ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - april 2021
VOORWOORD
Inhoud PG 1
Beste lezers,
Voorwoord
We zijn 10 februari 2021 als deze tekst en voorwoord wordt geschreven en herschreven. De eerste golf van corona ligt reeds een tijdje achter ons. Een periode waarin de lockdown
PG 3 Voorstelling - dr. Vandevivere - dr. Dewilde
ook ons aan de zijlijn hield. Er werden geen, behalve dringende, consultaties gedaan. Er werden geen, behalve dringende, ingrepen gedaan. Teleconsulting vulde ons programma om de postop patiënten op te volgen en hen verdere instructies te kunnen geven omtrent hun te volgen revalidatie.
PG 4
We werden niet opgevorderd op een covid-afdeling maar we stonden wel paraat om bij
Ziekte van Dupuytren door dr. Vandevivere
een ontdubbeling van de spoedgevallen in te springen om die draaiende te houden. Gelukkig was de covid-load in AZG niet te heel groot en was vooral, het ziekenhuis zeer goed voorbereid op de extra belasting. De getroffen maatregelen hielden stand en een
PG 6
overrompeling bleef uit, mede vooral dank zij de tomeloze inzet van de omliggende huisartsen.
Spinaalkanaalstenose door dr. Dewilde
Desalniettemin was het voor ons een periode van introversie, een periode waarin we wat meer de tijd konden nemen om onze lectuur konden op peil te brengen en te houden.
PG 8
Online cursussen en lessen werden gretig gevolgd. De kennis werd vergaard. Nadien draaide alles ongeveer op het niveau van pre-corona. De achterstand werd volledig weggewerkt. Er was nog de relatieve kalmte van het groot verlof en begin van de school, de voorbode van de najaar drukte. Enkel de raadplegingen werden nog niet maximaal volgeboekt om overbevolking in de wachtzalen te vermijden. Zo dragen we bij aan een
Oppervlakte electromyografie – dr. Vermeersch
veilige omgeving voor de ambulante patiënten.
PG 10
Een belangrijk wapenfeit alhier is dat intussen dr T. Dewilde is gestart op onze dienst sinds
Beeldvorming bij de degeneratieve knie
augustus 2020. Hij is dus reeds ingewerkt. Hij kent het huis want in zijn opleiding was hij hier reeds een jaar. Zijn kunde en subspecialisaties liggen in de rug- en voetpathologie. Hij schoolde zich hiervoor een extra jaar bij in het UZ leuven en ook de volgende twee jaar blijft hij de KUL-dienst daar op regelmatige tijd, een dag per week vervoegen. Een ander wapenfeit is dat Dr H. Vandevivere ons sinds oktober van vorig jaar ook heeft vervoegd op de dienst zodat we op dit moment in de groep met 14 mannen en vrouwen zijn. Dr. Vandevivere specialiseerde zich in hand en polschirurgie en congenitale handaandoeningen. >>
PG 12 Ortho academy + Kader ortho artsen
Vervolg VOORWOORD >> Een extra jaar in een gespecialiseerd centrum in Nederland eindigt binnenkort. Ook zij is gekend binnen de dienst na een jaar in haar opleiding te hebben met ons meegedraaid. En toen we dachten dat alles terug zijn normale gangetje ging gaan, overviel ons het noodlot. Ik moet het jullie niet vertellen, de coronacijfers begonnen te stijgen en vooral de pan uit te zwieren. Pieken hoger dan in de eerste golf, vooral dan betreffende het aantal besmettingen. Maar de hoeveelheid opnames zorgden ervoor dat de maatschappij in een nieuwe lockdown ging. Opnieuw werden alle ingrepen uitgesteld tot onbepaalde tijd. Gelukkig zijn er lessen getrokken na de eerste golf. De raadplegingen konden blijven doorgaan. Op die manier konden we de patiënten deftig en goed blijven opvolgen. Anderzijds werden ook nieuwe patiënten gezien en nieuwe operatieve indicaties gesteld. Met andere woorden, de groep te opereren patiënten groeide aan. Maar geleidelijk liet het ziekenhuis ons toe meer en meer patiënten, eerst de urgenties en relatieve urgenties te behandelen. Maar het was nooit genoeg om de wachtlijsten weg te werken. Dit leidde tot nervositeit en spanningen, irritaties van patiënten, begeleiders, familie maar ook bij onze medewerkers. De rek op het geduld werd bij iedereen getest. Er vielen zeldzame harde woorden uit frustratie en ongeduld. Discussies werden bijna de regel. Onze medewerkers waren altijd de eerste die vlaag vingen maar bleven enorm professioneel en empathisch waarvoor we hen maar ozo dankbaar zijn. Dankzij de strenge lockdown regels zijn de cijfers intussen goed gedaald. Niet zo laag als in de eerste golf maar voldoende om de opnames op IZ en de covidafdelingen laag te houden. Maar de evenwichten zijn oh zo labiel. Intussen gaan we binnenkort, na het krokusverlof, terug op volle chirurgische kracht werken en werden er intern op onze dienst, maatregelen getroffen om de wachtlijsten evenredig weg te werken. Hopelijk kunnen we hierna ons normaal activiteitsniveau behouden. Terwijl ik hier zit te schrijven, vriest het de stenen uit de grond. Maar de zon schijnt fel. Laat dit laatste een voorbode zijn van de rest van het jaar. Zonnig en voorspoedig wat iedereen blij maakt. Waar we de intermenselijke relaties terug kunnen opnemen, bevestigen en bestendigen. Tot zover de corona-saga. Veel draaide dit jaar om corona maar dit boekje gaat om zoveel meer. In deze editie van de nieuwsbrief leest u van beiden een artikel in hun vakgebied. Dr H. Vandevivere over de ziekte van Dupuytren en de actuele behandeling hiervan. Dr T. Dewilde over de behandeling van spinaal stenose. Ook de andere activiteiten zullen de komende weken en maanden worden gecommuniceerd. Ik wens jullie nu vooral een aangenaam en leerzaam gelees en geblader doorheen deze leesbrief. Dr. J. Van Cauwelaert, medisch diensthoofd orthopedie AZ groeninge
2
Voorstelling DR. VANDEVIVERE Dr. Hanne Vandevivere start op 1 oktober 2020 als nieuw staflid bij de dienst orthopedie te AZ Groeninge. Hanne is afkomstig uit Wijtschate en studeerde af als arts in 2013 aan de KU Leuven. Hanne specialiseerde zich in de plastische en reconstructieve chirurgie en de hand- en polschirurgie. Zij werkte als assistente in Sint-Trudo Sint-Truiden, AZ Delta Roeselare, AZ Groeninge Kortrijk en UZ Leuven. In 2019 werd zij erkend als specialiste in de plastische en reconstructieve heelkunde. Daarna volgde zij het Nederlands nationaal pols- en hand-fellowship in Xpert Clinic Amsterdam/Rotterdam. Gedurende één jaar legde Hanne zich toe op de electieve hand- en polschirurgie. Daarnaast deed zij ervaring op in het Erasmus MC ziekenhuis in Rotterdam in congenitale aandoeningen van het bovenste lidmaat en kinderchirurgie. In de dienst orthopedie van het AZ Groeninge zal zij zich toeleggen op de hand- en polschirurgie bij volwassenen en kinderen, de reconstructieve chirurgie na trauma (reconstructie van het bovenste en onderste lidmaat na ongeval) en congenitale aandoeningen van het bovenste lidmaat.
Voorstelling DR. DEWILDE Ik ben Thibault Dewilde en ik ben net gestart in AZ groeninge als orthopedisch chirurg. Ik heb mijn opleiding geneeskunde genoten aan de KU Leuven en mijn specialisatie in verschillende perifere centra zoals ook hier in het AZ Groeninge en aan het UZ Leuven. Binnen onze gesuperspecialiseerde dienst orthopedie zal ik mij toeleggen op de rugen nekproblemen en dit onderdeel verder proberen uitbouwen, met ook zijn multidisciplinaire facetten. Voor deze pathologie blijf ik ook deels werkzaam in het UZ Leuven als consulent. Mijn andere passie is de snel evoluerende voet en enkel subdiscipline van de orthopedie. Hiervoor heb ik ook een bijkomende opleiding gevolgd in Nijmegen en werk ik uiteraard ook nauw samen mijn met twee andere collega’s voet- en enkelchirurgen.
3
‘De ziekte van Dr. H. Vandevivere
CASUS
Een 54-jarige patiënte heeft al jaren last van een verharding en strengen ter hoogte van de handpalm, de ringvinger en de pink. Tijdens het laatste jaar ontstond geleidelijk een contractuur ter hoogte van haar ringvinger en pink waardoor ze deze vingers niet meer kan strekken. Zij heeft moeite om haar gitaar te bespelen. Deze patiënte heeft de ziekte van Dupuytren. In dit artikel bekijken we deze aandoening eens van dichtbij. INLEIDING De ziekte van Dupuytren is een goedaardige, veel voorkomende aandoening in onze populatie. Patiënten hebben vaak geen last van deze ziekte waardoor deze vaak niet echt herkend wordt. Ze zien het vaak als eeltvorming of littekenweefsel. Het is een bindweefselaandoening die leidt tot vorming van noduli en strengen in de handpalm en vingers. Deze strengen kunnen samentrekken waardoor een contractuur van de vinger kan ontstaan. Dit kan tot functionele hinder leiden. De ziekte van Dupuytren is een chronische aandoening. Recidief komt vaak voor na behandeling. Hierdoor is het mogelijk dat patiënten verschillende keren behandeld dienen te worden.
Verder kan Dupuytren zich ook ter hoogte van de voeten (Ziekte van Ledderhose) of penis (Ziekte van Peyronie) voordoen. HOE STELT MEN DE DIAGNOSE? De diagnose van de ziekte van Dupuytren wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek. De impact van de aandoening op het functioneren van de hand dient individueel bekeken te worden. WAT EN WANNEER IS EEN BEHANDELING NODIG? Dupuytren kan niet genezen worden. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit chirurgie. Het doel is om de hand en vingers zo functioneel mogelijk te maken en om een onomkeerbare contractuur van de vingers te voorkomen. Het tijdstip van ingrijpen is gebaseerd op de graad van de contractuur en de impact op het functioneren van de hand. Als men een potlood onder de vlakke hand van de patiënt kan schuiven, dan is deze toe aan een behandeling.
WAT IS DE OORZAAK? De exacte oorzaak van de ziekte van Dupuytren is niet gekend. Een genetische aanleg speelt zeker een rol. Vaak kent de patiënt een lid in de familie met een afwijkende stand van een of meerdere vingers. De familiale voorgeschiedenis dient dus zeker nagevraagd te worden. HOE PRESENTEERT EEN PATIËNT ZICH MET DE ZIEKTE VAN DUPUYTREN? Iedere patiënt heeft een uniek klinisch beeld. Er bestaat een enorme variatie. De ziekte komt vaker voor bij mannen en start meestal rond een leeftijd van 50 jaar. MOGELIJKE KLACHTEN • • • • •
Pijn bij druk op de noduli in de handpalm (autorijden, vasthouden van een hamer, …). Handschoenen aantrekken lukt niet meer. Belemmeren van uitoefenen van een beroep. Muziek spelen lukt niet meer. …
WE BEMERKEN • • •
4
Noduli en strengen in de handpalm. Contractuur van één of meerdere vingers. De ringvinger en de pink zijn het vaakst getroffen. Functieverlies van de hand en vingers.
Afbeelding 1 We zien een afbeelding van een patiënte met de ziekte van Dupuytren met een contractuur van straal 4 en 5.
Dupuytren’ Er bestaan verschillende behandelingsmethoden. De meest voorkomende is de partiële fasciectomie. Via een zigzag incisie worden bij deze techniek de strengen en noduli zo uitgebreid mogelijk verwijderd. Hierdoor kunnen de vingers opnieuw in extensie gebracht worden. Indien de kwaliteit van de huid slecht is, kan deze vervangen worden door een stukje huid van de boven- of onderarm. Dit laatste wordt een huidtransplantatie genoemd. Deze uitgebreide techniek wordt uitgevoerd onder een verdoving van de arm, de zogenaamde plexus anesthesie.
Het nadeel bij deze naaldtechniek is dat de klachten sneller kunnen recidiveren.
In geselecteerde gevallen waar een streng in de handpalm louter een contractuur van het metacarpophalangeaal gewricht veroorzaakt, kan een percutane naald fasciotomie hulp bieden. Deze ingreep vindt plaats onder lokale verdoving en is een minder invasieve behandeling. De streng wordt met een naaldje in de handpalm doorgenomen. Het voordeel van deze techniek is een sneller herstel, er bestaat slechts een kleine opening in de huid door de naald. Hierdoor is deze ingreep een stuk minder ingrijpend en is de hand meestal binnen enkele dagen hersteld.
Het is belangrijk de behandelmethode uitgebreid met de patiënt te bespreken. De voor- en nadelen van elke techniek dienen benadrukt te worden.
De techniek van de collagenase injectie wordt heden niet meer gebruikt. Deze techniek is duur en wordt niet meer vergoed door het RIZIV. Bij deze techniek worden enzymen (collagenase) ingespoten die de strengen afbreken. Het effect van de collagenase is bijna altijd tijdelijk en de resultaten zijn vergelijkbaar met de naald techniek.
WAT NA DE INGREEP? Postoperatief wordt op dag 3 - 5 een spalk aangemeten dewelke men gedurende de nacht dient te dragen gedurende een drietal maanden. Verder kan het noodzakelijk zijn oefeningen in samenwerking met een kinesist te starten om zo mogelijke stijfheid te bestrijden. Patiënten met Dupuytren hebben vaak kans op stijvere vingers. KAN MEN VOORKOMEN DAT DE ZIEKTE VAN DUPUYTREN TERUGKOMT? Nee. Niets is bewezen dat helpt ter preventie van deze aandoening. Oprekken van de vingers helpt niet in het voorkomen van de ziekte. Men ziet soms zelfs dat dit oprekken een nadelig effect kan hebben.
BESLUIT • De ziekte van Dupuytren is een goedaardige aandoening. • De oorzaak is ongekend, doch speelt genetica een rol. • De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek. Iedere casus is uniek.
Afbeelding 2 Op deze afbeelding zien we dezelfde patiënte na heelkundige release van de Dupuytren strengen. Er werd een Brunner incisie (Z-vormige incisie) toegepast ter hoogte van de vingers samen met een dwarse incisie t.h.v. de distale palmaire plooi (distal palmar crease). We zien dat een volledige extensie van de vingers bekomen werd.
• Het doel van de behandeling is een zo functioneel mogelijke hand verkrijgen en behouden. • De ziekte van Dupuytren is een chronische aandoening. Meerdere behandelingen kunnen noodzakelijk zijn.
Daarnaast zien we ter hoogte van de pols centraal de incisie van een carpaal tunnel release. 5
Spinaalkanaalstenose
Dr. T. Dewilde
Wat is een spinaal kanaal stenose? Het onderliggend probleem is een vernauwing van het kanaal in de rug waarin het ruggenmerg of de zenuwwortels liggen. Dit kanaal loopt doorheen de wervels en is soms aangeboren nauw. Anderzijds kan er door slijtageverschijnselen een toenemende vernauwing optreden. Bijvoorbeeld door uitpuilende discus hernia’s, artrose van de kleine gewrichten achteraan de rug of door het verouderingsproces van ligamenten in de rug. (Afbeelding 1 en 2) Kortom, elke verandering in de rug kan een spinaal kanaal stenose veroorzaken.
Symptomen De symptomen komen vaak langzaam op. Een van de meest voorkomende klachten is pijn in de beide benen die optreedt bij een bepaalde afstand wandelen, en wordt neurogene claudicatio genoemd. De pijn gaat vaak over in rust of door neer te liggen. Daarbij kunnen ook nog gevoelsstoornissen, spierkrampen, spierzwakte of rugpijn optreden. De pijn treedt typisch niet op, of minder snel op, bij activiteiten met voorover gebogen rug, zoals fietsen of stappen aan een winkelwagentje. Klinisch neurologisch onderzoek is meestal normaal. In 85% van de gevallen blijven de klachten stabiel of worden ze slechter zonder behandeling. In slechts 15% van de patiënten treedt er na verloop van tijd beterschap op zonder enige behandeling. Patiënten met vasculaire problemen kunnen een gelijkaardig klachten patroon hebben. Al is het op te merken dat de pijn zich hierbij vooral in de kuit of bil manifesteert. De pijn gaat ook snel beter bij het stoppen van de activiteit en zitten of vooroverbuigen
is niet nodig om de pijn te doen verdwijnen. Bij vasculaire origine treedt de pijn sneller op bij bergop stappen terwijl bij neurogene claudicatio, door toegenomen flexie van de rug, dit niet het geval is.
