Ortho-nieuwsbrief 3 by az groeninge

ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - juni 2010

Het zĳn drukke tĳden in az groeninge. De opening van de nieuwe campus gaat gepaard met een hele reorganisatie. Ik kan u echter melden dat de consultatie orthopedie en de handgroep niet mee verhuizen! De consultatie orthopedie blĳft op campus vercruysselaan en de handgroep blĳft in campus loofstraat zoals voorheen, net zoals de hospitalisaties. We proberen mee te evolueren op de maat van het ziekenhuis en werken hard aan de communicatie met de eerste lĳn. Ons recente orthopodium voor kinesitherapeuten was een groot succes met meer dan 200 deelnemers. We werken ook hard aan een nieuwe website met een compleet nieuwe lay-out en kleuren naar analogie met het nieuwe ziekenhuislogo. Ik ben verheugd u bĳ deze de derde ortho-nieuwsbrief voor te stellen en ook te wĳzen op het multidisciplinaire karakter van de inhoud.

dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd

Verschillende fusietechnieken in de lage rugchirurgie dr. Dirk Oosterlinck Het is de bedoeling van dit artikel om de verschillende operatietechnieken van de lumbale wervelzuil duidelĳk te maken met behulp van bĳgaande beelden, zonder al te diep in te gaan op de verschillende indicatiegebieden. Eenvoudig gesteld, benaderen we de wervelkolom op de plaats waar de pathologie aanwezig is, met andere woorden waar de zenuw gekneld is of de aantasting van de wervelkolom gesitueerd is. Bĳ spinaal stenose bĳvoorbeeld, situeert het discoradiculair conflict zich voornamelĳk posterieur, door de vernauwing van het kanaal; bĳ laterale discushernia eerder rond het foramen, en bĳ een echte pathologische discus (‘dark disc’ op NMR), eerder anterieur. Fusie van de lumbale wervels werd ongeveer 70 jaar geleden geïntroduceerd als behandeling voor symptomatische spinale instabiliteit, spinaal stenose, spondylolysthesis en degeneratieve scoliose. Ondertussen zĳn de indicaties uitgebreid met chronische lage rugpĳn en recidiverende radiculopathie, wat aanleiding gaf tot een enorme stĳging in het aantal uitgevoerde procedures. Een lumbale fusie wordt als aanvullende ingreep uitgevoerd bĳ een posterieure spinale decompressie, na het uitvoeren van een laminectomie waarbĳ een per-operatieve lumbale instabiliteit of deformiteit ontstaat. Een traditionele posterolaterale fusie is gelĳk aan een transversaire fusie met botgreffe die op de processi spinosi gelegd worden.

Dit vereist een grotere incisie en retractie van de posterieure spieren. De laatste jaren hebben de TLIF- en PLIF-techniek aan populariteit gewonnen, daar ze via een posterieure techniek een circumferentiële fusie bereiken van 360° zonder nood aan een anterieure en posterieure operatie in twee tĳden (figuur 1). PLIF TLIF ELIF

DLIF

ALIF figuur 1 Verschillende fusietechnieken

Cruciaal daarbĳ is wel dat de discusruimte goed wordt uitgecuretteerd, dat alle discusweefsel wordt weggenomen en dat het kraakbeen van de dekplaat ruw wordt gemaakt, zodat de kooi met opgevulde botgreffe de ontstane ruimte kan ondersteunen en de ingroei bevorderen. Bĳ de evolutie van de verschillende fusietechnieken noteren we: • PLIF-procedure (Posterieure Lumbale Interbody Fusie) Dit is een combinatie van decompressie met plaatsen van pediculaire schroeven waarbĳ de intervertebrale kooien posterieur geplaatst worden.

