ANTITROMBOTIC STEWARDSHIP EN TRANSMURALE MEDICATIEZORG

Het voorschrijven van antitrombotica gebeurt met de grootste rationaliteit en voorzorgen, maar risico’s zijn niet uitgesloten. In september 2020 werd door az groeninge, onder de koepel van het MFC-Klinische farmacie, het symposium ‘Perioperatief medicatiemanagement’ georganiseerd alwaar met grote trots de nieuwe E17-uniforme preoperatieve medicatierichtlijnen werden toegelicht. Voorafgaand aan deze richtlijnen werd in een intern uitgevoerd onderzoekswerk (onder leiding van professor Vanacker in samenwerking met apotheek) met als titel ‘Concordance between guidelines on perioperative management of DOACs and its implementation and preventable causes of the occurence of ischemic stroke’(1) aangetoond dat de nood hiertoe hoog was.

Na implementatie van de E17-richtlijnen werd een nieuw onderzoekswerk uitgevoerd ‘Implementation of online tools for perioperative anticoagulant management: impact on cerebrovascular events’ waaruit bleek dat de nieuwe E17-bridging link goed gebruikt wordt in de klinische praktijk.

1. ELECTIEVE CHIRURGIE EN UNIFORME E17-RICHTLIJNEN

1. Preoperatief medicatieadvies bloedverdunners

In de bridging link www.e17bridginglinkbloedverdunners.be zijn de meest recente E17-uniforme preoperatieve richtlijnen over bloedverdunners verwerkt in een handige adviserende tool. Na het invullen van de gevraagde velden verkrijgt u een preoperatief medicatieadvies op maat van uw patiënt (Fig. 1) Deze link is voor interne zorgverleners van az groeninge vlot te raadplegen vanuit KWS (elektronisch patiëntendossier (EPD) ‘Klinisch Werk Station’ UZ Leuven) (zie punt 6.2.3). Ook voor externe zorgverleners is deze link ten allen tijde raadpleegbaar.

1.2 Postoperatief medicatieadvies bloedverdunners

Om het risico op trombo-embolische events zoveel mogelijk te voorkomen (cfr. uitgevoerd onderzoekswerk)(1), wordt steeds geadviseerd om zo snel mogelijk te herstarten met anticoagulantia en anti-aggregantia vanuit de thuistherapie, bij voorkeur vanaf 24 à 48 uur postoperatief (Fig. 2)

Een goed en eenduidig preoperatief beleid reduceert de kans op cardiovasculaire events en overlijden en verhoogt de patiëntveiligheid alsook de patiënttevredenheid. Om tegemoet te komen aan de vrij complexe materie van preoperatieve voorbereiding die onontbeerlijk is voor een geslaagde operatie, werd een webpagina opgemaakt waar alle informatie over het preoperatief beleid voor chirurgie of een interventioneel onderzoek samen geplaatst werd, nl. op azg.site/preop (Fig 3, Fig 4)

FIG 3: thema’s die aan bod komen op azg.site/preop preoperatief verloop nuchterbeleid onderzoeken en een link naar de website van het Kenniscentrum waar je kan nagaan welke testen uitgevoerd moeten worden

Medicatiebeleid (bloedverdunners maar ook alle andere klasses van medicatie met specifieke preoperatieve medicatieadviezen) toelichting over het gebruik van de elektronische preoperatieve e-form nuttige documenten zoals het preoperatief patiëntenboekje.

FIG 4: medicatiebeleid bevat een exhaustieve lijst van medicatie waar specifieke preoperatieve regels voor gelden. Enkel als het verderzetten van de therapie perioperatieve risico’s zou versterken, wordt de medicatie stopgezet of overbrugd

3. RICHTLIJNEN ANTICOAGULANTIA VOOR INTERVENTIONELE PIJNBEHANDELINGEN IN DE PIJNKLINIEK

Op de website van az groeninge zijn ook de ‘Richtlijnen anticoagulantia: correct stoppen of vervangen van bloedverdunners’ terug te vinden op pijnkliniek_richtlijnenanticoagulantia | AZ Groeninge. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor elke uit te voeren interventionele pijnbehandeling in onze pijnkliniek. Er is intussen overleg tussen de verschillende pijncentra van het E17-netwerk om deze richtlijnen te uniformiseren en in tweede tijd te laten integreren in de E17-bridging link bloedverdunners die reeds in voege is voor electieve chirurgie.

2. BELEID BLOEDVERDUNNERS BIJ COVID-19 PATIËNTEN

Aangezien COVID-19 gepaard gaat met een plasmatische hypercoagulabiliteit, werd voor deze populatie patiënten een apart beleid opgesteld. Voor patiënten die niet op intensieve zorgen (IZ) terechtkomen, werd het medicamenteus beleid geprogrammeerd in een schema in KWS zodat dit vlot kan voorgeschreven worden bij opname (Fig 5). Voor patiënten op IZ, worden ook aparte richtlijnen gebruikt die voorgeprogrammeerd werden in Metavision (EPD specifiek voor IZ). De meest recente COVID-19 richtlijnen zijn ook te raadplegen op het intern procedureboek en op de website van az groeninge (Documenten | AZ Groeninge).

4. FRAXIPARINE® RICHTLIJN

Er werd een ziekenhuisbrede richtlijn voor profylactisch en therapeutisch gebruik van Fraxiparine® bij de internistische en chirurgische patiënt opgemaakt. Hiermee beogen we meer uniformiteit, veiligheid en kwaliteit. U vindt er onder andere aanbevelingen voor gebruik in profylactische, therapeutische en perioperatieve setting (Fig 6). Deze richtlijn is zowel in het procedureboek als voor externe zorgverleners raadpleegbaar (https:// webshare.iprova.be/7c411nqpv0vdjsjv).

5. MEDICATIEOVERDRACHT BIJ

Ziekenhuisontslag

Naar schatting krijgt 20% van de patiënten te maken met problemen na ziekenhuisontslag. Ongeveer 50-75% van deze problemen zijn te vermijden. Vaak zijn dit problemen die te wijten zijn aan een gebrekkige medicatieoverdracht. Zowel de patiënt, de huisapotheker, de huisarts en andere eerstelijnszorgverstrekkers ontvangen vaak te weinig informatie. Hierdoor komt de continuïteit van de medicamenteuze behandeling van de patiënt in het gedrang, wat aanleiding kan geven tot heropname van de patiënt in het ziekenhuis.(3,4,5,6) Vanuit ons ziekenhuis wordt bij elk ontslag een medicatieschema bij ontslag opgemaakt en meegegeven in twee- of drievoud conform de procedure ‘opmaak medicatieschema bij ontslag’ (Fig 7)

5.2 Publicatie medicatieschema bij ontslag op mynexuzhealth(pro)

Om de informatieoverdracht van 2e naar 1e lijn te verbeteren, heeft de arts bij het valideren van het medicatieschema bij ontslag ook de keuze om dit te publiceren op mynexuzhealth (Fig 9)

Om toegang te hebben tot de mynexuzhealth van een patiënt, dient de huisarts hiervoor éénmalig te registreren op het portaal van nexuzhealth pro via de link: https://nexuzhealth.com/nl/zorgverstrekker/. Om inzage te krijgen in de verslagen van patiënten, dient éénmalig de therapeutische relatie met de patiënt bevestigd te worden. Dit kan na inloggen op bovenstaande link en de patiënt op te zoeken op rijksregisternummer. Hierna is de patiënt zichtbaar bij het overzicht ‘Mijn patiënten’. Ook huisapothekers kunnen toegang verkrijgen tot nexuzhealth van de patiënt. Hierbij dient de patiënt eerst nog via e-mail de therapeutische relatie te bevestigen en de toegang te verlenen.

5.1 De Groene Enveloppe

In afwachting van een digitaal platform dat optimaal functioneert tussen eerste en tweede lijn (en patiënt), werd een tussenoplossing bedacht: ‘De Groene Enveloppe’. Door de patiënt bij ziekenhuisontslag een A5-enveloppe te bezorgen met het opschrift ‘geef deze enveloppe aan je (huis)apotheker’ (Fig 8) , met hierin een duplicaat van het medicatieschema, worden ook de apothekers betrokken en erkend in hun rol in het medicatiebeleid. De Groene Enveloppe wordt in ons ziekenhuis meegegeven vanop alle hospitalisatieafdelingen. De verpleegkundige die instaat voor het ontslag van de patiënt neemt de tijd om de patiënt het belang van de enveloppe toe te lichten.(7) Dankzij de barcode op de enveloppe, die in de apotheek gescand wordt, kan er bovendien gescreend worden hoeveel enveloppes er de apotheek bereiken.

5.3 Verbetertrofee voor de werkgroep transmurale farmaceutische zorg

In maart 2022 kreeg de stuurgroep transmurale farmaceutische zorg de verbetertrofee toebedeeld van de directie. Dit voor de jarenlange inzet naar een actueel medicatieschema bij opname en ontslag van de patiënt waar zowel de patiënt, mantelzorger, huisarts, apotheker en het ziekenhuis op de hoogte worden gesteld. De stuurgroep is een samenwerking tussen huisartsen, huisapothekers, de Brug (De Brug (debrugzorgt.be)), artsen, apothekers en medewerkers van az groeninge met als resultaat een goed uitgebouwd farmaceutisch opname- en ontslagbeleid en talrijke initiatieven (o.a. de ‘Groene Enveloppe’) ter bevordering van de informatieoverdracht (Fig 10, Fig 11).

Den Broucke een medische krans gegeven met als titel ‘Anticoagulantia en anti-aggregantia, lessen voor de klinische praktijk’. Hierbij werden enkele handvaten aangereikt voor de dagdagelijkse toepassing van antitrombotica in de praktijk (Fig 12) . Ook casuïstiek kwam in deze medische krans uitgebreid aan bod. Ook in september 2022 werd opnieuw een medische krans gebracht waarbij casuïstiek i.k.v. antitrombotic stewardship ruimschoots aan bod kwam.

Leden van de stuurgroep zijn o.a. dr. Areski Boumendil, Virginie Huys, apr. Inge Huysentruyt,Tom Lecoutere, dr. Gert Meeus, dr. Nicolas Meirschaert, dr. Alexander Seurinck, dr. Serge Vanderschueren, apr. Julie Van Den Broucke , apr. Anne Verhaeghe, apr. Katy Verhelle

6. TEACHING EN OPTIMALISATIES I.K.V. ANTITROMBOTIC STEWARDSHIP

6.1 Teaching

Er werden zowel intern als extern reeds verschillende presentaties gegeven met als belangrijkste doelstellingen kwaliteitsmonitoring en veiligheid en het nastreven van een correct voorschrijfgedrag van antitrombotica en hun eventuele bridging, zowel in profylactisch en therapeutische setting als in pre- en postoperatieve setting. In september 2021 werd door Apr. Julie Van

6.2 Optimalisaties/good practice

6.2.1 Het gebruik van schema’s bij voorschrijven van (nieuwe) medicatie in ambulante setting

Het is mogelijk om in de thuistherapiemodule van KWS schema’s voor te programmeren. Dit in analogie met het gebruik van schema’s in het elektronisch medisch voorschrift (EMV). Via gebruik van schema’s kan medicatie in één beweging toegevoegd worden aan het medicatieschema van de patiënt en indien gewenst bijhorende ambulante voorschriften opgemaakt worden. Bijkomende voordelen voor het gebruik van schema’s zijn o.a. dat reeds alle benodigde informatie ingevuld is bij elke geneesmiddelenlijn (naam, dosis, posologie, indicatie, optimale toedieningsmodaliteiten,…), maar bijvoorbeeld ook therapieduur voor medicatie met een tijdelijke therapieduur. Dit bespaart de voorschrijvende arts dus heel wat tijd en zorgt voor transparantie naar patiënt en eerstelijnszorgverlener

6.2.2 Invullen indicatie op het medicatieschema van de patiënt

Ook het systematisch invullen van de indicaties bij (nieuw opgestarte) antitrombotica behoort tot het antitrombotic stewardship. Kennis hebben van de indicatie bij bv. spoedopnames of geplande heelkundige ingrepen faciliteert het opstellen van een correct en veilig farmaceutisch (preoperatief) medicatiebeleid (Fig 16)

6.2.4 Antitrombotic stewardship: toekomst

Gedurende de voorbije maanden werden op de verschillende verpleegafdelingen concrete (complexe) casussen verzameld met als doelstelling deze op geregelde basis multidisciplinair te bespreken. De feedback, gedetecteerde risicofactoren en aanbevelingen voor de toekomst zullen dan teruggekoppeld worden onder de vorm van verdere opleiding en communicatie rond het rationeel gebruik van antitrombotica in het ziekenhuis.

Daarnaast is er ook de samenwerking met KU Leuven op vlak van ontwikkeling van ‘clinical rules’ binnen KWS waarbij gestreefd wordt naar ‘risk-based front-office’ klinische farmacie. Hierbij worden vanuit KWS risicopopulaties en/of risicovolle geneesmiddellijnen onder de aandacht gebracht van de (klinisch) apotheker.

Ook netwerkoptimalisatie m.b.t. richtlijnen en digitalisering en intensievere interdisciplinaire samenwerking behoren tot de toekomstperspectieven.

Referenties

1) ESCP 2020, ‘Concordance between guidelines on perioperative management of NOACs and its implementation and preventable causes of the occurence of ischemic stroke’, Simons Sara, Meeus Gert, Vanacker Peter, Verhaeghe Anne, Verhelle Katy

2) ESCP 2022, ‘Implementation of online tools for perioperative anticoagulant management: impact on cerebrovascular events’, F. Duchi, L. Vandewalle, J. Van den broucke, A. Verhaeghe, P. Vanacker

3) Alper Eric, O’Malley Terrence GJ. Hospital discharge and readmission [Internet]. 2017 [cited 2019 Feb 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hospital-discharge-andreadmission?search=hospital

6.2.3 Clinical decision support at the point of care

Heel wat relevante en veelgebruikte procedures en linken worden rechtstreeks beschikbaar gesteld vanuit KWS en zijn zo voorhanden at ‘the point of care’. (Fig 17)

4) Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital. Ann Intern Med [Internet]. 2003 Feb 4;138(3):161–7. Available from: https://dx.doi.org/10.7326/00034819-138-3-200302040-00007

5) Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, et al. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ [Internet]. 2004 Feb 3;170(3):345–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14757670

6) Medicatieoverdracht bij ziekenhuisontslag: een studie naar de ervaringen en noden van huisapothekers en patiënten, masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg, Lauren Vanherpe, academiejaar: 2018-2019, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent.

7) De Groene Enveloppe: een papieren tool binnen het transmuraal medicatiebeleid, Collegazetje (De Westvlaamse apothekersvereniging), editie