Onderzoeken Een MRI-scan kan goede de anatomie van de rug in beeld brengen is dus het beste onderzoek om spinaal kanaal stenose na te gaan. Indien een MRI-scan niet mogelijk is, is een CT-scan het tweede keuze onderzoek.
Behandeling De behandeling is sterk afhankelijk van de duur en de ernst van de symptomen. Bij lichte vormen of bij de eerste klachten kan vaak een afwachtend beleid worden ingesteld met aanpassing van de activiteiten, wandeltherapie en oefeningen ter versteviging van de rugspieren. Indien de klachten toenemen of als storend worden ervaren door de patiënt kan een epidurale injectie (tijdelijk) de pijn verlichten. Dit dient steeds gecombineerd te worden met een oefenprogramma. Indien een langdurig gunstig effect werd bekomen en er treedt een recidief op kan de infiltratie herhaald worden. Bij een extreme spinaalkanaalstenose wordt een epidurale infiltratie niet aangeraden. Wanneer de klachten echter te invaliderend zijn voor de patiënt kan een ingreep overwogen worden. Bij een dergelijke ingreep zal de vernauwing in de lage rug worden weggenomen.
Afbeelding 1 Sagitale weergave van de lumbale wervelzuil. Pijl toont de vernauwing.
6
Een decompressie ingreep houdt in dat het aangegroeide bot en het verdikte ligament in de rug worden verwijderd door een microscopisch geassisteerde operatie. Indien er bijkomende instabiliteit aanwezig is, of opgetreden is na voorgaande ingrepen, wordt een decompressie ingreep gecombineerd met een fusie. Dit houdt in dat, naast het maken van ruimte voor de zenuwbanen, de aangetaste wervels die instabiliteit vertonen worden vastgezet aan elkaar om zo de kans op slagen te vergroten en de kans op het terugkomen van de klachten te verkleinen. De behandeling is dus steeds op maat van de patiënt. Na deze ingreep wordt een korte hospitalisatie voorzien met onmiddelijke start van gangrevalidatie. Kinesitherapie wordt meestal een zestal weken na de ingreep opgestart voor core stability training. Zoals bij iedere chirurgische ingreep zijn er ook bij deze operatietechnieken complicaties mogelijk. Wondinfectie komt in principe weinig voor maar patiënten met diabetes hebben wel een verhoogd risico. Goede controle van de glycemie perioperatief is zeker belangrijk. Zenuwschade ten gevolge van de ingreep komt gelukkig zelden voor. Accidenteel kan wel het vlies rondom ze zenuwen (dura mater) beschadigd worden. Dit kan meestal tijdens de ingreep hersteld worden maar enkele dagen bedrust wordt postoperatief wel geadviseerd. Bij een fusie ingreep bestaat de kans op het niet vastgroeien van de wervels. Dit kan indien het pijnlijk blijft voor de patient een aanleiding zijn tot een heringreep. Roken is hiervoor de belangrijkste risicofactor. Rookstop voor de ingreep en gedurende het posteratief verloop is noodzakelijk.
KEY POINTS •
Vraag na waar de klachten zich juist situeren en hoe ze overgaan om een onderscheid te maken tussen neurogene en vasculaire claudicatio
•
MRI-scan is de gouden standaard om de diagnose te stellen
•
Een (transforaminale) epidurale infiltratie kan (tijdelijk) de pijn verlichten
•
85% ervaart geen beterschap of een verslechtering na verloop van tijd, slechts een minderheid verbetert spontaan
•
Een chirurgische decompressie met eventueel een fusie bij instabiliteit is een goede ingreep om dit probleem definitief te verhelpen
Afbeelding 2 Axiale opname van de vernauwde zone, hier L4-L5. A: Verdikt ligamentum flavum, B: Hypertrofische facetgewricht, C: discusbulging, *: ruimte voor de cauda equina.
7
OPPERVLAKTE ELECTROMYOGRAFIE ALS DEEL VAN EEN BEWEGINGSANALYSE, VERDER DAN HET KLINISCHE OOG. Dr. K. Vermeersch
Wat is oppervlakte electromyografie (oppervlakte EMG)?
Klinische toepassingen en voordelen van oppervlakte-EMG?
Elke spiersamentrekking gebeurd via een zenuwcel die deze electrisch zal stimuleren, electromyografie is de studie van deze electrische activiteit.
Het oppervlakte EMG kan gebruikt worden in het opsporen van coördinatiefouten, bewegingsfouten, opvolging van de behandeling en revalidatieprocessen maar kan ook tijdens trainingen zelf gebruikt worden, dit als een vorm van biofeedback.
Bij oppervlakte-electromyografie meten we op de huid, via plakelectroden, de electrische activiteit van de spier. Het onderzoek heeft als doel tijdens een beweging de spieractiviteit te volgen. Elke electrode zal een andere spier/spiergroep kunnen meten, gedurende de gehele beweging van een lidmaat. Een goede anatomische kennis in combinatie van een goede functionele bewegingskennis en instrumentatie zijn bepalend in het resultaat van deze test.
Onder bewegingsfouten/minder efficiënte bewegingen verstaan we dat bepaalde spiergroepen de activiteit van de andere overneemt en dus zal de beweging aanleiding geven tot een verhoogde gewrichtsbelasting/peesbelasting/ overbelastingsklacht.
Foto 1 Voorbeeld van oppervlakte EMG registratie van de schoudergordelfixatoren, Upper-lower trapezius rechts en links vergeleken, en registratie van eventuele co-contractie met de pols/vingerextensoren.)
8
VOORBEELD Een strekbeweging van een lidmaat kan door meerdere spiergroepen uitgevoerd worden. Met oppervlakte-EMG kunnen we deze strekkers apart in actie zien, en dus bepalen welke spiergroep er geactiveerd wordt. Hieruit kunnen we ook afleiden welke te weinig geactiveerd wordt en bijkomend getraind dient te worden. Voordelen van het oppervlakte EMG ligt in het niet-invasief zijn en reeds goede evaluatie mogelijk bij kleine bewegingen. Het geeft informatie over de geteste beweging, van de rust – initatie – eindpositie, de uithouding en het terug tot rust komen erna (post-excercise relaxatie). Bij deze test is de kracht waarmee de beweging wordt uitgevoerd van minder belang, wel de sequentie van de synergisten/ agonisten en verhouding van spieractiviteit.
Welke pathologieën komen in aanmerking voor een oppervlakte EMG-evaluatie? Indicaties: bij onvoldoende verbetering tijdens de revalidatie bij klachten ter hoogte van nek, schouder, elleboog, pols maar ook bij blijvende rug, heup, knie, enkelklachten. Selectief ook bij de neurologische patiënt.
VOORBEELDEN
1/ Onderste lidmaat
sturen naar proprioceptieve oefeningen, trainen van de zwakkere/geïnhibeerde spiergroepen en de compenserende spiergroepen eerder niet bijkomend trainen. Bij de patiënt waar de initiatie van de beweging inefficiënt loopt, is trainen op deze proprioceptie/spiercontrole veel zinvoller dan op de verdere beweging of met kracht.
Praktisch: Patiënt consulteert op de raadpleging Fysische geneeskunde. De arts zal in functie van je klachten, de te onderzoeken beweging bepalen en kan zo nodig de test uitvoeren. Tijdens deze test worden er op de te onderzoeken spiergroepen elektrodes op de huid geplakt. Aansluitend worden er enkele of een reeks van bewegingen door u als patiënt uitgevoerd met het betrokken lidmaat. Nadien volgt het besluit van de registratie.
Samenvattend: Achter vele locomotorische klachten/chronische pijnklachten zit een functioneel gestoord bewegingspatroon als onderhoudende factor. Een minder goed opgebouwd bewegingspatroon geeft een minder efficiënte beweging tot gevolg en dus gewrichtspeesoverbelastingsklachten. Oppervlakte-EMG is een heel waardevol en niet invasief onderzoek om bij een chronische mechanische problematiek coordinatiestoornissen tussen spier en spiergroepen te detecteren en nadien ook behandeling bij te sturen, zowel in het bovenste als het onderste lidmaat (nek-schouder-elleboog-pols, rug-heup-knie-enkel). Voor bijkomende informatie: Dr kristof Vermeersch Fysische geneeskunde en revalidatie AZ groeninge.
Doel van de test is om de steun-/zwaaifase van het gangpatroon te bestuderen, spieronevenwichten, ongewenste cocontracties/ compensaties in kaart te brengen. Spierbalans is immers in een menselijk lichaam belangrijk, mede gezien we functioneren als 2-voeter, wat tegengestelde bewegingen rechts ten opzichte van links verondersteld. Een goede, geautomatiseerde, coördinatie van agonisten/antagonisten van het ene met het andere been is hierbij vereist. Bij uitbreiding betreft het een ganganalyse waarbij de coördinatie in de zwaai/steunfase of het geheel kan gebeuren.
2/ Bovenste lidmaat (Foto 1 en 2) De evaluatie van de schoudergordel of schouderbladfixatoren is een belangrijk onderdeel. Suboptimale coordinatie van de schoudergordel is vaak de oorzakelijke/onderhoudende factor van nek-hoofdpijn-armklachten, zoals Rotator cuffklachten/‘impingment’ klachten. Rotator cuff klachten/ impingment van de schouder zijn immers zeer frequent secundair of invaliderender bij schoudergordelzwakte of houdingsverval. De ‘scapulothoracale dyskinesia’ kan zo geanalyseerd worden. Via deze analyse kunnen we de revalidatie van de patiënt bijsturen, blijvende coördinatiefouten evalueren en ev bijkomend Foto 2 Voorbeeld van plakelectrodepositionering upper en lower trapezius, dit zowel rechts en links bij patiënte.
9
BEELDVORMING BIJ DE DEGENERATIEVE KNIE Dr. Jaap van der Maas “Roger, een fitte 67-jarige man, heeft sinds enkele maanden een zeurende pijn aan de binnenkant van zijn rechter knie. De eerste stappen ’s ochtends zijn moeilijk maar hij wandelt dagelijks 5 kilometer zonder problemen en elk weekend gaat hij fietsen met zijn kameraden zonder pijn. Sinds enkele dagen is de pijn echter fors toegenomen, is zijn knie opgezwollen en heeft hij het gevoel dat hij er af en toe ‘doorschiet’. Op aanraden van zijn omgeving dringt hij bij de huisarts aan op een NMR, dewelke het volgende aan het licht brengt: . chondromalacie graad 3-4 mediaal compartiment . reactief botoedeem mediaal tibiaal plateau met reserve voor inliggende insufficiëntiefractuur . complexe achterhoornscheur mediale meniscus . focale graad 4 fissuren thv crista patellaris . chronische synovitis met reactieve hydrops Roger wordt doorverwezen naar de orthopedisch chirurg en komt vol overtuiging op raadpleging om zijn gescheurde meniscus arthroscopisch te laten verwijderen. Er is ook onbegrip wanneer hij naar de radiologie gestuurd wordt voor een staand radiografisch bilan, want hij heeft tenslotte toch al een NMR gehad! Op het moment dat de Rx echter samen met Roger besproken worden, zegt een beeld meer dan duizend woorden. Niet de gescheurde meniscus is het hoofdprobleem maar wel de onderliggende eindgradige gonartrose.”
NMR wordt door patiënten vaak gezien als het ultieme onderzoek om alle problemen in hun knie direct aan het licht te brengen. Met een NMR gaan we echter met een microscoop naar een mogelijk degeneratief gewricht kijken en worden alle afwijkingen elk afzonderlijk minutieus besproken. Hierdoor zien patiënt en aanvrager vaak door het bos de bomen niet meer en wordt het overzicht snel verloren. Vaak wordt er gefocust op beschreven kraakbeenletsels of een meniscusscheur terwijl de onderliggende pathologie artrose is en dus ook zo dient behandeld te worden. Ten tweede betreft het ook een liggend i.p.v. staand onderzoek waardoor het minder functionele info geeft. Bovenstaande casus kan dus kort samengevat worden als een opstoot van gonartrose. Forse toename van klachten door beperkte insufficientiefractuur en synovitis met reactieve hydrops. Gezien voor de opstoot slechts zeer beperkte artrotische klachten waren en de recente onset, wordt er uiteraard een conservatieve behandeling gestart. Gezien de hydrops bestaat deze uit een cortisone infiltratie en relatieve rust voor een drietal weken waarna de klachten vermoedelijk zullen opklaren. Het radiologisch voorkeursonderzoek voor een patiënt vanaf 50 jaar die zich presenteert met chronische knieklachten is nog altijd een staand radiografisch bilan.
(fig 6) 10
Face staand
Rosenberg of Schuss
Profiel
Skyline of axiaal
(fig 1)
(fig 2)
(fig 3)
(fig 4)
Dit bestaat klassiek uit 4 opnames: 1. face opname (bij voorkeur staand) (fig 1) 2. Rosenberg of Schuss opnamen (staande opname met de knie in 45° flexie) (fig 2) 3. profiel opname (fig 3) 4. Skyline of axiale opname (fig 4)
Graad van artrose wordt vervolgens geclassificeerd volgens de Kellgren-Lawrence classificatie (fig 6) met vijf gradaties waarbij graad 0 een normale radiografie impliceert. Gezien er radiografisch amper verschil is tussen graad 1 en 2 en dit klinisch ook geen repercussies heeft, komt dit pragmatisch neer op normaal (0), milde (I-II), matige (III) of eindgradige (IV) gonartrose.
Hiermee worden de drie compartimenten (mediaal tibiofemoraal, lateraal tibiofemoraal en patellofemoraal) goed in beeld gebracht. De Rosenberg of Schuss opname is de belangrijkste opname. (fig 5) Gezien wij al onze functionele, gewichtsdragende activiteiten doen met de knie in lichte flexie (wandelen, traplopen, rechtkomen uit een stoel,…) zal deze opname eventuele artrose het eerst aan het licht brengen. De opname is te herkennen aan de vorm van de intercondylaire notch die beter zichtbaar wordt in flexie. Het is perfect mogelijk een normale face opname te hebben maar in schuss toch een significante artrose te hebben. Dit voornamelijk bij valgiserende (laterale) arthroses die zich meer manifesteren in flexie terwijl de meest voorkomende variserende of mediale gonarthrose zich meer in extensie manifesteert.
WANNEER DAN WEL NMR? • • • •
•
Acute knieblokkage Onmogelijkheid om te steunen Discrepantie tussen kliniek en radiografie Indien duidelijk mechanische symptomen (doorzakking/blokkage/hydrops) bij normale radiografie Graad 0-3 gonartrose bij onvoldoende beterschap na 3 maanden conservatief beleid
(fig 5)
11
“Our greatest glory is not in never falling, but in rising every time we fall.“ H. Confucius
Beste Collega’s, De laatste orthoacademy vond plaats de avond voor de eerste lock-down. Sindsdien was het alle hens aan dek, zeker voor jullie in de eerste lijn. Als het straks weer kan en nadat we eerst weer hebben kunnen genieten van een avondje uit, bbq met vrienden, een deugddoende vakantie. Zal onze dienst Orthopedie er weer staan met praktische, interessante bijscholingen. Hopelijk met een deugddoend natje en droogje nadien.
ALVAST IN THE “PIPE-LINE” • Traumatologie van het onderste lidmaat in de huisartsenpraktijk • Gipscursus bovenste en onderste lidmaat • Orthopodium: dit jaar met bijzondere aandacht voor de handchirurgie • Infiltratietechnieken: hands-on cursus • Heupproblemen bij jong volwassenen
We hopen jullie dan weer talrijk te mogen ontvangen en de hand te schudden. Tot die tijd, Hou vol, bedankt en stay safe!
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus kennedylaan Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk T 056 63 35 40 Dr. Barth Joeri: heup - trauma - young adult hip Dr. Dewilde Thibault: rug & nek - voet & enkel Dr. Dezillie Marleen: elleboog - hand & pols Dr. Michels Frederick: voet & enkel Dr. Oosterlinck Dirk: heup - knie - rug & nek Dr. Putzeys Guy: trauma – schouder – bekken Prof. Dr. Stockmans Filip: hand & pols - congenitale hand en zenuwchirurgie
Dr. Van Cauwelaert de Wyels Jan: schouder – knie Dr. Van Der Bauwhede Jan: voet & enkel – knie - kraakbeentherapie Dr. van der Maas Jaap: knie Dr. Vandevivere Hanne: hand & pols – kinderhand – trauma reconstructie Dr. Vanhaecke Jeroen: hand & pols Dr. Vercruysse Luc: heup – knie Dr. Verhelst Luk: heup – schouder – young adult hip
www.azgroeninge.be/nl/patient/diensten/orthopedie www.ortho-kortrijk.be
vu: Inge Buyse, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk
Vanwege de Dienst Orthopedie Dr Barth Joeri