumática aguda, e se houver regurgitação mitral patológica, classificaremos esse paciente como cardiopatia reumática crônica (apesar da lesão crônica mais comum ser estenose mitral). Alternativa “B” incorreta, estamos sim diante de FR aguda, porém temos aqui duas considerações para torná-la errada: primeiro, que por ter cardite, não devemos considerar essa FR como leve e segundo que não há indicação de repouso no leito em pacientes com FR (como já foi indicado no passado). Alternativa “C” incorreta, sem qualquer critério para endocardite infecciosa. Alternativa “D” incorreta, a cardite neste caso é leve (mas a alternativa não afirma que é moderada), porém o tratamento na cardite moderada e grave deve ser feita com corticoide (apesar de algumas evidências não terem confirmado tal benefício), por 12 semanas, com redução progressiva da dose. Alternativa “E” incorreta, profilaxia secundária está indicada em casos de febre reumática (mesmo sem cardite).
No caso, como temos cardite leve, devemos manter profilaxia até 25 anos ou por 10 anos do último surto, o que cobrir período maior. Aproveitamos para rever a duração de profilaxia para FR:
GABARITO
A = B = C = D = E =
FR sem cardite prévia Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução) Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Lesão valvar residual moderada a grave Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
QUESTÃO 2
Comentário: Questão extremamente recorrente, sobre profilaxia secundária de FR. Vale a pena lembrarmos que a cirurgia valvar não exclui a necessidade de manutenção da profilaxia secundária. A profilaxia previne colonização ou infecção causada pelo estreptococos, reduzindo a gravidade da cardiopatia residual (diminui mortalidade). Deve ser iniciada logo que o diagnóstico de FR for estabelecido e a droga de escolha é Penicilina Benzatina. Por fim, a alternativa “E” fala sobre profilaxia com antibiótico antes de procedimento dentário e geniturinário. Tal profilaxia está indicada em alguns procedimentos, porém ela é indicada para prevenir Endocardite Infecciosa e não FR (vide profilaxia de Endocardite Infecciosa).
Vamos então recordar a tabela de duração da profilaxia secundária de FR:
DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FR
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
QUESTÃO 3
Comentário: Questão rara sobre febre reumática, onde o examinador cobra dados do diagnóstico da patologia. Vamos relembrar os critérios diagnósticos, para na sequência, fazermos algumas considerações:
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (1992)
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
Critérios maiores:
• Cardite
• Artrite
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulos subcutâneos
Critérios menores:
• Febre
• Artralgia
• Elevação do VHS e PCR
• Intervalo PR aumentado ao ECG
GABARITO
A = B = C = D = E =
CRITÉRIOS DA OMS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2004)
• Evidência de infecção estreptocócica mais
Primeiro episódio de FR
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida
Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida
Coreia de Sydenham
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático.
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios menores
• Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
• Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.
Então vamos analisar as alternativas: “a” incorreta, não foi relatado sobre nódulos subcutâneos e a evidência de infecção estreptocócica é critério obrigatório. Alternativa “b” pode ser incorreta, visto que poliartralgia faz parte dos critérios maiores em população de alto risco para FR. Alternativa “c” incorreta, pelos critérios de 2004, lesão crônica típica não necessidade de critério adicional para diagnóstico de FR crônica. Alternativa “d” incorreta, evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO) é obrigatória no primeiro surto.
Alternativa “e” incorreta, pelos critérios de 2004, na presença de Coreia de Sydenham, não é necessária presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Resposta: sem resposta, portanto questão anulada.
Comentário: Questão bem direta, tema cobrado recorrentemente na prova TEC, sobre profilaxia secundária de febre reumática. Antes de recordarmos a tabela sobre profilaxia, vamos chamar atenção de alguns pontos: a profilaxia previne colonização ou infecção causada pelo estreptococos, reduzindo a gravidade da cardiopatia residual (diminui mortalidade). Deve ser iniciada logo que o diagnóstico de FR for estabelecido e a droga de escolha é a velha e boa Penicilina Benzatina.
Vamos então recordar a tabela de duração da profilaxia secundária de FR:
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
Comentário: Questão incomum e considerada difícil, sobre febre reumática, onde o examinador está cobrando além dos conhecimentos de profilaxia secundária de FR, contraindicações de uso de drogas em gestantes. Vamos então conhecer alguns conceitos importantes sobre esse tema, que nos auxiliarão na resposta:
• Não há restrição ao uso de corticosteroide, penicilina e eritromicina (estearato) na gestação.
GABARITO
A = B = C = D = E =
• Durante a gestação, está contraindicado o uso de: anti-inflamatórios não hormonais (AINE), carbamazepina, haloperidol, ácido valproico, inibidores de ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina II.
• Sulfadiazina não deve ser usada na gravidez, devido aos riscos potenciais para o feto (hiperbilirrubinemia fetal), devendo ser substituída por outro antibiótico.
• Na coreia, benzodiazepínicos em doses baixas poderão ser utilizados.
• A profilaxia secundária deve continuar durante toda a vigência da gravidez para evitar a recorrência FR
Visto isso, ficamos facilmente com a alternativa “E” como correta
Resposta:
QUESTÃO 6
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QUESTÃO 8
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Resposta:
QUESTÃO 7
Comentário: Questão frequente na prova do TEC, que cobra conhecimento sobre os critérios maiores. A manifestação clínica mais comum é a poliartrite, presente em 75% dos pacientes, seguida pela cardite e coreia.
Resposta:
Resposta:
QUESTÃO 9
Comentário: Novamente, questão que cobra o conhecimento das características dos achados clínicos dos critérios diagnósticos maiores. Como cobrado no ano de 2017, a alterativa correta (C) mostra a relação da disfunção do ventrículo esquerdo com a valvite (e não a lesão miocárdica). Comentando as demais alternativas, a poliartrite é a mais frequente das manifestações, não há necessidade de exame de imagem para confirmar a coreia, os nódulos cutâneos são inespecíficos (presentes em outras patologias reumatológicas) e o eritema marginatum tem início precoce.
Resposta:
Comentário: A coreia de Sydenham é um critério maior que devido a sua grande especificidade permite o diagnóstico de FR com ela isoladamente (Tabela 2). Seu tratamento é feito com antipsicóticos (haloperidos)
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FEBRE REUMÁTICA
Penicilina G
Benzatina
Peso < 20Kg - 600.000 Ui IM
Peso > 20Kg - 1.200.000 Ui IM 21/21 dias
Penicilina V 250mg VO 12/12h Diariamente
Sulfadiazina
Peso < 30Kg - 500mg 1x ao dia
Peso > 30Kg - 1g 1x ao dia
Eritromicina 250mg VO 12/12h
Diariamente
Diariamente
DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FR
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 21 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
Comentário: Questão bem simples, sobre os critérios maiores de Jones para diagnóstico de FR. Não podemos errar questões como esta. Não esquecer da possibilidade de serem colocados critérios conforme a AHA nos mostrou na sua última diretriz, com alteração conforme a epidemiologia da doença.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: Questão recorrente, que nos remete à Tabela 8. Observe que se trata de profilaxia secundária em paciente com cardite prévia e sequela valvar leve.
Resposta:
Comentário: Questão simples sobre o diagnóstico de FR, com alternativas autoexplicativas, onde a incorreta é vista na letra “E”. Altos títulos de ASLO apenas demonstra estreptococcia prévia e não indica profilaxia.
Resposta:
A Cardiopatia congênita é definida como uma alteração estrutural ou funcional do coração, presente no nascimento, sendo ela descoberta nos primeiros dias de vida ou mesmo na vida adulta. É resultado de um desenvolvimento embrionário errático de alguma estrutura ou da não progressão dessa estrutura na vida embrionária. Doenças primárias podem levar a alterações funcionais de outras estruturas, por exemplo, a atresia mitral pode bloquear o normal desenvolvimento do ventrículo esquerdo, da válvula aórtica e da aorta ascendente.
Antigamente, eram divididas apenas em não cianogênicas - Comunicação Interatrial (CIA), Comunicação Interventricular (CIV), Persistência do Canal Arterial (PCA), Defeito do Septo-Atrioventricular (DSAV), Coarctação Aórtica (CoAo) -; e as cianogênicas - Tetralogia de Fallot, Anomalia de Ebstein, Atresia pulmonar, Transposição das grandes artérias, Truncus arteriosus, Dupla via de saída do VD. Hoje em dia, são classificadas como aquelas que cursam com hiperfluxo pulmonar, como CIA, CIV, DSAV e PCA, e as que cursam com hipofluxo pulmonar, como CoAo, Tetralogia de Fallot, Transposição das grandes artérias, Atresia pulmonar.
Cerca de 0,8% dos nascidos vivos apresentam algum tipo de malformação cardiovascular. O número de adultos com cardiopatia congênita é superior ao número de crianças, graças aos excelentes resultados obtidos no tratamento cardíaco pediátrico. Os pacientes devem ser acompanhados por um especialista durante toda a vida, principalmente os com patologias complexas. No entanto, faltam no Brasil, centros com profissionais experientes em manejo dessas patologias e com qualificação para acompanhar tais pacientes.
Nas provas do TEC, são cobradas entre 2 a 4 questões por ano. Usaremos este capítulo para abordar todas as recomendações existentes de especialistas, focando no que é mais cobrado na prova. Os seguintes aspectos devem ser estudados com maior atenção, pois eles são muito presentes nas provas anualmente:
• Tetralogia de Fallot;
• Defeitos do septo interatriais
• Coarctação de aorta.
TEC 2011 - Em relação às cardiopatias congênitas é correto afirmar, EXCETO:
a) São definidas como anormalidades na estrutura ou função cardíaca que estão presentes no nascimento.
b) As malformações cardiovasculares congênitas geralmente resultam de uma alteração do desenvolvimento embrionário.
c) Os padrões anormais de fluxo criados por um defeito anatômico podem influenciar, significativamente, o desenvolvimento estrutural e funcional do restante da circulação.
d) Eventos pós-natais podem influenciar, acentuadamente, a apresentação clínica de uma malformação específica isolada.
e) O número de portadores de cardiopatias congênitas em adultos é atualmente menor do que o observado na população pediátrica.
Comentário: O número de adultos com cardiopatia congênita é superior ao número de crianças, graças aos excelentes resultados obtidos no tratamento cardíaco pediátrico.
Resposta:
A Comunicação interatrial é uma falha no desenvolvimento do septo que separa os átrios esquerdo e direito. Elas representam 7% das cardiopatias congênitas que ocorrem isoladas. São mais prevalentes no sexo feminino, sendo o tipo óstium secundum o mais comum. É classificada em: ostium primum, ostium secundum, seio venoso e seio coronário.
Ostium primum normalmente é benigno, presente em quase sua totalidade no defeito do septo AV e, por vezes, associase à cleft da valva mitral (folheto anterior). O ostium secundum localizado na fossa oval, é o mais frequente, correspondendo a 75-80% de todos os casos. O seio venoso se localiza próximo à desembocadura da VCS (veia cava superior) e, geralmente, acompanha-se de drenagem anômala das veias pulmonares, em especial à direita. O seio coronário é mais raro; nele há uma ampla comunicação do seio coronário com o AE e está associado à VCSE (veia cava superior esquerda) persistente.
A magnitude do shunt E-D é determinado pelo tamanho do defeito e pelas pressões atriais. Apesar de a maioria das crianças serem assintomáticas, elas podem desenvolver ICC e déficit ponderoestatural. Devido ao fluxo pulmonar aumentado, em até 3 - 4 vezes o normal, pacientes com CIA não operada podem apresentar, por volta da quarta década de vida, doença vascular pulmonar. O que causa HP (hipertensão pulmonar). O sopro da CIA é devido ao hiperfluxo sanguíneo pela válvula pulmonar.
A CIA pode levar à dispneia, fadiga e déficit de desenvolvimento ponderal. Apresentam sopro sistólico ejetivo em foco pulmonar, B2 com desdobramento amplo e fixo. O ECG pode evidenciar padrão rSR`, hipertrofia atrial e ventricular direita e desvio do eixo para direita. Na CIA do seio venoso superior pode-se observar ritmo atrial ectópico. O RX de tórax mostra aumento de cavidades direitas, tronco da pulmonar (TP) abaulado e diminuição do botão aórtico.
Durante o primeiro ano de vida, grande parte das CIA tipo ostium secundum pequenas fecham espontaneamente, assim como os defeitos com Qp:Qs < 1,5:1. A ICC é rara em crianças, porém, comum em adultos acima de 40 anos. Arritmias atriais são comuns em pacientes com grande shunt E-D. A grande maioria dos pacientes com CIA não tratada após os 40 anos apresentam ICC, HP, arritmias e embolia paradoxal. A gestação é, na maioria das vezes, bem tolerada, apesar de pequeno risco de arritmias, IC e embolia paradoxal.
O tratamento clínico visa à prevenção da doença vascular pulmonar e redução das arritmias supraventriculares. Defeitos grandes, acima de 8 mm, devem ser tratados, pois raramente fecham espontaneamente. Defeitos menores de 7 mm, principalmente abaixo de 3 mm, devem ser acompanhados, pois a maioria fecha até o final do primeiro ano de vida.
Pacientes com sobrecarga de volume de VD, embolia paradoxal e hipertensão pulmonar têm indicação cirúrgica. A relação Qp/Qs maior que 1,5 de forma eletiva, em geral crianças assintomáticas são encaminhadas para o procedimento com idade entre 3 e 5 anos. Quando a resistência vascular pulmonar calculada for maior que oito unidades Wood e quando houver shunt da direita para a esquerda em repouso, está contraindicada a cirurgia.
A cirurgia é realizada com a colocação de um patch de pericárdio bovino ou sutura direta nas CIA tipos seio venoso, ostium primum e seio coronário. Ainda existe a possibilidade de fechamento por via percutânea, principalmente, do tipo ostium secundum, em que a maioria dos pacientes é elegível (diâmetro estimado < 38mm e bordas de pelo menos 5mm). Porém, defeitos maiores que 36 a 40 mm, bordas inadequadas e interferência da prótese com a valva AV ou a presença de conexão venosa pulmonar anômala ou proximidade com a drenagem sistêmica são contraindicações a essa técnica. Ainda, shunt residual e embolização do dispositivo são fatores preocupantes da técnica. Nos casos de CIA tipo ostium secundum, onde não há a possibilidade da intervenção percutânea, os defeitos podem ser fechados por cirurgia. A curva de sobrevida dos pacientes operados antes dos 25 anos de idade é semelhante à população geral.
TEC 2015 - Com relação às cardiopatias congênitas marque a alternativa ERRADA:
a) A síndrome de Eisenmenger é uma doença obstrutiva vascular pulmonar decorrente de cardiopatias do shunt esquerdo-direito.
b) A comunicação interatrial do tipo seio venoso e com grande repercussão hemodinâmica deve ser fechada com prótese.
c) Comunicação interventricular restritiva pode fechar durante a infância.
d) A maioria dos neonatos pré-termos e com baixo peso tem persistência do canal arterial.
e) A intervenção percutânea constitui tratamento de escolha da recoarctação da aorta pós-cirúrgica.
Comentário: A CIA tipo Seio venoso localiza-se próximo à desembocadura da VCS e, geralmente, vem acompanhada de drenagem anômala das veias pulmonares, em especial à direita. O fechamento de CIA por via percutânea, com o uso de prótese, é contraindicado na presença de conexão venosa pulmonar anômala ou proximidade com a drenagem sistêmica. Todas as outras alternativas são corretas e autoexplicativas.
Resposta:
TEC 2012 - Em relação à CIA (comunicação interatrial) tipo ostium secundum:
I. A maioria das crianças portadoras de CIA ostium secundum isolada são assintomáticas, e em crianças diagnosticadas no período neonatal com CIA < 7 mm poderá ocorrer o fechamento espontâneo no primeiro ano de vida. Por isso, em crianças assintomáticas, o fechamento pode ser adiado.
II. No paciente adulto com CIA os sintomas mais frequentes são intolerância aos esforços (dispneia e fadiga) e palpitações.
III. Shunt discreto Qp:Qs < 1,5 não requer fechamento, com possível exceção nos pacientes adultos que sofreram acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico como prevenção de embolia paradoxal.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) Apenas a I está correta.
b) II e III estão corretas.
c) Apenas a III está correta.
d) I e III estão corretas.
e) Todas estão corretas.
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: Afirmativa I errada, a combinação de FOP e aneurisma do septo atrial aumenta o risco de eventos adversos, provavelmente pela formação de trombos in situ no interior do saco aneurismático ou simplesmente porque os FOP associados a aneurisma do septo interatrial tendem a ser maiores. Afirmativa II errada, quando um paciente sofre um AVC e é descoberto um FOP, primeiramente deve-se excluir as causas usuais de AVC. Caso não sejam encontradas outras causas após uma investigação exaustiva, o FOP pode ter um possível papel causal. O diagnóstico é de exclusão. Afirmativa III correta, o diagnóstico pode ser realizado através do ECOTT, ECOTE ou doppler transcraniano, porém o ECOTE associado a injeção de meio de contraste durante manobra de Valsalva ou tosse é o mais sensível.
Resposta:
O sopro da CIV é holossistólico, de regurgitação, em faixa na borda esternal esquerda baixa, B2 desdobrada, e pode desaparecer em CIV grande, porque as pressões se igualam. Na CIV pequena, normalmente, o paciente é assintomático; a CIV moderada apresenta sintomas intermediários; e a CIV grande leva ao hiperfluxo pulmonar, HP, dispneia, taquicardia, desenvolvimento ponderoestatural abaixo da curva, tiragem intercostal, pneumonia de repetição e ICC.
O ECG evidencia sobrecarga biventricular, aumento de AE e desvio do eixo para esquerda. A CIV de via de entrada, normalmente, associa-se à BDAS. O RX tórax mostra cardiomegalia às custas de AE e VE, hiperfluxo pulmonar e TP proeminente.
O fechamento espontâneo da CIV perimembranosa ocorre em até 40% dos casos e por aderência do folheto septal da valva tricúspide. Até 80% da CIV muscular fecha espontaneamente por crescimento do tecido nas bordas da CIV. Nos casos em que a pressão do VD é menor que a do VE, pode haver prolapso da cúspide anterior aórtica, causando IAo.
O tratamento clínico é baseado no uso de diurético e IECA para os casos de ICC. Crianças com CIV pequenas (restritivas) assintomáticas não precisam de tratamento. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de CIV sintomática sem HP importante; assintomáticos com sobrecarga de VE; história prévia de endocardite infecciosa (EI) e CIV associada à IAo. O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha, porém em crianças com CIV muscular acima de 5kg e com repercussão significativa o fechamento percutâneo é uma alternativa. Nos casos de Síndrome de Eisenmenger e dessaturação induzida pelo exercício o tratamento cirúrgico está contraindicado.
A Comunicação interventricular é uma falha no desenvolvimento do septo que separa os ventrículos esquerdo e direito, resultando na presença de um ou mais orifícios no septo interventricular (SIV), com passagem de sangue do ventrículo esquerdo para o VD. É a cardiopatia congênita mais comum, representada em torno de 20% dos casos. A CIV é classificada em CIV perimembranosa, CIV tipo muscular e CIV subarteriais ou duplamente relacionadas.
Pode ser classificada em perimembranosa, 80% dos casos, muito associada à insuficiência aórtica (IAo), podendo se fechar espontaneamente pela cúspide septal da valva tricúspide. A CIV tipo muscular é completamente margeada com músculo e pode se localizar em qualquer porção do septo muscular. As CIV’s subarteriais ou duplamente relacionadas são situadas no septo de saída e margeadas pela continuidade fibrosa das valvas aórticas e pulmonar.
Em pacientes com CIV grande, há hiperfluxo pulmonar, podendo levar à injúria vascular pulmonar e ao desenvolvimento de HP. Quando a resistência pulmonar ultrapassa a sistêmica, o shunt E-D se inverte; nesses casos pode haver cianose na CIV.
Síndrome de Eisenmenger é quando a resistência vascular pulmonar excede a sistêmica com inversão do shunt E-D, que passa a ser D E. Com isso, pode haver cianose, baqueteamento digital, policitemia e redução do fluxo pulmonar.
O sopro é sistólico ou contínuo secundário ao fluxo turbulento através da coarctação em região interescapular.
O ECG em 30% dos casos é normal, mas pode apresentar SVE e SAE. O RX tórax pode mostrar corrosão costal, conhecido como Sinal de ROESLER, Sinal do “E” invertido ou do “3”, evidenciado pelo esofagograma, em OAD, e ainda aorta alongada e artéria subclávia esquerda dilatada.
O tratamento intervencionista com dilatação por balão é a técnica de escolha.
A CoAo é uma constrição da aorta proximal compreendida após a origem da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso. Distalmente à constrição, a aorta costuma estar dilatada, dilatação pós-estenótica. Responsável por cerca de 6 a 8% das cardiopatias congênitas, predomina no sexo masculino e associa-se à valva aórtica bicúspide (85% dos casos) e Síndrome de Turner.
Principal causa de ICC em RN acianótico na 1ª semana de vida. A maioria dos pacientes é assintomático. ICC em neonatos, lactantes e crianças é incomum. A quase totalidade dos adultos terão HAS e evoluirão para ICC, ruptura ou dissecção da aorta. A CoAo deve sempre ser lembrada nos lactentes com ICC, nas crianças com sopro cardíaco e nas crianças/ adolescentes com hipertensão arterial. Quando a CoAo se manifesta no neonato ou lactante leva a quadro extremamente grave com evolução para choque cardiogênico com o fechamento do PCA (canal dependente). Na CoAo crítica com fechamento do PCA ocorre obstrução grave ao débito cardíaco, disfunção ventricular esquerda, aumento da pressão no átrio esquerdo, shunt E-D pelo forame oval e edema pulmonar.
No adulto, localizam-se na região pós ductal ou região do ligamento, onde são mais comuns, e, nos neonatos, geralmente, são pré ductais com hipoplasia do arco transverso e PCA, tendo pior prognóstico.
Os pacientes podem apresentar fadiga em MMII ou claudicação intermitente, cefaleia, epistaxe, sintomas de IVE, AVCh, dissecção de aorta e ainda diferença de pressão entre os membros superiores e inferiores (menor nos membros inferiores), aorta hiperpulsátil na fúrcula, pulsos femorais diminuídos ou ausentes. Achados clássicos da doença são: assimetria de amplitude de pulsos entre MMII e MMSS, além de diferença de PA entre MMSS e MMII.
GABARITO
A = B = C = D = E =
No neonato e lactente sintomático a terapêutica deve ser iniciada de imediato, inicialmente com administração de prostaglandina E1 para manter o PCA aberto, drogas vasoativas e cuidados de suporte a vida. Após estabilização está indicada abordagem cirúrgica. A correção da CoAo é indicada quando o gradiente for maior ou = 20mmHg, sugerindo CoAo significativa, nos pacientes assintomáticos a partir de 1 a 3 anos; HAS com estreitamento aórtico maior ou = a 50% do diâmetro aórtico ao nível do diafragma. No primeiro ano de vida, devido às altas taxas de reestenose, a angioplastia só é indicada em neonatos críticos ou em casos de recoarctação de aorta. Nos casos de ReCoAo, a angioplastia é o tratamento de escolha. Na CoAo nativa, o tratamento percutâneo está indicado em pacientes acima de 2 anos, em casos de CoAo simples e nunca em neonatos. Quando se optar por abordagem cirúrgica, normalmente restrita aos casos de hipoplasia do arco, prefere-se a anastomose términoterminal.
¾ Lactentes com ICC;
¾ Crianças com sopro cardíaco;
¾ Adolescentes com hipertensão arterial
TEC 2015 - Adolescente, 12 anos de idade, com queixa de cefaleia e fadiga nas pernas, em investigação diagnóstica para hipertensão arterial sistêmica. Na radiografia de tórax, observa-se aumento da artéria subclávia esquerda e dilatação da aorta descendente (sinal do 3 invertido). Logo, o diagnóstico deste caso é:
a) Persistência de canal arterial.
b) Drenagem anômala de veias pulmonares.
c) Estenose aórtica valvar.
d) Coarctação da aorta.
e) Estenose de veias pulmonares.
Comentário: Paciente jovem em investigação de HAS. Sempre a CoAo deve ser lembrada e pesquisada. Paciente ainda apresenta cefaleia e fadiga em MMII. E o RX tórax evidencia clássico sinal do “E” invertido ou do “3”, além de dilatação de artéria subclávia esquerda. Não resta dúvida que estamos diante de um caso de CoAo.
Resposta:
O sopro é sistólico ejetivo, em FP, com B2 única sem o componente pulmonar. A gravidade da lesão é inversamente proporcional à intensidade do sopro.
O ECG evidencia sobrecarga de VD e eixo desviado para direita. O RX tórax mostra aumento de VD, TP hipoplásico, pulmão pouco vascularizado. Podemos encontrar os achados característicos de tamanco holandês ou “coração em bota”.
• Cirurgia paliativa prévia;
• QRS > 180ms;
• TVNS ao Holter;
• Dilatação ventricular direita;
• Disfunção ventricular esquerda moderada a grave.
TEC 2015 - A crise de hipóxia caracteristicamente ocorre na tetralogia de Fallot, embora possa ocorrer em outras cardiopatias cianogênicas complexas com fisiologia semelhante. As medidas iniciais utilizadas no tratamento da crise de hipóxia devem ser:
a) Morfina, digoxina, operação de urgência (BlalockTaussig) e dobutamina.
b) Posição genupeitoral, betabloqueadores, fenilefrina e diurético.
c) Operação de urgência (Blalock-Taussig), dilatação com balão da via de saída do ventrículo direito, betabloqueadores e dobutamina.
d) Digoxina, ventilação mecânica, betabloqueadores e operação de urgência (Blalock-Taussig).
e) Posição genupeitoral, oxigênio, sedação (morfina, meperidina) e hidratação.
• Sinal do Tamanco Holandês (HIPERTROFIA DO VD COM ELEVAÇÃO DA PONTA DO CORAÇÃO E OLIGOEMIA PULMONAR).
Os pacientes que não são submetidos à cirurgia morrem por volta da 4ª década por ICC secundária à cardiomiopatia devido à sobrecarga de pressão, hipoxemia crônica e policitemia. Até 70% dos pacientes morrem antes dos 10 anos de vida sem tratamento.
O tratamento clínico visa evitar anemia e hemoconcentração, profilaxia de hipóxia com betabloqueadores e prevenção de endocardite infecciosa. O tratamento das crises de hipóxia visa aliviar a obstrução e a aumentar a RVS. Deve ser realizado com morfina, propranolol EV e com vasoconstrição sistêmica (agachamento, posição genupeitoral, e drogas vasoconstritoras).
O tratamento cirúrgico é indicado em todos os casos. Há vantagens na correção no primeiro ano de vida e tendência por correção total. A correção no primeiro ano de vida está contraindicada nos pacientes com hipoplasia acentuada de artérias pulmonares e origem anômala da artéria descendente anterior (DA) da coronária direita. Nos casos de crise de hipóxia, a cirurgia deve ser realizada em dois tempos. A principal complicação tardia da cirurgia é a insuficiência pulmonar, muitas vezes motivando troca valvar cirúrgica.
Achados de mau prognóstico pós intervenção na T4F (risco de TVS e morte súbita):
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: A cirurgia paliativa (Blalock-Taussig) só deve ser indicada nos casos de crises de hipóxia não controlada, portanto, todas as alternativas que indicam tratamento cirúrgico como medida inicial estão incorretas - letras A, C e D.
O tratamento das crises de hipóxia visa aliviar a obstrução e a aumentar a RVS e deve ser realizado com morfina, propranolol EV e com vasoconstrição sistêmica (agachamento, posição genupeitoral, e drogas vasoconstritoras). O uso de diuréticos não está indicado durante as crises.
Resposta:
TEC 2014 - Criança de 8 meses de vida, portadora de tetralogia de Fallot, foi levada ao pronto-socorro devido à irritabilidade, choro inconsolável, piora progressiva e importante da cianose, perda da consciência por um minuto, seguida de sonolência. A mãe informa que tais episódios vêm-se tornando frequentes. Qual dos medicamentos abaixo deve ser utilizado para estabilização clínica enquanto a criança aguarda a cirurgia para correção da cardiopatia?
a) Digoxina.
b) Captopril.
c) Sildenafila.
d) Propranolol.
e) Amiodarona.
Comentário: O tratamento clínico visa evitar anemia e hemoconcentração, profilaxia de hipóxia com BETABLOQUEADORES e prevenção de endocardite infecciosa.
Resposta:
TEC 2010 ESPECIAL - Constitui o defeito fundamental da tetralogia de Fallot:
a) Cavalgamento da aorta em menos de 50% relativamente ao ventrículo direito.
b) Desvio anterossuperior do septo infundibular com estenose subpulmonar.
c) Estenose pulmonar infundibular e valvar.
d) Hipertrofia do ventrículo direito com cavalgamento da aorta.
e) Banda anômala do ventrículo direito com consequente cavalgamento da aorta.
Comentário: O desvio anterior do septo infundibular é o que define as alterações. Esse desvio resulta em obstrução da VSVD, na CIV, por mau alinhamento, e na dextroposição da aorta. Graças à obstrução da VSVD, há aumento da resistência que leva à hipertrofia de VD.
Resposta:
tação das câmaras direitas, por sobrecarga de volume. Há o abaulamento do SIV para a esquerda, com compressão e achatamento do VE, levando à disfunção do VE e prolapso da valva mitral.
Há insuficiência tricúspide, que leva à dilatação do AD e desvio do sangue da D-E no nível atrial pela CIA. Esses fatores levam ao hipofluxo pulmonar, congestão venosa sistêmica. Na CIA pequena predomina congestão, mas na CIA grande predomina quadro de cianose.
A maioria dos pacientes desenvolve cianose, ICC, sopro e arritmias (TA, FA, Flutter atrial e TV).
O sopro é holossistólico, em BEE baixa, com hipofonese de B1 e do componente pulmonar de B2. B1 e B2 desdobrada amplamente.
O ECG evidencia sobrecarga de AD, PR prolongado, WPW em 20% dos casos. O RX tórax mostra aumento da área cardíaca.
Os pacientes sem cianose apresentam melhor prognóstico.
O tratamento clínico é realizado com medidas gerais, diuréticos, digoxina, betabloqueadores. Neonatos com cianose necessitam de tratamento clínico até a pressão pulmonar diminuir.
O tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes com CF > ou =III; cianose significativa, policitemia, embolia paradoxal e de forma relativa nas arritmias refratárias e cardiomegalia com índice cardiotorácico > 65%.
A cirurgia sempre deve ser indicada antes da deterioração da função do VD.
Braunwald 8ª edição (Perguntas e respostas) - Todas as alternativas a seguir estão associadas à anomalia de Ebstein, EXCETO:
a) Defeito do septo interatrial.
b) Desdobramento paradoxal da segunda bulha.
c) Pré-excitação ventricular.
d) Primeira bulha cardíaca amplamente desdobrada.
e) Flutter atrial.
A Anomalia de Ebstein é caracterizada pela aderência dos folhetos septal e posterior da valva tricúspide na cavidade do VD. É a “atrialização” do VD. Cardiopatia rara, responsável por menos de 1% das cardiopatias congênitas. Não há predição por sexo. Em torno de 40% dos neonatos não atingem o primeiro mês de vida. A CIA está presente em até 50% dos pacientes. possui grande associação com a Síndrome de Wolf-Parkinson-White.
As alterações anatômicas levam à disfunção do VD, com capacidade de bombeamento reduzida, levando à dila-
Comentário: Letra A correta; a CIA está presente em até 90% dos pacientes. Letra C correta; Ebstein tem grande associação com a Síndrome de WolfParkinson-White. Letra D correta; observa-se B1 e B2 desdobrada amplamente. Letra E correta; a maioria dos pacientes desenvolve cianose, ICC, sopro e arritmias (TA, FA, Flutter atrial e TV). Letra B errada; existe desdobramento de B2, porém não desdobramento paradoxal.
Resposta:
As grandes artérias são seccionadas acima das valvas semilunares e suturadas em posição invertida, com transferência dos óstios coronarianos para a neoaorta.
Colocação de um tubo extra cardíaco que estabelece comunicação entre o VD e o TP.
Ligação da veia cava superior ao tronco da artéria pulmonar.
Anastomose da artéria subclávia direita na artéria pulmonar direita.
Shunt de Glenn + ligação da veia cava inferior ao tronco da artéria pulmonar. Com isso, todo o sangue retorna à circulação pulmonar, sem passar pelo VD.
I. O grau de obstrução da via de saída do ventrículo direito é variável nos pacientes com obstrução leve, e a cianose é mais intensa e precoce.
II. Crises de hipóxia são características da tetralogia de Fallot, ocorrem habitualmente em crianças pequenas por provável espasmo infundibular e podem ser desencadeadas pelo esforço, como choro e mamadas.
III. No pós-operatório de Fallot, a lesão residual mais frequente é a insuficiência pulmonar.
Qual alternativa está CORRETA?
a) As assertivas I e II estão corretas.
b) As assertivas II e III estão corretas.
c) As assertivas I, II e III estão corretas.
d) Apenas a assertiva II está correta.
e) Apenas a assertiva III está correta.
11. TEC 2018 - Leia as assertivas I a III:
I. A CIA ostium secundum é o tipo mais comum de CIA, e a maioria é elegível para oclusão percutânea.
II. A CIV ampla pode evoluir com inversão de shunt, passando a ser direito-esquerda quando não operada na infância, devido à hipertensão e à hiperresistência vascular pulmonar, situação conhecida como síndrome de Eisenmenger.
III. O forâmen oval patente é encontrado entre 25-30% da população geral e tem forte associação com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico em adultos jovens, e este representa de 20-30% dos AVCs.
Assinale a alternativa CORRETA
a) Apenas as assertivas I e III estão corretas.
b) Apenas as assertivas I e II estão corretas.
c) As assertivas I, II e III estão corretas.
d) Apenas a assertiva III está correta.
e) Apenas as assertivas II e III estão corretas.
12. TEC 2017 - A Trissomia 21 (Síndrome de Down) é o defeito mais comum de dosagem cromossômica humana. O acometimento cardíaco é muito frequente. Dentre as anormalidades cardíacas abaixo, a que é mais característica da Síndrome de Down é:
a) Cor triatriatum.
b) Atresia tricúspide.
c) Estenose pulmonar.
d) Prolapso valvar mitral.
e) Defeitos do canal atrioventricular.
13. TEC 2017 - Na comunicação interatrial, o shunt esquerdo-direito pode aumentar nas condições abaixo, EXCETO:
a) Estenose mitral.
b) Infarto miocárdico.
c) Insuficiência mitral.
d) Hipertensão pulmonar.
e) Hipertensão arterial sistêmica.
14. TEC 2017 - Dentre os citados a seguir, o teste mais sensível para detecção de forame oval patente é:
a) Angiotomografia.
b) Doppler transcraniano.
c) Ecocardiograma transtorácico.
d) Ressonância nuclear magnética.
e) Ecocardiografia transesofágica com contraste salino.
15. TEC 2017 - Na Anomalia de Ebstein da valva tricúspide, observa-se:
a) agenesia da valva.
b) hipoplasia do folheto anterior.
c) fusão das comissuras dos folhetos valvares.
d) deslocamento apical do folheto septal da valva com displasia do folheto.
e) redução acentuada da mobilidade das cúspides, com restrição à abertura.
16. TEC 2017 - Dentre as alterações abaixo, aquela que NÃO faz parte da Tetralogia de Fallot é:
a) cavalgamento da aorta.
b) hipertrofia ventricular direita.
c) defeito do septo atrioventricular.
d) comunicação interventricular de via de saída.
e) obstrução da via de saída do ventrículo direito.
17. TEC 2016 - Em relação a cardiopatias congênitas cianogênicas, é INCORRETO afirmar:
a) A sobrevida até a vida adulta é rara, mesmo com o tratamento cirúrgico precoce.
b) Os quatro componentes da tetralogia de Fallot são: CIV de via de saída, obstrução da via de saída de VD, cavalgamento da aorta e hipertrofia de ventrículo direito.
c) Achados comuns ao eletrocardiograma incluem sobrecarga de câmaras direitas e presença de bloqueio de ramo direito.
d) Na radiografia de tórax, os achados de “coração em bota” e hipofluxo pulmonar são comuns.
e) Pode ser considerada a cirurgia corretiva para adultos não operados de tetralogia de Fallot.
18. TEC 2016 - Sobre a comunicação interatrial (CIA), assinale a alternativa INCORRETA:
a) A CIA do tipo seio venoso quase sempre é acompanhada de veias pulmonares anômalas.
b) Arritmias atriais são incomuns em crianças com CIA.
c) Crianças e adultos jovens com CIA não corrigida geralmente apresentam baixa tolerância ao esforço e cansaço fácil.
d) O eletrocardiograma mostra retardo da condução ventricular direita (bloqueio incompleto de ramo direito na maioria dos pacientes com CIA).
e) O paciente com CIA tipo ostium primum pode ter um sopro holossistólico de regurgitação mitral.
Questão 1
Comentário: Letra B errada, a CIA é mais prevalente no sexo feminino, sendo o tipo óstium secundum o mais comum. É classificada em: ostium primum, ostium secundum, seio venoso e seio coronário.
Letra C errada, ocorre tanto na sístole quanto na diástole de acordo com as pressões atrias.
Letra D errada, durante o primeiro ano de vida, grande parte das CIA tipo ostium secundum pequenas fecham espontaneamente, assim como os defeitos com Qp:Qs < 1,5:1. A ICC é rara em crianças, porém, comum em adultos acima de 40 anos.
Letra E errada, o desdobramento característico é amplo e fixo.
Letra A correta, ostium secundum é localizado na fossa oval, é o mais frequente, correspondendo a 7580% de todos os casos.
Resposta: A
Questão 2
Comentário: A Síndrome de Eisenmenger é quando a resistência vascular pulmonar excede a sistêmica com inversão do shunt E-D, que passa a ser DE. Com isso, pode haver cianose, baqueteamento digital, policitemia e redução do fluxo pulmonar.
Anomalia de Ebstein, T4F, Atresia pulmonar com septo íntegro e atresia tricúspide com estenose importante não causam aumento da resistência vascular pulmonar.
Resposta: E
QUESTÃO 3
Comentário: O Forame oval patente (FOP) é um espaço em forma de túnel no meio do caminho entre o septo secundum e o septo primum com alto grau de fechamento espontâneo (75%) ao nascimento pela fusão destes septos. Sendo assim em torno de 25% dos indivíduos apresentam FOP na vida adulta. Assertativa I correta, o FOP parece servir tanto como um caminho de passagem, um túnel, de um êmbolo do lado venoso para a circulação sistêmica, quanto devido a sua forma de túnel poder levar a uma estagnação e a formação de trombos in situ. Assertativa II errada, FOP maiores apresentarem maiores riscos de AVC criptogênico
GABARITO
A = B = C = D = E =
Caso não sejam encontradas outras causas após uma investigação exaustiva, o FOP pode ter um possível papel causal. O diagnóstico é de exclusão. Afirmativa III correta, o diagnóstico pode ser realizado através do ECOTT, ECOTE ou doppler transcraniano, porém o ECOTE associado a injeção de meio de contraste durante manobra de Valsalva ou tosse é o mais sensível.
Resposta:
QUESTÃO 8
Comentário: Afirmativa I correta, arritmias atriais são comuns em pacientes com grande shunt E-D. A grande maioria dos pacientes com CIA não tratada após os 40 anos apresentam ICC, HP, arritmias e embolia paradoxal. Afirmativa II correta, o fechamento por via percutânea nas CIA ostium secundum são o tratamento de escolha desde que tenha anatomia favorável (diâmetro estirado < 38mm e bordas de pelo menos 5mm). Porém, defeitos maiores que 36 a 40 mm, bordas inadequadas e interferência da prótese com a valva AV ou a presença de conexão venosa pulmonar anômala ou proximidade com a drenagem sistêmica são contraindicações a essa técnica. Ainda, shunt residual e embolização do dispositivo são fatores preocupantes da técnica. Afirmativa III correta, esse é o conceito de fenda, e o fechamento de CIA ostium primum com retalho de pericárdio com sutura concomitante da “fenda” da AV esquerda é realizada habitualmente.
Resposta:
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Comentário: Afirmativa I incorreta, a gravidade da obstrução da via se saída do VD é que determina as consequências hemodinâmicas e sintomatologia. Afirmativa II correta, as crises de hipóxia são mais comuns entre os 2 e 3 meses de vida e raras a partir de 3 anos, podem ser desencadeadas por choro,banho, evacuação e até levar a perda de consciência. Afirmativa III correta, o tratamento cirúrgico é indicado para todos os casos, a IP é a lesão residual mais frequente, podendo levar em alguns casos a necessidade de nova cirurgia.
Resposta:
Comentário: Afirmativa I correta, ostium secundum responde por 80% dos tipos de CIA e a oclusão percutânea é uma opção terapêutica. Afirmativa II correta, nas CIV amplas há hiperfluxo pulmonar, podendo levar à injúria vascular pulmonar e ao desenvolvimento de HP. Quando a resistência pulmonar ultrapassa a sistêmica, o shunt E-D se inverte; nesses casos pode haver cianose na CIV. Síndrome de Eisenmenger é quando a resistência pulmonar se encontra aumentada, equalizando as pressões ventriculares, com inversão do shunt E-D. Com isso, pode haver cianose, baqueteamento digital, policitemia e redução do fluxo pulmonar. Afirmativa III correta, apresenta baixa sensibilidade ao ECOTT (31%), sendo preferido o ECOTE.
Resposta:
QUESTÃO 12
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Resposta:
Resposta:
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, associada a um alto grau de morbimortalidade, tais como insuficiência cardíaca e o mais temido Acidente Vascular Cerebral (AVC). A prevalência aumenta com a idade, principalmente acima dos 80 anos. A FA é presença constante nos ambulatórios na forma crônica. Nos Prontos Atendimentos (PA) na forma aguda ou crônica com alta resposta ventricular (FAARV). Nas Unidades Coronarianas (UCO) e nos Centros de Terapia Intensiva (CTI), no pós-IAM e nos pós-operatórios de cirurgias cardíacas onde são muito comuns e com alto grau de reversibilidade. Vários questionamentos surgem: controle de frequência ou reversão do ritmo? Instabilidade? Cardioversão Química (CVQ) ou Cardioversão Elétrica (CVE)? A apostila visa responder a todas essas e outras perguntas. A FA hoje é um problema de saúde pública, sua incidência vem aumentando com o tempo tanto na prática clínica como na prova de título de cardiologia (TEC). Usaremos este capítulo para abordar tudo que a II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial¹ orienta, focando no que é mais cobrado na prova. Os seguintes aspectos devem ser estudados com maior atenção, pois eles são garantidos nas provas anualmente:
• Indicação de anticoagulação;
• Drogas para controle do ritmo;
• CHA2DS2-VASc;
• Novas tecnologias (ablação e oclusão do apêndice atrial esquerdo).
A FA é a arritmia sustentada mais comum do mundo. Sua incidência estimada é de 1% da população mundial, e aumenta com a idade. Nos pacientes com FA, em torno de 50% têm mais de 80 anos (Figura 1). Devido ao maior controle das doenças de base, melhoria das drogas, diagnóstico mais precoce e controle dos fatores de risco, houve um aumento da expectativa de vida. Com o envelhecimento populacional aumenta a prevalência da FA, porém, essa população está mais vulnerável às morbidades da FA como IC e AVC. Estudos demostraram que, de maneira equivocada, essa população, que parece estar mais sujeita as complicações da FA, é a que os médicos menos prescrevem anticoagulantes devido ao medo de hemorragias. Os homens apresentam maior predisposição a FA, porém, devido à maior expectativa de vida, a incidência na mulher é maior. A FA permanente é a mais prevalente tendo maior associação com doença cardíaca estrutural, porém, um número significativo de pacientes não apresenta doença cardíaca aparente. A FA está associada a um maior risco de morte em relação à população sem FA (Figura 2), além de levar ao aumento de déficit cognitivo. Acima dos 65 anos, a mortalidade 30 dias após o diagnóstico de FA chega a 10%, e atinge 42% em três anos (²`³).
AGES, Y US POPULATION21 (THOUSANDS)
Muitos fatores de risco estão associados ao aumento da incidência de FA, como doenças valvares, doenças isquêmicas, IC, hipertensão e, com o aumento da prevalência de obesidade, têm se feito grande associação entre FA e obesidade e, principalmente, a apneia obstrutiva do sono (AOS). Nesses casos, a taxa de recorrência da FA é muito maior. Estudos demonstraram que o tratamento com CPAP promove uma diminuição significativa da recorrência e maior taxa de sobrevida livre da FA. Portanto, é fundamental a procura por tal diagnóstico nos pacientes com FA, antes de indicar tratamento
com ablação é fundamental excluir tal achado e, se indicado é indispensável o tratamento com CPAP para reduzir as taxas de recorrências.
FA paroxística
Revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até 7 dias de seu início.
FA persistente Episódios com duração superior a 7 dias.
FA persistente de longa duração
Duração > 12 meses, mas ainda se pretende controle do ritmo
FA permanente Tentativas de reversão ao ritmo sinusal não serão mais instituídas.
*Adendo do último Guideline da AHA/ACC/HRS - importante para prática clínica, mas não compõe ainda a Diretriz Brasileira de FA (referência bibliográfica da prova do TEC).
“NOACs (dabigartan, rivaroxaban, apixaban e endoxaban), além de varfarina, são recomendados em paciente com FA (exceto com estenose mitral moderada a grave ou valva cardíaca metálica)”.
A FA está associada à elevada taxa de morbimortalidade, principalmente, devido à ocorrência de eventos tromboembólicos e AVC, percentual que varia de < 1 a 20% ao ano. A compreensão da FA em suas múltiplas facetas é fundamental para o médico direcionar seus esforços, definir metas e programar medidas efetivas de prevenção e que contemple a maioria dos pacientes acometidos a fim de evitar ou amenizar tais desfechos trágicos. Pensando nisso, foram desenvolvidos escores de risco, sendo CHADS2 e CHA2DS2VASc os mais utilizados.
O escore CHADS2 foi criado para identificar os pacientes com maior risco anual de AVC, utilizando um sistema de pontos para fatores que aumentam significativamente o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com FA (Tabela 1). Quanto maior a pontuação, maior o risco de AVC. Passou-se então a indicar anticoagulação para indivíduos com 2 ou mais pontos, devido ao risco elevado de AVC. No entanto, escore CHADS2, entre 0 e 1, não necessitava de anticoagulação preventiva (4,5).
Além desses, foi observado em estudos mais recentes que outros fatores são preditores independentes de AVC, tais como: trombo em AE, contraste espontâneo, baixa velocidade do apêndice atrial esquerdo, etc. Com base nesses novos dados foi criado o escore CHA2DS2-VASc. Apesar de mais complexo, esse escore é muito útil para aqueles pacientes considerados de baixo risco pelo escore CHADS2, ou seja, com pontuação < ou = 1. Pacientes com escore CHA2DS2VASc zero não necessitam anticoagulação. Escore igual a um a anticoagulação é opcional, baseada no risco de sangramento e escolha do paciente, apesar do risco de complicações trombóticas ser considerado baixo. Escore = ou > dois em homens e 3 em mulheres a anticoagulação está indicada.
therapy/alcohol intake) e HEMORR2HAGES (Hepatic disease; Ethanol abuse; Malignancy; Older age; Reduced platelet count or function; rebleeding risk; Hypertension; Anemia; Genetic factors; Elevated risk of fall; Stroke).
Tabela 3*IAM, placa aórtica complexa, doença arterial periférica (revascularização prévia, amputação ou evidência angiográfica de DAP) DVE: disfunção ventricular esquerda (Adaptado de Lip et al e Gage et al)
Na tomada de decisão sobre iniciar anticoagulação oral em pacientes com FA, o principal fator limitante e a complicação mais temida é o sangramento. Esse risco não é homogêneo entre os pacientes e diversos fatores clínicos contribuem para o sangramento, tais como: idade, hipertensão, etc. Pensando nisso, foram desenvolvidos escores de risco de sangramento, para tentar identificar aqueles pacientes com maior risco de sangramentos maiores. Os mais utilizados são os escores de risco HAS-BLED (Hypertension; Abnormal renal/liver function; Stroke; Bleeding; Labile INR; Elderly; Drug
*Diálise, Tx renal, Cr > 2,0; Hepatopatia crônica, BT > 2x limite superior da normalidade + TGO/TGP > 3x a referência, **uso concomitante de antiplaquetários, AINES
HAS-BLED maior que 3 indica alto risco de sangramento e necessita de monitorização rigorosa da anticoagulação, porém, não contraindica o início da anticoagulação. O HEMORR2HAGES envolve maior número de fatores de risco, por isso, O HAS-BLED é mais utilizado, devido a sua maior simplicidade de aplicação (6).
RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
O escore CHA2DS2-VASc deve ser empregado em todos os pacientes
Pacientes de baixo risco, com CHA2DS2-VASc igual a zero não têm indicação de terapia antitrombótica
Em pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual a 1, a terapia antitrombótica pode ser instituída, levando-se em consideração o risco de sangramento e as preferências do paciente
Pacientes com escore CHA2DS2VASc ≥ 2 têm indicação de terapia antitrombótica
Arq. Bras. Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22
I B
“Para pacientes com FA e CHA2DS2VASc maior ou igual a 2 para homens ou 3 para mulheres, anticoagulação oral é recomendada”
2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation³¹
A prevenção dos fenômenos tromboembólicos com terapia medicamentosa era limitada até a década de 80. Nesta época, diversos estudos foram realizados visando avaliar os benefícios da anticoagulação oral em pacientes com FA de etiologia não valvar. A varfarina foi testada em diversos estudos, tais como SPAF-I(10), AFASAK(11), BATAF(12), SPINAF(14) e CAFA(13). Tais estudos mostraram que a anticoagulação, mantendo-se valores alvo de RNI entre 2,0 e 3,0, associa-se a uma redução significativa no risco de tromboembolismo quando comparado à aspirina ou placebo. Apesar dos benefícios comprovados dos AVK, apenas 50% dos pacientes com indicação de seu uso o fazem. Ainda menos de 50% dos pacientes em uso de AVK mantêm o RNI dentro da faixa terapêutica e 50% descontinuam seu uso após três a cinco anos por causa de controle inadequado do RNI, sangramento ou outras complicações.7`8
IIa C
Os resultados dos estudos ACTIVE-W(15) e ACTIVE-A (16) indicam que a combinação de clopidogrel e aspirina é superior ao uso isolado da aspirina na prevenção de AVC em pacientes com FA, entretanto, a um custo de sangramento semelhante à varfarina. A terapia com varfarina é significativamente superior à combinação destas drogas na prevenção do AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA.9
I A
*Adendo do último Guideline da AHA/ACC/HRS - importante para prática clínica, mas não compõe ainda a Diretriz Brasileira de FA (referência bibliográfica da prova do TEC).
Apesar de todos os benefícios dos NOACs em relação a varfarina, há situações em que a única droga indicada é a varfarina: estenose mitral moderada a importante e prótese metálica. Fundamental é entender que esses pacientes com FA têm indicação de anticoagulação INDEPENDENTEMENTE
do CHA2DS2VASc, inclusive não se recomenda a aplicação do escore nesses casos, isso porque essa avaliação subestima o risco de fenômenos tromboembólicos nesses pacientes. A faixa terapêutica varia de acordo com o ritmo, a válvula e a natureza da válvula.
Terapia de anticoagulação de longo prazo para prevenção de eventos tromboembólicos pode ser considerada em pacientes com risco de AVC com FA pós operatória após cirurgia cardíaca e preferências do paciente.
Para falar de FA no pós operatório de cirurgia cardíaca é preciso saber que ela tem alto grau de paroxismo e reversão espontânea, tendo pico de incidência entre o 2º e 3º dias, 90% até o 6º dia. São fatores de risco: idade avançada, obesidade, DPOC, HVE, Dç aterosclerótica da CD, cirurgia valvar, reoperação, proteção miocárdica inadequada, tempo de pinçamento aórtico prolongado, trauma atrial e uso de temperaturas sistêmicas mais baixas. A taxa de ocorrência varia de 30 a 40% na revascularização miocárdica, 40 a 50% após cirurgia valvar e em torno de 50% nos procedimentos associados (CRVM + TV). A profilaxia pode ser feita com betabloqueadores salvo contraindicações, e devem ser iniciados nas primeiras 12 a 24h de pós operatório e dar preferência para os de meia vida curta (ex: propranolol). O tratamento deve ser baseado no controle das comorbidades, distúrbios hidroeletrolíticos, naqueles com repercussão hemodinâmica está indicada CVE. Nos pacientes estáveis o objetivo é o controle do ritmo dentro de 48h, incluindo CVE eletiva, evitando assim necessidade de anticoagulação. Nos casos de persistência além das 48h deve ser iniciada anticoagulação com heparinização plena associada a oral. A anticoagulação será mantida ou não após a alta de acordo com o CHA2DS2VASc, porém os dados que suportam essa definição não são robustos como podemos avaliar na figura abaixo retirada do guideline de FA da ESC 2020.38
Terapia com amiodarona e betabloqueador para prevenção de FA após cirurgia cardíaca.
Terapia de anticoagulação oral de longo prazo para prevenção de eventos tromboembólicos deve ser considerada em pacientes de risco de AVC com FA pós operatório de cirurgia não cardíaca, considerando os benefícios e preferências do paciente.
IIa B
IIb B Betabloqueador não deve ser usado rotineiramente para prevenção de FA pós operatória em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.
Recomendações na FA pós operatória
III B
Devido às limitações do uso dos antagonistas da Vitamina K, novas tecnologias foram estimuladas, objetivando que estas sejam capazes de manter os benefícios da varfarina, sem as limitações do seu uso. Nesse contexto, foram desenvolvidos os novos anticoagulantes orais, são inibidores diretos do fator Xa (rivaroxaban, apixaban e edoxaban), e inibidor do fator IIa (dabigatran).
O Dabigatran é um inibidor direto da trombina, foi testado no estudo RELY. Estudo esse prospectivo, randomizado, multicêntrico, do tipo não inferioridade que comparou duas diferentes doses de dabigatran duas vezes ao dia à varfarina. Os critérios de inclusão foram a presença de FA e pelo menos um fator de risco adicional para a ocorrência de AVC. A dose de 150 mg associou-se a menores taxas de AVC (incluindo hemorrágico) e embolia sistêmica em 34%, sem diferenças significativas nas taxas de sangramento maior quando comparado à varfarina. Já a dose de 110 mg foi não inferior à varfa-rina, com redução do risco relativo de 20% na ocorrên-cia de sangramento maior. Sangramento gastrointestinal ocorreu mais frequentemente com doses mais altas de dabigatran.
O Rivaroxaban é um inibidor direto do fator Xa. Foi testado no estudo ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily and Direct factor Xa inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), um estudo randomizado, duplo-cego, do tipo não inferioridade que comparou rivaroxaban na dose de 20 mg uma vez ao dia (15 mg em casos de depuração de creatinina entre 30 e 49 ml/min) à dose ajustada de varfarina. O Rivaroxaban foi não inferior à varfarina em relação ao AVC e à embolia sistêmica. Similarmente ao dabigatran, reduções significativas nas taxas de sangramento intracraniano e fatal foram observadas no grupo rivaroxaban, sem diferença significativa na taxa de mortalidade.
O Apixaban é um inibidor direto do fator Xa. Foi testado no estudo ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrilation), estudo duplo-cego que, randomicamente, selecionou para o tratamento com Apixabana (5 mg duas vezes ao dia ou 2,5 mg
O estudo WOEST (Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial) avaliou a segurança e eficácia do uso de clopidogrel sozinho ou clopidogrel associado a AAS nos casos de pacientes que requerem uso de anticoagulantes orais e necessitam realizar ATC. O WOEST foi um estudo multicêntrico, randomizado, envolvendo 573 pacientes em 15 centros na Bélgica e Holanda de novembro de 2008 a novembro de 2011, em que adultos recebendo anticoagulação oral (ACO) que foram submetidos a ATC receberam apenas clopidogrel (terapia dupla) ou clopidogrel e AAS (terapia tripla). O end point primário era qualquer episódio de sangramento no 1° ano da ATC. Houve redução de 64% nos episódios de sangramento no grupo terapia dupla quando comparado ao grupo terapia tripla com “P” significativo. Os autores concluíram que o uso de clopidogrel sem AAS foi associado a redução significativa de sangramento sem aumentar a incidência de eventos trombóticos.33
O ENTRUST-AF PCI (Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation) foi um estudo com 1506 pacientes, multicêntrico, open label, de não inferioridade, que randomizou pacientes com FA que evoluíram com SCA ou foram submetidos a ATC para edoxaban 60mg uma vez ao dia(30mg/dia se presente um ou mais: ClCr entre 15 e 50ml/min, peso < ou = 60kg ou uso de um inibidor potente da glicoproteína-P) e inibidor da P2Y12 ou varfarina e inibidor da P2y12 associados a AAS 100mg uma vez ao dia por 1 a 12 meses. O end point primário foi sangramento maior ou não maior clinicamente relevante. End point secundário incluiu morte ou hospitalização e um composto de eventos isquêmicos. O regime edoxaban foi não inferior ao regime com varfarina em relação ao end point primário de sagramento. Os autores concluem que em pacientes com fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda recente ou ATC, o regime com edoxaban foi não inferior em relação a sangramento quando comparado com varfarina sem diferença significativa em eventos isquêmicos. 39
O AUGUSTUS (Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation) foi um estudo com 4614 pacientes, multicêntrico 2 por 2 que randomizou pacientes com FA que evoluíram com SCA ou foram submetidos a ATC para apixaban 5mg duas vezes ao dia e inibidor da P2Y12(ou 2,5mg duas vezes ao dia se pelo menos 2 dos seguintes: idade > ou = 80 anos, peso < 60kg ou Cr > ou = 1,5mg/dl) ou varfarina e inibidor da P2Y12 e para AAS ou placebo. O end point primário foi sangramento maior ou não maior clinicamente relevante. End point secundário incluiu morte ou hospitalização e um composto de eventos isquêmicos. Houve redução do risco relativo do end point primário na ordem de 31% a favor do grupo apixaban e de 17% do risco relativo de morte ou hospitalização a favor do grupo apixaban. Os autores concluem que em pacientes com fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda recente ou ATC tratados com inibidor da P2Y12, o regimeque incluiu apixabana, sem aspirina, resultou em menos sangramento e menos hospitalizações sem significância diferenças significativas na incidência de eventos isquêmicos do que os regimes que incluíram varfarina, aspirina ou ambos. 32
Por fim a mais recente publicação do brasileiro Dr Renato Lopes, uma metanálise dos maiores estudos sobre o assunto publicada em fevereiro de 2020 na JAMA, intitulado: Optimal Antithrombotic Regimens for Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Na Updated Network Meta-analysis. Os objetivos da metanálise
A decisão sobre o tempo de uso da terapia tripla, terapia dupla e monoterapia com anticoagulante deve ser baseada em uma avaliação que precisa levar em consideração o risco de sangramento e o risco de trombose. Naqueles com alto risco de sangramento o tempo de uso da AAS deve se limitar a internação hospitalar, já naqueles com alto risco de trombose essa pode ser estendida por 1 mês. O risco de sangramento pode ser avaliado através de calculadoras como por exemplo utilizando o HAS-BLED.Já o risco de trombose envolve fatores ligados ao procedimento e ao paciente (figura abaixo).
RECOMENDAÇÕES CLASSE NÍVEL DE EVIDÊNCIA
Pacientes com alto risco para fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao uso de ACO
Pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do correto uso de um ACO
Arq. Bras. Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22.
IIa B
IIa C
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST - 2021, Arq Bras Cardiol. 2021;
Nos últimos anos, diversos dispositivos de oclusão do AAE foram desenvolvidos. Motivados devido ao risco de sangramento com o uso de anticoagulantes orais (ACO), e principalmente, do uso de ACO em pacientes de alto risco de sangramento. São dispositivos que são implantados por via percutânea, através de acesso venoso e punção transeptal, guiados por ECOTE.
Definido que o paciente tem FA, o próximo passo é definir qual estratégia utilizar: controle do ritmo ou controle da frequência. Para isso, deve ser levada em consideração características clínicas, ecocardiográficas e história patológica pregressa. Porém, tanto para uma quanto para outra estratégia, os antiarrítmicos (AA) são protagonistas. A principal pergunta a ser respondida é se há cardiopatia estrutural. Outra questão fundamental é definir se a causa da FA é reversível, como nos casos de libação alcoólica e tireotoxicose, onde a FA apresenta alto grau de reversão espontânea e mesmo nos casos quando é necessária a cardioversão, o uso de AA de forma crônica não se faz necessária.
No Brasil, não há muitas drogas disponíveis para essa estratégia. Contamos com amiodarona, propafenona e sotalol.
A propafenona é um bloqueador dos canais de sódio, classe IC de Vaughan-Willians. O principal efeito colateral é poder levar a depressão moderada da contratilidade miocárdica. É útil tanto para reversão aguda, quanto para manutenção do ritmo. É segura para pacientes com o coração estruturalmente normal, porém, contraindicada na presença de cardiopatia estrutural, por poder levar a piora da função cardíaca e pelo risco de arritmias ventriculares complexas.
SOTALOL
O sotalol é um bloqueador dos canais de potássio, classe III de Vaughan-Willians. O principal efeito colateral é poder levar a Torsades de pointes. Não é útil para reversão aguda, porém, é capaz de manter o ritmo em até 70% dos pacientes em seis meses. Por poder levar ao prolongamento do intervalo QT e desenvolvimento de torsades de pointes. Seu uso deve ser criterioso. É contraindicado em pacientes com ICC.
A amiodarona é um bloqueador dos canais de potássio, classe III de Vaughan-Willians. Apresenta interação com uma infinidade de órgãos, podendo levar a efeitos colaterais importantes em tireoide, pulmão, fígado, olhos, pele, além de ser proarrítmica. É muito útil tanto na reversão aguda, quanto na manutenção do ritmo sinusal. Estudos sugerem superioridade dessa droga em relação às demais. Devido aos efeitos colaterais apresenta alta taxa de descontinuidade do tratamento. É a única droga disponível no Brasil para pacientes com ICC.
Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
Essa estratégia visa melhora dos sintomas, como palpitação, além de promover redução de morbidade associada à FA, como a taquicardiomiopatia, que impacta diretamente na qualidade de vida desse paciente. Não existe uma frequência cardíaca alvo bem definida. Alguns estudos tentaram responder a esse questionamento, como o estudo RACE II (Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation), que demostrou não haver diferenças clinicamente relevantes com um controle restrito (FC < 80bpm em repouso) e um controle menos restrito (Fc < 110bpm em repouso), porém, houve várias críticas ao estudo. O estudo AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow Up Investigation of Rhythm Management) comparou controle do ritmo versus controle da frequência cardíaca em pacientes com FA. Ao final do estudo, os autores concluíram não haver superioridade de uma estratégia
O BB é droga muito utilizada para o controle de frequência cardíaca. A definição sobre a presença ou não de cardiopatia estrutural nortea a escolha do BB, que podem ser cardioseletivos (atenolol, bisoprolol, esmolol e metoprolol) e não seletivos (propranolol e nadolol). O uso EV também é útil para casos de FA aguda.
A digoxina mesmo não sendo droga de primeira linha, ainda é muito utilizada. Seu efeito principal é promover o aumento do tônus vagal, reduzindo a automaticidade do nó sinusal e lentificando a condução pelo nó AV. Muito utilizada na IC por não apresentar efeito inotrópico negativo.
Os BCC não diidropirídinicos, classe IV de Vaughan-Willians, como verapamil e diltiazem são úteis tanto para FA aguda quanto para permanente. São contraindicados na DVE e ICC por apresentar efeito inotrópico negativo.
A amiodarona por apresentar grande eficácia na reversão do ritmo, deve ser evitada em pacientes portadores de FA permanente. Sendo reservada como droga de segunda linha para casos especiais
Antes do início de drogas AA, as potenciais causas reversíveis devem ser descartadas e medidas do farmacológicas, instituídas
Propafenona*, sotalol* e amiodarona** são drogas que podem ser utilizadas para evitar a recorrência da FA
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil) são utilizados para o controle da resposta ventricular
Digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio para melhor controle da resposta ventricular
I B
I B
I B
IIa B
Amiodarona pode ser utilizada no controle da resposta ventricular em uso de anticogulantes IIb B
Uso de digoxina, verapamil, diltiazen ou betabloqueadores na presença de pré-excitação ventricular e FA III B
Propafenona para controle do ritmo em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo III B
Arq. Bras. Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22
A técnica e a tecnologia para a ablação do circuito arritmogênico da FA evoluiu muito nos últimos anos. Estudos sugerem que a AC é mais eficaz no controle do ritmo do que os AA em determinado grupo de pacientes, sendo assim sua indicação tem aumentado. A eficácia da AC vai depender das características clínicas e da estrutura miocárdica. Os melhores resultados foram demonstrados em pacientes jovens sintomáticos com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural. Existem diversas técnicas para a AC, porém, a mais difundida é o isolamento elétrico de veias pulmonares.
O sucesso da ablação varia de 70% em pacientes com FA paroxística sem cardiopatia estrutural, podendo chegar a 90% quando associada a fármacos AA. Já nos casos de FA permanente ou átrio esquerdo muito dilatado, os resultados são desanimadores.
A taxa de recorrência não é desprezível, em muitos pacientes uma nova AC é necessária. A taxa de complicações gira em torno de 4 a 14%, sendo a taxa de tamponamento
AF cathter ablation for PVI should/may be considered as first-line rhythm control therapy to improve symptoms in selected patients with symptomatic
•
or
• Persistent AF without major risk factors for AF recurrence.253-255,
as an alternative to AAD class I or III, considering patient choice, benefit, and risk
AF cathter ablation:
• Is recomended to reverse LV dysfuntion in AF patients when tachycardia-induced cardiomyopathy is highly probable, independent of their symptom status.666,
• Should be considered in selected AF patients with HF with reduced LVEF to improve survival and reduce HF hospitalization.612,
AF catheter ablation for PVI should be considered as strategy to avoid pacemaker implantetion in patients with AF-related bradycardia or symptomatic pre-automatic pause after AF conversion considering the clinical situation.816-818
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
RECOMENDAÇÕES PARA A ABLAÇÃO POR CATETER DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PARA MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL
CLASSE NÍVEL DE EVIDÊNCIA
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das casses I ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada I A
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III IIa A
Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes de medicações AA), sendo esta a opção do paciente IIa B
Pacientes sintomáticos com FA persistente de longa duração(> 12 meses) quando refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III e quando a estratégia de controle do ritmo é desejada IIb B
Como primeira terapia (antes de medicações AA classe I ou III) em pacientes com FA persistente quando a estratégia de controle do ritmo é desejada IIb C
Pacientes que não podem ser tratados com anticoagulantes durante e após o procedimento III C Arq. Bras. Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22
1. TEC 2022 - Em relação à indicação e à avaliação de risco trombótico e hemorrágico com o uso de enticoagulantes orais, assinale a alternativa correta:
a) Em fibrilação atrail, o escore CHA2DS2VASC deve ser utilizado. Em pacientes com eventos tromboembólicos sistêmicos ou próteses valvares mecânicas, a anticoagulação deve ser mantida independentemente de qualquer avaliação. Os riscos de sangramento deve ser acessado pelo escore HAS-BLED.
b) Escore HAS-BLED maior ou igual a 3 pontos é de alto risco para sangramento e deve contraindicar anticoagulação.
c) Em pacientes que realizaram cardioversão elétrica por fibrilação atrial e possuem risco hemorrágico elevado, a profilaxia pós-cardioversão pode ser reduzida para apenas duas semanas.
d) Flutter atrial, pelo menor risco embólico, pode ser tratado com INR em faixa terapêutica de 1,5 a 2,0 (reduzindo assim o risco hemorrágico)
e) Idade maior que 75 anos conta 2 pontos no escore HAS-BLED para risco de sangramento.
2. TEC 2022 - Em relação ao cuidado pós-ablação de fibrilação atrial (FA), assinale a alternativa INCORRETA:
a) Ablação de FA é menos eficaz em FA persistente ou longa duração, em portadores de cardiomiopatia hipertrófica, na obesidade e na apneia do sono.
b) Presença de focos extra veias pulmonares ocorrem mais frequentemente em formas persistentes de FA ou em paciente com remodelamento atrial.
c) Fístula atrioesofágica é a complicação mais comum pós-ablação de fibrilação atrial, ocorrendo no final da primeira semana.
d) Após ablação, é prudente manter anticoagulação em pacientes com maior risco (CHA2DS2VASC ≥ 2)
e) Reconexão de veias pulmonares e presença de focos externos às veias pulmonares são fatores predominantes que justificam recorrência da FA pós-ablação.
3. TEC 2022 - Em relação aos pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea recente e que possuam indicação de anticoagulação oral por fibrilação atrial, é correto afirmar:
a) O uso de antiagregantes plaquetários mais modernos tais como prasugrel e ticagrelor é preferível diante do menos risco de sangramento que tais medicações proporcionam.
b) O uso de varfarina é contraindicação neste caso diante do maior risco de sangramento.
c) Em pacientes com alto risco de sangramento, a anticoagulação deve ser subtituída por dupla terapia antiplaquetária no período subsequente à intervenção coronariana percutânea com retorno assim que o segundo antiagregante plaquetário não for mais necessário.
d) Nos pacientes com alto risco de sangramento e menor risco isquêmico, o uso de clopidogrel associado com anticoagulante oral direto (DOAC) pode ser considerado desde o início do tratamento.
e) O uso de tripla terapia antitrombótica (dupla antiagregação plaquetária + anticoagulação oral) é seguro e deve ser mantido por um ano após a intervenção coronariana percutânea em pacientes com risco isquêmico baixo.
4. TEC 2021 - Considerando as indicações de tratamento invasivo da fibrilação atrial (FA), assinale a alternativa correta:
a) A ablação por cateter é recomendada para reversão da disfunção ventricular em pacientes com cardiomiopatia induzida por FA, independentemente da existência de sintomas.
b) A ablação por cateter para tratamento da FA apresenta taxa de recidiva em um ano menor do que 1%, resultado semelhante à ablação do flutter atrial típico.
c) O benefício da ablação por cateter é maior em pacientes com FA persistente do que paroxística, por não haver confirmação do sucesso do procedimento quando realizado em ritmo sinusal.
d) A ausência de episódios de FA por 6 meses após nova tentativa de ablação é suficiente para suspensão da anticoagulação oral com segurança deste paciente.
e) Quanto maior o tempo de duração da FA, maior a chance de sucesso com o procedimento, pela maior especificidade diagnóstica.
c) A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo está indicada apenas para pacientes com fenômenos tromboembólicos e os anticoagulantes orais estão contraindicados.
d) A ablação por cateter está indicada para pacientes sintomáticos e refratários a pelo menos uma droga antiarrítmica, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada.
e) A propafenona e os antagonistas de cálcio podem ser utilizados na presença de fibrilação atrial e pré-excitação ventricular.
11. TEC 2019 - De acordo com II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em relação à fibrilação atrial (FA), assinale a alternativa INCORRETA:
a) É a principal fonte emboligênica de origem cardíaca.
b) O surgimento dessa arritmia em pacientes com insuficiência cardíaca aumenta em duas vezes o risco de morte.
c) A presença de fatores de risco para hemorragia não contraindica o uso de anticoagulantes orais, mas orienta quanto à necessidade de cuidados especiais.
d) A anticoagulação oral deve ser prescrita para todos os pacientes, mesmo aqueles considerados de baixo risco para tromboembolismo (CHA2DS2VASc igual a 0 ou 1).
e) E a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica.
12. TEC 2019 - Na última década, surgiram diversos novos anticoagulantes, inibidores diretos da trombina ou antifator Xa. No entanto, o uso desse tipo de medicamento pelo paciente portador de valvopatia deve ser indicado com cuidado. Assinale a alternativa correta:
a) O uso dos novos anticoagulantes orais está autorizado em caso de estenose mitral reumática importante.
b) O uso dos novos anticoagulantes na estenose aórtica e na presença de fibrilação atrial é contraindicado.
c) O uso dos novos anticoagulantes orais por portadores de próteses mecânicas pode ser considerado em caso de dificuldade de controle da INR (Razão Normatizada Internacional) com o uso da varfarina.
d) A faixa de resultado que se deve manter a INR (Razão Normatizada Internacional) de paciente portador de prótese mecânica em posição mitral é entre 2,0-3,0.
e) Não se deve usar o escore CHA2DS2-VASc em portadores de doença valvar importante, pois há subestimação do risco em pacientes com escore < 1.
13. TEC 2019 - Homem, 58 anos, com queixa de palpitações recorrentes e piora nos últimos 6 meses, com duração de até 40 minutos, apresentando mal-estar e dispneia concomitante ao quadro. Em consulta cardiológica ambulatorial, foi realizado eletrocardiograma (ECG), Holter e ecocardiograma, que não apresentaram alterações significativas, e foi medicado com 25 mg de succinato de metoprolol ao dia. Após três meses, retornou com os mesmos sintomas, trazendo ECG de atendimento à emergência que mostrava fibrilação atrial com frequência cardíaca (FC) = 120 bpm. Foi revertido na emergência com amiodarona endovenosa e recebeu alta com o succinato de metoprolol, do qual já fazia uso. Qual a conduta mais apropriada para a terapia de controle do ritmo do paciente neste momento?
a) Iniciar tratamento com propafenona.
b) Aumentar a dose do succinato de metoprolol.
c) Indicar ablação por cateter para fibrilação atrial.
d) Iniciar tratamento com amiodarona.
e) Indicar estudo eletrofísiológico para melhor conhecimento da arritmia.
14. TEC 2018 - Paciente do sexo masculino, com 70 anos de idade, hipertenso e diabético, foi acometido de palpitações rápidas e irregulares de início súbito. Ao ser atendido na Emergência, informou que esta era a primeira vez que apresentava tais sintomas. À ocasião do atendimento, foi verificado ritmo cardíaco irregular, com frequência cardíaca (FC) = 140 bpm; e pressão arterial (PA) = 130 x 90 mmHg.
a) Grandes ensaios clínicos mostraram que os novos anticoagulantes orais (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) reduzem as taxas de acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ao serem comparados aos antagonistas da vitamina K.
b) A anticoagulação plena só é indicada nas formas persistente e permanente da fibrilação ou flutter atrial típico.
c) O escore de CHA2DS2-VASc é usado para avaliar risco tromboembólico, sendo indicada anticoagulação com escores acima de 3 pontos.
d) O anticoagulante de preferência em pacientes com prótese valvar mecânica aórtica é o dabigatran.
e) Pacientes com mais de 80 anos e que já tiveram AVE isquêmico prévio não devem ser anticoagulados, devido ao alto risco de sangramento intracerebral.
20. TEC 2015 - Paciente masculino, 32 anos, com história prévia de crises de palpitação taquicárdica. Deu entrada na emergência com queixa de palpitação de início há uma hora e sinais e sintomas de baixo débito cardíaco (ECG abaixo). Não apresenta cardiopatia estrutural (ecocardiograma prévio normal). Quais são o diagnóstico e a conduta indicados?
e) Trata-se de taquicardia ventricular bidirecional (catecolaminérgica-dependente). Cardioversão elétrica de imediato, betabloqueador venoso e posterior implante de CDI.
21. TEC 2015 - Em relação aos anticoagulantes na fibrilação atrial (FA), assinale a alternativa CORRETA.
a) A varfarina deve ser utilizada em doses maiores em pacientes com idade superior a 65 anos devido ao maior risco de tromboembolismo nessa faixa etária.
b) Os novos anticoagulantes orais rivaroxabana e dabigatrana agem reduzindo a síntese de fatores de coagulação não dependentes de vitamina K.
c) Os novos anticoagulantes orais são contraindicados em pacientes portadores de prótese valvar metálica.
d) A apixabana teve taxa de sangramento igual à da varfarina nos estudos randomizados, sendo sua principal vantagem a conveniência de não necessitar de ajuste de dose com base em exames laboratoriais.
e) A dabigatrana age bloqueando o fator Xa e pode ser utilizada em pacientes portadores de FA valvar e não valvar.
22. TEC 2015 - Mulher, 69 anos, diabética, com infarto há 3 anos fração de ejeção do ventrículo esquerdo =35%, procura o pronto-socorro por palpitações taquicárdicas iniciadas há quatro horas. Nega dor torácica, síncope ou dispneia. Ao exame físico, PA=144x80mmHg, FC=143bpm, eupneica e afebril; ausculta pulmonar limpa; sem edema ou turgência jugular. O eletrocardiograma está ilustrado a seguir. Sobre o seu tratamento é CORRETO afirmar:
a) Trata-se de taquicardia ventricular polimórfica. Cardioversão elétrica e posterior implante de cardioversor desfibrilador (CDI).
b) Trata-se de fibrilação atrial com aberrância. Cardioversão elétrica de imediato, anticoagulação e posterior ablação por cateter da fibrilação atrial.
c) Trata-se de fibrilação atrial em portador de préexcitação ventricular. Cardioversão elétrica de imediato e posterior ablação da via acessória.
d) Trata-se de taquicardia ventricular (Torsades de pointes) associada à síndrome do QT longo congênito. Cardioversão elétrica e posterior implante de CDI.
QUESTÃO 1
Letra B errada, HAS-BLED > ou = 3 é alto risco de sangramento, porém não contraindica anticoagulação, os cuidados que devem ser maiores e os pacientes acompanhados mais de perto. Letra C errada, após CVE a profilaxia deve ser realizada por um período mínimo de 4 semanas independentemente do risco de sangramento. Letra D errada, a faixa alvo de RNI se mantém entre 2 e 3. Letra E errada, esse quesito somam 2 pontos no CHA2DS2VASc. Letra A correta e autoexplicativa.
Resposta:
QUESTÃO 2
Letra A correta, a maior eficácia é encontrada em pacientes com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural. Letra B correta, e também são responsáveis pelos casos de recorrência após CVE e ablação. Letra D correta, mesmo nos casos de ablação de FA com sucesso, a manutenção da anticoagulação de longo prazo vai depender do risco tromboembólico. Letra E correta e autoexplicativa. Letra C errada, a principal complicação da ablação de FA são devido ao acesso vascular como sangramento, hematoma e aneurisma.
Resposta:
Letra A errada, o antiagregante de escolha é o clopidogrel por ter sido a droga mais utilizada nos estudos. Letra B errada, a varfarina pode ser utilizada, dado validado pelo estudo WOEST, porém a faixa alvo de RNI fica entre 2,0 – 2,5. Letra C errada, naqueles pacientes com alto risco de sangramento o segundo antiplaquetário deve ser suspenso o mais rápido possível de preferência na alta hospitalar. Letra E errada, nesses casos a terapia tripla pode ser estendida por 1 mês, a seguir terapia dupla por 1 ano e após 1 ano apenas o anticoagulante. Letra D correta, a escolha do tempo de terapia tripla deve ser baseado no risco de sangramento e no risco isquêmico, quando o risco de sangramento é grande e o risco isquêmico menor podemos lançar mão de terapia dupla sem AAS desde o início do tratamento.
Resposta:
Comentário: Letra B errada, a taxa de recidiva de FA é significativamente superior a taxa de recidiva de flutter típico após ablação. Letra C errada, a taxa de sucesso é superior no grupo de pacientes com FA paroxística e os métodos para avaliar sucesso não dependem do eletrocardiograma. Letra D errada, a anticoagulação deverá ser mantida por longo prazo, independentemente do sucesso da ablação, de acordo com o CHA2DS2VASc. Letra E errada, quanto maior o tempo de FA menor o sucesso da ablação. Letra A correta, a ablação está indicada como classe I naqueles pacientes com suspeita de taquicardiomiopatia induzida por FAARV.
Resposta:
Comentário: Questão que envolve conhecimentos sobre drogas para controle de FC em pacientes com FAARV estável, nessa situação a droga de escolha é o betabloqueador venoso, especialmente o metoprolol na dose de 5mg a cada 3 a 5 min podendo chegar a dose máxima de 15mg.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
QUESTÃO 6
Comentário: Paciente com histórico de FA revertida para ritmo sinusal com indicação para controle do ritmo, no Brasil dispomos de apenas 3 drogas com esse objetivo, amiodarona, propafenona e sotalol. Já relatado que existe cardiopatia estrutural (FE < 35%), portanto de acordo com o quadro abaixo podemos utilizar amiodarona ou sotalol, porém paciente com diagnóstico de IC, portanto a droga de escolha é a amiodarona.
Resposta:
QUESTÃO 7
Comentário: Questão extremamente fácil, a chamada questão para não zerar a prova, todo ano tem algumas.
QUESTÃO 8
Comentário: Assertativa I correta, prótese mecânica na posição mitral, independente do ritmo a faixa de RNI fica entre 2,5 e 3,5.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Assertativa II, errada, é contraindicado o uso de anticoagulantes orais diretos em paciente com próteses mecânicas. Assertativa III errada, é contraindicado o uso de anticoagulantes orais diretos em pacientes com estenose mitral moderada a grave.
Resposta:
Resposta:
QUESTÃO 15
Aponte sua câmera ou leitor de QR Code para acessar o comentário desta questão EM VÍDEO, diretamente dentro do seu EAD CardioAula®!
QUESTÃO 17
Comentário: Letra A incorreta, a paciente merece ser anticoagulada de acordo com score CHA2DS2VASc. Letra B incorreta, ablação está indicada de acordo com a Diretriz Brasileira de FA:
“Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada”.
Letra D incorreta, a taxa de complicações é de 4,5%. Letra E incorreta, a técnica do procedimento varia de acordo com o serviço, baseando-se no isolamento elétrico de veias pulmonares.
Resposta:
Resposta:
QUESTÃO 16
Comentário: A propafenona é contraindicada na presença de cardiopatia estrutural.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
QUESTÃO 18
Aponte sua câmera ou leitor de QR Code para acessar o comentário desta questão EM VÍDEO, diretamente dentro do seu EAD CardioAula®!
Comentário: Letra A incorreta, a dosagem da varfarina varia de acordo com o RNI, que deve ser mantido entre 2 e 3. Letra B incorreta, rivaroxabana e dabigatrana agem em locais diferentes, o Dabigatran é um inibidor direto da trombina, já o Rivaroxaban é um inibidor direto do fator Xa. Letra D incorreta, o tratamento com apixaban associou-se a reduções significativas nas taxas de AVC ou embolia sistêmica na ordem de 21%, menores taxas de mortalidade por qualquer causa na ordem de 11% e menores taxas de sangramento maior na ordem de 31%. Letra E incorreta, Dabigatran é um inibidor direto da trombina, além disso, nenhum novo anticoagulante pode ser utilizado em FA valvar.
Resposta:
Resposta:
QUESTÃO 19
Comentário: Letra B incorreta, a anticoagulação também está indicada na FA paroxística de acordo com os scores de risco de tromboembolismo. Letra C incorreta, sendo indicada anticoagulação com escores acima de 2 pontos para homens e 3 pontos para mulheres.
Letra D incorreta, o único anticoagulante oral indicado para pacientes com prótese valvar é a varfarina.
Letra E incorreta, esse perfil de paciente apresenta alto risco de eventos tromboembólicos e devem ser anticoagulados, porém, é necessário checar sempre a dose correta das medicações para essa idade.
Resposta:
QUESTÃO 20
Comentário: ECG típico de FA pré-excitada. Vocês devem gravar esse padrão para a prova e, principalmente, para a prática clínica.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: Letra B incorreta, paciente sem critérios de instabilidade não pode ser submetida à CVE sem antes receber anticoagulação ou realizar ECOTE para descartar trombo. Letra C incorreta, na presença de cardiopatia estrutural a propafenona está contraindicada. Letra D incorreta, a ablação é uma alternativa caso ela se torne refratária às medicações, e esta apresenta taxa de complicações na faixa de 4,5%. Letra E incorreta, os inibidores dos canais de cálcio do tipo não diidropiridínico não devem ser usados em pacientes com DVE, a ivabradina está indicada no tratamento de IC em pacientes em ritmo sinusal. Letra A correta, paciente de alto risco para eventos tromboembólicos pelo score de risco CHA2DS2VASc.
Resposta:
QUESTÃO 23
RECOMENDAÇÕES PARA A ABLAÇÃO POR CATETER DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PARA
MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL
RECOMENDAÇÕES CLASSE NÍVEL DE EVIDÊNCIA
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III
I A
IIa A
1. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
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A estimulação cardíaca artificial é uma das áreas da cardiologia que mais avança e incorpora tecnologia. Os portadores de dispositivos são cada vez mais numerosos e, por isso, torna-se imprescindível ao cardiologista conhecer as noções básicas de estimulação cardíaca para atender, orientar e tratar de forma adequada essa população. São cobradas entre 4 e 6 questões por ano. Usaremos este capítulo para abordar tudo o que as Diretrizes europeias, americanas, Braunwald e livro texto da SBC 3ª edição orientam, focando no que é mais cobrado em prova. Ainda serão abordadas as principais arritmias na prática clínica, cujo conhecimento é fundamental para responder algumas dessas questões. Os seguintes aspectos devem ser estudados com maior atenção, pois eles são garantidos nas provas anualmente:
• Indicações de MP, CDI e Ressincronizadores;
• Reconhecimento de arritmias.
A evolução dos DCEI data de 1926, com Lidwell, em Sidney, que inventou um aparelho ligado à rede elétrica e uma agulha colocada diretamente ao coração. Desde então, muito se avançou, passando pelas baterias de mercúrio, que apresentavam graves problemas. Na década de 1970, foi desenvolvida a bateria de lítio-iodo, mais segura e mais eficiente, utilizadas até os dias atuais.
Os eletrodos, inicialmente de aço inoxidável, foram substituídos pelos atuais modelos de platina irradiada e revestidos por silicone e poliuretano. As carcaças, antigamente de epóxi e plástico, hoje são constituídas de aço inoxidável e titânio.
Os primeiros marca-passos implantados no Brasil foram feitos a partir de 1964, por Hugo Felipozzi, na Santa Casa de Misericórdia de SP, e Décio Kormann e Adib Jatene, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Os marca-passos são constituídos basicamente por uma fonte de energia, um circuito eletrônico e eletrodos.
Para se entender os DCEI, é necessário o conhecimento da Lei de Ohm, que estabelece que a corrente (I) num determinado circuito é diretamente proporcional à voltagem (V) e inversamente proporcional à resistência (R). I = V/R.
Voltagem é a força que provoca a corrente elétrica. Surge sempre quando cargas positivas e negativas são separadas. É medida em Volts (V).
Corrente é o fluxo de cargas elétricas passando por um condutor, num determinado tempo. É medida em Ampere (A).
Resistência é a resistência à passagem de corrente elétrica. É uma propriedade física dos materiais. É medida em Ohm.
Podemos ter dois tipos de estimulação, a unipolar e a bipolar. No sistema unipolar, somente o polo negativo está em contato com o miocárdio. O polo positivo é a carcaça do gerador. No sistema bipolar, o eletrodo é duplo e tem os dois polos, negativo e positivo, em contato com o miocárdio. Sendo assim, a corrente elétrica percorre apenas o tecido cardíaco num curto espaço entre o polo positivo e o polo negativo. O sistema bipolar apresenta menor interferência externa, principalmente por miopotenciais. E o ECG apresenta diminuta espícula. Já o sistema unipolar apresenta maior risco de interferências externas. E o ECG apresenta espícula facilmente visível.
Pachón Mateos J. C, Marca-passos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos, Editora Atheneu. .
Estimulação unipolar: espículas visíveis
Estimulação bipolar: espículas pouco visíveis
Os dispositivos atuais apresentam várias tecnologias. Entre as mais importantes está a função de sensor. Na presença de incompetência cronotrópica, como nas doenças do nó sinusal ou por efeito medicamentoso e nos dispositivos unicamerais ventriculares, durante as atividades, não há aumento da frequência cardíaca como ocorreria de maneira fisiológica. Com isso, o paciente passa a se queixar de cansaço para atividades como subir escadas, ladeiras, atividade sexual, entre outras. Pensando nesses pacientes, foram desenvolvidos sensores que aumentam a frequência cardíaca, tentando simular a resposta fisiológica ao exercício, seguindo os mais diversos gatilhos, como o movimento corporal, temperatura, impedância torácica, entre outros.
Variação da frequência fisiológica e em portadores de MP com o sensor ligado e sem o sensor ligado.
Pachón Mateos J. C, Marca-passos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos, Editora Atheneu.
Atualmente, existe um código internacional de 5 letras para definir como está a programação dos dispositivos:
• 1ª letra: Câmara Estimulada (A, V, D, O);
• 2ª letra: Câmara Sentida (A, V, D, O);
• 3ª letra: Resposta do MP, ou seja, o que o MP faz quando ele sente (T, I, D, O);
• 4ª letra: modulação da FC biossensores (R, O);
• 5ª letra: Presença e local multissítio (A, V, D, O).
Exemplo: VDD estimula o ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe.
AAI estimula o átrio, sente o átrio e, quando sente o átrio, se inibe.
VVI estimula o ventrículo, sente o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe.
DDDR estimula átrio e ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe. A letra R significa que o sensor está ligado.
DDDR-BIV estimula átrio e ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe. A letra R significa que o sensor está ligado. “BIV” significa que o estímulo é biventricular, ou seja, o dispositivo é um ressincronizador.
O coração é um órgão eletromecânico e o sistema de condução é o responsável pelo controle eletrônico. O marcapasso cardíaco natural é o nó sinusal e quem é responsável pela distribuição do estímulo é o sistema de condução, constituído pelos feixes internodais e feixe de His.
Sistema de condução do coração.
Ritmo sinusal é caracterizado por uma onda “P” normal, cuja polaridade é compatível com sua origem no nó sinusal. A frequência tem que ser regular entre 60 e 100bpm em repouso, com onda “P” positiva em DI, DII, AVF e V6, e negativa em AVR.
Bradicardia é caracterizada por um ritmo regular com FC menor que 50bpm. Já bradiarritmia é a presença de uma bradicardia irregular ou ritmo sinusal com pausas
Quando um intervalo entre dois batimentos é maior que o intervalo do ritmo de base ou fundamental chama-se isso de pausa.
Bloqueio atrioventricular de alto grau, quando dois ou mais batimentos são bloqueados para um batimento conduzido.
Bloqueio atrioventricular de 3º ou BAVT, quando todos os batimentos são bloqueados, havendo total dissociação entre átrio e ventrículo. A frequência da onda “P” é maior que a frequência da onda “R”.
Os mecanismos envolvidos pelo surgimento e manutenção das arritmias podem ser de três tipos: alterações na formação do impulso, na condução do impulso e da associação dos dois.
As arritmias surgem de descargas inapropriadas do nó sinusal ou de focos ectópicos, como na taquicardia sinusal inapropriada. Quando envolve marca-passos ectópicos, as arritmias surgem por redução da frequência sinusal abaixo da frequência do foco ectópico (doença do nó, hiperatividade parassimpática) ou por hiperautomatismo do foco ectópico, acima da frequência sinusal (RIVA). Não adianta cardioverter RIVA, pois é uma arritmia por automatismo.
Pausa sinusal
Os bloqueios ocorrem quando há uma interrupção completa ou parcial à passagem do estímulo.
Bloqueio atrioventricular de 1º é quando existe condução 1:1, porém com atraso.
Bloqueio atrioventricular de 2º Mobitz I se dá quando o intervalo P-R vai se prolongando até haver um batimento bloqueado, com o próximo intervalo P-R curto.
Bloqueio atrioventricular de 2º Mobitz II se dá quando subitamente ocorre um batimento bloqueado.
