Ortho-nieuwsbrief 19

ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - december 2018

Beste lezer, beste collega, 2018 loopt weer op zijn einde.

Het eerste volle jaar in onze nieuwe campus Kennedylaan zit er bijna op.

Vele groeipijnen zijn weggewerkt en we kunnen terecht trots zijn op onze dienst Orthopedie met ondertussen 13 stafleden, die patienten voorzien van de beste orthopedische behandeling dankzij een ruim aanbod aan subspecialisaties.

Maar we staan zeker niet stil. De consultatieruimtes werden recent uitgebreid, het secretariaat ondergaat een ­reorganisatie, en onze website zal volgend jaar worden heropgebouwd.

Op korte termijn wordt onze groep versterkt met een nieuwe chirurg.

­ ractuurpreventiekliniek, een multidisciplinaire werkgroep F tussen de diensten Geriatrie, Fysische Geneeskunde en ­Orthopedie, recent nog een internationale prijs toegekend vanwege de International Osteoporosis Foundation onder de vorm van het bronzen label ‘Capture the Fracture’. Een erkenning voor de weg die door deze diensten is afgelegd sinds de start in 2017.

Tot slot, op 13 december organiseerden we het jaarlijkse Orthopodium. Dit symposium stond dit jaar volledig in het teken van de “HIP-UNIT Kortrijk”, opnieuw een succesvolle multi­disciplinaire samenwerking tussen onze heupchirurgen en de artsen van Fysische Geneeskunde.

Veel leesplezier,

Als dienst proberen we meer en meer in te zetten op een goede samenwerking met de eerste lijn. Zo beschikken huisartsen weldra over de mogelijkheid rechtstreeks afspraken in te boeken voor hun patienten. Verschillende bijscholingen voor huisartsen, met ondermeer gipscursussen en trauma-events, werden georganiseerd en er zijn er nog meer op komst in 2019.

Met vriendelijk groet, Mede namens alle collega’s en medewerkers, dr. Joeri Barth

De dienst Orthopedie hecht ook belang aan de multi­ disciplinaire behandeling van patienten. Zo kreeg de

In beeld

Inhoud

Op 26 juni 2018 vond de eerste editie van onze gipscursus voor huisartsen plaats. Met de ondersteuning van de firma BSN kon onze dienst een praktijkgerichte opleidingssessie aanbieden. Dit werd goed gesmaakt door de aanwezigen. Het werd een leerrijke en gezellige avond met onze collega’s huisartsen.

pg 2: Hardloopschoenen: een weloverwogen keuze?

Wegens grote interesse werd op 23 september reeds een 2 editie georganiseerd en gezien het grote succes zullen we dit voortaan jaarlijks organiseren. de

Op 12 november 2018 stond er een trauma-symposium op het programma. Een mobiel state-of-the-art traumatrainingcentrum van de firma Stryker werd opgesteld aan az groeninge met de mogelijkheid onder begeleiding van de stafleden Orthopedie het traumamateriaal zelf te testen. Daarnaast werden er ook enkele spreekbeurten voorzien over courante traumatische letsels.

De opkomst van huisartsen, verpleegkundigen en andere geinteresseerden was erg groot. Ook hier plannen we volgend jaar zeker een vervolg!

pg 4: Chirurgisch herstel van de gluteus medius en minimus. Het ‘cuff herstel’ van de heup pg 6: Consensus in aanpak van patiënten met laterale instabiliteit van de enkel pg 8: az groeninge krijgt internationale erkenning als fractuurpreventiekliniek

Hardloopschoenen: een weloverwogen keuze?

Julie Van Quickelberghe1, Camille De Waele1, Jan Van Der Bauwhede2, Frederick Michels2, Stefan Clockaerts2 1: podologen centrum orthopedie az groeninge 2: orthopedisch chirurgen az groeninge

Hardlopen zit in de lift Volgens het ‘Running across Europe’-onderzoek lopen in Vlaanderen 1,2 miljoen mensen op regelmatige basis, wat goed is voor 19% van de bevolking. De Vlaamse loper besteedt jaarlijks gemiddeld 85 euro aan hardloopschoenen met het oog op blessurepreventie en het verbeteren van prestaties1. De keuze van die hardloopschoenen blijkt niet altijd even eenduidig.

De verkoop van loopschoenen kent trends. Technologische ontwikkelingen volgen elkaar op en er rijzen zich vragen. Wat zijn nu dé ideale loopschoenen? Kies ik voor extra demping of stabiliteit?

Heb ik nood aan een anti-pronatie schoen of is het beter te gaan voor minimalistische schoenen bij het hardlopen? In dit artikel een overzicht van de trends en de wetenschap hierover.

Trends op een rij Sinds zijn uitvinding in de jaren zeventig kende de loopschoen verschillende ontwikkelingen. De eerste loopschoen had een dikke en zachte onderzool. Deze neutrale loopschoen doelde op het minimaliseren van de impact bij voetcontact door gebruik van schokdempende materialen in de onderzool. Telkens wanneer de voet tijdens het lopen contact maakt met de grond, werken op spieren en skelet opwaartse krachten van 1,5 tot 3 keer het lichaamsgewicht. 75 tot 80 % van de lopers maakt initieel contact met de hiel2. Demping werd bij de neutrale schoen aldus vooral voorzien in de hielzone.

Waar de aandacht in zeventig vooral naar schokdemping ging, lag de focus in de jaren tachtig op schokabsorptie. De antipronatieschoen kwam er om de voetbeweging na initieel contact te corrigeren en zo de fysiologische schokabsorptie te optimaliseren.

Pronatie is een onderdeel van de natuurlijke bewegingen van de voet. Het verwijst naar de manier waarop je voet bij het landen naar binnen kantelt om de schok te verdelen. Deze kanteling vermindert de impactbelasting. Een te grote kanteling noemt men overpronatie. Dit wordt vaak gezien bij mensen met een lage voetboog (type ‘platvoet’). Overpronatie verhoogt de kans op stressfracturen in de voet en het onderbeen en zet rek op de gewrichtsbanden en de peesstructuren. De antipronatieschoen, ook stabiliteitsschoen genoemd, zou deze beweging controleren door verhard materiaal aan de binnenzijde van de onderzool.

In de jaren 2000 kwam, mede door het succes van het boek ‘Born to Run’ van Christopher McDougall, steeds meer belangstelling voor minimalistische hardloopschoenen. De minimalistische hardloopschoen benadert het natuurlijk blootsvoets lopen en versterkt de intrinsieke spieractiviteit, waardoor de kans op blessures zou afnemen. Rond 2010 gooit men het over een andere boeg. De hardloopschoen mag opnieuw een dikke zool hebben, het liefst met veel demping. De maximalistische schoen is vederlicht en heeft een weinig buigzame zool. Voorstanders propageren nu die extreme demping om minder blessures te hebben.

2

Wat zegt de wetenschap: voor- en nadelen van trends en concepten Hardloopschoenen werden over de jaren heen aangeprezen omwille van stabiliteit, motion control, demping en comfort. De markt bepaalt de trend en radicale schoenconcepten volgen elkaar op. De radicaliteit waarmee bepaalde schoenen worden gepromoot is echter niet altijd goed onderbouwd3.

Uit onderzoek blijkt dat demping in de neutrale schoen op termijn weinig tot geen effect heeft op de impactbelasting. Men kan aannemen dat een te zachte zool de mobiliteit in de gewrichten doet dalen, waardoor men net een verhoogde impact meet. Bij de maximalistische schoen lijkt de veelheid aan demping ook niet zonder gevaar. Lopers neigen met deze schoen vaker te landen op de hiel. De impactpiek is dus groter en de piekbelasting neemt vertraagd af4. Deze variabelen worden geassocieerd met een verhoogd risico op loopblessures zoals fasciitis plantaris en het tibiaal stress syndroom5,6. Belangrijk om weten hierbij is dat met een verhoogde demping in de schoen ook de dynamische stabiliteit gedeeltelijk verdwijnt.

Voorbeeld van een maximalistische schoen: Hoka One One Elevon

Of minimalistisch lopen dan wel beter of slechter is dan hardlopen met dempend schoeisel kan anderzijds wetenschappelijk ook niet worden aangetoond. Op lange termijn meet men een gunstig effect bij patellafemorale pijn, fasciitis plantaris en tendinitis van gluteus en hamstring. Daartegenover staat dat men in overgang van normaal naar minimalistisch lopen de kans op het ontwikkelen van andere blessures ziet toenemen7. Een aangepast gangpatroon met landing op de voorvoet zou op korte termijn indicatief zijn voor het ontwikkelen van achillespees tendinitis, kuitspieraandoeningen en stressfracturen in de middenvoet. Letsels vermijden ten gevolge van het gebruik van minimalistische loopschoenen doet men door een voorzichtige opbouw van de trainingen8,9.

Voorbeelden van een neutrale loopschoen (Nike Pegasus), een half minimalistische (Nike Free) en een minimalistische (Vibram FiveFingers)

Tenslotte, wat betreft de antipronatieschoen, tonen studies aan dat bewegingscontrole door een correctie in de schoen de pronatie met 1,5% meer doet dalen in vergelijking met demping in de schoen10. Een miniem verschil. Bewegingscontrole door mediale verharding of wig in de schoen lijkt aldus niet meer effectief dan een goede demping.

• • • •

Andere concepten dienen individueel overwogen te worden.

Elke loper moet voor zichzelf uitmaken welk type loopschoen het best bij zijn profiel past. De meest comfortabele schoen werkt het beste voor jouw lichaam volgens Anthony Fletcher, a biomechanics coach and leader of the ‘Precision Running’ class. Laat je bij je keuze niet leiden door prijs of trends. De nieuwste trends zijn vaak een product van een commerciële strategie. Koop schoenen die passen bij jouw manier van lopen, de vorm van je voet, het aantal kilometers dat je loopt, en hou hierbij rekening met loopervaring, ondergrond en blessureverleden.

Demping voorkomt geen blessures Maximalisme verhoogt de impactpiek tijdens hiellanding Bewegingscontrole door correctie zorgt niet voor minder blessures Minimalisme verandert de looptechniek, lopers landen vaker op midden- en voorvoet

Algemeen advies bij de keuze voor een minimaal of maximaal schoentype is het langzaam opbouwen van het aantal kilometers.

Laat je voeten wennen aan de nieuwe drukken die ontstaan. Studie toont aan dat een bruuske omschakeling van schoentype garant staat voor spierpijn en blessures.

Een advies • •

Hardloopschoenen worden vaak gepresenteerd als het middel om hardloopblessures te voorkomen en prestaties te verbeteren.

Geen enkele loopschoen kan echter blessures vermijden. Dat blijkt uit een schrift van sportarts Steven Bredeweg van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Lopen met een dure hardloopschoen heeft evenveel kans om een blessure te ontwikkelen als met een goedkope. De belangrijkste oorzaken van hardloopletsels zijn overbelasting en eerdere blessures. Blessures ontstaan meestal door trainingsfouten. Too much, too soon, too fast.

•

•

Kies voor comfort Hou rekening met ondergrond, loopervaring en blessureverleden Een goede loopschoen hoeft niet duur te zijn

Slot Geen enkele hardloopschoen kan blessures vermijden.

De belangrijkste oorzaken van hardloopblessures zijn trainingsfouten. Too much, too soon, too fast.

Blessures ontstaan vrijwel altijd door trainingsfouten.

Too much, too soon, too fast.

Kies voor een schoen met een goede pasvorm. Wanneer een schoen comfortabel zit, geeft dit meer vertrouwen. Maak verder geen radicale veranderingen in schoentype.

Beginnende lopers moeten zich bewust zijn van hun fragiliteit en gebrek aan krachtontwikkeling. Moderne looptechnologie kan in dat opzicht wel degelijk begeleiden en het looppatroon corrigeren.

Never change a winning team.

Referenties 1

2

3

4

5

Breedveld, K., Scheerder, J. & Borgers, J. ( 2015).

Running across Europe. The Rise and Size of one of the Largest Sport Markets. Palgrave Macmillan.

Lieberman, D.E., Venkadesan, M., Werbel, W.A., Daoud, D’Andrea, A.I., Davis, I.S., Mang’eni, R.O., Pitsiladis, Y. (2010).

Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners. Nature, 463(7280), 531-535.

Richards, C E., Magin, P J. & Callister, R. (2009). Is your prescription of distance running shoes evidence-based?, British Journal of Sports Medicine, volume 43, issue 3, pages 159–162.

Divert, C., Mornieux, G., Baur, H., Mayer F., Belli, A. (2005).

Mechanical comparison of barefoot and shod running.

Int J Sports Med, volume 26, issue 7, pages 593-8.

Clarke, T., Frederick, E., & Cooper L. (2008).

Effects of Shoe Cushioning Upon Ground Reaction Forces in Running. International Journal of Sports Medicine, pages 247–251.

6

7

8

9

10

Nigg, B.M., Bahlsen, H.A., Luethi, S.M., Stokes, S. (1987) The influence of running velocity and midsole hardness on external impact forces in heel-toe running. Journal of Biomechanics, volume 20, issue 10, pages 951–959.

Altman, AR. & Davis, IS. (2006). Prospective comparison of running injuries between shod and barefoot runners.

Br J Sports Med, volume 50, issue 8, pages 476-80.

Almonroeder, T., Willson, J.D., & Kernozek, J.D. (2013) The effect of foot strike pattern on achilles tendon load during running.

Ann Biomed Eng. 41(8): p. 1758-66.

Stearne, S.M., et al., Joint kinetics in rearfoot versus forefoot running: implications of switching technique.

Med Sci Sports Exerc. 46(8): p. 1578.

Cheung, RT., Wong, MY., Ng, GY. (2011). Effects of motion control footwear on running: a systematic review. J Sports Sci, volume 29, issue 12, pages 1311-9.

3

Chirurgisch herstel van de gluteus medius en minimus. Het ‘cuff herstel’ van de heup dr. Luk Verhelst, orthopedisch chirurg az groeninge

Inleiding

Hoe stellen we de diagnose?

Net zoals bij de schouder kunnen er ook scheuren ontstaan in de pezen van de korte spieren rond de heup, meer bepaald de gluteus medius en minimuspees. Deze hefspieren kan je vergelijken met de cuff spieren rond de schouder (Fig. 1) en zijn enorm belangrijk bij het stappen. Ze zorgen ervoor dat iemand het bekken vlak kan houden tijdens het wandelen of lopen. Als er dus iets fout gaat met deze pezen, zal een patiënt onvermijdelijk manken. Deze spierscheuren hebben daarom een grote impact op het dagelijkse leven van onze patiënten.

In de eerste plaats is het belangrijk om zeker te zijn dat er geen slijtage is van de heup. Hiervoor wordt een radiografie gemaakt.

Is er slijtage, dan wordt dit eerst aangepakt door het plaatsen van een prothese. De pees behandelen zonder eerst de slijtage aan te pakken heeft helemaal geen zin.

In de tweede plaats zal steeds een NMR worden gemaakt. Hiermee kunnen we bepalen in welke mate de pees is aangetast en wat de beste behandeling hiervoor is.

We willen hierbij twee vragen beantwoorden: 1. Is de pees wel of niet gescheurd? (Fig. 3) 2. Hoe groot is de scheur en hoe erg is het peesweefsel en de spier aangetast? (Fig. 4)

Fig. 3: NMR rechterheup met scheur van de gluteus medius.

Fig. 1: De gluteus maximus, medius en minimus: de ‘cuff’ spieren van de heup.

Wat zijn de klachten?

Wie krijgt hier last van?

Je krijgt niet van de ene dag op de andere een scheur in de hefspieren van de heup. De patiënten hebben meestal al jaren last. Die pijn komt eerst alleen ‘s nachts voor bij het liggen op de heup, maar na verloop van tijd krijgen deze mensen ook last bij het stappen. Uiteindelijk is de pijn quasi continu aanwezig. Dit komt vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd (tussen 50 en 80 jaar). Mannen lijken hier minder vaak last van te hebben.

In een tweede fase, en dit dus vaak pas na jaren, beginnen de patiënten ook te manken. Het betreft een zeer herkenbare manier van manken die we ’het teken van trendelenburg’ of de ganzenpas noemen. (Fig. 2) Hierbij kan men het gewicht van het lichaam niet meer houden bij het steunen op de aangetaste zijde en zakt de andere zijde door. Dit is pijnlijk en vermoeiend waardoor mensen niet meer ver kunnen stappen.

Een andere groep van patiënten met gelijkaardige klachten zijn de mensen die blijven manken na het plaatsen van een nieuwe heup. In sommige gevallen herstelt de aanhechting van de gluteuspezen niet goed of onvolledig, waardoor de pijn van de slijtage wel verdwijnt maar het manken niet verbetert met de tijd.

Fig 2. Teken van Trendelenburg of de ganzenpas.

4

Fig. 4: Classificatie volgens graad van peesaantasting.

Wat kunnen we hieraan doen?

We focussen ons in dit overzicht vooral op de chirurgische aanpak van de korte heupspieren: HET CUFF HERSTEL VAN DE HEUP. Conservatieve of niet-chirurgische behandeling Laat het eerst en vooral duidelijk zijn dat we bijna alle patiënten kunnen helpen zonder operatie. Zowel bij beginnende letsels als bij patiënten met lang bestaande scheuren starten we eerst met een conservatieve behandeling. Dit doen we in de eerste plaats door het gebruik van pijnstillers, ontstekingsremmers en de nodige rust. De kinesist kan hier ook een goede ondersteuning geven door het stretchen van de pijnlijke zone en het versterken van de aanliggende niet aangetaste spiergroepen.

Vaak is het geven van een infiltratie met langwerkende corticoïden in de slijmbeurs heel effectief. Maar indien een dergelijke spuit te vaak moet worden gegeven, hebben de corticoïden eerder een versnellend effect op de schade.

die ook goed vast komt te zitten. Daarom moeten de patiënten in de eerste 6 weken stappen met looprek of krukken, en mogen ze niet steunen op het been. Vanaf de 7de week kan de patiënt dan meer en meer steunen en vanaf de 13e week mogen de steun­ middelen weg.

Kijkoperatie of arthroscopie Wanneer de conservatieve therapie geen beterschap oplevert, is een operatieve behandeling vaak de enige oplossing. In de afgelopen jaren werd hiervoor, naar analogie met het hechten van de cuff in de schouder, een kijkoperatie ontwikkeld.

Hierbij nemen we de chronisch ontstoken slijmbeurs weg en verlengen we het overliggende peesblad van de iliotibiale band.

Ook wordt de pees met botankers gehecht.

Na een drietal maanden verwachten we een goede verbetering van de pijn. Het herwinnen van kracht en het verdwijnen van het manken duurt daarentegen ongeveer 6 maanden tot een jaar.

Aangezien deze herstelingreep voor vele patiënten, maar ook huisartsen en kinesisten erg onbekend is, is het in de eerste plaats onze taak de nodige informatie te verschaffen. Het is heel belangrijk dat onze patiënten op voorhand goed weten waar ze aan toe zijn. De patiënt kan namelijk heel goed bepalen of de klachten voor hem of haar ernstig genoeg zijn om deze ingreep te laten uitvoeren. Het is onze taak de patiënten te laten weten of ze voor deze ingreep wel degelijk in aanmerking komen.

Het probleem hierbij is dat de krachten op de heupheffers zeer groot zijn. Een dergelijk herstel heeft dan ook enkel kans op slagen als het om een beperkt letsel gaat (Fig. 4). Bij grotere letsels is de kans op herval te groot en heeft een kijkoperatie dan ook geen zin.

In de praktijk gaat het om mensen die pijn hebben maar ­ NIET manken.

Onze ervaring leert ons dat ondanks de lange herstelperiode de mensen heel tevreden zijn met de pijncontrole, het verdwijnen van het manken en de toename van hun kracht.

Het grote voordeel van een kijkoperatie is dat die via een viertal kleine incisies kan gebeuren. Mensen hoeven hiervoor niet in het ziekenhuis te blijven. Na een 6 tot 8 weken zal men meestal reeds een verschil beginnen te merken. Als dusdanig is de revalidatie van deze ingreep aanvaardbaar.

Fig. 5: Eerste fase open ingreep: losmaken van de verschillende spierpeesgroepen.

Open ingreep: peestransfer volgens techniek van Dr. Leo Whiteside Zodra de pees te veel is ingescheurd of de kwaliteit slecht is, heeft het geen zin meer om de eigen pees terug op z’n plaats te brengen. In dat geval moeten we de pees vervangen door een pees die niet is aangetast. Hiervoor maken we in eerste instantie de pees en de spier van de gluteus maximus (de grote bilspier) en de tensor fascia latae los van hun aanhechting. Deze zetten we dan vast op de aanhechtingsplaats van de gluteus medius: de grote trochanter. (Fig. 5 tot 7) Hierdoor kan de functie van deze laatste door beide andere spieren worden overgenomen. Let op, het is maar het voorste deel van de gluteus maximus en het achterste deel van de tensor die worden verplaatst, zodat deze beiden ook hun oorspronkelijke taak kunnen blijven uitvoeren.

Fig. 6: Tweede fase open ingreep: repositie en inhechten van de gluteus maximus en de tensor fascia latae.

Fig. 7: Derde fase open ingreep: finale afwerking tweede beschermende laag over de transfer.

Deze techniek, ontwikkeld door Dr. Leo Whiteside, is op zich niet bijzonder moeilijk of complex, maar zowel het ondergaan van de operatie en de revalidatie achteraf is voor de patiënt een hele investering.

Conclusies •

Patiënten blijven voor deze ingreep een vijftal dagen opgenomen om de wonde goed op te volgen en de pijn te controleren.

•

Het meest vervelende voor onze patiënten is het feit dat deze pees tijd moet krijgen om te genezen. Je kan ze wel op de goede plaats zetten, maar het is het lichaam van de patiënt dat er voor zorgt dat

•

Er zijn verschillende oorzaken van heuppijn naast artrose.

Pijn over de zijkant van de heup is vaak gerelateerd aan peesletsels van de heup, namelijk het cuff letsel van de gluteus medius en minimus.

Het overgrote deel van patiënten die deze diagnose krijgen, kunnen geholpen worden zonder dat een operatie nodig is.

Bij een kleine groep zijn de klachten dermate ernstig dat chirurgie verantwoord is en waarbij met chirurgie een goede uitkomst kan bekomen worden.

Referenties

Extra-articular hip endoscopy: A review of the literature.Verhelst L, Guevara V, De Schepper J, Van Melkebeek J, Pattyn C, Audenaert EA. Bone Joint Res. 2012 Dec 1;1(12):324-32. doi: 10.1302/2046-3758.112.2000133. Print 2012 Dec. 2 Surgical technique: Gluteus maximus and tensor fascia lata transfer for primary deficiency of the abductors of the hip. Whiteside LA. Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb;472(2):645-53. doi: 10.1007/s11999-013-3161-x.

1

Surgical technique: Transfer of the anterior portion of the gluteus maximus muscle for abductor deficiency of the hip. Whiteside LA. Clin Orthop Relat Res. 2012 Feb;470(2):503-10. doi: 10.1007/s11999-011-1975-y.

4 Outcomes of Open Versus Endoscopic Repair of Abductor Muscle Tears of the Hip: A Systematic Review. Chandrasekaran S, Lodhia P, Gui C, Vemula SP, Martin TJ, Domb BG.Arthroscopy.

2015 Oct;31(10):2057-67.e2. doi: 10.1016/j.arthro.2015.03.042.

Epub 2015 May 29. Review.

3

5

Consensus in aanpak van patiënten met laterale instabiliteit van de enkel dr. Frederick Michels, orthopedisch chirurg az groeninge Deze tekst is gebaseerd op een studie, die recent werd gepubliceerd in het tijdschrift van de European Society of Sports ­Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy1. De resultaten van deze studie werden recent te Bordeaux voorgesteld op de meting van de ESSKA-AFAS Ankle Instability Group. Specialisten uit 32 verschillende landen waren hier bijeen om te spreken over 1 onderwerp: New Insights in the Treatment of Chronic Ankle Instability.

Inleiding Enkeldistorsies zijn de meest voorkomende sportletsels.

De meeste patiënten kunnen binnen de 4 tot 8 weken hun normale activiteiten hernemen maar 10 tot 30 % ontwikkelt echter chronische instabiliteit en vergen een bijkomende behandeling.

Initieel is deze behandeling niet-operatief. Stabilisatieoefeningen en proprioceptieve oefeningen onder begeleiding van een kinesist worden hier aangeraden. Indien dit echter voor onvoldoende beterschap zorgt, is hier een chirurgische behandeling te overwegen. De laatste jaren is er een evolutie naar minder invasieve technieken2. De komst van deze nieuwere technieken biedt ons nieuwe mogelijkheden, maar toch blijven veel vragen onbeantwoord. (Fig. 1) Helaas is het zeer moeilijk om deze vragen te beantwoorden met evidence based studies. In afwachting van bijkomende studies is het interessant om te zien of er vandaag de dag gemeenschappelijke standpunten zijn tussen de betrokken specialisten. Ook de discussiepunten zijn zeer interessant en illustreren de nood aan verdere studies.

Het doel van deze studie is het opstellen van richtlijnen gebaseerd op de huidige literatuur en een vragenlijst gestuurd naar 32 orthopedisch chirurgen. Alle deelnemende chirurgen zijn gespecialiseerd in voet- en enkelchirurgie of sportchirurgie. Ze hebben een uitgebreide klinische ervaring in enkelinstabiliteit en hebben wetenschappelijk werk gepubliceerd over dit onderwerp. Een antwoordpercentage van 94% (30/32) werd bekomen. De deelnemers waren betrokken in een totaal van 123 peer-reviewed publicaties over enkelinstabiliteit.

• • • • • • • •

Welke methoden van beeldvorming zijn nuttig?

Welke patiënten komen in aanmerking voor een operatie?

Is er een chirurgische behandeling te overwegen bij patiënten met functionele instabiliteit?

Vanaf wanneer kunnen we een chirurgische behandeling overwegen?

Wat zijn de indicaties om een reconstructie te doen?

Zijn er sommige patiëntgerelateerde factoren die de keuze van chirurgische techniek beïnvloeden?

Hoe kunnen we subtalaire instabiliteit inschatten?

Worden best zowel het anterieur talofibulair ligament (ATFL) als het calcaneofibulair ligament (CFL) gereconstrueerd?

Figuur 1: Vragen in verband met aanpak van laterale instabiliteit van de enkel.

Volgende definities werden gebruikt in de studie3: • Functionele enkelinstabiliteit: een subjectief gevoel van erdoor te schieten terwijl er geen abnormale beweeglijkheid van de talus ten opzichte van de tibia wordt vastgesteld.

• Mechanische enkelinstabiliteit: een pathologische laxiteit van het tibiotalair gewricht dat gepaard gaat met een gevoel van erdoor te schieten.

6

• •

Ligamentair herstel: hechten van de beschadigde gewrichtsbanden. Vb Broström repair4 Ligamentaire reconstructie: een vervanging van de ­beschadigde gewrichtsbanden door ander weefsel (lokaal, autogreffe of allogreffe). Een reconstructie kan anatomisch of niet-anatomisch zijn. De niet-anatomische reconstructies (bv. tenodese) worden tegenwoordig minder aangeraden omdat ze de normale biomechanica beïnvloeden en hierdoor tot vroegtijdige slijtage kunnen leiden. Ze worden hier verder buiten beschouwing gelaten.

Preoperatieve beeldvorming Volgende radiografieën worden standaard aangeraden: staande opnames van de enkel (lateraal, anteroposterieur, mortise), vergelijkende bilaterale asbepaling van de achtervoet3, 5.

Het gebruik van stressopnames is niet standaard. Stressopnames hebben een hoge specificiteit maar een lage sensitiviteit. 60% van de deelnemers in onze studie gebruikt geen stressopnames.

Er is meer vertrouwen in hun eigen klinische inschatting.

MRI werd door 87,6 % van de deelnemers op regelmatige basis gebruikt. Het heeft als bijkomend voordeel dat geassocieerde letsels (bv. kraakbeenletsels, botoedeem, gewrichtsmuizen …) ook kunnen worden gevisualiseerd.

Functionele enkelinstabiliteit De oorzaken van functionele enkelinstabiliteit zijn nog niet volledig gekend. Verschillende mogelijkheden zijn beschreven: proprioceptieve en musculaire stoornissen, littekenweefsel, beschadigde gewrichtsbanden, niet-herkende subtalaire instabiliteit en microinstabiliteit. De laatste oorzaken kunnen eigenlijk ook als mechanisch beschouwd worden. Een groot deel (86,7%) van de deelnemende specialisten was van mening dat een chirurgische behandeling overwogen kon worden. Dit echter pas na een periode van minstens 3 tot 6 maand niet-chirurgische behandeling (supervisie door kinesist, versterkende oefeningen van de actieve enkelstabilisatoren, proprioceptieve oefeningen). Vooraleer over te gaan tot chirurgie is het belangrijk om na te gaan of er geen andere problemen zijn die de symptomen kunnen verklaren zoals o.m. verkorte gastrocnemius, weke delen inklemming, letsels van de peroneuspezen, tarsale coalitie. Gezien de onduidelijkheid over de oorzaak, was hier geen overeenkomst in keuze van de chirurgische techniek. Over het algemeen werd wel een endoscopische benadering aangeraden om een betere evaluatie van het probleem toe te laten.

Mechanische enkelinstabiliteit Bij patiënten met mechanische instabiliteit werd een chirurgische behandeling overwogen na minstens 3 maand niet-chirurgische behandeling. In onze studie werd een ligamentair herstel nog steeds als eerste keuze gezien door 76,7%.

Publicaties Patiënt gerelateerde factoren In de literatuur zijn er verschillende factoren beschreven die de keuze van behandeling zouden kunnen beïnvloeden. Volgende factoren werden nagevraagd in de studie: obesitas, ossikel > 1cm, high-level sport, veralgemeende ligamentaire hyperlaxiteit, positieve stress radiografie, letsel van het calcaneofibulair ligament op MR, slechte ligamentaire kwaliteit vastgesteld tijdens de ingreep. Alleen bij patiënten met veralgemeende ligamentaire hyperlaxiteit of slechte kwaliteit van ligamenten peroperatief werd een ligamentaire reconstructie verkozen boven een ligamentair herstel. Wanneer een ligamentair herstel werd gepland, werd meestal gekozen om zowel het anterieur talofibulair ligament als het calcaneofibulair ligament te herstellen.

Subtalaire instabiliteit De biomechanica en anatomie van het subtalair gewricht zijn complexer dan bij het tibiotalair gewricht. Subtalaire instabiliteit is nog steeds zeer moeilijk vast te stellen. Met klinisch onderzoek is het moeilijk om een onderscheid te maken met tibiotalaire instabiliteit waarmee het vaak tegelijk voorkomt. Stressradiografie van het subtalair gewricht wordt soms gebruikt maar de betrouwbaarheid wordt sterk betwijfeld. Een driedimensionaal onderzoek zou hier in de toekomst een belangrijke meerwaarde kunnen betekenen.

Momenteel is er tussen specialisten onderling nog steeds veel discussie over het diagnosticeren en behandelen van subtalaire instabiliteit. Verdere studies zijn hier nodig om meer duidelijkheid te brengen.

Conclusie De resultaten van deze studie brengen verschillende punten van overeenkomst tussen experten naar voren. Op basis van de overeenkomsten werd een behandelingsalgoritme voorgesteld.

(Fig. 2) In afwachting van verdere evidence based studies kan dit algoritme gebruikt worden als een richtlijn voor de aanpak van patiënten met laterale enkelinstabiliteit.

Figuur 2: Algoritme.

• Burssens A, Leenders T, Clockaerts S, Vandeputte G, Victor J. Weightbearing CT analysis of the normal hindfoot – Presence of a constitutional valgus?

Foot Ankle Surg. 2018 Jun;24(3):213-218. doi: 10.1016/j.fas.2017.02.006. Epub 2017 Feb 16.

• Van de Vyver A, Clockaerts S, van de Lest CHA, Wei W, Verhaar J, Van Osch GJVM, BastiaansenJenniskens YM. Synovial fluid fatty acid profiles differ between osteoarthritis and healthy patients.

Cartilage. 2018 Sep 11:1947603518798891. doi: 10.1177/1947603518798891.

Presentaties • Clockaerts S, Cornelis FM, Van Der Bauwhede J, Byttebier P , Vereecke E, Lories RJ. The anterior tibiotalar fat pad as a source of pain and inflammation in osteoarthritis of the ankle: anatomy, histology and imaging. OARSI International congress meeting, Liverpool 2018.

• Biomechanics and diagnosis of midfoot injuries.

Annual congress meeting of the Belgian Association of Orthopaedics and Traumatology, Brussels, 2018.

• Clockaerts S, Cornelis FM, Van Der Bauwhede J, Byttebier P, Vereecke E, Lories RJ. The anterior tibiotalar fat pad as a source of pain and inflammation in osteoarthritis of the ankle: anatomy, histology and imaging. KBVR Belgian Congress meeting Spa 2018.

• Michels F. Midfoot Osteoarthritis, Diagnosis and conservative treatment. Orthopaedica Belgica, Brussels, May 2018 • Michels F. Bunionette, What can we expect from the literature? 11th International Basic Course Foot and Ankle Mini-invasive Surgery, Madrid, June 2018 • Michels F. Percutaneous hammertoe correction.

Bandage techniques and postoperative treatment.

11th International Basic Course Foot and Ankle Miniinvasive Surgery, Madrid, June 2018

Referenties

1

2

3

4

5

Michels F, Pereira H, Calder J, Matricali G, Glazebrook M, Guillo S, Karlsson J; ESSKA-AFAS Ankle Instability Group, Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; doi: 10.1007/s00167-017-4556-0.

Michels F, Cordier G, Guillo S, Stockmans F; ESKKA-AFAS Ankle Instability Group. Endoscopic Ankle Lateral Ligament Graft Anatomic Reconstruction. Foot Ankle Clin 2016; 21:665-680 Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW, Mangone PG, Molloy A, Perera A, Pearce CJ, Michels F, Tourné Y, Ghorbani A, Calder J. Consensus in chronic ankle instability: aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99:S411-419.

Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:537-550 Tourné Y, Besse JL, Mabit C. Chronic ankle instability.

Which tests to assess the lesions? Which therapeutic options?

Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96:433-446.

• Michels F How to drill the tunnels in ATFL and CFL reconstruction? 43rd Annual meeting of Japanese Society for Surgery of Foot (JSSF), Tokyo, October 2018 • Michels F, Clockaerts S, Baekelandt L, Callens K, Matthys E, Matricali G, Vereecke E, Stockmans F. The lateral malleolus as a landmark to find the calcaneofibular ligament footprint on the calcaneus.

18th ESSKA Congress, Glasgow, May 2018 • Michels F, Instructor, Basic and Advanced International Basic Course Foot and Ankle Mini-invasive Surgery.

Madrid, June 2018 • Michels F, Live surgery demonstrations. the 5th Ankle Instability Group Annual Meeting (AIG), Tokyo, November 2018 7

Az groeninge krijgt internationale erkenning als fractuurpreventiekliniek International Osteoporosis Foundation kent az groeninge bronzen label “Capture the Fracture” toe Osteoporose is een sluimerende botziekte die een significant deel van de oudere bevolking treft. Het oplopen van een breuk na een eenvoudige val kan het eerste teken zijn van dergelijk fragiel bot.

In az groeninge grijpen we deze gebeurtenis aan om actief op zoek te gaan naar osteoporose. Dit moet resulteren in een blijvende behandeling van deze chronische aandoening waardoor nieuwe breuken vermeden worden, “fractuurpreventie” genaamd.

Begin 2017 werd binnen az groeninge een multidisciplinaire werkgroep opgericht tussen de diensten orthopedie, fysische geneeskunde en geriatrie, ondersteund door de fractuurpreventieverpleegkundige Greet Verrue en coördinator van het orthopedisch centrum Martine Mooren. Al snel breidde de stuurgroep uit met twee collega-huisartsen gezien het belang van een globale aanpak van deze patiënten.

“De scope is gericht op gehospitaliseerde patiënten tussen 50 en 90 jaar, die opgenomen zijn met een breuk en die nog geen osteoporosebehandeling volgen” zegt fractuurpreventieverpleegkundige Greet Verrue. “Patiënten met hoog risico verwijzen wij door naar de arts fysische geneeskunde of geriater. Hierbij wordt volgens de diagnose een behandelplan opgesteld in nauw overleg

Dokters Guy Putzeys, Maria Nachtergaele, Jasmin Michels en Pieter Samaey geflankeerd door Martine Mooren - coördinator orthopedisch centrum en Greet Verrue - fractuurpreventieverpleegkundige.

met de patiënt en zijn huisarts. Bij patiënten met een laag risico, geef ik info en advies over een gezonde levensstijl en tips om het vallen te voorkomen.”

Dit volledige proces wordt toegepast bij patiënten van de verpleegeenheden orthopedie, geriatrie en neurochirurgie.

Detectie, registratie en opvolging verlopen via het elektronisch medisch patiëntendossier.

Het “Capture the Fracture” label Het label wordt toegekend door de International Osteoporosis Foundation (IOF). IOF is een wereldwijde organisatie die met hun campagne “Capture the Fracture” de zorg rondom fractuurpreventie stimuleert en een keurmerk verleent aan ziekenhuizen waarvan hun osteoporosekliniek aan de door hen gestelde voorwaarden voldoet.

In België zijn maar drie ziekenhuizen erkend. Naast az groeninge zijn dit AZ ZENO (Knokke-Heist) en CHU Luik.

Geriaters dr. Pieter Samaey en dr. Veerle Mouton.

Orthopedie, campus kennedylaan Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk t. 056 63 35 40 dr. Joeri Barth: heup - trauma dr. Stefan Clockaerts: voet - enkel dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - wervelkolom dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jaap van der Maas: knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie

Handgroep, campus kennedylaan Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk t. 056 63 35 80 dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols www.ortho-kortrijk.be

vu: Inge Buyse, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk