ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - juni 2012
Ons orthopodium 2012 voor kinesitherapeuten was een succes! De massale aanwezigheid en positieve respons is voor ons orthopedisch centrum een stimulans om de lat steeds hoger te leggen. Het orthopodium bevestigde opnieuw het belang van de eerstelijnsgezondheidszorg voor de orthopedische patiënten. Daarom is en blijft het onze doelstelling om vanuit een wetenschappelijke fundering een hoogwaardige samenwerking uit te bouwen met de eerste lijn. In september organiseren wij in Kortrijk het nationaal BOTA-symposium 2012 voor binnen- en buitenlandse collegaorthopedisten en assistenten in opleiding (meer info op www.belgianorthopaedictraumaassociation.be). In dezelfde maand wordt Guy Putzeys voorzitter van de Belgian Orthopaedic Trauma Association. Binnen de muren werken wij hard aan onze zorgprogramma’s en procedures in het kader van JCI-accreditatie. Kwaliteit is onze belangrijkste doelstelling. In hetzelfde kader richtten wij een werkgroep orthopedie–infectie op. Registratie, opstellen van behandelingsprotocols, multidisciplinair overleg, behandeling en bespreking van specifieke casussen komen hier aan bod. De activiteiten van onze botbank worden uitgebreid. We zullen zelf in staat zijn om botproducten af te leveren op maat van de patiënt. Sinds kort is er ook een standaardprotocol in gebruik om botgreffes te behandelen met antibiotica ter preventie van infecties. De tijd vliegt. De zomerperiode staat voor de deur. Ik wens jullie een goede vakantie en veel leesgenot met deze Orthoflash. dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd
Enkeldistorsie: banaal of niet? dr. Frederick Michels
Enkelverstuikingen zijn zeer vaak voorkomende sportletsels. Ook bij ongevallen in het dagelijkse leven zien we dit regelmatig. Vaak gaan deze verstuikingen gepaard met een scheurtje van de enkelbanden. In 90% van de gevallen blijkt het om verstuikingen van de buitenenkel te gaan. De oorzaak is het naar binnen klappen van de voet.
IJs of niet? In de beginfase is het EHBO-principe PRICE aangewezen. PRICE staat voor protection, rest, ice, compression en elevation. Protectie is belangrijk om verdere schade te vermijden. Verder stappen bij een enkelverstuiking maakt de toestand erger en leidt tot een langere herstelperiode. Rust is nodig om de genezing op gang te laten komen. IJs (ijs, cold pack of een zakje bevroren erwten in een handdoek) is zinvol om pijn en zwelling onder controle te krijgen. Compressie met een steunverband helpt zwelling te beperken en vermijdt pijnlijke bewegingen. Hoogstand wordt vaak vergeten. Het is belangrijk de voet hoger te plaatsen dan de knie. Dit helpt de enkel en voet te ontzwellen en vermijdt bijkomende zwelling.
Radiografie of niet? Een radiografie is niet altijd noodzakelijk. Iemand die nog redelijk kan stappen en geen drukpijn voelt op botstructuren, heeft meestal geen radiografie nodig. Bij blijvende last, heel moeilijk stappen en drukpijn op het bot is een radiografie aangewezen om botletsels uit te sluiten.
Echografie en NMR? Verder onderzoek zoals echografie of NMR is in de acute fase niet nodig. Een echografie en NMR hebben geen geneeskrachtige werking. Sporters begrijpen dit vaak niet zo goed. Deze onderzoeken tonen net zoals het klinisch onderzoek aan dat de enkelbanden
uitgerekt of gescheurd zijn maar dit zal de behandeling niet beïnvloeden. Een enkeldistorsie is vooral een klinische diagnose. We gebruiken radiografie om eventuele fracturen uit te sluiten. Indien door klinische tekens twijfel ontstaat over de diagnose kunnen we eventueel later bijkomende beeldvorming plannen.
Operatie of niet? Een enkelverstuiking behandelen we altijd niet-operatief. Onderzoek heeft immers aangetoond dat, zelfs bij ernstige distorsies, onmiddellijk chirurgisch herstel geen betere resultaten geeft dan een niet-operatieve behandeling. Zelfs een volledige onderbreking van het ligament is geen indicatie tot chirurgie. Chirurgische behandeling is uiteindelijk nodig in minder dan 1% van de gevallen. De belangrijkste indicaties zijn dan osteochondrale letsels en blijvende instabiliteit.
Gips of niet? In principe is een gipsbehandeling niet strikt noodzakelijk. Dit is bestudeerd bij een populatie sporters. Vaak zien we echter dat die patiënten zonder gips blijven rondstappen om hun werk of huishoudelijke activiteiten te blijven uitvoeren. Op die manier ontstaat soms zeer pijnlijk granulatieweefsel. In feite kunnen we een verstuiking best beschouwen als een soort wonde binnenin de enkel. Best wordt gekozen voor enkele dagen strikt steunverbod en hoogstand met eventueel een korte periode steunverband of gips. Op die manier verdwijnt de ontstekingsfase snel en komt de littekenvorming en genezing op gang.
NSAID of niet? Nsaid zal de genezing niet versnellen. Indien de nodige PRICE-principes (zie hoger) gevolgd worden, is de pijn meestal onder controle. Anders wordt best gestart met een gewone pijnstiller
Recente publicaties • Audenaert E., Peters I., Maes S., Vigneron L., Pattyn C. Hip morphology and range of internal rotation in femoroacetabular impingement. In press. Am J Sports Med • Audenaert E., De Smet B., Pattyn C., Khanduja V. Imageless versus imagebased registration in navigated hip arthroscopy. J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B :624-629 • Dhollander AA., Lambrecht S., Verdonk PC., Audenaert E., Almqvist KF., Pattyn C., Verdonk R., Elewaut D., Verbruggen G. First insights into human acetablar labrum cell metabolism. Osteoarthritis Cartilage. 2012 Apr 10. • Michels F., Guillo S. and GRECMIP. Tailor’s Bunionectomy. Book chapter in International Advances in Foot and Ankle Surgery 2012 , 99-106.
(Paracetamol). Indien dit onvoldoende effect geeft, kunnen we eventueel een onstekingsremmer bijgeven. Maar vaak is onvoldoende rust / hoogstand de oorzaak van de hevige pijn.
Kinesitherapie of niet? Er is aangetoond dat proprioceptieve training het herstel bevordert en de kans op nieuwe distorsies vermindert. Voor iedere patiënt met een enkeldistorsie mogen we kinesitherapie voorschrijven. Voor sporters is dit des te meer het geval. Belangrijk is dat bij de kinesist vooral oefeningen worden uitgevoerd en aangeleerd (zie foto’s). Electrostimulatie en ultrasonen zijn hier niet zo zinvol.
• Vanlauwe J., Huylebroek J., Van Der Bauwhede J., Saris D., Veeckman V., Bobic V., Victor V., Almqvist F., Verdonk P., Fortems Y., Van Lommel N., Haazen L. Clinical Outcomes of Characterized Chondrocyte Implantation. Cartilage, April 2012; vol. 3, 2: pp. 173-180. • Van der Bracht H., Verhelst L., Goubau Y., Fieuws S., Verdonk P., Bellemans J. The Lateral Tibial Tunnel in Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery: A Biomechanical Study of a New Technique. Arthroscopy. 2012 Feb 9.
Recente voordrachten • Audenaert E., De Smet B., Pattyn C., Khanduja V. Imageless versus imagebased registration in navigated hip arthroscopy. British Hip Society Meeting, Shefield, 1-2 maart 2012. • Putzeys G. Sacral and pelvic malunion, AO Trauma. Advanced Symposium, Maastricht, 25 april 2012. • Michels F. Tailor’s deformity. 4th International Foot & Ankle Mini Invasive Surgery Course, Barcelona, 2012. • Michels F., Van Der Bauwhede J., Oosterlinck D., Jambou S. Arthroscopic treatment of the iliotibial band syndrome: a study of 40 patients, eposter, Orthopaedica Belgica 2012. • Vanhaecke J. Treatment of complex radiusfractures. and cadavar workshop. Depuy Mitek course, Kirchberg Luxembourg, 29 & 30 maart.
Foto’s Ewout Vandersteen, kinesitherapie
Lang herstel of niet? Vaak is een enkeldistorsie na enkele weken al redelijk hersteld. Bij zwaardere verstuikingen kan het iets langer duren. Bij onvoldoende rust in de beginfase kan de patiënt in een langdurige onstekingsfase blijven hangen. Zo kan de patiënt enkele maanden na een ‘banale’ distorsie nog belangrijke last hebben door onvoldoende herstel. Een periode van rust en kinesitherapie is dan aangewezen.
Besluit Een enkeldistorsie is in de meeste gevallen een letsel dat zeer goed herstelt. Het is echter geen banaal letsel. Een periode van steunverbod en beperkte steunname is veelal noodzakelijk en laat een sneller herstel toe. Kinesitherapie helpt het herstel en vermindert de kans op recidief.
Tibialis posterior tendinopathie en correctiezolen Liselotte Serroen, podoloog
Inleiding
Klinisch beeld
De musculus tibialis posterior is een van de belangrijkste dynamische stabilisatoren van de mediale, longitudinale voetboog.
Tibialis posterior tendinopathie kenmerkt zich klinisch door belastingsgebonden en lokale pijnklachten (pijn ter hoogte van de mediale longitudinale voetboog / verloop van de M. Tibialis Posterior). Vaak zien we een verworven pedes plani deformiteit ten gevolge van de insufficiëntie van de pees. Klinische observaties tonen aan dat de aandoening progressief is.
Tendinopathie is een vaak voorkomend probleem bij sporters, alsook een beroepsgerelateerde aandoening. Dit probleem kan zich in elke pees voordoen, vaak dicht bij de insertie of aanhechting waar zich de grootste concentratie stress bevindt. Dit is direct gerelateerd aan de hoeveelheid repetitieve belasting waaraan de pees blootgesteld is.
Etiologie Een peesletsel ontstaat ten gevolge van intrinsieke (voetstatiek, beenlengteverschil …) en extrinsieke factoren (ondergrond, schoeisel, activiteit …).
Tendinopathie komt eerder voor in situaties die de hoeveelheid belasting ter hoogte van de pees doen toenemen, zoals toenemende activiteit, overgewicht, leeftijd en genetische factoren.
Histopathologische wijzigingen Een normale pees is wit en heeft een stevige fibro-elastische textuur. Histologische wijzigingen in de pees verstoren de normale lineaire structuur van de collageenvezels. Dit resulteert in verzwakking en verlenging van de pees, wat uiteindelijk kan leiden tot een scheur en aantasting van zijn functie. De collageenvezels vertonen desorganisatie en een verhoogde grondsubstantie. De celkernen zijn ook donker gekleurd, ronder en talrijker. De cellen (tenocyten en fibroblasten) vertonen oxidatieve schade en meer apoptose. De aangedane pees vertoont vaak infiltraties van vasculaire en kleine bloedvaten. Deze pathologische veranderingen zijn consistent met ‘degeneratie’ en pogingen tot ‘regeneratie’.
Tibialis posterior tendinopathie wordt onderverdeeld in 4 stadia: 1. Milde zwelling en mediale enkelpijn (geen deformiteit). 2. Progressieve afplatting van de voetboog met een geabduceerde middenvoet. - 2A: Flexibele voet, maar functionele aantasting van de pees. - 2B: Incompetente of gescheurde pees. 3. Alle tekenen van stadium 2, waarbij de voetdeformiteit rigide wordt. 4. Laterale tibiotalaire degeneratie ten gevolge van valguskanteling van de talus.
Diagnose Aan de hand van de klinische presentatie en medische beeldvorming (echografie) stellen we de diagnose. NMR is aangewezen wanneer echografie onvoldoende uitsluitsel geeft of wanneer er een vermoeden is van multipathologie.
Behandeling en preventie Zooltherapie bevelen we aan b캐 letsels geassocieerd met abnormale mechanica van de onderste ledematen. Excessieve pronatie ligt mee aan de oorzaak van tibialis posterior tendinopathie. Functionele zolen reduceren een deel van de pronatie in het subtalair gewricht. Ze corrigeren de voet (inverteren) en z캐n een effectieve behandeling. Hierb캐 moeten stevige schoenen met een stug contrefort gebruikt worden. Daarnaast is kinesitherapie (excentrische oefeningen) aanbevolen om het structureel herstel van de pees te bevorderen. Wanneer conservatieve benaderingen niet langer effectief z캐n, gaan we over tot chirurgie. Vanaf stadium 2B is een chirurgische aanpak aangewezen.
Besluit Het gebruik van zolen die de voet inverteren en de mediale longitudinale voetboog ondersteunen, resulteert in minder letsels van de weke delen ter hoogte van de achtervoet.
Referenties 1. Beals T. C., Pomeroy G. C., Manoli A. Posterior tibial tendon insufficiency: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7(2): 112-8. 2. Fong D. T., Lam M. H., Lao M. L., et al. Effect of medial arch-heel support in inserts on reducing ankle eversion: a biomechanics study. J Orthop Surg Res. 2008; 3: 7. 3. Kohls-Gatzoulis J., Angel J. C., Singh D., Haddad F., Livingstone J., Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 2004; 4: 1328-1333. 4. Kulig K., Reischl S. F., Pomrantz A. B., et al. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009: 26-27. 5. Pritsch T., Maman E., Steinberg E., Luger E. Posterior tibial tendon dysfunction. Harefuah 2004; 143(2): 136-141, 165. 6. Williams D. S., McClay D. I., Baitch S. P. Effect of inverted orthoses on lower-extremity mechanics in runners. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(12): 2060-8. 7. Yinghua X., Murrell G. A. The Basis Science of Tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(7): 1528-1538. 8. Yuan J., Wang M. X., Murrell G.A. Cell death and tendinopathy. Clin Sports Med 2003; 22(4): 693-701.
Het mankende kind dr. Pierre Moens, orthopedisch chirurg kliniekhoofd kinderorthopedie UZ Leuven / consulent az groeninge Bij de differentiële diagnose bij een kind moeten we rekening houden met de leeftijd. Er bestaan leeftijdsgebonden pathologieën: een epifysiolyse is uiterst zeldzaam bij een kind jonger dan 10 jaar, een transiënte synovitis tast meestal kinderen tussen 4 en 6 jaar aan.
Anamnese De anamnese levert dikwijls belangrijke informatie op: • Is het manken pijnlijk, plots opgetreden, al lang bestaand, vanaf de eerste stappen? • Waar is de pijn gelokaliseerd, ter hoogte van de voet, knie, heup of rug? • Heeft het kind koorts en welk type van koorts (reumatische of hematologische aandoeningen)?