O potencial transmembrana pode oscilar, pósdespolarizações e, quando suficientemente amplas e repetitivas, podem originar arritmias e atividade deflagrada. As arritmias induzidas por digitálicos são o principal exemplo de arritmia por atividade deflagrada.
A arritmia por reentrada depende de três componentes fundamentais: circuito de recirculação, bloqueio unidirecional e condução lenta. No nó AV, há duas vias, uma via lenta, com condução demorada e período refratário curto, e uma via rápida, com condução acelerada e período refratário longo. Um exemplo é a taquicardia por reentrada nodal e reentrada AV. Após uma extrassístole, o impulso desce pela via lenta e volta ao átrio pela via rápida. Entra novamente na via lenta, que apresenta período refratário muito mais curto do que a via rápida, mantendo, assim, o circuito da taquicardia.
Comentário: Letra A correta; o sotalol não é betabloqueador cardiosseletivo e prolonga o potencial de ação. Letra B errada; a amiodarona foi aprovada em 1985, apenas para tratamento de taquicardias ventriculares, porém, apresenta ação sobre o nó sinoatrial, junção AV e fibras de Purkinje. Letra C correta; a propafenona é classe IC, ou seja, dos bloqueadores dos canais de sódio. Letra D errada; não afeta, nas doses usuais, o automatismo do nó sinusal. Letra E errada; BB com atividade simpaticomimética intrínseca (ASI) promovem menor redução da FC, menor redução da condução AV e da contratilidade miocárdica. Porém, isso não afeta suas propriedades antiarrítmicas. Os BB independem de ASI para exercer sua ação antiarrítmica.
Resposta pós-recurso: e
TEC 2014 - Quanto aos betabloqueadores, assinale a afirmativa CORRETA.
a) Os betabloqueadores com comportamento hidrofílico podem ser prescritos uma vez ao dia por apresentarem menor metabolismo hepático.
b) O carvedilol é pouco lipofílico, o que impede a sua ação no sistema nervoso central.
c) O bisoprolol apresenta capacidade de seletividade inferior ao succinato de metoprolol.
d) O aumento progressivo da posologia dos betabloqueadores permite maior seletividade sobre os receptores beta-1.
e) O carvedilol, o metoprolol, o atenolol e o bisoprolol têm benefício comprovado na redução da mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica.
Comentário: Letra A correta; os BB lipofílicos apresentam metabolismo hepático de primeira passagem, meia vida plasmática curta. Já os hidrofílicos apresentam menor metabolismo hepático e maior meia vida. Letra B errada; o carvedilol apresenta alta lipossolubilidade. Letra C errada; ambos são cardiosseletivos. Letra D errada; não é a posologia que determina seletividade e sim sua composição. Letra E errada; carvedilol, metoprolol e bisoprolol reduzem mortalidade na IC, já o atenolol não demonstrou esse benefício.
A principal causa de implante de MP é a Doença do nó sinusal (DNS), que se manifesta ao ECG como bradicardia sinusal, pausas e síndrome bradi-taqui. Os sintomas mais comuns são tontura, síncope, lipotimia, associadas às alterações eletrocardiográficas descritas.
A DNS é mais comum quanto maior a idade, principalmente acima dos 60 anos. Em sua maioria, não apresenta causa definida, chamada de idiopática ou primária. Já a principal causa secundária de DNS, no Brasil, é a Doença de Chagas. Nos EUA, a principal causa secundária é a isquêmica. Outras patologias podem levar a DNS como: amiloidose, miocardite, pericardite, hemocromatose, entre outras.
A DNS não leva ao aumento da mortalidade, porém, leva ao importante aumento da morbidade, como traumas pósqueda da própria altura, tonturas frequentes e síncope, levando muitas vezes o paciente a limitar suas atividades e gerando grande componente de ansiedade e depressão.
Classe I
1. Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal, pausa/ parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taquicardia) espontânea, sem causa passível de tratamento ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com documentação de sintomas (síncope, pré-síncope, tontura ou cansaço/fadiga) relacionados à bradicardia (NE C)
Classe IIa
1. Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal, pausa/ parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome braditaquicardia) espontânea, sem causa passível de tratamento ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas (síncope/pré-síncope/ tontura ou cansaço/fadiga) não documentados após investigação preconizada (diagnóstico presuntivo) (NE C)
2. Síncope inexplicada com evidência de DNS no EEF (NE C) Classe IIb
2. Síncope inexplicada, quando houver documentação de pausa sinusal >6s assintomática (NE C)..
Classe III
1. Paciente assintomático, com sintoma documentado e claramente não relacionado à bradicardia; paciente sintomático com bradicardia decorrente de causas reversíveis, incluindo-se fármacos não essenciais(C)
Braunwald 10ª edição
Resposta:
Classe I
1. Bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taqui espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com documentação de sintomas associados. (NE C)
2. Incompetência cronotrópica sintomática. (NE C)
Classe IIa
1. Bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taqui espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas não documentados. (NE C) (NE C)
2. Síncope inexplicada com evidências de DNS documentada ao EEF. (NE C)
Classe IIb
1. Bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio sinoatrial que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias. (NE C).
2. Pacientes oligossintomáticos com FC crônica < 40 min, durante vigília (NE C).
Classe III
1. Paciente assintomático. (NE C).
2. Paciente com sintoma documentado e claramente não relacionados à bradicardia ou decorrente de causas reversíveis, incluindo fármacos não essenciais.
Livro da SBC 3ª edição
TEC 2014 - Mulher, 46 anos com antecedentes de hipertensão arterial, deu entrada no pronto-socorro com queixa de cansaço, tontura e lipotimia há 1 mês. História familiar de doença de Chagas. Durante a realização do ECG abaixo apresentou pré-síncope.
c) Complementar avaliação com Holter antes de indicar o implante de MPD.
d) Indicação de marca-passo provisório até o implante de MPD por bloqueio atrioventricular avançado.
e) Indicação de MPD pelo diagnóstico de doença do nó sinusal.
Comentário: Paciente apresenta tontura e lipotimia associados à pausa, diagnosticada ao ECG, observando que há um intervalo entre dois batimentos que é maior que o intervalo do ritmo de base. Estamos diante de uma paciente com DNS sintomática.
Resposta:
TEC 2014 - Paciente masculino, 77 anos, com queixa de palpitação e pré-síncope de repetição nos últimos 3 meses. Hipertenso e diabético. Vinha em uso regular de losartana, hidroclorotiazida e metformina. Ecocardiograma com função sistólica preservada. O ECG realizado durante exacerbação dos sintomas está abaixo. Quais são o diagnóstico e a conduta terapêutica adequada?
Quanto à abordagem terapêutica, qual é a alternativa CORRETA?
a) Indicação de implante de marca-passo definitivo (MPD) ventricular por síndrome de QT longo.
b) Diagnóstico de bloqueio atrioventricular tipo II (Mobitz II) e indicação de MPD.
a) Trata-se de bloqueio atrioventricular (AV) avançado paroxístico. Indicado implante de marca-passo definitivo dupla-câmara.
b) Trata-se de bloqueio AV total intermitente. Indicado implante de marca-passo definitivo dupla-câmara.
c) Trata-se de síndrome bradi-taqui (disfunção sinusal). Indicado implante de marca-passo dupla-câmara e medidas profiláticas de tromboembolismo.
d) Trata-se de síndrome bradi-taqui (disfunção sinusal). Indicado implante de marca-passo ressincronizador e medidas profiláticas de tromboembolismo.
e) Trata-se de bloqueio AV total intermitente. Indicado implante de cardioversor-desfibrilador implantável, pela cardiopatia de base.
IIa
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Em não respondedores à TRC, é razoável considerar a estimulação direta do sistema de condução como terapia de resgate. C
BAV: bloqueio atrioventricular; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC:: insuficiência cardíacva; M: marca-passo; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.
Arq Bras Cardiol. 2023; 120(1):e20220892, pg: 30
4.8. CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)
O Cardiodesfibrilador implantável é um dispositivo capaz de identificar através de uma frequência programada uma determinada taquicardia e, assim, seja por ATP ou choque, reverter uma arritmia potencialmente fatal. É o estimulista que programará o que o dispositivo irá considerar como TV lenta, TV rápida ou FV. Na maioria dos serviços, será considerado FV quando o dispositivo identificar uma taquicardia com frequência maior que 200bpm.
RECOMENDAÇÕES PARA INDICAÇÃO DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL
CARDIOPATIA
I B
CDI: seta branca: coil de VCS; seta preta: coil de VD; seta azul: eletrodo de átrio.
CDI pode ser considerado em pacientes com história de IAM > 40 dias ou com cardiopatia isquêmia crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica, ou percutânea e candidatos na lista de transplante ou implante de DAV
CDI não é indicado em pacientes com IAM < 40 dias de evolução, ou indicação de revascularização. III B
Quais são o diagnóstico eletrocardiográfico da arritmia e a proposta terapêutica nesse momento?
TEC 2014 - Com relação à mortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca, assinale a alternativa ERRADA:
a) O cardiodesfibrilador deve ser indicado em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e indicação de revascularização miocárdica.
b) Os principais preditores de morte súbita são: sobreviventes de parada cardíaca devido a FV/TV, TV sustentada com instabilidade hemodinâmica, disfunção ventricular (FEVE ≤35%) sintomática.
c) O tratamento otimizado da insuficiência cardíaca com IECA/BRA, antagonistas dos receptores da aldosterona e betabloqueadores reduz a mortalidade.
d) O cardiodesfibrilador pode ser indicado no paciente com síncope recorrente com indução de TVS instável ou FV no estudo eletrofisiológico.
e) O cardiodesfibrilador não está indicado em pacientes com expectativa de vida menor que um ano.
Comentário: Pacientes com PCR por TV/FV de causa não reversível, independente da FE, está indicado o implante de CDI. Porém, não está indicado o implante em pacientes que apresentaram PCR em TV/FV em vigência de isquemia e que podem ter essa corrigida por revascularização.
Resposta:
a) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Indicar implante de cardioversor-desfibrilador ressincronizador.
b) Taquicardia supraventricular com aberrância. Iniciar amiodarona e, após impregnação, acompanhamen to ambulatorial com Holter de 24 horas seriado.
c) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Indicar aneurismectomia cirúrgica para resolução do quadro.
d) Taquicardia supraventricular com aberrância. Não iniciar droga antiarrítmica e indicar estudo eletrofisiológico para elucidação diagnóstica.
e) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Indicar implante de cardioversor-desfibrilador dupla-câmara.
Comentário: Paciente com miocardiopata isquêmico, FE: 29%, sem lesões tratáveis, desenvolveu taquicardia regular de QRS largo, com diagnóstico de TV pelos critérios de Vereckei e Brugada.
Resposta:
Descrita em 1856, o QT longo é uma doença hereditária, caracterizada por intervalo QT prolongado, que apresenta alta taxa de arritmias ventriculares graves e taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de pointes. Associada aos achados do ECG, o paciente pode apresentar palpitações, síncope e morte súbita. O QT corrigido é considerado normal no homem, se menor que 450ms; e na mulher, se menor que 470ms.
O QT longo é uma canalopatia, uma vez que se origina de uma mutação nos genes que codificam as proteínas dos canais de sódio e potássio das membranas.
Há diversas mutações, porém, o QT longo tipo 1 e 2 origina-se de mutações no gene KCNQ1 e o QT longo tipo 3 apresenta mutações no gene SCN5A.
O QT longo tipo 1(LQT1) é o mais frequente, manifestando durante atividade física ou estresse emocional. O QT longo tipo 2 (LQT2) se manifesta durante estímulos auditivos. QT longo tipo 3 (LQT3) apresenta maior mortalidade e se manifesta durante o sono.
A = B = C = D = E =
Primeiro você nada (LQT1), ganha a prova, depois você comemora (LTQ2), depois você dorme e descansa. (LQT3). Método para lembrar quando os tipos de QT longo se manifestam.
Os principais fatores de risco de MS para pacientes assintomáticos são: LQT1 e LQT2 com intervalo QT corrigido > 500ms; LQT3 independente do intervalo QT. A presença de MS na família não mostrou pior prognóstico. Todos os pacientes com diagnóstico de QT longo devem receber BB, apesar da proteção nos LQT1 e LQT2 ser incompleta. Inclusive deve ser prescrito BB para os pacientes que apresentam a mutação genética. Evitar os gatilhos, como atividade física (principalmente natação), drogas que prolongam o QT e que interferem no K e Mg.
Há duas síndromes associadas ao QT longo: RomanoWard de transmissão autossômica dominante e Jervell e Lange-Nielsen de transmissão autossômica recessiva.
A Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen se apresenta com QT longo, associado a surdez congênita e síncope ou morte súbita.
QT longo + surdez congênita + morte súbita
Paciente com QT longo refratário a betabloqueadores e/ou a simpatectomia, com síncope ou TV polimórfica recorrente
Classe de recomendação Nível de evidência
Classe IIa
1. Pacientes com SQTLc que evoluem com síncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B);
2. Pacientes com SQTLc que apresentem contraindicação para o uso de betabloqueador e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).
Classe IIb
1. Pacientes com SQTLc do tipo LQT2 ou LQT3 e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).
Classe III
1. Pacientes assintomáticos sem diagnóstico específico por análise genética (NE C).
Livro SBC 3ª edição
SÍNDROME DO QT CURTO (SQTC)
O padrão típico do ECG consiste em intervalo QT < ou = 320ms (QTc < ou = 340ms) associado a onda T alta e apiculada nas derivações precordiais com segmento ST muito curto ou mesmo sem segmento ST.
O CDI está indicado naqueles pacientes sintomáticos para evitar morte súbita cardíaca.
IIb
B
C
CDI: cardioversor-defibrilador implantável; TV: taquicardia ventricular
Arq Bras Cardiol. 2023; 120(1):e20220892, pg: 39
RECOMENDAÇÕES PARA IMPLANTE
QT curto
Classe I
1. Pacientes com SQTLc, sobreviventes de parada cardíaca e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A).
A repolarização precoce é caracterizada pela elevação (> ou = 1mm acima da linha de base) da junção QRSST (ponto J), elevação do segmento ST com concavidade superior e ondas T proeminentes em duas ou mais derivações contíguas.
Na população geral sua prevalência varia de 1 a 13% dependendo de idade, sexo e raça. Tal alteração sempre foi considerada inócua, porém Haissaguere et al observaram que a elevação do ponto J (> ou = 1mm) nas derivações inferolaterais era marcante em 31% de uma população de indivíduos estudada que sofreram parada cardíaca (PCR) por FVI. Tais pacientes eram em sua maioria do sexo masculino e apresentavam história prévia de síncope ou PCR durante o sono. Diversos estudos se seguiram liderados por Haissaguere, Rosso e Tikkanen, em todos foi observado que aqueles pacientes com elevação do ponto J nas derivações inferiores de pelo menos 1mm apresentavam risco aumentado de morte súbita cardíaca quando comparado aos pacientes sem elevação do ponto J, o que não foi evidenciado naqueles pacientes com RP apenas nas derivações laterais.
Permanece um desafio a diferenciação da SRP potencialmente fatal daquela encontrada em atletas e indivíduos jovens saudáveis.
estratificação. No livro da SBC são elencados 5 fatores de risco: HF positiva de MS; síncope inexplicada; espessura da parede do VE maior ou igual 30mm; TVNS; e TVS espontânea. E na presença de 1, e somente 1 desses, está indicado o implante de CDI.
Classe de recomendação Nível de evidência
Paciente com pelo menos 1 fator de risco maior IIa B
Paciente com TVNS ou hipotensão arterial anormal no esforço, na presença de fatores de risco adicionais é razoável indicar CDI desde que expectativa de vida >1 ano
IIa B
Estratificação de risco invasiva com EEF III B
Fatores de risco: Espessura de parede > 30mm; História familiar de MS; TVNS; presença de realce tardio na RM; síncope há menos de 5 anos; aneurisma de VE; FEVE < 50%. CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.
Arq Bras Cardiol. 2023; 120(1):e20220892, pg: 35
Classe I
1. Pacientes com CMH que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa não reversível e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).
Classe IIa
1. Pacientes com CMH que apresentem 1 ou mais fatores de risco maiores para MSC e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).
Classe III
1. Pacientes com CMH sem fatores de risco (NE C).
Livro SBC 3ª edição
Repolarização precoce
Doença autossômica dominante, que apresenta diversas mutações. É uma doença primária do coração, caracterizada por hipertrofia sem dilatação ventricular, hipertrofia septal assimétrica e grave desarranjo das fibras musculares, que propicia o surgimento de arritmias graves.
Muito se estudou sobre os principais fatores de risco para MS, porém, ainda existem dúvidas sobre a melhor
Doença autossômica de penetrância incompleta e variável. Desordem primária do coração, caracterizada por substituição das células miocárdicas por tecido adiposo ou fibroadiposo.
O comprometimento se dá predominantemente na parede livre do VD, ocasionalmente o VE, resultando em diminuição da espessura da parede e dilatação localizada ou generalizada do VD, levando à disfunção e propensão a arritmias graves.
Acomete adultos jovens, homens, que muitas vezes apresentam a MS como a primeira manifestação da doença.
O tratamento medicamentoso pode ser feito com sotalol, no entanto os CDI são preferíveis devido ao caráter progressivo da doença e ao mau prognóstico.
Classe III
1. Pacientes com CAVD assintomáticos, sem fatores de risco (NE C).
Livro SBC 3ª edição
SÍNDROME DE BRUGADA (SB)
ECG de DAVD (onda T negativa de V1 a V4, onda épsilon (seta), ainda pode ser encontrado: QRS mais largo em V1 que V6, onda S empastada, R de DIII > S de DIII).
Mais comum entre 30 e 40 anos, predominando em homens. Devido ao seu caráter multifocal, não possibilita ablação. A primeira manifestação da doença muitas das vezes é uma TV polimórfica ou FV.
CAVD e MSC abortada ou TVS se sobrevida esperada maior que 1 ano
CAVD e disfunção importante de VD ou FEVE ≤35% se sobrevida esperada maior que 1 ano
IIa
ECG típico de SB (supra de ST de V1 a V3, sem sinais de BRD) - ECG tipo 1.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Amplitude da onda J > Ou = 2mm > Ou = 2mm > Ou = 2mm
Onda T Negativa Positiva ou bifásica Positiva
C
CAVD: cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito; CDI: cardioversordesfibrilador implantável; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MSC: morte súbita cardíaca; TVS: taquicardia ventricular sustentada; VD ventrículo direito.
Arq Bras Cardiol. 2023; 120(1):e20220892, pg: 38
RECOMENDAÇÕES PARA IMPLANTE DE CDI NA CAVD
1. Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa não reversível e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).
Classe IIa
1. Pacientes com CAVD com doença extensa, incluindo envolvimento do VE, associada a história familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou síncope de origem não determinada e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).
Configuração ST-T Convexa Em sela Em sela Segmento ST (porção terminal) Gradualmente descendente Elevada > ou = 1mm Elevada < 1mm
Braunwald 10ª edição
INDICASÇÕES DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA NA SÍNDROME DE BRUGADA
Classe de recomendação Nível de evidência TVS ou síncope de provável causa arrítmica e ECG com
padrão Brugada tipo 1 espontâneo I B
Síncope provável de causa arrítmica e ECG com padrão Brugada tipo 1 induzido farmacologicamente.
IIa B
ventricular leva também ao movimento anormal do septo, que resulta em aumento do diâmetro ventricular e redução da FE.
O paciente ideal para o implante de RSC é aquele que apresenta uma eletropatia (BRE), que levou a piora da FE e dilatação ventricular. E não aquele paciente que apresenta uma miocardiopatia que levou a dilatação ventricular, diminuição da FE e, só então, ao alargamento do QRS. No entanto, essa definição de quem veio primeiro, a eletropatia ou a miocardiopatia, é difícil. Isso é possível apenas naqueles pacientes que apresentam um histórico de exames e consultas bem documentados. Ao se observar que antes da queda da FE, antes da dilatação ventricular, o paciente desenvolveu BRE, apenas após essas alterações se desenvolveram, estamos então diante do paciente ideal, que apresenta maior chance de responder a RSC.
A RSC visa o implante de um cabo-eletrodo na parede lateral do VE (região de maior atraso), via seio coronário. Quando essa não é possível, é lançada mão da toracotomia como via e implante de eletrodo epicárdico, formando assim uma estimulação átrio-biventricular.
Não respondedores são aqueles que não apresentam melhora dos sintomas ou dos parâmetros hemodinâmicos e ecocardiográficos.
Os pacientes que apresentam a menor probabilidade de resposta a RSC são: homens; isquêmicos; QRS < 150ms; não BRE; QRS > 200ms; NYHA IV; hipertensão pulmonar; fibrilação atrial; doença renal crônica.
Para uma RSC ótima, devemos nos preocupar com a correta seleção dos pacientes; técnica adequada de implante, escolhendo veias adequadas (região lateral) e mantendo distância entre os eletrodos (ideal de 10cm); programação adequada do dispositivo (intervalo VV e AV); adesão medicamentosa; e controle de arritmias.
Diversos estudos já evidenciaram a redução dos sintomas, a redução da morbidade, a melhora da sobrevida e o remodelamento reverso pós implante de RSC. Uma metanálise, publicada em 2006, mostrou NNT de 11 com o implante deste dispositivo, ou seja, é necessário implantar 11 RSC para salvar 1 vida em 2,5 anos. Extrapolando para o período médio de longevidade deste dispositivo, será necessário implantar 5 dispositivos para evitar uma morte.
Classe I
1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF II, III ou IV, apesar de tratamento farmacológico otimizado e BRE com QRS > 130ms (NE A)
2. Pacientes com indicação de marca-passo quando a estimulação ventricular é imprescindível por alto grau de bloqueio AV, FE ≤ 40%.
Classe IIa
1. Pacientes com IC em CF II, III ou IV, sob tratamento medicamentoso otimizado, com FE ≤ 35%, distúrbio da condução interventricular que não BRE, QRS > ou = 150ms
Classe IIb
1. Pacientes com IC em CF II, III ou IV, sob tratamento medicamentoso otimizado, com FE ≤ 35%, distúrbio da condução interventricular que não BRE, QRS entre 130 e 150ms.
RSC (seta vermelha: eletrodo de VE; seta preta: eletrodo de VD; seta azul: eletrodo de átrio).
Os pacientes são considerados respondedores à ressincronização quando: melhoram uma classe funcional da NYHA; aumentam relativamente em 15% ou mais a FE; diminuem em 15% o volume sistólico final do VE; aumentam em 10% a distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos; diminuem em 15 ou mais o índice de qualidade de vida (QOL).
2. Pacientes com FE ≤ 35%, com FA, IC com CF II, III ou IV, apesar de tratamento farmacológico otimizado e com QRS > 130ms
3. Paciente FE < ou = 40%, submetidos a implante de MP convencional com percentagem de estimulação ventricular > 40% que apresentam piora da IC.
Livro SBC 3ª edição
EM PACIENTES COM RITMO SINUSAL
Classe de recomendação
Nível de evidência
TRC é recomendada para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE e QRS ≥150ms, com FEVE ≤ 35% a despeito da TFO
1. TEC 2022 - Em relação à síncope, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Quando causada por arritmia cardíaca, o início da síncope é rápido e a duração é breve.
b) Morder a língua e a incontinência são comuns na síncope cardíaca.
c) Sintomas premonitórios podem ou não estar presentes, e tipicamente a síncope não é seguida por estado de confusão pós-icta.
d) Palpitações que a precedem quase sempre estão ausentes se a perda de consciência for rápida.
e) Convulasão é rara e ocorre principalmente após assistolia prolongada ou arritmia ventricular rápida.
2. TEC 2022 - Assinale a alternativa correta referente à síndrtome postural ortostástica taquicardizante (SPOT):
a) Caracteriza-se por excelente capacidade de tolerar a postura ereta associada a aumento discreto na frequência cardíaca 10 minutos após assumir postura ereta.
b) SPOT é facilmente reconhecível e não há como confundí-la com ansiedade ou taquicardia sinusal inapropriada.
c) O Tilt-Test não é útil no diagnóstico de SPOT.
d) A SPOT é uma variante da intolerância neurocardiogênica.
e) Programas de treinamento de resistência e forçar não são úteis no tratamento de SPOT.
3. TEC 2022 - Sobre a Síndrome de Brugada (SBr), assinale a alternativa INCORRETA:
a) A SBr caracteriza-se por eletrocardiograma com elevação em cúpula do segmento ST (≥2mm), sequidos de onda T negativa nas derivações precordiais direitas V1 a V3.
b) A SBr associa-se a aumento do risco de morte súbita cardíaca secundária a episódios de taquicardia ventricular polimórfica.
c) A SBr não é uma síndrome arrítmica hereditária
d) A penetrância e a expressividade desse distúrbio são altamente variáveis, desde indivíduos de idadea mais mais avançadas assintomáticos até casos de morte súbita cardíaca no primeiro ano de vida.
e) Vários são os genes implicados na patogenicidade de SBr, mas somente o SCN5A domonstra contribuição significativa para a doença.
4. TEC 2022 - Assinale a alternativa correta sobre a taquicardiomiopatia:
a) A forma mais tradicional de taquicardiomiopatia é causada por taquicardia sinusal inapropriada detectada ao Holter de 24 horas.
b) Taquicardia por períodos prolongados pode induzir disfunção ventricular mesmo na ausência de doença estrutural.
c) Contrações ventriculares prematuras persistentes e frequentes não levam à taquicardiomiopatia.
d) Apenas as arritmias supraventriculares com resposta ventricular elevada podem causar taquicardiomiopatia.
e) Na maioria dos casos, independentemente da correção da arritmia, a disfunção ventricular é irreversível.
5. TEC 2022 - Paciente em tratamento otimizado para insuficiência cardíaca de origem isquêmica, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 26%, admitido com taquicardia ventricular monomórfica sustentada e síncope.
Qual é a melhor conduta?
a) Ablação de taquicardia ventricular é suficiente para prevenção de novos eventos e deveria ser utilizada em vez do implante de cardiodesfibrilador implantável.
b) Considerando que o paciente não utilizava antiarrítmicos anteriormente, é importante realização de prova farmacológica com amiodarona antes de discutir implante de cardiodesfibrilador.
c) Implante de cardiodesfibrilador implantável é a melhor opção para prevenção de novos eventos.
d) Estudo eletrofisiológico invasivo negativo, se realizado após 10 dias de evento, serve para identificar os pacientes que não terão benefício do implante do cardiodesfibrilador implantável.
e) Paciente é considerado candidato à profilaxia primária.
6. TEC 2022 - Paciente do sexo masculino, de 70 anos de idade, hipertenso, dislipidêmico, com queixa de tontura e um evento de perda de consciência sem liberação de esfincter ou convulsão há uma semana, em tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) e atorvastatina. Ao exame: consciente, dispneico, sem alteração neurológica ou hemodinâmica.
Eletrocardiograma de 12 derivações foi obtido com o papel na velocidade de 25 mm/seg.
Qual é o diagnóstico e a conduta adequados?
a) Wolff-Parkinson-White. Ablação por radiofrequência.
b) Distrofia muscular de Duchene. Implante de marca-passo definitivo.
c) Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito. Implante de cardiodesfibrilador implantável.
d) Síndrome de Brugada. Trocar amiodarona por ivabradina.
e) Síndrome de Lown-Ganong-Levine. Ablação por laser.
Qual é a orientação mais adequada?
a) Teste de atropina.
b) Realização do Tilt-Test (teste de inclinação).
c) Realização de estudo eletrofisiológico.
d) Solitação de Holter.
e) Implante de marca-passo definitivo.
7. TEC 2022 - Paciente do sexo feminino, de 18 anos de idade, com história de três internações em prontosocorro para reversão de arritmia com medicação endovenosa. Medicada com amiodarona há alguns meses; no momento assintomática. Teve conhecimento sobre os problemas do uso crônico da amiodarona. Seu exame físico está dentro dos limites da normalidade.
Eletrocardiograma a seguir.
8. TEC 2022 - Paciente do sexo masculino, de 60 anos de idade, portador de cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico otimizado, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano.
Para o caso em questão, assinale a alternativa considerada recomendação classe I, nível de evidência A, para implante de cardiodesfibrilador implantável na prevenção primária de morte súbita cardíaca:
(Considerar CF-NYHA= classe funcional da New York Heart Association)
a) Fração de ejeção do ventrrículo esquerdo ≤35% e CF-NYHA II-III.
b) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤30% e CF-NYHA I-IV.
c) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35%, taquicardia ventricular não sustentada espontânea e taquicardia ventricular sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.
d) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤30%, CFNYHA II-IV, QRS ≥120 ms, para os quais tenha sido indicada terapia de ressincronização cardíaca.
e) Paciente com cardiopatia isquêmica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 50%.
e) DNS assintomática ou com sintomas comprovadamente não relacionados à bradicardia
20. TEC 2020 - Qual alteração NÃO está descrita para pacientes portadores de síndrome do QT curto?
a) Fibrilação atrial.
b) Ondas T estreitas e altas nas derivações precordiais.
c) Taquicardia ventricular polimórfica.
d) Fibrilação ventricular.
e) Segmentos ST curtos ou ausentes.
21. TEC 2020 - Homem, 79 anos, com queixa de palpitações e dispneia de início súbito. É hipertenso e diabético. Ao exame físico, pressão arterial = 80 x 50 mmHg e estertores crepitantes nas bases pulmonares. Conforme eletrocardiograma abaixo, qual a correta conduta inicial para a reversão da arritmia desse paciente?
a) Cardioversão elétrica sincronizada.
b) Ablação por radiofrequência para interromper o circuito da arritmia.
c) Manobra vagal e, caso não resolva, adenosina endovenosa.
d) Manobra vagal e, caso não resolva, betabloqueador endovenoso.
e) Digital endovenoso.
23. TEC 2020 - Qual a conduta correta frente aos achados identificados neste registro eletrocardiográfico?
a) Cardioversão elétrica sincronizada.
b) Adenosina por via endovenosa.
c) Verapamil por via endovenosa.
d) Ablação por radiofrequência.
e) Amiodarona por via endovenosa.
22. TEC 2020 - Mulher, 23 anos, queixa de palpitações rápidas e tontura, de início súbito. Refere episódios anteriores similares. Ao exame físico: frequência cardíaca = 190 bpm; pressão arterial = 100 x 70 mmHg. O eletrocardiograma mostrava taquicardia regular, com QRS estreito, não sendo visível atividade elétrica atrial. Qual deve ser a primeira opção para a reversão dessa arritmia?
a) Realização de Holter de 24 horas e indicação de marca-passo se houver pausa superior a três segundos.
b) Implante de marca-passo definitivo.
c) Acompanhamento clínico e indicação de marcapasso definitivo quando ocorrerem sintomas.
d) Realização de estudo eletrofisiológico para avaliar a necessidade de indicação de marca-passo.
e) Avaliação da fração de ejeção e, se inferior a 40%, indicar marca-passo.
24. TEC 2020 - Assinale a situação em que NÃO há indicação de verapamil por via oral para pacientes com arritmias ventriculares:
a) Prevenção de taquicardias originadas na via de saída do ventrículo direito.
b) Portadores de cardiomiopatia hipertrófica pósparada cardiorrespiratória.
c) Portadores de arritmia ventricular relacionada com espasmo de coronária.
d) Pacientes com variante de acoplamento curto de taquicardia ventricular polimórfica.
e) Pacientes em pós-infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST para prevenção de morte súbita e redução de mortalidade.
31. TEC 2019 - Homem, 46 anos, com hipertensão leve à moderada e história de crises de palpitação taquicárdica desde a pré-adolescência. Ecocardiograma normal. Nos últimos anos, houve agravamento dos sintomas, apesar do uso regular de amiodarona (400 mg/dia). Após episódio sincopal, deu entrada no setor de emergência, apresentando o eletrocardiograma (ECG) da imagem. Estável hemodinamicamente. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico e a conduta indicada?
O eletrocardiograma (ECG) realizado no momento do sintoma encontra-se nesta imagem. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico e a conduta indicada?
a) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Amiodarona venosa.
b) Taquicardia ventricular polimórfica. Cardioversão elétrica sincronizada.
c) Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) com aberrância pelo ramo esquerdo e posteriormente pelo ramo direito. Adenosina para reversão e indicar ablação por cateter.
d) Taquicardia ventricular bidirecional. Cardioversão elétrica de imediato.
e) Fibrilação atrial em portador de síndrome de Wolff-Parkinson-White. Amiodarona venosa.
32. TEC 2019 - Homem, 62 anos, portador de cardiopatia chagásica e disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção [FEI = 29%). Havia apresentado um episódio de síncope há 8 dias. Encontrava-se internado para investigação diagnóstica, quando apresentou episódio de palpitação com sudorese profusa.
a) Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) com aberrância pelo ramo direito. Amiodarona venosa e, caso não reverta, cardioversão elétrica.
b) Taquicardia ventricular polimórfica. Cardioversão elétrica e revisão laboratorial.
c) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Cardioversão elétrica de imediato. Implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) por profilaxia secundária.
d) Fibrilação atrial com elevada resposta ventricular. Cardioversão elétrica de imediato. Amiodarona.
e) Taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Amiodarona. Implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) por profilaxia primária.
33. TEC 2019 - Com referência aos fatores de risco para morte súbita, é INCORRETO afirmar que:
a) A cardiomiopatia hipertrófica, quando é do tipo não obstrutiva, não se constitui marcador de risco para morte súbita.
b) A incidência de morte súbita em crianças abaixo de 1 ano é similar à incidência em adultos de meia-idade ou mais velhos.
c) A síndrome do QT longo congênito é um contribuinte genético para o risco de morte súbita.
d) A doença arterial coronariana é a principal base estrutural para o risco de morte súbita.
e) A morte súbita cardíaca pode ser a primeira manifestação de doença coronária em até metade dos casos.
a) ECG sugestivo de fibrilação ventricular, devendo o paciente ser desfibrilado imediatamente e submetido a implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI).
b) ECG de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. A administração de betabloqueador intravenoso está indicada para controle de arritmias.
c) ECG de taquicardia ventricular polimórfica relacionada à síndrome coronariana aguda. O paciente deve ser cardiovertido e encaminhado à sala de hemodinâmica para tratamento percutâneo quanto antes.
d) ECG de fibrilação atrial, em paciente com via acessória atrioventricular (AV) apresentando alto risco de morte súbita. Deve ser cardiovertido e encaminhado para ablação por cateter da via acessória.
e) ECG de fibrilação atrial de alta resposta e bloqueio de ramo esquerdo. Paciente deve ser cardiovertido e encaminhado à ablação de fibrilação atrial (FA), para isolamento das veias pulmonares.
38. TEC 2019 - Em relação ao traçado de Holter, qual afirmação está correta:
d) Essa manifestação eletrocardiográfica é típica de distúrbio no sistema His-Purkinje.
e) Trata-se de bloqueio atrioventricular do 2o grau fisiológico, secundário à extrassístole atrial, o que pode ser causado por uso crônico de betabloqueador e/ou digoxina.
39. TEC 2018 - Existem situações quando o verapamil pode ser indicado para o tratamento de arritmias ventriculares. Dentre as opções abaixo, assinale o tipo de taquicardia ventricular verapamilsensível:
a) Taquicardia ventricular secundária à Doença de Chagas.
b) Taquicardia ventricular fascicular.
c) Taquicardia ventricular relacionada com cicatriz de infarto do miocárdio.
d) Taquicardia na fase aguda do infarto do miocárdio.
e) Taquicardia ventricular secundária à displasia arritmogênica do ventrículo direito (VD).
40. TEC 2018 - Morte súbita cardíaca é uma importante causa de óbito. Assinale a causa de morte súbita cujos fatores desencadeantes sejam ruídos intensos:
a) Fibrilação ventricular idiopática.
b) Síndrome de Brugada.
c) Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.
d) Síndrome do QT longo tipo 2.
e) Displasia arritmogênica do ventrículo direito.
a) Trata-se de um bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo I, o que normalmente não deve ser considerado de alto risco em pacientes assintomáticos.
b) Trata-se de um bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Wenckebach, que apresenta localização anatômica mais provável no feixe de His.
c) Trata-se de um bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo II, que tem sua localização anatômica mais frequente no nó atrioventricular.
41. TEC 2018 - Paciente de 25 anos, em curso de 16ª semana da 2ª gestação, com história de troca valvar por prótese biológica mitral há 4 anos, assintomática, em uso de penicilina benzatina profilática para doença reumática. Procurou o pronto-socorro com queixa de palpitações e dispneia aos esforços, que iniciou há uma semana. Ao exame físico, estava com frequência cardíaca (FC) = 120 bpm; pressão arterial (PA) = 100 x 60 mmHg.
c) Circuitos de macrorreentrada atrial.
d) Reentrada intranodal ou reentrada por via anômala com condução retrógrada (ortodrômica).
e) Circuitos de microrreentrada atrial.
48. TEC 2018 - Com base no caso clínico da questão 37, a abordagem terapêutica inicial deve ser:
a) Manobras vagais e, se não reverter, aplicar adenosina intravenosa.
b) Amiodarona intravenosa e, se não reverter, fazer massagem do seio carotídeo.
c) Ablação do “foco” da arritmia.
d) Cardioversão elétrica imediata.
e) Propafenona via oral.
49. TEC 2017 - A terapia de ressincronização cardíaca faz parte do arsenal terapêutico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Para a redução de mortalidade, a alternativa Classe I de recomendação é:
a) FEVE ≤ 35%, CF III/IV da NYHA, FA de baixa resposta bem controlada, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS ≥ 130ms.
b) Paciente com indicação formal de marca-passo FEVE ≤ 35%, CF III ou IV da NYHA com tratamento otimizado e duração do QRS ≥120ms.
c) FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF II a IV da NYHA, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS ≥ 120ms com dissincronia ventricular.
d) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%, ritmo sinusal, classe funcional (CF) III da NYHA, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS ≥ 150ms.
e) Paciente com fibrilação atrial (FA) permanente, FEVE ≤ 35%, CF III ou IV da NYHA, tratamento otimizado com duração do QRS ≥ 130ms e dependente de marca-passo após ablação do nó atrioventricular.
50. TEC 2017 - Cefaleia, náuseas, vômitos, alteração na percepção das cores, visão em halo e mal-estar generalizado são efeitos adversos que sugerem intoxicação pelo uso de:
a) Diltiazem.
b) Digitálicos.
c) Verapamil.
d) Propafenona.
e) Betabloqueadores.
51. TEC 2017 - Os componentes mais importantes na avaliação de um paciente com perda transitória da consciência e síncope são:
a) História e exame físico.
b) Eletrocardiograma e exame físico.
c) Exame físico e teste de inclinação.
d) Ecocardiograma e ausculta cardíaca.
e) Eletrocardiograma e teste ergométrico.
52. TEC 2017 - Sobre a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, é INCORRETO afirmar:
a) O intervalo QT é normal.
b) É uma forma hereditária de taquicardia ventricular.
c) É uma arritmia que se manifesta mais comumente a partir da sétima década de vida.
d) A taquicardia ventricular é reprodutível, induzida pelo esforço e frequentemente bidirecional.
e) Pacientes portadores dessa arritmia devem ser orientados a evitar exercícios físicos vigorosos.
53. TEC 2017 - Quanto à taquicardia por reentrada nodal atrioventricular, podemos AFIRMAR que:
a) Não é causa de síncope.
b) Geralmente é assintomática.
c) Não altera o débito cardíaco.
d) É mais comum a partir da sexta década de vida.
e) O prognóstico em pacientes sem doença cardíaca é bom.
54. TEC 2017 - No código de cinco letras empregado para descrever as operações dos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, a terceira letra descreve:
a) Câmara sentida.
b) Câmara estimulada.
c) Estimulação multissítio.
d) Resposta à sensibilidade.
e) Modulação de frequência.
Comentário: Casos como esses é fundamental buscar algo familiar, observe na seta azul a onda “p”, na primeira onda “p” marcada ela é seguida de um complexo “QRS”, porém a partir da segunda seta azul não observamos mais complexo “QRS” e temos 7 ondas “p” que não são seguidas de “QRS”. Agora observe na seta vermelha a presença de espícula que significa o estímulo do marca-passo, na primeira seta vermelha essa espícula (estímulo do marca-passo) gera um “QRS”, porém a partir da segunda espícula não observamos mais complexos “QRS”, há então uma falha na capacidade da espícula gerar “QRS”, definida como falha de comando ou falha de captura.
Resposta:
QUESTÃO 14
Comentário: Muitos colegas erraram essa questão, porque foram afoitos e não analisaram todas as informações ofertadas no cabeçalho, se você focasse apenas na informação “com necessidade de desfibrilação externa” você acertaria essa questão em menos de 10 segundos. Qual das alternativas que necessita de desfibrilação externa? Apenas a letra E, simples, simples até demais e pode estar aí o nível elevado de erro. Nós nos preparamos tanto, que quando nos deparamos com uma questão tão simples ficamos achando que é “pegadinha”. Detalhe: implanto dispositivo desde 2014 e NUNCA tive um caso de Torsades na situação descrita no caso acima.
Resposta:
QUESTÃO 15
Resposta:
QUESTÃO 13
Comentário: Letra B errada, a indicação de CDI no contexto de tempestade elétrica é classe III, ou seja, contraindicada. É preciso primeiro estabilizar o paciente, e só aí avaliar o implante de CDI. Letra C errada, é necessário aguardar 40 dias após o IAM para se avaliar indicação de CDI. Letra D errada, difícil até comentar de tão errada que está, não se pode falar de indicação de dispositivo sem mencionar fração de ejeção e sintomatologia. Letra E errada, o estudo SCD-HeFT testou essa hipótese e mostrou que o CDI reduziu o risco relativo de morte em 23% em relação a terapia com amiodarona. Letra A correta e indicação Classe IA de implante de CDI.
Classe I
1. Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A);
2. TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope, de causa não reversível com FE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A).
Livro SBC 3ª edição
Comentário: Todos os outros critérios fazem parte dos algoritmos diagnósticos de TV, com exceção da letra C, quando encontramos uma “p” precoce, sugere que ela foi a responsável pela taquicardia levando a condução aberrante, como podemos observar na figura abaixo, que demonstra exatamente o que foi comentado na alternativa, na seta vermelha temos uma onda “p” precoce de uma TA conduzida de forma aberrante por 2 batimentos, mas em outras situações ela pode se sustentar e dificultar o diagnóstico. Por isso que nós buscamos a origem e o fim da taquiarritmias, porque esses achados matam a charada.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: a questão descreve o caso de um paciente admitido com TVMS estável, após reversão todos os exames complementares realizados confirmam a hipótese diagnóstica sugerida pelo ECG (onda épsilon e ondas t invertidas em derivações precordiais direitas) de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.
No livro da SBC são elencados 5 fatores de risco: HF positiva de MS; Síncope inexplicada; Espessura da parede do VE maior ou igual 30mm; TVNS; TVS espontânea.
Na presença de 1, e somente 1 desses, está indicado o implante de CDI
Resposta:
Questão 18
ECG de CAVD (onda T negativa de V1 a V4, onda épsilon (seta), ainda pode ser encontrado: QRS mais largo em V1 que V6, onda S empastada, R de DIII > S de DIII).
Classe I
CDI NA CAVD
1. Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa não reversível e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).
Classe IIa
1. Pacientes com CAVD com doença extensa, incluindo envolvimento do VE, associada a história familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou síncope de origem não determinada e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).
Classe III
1. Pacientes com CAVD assintomáticos, sem fatores de risco (NE C).
Resposta:
QUESTÃO 17
Comentário: Descrição clássica de uma ecocardiograma de MCP hipertrófica, com septo muito aumentado, e o clássico SAM (movimento sistólico anterior da valva mitral). Paciente apresenta 3 fatores de alto risco para morte súbita, portanto apresenta indicação de CDI
Comentário: Letra A errada, os maiores benefícios são encontrados naqueles pacientes com FE < 35%, QRS > 150ms e BRE. Letra C errada, os pacientes que apresentam a menor probabilidade de resposta a RSC são: homens; isquêmicos; QRS < 150ms; não BRE; QRS > 200ms; NYHA IV; hipertensão pulmonar; fibrilação atrial; doença renal crônica. Letra D errada, o benefício se mostrou superior naqueles pacientes com QRS > 150ms. Letra E errada, pacientes com FA têm maior probabilidade de não responder a ressincronização que pacientes em ritmo sinusal.
Resposta:
Questão 19
Comentário: Letra A errada, é indicação, porém não é Classe I. Letra B errada, não se menciona angina de peito ou taquiarritmias nas diretrizes. Letra C errada, é uma indicação, porém não é classe I. Letra E errada, isso é uma contraindicação ao implante de MP.
Resposta:
Classe I
1. Bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taqui espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com documentação de sintomas associados. (NE C)
2. Incompetência cronotrópica sintomática. (NE C)
Livro SBC 3ª edição
GABARITO
A = B = C = D = E =
Portanto, ao se analisar um ECG sugestivo de TRN, devemos identificar RP < 80ms, pseudo “R” em V1, pseudo “S” em parede inferior e PR antes da taquicardia longo.
Resposta:
Questão 27
Comentário: Letra A errada, para ter indicação de ressincronização um fator primordial é ter FE < 35%. Letra B errada, é preciso QRS alargado. Letra C errada, pelo menos 40 dias do infarto, FE < 35% e NYHA II ou III. Letra D errada, no contexto de tempestade elétrica está contraindicado o implante de CDI, é preciso o controle da arritmia antes do implante. Letra E errada, paciente precisa ter expectativa de vida de pelo menos 1 ano para contemplar indicação de CDI. Para mim essa questão deveria ser anulada, não foi informada a FE e isso é fator definidor. A banca deu a letra A como resposta.
Resposta:
QUESTÃO 28
Comentário: ECG evidenciando uma “p” conduzida e uma “p” bloqueada, caracterizando BAV 2:1, admitido após síncope, paciente necessita de implante de marca-passo provisório até o implante do marcapasso eletivo.
Resposta:
QUESTÃO 29
Comentário: Letra A errada, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) está indicada nos pacientes apresentando disfunção sistólica grave (FEVE < 35%) além de distúrbios de condução intraventricular com duração do complexo QRS >150 e não 120ms. Os que apresentam maiores chances de se beneficiar são os de origem idiopática não isquêmica. Letra B errada, há benefício nos casos de disfunção ventricular grave (FE < ou = 35%) em que o paciente apresentará um alto grau de estímulo ventricular pelo marca-passo, como nos casos de BAVT. Letra C errada, alta densidade de ectopia ventricular no Holter não demonstrou ser fator de risco para morte súbita. Letra E considerada errada, porém pela Diretriz Brasileira publicada no livro da SBC 3ª edição, está correta, segue quadro em anexo. Letra D correta e autoexplicativa.
Classe I
Sobreviventes de IAM há pelo menos 40 dias ou com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e expectativa de vida de pelo menos 1 ano com:
1. FEVE ≤ 35% e CF II-III, ou FEVE ≤ 30% e CF I, II ou III (NE A);
2. FEVE ≤40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF (NE B).
Classe IIa
1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, CF II-III, com FEVE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A);
2. Pacientes com cardiopatia isquêmica ou nãoisquêmica, CF III-IV, FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 120ms, para os quais tenha sido indicada TRC e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).
Classe III
1. Pacientes com cardiopatia passível de correção cirúrgica ou percutânea (NE B);
2. Pacientes com cardiopatia isquêmica e FEVE ≥ 35% (NE B)
Livro SBC 3ª edição
Resposta:
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Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: Paciente sem cardiopatia estrutural evoluindo com síncope e taquicardia regular de QRS largo que inverte a polaridade (observar V1). Partimos pro diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS largo utilizando o algoritmo de Brugada, onde respondemos não a todas as perguntas, ou seja, TSV com aberrância ora pelo ramo direito ora pelo ramo esquerdo. Como a taquicardia é estável pode ser submetida a cardioversão química, no caso com adenosina e, posteriormente encaminhado a ablação por cateter.
Ausência de complexo RS em precordiais Sim TV
NÃO
RS > 100ms em qualquer precordial Sim TV
NÃO
Dissociação atrioventricular Sim TV
NÃO
Critérios morfológicos de TV presentes em V1 e V6 Sim TV
NÃO
TSV
Resposta:
QUESTÃO 32
Comentário: Paciente portador de disfunção ventricular grave por Chagas, evoluindo com taquicardia monomórfica de QRS largo instável, independente do diagnóstico merece cardioversão elétrica imediata, com isso eliminamos as letras A e E. Utilizando o algoritmo de Vereckei confirmamos o diagnóstico de TV monomórfica. Paciente apresenta indicação de implante de CDI como prevenção secundária como visto no quadro da Diretriz abaixo.
Onda R inicial? Sim TV (acurácia: 98,6%)
NÃO
Onda r ou q iniciais > 40ms? Sim TV
NÃO
Entalhe na porção descendente da ativação inicial negativa de um QRS, predominantemente negativo? Sim TV NÃO Vi/Vt < ou = 1 Sim TV NÃO TSV com aberrância
Classe I
1. Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A);
2. TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope, de causa não reversível com FE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A).
Classe IIa
1. Sobreviventes de Parada Cardíaca, por TV/FV de causa não reversível, com FE ≥ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B);
2. Pacientes com TVS espontânea, de causa não reversível, com FE≥ 35%, refratária a outras terapêuticas e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B);
3. Pacientes com síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).
Classe III
1. TV incessante (NE C).
Livro SBC 3ª edição
Resposta:
Comentário: Questão direta que cobra conhecimento sobre diversas causa de morte súbita, a Miocardiopatia hipertrófica é doença autossômica dominante, que apresenta diversas mutações. É uma doença primária do coração, caracterizada por hipertrofia sem dilatação ventricular, hipertrofia septal assimétrica e grave desarranjo das fibras musculares, que propicia o surgimento de arritmias graves.
GABARITO
A = B = C = D = E =
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Comentário: O QT longo é uma canalopatia, uma vez que se origina de uma mutação nos genes que codificam as proteínas dos canais de sódio e potássio das membranas. Há diversas mutações, porém, o QT longo tipo 1 e 2 origina-se de mutações no gene KCNQ1 e o QT longo tipo 3 apresenta mutações no gene SCN5A. O QT longo tipo 1(LQT1) é o mais frequente, manifestando durante atividade física ou estresse emocional. O QT longo tipo 2 (LQT2) se manifesta durante estímulos auditivos. QT longo tipo 3 (LQT3) apresenta maior mortalidade e se manifesta durante o sono.
Resposta:
Resposta: Letra B, D e erradas, é sim um Wenckebach, porém sua localização mais comum é nodal. Letra C errada, BAV 2º Mobitz II tem uma “p” bloqueada sem alteração do intervalo “PR” antes ou depois do bloqueio. Letra A correta, estamos diante de um BAV 2º Mobitz I tipo Wenckebach, em que há um aumento progressivo do intervalo “PR” até haver uma “p” bloqueada, sendo o intervalo “PR” seguinte curto, nessas situações em pacientes assintomáticos não indicamos marca-passo pois não são de alto risco de evoluir com bloqueio AV total.
Resposta:
Comentário: Taquicardia fascicular configura uma taquiarritmia com origem em um dos fascículos (anterosuperior; posterosuperior). A apresentação mais comum é de BRD associado a BDAS. O QRS com largura entre 100 e 140ms, RS < 80ms, normalmente o ECOTT é normal e, na maioria dos casos, responde a verapamil. Nos casos refratários, indica-se ablação. Muitos autores indicam como tratamento de escolha, devido ao alto grau de cura.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Resposta:
QUESTÃO 41
Comentário: Paciente com diagnóstico de Flutter atrial de tempo de início maior que 48h ou desconhecido. Necessita iniciar anticoagulação plena, realizar ECOTE e, caso não se identifique trombo, realizar a cardioversão elétrica e manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas e avaliar estender por longo prazo a depender do CHA2DS2VASc.
Resposta:
Comentário: Questão que gerou muita polêmica. Como o enunciado pede o paciente que apresenta maiores chances de responder a TRC, a Letra B está errada, uma vez que BRD tem menor chance de resposta que BRE. A letra D a banca considerou que o paciente permanecia descompensado e, por isso, não teria condições clínicas para o implante. A única alternativa que é indicação Classe IA é a letra C.
Classe I
1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF II, III ou IV, apesar de tratamento farmacológico otimizado e BRE com QRS > 130ms (NE A)
2. Pacientes com indicação de marca-passo quando a estimulação ventricular é imprescindível por alto grau de bloqueio AV, FE ≤ 40%.
Resposta:
Comentário: Doença hereditária caracterizada por TV polimórfica, desencadeada pelo esforço ou estresse emocional, com incidência maior em indivíduos jovens. Ao ECG se apresenta como uma taquicardia instável, com QRS bidirecional, na ausência de doença cardíaca estrutural.
Resposta:
Comentário: A taquicardia por reentrada nodal (TRN) é a taquicardia paroxística supraventricular mais comum, se apresenta com FC entre 140 e 250bpm. Mais comum em mulheres jovens, associada a palpitações, tonturas e, raramente, síncope. Apresenta o clássico “sinal do sapo”, que se apresenta com a sensação de pulsação no pescoço, causada pela contração simultânea do átrio e ventrículo. Sendo assim, o átrio bate com a valva atrioventricular fechada, gerando uma onda. A em canhão no pulso jugular. Pacientes sem doença cardíaca estrutural apresentam bom prognóstico. O circuito de taquicardia utiliza as vias nodais rápidas e lentas. A TRN se instala descendo pela via lenta e voltando ao átrio pela via rápida. Entra novamente na via lenta, que apresenta período refratário muito mais curto do que a via rápida, mantendo assim o circuito da taquicardia.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Comentário: Atualmente existe um código internacional de 5 letras para definir como está a programação dos dispositivos:
1ª letra: Câmara Estimulada (A, V, D, O);
2ª letra: Câmara Sentida (A, V, D, O);
3ª letra: Resposta do MP, ou seja, o que o MP faz quando ele sente (T, I, D, O);
4ª letra: Modulação da FC biossensores (R, O);
5ª letra: Presença e local multissítio (A, V, D, O).
Exemplo:
VDD estimula o ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe.
AAI estimula o átrio, sente o átrio e, quando sente o átrio, se inibe.
VVI estimula o ventrículo, sente o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe.
DDDR estimula átrio e ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe. E a letra R significa que o sensor está ligado.
DDDR-BIV estimula átrio e ventrículo, sente átrio e ventrículo e, quando sente o átrio, triga o ventrículo e, quando sente o ventrículo, se inibe. E a letra R significa que o sensor está ligado. E “BIV” significa que o estímulo é biventricular, ou seja, o dispositivo é um ressincronizador.
Resposta:
Comentário: Pacientes portadores de taquicardias sintomáticas apesar do uso de fármacos ou, nos casos em que não se possa utilizar a medicação, têm indicação de ablação.
Resposta:
Comentário: BAV 2º MII nunca é benigno, significa doença do sistema de condução. Todas as outras alterações podem acontecer em atletas e não significam necessariamente doença.
Resposta:
