ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - januari 2012
In het licht van het nieuwe jaar stralen heel veel nieuwe wensen van warmte, voorspoed, vriendschap en geluk! Een prettig nieuwjaar!
Het orthopedisch centrum verwelkomt bij het begin van het jaar een nieuw staflid, namelijk dr. Luk Verhelst. Zijn specialisatie is schouder en heup. Een afspraak kan u maken op het nummer 056 63 35 42. In samenwerking met o.a. KULAK organiseert het orthopedisch centrum Kortrijk op 13 januari 2012 een kadavercursus percutane voetchirurgie voor orthopedische voetchirurgen. De cursus wordt gegeven door dr. Frederick Michels. Naar jaarlijkse gewoonte organiseren we ook dit jaar een orthopodium, meer bepaald op 26 april 2012. Ditmaal richten we ons tot de kinesitherapeuten die toch wel een belangrijke rol hebben, pre- en postoperatief, bij orthopedische patiënten. Over enige tijd mag u een uitnodiging in uw brievenbus verwachten. Dr. Guy Putzeys organiseert samen met de BOTA het 22ste BOTA-congres (Belgium Orthopaedic trauma association) op 15 september in het stadhuis van Kortrijk. Het congres heeft als onderwerp impaired fracture healing. Elk jaar werken we aan een nieuw project met als doel de kwaliteit van de zorg te verhogen. Dit jaar hebben we het project ‘meten is weten’ waarbij we een aantal kwaliteitsindicatoren per ingreep bijhouden. Deze resultaten worden dan vergeleken met de literatuur en met andere ziekenhuizen. Dit is slechts een greep uit de projecten die voor 2012 in de steigers staan. Voor ons wordt het ongetwijfeld een boeiend jaar. dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd
De schouderprothese: een betrouwbare oplossing dr. Luk Verhelst, orthopedisch chirurg
De innovatie voorbij ... Het gebruik van een kunstgewricht is een van de belangrijkste ontwikkelingen in de orthopedie. Sinds de tijd van pionier Sir John Charnley en de ontwikkeling van de ‘low friction hip arthroplasty’ in de jaren ‘60 zijn we natuurlijk mijlenver geëvolueerd. Een prothese kan deze dagen efficiënt en met reproduceerbaar resultaat worden geïmplanteerd.
natuurlijk de mensen met een schouderfractuur die niet te herstellen is met platen en schroeven. Ook deze mensen kunnen worden geholpen door een prothese.
Welke prothese voor welke patiënt? •
De hemiarthroplastie of traumaprothese
Vooral heup- en knieprotheses worden beschouwd als een goede oplossing. Rond het gebruik van schouderprotheses hangt daarentegen een veel groter taboe. Zowel artsen als patiënten beschouwen dit nog al te vaak als een allerlaatste redmiddel, ‘als het echt niet meer anders kan’. Nochtans is het vandaag de dag zo dat schouderprotheses, net als een heupprothese, bijzonder snel, efficiënt en met schitterend resultaat kunnen worden ingeplant.
Wie heeft een prothese nodig? Schouderprotheses worden gebruikt ter behandeling van chronische pijn veroorzaakt door kraakbeendegeneratie. Arthrose kan het gevolg zijn van een vroeger trauma, inflammatoire ziektes of primaire leeftijdsgebonden arthrose. In eerste instantie is het de bedoeling om de pijn te behandelen. Door de evolutie van materialen en protheses zijn we tegenwoordig in staat om ook de beweeglijkheid te verbeteren. Een tweede groep patiënten zijn
Mensen met een breuk van de schouderkop kunnen heel vaak worden geholpen door een herstel met platen en schroeven. Wanneer echter de doorbloeding van de kop is geraakt zoals bij complexe humeruskopfracturen, heeft zo’n herstel geen zin. In dat geval kiezen we voor een schouderprothese. Dit gebeurt ongeveer in 1 op de 6 schouderfracturen. Het voordeel is dat de mensen sneller kunnen revalideren en geen bijkomende ingreep nodig hebben. •
De resurfacing schouderprothese
Dit type prothese wordt beperkt gebruikt. De indicaties beperken zich tot de jonge patiënten. Dit implantaat werkt alleen wanneer het glenoïd goed bewaard is en de rotator cuff intact is. Patiënten ondervinden een goede pijncontrole maar vaak klagen ze toch
Recente publicaties • Michels F., Jambou S.: The iliotibial band syndrome treated with an arthroscopic technique in 40 patients. ScienceMED, vol 2, 2.2011, 179-185, Bologna.
wat van blijvende stijfheid. Dat heeft ertoe geleid dat dit implantaat meer en meer wordt vervangen door de totale schouderprothese.
Dit in acht genomen blijft het wijs om dit type prothese niet aan te bieden aan jonge patiënten. De resultaten van dergelijke prothese bij oudere mensen zijn meestal spectaculair.
• Verhelst L., Stuyck J., Bellemans J., Debeer. J.: Resection arthroplasty of the shoulder as a salvage procedure for deep shoulder infection: does the use of a cement spacer improve outcome? Shoulder Elbow Surg. 2011 Dec;20(8):1224-33. Epub 2011 May 20. • Pattyn C., Mulliez A., Verdonk R., Audenaert E.A.: Revision hip arthroplasty using a cementless modular tapered stem. Int Orthop. 2011 June 24. • Verhelst L., Vanhegan, Ivor S.; Haddad, Fares S.: Evaluation of the Painful Total Knee Replacement. Techniques in Orthopaedics. 26(2):56-63, June 2011. • Audenaert E.A., Vigneron L., Van Hoof T., D’Herde K., van Maele G., Oosterlinck D., Pattyn C.: In vitro validation and reliability study of electromagnetic skin sensors for evaluation of end range of motion positions of the hip. Med Biol Eng Comput. 2011 Dec;49(12):1405-12. 2011 July 13.
Recente voordrachten • Stockmans F.: Dealing with prosupination problems after forearm fractures. FESSH mei 2011 Olso. • Stockmans F.: Preoperative 3D virtual planning and surgery for the treatment of severe Madelung’s deformity. ULB Cyclus handchirurgie 08/06/2011 Brussel. • Michels F.: Chirurgie percutanée du 5° rayon. Les bases radiographiques. Cours Bordeaux: Chirurgie mini-invasive du pied: mythe ou réalité?. September 2011. • Vanhaecke J.: Importance of reduction of the marginal rim in distal radius fractures. Orthopaedica Belgica Autumn Course Belgian Hand Group. November 2011
bijzonder krachtig wapen is, moeten we er ons van bewust zijn dat deze prothese nog steeds vrij nieuw is (follow-up tot 15 jaar). Hierdoor beschikken we nog niet over grote langetermijn-studies.
Hoe gaat de prothese erin? • •
Deltopectorale toegang
De totale schouderprothese
Dit is op heden de gouden standaard voor de behandeling van arthrose. Recente studies tonen aan dat een vervanging van de humeruskop en een vervanging van de pan of glenoid het beter doen dan het uitsluitend vervangen van de humeruskop (zoals bij de hemiarthroplastie). Patiënten ervaren een betere pijncontrole en hun functionaliteit is groter. Dat heeft te maken met de uitgebreidere releases die worden uitgevoerd. Hierdoor recreëren we een normaler gewricht. Door het wegnemen van het pijnlijke kraakbeen en de osteophyten ervaren de patiënten een enorme verbetering. De belangrijkste voorwaarde voor een succesvol resultaat na deze ingreep is het normaal of quasi normaal voorkomen van de rotator cuff.
Dit is de gouden standaardapproach voor schouderprotheses. 7 op de 10 prothesen worden op deze manier geplaatst. Het litteken loopt van het AC-gewricht naar het midden van de arm en is 5 tot 8 cm lang. Voor deze toegang moet de subscapularis worden losgemaakt, wat ervoor zorgt dat de patiënt de eerste vier weken rustiger moet revalideren. •
Laterale toegang
Bij een totale schouderprothese bestaat de kom uit een harde plastic of polyethyleen (zie foto) en bestaat de humeruskop uit metaal. •
De reversed schouderprothese
Dit type prothese werd pas ontwikkeld aan het einde van de vorige eeuw en gaf ons op dat moment een enorm krachtig wapen in de behandeling van complexe schouderproblemen. Door zijn omgekeerde design wordt het draaipunt van deze prothese naar buiten gebracht. Hierdoor kan een betere beweeglijkheid worden verkregen in situaties waar de rotator cuff deficiënt is. Hoewel dit een
Wanneer de rotator cuff beschadigd is, kan het gat in de rotator cuff worden gebruikt om de prothese te plaatsen. Dat is het geval voor een deel van de reversed schouderprotheses. Door dit te doen, hoeft de intacte cuff (en dus de subscapularis) niet te worden losgemaakt. Hierdoor kunnen de patiënten sneller revalideren met minder beperkingen.
Hoelang moet ik revalideren, dokter? Door de evolutie in de chirurgische toegang en de manier waarop de protheses worden gefixeerd, is de revalidatie sterk geëvolueerd ten opzichte van een decennium geleden. In principe start
de patiënt zeer snel met passieve oefeningen naarmate de pijn dit toelaat. In de regel krijgt de patiënt een 2 tot 4-tal weken een draagdoek. Deze wordt vooral gebruikt voor het comfort. Na de eerste controle en de radiografie kan hij systematisch intensiever oefenen. Meestal heeft de patiënt een goede pijncontrole en goede beweeglijkheid na ongeveer 6 weken.
Hoelang gaat ze mee? Schouderprotheses worden sinds de jaren ‘80 meer en meer geplaatst. Uit de recente literatuur blijkt dat deze het even goed doen als knie- en heupprotheses en we dan ook dezelfde aanbevelingen kunnen maken als voor deze protheses. Een schouderprothese blijft een 10- tot 15-tal jaar zitten in meer dan 70 procent van de gevallen. az groeninge Shoulder Unit campus vercruysselaan dr. Guy Putzeys dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels dr. Luk Verhelst
BESLUIT Plaatsing van een schouderprothese is geen experimentele techniek. Mits een goede indicatie leidt het tot een efficiënt en goed resultaat.
Referenties 1. Singh JA, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis: a Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2011;38(4):598-605. 2. Drake GN, O’Connor DP, Edwards TB. Indications for reverse total shoulder arthroplasty in rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(6):1526-33. 3. Favard L, Levigne C, Nerot C, Gerber C, De Wilde L, Mole D. Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(9):2469-75. 4. Leung B, Horodyski M, Struk AM, Wright TW. Functional outcome of hemiarthroplasty compared with reverse total shoulder arthroplasty in the treatment of rotator cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Aug 25. 5. J. Michael Wiater and Meredith H. Fabing. Shoulder Arthroplasty: Prosthetic Options and Indications. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17:415-425.
Echo-geleide perifere zenuwblocks in az groeninge dr. Matthias Desmet, anesthesist Perifere zenuwblocks zijn een waardevolle aanvulling op een klassieke algemene anesthesie. Zij worden gebruikt voor postoperatieve analgesie doch het is ook mogelijk om bepaalde ingrepen uit te voeren na enkel een perifeer zenuwblock. Het eerste perifere zenuwblock werd in 1884 beschreven door Koller. Het betrof een block voor oogchirurgie. Tot midden de jaren ’90 werden anatomische herkenningspunten gebruikt voor lokalisatie van perifere zenuwen. Deze “hit and miss” technieken leidden ertoe dat er heel wat onbegrip was voor het uitvoeren van perifere zenuwblocks. Er was een belangrijke leercurve voor het toepassen van deze technieken en succes was slechts gegarandeerd door ervaren handen. Daarnaast waren er belangrijke vragen in verband met veiligheid. Sedert het gebruik van neurostimulatoren, waarbij een motorische respons wordt uitgelokt door het naderen van een naald waarvan de punt elektrische stroom geleidt, is de incidentie van langdurige neurologische complicaties na een perifeer zenuwblock sterk gedaald tot minder dan 1%. Na de eerste beschrijving van een echo-geleid perifeer zenuwblock in 1994 heeft het echo-geleid prikken een hoge vlucht genomen. Ook in az groeninge worden perifere zenuwblocks echo-geleid geprikt. De voordelen van het echo-geleid prikken zijn een snelle en precieze lokalisatie van de zenuwen en het continu zicht op de naald zodat intraneurale injecties kunnen worden vermeden. Hoewel de literatuur nog niet kan aantonen dat er een betere outcome is door het echogeleid prikken, zou menig anesthesist niet meer terug willen naar het pre-echotijdperk. Daarnaast zorgt het ook voor een revival van oudere perifere zenuwblocks die omwille van de risico’s niet meer werden gebruikt. Zo is het supraclaviculair block een uitstekend block voor chirurgie van het bovenste lidmaat. Dit was in onbruik geraakt omwille van het risico op pneumothorax. Omdat via echo niet alleen de supraclaviculaire brachiale plexus maar ook de arteria subclavia, de eerste rib en zelfs de pleura in beeld worden gebracht, kan de plexus brachialis op een veilige manier worden benaderd via de supraclaviculaire approach. Een standaardechotoestel voor perifere zenuwblocks heeft een probe met een frequentierange van 6-16Hz. Hiermee kunnen de meeste blocks worden uitgevoerd. Zowel de plexus brachialis, voor chirurgie van het bovenste lidmaat, als de n. femoralis voor kniechirurgie, de n. ischiadicus voor voetchirurgie maar ook kleinere individuele zenuwen bv. n. medianus of n. saphenus kunnen makkelijk worden opgespoord. Het gebruik van echogene naalden vergemakkelijkt de visualisatie waardoor de naald op elk moment van de punctie kan worden gezien. Bij het inspuiten van lokale anesthetica ziet u het typische “donut sign” ontstaan waarbij de zenuw omgeven wordt met lokaal anestheticum en er zich een donkere, echo-arme halo vormt. Foto 1: echogeleid opsporen nervus ischiadicus
• Vanhaecke J.: Upper extremity fracture treatment course, faculty member, presentations; wrist fracture treatment and anatomy upper limb. 14 november, Luxemburg.
Foto 2: zicht op de nervus ischiadicus ter hoogte van de kniekuil
• Stockmans F.: Instructional Course: Technological Advances in the Assessment and Management of Malunions of the Distal Radius-An International Perspective Jesse Jupiter Harvard Boston (Massachusetts). • Stockmans F.: Computer assisted planning and surgery for distal radius malunions.
Wetenschappelijke activiteit Foto 3: positionering van de naald vlakbij de n. ischiadicus
Foto 4: echodense halo rond de n. ischiadicus na injectie met lokaal anestheticum.
Foto 5: injectie met lokaal anestheticum
Als besluit kunnen we stellen dat het echo-geleid prikken van perifere zenuwblocks een belangrijke meerwaarde biedt voor de orthopedische patiënt.
• Michels F. in samenwerking met de KULAK en de BFAS wordt op 13 januari 2012 een kadavercursus percutane voetchirurgie georganiseerd in Kortrijk. • Stockmans F.: 2-3 december bezoek van prof. dr. Ladd Amy, diensthoofd orthopedie in Stanford University en handchirurg. Ze heeft interesse in de ontwikkeling van een device voor de behandeling van extra articulaire polsfracturen met dorsale tilt. • Stockmans F.: Course director and faculty Cadaver course distal radius fractures and hand fractures Luzern Switzerland 19/09/2011. • Stockmans F.: Invited professor Univeristy of Gotenborg Prof Jan Friden, Dr Peter Axelson Staff lectures and live surgery on 4 patients with patient specific instrumentation. • Stockmans F.: Stryker International advisory panel for hand and upper extremity Mahwah New Jersey Pannel on new technologies and future research in upper extremity osteosynthesis and orthobiologics.
Tenniselleboog dr. Steven Petronilia, GSO orthopedie - traumatologie
Inleiding
Diagnose
Tenniselleboog of epicondylitis lateralis is een vaak voorkomende aandoening van het bewegingsstelsel. Runge beschreef het al in 1873 als ‘Schreibers Krampfes’ (Schrijvers kramp). De term tenniselleboog dateert uit 1882, toen Morris het herleidde van ‘lawn tennis arm’.
Deze wordt meestal gesteld aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Patiënten klagen over pijn aan de laterale zijde van de elleboog, vaak gerelateerd aan een bezigheid. De pijn kan naar de onder- en bovenarm uitstralen en neemt toe bij het uitoefenen van kracht en bij het bewegen van de pols. De klachten kunnen zowel acuut als geleidelijk aan ontstaan en kunnen in hevige gevallen zelfs de normale dagelijkse bezigheden, zoals een deur openen, belemmeren.
Merkwaardig is dat het vaak niets te maken heeft met tennis. Volgens de studies is maar 5 à 10% gerelateerd aan de sport. Vaak is het een gevolg van zware en repetitieve belasting van de voorarm (bouwvakkers, vrachtwagen-chauffeurs, (auto) monteurs of slagers). De incidentie in de huisartsenpraktijk is tussen 4 en 8 per 1000 patiënten met een piek tussen 35 en 50 jaar. Er bestaat weinig verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen. Vaak is de dominante arm aangedaan.
Etiologie De etiologie van epicondylitis lateralis is grotendeels onbekend. Er wordt verondersteld dat micro- en macroscopische laesies in de gemeenschappelijke origo van de polsen vingerextensoren aan de grondslag liggen. Deze ontstaan vaak door overbelasting of repetitieve belasting van deze spieren. Ten gevolge hiervan ontstaat er mogelijk hypoxische degeneratie en onderbreking (scheurtjes) van de normale collageenstructuur. Verder toont microscopisch onderzoek aan dat er geen ontstekingscellen gevonden worden, dus dat er eerder sprake is van een tendinose in plaats van een tendinitis.
Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van drukpijn ter hoogte van de laterale epicondyl. Verder is er ook pijn bij flexie en extensie van de pols tegen weerstand, met gestrekte arm. Afwezigheid van drukpijn maakt de diagnose zeer onwaarschijnlijk. Mogelijk is er dan sprake van een ander (intraarticulair) probleem. Ook dient er gedacht te worden aan eventuele cervicale origine van de klachten.
Aanvullend onderzoek Hoewel de diagnose epicondylitis lateralis over het algemeen klinisch gesteld wordt, is het soms nuttig om aanvullend onderzoek te verrichten. Dit kan het geval zijn bij patiënten met langbestaande klachten die therapie-resistent blijken te zijn. Dan is het zinnig om andere pathologie uit te sluiten. Een normale radiografie kan eventuele calcificaties (5-25%) laten zien. Echografie laat meestal een hypoechogeen gebied zien met eventueel kleine ruptuurtjes in de aanhechting van de extensoren. MRI is nuttig bij het opsporen van eventuele geassocieerde intra-articulaire letsels.
Behandeling Laterale epicondylitis is over het algemeen een ‘self-limiting disease’; de gemiddelde duur van de klachten varieert meestal tussen 6 maanden en 2 jaar en 90% van de gevallen reageert binnen een jaar op conservatieve behandeling. De overige 10% kunnen beschouwd worden als chronische gevallen die therapieresistent zijn. Bij die patiënten kan chirurgische behandeling overwogen worden.
Conservatieve behandeling Hierbij kan worden gedacht aan medicamenteuze behandeling (NSAID’s), behandeling met een brace of spalk en kinesitherapie (frictie en stretching). Uiteraard zijn ook combinaties mogelijk om de doeltreffendheid te verhogen. Naast deze alternatieven kan er ook gedacht worden aan injecties met corticosteroïden, geactiveerde bloedplaatjes, botuline toxine of acupunctuur. Terughoudendheid zou
echter wel geboden moeten worden aangezien deze behandelingen, enkel een tijdelijke verbetering geven en op lange termijn meer klachten kunnen veroorzaken. Bovendien zijn er tot op heden onvoldoende studies uitgevoerd om überhaupt de effecten op lange termijn te beschrijven. Corticosteroïden geven over het algemeen een verbetering in de eerste 6 weken, maar in deze groep patiënten is er sprake van een hoog recidief en weinig voordelen op lange termijn in vergelijking met de rest van de conservatieve groep. Andere behandelingen zoals de extracorporele schokgolftherapie (ESWT) of laserbehandeling worden ook weleens toegepast, maar ook hierover bestaat nog onvoldoende bewijs.
Chirurgische behandeling Verschillende methodes worden toegepast bij de chirurgische behandeling van een tenniselleboog. Het komt er echter allemaal op neer dat er een release plaatsvindt van de aanhechting van de polsextensoren. Vaak wordt er ook ontstoken weefsel verwijderd. De nabehandeling houdt in dat de elleboog geïmmobiliseerd wordt door middel van een gipsspalk voor een zo kort mogelijke periode en dat er hierna gestart wordt met mobilisaties. 80% van de behandelde mensen ervaart een verbetering na de operatie, ongeacht de toegepaste chirurgische techniek.
Samenvatting Epicondylitis lateralis is een vaak voorkomende aandoening en geneest bij het overgrote deel van de patiënten met conservatieve behandeling. Er bestaan meerdere conservatieve behandelmethoden. Kinesitherapie en spalken voor de pols en voorarm genieten de voorkeur aangezien ze de beste resultaten opleveren op lange termijn. Het effect van ESWT, plaatjesinjecties is beperkter. Injecties met corticosteroïden kunnen toegediend worden, echter met voorbehoud gezien de neveneffecten hiervan. Het is met name een kwestie van geduld in de meeste gevallen. Voor de hardnekkige gevallen is chirurgisch ingrijpen een optie, met een hoog succespercentage, mits de goede indicatie gesteld wordt.
Orthopedie, campus vercruysselaan
Handgroep, campus loofstraat
Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk
Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk
t. 056 63 35 40
t. 056 63 35 80
dr. Pierre Adyns: heup - knie
dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog
dr. Filip Gheysen: heup - knie
dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols
dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel
prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols
dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie
www.ortho-kortrijk.be
vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk