Ortho-nieuwsbrief 15

ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - september 2016

Geachte lezers Via onze halfjaarlijkse ortho-nieuwsbrief geef ik jullie graag een update van de activiteiten van het orthopedisch centrum van az groeninge.

Het belangrijkste feit in 2016 is de indiensttreding van twee nieuwe collega’s op 1 augustus 2016, wat ons orthopedisch team op 13 stafleden brengt.

Hun komst moet ons toelaten enerzijds een betere service te leveren aan onze patiënten met voet- en kniepathologie (zowel lokaal als regionaal), en anderzijds onze medisch-wetenschappelijke ambities verder uit te bouwen. De recente uitbreiding van ons assistentenkader en het aanbieden van fellowships past ook in die strategie.

Traditiegetrouw organiseren wij ook het tweejaarlijks orthopodium voor kinesisten op 13 oktober waar de nieuwe collega’s zich zullen voorstellen.

Ook op ziekenhuisniveau staan een aantal grote projecten op til die een rechtstreekse impact hebben op onze dienst. Zo is er de toekomstige ziekenhuisgroepering met de Sint-Jozefskliniek Izegem, de uitbouw van het E17-netwerk, de recente JCI-heraccreditering (robuust kwaliteitslabel dat garant moet staan voor kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg), de verhuis van onze dienst naar de nieuwbouw op campus kennedylaan die gepland is op 7 april 2017, een uitbreiding van de transmurale activiteit ...

We houden u verder op de hoogte en alvast veel leesgenot! dr. Guy Putzeys medisch diensthoofd

Dr. Stefan Clockaerts beëindigde in juli 2015 zijn opleiding als orthopedisch chirurg aan het UZ Antwerpen, waarna hij zich verder subspecialiseerde in de voorvoetchirurgie via een extra jaar fellowships in het AZ Monica in Antwerpen en in de St. Maartenskliniek in Nijmegen. Tijdens zijn opleiding behaalde hij een doctoraatstitel op basis van onderzoek naar kraakbeenherstel.

Dr. Jaap van der Maas beëindigde zijn opleiding als orthopedisch chirurg in juli 2015 aan het UZ Gent en specialiseerde zich verder in de kniechirurgie via een extra jaar fellowships waarvan één in het binnenland en één in het buitenland.

Meer informatie vindt u terug op de website van az groeninge of via www.ortho-kortrijk.be.

dr. Stefan Clockaerts

dr. Jaap van der Maas

Osteochondrale defecten in de enkel Chirurgische behandeling PhD Stefan Clockaerts, voet- en enkelchirurg Die perforatiegaten bevorderen de aanmaak van nieuw weefsel in het defect. Het gevormde kraakbeen verschilt van het normale kraakbeen en is minder bestand tegen belasting. Onder andere bij grotere letsels en revisiechirurgie is het bekomen resultaat minder en moeten we andere opties overwegen.

Lokale kraakbeendefecten in de enkel kunnen ontstaan na bijvoorbeeld een ongeval of door een enkelverstuiking.

Hierbij botst de tibia of fibula tegen de talus waardoor een defect ontstaat in het hyaliene kraakbeen. Bij geassocieerde schade in het onderliggende bot spreken we van een osteochondraal defect.

2.

Autologe osteochondrale transplantatie of mozaïekplastie Hierbij wordt het osteochondraal defect opgevuld met cilindrische plugs bestaande uit kraakbeen en bot.

Fig. 1: Osteochondraaldefect ter hoogte van de laterale schouder van de talus

Ten gevolge van de schade ontstaat een ontstekingsreactie, blokkage (in geval van loszittende fragmenten) en een diepe pijn bij mobilisatie en belasting.

Vanuit het lichaam is er een poging tot herstel van het osteochondraal defect, wat vaak resulteert in littekenvorming, het ontstaan van intralesionele osteofieten of, in het beste geval, de vorming van littekenweefsel dat het kraakbeen vervangt. In vele gevallen blijven die letsels last geven ondanks het vermijden van steunname, het nemen van ontstekingswerende middelen, braces en intensieve kinesitherapie. In dat geval dringt een chirurgische interventie zich op.

Wat zijn de huidige chirurgische behandelingen van kraakbeenletsels?

1.

Microfacturing of “ice picking” Door het creëren van perforatiegaten in het subchondraal bot kunnen stamcellen uit het beenmerg tot in het defect doordringen.

Fig. 2A: Met een ‘ice pick’ worden gaatjes in het subchondrale bot gemaakt

Fig. 2B: Beeld van een osteochondraal letsel, behandeld met microfracturing

Fig. 3: Osteochondrale plugs in kader van mozaïekplastie

Die worden genomen ter hoogte van niet-belaste gewrichtsoppervlakken in de knie of de enkel.

Een belangrijke indicatie voor die techniek zijn grotere en diepere letsels. Die ingreep brengt soms de nood aan een osteotomie (=doorzagen/breken van het bot) met zich mee om aan het defect te geraken. Het is soms moeilijk om de cilinders te moduleren naar de vorm van het defect en het gewricht. Ter hoogte van de donorsite kunnen af en toe klachten blijven persisteren.

In eenzelfde categorie vernoemen we daarom de allogene osteochondrale transplantatie. Die techniek staat opnieuw in de belangstelling en is gelijkaardig aan bovenstaande, maar maakt gebruik van kadaverdonoren. Het voordeel van die methode is het vermijden van klachten ter hoogte van de donorsite en de mogelijkheid om nog grotere defecten te behandelen. De bewaring van de plugs heeft geen invloed op de biomechanische eigenschappen van het kraakbeen, maar er is duidelijk een verminderde activiteit van chondrocyten en een gedaalde celdichtheid in het weefsel. Een nadeel is de gelimiteerde beschikbaarheid van kadavers en het mogelijke risico op ziektetransmissie.

3. Metal resurfacing inlay implant Het opvullen van het letsel met een implantaat bestaande uit een cobaltchroom gewrichtscomponent en een titaniumschroef. Een duidelijk voordeel wordt bekomen bij grote letsels met cystevorming. Hier bestaat ook af en toe de nood tot een osteotomie. Bij faling bestaat er kans op aanzienlijk botverlies, wat revisie naar arthrodese of prothese aanzienlijk kan bemoeilijken.

4. Autologe chondrocyten implantatie (ACI) Tijdens een eerste procedure nemen we chondrocyten af uit de knie of de enkel, die vervolgens in een labo worden doorgekweekt gedurende 3 tot 4 weken.

Na die periode plaatsen we de chondocyten in het letsel tijdens een tweede operatie. Vroeger werd bij die techniek gebruik gemaakt van een periostale flap die over het letsel werd geplaatst. Hieronder werden nadien de cellen in het defect ingespoten.

Dat werd soms gecompliceerd door loslating van de periostale flap, cellekkage en periostale hypertrofie. Daarom wordt er nu eerder geopteerd voor een bioabsorbeerbaar collageen- of hyaluronzuurmembraan om de chondrocyten in het defect te plaatsen, de zogenaamde Matrix induced Autologous Chondrocyte Implantation (MACI).

5. Transplantatie van mesenchymale stamcellen uit het beenmerg Hierbij puncteren we het beenmerg in de voorste bekkenkam via een zeer kleine incisie. Rode bloedcellen en plasma verwijderen we door de suspensie te centrifugeren. Hierdoor bekomen we een oplossing rijk aan stamcellen, monocyten en lymfocyten. Die brengen we in op een hyaluronzuurmembraan dat vervolgens in het defect wordt gelegd en zich aanhecht op het onderliggende bot.

Die techniek kunnen we arthroscopisch en in éénzelfde operatie toepassen. De eerste resultaten zijn veelbelovend.

Fig. 4: Mesenchymale beenmergtransplantatie.

Hyaluronzuurmembraan bezaaid met mesenchymale stamcellen dat over een kraakbeendefect heen wordt gelegd.

Het onderzoek naar de behandeling van kraakbeendefecten is wereldwijd aan de gang. Zo wordt er nu een techniek getest waarbij men een combinatie van stamcellen en chondrocyten implanteert, of een andere techniek waarbij men donorkraakbeen fragmenteert (‘minced’ cartilage) en inbrengt in het defect. Ook gaat er veel onderzoekswerk uit naar verschillende types van scaffolds of gels die we kunnen gebruiken om een kraakbeendefect op te vullen.

Hoewel er nog veel onzekerheid bestaat over de behandeling van kraakbeenletsels zijn er al vele opties ter beschikking om tot een succesvolle uitkomst te komen.

De indicatiestelling voor een bepaalde chirurgische behandeling is afhankelijk van patiëntenfactoren (leeftijd, gewicht, sport, beroep …) en baseren we op klinische (zwelling, pijnklachten …) en radiologische (grootte defect, botoedeem, locatie …) gegevens. Het is dan ook van belang dat we elke patiënt individueel evalueren en dat we de verschillende opties zorgvuldig overwegen, om zo tot een succesvolle uitkomst te komen.

De monoloopprocedure Beschermer van de voorste kruisbandreconstructie dr. Jaap van der Maas, kniechirurg

Anatomie

Ontstaan voorste kruisbandletsel

De voorste kruisband (VKB) is een ligament centraal gelegen in de knie dat de femur en de tibia met elkaar verbindt. Gemiddeld is een kruisband ongeveer 4 centimeter lang.

De slechte biomechanische ligging verklaart waarom de meeste voorste kruisbandletsels opgelopen worden bij non-contact draaibewegingen of torsietrauma’s van de knie (zogenaamde ‘pivot’-bewegingen) en niet door directe trauma’s.

Klassiek manifesteert een voorste kruisbandletsel zich bijna altijd als: • een non-contact sportletsel • patiënt hoort/voelt vaak een “krak” • relatief snel een forse zwelling (haemartrose) van de knie Subjectief vertaalt de anterolaterale instabiliteit zich in het typische doorzakkingsgevoel dat de patiënt nadien ervaart. Pijn is meestal geassocieerd aan de begeleidende haemartrose of aan eventueel geassocieerde letsel zoals meniscusscheuren of binnenste bandletsels (mediaal collateraal ligament - MCL) en niet aan de VKB-ruptuur zelf.

Doel van voorste kruisbandreconstructie Fig.1: Vooraanzicht van een rechterknie met centraal schuin verlopend: de voorste kruisband

Zijn voornaamste functie is het opvangen van de anterieure schuifkrachten van de tibia ten opzichte van de femur. Een minstens even belangrijke functie van de voorste kruisband is ervoor zorgen dat de knie rotationeel stabiel is (bij draaibewegingen van het lichaam met de voet gefixeerd op de grond).

Biomechanisch is de kruisband door zijn centrale ligging echter niet ideaal gelokaliseerd om voor die rotationele controle te zorgen. Bij een ruptuur treedt er dan ook anterolaterale instabiliteit van de tibia ten opzichte van de femur op.

Het doel van het reconstrueren van een voorste kruisband is om chronische instabiliteit van de knie te vermijden.

We weten dat die chronische instabiliteit kan leiden tot secundaire schade zoals meniscusscheuren.

Die leiden dan weer tot een vroegtijdige artrose van de knie.

Fig.2: Vooraanzicht van een linkerknie met een klassieke VKB-reconstructie.

1: tibiale tunnel met dubbele fixatie (meestal 2x schroef of schroef + kam) 2: intra-articulaire verloop van de greffe 3: femorale tunnel + fixatie

Waarom extra stabiliseren?

Bij bepaalde risicogroepen is er na reconstructie van de voorste kruisband verhoogde kans op herruptuur waardoor een extra stabilisatie aangewezen is. Tot die risicogroepen behoren patiënten met: • wens tot deelname aan pivotsporten (voetbal, hockey, basket ...)

• uitgesproken klinische instabiliteit (manifeste positieve pivot shift test) • veralgemeende hyperlaxiteit • chronische VKB-rupturen (>1 jaar oud) • revisies Al die factoren kunnen we bepalen aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek. De beslissing tot al dan niet nood aan een extra stabiliteit nemen we dus al tijdens de preoperatieve consultatie. Voor de volledigheid nemen we bij elk vermoeden van een VKB-ruptuur een MRI om de diagnose te bevestigen en geassocieerde letsels (vb. meniscusscheuren of kraakbeenletsels) aan het licht te brengen.

Concept laterale extra-articulaire stabilisatie Zowel de anteromediale techniek met het meer horizontaal of anatomisch plaatsen van de kruisband, als de transtibiale techniek (meer verticale aanpak) bieden niet altijd voldoende garantie op rotationele stabiliteit.

Vandaar dat er meer en meer gezocht wordt naar extra stabilisatieoplossingen die verder van het centrum van rotatie liggen (= verder van het centrum van de knie). We spreken dan van laterale extra-articulaire stabilisatietechnieken. Hiermee zien we het percentage herrupturen na reconstructie verminderen.

Sinds de ontdekking van een nieuw ligament door een Leuvense groep in 2013 (het zogenaamde ‘anterolaterale ligament’) is hierover veel gepubliceerd en zijn nieuwe ingrepen ontwikkeld om dat ligament te reconstrueren. In de literatuur heerst er echter nog veel onduidelijkheid over de exacte anatomische positie en biomechanische rol van dat ligament. Een exacte reconstructie is daarom moeilijk en langetermijnresultaten zijn nog niet beschikbaar.

Het hele verhaal van het anterolaterale ligament is echter geen nieuw gegeven. Reeds in 1879 beschreef de Franse chirurg Ségond een ‘fibreuze bandvormige structuur’ in het anterolaterale kapsel van de knie.

In het verleden zijn er dan ook verschillende operaties ontwikkeld (Macintosh, Lemaire …) om die structuur te reconstrueren. De resultaten hiervan waren echter meestal ondermaats op lange termijn met falen van de greffe waardoor residuele instabiliteit en vroegtijdige artrose optraden. Eén van de redenen tot falen van die ingrepen was het feit dat ze geïsoleerd toegepast werden (niet in combinatie met intra-articulaire reconstructie van de voorste kruisband).

De laterale extra-articulaire tenodese of Monolooptechniek is een dergelijke laterale reconstructie die we altijd combineren met een klassieke intra-articulaire voorste kruisbandreconstructie. Op die manier wordt er extra rotationele stabiliteit geboden en kan het risico op herruptuur bij de bovengenoemde risicopatiënten worden verminderd.

De voorloper van de huidige techniek werd een 30-tal jaar geleden reeds ontwikkeld en is sindsdien verder geëvolueerd en aangepast aan moderne inzichten en materialen.

Aangezien die techniek al gedurende enkele decennia wordt toegepast, heeft het zijn deugdzaamheid met goede langetermijnresultaten ruimschoots bewezen.

Operatietechniek en revalidatie De ingreep gebeurt onder algemene of locoregionale anesthesie in overleg met de anesthesist.

De procedure zelf bestaat uit een incisie van 5 tot 8 cm aan de laterale zijde van de knie.

Via die weg maken we een strip vrij van een 10-tal cm lang en 1 cm breed uit het posterieur 1/3e van de iliotibiale band, die distaal aan zijn insertie vast blijft en die we proximaal losmaken.

Vervolgens tunnelen we dat proximale uiteinde onder het lateraal collateraal ligament en fixeren we op de distale femur met een kram. Gemiddeld voegt die ingreep een twintigtal minuten toe aan de operatietijd. Postoperatief plaatsen we een drain voor 24 uur om hematoomvorming te minimaliseren en meten we een brace aan die de patiënt 4 weken moet dragen. De patiënt blijft één nacht overnachten.

Het postoperatieve revalidatieschema is verder hetzelfde als dat van een voorste kruisbandreconstructie met onmiddellijk volledige steunname toegelaten en kinesitherapie moet direct postoperatief starten.

Fig. 3: Lateraal aanzicht van een rechterknie (a) standaardinstallatie voor een arthroscopische voorste kruisbandreconstructie, (b) in het rood aangeduid de incisie van een 5-8 cm verlopend proximaal van Gerdy’s tuberkel (GT) over de iliotibiale band (ITB) anterieur van de fibulakop (FK), (c) vervolgens vrijdisseceren van de ITB en (d) het oogsten van de greffe van ±10 cm uit de ITB, (e) het identificeren en vrijpreleveren van het lateraal collateraal ligament (LCL) en (f) het tunnelen van de greffe onder het LCL. Vervolgens wordt de greffe dan nog gefixeerd thv de femur met een kam

Conclusie Samengevat betreft de Monoloopprocedure dus een extra stabilisatie bovenop een klassieke intra-articulaire voorste kruisbandreconstructie. Die stabilisatie staat in voor een betere controle van de rotationele stabiliteit en het verminderen van het risico op herruptuur bij bepaalde risicogroepen. We stellen de indicatie op basis van anamnese en klinisch onderzoek dus er moeten geen extra onderzoeken aangevraagd worden. Het verblijf in het ziekenhuis en de revalidatie worden verder ook niet beïnvloed door die techniek.

Fig.4: Lateraal aanzicht van een rechterknie met schematisch overzicht van het eindresultaat met de schuin verlopende greffe in het rood die distaal zijn insertie bewaart en vervolgens naar proximaal toe achter het LCL loopt en gefixeerd wordt op de femur.

Referenties • T. Lording, S. Lustig, E. Servien, P. Neyret, J. Asmart. Review article: Lateral reinforcement in anterior cruciate ligament reconstruction. 2014. 1:3-10 • S. Claes E. Vereecke, M. Maes, J. Victor, P. Verdonk, J. Bellemans, J. Anat. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. 2013. 223(4):321-328.

• B. Sonnery-Cottet, M. Thaunat, B. Freychet, B.H. Pupim, C.G. Murphy, S. Claes. Outcome of a Combined Anterior Cruciate Ligament and Anterolateral Ligament Reconstruction Technique With a Minimum 2-Year Follow-up. AM J Sports Med. July 2015. 43(7):598-605.

• P. Ségond. Récherches cliniques et experimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progres Med. 1879. 7:297-341 • M. Marcacci, S. Zaffagnini, G. Giordano, F. Lacono, P.M. Lo. Anterior cruciate ligament reconstruction associated with extra-articular tenodesis: a prospective clinical and radiographic evaluation with 10 to 13 year follow-up. Am J Sports Med. 37:707-714 • J. Pernin, P. Verdonk, T.A. Si Selmi, P. Massin, P. Neyret. Long-term follow-up of 24,5 years after intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with lateral extra-articular augmentation. Am J Sports Med. 38:1094-1102

Scaphoïdfracturen Chirurgische behandeling dr. Jeroen Vanhaecke, hand- en polschirurg prof. dr. Filip Stockman, hand- en polschirurg dr. Marleen Dezillie, hand-, pols- en elleboogchirurg De diagnose van een scaphoïdfractuur blijft problematisch en over de therapie zijn de meningen vaak verdeeld tot zelfs volledig tegenstrijdig. Tijd om de diagnostiek en enkele nieuwe inzichten over de behandeling onder de loep te nemen.

Volgens de literatuur geeft onderstaande combinatie 91% kans op een scaphoïdfractuur: • mannelijke patiënt • sportongeval met drukpijn ter hoogte van de anatomische snuifdoos en distale pool van het scaphoïd

De “pijnlijke pols na trauma”

Radiologie komt bij het eerste contact maar op de laatste plaats. Als er een duidelijke fractuur aanwezig is op RX dan bevestigt dat uiteraard het klinische vermoeden, maar vaak loopt het anders. De reden hiervoor is het probleem van de eerste valsnegatieve klassieke RX. Vandaar krijgen we een plausibel verhaal bij een normale radiologie en een positief verhaal bij klinisch onderzoek. Hieruit kunnen we concluderen dat het verhaal van het trauma en het klinisch onderzoek primeren boven de negatieve radiologie.

Bij het eerste consult voor een pijnlijke pols na val steunt de diagnose op drie pijlers: ten eerste het verhaal van het trauma. Ten tweede het klinisch onderzoek en pas als derde de radiologie.

Op de eerste plaats komt het verhaal van het trauma (anamnese). Voor een scaphoïdfractuur hebben we een hoog energetisch trauma nodig. Typische voorbeelden zijn een val met de fiets op de uitgestrekte pols (hyperextensie), een harde slag op een boksbal ...

Daarna volgt het klinisch onderzoek. Het scaphoïd kan op drie plaatsen makkelijk gepalpeerd worden, bij fractuur is die palpatie vaak pijnlijk. Een drukpijn ter hoogte van de anatomische snuifdoos is wellicht het best gekend. De proximale pool van het scaphoïd kan goed gepalpeerd worden aan de dorsale zijde van de pols, net distaal en ulnair van het tuberculeus van Lister. De distale pool van het scaphoïd ligt aan de palmaire zijde van de pols, net radiair van de flexor carpi radialis.

Fig. 2a en b: normale radiologie.

Casus: dame, val op de uitgestrekte pols, pijn anatomische snuifdoos

De eerste behandeling Indien we bij de eerste radiografie al een fractuur zien, is de diagnose duidelijk en immobiliseren we de patiënt.

Ook wanneer de radiografie negatief is maar het verhaal en de kliniek positief zijn, immobiliseren we.

Fig.1a: drukpijn op de proximale pool van het scaphoïd het tubercel van Lister

Fig.1b: drukpijn op de distale pool van het scaphoïd

Herevaluatie en definitieve behandeling Vroeger was een radiografie 7 dagen na het trauma de standaard, eventueel aan te vullen met een scintigrafie.

Tegenwoordig zijn een MR (Magnetische Resonantie) en CBCT-scan (Cone Beam CT) dé onderzoeken bij uitstek om een scaphoïdfractuur vroeg op te sporen. Een CBCT-scan kunnen we relatief snel verkrijgen en heeft een goede sensitiviteit en specificiteit.

Praktisch raden we aan bij elk polsletsel dat mogelijk een scaphoïdfractuur kan zijn, in een controleconsultatie te voorzien met een CBCT-scan 1 week na het polstrauma. In de tussentijd immobiliseren we uit voorzorg.

Indien de CBCT-scan normaal is, kunnen we een actieve revalidatie starten. Verdere follow-up is noodzakelijk om het kleine percentage scaphoïdfacturen op te sporen die niet gedetecteerd werd op CBCT-scan.

Eens de zekerheidsdiagnose van scaphoïdfractuur gesteld is, kunnen we overgaan tot definitieve behandeling. Hier worden we opnieuw geconfronteerd met een dilemma: operatieve (fixatie) of conservatieve (gipsverband) behandeling.

De operatieve behandeling geniet de voorkeur in volgende gevallen: • Indien de scaphoïdfractuur op (CB)CT-scan 2 tot 3 mm verplaatsing vertoont.

• Een fractuur van de proximale pool van het scaphoïd, al dan niet verplaatst (door de verhoogde kans op avasculaire necrose van de proximale pool).

• Indien de scaphoïdfractuur geassocieerd is met een carpale luxatie of met een radiusfractuur (vaak gaat het om een fractuur van het styloïd van de radius, een zogenaamde chauffeursfractuur).

Fig. 5a: fractuur van de proximale pool van het scaphoïd, niet verplaatst.

Fig. 3a en b: CBCT-scan van onze patiënt uit Fig. 2 waar nu een duidelijke fractuurlijn te zien is.

We verrichten de MR alleen als de CBCT-scan normaal is en we klinisch denken aan een ligamentair letsel van de pols. Ook blijvende pijn ter hoogte van het scaphoïd in de weken die volgen op het ongeval moet verder opgevolgd worden met eventueel nieuwe immobilisatie en verdere beeldvorming.

Fig. 4: duidelijk botoedeem te zien bij een scaphoïdfractuur.

Fig. 5b en c: transscapho perilunaire luxatie

In die vier gevallen is er consesus in de literatuur dat chirurgie verantwoord is omwille van de verhoogde kans op een non-union bij conservatieve behandeling.

Eerste overleg met de patiënt Fig. 6a en b: resultaat van fractuurbehandeling met een schroeffixatie. Eerst klassieke radiologie, daarna CBCT-scan.

Bij de niet-verplaatste fracturen (behalve fracturen ter hoogte van de proximale pool) kunnen we kiezen tussen conservatieve therapie met gipsimmobilisatie en percutane schroeffixatie.

Voor de niet-verplaatste fracturen is er geen duidelik voordeel qua fractuurheling na een percutane schroeffixatie ten opzichte van gipsimmobilisatie. Bovendien moeten we rekening houden met het complicatierisico dat klein maar niet verwaarloosbaar is bij operatief ingrijpen.

Het schema op p. 10 dient als richtlijn voor de nietverplaatste scaphoïdfracturen.

Het is van belang dat de patiënt zijn probleem goed begrijpt en van bij het begin betrokken wordt bij de keuze van behandeling. Het scaphoïd is de sluitsteen tussen de twee carpale rijen waardoor er in elke positie veel kracht op inwerkt. Die krachten kunnen de fractuur niet alleen secundair verplaatsen, ze zijn ook deels verantwoordelijk voor de moeilijke consolidatie van scaphoïdfracturen.

De precaire bloedtoevoer van het scaphoïd (van distaal naar proximaal) is de andere schuldige voor het relatief hoge risico op non-union na een scaphoïdfractuur.

Immobilisatie wordt als eerstekeusbehandeling gegeven.

We starten met 4 weken immobilisatie van de pols. Voor de immobilisatie van een scaphoïdfractuur volstaat een eenvoudig armgips. In tegenstelling tot wat vroeger gepropageerd werd, is het niet noodzakelijk een duimspicagips te gebruiken voor een gedegen immobilisatie van een scaphoïdfractuur.

Na 4 weken immobilisatie volgt er dan een tweede CBCT-scan. Hiermee kunnen we de fracturen met een hoog non-unionrisico makkelijk identificeren en worden de eenvoudige fracturen niet nodeloos blootgesteld aan een operatief risico. De moeilijke en niet-helende fracturen die baat hebben bij een operatieve behandeling worden na een redelijke termijn opgepikt.

Indien we op de CBCT-scan na 4 weken consolidatie van de fractuur zien, kunnen we het gips verwijderen en mag de patiënt starten met zachte mobilisatie. Is er een onvolledige consolidatie aanwezig, dan is verdere immobilisatie naar 8 weken noodzakelijk met opnieuw een CBCT-scan.

Bij tekenen van evolutie naar pseudoartrose (verbreding van de fractuurhaard, verplaatsing van de fractuur) na 4 of 8 weken gips moet we alsnog over gaan tot operatieve fixatie met eventueel gelijktijdig plaatsen van botgreffe.

De algemene regel, onafhankelijk van de gekozen behandeling, is: elke scaphoïdfractuur moet radiologisch gevolgd worden tot ze volledig geheeld is.

Wil de patiënt om persoonlijke reden (vooral voor arbeidsredenen) een snelle mobilisatie, dan kan de mogelijkheid tot schroeffixatie voorgesteld worden. Na schroeffixatie bij de niet-complexe scaphoïdfracturen kan er onmiddellijk na de fixatie gestart worden met mobilisatie. Zwaar werk is echter niet toegelaten tot de fractuur geheeld is. (observatie, korset of heelkunde).

Samenvattend: een snelle en juiste diagnose samen met de gepaste therapie voor een scaphoïdfractuur kan helpen om de incidentie van pseudoartrose te voorkomen.

Referenties • A.D. Duckworth, et al. Predictors of fracture following suspected injury to the scaphoid. J. Bone Joint Surg Br. 2012.

94(7): 961-968 • N.S. Murthy, et al. The role of magnetic resonance imaging in scaphoid fractures. J Hand Surg Am. 2013. 38(10): 2047-2054 • G.A. Buijze, et al. Surgical compared with conservative treatment for acute nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg AM. 2010. 96(6):1534-1544 • J.N. Doornberg, et al. Nonoperative treatment for acute scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Trauma. 2011. 71(4): 1073-7081 • G.A. Buijze, et al. Cast immobilization with and without immobilization of the thumb for nondisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Hand Surg Am. 2014.

39(4):621-627 • J.M. Geoghegan, et al. Undisplaced scaphoid waist fractures: is 4 weeks’ immobilisation in a below-elbow cast sufficient if a week 4 CT scan suggests fracture union? J Hand Surg Eur Vol. 2009. 34(5):631-637 • G.F. Geurts, et al. Volar percutaneous transtrapezial fixation of scaphoid waist fractures: surgical technique. Acta Orthop Belg. 2012. 78(1): 121-125 • T.J. Herbert, W.E. Fisher. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br. 1984.

66(1):114-12

Wetenschappelijke voordrachten • F. Michels Instruments in percutaneous surgery. Istructional course. Grecmip congress, june 2016, Madrid.

• F. Michels Arthroscopic Anatomy of the Ankle. Sports Medicine Arthroscopic Stabilisation of the Lateral Ankle Advanced Course. maart 2016, Rotterdam.

• S. Clockaerts, C.H.A. Van der Lest, W. Wei, J. Verhaar, G.J. Van Osch, Y.M. BastiaansenJenniskens. Synovial fluid fatty acid profile in osteoarthritis patients. Ω 6:3 ratio is lower in osteoarhtritis. ICRS World Congress, Chicago, US, may 2015.

• S. Clockaerts, W. Wei, J. Verhaar, Y.M. Bastiaansen-Jenniskens, G.J. Van Osch.

Infrapatellar fat pad inhibits mesenchymal stem cell chondrogenesis. Middlesex and UCLH Orthopaedic Society Research Meeting, London, UK, may 2015.

anterior cruciate ligament rupture are associated with lateral meniscal and osseous injuries. Eur Radiol. 2016 Jan 8.

• W. Wei, E. Rudjito, N. Fahy, J.A. Verhaar, S. Clockaerts, Y.M. Bastiaansen-Jenniskens, G.J. Van Osch. The infrapatellar fat pad from diseased joints inhibits chondrogenesis of mesenchymal stem cells. Eur Cell Mater. 2015 Dec. 2;30:303-14 • S. Clockaerts, A. Van Haver, J. Verhaegen, K. Vuylsteke, T. Leenders, K.C. Lagae, P. Verdonk. Transportal femoral drilling creates more horizontal ACL graft orientation compared to transtibial drilling: A 3D CT imaging study. Knee. 2016 Jun. 23(3):4129. Doi: 10.1016/j.knee.2016.02.014. Epub 2016 Mar 21.

• G. Putzeys, M. Boudewijns, P. Voet, S. Lambrecht, K. Croes In vitro release of cefazolin and vancomycin from three types of impregnated bone chips quantified using UPLC-DAD chromatography, eCM, 2015

• A. Van de Vyver, S. Clockaerts, J. Somville, F. Spaas, T. Leenders. Mesenchymale stamceltransplantatie als behandeling van osteochondrale letsels in de enkel. Ortho/ Reum. 2016 Apr.

Recente publicaties

• S. Clockaerts, S. Ghassemi, M.J. Oddy. Lateral Inverted Fracture of Talus (LIFT) lesion in a 17y old. ICRS Newsletter 19. 2015.

• F. Michels, S. Guillo, F. Vanrietvelde, E. Brugman, Ankle Instability Group, F. Stockmans. How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction? Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2016 Apr. 24(4):991-7

• S. Clockaerts, F. Spaas, T. Leenders. A case of one-step bone marrow derived stem cell transplantation for a talar osteochondral defect: a valuable alternative? ICRS Newsletter. 2016.

• S.Guillo, F. Michels, T. Bauer. Chapitre 130: Endoscopie latérale de cheville. Arthroscopie Société Francaise d’arthroscopie. 2015.

1293-98

• S. Clockaerts. One-step surgery with minced cartilage to treat osteochondral defects. How does it work? ICRS Newsletter 20. 2016.

• J. Verhaegen, S. Clockaerts, G.J. Van Osch, J. Somville, P. Verdonck, P. Mertens. TruFit plug for repair of osteochondral defects: where is the evidence? Systematic review of literature. Cartillage. 2015 Jan. 6(1):12-9

Posters

• P. Van Dyck, S. Clockaerts, F.M. Vanhoenacker, V. Lambrecht, K. Wouters, E. De Smet, J.L. Gielen, P.M. Parizel. Anterolateral ligament abnormalities in paptients with acute

• G. Putzeys, M. Boudewijns, P. Voet, S. Lambrecht, K. Croes In vitro release of vancomycin from solution-impregnated bone chips and osteomycin® bonechips quantified using uplc-dad chromatography, european bone and joint infection, Lisboa, sept 2015

• G. Putzeys, M. Boudewijns, P. Voet, S. Lambrecht, K. Croes In vitro release of cefazolin and vancomycin from three types of impregnated bone chips quantified using UPLC-DAD chromatography. European associtation of tissue banks, splitt, okt 2015

Orthopedie, campus vercruysselaan

Handgroep, campus loofstraat

Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk

Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk

t. 056 63 35 40

t. 056 63 35 80

dr. Joeri Barth: heup - trauma

dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog

dr. Stefan Clockaerts: voet - enkel

dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols

dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel

prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols

dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - wervelkolom dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jaap van der Maas: knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie

www.ortho-kortrijk.be

vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk