Ortho-nieuwsbrief 9

ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - juli 2013

Hip-spine syndroom dr. Dirk Oosterlinck, orthopedisch chirurg az groeninge

Inleiding

Beste lezer In deze nieuwsbrief hebben we aandacht voor infecties na prothesechirurgie. Een jaar geleden startten we de werkgroep infecties op met als doelstellingen casusbespreking en adviesverlening.

Hip-spine syndroom is de aanwezigheid van zowel degeneratieve spinaal stenose als heupartrose.

We beschrijven het syndroom en stellen het behandelingsalgoritme aan u voor.

Onder bepaalde voorwaarden kan een nieuwe behandeling (Xiapex®) voor de ziekte van Dupuytren uitgevoerd worden.

De handgroep van az groeninge voldoet aan deze voorwaarden.

Dr. Dezillie, handchirurg, informeert u over de techniek.

Veel leesplezier.

Wij wensen u alvast een prettig verlof en een mooie zomer toe.

dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd

Door de hogere leeftijdsverwachting is er een verhoogde incidentie van heupartrose en degeneratieve lumbale spinaal stenose. De gelijklopende symptomen maken het onderscheid tussen heup- en rugpathologie niet altijd eenvoudig.

Offierski & MacNab beschreven in 1983 voor de eerste keer het ‘hip-spine syndroom’. Een uitgebreide anamnese, klinisch onderzoek en diagnostische testen zijn bepalend voor elke therapeutische beslissing.

Maar dan nog is de beslissing niet evident en kan het zijn weerslag hebben op het postoperatieve resultaat en de patiënttevredenheid.

Symptomen

De symptomen voor beide aandoeningen kunnen elkaar overlappen.

Heupartrose (hip OA) Pijn ter hoogte van het gewricht, liespijn, startpijn na rust, mogelijk uitstralingspijn naar de dij, bil, knie en

gewrichtsstijfheid ’s morgens en na inactiviteit, beperking van de range of motion en gewrichtsblokkering bij beweging.

Degeneratieve lumbale spinaal stenose (DLSS) Neurogene claudicatio, moeilijkheden bij lang staan en wandelen, pijn en zinderingen vanuit de rug die uitstralen naar de benen, houdingsverandering zoals vooroverbuigen geeft verbetering (shopping cart sign).

Klinisch onderzoek

Artrose van de heup • uitlokken van pijn in het aangetaste gewricht bij steunname • verminderde exo- en endorotatie • trendelenburg-gang Degeneratief spinaal stenose Het klinisch onderzoek geeft geen uitsluitsel van de diagnose. Slechts een beperkt aantal patiënten heeft radiculaire symptomen (straight leg raise of femoral stretch test). De anamnese is hierbij zéér belangrijk.

Diagnostische testen Heupartrose

Degeneratief spinaal stenose

RX • Osteofyten • Subchondrale cysten • Gewrichtsspleetvernauwing • Osteonecrose • Cam or pincer impingement

RX • Alignment • Instabiliteit • Degeneratieve wijzigingen in discus of wervel

MRI/MRI arthrogram • Osteonecrose • Labrum scheur • Fractuur • Infection • Tumor

MRI (vroeger CT myelografie) • zenuwbeklemming EMG • Perifere zenuwcompressie • Diabetische perifere neuropathie

Heupinfiltratie onder fluoroscopie

Epidurale injecties onder fluoroscopie

Spino-pelvic-femoraal complex

De kennis van het mechanisme van het spino-pelvicfemoraal complex is zowel voor de spinaal chirurg als voor de heupchirurg van het grootste belang.

De flexiecontractuur van de heup (figuur 1) doet de lumbale lordose verdwijnen en zorgt voor flexie van de knieën om een normale rechtstaande houding mogelijk te maken.

Figuur 2 illustreert de relatie heup-bekken-rug door middel van pelvic tilt (=version pelvienne) ∆ in stand (a) en zit (b).

Behandeling

Onderstaand algoritme (figuur 3) toont de rationale achter bepaalde diagnostische testen en behandelingen.

figuur 1

figuur 2

figuur 3

Besluit • • • •

Het hip-spine syndroom is wel degelijk een klinische diagnose.

Patiënten met ernstige heupartrose hebben meestal ook lage rugpijn.

Lage rugpijn en spinale dysfunctie zijn gerelateerd met ernstige heupartrose.

Na een behandeling van de heupartrose wordt frequent een significante klinische verbetering van de lage rugpijn en spinalefunctiescores gezien.

• Bij een patiënt met beide aandoeningen moet de heup eerst behandeld worden.

Wees waakzaam voor prothese-infecties dr. Michael Boudewijns, microbioloog az groeninge Het plaatsen van een gewrichtsprothese is een orthopedische ingreep die uitstekende resultaten biedt en het dagdagelijkse functioneren van de patiënt sterk verbetert.

Vooral heup-, knie- en schouderprothesen worden frequent geplaatst. Wereldwijd (ook in België) is er een continue toename van het aantal geplaatste prothesen, wat getuigt van dit succes. Infectiecijfers voor gewrichtsprothesen liggen laag, met een incidentie van 0,3 tot 1 % voor heupprothesen en 1 tot 2 % voor knieprothesen. Infecties vormen echter een gevreesde complicatie en gaan gepaard met een ernstige morbiditeit. Omwille van de vergrijzing zal het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor een gewrichtsprothese naar schatting verdubbelen in de volgende 20 jaar, hierdoor zal het aantal infecties ook toenemen.

Infecties van een gewrichtsprothese kunnen vroegtijdig optreden na de ingreep, maar ook laattijdig (langer dan zes maanden na de ingreep). Vroegtijdige infecties zijn veelal het gevolg van een peri- of postoperatieve besmetting van de gewrichtsprothese. Stafylokokken, zowel Staphylococcus aureus als coagulase-negatieve stafylokokken, zijn hiervan de belangrijkste verwekkers.

Late infecties zijn meestal het gevolg van een hematogene besmetting. Er wordt geschat dat 35 tot 40 % van de prothese-infecties het gevolg zijn van deze hematogene route. Hiervan zijn de verwekkers meestal Staphylococcus aureus of streptokokken. Sinds lange tijd is geweten dat bij aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal het minimale inoculum aan bacteriën dat vereist is om een infectie te veroorzaken, sterk is verlaagd. Een gewrichtsprothese is dus kwetsbaar voor infectie. De bacteriële densiteit en de duur van de bacteriëmie spelen hierbij een rol. Het levenslange risico op een infectie van een heupprothese wordt geschat op 2 % over 20 jaar.

De behandeling van een geïnfecteerde gewrichtsprothese is een uitdaging. Het vergt een chirurgisch her-ingrijpen, vaak met verwijdering van de prothese, en een langdurige antimicrobiële therapie. Dat de behandeling zo lastig is, heeft te maken met meerdere factoren. De pathogenese is een complex proces waarbij de vorming van een biofilm door de micro-organismen een centrale rol speelt. Deze biofilm beschermt de bacteriën tegen de inwerking van het immuunsysteem en antibiotica. Het immuunsysteem heeft het moeilijk om kiemen op lichaamsvreemd materiaal te verwijderen. Onder meer de fagocytose verloopt minder efficiënt. Deze biofilm heeft ook een negatief effect op de penetratie van antibiotica. Hierbij dient in het achterhoofd gehouden te worden dat de concentraties die lokaal bereikt worden, reeds lager zijn omwille van het ontbreken van een microcirculatie. Ten slotte bevinden de bacteriën in de biofilm zich in een metabool minder actieve toestand, waardoor antibiotica aan efficiëntie verliezen.

Preventie perioperatief De aanpak van infecties van gewrichtsprothesen vereist de nodige aandacht, zowel wat betreft het preventieve als het curatieve aspect. Op het preventieve vlak hebben klassieke maatregelen zoals een zorgvuldige operatietechniek, een moderne inrichting van de operatiezaal en perioperatieve antibiotische profylaxe geleid tot een reductie van het aantal infecties. Recente studies hebben echter aangetoond dat extra winst op dit vlak nog mogelijk is. Zo is het preoperatief opsporen en decontamineren van neusdragers van Staphylococcus aureus een zinvolle maatregel gebleken bij implantaatchirurgie.

Preventie postoperatief Ook buiten de perioperatieve periode zijn preventieve maatregelen zinvol. Gezien het potentieel op besmetting van een prothese tijdens een bacteriëmische fase, dient bij deze patiënten adequaat gereageerd te worden op een infectie elders in het lichaam. Een snelle herkenning en behandeling van een primaire infectieuze focus t.h.v. bijvoorbeeld de huid/weke delen of de urinewegen is noodzakelijk. Het is een goed beleid om het ontstaan van een infectie die zich hematogeen kan verspreiden, actief te voorkomen. Indien mogelijk dienen voorbeschikkende factoren gecorrigeerd te worden, zoals bijvoorbeeld een voetwonde die zou kunnen infecteren.

Wat bij invasieve procedures bij patiënten met een prothese?

Invasieve procedures kunnen gepaard gaan met een bacteriëmie. Er is echter geen indicatie voor het routinematig gebruik van antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese bij dergelijke procedures. In functie van het type procedure kan antibiotische profylaxe nuttig zijn, in het bijzonder bij patiënten met een immuuncompromitterende aandoening zoals diabetes mellitus of reumatoïde artritis, of bij patiënten die immuunsupressieve therapie ondergaan. Patiënten die minder dan twee jaar geleden prothesechirurgie hebben ondergaan of die reeds een prothese-infectie hebben doorgemaakt, worden in dit kader ook als risicopatiënten beschouwd.

Actuele richtlijnen op dit vlak kunnen gevonden worden in bijvoorbeeld de antibioticagids van UZ Leuven die online vrij raadpleegbaar is. We vermelden in dit kader tandheelkundige ingrepen, waarbij het nut van antibiotische profylaxe al jaren het onderwerp is van discussie. Na een tandextractie kan in 40 tot 90 % van de gevallen een bacteriëmie optreden. Maar ook dagelijkse handelingen zoals kauwen, tanden poetsen en flossen kunnen gepaard gaan met bacteriëmie. Nochtans is het risico op een prothese-

Recente voordrachten

• Verhelst L. Biomechanics after ACL Reconstruction. The Pellenbergn experience. BKS meeting, Antwerpen, 27 februari 2013.

infectie in deze setting laag. Bij amper ongeveer 0,05% van de gewrichtsprothesen zou een dentogene oorzaak een rol spelen. Dit wordt verklaard doordat de densiteit en de duur van de bacteriëmie bij een tandheelkundige ingreep veel lager zijn dan in het geval van een infectie. Daarenboven kunnen recente studies niet aantonen dat antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen het risico op een prothese-infectie verlaagt. Bij de beoordeling van de noodzaak tot profylaxe raden richtlijnen aan rekening te houden met het individuele risicoprofiel van de patiënt, zoals hierboven beschreven. Wel dient een eventuele dentogene infectie adequaat behandeld te worden. Saneren van een gebit voor de plaatsing van een gewrichtsprothese en een goede mondhygiëne zijn de beste preventieve maatregelen.

Ondoordacht gebruik van antibiotica heeft immers ook zijn prijs, zowel naar ongewenste nevenwerkingen en toxiciteit bij de individuele patiënt als naar de toename in resistentie van micro-organismen.

• Stockmans F. New insights in ligament anatomy of the CMC1 joint, 19th Esser Course: ‘To the base of the thumb. The CMC joint, april 2013 Rotterdam.

Wat bij vermoeden van infectie?

• Putzeys G. Pilon fractures, treatment strategy. Belgische vereniging voor orthopedie en traumatologie, Spa, 25 april 2013.

Wanneer een infectie van een gewrichtsprothese optreedt, is een vroegtijdige herkenning belangrijk. Hiertoe is een hoge index of suspicion noodzakelijk. Late infecties kunnen jaren na de plaatsing van een prothese optreden. Infecties kunnen zich hierbij niet alleen acuut presenteren met duidelijke lokale en systemische tekens van inflammatie, maar ook chronisch met indolente symptomen. Veranderingen van infectieparameters in het bloed kunnen hierbij discreet zijn. Pijn die optreedt t.h.v. een gewrichtsprothese in nasleep van een infectie elders in het lichaam is verdacht voor een prothese-infectie.

In geval van een acute presentatie of verdenking hierop is het belangrijk de patiënt met spoed te verwijzen naar de behandelende orthopedisch chirurg voor urgent chirurgisch ingrijpen en parenterale antibioticatherapie. Ook bij infecties met een chronische presentatie is er geen plaats voor orale antibiotica en is verwijzing naar de orthopedisch chirurg van belang. Omwille van de moeilijke en langdurige therapie is het zeer belangrijk dat een etiologische diagnose gesteld kan worden. Bij een vermoeden van een prothese-infectie moeten antibiotica vermeden worden tot de nodige stalen voor diagnostisch onderzoek afgenomen zijn. Eens de etiologische kiem en de antimicrobiële gevoeligheid bepaald, kan in het kader van een multidisciplinair overleg de behandeling van de patiënt geïndividualiseerd worden.

• Stockmans F. CMC1 joint prosthesis; techniques en outcomes, 19th Esser Course: ‘To the base of the thumb. The CMC joint, april 2013 Rotterdam.

• Verhelst L. Schouderinstabiliteit. Kinesitherapeutenvereniging arrondissement Kortrijk,14 mei 2013 Kortrijk.

• Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Minimally invasive repair of the anterior tibial tendon with a semitendinosus autograft. AFCP, 2013, Lille.

• Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Percutaneous bunionette correction. AFCP, 2013, Lille.

• Putzeys G., Boudewijns M. The use of antibiotic – impregnated bone grafts in Orthopaedic trauma surgery. Belgische vereniging voor orthopedie en traumatologie, Spa, 25 april 2013.

Recente publicatie

• Michels F., Van Der Bauwhede J., Guillo S., Oosterlinck D., De Lavigne C. Percutaneous bunionette correction. J foot and ankle surg. 2013 Mar;19(1):9-14.

• Desmet M., Braems H., Reynvoet M., Plasschaert S., Van Cauwelaert J., Pottel H., Carlier S., Missant C. and Van de Velde M. I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Br. J. Anaesth. first published online April 15, 2013.

• Michels F., Jambou S., Guillo S., Van Der Bauwhede J. Endoscopic treatment of intrasheath peroneal tendon subluxation. Case Rep Med. 2013.

Awards

• Richard Villar Trainee Excellence in Clinical Research Award. Histologic Assessment Of Acetabular Labrum Healing ISHA anual scientific meeting.

Dhollander A, Audenaert E., Barth J. et al. Boston 27-28 sept 2012.

• Best Poster Award. Anatomically validated brachial plexus contouring method in IMRT treatment planning. Van de Velde J., Audenaert E., Speleers B., Vercauteren T., Mulliez T., Vandemaele P., Achten E., Kerckaert I., D’Herde K., De Neve W., Van Hoof T. 175e congres van de Nederlandse Anatomen Vereniging te Lunteren (Nl), 1-2 Februari 2013.

• Mimics Innovation Awards 2013, “Engineering on Anatomy”. Hip morphology and range of internal rotation in femoroacetabular impingement. Audenaert E., Peters I., Maes S., Vigneron L., Pattyn C.

Nieuwe behandeling bij de ziekte van Dupuytren: Xiapex®-infiltraties dr. Marleen Dezillie, dr. Jeroen Vanhaecke, prof. dr. Filip Stockmans De ziekte van Dupuytren is genoemd naar Guillaume Dupuytren die in 1831 voor het eerst een patiënt met flexiecontracturen van de pink en ringvinger succesvol chirurgisch behandelde. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een fibromatose van de palmaire fascia van de hand, die meestal progressief is. In het eerste stadium veranderen fibroblasten in myofibroblasten, wordt collageen afgezet en worden knobbels gevormd.

Vervolgens rangschikken de myofibroblasten zich langs de spanningslijnen. De knobbels worden dikker, strengen worden gevormd en contracturen beginnen zich te ontwikkelen. In de laatste fase verdwijnen de myofibroblasten. De dikke collageenstrengen blijven bestaan en de contracturen nemen meestal toe over verloop van tijd.

Meerdere types van strengen zijn beschreven op basis van het verloop en de invloed op de naburige, normale anatomische structuren. (figuur 1) Het zijn de pink en de ringvinger die het frequentst getroffen worden. De ziekte komt meer voor bij mannen en bijna altijd bilateraal. De ziekte manifesteert zich meestal na de leeftijd van 40 jaar. De exacte oorzaak van de aandoening is nog niet gekend, maar er is een belangrijke erfelijke factor.

De aanwezige strengen en de flexiecontracturen veroorzaken vaak een uitgesproken hinder bij het gebruik van de hand. Zodra er een flexiecontractuur bestaat (m.a.w. wanneer de hand niet meer plat op de tafel kan worden geplaatst), is een behandeling aanbevolen.

Vroeger werd hiervoor altijd een heelkundige ingreep voorgesteld.

Sinds enkele maanden kunnen we, in bepaalde gevallen, kiezen voor een behandeling met Xiapex®.

Xiapex® is een collagenase (collagenase clostridium histolyticum) dat in de collageenstrengen van de ziekte van Dupuytren wordt geïnjecteerd. Hierdoor wordt de streng onderbroken en verbetert de mobiliteit van de vinger.

De procedure van het gebruik van Xiapex® omvat 2 fasen.

Op de eerste dag wordt de streng geïnfiltreerd met Xiapex®. Dit gebeurt op de raadpleging. De patiënt krijgt een groot aseptisch verband en er wordt gevraagd om de hand niet te gebruiken en/of de betrokken vinger niet te mobiliseren. Vierentwintig uur later volgt de strekprocedure.

Deze gaat door in het operatie-

kwartier, onder lokale anesthesie. Het doorbreken van de streng gaat gepaard met een duidelijk voelbare en hoorbare ‘krak’. Een verbetering van de extensie van de vinger(s) is onmiddellijk merkbaar. Vervolgens wordt een spalkje gemaakt dat de patiënt gedurende de nacht moet dragen. In principe is nadien geen kinesitherapie nodig. (figuur 2) Indicaties voor Xiapex® zijn volwassen patiënten met een duidelijk palpeerbare Dupuytrenstreng, die een flexiecontractuur van het metacarpofalangeaal (MCP) en/of het proximaal interfalangeaal (PIP) gewricht van minstens 20° veroorzaakt. Er mogen maximaal 2 gewrichten per sessie behandeld worden.

Het gebruik van Xiapex® is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Enige voorzichtigheid is geboden bij patiënten die fluoroquinolones of tetracyclines gebruiken.

Het gebruik van anti-coagulantia moet 7 dagen voor de injectie gestopt worden.

Na de injectie kunnen bijwerkingen optreden die van voorbijgaande aard zijn. De meest frequente zijn o.a. roodheid, zwelling en pijn in de hand en opzetting van de axillaire klieren. Minder frequent zijn gewrichtsklachten, hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. De patiënten worden hieromtrent ingelicht en krijgen een informatiekaart.

figuur 2

Xiapex® mag alleen toegediend worden door artsen die ervaring hebben met de ziekte van Dupuytren en die een specifieke training hebben genoten. Binnen az groeninge kunnen patiënten met de ziekte van Dupuytren terecht bij de 3 handchirurgen (handgroep, campus loofstraat, t. 056 63 35 80). Terugbetalingsmodaliteiten kunnen bij de ziekenfondsen opgevraagd worden.

Patiënte met de ziekte van Dupuytren: palmaire streng aan de 5e straal, met flexiecontractuur van het metacarpofalangeaal gewricht.

Controle na 4 weken: volledige extensie van de vinger, herstel van de normale mobiliteit

Figuren 1 en 2: afkomstig uit Xiapex® informatiebrochure (Pfizer)

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus vercruysselaan

Handgroep, campus loofstraat

Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk

Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk

t. 056 63 35 40

t. 056 63 35 80

dr. Pierre Adyns: heup - knie

dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog

dr. Filip Gheysen: heup - knie

dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols

dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel

prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols

dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie

www.ortho-kortrijk.be

vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk

dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug