ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - oktober 2019
Beste lezers,
Inhoud
In deze Ortho-Nieuwsbrief vindt u alle informatie over de ‘Week van de voet’. Als dienst focussen we vooral op kwaliteit en proberen die nog verder te verbeteren door nog meer
PG 1
subspecialisatie per gewricht. Dit laat toe op de hoogte te blijven van de huidige evoluties, maar ook bij te dragen aan de optimalisatie van de nieuwste technieken. De 3 voetchirurgen van onze dienst krijgen inmiddels ondersteuning van 3 podologen. In 2020 komt er een 4e voetchirurg bij om de dienst te versterken. Dit laat toe om ook de meest complexe voetproblemen onderling te overleggen en hier in Kortrijk optimaal te behandelen. De verschillende voetchirurgen zijn vaak gevraagde sprekers in binnen- en buitenland. Hierdoor kunnen ze ook steunen op een uitgebreid internationaal netwerk voor overleg over de meest uitdagende voetproblemen. In deze nieuwsbrief wordt het team voorgesteld en worden enkele ‘hot topics’ uitgelicht.
Voorwoord PG 2 Voorstelling - podologen - OK-verpleegkundigen - voetchirurgen PG 4
Naast de kwaliteit is ook de communicatie heel belangrijk. De directe communicatie tussen arts en patiënt wordt op verschillende manieren ondersteund. De podologen, aanwezig op de raadpleging, geven extra informatie. We hebben tal van infobrochures en de website van AZ Groeninge wordt volledig vernieuwd. Daarom voorzien we in de ‘Week van de voet’ 2 gratis avondsessies voor patiënten en geïnteresseerden om uitleg te geven over veel voorkomende voetproblemen. Ook de communicatie met de andere zorgverleners is belangrijk. Tijdens de ‘week van de voet’ worden er 2 avonden en 1 namiddag aangeboden aan de verschillende zorgverleners zoals artsen, kinesisten, verpleegkundigen en podologen. De ‘Week van de voet’ wordt georganiseerd in samenwerking met fysische geneeskunde. Op donderdagnamiddag worden live operaties getoond en operatietechnieken besproken. Daarnaast is er nog een avond specifiek bedoeld voor operatieverpleegkundigen waar enkele nieuwe technieken worden besproken. Het programma vindt u verder in deze nieuwsbrief. We hopen u op één van onze activiteiten te mogen begroeten!
Programma ‘Week van de voet’ PG 6 Lopende onderzoeksprojecten - Percutane technieken - Enkelbandinstabiliteit - Preventie enkelartrose - 3D-printing voor achtervoetcorrecties PG 12 Enkelprothese PG 14
Veel leesgenot, dr. J. Van Cauwelaert, diensthoofd orthopedie AZ Groeninge
Referentie orthopedisch schoentechniekers PG 16 BFAS meeting in Notenhof
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 1
16/10/19 14:02
Podologen dienst ORTHOPEDIE Er werken 3 podologen op onze dienst: Camille Dewaele, Julie Van Quickelberghe en Elisa Ghekiere. Ze helpen op de raadpleging orthopedie-voetchirurgie. Ze volgden alle drie de opleiding van podologie van 3 jaar aan de Arteveldehogeschool in Gent. Daarnaast volgden ze ook nog verschillende bijkomende opleidingen. Op de raadpleging voetchirurgie ontvangen ze nieuwe patiĂŤnten samen met de voetchirurg. Ze helpen met verbanden, maken teenspalken en geven advies over steunzolen, schoenen en de verdere aanpak van courante voetproblemen. Verder informeren ze de patiĂŤnten over de operatietechnieken en de revalidatie. Dankzij hun opleiding zijn ze een toegevoegde waarde bij de behandeling van verschillende voet-, schoen- en steunzoolgerelateerde problemen. Onder supervisie van de voetchirurgen worden de gepaste steunzool en eventueel bijkomende therapie, zoals kinesitherapie voorgeschreven. De podologen doen ook zelfstandig raadpleging voor steunzoolvernieuwing en voetproblemen waarbij steunzooltherapie noodzakelijk is. De nodige voorschriften voor gedeeltelijke terugbetaling worden meegegeven. Vaak is ook een orthopedisch schoentechnieker aanwezig die een maatname kan doen, indien u dit wenst.
Operatieverpleegkundigen VOETCHIRURGIE In de operatiezaal wordt gewerkt met verpleegkundigen met specifieke bekwaamheid bij het assisteren van voetoperaties. Op de foto zien we: Delphine, Fran, Stefaan, Evelien en Floor
2
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 2
16/10/19 14:02
Voorstelling VOETCHIRURGEN Onze voetchirurgen: Frederick Michels, Stefan Clockaerts, Jan Van Der Bauwhede
Dienst Orthopedie verwelkomt 4e voetchirurg Dr. Dewilde Dr. Thibault Dewilde start op 1 augustus 2020 als nieuw staflid bij de dienst orthopedie te AZ Groeninge. Thibault is afkomstig uit Oudenaarde en studeerde af als arts in 2013 aan de KU Leuven. Tijdens zijn specialisatie werkte hij als assistent in AZ Delta Roeselare, AZ Zeno Knokke, AZ Sint-Nikolaas Sint-Niklaas, AZ Groeninge Kortrijk en UZ Leuven. In 2019 werd hij erkend als specialist in de Orthopedie en Traumatologie. Momenteel volgt hij verder een fellowship in het UZ Leuven in de degeneratieve wervelkolomchirurgie met daaropvolgend een fellowship voet- en enkelchirurgie in Nijmegen en Parijs. Hij blijft daarna ook consulent rugchirurgie in het UZ Leuven. In de dienst orthopedie van AZ Groeninge zal hij zich toeleggen op de rug- en nekchirurgie, en voet- en enkelchirurgie.
3
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 3
16/10/19 14:02
Programma
‘Week van de voet’
Maandag 18/11/2019 19u – 21u Indicatiestelling voor voetchirurgie • •
Doelpubliek: operatieverpleegkundigen (ism Vereniging van Vlaamse OperatieVerpleegkundigen) Topics: - hallux rigidus - enkelarthroscopie - percutane technieken - enkelinstabiliteit - platvoet en holvoet - enkelprothese
Dinsdag 19/11/2019 19u – 21u30 Hot topics in voet en enkel • •
Doelpubliek: (huis)artsen, kinesisten en paramedici Programma 19u00: Verwelkoming, Serge Vanderschueren, hoofdgeneesheer AZ Groeninge 19u10: Nieuwe evoluties in de behandeling van enkelinstabiliteit, Frederick Michels 19u30: Enkelarthroscopie, Jan Van Der Bauwhede 20u00: Behandeling met botuline toxine injecties bij spastische equinovarus, Jasmin Michels 20u20: Het spronggewricht manueel-functioneel bekeken, Kristof Vermeersch 20u40: Behandeling van plat- en holvoeten, Stefan Clockaerts 21u00: Discussie
Woensdag 20/11/2019 Pijnlijke aandoeningen van voet en enkel 2 sessies • •
Doelpubliek: patiënten en geïnteresseerden Topics: Sessie 1 (17u-18u30) Voorvoet hallux valgus, hamertenen, spreidvoet, artrose, teennagels Sessie 2 (19u-20u30) Achtervoet achillespees, hielspoor, fasciitis plantaris, holvoet, platvoet
4
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 4
16/10/19 14:02
Donderdag 21/11/2019 14u – 17u Life surgery / innovatieve technieken bij voet en enkelproblemen • • • • •
Doelpubliek: (huis)artsen, kinesisten en paramedici Moderator: Joeri Barth & Jan Van Der Bauwhede Life surgery: o Chirurgie enkelbandoperatie, Frederick Michels o Presentatie techniek, Vincent Maes Behandeling bij therapieresistente tendinopathie. Nut van PRP, ESWT? Anne Oomen & Pieter Volcke Life surgery: o Chirurgie achtervoetcorrectie, Stefan Clockaerts o Presentatie techniek, Jeroen Van den Langenbergh
Donderdag 21/11/2019 19u – 21u Hot topics in voet en enkel • •
Doelpubliek: (huis)artsen, kinesisten en paramedici Programma 19u00: Verwelkoming, Jan Van Cauwelaert, diensthoofd orthopedie 19u10: Hallux rigidus, Jan Van Der Bauwhede 19u30: Percutane chirurgie van de voorvoet, Frederick Michels 20u10: Aanpak van weke delendefecten na trauma van voet en enkel, Filip Stockmans 20u30: Chirurgische behandeling van artrose, Stefan Clockaerts & Jan Van Der Bauwhede 21u00: Discussie
Zonderdag 21/11/2019 10u – 17u Dag van de wetenschap • •
Doelpubliek: alle geïnteresseerden Demonstraties van chirurgische technieken in operatiezaal AZ Groeninge o Heupchirurgie, Luk Verhelst o Voet- en enkelchirurgie, Frederick Michels
Hoe inschrijven? (Huis)artsen, kinesisten, podologen, verpleegkundigen en paramedici kunnen reeds inschrijven via onderstaande link: https://portal.azgroeninge.be/DanaInfo=events.azgroeninge.be+weekvandevoet http://events.azgroeninge.be/weekvandevoet (*)
BELANGRIJK: sommige browsers ondersteunen deze url link niet - voor optimale leeservaring en inschrijving raden wij u aan deze link te openen/kopiëren in google chrome!
(*)
5
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 5
16/10/19 14:02
Researchprojecten enkel instabiliteit Frederick Michels - Stefan Clockaerts - Jan Van Der Bauwhede
Vanuit de dienst orthopedie AZ Groeninge zijn we ook heel actief in verder onderzoek. Dit laat toe om op de hoogte te blijven van de nieuwste technieken en deze zelfs te verbeteren. Hierdoor hebben we ook een samenwerking op internationaal niveau wat leidt tot internationale meetings en multicentrische studies. Hieronder vindt u een korte samenvatting van verschillende onderzoeksprojecten over enkelinstabiliteit. De meeste studies werden uitgevoerd in samenwerking met Prof. Vereecke en Prof. Stockmans van het Departement Anatomie van de Kulak.
Enkelinstabiliteit Enkeldistorsies zijn de meest voorkomende sportletsels. Ook bij minder sportieve mensen komt dit vaak voor. Als de ligamenten onvoldoende goed herstellen kan een chronische instabiliteit van de achtervoet ontstaan. De patiënt klaagt dan van herhaaldelijke distorsies en een onzeker gevoel bij het stappen op oneffen terrein. Een enkelbrace kan helpen en het is zinvol om de patiënt onder begeleiding van een kinesist verder te laten revalideren.
werden wereldwijd geselecteerd en waren betrokken in 123 gepubliceerde studies over enkelinstabiliteit. De resultaten van dit onderzoek lieten ons toe om een algoritme voor te stellen dat als richtlijn in de behandeling kan gebruikt worden. Het algoritme kan u in figuur 1 terugvinden.
Anatomische enkelbandreconstructie Er zijn verschillende chirurgische technieken om enkelinstabiliteit te behandelen. We kunnen 2 types onderscheiden: ligamentair herstel(repair) en ligamentaire reconstructie. Bij ligamentair herstel worden de resterende delen van de ligamenten gehecht en eventueel verstevigd met retinaculum weefsel. De Broström-Gould procedure is hiervan het meest gekende voorbeeld.
Fig.1 Algoritme
Algoritme Indien de instabiliteitsklachten verder blijven aanhouden, is een chirurgische ingreep te overwegen. Deze chirurgische aanpak is vaak succesvol, toch blijven nog vele vragen onbeantwoord in de aanpak van deze problemen. Welke beeldvorming is zinvol? Bij welke patiënten is chirurgie te overwegen? Wat met functionele enkelinstabiliteit? Hoe lang moeten we de nietchirurgische behandeling proberen vooraleer een ingreep te overwegen? Welke techniek wordt best gebruikt? Met welke factoren moeten we rekening houden? Veel van bovenstaande vragen zijn momenteel nog niet te beantwoorden met evidence based studies. Daarom hebben we proberen een consensus te vinden op basis van een survey opgestuurd naar 32 chirurgen met een klinische en wetenschappelijke expertise in enkelinstabiliteit. De deelnemers
Bij ligamentaire reconstructie worden de beschadigde enkelbandenvervangen door een stevige peesgreffe (dikwijls gracilispees). Deze ingreep kan worden vergeleken met een kruisband reconstructie in de knie. Met 1 pees wordt dan zowel het anterieur talofibulair ligament (ATFL) als het calcaneofibulair ligament (CFL) gereconstrueerd. Deze laatste nieuwere techniek wordt meer en meer gebruikt. Deze techniek lijkt betrouwbaarder bij majeure instabiliteit, overgewicht, veralgemeende hyperlaxiteit, slechte kwaliteit van resterende ligamenten en revisiechirurgie. De techniek van reconstructie is echter technisch iets complexer dan een herstel. Vandaar zijn specifieke richtlijnen nodig om deze ingreep vlotter te laten verlopen. In samenwerking met de KULAK voerden we verschillende studies uit om deze techniek verder te optimaliseren.
Optimalisatie van de techniek Bij de reconstructie van de ligament wordt een peesgreffe in 3 bottunnels gefixeerd met interferentieschroeven. Het is belangrijk dat er voldoende omliggend bot is om een stevige fixatie te bekomen. Bijkomend moet ook worden vermeden dat naburige gewrichten of weke delen worden beschadigd. In verschillende studies hebben we voor elk bot de verschillende tunnelposities geanalyseerd en de meest optimale positie bepaald: talus, fibula en calcaneum.
6
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 6
16/10/19 14:02
Deze techniek van reconstructie kan ook via een kijkoperatie (enkelarthroscopie) worden uitgevoerd. Dit heeft als bijkomend voordeel dat dan ook letsels in het enkelgewricht (gewrichtsmuizen, osteofyten, synovitis, osteochondrale letsels) tegelijkertijd kunnen worden behandeld. We analyseerden de verschillende stappen in deze ingreep en stelden telkens de pitfalls en oplossingen voor. In een andere anatomische studie bestudeerden we de betrouwbaarheid van deze techniek en konden we een veilige zone bepalen om letsels van de naburige zenuwen de vermijden.
Subtalaire instabiliteit De meest frequent aangetaste ligamenten zijn het anterieur talofibulair ligament en het calcaneofibulair ligament. Het tibiotalair gewricht is het meest aangetaste gewricht. Soms is echter (ook) het subtalair gewricht betrokken. Momenteel is nog zeer moeilijk om die diagnose te stellen waardoor het probleem vaak niet behandeld wordt. In een recent gepubliceerde systematische review bestudeerden we de verschillende diagnostische technieken. Hierin konden we het belang aantonen van subtalaire instabiliteit en de betrokkenheid van verschillende kleinere maar ook grotere ligamenten. Ook bij tibiotalaire instabiliteit kan er subtalaire instabiliteit gepaard aanwezig zijn. Het is in eerste instantie belangrijk om aan deze diagnose te denken als de instabiliteitsklachten niet opgelost geraken. Een onderschatting van dit laatste probleem kan soms verklaren waarom sommige patiënten postoperatief nog blijvende instabiliteitsklachten hebben. MRI lijkt momenteel het meest zinvolle onderzoek. Bij nazicht van de MRI-beelden moeten we meer aandacht hebben voor de specifieke kenmerken van de intrinsieke subtalaire ligamenten: interosseus talocalcaneair ligament, anterieur capsulair ligament en het cervicaal ligament. Tijdens een eventuele chirurgische ingreep moet hier ook specifiek op gelet worden. Bij twijfel is zeker aan te raden om zeker ook het calcaneofibulair ligament te reconstrueren. Verdere studies moeten uitwijzen of ook andere ligamenten moeten hersteld worden.
Fig. 2 Voorstelling tunnels: fibular tunnel Fig. 3 Voorstelling tunnels: calcaneal tunnel, talar tunnel
Referenties • Michels F, Pereira H, Calder J, Matricali G, Glazebrook M, Guillo S, Karlsson J, ESSKA-AFAS Ankle Instability Group (2018) Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26:2095-2102 • Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW, Mangone PG, Molloy A, Perera A, Pearce CJ, Michels F, Tourné Y, Ghorbani A, Calder J (2013) Consensus in chronic ankle instability: aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res 99:411-419 • Michels F, Cordier G, Guillo S, Stockmans F; ESKKA-AFAS Ankle Instability (2016) Endoscopic Ankle Lateral Ligament Graft Anatomic Group Reconstruction. Foot Ankle Clin 21:665680 • Michels F, Guillo S, Vanrietvelde F, Brugman E; Ankle Instability Group, Stockmans F. (2016) How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(4):991-997 • Michels F, Wastyn H, Van Compernolle K, Clockaerts S, Stockmans F, Vereecke E. How to drill the calcaneal tunnel in calcaneofibular ligament reconstruction? 5th International Congress of Foot & Ankle Minimally Invasive Surgery, Marrakech, maart 2019, “PAU GOLANO” AWARD BEST POSTER • Michels F, Cordier G, Burssens A, Vereecke E, Guillo S (2016) Endoscopic reconstruction of CFL and the ATFL with a gracilis graft: a cadaveric study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 24(4):1007-1014 • Michels F, Matricali G, Guillo S, Vanrietvelde F, Pottel H, Stockmans F (2019) An oblique fibular tunnel is recommended when reconstructing the ATFL and CFL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.. doi: 10.1007/s00167-019-05583-3. • Michels F, Clockaerts S, Van Der Bauwhede J, Stockmans F, Matricali G (2019) Does subtalar instability really exist? A systematic review. Foot Ankle Surg DOI: 10.1016/j.fas.2019.02.001
7
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 7
16/10/19 14:02
Percutane VOETCHIRURGIE Frederick Michels - Stefan Clockaerts - Jan Van Der Bauwhede In de voetchirurgie zijn we ook heel actief bezig met minder invasieve en percutane technieken. Op internationaal niveau werken we hiervoor samen met GRECMIP-MIFAS (Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied Minimally Invasive Foot and Ankle Society).
Evolutie naar minder invasieve technieken Zoals in de andere takken van de chirurgie doet zich ook in de voetchirurgie een evolutie voor naar steeds minder invasieve technieken. In het algemeen zorgt zo’n minder invasieve techniek voor minder weefselbeschadiging en een sneller herstel. In veel gevallen werden deze technieken de nieuwe gouden standaard. Sinds 2008 worden de percutane technieken in de voetchirurgie op regelmatige basis gebruikt in AZ Groeninge. Intussen zijn de technieken nog verder verfijnd.
Percutane voetchirurgie Percutane voetchirurgie karakteriseert zich door het gebruik van weefselsparende technieken. Aangezien de incisies heel beperkt zijn, wordt gebruik gemaakt van speciaal aangepaste instrumenten. We gebruiken heel fijne scalpels voor de kleine huidincisies, peesverlengingen en het losmaken van gewrichtsbandjes. Met kleine botelevators maken we de weke delen los van het bot om schade aan deze weke delen te vermijden. Met speciaal aangepaste frezen kunnen we uitstekende botknobbels fijn malen en kunnen we botjes op een bepaalde manier doorzagen. Miniraspen gebruiken we voor het verwijderen van kleine botstukjes. Door de kleine incisies is het zicht beperkt. Daarom gebruiken we in de operatiezaal een scopie om ons hierin te begeleiden. Daarnaast is een goede kennis van de anatomie zeer belangrijk.
Spreidvoet Een spreidvoet ontstaat door doorzakking van de dwarse voetboog. Hierdoor ontstaat er overdruk op de centrale metatarsaalkopjes. Indien orthopedische steunzolen de pijn (metatarsalgie) en eeltvorming niet meer kunnen verhelpen, dringt een chirurgische ingreep zich op. Via een kleine dorsale incisie worden de centrale middenvoetsbeentjes een stukje ingekort, zodat de druk over de voorvoet terug verschoven wordt naar de 1e en 5e straal.
8
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 8
16/10/19 14:02
Bunionette Een bunionette is een pijnlijk uitstekende knobbel ter hoogte van het kopje van metatarsaal 5. Dit wordt ook wel ‘tailor’s bunion’ genoemd wegens overdruk in kleermakerszit. Via een percutane techniek kan deze knobbel verwijderd worden en de toekomstige overdruk vermeden. Vaak gaat dit gepaard met een kleine teen die over of onder de 4e teen buigt. De kromme stand van deze teen kan percutaan gecorrigeerd worden via peesverlenging, osteotomie en/of capsulotomie.
Diabetes voet De diabetesvoet ontstaat door neuropathie en vasculopathie. Vaak treden bij deze patiënten chronische wondjes op door lokale overdruk. Chirurgie bij deze patiënten is een stuk meer risicovol door slechte wondheling. Ook hier kan de percutane voetchirurgie een grote hulp zijn doordat plaatsen van overdruk worden weggewerkt zonder grote nieuwe wonden te veroorzaken.
Hamerteen Een hamerteen of klauwteen is een scheefstand van een teen waarbij de interfalangeale gewrichten in toenemende flexie komen te staan. Vaak is deze afwijking rigide en veroorzaakt ze pijnlijke drukplaatsen. Ook deze misvorming kan via een percutane techniek gecorrigeerd worden. De techniek wordt aangepast aan de juiste afwijking. Er zijn verschillende mogelijkheden. De extensorpees kan via een percutane incisie worden verlengd. Via dezelfde weg kan het gespannen dorsaal gewrichtskapsel van het metatarsofalangeaal gewricht worden losgemaakt. Indien nodig wordt de flexorpees verlengd.
Bijkomend kan een percutane osteotomie worden uitgevoerd van de proximale en ev. Ook de middelste falanx. Op die manier staat de teen volledig los en wordt de vervorming gecorrigeerd. Een ondersteunend verband is nodig gedurende 3 à 6 weken om de teen in de juiste stand te houden.
Research Voor een optimalisatie van deze technieken deden we zelf onderzoek op anatomische specimens. Een betere kennis van de anatomie laat toe om de technieken efficiënter te laten verlopen en het risico op verwikkelingen nog verder te beperken. Veel van deze onderzoeksprojecten werden uitgevoerd in samenwerking met de Kulak (cfr referenties onderaan).
Technical training Om deze minder invasieve technieken aan te leren is het belangrijk de nodig kennis en technische vaardigheden op te doen. Zelf zijn we als instructeur sinds 2008 betrokken in deze teachingsessies in verschillende plaatsen in Europa. Deze sessies zijn terug te vinden op de website van de GRECMIPMIFAS (www.grecmip.org)
Referenties • Michels
F, Guillo S, Laffenêtre O. Bunionectomie du cinquième métatarsien. Chirurgie mini-invasive et percutane du pied. Grecmip. Paris: Sauramps-Médical, 2009. • Michels F, Van Der Bauwhede J, Guillo S, Oosterlinck D, De Lavigne C. Percutaneous bunionette correction. J Foot and Ankle Surg. 2013 Mar;19(1):9-14 • Laffenetre O, Millet-Barbe B, Michels F, Darcel V, Lucas J, Chauveaux D Traitement chirurgical percutané de la bunionette : résultat d’une étude rétrospective multicentrique de 49 cas au recul moyen de 29 mois Monographie AFCP, 2013, 9 : 11p, Sauramps Ed.
• Michels F, Guillo S, Cordier S, Stevens S, Burssens A Percutaneous Bunionette Correction: A Cadaveric Study. Clin Res Foot Ankle 2015, 3: 169, doi: 10.4172/2329910X.1000169 • Michels F, Clockaerts S, Baekelandt L, Callens K, Matthys E, Stockmans F, Vereecke E. Distal metatarsal mini-invasive osteotomy (DMMO): a cadaveric study. 5th International Congress of Foot & Ankle Minimally Invasive Surgery, Marrakech, maart 2019 • Michels F. Percutaneous treatment of a posterolateral calcaneal bump. 5th International Congress of Foot & Ankle Minimally Invasive Surgery, Marrakech, maart 2019
9
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 9
16/10/19 14:02
Funding vanwege Koninklijke Belgische Vereniging Voor Reumatologie – Koning Boudewijnstichting aanvaard Stefan Clockaerts - Frederick Michels - Jan Van Der Bauwhede In september kregen we het nieuws dat een aanvraag voor ondersteuning van het researchproject ‘Preventie van posttraumatische enkelartrose door behandeling van articulair vetweefsel’, werd goedgekeurd door de Koninklijke Belgische Vereniging Voor Reumatologie. Hierbij een korte samenvatting van het project, dat loopt in samenwerking met Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven.
Evolutie naar minder invasieve technieken In de enkel zijn traumata zoals fracturen of enkeldistorsies een belangrijke factor die leiden tot de ontwikkeling van artrose. Naast veranderingen in de anatomie en biomechanica, kan posttraumatische ontsteking aanhoudende pijn en zwelling verklaren, en bijdragen aan posttraumatische artrose. Helaas bestaat er geen behandeling die de posttraumatische ontsteking en de evolutie naar artrose effectief vermindert. In het kniegewricht is het infrapatellaire vetlichaam een belangrijke bron van ontsteking, gekoppeld aan de aanwezigheid van macrofagen en hun interactie met vetcellen. Pro-inflammatoire cytokines die aanwezig zijn in posttraumatische gewrichten kunnen ontsteking in het vet veroorzaken. Het therapeutische nut van deze bevinding werd bewezen door de in vitro toevoeging van PPARaagonist Wy-14643, die de pro-inflammatoire effecten in het knievet verminderde. Een soortgelijk vetkussen bevindt zich in de enkel: het voorste tibiotalaire vetlichaam. Een eerdere studie die we verrichten, suggereert dat het tibiotalaire vet bij patiënten na distorsies of in de aanwezigheid van artrose van fenotype verandert. In een observationeel onderzoek, verricht bij patiënten na een
Fig.1. Deze foto toont de betrokkenheid van vetweefsel in het enkelgewricht door zijn nauwe interactie met ontstekingsmediatoren in de synoviale vloeistof
enkelverstuiking, vonden we dat het tibiotalaire vet significant geassocieerd was met leeftijd, geslacht, enkelfunctie-scores en ernst van artrose in het tibiotalair gewricht op MRI. Deze bevindingen gaven aan dat ontsteking van het tibiotalaire vet een therapeutisch doelwit zou kunnen zijn. Het doel van dit project is om: - De histopathologische veranderingen in het vet in een posttraumatische setting te analyseren - De aanwezigheid van immuuncellen na te kijken - Onderzoek naar het effect van ontstekingsmodulatoren op het vet te beoordelen. Aan het einde van het project zullen we het histopathologisch evidentie leveren voor een rol van het intra-articulaire vetweefsel bij de ontwikkeling van posttraumatische enkelartrose. We kunnen mogelijks ook therapeutische middelen vinden die het vet kunnen moduleren, wat gunstige effecten zou hebben op de evolutie naar artrose. Deze gegevens zullen nuttig zijn voor het design van gerandomiseerde klinische onderzoeken om geneesmiddelen te onderzoeken die posttraumatische ontsteking en uiteindelijk de progressie naar artrose kunnen verminderen.
Fig. 2. Sagittaal beeld van T2 MRI-scan met verhoogde signaalintensiteit in het voorste tibiotalaire vet, osteofyten op de voorste rand van de tibia en talus, en beenmergoedeem op de talus. Deze afbeelding is indicatief voor een verband tussen ontstekingsreacties in het voorste tibiotalaire vet en enkelartrose
10
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 10
16/10/19 14:02
3D PRINTING
bij complexe voet- en enkeloperaties Stefan Clockaerts – Frederick Michels – Jan Van Der Bauwhede We zijn op de dienst gestart met het 3D printen van de beenderige voet- en enkelanatomie bij patiënten met complexe achtervoet problemen. Vooral bij belangrijke misvormingen van de achtervoet, complexe fracturen van het hielbeen kan dit voor het plannen en uitvoeren van een operatie een belangrijke meerwaarde zijn. De techniek wordt daarnaast ook gebruikt in het kader van onderzoek of voor patiënten educatie. We werken hiervoor samen met de firma Van der Steen, die deze techniek gebruikt voor hun orthopedische schoenen nog verder te verbeteren.
Enkele voorbeelden: Voorbereiding voor complexe achtervoetoperaties
Researchproject positie subtalaire ligamenten
Inwerking in orthopedische schoenen
11
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 11
16/10/19 14:02
Enkelprothese: cementloos gecurveerd trabeculair metaal Jan Van Der Bauwhede - Stefan Clockaerts - Frederick Michels Door een nauwe en blijvende samenwerking met Prof. Dr. Lew Schon, de uitvinder van de TM Ankle prothese uit Baltimore, konden we als eerste in België in juli 2015 in onze dienst een revolutionaire en betrouwbare vierde generatie enkelprothese aanbieden voor de behandeling van ernstige enkelartrose. Dankzij die ervaring en kennisuitwisseling zijn we intussen een referentiecentrum geworden. Aangeboren of verworven standafwijkingen van de voet en alledaagse traumata van de enkel, zoals fracturen of enkelsprains, kunnen in een klein percentage van de gevallen op langere termijn door instabiliteit of gewrichtsbeschadiging tot enkelartrose leiden. Met de moderne medicatie worden reumatoïde inflammatoire aandoeningen van de enkel zeldzaam. Trauma, al of niet perfect hersteld, kan de benige anatomie van de enkel veranderen of de biomechanica doen falen, waardoor kraakbeenschade, botoedeem, inflammatie, pijn en zwelling ontstaan. Zo kan na lange tijd een eindstadium van posttraumatische artrose ontstaan. Bij standafwijkingen die we op tijd vaststellen, kunnen we vaak de positie van de enkel nog corrigeren door osteotomie. Het gebeurt echter frequent dat mensen zich laattijdig aanbieden met reeds uitgesproken artrose van het enkelgewricht, omdat het gewricht door zijn heel congruente vorm heel lang goed functioneert, zelfs zonder perfect kraakbeen. Het grootste deel hiervan kan worden geholpen met conservatief ondersteunende maatregelen zoals steunzolen en hoge orthopedische schoenen. Slechts bij een klein deel van de patiënten met enkelartrose is er uiteindelijk nood aan een ingrijpende behandeling. De laatste jaren is in de literatuur bewezen dat een prothese even goed scoort als pijnbehandeling als de klassieke standaard enkelarthrodese, maar een betere functie, en dus een meer comfortabel leven oplevert. Bij de derde generatie prothesen die in de jaren 90 werden geplaatst, bleek na enkele jaren dat er teveel loslating en vooral botresorptie ontstond met cystevorming onder het protheseoppervlak. De meeste designs verdwenen van de markt of kwamen onder een licht andere vorm terug.
Een grondige preoperatieve analyse met beeldvorming en evaluatie van alle bijkomende standafwijkingen in het volledige onderste lidmaat, met een plan om die allemaal tegelijk of in verschillende chirurgische stappen aan te pakken, is de volgende stap. Uit het falen van de vorige generatie ‘mobile-bearing’ prothesedesigns werden lessen geleerd. De trabeculair metaal enkelprothese is zo klein als mogelijk met maximaal behoud van bot zowel tibiaal als talair. Het is een ‘resurfacing’ ‘fixed bearing’ prothese, die de natuurlijke beweging van het enkelgewricht nabootst zonder losse delen. De natuurlijke curvatuur van distale tibia en proximale talus wordt nagebootst, wat inherente voor-achterwaartse stabiliteit geeft. Dit kan enkel via een laterale transfibulaire toegang. De prothese wordt dus geplaatst via een laterale incisie, met via osteotomie wegklappen van de distale fibula, die achteraf wordt teruggeplaatst analoog aan een eenvoudige buitenenkelfractuur. Het herstellen van de ligamentaire balans en vaak een achillespeesverlenging gebeurt tijdens dezelfde ingreep. De meest frequente reden voor heroperatie is een mediale goot-inklemming. Om dit te voorkomen, kan best bij de eerste operatie al een brede resectie van de enkelgoten gebeuren. De hechting aan het bot gaat via trabeculair metaal (gemaakt uit Tantalum), dat zo noemt, omdat het de bottrabekelstructuur zeer dicht benadert, zowel qua porositeit als qua biomechanica. Dit resulteert in een onmiddellijke stabiele fixatie en later in een spontane ingroei in het omgevend bot. Het trabeculair metaal aan de ingroeizijde en de gebogen gewrichtsoppervlakken,
Om een goed resultaat te behalen is een strategie nodig met strikte patiëntselectie en vermijden van contra-indicaties. Goede vasculaire toestand en goede huid- en botkwaliteit zijn noodzakelijk. Bilaterale enkelarthrose en aantasting van de achtervoetgewrichten zijn een goede indicatie. Méér dan één gesprek met de patiënt volgt om zijn verwachtingen te evalueren en de lange revalidatie met hem te overlopen. In dit verband werd naar aanleiding van een bachelorproef van een van de verpleegkundigen, een uitgebreide patiënteninformatiebrochure op punt gesteld over totale enkelprothese. Fig 1 Professor Lew Shon (rechts) op bezoek
12
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 12
16/10/19 14:02
Fig 3 Peroperatief fluoroscopisch beeld
Fig 2 Peroperatief beeld met frame creëren een stabiele biomechanisch hoog kwalitatieve prothese, die vaak leidt tot een volledige normalisatie van het gangpatroon, tussen 4 en 10 maanden na de heelkunde. Na de ingreep zijn enkel lage impactsporten zoals fietsen, wandelen, zwemmen en bepaalde fitness mogelijk. Een auto, heftruck of vrachtwagen besturen blijft mogelijk. Samengevat blijft zelfs met een moderne maximaal botsparende prothese die de fysiologische functie van het enkelgewricht herstelt, een strikte patiëntenselectie extreem belangrijk om goede resultaten te kunnen behalen. Bij de juiste patiënt geeft deze prothese een zeer goede kans op functieherstel, zelfs bij standafwijkingen van de enkel van meer dan 20°. Een recente meta-analyse van alle studies over enkelprothesen tonen een overleving van de prothese van 90% na 5 jaar. Verder opvolgen van de resultaten op lange termijn in nationale registers zou een absolute meerwaarde zijn. Als de prothese faalt, kan een revisieprothese worden geplaatst, dan wel een arthrodese worden uitgevoerd met minder lengteverlies dan bij de traditionele prothesen, door behoud van meer botreserve.
Fig 4 Postoperatief beeld
Fig 6 Prothese
Fig 5 Preoperatief beeld artrose enkel
Enkele Referenties • Early complications and secondary procedures in transfibular total ankle replacement. Tan EW, Maccario C, Talusan PG, Schon LC: Foot Ankle Int 2016;37(8): 835–841. • Early Clinical and Radiographic Outcomes of Trabecular Metal Total Ankle Replacement Using a Transfibular Approach. Barg A, Bettin CC, Burstein AH, Saltzman CL, Gililland J. Joint Surg Am. 2018 Mar 21;100(6):505-515. • Early clinical and radiological evaluation in patients with total ankle replacement performed by lateral approach and peroneal osteotomy. Bianchi A, Martinelli N, Zadeh MH, Flore J, Minoli C, Malerba F, Galbusera F. BMC Musculoskeletal Disorders (2019) 20:132 https://doi. org/10.1186/s12891-019-2503-6 • Design Rationale for Total Ankle Arthroplasty Systems - An Update. Christopher E. Gross, MD; Ariel A. Palanca, MD; James K. DeOrio, MD. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(10):353-359. • Total Ankle Arthroplasty: Summary of Current Status. K O’Connor, MD, S Klein, MD, P Ebeling, MD, ASl Flemister, MD, P Phisitkul, MD, and American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Evidence-Based Medicine Committee. Foot & Ankle Orthopaedics 1-6 a The Author(s) 2018 https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2473011418790003
13
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 13
16/10/19 14:02
WHEN SERVICE MEETS EXPERTS
S P O R T- & STEUNZOLEN
ORTHOPEDISCHE SCHOENEN
L O O PA N A LY S E
ORTHOVANO
KORTRIJK
GENT
info@orthovano.be www.orthovano.be
Universiteitslaan 4 T 056 21 86 69
Martelaarslaan 264 T 09 234 15 74
14
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 14
16/10/19 14:02
Orthopedie Van der Steen… ...where craftmanship meets technology In een wereld waar men langer moet werken en waar men langer mobiel moet blijven, zijn onze voeten van cruciaal belang. Daarom proberen wij ervoor te zorgen dat mensen dit zo pijnvrij en comfortabel mogelijk kunnen doen. Kleine aanpassingen, steunzolen of schoenen kunnen voor veel mensen het verschil maken. Iedereen wil jong en dynamisch blijven, maar wat als de voeten the mind niet meer kunnen volgen…..? Dan proberen we samen met artsen en een vakkundig team het gangpatroon een boost te geven. Reeds drie generaties lang zijn we gespecialiseerd in het maken van steunzolen en orthopedische schoenen. Waar we vroeger alles ambachtelijk maakten, wordt er nu veel overgenomen door moderne technologie.
In orthopedie bestaat er geen exacte wetenschap, dus ook in het maken van steunzolen en schoenen is elk proces een ander verhaal. Hierbij worden we ondersteund door gezond verstand en vakmanschap, scanners, freesmachines en recent ook een 3Dprintmachine. Dit laatste om in te zetten op snelheid, duurzaamheid en precisie. Na het maatnemen en digitaal aanpassen kan de orthopedische leest dezelfde dag nog geprint worden. Productieprocessen worden korter en gewicht wordt gereduceerd, zonder afbreuk te doen aan kwaliteit en comfort. De grote valkuil van digitalisering en modernisering is dat bedrijven alles gaan standaardiseren. En maatwerk kan niet volledig prefab worden. Ieder lichaam is verschillend en bijgevolg is iedere oplossing individueel.
veel meer dan een bandagist
OPtimale PersOOnliJKe serviCe - tOPKWaliteit in maatWerK - PerFOrmante Kennis
veel meer dan een bandagist
OPtimale PersOOnliJKe serviCe - tOPKWaliteit in maatWerK - PerFOrmante Kennis PrOthesen & Orthesen (sPOrt)steunzOlen
PrOthesen & Orthesen (sPOrt)bandages (sPOrt)steunzOlen lOOPanalyses & mObiliteit (sPOrt)bandages lOOPanalyses & mObiliteit
Toekomststraat 41 – 8500 Kortrijk – T 056 20 45 00 – E info@ortho-kin.be – W www.ortho-kin.be
Toekomststraat 41 – 8500 Kortrijk – T 056 20 45 00 – E info@ortho-kin.be – W www.ortho-kin.be
15
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 15
16/10/19 14:02
Belgian Foot and Ankle Society Meeting in Notenhof Op zaterdag 21 september 2019 stelden de Young BFAS members hun researchprojecten voor in het Notenhof AZ Groeninge. Ook verschillende studenten die werkten aan projecten in samenwerking met onze voetchirurgen stelden de resultaten van hun studies voor.
DONDERDAG 24/10/2019 Relive surgery Foot and Ankle (max 25 pers.) Korte video’s van courante voet en enkeloperaties. Notenhof, campus Kennedylaan
MAANDAG 18/11/2019 TEM 22/11/2019 Week van de Voet (programma binnen in nieuwsbrief)
The calcaneal tunnel in CFL reconstruction
- Heline Wastyn -
DINSDAG 26/11/2019 20U: Infiltratietechnieken, hands-on-praktische sessies (max 25 pers.) Campus Kennedylaan, dienst Orthopedie Route D.041
WOENSDAG 4/12/2019 Chirurgische technieken Arthrex Mobile Lab
DINSDAG 10/12/2019 20U: Info-avond KNIE: MRI findings of posterior ankle impingement in patients with persistent complains after an ankle sprain
* unicompartimentele knieprothese, meer dan half werk.
* hands-on klinisch onderzoek van de knie/ heup
Notenhof, campus Kennedylaan
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus kennedylaan Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk T 056 63 35 40 dr. Joeri Barth: heup - trauma dr. Stefan Clockaerts: voet - enkel dr. Frederick Michels: voet - enkel dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - wervelkolom dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jaap van der Maas: knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel
ORTHO_AZ-Groeninge_okt-2019.indd 16
dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols
www.azgroeninge.be/Orthopedie Volg ons ook via: Orthopedie Kortrijk @OrthoKortrijkÂ
vu: Inge Buyse, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
- Emiel Matthys -
16/10/19 14:02