Klinisch onderzoek Bij het klinisch onderzoek moet het kind uitgekleed zijn, schoenen en kousen inbegrepen. Een ingegroeide teennagel of te kleine schoenen kunnen ook leiden tot manken. Bij electieve pijn en/of lokale tekenen (roodheid, zwelling, beweeglijkheidsbeperking) kan een röntgenopname vrij snel een antwoord geven. In geval van vage klachten of bij kleine kinderen die nog niet spreken, moet het klinisch onderzoek analytisch gebeuren met testing van de gewrichtsmobiliteit, palpatie van de beenderen, opsporen van minimale opzetting of amyotrofie. Pijn in de knie kan op een heupprobleem wijzen, waardoor we, naast een normaal onderzoek van de knie, ook de heup moeten onderzoeken. De rug moeten we altijd controleren, een discitis kan zich door een raar gangpatroon manifesteren. Een neurologisch onderzoek is tevens vereist en kan spierzwakte, hyper- of areflexie, myoclonieën of andere tekenen tonen die de diagnose in de richting van een onderliggende neurologische aandoening zal oriënteren (licht hemibeeld, ziekte van Duchenne).
Technische onderzoeken Meestal zal een röntgenopname de diagnose stellen. Bij een normaal RX-beeld kunnen we een echografie vragen om een intra-articulaire vochtuitstorting aan het licht te brengen. Om een heuppathologie uit te sluiten, is het beter om bekkenopnamen (face en Lauenstein) te vragen eerder dan heupfoto’s, zo is een vergelijking mogelijk. Bij een beginnende epifysiolyse kan de diagnose gemist worden op de face opname en niet op de Lauenstein (fig 1). Soms wordt het radiologische beeld pas na verloop van enkele weken tot twee maanden duidelijk (ziekte van Legg Calvé Perthes (fig 2), osteomyelitis), bij aanhoudende klachten moet het dan herhaald worden. Een botscintigrafie kan een occulte fractuur of multipele hot spots (infecties, neoplastisch proces) opsporen. Een MRI bij kleine kinderen vereist een narcose, wat maakt dat de MRI niet altijd snel verkrijgbaar is. Bij koorts, zwelling, warmte of beperking van een gewricht zullen we een bloedname uitvoeren om een infectie of een inflammatoir proces te documenteren.
Differentiële diagnose Onderstaande tabel vermeldt de meest voorkomende pathologieën welke tot manken kunnen leiden in functie van de leeftijd en de anamnese. Infecties, tumoren en inflammatoire processen kunnen op elke leeftijd plaatsvinden.
LEEFTIJD
VERHAAL
MOGELIJKE DIAGNOSE
Kleuter
Pijn en plotseling weigeren te stappen na terugkomst van de crèche
groenhoutfractuur
2 jaar
Ex-prematuur, teengang
Cerebral palsy
Pijnloos manken, verkorting, al lang bestaand
Heupluxatie
Plotseling manken, pijn heup of knie, 2 weken na virale episode
Transiente synovitis
Progressieve achteruitgang van het stappen, moeilijkheid bij trappen lopen, dikke kuiten
Spierdystrofie
6 jaar
Intermittent manken, verstijving van een heup, al dan niet pijn
Ziekte van Legg-Calvé-Perthes
10 - 12 jaar
Zeer sportief kind, belastingsgebonden pijn
Stressfractuur
12 - 16 jaar
Hypogonadale jongen, pijn lies of knie, gefixeerde exorotatie van het pijnlijke lidmaat
Epifysiolyse
Elke leeftijd
Unilaterale nachtelijke pijn
Al dan niet maligne tumor
Ochtendstijfheid
Inflammatoire pathologie
4 jaar
Figuur 1: Epifysiolyse a. Face opname die als normaal geprotocolleerd werd. b. De kanteling van de rechter epifyse wordt zichtbaar op de Lauenstein-opname.
Figuur 2: Densificatie en afplatting van de rechter femorale epifyse bij een ziekte van Legg-Calvé-Perthes
Orthopedie, campus vercruysselaan
Handgroep, campus loofstraat
Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk
Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk
t. 056 63 35 40
t. 056 63 35 80
dr. Pierre Adyns: heup - knie
dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog
dr. Filip Gheysen: heup - knie
dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols
dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel
prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols
dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie
www.ortho-kortrijk.be
vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk