AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19 Il sottoscritto [nome e cognome]______________, nato il [data nascita]___________ a [luogo nascita]_____________ residente in [indirizzo]___________, in [città]______________ _ identificato a mezzo [tipo documento identità e numero]____________________ DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ -
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Di non aver avuto, negli ultimi 14 giorni, nessuno dei seguenti sintomi: o febbre ≥ 37,5°C e brividi o tosse persistente o difficoltà respiratorie o perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia) o raffreddore o naso che cola o mal di gola di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 e di non aver avuto “contatti stretti” con un soggetto positivo al COVID-19 negli ultimi 14 giorni.
[Luogo]______, [data]_____________
[Firma] ____________________