Acta Groeninge 32

ACTA

Nยบ 32 โ ข DECEMBER 2020

GROENINGE

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT VAN AZ GROENINGE

IN DIT NUMMER 03 04 06 09 12 2

ACTAGROENINGE

Corona coping Voorwoord dr. Ceuppens

Kulak-flash Vicerector Piet Desmet

MRI-kenmerken van posterieur enkel impingement syndroom bij patiĂŤnten met een enkelverstuiking in de recente voorgeschiedenis

Diepehersenstimulatie in az groeninge

GLOBAMIX een nieuw logopedisch assessment voor personen met ernstige afasie

17 22 27 29 31

Endoscopisch submucosale dissectie

Medicamenteus beleid van de heelkundige patiĂŤnt in de verschillende perioperatieve fases

Mystery Solved: over MS, muziek en een project

Wetenschappelijke publicaties

Nathan en de robot column dr. Gert Meeus

Corona coping De Japanners hadden al langer door dat de maskers

Beste lezer

allerminst mogen vallen. Volgzaam bieden we u bij 21 maart 2021. We worden collectief wakker na een

deze diverse ‘masked authors’ aan. Neem gerust de

turbulente winterslaap. De wereld zindert nog een

tijd om te proeven van de eerste Kulak-flash waarop

beetje na. De vaccins hebben intussen iedereen bereikt.

campusrector Piet Desmet ons trakteert. We bieden u

Het zorglandschap herademt. De economie heeft

verder een buffet van orthopedisch-radiologische en

opnieuw zuurstof. De verse pint aan de toog smaakt. De

endoscopische hoogstandjes en vergasten u op een

relance is een feit. Durven we dit dromen?

DBS (deep brain stimulation)-degustatie. Dit alles wordt met logopedische zorg

Intussen is de nachtmerrie nog niet voorbij. De tweede lockdown was onafwendbaar.

Sommigen hebben het steeds geweten, anderen durfden de apocalyps niet vermoeden. De meesten hebben het leven iets te innig omarmd. Het virus dacht er net hetzelfde over en houdt ons omineus in een wurggreep.

overgoten en culmineert

‘De tweede lockdown was onafwendbaar.

Sommigen hebben het steeds geweten, anderen durfden de apocalyps niet vermoeden. De meesten hebben het leven iets te innig omarmd.’

in een medicamenteuze kroniek die best bij voorgenoemde maaltijd wordt ingenomen.

Ook werpen we een toekomstblik naar wat ons huis nog in de pijplijn heeft.

Intussen wordt geen generatie gemist. Een rits nieuwelingen trappelt vol ongeduld om zich aan u kenbaar te maken.

Professor Peter Piot is zo één van die virusslachtoffers die in een podcast van De

We hopen u hiermee een boekje troost te bieden, al was

Tijd onlangs de tsunami erkende maar ook de keerzijde

het maar om de tijd te ‘doden’, vooraleer de tijd viraal

van deze oorlogssetting al durfde zien. Hij sprak over

gaat. Dan is de Corona-cirkel misschien helemaal rond.

de enorme internationale informatieoverdracht die een equivalente wetenschappelijke ontwikkeling tot

Uw dienaar,

gevolg heeft, in de hoop hier ook equipotente vaccins

Dr. Jeroen Ceuppens

uit te kunnen puren. Het direct injecteren van genetisch

Hoofdredacteur

materiaal lijkt niet zo futuristisch. Dus toch een beetje hoop.

COLOFON ACTA GROENINGE Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil een overzicht geven van de medische, zorgverstrekkende en organisatorische activiteiten binnen az groeninge.

REDACTIECOMITÉ dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes, dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere, Guido Demaiter, Lore Ketelaars, dr. Tom Moerman, dr. Dirk Peeters, dr. Hans Detienne, dr. Eline Depuydt, Stefaan Lammertyn, Annelies Feys, Eline Lamaire REDACTIEADRES dr. Jeroen Ceuppens, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk; t. 056 63 34 20, f. 056 63 34 29, jeroen.ceuppens@azgroeninge.be OPMAAK Ruben De Mesmaeker FOTOGRAFIE Marloes Desterbercq en Ruben De Mesmaeker VU Inge Buyse, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité van az groeninge

DIT TIJDSCHRIFT IS OOK TE RAADPLEGEN VIA WWW.AZGROENINGE.BE Volg az groeninge op de sociale media: www.twitter.com/azgroeninge www.facebook.be/azgroeningekortrijk www.linkedin.com/company/azgroeninge www.instagram.com/azgroeninge

3

KULAK FLASH

DOOR VICERECTOR PIET DESMET

‘HOOG KORTRIJK … WAAR ZIEKENHUIS EN UNIVERSITEIT THUIS ZIJN’ Hoog Kortrijk heeft zich de voorbije jaren ontwikkeld tot een absolute groeipool binnen het Kortrijkse stedenbouwkundig landschap. Gelegen ten zuiden van de historische binnenstad heeft dit stadsdeel zich intussen ontpopt tot het kloppende hart van kennis en innovatie in de Groeningestad. Een locatie waar de economische, juridische, medische en academische wereld elkaar onderling versterken en samen een krachtig en geïntegreerd ecosysteem zijn gaan vormen.

Deze zone strekt zich uit van az groeninge tot KU Leuven Campus Kulak Kortrijk. Niet voor niets twee belangrijke actoren binnen Hoog Kortrijk.

Met az groeninge als supraregionaal fusieziekenhuis met een hoge impact en sterke reputatie. En Kulak die als universitaire campus van KU Leuven samen met hogeschool VIVES een sterke speler is binnen het hogeronderwijslandschap in onze brede regio en ver daarbuiten.

Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat deze beide kernspelers de banden sterk aanhalen. Niet voor niets zijn ze elk in hun sector een stuk toonaangevend. Niet voor niets hebben ze beide een analoge weg afgelegd die maakt dat ze qua DNA sterker naar elkaar toegegroeid zijn dan ooit.

PIET DESMET VICERECTOR KU LEUVEN CAMPUS KULAK KORTRIJK

4

ACTAGROENINGE

Neem nu de schaalvergroting. Az groeninge is de resultante van een geslaagde fusie van vier ziekenhuizen. En met het E17-netwerk staat een nieuwe ziekenhuisnetwerk met zeven ziekenhuizen meer dan in de steigers. Dat alles in het teken van zorg op maat van elke patiënt. Met sterke specialisatie waar nodig en nabije zorg waar wenselijk. Net zo binnen KU Leuven. Kulak is sinds 1965 de eerste campus buiten Leuven. Intussen is KU Leuven aanwezig in tien steden – waaronder ook Brugge – met veertien campussen. En is de associatie KU Leuven een feit met Vives als één van de sterke partners in dit netwerk van kansen. Kortom, in beide gevallen een noodzakelijke schaalvergroting om voldoende slagkracht te hebben. En tegelijk het behoud van een eigen profiel en identiteit.

Ook de organisatiecultuur is ingrijpend gewijzigd. Aanvankelijk nog sterk hiërarchisch, zowel in de relatie arts-patiënt als professor-student. Intussen gelukkig duidelijk geëvolueerd richting een genetwerkte structuur waar expertise en teamvorming de drijvende krachten zijn. Meteen de ideale context om ook tussen medische en academische wereld tot een nieuwsoortig partnership te komen.

Voorts is interdisciplinariteit in beide werelden meer dan ooit aan de orde. Weliswaar doorbouwend op een disciplinair fundament is het samengaan van disciplines dé sleutel tot innovatie. Neem nu de interactie tussen engineering en geneeskunde. Met Barco als leading partner ligt az groeninge mee aan de basis van de recentste ontwikkelingen in medische beeldvorming. En artificiële intelligentie is de nieuwe backbone van Kulak, dat daarmee evolueert tot hét referentiecentrum in dit domein.

Ook daar liggen samenwerkingsmogelijkheden tussen ziekenhuis en universiteit voor het grijpen.

En tenslotte is er de internationalisering, zeker in interactie met onze Rijselse partners van het Centre Hospitalier Universitaire de Lille en de Université de Lille, beide toonaangevend in de regio Hauts-de-France met een groeiend internationaal netwerk. Az groeninge en Kulak schrijven zich duidelijk in in deze logica van interregionale internationalisering.

Met ongekende potentialiteit tot wereldwijde internationalisering. Niet voor niets heeft Kulak intussen onderzoekers van meer dan 30 nationaliteiten aan boord!

Kortom, az groeninge en Kulak zijn gemaakt om elkaar te versterken, en dat binnen het bredere ecosysteem van Hoog Kortrijk, waar ook organisaties als Voka, Leiedal of Kortrijk Xpo, bedrijven zoals Barco of Savaco en juridische spelers als Eubelius of KLaw cruciale spelers in zijn.

De Meyer baanbrekend onderzoek op basis van deze bloedklonters naar nieuwe medicatie die trombose kan voorkomen. Meteen is de hele ketting van klinische praktijk tot fundamenteel onderzoek een feit. En kunnen beide instellingen daarmee hun respectieve expertise naar een excellentieniveau brengen dat ook internationaal toonaangevend is. Dit leidde onder meer tot een toonaangevende publicatie in het tijdschrift Blood, dé referentie binnen het domein.

Ook qua maatschappelijke impact en sensibilisering slaan we de handen in mekaar. Neem nu de 6-uren-loop op Kulak ten voordele van het werk van professor Johan Swinnen binnen het Leuvens Kanker Instituut. Of de vele activiteiten van de Kortrijkse afdeling van de Belgian Medical Student Association die op Kulak is gevestigd. Samen met az groeninge was

‘Az groeninge en Kulak zijn gemaakt om elkaar te versterken, en dat binnen het bredere ecosysteem van Hoog Kortrijk’ Vicerector Piet Desmet Waar liggen nu de samenwerkingsmogelijkheden tussen az groeninge en Kulak?

Evident op vlak van opleiding en training. Niet voor niets lopen de studenten geneeskunde van Kulak reeds zeer vroeg in de opleiding stage in az groeninge. En vinden ook tal van artsen-specialisten in opleiding van KU Leuven de weg naar het Kortrijkse ziekenhuis. Omgekeerd zijn een aantal artsen van az groeninge gastdocent of professor aan Kulak, waar ze een cruciale bijdrage leveren tot het academisch onderwijs en onderzoek. Maar ook in permanente vorming en levenslang leren maken we samen het verschil. Weze het via multilocatieleren vanuit Leuven via het Pentalfa-netwerk of via gezamenlijke opleidingen en symposia in het Notenhof als opleidings- en trainingscentrum van az groeninge.

er eerder al Teddy Bear Hospital waar kleuters met hun “zieke” knuffel de hele ketting doorlopen van spoedopname over klinisch onderzoek tot een heuse operatie. Of nog initiatieven als Levensloop of de Warmste Week. Of de Walk for TTP op 29 februari 2020, een benefiet voor de zeldzame bloedziekte waar professor Karen Van Hoorelbeke van Kulak baanbrekend onderzoek rond verricht met internationale weerklank.

U leest het goed. Kortrijk is meer dan ooit een stad van kennis en creativiteit. Een stad ook van ontdekkingen. Met Hoog Kortrijk als katalysator van innovatie, die mee aan de basis ligt van doorbraken in tal van sectoren. En waar de kernspelers elkaar vinden om samen internationaal door te breken. Met az groeninge en Kulak als hefboom, samen met Vives en de hele associatie KU Leuven.

Minstens even belangrijk is de onderzoekssamenwerking tussen beide instellingen. Neem nu het domein van het trombose-onderzoek. De neurologen van az groeninge identificeren de bloedkonters in de hersenen. De neurochirurgen zoals professor Tommy Anderson halen die klonters met microscopische precisie uit de hersenen. En het onderzoeksteam LATRON van Kulak doet onder leiding van professor Simon

Er wacht Hoog Kortrijk een prachtige toekomst. Ten dienste van een betere gezondheidszorg. Met inzet van de nieuwste technologie. Met internationale uitstraling. Met de medische en academische wereld die hand in hand gaan. Dat alles ten dienste van de patiënten uit onze streek, die de beste zorg verdienen. En dat in de warmste stad van het land. n

5

MRI-KENMERKEN VAN POSTERIEUR ENKEL IMPINGEMENT SYNDROOM

BIJ PATIËNTEN MET EEN ENKELVERSTUIKING IN DE RECENTE VOORGESCHIEDENIS E. MATTHYS, PROF. E.VEREECKE , DR. F. VANRIETVELDE , DR. S. CLOCKAERTS I. S. M. DR. E. OEI, PROF. S. BIERMA- ZEINSTRA EN M. VAN MIDDELKOOP (ERASMUS MC ROTTERDAM)

Wie? 194 patiënten uit de algemene bevolking die recent (6-12 maanden) hun huisarts consulteerden omwille van een enkelverstuiking.

Waarom? De diagnose van posterieur enkel impingement (PEIS) wordt in de dagelijkse praktijk soms vastgesteld, maar de exacte prevalentie van de klinische en radiologische kenmerken is niet gekend.

Wat? We onderzochten de prevalentie van enkele klinische kenmerken en MRI-bevindingen van PEIS in deze studiepopulatie. Daarnaast stelden we ook twee meetmethoden voorop om een aantal anatomische kenmerken te definiëren.

Resultaten? We stelden vast dat een groot deel (48,5%) van deze populatie een of meerdere MRI-kenmerken heeft die suggestief zijn voor PEIS. Een groot deel daarvan komt ook voor bij patiënten zonder persisterende pijn, waaruit blijkt dat sommige bevindingen niet altijd klachten geven.

Conclusie? Bij de diagnosestelling van PEIS blijft in eerste instantie een grondig klinisch onderzoek primordiaal, gevolgd door een MRIscan waarbij de bevindingen gecorreleerd dienen te worden met de kliniek.

Enkel impingement syndromen zijn een frequente aandoening bij zowel sporters als de algemene bevolking.1 Ze worden gedefinieerd als een syndroom met chronische enkelpijn als gevolg van inklemming van bot of weke delen in en rond het enkelgewricht, wat leidt tot bewegingsbeperking.2,3,4 Afhankelijk van de betrokken anatomische regio, bestaan er verschillende varianten van enkel impingement. In dit artikel richten we ons op posterieur enkel impingement.

6

ACTAGROENINGE

PATHOPHYSIOLOGIE

Posterieur enkel impingement syndroom (PEIS) komt voor in twee grote categorieën. Het wordt het vaakst beschreven bij sporters (voornamelijk ballet) waar repetitieve microtrauma's, als gevolg van krachtige of herhaaldelijke plantairflexie, de belangrijkste etiologie is.5,6,7 Anderzijds kan PEIS ook optreden bij elk individu van elke leeftijdscategorie, vaak na het recent doormaken van een enkelverstuiking.4,6,8 Hoewel artsen PEIS vaak vaststellen bij deze patiënten, is er in de literatuur hierover slechts weinig beschreven. Daarom was het hoofddoel van deze studie om de prevalentie en relevantie van MRI-kenmerken van PEIS bij patiënten met aanhoudende pijn na een enkelverstuiking te beschrijven. Voorbeelden van deze MRI-kenmerken zijn weergegeven in figuur 1.

DIAGNOSE EN BEHANDELING

De diagnose van PEIS is initieel klinisch en bestaat uit chronische posterieure enkelpijn die door de arts ondermeer uitgelokt kan worden door een passieve plantairflexie van het enkelgewricht uit te voeren (positieve plantairflexietest).3,9,10 Aangezien de oorzaken van posterieure enkelpijn klinisch vaak niet te onderscheiden zijn, is beeldvorming onder de vorm van MRI vaak noodzakelijk in de differentiaaldiagnose en pre-ope-

EMIEL MATTHYS

A

B

C

Fig. 1. Voorbeelden van anatomische oorzaken van posterieur enkel impingement.

Os trigonum (A), Shepherd fracture (B), Laaghangende spierbuik van de FHL (*) en lange posterolaterale talaire processus (°) (C) ratieve planning.11 De behandeling is in eerste instantie conservatief met rust, ontstekingsremmers en vermijden van uitlokkende activiteiten. Uiteindelijk heeft 40 procent nood aan een operatieve behandeling, waarbij de posterieure endoscopie de huidige gouden standaard is (Fig. 2).7,12

rentieniveau uit de literatuur.4 We berekenden het 95e percentiel in onze populatie op 4,16 mm. De gemiddelde lengte van de spier-pees overgang van de FHL bedroeg 0,79 mm (+/- 0,49 mm). 61,3 procent had een lengte groter dan het referentieniveau uit de literatuur.14 We berekenden het 95e percentiel in onze populatie op 10,92 mm.

Verschillende MRI-bevindingen kunnen de oorzaak aangeven van posterieure inklemming (tabel 1). Twee belangrijke bevindingen die in de literatuur vaak als pathologisch beschouwd worden, zijn een laaghangende spierbuik van de lange groteteenbuiger (flexor hallucis longus; afgekort FHL) en een verlengde processus aan de posterolaterale zijde van het sprongbeen (talus). Wanneer we echter uitspraak willen doen over relevantie en causaliteit, hebben we duidelijke definities nodig om dataverzameling en -interpretatie mogelijk te maken, die voor deze anatomische tekens nog niet bestaan. Daarom stelden wij nieuwe richtlijnen op voor het bekomen van bruikbare definities van deze beeldvormingsbevindingen. Daarnaast beschrijven we de prevalentie van MRI-bevindingen in een populatie patiënten die een enkeldistorsio doormaakten.

METHODEN

We voerden een retrospectieve cohortstudie uit, waarin we de gegevens van Van Ochten et al.13 opnieuw analyseerden. 194 patiënten met een recente voorgeschiedenis (6-12 maanden) van een acute enkelverstuiking werden geïncludeerd en tweemaal gedichotomiseerd. Eenmaal op basis van pijn (NRS3/10) en een tweede maal op basis van klinische verdenking van PEIS. Daarnaast stelden we ook nieuwe meetmethoden op voor het meten van de lengte van de spier-pees overgang van de flexor hallucis longus (fig. 3) en de posterolaterale processus van de talus (fig. 4). Deze meetmethoden worden uitgelegd in figuur 1 en figuur 2 respectievelijk.

RESULTATEN

94 patiënten van onze totale studiepopulatie hadden MRI-bevindingen suggestief voor PEIS, waarvan 47 patiënten met persisterende pijn (p=0,50). Patiënten met aanhoudende pijn (weergegeven als ‘PAIN’) (n=96) vertoonden een statistisch significant verminderde functie (p<0,001) en meer zwelling (p<0.001). Ze hadden ook significant meer kans op klinische verdenking van PEIS (n=19) (p<0,001). Acht van die negentien patiënten hadden ook MRI-bevindingen van PEIS, waardoor de uiteindelijke prevalentie in onze studiepopulatie op 4,1 procent komt te liggen. Er werden geen statistisch significante verschillen in MRI-bevindingen tussen de groepen gevonden. Prevalenties van de MRI-bevindingen worden weergegeven in Tabel 1.

De gemiddelde lengte van de posterolaterale talaire processus bedroeg 1,83 mm (+/- 0.11 mm). 72,7 procent had een lengte groter dan het refe-

* Beschouwd als statistisch significant. Bonferroni correction voor interpretatie van p-waarden werd toegepast voor patient demographics en clinical data, maar niet voor imaging data aangezien hier geen significantie werd gevonden ° De assumptie voor homogeniteit van datavariantie voor de Mann-Whitney U test was niet voldaan BMI, Body Mass Index (a), ROM, Range of Motion van het enkelgewricht (b), pfl, plantarflexie; dfl, dorsiflexie (c), PAIS, posterior ankle impingement syndrome (d), FHL, m. flexor hallucis longus (e), MRI prevalentie op basis van os trigonum, Shepherd fracture, lengte van de posterolateral talaire processsus, accessoire spieren en lengte van de FHL spier-pees overgang (f)

7

Fig. 2. Intra-operatieve beelden van een resectie van een verlengde posterolaterale talaire processus bij een symptomatische patiënt.

Links in beeld voor resectie, rechts na resectie (Eigendom van Dr. S. Clockaerts) DISCUSSIE & CONCLUSIE

DANKWOORD

Klinische kenmerken en beeldvormingsbevindingen van PEIS komen frequent voor in een populatie van patiënten die een recente enkelverstuiking doormaakten. Doordat veel van de MRI-bevindingen ook in de groep zonder blijvende pijn werden gevonden, kunnen de bevindingen op MRI soms een toevallige vondst zijn. Daarom adviseren wij altijd een goede correlatie te maken tussen de bevindingen op MRI en het klinisch onderzoek, liefst door een ervaren arts.

Daarenboven is deze studie de eerste die klinisch bruikbare methoden voorstelt voor het meten van de spier-pees overgang van de lange groteteenbuiger (FHL) en de posterolaterale talaire processus. We berekenden telkens de 95e percentiel, die beschouwd kan worden als een anatomisch verlengde variant. Verder grootschalig prospectief onderzoek met goede klinische correlatie is nodig naar de implicaties van PEIS in een algemene populatie na trauma en het opstellen van goede klinische definities. Onze data en meetmethoden kunnen hierbij gebruikt worden als startpunt.

Graag danken wij alle mensen die meegeholpen hebben aan de realisatie van dit onderzoek. Wij danken hierbij voornamelijk de initiële onderzoekers van de Erasmus MC Medical University uit Rotterdam zonder wie dit onderzoek niet mogelijk was geweest. n

Fig. 4 Methode voor het meten van de

8

Fig. 3 Methode voor het meten van de

lengte van de posterolaterale talaire

lengte van de FHL spier-pees over-

processus.

gang.

(a) verbindt het meest anterieure punt (A)

(a) = meest distale 5mm brede spierbuik

en posterieure punt (B) van de talar dome.

van de FHL

(C), (D) en (E) geven de snijpunten weer

(b) = mechanische as van de FHL; waar-

tussen de loodrechte lijnstukken op 1⁄4 , 2⁄4

bij (a) loodrecht staat op (b)

en 3⁄4 van lijnstuk (a) en het gewrichtsop-

(c) = referentieniveau die het meest dis-

pervlak van de talar dome. De lengte tussen

tale posterieure punt van de tibia omvat

het middelpunt van de cirkel (X1) en het

(d) = anatomische as van de tibia; waar-

meest posterieure punt van de processus

van (c) loodrecht staat op (d)

(X2) wordt weergegeven door lijnstuk (b).

(e)= loodrechte afstand van het mid-

De lengte tot de cirkel werd berekend via de

delpunt van (a) tot het referentieniveau

formule (lengte = (b-radius)/radius). Merk

(c) = de lengte van de FHL spier-pees

op dat deze patiënt ook een FHL spier-pees

overgang

overgang heeft onder het referentieniveau.

ACTAGROENINGE

1. Masciocchi, C., Catalucci, A. & Barile, A. Ankle impingement syndromes. European Journal of Radiology 27, (1998).

2. Hayashi, D., Roemer, F. W., Hooghe, P. D. & Guermazi, A. Posterior ankle impingement in athletes: Pathogenesis , imaging features and differential diagnoses. Eur. J. Radiol. 84, 2231–2241 (2015).

3. Russo, A. et al. Ankle impingement: A review of multimodality imaging approach. Musculoskelet. Surg. 97, 161–168 (2013).

4. Linklater, J. MR Imaging of Ankle Impingement Lesions. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 17, 775–800 (2009).

5. De Maeseneer, M., Wuertzer, S., de Mey, J. & Shahabpour, M. The imaging findings of impingement syndromes of the lower limb. Clin.

Radiol. 72, 1014–1024 (2017).

6. LiMarzi, G. M., Khan, O., Shah, Y. & Yablon, C. M. Imaging Manifestations of Ankle Impingement Syndromes. Radiol. Clin. North Am. 56, 893–916 (2018).

7. Ballal, M. S., Pearce, C. J. & Calder, J. D. F. Management of sports injuries of the foot and ankle. Bone and Joint Journal 98B, (2016).

8. Sellon, E. & Robinson, P. MR Imaging of Impingement and Entrapment Syndromes of the Foot and Ankle. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 25, 145–158 (2017).

9. Niek van Dijk, C. Anterior and Posterior Ankle Impingement. Foot Ankle Clin. 11, 663–683 (2006).

10. Berman, Z., Tafur, M., Ahmed, S. S., Huang, B. K. & Chang, E. Y. Ankle impingement syndromes: An imaging review. British Journal of Radiology 90, (2017).

11. Maquirriain, J. Posterior ankle impingement syndrome. J. Am. Acad.

Orthop. Surg. 13, 365–71 (2005).

12. Yasui, Y. et al. Posterior ankle impingement syndrome: A systematic four- stage approach. World Journal of Orthopaedics. 7, 657–663 (2016).

13. Van Ochten, J. M., Mos, M. C. E., Putte-katier, N. & Van Oei, E. H. G. Structural abnormalities and persistent complaints after an ankle sprain are not associated : 545–553 (2014). doi:10.3399/bjgp14X681349 14. Vega, J., Redó, D., Savín, G. & Malagelada, F. Anatomical variations of flexor hallucis longus tendon increase safety in hindfoot endoscopy.

Knee Surgery, Sport. Traumatol. Arthrosc. 0, 0 (2017).

DIEPEHERSEN STIMULATIE

IN AZ GROENINGE

DBS TEAM AZ GROENINGE DR. JEROEN CEUPPENS EN PROF. DR. TOM THEYS (NEUROCHIRURGIE) DR. VINCENT VAN ISEGHEM EN DR. PAUL BOURGEOIS (NEUROLOGIE) MEVR. LIESBETH DERMAUW (PARKINSONVERPLEEGKUNDIGE) MEVR. LORE KETELAERS, MEVR. JOLIEN DEZUTTER EN MEVR. ANNE-SOPHIE MAENHOUDT (NEUROPSYCHOLOGIE) ALGEMEEN

Diepehersenstimulatie of Deep Brain Stimulation (DBS) is een techniek waarbij hersenkernen en -gebieden omkeerbaar en moduleerbaar geïnactiveerd kunnen worden. De techniek van DBS werd al eind jaren 80 ontwikkeld door een team uit Grenoble onder leiding van neurochirurg Alim Louis Benabid en neuroloog Pierre Pollak. Zij bouwden verder op lang bestaande ervaringen met ablatietechnieken waarbij onomkeerbare laesies werden gemaakt in bepaalde hersengebieden met gunstige effecten op tremor of ziekte van Parkinson, maar waarbij ook soms onomkeerbare nevenwerkingen werden gezien zoals spraak- of evenwichtsmoeilijkheden.

De effectieve stimulatie gebeurt door middel van een fijne elektrode die via stereotactische navigatie doorheen de schedel in één of twee hemisferen tot in de gewenste hersenkern gebracht wordt. Bij essentiële tremor wordt de elektrode tot in de ViM (ventralis intermedius) en bij ziekte van Parkinson tot in de STN (nucleus subthalamicus) of GPi (globus pallidus internus) gebracht. De elektrodes zijn verbonden met een stimulator die zich onder de huid ter hoogte van de borst of buik bevindt.

Deze wordt door een arts geprogrammeerd waarbij er verschillende stimulatiecontacten en parameters zoals de intensiteit, pulsbreedte en frequentie, gewijzigd kunnen worden naargelang het gewenste klinische effect.

VOOR WIE?

Intussen wordt DBS wereldwijd gebruikt in gespecialiseerde centra als behandeling voor patiënten met bewegingsstoornissen zoals ziekte van Parkinson, essentiële tremor en dystonie. Het kan in geselecteerde gevallen ook gebruikt worden voor behandeling van o.a. Tics en OCD. Zeker niet alle patiënten met één van deze ziektebeelden komen in aan9

fluctuaties, onwillekeurige bewegingen, rigiditeit, tremor en bradykinesie (traagheid van bewegingen). Ook andere niet-motore symptomen zoals slaap, vermoeidheid en urinaire klachten kunnen verbeteren. Er blijkt hierdoor een gunstig effect op kwaliteit van leven in de eerste jaren na DBS. In het geval van diepehersenstimulatie ter hoogte van de STN kan de dosis van de dopaminerge medicatie ook gemiddeld met 50 tot 60 procent afgebouwd worden. Axiale symptomen zoals gangproblemen (freezing, posturale instabiliteit) en dysarthrie reageren typisch minder goed op stimulatie en kunnen zelfs mogelijk toenemen.

DBS IN AZ GROENINGE

Sinds december 2018 worden in az groeninge procedures voor diepehersenstimulatie of DBS (Deep Brain Stimulation) uitgevoerd voor patiënten met bewegingsstoornissen zoals ziekte van Parkinson en essentiële tremor. Dit project werd tot stand gebracht door een samenwerking tussen de diensten neurologie (dr. Vincent Van Iseghem en dr. Paul Bourgeois) en neurochirurgie (dr. Ceuppens) van az groeninge en de dienst neurochirurgie (prof. Tom Theys) van het UZ Leuven. Intussen gebeurden reeds achttien succesvolle procedures.

In de praktijk worden patiënten met moeilijk behandelbare essentiële tremor of ziekte van Parkinson in eerste instantie verwezen naar de dienst neurologie bij dr. Van Iseghem of dr. Bourgeois en parkinsonverpleegkundige mevr. Liesbet Dermauw voor een eerste nazicht en gesprek. Zijn er niet meteen duidelijke contra-indicaties, dan wordt een driedaagse opname gepland waarbij verschillende testen gebeuren om na te gaan of een patiënt wel degelijk een goede kandidaat is voor DBS. Er gebeurt tijdens deze opname een klinische evaluatie met video-opnames wanneer de patiënt zijn gewoonlijke medicatie heeft ingenomen (ON) en wanneer hij/zij deze een nacht of langer niet heeft ingenomen (OFF). Er wordt verder een MRI van de hersenen afgenomen en er wordt neuropsychologisch getest voor het geheugen, logopedisch voor de spraak en kinesitherapeutisch voor het evenwicht. Samen met de relevante medische voorgeschiedenis en sociale omkadering worden al deze resultaten beoordeeld op een multidisciplinair overleg met neurologen, neurochirurgen, parkinsonverpleegkundigen en neuropsychologen waarbij beslist wordt of iemand in aanmerking komt voor chirurgie. Bij een positief advies wordt de patiënt uitgenodigd voor een gesprek met de neurochirurgen waarna een operatiedatum wordt vastgelegd.

merking. Voor bijvoorbeeld essentiële tremor komen patiënten in aanmerking die onvoldoende reageren op medicatie en waarbij de tremor een belangrijke functionele beperking met zich meebrengt. Bij patiënten met ziekte van Parkinson komen patiënten in aanmerking waarbij er na verloop van tijd een goed, maar erg wisselend effect van medicatie optreedt (de zogenaamde ON- en OFF-fluctuaties). Er zijn ook contra-indicaties zoals belangrijke gang- en evenwichtsproblemen, geheugen, spraakmoeilijkheden of te hoge leeftijd. Deze factoren dienen zorgvuldig te worden afgewogen door de behandelende neuroloog.

EFFECTEN

DBS biedt geen genezing voor een ziekte, maar kan vooral medicamenteus moeilijk behandelbaar geworden symptomen verbeteren. Bij ziekte van Parkinson blijkt uit klinische studies een gunstig effect op motore 10

ACTAGROENINGE

Op de dag voor de ingreep wordt de patiënt door de neuroloog, de neurochirurg en de anesthesist die de ingreep zal begeleiden op de kamer gezien. De nodige medicamenteuze richtlijnen worden gegeven.

Op de dag van de operatie wordt in de operatiezaal een stereotactisch (in de ruimte geleidend) kader aan het hoofd van de patiënt vastgemaakt, onder lokale anesthesie. Hierna wordt op de dienst radiologie een CTscan met contraststof gemaakt. Deze wordt met ingenieuze software gematched met de ruim voordien uitgevoerde NMR-scan. In de beide hersenhelften wordt zodoende een veilig traject geselecteerd naar de beoogde diepe kernen. Er worden coördinaten gedefinieerd die op het kader de positie van de elektrodes zullen bepalen. Eens deze berekeningen gemaakt, begint de eigenlijke operatie. Na installatie van de patiënt op de operatietafel worden onder lokale anesthesie twee boorgaatjes gemaakt. Hierlangs worden de proefelektrodes in de hersenen gebracht.

Hiermee gebeurt de micro-elektro-recording. De anatomisch correcte en veilige trajecten –die vooraf berekend werden – worden hiermee

elektrofysiologisch getest. Na deze bevestiging, vindt de macro-recording plaats. Hierbij werkt de perfect wakkere patiënt mee met de aanwezige neuroloog. Zowel het effect op de preoperatieve klachten als de eventuele nevenwerkingen worden meticuleus in kaart gebracht.

Finaal worden de definitieve elektrodes in de diepte gebracht en aan de schedel gefixeerd. Een controle beeldvorming gebeurt in de operatiezaal door middel van de O-arm. Hiermee kunnen de actuele elektrode-trajecten optimaal gematched worden met deze die preoperatief gedefinieerd werden. Zo deze ultieme controle groen licht oplevert, kan het kader verwijderd worden en wordt de patiënt door de anesthesist onder algemene narcose gebracht. De beide elektrodes worden dan via twee tussenkabels via een kleine insnede achter één van beide oren naar de buik gebracht en verbonden met één enkele batterij.

Postoperatief wordt de patiënt 24 uur op de beroertezorg-afdeling gemonitord.

Na gemiddeld vier dagen kan de patiënt het ziekenhuis verlaten.

PROGRAMMATIEFASE

Kort na de implantatie van een elektrode wordt vaak een laesie-effect gezien. Dit duidt op een inactivatie van de hersenkern door tijdelijke postoperatieve veranderingen rondom de elektrode. Dit zorgt ervoor dat de patiënt zich de eerste dagen tot eerste vier weken na de ingreep reeds een stuk beter voelt zonder dat de stimulatie al aangeschakeld werd. Eénmaal dit effect begint te verminderen, kan de stimulatie opgestart worden door de neuroloog. Dit begint klassiek met een screening van alle mogelijke stimulatiecontacten waarbij geëvalueerd wordt op welk contact vanaf welke stimulatie-intensiteit een effect op symptomen

wordt gezien en vanaf welke stimulatie-intensiteit er nevenwerkingen optreden. Vervolgens worden de beste contacten gekozen en wordt de stimulatie geleidelijk opgedreven. Naargelang er bijwerkingen optreden of het effect niet voldoende is kunnen verschillende aanpassingen gebeuren; wijzigen van pulsbreedte, frequentie of gebruik van een dubbele monopolaire of bipolaire configuratie. Er wordt een periode van zes maanden gerekend om op de stimulatie programmatie op een goed niveau te krijgen waarbij de patiënt initieel éénmaal per twee weken en later éénmaal per vier weken opnieuw geëvalueerd wordt.

NIEUWE EVOLUTIES

Waar tot voor kort de elektrische velden rond de stimulatiecontacten enkel concentrisch konden gevormd worden, bestaan er nu reeds elektrodes waarbij de velden meer directioneel en dus in bepaalde richtingen kunnen gevormd worden. In de toekomst worden ook systemen op de markt verwacht met een ‘closed loop’ techniek waarbij de elektrode zijn elektrische parameters kan aanpassen naargelang de fluctuerende abnormale hersenactiviteit in de doelkernen. n

Van links naar rechts: Prof. Theys, dr. Van Iseghem, Liesbeth (Parkinsonverpleegkundige), dr. Ceuppens, Deveny (operatieverpleegkundige)

11

GLOBAMIX

EEN NIEUW LOGOPEDISCH ASSESSMENT VOOR PERSONEN MET ERNSTIGE AFASIE Lieselot Moerkerke, logopedist az groeninge Kortrijk Frank Paemeleire, logopedist az Maria Middelares Gent, docent Arteveldehogeschool In juni 2016 werd een driejarige postgraduaatopleiding ‘Neurologische Spraak- en Taalstoornissen (NTSS)’ aan de Arteveldehogeschool afgesloten met een scriptie over het logopedisch onderzoek bij personen met globale afasie. Dit was een uitdagende keuze want ondanks het feit dat dit een vaak voorkomend afasietype is, bestaat er in het Nederlands taalgebied geen formeel taal- en communicatieonderzoek dat geschikt is voor personen met globale afasie. In Amerika bestaat er wel één onderzoek, namelijk de Boston Assessment of Severe Aphasia BASA (Helm-Estabrooks et al., 1989). De BASA (zie figuur 1) werd aangekocht en vertaald. Er werd onderzocht of de BASA een meerwaarde kon zijn bij het onderzoek van personen met globale afasie.

Samen met twee promotors (Frank Paemeleire en Erik Robert, beide werkzaam in az Maria Middelares Gent) werd beslist om er een multicentrische studie van te maken die zowel in az groeninge Kortrijk als in az Maria Middelares Gent zou lopen. In december 2015 gaven beide Ethische Comités groen licht. Drie Logopedisten in az groeninge en drie logopedisten in az Maria Middelares namen de vertaalde test af bij personen met globale afasie en evalueerden die kritisch. Dit resulteerde in een scriptie en een artikel voor het vaktijdschrift van de Vlaamse Vereniging voor Logopedisten (VVL) getiteld: ‘Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA): een meerwaarde bij het onderzoek van personen met globale afasie?’ (Moerkerke, Paemeleire, & Robert, 2017).

Na de samenwerking tussen de logopedische diensten van deze twee ziekenhuizen uit het E17-netwerk, besloten de eerste twee auteurs om een nieuw onderzoeksinstrument te ontwikkelen voor personen met ernstige afasie: GLOBAMIX. GLOBAMIX bestaat uit twee delen.

Het eerste deel wordt eind 2020 uitgegeven door Sig VZW. In wat volgt, geven wij een inleiding op het assessment bij personen met ernstige afasie en bespreken we de basisprincipes van GLOBAMIX. Deze tekst is voor een deel Figuur 1: vertaalde versie van de Boston Assessment of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Morgan, & Nicholas, 1989) 12

ACTAGROENINGE

overgenomen uit het artikel ‘Dynamisch assessment bij personen met ernstige afasie’, dat eveneens verscheen in het vaktijdschrift van de Vlaamse Vereniging voor Logopedisten (VVL) (Paemeleire & Moerkerke, 2019).

PROBLEMEN MET TRADITIONEEL ASSESSMENT

Afasie is een verworven taalstoornis, veroorzaakt door een hersenletsel, die ontstaat nadat de taal verworven is. De taalstoornis uit zich in stoornissen in spreken, begrijpen van gesproken taal, lezen, gebaren en/ of schrijven en leidt tot beperkingen in communicatie. Beroerte is de meest voorkomende oorzaak van afasie (Bastiaanse, 2010). Afasie bestaat in verschillende vormen en verschillende ernstgraden. De diagnose van ernstige afasie kan eenvoudig en snel aan de hand van een bedside screening gesteld worden. Diagnostiek is echter maar een klein onderdeel van wat tegenwoordig assessment wordt genoemd. Assessment gaat meer in de diepte én de breedte en is meer holistisch dan louter personen testen en stoornissen diagnosticeren (Hallowell, 2017). Er zijn in het Nederlands taalgebied meer dan dertig assessmentinstrumenten voor volwassenen met afasie beschikbaar. De meeste afasietesten zijn gericht op personen met een gemiddelde ernstgraad en zijn niet geschikt voor personen met ernstige afasie.

BEVESTIGING VAN COMMUNICATIEVE INCOMPETENTIE

Traditionele assessmentinstrumenten kunnen in principe afgenomen worden bij personen met ernstige afasie maar ze zijn niet specifiek voor deze ernstgraad ontwikkeld. Dit heeft invloed op onder andere de afbreekregels. Als we de test correct willen afnemen, betekent dit dat er regelmatig grote frustratie ontstaat bij de persoon die getest wordt. De instructies van de meeste testen zijn ook te complex, waardoor de persoon overdonderd wordt met auditief-verbale informatie die niet wordt begrepen. Bovendien zijn de meeste testen ook gericht op mondelinge taalproductie, wat voor personen met ernstige (niet-vloeiende) afasie een groot struikelblok vormt. Samenvattend kan worden gesteld dat het afnemen van traditionele assessmentinstrumenten vaak enkel de communicatieve incompetentie van de persoon bevestigt.

LAGE SENSITIVITEIT

Als we traditionele afasietesten afnemen bij personen met ernstige afasie levert dit meestal weinig klinisch bruikbare informatie op. De resultaten vertonen vaak een bodemeffect omdat de instrumenten niet ontwikkeld werden om te differentiëren binnen de groep van personen met ernstige afasie. En dat terwijl er in de literatuur door veel auteurs aangehaald

Logopediste Lieselot Moerkerke neemt een assessment af

wordt dat bijvoorbeeld personen met globale afasie een heterogene groep vormen (Hinckley & Nash, 2007; Nakase-Thompson, 2005; Peach, 2008; Sarno & Levita, 1981; Steele, 2009; van Mourik, Verschaeve, Boon & van Harskamp, 1992; van Harskamp, Visch-Brink, & van Amerongen, 1995). Er kan ook weinig informatie met betrekking tot bewaarde mogelijkheden gehaald worden uit bodemscores (Peach, 2008).

LAGE VALIDITEIT

De validiteit van een assessmentinstrument verwijst naar de mate waarin een instrument effectief meet wat het pretendeert te meten. De negatief beïnvloedende factoren die de validiteit in het gedrag brengen, kunnen we in drie categorieën onderverdelen: inputstoornissen, outputstoornissen en niet-talige cognitieve stoornissen. Voorbeelden van inputstoornissen zijn hemianopsie en neglect. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld afbeeldingen op de rechterzijde van het blad niet gezien of verwaarloosd worden. Voorbeelden van outputstoornissen zijn hemiplegie en apraxie.

Figuur 2: voorbeeld van problemen met het aanwijzen door een ledematenapraxie

Aanwijsgedrag, wat het isoleren en uitsteken van de wijsvinger vereist, is een complexe motorische activiteit die sommige personen met afasie door de aanwezigheid van een apraxie niet meer kunnen uitvoeren (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Morgan & Nicholas, 1989). In figuur 2 is een voorbeeld te zien van apractisch aanwijsgedrag bij een persoon met een ernstige vloeiende afasie tijdens de afname van de ScreeLing (VischBrink, van de Sandt-Koenderman & El Hachioui, 2010).

Voorbeelden van niet-talige cognitieve stoornissen zijn stoornissen in aandachtsfuncties, geheugenfuncties en executieve functies. Een persoon met ernstige afasie en comorbide executieve functiestoornissen kan bijvoorbeeld moeilijk switchen tussen verschillende opdrachten. Als er weinig oefen- en testitems zijn, kan het zijn dat de persoon minder presteert dan wanneer hij een langere leerfase zou hebben.

DYNAMISCH ASSESSMENT

We kunnen binnen assessment een indeling maken in statische en dynamische instrumenten. Bijna alle afasietesten zijn statische instrumenten waarbij de afname- en scoringsregels sterk geprotocolleerd zijn en de onderzoeker een zo neutraal mogelijke rol moet spelen. Een dynamisch assessment daarentegen is een interactieve benadering van assessment die zeer individueel en experimenteel van aard is. Het kan op deze manier tegemoet komen aan de beperkingen bij deze complexe doelgroep.

Bij een dynamisch assessment is de onderzoeker geen observator maar een actieve participant (Papathanasiou, Coppens & Potagas, 2013). Er worden expliciet pogingen gedaan om het effect van factoren zoals strategieën, taakaanpassingen, contextfactoren en omgevingsondersteuning op de resultaten te bepalen (Coelho, Ylvisaker, & Turkstra, 2005).

13

Hierdoor wordt onder andere het effect van cueing en de leerbaarheid van de persoon geëvalueerd. We willen het leerpotentieel van de persoon onderzoeken en zijn maximale niveau van presteren blootleggen (Hasson & Joffe, 2007).

VOORSTELLING VAN GLOBAMIX

GLOBAMIX is materiaal dat ontwikkeld werd voor het dynamisch assessment van personen met zowel vloeiende als niet-vloeiende ernstige afasie. Sommige algemene methodieken zijn ook inzetbaar bij personen met andere ernstgraden afasie. Het materiaal kan gebruikt worden in zowel de acute, revalidatie- als chronische fase. De logopedist bepaalt op basis van klinisch redeneren welke vraag hij op een gegeven moment wil beantwoorden en selecteert op basis hiervan de geschikte methodieken.

Het uiteindelijk doel van GLOBAMIX is het gericht opsporen van restvaardigheden én het exploreren van invalshoeken voor behandeling en begeleiding. GLOBAMIX kan ook gebruikt worden om evolutie in kaart te brengen. Verder beperkt GLOBAMIX zich niet tot talige vaardigheden maar screent ook niet-talige cognitieve functies omdat ze een bijzonder belangrijke rol spelen in de functionele communicatie en de mogelijkheden tot compensatie (strategieën en hulpmiddelen). Er is een grote diversiteit aan methodieken zoals vragenlijsten voor de omgeving, stoornisgerichte taken, functionele communicatie-opdrachten en observatieschalen.

Om misverstanden te vermijden is het belangrijk om te weten wat GLOBAMIX niet is. Het is geen test (met de daar bijbehorende psychometrische vereisten op vlak van onder andere validiteit, betrouwbaarheid en normering), maar wel een toolbox met materiaal voor een holistisch, dynamisch assessment. Het is geen vervanging van maar wel een aanvulling op het bestaande assessmentmateriaal. We verwijzen naar de richtlijn afasie (Berns et al., 2015) voor welke assessmentinstrumenten bij ernstige afasie worden aangeraden.

ïnvloedende externe en persoonlijke factoren worden in kaart gebracht (Simmons-Mackie, Threats, & Kagan, 2005). In GLOBAMIX werden voor alle componenten van het ICF-model methodieken ontwikkeld. In tabel 1 is een overzicht te vinden van alle onderdelen. Een vierde basisprincipe is dat GLOBAMIX enerzijds gebaseerd is op zowel wetenschappelijke evidentie (evidence-based practice) als op klinische ervaring (practice-based evidence). Wat de integratie van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek betreft, werden er meer dan 250 referenties geconsulteerd bij de opmaak van GLOBAMIX. In de theoretische inleiding van ieder onderdeel wordt expliciet de link gelegd met de beschikbare evidentie. We baseerden ons verder op de vier aanbevelingen uit de klinische richtlijn van de Royal College of Speech & Language Therapists (2005) met betrekking tot het assessment van personen met afasie. GLOBAMIX is ten slotte ook conform de logopedische richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie’ die stelt dat bij personen waarbij reguliere testen niet afneembaar zijn, de logopedist moet “observeren en onderzoekend behandelen tijdens de functionele dagelijkse situaties en vanuit gestructureerde logopedische oefenmomenten” (Berns et al., 2015). Naast de wetenschappelijke evidentie integreerden we kennis die gebaseerd is op onze klinische ervaring en de ervaring van een groot aantal experts uit het werkveld met de doelgroep. Ook verschillende personen met afasie en hun proxies gaven ons zeer zinvolle feedback op eerdere versies van onderdelen van het werkboek (zie onder andere Smets, 2018). Het materiaal werd bovendien in 15 verschillende logopedische settings (10 in Vlaanderen en 5 in Nederland) uitgetest. De feedback van deze gevarieerde groep neurologopedisten, werkzaam in zelfstandige praktijken, revalidatiecentra, ziekenhuizen en chronische zorg, werd geïntegreerd.

Tabel 1: alle onderdelen van GLOBAMIX in de ICF Ziekte/aandoening

ZIEKTE / AANDOENING

BASISPRINCIPES VAN GLOBAMIX

GLOBAMIX werd ontwikkeld vanuit vier basisprincipes. Een eerste basisprincipe is afkomstig uit de eed van Hippocrates: ‘Primum non nocere’. Dit betekent zoveel als ‘eerst en vooral niet schaden’. Personen met ernstige afasie zijn in al hun interacties heel erg beperkt en hebben ons inziens dan ook nood aan een onderzoeker die ondersteunend is en met minimale frustratie informatie verzamelt die noodzakelijk is voor het verdere therapeutische traject. Een tweede basisprincipe komt uit de Canadese ‘Supported Conversation for Adults with Aphasia’-methode (Kagan, 1998). Centraal hierbij zijn de uitgangspunten acknowledging competence en revealing competence. We gaan ervan uit dat de persoon met ernstige afasie bewaarde competenties heeft en we willen deze competenties door aangepaste strategieën en hulpmiddelen naar boven halen. Helaas vinden bij deze doelgroep nog te vaak zogenaamde request-response-evaluation interacties plaats. Deze benadrukken de asymmetrie tussen de onderzoeker en de persoon, wijzen hem op zijn fouten en plaatsen hem in de rol van de incompetente communicator (Hersch, Wood & Armstrong, 2018). Een derde basisprincipe is een ‘biopsychosociale visie’ op assessment. Wij kozen hierbij voor de Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren (ICF) (WHO, 2001).

De ICF dekt alle belangrijke aspecten van het menselijk functioneren. De mogelijkheden en beperkingen van de personen met afasie worden in termen van functies, activiteiten en participatie beschreven en de be-

14

ACTAGROENINGE

FUNCTIES

ACTIVITEITEN

Presemantische vaardigheden Ja/nee-vragen Taalbegrip Screening niet-talige cognitie Non-verbale semantiek Verbale expressie Non-verbale expressie

Totale communicatie van nieuwe informatie

EXTERNE FACTOREN Communicatiehulpmiddel Communicatiepartners

PARTICIPATIE Beoordelen natuurlijke communicatie Activiteiten en participatie

PERSOONLIJKE FACTOREN Persoonlijke factoren

KWALITEIT VAN LEVEN

DYNAMISCH ASSESSMENT MET GLOBAMIX

Via verschillende aanbevelingen (zie tabel 2) wordt geïllustreerd hoe de principes van dynamisch assessment geïmplementeerd kunnen worden bij het assessment van personen met ernstige afasie.

Tabel 2: Aanbevelingen principes van dynamisch assessment in GLOBAMIX

1. Spreid de taken over meerdere sessies.

2. Voorzie voldoende oefenitems.

3. Voorzie voldoende moeilijkheidsniveaus.

4. Ga op zoek naar discrepanties in het functioneren.

5. Breek de taak af als er te veel frustratiegedrag optreedt.

6. Houd rekening met inputstoornissen.

7. Ondersteun het taalbegrip van de persoon bij het geven van instructies.

8. Vraag zo weinig mogelijk verbale reacties.

9. Bepaal de meest adequate ja/nee-respons.

10. Maak gebruik van gelabelde ja/nee-vragen.

11. Voorzie een aanwijsstok.

12. Gebruik manipuleerbare stimuli.

13. Geef cues bij onvolledige, foutieve of non-reacties.

14. Evalueer de effectiviteit van de gegeven cues.

15. Ga de leerbaarheid van de persoon na.

16. Maak een uitgebreide kwalitatieve analyse.

Dit wordt toegelicht door enkele voorbeelden. In figuur 3 wordt een taak geïllustreerd waar Chinese tekens onderscheiden moeten worden van Nederlandse woorden. Dit geeft een idee op welk niveau het (visueel) taalbegrip gestoord is. Door het materiaal uit te knippen, kan de persoon het vastpakken en sorteren. Op deze manier verloopt de taak vlotter en begrijpt de persoon ook beter wat er verwacht wordt (aanbeveling 12).

Het begrip wordt ondersteund door ja/nee-woordbeelden en symbolen (aanbeveling 7).

Figuur 3: voorbeeld van manipuleerbaar materiaal In figuur 4 moet een geluidsfragment gelinkt worden aan de passende foto. Er is geen aanwijsgedrag maar via de aanwijsstok (aanbeveling 11) kan de correcte foto getoond worden. Bovendien wordt er rekening gehouden met inputstoornissen (hemianopsie) door de keuzemogelijkheden links aan te bieden en verticaal te schikken (aanbeveling 6).

15

Figuur 4: voorbeeld van het gebruik van een aanwijsstok om tot aanduiden te komen.

In figuur 5 moet, na het horen van een woord, het passend woordbeeld geselecteerd worden. Ook hier wordt de aanwijsstok gebruikt (aanbeveling 11) en zijn de woorden verticaal geschikt (aanbeveling 6). Er kwam geen correcte reactie waardoor er een cue gegeven werd, namelijk het woord opschrijven op een whiteboard. Na het geven van deze cue kon de persoon wél het correcte woordbeeld selecteren (aanbeveling 13 en 14).

Figuur 5: voorbeeld van aanwijsstok en het geven van een cue.

CONCLUSIE

Het assessment van personen met ernstige afasie zal steeds een grote uitdaging vormen waarop geen eenvoudig en allesomvattend antwoord bestaat. Wij weten uit ervaring dat een uitgebreid dynamisch assessment volgens de beschreven principes een belangrijke stap kan betekenen om de restmogelijkheden van de getroffen persoon naar boven te halen en de leerbaarheid te evalueren. Deze informatie is heel belangrijk voor de behandeling en begeleiding van de persoon en zijn omgeving.

Wij volgen dan ook de uitspraak van Collins (2005), die stelt: “deficits are diagnostic and positive performance is prognostic”. Met GLOBAMIX hopen wij het werkveld naast theoretische inzichten binnenkort ook veel praktisch materiaal voor deze uitdagende doelgroep aan te bieden, dat ook in onze beide ziekenhuizen kan ingezet worden. n

16

ACTAGROENINGE

1. Bastiaanse, R. (2010). Afasie. Bohn Stafleu van Loghum.

2. Berns, P. E. G., Jünger, N., Boxum, E., Nouwens, F., van der Staaij, M. G., van Wessel, S., van Dun, W., van Lonkhuijzen, J. G., & CBO. (2015). Logopedische richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’.

Woerden: Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie.

3. Coelho, C., Ylvisaker, M., & Turkstra, L.S. (2005). Nonstandardized assessment approaches for individuals with traumatic brain injuries. Seminars in speech and language. 26, 223-241.

4. Collins, M. (2005). Global Aphasia. In L. L. LaPointe (Ed.) Aphasia and related neurogenic language disorders (pp. 186-198). New York: Thieme.

5. Hallowell, B. (2017). Aphasia and Other Acquired Neurogenic language Disorders. A Guide for Clinical Excellence. San Diego: Plural Publishing.

6. Hasson, N., & Joffe, V. (2007). The case for dynamic assessment in speech and language therapy. Child Language Teaching and Therapy, 23(1), 9-25.

7. Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Morgan, A, & Nicholas, M. (1989).

The Boston Assessment of severe Aphasia. San Antonio. TX: Special Press Inc. 8. Hersh, D., Worrall, L., Howe, T., Sherratt, S., & Davidson, B. (2012). SMARTER goal setting in aphasia rehabilitation. Aphasiology, 26(2), 220-233.

9. Hinckley, J., & Nash, C. (2007). Cognitive assessment and aphasia severity. Brain and Language, 103, 248-249.

10. Kagan, A. (1998). Supported conversation for adults with aphasia: methods and resources for training conversation partners. Aphasiology, 12(9), 816-830.

11. Moerkerke, L., Paemeleire, F., & Robert, E. (2017). Boston assessment of severe aphasia (BASA): een meerwaarde bij het onderzoek van personen met globale afasie? Logopedie, 30(3), 19-31.

12. Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontskovsky, S. L. T., & Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691.

13. Paemeleire, F. & Moerkerke, L. (2019). Dynamisch assessment bij personen met ernstige afasie. Logopedie, 32(4), 5-17.

14. Papathanasiou, I., Coppens, P., & Potagas, C. (2013). Aphasia and related neurogenic communication disorders. Burlington: Jones & Bartlett Learning.

15. Peach, R. K. (2008). Chapter 21: Global aphasia: identification and management. In R. Chapey (Ed.), Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders (fifth edition) (pp. 565594). Philadelphia: Wolters Kluwer - Lippincott.

16. Sarno, M. T., & Levita, E. (1981). Some observations on the nature of recovery in global aphasia after stroke. Brain and language, 13(1), 1-12.

17. Simmons-Mackie, N., Threats, T., & Kagan, A. (2005). Outcome assessment in aphasia: a survey. Journal of Communication Disorders, 38(1), 1-27.

18. Smets, L. (2018). Kwalitatief onderzoek naar de mogelijkheden tot activiteiten en participatie bij personen met een ernstige niet-vloeiende afasie met hemiplegie in de thuissituatie [Bachelorproef]. Gent: Arteveldehogeschool.

19. Steele, R. D. (2009). Two improvement profiles in SGD users with chronic global aphasia. An outcome study analyzing WAB and CETI data. ASHA Annual Convention November 19-21, 2009. New Orleans, Louisiana.

20. Van Harskamp, F., Visch-Brink, E. G., & van Amerongen, N. (1995). Globale afasie. Stem-, Spraak- en Taalpathologie, 4(2), 73-102.

21. Van Mourik, M., Verschaeve, M., Boon, P., Paquiers, P., & van Harskamp, F. (1992). Cognition in global aphasia: indicators for therapy. Aphasiology, 6(5), 491-499.

22. Visch-Brink, E., van de Sandt-Koenderman, M., & El Hachioui, H. (2010).

Screeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

23. World Health Organization (WHO) (2001). International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization.

ENDOSCOPISCH SUBMUCOSALE DISSECTIE Endoscopisch submucosale dissectie (ESD) is een relatief nieuwe techniek die als belangrijkste doel heeft om letsels in de gastrointestinale tractus endoscopisch in één geheel of ‘en bloc’ te reseceren. Deze techniek is ontwikkeld in de jaren 90 in Japan en is ontstaan uit noodzaak om vroege vormen van maagkanker preciezer en zonder belemmering qua grootte en bloc te reseceren.

Voor de komst van ESD waren endoscopische en bloc resecties namelijk gelimiteerd in grootte naargelang de grootte van de polipectomielus (typisch twee cm). Grotere letsels kunnen stukje per stukje of ‘piecemeal’ gereseceerd worden maar dit heeft telkens een hoog risico op lokaal recidief en een minder correcte histopathologische beoordeling, met als uitkomst vaak chirurgie. Maagkanker heeft een veel hogere incidentie in Aziatische landen, wat leidde tot gerichte screeningsprogramma’s.

Door vroegere detectie zijn Japanse endoscopisten echte grootmeesters geworden in ESD. Ondertussen heeft ESD zijn intrede gemaakt in Europa en wordt dit beschouwd als een gevestigde techniek om vooral vroege neoplastische letsels in de gastrointestinale tractus endoscopisch en bloc te reseceren.

In het westen is maagkanker veel minder prevalent en ligt de focus van ESD vooral op colorectale letsels. In dit overzicht zal deze techniek in detail toegelicht worden en zullen de meest courante indicaties en complicaties besproken worden.

DE TECHNIEK

DR. THOMAS BILLIET GASTRO-ENTEROLOOG

Bij ESD wordt, net zoals bij andere endoscopische resectietechnieken, een mucosaal letsel in de gastrointestinale tractus gereseceerd zonder dat hierbij de configuratie van het orgaan wijzigt (zie figuur 1).

De techniek kan ruwweg opgedeeld worden in vier onderdelen: markering, lifting, incisie en dissectie. Het letsel wordt eerst gemarkeerd door de gezonde mucosa rondom het letsel (ongeveer op enkele millimeter afstand) met coagulatiestroom aan te stippen als referentie. Hierna volgt de injectie van vloeistof in de submucosa om het letsel weg te brengen of te liften van de muscularis propriae dewelke absoluut intact dient te blijven. Deze vloeistof is meestal vermengd met een blauwe kleurstof om een duidelijker onderscheid te maken tussen submucosa (kleurt blauw aan) en de spierlaag (blijft wit). Na adequate lifting volgt de incisie.

Hierbij wordt met een electrochirurgisch mesje de mucosa ingesneden net buiten de aangebrachte markeringen tot er zicht is op de blauwe submucosa. Eenmaal er toegang is tot de submucosa volgt de dissectie.

Met dit elektrochirurgisch mesje kan dan stapsgewijs de submucosa losgemaakt worden van de muscularis propriae om finaal het letsel en bloc van de spierlaag te preleveren.

17

INDICATIESTELLING

Figuur 1 De procedure verloopt meestal onder algemene narcose en kan gemakkelijk enkele uren in beslag nemen. Eenmaal het letsel losgemaakt is, wordt dit gerecupereerd en vastgespeld. Een gedetailleerde beschrijving helpt de patholoog in oriëntatie van het letsel en in de beoordeling van de resectieranden. Het letsel wordt dan aangesneden in fijne coupes (per 2 mm) zodat de patholoog uitspraak kan doen over histologie, invasiediepte, laterale en diepe resectieranden alsook lymfovasculaire aantasting.

Figuur 2

18

ACTAGROENINGE

Vroege neoplastische letsels of benigne letsels met maligne potentieel zijn de belangrijkste doelgroep voor resectie. Voor de overgrote meerderheid van deze letsels is dit nog steeds via klassieke lusresectie of endoscopisch mucosale resectie (EMR). Bij EMR wordt ook gebruik gemaakt van lifting maar resectie gebeurt dan met een polipectomielus en bloc of in piecemeal (zie figuur 1). EMR geniet nog steeds de voorkeur gezien dit minder tijdrovend is, makkelijker is, minder risico’s heeft en goedkoper is dan ESD. Indien er echter moeilijke lifting is, het letsel groter is dan 2 cm, of endoscopische tekenen van maligniteit (hooggradige dysplasie of carcinoma in situ) krijgt ESD de voorkeur.

De grootste verdienste van ESD is dat en bloc resectie een betrouwbare histopathologische beoordeling toelaat en er geoordeeld kan worden of al dan niet een curatieve resectie (vrije laterale en diepe snederanden ‘R0’) plaatsvond. Dit in tegenstelling met piecemeal EMR waarbij dit per definitie niet mogelijk is en daarom soms onnodige chirurgie volgt.

Endoscopisch en bloc R0 resectie heeft quasi 0 procent kans op lokaal recidief en kan zo bijkomende chirurgie of endoscopische interventie voorkomen. Globaal kan men stellen dat ESD enkel mogelijk is bij oppervlakkige vroege mucosale tumoren (T1m1 tem m3) en bij zeer oppervlakkige submucosale invasie (T1sm1) (zie figuur 2). ESD laat niet toe om de spierlaag of lymfeklieren te reseceren.

De Europese vereniging van gastrointestinale endoscopie (ESGE) heeft hieromtrent duidelijke richtlijnen opgesteld en de meest courante indicaties zullen nu kort besproken worden per orgaan en type letsel (zie figuur 3).1

Figuur 3 SLOKDARM

In de proximale slokdarm zijn de voorloperletsels van spinocellulair carcinoom een ideale indicatie voor endoscopische resectie. Enkel letsels zonder of met minimaal risico op lymfevataantasting komen in aanmerking: T1m1 (intraepitheliaal) en T1m2 (lamina propria).1,2 Relatieve indicaties zijn letsels die iets dieper invaderen, namelijk T1m3 (muscularis mucosae) en T1sm1 (submucosa tot <200µm), waarbij het risico op lymfevataantasting kan oplopen tot 8-53 procent.3 Echter, als er bij m3sm1 specimen geen lymfevataantasting is, is het risico op lymfeknoop metastase zeer laag (4.7 procent) en kan bij R0, L0, V0 resectie dit als voldoende beschouwd worden indien patiënten niet meer in aanmerking komen voor majeure chirurgie. De grootte van het letsel wordt niet beschouwd als limiterende factor voor ESD. In de distale slokdarm zijn vroege vormen van adenocarcinoom de doelgroep voor endoscopische resectie. Deze zijn meestal het gevolg van ontaard Barrett slijmvlies en zijn veel meer prevalent in het westen dan in Azië. Historisch gezien is hierdoor EMR de gouden standaard voor zichtbare letsels met dysplasie tot T1a(m1-m3) tumoren in Barrett slijmvlies. Dit met zijn gekende limitaties (geen correcte histopathologische interpretatie en risico op lokaal recidief) indien en bloc resectie niet mogelijk was. Het voordeel van ESD tov EMR is veel minder duidelijk dan bij spinocellulaire tumoren4 en de Europese richtlijnen geven daarom de voorkeur aan EMR voor mucosale kankers (Tis – T1a).1 ESD kan weliswaar overwogen worden bij letsels > 15mm, onvolledige lifting of letsels met risico op submucosale invasie (sm1 < 500µm) (zie figuur 4).

MAAG

Vroege vormen van maagkanker met een laag risico op lymfevataantasting (T1m1-3 tot T1sm1 < 500µm) vormen een ideale indicatie voor endoscopische resectie gezien het lagere risico op complicaties (zeer

dikke spierlaag) en de anders zeer majeure gevolgen van maagchirurgie.

Ze komen echter niet zo vaak voor (of worden minder goed gedetecteerd) in de westerse wereld en zijn voornamelijk Helicobacter Pylori gerelateerd. Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat ESD bij dergelijke letsels voor een betere en bloc ratio zorgt, een hogere kans op histologische complete resectie heeft en minder kans op lokaal recidief vertoont in vergelijking met EMR.5,6 In Japanse richtlijnen wordt ESD zelfs als eerstelijns behandeling beschouwd voor dit type letsels. Ook de Europese richtlijnen verkiezen ESD als voorkeursbehandeling voor de meeste oppervlakkige vroege maagtumoren.

COLORECTAAL

Colonpoliepen vormen het leeuwendeel van de endoscopisch resecties en 90-95 procent van de colonpoliepen kan correct met diathermische lus of EMR verwijderd worden.7 EMR of piecemeal EMR is daarom nog steeds de gouden standaard bij colonpoliepen.1 Echter, wanneer er een sterk vermoeden is van maligniteit en vooral bij letsels > 20mm wordt en bloc resectie geadviseerd door de ESGE. Maligniteit kan endoscopisch vermoed worden indien er bepaalde morfologische kenmerken aanwezig zijn zoals Paris classification 0-IIa+c of 0-III, non-granular aspect of irregulier surface patroon. In het rectum komt ESD het meest tot zijn recht en zijn de indicaties iets uitgebreider: alle grote (>20mm) non-granular of granular poliepen, of gemengde laterale spreidende tumoren (> 2030mm). Dit omdat dergelijke letsels een grotere kans hebben op vroege vormen van kanker, de complexiteit van klassieke rectale chirurgie en de relatieve veiligheid (weinig kans op perforatie door extraperitoneale ligging) (zie figuur 5). ESD wordt als curatief beschouwd in colorectum voor alle R0 resecties van tumoren waarbij submucosale invasie <1000 µm bedraagt (T1sm1) en er geen lymfovasculaire invasie is. Een grote verdienste van ESD is ook de mogelijkheid tot resectie van letsels waarbij eerdere resectiepogingen tot fibrose hebben geleid en klassieke EMR niet meer mogelijk is.

19

COMPLICATIES

Figuur 4 AF TE RADEN INDICATIES

Letsels in het duodenum worden in het westen zelden tot nooit met ESD behandeld gezien het risico op perforatie te hoog wordt geacht. Zelfs in Japan zijn er slechts enkele centra waar duodenale ESD op regelmatige basis wordt uitgevoerd. De klassieke EMR of piecemeal EMR heeft daarom de voorkeur in duodenale letsels.

Letsels die zeer moeilijk bereikbaar zijn of waarbij de endoscoop zeer instabiel is, worden ook beter niet met ESD behandeld. Zo zijn poliepen in scherpe bochten in het colon (leverhoek, milthoek), letsels overlopend in divertikels of letsels aan cardia of fundus van de maag technisch zeer uitdagend tot onmogelijk. Het risico op perforatie bij dergelijke letsels is te hoog.

Figuur5

20

ACTAGROENINGE

Bloeding (1-15%) en perforatie (<5%) zijn de klassieke perioperatieve complicaties en komen iets frequenter voor dan tijdens EMR. Strictuurvorming is een gevreesde laattijdige complicatie (zie figuur 6).

Peroperatieve bloeding is eigen aan de procedure en wordt niet steeds als complicatie beschouwd. Bloeding en perforatie kunnen bijna steeds endoscopisch verholpen worden door gebruik van hemoclips of coagulatie. Afhankelijk van het type letsel en de locatie is het risico op bloeding of perforatie uiteraard groter. Zo zijn letsels in antrum en rectum typisch hypervasculair en hebben letsels in rechter colon meer risico op perforatie. Om laattijdige bloeding te voorkomen dienen resterende bloedvaatjes in het resectievlak scrupuleus geïdentificeerd en gecoaguleerd te worden. Het endoscopisch sluiten van het resectievlak is daarentegen niet strikt noodzakelijk.

Strictuurvorming is voornamelijk afhankelijk van de graad van circumferentiële resectie. Zo is risico op strictuurvorming hoog als er ≥ 60 procent circumferentiële resectie is in de slokdarm of ≥ 90 procent circumferentiële resectie in het rectum. Bij dergelijke resecties is het gebruik van steroïden (peroperatieve injectie in submucosa of systemisch) aangeraden om strictuurvorming tegen te gaan. Ontstaat er toch een strictuur, is endoscopisch dilatatie vaak noodzakelijk.

LEERCURVE

Een van de belangrijkste uitdagingen van ESD is de steile leercurve. Het eerste obstakel is de macroscopische herkenning van letsels geschikt voor ESD (typische vroege tumoren of hooggradige dysplasie). Hiervoor is er kennis nodig van verschillende classificaties (o.a. Paris, Kudo pit pattern, NICE, JNET, IPCL) gebaseerd op morfologie, vasculatuur en oppervlaktepatroon van het letsel. Gebruik van een kleurstof of digitale technieken (o.a. uitfilteren van rood licht of inzoomen) om bepaalde mucosale eigenschappen te accentueren zijn hiervoor vaak noodzakelijk.8,9 Daarnaast dient de endoscopist zowel in ante- als in retrovisie, fijne

bewegingen uit te voeren om het letsel van de spierlaag te preleveren zonder vitale structuren te beschadigen. Dit alles dient te gebeuren met een weloverwogen planning. En bloc ESD staat of valt met een goede strategie waarbij de rol van zwaartekracht in acht wordt genomen en er een optimale opeenvolging is van incisie en dissectie.

De complexiteit van deze procedure heeft de Europese vereniging van endoscopie ertoe aangezet om in 2019 richtlijnen te publiceren omtrent een curriculum voor ESD-training. Hierbij wordt een stappenplan voorgesteld gaande van theoretische kennis, oefening op diermodel ex vivo en in vivo, bijwonen congressen, eerste humane ESD’s in geselecteerde ‘eenvoudige’ letsels onder supervisie van experts tot het aantal uit te voeren ESD’s per jaar om deze vaardigheden te onderhouden.10 BESLUIT

Endoscopisch submucosale dissectie is een relatieve nieuwe techniek die toelaat om gastrointestinale mucosale letsels, meestal vroege tumoren, endoscopisch en ‘orgaansparend’ te reseceren. De techniek biedt een duidelijke meerwaarde tegenover de gevestigde resectiemethodes gezien de en bloc prelevatie een correcte histopathologische beoordeling toelaat en dus zekerheid kan bieden over al dan niet curatieve resectie.

Twijfel aan de totaliteit van resectie bij piecemeal EMR leidde vaak tot onnodige ingrijpende chirurgie. Indien uitgevoerd door welopgeleide endoscopisten is ESD een veilige techniek die een zeer lage kans biedt op recidief (in tegenstelling tot piecemeal EMR). In Japan is ESD reeds de gouden standaard in behandeling voor vroege slokdarm-, maag- en colorectale tumoren. In de westerse wereld nemen de indicaties gestaag toe en is het ESD-domein vooral grotere colorectale lateraal spreidende poliepen (>2cm) met suggestieve tekens van maligniteit. Door de stijgende detectie van dergelijke poliepen ten gevolge van het Vlaams bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker zullen de ESD-indicaties ook in Vlaanderen blijven stijgen. ESD wordt door de steile leercurve slechts in een beperkt aantal Vlaamse centra uitgevoerd waaronder sinds 1 augustus 2019 ook in az groeninge. n

1. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(9):829-854.

2. Higuchi K, Koizumi W, Tanabe S, et al. Current management of esophageal squamous-cell carcinoma in Japan and other countries. Gastrointest Cancer Res. 2009;3(4):153-161.

3. Tajima Y, Nakanishi Y, Tachimori Y, et al. Significance of involvement by squamous cell carcinoma of the ducts of esophageal submucosal glands. Analysis of 201 surgically resected superficial squamous cell carcinomas. Cancer. 2000;89(2):248-254.

4. Sgourakis G, Gockel I, Lang H. Endoscopic and surgical resection of T1a/T1b esophageal neoplasms: a systematic review. World J Gastroenterol. 2013;19(9):1424-1437.

5. Lian J, Chen S, Zhang Y, Qiu F. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2012;76(4):763-770.

6. Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis.

Surg Endosc. 2011;25(8):2666-2677.

7. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF, et al. Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia is infrequent: results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut. 2015;64(1):57-65.

8. East JE, Vleugels JL, Roelandt P, et al. Advanced endoscopic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review. Endoscopy. 2016;48(11):1029-1045.

9. Bisschops R, East JE, Hassan C, et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy.

2019;51(12):1155-1179.

10. Pimentel-Nunes P, Pioche M, Albeniz E, et al. Curriculum for endoscopic submucosal dissection training in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy.

2019;51(10):980-992.

Figuur6

21

MEDICAMENTEUS BELEID VAN DE HEELKUNDIGE PATIËNT

IN DE VERSCHILLENDE PERIOPERATIEVE FASES APR. JULIE VAN DEN BROUCKE – APR. KATY VERHELLE – APR. ANNE VERHAEGHE DR. GERT MEEUS – DR. PIETER-JAN STEELANT

Het traject van een heelkundige patiënt bevat verschillende schakelmomenten, met name de pre-, peri- en postoperatieve fase met inclusie van het opname-, transfer- en ontslagproces van en naar de eerstelijnszorg. Dit zijn hoogrisicoprocessen. Daarnaast is de heelkundige patiënt vaak een hoogrisicopatiënt met polypathologie, polymedicatie, verminderde nierfunctie,… die vaak ook behandeld wordt met hoogrisicomedicatie zoals anticoagulantia, anti-aggregantia, antidiabetica, niet-steroïdale en anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID). We streven maximaal naar een performante en kwalitatieve naadloze farmaceutische zorgverlening met behulp van onderstaande werkwijze en afspraken.

1. PRE-OPERATIEVE FASE

Voor elk bezoek aan het ziekenhuis, gepland of ongepland, is het noodzakelijk dat de patiënt een correcte en volledige lijst van thuismedicatie bij zich heeft zodat de artsen hun behandeling daarop kunnen afstemmen. Patiënten dienen hiertoe gesensibiliseerd te worden en consultatiemedewerkers/artsen/apothekers/… hebben hierin allen een belangrijke rol. Er wordt geadviseerd aan de patiënt om het schema op te vragen bij de huisapotheker/huisarts/mantelzorger/thuisverpleegkundige.

1.1 VOOROPNAMEGESPREK

Bij een geplande opname voor een heelkundige ingreep worden patiënten door de consultatiemedewerker/arts doorverwezen voor een vooropnamegesprek. Vanuit de consultatie wordt een “Patiëntenboekje voor chirurgie en interventionele onderzoeken” meegegeven met de patiënt. De vooropnameverpleegkundige geeft uitleg rond het invullen van het patiëntenboekje. Daarnaast actualiseert zij aan de hand van het

22

ACTAGROENINGE

door de patiënt meegebrachte actueel medicatieschema de thuismedicatie in het elektronisch patiëntendossier (KWS) en geeft hierbij ook de nodige preoperatieve medicatie-adviezen mee aan de patiënt. De adviezen worden in de thuistherapiemodule in KWS genoteerd zodat ze op het moment van opname ook zichtbaar zijn in KWS voor de opnameverpleegkundige op de afdeling.

Medicatiemanagement in de perioperatieve fase brengt een hoog risico op medicatiefouten met zich mee en de potentiële gevolgen van een eventuele medicatiefout kunnen ernstig zijn. Daarom is het van belang dat diverse betrokken zorgverleners dezelfde preoperatieve medicatieadviezen geven aan de patiënt. Tot op heden werd het voeren van een coherent beleid bemoeilijkt door adviezen die vaak verschilden van ziekenhuis tot ziekenhuis en tussen de verschillende zorgverleners onderling (huisarts, huisapotheker, arts-specialist, ziekenhuisapotheker en andere actoren in de eerste lijn). De voorbije maanden werd daarom druk overleg gepleegd met verschillende ziekenhuizen met als resultaat uniforme preoperatieve medicatieadviezen op niveau van het E17-netwerk.

1.1.1 PRE-OPERATIEVE MEDICATIEADVIEZEN: ALGEMEEN

De algemene regel is en blijft om alle medicatie verder te nemen tot en met de ochtend van de ingreep (met een klein slokje water tot 2 uur vóór de ingreep). Indien het verderzetten van de therapie echter perioperatieve risico’s zou versterken of in de hand werken, zoals bijvoorbeeld hypotensie, nierinsufficiëntie, bloeding, trombose, hypo- en hyperglycemie, interacties,… dient deze therapie stopgezet of overbrugd te worden (tabel 1).

TABEL 1: (nieuwe) preoperatieve medicatieadviezen E17 Alle medicatie verder nemen tot en met de ochtend van de ingreep (met klein slokje water), behalve: Geneesmiddelklasse

Pre-operatief medicatieadvies

ACE-inhibitoren en Angio- Stop 24 uur preoperatief tensine Receptor Blokkers MAO-inhibitoren

Fenelzine (Nardelzine): stop > 14 dagen preoperatief Moclobemide (Aurorix): laatste dosis avond voor ingreep P.S. MAO-B-inhibitoren tegen Parkinson wel doorgeven

Diuretica

Geen diuretica de dag van de ingreep

Voedingssupplementen

Sint-Janskruid: stop > 7 dagen preoperatief Ginkgo biloba: stop > 7 dagen preoperatief

FIGUUR 1: voorbeeld van enkele pre-operatieve medicatieadviezen in het Excelbestand 1.1.2 PRE-OPERATIEVE MEDICATIEADVIEZEN M.B.T. ANTICOAGULANTIA EN ANTI-AGGREGANTIA

Het is van groot belang om deze klasse geneesmiddelen zo dicht mogelijk bij de aanbevolen termijn te stoppen. In az groeninge werd onlangs een onderzoek uitgevoerd naar een mogelijk verband tussen het (foutief) pre-operatief stoppen van directe orale anticoagulantia (DOAC nl. Eliquis®, Lixiana®, Pradaxa®, Xarelto®) en het optreden van CVA. Hierbij werden 57 patiënten geanalyseerd die in de eerste drie kwartalen van 2019 een ischemisch CVA hebben ondergaan en die gelijktijdig behandeld werden met een DOAC. Hieruit blijkt dat er een aantal potentieel vermijdbare CVA's zijn geweest doordat medicatie te lang op voorhand werd gestopt of te laat postoperatief werd herstart. In figuur 2 vindt u de nieuwe pre-operatieve medicatieadviezen van de DOAC terug. Indien de richtlijnen correct toegepast worden, dan vereisen de DOAC geen bridging met LMWH preoperatief.

FIGUUR 2: (nieuwe) pre-operatieve medicatieadviezen DOAC

Orale antidiabetica en insuline

Zie aparte schema’s

Anticoagulantia en anti-aggregantia

Zie aparte schema’s P.S voor cataract chirurgie: continueer alle anticoagulantia en anti-aggregantia

De geactualiseerde en uniforme pre-operatieve medicatieadviezen zullen binnenkort terug te vinden zijn in een nieuwe versie van het patiëntenboekje ‘chirurgie en interventionele onderzoeken’ (pagina 17 en 18) van az groeninge.

Daarnaast is er ook een Exceldocument beschikbaar dat een oplijsting bevat van alle geneesmiddelen waarbij specifieke pre-operatieve adviezen van toepassing zijn. Deze staan alfabetisch gerangschikt, maar kunnen ook via de control-F op een snelle manier teruggevonden worden. (figuur 1) De geneesmiddelen die niet in de lijst staan, kunnen verder als gebruikelijk ingenomen worden. Het Exceldocument is zowel voor interne als externe zorgverleners raadpleegbaar, namelijk op het procedureboek op Wikinet (zoekterm: preoperatief) en rechtstreeks in KWS (rechtermuisklik bij een willekeurig geneesmiddel (zowel in EMV als in de thuistherapiemodule)  klik op ‘Informatie’  klik op ‘Richtlijnen over het pre-operatief geneesmiddelenbeleid’  Open het Exceldocument).

Externe artsen kunnen dit document raadplegen op de website van az groeninge: https://www.azgroeninge. be/nl/professionals/documenten (‘Doelgroep’: huisartsen, ‘Medicatie’: pre-operatief geneesmiddelenbeleid’) of QR code.

Bij het pre-operatief stoppen van vitamine K-antagonisten is bridgen met LMWH wel vereist zoals aangegeven in het patiëntenboekje ‘chirurgie en interventionele onderzoeken’ (pagina 18).

In het najaar van 2020 verwachten we een bridgingapp die bovenstaande richtlijnen gedigitaliseerd zal aanbieden voor elke individuele patiënt.

1.1.3 SYMPOSIUM ‘PERIOPERATIEF MEDICATIEMANAGEMENT’

Op 29 september 2020 organiseert az groeninge het symposium ‘Perioperatief medicatiemanagement.’ Op dit symposium worden de risico’s van een niet-uniform perioperatief medicatiebeleid onder de loep genomen en worden de nieuwe preoperatieve E17 medicatierichtlijnen toegelicht. Dit symposium zal ook online te volgen zijn.

2. PERIOPERATIEVE FASE

Om het perioperatief medicatiebeleid optimaal te uniformiseren, werden bepaalde afspraken vastgelegd in procedures en klinische paden met specifieke aandacht voor hoogrisicomedicatie tijdens het verblijf.

Richtlijnen voor heropstart van antidiabetica werden uitgeschreven in het perioperatief glycemiebeleid.

Een heropstart van anticoagulantia en anti-aggregantia binnen de 48-72 uur na de ingreep wordt nagestreefd. Dit om het optreden van cardiovasculaire events zoals hierboven reeds vermeld, te voorkomen en op voor-

23

We streven maximaal naar een performante en kwalitatieve naadloze farmaceutische zorgverlening

waarde van volledige hemostase, geen epidurale katheter ter plaatse en geen risico op heringreep. De eerste dosis van de DOAC dient hierbij op het geplande tijdstip van de toediening LMWH toegediend te worden.

Ook andere thuismedicatie van de patiënt wordt bij voorkeur, behoudens contra-indicaties, zo snel mogelijk heropgestart om de chronische ziekte bij de patiënt onder controle te houden.

Andere aandachtspunten zijn onder andere het postoperatief pijnbeleid (bijvoorbeeld correct NSAID gebruik cfr. procedure, het gebruik van maagbescherming bij risicofactoren, medicatiegebruik na gastric bypass, … Een goed voorbereid ontslagbeleid begint namelijk reeds bij opname.

24

ACTAGROENINGE

3. POSTOPERATIEVE FASE 3.1 CHECKLIST MEDICATIE(SCHEMA) BIJ ONTSLAG

Om tegemoet te komen aan de noden van de patiënt en externe zorgverleners, werd een ‘checklist medicatie(schema) bij ontslag’ opgemaakt (figuur 3).

FIGUUR 3: checklist ‘medicatie(schema) bij ontslag’ voor chirurgische disciplines

Met behulp van de ‘checklist medicatie(schema) bij ontslag’ wordt getracht een zo duidelijk en correct mogelijk ‘medicatieschema bij ontslag’ mee te geven met de patiënt naar huis. Het op ontslag gaan is vaak een verwarrend en soms risicovol moment voor patiënten (die medicatie nemen). Er wordt geschat dat ongeveer 44 procent van de patiënten medicatiegerelateerde problemen ervaren na ontslag. (2) Dit gaat onder andere over vermijdbare nevenwerkingen maar ook andere medicatiegerelateerde problemen zoals voorschriftfouten en onvolledige of niet-correcte informatie op de medische ontslagbrief. Enkele voorbeelden van optimale medicatieschema’s bij ontslag vind je in figuren 4 en 5.

3.2 PROJECT ‘DE GROENE ENVELOPPE’

Een studie in 2018 toonde aan dat 20 procent van de heropnames in het ziekenhuis te wijten zijn aan medicatieproblemen, waarvan minstens de helft vermijdbaar was. (1) Huisapothekers(*) spelen een belangrijke rol in het transmuraal medicatiebeleid, met het oog op een veiliger medicatiegebruik voor de patiënt. Aangezien het op heden nog niet mogelijk is het ‘medicatieschema bij ontslag’ elektronisch te bezorgen aan de huisapothekers, werd in az groeninge in juni 2020 gestart met het project ‘De groene enveloppe’ op de afdelingen revalidatie, geriatrie en chirurgie.

De groene enveloppe is een transmuraal project om de communicatie tussen het ziekenhuis en de huisapotheek te verbeteren, via de patiënt.

De verpleegkundige geeft deze enveloppe met het actueel ‘medicatieschema bij ontslag’ en de nodige voorschriften aan de patiënt en vraagt de patiënt om deze af te geven aan de huisapotheker (figuur 4). Immers, een vlotte elektronische overdracht zal zeker nog enkele jaren op zich laten wachten. Er werd een mooi filmpje opgemaakt dat ook in de externe pers uitgebreid aan bod gekomen is. De feedback die we reeds mogen ontvangen is in elk geval heel positief.

zijn/haar behandeling of wanneer de patiënt het vraagt. Deze handelingen betekenen een belangrijke bijdrage in het kader van patiëntveiligheid.

In principe kan elke patiënt ambulant die tot een specifieke doelgroep behoort, een huisapotheker kiezen die voor hem/haar de voortgezette farmaceutische zorg verzekert. (3) n 1. N. El. Morabet, E. Uitvlugt, B. van de Bemt, P. van den Bemt, M. Janssen en F. Karapinar-Carkit, “Prevalence and preventability of drug-related hospital readmissions: a systematic review”, J Am Geriatr Soc, vol.

66, nr. 3, pp. 602-608, 2018.288 2. https://hospitalpharmacyeurope.com/news/why-dont-confused-patients-call-medicines-helplines-after-discharge-from-hospital/ 3. https://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/apothekers/Paginas/huisapotheker-begeleiden-chronische-patienten.aspx

FIGUUR 4: De groene enveloppe

(*) De huisapotheker volgt zijn/haar patiënt op en begeleidt hem/haar bij het goed gebruik van geneesmiddelen. Zijn voornaamste opdracht is het up-to-date houden van het medicatieschema van zijn/haar patiënten en het toegankelijk maken voor de andere zorgverleners met wie hij een therapeutische relatie heeft (behandelend arts, specialist, thuisverpleegkundige, tandarts, enz.) Er moet een volledig, correct en geactualiseerd medicatieschema aan de patiënt bezorgd worden bij elke wijziging van

FIGUUR 4: medicatieschema bij ontslag n.a.l hospitalisatie a.g.v. prothese-infectie

FIGUUR 5: medicatieschema bij ontslag n.a.l. hospitalisatie a.g.v. gastric bypass 25

MYSTERY SOLVED

OVER MS, MUZIEK EN EEN PROJECT Door dr. Patrick Vanderdonckt Mystery Solved, zo noemt Feline haar ziekte. En zo heb ik ook mijn recente CD genoemd, opgedragen aan de mensen met MS. De titeltrack wordt gezongen door onze vroegere neurologie-assistente, Griet Loret.

Feline reageerde spectaculair op de behandeling met Tysabri, maar een complicatie (PML) noodzaakte ons niet alleen de behandeling te stoppen, maar resulteerde in ernstige en invaliderende verwikkelingen, waardoor Feline nooit haar studies als verpleegkundige heeft kunnen voltooien.

MS is een auto-immuunziekte en alle op heden bestaande behandelingen zijn er op gericht om de auto-immune inflammatoire cascade af te remmen. We hebben de voorbije twintig jaar geleerd dat laag vitamine D, obesitas en roken een negatieve impact op de ziekte hebben, dat genetische factoren (233 immunologisch gerelateerde genen) een grotere predispositie kunnen geven, maar de precieze oorzaak blijft een enigma.

Of is de trigger een olifant in de kamer die we niet wilden zien, met name het Epstein-Barr virus? 90 to 95 procent van de bevolking heeft een positieve EBV-serologie, maar, en nu even alles op een rijtje: z z z z z z z

alle MS-patiënten zijn EBV-positief (is MS een zeldzame EBV-complicatie?) doormaken van mononucleose verhoogt je kans op MS met factor 3.

EBV werd bij MS intussen aangetoond in B-cel follikels ter hoogte van de meningen, maar ook in microglia en astrocyten.

EBV kan niet alleen oncogeen zijn, maar wordt ook gerelateerd aan andere auto-immuunziektes, zoals reuma, lupus,…

EBV installeert zich en overleeft in B-lymfocyten, waar het op gesofisticeerde wijze genexpressie en eiwittranscriptie manipuleert B-cel gerichte therapie blijkt zeer goed te werken bij MS EBNA2 (door EBV gecodeerd eiwit) speelt een belangrijke rol bij auto-immune pathogenese, niet alleen bij MS maar ook bij rheuma, inflammatoire darmziekten, Lupus, Diabetes type 1, Coeliakie en juveniele arthritis*

Mij doet dit als neuroloog dromen van meer causale en effectievere (curatieve?) behandelingen: wat als we de EBNA2-transcriptie konden stilleggen? (small interfering RNA, CRISPR).

Doorgedreven bevestigend onderzoek is nodig en de genetische technieken (o.a single Cell RNA sequencing) zijn voorhanden. Alleen, het onderzoeksmateriaal is het grote probleem: biopsie wordt quasi nooit genomen bij MS, autopsie is bijna steeds bij gevorderde progressieve casussen waar de inflammatoire component nog amper of niet meer aanwezig is.

Daarom werd het Mystery Solved project boven het doopvont gehouden. (www.mysterysolved.net) Tumefactieve MS is een zeldzame (incidentie 0,3/100.000), agressieve vorm van MS die meestal via stereotactische biopsie gediagnosticeerd wordt. Met het project willen we een netwerk creëren waarbij neurologen, MS-experten, neurochirurgen, anatomo-pathologen alert zijn om dergelijk biopsie-materiaal ook door te sturen naar enkele onderzoekscentra met de nodige expertise.

Naar Nederlands model dient ook bij MS-patiënten een donorregistratie te gebeuren zodat in geval van onverwacht overlijden autopsie mogelijk is.

De Executive Board van de European Charcot Foundation gaf heel recent groen licht om dit project verder uit te werken.

“OF IS DE TRIGGER EEN OLIFANT IN DE KAMER DIE WE NIET WILDEN ZIEN, MET NAME HET EPSTEIN-BARR VIRUS?” En er is ook muziek, ten voordele van het Mystery Solved-project: niet zonder enige trots stel ik mijn derde CD voor met mijn groep Nfusion. Vijf jaar werk met eigen composities en songs, gerealiseerd met bevriende professionele muzikanten maar ook met plaats voor getalenteerde muziekgepassioneerden zoals Tim Boussy en Griet Loret. Opgenomen thuis en in studio, met vocale versterking van een gospelkoor. Een mengeling tussen jazz , funk, soul en pop, waarbij gezocht werd om elke muzikant een boeiende partij te geven. Veertien songs over (uiteraard) MS, dementie (Fade away), religieus terrorisme (A Hole in the Sky), liefde (Must be You) of de Amerikaanse verkiezingen van vier jaar geleden (On s’est Trumpé),... n

U steunt de VZW Mystery Solved door het kopen van onze CD voor 15 euro. U vindt onze CD in de Viva Sara naast het boek Achterwerk van dr. Bart Van Geluwe.

27

LEES ONLINE

2020 wordt een jaar om nooit te vergeten! Vrij snel na de start van de epidemie richtten we een medisch-farmaceutische multidisciplinaire wetenschappelijke task force op die alle circulerende informatie over het SARS-CoV-2 virus, de epidemie en therapieschemaâ&#x20AC;&#x2122;s bundelde, screende en omzette naar onze eigen interne guidelines. Ongetwijfeld zullen we daar in de volgende editie van ons abstractboek enkele sporen van vinden.

Groot respect voor alle artsen en medewerkers die eens te meer de dagelijkse warme patiĂŤntenzorg combineerden met wetenschappelijke drive.

In deze editie vindt u een overzicht van de publicaties van het jaar 2019.

ABSTRACTBOEK 2019

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES Subcortical Myoclonus and Associated Dystonia in 22q11.2 Deletion Syndrome Van Iseghem V, McGovern E, Apartis E, et al, Tremor Other Hyperkinet Mov (NY). 2020 Jan 24, 10. doi: 10.7916/tohm.v0.729. PMID: 32002279; PMCID: PMC6982424.

Quality control indicators for transurethral resections of bladder tumors: Benchmarkingcenters in a Belgian multi-center prospective registry Muilwijk T, Akand M, Van Bruwaene S, et al. European Urology Open Science, 19, 2020, e1429-1430 Development and external validation of a multiparametric magnetic resonance imaging and international society of urological pathology based add-on prediction tool to identify prostate cancer candidates for pelvic lymph node dissection Draulans C, Everaerts W, Van Bruwaene S, et al. The Journal of Urology, 203(4), 2020, 713-718 Update in prostate cancer 2019 Van Bruwaene S, Dirix P, Van Poppel H, Belgian Journal of Medical Oncology, 14(1), 2020, 13-21 A Trial-Based Cost-Utility Analysis of Metastasis-Directed Therapy for Oligorecurrent Prostate Cancer De Bleser E, Willems R, Billiet I, et al. Cancers, 12(1), 2020, 132

Ankle instability: Surgical decisions – Indications, technique, subtalar and Chopart instability Michels F, November 2020, Hindfoot instability meeting Belgian Foot and Ankle Society, National webinar

Making surgery safer in an increasingly digital world: the internet—friend or foe?

Van Puyvelde H, Basto M, Van Bruwaene S, et al. World Journal of Urology, 38, 2020, 1391-1395

Complications in MIS hammertoe surgery Michels F, Oktober 2020, Minimally Invasive Surgery Virtual Course American Orthopaedic Foot and Ankle Society, International webinar United States

REWIND (REal World INternational Database) study: What is the office-based approach to treating urinary tract infections?

Cai T, Van Bruwaene S, Plalagin I, European Urology Open Science, 19(2), 2020, e2043

Pearls in MIS hammertoe surgery Michels F, Oktober 2020, Minimally Invasive Surgery Virtual Course American Orthopaedic Foot and Ankle Society, International Webinar United States

Surveillance or metastasis-directed therapy for oligometastatic prostate cancer recurrence (STOMP): Five-year results of a randomized phase II trial Ost P, Reynders D, Billiet I, et al. Journal of Clinical Oncology, 38(6 suppl), 2020, 10

MIS postoperative care Michels F, 21 mei 2020, 10th GRECMIP MIFAS Webinar«MIS: postoperative care and complications», International webinar Bunionette- is there a minimally invasive solution?

Michels F, Guillo S, Foot Ankle Clinics of North America, 25(3), 2020, 425-439 Consensus in percutaneous bunionette correction Michels F, Demeulenaere B, Cordier G, Orthopedics Traumatoly Surgery Research, Nov 2020, doi: 10.1016/j.otsr.2020.03.029 A calcaneal tunnel for CFL reconstruction should be directed to the posterior inferior medial edge of the calcaneal tuberosity Michels F, Vereecke E, Stockmans F, et al. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, doi: 10.1007/s00167-020-06134-x, 2020, doi: 10.1007/s00167-020-06134-x Actieve opvolging in prostaatkanker Van Bruwaene S, Prostaatinfo, 18, 2019, 11 Development and External Validation of a Multiparametric Magnetic Resonance Imaging and International Society of Urological Pathology Based Add-On Prediction Tool to Identify Prostate Cancer Candidates for Pelvic Lymph Node Dissection Everaerts W, Isebaert S, Van Bruwaene S, Journal of Urology, 203, 2020, 713-718 Treatment of High-grade Non–muscle-invasive Bladder Carcinoma by Standard Number and Dose of BCG Instillations Versus Reduced Number and Standard Dose of BCG Instillations: Results of the European Association of Urology Research Foundation Randomised Phase III Clinical Trial “NIMBUS” Grimm M.O., van der Heijden A, Van Bruwaene S, et al. European Urology, 78(5),2020, 690-698 A cost-utility analysis of metastasis-directed therapy for oligorecurrent prostate cancer De Bleser E, Willems R, Billiet I, et al. European Urology Open Science, 19(2), 2020, 1231

Phenibut: harmless dietary supplement or dangerous drug?

Evenepoel J, Titeca K, Tijdschrift voor psychiatrie, 62, 2020, 157160 The engagement of psychiatrists in the assessment of euthanasia requests from psychiatric patients in Belgium: a survey study Verhofstadt M, Audenaert K, Titeca K, et al. BMC Psychiatry 20, 400, 2020, doi.org/10.1186/s12888-020-02792-w Belgian psychiatrists’ attitudes towards, and readiness to engage in, euthanasia assessment procedures with adults with psychiatric conditions: a survey Verhofstadt M, Audenaert K, Titeca K, et al. BMC Psychiatry 20, 374, 2020, doi.org/10.1186/s12888-020-02775-x Safety of Anticoagulation in Patients Treated With Urgent Reperfusion for Ischemic Stroke Related to Atrial Fibrillation Giustozzi M, Acciarresi M, Vanacker P, et al. Stroke, 2020, 51, 2347–2354 Multicenter, retrospective analysis of endovascular treatment for acute ischemic stroke in nonagenarians Francois O, Dewaele T, Vanacker P, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,29(8), 2020, 104817, 1052-3057 Timing of initiation of oral anticoagulants in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation comparing posterior and anterior circulation strokes Paciaroni M, Giancarlo A, Vanacker P, et al. European Stroke Journal. 2020, doi.org/10.1177/2396987320937116 Digital-AF II: Impact of Smartphone-Based Atrial Fibrillation Screening in the General Population for Primary Stroke Prevention Proesmans T, Vanacker P, et al. Stroke, 2020, 51, A134 Structural analysis of ischemic stroke thrombi: histological indications for therapy resistance Francois O, Dewaele T, Vanacker P, et al. Haematologica, 2020, 105(2), 498-507, doi.org/10.3324/haematol.2019.219881.

29

Editorial – ‘Safety First’ : a plea for realism Himpe D, Carlier S, Van de Velde M, et al. Acta Anaesth. Belg., 2020, 71, 1-3 PSMA expression on neovasculature of solid tumors Van de Wiele C, Beels L, Maes A, et al. Histology and Histopathology, 2020, 35(9), 919-927, DOI: 10.14670/hh-18-215 68Ga-DOTA-TATE PET/CT imaging for differentiating a sarcoid-like reaction from progression following immunotherapy in a triple-negative breast carcinoma patient Deleu AL, Hanssens M, Maes A, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging , 2020, doi.org/10.1007/s00259-020-04993-7 Phase II open-label study investigating apalutamide in patients with biochemical progression after radical prostatectomy Dirix P, Liefhooghe N, Van Bruwaene S, et al. Future oncology, 2020, 16(16), doi.org/10.2217/fon-2020-0056 Subsynovial epidermal inclusion cyst of the knee Seynaeve P, Vanrietvelde F, Alaerts H, et al. Skeletal Radiology, 2020, 49(2), 317-319.

The advanced practice nurse (APN) in oncology: an opportunity to meet the fast evolving needs in cancer care Decadt I, Courtens A, et al. Belgian journal of medical oncology, 2020, 14(3), 93-9 Interference of anti-streptavidin antibodies in immunoassays: a very rare phenomenon or a more common finding?

Verougstraete N, Berth M, Callewaert N, et al. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 2020, 58(10), 1673-1680 Interference of anti-streptavidin antibodies in immunoassays: a very rare phenomenon or a more common finding?

Verougstraete N, Berth M, Callewaert N, et al. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 2020, 58(10), 1673-1680 Capsule endoscopy: diagnosis of intestinal localisation of systemic follicular B-cell non-Hodgkin lymphoma Demeester J, Dewint P, Van Moerkercke W, et al. Acta gastro-enterologica Belgica, 2020, 83(1), 73-75 Clinical impact of CT coronary angiography without exclusion of small coronary artery segments: a real-world and long-term study Logghe Y, Van Hoe L, Van Mieghem C, et al. Open Heart, 2020, 7(1), e001222 From Cell Biology to Tissue Engineering Van de Wiele C, De Jonghe P J, Debruyne P, Borms M, et al. Histol Histopathology, 2020, 35(9) An unconscious man with profound drug-induced hypoglycaemia Schiemsky T, Vundelinckx G, Croes K, et al. Biochemia Medica, 2020, 30(1), 143-148 Blood-brain barrier transport kinetics of NOTA-modified proteins: the somatropin case Bracke N, Tack L, Maes A, Van De Wiele C, et al. Quarterly journal of nuclear medicine and molecular imaging, 2020, 64(1), 105-114, doi: 10.23736/S1824-4785.18.03025-X

30

ACTAGROENINGE

NATHAN EN DE ROBOT

COLUMN DR. GERT MEEUS Toen ik onlangs mijn herderlijk schrijven naar aanleiding van het jaarverslag van het medisch-farmaceutisch comité aan het voorbereiden was, kwam ik tot de constatatie dat het al dertien jaar geleden is dat ik tot eenieders verbazing vanuit het niets tot voorzitter werd gebombardeerd.

We schrijven het jaar 2006, toen er van iPhones nog geen sprake was, toen Donald Trump nog gewoon een Amerikaanse versie van Willy Naessens was en de Rode Duivels niet Thiibault Courtois, Eden Hazard of Kevin De Bruyne heetten maar Stein Huysegems, Gaëtan Englebert en -jawel- Nathan D’haemers.

Ons voetbal heeft sindsdien een ware metamorfose ondergaan, en hetzelfde kan gezegd worden van ons ziekenhuis. Waar we in 2006 nog een prille en wankele fusieconstructie waren die letterlijk en soms ook figuurlijk in verspreide slagorde opereerde, zijn we dertien jaar, een nieuwbouwoperatie en drie succesvolle accrediteringsrondes later uitgegroeid tot een snelgroeiend gezondheidscentrum met supraregionale uitstraling.

Onvermijdelijk moet je dan jezelf in vraag stellen en onderzoeken of het departement MFC dezelfde adelbrieven kan voorleggen. Nu zijn er zeker verbeteringen waar met enige trots op kan teruggekeken worden. Anno 2006 was het ritueel van het kalligrafisch neerschrijven van de papieren therapiebladen door de hoofdverpleegkundige nog wijd en zijd ingeburgerd. Erg handig voor de arts in tijdsnood die een broertje dood had aan administratie in het algemeen en die van medicatie in het bijzonder, dat wel, maar compatibel met moderne normen inzake patiëntveiligheid was het niet.

De omschakeling naar een elektronisch medisch voorschrift is al bij al vlot verlopen en dat is best iets om trots op te zijn. Tegelijk is duidelijk dat de situatie zoals ze nu is slechts een tussenstap kan zijn naar het hogere doel, en dat de lat – dat zijn we nu stilaan aan onze status verplicht – nog veel hoger gelegd moet worden.

Hoewel het papieren dossier dat ingevuld werd door de verpleegkundige niet meer van deze tijd is, zullen nogal wat collega’s met enige heimwee terugdenken aan de tijd waarin ze niet een (te) groot deel van hun tijd tot valideerklerken werden gereduceerd. Hoewel we een aantal tussenoplossingen hebben gecreëerd om de ergste nood te lenigen, blijft het een dagelijks gevecht om de medicatievoorschriften op tijd gevalideerd te krijgen, zodat de patiënt tijdig DR. GERT MEEUS de correcte medicatie krijgt.

Wie de klimaatdiscussie en de avonturen van Greta Thunberg een beetje heeft gevolgd, heeft ongetwijfeld gemerkt dat pleiten voor een gedragsverandering wel eens averechts kan werken. En ja, ook als internist heb ik alle begrip voor het feit dat het valideren van een slaappil voor een patiënt op zaal het laatste is waar een vaatchirurg mee bezig wil zijn als hij tot zijn enkels in het bloed staat terwijl hij een dissecerend aneurysma aan het stelpen is. Maar in het licht van wat er de komende jaren op ons afkomt op medicatievlak zal de technologie niet alles kunnen oplossen: er zullen ook -euh- praktijkveranderingen noodzakelijk zijn.

Er komt immers een nieuwe fase in het geneesmiddelenbeleid op ons af.

De afgelopen tien jaar werd de stap gezet van papier naar informatisatie en de komende jaren zullen in het teken staan van het volledig benutten van het potentieel van het elektronisch medisch voorschrift. De Heilige Graal van de geneesmiddelendistributie is immers de volledige automatisatie, en die ligt stilaan binnen bereik dankzij de robotisering. De mogelijkheden zijn enorm: het laat immers toe dat het voorschrift van de

“DE HEILIGE GRAAL VAN DE GENEESMIDDELENDISTRIBUTIE IS IMMERS DE VOLLEDIGE AUTOMATISATIE” arts leidt tot een automatische risico-analyse, waarna de medicatie volledig automatisch wordt klaargezet en vervolgens naar de afdeling wordt gebracht. Toediening van het geneesmiddel wordt volledig automatisch geregistreerd en gefactureerd. De winst qua efficiëntie is enorm en de kans op medicatiefouten wordt tot een absoluut minimum herleid.

Het zou schitterend zijn als dit de komende jaren gerealiseerd kan worden. We hebben als az groeninge al bewezen dat we slagkrachtig genoeg zijn om zo’n groot project tot een goed einde te brengen. Het cruciale woordje is echter niet zozeer ‘robot’, maar ‘voorschrift’: zonder een correct voorschrift zal een dergelijk systeem immers onherroepelijk blokkeren.

De sympathieke bouwvakker Nathan D’haemers was in 2006 de laatste Rode Duivel die geen profvoetballer was. In het huidige ziekenhuislandschap is een niet-voltijdse MFC-voorzitter stilaan een anachronisme. Alle artsen meekrijgen om een deel van hun comfort op te offeren zodat het robotproject kan slagen, zou zelfs in fulltimeverband een moeilijke en tijdrovende opdracht zijn. Toch is mislukken geen optie: dit is een trein die een ziekenhuis als het onze niet mag missen. n

31