SLECHTNIEUWSGESPREKKEN: OVER DREMPELS HEEN OP WEG NAAR GOOD PRACTICE

Fien T’Hooft

Hannelore Depickere

Maïté Roesbeke

Psychologische dienst – az groeninge

Vorig jaar werden de oncopsychologen uitgenodigd door het Cédric Hèle Instituut op hun jaarlijks congres in de psychosociale oncologie. Enkele experten brachten een lezing over de drempels die zorgverleners binnen de oncologie kunnen ervaren. Lesley Fallowfield, professor in de psycho-oncologie, bracht een inspirerende uiteenzetting over haar wetenschappelijk onderzoek naar communicatie binnen de artspatiëntrelatie. Uit haar onderzoek bleek dat de manier waarop slecht nieuws wordt gebracht een belangrijke impact heeft op zowel de patiënt en de naasten als de behandelend arts.

Inleiding

Het brengen van slecht nieuws maakt helaas deel uit van het takenpakket van iedere arts. Slechtnieuwsgesprekken hebben vooral betrekking op het geven van een diagnose, een prognose of de overgang van curatieve zorg naar palliatieve zorg. Bij het voeren van dergelijke gesprekken wordt er van artsen verwacht dat zij kunnen omgaan met de hevige emoties en de soms onrealistische verwachtingen van de patiënt en diens naasten. In dit artikel gaan we eerst in op verschillende drempels die artsen kunnen ervaren bij het brengen van slecht nieuws. Vervolgens bespreken we de invloed van open en eerlijke communicatie op het welzijn van de arts, de patiënt en diens naasten. We sluiten af met enkele handvaten voor de praktijk.

Drempels

Hoewel wetenschappelijk onderzoek aantoont dat eerlijke communicatie belangrijk is, wordt dit soms door de behandelend arts uit de weg gegaan. Artsen zijn, vaak vanuit de beste bedoelingen, niet altijd eerlijk over de prognose van hun patiënt. Hier zijn verschillende redenen voor:

• Het brengen van een moeilijke boodschap kan worden ervaren als een emotioneel belastende taak.(1)

• Sommige artsen ervaren het brengen van slecht nieuws of het spreken over palliatieve zorgen als een persoonlijke nederlaag.(1)

• Een hechte band tussen de arts, de patiënt en diens naasten maakt een slechtnieuwsgesprek meer emotioneel beladen.(2)

• Een intensieve en langdurige opvolging van een patiënt kan zorgen voor een overschatting van zijn of haar levensverwachting.(3)

• Er is meestal niet voldoende evidence based materiaal ter beschikking om een realistische inschatting te maken over de ziekteprogressie.(4)

• Artsen kunnen de neiging hebben om hun patiënten te beschermen.(5)

• Er kunnen daarnaast in de praktijk nog enkele misvattingen heersen.(5)

- Er wordt door artsen gevreesd dat het brengen van slecht nieuws onnodige emotionele belasting zal veroorzaken.

- Artsen zijn bang dat hun patiënten de hoop zullen verliezen en niet meer zullen kunnen genieten van de tijd die hen nog rest.

- Artsen kunnen er soms verkeerdelijk van uit gaan dat de patiënt zelf zal vragen naar zijn of haar prognose.

De literatuur toont echter aan dat deze opvattingen niet altijd kloppen.(5) Integendeel, wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat eerlijke communicatie over de prognose en het levenseinde de arts, de patiënt en diens naasten ten goede komt .

Effecten op de arts

Fallowfield en haar collega’s(5) onderzochten het verband tussen het brengen van slecht nieuws en het welbevinden van de behandelende arts. Uit hun onderzoek blijkt dat artsen tijdens een consultatie waarin het thema palliatieve zorgen besproken werd minder zelfvertrouwen ervaarden en achteraf minder tevreden waren over het gesprek. Dit in tegenstelling tot gespreksvoering over curatieve zorg. Zelfs wanneer de behandelend arts een uitstekend gesprek voerde over palliatieve zorg, was er na de consultatie minder voldoening. Dit onderzoeksresultaat geeft een belangrijk inzicht in de beleving van artsen en biedt een verklaring waarom het niet altijd evident is om een moeilijke boodschap te brengen.

Toch toont de literatuur aan dat eerlijke communicatie een groot voordeel kan hebben voor de behandelend arts. Het empathisch en open benaderen van patiënten verlaagt namelijk de kans op burn-out en verhoogt het gevoel van zelfeffectiviteit van de arts.(5,6) Het blijkt tevens cruciaal voor de duurzaamheid van arts-patiëntrelatie. Patiënten die de arts als meegaand ervaren, zijn meer geneigd bij dezelfde arts in behandeling te blijven.(7)

Effecten op patiënt en hun naasten

In tegenstelling tot de gemengde effecten op de brenger van het slecht nieuws, lijken patiënten enkel voordelen te hebben van een open, empathisch slechtnieuwsgesprek. Zo wordt eerlijke communicatie in verband gebracht met positieve veranderingen in de levensstijl, hogere therapietrouwheid, een beter psycho-emotioneel en fysiek welbevinden en meer tevredenheid over de algemene zorgervaring.(8) Wanneer we inzoomen op de literatuur over het delen van een infauste prognose, zien we dat patiënten die een realistisch beeld hebben over hun levensverwachting een hogere levenskwaliteit ervaren.(9) Enerzijds helpt dit hen bij het nemen van beslissingen en het maken van plannen. Anderzijds maakt dit een vroege verwijzing naar palliatieve en ondersteunende zorg mogelijk, waar de zorg niet wordt gestuurd vanuit de pathologie, maar waar de mens op een holistische wijze benaderd wordt. Deze benadering heeft een positieve invloed op het psychisch en fysiek welzijn van de patiënt. Een vroege kennismaking met palliatieve zorg is tevens waardevol bevonden door de mantelzorgers, zowel tijdens de laatste levensfase als na het overlijden van hun naaste.(8,10)

In het onderzoek van Fallowfield geven artsen aan dat ze de hoop van hun patiënt niet willen wegnemen. Onrealistische hoop weerhoudt echter de patiënt en zijn of haar context om hun energie te spenderen aan het behalen van realistische en bereikbare doelen.(5) Een open en wederzijds gesprek stelt de patiënt en diens naasten in staat om geïnformeerde beslissingen te nemen.(11)

Besluit en handvaten voor in de praktijk

Het bespreken van een infauste prognose of ander slecht nieuws is wegens de hierboven genoemde factoren geen makkelijk aspect van het takenpakket van de arts. In het kader van goede patiëntgerichte zorg en het welzijn van de behandelend arts is het echter wel belangrijk dat de arts zich comfortabel voelt, eerlijk is en medeleven kan betuigen. Hieronder worden een aantal handvaten meegegeven voor in de praktijk.

• Hoewel we ons sterk bewust zijn van tijd als één van de grootste drempels in de zorg, is het desalniettemin belangrijk om voldoende tijd uit te trekken voor een slechtnieuwsgesprek. De patiënt en de naasten kunnen overspoeld worden door verdriet en angst en hebben ruimte nodig om dit te kunnen laten zakken. Het gebeurt veelal dat de patiënt tijdelijk niets meer opneemt van het gesprek en na afloop met veel vragen achterblijft. Daarnaast is het nemen van tijd gerelateerd aan het bestendigen van de relatie met de patiënt en aan het continueren van de behandeling.(7)

• Vermijd het gebruik van medische termen. Deze worden vaak misbegrepen door patiënten.(12)

• Moedig de patiënt aan om vragen te stellen. Dit versterkt de artspatiëntrelatie.(7)

• Zet de patiënt in zijn kracht en vertrouw erop dat de patiënt expert is op vlak van zijn eigen doelen en wensen. De patiënt is de beste beoordelaar van zijn of haar levenskwaliteit en kan van daaruit het best betrokken worden in de beslissingen over het behandelingstraject. Probeer tevens de bezorgdheden van patiënten serieus te nemen en deze te bespreken daar deze meer inzicht geven in de zaken waar de patiënt waarde aan hecht.(13)

• Indien nodig kan er steeds beroep worden gedaan op één van de psychologen of andere patiëntbegeleidende diensten om de arts en de patiënt te ondersteunen.

Referenties

1. Fallowfield, L., & Jenkins, V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. The Lancet. 2004; 363: 312-319.

2. Horlait, M., et al. What are the barriers faced by medical oncologists in initiating discussion of palliative care? A qualitative study in Flanders, Belgium. Support Care Cancer, 2016, 24(9), 3873-3881.

3. Christakis, N. & Lamont, E. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses in terminally ill patients: prospective cohort studyCommentary: Why do doctors overestimate?Commentary: Prognoses should be based on proved indices not intuition. BMJ, 2000, 320, 469-473.

4. Smith, T. J., & Hillner, B. E. Explaining marginal benefits to patients, when ‘marginal’ means additional but not necessarily small. Clinical Cancer Research, 2010, 16(24).

5. Fallowfield, L., Jenkins, V., & Beveridge, H. Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliative Medicine, 2002, 16, 297-303.

6. Ammentorp J., Sabroe, S., Kofoed, P., & Mainz, J. The effect of training in communication skills on medical doctors’ and nurses’ self-efficacy: A randomized controlled trial. Patient education and counseling, 2007, 66, 270-277.

7. Sobczak, K., Leoniuk, K., & Janaszczyk, A. Delivering bad news: patient’s perspective and opinions. Patient Preference and Adherence, 2018, 12, 2397-2404.

8. Wright. A., et al. Associations Between End-of-Life Discussions, Patient Mental Health, Medical Care Near Death, and Caregiver Bereavement Adjustment; Journal of the American Medical Association, 2008, 300, 1665-1673.

9. Vanbutsele G, et al. Effect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. The Lancet Oncology, 2018, 19, 394-404.

10. Weeks. J., et al. Relationship between cancer patients’ predictions of prognosis and their treatment preferences. Journal of the American Medical Association, 1998, 279, 1709-1714

11. Brighton, L., & Bristowe, K. Communication in palliative care: talking about the end of life, before the end of life. Postgraduate Medical Journal, 2016, 92(1090), 466-447.

12. Fallowfield, J., et al. Therapeutic aims of drugs offering only progression-free survival are misunderstood by patients, and oncologists may be overly optimistic about likely benefits. Support Care Cancer, 2007, 25(1), 237-244.

13. Knutzen, K. E. et al. Actual and Missed Opportunities for End-of-Life Care Discussions With Oncology Patients. Journal of American Medical Association Open, 2021, 4(6), 1-13.