Leren van leed

50 arbeidsongevallen ‒ oorzaken en lessen

Leren van leed

Agressie van een patiënt van 120 kilo en een dodelijk incident bij de reparatie van een robot. Het zijn slechts enkele van de voorvallen die staan beschreven in het boek ʻ50 arbeidsongevallen ‒ oorzaken en lessenʼ. Niet alleen leren ze de arboprofessional hoe hij dit soort leed zoveel mogelijk kan voorkomen, ze maken ook duidelijk hoe belangrijk nazorg is.

tekst Peter Passenier

Natuurlijk, de monteur had zelfs niet in de buurt van de installatie mogen komen. Ten eerste was hij niet opgeleid voor de reparatie van een robot. Bovendien was de ruimte waar die robot stond, voorzien van een deugdelijke afscherming. Reparateurs konden alleen naar binnen als de installatie was uitgeschakeld. Althans… in theorie. Want helaas beschikte de monteur over een speciale sleutel waarmee hij de beveiliging kon omzeilen. Sterker nog, eenmaal in de installatie laat hij die op volle kracht draaien. Met fatale gevolgen. De grijper van de robot drukt hem tegen de wand, en hij komt door verstikking te overlijden.

Het is een van de trieste verhalen uit het boek 50 arbeidsongevallen – oorzaken en lessen. En auteur Ehsan Kermani weet het zich nog goed te herinneren. “Bij dat bedrijf was echt van alles mis. Dat slachtoffer was niet de enige die de ruimte in kon. Toen ik na afloop sprak met een van de collega's, vertelde die dat hij ook zo'n sleutel had. En de andere monteurs eveneens. Die sleutel maakte gewoon onderdeel uit van hun vaste gereedschap. Daar kwam nog bij dat de planner erop had gewezen dat de monteur in kwestie onervaren was, maar niemand had daar iets mee gedaan.”

Directie

Hoe kan zo'n cultuur ontstaan? Volgens Kermani, 25 jaar arbeidsinspecteur bij de Inspectie SZW, ligt de oorzaak bij de directie. “Nee, je moet niet onmiddellijk roepen dat de mensen daar alleen geïnteresseerd zijn in geld verdienen. Dat is te simpel. In werkelijkheid moeten ze hun aandacht richten op heel veel verschillende aspecten van de bedrijfsvoering. Dan blijft arbo altijd het tiende wiel aan de wagen.” Maar in het geval van die monteur vond Kermani de houding van de directeur onbegrijpelijk. “Die man waste zijn handen in onschuld: 'Ik heb mijn mensen uitgebreide instructies gegeven en ze hebben cursussen gevolgd in Duitsland. Dan heb ik toch niks verkeerd gedaan?’ Maar hij vergat dat hij niet had gecontroleerd of die instructies ook werden opgevolgd. Dat gebrek aan controle vind ik soms verbazingwekkend. Als mensen

ʻTussen alle aspecten van bedrijfsvoering is arbo altijd het tiende wiel aan de wagenʼ

een muurtje geel verven in plaats van rood, grijpt de leidinggevende meteen in. Waarom doet hij dat dan niet als mensen zichzelf stelselmatig in gevaar brengen?”

Nazorg

De cultuur is dus essentieel, niet alleen om ongevallen te voorkomen, maar ook voor een goede nazorg. “Juist die wordt nogal eens vergeten”, zegt Kermani. “Wij behandelden eens een incident waarbij een medewerker klem kwam te zitten in een machine. Door het gebrek aan zuurstof raakte hij zelfs bewusteloos en had hij zijn ontlasting en urine laten lopen. Wat doet zijn leidinggevende? Die laat hem gewoon naar huis rijden, 20 km alleen in de auto. Daar ziet zijn vrouw dat hij helemaal bont en blauw is. En bovendien erg in de war. Dus laat ze een ambulance komen. Vervolgens blijkt dat er van alles mis is: een klaplong, gekneusde ribben, bloedingen aan de lever. Ik vind dat een onbegrijpelijk verhaal. Vooral omdat er na het incident een BHV’er aanwezig was. Die had voorgesteld om de man door een collega thuis te laten brengen, maar dat advies werd niet opgevolgd.”

Nazorg is dus belangrijk, maar die moet zich volgens Kermani niet alleen richten op de medewerker. “Kijk naar dat ongeval met die robot. Voor het incident had de betreffende monteur contact opgenomen met twee collega's omdat hij wat aanvullende informatie wilde. Een van die collega's had geweigerd hem te helpen, omdat hij het te riskant vond om dat over de telefoon te doen. Maar een ander had de gevraagde informatie wél gegeven – en zat daar na afloop vreselijk mee in zijn maag. Het was een grote man met grote handen, maar tijdens het gesprek met mij barstte hij in huilen uit. Dat is iets waar een werkgever rekening mee moet houden: krijgt iemand tijdens het werk een ongeval, dan kan die daar lang last van houden – maar hij niet alleen. Hetzelfde geldt voor de mensen die er naast stonden, en voor de partner en kinderen. Ook die moet je bij de opvang betrekken.”

Hoop

Toch stemt het boek niet alleen droevig. Want Kermani zag tijdens zijn jarenlange carrière ook zaken die hem hoop gaven. “Ik heb eens gesproken met een verpleegkundige, een kleine vrouw van nog geen 50 kg. Zij werkte met patiënten met een cognitieve beperking. Eén van hen, een grote kerel van 120 kg, had haar aangevallen. Nu is agressie en geweld in de zorgsector een groot probleem, maar bij deze organisatie was het zelfs nog wat groter dan gemiddeld. Ze hadden daar maar liefst 2000 mensen in dienst, maar hadden heel weinig voorzorgsmaatregelen genomen. Je zag bijna geen goede alarmprocedures. En als medewerkers hun problemen aankaartten bij de leidinggevende, luisterde die nauwelijks.” Maar daar kwam verandering in. Want Kermani heeft hier naar eigen zeggen goed huisgehouden. “Een van de problemen was de opbouw van het personeelsbestand: dat bestond voor maar liefst de helft uit oproepkrachten. In samenspraak met de ondernemingsraad en de Inspectie hebben ze dat teruggebracht tot een derde. En ook op andere fronten zag je een enorme verbetering. Zo werd de alarmprocedure veel professioneler en kregen mensen een veel grondiger opleiding. Wat die organisatie in een jaar tot stand had gebracht … ik was er echt heel trots op.”

50 arbeidsongevallen ‒oorzaken en lessen

ʻ50 arbeidsongevallen ‒ oorzaken en lessenʼ behandelt naast ongevallen ook de arbowetgeving en een simpele methode voor ongevalsonderzoek. Daarnaast bevat het artikelen over nazorg. Wat het boek volgens Kermani uniek maakt? Dat de ongevallen uit alle sectoren komen. “Dat is belangrijk, want het laat zien dat je dezelfde risicoʼs in diverse branches aantreft. Vallen van hoogte bijvoorbeeld. De meeste mensen denken dan direct aan de bouw, maar dat is niet helemaal terecht. Want je ziet dit risico ook in bijvoorbeeld installatiebedrijven en magazijnen. En niet alleen daar. Ooit sprak ik een medewerker in het theater: die viel van het podium en brak zijn been.” Het boek is te bestellen op www.arbo-online.nl/boeken.

Interview

Soms is zo’n verbetering niet eens nodig. Want af en toe valt een ongeval het bedrijf niet te verwijten. “Een man was eens bezig met een freesmachine en daarbij is iets fout gegaan. Hij had iemand erbij geroepen, was even afgeleid en vervolgens was hij een vinger kwijtgeraakt. Maar dat bedrijf kreeg uiteindelijk geen boete. Sterker nog: het bleek dat ze daar alles perfect hadden geregeld. De machine werkte uitstekend en de man was prima geschoold. Ook had de organisatie alle risico's in kaart gebracht en die met behulp van kleuren aangegeven. De Inspectie heeft deze werkgever zelfs geïnterviewd. Als voorbeeld van een bedrijf waar ze veiligheid wél serieus namen.”