Tecno Hospital 36 by avawise design

nº 36 . 5 € . 4º trimestre 2009

higienização . acústica . energia . responsabilidade social entrevista fernando regateiro

Gestão Hospitalar . Notícias . Produtos e Tecnologias . Estante . Eventos . da Vida e do Cosmos

FICHA TÉCNICA DIRECTOR Fernando Barbosa DIRECTORA EXECUTIVA Carla Santos Silva carla.silva@publindustria.pt

sumário

CHEFE DE REDACÇÃO Carlos Pinto dos Santos CONSELHO DE REDACÇÃO Abraão Ribeiro Adelino Besteiro Dírio Ramos Pascoal Faísca Paulo Salgado Santos Cardoso Manuel Lança do Ó Victor Pais REDACÇÃO Ana Maria Oliveira a.oliveira@publindustria.pt GRAFISMO Jorge Pereira em colaboração com Publindústria, Lda. PUBLICIDADE Vera Oliveira v.oliveira@publindustria.pt

editorial

higienização Limpeza e desinfecção das superfícies médicas

Desinfecção e higienização: os melhores aliados no contexto hospitalar

DIRECÇÃO EDITORIAL ATEHP Associação de Técnicos de Engenharia Hospitalar Portugueses R. 1º de Maio, 168 - 2º Esq. 3020-314 Coimbra Tel. e Fax 239 493 386 tecnohospital@publindustria.pt

PROPRIEDADE, REDACÇÃO E EDIÇÃO Publindústria, Produção de Comunicação, Lda Empresa Jornalística, Registo no I.C.S. n.o 121 722 ISSN 1645 - 9431 Praça da Corujeira, 38 – Apartado 3825 4300-144 PORTO geral@publindustria.pt www.publindustria.pt ASSINATURAS tecnohospital@publindustria.pt Tel. 225 899 625

entrevista Fernando Regateiro

COMUNICAÇÃO Celine Borges Passos c.passos@publindustria.pt

COLABORARAM NESTE NÚMERO Abraão Ribeiro Ana Margarida Sousa Catarina Serra Diogo Mateus Emanuel Santos Fernando Barbosa Hugo Macedo Idalina Machado Maria Olivia Pereira Mariana Henriques Nuno Simões Pinto dos Santos Santos Cardoso

Os profissionais no centro da mudança

RESPONSABILIDADE SOCIAL Cooperação, Ética e Responsabilidade Social

ACÚSTICA Acústica e Controlo de Ruído em Edifícios Hospitalares

ENERGIA Estudo da melhoria do desempenho energético do bloco central dos Hospitais da Universidade de Coimbra, na vertente do desempenho térmico dos vãos envidraçados

gestão hospitalar Da concorrência entre Serviços Públicos e Privados

NOTÍCIAS

38 44

PRODUTOS E TECNOLOGIAS

PREÇO DE ASSINATURA ANUAL 15 €

Notícias ATEHP

45 51

Estante

PERIODICIDADE Trimestral TIRAGEM 4.000 exemplares

da vida e do cosmos Escolhas de Fim de Vida 1 ª parte: o direito a morrer com dignidade

As posições expressas pela TecnoHospital não são necessariamente subscritas pela direcção da ATEHP.

www.tecnohospital.pt

EVENTOS

editorial

Os profissionais no centro da mudança

entrevista que publicamos nesta Edição, com o Presidente do Conselho de Administração dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Dr. Fernando Regateiro, é a primeira de uma série em que pretendemos ouvir os dirigentes ao mais alto nível, dos grandes hospitais portugueses, nomeadamente aqueles que para além da sua actividade nas áreas do diagnóstico, tratamento e reabilitação dos doentes têm igualmente uma actuação de grande significado na formação pré e pós-graduada, bem como na investigação científica. Os Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) possuem um conjunto muito valioso de edifícios, cujo núcleo central actual, com 16 pisos, foi inaugurado em Março de 1987. Possui uma história longa e muito rica, cujo início remonta a 1774, impulsionada pelo Marquês de Pombal, no âmbito da reforma da Universidade: determinou que os vários hospitais de Coimbra passassem a ser administrados pela Universidade de Coimbra. A vocação para o ensino universitário remonta a essa época e marca o evoluir da instituição, constituindo uma mais-valia inquestionável da sua actividade, moldando a sua organização e o seu inegável prestígio. No entanto, o facto de co-existirem, no mesmo espaço físico, dois sistemas e duas organizações – o sistema Educativo e o sistema de Saúde, tutelados inclusivamente por dois ministérios diferentes, o do Ensino Superior e o da Saúde, tem provocado o avolumar de algumas tensões e conflitos que nem sempre são fácies de ultrapassar ou atenuar. Na interessante entrevista que concedeu o Dr. Fernando Regateiro, que é professor da Faculdade de Medicina de Coimbra, explica como tenta harmonizar as duas sensibilidades que co-existem nos HUC, bem como as razões que justificaram que os HUC tenham sido o

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último estabelecimento hospitalar com ensino universitário a adoptar o estatuto de EPE – Entidade Pública Empresarial – criado pelo Decreto-lei nº 180/2008 de 26 de Agosto. Revela, igualmente, uma posição “compreensiva” relativamente às reacções de alguns directores de serviço e departamento dos HUC, perante as alterações da estrutura e da organização, que o estatuto de EPE impôs na instituição que dirige. Uma instituição com alguns números (de 2008) que impressionam e que destacamos: • Um orçamento anual que ronda os 300 milhões de euros; • Um capital estatutário de 185 milhões de euros e um plano de investimentos de 87,1 milhões de euros; • Um total de 4 680 profissionais acrescidos de 686 funcionários de serviços externos; • Um total de 1 456 camas; • Um total de 40 611 cirurgias com internamento e 12 076 cirurgias de ambulatório;

editorial • • • •

512 448 Consultas externas; 471 Transplantes e colheitas de órgãos e tecidos; 161 160 urgências; Etc.

A importância do Serviço de Instalações e Equipamentos, naturalmente complementado com o apoio de serviços externos em áreas especializadas, é realçado diversas vezes pelo Dr. Regateiro, no decorrer da entrevista que nos concedeu durante mais de duas horas, afirmando sempre o seu empenhamento no diálogo como forma de ultrapassar as “resistências” que procura compreender, por parte de algumas personalidades que não pensam exactamente como o Presidente do CA dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Mostra-se igualmente um acérrimo defensor do Serviço Nacional de Saúde, um dos pilares fundamentais que marcam e dignificam o regime democrático instaurado em Portugal, com a revolução de Abril de 1974. Não terminamos a entrevista sem ouvir o Professor Regateiro lembrar os seus quatro “princípios para a acção”: não estragar, melhorar, o doente no centro dos

processos e os profissionais no centro da mudança. Para além desta entrevista, apresentamos um conjunto de artigos técnicos não integrados em dossiê, um dos quais, curiosamente, apresenta “Um estudo de melhorias do desempenho energético do bloco central dos HUC na vertente do desempenho térmico dos vãos envidraçados”. Completam esta edição algumas das habituais secções e as crónicas e reflexões de alguns dos mais fiéis e valiosos colaboradores da TecnoHospital. Para todos os colaboradores, anunciantes e naturalmente leitores, vão os desejos de um ano de 2010 que corresponda às melhores expectativas de quem continua a seguir o nosso percurso editorial.

Fernando Barbosa Dezembro 2009 pub

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entrevista

Entrevista conduzida por Fernando Barbosa, Pinto dos Santos e Abraão Ribeiro | Jornalismo e fotografia por Ana Maria Oliveira

“Não estragar, melhorar, o doente no centro dos processos e o profissional no centro da mudança” Entrevista a Fernando Regateiro, Presidente do Conselho de Administração dos Hospitais da Universidade de Coimbra

“Não estragar, melhorar, o doente no centro dos processos e o profissional no centro da mudança” são as quatro máximas de apoio à gestão dos Hospitais da Universidade de Coimbra apresentadas por Fernando Regateiro. Sendo um hospital com características particulares e tendo sofrido uma mudança no seu modelo de gestão, a TecnoHospital foi saber quais as diferenças estruturais na sua evolução.

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entrevista

TecnoHospital (TH): Iniciou funções nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) a 1 de Maio de 2007, sendo que anteriormente esteve como presidente da Administração Regional de Saúde (ARS) do Centro, durante 2 anos. O que o levou a aceitar este desafio, sendo que os HUC são o maior hospital deste país, contando com 5400 trabalhadores e com um orçamento de 300 milhões de euros? Fernando Regateiro (FR): Foi exactamente o desafio, porque me sentia muito bem e tinha consciência do trabalho que estava a fazer na ARS – Centro, que era um trabalho meritório. Mas as circunstâncias que estavam a ocorrer nos Hospitais da Universidade de Coimbra levaram-me a assumir este cargo, a convite do Ministro Correia de Campos, que é um desafio extraordinário e é dos cargos que mais gosto me está a dar, até ao momento. Dirigir os HUC é um desafio, porque é um hospital que tem muitas complexidades e é um espaço onde somos sistematicamente estimulados a fazer algo de diferente todos os dias. Por outro lado, era uma instituição, sendo um grande hospital (geral, central e universitário) que não era uma Entidade Pública Empresarial (EPE), quando a generalidade de grandes e médios hospitais já partilhava esse modelo de gestão. Tinha a consciência clara que o modelo de gestão EPE nunca iria interferir com a missão deste hospital. Os recursos, a agilidade, os ganhos de eficácia e de eficiência que o modelo EPE permitia iam melhorar, por sua vez, a nossa capacidade de responder ao compromisso com o ensino e com a investigação, permitindo estimulação da inovação. Os medos que alguns profissionais dos HUC possuíam não tinham razão de ser, mas também precisávamos de o demonstrar, na prática, e era necessário fazer com que este hospital entrasse também no “clube” dos hospitais EPE.

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TH: Havia algumas decisões tomadas para ultrapassar as dificuldades na passagem para EPE? FR: A única decisão tomada era a da passagem para um novo de modelo de gestão, não havia nenhuma decisão no que respeita à acção. As maiores dificuldades da passagem prenderam-se com alguns profissionais da casa que ficaram com a ideia de que passar para EPE iria perturbar a natureza universitária do hospital… Não estava a perturbar o Santa Maria, não estava a perturbar o S. João e ia perturbar os HUC? Pelo contrário: estes grandes hospitais estão melhor do que estavam antes de o serem. Os HUC estavam orgulhosamente sós e isso foi realmente uma dificuldade. Nesse sentido, a minha missão desde a primeira hora, foi tentar demonstrar por razões, por argumentação, que, de facto, não temessem porque o que estava reservado para o hospital, enquanto EPE, era um futuro mais seguro e com mais abertura.

Dirigir os HUC é um desafio, porque é um hospital que tem muitas complexidades e é um espaço onde somos sistematicamente estimulados a fazer algo de diferente todos os dias. TH: Qual foi a estratégia para conseguir isso? FR: Diálogo até à saciedade. Seja em reuniões ou em encontros de duas ou três pessoas, seja através da comuni-

cação social, com entrevistas das mais diversas e com intervenções fora do hospital, como por exemplo, em associações cívicas, na assembleia municipal da cidade, etc. Sempre que me convidaram eu fui explicar, tentando penetrar na malha social envolvente e dizendo às pessoas o que é uma EPE, sempre com a ideia de que o modelo EPE é um modelo de gestão, não é mais do que isso. É melhor ou pior do que o SPA? Na minha perspectiva é melhor, mas é melhor se soubermos usá-lo bem; se o usarmos mal é um mau modelo, não é por ser EPE que é bom. Se for bem usado, o modelo EPE permite mais agilidade, mais prontidão e mais ganhos de eficácia ou de eficiência, que é o que estamos a ter neste momento, com a vantagem de termos tido a necessidade de fazer um Plano de Desenvolvimento Estratégico – e isto foi uma grande mudança, porque obrigou a colocar muitas coisas em questão e a equacionar o futuro, pelo menos à distância de cinco anos e ver aquilo que era estrategicamente importante desenvolver neste período de cinco anos. Obrigou a elaboração de um Plano de Investimentos, o que por sua vez obrigou a identificação das necessidades, em termos de equipamentos, instalações, substituição de equipamentos existentes ou actualização. TH: Os grupos de trabalho constituidos para a passagem a epe foram de alguma forma contestados? FR: Até podiam ser, mas esses grupos de trabalho foram constituídos com um objectivo, uma matéria para tratar, e foi-lhes dada plena liberdade de organização e de acção. Agora, não podem imputar a responsabilidade ao Conselho de Administração por alguns grupos não terem feito quase nada. Não fizeram, porque não se organizaram, não quiseram ou entenderam que duas horas chegaram para fazerem tudo aquilo que entendiam adequado para

fernando regateiro

um Plano de Desenvolvimento Estratégico. Depois, houve outra forma de mobilizar o hospital, quando pedimos aos cerca de 50 directores de serviço para nos ajudarem a elaborar o Plano de Investimentos, com a identificação das necessidades, pedindo para eles dizerem especificamente quais as suas necessidades. Isso foi tudo feito com a participação dos directores de serviço que, por sua vez, ouviram a sua equipa. Depois, para fazermos o Regulamento Interno (quando foi aprovado o EPE), o Plano de Investimentos e a votação do Capital Estatutário, mais uma vez ouvimos larguíssimas de dezenas de pessoas, em reuniões parcelares, ou com uma ou duas pessoas, para percebermos o que era entendido como melhor para a organização do hospital. Daí chegamos às Áreas de Gestão Integrada (AGI) e às Unidades de Gestão Operacional (UGO) – estas últimas são particularmente uma inovação, porque há uma estrutura organizacional que se sobrepõe a um serviço e pelo qual pode desenvolver um modelo retributivo específico baseado em objectivos, contratualizados com o director da AGI. Para serviços pequenos e médios, onde não dá para fazer um Centro de Responsabilidade Integrado, é uma forma que permite fixar as pessoas, atrair e fazer com que elas se dediquem só ao hospital, podendo ter complementos de vencimento através de incentivos. TH: Esses incentivos já vão funcionar no próximo ano? FR: Os incentivos estão já a funcionar onde existem estruturas. Neste momento, há estruturas em organização, há serviços que estão a desenvolver estes processos, estão aprovados os regulamentos das AGI e das UGO e, portanto, todos os documentos potenciais para por no terreno a nova organização estão prontos. TH: À semelhança dos Centros de

Responsabilidade Integrada, mas com outra dimensão? FR: Sim, não têm as soluções alargadas que têm os Centros de Responsabilidade Integrada. Agora, é semelhante na parte do modelo retributivo, definição de objectivos e contratualização por objectivos, com possibilidade de estabelecer um modelo retributivo específico. Isso ficou em Regulamento Interno, que foi aprovado em Abril de 2009. TH: As AGI são modelos já usados em Portugal e/ou no estrangeiro ou é um modelo totalmente novo? FR: É um modelo de gestão intermédio e existem organizações parecidas. Na saúde mesmo há um ou outro hospital que tem organizações parecidas. Nós aqui, simplesmente, em comparação com outros, optámos por um órgão uninominal, que é o director da AGI, e não por um Conselho de Gestão como outros têm.

gar vários serviços, por homogeneidade ou afinidade, constituindo uma gestão integrada intermédia. As AGI possuem um orçamento, vão contratualizar em favor desse montante disponível e em função das necessidades e objectivos da própria AGI. Em função desse pedido de orçamento e objectivos iremos junto da tutela apresentar esses mesmos dados. Isso dá-nos uma base negocial junto da tutela muito mais consistente, uma vez que assenta numa estruturação e num planeamento que vêm das bases. TH: Feita a definição dos objectivos, o orçamento da AGI faz-se no final do ano, com análise de resultados, avaliação do desempenho e os incentivos provêm daí?

TH: Por parecer mais eficaz? FR: Para os responsabilizar. É uma pessoa na qual se delegam as responsabilidades, autoridade e poder e com quem dialogamos em termos de responsabilidades. Obviamente que a gestão da AGI tem uma equipa que integra obrigatoriamente um médico, um gestor hospitalar e um enfermeiro supervisor. Neste momento, temos cinco AGI constituídas e os profissionais que as integram são os mais diferenciados do hospital, sendo reconhecidos como excelentes profissionais. Neste momento falta-nos organizar doze serviços assistenciais, que são os cirúrgicos, e temos vindo a desenvolver este processo paulatinamente: enquanto não estiverem amadurecidos os conhecimentos e reflexões não avançamos para uma AGI; quando temos uma liderança identificada, avançamos para uma AGI. Não temos compromisso temporal. Uma AGI consiste em agretecno hospital 36

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FR: Não. Fazemos um contrato-programa, com objectivos, e somos penalizados ou recompensados mediante o cumprimento desses objectivos. Em termos de AGI, vamos ter objectivos de área e objectivos individuais, mas é uma novidade que ainda estamos a montar, porque vai ser a primeira vez que se vai fazer. Caso o montante pedido pela AGI e os objectivos não correspondam à procura definida pela tutela, ou ela entenda que os objectivos não serão necessários alcançar num determinando momento, renegociaremos os valores e os objectivos de novo com as AGI, dizendo que não temos forma de financiar os objectivos propostos. Ora, podemos, também, financiar determinadas iniciativas com financiamento alternativo, como fizemos com a iniciativa de investimento de emprego e estamos a procurar financiamento junto do QREN para outras iniciativas para as quais sabemos que, de facto, a nossa tutela não nos vai financiar directamente. É uma questão, também, de saber diversificar as formas de financiamento e valorizar o nosso trabalho, de modo a que ele seja reconhecido e pago.

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TH: Como é que os profissionais dos HUC, nomeadamente os profissionais dos Serviços de Instalações e Equipamentos (SIE), se têm adaptado a estas mudanças realizadas no hospital? Existem algumas áreas com dificuldades? FR: Não, o que tem havido são algumas incompreensões, mas uma andorinha não faz a Primavera e neste hospital, com 5400 trabalhadores, com cerca de 1000 médicos e 1700 enfermeiros é evidente que sempre haverá lugar e direito à diferença. Um dos objectivos deste Conselho de Administração é dotar os níveis intermédios de gestão de responsabilidade e poder. Actualmente, fala-se muito nos Centros de Responsabilidade Integrada, como se fosse uma novidade: os HUC já têm um, o único do país, da Unidade de Cirurgia Cárdio-Torácica e está, neste momento, a preparar outro Centro de Responsabilidade Integrada. Queremos que outros se organizem para formarem níveis intermédios de gestão. Estes podem ser Centros de Responsabilidade Integrada, ou a um nível que abranja vários serviços, Áreas de Responsabilidade Integrada, que por sua vez se organizam em UGO.

TH: Está aprovado um Plano de Desenvolvimento Estratégico e um Plano de Investimentos, o que implica uma intervenção não só na Direcção para arranjar o financiamento, mas de alguém que execute as obras, que instale os equipamentos, que faça os concursos, os cadernos de encargos, etc. Tradicionalmente, os SIE dos hospitais intervêm na manutenção, nas obras, no reapetrechamento do equipamento médico e executam assessoria aos Conselhos de Administração. Qual a sua opinião sobre a melhor opção que deve ser assumida pela Administração do hospital, em relação a estes serviços referidos serem assegurados pelo hospital ou através do recursos a serviços externos, de forma total ou parcial? FR: Penso que deve haver um SIE, com as funções que acabou de definir e, depois, depende da dimensão dos trabalhos, da rapidez que queremos dar e da diferenciação do que é necessário trabalhar. Neste momento, estamos a trabalhar no sentido de desenvolver a instalação de novos equipamentos, aliás a unidade de hemodinâmica já está a funcionar, com um investimento de

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cerca de um milhão de euros, foi toda trabalhada internamente. Estamos a substituir 716 camas - praticamente metade do nosso parque de camas – por camas eléctricas e o trabalho foi todo feito internamente. Precisávamos de um Plano Director para o hospital: consultámos quatro gabinetes de arquitectura externos. Em semanas, tínhamos o Plano Director feito: o projecto do que será o hospital no futuro foi todo feito pelo Centro de Estudos Arquitectónicos da Universidade de Coimbra. Agora, precisamos fazer cadernos de encargos muito especializados e em tempo útil, para fazermos os concursos. Vamos, claramente, encontrar um gabinete externo especializado nestas áreas para o fazer. O nosso SIE não tem conhecimento para fazer isto? Tem. Mas tem massa crítica e dimensão para responder num curto espaço de tempo? Não, porque tem muito mais para fazer e é limitado nos seus recursos. TH: Estamos a falar de equipamentos e projectos que estão previstos no Plano de Investimentos? FR: Os mais relevantes estão: os equipamentos de medicina, como por exemplo a hemodinâmica, as camas, o equipamento de ressonância magnética nuclear, a estereotaxia, a radioterapia estereotáxica e centenas de equipamentos de menor dimensão que estamos a trabalhar em termos de concursos. Agora, temos grandes investimentos já em Plano de Director, como sejam, um Silo-Auto, para 900 lugares, um edifício para consultas externas e para cirurgia de ambulatório, de forma a concentrar toda a resposta em patologia clínica, que está muito dispersa pelo hospital, e dar nova capacidade de resposta ao serviço de oftalmologia, que é um serviço iminentemente de ambulatório e está encastrado no oitavo piso, onde é difícil a acessibilidade dos doentes e o espaço já não chega.

Previsto no Plano estão também novas instalações para o serviço de Medicina e para os Cuidados de Medicina Intermédios (neste momento, temos duas áreas de Medicina Intensiva, com a Gripe A até criamos uma nova área, junto da urgência). O espaço da consulta externa e o espaço da cirurgia de ambulatório vai ficar ligado ao “coração” do hospital e aos equipamentos centrais do hospital por uma manga. O heliporto vai transitar para a cobertura do edifício das consultas externas para aumentar a dimensão, será 40 por 40 metros, tornando-o num heliporto universal e sem restrições de dia e de noite. Isto são planos, contidos em Plano Director, em relação aos quais agora temos de elaborar cadernos de encargos para abrir concurso.

Num hospital como este (...) devemos fazê-lo não só pela protecção ambiental e pelos ganhos de eficiência, mas também como um efeito demonstrativo para o exterior, tendo um efeito indutor na própria sociedade. TH: Quais são as fases previstas, em termos de anos? FR: A calendarização final não está feita mas estas intervenções estão idealizadas para serem feitas durante a vigência do Plano Estratégico, ou seja, cinco anos.

TH: A questão do Silo-Auto já não é nova. Será que desta é mesmo para realizar? FR: O futuro a Deus pertence e este Conselho de Administração e a minha pessoa não faz promessas. Temos é compromissos e o compromisso é trabalhar para que as coisas aconteçam, sendo que estamos esperançados que vamos ter força e recursos para isso. As únicas coisas que prometemos são trabalho e empenhamento. Para além do Silo-Auto, há também um projecto de um hotel, na saída para Celas, que é extremamente necessário para servir os doentes e respectivas famílias. Será um hotel de 150 camas, de preços modestos e de boa qualidade, em conceito actual de utilização intensiva, com refeições pré-confeccionadas 24 horas por dia. TH: Está prevista alguma intervenção do chamado Bloco de Celas? FR: Temos prevista a construção de uma unidade de cuidados paliativos, com cerca de 25 camas, hospital dia, consulta dador e espaço de logística para acolher as equipas de domiciliários e as equipas internas de paliativos. TH: Recuperando algum edifício? FR: Não. Fazendo de novo. É mais barato e fica mais funcional. Pretendemos também concentrar no bloco central o serviço de medicina neo-natal e de ortopedia, que está disperso por Celas. TH: Uma das bandeiras desta Administração é a reorganização do internamento e o encerramento dos blocos periféricos. Essa tomada de decisão está relacionada com o novo edifício de ambulatório? FR: A longo prazo sim. Entretanto, a cirurgia de ambulatório ficará temporariamente em Celas. Em relação à psiquiatria, ela ficará concentrada no pavilhão Elísio de Moura, mas ainda não é definitivo. É a única maneira tecno hospital 36

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que temos de concentrar a maternidade no Bloco Central. Um dos edifícios de Celas irá evoluir para uma Unidade de Inovação e Desenvolvimento, com tudo concentrado, seja o Centro de Simulação Biomédica (que aliás, já lá está), um Centro de Treino de Competências Clínicas Avançadas, Médias e Básicas, a Epidemiologia, a Estatística, o Gestor de Investigação, salas de formação e de reunião e, ainda, um espaço para instalar projectos e empresas, onde se possam desenvolver protótipos. TH: Outra das imagens de marca deste Conselho de Administração é a preocupação com o ambiente, através da promoção de obras, com vista à melhoria de eficiência energética e hídrica. Alguns projectos já foram alvo de intervenção e gostaríamos que se referisse a isso, mas também àqueles que se propõe a realizar a curto e médio prazo, como é o caso da cogeração, que também tem sido objectivo do hospital e que ainda não se realizou por motivos financeiros. É desta que vai para a frente? FR: Queremos que seja. Estamos, neste momento, a elaborar o caderno de encargos com uma empresa externa e tivemos vários projectos que já foram concretizados, um deles a ligação à rede de gás natural, outro é o automatismo para a iluminação, a insta-

lação de LEDS de baixo consumo e está, neste momento, a ser realizado o desenvolvimento de algumas áreas relacionadas com a qualidade do ar e ventilação. Está também em desenvolvimento um projecto de poupança dos motores dos elevadores, sendo que o aquecimento centralizado vai deixar de usar nafta para usar gás natural e com a cogeração, obviamente, vai haver ganhos de qualidade em termos de protecção ambiental. Foi também realizada a substituição da caixilharia do hospital para isolamento térmico (e estamos a falar de mais de mil janelas e com um investimento de mais de um milhão de euros). Num hospital como este, alguns destes investimentos têm um retorno de quatro anos e nós devemos fazê-lo não só pela protecção ambiental e pelos ganhos de eficiência, mas também como um efeito demonstrativo para o exterior, tendo um efeito indutor na própria sociedade. TH: Sempre se concluiu que pagar em atraso aos fornecedores do hospital traria danos acrescidos para o hospital. Ultimamente, tem havido algumas queixas de que o prazo de pagamento foi estendido… FR: Isso é verdade e somos os primeiros a ter preocupações nesse sentido. No ano de 2008, terminamos com uma média de pagamento de 57 dias mas, neste momento, está acima e tem

subido porque, de facto, não há liquidez. As cobranças não são aquilo que desejávamos que fossem e a liquidez que temos é insuficiente para saldar as dívidas num tão curto espaço de tempo. Entretanto, estamos a fazer um esforço nesse sentido e sempre que podemos acelerar o processo de pagamento fazemo-lo. TH: Participou activamente no Congresso sobre o Serviço Nacional de Saúde (SNS), realizado em Coimbra. Que balanço faz destes 30 anos do SNS e que evolução ele pode vir a ter? FR: Sou daqueles que pensa que o SNS é a jóia da coroa das conquistas da nossa democracia e é mesmo uma marca da qualidade da nossa democracia e do desenvolvimento do processo pós 25 de Abril. Os princípios da justiça e da igualdade, da justiça distributiva do acesso aos bens de saúde baseado nas necessidades e não no que cada um tem em termos de rendimentos é uma marca que coloca os cidadãos em igualdade de circunstância. Trata-se de um Estado Democrático que olha para as necessidades dos seus cidadãos e as satisfaz, independentemente de o cidadão ter ou não ter rendimentos para colmatar essas necessidades, em termos de necessidades básicas fundamentais, como a saúde. Sabemos que temos um SNS dos melhores a nível mundial.

Fernando de Jesus Regateiro actualmente é professor catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, onde é regente da disciplina de Genética e é presidente do Conselho de Administração dos Hospitais da Universidade de Coimbra. É académico titular nº XL da Academia Portuguesa de Medicina desde Maio de 2009. Foi presidente do Conselho de Administração da Administração Regional de Saúde do Centro, entre Maio de 2005 e Novembro de 2006, tendo sido nomeado presidente do Conselho Directivo da ARS-Centro desde essa altura até 30 de Abril de 2007. Entre 1999 e 2005 foi director do Centro de Histocompatibilidade do Centro. Na Universidade de Coimbra foi pró-reitor (2002-2003), director da Imprensa da Universidade (1998-2005) e membro do Conselho Científico-Cultural (1988-90) da Assembleia da Universidade (1990-1994 e 2002-2003) e do Conselho Social da Universidade (1998-2005). Na faculdade de Medicina foi membro da Assembleia para elaboração dos estatutos (1989) e da Assembleia de Representantes (1990), foi presidente do Gabinete de Apoio à Investigação (2004-2005), foi proponente e coordenados do “Curso Pós-graduado de Biomedicina”, vice-presidente e um dos proponentes do CIMAGO – Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (até Maio de 2005).

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Limpeza e desinfecção das superfícies médicas Maria Olivia Pereira, Mariana Henriques, Idalina Machado, Ana Margarida Sousa IBB - Instituto de Biotecnologia e Bioengenharia, Centro de Engenharia Biológica, Universidade do Minho, Braga

Introdução Não obstante os progressos auferidos nos últimos anos na saúde pública e nos cuidados hospitalares, é com uma regularidade impressionante que as infecções associadas aos cuidados de saúde, vulgarmente denominadas de infecções nosocomiais (IN), continuam a surgir, afectando principalmente pacientes, mas também profissionais de saúde e pessoal externo circulante nas instituição prestadoras de cuidados de saúde (IS). Estas infecções são adquiridas durante a permanência dos pacientes nas IS por motivos que não essa infecção1.

como bactérias, vírus, fungos e parasitas. Estes microrganismos podem ser adquiridos a partir de uma pessoa, paciente ou profissional (infecção cruzada), podem ser constituintes da própria flora da pessoa (infecção endógena), ou ainda adquiridos através de superfícies ou objectos inanimados (infecção ambiental)1. Os microrganismos sobrevivem facilmente em ambiente hospitalar pois este proporciona boas condições de habitabilidade, estando presentes tipicamente na água, em áreas húmidas, ocasionalmente em produtos estéreis e desinfectantes, em roupa, equipamentos e materiais médicos, nos alimentos, nas poeiras e gotículas geradas pela tosse ou fala, etc2. A contribuição da contaminação de superfícies para o desenvolvimento de IN tem vindo a ser estudada e tem-se tornado claro que as superfícies médicas representam meios de transmissão de microrganismos patogénicos. Sempre que existe uma contaminação é obrigatório proceder à sua remoção por processos de limpeza, desinfecção e esterilização, de modo a que seja quebrado o ciclo de transmissão de infecções. As IS devem por isso desenvolver políticas e procedimentos de controlo de infecção adequados à sua realidade e historial clínico.

Limpeza e desinfecção em ambiente hospitalar Apesar de ser impossível impedir totalmente a ocorrência de IN, muito pode ainda ser feito nas IS no sentido de diminuir essa ocorrência, nomeadamente reconhecer os factores responsáveis pelas IN em cada unidade. É necessário implementar medidas de controlo contínuo e efectivo da presença de “microrganismos problema” no ambiente hospitalar, sendo essencial o estudo dos seus ciclos de vida, resistências e características particulares. Só assim, de forma sustentada, se pode partir para a reestruturação ou elaboração de normas, implementadas ou a implementar nas IS, a alterações de procedimentos, entre outras acções. As IN são desencadeadas pela exposição do paciente ou profissional a uma enorme diversidade de microrganismos,

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Em ambiente hospitalar, a limpeza e desinfecção pode ser definida como o conjunto de procedimentos e métodos específicos de higienização adaptados às diferentes áreas, instrumentos e superfícies médicas, com o objectivo de garantir a protecção e segurança dos pacientes, dos profissionais que os assistem, bem como de todas as pessoas inerentes a IS. Apesar de não ser possível tornar o ambiente hospitalar isento de microrganismos, é necessária a implementação, a padronização, a constante evolução e manutenção de procedimentos de limpeza e desinfecção capazes de reduzir a sujidade orgânica e inorgânica e a carga microbiana que se encontram nas superfícies e nos equipamentos, como forma eficaz de reduzir o risco ocupacional, a infecção cruzada e a transmissão de doenças infecciosas. De facto, é univer-

higienização

salmente reconhecido que as IS são locais onde proliferam microrganismos que potencialmente podem ser precursores de infecções. Estes são, na sua maioria, eliminados através da limpeza e desinfecção dos locais e superfícies de contacto com os doentes. Como forma de racionalizar a aplicação de processos de limpeza, de desinfecção e de esterilização, bem como potenciar a sua eficiência, no final da década de 60, Earle Spaulding concebeu uma tipologia de classificação dos instrumentos médicos. A clareza e lógica desta classificação fizeram com que esta tenha permanecido no tempo, sido refinada e usada com sucesso pelos vários profissionais de controlo de infecção e de gestão do risco aquando do planeamento das práticas de limpeza, desinfecção e esterilização. Sendo assim, e com base na terminologia de Spaulding, o diverso material presente numa área médica (superfícies, objectos, instrumentos e demais dispositivos) pode ser catalogado como crítico, semi-crítico e não crítico, de acordo com o grau de risco de IN associado à sua utilização (ver Tabela 1).

Material crítico A maioria dos itens classificados como críticos representa um risco de infecção elevado se estiverem contaminados com um qualquer microrganismo. Estes requerem esterilização obrigatória por procedimentos adequados e de acordo com as normas vigentes. Material semi-crítico Os items semi-críticos devem também estar isentos de microrganismos, no entanto, admite-se que um pequeno número de esporos de bactérias possa estar presente. Requerem, no mínimo, desinfecção de alto nível recorrendo a agentes químicos antimicrobianos. Material no crítico Este tipo de material como, à partida, contacta com pele intacta, não requer um índice de esterilidade elevado, pois a pele actua como uma barreira eficaz contra os microrganismos. Neste sentido, os objectos e superfícies não críticos devem ser adequadamente limpos e descontaminados.

Classificação

Descrição

Exemplos

Material crítico

Material de corte ou ponta que penetra nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, invadindo locais estéreis do corpo humano; Tem associado um risco de infecção elevado.

Instrumentos cirúrgicos, agulhas, cateteres cardíacos e urinários, implantes, etc.

Material semi-crítico

Material que entra em contacto com as mucosas ou pele não íntegra (mas não com os locais estéreis do organismo humano). Tem associado um risco de infecção médio.

Termómetros, endoscópios, equipamento de terapia respiratória, etc.

Material não crítico

Material que entra em contacto apenas com a pele íntegra ou não entra em contacto directo com o paciente. Tem associado um risco de infecção baixo.

Utensílios de cuidados de saúde ao paciente: estetoscópios, bacias de higiene, medidores de pressão arterial, muletas, computadores, etc. Superfícies ambientais: grades de cama, utensílios de alimentação, mesas de cabeceira, piso, tanques de hidroterapia, etc.

Tabela 1 · Classificação dos vários materiais médicos de acordo com a classificação de Spaulding1

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No entanto, as superfícies de alguns equipamentos médicos não críticos (como aparelhos de medição da pressão arterial, estetoscópios) podem, com o seu uso, ficar contaminadas com agentes infecciosos e contribuir para a disseminação de IN3. Também as superfícies ambientais, que são frequentemente tocadas com as mãos (como grades de camas e mesinhas de cabeceiras), podem potencialmente contribuir para a transmissão secundária de microrganismos pela contaminação das mãos dos profissionais de saúde ou pelo contacto com os equipamentos que posteriormente contactam com pacientes4. Como forma de impedir a propagação de IN e minimizar a transmissão secundária, recomenda-se que, sempre que possível, estas superfícies e equipamentos sejam sujeitos a limpeza e desinfecção de baixo nível ou de nível intermédio.

vem ser adequadamente limpas e desinfectadas a fim de garantir a protecção e segurança dos utentes, dos profissionais que os assistem, bem como de todas as pessoas inerentes a um serviço de saúde.

Limpeza de superfícies médicas A limpeza engloba um conjunto de procedimentos que visam remover a sujidade visível, orgânica ou inorgânica, de superfícies, equipamentos e outros objectos médicos. Estes procedimentos podem ser manuais ou mecânicos e englobar a aplicação de água com detergentes ou produtos enzimáticos. É essencial uma limpeza exaustiva das superfícies, instrumentos e objectos que vão ser sujeitos a posterior desinfecção de alto nível e/ou esterilização, pois a presença de resíduos orgânicos e inorgânicos interfere, frequentemente, com a eficácia desses processos5. Para além disto, é referido que cerca de 90% dos microrganismos estão associados à sujidade visível6, o que faz aumentar a importância da implementação de práticas adequadas, eficientes e rotineiras de limpeza de superfícies e objectos inanimados.

Desinfecção de superfícies médicas

Células de Candida glabrata (vermelho) e Candida albicans (verde) aderidas a epitélio humano (imagem de CLSM)

Superfícies médicas De forma pragmática, pode definir-se superfícies médicas como todas as superfícies, equipamentos e objectos inanimados que entram em contacto com o paciente e/ou que possam ser tocados, ou passíveis de serem tocados, pelos doentes, pelos profissionais de saúde ou pelo pessoal auxiliar, e ainda aquelas sobre as quais são colocados instrumentos e equipamentos utilizados no acto médico (paredes, pisos, portas, janelas, corrimãos, camas, computadores, macas, suportes de soro, instalações sanitárias, aparelhos de ventilação e de ar condicionado, etc.). Estas superfícies de-

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A desinfecção de superfícies médicas engloba um conjunto de processos que têm como objectivo a eliminação da totalidade ou de parte dos microrganismos patogénicos, à excepção de esporos bacterianos, de objectos ou superfícies inanimadas. Nas IS, a desinfecção é conseguida por recurso a produtos químicos antimicrobianos na forma líquida (biocidas e tensioactivos, por exemplo) ou a agentes físicos (calor húmido, por exemplo). Dependendo do método e do agente antimicrobiano utilizados, os processos de desinfecção podem atingir diferentes níveis7: alto (destruição de todos os microrganismos, com excepção de esporos bacterianos), intermédio (inactivação das formas vegetativas das bactérias, a maioria dos vírus e dos fungos, mas sem acção sobre esporos) ou baixo (eliminação da maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas sem inactivação dos microrganismos mais resistentes e esporos). Nas IS, por vezes, faz-se uso do termo higienização para se referir a combinação dos processos de limpeza e desinfecção. Uma higienização adequada e planificada no tempo pode, por si só, ser uma garantia de um tratamento de qualidade em IS. A prevenção da doença e/ou do seu agravamento é sempre mais económico do que o seu tratamento, por isso as IS devem adoptar medidas proactivas e preventivas

higienização

Tipo de Microrganismo

Persistência

Bactérias

Acinetobacter spp. Escherichia coli Enterococcus spp. (incluindo VRE e VSE) Helicobacter pylori Mycobacterium tuberculosis Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp Staphylococcus aureus (incluindo MRSA)

3 dias a 5 meses 1,5 h a 16 meses 5 dias a 4 meses ≤ 90 minutos 1 dia a 4 meses 6 h a 16 meses; 1 dia 7 dias a 7 meses

Fungos

Candida albicans Candida parapsilosis

1 a 120 dias 14 dias

Vírus

Adenovírus HAV HIV Herpes simplex vírus, tipo 1 e 2 Rotavírus

7 dias a 3 meses 2 h a 60 dias > 7 dias 4,5 h a 8 semanas 6 a 60 dias

Tabela 2 · Persistência de alguns microrganismos clinicamente relevantes em superfícies inanimadas secas12

e investir na higienização dos serviços, reduzindo assim o risco de IN.

Esterilização de superfícies médicas A esterilização de instrumentos e dispositivos médicos pode ser descrita como sendo um processo de destruição ou eliminação completa de todas as formas de vida microbiana, incluindo as formas esporuladas de fungos e bactérias. Nas IS, a esterilização de objectos inanimados é conseguida através de métodos físicos (energia térmica, radiação, etc.) ou químicos (agentes esterilizantes na forma líquida, gasosa ou em plasma).

Persistência de microrganismos nas superfícies inanimadas A flora microbiana hospitalar pode contaminar objectos, dispositivos e equipamentos8,9,10 que seguidamente irão contactar com locais susceptíveis do doente, mesmo existindo cuidados de higiene e de esterilidade11.

A transmissão de infecções através de superfícies, equipamentos e dispositivos médicos tende, por vezes, a ser desvalorizada, ainda que tenha sido reconhecida como problema desde que os microrganismos foram identificados como causa de infecções. Apesar da divergência de opiniões relativa ao tratamento apropriado de superfícies com agentes antimicrobianos, existe um parâmetro importante que permite uma avaliação científica correcta: a persistência dos microrganismos nas superfícies. Quanto maior for o período de tempo em que um microrganismo persistir numa superfície, maior pode ser a respectiva fonte de transmissão, aumentando o risco para os pacientes e profissionais de saúde12. Os microrganismos nosocomiais mais problemáticos podem persistir em superfícies inanimadas secas por horas, dias e até meses (ver Tabela 2).

Adesão de microrganismos às superfícies e formação de biofilmes Muitas das IS têm como uma das causas de IN a existência de biofilmes. De facto, de modo a poderem subsistir nas superfícies os microrganismos aderem irreversivelmente a tecno hospital 36

superfícies e formam biofilmes, que não são mais do que comunidades microbianas envolvidas numa matriz extracelular e aderidas a uma superfície (Figura 1).

Figura 1 · Esquema da arquitectura tridimensional de um biofilme em torre e em cogumelo, observando-se canais que conduzem os nutrientes a quase todas as partes do biofilme13

Após contacto com as superfícies, os microrganismos aderem, começam a multiplicar-se e a produzir substâncias poliméricas extracelulares (EPS) formando microcolónias. Ao longo do tempo, a produção de EPS vai aumentando formando-se uma camada espessa e viscosa (matriz extracelular) à volta das células que lhes conferirá protecção contra factores externos (como agentes antimicrobianos e defesas do hospedeiro). Numa fase mais avançada, as camadas superiores dos biofilmes podem libertar-se, permitindo assim a colonização de novos locais. Apesar de poder ocorrer destacamento de porções de biofilme, em resultado das acções de higienização, as camadas inferiores deste mantêm-se nas superfícies, sendo difíceis de erradicar, tornando-se muito resistentes aos métodos comuns de limpeza e desinfecção. Estima-se que aproximadamente 65 % das IN estejam associadas a biofilmes14. Além disso, tem-se provado que os biofilmes podem ser cerca de 10 a 100 mais resistentes a agentes antimicrobianos15,16 do que as células planctónicas. Actualmente, muitas das IN são consequência da contaminação de superfícies abióticas por biofilmes, nomeadamente de dispositivos médicos implantáveis, equipamentos médicos e outros tipos de equipamentos, como ar condicionado e canalizações17. Todas estas superfícies são potenciais meios de transmissão de microrganismos. Os dispositivos médicos implantáveis têm merecido especial atenção uma vez que estes são portas de entrada directa de microrganismos para o organismo humano. Os mais favoráveis à adesão microbiana e formação de biofilmes são as próteses de voz, válvulas cardíacas, pacemarkers, tubos endotraqueais, cateteres urinários e venosos, lentes de contacto, etc13,18.

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As IN associadas a biofilmes são de desenvolvimento lento, mas por vezes com exacerbações caracterizadas por sintomas agudos19. Mesmo em indivíduos com excelentes reacções imunológicas celulares e humorais, as infecções causadas por biofilmes não são resolvidas pelos mecanismos do sistema imunológico20. Existe, por isso, uma necessidade urgente de limitar a contaminação de superfícies, equipamentos e dispositivos médicos implantáveis e encontrar agentes adequados para o controlo da infecção e erradicação destes reservatórios de infecções. Como os biofilmes representam sérios riscos para a saúde humana é de extrema importância que os planos de desinfecção implementados contenham acções de prevenção, remoção e eliminação de biofilmes. Para tal, um dos primeiros aspectos a ultrapassar deverá ser a falta de reconhecimento dos profissionais de saúde da importância dos biofilmes. Sendo esta falta de informação comprovada pelo facto dos biofilmes geralmente não serem incluídos nos manuais de controlo de infecção das IS portuguesas. Saliente-se que o CDC já considera os biofilmes como um dos factores que afectam a eficácia da desinfecção e esterilização1.

O controlo de biofilmes pode ser de carácter preventivo ou de remediação. As medidas de prevenção visam evitar ou retardar a formação de biofilmes. São exemplo deste tipo de estratégias a desinfecção in time - desinfecção antes do desenvolvimento de biofilme - e a inibição da formação de biofilmes por selecção de materiais que não promovam a adesão microbiana. As medidas de remediação visam remover e/ou eliminar os biofilmes estabelecidos, bem como as suas consequências. Quando as medidas de carácter preventivo não são implementadas ou quando estas não são bem sucedidas, ocorre a formação de biofilme. Nos casos de biofilmes já estabelecidos, deve-se proceder à sua remoção e/ ou eliminação com recurso a métodos físicos e químicos de

higienização

cariz antimicrobiano. Para que esta acção tenha sucesso, os agentes químicos devem ultrapassar todas as barreiras que o biofilme impõe, nomeadamente a matriz de EPS, e alcançar as células microbianas. Devido à composição química e estrutural variar significativamente entre biofilmes, os agentes químicos antimicrobianos devem ser adequados ao tipo de biofilme. Assim, a escolha da estratégia de limpeza e desinfecção a adoptar deve ser a mais adequada para a situação em questão, podendo ter-se que implementar várias estratégias ou a combinação de estratégias.

Referências 1. Rutala W A, Weber D J and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2008. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 2. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 2002. Prevenção das Infecções

adquiridas no hospital – Um Guia Prático 3. Bhalla A, Pultz N J, Gries, D M et al. 2004. Infect Control Hosp Epidemiol 25,164-7 4. Russell A D. 2004. In: Rutala WA, ed. Disinfection, sterilization and antisepsis: Principles, practices, challenges, and new research. Washington DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 162-70 5. Dancer S J. 2004. Journal of Hospital Infection 56, 10–15 6. Alvarado C J, Reichelderfer M and 1997, 1998, 1999 APIC Guidelines Committees. 2000. Amer J Infect Control 26, 138–155 7. Cozad A, Jones R D. 2003. Am. J. Infect Control 31, 243-54 8. Young J M, Naqvi M, Richards L. 2005. Am J Infect Control 33, 170-4 9. Wood M W, Lund R C, Stevenson K B. 2007. Am J Infect Control 35, 263-6 10. Schabrun S, Chipchase L. 2006. J Hosp Infect 63, 239-45 11. Boyce J M. 2007. J Hosp Infect 65 Suppl 2, 50-4 12. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. 2006. BMC Infect Dis 6, 130 13. Donlan R M, Costerton J W. 2002. Clinical Microbiology Reviews 15, 167-173 14. Smith K, Hunter I S. 2008. J Med Microbiol 57(Pt 8), 966-73 15. Henriques M et al. 2005. Biofilms: Persistence and Ubiquity, Gregynog, UK, 407-418” 16. Pereira M O, Machado I, Simões M, Vieira M J. 2007. Biofilms: Coming of Age (Gilbert P et al. eds) 167-174, The Biofilm Club, Manchester 17. Lejeune P. 2003. Trends in Microbiology 11, 179-184 18. Costerton J W, Cheng K J, Geesey G G, Ladd T I, Nickel J C, Dasgupta M, Marrie T J. 1987. Annual Review of Microbiology 41, 435-464 19. Costerton J W. 1999. Int J Antimicrob Agents 11, 217-21; discussion 237-9 20. Stewart P S, Costerton J W. 2001. Lancet 358, 135-138 pub

Desinfecção e higienização: os melhores aliados no contexto hospitalar Emanuel Santos Chefe do Departamento de Higiene e Desinfecção Hospitalar da Air Liquide Medicinal

Segundo um estudo recentemente divulgado pela Deco um em cada dez pacientes contrai infecções durante o internamento, mas 15% dos hospitais não apresentam planos de prevenção. Trata-se de uma situação preocupante, mais ainda se tivermos em conta que Portugal é dos países europeus com a maior taxa de infecções hospitalares, cerca de 8,4%, apenas superado pela Finlândia, que apresenta valores próximos a 8,5%.

Isto pode acontecer por sermos um país com uma elevada taxa de população envelhecida, o que se reflecte depois num maior período de internamento. A par do envelhecimento dos doentes, outro factor de risco são as instalações já antigas de muitos hospitais. A falta de lavatórios suficientes para uma higiene das mãos eficaz representa também outro dos factores responsáveis por dificultar o combate às infecções hospitalares. A estes aspectos acresce ainda outro ponto que tem potenciado, em muito, o incremento de casos de infecções hospitalares: a incipiente e inadequada limpeza de mãos por parte dos profissionais de saúde. A higienização das mãos é uma acção simples, mas que, infelizmente, é muitas vezes descurada ou subvalorizada. Não é por acaso que, cerca de 30% a 40% das infecções provocadas por agentes resistentes, são resultado da colonização e infecção cruzada, tendo como veículo principal as mãos de médicos, enfermeiros e auxiliares.

Esta elevada prevalência traça um cenário bastante negativo que é ainda acentuado pelo número crescente de casos de Gripe A que surgem dia após dia, e que vêm conferir às já

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prioritárias e necessárias medidas de desinfecção e higiene uma importância adicional. É por essa razão que a infecção nosocomial deve envolver a todos - doentes, profissionais de saúde e visitantes - e deve ser transversal às diferentes áreas hospitalares (bloco operatório, unidade de cuidados intensivos, endoscopia, etc).

Um problema grave nos hospitais modernos A infecção hospitalar é um problema grave, de difícil combate, causada por microorganismos patogénicos que se desenvolvem no contexto do hospital. Hoje, apesar dos progressos alcançados no controlo da infecção hospitalar, inclusive com o desenvolvimento de novos sistemas de prevenção, esta ainda constitui uma ameaça em todo o mundo. Pois se anteriormente os microorganismos venciam em decorrência da precariedade do atendimento e dos escassos recursos, hoje eles proliferam nos hospitais modernos. A sua origem depende do modo de transmissão e pode ser endógena, o que significa que ocorre fundamentalmente devido ao desequilíbrio entre a flora microbiana normal de um doente e os seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio pode ser provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização, a que se juntam os procedimentos invasivos que constituem “portas de entrada” de microrganismos, bem como o favorecimento selectivo dos germes resistentes exercido pelos antibióticos. Recém-nascidos prematuros, idosos do sexo masculino e imunodeprimidos estão entre os principais grupos de risco. Um dos maiores focos em Portugal é a infecção pela bactéria Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), resistente a antibióticos e que foi responsável, em 2004, por mais de 50% dos casos. No que diz respeito à prevalência das infecções, e tendo em conta que cada doente, num dado momento,

higienização

pode contrair mais do que uma – podemos avançar que as infecções mais frequentes, em Portugal, são as respiratórias, seguidas das urinárias e, por fim, cirúrgicas.

• Equipamentos (lavabos hospitalares hiper-assépticos, filtros de água, sistemas de desinfecção terminal, tinas e equipamentos de lavagem e desinfecção de endoscópios); • Superfícies (detergentes desinfectantes e toalhetes para desinfecção de solos superfícies e pavimentos em meio hospitalar e limpeza e desinfecção de dispositivos médicos). Por força da pandemia da Gripe A, nos últimos meses temse assistido a um aumento surpreendente do consumo, por exemplo, de máscaras e desinfectantes para as mãos (perto de 18 mil frascos vendidos e 3112 embalagens). Este crescimento da procura é reflexo de que até o comum dos cidadãos parece estar mais desperto para a necessidade de adoptar medidas eficazes de higiene e para a importância que uma desinfecção adequada assume na redução da exposição a vírus.

Como contornar o problema Embora para muitos as infecções hospitalares possam parecer inadmissíveis é importante saber que somente no século XIX se compreendeu que o simples acto de lavar as mãos, por exemplo, no atendimento dos pacientes poderia diminuir, significativamente, o número de infecções nos hospitais. A prová-lo estão os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) que indicam que lavar as palmas e dedos de forma adequada pode diminuir o risco de doença, no geral, em 20% e, de infecções, em cerca de 60%.

A prevenção: a arma contra as infecções hospitalres É um facto inegável: a infecção hospitalar constitui um problema de saúde pública de grande impacto humano e económico. E a higienização e desinfecção são as formas mais eficazes para evitar e controlar complicações associadas aos cuidados de saúde. Contudo, estima-se que a adesão dos profissionais de saúde a esta prática não ultrapasse os 50% em todo o mundo.

Basta investir cerca de 50 segundos nesta tarefa para se minimizar o perigo de complicações de saúde. As soluções podem passar pela aplicação de um anti-séptico de base alcoólica, de fácil utilização, que pode e deve estar junto aos doentes ou mesmo no bolso dos profissionais, para que estes usem sempre que assistem doentes manuseiam material. Para além destes anti-sépticos, existe também toda uma gama de produtos e equipamentos adaptados às diferentes realidades hospitalares, que podem ajudar a reduzir o número de infecções, tais como: • Instrumentos (soluções globais de limpeza e desinfecção (manual e mecânica) de instrumentos cirúrgicos, endoscópios, arrastadeiras... – com produtos que respeitam o meio ambiente) • Mãos e Pele (sabão para lavagem simlpes e higiénica, gel desinfectante hidro-alcoólico, anti-sépticos);

Para contrariar esta realidade e contribuir para que as instituições hospitalares estejam melhor preparadas para prevenir ou responder a situações de crise é crucial sensibilizar e envolver todos os agentes - técnicos de saúde, funcionários hospitalares... tecno hospital 36

Acústica e Controlo de Ruído em Edifícios Hospitalares Diogo Mateus Professor Auxiliar do DEC/FCTUC, Dir. Técnico do Lab. CONTRARUIDO diogo@dec.uc.pt

Com a evolução tecnológica ocorrida nos últimos anos, associada à crescente necessidade de conforto, a acústica e o controlo de ruído em ambiente hospitalar assumem uma importância cada vez maior nos dias de hoje. Neste contexto, são apresentados e discutidos no presente artigo os principais tipos de problemas acústicos em edifícios hospitalares, face às exigências dos utilizadores e aos requisitos regulamentares, e indicadas possíveis formas de minimização.

1. Introdução Com a intensificação de equipamentos mecânicos instalados em edifícios hospitalares, e um consequente aumento generalizado da produção de ruído, e atendendo às necessidades crescentes de aumento de conforto acústico, em particular das pessoas que se encontram internadas, e que necessitam de um ambiente favorável à sua recuperação, e dos profissionais que necessitam de concentração nas suas tarefas, torna-se imperativo a implementação de medidas de minimização de ruído e o aumento da protecção acústica dos edifícios, em particular nos edifícios a reabilitar ou a construir de raiz. O Regulamento dos Requisitos Acústicos dos Edifícios (aprovado pelo Dec. Lei 129/2002 com a nova redacção dada pelo Dec. Lei 96/2008), cuja versão actual entrou em vigor a 1 Julho de 2008, apresenta os requisitos acústicos aplicáveis à construção, reconstrução, ampliação ou alteração de diversos tipos de edifícios, onde se estabelece também um conjunto de requisitos específicos para edifícios hospitalares. Estes requisitos visam sobretudo o aumento do conforto acústico no interior dos edifícios. Em relação ao ruído emitido para o exterior, com vista à prevenção e controlo da poluição sonora, aplica-se o Regulamento Geral do Ruído (aprovado pelo Decreto Lei n.º 9/2007 de 17 de Janeiro).

2. Acústica e controlo de ruído – Aspectos gerais De uma forma geral, a minimização dos efeitos negativos do ruído pode ser conseguida através da redução dos níveis de

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ruído emitidos, do tratamento nos meios de transmissão e/ ou, em casos extremos, através da protecção directamente nos receptores. Contudo, e no que se refere à acústica aplicada a edifícios, e em particular a edifícios hospitalares, é sobretudo ao nível dos meios de transmissão, restringindo o campo de propagação, que surgem as principais possibilidades de actuação. De um modo geral, esta actuação deverá abranger, de forma articulada, quatro vertentes: o isolamento a sons aéreos, quer entre espaços interiores, quer entre o exterior e o interior dos edifícios; o isolamento de ruídos de percussão, transmitidos por via sólida, provenientes essencialmente do interior dos edifícios; o condicionamento acústico interior; e a minimização do ruído produzido por equipamentos mecânicos do edifício. O isolamento sonoro entre dois compartimentos, depende do elemento de separação directo, em compartimentos contíguos, e da restante envolvente de cada compartimento. O aumento de isolamento pode ser conseguido, entre outras variáveis, através do aumento da massa e/ou da criação de elementos com duas ou mais camadas, sem ligação rígida entre si. A transmissão de sons de percussão depende das transmissões directas (no caso de transmissão descendente, entre compartimentos adjacentes), bem como das transmissões marginais, através dos elementos adjacentes. De uma forma geral, a minimização do ruído transmitido por esta via pode ser conseguida, de forma bastante eficaz, através da utilização de revestimentos de piso flexíveis ou de pavimentos flutuantes aplicados sobre camada resiliente. O estudo do condicionamento acústico interior, de um espaço fechado, depende sobretudo da geometria do espaço, do tipo de revestimentos interiores e do recheio (mobiliário e ocupação), e visa a obtenção de um ambiente acústico

acústica

adequado ao seu volume e às suas funções e/ou o controlo de ruído no seu interior. A minimização do ruído produzido por equipamentos mecânicos, do próprio edifico onde se encontram locais receptores a proteger, acaba por estar muito dependente das vertentes anteriormente indicadas, no entanto, e em particular no caso de equipamentos AVAC, é muitas vezes necessária a minimização da transmissão de vibrações por via estrutural e o controlo da transmissão de ruído por via aérea, através de condutas ou através do meio exterior. A minimização das vibrações, à semelhança do isolamento de ruídos de percussão, pode ser conseguida através da aplicação de elementos resilientes e/ou de plataformas flutuantes sob os equipamentos, no entanto, face às fortes componentes em baixa frequência, que normalmente lhes estão associadas, a espessura dos elementos resilientes (ou de apoios antivibratórios) terá de ser muito superior à utilizada para controlar a transmissão de ruídos de percussão (da ordem de 10 vezes superior). O controlo do ruído transmitido por via aérea directamente através de condutas ou pelo exterior, pode ser concretizado através da aplicação respectivamente de silenciadores, em condutas, e de barreiras acústicas fonoabsorventes, na envolvente das fontes de ruído (equipamentos).

3. Requisitos regulamentares A acústica e controlo de ruído em edifícios hospitalares são regidos pelo Regulamento Geral do Ruído (RGR), aprovado pelo Decreto-Lei nº 9/2007 de 17 de Janeiro, e pelo Regulamento dos Requisitos Acústicos dos Edifícios (RRAE), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 129/2002 de 11 de Maio, com a nova redacção dada pelo Decreto-Lei n.º 96/2008 de 9 de Junho. De acordo com o RGR, mais especificamente o seu artigo 21º, e mesmo para o caso de hospitais, que são considerados ocupação sensível, as fontes de ruído susceptíveis de causar incomodidade estão sujeitas ao cumprimento dos limites de exposição no exterior indicados no artigo 11º, bem como ao disposto na alínea 1b) do artigo 13º (não causar incomodidade). O RRAE aplica-se a seis tipos de edifícios distintos, estabelecendo o artigo 8º um conjunto de requisitos acústicos específicos para edifícios hospitalares e similares (ver Tabela 1).

4. Problemas típicos e possíveis soluções construtivas a adoptar De uma forma geral, as principais insuficiências acústicas em

edifícios hospitalares estão relacionadas com a produção de ruído em excesso e a falta de isolamento dos elementos de compartimentação dos edifícios. Entre as principais fontes de ruído, destacam-se as instalações mecânicas de AVAC (e outros equipamentos com partes mecânicas rotativas), que para além dos efeitos desfavoráveis sobre os ocupantes do edifício causam por vezes problemas de incomodidade nos vizinhos mais próximos, equipamentos internos localizados próximo dos compartimentos com ocupação sensível, nomeadamente alarmes sonoros e movimentação de carrinhos em corredores, e a movimentação e conversação dos próprios utilizadores e das visitas do hospital. A minimização do ruído passa normalmente pelo controlo do ruído na emissão, pelo afastamento entre as zonas principais de produção de ruído e os locais sensíveis a proteger e pela implementação de soluções de condicionamento acústico, ao nível dos elementos de compartimentação e da envolvente interior do edifício. Ou seja, através da actuação articulada segundo as quatro vertentes referidas no ponto 2. Em relação ao isolamento a sons aéreos há que distinguir: o isolamento entre o exterior e o interior, normalmente associado ao isolamento de fachada; e o isolamento entre compartimentos fechados. No primeiro caso, e para a generalidade das situações, o isolamento sonoro depende essencialmente do vão envidraçado, em especial do caixilho e do vidro (ou eventualmente de caixas de estores, se existirem). No segundo caso, o isolamento sonoro depende do elemento de separação directo e dos elementos marginais e de eventuais “pontos fracos de isolamento” (por exemplo, caixas embutidas na parede de separação e atravessamento de condutas). O cumprimento do requisito de isolamento para fachadas, D2m,nT,w + (C ou Ctr) ≥ 33 dB, exigido para edifícios a reabilitar ou novos, na generalidade dos casos é facilmente conseguido, com soluções correntes de vãos envidraçados (por exemplo, com vidro duplo de 8 + 6 mm em caixilho de classe de permeabilidade ao ar A3). Para a generalidade das situações, o cumprimento deste requisito, mesmo no seu valor mínimo, é suficiente. Em edifícios já existentes, muitas vezes, este requisito está longe de ser cumprido, verificandose alguns problemas graves a este nível, em especial quando os níveis de ruído no exterior são excessivos. Quanto ao isolamento a sons aéreos entre espaços fechados, e para a generalidade dos edifícios hospitalares, que recorrem a elementos de construção pesados (lajes em betão, maciças ou aligeiradas, e a paredes de alvenaria ou eventualmente de betão), não é geralmente difícil o cumprimento dos requisitos regulamentares indicados na Tabela 1, para a generalidade dos espaços. Paredes de alvenaria de tijolo furado de 20 cm permitem normalmente obter índices de tecno hospital 36

Ref.

1a)

Elemento / local

Entre o exterior e os compartimentos receptores *

Mínimo Regulamentar D2m,nT,w + (C;Ctr) ≥ 28 dB – em zonas sensíveis reguladas pela alínea b) do n.º1 do art. 11 do RGR D2m,nT,w + (C;Ctr) ≥ 33 dB – em zonas mistas ou zonas sensíveis reguladas pelas alíneas c), d) e e) do n.º1 do art. 11 do RGR C ou Ctr , somados a D2m,nT,w, quando área translúcida superior a 60% do elemento de fachada (função do tipo de ruído dominante na emissão).

1c)

Em compartimentos receptores *, proveniente de outros locais do edifício

L’nT,w ≤ 60 dB se o local emissor for cozinha, refeitório ou oficina L’nT,w ≤ 65 dB para os restantes locais emissores

1d)

Tempo de reverberação médio (entre 500, 1000 e 2000Hz), T, com mobiliário e sem ocupação

T ≤ 0.15xV1/3 [s] em refeitórios ou enfermarias com V≥100m3 Em átrios e salas de espera com V≥100m3: T ≤ 0.15xV1/3 [s] sem difusão de mensagens sonoras T ≤ 0.12xV1/3 [s] com difusão de mensagens sonoras

1e)

Área de absorção sonora equivalente média (entre 500, 1000 e 2000Hz), A, em paramentos interiores de corredores de circulação interna:

A ≥ 0.25xSplanta

1f)

Em compartimentos receptores * o valor de LAr,nT do ruído particular de equipamentos do edifício deve ser:

LAr,nT ≤ 35 dB(A) se o funcionamento for intermitente LAr,nT ≤ 30 dB(A) se o funcionamento for contínuo

1b)

Locais de recepção Locais de emissão

Blocos operatórios, gabinetes médicos, salas de consulta ou exame

Enfermarias, salas de tratamento, administrativas e de convívio

1b)

Blocos operatórios, gabinetes médicos, salas de consulta ou exame

DnT,w ≥ 48 dB

DnT,w ≥ 40 dB

1b)

Enfermarias e salas de tratamento

DnT,w ≥ 55 dB

DnT,w ≥ 45 dB

1b)

Salas administrativas e de convívio

DnT,w ≥ 55 dB

DnT,w ≥ 48 dB

1b)

Circulações internas

DnT,w ≥ 35 dB +15dB se não existir porta

DnT,w ≥ 30 dB +15dB se não existir porta

1b)

Refeitórios e cozinhas

DnT,w ≥ 52 dB

DnT,w ≥ 45 dB

1b)

Oficinas

DnT,w ≥ 55 dB

DnT,w ≥ 48 dB

4e5

Nas avaliações in situ destinadas a verificar o cumprimento dos requisitos deve considerar-se:

+ 3 dB para D2m,nT,w e para DnT,w - 3 dB/dB(A) para L’nT,w e LAr,nT - 25% para T

* - Compartimentos receptores - Blocos operatórios, gabinetes médicos, salas de consulta ou exame, enfermarias, salas de tratamento, salas administrativas e de convívio. Refira-se que existe uma gralha na alínea 1f), no artigo 8º do RRAE, visto que esta remete para os locais receptores indicados no quadro vi do anexo do RRAE, mas estes encontram-se no quadro v do mesmo anexo. Tabela 1 · Requisitos acústicos exigidos em edifícios hospitalares e similares (artigo 8º do RRAE).

isolamento DnT,w próximos ou superiores a 45 dB, enquanto que paredes duplas de tijolo de 11 + 11 cm, com caixa de ar preenchida com material fonoabsorvente, permitem normalmente obter índices de isolamento DnT,w próximos ou superiores a 48 dB. Refira-se que, em paredes de alvenaria, muitas vezes mais importante que a espessura e o tipo de tijolo ou de bloco, é fundamental garantir um adequado preenchimento das juntas de assentamento, com particular

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destaque para a última junta entre a última fiada de tijolo ou de blocos e a face inferior da laje, e uma adequada espessura de revestimento em cada face (nunca inferior a 1,5 cm). Na separação entre pisos, mesmo para situações mais desfavoráveis, de lajes aligeiradas, é relativamente fácil cumprir requisitos de isolamento DnT,w até valores de 48 dB. Para situações de espaços adjacentes com requisito de DnT,w superior a 50 dB, onde a contribuição das transmissões mar-

acústica

Laje de tecto

Suspensores antivibráteis Placa ou manta de lã mineral 2 placas de gesso cartonado Placa ou manta de lã mineral Placa de gesso cartonado perfurado Parede de alvenaria de tijolo de 15 cm, rebocada nas duas faces Montante de 48 mm (sem fixação rígida à parede) 2 placas de gesso cartonado Painéis semi-rígidos de lã de rocha Banda flexível autoadesiva

Enfermaria

Gab. médico Revestimento de piso Lajeta ou betonilha armada com cerca de 5 cm de espessura Membrana flexível em aglomerado de borracha com espessura não inferior a 4 mm

Laje de piso

Figura 1 · Exemplo de solução construtiva proposta para a separação entre uma enfermaria e um gabinete médico adjacente (cujo requisito é DnT,w ≥ 55 dB).

ginais pode ser condicionante, é habitualmente necessário recorrer a soluções de reforço de tectos e/ou de paredes (ver exemplo na Figura 1). Refira-se, no entanto, que alguns dos requisitos apresentados na Tabela 1 podem considerar-se excessivos, face às condições normais de utilização, como acontece, por exemplo, entre salas administrativas e gabinetes médicos. Para isolamento a ruídos de percussão, sobre os pavimentos, a solução pode passar por uma betonilha flutuante (ver sistema de pavimento na Figura 1), sobre a qual é aplicado o revestimento de piso pretendido, ou pela aplicação de um revestimento de base flexível, nomeadamente vinílicos ou linóleos de base flexível. Ambas as soluções, quando bem aplicadas, podem conduzir a resultados que satisfazem os requisitos regulamentares. Contudo, na solução de betonilha flutuante, é frequente a ocorrência de pequenos erros de execução, nomeadamente a criação de ligações rígidas entre a betonilha e a parede, na zona do rodapé, que comprometem quase por completo a eficácia da solução. O controlo da reverberação, através da imposição de um limite máximo para o tempo de reverberação médio, para enfermarias, átrios e salas de espera de grande dimensão (com volume igual ou superior a 100m3) e para refeitórios, ou de um limite mínimo para a área de absorção sonora equivalente, em paramentos interiores da envolvente de corredores de circulação interna, é fundamental no interior de um hospi-

Laje de tecto

Sistema de suspensão

Painéis perfurados em gesso cartonado

Placa ou manta de lã mineral Tecto com perfil visível

Figura 2 · Exemplos de soluções de tectos falsos fonoabsorventes: a) em gesso cartonado perfurado; b) em painéis de lã de rocha com revestimento lavável.

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Laje flutuante em betão armado, com cerca de 8 a 10 cm, para apoio e fixação de equipamentos

Junta flexível para vedação

Equipamento mecânico

Laje de piso Membrana de polietileno sobre manta flexível, com sobreposição entre camadas e fita adesiva para selagem

Placa de aglomerado de espuma de poliuretano flexível, com cerca de 4 cm de espessura e cerca de 160 kg/m3 de massa volúmica NOTA: Como alternativa à camada flexível contínua, poderá optar-se por apoios antivibratórios discretos (sinoblocos de material resiliente ou de molas), utilizando painéis de cofragem perdidos. Para aplicações no exterior, esta solução pode permitir a drenagem através da caixa de ar entre apoios.

Figura 3 · Exemplo de solução construtiva proposta para uma laje de inércia flutuante, com camada resiliente contínua ou com sinoblocos.

tal. Para além de permitir uma melhor qualidade sonora no interior desses espaços, permite minimizar o ruído produzido e/ou transmito, nomeadamente o ruído produzido pelos próprios utilizadores, por pequenos equipamentos (incluindo alarmes) e pela circulação de carrinhos em corredores. Este controlo assume especial importância, por exemplo, em corredores e zonas de internamento quando estas últimas funcionam habitualmente de porta aberta, como acontece na maioria das enfermarias dos hospitais públicos. O controlo da reverberação pode ser concretizado, na maioria das situações, recorrendo apenas a aplicação de tectos falsos ou de revestimentos de tecto fonoabsorventes, por exemplo, através de painéis de gesso cartonado perfurados, com caixa de ar parcialmente preenchida com lã mineral, ou através de soluções de revestimento laváveis, constituídos, por exemplo, por painéis de lã de rocha com revestimento lacado e acetinado (ver Figura 2). A limitação dos níveis de ruído no interior da generalidade dos espaços de um hospital, quer produzidos pelos próprios ocupantes, quer produzidos por equipamentos mecânicos, constitui um dos principais problemas e de mais difícil resolução. Em relação ao ruído produzido pelos ocupantes, e mesmo por pequenos equipamentos existentes próximo das áreas mais sensíveis ao ruído, a actuação articulada sobre as três vertentes anteriormente indicadas permite geralmente resolver os problemas. Quanto o ruído emitido

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por equipamentos mecânicos (com partes mecânicas rotativas), para além da actuação nas três vertentes referidas, é necessário ainda minimizar a propagação de vibrações através da estrutura e a transmissão de ruído através de condutas ou directamente para o exterior. Para o efeito, poderão ser criadas lajes de inércia flutuantes (ver Figura 3), para o piso das áreas técnicas, quer exteriores, quer interiores, sobre as quais serão apoiados os equipamentos, acessórios e condutas (devendo ser aplicadas mangas flexíveis nas condutas, na transição para fora da área técnica). Em equipamentos com maior emissão de vibrações, poderá ainda justificar-se a aplicação de apoios antivibratórios nos próprios equipamentos. A transmissão de ruído através do interior de condutas de ventilação pode ser controlada recorrendo à aplicação de silenciadores (ver Figura 4), entre o equipamento AVAC e as condutas (na extracção e/ou na insuflação). Contudo, e em especial em ambiente hospitalar, é fundamental prevenir para eventuais problemas de qualidade do ar interior. Refirase, no entanto, que os limites máximos regulamentares para LAr,nT, indicados na Tabela 1, para alguns dos espaços podem ser considerados demasiado restritivos e dificilmente atingíveis. Valores de LAr,nT até cerca de 35 dB(A), produzidos por equipamento de funcionamento contínuo, para a generalidade dos compartimentos receptores indicados, à excepção dos espaços de internamento (onde o valor de 30

acústica

Figura 4 · Imagens de soluções construtivas utilizadas para interposição em condutas de ventilação (silenciadores), para exterior (barreiras acústicas) e em aberturas para o exterior (grelhas acústicas).

dB(A) pode mesmo ser exagerado, particularmente em período nocturno), são geralmente considerados aceitáveis. Em locais como salas administrativas e de convívio, apesar do requisito regulamentar ser o mesmo, valores de LAr,nT da ordem de 40 dB(A), não constituem normalmente motivo de reclamação. Em relação à transmissão de ruído para o exterior, para além dos eventuais problemas de excesso de ruído no interior dos hospitais, poderão ainda existir problemas de incomodidade nos vizinhos mais próximos. A minimização deste problema pode passar pela aplicação de barreiras acústicas fonoabsor-

ventes na envolvente dos equipamentos, quando aplicados no exterior, ou da aplicação de grelhas com atenuação sonora, nas aberturas para o exterior (ver Figura 4). Referências [1] RRAE – Regulamento dos Requisitos Acústicos dos Edifícios, aprovado pelo Decreto-Lei nº 129/2002 de 11/05 com a nova redacção dada pelo DecretoLei nº 96/2008 de 09/06. [2] RGR – Regulamento Geral do Ruído, aprovado pelo Decreto-Lei nº 9/2007 de 17/01. [3] Beranek, L. L.; Vér, I. L. - “Noise and Vibration Control Engineering”, Wiley, New York, 1992.

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Estudo da melhoria do desempenho energético do bloco central dos Hospitais da Universidade de Coimbra, na vertente do desempenho térmico dos vãos envidraçados Nuno Simões1, Catarina Serra2 e Hugo Macedo2 1 Prof. Auxiliar DEC-FCTUC | 2 Técnico Superior do ITeCons

Os hospitais, por terem área superior a 1000m2 ou potências térmicas de climatização instaladas superiores a 25kW, com a entrada em vigor do Sistema Nacional de Certificação Energética e Qualidade do Ar Interior, definido no Decreto-Lei n.º 78/2006 de 4 de Abril, ficaram sujeitos à obrigatoriedade de emissão periódica de um certificado energético com um indicador do seu desempenho energético (6 em 6 anos) e da sua qualidade do ar (2 em 2 anos). Assim, se este tipo de edifícios não cumprir os requisitos estabelecidos para a sua tipologia, tem que se definir e pôr em prática um plano de racionalização energética e/ou um plano de acções correctivas da qualidade do ar interior. Em termos energéticos, o desempenho de um edifício depende de múltiplos factores, nomeadamente da envolvente que isola os ambientes interiores úteis do exterior (ou de espaços não úteis).

Cientes da importância que o comportamento térmico das soluções construtivas que compõem as envolventes dos edifícios têm no desempenho energético dos mesmos, o presente artigo centra-se na avaliação da influência da qualidade térmica dos vãos envidraçados no balanço energético da envolvente dos corpos A, B, C e D do edifício central dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) (ver

Figura 1 · Esquema geral do Bloco Central dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

tecno hospital 36

Figura 1) e do potencial de melhoria de uma intervenção significativa ao nível dos vãos envidraçados desses corpos, em termos de desempenho energético. No seu conjunto os envidraçados do edifício central dos HUC somam uma área de cerca de 6000m2, representando aproximadamente 15% da área da envolvente exterior. Considera-se que um plano de intervenção envolvendo os mesmos, além de poder contribuir na melhoria efectiva do comportamento higrotérmico global do edifício e na redução dos consumos energéticos actuais para climatização do ambiente interior, promove o aumento dos níveis de conforto. Deste modo, este estudo consistiu em avaliar o comportamento global das fachadas daqueles corpos efectuando o balanço energético entre as perdas e os ganhos de calor que ocorrem ao longo do ano. Foi então necessário caracterizar inicialmente essa envolvente. A avaliação da melhoria do desempenho da envolvente quando se intervém nos vãos envidraçados pressupõe a necessidade de escolha de novas soluções. Considera-se que uma intervenção neste sistema deva garantir que não exista alteração da configuração dos vãos existentes (em termos de tipologia e área de abertura, e de fracção envidraçada), de forma a manter o aspecto actual e além disso estes deverão cumprir critérios de selecção relativos a um vasto conjunto de exigências funcionais, das quais se destacam as seguintes: comportamento acústico, permeabilidade ao ar (do vão envidraçado no seu conjunto) adequada à garantia de qualidade do ar interior e compatível com o comportamento térmico da solução; estanquidade à água; resistência

energia

ao vento (da janela); performance mecânica (segurança ao choque – fragmentação em caso de rotura), segurança do sistema à acção do vento; durabilidade do sistema e adequação/compatibilização arquitectónica das soluções ao existente. Estabelecidos os requisitos referidos anteriormente, a melhoria do comportamento térmico da envolvente envidraçada poderá ser obtida através da imposição dos parâmetros que caracterizam o comportamento térmico dos vãos, nomeadamente do seu coeficiente de transmissão térmica, do factor solar do sistema e dos dispositivos de sombreamento. O coeficiente de transmissão térmica de um elemento construtivo (U) que caracteriza a transferência de calor que ocorre entre as duas superfícies desse mesmo elemento depende dos elementos que o compõem, nomeadamente dos coeficientes de transmissão térmica do vidro (Ug) e do caixilho (Uf ), e também da própria geometria da janela. O material da caixilharia actual, que deverá ser mantido, é o alumínio. Este material possui uma condutibilidade térmica elevada, no entanto, pode ser usado de forma criteriosa no fabrico de caixilhos com melhoramento térmico, sobretudo se associado a soluções vulgarmente designadas por “corte térmico”, nas quais se faz a separação dos componentes metálicos com um material pouco condutor, usualmente em poliamida. Já o factor solar do vão traduz o quociente entre a energia solar transmitida para o interior e a energia da radiação solar incidente no vão.

Caracterização do Edifício A Norte (corpo A) encontram-se zonas de ensino e gabinetes de consultas externas, a Sul (corpo D), Nascente (corpo C) e Poente (corpo B) situam-se zonas de internamento e respectivos apoios, sendo que nos corpos B e C, os quartos de internamento estão dispostos na fachada orientada a Sul. Os quatro corpos encontram-se interligados por um núcleo central onde se integra a comunicação vertical (escadas e elevadores). À própria arquitectura do edifício esteve subjacente o cuidado com preocupações da ordem do conforto térmico dos utentes. Este cuidado revela-se na definição da orientação das fachadas (internamentos a Sul) mas também nas diferentes soluções construtivas escolhidas, face às tecnologias e recursos disponíveis na altura do projecto. Assim resultou uma envolvente caracterizada por soluções construtivas distintas, que se apresentam de seguida. Estas diferem consoante a orientação das fachadas e o tipo de utilização dos espaços, no entanto, mantêm-se semelhantes ao longo dos vários pisos.

Envolvente Exterior Opaca De uma forma generalizada, a envolvente exterior opaca vertical apresenta duas soluções correntes. No topo Norte (em todo o corpo A) e nas paredes voltadas a Norte a parede exterior é dupla de alvenaria de tijolo cerâmico furado, com pano exterior de 15cm, caixa-de-ar de aproximadamente 5cm e pano interior de 11cm, rebocada pelo interior e pelo exterior. Esta solução apresenta um coeficiente de transmissão térmica que ronda os 0.96 W/(m2.ºC). Em praticamente toda a fachada a Sul a parede exterior é composta por um pano exterior de tijolo cerâmico furado de 11cm de espessura, caixa-de-ar de aproximadamente 5cm e um pano interior de blocos de Ytong (betão celular autoclavado) de 20cm de espessura, rebocada pelo interior e exterior. O Ytong confere um bom nível de isolamento térmico a esta solução, o que se traduz num coeficiente de transmissão térmica de aproximadamente 0.53 W/(m2.ºC). Na maioria dos compartimentos do edifício verifica-se ainda a existência de zonas da envolvente exterior que constituem pontes térmicas planas (heterogeneidades que conduzem a concentrações de perdas de calor superficiais). Nomeadamente, existem zonas de parede em betão armado que correspondem aos pilares da estrutura do edifício (estimou-se um coeficiente de transmissão térmica de 2.67 W/(m2.ºC)) e, onde estas existem, zonas correspondentes a caixas de estore (2.11 W/(m2.ºC)).

Vãos Envidraçados Encontra-se aplicada na envolvente envidraçada uma ampla variedade de soluções. As janelas são todas elas em caixilharia de alumínio, no entanto, a sua geometria e abertura é variável. Varia também o tipo de vidro que integra essas soluções, desde vidro simples incolor de 4mm, vidro duplo incolor (4mm + lâmina de ar de 10mm + 4mm) a vidro duplo especial (4mm + lâmina de ar de 10mm + 4mm de vidro colorido SGGParsol Gris). Alguns vãos sãos munidos de uma persiana exterior de réguas de alumínio com espuma de poliuretano, de cor clara, outros não dispõem de qualquer dispositivo de oclusão/protecção solar. As fachadas orientadas a Sul (corpos B, C e topo do corpo D) estão ainda munidas de uma pala que permite fazer o sombreamento dos envidraçados e desta forma mitigar os ganhos solares. Note-se que os vãos envidraçados existentes apresentam, na sua generalidade, alguma degradação evidente (deformação de alguns perfis de montantes das caixilharias; fissuração de ligações entre algumas caixilharias e respectivas vergas e ombreiras; acessórios e fechos danificados; acumulação de impurezas nas calhas de caixilharias). Estas patologias além de levarem a dificuldades na operacionalidade de algumas tecno hospital 36

janelas prejudicando o normal funcionamento das mesmas comprometem o seu comportamento higrotérmico e nalguns casos podem mesmo comprometer a salubridade dos espaços interiores. Na Tabela 1 apresenta-se o levantamento das várias combinações de soluções existentes que dependem das zonas servidas e da orientação das fachadas. Faz-se ainda a caracterização das mesmas quanto às propriedades relevantes do ponto de vista de comportamento térmico. Para cada tipo de vão, estimou-se o factor solar do vidro (g┴v) e o factor solar do vão com o dispositivo de protecção solar (persiana) totalmente activado (g┴100%), assim como o coeficiente de transmissão térmica (U).

Balanço energético Metodologia de Cálculo Sendo o objectivo deste estudo a avaliação da introdução de melhorias na envolvente exterior do edifício, fez-se o balan-

ço energético entre as perdas de calor e ganhos solares que se processam através da mesma. Este balanço consistiu em estimar a energia necessária para manter uma temperatura de conforto de 20ºC na estação de aquecimento (Inverno) e de 25ºC na estação de arrefecimento (Verão), de forma a compensar as perdas ou os ganhos de calor que ocorrem através da envolvente e tendo por base as condições climáticas locais. Calcularam-se as necessidades de aquecimento, considerando que na região de Coimbra, durante os seis meses que se assumem para estação de aquecimento, a diferença média entre a temperatura exterior e a temperatura interior de referência de conforto (20ºC) é de aproximadamente nove graus centígrados, que os ganhos térmicos ocorrem por radiação solar incidente nos vãos envidraçados, e que as perdas de calor por condução ocorrem nas paredes, pontes térmicas e nos vãos envidraçados exteriores. As necessidades de arrefecimento calcularam-se considerando que, de Junho a Setembro, ocorrem ganhos térmicos, por radiação solar através da envolvente exterior (opaca e envidraçada) e que, devido à U (W/(m2.ºC))

g┴v

g┴100%

Janela giratória com vidro simples incolor e persiana

4.39

0.88

0.07

Janela giratória com vidro simples incolor

5.98

0.88

Janela giratória com vidro simples incolor e persiana

4.39

0.88

0.07

Janela de correr com vidro simples incolor e persiana

4.58

0.88

Janela giratória com vidro duplo especial

3.80

0.60

Janela giratória com vidro duplo especial e persiana

3.00

0.60

0.03

Janela de correr com vidro duplo especial e persiana

3.20

0.60

0.03

Zonas de apoio ao internamento (corpos B e C, lado Norte)

Janela de correr com vidro duplo incolor

4.09

0.78

Zonas de arrecadações, despejos e instalações sanitárias (corpos B e C, lado Norte)

Janela de correr com vidro simples incolor

6.29

0.88

0.07

Zonas de internamento (corpos B e C, lado Sul)

Janelas de correr com vidro duplo incolor e persiana

3.20

0.78

0.04

Zona de internamento (corpo D)

Janela giratória com vidro duplo incolor e persiana

3.13

0.78

0.04

Zona de sala de aulas (corpo A, lado Norte)

Zona de consultas (corpo A, lado Nascente)

Zona de consultas (corpo A, lado Poente)

Tabela 1 · Caracterização da envolvente envidraçada dos HUC (Corpos A, B, C e D).

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energia

Figura 2 · Esquema geral do Bloco Central dos HUC associado ao balanço energético, relativo à envolvente exterior [resultados em (kWh/ano) por m2 de fachada].

diferença entre a temperatura interior e a temperatura média exterior (19ºC), ocorrem perdas térmicas por condução através da envolvente exterior (opaca e envidraçada). Este cálculo levou em conta as diferentes características das soluções construtivas que compõem a envolvente, nomeadamente da zona corrente, zonas de ponte térmica plana e dos vãos envidraçados, e ainda as perdas que ocorrem nas zonas de ligação entre elementos construtivos (pontes térmicas lineares).

Resultados Obtidos De forma a se proceder a uma análise comparativa das diferentes fachadas do edifício, segundo a orientação e o corpo a que pertencem, estimaram-se os ganhos térmicos globais, perdas térmicas globais e fez-se o balanço energético, apresentando-se, na Figura 2, os resultados para um metro quadrado de fachada. Da análise da Figura 2, concluiu-se que as fachadas orientadas a Norte dos corpos B e C, assim como todas as fa-

chadas do corpo A, são as que têm associadas as maiores necessidades de aquecimento. Já as zonas de internamento (corpos B e C a Sul e todo o corpo D) apresentam necessidades bastante inferiores, garantindo à partida, maior conforto dos utentes. Isto resulta da concepção arquitectónica do edifício que privilegiou as zonas de internamento através da orientação das fachadas a Sul, Sudeste e Sudoeste e das soluções aplicadas (parede dupla com Ytong e caixilharia com vidros duplos). Relativamente às necessidades de arrefecimento, verificouse que a existência de persianas ou de palas de sombreamento contribui significativamente para uma menor necessidade de arrefecimento no Verão (corpo A a Norte, corpos B e C a Sul e corpo D). Constata-se ainda a eficácia do vidro duplo colorido na massa, existente na fachada do corpo A virada a Poente. Este leva a uma redução dos ganhos solares nessa fachada, comparativamente à fachada oposta, orientada a Nascente. O edifício dos HUC possui a particularidade de ser de ocupação permanente e de ser alvo de climatização contínua. tecno hospital 36

Assim, e tendo em conta a comunicação existente entre os diferentes espaços, concluiu-se que, a fim de se garantir melhorias globais de desempenho térmico, se deva privilegiar a melhoria da envolvente exterior cujo balanço energético é mais desfavorável, de forma a reduzir as necessidades energéticas excessivas, e ao mesmo tempo, melhorar o conforto térmico dos utentes e profissionais que circulam nessas zonas. Refez-se o cálculo descrito tendo em conta várias hipóteses de intervenção (reforço de alguns dos sistemas dos vãos envidraçados existentes, através da colocação de uma janela suplementar – duplicação do vão; substituição integral de alguns dos vãos envidraçados; substituição de vidros de algumas janelas e tratamento térmico das caixas de estore) e concluiu-se que a solução mais vantajosa seria a substituição de janelas. Optou-se pela substituição de janelas em detrimento do seu reforço porque os cálculos efectuados permitiram verificar que a colocação de uma janela adicional leva a uma melhoria acrescida do comportamento da envolvente, no entanto, esse acréscimo não é significativo e tendo ainda em conta os problemas que esta solução acarreta (implicaria a reparação/manutenção de alguns dos elementos existentes; dificultaria, no futuro, a limpeza entre janelas e comprometeria a sua manutenção e até mesmo funcionalidade em termos de utilização). Com base nos resultados obtidos considera-se prioritária a substituição integral das janelas das fachadas orientadas a Norte, (corpos A, B e C), assim como as janelas orientadas a Nascente e Poente do corpo A, janelas essas cujas características térmicas deverão ser variáveis de forma a atingir dois objectivos distintos:

associadas à envolvente exterior de aproximadamente 16% e uma redução das necessidades de arrefecimento que poderá ir até 50%, o que se poderá traduzir numa maior facilidade em obter uma melhoria significativa do conforto no Verão (ver Figuras 3 e 4).

Figura 3 · Redução das necessidades energéticas de aquecimento relativas à envolvente exterior [em (kWh/ano) por m2 de fachada]. AE: corpo A, lado Nascente; AW: corpo A, lado Poente.

• Redução das necessidades de aquecimento que ocorrem em todo o corpo A e nos corpos B e C (do lado Norte); • Redução das necessidades de arrefecimento das zonas a Nascente e a Poente do corpo A.

Potencial de Melhoria Nas janelas a Nascente e Poente do corpo A, pretende-se uma solução com um coeficiente de transmissão térmica reduzido, de forma a controlar as trocas de calor entre o ambiente interior e exterior, e ao mesmo tempo, um factor solar reduzido, de modo a diminuir os ganhos solares e a reduzir a necessidade de arrefecimento no Verão. Assim, caso se seleccione uma janela em caixilharia de alumínio, com corte térmico, com vidro duplo (6mm + lâmina de 90% de Árgon de 12mm + 8mm) que garanta os coeficientes Ug=1.2 W/(m2. ºC) e Uf=3.0 W/(m2.ºC) e um factor solar g┴v=0.27, verificase uma potencial redução das necessidades de aquecimento

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Figura 4 · Redução das necessidades energéticas de arrefecimento relativas à envolvente exterior [em (kWh/ano) por m2 de fachada]. AE: corpo A, lado Nascente; AW: corpo A, lado Poente.

Nas janelas orientadas a Norte, pertencentes aos corpos A, B e C, deverá valorizar-se uma redução das perdas de calor para o exterior, sem comprometer os ganhos solares, que são escassos. Considerando então a instalação de uma

energia

janela em caixilharia de alumínio, com corte térmico, com vidro duplo (6mm + lâmina de 90% Árgon de 12mm + 8mm) que garanta os coeficientes Ug=1.2 W/(m2.ºC), Uf=3.0 W/(m2. ºC) e g┴v=0.40, estima-se uma redução das necessidades de aquecimento associadas ao desempenho térmico da envolvente exterior de 25% (ver Figura 5), e uma diminuição superior a 50% em termos de necessidades de energia de arrefecimento (ver Figura 6).

Tendo em conta o número elevado de tampas de caixas de estore presentes nas fachadas e sabendo que representavam uma heterogeneidade térmica da envolvente, avaliou-se ainda a influência deste elemento no comportamento global da fachada. Admitindo a substituição das tampas das caixas de estore existentes, em termolaminado de madeira, por uma solução em chapa de alumínio lacado preenchido com 3cm de isolamento térmico (correcção da ponte térmica plana vertical) e a colocação de uma camada de 3cm de isolamento térmico sobre a padieira (correcção da ponte térmica linear), obteve-se uma melhoria generalizada do comportamento térmico da envolvente exterior, assinalando-se uma diminuição acrescida das necessidades de aquecimento (ver Figura 7).

Figura 5 · Redução das necessidades energéticas de aquecimento relativas à envolvente exterior [em (kWh/ano) por m2 de fachada]. AN: corpo A, lado Norte; BN: corpo B, lado Norte; CN: corpo C, lado Norte.

Figura 7 · Redução das necessidades energéticas de aquecimento [em (kWh/ ano) por m2 de fachada], devida à correcção térmica das caixas de estore; AN: corpo A, lado Norte; AE: corpo A, lado Nascente; AW: corpo A, lado Poente; BN: corpo B, lado Norte; BS: corpo B, lado Sul; CN: corpo C, lado Norte; CS: corpo C, lado Sul; DE: corpo D, lado Nascente; DW: corpo D, lado Poente; DS: corpo D, lado Sul.

Figura 6 · Redução das necessidades energéticas de arrefecimento relativas à envolvente exterior [em (kWh/ano) por m2 de fachada]. AN: corpo A, lado Norte; BN: corpo B, lado Norte; CN: corpo C, lado Norte.

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Cooperação, Ética e Responsabilidade Social Paulo Salgado Administrador Hospitalar / ENSP

«Gostaria de vos dizer que temos, graças aos nossos conhecimentos actuais, poderes jamais alcançados pelo homem. Podemos utilizar esses poderes para o bem ou para o mal. Serão bem utilizados se nos compenetrarmos de que a humanidade é toda ela uma família, e de que podemos ser todos felizes ou todos infelizes. Um mundo de seres compenetrados de que os seus interesses comuns excedem os interesses de competição, empenhados na efectivação das possibilidades realmente extraordinárias que a inteligência e imaginação humanas podem tornar realidade. Esse mundo pode existir se os homens quiserem. E quando existir – se algum dia chegar a existir – será um mundo muito mais maravilhoso, muito mais glorioso e mais feliz, mais rico em imaginação e em alegrias do que qualquer outro jamais conhecido.» BERTRAND RUSSEL “Uma Reflexão sobre o Poder”, Citado in Igualdade para a Mulher, de Manuel Reis e Outros, Livraria Almedina, Colecção Nova Cultura, Coimbra, 1970

A releitura do livro citado e a passagem de alguns anos em actividades de cooperação impeliram-me (e obrigamme) a elaborar uma breve reflexão sobre as questões que o título sugere. E faço-o numa tripla dimensão, em que as suas componentes se interligam: (a) uma brevíssima abordagem ao sentido que assume o conceito de cooperação; (b) um enfoque do que se entende por ética na área das actividades de cooperação; (c) uma indicação do que penso se deve impor como responsabilidade social quer dos indivíduos quer das empresas envolvidos na cooperação.

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1. Um conceito de cooperação Um primeiro aspecto que urge clarificar refere-se à dualidade cooperação bilateral e cooperação multilateral. A cooperação bilateral tem constituído um meio de colaboração que permite uma aproximação significativa entre dois estados. São exemplos deste modelo, no que respeita ao mundo da comunidade lusófona, as iniciativas levadas a efeito pelo Brasil nas décadas de 70/80, em especial na área da educação e da Saúde. Esta acepção corporiza uma interacção entre os estados, ou seus agentes, a presença de objectivos comuns, actividades e acções conjuntas, coordenação e controlo baseados na ideia de reciprocidade. Estamos perante a partilha de saberes, a comunhão de valores que partem de uma heterogeneidade cultural, social e económica. Esta fase de cooperação bilateral – que se deve fortalecer – tem, do meu ponto de vista, que abandonar quaisquer sintomas e concretas acções de paternalismo de um estado (digamos que mais evoluído) perante o outro (digamos que carenciado de conhecimento e de saberes-fazeres). Muitas vezes, os países mais “fortes” do ponto de vista económico ou de desenvolvimento conferem às iniciativas de cooperação uma influência tal que pode comportar prejuízos inelutáveis para os países menos desenvolvidos segundo a concepção defendida pelas agências das Nações Unidades (v.g. Objectivos do Desenvolvimento do Milénio). Além deste conceito de bilateralidade, existe a cooperação multilateral que assenta em modelos democráticos de participação nas grandes decisões sobre a definição das áreas de actividade que devem ser priorizadas. Existirá como que uma concertação entre os diversos estados que procedem a

responsabilidade social

um exame criterioso do que se apresenta como prioritário, sejam quais forem os domínios: económico (industrial e comercial, construção civil, etc.), social, educacional, cultural, sanitário e militar. Este fenómeno de cooperação parece dirigir-se à cooperação entre estados (governos), portanto com características oficiais sem prejuízo, contudo, de poder e dever contar com a colaboração da sociedade civil em diversos modelos de intervenção, como por exemplo ONG’s reconhecidamente idóneas, peritos ou mesmo empresas designados por países doadores. Refiro-me, pela experiência que tenho observado no terreno, ao modelo mais adequado à Comunidade de Países de Língua Portuguesa, onde cada estado detém particularidades e experiências próprias que devem ser colocadas ao serviço dos cidadãos globalmente considerados. As numerosas reuniões no âmbito da CPLP, deverão concretizarse com base na ideia de 1+1+1+1+1+1+1+1+1, em que os Estados indicam claramente as suas prioridades e abordam a convergência possível das acções de cooperação internacional com os programas nacionais e desenvolvimento. Há todavia sectores de actividade que se enquadram no conceito de cooperação mais amplo, o oficial, que se concretiza pela presença de empresas de variados ramos, a qual decorre de convénios, acordos e tratados. Basta verificar as comitivas que acompanham chefes de Estado ou de governo: são alguns os eleitos para dar corpo a projectos de colaboração em diversas actividades. Mas também é verdade que existem empresas que se deslocalizam e procuram mercados emergentes sem a tutela oficial. Nem por isso, deixarei de considerar que sempre se trata de cooperação.

2. Ética A globalização é um fenómeno que ajuda a compreender o actual estadio da cooperação. Na verdade, mais do que as relações bilaterais, trilaterais e multilaterais, poderemos afirmar que o desenvolvimento tecnológico das últimas décadas conduz os países e as empresas a uma situação de “comunidade convergente”, em que as relações comerciais se adaptam ao conceito de consumo estandardizado, indiferenciado. Os negócios do mundo da Coca-cola, os filmes hollywoodescos, as calças LevI’s, os Range Rovers, os sistemas de informação estão “empacotados” e facilmente vendáveis em todos os países e, compreensivelmente, nos

países emergentes. Esta visão, se entendida no seu estado e fundamento puro e duro, pode conduzir a distorções culturais, locais e ou regionais, imprimindo gostos que uniformizam modelos comportamentais, o que não é, certamente, um contributo para a diferença. Mas sejamos claros: os princípios éticos mudam lentamente e temos pouco tempo, quer ao nível nacional ou regional ou planetário, para acautelarmos o futuro. A Ética Prática, segundo Stinger, ensina-nos que é racional e ético agirmos, individual e colectivamente, não de acordo com interesses imediatos independentemente do que possamos querer no momento presente, mas pensando na indução de um desenvolvimento sustentável que repousa no melhor aproveitamento dos recursos e na cooperação e colaboração entre os Estados. Ora, individual e colectivamente, as iniciativas de cooperação, sobretudo as que se contemplam em convénios e acordos dominantes, têm impactes muito negativos no desenvolvimento humano e, por consequência, a Ética Prática condena os resultados de tais comportamentos. Os dirigentes mais esclarecidos de muitas empresas e associações de empresas por todo o mundo têm vindo a implantar códigos de ética nos negócios (sabemos, contudo, que persistem ainda zonas de forte dúvida sobretudo na gestão de sociedades financeiras e… basta olhar derredor), com o fundamento, mais exigente do que nunca, de assumir integralmente as responsabilidades das decisões, de prestar contas pela governança (pública ou privada).

3. Responsabilidade Social Nos encontros e reuniões das diversas comunidades, designadamente da CPLP, é desejável que a tendência seja a de aproximar os povos e ampliar os campos de acção conjunta e de cooperação, além de construir compromissos mais estreitos de solidariedade, seja qual for o modelo de cooperação adoptado e sejam quais forem as prioridades estabelecidas pelos estados. Os governos, as empresas e os indivíduos têm que actuar de acordo com as regras e princípios de que destaco: (i) actuar como gostaríamos que os parceiros actuassem em relação a nós próprios; (ii) obter o maior proveito e oportunidades para o maior número de cidadãos e entidades; (iii) desenvolver acções enquadráveis numa lei ou comportamento universal; (iv) agir com ética e deontologia profissional. Os autores desta área do conhecimento ajudam-nos a comtecno hospital 36

preender a responsabilidade social que resumidamente se equaciona: um fenómeno em que governos e empresas que, detendo influência sobre a sociedade, deverão fazer reverter uma componente dos seus lucros na sociedade em que desenvolvem as suas actividades. Contraditarão: mas as empresas têm como finalidade fundamentais a maximização dos proveitos sendo a sua acção predominantemente económica, e, a fortiori, possibilitam uma melhoria de vida dos seus colaboradores que se reflectirá nas famílias. Creio que este argumento não colhe, pois, nos nossos dias, a sociedade é um sistema aberto em que os consumidores, os empregados e o ambiente interagem, de acordo com o seguinte esquema simples:

endimento que continuem a beneficiar as populações que “perderam” parcelas dos seus terrenos. b) Uma determinada empresa hospitalar (privada ou pública) poderá contribuir para a minorar os impactos ambientais causados pela extensa e múltipla produção de resíduos, mandando implantar um equipamento de incineração que obedeça às normas ambientais em vigor. c) Um projecto para a construção de um laboratório de análise da qualidade da água em zonas onde se instalaram actividades agro-pecuárias, ou outras, é um excelente contributo para prevenir a ingestão de águas eventualmente contaminadas. Afigura-se claro que os gestores das empresas não se devem preocupar apenas com os accionistas, mas também com os stakeholders e sociedade. Temo que as optimistas previsões de Bertrand Russel não se concretizem, exactamente por causa da irresponsabilidade que os estados, as empresas e os cidadãos, neste mundo global, face à sociedade. Na verdade, para que possa existir uma nova ordem neste mundo da globalização, é necessário modificar os actuais modelos de “ajuda” que tem vindo a sofrer uma certa “fadiga” que em nada beneficia a redistribuição dos rendimentos entre os países que cooperam entre si. No do campo das práticas económicas, sociais e culturais transnacionais, a transformação só é possível se pensarmos num modelo de multiculturalismo baseado na reciprocidade entre identidades e entre culturas distintas. Só assim se compreenderá a dimensão ética e responsável no domínio da cooperação.

4. Conclusões Despretensiosamente, aponto alguns aspectos concretos que poderão contribuir para uma melhor compreensão desta tríade: Cooperação, Ética e Responsabilidade Social. a) A construção de uma barragem hidroeléctrica gera habitualmente prejuízos ecológicos. Pois bem, a sociedade envolvida tem a expectativa de receber contrapartidas que poderão assumir diversas formas: construção de espaços de lazer (turismo) ou de colaboração na reconversão dos espaços agrícolas a montante do empre-

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gestão hospitalar Santos Cardoso Administrador Hospitalar/ENSP

Da concorrência entre Serviços Públicos e Privados A contratualização da produção de cuidados de saúde tem sido restrita a aspectos quantitativos e segundo tabelas de preços impostas pelo Estado, preços certamente inferiores aos do sector privado e sujeitos a descontos significativos quando é excedida a produção contratualizada (baseados em hipotéticos custos fixos), contrariando possíveis incentivos a eventuais aumentos de produtividade e do consequente acréscimo de receitas. Seja com os médicos que ainda mantêm o vínculo anterior da função pública, seja com o novo regime de contratos individuais de trabalho, subsiste o regime de assalariamento, isto é, a remuneração mensal é fixa independentemente da produção, excepto nas Unidades de Saúde Familiar, com implementação em curso nos Cuidados de Saúde Primários, onde as equipas, (médicos, enfermeiros e administrativos), têm direito a remuneração acessória conforme a avaliação dos resultados da actividade, e também em algumas unidades de gestão intermédia hospitalares, caso do Centro de Cirurgia Cardio-Torácica dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Não foram ainda criadas condições, remuneratórias e outras, para atrair, voluntariamente, os médicos a actividade exclusiva no sector público, prevalecendo o regime de acumulação de trabalho no sector público e no sector privado.

Sejamos claros - um médico a trabalhar nos dois sectores, ao praticar um acto no sector público que em nada vai alterar o seu salário, e ao reconhecer que esse mesmo acto praticado no sector privado lhe podia valer muito mais, é evidente que é incentivado a praticá-lo no sector privado. Esta situação desrespeita um dos principais pressupostos da independência concorrencial entre a oferta e a procura, porque o médico actua nas duas posições - do lado da oferta, prestando o serviço, e do lado da procura enquanto agente do doente, o qual, por não dispor de conhecimentos para a tomada decisões, consumirá os serviços de acordo com o aconselhado pelo médico. Além disso, o efeito da oferta privada induzir a procura é reforçado pela existência de uma terceira parte envolvida, o Estado, que vai pagar a despesa, o que também não motiva o doente e o médico a moderarem o consumo. Na sequência deste processo constata-se o aumento de gastos públicos com a Saúde. O recurso a produção privada para resolver situações anómalas de listas de espera, como aconteceu, por exemplo, na cirurgia das cataratas (28 milhões de euros), encaixa neste ambiente, sem prejuízo de novas listas de espera virem a surgir no futuro próximo. Segundo o Presidente da Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP), o sector privado é responsável pela realização de mais de 25 por cento das cirurgias em Portugal, ao abrigo do programa SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia), criado pelo Governo para reduzir as listas de espera.1 O SIGIC estabelece (e bem) tempos de espera máximos para os doentes inscritos em cada hospital público – nestas circunstâncias, a ausência de incentivos para o aumento da produtividade cirúrgica interna num hospital público constitui estímulo ao recurso a serviços privados sempre que o tempo de espera máximo estabelecido for deixado ultrapassar. O Presidente da APHP, segundo a mesma fonte, anunciou que «o volume de negócios dos hospitais privados deverá ultrapassar os 700 milhões de euros este ano e atingir os 1.200 milhões de euros nos próximos dois a três anos», o que não nos surpreende se for mantido o actual andar da carruagem SNS. Se considerarmos a concessão da gestão clínica de hospitais em construção com parcerias público-privadas, certamente que o montante previsto será ainda bem maior. 1

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Ver em - http://www.rcmpharma.com/news/

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Sistema de monitorização remota em residências assistidas para idosos A Critical Health, uma “spin-off” da Critical Software dedicada ao desenvolvimento de soluções tecnológicas inovadoras na prevenção da perda da visão e da mobilidade, anunciou que a Carlton Life, empresa detida pelos Grupos Pestana e HPP - Hospitais Privados de Portugal (Grupo CGD) para o mercado dos cuidados de longo-prazo, adquiriu o seu sistema de monitorização de sinais vitais para as Unidades da Boavista, no Porto (já em funcionamento) e dos Lusíadas, em Lisboa (a entrar em funcionamento em 2011). Uma solução tecnologicamente inovadora desenvolvida em Portugal, no último ano, permite a monitorização remota dos sinais vitais e a localização dos residentes, utilizando pequenos sensores avançados usados pelos residentes, em articulação com uma rede interna de comunicações sem fios, para gerir e comunicar automaticamente a informação e localização da ocorrência de qualquer anomalia (queda, anomalia cardíaca, chamadas de emergência, etc.) ao pessoal de serviço, que dispõe igualmente de sensores próprios. Os sensores utilizados neste projecto foram desenvolvidos pela empresa portuguesa Plux. No entanto o sistema de monitorização da Critical é agnóstico relativamente aos sensores utilizados. Actualmente o sistema permite também a utilização do Vitaljacket – da empresa portuguesa Biodevices por ser um sistema de monitorização extremamente fiável e eficaz, bem como a utilização de sensores de uma empresa Norte Americana. www.critical-health.com

Novo anestésico permite assistir casos clínicos considerados inoperáveis Um novo método de anestesia, classificado de “Ideal” pela comunidade médica, pode ser a solução para as situações clínicas consideradas “inoperáveis”. É o caso de pacientes idosos, que podendo necessitar de uma intervenção cirúrgica não têm capacidade física para suportar os efeitos secundários dos anestésicos tradicionais, ou doentes com limitações cardiovasculares graves, que não seja aconselhável estarem muitas horas sob o efeito químico da anestesia clássica.

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Xénon 100% é um gás natural, sem químicos nem elementos tóxicos, não metabolizado pelo organismo e eliminado através dos pulmões. Garante um rápido despertar, independentemente do tempo de duração da anestesia, e acelera a recuperação do doente após a intervenção. Em Portugal, no espaço de quatro meses, já foram realizadas onze cirurgias com recurso ao Xénon 100%, todas nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). A curto prazo, o Hospital de Santa Maria, em Lisboa, vai iniciar a utilização do produto. «O Xénon 100% está a ter uma aceitação muito positiva por parte de todos os intervenientes: doentes, cuja recuperação pós-cirúrgica é muito mais célere; médicos, que têm possibilidade de realizar operações inexequíveis até ao momento; e gestores hospitalares, que conseguem agilizar o processo de permanência dos pacientes na instituição com as consequentes vantagens orçamentais. Além dos HUC e Santa Maria, há várias instituições interessadas em receber o produto», refere José Ribeiro, director geral da empresa que comercializa o produto. Xénon 100%, enquanto gás anestésico, é uma inovação da Air Liquide Medicinal, que começou a investir na investigação e desenvolvimento da substância em 1998, com a realização de dois estudos clínicos multicêntricos que envolveram mais de 450 doentes. Até ao momento, o investimento na obtenção da Autorização de Introdução no Mercado (AIM) já ultrapassa 3 milhões de euros.

Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica do Hospital de Bragança O Secretário de Estado da Saúde, Manuel Pizarro, inaugurou o Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica (SUMC) da Unidade de Bragança do Centro Hospitalar do Nordeste, EPE. Este Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica destina-se a servir 150 mil habitantes, abrangendo os concelhos de Alfândega da Fé, Bragança, Carrazeda de Ansiães, Freixo de Espada à Cinta, Macedo de Cavaleiros, Miranda do Douro, Mirandela, Mogadouro, Torre de Moncorvo, Vila Flor, Vimioso, Vinhais e Vila Nova de Foz Côa. Com este novo serviço, o Centro Hospitalar do Nordeste está preparado para responder às necessidades de cuidados de saúde emergentes em dezasseis especialidades médicas: Cirurgia, Estomatologia, Ginecologia, Hematologia, Medicina, Nefrologia, Neurologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Psiquiatria, Urologia e UCI. www.chne.min-saude.pt

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Health Cluster Portugal

investigação científica

Pólo de competitividade da saúde

Monitorização remota sem fios de pacientes

Os associados do Health Cluster Portugal (HCP) vão investir 58 milhões de euros em dois projectos estruturantes na área da investigação do medicamento e da assistência médica, afirmou à Lusa o director-executivo, Joaquim Cunha. Os dois projectos-âncora estruturantes fazem parte do plano de acção do pólo de competitividade da saúde, constituído há 20 meses, que conta com 103 associados, entre empresas do sector farmacêutico, associações, instituições de investigação e desenvolvimento, universidades e hospitais. Segundo Joaquim Cunha, o HCP «está a montar dois grandes projecto-âncora estruturantes»: um, na área da investigação de translação, com um investimento de 46 milhões de euros e que envolve 20 a 30 parceiros. O outro projecto-âncora, no valor de 12 milhões de euros, que envolve entre 30 a 40 parceiros, é na área da Assisted Living Facility (ALF) que visa fornecer cuidados de saúde para pessoas com mais de 65 anos sempre que estejam fora dos hospitais ou das clínicas. O HCP diz que esta é uma das suas apostas estratégicas porque procuram respostas suportadas da inovação. O pólo de competitividade da saúde mantém o objectivo de lançar cinco medicamentos de raiz portuguesa até 2018, estando a dar os primeiros passos para criar sinergias entre os associados. De acordo com Joaquim Cunha, a prioridade para o próximo ano «é incrementar de forma muito significativa o trabalho dos nossos associados, criando grupos de trabalho para que se possam conhecer e que desse conhecimento surjam oportunidades de negócio». Além de cinco novos medicamentos, o HCP quer lançar, até 2018, 50 novos métodos de diagnóstico e mais do triplicar a actual facturação dos seus associados - excluindo hospitais para 5.000 milhões de euros através da exportação. O director-executivo do HCP diz que um dos objectivos do pólo é «pensar global» e criar produtos para a exportação, dada a reduzida dimensão do mercado português. O diagnóstico está feito: Portugal tem bom conhecimento, boas empresas, bons empresários, bons profissionais e bons gestores, mas é necessário pô-los a trabalhar em conjunto para transformar tudo isso em valor, explicou o responsável. www.healthportugal.com

A Escola de Engenharia da Universidade do Minho e a AMI - Assistência Médica Integral estão a desenvolver um projecto pioneiro de investigação científica no âmbito da monitorização remota sem fios de pacientes. O projecto piloto, denominado “Mobile Health Living Lab”, beneficia das mais recentes tecnologias de comunicação e sensorização para aumentar a mobilidade de pacientes internados, mesmo quando os seus sinais vitais precisam estar sob contínua monitorização. Numa fase avançada do projecto, esta mesma tecnologia será também aplicada para supervisionar pacientes após alta hospitalar ou com patologias crónicas nas suas próprias habitações. A grande maioria dos dispositivos para monitorização destes indicadores da pulsão humana obrigam o paciente a permanecer na cama hospitalar e embora comercializados como “portáteis” não são necessariamente pequenos, leves, discretos e completamente livres de cabos. Neste contexto, e tendo em conta igualmente que a doença cardiovascular é a primeira causa de morte entre os europeus, que as perturbações do ritmo cardíaco podem ser encontradas antes do início de um evento e que muitas destas mortes poderiam ser evitadas com o diagnóstico básico de um simples electrocardiograma, as sinergias entre as duas instituições da região do Minho pretendem favorecer a medicina com um sistema integrado e inovador a nível mundial. Assegurando um grande alcance de transmissão, este sistema potencia a liberdade do doente e permite o acesso à informação, em tempo real, com confidencialidade e fiabilidade dos dados, quer pelos pacientes, quer pelos profissionais de saúde. A sua higienização também é fácil e prática. A maior inovação deste sistema é o desenvolvimento de sensores sem fios baseados na tecnologia Zigbee, como alternativa ao WIFI e ao Bluetooth. A tecnologia utilizada apresenta maiores índices de fiabilidade e segurança, assim como menor consumo de energia. Este projecto está enquadrado no “Protocolo de Cooperação para o Desenvolvimento de Novas Soluções na área do Diagnóstico e Tratamento”, celebrado entre a Universidade do Minho e a Casa de Saúde de Guimarães, por recurso a tecnologias emergentes no âmbito dos sistemas de informação, imagiologia e robótica e que contemplará também outros projectos de investigação aplicados à saúde. tecno hospital 36

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III Jornadas de Hospitalização Privada

O Estado garantia em Portugal e na Europa: do diagnóstico à terapia

Realizaram-se as III Jornadas de Hospitalização Privada, organizadas pela Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP) que contaram com a colaboração e participação activa de várias congéneres europeias, através da União Europeia de Hospitalização Privada. Este ano, as Jornadas subordinaram-se ao tema do Estado Garantia. Neste contexto, o evento recebeu líderes europeus de 4600 hospitais, 760 mil camas e 1,5 milhões de colaboradores, representados no evento no âmbito da União Europeia de Hospitalização Privada (UEHP), designadamente pelas associações de Espanha, Reino Unido, Itália, França, Alemanha, Holanda, Bulgária, Polónia, Bélgica, Suíça, Suécia, Turquia, Cazaquistão e Mónaco. Neste contexto, alcançaram-se algumas ideias-chave, nomeadamente a liberdade do cidadão para escolher o prestador de cuidados. Por outro lado, outra das ideias emergentes no evento traduziu-se na separação inequívoca entre prestação e financiamento na Saúde. Ao mesmo tempo debateu-se a criação de um seguro de saúde para todos os portugueses e a conclusão do processo do dossiê clínico electrónico, como forma de assegurar o bom funcionamento do conceito de liberdade de escolha. Um Estado garantia com a intervenção do mercado foi também outra das propostas nas jornadas. Foi dado o exemplo do Reino Unido, cujo modelo de saúde foi o paradigma do Serviço Nacional de Saúde, e onde o “NHS” – National Health Service (a maior organização da Europa) ocupava a maior parte do espaço, evoluiu-se num só rumo: a liberdade de escolha para o cidadão, como foi possível verificar na intervenção de um dos mentores dessa reforma, o Dr. John Reid. Outra das propostas foi um modelo de saúde único na Europa a 27, uma vez que as mudanças em curso em vários países tendem a aproximar os seus modelos de organização da Saúde.

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A Holanda está no topo do ranking europeu dos serviços de saúde, como foi possível verificar na apresentação do representante da Powerhouse, e criou um seguro de saúde privado e de aquisição obrigatória, onde o Estado se centra em questões essenciais de regulação e suporta os custos do seguro para cidadãos sem rendimentos. Na Alemanha, em 2015, 50% dos hospitais estarão privatizados, de forma a assegurar a sustentabilidade económicofinanceira do sistema. Em 2010, 80% dos hospitais actuarão em rede e a separação entre prestador e financiador é já histórica. Como último tópico, foi debatida a necessidade de dar uma resposta efectiva e de qualidade ao turismo de Saúde, através de um conjunto de investimentos privados. Em última análise, para a APHP, o futuro da Saúde em Portugal faz-se de «cooperação, franca e competitiva, entre todos os prestadores de cuidados de saúde, já que é com diálogo, sinergias e networking entre empresas - como transmitiu recentemente o nosso Presidente da República numa cerimónia da COTEC, em Madrid – que se constrói o sucesso neste mundo cada vez mais globalizado», pode ler-se num comunicado enviado à TecnoHospital.

Por outro lado, a mesma fonte revela que são as escolhas individuais que deverão determinar a quem e de que forma o Estado, na posição exclusiva de financiador, deverá contratar os serviços e os cuidados para satisfazer a população. A velocidade de mudança da sociedade contemporânea vista também nos domínios da medicina preditiva, abordada pelo Professor Pais Clemente; da telemedicina, apresentada pelo Dr. Eduardo Castela; da investigação em Saúde, referenciada pelo Dr. Joaquim Cunha e pelo Dr. Fernando Costa Freire – impõe novas soluções, novos compromissos e novos paradigmas. O Turismo de Saúde é uma dessas novas soluções, uma dessas novas respostas que a sociedade solicita e precisa. A remoção de incertezas desnecessárias e a introdução de concorrência na prestação dos cuidados de saúde contribuirão para o aprofundar do mercado nacional e para o aumento da competitividade do sector privado da saúde visto como uma indústria.

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Certificação Eco-Hospital

iSurgical 3D

A Certificação Eco-Hospital é um modelo de gestão que interage com o ambiente, controla os impactos e avalia os resultados obtidos. Tem na sua génese a Norma ISO 14001 e EMAS e constitui uma ferramenta essencial aos Hospitais que pretendam alcançar uma confiança acrescida, demonstrando um compromisso voluntário de melhoria contínua no seu desempenho ambiental, ao assegurar a optimização na utilização dos recursos naturais (água, electricidade, consumíveis etc.). Ao mesmo tempo, previne coimas associadas aos danos ambientais, reduz custos de seguros, previne e reduz acidentes. Tem como objectivo proteger o meio ambiente, assegurando a diminuição da poluição. Apresenta, ainda, as seguintes vantagens competitivas: melhoria da imagem externa do Hospital; maior facilidade na obtenção de financiamentos comunitários; incremento da produtividade; motivação dos colaboradores; segurança e sustentabilidade; melhoria contínua na prestação de cuidados diferenciados, assentes na humanização e nas melhores práticas clínicas e tecnológicas, reflectindo-se na satisfação dos doentes/utentes. A empresa SinASE está a participar no processo Eco-Hospital a decorrer no Hospital Curry Cabral, tendo em vista a sua sustentabilidade ecológica e a minimização do impacte ambiental da actividade de prestação de serviços hospitalares, de modo a responder de forma efectiva e proporcional aos cuidados de saúde da população que serve. Foi implementado um processo integrado, em todo o Hospital, baseado no modelo Eco-Hospital, tendo sido certificado pela certificadora TUV Rheinland. Segundo um comunicado da empresa, tratou-se de «um processo de implementação com horizonte temporal curto, de forte envolvimento e motivação dos profissionais afectos e seguramente será um exemplo a seguir por outras Instituições congéneres». O processo de certificação à semelhança das restantes ISO está baseado num ciclo de 3 anos, constituído por uma auditoria de concessão realizada em duas fases e mais duas auditorias anuais de acompanhamento, ao que se seguirá uma renovação com um novo ciclo de 3 anos. As auditorias de acompanhamento anuais têm como principal objectivo avaliar a manutenção das questões de rotina do sistema e as melhorias que entretanto sejam introduzidas, prevendo-se que o Hospital aumente a sua pontuação todos os anos, demonstrando-se, assim, a melhoria contínua do processo implementado. Através deste referencial, os Hospitais nacionais poderão demonstrar um compromisso voluntário com a melhoria contínua da sua performance ambiental, alcançando uma confiança acrescida por parte dos utilizadores, comunidade envolvente e sociedade civil.

João Vilaça, docente da Escola Superior de Tecnologia do Instituto Politécnico do Cávado e do Ave (IPCA), foi o grande vencedor do prémio START – Prémio Nacional de Empreendedorismo. O docente do IPCA fundou o iSurgical3D & Automation, projecto dedicado ao desenvolvimento e comercialização de produtos para a área da saúde. O primeiro produto que a iSurgical3D desenvolveu e que se encontra pronto a comercializar é uma tecnologia de modelagem/dobragem de próteses cirúrgicas do Pectus Escavatum - anomalia congénita do tórax e osso externo caracterizada por uma depressão – já testada e utilizada em mais de 30 intervenções cirúrgicas realizadas na unidade de cirurgia pediátrica do Hospital de São João, no Porto. Através das suas próteses modeladas, que custarão cerca de 500 euros, a iSurgical 3D consegue reduzir o custo da cirurgia de correcção do pectus excavatum em 1850 euros, ao encurtar o tempo de internamento e o tempo da intervenção cirúrgica. Actualmente, uma operação deste tipo ronda os 5000 euros. O Hospital de S. João deverá, então, ser o primeiro cliente, no entanto, João Vilaça explica, ao jornal Público, que o projecto pretende «entrar nos EUA e na Europa e, mais tarde, no Japão, que são os mais afectados pela doença». Paralelamente, a equipa composta por dois engenheiros electrónicos industriais, um engenheiro mecânico e um médico está a tentar firmar parcerias comerciais com a Karl Storz e a Biomed.

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SUB de Ponte de Sor Foi inaugurado o Serviço de Urgência Básica (SUB) do Centro de Saúde de Ponte de Sor. Inserido no processo de requalificação da rede de urgências e emergências do Alentejo, o SUB de Ponte de Sor passou a funcionar com dois médicos, dois enfermeiros, um técnico de radiologia, um administrativo e um auxiliar. O SUB de Ponte de Sor, que se destina ao atendimento de situações urgentes, numa lógica de proximidade para com as populações, conta ainda com serviço de radiologia e análises clínicas e serviços de cariz médico, não cirúrgico, mas com pequena cirurgia. O grupo de profissionais do SUB de Ponte de Sor tem ao dispor um conjunto de equipamentos necessários para assegurar a via aérea, oximetria de pulso, monitor com desfibrilhador automático, equipamento para mobilização e transporte de traumatizado, condições e material de pequena cirurgia, química seca e radiologia simples.

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notícias ATEHP Próximas actividades da ATEHP A Direcção de ATEHP, que tomou posse no passado dia 19 de Junho, programa realizar nos próximos meses as seguintes actividades: — Alterar a imagem e actualizar a página da Web da ATEHP, que se encontra muito desajustada à actual realidade da Associação, até Fevereiro de 2010. — Dar início ao processo de Revisão Estatutária, através de um Grupo de Trabalho, constituído por representantes da Direcção e ex-dirigentes da ATEHP, durante o mês de Janeiro de 2010. — Durante o 1º semestre de 2010, em data a fixar, realizar um painel de apresentação do novo Hospital Pediátrico de Coimbra. — Lançar as bases e nomear a Comissão Organizadora do 3º Congresso de Instalações e Equipamentos dos PALOP - Países de Língua Oficial Portuguesa, a realizar no 1º semestre de 2011. Carlos Patrício, Presidente da Direcção

Correio dos Leitores Exm.º Sr. Director da Tecnohospital Li com atenção, como sempre, a Edição nº 35 da Tecnohospital, que considero bem conseguida, desde os temas integrados no dossier “Reabilitação de Edifícios Hospitalares”, aos artigos técnicos sobre “Gestão de Manutenção” e “Distribuição de Gases Medicinais” e a Entrevista com o novo Presidente da Direcção de ATEHP, Engº. Carlos Patrício. Aproveito para vos felicitar por conseguirem manter um qualificado leque de colaboradores provenientes de diversas áreas profissionais (como o Autor da habitual secção de “Gestão Hospitalar”, sempre actualizado e adequado ao contexto de gestão dos Serviços de Saúde) que em muito enriquece a visão dos Engenheiros e Arquitectos que desempenham funções na área da Saúde. Permita-me, porém, como Associado da ATEHP, chamar a atenção para a diminuição progressiva do espaço dedicado às “Notícias ATEHP”. Na Edição nº 35, sendo noticiados três eventos de grande importância para os Associados da ATEHP – a realização da Assembleia Geral, a tomada de posse dos Órgãos Directivos e a comemoração do 25º aniversário – tudo se concentra numa só página, em letras minúsculas, ao lado de outras notícias de natureza técnico-comercial, com maior destaque e visibilidade. Sendo a Tecnohospital um produto editorial que resulta de uma parceria entre a Publindústria e a ATEHP, parece-me estranha esta forma de publicar as notícias de natureza associativa. Aproveito para sugerir que nos títulos e subtítulos de alguns textos publicados, sejam utilizadas cores mais fortes, que contrastem com o texto a preto e branco e se tornem por isso mais legíveis. A título de exemplo, veja-se os textos integrados no dossier da edição nº 35. São apenas sugestões que pretendem ser uma contribuição positiva, para que a Revista que nos orgulha, se torne ainda de maior qualidade. Com as melhores saudações associativas. B. A. F. – Coimbra

NOTA DO DIRECTOR: A secção “Notícias ATEHP” procura noticiar o que, de facto, se passa a nível da Associação. Reconhece-se, porém, que o espaço dedicado na edição nº 35, aos três eventos referidos é muito exíguo, desproporcional à sua importância e de difícil leitura. Tomaremos em conta, e agradecemos, as sugestões do leitor, incluindo as relativas à cor e tipo de letra de alguns títulos dos textos publicados.

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Ziehm Vision FD Vario 3D O Ziehm Vision FD Vario 3D combina uma imagem 2D com um módulo de imagem intra-3D. A imagem 3D intraoperativa é crucial, sobretudo em traumatologia e cirurgia ortopédica, neurocirurgia, assim como em cirurgia oral e maxilofacial, que podem ser complementadas com sistemas de navegação assistida por computador. Ao contrário de intensificadores de imagem convencionais, o detector plano de tecnologia digital directa (a-Si Detector) fornece imagens livres de distorção, com uma gama de contraste até então invisíveis aos sistemas móveis de fluoroscopia. Além disso, a cadeia de processamento de imagem é completamente insensível a campos magnéticos fortes, o que proporciona uma liberdade sem limites relativamente

ao local de instalação da unidade. O Ziehm Vision FD Vario 3D tem a capacidade de rotação e aquisição de imagem isocêntricas, adicionando um módulo de imagem intra-operatória em 3D. Assim, o cirurgião obtém um elevado grau de segurança, que pode reduzir tanto o número de intervenções de revisão radiológica como o acompanhamento pós-operatório através de exames de controlo visual durante a cirurgia. www.iberdata.pt

Sistema de intercomunicação em Hospitais

Monitorização de mobilidade de pessoas e bens

O intercomunicador PRO 711 possui um controlo de abertura de portas, o que permite uma maior segurança em locais onde o acesso seja restrito a determinadas pessoas. Este intercomunicador possui um teclado com 15 teclas, permitindo fazer e receber chamadas de qualquer estação do sistema, sendo possível também realizar chamadas de emergência e alarme silencioso. O ecrã LCD do intercomunicador permite visualizar o número que está a ligar ou o número para quem se liga. O sistema de intercomunicação não requer nenhuma central, sendo cada estação controlada por um microprocessador, evitando custos e podendo fazer a intercomunicação até um máximo de 40 estações. Este intercomunicador permite falar em alta voz e pode ser utilizado em pequenos negócios, indústria, escritórios, prisões e hospitais. A JDES forneceu os sistemas de intercomunicação, gama PRO700 da Zenitel para o Hospital de São João no Porto e para o Hospital São Francisco Xavier em Lisboa. Para o Novo Hospital de Cascais forneceu cinco centrais de intercomunicação, gama Alphacom da Zenitel. postos de intercomunicação com 75 intercomunicadores de encastrar e respectivas caixas. Forneceu ainda uma central de intercomunicação, gama Alphacom da Zenitel com quinze intercomunicadores de secretária e parede. www.jdes.com.pt

A crescente insegurança e a necessidade de garantir a integridade em edifícios hospitalares motivaram a ISA a desenvolver uma solução inovadora de monitorização da mobilidade de pessoas e bens: o TraceMe. O TraceMe baseia-se no controlo automático de acessos efectuado remotamente por comunicação de radiofrequência (RFID) entre um dispositivo na posse do utilizador e um conjunto de antenas localizadas em pontos estratégicos do edifício. Apresenta-se como uma ferramenta preciosa na gestão de fluxos, tornando realidade, no sector hospitalar, o conceito de Business Intelligence. Segundo a empresa, «esta solução, desenvolvida em cooperação com o Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, promete revolucionar a segurança de pessoas e bens, na medida em que é possível saber a posição de cada utilizador específico, em tempo-real». Assim, o TraceMe permite localizar utentes, profissionais, visitas e equipamentos; controlar o acesso a zonas restritas; detectar situações de risco, como sejam roubos, desaparecimento de doentes e bens; e enviar alertas e comunicações a pontos-chave. À semelhança de outras soluções da empresa, o TraceMe centraliza informação sobre parâmetros relativos à monitorização de instalações (por exemplo, videovigilância, sensores de movimento, gás, fumo ou inundação). www.isa.pt

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Equipamentos adequados na obesidade

Tomógrafo com acelerador linear

Em linha com a realidade internacional, e mais em concreto com a nacional, onde neste momento, Portugal coloca-se como o segundo a nível mundial em obesidade infantil, situando-se apenas após a Itália, com 31,5% das crianças com excesso de peso e/ou obesas. Tendo em conta esta realidade, a HillRom tem vindo completar a sua gama de produtos tendo em conta este contexto. Segundo informação divulgada à TecnoHospital, o objectivo é «proporcionar aos mercados onde a empresa se insere, equipamentos multifacetados e capazes de responder ao mais inesperado paciente que possa entrar por uma porta de um serviço de urgências, até à simples mobilização de um paciente em internamento, sem esquecer o conforto e mobilidade deste». Por outro lado, a empresa pretende salvaguardar a saúde laboral de todos os que trabalham com este tipo de pacientes, minimizando custos pessoais de saúde e económicos das instituições com a prevenção de lesões e consequências daí resultantes com os cuidadores. Através da gama de equipamentos para este fim poder-se-á encontrar a solução adequada para qualquer necessidade, soluções essas que poderão chegar à capacidade de elevação/mobilização até 500Kg, ou o simples facto das macas da Hill-Rom estarem adequadas de série para uma capacidade superior a 300Kg. www.hill-rom.com

O sistema Hi-Art da Tomotherapy é um tomógrafo com acelerador linear para IMRT/IGRT que apresenta características que permitem tratamentos de radioterapia de uma «eficácia e precisão superior aos sistemas convencionais», segundo um comunicado enviado à TecnoHospital pela empresa que representa a marca em exclusivo em Portugal, a Elnor. Utilizando um gantry semelhante aos dos TAC’s, um LINAC de 6 Mev, com um colimador multilâminas de alta velocidade e um leito móvel de precisão sub-milimétrica, permite uma entrega helicoidal da radiação com redução significativa de dose aos tecidos adjacentes ao tumor. A função de aquisição de imagem pré-tratamento permite o reajuste automático da zona de irradiação, antes da aplicação de cada fracção. As suas características possibilitam a irradiação de várias metástases numa única fracção, sem necessidade de reposicionamento do paciente nem junção de vários planos, mesmo que se situem longe umas das outras dado que dispõe de uma área de tratamento de 40 x 160 cm. A robustez dos sistemas mecânicos e electrónicos e os planos de manutenção permitem um up-time médio de 98%. Pela qualidade dos seus tratamentos e pela redução de efeitos colaterais com melhoras significativas na qualidade de vida dos pacientes, a Tomotherapy tem neste momento cerca de 300 máquinas instaladas em todo o mundo, ajudando milhares de pacientes a ganhar a luta contra o cancro. www.elnor.pt

Processo optimizado de lavagem O sistema CLAX PlusBright foi concebido para optimizar o processo de lavagem em lavandarias de utilização própria, de modo a garantir uma maior poupança dos recursos energéticos e do consumo de água. A tecnologia do sistema resulta da necessidade de criar uma solução capaz de reduzir os custos associados aos processos de lavagem dos tecidos, tais como, o consumo de energia, água e o tempo de lavagem. Deste modo, a empresa desenvolveu um sistema que combina um detergente enzimático com um branqueador oxigenado de elevada eficiência e que permite reduzir em 35% o consumo de energia. Esta poupança deve-se à diminuição do tempo necessário para

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completar todo o processo de lavagem e à eficiência dos detergentes a baixas temperaturas. A poupança de água pode chegar aos 30% graças à minimização dos passos de lavagem e do número de enxaguamentos. Outro dos benefícios do sistema Clax Plusbright é a redução do tempo do programa de lavagem que pode ir até 50% quando comparado com os sistemas tradicionais. www.johnsondiversey.pt

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Assistente clínico móvel A Panasonic acaba de lançar o novo modelo de toughbooks CF-H1, especificamente desenvolvido para a área clínica, que é ainda o primeiro equipamento deste género (MCA) no mundo a utilizar um processador Intel Atom. Desenvolvido conjuntamente com profissionais da área de saúde, o CF-H1 é um Tablet PC que possui o sistema operativo Windows Vista Business ou XP Tablet PC integrado. Foi desenvolvido a pensar na sua aplicabilidade ao sector da saúde, combinando um peso de 1,5 quilogramas e a resistência à água, a quedas ou choques, com a possibilidade de ser sujeito a desinfecções constantes, dado o ambiente específico onde opera. O CF-H1 cumpre os requisitos de higiene das instituições médicas, tendo na sua constituição uma aplicação informática que avisa os utilizadores do momento em que deverão proceder à desinfecção do equipamento, ficando estas acções registadas.

O acesso às aplicações está facilitado graças ao ecrã LCD táctil e à tecnologia wireless que possibilita o funcionamento em rede, permitindo a médicos ou enfermeiros que acedam instantaneamente aos registos, medicação e condições clínicas dos pacientes. Graças a este equipamento, os cuidados hospitalares prestados pelas equipas médicas, de enfermagem e especialistas, estão disponíveis de imediato e a qualquer hora do dia contribuindo ainda para reduzir erros de administração de medicamentos, já que integra várias funcionalidades importantes, como um leitor de código de barras e leitor RFID para garantir a identificação dos medicamentos a administrar. O novo equipamento prevê ainda situações de queda, até 90 cm de altura, respeitando a norma MIL-STD-810F em termos de robustez e resistência e a norma IP54, na medida em que é absolutamente estanque a água, poeiras e desinfectantes. Possui ainda a possibilidade de incorporar outras funcionalidades, como uma câmara fotográfica auto-focus de 2 megapixels, GPS incorporado e módulo 3G para comunicações, configurando-se também no equipamento ideal para utilização em ambientes externos ou unidades móveis de saúde. www.prosonic.pt

Unidades HWS/ATW A Mitsubishi Electric acaba de lançar os novos sistemas HWS e ATW, capazes de rentabilizar o potencial do ar condicionado, utilizando a mesma energia da operação de climatização do ar para proporcionar, em simultâneo, a produção de águas quentes sanitárias. Projectados para funcionar em edifícios de grandes dimensões, tais como hospitais ou hotéis, estes novos equipamentos funcionam em conexão com os sistemas de ar condicionado City Multi R2 da Mitsubishi Electric, sendo alternativa às tradicionais caldeiras a combustíveis fósseis (gás natural, gasóleo, etc.), quer por «serem até quatro vezes mais eficazes, quer por garantirem maiores níveis de conforto, quer

pelo seu menor impacto ambiental, quer pela sua maior variedade de funcionalidades: aquecimento e arrefecimento do ambiente e das águas sanitárias», segundo a empresa. Beneficiando da operação de recuperação de calor de um sistema de ar condicionado City Multi R2, a unidade HWS converte a energia do ar em altas temperaturas adequadas para o aquecimento de águas sanitárias, garantindo-se, assim, o aproveitamento total da energia consumida. «Graças à capacidade de fornecer ar condicionado e água quente através de um único sistema, o HWS é ideal para uma enorme variedade de aplicações, garantindo uma óptima climatização e água quente até 70º», explica a mesma fonte. Por sua vez, com a unidade ATW, o calor recuperado da operação do sistema City Multi R2, proporciona aquecimento até 45º (ou arrefecimento até 5º) através de ventiloconvectores, radiadores, chão radiante e UTAN com bateria a água. www.mitsubishielectric.pt tecno hospital 36

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Novo conceito de extinção de incêndios A Firexpress desenvolveu um conceito de combate a incêndios criado para oferecer uma capacidade de intervenção imediata em incêndios de natureza diversa, desde incêndios de classe A a incêndios complexos de classe B (mesmo com combustíveis solventes polares) e até fogos de classe E em instalações eléctricas. A utilização do efeito aerodinâmico de uma gota de água em movimento, gerado pela agulheta patenteada de dupla acção “Dual Nozzle”, permite a produção de micro-gotas a pressões entre 15-23 Bar, bem como a produção de espuma de alta expansão, mantendo um espantoso alcance de aproximadamente 15 metros. A “Dual Nozzle” é capaz de produzir micro-gotas entre 7 a 100 microns, alargando a superfície de acção da água. Estas micro-gotas utilizam ao máximo as propriedades de absorção de calor pelo vapor de água criado, diminuindo a quantidade de água necessária. Adicionalmente, o tamanho tão reduzido destas gotas permite que as mesmas sejam atraídas

pela corrente de ar gerada pelo próprio fogo, transformando-se em vapor e extinguindo o fogo por sobrepressão. A baixa pressão de trabalho assegura que, virtualmente, o fogo não seja alimentado com ar, pelo que o risco de dispersar os detritos resultantes da combustão ainda em brasa é mínimo, o que diminui significativamente o risco de reacendimentos. Como trabalha a baixa pressão, praticamente não existe retrocesso da agulheta, contribuindo eficazmente para a redução da fadiga do operador. Desta forma, o sistema Firexpress - provado pela NATO com o código R3971 – distingue-se dos sistemas convencionais de alta pressão. www.vianas.pt

Máscaras resistentes ao fluido com viseira anti-reflexo Trata-se, segundo a empresa que a comercializa em Portugal, da primeira máscara com viseira que é simultaneamente anti-reflexo (não encadeia a visão e não reflecte a luz) e fluido resistente, permitindo o máximo de protecção e visibilidade no mesmo produto. Esta máscara, desenvolvida pela Kimberly-Clark, para além

de ser anti-embaciamento e fluido resistente, também reduz o brilho em «mais de metade do que as outras máscaras fluido-resistente», segundo a Factorplus. A mesma fonte explica que se trata-se da «única máscara correntemente disponível» que permite ao seu utilizador manter a linha de visão e fornece protecção contra salpicos e sprays de sangue e outros fluidos corporais através da película respirável LONCET que está incorporada nestas máscaras. factorplus@factorplus.pt

Solução técnica integrada específica para as instalações hospitalares Como resultado das especificidade dos Hospitais e o seu crescimento numérico, a empresa DPM decidiu proceder à criação de uma solução técnica integrada específica para as instalações hospitalares. Desta forma, para os Hospitais, a empresa dá verdadeira expressão ao posicionamento que definiu “Um Interlocutor Único para Ar e Águas”, prestando os seguintes serviços: prevenção, tratamento e controlo de legionella; avaliação da qualidade do ar interior/certificação energética; operação e manutenção de piscinas de

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reabilitação/fisioterapia; exploração e manutenção de ETAR; tratamento de águas para consumo humano; tratamento de águas quentes sanitárias e caracterização de emissões gasosas. www.dpm.grupoipg.pt

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Gestão de risco na Saúde A solução SAS para a Gestão de Risco na Saúde é um software de apoio à gestão hospitalar que dá aos gestores o acesso a informação rigorosa e atempada acerca de todos os processos, operações e recursos de um hospital, permitindolhes antecipar e controlar de forma mais eficaz os factores de risco associados à sua actividade. Segundo a empresa, com esta solução de risco operacional, «os profissionais de saúde conseguem aumentar a qualidade de serviço e as condições de trabalho dentro dos hospitais, uma vez que acedem a múltiplas fontes de dados e ferramentas avançadas de análise e reporting, que permitem o controlo de factores como o desgaste do equipamento médico, o número de camas e macas, os picos de procura por serviços hospitalares, a necessidade de recursos humanos, e de muitos outros que têm impacto na actividade hospitalar». Ao avaliar riscos operacionais, riscos clínicos, e permitir tomadas de decisão baseadas em factos e adequadas às necessidades reais da instituição, o sistema tem como objectivo

actuar de forma preventiva, minimizando os factores de risco da actividade hospitalar, desde as perdas financeiras aos impactos reputacionais derivados de uma prestação de serviços deficiente. A implementação da solução de gestão de risco na saúde abrange a identificação dos riscos internos e externos de cada organização de saúde; a recolha dos dados e requisitos de análise, bem como a análise dos diversos factores de risco para atingir o seu objectivo final de mitigar os factores de risco e implementar melhores processos de controlo que permitam antecipar planos de acção e evitar situações que possam afectar a actividade das organizações de saúde ou impedir mesmo a sua continuidade. www.sas.com

Doentes com cancro têm novo tratamento

O equipamento de radiocirurgia Cyberknife Robotic System é uma alternativa não-invasiva à cirurgia para tratamento de tumores em qualquer parte do corpo, incluindo próstata, pulmão, cérebro, coluna, fígado, pâncreas e rim. Ainda não chegou a Portugal mas é o primeiro e único sistema mundial de radiocirurgia robótica para o tratamento de tumores em qualquer parte do corpo e oferece uma nova esperança aos doentes em todo o mundo. Chama-se Cyberknife e é uma das novas tecnologias que veio complementar o arsenal terapêutico da especialidade de Radioterapia. Destinada ao tratamento de tumores de localização variada, a Cyberknife utiliza um sistema de imagem guiada, con-

trolada por um computador robótico que lhe permite fazer múltiplos campos não co-planares, com radiação de alta energia, direccionados para qualquer local do corpo. A sua precisão submilimétrica não necessita de um quadro estereotáxico invasivo, sendo uma das mais-valias em termo de conforto para os doentes. Antes do procedimento, o paciente é submetido a um varrimento de alta resolução (TAC) para determinar o tamanho, forma e posição do tumor. Seguidamente, os dados da imagem são transferidos digitalmente para a estação de trabalho do Cybernknife, onde se inicia o planeamento do tratamento. Um clínico qualificado usa então o software em questão por forma a gerar um mapeamento do tratamento. Este “mapa” é usado para combinar a dose de radiação desejada com a posição identificada do tumor. Desta forma a exposição dos tecidos circundantes saudáveis à radiação é muito menor. Pronto para se submeter ao procedimento do Cybernife, o paciente é posicionado confortavelmente na mesa de tratamento. Então, o robot, controlado pelo computador, moverse-á lentamente em torno do paciente para as várias posições, debitando radicação ao tumor. www.hemoportugal.com

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Câmaras de fluxo laminar A Air Liquide Medicinal deu início à comercialização, no passado mês de Agosto, em exclusivo para o território nacional, da gama de produtos da marca ”Angelantoni Industrie SpA”. A divisão médica da área Life Science, da Angelantoni, fabrica equipamento para as áreas de congelação aplicadas à pesquisa em laboratórios biológicos, universidades e hospitais tendo como gama de produtos, entre outros, congeladores de baixa temperatura (-20°C/-30°C/-40°C); ultra-congeladores (-50°C/-90°C/-152°C); e frigoríficos para bancos de sangue padrão e especiais. Podemos destacar as câmaras de fluxo laminar POLARIS

48 e 72 projectadas para as situações em que se pretende proteger o produto de efeitos perigosos devido à difusão descontrolada de ar contaminado durante o seu manuseamento. Foram concebidos para obter uma área separada trabalhando com um nível superior de esterilidade, em comparação com a ISO 14644-1, classe 5 para partículas de 0,3 a 0,5 mícron (Classe 100/M3.5 de acordo com a FS. 209E). Esta área é obtida com uma velocidade de fluxo laminar de 0,40 m/s +/-20%. Os armários são fornecidos com uma abertura frontal parcial de trabalho que permite a aspiração de cerca de 15% do ar total envolvido e com um sistema de recirculação dos restantes 85%. Estes novos produtos inserem-se na área de Criobiologia onde a Air Liquide Medicinal, através da “Divisão de Material Criogénico” que comercializa recipientes criogénicos destinados ao transporte de azoto, ao stock, à crioconservação e ao transporte de amostras biológicas. www.airliquide.pt

Conceito modular nas cadeiras de rodas de alumínio A família Invacare Action NG disponibiliza uma série de possibilidades desde a cadeira básica Action NG 2 à altamente configurável Action 4, com uma estrutura comum e compatibilidade de acessórios. Trata-se de uma gama caracterizada por uma engenharia altamente modular, onde os modelos possuem peças intermutáveis e foram desenvolvidos a partir da

mesma plataforma básica. Toda a gama está certificada com teste adicionais do TUV e Cerah, responde à Norma EN 12183 e foi testada contra colisão de acordo com a norma ISSO 7176-19.

Conceito modular nas cadeiras de rodas de alumínio A Schindler forneceu dezoito elevadores no novo Hospital Pediátrico de Coimbra, sendo nove Schindler 2500 (montacamas), três Schindler 5400 (passageiros), quatro Schindler 5300 (passageiros), um Schindler 3300 (passageiros) e uma plataforma. Nos Hospitais da Universidade de Coimbra, num processo de renovação do transporte vertical, irão ser substituídas sete máquinas e comandos, por comandos MX e Miconic 10, sendo que ambos os sistemas analisam o volume de tráfego e atri-

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buem a cabina a cada passageiro, traduzindo-se em tempos de espera mais curtos e viagens mais rápidas, economizando energia. O comando Miconic 10 ajuda igualmente as pessoas de mobilidade reduzida, abrindo-lhes automaticamente uma cabine exclusiva ou com poucos passageiros, concedendo o tempo extra para que acedam à porta do elevador. Irão também ser substituídas quatro máquinas por duas máquinas planetárias e dois SGB 142 com cintas. Aqui as grandes vantagens são fundamentalmente maior precisão de paragem, maior conforto, ruído reduzido e significativa redução de energia. www.schindler.pt

estante

Imagiologia Básica – Texto e Atlas Autor: João Martins Pisco · Editora: Lidel · Data de edição: 2009 – 2ª edição · ISBN: 978-972-757-519-0 Páginas: 528 · Preço: 44,40 euros, à venda em www.engebook.com

Este livro é composto por um conjunto de textos introdutórios, escritos de forma clara, objectiva e profusamente ilustrados, que abordam as diversas técnicas de diagnóstico por imagem de forma transversal. Fruto de um trabalho intenso do autor, da sua equipa e de vários especialistas multidisciplinares, esta nova edição mantém a visão abrangente e actualizada das ciências da imagem que caracterizou a edição anterior, para além de contar com mais 128 páginas repletas de imagens e capítulos novos. Desde a primeira edição desta obra assistiu-se a uma evolução vertiginosa não só das técnicas, como dos procedimentos clínicos que envolvem a imagiologia. Actualmente as técnicas de imagem, usadas em medicina, são um instrumento insubstituível para o diagnóstico e tratamento de diversas doenças, razão pela qual se torna imprescindível que toda esta evolução seja partilhada com regularidade, para acompanhamento dos progressos nesta área. Os conteúdos abarcam diferentes técnicas de imagiologia, sistema nervoso central e aparelhos respiratório, circulatório, digestivo, urinário e locomotor.

Bioestatística, Epidemiologia e Investigação Autor: A. Gouveia de Oliveira · Editora: Lidel · Data de edição: 2009 · ISBN: 978-972-757-558-9 Páginas: 272 · Preço: 26,19 euros, à venda em www.engebook.com

Apresentando uma perspectiva integrada das metodologias utilizadas em investigação clínica, esta obra reúne tópicos essenciais que, tipicamente, só podem ser encontrados consultando diversos livros, designadamente: amostragem, desenho de estudos observacionais, epidemiologia, ensaios clínicos e meta-análise. A Bioestatística representa a matéria principal deste livro, cobrindo todos os conceitos e métodos que são actualmente encontrados em mais de 95% dos artigos científicos, incluindo intervalos de confiança, testes estatísticos, análise de sobrevivência, regressão múltipla, logística e de Cox. Utilizando uma abordagem inovadora, todos os métodos são apresentados e explicados através de ilustrações, simulações por computador e exemplos práticos simples, sem qualquer recurso a equações ou fórmulas matemáticas. Bioestatística, Epidemiologia e Investigação – Teoria e Aplicações é um livro especificamente concebido para médicos, enfermeiros, outros profissionais de saúde e estudantes, que pretendam adquirir conhecimentos e competências em investigação.

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por: carlos pinto dos santos

escolhas de fim de vida

1 ª parte: o direito a morrer com dignidade

Abordar este tema da antecipação da morte em doentes terminais que livremente o manifestem, num país em que a avaliação das escolhas de fim de vida e implicitamente a morte, ainda são olhados como temas desconfortáveis, obriga necessariamente a um exercício de clarificação e, mais do que isso, de desmistificação das questões envolvidas, rompendo com ideias préconcebidas e pondo de lado preconceitos ideológicos ou religiosos. É uma realidade delicada pelas implicações emocionais, éticas, morais e jurídicas que envolve, mas simultaneamente actual e imperiosa para ajudar a encontrar caminhos que tornem possível a breve prazo evitar o sofrimento inútil e incontrolável de alguns doentes em fim de vida, permitindo-lhes, se assim o desejarem, o direito a morrer de acordo com as suas convicções de dignidade. Este não pode ser um assunto intocável remetido à obscuridade de um quarto, de uma unidade de cuidados intensivos, de um lar de idosos. Tem que ser trazido para a luz do dia como acontece na maior parte dos países ocidentais. Existem experiências concretas, sérias e bem sucedidas aplicadas com todo o rigor em países e estados civilizados, algumas culturalmente bem perto de nós – Holanda, Bélgica, Suíça, Luxemburgo, estados americanos do Oregon e Washington para só referir aqueles que despenalizaram a ajuda no morrer - fruto de muitos anos de debate, análise e observação no terreno, que nos podem ajudar a encurtar caminho. Em muitos outros países do mundo e em quase toda a Europa existe em vigor o Testamento Vital. Portugal mantém-se expectante…! Porém, os estudos sociológicos realizados no nosso país, promovidos por instituições altamente idóneas, que apresentaremos na 3ª parte deste artigo, demonstram que estes assuntos são oportunos e a sua resolução merece grande acolhimento junto da população portuguesa.

A indiferença também mata! É fundamentalmente de compaixão que falamos quando abordamos a temática das pessoas sofrendo de doenças incuráveis e dolorosas na derradeira etapa da sua vida. Foi graças a esse espírito de compaixão inconformada que emergiu nas últimas décadas e que trouxe à luz do dia a situação em muitos casos dramática dos doentes em estado terminal,

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que se verificou o desenvolvimento dos cuidados paliativos, a diminuição drástica de obstinação terapêutica, a adopção em muitos países do testamento vital e a despenalização da morte assistida em várias partes do mundo ocidental. Muitos de nós que trabalham e trabalharam em hospitais, que nunca viraram as costas ao sofrimento alheio, em muitos casos de familiares e amigos, têm uma sensibilidade mais apurada decorrente

dessa vivência dramática, para analisar com mais realismo o conceito de “morte com dignidade”, o qual tem vindo a crescer e a desenvolver-se à luz de critérios de qualidade de vida e de ausência de sofrimento, desvalorizando a quantidade de vida que não seja acompanhada dos critérios anteriores. Constatamos hoje que os doentes terminais têm melhor assistência clínica do que em épocas passadas, mas os familia-

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res e amigos estão muito mais distantes física e psicologicamente para os poder ouvir com atenção, afastando-se do sofrimento incómodo e, por força das proibições legais, entregando o doente à sua própria sorte e solidão. Quantas vezes, a única voz que se faz ouvir à beira do doente sai do aparelho de TV sintonizado numa estação sem sentido para momentos tão dramáticos. Se nos resignarmos, muitos destes doentes continuarão a sofrer em silêncio, esgotados por não os ouvirmos. E a indiferença também mata… Lentamente!

Cuidados paliativos Apesar dos avanços espectaculares da Medicina em relação a diagnósticos e tratamentos em praticamente todas as áreas, constata-se que uma parte significativa dos pacientes com doenças graves estará fora das possibilidades terapêuticas actuais. Isso representa uma situação de terminalidade: o fim das possibilidades de tratamento, a progressão da doença e a espera do momento final. Nessa perspectiva surge, como solução imediata, mas eventualmente como não derradeira, um tipo de cuidados voltado para uma abordagem mais humana do tratamento, o qual chamamos de cuidados paliativos. É principalmente a partir da década de 60 do século XX que surgem vozes denunciando o desconforto com o modo como são tratados os pacientes com doenças avançadas, frequentemente vivendo os seus últimos momentos no isolamento e frieza de um quarto ou de uma unidade de cuidados intensivos, muitas vezes cercados por tubos e aparelhos, longe de familiares e amigos. Os cuidados paliativos surgem como resposta a essas preocupações constituindo uma modalidade de assistência no fim da

Junho de 2009 – Dos meios de comunicação social A história de Edward e Joan reúne suficientes elementos para gerar una certa admiração pela decisão deste casal britânico em recorrer ao suicídio assistido, a culminar um amor de 54 anos e destinado a perdurar para além das barreiras da enfermidade e da morte. Ambos estavam gravemente enfermos e decidiram pôr fim juntos aos seus sofrimentos com a colaboração da associação suíça Dignitas. A decisão do casal gerou uma grande comoção no Reino Unido, onde a prática do suicídio assistido não é permitida legalmente. Por esta razão, são cada vez mais os cidadãos britânicos (também franceses e alemães) que recorrem aos serviços da Dignitas, associação sediada em Zúrich dirigida pelo advogado e activista Ludwig Minelli. A legislação suíça não persegue a assistência ao suicídio (é o próprio paciente quem dá o último passo ao ingerir por vontade própria a poção fatal) “sempre que não existam motivos egoístas” tal como reza o artigo do Código Penal que torna possível esta prática. Sir Edward, de 85 anos, era considerado “um dos melhores directores de orquestra britânicos do pós-guerra”, especialista em Verdi e música russa, enquanto que lady Downes foi uma reputada bailarina, produtora e coreógrafa. Director emérito da Orquestra Filarmónica da BBC, Downes foi elevado ao título de cavalheiro pela Raínha Isabel II em 1991. Após décadas de um casamento aparentemente feliz, os problemas de saúde atingiram a vida do casal.. Downes “estava praticamente cego e surdo”, segundo declararam os seus filhos através da cadeia de televisão BBC. Mais delicado ainda era o estado de saúde de lady Downes, que padecía de um cancro terminal e incurável. “Morreram em paz e nas circunstâncias que eles mesmo elegeram”. Tal foi o anúncio do duplo suicídio assistido feito pelos filhos do casal.

vida oferecidos ao paciente com doença avançada e terminal, legitimados pelo direito do paciente morrer com dignidade. Nesta fase de terminalidade, o objectivo principal do cuidado não é mais preservar a vida, mas torná-la o mais confortável e digna possível, disponibilizando cuidados que visam através do controlo da dor e de outros sintomas angustiantes, devidamente complementados pelo apoio psicológico, dar uma vida restante com mais qualidade, amenizando desta forma o sofrimento e o processo de morrer. Os cuidados paliativos apareceram também como contraponto à obstinação terapêutica (distanásia) que visava prolongar a todo o custo a vida de doentes em fase terminal. No quadro do admirável desenvolvimento tecnológico na área da Medicina, verificava-se, ainda não há muito tempo, por medo de processos judiciais ou pela dificuldade de aceitar a morte, ou ainda encará-la como insu-

cesso, o uso desproporcionado de meios terapêuticos para prolongar inutilmente o tempo de vida do paciente, mantendoo mergulhado no sofrimento por meios artificiais, sem perspectiva de cura ou melhora, configurando um quadro conhecido como futilidade médica, no qual estas medidas se mostravam de pouca ou nenhuma utilidade operacional. Este procedimento, hoje condenável, parece ultrapassado fruto do movimento em defesa da morte digna empreendida de há uns anos a esta parte. Com a progressão da doença incurável, quando alguns sinais e sintomas não são mais controláveis, pode acontecer em situações de grande sofrimento o recurso à sedação terminal que consiste na utilização de sedativos para alívio de situações de grande sofrimento nos últimos dias de vida. Esta sedação paliativa procura eliminar (ou suavizar) o sofrimento tecno hospital 36

da pessoa em estado terminal, não se procurando antecipação do momento da morte. É um estado de depressão do nível de consciência, induzida por drogas em diferentes níveis de intensidade.

mediável e a degradação do corpo uma tortura sem sentido, apelando para que se lhe abrevie o sofrimento insuportável e sem sentido e se antecipe a sua morte. Mas não são escutadas.

Ao utilizar-se a sedação terminal pode-se colateralmente abreviar o tempo de vida do doente sobressaindo o princípio do duplo efeito (ao buscar-se um benefício, como por exemplo alívio da dor, causarse-ia um dano, no caso aludido a morte antecipada do paciente), mas resulta perfeitamente clara a intencionalidade do acto. O que mata a pessoa não são os medicamentos/narcóticos utilizados para se atingir este objectivo, mas a evolução inexorável da enfermidade do paciente.

E porque não são escutadas desistem pura e simplesmente de tudo o que seja prolongar inutilmente o seu tempo de (não)vida, recusando os medicamentos e pedindo para não lhe darem de comer e beber, agravando o seu sofrimento. E há uma frase que vem sempre à boca do doente:”nunca pensei sofrer tanto para morrer…”

Esta prática é permeada por complexas questões éticas, resultando em posicionamentos ambíguos, tanto entre profissionais de saúde quanto pelos próprios familiares que vivenciam este processo, por temerem que a sedação possa ser interpretada como uma prática de eutanásia. Deve-se realçar porém, por ser consensual, que a interrupção, ou a não introdução de tratamento fútil, bem como o uso de sedação terminal, não são métodos que se inscrevam no conceito de morte assistida visto que a intenção do acto e o resultado desejado diferem completamente. Há pessoas, porque o seu caso é irre-

Este sacrifício, imposto, não é aceitável para as pessoas que não o desejam, nem nele vêem qualquer sentimento redentor. Não é pois raro a pessoa agonizante, e mesmo a própria família que presencia o paciente a debater-se com dores horríveis, desejarem a morte para aliviar esse sofrimento prolongado. É neste momento que surgem as principais dúvidas sobre qual a melhor conduta a ser implementada. E a partir daqui desfaz-se o consenso.

A ajuda no morrer Quando os cuidados paliativos não são suficientemente eficazes para aplacar o sofrimento do doente e a vida se torna

dramática ao ponto de não querermos prolongar a existência, as soluções disponíveis são fonte de grande controvérsia e dividem tanto a sociedade civil como a classe médica ao longo da história. Desde o início da medicina moderna que os médicos tiveram de se confrontar com pacientes que, vítimas de males incuráveis ou de situações limite de dor, pediam assistência para antecipar a sua própria morte. E é neste quadro dramático de fim de vida que associações e grupos organizados de cidadãos trazem ao de cima uma realidade escondida, que começa a ser finalmente tida em conta na legislação de vários países de modo a permitir aos doentes terminais uma escolha que lhes possibilite adormecer definitivamente em paz.

Morte assistida hetero-administrada (eutanásia) O termo eutanásia provém do grego e etimologicamente significa “boa morte”, “doce morte” ou “morte tranquila”. Com o decorrer dos tempos o conceito foi evoluindo no sentido de “morte misericordiosa”, uma morte oferecida a alguém em sofrimento padecendo de uma doença incurável, como é reconhecido actualmente. Como conceito, designa pois uma acção ou omissão apropriada que, pela sua natureza, ou pelo menos na intenção, procura antecipar a morte com o objectivo de eliminar a dor física ou psicológica incomportável, estando habitualmente associado a doentes que sofrem de doenças terminais, que se encontram em situação de morte cerebral ou de imobilidade total e na dependência de terceiros. Na sua forma prática, é o processo através do qual um médico, a partir de um pedido livre, informado e reiterado

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da vida e do cosmos artigo

do paciente, causa deliberadamente a morte deste, de uma forma responsável, digna e humana. Um dos primeiros a defendê-la para aliviar o sofrimento dos pacientes terminais foi o médico e filósofo inglês Francis Bacon que em 1623 defendia ser “desejável que os médicos desenvolvessem a arte de ajudar os agonizantes a sair deste mundo com mais doçura e serenidade”. O termo em si tem uma conotação extremamente negativa porque se encontra (mal) relacionado com a época nazi, período em que se procedeu à eliminação de deficientes, pacientes terminais e portadores de doenças consideradas indesejáveis, através de injecção letal. Mas tais procedimentos não se enquadram no conceito de eutanásia: são simplesmente assassinatos. Dois dos principais argumentos contra a prática de eutanásia – o abuso potencial e a integridade da profissão médica – têm revelado novas tendências que devem ser levadas em consideração: – Os estudos referem, e a evidência científica demonstra, que não existiu qualquer agravamento do risco de práticas de eutanásia voluntária em grupos particularmente vulneráveis relativamente à população em geral nos países que despenalizaram a morte assistida. Isto é, ninguém pede este recurso apenas por pedir. Há razões extremas que estão por trás desse apelo: a sensação interior de que o projecto de vida está esgotado, uma dor física insuportável e o sofrimento profundo e incontornável. – A integridade da profissão médica (que ainda se regula pelo Juramento de Hipócrates, ano IV a. C.) poderia estar em cheque, dado que a função do médico é tratar, curar ou aliviar o sofrimento e não antecipar a morte do paciente. Mas este é um argumento

que perde força. Em 2006, num dos primeiros estudos realizados no nosso país, (Ferraz Gonçalves, inquérito realizado no âmbito da sua Dissertação de Mestrado em Bioética- Faculdade de Medicina do Porto) veio a comprovar-se que 37% dos inquiridos – médicos oncologistas – estariam na disposição de praticar a eutanásia. Os médicos mais jovens mostram-se também mais receptivos à resolução da situação dos doentes agonizantes o que deixa pressupor uma boa aceitação das leis que porventura venham a ser aprovadas com esse fim.

Morte assistida auto-administrada (suicídio assistido) A morte assistida na sua versão auto-administrada (que engloba os conceitos suicídio assistido ou suicídio medicamente assistido), consiste em auxiliar o paciente para este, pelas suas próprias mãos, antecipar a sua morte. O fornecimento dos meios necessários só é feito a partir do seu pedido livre, informado e reiterado, quando se comprova estar a sofrer dores intensas ou padecimentos continuados por causa de doença terminal e/ou lesão corporal. Este tipo de morte assistida difere da eutanásia porque o agente (médico) apenas prescreve e auxilia, não realizando o acto que é gerado e da responsabilidade do próprio paciente.

é que o suicídio medicamente assistido difere do suicídio típico? Na linha da literatura favorável à ajuda no morrer, são apontadas quatro grandes diferenças entre o suicídio natural e a morte voluntária: “1. O doente suicida não tem doença terminal mas quer morrer; o doente que busca a morte com dignidade tem uma doença terminal e gostaria de viver se para tal tivesse condições de saúde; 2. Os suicídios típicos trazem choque e tragédia às famílias e pessoas amigas; as mortes com dignidade são pacíficas desejadas por quem morre e apoiadas pelas pessoas mais próximas; 3. Os suicídios habituais são secretos e muitas vezes impulsivos e violentos. A morte com dignidade é planeada; só muda o tempo (da ocorrência da morte) de um modo menor, mas acrescenta controlo de um modo significativo e socialmente aprovado; 4. O suicídio é uma expressão de desespero e futilidade; a morte com dignidade é uma forma de afirmação.” (Continua no próximo número)

Para saber mais. Pela reflexão séria e compassiva sobre as temáticas de fim de vida, pela influência que tiveram na elaboração deste texto, pelo facto de apresentarem pontos de vista diferentes mas com o objectivo comum de encontrar soluções condignas para tão magno problema, sugiro a leitura de dois livros que fazem a diferença:

Uma das grandes desvantagens da morte assistida auto-administrada relativamente à morte assistida hetero-administrada (vulgo eutanásia) é a de, em princípio, estar mais sujeita a problemas de eficácia, para além de exigir que a pessoa esteja ainda em condições físicas de engolir e assimilar a substância letal. Poder-se-ia perguntar: mas afinal em que tecno hospital 36

eventos Evento

Temática

Local

Data

Organização

Personal Health Systems

Workshop sobre sistemas de saúde pessoais

Bruxelas Bélgica

14 de Janeiro de 2010

Unit ICT for Health INFSO-PHS@ec.europa.eu

Medical Expo 2010

Salão internacional da saúde

Casablanca Marrocos

14 a 16 de Janeiro de 2010

OFEC e D.H Events www.medicalexpo-maroc.com

126ª Sessão do Conselho Executivo da Organização Mundial de Saúde

Debates de temas propostos pelos Estados Membros da OMS

Genebra Suíça

18 a 23 de Janeiro de 2010

Organização Mundial de Saúde www.acs.min-saude.pt

BIOSTEC 2010

Terceira conferência internacional de sistemas e tecnologias de engenharia biomédica

Valência Espanha

20 a 23 de Janeiro de 2010

Insticc www.healthinf.biostec.org

Arctic Light e-He@lth

Conferência sobre saúde e cuidados de saúde do futuro

Lulea Suécia

3 a 5 de Fevereiro de 2010

Assembly of European Regions e Norrbotten County Council www.trippus.se

Mobile and Wireless Healthcare Conference

Conferência sobre redes móveis e sem fios na saúde

Birmingham Reino Unido

24 de Fevereiro de 2010

SmartHealthcare.com e Kable www.smarthealthcare.com

III Fórum Nacional de Saúde

Plano Nacional de Saúde 2011-16

Lisboa Portugal

8 e 9 de Março de 2010

Alto Comissariado da Saúde www.acs.min-saude.pt

eHealth Conference e World of Health IT 2010

Conferência na área da saúde

Barcelona Espanha

15 a 18 de Março de 2010

Comissão Europeia www.worldofhealthit.org

Health 2.0 Europe

Feira de tecnologias da saúde

Paris França

6 e 7 de Abril de 2010

Health 2.0 LLC www.health2con.com

Med-e-Tel 2010

Telemedicina e tecnologias de informação na saúde

Luxemburgo Luxemburgo

14 a 16 de Abril de 2010

Luxexpo www.medetel.eu

III Jornadas sobre tecnologia e saúde

Projectos na área da tecnologia aplicada à saúde

Guarda Portugal

30 de Abril de 2010

IPG www.ipg.pt/tecnologiasaude2010

As informações deste calendário poderão sofrer alterações. Para confirmação oficial, deverá contactar a Organização.

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