Recente publicaties E. A. Audenaert, P. Mahieu, T. Van Hoof, and C. Pattyn: Soft Tissue Structure Modelling for Use in Orthopaedic Applications and Musculoskeletal Biomechanics. 1 EURASIP Journal on Advances in Signal Processing Volume 2010, Article ID 389356, 9 pages http://www.hindawi.com/journals/ asp/2010/389356.html Recente voordrachten E. Audenaert, De Roo P.J., Mahieu P., Pattyn C,. Verdonk R.: An anatomical approach towards functional segments of the deltoid muscle 4th Annual UKSBG meeting, Newcastle UK, 21-01-2010 P. Mahieu, E. Audenaert , C. Pattyn: Musculoskeletal Soft Tissue Structure Modelling for Use in Surgical Applications and Biomechanics. Special session on The VPH project http:// vph-noe.eu, Imaging and Visualization, Subject Specific Models, Simulation of Near Real-Time Reconstruction in 3-D, Imaging in Robotics, Virtual Surgery, Diagnostics and Organ Planning, Imaged Based Meshing for Structure Characteristics, Computer methods in biomechanics and biomedical engineering Valencia, Spain, 24/27-02-10 J. Vanhaecke Synthes Symposium: ‘Fractures around the wrist joint’ Guest lecture: ‘concept of buttress pins in wrist fracture treatment’ Zurich, 11/12-03-2010 K. Libberecht, F. Stockmans, F. Schuind, H. Pottel, J. Vanhaecke, W. El Kazzi, G. Putzeys, E. Moest: Prospective Study Comparing External Fixation and Volar Locking Plating of Distal Radius Fractures. AAOS Meeting, New Orleans, 03-2010 J. Vanhaecke ‘Upper extremity fracture management IC course - wrist fractures’ Coventry, 04-03-2010 J. Vanhaecke AO Hand and radius course, Lectures: ‘PIP joint fractures’ ‘Anatomy and classifications of wrist fractures’, ‘Perilunate injuries’ Seminar Genimedical, Nederland op 20-4;27-4;11-5-2010 ‘Nieuwe evoluties in handchirurgie’, Charleroi, 25/27-03-2010

De kooien worden veiliger en vlotter geplaatst door nieuwe materialen. Het kooimateriaal bestaat vandaag uit nietresorbeerbaar polymeer zoals carbonvezels of PEEK. • TLIF-procedure (Transforaminale Lumbale Interbody Fusie) (figuur 2) De kooi kan foraminaal intervertebraal ingebracht en opgeschoven worden naar de andere zĳde. Zo kunnen 2 à 3 kooien ingebracht worden. Op die manier kan de anterieure en middenfiguur 2 Opschuiven van de kooien ste kolom via TLIF-procedure volledig ondersteund worden met kooien gevuld met botenten. Dit geeft een herstel van de tussenwervelhoogte en de lumbale lordose. De contralaterale lamina en processus spinalis kunnen veelal bewaard worden en dit geeft een bĳkomende fusieoppervlakte voor het leggen van botgreffen. Dit gaat ook duidelĳk gepaard met een mindere morbiditeit en pĳn. • • ELIF-procedure (Extraforaminale Lumbale Interbody Fusie) (figuur 3) Bĳ deze techniek kan het facetgewricht zelfs gespaard worden maar er zĳn mo-

figuur 4 ALIF-procedure

melĳk gebruikt voor L5–S1, maar met toch enige beperking op L4–L5 wanneer de bifurcatie en de vena cava te veel over de ventrale zĳde van het corpus van L4–L5 zit. L5–S1 wordt het best benaderd anterieur via de ALIF-methode. Deze techniek geeft wel potentiële vasculaire- en darmcomplicaties alsook van de hypogastrische plexus met mogelĳk retrograde ejaculatie. Daarenboven moet een multilevel ALIF-procedure meestal gecombineerd worden met een posterieure bĳkomende fixatie. • • DLIF-procedure (Direct Laterale Intervertebrale Fusie) (figuur 5)

figuur 5 Inbrengen van kooi via DLIF-procedure

Dit gebeurt in zĳlig en via een minimale invasieve techniek kan de zĳkant van de lumbale wervelkolom, voornamelĳk van L2–L3, L3–L4 en L4–L5, benaderd worden door de psoas. Door middel van een speciaal gebouwde kooi kan dan via een zĳwaartse benadering de tussenwervelschĳf opgehoogd worden. Eventueel kan nog bĳkomend een plaatfixatie plaatsvinden.

J. Vanhaecke Belgian hand group, presidents congres: round table ‘indications for vascular bone grafts’, Brussel, 24-4-2010 J. Vanhaecke: Externe pols- en handfixatie. ExFix Cursus, Brussel, 05-2010 D. Oosterlinck: Nieuwigheden in totale knieprothese en fusietechnieken in rugchirurgie. Voordracht voor de huisartsen regio Deerlĳk-DesselgemBeveren Leie, 27-05-2010. figuur 3 Opschuiven van de kooien via ELIF-procedure

C. Pattyn E. Audenaert: Hip arthroscopy following hip resurfacing. International Conference on Orthopaedic Surgery Biomechanics and Clinical Applications, London 6/9-06-2010 E. Audenaert, C. Pattyn: Threedimensional Assessment of Cam Engagement in Femoroacetabular Impingement. European Orthopedic Research Society, Davos, 30-06-2010

• ALIF-procedure (Anterieure Lumbale Interbody Fusie) (figuur 4) Dit gebeurt in ruglig en wordt voorna-

gelĳkheden voor distractie of ophogen, omdat men hier via het zenuwganglion moet passeren. Dit kan ook wat postoperatieve zenuwpĳn geven. • • •

Deze verschillende nieuwe technieken verhogen de fusiegraad tot 75% voor multilevel technieken en 90% voor single level procedures.

Morfologische medische beeldvorming van de knie dr. Frederik Vanrietvelde Inleiding Voor de morfologische beeldvorming van het kniegewricht bestaat er momenteel een waaier van technieken zodat het voor de clinicus niet altĳd evident is om uit dit palet de meest adequate keuze te maken. De keuze moet gericht zĳn op het differentiëren van de mogelĳke letsels die het klinisch onderzoek suggereert en het onderzoeksresultaat dient de therapiekeuze te beïnvloeden. De ‘European Association of Radiology’ publiceerde op 18 juli 2002 ‘guidelines’ voor verwĳzing naar beeldvormend onderzoek. Deze werden aan de Belgische situatie aangepast door Belgische experts. De laatste geamendeerde versie dateert van 19 januari 2004 (http://www.vbs-gbs-org/tarieven/guidelines/guidelines beeldvorming.pdf). Naast deze ‘evidence based’, en tevens wat economische benadering is er de weefselgerichte benadering. Welk morfologisch beeldvormend onderzoek is up-to-date het beste om de diverse weefsel-componenten van het kniegewricht te beoordelen? Afhankelĳk van de uitrusting van een dienst medische beeldvorming kan men een beroep doen op ultra-sonografie (US), botdensitometrie (BDM), röntgenopnames (RX), ‘computed tomography’ (CT) en magnetische resonantie (MR). Weefselgerichte benadering Naargelang de klinische setting richt het gekozen onderzoek zich op het bot (corticaal/medullair), het kraakbeen, de menisci, de kruisbanden, het gewrichtskapsel/ligamenten, de musculo-tendineuze structuren en de neurovasculaire structuren. Voor de evaluatie van het corticale en trabeculaire bot valt de keuze op RX of CT. Bĳ voorkeur (bĳvoorbeeld bĳ vermoeden van een fractuur) wordt gestart met RX gezien de hogere resolutie en de lagere stralingsbelasting. Het nadeel van RX is het projectie-fenomeen (alle doorstraalde structuren projecteren op elkaar) met soms onduidelĳke of afwezige visualisatie van de cortexdiscontinuïteit en/ of gewĳzigd bottrabekelpatroon. CT kan dan met tevens vrĳ hoge resolutie een antwoord bieden. Voor het bepalen van de botdensiteit (calciumgehalte) is een BDM het aangewezen onderzoek. De evaluatie van de medullaire botcomponente (beenmerg) wordt bĳ voorkeur (bĳvoorbeeld opsporen van oedeem, tumorale invasie) verricht met MR, gezien het betere contrast en een zodoende betere karakterisatie van de afwĳking (figuur 1).

figuur 1 MR-onderzoek: Diffuus medullair hyperintens signaal op T2 t.h.v. de mediale femurcondyl compatibel met botoedeem.

Voor de kraakbeenaflĳning biedt arthro-CT (CT na intraarticulaire injectie van joodhoudend wateroplosbaar contrast) het beste compromis tussen resolutie en projectiebezwaren. MR, gezien de lagere resolutie, is hier iets minder performant doch biedt dan weer het voordeel van een beter contrast en een betere detectie van de geassocieerde afwĳkingen (botoedeem), en is vanzelfsprekend niet stralen-belastend (figuur 2).

figuur 2 MR-onderzoek: Posterieure femorocondylaire kraakbeenaantasting met onderliggend T2 hyperintens botoedeem / geoden.

De hoogste resolutie wordt wel bereikt met US al is er slechts partiële visualisatie van het kraakbeen mogelĳk ter hoogte van de knie. RX toont enkel de secundaire kentekenen van kraakbeenverlies (gewrichtsruimtevernauwing, osteofyten, sclerose en geoden). MR is het aangewezen onderzoek voor de investigatie van de menisci en de kruisbanden (figuur 3a en b).

Degeneratieve gewrichtsaantasting wordt klassiek opgespoord met RX maar zoals reeds vermeld toont dit enkel de secundaire kentekenen, m.a.w. reeds gevorderde arthrose. Het primum movens, nl. het kraakbeenlĳden, is beter evalueerbaar met arthro-CT en MR doch macro-economisch niet aangewezen. In de praktĳk start men dus best met RX (gewichtsdragende opnames zo mogelĳk), bĳ twĳfelgevallen aangevuld met MR of arthro-CT (figuur 5). a

figuur 3 MR-onderzoek: (a) Normale achterste kruisbandaanhechting op tibia. (b) Tibiale avulsie achterste kruisband.

Arthro-CT kan bĳkomend van nut zĳn bĳ de differentiatie van granulatiezones en rest/recidief meniscusscheur in de postoperatieve knie. CT zonder intra-articulair contrast heeft geen plaats meer op heden voor de evaluatie van menisci/kruisbanden. US toont slechts partieel deze structuren. De overige weke delenstructuren (kapsuloligamentair, musculotendineus en neurovasculair) zĳn ontegensprekelĳk het domein van de US (figuur 4). figuur 5 Arthro-CT: Contrastgevulde hyperdense defecten t.h.v. het retropatellaire kraakbeen.

Inflammatoir gewrichtslĳden heeft slechts laattĳdig significante afwĳkingen op RX zodat reeds in een eerste onderzoek RX best gecombineerd wordt met MR. US kan ook zeer performant synovitis opsporen maar is beperkter wat betreft de volledige visualisatie van het gewricht. Bĳ een pĳnsyndroom e causa ignota wordt gestart met een RX en US, doch frequent zal een aanvullende MR nodig blĳken. figuur 4 Echografie: Hypo-echogene opzetting proximale mediaal collateraal ligament rechts in vergelĳking met links.

Voor een bĳkomende weefseldifferentiatie is een MR soms aanvullend aangewezen. RX en eventueel CT zĳn contributief indien geassocieerde botafwĳkingen vermoed worden of bĳ het karakteriseren van weke delencalcificaties/ossificaties. Praktĳk In de praktĳk presenteert de patiënt zich evenwel zelden of nooit met symptomen die toegeschreven kunnen worden aan één type weefsel zodat een pragmatische keuze dient genomen te worden ter ondersteuning van het klinische onderzoek. In het geval van een knietrauma met vermoeden van fractuur wordt gestart met RX (eventueel aangevuld met CT, cfr. supra). Afhankelĳk van de suspecte weke delen kan een aanvullende echo of MR bĳkomende informatie verschaffen. Indien er enkel een weke delenletsel opgespoord dient te worden, is een US of MR voldoende. In het licht stellen van een overbelasting / insufficiëntie botletsel kan door RX en zo negatief met een aanvullende MR. Een weke delenletsel kan aangetoond worden opnieuw door US of MR afhankelĳk van het type.

Een klinisch waarneembaar ruimte-innemend proces (RIP) wordt eerst geëvalueerd met een RX en US. Zonodig aan te vullen met MR voor verdere karakterisatie en beoordeling van de uitbreiding. Belangrĳke opmerking: RIP’s dienen altĳd eerst volledig uitgewerkt te worden met beeldvorming vooraleer een punctie/biopsie wordt uitgevoerd! De sequellen van een punctie/biopsie kunnen immers de correcte diagnose op beeldvorming compromitteren.

Besluit De morfologische beeldvorming als hulpmiddel bĳ de klinische evaluatie van de knie biedt indien correct gebruikt, en de ‘guidelines’ indachtig, een antwoord op de meeste vragen. Afhankelĳk van de vraagstelling is er een weefselgerichte toepassing van de beschikbare technieken (US, RX, BDM, CT, MR). De medische beeldvormer / radioloog kan mits een correcte aanvraag (voldoende en relevante klinische informatie) zonodig het onderzoek optimaliseren.

Vanrietvelde Frederik, M.D., Musculo-skeletale medische beeldvorming, dienst medische beeldvorming

Nieuwe evoluties in rotator cuff repair dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels Sinds E. A. Codman in 1934 het rotatorenletsel (lees de supraspinatusscheur) samen met het herstel beschreef, kende de schouderchirurgie een grote evolutie. Een evolutie in de kennis van de schouder, zĳn letsels en zĳn behandeling. Deze evolutie verliep nog sneller de laatste vĳftien jaar met de opmars van de arthroscopie. In het begin werd een supraspinatus herstel uitgevoerd via een open ingreep met transosseuze hechtingen. Daarna evolueerden we geleidelĳk aan, via een mini-open ingreep met fixatie van de pees op het tuberculum majus door middel van ankers, naar een ‘full arthroscopische’ ingreep met één, twee of soms drie rĳen ankers. De vraag hierbĳ is of de resultaten hiermee beter worden. We zetten de vooren nadelen van elk op een rĳtje. Arthroscopie versus open ingreep De voordelen van de arthroscopie zĳn zo veelvoudig dat open ingrepen enkel nog in bepaalde specifieke indicaties te verantwoorden zĳn. Zo is er dankzĳ de arthroscopie een betere diagnosestelling van intra-articulaire pathologie. Een ander voordeel is de minder uitgebreide incisie en dissectie, met behoud van de deltoid-insertie. Hierdoor is er minder uitgesproken pĳn en een kortere hospitalisatie. En dan spreken we nog niet over het esthetische aspect. Ankers versus transosseuze hechtingen Het model dat biomechanisch de meeste weerstand biedt aan belasting is het beste. Anderzĳds speelt techniciteit en uitvoerbaarheid, alsook kostprĳs mee een rol. Het grote voordeel van de transosseuze hechtingen is dat er een rigide fixatie plaatsvindt over een groot insertieoppervlak. Een single row ankerhechting (figuur 1) geeft daarentegen maar een puntfixatie, die bovendien weinig immobiel is. Deze immobiliteit van de pees ten opzichte van het bot is wel noodzakelĳk om een optimale ingroei te bekomen. Hierdoor werd het voordeel van de arthroscopie, indien samen gebruikt met de singel row anker techniek, teniet gedaan door de intrinsiek mindere kwaliteit van de fixatie.

figuur 1 Transosseuze hechting (A) versus single row anker hechting (B)

Double row versus single row De double row hechting of reïnsertie door middel van twee rĳen ankers bracht hierin verandering. (figuur 2)

figuur 2 Klassieke single versus dubbel row hechting

Men probeert de pees te reïnsereren op zĳn volledige oorspronkelĳke zone, de zogenaamde footprint (figuur 3). Dit vraagt een constructie die geen punt maar een oppervlakte van de pees tegen het bot aandrukt. Eén rĳ ankers volstaat hiervoor niet.

figuur 3 Footprint van SS (groen), SSc (blauw) en IS rood

Dit kan enkel als de pees door middel van twee rĳen, een mediale en een laterale, vastgemaakt wordt, en zo de volledige oppervlakte bestrĳkt. Daar waar de single row eenvoudig uit te voeren is, is de dubbele rĳ technisch veeleisender en vraagt deze meer tĳd. Daartegenover staat dat de load to failure een pak hoger is bĳ de double row. De mediale rĳ vangt het grootste deel van de load op, terwĳl de laterale rĳ een bĳkomende sterkte en de oppervlakte genereert. De constructie is bovendien rigider en geeft minder gapvorming. Dit heeft tot gevolg dat de ingroei in de insertiezone groter en structureel op MRI kwalitatief veel beter wordt. Klassieke versus suture-bridge hechting Door de verdere evolutie van de ankers is er zelfs in deze constructie nog verbetering opgetreden. De volgende generatie ankers zĳn ‘knotless’ en hun functie wordt uitgeoefend met de hechtingsdraden van de eerste rĳ ankers. Deze constructie wordt ‘suture bridge’ genoemd (figuur 4).

figuur 4 Dubbel row versus suture-bridge hechting

In de mediale rĳ plaatst men een klassiek anker met matrashechtingen om de SS-pees te fixeren. In de laterale rĳ komt de tweede generatie ankers, ‘knotless’, die de hechtingsdraden van mediaal, lateraal bevestigen over de pees en footprint heen. Het voordeel van de ‘suture bridge’ is dat niet alleen het contactoppervlakte van de supraspinatuspees met de tuberculum majus nog groter wordt, maar ook dat de pees werkelĳk tegen het bot aangedrukt wordt onder de draden. Bĳkomende voordelen zĳn dat de ingreep minder tĳd in beslag neemt, het vermindert de kans dat de knopen van de eerste rĳ losglĳden en dat de knoopuiteinden minder de subacromiale ruimte irriteren. Doordat meerdere draden in één anker kunnen, kan een web-constructie gecreeerd worden en wordt het contact nog intenser (figuur 5).

figuur 6 Bird beak letsel

figuur 5 Web-constructie bĳ suture-bridging

figuur 7 Dog ear letsel

Is suture bridging perfect? Grotendeels wel maar afhankelĳk van de plaats en ruimte tussen de hechtingen kan een deel van de pees niet onder de hechtingen zitten. Dit noemt men het dog-ear (figuur 7) of bird-beak (figuur 6) letsel. Dit dient eventueel nog door een bĳkomende hechting vanuit de overblĳvende draden in de tweede rĳ gefixeerd te worden.

Als besluit kunnen we stellen dat double row veruit superieur is aan single row-hechtingen en dat bridging superieur is aan standaardhechtingen. Bĳ kleine letsels, partiële scheurtjes, wordt de single row wel toegepast.

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus vercruysselaan

Handgroep, campus loofstraat

Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrĳk

Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk

t. 056 63 35 40

t. 056 63 35 80

dr. Pierre Adyns: heup - knie

dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog

dr. Filip Gheysen: heup - knie

dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols

dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel

prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols

dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken

www.ortho-kortrijk.be

dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie

vu: Jan Deleu, Kennedylaan 4, 8500 Kortrĳk