AANPAK VAN COMPLEXE INSTABILITEIT NA EEN ENKELVERSTUIKING

Op 17 juni 2022 verdedigde Dr. Frederick Michels met succes zijn doctoraatsthesis met als titel: “How to improve the clinical approach in patients with subtalar instability?”. De thesis kwam tot stand na vele jaren research in een samenwerking tussen az groeninge, de Kulak en het IORT (Institute of Orthopaedic Research and Training KU Leuven). Dit artikel geeft een idee over de verschillende subtopics.

Blijvende last na een enkelverstuiking

Veel mensen hebben langdurig last na een enkelverstuiking. Op zich is dit niet abnormaal. Met een meta-analyse toonden we aan dat ongeveer 50% van de patiënten 3 maanden na een eerste verstuiking nog last heeft (1) Na 6 maanden is dat ongeveer 25% en na 1 jaar nog 10%. Zonder operatie kunnen we dus zelfs na 6 maanden nog beterschap verwachten.

Enkelverstuikingen zijn de meest voorkomende musculoskeletale letsels in de actieve bevolking. In onze klinische praktijk zien we dagelijks patiënten met langdurige last na een enkelverstuiking. Ze voelen zich onzeker op een oneffen ondergrond of slaan herhaaldelijk hun enkel om. Sommige mensen zijn niet meer in staat om aan sport te doen, sommigen dienen zelfs hun dagdagelijkse activiteiten aan te passen. Vaak zijn deze problemen niet gemakkelijk op te lossen. De bedoeling van ons onderzoek was om ook in de moeilijkste gevallen een oplossing te bieden.

Dit is echter niet het geval als er al een voorgeschiedenis van enkelproblemen is. Na een enkelverstuiking is overbelasting in de beginfase zeker te vermijden. Het gebruik van immobilisatie en krukken is hier heel zinvol maar wordt vaak vergeten. De activiteiten worden best aangepast zodat het genezingsproces goed kan verlopen. In een volgende fase is kinesitherapie zinvol om de revalidatie verder te begeleiden.

Het onderste enkelgewricht

Blijvende last na een enkelverstuiking wordt meestal veroorzaakt door een probleem van het bovenste enkelgewricht. Met een systematic review toonden we aan dat afwijkingen van het onderste enkelgewricht (of subtalair gewricht) hierin ook een belangrijke rol spelen.(2) Als behandelend arts is het dan ook belangrijk om hiermee rekening te houden. De anatomie van dit onderste enkelgewricht is echter niet zo goed gekend. Met een anatomische studie konden we de anatomie van de belangrijkste gewrichtsbanden in die regio verduidelijken.(3) Bepaalde ligamenten waren groter en consistenter dan eerder werd gedacht (Fig. 1). Met een biomechanische studie bestudeerden we de materiaaleigenschappen van deze ligamenten (Fig. 2).(4) De combinatie van de verschillende studies zorgde voor nieuwe inzichten in de problematiek van subtalaire instabiliteit. Vooral het calcaneofibulair ligament en het cervicaal ligament spelen hier een belangrijke rol.

Nieuwe gewrichtsbanden in plaats van een hechting van de beschadigde weefsels

Via een survey studie stelden we een algoritme op om patiënten met blijvende instabiliteit verder te helpen.(5) We gaven aanbevelingen over het gebruik van diagnostische testen en chirurgische technieken. In een deel van de patiënten met eerder complexe instabiliteit volstaat het niet om gewoon een hechting te doen van de beschadigde gewrichtsbanden. In dat geval is het aangewezen om de normale anatomie te herstellen en nieuwe gewrichtsbanden te reconstrueren. Dit kan door pees van in de dij (gracilispees) te nemen en in bottunnels in de enkel te fixeren. Deze techniek zorgt voor nieuwe sterke gewrichtsbanden. Een nadeel van deze techniek is de complexiteit van de procedure. Vooral het boren van de bottunnel op de juiste plaats en in de juiste richting is een grote uitdaging. Ons onderzoek liet toe om de tunnelpositie te optimaliseren. Met verschillende anatomische studies en analyses met virtuele modellen hebben we de diverse tunnelposities vergeleken (Fig. 3 en 4) (6-8) We stelden richtlijnen op die momenteel in de dagelijkse klinische praktijk worden gebruikt. Op die manier is de operatie reproduceerbaar, betrouwbaar en veel veiliger.

De operatie kan ook via een endoscopische procedure worden uitgevoerd. Dit heeft als voordeel dat problemen in het gewricht zoals gewrichtsmuizen, osteochondrale letsels en blokkerende osteofyten tegelijkertijd kunnen aangepakt worden. Ons onderzoek liet toe om de verschillende stappen in deze procedure te verbeteren.(9-10) De klinische resultaten werden ook onderzocht en gepubliceerd.(11)

Complexe gevallen

In sommige gevallen is er een gecombineerde instabiliteit van de verschillende gewrichten van de achtervoet en de middenvoet. Dikwijls moeten dan ook meerdere gewrichtsbanden gereconstrueerd worden. We stelden een algoritme op dat toeliet om de verschillende aspecten in te schatten en aan te pakken. Vaak gaat het hier over patiënten die al vele jaren invaliderende last hebben. Velen hebben overgewicht of veralgemeende hyperlaxiteit, waardoor het nog moeilijker is om een oplossing te bekomen. We ontwikkelden een operatietechniek om het cervicaal ligament te vervangen en in een prospectieve studie konden we heel goede klinische resultaten voorleggen (Fig. 5) (12)

Referenties

1. Michels F, Wastyn H, Pottel H, Stockmans F, Vereecke E, Matricali G. The presence of persistent symptoms 12 months following a first lateral ankle sprain: A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2021 Dec 15:S12687731(21)00242-3. doi: 10.1016/j.fas.2021.12.002.

2. Michels F, Clockaerts S, Van Der Bauwhede J, Stockmans F, Matricali G. Does subtalar instability really exist? A systematic review. Foot Ankle Surg. 2020 Feb;26(2):119-127.

3. Michels F, Matricali G, Vereecke E, Dewilde M, Vanrietvelde F, Stockmans F. The intrinsic subtalar ligaments have a consistent presence, location and morphology. Foot Ankle Surg. 2021 Jan; 27(1):101-109. doi: 10.1016/j.fas.2020.03.002.

4. Michels F, Taylan O, Stockmans F, Vereecke E, Scheys L, Matricali G. The different subtalar ligaments show significant differences in their mechanical properties. Foot Ankle Surg. 2022 https://doi.org/10.1016/j.fas.2022.02.008

5. Michels F, Pereira H, Calder J, Matricali G, Glazebrook M, Guillo S, Karlsson J and the ESSKA-AFAS. Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability. Ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018 Jul;26(7):2095-2102.

6. Michels F, Guillo S, Vanrietvelde F, Brugman E; Ankle Instability Group, Stockmans F. How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr;24(4):991-7.

7. Michels F, Matricali G, Wastyn H, Vereecke E, Stockmans F. A calcaneal tunnel for CFL reconstruction should be directed to the posterior inferior medial edge of the calcaneal tuberosity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Apr;29(4):1325-1331. doi: 10.1007/s00167-020-06134-x.

8. Michels F, Matricali G, Guillo S, Vanrietvelde F, Pottel H, Stockmans F. An oblique fibular tunnel is recommended when reconstructing the ATFL and CFL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jan;28(1):124-131. doi: 10.1007/s00167-01905583-3.

9. Michels F, Cordier G, Guillo S, Stockmans F; ESKKA-AFAS Ankle Instability Group. Endoscopic Ankle Lateral Ligament Graft Anatomic Reconstruction. Foot Ankle Clin. 2016 Sep;21(3):66580.

10. Michels F, Cordier G, Burssens A, Vereecke E, Guillo S. Endoscopic reconstruction of CFL and the ATFL with a gracilis graft: a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr; 24(4):1007-14.

11. Cordier G, Ovigue J, Dalmau-Pastor M, Michels F. Endoscopic anatomic ligament reconstruction is a reliable option to treat chronic lateral ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jan; 28(1):86-92. doi: 10.1007/s00167-01905793-9.

12. Michels F, Stockmans F, Pottel H, Matricali G. Reconstruction of the cervical ligament in patients with chronic subtalar instability. Foot Ankle Surg. 2022 Jun 18:S1268-7731(22)00110-2. doi: 10.1016/j.fas.2022.06.006.