SCAI - Girişimsel Kardiyoloji Board Değerlendirimi by benihatirlarecordati

SCAI

Girişimsel Kardiyoloji Bord Değerlendirimi İKİNCİ BASKI

Editör

Morton J. Kern, MD, FSCAI, FAHA, FACC Professor of Medicine University California Irvine Chief, Cardiology Long Beach Veterans Administration Healt Care System Long Beach, California Associate Chief, Cardiology University California Irvine Orange, California

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Ömer Kozan

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi SCAI-Girişimsel Kardiyoloji Bord Değerlendirimi Çeviri Editörü: Prof. Dr. Ömer Kozan Orjinal esere ait bilgiler Adı: Interventional Cardiology Board Review Yazarlar: Morton J. Kern Orjinal ISBN: 978-1-4511-1786-8 Yayınevi: Lippincott WW, Wolters Kluwer 1. Baskı 2015 ISBN - 978-605-4949-22-9 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafikerler Sayfa dizaynı Çeviri Editörü Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Burcu Bayam, Hatice Arslan Prof. Dr. Ömer Kozan İmy Tasarım/Orjinal Adapte Ekspres Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 İkitelli/İstanbul Tel: 0212 671 61 51

Hayat denilen bu sevgi dolu yolculukta ortağım ve yardımcılarım, Margeret ve AnnaRose’a

Çeviri Kurulu

Uzm. Dr. Cihan Altın Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Ebru Özpelit Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Özlem Özcan Çelebi LİV Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Ali Öztürk Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Hüseyin Dursun Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Mustafa Türker Pabuccu Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sakarya

Uzm Dr. Efe Edem Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sakarya

Yrd. Doç. Dr. Nihat Pekel İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Barış İkitimur İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Ömer Şenarslan Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Prof. Dr. Erdoğan İlkay LİV Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Hüseyin Şenocak Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum

Prof. Dr. Hakan Karpuz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Doç. Dr. Bilgehan Karadağ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Sedat Taş Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir Uzm. Dr. Ümmü Tas Suşehri Devlet Hastanesi, Sivas

Uzm. Dr. Yavuzer Koza Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Caner Topaloğlu Karşıyaka Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Emre Özpelit İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Samet Uyar Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Erdem Özel Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Serkan Yakan İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, İzmir

KatkÄąda Bulunanlar KatkÄąda Bulunanlarvii

Mezan Abu-Fadel, MD, FACC, FSCAI Associate Professor of Medicine Director of Interventional Cardiology & Cardiac Cath Lab Program Director, Interventional Cardiogy Fellowship University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma S. Hinan Ahmed, FSCAI, FACC Assistant Professor of Medicine Associate Program Director, Interventional Cardiology Division of Cardiology University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas Dominick J. Angiolillo, MD, PhD, FACC, FESC, FSCAI Associate Professor of Medicine Director, Cardiovascular Research Division of Cardiology University of Florida College of Medicine-jacksonville Jacksonville, Florida Saif Anwaruddin, MD, FACC, FSCAI Assistant Professor of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Interventional Cardiologist Co-Director, Transcatheter Valve Program Division of Cardiovascular Medicine Hospital of the University of Pennsylvania philadelphia, Pennsylvania Robert J. Applegate, MD, FACC, FAHA, FSCAI Acting Section Head, Cardiology Professor, Cardiology Wake Forest Baptist Medical Center Winston-Salem, North Carolina Joseph D. Babb, MD, FACC, FAHA, FSCAI Professor of Medicine East Carolina Heart Institute East Carolina University Brody School of Medicine Greenville, North Carolina Steven R. Bailey, MD, FSCAI, FACC, FACP Chief, Briscoe Division of Cardiology Janey Briscoe Distinguished Professor of Cardiology Director, Interventional Fellowship Program Director, Janey Briscoe Center for Cardiovascular Research The University of Texas Healt Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Subhash Banerjee, MD Associate Professor, Internal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Thomas Bashore, MD, FSCAI, FACC, FAHA Professor of Medicine Senior Vice Chief, Division of Cardiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina

Ryan Berg, MD, FACC Assistant Clinical Professor of Medicine Associate Program Director University of California, San Francisco Fresno Fresno, California Barry A. Borlaug, MD, FSCAI, FACC Associate Professor of Medicine Director, Circulatory Failure Research Department of Cardiovascullar Diseases Mayo Clinic Rochester, Minnesota Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, FSCAI Director, Cardiac Catheterization Laboratories VA North Texas Health Care System Associate Professor of Medicine The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Dallas, Texas Brain R. Cabarrus, MD East Carolina Heart Institute at East Carolina University Greenville, North Carolina Qi-Ling Cao, MD Associate Professor of Pediatrics Rush Center for Congenital & Structural Heart Disease & Section of Pediatric Cardiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Jeffrey Cavendish, MD Interventional Cardiologist Kaiser Permanente San Diego, California Director of Interventional Cardiology and Co-director of the Cardiac Catheterization Laboratory at Scripps La Jolla Narathip Chunhamaneewat, MD Cardiology Department Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Vitalie Crudu, MD Geisinger Medical Center Department of Cardiology Danville, Pennsylvania Philip B. Dattilo, MD Division of Cardiology University of Colorado Aurora, Colorado Larry S. Dean, MD Professor of Medicine and Surgery University of Washington Director, University of Washington Regional Heart Center Seattle, Washington

vii

viii

Katkıda Bulunanlar

Creighton W. Don, MD, MS, PhD Assistant Professor of Medicine Department of Medicine/Division of Cardiology University of Washington Medical Center Seattle, Washington Douglas E. Drachman, MD, FSCAI, FACC Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Director, Cardiology Felloship Program Associate Director, Interventional Cardiology Fellowship Program Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ted Feldman, MD, FSCAI, FACC, FESC Evanston Hospital Director, Cardiac Catheterization Laboratories NorthShore University HealthSystem Evanston, Illinois José Luis Ferreiro, MD Director, Cardiovascular Research Lab Interventional Cardiology Unit, Heart Diseases Institute Bellvitge University Hospital - IDIBELL University of arcelona L’Hospitalet de Llobregat Barcelona, Spain James A. Goldstein, MD Department of Cardiovascular Medicine Beaumont Healt system Royal Oak, Michigan Robert A. Harrington, MD, FACC, FAHA, FSCAI Arthur L. Bloomfield Professor Chairman, Department of Medicine Stanford University Stanford, Califonia Beau M. Hawkins, MD Section of Cardiology Department of Internal Medicine University of Oklahoma Healt Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Ziyad M. Hijazi, MD, MPH, FSCAI James A. Hunter, MD, University Professor Professor of Pediatrics & Internal Medicine Director, Rush Center for Congenital & Structural Heart Disease Rush University Medical Center Chicago, Illinois John McB. Hodgson, MD, FSCAI, FACC, FSCCT Chairman, Department of Cardiology Geisinger Health System Danville, Pennsylvania Navin K. Kapur, MD Assistant Director, Interventional Cardiology Division of Cardiology Tufts Medical Center Boston, Massachusetts Damien Kenny, MB, MD, MRCPCH Assistant Professor of Pediatrics Associate Director of the Cardiac Catheterization Hybrid Suite Rush Center for Congenital and Structural Heart Disease Chicago, Illinois

Morton J. Kern, MD, FSCAI, FAHA, FACC Professor of Medicine University of Califomia, Irvine Chief, Cardiology Long Beach Veterans Administration Health Care System Long Beach, Califonia Associate Chief, Cardiology University California Irvine Orange, California Michael S. Kim, M D, FACC, FSCAI Assistant Professor of Medicine Director, Structural Heart Disease Program Division of Cardiology University of Colorado Denver Aurora, Colorado Ajay J. Kirtane, MD, SM, FACC, FSCAI Chief Academic Officer Center for Interventional Vascular Therapy Director, Interventional Cardiology Fellowship Program Assistant Professor of Clinical Medicine Division of Cardiology Columbia University Medical Center New York-Presbyterian Hospital New York, New York Alexandra J. Lansky, MD Associate Professor, Cardiovascular Medicine Director, Interventional Cardiovascular Research Co-Director, Valve Program Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Zoran Lasic, MD, FACC, FSCAI Director, Cardiac Catheterization Laboratory Jamaica Hospital Medical Center Associate Director, Interventional Cardiology Fellowship Program North Shore LIJ Lenox Hill Hospital New York, New York Carl J. Lavie, MD Department of Cardiovascular Diseases John Ochsner Heart and Vascular Institute Ochsner Clinical School-The University of Queensland School of Medicine Department of Preventive Medicine Pennington Biomedical Research Center Louisiana State University System Baton Rouge, Louisiana Michael Lee, MD, FACC, FSCAI Assistant Professor of Medicine Division of Cardiology University of California Los Angeles Medical Center Los Angeles, California Michael S. Levy, MD, MPH Department of Cardiovascular Diseases Vascular Center Mayo Clinic Jacksonville, Florida

Katkıda Bulunanlar Michael J. Lim, MD, FACC, FSCAI Director, Division of Cardiology Associate Professor of Internal Medicine Jack Ford Shelby Endowed Professor in Cardiology Director, Cardiac Catheterization Laboratory Director, Cardiovascular Diseases and Interventional Cardiovascular Diseases Fellowship Programs Saint Louis University School of Medicine Saint Louis, Missouri Jorge C. Magallon, MD Clinical Instructor Division of Cardiology Columbia University Medical Center New York-Presbyterian Hospital New York, New York Gopi Manthripragada, MD Research Fellow in Medicine Department of Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ronan Margey, MB, MRCPI Director of Structural Heart and Adult Congenital Heart Interventions Interventional Cardiologist Assistant Professor of Medicine University of Connecticut Medical School Hartford Hospital Hartford, Connecticut Richard V. Milani, MD, FACC, FAHA Professor of Medicine Vice-Chairman for Cardiovascular Diseases The John Ochsner Heart &r Vascular Institute Ochsner Clinical School University of Queensland New Orleans, Louisiana Julie M. Miller, MD, FSCAI, FACC Associate Professor of Medicine Johns HoPKGns Heart and Vascular Institute Baltimore, Maryland Issam D. Moussa, MD Professor of Medicine Mayo Clinic College of Medicine Chair, Division of Cardiovascular Diseases Mayo Clinic Jacksonville, Florida Srihari S. Naidu, MD, FACC, FAHA, FSCAI Associate Professor of Medicine SUNY - Stony Brook School of Medicine Director, Cardiac Catheterization Laboratories, Interventional Cardiology Fellowship Program & Hypertrophic Cardiomyopathy Treatment Center Winthrop University Hospital Mineola, New York Keshav R. Nayak, MD, FACC, FSCAI Director, Cardiac Catheterization Laboratory Naval Medical Center San Diego San Diego, California

James H. O’Keefe Jr, MD, FACC Mid America Heart Institute University of Missouri - Kansas City School of Medicine Saint Luke’s Health System Kansas City, Missouri Pranav M. Patel, MD, FACC, FSCAI Interim Chief, Division of Cardiology Associate Clinical Professor, Medicine Director, Cardiac Catheterization Lab University of California, Irvine Orange, California. Alice A. Perlowski, MD, FACC Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology University of Chicago Chicago, Illinois Karen S. Pieper, MS Associate Director of Clinical Trials Statistics Duke Clinical Research Institute Durham, North Carolina Vijay S. Ramanath, MD, FACC Assistant Clinical Professor of Internal Medicine Texas A & M Health Science Center College of Medicine Dallas, Texas Arnold H. Seto, MD, MPA Assistant Clinical Professor Director of Interventional Cardiology Research Division of Cardiology, Department of Medicine University of California, Irvine Medical Center Long Beach Veteran’s Affairs Medical Center Orange, California Adhir Shroff, MD, MPH, FACC, FSCAI Associate Professor of Medicine Director of Cardiovascular Catheterization Laboratories University of Illinois—Chicago Jesse Brown VA Medical Center Chicago, Illinois Paul Sorajja, MD, FSCAI Professor of Medicine Department of Cardiovascular Diseases Mayo Clinic Rochester, Minnesota Daniel Steinberg, MD, FSCAI Department of Medicine, University of California San Diego Lajolla, California Craig A. Thompson, MD Director, Cardiovascular Catheterization and Intervention Yale New Haven Hospital Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Jennifer A. Tremmel, MD Assistant Professor Interventional Cardiology Clinical Director, Women’s Heart Health at Stanford Director, Secondary Prevention Program Stanford School of Medicine Stanford, Connecticut

Katkıda Bulunanlar

Mladen I. Vidovich, MD, FACC, FSCAI Associate Professor of Medicine Universty of Illinois at chicago Chief, Cardiology Jesse Brown VA Medical Center Chicago, Illinois Heba Wassif, MD, MPH Interventional Fellow Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Frederick GP Welt, MD Director, Interventional Cardiology Director, Interventional Cardiologic Experimental Laboratory Brigham and Women’s Hospital Assistant Professor, Harvard Medical School Boston, Massachusetts Gilbert Zoghbi, MD, FACC, FSCAI Interventional Cardiologist Stern Cardiovascular Foundation Germantown, Tennessee

Önsöz

İlk baskının önsözünde belirtildiği üzere tıbbın başka herhangi bir yerinde hala girişimsel kardiyoloji kadar dinamik, bilgi birikimi ve pratiği hızla değişen bir yerin olmadığı gerçektir. Girişimsel kardiyoloji için ilk ABIM board sertifika sınavı 1999 yılında yapılmıştı. İlk board sınavına hazırlanmak için SCAI, ACC ile birlikte çalışmış; ondan sondaki her yıl da değerlendirme kurları yapılmıştı. Bu alan giderek büyüdüğü için ve koroner girişimlerin çoğu ile olgunlaştığından yeni ve gelişmekte olan perkütan yapısal kalp hastalığı girişimleri, girişimsel kardiyoloji alanını daha heyecan verici ve çekici kılmaya devam edecektir. Öğrencilere, eğitim gören asistanlara ve bu uzmanlık alanında sertifika almak isteyen klinisyenlere yardım amacıyla, bu ikinci baskı hazırlanmış ve böylelikle onlara adanmıştır. Girişimsel Kardiyoloji Board Sınavı’na hazırlanmak için hala az sayıda kapsamlı derleme bulunmaktadır. Genel temel bilgilerin derlemesine ilave olarak, online ek içerisinde çalışma soruları verilmiştir. Şimdiki ve gelecekteki girişimsel kardiyoloji hekimlerinin bilgi ihtiyaçlarını karşılamak için, modern farmakolojik tedavileri ve girişimsel müdahalelere yön veren patofizyolojik mekanizmaları destekleyen iyi bilinen çalışmalar, güncel kılavuzlar ile birlikte kaynak gösterilmiştir. Daha önceki baskıda olduğu gibi, ABIM sertifika sınavını karşılayan tüm majör başlıkları kapsamaya çalıştık. Ancak bu baskı bazı yenilikler açısından dikkate değerdir. Kitap, endotel fonksiyonu ve restenozu içeren aterosklerozun temel bilimini, invazif girişimlerin farmakolojisini, görüntüleme tekniklerinin temelini, PKG’ın anatomi ve fizyolojisini, özel koroner girişim alt-başlıklarını, hasta yönetimindeki kritik yönleri, periferik vasküler hastalıkları ve son olarak yapısal kalp hastalıklarını içeren dokuz bölümde yeniden düzenlenmiştir. Temel bilimlerden klinik bilimlere, her uzman konusunun en önemli yönlerinin ne olduğunu tartışmaktadır. Tabiki, herhangi bir derleme kitapta olduğu gibi, karmaşık bir tıp alanının tüm başlıklarını her yö-

nüyle kapsayabilmek olanaksızdır. Her uzman okuyucuların sınava hazırlanırken faydalı bulacağı bazı soru ve cevaplar hazırlamıştır. Girişimsel kardiyologların eğitimine desteğini sürdüren Kardiyak Anjiyografi ve Girişim Derneğine yardımından ötürü teşekkür etmek istiyorum. SCAI’nin amacı girişimsel kardiyologların eğitiminde, temsilinde ve savunmasındaki başlıca cemiyet olmaktır. SCAI Girişimsel Kardiyoloji Derlemesinin girişimsel kardiyoloji ile ilgilenen özellikle de Board sınavına hazırlanan herkes için yararlı olacağını, sonuç olarak hasta tedavisini iyileştirmede girişimsel kardiyologlara yüksek düzeyde bilgi sağlayacağını ümit ediyoruz. Kişisel bir not olarak bilgilerini ve zamanlarını paylaşan meslektaşlarıma teşekkür etmek isterim. Kendileri ilgilendikleri alanlardaki deneyimleri, bilgileri, atıfları ve çalışkanlıklarından ötürü seçilmişlerdir. Katkıda bulunanların çoğu “SCAI Girişimsel Komite Erken Kariyer” üyesi veya “Erken Lider Danışman” ödülü sahibidirler. Katkıları ayrıca yeterlilik ve bağlılıklarını yansıtmaktadır. SCAI’deki arkadaşlarıma borçluyum. SCAI bir kardiyoloğun yaşamında çok değerli bir rol oynamaktadır. Üye sayısındaki artışla kanıtlandığı üzere -ki şu anda 4000 üyenin üzerindedir- SCAI profesyonel topluluğumuzda ve bir kardiyoloğun profesyonel hayatında hayati bir ihtiyacı karşılamaktadır. SCAI daha önce olduğu gibi, inancıma göre gelecekte de iletişim, eğitim ve profesyonel destek için kalıcı ve güçlü bir kaynak olmaya devam edecektir. MORTON J. KERN, MD, FSCAI, FACC, FAHA Long Beach Veterans Administration Health Care System, Long Beach, California and University California Irvine, Orange, California

Katkıda Bulunanlar

xiii

Çeviri Editörünün Önsözü

Değerli Meslektaşlarım, Kardiyoloji uzmanlarının özelliklede girişimsel kardiyoloji ile ilgilenen meslektaşlarımın yararlanabileceği bilgileri en son bilimsel kanıtlarıyla sunan kısa ve öz bilgiler içeren bu titabı sizlerin kullanımına sunmaktan mutluluk duyuyorum. Kısa sürede bu kitabın hazırlanmasına büyük özen gösteren çevirileri büyük bir titizlikli yapan meslektaşlırıma sonsuz teşekkür ediyorum. Yararlı olması dileklerimle... Dr. Ömer KOZAN

xiii

İçindekiler xv İçindekiler

KONU III. Cihaz

Çeviri Kurulu v Katkıda Bulunanlar vii Önsöz ix Çeviri Önsözü xi

13A Koroner Girişimde Malzeme Seçimi Çeviri: Hüseyin Dursun

KONU I. Temel Bilim ve Farmakoloji 1 Arteriyel Hastalık - Ateroskleroz

Heba Wassif ve Frederick G.P. Welt

2 Restenoz

Heba Wassif ve Frederick G.P. Welt Çeviri: Bilgehan Karadağ

3 Trombosit İnhibitörleri

15 Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

Çeviri: Barış İkitimur

Gilbert Zoghbi

Çeviri: Cihan Altın ve Caner Topaloğlu

Çeviri: Mehmet Emre Özpelit ve Sedat Taş

17 ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular 57

Thomas Bashore

Morton J. Kern Çeviri: Ali Öztürk

Çeviri: Serkan Yakan

Vijay S. Ramanath, MD ve Craig A. Thompson Çeviri: Ebru Özpelit

19 STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler

Vitalie Crudu ve John McB. Hodgson

Vijay S. Ramanath, Craig A. Thompson ve Julie M. Miller,

Çeviri: Erdem Özel

Çeviri: Nihat Pekel

James A. Goldstein Çeviri: Erdem Özel

105

Morton J. Kern ve Barry A. Borlaug

122

Morton J. Kern ve Arnold Seto

Robert A. Harrington ve Karen S. Pieper Çeviri: Erdem Özel

KONU V. Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar 20 Kardiyojenik Şok

223

Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

21 Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek

231

Navin K. Kapur ve Srihari S. Naidu

Çeviri: Ömer Şenarslan

12 Girişimsel Kardiyoloji Klinik Araştırma İstatistiğine Giriş

214

Navin K. Kapur ve Daniel Steinberg

Çeviri: Ömer Şenarslan

11 PKG için Koroner Anjiyografi

192

Julie M. Miller

18 STEMI Reperfüzyon (Primer PKG ve Trombolitik) 208

Çeviri: Samet Uyar

10 Girişimsel Kardiyologlar için Hemodinamikler

184

Arnold Seto

KONU II. Girişimsel Müdahalenin Temelleri

9 Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi

166

Ronan Margey ve Douglas E. Drachman

16 Akut Koroner Sendromlar

Çeviri: Barış Karpuz

158

Narathip Chunhamaneewat ve John McB. Hodgson Çeviri: Hüseyin Dursun

Jorge Magallon ve Ajay J. Kirtane

8 İntravasküler Ultrason

14 Koroner Stentler

KONU IV. Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Çeviri: Barış İkitimur

4 NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar

7 Koroner Kan Akımı

150

Robert J. Applegate

Dominick J. Angiolillo ve José Luis Ferreiro

6 X-Işını Görüntüleme Temelleri, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler)

13B Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer Çeviri: Hüseyin Dursun

Çeviri: Hakan Karpuz

5 Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar

141

Keshav Nayak, Arnold Seto, Jeffrey Cavendish, ve Morton Kern,

133

Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

22 Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim 240 Creighton W. Don ve Larry S. Dean Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

xvi

İçindekiler

23 Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim

252

Michael S. Levy ve Issam D. Moussa Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

24 Küçük Damar ve Diffüz Hastalık

260

Mladen I. Vidovich Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

25 Sol Ana Koroner Arter Girişimleri

270

Michael Lee ve Gopi Manthripragada Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

26 Baypas Greft Girişimleri ve Embolik Koruma

278

Emmanouil S. Brilakis ve Subhash Banerjee Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

27 Koroner Girişimlerin Komplikasyonları

KONU VIII. Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler 35 Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları 36 Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları

Ryan Berg ve Michael Lim

373

Pranav M. Patel Çeviri: Hüseyin Dursun

37 Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı 284

365

Beau M. Hawkins ve Douglas E. Drachman Çeviri: Hüseyin Dursun

383

Pranav M. Patel Çeviri: Hüseyin Dursun

Çeviri: Özlem Çelebi ve Erdoğan İlkay

KONU VI. Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz 28 Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım 291 Adhir Shroff Çeviri: Yavuzer Koza ve Hüseyin Şenocak

29 Girişim Yönetimi ve Kapatma Cihazları

302

312 331 336

Carl J. Lavie, Richard V. Milani ve James H. O’Keefe Jr. Çeviri: Ali Öztürk

356

425 433

Paul Sorajja Çeviri: Efe Edem

44 Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler

Joseph D. Babb ve Zoran Losic Çeviri: Ali Öztürk

417

Paul Sorajja Çeviri: Efe Edem ve Ümmü Tas

43 Perikardiyal Hastalıklara Girişimler 347

406

Saif Anwaruddin Çeviri: Mustafa Türker Pabuccu

42 Hipertrofik Kardiyomiyopati

Jenifer A. Tremmel ve Alexandra J. Lansky Çeviri: Samet Uyar

34 Birincil ve İkincil Koroner Korunma

398

Ted Felman ve Alice Perlowski Çeviri: Mustafa Türker Pabuccu

41 Transkateter Aort Kapak Replasmanı

Brian R. Cabarrus ve Joseph D. Babb Çeviri: Ömer Şenarslan

33 Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları

39 Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması 40 Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti

S. Hinan Ahmed ve Steven R. Bailey Çeviri: Samet Uyar

32 Kadınlar ve Perkutan Girişimler

390

Philip B. Dattilo ve Michael S. Kim Çeviri: Mustafa Türker Pabuccu ve Efe Edem

KONU VII. PKG Hasta Yönetimi

31 Girişim Sonrası Yönetim

38 Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme Mazen Abu-Fadel Çeviri: Mustafa Türker Pabuccu

Robert J. Applegate Çeviri: Yavuzer Koza ve Hüseyin Şenocak

30 Koroner Arter Hastalığının Yönetimi: Medikal Tedavi, Perkütan Koroner Girişimler ve Koroner Arter Baypas Greftleme

KONU IX. Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Damien Kenny, Qi-Ling Cao ve Ziyad M. Hijazi Çeviri: Efe Edem

438

BÖLÜM 1 • Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz

Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz

Dr. Heba Wassif, HSU ve Dr. Frederick GP Welt • Çeviri: Dr. Hakan Karpuz

oroner ateroskleroza ve hastalığın klinik sekelleri olan efor anginasına veya akut miyokard infarktüsüne (MI) yol açan hasara karşı, vasküler yanıtın moleküler ve hücresel patofizyolojisini anlayışımız artmaktadır. Bu olayları birbirine bağlayan ve değeri gittikçe artmakta olan ortak özellik, hasara karşı inflamatuar bir yanıttır. İnflamatuar süreç sadece bu lezyonları başlatmakla kalmaz, ayrıca klinik görünümünü de etkiler. Bu süreçler hakkında temel bilgi, kataterizasyon laboratuarına giden hastaları etkileyen hastalık sürecinin doğal öyküsünü anlamak ve ayrıca koroner girişim süresince uygulanan tedavilerin sonuçlarını anlamak için gereklidir. Dolayısıyla bu bölüm, aterosklerozun bilinen patofizyolojisini ve stabil aterosklerotik plakların akut koroner sendroma neden olan plaklara dönüşümünü tarif etmek için hazırlanmıştır.

ATEROSKLEROZ: HASAR YANITI Ateroskleroz, vasküler duvarın hasarıyla başlayan ve devam eden kronik inflamatuar bir hastalıktır (1). Yapılmış olan geniş epidemiyolojik çalışmalar sonucu, vücuda zarar verici çeşitli süreçler tanımlanmıştır (Tablo 1-1). Bunlar düşük yoğunluklu lipoproteine (LDL) sürekli maruziyet, diyabetle ilişkili hiperglisemi, hiperhomosisteinemi gibi metabolik koşulları kapsamaktadır. Bununla beraber, fiziksel (‘shear’ stresinde hipertansif değişimler), çevresel (sigara dumanı) ve muhtemelen enfeksiyöz (Chlamydia pneumoniae veya bazı virüsler) süreçleri de kapsayan diğer faktörler de ayrıca bu duruma karışmaktadır. Damar duvarına hasarın ortak özelliği, endotelyal ve düz kas hücreleri (DKH), lökositler ve trombositler arasındaki etkileşim silsilesini kapsayan karmaşık ve halen tam olarak anlaşılamamış bir inflamatuar yanıttır. Bu hücreler ve onların salgılanan büyüme TABLO 1-1 Vasküler Hasarın Nedenleri Metabolik Hiperlipidemi Hiperglisemi Hiperhomosisteinemi Fiziksel ‘shear’ kuvvetleri (hipertansiyon) Laminar akıma kıyasla laminar olmayan akış (örn. bifurkasyonlar) Çevresel Sigara dumanı Enfeksiyöz Chlamydia Herpes simplex virüsü Sitomegalovirüs

faktörleri ve sitokinler, lipidler ve damar duvarı bileşenleriyle birlikte, er geç olgunlaşmış aterosklerotik plağı oluştururlar. Aterosklerozun patogenezinde inflamasyonun temel rolü, kan dolaşımındaki inflamasyon belirteçleri (örn. fibrinojen, C-reaktif protein [CRP], serum amiloid protein ve miyeloperoksidaz) ve takip eden koroner olay riski arasındaki korelasyon, çok sayıda epidemiyolojik çalışmayla kanıtlanmıştır (2,3).

ATEROSKLEROZİS: PATOGENEZ Aterogeneze dahil olan çeşitli temel biyolojik olaylar vardır: ekstraselüler lipid birikimi, lökosit toplanması, köpük hücresi oluşumu, DKH göçünün bir sonucu olarak neointimal büyüme ve proliferasyon, ekstraselüler matriks birikimi ve damarda remodeling (Şekil 1-1).

Ekstraselüler ve İntraselüler Lipid Birikimi Henüz başlamakta olan aterosklerotik lezyonun oluşumundaki temel olay, lipoproteinlerin intima içinde birikmesidir. Bu lipoproteinler, daha sonra yaşlanma ve hiperglisemi koşulları altında, oksidasyon ve glikasyon gibi süreçlerle değişime uğrarlar. Bu lipoporoteinlerin değişime uğraması, endotelyal ve düz kas hücrelerinden büyüme faktörü ve sitokin üretiminin stimülasyonunu kapsayan, kademeli moleküler ve hücresel olayların ortaya çıkmasına yardım eder. Erken dönemdeki bu olaylar lökositlerin toplanmasına ve sonunda, düz kas hücrelerinin proliferasyonuna ve göçüne yol açarlar; tüm bunlar olgunlaşmış aterom plağının oluşmasında rol oynar. Esas önemli olan, hiperlipideminin inflamatuar bir aşamada olduğunu anlamaktır. İnflamasyon ve hiperlipidemi arasındaki bağlantı, aterosklerozun ilk lezyonu yağlı çizgilerin ayırıcı özelliği olan, köpük hücrelerinin varlığıyla kanıtlanır. Köpük hücresi, hücre içindeki lipidin bolluğundan dolayı bu şekilde adlandırılan bir makrofajdır. Makrofajlar, değişime uğramış lipoprotein partiküllerini çöpçü reseptör-A ailesi üyeleri olan CD36 ve makrosialini de kapsayan birkaç “çöpçü reseptör” yoluyla bağlar ve özümser. Köpük hücreleri, lipoproteinleri daha fazla değişikliğe uğratabilirler. Ayrıca lipoproteinler, lezyonda nekrotik döküntüye, serbest kolesterol yarıklarına ve estere neden olarak makrofajlar için toksisiteye neden olabilir. Doku faktörü ve diğer moleküllerin salınmasıyla beraber bu nekrotik döküntü, plak içinde çok protrombotik bir ortama yol açar ve de, plak ve kan akışı arasındaki bariyerin bütünlüğü kaybedildiği zaman, bölgedeki kan akışı için ciddi bir tehdit oluşturur.

Lökosit Toplanması Lökositler, özellikle makrofajlar, sadece aterogenezi değil, aynı zamanda plak rüptürü ve tromboz sürecini de etkileyen kritik sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin salınması yoluyla, ate rosklerozda önemli rol oynarlar. Lökosit toplanması, bağlanması ve plağa göçü,

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

Endotel geçirgenliği

Düz kas

Lökosit göçü

Endotel adezyonu

Köpük T-hücresinin hücresi etkinleşmesi oluşumu

Lökosit adezyonu

Trombositlerin yapışması ve kümelenmesi

Lökositlerin yapışması ve girişi

çok çeşitli moleküllerin etkisi altındadır. Hasara karşı, örneğin lipoproteinlerin birikmesi gibi bir yanıt olarak, endotelyal hücreler, damarın yüzeyi boyunca gevşek bir kenetlenme ve yuvarlanma sürecini başlatmak için kan dolaşımındaki lökositlerin yüzeyindeki ligandlarla etkileşen E-selektin gibi adezyon moleküllerini salarlar (4). Bunun ardından, adezyon moleküllerinin integrin sınıfı aracılığıyla sıkı bağlanması, diyapedez sürecinden önce lökositleri durdurur. Her ne kadar patolojik rolleri belirsiz olsa da, hücre adezyon moleküllerinin çözünebilir formları (CAMlar) plazmada bulunabilir. İnsan çalışmalarında, intraselüler CAMların (ICAM-1) ve E-selektinin plazma düzeylerinin, koroner aterosklerozun klinik dışavurumları ile orantılı olduğu gösterilmiştir (5). Ayrıca, damar hasarı olan alanların merkezine doğru lökositlerin toplanmasında, DKHler, endotelyal hücreler ve lökositleri de kapsayan çeşitli somatik hücreler tarafından üretilen bir grup kemoatraktan sitokinler (C-C) olan kemokinler bulunur. C-C sınıfının önemli bir kemokini, monosit kemoatraktan protein 1 (MCP-1), özellikle monositlerin toplanmasına katılır (6). Damar hasarının bulunduğu alanlara lökosit toplamasına katılan C-X-C kemokin, interlökin-8 (IL-8) de ayrıca kritik bir önem taşır. IL-8, nötrofillerin toplanmasında yaygın olarak belgelenmiştir (7). Daha yeni kanıtlar, IL-8’in murin analoğu olan KC’nin, monositlerin hasarlı bölgelere toplanmasında, ayrıca kritik bir rol oynadığını ileri sürmektedir (8). Lezyonlar olgunlaştıkça dış merkezli plağın, damarın daha normal yapısıyla birleştiği yer olan plakların “omuz” bölgelerinde, aşırı lökosit birikimi eğilimi olur. Bu kümelenmenin, ilgili bölgeleri ateroskleroz sonuçlarına karşı daha kolay incinebilir hale getirdiği düşünülmektedir (9). Ayrıca, aterosklerotik lezyonların tercihen koronerlerin bifurkasyon alanlarında geliştiği uzun zamandır gözlemlenmektedir. Bu durum, muhtemelen akış yapısındaki bozulmayla ve akış ayrımından doğan alanlar ve de ‘shear’ stresinde değişimle ilişkilidir. Bunlar, adezyon moleküllerinin upregülasyonunun öncelikli alanlarına ve artan lökosit toplanmasına öncülük ederler (10). Ek olarak, monositlerin iki sitokine yanıt olarak, vasküler kalsifikasyona katkısı olabilir; bu sitokinler: monosit koloni-stimülan faktör ve NF-kB reseptör katalizörüdür (RANKL) (11). Yeni ortaya çıkan kanıtlar, aterosklerotik plak kalsifikasyonunun, kolay incinebilmeyle doğru orantılı olduğunu işaret etmektedir. Çeşitli inflamatuar mediyatörlerin arteriyel kalsifikasyonu modüle ettiği, böylece plak rüptürü riskini artırdığı gösterilmiştir. Bu faktörler arasında, RANKL/OPG ekseni, yaygın koroner kalsifikasyon olan kişilerde, plak hassasiyetinin umut vaat eden bir belirteci olarak özellikle ilgi çekebilir (12).

Edinilmiş Bağışıklığa Kıyasla Doğal Bağışıklık Makrofaj birikimi

Nekrotik çekirdeğin oluşması

Fibröz başlığın oluşması

ŞEKİL 1-1 Aterosklerotik plağın büyüme evreleri. A: Aterosklerozun başlangıç evresi, damar damarında hasar ile bunu takiben, lökosit toplanmasına öncülük edem inflamatuar adezyon moleküllerinin salınmasını kapsar. B: Orta düzeydeki lezyonlar, köpük hücresi oluşumuna öncülük eden oksitlenmiş LDL’yi içine çeken makrofajları kapsar. Sürekli lökosit toplanması, erken lipid çekirdeğinin oluşumu ve, DKH proliferasyonu ve göçü vardır.C: İleri veya olgunlaşmış ateroskleorotik plak, köpük hücreli bir nekrotik lipid özü, nekrotik döküntü ve serbest kolesterol esterlerinden oluşur; ek olarak, DKHler ve ekstraselüler matriksten oluşan fibröz bir başlık vardır. (Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126, izniyle uyarlanmıştır).

Bağışıklık sisteminin iki majör kolu vardır: doğal veya spesifik olmayan kol ve edinilmiş veya spesifik kol (13). Bu iki kolu birbirinden ayıran çeşitli temek farklılıklar bulunmaktadır. Doğal bağışıklık kolu ağırlıklı olarak, aterosklerozla ilişkili en klasik hücreler olan, nötrofiller ve monositler/makrofajlar gibi fagositik hücrelere dayanmaktadır. Doğal bağışıklık, antijene bağımlı değildir ve yabancı maddeye hemen yanıt sergiler. Öte yandan, edinilmiş bağışıklık kolu, patojene karşı hafızaya danışma özelliğine sahip, spesifik bir antijene bağımlı yanıt ile karakterizedir. Doğal bağışıklık kolun hızlı yanıtından farklı olarak, edinilmiş bağışıklık kolu patojene maruziyetle yanıt arasında bir zaman aralığı kapsar. Bu kolun primer efektör hücreleri lenfositlerdir. Bu iki kol, doğal bağışıklık sisteminin dendritik hücreleriyle birlikte çalışarak, doğal ve edinilmiş bağışıklık arasında bir bağlantı

BÖLÜM 1 • Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz ortaya koyar ve de fagositik hücreler olduklarından, daha sonra, edinilmiş bağışıklık sistemine antijenler sunarlar (14).

Aterosklerozda Doğal Bağışıklık Yanıtı Monositin, kan dolaşımındaki genel monosit fonksiyonunu etkileyen çözünebilir faktörleri kapsayan karmaşık sinyallerle karşılaştıktan sonra, henüz başlangıç aşamasında olan ateroma ilk toplanan lökosit olduğu düşünülmektedir. Ek olarak, endotelyuma monosit adezyonu ve dokuya göçten sonra, bölgesel faktörler de hücreleri etkiler. Yağlı çizgileri tanımlayan hücre, hücre içindeki lipidlerin bolluğundan dolayı bu şekilde adlandırılan bir makrofaj olan köpük hücreleridir. Makrofajlar, oksitlenmiş lipoprotein partiküllerini çöpçü reseptör-A ailesi üyeleri olan CD36 ve makrosialini de kapsayan birkaç “çöpçü reseptör” yoluyla bağlar ve özümser. Köpük hücreleri, lipoproteinleri, daha da fazla inflamasyon yapacak şekilde değişikliğe uğratabilirler. Bununla beraber, lipoproteinler, hücre ölümüne ve sonunda lezyonda nekrotik döküntü, serbest kolesterol yarıkları ve estere öncülük eden, makrofajlarda toksisiteye neden olabilir. Monositten makrofaja farklılaşmada iki temel doğrultu bilinmektedir: Tip 1, interferon (IFN)-γ veya lipopolisakkarid (LPS) gibi inflamatuar stimülasyon ile tetiklenir; Tip 2 ise, IL-4, IL-13 ve diğer antiinflamatuar sitokinlerle tetiklenir. Tip 1 makrofajlar (M1), yüksek miktarlarda reaktif oksijen türleri TNF (tümör nekroz faktörü) veya IL-1β gibi inflamatuar sitokinler üretir. Tip 2 makrofajlar (M2) yüksek çöpçü reseptör salımı sergiler, ekstraselüler matriks bileşenleri ve remodeling enzimleri üretir; ayrıca IL-1ra, CCL18 ve IL-10 gibi antiinflamatuar sitokinler salgılar ve tipik yüzey belirteçleri serbestler (15-17). Plakla ilişkili makrofajların fenotipi, hem M1 (TNF) hem de M2 (STAB1, CD163) belirteçlerini salgılayan, infiltre monositler/makrofajlar nedeniyle karmaşık gibi görünür (18). Makrofajlar, TNF-α ve IL 1-β gibi sitokinlerin salgılanması yoluyla, inflamatuar yanıtın gücünü artırır (13). Ateroskleroza dahil olan doğal bağışıklık yanıtının diğer hücreleri mast hücreleri, natural killer hücreler ve nötrofillerdir (19).

Aterosklerozda Edinilmiş Bağışıklık Yanıtı Monositlerin aksine CD4+ T-hücresi, aterosklerotik bölgelerde bulunan bağışıklık yanıtının edinilmiş kolunun birincil hücresidir. Bu T-hücrelerinin ve onların salgıladığı sitokinlerin, plakların progresyonunu ve kolay incinebilirliğini etkilediğine inanılmaktadır (19). Örnek olarak, IFN-γ, DKHlerinin büyümesini inhibe ettiği ve bu hücrelerin apoptozunu (programlı hücre ölümü) teşvik ettiği ortaya çıkmıştır; bu durum plağın kolay incinmesine yol açmaktadır. Ek olarak IFN-γ’nın, DKHlerden salgılanan yapısal proteinlerin (kolajen ve elastinler) üretimini de kısıtladığı ve aşağıda tartışıldığı gibi bir plağı rüptüre daha yatkın hale getirdiği ortaya çıkmıştır (20). CD4+ T-hücreleri ayrıca, yüzeylerinden, daha sonra çözünebilir faktör olarak salınacak olan, CD40 ligandı da salar; ayrıca, çözünebilir CD40 ligandının doku faktörü olarak adlandırılan ve son derece prokoagülan etkileri olan çeşitli hücre tiplerinin üretimini de etkilediği ortaya çıkmıştır. Hücresel reseptörler tarafından tanımlanmış olan CD4+ T-hücrelerinin altkümeleri vardır ve bu hücrelerden tipik sitokinler salınır. CD4+ TH1 T-hücreleri aterosklerotik lezyonlarda baskın tiptir ve aterosklerozu teşvik ettiğine inanılmaktadır. Öte yandan, CD4+ TH2 T-hücreleri de oldukça aterojeniktir. Ek olarak, bir antiaterojenik mekanizma gibi davranarak, diğer T-hücrelerinin etkinleşmesini baskılayan düzenleyici T-hücreleri bulunmaktadır.

Son olarak, B-hücreleri de aterosklerotik lezyonlarda ayrıca tanımlanabilir. Okside LDL’ye karşı antikorlar, insan ve hayvan modellerinde tanımlanabilir (19) ve bu hümoral bağışıklık yanıtının, muhtemelen antijenleri ateroskleroz bölgesine ulaşmadan önce durdurduğu ve nötralize ederek, ateroskleroz karşısında koruyucu gibi davrandığı düşünülmektedir. C. pneumoniae veya belki virüsler gibi ajanlarla enfeksiyonun, aterojenezi teşvik eden otoimmün özelliklerle antikorlar yaratabileceğini ileri süren başka kanıtlar vardır (21).

DKH Göçü, Proliferasyonu ve Ekstraselüler Matriks Birikimi DKHler ve onların ürünleri olgunlaşmış aterosklerotik plağın yapısını oluşturmaktan sorumludur. Öncelikle, az da olsa, lipidler ve köpük hücrelerinin bir koleksiyonundan biraz daha fazlasıdır. Trombositten türemiş büyüme faktörü ve trombin gibi, büyüme faktörlerinin ve kemoatraktanların etkisi altında DKHler, medyadan neointimaya göç ederler ve burada çoğalmaya başlarlar. Ek olarak, DKHler kolajen, proteoglikanlar, elastin, fibrinojen, fibronektin ve vitronektini kapsayan ekstraselüler matriks yapılarının bileşenlerini üretir. Bu proteinler, genellikle plağın önemli bir bölümünden sorumludurlar ve fibröz başlığın yapısal bütünlüğünü belirlemede önemlidir. Bu hücrelerin kemik matrisi proteinlerini saldığına dair kanıtlar gösteren Giachilli ve ark., diğer araştırmacılar tarafından da kanıtlarla desteklenmiştir (22-24). Bu durum, vasküler düz kas hücrelerinin vasküler kalsifikasyondaki rolünü vurgulamaktadır. Bazı hastalarda, aterosklerotik plağın ilave bir mineralizasyon süreci, kalsiyum ve osteopontin birikimiyle ortaya çıkacaktır. Mineralizasyon, stabil bir plağa denk değildir ve özellikle yaşlılarda yüksek riskle ilişkilidir (25).

Plakta Anjiyogenez ve Hipoksi Yeni ortaya çıkan bir ilgi alanı, anjiyogenezin plak büyümesindeki ve aterosklerotik komplikasyonların patogenezindeki rolüdür. Yeni damarlaşma, hipoksi-indüklenebilir faktör veya vasküler endotelyal büyüme faktörü gibi anjiyogenik büyüme faktörlerinin etkisi altında (26), advensiyadaki vasa vasorumdan plağa doğru ilerleyebilir. Bu plaklar yırtılabilir ve plak rüptüründen bağımsız olarak, plakta hemorajiye neden olabilir. Damar dışına çıkmış eritrositler, kolesterolden zengin alyuvar zarının lokal bir deposudur ve hemoglobin, oksidatif stres için bir uyarıcı olan, dolayısıyla daha fazla büyümeyi teşvik eden demirin kaynağıdır. Ek olarak, tümör büyümesini andıran bu damarlar, plak büyümesini uyarabilir. Bir fare modelinde, aterosklerozun anjiyogenik inhibitörlerle plak büyümesinde inhibisyonu gösteren deneysel kanıtlar bulunmaktadır (27,28). Dahası, stenotik olmayan segmentlerde ve stenotik kalsifiye olmayan plaklarda yeni damar yoğunluğu, normal segmentlerden veya kalsifiye lezyonlardan daha yüksektir (29). Hipoksi kavramı sadece anjiyogenezi teşvik etmekle kalmaz, aynı zamanda matriks metalloproteinazların (MMPler) teşvikiyle proteolize de katkıda bulunur. MMPler, fibröz başlığı zayıflatan bir interstisyel kolajenaz ailesi ve endotelyal hücrelerin yapıştığı fibriler olmayan kolajeni katabolize edebilen jelatinazlardır (3032). Proteoliz en sonunda plağın ekstraselüler matriksinin çözünmesine, remodelinge ve plağın kolayca incinebilmesine yol açacaktır. Hipoksi, proinflamatuar sitokinlerin ve lökotrienlerin oluşmasını teşvik eder ve takip eden makrofaj aktivasyonunda Akt ve β-katenin yolaklarını etkinleştirir (31,33). Ek olarak, makrofajlar-

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

daki lipid birikimi, eksojen lipidlerin yokluğunda bile protein salımının adipoz farklılaşması ve sitozolik lipid damlacıkları içeren trigliseridin birikimiyle artar. Lipid birikimi, trigliserid biyosentezinde artış, yağ asitlerinin [beta]-oksidasyonunda azalma ve yağ asitlerinin sentezinde önemli bir enzim olan stearoil-koenzim A desaturazın (SCD-1) salımında artışın bir sonucudur (33-35).

Olgunlaşmış Aterosklerotik Plak Olgunlaşmış aterosklerotik plak, DKH’lerden oluşan bir fibröz başlık ve serbest kolesterol esterleri, köpük hücreleri ve T-hücreleri gibi diğer lökositler ve ölü köpük hücrelerinin nekrotik döküntülerinden oluşan nekrotik lipid özünü kaplayan ektraselüler matriks proteini gibi çeşitli bileşenlerden oluşmaktadır (Şekil 1-1). Bu plaklar yaygın olarak dış merkezli yapıdadır ve başlığın kalınlığının yanı sıra omuz bölgelerindeki kümeleşme eğiliminde olan lökositlerin dağılımında da heterojenite vardır. Her iki özelliğin de plakların AKS’ye neden olma eğilimi açısından potansiyel önemi vardır.

Vasküler Remodeling Her ne kadar anjiyografi koroner arter hastalığında tanının ana dayanak noktası olmaya devam etse de, en büyük kısıtlılığı damar duvarının yapısı üzerine değil, sadece lezyonların lumene yaptığı zarar üzerine bilgi sağlamasıdır. İntravasküler ultrasonun kullanımı, sadece akışı engelleyen lezyon bölgelerinde değil, aynı zamanda damar boyunca da plak yapısının sistematik araştırmasına izin vererek, aterosklerozun doğasının daha geniş olarak anlaşılmasını sağladı. Her ne kadar girişimsel kardiyolog en fazla damarın proksimal kısımlarındaki obstrüktif lezyonlarla ilgili olsa da, aterosklerozun neredeyse her zaman tüm koroner yapı boyunca bulunduğunun artık bilindiğinin farkına varmak önemlidir. Lumendeki plağın sıkışıklığının genişlemesi sadece plak hacminin büyüklüğüyle değil aynı zamanda vasküler remodeling ile de kontrol altındadır. Vasküler remodeling, duvarın hücresel veya hücresel olmayan bileşenlerinin yeniden yapılanmasını kapsar ve çeşitli uyaranlar altında ortaya çıkabilir (36). Örneğin, hipertansiyon durumlarında, damar duvarının kas kütlesi duvar baskısını normal hale getirmek için artabilir. Aterosklerozda, remodeling lumen alanını korumak için damarın dengeleyici genişlemesinden oluşabilir (Şekil 1-2). Vasküler remodeling sürecinin temelinde, damar duvarı remodelingi alanlarında upregüle edildiği gösterilen ve ayrıca plak rüptüründe temel bir rol oynadığı düşünülen, çinko bağımlı bir proteaz ailesi olan MMP’ler vardır (37). Kompansatuar genişleme, lumen daralmasını kısıtlayabilir

Normal Arter

Minimal KAH

Orta KAH

Lumen daralması genişlemenin üstesinden gelebilir

Şiddetli KAH

ŞEKİL 1-2 Şematik olarak vasküler remodeling. Aterosklerotik lezyonlar ilerledikçe, damarın tümünün başlangıçtaki genişlemesi, lumen alanının korunmasına izin verir. Ateroskleroz şiddetli hale geldikçe, genişleme aterosklerotik plağın ilerlemesi tarafından alt edilir ve lumen alanından taviz verilir (Glagov S., et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375, izniyle uyarlanmıştır.).

ATEROSKLEROZUN KLİNİK SEKELLERİ Koroner arter hastalığı, bir yanda efor anginası ve rölatif olarak iyi sonlanımla ilişkili stabil angına, diğer yanda ise bir epikardiyal kan damarının ani veya tam trombotik oklüzyonu ve de yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkili ST-segment yükselmeli MI olan bir sendromlar spektrumu olarak rahatlıkla düşünülebilir. Bu iki uç noktanın orta düzeydeki sendromları olarak unstabil angina ve Q-dalgasız MI bulunur. Bununla beraber unstabil angina, Q-dalgasız MI ve ST segment yükselmeli MI için, stabil anginadakine kıyasla benzer patofizyolojileri ve kötü prognozları nedeniyle topluca AKS terimi kullanılır. Bu durum aterosklerozdan kaynaklanan komplikasyonların, birbiriyle ilişkili fakat oldukça farklı iki mekanizmadan ortaya çıkabileceği gerçeğiyle açıklanır: (a) kan için arz ve talep arasında bir dengesizliğe yol açabilen basit lumen daralması, tipik olarak stabil efor anginası ile sonuçlanır; veya (b) ateromatöz plakların rüptürü, çeşitli derecelerde oklüzyonun trombüsü ile sonuçlanır (38). Koroner hastalığı anlamada kritik olan, trombotik komplikasyonlara eğilimin çeşitli vasküler biyolojik faktörlere dayandığı, stenozun derecesine dayanmadığını bilmektir. Sadece önemli olan, aterosklerotik süreç temel olarak endotelyumun kan akışını otomatik olarak dengelemek için gerekli normal vazomotor fonksiyonlarını, endotelyal disfonksiyon adı verilen bir durum olan hemodinamiğin ihtiyaçlarına göre değiştirmesidir.

Progresif Lumen Daralması ve Stabil Angina Aterosklerotik lezyonların büyüklüğü artıkça, ortaya çıkan dengeleyici vasküler remodelingin yaygınlığına da bağlı olarak, damarın lumenini iterek daraltırlar (Şekil 1-2). Akıştaki azalmaya cevap olarak, akışı artırmak için distal mikrodolaşımda vazodilatasyon vardır. Bu durum, koroner vasküler rezervi veya koroner dolaşımın talebe karşılık olarak kan akışını artırma yeteneğini azaltır; böylece tipik olarak, kısa süreli ve istirahatle hafifleyen efor anginasına yol açar. Lumen daralmasının hangi noktada belirtilere neden olduğu, lezyonun şiddeti, distal kardiyak yatağın ihtiyacı ve kan akımının oksijen taşıma kapasitesini kapsayan pek çok faktöre bağlıdır. Bununla beraber, genelde, stenoz damar çapının ~%60-%70’ine ulaştığında, lezyonlar belirti vermeye başlar. Akış ve basınç ölçümlerinin yapıldığı intrakoroner hemodinamiklerin modern teknikleri, girişimsel kardiyoloji uzmanlarını aynı derecedeki anjiyografik stenozların farklı hemodinamik sonuçları olabileceğini düşündürdü (39). Kullanılan en yaygın ölçüm, lezyonun ötesindeki koroner arter distal basıncının arterin ostiumundaki basınca bölünmesiyle elde edilen oran olarak belirlenen ‘fraksiyonel akış rezervi’dir (FFR). 0.80’lik bir FFR, iskemi üretmesi muhtemel lezyonları ayırt etmek için kullanılır. FAME çalışmasında FFR’nin rutin ölçümü, birden fazla damarda koroner arter hastalığı olan hastalarda perkütan koroner girişime kılavuz olması için yapılan anjiyografi ile kıyaslandı. Anjiyografiye ilave olarak FFR’nin kullanımı, 1. yıldaki tüm majör advers kardiyak olayların oranını anlamlı olarak azalttı. FAME çalışmasının FFR kılavuzlu kolunda 1.414 lezyonun (509 hasta) altanalizi gerçekleştirildi. Bunlardan 1.329 lezyon FFR ile başarıyla değerlendirildi. FFR ölçümünden önce, bu lezyonlar görsel değerlendirme yoluyla %50 ila %70 (tüm lezyonların %47’si), %71 ila %90 (tüm lezyonların %39’u) ve %91 ila %99 (tüm lezyonların %15’i) stenoz olarak kategorize edildi. %50 ila %70 stenoz kategorisinde, %35’i fonksiyonel olarak belirgin (FFR ≤0.80), %65’i ise belirgin değildi (FFR >

BÖLÜM 1 • Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz Total koroner oklüzyonun prevalansı Koroner oklüzyon (%)

100 80 60 40 20 0

0 ila 4 4 ila 6 6 ila 12 12 ila 24 Belirtiler başladıktan sonraki zaman aralığı (saat)

ŞEKİL 1-3 Belirtiler başladıktan sonraki sürenin fonksiyonuna bağlı olarak, akut miyokard infarktüsü geçiren hastalarda tamamen tıkalı damarların yüzdesi (DeWood MA, et al. N Engl J Med. 1980;303:897-902, izniyle uyarlanmıştır.)

0.80). %71 ila %90 stenoz kategorisinde, %80’i fonksiyonel olarak belirgin, %20’si belirgin değildi. Subtotal stenozlar kategorisinde, %96’sı fonksiyonel olarak anlamlıydı. Anjiyografik olarak birden fazla damarda hastalık belirlenen 509 hastanın tamamının sadece 235’i (%46) fonksiyonel olarak birden fazla damar hastalığına sahipti (FFR ≤0.80 olan ≥2 koroner arter) (40,41).

Plak Rüptürü ve Tromboz ve AKS Stabilden AKS’ye dönüşümde damar lumenini etkileyen aterosklerotik lezyonlar, ya vazospazm ya da tromboz ile, infarktüse neden olacak şekilde kritik noktaya ulaşırlar. 1912’de James Herrick’in trombüsün, ani koroner obstrüksiyonun predominant nedeni olduğuna dair bulgularını yayımlaması gerçeğine rağmen, otopside bulunan trombüsün premortem veya postmortem fenomen olup olmadığına dair hatırı sayılır ölçüde tartışma ortaya çıktı (42). 1980 yılında DeWood ve ark.’ın, dönüm noktası olan makalesindeki (43) pivot çalışmada, ST-segment yükselmesinin,

epikardiyal damarlardaki oklüzyonla ilişkili olduğu anjiyografik olarak gösterildi (Şekil 1-3) ve trombozun infarktüs anında bulunduğu gözlemlendi. Bunu doğrulamak için, otopsi çalışmalarının (Şekil 1-4) yanı sıra anjiyoskopiyi de kullanan, hem unstabil angina hem de akut MI ile ilişkili gözle görülebilen trombüs varlığını ortaya çıkaran, hatırı sayılır veri de artık elimizde bulunmaktadır. İlk trombolitik çalışmalardan elde edilen veriler, AKS’yi modern bir çerçevede anlayış ımız için zemin hazırlamaya yardımcı oldu. Bu çalışmaların tasarımlarının bir parçası olarak, plasebo veya trombolitik tedavi kollarına randomizasyondan sonra akut MI sergileyen hastalar, himaye altında anjiyografi geçirdiler. Anjiyogramlar, beklenmedik bir bulgu ortaya çıkarttılar: MI’dan sorumlu lezyonların büyük çoğunluğunda, %50’den küçük stenozlar neden oldu (44). İlave olarak, infarktüsten önce ve sonra hastalarda gerçekleştirilen anjiyografik çalışmalardan elde edilen veriler, hafif ve orta düzeyde stenozların haftalar veya aylar içinde MI gelişimine neden olabildiğini gösterdi. Dört seri anjiyografik çalışmanın analizinde, akut MI’ların sadece ~%15’inin, anjiyogramda %60’dan büyük stenoza neden olan lezyonlardan ileri geldiği bulundu (45) (Şekil 1-5). Bu verilerden elde edilen çıkarım, stenozun şiddetinin değil, lezyonun vasküler biyolojik durumunun bir infarktüse neden olmaktan sorumlu olduğudur. Bu veriler, lezyonun şiddetinin infarktüsün şiddeti ile orantılı olduğunu ileri sürerek yanlış yorumlanmamalıdır. Daha ziyade, kritik olmayan lezyonlar kritik lezyonlardan daha geniş bir popülasyonda bulunmaktadır. Ek olarak, daha önce tarif edildiği gibi, damarın kompansatuar genişlemesi, genellikle ateroskleroza eşlik eder. Bu nedenle, hafif stenotik lezyonlarda bile hacim olarak geniş plaklar bulunabilir. Özetle, lezyonun şiddetinden bağımsız olarak, lezyonun parçalanması sonucunda oluşan tromboz, MI’ların büyük çoğunluğuna neden olur. Bir lezyonda tromboza yol açan en önemli olay, plağın son derece trombotik subendotelyal bileşenlerinin açığa çıkmasına yol açan plak rüptürüdür (veya daha az yaygın olarak endotelyal denudasyondur). Histolojik çalışmalar, bazı plakların rüptüre daha hassas olmasıyla ilişkili olduğunu ortaya çıkaran çeşitli özellikler tanımladılar. Bunlar arasında ince bir fibröz başlık, geniş bir lipid özü ve plağın yaygın olarak özellikle omuz bölgesinde yoğunlaşan inflamatuar hücrelerin bolluğu bulunur (Şekil 1-6) (9). İnflamasyonun, plağın yapısal bütünlüğünün temel düzenleyicisi olduğu düşünülmektedir.

Plak rüptürü bölgesi Fibröz başlık Trombojenik lipid öz

ŞEKİL 1-4 Yırtılmış bir plağın histolojik örneği ile sonrasında fatal miyokard infarktüsüne yol açan trombüs (Constantinides P. Plaque hemorrhages, their genesis and their role in supra-plaque thrombosis and atherogenesis. Gagov S, Newman WP III, Schaffer SA, eds. Pathology of the Human Atherosclerotic Plaque. New York: Springer-Verlag; 1990:393-411, izniyle.)

Hastalar (%)

Fatal trombüs

Çap stenozu (%)

ŞEKİL 1-5 Dört trombolitik çalışmayla uyumlu veriler, akut miyokard infarktüsü için altta yatan lezyonların büyük çoğunluğunun %50’den küçük çaplı stenoz olduğunu göstermektedir. (Smith SC. Circulation. 1996;93:2205-2211, izniyle)

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

ŞEKİL 1-6 Kolay incinebilir plaklara kıyasla stabil plakların özellikleri. Kolay incinebilir plaklar, daha ince fibröz başlığa ve daha büyük ve de inflamatuar hücreden daha zengin lipid öze zahiptir. (Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, izniyle.)

Fibröz başlık Media Lipid öz

Lumen Ayrıntı alanı

“Kolay incinebilir” plak

- T-lenfosit

Lumen Lipid öz

- Makrofaj Köpük hücresi (Doku faktörü+) - “Aktifleşmiş” intimal DKH (HLA-DR+) - Normal medial DKH

“Stabil” plak Plağın yapısal bütünlüğü, iki bileşen arasındaki dengeye bağlıdır: DKH kütlesi ve ekstraselüler matriks içeriği. Sırasıyla, DKH kütlesi mediadan hücrelerin göçü ve bir yanda neointimada bunu izleyen proliferasyon ve de diğer yanda hücre ölümü arasında dengededir. İnflamatuar hücrelerden salınan sitokinlerin apoptozu veya programlı hücre ölümünü kontrol ettiğini ileri süren kanıtlar vardır (46). Ekstraselüler matriks içeriği, DKHlerinden üretim ile çeşitli proteazlar tarafından yapılan degradasyon arasında dengededir (Şekil 1-7). Ekstraselüler matriks içeriğinin üretimi, hem bulunan hücre sayısına hem de onların etkinliğine bağımlıdır. Plakların nasıl ve neden rüptüre olduğu gittikçe artan sayıda birçok çalışmanın konusudur. Sabah erken saatlerde bir pik ile MI’da sirkadyen bir çeşitlilik uzun zamandır gözlemlenmiş-

TEZ Kolajen Düz Kas Hücresi

Amino Asitler

Lipid Öz

Elastik

Kolajenaz Jelatinaz Stromelisin Diğer Proteazlar + Peptidazlar

YIKI M Amino Asitler

Fibröz Başlık

SEN

T-Lenfosit Makrofaj Köpük Hücre

ŞEKİL 1-7 Fibröz başlığın kalınlığı DKHler tarafından ekstraselüler matris proteinlerinin senteziyle, degradativ enzimler tarafından bu ürünlerin yıkımı arasında bir dengedir. Bu süreçler büyük oranda inflamatuar hücrelerin etkisi altındadır (Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850’nin izniyle.)

tir (47). İlave olarak, 1994’teki Güney Kaliforniya’daki Northridge depreminden sonra gözlendiği gibi, toplum çapında stres üreten olaylardan MI oranlarının etkilendiği bilinmektedir (48). Bu gözlemler araştırmacıların, kortizol ve adrenalin düzeylerinin sistemik hemodinamik parametreler üzerine etkileri yoluyla plak rüptürünü etkileyebildiğini ileri sürmelerine yol açtı. Küçük ölçekte, sonlu element analizini kullanan biyomekanik çalışmalar, rüptür bölgelerinin en fazla sirkumferansiyel biyomekanik güçlerle örtüştüğünü işaret etmektedir. Bunlar, plakların omuz bölgelerinde en yüksektir (49). Bu nedenle, en fazla plakların omuz bölgesinde rüptür yapan, hem biyokimyasal hem de biyofiziksel özelliklerin ilginç bir kombinasyonu vardır. Bu durum, ikincil MI’dan ölen hastaların koroner arterlerinin histolojik çalışmalarında da desteklenmektedir. Her ne kadar net bir plak rüptürü, AKS’nin trombotik komplikasyonlarının önde gelen nedeni olsa da, diğer süreçler de sorumlu olabilir. Endotelyal hücrelerin (muhtemelen apoptoza ikincil) lokal süperfisyel denudasyonu, önemli bir trombotik substrat sunan, internal elastik membrana maruz kalabilir. Bu endotelyal erozyonların, kadınlarda ve diyabet hastalarında daha sık oluştuğunu ileri süren kanıtlar bulunmaktadır. Perkütan koroner girişim sırasında mekanik hasar da ayrıca trombotik komplikasyonlara yol açabilen, başka bir lokal plak parçalanma kaynağıdır. Plak rüptürü veya endotelyal denudasyon aracılığıyla akışta değişikliklere yol açan son yolak, trombozis olayıdır. Kanın lipid öze maruziyeti trombüs oluşumu için güçlü bir uyarıdır ve yaygın olarak doku faktörü maruziyetene dayanan lipidyüklü ve nekrotik makrofajlar ile ilişkilidir. Kan akımında, bahsi geçen her hangi bir plak parçalanması sonucu muhtemelen önceden belirleyen, prokoagülan-antikoagülan ve fibrinolitik-antifibrinolitik faktörler arasında bir denge vardır. İntakt ve kesin bir fibrinolitik sistemin varlığında, müral bir trombüs, klinik sonuçları unstabil angina veya Q dalgasız MI ile kısıtlı,

BÖLÜM 1 • Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz hızlı lizise uğrayabilir. Benzer şekilde, aspirin gibi pıhtılaşma önleyici ilaçlar da açıkçası bir dereceye kadar korur. Fibrinojen veya plazminojen aktivitör inhibitörü 1’in (PAI:1) yükselmiş düzeyleri gibi protrombotik faktörlerin varlığında, bir trombüsün oklüzyon için büyümesi daha sık ortaya çıkar. Oklüzif olmayan müral trombüs, plak büyümesi için uyarıcı bir mekanizma sağlayarak, iyileşme sürecinde plak içine birleşir. AKS’nin trombotik paradigmasını destekleyen pıhtılaşma önleyici tedavilerin, çok sayıda çalışması bulunmaktadır. Lipid düşürücü tedavilerin çalışmaları benzer şekilde plak incinebilirliğiyle ilgili teorilere ilginç bir destek göstermiştir. Bu çalışmalar, lipid düşüşü ile ilişkili olarak, takip eden koroner olaylarda belirgin azalmalar gösterdi, lezyon şiddetinde aslında değişiklik yoktu (45). Daha önce de belirtildiği gibi, hipoteze göre plak içindeki lipidler plak büyümesi ve rüptürü için inflamatuar uyarımın kritik başlangıcını ve sürekliliğini sağlar; lipid düşürücü ilaçlar olan “statinlerin” faydalı etkileri inflamasyonun azalmasından, fibröz başlığın stabilizasyonuna yol açmasından ve iç özün trombojenisitesindeki azalmadan kaynaklanabilir. AKS’li hastalar için lipid düşürücü tedavilerin akutun yanı sıra kronik olarak da hayati öneme sahip olduklarını destekleyen kanıtlar artmaktadır. Plak rüptürünün mekanizmalarının daha iyi anlaşılabilmesi ve lezyonları stabilize etmek için yeni stratejilerin geliştirilmesi, vasküler biyologların ve klinik kardiyologların majör hedefini oluşturmaktadır. Klinik durumu karmaşık hale getiren, çeşitli hassaslık potansiyeli olan pek çok farklı lezyonun, bir damarda yan yana veya tüm koroner ağ boyunca bulunabilmesi gerçeğidir. Daha iyi prognoz ve en etkili şekilde direkt tedavi etmek amacıyla, yırtılabilecek hassas plakları belirlemek için hem makroskopik hem de moleküler düzeyde görüntüleme tekniklerine hatırı sayılır bir şekilde ilgi bulunmaktadır.

ENDOTELYAL DİSFONKSİYON 1986’da Ludmer ve meslektaşları aterosklerozlu hastalarda, intrakoroner yolla asetilkolin uygulandığında ortaya çıkan paradoksal bir reaksiyon bildirdiler (50). Normal olarak, asetilkolin epikardiyal koroner arterlerin vazodilatasyonuna neden olur; bununla beraber, aterosklerozlu hastalarda, önemli lumen hasarı olmayan bölgelerde bile vazokonstriksiyon olduğu görüldü. Asetilkolinin endotelyal-bağımlı bir mekanizma aracılığıyla çalıştığı daha önce tanımlanmıştı (51); böylece klinik endotelyal disfonksiyon konsepti doğmuş oldu. Endotelyum, arterler, venalar ve kalbin odacıklarında (endokardiyum); sadece endotelyal hücrelerden oluşan kapiler duvarları kapsayan tüm kardiyovasküler sistemin iç yüzeyinin üzerinde kesintisiz bir katman oluşturan, embriyonik mezodermden türemiş tek katmanlı hücrelerden oluşmaktadır. Endotelyal hücreler, heparin sülfat ve onları tahrip eden enzimler gibi, antikoagülanların salınması yoluyla vasküler tonusun, vasküler geçirgenliğin, damar duvarı inflamasyonu ve pıhtılaşma direncinin ayarlanmasını kapsayan, vasküler bütünlüğün korunmasında önemli rol oynayan çeşitli fonksiyonlara sahiptir (52, 53). Bahsi geçen bu özellikler, endotelyum hasarında hızlı onarım ve de apoptopik hücrelerin, yaşamımız boyunca anjiyogenezin merkezinde olan dolaşımdaki endotelyal progenitör hücrelerle hızlıca yer değiştirmesi, büyük önem taşımaktadır (54). Vasküler tonus dengesi, normal vasküler tonusu devam ettiren ve çeşitli fizyolojik uyarılara yanıt veren çeşitli faktörlerle ayarlanır. Tetrahidrobiopterin gibi kofaktörlerin varlığında endotelyal NO sentezi (eNOS) etkisiyle L-arjininden oluşan nitrik oksit (NO), vasküler DKHlerine yayılır ve cGMP-bağımlı vazodilatas-

yonda ortaya çıkan guanilat siklazı aktive eder (55). Endotelyum ayrıca vasküler DKHlerinin hiperpolarizasyonuna, bir NO-bağımsız yolak yoluyla aracılık eder. Bu yolak, K+ iletimini artırır ve sonrasında vasküler DKH’lerinin depolarizasyonunu teşvik eder, ve de endotelyumdan türemiş hiperpolarize edici faktörlerin üretimi yoluyla vasküler tonusu sürdürür (56). ETA reseptörlerinin aktivasyonu yoluyla endotelin 1 gibi diğer vazokonstriktif moleküller, vazokonstriksiyona ve proliferasyona yol açarlar. Endotelin 2 ve endotelin 3 gibi diğer peptidler, yakın zamanda keşfedildiler (57, 58). Endotelin 1 ayrıca aktif plaktan da salınır (59,60). Tromboksan A2, serotonin ve anjiyotensin II ayrıca, benzer roller oynarlar. Vasküler geçirgenlik ve hücreler arası iletişim, vasküler endotelyal ‘kaderin’ gibi endotelyal proteinlerle kontrol edilir (61). Tüm bu faktörler, çeşitli fizyolojik durumlarda vasküler tonusu sürdürmek için karmaşık interaktif biçimlerde hareket ederler. Aterojenik uyarı, hücre sinyalizasyonunu aktive eder ve böylece endotelyal hücrelerdeki hücresel fonksiyonu ayarlar. Endotelyal hücreler ve bağışıklık hücreleri arasındaki etkileşim, adezyon moleküllerinin ‘upregüle dışavurum’la aterojenik uyarıma yanıt olarak artırılır. Vasküler düz kas fonksiyonu da ayrıca endotelyal hücreler tarafından vazoaktif maddelerin değişen üretimi yoluyla değişir (62). Disfonksiyonel bir endotelyum, aterosklerotik değişiklik gelişiminin erken bir belirtecidir ve ayrıca kardiyovasküler olaylara neden olabilir (63). Endotelyal hücrelerin otokrin/parakrin aktivitesi, endotelyal fonksiyonun klinik çalışmada araştırılmasını güçleştirmektedir. Vasküler reaktivite testleri, <500 μm çapındaki damarları görüntülemek için, kısıtlı yetenekte de olsa, endotelyal fonksiyonun en yaygın kullanılan klinik değerlendirme yöntemlerini oluşturur. Bu testlerin amacı endotelyal hücre fonksiyonunu aktive etmek veya bloke ederken, seçilen vasküler bölgelerde vasküler tonustaki değişimi ölçmek ve böylece mikrodolaşımın fonksiyonel bir değerlendirmesini yapmaktır (64). Bu yöntemler, koroner akış rezervi (CFR) ve koroner kan akışını (CBF) kapsar. Endotelyal disfonksiyonu değerlendirmek için invazif olmayan yöntemlerin de olduğunu belirtmek önemlidir: ancak bunların eksiksiz olarak tartışılması bu bölümün konusu dışındadır. CFR, maksimal hiperemiye yanıtta, yakın maksimalin bazal miyokardiyal akışa oranı olarak belirlenir. Hem epikardiyal koroner arterler hem de koroner mikrodolaşım aracılığıyla CBF’nin birleşik bir ölçümüdür. CFR’deki bir azalma her ikisinden de kaynaklanabilir ve bu nedenle epikardiyal damar obstrüksiyonunda, tek başına mikrodolaşımı yansıtır (65,66). Asetilkolin, normal koronerlere sahip hastalarda birincil olarak vazodilatör yanıt üretir. Aksine, koroner arter hastalığı veya endotel disfonksiyonu olan hastalarda asetilkolin, doza dayalı vazokonstriksiyona neden olur (67). Adenozin, DKHlerin üzerindeki adenozin A2 reseptörlerinin stimülasyonu yoluyla, ağırlıklı olarak <150 μm çapındaki damarlar üzerine etki eder ve böylece azalmış direncin bir özelliği olarak akışı değiştirir (68,69). İlki endotelyal bağımlı ve ikincisi de bağımsız, iki farklı mekanizmadır. Adenozine yanıt olarak, CBF’de başlangıca göre ≥%50 artış ve CFR oranının >2.5 olması normal kabul edilmektedir (68). Hem adenozine hem de asetilkoline anormal bir yanıt, endotelyum bağımlı ve endotelyum bağımsız mekanizmaları kapsayan epikardiyal ve direnç damarlarında disfonksiyonu işaret eder. Adenozine anormal, asetilkoline normal bir yanıt, endotelyum bağımsız disfonksiyonu işaret ederken, asetilkoline anormal bir yanıt endotel bağımlı bir disfonskiyonun varlığını ileri sürer (68). Endotelyal disfonskiyon, stabil anginanın yanı sıra unstabil angina ve MI ile ilişkilidir. Marks ve ark. göğüs ağrısı/iskemik kardiyak hastalığı bulunan fakat koroner anjiyogramları normal olan hastaları ortalama 8.5 yıllık bir periyot süresince takip etti ve

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

anormal CFR’li hastalarda neredeyse üç kat fazla mortalite oranı fark etti (%20 vs. %7; p=0.016) (70). Britten ve ark.. anjiyografik olarak normal veya minimal hastalıklı koroner arterleri olan hastaları ortalama 6.5 yıl boyunca takip etti ve en düşük CFR tersiyerindeki hastalarda, en yüksektekilerden üç kattan fazla kardiyovasküler olay oranı fark etti (%18 vs %5, p = 0.019), AKS ile ilişkili tüm olayların oranı % 36 oldu (71). Rubinstein ve ark. (72) tarafından Mayo Clinic’te, erken koroner aterosklerozlu hastalarda koroner mikrodolaşımda vazodilatör fonksiyona ait koroner risk faktörleri varlığı ile Framingham risk skoru (FRS) arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için ilginç bir çalışma yürütüldü. Yazarlar, koroner endotelyal fonksiyonun invazif değerlendirmesi yapılan, koroner anjiyografide anlamlı daralması olmayan (<%30) 1.063 hasta değerlendirdi (yaş: 50 ± 12 yaş, 676 [%64] kadın). Endotelyum bağımlı vazodilatör asetilkoline yanıt olarak koroner kan akışının (CBF) yanı sıra, intrakoroner adenozine yanıt olarak CFR değerlendirildi. FRS ile ilişkili olarak CBF ve CFR ile geleneksel ve yeni risk faktörlerinin varlığı analiz edildi. Bu grupta hesaplanan 10 yıllık risk, %5.4 ± 5.2 oldu. Erkeklerde daha yüksek FRS, daha düşük CBF ile ilişkiliydi (p = 0.008) ve tüm hastalarda daha düşük CFR’nin tek değişkenli öngörücüsüydü (p=0.012). Çok değişkenli analiz, azalmış CFR’nin bağımsız öngörücüleri olarak daha yüksek bir FRS (p < 0.001), kadınlarda (p < 0.001) ve koroner hastalıkta pozitif aile öyküsü (p = 0.043) saptadı. Endotelyum bağımlı mikrovasküler disfonksiyon ile diğer ilişkili faktörlere yaş, yükselmiş VKİ, tip 2 diyabet, bozulmuş glukoz metabolizması (yüksek plazma glukoz düzeyi ve glikolize hemoglobulin), hiperkolesteremi ve yükselmiş L-arjinin dahilken, yüksek duyarlıklı CRP’nin ilişkisi yoktu; bu, endotelyal disfonksiyonun riskini değerlendiren en büyük çalışmaydı. Yazarlar obstrüktif koroner hastalığı olmayan hastalarda, daha yüksek bir FRS’nin azalmış CFR’nin bağımsız bir öngörücüsü olduğu sonucuna vardılar (72). Her ne kadar endotelyal disfonksiyonun temel tedavisi risk faktörlerinde değişiklik olsa da, hedeflere yönelik araştırma, devam eden çalışmaların konusudur. Güncel yaklaşım, yaşam tarzı değişikliği ve kardiyak rehabilitasyon (73), antiinflamatuar, antioksidan ve vasküler NO varlığını tamir edebilme özellikleriyle disfonksiyonu iyileştirebilen lipid düşürücü ilaçlar (63), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin renin blokerleri (74), β-blokerler (75), L-arjinin (76), ranolazin (77), ksantin türevleri (78) ve güçlendirilmiş eksternal kontrpulsasyona (79) odaklanmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri, Prinzmetal anginada etkilidir fakat endotelyal disfonksiyonda etkisizdir (80). Katater laboratuarında koroner vazodilatörler olarak rutin kullanılan ilaçlar, mekanizmalarında endotelyal bağımlı veya bağımsız olarak sınıflandırılabilir ve Tablo 1-2’de yer almaktadır.

TABLO 1-2 Endotelyum-Bağımlı ve Endotelyum-Bağımsız Vazodilatörler Endotelyum bağımsız Direkt NO vericileri NO gaz Na nitroprussid Na trioksodinitrat Metabolizma gerektiren NO vericileri Nitrogliserin İzosorbit dinitrat Amil nitrat Nikorandil Düz kas hücre gevşeticileri Ca-kanal blokerleri Endotelyum bağımlı Asetilkolin 5-Hidroksitriptamin Bradikinin

KAYNAKLAR 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

ANAHTAR NOKTALAR Aterosklerozun moleküler ve hücresel patofizyolojisi ve de bununla ilişkili arteriyopatiler, inflamatuar hücrelerin damar duvarındaki lipid metabolizması üzerine rolünü ortaya koymuştur. Aterosklerozun ve AKS’nin tedavisi, endotelyal duvar stabilizasyonuna ve damar yüzeyi ve tromboz arasındaki bağlantıların süpresyonunu etkileyen tedavilere dayanmaktadır. Rüptüre eğilimli plakların ve restenozun tedavisi, daha etkili ve ekonomik yöntemlerin tanımlanması, lipid birikimi, fibröz başlık degradasyonu ve vasküler düz kas proliferasyonu süreçlerine odaklanmaktadır.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis—an update. N Engl J Med. 1986;314(8):488-500. Ridker PM, et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med. 2002;347(20):1557-1565. Brennan ML, et al. Prognostic vahıe of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med. 2003;349(17):1595-1604. Cybulsky MI, Gimbrone MA Jr. Endothelial expression of a mononuclear leukocyte adhesion molecule during atherogenesis. Science. 1991;251(4995):788-791. Ridker PM. Intercellular adhesion molecule (ICAM-1) and the risks of developing atherosclerotic disease. Eur Heart J. 1998; 19(8): 1119-1121. Rollins BJ. Chemokines. Blood. 1997;90(3):909-928. Webb LM, et al. Binding to heparan sulfate or heparin enhances neutrophil re-sponses to interleukin 8. Proc Natl Acad Sci USA. 1993;90(15):7158-7162. Huo Y, et al. The ehemokine KC, but not monoeyte chemoattractant protein-1, triggers monoeyte arrest on early atherosclerotic endothelium. J Clin lnvest. 2001;108(9):1307-1314. Libby P Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91(11):2844-2850. Walpola PL, et al. Expression of ICAM-1 and VCAM-1 and monoeyte adherence in arteries exposed to altered shear stress. Artenoscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(1):2-10. Matsuzaki K, et al. Osteoclast differentiation factor (ODF) induces osteoclastlike celi formation in human peripheral blood mononuclear celi cultures. Biocehem Blophys Res Commun. 1998;246(l):199-204. Quercioli A, et al. Coronary artery calcification and cardiovascular risk: the role of RANKL/OPG signalling. Eur J Clin lnvest. 2010;40(7):645-654. Hansson GK, et al. Innate and adaptive immunity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ Res. 2002;91(4):281-291. Bobryshev YV Dendritic cells in atherosclerosis: current status of the problem and clinical relevance. Eur Heart J. 2005;26(17): 1700-1704. Gratchev A, et al. Alternatively activated maerophages differentially express fibroneetin and its splice variants and the extracellular matrix protein betaIG-H3. Scand J Immunol 2001;53(4):386-392. Gratchev A, et al. Alternatively activated antigen-presenting cells: molecular repertoire, immune regulation, and healing. Skin Pharmaeol Appl Skin Physlol 2001;14(5):272-279. Gratchev A, et al. Interleukin-4 and dexamethasone counterregulate extracellular matrix remodelling and phagocytosis in type-2 maerophages. Scand J Immunol. 2005;61(1):10-17. Brocheriou I, et al. Antagonistic regulation of maerophage phenotype by M-CSF and GM-CSF: implication in atherosclerosis. Atherosclerosis. 2011;214(2):316-324. Packard RR, Lichtman AH, Libby R Innate and adaptive immunity in atherosclerosis. Semin Immunopathol. 2009;31(1):5-22.

BÖLÜM 1 • Arteriyel Hastalık – Ateroskleroz 20. Amento EP, et al. Cytokines and growth factors positively and negatively regulate mterstitial collagen gene expression in human vascular smooth muscle cells. Arterioscler Thromb. 1991;11(5):1223-1230. 21. Perschinka H, et al. Cross-reactive B-cell epitopes of microbial and human heat shock protein 60/65 in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(6):1060-1065. 22. Giachelli C, et al. Molecular cloning and characterization of 2B7, a rat mRNA which distinguishes smooth muscle celi phenotypes in vitro and is identical to osteopontin (secreted phosphoprotein I, 2aR). Biochem Biophys Res Commun. 1991;177(2):867-873. 23. Bostrom K, et al. Bone morphogenetic protein expression in human atherosclerotic lesıons. J Clin Invest. 1993;91(4):1800-1809. 24. Shanahan CM, et al. High expression of genes for calcihcation-regulating proteins in human atherosclerotic plaques. J Clin Invest. 1994;93(6):2393-2402. 25. Vliegenthart R, et al. Coronary calcification ımproves cardiovascular risk prediction in the elderly. Circulation. 2005;112(4):572-577. 26. Libby P, Folco E. Tension in the plaque: hypoxia modulates metabolism in atheroma. Circ Res. 2011;109(10):1100-1102. 27. Moulton KS. Plaque angiogenesis and atherosclerosis. Curr Atherosder Rep. 2001;3(3):225-233. 28. Moulton KS, et al. Angiogenesis inhibitors endostatin or TNP-470 reduce intimal neovascularization and plaque growth in apolipoprotein E-deticient mice. Circulation. 1999;99(13):1726-1732. 29. Gossl M, et al. Segmental heterogeneity of vasa vasorum neovascularization in human coronary atherosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3(1):32-40. 30. Kolev K, et al. Matrix metalloproteinase-9 expression in post-hypoxic human brain capillary endothelial cells: H202 as a trigger and NF-kappaB as a signal transducer. Thromb Haemost. 2003;90(3):528-537. 31. Deguchi JO, et al. Chronic hypoxia activates the Akt and beta-catenin pathways in human macrophages. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29(f0): 1664-1670. 32. Burke B, et al. Hypoxia-induced gene expression in human macrophages: implications lor ischemic tissues and hypoxia-regulated gene therapy. Am J Pathol. 2003;163(4):1233-1243. 33. Hulten LM, Levin M. The role of hypoxia in atherosclerosis. Curr Opin Lipidol 2009;20(5):409-414. 34. Parathath S,et al. Hypoxia is presem in murine atherosclerotic plaques and has multiple adverse effects on macrophage lipid metabolism. Circ Res. 2011;109(10):1141-1152. 35. Bostrom P, et al. Hypoxia converts human macrophages into triglycerideloaded loam cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(8):1871-1876. 36. Gibbons GH, Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodeling. N Engl J Med. 1994;330(20):1431-1438. 37. Galis ZS, Khatri JJ. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: the good, the bad, and the ugly. Circ Res. 2002;90(3):251-262. 38. Fuster Y et al. The pathogenesis ol coronary arteıy disease and the acute coronary syndromes (1). N Engl J Med. 1992;326(4):242-250. 39. Kem MJ. Coronary physiology revisited: practical insights from the cardiac catheterization laboratory. Circulation. 2000;101(11)1344-1351. 40. Tonino PA, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional (low reserve versus angiography in multivesselevaluation. J Am Coll Cardiol. 2010;55(25):2816-2821. 41. Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224. 42. Herrick JB. Landmark article (JAMA 1912). Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. By James B. Herrick. JAMA. 1983;250(13):1757-1765. 43. DeWood MA, et al. Prevalence ol total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med. 1980;303(16):897-902. 44. Ambrose JA, et al. Coronary angiographic morphology in myocardial mlarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1985;6(6): 1233-1238. 45. Smith SC Jr. Risk-reduction therapy: the challenge to change. Presented at the 68th scientific sessions of the American Heart Association November 13, 1995, Anaheim, California. Circulation. 1996;93(12):2205-2211. 46. Seshiah PN, et al. Activated monocytes induce smooth muscle celldeath: role ot macrophage colony-stimulating lactor and celi contact. Circulation. 2002;105(2):174-180. 47. Muller JE, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial mlarction. N Engl J Med. 1985;313(21):1315-1322. 48. Leor J, Kloner RA. The Northridge earthquake as a trigger for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1996;77(14):1230-1232. 49. Lee RT, et al. Circumferential stress and matrix metalloproteinase 1 in human coronary atherosclerosis. Implications lor plaque rupture. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16(8):1070-1073.

50. Ludmer PL, et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1986;315(17):1046-1051. 51. Furchgott RF, Zawadzki JV The obligatory role ol endothelial cells in the relaxation ol arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;288(5789): 373-376. 52. de Agostini, Al, Watkins SC, Slayter HS, et al. Localization ol anticoagulantly active heparan sullate proteoglycans in vascular endothelium: antithrombin binding on cultured endothelial cells and perlused rat aorta. J Cell Biol. 1990;111(3):1293-1304. 53. Marcus AJ, et al. The endothelial cell ecto-ADPase responsible for inhibition of platelet lunction is CD39. J Clin Invest. 1997;99(6):1351-1360. 54. Urbich C Dimmeler S. Endothelial progenitor cells: characterization and role in vascular biology. Circ Res. 2004;95(4):343-353. 55. Forstermann U Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to menace. Circulation. 2006;113(13):1708-1714. 56. Busse R, et al. EDHF: bringing the concepts together. Trends Pharmacol Sci. 2002;23(8):374-380. 57. Yanagisawa M, et al. A novel peptide vasoconstrictor, endothelin, is produced by vascular endothelium and modulates smooth muscle Ca2+ channels. J Hypertens Suppl. 1988;6(4):S188-S191. 58. Barton M, Yanagisawa M. Endothelin: 20 years from discovery to therapy. Can J Physiol Pharmacol. 2008;86(8):485-498. 59. Kinlay S, et al. Role ol endothelin-1 in the active constriction ol human atherosclerotic coronary arteries. Circulation. 2001;104(10):1114-1118. 60. Hasdai D, et al. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 İrom human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 1997;95(2): 357-362. 61. Dejana E, Tournier-Lasserve E, Weinstein BM. The control of vascular integrity by endothelial cell junctions: molecular basis and pathological implications. Dev Cell. 2009;16(2):209-221. 62. Hirase T, Node K. Endothelial dyslunction as a cellular mechanism for vascular failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012;302(3):H499-H505. 63. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(2):168-175. 64. Virdis A, Taddei S. How to evaluate microvascular organ damage in hypertension: assessment of endothelial lunction. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011;18(4):163-167. 65. Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW Physiologic basis lor assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures ol coronary flow reserve. Am J Cardiol. 1974;33(l):87-94. 66. Üren NG, et al. Relation between myocardial blood flow and the severity of coronary-artery stenosis. N Engl J Med. 1994;330(25):1782-1788 67. Vrints CJ, et al. Impaired endothelium-dependent cholinergic coronary vasodilaıion in patients with angina and normal coronary arteriograms. J Am Coll Cardiol. 1992;19(1):21-31. 68. Hasdai D, et al. Evaluation ol patients with minimally obstructive coronary artery disease and angına. Int J Cardiol. 1996;53(3):203-208. 69. Hori M, Kitakaze M. Adenosine, the heart, and coronary circulation. Hypertension. 1991;18(5):565-574. 70. Marks DS, et al. Mortality in patients with microvascular disease. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6(6):304-309. 71. Britten MB, Zeiher AM, Schachinger V Microvascular dyslunction in angiographically normal or mildly diseased coronary artenes predicts adverse cardiovascular long-term outcome. Coron Artery Dis. 2004;15(5):259-264. 72. Rubinshtein R, et al. Coronary microcirculatory vasodilator lunction in relation to risk factors among patients without obstructive coronary disease and low to intermediate Framingham score. Eur Heart J. 2010;31(8):936-942. 73. Eriksson BE, et al. Physical training in syndrome X: physical training counteracts deconditioning and pain in syndrome X. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1619-1625. 74. Tiefenbacher CP, et al. ACE inhibitors and statins acutely improve endothelial dysfunction of human coronary arterioles. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;286(4):H1425-H1432. 75. Kaski JC, et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 1995;25(4):807-814. 76. Palloshi A, et al. Ellect of oral L-arginine on blood pressure and symptoms and endothelial function in patients with systemic hypertension, positive exercise tests, and normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2004;93(7):933-935. 77. Deshmukh SH, et al. Ranolazine improves endothelial lunction in patients with stable coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2009;20(5):343-347. 78. Emdin M, et al. Improved exercise capacity with acute aminophylline administration in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1989:14(6): 1450-1453. 79. Kronhaus KD, Lawson WE. Enhanced external counterpulsation is an elfective treatment tor syndrome X. Int J Cardiol. 2009;135(2):256-257. 80. Lanza GA, et al. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol. 1999;84(7):854-856, A8.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

Restenoz

Heba Wassif, MD, MPH ve Frederick GP Welt, MD • Çeviri: Doç. Dr. Bilgehan Karadağ

amar darlıklarında endovasküler mekanik tedavi ilk olarak Dotter ve Judkins tarafından tanımlandı. Bundan 14 yıl sonra 1978 de Andreas Gruentzig ilk defa 5 hastalık bir çalışmada perkütanöz transluminal koroner balon anjiyoplasti (PTCA) sonuçlarını yayımladı. Koroner arter hastalıklarında devrim sayılabilecek bir çalışma olmasına karşın bu çalışmada Gruentzig klinik restenoz hızını %19 civarında olarak bildirdi. Son 35 yılda girişimsel kardiyolojide balon anjiyoplastinin bazı kısıtlamalarının üstesinden gelecek büyük gelişmeler yaşandı. Ancak, tüm gelişmelere karşın girişim sonrası restenoz koroner stent tedavisinde önemli bir sınırlama olarak durmaktadır. Çıplak metal stentlerin (BMS) üretilmesiyle stent içi restenoz hızı balon anjiplasti ile karşılaştırıldığında büyük ölçüde geriledi ancak hala %30 düzeyinde yüksek gözlenmektedir. Daha sonra ilaç salınımlı stentlerin (DES) tanıtılmasıyla stent içi restenoz hızı popülasyona bağlı olarak %5 ila %18 lere kadar geriledi. Restenoza neden olan hücresel ve moleküler mekanizmayı anlamak tedavide anahtar rolü oluşturmaktadır. Son onyılda bu mekanizmayı anlamaya yarayacak önemli gelişmeler olmakla birlikte bu alanda çalışmalar devam etmektedir. Bu bölümün amacı yüksek risk ile ilişkili olan restenozun patogenezini, klinik belirteçlerini ve biyokimyasal belirteçlerini anlamak ve kanıta dayalı güncel tedavi seçeneklerini tanımlamaktır.

TANIMLAMALAR VE RESTENOZUN KLİNİK SEKELLERİ Bir çok çalışmada restenoz damar lümeninin referans damar ile karşılaştırıldığında %50 küçülmesi olarak tanımlanır. Ancak bu sekelsiz lezyonları klinik olarak önemli ve ciddi lezi-

yonlardan ayırmak için yapılan gelişigüzel keyfi bir tariftir. Restenoz bu olayın patafizyolojisini anlamaya yardımcı olacak daha bir çok şekilde tanımlanabilir. Örneğin, postpresedural yakın izlemde sürekli olarak minimal lümen çapının küçülmesinin anjiografik olarak saptanması geç dönem lümen kaybı olarak tanımlanır. Bu parametre farklı anti-restonoz tedavi etkilerinin değerlendirilmesi için bir gösterge olarak kullanılmaktadır. BMS döneminde daha sonra DES alanındaki çalışmaların sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Sürekli değişken olarak restenozun gözlemlenmesinde ortaya çıkan önemli bir nokta da hastaların tipik Gaussian dağılımı göstererek az ya da çok bir oranda restenoza maruz kalmalarıdır. Ancak ciddi stent içi restenozu olan (lezyonun ciddiyeti >%70) az sayıda hastanın septomu vardır. Çıplak stentlerde implantasyon sonrası geç lümen kaybı miktarı ortalama 0.8 ile 1.0mm civarındadır. Bu orijinal damarın lümen çapından bağımsız olarak oluşur. Bu özellikle küçük damarlarda önem taşımaktadır. 4 mm çapındaki bir damardan 1mm çap kaybı %44 lümen kaybına denk gelmektedir. 2 mm çapındaki bir damar 1mm çap kaybı olursua bu da %75 lümen alanı kaybına denk gelmektedır ve anjigrafik olarak restenoz demektir. Dolayısıyla geç lümen kaybı ve anjigrafik restenoz referans damarın çapına bağlıdır. Anlamak için en önemli konseptlerden biri de restenoz hızının her hangi bir çalışmada yer alan tanımlamara bağlı olarak büyük değişkenlik göstermesidir. Geç kayıp ve binary restenoz arasındaki uyumsuzluk bir çok çalışmada gözlemlenmiştir. Binary restenoz muhtemelen çok etmenlidir ve birçok tartışmanın konusunu oluşturmaktadır. Geç kayıp restenozu engenellemek için verilen ilacın etkinliği göstermek için kullanışlı bir belirteç olmasına rağmen geç kayıp ve binary restenoz arasındaki ilişki çizgisel olmayan (curvilineer) bir fonksiyon ile karakterizedir. Bu klinik

ŞEKİL 2-1 Perkütan girişim ile tedavi edilen 1445 lezyonun takibinde stenoz yüzdesinin histogramı. (Rensing BJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1991;19:939-945, izni ile.)

Lezyon sayısı

Daralma (%)

BÖLÜM 2 • Restenoz olarak öneminin bir eşiği olduğunu göstermektedir. Verilen TABLO 2-1 Literatüründe Kullanılan Restenozun Tanımı Binor; Markerler Kuantitatif koroner anjiyografi Stenoz artımı > %50 Takipte stenoz > %70 Takipte stenoz > %50 Takipte stenoz PTKA öncesi %10 içinde Başlangıç gaininin > %50 kaybı Minimal lümen çapında > 0.72 mm daralma Klinik olarak Hedef lezyon revaskülarizasyonu Hedef damar revaskülarizasyonu Hedef damar yetersizliği (ölüm, MI ve revaskülarizasyon) Tekrarlayan anjina Pozitif ekzersiz testi Devamlı markerler Kuantitatif koroner anjiyografi Geç kayıp (mm) Kayıp indeksi (geç kayıp/başlangıç gain) İntravaskular ultrason Neointimal alan (mm2) Lümen boyutu (çap veya alan) Klinik Ekzersiz süresi

geç kayıp (late loss) miktarının altında , doku büyüme düzeyi önemsizdir ve kötü klinik restenozu göstermez. Ancak bu görüş tüm otoriteler tarafından destek bulmamaktadır. Anjiografik restenozun klinik sekeli restenozun derecesi ile her zaman uyum göstermez. Tümü anjiografik stent içi restenozu olan 2690 hastayı kapsayan BENESTENT I, BENESTENT II pilot, BENESTENT II, MUSIC, WEST I, DUET, FINESS II, Fluvastatin Angioplasty Restenosis (FLARE), SOPHOS ve ROSE çalışmalarını kapsayan meta-analizde hastalar perkütan revaskülerizasyon yapılmış 607 hastada restenoz (darlık çapı ≥ %50) oluştuğu ancak bu hastaların nerdeyse yarısının klinik İnstent geç kayıp Tüm anjiyo hastaları (n = 732)

olarak sessiz olduğu görülmüştür. Takipte hastanın nasıl olacağına referans damar çapı ve lezyonun ciddiyeti gibi bir çok faktör rol oynar. Karekteristik olarak restenozlar büyük çoğunlukta iyi huylu lezyonlar olup genelde stabil angina olarak kendini gösterir. Ancak, aksini gösteren önemli kanıtlar da mevcuttur. Çıplak metal stent içi restenozun nasıl ortaya çıkacağı değişkenlik gösterir. Çoğunlukla egzersiz ile ilişkili stabil angina ile prezante olmasına karşın unstabil angina olarak da ortaya çıkabilir (%26-%53) ve hastaların %3,5-% 20 sinde akut miyokardiyal enfarktüsü tanımlanmıştır. İlaç salınımlı stentler de klinkte benzer şekilde ortaya çıkabilir. Bir seride her iki grupta kararsız angina ve MI hızı karşılaştırılmış ve sırasıyla %18 ve %2 olarak bulunmuştur. Bu çalışmalar stent içi restenozun çok da iyi huylu (benin) bir durum olmadığı gerçeğini ortaya koymaktadır. Restenoz ile ilgili endişe edici bir durum da Amerika Birleşik Devletlerinde son yıllarda sayıca artış göstermesine rağmen tüm perkütanöz koroner girişimlerinin <%1’inden daha azını oluşturan sol ana stentleme işleminin potansiyel daha büyük risk taşımasıdır. Ciddi olası restenoz ihtimaline karşın Rotterdam ve Milan serilerinde olduğu gibi birçok seride Baypas cerrahisi ile karşılaştırıldığında sol ana stentleme işleminde umut veren sonuçlar gözlemlenmiştir. Rondamize çalışmalar ile prosedürün güvenliği belgelenmiş olup ve takipte rutin kontrol anjiografi önerilmemektedir. Ateroskleroz ile karşılaştırıldığında balon anjioplasti veya stent yerleştirme sonrası restenozun daha hızlı bir proses olduğu birçok çalışma ile doğrulanmıştır. Balon anjioblastide klinik olarak önemli restenoz ilk 6 ayda meydana gelmektedir. Benzer olarak stentlerde de stent içi restenoz gelişme zamanı ortalama olarak 5,5 ay civarında olup bu süre akut MI vakalarında daha kısa sürebilmektedir.

RESTENOZ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Restenoz için tanımlanan klinik olarak en önemli üç risk faktörü stent boyunun uzun olması, küçük MLD (minimal lümen çapı) ve diyabetes mellitus hastalığdır. Risk faktörleri ikisi iç içe gibi olmasına rağmen doğal biyolojik ve mekanik olarak her iki şekilde de tanımlanabilir. Tümü

TAXUS

Kontrol

Hasta (%)

Kontrol

Geç kayıp (mm)

İnstent geç kayıp (mm)

ŞEKİL 2-2 Panel A’da TAXUS IV Çalışması Bare Medal stent ve Taxus için in stent geç kayıbı göstermektedir. Panel B instent geç kaybın fonksiyonu olarak target lezyon revaskülarizasyonunu (TLR) göstermektedir. Ortalama ve standart deviasyon TAXUS stent geç kaybı eğrinin nispeten düz kısmına denk gelmektedir. Halbuki Bare medal stentrum eğrinin daha dik kısmına denk gelmektedir. Burada geç kayıp ve TLR arasında büyük bir korelasyon vardır (Ellis et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1193-1200 izniyle).

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

Biyolojik Diyabet hastalarında restenoz riski özellikle yüksektir. 35000 nin üzerinde hastanın kaytlı olduğu dört çeşit ilaç salınımlı stent implante edilen (Endeavor, sirolimus salınımlı stent (SES), Taxus Express ve Liberte) İsveç kaynaklı SCAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) çalışmasında iki yıllık takipte diyabet hastalarında restenoz riskinin önemli derecede daha yüksek olduğu görülmüştür. Perkütan koroner girişim yapılan 954 hasta içeren başka bir çalışmada hedef lezyon girişim gereksinimi insüin bağımlı diyabetik hastalarda % 28 ve diyabetik olmayan hastalarda % 16,3 olarak gözlemlenmiştir. Diyabetik hastalarda restenoz riskinin yüksek olmasının nedeni endotel disfonksiyonunu, hızlanmış intimal hiperplazi ve trombosit agregabilitesinde artışı indükleyen metabolik değişiklikler olabilir. Bazı hastaların genetik olarak restenoza yatkın olabileceğini işaret eden kanıtlar da vardır. Restenoz için yüksek risk oluşturan genetik anormallikler arasında ACE inhibitorü, glikoprotein reseptör IIIa PLA1/2, haptoglobin 2/2,25 ve IL8 proteinlerini kodlayan genlerdeki polimorfizm sayılabilir. Memelilerde rapamisin (mTOR) hedef reseptörünü veya paklitaksel veya sirolimus metabolizması ile ilgili proteinleri kodlayan genlerde polimorfizmin neden olduğu antipoliferatif ilaç direnci her iki şekilde de invivo ve invitro olarak gösterilmiştir. FK-B12 ve mTOR’da mutasyon sonucu sirolimusun mTOR’a bağlanmasının azalması ve mTOR downstream effektör moleküllerinin mutasyonu sirolimus direncine sebep olur. Stent içi restenoz riskini artışı ile ilişkili olan inflamasyon ve tromboz markerlerini tanımlamak için çaba gösterilmektedir. Lokal markerler ateroktomi esnasında alınan örneklerdeki dokuda bulunan makrofaj sayısı ile restenoz eğilimi arasındaki güçlü bir ilişki içermektedir. Ancak, patolojik örnek elde etmek ne uygun ne de pratiktir. Bu nedenle araştırmacılar yüksek restenoz riski taşıyan lezyonları ve hastaları tanımlanmasında yardımcı olacak lokal ve sistemik biyomarkerlerin peşine düşmüşlerdir. Neumann ve arkadaşları insanlarda balon anjioplasti yapılan bölgenin proksimalinden ve distalinden kan örnekleri aldı. Bu çalışmada balon anjiplasti sonrasında nötrofil adezyon molekülü olan L selektin ve CD 11b nin ekspresse olduğunu, ve markerlerin upregulasyon olduğunu gözlemlediler. Mickelson CD11b ölçümü için venöz kan örneklerinde benzer sonuçları elde etti ve bu kötü klinik olay oluşması doğrultusunda eğilim göstermekteydi. Monocyte chemoattractant protin -1 (MCP-1) monositlerin en güçlü attraktan proteinidir. PTCA yapılan ve 6 ay sonra tekrar koroner anjiografi yapılan 50 hastada işlem öncesi ve işlemden 1,5,15, ve 180 gün sonra MCP-1 nin plazma düzeyi ölçülmüş ve 14 (%28) hastada restenoz gelişmi gözlemlenmiştir. Hastalarda restenoz olsun veya olmasın basal MCP-1 düzeyleri arasında farklılık saptanmamıştır. Ancak, işlem sonrasında restenozu olan hastalar ile olmayanlar karşılaştırıldığında restenozu olan hastalarda MCP-1 düzeyi önemli derecede (p<0,0001) yüksek saptanmıştır. Buna karşın RAMTES ve interlökin 8 gibi bazi kemokinlerin plazma düzeylerinde PTCA sonrasında her iki grup arasında farklılık saptanmamıştır. Çalışmada yüksek MCP-1 düzeyi restenoz ile ilişkili bulunmuştur. Plazma CRP düzeyi kardiyovasküler hastalıklar için bir öngörücü olarak değerlendirilmektedir. Ancak, stent içi restenoz ile CRP arasındaki ilişki tartışmalıdır. Perkütan girişim sonrası inflamasyon çıplak metal stentlerde ilaç salınımlı stentlere göre daha fazladıdır ancak ilaç salınımlı stentlerde CRP düzeyi daha düşük olduğunu savunan çalışmalar da bulunmaktadır.

Buna karşın ilaç salınımlı stentlerde yüksek CRP düzeyini gösteren çalışmalar da vardır. CRP’nin restenoz ile bağlantılı olduğunu araştıran ise çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Circulating matrix metallopreteinases (MMPs) in ilaç salınımlı stent sonrası stent içi restenoz gelişme riski yüksek olan hastaların belirlenmesinde kullanılabileceği son zamanlarda gösterildi. MMP-2 ve MMP-9’un yara iyileşmesi sırasında matriks yeniden biçimlenmesinde ve vasküler düz kas hücrelerinin göç etmesinde esas rol oynadığı iyi bilinmektedir ve mekanik yaralanmaya cevap olarak VSMCs, endotel hücreleri, makrofajlar, lemfositler, ve mast hücrelerinden salınmaktadır. Basal MMP-9 düzeyinin ciddi yüksek olmasının ve PKG’den 24 sonra MMP-2 ve MMP-9 düzeyinin ciddi yüksek olmasının ilaç salınımlı stent sonrası stent içi restenoz gelişmesi ile kuvvetle ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu karşın MMP-2 ve MMP-9 düzeyinin düşük veya normale yakın olması önemli restenoz olmayacağına işaret etmektedir.

Mekanik Stentin az şişirilmesi (underexpansion) ve malappositon her ikisi artmış restenozdan daha ziyade stent tromozuna eğilim yaratan faktörlerdir. Buna karşın bazı yazarlar stentin yetersiz şişirilmesinin ilaç salınımını etkilediğini ve neointimal hiperplaziyi arttırdığını ileri süremketedir. İlaç salınımlı stentlerde coğrafik olarak bir bölgeyi ıskalamak da söz konusu olabilir, yani balon şişirilmesine maruz kalarak zedelenen bir segmentin stent strutları dışında kalması böylece gerekli supressif tedavi dışında kalabilir. Stent fraktürü daha nadirdir,takipte stentin komple veya kısmi ayrılması, orijinal stent implantasyonu sonrası contagious olabilir. İlaç salınımlı stentlerde fraktür insidansı %1 -%8 olarak rapor edilmiştir. Stent fraktüründe iskelenin bozulması ve böylece ilaç salınımı etkilenebilir.

STENT İÇİ RESTENOZ MODELLERİ Mehran ve arkadaşları yerleştirilmiş stente göre intimal hiperplazinin coğrafik dağılımını göz önüne bulundurarak stent içi restenozunu sınıflandırmışlardır. Dört sınıf olarak aşağıda sıralanmıştır. Sınıf I: Fokal stent içi restenoz olan grup- lezyonun boyu 10 mm olup ve stent segmenti dışında (örneğin boşlukta veya articulation), stent gövdesinde, proksimal veya distal ucunda (ne her ikisi), veya bu bu bölgelerin bileşiminde (multifokal) yerleşmiş olması. Sınıf II: “Yaygın intrastent” ISR – lezyonun boyu >10 mm olup ve stent ile sınırlı olması, stentin ucundan dışarı taşmamış Sınıf III: “Diffüz proliferatif” ISR- lezyonunun boyu >10 mm olup, stentin sınırlarından dışarı taşması Sınıf IV: Total tıkalı olan stent içi restenoz: TIMI 0 akım olan lezyonlar. Stent içi restenoz modeli çıplak stentte ve ilaç salınımlı stentte farklıdır. DES de diffüz patern daha fazla ve çıplak stentte fokal patern daha fazladır. MI ile prezante olan hastalarda MI olmayanlar ile karşılaştırıldığında hastalarda diffüz patern olma eğilimi görülmektedir.

RESTENOZUN PATOGENEZİ Restenozun patogenezi hem gelişme süresi açısından hem içerik açısından aterogenezden önemli ölçüde farklılık gösterir.

BÖLÜM 2 • Restenoz

ŞEKİL 2-3 Stent restenozuna genel örnekler (Mehran ve arkadaşları, Circulation 1999;100(18):1872-1878, izinli ile yeniden düzenlenmiştir)

Stent restenozunda I: Fokal

Tip IA: Birleşim yeri veya ara

Tip IB: Kenar

Tip IC: Merkezi odaklı

Tip ID: Multifokal

Stent restenozunda II, III, IV: Diffüz

Stent restenozunda Tip II: Stent içi

Stent restenozunda Tip III: Proliferatif

Stent restenozunda Tip IV: Total oklusion

Yukarıda tartışıldığı gibi restenoz aterosklerozdan daha hızlı gelişir ve bazen hızlanmış arteriyopati olarak tanımlanır. Restenozda üç evre bulunmaktadır: enflamasyon, granülasyon veya proliferasyon ve remodeling evreleri. Son zamanlarda, Park ve arkadaşları bazı özel durumlarda stent neo-aterosklerozu oluşabileceğini bildirmiştirancak bu histoljik bulguların prevalancı henüz netleşmemiştir (50).

olarak karsımıza çıkmaktadır. Son iki olgu neointimal oluşumuna katkıda bulunmaktadır (52,53). Aşağıda şekil ile gösterildiği gibi (Resim 2-4) balon-hasar ilişkili restenozda akut ve kronik negatif yeniden biçimlenmenin (remodeling) önemli rolü bulunmaktadır.

BALON ANJİOPLASTİ VE STENT RESTENOZU ARASINDAKİ FARKLAR Balon

Restenozun moleküler ve hücresel düzeyinden bahsetmeden önce, tek başına balon anjioplasti ve stent implantasyonundan sonra ortaya çıkan restenoz olgularında ki farkları aydınlatmak gereklidir.

Stent srat

Balon Anjioplasti İntravasküler ultrasonografi (IVUS) çalışmaları anjiografi sonrası restenoz mekanizmalarını daha detaylı anlamamızı sağlamıştır. Bu çalışmalar, restenozun neointimal proliferasyon ve vasküler daralma sonucu oluştuğunu göstermektedir. Balon söndükten sonra, birkaç dakika içinde elastik geri çekilme (recoil) oluşmakta, bu da damar duvarında içe büzüşme sonuçlanmaktadır. Geri çekilme gücü kesit alanında %50’ye varan, lümen çapında ise %33’lük kayba neden olur (51). Buna karşın, negatif remodeling olgusu, hasardan haftalar-aylar sonra eksternal elastik laminanın kontraksyonundan sonra meydana gelir. Neointimal profiferasyon, hasar görmüş dokunun yanında düz kas hücrelerin proliferasyon ve migrasyonu, aşırı ekstraselüler matriksin (ECM) yapımı gibi enflamatuar bir yanıt

6 ay

ŞEKİL 2-4 Balon anjioplasti ve stent implantasyonu sonrası oluşan restenoz olguları arasındaki farklar. Balon anjioplastiden sonar oluşan restenozun nedeni neointimal büyüme ve negatif negatif yeniden biçimlenmedir (remodeling). Stentlenen arterlerde restenoz daha az görülmekte, daha çok neointimal büyüme olmasına karşın, negatif yeniden biçimlenme olmadığı için, başlangıç lümeni korunmaktadır.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

Stent Restenozu Koroner stentler ile ilgili bir çok anjiografik çalışma (Stent Restenoz Çalışması-the Stent Restenois Study-STRESS ve Belçika Holanda Stent Çalışması-BENESTENT) stent implantasyonu ve anjiyoplastinin neden olduğu hasar ile ilişkili majör niceliksel ve niteliksel farklılıkları ortaya çıkartmıştır. Stent implantasyonundan sonra damar lümeni daha çok genişler. Buna ek olarak geç negatif yeniden biçimlenme olmamasının nedeni ise stentin çevresinin sert olmasıdır. Geç lümen kaybı ise stentlenmiş damarda daha çok görülmektedir (Resim 2-4). Bu da neointimal büyümenin aşırı olması ile açıklanmaktadır (54,55). Hoffman ve arkadaşları, IVUS kullanarak stent implante edilmiş ve implante edilmemiş lezyonları karşılaştırmış ve stent restenozunda negatif yeniden biçimlenmeye kıyasla neo-intimal büyümenin daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır (56). stent implantasyonunda restenoz olgusu daha az görünmesinin nedeni başlangıç lümen çapını daha geniş olması ve geç yeniden biçimlenmeden korumasıdır. Stent restenozunda ve balon anjiyoplastide olan neointimal oluşum benzerdir. Stent implantasyonu sırasında oluşan aşırı tepki damar hasarı sonucu oluşan aşırı enflamasyona benzerdir. Korowski’nin domuzlar üzerinde yaptığı çalışmada görüldüğü gibi damar hasarında veya vasküler enflamasyondaki artış neo-intimal oluşumun artmasıyla sonuçlanmaktadır. Domuzlardaki stent stratlarının internal elastik lamina ve eksternal elastik laminada oluşturdukları perforasyon, daha fazla enflamasyona ve neointimal formasyonun oluşumuna neden olmaktadır (57). Enflamasyonun artmasına neden olan faktörler arasında stent implantasyonu sırasında balonun fazla basınç ile şişirilmesi ve kontakt alerji sayılabilmektedir. Stent implantasyonu olan bazı hastalarda oluşan enflamatuar yanıt, metallere (nikel ve molibden) karşı olan kontakt alerjinin sonucudur. BMS’deki metal iyonların yavaşca uzaklaşması gecikmiş tip hipersensitivite yanıtına neden olmaktadır (58). Almanya’da 131 hastayla yapılan çalışmada, stent implantasyonundan sonra yapılan testler ile, nikel ve melibdenin neden olduğu hipersensitivite yanıtın stent restenozuyla olan bağlantısı araştırılmıştır. Test sonucu pozitif olan bütün hastalarda (n=10) stent restenozu görülmüştür (p=0.03) (58). Yapılan çalışmalarda metal alerjisi ve stent restenozu arasında olan ilişki zayıftır. Buna rağmen BMS’lerde olan az sayıdaki restenozun metalik hipersensitiviteye bağlı olduğu düşünülmektedir.

İNFLAMASYON MEKANİZMASINDA LÖKOSİT İNFİLTRASYONU Stent implantasyonu veya balonun şişirilmesi damar duvarına hasar vermektedir. Bunların arasında diseksiyon, SMC’nin ezilmesi ve de-endotelizasyon sayılabilir. Lökosit infiltrasyonu trombosit ve fibrin birikimi olan hasar bölgelerinde gerçekleşir. İn vivo yapılan çalışmalarda aterosklerotik ve anjiyoplasti sonrası oluşan restenoz, iskemi ve perfüzyon alanında lökosit ve plateletlerin beraber depolandıkları görülmüştür. Anjiyopasti sonrası oluşan enflamantuar yanıtta platelet ve lökositler arsındaki etkileşim önem kazanmıştır (59). Bu etkileşim Diacovo tarafından, lokositlerin plateletlerdeki yüzey adherent’lere yapışması sonucu oluşan transmigrasyonla anlatılmıştır (60). Aterosklerozda görüldüğü gibi başlangıçtaki zayıf bağlar P-selectin adezyon molekülleriyle

oluşmaktadır. Ardından güçlü bağlar olan integrin adezyon molekülleri oluşmaktadır (60,61). Damar hasarı sonucunda oluşan lokosit infiltrasyonun en önemli noktası olan β2 integrin molekülü Mac-1 (CD11b/CD18) nötrofil ve monositlerde bulunmaktadır. Damar hasarı sonucunda oluşan lökosit kümelerinin yanı sıra olaya trombosit ve nötrofillerin eklenmesi enflemantuar yanıtın artmasına neden olmaktadır, bunu nötrofil aktivasyonuyla, hücre adezyon moleküllerin upregülasyonuyla, kemokin stokinlerin ve integrin aktivasyonun teşvikiyle yapmaktadır. Bu aktivasyon işleminin ana kaynağı plateletlerde bulunan proinflamantuar moleküllerin (soluble CD40 ligand) salınmasıdır. Koroner arter hastalığı olan hastalarda nötrofil-platelet ve monosit–platelet aggregasyonu bulunmuştur. Bunların hastalık aktivasyon markeri olduğu ve prognoza ilişkin bilgi sağlayabileceği görülmüştür (62,63).

ENFLAMASYONUN RESTENOZDAKİ ROLÜNÜN KANITLARI Çoğu olguda restenoz aterosklerozun abartırılmış şekli değildir, daha çok patofizyolojik bir süreçtir. Yine de enflamasyon, ateroskleroz ve restenoz arasında önemli bir bağdır. Farb’in çalışmasında 116 stent implantasyonu olan 87 hasta işlemden en az 90 gün sonra araştırılmıştır. Bu çalışmada restenoz, enflamasyon ve geniş mediyal hasar arasında önemli bir istatistiksel bağlantı bulunmuştur (64). Moreno’nun çalışmasında ise lökosit ve restenoz arasındaki ilişkiye bakılmıştır. Burada araştırmacılar anjiyoplasti sırasında doğrudan aterektomi materyalinden elde edilen bilgiler ışığında anjiyoplasti sahasında makrofaj sayısı ve sonradan oluşacak olan restenoz arasında güçlü pozitif bir ilişki bulmuşlardır (65). Anjiyoplasti sonrası oluşan enflamasyonun sistemik belirteçleri restenoz mekanizmasını daha iyi kavramamızı sağlamaktadır. Neumann’ın çalışmasında insanlarda balon dilatasyonunda proksimal ve distal kesimlerinden kan örnekleri toplayarak sistemik enflamasyonları araştırmıştır. Proksimal ve distal kesimlerdeki gradyan ölçümleri Flow sitometri yöntemi kullanılarak yapılmıştır. Nötrofil adezyon moleküllerinden Lselectin ve CD11b ekspresyonuna bakarak anjiyoplasti sonrası lokosit aktivasyonuna neden olan bu markerların upregülasyonu bulunmuştur (32). Mickelson çalışması anjiyoplasti sırasında sistemik venöz kan örneklemesiyle yapılan bir çalışmadır. Burada nötrofil ve monositlerdeki CD11b upregülasyonu gösterilmiştir. Ayrıca CD11b’nin hastalık yan etkisiyle pozitif bağlantısı olduğunu gösterilmiştir (33). İnoue çalışması bu bulguları desteklemiştir, nötrofildeki CD11b düzeyinin artması balon anjiyoplasti ve stent implantasyonu sonrasındaki restenoz eğiliminin artışını öngörmüştür (66,67). Pietersma çalışmasında anjiyoplasti yapılmadan önce alınan kan örneklerinden izole edilmiş stimule monositlerden kaynaklanan interlukin-1’in geç lümen kaybı ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir. Bunun yanısıra CD66 düzeyiyle bakılan granülositler ise geç kayıp ile ters orantılı olduğu görülmüştür (68). Cipollone çalışması perkütan girişimden sonra MCP-1 düzeyinin upregülasyonunu göstermiştir. MCP-1 düzeyi restenoz riski ile ilişkili olduğu bulunmuştur (34). Gaspardone çalışmasında stent implantasyonundan sonra non-spesifik enflamantuar marker olan CRP’nin restenoz eğilimiyle doğru orantılı olduğu görülmüştür (69). Hücresel ve moleküler düzeyde restenoz mekanizmasını anlatmakta hayvan çalışmaları çok önemlidir. Birçok hayvan

BÖLÜM 2 • Restenoz çalışmasında, aterogenik diyetin (70-72), diyabete yatkınlığın (73), lökosit infiltrasyonunda önemli olan adezyon molekül sayısını artırdığı görülmüştür. Tavşanlar üzerinde yapılan çalışmada balonun endoteli erode etmesi üzerine, damar adezyon moleküllü I; ICAM I, MHC II antijenlerin tamamı upregüle olduğu görülmüştür (75). Güçlü enflamatuar stimuluslar kalıcı endovasküler stent imlantasyonunda bol lökosit yüzey adherent molekülleriyle, monosit ve granülositler ile erken enflamasyona tepki olarak ortaya çıkar (76,77). Günler veya haftalar sonra, makrofajlar stent stratları arasında kümeleşir ve dev hücreleri oluştururlar. Monosit göçünü engeleyen anti-enflamatuar ajanların kullanımı ile yapılan çalışmalarda, geç neointimal kalınlaşma azaldığı görüldü (77-79). Tavşan iliak arter stent implantasyonundaki çalışmada, doku monosit sayısı ve neointimal saha arasında güçlü bir ilişki olduğu görüldü, bu da monositlerin restenozdaki rölünü öngörmekte önemlidir (77). Makrofaj aktivasyonu ile vasküler onarım çeşitli mekanizmalar ile olmaktadır. Bunlar arasında çeşitli mediatörlerin üretimi, interlökin ailesi üyeleri; tümör nekroz faktörü, MCP1; ve büyüme faktörleri; plateletlerden türetilmiş büyüme faktörleri, fibroblast büyüme faktörleri, heparine bağlı epidermal büyüme faktörleri sayılabilir (80). Birçok çalışma vasküler hasar sonrasında nötrofil infitrasyonunu göstermiştir (81-83). Makrofajlarda olduğu gibi eş zamanlı nötrofil ve düz kas hücre proliferasyonunda, anti-enflamatuar ajan kullanımı ile, oluşan azalma neointimal büyümenin azalmasıyla sonuçlanmaktadır (76). Monosit/ makrofajlardaki kadar nötrofilin vasküler onarım üzerindeki etkisi net olarak bilinmemektedir. Nötrofiller büyüme faktörü salgılamadıkları gibi, doku hasarına neden olan reaktif oksijen ve proteazları da salgılamaktadır (84). Bunlara ek olarak, tavşan vasküler düz kaslar nötrofil ve nötrofil koşullu ortamda stimüle edildikleri görülmüştür (85). Nötrofiller aynı zamanda IL-1, TNF-alpha, IL-6 gibi sitokinleri salgılamaktadır. (86).

BALON VE STENT İLE İLİŞKİLİ HASAR ARASINDA Kİ FARKLAR İnsanlar ve hayvanlar üzerinde yapılan bir çok sistematik çalışma, balon ve stent tarafından indüklenen vasküler hasar farkını araştırmıştır. InOue tarafından yapılan çalışmada, flow sitimetreyi kullanarak PKG sonrasında nötrofil üzerindeki CD11b (integrin ailesinden adezyon molekülü) ekspresyonunu ölçmüştür. Bu çalışmada stent implantasyonundan sonra nötrofil üzerindeki CD11b düzeyi balon anjioplastiye kıyasen daha yüksek düzeylerde bulundu. Stent takılan arterlerde görülen neointimal büyümenin daha çok olmasının nedeni bu enflamatuar cevaplardaki artış gibi görünmektedir (87). Hayvan çalışmaları stent implantasyonu ve balon anjiyoplastinin neden olduğu vasküler hasarlar arasındaki farkları göstermiştir. Heparin ile yapılan hayvan çalışmalarında, vasküler onarım modülatörü olarak, vasküler hasarlarda neointimal büyümeyi azalttığı biliniyor (88,89). Heparin balon veya stent implantasyonundan sonra oluşan hasarda NIH azalmasında aynı şekilde etkilidir (90,91). Tavşan iliak arter stent implantasyonu yapılan çalışmalarda, uzun süreli (14 gün) heparin verilmesi NIH oluşumunu maksimum şekilde inhibe etmekte, fakat balon kaynaklı hasarlarda maksimum azalmayı sadece erken tedavi (3 gün) aşamasında olduğu görülmüştür (90). Bu farklar immunohistolojik ve moleküler çalışmalar sayesinde en iyi şekilde anlaşılmaktadır. Lökosit infiltrasyonunun farklı

paternelerini gösteren bir çok veri balon aracılı de-endotelizasyon ve stent implantasyonuyla ilişkili kronik hasar arasındaki farkların anlaşılmasında yardımcı olmuştur. Tavşan iliak arter modelinde, balon ilişkili hasarda, monosit kümeleri olmadan, erken nötrofil infiltrasyonu oluşurken; stent implantasyonu ile oluşan hasarda erken nötrofil infitrasyonu günler veya haftalar içerisinde monosit infiltrasyonunu takip etmektedir. Bu farkları moleküler çalışmalar aracılığıyla, monosit kemokin MCP-1 ve nötrofil kemokin IL-8’lerde bulunan mRNA seviyelerini vasküler hasar sırasında semiquantitatif reverse transkriptaz polimeraz reaksiyon zincirini kullanarak göstermiştir. Balon ilişkili hasarda MCP-1 ve IL-8 ekspresyonu sadece geçici (saatlerce) görülmesine rağmen, stent implantasyonu yapılan arterlerde ise IL-8 ekspresyonu devamlı, daha belirgin olarak, MCP-1 14 gün sonlarına kadar sürmektedir.(92).

DAMAR DÜZ KAS HÜCRELERİNDE (DDKH) İNTRASELÜLER MOLEKÜLER ETKİLEŞİM Restenozda ve tedavisinde VSMC’nın migrasyon ve proliferasyonu esas rol almaktadır, bu nedenle söz konusu süreçteki intraselüler sinyal yollarını anlamak önemlidir. DDKH’nın fonksiyonu düzenleyen en önemli iki yol arasında, tirozin kinaz kaskadı ve siklik adenozin monofosfat (cAMP) yolağı sayılabilir. Büyüme faktörleri reseptörlerine bağlanınca tirozin kinazı aktive eder, bu da kaskadın fosforilasyonuna neden olmaktadır, sonuç olarak ras aktive olur. Ras raf’ı aktive ederek mitojen aktiviteli protein kinaz kinazı (MAPKK) aktive eder, bu da VSMC’nın proliferasyon ve migrasyonuna neden olan intraselüler transkripsiyon faktörlerin aktivasyonuyla sonuçlanır. cAMP yolağı protein kinaz A (PKA) aktivasyonuna neden olmaktadır, bu da transkpsiyon faktörünü cAMP’yi fosforlayarak aktive eder. Bunun yanında, PKA raf’ı fosforlayarak, VSMC’nın aktivasyonunda yer alan diğer major yolakları inhibe eder (93). Sıçan karotis arterlerinde yapılan in vitro ve in vivo çalışmalarda, ras inaktivasyonu ve cAMP yolağın aktivasyonu balon hasarından 14 gün sonra %50’den fazla neointimal formasyonu azalttığını gösterilmiştir. Dominant inhibitör mutant gen sayesinde MAPKK’nın inhibisyonu da, aynı şekilde neointimal formasyon üzerinde etkilidir (94-96). Bunlara ek olarak, değişik moleküler süreçler hücre siklus progresyonunu regüle etmektedir. G0- G1 faz geçişi siklin-dependent kinaz (CDK) tarafından regüle olmaktadır, özellikle siklin D-CDK ve siklin E-CDK-2 sayesinde. CDK’nın endojen inhibitörlerinden; p21cipl , p27kip1 ve INK4 aileleri; G1 geçiş sürecini regüle eder ve VSMC’yı G0 fazında tutar. Vasküler enflamasyon ve hasarı p27kip1 düzeyini azaltır, bu da hücre bölünmesini teşvik eder. Bunun tersine, cAMP’nin aktivasyonu p27kip1 düzeyini arttırır, bu da proliferatif hücrelerin sessiz faza girmelerine yol açar (93). İntraselüler sinyaller ve dengeli matriks ortamı VSMC’nın miyofibroplastlara dönüşümüne ve hasarlı bölgeye migrsyonuna neden olmaktadır. Domuzlar üzerinde yapılan histolojik analizlerde aktin (+) hücreleri rezidüel trombüse kolonize olur, bu da trombüs etrafında kep oluşumuna ve tunika medyaya doğru prolifere olmasına neden olur. Miyofibroplastlar trombüsü gerileterek ECM ile yer değiştirmesine neden olur, bu da neointimal alanın oluşumuna neden olmaktadır (97). Neointimal oluşum vasküler hasar sırasında enflamasyon düzeyi ile ilişkilidir (98).

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

NEGATİF YENİDEN BİÇİMLENME

RESTENOZ PATOFİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ

Daha önceden tartışıldığı gibi, yeniden biçimlenme vasküler hasar sonrasında arter çapının değişimidir (53). Bu olay anjiyoplasti ve aterektomi sonrasında oluşan lümen kaybıdır (99). Negatif yeniden biçimlenme, balon anjiyolastiden 1 ile 6 ay sonra oluşabilmekte, IVUS ile görüntülenen lümen kaybının %60-%65’inden sorumludur (53,100). Restenozdaki adventisyanın rolünü araştıran çalışmalarda, eksternal elastik laminanın proliferasyonu ve konsantrik kompresyonun yeniden biçimlenmede önemli rol aldığı görülmüştür (101). Hayvanlarda balon ilişkili hasardan 3 gün sonra, adventisyada büyük sayıda proliferatif hücre görülmektedir, buna karşılık medya tabakasında ve lümende daha az pozitif hücre bulunmaktadır. Hasardan 7 gün sonra proliferatif hücreler öncelikle neointimada bulunmaktadır. In situ hibridizasyonda PDGF A zinciri ve β reseptör mRNAs eksperesyonları proliferasyonun her aşamasında yakından ilişkili olduğu görülmüştür (101,102).Vasküler hasarda, enflamantuar hücreler adventisyal fibroblastları miyofibroblastlara dönüşümünü stimüle eder. Miyofibroblastlar β-düz-kas aktini eksprese eder ve ECM’yı sekrete eder. Bu da, damarın kontraksiyonuna ve fibrotik skar oluşumuna neden olmaktadır. Wilcox’un çalışmasında β-düz-kas aktin, miyosin ve desminin antikorlarını kullarak miyofbroplastların neointimada ve adventisiyada proliferasyonunu araştırmıştır (102). Diğer çalışmalarda intrakoroner radyasyonun kullanımı adventisiyadaki olayı azaltmakta etkili olduğu görülmüştür. Bu da anventisiyanın restenozda pozitif bir rol oynamadığını göstermiştir.

Aterosklerotik plağa stent ve balon implantasyonu yapıldıktan sonra yeni olaylar meydana gelmektedir. İlk faz enflamatuar fazdır, stent implantasyonundan hemen sonra de-endotelizasyon oluşmaktadır. Aterosklerotik plağın genellikle tunika medyaya doğru bazen adventisyaya kadar ezilmesi ve diseksiyonu kapsamaktadır. Hasarlı bölgede fibroblast ve fibrin depolanır. Aktive olmuş plateletler yüzeylerinde P-selektin ve GP Ibα gibi adezyon moleküllerini eksprese eder. Bunlar lökosit üzerindeki P-selektin glikoprotein ligant (PSGL-1) ile birleşir ve hasarlı alana doğru yuvarlanma olayı başlar. Lökosit integrin (Mac-1) adezyon molekülü ile sıkı bağlar sayesinde yüzeye bağlanır ve yuvarlanma hareketi durur. Sonrasında plateletlerdeki GP Ibα ile bağlanır ve fibrinojen ile GP IIb/IIIa reseptör ile çapraz bağ oluşturur. Platelet-fibrin katmanları arasında lokositlertin migrasyonu ve doku içlerine diapedesisi SMC tarafından salınan sitokinlerin kemikal gradientleri tarafından yürütülmektedir. Sonraki faz, granülasyon veya selülar proliferasyon fazıdır. Büyüme faktörleri platelet, lökosit, SMC tarafından salınmaktadır. Bunlar da SMC’nın proliferasyonunu, medya tabakasından neointimaya migrasyonunu stimule etmektedir. SMC, ECM ve makrofajları içeren neointimal formasyon birkaç hafta içerisinde oluşmaktadır. Uzun süre sonra arter remodeling fazına geçer, burada ECM proteinlerinin azalması ve resentezi oluşmaktadır. Eş zamanlı olarak daha az hücreli ortam ve daha fazla ECM elemanlarına sahip olmaktadır. Bu olaylar balon anjiyoplasti uygulanan arterde, arterin küçülmesine ve negatif yeniden biçimlenme neden ol-

ŞEKİL 2-5 Panel A, girişimden önce olgun aterosklerotik plağı göstermekte. Panel B, stent implantasyonundan hemen sonra oluşan endotel soyulması ve platelet/fibrinojen depozitlerini göstermektedir. Panel C ve D, hasarı takip eden günler içerisinde lökosit infiltrasyonunu ve SMC proliferasyon ve migrasyonunu göstermektedir. Panel E, hasardan haftalar sonra olan neointimal kalınlığı, devam eden SMC prolifersyonunu ve monosit infiltrasyonunu göstermekte. Panel F, uzun süre (haftalar, aylar) sonra plakta daha az hücre ve daha fazla ECM oluşumunu gösterir. (Welt çalışmasında Arterioscler Thromb Vasc. Biol. 2002;22:17681776, izniyle)

A Stent Öncesi Hasta Arter Aterosklerotik plak

Endotel

Büyüme faktörleri (FGF, PDGF, IGF, TGF-B, VEGF)

B Hemen Stent Sonrası

Endotel hasarı, platelet/fibrinojen depolanması

E Neontimal Büyüme

SMC proferasyonu ve macro birikimi

Platelet/fibrinojen

C Lökosit Birikimi Sitokin salınımı

F Restenotik Lezyon

Zamanla daha fazla ECM

Düzenlenmiş Endotel

Sitolünler (MCP-1, IL-6, IL-8)

Nötofiller

BÖLÜM 2 • Restenoz maktadır. Negatif yeniden biçimlenmeyi engelleyen sert stent nedeniyle bu safhanın stentlenmiş damarda etkisi azdır. Hem balon anjiyoplasti yapılmış hem de stentlenmiş damarlardaen azından hasar görmüy damar yüzeyinin bir kısmında re-endotelizasyon olur.

TEDAVİ Hayvan modellerinde restenoza etkili olduğu gösterilen ancak preklinik çalışmalarda ve geniş ölçekli klinik çalışmalarda başarısız olan birçok ajan tanımlanmıştır. Restenozu belirgin olarak azaltacak, düz kas hücre büyümesine karşı etki edecek ajanların lokal uygulama teknikleri ile birleşimi henüz gerçekleştirilememiştir.

MEKANİK STRATEJİLER Mekanik stratejiler ISR sıklığını azaltmak için kullanılmaktadır. Mekanik stratejiler; a) Daha büyük lümen yarıçapı (MLD) elde etmek için IVUS rehberliğinde yüksek basınçlı dağıtım b) Öncesinde debulking terapisi c) Direk stentleme öncesinde predilatasyondan kaçınma Bu stratejiler kesin vakalarda restenoz oranlarında biraz azalma yapabilir ancak büyük randomize çalışmalar bu nosyonları desteklemede başarısız olmuştur.

ÇIPLAK METAL STENTLER (BMS) BMS`ler, restenozun primer azaltılması için mekanik iskelet olarak üretildiler. BENESTENT, BMS implantasyonu sonrası uzun dönemli etkileri inceleyen en erken çalışmaydı. Çalışma randomize olarak ayrılmış, Palmz-Schantz stentleri uygulanmış veya balon anjiyoplasti yapılmış kararlı koroner arter hastalığı olan 520 hastayı içermekteydi. Primer sonlanım noktalarında BMS lehine %30 azalma gözlendi. Ölüm, MI, serebrovasküler olaylar ve tekrarlanan revaskülarizasyonu içeren primer sonlanım noktası anjiyoplasti grubunda %33’e karşılık stent grubunda %22 restenoz oranlarıyla gösterilmiştir.

FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Hem insan hem hayvan çalışmalarında tedaviler restenozda rol oynayan çeşitli yolaklara yönelmiştir. Bunlar antiplatelet, antiinflamatuar ve antiproliferatif ajanları içermektedir.

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Antiplatelet Trialist Collaboration çalışmacıları, anjiyoplasti yapılan hastalarda trombosit agregasyonunda % 25 azalma gösterdi ancak restenoz üzerine etki gösterilemedi.Tiklodipin ve aspirinin trombozu azaltmada aspirinden veya aspirin ile warfarinden daha etkili olduğu gösterildi ancak restenoz üzerinde etkileri gösterilemedi. Dipiridamol prostosiklin üretimini stimüle eden, prostosiklin etkisini arttıran ve adenozin geri alımını bloke eden potent vazodilatatördür. Fosfodiesteraz; platelet inhibisyonuna neden olan Camp seviyesini arttırmaktadır. İlaç fosfodiesterazı inhibe etmesine karşın restenoz oranlarında farklılık yaratmadı. Diğer tromboksan inhibitörü ve prostoglandin analogları içeren antiplatelet ajanları aynı hayal kırıcı etkiyi göstermiştir. Başka bir çalışmada aspirin ve sulotroban restenoz oranlarında azalma göstermemiştir.

GP IIb IIIa, platelet agregasyon kaskadının son basamağı olan platelet fibrinojen reseptöründe yer alır. Lökositler adhezyon moleküllerine fibrinojen ve GP IIbI/IIa çapraz bağlanmasıyla tutunur. Bu bağlanma, inflamasyona ve neointimal formasyona yol açan lölositin dokuya göçüne izin veren bağlardan bir tanesidir. Abciximabın direkt etkisi; ex vivo test edilen insan koroner düz kas hücrelerinin (hcSMC), proliferasyonun, migrasyonun ve invazyonun inhibisyonudur. Abciximab migrasyon öncesi ve esnasında 24 saatlik uygulandığında hcSMC`lerin kemotaktik ve invaziv potansiyeli belirgin olarak inhibe olur, proliferasyon üzerinde de ılımlı bir doz bağımlı etkisi vardır. GP IIb/IIIa antagonist molekülleri çalışmalarda PKG yapılan akut koroner sendromlu hastalarda etkisi yönünden araştırılmıştır, birkaç çalışmada restenoz oranlarına bakılmıştır ve hiçbir etkisi olmadığı gösterilmiştir Oral antiplatelet ajanlar da benzer olarak çalışılmıştır. Silostazol, bir antiplatelet ajan, ABD Besin ve İlaç idaresi (FDA) tarafından 1998`de intermitten kladikasyo tedavisinde onaylandı, 1988 yılından beri ilişkili endikasyon için diğer ülkelerde kullanılmaktadır. Silostazol’un farmakolojik etkisi fosfodiesteraz 3 (PDE3) selektif inhibisyonudur. PDE3 zengin hücrelerde, platelet ve vasküler SMC gibi, PDE3`ün inhibisyonu siklik adenozin monofosfatın intraselüler seviyesini arttırır. Siklik adenozin monofasfat da PKA’yı aktive eder ve PKA substratlarının fosforilasyonu ile sonuçlanır. Bu substratlar silostazolun potent antiplatelet etkisini arttırır, VSMC relaksasyonunu ve kardiyak kontraksiyonu artırır, VSMC proliferasyonunu inhibe eder. Randomize olmayan çalışmalarda balon anjiyoplasti yapılan ya da stent takılan hastalarda restenozu etkilidiğine dair kanıt gösterilmiştir. Cilostazol for Restenosis (CREST) çalışması, nativ koroner artere stent implantasyonu sonrası restenozu önlemede silostazol’ün etkisini test etmek için planlandı. Ondokuz merkezde stent takılan 705 hasta çalışmaya katıldı, silostazol 200 mg/g (n:354) ve plasebo (n:351) randomize edildi. Tüm hastalar işlem öncesi aspirin aldı, klopidogrel almayanlara da 300 mg yükleme dozu verildi. Aspirin ve silostazol’e 6 ay devam edildi, klopidogrel 1 ay sonra kesildi. Primer sonlanım noktası 6. ayda koroner anjiyografi ile kantatif gösterilen ilk stentlenen lezyonda MLD olarak belirtilmişti. Sekonder sonlanım noktası %50 luminal daralma olarak tanımlanan restenoz oranı ve her stentlenen lezyonda ortama stenoz çap yüzdesiydi. Ölüm insidansı, TLR oranları ve major kardiyavasküler yan etkiler (MACE) de izlendi. 6 ayda siloztazol plaseboya göre MLD’de belirgin azalma gösterdi. Cilostazol alan hastaların %22.01, plasebo alan hastaların %34.46`ında (p:0.002) segment restenozu gözlendi. Benzer olarak ISR cilostazol grubunda (%20.8), plasebo grubuna göre (%31.4) belirgin düşük izlendi. Çalışmanın sonuçlarıyla sabit olmak üzere ISR oranlarında azalma diabetik hastalarda daha çok olduğu görüldü (%17.7 vs %37.7 silostazol ve plasebo için p:0.001). Özetle; silostazol’un özellikle restenoz için yüksek riskli olan diyabetik hastalarda ISR azaltması açısından veri mevcuttur. On adet randomize çalışmanın meta analizleri silostazol`ün restenoz azalmasında kullanımını desteklemektedir. Heparinin hayvan modellerinde tipik vasküler tamir modulatörü, vasküler hasarı takip eden neointimal proliferasyonu ve restenozu azalttığı gösterilmiştir. NIH`ın maksimum inhibisyonu intermittan kullanımdan ziyade devamlı infüzyon ile izlenmiştir. Bu etki, 339 subkutanöz tedaviye alınan hasta ile tedavi almayan grubun randomize edildiği SHARP (Sub-

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

cutaneous Heparin and Angioplasty Restenosis Prevention) çalışmasında gösterilmiştir. Dört aylık takiplerde, sonuçlarda veya restenozda fark gösterilmemiştir. Düşük molekül ağırlıklı heparin birçok çalışmada değerlendirilmiş ve restenozu azalttığı gösterilememiştir. Hirudin, direkt trombini inhibe eden küçük bir moleküldür, hayvanların femoral arterinde restenozu azalttığına dair umut verici sunçlar göstermiş ancak klinik randomize çalışmalar heparin ile karşılaştırıldığında restenozda fark gösterilememiştir.

İNFLAMASYONU VE HÜCRE PROLİFERASYONUNU ÖNLEYEN AJANLAR Hücre proliferasyonu, restenozda kilit bir rol oynar, yukarıda açıklandığı gibi esas olarak inflamasyondan kaynaklanır. Bu yüzden restenozu önlemek için antiinflamatuar ve antiproliferatif ajanlara yönelik yoğun bir ilgi var. Klasik antiinflamatuar ajanlar kortikosteroidler ve kolşisin, bir metafaz inhibitörü, gibi ajanlar klinik çalışmalarda çok az etkisi vardı ya da hiç etkisi yoktu. Siklooksijenaz (COX) inflamasyona ya da hasara cevap olarak salınan prostoglandin üretiminde baş enzimdir. İnsan aterosklerotik plaklardaki makrofaj, SMC ve endotelyal hücrelerden salınır. Hayvan çalışmaları göstermiş ki COX inhibisyonu restenoz oranlarını düşürmektedir. Ancak kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda COX2 inhibitörü kullanımının güvenliği ile ilişkili tartışma mevcuttur. Kanıtlar göstermiştir ki hydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMH-CoA) reduktaz inhibitörleri miyositler üzerinde antiproliferatif etkiyi tetikler, vasküler duvar üzerindeki anti-inflamatuar cevabı azaltır ve endotel fonksiyonları güçlendirir. Total kolesterol ve LDL kolesterol seviyelerinin pravastatin ile azalması sonucunda platelet trombüs formasyonu azalır ve böylece kısmen trombojenik risk azalmış olur. FLARE çalışması anjiyoplastiyi takip eden 1054 hastada fluvastatin ve plaseboyu karşılaştırmış, 40 haftada restenoz oranlarında fark bulunamamıştır. Antiproliferatif ajanlar paklitaksel ve sirolimus (ve ilişkili komponentleri) restenozis için en etkili tedavidir ve aşağıda DES kısmında tartışılmıştır.

VASKÜLER RECOİL VE REMODELLİNG’İN ÖNLENMESİ The coronary angioplasty study amlodipine restenosis (CAPARES) koroner girişime giren 635 hastayı amlodipin ve plasebo grupları olarak randomize etmiştir. Tedavi prosedürden 2 hafta öncesinde başladı ve 4 ay devam etmiştir. Bu çalışmada kantitatif anjiyografi ile ölçülen minimum lümen çapında fark gösterilemedi ancak tekrarlayan PTCA insidansı ve karışık major diğer klinik olaylar 4 aylık takipte amlodipin alan grupta belirgin düşüktü. Nifedipin, verapamil ve diltiazem çalışmalarda etki gösteremedi. Meta analiz verileri kalsiyum kanal blokörü ile tedavi edilen hastalarda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında %32 azalma olduğunu göstermiş olmasına rağmen özellikle de MI`nı takip eden artmış iskemi insidansıyla ilişkili olan tartışmaları dolayısıyla bu ajanların pratik kullanımı hiçbir zaman pekişmemiştir. Arteryel hasar sonrası anjiyotensin II tip 1 (AT1) reseptörlerinin stimulasyonu VSMC migrasyonunu, proliferasyonunu ve ECM üretimini arttırır. Bu reseptörün ACE inhibitörü ya da spesifik (AT1) reseptör antagonistiyle (anjiyotensin reseptör antagonisti (ARB)) blokajı, ikisi arasında temel fark vazodila-

tör ve inflamatuar mediatör bradikininin inaktivasyonunun blokajıdır. The Multicenter American Research Trial with Cilazapril After Angioplasty to Prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis (MARCATOR) ve onun Avrupa’daki eşdeğeri (MERCATOR) çalışmaları çoklu doz rejimlerinde restenozda azalma gösteremedi. Bazı yazarlar restenoz oranlarının ACE genlerinin delesyon/insersiyon polimorfiziminden modifiye edilebileceğini öneriyor. İki delesyon allelli DD homozigot ACE inhibitörü ya da ARB ile tedavi edilen hastalar daha yüksek restenoz oranlarına sahipti. Bu bulgular hasta seçimi eğilimine bağlanabilir, diabetik hastalar daha yüksek restenoz oranları mevcut ve ACE veya ARB kullanma eğilimindedir. Ancak bu bir bağımsız restenoz belirleyicisi olarak bulunmadı ve girişim öncesi test etmek için bir sebep yoktur.

İLAÇ SALINIMLI STENTLER Lokal ilaç uygulamasının restenoz tedavisi kullanımında birçok önemli avantajı mevcuttur, en önemlisi de toksik potansiyeli olan ilaçları sistemik toksite olmaksızın lokal olarak yeterli yüksek dozlarda uygulanabilmesidir. Restenozun hedef olarak tespit edilen başlama yeri ve zamanı stentin implantasyon anıdır. DES’lerin lokal olarak kestirilebilir yüksek doz terapotik ajana izin vererek ISR`den korunmada çok etkili olduğu gösterilmiştir. Stentin yeteneği periferik kanda tespit edilemeyecek kadar ve sistmik toksisiste yapmadan lokal ajan salarak VSMC proliferasyonunu engellemesidir. Lokal ilaç salınımı; salınma hızı ve dozu, doku depolaması ve akciğerin kısımlarını kapsayan kompleks bir süreçtir. Düşük dozlar etkisiz olabilir, yüksek dozlar gecikmiş iyileşmeyle artmış tromboz oranlarına neden olan doku ölümü ve fibrin depolanmasına yol açabilir. Özetle salınım hızlarının modifiye edilen biyolojik prosesle uyuşması hedeflenmelidir. İlginç olarak geç lümen kaybında hızlı salınım, yavaş salınıma göre daha etkisizdir. İlaç stentten birçok yolla yayılabilir. Bazı ilaçlar stente querternal bağlanır, çoğu ilaç iskele görevi görecek ve zamanla salınıma izin verecek polimere ihtiyaç duyar. Bu proseste, aşınmaz polimerler minimal inflamasyon cevabıyla geliştirilmeleri gerekir.Polimer salınım kinetikleri restenozun önlenmesinde kritik rol oynar. The Pcalitaxel In –Stent Controlled Elution Study (PISCES) trial 3 çalışması göstermiş ki bu prensip; altı farklı polimer ilaç salınımlı formulasyonu olan Conor stenti kullanımını içerir. NIH inhibisyonunda salınan ilaç dozundan çok daha fazla olarak ilaç salınım süresinin etkisi vardır. Örnek olarak DES implantasyonunu takiben 10 gün boyunca 10ug paklitaksel salınımının NIH formasyonu üzerinde küçük bir etkisi vardır, aynı ilaç dozunun 30 gün boyunca salınımının NIH formasyonunu belirgin azaltır, LLL’de %57 azalma yapar. İlacın 10 gün boyunca 30 ug salınımı da daha az etkilidir. Bunu açıklayan moleküler biyoloji çalışmaları göstermiş ki proliferatif cevaptan sorumlu genler damar hasarlanması sonrası 21 güne kadar aktif kalabilmektedir.Bu klinik bulgular inflamasyonu engellemek ve yeterli NIH cevabı için devamlı uzamış ilaç salınımı konseptini desteklemektedir.

Sirolimus Sirolimus (rapamisin) Streptomyces hygroscopicus mantarından üretilen potent immunsupresif ve antimitotik etkisi olan

BÖLÜM 2 • Restenoz doğal makro siklik laktondur. Ajan, intraselüler olarak FK bağlayıcı protein 12 (FKBP-12) bağlanır, anahtar regülatuar kinaz mTOR’u inhibe edecek formu oluşturur. Bu da siklin-CDK kompleksini inhibe eden, G1-S geçişini bloke eden ve böylece VSMC proliferasyonunu kısıtlayan p27kip1 seviyesini arttırır. Nisan 2003’de FDA tarafından onaylanan dört pivot çalışma mevcuttur. Başlangıçtaki etkileyici insanda ilk deneyiminden sonra çift kör, randomize kontrollü çalışmalar yapıldı. The Randomized Study with the Sirolimus-Eluting Velocity Balloon-Expandable Stent(RAVEL) çalışmasında 238 hasta sadece SES veya sadece BMS olarak randomize edildi.SES, FIM çalışmasındaki uygulanan yavaş salınımlı yöntem olarak hazırlandı. Hastaların bir kısmı unstabil anjina ile başvurdu. Hastaların hepsi PKG esnasında heparin, prosedür sonrası 8 hafta boyunca klopidogrel veya tiklodipin ve günde 100mg ya da daha fazla aspirin aldı. Hastaların yaklaşık %10`u Gp IIbIIIa inhibitörü aldı 6 ayda BMS ile karşılaştırıldığında SES grubunda geç stent kaybında, intimal hiperplazide ve restenozda belirgin azalma görüldü.1 yıla kadar takip periyodunda major kardiyak olayların oranı sirolimus stent grubunda %5.8 iken standart stent grubunda %28.8 idi (p<0.001) RAVEL çalışması kompleks olmayan lezyonlarla kısıtlıydı. SIRIUS çalışması; sirolimus DES ile BMS`yi kıyaslamak için RAVEL ile kıyaslandığında (%29) daha fazla çokludamar hastası (%40.7) çalışmaya kattı. Çalışma; RAVEL çalışmasından daha fazla diyabetik (%26`ya %19), daha uzun lezyonlu ( ortalama 14.4 mm) hastalar içeriyordu ve hastaların %60`ı GPIIbIIIa inhibitörü aldı (RAVEL çalışmasında %10) SES ile tedavi edilen hastaların segment içerisinde (%8.9`a karşılık BMS ile %36.3; p<0.001) ve stent içerisinde (%3.2`ye karşılık BMS ile %35.4; p<0.001), daha düşük anjiyografik restenoz oranları olduğu görüldü. SES, tedavi edilmiş segmentte, stent içerisinde ve 5mm proksimal ve distal uçlarında (hepsi p<0.001) belirgin daha az LLL ile ilişkilendirildi. Küçük damar, uzun lezyon ve diyabetik hastalarda SES ile restenozun azalması net olarak görüldü.

Paklitaksel Paklitaksel, kuzeybatı Amerika’da bulunan Pasifik porsukağacının kabuğundan izole edilmiştir.(Taxus brevifolia) Paklitaksel, farmakolojik etkisini, mikrotübül depolimerizasyonunu inhibe ederek gösterir, hücre bölünmesi esnasında yayılmış ve dağılmış mikrotübül formasyonu ile sonuçlanır. Bu da selüler replikasyonu G0/G1 ve G1/M fazlarında inhibe eder ve hücre proliferasyonu ile migrasyonun sitokin aracılı indüksiyonunu durdurur. Paklitaksel(PES) etkisi düşük lezyonlu ya da tedavi edilmemiş koroner stenozlu hastaların BMS veya PES(hem yavaş salınımlı hem orta hızda salınımlı) randomize edildiği TAXUS II ve TAXUS IV çalışmalarında gösterilmiştir.Tüm çalışmalar ISR ve TLR`de azalma ile sonuçlandı.Ayrıca TAXUS IV bu kazanımların damar çapı <2.5mm olan, lezyon uzunluğu >20 mm olan ve renal yetmezlik veya diabetik olan hastaları içeren alt-gruplarda da göstermiştir.

Sirolimus ve Paklitaksel Salınımlı Stentleri Karşılaştıran Çalışmalar TAXI çalışması SES (CYPHER) ve PES (TAXUS) etkilerini karşılaştıran ilk prospektif, randomize kontrollü çalışmadır. Bu

çalışmada benzer demogratif özelliklere sahip 202 hasta iki gruba randomize edildi: SES grup (n:102) ve PES grup (n:100) Veriler 6 ayda MACE açısından belirgin farklılık göstermemesine rağmen çalışma iki DES arasında üstünlük belirlemek açısından kısıtlıydı. REALITY; polimer kaplı Cypher SES ile Taxus polimer caplı PESì etkinlik ve güvenlik açısından kıyaslayan geniş, prospektif ve randomize çalışmaydı. 1353 benzer anjiyografik ve klinik özelliklere sahip hasta SES (n:684) ve PES (n:669) olarak randomize edildi, primer sonlanım noktası 8 aydaki lezyon içi restenoz oranlarıydı. 8 aylık anjiyografik takipte, SES lehine stent içi MLD, yarıçap stenoz yüzdesi, stent içi geç kayıp ve stent içi geç kayıp indekslerinde belirgin farklılık saptandı. Bu gözlemler SES tarafından başarılan belirgin NIH supresyon derecesini özellikle de SES implantasyonu hemen sonrasında ölçülen küçük damar çaplarında gösterdi. Özellikle de stent içi geç kayıplar olmak üzere çeşitli anjiyografik değerlerde belirgin farklılıklar olmasına rağmen lezyonda restenozda veya TLR`de belirgin fark bulunmamıştır. SIRITAX gibi diğer çalışmalar çakışan veriler sağladı, SES`lerin PES üzerinde daha düşük TVR oranlarıyla üstünlüğünü gösterdi. IVUS görüntülemelerde NIH geriletilmesinde SESìn PESè üstün olduğu gösterildi. SIRTAX çalışmasının uzun dönemli takiplerinde; iki grup arasında fark gösterilmedi. Bu sonucun nedeninin SESìn başlangıç salınım kinetiklerinin PESè kıyasla daha hızlı kaybolma eğilimine bağlı olduğu düşünüldü.

Everolimus Everolimus, sirolimusun 4O-O-(2-hidroksietil) türevidir ve sirolimusa benzer olarak mTOR inhibitörüdür. Abbott Vascular, Santa Clara, California, Xience V adında everolimus salınımlı stent (EES) üretmiştir. Stentte Multi Link Vision kobalt kromium stent platform kullanılmış ve Novartis everolimustan faydalanılmıştır. Everolimus stent ayrıca PROMUS Everolimus-Eluting Coronary Stent System (Boston Scientific Cop., Natick, MA) adı altında ulaşılabilir. COMPARE çalışmasının amacı XIENCE V EES ile Taxus Liberte (Boston Scientific, MA) PES stentlerinin etki ve güvenliğini 1800 hastada kıyaslamaktır. Bu randomize açık etiketli çalışma 1 yılda tüm gelenlerde EES grubunda PES grubuna göre daha üstün sonuçlar ortaya koydu. PKG`e giden hastalar kısıtlı dışlama kriteri ile birlikte randomize EES veya PES`e dağıtılmıştır. Primer 2 yıllık sonlanım noktaları güvenlik, etkinlik ve stent trombozuydu. Tüm ölümlerde, ölümle sonlanmayan miyokard infarktüslerinde ve TVR; EES hastalarının %9.0`da ve PES hastalarının %13.7`sinde gözlendi. %37`lik risk azalması ile birlikte daha düşük MI oranları (%3.9 karşılık %7.5; RR:0.52; %95CI:0.350.77), TVR( %3.2 karşılık %8.0; RR:0.41;%95 CI:0.27-0.62) ve muhtemel ya da kesin stent trombozu (%0.9 karşılık %3.9; RR:0.23; %95 CI:0.11-0.49) gözlendi. EES `lerin PES`lerin üzerindeki klinik faydalarının sebebi özellikle 1. ve 2. yıllar arasında artan 2 yıldaki güvenlik ve etkinliğidir. Alt-grup analizleri gösterdi ki belirgin olarak daha fazla hasta klinik olarak TVR göstermektedir ( %9.3 karşılık %2.0 RR:0.20, %95 CI:0.040.70, p:0.008). EES grubuyla kıyaslandığında PES grubunda daha fazla TLR eğilimi mevcut (%5.8 karşılık %2.0, p:0.09) olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar SPIRIT serisiyle kıyaslanabilir. Otörler; stetn dizayn, strat kalınlığı, dağıtım platformu, polimer kaplaması, ilaç ve ilaç salınım profili arasındaki farkların

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

hepsinin PES ile EES arasında rol oynadığını düşünmektedir. Diğer potansiyel açıklama tavşan iliak modellerinde gösterilmiş EES ile daha hızlı reendotelizasyon veya daha biyo-uyumlu florlu kopolimerdir. EESìn SESè göre daha kötü olmadığı olmadığı kanıtlanmıştır. EXCELLENT EES (Xience/Promus) ile SESì kıyaslayan randomize çalışmaydı ve bu çalışmada aynı oranda hedef lezyon kaybı (%3.75è karşılık %3.0) bulunmuştur. Waha ve ark 11.000 hastayı içeren SES ve EES`yi kıyaslayan sekiz randomize çalışmayı analiz etmiş ve klinik sonuçlar ve TVR açısından anlamlı fark bulamamışlardır.

Zotarolimus Zotarolimus, sirolimusun bir analoğu olup in vivo daha kısa yarılanma zamanı olması için tasarlanmıştır. Zotarolimus immunofilin FKBP12`ye yüksek afiniteli bağlanması ve hem insan hem rat T hücrelerinin inhibe etme potansiyelinden dolayı sirolimus ile benzer bulunmuştur. FDA, yedi çalışmayı (üçü randomize kontrollü çalışma ve dördü kayıt çalışması) içeren bir meta alaizi inceledikten sonra 2008`de Endeavor stent platformunu onayladı. ENDEAVOR IV klinik TVF ve anjiyografik geç kayıp (LL) sonlanım noktaları açısından iki farklı DES platformunu kıyaslayan ilk çalışmaydı. Çalışmada tasarlanan sonlanım noktasına ulaşıldı: 9 aylık klinik takipte TVF`de ZES, PESìn altında kalmadı. ZES’in 8 aylık anjiyografik takipte PES ile kıyaslandığında daha kötü olmaması nedeniyle LL hedeflerine ulaşılamadı. Sonuçlarda ki bu ayrılık LL ve klinik TLR arasındaki ilişkinin eğrisel olmasıyla açıklandı. Pocock ve ark DES ile BMS`yi kıyaslayan 11 randomize çalışmanın verilerini kullanarak gösterdi ki LL değeri 0 ile 0.7 arasında iken eğim neredeyse düzleşiyor, LL değeri >0.7 olunca tekrar lineer oluyor. Ayrıca anjiyografik takip revaskülarizasyon oranlarında belirgin etki gösterdi. ENDEAVOR IV çalışmasında TLR ve TVR oranları klinik takibe giren hastalarda benzerdi, anjiyogtafik takibe giren hastalarda farklıydı. Serruys ve arkadaşları 2297 hastayı randomize ederek Resolute Zotarolimusùn Everolimusà alt olmadığını araştırdılar.Resolute stent aynı kobalt kromium metalik platformdan ve Endeavor stent gibi olan ancak daha uzun polimer ilaç salınım kinetiği (180 güne karşılık 14 gün) ilaçtan (zotarolimus) oluşan (Driver BMS) en yeni jenerasyon ZES`dir. Primer sonlanım noktası kardiyak nedenlerden olan ölüm, herhangi Mİ (hedef olmayan damarla ilişkisiz) ve 12 ay içerisinde klinik olarak endike TLR olarak tanımlanan hedef-lezyon başarısızlığıydı.İkinci anjiyografik sonlanım noktası 13 ayda stent içi stenozun derecesiydi. Zotarilumus salan stent (ZES) primer sonlanım noktasında hastaların %8.2ýe karşılık %8.3de (p<0.001) EES`ye alt çıkmadı. Herhangi bir kardiyak sebepten ölüm, herhangi Mİ veya revaskülarizasyon açısından gruplar arası belirgin fark saptanmadı. ZES stent içi stenoz oranlarına göre de (%21.65 ± %14.42 zotarilimus için, % 19.76 ± %14.64 everolimus için, p:0.04) ZES alt çıkmadı. Ancak LLL`nin anjiyografik sonlanım noktası zotarolimus stent grubunda 0.27±0.43 mm ve everolimus stent grubunda 0.19 ± 0.40 mm olmak üzere everolimus grubunun lehine olarak tespit edildi ancak istatiksel fark yaratmadı. TWENTE çalışması %52`si akut koroner sendrom ile başvuran kompleks lezyonlu 1391 hastada Resolte ZES ve Xien-

ce V EES karşılaştırmış. Hedef damar başarısızlığı (TVF) iki grupta benzerdi (%8 civarında) Çalışmalar arası açıklamalar olayların oranını belirledi, oranlar düşük kaldı.

Biolimus Biolimus A9 rapamisin analoğudur ve FK 506 bağlayıcı protein 12`ye, rapamisinin memeli hedefine bağlanır. Form hücre siklus ilerleyişini G1-S fazları arasında bloke ederek SMC proliferasyonunu inhibe eder. İki adet stent formu vardır: Biomatrix ve Nobori, Avrupa`da onay aldılar. Bioeriyebilen polimer BES`ler dayanıklı polimer SES`lere göre benzer TVR oranlarıyla alt kalmadı, dayanıklı polimer SES`lere kıyasla 4 yıllık klinik sonuçlarını geliştirebilirler.

İLAÇ KAPLI BALON UYGULAMASI PEPCAD-DES çalışması DES restenozu tedavisinde kaplanmamış balon anjiyoplasti ile paklitaksel kaplı balon anjiyoplastiyi karşılaştırdı. Prospektif, tek kör, çok merkezli, randomize çalışmada 110 hasta paklitaksel kaplı balon anjiyoplasti ile kaplanmamış balon anjyioplastiye randomize edildi. Dual antiplatelet tedavi 6 ay boyunca uygulandı. Primer sonlanım noktası 6 aylık LLL`ydi. Sekonder sonlanım noktası kardiak ölüm, MI veya TVR`idi. Paklitaksel kaplı balon ile tedavi LLL`de %50`ye yaklaşan azalma ile balon anjiyoplastiye üstündü. Restenoz oranlarında % 40 mutlak azalma mevcuttu. Bu anjiyografik bulgular olaylarda %30 azalma ile ilişkiliydi. Bu Avrupa`da uygulanan umut vaad eden bir çalışmaydı, FDA onayını henüz almamıştır.

DES DÖNEMİNDE ISR TEDAVİSİ ISAR-DESIRE; ISR tedavisinde konvansiyonel balon anjiyoplastiye karşılık DES`in etkisini belirleyen prospektif, randomize kontrollü çalışmadır. Benzer klinik özellikleri ve belgelenmiş anjiyografik ISR`si olan 300 hasta SES (n:100), PES(n:100) ve balon anjiyoplasti (n:100) tedavileri almasına göre randomize edildi. Anjiyografik analizler 9 ayda hem DES grubunda hem balon anjiyoplasti grubunda 275 hastada(%92) restenoz oranlarında belirgin azalma gösterdi. İki DES kohortunu kıyaslayan sekonder bir analizde PES grubuna göre SES grubunda LLL oranlarında (p:0.004) ve stent içi DS (p:0.004) belirgin azalma gösterdi.SES grubunda belirgin olmayan stent içi, lezyonda restenoz oranlarında ve MACE`de azalmış oranlar görüldü. Üç grup arasında ölüm ya da MI insidansı açısından fark yoktu. Bu çalışma ISR tedavisinde DES kullanım nosyonunu geliştirdi.

Brakiterapi İntravasküler brakiterapi birçok randomize klinik çalışmada neointimal proliferasyon ve ISR`de azalma yaptığı gösterilmiştir. Tedavi özellikle diabetik hastalarda başarı göstermiştir. DES`lerin ortaya çıkışıyla brakiterapi nadiren kullanılmaya başlandı. Özelleşmiş üçüncü basamak merkezlerde radyasyon onkologları ve kateterizasyon laboratuarları arasında prosedürü uygulamanın pratik zorluğu ve subkakut trombozların artmış oranı intrakoroner radyasyon kullanımını ertelemektedir.

BÖLÜM 2 • Restenoz

ANAHTAR NOKTALAR ■ Restenoz yara iyileşme biyolojisinin bir parçasıdır ve prosesin üç fazında gerçekleşir: İnflamasyon fazı, granülasyon ya da selüler proliferasyon fazı ve ECM proteinlerinin sentezini içeren remodelling fazı. ■ İnflamasyon ve hücre toplanması; platelet agregasyonunu ve lökosit, monosit ve makrofajlardan salınan kemotaktik ajanların salınımını içeren kompleks bir kaskad sistemdir. ■ Restenozu azaltmak için kullanılan ilaçların mekanizması hücre bölünmesini baskılamak ve/veya sitotoksik davranmaktır ■ İnflamatuar hücreler musküler SMC’leri pasif fazdan aktif faza uyarırlar. ■ Anti-proliferatif ajanlarla lokal ilaç uygulama stratejisi restenozu kısıtlamada çok başarılı olmuştur.

KAYNAKLAR 1.

2. 3.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation. 1964;30:654-670. Grantzig A. Transluminal dilatalion of coronary-artery stenosis. Lancet. v1978;1(8058):263. Grantzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1979;301(2):61-68. Serruys PW, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331(8):489-495. Abbott JD, et al. Unrestricted use of drug-eluting stents compared with bare-metal stents in routine clinical practice: findings from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry. J Am Coll Cardiol. 2007;50(21):2029-2036. Goy JJ, et al. A prospective randomized comparison between paclitaxel and sitolimus stents in the real world of interventional cardiology: the TAXI trial. J Am Coll Cardiol 2005;45(2):308-311. Simonton CA, et al. Comparative clinical outcomes of paclitaxel- and sirolimus-eluting stents: results from a large prospective multicenter registry— STENT Group. J Am Coll Cardiol 2007;50(13):1214-1222. Cosgrave J, et al. Comparable clinical outcomes with paclitaxel- and sirolimus-eluting stents in unrestricted contemporary practice. J Am Coll Cardiol 2007;49(24):2320-2328. Roubin GS, King SB III, Douglas JS Jr. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: the Emory University Hospital experience. Am J Cardiol 1987;60(3):39B-43B. Mehilli J, et al. Randomized trial of a nonpolymer-based rapamycin-eluting stent versus a polymer-based paclitaxel-eluting stent for the reduction of late lumen loss. Circulation. 2006;113(2):273-279. Morice MC, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a Standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346(23):1773-1780. Dobesh PP, et al. Drug-eluting stents: a mechanical and pharmacologic approach to coronary artery disease. Pharmacotherapy. 2004;24(11):15541577. Ruygrok PN, et al. Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention. Circulation, 2001. 104(19): p. 2289-2294. Bossi I, et al. In-stent restenosis: long-term outcome and predictors of subsequent target lesion revascularization after repeat balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6): 1569-1576. Chen MS, el al. Bare metal stent restenosis is not a benign clinical entity. Am Heart J. 2006;151(6):1260-1264. Rathore S, et al. A comparison of clinical presentations, angiographic patterns and outcomes of in-stent restenosis between bare metal stents and drug eluting stents. EuroIntervention. 2010;5(7):841-846.

17. Meliga E, et al. Longest available clinical outcomes after drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: the DELFT (Drug Eluting stentforLeFT mam) Registry. J Am Coll Cardiol. 2008;51(23):2212-2219. 18. Buszman PE, et al. Early and long-term results of unprotected left main coronary artery stenting: the LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) registry. J Am Coll Cardiol. 2009;54(16):t500-f511. 19. Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-972. 20. Serruys PW, et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: a time-related phenomenon. A quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation. 1988;77(2):36f-37f. 21. Ellis SG, et al. Risk factors, time course and treatment effect for restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusion. Am J Cardiol. 1989;63(13):897-901. 22. Nayak AK, et al. Myocardial infarction as a presentation of clinical instent restenosis. Circ J. 2006;70(8):1026-1029. 23. Kastrati A, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol. 1997;30(6):1428-f436. 24. Frobert O, et al. Differences in restenosis rate with different drug-eluting stents in patients with and without diabetes mellitus: a report from the SCAAR (Swedish Angiography and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1660-1667. 25. Abizaid A, et al. The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):584-589. 26. Aronson D, Bloomgarden Z, Rayfield EJ. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1996;27(3):528-535. 27. Ribichim E et al. Plasma actMty and insertion/deletion polymorphism of angiotensinl-convertingenzyme: a major risk factor and a marker of risk for coronary stent restenosis. Circulation. 1998;97(2):147-154. 28. Vogiatzi K, et al. Interleukin 8 gene polymorphisms and susceptibility to restenosis after percutaneous coronary intervention. J Thromb Thrombolysis. 2010;29(1):134-140. 29. Richardson A, Kaye SB. Drug resistance in ovarian cancer: the emerging importance of gene transeription and spatio-temporal regulation of resistance. Drug Resist Updat. 2005;8(5):311-321. 30. Huang S, Houghton PJ. Mechanisms of resistance to rapamyeins. Drug Resist Updat. 2001;4(6):378-391. 31. Moreno PR, et al. Macrophages, smooth muscle cells, and tissue factor in unstable angina. Implications for cell-mediated thrombogenicity in acute coronary syndromes. Circulation. 1996;94(12):3090-3097. 32. Neumann FJ, et al. Neutrophil and platelet activation at balloon-injured coronary artery plaque in patients undergoing angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1996;27(4):819-824. 33. Mickelson JK, et al. Leukocyte activation with platelet adhesion after coronary angioplasty: a mechanism for recurrent disease? J Am Coll Cardiol. 1996;28(2):345-353. 34. Cipollone E et al. Elevated circulating levels of monoeyte chemoattractant protein-1 in patients with restenosis after coronary angioplasty. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(3):327-334. 35. Gibson CM, el al. Comparison of effects of bare metal versus drugeluting stent implantation on biomarker levels following percutaneous coronary intervention for non-ST-elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2006;97(10):1473-1477. 36. Kim JY, et al. Comparison of effects of drug-eluting stents versus bare metal stents on plasma C-reactive protein levels. Am J Cardiol. 2005;96(10): 1384-1388. 37. Segev A, et al. Pre-procedural plasma levels of C-reactive protein and interleukin-6 do not predict late coronary angiographic restenosis after elective stenting. Eur Heart J. 2004;25(12):1029-1035. 38. Yip, H.K., et al., Serum concentrations of bigb-sensitivity C-reactive protein predict progressively obstructive lesions rather than late restenosis in patients with unstable angina undergoing coronary artery stenting. Circ J. 2005;69(10):1202-1207. 39. Skowasch D, et al. Progression of native coronary plaques and in-stent restenosis are associated and predicted by increased pre-procedural Creactive protein. Heart. 2005;91(4):535-536 40. Katsaros KM, et al. increased restenosis rate after implantation of drugeluting stents in patients with elevated serum activity of matrix metalloproteinase-2 and -9. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(1):90-97.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

41. Takebayashi H, et al. Nonuniform strut distribution correlates with more neointimal hyperplasia after sirolimus-eluting stent implantation. Circulation. 2004;110(22):3430-3434. 42. Hwang CW, Wu D, Edelman ER. Physiological transport forces govern drug distribution for stent-based delivery. Circulation. 2001;104(5):600-605. 43. Doi H, et al. Classification and potential mechanisms of intravascular ultrasound patıems of stent fracture. Am J Cardiol. 2009;103(6):818-823. 44. Aoki J, et al. Incidence and clinical impact of coronary stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(3):380-386. 45. Lee MS, et al. Stent fracture associated with drug-eluting stents: clinical characteristics and fmplications. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(3):387—394. 46. Umeda H, et al. Frequency predictors and outcome of stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation. Int J Cardiol. 2009;133(3):321-326. 47. Dangas GD, et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. J Am Coll Cardiol. 2010,56(23): 1897-1907. 48. Mehran R, et al. Angiographic pattems of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999;100(18):1872-1878. 49. Forrester JS, et al. A paradigm for restenosis based on cell biology: clues for the development of new preventive therapies. J Am Coll Cardiol. 1991;17(3):758-769. 50. Park SJ, et al. In-stent neoatherosclerosis: a final common pathway of late stent failure. J Am Coll Cardiol 2012:59(23):2051-2057. 51. Rensing BJ, et al. Quantitative angiographic assessment of elastic recoil after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1990;66(15): 1039-1044. 52. Hillegass WB, Ohman EM, Calilf RM. Animal models of human coronary stenosis. in: Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994:415-435. 53. Mintz GS, et al. Arterial remodeling after coronary angioplasty: a serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1996,94(l):35-43. 54. Breeman A, et al. [Complications shortly after transluminal angioplasty or following coronary surgery in 183 comparable patients with multivessel coronary disease). Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138(21):1074-1080. 55. Fischman DL, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994;331(8):496-50I. 56. Hoffmann R, et al. Patterns and mechanisms of in-stent restenosis. A serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1996;94(6): 1247-1254. 57. Kornowski R, et al. In-stent restenosis: contributions of inflammatory responses and arterial injury to neointimal hyperplasia. J Am Coll Cardiol. 1998;31(l):224-230 58. Koster R, et al. Nickel and molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis. Lancet. 2000:356(9245): 1895-1897. 59. Marcus AJ. Thrombosis and ınflammation as multicellular processes: significance of cell-cell interactions. Semin Hematol. 1994;31.(4):261-269 60. Diacovo TG, et al. Neutrophil rolling, arrest and transmigration across activated, surface-adherent platelets via sequential action ol P-selectin and the beta 2-integrin CD11b/CD18. Blood. 1996;88(1):146-157. 61. Yeo EL, Sheppard JA, Feuerstein IA. Role of P-selectin and leukocyte activation in polymorphonuclear celi adhesion to surface adherent activated platelets under physiologic shear conditions (an injury vessel wall model). Blood. 1994;83(9):2498-2507. 62. Ott I, et al. increased neutrophil-platelet adhesion in patients with unstable angina. Circulation. 1996;94(6):1239-1246. 63. Furman MI, et al. increased platelet reactivity and circulating monocyte-platelet aggregates in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998;31(2):352-358. 64. Farb A, et al. Morphological predictors of restenosis after coronary stenting in humans. Circulation. 2002;105(25):2974-2980. 65. Moreno PR, et al. Macrophage infiltration predicts restenosis after coronary intervention in patients with unstable angina. Circulation. 1996;94(12):3098-3102. 66. Inoue T, et al. Expression of polymorphonuclear leukocyte adhesion molecules and its clinical signihcance in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28(5):1127-1133. 67. Inoue T, et al. Stent-induced expression and actlvation of the leukocyte integrin Mac-1 is associated with neointimal thickening and restenosis. Circulation. 2003;107(13):1757-1763.

68. Pietersma A, et al. Late lumen loss after coronary angioplasty is associated with the activation status of circulating phagocytes before treatment. Circulation. 1995;91(5):1320-1325. 69. Gaspardone A, et al. Predictive value of C-reactive protein after successful coronary-artery stenting in patients with stable angina. Am J Cardiol. 1998;82(4):515-518. 70. Cybulsky MI, Gımbrone MA Jr. Endothellal expression of a mononuclear leukocyte adhesion moleculeduringatherogenesis. Science. 1991;251(4995):788-791. 71. Li H, et al. An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokineregulatable mononuclear leukocyte adhesion molecule, in rabbit aortic endothelium. Arterioscler Thromb. 1993;13(2):197-204. 72. Li H, et al. Inducible expression of vascular celi adhesion molecule-1 by vascular smooth muscle cells in vitro and within rabbit atheroma. Am J Pathol 1993;143(6):1551-1559. 73. Richardson M, et al. increased expression in vivo of VCAM-1 and Eselectin by the aortic endothelium of normolipemic and hyperlipemic diabetic rabbits. Arterioscler Thromb. 1994;14(5):760-769. 74. Walpola PL, et al. Expression of ICAM-1 and VCAM-1 and monocyte adherence in arteries exposed to altered shear stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(1):2-10. 75. Tanaka Y, et al. T-cell adhesion induced by proteoglycan-immobilized cytokine MIP-1 beta. Nature. 1993;361(6407):79-82. 76. Welt FG, et al. Neutrophil, not macrophage, infiltration precedes neointimal thickening in balloon-injured arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20(12):2553-2558. 77. Rogers C, et al. Monocyte recruitment and neointimal hyperplasia in rabbits. Coupled inhibitory effects of heparin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16(10):1312-1318. 78. Rogers C, Edelman ER, Simon DL A mAb to the beta2-leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18) reduces intimal thickening after angioplasty or stent implantation in rabbits. Proc Natl Acad Sri USA. 1998;95(17): 10134-10139. 79. Mori E, et al. Essential role of monocyte chemoattractant protein-1 in development of restenotic changes (neointimal hyperplasia and constrictive remodeling) after balloon angioplasty in hypercholesterolemic rabbits. Circulation. 2002;105(24):2905-2910. 80. Libby P Clinton SK. Cytokines as mediators of vascular pathology. Nouv Rev Fr Hematol 1992;34(suppl):S47-S53. 81. Kockx MM, et al. Triphasic sequence of neointimal formation in the cuffed ca-rotid artery of the rabbit. Arterioscler Thromb. 1992; 12(12): 1447-1457. 82. Jorgensen L, et al. Sequence of cellular responses in rabbit aortas following one and two injuries with a balloon catheter. Br J Exp Pathol. 1988;69(4):473-486. 83. Richardson M, et al. Wound healing in the media of the normolipemic rabbit carotid artery injured by air drying or by balloon catheter deendothelialization. Am J Pathol. 1990;137(6):1453-1465. 84. Libby P, et al. A cascade model for restenosis. A special case of atherosclerosis progression. Circulation. 1992;86(suppl 6):III47-III52. 85. Cole CW, et al. A neutrophil derived factor(s) stimulates [3H]thymidine incorporation by vascular smooth muscle cells in vitro. Clin Invest Med. 1988;11(1):62-67. 86. Lloyd AR Oppenheim JJ. Polys lament: the neglected role of the polymorphonuclear neutrophil in the afferent limb of the immune response. Immunol Today. 1992:13(5):169-172. 87. Inoue L, et al. Comparison of activation process of platelets and neutrophils alter coronary stent implantation versus balloon angioplasty for stable angina pectorıs. Am J Cardiol. 2000;86(10):1057-1062. 88. Clowes AW, Clowes MM. Kinetics of cellular proliferation after arterial injury. II. Inhibition of smooth muscle growth by heparin. Lab Invest. 1985;52(6):611—616. 89. Clowes AW, Clowes MM. Kinetics of cellular proliferation after arterial injury. IV Heparin inhibits rat smooth muscle mitogenesis and migration. Circ Res. 1986;58(6):839-845. 90. Edelman ER, Karnovsky MJ. Contrasting effects of the intermittent and continuous administration of heparin in experimental restenosis. Circulation. 1994;89(2):770-776. 91. Rogers C, Karnovsky MJ, Edelman ER. Inhibition of experimental neointimal hyperplasia and thrombosis depends on the type of vascular injury and the site of drug administration. Circulation. 1993;88(3):1215-1221. 92. Welt FG, et al. Leukocyte recruitment and expression olchemokines following different forms of vascular injury. Vasc Med. 20038(1):1-7.

BÖLÜM 2 • Restenoz 93. 94.

95. 96.

97. 98.

99.

100. 101.

102.

103. 104.

105.

106.

107.

108.

109.

110. 111.

112.

113.

114.

115.

116. 117.

Indolfi C, et al. Molecular mechanisms of in-stent restenosis and approach Lo therapy with eluting stents. Trends Cardiovasc Med. 2003;13(4):142-148. Indolfi C, et al. Activation of cAMP-PKA signaling in vivo inhibits smooth muscle celi proliferation induced by vascular injury. Nat Med. 1997;3(7):775—779. Indolfi C, et al. Inhibition of cellular ras prevents smooth muscle cell proliferation after vascular injury in vivo. Nat Med. 1995;1(6):541-545. Indolfi C, et al. in vivo gene transfer: prevention of neointima fonnation by inhibition of mitogen-activated protein kinase kinase. Basic Res Cardiol. 1997;92(6):378-384. Schwartz RS Henry TD. Pathophysiology of coronary artery restenosis. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 5):S4-S9. Grewe PH, et al. Acute and chronic tissue response to coronary stent implantation: pathologic findings in human specimen. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):I57-I63. Lansky AJ, et al. Remodeling after directional coronary atherectomy (with and without adjunct percutaneous transluminal coronary angioplasty): a serial angiographic and intravascular ultrasound analysis from the Optimal Atherectomy Restenosis Study. J Am Coll Cardiol. 1998;32(2):329-337. Kimura T, et al. Remodelmg of human coronary arteries undergoing coronary angioplasty or atherectomy. Circulation. 1997;96(2):475-483. Scott NA, et al. Identification of a potential role for the adventitia in vascular lesion formation after balloon overstretch injury of porcine coronary arteries. Circulation. 1996;93(12):2178-2187. Wilcox JN, et al. The role of the adventitia in the arterial response to angioplasty: the effect of intravascular radiation. Inf J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36(4):789-796. Fitzgerald PJ, et al. Final results of the can routine ultrasound influence stent expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000;102(5):523-530. Bitti JA, et al. Meta-analysis of randomized trials of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus atherectomy, cutting balloon atherotomy, or laser angioplasty. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):936-942. Martinez-EIbal L, et al. Direct coronary stenting versus stenting with balloon pre-dilation: immediate and follow-up results of a multicentre, prospective, randomized study. The DISCO trial. Direct stenting of coronary arteries. Eur Heart J. 2002;23(8):633-640. Leon MB, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent anticoagulation restenosis study investigators. N Engl J Med. 1998;339(23):1665-1671. Schwartz L, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1988;318(26): 1714-1719. Rensing BJ, et al. Luminal narrowing after percutaneous transluminal coronary angioplasty. A study of clinical, procedural, and lesional factors related to long-term angiographic outcome. Coronary artery restenosis prevention on repeated throm-boxane antagonism (CARPORT) study group. Circulation. 1993;88(3):975-985. Savage MP, et al. Effect of thromboxane A2 blockade on clinical outcome and restenosis after successful coronary angioplasty Multi-Hospital Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART II). Circulation. 1995;92(11):3194-3200. Welt FG Rogers C. Inflammation and restenosis in the stent era. Arteriosder Thromb Vasc Biol. 2002;22(11):1769-1776. Blindt R, et al. Abcbdmab inhibits the migration and invasion potential of human coronary artery smooth muscle cells. J Mol Celi Cardiol. 2000;32(12):2195-2206. Tiu Y, et al. Cilostazol (pletal): a dual inhibitor of cyclic nucleotide phosphodiesterase type 3 and adenosine uptake. Cardiovasc Drug Rev. 2001;19(4):369-386. Tsutsui M, et al. Effect of cilostazol, a novel anti-platelel drug, on restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Jpn Circ J. 1996;60(4):207-215. Morishita R. A scientific rationale for the CREST trial results: evidence for the mechanism of action of cilostazol in restenosis. Atheroscler Suppl. 2005;6(4):41-46. Douglas JS,Weintraub WS, Holmes D. Rationale and design of the randomized, multicenter, cilostazol for RESTenosis (CREST) trial. Clin Cardiol. 2003;26(10):451-454. Douglas JS Jr, et al. Coronary stent restenosis in patients treated vvith cilostazol. Circulation. 2005;112(18):2826-2832. Tamhane U, et al. Efficacy of cilostazol in reducing restenosis in patients undergoing contemporary stent based PKG: a meta-analysis of randomised controlled trials. EuroIntervention. 2009;5(3):384-393.

118. Brack MJ, et al. The subcutaneous heparin and angioplasty restenosis prevention (SHARP) trial. Results of a multicenter randomized trial investigating the effects of high dose unfractionated heparin on angiographic restenosis and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 1995;26(4):947-954. 119. Grassman ED, et al. A randomized trial of the low-molecular-weight heparin certoparin to prevent restenosis following coronary angioplasty. J Invasive Cardiol. 2001;13(ll):723-728. 120. Dangas G Iakovou I. The end of systemic anticoagulation therapy for restenosis prevention. J Invasive Cardiol. 2001;13(11):729-731. 121. Sarembock IJ, et al. Effectiveness of recombinant desulphatohirudin in reducing restenosis after balloon angioplasty of atherosclerotic femoral arteries in rabbits. Circulation. 1991;84(l):232-243. 122. Serruys PW, et al. A comparison of hirudin with heparin m the prevention of restenosis after coronary angioplasty. Helvetica Investigators. N Engl J Med. 1995;333(12):757-763. 123. Burchenal JE, et al. Effect of direct thrombin inhibition with Bivalirudin (Hiru-log) on restenosis after coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1998;82(4):511-515. 124. Pepine CJ, et al. A controlled trial of corticosteroids to prevent restenosis after coronary angioplasty M-HEART Group. Circulation. 1990;81(6):1753-1761. 125. Freed M, et al. Combmation of lovastatin, enalapril, and colchicine

does not prevent restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1995;76(16): 1185-1188. 126. Schonbeck U, et al. Augmented expression of cyclooxygenase-2 in human atherosclerotic lesions. Am J Pathol. 1999;155(4):1281-1291. 127. Yang HM, et al. Celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, reduces neointimal hyperplasia through inhibition of Akt signaling. Circulation. 2004;110(3): 301-308. 128. Lacoste L, et al. Hyperlipidemia and coronary disease. Correction of the increased thrombogenic potential with cholesterol reduction. Circulation. 1995;92(1 0:3172-3177. 129. Williams JK, et al, Pravastatin has cholesterol-lovvering independent effects on the artery wall of atherosclerotic monkeys. J Am Coll Cardiol. 1998;31(3):684-691. 130. Serruys PW, et al. A randomized placebo-controlled trial of fluvastatin for prevention of restenosis after successful coronary balloon angioplasty; final results of the fluvastatin angiographic restenosis (FTARE) trial. Eur Heart J. 1999;20(l):58-69. 131. Whitworth HB, et al. Effect of nifedipine on recurrent stenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6): 1271-1276. 132. Hoberg E, Kubler W Prevention of restenosis after PTCA: role of calcium an-tagonists. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl 6):S15-S19. 133. O’Keefe JH jr, et al. Effects of diltiazem on complications and restenosis after coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1991;67(5):373-376. 134. Hillegass WB, et al. A meta-analysis of randomized trials of calcium antagonists to reduce restenosis after coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1994;73(12):835-839. 135. Bell T, Madri JA. Influence of the angiotensin system on endothelial and smooth muscle cell migration. Am J Pathol. 1990;137(1):7-12. 136. Pratt RE Dzau VJ. Pharmacological strategies to prevent restenosis: lessons learned from blockade of the renin-angiotensin system. Circulation. 1996;93(5):848-852. 137. Campbell-Boswell M, Robertson AT Jr. Effects of angiotensin II and vasopressin on human smooth muscle cells in vitro. Exp Mol Pathol. 1981;35(2):265-276. 138. Daemen MJ, et al. Angiotensin II induces smooth muscle celi proliferation in the normal and injured rat arterial wall. Circ Res. 1991;68(2):450-456. 139. Scott-Burden T, et al. Modulation of extracellular matrix by angiotensin II: stimulated glycoconjugate synthesis and growth in vascular smooth muscle cells. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;16(suppl 4):S36-S41. 140. Faxon DP Effect of high dose angiotensin-converting enzyme inhibition on restenosis: final results of the MARCATOR Study, a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of cilazapril. The Multicenter American Research Trial with Cilazapril after Angioplasty to Prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis (MARCATOR) Study Group. J Am Coll Cardiol. 1995;25(2):362-369. 141. Hermans WR, et al. Morphologic changes during follow-up after successful percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty: quantitative angiographic analysis in 778 lesions—further evidence for the restenosis paradox. MERCATOR Study Group (Muiticenter European

142.

143. 144. 145. 146.

147.

148. 149. 150.

151.

152.

153. 154.

155.

156.

157. 158. 159.

160.

161.

162.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji Research trial with Cilazapril after Angioplasty to prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis). Am Heart J. 1994;127(3):483-494. Jorgensen E, et al. Predictors of coronary in-stent restenosis: importance of angiotensin-converting enzyme gene poiymorphism and treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2001 ;38(5): 1434-1439. Suzuki T, et al. Stent-based delivery of sirolimus reduces neointimal formation in a porcine coronary model. Circulation. 2001;104(10):1188-1193. Farb A, et al. Pathological analysis of local delivery of paclitaxel via a polymercoated stent. Circulation. 2001;104(4):473-479. Park SJ, et al. A paclitaxel-eluting stent for the prevention of coronary restenosis. N Engl J Med. 2003;348(16):1537-1545. Sousa JE, et al. Tack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2001;103(2):192-195. Serruys PW, et al. The effect of variable dose and release kinetics on neointimal hyperplasia using a novel paclitaxel-eluting stent platform: the Paclitaxel In-Stent Controlled Elution Study (PISCES). J Am Coll Cardiol. 2005;46(2):253-260. Tanner FC. et al. Expression of cyclin-dependent kinase inhibitors in vascular disease. Circ Res. 1998;82(3):396-403. Poon M, et al. Rapamycin inhibits vascular smooth muscle celi migration. J Clin Invest. 1996;98(10):2277-2283. Moses JW, et al. Sirolimus-eluting stents versus Standard stents in patients with stenosisina native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349(14): 1315-1323. Popma JJ, et al. Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteries. Circulation. 2004; 110(25):3773-3 780. Colombo A, et al. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation. 2003;108(7):788-794. Stone GW, et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;350(3):221-231. Halkin A, et al. Impact of moderate renal insufficiency on restenosis and adverse clinical events after paclitaxel-eluting and bare metal stent implantation: results from the TAXUS-IV Trial. Am Heart J. 2005;150(6):1163-1170. Stone GW, et al. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation. 2004;109(16):1942-1947. Morice MC, et al. Sirolimus- vs paclitaxel-eluting stents in de novo coronary artery lesions: the REALITY trial: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295(8):895-904. Windecker S, et al. Sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents for coronary revascularization. N Engl J Med. 2005;353(7):653-662. Ohlmann P et al. Intravascular ultrasound findings in patients with restenosis of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Int J Cardiol. 2008; 125(1): 11-15. Raber L, et al. Five-year clinical and angiographic outcomes of a randomized comparison of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents: results of the Sirolimus-Eluting Versus Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization LATE trial. Circulation. 2011;123(24):2819-2828, 2834. Nickson CM, Doherty PJ, Williams RL. Novel polymeric coatings with the potential to control in-stent restenosis—an in vitro study. J Biomater Appl. 2010;24(5):437-452. Lin JC, Tiong SL, Chen CY. Surface characterization and platelet adhesion studies on fluorocarbons prepared by plasma-induced graft polymerization. J Biomater Sri Polym Ed. 2000;11(7):701-714. Smits PC, et al. 2-year follow-up of a randomized controlled trial of everolimus-and paclitaxel-eluting stents for coronary revascularization in daily practice. COMPARE (Comparison of the everolimus eluting XIENCE-V stent with the paclitaxel eluting TAXUS LIBERTE stent in all-comers: a randomized open la-bel trial). J Am Coll Cardiol. 2011;58(1): 11-18.

163. Joner M, et al. Endothelial celi recovery between comparator polymer-based drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2008;52(5):333-342. 164. Park KW, et al. Everolimus-eluting versus sirolimus-eluting stents in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the EXCELTENT (Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(18): 1844-1854. 165. de Waha A, et al. Everolimus-eluting versus sirolimus-eluting stents: an updated meta-analysis of randomized trials. Clin Res Cardiol. 2012;101(6):461-467. 166. Chen YW, et al. Zotarolimus, a novel sirolimus analogue with potent anti-proliferative activity on coronary smooth muscle cells and reduced potential for systemic immunosuppression. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;49(4):228-235. 167. Leon MB, et al. A randomized comparison of the ENDEAVOR zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55(6):543-554. 168. Pocock SJ, et al. Angiographic surrogate end points in drug-eluting stent trials: a systematic evaluation based on individual patient data from 11 randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2008;51(l):23-32. 169. Serruys PW, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2010;363(2):136-146. 170. von Birgelen C, et al. A randomized controlled trial in second-generation zotarolimus-eluting Resolute stents versus everolimus-eluting Xience V stents in real-world patients: the TWENTE trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(15):1350-1361. 171. Ruygrok PN, Muller DW, Serruys PW. Rapamycin in cardiovascular medicine. Intern Med J. 2003;33(3): 103-109. 172. Windecker S, et al. Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus-eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2008;372(9644): 1163-1173. 173. Stefanini GG, et al. Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimuseluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2011;378(9807):1940-1948. 174. Rittger H, et al. A randomized, multicenter, single-blinded trial comparing paclitaxel-coated balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis: The PEPCAD-DES Study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(15):1377-1382. 175. Kastrati A, et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(2):165-171. 176. Raizner AE, et al. Inhibition of restenosis with beta-emitting radiotherapy: report of the Proliferation Reduction with Vascular Energy Trial (PREVENT). Circulation. 2000;102(9):951-958. 177. Sabate M, et al. Intracoronary brachytherapy after stenting de novo lesions in diabetic patients: results of a randomized intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):520-527. 178. Coen V, et al. Reno, a European postmarket surveillance registry confirms effectiveness of coronary brachytherapy in routine clinical practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(4):10I9-1026. 179. Baumgart D, et al. Successful reduction of in-stent restenosis in long lesions using beta-radiation—subanalysis from the RENO registry. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58(3):817-827. 180. Amols HI, et al. Dosimetric considerations for catheter-based beta and gamma emitters in the therapy of neointimal hyperplasia in human coronary arteries. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36(4):913-921. 181. Sabate M, et al. Geographic mıss: a cause of treatment failure in radio-oncology applied to intracoronary radiation therapy. Circulation. 2000;101(21):2467-2471.

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

Trombosit İnhibitörleri

Dominick J. Angiolillo, MD, PhD, FACC, FESC, FSCAI ve Jose Luis Ferreiro, • Çeviri: Dr. Barış İkitimur teromatöz bir plağın rüptüre olmasını ya da erozyonunu takiben meydana gelen pıhtı oluşumu bir akut koroner sendroma (AKS) yol açabilmektedir. Aterosklerotik bir plağın rüptüre olması, tıpkı bir perkütan koroner girişim (PKG) esnasında olduğu gibi iyatrojenik olabilmektedir. Plağın rüptüre olmasını ya da erozyona uğramasını takiben subendotelyal kolajenin açığa çıkması, damarın hasara uğradığı yerde trombosit adezyonu, aktivasyonu ve agregasyonuna neden olacaktır. Ek olarak, doku faktörünün açığa çıkması ile koagülasyon kaskadının ekstrinsik yolu tetiklenecektir (1,2). Bu pıhtı oluşmasına neden olan dinamik bir süreçtir (Şekil 3-1). Karmaşık mekanizmaların anlaşılmasında kaydedilen ilerlemeler daha güvenli ve etkin antitrombotik ve anti-trombositer tedavilerin geliştirilmesinde temel rol oynamışlardır (1). Bu bölümde

PKG esnasında kullanılabilecek mevcut antitrombositer tedavilerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

ANTİ-TROMBOSİT TEDAVİSİ Günümüzde PKG yapılan hastalarda tekrarlayan olayların engellenmesinde kullanılabilecek üç anti-trombositer ilaç ailesi bulunmaktadır (1). Bunlar siklooksijenaz (COX-1) inhibitörleri, adenozin difosfat (ADP) P2Y12 reseptör antagonistleri ve glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörleri olarak sıralanabilir. Silastazol, dipridamol, pentoksifilin gibi anti-trombositer özelliklere sahip diğer bazı ilaçlar da mevcuttur. Ancak bu ajanların koroner arter hastalığı (KAH) olan kişilerde tekrarlayan P2Y12

vWf

Fibrinojen

GP Ib-V-IX

Aktifleşmemiş GP IIb/IIIa

Aktifleşmemiş α2β1

TP reseptörü

GP VI

Aktifleşmiş GP IIb/IIIa

Aktifleşmiş α2β1

PAR-1

Aspirin P2Y12 antagonistleri

TXA2 ADP PAR-1 inhibitörleri

GP IIb/IIIa inhibitörleri

Trombin

Kolajen

Subendotel Zincirlenme

Aktivasyon/salınma

Sıkı bağlanma/pıhtı büyümesi

ŞEKİL 3-1 Trombosit aracılıklı tromboz. Glikoprotein Ib (GP Ib) ve von Willebrand faktörü (vWF) arasındaki etkileşim trombositlerin zincir oluşturarak GP VI ve kolajen arasındaki takip eden etkileşime zemin hazırlamasını sağlamaktadır. Böylece integrinlerin yüksek afiniteli hale geçmeleri tetiklenmekte ve sırasıyla P2Y12 ve TP reseptörlerine bağlanan adenozin difosfat (ADP) ve tromboksan A2 salgılanmaktadır. Doku faktörü (TF), trombosit proteaz ile aktive olan reseptöre (PAR-1) bağlanma yolu ile trombosit aktivasyonuna katkıda bulunan trombinin lokal olarak oluşumunu tetiklemektedir (Angiolillo DJ ve ark. Circ J. 2010;74:597-607’den izin alınarak uyarlanmıştır).

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

iskemik olayların engellenmesinde kullanılmalarının klinik endikasyonu bulunmamaktadır.

ASPİRİN Etki Mekanizması Aspirin sırasıyla aynı zamanda COX-1 ve COX-2 olarak da bilinen prostaglandin (PgH) sentaz 1 ve sentaz 2’nin COX aktivitesinin geri dönüşümsüz bir inhibitörüdür (3). Bu izoenzimler araşidonik asidin PGH2’ye dönüşümünü katalize etmektedirler. PGH2, tromboksan A2 (TXA2) ve prostasiklini de (PGI2)’yi içeren çeşitli pros-

tanoidlerin oluşturulmasında substrakt olarak görev almaktadır. TXA2, trombosit aktivasyonunu arttıran vazokonstriktör bir ajan olup çoğunlukla trombosit COX1’i tarafından oluşturulmaktadır ve aspirin inhibisyonuna karşı çok hassastır. Bir trombosit inhibitörü ve vazodilatör olan vasküler PGI2 çoğunluka COX-2 yoluyla üretilmiş olup düşük doz aspirinin oluşturduğu inhibisyona daha az hassastır (Şekil 3-2). Antienflamatuar ve analjezik etkileri olan yüksek doz aspirin COX-2’yi inhibe edebilirken, düşük aspirin aspirin dozları COX-1 aktivitesini inhibe etmeye yeterli gelmekte ve antitrombositer bir etki oluşturumaktadır (3). Aspirin üst gastrointestinal sistemde hızlı bir şekilde emilerek 60 dakika içerisinde trombosit inhibisyonuna yol açmaktadır. Aspirinin plazmadaki

Fosfolipidler

Fosfolipaz A2

Serbest araşidonik asit COX-1’in düşük doz ve yüksek doz aspirin tarafından inhibisyonu

COX-1

COX-2

COX-2’nin yüksek doz aspirin tarafından inhibisyonu

Prostaglandin G2

Prostaglandin H-sentaz 1 aracılığı ile konversiyon

HOX

Prostaglandin H-sentaz 2 aracılığı ile konversiyon HOX

Prostaglandin H2 Doku spesifik izomerazlar yolu ile konversiyon

Tromboksan A2

Prostaglandin D2

Prostaglandin E2

Prostaglandin F2α

Prostasiklin Spesifik prostanoid reseptörlerin aktivasyonu

Tromboksan A2 reseptörleri

Prostaglandin D2 reseptörleri

Prostaglandin E2 reseptörleri

Prostaglandin F2α reseptörleri

Prostaglandin reseptörleri

ŞEKİL 3-2 Aspirinin etki mekanizması. Dört çifte bağ içeren yirmi karbonlu bir yağ asidi olan araşidonik asit, çeşitli uyaranlar tarafından aktive olan bir seri fosfolipaz A2 yolu ile membran fosfolipidlerinden açığa çıkarılmaktadır. Araşidonik asit hem siklooksijenaz hem de hidroperoksidaz (HOX) aktivitesine sahip olan sitozolik prostaglandin H sentazlar tarafından prostaglandin G2 ve prostaglandin H2 gibi kararlı olmayan ara ürünlere çevrilmektedir. Sentazlara aynı zamanda siklooksijenazlar denmekte olup siklooksijenaz-1 (COX-1) ve siklooksijenaz-2 (COX-2) gibi iki formu mevcuttur. Düşük doz aspirin COX-1’i seçici bir şekilde inhibe ederken, yüksek doz aspirin hem COX-1‘i hem de COX-2’yi inhibe etmektedir. Prostaglandin H2 doku spesifik izomerazlar tarafından çeşitli prostanoidlere çevrilmektedir. Bu biyoaktif lipidler tromboksan A2 reseptörleri, prostaglandin D2 reseptörleri, prostaglandin E2 reseptörleri, prostaglandin F2α reseptörleri ve prostasiklin reseptörü gibi G protein ile ilişkili reseptör süper ailesine ait spesifik hücre membran reseptörlerini aktive etmektedirler (Patrona C ve ark. N Eng J Med. 2005;353:2373-2383’den izin alınarak uyarlanmıştır).

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri yarılanma ömrü yaklaşık 20 dakika olup zirve plazma aspirin seviyelerine 30-40 dakikada ulaşılmaktadır. Enterik kaplı aspirinler emilimi 3-4 saat geciktirmekte ve plazma seviyelerini arttırmaktadırlar. Aspirin geri dönüşümsüz bir COX-1 blokajı yaptığından, COX aracılı TXA2 sentezi trombositin tüm yaşam süresi (~7-10 gün) boyunca engellenmektedir (3).

Endikasyonlar Aspirin tekrarlayan iskemik olayların sekonder önlenmesinde kullanılan antitrombosit tedavinin belkemiğini oluşturmaktadır (3). AKS olan ve PKG yapılanlar gibi yüksek riskli hastalarda aspirin mümkün olan en kısa süre içerisinde verilmelidir (4,5). Halihazırda günlük aspirin tedavisi almakta olan hastalar PKG öncesi 81-325 mg aspirin kullanmalı, önceden aspirin kullanmayan hastalara ise PKG öncesi 325 mg enterik kaplı olmayan aspirin verilmelidir (sınıf I öneri, kanıt düzeyi: B) (5). Aspirine PKG sonrası hayat boyu devam edilmelidir (sınıf I öneri, kanıt düzeyi: B). Ancak, kardiyovasküle olayların önelenmesi için gerekli olan optimal idame aspirin dozu konusunda tartışmalar mevcuttur. Kayıt çalışması verileri 75-150 mg/gün oral aspirin dozlarının iskemik olayların uzun dönemli engellenmesinde daha yüksek dozlar kadar etkin olabileceklerini göstermiştir (3,6). Önemli olarak, yüksek aspirin dozları (>150 mg) tekrarlayan iskemik olaylardan daha iyi korunma sağlayamaz iken, gastrointestinal kanama başta olmak üzere kanama olaylarında anlamlı miktarda artışa yol açmaktadır (3,6). Bu gibi kayıt çalışması verileri yakın dönemde yapılmış randomize klinik çalışma verileri ile örtüşmektedir (7). Bu gözlemlere dayanarak güncelenmiş PKG kılavuzları idame rejimi olarak 81 mg/gün aspirinin daha yüksek dozlara tercih edilmesinin akılcı olacağını bildirmektedir (sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi: B) (5).

Yan etkiler Aspirinin yan etkileri birincil olarak gastrointestinal olup doza bağlıdır. Düşük dozların (75 mg/gün) kullanımı bu yan etkileri azaltmaktadır (3). Aspirin kullanımı gastrik erezyonlara ve anemiye katkıda bulunabilen , kanama ve ülserlere sebebiyet verebilmektedir. Aspirin ile ilişkili diğer etkileşim ve yan etkiler arasında naproksen ve ibuprofen gibi non-steroid antienflamatuar ilaçların (NSAİ) birlikte kullanımı yer almaktadır (3). Bu ilaçlar beraber verildiklerinde COX-1 aktif bölgesi için yarışmada bulunarak aspirinin antitrombosit etkilerinde atenuasyona yol açmaktadırlar (3). Bu durum aspirinin kardiyoprotektif etkilerinde azalmaya katkıda bulunabilmektedir. Son olarak, üç çeşit aspirin duyarlılığının tanımlandığı bilinmektedir: solunumsal hassasiyet (astım ve veya rinit), deri hassasiyeti (ürtiker ve veya anjiyoödem) ve sistemik hassasiyet (anafilaktoid reaksiyon) (8). Bu hastalarda giderek artan dozlarda oral aspirin kullanılarak desensitizasyon düşünülebilmektedir (8).

P2Y12 İNHİBİTÖRLERİ ADP ana trombosit aktivatörlerinden biri olup P2Y1 ve P2Y12 reseptörleri aracılığı ile iş görmektedir (1,9). P2Y1 ve P2Y12 G protein ile ilişkili reseptörler olup trombosit agregasyonu için bunlara gerek duyulmaktadır. ADP tarafından uyarılan etkilerin çoğu P2Y12 reseptör aktivasyonu aracılığı ile meydana gelmekte olup, bu durum trombosit agregasyonunun sürmesine ve biriken trombositlerin stabilize olmasına neden olmaktadır. P2Y12 sinyal yolağının inhibisyonu, ilk jenerasyon bir tiyenopiridin olan tiklopidin ile

yapılan öncü çalışmalarda da gösterildiği üzere, özellikle PKG zemininde büyük önem arz etmektedir. Gerçekten de, koroner stentleme yapılan hastalarda aspirin ile tiklopidinin kombinasyonu, trombotik komplikasyonların önlenmesinde olduğu gibi, aspirin monoterapisinden ya da aspirin ile varfarin kombinasyonundan daha iyi sonuçlara yol açmıştır (10). Ancak tiklopidinin iki majör dezavantajı mevcuttur: (a) güvenlik profili agranülositoz, döküntü ve gastrointestinal yan etkiler gibi sebepler nedeniyle sınırlıdır; (b) antitrombosit etkinliğine yavaş yavaş ulaşmasına rağmen toksisite riski nedeniyle yükleme dozu verilememektedir. İkinci jenerasyon bir tiyenopiridin olan klopidogrelin tiklopidinden daha iyi bir güvenlik profili mevcut olduğundan bu molekül PKG söz konusu olduğunda tercih edilen tiyenopiridin halini almıştır (11). Klopidogrel geçtiğimiz on yıl içerisinde AKS ve PKG zeminindeki rolünü destekleyen çok sayıda klinik araştırmaya konu olmuştur (12) (Tablo 3-1). Ancak klopidogrelin de kendine has limitasyonları mevcuttur: bunlardan en önemlisi antitrombosit etkinliğinin hastadan hastaya geniş bir yelpazede değişim gösterebilmesidir (13). Özellikle göz ardı edilemeyecek kadar bir hasta grubunda klopidogrel kullanılmasına rağmen yüksek trombosit reaktivitesi devam etmekte ve bu durum stent trombozu dahil olmak üzere reküren iskemik olaylar açısından risk artışına yol açmaktadır (13). Bu durum daha yeni jenerasyon P2Y12 reseptör inhibitörlerinin geliştirilme sürecinin de temelini oluşturmaktadır. Bunlar arasında şimdiden klinik kullanımları onaylanmış olan üçüncü jenerasyon bir tiyenopiridin olan prasugrel ve sınıfının ilk temsilcisi bir siklopentiltriazolopirimidin (CPTP) olan tikagrelor yer almaktadır (Tablo 3-2) (12). Bunlara ek olarak, trombosit fonksiyon ve genetik testlerinden elde edilen veriler bu testlerin kullanımına dair önerilerin kılavuzlara girmesine neden olmuştur (Tablo 3-3) (4,5). Genel olarak, trombosit fonksiyon ve genetik testlerin sonuçları ile özellikle PKG sonrasındaki istenmeyen olayları ilişkilendiren çok sayıda çalışmanın mevcut olmasına rağmen bu test sonuçlarının klinik gidişatı iyileştirecek tedavi değişikliklerine yol açtıklarını gösteren büyük ölçekli klinik çalışmaların olmaması, testlerin rutin olarak kullanımlarını engellemektedir.

Etki Mekanizması Tiyenopiridinler (tiklopidin, klopidogrel, ve prasugrel) oral öncül ilaç olduklarından P2Y12 reseptörünü geri dönüşümsüz olarak inhibe edecek aktif metabolitlerin ortaya çıkabilmesi için hepatik sitokrom p450 (CYP) sistemi tarafından metabolize edilmeleri gerekmektedir (Şekil 3-3) (12,13). Klopidogrel aktif metabolitin oluşabilmesi için CYP sistemi tarafından iki basamaklı bir oksidasyona ihtiyaç duyan ikinci jenerasyon bir tiyenopiridindir (12,13). Ancak öncül ilacın yaklaşık %85’i prehepatik esterazlar tarafından inaktif bir karboksilik asit türevine çevrilirken, ancak %15’i CYP sistemi tarafından aktif metabolite çevrilmektedir. Bu sürece birden fazla CYP enzimi dahil olmaktadır; bunlar içinde en önemli olanı klopiogrelin her iki metabolik basamağında da yer aldığından CYP2C19’dur. Bu durumun düşük CYP2C19 metabolik aktivitesine yol açan genetik varyantların ya da aktivitede sorun yaratan proton pompa inhibitörleri (PPI) gibi ilaçların niye klopidogrelin antitrombosit etkilerini azalttıklarını açıkladığı düşünülmektedir. Prasugrel klopidogrelden daha etkin bir metabolizmaya sahip üçüncü jenerasyon bir tiyenopiridindir (14,15). Oral alımı takiben öncül ilaç çoğunlukla barsaktaki karboksiesterazlar tarafından hidrolize edilerek bir tiyolakton ara ürününe dönüşmekte ve sonrasında yalnızca tek basamaklı bir hepatik metabolizmaya ihtiyaç duymaktadır (Şekil 3-3). Buna bağlı olarak aktif metabolitler daha

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

TABLO 3-1

AKS/PKG Hastalarında Aspirin ve Oral Yoldan Verilen P2Y12 Reseptör Inhibitörü ile Yapılan Ikili Antitrombosit Tedavinin Etkinliğini Değerlendiren Büyük Ölçekli Randomize Klinik Çalışmalar Çalışma N

Çalışma İlaçları

Hasta Özellikleri

Birincil Son nokta

Sonuçlara

CURE

12562

asprin +klopidogrel’e karşılık aspirin

UA/NSTEMI ölüm, ölümcül olmayan Mİ, ya da inme

1. yılda kardiyovasküler

9.3% vs. 11.4%; RR 0.80 (0.72-0.90)

PKG-CURE

2658

Asprin +klopidogrel’eb karşılık aspirin

CURE çalışmasında PKG yapılan hastalar

30.gündeki kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan Mİ, ya da ivedi TVR

4.5% vs. 6.4%; RR = 0.70 (0.50-0.97)

CREDO

2116

Asprin +klopidogrel’eb

Elektif PKG karşılık aspirin

1. yılda ölüm, Mİ, ya da inme

8.5% vs. 11.59%; RRR = 26.9% (3.9%-44.4%)

COMMIT

45852

Asprin +klopidogrel’eb karşılık aspirin

Akut Mİ (%93 STEMI)

28.gün ya da taburculuğa kadar sürede ölüm, re-infarktüs ya da inme

9.2% vs. 10.1 %; OR = 0.91 (0.86-0.97)

CLARITY

3491

Asprin +klopidogrel’eb karşılık aspirin

Fibrinolitik verilen STEMI hastaları

Anjiyografide infarktüsle ilişkili arterin tıkalı olması, ölüm, anjiyografi öncesi Mİ tekrarı

15.0% vs. 21.7%; OR =0.64 (0.53-0.76)

PKG-CLARITY 1863

Asprin +klopidogrel’eb karşılık aspirin

CLARITY çalışmasında PKG yapılan hastalar

30.günde kardiyovasküler ölüm, tekrarlayan Mİ, ya da inme

3.6% vs. 6.2 %; OR = 0.54 (0.35-0.85)

CURRENTOASIS 7

25086

Aspirin+çift doz klopidogrel’eb karşılık aspirin+standart doz klopidogrelb

İnvazif strateji seçilmiş AKS hastaları

30.günde kardiyovasküler ölüm, Mİ, ya da inme

4.2% vs. 4.4 %; HR = 0.94 (0.83-1.06)

CURRENT- 17263 OASIS 7 (PKG kohortu)

Aspirin+çift doz klopidogrel’eb karşılık aspirin+standart doz klopidogrelb

CURRENT-OASIS 7’deki PKG hastaları

30.günde kardiyovasküler ölüm, Mİ, ya da inme

3.9% vs. 4.5 %; HR = 0.86 (0.74-0.99)

TRITONTIMI 38

13608

Aspirin+prasugrele karşılık aspirin+klopidogrelb

PKG yapılan AKS hastaları

15. aya kadar kardiyovasküler 9.9% vs. 12.1 %; HR = 0.81 ölüm, ölümcül olmayan Mİ, (0.73-0.90) ya da ölümcül olmayan inme

PLATO

18624

Aspirin+tikagrelora karşılık aspirin+klopidogrelb

AKS hastaları

12.ayda vasküler nedenlere bağlı ölüm, Mİ, inme

9.8% vs. 11.7 %; HR = 0.84 (0.77-0.92)

PLATO (invazif)

13108

Aspirin+tikagrelora karşılık aspirin+klopidogrelb

PKG yapılan PLATO hastaları

12.ayda vasküler nedenlere bağlı ölüm, Mİ, inme

8.9% vs. 10.6 %; HR = 0.84 (0.75-0.94)

AKS, akut koroner sendrım; Mİ, miyokard infarktüsü; NSTEMI: ST segment yükselmesiz miyokard infarktüsü; OR: Odds oranı; PKG, perkütan koroner girişim; RR, göreceli risk; RRR, göreceli risk azalması; STEMI, ST segment yükselmeli Mİ; TVR, hedef damar revaskülarizasyonu; UA, kararsız angina; a Sonuçlar olayların yüzdesi ve ilişki ölçütü (%95 güvenlik aralığı) olarak verilmiştir. b CURE, CREDO, CLARITY, COMMIT ve CURRENT-OASIS 7 çalışmalarında klopidogrel 300 mg yükleme dozunu takiben günde 75 mg olarak verilmiştir. Çifte doz klopidogrel 600 mg klopidogrel yüklemesini takiben 7 gün boyunca 150 mg/gün olarak tanımlanmıştır. Standart doz klopidogrel 300 mg yükleme dozunu takiben günde 75 mg olarak tanımlanmıştır. Hastalar aynı zamanda düşük doz (75-100 mg/gün) ve ya yüksek doz (300-325 mg/gün) aspirine randomize edilmişlerdir. Prasugrel 60 mg yükleme dozunu takibe günde 10 mg olarak verilmiştir. Tikagrelor 180 mg yükleme dozunu takiben 90 mg/gün olarak verilmiştir.

etkin ve hızlı bir şekilde oluşabilmektedir (14,15). Bu daha iyi farmakokinetik profil, daha potent bir trombosit inhibisyonu, daha az bireyler arası varyasyon, ve yüksek dozda (≥ 600 mg) klopidogrelden daha hızlı bir antitrombosit etkinlik başlayıcı ile karakterize bir farmakodinamik profile yol açmaktadır (14,15). Prasugrelin 60 mg’lık yükleme dozu 30 dakikada %50’lik, 1-2 saatte ise %80-90’lık bir trombosit inhibisyonu sağlamatadır (14,15). Her ne kadar hem klopidogrel, hem de prasugrelin yaklaşık yalnızca 8 saatlik bie yarılanma ömürleri olsa da, geri dönüşümsüz etki gösterdiklerinden etkileri trombosit ömrü (7-10 gün) boyunca devam etmektedir (12). Tikagrelor CPTP olarak adlandırılan yeni bir P2Y12 inhibitör sınıfına ait klinik kullanımı onaylanmış ilk non-tiyenopiridindir (16,17). Tikagrelor oral kullanılmakta olup P2Y12 reseptörüne geri dönüşlü olarak bağlanarak direkt inhibitör etki göstermektedir (Şekil 3-3) (16,17). Her ne kadar tikagrelorun etkileri di-

rekt olsa da (metabolizma gerektirmeden) etkilerinin yaklaşık %30-40’ı CYP sistemi (özellikle CYP3A4 izoenzimi) tarafından oluşturulan bir metabolitine atfedilmektedir. Tikagrelor hızlıca emilmekte olup kompetitif olmayan bir ADP agonisti olarak görev yaparak P2Y12 bağımlı sinyal yolu üzerinde etki göstermekte ve reseptörü allosterik olarak modüle ederek trombosit inhibisyonu sağlamaktadır. Tikagrelorun klopidogrelden daha hızlı, daha potent, ve daha az varyasyon gösteren bir trombosit inhibisyonu yaptığı gösterilmiştir. Tikagrekorun 180 mg’lık yükleme dozu 1-2 saat içinde %80-90 trombosit inhibisyonu sağlamaktadır (16,17). Tikagrelorun yarılanma zamanı 7-12 saat olup günde iki kere kullanılması gerekmektedir. Her ne kadar etkilerinin azalması hızlı bir şekilde başlasa da kesildikten sonra trombosit fonksiyonunun tamamen normale dönmesi için yaklaşık 5 günlük bir sürenin geçmesi gerekmektedir (16,17).

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

TABLO 3-2

Kullanımları Güncel Olarak Onaylanmış Olan ve Deneysel Araştırma Safhasındaki P2Y12 Inhibitörlerinin Farmakolojik Özellikleri Klopidogrel

Prasugrel

Tikagrelor

Kangrelor

Elinogrel

Grup

Tiyenopiridin

CPTP

ATP analoğu

Quinazolinedione

Verilme yolu

Oral

Oral (günde iki kez)

İv

İv ve oral

Reseptör blokajı

Geri dönüşümsüz

Geri dönüşümlü

Etki başlangıç süresi

2-8 saat

30 dakika-4 saat

30 dakika-2 saat

Saniyeler içinde

Etki bitiş süresi

7-10 gün

3-5 gün

~ 60 dakika

50 dakika (iv), 12 saat (oral)

CYP-ilaç etkileşimi

Evet

Hayır

CPTP: siklopentiltriazolopirimidin, CYP: sitokrom p450 enzim sistemi, iv: intravenöz

Endikasyonlar PKG yapılan hastalarda aspirine P2Y12 reseptör inhibitörlerinin eklenmesi özellikle AKS prezentasyonu ile başvuran geniş bir hasta grubunda faydalı bulunmuştur (Tablo 3-1) (12). PKG uygulanan hastalarda P2Y12 reseptör inhibitör tedavisinin optimal kullanımı konusunda önde gelen konular arasında tedavi-

nin zamanlaması, dozaj ve tedavi süresi gelmektedir. Güncel AKS ve PKG kılavuzları P2Y12 reseptör inhibitörü tedavisinin mümkün olan en kısa sürede başlamasını önermektedir (4,5). Tedavinin koroner anatomi bilinmeden başlanmasının negatif yanı cerrahi revaskülarizasyon gereği olduğunda kanama komplikasyon risklerini en aza indirmek için tedavinin durdurulması (klopidogrel için en az 5-7 gün, prasugrel için 7 gün, tikagrelor için 5 gün) gereğidir

TABLO 3-3

Trombosit Fonksiyon Testleri ve Genetik Testlerin Kullanımına Dair Kılavuz Önerileri Trombosit Fonksiyon Testi

Genetik Test

Kararsız Angina/ST Segment Yükselmesiz Miyokard İnfarktüsü Olan Hastaların Tedavi Kılavuznun 2011 ACCF/AHA Güncellemesi

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: B Eğer test sonuçları tedaviyi etkileyecek ise tiyenopiridin almakta olan UA/NSTEMI hastalarında (ya da AKS ve PKG sonrası) trombosit inhibitör yanıtın belirlenmesi için trombosit fonksiyon testi yapılması düşünülebilir

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: C Eğer test sonuçları tedaviyi etkileyecek ise klopidogrel almakta olan UA/NSTEMI hastalarında (ya da AKS ve PKG sonrası) CYP2C19 fonksiyon kaybı varyantı için genotipleme düşünülebilir

2011 ACCF/AHA/SCAI Perkütan Koroner Girişim Kılavuzu

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: C Kötü klinik sonuçlar açısından yüksek riskli olan hastalarda trombosit fonksiyon testi düşünülebilir

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: C Klopidogrel kullanan ve PKG yapılan hastaların rutin olarak trombosit fonksiyon testleri ile taranması önerilmemektedir

Sınıf III; kanıt seviyesi: C Kötü klinik sonuçlar açısından yüksek riskli olan bir hastanın klopidogrel ile yetersiz trombosit inhibisyonuna predispoze olup olmadığını belirlemek için genetik test yapılması düşünülebilir Eğer genetik test yapılarak hastanın klopidogrel ile yetersiz trombosit inhibisyonuna predispoze olduğu saptanırsa, alternatif bir P2Y12 inhibitörü (örn. prasugrel ya da tikagrelor) verilmesi gündeme gelebilir Sınıf III; kanıt seviyesi: C Klopidogrel kullanan ve PKG yapılan hastaların rutin olarak genetik testler ile taranması önerilmemektedir

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: B Trombosit fonksiyon testlerine dayanılarak kullanılan idame klopidogrel dozunun rutin arttrılması önerilmese de seçilmiş bazı olgularda düşünülebilir

Sınıf IIb; kanıt seviyesi: B Klopidogrel kullanıldığında seçilmiş olgularda genotipleme ve/ve ya trombosit fonksiyon testi yapılması düşünülebilir

Klopidogrel kullanan ve yüksek trombosit reaktivitesi olan hastalarda prasugrel ya da tikagrelor gibi alternatif ajanlar gündeme gelebilir

2011 ESC Israrcı Olmayan ST-segment Yükselmesi ile Gelen Hastaların Tedavisi Kılavuzu

2010 ESC/EACTS/EAPKG Miyokard Öneri yoktur Revaskülarizasyon Kılavuzu (9)

Öneri yoktur

AKS: akut koroner sendrom; NSTEMI: ST segment yükselmesiz miyokard infarktüsü; PKG: perkütan koroner girişim; UA:kararsız angina

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

DIREKT ETKILI

ÖNCÜL İLAÇLAR

Silostazol Tikagrelor Kangrelor Barsakta Emilim

Prasugrel Klopidogrel Barsakta Emilim Esterazlar

İnaktif metabolitler

Hepatik Hepatik CYP metabolizması CYP metabolizması

Aktif metabolit

Hepatik CYP metabolizması

Ekstraselüler İntraselüler

PGR

P2Y12

P2Y1

P2X1 Ca2+ akımı Şekil değişikliği

αi

AC 5’AMP

PDEIII

VASP

βY Granül sekresyonu Ca2+ mobilizasyonu

cAMP

Trombosit aktivasyonu Trombosit aktivasyonu

PKA

VASP-P

Trombosit aktivasyonu

Trombosit agregasyonunun başlaması

Trombosit agregasyonunun stabilizasyonu

ŞEKİL 3-3 P2Y12 inhibe edici ajanların etki mekanizması. Klopidogrel barsaktaki emiliminin ardından sitokrom p450 (CYP) enzimlerinde iki basamaklı bir hepatik oksidasyona maruz bırakılan bir öncül ilaçtır (CYP3A, CYP2C9, CYP1A2 bir basamakta, CYP2B6 ve CYP2C19 her iki basamakta birden görev almaktadır. Bu şekilde oluşan aktif metabolit P2Y12 reseptörünün geri dönüşümsüz olarak blokajı yolu ile trombosit aktivasyon ve agregasyon süreçlerini inhibe etmektedir. Klopidogrelin yaklaşık %85’i prehepatik esterazlar tarafından inaktif bir bileşiğe çevrildiğinden hepatik metabolizmaya sadece %15’lik bir kesim girebilmektedir. Klopidogrel metabolizmasını çeşitli seviyelerde modüle eden proteinleri/enzmleri koslayan genetik polimorfizmler trombosit inhibe edici özellikler üzerinde etkili olabilmektedir: barsak emilimi: p-glikoprotein (ABCB1 geni tarafından kodlanır); hepatik metabolizma: CYP enzimleri (özellikle CYP2C19 fonksiyon kaybı alelleri); trombosti membran reseptörleri (örn. P2 reseptörleri). Zayıf metabolize eden olgularda klopidogrel dozunun arttırılması tutarlı bir şekilde trombosit inhibisyonunun iyileşmesine neden olmadığından başka stratejilere ihtiyaç duyulabilmektedir. Prasugrel aynen klopidogrel gibi benzer bir barsak emilim sürecinden geçen bir öncül ilaçtır. Ancak klopidogrelin tersine, esterazlar prasugrelin aktivasyon yolunun parçalarıdır ve prasugrel aktif metabolitine tek bir CYP bağımlı basamak yolu ile okside olmaktadır. Direkt etkili antitrombosit ilaçları (kangrelor, tikagrelor, silostazol) farmakodinamik etkileri için hepatik metabolizmaya ihtiyaç duymamaktadırlar ve etkileri geri dönüşlüdür. Tikagrelor ve silostazol oral olarak verilirler ve barsaktaki emilimlerini takiben sırası ile P2Y12 ve PDE-III reseptörlerini direkt olarak bloke ederek trombosit aktivasyonunu inhibe ederler. Kangrelor intravenöz olarak verilir ve barsak emilimini by-pass ederek P2Y12 reseptörlerini direkt inhibe eder. Klopidogrelce sağlanan trombosit inhibisyonunu modüle eden hedef protein/enzimleri (barsak, karaciğer, trombosit membranı) genetik polimorfizmler prasugrel, silostazol, tikagrelor, ve kangrelor gibi cAMP ve VASP-P’nin trombosit içi seviyelerini modüle ederek trombosit aktivasyon ve agregasyon süreçlerini inhibe eden ilaçların farmakodinamik özelliklerini etkilemezler. AC, adenil silaz; ADP, adenozin difosfat; ATP, adenozin trifosfat; cAMP, siklik adenozin monofosfar; PDE-III, fosfodiesteraz III; PGE1, prostoglandin E1; PKA, protein kinazlar; VASP-P, vazodilatör tarafından uyarılan fosfoproteinin fosforilasyonu; Kalın siyah oklar aktivasyonu, kesik siyah çizgili oklar inhibisyonu göstermektedir (Angiolillo DJ, ve ark. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:411-414’ten izin alınarak çoğaltılmıştır).

(4,5). İlaç salınımlı (DES) ya da çıplak metal stentler (BMS) ile AKS varlığında ya da AKS olmaksızın PKG yapılan hastalarda P2Y12 inhibitörlerinin kılavuzlar tarafından önerilen yükleme ve idame doz şemaları tablo 3-4’de özetlenmiştir. Bu tablo aynı zamanda kullanılan stent çeşidine (DES ya da BMS) ve klinik duruma (AKS varlığı ve yokluğunda) göre optimal tedavi süresini özetlemektedir.

Yan etkiler Kanama komplikasyonları P2Y12 reseptör inhibitörleri ile tedavi edilen hastalardaki en önemli mesele olmaya devam etmektedirler (12). Kanama olayları aspirinin tek başına kullanılmasına kıyasla ikili antitrombosit tedavisinde daha fazla görülmektedir. Klopidogrel ile tedavi edilen hastalarda kanama riskinin kullanılan aspirin dozuna göre değiştiği kabul edilmekte olup daha yüksek aspirin dozlarında riskte artış görülmektedir (18). Tiyenopiridin kullanımının diğer nadir komplikasyonları arasında nötropeni (%0.1) ve daha çok klopidogrel ile görülen trombotik trombositopenik purpura yer almaktadır (12). Daha potent yeni P2Y12 reseptör antagonistleri olan prasugrel ve tikagrelor ile spontan kanamalarda artış görülmektedir (14-17). Spontan kanama riski her iki ajanda da zamanla artmakta olup bu ilaçlar yüksek kanama riski olan hastalarda kontrendikedirler. Özellikle prasugrel ile tedavi edilen hastalarda zayıf (<60 kg) ve yaşlı (>75 yaş) olanlardaki artmış kanama riski nedeniyle net bir klinik fayda gösterilememiş olup bu durum bu şartlar oluştuğunda doz modifikasyonunun (örn. 5 mg) yapılmasını gündeme getirmiştir (14,15). Ancak 5 mg’lık dozun güvenilirliği prospektif olarak çalışılmamış olup bu doza farmakokinetik bulgulardan hareket edilerek karar verilmiştir. Diyabeti ya da önceden geçirilmiş miyokard infarktüsü olan yaşılılarda sağlanan faydanın riskten daha fazla olduğu ve bu durumun böyle hastalarda prasugrelin standart dozlarda kullanılmasını desteklediğini not etmekte yarar vardır. Önceden inme ya da iskemik atak geçirmiş hastalarda prasugrelin net bir klinik zararı gösterilmiş olduğundan bu hastalarda prasugrelin kontrendike olduğu unutulmamalıdır (14,15). Prasugrelin aspirin dozlarından etkilenmediği gösterilmiştir. Her ne kadar klopidogrele kıyasla tikagrelorda tüm kanama olaylarında anlamlı bir artış görülmemiş olsa da, tikagrelor daha fazla KABG-dışı spontan majör kanama ve daha yüksek ölümcül intra-kranial kanama riski ile ilişkili bulunmuştur (16,17). Bu nedenle tikagrelor daha önceden kafa içi kanama geçirmiş kişilerde, ciddi karaciğer disfonksiyonu olanlarda ve yüksek kanama riski olduğu düşünülenlerde kontrendikedir. Aynı zamanda, daha yüksek aspirin dozları etkinliğini azalttığından tikagrelor düşük doz (<100 mg) aspirin ile beraber kullanılmalıdır (19). Tikagrelor ile klopidogrelden daha fazla olduğu gösterilmiş istenmeyen etkiler arasında dispne, ventriküler duraklamalar, serum ürik asit ve kreatinin değerlerinde artış gibi yüksek tedavi bırakma oranlarına sebep olabilecek olaylar yer almaktadır (16,17). Tikagrelor verilen hastalara kuvvetli CYP3A4 inhibitörlerinin (örn. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, klaritromisin, nefazodon, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, indinavir, atazanavir, ve telitromisin) ve kuvvetli CYP3A4 indükleyicilerinin (örn. rifampin, deksametazon, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital) verilmesi önerilmemektedir (16,17). Tikagrelor kullanan hastalara simvastatin ve >40 mg lovastatin verilmemeli ve değişiklik olabileceğinden digoksin seviyeleri kontrol edilmelidir. Son olarak da, tikagrelor günde iki kere kullanıldığından kılavuzlar kötü ilaç uyumu hikayesi olan hastalarda bu ilaç başlanırken dikkatli olunması gerektiğini bildirmektedirler (5). İlaç regülasyonu ile uğraşan kurumlar yakın bir tarihte klopidogrel ile tedavi olan hastalar için ilaç prospektüsünde

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

TABLO 3-4

Mevcut P2Y12 Antagonistleri İçin Kılavuz Önerileri

Kararsız Angina/ST Segment Yükselmesiz Miyokard İnfarktüsü Olan Hastaların Tedavi Kılavuznun 2011 ACCF/AHA Güncellemesi

Klopidogrel

Prasugrel

Tikagrelor

Sınıf I; kanıt düzeyi: A 300-600 mg klopidogrel PKG öncesi ya da PKG esnasında, mümkün olduğu kadar erken verilmeli, 75 mg/gün olarak 12 ay boyunca devam edilmelidir: idame süresi için sınıf I; kanıt düzeyi: B

Sınıf I;kanıt düzeyi B Prasugrel (60 mg) koroner anatomi belirlenip PKG yapma kararı verildikten sonra, hemen ya da en geç PKG’den sonra en fazla 1 saat içerisinde verilmeli, en az 12 ay boyunca 10 mg/gün olarak tedaviye devam edilmelidir: idame süresi için sınıf I; kanıt düzeyi: B Sınıf I;kanıt düzeyi Ba Prasugrel (60 mg, AKS hastalarında) 12 ay boyunca 10 mg/gün idame

Kılavuzların yazıldığı sırada FDA onayı ve satışı yoktur.

Sınıf I;kanıt düzeyi B AKS olan ve olmayanlarda 600 mg klopidogrel verilip 75 mg/gün, en az 12 ay devam edilmelidir.

Sınıf I;kanıt düzeyi Ba Tikagrelor (180 mg, AKS hastalarında), 90 mg,günde 2 kere en az 12 ay boyunca idame

2011 ESC Israrcı Olmayan ST-segment Yükselmesi ile Gelen AKut Koroner Sendrom Hastaların Tedavisi Kılavuzu

Sınıf I;kanıt düzeyi A Sınıf I;kanıt düzeyi B Sınıf I;kanıt düzeyi B Tikagrelor ya da prasugrel P2Y12 hiç almamış olan ve koroner Önceden klopidogrel almış alamayan hastalarda klopidogrel anatominin bilinip PKG kararı verilmiş olanlar dahil olacak şekilde, (300 mg yükleme, hastalarda (özellikle diyabetikler başta iskemik olaylar açısından 75 mg/günlük doz) önerilir. olmak üzere), eğer yaşamı tehdit edici orta-yüksek riskli olan (örn. İnvazif strateji planlanan kanama riski ya da diğer troponin artışı olanlar) tüm hastalarda 600 mg yükleme kontrendikasyonlar yok ise prasugrel tüm hastalara tikagrelor (180 (ya da önceden 300 mg almışsa (60 mg yükleme, 10 mg gümlük doz) mg yükleme, 90 mg günde iki 300 mg PKG esnasında) verilmelidir: önerilir. kere) önerilmektedir. sınıf I; kanıt düzeyi:B Tikagrelor başlananlarda PKG yapılan ve artmış kanama önceden alınan klopidogrel riski olmayan hastalarda ilk 7 gün kesilmelidir. boyunca daha yüksek (150 mg) bir idame dozu düşünülmelidir: sınıf IIa, kanıt düzeyi:B

2010 ESC/EACTS/EAPKG Miyokard Revaskülarizasyon Kılavuzu

Elektif PKG: Sınıf I; kanıt seviyesi: A NSTE-AKS: Sınıf I; kanıt seviyesi: B STEMI: Sınıf I; kanıt seviyesi: C Elektif PKG: PKG’den >6 saat önce 300 mg yükleme dozu ya da >2 saat önce 600 mg yükleme dozu: Sınıf I; kanıt seviyesi:C NSTE-AKS: En kısa sürede 600 mg yükleme dozu: Sınıf I; kanıt seviyesi:C STEMI: En kısa sürede 600 mg yükleme dozu. Özellikle daha etkin antitrombosit ajanlar kontrendike ise

NSTE-AKS: Sınıf IIa; kanıt seviyesi: B STEMI: Sınıf I; kanıt seviyesi: B

NSTE-AKS: Sınıf I; kanıt seviyesi: B STEMI: Sınıf I; kanıt seviyesi: B

Prasugrel 60 mg yükleme dozunu takiben günde 10 mg. Kılavuzlar: “Ulaşılabilirlik ve onay durumuna göre verilmelidir; tikagrelor ile direkt karşılaştırması mevcut değildir” demektedir.

Tikagrelor 180 mg yükleme dozunu takiben, günde iki kez 90 mg “Ulaşılabilirlik ve onay durumuna göre verilmelidir; tikagrelor ile direkt karşılaştırması mevcut değildir” demektedir.

Kararsız Angina/ST Segment Yükselmesiz Miyokard İnfarktüsü Olan Hastaların Tedavi Kılavuznun 2011 ACCF/AHA Güncellemesi’nden genel öneriler: (i) PKG yapılarak stent takılan hastalara bir P2Y12 reseptör inhibitörü (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) yükleme dozu verilmelidir (Sınıf I; kanıt seviyesi: A) (ii) Fibrinolitik tedavisonrası PKG yapılan hastalarda klopidogrel yükleme dozu 24 saatten az geçmişse 300 mg, 24 saatten fazla zaman geçmişse 600 mg olmalıdır (Sınıf I; kanıt seviyesi: C) (iii) İlaç salınımlı stentler (DES) başta olmak üzere koroner stent takılacak hastalara ikili antitrombosit tedavi (DAPT) konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. (iv) AKS için PKG yapılan ve çıplak metal (BMS) ya da ilaç salınımlı (DES) stent takılan hastalara en az 12 ay boyunca P2Y12 inhibitörü verilmelidir (Sınıf I; kanıt seviyesi: B) (v) Yüksek kanama riski olmayan ve AKS dışı endikasyonlar nedeniyle DES takılan hastalara en az 12 ay klopidogrel verilmelidir (Sınıf I; kanıt seviyesi: B) (vi) AKS dışı endikasyonlar nedeniyle BMS takılan hastalara en az 1 ay, ideal olarak ise 12 aya kadar klopidogrel verilmelidir (eğer hasta kanama için yüksek riskli ise minimum 2 hafta) (Sınıf I; kanıt seviyesi: B) (vii) Önerilen P2Y12 inhibitör tedavi süresi içinde kanama morbiditesi riski beklenen faydadan daha ağır basıyor ise stent implantasyonu sonrası P2Y12 tedavisine daha erken (örneğin <12 ay) son verilebilir (Sınıf IIa; kanıt seviyesi: C) (viii) DES implante edilen hastalarda DAPT’nin 12 aydan daha uzun devam edilmesi (Sınıf IIb; kanıt seviyesi: C) (ix) Geçirilmiş inme ya da geçici iskemik atak hikayesi olanlarda prasugrel verilmesi (Sınıf III; kanıt seviyesi: B)

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

yer alacak bir uyarı yayınlamışlardır. Bu uyarı omeprazol ve esomeprazol (CYP2C19 aktivitesinde soruna yol açtıklarından) başta olmak üzere PPI’leri ile klopidogrel arasındaki ilaç etkileşimini gösteren farmakodinamik çalışmalar ile CYP2C19 fonksiyon kaybı alellerini taşıyan hastalardaki azalmış antitrombosit etkinlik nedeni ile yapılmıştır (20,21). Bu ilaç etkileşimleri ve genetik modüle edici etkiler prasugrel ya da tikagrelor ile gösterilmemiştir (14,16). Kılavuzlar PPI’lerinin geçirilmiş gastrointestinal kanama hikayesi olan ve ikili antitrombosit tedavi alacak hastalarda kullanılması gerektiğini ve bu hastalarda kesin PPI endikasyonu varlığında klinisyenlerin CYP2C19 aktivitesine daha az etkisi olan PPI’leri seçmeleri gerektiğini bildirmektedirler (Sınıf I öneri, kanıt seviyesi: C) (5). Kılavuzlar aynı zamanda PPI’lerin artmış gastrointestinal kanama riski olan (ileri yaş, eşlik eden varfarin, steroid, NSAİİ kullanımı, Helicobacter Pylori infeksiyonu, vb.) ve ikili antitrombosit tedavi ihtiyacı olan hastalarda kullanımının mantıklı olacağını söylemektedir (Sınıf IIa öneri, kanıt seviyesi: C). Üçlü tedavi olarak bilinen oral antikoagülasyon eşliğinde ikili antitrombosit tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda kanama riski artmaktadır. Bu hastalarda kanama komplikasyonlarının en aza indirilmesi için INR (uluslararası normalize edilmiş oran) yakın takip edilerek terapötik aralığın alt kısmında (2.0-2.5) tutulmalı ve aspirin düşük dozda kullanılmalıdır (22). Profilaktik tedaviden yararlanma potansiyeli çok daha az olan gastrointestinal kanama riskleri düşük hastalarda PPI’lerin rutin olarak kullanılması önerilmemektedir (Sınıf III öneri, kanıt seviyesi C) (5). Prasugrel ve tikagrelorun fibrinolitikler ve oral antikoagülan tedavi gibi kanama potansiyelinde artış ile ilişkili olan ilaçlarla beraber kullanılmaları esnasında çok dikkatli olunmalıdır (14,16).

GLİKOPROTEİN IIb/IIIa İNHİBİTÖRLERİ Etki mekanizması GP IIb/IIIa reseptörü kovalan olmayan şekilde ilişkili alpha (αIIb) ve beta (β3) alt ünitelerinden oluşan heterodimer bir integαIIb -alt ünitesi

Ligand bağlayıcı kısım

Ağır zincir

βIIb-alt ünitesi Karbon bağlayıcı bölgeler

NH 2

Ekstraselüler kısım

rindir (Şekil 3-4) (23,24). GP IIb/IIIa antagonistleri bu reseptöre bağlanmak için vonWillebrand faktörü (vWF) ve fibrinojen ile yarışarak trombositlerin çapraz bağlanmasını ve trombosit kaynaklı pıhtı oluşumunu inhibe etmektedirler. GP IIb/IIIa reseptörü trombosit agregasyonuna giden son ortak yolu temsil ettiğinden bu ajanlar çok potent trombosit inhibitörleridir. Oral GP IIb/IIIa inhibitörlerinin PKG yapılan AKS hastalarında faydalı olmaktan ziyade mortaliteyi arttırmaları ise araştırmalardan çekilmelerine yol açmış ve sonuç olarak klinik kullanıma yalnızca parenteral preperatlar girebilmiştir (23). Klinikte kulanımları onaylanmış üç parenteral GP IIb/IIIa antagonisti bulunmaktadır: abciximab, eptifibatide ve tirofiban. Abciximab yüksek bağlanma afinitesi nedeniyle uzamış bir farmakolojik etkisi bulunan büyük şimerik bir monoklonal antikordur (23). Aslında 7E3’ün şimerik bir insan-fare genetik rekonstrüksiyonunun Fab’ı (antijen bağlayıcı fragman) olan monoklonal bir antikordur. Abciximab’ın spesifik bağlanma bölgesi β3 alt ünitesidir. Plazma yarılanma ömrü bifazik olup başlangıç yarılanma ömrü yaklaşık <10 dakika, ve ikinci faz yarılanma ömrü yaklaşık 30 dakikadır. Ancak GP IIb/IIIa reseptörüne olan yüksek afinitesi biyolojik yarılanma ömrünün 12-24 saat olmasına, vücuttan yavaş temizlenmesi ise fonksiyonel yarı ömrünün 7 güne kadar uzamasına yol açmaktadır. Tedavinin kesilmesinden >14 gün geçtikten sonra dahi trombositle ilişkili abcicimab tespit edilebilmektedir (23). Küçük moleküllü ajanlar olarak anılan eptifibatide ve tirofiban immün bir yanıt oluşturmamaktadırlar ve abciximab’a kıyasla GP IIb/IIIa reseptörüne karşı afiniteleri daha düşüktür. Eptifibatide geri dönüşümlü ve yüksek derecede selektif bir heptapeptid olup etki başlangıcı hızlıdır ve plazma yarılanma ömrü 2-2.5 saattir. Trombosit agregasyonunu eptifibatide infüzyonunun kesilmesinden sonraki 4 saat içerisinde normale dönmektedir (23). Tirofiban RGD sekansını taklit eden ve GP IIb/IIIa reseptörünü yüksek seviyede spesifik olan tirozin’den türetilmiş peptid olmayan bir inhibitördür (23). Tirofibanın etki başlangıcı için gereken süre ve etki süresi kısa olup plazma tarılanma ömrü yaklaşık 2 saattir. Etpifibatide benzer şekilde infüzyonun kesilmesinden sonraki 4 saat içerisinde trombosit agregasyonunda önemli bir geri dönüş olmaktadır (23).

NH2 Sisteinden zengin, proteaza dirençli kısım NH2 Hafif zincir

Membran Sitoplazmik kısım

ŞEKİL 3-4 Glikoprotein IIb/IIIa reseptörü. Glikoprotein IIb/IIIa reseptörünün yapısı (Topol EJ ve ark. Lancet. 1999;353:227-231’den izin alınarak çoğaltılmıştır)

Endikasyonlar Geçtiğimiz on yıl boyunca yapılan bir çok klinik çalışmanın ardından bu ajanlar günümüzde yalnızca PKG esnasında endikedirler (4,5). Klinik çalışma verileri bu ajanların stabil KAH için elektif PKG yapılan hastalarda, özellikle de önceden klopidogrel başlanmış ise, kullanılmalarının fayda sağlamadığını göstermektedir (25). Yine de GP IIb/IIIa inhibitörlerinin PKG yapılan AKS hastalarında faydalı olabilecekleri bildirilmiştir (26). Kılavuzlar ST yükselmesiz AKS olup PKG yapılan hastalardan özellikle pozitif kardiyak biyobelirteçler gibi yüksek risk göstergesi olanların GP IIb/IIIa antagonisti almalarını önermektedir (4,5,26). Eptifibatide ve tirofiban gibi küçük moleküllü ajanlar prosedürden 1-2 gün öncesinden itibaren başlanıp işlem esnasında devam edilebilirken, abciximabın tipik olarak laboratuarda kullanılması önerilmektedir. Ancak yakın tarihli klinik çalışma verileri işlem öncesi rutin olarak GP IIb/IIIa inhibisyonu yapmanın, işlem esnasında yapmaya kıyasla daha üstin olduğunu gösteremediğinden bu ilaçların bu şekilde kullanımları artık önerilmemektedir (27). ST segment yükselmeli Mİ (STEMI) için primer PKG yapılan hastalarda abciximab kullanımı ayrıntılı bir şekilde araştırılmıştır. Özellikle tiyenopiridin öncesi dönem çalışmalarında abciximab ile 30 günlük re-infarktüs ve mortalite hızlarında anlamlı azalma

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

TABLO 3-5

PKG Zemininde Mevcut Glikoprotein IIb/IIIa Antagonistlerinin Kullanımına Dair Kılavuz Önerileri Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

Dozaj

0.25 mg/kg iv bolusu takiben 0.125 μg/kg/dk (maksimum 10 μg/dk) PKG sonrası 12 saat (renal doz ayarlamasına gerek yoktur)

30 dk boyunca 25 μg/kg iv bolusu takiben minimum 12 saat, 18-24 saate kadar 0.1 μg/kg/dk (kreatinin klirensi <30 ml/dk ise bolus ve idame dozlerı %50 azaltılmalıdır) (kreatinin klirensi <50 ml/dk ise idame dozu 1 μg/kg /dk’ya inilir)

180 μg/kg iv bolustan 10 dk sonra ikinci bir 180 μg/kg iv bolus verilip minimum 12 saat, 18-24 saate kadar devam edecek şekilde 2.0 μg/kg /dk idame dozu verilir

Kararsız Angina/ST Miyokard İnfarktüsü Segment Yükselmesiz Olan Hastaların Tedavi Kılavuznun 2011 ACCF/AHA Güncellemesia

Tiyenopiridin verilmeden sınıf I, kanıt düzeyi A Orta-yüksek riskli hastalarda PKG esnasında (PKG öncesi başlanacaksa tirofiban ya da eptifibatide tercih edilir) İkili antitrombosit tedavisi ile, yüksek riskli hastalarda : Sınıf IIb; kanıt düzeyi B Yüksek troponin seviyeleri ya da belirgin ST depresyonunda olduğu gibi yüksek riskli olan ve kanama riski yüksek olmayan hastalarda işleme hazırlık olarak verilmesi düşünülebilir.

Tiyenopiridin verilmeden sınıf I, kanıt düzeyi A Orta-yüksek riskli hastalarda PKG esnasında ya da öncesinde

İkili antitrombosit tedavisi ile, yüksek riskli hastalarda : Sınıf IIb; kanıt düzeyi B Yüksek troponin seviyeleri ya da belirgin ST depresyonunda olduğu gibi yüksek riskli olan ve kanama riski yüksek olmayan hastalarda işleme hazırlık olarak verilmesi düşünülebilir.

Öncesinde klopidogrel verilmiyor ise: Stabil iskemik kalp hastalığı: Sınıf IIa; kanıt seviyesi B UA/NSTEMI: Sınıf I; kanıt seviyesi:A STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:A UA/NSTEMI:yüksek riskli olan (örn. artmış troponin) ve bivaluridin yerine fraksiyone olmayan heprainle (UFH) tedavi edilenlerde STEMI:UFH alan ve primer PKG yapılan hastalarda Rutin olarak işleme hazırlık olarak verilmesi faydalı değildir: Sınıf III; kanıt seviyesi B

Klopidogrel alanlarda: Stabil iskemik kalp hastalığı: Sınıf IIb; kanıt seviyesi B UA/NSTEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:B STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C UA/NSTEMI: yüksek riskli olan (örn. artmış troponin) ve bivaluridin yerine fraksiyone olmayan heprainle (UFH) tedavi edilenlerde

2011 ACCF/AHA/SCAI Öncesinde klopidogrel verilmiyor ise: Perkütan Koroner Stabil iskemik kalp hastalığı: Sınıf IIa; Girişim Kılavuzu kanıt seviyesi B UA/NSTEMI: Sınıf I; kanıt seviyesi:A STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:A UA/NSTEMI:yüksek riskli olan (örn. artmış troponin) ve bivaluridin yerine fraksiyone olmayan heprainle (UFH) tedavi edilenlerde STEMI:UFH alan ve primer PKG yapılan hastalarda İntrakoroner abciximab: Sınıf IIb; kanıt sevyesi B Rutin olarak işleme hazırlık olarak verilmesi faydalı değildir: Sınıf III; kanıt seviyesi B Klopidogrel alanlarda: Stabil iskemik kalp hastalığı: Sınıf IIb; kanıt seviyesi B UA/NSTEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:B STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C UA/NSTEMI: yüksek riskli olan (örn. artmış troponin) ve bivaluridin yerine fraksiyone olmayan heprainle (UFH) tedavi edilenlerde

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

TABLO 3-5

PKG Zemininde Mevcut Glikoprotein IIb/IIIa Antagonistlerinin Kullanımına Dair Kılavuz Önerileri (devam) Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

STEMI: UFH verilen ve primer PKG yapılan hastalarda İntrakoroner abciximab: Sınıf IIb, kanıt seviyesi:B Rutin ya da işleme hazırlık olarak önceden başlanması faudalı değildir: Sınıf III; kanıt seviyesi:B

STEMI: UFH verilen ve primer PKG yapılan hastalarda Rutin ya da işleme hazırlık olarak önceden başlanması faudalı değildir: Sınıf III; kanıt seviyesi:B

2011 ESC Israrcı Yüksek riskli hastalar:Sınıf I; Yüksek riskli hastalar:Sınıf I; Olmayan ST-segment kanıt seviyesi:B kanıt seviyesi:B Yükselmesi ile Gelen Artmış troponin, görülebilen trombus Artmış troponin, görülebilen trombus AKut Koroner gibi yüksek riskli olan ve zaten DAPT gibi yüksek riskli olan ve zaten DAPT Sendrom Hastaların verilen PKG hastalarında eğer kanama verilen PKG hastalarında eğer kanama Tedavisi Kılavuzu riski düşükse glikoprotein IIb/IIIa riski düşükse glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü eklenmesi önerilir. inhibitörü eklenmesi önerilir. Önceden P2Y12 inhibitörü yüklenmemiş yüksek riskli hastalarda anjiyografi öncesinde aspirine tirofiban eklenmesi düşünülmelidir. Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C Yüksek riskli olup kanama riskleri düşük olan ve devam eden iskemileri bulunan hastalarda DAPT tedavisine erken anjiyografi öncesinde tirofiban eklenmesi düşünülebilir: Sınıf IIb; kanıt seviyesi:C 2010 ESC/EACTS/EAPKG Miyokard Revaskülarizasyon Kılavuzud

Elektif PKG: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C NSTE-AKS: Sınıf I; kanıt seviyesi:B STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:A Elektif PKG: Yalnızca kurtarıcı manevralar esnasında (trombus, yavaş akım, damar tıkanması, çok kompleks lezyonlar) NSTE-AKS: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B STEMI: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B

Elektif PKG: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C NSTE-AKS: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:B STEMI: Sınıf IIb; kanıt seviyesi:B Elektif PKG: Yalnızca kurtarıcı manevralar esnasında (trombus, yavaş akım, damar tıkanması, çok kompleks lezyonlar) NSTE-AKS: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B STEMI: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B

Yüksek riskli hastalar:Sınıf I; kanıt seviyesi:B Artmış troponin, görülebilen trombus gibi yüksek riskli olan ve zaten DAPT verilen PKG hastalarında eğer kanama riski düşükse glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü eklenmesi önerilir. Önceden P2Y12 inhibitörü yüklenmemiş yüksek riskli hastalarda anjiyografi öncesinde aspirine eptifibatide eklenmesi düşünülmelidir. Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C Yüksek riskli olup kanama riskleri düşük olan ve devam eden iskemileri bulunan hastalarda DAPT tedavisine erken anjiyografi öncesinde eptifibatide eklenmesi düşünülebilir: Sınıf IIb; kanıt seviyesi:C Elektif PKG: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:C NSTE-AKS: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:B STEMI: Sınıf IIa; kanıt seviyesi:B Elektif PKG: Yalnızca kurtarıcı manevralar esnasında (trombus, yavaş akım, damar tıkanması, çok kompleks lezyonlar) NSTE-AKS: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B STEMI: Yüksek intrakoroner trombus yükü olduğuna dair kanıt olan hastalarda İşleme hazırlık olarak önceden başlanması:Sınıf III;kanıt seviyesi:B

DAPT: ikili antitrombosit tedavi;iv: intravenöz; NSTE-AKS: ST segment yükselmesiz akut koroner sendrom; PKG:perkütan koroner girişim; SIHD:stabil iskemik kalp hastalığı; STEMI:ST segment yükselmeli akut koroner sendrom; UA/NSTEMI: kararsız angina/ST segment yükselmesiz miyokard infarktüsü; UFH: fraksiyone olmayan heparin a Genel öneriler: (i) Başlangıçta konzervatif bir strateji seçilen hastalarda tekrarlayan semptom/iskemi, kalp yetersizliği, ya da ciddi aritmiler görülürse diyagnostik anjiyografi yapılmalıdır (kanıt seviyesi A). Diyagnostik anjiyografiden önce aspirin ve antikoagülan tedavisine ya bir iv GP IIb/IIIa inhibitörü (eptifibatide ya da tirofiban [kanıt seviyesi:A]) ya da klopidogrel (yükleme dozu ve takiben günlük idamesi [kanıt seviyesi:B]) eklenmelidir: Sınıf I;kanıt seviyesi: C

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

TABLO 3-5

PKG Zemininde Mevcut Glikoprotein IIb/IIIa Antagonistlerinin Kullanımına Dair Kılavuz Önerileri (devam) (ii) Başlangıçta konzervatif bir strateji seçilen hastalarda klopidogrel, aspirin ve antikoagülan tedavi altında tekrarlayan iskemik yakınmalar olursa diyagnostik koroner anjiyografi öncesinde bir GP IIb/IIIa antagonisti eklenmesi uygun olabilir: Sınıf IIa; kanıt seviyesi: C. (iii) PKG planlanmayan hastalara abciximab verilmemelidir. Sınıf III;kanıt seviyesi:A. (iv) Halihazırda aspirin ve klopidogrel kullanmakta olup kanama riski yüksek olan, iskemik olaylar açısından yükske riskli olmayan (TIMI skoru<2) hastalarda GP IIb/IIIa inhibitörlerinin işlem öncesi başlanmaları önerilmemektedir: Sınıf III; kanıt seviyesi: B. b Genel öneriler: (i) STEMI olgularında GPI kullanımı en fazla geniş anterior MI ve/ve ya çok artmış trombus yükü durumlarında uygun görülmektedir. (ii) Öneriler kanama komplikasyonları açısından yüksek riskli olmayan olgular için geçerlidir. c Genel öneriler: (i) Oral antitrombosit ajanların, GP IIb/IIIa inhibitörlerinin ve antikoagülanların kombinasyonu hastanın iskemi ve kanama olayları riskine göre yapılmalıdır: Sınıf I;kanıt seviyesi:C. (ii) İnvazif tedavi stratejisinde GP IIb/IIIa reseptör inhibitörleri rutin olarak anjiyografi öncesinde önerilmemektedirler: sınıf III;kanıt seviyesi:A (iii) Konzervatif olarak tedavi edi,len ve DAPT kullanan hastalarda GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin verilmesi önerilmemektedir:Sınıf III;kanıt seviyesi:A. (iv) Yüksek riskli hastalarda devam eden aktif iskemi varsa ya da DAPT kullanımı olanaklı değil ise GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin işlem öncesi hazırlık esnasında verilmesi düşünülebilir. Anjiyografi öncesisince tirofiban ya da eptifibatide alan hastalar işlem esnasında ve sonrasında da aynı moleküllerle tedaviye devam edilmelidir. d Genel öneriler: Seçici olmadan işlem öncesi her olguya kullanımdan vazgeçilerek GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin kateter laboratuarında gereklillik halinde seçilmiş olgulara kullanlmasına adapte olunulmalıdır.

olduğu kaydedilmiştir (28). Ancak daha yakın tarihli veriler önceden P2Y12 inhibitörü verilmiş primer PKG hastalarında işlem öncesinden itibaren GP IIb/IIIa inhibitörü kullanımını desteklememekte olup bu durum güncel klinik kılavuzlara da yansımıştır (4,5,29). Her ne kadar abciximab için renal doz ayarlaması gerekmese de, hem eptifibatide, hem de tirofibanın temel atılma yolu böbrekler üzerinden olduğundan renal disfonksiyon varlığında doz değişiklikleri gerekmektedir (Tablo 3-5) (4,5). GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımına diar kılavuz önerileri Tablo 3-5’te özetlenmiştir. Kanama komplikasyonları GP IIb/IIIa reseptör anatagonistlerinin kullanımlarını sınırlandırmaktadır. Ek olarak, GP IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin kullanımlarındaki azalmadan, iskemik olayları arttırmadan kanama komplikasyonlarını anlalı şekilde azaltan bivalirudin de sorumlu tutulmaktadır (Bölüm 4’e bakınız).

rı trombosit inhibitörlerinin önemine dikkat çekmektedir. AKS ve PKG hastalarında kısa ve uzun dönem sekonder önleme yaklaşımının temel bileşeni aspirin ve bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile yapılan ikili antitrombosit tedavidir. Klopidogrel en günümüzde en fazla kullanılan P2Y12 reseptör inhibitörü olup hem AKS, hem de AKS dışı durumlarda endikedir. Prasugrel ve tikagrelor ise yalnızca AKS hastalarında kullanılan daha yeni ve daha potent P2Y12 inhibitörleridir. Bu ajanların klopidogrele kıyasla, stent trombozu dahil olmak üzere iskemik komplikasyonları azalttıkları gösterilmiş olsa da, daha fazla kanama komplikasyonuna yol açmaktadırlar. GP IIb/IIIa inhibitörlerinin (abciximab, eptifibatide, tirofiban) kullanımları parenteral olarak yüksek riskli AKS hastaları ile sınırlıdır. Artmış kanama komplikasyon oranlarına sahip olmaları ve diğer antitrombotik ilaçların daha iyi güvenlik profillerinin olması, GP IIb/IIIa inhibitörlerinin klinik pratikteki kullanımlarını azaltmıştır.

Yan Etkiler GP IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin birincil istenmeyen etkisi kanama olup bu durum özellikle yaşlı ve kronik böbrek hastalığı olan kişiler için geçerlidir (23). Kanamaya sıklıkla dozun yüksek gelmesinin neden olduğu düşünülmekte olup bu durumlarda doz ayarı yapılmasının önemine dikkat çekilmektedir. Bunlara ek olarak, GP IIb/IIIa reseptör antagonisti verilen PKG hastalarında kanama komplikasyonlarının azaltılabilmesi için heparin dozunun ayarlanması (50-70 IU/kg) önem arz etmektedir. GP IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin bir diğer istenmeyen etkisi de abciximab ile eptifibatide ve tirofibandan daha sık görülen trombositopenidir. PKG geçiren hastalarda trombositopeni daha çok iskemik olay, kanama komplikasyonu ve transfüzyon ihtiyacı ile ilişkili olup tedavinin hemen kesilmesini gerektirmektedir (24). Son olarak, tirofiban ve eptifibatide ile olmasa da, abciximab tekrar kullanımlarında, muhtemelen immünite ile ilişkili bir sürece bağlı olarak, trombositopeni riskinde bir miktar artış göszlenmektedir. Böyle bir gereklilik halinde tekrar abciximab kullanmak yerine küçük moleküllü alternatiflerin kullanılması önerilmektedir.

SONUÇLAR AKS geçirenler ile PKG yapılan hastalarda trombositlerin iskemik komplikasyonların oluşumunda anahtar bir rol oynomala-

ANAHTAR NOKTALAR AKS geçirenler ile PKG yapılan hastalarda trombositlerin iskemik komplikasyonların oluşumunda anahtar bir rol oynomaları trombosit inhibitörlerinin önemine dikkat çekmektedir. AKS ve PKG hastalarında kısa ve uzun dönem sekonder önleme yaklaşımının temel bileşeni oral antitrombosit tedavisidir. Aspirin ve bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile yapılan ikili antitrombosit tedavi AKS ve PKG hastalarının tedavilerinin en önemli parçasıdır. Klopidogrel en günümüzde en fazla kullanılan P2Y12 reseptör inhibitörü olup hem AKS, hem de AKS dışı durumlarda endikedir. Prasugrel ve tikagrelor ise yalnızca AKS hastalarında kullanılan daha yeni ve daha potent P2Y12 inhibitörleridir. GP IIb/IIIa inhibitörleri arasında abciximab, eptifibatide ve tirofiban yer almaktadır. Bu ajanlar intravenöz ve intrakorone olarak kullanılabilmekte olup uygulama sahaları yüksek riskli AKS olguları ile sınırlıdır. Günümüzde hem trombosit fonksiyon testleri hem de genetik testler yapılabilmekte olup sonuçlarının PKG yapılan hastalardaki istenmeyen olayları öngörebilecekleri gösterilmiştir. Ancak güncel kılavuzlar klinik pratikte rutin olarak kullanımlarını önermemektedir.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

KAYNAKLAR 1. 2. 3.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

Angiolillo DJ, Ueno M, Goto S. Basic principles of platelet biology and clmical implications. CircJ. 2010;74:597-607. Davî G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med. 2007;357:2482-2494. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005;353:2373-2383. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. (Updaıing the 2007 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiog-raphy and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coü Cardiol. 2011;57:1920-1959. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Associaıion Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. JAm Colt Cardiol. 2011;58:2550-2583. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collabora-tive meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860. Mehıa SR, Bassand JP, Chrolavicius S, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. CURRENTOAS1S 7 Investigators. N Engl J Med. 2010;363:930-942. Rossini R. Angiolillo DJ, Musumeci G, et al. Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary imerventions with stent implantation. Am J Cardiol 2008;101:786-789. Gachet C, Leon C. Hechler B. The platelet P2 receptors in arterial thrombosis. Blood Cells Mol Dis. 2006;36:223-227. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three anüıhrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagula-lion Restenosis Study Investigators. N EnglJ Med. 1998;339:1665-1671. Bertrand ME, Rupprechı HJ, Urban P, et al. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin conı-pared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS). Circula-tion. 2000;102:624-629. Vivas D, Angiolillo DJ. Platelet P2Y12 receptor inhibition: an update on clinical drug development. AmJ Cardiovasc Drugs. 2010;10:217-226. Angiolillo DJ, Femandez-Ortiz A, Bemardo E, et al. Variability in individual responsiveness to clopidogrel: clinical implications, management, and future perspectivcs.JAm Coll Cardiol 2007;49:1505-1516. Angiolillo DJ, Suryadevara S, Capranzano P, et al. Prasugrel: a novel platelet ADP P2Y12 receptor antagonist. A review on its mechanism of action and clinical development. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:2893-2900.

15. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007,357:2001-2015. 16. Capodanno D, Dharmashankar K, Angiolillo DJ. Mechanism of action and clinical development of ticagrelor, a novel platelet ADP P2Y12 receptor antagonist. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8:151-158. 17. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 18. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: ob-servations from the Clopidogrel in Unstable angina lo prevent Recurrent Evenls (CURE) study. Circulation. 2003;108:1682-1687. 19. Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet İnhibition and Palient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011;124:544-554. 20. Angiolillo DJ, Gibson CM, Cheng S, et al. Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: randomized, placebo-controlled, crossover comparison stud-ies. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74. 21. Simon T, Bhatt DL, Bergougnan L, et al. Genetic polymorphisms and the impact of a higher clopidogrel dose regimen on aetive metabolite exposure and anti-platelet response in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther. 2011;90:287-295. 22. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspec-tive: executive summary. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:522-534. 23. Topol EJ, Byzova TV, Plow EF Platelet GPIlb-lIIa blockers. Lana-t. 1999; 353:227-231. 24. Hantgan RR, Nichols WL, Ruggeri ZM. von Willebrand factor competes with fibrin for oecupaney of GPIIbTIIa on thrombin-stimulated platelets. Blood. 1990;75:889-894. 25. Kasırati A, Mehilli J, Schuhlen H, et al. A clinical trial of abcixımab in eleetive percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N Engl J Med. 2004;350:232-238. 26. Kastraıi A, Mehilli J, Neumann FJ, et al. Abcbdmab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006;295:1531-1538. 27. Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Early versus delayed, provisional eptifiba-tide in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2176-2190. 28. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, et al. Abcbdmab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infaretion: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293:1759-1765. 29. Mehilli J, Kastrati A, Schulz S, et al. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infaretion undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation. 2009;119:1933-1940.

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar

Jorge Magallon, MD ve Ajay J. Kirtane, MD, SM, FACC, FSCAI • Çeviri: Dr. Barış İkitimur kut koroner sendromlar (AKS) tipik olarak bir sorunlu koroner arter içerisinde yer alan lipid yüklü plağın üzerindeki ince fibröz kapsülün rüptürü, erezyonu, ya da mekanik olarak bozulması nedeni ile üzerinde tromboz oluşması ile karekterizedir. Plak içeriğinin kana ekspoze olması trombotik kaskadın çeşitli mediyatörlerinin aktivasyonuna ve yukarı yönlü regülasyonlarına sebebiyet vermekte ve bu durum lümen açıklığının azalmasına yol açarak iskeminin kötüleşmesine ve reinfarktüse neden olmaktadır. Antikoagulan ve antitrombosit tedavileri AKS’nin en belirgin özelliği olan trombotik süreci en aza indirmeye ve stabilize etmeye yardımcı olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar AKS’nin adjuvan tedavisinin temellerini oluşturmaktadırlar. Ek olarak antikoagulan ve antitrombosit ajanlar, bir yandan AKS’den sorumlu olan plağı mekanik olarak stabilize etmeye çalışırken eş zamanlı olarak protrombotik özellikleri nedeni ile kendiliğinden oluşan AKS’dekine benzer şekilde iyatrojenik plak rüptürüne neden olabilen perkütan koroner girişim (PKG) gibi mekanik tedavilerin daha güvenli bir şekilde yapılabilmesine zemin hazırlamaktadırlar. Bu bölüm ST segment yükselmesiz akut koroner sendrom NSTE-AKS) zemininde ve PKG sırasında çeşitli antikoagulan tedavilerin kullanım şekillerini ve endikasyonlarını irdelemektedir.

ACC/AHA/SCAI Kılavuz Önerilerinin Gözden Geçirilmesi NSTE-AKS’da Antikoagülanlar NSTE-AKS hastalarında antikoagülan tedavinin kullanımını özetleyen ACC/AHA kılavuzları bu hastalardaki antikoagülan tedavi şemasını, hekimlerin konzervatif stratejiyi (medikal tedavi ve akabinde non-invazif risk değerlendirmesi) ya da erken diyagnostik kateterizasyonu takiben medikal tedavi, PKG ya da koroner arter by-pass greftlemesi (KABG) kararınının verildiği invazif stratejiyi seçmelerine göre ikiye ayırmaktadır (1). AKS tanısı konulur konulmaz, hastalar için izlenecek tedavi stratejisine bakılmaksızın, antikoagülan tedavi verilmelidir (ACC/AHA kılavuzlarında sınıf I endikasyon) (Tablo 4.1). Bu söylemin en önemli istisnasını ise AKS’ları aterotrombotik değil başka bir sürece sekonder olan (örn ciddi kan kaybı, travma,sepsis) hastalar oluşturmaktadır. AKS hastalarının tedavisinde etkin olduğu gösterilmiş antikoagülan sınıfları şunlardır: fraksiyone olmayan heparin (UFH), düşük molekül ağırlıklı heparinler, direkt trombin inhibitörleri ve faktör Xa inhibitörleri. Bu ajanların primer fonksiyonu koagülasyon kaskadını inhibe ederek AKS’un iskemik etkilerini hafifletmek için trombozu en aza indirmek ya da engellemektir. AKS’da antikoagülan ajanların kullanımına dair en hassas nokta anti-iskemik etkiyi maksimize edecek daha potent antikoagülasyon ile kanama komplikasyonlarındaki artış arasındaki dengedir. AKS’da iskemik olaylar ile geç mortalite arasındaki ilişki eskiden beri bilinmekte olup çalışmalarda net

TABLO 4-1 NSTE-AKS için ACC/AHA Kılavuz Önerileri

Sınıf I NSTE-AKS hastalarında antikoagülan tedavi mümkün olan en kısa sürede antitrombosit tedaviye eklenmlidir a. Başlangıç olarak invazif strateji seçilen hastalarda etkinliği kanıtlanmış ajanlar şunlardır: enoksaparin ve UFH (kanıt seviyesi A), bivaluridin ve fondaparinuks (kanıt seviyesi B). b. Başlangıç olarak invazif olmayan strateji seçilen hastalarda etkinliği kanıtlanmış ajanlar şunlardır: enoksaparin ve ya UFH (kanıt seviyesi A), fondaparinuks (kanıt seviyesi B). c. Başlangıç olarak invazif olmayan strateji seçilen ve kanama riski yüksek hastalarda fondaparinuks tercih edilir (kanıt seviyesi B).

Sınıf IIa Başlangıç olarak invazif olmayan strateji seçilen hastalarda 24 saat içerisinde KABG planlanmıyor ise antikoagülan tedavi olarak enoksaparin ya da fondaparinuks UFH’e tercih edilmektedir (kanıt seviyesi B). bir şekilde ortaya konmuştur: aslında, bu durum AKS’da antikoagülan tedavinin kullanılmasının altında tayan temel prensiplerden biridir. Daha yakın tarihli randomize kontrollü ve gözlemsel çalışmalarda ise AKS’da ölümcül olmayan kanama olayları ile izlem esnasında karşılaşılan mortalite arasındaki kuvvetli bağ ortaya konmuştur (2-4). Bu nedenle tedavi eden hekim NSTE-AKS hastalarındaki optimal antikoagülan tedaviyi seçerken iskemik ve kanama komplikasyonlarının birlikte taşıdıkları önemin sürekli olarak farkında olmak zorundadır.

İnvazif Tedavi Stratejisinde Antikoagülan Kullanımı NSTE-AKS ile gelen ve invazif tedavi stratejisi seçilen hastalara genellikle teşhis esnasında antikoagülan verilmeye başlanır ve tipik olarak başvurudan sonraki ilk 48 saat içerisinde kateterizasyon laboratuarına alınırlar. Bu tablo içerisinde etkin oldukları gösterilmiş antikoagülan ajanlar arasında intravenöz bivalirudin, intravenöz UFH, subkutan fondaparinuks ve subkutan enoksaparin yer almakatdır. Kulavuzlarda da belirtildiği üzere, bu durumdu kullanılan çeşitli sınıf I ajanlar arasında karşılaştırma yapacak veri sınırlıdır: çalışmaların birbirleriyle eski veriler kullanılarak kıyaslanması genellikle geçen zaman ile beraber eşlik eden tedavilerde meydana gelen değişiklikler (örn. antitrombosit ileçlardaki) nedeni ile problemlidir. Bu nedenle spesifik antikoagülan seçimi hekim ya da kurum tarafından yapılarak hastaya özgül faktörlere göre modifiye edilmelidir.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

TABLO 4-2

Antikoagülan Ajanların Dozları NSTE-AKS İçin İşlem Öncesi Kullanım

PKG Esnasında (İşlem Öncesi Kullanıma Başlanmışsa)

PKG Esnasında (İşlem Öncesi Tedavi Verilmemişse ya da Elektif PKG)

Bivalirudin

0.1 mg/kg iv bolus, 0.25 mg/kg/saat iv infüzyon

0.5 mg/kg iv bolus sonrası infüzyon 1.75 mg/kg/saate çıkarılır Eğer UFH verilmişse, UFH kesilip 30 dk beklenir, sonra 0.75 mg/kg iv bolusu takiben 1.75 mg/kg/saat infüzyon yapılır

0.75 mg/kg iv bolusu takiben 1.75 mg/kg/saat infüzyon

Fraksiyone olmayan Heparin (UFH)

60 U/kg (maksimum 4000 U) yükleme dozu aPTT’yi kontrolü 1.5-2.0 katında (yaklaşık 50-70 saniye) tutacak şekilde 12 U/kg/saat (maksimum 1000 U/saat idame iv infüzyon)

Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanıyorsa: hedef ACT 250-300 sn olacak şekilde iv boluslar Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanmıyorsa: HemoTec için hedef ACT 250-300 sn, Hemochron için hedef ACT 300-350 sn olacak şekilde iv boluslar

Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanıyorsa: 50-70 U/kg iv bolus, hedef ACT 250-300 sn Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanmıyorsa: 70-100 U/kg iv bolus, HemoTec için hedef ACT 250-300 sn, Hemochron için hedef ACT 300-350 sn

Enoksaparin

30 mg iv yükleme dozu verilebilir Her 12 saatte bir 1 mg/kg SC idame dozu Eğer tahmini kreatinin klirensi <30 ml/dk ise doz intervali 24 saatte bir 1 mg/kg SC olarak ayarlanır

Eğer son SC dozu 8 saat içinde yapılmışsa: ek tedaviye gerek yoktur Eğer son SC dozundan >8 saat geçmişse: 0.3 mg/kg iv bolus

0.5-0.7 mg/kg iv bolus

Fondaparinuks

2.5 mg SC/gün Eğer tahmini kreatinin klirensi <30 ml/dk ise vermeyiniz

Başka bir ajan kullanınız; UFH için: Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanıyorsa: 50 U/kg iv UFH bolus Eğer iv GP IIb/IIIa verilmesi planlanmıyorsa: 85 U/kg iv UFH bolus (doz FUTURA/OASIS 8 çalışmasıan dayanmaktadır)

Kullanılmaz (Eğer önceden fondaparinuks verilmemişse başka ajan tercih ediniz)

Prosedür esnasında gelişen trombotik komplikasyonların tedavisi gibi nadir durumlarda hastalar PKG esnasında birden fazla antikoagülana ihtiyaç duyabilmektedirler. Buna ek olarak, fondaparinuks ile yapılan PKG esnasında kateterle ilişkili trombotik olaylarda artış gözlenmiş olduğundan (2), çoğu operatör bu ajanla tedaivye başlanan olgulara işlem esnasında UFH verme stratejisini seçmektedir (6). Antikoagülan tedaviye devam edilmesinin sınırlı ek fayda sağladığı ve kanama riskini arttırdığı bilindiğinden tedaviye tipik olarak PKG’den hemen sonra son verilmektedir.

vi edilen hastalarda kullanımına ait kısıtlı veri olduğundan, bu ajana böyle hastaların tedavi seçenekleri arasında yer verilmemiştir. Konzervatif olarak izlenen hastalarda UFH yerine enoksaparin ya da fonsaparinuksun daha çok tercih edilebileceği sınıf IIa bir öneri ile kılavuzlarda yer almaktadır. Her ne kadar konzervatif olarak izlenen hastalarda antikoagülan tedavinin süresinin tam olarak ne kadar uzatılacağına dair veriler sınırlı olsa da, bu ajanların en azından ilk başvurudan sonraki 48 saat boyunca devam edilmesi genel olarak kabul gören bir uygulamadır.

Konservatif Tedavi Stratejisinde Antikoagülan Kullanımı

PKG Esnasında Antikoagülanlar

NSTE-AKS olan hastalarda antikoagülan tedavinin hedefi öncelikle aktive olmuş protrombotik durumun bertaraf edilmesidir. Uygun olan hastalara daha sonrasında, anjiyografi ve/ ve ya revaskülarizasyonun yolunu açabilecek non-invazif testler ile daha ileri risk değerlendirmesi yapılabilir. Konzervatif olarak izlenen NSTE-AKS hastalarına UFH, enoksaparin, ya da fondaparinuks gibi antikoagülanlar verilmektedir. Güncel ACC/AHA kılavuzlarına göre, bivalirudinin konzervatif teda-

Antikoagülanların PKG esnasında genellikle koroner damarlara yerleştirilen yabancı cisimlerin (örn. kateterler, teller, balonlar, stentler) başlatabileceği trombotik sürevi baskılamak amacı ile verilmektedirler. Dahası, antikoagülanlar PKG esnasında oluşan damar hasarını izleyen trombotik kaskadın aktivasyonunun baskılanmasına yardım edebilmektedirler. PKG olan hastaların tedavisinde etkin oldukları gösterilmiş antikoagülan çeşitleri arasında UFH, bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan enoksaparin, ve bivalirudin gibi direkt trombin inhibitörleri yer almaktadır.

BÖLÜM 4 • NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar Antikoagülanlar radyal arterden yapılanlar haricinde diyagnostik kateterizasyon işlemlerinde genelde kullanılmamaktadırlar. Eğer anjiyografi yapılırken giriş yeri olarak radyal arter seçilmişse, radyal arter oklüzyon riskini azaltmak için damar kılıfının yetrleştirilmesinden hemen sonra antikoagülasyona başlanması önerilmektedir. Spaulding ve ark. 415 hastada radyal kanülasyon sonrası kullanılan UFH dozu ile ilkem sonrası radyal arter oklüzyonu aradında korelasyon olduğunu göstermişlerdir: UFH almayanların %71’inde oklüzyon olurken, bu oran 2000-3000 U UFH verilenlerde %24, 5000 U UFH verilenlerde ise %4.3 olarak bulunmuştur (7). Daha modern hidrofilik damar kılıflarınının, daha küçük kateterl boylarınının kullanılmasının ya da daha kısa prosedür zamanlarının bu etkikiyi tamamen ortadan kaldırıp kaldıramıyacağı ise bilinmemektedir. PKG yapılma kararı bir kere verildikten sonra (giriş yerine bakılmaksızın), ACC/AHA/SCAI kılavuzları prosedür esnasında parenteral antikoagülasyon verilmesi için sınıf I öneride bulunmaktadır (Tablo 4-3) (8). Seçilecek ajanla ilgili spesifik öneriler klinik senaryoya göre değişiklik göstermektedir. Elektif PKG olacak (ya da daha önceden parenteral antikoagülasyon almayan) hastalarda seçilen antikoagülan ajan tipik olarak parenteral bolus olarak verilmekte ve PKG süresince infüzyon devam etmektedir. İşlem öncesi tedaviye başlanan NSTE-AKS hastalarında PKG esnasındaki antikoagülasyon dozu tipik olarak işlem öncesindeki idame dozundan yüksek olmakta olup işlem öncesi verilebilen bazı tedavi seçenekleri PKG sırasında endike olamayabilmektedir. Bu nedenlerle, antikoagülan değişiklikleri, ek bolus dozlar, ve/ve ya infüzyon dozlarının arttrılmasına dair spesifik kararların verilmesi gerekmektedir (Tablo 4-2). PKG sırasında verilen ajanlar arasında antikoagülan etkinliğinin prosdür esnasında izlenmesi gereken tek ajan UFH’dir. TABLO 4-3 ACC/AHA/SCAI Kılavuz Önerileri

Sınıf I PKG olan hastalara bir antikoagülan verilmelidir (kanıt seviyesi C) a. Etkinliği kanıtlanmış antikoagülanlar arasında bivalirudin (önceden UFH verilerek ya da verilmeksizin); kanıt seviyesi B ve UFH (kanıt seviyesi C) yer alır. b. İşlem öncesi enoksaparin başlanmış olanlarda, eğer ikiden az subkutan tedavi edici dozda enoksaparin verilmiş ise ya da son dozdan PKG’e kadar 8 saatten fazla geçmişse 0.3 mg/kg iv enoksaparin ek dozu yapılmalıdır. c. Heparinle indüklenmiş trombositopenisi olan hastalarda UFH yerine bivalirudin ya da argatroban kullanılması önerilir (kanıt seviyesi B).

Genelde PKG’in hemen ertesinde antikoagülan tedavi kesilmektedir. Vasküler giriş yerine ne yapıacağı bir kaç faktöre göre değişiklik göstermektedir: giriş yeri (femoral ya da radyal arter), vasküler kapatma cihazı kullanımının planlanıp planlanmaması, ve kullanılan spesifik antikoagülanlar bu kararda önem arz etmektedirler. Femoral girişim yapılmış ise, eğer kullanılacak ise vasküler kapatma cihazı işlemden hemen sonra uygulanmaktadır. Damar kılıfınının çekilip manüel kompresyon uygulanmasına UFH verilen hastalarda aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) 150-180 saniyenin altına indiğinde, bivalirudin alanlarda ise infüzyonun kesilmesinden 2 saat sonra başlanmalıdır. Radyal girişimlerde, özellikle de kalıcı hemostaz sağlamak için özelleşmiş basınç uygulayan cihazlar var ise, damar kılıfı işlemden hemen sonra çekilmektedir.

SPESİFİK ANTİKOAGÜLANLAR Fraksiyone Olmayan Heparin UFH moleküler ağırlıkları 3000-30000 Da arasında değişen polisakkarid zincirlerinin bir karışımı olup majör antikoagülan etkisini indirekt olarak trombin ve koagülasyon kaskadını inaktive ederek göstermektedir. UFH, faktör IIa (trombin), IXa, ve Xa’yı inaktive eden antitrombin III’ü aktive etmektedir. Plazma proteinlerine ve hücrelere non-spesifik olarak bağlandığı için UFH’nin biyo-yararlanımı hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. Bunun sonucu ise hastalar arasında UFH’e olan antikoagülan yanıtın değişmesi nedeni ile optimal olarak arzu edilen antikoagülasyonun sağlanabilmesi için aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanının (aPTT) ya da ACT’nın izlenmesi gerekliliği olmaktadır.

Çalışma Verilerinin Özeti NSTE-AKS AKS tedavisinde kullanılan en eski antikoagülanlardan olan heparin NSTE-AKS hastalarını içeren birçok çalışmada araştırılmıştır. Aspirin artı UFH’i tek başına aspirin ile kıyaslayan bir meta-analizde aspirin ile UFH’nin beraber kullanımı erken ölüm ya da miyokard infarktüsünün (Mİ) önlenmesinde sınırda anlamlı olacak şekilde üstün olduğu gösterilmiştir (Şekil 4-1) (9). Bu meta-analizdeki çalışmaların hiçbirinde UFH’nin ölüm/Mİ son noktası üzerinde anlamlı etki göstermediğinin altı çizilmelidir. Dahası bu çalışmalara ek anti-iskemik etkileri olan adenozin difosfat (ADP) reseptör blokerleri gibi antitrombosit ilaçlar dahil edilmeTheroux RISC Cohen ‘90

Sınıf IIb İşlem öncesi NSTE-AKs için subkutan enoksaparin yapılmaya başlanmış hastalarda ya da daha önceden antitrombin tedavisi almamış olanlarda iv enoksaparin verilmesi uygun olabilir (kanıt seviyesi B)

Sınıf III a. Halihazırda tedavi edici dozda subkutan enoksaparin almakta olan hastalara UFH verilmemelidir (kanıt seviyesi B). b. PKG esnasında tek antikoagülan olarak fondaparinuks kullanılmamalıdır. Kateter trombozu riski nedeni ile anti-IIa aktivitesi olan ek bir antikoagülan kullanılmalıdır (kanıt seviyesi C).

ATACS Holdright Gurfinkel Relatif Risk Özeti: Heparin+ASA

Tek başına ASA

RR:Ölüm/Mİ

ŞEKİL 4-1 AKS hastalarında tek başına aspirine kıyasla UFH+aspirin çalışmalarının meta-analizi (Oler ve ark. JAMA 1996;276:811-815’den izin alınarak çoğaltılmıştır.)

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

diklerinden bu çalışmalardan, daha potent antitrombosit ilaçlarla beraber kullanılan UFH’nin tek başına UFH içermeyen tedavi ile karşılaştırılması hakkında yeterli bilgi edinilememektedir. UFH’nin diğer antitrombosit ajanlarla (ADP reseptör antagonistleri ve glikoprotein [GP] IIb/IIIa inhibitörleri) ya da tek başına kullanımına ait ek bilgi antitrombosit ajanların kullanımını anlatan Bölüm 3’te ele alınmıştır.

Elektif PKG UFH uzun yıllar boyunca PKG esnasında kullanılan tek antikoagülan olmuştur ve yaygın ve erken olarak kabul görmesi nedeniyle etkinlik ve güvenilirliğinin plaseboyla kıyaslandığı çalışma verileri çok kısıtlıdır. UFH kullanımı ile ilgili klinik deneyimler, AKS hastalarından PKG yapılanlardaki optimal antikoagülan yoğunluğunun medikal izlenenlere kıyasla daha büyük olduğu yönündedir. PKG deneyiminin en erken günlerinden itibaren UFH prosedürün başında intravenöz olarak verilen 10000 U şeklinde kullanılmış olup takip her saat başında ek doz yapılagelmiştir. Ancak UFH’nin sabit dozda verildiği tedavi şemalarında değişken antikoagülan etkiler gözlendiğinden ve GP IIb/IIIa inhibitörleri gibi ptent antitrombosit ilaçların beraber kullanımları esnasında kanama komplikasyonlarının arttığının görülmesi üzerine ACT ölçümleri PKG prosedürünün temel parçalarından biri haline gelmiştir (aşağıya bakınız). Her ne kadar PKG esnasında UFH verilmesi sınıf I bir endikasyonsa da, adjuvan antitrombosit farmakoterapinin mevcut olduğu bir devirde düşük riskli hastalara PKG esnasında UFH verilmesinin gerekli olup olmadığı bilinmemektedir. Çok büyük olmayan ve istatistiksel gücü az bir randomize çalışma olan CIAO çalışmasında, elektif PKG yapılacak ve aspirin ile bir tiyenopiridin kullanmakta olan 700 hasta porspektif olarak çalışılarak UFH verilip verilmemesi arasındaki fark araştırılmıştır (10). Ölüm, Mİ, ya da acil hedef organ revaskülarizasyonundan oluşan birincil son nokta UFH kolunda UFH olmayan kola göre daha çok görülmüştür (%2.0’a karşılık %3.7, p=0.17). UFH verilmeden yapılan prosedürlerde istenmeyen olay ya da stent trombozu görülmemiş ve UFH kullanılmaması prosedür sonrası Mİ ve kanama olaylarında azalma ile ilişkili bulunmuştur. Bu bulgulara rağmen, PKG işlemlerinin antikoagülanlar olmadan güvenli bir şekilde yapılabilecekleri sonucuna kesin olarak varabilmek için daha karmaşık hastalarda yapılacak daha büyük randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Dozlama Stratejileri ve Tedavi Hedefleri NSTE-AKS AKS’da fraksiyone olmayan heparin intravenöz bolusu takiben sürekli intravenöz infüzyon olarak verilir. Geleneksel olarak, UFH 5000 U bolusu takiben 1000 U/saat infüzyon olarak verilerek aPTT’ye göre ayarlamalar yapılır. Ancak vücut ağırlığına göre yapılan dozlama ile daha ön görülebilir antikoagülasyon sağlanabildiğinden güncel ACC/AHA kılavuzlarında da bu yönde bir öneri bulunmaktadır. Kılavuzlar intravenöz bir bolusu (60 U/kg, 4000 U’yi geçmeyecek şekilde) takiben 12 U/kg/saatlik (1000 U/saati geçmeyecek şekilde) bir başlangıç UFH infüzyonunu önermektedir. Sonraki doz ayarı aPTT ya da ACT’ye göre (PKG yapılanlarda) yapılmaktadır. aPTT’nin ölçümü kurumdan kuruma değişiklik gösterdiğinden UFH için kuruma spesifik bir nomogram ve/ve ya protokol belirlemek önem taşımaktadır. İdeal olarak UFH verilen hastalarda aPTT kontrolün 1.5-2.0 katı tutulmalıdır. Bu şekilde yapılan doz ayarı ile UFH’nin anti-iskemik etkileri optimize

edilirken daha yüksek antikoagülasyon seviyelerinde görülebilecek kanama da en aza indirilebilmektedir (11). PKG yapılan hastalarda tipik olarak ek intravenöz boluslar verilmektedir. ACC/AHA kılavuzları erken invazif tedavi stretejisine göre takip edilen hastalarda UFH’nin anjiyografiye dek devam edilmesini salık vermektelerse de, bunun dışında UFH’nin AKS hastlarındaki optimal süresi tam bilinmemektedir. PKG yapılan hastalarda işlem sonrası UFH kesilmeli, öte yandan KABG’ye gidecek hastalarda UFH’e devam edilmelidir. Medikal olarak takip kararı verilen ya da invazif strateji izlenmeyen hastalarda tipik olarak UFH’e hastanede kalışları esnasında devam edilip (en az 48 saat) sonra bir noktada UFH’nin kesilmesi gündeme gelmektedir. UFH geri dönüşlü bir antikoagülan olup infüzyon kesildikten sonra etkileri dağılmaktadır. Daha acil durumlarda hızlı geri çevirme için protemin sülfat verilebilmektedir. Önceden uzun etkili insülin kullanma hikayesi olan hastalarda görülebildiği gibi anafilaksi benzeri reaksiyonları engelleyebilmek için tam doz uygulamadan önce genellikle bir protamin test dozu kullanılmaktadır.

PKG Esnasında Kullanım PKG esnasında UFH intravenöz bolus olarak verilip etki seviyeleri ACT ile takip edilmektedir. PKG esnasındaki antikoagülasyonun yoğunluğu işleme hazırlık medikal tedavisinden daha fazla olduğundan heparin infüzyonlarına tipik olarak işlemden 30 dakika önce ara verilir ve PKG esnasında tam doz UFH yapılır. Vücut ağırlığına göre ayarlanmış doz rejimi uygulanarak, GP IIb/IIIa inhibitörü kullanılıyorsa hedef ACT 200-250 sn olacak şekilde 50-70 U/kg, GP IIb/IIIa inhibitörü kullanılmıyorsa hedef ACT 300-350 sn olacak şekilde 70-100 U/kg UFH verilir (Tablo 4-2). UFH ile PKG yapılan hastaların antikoagülasyonu prosedürün bitiminde sona erdirilmelidir. Chew ve ark. primer olarak balon anjiyoplasti ile tedavi edilmiş 5216 hastayı içeren ve tek başına UFH kolu olan altı randomize kontrollü çalışmayı birlikte değerlendirerek ACT ile PKG sonuçları arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır (12). Bu analizde ACT değerleri 350-375 sn arasında olanların iskemik olayları en az seviyede olurken (Şekil 4-2, sol panel), majör ya da minör kanama oranları 300-350 sn arasındaki ACT seviyelerinde izlenmiştir (Şekil 4-2, sağ panel). Primer olarak stent yapılmış ve GP IIb/IIIa inhibitörü verilmiş hastaları içeren daha yakın tarihli dört randomize kontrollü çalışmanın ortak analizinde maksimal ACT ile iskemik komplikasyonlar arasında anlamlı ilişki bulunamazken, ACT seviyesi arttıkça kanama riskinin de monoton bir şekilde yükseldiği dikkat çekmiştir (12). Kılavuzlar bunlar ve benzeri çalışmalara dayanarak PKG esnasında ACT’na göre UFH doz tirrasyonunu ve eşlik eden potent antitrombosit tedavisi kullanımı söz konusu ise daha düşük ACT hedeflerini önermektedirler.

İstenmeyen Etkiler Bir antikoagülan olan UFH, potansiyel anti-iskemik etkileri ile fayda-zarar analizi yapılması gereken kanama komplikasyonları ile ilişkilidir. Her ne kadar tedavi edici aralıkta yer alan aPTT seviyelerinde dahi kanama gözlenebilirse de, daha yüksek aPTT seviyeleri kanam komplikasyonlarında artışlarla ilişkilidirler. Bolusların ve infüzyonların yüksek dozları istenmeyen etkilerle ilişkili olduklarından (14), UFH’nin fayda-zarar oranınını en yükseğe çıkarabilmek için uyugun doz ayarı ve monitörizasyona ihityaç duyulmaktadır. AKS hastlarından oluşan büyük bir gözlemsel kayıt çalışmasında hastaların neredeyse üçte birinde UFH dozunun gerekenden fazla olduğu görülmüştür (15).

BÖLÜM 4 • NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar

Ölüm/Mİ/TVR

Minimum ACT

Majör ya da Minör Kanama

ŞEKİL 4-2 ACT’ye göre UFH ile optimal antikoagülasyon seviyeleri (Chew ve ark. Circulation. 2001; 103:961-966’dan uyarlanmıştır).

Maksimum ACT

Kanama komplikasyonlarına ek olarak, UFH’ne maruziyet, tromboz ile yada tromboz olmadan olabilen heparine bağlı trombositopeni ile ilişkili olabilmektedir (1,16). Hafif trombositopeni hastaların %10-20’sinde görülürken, ciddi trombositopeni (trombosit sayısı <100000) hastaların %1-5’inde kaydedilmektedir ve tipik olarak birkaç gün tedavi verildikten sonra ortaya çıkmaktadır. UFH’nin kesilmesi ile tipik olarak trombositopeni ortadan kalkar. İmmün-aracılıklı heparine bağlı trombositopeni daha seyrek bir UFH komplikasyonu olup (<%0.2) UFH’nin hemen kesilmesine ve sendromun trombotik sekellerinin önlenmesi için bir direkt trombin inhibitörü ile tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Son olarak, UFH’nin kesilemesini takip eden bir artmış trombin üretimi (“rebound” etkisi) bildirilmiş olsa da, bu etkinin istenmeyen gerçek klinik sekelleri, özellikle de günümüzdeki potent antirtrombosit tedavi otamında, çoğunlukla bilinmemektedir (17).

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler Ağırlıkları 1000’den 10000 Daltona kadar değişen düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH) UFH’den kimyasal ya da enzimatik depolimerizasyon yolu ile elde edilirler. UFH’e benzer bir şekilde LMWH pıhtılaşma faktörlerinin yavaş bir inaktivatörü olan antitrombin III ile bir kompleks oluşturarak onu hızlı bir inaktivatöre çevirirler. LMWH’ler faktör IIa (trombin)’dan çok faktör Xa tı daha potent inhibe ederler ve değişik formülasyonlarının anti Xa/anti IIa aktiviteleri değişiklik göstermektedir. Ek olarak, LMWH’ler plazma proteinlerine ve hücrelere daha az bağlanmaktadırlar ve yarılanma ömürleri daha uzundur. Bu durum UFH’e kıyasla LMWH’lerin doz yanıtlarının daha ön görülebilir olmasına ve günde iki kere subkutan olarak verilebilmelerine (LMWH’ler intravanöz de verilebilirler) olanak tanımaktadır.

Çalışma Verilerinin Özeti NSTE-AKS Bir LMWH’i plasebo ile kıyaslayan tek büyük randomize çalışma olan FRISC çalışmasına 1506 AKS hastası dahil edilmiş ve aspirine dalteparin eklenmesinin, tek başına aspirine kıyasla erken ölüm ya da Mİ (ilk 6 gün) riskini %4.8’den %1.8’e (p=0.001) indirdiği gösterilmiştir (18). Bu çalışmaya primer olarak medikal tedavi edilen AKS hastaları alınmış olup deltaparine randomize edilen hastalarda tedaviye bir kaç hafta boyunca devam edişlmiştir.

LMWH’lerin UFH ile Karşılaştırılması AKS’da LMWH ile ilgili verilerin çoğu aspirin antitrombosit tedavisi almakat olan hastalarda UFH ile LMWH’i kıyaslayan randomize çalışmalardan gelmektedir. Değişik LMWH preperatları (dalteparin ve nadroparin) çalışılmış olsa da en pozitif sonuçların enoksaparin ile oluştuğu kaydedilmiştir. TIMI 11B ve ESSENCE çalışmasından elde edilen ilk veriler UFH’e kıyasla enoksaparin verilmesinin ölüm, Mİ, tekrarlayan iskemi birleşik son noktasını azalttığını göstermiştir. Bu çalışmalar invazif bir stratejiden çok konzervatif bir strateji ile tedavi edilen AKS hastalarında LMWH kullanımını desteklemiştir (19). Bu olumlu sonuçlar LMWH ile UFH’i invazif olarak tedavi edilen AKS hastalarında karşılaştıran çalışmaların dizayn edilmesine yol açmıştır. Toplam 10.027 hastalık SYNERGY çalışmasında ölüm ya da Mİ’nden oluşan birleşik son nokta enoksaparin ile %14, UFH ile %14.5 olmuşsa da (istatistiksel olarak anlamsız şekilde farklı), enoksaparin ile daha çok kanama komplikasyonu gelişmiştir (20). Bu çalışmada enoksaparin aspirine ek verilmiş olup hastaların yaklaşık yarısında GP IIb/ IIIa inhibitörleri kullanılmıştır. Aspirin ve rutin GP IIb/IIIa inhibitörü verilen hastaların enoksaparin ya da UFH’e randomize edildiği A’dan Z’ye (A to Z) çalışmasında, enoksaparin ile (istatistiksel olarak anlamlı olmayan) 30.günde daha az ölüm, Mİ, ya da tekrarlayan iskemi (%8.4’e karşılık %9.4) görülmüş ve UFH hastalarına kıyasla sayısal olarak daha çok kanama kaydedilmiştir (21). Bu çalışmada hastaların yalnızca yarısında erken invazif strateji kullanılmış olup post-hoc alt grup analizinde enoksaparinden görülen faydanın daha çok konzervatif takip edilen hastalarla sınırlı olduğu bulunmuştur. AKS hastalarında enoksaparinin UFH ile kıyaslandığı çalışmaların bir meta-analizi yapılarak enoksaparin ile yaklaşık %10’luk bir ölüm ya da Mİ azalması olduğu ve majör kanama olaylarında açısından anlamlı bir fark görülmediği ortaya konmuştur (22). Bu meta-analize konzervatif olarak takip edilen hastaların da dahil edildiğinin ve invazif olarak tedavi edilen AKS hastalarında enoksaparin ile UFH’i kıyaslayan en büyük çalışma olan SYNERGY çalışmasında enoksaparin ile daha yüksek kanama oranlarının oluştuğunun altı çizilmelidir. SYNERGY çalışmasının post-hoc analizi, enoksaparin kolundaki artmış kanama oranlarından birden çok antikoagülan kullanımının ya da çalışmada ajanlarda değişiklik yapılmasının sorumlu olabileceğini göstermiştir. Bu çalışmada, başlangıçta kullanılan antikoagülanda hiç değişiklik yapılmamasının kanama komplikasyonlarını daha azaltıp azaltamayabileceği bilinmemektedir (23).

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

Elektif PKG Her ne kadar Birleşik Devletler’de PKG esnasında enoksaparin kullanımına sık rastlanmasa da, elektif PKG için ACC/AHA/ SCAI kılavuzunda enoksaparine sınıf IIb endikasyon verilmesi randomize STEEPLE çalışmasına dayanmaktadır. STEEPLE çalışmasına 3000’den fazla hasta alınarak elektif PKG yapılanlarda üç intravenöz antikoagülan rejimi karşılaştırılmıştır: 0.5 mg/kg enoksaparin, 0.75 mg/kg enoksaparin ve ACT’ye göre ayarlanan 70-100 U/kg UFH (GP IIb/IIIa inhibitörü verilirse UFH 50-70 U/kg’a inilmiştir) (24). Çalışmada CABG sışı kanama primer son noktasında 0.5 mg/kg enoksaparin grubunda UFH’e kıyasla anlamlı fark olduğu (%5.9’a karşılık %8.5, p=0.01) ancak 0.75 mg/gk enoksaparin grubu ile UFH arasında bu açıdan bir fark gözlenmediği bulunmuştur. Minör kanama insidansı her iki enoksaparin grubunda da UFH’e göre azalmış ancak çalışma kolları arasında ölüm, Mİ, ya da acil gedef damar revaskülarizasyonu arasında fark bulunmamıştır.

LMW Heparinler Arasındaki Farklılıklar Değişik LMWH formülasyonlarının anti-faktör Xa aktivitesi/ anti-faktör IIa aktivitesi oranları konusunda farklar bulunmaktadır. Ancak bu farkların klinikte anlamlı etkileri olup olmadığı hususu net değildir. Çok az çalışmada değişik LMWH’ler direkt olarak karşılaştırılmışlardır. Ajanların endirekt olarak karşılaşıştırılması ile enoksaparinin klinikteki en yararlı molekül olabileceği sonucu çokmaktadır. Kararsız angina (UA) hastalarında enoksaparinin tinzaparin ile karşılaştırıldığı tek bir küçük randomize çalışma bulunmaktadır. EVET çalışmasında, enoksaparin ile tedavi edilen hastalardaki iskemik olayların tinzaparin ile tedavi olanlara göre anlamlı derecede düşük olduğu, kanama sonuçlarının ise benzer bulunduğu kaydedilmiştir (25).

Dozlama Stratejileri NSTE-AKS ACC/AHA kılavuzları invazif tedavi stratejisine göre takip edilen hastalarda LMWH’in tanısal anjiyografiye dek verilmesini önermektedirler. PKG yapılan hastalarda LMWH’e işlem sonrası son verilmeli, KABG olanlarda ise operasyondan 1224 saat öncesinde tedavi kesilmelidir. Medikal olarak tedavi edilen ya da konzervatif tedavi stratejisine göre takip edilen hastalara ise hastanede kalışları boyunca (8 güne dek) LMWH verilmeye devam edilip sonra tedavi kesilmelidir. LMWH’in etkisi direkt olarak faktör Xa aktivitesi ölçülerek değerlendirilebilir. aPTT antikoagülan etkinin güvenilir bir indikatörü değildir. LMWH’lerin ön görülebilir etkileri nedeni ile klinik pratikte antikoagülan etkilerinin takip edilmesinin gerekli olmaması bu ilaçların kullanımını intravenöz verilen UFH’e göre daha kolay bir hale getirmektedir. LMWH’leri renal disfonksiyonu olan hastalara verirken dikkatli olunmalıdır; kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda dozun günde bire düşülmesi önerilmektedir. LMWH anı zamanda intravenöz olarak kullanılabilir: bu özellik bilhassa daha önceden LMWH dozu almamış PKG yapılacak hastalarda yararlı olabilmektedir.

PKG Esnasında Subkutan verilen enoksaparin ile tedaviye başlanmış hastalarda eğer son dozdan sonra 8 saatten az zaman geçmişse ek antikoagülan verilmesine ihtiyaç yoktur. Ancak, PKG son subkutan enoksaparin dozundan 8-12 saat sonra yapılacak ise ya da hasta

yalnızca tek doz enoksaparin almışsa kılavuzlar PKG esnasında ek (0.3 mg/kg iv) enoksaparin verilmesini önermektedirler (Tablo 4-2). Son enoksaparin dozundan 12 saatten uzun bir zaman geçmişse, PKG yapılacak hastaya tipik olarak hiç işlem öncesi tedavi verilmemiş gibi davranılır. Prosedür tamamlandıktan sonra daha fazla antikoagülasyon yapılmamalıdır. Daha önceden antikoagülan almamış elektif PKG hastalarına da intravenöz heparin verilmesi mantıklıdır. Her ne kadar faktör Xa seviyelerinin direkt olarak değerlendirilmesi olanaklı ise de, enoksaparinin etkilerinin öngörülebilir olması nedeni ile buna nadir olarak ihtiyaç duyulmaktadır. Başlangıç intravenöz doz, PKG yapılan hastalarda tedavi edici olarak kabul edilen >0.5 U/ml’lik zirve anti-Xa seviyelerine tipik olarak 0.5 mg/kg ile ulaşıldığından, 0.5-0.75 mg/ka olarak ayarlanmalıdır. Enoksaparin alan hastalarda ACT seviyeleri antikoagülan etkinin güvenilir indikatörü değildir.

LMWH’in istenmeyen etkileri LMWH ajanlar, aynen UFH gibi, kanama komplikasyonları ile ilişkili olduklarından, bu durumun potansiyel anti-iskemik etkileri ile fayda-zarar oranı açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. AKS olan hastalardaki büyük bir gözlem serisinde, LMWH ajanlarının gerekenden fazla dozda verilmesinin %13 nispetinde görüldüğü ve bu durumun artmış kanama oranları ile ilişkili olduğu bulunmuştur (15). Bu nedenle optimal vücut ağırlığı bazlı dozlamaya ve özellikle primer olarak böbrekten atılan ajanlarda remal disfonksiyona göre doz ayarlanmasına dikkat edilmelidir. Bu şekilde kanama komplikasyonlarının en aza indirilmesi söz konusu olabilecektir. LMWH’ler heparine bağlı trombositopeni ile ilişkili olabilseler de, bu durum UFH’den çok daha nadir olarak görülemktedir (16). Ek olarak LMWH’ler UFH’den daha az trombosit aktivasyonu ve agregasyonuna neden olmaktadırlar. PKG esnasında LMWH’lerin kullanımı, yeterli faktör Xa inhibisyonuna rağmen, düşük ama yine de dikkat çekici miktarda kateterle ilişkili trombotik komplikasyonlar ile ilişkili bulunmuştur (26). Bu komplikasyonun UFH ya da bir direkt trombin inhibitörü ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Her ne kadar LMWH kesilmesi ile bir “rebound” fenomeni gözlenmiş olsa da, UFH’in aksine LMWH doku faktörü inhibitörlerinin salınmasını uyarabildiğinden, bu durum anti-faktör Xa aktivitesini kuvvetlendirerek UFH ile görülen rebound hiperkoagülabiliteyi azaltabilmektedir (27).

Direkt Trombin İnhibitörleri Direkt trombin inhibitörleri antitrombin III aktivasyonu yolundan ziyade direkt olarak trombini inhibe ettiklerinden UFH ve LMWH’e kıyasla çeşitli avantajları mevcuttur. Ek olarak direkt trombin inhibitörleri hem serbest, hem de pıhtıya bağlı trombini inhibe ederek çok stabil bir antikoagülasyon seviyesi sağlamakta ve trombositopeniye yol açmamaktadırlar. Tıbbi amaçlarla kullanılan sülükten elde edilen doğal bir antikoagülan olan hirudin rekombinan DNA teknolojisi yardımıyla çeşitli formülasyonlarda (lepirudin ve desirudin gibi) ticare kullanıma sunulmuş olup erken dönem AKS çalışmalarında yer almıştır. Başka bir direkt trombin inhibitörü olan bivalirudin bir hirudin analoğu olup kısa bir yarılanma ömrü ile trombine geri dönüşlü olarak bağlanmakta ve trombin aktivitesini inhibe etmektedir. Bivalirudin AKS’un modern tedavisinde ve PKG yapılan hastalarda eb geniş şekilde çalışılmış direkt trombin inhibitörüdür. Başka bir monovalan direkt trombin inhibitörü olan ve argatroban ise heparine bağlı trombositopeninin tedavisinde endike iken STEMI çalışmalarındaki negatif sonuçları nedeniyle AKS tedavisinde endike değildir.

BÖLÜM 4 • NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar

Çalışma Verilerinin Özeti NSTE-AKS Birkaç erken dönem çalışması AKS hastalarında UFH ile rekombinan hirudini karşılaştırmıştır. Bu çalışmaların en büyüğü hem NSTE-AKS hem de fibrinolitik tedavi alanlar dahil ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) olgularını alarak toplam 12.142 hastayı içermiş GUSTO IIb çalışmasıdır. Bu çalışmada, her ne kadar 24.saatteki ölüm ya da Mİ son noktası hirudin lehine olsa da, 30 günlük ölüm ya da Mİ oranı hirudin ile UFH’den daha düşük bulunmamış ve orta şiddette kanamaya hirudin grubunda daha fazla rastlanmıştır (28). Hirudinin değerlendirilmesine 10.141 hastalık OASIS-2 çalışmasında devam edilerek hirudin ile (anlamlı olmayacak şekilde olsa da) daha iyi iskemik sonuçlar ve daha yüksek kanama oranları olduğu bir kez daha gösterilmiştir (29). Tüm hirudin çalışmalarının ortak analizinde, hirudin ile iskemik olaylarda (ölüm ya da Mİ) UFH’e kıyasla yaklaşık %20’lik bir azalma olduğu ancak bunun daha fazla kanama komplikasyonunu pahasına olduğu ortaya konmuştur (29,30). Bu erken çalışmaların antitrombosit olarak yalnızca aspirin kullanılarak yapıldığına dikkat çekilmelidir. Hirudinin sentetik bir analoğu olan bivalirudin ilk olarak, kararsız ya da post-infarktüs anginası için PKG yapılan 4098 hastada UFH ile karşılaştırıldığı BAT çalışmasında denenmiştir. Bu çalışmada, bivalirudin UFH’e kıyasla, primer iskemik birleşik son nokta (erken ölüm, Mİ, ani damar tıkanması, ya da klinik kötüleşmenin kombinasyonu) insidansını anlamlı şekilkde azaltamamış olsa da, kanamda azalma ile ilişkili bulunmuştur (31). Bu çalışma verilerinin ölüm, Mİ, ya da tekrar revaskülarizasyon gibi daha modern son noktalar kullanılarak tekrar yapılan analizinde bivalirudinin UFH’e olan üstünlüğü (daha az kanama oranları ile beraber %6.2’ye karşılık %7.9, p=0.039) gösterilebilmiştir (32). Bu veriler ve PKG hastalarında bivalirudini öne çıkaran verilerin gelmesi ile beraber bivalirudinin AKS hastalarında ACUITY çalışmasında tekrar değerlendirilmesinin yolu açılmıştır. ACUITY orta-yüksek riskli AKS olan 13.819 hastayı üç antitrombotik rejimden birine randomize etmiştir: UFH (ya da enoksaparin) artı bir GP IIb/IIIa inhibitörü, bivalirudin artı bir GP IIb/ IIIa inhibitörü, ya da bivalirudin monoterapisi (33). Hastaların hepsinde erken invazif strateji kullanılmıştır. Bu çalışmada, bivalirudin monoterapisi, UFH/enoksaparin artı GP IIb/IIIa inhibitörü ile benzer birleşik iskemi oranına (%7.8’e karşılık %7.3, p=0.32) se-

bep olurken, majör kanamayı anlamlı miktarda azaltmıştır (%3’e karşılık, %5.7, p<0.001) (Şekil 4-3). Her ne kadar bu sonuçlar çalışmanın çoğu alt grubu için tutarlı olsa da, daha önceden bir ASP reseptör antagonisti verilmemiş hastalarda bivalirudin monoterapisi, UFH/enoksaparin artı GP IIb/IIIa inhibisyonuna kıyasla daha yüksek bir 30 günlük birleşik olay son noktasına sebebiyet (%9.1’e karşılık %7.1, etkileşim için p=0.05) vermiştir. ACUITY çalışmasında, bivalirudin artı GP IIb/IIIa inhibisyonu, UFH/enoksaparin artı GP IIb/IIIa inhibisyonuna benzer bir 30 günlük Mİ, ölüm, ve tekrarlayan iskemi için önceden planlanmamış revaskülarizasyon son noktası (%7.7’ye karşılık %7.2, p=0.39) ve majör kanama oranlarına (%5.3’e karşılık %5.7, p=0.38) neden olmuştur. Hem BAT, hem de ACUITY çalışmasında invazif tedavi stratejileri uygulandığından ve ACUITY çalışmasında başvurudan anjiyografiye dek geçen süre kısa olduğundan (19.6 saat), mevcut kılavuzlar katerizasyonları belirgin şekilde gecikecek olan ya da ilk tedaviden sonra tekrarlayan iskemisi olan hastalarda antitrombotik tedavinin daha da kuvvetlendirilmesi (örn. bir GP IIb/IIIa inhibitörü eklenmesi) salık verilmektedir. Aslında bazı kişiler, bivalirudinin UFH’e olan üstünlüğünün UFH’e eklencek daha agresif bir oral antitrombosit tedavi (örn. GP IIb/IIIa inhibisyonu olmadan ADP reseptör blokajı) ile tekrarlanıp tekrarlanamayacağını sorgulamaya başlamıştır. Bu strateji UA için ya da elektif olarak PKG yapılan hastalar için ISAR-REACT 3 çalışmasında test edilmiştir (34). Öncesinde 600 mg klopidogrel verilmiş 4750 hastada yapılan bu çalışmada, bivalirudin ya da UFH ile iskemik olay oranları benzer bulunurken bivalirudin ile tedavi edilenlerde kanama komplikasyonu oranları daha düşük olarak (%3.1’e karşılık %4.6, p=0.008) kaydedilmiştir. ACUITY sonuçlarının sağlamasını bir adım ileri götüren ise 1721 hastayı çift kör bir şekilde bivalirudine karşılık UFH artı abciximaba randomize eden ISAR-REACT 4 çalışması olmuştur. Tek başına bivalirudine kıyasla UFH artı abciximab grubunda ölüm, Mİ, majör kanama, ya da acil hedef damar revaskülarizasyonundan oluşan birleşik son nokta bezner bulunurken majör kanam riskinde artış (%4.6’ya karşılık %2.6, p=0.02) görülmüştür (35).

Elektif PKG BAT (yukarıya bakınız) ve REPLACE-1 (36) gibi erken dönem çalışmaları oral bivalirudinin PKG için alternatif bir antikoagülan olabilirliğini sorgulamak için yapılmışlardır. REPLACE-1 elektif ya da acil PKG yapılan 1056 hastada bivalirudin ile UFH’i

UFH/Enoks + IIb/IIIa Bivalirudin + IIb/IIIa Tek başına bivalirudin

Net klinik sonuç (iskemi + kanama)

Birleşik iskemi

Majör kanama (KABG dışı)

ŞEKİL 4-3 Bivalirudinin AKS’da değerlendirildiği ACUITY Çalışması’nın 30 günlük Sonuçları

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

kıyaslamıştır. Hastaların çoğunluğuna önceden klopidogrel verilmiş olup %72’si ise GP IIb/IIIa almıştır. Bivalirudin ile UFH’e benzer bir ölüm, Mİ, tekrarlayan revaskülarizasyon ve majör kanama oranları gözlenmiştir. Daha büyük ölçekli REPLACE-2 çalışması bivalirudini daha ileri seviyede test etmek için toplam 6000 acil ya da elektif PKG hastasını ele almış olup bunların çoğunluğuna bir tiyenopiridin antitrombosit antagonisti verilmiştir (37). Hastalar bivalirudin artı gereğinde GP IIb/IIIa inhibisyonu (rptifibatide ya da abciximab) ya da UFH artı rutin GP IIb/IIIa inhibisyonuna randomize edilmişlerdir. Çalışmanın primer son noktası olan ölüm, Mİ, acil revaskülarizasyonda, ya da hastane içi majör kanamalarda her iki çalışma kolu arasında fark bulunamamıştır. Ancak daha hassas bir kanam ölçeği kullanıldığında bivalirudin grubunda UFH’e kıyasla majör kanama olaylarında anlamlı bir azalma olduğu %2.4’e karşılık %4.1, p<0.001) ortaya konulmuştur.

Direkt Trombin İnhibitörlerinin Farklılıkları ve Doz Ayarları AKS hastalarında en fazla çalışılmış direkt trombin inhibitörleri bivalirudin ve hirudindir. Hirudin ve argotrobanın iskemik etkinliği sınırlıdır ve şu anda yalnızca heparine bağlı trombositopeni gelişmiş hastalarda kullanımları onaylanmıştır. PKG’de kullanımı en fazla çalışılmış ajan bivalirudindir. Argotroban PKG esnasında kullanılabilirse de, bivalirudinine yaygın bir erişim olanağı olduğundan kullanımı sınırlı kalmıştır.

NSTE-AKS Bivalirudine ACC/AHA tarafından invazif olarak takip edilen NSTE-AKS hastalarının tedavisinde sınıf I öneri verilmesine karşılık bu ajanın konzervatif takip edilen NSTE-AKS hastalarında halen endikasyonu bulunmamaktadır. Bivalirudin intravenöz bir bolusu takiben infüzyon olarak verilmektedir (Tablo 4-2). Biyoyararlanımı mükemmel olduğu için tedavi edici etkisinin izlenmesi gerekliliği yoktur. PKG yapılan hastalara ek bir bolus verilip infüzyon hızının arttrılması gereklidir; kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda doz ayarlanması ihtiyacı mevcuttur. Bivalirudin infüzyonuna kardiyak kateterizasyondan (ve/ve ya PKG) sonra tipik olarak son verilmektedir. Ancak özellikle tiyenopiridinler ile yeterli tedavi almamış hastalarda daha uzun süreli tedaviyi önerenler de bulunmaktadır. Tanısal anjiyografi-

den sonra medikal olarak takip kararı alınan hastalarda hekimin kararına bağlı olarak bivalirudin kesilebilir ya da 72 saate kadar devam edilebilir. KABG’ne gdecek hastalarda bivalirudin operasyondan 3 saat önce kesilip, gerekli ise UFH’e geçilebilir.

PKG Enasında Kullanım Elektif PKG yapılanlarda ya da NSTE-AKS olup öncesinde antikoagülasyon almamış olan hastalarda intravenöz olarak vücut ağırlığına göre ayarlanmış (0.75 mg/kg) bir bolus verilip 1.75 mg/kg/ saat hızında infüzyona devam edilir (Tablo 4-2). Bivalirudin başka bir antikoagülan almakta olan hastalarda verilebilmesi açısından benzersiz bir antikoagülandır. PKG esnasında başka bir antikoagülandan (örn enoksaparin ya da UFH) bivalürudine geçilmesi istenmeyen sonuçlarla ilişkili bulunmamıştır (38). Bivalirudinin biyoyararlanımı mükemmel olduğu için tedavi edici etkisinin işlem süresince izlenmesi gerekliliği yoktur. İnfüzyon dozu kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda ayarlanmalıdır. PKG prosedürünün bitmesi ile tipik olarak bivalirudin tedavisine son verilir.

İstenmeyen Etkiler Bu ajanla antikoagüle edilen hastalarda izlenmesi gereken primer yan etki kanama komplikasyonudur. UFH’in tersine direkt trombin inhibitörlerinin etkileri tersine çevrilemediğinden kanama olursa antikoagülan etki azalan dek destek tedavisi uygulanır. Buna rağmen bivalirudin UFH ve özellikle de GP IIb/IIIa antagonist ile beraber verilen enoksaparinden daha az kanama komplikasyonu ile ilişkilidir. Bu durum bivalirudini kanam komplikasyonları için yüksek riskli hastalarda çekici bir alternatif haline getirmektedir.

Fondaparinuks ile Faktör Xa İnhibisyonu Faktör Xa inhibitörleri antikoagülan etkilerini koagülasyon kaskadının daha proksimalinde ortaya koyduklarından AKS tedavisinde umut vermişlerdir. AKS hastalarında kullanımı en çok çalışılmış parenteral faktör Xa inhibitörü sentetik bir pentasakkarid olan fondaparinukstur. Fondaparinuks UFH (ve LMWH)’in antitrombin-bağlayıcı bölgesine benzer bir yapıya sahip olup antitrombin III’e geri dönüşlü bir şekilde bağlanarak faktör Xa’yı indirekt bir şekilde inhibe eder.

ŞEKİL 4-4 Fondaparinuksun AKS’da değerlendirildiği OASIS-5 Çalışmasının 30 günlük Sonuçları Enoksaparin Fondaparinuks

İskemi ve kanama birleşik olayları

Ölüm/Mİ/refrakter iskemi

Majör kanama

BÖLÜM 4 • NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar

Çalışma Verilerinin Özeti NSTE-AKS NSTE-AKS hastalarında fondaparinuks ile yapılmış en büyük çalışma OASIS-5’tir. Bu çalışmada 20.078 AKS hastası ortalama 6 gün boyunca subkutan olarak verilen fondaparinuks ya da enoksaparine randomize edilmişlerdir (2). Bu çalışmadaki hastalar diğer modern AKS çalışmalarına kıyasla daha konzervatif olarak izlenmiştir: hastaların yaklaşık üçte ikisine tanısal koroner anjiyografi yapılmıştır. PKG yapılan hastalara son verilen çalışma dozundan geçen zamana bağlı (fondaparinuks kolundaki bazı olgularda hastalara ek intreavenöz verilmiştir) olarak ek antikoagülan dozu uygulanmıştır. Ölüm, Mİ, ya da refrakter iskemiden oluşan primer birleşik son nokta fondaparinuks ve enoksağarin arasında farklı bulunmamış (%5.8’e karşılık %5.7), ancak kanama olayları fondaparinuks ile anlamlı bir şekilde azalmıştır (%2.2’ye karşılık %4.1, p<0.001) (Şekil 4.4). Sağlana fayda 30 güne kadar korunmuş, hatta 30 günlük mortalite enoksaparine kıyasla fondaparinuks ile daha düşük olmuştur (%2.9’a karşılık %3.5, p=0.02). OASIS-5 çalışmasında PKG yapılan hastalardan oluşan alt grupta fondaparinuks artmış kateter trombozu ile (%0.9’a kariılık enoksaparinle %0.3) ilişkili görülmüş olup bu bulgu STEMI’nde fondaparinuksun değerlendirildiği OASIS-6 çalışmasında da doğrulanmıştır. Sonuç olarak operatörlere fondaparinuks altında olan hastalarda açık etiketli bir şekilde UFH kullanma izni verilmiştir. Daha sonra yapılan FUTURA/OASIS-8 çalışmasında AKS olup fondaparinuks verilen 2026 hastada UFH dozunun etkileri araştırılmıştır. Bu çalışmada yüksek doz ve düşük doz UFH arasında bir fark gözlenmemiştir.

Elektif PKG Fondapairnuks AKS hastalarında değerlendirilmiş ancak elektif PKG yapılan hastalarda çalışılmamıştır.

Dozlama Stratejileri ve İstenmeyen Olaylar Fondaparinuksun antitrombin dışındaki plazma proteinlerine bağlanması minimal düzeydedir (39). Bu nedenle hızlı bir şekilde emilerek yaklaşık 2 saat içinde plazma konsantrasyonları zirve yapmaktadır. Yaklaşık 17 saat olan uzun yarılanma ömrü günde bir kere olacak şekilde doz ayarlanmasına müsade etmekte olup etkisinin izlenmesine ihtiyaç duymamaktadır. Böbreklerden atıldığı için fondaparinuks kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda kontrendikedir. AKS hastalarındaki optimal fondaparinuks tedavi süresi bilinmiyor olsa da, ACC/AHA kılavuzları invazif takip stratejisi ugulanan hastalarda tanısal anjiyografiye dek verilmesini önermmektedirler. PKG yapılan hastalarda ilaç PKG sonrasında kesilmelidir. Kateterle ilişkili pıhtı oluşumunu engellemek için fondaparinuks alan hastalarda özellikle PKG esnasında ek UFH verilmesi gerekebilmektedir. KABG olacak hastalarda fondaparinuk operasyondan 24 saat önce kesilmelidir. Medikal olarak takip edilen ya da bşlangıçta konzervatif takip stratejisi benimsenmiş hastalarda fondaparinuks hastanede yattıkları müddetçe (8 güne dek) verilip sonra kesilmelidir. Kanama komplikasyonları gibi istenmeyen etkiler fondaparinuks ile bildirilmiş olsa da, OASIS-5 çalışmasında enoksaparinden daha az kanamaya yol açtığının görülmesi ACC/ AHA kılavuzlarının bu ajanı kanama riski yüksek olan ve konzervatif izlenen hastalarda önermesinin yolunu açmıştır. Fondaparinuks antikoagülasyonu altında PKG yapılırken görülen kateter pıhtıları nedeniyle ACC/AHA/SCAI PKG Kı-

lavuzları PKG esnasında tek başına fondaparinuks kullanımı için sınıf III (zararlı) önerisi vermişlerdir.

NSTE-AKS Varfarin ve Diğer Oral Antikoagülanlar Her ne kadar varfarin ve diğer oral antikoagülanlar PKG olan hastalarda yeterli seviyede antikoagülasyon sağlamıyor olsalar da, bu ajanlar AKS hastalarında ek adjuvan tedavi açısından çalışılmışlardır. Erken dönem stent tecrübesi esnasında varfarinin stent trombozunu önleme denemesi için kullanılımış olması tarihsel bir önem taşımaktadır. Stent implantasyonu sırasında varfarin kullanımı, aspirine ek olarak verilen tiklopidin tiyenopiridininden oluşan ikili antitrombosit tedavinin aspirin artı varfarinden stent sonrası üstünlüğünü gösteren çalışmaların yayınlanması ile dramatik olarak azalmıştır (40).

NSTE-AKS’da Varfarin Varfarin etkileri vitamin K’ya bağımlı koagülasyon faktörlerinin (Kaktör II, VII, IX, X, protein C, protein S) oluşumu yolu ile meydana gelen bir oral antikoagülandır. Varfarinin antikoagülan etkisi değişkendir ve ajanın tedavi edici aralığı dar olduğundan optimal antikoagülasyon seviyesinden emin olamk için protrombin zamanının/uluslararası normalize oranının yakından takibi gerekemktedir. NSTE-AKS’da erken antikoagülasyonla görülen faydanın uzun dönemli tedavi ile devam edebileceği mantığı ile bazı çalışmalar AKS sonrası oral antikoagülasyonu araştırmışlardır. OASIS-2 çalışmasının varfarin alt kolu 3712 hastayı, AKS’un ilk başvuru sonrası tedavisinin ardından varfarin devamı ya da aspirinden oluşan standart tedaviye randomize etmiştir (41). Bu çalışmada her iki koldaki ölüm, Mİ, inme son noktası benzer görülmüş ancak varfarin ile majör kanama artmıştır (%2.7’ye karşılık %1.3, p=0.004). Varfarin tedavisine daha iyi uyum gösteren (35 günde %70’den fazla uyum) ülkelerden alınan OASIS-2 verilerinin alt grup analizi bu ülkelerde varfarinin belirgin anti-iskemik etkileri olduğunu ancak yine de kanama komplikasyonu göreceli riskinin arttığını ortaya koymuştur. Benzer veriler STEMI gibi potansiyel olarak daha riskli hastalarda yapılan daha küçük çalışmalarda da bildirilmiştir. Toplam 3630 Mİ sonrası hastayı tek başına aspirin, tek başına varfarin ya da aspirin artı varfarine randomize eden WARIS-2 çalışmasında, en düşük ölüm, Mİ, ya da trombo-emboli inme riski aspirin artı varfarin kolunda gözlenmiştir (aspirin artı varfarinde %15.0, tek başına varfarinde %16.7, tek başına aspirinde %20, p<0.001) (42). Ancak, her iki varfarin grubunda da, tek başına aspirine kıyasla ölümcül olmayan kanama riskinde artış görülmüştür. Bu erken dönem çalışmalarındaki altı çizilmesi gereken problemler arasında erken revaskülarizasyon yapılan hastaları dışlamaları ve ikili antitrombosit tedavinin yaygın olarak kullanımından önce yapılmış olmaları sayılabilir. ADP reseptör antagonistleri gibi oral antitrombosit ajanlar tek başına aspirine kıyasla iskemik olayları daha çok azalttıklarından artık hemen tüm NSTE-AKS hastalarında kullanılmaları önerilmektedir. Varfarin ile aspirin kombinasyonu daha fazla kanama olayı ile ilişkili bulunduğundan ve aspirin, ADP reseptör antagonisti ve varfarinin kombinasyonu kanamayı daha da arttrıdığından, “üçlü tedavinin” kullanımı genellikle varfarinle antikoagülasyon için başka endikasyonu (örn. mekanik kapak, atrial fibrilasyon, inme, ventrikül trombusu, venöz tromboemboli) mevcut olan hastalarla sınırlanmıştır.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

NSTE-AKS’larda Diğer Oral Faktör Xa İnhibitörleri Oral Faktör Xa inhibitörlerinin AKS tedavisinde kullanımlarına olan ilgi üst düzeydedir. ADP reseptör antagonisti ve aspirine rağmen AKS/PKG sonrası meydana gelen kardiyovasküler olayların ilk olayın tetiklediği i artmış trombin oluşma seviyesindeki artış nedeniyle meydana geldiği ileri sürülmektedir (43). Yukarıda belirtildiği üzere, Faktör Xa’yı hedefleyen antikoagülanların AKS hastalarındaki trombotik aktivasyonu daha da aşağı yönlü modüle edebileceklerine dair büyük bir ümit oluşmuştur. Plasebo kontrollü çift kör bir çalışma olan ATLASTIMI 51’de direkt bir oral faltör Xa inhibitörü olan rivaroksaban 15000’den fazla hastada çalışılmıştır (44). Bu çalışmada, yakın zamanlı AKS sonrası başlangıç tedavi işlemleri bitirilmiş (örn. revaskülarizasyon) hastalar günde 2.5 mg ya da günde 5 m rivaroksabana ya da plaseboya randomize edilmişlerdir. Plaseboya kıyasla rivaroksaban tedavisi, hem 2.5 mg dozda (%9.1’e karşılık %10.7, p=0.02), hemde 5 mg dozda (%8.8’e karşılık %10.7, p=0.03) kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm, Mİ ya da inmeden oluşan birincil çalışma son noktasını azaltmıştır. Sağlanan bu faydalara rağmen, rivaroksabanla tedavi edilenlerde, her ne kadar 2.5 mg dozda 5 mg’a kıyasla daha az olsa da, plaseboya kıyasla KABG dışı majör kanamalarda (%2.1’e karşılık %0.6, p<0.001) ve kafa içi kanamalarda (%0.6’ya karşılık %0.2, p=0.009) artış kaydedilmiştir. Özellikle 2.5 mg’lık rivaroksaban ile plaseboya kıyasla tüm nedenlere bağlı mortalitede azalma (%2.9’a karşılık %4.5, p=0.002) görülmüş olsa da, çalışma böyle bir karşılaştırma yapabilmek için yeterince güçlü değildir. Bu çalışma AKS sonrası kardiyovasküler olayların azaltılmasında rivaroksabanın etkinliğini göstermiş olsa da, prasugrel ya da tikagrelor gibi daha potent ikili antitrombosit tedavi ajanlarının kullanımı esnasında AKS hastalarına üçüncü bir ajanın eklenmesi henüz çalışılmış değildir (bölüm 16’ya bakınız). Bir diğer oral Faltör Xa inhibitörü olan apiksaban AKS sonrası kardiyovasküler olayların azaltılmasındaki etkinliğinin belirlenmesi amacı ile APPRAISE-2 çalışmasında çalışılmıştır (45). Bu çalışma aspirin ya da aspirin artı klopidogrel alan hastalarda günde iki kere 5 mg apiksabanın plasebo ile karşılaştırıldığı randomize çift-kör bir çalışmadır. Çalışmaya 7000’den fazla dahil edilebilmişse de, apiksaban ile majör kanamanın plaseboya kıyasla arttığını ve iskemik olayların bunu dengeleycek kadar azalmadığını gösteren erken verilerin analizi (%1.3’e karşılık % 0.5, p=0.001) çalışmanın erken sonlandırılmasına neden olmuştur.

Oral antikoagülan alan hastalarda PKG Başka bir endikasyon için (örneğin, atrial fibrilasyonda inmenin engellenmesi gibi) varfarin ya da bir diğer oral antikoagulanı tam tedavi dozunda almakta olan bir hasta ile kateterizasyon laboratuarında karşılaşılması nadir rastlanan bir durum değildir. Böyle bir senaryoda genel kural eğer mümkünse ve kontroendike değilse oral antikoagulanın kesilmesi ve anjiyografi ya da PKG’nin parenteral verilen antikoagulayon dahil olmak üzere standart teknikler kullanılarak yapılması uygundur. Örneğin, tedavi dozunda varfarin almakta iken elektif PKG yapılacak hastaların varfarin tedavisine prosedürden iki ile üç gün önce ara vermeleri gerekli ise standart parenteral antikoagulasyon kullanılarak PKG prosedürü tamamlandıktan sonra hastaların evde kullandıkları dozdan ilaçlarına başlamaları önerilmektedir. Oral direkt trombin inhibitörü dabigatran ile tedavi edilen hastalar prosedürden bir-iki gün önce (eğer kreatinin klirensi<50 ml/dak ise üç-beş gün önce) ara vermeleri rivaroksaban

alanların ise işlemden bir gün önce ilacı bırakmaları uygundur. Düşük riskli hastalarda oral antikoagulanlar tipik olarak işlemin tamamlanmasının ardından başlanabilmektedir. Mekanik kapak ya da köprüleme tedavisi için benzer endikasyonları olan hastalarda oral antikoagulasyon UFH gibi bir parenteral ajan ile değiştirilerek periprosedürel süreç boyunca, gerekirse PKG için doz arttırımı da yapılarak, devam edilmelidir. Prosedür tamamlandıktan sonra tipik olarak oral ajana başlanır ve hasta oral ajanın etkili olduğu zaman dek parenteral antikoagulasyon almaya devam eder. Anjiyografi ve/veya PKG için daha acil bir endikasyon var ise hastalara bu prosedürler oral antikoagulasyon etkisi sürerken yapılabilir. Kanama komplikasyonlarını sınırlamak için vasküler giriş yerine dikkatle yaklaşmak, çoğu zaman ise radial giriş yerini tercih etmek gerekmektedir (1). Oral antikoagulasyon altında iken (vitamin K antagonistleri ile) transradial bir prosedür yapılan hastalarda aslında oral ajanların kesilmesi gerekmeyebilir. Koroner anjiyografi ve/veya PKG yapılacak olan toplam 56 adet çoğunluğu tedavi dozunda antikoagulan almakta olan hastayı transradial ve transfemoral yaklaşımlar açısından karşılaştıran küçük bir randomize çalışmada transradial grupda hiç kanama komplikasyonu görülmemiştir (46). Benzer bir şekilde oral antikoagulan alırken transradia PKG yapılan 50 hastalık bir seride yalnızca bir minör kanama olayı görüldüğü bildirilmiştir (47). PKG’nin yapılacağı vasküler giriş yerine bakılmaksızın eğer tedavi dozunda oral antikoagulan bir hasta söz konusu ise PKG süresince ya ACT’ye göre UFH ya da bivaluridin kullanılmalı ve ilaçlar prosedür sonunda kesilmelidir.

Geleceğe Dair Beklentiler Antitormbotik etkileri nedeni ile antikoagulanlar hem NSTEAKS, hem de PKG hastalarının tedavilerinin temel bileşenlerinden biri olmayı sürdürmektedirler. Aterotrombotik hastalığı TABLO 4-4 Çalışılmakta Olan Yeni Antikoagülan Ajanlar

İlaç

Sınıf/Etki Mekanizması

Klinik Çalışmanın Durumu

Otamiksaban Direkt Faktör Xa inhibitörü (iv)

Doz belirleme çalışması yapıldı ; faz III klinik çalışması (TAO) devam ediyor

Rivaroksaban Direkt Faktör Xa inhibitörü (oral)

Doz belirleme çalışması yapıldı; faz III klinik çalışması ATLAS 2 ACS TIMI 51) tamamlandı

Apiksaban

Direkt Faktör Xa inhibitörü (oral)

Doz belirleme çalışması yapıldı; faz III klinik çalışması (APPRAISE 2) erken sonlandırıldı

REG1

Faktör IX inhibitörü (iv aptamer+geri dönüş ajanı)

Doz belirleme çalışması yapıldı

M118

Düşük molekül ağırlıklı PKG’de doz belirleme heparin çalışması yapıldı

Dabigatran

Direkt trombin inhibitörü (oral)

Doz belirleme çalışması yapıldı

BÖLÜM 4 • NSTE-AKS ve PKG için Antikoagülan Ajanlar olan yüksek riskli hastaların tedavisinde olumlu yönde katkı sağlayacak daha yeni antikoagulanları pazara sunulabilmesi için birçok çalışma yapılmaktadır. Bu ajanların bazıları yukarıda tartışılan ajanlarla aynı sınıfta iken diğerleri değişik etki mekanizmaları olan yeni sınıflara ait ajanlardır (tablo 4-4). Yeni antikoagulanların geliştirilmesini açık bir şekilde etkileyen husus ise NST-AKS hastalarında hem iskemik hem de kanama olaylarının birbirini tamamlayan öneminin farkına varılması olmuştur. Bu nedenle yeni antikoagulanların gelişim süreci ya kanama riskini arttırmadan anti-iskemik faydayı arttırma ya da mevcut ajanların anti-iskemik faydalarını korurken kanama risklerini azaltma konularına odaklanmıştır. Bu alanda halihazırda kaydedilen ilerlemelerin antitrombotik tedavi konulu klinik çalışmalardaki olay oranlarını giderek azaltmaları potansiyel ek klinik faydaların ölçüm sınırlarını küçültmekte ve bu faydaları yeterli istatistiksel güvenlik aralığı içinde gösterebilecek klinik çalışmaların boyutlarının aşırı derecede büyümelerine yol açmaktadır. Yine de yeni antikoagulanlar ile ilgili çalışmalar aktif bir ilgi ve araştırma sahası oluşturmaya devam etmektedirler.

ANAHTAR NOKTALAR Tüm UA/NSTEMI hastaları (kontrendike değil ise) başvuralarından sonraki en kısa süre içerisinde bir antikoagulan almalıdır (sınıf I). Benzer bir şekilde tüm PKG hastalarına, tipik olarak UA/NSTEMI tedavisinde kullanılandan daha yüksek dozlarda parenteral bir antikoagulan PKG esnasında verilmelidir (sınıf I). Antikoagulasyon PKG yapılan hastalarda işleme kadar verilmeli ama işlem sonrası devam edilmemelidir. İnvazif bir izlem stratejisi ile tedavi edilen UA/NSTEMI hastalarına işlem öncesi başlanarak işleme kadar devam edilmesi sınıf I olarak önerilen ajanlar şunlardır: UFH, enoksaparin, bivalirudin, fondaparinuks. PKG esnasında sınıf I olarak önerilen ajanlar bivalirudin ve UFH’dir. PKG esnasında fondaparinuksun antikoagulan olarak kullanılması kontrendikedir. İşlem öncesi fondaparinuks başlanmış ve PKG gereği doğan hastalara kateter ile ilişkili trombüsün önlenebilmesi için işlem esnasında UFH verilmesi önerilir. Aspirin, klopidogrel ve varfarin ile üçlü antitrombotik tedavinin fayda ve riskleri açıkça ortaya konmamıştır. Böyle bir tedaviye yalnızca oral antikoagulasyonun devam ettirilmesine yol açacak açık bir endikasyon var ise, kısa süreli olacak şekilde ve mümkün olan en düşük dozlarda yönelmek gerekmektedir. Tedavi dozunda sistemik oral antikoagulasyon alan hastalarda radial giriş yerinin tercih edilmesi uygundur. Eğer böyle bir durumda PKG yapılacak ise UFH ya da bivalirudin ile parenteral antikoagulasyon yapılmasının hala gerekli olacağı umutulmamalıdır.

KAYNAKLAR 1.

Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incor-porated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevatıon myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/Aınerican Heart Association Task Force

on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physîcians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventîons, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-e367. 2. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N EnglJ Med. 2006;354:1464-1476. 3. Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart J. 2007;28:1193-1204. 4. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Associations of majör bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of morlality in patients present-ing with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. European Heart JL 2009;30:1457-1466. 5. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, et al. Effieacy and bleeding complica-tions among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombm therapy in non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA. 2004;292:89-96. 6. The FUTURA/OASIS-8 Trial Group. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux. JAMA.2010;304:1339-1349. 7. Spaulding C, Lefevre T, Funck F, et al. Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;39:365-370. 8. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCA1 Guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Car-dıology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44-el22. 9. Oler A, Whooley MA, Oler J, et al. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. Ameta-analysis.JAMA. 1996;276:811-815. 10. Stabile E, Nammas W, Salemme L, et al. The CIAO (Coronary Interventions Antıplatelet-based Only) study: a randomized study comparing standard anticoagulation regimen to absenee of anticoagulation forelective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1293-1298. 11. Anand SS, Yusuf S, Pogue J, et al. Relalionship of activated partial thrombo-plastin time to coronary events and bleeding in patients with acute coronary syndromes who receive heparin. Circulation. 2003;107:2884-2888. 12. Chew DP, Bhatt DL, Lincoff AM, et al. Defining the optimal activated clotting time during percutaneous coronary intervention: aggregate results from 6 randomized, controlled trials. Circulation. 2001;103:961-966. 13. Brener SJ, Moliterno DJ, Lincoff AM, et al. Relationship between activated clotting time and ischemic or hemorrhagic complications: analysis of 4 recent randomized clinical trials of percutaneous coronary intervention. Circulation. 2004;110:994-998. 14. Melloni C, Alexander KP, Chen AY, et al. Unfractionated heparin dosing and risk of majör bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008,156:209-215. 15. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, et al. Excess dosing of antiplatelet and anti-thrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:3108-3116. 16. Arepally GM, Ortel TL. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenıa. N EnglJ Med. 2006;355:809-817. 17. Granger CB, Miller JM, Bovill EG, et al. Rebound increase in thrombin genera-tion and activity after cessation of intravenous heparin in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91:1929-1935. 18. Low-molecular-wcight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during instability in Coronary Artery Disease (FRİSC) study group. Lancet. 1996;347:561-568.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

19. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment effeet of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TİMİ 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation. 1999;100:1602-1608. 20. FergusonJJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxapann vs unfractionated heparin in high-risk patients wilh non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYN-ERGY randomized trial. JAMA. 2004;292:45-54. 21. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al. Safety and effieacy of enoxapa-rin vs unfractionated heparin in patients with nonST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:55-64. 22. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, et al. Effieacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparm for antithrombin therapy in non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA. 2004;292:89-96. 23. Drouet L, Bal dit Sollier C, Martin J. Adding mtravenous unfraclionated heparin to standard enoxaparin causes excessive anticoagulation not deteeted by activated clotting time: results of the STACK-on to ENOXaparin (STACKENOX) study. Am Heart J. 2009;158:177-184. 24. Montalescot G, White HD, Gallo R, et al. Enoxapann versus unfractionated heparin in eleetive percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2006;355:1006-1017. 25. Michalis LK, Katsouras CS, Papamichael N, et al. Enoxaparin versus tınzapa-rin in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the EVET trial. Am Heart J. 2003;146:304-310. 26. Dana A, Nguyen CM, Cloutier S, et al. Macroscopıc thrombus formation on an-gioplasty equipment followıng antithrombin therapy with enoxaparin. Catheteı Cardiovas Interv. 2007;70:847-853. 27. Gori AM, Fedi S, Pepe G, et al. Tissue factor and tissue factor pathway ınfııbı-tor levels in unstable angina patients during shortlerm low-molecular-weight heparin administratıon. Br. J Haematol. 2002;117:693-698. 28. A comparison of recombinanı hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. The global use of strategies to öpen occluded coronary arteries (GUSTO) 11b investigators. N Engl J Med. 1996;335:775-782. 29. Effects of recombinant hirudin (lepirudin) eompared with heparin on death, myocardial infarction, refractory angina, and revascularisation procedures in patients with acute myocardial ischaemia without ST elevation: a randomısed trial. Organisation to assess strategies for ischemic syndromes (OAS1S-2) investigators. Lancet. 1999;353:429-438. 30. Direct Thrombin Inhibitor Trialists’ Collaborative Group. Direct thrombin in-hibilors in acute coronary syndromes: prineipal results of a meta-analysis based on ındivıdual patients, data. Lancet. 2002;359:294-302. 31. Bitti JA, Strony J, Brinker JA, et al. Treatment with bivalirudin (Hirulog) as eompared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfaretion angina. Hirulog Angioplasty Study investigators. N Engl J Med. 1995;333:764-769.

32. Bitil JA, Chaitman BR, Feit F, et al. Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfaretion angina: final report reanalysis of the Bivalirudin angioplasty study. Am Heart J. 2001;142:952-959. 33. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N EnglJ Med. 2006;355:2203-2216. 34. Kastrati A, Neumann F-J, Mehilli J, el al. Bivalirudin versus unfraction-ated heparin during percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;359:688-696. 35. Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, et al. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2011;365. 1980-1989. 36. Lincoff AM, Bitti JA, Kleiman NS, et al. Comparison of bivalirudin versus heparin during percutaneous coronary intervention (the Randomized Evaluation of PKG Linking Angiomax to Reduced Clinical Events [REPLACE1-1 trial). Am J Cardiol. 2004;93:10921096. 37. Lincoff AM, Bitti JA, Harrington RA, et al. Bivalirudin and provisional glycopro-tein llb/llla blockade compared with heparin and planned glycoprotein Ilb/Illa blockade during percuLaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. 2003;289:853-863. 38. Gibson CM, Ten Y, Murphy SA, et al. Association of prerandomization antico-agulant switching with bleeding in the setting of percutaneous coronary intervention (A REPLACE-2 analysis). Am J Cardiol 2007;99:1687-1690. 39. Paolucci E Clavies MC, Donat F, et al. Fondaparinux sodium mechanism of action: identincation of specific binding to purifıed and human plasma-derived proteins. Om Pharmacohnetics. 2002;41(suppl 2): 11-18. 40. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrom-botic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Reste-nosis study investigators. N Engl J Med. 1998;339:1665-1671. 41. Effects of long-term, moderate-intensity oral anticoagulation in addition to aspirin in unstable angina. The rgamzation to assess strategies for ischemic syn-dromes (OASIS) investigators. J Am Coll Cardiol. 2001;37:475-484. 42. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;347:969-974. 43. Merlini PA, Bauer KA, Oltrona L, et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. CirculıUion. 1994; 90:61-68. 44. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:919. 45. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2011,365:699-708. 46. Ziakas AG, Koskinas KC, Gavrilidis S, et al. Radial versus femoral access for orally anticoagulated patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:493-499. 47. Helft G, Dambrin G, Zaman A, el al. Percutaneous coronary intervention in anticoagulated patients via radial artery access. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73:44-47.

BÖLÜM 3 • Trombosit İnhibitörleri

Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar

Dr. Gilbert Zoghbi • Çeviri: Dr. Barış Karpuz

VAZOAKTİF İLAÇLAR Vazodilatatörler Nitrogliserin Nitrogliserin angina tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlardan biridir. Nitrogliserin damar düz kas hücrelerinde nitrik oksite metabolize olurken, nitrik oksit guanozin monofosfatı (GMP) aktive eden S-nitrosotiol’a dönüşerek düz kasların gevşemesine, takiben de venöz yatakların, periferik arterlerin ve koroner arterlerin genişlemesine yol açar. Nitrogliserinin venler üzerindeki etkisi, arterler üzerindeki etkisinden çok daha belirgindir, dolayısı ile anti iskemik etkisi daha çok miyokard duvar geriliminin azalması sonucu, oksijen gereksiniminin azalmasına ve dolaylı olarak da preload azalması ve vazodilatasyon sonucu subendokardiyal miyokardiyal kan akımının ve de eğer varsa kollateral kan akımının artmasına bağlıdır. Her ne kadar, vazospastik angina hastaları dışında, bu etkinliğin klinik önemi belli değilse de, nitrogliserin hem normal hem de hastalıklı koroner arterleri genişletir. Nitrogliserinin etkisi hızlı başlangıçlı ve kısa sürelidir. Hastaya dilaltı, intraarteryel, intravenöz (IV), intrakoroner ya da intraventriküler yollarla verilebilir. Nitrogliserin koroner anjiografi ya da perkütan koroner girişimler (PKG’ler) sırasında, koroner kan akımını artırmak, koroner spazmı önlemek ya da gidermek, miyokardiyal köprüleşmenin görülmesi, anginanın giderilmesi ve dolum basıncı yüksek olan hastalarda preload’ı azaltmak için, kateterizasyon laboratuarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Profilaktik intrakoroner nitrogliserin ise, intravasküler ultrason ve rotablasyon cihaz aktivasyonu öncesi sıklıkla kullanılmaktadır. Nitrogliserin aynı zamanda radial arter yolu ile yapılan girişimlerde, radial arter spazmını önlemek ya da tedavi etmek için hazırlanan ve yine radial arter yolu ile verilen bir farmakolojik karışım içinde de kullanılmaktadır. Dilaltı nitrogliserin genellikle 0.4 mg tablet ya da sprey şeklinde verilir. İntrakoroner, intraarteryel ve intraventriküler nitrogliserin sıklıkla 50 ila 300 μg bolus olarak uygulanmaktadır. Yüksek dozlar koroner kan akımını daha fazla artırmaksızın hipotansiyon ve refleks taşikardiye yol açabilir. Nitrogliserin kan basıncı <90 mmHg ya da son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü almış olan hastalara verilmemelidir. Ciddi aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, sol ana koroner arter hastalığı, sağ ventriküler infarktüs ya da sıvı hacminde kayıp olan hastalarda, zararlı boyutta hipotansiyon riski arttığından, nitrogliserin dikkatli kullanılmalıdır (1,2).

Kalsiyum Kanal Blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri damar düz kas hücrelerinde ve yavaş yanıtlı miyokard hücrelerinde L tipi kalsiyum kanallarını baskılar. Kalsiyum kanal blokerleri dihidropiridinler ve dihidropiridin dışı kalsiyum kanal blokerleri olarak ikiye ayrılırlar. Dihidropiridinlerin (amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin ve nifedipin gibi)

kalp kası kasılabilirliği ve iletiye etkileri yok ya da son derece azken, belirgin vazodilatatör etkileri vardır. Tersine, dihidropiridin dışı kalsiyum kanal blokerlerinin (verapamil ve diltiazem gibi) vazodilatatör etkileri daha azdır ve kalp kası kasılabilirliğini ve iletiyi azaltma etkileri daha belirgindir. Nikardipin, hem intravenöz hem de intraarteriyel olarak verilebilen tek dihidropiridindir. Genel olarak, kalsiyum kanal blokerleri periferik damar direncini azaltırlar, kan basıncını düşürürler, koroner spazmı giderirler ve koroner kan akımını artırırlar. Kalsiyum kanal blokerleri, kateterizasyon laboratuarında, supraventriküler ve atriyal aritmilerin (dihidropiridin dışı kalsiyum kanal blokerleri), radial ve koroner spazmların tedavisinde ve yeniden akımın sağlanamaması durumunda (dihidropiridin dışı kalsiyum kanal blokerleri ve nikardipin) kullanılabilirler (3-6). 1. Diltiazem: Supraventriküler taşikardide (SVT)/ Atrial taşikardide; 0.25 mg/kg (15-20 mg) iki dakikada IV bolus, ardından saatte 5 ila 20 mg. Radial spazm profilaksisi ve tedavisinde 2,5- 5 mg intraatriyel bolus; yeniden akımın sağlanamaması durumunda 0.5- 2 mg intrakoroner bolus. 2. Verapamil: İki dakikada 2.5-5 mg IV bolus; 5-10 mg’lık (∼0.15 mg/kg) ikinci doz 15-30 dakika sonra verilebilir (SVT/atrial taşikardi için); Radial arter spazmının profilaksisi ya da tedavisi için 2.5-5 mg intraarteriyel bolus; ve yeniden akımın sağlanamaması durumunda 50-200 μg intrakoroner bolus, gerekirse 2-4 bolus tekrarlanabilir (%60-%100 başarı). 3. Nikardipin: Hipertansiyon tedavisinde 5 mg/saat IV infüzyon (maksimum doz 15 mg/saat), yeniden akımın sağlanamaması durumunda 200 μg intrakoroner bolus, gerekirse 2-4 bolus (bir çalışmada %99 başarı, safen veni grefti (SVG), PKG’ler ve rotasyonal arterektomi olgularında profilaktik kullanımda bazı yararlar); Transradial anjiografi sırasında gelişen radial arter spazmının tedavisinde ya da profilaksisinde intraarteryel 2.5-5 mg.

Papaverin Papaverin, etki mekanizmasının, fosfodiesteraz enziminin inhibisyonuna bağlı olarak düz kas hücrelerinde siklik adenozin monofosfataz (AMP) enziminin artmasına ve sonuç olarak düz kasların gevşemesine ve arteryel gevşemeye neden olan güçlü bir arteryel vazodilatatördür. İntrakoroner papaverin uygulaması, koroner hiperemi sağlayarak, koroner akım rezervinin (CFR) ve fraksiyonel akım rezervinin (FFR) değerlendirilmesi için kullanılır. Etkisi 10 ila 30 saniye arasında başlar ve verilmesinden itibaren 45-60 saniye sürer. Genel olarak, intrakoroner bolus dozları sağ koroner arter için (RCA) 12-16 mg ve sol koroner arter (LCA) için 16-20 mg’dır. Papaverin (30 mg intrarenal bolus) böbreğe “baskı yoluyla” hiperemik renal arterde FFR ve hiperemik renal arter sistolik gradyentini (HSG) ölçmek için kullanılmaktadır. 21 mmHg’lik bir HSG ve 0.90’lık bir FFR’nin

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

hemodinamik olarak anlamlı bir renal arter stenozunu gösterdiği düşünülmektedir. Papaverin QT segmentini uzatabilir ve “torsades de pointes”e neden olabilir. Papaverin bazı iyonik kontrast ilaçlar ile birlikte verildiğinde kristalizasyona neden olabilir ve kalp kasında iskemiye neden olabilen koroner venöz laktat üretimini de artırabilir (7-11).

Nitroprusid Nitrogliserinin aksine, nitroprusid guanilat siklazı aktive eden ve siklik GMP’nin üretimini ve sonuç olarak da düz kasların gevşemesi ve takiben vazodilatasyonu sağlayan nitrik asidi doğrudan verir. Nitroprusid hipertansiyon acillerinde ve özellikle akut mitral regurjitasyona bağlı akut kalp yetersizliğinde kullanılabilir. İntravenöz nitroprusid dozu 0.25- 0.3 μg/kg/dakika olarak başlanır ve istenen hemodinamik etkiye ulaşmak için her beş dakika da bir 0.5 μg/kg/dakika artırılabilir (maksimum doz 10 μg/kg/dakika). Nitroprusid PKG sırasında, yeniden akımın sağlanamaması durumunda kullanılmaktadır ve 25 ila 200 μg’lık intrakoroner boluslar 1000 μg’a kadar verilebilir (12-14).

Adenozin Agonistleri Adenozin miyokardiyal perfüzyon görüntülemesinde koroner hiperemi sağlamak ve CFR ve FFR değerlendirmek için kullanılan seçici olmayan adenozin reseptör agonistidir. FFR ve CFR değerlendirmesi amacı ile, adenozin intrakoroner (RCA için 40μg, LCA için 60 μg) ya da intravenöz (140 μg/kg/dakika) olarak verilebilir. İntrakoroner olarak yüksek doz bolus verilen adenozin (dozlar 120,180, 360 ve 720 μg) iyi tolere edilmiştir ve FFR’si 0.75’den az hastaların oranı 60 μg’da 30 % iken, bu oran 720 μg’da %51’e çıkmıştır (15). İntrakoroner uygulanan adenozinin etkisinin en yüksek seviyeye çıkması birkaç saniye sürmetedir ve hiperemi sonraki 5 saniye boyunca sabit devam ederek bir plato oluşturur. Adenozinin IV uygulamasında ise zirve hiperemik etki, verilmeye başlanmasından itibaren 2 dakika içinde oluşur ve ilacın verilmesinin tamamlanmasından sonra 30 saniyeden kısa sürer. IV adenozin FFR’deki gerilemeyi ölçmeye olanak sağlar ve bir çalışmada intrakoroner uygulamadan daha fazla hiperemiye neden olduğu gösterilmiştir (11). Adenozin kateterizasyon laboratuarında pulmoner hipertansiyon hastalarında, 50 μg/kg/dakika olarak verilip maksimum doz 250 μg/kg/dakika olacak şekilde her iki dakikada bir infüzyon dozu 50 μg/kg/dakika artırılarak vazodilatasyon testinde de kullanılmaktadır (16). Regadenoson seçici bir A2A reseptör agonistidir ve tek doz IV bolus 400 μg olarak uygulanır ve miyokardiyal perfüzyon görüntüleme sırasında stres testi ilacı olarak kullanılır. Regadenosonun maximum hiperemik etkisi saniyeler içinde kendini belli ederken, bu etki 2 dakika sürmektedir. Bir çalışmada FFR kullanılarak koroner stenozun değerlendirlmesi için IV bolus 140 μg/kg/dakika verilen regadenoson, IV adenozin infüzyonu ile karşılaştırılmıştır (17). FFR ölçümünde regadenoson adenozin kadar etkili bulunurken, adenozinle güçlü bir korelasyon gösterip, 0.8 ≥ FFR’nin belirlenme oranı benzer şekilde % 52 olarak bulunmuştur. Regadenoson ileriye yönelik olarak, kolay uygulanması ve bir infüzyon pompası gerektirmemesi nedeni ile kateterizayon laboratuarında kullanılmak için umut vermektedir. Yeniden akımın sağlanamaması durumunda tedavi amaçlı olarak 10-20 μg’lık bolus dozlarda intrakoroner olarak uygulanan adenozinin koroner ve SVG perkütan girişimlerde başarı oranı %90’dır. Adenozinin sık yan etkileri arasında bronkospazm, gö-

ğüs ağrısı, dispne, flushing, atrioventriküler (AV) blok, ılımlı hipotansiyon ve kalp atım hızında hafif artış bulunmaktadır. Yan etkiler kısa sürelidir ve ciddi ve uzamış yan etki durumunda 50100 mg IV aminofilinle geri çevrilebilir. Adenozin kalp nakli geçirmiş hastalarda ve pacemakeri bulunmayan ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu olan hastalarda kontrendikedir. Adenozin, bronkospastik akciğer hastalığı bulunan hastalarda bronkokonstriktif etkisi nedeni ile dikkatle kullanılmalıdır (8,15,17-20).

Koroner Vazokonstriktörler Asetilkolin Asetilkolin, normal bir endotel varlığında, nitrik oksit ve diğer vazoaktif maddelerin salgılanması yolu ile endotele bağımlı vazodilatasyona neden olan ve anormal bir endotelium varlığında ise doğrudan düz kas hücrelerindeki reseptörlerin aktivasyonu yolu ile vazokonstriksiyona neden olan, endojen bir nörotransmitterdir. İntrakoroner asetilkolin uygulaması hastalıklı (endotelyal işlev bozukluğu ya da ateroskleroz) koroner arterlerin daralmasına ve normal koroner arterlerin (normal endotelyal işlev) ise vazodilatasyonuna neden olur. Asetilkolin, özellikle koroner anjiografide, koroner arterlerin normal görünüşte olduğu hastalarda, varyant (Prinzmetal) anginanın tanısında kullanılır. Asetilkolin, aynı zamanda, varyant anginanın özellikleri bulunmayan, koroner arterleri normal ya da minimal koroner hastalığı bulunan kararlı angina hastalarında, iskemiye neden olabilen epikardiyal ve mikrovasküler vazomotor yanıtları değerlendirmek için kullanılır. Koroner arterleri normal ya da minimal koroner hastalığı bulunan kararlı angina hastalarında yapılan bir çalışmada, hastaların üçte ikisinin test sonuçları anormal olup, %45’inde epikardiyal spazm (≥%75’inde koroner arterlerde belirtilere neden olan daralma), %55’inde ise mikrovasküler spazmlar (belirtilerle birlikte, epikardiyal spazm bulunmayan ancak EKG’de iskemik değişikliklere yol açan) gözlenmiştir (21). Asetilkolin intrakoroner olarak genellikle artan dozda uygulanırken, RCA’ya 20, 50 ve 80 μg’lık dozlar, LCA’ya ise 20, 50, 100 μg’lık dozlar enjekte edilir. Asetilkolin verilmesini takiben spazm total ya da subtotal tıkanma şeklinde tanımlanır. Düşük dozlarda uygulanan asetilkolinin neden olduğu spazm, genellikle daha proksimalde ve fokal olup, beraberinde ST yükselmesine ve varyant anginanin klinik bulgularına daha sıklıkla neden olur. Yüksek doz asetilkolinin neden olduğu spazm daha distal ve yaygın bir spazmdır ve beraberinde ST yükselmesi ve varyant angina bulguları daha azdır. Asetilkolin kısa etkilidir ve hızlı bir şekilde inaktive olur. Vazodilatasyon olarak ortaya çıkan normal endotelyal koroner arter işlevini belirlemek için, asetilkolin 0.02 ila 2.2 μg (10-8, 10-7 ve 10-6 M) sürekli infüzyon şeklinde kullanılmaktadır. Belirgin bradikardi, kalp bloku ve vazospazm, asetilkolin uygulamasında sık görülür ve bu nedenle uygulanması sırasında geçici pacemaker önerilir. Bir çalışmada 715 hastadan 4’ünde (% 0.56) sürekli ventriküler taşikardi (VT), şok ve kalp tamponadı gibi ciddi yan etkiler gelişmiş ancak ölüm ya da geri dönüşsüz komplikasyonlar oluşmamıştır (22-24).

Ergonovin Ergonovin, düz kas hücrelerinde kasılmaya neden olan ve postpartum kanamayı önlemek ya da tedavi etmek üzere uterus kasılmalarını uyarmak amacı ile yaygın olarak kullanılan bir ergot türevidir. Koroner arterlerlerde spazm oluşturmak ve koroner arterleri normal ya da minimal koroner hastalık bulunan angina

BÖLÜM 5 • Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar pektoris hastalarını koroner anjiografi ile değerlendirmek için de kullanılabilir. Ergonovin intrakoroner infuzyon olarak maksimum doz 40 μg olmak üzere 4 dakika boyunca RCA’ya 10μg/ dakika ve toplam doz 64 μg olmak üzere yine 4 dakika boyunca LCA’ya 16 μg/dakika verilebilebilir (25). Alternatif olarak, ergonovin maksimum toplam doz 50 μg olmak üzere bir dakikalık yavaş intrakoroner injeksiyonlar şeklinde, ardışık 1,5, 10 ve 30 μg’lık dozlar ve 3-5 dakika aralıklarla da verilebilir (26). Hastada angina belirtilerinin oluşup oluşmadığını kontrol etmek için her bir aralık sonunda EKG çekilir. Hastada angina belirtileri ortaya çıktığında derhal RCA ve LCA anjiografileri çekilir. Ergonovine fizyolojik yanıt koroner arterlerde diffüz daralma iken, beraberinde EKG’de iskemik değişiklikler ya da tipik belirtiler varsa ağır fokal koroner daralma koroner spazm lehine bir yanıt olarak değerlendirilir (25). Ergonovine tarafından uyarılan spazm, intrakoroner nitrogliserin verilerek geriye çevirilebilir. Bir çalışmada, intrakoroner asetilkolin ile indüklenen spazm (873 hasta), intrakoroner ergonovin ile indüklenen spazm (635 hasta) ile karşılaştırılmıştır. İskemik kalp hastalığı olmayan hastalarda, asetilkolin ile indüklenen spazm, ergonovin ile indüklenen spazma göre daha yaygındır (%11’e karşı %6). Ek olarak, belirlenmiş stenozu olmayan hastalarda, asetilkolin ergonovine göre, anlamlı olarak daha fazla spazma neden olmuştur (%36.2’ya karşı %25.5). Asetilkolin testinde hastaların %1.4’ünde, ergonovin testinde hastaların % 0.2’sinde major komplikasyonlar gelişirken, her iki testte de miyokard infarktüsü ya da ölüm olmamıştır (25).

bulunur. β2 reseptörlerin (esas olarak damar yapılarında bulunurlar) uyarılması vazodilatasyona neden olur. Dopaminerjik reseptörler olan DA1’lerin uyarılması böbrek, splanknik ve koroner damar yataklarında vazodilatasyona neden olur (27,28). Bu ilaçlar, karşılaşılan duruma ve istenen etkiye göre, kateterizasyon laboratuarında kullanılabilirler (Tablo 5-1) (27).

Fenilefrin (Neosinefrin) Fenilefrin saf bir α reseptör agonistidir. Kalp debisi ve inotropi üzerinde etkisis minimalken başlıca etkisi, periferik vazokonstriksiyondur. Fenilefrin, sepsis, nörolojik hastalıklar, anestezi, ya da ilaçların neden olduğu hipotansiyon gibi, düşük SVR ile seyreden hipotansiyonda kullanılır. Kateterizasyon laboraturarında, sıklıkla ilaca bağlı (nitratler, nitroprusid ya da kalsiyum kanal blokerleri) hipotansiyonda ya da iskemi nedeni ile oluşan ya da karotise stent yerleştirilirken ortaya çıkan geçici hipotansiyonda kullanılır. 100 ya da 200 μg bolus şeklinde ya da IV infüzyon şeklinde verilebilir (Tablo 5-2).

Norepinefrin Norepinefrin esas olarak α1 ve β1 reseptörleri uyarırken, β2 reseptörler üzerindeki etkisi daha azdır. Belirgin bir vazokonstriktör etkisi ve hafif inotropik etkisi vardır ve bu nedenle de septik şok ve ağır kardiyojenik şokun tedavisinde kullanılır (Tablo 5-2) (27).

Vazopressörler ve İnotroplar

Epinefrin

Vazopressör ilaçlar, periferik vazokonstriksiyona neden olarak sistemik damar direnci (SVR) ve ortalama arteryel kan basıncının (MAP) artmasına yol açarlar. Diğer yandan, inotropik ilaçlar kalp kasılabilirliğini artırırlar. Bazı vazopresör ilaçların, hangi reseptörü uyardıklarına bağlı olarak hem vazopresör hem de inotropik etkileri vardır. Periferik α1 reseptörlerinin uyarılması vazokonstriksiyona neden olurken, kardiyak α1 reseptörler inotropi artışına neden olurlar. β1 reseptörlerin uyarılması (esas olarak kalp kası hücrelerinde bulunurlar) inotropik ve kronotropik etkide

Epiefrinin α1 ve β1 reseptörleri aynı güçte etkiler ve β2 reseptörler üzerinde ılımlı bir etkisi vardır. Düşük dozlarda, epinefrin kalp debisini artırırken SVR üzerinde etkisi minimaldir ve MAP üzerindeki etkisi değişkendir (α1 ve β1 reseptörlerin eşit uyarılması nedeni ile). Yüksek dozlarda, α1 reseptörlerin uyarılmasının, β2 reseptörlerin uyarılmasına ağır basması nedeni ile vazodilatasyondan daha fazla vazokonstriksiyon olur ve SVR artar. Epinefrin kalp durmasında ve anafilaktik şokta başlangıç tedavisi olarak, septik şok ve ağır kardiyojenik şok tedavisinde

TABLO 5-1

Adrenerjik Agonistlerin Özellikleri ve Etkileri Reseptör

Dopamin Düşük (<3 μg/kg/dakika) Orta (7-10 μg/kg/dakika) Yüksek (> 7 μg/kg/dakika) Dobutamin Epinefrin Norepinefrin Fenilefrin İsoproterenol

Etki

α1

β1

β2

++ ++ ++ 0 0 0 0 0

0 ++ ++++ 0/+ ++++ ++++ ++++ 0

+ ++ ++++ ++++ ++++ ++++ 0 ++++

0 + + +++ ++ + 0 ++++

0 ↑ ↑↑ 0 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ 0-↓

0-↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑

0-↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ 0 ↑↑↑

BP: Kan basıncı; CI: Kardiyak indeks; HR: Kalp atım hızı: D: Dopamin Alındığı kaynak: Holmes CL. Curr Opin Crit. Care; 2005;11; 413-417

↑↑↑

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

İsoproterenol (Isuprel)

TABLO 5-2 Çeşitli Vazopresör ve İnotrop Ajanların Dozları (32,33) İlaç Endikasyon ve Doz Epinefrin

Norepinefrin Fenilefrin İsoproterenol Dopamin

Dobutamin Milrinone

Vazopresin

ACLS/Kardiyak Arest: 1mg (1:10 000) IV/IO 3-5 dakikada bir 2-2,5 mg (1:1000); ET tüp 3-5 dakikada bir Bradikardi/hipotansiyon: 2-10 μg/dakika IV idame Anafilaksi: 0.1- 0.5 mg (1:1000) SC/IM 5-15 dakikada bir ya da 0.1-0.25 mg (1:10 000)IV 5-15 dakikada bir Şok: Başlangıç 0.5-1 μg/dakika IV, idame 2-12 μg/ dakika 30 μg/dakikaya kadar Şok: 100-500 μg IV 10-15 dakikada bir idame 40-60 μg/dakika 200 μg/dakikaya kadar 20-60 μg IV bolus, idame 2-10 μg/kg/dakika Kalp yetersizliği: 1-3 μg/kg/dakika Bradikardi: 2-10 μg/kg/dakika Şok: 2-20 μg/kg/dakika (tedaviye dirençli şokta 50 μg/kg/dakikaya kadar) Kalp yetersizliği: 2-10 μg/kg/dakika (20 μg/kg/daki kaya kadar) Kalp yetersizliği: 50 μg/kg IV bolus, ardından 0.375-0.75μg/kg/dakika (doz kreatinin klirensine göre azaltılır) ACLS/ Kardiyak Arest: 40 ünite IV x1, 80-100 ünite ET tüp içine Şok: 0.01-0.04 Ünite/dakika IV idame

ASCL: İleri kardiyak yaşam desteği, ET: endotrakeal IO:Kemik içine IV: intravenöz

ise ikinci kademede kullanılan ilaçtır. Sıklıkla kalp cerrahisinden sonra hipotansiyon tedavisinde kullanılır (Tablo 5-2) (27).

Dopamin Dopaminin etkileri infüzyon dozuna bağlıdır. 1-2 μg/kg/dakika gibi düşük dozlarda, dopamin reseptörlerini aktive ederek renal, splanknik, koroner ve serebral dolaşımlarda vazodilatasyona neden olur. Düşük doz dopamin, renal kan akımını ve idrarla sodyum atılımını artırır. Orta dozlarda dopamin (3-7 μg/kg/ dakika) β1 reseptörlerini uyarır ve artmış kalp debisi ve periferik vazodilatasyon arasındaki dengeye bağlı olarak, SVR ve kan basıncı üzerinde değişken etkileri vardır. Yüksek doz dopamin (7-10 μg/kg/dakika) ağırlıklı olarak α1 reseptörleri etkileyerek vazokonstriksiyona neden olur ve SVR ve MAP’ı artırır. Dopamin derin olmayan septik ve kardiyojenik şoklarda ve semptomatik bradikardide yaygın olarak kullanılır (Tablo 5-2) (27).

Dobutamin Dobutamin ağırlıklı olarak bir β1 reseptör agonisti olup, β2 reseptörler üzerinde daha az etkisi vardır ve bu nedenle inotropik olmaktan çok presör bir ilaçtır. Dobutamin, kalp debisini artırıp, SVR’yi ve kalp dolum basınçlarını azalttığından, esas olarak, düşük debili konjestif kalp yetersizliğinin (CHF) tedavisinde kullanılır. Dobutaminin MAP üzerinde minimal bir azalmaya neden olabilir (Tablo 5-2) (27).

İsoproterenol saf β1 ve β2 agonisti olup, kronotropik etkisi, inotropik ve periferik vazodilatasyon etkisine göre baskındır. Başlıca, elektrofizyoloji laboratuarında, taşikardiyi uyarmak ve hipotansiyonun bradikardiye bağlı olduğu bazı durumlarda ya da kalp nakli cerrahisi sonrası ya da sinüs düğümünü uyarmak için kullanılır (Tablo 5-2) (27).

Fosfodiesteraz inhibitörleri Milrinone gibi, fosfodiesteraz inhibitörleri inotrop olup, fosfodiesteraz III’ü inhibe ederler ve hücre içi siklik AMP’yi β adrenerjik reseptörlerden bağımsız olarak artırırlar. Milrinonun, dobutaminle karşılaştırıldığında inotropik etkisi eşgüçte olup, santral ve periferik vazodilatatör etkileri daha belirgin ve kronotropik etkisi daha azdır. Düşük debili kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılır.

Vazopressin Vazopressin vazopresör etkisi olan bir antidiüretik hormondur. Katekolamine dirençli sepsis ya da anafilaktik şokta ikinci kademe tedavi olarak ya da kardiyak arest sırasında epinefrin yerine başlangıç tedavisi olarak kullanılabilir.

Yan etkiler Vazopresörler ve inotropların potansiyel olarak ciddi komplikasyonları vardır. α reseptörlerin uyarılması, belirgin vazokonstriksiyona ve perfüzyonda azalmaya yol açarak, ekstremitelerde iskemiye, renal hipoperfüzyona ve iskemiye, mesenterik iskemiye, gastrit ve hepatik şoka neden olabilir. β1 reseptörlerin uyarılmasının kronotropik etkisi sinüs taşkardisi, atrial aritmiler ve ventriküler aritmilere yol açabilir. Kronotropik ve inotropik artış aynı zamanda, özellikle altta yatan koroner arter hastalığı olan hastalarda miyokard iskemisine neden olabilir. Vazopresörlerlerin damar dışına, çevre cilt ve bağ dokusuna kaçışı, lokal vazokonstriksiyon ve takiben cilt ve doku nekrozu ile sonlanabilir.

ANTİ-ARİTMİK İLAÇLAR Anti-aritmik ilaçlar, modifiye Vaughan-Williams sınıflaması gibi sınıflamalarda ağırlıklı etki mekanizmasına göre sınıflandırılırlar (30,31). Tablo 5-3 farklı anti-aritmik ilaçları özelliklerine, endikasyonlarına ve yan etkilerine göre özetlemektedir. Antiaritmik ilaçlar, ventriküler ya da supraventriküler aritmilerinin tedavi edilmesi ya da kontrol altına alınması gereken hastalarda ve kardiyak kateterizasyon sırasında sıklıkla kullanılırlar.

Prokainamid Prokainamid Sınıf IA bir anti-aritmik ilaçtır ve her ne kadar vagolitik ve α reseptör etkileri olmasa da elektrofizyolojik özellikleri kinidine benzer. Prokainamidin gangliyonik bloker etkisi vardır ve bu etki IV verilmesi sırasında, zaman zaman gözlenen hipotansiyondan sorumludur. N-asetil prokainamid (NAPA), ayrıca ana ilaca benzer şekilde K kanallarını da bloke eden major bir prokainamid metabolitidir. Prokainamid karaciğerde NAPA’ya metabolize olur ve hem ana ilaç hem de metaboliti böbrekten atılırlar. Prokainamidin belirgin yan etki profili uzun süreli kullanımını engellemektedir. Prokainamid hemodinamik

BÖLÜM 5 • Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar

TABLO 5-3

Antiaritmik İlaçların Sınıflaması ve Özellikleri Etki Sınıf IA

Kinidin

Na kanal blokeri, ileti hızını yavaşlatır, aksiyon potansiyeli süresini kısaltır K kanal blokeri, bloker, vagolitik etkinlik

Kullanım

Yan etki

Atriyal fibrilasyonun konversiyonu ve sinüs ritminin korunması, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmiler

IV kullanımda ya da yüksek oral dozda proaritmik, QT uzaması, torsades de pointes,GI intolerans, tinnitus, başağrısı, trombositopeni, SLE, miyastenia gravis’te ağırlaşma, hipotansiyon, sinüs taşikardisi IV dozlarla ya da yüksek serum seviyelerinde QT uzaması, ilaca bağlı lupus, döküntü, artralji, ateş, perikardiyal ya da plevral effüzyon, kemik iliği aplazisi, agranülositoz, hipotansiyon Antikolinerjik etkiler, kabızlık, idran retansiyonu, ağız kuruluğu, GERD???, glokom alevlenmesi, KKY’de ağırlaşma (negatif inotropik etki)

Prokainamid

K kanal blokeri, ganlionik bloker

Ventriküler aritmiler, reentran SVT, WPW ile birlikte Atriyal fibrilasyon ya da flutter

Disopiramid

K kanal blokeri, primer metabolitin vagolitik etkinliği

Ventriküler aritmiler, SVT, HCM (LVOT gradyentini azaltır)

Sınıf IB

Na kanal blokeri, ileti hızı üzerinde etkisi yoktur Aksiyon potansiyelini kısaltır, QT üzerinde minimal etki

Lidokain

Meksilitine Sınıf IC

Flekainid

Propafenon

Benzer özelliklere sahip lidokain derivesi İleti hızını yavaşlatır, aksiyon potansiyelleri süresinde minimal uzamaya yol açar Na kanallarında geç açılma, gecikmiş düzeltici K kanalları ve kalsiyum kanal blokeri, yüksek frekanslarda uzamış aksiyon potansiyeli, QT üzerinde etkisi yoktur Hızlı Na kanal blokeri, hücre zarı uyarılabilirliğini ve spontan otomatisiteyi azaltır. β bloker aktivitesi

Amiodaron

β blokerler, β1 reseptör blokerleri, sinüs hızı, AV düğümde yavaşlama, azalmış kasılabilirlik Gecikmiş K düzeltici kanal blokeri. Aksiyon potansiyeli süresini uzatır, ileti hızına etkisi yoktur Sınıf I,II ve IV etkileri

Dranedaron

Amiodarona benzer

Sınıf II

Sınıf III

İskeminin yolaçtığı ventriküler aritmiler ya da tekrarlayan ventriküler aritmiler Dirençli ventriküler aritmiler

Tremor, parestezi, duyma ile ilgili anormallikler, geveleyerek konuşma, mental depresyon, epilepsi, koma gibi SSS belitileri ve bulantı Tremor, sersemlik, huzursuzluk hali gibi SSS belirtileri ve GI intolerans

Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda PAF ve SVT’nin önlenmesi, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin önlenmesi

Bulanık görme ve göz kuruluğu, LV işlevine anormallik olmaksızın CHF’de alevlenme.

Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda SVT, Atrial fibrilasyon, ventriküler aritmiler

Metalik tat, GI intolerans, sersemlik, bulanık görme, yorgunluk, hepatotoksite lupus, kan diskrazisi, bronkospazm ve sol ventriküler fonksiyonları baskılanmış hastalarda ve ventriküler aritmi öyküsü olan hastalarda ventriküler aritmi.

SVT, Atriyal fibrilasyon ve flutterde hız kontrolü, ventriküler aritmi QT uzaması, torsades de pointes

Venntriküler ve supraventriküler GI intolerans, hipotansiyon ve flebit (IV aritmilerin baskılanması ve önlenmesi, uygulama), pulmoner ve hepatik sol ventrikül işleveleri baskılanmış toksisite, hiper ve hipogonadizm, hastalarda tolere edilir. periferik nöropati, ciltte renk değişikliği ve korneada çökeltiler Atriyal fibrilasyonu önlemek (PAF) Amiodarona benzer, kalıcı Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda ve kalp yetersizliği olan ya da kalp yetersizliği yetersizliği öyküsü olan ya da LV fonksiyon bozukluğu olan hastalar

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji

TABLO 5-3

Antiaritmik İlaçların Sınıflaması ve Özellikleri (devamı) Etki

Kullanım

Yan etki

Sotalol

β bloker

Proaritmiler QT uzaması, torsades de pointes, başlangıçta yakın takip

İbutilide

Sotalol analoğu, Yalnızca IV uygulanır

Dofetilid

Repolarizayonu uzatır

Ventriküler aritmiler, Atriyal fibrilasyonun konversiyonu ve idamesi Atriyal fibrilasyon ve flutter konversiyonu Atriyal fibrilasyonun konversiyonu ve idamesi

Sınıf IV Verapamil Diltiazem

Dihidropiridin olamayan kalsiyum kanal blokeri, sinüs ve AV düğümde yavaş kalsiyum kanal blokeri, negatif inotropik etki

SVT’nin akut ve kronik tedavisi. Atriyal fibrilasyon ve flutterde hız kontrolü

Proaritmiler QT uzaması, torsades de pointes Proaritmiler QT uzaması, torsades de pointes, başlangıçta ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yakın takip Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve WPW hastalarında dikkatle kullanılmalıdır.

Afib: atriyal fibrilasyon, Aflutter: atriyal fibrilasyon, AV: atrio-ventriküler, IV intravenöz, CHF; Konjestif kalp yetersizliği, CNS: merkezi sinir sistemi, HCM: hipertrofik kardiyomiyopati, GERD: gastro intestinal reflü hastalığı, GI: gastrointestinal, sol ventrikül çıkış yolu, PAF: parosimal atriyal fibrilasyon, SLE sistemik lupus eritematozus, SVT; supraventriküler taşikardi, WPW: Wolf Parkinson White Alındığı kaynak: Holmes CL. Curr Opin Crit. Care; 2005;11; 413-417. Field JM et al. Dolaşım 2010; 2010; 122 S640-5656.

olarak kararlı monomorfik VT’de ya da preeksite atriyal fibrilasyonda endikedir. Yükleme dozu, aritmi kontrol altına alınana, hipotansiyon oluşana, QRS özgün genişliğinin %50’si kadar genişleyene ya da toplam 17 mg/kg verilene kadar, 20-50 mg/ dakika ya da her beş dakikada bir 100 mg infüzyon şeklinde verilir. İdame dozu 1-4 mg/dakikadır. Prokainamid eğer QT uzamışsa ya da hastada KKY varsa verilmemelidir (30-33).

Lidokain Lidokain diğer Sınıf 1 ilaçlarla karşılaştırıldığında QT üzerinde etkisi minimal olan bir Sınıf 1B anti-aritmik ilaçtır. Lidokainin baskılayıcı etkisi esas olarak depolize miyokardiyum üzerinde olur ve dolayısı ile iskeminin uyardığı ventriküler aritmileri tedavi etmek için kullanılır. Lidokain karaciğerde, ana ilaca göre anti-aritmik etkileri daha az olan iki metabolite metabolize olur. Özellikle KKY hastalarında ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksisitenin önlenmesi için lidokain seviyeleri yakından takip edilmelidir. Kateterizasyon laboratuarında, ventriküler ektopiyi baskılamak ya da kateterizasyon ve PKG sırasında iskeminin uyardığıi ventriküler aritmileri tedavi etmek için ventrikülografiden önce 50-100 mg bolus olarak verilebilir. Lidokain eğer amiodaron kullanılamıyorsa ventriküler fibrilasyonda (VF) ya da nabızsız VT’de ve hemodinamik olarak sürekli VT’de endikedir. Lidokain, dirençli VF ya da nabızsız VT de 1-1.5 mg/kg bolus olarak verilir ve her 5 ila 10 dakikada bir 0.5- 0.75 mg/kg bolus olarak tekrarlanır (maksimum toplam doz 3 mg/kg) ardından idame dozu olarak 1-4 mg/dakika infüzyon uygulanır. Endotrakeal yükleme dozu olarak 2-3.75 mg verilebilir (30-33).

Amiodaron Amiodaron, I. II. ve IV. sınıf antiaritmik etkilerine sahip, III. sınıf bir antiaritmiktir. Amiodaronun ana metaboliti olan desetilamiodaron, güçlü bir Na-kanal blokeridir. IV verilebilmesi için, Amiodaron bir çözücü (polisorbat-80) gerektirir. Amiodaronun

β bloker ve kalsiyum kanal blokeri etkileri, özellikle intravenöz bolus verilmesi sırasında, kalp atım hızının düşmesine ve kan basıncının düşmesine neden olabilir. Amiodaron karaciğerde metabolize olurken, minimal renal atılım da vardır ve yarılanma ömrü çok uzundur (ortalama 54 gün). Amiodaron flekainid, prokainamid ve kinidin gibi diğer anti-aritmik ilaçların hepatik ve renal klirensini azaltabilir. Amiodaronun diğer antiaritmik ilaçlarla (meksiletin, propafen, kinidin, disopiramid ve prokainamid) trisiklik antidepresanlar ve bazı antipsikotik ilaçlarla birlikte kullanımı QT mesafesinin uzamasına ve torsades de pointes’in indüklenmesine neden olabilir. Uzun süre amiodaron ile birlikte kullanıldığında, varfarin ve digoksinin dozları yarıya düşürülmelidir. Amiodaron antihipertansifler, β blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri ile dikkatli kullanılmalıdır. Amiodaron, VF ve nabızsız VT’nin tedavisinde endikedir ve 300mg IV bolus olarak verilir. Eğer VF ya da nabızsız VT defibrilasyon sonrası devam ediyorsa ya da tekrarlamışsa ek bir 150 mg IV bolus doz daha verilebilir. Amiadaron spontan dolaşıma döndükten sonra, 6 saat boyunca 1mg/dakika ardından 18 saat boyunca 0.5 mg/dakika olarak devam edilir. Amiodaron aynı zamanda kararlı VT’de, farmakolojik konversiyonda ya da supraventriküler ve atriyal taşikardilerde hız kontrolünde endikedir. 150 mg IV bolus10 dakikada verilir ve ardından 6 saat boyunca 1mg/dakika ve 18 saat boyunca 0.5 mg/dakika olarak devam edilir (30-33).

β Blokerler β blokerler Sınıf II antiaritmik ilaçlara dahildir. β blokerler kateterizasyon laboratuarında, supraventriküler ve atriyal taşikardilerde hız kontrolünde ve ayrıca, ventriküler aritmilerin baskılanmasında, özellikle uzun dönem kullanım için endikedir. Metoprolol ya da lopresor maksimum 15 mg’a kadar 2,5-5 mg IV bolus olarak 2-5 dakika aralarla verilebilir. Esmolol idame IV infüzyon için seçilecek ilaçtır. Esmolol 500μ/kg bolus olarak 1 dakikada verildikten sonra, idame infüzyonu 50 μg/ kg/dakika başlanır ve her 4 dakikada bir 50 μg/kg/dakika’lık

BÖLÜM 5 • Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar artışlarla, maksimum 200 μg/kg/dakika olacak şekilde yukarı doğru titre edilir.

Kalsiyum Kanal Blokerleri Non dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri IV. sınıf antiaritmik grubuna aittir. Betablokerlere benzer şekilde, kateterizasyon laboratuarında frekans kontrolünde veya supraventriküler ile atriyal aritmilerde kullanılırlar. (bkz vazodilatatörler bölümü)

Adenozin Adenozin (Adenocard) AV nodal reentran SVT konversiyonunda kullanılır. Adenozinin birkaç saniyelik çok kısa bir yarı ömrü vardır. Adenozin, 6mg’lik i.v bolus olarak verilir. Etkisiz olduğu taktirde 1-2 dakika içinde bu doz 12 mg’a çıkarılabilir ve aynı yöntemle tekrarlanabilir.

ANAHTAR NOKTALAR Nitrogliserin venöz ve arteryel vazodilatasyona neden olur. Koroner kan akımını artırır, koroner spazmı önler ya da giderir, miyokardiyal köprüleşmeyi uyarır, anginayı giderir. Yüksek dolum basınçlı hastalarda, preload’u azaltır ve radial arter spazmını azaltır ya da önler. Kalsiyum kanal blokerlerinden dihidropridinlerin (amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin ve nifedipin gibi) ağırlıklı olarak vazodilatatör etkileri olup, kalp kasılabilirliğine ve iletisine etkileri yoktur ya da etkileri çok azdır. Dihidropirimidin dışı kalsiyum kanal blokerlerinin (verapamil ve diltiazem gibi) vazodilatatör etkisi daha az ve kalp kasılabilirliğini ve iletiyi azaltma etkileri daha belirgindir. Kalsiyum kanal blokerleri periferik damar direncini azaltır, kan basıncını düşürür, koroner spazmı yatıştırır ve koroner kan akımını artırırlar. Kalsiyum kanal blokerleri supraventriküler ve atriyal aritmilerin tedavisinde ve radial ve koroner spazmın profilaksi ve tedavisinde ve yeniden akımın sağlanamaması durumunda (dihidropiridinler ve nikardipin) kullanılabilir. Papaverin, güçlü bir arteryel vazodilatatör olup CFR ve FFR’nin değerlendirilmesi için koroner ve venöz hiperemiyi indüklemek ya da FFR ve HSG’nin değerlendirilmesi için renal arter kanlanmasını artırmak amaciyla kullanılır. Papaverinin etkisi 10-30 saniyede başlar ve etkisinin süresi ilacın verilmesinden itibaren 45-60 saniyedir. Nitroprusid, doğrudan nitrik oksit vericisidir ve hipertansif acillerin tedavisinde, özellikle akut mitral regurjitasyona bağlı akut kalp yetersizliğinde ve PKG sırasında akımın yeniden sağlanamaması durumunda kullanılabilir. Adenozin, seçici olmayan bir adenozin reseptör agonisti olup, CFR ve FFR’nin değerlendirilmesi için koroner kanlanmanın artmasını sağlar. Pulmoner hipertansiyon hastalarında vazodilatasyon testinde de kullanılabilir. Regadenoson, seçici bir adenozin A2A reseptör agonisti olup, CFR ve FFR’nin değerlendirilebilmesi için tek doz 400 μg IV bolus olarak verilir. Asetilkolin, endojen bir nörotransmitter olup, normal bir endotelyum varlığında, nitrik oksit ve diğer vazoaktif maddelerin salınımı yolu ile endotele bağımlı vazodilatasyona neden olurken, anormal endotel varlığında düz kas hücrelerindeki reseptörlerin doğrudan aktivasyonu ile vazokonstriksiyona neden olur.

İntrakoroner asetilkolin verilmesi ile hastalıklı damarlar (endotelyal işlev bozukluğu ve aterosklerozis) daralırken, normal koroner arterler (normal endotelyal işlev) genişler. Epikardial ve mikrovasküler vazomotor yanıtları değerlendirmek ve Prinzmetal angina tanısını koymak için kullanılır. Bir ergot türevi olan ergonovin, düz kas hücrelerinin kasılmasına neden olur ve koroner damar ağacında, koroner spazmı ortaya çıkarmak ve koroner arterlerin normal ya da minimal koroner arter hastalığı olan angina pektoris hastalarını değerlendirmek için kullanılır. Fenilefrin saf bir α reseptör agonisti olup, kalp üzerindeki inotropik ve debi etkisi minimalken, periferik vazokontriksiyona neden olur. Fenilefrin düşük SVR’nin eşlik ettiği hipotansiyonda, ilaca bağlı hipotansiyonda ve iskemi ya da karotis stenti takılan hastalardaki geçici hipotansiyonun tedavisinde kullanılır. Norepinefrin ağırlıklı olarak α1 ve β1 reseptörlerini uyarırken β2 reseptörleri üzerindeki etkisi daha azdır, septik şok ve ağır kardiyojenik şok tedavisinde kullanılır. Epinefrinin α1 ve β1 reseptörlerinin üzerindeki etkisi eşit güçtedir ve β2 reseptörleri üzerinde ılımlı bir etkisi vardır. Kalp durması ve anafilaktik şokta başlangıç tedavisidir ve septik şok ya da ağır kardiojenik şok ya da kalp cerrahisinden sonra gelişen hipotansiyonun tedavisinde ikinci kademe tedavi olarak kullanılır. Dopaminin etkileri infüzyon dozuna bağlıdır. Orta-yüksek dozlar α1 reseptörlerine ek olarak β1 reseptörlerini daha da uyarır ve derin olmayan septik ve kardiojenik şoklarda ve semptomatik bradikardinin tedavisinde kullanılır. Dobutamin baskın bir α1 reseptör agonistidir ve β2 reseptörleri üzerindeki etkisi daha azdır. Kalp debisi düşük CHF’nin tedavisinde inotrop olarak kullanılır. İsoproterenol, ağırlıklı olarak kronotrop etkili saf bir β1 ve β2 reseptör agonistidir ve inotropi ile periferik vazodilatasyon üzerindeki etkisi daha azdır. Başlıca elektrofizyoloji çalışmalarında taşikardiyi indüklemek, bradikardiye bağlı hipotansiyonu tedavi etmek ya da kalp nakli sonrası sinüs düğümünü uyarmak için kullanılır. Milrinon gibi fosfodiesteraz inhibitörleri fosfodiesteraz III’ü baskılamak ve β adrenerjik reseptörlerden bağımsız olarak hücre içi siklik AMP’yi artırmak için kullanılır. Vazopressin bir antidiüretik hormondur ve dirençli katekolamin dirençli septik ve anafilaktik şokun ikinci kademe tedavisinde ya da kalp durmasında epinefrin yerine ilk kademe tedavi olarak kullanılır.

KAYNAKLAR 1. 2.

Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am HeartJ. 1985;110:216-224. Chen Z, ZhangJ, Stamler JS. Identification of the enzymatic mechanısm of nitroglycerin bioactivation. Proc NatlAcadSci USA. 2002;99:8306-8311. Fischell T, Haller S, Ashraf K. Intragraft nicardipine prophylaxis to prevent no-reflow in triple-vessel saphenous vein graft intervention. J Invasive Cardiol. 2005;17:334-337. Fischell TA, Haller S, Pulukurthy S, et al. Nicardipine and adenosine “flush cocktail” to prevent no-reflow during rotational atherectomy. Cardiovasc Revasc Med. 2008;9:224-228. Huang RI, Patel P, Walinsky P, et al. Efficacy of intracoronary nicardipine in the treatment of no-reflow during percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:671-676.

56 6.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

KONU I • Temel Bilim ve Farmakoloji Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, et al. Transradia! arterial access for coronary and peripheral procedures: executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:823-839. Kapoor N, Fahsah 1, Karim R, et al. Physiological assessment of renai artery stenosis: comparisons of resting with hyperemic renal pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:726-732. McGeoch RJ, Oldroyd KG. Pharmacological options for inducing maximal hyperaemia during studies of coronary’ physiology. Catheter Cardiovasc Jnterv. 2008,71:198-204. Subramanian R, White CJ, Rosenfteld K, et al. Renal fractional flow resene: a hemodynamic evaluation of moderale renal artery stenoses. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64:480-486. van der Voort PH, van Hagen E, Hendrix G, et al. Comparison of intravenous adenosine to intracoronary papaverine for calculation of pressure-derived fractional Qowreserve. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;39:120-125. De Bruyne B, Pijls NH, Barbato E, et al. intracoronary and intravenous adenosine 5’-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reseree in humans. Circulation. 2003;107:1877-1883. Wang HJ, Lo PH, Lin JJ, et al. Treatment of slow/no-reflow phenomenon with intracoronary nitroprussıde injection in primary coronary intervention for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63:171-176. Pasceri V, Pristipino C, Pelliccia F, et al. Effects of the nitric oxide donor ni-troprusside on no-reflow phenomenon during coronary intenentions for acute myocardial infarction. Am] Cardiol 2005;95:1358-1361. Hillegass WB, Dean NA, Liao L, et al. Treatment of no-reflow and impaired flow with the nitric oxide donor nitroprusside following percutaneous coronary interventions: initial human clinical experience. J Am Colî Cardiol. 2001;37:1335-1343. De Luca G, Venegoni L, lorio S, et al. Effects of increasing doses of intracoronary adenosine on the assessment of fractional flow resen’e. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:1079-1084. McLaughlin W, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consen-sus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmo-nary Hypertension Association. ] Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619. Nair PK, Marroquin OC, Mulukutla SR, et al. Clinical utility of regadenoson for assessing fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4: 1085-1092. Casella G, Leibig M, Schiele TM, et al. Are high doses of intracoronary adenosine an alternative to Standard intravenous adenosine for the assessment of fractional flow reserve? Am Heart J. 2004;148:590-595.

19. Assali AR, Sdringola S, Ghani M, et al. intracoronary adenosine administered during percutaneous intervention in acute myocardial infarction and reduc-tion in the incidence of “no reflow” phenomenon. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51:27-31, discussion 32. 20. Fischell TA, Carter AJ, Foster MT, et al. Reversal of “no reflow” during vein graft stenting using hıgh velocity boluses of intracoronary adenosine. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;45:360-365. 21. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA study (Abnormal COronary VAso-motion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 2012;59:655-662. 22. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, et al. Clinical and angiographical characteristics of acetylcholine-induced spasm: relationship to dose of intracoronary injection of acetylcholine. Coron Artery Dis. 2002;13:231-236. 23. Sueda S, Ochi N, Kawada H, et al. Frequency of provoked coronary vasospasm in patients undergoing coronary arteriography with spasm provocation test of acetylcholine. Am J Cardiol 1999;83:1186-1190. 24. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Majör complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. Am J Cardiol 2000;85:391-394, A10. 25. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, et al. Clinical impact of selective spasm provocation tests: comparisons between acetylcholine and ergonovine in 1508 examina-tions. Coron Artery Dis. 2004;15:491-497. 26. Coma-Canella I, Castano S, Macias A, et al. Ergonovine test in angina with normal coronary arteries. Is it worth doing it? Int J Cardiol. 2006;107:200-206. 27. Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive çare unit. Curr Opin Crit Care. 2005;11:413-417. 28. Diamond LM. Cardiopulmonary resuscitation and acute cardiovascular life support—a protocol review of the updated guidelines. Crit Care Clin. 2007,23: 873-880, vii. 29. Leone M, Martin C. Vasopressor use in septic shock: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:141-147. 30. Kowey PR. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Review and update. Arch Intern Med. 1998;158:325-332. 31. Kowey PR, Marinchak RA, Rials SJ, et al. Classification and pharmacology of antiarrhythmic drugs. Am Heart J. 2000;140:12-20. 32. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S640-S656. 33. Hazinski MF, Nolan JR Billi JE, et al. Part 1: executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S250-S275.

BÖLÜM 5 • Kateterizasyon Laboratuarında Kullanılan Vazoaktif ve Antiaritmik İlaçlar

X-Işını Görüntüleme Temelleri, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler)

Thomas Bashore, MD • Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Samet Uyar er invaziv kardiyolog, X ışınlarının nasıl üretildiği ve bu ışınların anjiyografi sırasında nasıl kalbin ve yapısının görsel imajları olarak sonuçlandıkları hakkında temel bilgi sahibi olmalıdır. Aynı zamanda hem radyasyon maruziyetinden hem de kontrast maddesinden kaynaklı komplikasyonlar hakkında temel bilgi önemlidir. Aşağıdakiler bu iç içe geçmiş konular ile ilgili geniş bakış amaçlı özet ve şematik bir yaklaşımdır.

X-IŞINI GÖRÜNTÜLEME SİSTEMLERİNİN TEMELLLERİ Görüntü şiddetlendirici kullanan sayısal görüntüleme sistemi de dahil olmak üzere, günümüzde kullanımda olan X-ışını sistemleri şekil 6.1’de gösterilmiştir. X-ışını sisteminin görüntüyü nasıl oluşturduğunu anlayabilmek için, sistemdeki enerji akışını takip etmek faydalıdır. Üreticide üretilen elektronlar, X-ışınına dönüştürüldükleri X-ışını

tüpüne gönderilirler. Bu x-ışınları hemen saparlar ve çoğunun emildiği veya saçıldığı tabla ve hasta üzerinde yol alırlar. Az bir miktarı ise görüntü dedektörüne ulaşır (görüntü şiddetlendirici ya da düz panel). Burada dedektör üzerindeki bir filtreden geçerler ve sezyum iyodid fosfordan bir yüzeye çarparlar ve bir küme foton yayılır. Bu aşamadan sonra, görüntüleme cihazına göre çalışma prensipleri değişmektedir. Görüntü şiddetlendiricisinde fotonlar elektronlara dönüştürülür ve 1000 kat genişletilmiş halde belirdiği bir çıkış fosforuna ivmelendirilir. Bu çıkış fosforundan elde edilen ışık yük bağlaşımlı cihaz (charge coupled device, CCD) bulunduran bir TV kamerasına iletilir. CCD üzerindeki her bir ufak silikon kare birim üzerine çarpan ışık miktarı ile doğru orantılı olarak aktive olur. Bu bilgiye ek olarak her bir CCD yonga karesinin konumu video sinyalini oluşturur. Bu sinyal daha sonra sayısallaştırılır ve görüntülenmek için bilgisayar monitörüne gönderilir. Düz panel sistemde, foton kümeleri öncelikle bir foto diyot katmanı tarafından elektronlara dönüştürülür. Bu elektronlar

Dijital Sytem

Video Camera

Düz Panel Sistem

Dijital Video Signal

CCD (Silikon Sıra) ışık

Fosfor çıkışı

Görüntü Intensifayır

A/D Konverter

A/D Konverter Trasistor Array

e Fotokatotları

ışık

Photodiodes

ışık

Fosfor giriş

Pt X-ray

X-RAY TÜPÜ

X-ray e

Generator

X-RAY TÜPÜ

Generator

ŞEKİL 6-1 Sol panel sayısal görüntüleme sistemini, sağ panel ise düz panel sistemini temsil etmektedir. Her iki sistemde de üretilen elektronlar x-ışınlarına dönüştürülmekte, hasta üzerinden geçirilmekte, giriş fosforunda algılanmakta ve ışığa çevrilmektedir. Geleneksel görüntü şiddetlendiricisinde ışık fotonları tekrar elektrona çevrilmekte, ivmelendirilmekte ve 1000 kat artmış olarak çıkış fosforuna çarpmaktadırlar. Görüntü daha sonra CCD yongaları ile alınmakta, video sinyaline dönüştürülmekte, A/D dönüştürücüde sayısallaştırılmakta ve monitöre gönderilmektedir. Düz panel sistemde ışık elektronlara dönüştürülmekte, transistör dizisi ile algılanmakta, sayısallaştırılmakta ve direkt olarak monitöre gönderilmektedir.

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

daha sonra ince film transistörler (thin film transistor, TFT) dizisi ile oluşturulmuş bir tabaka ile sezilir. CCD yongasına benzer şekilde, transistörlerin konumu ve her bir TFT’ ye çarpan elektron şiddeti video sinyaline dönüştürülür. Bu sinyal daha sonra sayısallaştırılır ve panelden görüntülenmek için direkt olarak monitöre gönderilir. Başka bir enerji-ışık ve sonrasında elektrik dönüşümünden (geleneksel görüntü şiddetlendiricisi sisteminde olduğu gibi) kaçınılması düz panel sisteminin genel performansını iyileştirmektedir. Düz panel sistemleri geleneksel görüntü şiddetlendiricisi sistemleri ile karşılaştırıldıklarında hem görüntü hem de parlaklık açısından daha üstün dinamik aralığa ve gelişmiş üniformiteye sahiptir. Ancak görüntü kalitesindeki bu avantajlar x-ışını dozunda bariz bir düşme ile sonuçlanmamıştır (1). Amorf selenyum tabanlı yeni sistemler ışık-foton dönüşüm aşamasını atlayarak video sinyalini oluşturmak için direkt olarak x-ışınlarını elektronlara dönüştürebilmektedir.

X-IŞINI HÜZMESİNİN OLUŞTURULMASI X-ışınlarının oluşturulması için üretici ve x-ışını tüpü arasında gelişen olaylarla ilgili genel konsept şekil 6.2’de gösterilmiştir. X-ışını tüpü dönen bir anoda bakan bir katot bobini (ya da bobinleri) içeren bir vakum tüpüdür. Elektronlar üreteçten katoda gönderilir ve katot akkor (yaklaşık 3000oF) hale gelir. Bu sıcaklıkta elektronlar sanal olarak buharlaşır (termiyonik emisyon). Üreteç aynı zamanda x-ışını tüpünde bir gerilim farkı oluşturur. Katotdaki elektronlar bu gerilim ile katottan anoda atlamaya desteklenmiş olurlar. Lokal bir gerilimlendirilmiş plaka elektronların anoda odaklanmasını sağlar. X-ışını tüpünün içindeki gerilimin maksimum (tepe) değeri sistemin kVp’si ve atlayan elektronların sayısı sistemin mA’sı olarak adlandırılır. Katottan anoda atlayan elektronların çoğu sadece ısı üretmekte ancak bazıları anoda çarparak x-ışınları üretmektedir. Üretilen ısıyı kontrol etmek için anot hızlıca döner (3500-10000 dev/dk) ve x ışını tüpü etrafında yağ dolaştırılarak soğumasına yardımcı olunur. X-ışınları elektronlar tungsten anoda çarptıklarında oluşur. X-ışınlarının noktasal bir kaynak olarak ortaya çıkabilmeleri için anodun yüzeyine dikine açı verilmiştir (8o‘den 15o‘ye kadar). Eğer iri bir hasta masada ise ikinci bir sargı (katot) işin içi-

ne sokulabilir. Düşük frekanslı x-ışınları kliniksel olarak faydalı olmadığından ve sadece gürültüye katkı sağladıklarından, birçoğu x-ışını tüpünün çıkışı boyunca geçtiklerinde bakır ve alüminyum filtreler soğurulur. Kolimasyon da x-ışını hüzmesinin şekillenmesine yardım eder ve saçılımı azaltır.

X-IŞINI SPEKTRUMU VE İYOTLU KONTRAST X-ışını tüpünden ortaya çıkan x-ışını spektrumu Şekil 6-3’te gösterilmiştir. Spektrumdaki en yüksek enerji x-ışını tüpündeki en yüksek gerilim (kVp) ile ilintilidir. İyotun kontrast aracı olarak kullanılmasının nedeni yayılan enerji aralığında iyi bir soğurucu olmasıdır. İyodun soğurma spektrumu x-ışını spektrumunun üzerinde gösterilmiştir. Dikkat edilecek olursa enerji arttıkça işaretli aniden oluşan soğurma tepe noktasına kadar iyotun daha az x-ışınını soğurduğu görülmektedir. Bu nokta iyotun K kabuğu elektronunun enerjisi olup K kenarı olarak anılmaktadır. X-ışını enerjisinin arttırılması bu K kenarını geçtikten sonra soğurulmada düşüş ile sonuçlanır. X-ışınımın etkisi aşağıdaki denklemle tanımlanır: Exposure = mA × kVp × darbe genişliği Bu değerler değiştirilirse ne olur? Eger kVp artırılırsa, birçoğu iyot sütunundan geçecek olan daha fazla sayıda yüksek frekanslı x-ışını üretilir. Sonuçta ise anjiyografi ile fon arasında az bir kontrast olan solgun, gri görüntü elde edilir. Bu nedenle kVp çok yüksek olmamalıdır ve günümüzde tüm sistemler bunu sınırlandırmaktadır. Eger mA arttırılırsa, radyasyon değerinde kayda değer bir artış olur fakat radyografik görüntüleme kontrastı korunur. Uzun hastalarda tek bir katot ile yeterli mA üretmek zor olabilir ve nihai x-ışını sayısını arttırmak için x-ışını tüpünde ikinci bir katot aktive edilir.

EXPOSURE KONTROLÜ X-ışınları tüpten ayrıldıklarında sapar ve masa ve hasta üzerinden görüntü dedektörüne doğru yol alırlar. Geleneksel sistemde çıkış fosforunun parlaklığı örneklenir ve üretece geri beslenir (otomatik parlaklık kontrolü). Düz panel sistemlerde geri

Kollimator İntensiti

Filtreler

Anot Katot

İodine emilimi Yayılmış X-ray

X-ray tüpü

ŞEKİL 6-2 X-ışını tüpü boyunca elektronların vakum tüpü içindeki katot’ dan anoda atlamalarını sağlayacak bir potansiyel oluşturulur. X-ışını tüpü içindeki tepe gerilimi sistemin kVp’ si ve atlayan elektronların sayısı mA olarak anılmaktadır. Şutlama denklemi mA kVp darbe genişliği olarak tanımlanır. Kolimatörler ve filtreler faydasız x-ışınlarını tüpten ayrılırken şekillendirilmelerine ve süzülmelerine yardımcı olurlar.

Enerji (KeV) ŞEKİL 6-3 X-Işını spektrumu ve iyot emilimi. X-ışını tüpünden salınan x-ışınları kVp ile ilişkili maximal enerji ile, enerji seviyelerine göre ayrışırlar. İyot emilim eğrileri, x-ışını tüpünden gönderilen enerjilerin üstüne çıkınca, noktalı çizgi oluşur. Başlangıçta enerji yükseldikçe, iyot daha az emer ve sonra aniden iyotun K kabuğundan çıkan enerjiye ulaşılır ve x-ışını enerjisinin çoğunu emer. Bu K kenarıdır.bu,iyotun radyografik kontrast olarak kullanılma sebebidir.

BÖLÜM 6 • X-Işını Görüntüleme, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler) besleme çıkış gerilimine bağlıdır (otomatik doz oranı kontrolü). X-ışınlarının birçoğu soğurulduklarından, zayıfladıklarında ya da saçıldıklarından ötürü görüntü dedektörüne ulaşamazlar. Operatörün maruz kaldığı radyasyon hastanın giriş tarafındaki saçılımdandır. X-ışını tüpü operatöre yakın olduğunda, operatörün maruz kaldığı radyasyon maksimumdur. X-ışını tüpü ile operatörün masanın aynı tarafında olduğu sol anteriyor eğik/ yatık (LAO) kafatası görüntülemesinde operatör, tüpün karşı tarafta olduğu sağ anteriyor eğik (RAO) görüntülemeye (2) göre 6 kat fazla radyasyona maruz kalır. Radyasyon maruziyeti ters karesel yasa ile azalır: Radyasyon maruziyeti = 1 / uzaklık2 Bu nedenle, operatör radyasyon kaynağından ve hastadan ne kadar uzak olursa o kadar daha az maruz kalır. Aynı kural hasta için de geçerlidir, x-ışını kaynağına ne kadar yakınsa o kadar fazla maruz kalır. Aslında hasta, iyonize radyasyon etkisi en çok deride görülen x-ışınlarının ana emicisidir. X-ışınları aynı zamanda hastadan hem operatöre hem de hastanın iç organlarına saçılır. Deride tahmini ne kadar radyasyon emiliminin oluştuğu bulunmuş ve bu özellik yeni birçok x-ışını sisteminde bulunmaktadır. Şekil 6-4 girişimsel referans noktasının bu kestirimi nasıl elde ettiğini göstermektedir (3). X-ışını tüpünün çıkışına yerleştirilmiş iyonize hazneden toplam gönderilen radyasyon dozu ve doz-alan çarpımı (DAP) bulunabilmektedir. Eğer bir doğru hastanın yaklaşık orta noktası kabul edilirse ve 15 mm alta gidilirse, bu noktadaki enerji deriye geçen enerji olarak kabul edilebilir. Ters karesel yasa kullanılarak deri seviyesinde dağılan radyasyon dozu matematiksel olarak hesaplanabilir. Bu hesaplanan verinin deride ölçülen tepe dozajı (4) ile gerçekte ilintili olduğu şüphelidir, bazı çalışmalarda (5) bu değer hastaya etkiyen toplam efektif doz ile ilintili iken, bazılarında (6) değildir. Kardiyak kateterizasyon çalışmasında, rapor edilen değerler geniş ölçekte değişmektedir, ancak diyagnostik kateter için ortalama DAP değeri yaklaşık 60 Gy cm2 ; girişimsel çalışmada ortalama doz ise yaklaşık 90 Gy cm2’dir (6,7). X-ışınlarının sürekli emisyonu floroskopi de geleneksel olarak kullanılmakta ve x-ışını huzmesinin darbelenmesi sineanjiyografide kullanılmakta iken yeni sistemler floroskopik

hüzmeleri de darbelendirmektedir. Floroskopik hüzmelerin darbelendirilmesi toplam x-ışını exposure’u düşürmektedir ve yetişkinlerdeki çoğu çalışma artık 15 çerçeve/s’lik sineanjiyografik oranlarda ve 7.5’tan 15 çerçeve/s ‘lik floroskopik oranlarda gerçekleştirilmektedir. Daha yüksek kalp oranlarında, çerçeve oranları yetersiz örneklendirmeyi (spektral örtüşme) artırılmalıdır; bu nedenle birçok pediatrik laboratuarlar bazen hala 30’dan 60 çerçeve/s ‘lik görüntüleme oranları kullanmaktadır. Darbelendirme oranından bağımsız her maruziyet, exposure denklemini sağlamalıdır. Bir exposure kontrol prisması sayısal sistemlerde çıkış fosforunu, düz panel sistemlerde ise merkez alanı örnekler (8). Örneğin eger akciğerler yerine kemikler üzerinde iken kemiklerin artan yoğunluğu nedeniyle daha yüksek exposure gereklidir. Benzer şekilde obez kişilerde açısal görünümlerde exposure denklemini sağlamak için daha yüksek exposure gereklidir. X-ışını dozunda artış gerektiren başka bir faktör ise büyültmedir. Şekil 6-5A’da görüntü şiddetlendiricisinde ve düz

İmaj Çıkışının Boyutu

İmaj Girişi

Hastanın Orta Noktası

Ionizing Çember

Girişimsel Referans Noktası

X-ray Tüp

ŞEKİL 6-4 Doz alan çarpımı ve girişimsel referans noktası. X-ışını tüpünden gönderilen toplam radyasyon miktarı, x-ışını sisteminin çıkışına bağlanmış iyonizasyon kutusu kullanılarak tahmin edilebilir. Bu doz-alan çarpımını veya DAP’ı sağlar. Hastanın cildine olan mazuriyeti tam olarak ölçemesede toplam miktardır. Ciltteki bir izlem cihazı gibi,hastanın cildine olan doz miktarı, hastanın orta noktasından 15 cm uzaklıktan tahmin edilebilir ve bu noktada tahmin edilen cilt dozunun ne olduğu ters kare kuralı uygulanarak ölçülebilir.

ŞEKİL 6-5 A:geleneksel görüntü şiddetlendiricisinde büyültme. Görüntü şiddetlendiricisinin yüzeyinin az ve daha az kullanılması, görüntünün çıkış fosforunda büyük ve daha büyük görünmesi ile sonuçlanır. Maruziyet denkleminin tutması için, görüntü şiddetlendiricisinin yüzeyi az kullanıldığından, artırılmış doz gereklidir. B:düz ekran sisteminde büyütme. TFTs2’nin orta bölümünden görüntünün çıkarılması,daha büyük bir görüntü çıkarır. Çözünürlüğü kaybetmeden bunu yapabilmek komplextir ve yüksek x-ışını dozları gerektirir.

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

Dar S.I.D. Masa aşağıda Pt. doz-1.0

X-ray Kaynağı

ŞEKİL 6-6 Kaynak görüntü mesafesi arttırıldığındaki büyütme. Kaynak ile görüntü arasındaki mesafe artırıldığında, dağılmalarından dolayı xışınları kaybolur. Görüntü daha büyük görünür ve maruziyet denkleminin eşitlenmesi için x-ışını dozu artırılır.

panelde büyültmenin elektronik olarak nasıl gerçekleştirildiği gösterilmektedir. Giriş fosforunda (örneğin 9 inç çaplı modda) görüntü elde etmek için görüntü şiddetlendiricisinin tüm yüzeyi kullanıldığında, çıkış fosforundaki görüntü 7 inç ya da 5 inç çap modu kullanıldığı duruma göre hayli küçük görünmektedir. Başka bir deyişle, görüntü şiddetlendiricisinin yüzeyi ne kadar az kullanılırsa, çıkış fosforunda o kadar büyük görüntü oluşur. Ancak görüntü şiddetlendiricisin daha az yüzeyi kullanıldığından exposure denklemi hala sağlanmalıdır ve x-ışını dozu orantılı olarak artırılması gereklidir. Düz panel sistemlerde durum daha komplekstir (Şekil 6-5B). Büyültme, basit olarak görüntünün iç kesimini seçerek sayısal olarak genişletme ile olur. Görüntü bu metotla çözünürlük kaybedebilir bu nedenle sinyal gürültü oranını yeterli seviyede tutabilmek ve toplam exposure denklemini sağlamak için x-ışını dozunda da bir artış gereklidir. Büyültme, kaynak-görüntü mesafesi (SID) artırıldığında ortaya çıkar (şekil 6-6). X-ışınlarının saptırılması nedeniyle, SID ne kadar dar ise daha çok x-ışını tutulur ve görüntü SID değerinin genişletildiği duruma göre daha küçük görünür. Bu nedenle görüntü detektörünü hastaya olabildiğince yakın tutmak önemlidir. Ancak hatırlanırsa, ters karesel yasa uyarınca hasta x-ışını kaynağına ne kadar yakınsa, o kadar çok radyasyona maruz kalır. Şekil 6-7 hasta, operatör, x-ışını kaynağı ve görüntü dedektörü arasındaki çeşitli ilişkileri özetlemektedir. SID yüksek ve hasta yükseltilmişse operatöre aşırı exposure etkilidir. SID yüksek ve hasta x-ışını tüpüne yakınsa hastaya aşırı exposure olur.

GÖRÜNTÜ DEPOLAMA Sayısal görüntüleme, yüksek çözünürlükte görüntü verisinin hemen oluşturabilmesini sağlamaktadır. Yeni sistemlerin tümü depolama ve yüksek miktarda veri transferi için yeterli depolama kapasitesine ve sistem bant genişliğine sahiptir. Veri sayısal hale gelince, değişik kardiyak kateterizasyon la-

Geniş S.I.D. Masa yukarıda Pt. doz-0.75

Geniş S.I.D. Masa aşağıda Pt. doz-3.0

ŞEKİL 6-7 Masa ve kaynak ile görüntü mesafesinin yüksekliği arasındaki çeşitli ilişkilerin etkileri. İlk panelde kaynak görüntü mesafesi hastaya yakın ve kişi x-ışını tüpünden rahatlatıcı uzaklıktadır. Orta panelde,görüntü şidetlendirici hastaya yakın, ancak x-ışını tüpünden oldukça uzakta. Bu kaynak görüntü mesafesini artırmakta ve x-ışını ihtiyacını artırmakta ve ters kare kuralına bağlı olarak hastaya az,operatöre ise yüksek maruziyete neden olur. Sağ panelde hasta x-ışını tüpünden rahatlatıcı uzaklıktadır, ancak kaynak görüntü arasındaki uzaklık çok geniştir. Bu x-ışını dozunu artırırve hastaya artmış doz ile sonuçlanır.

boratuarları arasında standardı sağlayan DICOM formatında diske yazılır. Sayısal veri, farklı iç ve dış ağ bağlantıları ile görüntülenebilmek için uygundur ve çeşitli arşivsel ortam cihazlarında depolanabilir. Sayısal depolama maliyeti dramatik olarak düştüğünden ve terabayt değerinde yüksek depolama ortamı bulunabilirliği ucuz bir gerçeklik haline geldiğinden tüm sayısal görüntüleme sistemlerinin maliyeti düşmüştür.

RADYASYON GÜVENLİK KONULARI Terminoloji Radyasyon güvenliği konusunda özellikle kardiyak kateterizasyon laboratuvarları için yakın zamanlı birkaç çalışma mevcuttur (9-14). Radyasyon Koruma ve Ölçme Ulusal Konseyi (NCRP) toplum ve sağlık çalışanları için yol göstericilik görevindedir. Teorik olarak iyonize radyasyonun hiçbir dozu zararsız olmadığından geleneksel ALARA (as low as reasonably achievable) konseptinin kullanımı hala geçerlidir. Radyolojik literatürde oluşan karışıklık radyasyon, radyasyon emilimi ve radyasyon exposure kavramlarını tanımlayan terimlerinin birbirleri yerine kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Radyasyon iyonizasyonunun temel birimi Röntgen (R) olarak tanımlanır. Belli kütlede havanın x-ışını ya da gama ışınları ile bombardıman edildiğinde geçirdiği iyonizasyon miktarıdır. Malzeme tarafından soğurulan enerji miktarı radyasyon emilim dozu (rad)’dur. Farklı malzemeler tarafından soğurulan enerji miktarları radyasyonun türüne ve malzemenin atomik numarasına göre değişmektedir. Radyasyon koruma birimleri basitçe rads ile radyasyonun türüne bağlı bir kalite faktörünün çarpımıdır ve birimi rems dir. Kardiyolojide x-ışınları ve gama-ışınları için kalite faktörü 1’dir bu nedenle rems ve rads birbirine eşittir. Rads birimleri Gray(Gy) cinsinden ve rems birimleri Seivert(Sv) cinsinden ifade edilmektedir. Bir Sv 100 rem’e ya da 1 rem 10 mSv’ye eşittir. Verilen radyasyon söz konusu olduğunda Gy, soğurulan radyasyon söz konusu olduğunda ise Sv birimleri kullanılmaktadır.

BÖLÜM 6 • X-Işını Görüntüleme, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler)

X-Işını Maruz Kalmanın Biyolojik Etkileri Radyasyon doğrudan ya da dolaylı iyonizasyon olarak sınıflandırılabilinir (15). Doğrudan iyonizasyon radyasyonun çarptığı malzemenin atomik yapısını, kimyasal ve biyolojik değişikliklere yol açarak bozmaya yetecek enerjisi olan radyasyon demektir. X-ışınları (ve gama ışınları) dolaylı iyonizedir, şöyle ki soğurulduklarında soğurucunun diğer atomlarını iyonize edebilen ve önemli kimyasal bağları kırabilen çeşitli hızlı hareket eden parçacıklar üretirler. X-ışınlarının biyolojik etkileri temelde yol açtıkları DNA hasarının sonucudur. Xışını için bu hasarın temel nedeni serbest atomların (serbest atom, dış yörüngesinde tek elektronu olan atom ya da moleküldür) üretilmesidir ve çoğunlukla hidroksil serbest atomu kaynaklıdır. Hücreler ışınlara maruz kaldıklarında, DNA tek ya da çift sarmal hasarı ile karşılaşır. Tek sarmal hasarı kolayca iyileştirilir ve hücre normalde ölmez. Yine de tamir doğru olmayabilir ve mutasyon oluşur. Çift sarmal hasarları daha nadirdir fakat daha ciddidir ve hücre ölümünün yanında mutasyon ve kanser ile sonuçlanır. Birçok organda bu DNA hasarlarına bağlı birkaç hücre kaybı belirli bir doza ulaşana kadar önemsizdir. Bu tip etkiler deterministiktir ve bu tip hasarlar doz bağımlıdır. Cilt kızarıklığı, deri soyulması, katarakt, kemik iliği baskısı, yumurtalık hasarı, kısırlık, fibrozit ve organ atrofisi gibi hasarları kapsamaktadır. Eğer ışınlama sonrası hücre canlı kalıyor ancak değişikliğe uğruyorsa kanserli olabilir. Mutasyona ya da kansere yol açan hasarlar sitokastik (rasgele) olarak adlandırılır. Sitokastik etkenlerin bir eşik değeri yoktur (tek bir x-ışını yol açabilir) ancak oluşma olasılı doz arttıkça artar. Vücudun her organının radyasyon hasarına karşı farklı hassasiyeti vardır. Genel olarak bir organ biyolojik olarak ne kadar aktifse radyasyona karşı o kadar hassastır. Uluslararası Radyasyon Birimleri ve Ölçümü Komisyonu çeşitli organlar için bir doku ağırlık faktörü tavsiye etmiştir ve bu genellikTABLO 6-1 Doku Ağırlık Faktörleri. Bu Tablo Çeşitli Organların İyonize Radyasyona Aşağı Yukarı Hassasiyetini Sunar. Doku ya da Organ Üreme organları Kemik iliği Kolon Akciğer Mide Göğüs (meme) Safra kesesi Tiroid Karaciğer Özefagus Deri Kemik yüzeyi Listede olmayan diğer tüm dokular

Doku Ağırlık Faktörü 0.20 0.12 0.12 0.12 0.12 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.05

Bu faktörler çeşitli dokuların, iyonize edici radyasyondan gelen sitokastik etkilere hassasiyetini tahmin eder. Bu rakamlar,tek sefer ile tüm vücudun aynı miktarda radyasyonu aldığındaki toplam riski karşılaştırıldığında, organda oluşan riski temsil eder. Ulusal radyasyondan korunma ve ölçüm kurulundan uyarlanmıştır. İyonize edici radyasyona maruziyetin limitleri için öneriler. Rapor 116. Bethesda, MD,1993 izniyle.

le organın iyonize radyasyona olan hassasiyetine denk gelmektedir. Tablo 6-1 bu rapora dayalı farklı dokular için doku ağırlık faktörlerini özetlemektedir. Dikkat edilecek olursa tüm ağırlık faktörlerinin toplamı birdir. Kardiyak kateterizasyon laboratuarı için, sitokastik risk ile ilişkili olduğundan efektif doz muhtemelen en önemlidir. Farklı organlara ait Monte-Carlo-türevli doz tahminlerinin ağırlıklı toplamından türetilmiştir.

Radyasyon Maruziyeti (Exposure) Başlangıçtan itibaren radyasyonun hayatın bir gerçeği olduğu bir gezegende yaşıyoruz. Aslında aldığımız arka plan radyasyonun büyük bir kısmı dünyadan gelmektedir (radon = toplam arka plan radyasyonun %55’i) (17). Doğal radyasyon aldığımız radyasyonun yaklaşık %82’sine ve insan kaynaklı radyasyon ise %18’ine denk gelmektedir. Sayılar konum, yükseklik ve benzerlerine bağlı olarak geniş ölçekte değişmekte olsa da Amerika Birleşik Devletlerinde yıl başına alınan ortalama arka plan radyasyon yaklaşık 3.6 mSv’dir. Bu değer 0.02’den 0.04 mSv aralığındaki rutin göğüs x ışını exposure’u ile karşılaştırılabilir. Tablo 6-2 mevcut önerilen maksimum mesleki doz radyasyon doz limitlerini özetlemektedir (18). Dikkat edilirse girişimsel kardiyolog için önerilen toplam maksimum doz 50 mSv (5 rem)/sene ve toplam biriken doz ise yaş × 10 mSv (yaş×toplam rems)’dir. Genel populasyon için kanser riski %20 ya da daha fazla olarak tahmin edilmiştir. Mesleki radyasyona maruz kalanlar için kümülatif ek kanser riski yaklaşık %0.004×mSv (ya da %0.04×rem)’dir (14). Eğer meşgul bir girişimci 25 mSv/sene alıyor ve 20 yıl çalışıyor ise toplam dozu yaklaşık 500 mSv (50 rem) olacaktır. Bu yüzden ek risk %0.004×500 ya da %2 olacaktır. Ekstra radyasyon exposure kanser riskini baz olan %20’den %22’ye çıkaracaktır. Ortalama bir girişimsel kardiyak kateterizasyon boyunca, operatör doktor önlüğünün üstündeki kartında yaklaşık 0.04 mSv (yaklaşık göğüs röntgeni kadar) radyasyon alır. Bir yıl içinde ortalama girişimci 2’den 60 mSv/sene maruz kalır (19). Odadaki hemşireler 8-16 mSv/sene ve teknisyenler 2 mSv/sene (20). İlk trimestrede fetus’a radyasyon maruziyeti özellikle sorundur (21). Gelişen embriyo ve fetus üzerindeki temel etkileri TABLO 6-2 NCRP’den Önerilen Doz limitleri Arka plandaki radyasyon Göğüs X-ray filmi Sitokastik etkiler Toplam Yıllık Deterministik etkiler (yıllık) Göz Deri Embryo ya da fetus

3.6 mSv (0.36 rem) 0.02-0.04 mSv Yıllık Doz Sınırları 10 mSv x age (rem x age) 50 mSv (5 rem) 150 mSv/yıl (15 rem) 500 mSv/yıl (50 rem) 0.5 mSv/ay (0.05 rem)

Hall EJ. Radyasyon Korunması. In:Hall EJ,ed. Radyologlar için radiobiyoloji. Philadelphia:Lippincott Williams, 2000:234-248; radyasyon birimleri ve ölçümlerinde uluslar arası komisyonu. Öneriler. Rapor 60. New York: Pergamon Yayın,1991; radyasyon korunması ve ölçülmesinde ulusal konsey. İyonize edici radyasyona maruziyette sınırlar için öneriler. Rapor 116. Bethesda, MD, 1993.‘dan alınmıştır.

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

geç gelişme, ölüm, doğuştan sakatlık ve zeka geriliği gibi fonksiyonel geriliklerdir. Mikrosefali yanında çoçukluk tümörleri ve özellikle lösemi de bağdaştırılmıştır. Hamile bir çalışan serpintilerin korkusu olmaksızın kardiyak kateterizasyon laboratuarında çalışma kararını bilinçli alabilir. Birleşmiş Milletler Atomik Radyasyonun Etkileri Bilimsel Komitesi (UNSCEAR) doğuştan sakatlık ya da tümör riskini her mSv için yaklaşık %0.0002 exposure’dur. Atom bombasından kurtulan Japon felaketzedelere dayanarak (tartışmasız benzer bir durum değildir, çünkü kısa bir zamanda devasa bir doz oluşmuştur) 8 ve 15. haftalar arası fetal hassasiyet maksimumdur. Hamile bayan dış kurşun altında ve tiroid halka üzerinde dozimetre giymelidir ve hamilelik süresince 5 mSv’den (0.5 rem) fazla toplam exposure ya da 0.5 mSv/ay (0.005 rem/ay)’den fazla olmamalıdır. En hassas periyotta (10 günden 26 aylık döneme kadar) 100 mSv’lik (10 rem) doz teröpatik kürtaj için bir eşik noktası olarak değerlendirilmektedir (15). Döllenmiş yumurtanın uterus implantasyonundan sonraki iki hafta içinde radyasyon maruziyeti daha az kritik olabilir çünkü tüm hücreler o noktada pluripotenttir (22). Bu nedenle bir kardiyak kateterizasyondan önceki hamilelik testi için tavsiye işlemden 2 hafta önce β-HCG içindir. Yerleşen yasal gelenek, hamile çalışanın kendi seçimi halinde laboratuarda kalabileceği ancak radyasyon güvenliği elemanından kararıyla ilgili danışmanlık alması zorunluluğu şeklindedir.

Radyasyon Maruziyeti Dozunun Ölçümü Operatorun etkilendiği radyasyon maruziyeti genellikle ya TLD (termolüminesans dozimetre) plaka ya da OSL (optiksel simule lüminesans) plaka ile ölçülür. TLD plaka x-ışınlarını soğuran bir LiF kristaline sahiptir. Isıtıldığında soğurulan x-ışını miktarı ile orantılı ışık fotonları yayar. OSL plaka benzerdir ama alt katman karbon karıştırılmış alüminyum oksittir ve laser ile vurulduğunda soğurulan x-ışını miktarı ile orantılı ışık fotonları yayar. Plakalar vücudun farklı parçalarındaki sönümlemeyi benzetme amaçlı farklı filtrelere sahiptir. Sonuçlar genellikle yüzeysel, lens ya da derin doz exposure için rapor edilmiştir. NCRP ve SCAI’ın yeni düzenlemeleri (12) tiroid yakalığına tek bir plakanın giyilmesinin kabul edilebilir olduğunu tavsiye etse de genellikle radyasyon plakalarının hem tiroid yakasına ve hem de beldeki kurşun önlük altına giyilmesi tavsiye edilmektedir. Çalışma sırasında x-ışını tüpünden çıkan toplam dozun yaklaşık değeri daha önce anlatılan DAP ile tanımlanabilir. Ancak ciltte alınan doz için sadece DAP kullanılması zayıf bir ikamedir. Bu herhangi bir organ için özgün olmadığından girişimsel referans noktası kullanımı hastanın cildine etkiyen doza ait bir yaklaşım sağlar. DAP değeri girişimsel maruziyet ile de genellikle ilintilidir. DAP değeri sitokastik riskin tahminini sağlar ve girişimsel referans noktasındaki kümülatif doz deterministik risk tahmini için kullanılır. 5000 mGy’den yüksek bir kümülatif doz maksimal doz olarak tavsiye edilmiştir (24). Bu ölçümün bir modifikasyonu rapor edilmiştir (25).

İyonize Radyasyona Hasta Maruziyeti Hastalar kardiyak kateterizasyon laboratuarındaki çalışmalarda kayda değer miktarda radyasyon alabilirler. Tek başına floroskopiden hasta 20 mSv/dk alabilir. Göğüs x-ışınlarında bu değer 100’den 200 mSv/dk’dır. Floroskopik dozu darbelendirmek, radyasyon maruziyetini azaltabilir; örneğin flo-

roskopik çerçeveleme oranını 7.5 çerçeve/sn ‘ye düşürmek tüm dozu yarı oranda azaltabilir. Hastanın cildi direkt etkinin çoğunu kardiyak kateterizasyon laboratuarındaki x-ışınından aldığından, hastalarda raporlanan hasarlardan çoğunluğu aşırı cilt dozları ile ilgilidir (27). Genel olarak cilt kıl dökülmesi 2 Gy’den, deri kızarıkları 6 Gy’den ve nekroz yaklaşık 15 Gy’den sonra beklenebilir. Bu, tek bir çalışmada kesintisiz olarak sırasıyla 0.7, 2 ve 6 saatlik sürekli flor zamanına denk gelmektedir. Radial girişimlerin kullanımı, femoral yaklaşımı ile karşılaştırıldığında hasta ve operatör exposure değerleri daha yüksek görünmektedir.

Radyasyon Maruziyetini Minimize Etmek Hastaya etkiyen radyasyon maruziyetini minimize etmek ışınları, paralelleştirerek şekillendirmeyi, x-ışını tüpünün ucunda bakır ve alüminyum filtreler kullanmayı, büyütülmüş az sayıda görünüm kullanmayı, SID’ yi olabildiğince dar tutmayı, iyi görüntü kontrastının el verdiği ölçüde kVp’yi yüksek tutmayı, minimum sayıda exposure kullanmayı, darbeli floroskopi kullanmayı ve pratik en düşük çerçeveleme oranı kullanmayı içerir. Hassas bölgeleri direk korumak, yumurtalık gibi direkt maruziyetten (içsel saçılım radyasyonundan koruyamasa da) korumaya yardımcı olur (Tablo 6-3). Tablo 6-4 meslekteki çalışanlar için benzer noktaları özetlemektedir. Hastanın etkilendiği maruziyeti azaltacak tüm yöntemler operatöre de uyar. Girişimsel maruziyeti minimize edecek 3 temel ilke 1. Zaman 2. Uzaklık 3. Bariyerler Tüm çalışmalar mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Bir dakikalık floroskopi bir dakikalık sineanjiyografinin onda biri kadar doz ile sonuçlansa da laboratuvardaki radyasyon maruziyetinin çoğunluğu floroskopi nedenlidir. Aslında operatör floroskopi ile sineden alacağı dozun altı katı fazla doz alır. Ters karesel yasayı hatırlayın ve x ışını kaynağından olabildiğince uzak durun. Maruziyetinizi minimum tutmak için hasta, SID ve sizin aranızdaki ilişkiyi dikkate alın. Kalkanlar, kurşun önlük, tiroid TABLO 6-3 Hastaya Radyasyon Maruziyetini En Aza İndirmek Uygun yönlendirme Zamanında ışın demetini azalt X-ışını tüpünün çıkışında filtreler kullan İyi görüntü kontrastı sağlamak için kVp’ yi olabildiğince yüksek tut MA’ yı azalt Az sayıda görüntü açısı kullan Görüntü şiddetlendiricisini hastaya olabildiğince yakın tut Kaynak görüntü mesafesini hastaya olabildiğince dar tut Mümkün oldukça en düşük frame hızını kullan Darbeli floroskopi kullan Yüksek doz floroskopiyi sınırlandır Büyütülmüş görüntülerin sayısını minimumda tut Üreme organları için doğrudan koruyucu kullan Radyasyonu daha geniş alana yaymak için görüntü açılarını çeşitlİdir.

BÖLÜM 6 • X-Işını Görüntüleme, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler)

TABLO 6-4 Mesleki Maruziyeti Azaltmak Zaman Her bir frame zamanını minimumda tut Çekilen poz sayısını minumumda tut Floroskopi zamanını ihmal etme

Yüksek ozmolar ajans

Uzaklık Ters kare kuralını hatırla x-ışını kaynağından durabildiğin kadar uzak dur Bariyerler Mümkün olan tüm koruyucuları, bariyerleri ve gözlükleri kullan Kurşun koruyucular: 0.5 mm kalınlığında ve 75 kVP de %90 etkilidir, 1,0 mm kurşun ile 75 kVp’de %99 etkilidir Hasta, x-ışını kaynağı,kaynak görüntü mesafesi ve kendin arasındaki ilişkiye dikkat et Hasta için Tablo 6-3’te altı çizilen maruziyeti azaltmak için tüm çabayı sarfet. yaka ve göz koruyucu gözlük – hepsi maruziyeti azaltmakta etkilidir ancak uygun kullanılmadıkça faydasızdır.

KONTRAST MADDESİ Geçmiş Wilhelm Conrad Roentgen dünyaya x-ışınlarını 1895 yılında tanıtmıştır. Üreteri ve böbrek pelvisini belirleyebilmek için ilk kontrast aracı olarak bizmut ve gümüş tabanlı maddeler kullanılmıştır. Her iki madde de yüksek zehir ve zayıf görüntü kontrastına sahiptir. Tolere edilebilir ilk madde diyodon (şekil 6-8) denilen bileşikti. Bu sonraki 20 yıl için standart olmuştur. Bu gelişmeyi iyot moleküllerinin halka başına üçe çıkarılması izlemiş ve Ürografin, Renografin ya da Hypaque kardiyak çalışmalarda kullanılmıştır (29).

Kontrast Ortamı Maddelerinin Kimyaları ve Ozmolalite Konusu Tüm bu ilk kullanılan bileşikler iyonize olur, benzen halkası bir iyon ve sodyum ve meglümin tuzlarının karışımı da ikinci bir

Düşük ozmolar ajanı

ŞEKİL 6-9 İyonik kontrast maddeler. Üstteki 3:2 yüksek osmolar olan diatrizoate ajanı temsil eder. Alttaki bu iki molekülü daha büyük ama yine de iyonize olabilen büyük bir moleküle dönüştürmek için birleştirir, fakat her bir molekülde 6 iyotun olduğu (6:2 ya da 3:1 ajan) ioxaglate oluşur. Kombinasyonlar çözelti içinde daha az sayıda molekül olmasına neden olduğundan, düşük ozmolar ajan olarak tarif edilir.

katyon olarak en iyi çalışır. Ozmolalite solüsyondaki molekül sayısını belirtmektedir. İlk kullanımlarında kardiyak kateterizasyon laboratuarında kontrast madde zehirliliği, özellikle hemodinamik ve aritmojenik yan etkileri, direkt olarak ozmolalite seviyesine ve dolaylı olarak ta katyonik tuzlara bağlı olduğu bulunmuştur. Solüsyon (ioxaglate ya da Hexbrix) içinde daha az molekül olması için, benzen ringinde (Şekil 6-9) daha fazla iyodin olan kontrast maddesi yapmak için çabalar gösterilmiştir. İyonik bir dimer olmasına karşın İoxaglate her iki moleküle üç iyodin (3:2 maddesi) yerine her iki moleküle altı iyodine (6:2 ya da 3:1) sahiptir. Aynı daha düşük ozmolalite (3:1) düşük ozmolar iyonik olamayan maddeye yol açarak, iyonik olmayan bileşik geliştirilerek gerçekleştirilebilir, (şekil 6-10). Bu, ilk olarak metrizamit ile başarılı olmuştur ve daha sonra iohexol (Omnipaque) ve iopamidol (Isovue) ile devam etmiştir. İoversol (Optiray) ve iopromide (Ultravis)‘i gibi tümüm iyonik olmayan düşük osmolar maddeleri içeren diğerleri devam etmiştir. Bu maddelerin iki tanesi birleştirilerek daha düşük osmolalite elde edilebilir ve bu iyonik olmayan dimer olan iodixanol’ün (Visipaque) ortaya çıkışına ön-

cülük etmiştir. Bu durumda her molekülde altı iyodin bulunur ve osmolalite seruma (izo-ozmolar) benzerdir. Bağımsız molekül Düşük ozmolar ajanlar

Iso-ozmolar ajanı

ŞEKİL 6-8 İyonik, yüksek osmolar kontrast ajanlar. Her birinin eklenmiş iyot sayısında giderek artış gösteren bir halkası vardır. Her bir molekül için daha çok iyot olması, çözeltideki molekül sayısını azaltır ve osmolalite düşer.

ŞEKİL 6-10 İyonik olmayan kontrast ajanlar. Üstteki panel, her birine 3 iyotun bağlandığı iyonik olmayan ajanları temsil eder. Çözeltide daha azsayıda molekül olduğundan, bunlar düşük ozmola çözeltiler olarak kabul edilir. Alttaki panel bu ikisini birleştirerek 6:1 ajan sonuçlanır. Büyük bir molekül olsa da (viskositeyi artırır), çözelti içindeki moleküllerin sayısı çok az ve serumdan çok farklı değildir. İzo-ozmolar ajan olarak terif edilir.

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

ŞEKİL 6-11 Kontrastın yarattığı nefropatinin zaman içinde seyri. Rutin radyografik kontrast ile kardiyak kateterizasyondan sonra, hidrasyona bağlı serum kreatinin sanki biraz düşer. Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda, kreatinin yükselir ve genelde 48-72 saat sonra zirve yapar ve tekrar normale düşer. Ciddi KBY olanlarda kreatinin düşmeyebilir ve bu hastaların küçük bir kısmı dializ ile sonlanabilir.

Diyaliz

Serum Kreatinin

Saatler

daha çok oldukça viskozite de yüksektir. Kontrast maddesini ılıtmak viskoziteyi düşürür.

Kontrast Maddesi Kullanımından Genel Komplikasyonlar Kardiyak kateterizasyon laboratuarında radyografik kontrast maddesi kullanımından kaynaklanan genel komplikasyonlar kullanılan kontrast maddesinden bağımsız, düşüktür. Düşük osmolar maddeler ile >%5 olan oranla karşılaştırıldığında yüksek osmolar ile tüm ters olayların gerçekleşme sıklığı %10’dur. Sadece ciddi terslikler göz önüne alındığında düşük osmolar bileşikler için olan %0.05 olan oranla karşılatırıldığında, iyonik 3:2 maddeleri için olan sıklık %1’dir. Açıktır ki daha maliyetli olmasına karşın düşük osmolar maddeler ile düşük ters olay ve daha iyi hasta konforu elde edilir.

Kontrast Ortamı Ters Etkileri Tablo 6-5 kardiyak katererizasyon laboratuarındaki kontrast maddeleri ile ilişkili komplikasyonları özetlemektedir. HiperTABLO 6-5 Radyografik Kontrast Maddeden Kaynaklanan Komplikasyonlar Hipersensitivite reaksiyonları Anafilaktik Gecikmiş Doğrudan kardiyovasküler etkiler Hemodinamik ve myokardiyal Elektrofizyolojik Potansiyel koagulopati Kontrast nefropatisi Diğerleri Hipertroidizm Ensefalopati Kompartman sendromu (extravazasyon)

sensitivite reaksiyonlarını (hem akut hem gecikmiş), kardiyovasküler komplikasyonları (hem elktrofizyolojik hem de hemodinamik), pıhtılaşma sorunlarını, hipertirodizmi, kontrast indüklenmiş nefrotoksiteyi ve metformin ilişkili laktik asidozu içerir.

Akut Anafilaktoid Reaksiyonlar ve Hipersentivite Klasik anafilaksi bir alerjene olan hipersensitivite nedeniyle meydana gelen ağır sistemik alerjik tepkidir ve IgE ya da IgA immünoglobulin aracılığıyladır. Kontrast maddesine bağlı akut reaksiyonlar IgE vasıtasıyla olmadıklarından anafilaktoid kabul edilirler. Oldukça nadir olmalarına rağmen, düşük osmolar maddelere kıyasla yüksek osmolar maddelerin kullanımı ile daha çok görünmeye başlamışlardır. Önceki bir anafilaktoid reaksiyon ve astım gibi atopik durum geçmişi, kontrasta bağlı akut hipersensitivite reaksiyonları için en önemli risk faktörleridir (34). Buna rağmen kontrast hipersensitivite reaksiyonları idyosenkrazi ile ilgilidir. Başka besin ya da ilaç alerjili ve ileri yaşlı ve kadınlar yüksek risktedir. Kabuklu deniz hayvanı alerji geçmişi olan kişiler büyük olasılıkla yüksek risk altında değiller; aslında kabuklulardaki alerjen tropomiyosin proteini olduğu düşünülmektedir ve iyodin ile ilişkisi yoktur. Güncel bir veri, mast hücreleri için merkezi bir rol önermektedir. Güçlü atopik geçmişi olanlar ve kontrast maddesine önceden bilinen alerjisi olan hastalar için premedikasyon önerilmektedir. H1 ve H2 bloklayıcıları ve steroidler içeren premedikasyon dozajları önerilir. Güncel opsiyonlar prosedürden 13, 7 ve 1 saat önce 50 mg. oral prednison vermeyi ya da kardiyak kateterizasyonundan 2 saat önce H1 ve H2 bloklayıcılar (diphenhidramin ve simetidin) ile ya da olmadan 200 mg IV hidrokortizon vermeyi kapsar. Anafilaktoid reaksiyonlar kontrast arteryal yerine venöz damardan uygulandığında daha sıktır, bu yüzden bu tip yaşam tehdit edici reaksiyonlar kardiyak anjiyografiden ziyade CT anjiyografi ya da IVP ile daha yaygındır. Anafilaksi, belirgin damar genişlemesi, anjiyoödem, bronş spazmı ve dolaşımın çökmesi ile sonuçlanır. Tedavi sadece oksijen, epinefrin (tekrarlayan bolus enjeksiyonlar ve infüzyon olarak), IV diphenilhidramin, hidrokortizon ve diğer inotropic maddelerin kullanımını içermez,

BÖLÜM 6 • X-Işını Görüntüleme, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler) aynı zamanda belirgin olarak genişlemiş vasküler alanı yüksek dozda damariçi sıvılarla doldurararak, dolaşım desteği gerektirir. Eğer bronş spazmı ya da anjiyoödem mevcut ise hastaya entübayon uygulanabilir. β blokörler altındaki hastalar daha sıklıkta ve şiddette anafilaksi olabilir ve epinefrine paradoksal bir tepki geliştirebilirler (36). Bu durumlarda her beş dakikada verilen hızlı etkiyen IV glukagon etkili olabilir. Gecikmiş hipersensitivite kızarıklık ve ateş ile prosedürden sonra 24 ile 48 saat arası kendini belli eder. Genellikle IgE ve IgA aracılıyla olur ve genellikle kendi kendini sınırlar. Kontrast nedenli gecikmiş hipersensitivitenin fark edilmesinin önemi anlık ateş ve kızarıklığın yeni bir ilaç nedeniyle olduğunu varsayarak klodipogrel gibi kritik ilaç tedavisinin kesilmesini önlemektir. Bu reaksiyonların yüksek ozmolar madde alan hastalardan çok, düşük ozmolar madde alan hastalarda daha yaygın olduğuna dair veriler mevcuttur; anaflaktoyid reaksiyonlarını tetikleyicilerine ters olarak (37). Tedavisi antihistaminikikler iledir ve nadiren steroidlerdir.

Direkt Kardiyovasküler Etkiler Kontrast maddenin kullanımı miyositlerde ve kalbin iletim sisteminde lokal etkiler yaparlar. Tüm örneklerde bu etkiler yüksek osmolar maddelere göre düşük ve iso osmolar maddelerde daha az belirgindir. Bradikardi (özellikle sağ koronere enjekte edildikten sonra), hipotansiyon, miyokardiyal depresyon, ventriküler aritmileri (bazen ciddi) EKG repolarizasyon değişiklikleri sıklıkla olur. Yüksek ozmolar kontrast maddelerdeki kalsiyum bağlayan maddeler, aritmilerin çoğu için sorumlu kabul edilmiştir. Koroner anjiyografi sırasında kontrast maddelerinin kullanımı başlangıçta epikardiyal koronerleri genişletir, akışı azaltır, daha sonra adenozin çıkararak anlık olarak akışı arttırır. Tüm bu geçici kardiyovasküler ve elektrofizyolojik etkiler düşük osmolar maddeler için daha az problemdir ve bu ters olayların azlığı hastanın ve hekimin konforunu arttırmış, düşük osmolar bileşiklere dönüşü beraberinde getirmiştir.

Pıhtılaşma Sorunları İyonik olmayan maddeler ilk tanıtıldığında artan pıhtılar büyük önem arz etmekte idi ancak bu sorun artık önemli bir sorun değildir. Kateter sonunda seyrek görülen pıhtı, yüksek osmolar maddelerin hafif pıhtı önleme etkilerinin olduğu gerçeği nedeniyle düşük osmolar maddelerin etkilerinin gelişimine yol açtı. İyonik olmayan maddelerin trombosit yüzeyini değiştirerek ve fibrinjen bağlarını etkileyerek trombosit kümesi ürettikleri gösterilmiştir (38). Geniş ölçekli retrospektif bir deneme (39) klinik olaylarda herhangi bir değişiklik olmadığını önermiştir. Rasgele hale getirilmiş denemeler (40,41) iyonik olan ve olmayan maddeler üzerinde tam tersi sonuçlar vermiştir. Ancak yakın zamanlı veriler (42) maddelerin pıhtı eğilimi nedenli komplikasyonlar dikkate alındığında iyonik olan ve olmayan maddeler arasında bir fark olmadığını göstermiştir.

Hipertroidizm Kontrast maddenin kullanımını takiben hem kimyasal hem de klinik hipertriyodizm rapor edilmiştir. Bu gözlemler seyrek vaka raporları ve kısa seriler ile sınırlıdır (43). Yüksek risk hastaları genellikle çoklu nodül guatrı olan yüksek yaşlı hastalar ya da iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayanlardır. Nedeni büyük olasılıkla kontrast maddenin bileşikteki iyot ile olan komplikasyonudur.

TABLO 6-6 Kontrast Nefropatisi İçin Risk Faktörleri Kronik böbrek hastalığı (eGFR<60 mL/min/1.73 m2) Diabetes mellitus Aşırı kontrast kullanımı ( hacim/eGFR>3.7) Diğerleri İleri yaş Konjestif kalp yetmezliği Dehidratasyon Intraaortik balon pompası İşlem sırasında hipotansiyon Kansızlık

Kontrast Nefropati (CIN, contrast induced nefropati) Kontrast maddesi kaynaklı en önemli klinik komplikasyon nefrotoksitedir. Nedeni ve önlenmesi net bir cevap alınamayan birçok araştırmanın odak noktası olmuştur. Şekil 6-11 işlemin (GFR) <30 ml/dk glomerul filtrasyon oranına sahip hastalar için zaman seyrini özetlemektedir. Kontrast nefropati için diğer raporlanan risk faktörleri Tablo 6-6’da özetlenmiştir. Bu maksimum riskte bulunanları tahmin etmek için çeşitli sayım sistemlerine öncülük etmiştir (44). En yüksek riskteki hastalar taban hattında böbrek yetmezliği olanlar ve diabetes mellitusu olanlardır. Kontrast nefropati oluşumu ve toplam uygulama ile kontrast hacmi arasında bir bağlantı vardır. Yakın zamanlı veri (45) kontrast hacmi / kreatin klerens oranı 3.7/1’i aştığında nefrotoksitinin daha olası olduğunu göstermektedir. Kontrast nefropatinin nedeni belirsizliğini korumaktadır; hem böbreksel damar büzülmesinin hem de direkt selüler hasarın (muhtemelen serbest ekstrem hasar) katkıda bulunduğu görünmektedir (44). Kontrast nefropatinin oluş sıklığını azaltTABLO 6-7 Kontrast Nefropatisini Azaltmaya Yönelik Başarısız Denemeler. Tüm Bunların Çalışmaları Ya Negatif Ya da Karışık Sonuçlar Göstermiştir. Diürezin artırılması Mannitol Furosemid Renal vazodilatörler Dopamin Adenozin reseptör blokörleri (theofilin) Fenoldopam (dopamin reseptör agonisti) Kalsiyum kanal blokörleri Endotelin reseptör blokörleri Atriyal natriüretik peptid Prostosiklinler (ilioprost, prostaglandin E1) Antioksidanlar Asetilsisteyn Vitamin C Trimetazidin İzo ozmolar kontrast (düşük ozmolara karşı) Kontrasta gadolinum karıştırmak Hipotermi

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

TABLO 6-8 Kontrast ile İlişkili Nefropatinin Sıklığının Azaltılmasında Önerilen Protokoller 1. Riskin tanımlanması a. En yüksek risk- eGFR<60 mL/min/1.73 m’ b. Diabetes 2. İlaçların yönetimi a. Nefrotoksik ajanları durdur (NSAIDs, vb) 3. İntravasküler hacmin ayarlanması a. Normal ya da sodıum bikarbonat ile hidrasyon (herhangi biri kabul edilebilir) b. 1.0-1.5 mL/kg/h dozdan 3-12 saat önceden başlayıp, 6-12 saat sonrasına kadar hidrate et 4. Radyografik kontrast a. Kontrast hacmini olabildiğince azalt b. Düşük ya da izoozmolar kontrast kullan 5. Takip verisi; 48. saat kreatinin seviyesine bak mak için, renal kan akışını geliştirecek, renal arteryal damar büzülmesini azaltacak ve/veya renal hücresel hasarın direkt azaltacak maddelerin tasarımı çalışılmıştır (Tablo 6-7). Prehidrasyon ve kontrast hacmini azaltmak dışında hiçbiri pratik bulunmamıştır (46). Iso-osomolar ve düşük-osomolar kontrast maddeleri tercih edilir ve başlangıçtaki iso-osomolar maddelerin daha etkin olabileceğine dair yönelime (47) rağmen her ikisi arasında çok az fark vardır (48). Tablo 6-8’de kontrast nefroterapiyi düşürecek mevcut esaslar özetlenmektedir (49,50). Eğer seçenek mevcutsa kontrast yükünün azaltmak için çift düzlem koroner anjiyografi’den faydalanılmalıdır. Gereksiz “test” ya da “puff” enjeksiyonunu önlemek, ventrikolografi ve aortografiyi elimine etmek ve en az sayıda anjiyogram almak kontrast hacminin azalmasına yardımcı olacaktır. Kaydrımayı azaltacak dikkatli bir floroskopi düzeneği ve yüksek çerçeve oranı kullanımı görüntü edinme başına kontrast enjeksiyon hacmini düşürecektir. Tanısal kardiyak kateterizasyondan sonra geçici müdaheler gerçekleştirmek koroner ve periferal prosedürleri birleştirmek hasta için önem arzetmeyebilir. Tek bir prosedür süresince yüksek miktarda kontrast hacmini önlemek için düşük bir eşik olmalıdır. Maksimum kontrast limiti tartışmaları prosedürden önceki aranın parçası olmalıdır. Bir çalışma kontrast hasarı riskini azaltmak için GFR’nin 3.7 katı üst limitinde maksimum kontrast yükü kullanımını önermektedir (45). N-asetilsisteyn kapsamlı olarak çalışılmakta ve geniş olarak kullanılmaktadir. Sonuçlar değişken olmakla birlikte, 2308 hastada kontrast ortamının kullanımından önce ve sonra yüksek dozda asetilsistein kullanımının etkinliğini değerlendiren “Kontrast Endüklenmiş Nefroterapi için Asetilsistein (ACT)” çalışmasından alınan veriler kullanımının CIN’yi önlediğine dair bir bulgu sağlamamıştır. N-asetilsistein ile premedikasyon kullanımı son yayınlanmış klavuzlarda önerilmemektedir (50). Normal tuz ya da sodyum bikarbonat ile prehidrasyon ya da posthidrasyon kontrast nefropatisinin görülmesini azaltan altın standart ve değeri olduğu gösterilmiş tek modalite olmuştur. Bu yatan hasta için gerçekleştirmesi kolay, ayaktan hastalar için ise daha zordur. Avantajı az bir miktarda olsa da anjiyografinin 1 saat öncesinde ve 6 saat sonrasında normal tuz yerine sodyum bikarbonat kullanımının bazı çalışmalarda kontrast nefroterapisini düşürdüğü gösterilmiştir (52). Mevcut klavuzlar normal tuz

ya da sodyum bikarbonat kullanılabileceğini önermektedir (53). Sürekli venöz hemofiltrasyon (CVVHD) ve hemodiyaliz test edilmiştir ancak bu genelde pratik değildir ve faydaları belirsizdir (54). Çok yüksek riskli hastalarda değerlendirilmelidir.

Diyabetler ve Metformin Diabet mellituslu hastalar hipogliseminin önlenmesi için tedbir gerektirir. Kardiyak kateterizasyondan bir gece önce insülin dozları genellikle yarıya indirilir ve oral hipoglisemik madeler ve insülin prosedür günü durdurulur. Uzun perhizleri önlemek için diabetli hastalarda işlem sabah erkenden planlanmalıdır. Prekateterizasyon dinlenme yerine varışta kan glukoz değerleri ölçülmeli ve ona göre davranılmalıdır. Metformin alan normal renal fonksiyonlu hastalar prosedür gününde metformin almamaları ve prosedür sonrasındaki en erken 48 saat içinde ve kontrat bağlantılı nefroterapinin olmadığı kesinleşinceye kadar tekrar başlamamaları konusunda bilgilendirilir (55,56). Metformin alan hastalarda, kontrast maddesi alımına müteakip şiddetli ve kalıcı laktik asidoz rapor edilmiştir. Bu sendrom renal yetersizliği olan hastalarda değişmesiz oluşur ve bu grupta hiçbir şekilde metformin kullanılmamalıdır. Diyabet mellitusun kendisi, kontrast nefropatisi için bağımsız bir risk faktörü olduğundan, mevcut tavsiyeler metformini prosedür günü durdurmak ve normal bir kreatin seviyesi kayıt edilene kadar yeniden başlamamak şeklindedir (genellikle 48 saat).

Rapor Edilen Diğer Kontrast Ortam Kullanımı ile Oluşan Ters Oluşumlar Bir takım diğer komplikasyonlar kontrast madde kullanımını ile ilişkilendirilebilir. Bunlar rapor edilmiş ensefalopati (57) ve ekstravazasyona bağlı kompartman sendromlarını içerir (58).

ANAHTAR NOKTALAR X-ışını oluşumu X-ışını sistemlerindeki enerji akışı hakkında bilgi, görüntülerin hem geleneksel katod laboratuar sistemlerinde hem de düz panel sisteminde nasıl yapıldığını anlaşılmasını sağlar. X-ışını sistemi daima exposure denklemini sağlamaya çalışır. Nasıl oluştuğunu anlamak kaliteli görüntüler elde etmek ve radyasyon exposure’unu düşürmek için altyapı sağlar. İyot x-ışınlarının belirli frekanslarını soğurarak kontrast sağlar. Büyültme daima dozu arttırır ve bunun nasıl oluştuğunu anlamak önemlidir.

Radyasyon Güvenliği İyonizasyon radyasyonu, DNA omurgasında direkt ya da dolaylı bozulmalara yol açar. DNA hasarı sitokastik olaylara (kanserler, mutasyon) ya da deterministik olaylara (doku hasarı) öncülük edebilir. stokastik bir olayda tek bir hasar oluşur (ancak daha yüksek dozda bu olaylardan daha çok oluşur). Deterministik olaylar eşik değerde doku hasarı (örneğin cilt) gerektirir ve hasar derecesi doz ile doğru orantılıdır. DAP x-ışını tüpündeki toplam x-ışını radyasyonu miktarının bir ölçüsüdür. Sitokastik hasar ile ilintilidir. Girişimsel

BÖLÜM 6 • X-Işını Görüntüleme, Radyasyon Güvenliği ve Kontrast Madde(ler)

referans noktası cilt dozunun bir kestirimidir ve deterministik hasar ile ilintilidir. Hasta doz exposure’u kolimasyon kullanarak, x-ışını tüpü çıkışında bakır ve alüminyum filtreler kullanarak, en az sayıda büyültülmüş görüntü kullanarak, en az sayıda çerçeve kullanarak, SID‘yi hastaya mümkün en yakın tutarak ve sine görüntüleme ve floroskopi arasındaki farkı algılayarak minimize edilebilir. Radyal vakalar minör miktarda artırılmış doz ile sonuçlanır. Hatırlanırsa doz ters karesel yasa ile düşer (1/uzaklık2). Mesleki exposure yukarıdaki aynı metodlara ek olarak zaman, uzaklık ve bariyer ile sınırlandırılabilir. Radyasyon plakası tiroid yakasındaki exposure’u ölçer. Hamile bayanlar bir radyasyon güvenlik elemanını gördükleri ve kurşunlarının altında ek plaka giydikleri sürece kateterizasyon laboratuarında çalışmaya devam edebilirler. Sitokastik etkileri azaltmak için mesleki radyasyon exposure maksimum dozu 50 mSv/sene ya da yaşam süresi için yaşınız × 10 mSv’dir. Deterministik etkiler için yıllık kesme noktası 150 mSv/sene’dir.

9. 10.

Kontrast Madde Osmolalite, çözeltideki moleküllerin sayısı ile ilişkilidir. İlk kontrast ajanlar iyonizedir ve her bir benzene halkasına 3 iyot içeriri. Bunlar 3:2 yüksek ozmolarlı ajanlardır. 3:1 benzen halkalarının birleştirilmesi ile düşük ozmolarlı ajan, herbir molekülde 6 iyotlu ioxaglate oluşur (düşük ozmolar 3:1 ajan). Iyonize etmeyerek de, 3 iyotlu benzen halkası düşük ozmolarlı 3:1 ajanı haline gelebilir (örneğin iopamidol, iohexol). 2 iyonik olmayan ajanın birleştirilmesi ile serum ile izoozmolar olan 6:1 ajan (iodixanol) üretilir. Contrast maddenin neden olduğu komplikasyonlar, akut ve gecikmiş hipersensitivite, doğrudan damarsal ve myokardiyal etkiler, doğrudan elektrofizyolojik etkiler ve kontrast nefrpatisidir. Daha sıklıkla hipertroidi, ensefalopati ve kompartman sendromu gelişebilir. Başlarda endişe edilen tromboz, artık önemli değildir. Anafilaktoid reaksiyonlar epinefrin, çok ama çok sıvı ve diğer destek tedavileri ile düzelir. Eğer hasta β blokör tedavisi altında ise glucagon verilebilir. Bu reaksiyonlar idiosyncratic ve atopic bireylerde daha sıktır. Kabuklu deniz ürünler allerjisi ilgili değildir. Steroidler ve H1-H2 blokörleri ile profilaktik tedavi az destekleyen veri ile kullanılmaktadır. Kontrast nefropatisi, tüm kardiyak kateterizasyonların %15’ine varan oranlarda görülür.diyabetik ve kronik böbrek hastalığı olanlarda bu risk en yüksektir. Önleyici olarak günümüzde yapılabilecek tek şey, hidrasyon ve kontrast yükünün sınırlandırılmasıdır. Bugüne kadar, başka diğer birçok çeşit önleyici yaklaşım, etkili olarak bulunamadı.

KAYNAKLAR 1.

3. 4.

Chida K, Inaba Y, Saito H, et al. Radiation dose of interventional radiology system using a flat-panel detector. AJR Am] Roentgenol. 2009;193:1680-1685. Balter S. Radiation safety in the cardiac calheterization laboratory: operational radiation safety. Catheter Cardiovasc Interv 1999;47:347-353. Balter S. An overview of radiation safety regulatory recommendations and re-quirements. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;47:469-474. Fletcher DW, Miller DL, Balter S, et al. Comparison of four techniques to esti-mate radiation dose to skin during angiographic

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20. 21.

22.

and interventional radiology procedures. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:391-397. Bacher K, Bogaert E, Lapere R, et al. Patient-specific dose and radiation risk estimation in pediatric cardiac catheterization. Circulation. 2005;111:83-89. van de Putte S, Verhaegen E Taeymans Y, et al. Correlation of patient skin doses in cardiac interventional radiology with dose-area product. Br J Radiol. 2000;73:504-513. V. Lobotessı H, Karoussou A, Neofotistou V, et al. Effective dose to a patient under-going coronary angiography Radiat Prot Dosimetry. 2001;94:173-176. Holmes DR Jr, Laskey WK, Wondrow MA, et al. Flat-panel detectors in the cardiac catheterization laboratory: revolution or evolution-what are the issues? Catheter Cardiovase Interv. 2004;63:324-330. Bashore TM. Radiation safety in the cardiac catheterization laboratory. Am Heart J. 2004;147:375-378. Hırshfeld JW Jr, Balter S, Brinker JA, et al. ACCF/AHA/HRS/ SCAI clinical com-petence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures: a repon of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/ American College of Physicians Task Force on clinical competence and training. Circulation. 2005;111:511-532. Best PJ, Skelding KA, Mehran R, et al. SCAI consensus document on occupa-tional radiation exposure to the pregnant cardiologist and technical personnel. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:232241. Chambers CE, Fetterly KA, Holzer R, et al. Radiation safety program for the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:546-556. El Sayed MH, Roushdy AM, El Farghaly H, et al. Radiation exposure in chil-dren during the current era of pediatric cardiac intervention. Pediatr Cardiol. 2012;33:27-35. Limacher MC, Douglas PS, Germano G, et al. ACC expert consensus document. Radiation safety in the practice of cardiology. American College of Cardiology. J Am Colt Cardiol 1998;31:892-913. Hail EJ. Radiation Protection. in: Hail EJ, ed. Radiobiology for the Radiologist. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2000:234-248. International Commission on Radiation Units and Measurement. Recommendations. 60. 1998. Bethesda, PergamonPress. http:// www.iaea.org/ns/tutorials/regcontrollinlrolresources.htm. Accessed 7-17-2012. National Council on Radiation Protection and Measurements, Ionizing radiation exposure of the population of the United States, National Council on Radiation Protection and Measurements Report No. 93, NCRP, Bethesda, MD, 1987. National Council on Radiation Protection and Measurement, Recommendations forlimitsonexposuretoionizing radiation, NCRP Report No. 116, NCRP, Bethesda. MA, 1993. http://www.ncrponline.Org/Publications/Press_Releases/l 16press. html. Accessed July 17, 2012. Zorzetto M, Bernardi G, Morocutti G, et al. Radiation exposure to patienls and operators during diagnostic catheterization and coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997;40:348-351. Renaud L. A 5-y follow-up of the radiation exposure to in-room personnel during cardiac catheterization. Health Phys. 1992;62:10-15. Williams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Fam Physician. 2010;82:488-493. Best PJ, Skelding KA, Mehran R, et al. SCAI consensus document on oecupa-tional radiation exposure to the pregnant cardiologist and technical personnel. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:232-241. Miller DL, Balter S, Noonan PT, et al. Minimizing radiation-induced skin injury in interventional radiology procedures. Radiology. 2002;225:329-336.

KONU II • Girişimsel Müdahalenin Temelleri

23. National Council on Radiation Protection and Measurement, Radiation dose management for fluoroscopic-guided interventional procedures, Report No. 168, NCRP, Bethesda, MA 2010. https://www.ncrppublications.org/products/reviews/Report%20 No.%20168%20HPJ%20-%20December%202011.pdf. Accessed July 17, 2012. 24. Kato M, Chida K, Şato T, et al. Evaluating the maximum patient radiation dose in cardiac interventional procedures. Radiat Prot Dosimetry. 2011;143:69-73. 25. Holmes DR Jr, Wondrow MA, Gray JE, et al. Effect of pulsed progressive fluoroseopy on reduetion of radiation dose in the cardiac catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol. 1990;15:159-162. 26. Wagner LK, Eifel P, Geise R. Effects of ionizing radiation. J Vasc Interv Radiol. 1995;6:988-989. 27. Mercuri M, Mehta S, Xie C, et al. Radial artery access as a predictor of increased radiation exposure during a diagnostic cardiac catheterization procedure. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:347-352. 28. Grainger RG, Thomas AMK. History and development of radiographic contrast media (1895-1996). İn: Dawson P, Cosgrove DO, Grainger RG, ed. Textbook of Contrast Media. Oxford, UK: Isis Medical Media Ltd.; 1999:1-14. 29. Katayama H. Survey of safety of clinical contrast media. Invest Radiol. 1990;25 (suppl 1) :S7-S10. 30. Palmer FJ. The RACR survey of intravenous contrast media reactions. Final report. Australas Radiol. 1988;32:426-428. 31. Wolf GL, Arenson RL, Cross AP A prospeetive trial of ionic vs nonionic contrast agents in routine clinical practice: comparison of adverse effects. AJR Am J Roent-genol. 1989;152:939-944. 32. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavasour HM, et al. A comparison of nonionic, low-osmolality radiocontrast agents with ionic, high-osmolality agents during cardiac catheterization. N Engl J Med. 1992;326:431-436. 33. Nayak KR, YVhite AA, Cavendish JJ, et al. Anaphylactoid reactions to radiocontrast agents: prevention and ıreatment in the cardiac catheterization laboratory. J lnvasive Cardiol. 2009;21:548-551. 34. Lasser EC. X-ray contrast media mechanisms in the release of mast celi con-lents: understanding these leads to a treatment for allergies. J Allergv (Cairo). 2011;2011:276258. 35. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ. 2003;169:307-311. 36. Sutton AG, Finn P, Grech ED, et al. Early and late reactions after the use of iopamidol 340, ioxaglate 320, and iodixanol 320 in cardiac catheterization. Am Heart J. 2001;141:677-683. 37. Gabriel DA, Jones MR, Reece NS, et al. Platelet and fibrin modıfıcation by radiographic contrast media. Circ Res. 1991;68:881-887. 38. Davidson CJ, Mark DB, Pieper KS, et al. Thrombotic and cardiovascular compli-cations related to nonionic contrast media during cardiac catheterization: analy-sis of 8,517 patients. Am] Cardiol. 1990; 65:1481-1484. 39. Grines CL, Schreiber TL, Savaş V, et al. A randomized trial of low osmolar ionic versus nonionic contrast media in patients with myocardial infarction or unstable angina undergoing percutaneous transluminal coronary angıoplasty. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1381-1386. 40. Davidson CJ, Laskey WK, Hermiller JB, et al. Randomized trial of contrast media utilization in highrisk PTCA: the COURT trial. Circulation. 2000;101:2172-2177. 41. Reiner JS. Contrast media and clotting: what is the evidence? Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75(suppl 1):S35-S38.

42. van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol. 2004;14:902-907. 43. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol 2008;51:1419-1428. 44. Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2007;50:584-590. 45. Caixeta A, Mehran R. Evidence-based management of patients undergoing PKG: contrast-mduced acute kidney injury. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75 (suppl 1):S15-S20. 46. Erdoğan A, Davidson CJ. Recent clinical trials of iodixanol. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S43-S50. 47. Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a metaanalysis of randomized con-trolled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:645-654. 48. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, et al. Prevention of contrast induced nephropathy: recommendalions for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:135-140. 49. Levine GN, Bates ER, Blankenshıp JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCA1 guidelme for percutaneous coronary intervention: a report of the American College ol Cardıology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44-el22. 50. ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patient,’ undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results frorr the randomized Acetylcysteine for Contrastinduced nephropathy Trial (ACT) Circulation. 2011;124:1250-1259. 51. Bashore TM, Balter S, Barac A, et al. American College of Cardiology/Society fol Cardiac Angiography and Interventions clinical expert consensus document or Cardiac Catheterization Laboratory Standards. JACC. 2012;59:2221-2305. 52. Briguori C, Airoldi E D’Andrea D, et al. Renal İnsufficiency Following Contrası Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 pre ventive strategies. Circulation. 2007;115:1211-1217. 53. Lee PT, Chou KJ, Liu CR et al. Renal protection for coronary angiography ir advanced renal failure patients by prophylactic hemodialysis. A randomizec controlled trial. JAm Coll Cardiol. 2007;50:1015-1020. 54. Heupler FA Jr. Guidelines for performing angiography in patients taking metformin Members of the Laboratory Performance Standards Committee of the Society fo: Cardiac Angiography and Interventions. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;43:121-123 55. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updatec ESUR contrast media safety committee guidelines. Eur Radiol. 2011;21:2527-2541 56. Chisci E, Setacci F de DG, et al. A case of contrast-induced encephalopathy us ingiodixanol. J Endovasc Trıer. 2011;18:540-544. 57. Wilson BG. Contrast mediainduced compartment syndrome. Radiol Technol 2011:83:63-77.

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

Koroner Kan Akımı

Morton J. Kern, MD, FSCAI, FAHA,FACC • Çeviri: Dr. Ali Öztürk

irçok kateterizasyon laboratuvarında peruktan koroner girişim sırasında veya öncesinde fizyolojik lezyon değerlendirilmesi rutin hale gelmiştir. Fizyolojinin kateter laboratuvarlarında kullanımının sebebi, anjiografinin koroner lümen darlığının gerçek iskemik potansiyelinin gösterilmesindeki sınırlılığıdır. Bu bölüm özellikle intrakoroner basınç ve Dopler akım hızı kılavuz teli teorisi ve metodlarına odaklanacak şekilde koroner kan akımı fizyolojisini ve klinik çalışmaları gözden geçirecektir.

MİYOKARD KAN AKIMININ KONTROLU Miyokard kan akımının kontrolü miyakard O2 ihtiyacı (MVO2) ile sunumunu dengeleme temeline dayanır. Kalbin oksijen ihtiyacı (kan akımı yolu ile) uygun O2 sunumu ile sağlanan normal otoregülasyon vasıtası ile olur. Oksijen sunum /ihtiyaç dengesinin bozulması miyokard iskemi veya infarktı ile sonuçlanır. Kalp, miyokardın enerji ihtiyacını karşılamak için; glikoz, serbest yağ asidi, laktat ve ketonlar gibi yüksek enerjili fosfat üretiminde kritik olan çok sayıda substratı metabolize eder. Normal aerobik şartlar altında miyokardın enerji ihtiyacıni karşılamak için çok sayıda substrat aynı anda destek verirler. Bunlar serbest yağ asitleri (%65), glikoz (%15), laktat ve prüvat (%12) ve aminoasitler (%5) dir. Bu sırada glikoliz sadece küçük bir rol oynar (1,2).

küler duvar gerilimi azalmasına bağlı düşüş, kasılmadaki artış ile karşı yönde etkilenir. Miyokardial kasılmayı artıran ilaçlar MVO2’yi artırır çünkü, kalp çapı ve buna bağlı duvar gerilimi anlamlı olarak değişmeyeceği için artmış kontraktilitenin getirdiği MVO2 artışı karşıt güçlerce azaltılamaz. 3. Miyokard duvar gerilimi aortik basınç ve ventrikül hacmi ile orantılıdır. Taşikardi MVO2’yi sadece kalp hızını artırarak değil aynı zamanda zaman birim başına gerilim gelişim frekansını artırarak ta yapar.

MVO2 Sunumunun Belirleyicileri MVO2 sunumu yeterli solunan oksijen, normal fonksiyon gören pulmoner kapiller oksijen geçişi, oksijen taşıyan normofonksiyone hemoglobin, normal kan basıncı ve kanın koroner ve kapiller dolaşıma geçişine izin veren düşük koroner dirence bağlıdır. Miyokard O2 sunumu bu zincirin herhangi bir noktasında kesintiye uğrayabilir ancak genelde sebep aterosklerotik tıkanıklıklardır. Şekil 7-1 MVO2 sunum ihtiyaç denge ilişkisini betimlemektedir.

FiO2 Hgb Fe++

Miyokard Oksijen İhtiyacının Belirleyicileri MVO2’nin üç major fizyolojik belirleyicisi kalp hızı, miyokard kasılması, ve miyokard duvar gerilim veya stresidir (2). (Diğer belirleyiciler Tablo 7-1’de gösterilmiştir.) 1. MVO2’nin en önemli belirleyicisi kalp hızıdır. Kalp hızı ikiye katladığında, MVO2’de yaklaşık ikiye katlar. Kalp hızı artışı oksijen ihtiyacını artırırken, subendokardiyal koroner akımı azaltır (3). 2. Miyokard kasılması, her kalp atımında basınç işinin artımı ile MVO2 tüketimi ile ilişkilidir. MVO2’deki ventri-

Oksijen taşıma kapasitesi SUNUM Koroner kan akımı

Diastolik akım

TABLO 7-1 MVO2’nin Belirleyicileri

Majör Kalp Hızı Kasılma Durumu Gerilim gelişimi

Minör Aktivasyon Depolarizasyon Katekolaminlerin etkileri

İHTİYAÇ

Kalp Hızı Kasılma Ventrikül duvar basıncı

Dirençler R1 epikardiyal R2 prekapiller R3 mikrovasküler Regülasyon Metabolik kontrol Endotelyal fonksiyon Otoregülasyon Nörohumoral faktörler Miyojenik ve Ekstravasküler kompresif güçler

ŞEKİL 7-1 Miyokard oksijen sunum ve ihtiyaç dengesini etkileyen faktörler. Fio2: Solunum oksijenfraksiyonu, Hgb: Hemoglobin.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Koroner Direnç ve Akım Koroner arter akımı koroner direnç ile direkt ilişkilidir. Koroner direnç (R, basınç/akım), epikardiyal koroner iletim (R1), prekapiller arteriyoler (R2), ve intramiyokardial kapiller direnç çemberlerinin toplamıdır (Şekil 7-2) (3). Herhangi bir hastalık yokluğunda epikardiyal arterler (R1) kan akımına kayda değer bir direnç göstermezler. Normal arterlerde damar boyunca bir basınç düşüşü izlenmez (4). Epikardiyal mediyal vasküler düz kaslar aortik basınçtaki değişimlere yanıt verirler ve, akım aracılı endotel bağımlı vazodilatörler, dolaşan vazoaktif maddeler ve nörohumoral tetikleyicilere yanıt olarak koroner tonüsü ayarlarlar. Büyük iletim arterleri extramural lokalizasyonları sebebiyle miyokardiyal metabolitlerden etkilenmezler, ama ateroskleroz yokluğunda ciddi fokal veya diffüz vazospazma bağlı dirençte epizodik artış üretebilirler. Kapiller öncesi arteriyoller (prekapiller arteriyol) (R2) epikardiyal arterleri miyokardiyal kapillerlere bağlarlar ve koroner kan akımının birincil yöneticisidirler. Prekapiller arteriyoller (100-500 mikronm) kan basıcı ayarı yapabilmek için kasılıp gevşerler. Mikrodolaşım direnci (R3) her miyoziti komşu kapillere bağlayan yoğun bir ağdır, ve sistolde yüksek direnç, diyastolde düşük direnç gösterir şekilde döngüsel çalışır. Prekapiller sfinkterler akımı oksijen ihtiyacına göre düzenlerler. LV hipertrofisi, miyokard iskemisi veya diabet gibi birçok durum mikrodolaşım direncini bozabilir, ve koroner akımdaki artışları köreltebilir. Bu da koroner akım rezervinde azalma ile sonuçlanır. Toplu koroner vasküler direnç biribiri ile ilişkili çok sayıda kontrol mekanizması ile düzenlenir. Bu kontrol mekanizmaları miyokardiyal metabolizması (metabolik kontrol), endoteliyal kontrol, otoregülasyon, miyojenik kontrol, extravasküler sıkıştırıcı kontrol, ve nöral kontroldür. Bu kontrol mekanizmaları hastalık durumlarında bozulabilir, bu da epizodik miyokard iskemisini destekler (Tablo 7-2).

TABLO 7-2 Koroner Dolaşım Regülasyonu

Mekanizma

Efektör

Otoregülasyon Perfüzyon Basıncı Metabolik aktivite Miyokardiyal baskı ve miyojenik mekanizmalar Nöral Kontrol Endotel Farmakolojik

İntrensek vazokonstrüktör tonus Aortik veya poststenotik basınç Egzersiz ,İskemi Sistolik- diastolik etkileşim Sempatik, parasempatik, ağrı EDRF, EDCF Dipiridamol, adenozin, asetilkolin, α-, β-agonistler ve antagonistler, ve diğer

EDRF, endotel kökenli gevşeme faktörü, EDCF, endotel kökenli sıkıştırıcı faktör Gould L. Coronary Artery Stenosis ve Reversing Atherosclerosis, 2nd ed. New York: Arnold and University Press, 1998’ den modifiye edilmiştir.

Koroner vazodilatör rezerv, mekanik veya farmakolojik bir uyarana cevaben koroner vasküler yatağın kan akımını bazal seviyeden maximal hiperemi seviyesine çıkarabilme becerisidir. Bu tip uyaranlar geçici koroner oklüzyon, egzersiz, ve çeşitli farmakolojik ajanların uygulamasını kapsar. Koroner akım rezervi (KAR) maximal hiperemi halinde ola koroner akımın, istirahat halinde olan koroner akıma oranı olarak tanımlanır. Bu oran deney hayvanlarında ortalama 4-7, insanlarda 2-5 aralığındadır (5,6). Epikardiyal stenoz yokluğunda azalmış kardiyak akım rezervi sebepleri Tablo 7-3’te gösterilmiştir. Koroner stenoz koroner vazodilatör rezervini sınırlayabilir. Deneysel hayvan çalışmalarında %60 ve üzerinde artan epikardiyal stenoz koroner akım rezervinde öngörülebilir bir azalma üretir. %80-90 ve üzeri darlıklarda tüm bilinen koroner rezervler tükenmiştir ve istirahat akımı azalmaya başlar (Şekil 7-3). Herbir hastada, koroner vazodilatör rezervin (KVR) normal olması epikardiyal veya mikrovasküler yatakta ciddi hastalık olmadığını gösterir, bunun dışındaki durumlarda epikardial darlıkları değerlendirmede kullanışlı değildir. Anormal bir KVR epikardiyal, mikrovasküler ve her ikisinde birden dirençte anormalliği işaret eder.

TABLO 7-3 KAH Yokluğunda Koroner Akım Rezervinin Azalmasından Sorumlu Faktörler

ŞEKİL 7-2 Üç koroner direncide gösteren patolojik numune. Epikardiyal arterler (R1) aterosklerotik daralma olmadıkça ihmal edilebilir bir dirence sahiptir (üstteki ok). Prekapiller aretriyoller (R2, ortadaki ok) mikrovasküler yatağa (R3, alttaki ok) olan kan akımını düzenlerler.

Anormal vasküler reaktivite Anormal myokardiyal metabolizma Vazoaktif maddelere anormal duyarlılık Koroner vazospazm Myokard enfarktüsü Hipertrofi Vaskülitik sendromlar Hipertansiyon Diyabet Tekrarlayan iskemi Baumgart D, et al. Am Heart J. 1998; 136:136-149.

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

Koroner akım rezervi

Maksimum akım İstirahat akım

ŞEKİL 7-3 A: Koroner akım rezervi, yüzde darlık çapının fonksiyonunun maximal akımın istirahat akımına oranı olark işaretlenmesi. İlerleyici daralma ile istirahat akımı değişmez (kesikli çizgi), ancak yaklaşık %50 ve üzeri daralmalarda maximum akımdaki potansiyel artış ve koroner akım rezervi bozulmaya başlar. Gölgeli alan ortalama ile ilgili değişikliklerin sınırlarını belirler. Yüzde darlık %80 ve üzerine çıkmadıkça istirahat akımı %60 ve üzerine çıkmadıkça KVR etkilenmez. Bu hastalarda anjiyografi ile elde olunan çap stenozu tam doğru değildir ve bu hastalar mikrovasküler hastalığa sahiptir ve bu nedenle normal koroner arterlere rağmen bozulmuş KVR değerleri olabilir. (Gould KL ve ark. Am J Cardiol 1974;33:87-94). B: Koroner akım rezervinin sınırlayıcısı bilinmeyen mikrodolaşım durumudur. İki ayrı komponent olduğu için koroner

Daralma (%) Fizyoloji Akım

Anatomi

Arterioler vazodilatasyon

Zaman

Arterioler vazodilatasyon

Zaman

Arterioler vazodilatasyon

Zaman

Akım

Epikardiyal stenoz

Akım

Epikardiyal stenoz

Mikrovasküler hastalık

Bir Darlık Boyunca Olan Basınç Kaybı Bir darlığın direnci büyük oranda darlığın morfolojisi ile ilişkilidir. Direnç ısı ürettiği ve ısı enerjisi de dağıldığı için, darlık boyunca basınç kaybı olur. Kan hastalıklı segmentten geçerken sürtünme, türbülans ve laminar akımın bozulması gelişir bu da enerji kaybına ve darlık boyunca basınç gradiyentine neden olur. Aşağıda belirtildiği gibi sürtünme ve ayrışmanın katsayıları sadece darlık alanı ile değil aynı zamanda normal referans segment ile de ilişkilidir: f=

8 πμL As 2

ve s =

P 2

(

An 2

A2s

)

Normal arterin kesitsel alanıdır. Bunun ötesinde ayrışma enerjisi kaybı (s) akımın karesi ile orantılı olarak artarken, visköz enerji kaybı (f) ihmal edilebilir hale gelir. Bu nedenle bir darlık boyunca olan basınç kaybı çapın 4. Kuvveti ile exponansiyel olarak değişir iken, lezyon uzunluğu ile doğru orantılı olarak değişir (Şekil7-4). Bir çok darlıkta; darlığın uzunluğunun o darlığın fizyolojik ciddiyetine etkisi sınırlıdır. Ancak çok uzun ve hafif darlıklarda, dar

segmentin duvarları boyunca oluşan ciddi türbülans ciddi basınç düşmesine sebep olur. Darlık direncini etkileyen diğer faktörler, darlığın giriş ve çıkış ağzının şekli, damarın sertliğive hastalıklı segmentin genişletilebilirliğidir. Darlık ciddiyetinde aktif değişiklikler lümen içi gerilme basıncındaki değişikliklere yanıt olarak pasif şekilde gelişebilir.

KARDİYAK KATETERİZASYON LABORATUVARINDA KORONER KAN AKIMI ÖLÇÜMÜ İntrakoroner (İK) kan akım hızı veya basıncının duyarlı anjiyoplasti kılavuz tel vasıtası ile ölçümü mekanik veya farmakolojik girişimlere koroner fizyolojik cevabı tanımlamada, koroner darlığın fonksiyonel ciddiyetini değerlendirmede ve mikrodolaşım ve kollateral akımı belirlemede kullanılabilir (7). Katater laboratuvarında koroner akım ve metabolizmasını saptamada kullanılan katater temelli metodlar, anjiyografi ve koroner sinüs sızım ölçümünü içerir (8,9).

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 7-4 Darlık direncini destekleyen faktörler minimal lümen çapı (4,5,6), darlığın uzunluğu (3), giriş (1) ve çıkış açılarının şekli, darlıktan sonraki referans segmentin büyüklüğü (en üstteki şekil LAD lezyonunu gösteren anjyografiden bir resimdir, sol alt şekil akıma direnç üreten faktörleri tasvir eder). Burada gösterilmeyen faktörler damar sertliği, aktif P, basınç gradiyenti; AS, darlık alanı; An, normal segment alanı; L, darlık uzunluğu; Q, akım; f1, visköz sürtünme faktörü (f); f2, ayrışma katsayısı.

Duyarlı Anjiyoplasti Kılavuz Teller: Basınç ve Akım Duyarlı anjiyoplasti kılavuz telleri distal ucun 3 cm proksimalinde konumlanmış yüksek gerçeklikte basınç sensörüne, veya telin en uç kısmında Doppler ultrason kristaline veya bazı durumlarda basınç/hız kombinasyonuna sahiptirler. Lezyon boyunca olan basıncı, koroner akım hız ve rezervini ve eş zamanlı basınç ve akım ölçümlerini kullanarak koroner direnci ölçmede bu tellerin kullanımında genel ve spesifik metodoloji mevcuttur.

Duyarlı Tel Kullanım Tekniği Tanısal anjiografi sonrası, duyarlı anjiyoplasti kılavuz teli kılavuz katatere (5 veya 6F kataterler uygundur) eklenen standart Y konnektör vasıtası ile ilerletilir. Kılavuz tel ilerletilmeden önce kilogram başına 40-60 Ü fraksiyone olmayan heparin uygulanır. Kılavuz. NTG epikardiyal damarı 15-20 dakika boyunca vazodilate eder. Darlık vazotonik olarak kısıtlı değilse NTG Orantısal akım oranına (FFR) etki etmez.

Lezyon boyunca olan basıncı ölçmek için önce masa üstünde tel ve kılavuz katater atmasfere göre sıfırlanırlar. Sonra kılavuz tel kılavuz katater vasıtası ile koroner ostiyum ağzına kadar ilerletilir. Basınç sensörü kılavuz tel sensörü ile eşlenir (elektronik olarak iki basınç normalize edilerek eşitlenir). Ardından kılavuz tel lezyondan 2-3 cm distale ilerletilir. FFR ölçümü için bazal basınçlar kaydedilir ardından koroner hiperemi indüklenir ve sürekli olarak eş zamanlı kılavuz katater ve kılavuz tel basınçları kaydedilir. FFR maximal hiperemide distal koroner basıncın aort basıncına oranı olarak hesaplanır. FFR maximal hipereminin plato değeri ile örtüşen distal koroner basıncın en düşük değerini kullanır (Şekil 7-5) (10,11). Koroner akım hızı ölçümleri için Doppler sensör lokasyonu darlıktan en az 10 arter çapı (2 cm) distalde olmalıdır. Bu konumda laminar akım korunmuştur. Darlığa yakın olan türbülan akım gerçek hızın daha düşük değerlendirilmesine sebep olabilir. Koroner vazodilatör rezerv (KVR) ölçümü için bazal akım hızı ilk olarak kaydedilir sonrasında intrakoroner veya intravenöz adenozin ile koroner hiperemi indüklenir (diğer hiperemik seçeneklere bakınız). Ardından KVR maximal hiperemideki ortalama pik hızın, bazaldeki ortalama pik hıza

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

ŞEKİL 7-5 FFR hesaplamada kullanılan basınç taslakları. Aortik fazik ve ortalama (kırmızı) distal koroner fazik ve ortalama basınçları birlikte ölçüldü. Şeklin solunda görüldüğü gibi, adenozin ile artış gösteren istirahat basınç gradiyenti izlenmektedir. Stabil hiperemideki en geniş basınç farkları daha sonra mutlak basınç oranlarını saptamada kullanılır, örneğin, FFR. Bu vakada bu 65/90 veya 0,72 olarak hesaplandı. oranı olarak hesaplanır (APV; Şekil 7-6). Yüksek oranda pozisyon bağımlı sinyal olduğu için %10-15 vakada zayıf sinyal edinimi izlenir. Kılavuz tel pozisyonu örnek hacmini artırmak ve optimal hız sinyali elde etmek için ayarlanır. İK duyarlı tel ölçümleri son derece güvenlidir. Az sayıda çoğunlukla adenozin ile koroner spazm (%1), ve ventriküler fibrilasyondur (%0,2) (12).

Koroner Hiperemi Darlık ciddiyetinin saptanması maximal hipermideki ölçümler esas alınarak yapılmalıdır. Koroner hiperemi koroner tıkama-açma, radyografik kontrast ajan, adenozin, dipridamol, dopamin, nitroprusside ve papaverin kullanılarak indüklenir. En yaygın kullanılan ajan adenozindir. Hiperozmolar iyonik ve düşük ozmolar non-iyonik kontrast ajanlar submaximal vazodilatasyon sağlarlar. Nitratlar hacimsel akımı arttırır, ancak bu ajanlar epikardiyal iletim damarlarını da dilate ettikleri için koroner akım hızı artışı papaverin veya adenozinden azdır. İK papaverin (8-12 mg) koroner kan akımını bazal değerlere göre 4-6 kat arttırır, ancak QT uzaması ve nadiren ventriküler fibrilasyona sebep olabilir (13). Adenozin total hiperemi süresi papaverin ve dipridamolun yaklaşık %25’i olan kısa etkili potent bir hiperemi tetikleyicisidir (14). Uygun dozlarda Adenozin iyi huyludur ( Sağ g/ kg/dakika). İV veya İK adenozin eşit düzeyde hiperemi sağlarlar (15). İV adenozin vücut ağırlığına göre kullanılır ve diffüz veya ardışık koroner hastalığı değerlendirmek için yeterli uzamış hiperemi sağlar. Jeramias ve ark. (15) küçük oranda hastada maximal koroner hiperemi için artmış İK adenozin dozlarının gerektiğini gösterdiler. Tablo 7-4 koroner akım çalışmalarında kullanılan hiperemik ajanları göstermektedir. Koroner maximal hiperemi yaratan diğer ajanlar ATP, nitroprusside ve Dobutamindir. g bolus) İV veya İK adenozine yaklaşık eşit sonuçlar verir.

ŞEKİL 7-6 A: Spektral dopler hız sinyalleri bazal, fazik (üst sol) ve pik hiperemik hız (üst sağ) olarak gösterilmiştir. Ortalama pik hız yönelimi alt panelde gösterilmiştir. Çift asterix intrakoroner bolus adenozin injeksiyonunun süresini işaret eder. Skala cm/sn ve zaman çizelgesi 90 saniyedir. B: Sürekli atımdan atıma görüntüde spektral dopler akım sinyalleri (mavi renk ile gösterilen daha düşük sinyaller) ve aortik ve distal koroner basınçların (üst kırmızı ve sarı taslaklar) birlikte gösterimi. Fazik Dopler akım sinyalleri daha küçük sistolik komponent ve daha geniş diyastolik komponent ile beraber normal hiperemik hızı gösterir. Maximal hız 125 cm/sn’dir. Bazalde ortalama pik hız 38 cm/sn ve koroner akım rezervi 2,3 içinse pik hız 87 cm/sn’dir. FFR 0,82 ve hiperemik darlık direnci 0,22’dir. Hiperemik miyokard direnci 1,0 ünite idi. Pa, aort basıncı (110 mmhg) ve Pd, distal basınç (91 mmhg) olarak FFR hesabında kullanıldı.

Bir fincan kahve sonrası kafein düzeylerinin FFR ölçümünü etkileyip etkilemediği konusunda tartışma mevcuttur. Literatüre göre KAH tanısı için yapılan miyokard perfüzyon görüntülemesinde adenozinle tetiklenen hiperemi sırasında 3-4 mg/L kafein düzeyi test sonucunu etkilememektedir (17). Aynı düşünceler kardiyak kataterizasyon ve adenozin ile tetiklenen hiperemi planlanan hastalar için de geçerlidir.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

TABLO 7-4 Hiperemik Lezyon Değerlendirmek için Kullanılan Ajanlar

Adenozin

Papaverin

NTP

Giriş Doz

İV 140 mg/dk 1-2 dk ≤ 1-2 dk Altın Standart ↓KB %10-15 Göğüste yanma

İK 15 mg LCA 10 mg RCA 2 dk 30-60 sn Kısa etki Torsades, Ciddi KB↓

İK 50-100 μg

T 1/2 Maksimal zaman Avantaj Dezavantaj

İK 30-60 μg LCA 20-30 μgRCA 30-60 sn 5-6 sn Kısa etki AV uzaması, KB↓

KORONER AKIM REZERVİ ÖLÇÜMÜ Koroner akım rezervi veya koroner vazodilatör rezerv veya koroner akım hızı rezervi maximal koroner akımın bazal koroner akıma oranı olarak tanımlanır ve maximal kan akımını başarabilmek için epikardiyal arter ve mikrovasküler direnç olmak üzre koroner akım taşınmasının iki bölümünün ölçümüdür. Koroner kan akım rezervini katater laboratuverında ölçmek için iki yöntem mevcuttur: İK Doppler akım hızı ve koroner arter termodilusyon.

CFR =

1-2 dk 10-20 sn Kısa etki %10-15 KB↓

Tmn istirahatte Tmn at hiperemide

Koroner direnç üzerine olan araştırma çalışmalarında KAR ve FFR’ın aynı anda ölçümü elde edilebilir. Poststenotik basınç ölçümleri ile kombine edildiğinde, KAR ölçümü basınç-akım ilişkisinin tam tanımını ve mikrodolaşımın cevabını sağlayabilir. Şekil 7-7 termodilusyon KAR hesabında kullanılan sinyalleri gösterir.

Koroner Doppler Akım Hızı Koroner Doppler kılavuz teli, telin ucuna yerleştirilen ultrason alıcısının yanından geçen kırmızı hücre elemanlarının hızını ölçer. Koroner akım hızı aşağıdaki formülü kullanarak iletilen ve dönen frekansın farkı yolundan hesaplanır: V=

( F 1- F 0 ) C 2F0 ( cos φ )

Bu denklemde V kan akım hızı, F0 iletilen frekans, F1 dönen frekanstır. C (kan geliş açısıdır.) hız doğru olarak ölçülebilir. Kan akım hızındaki değişiklikler Doppler frekans kaymasındaki değişiklikler olarak yansır. Doppler tekniği kırmızı kan hücre hızını direk olarak ölçer. Şekil 7-6 hiperemi sırasında Doppler akım hızını gösterir.

Kılavuz Tel Termodilusyon Kan Akım Tekniği Koroner termodilusyon tekniği basınç sensörlü anjiyoplasti kılavuz teli üzerinde ısıl dirençler kullanır ve oda ısısındaki serum fizyolojiğin bolus enjeksiyon sonrası kılavuz kateter yolu ile koroner artere giriş zamanını ölçer (18). Tel, termodilusyon eğrilerinin çevrimiçi analizini yapan modifiye edilmiş yazılıma sahip özel arayüze bağlanır. Termodilusyon KAR hiperemik akımın istirahat akımına oranı olarak tanımlanır. CFR =

F at hiperemide F istirahatte

n, bundan dolayı istirahat/hiperemik durum tersine çevrilir,

ŞEKİL 7-7 St Jude medical basınç tel sistemi ile termodilüsyon tekniği kullanılarak koroner akımın elde edilmesi. Şeklin üst kısmında görüldüğü gibi, kırmızı sinyaller kılavuz kateter basıncını (Paa), yeşil sinyaller koroner basıncı (Pd) ve sarı çizgi bu basınçlara karşılık gelen FFR değerini yansıtır. Koroner akımın özellikleri şeklin en altında görülebilir. Tabandaki şekiller istirahat sırasında ve ardından maximal hiperemide termodilüsyon ısı değişimlerini gösterir. Eğrinin üstündeki numaralar renk işaretli termodilüsyon eğrisine eşlik eden geçiş zamanını betimler. Bazal ve hiperemik geçiş zamanlarının ortalaması daha sonra koroner akım rezervini hesaplamakta kullanılır. Bu durum şeklin sağ tarafında gösterilmiştir.

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

Normal Koroner Akım ve Akım Hız Rezervi Normal koroner akım hızı sensörün yeri ve damarın büyüklüğü temelinde değişir. KVR normal arteri olan genç hastalarda genellikle 3,0’ı geçer. Göğüs ağrısı sebebi ile kardiyak kateterizasyona giden ve anjiyografik olarak normal damar saptanan erişkin 0,64’dir ve bir parça hiperlipidemi, hipertansiyon veya DM gibi komorbiditeler ile ilişkilidir (6,7). 2,0’nin altındaki KVR değerleri stress testlerinde indüklenebilir iskemi ile ilintilidir. Kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilite bazal, maximal veya her iki akımı değiştirerek KVR değerini değiştirir. Taşikardi bazal akımı artırır ve KVR’yi azaltır. Ortalama arteryel basıncın artışı bazal akımı artırır ve maximal vazodilatasyonu azaltır, hiperemik akımdaki azalma bazal akımdaki artıştan fazladır. KVR DM, hipertansiyon ve aort stenozu olan normal koroner arterli hastalarda azalmış olabilir.

Lezyon Boyunca Basınç ve FFR Ölçümü Pijls ve ark. Lezyon boyunca bir oran (hiperemi sırasında distal/aortik basınç) kullanarak FFR’ı türetmişlerdir. Miyokard FFR’ı stenotik bir arterdeki maximal miyokardiyal akımın, arterde stenoz olmadığı varsayıldığında beklenen akıma oranıdır. FFR daha sonra kendi içinde koroner arter ve kollateral sunum olarak akıma desteği tanımlayacak şekilde ikiye ayrılabilir. Koroner arter FFR’ı koroner arterde stenoz varlığındaki maximal koroner kan akımının, koroner arterde stenoz olmadığı varsayıldığındaki teorik maximal akıma oranıdır. Kollateral FFR’ı miyokard FFR ile koroner FFR arasındaki farktır. Aşağıdaki denklemler koroner arter ve ilişkili olduğu miyokardın FFR’ını hesaplamada kullanılır. (Pd-Pv) / (Pa-Pv) (Pd-Pw) / (Pa-Pw)

ŞEKİL 7-8 Basınç sinyallerinin bir örneği (kırmızı sinyal kılavuz kateterden, yaşil sinyal koroner arterdeki basınç telindendir). Panel A’da her iki izlek genişlemiş nabız basıncı ve ‘’ventriküler’’ görüntü verirken izlenebilir. Panel B’de, Kılavuz kateter yıkanmıştır ve sinyal şimdi daha az nabız basıncı, dikrotik çentik ve koroner yatak boyunca gerçek gradiyent izlenir (Kırmızı ve yeşil arasındaki fark sinyal anlamına gelir).

Koroner Basınç Ölçümünün Yaygın Problemleri Doğru FFR ölçümündeki en yaygın problem, kılavuz kataterin koroner ostiyumdaki basınç dampingini tanımadaki başarısızlıktır (10). Basınç dampingi ayrıca küçük kılavız 6F) kontrast maddeye bağlı da olabilir. Damplemiş aort basıncı hatalı FFR sonucuna yol açar. Kılavuz katater basınç damplemesi kılavuz katateri hafifçe geriye çekmek ve İV adenozin ile hiperemi sağlamakla çözülür. Kenardan delikli kateter kullanılmamalıdır. En sık rastlanan ikinci problem basınç sinyal kaymasıdır. Nadir görülür ve işlem sonunda basınç eşitliğinin sağlamasını yapar iken basınç teli geri çekildiğinde aort ve tel basınçlarının ayrıştığı görülünce farkedilir. Basınç kayması distal basınçlara ait görüntüde dikrotik çentiğin görülmesi ile de anlaşılabilir. Basınç kaymasının olup olmadığını anlamada emin olmanın tek yolu basınç telinin geri çekilmesidir (Şekil 7-8). Tablo 7-5 FFR ölçümündeki yaygın problemleri göstermektedir.

FFRmyo - FFRcor Bu denklemde Pa, Pd, Pv ve Pw sırası ile aortik, distal arteriyel, venöz ve koroner kama basınçlarıdır. FFRcor hesabı Pw gerektirdiği için sadece koroner anjiyoplasti sırasında elde edilebilir. FFRmyo basitçe hiperemi sırasında distal/aort basıncı olarak hesaplanır. Özgün hesaplamalarda kullanıldığı halde sağ atriyum basıncı (Pv) aort basıncına göre ihmal edilebilir durumda olduğu için genelde pratikte kullanılmaz. FFR stenoz direnci için spesifiktir ve tasarımı sebebi ile mikrodolaşımın etki ve değerlendirmesini dışlar. FFR bazal akım, hemodinami (aort basıncı, kalp hızı, kontraktilite) veya mikorodolaşım durumu değişikliklerinden bağımsız olması ile KVR’den ayrılır (19). İlk FFR doğrulama çalışması aynı hastada üç iskemi stres testi kullanarak bir iskemik standart belirledi, ve lezyonu iskemi ile ilişkilendirmek için üç testtten en az birinin PKG sonrası pozitiften negatife dönmesi şartını benimsedi (20). Günümüzde kabul edilen FFR 0,80 olduğunda negatif iskemik ve aradaki kuşağın belirsiz olması aslında farklı stres test yöntemlerinin yüksek oranda yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranındandır. Son klinik 0,80 değerini tedavi stratejilerini test etmek için kesme noktası kullanmışlardır.

TABLO 7-5 FFR Ölçümünde Potansiyel Problemler Yanlış negatiflik: (Ciddi gözüken darlıkta yüksek FFR) Küçük perfüzyon alanı, MI, büyük kollateraller, ciddi mikrovaskü ler hastalık (FFR çok nadir etkiler) Teknik açıklamalar (kayma, yanlış sıfırlama, gevşek bağlantılar, hava) Yetersiz hiperemi Kılavuz katater basınç düşmesi (derin angajman, küçük ostiyum, delikli katater) Gerçek negatif FFR ST yükselmeli Miyokard enfarktüsünün akut fazı Ciddi LV hipertrofisi Egzersiz ile tetiklenen spazm Kooler JJ, Pijls NHJ. CCI; 2008;72;248

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

TABLO 7-6 Fizyolojik Ölçümlerin Karşılaştırılması

Hemodinamik Bağımlılık KAR İMR FFR

Mikrodolaşım Anormalliklerinden Bağımsızlık

+ +

Net Normal Değerler Kuşak >2.0 Kuşak (>0.8) 1.0

Çok damar KAH’ta kullanımı + +

Kollateral Ölçümünde Kullanımı + +

+, kullanışlı; -, kullanışsız. Kern MJ. Circulation. 2000;101: 1344-1351’den izinle alınmıştır.

EŞZAMANLI BASINÇ-AKIM HIZI ÖLÇÜMLERİ Araştırma için kombine eş zamanlı basınç-akım hızı ölçümleri hem epikardiyal hem de mikrovasküler direncin miyokardiyal perfüzyona desteğini tanımlar. Minimal hiperemik mikrovasküler direnç (HMD, hiperemi sırasında ortalam distal basıncın, ortalam pik kan akım hızına oranı) FFR değeri 0,75’den büyük ve KAR değeri 2’den küçük hastalarda anlamlı olark yüksektir. Hiperemik darlık direnç (HDD) indexi ( hiperemik darlık basınç gradiyentinin, hiperemik ortalama pik hıza oranı) FFR ve KAR’ın SPECT ile uyumsuz olduğu durumlarda, daha uyumlu saptanmıştır (21,22). Tablo 7-6 kateter laboratuvarında kullanılan fizyolojik ölçümlerin karakteristklerini özetlemektedir.

KORONER KAN AKIMI ÖLÇÜMLERİNİN KLİNİK UYGULAMALARI FFR ve KVR İskemi Korelasyonu Hemodinamik olarak ciddi koroner lezyonun fizyolojik kriteri stenoz sonrası mutlak KVR değerinin 2,0’ın altında olması veya FFR değerinin 0,80’den küçük olmasını içerir. Tablo 7-7 farklı klinik durumlarda FFR eşik değerlerini ve uygulamalarını göstermektedir. Stent yerleştirilmesinin son noktasının fizyolojik olarak değil anatomik olarak (ör: IVUS) belirlendiğine dikkat ediniz. 0,75 ve altı FFR değerlerinin iskemik stres testleri ile karşılaştırıldığı birçok çalışmada 0,75 ve altı FFR değerlerinin iskeTABLO 7-7

FFR ve IVUS

Uygulamalar ve FFR ve Eşik Değerler Uygulama İskemi saptanması, (>15 çalışma) Ertelenmiş anjiyoplasti, >8 çalışma (Anahtar çalışma: Defer) Çok damar FFR kılavuzluğunda PKG, LM, osteal (Anahtar çalışma: FAME) (Anahtar çalışma: sol ana koroner için Hamilos) Stentleme için son nokta a

IVUS stent sonrası daha iyi.

mik stres testleri ile karşılaştırıldığı birçok çalışmada yüksek duyarlılık (%88), yüksek özgünlük (%100), yüksek pozitif öngördürücü değer (%100) saptanmıştır. 0,80 ve üzeri FFR değerlerinin ise negatif prediktif değeri %95’tir. Tek stres testi karşılaştırmaları ve hasta serileri pozitif ve negatif sonuçların üst üste geldiği bir kuşak oluşturmuşlardır (0,75-0,80). Bu kuşakta FFR değerlendirmesi klinik karar gerektirir. 31 çalışmanın meta-analizinde (23), FFR sonuçları QCA ve/veya aynı lezyonların noninvazif görüntüleme sonuçları bildirilenleri (18 çalışma, 1522 lezyon) ile karşılaştırıldığında QCA’in FFR karşısında (cut-off 0,75 ve altı) %78 duyarlılığı ve %51 özgünlüğü olduğu gösterildi. Çok damar koroner arter hastalığında miyokard perfüzyon sintigrafisi ve stres ekokardiyografinin değeri sınırlıdır. Non invazif testlerin aksine FFR iskeminin damar spesifik belirtecidir. 2,0 MPS’deki reversibl defektler ile yüksek uyum gösterir. Bu durumda duyarlılık (%86-92), özgünlük (%89-96), pozitif ve negatif prediktif değer (%84-100, %77-95) olarak bildirilmiştir (24). Milrodolaşım desteğinin KVR’ye etkisi net olamdığı için, normal olmadığı müddetçe KVR’nin tek başına koroner lezyon değerlendirilmesinde kullanışlı değildir. Kombine basınç ve akım verileri hiperemik darlık direnci, mikrodolaşım direnç belirteci ve hiperemik miyokardiyal direnç gibi mikrovasküler fonksiyon işaretçilerini üretir. Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerikan kalp cemiyeti kateter laboratuvarında koroner arter hastalığının fizyolojik değerlendirilmesinde kullanılmak üzere kılavuz yayınlamıştır (24) ve FFR, IVUS gibi yardımcı PKG teknikleri konusunda güncel önerileri rapor etmişlerdir.

FFR Pozitif<0.75 Negatif>0.80 0.75 >0.80

>0.94a

Sadece IVUS ile saptanan minimal lümen alanının koroner ağacın her noktasındaki akım kısıtlamasını yansıtacağını varsaymak doğru değildir. Bir darlığın direnç ve basınç kaybını destekleyen en az altı farklı özelliği mevcuttur. Bu özellikler giriş açısı, minimal lümen çapı, lezyonun exantrikliği, lezyon uzunluğu, çıkış açısı ve normal referans segmentin büyüklüğüdür (Şekil 7-4). Bir darlık boyunca olan basınç düşüşü basitleştirilmiş Bernoulli prensibi ile hesaplanabilir, bu prensip sadece darlık alanını değil aynı zamanda darlığın P darlık boyunca olan basınç düşüşü, AS minimal kesitsel darlık darlık alanı, V ise kan akım hızıdır. FFR ve IVUS ölçümleri arasında uyum olmaması Takagi ve ark. (25) ve diğerleri (26,27) tarafından gösterilmiştir. Takagi ve ark minimal lümen alanının (MLA) 4 mm2 ve 0,75 ile

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı TABLO 7-8 ACC/AHA/SCAI PKG Kılavuz Önerileri 1. Angina semptomları olan hastalarda orta dereceli koroner darlıkların (%30- %70) etkilerini değerlendirmede koroner basınç veya dopler hızölçeri de noninvazif fonksiyonel testlere (fonksşyonel test yok veya şüpheli ise)herhangi bir girişimin gerekip gerekmeyeceği ile ilgili olarak karar vermede yararlı bir alternatif olabilir. (sınıf IIa; KD:B) 2. PKG’in akım reservinigeri getirmede başarısını ve restenoz riskini öngörmede (sınıfIIb;KD: C) 3. Anjinası olan ancak anjiyografide sorumlu lezyon olmayanlarda (sınıfIIb;KD: C) 4. Pozitif noninvazif fonksiyonel testi olanlarda anjiyografik hastalığın rutin değerlendirmesinde önerilmez (sınıfIII;KD: C) Levive GN ve ark. Circulation. 2011;124:e574-e651.

ilişkili olduğunu bulmuşken; Ahn ve ark. MLA değerinin 2,1 olmasının SPECT’te iskemiyi öngördürdüğünü buldular. Yayınlanmış IVUS kriterlerindeki çelişki tek bir değer çnerisini imkansız kılmaktadır. Ancak IVUS ile tanımlanmış MLA değerğnğn 4mm2 ve üzerinde olması durumunda PKG ertelenmesi çok iyi klinik sonuçlar ile beraberdir.Akılda tutulması gereken eşit uzun dönemli sonuçlar varlığında eğer karar FFR ile değilde IVUS ile verilir ise 3 kat artmış PKG oranı vardır (28).

Koroner Girişimler için FFR FFR PKG’ın uygun olup olmadığını saptamak için kullanılabilir. DEFER çalışmasında PKG planlanan 325 hasta 3 gruba randomize edilmiş ve 5 yıllık sonuçlar rapor edilmiştir (29). 0,75 ise hastalar erteleme grubuna (n:91, KAH için medikal tedavi) veya PKG performans 0,75 ise hastalarda planlandığı şekilde PKG uygulanmış ve hastalar referans grubuna alınmıştır (n:144). Erteleme ve performans gruplarında olaydan bağımsız sağkalım

farklı saptanmamıştır (%80 vs %73, p:0,52) ve her iki grupta da sonuçlar referans PKG grubundan iyidir (%63 p:0,03). Kardiyak ölüm ve akut miyokard infarktüsü kompozit son noktası ertelenen, uygulanan ve referans gruplarda sırası ile %3,3, %7,9, %15,7’dir. Ertelenen grup ile uygulanan grup karşılaştırıldığında p:0,21, referans grup ile her iki grup karşılaştırıldığında p:0,003’tür (Şekil 7-10). Ertelenen ve uygulanan gruplarda izlemde göğüs ağrısından bağımsız yaşam oranı farklı değildi. FFR kılavuzluğunda tedavi edilen hastalarda olay oranı normal noninvaziv testi olan hastalarla karşılaştırılabilir seviyelerde ve azdı. Zamanda herhangi bir anda yapılan tüm testler gibi, kateter laboratuvarında yapılan hemodinami çalışmaları da günlük yaşamdaki vazomotor değişiklik, egzersiz ve duygusal stres gibi iskemi üretebilen durumları yansıtmaz.

Çokdamar Koroner Arter Hastalığı Geniş kapsamlı prospektif, randomize, çok merkezli FAME çalışmasında Tonino ve ark. çok damar koroner arter hastalığı olgularında PKG sonuçlarını, FFR temelli ve anjiografi temelli stratejilerde karşılaştırdılar (30). Çok sayıda lezyondan hangisinin tedavi gerektirdiğini saptadıktan sonra, ilaç salınımlı stent ile tedaviye giden 1005 hasta her iki stratejiden birine randomize edildi. FFR-PKG grubunda tüm lezyonlara FFR uygulandı ve sadece FFR değeri 0,80 altında olan hastalarda stentleme yapıldı. 1. Yılda ölüm, MI, tekrarlayan revaskülarizasyon primer son noktası elde edildi. 1005 hastanın 496’sı Anjiyo-PKG, 509’u FFR-PKG grubuna randomize edildi. Her iki grupta da klinik ve anjiyografik özellikler benzerdi. SYNTAX (Synergy between PKG with Taxus and Cardiac Surgery) skorları her iki grupta aynı şekilde düşük-orta riski belirtir biçimde 14,5’tu. Anjiyo-PKG grubu 0,001), daha az kontrast kullanıldı (272 mL vs 302 ml ), maliyet daha düşük idi (5332 dolar vs 6007 dolar), hastanede kalım süresi daha kısa idi (3,4 vs 3,7 gün, p:0,05). Daha önemlisi 2. Yıl sonunda FFR-PKG grubunda daha az MKO, daha az ölüm veya MI kombinasyonu ve daha az toplam MKO oranı izlendi (Şekil 7-11). FAME çalışmasının bize gösterdiği her 3 damar hastalığının aslında fizyolojik olarakı 3 damar hastalığı olmadığıdır. ŞEKİL 7-9 FFr ve IVUS parametreleri arasındaki ilişki FFR, MLA ile önemli olarak karelerdir. (R = 0.507, p < 0.001), PB (r = -0.387, p < 0.001), alan daralması (r = -0.388, p <0.001), ve lümen alanı ile uzunluk < 3.0 mm2 (r = -0.472, p < 0.001). Kang S ve ark. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4:65-71

Minimal lümen alanı, mm2

Plak yükü, %

Alan stenozu %

Lümen alanının uzunluğu

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri Olaysız Yaşam (%)

5 Yıl Sonra Akut MI ve Kardiyak

Yıllar

Riskte olan Defer grup Perform grup Referans grup

REFERANS

ŞEKİL 7-10 DEFER çalışmasının PKG uygulanan grup ile uygulanmayan grup arasında ciddi fark olmadığını gösteren 5 yıllık sonuçları; çalışma FFR değerleri 0,75 üzerinde olan hastalarda yürütülmüştür. Bu çalışma FFR değeri 0,75 üzeri olan hastalarda PKG uygulamaksızın izlemde kardiyak olay oranının düşük insidansını kanıtladı.

FFR kılavuzluğunda PKG stratejisi, daha iyi sonuçları daha az maliyetle sağlamıştır. Şekil 7-12, 7-13’te FFR kılavuzluğunda tedavi edilen bir çok damar hastası izlenmektedir.

Sol Ana Koroner Darlığı

Sol ana koroner FFR uygulamasını net olarak değerlendirmek için, miyokard yatağının büyüklüğü ve FFR arasındaki ilişki iyi anlaşılmalıdır. Sol ana koroner FFR değeri tüm sol kalbe akan kan akımını yansıtır. Sol ana koroner FFR değerini hesaplamak için hedef damar tarafından sağlanan maximal

Sol ana koroner arter darlığında revaskülarizasyon kararı tek başına anjiyografiye dayanır. Sol ana koroner arter darlığının FFR ile değerlendirmesine dayalı tedavi planını değerlendiren en büyük çalışmada Hamilos ve ark (31), FFR değeri eğer 0,80 altında ise cerrahi tedavi, üzerinde ise medikal tedaviyi tercih ettiler ve 5 yıllık sonuçları da rapor ettiler (Şekil 7-14). Her iki grupta da toplam sağkalım ve MKO olmaksızın sağkalım eşitti. Bu nedenle FRR orta dereceli sol ana koroner arter darlığının cerrahi ile mi yoksa medikal tedavi ile mi izlenmesi gerektiğinde etkili bir yöntem olarak kullanılabilir.

FAME çalışması: 2 yıl sonra ölüm ve MI

2 yıl

2 yıl (işlem esnasında oluşan küçük enfraktis dışlandıktan sonra)

ŞEKİL 7-11 FAME çalışmasının 2 yıllık sonuçlarının grafik olarak gösterimi. Anjiyografi kılavuzluğunda tedavi edilen hasta grubunda ölüm veya MI (%12,7 vs %8,4, p:0,03) ve tekrarlayan PKG ve CABG (%9,5 vs %6,1, p:0,03) daha fazla izlendi. Tonino PAL, et al. New Engl J Med. 2009;360:3:213-224

ŞEKİL 7-12 A. (sol) FFR kılavuzluğunda PKG planlanan çok damar hastası. LAD lezyonu (1) ciddidir ve stres testi sonuçları ve semptomlar ile uyumludur. Mid-LAD lezyonu (2) orta derecelidir. Cicumflex lezyonu (3) orta derecelidir. B. Üç lezyonun farklı açılardan görüntüleri. C. Cx lezyonunun FFR değeri 0,88 D. LAD lezyonuna başarılı stent yerleştirme.

Yaşam (%)

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

Aylar

MACE’siz (%)

Riskte olan

ŞEKİL 7-12 Devamı.

Riskte olan

Aylar

ŞEKİL 7-14 FFR ile değerlendirilen orta dereceli sol ana koroner arter hastalığınında sağkalım ve MKO oranlarını betimleyen şekil (üst panel). FFR değeri 0,80 ve üzeri olan hastalar medikal tedavi alırken, FFR değeri 0,80altında olan hastalara revaskülarizasyon uygulandı. 60 aylık periyodda her iki grupta da hemen hemen eşit sonuçlar izlendi. (Hamilos M ve ark. Circulation 2009;120:15051512).

ŞEKİL 7-13 A: Stent sonrası FFR değeri lezyonun ciddi olduğunu gösteren 0,68 idi. B: LAD proksimal ve mid lezyonlarının tedavi edildiği ve Cx lezyonuna müdahele edilmediği final pozu.

kan akımı gereklidir. Bu nedenle sol ana koroner için miyokardiyal yatak LAD ve Cx arterlerinin her ikisinin birden beslediği alanlardır (Şekil 7-15). Sol ana koroner yatağı eğer sağ koroner arter tıkalı ve sağ koroner arter bölgesi de sol --sistemden besleniyor ise, daha da geniş olabilir. Diğer damarlarda hastalık yokluğunda (Şekil 7-15, üst sol). Sol ana koroner darlığı sadece sol ana koronerin fizyolojik ciddiyetini yansıtır. Oysa sol ana koroner lezyonu yanında LAD darlığı da varsa (Şekil 7415, üst sağ) LAD darlığına bağlı olarak sol ana koroner yatağı azalacağı için daha yüksek sol ana koroner FFR değerleri elde edilir. Aynı düşünce mantığı Cx darlığı için de geçerlidir. Eğer ardışık hastalık var ise sol ana koroner FFR değeri tam olarak doğru ölçülemez. Eğer LAD ve Cx lezyonları ciddi değil ise sol ana koroner FFR değeri doğru olacaktır. Son olarak sol ana koroner darlığında, sağ koroner arter tam tıkalı ve sol sistemden retrograd doluyor ve sol sistemde herhangibir hastalık yok ise (Şekil 7-15, sol alt); sol ana koroner arter FFR değeri hem sağ hem de sol ventrikül miyokardının akımını yansıtır. Sachdev ve ark. (32) ve Iqbal ve ark. (33) tarafından gösterildiği gibi RCA’nın rekanalizasyonu sonrası

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 7-15 Sol ana koroner arter tarafından beslenen yatağın benzer sol ana koroner arter lezyonunun fizyolojik ciddiyetini belirlemede oynayabileceği büyük rolün şematik gösterimi.

FFR ile Osteal veya ‘’Hapsedilmiş’’ Yan Dal Değerlendirilmesi Koo ve ark. Stent implantasyonu sonrası ‘’hapsedilmiş’’ yan dalı olan lezyonların %50) (Şekil 7-16). %75 altında darlık izlenen olguların hiçbirinde FFR değeri 0,75’in altında değildi. %75 ve üzeri darlık izlenen lezyonların sadece %27’sinde fonksiyonel olarak ciddi darlık izlendi. Koo ve ark. Aynı zamanda bifürkasyon darlıkları için FFR bazlı stratejinin 9 aylık sonuçlarını da rapor ettiler. 91 hastada FFR değeri 0,75 altında olan 26/28 hastaya yan %10 olmasına rağmen FFR değeri 0,75’in üzerine yükseldi. 9, ayda fonksiyonel restenoz %8 (5/65) idi ve sadece anjiyografi ile değerlendirilip tedavi edilen grup (110) ile olaylar açısından fark yoktu. Osteal ve yan dal darlık değerlendirilmesinde FFR kullanımı fonksiyonel olarak ciddi olan az sayıda lezyonu tanımlar.

Ardışık Lezyonlar veya Yaygın Aterosklerozun Değerlendirilmesi Diffüz ateroskleroz fokal darlığın tersine sensör distalde proksimale geldikçe sürekli ve kademeli basınç düzelmesi ile karak-

terizedir ve fokal ani basınç yükselmesi izlenmez. De Bruyne ve ark. (4) normal ve nonstenotik diffüz aterosklerotik arterlerde FFR’ı 0,08). Diffüz hasta ve fokal darlık olmayan hasta grubunun

Fraksiyone Flow Rezerv. (FFR)

sol ana koroner arter FFR değeri miyokard yatağı azalacağı için (Şekil 7-15) artacaktır. Distaldeki başka bir lezyon sebebi ile sol ana koroner arter FFR değerinin normalden yüksek saptanması, ek lezyonun ciddiyeti ve bu lezyonun beslediği alana bağlıdır.

Darlık (%)

ŞEKİL 7-16 Hapsedilmiş yan dal lezyonlarının FFR kullanılarak fizyolojik değerlendirilmesi. Tüm hastalara ana dal stentlemesi yapıldı ve ardından ‘’hapsedilmiş’’ yan dal için FFR değerlendirilmesi yapıldı. Bu grafik yan dalın yüzde darlığının FFR bulguları ile ilişkisini gösterir. Özellikle önemli olan darlık yüzdesi 80 üzeri olan darlıklarda FFR değerinin 0,80 üzerinde olma sıklığıdır (grafiğin sağ üst kısmı). Bu nedenle bu değerlerin ciddi korelasyonuna rağmen bu hastalarda anjiyografik olarak darlık ciddiyeti fizyolojik olana göre daha fazla görülebilir. (Koo ve ark. JACC; 2005:46;633-637).

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı %8’inde FFR değeri iskemik eşiğin altındadır. Diffüz aterosklerotik hastalıkta bozulmuş akımın mekanik tedavisi nafile olabilir. Ardışık iki darlıkta, ardışık seri lezyonlarda her bir lezyon için maximal hiperemi başarılamayabilir. Her lezyon diğerinin maximal hiperemisini engeller; bu nedenle basit (Pd/ Pa) oranı geçersiz hale gelir. Ancak basit FFR bir seri darlığın toplam etkisini gösterir. Eğer FFR değeri anormal ise, bir veya tüm lezyonlar girişim gerektirir. İkinci bir darlık varlığında FFR hesabındaki hatayı azaltmak için maximal hiperemi sırasında her stenozun ayrı ayrı FFR değeri farklı eşitliklerden öngörülebilir ve bu eşitlikte Pa, darlıklar arası basınç (Pm), Pd, Pw kullanılır (Şekil 7-18 ). Seri FFR formülü, balon oklüzyonu

anında Pw elde edilmesini gerektirir ki bu da lezyon değerlendirmede pratik olmayan bir yöntemdir (35). Seri lezyonları değerlendirmede en pratik teknik iki basamaklı iki ayrı ölçümü içerir. 1. FFR telini tüm lezyonların en distaline geçir ve toplam FFR’ı ölç. Eğer FFR 0,80 altında ise ikinci basamağa geç. 2. IV adenozin ile hiperemi sağlanır iken basınç telini geri çek ve akıma en fazla direnç P) lezyon ciddiyetinin derecesini gösterir (Şekil 7-18). En ciddi gradiyent olan lezyonu tedavi et. Tedavi sonrası kalan lezyonların ciddiyetini aynı FFR tekniği ile tekrar değerlendir.

Yaygın koroner arter hastalığı epikardiyal darlık olmadan anormal FFR sonucu oluşturabilir

ŞEKİL 7-17 A: Normal koroner arterli hastalarda ölçülen FFR değerlerine karşı diffüz aterosklerotik olgularda ölçülen FFR değerlerinin gösterimi. Görüldüğü üzre anjiyografik olarak fokal ciddi darlık olmamasına rağmen daha düşük FFR değerleri izlenmektedir. Bazı diffüz aterosklerotik olgularda iskemik FFR değerleri vardır. (De Bruyne B, ve ark. Circulation. 2001; 104:2401-2406.) B: Sol panel stent öncesi ciddi LAD darlığını gösterir. Sağ panel diffüz hastalıklı LAD seyrini gösteriyor. C: Stent sonrası proksimal FFR:0,95 (üst). Distal FFR 0,44.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 7-17 Devamı D: Basınç telinin geri çekilmesi basınçta kademeli düşmeyi gösteriyor. Basınç step-up olmaması stente uygun olmayan diffüz hastalığı gösteriyor.

FFR ve Akut Koroner Sendromlar Zaman içinde mikrovasküler yatağın yanıtı ve lezyonun dinamik doğası sebebiyle AKS olgularında FFR kullanımı bazı ciddi pratik ve teorik sınırlamalara sahiptir. Ancak FFR miyokard infarktüsünün düzelme fazında ve noninfarkt arter lezyonularının değerlendirilmesinde değerlidir. De Bruyne ve ark. (36), miyokard infarktüsünden sonra 6 gün ve daha fazla(ortalama 20gün) geçen 57 hastada PKG öncesi ve sonrası FFR ve miyokarda perfüzyon görüntülerini karşılaştırdılar. PKG öncesi pozitif SPECT’i olan hastalarda negatif SPECT’i olan hastalara 0,16 p:0,0079). SPECT’teki bir defekti FFR’ın (0,75 ve altı değer ile) tanımlamasında duyarlılık ve özgünlüğü sırası ile %82 ve %87 idi. Sadece gerçek pozitif ve gerçek negatif 0,001). Periinfarkt iskemiyi değerlendirmede en iyi eşik değer 0,78 idi. Benzer bir çalışmada Samady ve ark. (37), FFR’ı SPECT ve miyokard kontrast EKO ile infarkttan sonra en az 1,3 gün

ŞEKİL 7-18 A: (1) İki ardışık darlığı; a ve b olan arterin şematik gösterimi. Pa: arter basıncı. Pm: lezyonlar arası basınç. Pd: distal damar basıncı. (B) FFR formülü her bir darlık FFR değeri için kullanılamaz. B: Vaka örneği. Sol panelde, RAO anjiyogramında LAD’de çok sayıda ardışık lezyon izleniyor (1-4). C: Sağ panelde aynı LAD ve ardışık lezyonların LAO 4 öteye ilerletildi. Adenozin ile maximal hiperemi sağlandı ve ardından tel yavaş yavaş 1’in proksimaline çekildi. Basınç eğrisinde görüldüğü gibi, basınç gradiyentinde fokal bir 3’te idi. D: Bu bilgiye bağlı olarak o lokasyona stent yerleştirildi ve final FFR 0,88 oldu.

geçen 48 hastada karşılaştırdılar. Gerçek reversibiliteyi saptamak için, takip SPECT PKG sonrası 11, haftada tekrarlandı. SPECT’teki gerçek 0,001) (Şekil 7-19). De Bruyne ve ark. İle benzer şekilde noninvazif testlerde indüklenebilir iskemiyi saptamada 0,78 optimal değer olarak saptandı.

FFR Değeri

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı

Gerçek Fiks SPECT

FFR Değeri

Gerçek Reversibil SPECT

Reversibil MCE Defekt

Fiks MCE Defekt

ŞEKİL 7-18 A: FFR ve SPECT arası uyum B: MCE ile FFR arası uyum. C: FFR’ın AKS hastalarında kombine noninvazif testlerdeki reverzibilitesini saptamadaki duyarlılık ve özgünlük eğrileri. (Samady H. Ve ark. J Am Coll Cardiol. 2006; 2187-2193)

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

KATETER LABORATUVARINDA KOLLATERALLERİN KANTİTATİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Laboratuvarda canlı hasta üzerinde kollateral değerlendirmede dört metod mevcuttur; anjiyografi, sensör uçlu basınç ve akım ölçen anjiyoplasti kılavuz telleri ve noninvazif perfüzyon görüntüleme teknikleri. Anjiyografi ve noninvazif perfüzyon teknikleri başka yerlerde tartışılmıştır (38). Bu nedenle kollateral akım ve fonksiyon çalışmaları sensör teli ölçümleri ile büyük oranda kolaylaşmıştır (39,40).

ANAHTAR NOKTALAR ■ Koroner kan akımı MVO2’i ihtiyacı ile MVO2’i sunumunun dengesinin net sonucudur (Kalp hızı, kasılma ve duvar gerilimi). ■ MVO2 sunumu inhale edilen O2, taşınma, hemoglobin, ve akıma düşük direncin bir sonucudur. ■ Özeliklle orta dereceli darlıklar olmak üzere anjiyografik anatomi (IVUS veya OCT), her zaman fizyolojik cevap ile tam olarak uyuşmaz. ■ Bir lezyon boyunca olan basınç azalması sadece minimal lümen çapına değil; aynı zamanda lezyon şekline, uzunluğuna ve normal referans damarın büyüklüğüne bağlıdır. ■ Stenoz değirlendirilmesi hipermi durumunda değirlendirilmelidir. Adenozin, IV (140 μg/kg/min) veya İntra koroner (RCA 20-30 μg; LCA 40-60 μg) ■ CFR hem R1 konduit (darlık), hemde R2 ve R3 mikrovasküler akımı ölçer. Noniskemik değer >2.0. CRF’yi yalnız mikrovasküler hastalık değerlendirilmesinde kullanın. ■ FFR ( hiperemi sırasında Pd/Pa) mikrovasküler ve hemodinamik durum’dan bağımsızdır. 0,80’dir. ■ FFR stent implantasyonunun değerlendirilmesinde yeterli değildir (IVUS kullan). ■ Klinik veriler uyumsuz olduğunda (anjiyografi, iskemi testleri, semptomlar), en iyi tedavi yaklaşımını FFR tanımlar (DEFER ve FAME çalışmalarına bak) ■ Akut koroner sendromlarda dinamik durum nedeniyle FFR kullanılmazancak günler sonra kullanılabilir.

10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

KAYNAKLAR 1. 2.

3. 4.

Spaan, JAE. Conmavy Blood Flow: Mechanics, Distribution and Control. Dordrecht, The Netherlands: Wolters Klmver; 1991. Braunwald E. Myocardial oxygen consumption: the quest for its determinants and some clinical fallout. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1365-1369. Chilian WM. Coronary microcirculation in health and disease. Summary of an NHLBI workshop. Circulation. 1997;95:522-528. De Bruyne B, Hersbach E Pijls NHJ, et al. Abnormal epicardial coronary resis-tance in patients with diffuse atherosclerosis but “normal” coronary angiogra-phy. Circulation. 2001;104:2401-2406. Gould KL. Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution dur-ing coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974;33:87-94. Kem MJ, Bach RG, Mechem C, et al. Variations in normal coronary vasodilatory reserve stratified by artery, gender, heart transplantation and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1154-1160.

23.

24.

25.

26.

Kem MJ, Samady H. Current concepts of integrated coronary physiology in the cath lab. J Am Coll Cardiol. 2010;55:173-185. Baim DS, Rothman MT, Harrison DC. İmproved catheter for regional coronary sinus flow and metabolic studies. Am J Cardiol. 1980;46:997-1000. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1996;93:879-888. Pijls NHJ, Kem MJ, Yock PG, et al. Practice and potential pitfalls of coronary pressure measurement. Cathet Cardiovasc lntervent. 2000;49:1-16. Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional flow reserve: a useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation. 1995;92:3183-3193. Qian J, GeJ, Baumgart D, et al. Safety of intracoronary Doppler flow measurement. Am Heart J. 2000;140:502-510. Wilson RF, White C. Serious ventricular dysrhythmias after intracoronary papaverine. Am J Cardiol. 1988;62:1301-1302. Wilson RF, Wyche K, Christensen BV, et al. Effects of adenosme on human coronary arterial circulation. Circulation. 1990;82:15951606. Jeremias A, Whitboum RJ, Filardo SD, et al. Adequacy of intracoronary versus intravenous adenosine-induced maximal coronary hyperemia for fractional flow reserve measurements. Am Heart J. 2000;140:651-657. Parham WA, Bouhasin A, CiaramitaJP el al. Coronary hyperemic dose responses to intracoronary sodium nitroprusside. Circulation. 2004;109:1236-1243. Salcedo J, Kern MJ. Efiects of caffeine and theophylline on coronary hyperemia induced by adenosine or dipyridamole. Cathet Cardiovasc lntervent. 2009;74:598-605. Pijls NH, De Bruyne B, Smith L, et al. Coronary thermodilution to assess flow reserve: validation in humans. Circulation. 2002;105:2482-2486. De Bruyne B, Bartunek J, Sys SU, et al. Simultaneous coronary pressure and flov, velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve, hyperemic flow versus pressure slope index, and fractional flow reserve. Circulation. 1996;94:1842-1849. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med. 1996,334:1703-1708. Meuwissen M, Siebes M, Chamuleau SAJ, el al. Hyperemic stenosis resislance index for evaluation of functional coronary lesion severity. Circulation. 2002;106:441-446. Escaned J, Flores A, Garcia-Pavia R Assessment of microcirculatory remodeling with intracoronary’ flow velocity and pressure measurements. Validation with endomyocardial sampling in cardiac allografts. Circulation. 2009;120:1561-1568. Christou MA, Siontis GC, Katritsis DG, et al. Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia. Am J Cardiol. 2007;99(4):450-456. Kern MJ, Lerman A, Bech JW, et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific stalement from the American Heart Association Committee on diagnostic and interventional cardiac catheterization. Circulation. 2006;114(12):1321-1341. Takaghi A, Tsurumi Y, Ishii Y, et al. Clinical potential of intravascular ultrasound for physiologic assessment of coronary stenosis: relationship between quantitative ultrasound tomography and pressure-derived fractional flow reserve. Circulation. 1999;100:250-255. Koo BK, Yang HM, Doh JH, et al. Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defıning the functional sıgnificance of internıediate coronary stenoses of different locations. J Am Coll Cardiol lntv. 2011;4:803-811.

BÖLÜM 7 • Koroner Kan Akımı 27. Ahn JM, Kang SJ, Mintz FS, et al. Validation of minimal luminal area measured by intravascular ultrasound for assessment of functionally significant coronary stenosis comparison with myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol lntv. 2011;4:665-671. 28. Nam CW, Yoon HJ, Park HS, et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention in intermediate coronary artery disease: fractional flow reserve guided versus intravascular ultrasound guided. J Am Coll Cardiol lntv. 2010;3:812-817. 29. Pijls NHJ, Van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally non-significant stenoses: 5-year follow-up of the DEFER study. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2105-2111. 30. Tonino PAL, DeBruyne B, Pijls NHJ, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. New Engl J Med. 2009;360(3):213-224. 31. Hamilos M, Muller O, Cuisset T, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary artery stenosis. Circulation. 2009;120:1505-1512. 32. Sachdeva R, Uretsky BE The effect of CTO recanization on FFR of the donor artery. Cathet Cardiovasc Interent. 2011;77:367-369. 33. Iqbal MB, Shah N, Khan M, et al. Reduction in myocardial perfusion lerritory and its effect on the physiological severity of a coronary stenosis. Circ Cardiovasc Intcrv. 2010;3:89-90. 34. Koo BK, Park KW, Kang HJ, et al. Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve. Eur Heart J. 2008;29(6):726-732.

35. Pijls NHJ, de Bruyne B, Bech GJ, et al. Pressure measurement to assess the hemodynamic significance of serial stenoses within one coronary artery validation in humans. Circulation. 2000;102:23712377. 36. DeBruyne B, Pijls NHJ, Bartunek J, et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction. Circulation. 2001;104:157-162. 37. Samady H, Lepper W, Powers ER, et al. Fractional flow reserve of infarct-related arteries identifies reversible defects on noninvasive myocardial per-fusion imaging early after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 2187-2193. 38. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, et al. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol. 1985;5:587-592. 39. Werner GS, Bahrmann R, Mutschke O. Determinants of target vessel failure and chronic total coronary occlusions after stent implantation: the influence of collateral function and coronary hemodynamics. JACC. 2003;42:219-225. 40. Billinger M, Fleisch M, Eberli FR, et al. Collateral and collateraladjacent hyperemic vascular resistance changes and the ipsilateral coronary flow reserve documentation of the mechanism causing coronary steal in patients with coronary artery disease. Cardiovasc Res. 2001;49:600-608.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

İntravasküler Ultrason

Vitalie Crudu, MD ve John McB. Hodgson, MD, FSCAI, FACC • Çeviri: Dr. Erdem Özel ntravasküler ultrason (IVUS) tanısal ve girişimsel kataterizasyon sırasında koroner ve vasküler anatominin direkt görüntülenmesini sağlar. Koroner lümeni bir silüet olarak gösteren anjiyografiden farklı olarak IVUS tomografik ve kesitsel bir görüntü sağlar. Bu tetkik minimum ve maksimum çap ve kesitsel alanda dahil olmak üzere lümen ölçümlerinin direkt ölçümlerini kolaylaştırır (1). Pull-back yapılarak uzunluk ölçümleri elde edilebilir. Ultrasonografik ölçümler anjiyografik ölçümlere göre daha hassastır (2). Lümen içi ölçümlere ek olarak; koroner ultrasonun arter duvarındaki yumuşak dokuları görüntüleyebilme kabiliyeti, ateroma boyutu, plak dağılımı ve lezyon içeriğinin belirlenmesine olanak sağlamaktadır (3). Buna göre ultrason, mekanik girişimlerden sonra damar duvarındaki disseksiyon, flepler, intramural hematomlar, perforasyonlar ve yüzeydeki düzensizlikler gibi damar duvarındaki yapısal bozuklukları tesbit edebilir. İntrakoroner ultrason 1988 deki ilk uygulamasından beri koroner anatomiyi, fizyopatolojiyi anlamamızda ve girişimsel işlemlerin ayrıntılı değerlendilmesinde bize yol göstermektedir (4).

IVUS CİHAZLARI IVUS cihazı iki bileşenden oluşmaktadır: minyatür transdüsere sahip bir katater ve ultrason görüntülerinin rekonstrüksiyonunu sağlayan elektronik aksama sahip bir konsol. Katater boyutları 2.9 ila 3.5 Fr (0.96 ila 1.17 mm) arasındadır. Teknik olarak iki çeşit transdüser dizaynı bulunmaktadır: mekanik rotasyon yaptırılan görüntüleme cihazları ve çoklu parçalı elektronik cihazlar. Mekanik rotasyonlu cihazlar bir görüntüleme kılıfına ihtiyaç duyarken, elektronik cihazlar direkt olarak arter içerisine yerleştirilmektedir. Hızlı katater değişimine olanak sağlamak için birçok sistem monorail olarak dizayn edilmiştir. Klinik pratikte, her iki cihazda hasta hakkında yeterli bilgi sağlamaktadır.

ARTEFAKTLAR VE KISITLILIKLAR Mekanik transdüserlerde katater gövdesindeki mekanik sürtünmeler rotasyon hızında değişimlere yol açmaktadır. Bu durum uniform olmayan rotasyonel distorsiyonlar (NURD) ortaya çıkararak görüntüde bozulmalara neden olmaktadır. NURD en sık tortiöz damarlarda kataterin damar duvarında kıvrılmasıyla ortaya çıkmakta , kontrlateral damar duvarındaki kompresyon dairesel gerilme artefaktı ile birlikte görüntünün bir bölümünde bozulmaya yol açmaktadır. Buna ek olarak transdüserin kendisinden kaynaklanan akustik gölgelenme artefaktı hemen tüm ultrason cihazlarında görülmektedir. Bu artefakt piezoelektrik transdüserin akustik dalgalanmalarından kaynaklanmakta ve yüksek amplitüdlü sinyaller oluşturarak yakın alan görüntülerini bozabilmektedir. Mekanik IVUS sistemlerinde bu artefakt görüntüleme kılıfına bağlı artefakt ile birleşebilmektedir. Elektronik kataterlerde ise maskeleme sistemleri ile bu artefaktlar

büyük oranda ortadan kaldırılabilmektedir. Tüm intravasküler görüntüleme sistemlerinde oblik çekimlerden kaynaklanan geometrik distorsiyonlar oluşabilmektedir. Damar duvarına dik açıyla gelmeyen ultrason dalgaları olduğunda gerçekte dairesel olan arter lümeni eliptik bir şekilde görüntülenmektedir. Bazı transdüserlerde kılavuz tel transdüserin dışına yerleştirildiğinden mecburi olarak bir tel artefaktı ortaya çıkmaktadır. Genel olarak yüksek frekanslı transdüserler düşük penetrasyon derinliğine sahiptir. Pratikte bu durum koroner görüntülemede sorun yaratmamakta ancak periferik arteriyel görüntülemede önem kazanmaktadır. Büyük periferik damarların incelenmesinde ve intrakardiyak değerlendirmelerde düşük frekanslı alternatif ultrason kataterleri kullanılmaktadır.

KORONER ULTRASON GÜVENLİĞİ IVUS, intrakoroner girişimle yapılmasına rağmen ilk dönemlerdeki tanısal kataterizasyon çalışmalarında ciddi sorunlar nadiren ortaya çıkmıştır. Tekniğin uzun dönemde güvenilir olduğu kanıtlanmış ve kataterin tetiklediği endotelyal hasara bağlı olarak aterosklerozda hızlanma gözlenmemiştir (5). Transdüser sıkı darlıklardan yada distal küçük damarlardan geçerken geçici olarak koroneri tıkayabilmekte ancak katater kısa zamanda geri çekilirse hastalar genellikle göğüs ağrısı tariflememektedir. Girişim öncesi spazmın önlenmesi açısından nitrogliserin önerilmektedir. Kataterin ilerletilmesinden önce yeterli anti koagülasyon sağlanmalıdır. Girişimsel pratikte operatörler, balon anjiyoplasti ve stent implantasyonu gibi birçok işlemden sonra koroner ultrasonu güvenle kullanmaktadırlar. Koroner ultrason nispeten güvenli olmasına rağmen intrakoroner cihaz uygulanan her işlemde intimal hasar ve akut damar disseksiyonu riski bulunmaktadır.

KANTİTATİF DAMAR İÇİ ÖLÇÜMLER Tanısal ve girişimsel işlem yapan operatörler, darlık derecesinin ve normal referans damar çapının belirlenmesinde, revaskülarizasyon sonrası lümen kazanımının değerlenmesinde damar içi ölçümleri rutin olarak kullanmaktadır (Fig.8-1). Özellikle eksantrik darlık bulunan damarlarda anjiyografi ve IVUS ile ölçülen damar çapları arasında uyumsuzluk görülebilmektedir. Bunun nedeni aterosklerotik damarların düzensiz kesitsel yapıları ve anjiyografinin tüm damar kompleksini yeterli bir şekilde tanımlayamamasıdır. IVUS ile karşılaştırıldığında anjiyografi genellikle lümen çaplarını simetrik stent implantasyonlarından sonra bile olduğundan daha fazla göstermektedir. Damar boyunca zamansal yada kalibrasyonlu bir pull back yapıldığında uzunlukla ilgili bilgide toplandığından lümen, damar ve plak hacimleri aynı zamanda plak bileşimi ile ilgili hesaplamalar yapılabilmektedir.

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason

Referans EEM

Darlık EEM

Referans lümen Dar lümen

Ateroma (plaque plus media) alanı Referans lümen alanı (RLA)

= EEM alanı - lümen alanı

Stenotik lümen alanı (MLA)

Plak yükü

Darlık alanı

Ateroma alanı Stenotik EEM alanı

ŞEKİL 8-1 Temel IVUS ölçümleri. A: Proksimal referans B: Minimal lümen alanını gösteren darlığın en ciddi olduğu kısım.C stenotik lümen ile referans lümeni karşılaştırarak stenotik alanın hesaplanmasını göstermektedir. Bu, stenotik lümen ile stenotik eksternal elastik membranın karşılaştırıldığı plak yükü (D) hesaplamasından farklıdır. Arterial yeniden yapılanma nedeni ile plak yükü stenotik alan ile aynı değildir ve darlığın ciddiyetinin değerlendirilmesinde kullanılmamalıdır. MLA, minimal lümen alanı; RLA, referans lümen alanı (McDaniel, et al. J Am Col. Cardinol Intv. 2011;4;1155-1167)

ANJİYOGRAFİK OLARAK FARK EDİLEMEYEN HASTALIK Anjiyografik olarak normal görünen damarlarda IVUS yaygın olarak aterosklerotik anormallikler tesbit etmektedir. Bu bulguların uzun dönemdeki etkileri bilinmemektedir. Prospective Natural – History Study of Coronary Atherosclerosis Trial (PROSPECT) çalışmasında Stone ve ark. ları takipte non-culprit lezyonların oluşturduğu major advers kardiyak olayların büyük bir kısmının anjiyografik olarak ciddi olmayan (32.3 % ± 20.6 % darlık oluşturan), %30.2’sininde anjiyografik olarak dikkat çekmeyen lezyonlardan (< %30 darlık oluşturan) kaynaklandığını göstermişlerdir (3). Buna göre, anjiyografik olarak ciddi darlık oluşturmayan koroner hastalığın prognostik önemi fazladır. Koroner arter hastalığında prognozun değerlendirilmesinde IVUS’un prediktif önemini saptamak için çalışmalar devam etmektedir. PROSPECT çalışmasında 70% ve daha fazla plak yükü, minimal lümen alanının (MLA) 4 mm2 ve altında olması (proksimal epikardial damarlarda) ve radyofrekans IVUS tetkikinde ince başlıklı fibroateromatöz plaklar rekürren olaylar açısından riskli durumlardır. Birçok çalışmada sol ana koroner arterdeki plak yükü veya lümen boyutunun koroner damar yapısı açısından bir gösterge olduğu ve IVUS çaılışmalarında tesbit edilen ana koroner hastalığının advers kardiyak olaylar açısından belirleyici olduğu gösterilmiştir (6).

Volümetrik ultrasonografik ölçümler yapılarak plak ve lümen hacmindeki ufak değişiklikler gerçekçi olarak saptanabilmektedir. Başlangıç ve daha sonra yapılan ölçümler karşılaştırılarak ilaç tedavilerinin aterom plağı üzerindeki etkisi değerlendirilebilmektedir. Hassas ölçümlere dayanan bu metodoloji ile, klinik son noktaları değerlendiren çalışmalardan çok daha az hasta sayısıyla farmakolojik çalışmalar yapılabilmektedir (7). Lezyonun girişime yanıtının değerlendirilmesinde kalsiyumun rolünün saptanması IVUS görüntüleme teknolojisinin en önemli katkılarından biridir. Hedef damar lezyonlarında kalsiyum sık olarak saptanmasına rağmen (75%) anjiyografide tesbit oranı düşüktür (40%) (8).

CİDDİYETİ BELİRLENEMEYEN LEZYONLAR Aniyografide birçok açıdan görüntü alınmasına rağmen, operatörler sıklıkla doğru bir şekilde tanımlayamadıkları lezyonlarla karşılaşmaktadırlar. Koroner ateroskleroz, vasküler yeniden yapılanma ve dilatasyon ile birlikte olduğundan plak yoğunluğu belirgin olmasına rağmen damarın anjiyografik görüntüsü normal olabilir. Ciddiyeti belirlenemeyen lezyonlar genellikle ostial ve semptom durumu tam belirlenemeyen hastalarda görülen orta dereceli (anjiyografik olarak 40% ila 70% arasında olanlar) lezyonlardır. Bu tip belirsiz lezyonlarda ultrason tomografik ölçümler yardımıyla anjiyografik görüntüden bağımsız olarak darlık derecesinin kantitatif ölçümüne olanak sağlamaktadır.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Yan dalların maskelemesi nedeniyle bifurkasyon lezyonlarının anjiyografik olarak değerlendirilmesi özellikle zordur. Erken dönemdeki çalışma sonuçlarına göre MLA’nın 4 mm² ve üstünde olması non-iskemik lezyonlarda PKG işleminin geciktirilmesinde güvenilir bir sınır değer olarak kabul edilebilmektedir (9). Bunun yanında stres ile tetiklenen (yada düşük fraksiyonel akım rezervine (FFR) sahip) iskemik lezyonların öngörülmesinde MLA için bir sınır değer kullanılmamalıdır çünkü uzunluk, darlık alanı, plak yükü, referans damar çapı ve lokasyon gibi birçok önemli faktör lezyonun hemodinamik ciddiyetini etkilemektedir (10). Birçok durumda FFR gibi fizyolojik ölçümler orta ciddiyetteki lezyonların değerlendirilmesinde yada revaskülarizasyon kararının verilmesinde çok daha yararlı olmaktadır.

SOL ANA KORONER LEZYONLARI Sol ana koroner lezyonunun ciddiyeti hastanın tedavisinin yönlendirilmesinde kritik öneme sahip olduğundan bu damarın intravasküler görüntülenmesi özel bir dikkat gerektirmektedir. Ana koronerin normal çapı IVUS ile belirlenebilir. Ortalama değerden iki standart deviasyonun çıkarılmasıyla normal hastalıklı olmayan ana koroner lümen alanının alt limiti 7.5 mm² olarak saptanır (11). Fonksiyonel olarak ciddi lezyonlarda < 0.75 FFR değeri için IVUS sınır değerleri çap olarak <2.8 mm yada alan olarak < 5.9 mm²’dir (12). Bunun ötesinde 356 hastanın alındığı randomize olmayan LITRO çalışmasında revaskülarizasyon kararının verilmesinde ana koroner MLA sınır değerinin 6 mm² olması gerektiği prospektif olarak güvenilir saptanmıştır. Bu çalışmada ana koroner MLA değeri 6 mm²’nin üzerinde olan 179 hastada revaskülarizasyon ertelenmiş ve bu grup ile revaskülerize edilen grup arasında benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır. 2 yıllık takip sonunda sadece 8 hastada yeniden ana koroner revaskülarizasyonu gerekmiştir (13). IVUS’ta saptanan ana koroner hastalığının hasta prognozu üzerindeki negatif etkisi iyi bilinmektedir. 2011 ACC/AHA/SCAI perkütan koroner girişim kılavuzu anjiyografik olarak orta dereceli ana koroner lezyonlarında IVUS kullanımını klas 2a olarak önermektedir (14). Darlığın hemodinamik ciddiyetinin belirlenmesinde MLA’nın yukarıda belirtilen sınırlılıklarından ötürü FFR da orta dereceli ana koroner lezyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Girişim esnasında IVUS kullanılması ana koroner stentlemesinden sonra uzun dönem sonuçları etkileyebilir. MAIN –COMPARE kayıt çalışmasında IVUS eşliğinde yapılan girişimin anjiyografi eşiliğinde yapılana göre 3 yıllık mortalite oranlarında anlamlı azalma ile birlikte olduğu (İlaç kaplı stent (DES) takılan grupta) görülmüştür (4.7% vs 16%, p=0.048) (15). Tüm korunmamış ana koroner lezyonlarında IVUS kullanılması güncel olarak kabul edilmesine rağmen , ana koroner lezyonlarında IVUS kullanımı ile ilgili prospektif randomize bir çalışma şu anda bulunmamaktadır.

KORONER STENT İMPLANTASYONU IVUS, stent implantasyonun altında yatan mekanizmayı anlamamıza önemli oranda yardımcı olmuştur ve günümüzde klinik işlemlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. İlk jenerasyon stentler ve düşük basınçlı tekniklerle yapılan küçük bir gözlemsel çalışmada anjiyografi eşliğinde stentleme işlemi yapıldığında ortalama rezidüel darlık 51% saptanmıştır (IVUS ile ölçülen referans segment çapının minimum stent çapıyla karşılaştırılmasıyla) (16). Bundan sonra aynı merkez IVUS kriterleri

ve stent optimizasyonu için yüksek basınçlı balon post dilatasyonu uygulayarak rezidüel stenozda 16 ± 7%’lik bir azalma sağlamıştır. Bu çalışmada sadece anti trombositer ajanlar kullanılarak 0.3 %’lük subakut tromboz oranı sağlandığından stent implantasyon tekniği ciddi oranda etkilenmiş ve stent sonrası tedavide kumadinin kullanımı ortadan kalkmıştır (17). Stent implantasyonu ve sonrasında ultrason eşliğinde optimal BMS implantasyonu teknikleri konusunda birçok çalışma yapılmıştır (18). Re stenozu en aza indirmek için birçok otorite damar boyutu elveriyorsa stent lümeninin kesitsel alanının minimum 8 mm² ve üstünde olması gerektiğini belirtmiştir (19). Bu sonucu elde edebilmek için bazen yüksek basınç (> 16 mm) ve büyük boyutlu balonlar (0.25 – 0.5 mm) gerekmektedir. Lezyondaki kalsiyum, yüksek basınçlı balon dilatasyonundan sonra bile stent ekspansiyonunu kısıtlayan önemli bir faktördür (20). İmplantasyon sonrası rotasyonel aterektomi kullanılması bu kalsifiye lezyonlarda sonuçları iyileştirmektedir. BMS implantasyonunda anjiyografi ile IVUS’u karşılaştıran birçok çalışmada IVUS eşliğinde implantasyonun yararlı olduğu görülmüştür. 2193 hastanın alındığı ve BMS-PKG işlemlerinin anjiyografi veya IVUS eşliğinde karşılaştırıldığı 7 randomize çalışmanın meta analizinde (21); IVUS eşliğinde yapılan işlemlerin girişim sonrası anjiyografik MLA değerlerinin daha yüksek (ortalama fark:0.12 mm, 95 % CI:0.06-0.18, p< 0.0001), 6 aylık anjiyografik restenoz oranlarının daha düşük (%22-29; OR:0.64 ,95 % CI:0.42-0.96, p=0.02), revaskülarizasyon oranlarının daha düşük (13% vs 18%, OR:0.66, 95 % CI:0.48-0.91,p =0.004) ve major advers kardiyak olayların da (MACE) daha az olduğu (19 % vs 23%, OR=0.69,95 CI:0.49-0.97,p=0.03) saptanmıştır. Myokard infarktüsü (p= 0.51) veya mortalitede (p=0.18) ise anlamlı farklılık saptanmamıştır (Şek 8.2 den 8.5’e). Girişim sonrası anjiyografik görüntünün aldatıcı olduğu genel olarak kabul edilmektedir. IVUS; suboptimal stent ekspansiyonunun belirlenmesinde ve daha yüksek basınç veya daha büyük çaplı balon dilatasyonları ile elde edilen kazanımın kantitatif olarak saptanmasında çok yararlı olabilmektedir. Diğer başka çalışmalar, ultrason eşliğinde girişimin küçük damarlarda (22) , uzun lezyonlarda (23), yüksek riskli bifurkasyon ve ana koroner lezyonlarında (24,25) yararlı olduğunu ortaya koymuştur. Pozitif yeniden yapılanma gösteren küçük damarların aslında o kadar küçük olmayıp ciddi hastalıklı olduğunun saptanması daha büyük çaplı stent implantasyonuna olanak sağlamaktadır. Birçok stent prosedüründe değişik altgruplarda olumlu çalışmalar bulunmasına rağmen, tüm stent prosedürlerinde rutin IVUS kullanımını destekleyen kesin bir kanıt yoktur. Dikkatli klinik takiplerin yapıldığı çekirdek laboratuarlardan gelen bilgiler bazı IVUS bulgularının incelenmesine olanak tanımaktadır. Küçük çaplı stent maloppozisyonları (SM) (26) veya ufak stent kenarı intimal yırtıklar (27) stent sonrası hasta prognozunu olumsuz olarak etkilemediğinden tedavisiz bırakılabilir. Günlük pratikte, IVUS ile elde edilen en önemli ölçümler; referans lümen çapı, post-stent lümen çapı ve lezyon uzunluğudur.Referans lümen çapı; uygun stent çapının, lezyon uzunluğunun (zaman bağımlı pull-back ile) ,stent uzunluğunun ve stent lümen alanı ile ekspansiyon ve oppozisyon yeterliliğinin belirlenmesinde kullanılır. Operatörlerin de koroner girişimlerde kullanılan cihazlar için çap ve alan arasındaki ilişkiye aşina olması gerekmektedir (Tablo 8-1). Cihaz kılavuzlarında çeşitli basınçlardaki beklenen balon (veya stent) çaplarının verildiği listelerden kaçınılmalıdır. IVUS ile yapılan direkt ölçüm ekspansiyonun kesin derecesini saptayacaktır.Belirli bir

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason Odds Ratio

Çalışma

IVUS lehine

Odds Ratio

%95 Cl Düşük, Yüksek

Ağırlık RE FE

rilmektedir. Mekanik özellikler açısından ilaç kaplı stentlerin çıplak metal stentlerle benzer olduğunu hatırlamak önemlidir. Bu yüzden; uygun boyutlama, kalsiyum veya lezyon morfolojisinin ekspansiyon üzerindeki etkisi ve uygun yerleştirme açısından her iki stent arasında fark yoktur. Çıplak metal stent yıllarında IVUS kullanımından çıkarılan dersler ilaç kaplı stentlere uygulanmaya devam etmektedir. IVUS ve anjiyografi rehberliğinde DES girişimlerini karşılaştıran randomize çalışmalar çok sınırlı ve klinik son noktalar açısından yetersizdir. 210 hastanın alındığı tek merkezli HOME DES IVUS çaılşmasında 18 aylık takipte MACE veya çok geç stent trombozu (ST) açısından anlamlı farklılık saptan-

İLAÇ KAPLI STENTLER İlaç kaplı stentler birçok lezyonun tedavisinde çıplak metal stentlerin yerini almıştır. İlaç kaplı stentlerin gelişimi IVUS ile ciddi oranda şekillenmiştir. Hasta prognozunun iyileşmesindeki en önemli etken neointimal hiperplazinin etkin bir şekilde baskılanmasıdır. İlaç kaplı stent çağında IVUS’un süreğen bir kullanımı vardır. Uygun boyutlama, lezyonun tamamen kaplanması ve uygun ekspansiyon en iyi IVUS ile değerlendi-

IVUS lehine

Odds Ratio

ŞEKİL 8-2 Restenozun araştırıldığı 6 randomize çalışmadaki 6 aylık anjiyografik restenoz oranları. Rastgele etkiler (RE) ve sabit etkilerden (FE) kaynaklanan model gösterilmektedir. IVUS rehberliğinin 6 aylık anjiyografik restenoz oranları anlamlı olarak daha düşüktür. (heterojenite I² =51.5 %,p (Q) =007;p (Effect)= 0.016) (Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107 (3):374-382)

IVUS’suzluk lehine

basınçtaki ekspansiyon derecesi balon malzemesine değil temel olarak damarın kompliyansına bağlıdır.

Çalışma

%95 Cl Düşük, Yüksek

Ağırlık RE FE

IVUS’suzluk lehine

ŞEKİL 8-3 Yeniden revaskülarizasyon oranları. Rastgele etkiler (RE) ve sabit etkilerden (FE) kaynaklanan model gösterilmektedir. IVUS rehberliği, revaskülarizasyon oranlarını anlamlı olarak düşürmektedir (heterojenite I² =25.6 %,p (Q) =023; p (Effect) < 0.001) (Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107 (3):374-382).

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 8-4 MACE oranları. Rastgele etkiler (RE) ve sabit etkilerden (FE) kaynaklanan model gösterilmektedir. IVUS rehberliği MACE oranlarında anlamlı düşme ile birliktedir. (heterojenite I² =49.2 % %,p (Q) =0.07;p (Effect= 0.044) (Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107 (3):374-382)

IVUS lehine

mamıştır (28). 284 hastanın alındığı çok merkezli AVIO çalışmasında 9 aylık takipte klinik son noktalar açısından farklılık saptanmamıştır (29). Bunun yanısıra , IVUS ve anjiyografi rehberliğinde DES implantasyonunun karşılaştırıldığı 1504 hastalı MATRIX kayıt çalışmasında ;anjiyografi grubu ile karşılaştırıldığında IVUS grubundaki hastalarda 30.günde (1.5 % vs 4.6 %, p< 0.01), 1. yılda (3.3% vs 6.5% ,p< 0.01) ve 2. yılda (5.0 % vs 8.8%,p< 0.01) belirgin olarak daha az ölüm/ myokard infarktüsü (MI); 30. günde belirgin daha az MACE (2.2 % vs 4.8 %, p=0.04), bununla birlikte 30. günde (1.5 % vs 4.0 %, p< 0.01), 1. yılda (1.8 % vs 4.8 %,p< 0.01) ve 2. yılda (2.1 % vs 5.7 %,p< 0.01) daha az MI oranları saptanmıştır (30). Roy ve ark. larının yaptığı benzer bir çalışmada, IVUS rehberliğinde DES implantasyonu yapılan 884 hasta anjiyografi rehberliğindeki hastalar ile karşılaştırılmıştır. 30.günde , IVUS ŞEKİL 8-5 Mortalite oranları. Rastgele etkiler (RE) ve sabit etkilerden (FE) kaynaklanan model gösterilmektedir. IVUS rehberliğinin mortalite üzerine etkisi yoktur (heterojenite I² =0 % %,p (Q) =0.79;p (Effect= 0.201) (Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107 (3):374-382).

Odds %95 Cl Ratio Düşük, Yüksek

Çalışma

Odds Ratio

IVUS’suzluk lehine

grubunda anlamlı olarak daha az MACE, ölüm ve hedef lezyon revaskülarizasyonu (TLR) saptanırken, 12. ayda anlamlı fark saptanmamıştır. TLR değerlerinde 12. ayda IVUS lehine bir trend vardır. (5.1 % vs 7.2 %,p=0.07). Bunun yanında ST oranları IVUS grubunda anlamlı olarak daha düşüktür (Tablo 8-2) (31). ST, stent implantasyonunun nadir ancak ciddi bir komplikasyonudur. IVUS, ST vakalarında genellikle anormallikler saptamaktadır. Bu anormallikler rutin anjiyografi ile genellikle anlaşılmaz (32,33). Tromboz sıklığı düşük olduğundan, subakut tromboz oranlarına bakarak IVUS’un yararlı olduğunu gösterebilmek çok zordur. MATRIX kayıt çalışmasında rakamlar çok düşük ve çalışma da bir farklılığı saptamak için yeterince güçlü olmadığından 30. gün, 1 yıl ve 2.yılda kesin/olası ST oranları arasında anlamlı bir farklılık yoktur. (IVUS grubunda 0.5 % vs IVUS yapılmayan grupta 0.9 %, p=0.16) (30). Bunun tam tersi,

Odds %95 Cl Ratio Düşük, Yüksek

Çalışma

IVUS lehine

Ağırlık RE FE

Odds Ratio

IVUS’suzluk lehine

Ağırlık RE FE

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason TABLO 8-1 Damar Çapı veya Seçilen Balon (Stent) Boyutuna Göre Hedef Lümen Alanları Lümen çapı (Balon boyutu) (mm) 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00

Beklenilen lümen CSA (mm2) 3.14 3.98 4.90 5.94 7.07 8.30 9.62 11.00 12.57

CSA: kesit alanı

Roy ve ark. larının çalışmasında IVUS eşliğinde DES implantasyonu yapılanlarda 30. günde ( 0.5 % vs 1.4 %,p =0.046) ve 12. ayda (0.7 % vs 2.0 % ,p=0.014) kesin ST oranları daha düşüktür (31). Constantini ve ark. larının yaptığı randomize ve karşılaştırmalı olmayan 1350 hastanın alındığı (952 hasta IVUS, 398 hasta anjiyografi rehberliğinde) ve hastaların büyük bir kısmına DES implantasyonunun yapıldığı çalışmada IVUS rehberliğinde girişim yapılan hastalarda uzun dönem takipte ST oranları daha düşük saptanmıştır (0.96 % vs 2.52 %, p=0.02), özellikle IVUS rehberliğinde ST oranları daha az olduğundan hedef damarda başarısızlık oranları istatistiksel olarak daha düşüktür (34).

Stent maloppozisyonu (SM), stent stratları ile damar duvarı arasında temasın olmamasıdır ve ST ile ilişkili olabilir (şek 8.6). 17 çalışmanın metaanalizinde; geç SM’u olan hastalarda, çok geç ST riski ,geç SM’u olmayan hastalara göre daha fazladır (OR:6.51,95 %, CI:1.34-34.91)(35). Bunun tam tersi, 6 TAXUS çalışmasının analizinde 2 yıllık takipte klinik son noktalar açısından geç SM’u olan 36 hasta ile SM’u olmayan kontrol grubu arasında farklılık saptanmamıştır (36).

İN-STENT RESTENOZDA IVUS KULLANIMI PKG sonrası ölçümlerde anjiyografik ve ultrasonografik değerlerin birbiri arasındaki zayıf korelasyondan ötürü; olumsuz uzun dönem sonuçların, hastalık rekürrensi mi yada başlangıçtaki işlemin yetersiz olmasından mı kaynaklandığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Birçok çok merkezli çalışma, MLA, plak bileşimi ve plak yükü gibi ultrasonografik bulguların girişim sonrası restenozu predikte edebildiğini göstermiştir (37). Balon anjiyoplasti ve aterektomi ile ilgili olan önemli bir çalışmada, restenozun ana mekanizmasının damar kontraksiyonu (negatif yeniden yapılanma) olduğu gösterilmiştir. (SURE çalışması) (38). Stent implantasyonu negatif yeniden yapılanmayı ortadan kaldırmasına rağmen , stent içerisinde in-stent restenozun (ISR) temel mekanizması olan intimal hiperplaziyi tetiklemektedir. ISR’nin ana prediktörü işlem sonrası minimal stent alanıdır (MSA). 1580 hastanın alındığı (DES: 1098 hasta, BMS: 483 hasta) 6 çalışmanın IVUS alt gruplarının analizinde girişim sonrası IVUS MSA değerinin, DES grubunda 9.aydaki ISR’nin yegane bağımsız prediktörü olduğu gösterilmiştir. BMS grubunda ise girişim sonrası IVUS MSA değeri ve kullanılan stent sayı-

TABLO 8-2 IVUS Rehberliğinde DES İmplantasyonunda En Büyük Çalışmalar

Yıl

Çalışma

Çalışma Dizaynı

Sonuçlar

2008

Roy ve ark. (31)

2011

Claessen ve ark (30)

2011

Kim ve ark (24)

Tek merkezli kayıt çalışması. 12. Ayda kesin ST (primer Bir biri ardına alınan son nokta): 2.0 % anjiyo vs karşılaştırılmalı 884 hasta 0.7 % IVUS, p=0.014 12.ayda ile aynı kayıt çalışmasından benzer MACE oranları (sekonder 884 hasta IVUS rehberliği ve son nokta) anjiyografi rehberliğinde karşılaştırılmış Çalışma dizaynı:1504 hastanın 30.günde kesin ST:1.4 % anjiyo vs alındığı prospektif açık uçlu 0.5 % IVUS, p=0.046 12. Ayda non-randomize iki merkezli kayıt Ayda TLR: 7.2 % anjiyo vs 5.1 % çalışması (MATRIX). İki grupta IVUS, p=0.07 2. Yılda ölüm/MI karşılaştırılmalı 548 er hasta. (primer son nokta): 8.8% anjiyo vs IVUS rehberliğinde ve anjiyografi 5.0% IVUS, p< 0.01 2.yılda benzer rehberliğinde SES implantasyonu MACE, ölüm, klinik TVR ve ST oranları (sekonder son nokta) Çok merkezli Kore bifürkasyon 2. Yılda MI (sekonder son nokta): kayıt çalışması. 487 5.7 % anjiyo vs 2.1 % IVUS,p karşılaştırılmalı hasta ile 487 <0.01 uzun dönem ölüm/MI kontrol. IVUS rehberliğinde ve (primer son nokta): 7.8 anjiyo vs anjiyografi rehberliğinde DES IVUS, p=0.03 uzun dönem benzer implantasyonu. Ana koroner benzer MACE,TLR ve ST oranları olmayan bifurkasyon lezyonları. (sekonder son nokta)

Eve Mesaj IVUS rehberliğinde DES implantasyonu DES trombozu ve tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacını azaltabilir.

IVUS rehberliğinde DES implantasyonu hem erken hem de geç klinik olaylarda olaylarda azalma ile birlikte gözükmektedir.

İlaç kaplı stent kullanılan bifurkasyon lezyonlarında IVUS rehberliği ölüm ve MI oranlarını azaltarak geç dönem sonuçlarını iyileştirebilir.)

DES, drug-eluting stent; IVUS, intravascular ultrasound; SES, sirolimus-eluting stent; ST, stent thrombosis; TVR, target vessel revascularization.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 8-6 Stent maloppozisyonu. Subakut stent trombozunda stent maloppozisyonunun IVUS görüntüsü (A). Stent maloppozsiyonu (kırmızı ok) anjiyografik trombüsün olduğu bölgede belirgindir. Uygun boyutlu balonun yeniden şişirilmesi sonrasında (B) stent tam olarak oppoze olmuştur.

sı ISR’nin 2 prediktörü olarak saptanmıştır (39). BMS’de; 8-10 mm²’nin üzerindeki alanlar 10% ve altındaki TLR oranları ile birliktedir (40). Neointimal hiperplazinin hemen hemen tamamının baskılanmasından dolayı, DES’lerde BMS’lere göre, TLR’yi önlemek için gereken MSA daha azdır (41).Bu durum da daha küçük damarlarda sürekli bir başarıyı getirir. 550 hastanın alındığı DES (sirolimus) çalışmasında anjiyografik restenozun iki prediktörü, MSA’nın 5.5 mm²’nin altında olması ve stent boyunun 40 mm’nin üzerinde olmasıdır (42). DES implantasyonu sonrası nadiren de olsa görülen restenozun nedeni devam eden

intimal hiperplazidir. Restenozun en sık görüldüğü bölge stent implantasyonu sonrası MSA’nın en küçük olduğu yerdir (43). Sıklıkla görülen yetersiz ekspansiyona ek olarak tüm stent implantasyonu yapılan hastaların yaklaşık 5%’de stentin ciddi ekspansiyon kusuru veya yanlış yerleştirilmesi gibi mekanik implantasyon sorunları saptanmaktadır (44). Yukarıda belirtildiği gibi lezyon kalsifikasyonu ekspansiyonu bozmakta ve yüksek basınçlı post dilatasyona rağmen belirgin yetersiz ekspansiyona yol açmaktadır (Şek 8.7). BMS için, IVUS eşliğinde yapılan PKG’ın; daha geniş MSA elde edildiği ve diğer mekanik

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason

nedenlere bağlı mortalite (HR:0.24, 95 % CI:0.06-0.86, p=0.03) ve çok geç ST’nu (0.4 % vs 2.8 %, p=0.03) DES kullanılanlarda anlamlı olarak azalttığını ancak BMS kullanılanlarda fark saptanmadığını göstermişlerdir (46).

KARDİYAK ALLOGRAFT HASTALIĞI Kardiyak allograft alıcılarında aterosklerotik lezyonların saptanması özellikle problemli bir konudur. Bu hastalarda anjiyografide gizlenen yaygın damar tutulumu olabilir. Birçok büyük transplant merkezi tüm kardiyak transplant hastalarında her yıl rutin olarak IVUS incelemesi yapmaktadır. Çalışmalar transplant bağımlı aterosklerozun 2 nedeni olduğunu ortaya koymuştur: Bazı hastalarda verici kalbinden aterosklerotik plaklar alınırken , diğerlerinde immun bağımlı vaskülopati gelişmektedir.Kardiyak transplant hastalarında, IVUS ile saptanmış olan hızlı ilerleyen vaskülopatinin ölüm ve MI’ın güçlü bir prediktörü olduğu saptanmıştır (47). 2011 ACC/AHA/SCAI- PKG kılavuzu; hızlı ilerleyen kardiyak allograft vaskülopatinin saptanması, prognozun belirlenebilmesi ve vericideki koroner arter hastalığının (KAH) dışlanması için kardiyak transplantasyon sonrası 4 ila 6 hafta ve 1 yıl sonraki IVUS incelemesini klas 2a olarak önermektedir (14).

BALON ANJİYOPLASTİ Erken dönemdeki intravasküler çalışmalar balon anjiyoplastinin mekanizmasını ortaya koymuştur. Lümen genişletilmesinin ana mekanizması; lezyon merkezinden uzakta aksiyal plak redistribüsyonu ile adventisyanın olduğundan fazla gerilmesidir. Balon PTCA sonrası restenozun özgün prediktörleri rezidüel plak alanı ve MLA’dır. Stentlerin geniş kullanım alanı bulmasından sonra, balon anjiyoplasti sonrası rezidüel lezyonun değerlendirilmesinde IVUS nadiren kullanılmaktadır.

ATEREKTOMİ ŞEKİL 8-7 Stentin yetersiz açılması. Kalsifiye bir plak alanında 3 mm’lik stentin yetersiz açılması örneği (A). 0.25 mm (B) ve 0.5 mm (C) balonlar ile başarılı yüksek basınçlı dilatasyonlardan sonra minimal stent alanı 3.7 mm²’den 6.2 mm² ye çıkmıştır.Buna rağmen minimal stent alanı beklenilen 7 mm² değerinin altındadır. (D)

problemleri erken dönemde saptayabildiği için restenoz ve TLR oranlarını düşürdüğüne dair yeterli kanıt bulunmaktadır (21). ISR’nin farklı balon tipleri ve cihazlarla tedavisi IVUS ile etkili bir biçimde yapılabilmektedir (45). Kullanılan tetkikten bağımsız olarak, MSA’nın maksimize edilmesi çok önemlidir. Birçok otör; mekanizmanın tanımlanabilmesi ve tedavinin yönlendirilebilmesi için tüm ISR vakalarında IVUS kullanımını önermektedir. 2011 ACC/AHA/SCAI-PKG kılavuzu ISR’de IVUS kullanımını klas 2a olarak önermektedir (14).

BİFURKASYON LEZYONLARI DES kullanılan büyük bir kayıt çalışmasında (Korean Multicenter Bifurcation Registry), IVUS rehberliği ölüm ve MI oranlarını düşürmüştür (3.8 % vs 7.8 %,p = 0.03) (24). Bir başka randomize olmayan, karşılaştırmalı, bifurkasyon lezyonu olan 758 hastanın alındığı Kore çalışmasında, Kim ve ark. ları 4 yıllık takipte IVUS rehberliğindeki stentleme işleminin tüm

Rotasyonel aterektomide IVUS kullanımı geniş bir biçimde değerlendirilmiştir. Rotasyonel aterektomi kullanımı stent ekspansiyonunu iyileştirmektedir. Koroner kalsiyumu daha iyi saptayabilme özelliğinden ötürü, IVUS kullanılan DES hastalarında rotasyonel aterektomi oranı daha yüksektir (IVUS grubunda 3.5 % vs IVUS kullanılmayan grupta 1.5 %) (31).

ÖZET IVUS; katater laboratuarındaki karar verme aşamasına ciddi katkıda bulunmaktadır. IVUS kullanılarak stent implantasyonunda optimal teknikler geliştirilmiştir. IVUS özellikle küçük, kompleks anatomili damarlar ve uzun lezyonlarda yararlıdır. Bu yüzden aktif olarak çalışan girişimsel kardiyologların IVUS hakkında ve bu tetkikin PKG işlemlerinde kullanımı konusunda bilgisi olmalıdır.

ANAHTAR NOKTALAR Koroner Ultrason Güvenliği 2 adet IVUS transdüser dizaynı vardır: mekanik ve elektronik (phased array ve solid state olarak da bilinir) Her iki tip de hastalarda yeterli bilgiyi sağlamaktadır. IVUS görüntülemesi güvenlidir ve uzun dönemde bilinen bir negatif etkisi yoktur.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Kantitatif Luminal Ölçümler Damar çapı açısından anjiyografi ve IVUS arasında sınırlı bir korelasyon vardır. Stent implantasyonu öncesi ve sonrasında anjiyografi damar çaplarını genellikle olduğundan fazla göstermektedir. Referans lümen alanı (RLA), MLA, stenoz alanı, plak yükü ve lezyon uzunluğu gibi, girişimleri yönlendiren önemli hesaplamalar IVUS ile yapılabilir.

Belirsiz Ciddiyetteki Lezyonlar IVUS, anjiyografik olarak normal koroner arterlerde aterosklerotik plakları saptayabilir. Birçok akut koroner olay başlangıçta anjiyografik olarak ciddi olmayan lezyonlardan kaynaklanmaktadır. PROSPECT çalışmasında, plak yükünün > 70% olması, MLA’nın < 4 mm² olması ve ince kapsüllü fibroaterom plakları tekrarlayan olaylarla daha ilişkili bulunmuştur. Ana koroner dışındaki lezyonlarda, 4 mm² ve üzerindeki MLA değeri, PKG’ın güvenli olarak ertelenebileceği, iskemi oluşturmayan lezyonları tanımlamaktadır. MLA değeri ≤ 4 mm² olan lezyonlarda iskemi araştırması için FFR ve stres testleri yapılabilir.

Ana Koroner Lezyonları 2011 ACC/AHA/SCAI-PKG kılavuzu anjiyografik olarak tanı konulamayan ana koroner hastalığında IVUS kullanımını klas 2a olarak önermektedir. Randomize olmayan LITRO çalışmasında, 6 mm²’nin üzerinde MLA değeri olan ana koroner lezyonlarında PKG’ın ertelenmesi 2 yılda revaskülerize edilen grupla benzer sonuçlar ortaya koymuştur. Karşılaştırmalı MAIN-COMPARE kayıt çalışmasında ilaç kaplı stent grubunda 3 yıllık takipte IVUS rehberliğinde ana koroner stentleme yapılması anjiyografi rehberliğine göre daha düşük mortalite ile birliktedir. Orta dereceli ana koroner lezyonlarının değerlendirilmesinde FFR’da uygun olabilir.

Koroner Stent İmplantasyonu BMS’lerde restenoz riskini en aza indirmek için, IVUS kullanımı, yüksek basınçlı balon inflasyonları, daha büyük boyutlu balonlar ve ciddi kalsifiye lezyonlarda rotasyonel aterektomi gerekebilir. BMS implantasyonunda IVUS ile anjiyografiyi karşılaştıran 7 çalışmanın meta analizinde IVUS rehberliğinin 6 aylık anjiyografik restenoz, revaskülarizasyon ve MACE oranlarında azalma ile birlikte olduğu, MI ve mortalite üzerine ise etkisi olmadığı görülmüştür. IVUS; küçük damarlar, uzun lezyonlar, yüksek riskli bifurkasyon ve ana koroner gibi spesifik lezyon alt gruplarında yararlıdır.

İlaç Kaplı Stentler DES implantasyonunda IVUS ile anjiyografiyi karşılaştıran küçük çaplı, randomize ancak yeterli güçte olmayan iki çalışmada (HOME DES IVUS ve AVIO) iki strateji arasında MACE oranları arasında fark saptanmamıştır. Geniş çaplı karşılaştırmalı kayıt çalışması sonuçlarına göre IVUS rehberliği; MI, ölüm, ST ve MACE oranlarını azaltmaktadır. ST insidansı çok düşük olduğundan, mevcut tüm çalışmalar IVUS rehberliğinde ST oranlarındaki farkı değerlendir-

mek açısından yetersiz kalmaktadır. Bazı karşılaştırılmalı çalışmalar DES’lerde IVUS rehberliğinin geç ve çok geç ST oranlarını azalttığını belirtmektedir.

In-Stent Restenozda IVUS Kullanımı Hem BMS’lerde hem de DES’lerde tek anlamlı IVUS prediktörü, işlem sonrası MSA’dır. İlk işlemdeki IVUS rehberliğinin daha sonraki restenoz oranlarını azalttığına dair BMS’ler için randomize, DES’ler için ise non randomize bilgiler vardır. 2011 ACC/AHA/SCAI PKG kılavuzu, ISR ’nin araştırılmasında IVUS’u klas-2a olarak önermektedir.

Aterektomi DES kullanılan bifurkasyon lezyonları ile ilgili kayıt çalışması bilgilerine göre IVUS rehberliği ölüm, MI ve geç stent tromboz oranlarını azaltmaktadır. Kardiyak transplant hastalarında IVUS ile hızlı ilerleyici vaskülopatinin saptanması ölüm ve MI’ın güçlü bir prediktörüdür. 2011 ACC/AHA/SCAI PKG kılavuzu kardiyak transplantasyon sonrası 4-6 ay ve 1 yıl sonra IVUS uygulaması yapılmasını klas 2a olarak önermektedir.

KAYNAKLAR 1. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. ACC clinical expert consensus docu-ment on standards lor the acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound studies: a report of the American College of Cardiology Task Force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1478-1492. 2. Jensen LO, Thayssen P, Mintz, GS, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiographic assessment of coronary reference segment size in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2010;101:590-595. 3. Stone GW, Maehara A, Lansky A, et al. A prospective natural fıistory of coronary atfıerosclerosis. N Engl J Med. 2011;364:226-235. 4. McDaniel MC, Eshtehardi P, Sawaya FJ, et al. Contemporary clinical applications of coronary intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4(11):1155-1167. 5. Guedes A, Keller PF, LAllier PL. Long-term safety of intravascular ultrasound in non-transplant, non-intervened, atherosclerotic coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2005;45:559-464. 6. Okabe T, Mintz GS, Lee SY, et al. Five-year outcomes of moderate orambiguous left main coronary artery disease and the intravascular ultrasound predictors of events. J Invosive Cardiol. 2008;20(12):635-639. 7. Schoenhagen P, Nissen SE. Coronary atherosclerotic disease burden: an emerg-ing endpoint in progression/regression studies using intravascular ultrasound. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2003;3:218-226. 8. Mintz GS, Pichard AD, Popma JJ, et al. Determinants and correlates of target lesion calcium in coronary artery disease: a clinical, angiographic and intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 1997;29:268-274. 9. Abizaid AS, Mintz GS, Mehran R, et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 1999;100(3):256-261. 10. Park SJ, AhnJM, Kang SJ. Paradigm shift to functional angioplasty: new insights for fractional flow reserve and intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary imenemion. Circulation. 2011;124(8):951-957.

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason 11. Fassa A, Wagatsuma K, Higano ST, et al. intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2005;45:204-211. 12. Jasti V, Ivan E, Yalamanchili Y et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation. 2004;110:2831-2836. 13. de la Torre Hernandez JM, Hernandez Hernandez F, Alfonso F, et al. Prospective application of pre-denned intravascular ultrasound criteria for assessment of intermediate left main coronary artery lesions: results from the multicenter LITRO study JAm Coll Cardiol. 2011;58(4):351-358. 14. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a repon of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guide-lines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-el22. 15. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2;167-177. 16. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A, et al. Intracoronary ultrasound observa-tions during stent implantation. Circulation. 1994;89;2026-2034. 17. Colombo A, Hail P Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without antico-agulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation. 1995;91:1676-1688. 18. Stone GW, St Goar FG, Hodgson JB, et al. Analysis of the relation betvveen stent implantation pressure and expansion. Optimal stent implantation (OSTI) inves-tigators. AmJ Cardiol. 1999;83:1397-1400. 19. Morino Y, Honda Y, Okura H, et al. An optimal diagnostic threshold for minimal stent area to predict target lesion revascularization following stent implantation in native coronary lesions. Am J Cardiol. 2001;88:301-303. 20. Vavuranakis M, Toutouzas K, Stefanadis C, et al. Stent deployment in calcified lesions: can we overcome calcific restraint with high-pressure balloon inflations? Cathet Cardiovasc Intervent. 2001;52:164-172. 21. Parise H, Maehara A, Stone GW, et al. Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in predrug-eluting stent era. Am J Cardiol. 2011;107(3):374-382. 22. Park SW, Lee CW, Hong MK, et al. Randomized comparison of coronary stenting with optimal balloon angioplasty for treatment of lesions in small coronary anteries. Eur Heart J. 2000;21:1785-1789. 23. Oemrawsingh PV, Mintz GS, Schalij MJ, et al. Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study). Circulation. 2003;107:62-67. 24. Kim JS, Hong MK, Ko YG, et al. İmpact of intravascular ultrasound guidance on long-term clinical outcomes in patients treated with drug-eluting stent for bifurcation lesions: data from a Korean multicenter bifurcation registry Am Heart J. 2011;161(1):180-187. 25. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2;167-177. 26. Mintz GS, Shah VM, Weissman NJ. Regional remodeling as the cause of late stent malapposition. Circulation. 2003;107:2660-2663. 27. Sheris SJ, Canos MR, Weissman NJ. Natural history of intravascular ultrasound-detected edge dissections from coronary stent placement. Am Heart J. 2000;139:59-63. 28. Jakabcin J, Spacek R, Bystron M, et al. Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance. Randomized control trial. HOME DES IVUS. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75(4):578-583. 29. Colombo A, Caussin C, Presbitero P, et al. AVIO: a prospective, randomized trial of intravascular-ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions (abstr). J Am Coll Cardiol. 2010;56:xvii.

30. Claessen BE, Mehran R, Mintz GS, et al. Impact of intravascular ultrasound imaging on early and ate clinical outcomes following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:974-981. 31. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Eur Heart J. 2008;29:1851-1857. 32. Üren NG, Schwarzacher SP, Metz JA, et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis. Eur Heart J. 2002;23;124-132. 33. Moussa I, Di Mario C, Reimers B, et al. Subacute stent thrombosis in the era of intravascular ultrasound-guided coronary stenting without anticoagulation: frequency, predictors and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 1997;29:6-12. 34. Costantini CO, Tarbine SG, Santos MF, et al. Impact of intravascular ultrasound to guide drug eluting stent implantation decreasing long term clinical events. Am J Cardiol. 2008;102(supp l):161i. 35. Hassan A, Bergheanu SC, Stijnen T, et al. Late stent malapposition risk is higher after drug-eluting stent compared with bare-metal stent implantation and associates with late stent thrombosis. Eur Heart J. 2010;31(10):1172-1180. 36. Steinberg DH, Mintz GS, Mandinov L, et al. Long-term impact of routinely detected early and late ncomplete stent apposition: an integrated intravascular ultrasound analysis of the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS work-horse, long lesion, and direct stent studies. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(5): 486-494. 37. Bauters C, Hubert E, Prat A, et al. Predictors of restenosis after coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol. 1998:31:1291-1298. 38. Kimura T, Kaburagi S, Tamura T, et al. Remodeling of human coronary arteries undergoing coronary angioplasty or atherectomy. Circulation. 1997; 96:475-483. 39. Doi H, Maehara A, Mintz GS, et al. Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-eluting stents. An integrated intravascular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS workhorse, long lesion, and direct stent trials. J ACC Cardiovasc Interv. 2009,2(12): 1269-1275. 40. Morino Y, Honda Y, Okura H, et al. An optimal diagnostic threshold for minimal stent area to predict target lesion revascularization follovving stent implantation in native coronary lesions. Am] Cardiol. 2001;88:301-303. 41. Sonoda S, Morino Y, Ako J, et al. Impact of hnal stent dimensions on long-term results following sirolimus-eluting stent implantation: serial intravascular ultrasound analysis from the SIRIUS trial.] Am Coll Cardiol. 2004;43:1959-1963. 42. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, et al. Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J 2006;27(11): 1305-1310. 43. Fujii K, Mintz GS, Kobayashi Y, et al. Contribution of stent underexpansıon to recurrence after sirolimus-eluting stent implantation for in-stent restenosis. Circulation. 2004;109:1085-1088. 44. Castagna MT, Mintz GS, Leiboff BO, et al. The contribution of “mechanical” problems to in-stent restenosis: an intravascular ultrasonographic analysis of 1,090 consecutive in-stent restenosis lesions. Am Heart J. 2001;142: 970-974. 45. Wu Z, McMillan TL, Mintz GS, et al. Impact of the acute results on the long term outcome after the treatment of in-stent restenosis: a serial intravascular ultrasound study. Cathet Cardiol Intervent. 2003;60:483-488. 46. Kim SH, Kim YH, Kang SJ, et al. Long-term outcomes of intravascular ultrasound-guided stenting in coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2010;106(5):612-618. 47. Tuzcu EM, Kapadia SR, Sachar R, et al. Intravascular ultrasound evidence of angiographically silent progression in coronary atherosclerosis predicts longterm morbidity and mortality after cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45(9): 1538-1542.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi

James A. Goldstein, MD • Çeviri: Dr Erdem Özel

kut koroner sendromlar (AKS), makrofajdan zengin, inflame ince kapsüllü fibroaterom plaklarının (TCFA) üzerinde trombüs oluşması ile meydana gelirler (1-3). Plağın bozulması hassas plağı etkileyen iç faktörler ile rüptürü tetikleyen dış faktörlerin karşılıklı etkileşmesi ile ortaya çıkar (1-7). AKS’un invaziv anjiyografik belirteci düzensiz şekilli, hazzy görünümlü, ülsere, içerisinde persistan kontrast tutulumu gösteren, intraluminal dolum defekti olan ve akımı bozan lezyondan sorumlu kompleks plak yapısıdır (1,4,5). Myokardial iskeminin giderilmesi için revaskülerize edilen plaklar; fokal, akımı sınırlayıcı koroner darlıklar olmasına rağmen, anjiyografik incelemelere göre rüptüre plaklar, genelde başlangıçta akımı sınırlamayan, asemptomatik ve FFR yada stres testi ile tanımlanamayan hassas plaklardan (VP) köken almaktadır (2,3,6-8). Bu VP hipotezi, koroner arter hastalığının patogenezinde arterial luminal daralmaya odaklanmayan bir model ortaya koymuştur (5,6). Bununla birlikte anjiyografi ;sadece belirgin plak bozulmalarını saptayabilen, özellikle pozitif vasküler yeniden yapılanmanın aterosklerotik yükü olduğundan daha az gösteren ve normal lümen boyutuna rağmen damar duvarında önemli derecede plak yükünün olduğu erken dönemde yeteri kadar duyarlı olmayan bir tanı yöntemidir (5,6). Daha da önemlisi, anjiyografinin plak yapısının tam olarak belirlenmesinde belirgin sınırlılıkları vardır ve plak bileşenleri veya bunların biyolojik aktiviteleri hakkında çok az bilgi sağlamaktadır.

HASSAS PLAK: ÖNCÜL LEZYONDAN PLAK RÜPTÜRÜNE

ları ve yüzeysel kalsiyum nodülleri olan lezyonlar da tromboz ve anstabil plak olayları ile ilişkili olabilmektedir (13).

HASSAS HASTA: SADECE PLAK DEĞİL, PLAĞIN İÇERİSİNDEKİ ORTAM Stabil lezyondan plak bozulmasına giden süreçte hassas plağa dönüşüm evresi tam olarak tanımlanamamıştır. Olası mekanizmalar, lokal koroner ve sistemik inflamasyon, lokal koroner shear stres, lipid kimyasındaki bozulmalar, kan trombojenitesi ve diğer faktörlerdir (1). Etki eden faktörlerden bağımsız olarak hastalığın dönüşümü kronik inflamatuvar hastalıklar (örneğin inflamatuvar bağırsak hastalığı) gibi sakin bir sürecin aktivasyonu ve daha sonra yayılımı şeklinde görülür. Kronik stabil anjinası olan hastalar ile karşılaştırıldığında, anstabil hastalardaki süreç; multifokal plak instabilitesi, multipl TCFA lar, lokal ve sistemik inflamasyon kanıtları göstererek AKS hastalarındaki yayılımcı karakteri desteklemektedir. Persistan inflamasyon rekürren olayları predikte etmekte ve AKS hastalarında tekrarlayan klinik olaylar genellikle başlangıçta sorumlu olmayan lezyonlardan kaynaklanmaktadır (3-12).Toparlayacak olursak bu gözlemler, daha ciddi hastalık aktivasyonu ile birlikte tüm koroneri destabilize eden bir süreci yanstan plak hassasiyeti ve instabilitesi fikrini desteklemektedir. Bunun yanında, asemptomatik stabil hastalar da AKS olaları için risk altındadır. Ayrıca klinik semptomatik durum altta

Histopatolojik Kanıt Ani kardiyak ölüm ve akut myokard infarktüsü (MI) hastalarının otopsi incelemeleri altta yatan pek çok sorumlu histopatolojik plak morfolojisini ortaya koymuştur (1,2,8,9). Bu çalışmalar AKS olaylarının altında yatan VP’ları tanımlamıştır. En sık rastlanan morfoloji inflamasyonlu ince kapsüllü fibroateroma (TCFA)’dır. TCFA’nın histolojik özellikleri: (a) ince fibröz kapsül (< 65 μm), (b) geniş nekrotik lipid çekirdek, (c) fibröz kapsülün içinde ve yakınındaki enzimatik olarak aktif makrofajlar (1-3,8), (şek 9-1 ve 9-2). Bu özellikler iç ve dıştaki biyomekanik streslere cevap olarak TCFA’yı rüptüre hazırlamaktadır (1-3,6). Rüptürü takiben, lümen içindeki kan ile temas eden trombojenik plak bileşenleri pıhtı oluşumunu stimüle ederek lümeni daraltmakta ve AKS’ye yol açmaktadır (1-4,6-9). TCFA’lar en sık ana koroner arterlerin proksimal 50 ila 60 mm’lik kesiminde bulunmakta (2,9) ve özellikle AKS olgularında multifokal olabilmektedirler (1,4,5,9-12). Endotelyal erozyon-

Geniş nekrotik çekirdeğin varlığı İnce fibröz kapsül (< 65 μm) Makrofajlar ve Lenfositler ile infiltre edilmiş kapsül Kapsül bileşimi- tip-1 kollajen, nadir veya olmayan SMC ‘ler

ŞEKİL 9-1 TCFA/Hassas plağın histolojik tanımlaması (Courtesy James Muller, MD.)

BÖLÜM 9 • Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi

ŞEKİL 9-2 Rüptüre eğilimli plaklardaki tipik morfolojik özellikler (Vancraeynest D, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1961-1979).

İnflamasyon, makrofaj infiltrasyonu, 14 ±10 % fibröz kapsülde (ref 24)

İnce fibröz kapsül < 65 μm (ref 23)

Plak alanının 23 ±17 % sini kaplayan geniş nekrotik çekirdek (ref 22)

Noktasal kalsifikasyonlar

Plak içi hemoraji; dışa doğru genişleme gösteren yeniden yapılanma, yeniden yapılanma indeksi >1.1

Adventisyal vaso vasorum proliferasyonu

yatan plak patofizyolojisini yansıtmak zorunda değildir. Stabil anjinanın geleneksel tanımında akımı sınırlayan ve sessizce büyüyen stabil plak bulunmaktadır. Ancak, direkt koroner görüntüleme ve patoloji çalışmalarındaki gözlemler klinik olarak stabil anjinalı hastaların bir kısmında plak bozulması kanıtları ortaya koymaktadır (1-12). Plak bozulması, hemodinamik olarak önemsiz lezyondan akımı sınırlayıcı darlığa doğru olan süreçte hızlı lezyon ilerlemesini arttırdığından bu tip kanıtlar asemptomatik durumdan egzersiz anjinasının başlaması durumuna geçişi açıklayabilir. Bu yüzden aterosklerozu olan tüm hastalar katastrofik komplikasyonlarla sonuçlanabilecek hassas plak için risk altındadır. Bu yolla risk altındaki lezyonların tanımlanması ve bozulma ve komplikasyonların önüne geçilebilmesi için imkan doğmaktadır.

Anahtar Plak Tanımlama Parametreleri

Tip

Özellikler

PLAK KARAKTERİZASYONUNDA KULLANILAN TANIMLAMALAR

İnflamasyonlu ince kapsüllü fibroaterom, en sık tip, AKS olgularının %60-70’de bulunur Erozyon alanı, olayların 20-30%’da bulunur, bayanlarda ve genç AKS hastalarında daha sıktır Kalsifiye nodül, AKS hastalarının < 3%’de bulunur; Ciddi darlık oluşturmayan mural trombüslü plak.

Nekrotik çekirdek (lipid çekirdek), İnce kapsül < 65 μm, inflamasyon; Artmış vaso vasorum, genişleyici yeniden yapılanma, artmış plak yükü, plak içi hemoraji Noktasal kalsifikasyon, lümen içi daralma Artmış proteoglikanlar, Lümene uzanım gösteren yaygın kalsifikasyon, daha sonra oluşacak trombüsün meydana geleceği alan olduğu düşünülmektedir çünkü birçok plak oluşturan olay tekrarlayıcı bozulma ve tromboz epizodları göstermektedir.

Öncelikle plak karakterizasyonu için terminoloji ve teknolojiyi belirlemek gerekmektedir (14). Tanımlama için şu terimler önerilmektedir: (a) ‘Anstabil plak’, AKS’un ana nedeni olan ve üzerinde trombüs bulunan rüptüre inflamasyonlu plak; (b) ‘Kompleks lezyon’, anjiyografide bulanık görünümlü, fissürlü, ülsere, dolum defekti gösteren ve akımı bozan anstabil plak; (c) VP, patolojik olarak ince kapsüllü fibroateroma (TCFA) ile ilişkili anstabil plağın rüptüre eğilimli öncül lezyonu; (d) ‘Sorumlu (külprit) lezyon, AKS’dan sorumlu anstabil plak; ve (e) ‘Hedef’ lezyon, revaskülerize edilecek plak. Ne yazık ki bu tanımlamalar geniş bir oranda kabul edilmesine rağmen genellikle tam olarak kullanılmamakta ve yanlış tanımlamalar yapılabilmektedir.

PLAK KARAKTERİZASYON YÖNTEMLERİ Plak yapısının tanımlanması ve gerekli bilgilerin elde edilmesi için plak görüntüleme teknolojileri gereklidir. Koroner plağın tanımlanması için gerekli ideal invaziv yöntem, koroner ağacın tümündeki aterosklerotik yükü ve her plak için ayrıntılı analizi ortaya koymalıdır (Tablo 9-1, (6)).

Anahtar plak tanımlama parametreleri şunlardır: 1. Yapı: Plak hacmi, uzunluğu, yeniden yapılanması, egzantrisitesi, lümen alanı üzerindeki etkisi, fibröz kapsül kalınlığı, bozulma kanıtlarının olması; 2. Fizyoloji: Koroner akım rezervi üzerine etkisi;

TABLO 9-1 Şüpheli Hassas Plaklardaki Histolojik Özellikler

AKS, akut koroner sendrom; MI: myokard infarktüsü; PKG: peruktan koroner girişim; TCFA: İnce kapsüllü fibroateroma. Muller JE et al. J Am Coll Imaging. 2010;3;881-891.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

3. Bileşimi: Nekrotik lipid çekirdek, fibröz, hemorajik, kalsifiye, vb. 4. Patobiyolojisi: İnflamasyon varlığı, neovaskülarizasyon, fibröz kapsül metabolizması, apoptozis.

PLAK TANIMLANMASI İÇİN İNVAZİV TEKNİKLER İnvaziv Koroner Anjiyografi: Hassas Plağın Tesbitindeki Sınırlılıklar AKS’nin invaziv anjiyografik özelliği; düzensiz görünümlü, bulanık, ülsere, plak içinde kontrast madde tutulumu gösteren, intraluminal dolum defekti yapan ve akımı bozan özellikteki sorumlu plaktır (şek 9-3)(4,5). Bu anjiyografik yapısal bulgular intravasküler ultrason (IVUS) ve patolojik incelemelerle görüntülenen plak rüptürü ve trombüs bulguları ile koreledir (12,15-17). IVUS, anjiyografik ve patolojik çalışmalardan elde edilen gözlemler, ülsere plakların büyük bir kısmının anjiyografik olarak tesbit edilemeyecek derecede bozulduğunu göstermektedir (2,5,8-16). Bunun da ötesinde anstabil (ve sessiz) koroner arter hastalığı olan hastaların henüz ülsere ve rüptüre olmamış TCFA’lara sahip olduğu ve bunların daha sonraki koroner olayları tetiklediği kesindir.

Hassas Plağın Tesbit eden Direkt İnvaziv Koroner Görüntüleme Teknikleri Anjiyografinin bu sınırlılıkları koroner plağı karakterize eden, plağın yapısı, bileşimi, fizyolojisi ve biyolojisi hakkında detaylı bilgiler sağlayan direkt koroner görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Plak karakterizasyonu için klinik olarak onaylanmış direkt koroner görüntüleme yöntemleri; IVUS, anjiyoskopi, near infrared spectroscopy (NIRS) ve optical coherence tomografi (OCT) dir (6,7). Bu tekniklerin en esnek olanları kan yoluyla çalışabilir ve arteri hızlı bir şekilde ŞEKİL 9-3 AKS’da sorumlu koroner damardaki TCFA ve rüptüre plakların yayılım ve sıklığının OCT görüntülemesi (Tanaka A, et al. Am J Cardiol. 2008;102(8):975-979)

görüntüler (IVUS ve NIRS); diğerleri ise kanın geri alınmasına ihtiyaç duyar (anjiyoskopi ve OCT). Her tekniğin kullanıldığı alanlardaki (plak yapısı ve bileşimi) gücünü destekleyen mevcut kanıtlar tablo 9-2’de özetlenmektedir (6).

Plak Karakterizasyonu için IVUS IVUS’un plak karakterizasyonundaki gücü onun plak volümü, luminal daralma, damar yeniden yapılanması ve plak bozulması hakkındaki bilgi sağlama yeteneğinden ileri gelmektedir (6,7,12,15-19). IVUS kullanılarak tesbit edilen bariz anstabil sorumlu plaklar tipik olarak büyük hacimli, egzantrik, pozitif yeniden yapılanma gösteren ve ülserasyon, intimal flep ve trombüs gibi bozulma özellikleri gösteren plaklardır (12,1416). Genel olarak, anjiyografi ve nekropsi çalışmalarındaki kompleks plak yapısı IVUS bulguları ile koreledir (1-4).

Sanal Histoloji- IVUS (Virtual Histology IVUS) Geriye saçılım gösteren ultrason dalgalarının spektral parametrelerini kullanan Sanal Histoloji (VH)-IVUS (Volcano,Inc., Rancho Cordova,CA) IVUS’un plak karakterizasyonunu iyileştirebilir (17-19) . Bu tetkik algoritmik bir analiz yoluyla plakları otopsi bulgularındaki histolojik özelliklere uygun olarak kategorilere ayırmaktadır: fibröz (koyu yeşil), yağlı fibröz (sarı-yeşil), nekrotik çekirdek (kırmızı) ve yoğun kalsifiye (beyaz) (şek 9-4 ve 9-5) (6,7). Ancak, ağır kalsifik lezyonlarda belirgin bir sınırlılık olmaktadır. Bu lezyonların 250 μm’lik aksiyal çözünürlükleri fibröz kapsül kalınlığının direkt ölçümü için yetersizdir (6,7).

Hassas Plak Konseptini Destekleyen Klinik Kanıtlar Hassas plak hipotezini ilk kez onaylayan ve bir dönüm noktası olan PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree) çalışmasındaki gözlemler, spesifik morfolojik özellikleri olan plakların daha

BÖLÜM 9 • Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi

TABLO 9-2 İntrakoroner görüntüleme modalitelerinin karşılaştırılması

IVUS (40 MHZ) Aksiyal çözünürlük, μm

100

VH (20 MHZ)

OCT

200

100

10-50

PKG (stent ekspansiyon ve komplikasyonları)

NIRS-IVUS

Angioscopy

Nekrotik çekirdek

TCFA

Trombüs

Stentin dokuyu kaplaması

Genişleyen yeniden yapılanma

++, çok iyi; +, iyi; ±, olası; -, olanaksız. Modified from Muller JE et al. J Am Coll Imaging. 2010;3;881-891.

fazla koroner olaya neden olduğunu ortaya koymuştur (19). Bu prospektif çalışmada peruktan koroner girişim (PKG) uygulanan 700 AKS hastasına 3 damar VH-IVUS işlemi yapılmış ve bu hastalar 3.4 yıl takip edilmiştir. Çalışma prospektif olarak ikinci bir koroner olaya neden olabilecek lezyonların saptanabilmesi amacıyla yapılmıştır. VH-IVUS tetkikinde TCFA; > 40% plak yüküne neden olan ve damarın kesitsel alanının >10%’nu kaplayan plak olarak tanımlanmıştır. Çalışmanın ana sonuçları şunlardır (şek 9-6): (a) başarılı külprit lezyon stentlemesi ve optimal medikal tedaviye rağmen hastaların 20%’si ikinci bir olay yaşamıştır; (b) olayların yaklaşık yarısı sorumlu lezyon alanından kaynaklanırken diğer yarısı başlangıçta PKG yapılmamış lezyonlardan (olasılıkla VP lar) kaynaklanmıştır; (c) çoğu olay ölüm ve MI oranları düşük olan anstabil yada ilerleyici anjinal ataklardır ve (d) IVUS’ta > 70% plak yükü olan, VH-IVUS’ta TCFA olarak saptanan ve lümen alanı < 4 mm2 olan lezyonlar en hassas lezyonlar olarak tanımlanmıştır. Bu özellikteki lezyonların yeniden olay oluşturma riski 17% iken, bu özellikleri olmayan lezyonlarda risk <2%’dir. Bu önemli gözlemler stabil hastalarda bilgisayarlı tomografik anjiyografi (CTA) ile yapılan bir çalışmadaki sonuçlar ile uyumludur (20). Bu çalışmada düşük atenuasyon (olasılıkla

lipid çekirdeği gösterir) ve pozitif yeniden yapılanmayı gösteren CTA bulgularının gelecekteki koroner olayları öngördüğü gösterilmiştir. Birlikte ele alındığında, bu çalışmalar VP’ları ileriye dönük tanımlayan ilk kanıtlardır ve daha da önemlisi koroner olayları tetikleyen rüptüre olabilecek plaklar konusunda ipuçları vermektedirler.

HASSAS PLAKLARI TANIMLAYAN OPTİK METODLAR Anjiyoskopi İntrakoroner anjiyoskopi 20 yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır (10,11,21). Pekçok yerde bulunmamasına ve geniş bir kullanım alanı olmamasına rağmen, intrakoroner trombüsün ve plakların yüzey özelliklerinin saptanmasında mükemmel bir tanı metodudur. Plak karakterizasyonunda kılavuzluk eden ve bilgi veren pek çok anjiyoskopik gözlem çalışması yapılmıştır. Anjiyoskopi, trombüs varlığını, plak bozulmasını ve lipid içeriğini yansıtan koroner arteriel duvardaki renk değişimlerini tesbit etmektedir (6,10,11,21). Anjiyoskopi ile bozulmuş plak düzensiz bir alan olarak gözükmekte ve trombüste ŞEKİL 9-4 Hassas aterosklerotik plağın IVUS görüntüleri. (Sol) Lümen içi düzensizliği gösteren koroner anjiyografi. A: Hafif konsantrik lezyon. B: Ekolüsen alanı bulunan egzantrik lezyon (ok). C: yüksek ekojeniteye sahip egzantrik lezyon. (Sağ) Hasta çalışmaya alındıktan 3 ay sonra koroner oklüzyon (ok). Koroner oklüzyon daha önce IVUS tarafından ekolüsen alanı olan egzantrik lezyon bölgesinden (B) olmuştur (Vancraeynest D, et al. Am J Coll Cardiol. 2011;57:1961-1979).

100

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 9-5 TCFA’yı tanımlayan bir olgu. VH-IVUS 55.8%’lik bir plak hacmi ve 22%’lik bir nekrotik çekirdek göstermektedir. Ana NCCL açısı 24.8o ve toplam NCCL açısı 100.3o’dir. Minimum fibröz kapsül kalınlığı 40 μm’dir (Swada T, et al. Am J Cardiol. 2008;102(8):975-979).

Kesin-TCFA

% plak volümü; %55.8 % nekrotik-kor; %22 Major NCCL açısı 24.8o Total NCCL açısı 100.3o kırmızı, pembe veya beyaz bir kitle olarak saptanmaktadır. Bozulmamış plaklar ise, fibrotik komponenti gösteren beyaz renkte veya lipid içeriği yüksek sarı renkte gözlenebilir (10,11). Sarı rengin yoğunluğu kapsül kalınlığı ile ters orantılıdır ve parlak renkli lezyonlar TCFA’yı düşündürür. Hem trombüsün hemde sorumlu lezyondaki bozulmanın anjiyoskopik işaretleri stabil anjinalı hastalara göre AKS hastalarında daha sıktır (10,11). Önemli olarak; akut MI’lı hastalarda sarı plak yapısı sık olarak sorumlu olmayan lezyon bölgelerinde de görülür ve stabil anjinalı hastaların 50% ila 60%’da tromboz ile ilgili olmayan sarı plak oluşumları saptanır. Anjiyoskopik çalışma sonuçlarına göre, parlak sarı lezyon gözlenen (VP olduğundan şüpheleniOptikal koherans Tomografi: Histolojik Korelasyon

Fibröz plak

Kalsifik plak

Lipid çekirdekli plak

ŞEKİL 9-6 Optikal koherans tomografi: Histolojik korelasyon. A: Fibrotik plak: Yüksek sinyal (yüksek geriye saçılma) ve düşük atenüasyon (derin penetrasyon). B: Kalsifikasyonu baskın olan plak: Kalsifiye bölgeler keskin sınırlı, düşük sinyalli ve derin penetrasyona olanak veren düşük atenüasyonludur. C: Lipidden zengin plak: Lipid çekiedeğin yaygın bir sınırı vardır. Yüksek ışın atenüasyonu zayıf doku penetrasyonuna neden olur (kalsifiye bölgelerden farklı olarak) Fibrotik kapsül kalınlığı doğru bir biçimde ölçülebilir, bu vakada kalın bir kapsül (> 200μm ) bulunmaktadır.† Kalsifiye bölge; * lipid çekirdek. (Courtesy of XuCY, Schmitt JM, Light Lab Imaging; From: Bezerra HG, et al. J Am Coll Cardiol Interv. 2009;2:1035-1046)

Kapsül kalınlığı; 40 μm

len) stabil anjinalı hastaların 2/3’de 1 yılın sonunda koroner olay meydana gelirken parlak olmayan sarı veya beyaz plaklı hastaların çok azında olay gözlemlenmiştir (10). Hassas hastaları gösteren sarı plakların sayısı da gelecekteki olay riski ile ilişkilidir (6). Toparlayacak olursak, bu bulgular VP’nin prospektif tanımlanması konseptini desteklemektedir. Ne yazık ki, anjiyoskopi kandan arınmış bir alan gerektirdiğinden geniş bir kabul görmemiş, klinik pratikte çok nadiren kullanılan ve ABD de içinde olmak üzere pekçok ülkede bulunmayan bir tekniktir.

Optikal Koherans Tomografi OCT; dokuların optik yüzeylerinden yansıyan near-infrared (NIR) ışıkları kullanan, uzaysal çözünürlüğü IVUS’tan 10 kat fazla olan (10 vs 100 μm) bir tekniktir (6,7,22). OCT, lümen içi endotelyal yüzeyin, plak kapsül kalınlığının ve plak mikroyapısının çarpıcı görüntülerini sağlamaktadır (fig 9-3 ve 9-7). Bu yüzden OCT, konvansiyonel anjiyografi hatta IVUS ile görülemeyen anormalliklerin görülmesinde, plak rüptür ve ülserasyonunun tanımlanmasında ideal bir tetkiktir (6,7,22-34). OCT stent özelliklerinin (optimal genişleme, pıhtı, stent sınırındaki yırtıklar ve yeni gelişen ateroskleroz) belirlenmesinde de mükemmel sonuç vermektedir (6,22,25). OCT, fibröz kapsül kalınlığını ve plak bileşimini ortaya koyarak plağı tanımlamaktadır (6,7,22-24,32). Daha da ötesi, otopsi çalışmaları, OCT’nin fibröz, fibrokalsifik ve lipidden zengin plakları tanımlayarak plak bileşimini de ortaya çıkardığını göstermiştir (22,23,27,28) (şek 9-7).Yeni gelişen OCT teknolojileri makrofaj infiltrasyonunu da göstermektedir (28). Klinik plak karakterizasyon çalışmalarında OCT diğer görüntüleme modaliteleri ile uyumlu bulunmuştur (22,29-34). Akut MI’lı hastalarda OCT ve anjiyoskopi ile sorumlu lezyona bağlı trombüs tüm vakalarda gözlenebilmiştir. IVUS daha az duyarlı olmasına rağmen, OCT ile karşılaştırıldığında vakaların sadece 1/3’de pıhtıyı tesbit edebilmiştir (32). Plak rüptürünün tesbitinde anjiyoskopi ve IVUS’a göre OCT’nin daha duyarlı olması sürpriz değildir (32,33). Plak karakterizasyonu açısından karşılaştırıldığında OCT ile ölçülen kapsül kalınlığı ile anjiyoskopideki sarı (yağlı) plak yoğunluğu arasında ters ilişki bulunmaktadır (34). Anjiyoskopideki yoğun sarı plak yapısının OCT’deki < 110 μm’lik ince fibröz kapsülü göstermedeki duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir. VH-IVUS ile OCT arasındaki karşılaştırma ise daha az oranda kabul görmektedir (22,30,31). OCT’nin sınırlılıkları bulunmaktadır (6,7,22). Günümüzdeki sistemler, intrakoroner salin veya kontrast enjeksiyonuyla görüntü için kandan arınmış alan gerektirmektedir. Optik frekans domain imaging (OFDI) yapan yeni jenerasyon OCT sistemleri daha hızlı sinyal kazanımına izin vererek tek bir enjeksiyon

BÖLÜM 9 • Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi Görülmeyen

Major Kardiyovasküler Olayların Oranı (%)

Görülen

101

Lesion hazard oranı (% 95 Cl) P value Prevalans (%) ŞEKİL 9-7 Optikal koherans Tomografi: Histolojik Korelasyon; Fibröz plak, kalsifik plak, lipid çekirdekli plak) (İnce kapsüllü fibroateroması olan ve olmayan lezyonlardaki 3.4 yıllık ortalama takipteki olay oranları. İnce kapsüllü fibroateroma olarak tanımlanan 595 sorumlu olmayan lezyona bağlı olay oranları ve radyofrekans intravasküler ultrasonografik görüntülere göre ince kapsüllü fibroateroma olarak tanımlanmayan 2114 lezyon gri skala intravasküler ultrasonografide saptanan minimal lümen alanı ve plak yüküne göre gösterilmektedir. İçte radyofrekans ultrasonografi ile görüntülenen ince kapsüllü fibroateroma örneği görülmektedir.Prevalans bilgisi her bir hastadaki bir ya da birden fazla lezyon içindir. Belirlenemeyen olay geçiren hastalardaki lezyonlar dışlanmıştır. CI: Confidence interval (Stone GW, et al. N. Engl J Med. 2011;364:226-235).

esnasında damarın daha büyük bir kısmının görüntülenmesini sağlayacaktır (22). OCT; plak lipid çekirdeğinin (LCP) belirlenmesinde kullanılmasına rağmen, plak bileşiminin detaylandırılması temel olarak sinyal yokluğuna dayanan sübjektif görüntü değerlendirmesine dayanmaktadır. Bu görüntü kalsifikasyon varlığında ve penetrasyon derinliğinin yeterli olmadığı durumlarda bozulabilir. OCT’nin derinlik analizi konusundaki sınırlılığı hassas plağın gelecekteki koroner olayları öngörme konusundaki iki önemli yapısal özelliği olan plak yükü ve yeniden yapılanma özelliğini değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Günümüzde, OCT’deki kalsifikasyon ve lipid görünümü arasında ince bir ayrım bulunmaktadır ve uzman değerlendirmesi gerektirmektedir (Kalsiyum keskin sınırlara sahipken, lipid de daha kademeli bir geçiş vardır). Sonuç olarak, VP’yi tanımlayan her görüntüleme metodunda olduğu gibi, OCT’nin ilerideki koroner olayları öngörme becerisini belirlemek için geniş hasta gruplarında prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu veri taranan damarın kemogram denen bir görüntü haritasını ortaya koymaktadır. Bir ‘blok kemogram’ her 2 mm’lik segmentteki tüm rotasyon açılarında dört evreli olasılıkla LCP’yi gösterir (Şek. 9-8 ve 9-9). LCP’nin 0.80’lik tesbiti için receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) sağlayan LipiScan sistemi prospektif bir çalışmada histolojik bulgulara karşı test edilmiştir (35) (Şek. 9-8). Hastalardaki NIR sinyalleri daha önceki otopsi bulgularından elde edilenler ile benzer bulunmuştur (36). Cihaz iyi tolere edilir ve kullanımı kolaydır. Koroner arterdeki LCP’lerin saptanması ve taranan damar segmentindeki toplam LCP’nin kantitatif metrik bir özeti olan lipid çekirdek yükü indeksinin (LCBI) ölçümü için U.S FDA tarafından onaylanmıştır. Plağın yapısı ve bileşimi hakkında daha ayrıntılı bilgi veren NIRS-IVUS katater kompozit cihazıda (Şek 9-9) yakın zamanda onay almıştır. 67 yaş kadın Ölüm, MI Sebebi Öykü: CAD (w/önce KABG)

yüksek

DİFFÜZ REFLEKTANS NIRS İntrakoroner NIRS (Lipiscan, InfraRedx, Burlington, MA) LCP’nin invaziv tesbitine yarayan katater bazlı bir sistemdir. Bu cihaz; tarama yapan bir near –infrared lazer, boyut ve kullanım olarak IVUS kataterine benzeyen fiber optik bir katater ve bir otomatik pull back ve rotasyon cihazından oluşmaktadır. NIRS’ın diğer plak tanımlama cihazlarından en büyük üstünlüğü plağın kimyasal yapısını direkt olarak ortaya koymasıdır (spektroskopinin diğer uygulamalardaki temel kullanım alanıdır). Analitik bir algoritma arterin belli bir bölgesinde LCP’nin bulunma olasılığını hesaplamaktadır.

düşük

ŞEKİL 9-8 Histolojik gerçekler ile kemogramın karşılaştırılması. JACC Imaging. 2008;1:638-648 Gardner CM, et al izniyle)

102

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 9-9 Akut koroner sendromda sorumlu lezyon LCP ve uzaktaki sorumlu olmayan lezyon LCP NIRS-IVUS görüntüsü (Madder RD, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81(3):551-557, izniyle.)

İlk başta yapılan klinik çalışmalara göre, PKG sırasında distal embolizasyon riski en yüksek olan lezyonlar NIRS’ın tesbit ettiği yüksek çekirdek plak yüküne sahip lezyonlardır (38,39). NIRSIVUS cihazı hassas plağın tesbitinde umut vermektedir ancak tüm koroner plak tanımlama cihazlarında olduğu gibi NIRS-IVUS cihazının da klinik olaylara yol açacak VP’ları saptayabilmesi konusunda klinik çalışmalara ihtiyacı vardır.

İntravasküler MRI LCP’nin invaziv olarak tesbitinde MRI kullanılmaktadır (40,41). İnsan iliak arterlerinde plak boyutunun belirlenmesi ve IVUS’a benzer biçimde lipid bulgularının tesbiti için standart eksternal MR magneti ile intravasküler RF coili kombine edilerek daha önce kullanılmıştır. İnsan aortik ve karotid end arterektomi otopsi materyallerinde yapılan ex vivo çalışmalar bu metodun ateroskleroz komponentlerini tanımlayabildiğini göstermiştir. Günümüzde çalışmaların MRI magnet içeren bir takımla yapılması gerekli olmasına rağmen, tüm MRI bileşenlerini (magnetler, RF coil ve dedektörler) kombine eden tek bir koroner katater gelişim aşamasındadır (41).

HASSAS PLAK PARADİGMASINI ÇÖZMEK Hassas plak paradigmasını tanımlamak için pek çok zorluk bulunmaktadır. VP hipotezi temel olarak görüntüleme tekniklerinin advers olaylar için risk altındaki lezyon tiplerini saptamasına dayanmaktadır. En önemli (ancak tek değil) klinik sonuç özgül tedavi yöntemlerinin (örneğin önceden uygulanan PKG) bu olayları olumlu olarak etkileyerek klinik yarar sağlamasıdır. Koch varsayımını doğrulamak için şunlar yapılmalıdır: (a) VP tiplerinin klinik görüntüleme karakterleri tanımlanmalıdır; (b) VP’ların doğal seyri ve olay oranları tanımlanmalıdır; (c) özgül tedavi yöntemlerinin (örneğin PKG) sonuçları iyileştirebildiği test edilmelidir. Toparlayacak olursak günümüzdeki kanıtlar mevcut teknolojinin olumsuz doğal seyir gösteren lezyonları prospektif olarak tanımlayabileceği sonucunu desteklemektedir. Açık olarak, daha ileri gelişme ve ilerlemeler gereklidir. Bunun yanında VP paradigmasını saptamada sayısız zorluklar bulunmaktadır (6,7). Tüm TCFA’lar rüptüre olmamaktadır ve bazı TCFA rüptürleri başlangıçta klinik olarak sessiz olup muhtemelen bir koroner olayı tetiklemeyip iyileşmektedir. Tüm AKS’ların 1/3’i OCT den başka

BÖLÜM 9 • Hassas Koroner Plağın İntravasküler İncelenmesi bir görüntüleme cihazıyla saptanamayan plak erozyonlarından kaynaklanıyor olabilir. VP’nin saptanması için tüm koronerlerin taranmasındaki pratik bir zorlukda her üç koroner damarda kardiyak kataterizasyon sırasında bunun yapılmasının zaman gerektirmesi, maliyetli oluşu ve işlem komplikasyon riski taşımasıdır (7). FFR çalışmaları bir lezyondaki akım kısıtlanmasının en önemli prognostik faktör olduğunu öne sürmektedir (42). Şüphesiz ki plak morfolojisinin dışında kan vulnerabilitesi de (trombojenik yatkınlık, inflamasyon) plak davranışını etkilemektedir. Son olarak bulmacanın kayıp parçası ise sadece optimal medikal tedaviyle karşılaştırıldığında VP olarak tanımlanan ancak akımı sınırlamayan lezyonlara önleyici PKG işleminin yapılmasının klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediğidir. Gelecekte VP hipotezinin kanıtlanabilmesi için çoklu modaliteli görüntüleme tekniklerinin kullanıldığı prospektif çalışmalar gerekmektedir.

VP DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN DİREKT KORONER GÖRÜNTÜLEME İÇİN KILAVUZLAR Yararlı olduğunu destekleyen klinik kanıtlar olmadığından VP için intravasküler görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir. Mevcut ACC/AHA/SCAI konsensus kılavuzunun önerileri şu şekildedir (43): IVUS önerileri: Anjiyografik olarak ciddiyeti belirlenemeyen ana koroner hastalığında Klas 2a (Kanıt düzeyi:B) olarak önerilirken stent restenozunun mekanizmasını belirlemek için de kullanılabilir( Kanıt düzeyi:C); koroner stent implantasyonu özelliklede ana koroner stentleme vakalarında IVUS rehberliği klas 2b (Kanıt düzeyi:B) olarak önerilirken stent tromboz mekanizmasının tesbitinde de kullanılabilir (Kanıt düzeyi:C). Önemli olarak, IVUS rutin lezyon değerlendirmesinde klas 3 ve yararsızdır ve PKG yada KABG ile revaskülarizasyon düşünülmüyorsa önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi:C). Halbuki IVUS girişimsel kardiyolojide önemli bir inceleme aracı olmuştur. Birçok çalışma IVUS’un rutin kullanımının MACE veya restenoz oranlarında azalmaya yol açtığını gösterememiştir. Klinik pratikte girişime gerek duyulmayan hafif derecede hastalıklı segmentlere stent implantasyonunu haklı çıkarmak için IVUS uygunsuz olarak kullanılmıştır. Kılavuz açısından OCT göz önüne alındığında, klinik tanı koymada rutin OCT’nin rolü kanıtlanamamıştır. Önemle vurgulamak gerekir ki, plak karakterizasyonu için direkt koroner görüntüleme hızla gelişen bir alandır. Bu kılavuzlar VH-IVUS’un kullanıldığı en önemli çalışma olan PROSPECT çalışmasından önce yazılmıştır ve kılavuzlarda NIRS-IVUS konusunda yorum bulunmamaktadır. Yapılmış araştırmaların temelinde ilerideki kılavuzların değişik öneriler getirip getirmeyeceğini sadece tahmin edebiliriz.

Günümüzde tek başına hiçbir koroner görüntüleme cihazı plak mimarisi ve bileşenlerinin tüm anahtar özelliklerini ayrıntılı olarak ortaya koyamaz. VH-IVUS’un kullanıldığı, prospektif, doğal seyirli, 3 damar direkt koroner görüntüleme çalışması olan PROSPECT plak morfolojisi ile ilgili spesifik özelliklerin intrakoroner görüntülenmesinin gelecekteki koroner olaylar için yüksek riskli lezyonları tanımlayabildiğini göstermiştir. Akımı sınırlamayan ve rüptüre olmamış VP’lara önleyici PKG uygulamasının klinik yararını gösteren prospektif bir çalışma yoktur. Mevcut ACC/AHA/SCAI kılavuzları hassas plak varlığını belirlemede direkt koroner görüntülemeyi önermemektedir.

ANAHTAR NOKTALAR 1. VP tesbiti ve tedavisi halen araştırma aşamasındadır. VP özelliklerinin, doğal seyrin ve VP’nin olay sıklığının ortaya konmasında hem invaziv hem de non-invaziv görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Günümüzdeki yaklaşım VP özellikleri bulunmasına rağmen akımı sınırlamayan lezyonların tedavisini desteklememektedir. Hassas hasta profillerini, biyolojik belirteçleri ve risk faktörlerini belirlemek, VP yi saptamak için non invaziv metodları onaylamak ve en sonunda akımı bozmayan VP ‘ye yapılan PKG işleminin olayları azaltacağını öngörebilmek için araştırmalara ihtiyaç vardır. 2. Plak Karakterizasyonu şunlarla tanımlanır: A. Mimari Damar çapı – lezyon uzunluğu Aterom yükü Yeniden yapılanma indeksi Fibröz kapsül kalınlığı B. Biyoloji (Fizyoloji) Koroner kan akımı Plak inflamasyonu Hasta ortamı: hassas kan, sistemik inflamasyon C. Bileşim Lipid içeriği (NIR) Trombüs yükü 3. Lipid çekirdekli plağın klinik ortak noktaları şunlardır: Daha hızlı plak progresyonu Plak hassasiyeti (ACS ve SCD) PKG esnasında distal embolizasyon Subakut ve geç stent trombozu

KAYNAKLAR 1.

ÖZET Ani kardiyak ölüm geçiren ve AKS nedeni ile ölen hastalardaki histopatolojik çalışmalar anstabil ve hassas plağı tanımlamaktadır. Cihazlar ayrıntılı bilgi sağladığından direkt koroner görüntüleme teknikleri (VH-IVUS, OCT ve NIRS) plak mimarisi ve bileşiminin değişik özelliklerini tanımlamaktadır. Direkt koroner görüntüleme teknikleri histopatolojiye karşı korele edilmiş ve VP’nin tüm komponentleri için değişik duyarlılık ve özgüllükle birlikte iyi korelasyon sağlanmıştır.

103

3. 4.

Libby P. Act local, act global: inflammation and the multiplicity of “vulnerable” coronary plaques. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1600-1602. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Vancraeynest D, Pasquet A, Roelants V, et al. Imaging the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1961-1979. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, et al. Mulliple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2000;343:915-922. Goldstein JA. Angiographic plaque complexity: the tip of the unslable plaque iceberg. J Am Coll Cardiol. 2002; 139(9): 1456-1463.

104 6. 7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

22.

23.

24.

25.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Muller JE, Weissman NJ, Tuzcu EM. The year in intra-coronary imaging. J Am Coll Cardiol lmg. 2010;3:881-891. Jang I-K, Suh WM, Seto AH, et al. Intravascular detection of the vulnerable plaque. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:169-178. Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, et al. The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: the major precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol. 2001;16:285-292. Cheruvu P, Finn A, Gardner C, et al. Frequency and distribution of thin-cap fibroatheroma and ruptured plaques in Human coronary arteries—a pathologic study. J Am Coll Cardiol. 2007;50:940-949. Uchida Y, Nakamura E Tomaru T, et al. Prediction of acute coronary syndromes by percutaneous coronary angioscopy in patients with stable angina. Am Heart ]. 1995;130:195-203. Asakura M, Ueda Y, Yamaguchi O, et al. Extensive development of vulnerable plaques as a pancoronary process in patients with myocardial infarction: an angioscopic study. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. Fujii K, Kobayashi Y, Mintz GS, et al. Intravascular ultrasound assessment of ulcerated ruptured plaques. A comparison of culprit and non-culprit lesions of patients with acute coronary syndromes and lesions in patients without acute coronary syndromes. Circulation. 2003;108:2473-2478. Farb A, Burke AP, Tang AL, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996:93:1354-1363. Goldstein JA. Coronary plaque characterization by computed tomographic angiography: present promise and future hope. J Am Coll Cardiol Jmg. 2009,2:161. Tanaka A, Imanishi T, Kitabata H, et al. Distribution and frequency of thin-capped fibroatheromas and ruptured plaques in the entire culprit coronary artery in patients with acute coronary syndrome as determined by optical co-herence tomography. Am] Cardiol 2008;102(8):975-979. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, et al. A Three-vessel virtual histology intravascu-lar ultrasound analysis of frequency and distribution of thin-cap fibroatheromas in patients with acute coronary syndrome or stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2008;101:568-572. Kawasaki M, Takatsu H, Noda T, et al. Noninvasive quanıitative tissue characterization and two-dimensional color-coded map of human atherosclerotic lesions using ultrasound integrated backscatter: comparison between histology and in-tegrated backscatter images. J Am Coll Cardiol. 2001;38:486-492. Murashige A, Hiro T, Fujii T, et al. Detection of lipid-laden atherosclerotic plaque by vvavelet analysis of radiofrequency intravascular ultrasound sig-nals in vitro validation and preliminary in vivo application. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1954-1960. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011,364:226-235. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. JAm Coll Cardiol. 2009;54(l):49-57. Ueda Y, Ohtani T, Shimizu M, et al. Assessment of plaque vulnerabilıty by an-gioscopic classification of plaque color. Am Heart J. 2004;148:333-335. Suter MJ, Nadkarni SK, Weisz G, et al. Intravascular optical imaging technology for investigating the coronary arter): JAm Coll Cardiol lmg. 2011;4; 1022-1039. Yabushita H, Bouma BE, Houser SL, et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. 2002;106:1640-1645. Bezerra HG, Costa MA, Guagliumi G, et al. Intracoronary optical coherence tomography: a comprehensive review: clinical and research applications. JAm Coll Cardiol Interv. 2009;2:1035-1046. Diaz-Sandoval LJ, Bouma BE, Tearney GJ, et al. Optical coherence tomography as a tool for percutaneous coronary interventions. Cathcter Cardiovasc Interv. 2005;65:492-496.

26. Jang IK, Tearney GJ, MacNeıll B, el al. in vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation. 2005;111:1551-1555. 27. Tearney GJ, Jang IK, Bouma BE. Evidence of cholesterol crystals in atherosclerotic plaque by optical coherence tomographic (OCT) imaging. Eur Heart ]. 2003;24:1462. 28. Tearney GJ, Yabushita H, Houser SL, et al. Quantification of macrophage con-tent in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography. Circulation. 2003;107:113-119. 29. Low AF, Kawase Y, Chan YH, et al. in vivo characterisation of coronary plaques with conventional grey-scale intravascular ultrasound: correlation with optical coherence tomography. Euro Intervention. 2009;4:626-632. 30. Kavvasaki M, Bouma BE, Bressner J, et al. Diagnostic accuracyof optical coherence tomography and integrated backscatter ıntravascular ultrasound images for tissue characterization of human coronary plaques. J Am Coll Cardiol. 2006;48:81-88. 31. Garcia-Garcia HM, Gonzalo N, Regar E, et al. Virtual histology and optical coherence tomography: from research to broad clinical application. Heart. 2009;95:1362-1374. 32. Kubo T, Imanishi T, Takarada S, et al. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: ability of optical coherence tomography com-pared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol. 2007;50:933-939. 33. Sawada T, Shit J, Garcia-Garcia HM, et al. Feasibility of combıned use of intravascular ultrasound radiofrequency data analysis and optical coherence tomography for detecting thin-cap fibroatheroma. Eur Heart ]. 2008;29: 1136-1146. 35. Takano M, Jang IK, İnami S, et al. in vivo comparison of optical coherence tomography and angioscopy for the evaluation of coronary plaque characteristics. Am] Cardiol. 2008;101:471-476. 36. Gardner CM, Huwei T, Hull EL, et al. Detection of lipid-rich coronary plaques in autopsy specimens with a novel catheter-based near-infrared spectroscopy sysıem. J Am Coll Cardiol lmg. 2008;1:638-648. 37. Waxman S, Dixon SR, LAllier P, et al. in vivo validation of a catheter based near-infrared spectroscopy system for detection of lipid core coronary plaques: initial results of the SPECTACL study. J Am Coll Cardiol lmg. 2009;2:858-268. 38. Madder RD, Steinberg DH, Anderson RD. Multimodality direct coronary imaging with combined near-infrared spectroscopy and intravascular ultrasound: initial US experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81(3):551-557. 39. Goldstein JA, Grines C, Fischell T, et al. Coronary embolization follow-ing balloon dilation of lipid-core plaques. J Am Coll Cardiol lmg. 2009;2: 1420-1424. 40. Goldstein JA, Maini B, Dixon SR, et al. Detection of lipid-core plaques by intra-coronary near-infrared spectroscopy identifies high risk of perı-procedural myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:429-437. 41. Ferrari VA, Wilensky RL. Intravascular magnetic resonance imaging. Top Magn Reson imaging. 2007;18:401-408. 42. Regar E, Hennen B, Grube E, et al. First-in-man application of a mimature self-contained intracoronary magnetic resonance robe. A multicentre safety and feasibility trial. Euro Intervention. 2006;2:77-83. 43. Pijls NH, Fearon WE Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with mulli-vessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56:177-184. 44. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practical guidelines and the Society for Cardiac Angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58:44-122.

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason

105

Girişimsel Kardiyologlar için Hemodinamikler

Morton J. Kern, MD, FSCAI, FAHA, FACC ve Barry A. Borlaug, MD, FSCAI, FACC • Çeviri: Dr. Ömer Şenarslan

irişimsel kardiyolojinin tanısal olma özelliğinden daha çok tedavi özelliğinin öne çıkması ile normal veya patolojik kardiyovasküler hemodinamiyi anlamak önemini kaybetmiştir. Bununla birlikte girişimsel kardiyoloji pratiğinde bazı durumların tanınması ve tedavi edilmesinde hemodinaminin bilinmesi ve anlamaya çalışılması önemlidir. Yapısal kalp hastalıkları girişimlerinin, kapak ve yapısal kalp hastalıklarının perkutan tedavilerinin gelişmesi ile hemodinamik kavramların önemi yeniden vurgulanıştır. Bu bölümde günlük pratikte sık karşılaşılan yapısal kalp hastalıklarını da kapsayacak şekilde temel kardiyak hemodinamik özellikler gözden geçirilecektir. Genel hemodinamik özellikler ve daha kompleks durumlarının anlatımları diğer bölümlerde de bulunabilir (1-4). Koroner girişimlerde akut gelişen iki önemli hemodinamik problem vardır: hipotansiyon ve hipertansiyon. Tablo 10-1’de volüm kaybı, anafilaksi, kardiyak tamponad, aritmi, yeni valvüler lezyonlar ve şok (hipovolemik ve/veya kardiyojenik) gibi perkutan koroner girişimlerde en sık görülen hipotansiyon nedenleri listelenmektedir. Hipotansiyon algısı oluşturabilecek basınç ölçümündeki teknik problemler de göz önünde bulundurulmalıdır. Hipertansiyon koroner girişim sırasında nadir görülür. Var olan tedavi edilmemiş labil tansiyon, tedavinin gecikmesi ve vazopressör ilaç kullanımı gibi tanınabilir ve tedavisi kolay durumlar hipertansiyona neden olabilir. Örneğin, sol ventrikülografiden 2 dakika sonra hasta hipotansif olmuştur (Şekil 10-1). Sol ventrikül (SoV) diyastolik basınç trasesinindeki değişimin değerlendirilmesinde hipotansiyonun ön yükün akut azalması ile ilişkili olduğu görülmektedir. Kontrast maddenin verilmesi sonrasında gelişen hızlı değişim anafilaktik şoka ikincil venöz ve arteriyel vazodilatasyonu akla getirir. Bu durumda hemen epinefrin verilmesi hayat kurtarıcı tedavidir.

TABLO 10-1 Koroner Girişim Sırasında Hipotansiyon Nedenleri a. Volüm kaybı b. Anafilaksi c. Tamponad d. Aritmi e. Yeni valvüler lezyon f. Şok g. Basıncın yanlış kalibrasyonu

Koroner ve koroner dışı girişimlerin her ikisinde de sık karşılaşılan diğer tanısal ikilemler Tablo 10-2’de listelenmiştir. Bunlar koroner lezyonun, hipertrofik kardiyomiyopatinin, mitral kapak hastalığı, diyastolik disfonksiyon, konstriktif perikardit, restriktif fizyoloji, intrakardiyak şant, düşük gradientli aort darlığı ve prostetik kapak disfonksiyonunun değerlendirilmesini kapsamaktadır. Bu durumların her birinin hemodinamikleri tanısal sonuçlar ve komplikasyonların tanınabilmesi ile ilişkilidir. Bunlar aşağıda tartışılacaktır.

TEMEL HEMODİNAMİKLERİN İNCELENMESİ Kalp ve damarları içindeki pozitif basınç dalgaları kalp kaslarının kasılması ile oluşur. Negatif basınç dalgaları ise kalp kaslarının gevşemesi ile gerçekleşir ve bu diyastolik dolumu artıran harekettir. Mekanik olaylar öncesinde elektrokardiyografide (EKG) elektriksel defleksiyonlar gerçekleşir (Şekil 10-2). SV kasılma ve gevşeme evreleri, transvalvüler ve ventrikül içi basınç gradientleri de EKG traselerine göre görece zamanlamasına bakılarak tanımlanabilir. Normalde her elektriksel aktiviteyi (örn. P dalgası, QRS ve T dalgası) spesifik bir basınç dalgası veya defleksiyon izler. Basınç dalgalarının normal sırası ve dalga formları aritmi, iletim bozuklukları, akut iskemi veya kalp ve büyük damarlardaki mekanik özelliklerden etkilenebilmektedir.

NORMAL BASINÇ DALGA FORMLARI P dalgası atriyumların elektriksel depolarizasyonu tanımlar ve atriyumların kasılmasın başlaması ile oluşur. Bu atriyum veya pulmoner wedge (PW) pozisyonunda ‘A’ dalgası olarak izlenir. Atriyumun kasılması SoV diyastol sonunda, diyastol sonu basıncın (SoV diyastol sonu basıncı-SoVDSB) hemen önünde pozitif defleksiyon da oluşturur (Şekil 10-2). Bu R dalgasının (dikey çizgi) LV basınç eğrisi ile kesiştiği noktaya karşılık gelir. Normal SoDSB’ı 6-15 mm Hg’dir. Yüksek SoDSB’ı genellikle kalp yetmezliği, aort kapak hastalığı ve akut iskemi durumlarında yükselir. QRS kompleksinin oluşumundan hemen sonra ventriküller kasılır ve SoV (ve sağ ventrikül (SaV)) basıncı aort (veya pulmoner) kapak açılmadan hemen önce hızla yükselir. Bu izovolumetrik kasılma periyodu olarak adlandırılır. Basınç artış hızı (dP/dtmaks) en yüksek bu dönemde olur. Bazen dP/dtventriküler kasılma ölçüm birimi olarak raporlanabilmekmaks. tedir. Sol ventrikül içerisindeki basıncın aort basıncını geçtiği anda aort kapak açılır. Sistolik ejeksiyon repolarizasyona kadar devam eder ve EKG de T dalgası olarak izlenir. T dalgasından hemen sonra aktif miyokardiyal gevşeme ve elastik gevşeme LV basıncında hızla düşüşe neden olur. Bu periyod izovolumik

105

106

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 10-1 Kardiyak kateterizasyon esnasındaki hipotansiyon volüm kaybı, anafilaksi, tamponad, aritmi, yeni kapak lezyonu, şok ve basınç kalibrasyon problemlerinden kaynaklanabilir. (Sağ) Sol ventrikülografiden 2 dakika sonra hasta hipotansif olmuştur. Düşük dolum basınçları volüm kaybına veya görece volüm kaybı anafilaktik reaksiyonda görülen vazodilatasyona bağlı olabilir. Bu durumda acil epinefrin yapılmalıdır.

KAPAK DARLIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Aort kapak darlığının değerlendirilmesinde ekokardiyografi kateterizasyonun yerini büyük ölçüde almıştır ancak tanısı zor vakalarda girişimsel değerlendirme halen altın standarttır. Ne yazıktır ki birçok operatör aort çıkış yolu gradiyentini değerlenTABLO 10-2 Koroner ve Koroner/Kalp Dışı Tanısal Hemodinamik Çalışmalarda Sık Karşılaşılan Problemler 1. Kapak hastalıkları a. Aort darlığı/yetmezliği b. Mitral darlığı/yetmezliği c. Triküspit/pulmoner darlık/yetmezliği d. Protez kapak disfonksiyonu 2. Hipertrofik kardiyomiyopati 3. Koroner lezyonun hemodinamik değerlendirilmesi 4. Konjestif kalp yetmezliği a. Diyastolik disfonksiyon b. Konstriktif perikardiyal hastalık c. Restriktif kardiyomiyopati 5. Pulmoner hipertansiyon

dirmek için femoral artere (FA) konulan kılıfın yan yolundan bakılan distal aort trasesini kullanmaktadır. FA basıncı merkezi aort basıncına yakındır ancak genellikle var olan basınçtan daha yüksek olarak değerlendirilir. Esas basınç dalga formları ile empedans arasında uyumsuzluk ile karşılaşılırsa (arter bifurkasyon bölgeleri gibi), kateterin çekilmesi sırasında yansıyan dalgalar oluşturulur. Kateterin aort kapaktan uzaklaşması ile yansıyan dalgaların esas basınç dalgaları ile birleşmesi arteriyel kan basıncını daha da yüksek görünmesine neden olur. Bu FA basıncının aort merkez basıncından neden daha yüksek olduğunu açıklar. Bu merkezi basınca göre zaman açısından görece olarak daha gecikmektedir. Bu gecikme derecesi de aort sertliği ile ters orantılıdır (Şekil 10-3). FA yolu ile yapılan değerlendirmede gecikme da basınç dalgasının daha yüksek olması

Basınç (mm Hg)

gevşeme olarak adlandırılır ve bu süreç diyastolik disfonksiyona sahip hastalarda uzar. SoV basıncı aort basıncı aort basıncın altına düşmesi ile aort kapak kapanır. Bu aort (veya pulmoner arter (PA)) basınç izleminde dikrotik çentik olarak izlenir. SoV basıncı sol atriyal (SoA) basıncın altına düşmesi ile mitral kapak açılır ve SoA SoV içine boşalır. Atriyum veya PW basınç izleminde atriyal ‘V’ dalgası mitral ve triküspit kapakların açılmasından hemen önceki zamana ve ventriküllerin hızlı dolumu ise ‘Y’ inişine karşılık gelir.

Sol ventikül

Sol atriyum

ŞEKİL 10-2 Kardiyak hemodinaminin Wigger grafiği.

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

107

ŞEKİL 10-3 A: normal SoV ve aort basınç dalgaları. Sol panel: çift mikromanometreli kateter kullanılarak yüksek doğruluk ile ölçülmüş SoV ve aort basınçları. Sağ panel: Sıvı dolu sistem ile ölçülen eksik sönümlü SoV ve FA basınç dalga formları. FA’e basınç iletimindeki tipik gecikme ve SoV basıncından daha yüksek olan belirgin basınç yükselmesi olarak izlenmektedir. B: Merkezi aort ve FA yolu ile yapılan SoV aort basınç gradient ölçümlerinin karşılaştırılması. Yukarı dalgadaki gecikmenin basınç artışı ile dengelenmemesi nedeni ile FA yolu ile yapılan ölçüm merkezi aortaya göre daha düşük gradient göstermiştir. Kırmızı çizgili ok ani zirve basınç gradiyentini göstermektedir ve düz ok zirve basınç gradiyenti göstermektedir. Gölgelenmiş bölgeler ise merkezi ve FA basınç gradiyentleri arasındaki farkı göstermektedir.

ile oluşan değişkenlik, FA’nın ‘’A0’’ olarak kullanılması ortalama transaortik basıncını önemli ölçüde etkilemektedir. Şekil 10-3’de mikromanometreli yüksek hassasiyetli kateter ile aort kapak üstünden ve altından yapılan SoV ve aort basınç ölçümleri ile sıvı ile doldurulmuş Sov kateteri ve sıvı ile doldurulmuş FA kateteri ile ölçülen basınçları karşılaştırılmıştır. FA basınç dalga formu aort basınç dalga formuna göre daha geç ve daha büyüktür. Aort bifurkasyon ya da femoral arter düzeyindeki periferik damar hastalığı varlığında FA basınç ölçümü daha da problemli hale gelmektedir. Daha iyi sonuç için çift lümenli kateter veya çift arteriyel kateter kullanılmalıdır. Sıvı dolu sistemin basınç dalga formunun en sık artefaktı eksik sönümlü basınç sistemindeki artmış rezonans ve parazittir. Bu artefaktlar transvalvüler basınç ölçümünün doğruluğunu tehlikeye atar. Kısa sert boru sisteminin kullanılması, sistemden hava kabarcıklarının dikkatlice çıkarılması ve kalibrasyonun doğru yapılması artefaktların azaltılması için önemlidir.

aort hem de mitral kapak alanlarının hesaplanması için Gorlin formülü uygulanabilir. value flow (mL/s), Area(cm2) = K x C x √MVG MVG ortalama valvüler gradient (mm Hg), K (44,3) Gorlin tarafından tanımlanmış Gorlin sabiti, C ise deneysel sabittir (semilunar kapaklar ve triküspit kapak için 1, mitral kapak için 0,85) ve kapak akımı ise diyastolik ve sistolik akım süresince saniyede gerçekleşen mililitre cinsinden akımdır. Mitral kapak için diyastolik dolum süreci kullanılır. CO (mL/dk) (diastolic filing period) (HR) Aort kapak için ise sistolik ejeksiyon süreci kullanılır. CO (mL/dk) (systolic ejection period) (HR)

Kapak Alanı Hesaplanması Daralmış kapak alanı ölümleri transvalvüler gradiyent ve kardiyak output ile hesaplanır. Kardiyak output termodilüsyon yöntemi veya Fick metodu ile hesaplanır. Fick hesaplaması oksijen tüketimi ve periferik oksijen tüketiminin değerlendirilmesine dayanır:

Sistolik ejeksiyon süreci (san/dk)=sistol süresi (san/atım) x kalp hızı Basitleştirilmiş bir formül, Hakki denklemi (5) laboratuvarda aort kapak alanını doğru ve hızlı bir şekilde ölçebilmektedir. Quick valve area = CO/√LV aortic peak-to-peak pressure

CO = VO2(mL O2/min)/(SAO2sat - PAO2sat) (Hgb g/dL) (1.34 mL O2/Hgb) (10 dL/L) VO2 tüm vücudun O2 tüketimi, SAO2 sistemik arteriyel satürasyonu, PAO2 pulmoner arter satürasyonu ve Hgb ise hemoglobin içeriğini temsil eder. Oksijen tüketimi (VO2) doğrudan ölçülebilir veya vücut boyutu (sıklıkla 3 mL O2/kg veya 125 mL O2/L m2 VYA-vücut yüzey alanı) esas alınarak varsayım yapılabilir. Varsayımdan kaynaklanan hata önemli olabilir (±%10-%25). Output ve transvalvüler gradiyentlerin hesaplanmasından sonra hem

difference. Örneğin, peak-to-peak gradient 65 mm Hg ve CO 5 L/dk ise, Quick valve area =

5 L/dk 5 L/dk = = 0.63 cm2 √65 8

Hızlı formül ile hesaplanan ölçümler hastada bradikardi (<65 atım/dk) ve taşikardi (>100 atım/dk) varlığında Gorlin formülüne göre %18±%13 oranında farklı olmaktadır. Gorlin denk-

108

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

lemi düşük akım (örn, düşük kardiyak output) varlığında kapak darlığının ciddiyetini olduğundan fazla göstermektedir.

AORT KAPAK HASTALIKLARI Aort Darlığı Aort darlığı, SoV’ü daralmış dirençli kapağa karşı zorlayarak sistolik akımı engeller. Aort kapak yaprakçıklarının dirençli açılması aortik akımın gecikmesine (pulsus tardus) ve dalga yüksekliğinin azalmasına (pulsus parvus) neden olmaktadır. Birçok vakada SoV sistolik basıncı artmış ve kardiyak output korunmuştur (Şekil 10-4). Cerrahi olarak aort kapak replasmanı aort darlığının (AD) tedavisinde halen altın standarttır ancak bazı seçilmiş bir grup hastada cerrahi risk yüksek olabilir. Bu hastalarda balon valvüloplasti bir seçenek olarak değerlendirilmelidir. Perkutan aortik balon valvüloplasti (ABV) sertleşmiş yaprakçıkları açar. İşlemin başarısı aort-SoV basınçları, zirve yükseklikleri ve gradiyente bakarak hızla değerlendirilebilmektedir (Şekil 10-5). Aort basıncında artış (mavi noktalı çizgi), aortik zirve akım (kırmızı noktalı çizgi) ve SoV zirve akımındaki azalma görülmektedir. Operatör azalmış gradiyent kabul edilebilecek hatalı basınç sonuçlarını elde etmemek için aort zirve basınç eğimine dikkat etmelidir. Kademeli şekilde daha büyük balonlar ile sırayla yapılan kapak genişletmesi ile hemodinamik ölçümler ile belgelenebilecek daha geniş kapak alanları elde edilebilir. İşlemin başarılı kabul edilebilmesi için hemodinamik son noktalar, SoV-Aort gradiyentinde azalma (<30 mm Hg) ve kapak alanında artış (başlangıca göre ≥ %25) olmasıdır. Ne yazık ki haftalar aylar içerisinde kapak yeniden daralabilmektedir. Uzun dönem sonuçları halen kötüdür ancak bazı hastalarda miyokard rezervini değerlendirmek ve korumak için genellikle yararlı bir seçenektir.

Önce

Sonra

ŞEKİL 10-5 Aortik balon valvüloplasti öncesinde ve sonrasında alınan hemodinamik kayıtlar. Sol tarafta ABV öncesi gecikmiş aortik zirve basıncıyla birlikte (kırmızı çizgi) yüksek SoV-A0 gradient (100 mm Hg) gösterilmektedir. Aortik zirve basınç 138 mm Hg, zirve SoV basıncı 230 mm Hg’dir. Başarılı ABV sonrasında aort basınç 180 mm Hg’ye yükselmiş ve SoV basıncı 205 mm Hg’ ye düşmüştür. SoV-A0 gradiyenti 80 mm Hg’ye düşmüştür. Önceki dar kapağa göre aort basıncının zirve hıza ulaşması dramatik şekilde düzelmiş, SoV çıkış yolu direncinde de belirgin azalma olduğu belirtilmektedir.

ŞEKİL 10-4 Aort darlığının hemodinamisi. Sol ventrikül (sarı) ve aort basınçları (yeşil) çift lümenli sıvı dolu kateter ile ölçülmüştür. Ölçek 200 mm Hg’dir. Aortik tepe akımı gecikmiştir.

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

109

ŞEKİL 10-6 ABV öncesi ve sonrasında alınan akut aort yetmezliğini ve sistolik gradiyentin azalmasını gösteren hemodinamik kayıtlar. Aort basıncı değişmemiş ancak SoV basıncı 220 den 150 mm Hg’ye düşmüştür ve aort basınç eğimi iyileşmiştir. Buna karşın nabız basıncı genişlemiştir. SoV dolum eğimi SoVDSB 40 mm Hg olacak şekilde hızla artmış ve diyastol sonu aort ve SoV basınçları eşitlenmiştir.

Önce

Sonra

Aort Yetmezliği Aort yetmezliği (AY) aort kapağındaki yaprakçıkların tam olarak kapanamaması ile oluşur ve diyastolde aorttan SoV içine kan kaçağına neden olur. Akut AY ABV’nin sık görülen bir komplikasyonudur. Hemodinamik bulgulardaki anormal-

likler kapak tutulum derecesine ve/veya aort kökünde oluşan bozulmaya bağlıdır. Akut AY’de nabız basıncı daralır, SoVDSB’ı çok yükselir ve hastada akut pulmoner ödem gelişme riski vardır. Resim 10-6 ABV sonrası gelişen akut aort yetmezliğinin hemodinamik sonuçlarını göstermektedir. Kalsifik dar kapaktan geçen sert değişimli telin yaprakçığa daya-

ŞEKİL 10-7 Aort darlığı ve aort yetmezliği birlikteliğinin hemodinamik bulguları. Genişlemiş nabız basıncının gösterdiği üzere aort yetmezliği ciddi düzeydedir. Diyastolde SoV hızlı dolması ve SoVDSB ile aort basınçlarının birbirine yaklaşarak eşitlenmesi görülmektedir.

110

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

narak kapağın açılması ile oluşan tipik hemodinamik bulgu vardır. AY’nin tipik üç bulgusu, genişlemiş nabız basıncı, SoV diyastol sonu basıncının hızla yükselmesi, diyastol sonu aort ve SoV basınçlarının eşitlenmesidir. Şekil 10-7 aort darlığı ve aort yetmezliği bulunan bir hastayı göstermektedir. Genişlemiş nabız basıncı ve SoVDSB’a kadar olan SoV hızlı dolum eğrisine dikkat edilmelidir. AY’nin derecesi Sellars kriterleri kullanılarak anjiyografik olarak belirlenebilir.

MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI Mitral Darlığı Daralmış mitral kapağın hemodinamik olarak değerlendirilmesi sıklıkla istirahat halindeki eş zamanlı bakılan pulmoner kapiller wedge basıncı ile SoV basıncının karşılaştırılması ile yapılmaktadır. Resim 10-8 normal PCW basıncı ile SoV basıncının karşılaştırılmasını göstermektedir. PCW ve SoV basınç gradientinin sınırda yükselen hastalarda egzersiz (örneğin, bacak ergometrisi veya kol ağırlıkları ile) sırasındaki ölçümler ile tekrarlanabilir. PCW sol atriyum basıncını tipik olarak olduğundan fazla gösterir. Bu iki fenomenden kaynaklanır: (a) basınç dalgasının sol atriyumdan PCW pozisyonuna ulaşması için gereken zaman nedeni ile faz gecikmesi ve (b) sol atriyumdan PCW pozisyonuna hareket eden basınç sinyalinin sönümlenmesine bağlı olarak ‘’Y’’ dalga inişinin düzleşmesidir. Şekil 10-9 eş zamanlı kayıt edilen PCW (kırmızı) ve sol atriyum (turuncu) basınçlarını göstermektedir. V dalgası zirvesindeki faz gecikmesine ve ‘’Y’’ inişindeki düzleşmenin her ikisine de dikkat edilmelidir (sarı ve turuncu oklar). Her ikisi de olandan

yüksek trans-mitral gradiyent ölçülmesine neden olmaktadır. Doğrudan trans-septal yol ile sol atriyum basıncının ölçülmesi en kesin metottur ve perkutan mitral valvüloplasti (PMV) öncesinde mutlaka bu teyit edilmelidir. Buna karşın PCW ve sol atriyum basınçları traseleri hem istirahat hem de egzersiz ile belirgin gradiyent göstermez ise trans-septal kateterizasyon ertelenebilir. Trans-mitral basınç gradiyenti, mitral kapak alanı ve mitral yetmezlik (MY) derecesi PMV başarısını değerlendirmek, işlemi sonlandırmak veya işleme devam etmek için kullanılır. Şekil 1010 PMV için örnek bir vakayı göstermektedir. Mitral kapak gradiyentinde tatmin edici azalma sağlandığı zaman, sağ kalp oksijen satürasyonu septostomiden kalan sol-sağ şantın değerlendirilmesi için ölçülmelidir. Başarılı işlemde mitral kapak gradiyentinde ortalama %50-%75 oranında azalma, mitral kapak alanının (ortalama 2 cm2) olacak şekilde iki katına çıkması gerekmektedir.

MİTRAL YETMEZLİĞİ MY SoV sistolü sırasında mitral aparatın koaptasyonunu idame edememesinden kaynaklanır. Mitral aparat anulus, ön ve arka yaprakçık, korda tendinealar ve kordaların yapıştığı papiller adelelerden oluşur. Bu yapı bileşenlerinden herhangi bir tanesinin bozulması mitral yaprakçıklarının koaptasyon kusuruna ve kapak yetmezliği ile sonuçlanır. MY’nin ciddiyeti SoV anjiyografisinde Sellar kriterleri kullanılarak tespit edilebilir. Akut MY leafletlerin yırtılması veya gerilmesi (örn, PMV komplikasyonu) ile oluşabilir ve dev V dalgaları ile karakterizedir (Şekil 10-11). Görülen belirgin V dalgalarının MY için sensitif ve spesifik olmadığını unutmamak önemlidir. V dalgası sol atriyumun uyumunu göstermektedir. Eğer sol atriyum sertleşmiş veya sol atriyuma yüksek hacimli bir doluş olur ise daha yüksek V dalgası gözlenir. Bu herhangi bir sebebe bağlı kalp yetmezliği ve yüksek dolum basıncına sahip hastalarda sıklıkla görülmektedir. Bununla birlikte PBV sonrasında görülen yeni gelişmiş büyük V dalgaları aksi ispat edilinceye kadar mitral yetmezliğine ikincil oluşmaktadır.

LV ÇIKIŞ YOLU OBSTRİKSİYONU Hipertrofik Obstriktif Kardiyomiyopati

ŞEKİL 10-8 Sıvı dolu kateter sistemi ile ölçülmüş normal SoV-PCW basınç dalga formları.

Hipertrofik obstriktif kardiyomiyopatide (HOKM) obstrüksiyon ventrikül dolum özellikleri ve kasılmasına bağlı değişim gösteren dinamik bir durumdur. Bu dinamik değişkenler birbirinden farklı değerlendirmelere neden olabilir (5,6). İstirahat sırasında düşük ölçülen SoV çıkış yolu gradiyenti, obstrüksiyonun nedenini ve eğer yapılacaksa alkolle septal ablasyon veya cerrahi septal miyektomi için karar verebilmek üzere yapılan dinamik ve provokatif manevralar (örn; solunum ile değişkenlik, prematüre ventriküler ekstrasistol sonrası güçlü ventriküler vuru) ile değişebilmektedir. SoV çıkış yolu gradiyentinin hemodinamik olarak değerlendirilmesi aort kapak darlığının hemodinamik değerlendirilmesi ile aynıdır (yukarıda anlatılmıştır). Yanlışlıkla düşük SoV çıkış yolu gradiyenti ölçmemek için deliği yanda olan kateter kullanılmamalıdır çünkü deliklerin biri ya da tamamı SoV içindeki obstrüksiyon bölgesinin üzerinde kalabilmektedir. Deliği uçta olan Halo veya çok amaçlı kateter kullanılması tercih edilmelidir. SoV çıkış yolu gradiyentinin en kesin değerlendirilmesi transseptal yol ile SoV giriş yoluna konan balon uçlu bir kateter ve çıkan

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

111

ŞEKİL 10-9 PCW ve SoA basınçları. PCW basıncı (kırmızı) ve SoA basıncı (turuncu) eş zamanlı olarak kayıt edilmiştir. V dalgasının zirvesinin gecikmesi ve ‘’Y’’ inişinin küntleştiğine dikkat edilmelidir (sarı ve turuncu oklar). Her ikisi de yüksek transmitral gradiyente işaret etmektedir.

aort içine konan pigtail kateter ile yapılır. Transseptal yol kateterin sol ventrikül içinde sıkışarak SoV çıkış yolu basıncının yanlış değerlendirilmesine engel olur. Transseptal yol ayrıca SoA basıncının ölçülerek eş zamanlı olabilecek diyastolik disfonksiyonun değerlendirilmesini de sağlar. Şekil 10-13 de istirahat halindeki HOKM tipik dalga formu gösterilmiştir. Prematüre erken vurudan sonra görülen HOKM için tipik olan ve kapak darlığından (veya kapak altı ya da kapak üstü) ayırt ettirici 3 özellik vardır; (a) aort basıncının hızlı zirveye ulaşması (parvus veya tardus yoktur), (b) prematüre ventriküler erken vuruyu izleyen atıma göre aortik nabız basıncı daha düşüktür, (c) SoV’ün güçlü ejeksiyonunun oluşturduğu sivri kubbe görünümünü, devam eden SoV hacminin oluşturduğu ejeksiyonun gecikmesi izler çünkü dinamik çıkış yolu gradiyentinine bağlı SoV kasılması devam etmektedir. HOKM hastalarında SoV çıkış yolu obstrüksiyonunu göstermenin diğer bir yolu ise Valsalva manevrasıdır. Resim 10-14 hipertrofik obstriktif kardiyomiyopatisi olan bir hastada Valsalva sırasında izlenen hemodinamik değişiklikleri göstermektedir. SoVDSB’ın yükseldiği ve arteriyel nabız basıncının azaldığı dikkat çekmektedir. SoV çıkış yolu gradiyenti görülmeye başlar ve plato fazında en belirgin hale gelir. Prematüre ventriküler vuru sonrasında valvüler AD’da ve HOKM’da SoV çıkış yolu gradiyenti yükselir (Resim 10-15). Anahtar farklılık HOKM’da nabız basıncının azalmasıdır. Bu HOKM’da artmış kasılma gücüne bağlı gelişen daha fazla obstriksiyonun yarattığı azalmış atım hacmi nedeni ile olmaktadır. Aort kapak darlığında artmış gradiyent artmış atım hacmine bağlı olmaktadır, öyle ki nabız basıncı daha yüksektir. SoV çıkış yolu gradiyenti SoV kateterinin SoV apeksinden tabanına doğru çekilirken gösterilebilir (Resim 10-13). SoV aort arasındaki yüksek gradiyent kateterin SoV boşluğundaki orta

kesimindeki obstrüksiyonun üst kesimine çekilmesi ile kaybolur. Sol taraftaki trasede kateterin SoV içinde olmasına rağmen yüksek gradiyent sağda ise SoV çıkış yolunda gradiyent olmadığı görülmektedir. SoV diyastolik basınç dalgasında değişiklik olmadığına dikkat edilmelidir. Medikal tedaviye dirençli semptomatik olan hastalarda HOKM’nin morfolojik özellikleri uygun ise bu hastalar alkolle septal ablasyondan fayda görebilirleri. Alkolle septal ablasyonun özellikleri başka bir yerde anlatılmıştır (7). Septumda oluşturulan enfarkt ile SoV çıkış yolunun obstrüksiyonu ve hemodinamik olarak tipik obstrüksiyon bulguları ortadan kalkar. Resim 10-16 başarılı bir alkolle septal ablasyon işleminin hemodinamik sonuçlarını göstermektedir. SoV çıkış yolu gradiyentinin ve arteriyel trasede sivri kubbe görünümünün kaybolduğuna dikkat edilmelidir. SoV çıkış yolundaki gradiyentin akut olarak azalma başarısı %55-75 arasında değişmektedir. Akut işlem başarısı işlem sonunda istirahat gradiyentinin <20 mm Hg olacak şekilde istirahat veya provake edilmiş SoV çıkış yolu gradiyentinde ≥%50 azalma olarak tanımlanır ve hastaların %80-85’inde elde edilir. İşlem sonrasında ventriküler yeniden yapılanma ve septumun incelmesi ile işlemin 3-6. aylarında SoV çıkış yolundaki gradiyentte azalma devam eder. Kalp MR görüntülemelerinde SoV çıkış yolunda ve buraya uzak diğer bölgelerde miyokardiyal kütlenin gerilediği gösterilmiştir. Mitral kapak gradiyenti 22 mm Hg. SoA basıncı kırmızı ve SoV basıncı mavi olarak gösterilmiştir. B: Inoue balon ile yapılan mitral valvüloplastide sırasıyla distal ve proksimal kesimleri şişmesi ile kommisürler birbirinden ayrılır. C: Balon valvüloplasti sonrasında mitral darlığının hemodinamik bulguları. SoA basıncı 12 mm Hg, mitral kapak gradiyenti 5 mm Hg’ye gerilemiştir. Mitral kapak alanı 1,1’den 2 cm2’ye yükselmiştir.

112

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 10-10 A: Balon valvüloplasti öncesi mitral darlığının hemodinamik bulguları. Ortalama SoA basıncı 28 mm Hg, Mitral kapak gradiyenti 22 mm Hg. SoA basıncı kırmızı ve SoV basıncı mavi olarak gösterilmiştir. B: Inoue balon ile yapılan mitral valvüloplastide sırasıyla distal ve proksimal kesimleri şişmesi ile kommisürler birbirinden ayrılır. C: Balon valvüloplasti sonrasında mitral darlığının hemodinamik bulguları. SoA basıncı 12 mm Hg, mitral kapak gradiyenti 5 mm Hg’ye gerilemiştir. Mitral kapak alanı 1,1’den 2 cm2’ye yükselmiştir.

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

113

ŞEKİL 10-11 Ciddi mitral yetmezliğinin dev V dalgaları. SoA basıncı mavi ve SoV basıncı kırmız gösterilmiştir, ölçek 0-40 mm Hg.

İNTRAKARDİYAK ŞANTLAR

Şant Hesaplaması

Atriyal Septal Defekt ve Patent Foramen Ovale

Fick veya sol taraflı indikatör dilüsyonel metotlar ile hesaplanan kardiyak output (KO) sistemik akımı hesaplamak için kullanılır. Fick metodunu uygulamak için (yukarı bakınız) aşağıdaki formüller uygulanır:

Atriyal septal defekt (ASD) ve patent foramen ovale (PFO) kapatma işlemleri bir çok laboratuvarda tecrübeli operatörler tarafından uygulanmaktadır. Şantların doğru olarak saptanması tedavi endikasyonları ve işlem yapılacaksa kapatma işleminin başarısının değerlendirilmesi için çok önemlidir (7). Şant saptanması değerlendirmesinde bir çok farklı noktadan sırasıyla alınan oksijen saturasyonları kullanılmaktadır. Standart balon uçlu Swan-Ganz tipi kateter kullanımı yeterlidir ancak geniş çaplı uç veya yan delikli çok amaçlı kateterler daha hızlı örnek alınmasını sağlamaktadır. Sol-sağ şant varlığında proksimal bölgeye göre kalp boşluğu veya damardaki oksijen miktarında artış (oksijen step-up) mevcuttur. Pulmoner arterde (PA) sağ atriyum (SaA) oksijen saturasyonuna göre %7’lik artış olması atriyum seviyesindeki sol-sağ şant varlığını gösterir. Benzer olarak sol kalp boşluklarından veya aortadan alınan örneklerde satürasyonu düşüklüğünün olması sağ-sol şant varlığını gösterir. Sağ-sol şant yerinin belirlenmesi için sırasıyla SoA, SoV ve aortadan örneklem yapılmalıdır. Eğer %100 oksijen verilmesi ile hipoksi düzeltilebiliyorsa belirgin sağ-sol şant ekarte edilir. Normal şartlar altında karışmış venöz kan (vena kavalar ve koroner sinüsten gelen desatüre kanların karışımı) PA seviyesinde tanımlanır. Eğer sol-sağ şant var ise sistemik kan akımının hesaplanması için karışmış venöz kan satürasyonu artışı olan boşluğun proksimalindeki bir boşluk ile tanımlanır. Örneğin ASD varlığında karışmış venöz kan oksijen içeriği vena kava kan örneklerinin ağırlıklı ortalaması ile hesaplanır (superior vena kavanın 3 katı ile inferior vena kava toplamının 4’e bölünmesi ile hesaplanır). Pulmoner ven örneği alınamadığı zaman, PVO2 (pulmoner ven) satürasyonu %95 olarak varsayılmalıdır.

Basınç

Volüm ŞEKİL 10-12 Kardiyak basınç-hacim ilişkisi farklı uyum eğrileri oluşturmaktadır. Bu grafik düşük ve yüksek kompliyansın V dalgası üzerine etkilerini göstermektedir. Yüksek kompliyanslı sistemde (alttaki eğri) hacim artışı ile düşük basınç değişikliği olurken, düşük kompliyansa sahip (üst eğri) veya sert boşluklu sistemlerde benzer hacim infüzyonları ile daha yüksek basınç değişiklikleri meydana gelir.

1. Sistemik akım, Qs (L/dk) =

O2 tüketimi (mL/dk) (arterial - miks venöz) O2 kontent

2. Pulmoner akım, Qp (L/dk) =

O2 tüketimi (mL/dk) (pulmoner venöz - pulmoner arteriyel) O2 content

3. Efektif pulmoner kan akımı (EPK), O2 tüketimi (mL/dk) QEPB = (pulmoner venöz - miks venöz) O2 kontent

114

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 10-13 A: HOKM olan bir hastanın istirahatteki SoV çıkış yolu gradiyenti. Buradaki tipik bulgu SoV distalinden (sol taraf) SoV proksimaline (sağ taraf) doğru basınç kateteri geri çekilirken aort kapak altındaki ölçülen SoV basıncın sabit kalmasıdır (aort basıncı kırmızı, SoV mavi olarak gösterilmiştir, ölçek;0-200 mm Hg). B: İstirahat sırasında SoV çıkış yolu gradiyenti olmayan HOKM’lu bir hasta. Prematüre ventriküler atım sonrası tipik bulgular (Artmış SoV çıkış yolu gradiyenti, daralmış nabız basıncı, korunmuş ilk hızlı SoV ejeksiyonun sivri ve kubbe görünümlü aortik dalga formu) görülmektedir.

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

115

ŞEKİL 10-14 HOKM gradiyenti üzerine Valsalva manevrasının etkisi.

Normalde EPK sistemik kan akımına eşittir. Sol-sağ şantta EPK artar (şant miktarına bağlı olarak): QEPK=sistemik akım + şant akımı (soldan sağa)

(10-1)

Sağ-sol şantta EBK azalmıştır (şant miktarına bağlı olarak): QEPK=sistemik akım - şant akımı (sağdan sola)

olarak tanımlanır. Bir ASD’de Qp/Qs > 1,5 olması genellikle kapatma için yeterlidir.

(10-2)

Şant akımı 10-1 ve 10-2 denklemleri arasındaki fark ile belirlenir. Sol-sağ şanttaki puloner akımın sistemik akıma oranı (Qp/Qs, Q akım, p pulmoner ve s sistemik ) şant fraksiyonu

Atriyal Hemodinamikler Doğumdan sonra SoA basıncı SaA basıncından genellikle daha yüksektir çünkü SoV esnekliği SaV’e göre daha azdır. Bu ilişki aort darlığı olan hastada daha belirgindir. Bu hastalarda transeptal kateter SoA’dan SaA’a geri çekilirken alınan kayıt-

ŞEKİL 10-15 Prematüre ventriküler erken vuru sonrası aort darlığı (sol) ve HOKM (sağ) hemodinamik özelliklerinin karşılaştırılması. Aort darlığı olan hastada prematüre ventriküler vuru sonrası yüksek SoV-Ao gradiyenti, geniş nabız basıncı ve aort basınç zirve akımının gecikmesi görülmektedir. HOKM olan hastada ise prematüre ventriküler vuru sonrası basınç büyük SoV gradiyenti buna karşın aort nabız basıncı dar ve aortik zirve akım hızlı ve korunmuştur. Nabız basıncında ise güçlü kasılma ejeksiyonu ve bozulmuş ventriküler gevşeme için tipik olan keskin erken sivrileşme ve sonrasında ise geç plato (kubbe) görünümü vardır.

116

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 10-16 Translüminal alkol septal ablasyon işlemi öncesi (sol) ve sonrası (sağ) izlenen hemodinamik bulgular. SoV çıkış yolu gradiyentinin yok olması ve aort basınç dalga formunun normale gelmesi görülmektedir.

larda SaA’da daha düşük basınç ve azalmış A ve V dalgalarına karşın SoA’da büyük V dalgaları görülür (Şekil 10-17).

DİYASTOLİK DİSFONKSİYONUN HEMODİNAMİSİ Perikardiyal ve Miyokardiyal Hastalıklar Ventriküler dolum diyastolde gerçekleşir. Ventriküler dolum bozuklukları intrensek veya ekstrensek birçok durumdan kaynaklanabilir. İntrensek nedenler miyokardiyal hastalıkları (hiŞEKİL 10-17 Aort darlığı olan hastada septostomi yolu ile yapılan SoA’da SaA’a kateterin geri çekilmesi ile kayıt edilen SoA ve SaA basınçları görülmektedir. Burada basınçlar karşılaştırıldığında yüksek SoA V dalgaları ve azalmış SaA A ve V dalgaları göze çarpmaktadır. Basınç dalgalarındaki bu fark farklı kalp boşluklarının uyum farklılığıdır.

pertrofi, fibrosis, amiloid veya hemokromatozis gibi infiltratif hastalıklar ve restriktif miyopatik hastalıklar) içermektedir. Diyastolik dolumun ekstrensek olarak etkilenmesi sıklıkla perikardiyal kısıtlamalardan (fibrozis, farklı derecelerdeki inflamasyonlar veya sıvı toplanması-tamponad) kaynaklanmaktadır. Perikardiyal konstriksiyon veya miyokardiyal hastalıklar sağ ve sol ventriküler solum basınçlarının yükselmesine ve sıklıkla eşitlenmesine, erken ventriküler dolumun bozulmasına (klasik olarak dip ve plato olarak tanımlanır) neden olurlar (Şekil 10-19). Diyastolik dolum basınç özelliklerinin böyle olması restriktif hastalıklar ile konsriktif perikardit arasında tanısal ayırım

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

ŞEKİL 10-18 A: Valsalva manevrası sırasında bu manevranın 2. ve 3. fazlarında sağ atriyal basıncın sol atriyal basıncın üstüne çıktığının hemodinamik kayıtları. Basınç ölçeği: 0-200 mm Hg (Dr. Bernard DeBruyne’nin izniyle) B: Valsalva manevrası sırasındaki hemodinamik değişiklikler. Ölçek burada 0-100 mm Hg’dir. Trasenin sağ tarafında yüklenme fazının başlangıcında sağ atriyal basıncın sol atriyal basınç ile eşitlendiği ve sonra ise geçtiği dikkat çekmektedir. C: Valsalva manevrası sırasındaki hemodinamik değişiklikler. Ölçek 0-100 mm Hg’dir. Valsalvanın yüklenme fazında ve Valsalva bırakma döneminde sağ atriyum basıncı düzelme fazının 3 sn kadar sol atriyal basınçtan daha yüksektir. Ekokardiyografik olarak baloncuk geçişi Valsalva manevrasının yüklenme fazının bırakma ve plato döneminden hemen önce en fazla miktarda görülür.

Sol atriyum Sağ atriyum

Sol ventrikül

Sol atriyum

Sağ atriyum

Sol ventrikül

Sol atriyum Sağ atriyum

117

118

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 10-19 Diyastolik disfonksiyonun hemodinamisi. Erken dolum kaybolmuş ve diyastol süresince bozulan doluma bağlı olarak diyastolik basınç trasesinde “dip ve plato” veya “karekök işareti” görülmektedir.

yapmaz ve kalp yetmezliğinin herhangi bir formunda sıklıkla görülebilir (örn. Dilate kardiyomiyopati). Konstriktif perikardit için geleneksel hemodinamik tanım ölçütleri; SoV ve SaV diyastol sonu basınçlarının eşitlenmesi (≤5 mm Hg), pulmoner hipertansiyonun olmaması (PA basıncı < 55 mm Hg), yüksek SaV diyastol sonu basıncı SaV sistolik basınç oranı (>1/3), SaV ve SoV’de “dip ve plato” şeklinde diyastolik basınç şekli olması ve Kussmaul belirtisi (inspiryum sırasında SaA ortalama basıncın yükselmesi veya inişin kaybolması) olarak sıralanabilir (Tablo 10-3). Bu bulguların birçoğu konstriksiyon için yüksek duyarlılığa sahiptir ancak konstriktif hastalık veya miyokardiyal hastalık için özgül değildir. Bu yüzden bu bulguların yokluğu perikardiyal hastalık olasılığını dışlar ancak bu bulguların varlığı konstriksiyon ile restriktif kardiyomiyopati ayırıcı tanısını sağlamaz. Restriktif kardiyomiyopati ve konstriktif perikarditin her ikisi de bozulmuş diyastolik dolum ve yüksek diyastolik basınç özelliklerini gösterir. Bu dispne, ödem, yorgunluk, asit ve sağ ventrikül yetmezliğinin diğer bulgu ve belirtileri ile sonuçlanır. Bununla birlikte bu klinik bulgulara neden olan patolojiler birbirinden oldukça farklıdır. Restriktif miyopatide ventriküler dolum basınçlarını yükselten ve geç diyastolde atriyal dolumu azalması ile sonuçlanan ventriküler boşluk kompliyansında dramatik azalma vardır. Konstriktif perikarditte miyokart normaldir ancak perikardiyal sınırlama boşlukların dolmasını sınırlar. Sertleşmiş konstriksiyon yapan perikardın görece sabit hacme oluşturması, orta diyastolde ventriküler dolumu hızla azaltır. Perikardiyal sınırlama SaV ile SoV arasındaki paralel eşitliği arttırır, şöyle ki bir tarafın doluşunun azalması diğer ta-

rafın doluşunun artması ile karşılık verir veya tam tersi olur. Bu fenomen ventriküler bağımlılık olarak adlandırılır ve miyokart hastalıklarının perikardiyal hastalıklardan ayırt etmek için kullanılan iki özel hemodinamik bulgu yaratmaktadır. İnspirasyon sırasında torasik basınç azalır. Bu toraks içerisindeki pulmoner venler, süperior vena kava, sağ ve sol kalp boşlukların dahil olduğu tüm yapılar için geçerlidir. Konstriksiyonda kalp, toraks içindeki basınç azalmasından izole olmuştur. Bu nedenle pulmoner venlerden sol atriyum ve ventriküle kan akımını sağlayan basınç gradiyenti azalmıştır. Bu ilk olarak Hurell ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olan derin inspiryum sırasında pulmoner kapiller wedge basıncının (PCWP) 5 mm Hg veya daha fazla olacak şekilde SoV diyastolik basınç gradiyentine göre azalması ile belirlenebilir. Bu “intratorasik-intrakardiyak uyumsuzluk” olarak tanımlanır ve konstriksiyon için düşük özgüllüğe sahiptir. Restriktif kardiyomiyopatide PCWP ile SoV diyastol sonu basınç ilişkisi solunum döngüsü içerisinde kararlıdır. Konstriksiyonun daha özgül diğer bulguları da bu fenomenler ile açıklanabilir. SaA ve SaV kanı toraks dışındaki yapılardan (diyafram altında kalan inferior vena kava) aldıkları için konstriksiyonda SoV inspiryum sırasında yeterli miktarda dolamaz, SaV ise sıklıkla sınırlı perikardiyal alana rağmen SoV’e göre bu durumun üstesinden gelir. Başka bir deyişle inspiryum sırasında sağ taraftaki artan venöz dönüş interventriküler septumun sağdan sola bombeleşmesine neden olur. SaV ön dolumu artarken SoV ön dolumu azalır böylece inspiryum sırasında SoV basıncı düşerken SaV sistolik basıncı artar. Bu fenomen “artmış ventriküler bağımlılık” olarak adlandırılır ki bu kons-

TABLO 10-3 Konstriktif periardit tanısındaki geleneksel ve dinamik solunumsal kriterlerin karşılaştırılması

Kriter Geleneksel

Dinamik Solunumsal Faktörler

SoVDSB, SaVDSB <5 SaVDSB, SaVSB>1/3 PASB<55 Sağ ventrikül serbest duvar>7 mm Sağ atriyum basıncının solunumsal değişimi<3 mmHg Pulmoner kapiller wedge, SoV >5 mm Hg SoV/SaV bağımlılığı

Duyarlılık (%) 60 93 93 93 93 93 100

Özgüllük (%) 38 38 24 57 48 81 95

PPV

NPV

4 52 47 61 58 78 94

57 89 25 92 92 94 100

LVEDP, sol ventikül end diastolik basıncı; RVEDP, sağ ventikül end diastolik basıncı;RVSP, sağ ventikül sistolik basıncı; PASP, pulmoner arter sistolik basıncı; PPV, pozitif prediktif değer; NPV, negatif prediktif değer, RFW, hızlı dolum dalgası; RAP, sağ atriyum basıncı; PCWP, pulmoner kapiller wedge basıncı; RV, sağ ventikül. (Hurnel DG et al: Circulation 1996;93:2007-2013, izniyle.)

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

Solunum artışı

119

ŞEKİL 10-20 A: Ventriküllerin dinamik etkileşimleri inspiryum sırasında SoV ve SaV sistolik basınçlarında değişik cevaplar oluştururlar. Sol panelde SoV/SaV basınçlarının solunum ile uyumlu azalması ve yükselmesini gösterilmektedir. Bu durumun diyastolik disfonksiyonda dip ve plato görünümünde olması restriktif kardiyomiyopati ile ilişkilidir. Sabit kardiyak hacim nedeni ile solunum ile SoV ve SaV arasında uyumsuz basınç artışları (SaV artarken SoV düşmesi) konstriktif fizyolojinin esas bulgularındandır (sağ panel). B: Konstriktif perikarditi olan hastada SoV ve SaV sistolik basınçlarındaki solunum ile değişiklikler (Grup 1) (sol üst) ve kalp yetmezliğinin diğer nedenleri (Grup 2) (sol alt). Bunlara özgü konstriktif perikardit olan hastada solunum ile uyumsuz ve kalp yetmezliğinde solunum ile uyumlu olan SaV indeksleri de gösterilmiştir (sağ paneller). Konstriktif perikardit tanısı için sol ve sağ ventriküler basınçlarının solunum ile dinamik değişikliklerinin değerleri.

120

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

triktif fizyoloji için en duyarlı ve özgül hemodinamik ölçümdür. Restriktif hastalıkları ve konstriktif perikardit arasındaki arasındaki fizyolojik farklılıklar konstriktif perikarditin restriktif kardiyomiyopatiden net olarak ayrılmasına olanak verir.

Kardiyak Tamponad Perikardiyal boşlukta sıvı birikmesi perikardiyal basıncı yükseltir. Perikardiyal basınçtaki artış sıvı toplanma hızına ve perikardın buna uyumuna bağlıdır. Kardiyak tamponad diyastolik disfonksiyonun en ciddi formudur. Bu perikardiyal basıncın kalp içi basınçtan daha yüksek olması ile oluşan kalbin doluşunu etkileyecek şekilde kalbin sıkışmasıdır. Bu atım hacmini, kardiyak debiyi ve arteriyel basıncı azaltır ve hızla kardiyojenik şoka ilerler hatta girişimsel müdahale edilmez ise ölüme neden olabilir. Tamponad ve konstriksiyonun her ikisi de paradoks nabız (inspiryum sırasında arteriyel basınçta > 10 mm Hg azalma), düşük kardiyak debi, taşikardi ve hipotansiyon ile ilişkili olabilirler. Kardiyak tamponad ve konstriksiyon önemli patofizyolojik farklılıklara sahiptirler. Konstriksiyonda erken diyastolik doluş çok hızlıdır ki ventrikül ejeksiyondan hemen sonra

hızla eski haline gelir. Bu evrensel olarak gözlenen karakteristik hızlı “Y” inişine neden olur. Buna karşın kardiyak tamponadda artmış perikardiyal basınç tüm diyastol sürecinde dolumu engeller ve “Y” inişi tipik olarak baskılanır (Resim 10-21a). Tamponad yapısal, koroner ve elektrofizyolojik girişimler sonrasında gelişmesi nadir değildir ve karakteristik hemodinamik değişikliklerin bilinmesi ve yüksek şüphe varlığında yaşamı tehdit eden bu durumun hızla tespit edilmesi ve bu durumun perikardiyosentez ile tedavi edilmesi önemlidir. Resim 10-21 kardiyak tamponadın hemodinamik özelliklerini ve perikardiyosentez sonrası hemodinamik düzelmeyi göstermektedir.

Sağ Kalp Kateterizasyonunun Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Sağ kalp kateterizasyonundan (SKK) sağlanan veriler dispne nedenini, belirti ve bulguların kalp veya akciğer hastalıklarından mı kaynaklandığını ayırt etmeyi sağlayabilir. SKK ile diüretik ve/ veya vazodilatatör tedavinin sonucunu değerlendirilebilir. SKK intravasküler sıvı yüklemesine yanıt alınamadığı veya kardiyak dolum basınçlarının bilinmesi gereken durumlarda kardiyojenik

ŞEKİL 10-21 A: Kardiyak tamponadı olan hastada perikardiyal ve SaA basınçlarının eşitlenmesi. B: Kardiyak tamponad nedeni ile oluşan pulsus paradoksus ortadan kalkmasından önceki (sol) ve sonraki (sağ) arteriyel basınçlar.

BÖLÜM 10 • Girişimsel Kardiyologlar İçin Hemodinamikler

Bu iki hastalığı birbirinden ayırt edebilecek en önemli özellik sağ ve sol ventrikül sistolik basınçlarının solunum ile dinamik değişimidir. Solunum ile uyumlu sistolik basınç değişiklikleri restriktif kardiyomiyopati ile ilişkili iken solunum ile uyumsuz basınç değişiklikleri konstriktif perikard hastalıkları ile ilişkilidir.

ile kardiyojenik olmayan şok ayrıcı tanısını sağlar. SKK hipotansiyon, oligüri ve/veya azotemini eşlik ettiği sol kalp yetmezliği ve dispne ve/veya hipokseminin eşlik ettiği sağ kalp yetmezliği durumlarında tedaviye yön vermesi açısından yararlı olabilir. SKK teknik yetersizlik varlığında, ekokardiyografi yapılamadığında ve klinik tanın yetersiz olduğu durumlarda perikardiyal tamponad tanısını sağlayabilir. SKK pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda reversibiliteyi ölçmek ve kalp nakli planlanan hastalarda vazokonstriktör tonusu değerlendirmek için yararlıdır.

KAYNAKLAR

ÖZET

Perkutan girişimsel tekniklerin özellikle yapısal kalp hastalıkları için kullanılması normal ve patolojik hemodinamik dalga formlarının her ikisini de iyi bilinmesi ve yorumlanmasını gerektirir. Günümüzde ekokardiyografinin yapısal kalp hastalıklarını değerlendirmede standart tanı yöntemi olmasına karşın invazif hemodinamik değerlendirme altın standarttır. Klinik ve ekokardiyografik değerlendirmede uyumsuzluk olduğu durumlarda invazif değerlendirme yapılmalıdır. Yapısal kalp hastalıklarının tedavisin değerlendirilmesi, birçok kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve olası komplikasyonları önlemek adına normal ve anormal hemodinamik özelliklerin ayrıntılı olarak bilinmesi ve titiz şekilde çalışılması önemlidir.

ANAHTAR NOKTALAR Temel hemodinamik ve basınç dalgası yorumlanmasında Wigger diyagramından yararlanabilir. Kalp kapak hastalıkları: Basınç dalga formları transvalvüler gradiyent gösterir ve kapak fonksiyonunu değerlendirir. HOKM’da aort darlığında olmayan prematür ventriküler kasılma sonrası tipik hemodinamik görünümü vardır. Diyastolik disfonksiyon hemodinamisi: konstriksiyon veya restriksiyon. Diyastolik “dip ve plato” görünümü perikard veya miyokard kaynaklı birçok tip diyastolik disfonksiyonda vardır.

121

Kem MJ, Lim MJ, Goldstein JA (eds.). Uemodynamic Rounds: Interpretation of Cardiac Pathophysiology jrom Pressure WaveJorm Analysis. 3rd ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009. 2. Baim DS, Grossmans. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincolt Williams & Wilkins; 2006. 3. Kem MJ, ed. The Cardiac Catheterization Handhook. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2010. 4. Uretsky BF, ed. Cardiac Catheterization: Concepts. Tcchniques and Applications. Malden, MA: Blackvvell Science; 1997. 5. Hakki AH, Iskandrian AS, Bemis CE, el al. A simplified valve formula for the calculation of stenolic cardiac valve areas. Circulation. 1981;63:1050-1055. 6. Sherrid MV, Wever-Pinzon O, Shah A, et al. Reflections of inflections in hyper-trophic cardiomyopathy.] Am Coll Cardiol. 2009;54:212-219. 7. Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, et al. Evaluation of left vemricular fılling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation. 2007;116:2702-2708. 8. Gersh BJ, Maron BJ, Bonovv RO, et al. 2011 ACCF/AHA guıdelıne for the diagnosis and ıreatment of hypertrophic cardiomyopathy: execuıive sum-mary. A report of the American College of Cardıology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;124: 2761-2796. 9. Gossel M, Rihal CS. Cardiac shunı calculations made easy: a casebased approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:137-142. 10. Hurrell DG, Nishimura RA, Higano ST, et al. Value of dynamic respiralory changes in left and right vemricular pressures for ıhe diagnosis of consırictive pericarditis. Circulalion. 1996;93:2007-2013.

122

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

PKG için Koroner Anjiyografi

Morton J. Kern, MD, FSCAI, FAHA, FACC ve Arnold Seto, MD, MPA • Çeviri: Dr. Ömer Şenarslan

erkutan koroner girişimleri (PKG) yapmadan önce lezyon uzunluğu, morfolojisi ve kalsifikasyon derecesi (veya trombüs) ve bununla birlikte yan dallar ile ilişkisi ve aterosklerozisin ostiyal tutulumu koroner anjiyografi ile doğru şekilde ortaya konmalıdır. Doğru anjiyografik yansımaların bilinmesi en uygun tedavi için kılavuz kateterin seçilmesine, hedef damarın gidişi ve açısının tespit edilmesi ayrıca PKG yapılacak damarın kollateral desteği ve boyutlarının (maksimum genişlikte) doğru tespit edilmesi için önemlidir. Ostiyal ve proksimal koroner kesimlerinin en doğru şekilde tanımlanması PKG kateter seçiminde kritik öneme sahiptir. Kalsiyum düzeyinin anjiyografik olarak belirlenmesi intravasküler ultrason (IVUS) kadar güvenilir değildir ancak rotasyonel aterektomi ihtiyacını belirlemek için halen değerlidir. Koroner anjiyografi işlem ile riskleri tanımlar ve başarılı girişimi gösterir. Kronik total tıkalı damarlarda PKG uygulanabilirliğini değerlendirmek için distal damara varlığı olabildiğince net ve kesin olarak görüntülenmelidir. Kollateral dolaşımın tıkalı arteri doldurması, tıkalı segment ve uzunluğunun tespit edilmesi için yeterli sürede anjiyografi çekilmelidir. Radyasyon maruziyeti PKG işlemlerinde tanısal işlemlere göre daha yüksektir (1-3). Radyasyon yayılımındaki ters kare yasasının sürekli farkındalığı hastanın, operatörün ve kateter la boratuvar takımının radyasyon maruziyetini azaltacaktır. Görüntü kalitesini artırmanın gerekli olmadığı durumlarda hasta ve laboratuvar çalışanlarının maruziyetini artırmamak için olağan radyasyon düzeyleri yükseltilmemelidir.

mükemmeldir. Septal dallar ekranın solunda ve diagonal dallar sağda görülür ve telin doğru yerleştirilmesine yardımcı olur.

Sağ Anterior Oblik Görüntüleme Kaudal sağ anterior oblik pozisyon LMCA bifurkasyonunu, sirkumfleks/obtus marginal, intermediate dalın başlangıcı ve devamını ve LAD proksimalini görüntüler. LMCA proksimalinden sonraki bölümleri diagonal dallar nedeni ile net görülemez. Sağ anterior oblik veya AP kraniyal pozisyon LAD orta

Anterior Anterior görünüm görünüm

Posterior görünüm

Sağ sol lateral

Sol anterior oblik

PKG İÇİN GENEL ANJİYOGRAFİK GÖRÜNTÜLER

Sağ anterior oblik

Burada uygun revaskülarizasyon için girişim uygulayanlara anatomiyi görselleştirecek şekilde anjiyografik görüntü terminolojisi kısaca özetlenecektir. Anjiyografik yansımalar için klasik terminoloji sol ve sağ anterior oblik, kraniyal ve kaudal açılanma, lateral yansımalar tanısal anjiyografideki anlatılanlar gibidir (4-5).

Anteroposterior Görüntüleme Görüntü yoğunlaştırıcı doğrudan hastanın üzerindedir ve ışın demeti x-ışını masasında yatan hastaya dik olarak gelir (Resim 11-1 ve 11-2). Anteroposterior (AP) görüntü veya sağ AP görüntüler sol ana koroner arteri tüm dikey ekseninde görüntüler. Bu görüntüde sol inen koronerin (LMCA) yan dalları ve sol sirkumleks arterlerin yan dalları üst üste biner. Akut koroner sendromu olan hastalarda bu poz ile başlanması sol ana koroner darlığını dışlar ve PKG işlemini hızlandırır. AP kraniyal görüntü tüm sol inen koroner arteri (LAD) görüntülemek için

122

Kaudo-kraniyal KRANİYAL

Kraniyo-kavdal KAVDAL

ŞEKİL 11-1 Anjiyografik görüntüleme terminolojisi. (Paulin S. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7;341)

BÖLÜM 11 • PKG İçin Koroner Anjiyografi

123

gösteren pozdur. LAD ve sirkumleks birbirinden net ayrılırlar ancak diagonal yan dallar üst üste gelir. Bu pozda İntermedier arterin seyri de iyi görüntülenebilir. RCA için lateral poz damarın başlangıcını (özellikle anterior yönelim gösterenler ) ve orta RCA iyi görüntülenir. PDA ve PL yan dalları olandan kısa görünürler.

Safen Baypas Greftleri için Açılandırma Koroner arterlere uzanan safen ven greftleri en az iki pozdan (sol ve sağ anterior oblik) görüntülenmelidir. Aort ve distal anastomoz bölgesi ve greftin gövdesinin gösterilmesi önemlidir. Distal akım ve akımın devamlılığı kollateral dolaşım da kritik öneme sahiptir. Greft damar anastomozları en iyi nativ damarın görüntülendiği pozdan görülür (Tablo 11-1). Greft pozları aşağıdaki gibi özetlenebilir: 1. RCA grefti: Kraniyal sol anterior oblik / Sağ anterior oblik ve lateral TABLO 11-1 Belirli Koroner Arter Bölgeleri için Önerilen “Temel” Anjiyografik Pozlar Koroner Bölge Sol Ana

Proksimal LAD ŞEKİL 11-2 Genel anjiyografik pozlar için görüntü yoğunlaştırıcının şematik görünümü.

Orta LAD

Diatal LAD

ve distal kesimleri ile diagonal arterleri görüntüler. Diagonal yan dallar yukarı doğru izlenir. Sağ koroner arter (RCA) için sağ anterior oblik pozisyon RCA orta kesimini arka inen arter (PDA) uzunluğu ve posterolateral (PL) yan dalları gösterir. PDA septalleri kollateral dolaşım ile tıkanmış bir LAD’yi gösterebilir. PL yan dal üst üste gelebilir görüntülemek için kaniyal açılandırma ile daha iyi görüntülenebilir.

Sol Anterior Oblik Görüntüleme Sol anterior oblik poz LMCA’yı olandan kısa ve LAD’nin tüm seyrini gösterir. Septal ve diagonal yan daller net şekilde görüntülenir. Sirkumfleks ve marginal damarlar olandan kısa ve üst üste görünürler. Kraniyal açı verilmesi LMCA’yı aşağı yatırır ve LAD/Sirkmfleks ayırımının görüntülenmesine olanak verir. RCA için kaniyal sol anterior oblik poz damarın başlangıcı, tüm uzunluğu ve PDA bifurkasyonunu (kraks) gösterir. Kraniyal açılanma PDA’yı aşağı yatırır ve olandan kısa görülmesini engeller. Kaudal sol anterior oblik (spider) poz LMCA’yı olandan kısa ancak LAD sirkumfleks arter bifurkasyonunu ise mükemmel gösterir. Sikumfleks arterin proksimal ve orta kesimleri, obtus marginal dalların başlangıçları iyi görülür. LAD bu pozda belirgin olarak daha kısa izlenir. Sol lateral poz en iyi orta ve distal LAD’ yi gösterir. Bu poz koroner Baypas greftlerinin LAD anastomozlarını da en iyi

Diagonal

Başlangıç Noktası Bifurkasyon AP SoAO Kranial SoAO Kaudal SoAO kranial SaAO Kaudal SoAO Kranial SaAO Kranial Lateral AP SaAO Kranial Lateral SoAO Kranial SaAO Kranial

Proksimal Sirkumfleks İntermeder Arter Obtus Marginal

Proksimal RCA Orta RCA

Distal RCA PDA Posterolateral

Gövde AP SoAO Kranial SoAO kranial SaAO Kaudal

SaAO Kranial, kaudal ve düz SoAO Kaudal

SaAO Kaudal SaAO Kaudal SoAO Kaudal SaAO Kaudal SoAO Kaudal SaAO Kranial (distal bölgeler) SoAO Lateral SoAO Lateral SaAO SoAO Kranial Lateral SoAO Kranial SoAO Kranial SaAO Kranial

SaAO Kaudal Lateral SaAO Kaudal

SoAO Lateral SaAO SoAO Kranial Lateral SaAO SaAO Kranial SaAO Kranial

AP, anteroposterior; LAD, sol inen koroner arter; SoAO, sol anterior oblik, PDA, arka inen arter (RCA kaynaklı); SaAO, sağ anterior oblik; RCA, sağ koroner arter. Kern MJ, ed. The cardiac catheterization handbook, St Louis, MO, Mosby, 1995: 286.

124

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

2. LAD grefti (internal mamaryan arter): lateral, kranial sağ anterior oblik, kranial sol anterior oblik ve AP (lateral pozlar genellikle LAD anastomoz bölgesini görüntülemek için yararlıdır) 3. Sirkumfleks (ve obtus marginal) greftleri: Kaudal sol ve sağ anterior oblik.

Kan Akımının Anjiyografik TIMI Sınıflaması Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) çalışma grubu akut miyokard enfarktüsü olan hastalarda trombolizis ve anjiyoplasti işlemleri öncesinde ve sonrasında koroner kan akımını kalitatif olarak derecelendirdiler. Tablo 11-2’de TIMI akım derece tanımlamalarını göstermektedir.

Distal Anjiyografik Kontrast Akımının Sınıflandırılması Distal akım dört aşamada sınıflandırılır (TIMI derecelendirilmesi olarak da bilinir) • • • •

Normal distal akım (TIMI 3) İyi distal akım (TIMI 2) Zayıf distal akım (TIMI 1) Distal akım yokluğu (TIMI 0)

0-3 arası TIMI akım derecelendirilmesi klinik çalışmalarda koroner kan akımının standart değerlendirilmesi haline gelmiştir. TIMI 3 akım derecesi iyileşmiş klinik sonuçlar ile ilişkilidir.

TIMI Akım Derecesi

Tanım

3. Derece (tam reperfüzyon)

Darlık sonrasındaki distal koroner arterdeki kan akımı darlık öncesindeki kan akımı kadardır. Kontrast madde distal koroner bölgeden etkilenmemiş proksimal bölgedeki gibi hızla temizlenir. Kontrast madde akımı arterin darlık sonrası terminal bölgesine kadar ulaşır ancak kontrast distal bölümde proksimal bölüme göre belirgin yavaştır. Buna ek olarak kontrast maddanin distal damardan temizlenmesi proksimal bölgeye göre daha yavaş olur. Darlık olan bölgeden çok az miktarda kontrast geçer ve damarın geri kalan kısmını boyamaz. Darlık bölgesinden kontrast geçişi yoktur.

1. Derece (minimal perfüzyon)

0. Derece (perfüzyon yok)

Kontrast akımı sine kare sayısını kullanarak kantitatif olarak değerlendirilebilir. Bu metotta 6F kateter ile 30 kare/sn çekim hızında sineanjiyografi ile yapılır. Burada kontrast madde enjeksiyonundan sonra koroner arterin distalinde belirlenen bir noktaya kadar kontrastın ulaşmasına kadar geçen süredeki sine kareler sayılır. Her büyük damar için TIMI kare sayısı (TKS) belirli distal noktalara göre standardize edilmiştir. Genellikle normal akımı gösteren standart kontrast kare sayısı 24±10 karedir. TKS LAD uzunluğuna bağlı olarak düzeltilebilir. LAD’nin TKS’nın diğer iki büyük artere göre kıyaslanarak normalleştirilmesi veya düzeltilmesi gerekmektedir. Buna düzeltilmiş TKS (DTKS) denir. Yüksek TKS, açık epikardiyal damar olmasına mikrovasküler disfonksiyon ile ilişkili olabilir. DTKS <20 kare olması miyokardiyal enfarktüs geçirmiş hastalarda istenmeyen olay gelişme riski düşük bulunmuştur. TKS metodu koroner girişimsel işlemleri sonrası klinik cevabı değerlendirmek için değerli bilgiler sağlamaktadır.

TIMI Miyokardiyal Boyanma Dereceleri Akut enfarktüslü hastada mikrovasküler dolaşımdan kontrast maddenin temizlenmesi prognoz ile ilişkilidir. İyileşen miyokardiyal boyanma skorları kurtulan miyokard miktarının artığını gösterir. Buna karşın kötüleşen Miyokardiyal Boyanma Dereceleri (MBD) mikrovasküler disfonksiyonu veya tıkanıklığı gösterir. MBD skorları Tablo 11-2 ‘de gösterilmiştir.

Kollateral Akımın Anjiyografik Sınıflandırması

TABLO 11-2 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Akımı: Derece ve Blush Derecelendirilmesi

2. Derece (kısmi reperfüzyon)

TIMI Kare Sayısı

Miyokardiyal Boyanma Derecesi 0 Miyokardiyal boyanma veya kontrast yoğunluğu yoktur. 1 Minimal miyokardiyal boyanma veya kontrast yoğunluğu vardır. 2 Orta miyokardiyal boyanma ve kontrast yoğunluğu vardır ancak anjiyografide bakılan diğer koroner arterler kadar belirgin değildir. 3 Normal miyokardiyal boyanma ve kontrast yoğunluğu vardır. Anjiyografide değerlendirilen diğer koroner arterler ile benzerdir.

Kollateral akım anjiyografik olarak görülür ve sınıflandırılabilir. Total veya subtotal (%99) tıkalı damarın antegrad veya retrograd olarak opakla geç dönemde dolması kılavuz telin doğru yerleştirilmesi, lezyonun yerinin tespiti ve işlemin başarılı olmasına yardımcı olur. Kollateral dolaşımın anjiyografik olarak derecelendirilmesi Rentrop tarafından yapılmıştır (12): • 0. Derece: Kollateral dal görülmez. • 1. Derece: Çok zayıf (hayalet benzeri) opaklanma. • 2. Derece: Opaklanan bölge kaynak damara göre daha az yoğundur ve dolum yavaştır. • 3. Derece: Opaklanan bölge kayak damar ile aynı yoğunluktadır ve dolum hızlıdır. Kolleterallerin görülmesi işlem yapılacak damarın boyutunu ve uygun balon çapını belirlemeye yardımcı olur ancak düşük basınçtan dolayı damar mevcut boyutundan daha küçük olarak değerlendirilebilir. Kollateral dolaşımın ipsilateral (proksimal RCA’dan distal RCA’ya kollateral besleme) ya da kontralateral (Cx’den RCA distaline kollateral besleme) olduğunu tespit edilmesi ve kollateral dolaşımın bozulması ile hangi bölgenin etkileneceğinin bilinmesi işlemin riskini belirlemesi yönünden önemlidir. 0 ve 1. derece kolleteraller iskemiden minimal korum sağlar, buna karşın 2. ve 3. Derece kollateraller ise göğüs ağrısını önleyecek şekilde yeterli olabilir.

Koroner Darlıkların Değerlendirilmesi Anjiyografik olarak daralma en ciddi düzeyde daralan bölgenin sağlıklı damar bölgesine göre kıyaslanması ile tahmini yüzde olarak belirtilen damar lümenindeki azalmadır. Operatörlerin görsel tahminlerini kullanmaları nedeniyle kesin değerlendirme yapılması imkânsızdır. Tecrübeli iki veya daha fazla operatör tarafından yapılan değerIendirmelerde ±%20 değişkenlik vardır.

BÖLÜM 11 • PKG İçin Koroner Anjiyografi Darlık ciddiyeti her zaman tek başına anormal fizyoloji (akım) ve iskemi ile birlikte ilişkili olarak değerlendirilmemelidir. Bundan başka koroner arter hastalığı yaygın bir süreçtir ve bu yüzden anjiyografide görülen minimal lümen düzensizlikleri anjiyografi sırasında tıkayıcı olmayan koroner arter hastalığı olmasına karşın önem arz edebilir. Lümenin daraldığı bölge yanındaki lümene göre karşılaştırıldığında tıkanmış olarak görülmeyebilir ancak yaygın aterosklerotik hastalık olabilir. Bu ölüm sonrası yapılan incelemelerde ve IVUS görüntülemelerde anjiyografide görülenlere göre neden daha çok plak saptandığını açıklamaktadır (Şekil 11-3). Koroner arterlerin apekse doğru ilerlerken giderek incelmesi (proksimal kesimler distal kesimlere göre daima daha geniştir) sıklıkla darlık ciddiyetini değerlendiren birçok operatör arasındaki tutarsızlığı açıklamaktadır. Alan olarak darlık çap darlığına göre her zaman daha ciddidir ve lümenin dairesel olduğu kabul edilir ancak lümen genellikle eksantriktir. Koroner darlığın iskemi oluşturabilecek fizyolojik etkilerini değerlendirmek için stres testi veya fraksiyonel akım rezervi (FFR) ölçümü gibi objektif kanıtlara ihtiyaç olabilir (7).

Kantitatif Koroner Anjiyografi Klinik pratikte sineanjiyogramdan raporlanan koroner darlık dereceleri çap daralma yüzdesinin görsel tahminidir. Klinik pratikte uygulanabilir olmasına karşın PKG araştırma çalışmalarında görsel değerlendirme yeterli değildir. Kantitatif metotlar otomatik veya manuel kenar algılama sistemlerindeki dijital kaliperleri kullanır. Dijital anjiyografideki dansitometrik analiz de kantitatif lezyon ölçülmesini sağlar.

Anjiyoplasti için Koroner Lezyon Tanımlamaları Lezyon karakteristiklerinin tanımlandığı en az üç tane büyük sınıflandırma vardır (Tablo 11-3). Bu sınıflandırmalar PKG uygulamalarında istenmeyen olayları değerlendirebilecek farklı klinik sonuçlar ile ilişkili lezyon özelliklerini inceleyen büyük çalışmalardan elde edilmiştir. Lezyon ve lezyon proksimalindeki arterin genel özellikleri aşağıdaki gibidir: 1. Tortiyozite: Yok/hafif= düz proksimal bölüm veya bir eğme açısı ≥ 60o

Proksimal

125

Orta= Lezyon proksimalinde 60o veya daha fazla açıda iki büklüm Ciddi= Lezyon proksimalinde 60o veya daha fazla açıda üç veya daha fazla büklüm 2. Arteriyel kalsifikasyon: Hafif= İnce çizgi(ler) şeklinde görülen proksimal arter kalsi fikasyonu (lezyon olarak önemsiz) Ağır= Kolaylıkla görülebilen kalsifikasyon 3. Lezyon dizilimi Tandem= bir balon uzunluğu mesafesinde ayrı iki lezyon (her iki lezyon tek balon şişirilmesi ile kapsanabilir) Ardışık=Balon uzunluğundan daha uzak mesafede olan iki lezyon 4. Uzunluk: Dikret = ≤ 10 mm Tübüler = 10-20 mm Diffüz = ≥20 mm 5. Ekzantriklik Konsantik = lümen ekseni arterin uzun ekseni boyunca yer almaktadır ya da arterin her iki tarafın da arter lümüninin %25’inden daha fazla olmayacak şekilde darlık. 6. Kontur: Pürüzsüz, düzensiz veya ülsere 7. Trombüs: Kesin = Lümen içinde, yuvarlak dolum defekti, iki farklı pozdan görülebilen, damar duvarından büyük oranda ayrılmış veya embolizasyon materyalinin belgelenmesi. Olası = kalsifikasyon ile ilişkili olmayan diğer dolum defektleri, lezyonun bulanıklığı, hastalıklı tanımlanmış kenarların düzensizliği, tam tıkanma yerinde lümenin boyanması.

SYNTAX Skoru: PKG riski ile KABG için Karar Vermek Üzere Lezyonun Anjiyografik Değerlendirilmesi 2009’da SYNTAX çalışması çok damar (sol ana koroner lezyonlarını da içeren) PKG ile koroner arter Baypas cerrahisini

Çap azalması Anjiyografik görünüm (çap) Histolojik görünüm (alan) Kesitsel görünüm

ŞEKİL 11-3 Koroner arter darlığının diyagramı (üst) ve yaygın koroner arter hastalığı doğasını tasvir eden intravasküler ultrason görüntüleri. Darlığın yüzdesi her zaman normal olmasa da sadece anjiyografik olarak normal görülen damar kesimi ile karşılaştırılır.

126

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

TABLO 11-3 Lezyon Özelliklerinin Majör Sınıflamaları

A. ACC/AHA Lezyona Özgü Karakteristikleri Tip A Düşük Risk

Tip B Orta Risk

Tip C Yüksek Risk

Diskret (uzunluk < 10 mm)

Tübüler (uzunluk 10-20 mm)

Yaygın (2 cm’den uzun)

Konsantrik

Ekzantrik

Proksimal kesimin aşırı tortiyözitesi

Açılı olmayan kesim (<45°)

Proksimal kesimde orta tortiyozite

İleri derecede açı (>90°)

Yumuşak kontur

Orta açılı kesim 45°-90°

3 aydan uzun süreli tam tıkanıklık ± köpri kollateral

Kalsifikasyon yok veya küçük

Düzensiz kontur

Yan dalların koruma şansının olmaması

Total tıkayıcı değil

Orta veya ağır kalsifikasyon

Hassas lezyonlu dejenere ven greftleri

Osteal bölgede değil

Osteal bölge

Majör yan dal içermez

Çift kılavuz tel gerektiren bifurkasyon lezyonu

Trombüs yoktur

Biraz trombüs varlığı 3 aydan kısa süreli tam tıkanıklık

İşlem başarı oranı %92

İşlem başarı oranı %76

İşlem başarı oranı %61

Komplikasyon oranı %2

Komplikasyon oranı %10

Komplikasyon oranı %21

Not: Eğer ikiden fazla orta dereceli risk faktörü var ise lezyon Tip B2 olarak tanımlanır. National Cardiovascular Disease Registry Cath PKG Registry® v4.3.1 Coder’s Data Dictionary, 2008.

B. SCAI Lezyona Özgü Karakteristikleri Tip 1

Tip 2

Tip 3

Patent ve ACC/AHA tip C lezyon kriterini karşılamaz

Patent ve tip C lezyon kriterlerinden herhangi birini içerir

Tıkalı ve tip C lezyon için herhangi Tıkalı ve tip C lezyon kriterlerinden bir kriteri içermez herhangi birini içerir

Tip 4

İşlem başarı oranı %98

İşlem başarı oranı %94

İşlem başarı oranı %91

İşlem başarı oranı %80

Komplikasyon oranı %2,4

Komplikasyon oranı %5,1

Komplikasyon oranı %9,8

Komplikasyon oranı %10,1

Not: majör komplikasoyonlar hastane içi ölüm, akut miyokard enfarktüsü, acil anjiyoplasti veya acil koroner arter Baypas cerrahisi. Lezyon başarısı darlıkta >%20 azalma ile <%50’den az darlık kalması olarak tanımlanır. Krone RJ, et al. Am Cardiol. 2003;92:389-94

C. Ellis Lezyona Özgü Karakteristikleri Sınıf 1 Düşük Risk

Sınıf 2 Orta Risk

Sınıf 3 Yüksek Risk

Risk faktörü yoktur

1-2 orta bağıntı ve güçlü bağıntının olmaması

≥3 orta bağıntı ve güçlü bağıntının Herhangi bir güçlü bağıntı olmaması

Komplikasyon oranı %2,1

Kompilasyon oranı %3,4

Komplikasyon oranı %8,2

Orta güçte bağıntılar

Güçlü Bağıntılar:

Uzunluk ≥10 mm

Kronik olmayan tam tıkanıklık

Lümen düzensizliği

Dejenere safen ven greft

Sınıf 4 En Yüksek Risk

Komplikasyon oranı %12,7

Büyük dolma defekti Kalsiyum+Açı ≥45o Ekzantrik Ciddi kalsifikasyon Safen Greft Yaşı ≥10 yıl Kompckasyon ölüm, miyokard enfarktüsü veya acil koroner arter Baypas ameliyatı olarak tanımlanmıştır. Ellis SG, et al. Circulation. 1999;100:1971-1976.

karşılaştırdı (8,10). SYNTAX skoru çalışmada kullanılmış olan ve anjiyografide koroner arter hastalığının ciddiyetini değerlendiren anjiyografik sınıflandırmadır. Randomize yapılan

bu çalışmanın sonuçlarına göre yüksek SYNTAX skoru (>34) olan hastalarda koroner Baypas cerrahisi PKG yapılmasına göre daha iyi, daha düşük SYNTAX skoruna sahip hastalarda

BÖLÜM 11 • PKG İçin Koroner Anjiyografi

127

Sol dominant

Sağ dominant

Açık segment Tıkalı segment Kollateral akım ile dolan tıkaı segmentin distali (kontrast ile görülebilir)

ŞEKİL 11-4 SYNTAX Diyagramı. Koroner ağaç bölümlerinin tanımlanması. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 9a. 10. 10a. 11. 12. 12a. 12b. 13. 14. 14a. 14b. 15. 16. 16a. 16b. 16c.

RCA proksimal: Ostiumdan kalbin akut marjin dalına kadar olan yarı mesafe. RCA mid: İlk bölümün bitiminden kalbin akut marjın dalına kadar. RCA distal: Kalbin akut marjın dalından arka inen artere kadar. Posterior Desandan Arter (PDA): Arka interventriküler olukta ilerler. Sol Ana Koroner: Ostiumdan LAD ve Sikumfleks arter bifurkasyonuna kadar. LAD proksimal: İlk septal dalı da içerecek çekilde proksimal bölüm. LAD mid: LAD ilk septal dalından hemen sonra izlenen ilk açılanmaya (SaAO pozda) kadar olan bölümdür. Bu açılanma her zaman belirgin olmayabilir bu nedenle ilk septal dal ile apeks arasındaki mesafenin yarısı olarak kabul edilebilir. LAD apikal: LAD’nin son bölümüdür. Bir önceki bölümün bitiminden apekse kadardır. İlk diyagonal: Bölüm 6 veya 7’den köken alan ilk diagonal arterdir. İlk diyagonal a: İlk diagonale komşu bölüm 8’e kadar bölüm 6 veya 7’den köken alır. İkinci diyagonal: Bölüm 8 veya bölüm 7 ile 8 arasındaki geöiş noktasından kaynaklanır. İkinci diyagonal a: Bölüm 8’den köken alan ek diyagonaldir. Proksimal sirkumfleks (Cx) arter: Sirkumfleks arterin sol ana koronerden başlayıp ilk optus marjinal dalı da kapsayan ana gövdesidir. İntermediyer/Anterolateral arter: LAD ve Cx dışında sol ana koroner arterin trifukasyon dalıdır. Obtus marjinal a: Sirkumfleks arter gövdesinden çıkan kalbin obtus marjinini besleyen daldır. Obtus marjinal b: Aynı yönden giden ikinci ek daldır. Distal sirkumfleks arter: Sirkumfleks arterin en distal obtus marjinal dalından sonraki arka atriyoventriküler olukta giden bölümüdür. Çapı çok küçük olabilir veya hiç olmayabilir. Sol posterolateral: Sol ventrikülün posterolateral bölgesine gider. Olmayabilir veya obtus marjinal dalın bir kolu olabilir. Sol posterolateral a: 14 bölümünün distalinde ve aynı yöne gider. Sol posterolateral b: 14 ve 14a bölümünün distalinde ve aynı yöne gider. Posterior Desandan: Dominant sirkumfleks varlığında bulunan en distal bölümdür. Septal yan dalları verir. Bu arter var ise bölüm 4 sıklıkla yoktur. RCA kaynaklı posterolateral dal: Distal koroner arterden kraks sonrasında köken alan posterolateral daldır. RCA kaynaklı posterolateral dal: Bölüm 16’nın ilk posterolateral dalıdır. RCA kaynaklı posterolateral dal: Bölüm 16’nın ikinci posterolateral dalıdır. RCA kaynaklı posterolateral dal: Bölüm 16’nın üçüncü posterolateral dalıdır.

128

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

TABLO 11-4 SYNTAX Skor Algoritması 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dominans Lezyon sayısı Lezyonlu bölümler, lezyon özellikleri Tam ve tam olmayan tıkanıklıklar a. Bölüm sayısı b. Tam tıkanıklığın yaşı c. Künt güdük d. Köprüleşen kollateraller e. Tıkanıklığın ötesindeki ilk bölümün antegrad veya retrograd yolla görülebilirliği f. Yan dal tutulumu Trifukasyon, hasta bölüm sayısı Bifurkasyon tip ve açılanması Aorto-osteal lezyon Ciddi tortiyozite Lezyon uzunluğu Ciddi kalsifikasyon Trombüs Bölüm sayısı ile yaygın hastalık

ise PKG benzer majör istenmeyen kardiyak olaylar görülmüş ancak daha düşük inme oranı saptanmıştır. SYNTAX skoru damar çapı >1,5 mm olan damarlardaki çap daralması >%50 olan lezyon puanlarının toplanmasıdır. Koroner arter ağacı Amerikan Kalp Cemiyetine (AHA) göre 16 bölüme ayrılmıştır (Şekil 14-4 ve Tablo 11-4). Her bir bölüme hastalığın varlığına göre 1-2 puan verilmiştir. Daha sonra skor risk altındaki miyokard büyüklüğüne göre LAD için 3,5, sol ana koroner için 5 ve küçük dallar için 0,5 arasında değişen puan katsayısı verilir. 1,5 mm altındaki dallarda ciddi darlık olsa bile SYNTAX skoruna dâhil edilmemiştir. SYNTAX skorunda darlığın yüzdesi doğrudan önemsenmez ancak darlık %50-%99, darlık <50 veya tam tıkanıklık olarak değerlendiriŞEKİL 11-5 SYNTAX skoru için bir örnek ve spesifik anjiyografik anatomi.

lir. Tıkayıcı olmayan lezyonlar için 2 ve tıkayıcı lezyonlar için 5 PKG zorluğunu yansıtacak şekilde çarpan katsayısı olarak kullanılır. Tablo 11-4 SYNTAX derecelendirme kategorilerini özetlemektedir. Bir bilgisayar sorgulama algoritması yapılır ve toplam değer hesaplanır. Çok damar PKG yapılması planlanan hastalarda SYNTAX skoru klinik sonuçları ayırt etmede yararlıdır. SYNTAX skoru üç gruba ayrılabilir. Revaskülarizyon planlanan yüksek skorlu hastalarda KABG’a göre PKG’de daha kötü prognoz mevcuttur. Daha düşük skorlu diğer iki grupta ise PKG KABG cerrahisi ile karşılaştırıldığında ya eş değerde ya da üstün sonuçlara sahip olduğu saptanmıştır (Şekil 11-5 ve 11-6). SYNTAX skorunun en iyi ayırt edici özelliği en düşük ve en yüksek derecelendirme grupları arasında olmuştur.

PKG için Radyografik Kontrast Maddeler Kontrast maddeler osmalarite, viskozite ve sodyum içeriğine bağlı olarak değişen ve yapılması planlanan işlemlere göre farklılıklar gösteren ürünlerdir. Güvenlik, hasta toleransı ve maliyet açısından PKG için en sık kullanılan kontrast maddeler non-iyonik ve düşük osmolariteye sahip olanlardır. Özellikle girişimsel işlemler için belirli bir non-iyonik düşük osmolar kontrast ajanların seçimi büyük ölçüde kişisel bir tercih meselesidir. İso-osmolar kontrast ajanlar (iodiksanol) periferik vasküler girişimlerde ve daha öncede kontrast reaksiyonu olanlarda daha iyi tolere edilebilir ancak kontrast nefropati riski benzerdir.

PERİFERİK VASKÜLER ANJİYOGRAFİ Renal Arteriyografi Selektif olmayan renal arteriyografi (aorttan kontrastlama) renal arter başlangıçlarının ve damarsal yapısının belirlenmesi için kullanılır (11). Arterlerin başlangıcı genellikle L1 vertebra düzeyindendir (T12 kostaların hemen altında). Selektif renal arter enjeksiyonları daha detaylı bilgi verir. Hastaların birçoğunda SoAO poz renal arter ostiumlarını göstermede en iyi gö-

BÖLÜM 11 • PKG İçin Koroner Anjiyografi

129

ŞEKİL 11-6 SYNTAX skoruna göre PKG ve KABG sonuçları. (Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2009;360)

rüntüyü sağlar. Hemen açılanma gösteren renal arterlerde özel şekilli kateterlerin kullanılması veya üst ekstremite arterlerinden girişim yapılması gerekli olabilmektedir. Renal arterin aterosklerotik hastalığı genellikle proksimal 1/3 kesimde görülür ve nadiren abdominal aterosklerotik plak olmaksızın bulunur. Hastalığın değerlendirilmesi, diseksiyonlar ve girişim yapılacak damarın seyrini ve işlem planı için torasik veya abdominal aortanın aortografisi çekilmelidir. Yüksek riskli PKG’lerde intra-aortik balon pompası takılması, SoV yardımcı cihazların takılması öncesinde ve perkutan aort valvüloplasti veya implantasyonunun değerlendirilmelerinde iliak arterlerinde görüntüleneceği şekilde abdominal aortografinin yapılması yararlıdır.

Alt Ekstremite Anjiyografi Alt ekstremitelerin anjiyografisi sıklıkla küçük çaplı (5F-6F) kataterler kullanılarak ve düşük kontrast miktarı (1-2 saniyede 10-20 mL) ile yapılır. Kontrast enjeksiyonundan sonra en distal bölüme kadar arter aşağı doğru takip edilir. Açılanmış görüntüler bifurkasyonların, üst üste gelen damarların ve damar başlangıcının daha iyi görüntülenebilmesi için önemlidir. Görüntüleme donanımın hastanın yanında olsa bile enjeksiyondan önce hasta bileğine kadar takip yapılabildiği kontrol edilmelidir. İyonik olmayan iso-osmolar kontrast ajanlar diğer periferal anjiyografilere göre daha az ağrılıdır. Periferik aterosklerotik hastalığın en sık tuttuğu yer süperfisial femoral arterin abdüktör kanal içerisindeki distal bölümüdür (Resim 11-7). Tibial ve popliteal arter süperfisial femoral arterden sonraki en sık tutulan arterlerdir. Derin femoral arterde (femoral profunda) hastalık nadirdir. Kronik distal femoral arter hastalığında kollateral dolaşım zengindir ve hasta-

dan hastaya değişkenlik gösterir. Özellikle süperfisial femoral arterin tam tıkanıklığında kollateral dolaşım diz seviyesinde veya diz altında tibial ve derin peroneal arter trifikasyonuna yakın bir yerde kanlanımı tekrar sağlar. İşlem yapılacak alanın büyütülmüş görüntülerinin alınması sıklıkla gerekmektedir.

Yaygın Koroner Anomalilerin Anjiyografisi Koroner arterlerin beklenmedik anomalilerinin yanlış tanımlanması anjiyografi çeken operatörler için büyük bir sorundur. Anormal bir yerden köken almasından dolayı görüntülenemeyen bir damar tıkanmış olarak kabul değerlendirilebilir. Tecrübeli operatörler bile anomalili damarın doğru seyrini tanımlamakta zorlanmaktadırlar. Kardiyak tomografinin bu konuda anjiyografiye üstün olmasına karşın halen tanının kateter laboratuvarında konması gereklidir.

Sağ Sinüs Valsalvadan Köken Alan LMCA Çıkış Anomalisi En yaygın kritik koroner anomali olan sağ kasptan köken alan sol ana koroner anomalisi için SaAO ventrikülogram, SaAO aortogram veya selektif SaAO enjeksiyonu ile anomalili arterin proksimal seyrini görmek için “nokta ve göz” metodu önerilmektedir. LMCA sağ sinüs Valsalvadan veya proksimal RCA’dan köken aldığında aşağıdaki dört yolu izlemektedir. 1. Septal yol (benign tür): LMCA sağ ventrikül çıkış yolu tabanında uzanan septumda intramusküler olarak seyreder (Resim 11-8).

ŞEKİL 11-7 A ve B: Pelvik ve proksimal femoral arter dalları. (Johnsrude, et al. A practical Approach to Angiography, 2nd ed. Boston, MA: Little Brown & Co., 1987)

Aorta Orta sakral arter İnferior iliak arter İliolumbar arter Lateral sakral arter Superior gluteal arter

Eksterior iliak arter

Kommun femoral arter

Obturator arter

İnferior epigastrik arter

Femoral arter Yüzeysel

Lateral femoral sirkumfleks arter

İnferior gluteal arter

Derin

Asendan dal

Desendan dal

Derin sirkumfleks iliak arter

İnternal pudendal arter Median femoral sirkumfleks arter

A. a. C. iliak a.

İliak kanat

E. iliak a. Süperfisial sirkumfleks iliak arter Profunda femoris a.

I. iliak a.

İnguinal ligament C. femoral a.

Medial femoral sirkumfleks a. Femoral a. süperfisiyal

Lateral femoral sirkumfleks a.

BÖLÜM 11 • PKG İçin Koroner Anjiyografi

ŞEKİL 11-8 Sol koroner arterin septal seyirli anomalisinin diyagramı.

2. Anterior serbest duvar yolu (benign tür): LMCA sağ ventrikülün serbest duvarını çaprazlar ve sonra mid septumda LAD ve sirkumfleks olarak ikiye ayrılır. 3. Retroaortik yol (benign tür): LMCA aortanın arkasından dolaşarak normal pozisyonu olan kalbin ön yüzüne gelir. (bu sirkumfleks arterin sağ sinüsten kaynaklandığı anomali ile birlikte olabilir.) 4. İnterarteriyel yol (malign): LMCA aorta ve pulmoner arter arasından geçerek normal pozisyonu olan kalbin ön yüzüne gelir (Resim 11-11). SaAO ventrikülografi, aortografi veya koroner anjiyografide LMCA dik olarak, anterior aortada izlenir ve aort kökünün solunda bir radyo-opak bir nokta olarak görülür. Sağ sinüs Valsalva’dan köken alan ve interatriyal yol izleyen LMCA, egzersiz anjinası, senkop ve gençlerde ani ölüm ile birlikte olabilir. Aort kökü ile pulmoner arter gövdesi arasında seyreden oblik bir ostiuma sahip LMCA’nın aktivite sırasında dinamik olarak baskılanmasına bağlı semptomlar oluşmaktadır. Miyokardiyal iskemisi olan hastalarda bu anomali saptandığı zaman koroner revaskülarizasyon (genellikle cerrahi olarak üstünün açılması veya Baypas) endikasyonu vardır. Bu anomaliye sahip daha yaşlı hastalarda revaskülarizasyon ihtiyacı net değildir. Revaskülarizasyon ek tıkayıcı koroner arter hastalığı ve tetiklenebilen iskemi varlığına bağlı olarak belirlenmelidir. LMCA’nın bu dört tip anomalisi Tablo 11-5’de özetlenmiştir.

131

ŞEKİL 11-10 Sol koroner arterin retroaortik seyirli anomalisinin diyagramı.

törün uzun bir LMCA ve küçük önemsiz bir sirkumflex dal görülmesi ile şüphelenilir. Sirkumfleks koroner arter sağ koroner kasptan veya proksimal RCA’dan kaynaklandığında her zaman retroaortik yol izler ve aort kökünün arkasından normal pozisyonuna gelir. SaAO ventrikülografi, aortografi veya koroner anjiyografide sirkumfleks arter dik olarak aort arka duvarında radyo-opak bir nokta olarak görülür.

Sol Sinüs Valsalvadan Köken Alan RCA Çıkış Anomalisi RCA sol koroner kasptan veya proksimal LMCA’dan kaynaklandığı zaman teorik olarak diğer yollar da mümkün olsa da genellikle sadece bir yol izler (Resim 11-10). RCA aort ve pulmoner arter arasından geçerek normal pozisyonuna gelir. SaAO ventrikülografi, aortografi veya koroner anjiyografide RCA anterior aortada dik izlenir ve radyo-opak bir nokta olarak görülür. Bu koroner anomali RCA’nın dominant olması durumunda miyokardiyal iskemi semptomları ile beraber olabilir. Miyokardiyal iskemi yapan koroner anomalide revaskülarizasyon düşünülmelidir.

Sinüs Valsalvanın Üzerinden Aort Ön Duvarından Çıkan RCA Anomalisi

En sık görülen koroner anomali sirkumfleks arterin proksimal RCA’dan kaynaklanmasıdır. Sol koroner anjiyografide opera-

RCA anterior bölgeden veya sinüs Valsalvanın yükseğinden kaynaklanabilir. Aort kökünün anjiyografisi ostiumun daha iyi belirlenmesine ve uygun kateter (örn: Sol Amplatz 2 veya multipurpose) seçilmesine yardımcı olur. Bu benign bir anomalidir.

ŞEKİL 11-9 Sol koroner arterin anterior seyirli anomalisinin diyagramı.

ŞEKİL 11-11 A. Sağ sinüs kökenli sol ana koronerin interarteriyel seyri. B. Anomalili sol koroner arterin interarteriyel bölümü sonrası anterior seyri.

Sirkumfleks Arter Çıkış Anomalisi

132

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri TABLO 11-5 Sağ Sinüs Valsalvadan Kaynaklanan Anormal Orijinli Sol Ana Koroner Arterin Radyografik Görünümü

Anomalinin Seyri

SaAO Aortografi ve Ventrikülografi

Sol Ana Koroner

Nokta

Göz

LAD uzunluğu

LMCA kaynaklı Septal Dallar

Septal (alçak LMCA)

+ (üst CFX)

Kısa

Evet

Anterior (alçak CFX)

+ (üst LMCA)

Kısa

Hayır

Retroaortik

+ (posterior)

Normal

Hayır

İnterarteriyel

+ (anterior)

Normal

Hayır

+, var; -, yok. Posterior ve anterior aort kökü referansıdır. CFX, sirkupfleks arter; LAD, sol ön inen koroner arter; LMCA. Sol ana koroner arter

Sol Aortik Sinüsten Ayrı Ostiumlardan Çıkan LAD ve Sirkumfleks Arterler LAD ve sirkumfleks arterler sol koroner kasptan ayrı ostiomlara sahiptirler ve normal proksimal seyir gösterirler. Konus dalı da sağ koroner kaspta ayrı ostiuma sahip olabilir.

ANAHTAR NOKTALAR Tüm lezyonlar ciddiyetinin belirlenebilmesi için en az iki pozdan görüntülenmelidir. Lezyonu, kılavuz kateteri ve damar distalini daha iyi görüntülemek için bir çalışma açısı belirlenmelidir. Damarın olandan kısa gösterilmesinden de kaçınılmalıdır. Prognostik öneme sahip olan TIMI akım derecesi, DTKS ve MBD koroner ve mikrovasküler akımın ölçülmesi için yararlı yöntemlerdir. Kollateral varlığı ve kalitesi PKG’in başarısı ve riskini etkileyebilir. Darlığın görsel olarak tahmin edilmesi operatörler arasında yüksek değişkenliğe sahiptir ve tanısal iskemi olarak kabul edilemez. Lezyon ve proksimal damarın özellikleri PKG riskini belirlemede yardımcı olur. SYNTAX skoru lezyon özellikleri ve risk altındaki miyokard boyutunu dikkate alır ve çok damar PKG ve KABG seçiminde yararlıdır. Periferik anjiyografi özgü teknikler ve donanım gerektirir. Tipik koroner arter anomalilerinin bilinmesi benign durumları malign kolanlardan ayırt etmek için önemlidir.

KAYNAKLAR 1. 2.

Balter S, Moses J. Managing patient dose in interventional cardiology. Catheter Carâimasc Interv. 2007;70:244-249. Kaul P, Medvedev S, Hohmann SF, et al. Ionizing radiation exposure to patients admitted with acute myocardial infarction in the United States. Circulation. 2010;122:2160-2169.

Hirshfeld JW Jr, Balter S, Brinker JA, et al. ACCF/AHA/HRS/SCA1 clinical com-petence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/ American College of Physıcıans Task Force on clinical competence and training. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2259-2282. 4. Kem MJ, ed. Angiographic data. in: The Cardiac Catheterization Handbook, 5th ed. Philadelphıa, PA: Elsevıer-Saunders; 2011:145-218. 5. Green NE, Chen SYJ, Hansgen AR, et al. Angiographic views used for percutane-ous coronary interventions: a three-dimensional analysis of physician-determined vs. computer-generated views. Catheter Carâiovasc Interv. 2005;64:451-459. 6. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TİMİ frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1996;93:879-888. 7. Tobis J, Azarbal B, Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory. ] Am Coll Cardiol. 2007;49:839-848. 8. Valgimigli M, Serruys PW, Tsuchida K, et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the SYNTAX score to predict clinical outeome in patients with threevessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am] Cardiol. 2007:15;99(8):1072-1081. 9. Serruys PW, Morice MC, Kappetein P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. (The SYNTAX Trial). N EnglJ Med. 2009:360. 10. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention. 2005;1:219-227. 11. White CJ.Jaff MR, Haskal ZJ, et al. Indications for renal angiography at the time of coronary angiography: a science advisory from the American Heart Association Committee on diagnostic and interventional cardiac catheterization, council on clinical cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and intervention and on kidney in cardiovascular disease. Circulation. 2006;114:1892-1895. 12. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel fılling immediately after controlled coronar)’ artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. ] Am Coll Cardiol. 1985 Mar;5(3):587-592.

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason

133

Girişimsel Kardiyoloji Klinik Araştırma İstatistiğine Giriş

Robert A. Harrington, MD ve Karen S. Pieper, MS, • Çeviri: Dr. Erdem Özel

irişimsel kardiyologların da içinde bulunduğu klinik kardiyologların hastaları için etkinliği kanıtlanmış tedavi ve teknolojileri seçebilmesi ve etkinliği kanıtlanmamış yada hastalarına zarar verebilecek tedavi ve teknolojilerden kaçınmaları için klinik araştırmaların kantitatif sonuçlarını anlamaları gerekmektedir. Bu bölümde kanıta dayalı tıbbın temel kavramlarını, klinik çalışma dizaynındaki temel noktaları ve sık kullanılan analitik teknikleri tartışacağız. Klinik incelemelerin içerisinde bulunsalar da bulunmasalar da klinisyenler tüm bu başlıklara aşinadır. Girişimsel kardiyoloji devam eden bir öğrenme sürecidir ve tıbbi literatürü okumak ve yorumlamak kişinin profesyonel hayatının önemli bir bölümüdür. Klinik araştırmalar hangi tıbbi pratiğin en iyi ve güvenilir olduğunu gösteren kanıtlar sağlar. Klinik araştırmaların sonuçları önde gelen tıbbi dergilerde yayınlanmadan önce dikkatli bir gözden geçirmeye tabi tutulur. Her halükarda, hastalarını tedavi konusunda karar verirken, her klinisyenin temel kantitatif metodları anlamak konusunda rahat olması gerekir, böylece en uygun tıbbi kararları verebilecektir.

KANITA DAYALI TIP Kanıta dayalı tıp yüksek kalitede sağlık hizmeti sağlamak için medikal uygulamalar ile ilgili kantitatif kanıtların uzman kararları ile birleştirilmesi olarak tanımlanmaktadır (1). Buna ek olarak girişimsel kardiyoloji board sınavlarına hazırlananların kanıta dayalı tıp kavramını anlayabilmesi için çeşitli American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA) kılavuzlarına aşina olması gerekmektedir. ACC/AHA Kılavuz Komiteleri içlerinde perkütan koroner girişim (PKG) ve koroner baypas cerrahisinin (KABG) de olduğu farklı hastalıklar ve kardiyak işlemlerle ilgili bir dizi kanıta dayalı öneriler yayınlamışlardır (2,3). Bu kılavuzlar kanıtların toplanmasıyla başlayan objektif bir metodoloji kullanılarak meydana getirilmişlerdir. Tüm öneriler belirlenmiş bir kanıt düzeyi ile birliktedir (A,B veya C) (Tablo 12-1).A kanıt düzeyi verilerin pek çok çalışmadan yada en az bir büyük randomize klinik çalışmadan elde edildiği anlamına gelmektedir. B kanıt düzeyi verilerin daha küçük randomize çalışmalar veya non randomize gözlemsel çalışmalardan elde edildiğini göstermektedir. En düşük kanıt düzeyi olan C, uzman görüşlerini yansıtmaktadır. Kanıtlar değerlendirildikten sonra klinik uzmanlar, istatistikçiler ve karar vericilerden oluşan kılavuz yazarları öneri sınıflarını saptamaktadır (I, II veya III) (Tablo 12-1). Sınıf 2 öneriler ,2a ve 2b olarak ikiye ayrılmaktadır. Board hazırlığının özelliklerinden dolayı aday Sınıf 1 ve Sınıf 3 önerilere aşina olmak zorundadır. Sınıf 1 olarak önerilen girişimlerin yararlı ve etkili olduğu düşünülmektedir; Sınıf 3, yararlı ve etkili olmayan ve hatta zararlı olabilecek girişimleri belirtmektedir. Sınıf 2 öneriler

kanıtların tartışmalı olduğu durumları belirtmektedir. Sınıf 2a öneriler, kanıtların tartışmalı veya fikirlerin farklı olduğu ancak sonuçta kanıtların yarar lehine olduğu durumlarda verilir; Sınıf 2b öneriler, kanıtların tartışmalı veya fikirlerin farklı olduğu ancak sonuçta kanıtların yarar aleyhine olduğu durumlarda verilir. Girişimsel kardiyolojiyi de içeren kardiyovasküler tıptaki temel kararları destekleyen pek çok klinik çalışma bilgisi olmasına rağmen ACC/AHA kılavuzlarındaki önerilerin büyük bir kısmı Sınıf 2 önerilerdir bu da rutin klinik uygulamalardaki girişimlerle ilgili dahi sınırlı miktarda kanıt olduğunu göstermektedir.

ÇALIŞMA DİZAYN TİPLERİ İki ana tip çalışma dizaynı vardır: gözlemsel çalışmalar ve deneysel çalışmalar (4). Gözlemsel çalışmalarda hastalar veya hasta grupları belirli bir zaman dilimi boyunca gözlemlenir ve özellikleri kaydedilir. Deneysel dizaynda ise ilaç, işlem veya teknoloji gibi bir girişim popülasyona uygulanır ve çalışmadaki bireyler üzerine etkisi gözlemlenir. Değişik gözlemsel çalışma tipleri vardır. Biz okuyucunun aşina olabileceği birkaç tipini göz önünde bulunduracağız . Bunlar vaka kontrol çalışmaları ve kohort çalışmalarıdır. Deneysel çalışmalardan ise randomize kontrollü çalışmaları değerlendireceğiz.

Vaka Kontrol Çalışmaları Bir vaka kontrol çalışması daha önceden toplanmış, retrospektif veriler üzerinden yapılır. Bu çalışmalarda göz önünde bulundurulması gereken 5 adım vardır. İlk olarak, ilgi çekici bir veri olup olmadığına bakılır. İkinci olarak bu özelliğe sahip 12-1 tanımlanır – tipik olarak bu bir hastalık yada birTABLO vaka grubu olay verisidir. Üçüncü olarak, bu hastalığa veya veriye sahip Klinik Pratikteki Önerilerin Kanıt Düzeyleri olmayan bir kontrol grubu tanımlanır fakat iki grup yaş ve

Ölçüm

Açıklama

Öneri düzeyi 1 2a 2b 3

Girişim yararlı ve etkilidir. Kanıtar tartışmalı/Fikirler farklı fakat yarar lehine. Kanıtar tartışmalı/Fikirler farklı fakat yarar aleyhine. Girişim yararlı/etkili değil ve zararlı olabilir.

Kanıt düzeyi A B C

Birçok randomize klinik çalışmadan elde edilen veriler. Tek randomize çalışma veya nonrandomize çalışmadan elde edilen veriler. Uzman görüşü

Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003;107:2979-2986

133

134

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

cinsiyet gibi ortak özellikler açısından benzer olmalıdır. Dördüncü olarak araştırmacı vakaların öyküsüne bakarak grupların karşılaştırma işleminde kontrol edilmeyen olası nedenleri veya risk faktörlerini araştırır. Beşinci adımda ise ne meydana geldiği veya vaka ve kontrol grubu arasında ilgi çekici veriye neden olan farklılığın ne olduğu sorusuna yanıt aranır. Vaka kontrol çalışmaları yararlı olabilir, örneğin bir ilaç kullanımının bir hastalığa yol açıp açmadığını belirleyebilir. Bir tedavi planlanırken, her iki grup arasında sadece tedavi kaynaklı bir değişiklik olduğunun belirlenebilmesi için vaka ve kontrol grupları önemli risk faktörleri açısından dikkatlice eşleştirilmelidir. Şekil 12-1 ve Tablo 12-2’de örnekler gösterilmektedir. Vaka kontrol çalışmalarının belli avantaj ve dezavantajları vardır. Uzun zaman periyodunda gelişen yada çok nadir görülen hastalık veya durumlar konusunda çalışmak için en iyi dizayndır. Bir ön hipotezin araştırılmasında oldukça yararlı olabilirler çünkü populasyon hakkındaki veriler hali hazırda toplanmış olduğundan bir çalışmanın yapılması için çok hızlı bir yoldur. Vaka kontrol çalışmalarının en büyük dezavantajı başka nedenlerle de toplanmış olabilen kayıtlara bağlı olmasıdır. Bu özel çalışma dizaynında orta dereceli yanılma veya hatalar olabilir çünkü sorulmuş olan soru toplanmış olan verileri aşar nitelikte olabilir ve mevcut veriler tarafından sınırlanabilir. Örneğin sonuç ile ilgili olan faktörler her iki tedavi arasında eşit olarak dağılmamış olabilir. Eğer bu faktörler araştırmak için mevcut değilse kişi istatistiksel olarak anlamlı tedavi sonuçlarından sorumlu olayın bu faktörlerdeki farklılıklardan mı yoksa çalışılan tedaviden mi kaynaklandığını test edemez. Buna ek olarak, verilerin toplanmasından bu yana hasta tedavileri değişebilir ve sonuçlar geçerliliğini yitirebilir. Uygun bir kontrol grubu seçmek (belirli özellikler açısından birbiriyle uygun eşleşen) zor ve kritiktir.

Kohort Çalışmaları Bir kohort çalışmasında veriler ortak bir noktaları olan ve belirli bir süre takipte kalabilecek vakalar üzerinden toplanır. Tipik olarak bu tip dizaynda gelecekteki bir sonuçla ilgili maruz kalınabilecek bir olayın tanımlanması ilk basamaktır. Daha sonra araştırıcı olaya maruz kalan ve kalmayan olmak üzere 2 grup tanımlar. Araştırmacı daha sonra olaya maruz kalma anından olayın sonuca etki edeceği ana doğru takibe başlar. Bu tip dizayn prospektif bir sonuca yanıt vermeye çalışır: ne olacak? Kohort çalışma dizaynının bir örneği şekil 12-2 ve tablo 12-3’de görülmektedir. Bir durumun belirli nedenlerini araşMaruz kalan

Vakalar

Reye’s sendromu olan 30 hastamız vardır, bunlardan 28’i Aspirin kullanmaktadır. Geniş bir hasta popülasyonundan minör viral hastalığı olan ancak Reye’s sendromu olmayan 60 hasta alınmıştır. Bunlardan 35’i Aspirin kullanmaktadır. Vakalardaki maruziyet oranı: 28/2 =14 Kontrol grubundaki maruziyet oranı: 35/25 =1.4 Orantı oranı: 14/1.4=10 Yorum: Reye’s sendromu olanlarda Aspirin kullanma oranı olmayanlara göre 10 kat fazladır.

tırmak, belirli bir hastalığın seyrini anlamak veya risk faktörlerinin zaman içerisindeki etkilerini gözlemlemek için kohort çalışması iyi bir dizayndır. Kardiyak risk faktörleri ile kardiyak sonuçlar arasındaki ilişkiyi anlama konusunda birçok önemli bilgi edinmemizi sağlayan Framingham çalışması kohort çalışmasına bir örnektir (5). Kohort çalışmasının en önemli dezavantajlarından biri Framingham çalışması gibi çalışmaların yönetiminin uzun zaman almasıdır. Bu nedenle bu tip çalışmalar yoğun kaynak gerektiren çalışmalardır. Neden sonuç ilişkisini saptamak da zor bir metodolojidir: Araştırıcı ilişkiyi tanımlayabilir fakat hasta populasyonunda bir girişim yapılmadığından neden sonuç ilişkisini kanıtlamak zordur. Toplumda nadir görülen hastalıklar için de uygulanması zor bir dizayndır çünkü gerekli olan geniş örneklem grubu engelleyici olabilir.

DENEYSEL ÇALIŞMALAR İki tip deneysel çalışma vardır: kontrollü ve kontrolsüz çalışmalar. Kontrollü çalışmada tipik olarak deneysel bir ilaç, işlem veya teknoloji en az bir tane başka ilaç, işlem veya teknoloji ile karşılaştırılmaktadır.Bu plasebo ile karşılaştırmayı da içerebilir. Kontrollü olmayan çalışmada araştırmacı deneysel ilaç veya işlemle ilgili deneyimlerini açıklayacak ancak direkt olarak başka bir tedavi ile karşılaştırmayacaktır. Bu tip bir çalışmanın geçerliliği daha azdır ve tedaviler arasındaki farkı ortaya koyma şansı daha düşüktür. Kontrollü klinik çalışmalar da iki gruba ayrılır: randomize ve randomize olmayan çalışmalar. Bu tiplerin her birinde çalış-

Maruz kalanlar veya olgular

Maruz kalmayan Maruz kalan

TABLO 12-2 Vaka Kontrol Çalışması Örneği: Aspirin Kullanımı ile Reye’s Sendromu Gelişimi Arasında İlişki Var mıdır?

Çalışma için seçilen kohort

Kontrol

Maruz kalmayanlar veya kontrol

Maruz kalmayan

Çalışma başlangıcı ŞEKİL 12-1 Vaka-kontrol çalışması dizayn örneği.

Zaman

Çalışma başlangıcı

ŞEKİL 12-2 Kohort çalışması dizayn örneği.

Sonuca ulaşan Sonuca ulaşmayan

Zaman

BÖLÜM 12 • Girişimsel Kardiyoloji Klinik Araştırma İstatistiğine Giriş TABLO 12-3

TABLO 12-4 Randomize Klinik Çalışmalar ile Gözlemsel Çalışmaların Karşılaştırılması

Kohort Çalışma Dizaynı Örneği Koroner Arter Hastalığı (KAH) ile sigara kullanımı arasındaki ilişki daha önce kalp hastalığı olmayıp sigara içen (etkiye maruz kalan) 3000 kişi ve içmeyen (etkiye maruz kalmayan) 5000 kişi seçilerek incelenmiştir.Her iki grup KAH gelişimi açısından takip edilmiş ve grup insidansları karşılaştırılmıştır. Sigara içenlerin 84’ünde ve içmeyenlerin 87’sinde KAH geliştiğini varsayalım. Sigara içenlerde KAH riski: 84/3000= 2.8 % Sigara içmeyenlerde KAH riski: 87/5000 =1.74 % Risk oranı: 2.8/1.74=1.61 Yorum: KAH riski sigara içenlerde içmeyenlere göre 61% kez daha fazladır.

ma kontrol grubu ile birlikte yürütülür. Tipik olarak iki grup vardır: deneysel ilaç yada işlem uygulanan deney grubu, placebo veya standart bir ilaç yada işlem uygulanan kontrol grubu. Randomize klinik çalışmalar neden sonuç ilişkisine ulaşmak için en güçlü kanıtları sağlarken non randomize çalışmalarda tedavi grubuna alınma randomize bir şekilde yapılmadıysa sonuçları tartışmaya açık hale getirebilecek sapmalar olabilir. Randomize klinik çalışmalar randomizasyon süreci ve girişimin tanımlanması açısından diğer tiplerden farklılık gösterir. Sorulan soru şudur: girişim bir farklılık yaratmış mıdır? Tedaviler rastgele dağıtıldığından risk faktörleri her iki grup arasında eşit olmaktadır. Böylece sadece uygulanan girişim farklı olmaktadır. Şekil 12-3 de randomize klinik çalışmanın bir örneği görülmektedir. Tablo 12-4 randomize çalışmalar ile gözlemsel çalışmaların bazı farklılıklarını göstermektedir. Her iki araştırmanın da birbirini tamamlayıcı değeri vardır ve uygulanan metodoloji büyük oranda merak edilen soruya bağlıdır. Bir sonraki bölümde; çalışma son noktaları; örneklem büyüklüğünün hesaplanması; süperiorite, eşitlik ve non inferiorite çalışmaları ile tedavi amacına yönelik (intention to treat) analizkavramını tartışacağız.

ASA, tienopiridine ön tedavisi Katater laboratuarında randomizasyon

Eptifibatide

135

Plasebo Heparin

Heparin

Elektif (Acil olmayan) Stent PKG 48 saat, 30 gün, 6 ay, 1 yıl klinik takip ŞEKİL 12-3 Bir randomize klinik çalışma örneği. ESPRIT çalışması. ESPRIT çalışması stent implantasyonu ile birlikte perkütan koroner girişim yapılan 2064 hastayı içeren randomize,çift kör, plasebo kontrollü paralel grup çalışmasıdır.

Etki (RCTs)

Geçerlilik (Gözlemsel)

Deneysel dizayn (düşük sapma → nedensellik)

Klinik pratik verileri

“İdeal” ortam Sınırlı popülasyon Optimal tedavi

Geniş hasta grubu Standart toplum tedavisi

ÇALIŞMA SON NOKTALARI Herhangi bir klinik çalışmada araştırmacı temel olarak sonuçlar veya son noktalar ile ilgilenir. Kaba tabirle iki tip son nokta olduğu düşünülmektedir: Sert veya yumuşak son noktalar.Yumuşak son noktalar kişinin görüş veya yorumlarından etkilendiği için tanımlanması veya ölçülmesi zordur. Bunun örnekleri, hayat kalitesi, semptom ölçütleri ve klinik izlenimlerdir. Tam tersi sert son noktalar ise ölüm, myokard infarktüsü (MI) ,inme, revaskülarizasyon veya yeniden hastaneye yatış gibi iyi tanımlanan, ölçülebilen ve objektif kavramlardır. Klinik uygulamalarda bir tedavi yada teknolojinin değeri hakkında daha açıklayıcı ifadeler ortaya koymak için sert klinik son noktalara ihtiyaç vardır.

Bileşik Son Noktalar Bazı sonuçlar sık olmayan bir şekilde meydana geldiğinden araştırmacılar bazı son noktaları birleştirerek beklenen sonuç sayısını yükseltmekte ve potansiyel örneklem büyüklüğünü azaltmaktadır. Bunun örnekleri; ölüm veya MI; ölüm, MI veya revaskülarizasyon ve ölüm veya kalp yetmezliğine bağlı yatış bileşik son noktalarıdır.Tipik olarak bileşik son noktada araştırmacı olayların herhangi birinin olmasına karşılık hiçbirinin olmamasını ölçer. Bu tip bir analizde, araştırıcı değişik güçteki son noktaların birbirlerini safdışı bırakmadığı ve herhangi bir tedavi etkisini maskelemediği konusunda uyanık ve dikkatli olmalıdır. Araştırıcı aynı zamanda tüm son noktalar için bilgilerin kaydedilmiş olduğundan emin olmalıdır. Gözden kaçan bir öğe varlığında bileşik son nokta tanımlanamaz. Örneğin 30.günde hasta hayatta ancak MI konusunda bilgimiz olmamış olsun. Bu hasta için araştırıcı ya MI durumu hakkında bilgi sahibi olmalı yada bileşik son nokta analizine hastayı dahil etmemelidir. Tedavi gruplarına göre her bir olayın oranının saptanması içinde sekonder analizler planlanmalıdır. Bileşik son noktayı belirlemenin başka bir yolu sıralı bileşik son noktaları kullanmaktır. Bu tip bir analizde her komponente bir ciddiyet skoru verilir. Örneğin ölüm daha yüksek bir skor alırken yeniden hastaneye yatış gibi bir olay daha düşük skor almaktadır. Böyle bir yaklaşım ilgi çekici olmasına rağmen sıralama skalaları düzgün bir şekilde yapılmalıdır. Sıralama yapmak için en iyi örnek gruplar ile birlikte yapılan anket çalışmasıdır: kardiyologlar, aile hekimleri, hastalar, ve/veya toplum. Ancak bu anket çalışmaları zor, pahalı ve nadiren farklı potansiyel skala kullanıcı örnekleri ile yapılmaktadır.

ÖRNEKLEM BÜYÜKLÜĞÜ Örneklem büyüklüğünün düzgün hesaplanması klinik araştırmaların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu işlemi anlamak klinik araştırma bulgularının geçerliliğini anlamak için gereklidir. Örneklem büyüklüğünün hesaplanması birçok

136

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

faktöre bağlıdır: Tip 1 hata oranı, Tip 2 hata oranı, analiz edilecek son noktalar, kontrol grubunda oluşan son noktaların tahmini değerleri, tedavi grubundaki tahmini iyileşme, ölçülen son noktalardaki varyasyon miktarı ve son noktaları analiz ederken kullanılan istatistiksel metodlar. Klinisyenlerin hem tip 1 hem de tip 2 hataları anlayabilmeleri önemli bir noktadır (Tablo 12-5).Tip-1 hatalar (α) araştırmacı gerçekte olmayan bir etkiyi gözlemlediği zaman meydana gelir. Tip-2 hatalar (β) bir tedavi etkisi olmasına rağmen araştırmacı herhangi bir tedavi etkisi gözlemlemediği zaman meydana gelir. Birden tip-2 hataların çıkarılması (1-β) ile çalışmanın gücü elde edilir. Tip-2 hata riskinin yada tam tersi klinik araştırmanın gücünün öneminin anlaşılması ile araştırıcı araştırmanın sorulan soruya yeterli bir cevap verip veremediğini de anlamış olur. Yusuf ve ark.ları neredeyse 20 yıl önce bunun kardiyovasküler klinik pratikteki önemine dikkat çekmişlerdir (6). Tablo 12-6 onun tezini ve çalışmalarda sorulan soruya cevap vermek açısından örneklem büyüklüğünün ne kadar önemli olduğunu özetlemektedir. Örneklem büyüklüğü aynı zamanda ne tip bir çalışma planlandığına bağlıdır. Biz özet olarak 3 tip çalışma tartışacağız: superiorite, non inferiorite ve ekivalans .Bir süperiorite çalışması deneysel tedavinin standart tedaviye göre istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bir iyileşme (yada kötüleşme) yapıp yapmadığını test eder. Eşitlik ekivalans çalışması deneysel tedavi sonuçlarındaki farklılığın standart tedavi ile karşılaştırıldığında tanımlanan minimal önemlilik farklılığının (MID) sınırları içerisinde olup olmadığını test eder. MID iki grup klinik olarak benzer ya da karşılaştırılabilir iken sonuçlar açısından kabul edilebilen en büyük farkı tanımlar. Bir non inferiorite çalışmasında sonuçlar deneysel tedavinin standart tedaviden klinik olarak anlamlı miktarda kötü olmadığını göstermek için değerlendirilir. Araştımacılar non inferiorite sınırı için MID değerini kullanmasına rağmen ekivalans çalışmalarından farklı olarak bir non inferiorite çalışması deneysel tedavinin standart tedavi üzerindeki küçük üstünlüklerini incelemez. Esasen araştırmacı non inferiorite çalışmasını ekivalans çalışmasının en önemli özelliği olan iki taraflı değerlendirmenin tam tersine tek taraflı bir değerlendirme olarak görmelidir. Şekil 12-4’de çeşitli çalışmaların sonuçları ve süperiorite, ekivalans ve non inferiorite çalışmalarındaki potansiyel sonuçlar grafik olark görülmektedir. Kardiyoloji literatüründeki birçok örnek non inferiorite kavramını ortaya koymaktadır. Hem Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularisation and GlYcoprotein IIb/IIIa inhibitors (SYNERGY) (8) hem de Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism (ROCKET) (9) çalışmaları deneysel tedavinin standart tedaviye üstünlüğünü göstermek için dizayn edilmiştir.Ancak her TABLO 12-5 Örneklem grubu değerlendirmesi: Tip 1 ve 2 hatalar

Test sonuçları

Gerçek

Tedavi etkisi yok Tedavi etkisi var

Tedavi etkisi yok

Tedavi etkisi var

Tip-1 hata (α)

Tip-2 hata (β)

Güç (1 – β)

TABLO 12-6 Örneklem boyutu hesaplanması

Ölüm

Randomize Edilen Örneklem Hastalardaki Tip-2 Hata Boyutu Risk =10% Şansı Yorum

0-50 50-150 150-350 350-650 >650

<500 1,000 3,000 6,000 10,000

>0.9 0.7-0.9 0.3-0.7 0.1-0.3 <0.1

Tamamen yetersiz Muhetemelen yetersiz Belki yetersiz Muhtemelen yetersiz Yeterli

Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 985;27:335-371

iki çalışmada da eğer süperiorite karşılanamazsa tedavilerin non inferiorite açısından karşılaştırılacağı önceden belirtilmiştir. ROCKET çalışmasında hipotez, orta ve yüksek riskli non valvüler atrial fibrilasyonlu hastalarda inme ve sistemik embolizmin önlenmesinde günde tek doz oral rivaroxabanın doz ayarlı warfarine göre üstün olduğudur. Çalışma ITT populasyonunda bir süperiorite göstermezken 95 % güven aralığı (CI) ile başlangıçtaki non inferiorite sınırı olan 1.46’dan daha düşük bir değerde non inferiorite tanımlamıştır. Benzer şekilde, SYNERGY çalışmasıda ST elevasyonu olmayan akut koroner sendromlu hastalarda enoxaparinin anfraksiyone heparine üstünlüğünü gösterememiştir. Bunun yanında protokol, güvenlik intervalinin üst sınırı önceden belirlenmiş 1.1 oranını geçmediğinde karşılık gelen inferiorite kriterleri tanımlamıştır. Akut kardiyovasküler hastalık geçiren hastalar için birçok aktif tedavinin olduğu bir dönemde yeni tedavilerin gelişimi açısından ekivalans ve non inferiorite çalışmaları artan bir önem kazanmaktadır. Non inferiorite ve ekivalans çalışmaları en çok deneysel tedavinin mevcut tedaviye üstün olduğunun düşünülmediği durumlarda değerlidir ama bu tedaviler örneğin artmış güvenlik, daha kolay kullanım veya düşük maliyet gibi bazı yararlar sunabilir. Non inferiorite ve ekivalans çalışmaları için zorluk MID sınırının belirlenmesidir. Yakın zamanda ekivalans ve non inferiorite metodolojisini kulanan pek çok büyük çaplı çalışma olmasına rağmen MID’nin kesin olarak kabul edilen bir tanımı bulunmamaktadır. Bu nedenle tıbbi literatür araştırılırken bu sınırın nasıl oluşturulduğuna özellikle dikkat edilmelidir.Eğer MID değeri epey genişse non inferiorite veya ekivalans iddiası sorgulanmalıdır. Öte yandan eğer sınır fazla dar ise non inferiorite veya ekivalans dizaynı seçmekle daha geleneksel süperiorite dizaynına göre çok az bir yarar elde edilmiş olur. MID sınırı klinik olarak belirlenebilir ancak makul bir subjektivite olduğundan dolayı kabul edilebilir bir klinik sapma meydana gelebilir. Aynı zamanda standart tedavinin plaseboya üstünlüğü için beklenen tedavi etkisi saptanarak matematiksel olarakda hesaplanabilir. Kontrol tedavisine tercihen deneysel tedavisi uygulanarak plaseboya göre saptanan tedavi etkisinin en az 50%’si elde edilebiliyorsa MID sınırı ortaya konabilir.

ITT Analizi ITT ilkelerine dayanan analizler yapmak klinik çalışmaların değerlendirilmesinde önemli bir noktadır. ITT; hastaların bir tedavi grubuna rastgele dağıtılarak tedaviyi alıp almamasına dikkat etmeden tedavi almış gibi analiz edilmesidir. ITT’nin

BÖLÜM 12 • Girişimsel Kardiyoloji Klinik Araştırma İstatistiğine Giriş

Deneysel tedavi daha iyi

Kontrol tedavi daha iyi

Deneysel tedavi daha iyi

Kontrol tedavi daha iyi

Deneysel tedavi daha iyi

137

Kontrol tedavi daha iyi

ŞEKİL 12-4 Süperiorite (4A), ekivalans (4B) ve non inferiorite (4C) çalışma örnekleri. (A)’da 1. ve 3. çalışmada deneysel tedavinin kontrol tedavisine göre istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde üstün olduğu görülmektedir ancak 4. çalışmada kontrol tedavisi üstündür. 2. çalışma istatistiksel anlamlılık göstermemektedir çünkü güvenilirlik aralığı fark olmadığını belirten çizgiyi geçmektedir. (B)’de 1. çalışmada deneysel tedavi klinik ve istatistiksel olarak kontrol tedavisine eşittir çünkü güvenilirlik aralığı fark olmadığını belirten çizgiyi geçmektedir ve minimal önemli fark kısmının (MID) içindedir. 2. çalışmada deneysel tedavinin istatistiksel olarak eşit ya da farklı olduğu belirlenemez çünkü güvenilirlik aralığı hem hem fark olmadığını belirten çizgiyi hem de MID’yi geçmektedir. 3. ve 4. çalışmalarda da istatistiksel eşitlik görülmektedir, eğer bu veriler bir süperiorite çalışmasından gelseydi deneysel tedavi klinik olarak eşit etkinlikte ancak istatistiksel olarak 3. çalışmada inferior 4. çalışmada ise süperior olarak değerlendirilecekti. (C)’de 1. ve 4. çalışmalarda deneysel tedavinin kontrol tedavisine göre non inferior olduğu görülmektedir çünkü güvenilirlik aralığı MID’yi geçmemektedir. 2. çalışmanın güvenilirlik aralığı bir yorum yapmak için çok geniştir. 3. çalışma MID’yi geçtiğinden deneysel tedavinin kontrole göre inferior olduğunu belirtmektedir.

en saf biçimi, bilgilendirilmiş onam formunu imzalayan ve tedavi grubuna bağlanan her hastanın çalışmadan herhangi bir tedavi almadan düşseler veya başka bir tedavi alsalar dahi analizin amacı için bu tedavi grubunda kalması demektir.

Tercihan kör çalışmalarda sık yapılan bir analiz bazen modifiye ITT’de denen ITT-treated analizdir. ITT prensibinin adapte edilmiş bu şeklinde hasta analiz amacı açısından randomize edildiği grupta kalır ancak sadece gerçekten te-

138

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

daviyi alan hastalar primer analizde değerlendirilir. Bu analitik metodun mümkün olduğu kadar geçerli olabilmesi için araştırmacı hastalara tedavi verilmemesine karar verdiği anda randomize edildikleri tedavi grubuna kör olmalıdır. Bu, hastaların dağıtım işleminin dışındaki faktörlerin tedavi alamamalarından sorumlu olduğunu garantiler. Bunun bir örneği PKG çalışmalarında perkütan koroner girişim kararından önce randomize edilen hastalardır.Başka bir örnek Cangrelor versus Standart Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition (CHAMPION) PKG çalışmasıdır (10). PKG yapılanlarda Cangrelora karşı Klopidogrel kullanımını test etmek için CHAMPION PKG çalışmasında ST segment elevasyonlu MI (STEMI) geçiren, herhangi bir çalışma ilacı almayan veya PKG için uygun olmayan randomize edilmiş küçük bir hasta grubu (8.7 %) dışlanmıştır; büyük bir kısmı da STEMI hastası olduğu için dışlanmıştır. Cangrelorun tedavi edici etkisi herhangi bir miktarda çalışma ilacı alan hastalar değerlendirildiği zaman en iyi şekilde anlaşılabilir. Gözlemlenen ITT populasyonundan bağımsız olarak sonuçlar anlamsız çıkmıştır (10). Non inferiorite çalışmalarını değerlendirirken ITT yada modifiye ITT analizi kullanma kararı önemlidir. Bir non inferiorite çalışmasında en gerekli, güçlü ve uygun analiz tedaviyi gerçekten alan hastalar ile yapılır.Bu yüzdendir ki paradoksal olarak kompliyansın iyi olmaması non inferior bir sonuç çıkma şansını arttırır. Buna ekstrem bir örnek randomize bir çalışmada eğer hiçbir hasta verilen tedaviyi almaz ise iki grup arasında herhangi bir farklılık olmaz buda non inferiorite kriterlerini karşılar.

ANALİZ METODUNDA GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKENLER Klinik verileri değerlendirirken hangi analizin kullanılması gerektiğini anlamak için araştırıcı veri ölçümlerinde kullanılan skalalara aşina olmalıdır. Veriler nominal, ordinal veya devamlı (continous) olarak tanımlanabilir. Nominal veriler belirli bir sırayı takip etmeyen farklı kategorilerden oluşur (ör; cinsiyet). Ordinal veriler kategorik, sıralı verilerdir, örneğin, koroner arter hastalığı olan hastalarda hastalıklı damar sayısı (bir, iki yada üç damar). Son olarak, devamlı verilerde rakamlar arasındaki farkların bir anlamı vardır. Devamlı verinin örnekleri yaş ve kilodur. Devamlı veriler ile çalışırken ölçüm skalalarını göz önünde bulundurmanın yanı sıra araştırmacı dağılım şeklini de göz önünde bulundurmalıdır. Örneğin veri noktaları çan eğrisi yada simetrik eğri şeklinde mi dağılmıştır? Asimetri var mıdır? ya da bimodal dağılım mı göstermektedir? Son iki tip devamlı verilerin normal olmayan dağılımı olarak tanımlanır. Devamlı verileri tanımlarken araştırıcı dağılımın merkezindeki ölçümlere başvurmalıdır. Örneğin ölçümlerin ortalaması olan ortalama değer yada dağılımın orta değeri olan ortanca değer. Merkez çevresindeki değişkenlik ölçümleri de önemlidir.Bu, veri aralığı (maksimum değer – minimum değer), standart deviasyon veya varyans veya persantil (örneğin, 25.’den 75. aralığa) olarak tanımlanır. İki grubu karşılaştıran istatistiksel testleri yapmanın birçok yolu vardır.Veriler nominal olarak dağılmışsa ki-kare testi, Fisher’s exact test veya lojistik regresyon analizi kullanılır. Sonuçlar oran, olasılık orantısı (Risk Oranı) veya risk orantısı (risk ratio) olarak belirlenir. Olasılık orantıları ve risk orantıları genellikle biribiri ile karışır. İki grubu karşılaştırmada en

sık kullanılan yollar olmaları nedeniyle nasıl hesaplandıklarının bilinmesi önemlidir. Tablo 12-7 de olasılık orantısı ve risk orantısı ile ilgili örnekler görülmektedir.Son olarak, medikal literatirde sıkça kullanılan klinik olarak önemli bir rakam da ‘number needed to treat’ (NNT) dir. NNT, bir advers olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısını belirtmektedir. 1’in mutlak risk azalması değerine bölümmesi ile hesaplanır. Örneğin her iki tedavi arasındaki mutlak fark 1.5 % ise, 1’in 0.015’e bölünmesi ile NNT’nin 67 hastaya denk geldiği görülür.

p Değerleri p değeri, eğer etki sadece rastlantısal şans nedeni ile meydana gelmişse gözlemlenen sonuçların (bazen daha ekstrem sonuçların) elde edilme olasılığıdır (11). Örneğin eğer tedavinin ölçülen sonuçlar üzerinde hiçbir mutlak etkisi yok ise ≤ 0.05 p değeri deneyde gözlenen fark miktarının 1000 benzer deneyin 50’sinden daha azında gözlendiğini gösterir.Klinik bir çalışma özellikle de randomize bir çalışma tasarlanırken araştırıcılar test edilecek hipotezi, bu hipotezde kullanılacak istatistiksel testi (hipotezin geçersizliğini yani tedavi grupları arasında fark olmadığını reddetmek için) ve anlamlılık için kritik (veya nominal) değeri (Tip 1 hata oranı) belirlemelidir. Birçok klinik araştırmada anlamlılık için kritik değer 0.05’tir. Bu değer çoğunlukla kullanılmasına rağmen bazı çalışmalar için 0.025 veya 0.001 gibi farklı nominal anlamlılık değerleri ortaya koymak gerekir.Anlamlılık için bir nominal değer belrlendiğinde önceden belirlenmiş değere uyulmalıdır. Örneğin, nominal anlamlılık değeri 0.05 ise çalışma sonundaki 0.053 p değeri anlamlı olarak kabul edilmez ancak aynı koşullar altında 0.048’in altında bir p değeri elde edilirse her iki tedavi grubu arasında istatistikel olarak anlamlı fark vardır denebilir.Klinik çalışma sonuçlarının anlaşılabilmesi için çalışmanın dikkatli bir şekilde okunması ve deneyde prospektif olarak ortaya konan tip 1 hataların anlaşılması gerekmektedir. Bu yaklaşımın arzu edilen bir p değeri elde edilene kadar verilerin farklı yorumlanması gibi yollarla ihlal edilmesi sıkıntı yaratır ve rastgele araştırma (random research) olarak tanımlanır.

TABLO 12-7 ASCEND HF Çalışmasında Olasılık Orantısı ve Risk Orantısı Hesaplama Örnekleri İntravenöz Nesiritide veya plasebo alan hastalarda iki primer son noktadan biri karşılaştırılmıştır.(Herhangi bir nedene bağlı ölüm veya 30. Günde kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatış) Nesiritide grubunda 3496 hastadan 321 kişi olay yaşamıştır. Plasebo grubunda 3511 hastadan 345’i olay yaşamıştır Olasılık oranları Nesiritide grubundaki olasılık: 321/3175 = 0.101 Plasebo grubundaki olasılık: 345/3166 = 0.109 Olasılık oranı: 0.101 / 0.109 =0.929 Risk oranları Nesiritide grubundaki risk: 321/3496 = 9.2 % Plasebo grubundaki risk: 345/3511= 9.8 % Risk oranı: 9.2 /9.8 =0.934 O’Connor CM, et al. N Engl J Med. 2011;365:32-43

BÖLÜM 12 • Girişimsel Kardiyoloji Klinik Araştırma İstatistiğine Giriş

Güvenlik Aralıkları

139

TABLO 12-8

p değerleri gibi klinik araştırma literatürünü okuyan bir kişi güvenlik aralıklarını da anlamak durumundadır. p değeri ve CI tamamlayıcı bilgi sağlamaktadır. Örneğin 95% CI’ı ele alalım.Bu demektir ki bir kişi sonsuz kere aynı çalışmayı yapsa tahmini sonuçların 95%’i belirli bir aralıkta çıkacaktır. Aynı iki değerin ortalaması 1 değerini vermektedir. Bu yüzden 1’i aşan bir CI değeri tedavi farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını gösterir.1 in altındaki aralık istatistiksel anlamlılığı ifade eder. p değeri ve CI aynı test istatistiğini kullanarak hesaplandığında istatistiksel anlamlılık açısından aynı değerlendirmeyi vermektedir. Veriler sıklıkla 95%’lik CI ve tahminlerin olduğu orantı grafiklerinde gösterilir. Figür 12-5 süperiorite ve kesin olmayan sonuçları içeren orantı grafiklerini kullanan çalışma sonuçlarını göstermektedir.

İLERİ YORUMLAR Klinik çalışma sonuçlarını değerlendirirken sadece sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gösteren yorumları ele almak yetersizdir. Okuyucu bu iddianın anlamını daha iyi kavrayabilmek için bazı sorular sormalıdır. Etkinin büyüklüğü klinik olarak anlamlı ve önemlimidir? Örneklem grubu homojenmidir? Bu sonuçlar daha geniş popülasyonlara genellenebilirmi? Sonuçlar istatistiksel olarak ne kadar güçlüdür? Örneğin, gerçek p değeri nominal anlamlılık değerine ne kadar yakındır? Sonuçlar oran grafiği olarak verildiğinde CI’ler değişiklik yaratmayan tahminleri içermektemidir? (olasılık oran-

Klinik Çalışma Sonuçlarını Okurken ve Yorumlarken Sorulması Gereken Sorular Çalışmanın Sonuçları Geçerlimidir? Temel sorular Hastaların tedavi grubuna bağlanmaları randomize midir? Çalışmaya alınan tüm hastalar sonuç için uygun bir biçimde göz önünde bulundurulmuşlarmıdır? Takip tamamlanmışmıdır? Hastalar randomize edildikleri grup içerisinde mi analiz edilmişlerdir? İkincil sorular Hastalar, klinisyenler ve çalışma personeli tedaviye körmüdür? Çalışmanın başlangıcında gruplar benzermidir? Deneysel tedavinin dışında gruplar eşit olarak tedavi edilmişmidir? Sonuçlar nedir? Tedavi etkisi ne kadar büyüktür ? Tedavi etkisi ne kadar kesindir (güvenlik aralıkları)? Sonuçlar hastalarımı tedavi etmeme yardım edecek mi? Hastam çalışmaya alınma kriterlerinin tamamını karşılıyor mu? Karşılamıyorsa hasta alınma kriterlerine ne kadar yakın? Hastam çalışma raporundaki subgrup özelliklerine uyuyor mu? Uyuyorsa çalışmadaki subgrup analiz sonuçları geçerlimi? Klinik olarak önem taşıyan tüm son noktalar göz önünde bulundurulmuşmudur? Tedaviden beklenen yararlar potansiyel zarar ve maliyetlere değecek mi?

tısı için 1, mutlak değişimler için 0, veya % değişim?) CI’lar ne kadar geniştir? Klinik çalışma sonuçlarını değerlendirirken sorulacak sorular tablo 12-8’de detaylandırılmıştır.

ÖZET

Tedavi ‘B’ daha iyi

Tedavi ‘A’ daha iyi

Klinisyenler medikal literatürü uygun ve tarafsızca değerlendirmek için bazı ortak kantitatif noktalara aşina olmalıdır. Kanıta dayalı tıbbın esas niteliği konu hakkındaki mevcut en iyi bilgiler ile desteklenen özenli bir klinik bakımdır.Board sınavlarına hazırlanan girişimsel kardiyologlar temel istatistiksel kavramları ve bunun yanında ACC/AHA kılavuzlarında nasıl düzenlenip kullanıldıklarını anlamalıdır.

KAYNAKLAR 1. 2.

Tedavi ‘B’ daha iyi

Tedavi ‘A’ daha iyi

ŞEKİL 12-5 Oran grafiklerini değerlendirmek.Eğer güvenilirlik aralığı (A)’da olduğu gibi değişim olmayan değeri geçerse (oran için 1.0) p değeri > 0.05 olur. Eğer (B)’de olduğu gibi geçmez ise p değeri < 0.05 olur ve karşılaştırma istatistiksel olarak anlamlıdır, bu vakada A tedavisi daha iyidir.

4. 5.

Sacken DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it is not. Br MedJ. 1996;312:71-72. Gibbons RJ, Smıth SC Jr, Amman E. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guidelines: part 1: where do they come from? Circulation. 2003;107:2979-2986. Gibbons RJ, Smith SCJr, Antman E. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guidelines: part II: evolutionary changes in a continuous quality improvement project. Circulation. 2003;107:3101-3107. Bailer JC, Mosteller E Medical L/ses oj Statistks. 2nd ed. Boston, MA: New England Journal of Medicine Books; 1992:149-151. Fox CS, Evans JC, Larson MG, et al. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac dealh from 1950 to 1999: the Framingham heart study. Circulation. 2004,110:522-527. Yusuf S, Peto R, Lewis J, et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prag Cardiovasc Dis. 1985;27:335-371.

140 7. 8.

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamcntals of Clinical Triah. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book Inc.; 1996:55-56. Mahaffey KW, Ferguson JJ. Exploring the role of enoxaparin in the manage-ment of high-risk patiems with non-ST-elevation acute coronary syndromes: the SYNERGY trial. Am Heart]. 2005;149:S81-S90. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvu-lar atrial fibrillation. N Engl JMed. 2011;365:883-891.

10. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, et al. Platelet inhıbition with cangrelor in patients undergoing PKG. N Engl Med. 2009;361:2318-2329. 11. Moye LA. P-value interpretation, and alpha allocation in clinical trials. AnnEpidemiol. 1998;8:351-357. 12. Moye LA. Random research. Circulation. 2001;103:3150-3153.

BÖLÜM 8 • İntravasküler Ultrason

141

13A Koroner Girişimde Malzeme Seçimi Keshav Nayak, MD, FACC, FSCAI, Arnold Seto, MD, MPA, Jeffrey Cavendish, MD ve Morton Kern, MD, FSCAI, FAHA, FACC • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

u bölümde her türlü perkütan koroner girişim (PKG) işlemi için gerekli olan malzemeler üzerinde durulacaktır: Koroner kılavuz kateterler, balon kateterler ve koroner kılavuz telleri. Koroner stent tasarımı ve kullanımına dair detaylar 14. Bölüm’de (Stentler) yer almaktadır. Vasküler erişim ve kapama, rotasyonel aterektomi, lazer aterektomisi, cutting balonlar ve yapısal kalp hastalığı için özel olarak kullanılan ekipmanlar da ayrı olarak ele alınmaktadır. Kılavuz kateter ve tel seçimi ile diğer yardımcı malzemelerin gerekliliğine yönelik ilk kararlar kritiktir. Görünüşte çaba gerektirmeyen bir koroner müdahale ile zahmetli ve zorlu gözüken bir koroner müdahale arasındaki fark sıklıkla yeterli kılavuz desteği ve kılavuz teli hareketinde yatmaktadır. PKG malzemesi üç temel elemandan meydana gelir: Kılavuz kateteri, balon-stent kateter ve koroner kılavuz teli. Radyal yaklaşım ile yeterli destek imkanının sağlanması güç olsa da, prosedürün femoral veya radyal yolla gerçekleştirilmesi fark yaratmaksızın, malzeme seçimi genel ölçüde aynıdır. Femoral arter girişinin tarih boyunca koroner müdahalelerin ana dayanak noktasını teşkil etmesinden ötürü bu bölüm, femoral yollu PKG prosedürleri üzerine yoğunlaşmaktadır.

KILAVUZ KATETERLER

Kılavuz kateterin iç ve dış çapları

Kılıf boyutları

Kılavuz kateterler, kılavuz tellerini ve balon kateterleri hedef damara ulaştırmak için kullanılan özel geniş delikli kateterler-

dir. Bu kateterlerin boyutları Şekil 13-1A’da gösterilmektedir. Geleneksel kılavuz kateterler; dış naylon tabaka, orta kısımdaki tel örgü tabaka ve hidrofilik kaplamalı iç tabaka olmak üzere üç tabakadan oluşmaktadır (Şekil 13-1B). Basit diagnostik kateterlere kıyasla, örgülü kılavuz kateterler balon ve stent gönderim kateterlerinin yerleştirilebildiği daha ince bir iç duvara ve daha geniş bir iç çapa (ID) sahiptir. Kılavuz kateterler diagnostik kateterlerden daha serttir ve bu durum balon stent kateterlerinin koroner stenozun içinden geçişinin desteklenmesine olanak tanımaktadır. Kılavuz kateterlerinin uygulanış biçimi diagnostik kateterlerinden farklıdır. Kılavuz kateterlerinin ucunun genişliği ve konik olmayışı, koroner ostiyuma engel olarak temas anında basınç azaltımına sebep olma olasılığını arttırmaktadır (1,2,3). Kılavuz kateter seçimi (Tablo 13-1) hastanın vücut yapısı, yaşı, çıkan aortun ve aort kökünün anatomisi, koroner arter anatomisinin değişkenleri, hastalıklı koroner arterleri veya Baypas greftleri, hedef lezyonların ostiyal, proksimal veya distal konumu, bifurkasyon lezyonu, tortiosite derecesi ve koroner arter kalsifikasyonu gibi bir çok faktöre bağlıdır. Kateterin boyutu (Fr), şekli, yan deliklere duyduğu gereksinim ve uzunluğu da önemli faktörlerdir. Üreticilerin çoğu, çeşitli boyutlara ve özelliklere sahip, ön biçimlendirilmiş geniş bir kılavuz kateter çeşitliliği sunmaktadırlar (Tablo 13-2). Kılavuz kateterleri aktif veya pasif kılavuz biçiminde kullanılabilir. Kılavuz kateterlerin çoğu, pasif destek sağlamaya

ŞEKİL 13-1 A: Kılıf boyutları ve kılavuz kateterin iç ve dış çapları ( AM ve ark. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010;76(7):911-916, izinli olarak alıntılanmıştır.) B: Kılavuz kateterin tabakaları. Sert yapılı bir kılavuz kateter gösterilmektedir (1); değişken yumuşak primer eğri (2); tel örgü (3); atravmatik uç (4); geniş lümen (opsiyonel radyoopak işaretleyicisi) (5); kaygan kaplama (Boston Scientific, Inc.)

141

142

KONU III • Cihaz

TABLO 13-1 Kılavuz Kateter Seçiminde Göz Önünde Bulundurulan Faktörler French boyutu (6,7 veya 8) Kılavuzun şekli (duvar desteği ihtiyacı) Uzunluk Yan delikler Aortik Konfigürasyon Normal Dilate Dar Aortik Konfigürasyon Normal Dilate Dar Kılavuz Seçimini Mecbur Kılan Diğer Koşullar Koroner Anatomi ve Oryantasyon Ostiyal hastalık Kısa Sol Ana/ Çift Sol Koroner Ostiyal Sheperd’s Crook right Baypas Greft Oryantasyonu Sağ koronerlere doğru Sol koronerlere doğru

Kompleks prosedür, KTO, kalsifiye ve tortuoz damar, ekstra destek gerektirir- 7 veya 8 Fr seçin Dilate veya büyümüş Aort, tortüyöz – sol kılavuzlar için primer ve sekonder eğri arasındaki en uzun mesafeyi seçin Uzun Baypas greftleri ya da LIMA’ya PKG – 90 cm’lik kılavuz kullanın Küçük ostiyumlar, basınç azalacak ve ventrikülerize olacaktır, derinlemesine entubasyon kılavuzu gerekliliği – yan delikli bir kılavuz seçin RCA Kılavuzları JR 3.5, 4 AL 0.75, 1 Hokey stick AR 1 JR 4.5, 4 AL 1.5, 2, AR 2 JR 3, LIMA Sol Koroner Kılavuzlar EBU/XB 3.5-4, JL4, AL, 1.5-2 EBU/XB 4 veya >, JL 4.5 veya >, Voda EBU/XB 3-3.5, JL 3-3.5

Yan delik ve çıkarması kolay bir kılavuz kullanın LAD veya LCX alt seçimlerinden biri gerekir İlave destek gerekir, AL kılavuzu düşünülebilir Horizontal veya inferiyor Horizontal veya süperiyor

yönelik tasarlanmıştır, bu nedenle damarın ostiyumuna yerleştirilirler. Girişimi gerçekleştirmek için kalınlıkları ve şekilleri vasıtasıyla, aort duvarına arka destek oluşturarak, yeterli desteği sağlarlar. Aktif bir kılavuz daha küçük ve esnektir, ayrıca ilave destek sağlamak amacıyla derin biçimde oturtulabilir veya ostiyumu geçerek damarın içine doğru ilerletilebilir. Damara hasar verme ve desteklenen bölgede iskemi riski taşımasından ötürü bu teknik yaygın olarak kullanılmamaktadır. Ancak, zor durumlarda, malzemeyi geçirmek için aktif destek gerekebilir. Guideliner cihazı (aşağıda belirtilmiştir) bir çeşit aktif destek sağlamaktadır (4). TABLO 13-2 Kılavuz Kateterlerin Biçimleri ve Uzunlukları Standard Shapes (cm) Sağ Judkins/Femoral - JR veya FR (3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0) Sol Judkins/Femoral - JL veya FL (3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0) Sağ Amplatz - AR1, 2 Sol Amplatz - AL 0.75, 1, 1.5, 2, 3 Çok amaçlı Uzlanım Eğrileri Sağ Baypas Sol Baypas Internal mammarian arteri “Q” eğrisi Voda eğrisi “C” eğrisi (3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0) Hokey stick İlave yedek destek – EBU veya XB (3.0, 3.5, 3.75, 4.0)

Kılavuz Kateter Boyutları Günümüzde en yaygın olarak kullanılan kateterler 6 Fr kılavuz kateterlerdir. Kissing balonlar/stentler, 2 mm’den daha geniş rotablatör burrs’ler, ve bazı cutting balonlar; daha büyük bir kılavuz kateter (7 veya 8 Fr) gerektirebilir (Tablo 13-1B). Cihazın kendi dış çapı tarafından kısıtlanmasından dolayı, seçtiğiniz kılavuzların iç çapını bilmek önemlidir. Yeni 6 Fr kılavuz kateterlerin çoğunda tel örgü tabaka dış naylon tabakanın içine yerleştirilerek iç çap önemli ölçüde arttırılmaktadır (0.071’e kadar) Şekil 13-1). Sonuç olarak, artık girişimlerin büyük bir çoğunluğu 6 Fr kılavuz kateter ile gerçekleştirilebilmektedir Hem femoral hem de radyal yolda, kılıf ve kılavuz kateterin çapı, işlem sonuçlarını ve komplikasyonları etkilemektedir. Büyük cihaz gerektirmeyen rutin işlemlerde 6 Fr kılavuz kateterler tercih edilmektedir. 8 Fr kateterler, iki adet eş zamanlı OTW sistemi gerektiren daha büyük cihazlar ve lezyonlar için kullanılırlar. Bazı laboratuarlarda, orta yol olarak 7 Fr kılavuz kullanılmaktadır. Bazı işlemsel komplikasyonlar (kanama, diseksiyon) 6 Fr kılavuzdan ziyade 7 ve 8 Fr kılavuzların kullanılmasıyla ilişkilendirilmektedir. Büyük çaplı kateter kullanılan hastalar hemen daima daha kompleks lezyon ve ek tanılara sahip olsa da, ölüm oranları daha yüksek görünmektedir (Şekil 13-2). Dolayısıyla “ Her zaman en büyük en iyi değildir (4,5)” deyişi bu durumda karşımıza çıkmaktadır. İşlemsel karmaşıklık 7 veya 8 Fr kılavuzların seçiminde alınan kararda oldukça etkin olmalıdır. Kronik total oklüzyonlar, sol ana damar stentleme, tortuyoz ve/veya kalsifiye damarlarda ilave desteğe ihtiyaç duyulması, bifürkasyon lezyonu stentlemesi ve rotasyonel aterektomi gibi durumlar, girişimsel kardiyologların 7 ve 8 Fr kılavuz kullanımını düşünmesini gerektiren durumlardır (Tablo 13-3). Daha büyük kılavuzlar

BÖLÜM 13A • Koroner Girişimde Malzeme Seçimi

Sol koroner arterlerde sekonder eğrinin uzunluğu hastanın vücut habitusuna, yaşına ve aorta bağlıdır. Genellikle, dar çıkan aortlara sahip daha küçük hastalar daha kısa eğrilere ihtiyaç duyarken; dilate veya tortuoz aortlara sahip daha büyük hastalar uzun eğrilere ihtiyaç duyar. Pratik bir yöntem olarak, kılavuz katetere eşdeğer diagnostik kateterin çeyreği ile yarısı bir ölçüde boyutlandırılmalıdır. Örneğin, bir JL 4 diagnostik kateter sol ana kısma düzgün biçimde yerleşiyorsa, JL 3.5 veya EBU 3.5’in de optimal yerleşmesi muhtemeldir. Son olarak, sol koroner kılavuz kateterin sekonder eğrisini normalden fazla boyutlandırmak, kateterin sirkumfleks artere doğru yönelmesine sebep olabilir.

TABLO 13-3 Kılavuz Kateter Çap Gereksinimleri Cihaz

Kılavuz Kateter

Rotasyonel Aterektomi Burr Boyutu 1.25 mm (0.049”) 1.50 mm (0.059”) 1.75 mm (0.069”) 2.00 mm (0.079”) 2.15 mm (0.085”) 2.25 mm (0.089”) 2.50 mm (0.098”)

6 Fr 6 Fr 7 Fr 8 Fr 8 Fr 8 Fr 9 Fr

Anjiyojet XMI kateter XVG kateter Öncü kronik oklüzyon cihazı Kissing balonlar Kissing stentler Kaplanmış stentler İlave desteğe ihtiyaç duyan stent veya balonlar

Kılavuz Kateterlerde Yan Delikler

6 Fr 7 Fr 8 Fr 6-8 Fr 7-8 Fr 7-8 Fr 7-8 Fr

daha yüksek bir komplikasyon riski taşıyor olsa dahi, başarılı bir perkütan müdahale gerçekleştirmenin önemi yadsınamaz.

Kılavuz Kateter Şekilleri

Kılavuz kateterlerde yan delik kullanımı, ostiyal stenozların tedavi edildiği veya kılavuz kateterlerin ilave yedek destek için derinlemesine oturtulduğu durumlarda fayda sağlar. Koroner ostiyuma yakın boyutlardaki kılavuz kateterlerde, akışın engellenmesi ile birlikte basınç damplenmesi gerçekleşebilir. Yan delikler koroner artere sınırlı miktarda perfüzyon imkanı tanıyarak, merkezi aortik basınç gözetiminin hassas bir biçimde yapılmasını sağlar. Ancak yan delikler, kullanılan iyonize kontrast miktarını yükselterek koroner perfüzyonun yeterliliğine dair yanlış bir izlenim oluşmasına da sebep olabilmektedir.

Kılavuz Kateter Uzunluğu Kılavuz kateterlerin standart uzunluğu 100 cm’dir; tedavi edilecek olan stenozun, genellikle nativ koroner arterin içinden safen ven greftine veya sol anterior descending arter içinden LIMA‘ya olan, oldukça distal bir noktada konumlanmış olması gibi durumlarda daha kısa kılavuzlar da kullanılmaktadır. Genelde 90 cm olan daha kısa kılavuzlar, anjiyoplasti balon kateterlerinin ve stentlerin, lezyona 100 cm’lik kılavuzlardaki mil uzunluğunu aşmadan ulaşmasına imkan tanımaktadır.

Sol İnternal Mammarian ve Safen Ven Baypas Greftleri (SVG) için Kılavuz Kateterleri Sol internal mammarian arteri – sol ön inen koroner arter (LIMA-LAD) müdahalelerinde sağ Judkins, IMA veya sol koro-

Ölüm yüzdesi veya SMR değeri

Boyutun değerlendirilmesinin ardından desteğin, koaksiyal hizanın ve menzilin optimal kombinasyonunu sağlamak amacıyla kılavuz ucunun şekli seçilir. Çıkan aortun anatomisi ve aort ile iliyak arterlerin tortiositesi, koroner artere koaksiyal kılavuz kateter yerlemesinde zorluklara yol açabilir. Normal anatomiye sahip hastaların çoğunda; standart Judkins sol kılavuz kateterler (JL), veya U biçimli kılavuz kateterler (CLS, Q, Voda) veya arka duvar destekleyici eğri biçimli kılavuz kateterler (XB, EBU, Amplatz) sol koroner ostiyumlara yerleştirilebilir. Judkins sağ kılavuzları genellikle sağ koroner arterde (RCA) kullanılmaktadır, ancak sağladığı destek sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Arka duvar desteğinin gerektiği durumlar için diğer şekil çeşitleri mevcuttur (HS, AR, AL) (Şekil 13.3 ve 13.4, Tablo 13.2).

Gözlemlenen ölüm (%)

Öngörülen ölüm (%)

143

Standartlaştırılmış Ölüm Oranı (SMR) (Göz/Öng)

ŞEKİL 13-2 Kılavuz kateter boyutu bazında, PKG uygulanan hastalarda ölüm oranı. 8 Fr kılavuz kateter ile PKG uygulanan hastalarda gözlemlenen ve öngörülen ölüm oranı, 6-7 Fr kılavuz kateter uygulanan hastalardan daha yüksektir (her iki durum için p < 0.05). 8 Fr kılavuz kateter ile PKG uygulanan hastalarda gözlemlenen ölüm oranı, öngörülen ölüm oranından yüksektir (p < 0.05) ve 6 Fr kılavuz kateterli PKG hastalarında gözlemlenen ölüm oranı, öngörülen ölüm oranından düşüktür (p < 0.05). 8 Fr kılavuz kateter ile tedavi edilen hastaların SMR’si (gözlemlenen ölümün, öngörülen ölüme oranı), 6-7 Fr kılavuz kateterler ile tedavi edilen hastalarınkinden oldukça yüksektir (p < 0.05). PKG, perkütanöz koroner girişim; SMR, standartlaştırılmış ölüm oranı (Grossman ve ark. JACC Cardio-vascInterv. 2009;2(7):636-644, izinli olarak alıntılanmıştır.)

ŞEKİL 13-3 Temel kılavuz kateter çeşitleri ve destekleri. (Kern, The Cardiac Catheterization Handbook, 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011, izinli olarak alıntılanmıştır.)

Sol Judkins

Sağ Judkins

Sağ Baypas

Multi Purpöz

Sol Baypas

Brakiyal Brakiyal multipurpöz bükülmüş eğri uçlu eğri

HORIZONTAL AÇI Aort ile 90˚açı

YUKARI DÖNÜK AÇI Aort ile 90˚den az açı

AŞAĞI DOĞRU AÇI

KOK ANOMALİLERİ

Aort ile 90˚den yüksek olan açı

ŞEKİL 13-4 4Judkins kılavuzu seçiminde göz önünde bulundurulması gereken anatomik varyasyonlar ve ilgili aort kök şekilleri

BÖLÜM 13A • Koroner Girişimde Malzeme Seçimi ner Baypas kılavuz kateterlerini değerlendirin. Yan delikler LIMA’nın küçük veya spazma meyilli olduğu durumlarda faydalıdır. Lezyonun LIMA-LAD anastomozunun ötesinde olduğu durumlarda sıklıkla 90 cm’lik kılavuz seçilmektedir. RCA’ya doğru gelişen Baypas greftleri, aortu sıklıkla inferiyor veya aşağı doğru bir açıyla çıkarır. Genellikle multipurpoz, sağ koroner Baypas kılavuzları, veya JR kılavuzları kullanılmaktadır. Sol koroner artere doğru gelişen Baypas grefleri, aortdan horizontal veya yukarıya dönük bir açıyla çıkmaktadır. Anatominin oldukça değişken oluşundan ötürü; JR, Amplatz, Hokey Stick, sol koroner Baypas, LIMA ve EBU kılavuzları kullanılabilir.

Radyal Girişim Amaçlı Kılavuz Kateterler Genellikle femoral girişimde etkili işlev gören kılavuz kateterleri – EBU, XB, Judkins, ve Amplatz şekilli olanlar - radyal yolda da iyi işleve sahiptir. Bu durum özellikle femoral yaklaşım ile benzer geometriye sahip olan sol radyal girişte söz konusudur. Sağ radyal yolda ise arka destek boyutu kısıtlıdır ve ilave yedek destek sağlayan kateter biçimleri (XB, EBU, AL, XBR, AR) tercih edilmektedir. Radyal yoldan ilave destek sağlamak amacına özel olarak tasarlanmış şekiller arasında, Ikari sol ve sağ kateteri de mevcuttur.

Balon Kateterler Stentin gönderilmesinden önce hedef lezyonu genişletmek için kullanışlı olan üç çeşit anjiyoplasti balon kateteri mevcuttur (Tablo 13-4, Şekil 13-5): OTW (over the wire), tek raylı (monorail) ve sabit telli (fixed wire) sistemler. OTW ve tek raylı sistemler çeşitli stent tipleri ile de teçhiz edilmektedir (bkz. Bölüm 14). OTW ve tek raylı sistemler günlük uygulamada en çok kullanılan sistemler iken, sabit telli sistemler nadir olarak görülen, son derece ciddi, geçmesi zor darlıklarda kullanılmakTABLO 13-4 Anjiyoplasti Balon Tiplerinin Avantajları ve Kısıtlılıkları Avantajlar OTW(Over the wire) Distal tel konumu Basınç ve kontrast enjeksiyonu için distal kanal Birden çok kılavuz teli alabilme Hızlı değiş-tokuş (Rapid Exchange) (Tek raylı-monorail) Kullanım kolaylığı İyi görülebilirlik

Sabit Tel(Fixed wire) Geliştirilmiş görselleştirme Tek operatörlü sistem Küçük kılavuz kateterler ile kullanım Çok düşük profilli PKG balonu

Kısıtlılıklar Değiş-tokuş için iki kişi gerekir

İyi kılavuz desteği gerekir Değiş tokuş esnasında Y kapağında kan kaybı Balon takibi zayıf Kesintisiz lümen yokluğu Balon değişimi için, distal distal lezyonlara erişilmesi ve balonun tamamen çıkartılması gerekir

145

tadır. Rotasyonel aterektomi, sabit telli balonun kullanımının hemen hemen tüm vakalarda önünü kesmiştir. Standart OTW balon kateteri, kılavuz teli için tüm kateter boyunca uzanan merkezi bir lümene ve balon inflasyonu için ayrı bir lümene sahiptir. Bu kateterler yaklaşık 145-155 cm boyundadır ve uzun veya kısa kılavuz telleri ile (genellikle 0,014) kullanılabilir. Tek raylı kateterlerin aksine, OTW kateterleri daha güçlü ve sert kılavuz tellerinin manevrasına olanak sağlar. Bu durum özellikle tortüyöz lezyonlarda ve kronik total oklüzyonlarda (KTO) işe yaramaktadır. Tel lümeni, ayrı olarak kateterin intralüminal konumlanışını doğrulamak amacıyla kontrast veya intrakoroner ilaçları enjekte etme amacıyla da kullanılabilir. OTW balon kateterlerinin bir kısıtlılığı, balon kateter değişimi esnasında distal tel konumunu korumak amacıyla kılavuz telini uzatma ihtiyacıdır. Dolayısıyla, OTW uygulamalarının çoğunda yaygın olarak 300 cm’lik bir değiştirme (exchange) teli kullanılmaktadır. Hızlı değiş-tokuş (Rapid Exchange) veya tek operatörlü balon kateterleri olarak da bilinen tek raylı kateterler (monorail), günümüzde en yaygın olarak kullanılan kateterlerdir. Tek raylı kateterler, tek bir operatörün yardım almadan PKG kateterini değiştirmesine olanak sağlar. Tek raylı kateter, OTW kateterlerinden sadece gövdenin belli bir bölümünde iki lümen olması bakımından ayrılmaktadır. Lümenlerden biri balon inflasyonu sağlar, kateter milinin yalnızca bir kısmı boyunca uzanan öbür lümen ise, kılavuz telini barındırmaktadır. Balonun yalnızca sınırlı bir kısmı iki lümen gerektirdiği için, kateter gövdeleri OTW sistemlerinden daha küçük hale getirilebilir. Bu durum daha iyi taşınabilirliği ve 6 Fr kılavuz kateter kullanılarak bifürkasyon balon anjiyoplastisi gerçekleştirilebilmesini sağlar. Tek raylı balon kateterler, 300 cm’lik kılavuz teli ihtiyacını giderir, ancak kılavuz tellerinin değiş-tokuşuna olanak vermemektedir. Tek raylı kateterlerin de, ek olarak daha güçlü kılavuz kateter desteğine ihtiyaç duyma ve kılavuz telinin, balon kateterin ve kılavuz kateterin manipülasyonunda daha titiz olma gereksinimi gibi kısıtlılıkları mevcuttur. Sabit telli (fixed wire) kateterler günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Bu kateterde, esnek bir distal yön ucu ile beraber telin üzerine kurulmuş bir balon mevcuttur. Kateterin proksimal ucu, çukur bir metal boruya bağlı olan (hipotüp), tek ve sökülemez bir porttan meydana gelmektedir. Hipotüpten distal döndürülebilir uca kadar uzanan bir tel göbeği mevcuttur. Bu düzenek, esnekliği arttıran ince bir plastik mil ile kaplıdır. Sabit telli balonlar yalnızca balon inflasyonunu sağlayan tek bir kapalı lümene sahiptir. Bu kateter cinsi özellikle distal lezyonlarda, subtotal stenozlarda, ve küçük tortuoz damar yapılarında yer alan lezyonlarda kullanışlıdır. Sabit telli kateterler, OTW’lerin yapısında mevcut olan emniyet avantajına ve PKG kateter değiştokuşları esnasında distal kılavuz tel konumunun korunmasını sağlayan hızlı değiş-tokuş sistemlerine sahip değildir. Sabit kateterler klinik uygulamada yaygın ölçüde kullanılmamaktadır.

KOMPLİYAN BALONLARA KARŞI NON-KOMPLİYAN BALONLAR Balonlar genellikle kompliyan ve non-kompliyan kategorilerine ayrılmaktadır. Kompliyans, birim basınçtaki her değişim için birim hacimde yaşanan değişimdir. Dolayısıyla kompliyan balonlar yüksek basınçta şişirildiklerinde çap olarak daha fazla genişler. Bu “yumuşak” balonlar, düşük basınçlarda şişirilmelerinden ve stenoz kesiminde daha esnek oluşlarından ötürü genel olarak koroner lezyonların predilatasyonunda

146

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ŞEKİL 13-5 Koroner balon anjiyoplasti kateterlerinin yaygın olan üç tasarımı. Üst: OTW (over the wire) balon kateter dizaynı. Orta: Sabit uçlu tel (fixed wire) balon kateteri. Alt: Tek raylı (monorail) balon kateter dizaynı (Freed ve ark. Manual of Inverventional Cardiology. Birmingham, MI: Physicians’ Press; 1992:29, izin olarak alıntılanmış ve düzenlenmiştir.)

Kılavuz tel Belirteç

OTW Balonu

Şişirme/indirme lümeni Balon

Kılavuz tel

Tel lümeni Fiks distal tel

Sabit telli balon

Gövde teli Belirteç

Gövde

Belirteç

Tek raylı balon Balon

Balon şişirme lümeni Gövde Kılavuz tel

kullanılır. Damarın tercihen daha kompliyan veya daha az direnç gösteren bölgelerin genişletmesinden ötürü, fibrotik veya kalsifiye damarlara karşı veya bir stentin tam boyutuna kadar genişletilmesinde yalnızca kısmen etkilidir. Non-kompliyan veya “sert” balonlar hedef çapı genişletmeye yönelik tasarlanmıştır; yüksek basınçlı şişirmede yalnızca minimal ölçüde genişleme gösterir. Bu durum, balondaki basıncın damarın içerisinde tüm yönlere eşit olarak dağılmasına olanak sağlar. Bu tip balon kateterleri stentleri tam kapasitelerine dek genişletmede ve direnç gösteren lezyonlar için kullanışlıdır. Yüksek basınç balon inflasyonu ile stent postdilatasyonu yapılması, stentin optimal genişlemesini ve tedavi edilen damarda ortamdan ortama apozisyon sağlar.

KORONER KILAVUZ TELLERİ Koroner anyijoplasti kılavuz telleri (Şekil 13-6), hedef lezyonun ötesinde koroner arterin içine gönderilen küçük kalibreli (0.010”- 0.018”, genellikle 0.014”) döndürülebilir tellerdir. OTW balon kateterlerinin değiştirilmesi sırasında ilave uzun

ŞEKİL 13-6 Koroner kılavuz tel dizaynı şematik çizimi

kılavuz telleri (300 cm) kullanılmaktadır. Bu koroner kılavuz tellerin uç esnekliği ve tork kontrol nitelikleri değişim göstermektedir. Daha yumuşak olan teller büyük ölçüde daha güvenli ve tortüyöz dallara iletilmesi daha kolay iken, daha sert teller özellikle ciddi veya total oklüzyonların geçilmesinde kullanışlıdır. Kılavuz telleri, kullanım bazında üç temel kategoriye ayrılabilir: Standart “workhorse” (rutin) telleri, destek telleri ve özel amaçlı teller (genel olarak KTO’da kullanılır). Kılavuz teli seçiminde birkaç temel faktör öne çıkmaktadır: Destek, uç sertliği, döndürülebilirlik, izlenebilirlik, kayganlık ve bükülebilirlik. Her girişimsel kardiyolog, deneyim yolu ile belirli bir kılavuz teline aşina hale gelir ve vakaların çoğunda o tel tipini kullanmayı tercih eder. Operatörlerin çoğu rutin tel olarak esnek uçlu ve orta düzey desteğe sahip bir kılavuz teli seçer. 0.014” koroner tellerin çoğu, düz uçlu ve biçimlendirme şeritli olarak üreticilerde mevcuttur. Bu durum ucun operatör tarafından manuel olarak eğri şekline sokulmasına olanak tanır. Hidrofilik kaplamalı bazı teller fabrikadan ön-biçimlendirilmiş şekilde çıkmaktadır. 1:1 döndürülebilirlik ve büküle-

BÖLÜM 13A • Koroner Girişimde Malzeme Seçimi bilirlik için bir “tork cihazı” kullanılarak, kılavuz teli koroner damardan güvenli bir biçimde geçirilebilir. Lezyon içinde parçalanma, subintimal bir boşluğa girme veya flep oluşumuna yol açmak gibi arterin akut tıkanmasına yol açacak durumları önlemek için, kılavuz telini dar bir lezyondan geçirirken dikkatli olunmalıdır. Lezyonu bir standart tel ile geçmenin zorluğu, yumuşak uçlu hidrofilik bir telin kullanılması ile aşılabilmektedir. Balon veya stent gibi müdahale malzemelerinin geçirilmesinde zorluklarla karşılaşılması halinde, ilave destek sağlamak amacıyla ikinci bir (body wire) tel kullanılabilir.

Standart Teller Standart teller, ana çekirdek (central core), kılavuz tel ucu ve kaplama gibi temel öğeleri baz alınarak seçilir. Bir kılavuz telinin yönlendirilebilirliği sıklıkla paslanmaz çelikten bir ana çekirdek ile arttırılırken, ana çekirdekteki nitinol esneklik sağlayabilir. Daha yeni kılavuz tellerde, paslanmaz çelik ve nitinolden yapılmış bir ana çekirdek kullanılarak yönlendirilebilirliğin ve esnekliğin faydaları bir araya getirilmektedir. Ana çekirdek; balon, mikrokateter veya stent gibi cihazların iletiminde destek sağlanması bakımından son derece önemlidir. Malzemenin taşınabileceği daha iyi bir “ray” sağlamak amacıyla çekirdek sertliği arttırılabilir. Ancak, bu durum yönlendirilebilirliği azaltabilir ve psödostenoza veya koroner arterin artifaktlarının düzleşmesine sebep olabilir. Çekirdek aşağı oturtulmuş biçimdedir, esneklik sağlayan ve tel ucunun gevşekliğine katkıda bulunan platin spiral bir yay ile yan yana gelen telin ucuna doğru sivrilir. Distal ucun maruz kaldığı yontulma derecesi, ucun esnekliğini, yönlendirilebilirliği veya sertliğini belirler, dolayısıyla çeşitli kılavuz tel ucu tasarımlarında distal ucun sertliği farklılık göstermektedir.

Destek Telleri

147

biçimde çıkartılması amacıyla bir OTW balonu kullanılabilir. Kılavuz telinden kopan parçaların geri alınmasına yönelik girişimlerde “snare” kullanılabilir. Sert kılavuz telleri tortüyöz damarlarda artifakt düzleşmesine yol açarak, bir akordeon etkisi veya “psödostenoz” yaratabilir. Tortüyöz bir damarda anjiyografi esnasında mevcut olmayan yeni bir lezyonun aniden ortaya çıkması muhtemelen düzleşen bir artefaktı veya psödolezyonu temsil etmektedir. Telin geri çekilmesi (en azından esnek uca kadar) veya daha yumuşak bir tel ile değiştirilmesi psödo-engelleri hafifleterek, gereksiz tedaviden kaçınılmasını sağlar (7,8). Kaplamalı koroner kılavuz telleri daha çok % 0.2 ile % 0.8 oranlarında gerçekleşen koroner arter perforasyonu ile ilişkilendirilmektedir. Koronerde perforasyon kardiyak tamponada, acil ameliyata veya ölüme yol açabilir. En yüksek risk, sert uçlu hidrofilik tellerin zorlu vakalarda (tortüyöz ağır lezyonlar ve KTO), bilhassa glikoprotein 2B3A inhibitörleri ile bağlantılı olan vakalarda, kullanıldığında görülmektedir. Tel perforasyonları, tel ucunun yanlışlıkla arterin terminal kısmına veya yan dallarından birine aşırı derecede ilerletilmesi sonucu meydana gelebilmektedir. Teşhis, koroner vasküler ağacın dışında ekstravasküler kontrast koyulaşmaları veya boyanma (blush) görüldüğünde anjiyografik olarak yapılır. Damarda balon oklüzyonu, ani antikoagülasyon değişikliği, ve gerekli durumlarda perikardiyosentez başarılı tedavinin temelinde yer alan unsurlardır. Ekokardiyografik takip, tedavinin hem başlangıç hem de bitiş dönemlerinde gereklidir. Spiral embolizasyonu, trombin enjeksiyonu veya köpük jel, distal tel perforasyonlarının kapatılmasında etkili olabilir (9).

YARDIMCI MALZEMELER Kılavuz Kateterin Uzatılması – Guideliner

Bazı tellerde ekstra sert gövde özelliği mevcuttur ve bu özellik malzemenin koroner arterde ilerletilmesine yardımcı olur. Primer tel veya sekonder (veya “arkadaş”) tel olarak darlık boyunca ilk telin yanına yerleştirilen çeşitli destek telleri mevcuttur. Özellikle esnek tel, stentlerin tortüyöz ve sert damarlara iletilmesinde büyük ölçüde destek sağlaması bakımından kullanışlıdır.

Guideliner (Şekil 13-7), hali hazırda stenozu geçerek koroner artere ulaşmış 0.014’lük bir kılavuz telinin üstündeki kılavuza yerleştirilen, tek raylı bir “kılavuz uzatmasıdır”. Guideliner koroner arterden aşağıya doğru ilerletilir ve damara sokularak aktif bir destek sağlar. Bu durum, kalsifiye ve/veya tortüyöz damarlara stent ilerletilmesine olanak sağlayan bir ek destek unsuru yaratır. Çeşitli boyutlarda guideliner mevcuttur.

Özel Amaçlı Teller

KTO’ya Özgü Mikrovasküler Kateterler

Ekstra uç kalınlığı olan kılavuz telleri operatörün ağır stenozlu damarları geçmesine, stent sitratları arasından yan dallara erişmesine ve KTO’ nun diğer tarafına geçilmesine olanak sağlar. KTO’ lara yaklaşmak için kullanılan tellerin çeşitliliği artmaya devam etmektedir. Distal tel ucu sivriliği ve sertliği artırılmış; bu nitelikler ile bazı KTO tellerinde bulunan hidrofilik kaplamalar sayesinde KTO’yu geçme olasılığı büyük ölçüde yükselmiştir. Ancak perforasyon ve komplikasyon riskleri de en az aynı derecede artmaktadır.

Günümüzde koroner girişimlere yardımcı olan bir çok mikrovasküler kateter çeşidi mevcuttur. “Transit” kateter gibi bir çok kateter, telin dışarı çıkarılmasında veya içeri alınmasında kullanılan tek lümenli kateterlerdir. KTO tedavisi bağlamında ele alınan başka kateterler de mevcuttur: Quick Cross, Corsair ve Tornus kateterleri, KTO’ların revaskülerize edilmesine olanak tanıyan özelliklere sahiptir.

Kılavuz Tele İlişkin Spesifik Komplikasyonlar

Venture kateter (Şekil 13-8), telin koroner arterde zorlukla ilerletilebildiği ve hedef lezyonun geçilemediği durumlarda kullanılan bir OTW veya RX (hızlı değiştirilebilen) yardımcı kateterdir. Kateterin açılandırılması, ucunun bükülmesi ve torku ile elde edilerek kılavuz telin tortüyöz damarlardan geçişi sağlanır. Venture kateteri, bir safen greftin retrograd kollarından tel geçirmede, akut açı gelişen tortüyöz bir yan dala erişim

İnvaziv girişimciler, kılavuz tel ile ilgili spesifik komplikasyonlara ve bu komplikasyonların yönetimine aşina olmalıdır. Nadiren kalsifikasyon, tel üzerinde stentleme veya telin hapsolmasından ötürü kılavuz telleri distal koroner dolaşımda sıkışabilmektedir. Sıkışan telin yerinden oynatılıp, güvenli bir

Tortüyöz Damarlara Yönelik Venture Kateter

148

KONU III • Cihaz

20 cm’lik kılavuz kateter uzatması

GuideLiner katete. Paslanmaz çelikten itme borusuna bağlanmış 20 cm’lik esnek düz kılavuz uzatmasından meydana gelmektedir.

Radyo-opak işaretleyici Uçtan itibaren 2.7 mm Hızlı değiş-tokuş dönüşümü

20 cm’likhızlı değiş-tokuş

Kılavuz vasıtasıyla yerleştirmeye yardımcı olması amacıyla 95 cm’de (tek) ve 105 cm’de (çift) beyaz konumlama işaretleyicileri mevcuttur.

ŞEKİL 13-7 Guideliner tasarımı. Bu kateter uzatması, paslanmaz çelikten itme borusuna bağlanmış 20 cm’lik esnek düz kılavuz uzatmasından meydana gelmektedir (Vascular Solutions, Inc.)

0.029” (0.73 mm) Radyopak saptırılabilir uç

0.042” (1.06 mm) Distal mil

0.049° (1.24 mm) Proksimal mil

Gerilim rölyefi

0.022” (0.56 mm) Distal uç

Tork kolu

Uç saptırma kontrol topuzu

ŞEKİL 13-8 Venture tel kontrol kateteri (Velocimed [şu anSt. Jude])

Kateter göbeği

BÖLÜM 13A • Koroner Girişimde Malzeme Seçimi elde etmede, sol ana koronerden çok keskin bir açıyla gelen sol bir sirkumfleksten aşağı doğru tel geçirmede kullanışlıdır.

Super Cross Mikrokateterleri SuperCross mikrokateter ailesi, PTFE iç tabakalı tam boy paslanmaz çelik bir örgüden oluşturulmuş, 0.014” kılavuz-teli destek kateterleridir. Çelik örgü, mükemmel esneklik ve itilebilirlik sağlarken, iç tabaka optimal ölçüde kılavuz teli hareketi ve değişimi sağlamaktadır. Taşınabilirliği artırmak için kateterin son 40 cm.’lik kesimi hidrofiliktir. Uç esnekliğini artıran pürüzsüz, konik yapı ve incelen distal uç bu mikrokateter ailesine tüm üyelerine özgüdür. Finecross kateterine benzer şekilde distal uçta uygun opasiteyi sağlamak için altın kaplı bir belirteç vardır. Supercross kateterleri 130 ve 150 cm. uzunluğundadır. Bu mikrokateterler 45, 90 ve 120 derecelik uç-açılarına gelerek kılavuz telin tortüyöz damarlarda özellikle bifurkasyon noktalarından veya stent strutlarından geçişini kolaylaştırmaktadırlar. Distal açılı uç platin/tungsten yapısında olup eğim sürekliliğini ve radyoopasiteyi sağlar. Gelişmiş esneklik, itilebilirlik ve radyoopasite ile açılı-uç bu kateterleri distal bir koroner lezyonun tedavisinde ideal bir seçenek haline getirmektedir.

Standart bir işlemde ideal bir kılavuz tel şu özelliklere sahip olmalıdır: Yumuşak, esnek ve travmatik olmayan bir uç Mükemmel tork iletimi, 1:1 Mükemmel taktil his Verilen şeklin kalıcılığı Yönlendirilebilme ve itilebilirlik Destek verme, ancak tortüyöz damarlarda iyi seyretme Balon ve stent ilerletilmesini kolaylaştırma Gövde sertlik derecesinin artması cihaz taşınmasını kolaylaştırabilir. Ancak bu durum yönlendirilebilmeyi azaltıp, koroner arterde psödostenoz veya artefaktların düzleşmesine neden olacaktır.

KAYNAKLAR 1.

ANAHTAR NOKTALAR Radyal veya femoral yoldan yaklaşım tercihi operatörün deneyimine ve ekstra kateter desteğine bağlıdır. PKG’ların büyük çoğunluğu 6 Fr kateter ile gerçekleştirilebilir. 8 Fr kateterler 6 Fr’ e göre daha fazla mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Kompleks işlemler için 8 Fr’lik bir kateter ek destek sağlayıp, yardımcı cihazlar için kullanım kolaylığı yaratır. Asendan aortanın anatomisi kateter seçiminde önemli bir yere sahiptir. Yan delikli kateterler hemodinami takibinde yardımcı olabilirler ve ek koroner perfüzyon sağlayabilirler. Balon kateterleri tipik olarak OTW ve tek raylı (monorail) şeklindedirler. OTW balonları, total oklüzyonlar ve tortüyöz lezyonlar için kullanışlıdırlar. Kompliyan balonlar şişirildiklerinde açılırlar ve stent öncesi lezyon predilatasyonunda kullanılırlar. Non kompliyan balonlar yüksek basınçla şişirildiklerinde daha az açılırlar ve dirençli lezyonlar ile stentlerin optimal postdilatasyonunda faydalıdırlar. Birçok invaziv girişimci esnek uçlu ve orta derecede destek sağlayan kılavuz tel kullanmaktadır.

149

Rakhit RD, Matter C, \Vındecker S, et al. Five French versus six French PKG: a case control study of efficacy, safety and outcome. J Invasive Cardiol. 2002;14(ll):670-674. Takeshita S, Tanaka S, Saito S. Coronary intervention with 4 French catheters. Catheter Carâiovasc înterv. 2010;75(5):735-739. Mizuno S, Takeshita S, Taketani Y, et al. Percutaneous coronary interven-tion using a virtual 3 French guiding catheter. Catheter Carâiovasc {nterv. 2010;75(7):983-988. Grossman PM, Gurm HS, McNamara R, et al. Percutaneous coronary in-tervention complications and guide catheter size. JACC Carâiovasc Interv. 2009;2:636-644. Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, et al. Trends in vascular complications after diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary interventions via the femoral artery 1998-2007. JACC Carâiovasc Interv. 2008;1:317-326. Burzotta F, Trani C, Mazzari MA, et al. Use of a second buddy wire during percutaneous coronary interventions: a simple solution for some challenging situation. Jlnv Carâioî. 2005;17:171-174. Alfonso F, Flores A, Escaned J, et al. Pressure wire kinking, entanglement, and enlrapment during intravascular ultrasound studies: a potentially dangerous complication. Catheter Carâiovasc înterv. 2000;50:221-225. Gouveia D, Escudero J, Domino E, et al. [De-novo reversible stenoses in tortuous arteries during coronary angioplasty due to the accordion effect. A clinical case and revievv of the literatüre]. Rcv Port Carâiol 1997;16:1037-1042, 957. Gunning MG, William İL, Jewitı DE, et al. Coronary artery perforation during percutaneous intervention: incidence and outcome. Heart. 2002;88: 495-498.

150

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

13B

Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer

Robert J. Applegate, MD, FACC, FAHA, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

ATEREKTOMİ

İlkeler

Cihaz

Rotablatör sisteminin ateroablasyon etkisi, rölatif olarak elastik olmayan kalsifiye veya ciddi derecede fibrotik aterom plağı gibi maddelere selektif olarak ablasyon uygularken, hasta olmayan elastik damar segmentlerine dokunmayan, farklı kesim konseptine dayalıdır. Aterektominin hızına ve plağın kompozisyonuna bağlı olarak, aterektomi sırasında oluşan mikropartikül kalıntılar <5-12 μm boyutundadır. Koroner mikrosirkülasyondan geçen kalıntılar, dalak veya karaciğerin retiküloendotelyal sistemi tarafından alınırlar. Mikropartiküllerin koroner akıma göre oran ve hacimleri, kapiller sistemin kapasitesini aşıp, mikrovasküler obstrüksiyon yaratıp, yaratmayacaklarını belirler. Rotablatör cihazın ayrıca sürtünmeyi, yüksek rotasyon hızları sayesinde uzunlamadan dikey hale getirme avantajı vardır. Bu özellik onu klasik balon ve stentlerin koroner sistemdeki ve kateter içindeki pasif hareketlerinden ayırır. Aterektomi işlemindeki optimal hız için çok fazla araştırma yapılmıştır (1). Aşırı düşük hızlar etkisiz ablasyon ile büyük çaplı mikropartiküller oluştururken, çok yüksek hızlar sıcaklıkta ciddi lokal artışlar yaratıp, akımı azaltacak termal vasküler değişikliklere neden olmuştur. Bu nedenlerden ötürü bir çok aterektomi işleminde optimal olarak 140,000 ile 160,000 arasında hız önerilmektedir.

Rotablatör (Boston Scientific, Natick, MA), ilerleyen şafta eklenmiş elmas kaplı bir testere içeren, sıkıştırılmış gaz aracılığıyla 200,000 rpm hıza ulaşabilen, bir “over the wire” (OTW) sistemdir (Şekil 13-9). Zeytin şeklindeki testerenin sadece uç kısmının yarısında 20-30 μm boyutunda elmas çentikler bulunur. Rotablatör testeresi rölatif olarak elastik olmayan dokuyla temas ettiğinde ablasyon yapıp, mikropartikül boyutunda kalıntılar oluşturur. Türbin ünitesi salin solüsyonu ile yıkanarak soğutulur; salin aynı zamanda testerenin çalıştığı dönemde damarda irrigasyon yapıp, mikropartikül kalıntıları damara yayar. Konsol, maksimum aktif ayarda 200,000 rpm, Dynaglide ayarında (neredeyse sadece testerenin kılavuz kateter dışına alınmasında kullanılır) ise 80,000 rpm testere hızına ulaşmak için programlanabilir. Her bir testere ve ilerleyen şaft ayrı bir birim olarak gelir, tek kullanımlık ilerleticiye kilitlenerek tutturulur. İlerletici (advancer) üzerinde operatörün testereyi ilerletip, geri çekmesini sağlayan ve ilave aterektomiye ihtiyaç duyulduğunda 10 cm’lik aralık sunan bir kontrol başlığı bulunur. Testere ve ilerleyen şaft, 30 cm’lik bir floppy ucu olan 0.09’lik bir kılavuz tel üzerine yerleştirilmiştir. Kılavuz telin esnek uç ve şaftını birleştiren yerde testerenin kılavuz telin esnek ucuna ilerlemesini engelleyen 0.21’lik bir çekirdek bulunur. Kılavuz telin sonunda ilerleticiden dışarıya çıkan ve yüksek hızdaki rotasyon sırasında telin dönmesini engelleyen bir mandal bulunur. İlerleticide ayrıca telin dönmesi ve ilerlemesini manuel olarak engelleyen bir düğme de bulunmaktadır. Testere Kateter

Konsol

İlerletici (Advencer)

Ayak pedalı

İşlem Testere Seçimi STRATAS çalışmasında 0.7-0.9 testere/arter oranı ile yapılan agresif aterektomi; 0.6-0.8 testere/arter oranı ile yapılan aterektomi ile restenoz açısından karşılaştırılmış; restenoz oranları benzer bulunurken, agresif aterektomi kolunda daha fazla komplikasyon eğilimi görülmüştür (2). İntrakoroner stentlerin geliştirilmesi ve başarılı olmalarıyla, rotasyonel aterektomi büyük bir çoğunlukla dilate edilemeyen veya aşırı kalsifik lezyonları stent yerleştirilmesine hazırlamak için kullanılmaktadır. 1.25-1.75 mm’lik testere boyutları stent yerleştirilmesi öncesinde genellikle uygun hazırlık sağlar, sadece anormal koşullarda daha büyük boyutlar seçilir. Genel olarak damarın açılanması ve/veya kalsifikasyonu ne kadar fazlaysa testere boyutları da daha küçük seçilecektir. 1.25 veya 1.5 mm’den testerelerden hangisiyle işleme başlanacağını belirlemede operatörün tercihi de belirleyici olacaktır.

Kılavuz Katater Seçimi ŞEKİL 13-9 Rotablatör sisteminin bileşenlerinin görüntüsü. Testereyi lezyona taşıyan 0.009’lik kılavuz tel gösterilmemiştir.

150

Rotasyonel aterektomide kılavuz kateter seçimi için, eş doğrultuda yerleşim, testerenin ilerlemesi ve geri çekilebilmesi için gerekli olan yeterli boyut ve mikrotanecikli birikintinin koro-

BÖLÜM 13B • Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer ner mikrodolaşım aracılığıyla hareket etmesini sağlamak için işlem esnasında kısmi koroner akış unsurları gerekmektedir. Testerenin ilerlemesi ve geri çekilmesi esnasında oluşan zorluğu en aza indirmek için, kılavuz kateterinin iç çapı testereden 0.04” daha geniş olmalıdır. Ek olarak, kılavuz şekilleri testerenin milinden uç kısmına kadar hassas biçimde geçmelidir, zira tipik bir Judkins kateterinde görülebileceği gibi, primer ve sekonder kateter eğrilerindeki keskin açılar testerenin ilerleme ve/veya geri çekilme hareketini engelleyebilir. Son olarak, aktivasyon ve ilerleme esnasında dahi, rotablatör cihazın şaftsi etrafında devamlı akış sağlamak için yan delikler önerilir.

İşlem Tekniği Aterektomi, hedef lezyonun yaklaşık 1 cm proksimalinden başlatılır ve konsola bağlı bir ayak pedalı ile kontrol edilen şaft boyunca sürekli yıkama sağlanır. Uzmanlar optimal uygulama için ortak görüş olarak, testerenin stenotik plak ile yaklaşık 10 ile 15 saniye boyunca temas ettirilerek yavaşça ilerletilmesini, ardından geri çekilerek koroner akışa izin verilmesini ve ardından aterektominin 10 saniye boyunca devam etmesinin gerektiğini bildirmektedirler. Mikrodolaşımın, mikrotaneciklerle baskılanması riskini en aza indirmek için, toplam aterektomi seyrinin 30 ila 45 saniyeden daha fazla olmaması önerilir. Lezyonun başarılı bir şekilde geçilmasine, ilerleyicinin (advancer) 10 cm’lik kısmının sonuna kadar ulaşılmasına veya seçilen testere ile çalışmanıya devam etmenin anlamsız olacağının anlaşılmasına kadar aterektomi birden fazla seyir uygulanarak devam eder.

İlave Teknikler İlerleyici (Advancer) mekanizmasının türbinini soğutmak için kullanılan sıvının bileşimini güçlendirmek için, sıklıkla vazodilatör olarak nitrogliserin ve ayrıca koroner kayganlaştırıcı olarak Rotoglide (Boston Scientific, Natic, MA) kullanılır. Rotoglide, steril bir yumurta beyazı ve zeytinyağı emülsiyonundan meydana gelen, hayvan deneylerinde ısı üretimini en aza indirerek gerektiğinde testerede daha yüksek rotasyon oranına olanak verdiği gösterilen bir maddedir. Genel uzman görüşü, rotasyonel aterektomi esnasında yeterli perfüzyon basıncını korumak için vazopresörlerin kullanılması yönündedir. Pratik açıdan bakıldığında, bunu başarmanın en kolay yolu, 100 μg bolus Neo-Sinefrin enjeksiyonudur. Ek olarak, koroner akımı artırmak ve mikrodolaşımın mikrotanecikler tarafından tıkanmasını en aza indirmek için işlem süresince nitrogliserinin kullanılması önerilir. Uzmanların bir kısmı, rotablasyon nedeniyle oluşan ve bazen ciddi olabilen bradikardiyi önlemek için profilaktik kalp pili kullanmışlardır. Ancak, bazı operatörler de geçici kalp pili kullanmaksızın bradikardiyi önlemek amacıyla aminofilin ve/veya atropin kullanmaktadır.

Kullanım Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Rotasyonel aterektomi kullanımına yönelik olarak, üretici firma tarafından sunulan ve genel kabul gören klinik endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Tablo 13-5’te verilmiştir. Kabul gören endikasyonlar; rotablatör kılavuz teli ile geçilebilen ağır kalsifik lezyonlar ve genişletilemeyen lezyonlardır. Kontrendikasyonlar arasında lezyon giriş veya çıkışında aşırı açılanma ve anjiyografik trombus veya diseksiyonların görülmesidir.

151

TABLO 13-5 Rotasyonel Aterektomide Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar Endikasyonlar

Kontrendikasyonlar

Tek damar aterosklerotik KAHa Çok damar aterosklerotik KAHa

Kılavuz teli ile geçilemeyen lezyona Azalmış LV fonksiyonuna ile kalan son damara Safen damar greftleria Anjiyografik trombus kanıtıa

Restenotik lezyonlara <25 mm’lik kısa lezyon içeren nativ damara Ciddi kalsifik lezyonlar

Lezyonda anjiyografik diseksiyon kanıtıa

Dilate edilemeyen lezyonlar KAH, Koroner arter hastalığı; LV, sol ventrikül; a yönergelere göre kullanım

Sonuçlar Rotasyonel aterektominin klinik etkinliğini ve güvenliğini ele alan çalışmalar, 1990’ların sonlarında yapıldı. STRATAS çalışmasında, rutin plak parçalanması (debulking) [0.6-0.8 arası testere/arter oranına ek olarak perkütan koroner anjiyoplastisi [PTCA]) ile agresif plak parçalanması stratejileri (0.7-0.9 arası testere/arter oranına ek olarak PTCA yapılmaması veya düşük basınçlı PTCA yapılması) karşılaştırılmış; işlemsel sonuçlarda veya 9 aylık anjiyografik restenoz veya hedef lezyon revaskülarizasyonunda fark gözlenmemiştir (2). Randomize COBRA ve DART çalışmalarında rotasyonel aterektomi, de novo koroner arter lezyonlarındaki klinik sonuçlar açısından PTCA ile karşılaştırılmıştır (3,4). Restenoz oranlarını içeren etkinlik sonlanımları iki teknik arasında benzer bulunmuş, ancak PTCA ile karşılaştırıldığında rotasyonel aterektomi ile “no reflow” görülme sıklığı belirgin şekilde yüksek bulunmuştur. PTCA, rotasyonel aterektomi ve lazer aterektomi karşılaştırması yapan randomize ERBAC çalışmasında, restenoz oranı rotasyonel aterektomide balon anjiyoplastiye göre daha yüksek gözlenmiş ve daha yüksek komplikasyon oranlarıyla ilişkilendirilmiştir (5). ARTIST çalışmasında, PTCA ile karşılaştırıldığında rotasyonel aterektomide daha yüksek restenoz oranı ve stent içi restonik lezyonlarda da daha fazla majör olumsuz kardiyak olay (MACE) görülmüştür (6). Bu çalışmalar sonucunda rotasyonel aterektominin restenoz açısından PTCA’ ya göre daha aşağıda olmadığı görülmüş ve daha yüksek oranlarda olumsuz kardiyak durumlarla ilişkilendirilmiştir (Tablo 13-6). Stent çağının başlaması ile birlikte, stent implantasyonu öncesinde plağın parçalanması konusundaki ilgi, stent implantasyonu işlemine yardımcı olarak aterektominin değerlendirilmesinin önünü açmıştır. SPORT çalışmasında, orta dereceden yüksek dereceye kadar kalsifik lezyonlar bulunan hastalar ya stent öncesi rotasyonel aterektomi ya da stent öncesi gerçekleştirilen PTCA için randomize edilmişlerdir (7). Çalışma erken sonlandırılmıştır, fakat mevcut veriler sunulmuş ve bu verilerde 9. ayda primer sonlanım olan restenoz her iki grupta benzerken, MACE rotasyonel aterektomi grubunda daha fazla görülmüştür. Bu klinik çalışmaların ve perkütan koroner müdahale (PKG) kılavuzlarının 2011 güncellemesi (Tablo 13-7) sonucunda, rotasyonel aterektomi, koroner balon kateter ile geçilemeyen veya yeterli dilatasyon sağlanamayan fibrotik veya ciddi kalsifik lezyonların stent implantasyonu öncesinde hazırlan-

152

KONU III • Cihaz

TABLO 13-6

TABLO 13-7

Rotasyonel Aterektomiye Hızlı Bakış

2011 ACCF/AHA/SCAI PKG Kılavuzları

Ne Biliniyor

Koroner Aterektomi: Öneriler

PTCA, ciddi fibrotik ve kalsifiye lezyonlarda daha az efektif ve daha fazla komplikasyona sahiptir. PTRA, ciddi fibrotik ve kalsifiye lezyonlara efektif olarak ablasyon uygular.

Sınıf IIa Rotasyonel aterektomi , fibrotik veya ağır kalsifik lezyonların balon kateter ile geçilemeyebileceği veya stent implantasyonu için yeteri kadar dilate edilemeyebileceği durumlarda uygulanabilir (Kanıt düzeyi: C) Sınıf III: Rotasyonel aterotomi de novo lezyonlar veya instent restenozunda rutin olarak kullanılmamalıdır (Kanıt düzeyi: A)

Bu Çalışmalar Ne Ekledi? PTRA’ nın de novo restenoz (COBRA (3);DART(4);ERBAC (5)) ve instent restenozda (ARTIST (6)) kullanımı, restenoz açısından PTCA’ya göre benzer ve bazen de daha yüksek oranlar ile ilişkiliydi. PTRA’nın, de novo restenoz (COBRA (3);DART(4);ERBAC (5)) ve instent restenozda (ARTIST (6)), PTCA’ya göre benzer veya daha yüksek MACE oranları vardır. Stent implantasyonu öncesinde PTRA yapılmasının, stent implantasyonu öncesinde PTCA yapılmasına göre daha yüksek restenoz ve MACE oranları vardı (SPORT(7)). MACE, majör olumsuz kardiyak olay; PTRA, perkütan rotasyonel aterektomi; PTCA, perkütan balon anjiyoplasti

masında sınıf IIA olarak önerilmektedir (Kanıt düzeyi: C). Koroner aterektominin de novo ya da instent restenozun rutin tedavisinde kullanımı sınıf III (zararlı) endikasyondur.

KOMPLİKASYONLAR Operatör koroner aterektomi işlemine bağlı sıkça meydana gelen birçok komplikasyona karşı uyanık olmalıdır. Bradikardi, rotasyonal aterektomiye eşlik edebilir ve ciddi olabilir. Çok sık olarak sağ koroner arter tedavisiyle ilişkilidir, fakat sol ön inen (LAD) ve sirkumfleks (CX) koroner arterlerin her ikisinin tedavisi sırasında da ortaya çıkabilir. Bazı operatörler işlem öncesi geçici kalp pili implantasyonu tercih etseler de ,atropin ve aminofilin kullanımı ile ventrikül perforasyonuna bağlı kardiyak tamponad gibi komplikasyonlara yol açabilen bu işleme genellikle gerek kalmaz. Koroner yavaş akım ve koroner akımın kesilmesi iyi fark edilen koroner aterektomi komplikasyonlarıdır. Çoklu koruma stratejileri belirtilmiştir. Yavaş akımla ilişkili faktörler, artmış testere hızı, uzamış aterektomi ve aterektomi esnasındaki testere deselerasyonudur. Sonuncusu; aterektomi hızının ortalama çalışma hızından 5000 rpm’den daha fazla düşmesi şeklinde tanımlanır ve aterektomi sırasında frekansta meydana gelen bu değişiklik cihaz tarafından sinyalize edilir. Çok nadir olmasına rağmen, testerenin damar ve plağa derin bir şekilde angaje olup, sıkışması gerçekleşebilir, bu durum cihazın dönüşünde yavaşlama ve tamamen durmaya sebep olur. Bu durum gerçekleştiğinde akım obstrüksiyonuna bağlı koroner iskemi meydana gelir. ŞEKİL 13-10 Şişirilmiş bir kesici (cutting) balonun büyütülmüş görüntüsü, balonun ortaya çıkan uzun aksına sabitlenmiş aterotomları göstermekte.

Cihaz aterektomiyi saat yönünde yaptığından testerenin sisteminden çıkarılması ve elle saat yönünün tersine rotasyonu çıkarılmasını kolaylaştırabilir. Cihazın acil cerrahi ile çıkarılması çok ender gerekebilir. Son olarak koroner perforasyon da koroner aterektominin korkulan komplikasyonlarından biri olarak kalmaktadır. Farklı derecedeki kesme özelliğine rağmen; hala damarın açılı bir segmentine uzanan kılavuz tel ablasyona ve sonunda perforasyona sebep olabilir. Kılavuz telin koroner damarın en düz bölgesinde seyretme eğilimine ‘’wire bias’’(tel meğili) denir; bu eğilim damar duvarının hastalıklı olmayan kısımları ile testerenin temasına sebep olabilir (9). Tip I ve Tip II perforasyonlar genellikle ilave balon anjiyoplasti ile tedavi edilebilir. Tip III perforasyonların tedavi edilmesi çok daha zordur, genellikle perikardiyosentez ve/veya acil cerrahi gerektirirler. Her ne kadar kaplı bir stent bu tür durumlarda çekici görünse de, bu perforasyonlar genellikle kaplı stentlerin yerleştirilmesini zorlaştıran; ciddi damar açılanmalarında, ağır kalsifiye damarlarda ve koroner sirkülasyonun daha distal kısımlarında meydana gelir. Rotasyonel aterektominin başlangıç deneyiminde direkt trombin inhibitörlerinin kullanılmamış olmasına dikkat edilmelidir. Günümüz pratiğinde direkt trombin inhibitörleri sıklıkla kullanılır, ancak rotasyonel aterektomi sırasında ortaya çıkabilecek olan perforasyon durumunda etkilerinin geri dönüşsüz olması sebebiyle potansiyel bir problem yaratmaktadırlar. Uzmanların bu konudaki ortak önerisi bu cihaz ile anfraksiyone heparinin kullanılması yönündedir.

KESİCİ (CUTTING) BALON ANJİYOPLASTİ Cihaz Kesici (Cutting) balon, standart bir balonun üzerine fikse edilmiş üç ya da dört adet uzunlamasına aterotomlardan (mikrocerrahi bıçaklar) oluşan yeni bir cihazdır (Şekil 13-10). AteroÇalışma uzunluğu

Uç giriş profili

Atertom

Radyoopak belirteç

Nonkompliyan naylon balon materyali

BÖLÜM 13B • Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer tomların balon çapına ve uzunluğuna bağlı olarak; uzunluğu 10 ile 15 mm, yüksekliği 0.011’’ ile 0.013’’ ve genişliği de 0.04’’ ile 0.06’’ arasındadır. 2.0 dan 3.25mm ye kadar olan balonlarda 3 aterotom, 3.5 ten 4.0 mm ye kadar olan balonlarda 4 aterotom bulunmaktadır. Aterotomlar inmiş haldeki balon materyalinin içine uzun aksları boyunca yerleşmişlerdir; yaklaşık bir dakika içinde yavaşça açılırlar. Bu işlem kontrollü uzunlamasına kesiler yaratır. Balonun geri alınması sırasında koroner sirkülasyonda travma riskini minimize etmek için aterotomlar balon materyalinin içine katlanır. Balonlara aterotomların eklenmiş olması sebebiyle hem kompliyan hem de nonkompliyan balonlara göre daha büyük bir geçiş profiline sahip olduğuna dikkat edilmelidir.

İşlem

TABLO 13-8 Cutting Balon Anjiyoplastinin Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Endikasyonlar

Kontraendikasyonlar

Yüksek basınçlı balona dirançli lezyon* Diskret (<15mm) veya tübüler (<10-20mm)lezyonlar* Referans damar çapı 2-4mm* İnstent restenoz

Trombüsün anjiyografik kanıtı*

Bifurkasyon lezyonları Osteal lezyonlar

Kalsifikasyonun anjiyografik kanıtı* Damar açılanması >45 derece* Stent stratlarının arasından kullanım* Koroner vazospazm bulunması*

Yönergelere göre kullanım (*)

Kesici balon hazırlanması işlemi basit bir balon anjiyoplasti için yapılana benzerdir (10). Bir uyarı olarak konvansiyonel balona göre kesici balonun geniş yapısı sebebiyle bazı lezyonları geçerken ekstra destek özelliği olan kateterler gerekli olabilir. Basit anjiyoplastiye benzer şekilde, lezyon başlangıç olarak koroner kılavuz tel ile geçilir ve kesici balon lezyon bölgesine getirilir. İşlev kısımlarının uzunluklarından anlaşıldığı üzere cihaz kısa lezyonları tedavi etmek için dizayn edilmiştir. Lezyon bir kez geçildikten sonra, balon 10 ile 20 sn kadar 2 atm’ ye kadar şişirilir ve son bir açılma basıncı olarak 4 ile 8 atm’ ye kadar ulaşılır. Balonun indirilmesi balon anjiyoplastiye benzer şekilde yapılır ve cihaz kılavuz katetere geri alınır. Sonucun suboptimal olduğu bazı durumlarda yarım ölçü arttırmak lezyon bölgesindeki optimal genişlemeyi sağlamak için gerekli olabilir.

Kullanım Endikasyonları Üreticinin ve genel olarak kabul edilen kesici balonun klinik endikasyonları ve kontraendikasyonları Tablo 13-8’de gösterilmektedir. Genel olarak kabul gören endikasyonlar; fokal dirençli lezyonlar, instent restenozu, osteal ve bifurkasyon lezyonlarıdır. Kontraendikasyonları anjiyografik olarak görülen trombüs ve konsantrik ciddi kalsifikasyondur.

Sonuçlar Kesici balon tekniği 1990’ların ortalarında sunulmuş ve de novo koroner arter lezyonları için basit balon anjiyoplastiye karşı değerlendirmeye alınmıştı (11). CAPAS çalışmasında (12), anjiyografik restenoz balon anjiyoplasti ile olduğundan daha düşüktü, fakat çok daha büyük ölçekli global restenoz çalılşması (GST)(13) ve REDUCE I(14) de 9 aylık anjiyografik restenoz her iki cihazda benzer bulundu. Tüm kümülatif majör olumsuz kardiyak olay oranları (MACE) her iki cihazda benzerdi, ancak kesici balon lehine bir eğilim vardı. RESCUT çalışmasında kesici balon instent restenozda balon anjiyoplasti ile karşılaştırılmış, ikincil restenoz primer sonlanım noktası kabul edilmişti (15). Bu çalışmada 9 aylık anjiyografik restenoz oranları, 1 yıllık kümülatif MACE oranlarında olduğu gibi her iki cihaz için benzerdi (Şekil 13-11). Bu üç randomize klinik çalışmanın sonuçlarına göre; kesici balon, balon anjiyoplastiye göre daha üstün değildir ve tedavi edilmesi zor olan instent restenoz veya yan dalların osteal lezyonlarında kullanılmak üzere saklanmalıdır (Tablo 13-9). 2011 PKG kılavuzu güncellemesinde kesici balon anjiyoplasti, instent restenoz veya osteal lezyonlar için yapılan PKG sırasında

360 güne kadar olan kümülatif olaylar Ablasyon Revaskülarizasyon

153

Ablasyon Tarafında

PTCA Tarafında

ŞEKİL 13-11 Kesici (Cutting) balon anjiyoplasti (ablasyon) ve perkütan koroner anjiyoplastiyi (PTCA) karşılaştıran randomize klinik çalışmalardaki kümülatif revaskülarizasyon ve 360 günlük MACE oranlarının Risk oranını gösteren Whisker çizimi (izin alınarak Bitt,et al J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):936942’den adapte edilmiştir)

154

KONU III • Cihaz

TABLO 13-9

TABLO 13-10

Kesici (Cutting) Balon Aterektomisine Hızlı Bakış

2011 ACCF/AHA/SCAI PKG Kılavuzları

Ne Biliniyor?

Kesici (Cutting) Balon Anjiyoplastisi: Öneriler

PTCA, ciddi fibrotik ve kalsifiye lezyonlarda daha az etkin olup, daha fazla komplikasyonu vardır. KBA, ciddi fibrotik ve dirençli lezyonlar ile restenozda etkindir. KBA, instent restenotik lezyonlarda dışarı taşmadan korumada etkindir.

Sınıf IIb Kesici balon anjiyoplastisi in stent restenoz için yapılan PKG sırasında stent dışına kayma nedeniyle oluşacak koroner arter travmasından kaçınmak için veya yan dalların osteal lezyonlarında uygulanabilir (Kanıt düzeyi: C) Sınıf III Kesici balon anjiyoplastisi, PKG sırasında rutin uygulanmamalıdır (Kanıt düzeyi A)

Bu Çalışmalar Ne Ekledi? De novo lezyonlarda (CAPAS [12]; GRT [13]; REDUCE [14]) ve stent restenozlarında (RESCUT [15)] KBA kullanımı, PTCA ile karşılaştırıldığında benzer restenoz oranları ile ilişkilidir. KBA, de novo lezyonlarda (CAPAS [12]; GRT [13]; REDUCE [14]) PTCA ile benzer MACE oranlarına sahiptir. KBA, stent restenozlarında (RESCUT [15]) PTCA ile benzer MACE oranlarına sahiptir. KBA, kesici (cutting) balon anjiyoplasti; MACE, majör olumsuz kardiyak olay; PTCA, perkütan balon anjiyoplastisi

rutin balonların kayarak ortaya çıkarabildikleri koroner arter travmasının önlenmesi veya yan dalların osteal lezyonları (Kanıt düzeyi: C) için sınıf IIB endikasyon aldı (Tablo 13-10). Rutin PKG işlemi için ise Sınıf III durumdadır (Kanıt düzeyi: A) (8).

Komplikasyonlar KBA ile ilgili komplikasyonlar genel olarak rutin balon anjiyoplastide karşılaşılanlara benzerdir. Cihaz kontrollü diseksiyonlar yapmak istese de aşırı diseksiyonlar ile de karşılaşılmıştır. Ayrıca rutin balon anjiyoplastide karşılaşılan perforasyonlar ve diğer iskemik komplikasyonlar da gözlenmiştir.

LAZERLER

Temel ilkeler Optimal lazer tekniği, lazer kateter ucunun ilgilenilen alana taşınmasını gerektirir. Cihazın aktivasyonu ile koni şeklinde bir lazer enerji demeti kateter ucunun birkaç milimetre ilerisine geçer ve plağın buharlaşmasını sağlar. Plağın buharlaşması fotokimyasal, fotomekanik ve fototermal etkiler aracılığıyla sağlanır ki lazer doku etkileşimlerinin ayrıntıları için kaynaklar bölümünden yararlanılabilir. Lazer demetinin yarattığı güçlü enerji beklenildiği üzere hava kabarcıkları ve akustik etki yaratıp, diseksiyon ve perforasyona da yol açabilir.

Teknik

Cihaz Lazer aracılı koroner anjiyoplasti, rutin balon anjiyoplasti için zorlu, dilate edilemeyen lezyonlar veya kronik total oklüzyonlar için geliştirilip, önerilmiştir. Operatörlerin çoğu kalp pili ŞEKİL 13-12 Over the wire lazer kateterinin şeması (A) ve hızlı değiştirilebilen eksantrik lazer kateteri (B), kesit alanda ortak eksenli optik lifleri gösterilmekte (C).

lead ekstraksiyonu gibi işlemleri içeren birçok tıbbi uygulamada kullanıldığından, lazer uygulamalarının genel konseptine aşinadırlar. Lazerler, bir koroner taşıyıcı kateterin içindeki optik lifler yoluyla yoğun elektromanyetik enerji üretirler (Şekil 13-2). Şu anda onay almış tek ticari cihaz, 308 nm. dalga boyunda ultraviyole ışın yayan CVX300 (Spectranetics, Colorado Springs, CO)’dir.

Lazer enejisi, bileşenlerine bakmaksızın herhangi bir dokuyu tahrip edeceğinden, optimal uygulama için koroner dolaşım ile eş doğrultuda ilerlenmelidir. Bu nedenle kılavuz telsiz ilerleme, 45° üzerindeki aşırı açılı lezyonlar, dejenere ven greftlerinde olLazer konsüle bağlantı kolu

Lazer konsüle bağlantı kolu Ortak eksenli optik lifler

Ortak eksenli optik lifler Kılavuz tel lümeni

İndikatör 9 cm kılavuz tel lümeni

BÖLÜM 13B • Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer duğu gibi zayıf ve hassas materyal ve koroner diseksiyon lazer uygulaması için rölatif kontrendikasyonlardır. Lazer ayrıca büyük bir ısı enerjisi açığa çıkarır, ısının dağılımı kullanılan enerji yoğunluğu, lazer uygulama evrelerinin uzunluğu ve işlem boyunca heparinle uygun şekilde yıkama ile sağlanır. Rutin balon kateterinde olduğu gibi lazer kateteri de kılavuz tel üzerinde rahatça hareket edebildiğinden, doğru plağın ablasyonu için yavaş hareket edilmelidir. Rotasyonel aterektomide olduğu gibi kısa süreli çoklu uygulama maksimum plak ablasyonu sağlarken en az akustik hasar ve koroner komplikasyona neden olur. Lazer enerjisi (joul ve frekans cincinden) enerji kaynağı denilen büyük bir konsol tarafından kontrol edilir. Başlangıç uygulaması 45 mJ/mm2 (25 Hz) olup, dirençli lezyonlarda 60 mJ/mm2 (40 Hz)’e çıkılabilir. Kateter salonundaki herkesin oküler hasar riski nedeniyle özel koruyucular kullanmaları gereklidir. Rotasyonel aterektomi tekniğinde olduğu gibi başarılı bir lazer uygulamasını çoğu kez stent implantasyonu izler.

Kullanım Endikasyonları Lazer anjiyoplastisi kullanımının üretici firma tarafından önerilen ve genel kabul gören endikasyon ve kontrendikasyonları Tablo 13-11’de gösterilmiştir. Şu andaki endikasyonlar cihazın bulunduğu bir klinikte, deneyimli bir operatör tarafından lezyonun PTCA’ya dirençli olduğunun, ancak kılavuz tel ile geçilebileceğinin belirlenmesidir. Kontrendikasyonlar ise lezyona ulaşılamaması ve lezyona giriş ile çıkışta aşırı açılanmadır.

Sonuçlar Koroner Arter De Novo Lezyonları AMRO ve LAVA (16) çalışmalarında lazer ve balon anjiyoplasti, primer sonlanım olarak 6 aylık klinik sonuçları açısından değerlendirilmişlerdir (Şekil 13-3). Lazer anjiyoplasti grubunda sadece balon anjiyoplasti grubuna göre daha fazla revaskülarizasyon oranı ve belirgin şekilde yüksek koroner komplikasyon oranları görülmüştür. Bu çalışmalara göre de novo lezyonlar için rutin lazer anjiyoplastisi önerilmemektedir (Tablo 13-12).

Instent Restenozu ve Kronik Total Oklüzyonlar İlaç kaplı stentler geliştirilmeden önce balon anjiyoplasti ve çıplak metal stentler sonrası görülen restenoz zor bir klinik durumdu. Restenotik materyalin fiziksel özellikleri nedeniyle, balonun stenotik bölgeden kayma eğilimi (karpuz kabuğu) 360 güne kadar olan kümülatif olaylar Ablasyon Revaskülarizasyon

Ablasyon Tarafında

155

TABLO 13-11 Koroner Lazer Anjiyoplastisi Endikasyon ve Kontrendikasyonları Endikasyonlar

Kontrendikasyonlar

Tıkalı safen ven greftleria Osteal lezyonlara Uzun lezyonlar >20 mma Orta derecede kalsifik lezyonlara

Korunmamış sol ana koronera Kateter ile ulaşılamayan lezyona Bifürkasyon lezyonua Koroner Baypas adayı olmayan hastaa

Kılavuz tel ile geçilebilen KTO’lara Başarısız PTCAa Restenoz için brakiterapi öncesindea KTO, kronik total oklüzyon; PTCA, perkütan koroner anjiyoplasti a yönergelere göre kullanım

standart balon anjiyoplastini zorlu bir hale getirmekteydi. Rotablatör ve kesici (cutting) balon gibi çeşitli cihazlar balon anjiyoplastisindeki bu kısıtlılıklar nedeniyle geliştirildiler. Benzer şekilde lazer anjiyoplastisi de bu özel lezyon alt tipi için geliştirildi. Tek merkez deneyimlerinde instent restenozun başarılı tedavisi bildirildi, ancak diğer tedaviler ile etkinlik ve güvenilirliğini karşılaştıran bir çalışma yapılmadı. Laser anjiyoplastinin optimal kullanımı “over the wire” kullanıma dayalıdır. Ancak kronik total oklüzyonlar gibi bazı lezyonlarda telin geçmesi mümkün değildir, zorlu bir klinik durum gösterirler. Tıkalı damardan geçmeyi kolaylaştırmak için lazer başlıklı bir tel geliştirilmiştir. Randomize TOTAL çalışmasında, lazer yardımlı anjiografi ve stent implantasyonu vakaların %91’inde başarılı görülmüştür (17). Altı aylık anjiografik restenoz oranları her iki grup için benzer ve yüksekti (%20 reoklüzyon oranı) ve her iki grupta MACE oranları benzerdi. Elde edilen veriler sınırlı olsa da ACCF/AHA şu önerilerde bulunmuştur: Lazer anjiyoplasti konvansiyonel balon anjiyoplasti ile geçilemeyen veya dilate edilemeyen, fibrotik veya orta derecede kalsifik lezyonlarda IIB endikasyon ile önerilebilir (Kanıt düzeyi: C) (Tablo 13-13). PKG sırasında rutin kullanımı ile ilgili Sınıf III önerisi vardır (Kanıt düzeyi: A) (18).

Komplikasyonlar Diğer koroner girişim cihazlarının çoğunda olduğu gibi lazer anjiyoplastinin de potansiyel diseksiyon, perforasyon ve akut tıkanma riskleri vardır. Lazer anjiyoplastisine metodolojik ŞEKİL 13-13 Lazer anjiyoplastisini PTCA ile karşılaştıran randomize klinik çalışmalarda ilk 360 günde görülen PTCA kümülatif revaskülarizasyon ve MACE oranlarının Risk Tarafında oranını gösteren Whisker çizimi. Çalışma metnindeki kaynakları inceleyiniz (Bittl ve ark. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):936-942, izin alınarak kullanılmıştır.).

156

KONU III • Cihaz

TABLO 13-12

TABLO 13-13

Lazer Anjiyoplastisine Hızlı Bakış

2011 ACCF/AHA/SCAI PKG Kılavuzları

Ne Biliniyor?

Lazer Anjiyoplastisi: Öneriler

PTCA, ciddi fibrotik ve kalsifiye lezyonlarda daha az etkin olup, daha fazla komplikasyonu vardır. LA, ciddi fibrotik ve kalsifiye lezyonları etkin şekilde eritmektedir.

Sınıf IIb Lazer anjiyoplasti rutin balon anjiyoplasti ile geçilemeyen veya dilate edilemeyen fibrotik veya orta derecede kalsifik lezyonlar için uygulanabilir (Kanıt düzeyi: C) Sınıf III PKG sırasında rutin kullanılmamalıdır (Kanıt düzeyi: A).

Bu Çalışmalar Ne Ekledi? De novo lezyonlarda LA kullanımı, PTCA’ya göre daha yüksek restenoz oranlarıyla ilişkili bulundu (AMRO [18]; ERBAC [5]; LAVA[16]) De novo lezyonlarda LA kullanımı, PTCA’ya göre daha yüksek MACE oranlarına sahiptir (AMRO [18]; ERBAC [5]; LAVA[16]) LA, laser anjiyoplasti; MACE, majör olumsuz kardiyak olay; PTCA, peruktan balon anjiyoplasti

yaklaşım, salin infüzyonu ile yıkama ve önerilen tekniğe aşırı derecede bağlılık, bu komplikasyon risklerini azaltsa dahi; kateterin ucundaki yoğun enerjiye bağlı olarak ciddi koroner komplikasyonlar yaşanabilmektedir. Komplikasyonların tedavisi diğer cihazlarda uygulananlar ile aynıdır. Rotasyonel aterektomideki koroner perforasyon durumunda belirtildiği gibi lazer anjiyoplastisi sırasında antikoagülan tedavi olarak etkisi protamin ile hızla geri döndürülebilen anfraksiyone heparin kullanılmalıdır.

ANAHTAR NOKTALAR Rotasyonel Aterektomi Rotasyonel Aterektomi (PTCRA) over the wire elmas uçlu bir testere ile >140000 rpm hızında ateroablasyon sağlar; farklı kesmelerle rölatif olarak elastik olmayan kalsifiye veya ciddi fibrotik aterom plağının selektif ablasyonunu yaparken, elastik sağlıklı damar segmentlerine zarar vermez. Çoklu klinik çalışmalarda PTCRA’nın PTCA veya lazer aterektomisine göre de novo veya restenotik lezyonlarda restenozu azaltmada üstünlüğü gösterilememiştir. Bu çalışmalar ve 2011’de yenilenmiş PKG kılavuzlarına göre (Tablo 13-7) koroner aterektomi, balon kateterin geçemeyeceği veya yeterince dilate edilemeyecek fibrotik veya ciddi kalsifik lezyonlar için stent implantasyonu öncesinde hazırlık amacıyla Sınıf IIA öneri ile uygulanabilir (Kanıt düzeyi: C). Rutinde de novo veya instent restenozlarında koroner aterektomi uygulaması için Sınıf III endikasyon bulunmaktadır (Kanıt düzeyi: A).

koroner arter travmasında kaçınmak için veya yan dalların osteal lezyonlarında uygulanabilir (Kanıt düzeyi: C) (Tablo 13-10). PKG sırasında rutin uygulaması Sınıf III’tür (Kanıt düzeyi A).

Lazer Aterektomi Lazerler, bir koroner taşıyıcı kateterin içindeki optik lifler yoluyla 308 nm. ultraviyole dalga boyunda yoğun bir elektromanyetik enerji üretirler (Şekil 13-3). Plağın buharlaşması fotokimyasal, fotomekanik ve fototermal etkiler aracılığıyla sağlanır. 2011 PKG kılavuzu güncellemesi şu önerilerde bulunmuştur: Lazer anjiyoplasti rutin balon anjiyoplasti ile geçilemeyen veya dilate edilemeyen fibrotik veya orta derecede kalsifik lezyonlar için uygulanabilir (Sınıf IIB, kanıt düzeyi: C). PKG sırasında rutin kullanımı Sınıf III’tür (Kanıt düzeyi: A).

KAYNAKLAR 1.

Kesici (Cutting) Balon Aterektomi Kesici balon aterektomi, standart bir anjiyoplasti balonunun yüzeyine tutturulmuş 3 veya 4 aterotom ile damar duvarına kontrollü uzunlamasına kesiler yaparak dilatasyon sağlar. Yayınlanmış üç randomize klinik çalışmada, de novo veya instent restenozunda, restenozu azaltmada standart balon anjiyoplastiye göre üstün görülmemiştir. 2011 PKG kılavuzu güncellemesinde kesici balon aterektomi PKG sırasında stent dışına kayma nedeniyle oluşacak

Reisman M, DeVore LJ, Ferguson M, et al. Analysis of heaı generation dur-ing high-speed rotalional ablalion: leehnical implications. J Am Coü Cardiol. 1996;27(2):292A. Whitlow PL, Bass TA, Kipperman RM, el al. Results of the study to deıemıine rotablator and transluminal angioplasly strategy (STRATAS). Am ] Cardiol. 2001;87:699-705. Dili T, Dietz U, Hamm CW, et al. A randomized comparison of balloon an-gioplasty versus rotational atherectomy in complex coronary lesions (COBRA study). EurHeartJ. 2000;21(21):1759-1766. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, el al. Comparison of rotational atherectomy with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small coronary arteries: results of the dilalation vs. ablation revascularizalion trial targeting restenosis (DART). Am Hı-artJ. 2003;145(5):847-854. Reifart N, Vandormael M, Krajcar M, et al. Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center: excimer laser, rotational atherectomy, and balloon angioplasty comparison (ERBAC) study. Circulation. 1997;96(l):91-98. vom Dahi J, Dietz U, Haager PK, et al. Rotational atherectomy does not reduce recurrent in-stent restenosis: results of the angioplasty versus rotational atherectomy for treaıment of diffuse in-stent restenosis trial (ARTİST). Circulation. 2002;105(5):583-588.

BÖLÜM 13B • Kesici Cihazlar: Aterektomi, Kesici (Cutting) Balon ve Lazer 7.

10. 11. 12. 13.

Buchbinder M, Fortuna R, Sharma SK, et al. Debulking prior to stenting im-proves acute outcomes: early results from the SPORT trial. J Am Coll Cardiol 2000;35(2):8A. Levine GN, Bates ER, Blankenshıp JC, et al. 201 I ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a repon of the American College of Car-diology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guide-lines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ] Am Coll Cardiol 2011;58(24):e44-el22. Reisman M. Harms V. Guıdevvire bias: potential source of complications with rotational atherectomy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;38(suppl 3):64-68. Lee MS, Singh V, Nero TJ, Nero TJ, et al. Cutting balloon angioplasty. ] Invasiv Cardiol 2002:14(9):552-556. Barath P, Fıshbein MC, Vari S, et al. Cutting balloon: a novel approach to percutaneous angioplasty. Am] Cardiol 1991;68(11):1249-1252. [zumi M, Tsuchikane E, Funamoto M, et al. Final results of the CAPAS trial. Am Heart]- 2001:142(51:782-789. Mauri L, Bonan R, Weiner BH, et al. Cutting balloon angioplasty for the preven-tion of restenosis: results of the cutting balloon global

157

randomized trial. Am ] Cardiol. 2002;90(10):1079-1083. 14. Bitti JA, Chew DP. Topol EJ, et al. Meta-analysis of randomized trials of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus atherectomy, cutting balloon atherotomy, or laser angioplasty. ] Am Coll Cardiol. 2004;43(6):936-942. 15. Albiero R, Silber S, Di Mario C, et al. Cutting balloon versus conventional balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: results of the restenosis cutting balloon evaluation trial (RESCUT). ] Am Coll Cardiol. 2004;43(6):943-949. 16. Stone GW, de Marchena E, Dageforde D, et al. Prospective, randomized, mul-ticenter comparison of laser-facilitaled balloon angioplasty versus stand-alone balloon angioplasty in patients with obstructive coronary artery disease. The laser angioplasty versus angioplasty (LAVA) trial investigators. ] Am Coll Cardiol. 1997;30(7):1714-1721. 17. Serruys PW, Hamburger JN, Koolen JJ, et al. Total occlusion trial vvith angioplasty by using laser guidevvire. The TOTAL trial. Eur Heart ]. 2000;21(21): 1797-1805. 18. Appelman YE, Piek JJ, Strikwerda S, et al. Randomised trial of excimer laser angioplasty versus balloon angioplasty lor treatment of obstructive coronary artery disease. Lancet. 1996;347(8994):79-84.

158

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Koroner Stentler

Narathip Chunhamaneewat, MD ve John McB. Hodgson, MD, FSCAI, FACC • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

lk olarak 1977’de Greuntzig tarafından gerçekleştirildikten sonra perkütan koroner anjiyoplastinin yaygın olarak kabul görmesine rağmen, gerek laboratuvarda akut oklüzyon şekilde gerçekleşen gerekse geç olarak meydana gelen stent trombozu hala bir problem olarak kalmaya devam etmektedir. Bu konuyla mücadele amacıyla çeşitli kendiliğinden açılabilen (self-expanding) ve balon yardımıyla açılabilen (ballon-expanding) stentler geliştirilmiştir. Sigwart ve ark. insandaki ilk koroner stent uygulamasını bildirmişlerdir (1). Kendiliğinden açılabilen Wallstent’ler koroner arter restenozu ve akut okluzyon meydana gelen 19 hastada yerleştirilmiştir. Kısa dönem sonuçları olumlu olsa da takipler sık stent trombozu ve restenoz meydana geldiğini göstermiştir (2). Ardından 1993’te balon ile açılabilen Gianturco-Roubin stent FDA’den akut damar oklüzyonunun tedavisinde onay alan ilk koroner stent olmuştur. Günümüz jenerasyonu çatallı tüp, balon yardımıyla açılabilen stentler orijinal Palmaz-Schatz platformu üzerine temellendirilmiştir. Pivot çalışmalar olan BENESTENT ve STRESS nativ koroner stent uygulanmış lezyonlarda balon anjiyoplastiye göre restenoz oranlarının kayda değer şekilde az olduğunu göstermiştir (3,4) (Şekil 141). Palmaz-Schatz stent 1994’ te FDA tarafından klinik kullanım için onaylanmıştır. Palmaz-Schatz stentler her ne kadar laboratuvarda gerçekleşen akut damar oklüzyonunu efektif olarak ortadan kaldırmışsa da, artmış intimal hiperplazi ile ilişkili olarak özellikle uzun lezyon veya küçük damar lezyonları olmak üzere; yüksek restenoz oranları ile sonuçlanmıştır. İntravasküler ultrasound (IVUS) uygulaması ilk stent uygulama tekniklerinin bu stentleri tamamen açmakta yetersiz kaldığını ortaya koymuştur (5). Yüksek basınçlı balon postdilaasyonu ve dual antiplatelet terapinin 90’lı yılların ortalaKümülatif hastaların yüzdesi

İşlem sonrası

Bazal Takip

Anjiyoplasti

Minimal lümen çapı (mm)

ŞEKİL 14-1 STRESS çalışmasının primer sonuç verileri. Altta minimal lezyon lüman çapı, stent yerleştirilmesinden veya anjiyoplastiden hemen sonra ve takiplerde (Fishman ve ark. N Engl J Med. 1994;331:496-501, izinli kullanılmıştır).

158

rında ortaya çıkışı stentlerin birçok lezyonda yaygın olarak kullanımının önünü açmıştır (6,7). İkinci ve üçüncü jenerasyon çatallı tüp stentler; sitrat kalınlığı, lezyonu geçebilirlik, restenoz oranları ve uygulanabilir ölçü yelpazesi bakımından iyileştirilmiştir. Bu durum ilaç uygulanmış kaplamalar eklenip restenoz oranlarını belirgin şekilde düşürene kadar devam etmiştir. Prototip ilaç kaplı stentler (DES) (Cypher, Cordis); pilot çalışma olan SIRIUS’da çıplak stentlerle (BMS) karşılaştırıldığında belirgin olarak azalmış restenoz oranlarını ortaya koyduktan sonra 2003 yılında FDA den onay almıştır (8). Daha sonra birçok ilaç ve polimer kaplama çalışılmış (9-11); daha da önemlisi çok daha kompleks lezyonlar ve hasta alt gruplarında stentlerin kullanımı araştırılmıştır. Bu bölüm stentlerin gelişimi ve farklı popülasyonlardaki stent uygulamalarına ilişkin bilgilerimize ilişkin bazı önemli kilometre taşlarını vurgulamaktadır.

CİHAZ BOYUTU VE İŞLEM BAŞARISI Stent etkinliğini araştıran çalışmaların büyük çoğunluğu kantitatif koroner anjiyografi yöntemini kullanmıştır. Lezyon lümen çapının implantasyon öncesinde (pre) hemen sonrasında (post) ve daha geç (late) ölçülmesiyle birçok ölçü hesaplanabilir: • Akut kazanç = post-pre minimal lezyon çapı • Geç kayıp = post-geç minimal lezyon çapı Bu ölçüler stentin fiziksel performansı ile ilişkilidir. Genelde akut kazancın büyük olması, geç kaybın büyük olacağı anlamına gelir. Geç takipte anjiyografik restenoz tipik olarak geç lezyon çapında %50 den fazla daralma olmasıdır. Bu genellikle kümülatif frekans dağılım eğrisi ile gösterilir (12). Stent çalışması alt grup hastalarında kullanıldığı üzere, benzer ölçüler genellikle IVUS kullanılarak elde edilebilir. Klinik sonlanım değerlerini anlamak da ayrıca önemlidir. Bu genellikle ilk prosedürden sonraki 6-12 aylık süre aralığında hastanın kliniğine (ya da iskemiye) bağlı olarak tekrarlayan revaskularizasyon (tekrarlayan girişimle ya da Baypas ile olsun) oranı olarak tanımlanır. Majör olumsuz kardiyak olay (MACE) klasik olarak ölüm, Q dalgalı miyokard enfarktüsü (MI) ya da revaskularizasyon şeklinde tanımlanır. Yaygın olarak kullanıldığı şekliyle sonlanım noktaları aşağıdakileri içerir: • Hedef lezyon revaskularizasyonu (TLR): Stentli bölgeyi, 5mm proksimalini ve 5mm distalini içeren orijinal lezyonun herhangi bir tekrar revaskülarizasyonu. • Hedef damar revaskularizasyonu (TVR): Daha önce tedavi edilmiş olan damarı içeren herhangi bir tekrar revaskülarizasyonu. • Hedef damar başarısızlığı (TVF): TVR ve MACE birlikteliğini.

BÖLÜM 14 • Koroner Stentler

BMS VE BALON ANJİYOPLASTİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Stent kullanımı ile ilgili ana çalışmalar günümüz pratiğinin temellerinin anlaşılmasında önemlidir. STRESS çalışması 401 hastanın Palmaz-Schatz stent ya da balon anjiyoplasti kollarına ayrıldığı randomize kontrollü bir çalışmaydı (4). Primer sonlanım noktası 6. Ay takibindeki anjiyogramda minimum %50 restenozun anjiyografik olarak kanıtlanmasıydı. Stent uygulanan hastalarda prosedür başarı oranı (96.1% vs.89.1%; p=0.011) ve akut kazanç daha fazlaydı (1.72±0.46 mm vs.1.23±0.48mm; p<0.001). 6. ayda stent uygulanan hastalarda düşük restenoz oranı (31.6% vs 42.1%; p=0.046) ve yüksek net kazanç (0.98±0.62mm vs.0.80±0.63mm;p=0.01) sağlandı; fakat daha yüksek geç kayıp (0.74±0.58mm vs.0.38±0.66mm; p<0.001) izlendi. Klinik sonlanım açısından fark yoktu; ancak stentli hastalarda daha az TVR yönünde (10.2% vs.15.4%;p=0.06) bir eğilim izlendi. BENESTENT, Avrupada yapılmış randomize kontrollü çok merkezli bir çalışmaydı (3). Toplamda 520 stabil anjina pektoris ve tek koroner arter lezyonu bulunan hasta randomize olarak Palmaz-Schatz stent ya da balon anjiyoplasti kollarına ayrıldı. Primer klinik sonlanım noktası olan TVF; ölüm, serebrovasküler olay, MI ve TVR olarak tanımlanmıştı. Primer anjiyografik sonlanım noktası takipteki minimal lümen çapıydı. Stent uygulanan hastalarda daha az primer klinik sonlanım noktası izlendi (20.1% vs.29.6% ; rölatif risk (RR): 0.68; 95% güven aralığı (CI):0.50-0.92) Klinik olay oranlarındaki fark temel olarak azalmış TVR ile açıklanmıştı. Stent uygulanan hastalarda ayrıca daha az anjiyografik restenoz (22% vs.32%; p=0.02), daha fazla akut kazanç (1.40±0.44mm vs.0.97±0.39mm; p<0.01)izlendi, fakat aynı zamanda daha fazla geç kayıp (0.65±0.57mm vs.0.32±0.47mm; p<0.01) görüldü. Stent uygulanan grupta artmış net kazanç yönünde bir eğilim vardı (0.75±0.66mm vs0.65±0.59 mm; p=0.09). TABLO 14-1 Akademik Araştırma Birliği’nin (ARC) Stent Trombozu Tanımlaması Kesin Stent Trombozu: Anjiyografik doğrulama: Stentten kaynaklanan ya da 5mm proksimalinden ya da distalinden kaynaklanan trombüsün izlenmesi ve 48 saatlik bir zaman aralığında aşağıdakilerden en az birinin olması; İstirahatte olan iskemik semptomların akut ortaya çıkışı Yeni iskemik EKG değişiklikleri Kardiyak biyomarkerlardaki tipik artma ve azalmalar Patolojik doğrulama Muhtemel stent trombozu: İlk 30 gün içinde açıklanamayan ölüm Anjiyografik doğrulama olmaksızın hedef damar enfarktüsü Olası stent trombozu: 30 günden sonra olan açıklanamayan ölüm Stent trombozu zamanlaması: Akut stent trombozu: stent uygulamasından sonraki 0-24 saat aralığı Subakut stent trombozu: stent uygulamasından sonraki >24saatten 30 güne kadar Geç stent trombozu: stent uygulamasından sonraki >30 günden 1 yıla kadar Çok geç stent trombozu: stent uygulamasından sonraki >1 yıldan sonra

159

TABLO 14-2 Artmış İlaç Kaplı Stent Trombozu Riski ile İlişkili Faktörler (37) Hasta

Lezyon

ikili antiplatelet tedaviye uyumsuzluk Diyabet Akut koroner sendrom/miyokard enfarktüsü Düşük ejeksiyon fraksiyonu Renal yetmezlik Bifurkasyon Uzun stent Rezidüel diseksiyon Küçük stent çapı ve/veya ciddi düşük ekspansiyon Stent malapozisyonu

STENT TROMBOZU Genellikle nadir fakat yıkıcı bir olay olan stent trombozu çoğu kez ölüm veya geniş MI ile sonuçlanır. BMS klinik çalışmalarında; stent trombozu oranları ikili antiplatelet terapi ve yüksek basınçlı postdilatasyonun kullanılması ile <1% olmasına rağmen, daha kompleks hasta ve lezyonların tedavisi sırasında bildirilen yüksek oranlar (2%-3%) da bulunmaktadır. En çok olay ilk birkaç gün içinde meydana gelmektedir. DES klinik çalışmalarının ilk raporlarında, BMS ile karşılaştırıldığında erken ve orta vade takiplerinde stent trombozu açısından artmış risk gösterilmemiş fakat; önerilen ikili antiplatelet tedavinin sonrasında çok geç stent trombozu oranlarındaki artış endişelerin artmasına sebep olmuştur (13). DES klinik çalışmalarının stent trombozu tanımlamaları aynı olmamıştır. Çalışma raporlarının standardize edilmesi adına Academic Araştırma Birliği (ARC) evrensel olarak kabul gören ortak bir tanımlama üretmiştir (Tablo 14-1). Stent trombozu takip için karşılaştırma amacıyla diğer klinik sonuçlarla beraber tartışılacaktır. Genellikle kabul gören stent trombozu risk faktörleri tablo 14-2’de listelenmiştir.

DES VE BMS’NİN KARŞILAŞTIRILMASI Birinci Jenerasyon DES BMS’nin balon anjiyoplastiye göre daha az restenoz oranları olmasına rağmen damar yaralanmasına cevap olarak meydana gelen neointimal hiperplaziden dolayı daha fazla geç kayıpları bulunmaktadır. DES özellikle; hücre proliferasyonunu inhibe ederek neointimal hiperplaziyi azaltmak için geliştirilmişti. DES birbiri ile ilişkili üç komponent içerir: Metalik bir stent iskeleti, ilaç içeren bir kaplama ve özel bir antiproliferatif ilaç. Her bir farklı DES için genel olarak bu üç komponentin bilinmesi önemlidir. Prototip DES sirolimus-eluting stenttir (Cypher, Cordis). İskelet 360 L paslanmaz çelik çatallı tüp dizayna sahiptir. Erozyona uğramayan polimer kaplama, stentin tüm yüzeyine (lümenle ve damar duvarı ile komşu kısımları dahil) birleştirilmiştir. Antiproliferatif ajan olarak kullanılan madde sirolimustur. Sirolimus, Easter adası toprak örneğinden izole edilen bir bakteri olan Streptomyces hygroscopicus tarafından üretilen bir makrosiklik laktondur. Sirolimus başlangıçta antifungal etkinlik amacıyla bulunmuş olsa da (14) çok daha yaygın olarak antiinflamatuvar ve antiproliferratif etkileri sebebiyle kullanılmaktadır. Sirolimus FK-Binding 12

160

KONU III • Cihaz

ŞEKİL 14-2 TAXUS IV çalışmasından restenoz verileri. İşlem öncesinde işlemden hemen sonra ve 9. ay takibindeki çap stenoz yüzdesinin kümülatif frekans dağılım eğrileri. Stone, et al. N Engl J Med. 2004;350:221-231, izniyle)

Persantil

Girişim Sonrası

9. ay takip

Girişim Öncesi

Paklitaksel salınımı stent Çıplak metal stent (BMS)

Stenoz (Lümen Çapı %)

(FKBP-12) proteinine bağlanır. Ortaya çıkan kompleks memeli hücresindeki hücre bölünmesinin G1 fazından S fazına ilerlemesini sağlayan rapamisini (mTOR) inhibe eder (15). SIRIUS, Cypher stent için temel çalışmadır (8). Sirolimus kaplı stent (SES) (Cyper, Cordis) ve standart BMS(Bx Velocity, Cordis)’nin karşılaştıran Birleşik Devletler’deki 53 merkezde yeni tanı almış nativ koroner arter lezyonu bulunan 1058 hastanın katıldığı randomize çift kör bir çalışmadır. Kabul kriteri 15 ten 30 mm’ye kadar ölçülen, %51 den % 99’a kadar stenozla sonuçlanan bir lezyon olmasıydı. Stentler 15 mm uzunluğunda ve 2.5, 3.0 ve 3.5 mm çaplarında idi. Klopidogrel 3 ay boyunca verildi. Takiplerdeki klinik veriler 1.3.6. ve 9. aylarda toplandı. Koroner anjiyografiler bazal, prosedür tamamlandıktan sonra ve 8. ayda görüldü. IVUS 250 alt grup hastada prosedür sonrasında ve 8.ayda uygulandı. Primer sonlanım noktası TVF’di. TVF oranı, BMS’ye göre SES ile %21.0 den %8.6’ya geriledi (p<0.001). Bu azalma büyük oranda TVR’ deki azalma ile ortaya çıktı (%16.6 BMS vs %4.1 SES; p<0.001). Kantitatif olarak anjiyografi ve IVUS ile değerlendirilen stent içindeki neointimal hiperplazi de SES uygulanan grupta azaldı. TAXUS stent Birleşik Devletler’de onaylanan ikinci DES’ti. Paklitaksel eluting stent (PES) (TAXUS, Boston Scientific, Natick, MA) de yine 360 L paslanmaz çelikten yapılmış, 1mikrogram/mm2 yavaş salınımlı paklitakselle yüklü bir polimer ile kaplanmıştı. Taxus brevifolia isimli bitkinin örnekleri 1962 yılında toplandı ve çalışıldı. Bitkideki bir bileşik taksol olarak isimlendirildi (16). Taksol daha sonra medikal kullanım amacıyla geliştirildi ve paklitaksel jenerik ismini aldı. Paklitaksel hem direkt olarak mikrotübülleri stabilize ederek hem de mikrotübül stabilizasyonunu sağlayan tübülin polimerizasyonuna sebep olarak depolimerizasyonu önlemektedir. Bu durum da hücrelerin normal bir mitotik aparatus oluşturmasını engelleyerek hücre siklusunun G2/M fazında bloke etmektedir (17). TAXUS IV, TAXUS stentin ana çalışmasıydı (9). 1314 hastanın katıldığı, prospektif, randomize, çift kör bir çalışmaydı. Hastaların tek bir çalışma stentinin kapsayabildiği hedef lezyon çapının 2.5 ten 3.75 mm ye kadar ve lezyon uzunluğunun 10-28 mm arasında olduğu lezyonlara sahip olması gerekiyordu. PES ve BMS (Express, Boston Scientific) nin eşit ebatlarda kullanıldığı gruplara ayrıldılar. 16,24 ve 32mm uzunluğunda ve 2.5, 3.0 ve 3.5 mm çaplarında stentler mevcuttu. Klopidogrel 6 ay boyunca veridi. Klinik takip 1., 4. ve 9. aylarda ve 5 yıl boyunca senelik olarak düzenlendi. Primer sonlanım noktası 9 ay boyunca iske-

miye bağlı TVR sıklığı idi. 9. aydaki takip anjiyografisi önceden belirlenmiş olan 732 hastanın 559’ una uygulandı. 9 aylık iskemiye bağlı gelişen TVR oranı 12.0% olan BMS, PES grubunda %4.7’ ye geriledi (RR:0.39;95% CI:0.26-0.59; p<0.001). Anjiyografik restenoz oranları PES grubunda; BMS grubundaki 26.6% den 7.9% ye geriledi. (RR:0.30;95% CI:0.19-0.46; p<0.001)

İkinci Jenerasyon DES Zotarolimus salınımlı stent (ZES) (ENDEAVOR, Medtronic) ikinci jenerasyon bir DES tir. Kobalt bazlı bir alaşımdan yapılmıştır (MP35N). Sprey kaplamalı bir polimer taşıyıcı ilaç yükü 10 mikrogram/mm2 stent uzunluğu olacak şekilde zotarolimus ile yüklenerek stente uygulanmıştır. Zotarolimus (ABT-578) tetrazol içerikli makrosiklik bir immunsüpressan ve sirolimus türevidir. İleri derecede suda çözünürlüğü olması dolaşıma erken salınımını engeller ve neointimal preliferasyonu engellenmek için hücre zarından geçişi kolaylaştırır. Zotarolimus özellikle stent restenozunu engellemek amacıyla lokal ilaç dağılımı için geliştirilmiş ilk ilaçtır (18). ZES için temel çalışma ENDEAVOR II’ dir. Prospektif, randomize, çift kör, ZES ve onun BMS eşdeğerinin (DRIVER, Medtronic) karşılaştırıldığı bir çalışmadır (10). Tek koroner arter stenozu olan hastalar çalışmaya alınmıştır (n=1;197). Stentler 18,24,30mm uzunluk ve 2.25, 2.50,3.00 ve 3.50 çaplarında kullanılmıştır. Klinik takipler 1. 6. ve 9. aylarda ve sonrasında senelik olarak 5 yıl boyunca yapılmıştır. 531 hastalık bir subgrup 8. ay anjiyografi takibine alınmıştır. Primer sonlanım noktası; TVR ile birleşik olarak tekrarlayan Q-dalgalı veya non-Q-dalgalı MI veya kardiyak ölüm olarak tanımlanan 9 aylık TVF oranıdır. Primer sonlanım noktası BMS ile %15.1 iken ZES TABLO 14-3 Mevcut DES’ler Kısaltma Marka Adı

İlaç

Temel Çalışması

SES PES ZES EES

Sirolimus Paklitaksel Zotarolimus Everolimus

SIRIUS TAXUS IV Endeavor II,IV Spirit III

Cyper Taxus Endeavor/Resolute Xience/Promus

BÖLÜM 14 • Koroner Stentler

161

TABLO 14-4 İlaç Kaplı Stentlerin Temel Çalışma Bazlı FDA Onaylı Endikasyonları

Cyper SES Taxus PES Endeavor ZES Xience EES

Lezyon Tipi

Uzunluk

Referans Çap

Nativ koroner arter Nativ koroner arter Nativ koroner arter Nativ koroner arter

≤30 mm ≤34 mm ≤27 mm ≤28 mm

≥2.25’ten ≤3.50 mm ≥2.25’ten ≤4.00 mm ≥2.50’den ≤3.50 mm ≥2.25’ten ≤4.25 mm

ile %7.3’e gerilemiştir (p<0.0001). Aradaki fark TVR den kaynaklanmıştı (%12.5 BMS grubuna karşılık, %5.6 ZES grubu; p<0.0001). TLR, BMS de %11.8 iken ZES’te 4.6%’ya gerilemiştir (p<0.0001). ZES uygulanan lezyonlarda geç kayıp instent, 1.03±0.58 mm’den 0.61±0.46mm’e (p<0.001); segmental olarak, 0.72±0.61 mm’den 0.26±0.46mm (p<0.001) ye gerilemişti. 5 yıllık takiplerde primer sonlanım noktası BMS de % 24.4% iken ZES te %15.4’e gerilemiştir (p<0.001).TLR, BMS de %16.3 iken ZES’te %7.5’e gerilemiştir (p<0.0001) (19). Everolimus-salınımlı stent (EES) (XIENCE, Abbot) bir başka ikinci jenerasyon DES’tir. Kobalt krom alaşımdan yapılmıştır. Everolimus semisentetik makrolid bir immunsüpresandır. Hücre siklusunu G1 ve S fazları arasında bloke eden bir Sirolimus türevidir. SPIRIT FIRST küçük çaplı, insanda ilk kez yapılmış olan BMS ve EES’yi karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaydı (20). Primer sonlanım noktası 6. aydaki instent geç kayıptı. Takipler-

de sırasıyla geç kayıp ve stenoz çapı yüzdesi, EES için 0.1 mm ve %16, buna karşılık BMS de 0.87 mm ve %39 şeklindeydi (p<0.001). Şu anda mevcut (Birleşik Devletler’de) olan DES’ler, bu stentler için sıkça kullanılan kısaltmalar ve her birinin ayrı ayrı kaplamaları Tablo 14-3’te gösterilmiştir. Bu stentler için FDA onaylı endikasyonların bir özeti de Tablo 14-4’te sunulmaktadır.

STENTLER ARASINDA KARŞILAŞTIRMA DES’e Karşı BMS Ana çalışmalardan elde edilen veriler DES’i BMS’ye karşı tercih etmektedir; ancak bu çalışmalar tek koroner arter hastalığı olan kompleks olmayan lezyonların bulunduğu stabil hastaları içermektedir. Klinik pratikte, DES çok daha geniş bir hasta ve lezyon aralığında çalışılmıştır. DES ve BMS’yi karşılaştıran

Tahmin (%95 CI) Ağırlık (%)

Random etki (I2=%53.2) Fix etki DES Lehine

BMS Lehine

ŞEKİL 14-3 DES ve BMS kullanımını karşılaştıran bir metaanalizden hedef damar revaskülarizasyonu sonuçları (Kirtane ve ark. Circulation 2009;119:3198-3206, izin alınarak kullanılmıştır)

162

KONU III • Cihaz

Olay sayısı / Total hasta sayısı Çalışma

SES PES Lehine Lehine

Genel

ŞEKİL 14-4 Sirolimus DES ve paklitaksel DES kullanımını karşılaştıran bir metaanalizin hedef damar revaskülarizasyonu sonuçları (Shomig ve ark. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1373-1380, izin alınarak kullanılmıştır).

çalışmaların bir metaanalizi ‘’gerçek hayat’’ deneyimi ile ilgili zorlayıcı bir veri sunmaktadır (21). DES kanıtlanmış olsun olmasın tüm lezyon tiplerinde klinik fayda vadetmektedir. 9470 hastanın katıldığı 22 randomize kontrollü çalışmanın verilerini içeren bu metaanalizde, DES kullanımında toplam mortalite veya MI ile ilişkili olarak BMS ile arasında fark bulunmamıştır. Bunun yanında TVR’de %55 düşüş izlenmiştir (HR:0.45; 95%CI:0.37-0.54; p<0.0001). DES kullanımının BMS’ye göre TVR’ye istinaden ortaya çıkan yararı, takipleri ≥2, ≥3, ve ≥4 yıla kadar uzatılmış olan daha az heterojen çalışmalarla sınırlandırılmış analizlerde benzerdi.

Birinci Kuşak DES’lerin Karşılaştırması Schoming ve ark. tarafından yapılan metaanaliz SES ve PES’i karşılaştıran 8695 hastanın bulunduğu 16 randomize çalışmayı içermektedir (22). Ortalama takip süresi 9 ile 37 ay arasındadır. Primer yarar sonlanım noktası TLR idi. Sekonder sonlanım noktaları ölüm ve MI’dı. PES kullanımı ile karşılaştırıldığında SES kullanımı TLR (HR:0.74;95%CI:0.63-0.87:p<0.001) ve stent trombozunu (HR:0.66;95%CI:0.46-0.94; p=0.02) anlamlı olarak azalttı (Şekil 14-4). Ölüm riski ve MI da istatiksel farklılık bulunmadı.

İkinci Kuşak DES’e Karşı Birinci Kuşak DES İkinci jenerasyon DES birinci jenerasyon DES ile genellikle en az onun kadar etkin olup, olmadığını (noninferiorite) araştıran çalışmalarda karşılaştırılmıştır. ENDEAVOR IV çalışması prospektif, randomize, tek kör, kontrollü; ZES’in (ENDEAVOR, Metronic) en az PES (TAXUS, Boston Scientific) kadar etkin olduğunun belirlenmesi için; 2.5 ve 3.5 mm arasındaki damarlardaki de novo koroner lezyonlara sahip 1548 hastayla yapılmış olan bir çalışmadır (23). Hastalar 1. 6. 9. ve 12. aylarda ve 5 yıl boyunca

senelik olarak takip edilmişti. 279 hastalık bir alt grup 8. ayda koroner anjiyografi ve IVUS ile takip edilmişti. Primer sonlanım noktası kardiyak ölüm, MI, 9. ayda yapılan klinik yönlendirme ile yapılan TVR’ nin birleşimi olarak tanımlanan TVF şeklinde tanımlanmıştı. Segment içi 8. aydaki geç kayıp anjiyografik olarak belirlenen sekonder sonlanım noktası olarak belirlendi. 9. ayda ZES ile tedavi edilenlerde klinik sonuçlar açısından en az PES ile tedavi edilenler kadar iyi sonuçlar elde edildi; gözlenen TVF oranları karşılaştırıldığında %6.6 ve %7.1 (P noninferiority <0.001) olarak izlendi. ZES ile tedavi edilenlerde segment içi 8. aydaki geç kayıp PES ile tedavi edilenlere göre daha yüksekti (0.36±0.47 mm vs.0.23±0.45 mm; p<0.023). 3. yılda ZES kullanımı PES kullanımına göre TVF’de (%12 vs %15.9; HR:0.76; 95%CI:0.58-0.10; p=0.049), miyokard enfarktüsünde (%2.1 vs %4.9; HR:0.44; 95% CI:0.25-0.80; p=0.005) ve kardiyak ölüm artı MI da (%3.6 vs %7.1; HR 0.52; 95% CI:0.32-0.82; p=0.004) azalma sağladı. Çok geç stent trombozu kayda değer şekilde ZES tedavisi alan hastalarda azaldı (%0.1 vs %1.6; HR:0.09;%95 CI:0.01-0.71; p=0.004). 3. yılda iskemiye bağlı TLR iki stent platformu arasında benzerdi (% 6.5 vs. %6.1; HR:1.10; 95% CI:0.73-1.65; p=0.662) SPIRIT III çalışması prospektif, çok merkezli, randomize, tek kör, kontrollü; bir ya da iki de novo nativ koroner arter lezyonu bulunan 1002 hastanın 2:1 oranında EES (Xience V, Abbott) veya PES (TAXUS EXPRESS2, Boston Scientific) kollarına randomize edildiği bir çalışmaydı (11). Referans damar çapı 2.5 ve 3.75 mm ve uzunluğu 28 mm’nin altında olan lezyonlar dahil edilmişti. Takipler 1. 6. 8. 9. ve 12. aylarda ve yıllık olarak takip eden 5 sene boyunca yapılmıştı. 436 kişilik bir alt grupta 8. ayda koroner anjiyografi uygulandı. Primer anjiyografik sonlanım noktası 240 gün içindeki segment içi geç kayıptı. Primer klinik sonlanım noktası; kardiyak ölüm, MI veya iskemi kökenli TVR olarak tanımlanan TVF idi. Segment içi geç kayıp EES grubunda PES grubuna göre dikkat çekici şekilde daha

BÖLÜM 14 • Koroner Stentler azdı (ortalama 0.14±0.41 mm vs 0.28±0.48 mm; p=0.003); EES ile tedavi edilmiş olan hastalarda 9. ayda izlenen TVF; en az PES ile tedavi edilmiş hastalar kadar etkinlik sağlanması için gerekli kritere uygundu. 3. yılda EES ile tedavi edilmiş olan hastalar klinik sonlanım noktası olan TVF’de %30’luk kayda değer bir azalma gösterdi (%13.5 vs %19.2; p=0.03) (25).

İkinci Kuşak DES’lerin Karşılaştırması Resolute (Medtronic) bir sonraki jenerasyon ZES’tir. Fosforilkolin yerine zotarolimusun daha yaygın salınımına olanak sağlayan Biolinks polimer kullanır. RESOLUTE All Comers çalışmasında, ZES ve EES (Xience V, Abbott) çok merkezli, randomize olarak en az karşılaştırılan kadar etkin olma (noninferiority) açısından karşılaştırılmıştı (n=2292) (26). Çalışma stabil angina ve ST elevasyonlu MI hastalarının da dahil olduğu akut koroner sendrom hastalarını içermekteydi. Lezyon sayısı, damar sayısı, lezyon uzunluğu veya uygulanan stent sayısı konusunda sınırlama yapılmamıştı. Minimum 6 ay boyunca klopidogrel verilmişti. Hastalar 1. 6. ve 12. aylarda ve 5 yıl boyunca senelik olarak takip edildi. Kardiyak ölüm, hedef lezyon ilişkili MI ve klinik nedenle yapılan TLR birleşimi ; primer sonlanım noktası olan TLF’yi tanımlamaktaydı. Anjiyografik takip 13. ayda 455 kişilik bir alt grupta uygulandı. En az karşılaştırılan kadar etkinlik için gerekli kritere ulaşıldı. TLF’de fark yoktu(% 8.2 ZES ile tedavi edilen gruba karşı %8.3 EES ile tedavi edilen grup; p=0.94). 12. ayda stent trombozu oranı ZES grubunda (%1.2) EES grubuna(%0.3; p=0.01) göre daha yüksekti. 2 yıllık takipte benzer güvenlik ve etkinlik sonuçlarının sebat ettiği görüldü (27). TWENTE prospektif, randomize, tek kör; Resolute ZES ve Xience V EES implantasyonunun klinik sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaydı (28). Primer sonuç bir yıllık takipteki TVF’ydi (n=1391). STEMI hastaları dışlanmıştı. 1. yıldaki TVF, ZES ile tedavi edilenler için %8.2; EES ile tedavi edilen hastalarda ise %8.1’di (P noninferiority=0.001; P superiority=0.91). Ölüm, MI ve revaskülarizasyonun oluşturduğu birleşik sekonder klinik sonlanım noktası ZES ile tedavi edilmiş hastalarda %11.2, buna karşılık EES ile tedavi edilen hastalarda %10.5’ti (p=0.69). Muhtemel ve kesin stent trombozu oranları arasında fark yoktu (% 0.86 ZES hastalarına karşı %1.16 EES hastaları; p=0.59).

SPESİFİK POPULASYONLARDA DES KULLANIMI Diyabet Boyden ve ark. 1520 diyabetik hastayı içeren DES ve BMS kullanımını karşılaştıran sekiz çalışmayı kullanan bir metaanaliz yaptı. BMS ile karşılaştırıldığında DES; stent restenozu (RR:0.14%; 95% CI:0.10-0.22; p<0.001) ve TLR (RR:0.34; 95% CI:0.26-0.45; p<0.001) de kayda değer bir düşüş sağladı (29).

Sol Ana Koroner Stenozu Sol ana koroner lezyonlarında BMS ve DES kullanımını karşılaştıran randomize çalışma bulunmamaktadır. Biondi-Zoccai ve ark. tarafından yapılan bir metaanaliz MACE ve TVR göz önünde bulundurulduğunda DES’in BMS’ye üstün olduğunu göstermiştir (OR:0.34; 95% CI:0.16-0.71; p=0.004 karşı OR:0.34;95% CI:0.12-0.94; p=0.004). Fakat bu çalışmada DES

163

ile tedavi edilen 206 hastaya karşılık, BMS ile tedavi edilmiş olan 190 hasta vardı (30). Ulusal kardiyovasküler data kayıtları 5627 korunmamış sol ana koroner perkütan koroner girişimi uygulanmış hasta kaydı içermektedir. Tüm verilere göz önüne alındığında PKG; korunmamış sol ana koroner stenozu saptanan hastaların diyagnostik anjiyografi sırasında sadece %4.3’üne uygulanmış. Ayarlama yapılmaksızın hastane içi mortalite oranları elektif vakalar için %2.9’dan ivedi/kurtarılma vakalarındaki %45.1’lik aralıkta yer almaktadır. BMS ile karşılaştırıldığında DES kullanımı 30 aylık mortalitede azalma ile ilişkilidir (HR:0.84;95% CI:0.72-0.96). MACE için ortak sonlanım noktası DES ve BMS ile tedavi edilmiş olan hastalarda benzerdir (HR:0.95; 95% CI:0.84-1.06) (31).

Akut STEMI Pasceri ve ark. 2357 hastanın katıldığı 8-12 ay arasında takip yapılan DES ve BMS’ nin STEMI hastalarında karşılaştırıldığı 7 randomize çalışmanın bir metaanalizini yayınladı (32). TVF insidansı DES uygulanan hastalarda %9.3 ve BMS uygulananlarda %17.6 idi (RR:0.53; 95% CI:0.43-0.66). TLR DES hastalarının %4.8%’inde BMS hastalarının %12’sinde meydana geldi (RR:0.40;95% CI:0.30-0.54). Ölüm ve MI insidansı iki grup arasında benzerdi. Stent trombozu oranı yine iki grup arasında benzerdi (DES teki %2.32’e karşılık BMS de %2.6 (RR:0.87;95% CI:0.53-1.45)).

Kronik Total Oklüzyon Bir metaanaliz 4394 hastanın katıldığı kronik total oklüzyon lezyonlarında DES ve BMS‘yi karşılaştıran 14 çalışmayı (12’si nonrandomize ve 2’si randomize çalışma olmak üzere) değerlendirmiştir (33). DES kullanımı ölüm (RR:0.87; 95% CI:0.66-1.16; p=0.88) ve MI(RR:0.89 ;95% CI:0.54-1.46 ;p=0.80) insidansını arttırmadan; MACE (RR:0.45 ;95% CI:0.34-0.60; p<0.001) ve TVR (RR:0.40 ;95% CI:0.28-0.58; p<0.001) riskini kayda değer biçimde azalttı.

Safen Ven Grefti Lezyonları Safen ven greft cerrahisine giden 3420 hastanın bulunduğu 2 randomize çalışma ve 17 kayıt toplamını içeren bir metaanaliz Lee ve ark. tarafından yayınlanmıştır (34). DES uygulanan hastalarda TVR, BMS uygulananlara göre daha azdı (OR:0.59 ;95% CI:0.49-0.72). MI insidansı BMS ile tedavi edilenlere göre DES ile tedavi edilenlerde daha azdı (OR:0.69;95% CI:0.490.99). Ölüm ve stent trombozu riskinde fark yoktu.

VASKÜLER BİYOERİYEBİLİR STENT İSKELETLERİ (SCAFFOLDS) Koroner Biyoeriyebilir polimer stentlerin insandaki uygunluk ve güvenliğini gösteren ilk çalışma Tamai ve ark. tarafından bildirilmiştir (35). Stent balonunun şişirilmesi işlemi 80C’ye (stent bölgesinde yaklaşık 50C) kadar ısıtılan sıvı ile yapıldı. Bu çalışma 15 hastadaki 19 lezyonda uygulandı. TLR oranı 6 aylık takipte %10.5’di. 6 ay içinde farklı advers klinik olay olmadı. ABSORB Cohort B çalışması çok merkezli tek koldan yapılan ABSORB EES Biyoeriyebilir Stent İskeletlerinin (Abbott) güvenlik ve performansını değerlendiren bir çalışmadır. Çalış-

164

KONU III • Cihaz

TABLO 14-5 İlaç Kaplı Stent İmplantasyonundan Sonra Stent İçi Restenoz veya Hedef Lezyon Revaskülarizasyonu ile İlişkili Faktörler K Hasta

Şaş Kadın cinsiyet Diyabetes mellitus Çok damar koroner arter hastalığı Stent içi restenoz Baypas greft kronik total oklüzyon Küçük damarlar Kalsifiye lezyon Osteal lezyon LAD lezyonu Çoklu lezyon tedavisi İlaç kaplı stentin çeşidi Stenotik son çap

Lezyon

İşlem

ma 101 hasta içeriyordu. MACE oranı 1 yıllık %7.8’di; bu daha önceki metalik EES serileri ile karşılaştırılabilecek ölçüdeydi. Geç kayıp 6 ayda 0.19±0.18mm 12 ayda 0.27±0.32 mm idi (36).

SES, TVR ve stent trombozu açısından PES’e üstün bulunmuştur. Ölüm ve Mİ oranlarında fark yoktur. ZES ve EES’ nin klinik sonuçlar açısından PES’e göre avantajları vardır. ZES ve EES güvenlik ve etkinlik açısından benzerdir. DES’ler kronik total oklüzyonu da içeren çeşitli kompleks lezyon grupları, safen ven greftleri ve akut Mİ’da BMS’den üstün bulunmuştur. BMS ile karşılaştırıldığında DES diyabetik hastalarda TLR’de %66 azalma vadetmektedir. DES implantasyonunu takip eden restenoz ve TLR’yi; çoklu lezyon, hasta ve işleme bağlı faktörler etkiler. Bunlar Tablo 14-5 te özetlenmiştir. Başlangıç çalışmaları Vasküler Biyoeriyebilir Stent İskeletlerinin (Scaffolds) kullanışlı olduğunu telkin etmektedir; fakat uzun vadeli sonuçları değerlendirmek için randomize çalışmalar gerekmektedir.

KAYNAKLAR 1.

SONUÇ DES, BMS ve balon anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında tüm lezyonlarda ve hasta gruplarında anlamlı olarak restenoz oranlarını azaltmıştır. Stent trombozu nadir olmasına rağmen hala hayatı tehdit eden, dikkatli hasta değerlendirmesi ve lezyon seçimi ile işlem sonrası optimal farmakolojik yönetim gerektiren bir sorundur. Geçtiğimiz on yılda PKG’ da önemli gelişmeler olmasına rağmen, araştırmacılar daha iyi klinik sonuçlar sağlayacak daha iyi stent dizaynı, daha iyi polimer kaplamalar, daha iyi farmakolojik ajanlar aramaya devam etmektedir. Vasküler biyoeriyebilir stent iskeletleri gelecekte yeni gelişmeler sağlayabilir fakat önümüzdeki birkaç yıl boyunca metal bazlı DES, tıkayıcı koroner lezyonları tedavi etmedeki primer seçenek olmaya devam edecek gibi gözükmektedir.

ANAHTAR NOKTALAR Balon anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında BMS kullanımı, artmış net kazanç, artmış akut kazanç, fakat aynı zamanda artmış geç kayıpla sonuçlanmaktadır. Balon anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında BMS kullanımı, restenoz oranı ve TVR’de azalma sağlar. Mortalitede kazanç sağlamamaktadır. Birinci jenerasyon DES, BMS ile karşılaştırıldığında TVR’yi azaltmıştır. Birinci jenerasyon DES ve BMS’ nin mortalite ve Mİ oranlarında fark yoktur. ZES, BMS ile karşılaştırıldığında restenoz oranlarını ve TVR’yi azaltmıştır. Temel çalışmalara göre ikinci jenerasyon DES, mortalite ve Mİ’ da BMS’ ye göre kazanç sağlamamıştır. Birinci jenerasyon DES’ler BMS’ye göre TVR’de %55 azalma sağlamıştır. Mortalite ve Mİ’ da kazanç sağlanamamıştır.

10.

11.

12.

13.

Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, et al. Intravascular stents to prevent occlu-sion and restenosis afıer transluminal angioplasty. N EnglJ Med. 1987;316(12): 701-706. Serruys PW, Strauss BH, Beatt KJ, et al. Angiographic follow-up after place-ment of a self-expanding coronary-arter>’ stent. N EnglJ Med. 1991;324(1): 13-17. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expand-able-stent implantalion with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. NEnglJMed. 1994;331(8):489-495. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N EnglJ Med. 1994;331(8):496-501. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A, et al. Intracoronary ultrasound observa-tions during stent implantation. Circulation. 1994;89(5):2026-2034. Colombo A, Hail P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without antico-agulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation. 1995;91(6):1676-1688. Karrillon GJ, Morice MC, Benveniste E, et al. Intracoronary stent implantation without ultrasound guidance and with replacement of conventional anticoagulation by antıplatelet therapy. 30-day clinical outcome of the French multicenter registry. Circulation. 1996;94(7):1519-1527. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus Standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Mcd. 2003;349(14):1315-1323. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxeleluting stent in patients with coronary arter)» disease. N EnglJ Med. 2004;350(3):221-231. Fajadet J, Wijns W, Laarman GJ, et al. Randomized, double-blind, multicenter study of the endeavor zolarolimus-eluting phosphorylcholme-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions: clinical and angiographic results of the ENDEAVOR 11 trial. Circulation. 2006;114(8):798-806. Stone GW, Midei M, Newman W, et al. Comparison of an everolimus-eluting stent and a paclıtaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial. JAMA. 2008;299(16):1903-1913. Kuntz RE, Safian RD, Levine MJ, et al. Novel approach to the analysis ol restenosis afıer ıhe use of three new coronary devices. J Am Coll Cardiol. 1992;19(7):1493-1499. Cutlip DE, VVindecker S, Mehran R, et al. Academic research consortium. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardızed definilions. Circulation. 2007;115(17):2344-2351.

BÖLÜM 14 • Koroner Stentler 14. Vezina C, Kudelski A, Sehgal SN. Rapamycin (AY-22,989), a nevv antifungal an-tibiotic. 1. taxonomy of the producing streptomycete and isolation of the active principle. J Antibiot (Tokyo). 1975;28(10):721-726. 15. Kelly PA, Gruber SA, Behbod F, et al. Sirolimus, a new, potent immunosuppres-siveagent. Pharmacotherapy. 1997; 17(6): 1148-1156. 16. Wall ME, Wani MC. Camptothecin and taxol: discovery to clinic—thirteenth Bruce F Cain memorial award lecture. Cancer Res. 1995;55(4):753-760. 17. Horvvitz SB. Taxol (paclitaxel): mechanisms of action. Ann Oncol. 1994;5(suppl 6):S3-S6. 18. Burke SE, Kuntz RE, Schwartz LB. Zotarolimus (ABT-578) eluting stents. Adv Drug Dcliv Rev. 2006;58(3):437-446. 19. Fajadet J, Wijns W, Laarman GJ, et al. Long-term follow-up of the randomised controlled trial to evaluate the safety and efficacy of the zotaroli-mus-eluting driver coronary stent in de novo native coronary arter)’ lesions: five year outcomes in the ENDEAVOR 11 study. Eurolntervention. 2010;6(5): 562-567. 20. Serruys PW, Ong AT, PiekJJ, et al. A randomized comparison of a durable poly-mer everolimus-eluting stent with a bare metal coronary stent: the SPİRIT fîrsı trial. Eurolntervention. 2005;l(l):58-65. 21. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observa-tional studies. Circulation. 2009;119(25):3198-3206. 22. Schomig A, Dibra A, Windecker S, et al. A meta-analysis of 16 randomized trials of sirolimus-eluting stents versus paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease. JAm Coll Cardiol. 2007;50(14):1373-1380. 23. Leon MB, Mauri L, PopmaJJ, et al. A randomized comparison of the ENDEAVOR zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial. JAm Coll Cardiol. 2010;55(6):543-554. 24. Leon MB, Nikolsky E, Cutlip DE, et al. Improved late clinical safety with zotarolimus-eluting stents compared vvith paclitaxel-eluting stents in patients with de novo coronary lesions: 3-year follow-up from the ENDEAVOR IV (randomized comparison of zotarolimus- and paclitaxel-eluting stents m patients vvith coronary artery disease) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2010:3(10): 1043-1050. 25. Applcgate RJ. Yaqub M. Hermiller JB. et al. Long-term (three-year) safety and efficacy of everolimus-eluting stents compared to pacliıaxel-eluting stents (from the SPİRIT 111 trial). Am] Cardiol. 201 l;107(6):833-840. 26. Serruys PW, Silber S, Garg S, et al. Comparison of zotarolimuseluting and everolimus-eluting coronary stents. N Engl] Med. 2010;363(2):136-146.

165

27. Silber S, Windecker S, Vranckx P et al. Unrestricted randomised use of two new generation drug-eluting coronary stents: 2-year patient-related versus stent-related outcomes from the RESOLUTE ali comers trial. Lancet. 2011;377(9773):1241-1247. 28. Basalus MW, Tandjung K, van Houvvelingen KG, et al. TYVENTE study: the real-vvorld endeavor resolute versus xience V drugeluting stent study in twente: study design, rationale and objectives. Neth Heart ]. 2010:18(7-8): 360-364. 29. Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, et al. Meta-analysis of randomized trials of drug-eluting stents versus bare metal stents in patients vvith diabetes mellitus. Am] Cardiol. 2007;99(10):1399-1402. 30. Biondi-Zoccai GG, Lotrionle M, Morettı C, el al. A collaborative systematıc revievv and meta-analysis on 1,278 patients undergoing percutaneous drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease. Am Heart]. 2008;155(2):274-283. 31. Brennan JM, Dai D, Patel MR, et al. Characteristics and long-term outconıes of percutaneous revascularization of unprotected left main coronary artery stenosis in the United States a report from the natıonal cardiovascular data registry, 2004 to 2008. JAm Coll Cardiol 2012;59(7):648-654. 32. Pasceri V, Patti G, Speciale G, et al. Meta-analysis of clinical trials on use of drug-eluting stents for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart ]. 2007;153(5):749-754. 33. Colmenarez Hj, Escaned J, Femandez C, et al. Efficacy and safety of drug-eluting stents in chronic total coronary occlusion recanalizaüon: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(17):1854-1866. 34. Lee MS, Yang T, Kandzari DE, et al. Comparison by meta-analysis of drug-eluting stents and bare metal stents for saphenous vein graft intervention. Am] Cardiol 2010;105(8):1076-1082. 35. Tamai H, Igaki K, Kyo E, et al. Inilial and 6-monlh results of bıodegradable poly-1-lactic acid coronary stents in humans. Circulation. 2000;102(4):399-404. 36. Serruys PW, Onuma Y, Dudek D, et al. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold for the treatment of de novo coronary artery stenosis: 12-month clinical and imaging outcomes. ] Am Coll Cardiol 2011 ;58(15): 1578-1588. 37. Hodgson JM, Stone GW, Lincoff AM, et al. Society for Cardiovascular Angiog-raphy and Interventions. Late stent thrombosis: considerations and practical advice for the use of drug-eluting stents: a report from the society for cardiovascular angiography and interventions drug-eluting stent task force. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(3):327-333. 38. Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era.] Am Coll Cardiol 2010;56(23):1897-1907.

166

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

Ronan Margey, MB, MRCPI ve Douglas E. Drachman, MD, FSCAI, FACC • Çeviri: Dr. Cihan Altın ve Dr. Caner Topaloğlu

oroner arter hastalığı (KAH) gelişmiş ülkelerin çoğunda hala mortalitenin en önde gelen nedenidir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; 2002’de dünya genelinde KAH nedenli ölüm sayısı 7.2 milyondur ve bu sayının dünya nüfusundaki yaşlanma nedeniyle 2020’ye kadar 11 milyona ulaşabileceği tahmin edilmektedir (2). Bu şaşırtıcı tabloya rağmen, yaş ile standardize edilmiş KAH mortalitesi son iki dekadta %40’dan fazla oranda düşmüştür: Bu düşüşün yarısı primer koruyucu stratejiler, daha erken teşhis ve majör kardiyovasküler risk faktörlerinde azalma ile ilişkilidir. Diğer yarısı ise özellikle akut koroner sendromların (AKS) tedavisindeki medikal ve girişimsel tedavi yöntemlerindeki gelişmelerden kaynaklanmaktadır (3). KAH damar duvarındaki ilerleyici aterosklerotik plak oluşumundan kaynaklanmaktadır (4,5). Vasküler inflamasyon, endotelyal işlev bozukluğu, plak içine kanama ve plak rüptürü gibi mekanizmalar endoluminal bozulma ve bunu izleyen arteriyel tromboz ve akut oklüzyona katkıda bulunabilir (1,6). Koroner ateroskleroz ile ilişkili klinik tablolar; damar stenozunun lokalizasyonuna ve derecesine ve plağın potansiyel dinamik etkilerine ve vasküler oklüzyonun derecesine bağlı olarak geniş bir spektrum göstermektedir. Bu spektrum içerisinde KAH; klinik olarak belirtisiz olabilir; asemptomatik (sessiz) miyokardiyal iskemi atakları ile gidebilir veya stabil (kararlı) miyokardiyal iskemisi (angina pektoris ile karakterize), kararsız miyokardiyal iskemisi, akut miyokard infarktüsü (MI), konjesif kalp yetersizliği, aritmi veya ani ölümü de içeren çeşitli semptomatik iskemik tablolarla da karşımıza gelebilir. KAH hastalarının tedavisindeki ana amaç; anginal semptomların giderilmesi ve olumsuz kardiyovasküler olayların önlenmesidir. Medikal tedavi stratejileri koroner plak içindeki biyolojik aktiviteyi azaltabilir. Bu şekilde plak oluşumunu azaltır ve plak rüptürünü engelleyerek gelecek iskemik olaylar önlenir. Bu durum “plak stabilizasyonu” olarak adlandırılır. Medikal tedaviler ayrıca miyokardiyal oksijen ve enerji gereksinimini azaltabilir ve böylelikle sabit koroner stenozla ilişkili semptomları azaltabilir. Perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter Baypas greftleme (KABG) ameliyatı ile yapılan revaskülarizasyon, akımı sınırlayan koroner stenozlarda miyokardiyal perfüzyonu iyileştirebilir ve bu şekilde de iskemiyi ve ilişkili klinik durumları azaltabilir. Birçok geniş kapsamlı, randomize klinik çalışmada; kararsız AKS hastalarında medikal tedaviye kıyasla “erken girişimsel” yaklaşımın (PKG ile) ölüm ve rekürren MI’ı da içeren olumsuz kardiyovasküler olayları azalttığı gösterilmiştir (7,8). Ancak kronik kararlı anginalı hastalarda “erken girişimsel” yaklaşımın sonuçları hala tam olarak tanımlanamamış ve önemli bir tartışma konusu olarak kalmıştır (9,10). Bir taraftan şu an için hangi koroner stenozun “hassas” olduğunu ve ileride olumsuz olaylara neden olabileceğini tayin etmek mümkün değildir ve ayrıca iskeminin varlığının kendisi de uzun dönem risk taşımaktadır. Diğer taraftan da PKG doğal olarak küçük de olsa riskler ta-

166

şımaktadır. Kronik kararlı koroner sendromlarda; PKG uygulamasının “yarar zarar oranını” hesaplamak güçtür. PKG’nin risklerine karşılık gelecek yararları mevcuttur (İskeminin ve lezyonun ileride kararsız hale gelme riskinin azalması). Bütün bu sınırlılıklar bilinmesine rağmen elektif PKG işlemlerinin [Amerika Birleşik Devleti’nde (ABD) yılda 400,000’den fazla] çoğu hala kronik kararlı angina hastalarına yapılmaktadır (11). Bu hastaların %10’undan azında girişimsel olmayan testlerde belgelenmiş miyokard iskemisi vardır ve sadece %44’ünün PKG öncesi yeterli optimal medikal tedaviyi (OMT) aldığı gösterilmiştir (12,13). Son yapılan klinik çalışmalar ve meta-analizlerde; kronik kararlı anginada PKG’nin medikal tedaviye kıyasla semptom kontrolü ve yaşam kalitesini iyileştirmede üstün olduğu gösterilmiştir (14,15). Ancak çoğunda sağkalımda artış veya rekürren MI’ da azalma gösterilememiştir (16). Kararsız koroner sendromlarla ilişkili mortalite son yıllarda azalmasına rağmen kararlı KAH ile ilişkili mortalitede değişiklik olmamıştır (2). Artan kanıtlar anjiografik olarak anlamlı tüm stenozların iskemiye neden olmadığını ve angiyografik olarak anlamlı her lezyona PKG yaklaşımının daha fazla olumsuz sonuçlara yol açabileceğini ve medikal tedavinin üzerine PKG’nin ek yararının yetersiz olabileceğini göstermektedir (17-19). Bu bölümde; semptomatik ve sessiz miyokard iskemisinin (SMİ) epidemiyolojisi, patofizyolojisi ve prognozu gözden geçirilecektedir. Günlük pratiğimizde yer alan medikal tedavi ve girişimsel yöntemlerin maliyet-etkinliğini ve uygun kullanımını değerlendireceğiz ve kararlı KAH ve SMİ hastaların tedavisinde optimal medikal tedavi ve revaskülarizasyon stratejilerinin gelecekteki rolünü tartışacağız.

KARARLI KAH VE SMİ’NİN TANIMI, EPİDEMİYOLOJİSİ VE PROGNOZU Kronik Kararlı Angina Angina pektorisin klinik tanısı tipik olarak istirahatle veya dilaltı nitrogliserin ile rahatlayan egzersizle ilişkili göğüs ağrısı olarak tanımlanır. Kronik kararlı angina ise sıklığı ve şiddeti tahmin edilebilen, belirli miktarda fiziksel egzersiz veya duygusal stres ile ortaya çıkan bir klinik sendrom olarak adlandırılır (6,10). ABD’de tahmini 17 milyon KAH’lı bireyin yaklaşık 10 milyonunda angina pektoris bildirilmiştir (2). Prevelansı erkeklerde daha yüksek olup yaşla artmaktadır (50-70 yaşları arası 10 kat daha sık). Yeni KAH tanısı almış hastaların yarısından fazlasında kronik kararlı angina ana klinik tablo olarak karşımıza gelmektedir ve normal popülasyona oranla yaşla artan yüksek mortaliteye sahiptir (1). Framingham Kalp Çalışması’nın popülasyonundan alınan verilerde kronik kararlı angina hastalarında antiplatelet tedavi, β blokerler ve agresif risk faktörü değişiklikleri altında yıllık mortalite %4 olarak tanımlanmıştır (6).

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

Sessiz Miyokard İskemisi Sessiz (asemptomatik) miyokard iskemisi; angina veya eşdeğeri belirtiler olmazsızın miyokard iskemisinin objektif kanıtlarının saptandığı durum olarak tanımlanır (20). Bu klinik tablo ilk olarak 1970’lerde tanımlanmış olup kötü prognozun önemli bir belirteci olduğu vurgulanmıştır (21). SMİ; egzersiz veya farmakolojik stres testlerinde semptom olmaksızın iskemik bulguların gösterildiği bireylerde saptanabilir. Tipik olarak ambulatuar elektrokardiyografi (EKG) monitorizasyonu ile tanı alırlarlar. Cohn ve ark. (22) asemptomatik miyokard iskemi için bir sınıflama şeması hazırlamışlardır: (a) Tip 1 SMİ, önceden MI öyküsü olmaksızın KAH’ı olan asemptomatik bireyler; (b) Tip II SMİ, önceden MI öyküsü olan asemptomatik bireyler ve (c) Tip III SMİ semptomatik ve asemptomatik iskemi atakları olan bireyler (23). SMİ toplum genelinde yaygın olup, 60 yaş üzerinde %3 ve 70 yaş üzerinde de %10 olarak bildirilmiştir (20). İlk yapılan egzersiz testi çalışmalarından birinde ABD Hava Kuvvetleri’nden 1,390 erkek incelenmiş; 111 tanesinde anormal bulgulara rastlanmıştır. Bunlardan da 34 tanesinde (Genel popülasyonun %2.5’inde) >%50 koroner lezyon saptanmıştır (22,23). Thaulow ve ark. 2,014 Norveçli erkek büro memurunun % 2,7’sinde stres test ve sonrasında da koroner anjiyografi ile kanıtlanmış anlamlı koroner lezyonu saptamışlardır (24). Framingham Kalp Çalışması’nda asemptomatik 5,127 hasta 30 yıl süre ile takip edilmiş, bu sürede kadınların %35’inde erkeklerin ise %28’inde MI ile uyumlu EKG değişiklikleri gözlenmiştir (20,22). Kral ve ark. ailede KAH öyküsü olan asemptomatik hastaları sessiz iskeminin etkisi açısından 25 yıldan fazla bir süre izlemişlerdir; Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) pozitif olan erkek kardeşlerin %28’inde klinik KAH gelişirken, MPS’si negatif olanların %12’sinde gelişmiştir. Sessiz iskeminin başlaması ile ilk kardiyovasküler olayın gelişimi arasındaki ortalama süre ise 8 yıl olarak bulunmuştur (25). Sessiz iskemi geleneksel kardiyak risk faktörleri olan bireylerde sık görülen bir bulgudur. Bir çalışmada; KAH belirti ve bulgularının olmadığı hafif-orta hipertansif hastaların %15’inde ambulatuar EKG veya egzersiz testi sırasında asemptomatik ST segment depresyonu bulunmuştur (26). Tip II Diabetes Mellitusu olan asemptomatik bireylerin ise %12’sinde anormal egzersiz testi bulgularının olduğu ve bunların da yarısında miyokard perfüzyon bozukluğu olduğu Koroner daralma nedeniyle azalmış miyokardiyal kan akımı Vasomotor tonüsdaki sirkadiyen (gün içi saatlik) değişimler akımı

gösterilmiştir (27). Diyabetle beraber KAH açısından en az bir risk faktörü daha olan asemptomatik hastaların ise %33’ünde sessiz iskeminin kanıtları bulunmaktadır. Belgelenmiş KAH’ı olan hastalarda semptom kontrolüne yönelik uygun medikal tedaviye rağmen sessiz iskemi atakları sık gözlenmektedir. Bu sessiz atakların varlığı, artmış ölüm ve MI riski ile ilişkilidir. Kararlı KAH hastalarında asemptomatik iskemi semptomatik iskemiye oranla çok daha sık oluşmaktadır (28-31). Şekil 15-1 koroner stenoz nedenli azalan koroner akımından veya miyokardiyal sunumun ihtiyaca oranla yetersiz kaldığı durumlardan kaynaklanan iskeminin basamaklarını özetlemektedir. Şekilde anginal semptomların iskemik basamakların en sonunda yer aldığını ve bunun öncesinde asemptomatik dönemde önemli hemodinamik ve elektromekanik değişikleri içeren basamakların olduğu görülmektedir. Kararlı KAH’ı olan bireylerin %50’sinde ambulatuar EKG monitorizasyonu ile asemptomatik ST depresyonlarına rastlanmaktadır. Buna ek olarak kararsız angina nedeniyle başvuran hastaların %50’sinden fazlasının telemetrik izlemi sırasında asemptomatik iskemik ST segment değişiklikleri dikkati çekmektedir. KAH’olan hastaların %18’inde ani kardiyak ölüm ilk klinik prezentasyon olarak karşımıza gelmektedir ve ani ölümlerin de %50’sinden fazlası önceden bir KAH öyküsü bulunmayan bireylerde gözlenmektedir. Bir veya daha fazla antianginal ilaçla tedavi edilen kararlı anginalı hastaların %40’ında ve MI sonrasında ise hastaların %30-40’ında asemptomatik iskemi atakları olmaktadır (20,22,29). Asemptomatik iskeminin varlığı, artmış olumsuz kardiyovasküler olayları da beraberinde getirmektedir. MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) Çalışması’nda 12,000’in üzerinde en az iki kardiyovasküler risk faktörü olan orta yaşlı, asemptomatik hastalarda egzersiz testi sırasında iskemi saptanmasının gelecek kardiyak ölümü öngörmede iyi bir belirteç olduğu gösterilmiştir (Relatif risk [RR]: 3.4) (23,32). LRCPPT (Lipid Research Clinic Primary Prevention Trial) Çalışması’nda KAH öyküsü olmayan 6,000’den fazla erkek incelenmiş ve submaksimal egzersiz testinde saptanan asemptomatik iskeminin yaşa göre uyarlanmış kardiyovasküler mortalitede artış ile ilişkili olduğu bulunmuştur (33). Önceden MI veya kararsız angina ile başvurmuş ve KAH tanısı almış hastaların %30-40’ında takipte artmış gelecek kardiyovasküler olay ve ölüm riski ile yakından ilişkili olan SMİ’nin kanıtlarına rastlanmıştır (30).

Artmış miyokardiyal ihtiyaç akımı Mikrovasküler hastalık Endotelyal işlev bozukluğu ve paradoksal vazokonstrüksiyon Diyastolik işlev bozukluğu

Asemptomatik miyokardiyal iskemi

Sistolik işlev bozukluğu Artmış sol ventriküler doluş basınçları Bölgesel duvar hareket bozukluğu Dinamik EKG değişiklikleri

Semptomatik Angina

Angina

167

ŞEKİL 15-1 İskeminin basamaklarında buz dağı görünümü--buz dağının tabanında yaygın olarak görülen asemptomatik miyokardiyal iskemi ve tepesinde--semptomatik angina

168

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

SMİ’nin varlığı aynı zamanda belgelenmiş KAH ve kronik kararlı anginası olan hastalarda da artmış olumsuz kardiyovasküler olayların bir göstergesidir. ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) Çalışması’nda SMİ’si olan 558 hastanın 1 yıllık birleşik ölüm, MI ve hastaneye başvuru oranı %13 olarak bulunmuştur (34). Belgelenmiş KAH’ı olan 880 hastanın alındığı CASS (Coronary Artery Surgery Study) Çalışması’nda 7 yıllık MI ve ölüm insidansı en yüksek egzersiz testinde asemptomatik iskemisi olanlarda görülmüştür (%26). Egzersiz testinde semptomatik iskemisi olanlarda bu insidans %23 iken iskemi gösterilemeyenlerde ise %2’dir (35). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda ambulatuar EKG monitorizasyonu ile saptanan SMİ’nin egzersiz testi sırasında saptanandan gelecekteki olumsuz olayları öngörmede daha güçlü bir belirteç olduğu ileri sürülmüştür. Kararlı KAH’ı olan ve egzersiz testinde iskemisi saptanan 86 hastanın 12.5 ay boyunca takip edildiği bir çalışmada; ambulatuar EKG monitorizasyonunda saptanan ST depresyonu atak sayısı ile stres testi sırasındaki egzersiz süresi, ST depresyonun başlangıç zamanı ve ST depresyonunun derinliği arasında korelasyon bulunmuştur. Ancak multivaryant analizi sonucunda bunlardan sadece ambulatuar EKG’de saptanan ST depresyonunun gelecekteki olumsuz olayları öngördüren anlamlı bir kriter olduğu anlaşılmıştır. Yine başka bir çalışmada ise; antianginal tedavi altında asemptomatik KAH’da ambulatuar monitorizasyon sırasında saptanan SMİ varlığının mortaliteyi öngörmede egzersiz süresi, yaş, eski MI öyküsü, hipertansiyon, diyabet veya sigara kullanımından daha güçlü bir belirteç olduğu vurgulanmıştır (20,28,30,31). KAH hastalarında kliniği belirleyen en önemli faktör iskeminin varlığı ve uzunluğudur (36,37).

SEMPTOMATİK ANGİNA PEKTORİS VE SMİ’NİN PATOFİZYOLOJİSİ Miyokard iskemisi; oksijen sunumu ve miyokardın oksijen ihtiyacındaki dengesizlik nedeniyle meydana gelmektedir (5). Sempatik tonüs ve aktiviteden etkilenen kalp hızı, duvar stresi veya gerginliği ve kontraktilite miyokardın oksijen ihtiyacını belirleyen temel unsurlardır. Miyokarda oksijen sunumu ise birincil olarak artmış koroner kan akımında karşılanmaktadır. Koroner stenoz ciddi olduğu zaman, kan akımı sınırlanabilir ve özellikle de artmış ihtiyaç olduğu zamanlarda bu durum iskemiyle sonuçlanabilir. Vasküler inflamasyon ve endotelyel işlev bozukluğu varlığında egzersiz koroner vazodilatasyondan çok paradoksal vazokonstriksiyonu tetikleyebilir ve bu da miyokardiyal perfüzyonda azalmaya neden olabilir. Ciddi koroner stenozlu hastalarda azalmış koroner kan akımı ve miyokardiyal oksijen sunumu veya artmış sempatik tonüsle ilişkili vazokonstriksiyon nedeniyle istirahatte bile iskemi görülebilir. Hücre içi adenozin sinyalleri gibi çeşitli mikrovasküler ve hücresel düzeyde adaptasyon mekanizmaları devreye girerek miyokardial kapiller dilatasyona, akım direncinin düşmesine neden olurlar ve en etkin oksijenizasyonun sağlanmasına çalışırlar. Koroner kan akımı en fazla diyastolde olduğu için miyokarddaki perfüzyon gradienti duvar gerilimi ve sol ventrikül doluş basıncından etkilenebilir. Sol ventriküler duvar geriliminin en fazla olduğu yer subendokardiyal yüzeydedir ki, burası tipik olarak iskeminin başladığı ilk bölgedir (5,22). Miyokardiyal iskeminin ne zaman sessiz veya semptomatik olduğunu açıklayan bir mekanizma henüz bulunamamıştır. Ambulatuar EKG monitorizasyonları ile asemptomatik iskemi-

ye sabah saatlerinde daha sık rastlandığı gösterilmiştir. Sirkadiyen ritm ile ilişkili artmış kalp hızı ve kan basıncı sonucunda artan miyokard oksijen ihtiyacının asemptomatik iskemiyi tetikleyebileceği düşünülmektedir. Sirkadiyen ritm aynı zamanda miyokardiyal perfüzyonu etkileyen vazomotor tonüs, platelet aktivitesi ve in vivo fibrinolitik aktiviteyi de etkileyebilmektedir. Periferik ve santral sinir sistemindeki nöral iletim ve nokisepsiyon da hastalardaki iskeminin asemptomatik veya semptomatik olmasında etkilidir. Otonom nöropatinin varlığı ve artmış endojen endorfin seviyeleri de asemptomatik iskemi ataklarını hazırlayan mekanizmalar arasındadır (20,22). Miyokardiyal iskemi temelde miyokardın oksijen ihtiyacı ve sunumu arasındaki uyumsuzluk nedeniyle başlar ve sonrasında da tipik hemodinamik ve elektromekanik değişiklikleri içeren basamaklar meydana gelir. En son basamakta da semptomatik angina görülür. Şekil 15-1’de iskeminin basamakları gösterilmektedir ve göğüs ağrısı öncesinde birçok subklinik değişikliğin yer aldığı vurgulanmaktadır. Miyokardın oksijen ihtiyacı sunumu geçtiği zaman öncelikle diyastolik işlev bozukluğu sonra da sistolik bölgesel duvar hareket bozukluğu görülmektedir. Bunun sonucunda sol ventrikül doluş basıncı yükselir ve duvar hareket bozukluğu daha da artar. Sol ventrikül mekanik işlevlerindeki bozulmayı takiben EKG değişiklikleri gözlenir ve ancak bu noktada hastalar semptomatik hale gelerek angina gözlenir. Asemptomatik ve semptomatik anginaları özetleyen bu fizyolojik basamakları “buzdağı görünümüne” benzetebiliriz; Buzdağının tepesini iskeminin son basamağı olan semptomatik angina pektoris oluştururken hastaların çoğunda hiçbir klinik belirti olmaksızın sessiz iskemi gözlenmektedir.

KARARLI KAH VE SMİ’NİN TEDAVİSİNİN YÖNETİMİ Kararlı KAH hastalarının tedavisindeki ana amaç; semptomların geçirilmesi (ağrıdan kurtarmak), yaşam kalitesinin arttırılması, gelecekteki olumsuz kardiyovasküler olayların ve mortalitenin azaltılmasını da içeren koroner plak stabilizasyonu ve aterosklerozisin ilerlemesinin yavaşlatılmasıdır. Rezidüel iskeminin azaltılması semptomları geçirmenin yanı sıra hastaların gelecekteki prognozunu ve klinik sonuçlarını belirleyen en önemli unsurdur. Kararlı KAH’ın kapsamlı tedavisinin yönetiminde birçok faktörle aynı anda mücadele etmeyi gerektiren bir yaklaşım gerektirmektedir: 1. Tirotoksikoz veya anemi gibi anginayı kötüleştirebilecek veya tetikleyebilecek medikal durumların tanınması ve tedavi edilmesi 2. KAH risk faktörlerine yönelik değişiklikler ve sekonder korumada verilen ilaçların başlanması 3. Yaşam tarzı değişiklikleri 4. Antianginal ilaçların başlanması, uygun doza çıkılması ve hasta uyumunun sağlanması 5. Medikal tedavi altında ısrarcı semptomları olan veya belirgin rezidüel iskemisi olan hastalara revaskülarizasyon uygulanması (PKG ve KABG) Yukarıda bahsedilen tedavi stratejileri Tablo 15.1’de özetlenmektedir. Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (American College of Cardiology/ American Heart Association) kararlı KAH’daki farmakoterapi ve yaşam tarzı hedeflerine ilişkin son önerileri Tablo 15-2 ve Tablo 15-3’de verilmektedir (9,10).

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

169

TABLO 15-1 Kronik Kararlı Anginanın Medikal Tedavisi

Yönetim Stratejisi

Girişim

1. Anginayı tetikleyebilecek veya kötüleştirebilecek durumların tedavisi

1. Aneminin kontrolü 2. Tirotoksikozun kontrolü 3. Taşiaritmilerin kontrolü 4. Beraberindeki sol ventrikül yetersizliği veya kapak hastalığının kontrolü 5. Kokain kullanımının kontrolü

2. Koroner risk faktörlerinin azaltılması

1. Kan basıncı kontrolü 2. Sigaranın kesilmesi 3. LDL kolesterolün düşürülmesi 4. HDL kolesterolün yükseltilmesi 5. Diyabetin kontrolü 6. Fiziksel egzersiz 7. İnflamasyonun azaltılması 8. ACE inhibitörleri

3. Yaşam tarzı değişiklikleri

1. Kilo vermek 2. Fiziksel egzersiz 3. Stresin azaltılması 4. Antioksidanlar ve diyet takviyesi

4. Antianginal farmakoterapi

1. Antiplatelet tedavi 2. β bloker tedavi 3. β bloker ile kalsiyum kanal antagonistleri veya uzun etkili nitratların kombinasyonu 4. Ranolazine 5. Nikorandil 6. İvabradin 7. Fasudil 8. Metabolik ajanlar (Trimetazidine)

5. Revaskülarizasyon

1. Perkütan koroner girişim (Stentleme) 2. Koroner arter Baypas greftleme

Geçtiğimiz son 3 dekadta KAH’ın sekonder korumasında ve semptomatik tedavisinde kullanılan ilaçların gelişmesiyle kararlı KAH hastalarının yaşam sürelerinde dramatik bir artış olmuştur (3). Güncel medikal tedavinin bu kadar yaygınlaşmadığı bir dönemde yapılan Framingham Kalp Çalışması’nda kararlı KAH’dan yıllık mortalite % 4 olarak bulunmuştur (2). Öte yandan EUROPA Çalışması’nda kararlı KAH açısından güncel medikal tedavinin verildiği (%92’si platelet inhibitörü, %62’si β bloker ve %58’i lipid düşürücü tedavi alırken) hastalar değerlendirildiğinde yıllık kardiyovasküler ölüm veya MI riski %2 olarak bulunmuştur (40). Günümüzde kullanılan tedavilerden aspirin, anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve lipid düşürücü statinlerin kararlı KAH ve korunmuş sol ventrikül işlevleri olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi azalttığı ispatlanmıştır. Bir ölüm veya MI’i önleyebilmek için 175 hastanın bir yıl aspirin ile tedavi edilmesi gerekmektedir (Relativ risk azalması: %23). Aynı şekilde 120 hasta standart doz statin (Relativ risk azalması: %30) ve 200 hasta da ACE inhibitörleri ile (Relativ risk azalması: %20) tedavi edilmelidir (1). Diğer ilaçlardan uzun etkili nitratlar, β blokerler ve kalsiyum kanal antagonistlerinin kararlı KAH hastalarında semptomatik iyileşme sağladığı, egzersiz toleransı ve

yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan kararlı KAH ve bozulmuş sol ventrikül işlevleri olan hastalarda sağkalımı olumlu etkileyen β blokerler hariç diğerlerinin sağkalım üzerinde etkisi bulunmamıştır (1,10). Bu bölümde yukarıda bahsedilen ilaçların farmakodinamik özellikleri, yan etkileri, ilaç etkileşimleri ve kontraendikasyonları detaylı olarak tartışılacaktır. Her bir ana ilaç grubunun antianginal etkinliği ile ilgili kanıta dayalı bilgileri kısaca özetlenecektir. Uzun etkili nitratlar oldukça etkili antianginal ilaçlar olup, iskemik atakların süresi ve sıklığını azaltmaktadırlar. Hastaların %35’inde toplam iskemiyi baskılamaktadırlar (1,20). Bu ilaçların kullanımını kısıtlayan en önemli yan etki baş ağrısıdır. Antianginal tedavinin temel taşı olan β blokerler miyokardın oksijen ihtiyacını, egzersiz kalp hızını, istirahat kalp hızını, kan basıncını, sirkadiyen etkileri ve ventriküler kontraktiliteyi azaltarak etki gösterirler. Yapılan analizlerde β blokerlerin sessiz iskemi ataklarının sıklığını ve süresini sırasıyla %59 ve %69 oranında azalttığı gösterilmiştir. Toplam iskemiyi ise hastaların %55’inde ortadan kaldırabilmektedir. β blokerler ciddi astımda veya belirgin iletim sistemi hastalıklarında kontraendikedir. β blokerlerin kontraendike olduğu ya da ciddi yan etkilerinin olduğu hastalarda alternatif olarak

170

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

TABLO 15-2 ACC/AHA’nın Kronik Kararlı Anginada Farmakoterapi Önerileri

Sınıf

Endikasyon

I (Önerilir)

1. Aspirin (Kontraendikasyon yoksa) 2. β blokerler (Kontraendikasyon yoksa) MI geçiren veya geçirmeyen tüm hastalara başlangıç tedavisinde 3. ACE inhibitörleri; sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu, kronik böbrek hastalığı ve/veya diyabeti olan tüm hastalara 4. LDL düşürücü tedavi; LDL>130mg/dL olup KAH şüphesi veya tanısı olan hastalara, hedef LDL<100mg/dL ve MI öyküsü olanlarda hedef LDL<70mg/dL 5. Sublingual nitrogliserin; anginayı hızlı bir şekilde geçirmek için 6. Kalsiyum kanal antagonistleri veya uzun etkili nitratlar; β blokerler kontraendike olduğu zaman başlangıç tedavisinde 7. Kalsiyum kanal antagonistleri veya uzun etkili nitratların β blokerler ile kombinasyonu; yeterli doza çıkılmış β bloker almasına rağmen semptomları devam eden hastalara (kısa etkili dihidropiridin tipi kalsiyum kanal antagonistlerinden kaçınılmalı) 8. Kalsiyum kanal antagonistleri veya uzun etkili nitratların kombinasyonu; β blokerlerin yan etkileri olduğu zaman β blokerler yerine

A A,B

1. Klopidogrel; aspirinin kesinlikle kontraendike olduğu durumlarda 2. Uzun etkili non-dihidropiridin kalsiyum antagonistleri; başlangıç tedavide β blokerlerin yerine 3. Yaşam tarzı değişikliği veya ilaç tedavisi; KAH şüphesi veya tanısı olup LDL kolesterol 100-129mg/dL olan hastalarda, hedef LDL<100mg/dL ve MI öyküsü olanlarda hedef LDL<70mg/dL, kilo vermek ve fiziksel aktivitenin arttırılması; metabolik sendromlu hastalarda, uygun hastalarda trigliserid düşürücü veya HDL yükseltici tedavi 4. ACE inhibitörleri; KAH veya diğer damarsal hastalıkları olan hastalarda

B B

IIa (Kanıtı iyi)

Kanıt Seviyesi

A A B B B

IIb (Kanıtı zayıf)

1. Varfarin düşük yoğunlukta, aspirine ek olarak

III (Endike değil)

1. Dipridamol 2. Şelasyon tedavisi

B B

kalsiyum kanal antagonistleri kullanılabilir. Yapılan analizler kalsiyum kanal antagonisti kullanımı ile iskemik atakların sıklığının %46 ve süresinin de %36 oranında azaltılabileceğini göstermektedir (1,22,41). Kombinasyon tedavisindeki sinerjik etki önceki çalışmalarda araştırılmıştır. ACIP Çalışması’nda; β bloker ile kalsiyum kanal antagonisti kombinasyonu ile toplam iskeminin %48’inin baskılandığı gözlenirken, bu oran kalsiyum kanal antagonisti ve uzun etkili nitrat kombinasyonunda %33 olarak bulunmuştur (34). Güncel tedavi kılavuzları; an-

tiplatelet tedavi ile β blokerleri başlangıç tedavisi olarak önermekte, sonrasında semptomları devam eden hastalara uzun etkili nitratların da eklenmesini tavsiye etmektedir. Kalsiyum kanal antagonistleri sıklıkla β blokerlerin yerine kullanılmakta olup semptomların hala devam ettiği hastalarda ikinci bir ajan olarak tedaviye eklenebilir. Günümüzde birçok yeni antianginal ilaç daha kullanıma girmiştir. Fakat bu ajanların detaylı tartışması bu bölümün amacının dışındadır. Bu ilaçlar Tablo 15-1’de listelenmiştir.

TABLO 15-3 Kronik Kararlı Anginada Yaşam Tarzı Değişikliği Hedefleri

Risk faktörleri/Strateji

Hedef

Sigara Tansiyon yüksekliği kontrolü Hiperlipidemi kontrolü Fiziksel aktivite Kilo kontrolü Diyabet

Kesilmesi, gerekirse danışma ve tedavi hizmeti alınması <140/90 veya <130/80 (KY, kronik böbrek hastalığı veya diyabet varsa) LDL<100 mg/dL veya <70 mg/dL (Eski MI, inme veya diyabet varsa) En az 30 dakika, hafta 3-4 kez tercihen her gün 30 dakika VKI: 15.5-24.9 kg/m2 HbA1c: Normale yakın olması, en az <%7

MI, Miyokard İnfarktüsü; ACE, Anjiotensin dönüştürücü enzim; KAH, Koroner arter hastalığı; LDL, düşük yoğunluklu lipoprotein; HDL, yüksek yoğunluklu lipoprotein; KY, Kalp yetersizliği, VKI, Vücut kitle indeksi; HbA1c, Glikolize hemoglobin yüzdesi

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ NELERİ İÇERMEKTEDİR? Optimal medikal tedavinin (OMT) standart bir tanımı yoktur. Geçtiğimiz 30 yılda kararlı KAH’ın OMT’sinde belirgin gelişmeler olmuştur. Kılavuzlarda 1995’e kadar sekonder koruma tedavileri yer almamaktaydı ve tedavilerin çoğu AKS hastalarına yönelikti. Kararlı angina ile ilgili yapılan önceki çalışmalarda farklı ilaçlar, kombinasyonlar, dozlar ve doz titrasyonları kullanılmıştır (34). Tek yaşam değişikliği önerisi sigaranın kesilmesiydi. Günümüzde koroner kalp hastalığında sıklıkla kullanılan β bloker ve ACE inhibitörlerinin önemi 2000’li yılların başına kadar daha vurgulanmamıştı (10,40). Birbirini izleyen tedavi kılavuzları kolesterol düşürücü tedaviler ile genişletildi. Statin tedavisine daha erken başlanılması ve daha düşük LDL (Düşük yoğunluklu lipoprotein) hedefleri önerildi. Benzer şekilde kan basıncının da daha etkin düşürülmesi planlandı. Zaman geçtikçe gözler diyet, egzersiz, kilo, diyabet ve kan basıncı kontrolüne çevrildi ve bu konuların önemine olan vurgular arttı. Medikal tedavinin zaman içerisinde hızla gelişmesiyle farklı dönemlerde yapılan çalışmaların bulgularında medikal tedaviyle revaskülarizasyonu kıyaslamak zorlaştı. Tedavi seçeneklerinin, hedeflerin ve stratejilerin çok dramatik bir şekilde değişmesi nedeniyle önceki bu çalışmaların günlük pratiğimize etkisini tahmin etmek zordur. Tablo 15-2 ve 15-3 kronik kararlı angina için son ACC/AHA tedavi kılavuzunu özetlemektedir (10). Böyle tedavi kılavuzlarının yayınlanmasına rağmen OMT reçete oranı ve hastaların bu tedavilere uyumu hala düşüktür. Borden ve ark. 2011’de NCDR ( National Cardiovascular Data Registry) verilerini inceleyerek PKG’e yapılan hastalarda OMT’nin şekli ve yoğunluğunu bildirmişlerdir. Kararlı KAH için PKG yapılan hastaların yarısından azının OMT aldığını göstermişlerdir (11). Benzer şekilde Hannan ve ark. 2012’de yayınladıkları raporda; 2003-2008 arası New York State Registry of Cardiac Catheterization and Intervention verilerinin incelenmesi sonucunda kararlı KAH’ı olan hastaların sadece %11’inin yalnızca medikal tedavi ile tedavi edildiğini bildirmişlerdir (42,43). Koroner revaskülarizasyonun uygun kullanımı ile ilgili yakın zamanda yayınlanmış bir kılavuzda; PKG kararından önce β blokerlerin uygun doza çıkılması ve sonra kalsiyum kanal antagonisti veya bir nitrat eklenmesini de içeren yoğun medikal tedavinin düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır (9,44). COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) kararlı KAH’da OMT ile PKG’i kıyaslayan en büyük çalışmadır (45,46). Bu çalışmada tanımlanan OMT; antiplatelet tedavi, uzun etkili β blokerler, kalsiyum kanal antagonistleri ve uzun etkili nitratların tek başına veya kombine kullanımını içeren anti-iskemik tedavi ve bununla beraber sekonder koruma için ACE inhibitörleri veya anjiotensin reseptör blokerlerini içermektedir. Tüm hastalara LDL kolesterolü 65-80mg/dL’e düşürecek sonra da HDL (Yüksek yoğunluklu lipoprotein) kolesterolü artırıp, trigliseridi azaltacak tedaviler planlanmıştır. COURAGE Çalışması’nda medikal tedaviye uyum önceki çalışmalardan ve günlük klinik pratiğimizden yüksektir. Çalışma süresi boyunca ilaçların ücretsiz sağlanması ve hastaların klinik araştırma hemşireleri tarafından gözlenip tedaviye teşvik edilmesi bu yüksek uyumun nedenleri arasındandır. COURAGE Çalışması’nda yüksek hasta uyumlu medikal tedavinin sonuçlarının PKG ile benzer bulunmuş olmasına rağmen bu çalışma günlük pratiğimizdeki ilaç reçete oranını arttırmamıştır. NCDR verilerinin analizinde Borden ve ark. COURAGE Çalışması’ndan önce PKG öncesi

171

hastaların OMT alma oranları %43.5 iken bu çalışma sonrası bu oranın %44.7 olduğunu göstermişlerdir (11). Doğru OMT’nin uygulanmasındaki isteksizlikler (Doktorların reçete sayısı veya hasta uyumu nedeniyle) COURAGE Çalışması’nın sonuçlarının gerçek dünya pratiğine yansımasını engellemiş olabilir.

KARARLI KAH VE SMİ’DE REVASKÜLARİZASYON – SEMPTOMLARI HAFİFLETMEKTEN DAHA FAZLASI Koroner revaskülarizasyonun geleneksel hedefleri OMT ile birlikte yapıldığında miyokardiyal iskemiyi azaltarak yaşam kalitesinin arttırılmasını, anginanın geçirilmesini, egzersiz kapasitesinin arttırılmasını, antianginal tedavi ihtiyacının azaltılmasını ve prognozun iyileştirilmesini içermektedir. Önceden de bahsedildiği gibi KAH’ı olan hastaların prognozuna en önemli etkisi olan faktör miyokardiyal iskeminin varlığı ve bu iskeminin uzamasıdır (36,37). İster PKG ile isterse de KABG ameliyatı ile yapılan koroner revaskülarizasyon tek başına yapılan medikal tedaviye göre iskeminin giderilmesinde daha etkilidir (34). ACIP Çalışması koroner revaskülarizasyonun SMİ üzerine etkisini inceleyen en eski çalışmalardan biridir (34). Çalışmaya SMİ’nin gösterildiği ( anormal egzersiz testi, kararlı angina ve belgelenmiş tek damarda >%50 darlık) hastalar dahil edilmiş olup bu hastaların 1/3’ünün çalışmaya alındığı sırada asemptomatik olduğu belirtilmiştir. Hastalar medikal tedavi ve revaskülarizasyon tedavisi olmak üzere iki gruba randomize edilmişlerdir. Medikal tedavi grubunu ise angina ( ilaç dozu ayarlaması sadece semptomların ortadan kaldırılmasına) ve iskemiye (ilaç dozu ayarlaması ambulatuar EKG’deki SMİ bulgularının yok edilmesine) yönelik tedavi stratejisi olarak iki gruba bölmüşlerdir. Revaskülarizasyon perkütan translüminal koroner anjioplasti (PTKA) veya KABG yapılarak sağlanmıştır.12 haftada revaskülarizasyon grubundaki bireylerin %55’inde iskemik olaylar baskılanırken, bu oran anginaya yönelik medikal tedavi grubunda %39 ve iskemiye yönelik tedavi grubunda ise %41 olarak bulunmuştur. Revaskülarizasyon grubunda iskeminin daha etkin azaltılması ile birlikte kardiyovasküler olaylarda azalmaya eğilim saptanmıştır. Birinci ve ikinci yılda sekonder birleşik son noktada ölüm, MI, kararsız angina nedeniyle revaskülarizasyon veya hospitalizasyon en düşük revaskülarizasyon grubunda bulunmuştur. SWISSI II (Swiss International Study on Silent Ischemia Type II) Çalışması’nda eski MI öyküsü olan, SMİ’si ve bir veya iki damar KAH’ı bulunan 201 hasta medikal tedavi ve PTKA gruplarına randomize edilerek 10 yıl takip edilmişlerdir (47). Medikal tedavi aspirin, statinler, ACE inhibitörleri (Hipertansif ise) ve β bloker/kalsiyum kanal antagonistleri veya kombine ilaç tedavisi (Israrcı semptomları olanlarda) olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada revaskülarizasyon yapılan hastalarda sadece medikal tedaviye göre daha düşük iskemi oranları (%11.6’e karşı %28.9, p=0.03), iyileşmiş sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve birleşik son noktada (Ölüm/ MI/ revaskülarizasyon) %6.3’lük azalma saptanmıştır. COURAGE Çalışması’nın nükleer perfüzyon alt grubunda; hastalar medikal tedavi ve PKG’e randomize edildikten sonra 314 hastaya miyokard perfüzyon görüntülemesi yapılmıştır. Randomizasyon sırasında hastaların 1/3’ünde ortaciddi iskemi saptanmıştır. Medikal tedaviye oranla PKG ile miyokard iskemisinde belirgin azalma sağlanmıştır (-%2.7’e karşı -%0.5, p<0.0001) ve daha çok hastada iskeminin gideril-

172

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

diği gösterilmiştir (%33’e karşı %19, p=0.0004). Bu olumlu etkinin orta-ciddi iskemisi olan hastalarda daha belirgin olduğu dikkati çekmiştir (%78’e karşı %52, p=0.007) (48,49). Önemli olarak; iskemideki azalmanın ölüm veya MI riskindeki azalma ile kuvvetli bir korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Miyokardiyal iskeminin azaltılmasını inceleyen bu randomize çalışmalara ek olarak birçok gözlemsel çalışmada da revaskülarizasyonun prognoz üzerine etkisi değerlendirilmiştir. Hachamovitch ve ark.’ın önceden KAH tanısı almış 10,627 hasta ile yaptıkları çalışmada orta-ciddi iskemi gösterilenlerde revaskülarizasyon ile medikal tedaviye göre sağkalımda belirgin düzelme saptanmıştır (50). Başka iki gözlemsel çalışmada da revaskülarizasyondan en çok yararı bozulmuş sol ventrikül işlevleri olan ve viable miyokardı bulunan çok damarlı KAH hastaları görmüştür (51,52). Bütün bu klinik ve gözlemsel çalışmaların orta-ciddi iskemisi, viable miyokard ile birlikte bozulmuş sol ventrikül işlevleri ve çok damar hastalığı olan hastalardaki revaskülarizayon lehine kanıtlarına rağmen, kararlı KAH’da PKG ile medikal tedavinin karşılaştırıldığı geniş ölçekli randomize çalışmalarda PKG’nin sağkalım ve MI üzerine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu durumun birçok olası açıklaması olabilir. Birincisi; yukarıda bahsedilen önceki bu çalışmalardaki (COURAGE nükleer subgrubu hariç) PKG’nin üstünlüğü suboptimal medikal tedaviye karşıdır. İkincisi; önceki çalışmalardaki revaskülarizasyon yöntemleri tek başına balon anjioplasti veya anjioplasti ile beraber KABG kombinasyonlarını içermektedir (COURAGE nükleer subgrubu hariç). PKG teknikleri ilerlemiş önce çıplak metal kaplı stentler sonra da ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir. Dolayısıyla önceki çalışmaların verilerinin günlük modern pratiğimize etkisini tahmin etmek güçtür. Üçüncüsü birçok çalışma (COURAGE dahil) intentionto-treat tedavi dizaynı ile değerlendirilmiş olsa da medikal tedavi grubundan PKG yapılıp bu gruba olan geçişler tedavi stratejisinin sonuca olan katkısını değerlendirmeyi zorlaştırmıştır. Son olarak iskemiyi tetikleyen koroner stenozların revaskülarizasyonu ile sağlanan yarar ciddi görünüp miyokardiyal iskemi yapmayan lezyonların işlemleri sırasındaki ve işlem sonrası uzun dönemdeki riskleriyle dengelenebilir. Bu bağlamda anjiografik ciddiyetin koroner stenozun hemodinamik ve iskemik önemini tamamen yansıtmadığı anlaşılmaktadır (17-19,53-56).

OMT İLE REVASKÜLARİZASYONUN KARŞILAŞTIRILMASI Tablo 15-4’de 30 yıllık pratik ve 60 ile 9000 üzerinde hasta içeren medikal tedavi ve revaskülarizasyonun (KABG başlangıçlı, PKG ardından) karşılaştırıldığı 23 klinik çalışma özetlenmektedir (34,35,45,47,49,57-74). Başlangıç karşılaştırma 1970’lerin sonunda uygun medikal tedavi ve revaskülarizasyonun tek modu arasında yapılmıştır: KABG cerrahisi. CASS’da, KAH semptomu olan 780 hasta medikal tedavi yada KABG tedavisi arasında randomize edilmiştir. Primer sonlanım noktası mortalite ve fetal olmayan MI’ın kombine insidansıdır. Ortalama 6 yıllık takibin ardından, medikal tedavi alan hastalarla karşılaştırıldığında KABG yapılan hastalarda mortalite ve fatal olmayan MI oranları benzerdi. Aynı zamanda daha önceki MI hikayeleri yada LV fonksiyon değerlendirilmelerinde farklılık yoktu (35). VACSS (Veterans Administration Cooperative Study of Surgery) medikal tedavi ve KABG’ye ek medikal tedavi için randomize edilen 686 hasta değerlendirilmiştir. Randomizasyonu takiben kişiler düşük, orta ve yüksek klinik risk grupla-

rına sınıflandırılmıştır. Primer sonlanım noktası mortalitenin bütün nedenidir, sekonder sonlanım noktası MI ve anginanın şiddetidir. Ortalama 16,8 yıl takibin ardından, medikal tedavi grubunun survival oranı %33 iken KABG grubunun %30’dur. Survi kazanımı 7 yılda KABG grubunda %77 iken OMT grubunda %70 olarak açıklanmış olmakla birlikte 11 yılda survi kazanımı değişmiş ve OMT’ye eşit olmuştur. MI öyküsü olan bireyler için KABG, OMT ile karşılaştırıldığında 10 yılda %35 oranında mortalitede düşüş sağlamıştır (p<0,001) fakat bu avantaj 18 yılda kalıcı olamamıştır. KABG, OMT ile karşılaştırıldığında aynı zamanda anginada erken iyileşme ile ilişkilendirilmiş fakat bu fayda postrandomizasyon 5 yılda nötralize olmuştur. Bu da greft kaybı gerçeğini yansıtmaktadır (58). Hernekadar tedavi stratejisine bağlı kalmaksızın semptom kontrolü için medikal tedavi grubunda yer alan kişiler randomizasyonla belirlenmişse de, hiçbir çalışmada net olarak medikal rejimi ve medikasyon dozajı kontrol edilememiştir. Bu deneyler esnasında, OMT günümüzde geniş alanda kabul görmüş olan antiplatelet ajanları, ACE inhibitörleri yada statinler çalışmalarda yer verilmemiştir. CASS ve VACSS çalışmaları antianginal tedavi için nitratlar ve propranolol tedavisini içermektedir. Bu nedenle bu çalışmalar ile modern OMT arasında çıkarım yapmak sınırlı olabilir. Balon angioplastinin gelişterilmesinin ardından çalışmalar hızla PTCA ve medikal tedaviyi karşılaştırdı. ACME (Angioplasty Compared to Medicine) çalışmasında, stabil anginası olan 212 hasta PTCA yada medikal tedavi için randomize edildi (5860). Medikal tedavi aspirin ve β-blokerler, nitratlar ve kalsiyum kanal blökörlerinin bir kombinasyonu anginayı tedavi edecek dozlarından oluştu. Primer sonlanım noktaları egzersiz toleransındaki değişiklikler, angina sıklığı ve nitrogliserin kullanımını içermektedir ve egzersiz stres nükleer testi bazalde ve randomizasyondan 6 ay sonra değerlendirilmiştir. Medikal tedavi ile karşılaştırıldığında PTCA egzersiz süresini iyileştirmiş ve angina başlangıç zamanı ve angina epizod sıklığını azaltmıştır. Hernekadar bu çalışma sonlanım noktası değerlendirmede zayıf kalmışsa da mortalite ve MI oranları arasında her iki grupta da istatiksel farklılık görülmemiştir. Bir pilot çalışmada (ACME 2), iki damar KAH olan 101 hasta aynı başlangıç kriterleri, amaç ve çalışma protokolü kullanılarak değerlendirilmiştir. PTCA ve OMT grupları arasında sonlanım noktaları göz önüne alındığında hiçbir fark görülmemiştir. Not olarak, medikal tedavi statinlerin kullanımını zorunlu kılmamıştır (60). RITA 2 (SECOND Randomized Intervention Treatment of Angina) çalışmasında, en az bir damar KAH olan 1018 hasta ortalama 2,7 yıllık takipte OMT yada PTCA’ya randomize edilmiştir (63). Bu çalışmada çok düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan yada tam tıkalı koroner arterleri olan hastalar dışlanmamıştır. Ölüm yada fatal olmayan MI kombinasyonu medikal grupta %3,3 oranında, PTCA grubunda %6,3 oranında görülmüştür. Hernekadar PTCA grubunda daha fazla fatal olmayan MI olsa da (%4,2’ye %2) mortalite açısından iki grup arasında fark yoktu. PTCA’yı takiben CCS (Canadian Cardiovascular Society) klas ≥2 anginası olan hastalarda semptomların düzelmesi daha fazla orandaydı, fakat bu yarar 2 yıllık takipte kaybolmuştur. Statin kullanımı zorunlu kılınmadı ve taranan hastaların sadece %4’ü çalışma için uygundu. Esasında uygun olarak görülen hastaların sadece %1,5’u randomize edilmiştir, bu da çalışmanın sonuçlarının geneli kapsamını zor kılmıştır. AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment) çalışmasında PTCA’ya yönlendirilen 341 hasta Atorvastatin 80

173

LMCA veya

Kriteri

damar

PKG, çok

AKS, önceki

KKY

KABG

PTCA

%82

%100

%96

%20

%40

%41

%38

%24

1 V, 2 V

2 V KAH

1 V veya

1 V KAH

3 V %74

2 V %40

1 V %27

%18

%10

Yaş (%)

%35

%18

%15

(%)

Bayan DM

Primer

2,4

11,2

Yılı

yeniden yatış

hastaneye

Ölüm, MI,

ve revas

yeniden yatış

hastaneye

Ölüm, MI,

Ölüm

ve MI

Ölüm

Noktası

İzlem Sonlanım

AVERT

RITA-2

ACIP

MI sonrası

%12

%35

1 V, 2 V

angina

1 V %56, 2 58

1,5

Ölüm, MI,

ölüm ve

Kardiyak

Ölüm ve

yatış ve revas

hastaneye

yeniden

EF<%40

CVA; rehosp

%27

arrest; MI;

%16

hastalığı,

V %44

%18

%14

yeniden

hastaneye

ölüm, Mı ve

KAH, LMCA

AKS, 3V

1 V %60, 2 58

KAH

ve 3 V

3 V %7 %94

%93

%29

Yaş>80,

%30 BMS

%9 BMS

%89

önceki revas PKG

PKG

PTCA

2003 177/164

504/515

KABG /PKG

KAH

ve 3 V

1999 Stabil

AKS, LMCA

192/366

(266)

PKG

(147)

V %33,

angina

hastalığı

LMCA

PKG, CCS IV,

AKS, KKY,

6 ayda

revas

r angina,

hastalığı

1997 Stabil

iskemi

1997 Sessiz

iskemili

nebilen

2007 indükle

AKS için

KABG

PTCA

%94

%92

Uygulanmaması Şiddeti

KAH

ve revas 503/505

PKG

OMT Grupta

Revas Protokol Revas Protokol

Revas Grupta

DANAMI 1997 İskemi ya da Refrakte

damar

MI’lı tek

51/50

112/115

PTCA,

Metod Metod BMS,DES Yüzdesi

332/ 354 KABG

390/390

OMT

Revas

PKG

damar KAH hastalığı,

PKG, çok

AKS, önceki

yada yeni

ACME-2 1997 İskemili

damar KAH hastalığı,

MI’lı tek

yada yeni

ACME-1 1992 İskemili

KAH

stabil

AKS,

veya s/p MI EF <%35

1984 Stabil KAH

Kriteri

Revas/

VA Coop 1984 İskemili

CASS

Çalışma Yıl

Sayısı-

Edilme

Dışlanma

Dahil

Hasta

Stabil Koroner Arter Hastalığı için PKG ve KABG’nin Klinik Çalışmaları

TABLO 15-4

%0,6-%0,6

%8,5%8,4

%2,2-%5,5

%3,6-%4,4

%17,6-%20

%13,9-%13,4

%42-%43

%6,7-%8,7

Revas-OMT

Bağlı Ölüm

Nedenlere

Tüm MI

%0,6-%0,6

%4-%4,7

NA-NA

%2,8-%2,4

%6,3-%4,5

%3,6-%4,9

%5,6-%10,5

%11,8-%12

%12,2-%7,1

NA-NA

%13,6-%11

Revas-OMT Revas-OMT

Ölüm

Kardiyak

174

Önceki revas, 70/72 LMCA hastalığı, MI, veya LV disfonk

32/34

149/151

1999 İskemili KAH

2001 İskemili KAH; 2004 yaş>75

2002 KAH s/p NA anterior MI

2003 KAH s/p CCS III-IV; MI non-IRA > %70 stenoz; gösterilen KABG

MASS I KABG

TIME

TOAT

ALKK

INSPIRE 2006 İskemili KAH ve s/p MI

Kardiyoj enik şok, tekrarla

2006 KAH s/p Şiddetli KY, MI 3 V KAH, LMCA

104/101

1082/ 1084

Önceki revas, 203/203 AKS, EF <%40, 1 V KAH, LMCA Hastalığı

MASS II 2004 İskemili KABG KAH 2007

OAT

Önceki revas, 205/203 AKS, EF <%40, 1 V KAH, LMCA Hastalığı

MASS II 2004 İskemili PKG KAH 2007

153/148

Önceki revas, 72/72 LMCA hastalığı, MI, LV disfonk

1999 İskemili KAH

Hasta SayısıRevas/ OMT

MASS I PKG

Çalışma Yıl

Dahil Edilme Dışlanma Kriteri Kriteri

%27 KABG, %43 PKG

PKG

KABG

PKG

KABG/ PKG

KABG

PKG

Revas Metod

%94 BMS

%79 BMS, %8 DES

%72 BMS

%11 BMS

%100 BMS

PTCA

%67

%100

%95

%93

%100

%71

%100

Revas Grupta Revas Protokol BMS,DES Yüzdesi

PKG Metod PTCA,

%26

%24

%42

%17

Yaş

1-2 V KAH, 61 3 V KAH %33

1-2 V KAH 59

2 V %42, 3 60 V %58

1 V KAH

1 V, 2 V ve 3 V KAH

1 V KAH

OMT Grupta Revas Protokol KAH Uygulanmaması Şiddeti

Stabil Koroner Arter Hastalığı için PKG ve KABG’nin Klinik Çalışmaları (devamı)

TABLO 15-4

%15

%22

%32

%30

%14

%20

%42

%33

%21

%33

%32

%16

%14

%34

%19

%18

Bayan DM (%) (%)

4,7

4,1

%4,3-%4,2

%5,6-%4,2

%2,7-%9,3

NA-NA

%6,7-%7,9

%9,4-%2,9

%20,9-%22,3 %11,8-%12,2

%2,9-%2,8

%5,6-%2,8

%9,1-%9,4

%1,9-%1

%6,3-%5

%12,8-%16,2 %7,9-%12,3

%4,8-%6,9

%7-%5,3

%8,3-%15,3

%15,5-%16,2 %11,6-%12,3 %11,2-%15,3

%4-%11,3

%6,3-%2,9

%29,4-%27

%2,9-%8,3

%8,3-%8,3

Tüm Nedenlere Kardiyak Bağlı Ölüm Ölüm MI Revas-OMT Revas-OMT Revas-OMT

LV perfüzyon %1,9-%1 defektinde azalma

Ölüm, MI, KKY

Ölüm, Q dalgalı MI, revas

Ölüm, MI, yeniden hastaneye yatış ve revas

LV endsistolik volüm

Ölüm, MI ve AKS

Kardiyak ölüm, MI ve yeniden hastaneye yatış

Primer İzlem Sonlanım Yılı Noktası

175

KKY; EF

KAH

veya PKG için

uygun

olmayan

damar,

>%70

stenozlu

Substudy

%42

%5 PTCA,

%89

%21

prox LAD ile

2V %25,

1 V %69,

%32-39

%34-45,

%24-27,

6 ay içinde revas

;KABG anatomi;

MI;şok;EF<%35

risk stres test;

veya 3 V %5

%71 DES

%24 BMS,

%93

KAH

stenoz

PKG

1-2V KAH, %31 3 V

birlikte 2 V

kapak hastalığı;

1100

8486/

OMT)

155

PKG,

(159

314’ü

PKG

%35 DES

%56 BMS,

1 V >%70 negatifve yüksek

ve/veya

LMCA hastalığı

VT; CCS IV;

angina

2012 Stabil

%95

2 V %32

1 V %68,

1-2 V KAH

3 V %30

2 V %39,

1 LV %31,

%30

%25

%13

%15

%100

%40

%11

%33

5,3

3,25

10,2

4,6

ve yeniden

Ölüm; CVA;

ve revas

ölüm, MI

Kardiyak

Ölüm ve

%34

%15

%10

MPS

3,6

sonra

18 ay

’den

%32,7 4

%46

%40

Ölüm, MI

revas

yeniden AMI,

Ölüm, MI,

ölüm ve MI

>%5 azalma,

İskemide

ve CVA

NA-NA

%10,1-%14,5 NA-NA

NA-NA

%12,4-%11,2

%8-%11,3

NA-NA

%3,1-%21 %11,5-%38,1

%2-%2,2

%11,7-%12,2 NA-NA

%2,9-%3,9

%6,3-%21

%7,4-%8,3

Revas, revaskülarizasyon; rehosp, yeniden hastaneye yatış; prox, proksimal; OMT, optimal medikal tedavi; KAH, koroner arter hastalığı; (A)MI, (akut) miyokard enfarktüsü; KABG, koroner arter baypas greft; PKG, perkütan koroner girişim; PTCA, perkütan transluminal koroner angioplasti; BMS, çıplak metal stent; DES, ilaç-kaplı stent; CCS, Kanada kardiyovasküler derneği; CVA, serebrovasküler kaza; LMCA, sol ana koroner arter; LAD, sol ön inen; EF, ejeksiyon fraksiyon; LV, sol ventrikül; AKS, akut koroner sendrom; KKY, konjestif kalp yetmezliği; KBH, kronik böbrek hastalığı; IRA, infarktla ilişkili arter; VT, ventriküler taşikardi; KTO, kronik total tıkanma; GA, göğüs ağrısı; NA, değerlendirilemedi

Registry

LMCA hastalığı

MPS, tek

Nuclear

stabil KAH anatomi

KKY; EF <%30;

pozitif

2008 İskemi için CCS IV; şok;

AGE

hastadan

(798)

yetmezliği, KBH

PKG

KKY, karaciğer

(378)

hastalığı,

2287

1176/ 1192

LMCA

%9 PTCA,

%44

%33

yatış KABG

%100

%96

hastaneye

%76 BMS

%15 PTCA,

%9 DES

%91 BMS,

KBH

angina

COUR-

PKG

192/188 PKG

96/105

PKG

EF<%50,

KTO,AKS,

3 V KAH,

1138

1149/

BARI 2D 2009 DM’li satbil Acils revas,

KAH

Nishigaki 2008 İskemili

Hastalığı

<%30; LMCA

CCS IV;

2007 Stabil

SWISS II 2007 KAH s/p

AGE

COUR-

176

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

mg günlük doz ile agresif lipid düşürücü tedaviyi alanlar yada genel medikal tedavi alan PTCA olmak üzere randomize edilmiştir (64). Primer sonlanım noktası birincil iskemik olayın oluşmasıdır (kardiak ölüm, kardiak arrest, fatal olmayan MI, inme, KABG, PKG veya angina nedeniyle hastaneye yatış). Medikal tedavi kolundakilerden %13’ü bir iskemik olay sahibi iken PTCA grubunda oran %21’dir (p=0,045). Yazarlar statinlerle agresif lipid düşürücü tedavinin en az PTCA kadar etkisi olduğu kanısındadırlar. JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris) çalışmasında, 384 hasta ortalama 3,3 yıllık takipte OMT alan yada PKG’ya ek medikal tedavi alanlar olarak randomize edilmiştir. Primer sonlanım noktaları tüm nedenlere bağlı mortalite, akut koroner sendrom, serebrovasküler kazalar (CVAs) veya acil hastaneye yatışları kapsamaktadır (73). Her iki gruptaki hastalar aspirin, β-blokerler, ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri ve statin almışlardır. Ölçümler göz önüne alındığında bu iki grup arasında hiçbir fark yoktu, fakat birleşik çıkarımlar PKG ile düzelmiştir (p=0,045, ölüm, akut koroner sendrom, serebrovasküler kaza için) ve takiplerde medikal tedavi ile akut koroner sendrom insidansı daha artmıştır. MASS (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) çalışmasında (65), tek merkezdeki 214 hasta medikal tedavi, PTCA yada internal mammarial arter ile KABG yapılmak üzere randomize edildi (65). Olgular ortalama 5 yıl izlendi. Primer sonlanım noktası kardiak ölüm, MI yada revaskülarizasyona ihtiyacı olan refraktör anginadır. Medikal tedavi aspirin, β-blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ve nitratlardan oluşmuştur. KABG (%3) grubunda, PTCA (%24) ve OMT (%17) gruplarına kıyasla özellikle daha az olay izlenmiştir. OMT ve PTCA grupları arasındaki farklılık istatiksel olarak anlamlı değildi. Yararların büyük kısmı anginanın önemli kısmının azalması nedeniyle idi. Hem KABG hem PTCA gruplarında OMT grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla oranda anginadan kurtulmuş hasta mevcuttu (KABG %98, PTCA %82, OMT %32). MASS II çalışmasında (69), en az iki damar KAH olan 611 hasta OMT, PKG yada KABG için randomize edilmiş ve 1 yıl takip edilmiştir (69). Medikal tedavide ACE inhibitörleri ve statinlerin yanı sıra doz titrasyonu yapılarak aspirin, β-blokörler, nitratlar ve kalsiyum kanal blokörleri verilmiştir. MASS’da olduğu gibi primer sonlanım noktası üç grup arasında önemli farklılıkların olmasıdır. En çok olay PKG grubunda, KABG ve OMT grubundan daha fazla meydana geldi. Kardiak mortalite söz konusu olduğunda her üç grup arasında farklılık yoktu. Hem PKG hem KABG hastalarında OMT hastalarına göre angina iyileşmesi anlamlı olarak daha iyiydi, fakat PKG grubunda revaskülarizasyon oranı yüksek olması nedeniyle herikisini birbiri ile karşılaştıracak olursak fark yoktur. OMT ile revaskülarizasyonu karşılaştıran en büyük çalışma BARI 2D (Baypas Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) çalışmasıdır (74). Anjiografide KAH olan toplam 2368 tip 2 diyabetes mellitüslü hasta 2x2 faktöriyel dizaynda OMT yada acil revaskülarizasyona (PKG, 1-3 ilaç kaplı stent-DES yada KABG) ve insülin sensitizasyonu yada insülin tedavisine randomize edilmiştir. Medikal tedavi aspirin, β-blokerler, ACE inhibitörleri, statinler ve yaşam tarzı modifikasyonundan oluştu. OMT ve revaskülarizasyon grupları için yapılan randomizasyonun ardından, hastaların her bir grubu KABG yada PKG grupları olarak kategorize edilmiştir. Primer sonlanım noktaları tüm ölüm nedenleriydi ve başlıca sekonder sonlanım noktaları ölüm, MI yada serebrovasküler kaza birleşimiydi. Ortalama 5,3 yıllık takibin ardından, herhangi bir nedenle ölümlerin oranı revaskülarizasyon ve OMT grupları arasından önemli farklılık

yoktu. Ayrıca, major kardiyovasküler olaylardan uzak durma oranı da bu iki grup arasında önemli farklılık yoktu. OMT ve PKG’yı karşılaştıran en büyük çalışma COURAGE çalışmasıdır. En az bir damar hastalığı olan stabil KAH’lı 2287 hasta PKG ile OMT yada sadece OMT olmak üzere randomize edildi (45,46). Medikal tedavi kesin olarak önceden belirlendi. Primer kısıtlama tüm nedenlere bağlı ölüm yada fatal olmayan MI olmasıdır. Ortalama 4,6 yıllık takipten sonra, kümülatif primer olay oranı PKG grubunda %19 ve OMT grubunda %18,5’dir (p=0,62). Ölüm, fatal olmayan MI, serebrovasküler kaza ve unstabl angina nedeniyle hastaneye yatış PKG ve OMT grupları arasında fark yoktu. Her iki grupta da angina oranında önemli bir iyileşme sergilenmiştir. Pek çok takip periyodunda semptom iyileşmesi için PKG’lı grup lehine istatiksel olarak önemli bir fark vardı fakat 5 yıl içinde oranlar eşitlendi. Ayrıca yaş, cinsiyet, önceki MI, diyabetes mellitüs, anjiografik KAH varlığı ve ejeksiyon fraksiyonunun %50’den az olmasını içeren önceden belirlenen sekiz alt grup mevcuttu fakat tedavi ve herhangi alt grup farklılıkları arasında önemli bir ilişki yoktu. COURAGE’nin nükleer alt çalışması, iskemi yük üzerine her bir tedavi stratejisinin etkisini değerlendirmek üzere seri myokard perfüzyon bilgisayar tomografiye giden 314 hastayı değerlendirdi (49). Hafif iskemi <%5 iskemik hasar olarak tanımlandı ve ılımlı-şiddetli iskemi ≥%10 iskemik myokardiyumdu. Primer sonlanım noktası iskemik myokardiumun ≥%5 azalmasıydı. Takiplerde iskemi miktarında önemli bir düşüş olması ile birlikte (p<0,0001), PKG grubunda iskemide düşüş gösteren hasta sayısında artış mevcuttu (p=0,0004). Hernekadar alt grup çalışması bu sonucu güçlendirmese de, iskemi de önemli bir düşüş gösteren hastalar MI yada ölüm hızlarını düşürmüştür. COURAGE çalışması PKG ve OMT’nin en geniş ve en güncel karşılatırmasını sunar. Fakat girişimsel gruplar arasında tartışmalıdır. Bu çalışma yüksek oranda seçilmiş hasta populasyonu sunar. Bu hasta populasyonu çalışmada yer alan tüm hastaların %10’undan azını oluşturur. Güncel sorun genel stabil KAH populasyonunda bu durumun uygulanabilirliğidir. Rol alan hastaların büyük kısmı hafif derecede semptomatikdi, %43’ünde minimal angina vardı veya hiç yoktu. Çalışmanın gücünü hesaplamada kullanılan beklenen MI oranı 3 yılda %21 idi, fakat 4,6 yılda OMT grubunda gerçek MI oranı sadece %12 idi. Bu çalışma gruplar arasında bir MI farkını tespit etmede fazla güçlü değildi. En önemlisi, görev alan araştırmacılara çalışma öncesinde hastaların anjiogramını gözden geçirmesine izin verilmiştir, bu durum önyargıların güçlendirilmesine yol açtı. Sonuç olarak, zamanla, OMT grubunun 1/3’ü PKG almak üzere çarpraz edildi ve PKG grubunun %15,7’si gerçek PKG alamadı veya takipler esnasında kaybedildi. Medikal tedavi rejimi dikkatlice denetlendi ve ilaçlar çalışmaya katılanlara temin edildi. Bu durum ilaç bağımlılığı oranını pratikde görülenden yüksek olmasına neden oldu. Bu konuya rağmen, bu çalışma OMT ile çıplak metal stentli PKG stratejisinin karşılaştırılmasında en geniş ve en iyi performansı sunar. Pek çok metaanaliz hernekadar medikal tedavi PKG’ya üstün olsa da ve sonuçları çeşitli olsa da bu birbirinden farklı çalışmaların dizaynlarını ve iyi belirlenmiş hasta populasyonlarını bir araya getirmeye çalışmaktadır. 2008’de Schomig ve ark. OMT ile karşılaştırıldığında PKG yapılan stabil KAH hastalarında %20 mortalitede bir düşüş rapor etti (75). Bu meta analizler akut MI geçirmiş hastaların yer aldığı çalışmaları da kapsamaktadır. 2012’de Stergiopoulos ve Brown en geniş çalışma olan COURAGE ve BARI-2D çalışmalarını da içeren sekiz randomize edilmiş çalışmayı reanaliz etmişti (16). Bu analizde

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim

COURAGE çalışmasında PKG yapılan hastaların %91’ine çıplak metal stent uygulandı (45,46). En güncel çalışmalar ve pratikte, ilaç kaplı stentlerin çıplak metal stentlere üstün olduğu tespit edildi. Özellikle diyabetes mellituslu hastalarda restenoz ve tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacında azalma ile ilişkilendirildi. İlk jenerasyon ilaç kaplı stent ile karşılaştırıldığında ikinci jenerasyon ilaç kaplı stentler istisna olarak geç stent tromboz düşük oranı ve antirestenotik etki ile ilişkilendirilmektedir. Ayrıca prosedür esnasındaki farmakoterapi zaman içinde gelişmektedir. Heparin ve glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri kullanımından daha çok tienopiridinler ve intraprosedürel direkt trombin inhibitörlerinin kullanımı üzerine yoğunlaşmak prosedürel kanama komplikasyonlarının oranını ve akut stent tromboz oranını azaltır. PKG için transradiyal yaklaşım vasküler ve kanama komplikasyonlarının çok düşük olması ile popüler olarak büyümeye devam etmektedir. Belki de en önemli gelişme, fonksiyonel olarak anlamlı yada koroner bir stenozun iskemi yapma potansiyeli belirlenmesinde anjiografinin limitlerinin kabul edilmesidir (17-19,53). Non-invaziv test, çok damar hastalığı olan hastalarda iskeminin mevcudiyetini sıklıkla gösterir fakat spesifik alan veya stenozu tanımlamakta başarısız olabilir. Ek olarak, dengeli iskemisi olan bir vakada non-invaziv test, perfüzyon bozukluğunu tanımlayamayabilir ve güven algısını yanıltabilir. FFR’ın (Fractional Flow Reserve) değerlendirilmesini sağlayan intrakoroner basınç dalga teknolojisinin kullanımı, hassas ve dikkate değer bir stenoz dahi neden olsa myokard iskemesinde lezyon spesifik indeks olarak geliştirilmiştir. Pek çok yeni çalışma FFR klavuzluğundaki girişimin iskemiye neden olan lezyon üzerinde selektif girişimlere izin veren, kataterizasyon laboratuarında yapılması için ses getirici olduğunu göstermektedir (17-19,76). Daha önceki çalışmalarda FFR <0,75 olan ölçümler akım kısıtlılığı veya iskemiyi provoke eden stenoz ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir. En güncel çalışmalarda, özellikle multidamar KAH olan hastalarda FFR <0,80’nin girişimsel tedavide klavuzluk yapması için kullanılmakta iken, FFR 0,75 ve 0,80 aralığı ‘gri zon’ olarak kalmıştır ve bu durum klinik kararlar ile uyarlanmaya ihtiyaç duyar. FFR 0,80’nin üzerinde olan lezyonlar medikal tedavi lehinedir ve girişimsel tedavi ertelenebilir. Tablo 15-5 PKG revaskülarizasyonun iskemiye dayalı bir stratejiyi destekleyen klinik deneyim bilgilerini özetlemektedir (17-19,55,56,76,77).

ölüm, fatal olmayan MI, planlanmamış revaskülarizasyon veya persistan angina değerlendirildiğinde PKG’ın OMT üzerine bir yararı yoktu. Son olarak, Bangalore ve ark. OMT ile karşılaştırma içeren 7182 olgudan oluşan 12 randomize çalışmanın meta analizini son zamanlarda yayınladı. Buna göre PKG mortalite, kardiyovasküler ölüm, fatal olmayan MI yada revaskülarizasyon riskini azaltmadı fakat OMT ile karşılaştırıldığında angina iyileşmesinde üstün olduğunu destekledi (14). Hernekadar literatürün derlemesi stabil KAH hastalarında OMT’ye karşı PKG’ın faydası konusunda pek çok tartışma ortaya koysa da, rutin klinik pratikte stabil KAH için ad hoc PKG yaygınlaşmış durumdadır. 2008 yılında Amerika’da NCDR kayıtlarının bir analizine göre stabil KAH için 440000 PKG uygulandı ve tedavi edilen hastaların sadece %44’ü PKG’dan önce iskemisi olduğu kaydına sahipti (11). COURAGE çalışmasının yayınlanmasından sonra OMT reçetelenme sıklığı desteklenmedi. COURAGE’nin yayınlanmasından önce ve sonra NCDR kayıtlarının bir analizinde, OMT PKG öncesinde sadece %43,5 sonrasında %63,5 oranında reçetelendi. COURAGE’nin yayınlanmasını takiben OMT PKG öncesinde sadece %44,7 PKG sonrasında %66,5 olarak reçetelendi. Hannan ve ark. New York State kayıtlarında girişimsele giden stabil KAH’lı hastalarda düzenli medikal tedaviye karşı PKG analizini sundu (42). Stabil KAH tedavisi için hastaların sadece %11’i tek başına medikal tedavi aldı ve COURAGE çalışmasının yayınlanmasından öncesi ile sonrası karşılaştırıldığında stabil KAH olguları için PKG oranında hiçbir etki yoktu. OMT, stabil KAH’nın başlangıç tedavisi olarak titizlikle uygulamaya zorunlu kılmakla birlikte (Şekil 15-2), hastanın kliniğini iyileştirebilecek optimal revaskülarizasyon tedavisinin zamanına karar vermekte önemlidir.

OPTİMAL REVASKÜLARİZASYON PKG TEKNİĞİNİ NE OLUŞTURUR? Yukarıda şematize edildiği üzere, stabil KAH için medikal tedaviye karşı PKG uygulaması kararını vermekte kullanılan pek çok klinik çalışmanın temeli PKG tekniklerinin değerlendirilmesine dayanır. Örneğin 1997’den önce, bu klinik çalışmalarda kullanılan PKG tekniği genelde sadece balon angioplasti idi (34). Medikal tedavi ile PKG’yı karşılaştıran en geniş çaplı klinik çalışma olan

COURAGE Çalışması Stabil angina pektorisli tanılı hasta İskeminin non-invaziv değerlendirilmesi

Optimal medikal tedavi başlanması ve hayat tarzı değişikliği*

FAME II Çalışması Stabil angina pektorisli tanılı hasta Optimal medikal tedavi başlanması ve yaşam tarzı değişikliği

FFR kullanılarak hemodinamik lezyonun değerlendirilmesi ile birlikte koroner angiografi uygulanması Az ve yeterli semptom kontrolü

OMT’ye rağmen orta-ciddi veya persiste semptomlar

OMT’ye devam

PKG + OMT

177

Lezyon FFR>0,80

Lezyon FFR<0,80

PKG’yı ertele ve OMT’ye devam

PKG’yı uygula ve OMT’ye devam

ŞEKİL 15-2 COURAGE (2007) ve FAME II (2012) çalışmalarının yayınlanmasından sonra stabil KAH olan hastalar için tedavi algoritması. COURAGE çalışmasında, çalışmaya katılan populasyonun %85’ine iskeminin non-invaziv değerlendirmesi uygulandı. Pratikte, yakın zamanda KAH’lı hastaların ~%50’sine kateterizasyondan önce non-invaziv test uygulandı. * Antiplatelet tedavi olarak tanımlanan OMT; eğer önceden MI/CVA/DM varsa kolesterol düşürücü/statin tedavisi hedef LDL <100 mg/ dL yada <70 mg/dL; eğer HT/önceki CVA/LV fonksiyon bozukluğu/kronik böbrek hastalığı ya da DM varsa kan basıncı kontrolü ACEİ/ ARB; antianginal tedavinin ya β-bloker/uzun etkili nitrat yada kalsiyum kanal blokeri/uzun etkili nitrat ile kombinasyonu; kan basıncı limitleri/kalp hızı/yan etkiler veya semptom kontrolüne göre titre edilmesi; sigarayı kesme; günlük fiziksel egzersiz ve kilo kaybı; diyabet kontrolü HbA1c.

2007 325

2009 1005

DEFER

FAME I

Çalışma Yıl

Tüm lezyonların angioklavuzlu PKG; yalnızca FFR<0,8 olan lezyonların FFR klavuzlu PKG

FFR<0,75 144 hasta (referans grup); FFR>0,75 Defer grup (91 hasta); FFR>0,75 PKG uygulanan grup (90 hasta)

Hasta Çalışma Sayısı Grupları

3 damarın en az ikisinde >%50 stenozlu multidamar KAH; önceki PKG; olaydan sonra >5 gün STEMI;eğer CK piki <1000 ise <5 gün olan NSTEMI

>2,5 mm çapta epikardiyal koronerin >%50 stenozu 2 ay içinde negatif MPS

Dahil Edilme Kriteri

LMCA; önceki KABG; kardiyojenik şok; aşırı derecede tortiyöz ve kalsifik lezyonlar; yaşam beklentisi <5 yıl; gebelik; DES kullanımında kontrendike

Total oklüzyon; akut Q dalgalı MI; unstabil angina; çapı <2,5 mm damar

Dışlanma Kriteri

1 yılda ölüm, MI, revas birleşimi

2 yılda kardiyo vasküler olayların düzelmesi; kardiyo vasküler olaylar, tüm nedenlere bağlı ölüm, MI, KABG, PKG

Primer Sonlanım Noktası

Ölüm; MI; revas; kullanılan kontrast miktarı; CCS klas; yaşam kalitesi skoru; antianginal tedavi kullanımı

Kardiyak ölüm; 5 yıllık sonuç, CCS klas değişikliği, antianginal tedavi kullanımı

Sekonder Sonlanım Noktası

%96,9 DES

PKG tipi

1 yıl

5 yıl

Angioklavuzlu %18,3, FFRklavuzlu %13,2

Defer grupta %23, uygulanan grupta %30, referans grupta %27 %9

İzlem Primer Süresi Sonlanım (yıl) Noktası (%)

Non-İskemik Lezyonların PKG Ertelemede Güvenirliliği ve İskemi-Klavuzlu Revaskülarizasyon PKG’ın Güvenirliliği

TABLO 15-5

Angioklavuzlu %3, FFRklavuzlu %6,5

Defer %6,6, uygulanan %5,7, referans %9,7

Ölüm (%)

Angioklavuzlu %8,7, FFRklavuzlu %5,7

Defer %0, uygulanan %5,5, referans %33,5

MI (%)

Angioklavuzlu %9,5, FFRklavuzlu %6,5

Defer %16,7, uygulanan %20,4, referans %72

Revas (%)

Angioklavuzlu %77,9, FFRklavuzlu %81,3

Defer %67, uygulanan %57, referans

Angina Düzelmesi (%)

Multidamar hastaların rutin FFR değerlendirmesi daha az stent kullanımı ile sonuçlanır ve önemli ölçüde ölüm, MI ve revaskülarizasyonun sonlanım noktasını düşürür.

Ölüm yada non-iskemik lezyondan MI riski çok azdır ve stentlemekle değişmez; ölüm yada MI için en önemli prognostik faktör FFR <0,75 ile gösterilen iskemidir.

Tartışma

2010 1005

2012 1220 hasta; FFR< 0,8 olan OMT’ye karşıOMT’ye ek PKG randomize edilen en az bir lezyon olan 888 hasta; FFR> 0,8 olan 332 hasta

FAME I

FAME II

OMT’ye randomize edilen FFR<0,8’li stabil KAH hastaları – FFR klavuzlu PKG; OMT ile tedavi edilen FFR>0,8

Tüm lezyonların angioklavuzlu PKG; yalnızca FFR<0,8 olan lezyonların FFRklavuzlu PKG

FFR<0,8 olan en az bir stenoz

3 damarın en az ikisinde >%50 stenozlu multidamar KAH; önceki PKG; olaydan sonra >5 gün STEMI; eğer CK piki <1000 ise <5 gün olan NSTEMI

LMCA; önceki KABG; kardiyojenik şok; aşırı derecede tortiyöz ve kalsifik lezyonlar; yaşam beklentisi <5 yıl; gebelik; DES kullanımında kontrendike

Ölüm, MI ve ilk 2 yılda acil revaskülarizasyon planlanmamış hastaneye yatış sonlanım noktalarının birleşimi

2 yıllık takipte ölüm, MI, revas birleşimi

Ölüm; MI; revas; CCS klas; antianginal tedavi kullanımı; yaşam kalitesi

%100 DES

Ölüm; MI; %96,9 revas; DES kullanılan kontrast miktarı; CCS klas; yaşam kalitesi skoru; antianginal tedavi kullanımı

1 yıl sonuçları

2 yıl

OMT’ye ek PKG %4,3’ekarşı tek başına OMT %12,7; anlamlı olmayan lezyonların kaydı %3

Angioklavuzlu %22,4, FFRklavuzlu %17,9,

OMT’ye ek PKG %0,2’ye karşı tek başına OMT %0,7; kayıtlı hastalarda 0 ölüm

Angioklavuzlu %3,8, FFRklavuzlu %2,6

OMT’ye ek PKG %3,4’e karşı tek başına OMT %3,2; kayıtlı hastalarda %1,8

Angioklavuzlu %9,9, FFRklavuzlu %6,1

Angioklavuzlu %76, FFRklavuzlu %80

Herhangi 1 yılda bir revas CCS II-IV külarizas- anginadan yon düzelme OMT’ye OMT’ye ek ek PKG PKG %97,6, %3,1’e tek başına karşı tek OMT %83,8; başına kayıtlı hastaOMT larda %85,8 %19,5; kayıtlarda %3,6, acil olmayan revaskülarizasyon OMT’ye ek PKG %1,6’ya karşı tek başına OMT %8,6; kayıtlarda %1,2

Angioklavuzlu %2,7, FFRklavuzlu %10,6

Stabil KAH’lı hastalarda ve FFR ile en az bir fonksiyonel önemli lezyon tanımlanan hastalarda OMT’ye ek ilaç kaplı stent ile PKG, en iyi medikal tedavi ile karşılaştırıldığında acil revaskülarizasyon oranını azalttı. Fonksiyonel olarak önemli olmayan lezyonlu hastaların lezyonun angiografik ciddiyeti önemsenmeden en iyi şekilde optimal medikal

Multidamarlı hastaların rutin FFR değerlendirmesi daha az stent kullanımı ile sonuçlanır ve önemli derecede ölüm, MI ve revaskülarizasyon sonlanım noktası nı düşürür; FFR>0,8’li lezyonlar için MI’ın 2 yıllık oranı %0,2 ve revaskülarizasyon %3,2’dir, non-iskemik lezyonlar için uygulanmasının ertelenmesi güvenlidir.

2012 5340

1 yıl içinde MPS Tüm katılanlar görüntülemeli 2259 hasta – iskemi klavuzlu ğunda revaskülarizasyon grup ve non-iskemi klavuzlu ğunda revaskülarizasyon grup tanımlamada kullanıldı

Dahil Edilme Kriteri STEMI; kardiyojenik şok

Dışlanma Kriteri

Sekonder Sonlanım Noktası

MACCE birleşimi – Ölüm; MI; ölüm, MI, CVA, CVA; revas revaskülarizasyon

Primer Sonlanım Noktası %100 DES

PKG tipi 5 yıl

İskemi– klavuzlu PKG revaskülarizasyon %17,4 – non-iskemi klavuzlu PKG %22,8

İzlem Primer Süresi Sonlanım (yıl) Noktası (%) İskemi– klavuzlu PKG ölüm %6,4 – noniskemi klavuzlu PKG ölüm %7,4

Ölüm (%) İskemi– klavuzlu PKG MI %0,9 – noniskemi klavuzlu PKG MI %1,2

MI (%)

Angina Düzelmesi (%)

İskemi– NA klavuzlu PKG revaskülarizasyon %9,9 – noniskemi klavuzlu PKG revaskülarizasyon %14,8

Revas (%)

PKG yada KABG her biri iskemi klavuzluğunda revaskülarizasyon noniskemi klavuzluğunda revaskü lari zasyon ile karşılaştırıldığında MACCE’de tümünde %27 bir azalma, gelecekteki revaskülarizasyonda %34 azalmayla sonuçlanır.

Tartışma

SJ Park JACC

Çalışma Yıl

Hasta Çalışma Sayısı Grupları

Non-İskemik Lezyonların PKG Ertelemede Güvenirliliği ve İskemi-Klavuzlu Revaskülarizasyon PKG’ın Güvenirliliği (devamı)

TABLO 15-5

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim DEFER çalışmasında, %50’den fazla koroner stenozlu ve 2 ay içinde negatif perfüzyon testi olan 325 hasta FFR’ın ölçülmesiyle birlikte anjiografiye tabi tutuldu (18). Eğer FFR <0,75 olursa PKG uygulandı. Eğer FFR >0,75 ise hastalar sadece medikal tedavi için (‘’Defer’’) veya PKG için randomize edildi. 5 yıllık takipte, iskemik olmayan (FFR >0,75) lezyonda ölüm yada MI riski çok azdı ve stentleme ile değişmedi. Karşıt olarak, iskemiye neden olan lezyonlar takiplerde ölüm yada MI’ın en önemli prediktörüydü. DEFER çalışması, FFR tarafından aydınlatıldığı üzere anlamlı olmayan darlığa PKG uygulanmaması güvenliliğini yayınladı. DEFER çalışmasının bulgularına bakarak, çok damar hastalığı olan hastaların değerlendirilmesinde FFR kullanımı Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) çalışmasında incelendi (19). FAME’de üç koroner damarın en az ikisinde %50’den fazla stenozu olan 1005 hasta, tüm anjiografik olarak anlamlı stenozların anjiografi klavuzluğunda PKG’a karşı yalnızca iskemiye neden olan lezyonların FFR klavuzluğunda revaskülarizasyona gidenlere randomize edildi. Primer sonlanım noktası 2 yıllık takipte ölüm, MI ve revaskülarizasyonun bir birleşimiydi. FFR klavuzluğunda PKG primer sonlanım noktası olayları anlamlı derecede düşüktü, FFR klavuzluğunda PKG grubunda %17,9 iken anjiografi klavuzluğunda PKG grubunda %22,4’tü. FAME çalışması rutin FFR uygulanan multidamar hastalığı olan hastalarda stent kullanım oranlarını azalttığını ve ölüm, MI ve revaskülarizasyon sonlanım noktalarını anlamlı derecede düşürdüğünü gösterdi. FFR >0,80 olan lezyonlarda, PKG güvenli görülürken, 2 yıl içinde MI oranı %0,2 ve revaskülarizasyon oranı %3,2 idi (19). Hem DEFER hem FAME çalışmaları iskemiyi provoke etmeyen stenozların tek başına medikal tedavi ile güvenli bir şekilde tedavi edilebileceğini ve iskemi klavuzluğunda PKG stratejisi daha az stent kullanımı ve daha az ölüm, MI ve revaskülarizasyon oranı olduğunu değerlendirir (78). Son zamanlarda yayınlanan FAME II çalışması OMT’ye ek olarak FFR klavuzluğunda PKG’ın tek başına medikal tedaviye üstün olup olmadığını araştırdı (76). Bu çalışmada stabil KAH olan ve %50’den fazla en az bir koroner stenozu olan 1220 hasta rol almıştır. Tüm hastalara modern ikinci jenerasyon ilaç kaplı stent kullanılarak PKG uygulandı. Primer sonlanım noktası ölüm, MI ve revaskülarizasyon için planlanmamış hastane yatışını içerdi. Çalışma 1 yıldan az bir takipte erkenden tamamlandı. FFR klavuzluğunda PKG acil revaskülarizasyon için önemli derecede az uygulama ile sonuçlandı. Sonuçta, OMT’ye ek olarak PKG yapılan hastaların %4,3’ü primer hedefe ulaşmışken tek başına OMT alanların %12,7’si primer hedefe ulaşmıştır. Stabil KAH olan ve FFR tarafından en az bir fonksiyonel anlamlı lezyon tanımlanan hastalarda OMT’ye ek olarak ilaç kaplı stent ile PKG yapılan hastaların acil revaskülarizasyon oranı tek başına en iyi medikal tedavi alan hastaların oranından düşüktür. Fonksiyonel olarak önemsiz lezyonları olan hastalar lezyonun anjiyografideki ciddiyeti önemsenmeksizin en iyi OMT ile tedavi edilir. Benzer şekilde Park ve ark. ilaç kaplı stent ile PKG öncesi anormal perfüzyon olan ve perfüzyon olmayan hastaların karşılaştırılmasında stabil KAH olan 5000’den fazla hasta uyarlamasının sonuçlarını rapor etti (77). Takiplerde iskemi klavuzluğundaki 2259 hasta %17,4 oranında ölüm, MI, inme veya revaskülarizasyon sonlanım noktasına ulaşmışken non-iskemik klavuzluğunda revaskülarizasyon oran %22,8’dir. İskemi klavuzluğunda revaskülarizasyon yapılan hastalarda primer sonlanım noktasındaki düşüş acil revaskülarizasyondaki %34 düşüş ile ilişkilendirilmiştir. Sadece iskemi nedenli stenozlu hastalarda selektif PKG konseptini destekler. İskemi ile kanıtlanmış bu lezyonlara PKG’ın uyarlanmasıyla, önemsiz darlıklara PKG’ın iyatrojenik komplikasyonlarından uzak durulur. Mortalitenin bütünü üzerine yada kardiyovasküler olayların gelecekteki riskine etki etmeksizin bu komplikasyonlar klavuz katateri yada klavuz teli ile damar yaralanması,

181

damar diseksiyonu, klavuz teli perforasyonu, restenoz, stent trombozunu içerir (Şekil 15-2). Kanıtların büyüyen kitlesi stabil KAH için iskemik lezyonların fonksiyonel olarak klavuzlu PKG revaskülarizasyonun OMT ile kombinasyon fikrini destekler.

SONUÇ Stabil KAH ve SMİ, koroner kalp hastalığının yaygın göstergeleridir ve önemli ölçüde morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Stabil KAH ve/veya sessiz iskemisi olan hastaların optimal değerlendirmesi tanıma, titrasyon ve risk faktör modifikasyonu, hayat tarzı modifikasyonu, sekonder koruma ve antianginal tedavileri hedef alan medikal tedavi kombinasyonunu içerir. Persistan semptomlu hastalar yada önemli rezidü iskemili hastalara revaskülarizasyon önerilir. Stabil KAH’lı hastalar için FFR’ın OMT ile kombinasyonlu olarak iskemi klavuzlu koroner revaskülarizasyon yaklaşımı en iyi sonuç verir.

ANAHTAR NOKTALAR Amerika’da KAH erişkin mortalitesinin en büyük nedenini oluşturur. 10 milyon kronik stabil anginadan yakınan 17 milyon aşkın Amerikalı’yı etkiler. SMİ epizodları semptomatik epizodlardan daha fazla meydana gelir ve kötü prognozla ilişkilendirilir. İleri derecede yaşam tarzı ve risk faktör modifikasyonu ikincil koruma ve anginayı azaltmak için farmakoterapi ile kombine edilerek stabil KAH için OMT’nin merkez odağını oluşturur. Kronik stabil anginası ve/veya SMİ’lı hastaların değerlendirmesinde PKG ile girişimsel tedavinin rolü tartışmalı kalmıştır. COURAGE çalışmasında PKG kısa ve orta dönemde angina semptomlarını düzeltir fakat kronik stabil anginası olan hastalarda OMT ile karşılaştırıldığında mortalite ve gelecekteki fatal olmayan MI’ı azaltmaz. OMT’ye ek olarak, hemodinamik olarak anlamlı PKG için FFR kullanımı iskemiye neden olan koroner lezyonlar anginada iyileşme, gelecekteki acil PKG’da azalma ve önemsiz koroner arter lezyonların tedavisi ile ilişkilendirilen potansiyel komplikasyonlardan kaçınma ile sonuçlanır. Günümüzde FAME II çalışması ile yayınlanmıştır. 8000 hastada International Study of Cooperative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) çalışması 2012’de kaydetmeye başlayacak ve stabil koroner iskemisi olan hastalar için optimal yönetim stratejisi hakkında daha fazla görüş sağlayacaktır.

KAYNAKLAR 1.

4. 5.

Simoons ML, Windecker S. Controversies in cardiovascular medicine: chronic stable coronary artery disease: drugs vs. revascularization. Eur Heart J. 2010;31(5):530-541. doi: 10.1093/eurheartj/ehp605. WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D, Adams RJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update: a repon from the American heart association. Circulation. 2010;121(7):e46-e215. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192667. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-2398. doi: 10.1056/NEJMsa053935. Faik E, Shah PK, Fuster V Coronary plaque disruplion. Circulation. 1995; 92(3):657-671. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The palhogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (2). N Engl J Med. 1992;326(5): 310-318. doi: 10.1056/NEJM199201303260506. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ. Controversies in stable coronary artery disease. Lancet. 2006;367(9504):69-78. doi: 10.1016/S01406736(06)67927-0.

182 7.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20. 21. 22. 23.

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Anderson JL, Adams CD, Amman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines fol the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a repon of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable Angina/Non-ST-elevation myocardial infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Acadenıic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. doi: L0.1016/j.jacc.2007.02.013. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/ AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a repon of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120(22):2271-2306. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 109.192663. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ ASNC 2009 approprialeness criteria for coronary revascularization: a repon by the American college of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):530-553. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.005. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a repon of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines wriıing group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients wilh chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 2007;50(23):2264-2274. doi: 10.1016/j,jacc.2007.08.002. Borden WB, Redberg RE Mushlin Al, et al. Pattems and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;305(18):1882-1889. doi: 10.1001/jama.2011.601. Lin GA, Dudley RA, Lucas FL, el al. Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percutaneous coronary intervention. JAMA. 2008;300(15):1765-1773. doi: 10.1001/jama.300.15.1765. Lin GA, Redberg RE Use of stress testing prior to percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7(9):1061-1066. doi: 10.1586/erc.09.94. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(4):476-490. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.970954. Katritsis DG, Meier B. Percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(11):889-893. doi: 10.1016/j. jacc.2008.05.048. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi: 10.1001/ archinternmed.2011.1484. Pijls NH, Sels JW. Functional measuremenl of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(12):1045-1057. doi: 10.1016/j.jacc.2011.09.077. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J Am Coll Cardiol. 2007;49(21):2105-2111. doi: 10.1016/ j.jacc.2007.01.087. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(3):177-184. doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.012. Conti CR, Bavry AA, Petersen JW Silent ischemia: clinical relevance. J Am Coll Cardiol. 2012;59(5):435-441. doi: 10.1016/j.jacc.2011.07.050. Schang SJ Jr, Pepine CJ. Transient asymptomatic S-T segment depression during daily activity. Am J Cardiol. 1977;39(3):396-402. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation. 2003;108(10):1263-1277. doi: 10.1161/01.CIR.0000088001.59265.EE. Cohen JD. Abnormal electrocardtograms and cardiovascular risk: role of silent myocardial ischemia. Evidence from MRFIT. Am J Cardiol. 1992;70(16): 14F-18E

24. Thaulow E, Erikssen J, Sandvik L, et al. Initial clinical presentation of cardiac disease in asymptomatic men with silent myocardial ischemia and angiographically documented coronary artery disease (the oslo ischemia study). Am J Cardiol. 1993;72(9):629-633. 25. Kral BG, Becker LC, Vaidya D, et al. Silent myocardial ischaemia and long-term coronary artery disease outcomes in apparently healthy people from families with early-onset ischaemic heart disease. Eur Heart J. 2011;32(22):2766-2772. doi: 10.1093/eurheartj/ehr261. 26. Stramba-Badiale M, Bonazzı O, Casadei G, et al. Prevalence of episodes of ST-segment depression among mild-to-moderate hypertensive patients in norlhern italy: the cardioscreening study. J Hypertens. 1998;16(5):681-688. 27. Milan study on atherosclerosis and diabetes (MiSAD) group. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1997;79(2):134-139. 28. Deedwania PC, Carbajal EV. Exercise test predictors of ambulatory silent ischemia during daily life in stable angina pecıoris. Am J Cardiol. 1990;66(17): 1151-1156. 29. Deedwania PC, Carbajal EV. Prevalence and pattems of silent myocardial ischemia during daily life in stable angina patients receiving conventional anlianginal drug therapy. Am J Cardiol. 1990:65(16): 1090-1096. 30. Deedwania PC, Carbajal EV. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortalily in stable angina. Circulation. 1990;81(3):748-756. 31. Deedwania PC, Nelson JR. Pathophysiology of silent myocardial ischemia during daily life. hemodynamic evaluation by simultaneous electrocardiographıc and blood pressure monitoring. Circulation. 1990;82(4):1296-1304. 32. Multiple risk factor intervention trial research group. Risk factor changes and mortality results. multiple risk factor intervention trial research group. JAMA. 1982:248(12): 1465-1477. 33. Gordon DJ, Probstfield JL, Rubenstein C, et al. Coronary risk factors and exercise test performance in asymptomatic hypercholesterolemic men: applicatıon of proportional hazards analysis. Am J Epidemiol. 1984;120(2):210-224. 34. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP) study two-year follow-up: Outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation. 1997;95(8):2037-2043. 35. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, et al. Prevalence and prognostic significance of silent and symptomatic ischemia after coronary Baypas surgery: a report from the coronary artery surgery study (CASS) randomized population. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):343-348. 36. Shaw LJ, Iskandrian AE. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. JNuclCardiol. 2004;11(2): 171-185. doi: 10.1016/j.nuclcard.2003.12.004. 37. Metz LD, Beattie M, Hom R, et al. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):227-237. doi: 10.1016/j. jacc.2006.08.048. 38. Yazdani S, Simon AD, Kovar L, el al. Percutaneous interventions alter the hemostatic profile of patients with unstable versus stable angina. J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1284-1287. 39. Worthley SG, Farouque HM, Cameron JD, et al. Arterial remodehng correlates positively with serological evidence of inflammation in patients with chronic stable angina pectoris. J Invasive Cardiol. 2006;18(1):28-31. 40. Fox KM. European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-788. 41. Eid F, Boden WE. The evolvingrole of medical therapy for chronic stable angina. Curr Cardiol Rep. 2008;10(4):263-271. 42. Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K, et al. Comparative outcomes for patients who do and do not undergo percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease in new york. Circulation. 2012; 125(15): 1870-1879. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071811. 43. Boden WE. Weighing the evidence for decision making about percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease. Circulation. 2012;125(15):1827-1831. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.100669. 44. Blankenship JC, Marshall JJ, Pinto DS, et al. Effect of percutaneous coronary intervention on quality of life: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2012. doi: 10.1002/ccd.24376; 10.1002/ccd.24376. 45. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or with-out PKG for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):15031516. doi: 10.1056/NEJMoa070829.

BÖLÜM 15 • Stabil (Kararlı) Koroner Arter Hastalığı ve Sessiz Miyokard İskemisinde Elektif Perkütan Koroner Girişim 46. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Impact of optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention on long-term cardiovascular end points in patients with stable coronary artery disease (from the COURAGE trial). Am J Cardiol. 2009;104(1):1-4. doi: 10.1016/j. amjcard.2009.02.059. 47. Eme P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, el al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA. 2007;297(18):1985-1991. doi: 10.1001/ jama.297.18.1985. 48. Shaw LJ, Heller GV, Casperson P, et al. Gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography in the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (COURAGE) trial, veterans administration cooperative study no. 424. J Nucl Cardiol 2006;13(5):685-698. doi: 10.1016/j. nuclcard.2006.06.134. 49. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. 2008;117(10): 1283-1291. doi: 10.U61/CIRCULATIONAHA.107.743963. 50. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. Comparison of the shortterm survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107(23):2900-2907. doi: 10.1161/01.CIR.0000072790.23090.41. 51. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39(7):1151-1158. 52. Dzavik V, Ghali WA, Norris C, et al. Long-term survival in 11,661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting: a report from the alberta provincial project for outcome assessment in coronary heart disease (APPROACH) investigators. Am Heart J. 2001; 142(1): 119126. doi: 10.1067/mhj.2001.116072. 53. Fearon WF, Tonino PA, De Bruyne B, et al. Rationale and design of the fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation (FAME) study. Am Heart J. 2007; 154(4):632-636. doi: 10.1016/j.ahj.2007.06.012. 54. Heyndrickx GR. Is functional assessment necessary in patients with stable angina? EuroIntervention. 2010;6 (suppl G):G101-G106. doi: 10.4244/; 10.4244/. 55. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol. 2010;55(25): 2816-2821. doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.096. 56. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224. doi: 10.1056/NEJMoa0807611. 57. Peduzzi P, Kamina A, Detre K. Twenty-two-year follow-up in the VA cooperative study of coronary artery Baypas surgery for stable angina. Am J Cardiol. 1998;81(12):1393-1399. 58. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED, et al. Two- to three-year followup of patients with single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA cooperative study). Veterans affairs cooperative studies program ACME investigators. Angioplasty compared to medicine. Am J Cardiol. 1998;82(12):1445-1450. 59. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans affairs ACME investigators. N Engl J Med. 1992;326(1):10-16. doi: 10.1056/ NEJM199201023260102. 60. Folland ED, Hartigan PM, Parisi AF Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery disease in a veterans affairs cooperative randomized trial. veterans affairs ACME investigators. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1505-1511. 61. MadsenJK, Grande P Saunamaki K, et al. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Danish trial in acute myocardial infarction. Circulation. 1997;96(3):748-755.

183

62. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003;42(7): 1161-1170. 63. Pocock S.Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second randomised intervention treatment of angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial partici pants. Lancet. 1997;350(9076):461-468. 64. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease Atorvastatin versus revascularization treatment investigators. N Engl J Med. 1999;341(2):70-76. doi: 10.1056/NEJM199907083410202. 65. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, et al. The medicine, angioplasty or surgery study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or Baypas surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll Cardiol. 1995;26(7): 1600-1605. doi: 10.1016/0735-1097(95)00384-3. 66. TIME investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet. 2001;358(9286):951-957. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06100-1. 67. Yousef ZR, Redwood SR, Bucknall CA, et al. Late intervention after anterior myocardial infarction: effects on left ventricular size, function, quality of life, and exercise tolerance: results of the open artery trial (TOAT study). J Am Coll Cardiol. 2002;40(5):869-S76. 68. Zeymer U, Uebis R, Vogt A, et al. Randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty and medical therapy in stable survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease: a study of the arbeitsgemeinschaft leitende kardiologische krankenhausarzle. Circulation. 2003;108(11): 1324-1328. doi: 10.1161/01.CIR.0000087605.09362.0E. 69. Pereira AC, Lopes NH, Soares PR, et al. Clinical judgment and treatment options in stable multivessel coronary artery disease: results from the oneyear follow-up of the MASS II (medicine, angioplasty, or surgery study II). J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):948-953. doi: 10.1016/j.jacc.2005.11.094. 70. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(23):23952407. doi: 10.1056/NEJMoa066139. 71. Hochman JS, Reynolds HR, Dzavik V, et al. Long-term effects of percutaneous coronary intervention of the totally occluded infarct-related artery in the subacute phase after myocardial infarction. Circulation. 2011;124(21):2320-2328. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.041749. 72. Mahmarian JJ, Dakik HA, Filipchuk NG, et al. An initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable sunivors of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2458-2467. doi: 10.1016/j. jacc.2006.07.068. 73. Nishigaki K, Yamazaki T, Kitabatake A, et al. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(5):469-479. doi: 10.1016/ j.jcin.2008.08.002. 74. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24): 2503-2515. doi: 10.1056/NEJMoa0805796. 75. Schomig A, Mehilli J, de Waha A, et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(ll):894-904. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.051. 76. Fearon WF, Bornschein B, Tonino PA, et al. Economic evaluation of fractional flow resene-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease. Circulation. 2010;122(24):2545-2550. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.925396. 77. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PKG versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11): 991-1001. doi: 10.1056/NEJMoal205361. 78. Kim YH, Ahn JM, Park DW, et al. impact of ischemia-guided revascularization with myocardial perfusion imaging for patients with multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60(3): 181-190. doi: 10.1016/ j.jacc.2012.02.061.

184

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

Akut Koroner Sendromlar

Arnold Seto,MD,MPA • Çeviri: Uzm. Mehmet Emre Özpelit ve Sedat Taş

kut koroner sendromlar (AKS) terimi; anstabil angina pektoris (UA), ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI), ve ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsünü (STEMI) içermektedir (Şek. 16-1). Hastaneye kalıcı ST segment elevasyonu olmaksızın göğüs ağrısı ile başvuran hastalar başlangıçta ST elevasyonsuz AKS (NSTE-AKS) tanısı alırlar. Sonradan kardiyak biyobelirteçlere göre UA ya da NSTEMI olarak sınıflandırılırlar. Perkutan koroner girişim (PKG) gerektiren hastaların çoğunluğunu (>%80) AKS hastaları oluşturmaktadır. COURAGE çalışmasının yayınlanmasından sonra stabil angina pectoriste PKG uygulaması giderek refrakter semptomları olanlarla sınırlanmıştır (1).

EPİDEMİYOLOJİ Birleşik Devletlerde AKS nedeni ile yılda 1.19 milyon hastane başvurusu olmaktadır. UA/NSTEMI hastaları bunun 845 milyonunu ya da yaklaşık % 71’ini oluşturmaktadır. STEMI hastaları ise daha küçük grubu oluştururlar. NSTE-AKS ve STEMI’lerin toplam insidansı son on yılda azalmıştır. Bunun nedeni olasılıkla sigara içenlerin oranında azalmaya ve gelişen medikal tedaviye (özellikle statinlere) bağlıdır (2). STEMI hastalarındaki akut hastane içi mortalite oranı (%7) NSTE-AKS hastalarından (%3-%5) daha yüksektir. Ancak bu fark yaklaşık 6 ayda eşitlenmektedir. Hastaların uzun dönem takibi ise NSTE-AKS hastalarının mortalite oranının STEMI’ye göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu fark hasta profil-

lerinin farklı oluşu ile açıklanabilir: NSTE-AKS hastalarının genellikle daha ileri yaşta ve daha fazla ko-morbiditeye (diyabet ve böbrek yetmezliği gibi) sahip olduğu gözlenirken, STEMI hastaları daha genç olup sigara kullanımı daha fazladır.

PATOLOJİ Koroner arter tıkanmasına bağlı olarak gelişen AKS, miyokardial iskemi, NSTEMI, STEMI ve miyokardial nekroz ile sonuçlanır. Akut koroner arter tıkanması tipik olarak vasospazmın eşlik ettiği ya da etmediği rüptüre koroner plağın tromboze olmasına bağlıdır. Koroner arter hastalığının (KAH) yavaş progresyonlu bir hastalık olduğu yönündeki eski inanışın tersine günümüzde lipid çekirdeğin üzerindeki plağın tekrarlayan rüptür ve iyileşme dönemleri ile seyreden inflamatuar bir süreç olduğu düşünülmektedir. Obstrüktif olmayan plakların üzerinde de ani trombotik oklüzyon oluşabilmektedir. Endotel disfonksiyonu, platelet aktivasyonu ve dolaşımdaki koagülasyon proteinlerinin yol açtığı ortak mekanizma nedeni ile koroner tromboz oluşmaktadır. Plateletler tromboz sürecinde merkezi rol oynamaktadırlar (bkz bölüm 5). Endotel hücreleri hasarlandıktan sonra plateletlerin hızla hasarlı bölgeye yapışması ile birlikte tromboz başlamaktadır. Saniyeler içinde plateletler aktive olur, degranüle olur ve gelişmekte olan trombüs bölgesine daha fazla platelet akını başlar. Sekretuar granüllerden adenozin difosfat (ADP) salınır ve böylelikle daha fazla platelet aktivasyonu ile birlikte koagülasyon sistemini başlatan trombin oluşumu tetiklenir. Platelet fosfolipaz

ŞEKİL 16-1 Spectrum of AKS. (Hamm ve ark. Eur Heart J. 2011;32(23);2999-2054, izniyle)

Giriş

Göğüs Ağrısı

Ön tanı

Akute Koroner Sendrom

EKG

Biyokimyasal testler

Tanı

184

kalıcı ST yükselmesi

ST/T anormalliği

troponin yükselme/düşme

normal veya tanısal olmayan EKG

troponin normal

BÖLÜM 16 • Akut Koroner Sendromlar A2 ile tromboxan oluşumu tamamlanır ve bu da daha fazla platelet aktivasyonuna neden olur. Son olarak plateletler üzerinde glikoprotein (GP) IIb/IIIa reseptörleri ative olur. Bu reseptörler fibrinojeni bağlar ve plateletler üzerinde çapraz bağlar oluşturur. Tekrarlayan platelet aktivasyonu ve çapraz bağlanma ile platelet agregasyonu ve sonrasında da tıkayıcı trombüs formasyonu gelişmektedir. Platelet aktivasyonu aşamasında birçok yolak olmasına rağmen NSTEMI ile sonuçlanan platelet agregasyonundaki son ortak yolak GPIIb/IIIa reseptörleridir. Trombotik oklüzyonla (%100) sonuçlanan plak rüptürü kalıcı olursa tipik transmural ve ST yüksekliğinin eşlik ettiği miyokard infarktüsü gelişir. Reperfüzyon sağlanamazsa bu genellikle Q dalgalı infarktüse ilerler. Subtotal oklüzyon (%99 ve daha az) veya geçici oklüzyon durumunda ise iskemi şiddeti ve süresine bağlı olarak UA ya da NSTEMI tablosu oluşmaktadır. İskemi nedeni ile gelişen miyokard nekrozuna serum biyobelirteçlerinde yükselme eşlik ederse NSTEMI tanısı konulur. Hassas troponinlerin kullanımının artması sonucu daha önceden UA tanısı alan ( kreatin kinaz-negatif olgular) hastaların birçoğu günümüzde NSTEMI tanısı almaktadır. AKS’ların daha az görülen diğer nedenleri arasında spontan koroner arter diseksiyonu, spazm (Prinzmetal angina, kokain), inflamatuar arteritler, travma ve tromboembolizm yer almaktadır. Özellikle KAH açısından risk faktörü bulunmayan AKS olgularında bu nadir nedenler akla gelmelidir. Örneğin peripartum dönemdeki genç bir kadında göğüs ağrısı ve elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri meydana gelmişse bu durum yüksek olasılıkla spazm ya da koroner diseksiyonun sonucudur.

KLİNİK BULGULAR AKS’nin tipik klinik belirtileri terleme ve dispnenin eşlik ettiği substernal sıkıntı-rahatsızlık hissidir. Bu his bazen hasta tarafından baskı ya da keskin ağrı olarak tanımlanabilir. Göğüs ağrısı sol kola, omuza, sırta ya da çeneye yayılım gösterebilir. Göğüs duvarına elle uygulanan baskıyla artan göğüs ağrısı nonkardiyak bir nedeni düşündürür ancak güvenilirliği düşüktür. Atipik klinik yakınmalarla başvuru nadir değildir. Özellikle diabetik hastalar ve kadın hastalarda sık görülür. Dispne, epigastrik ağrı, bulantı, bayılma, açıklanamayan taşikardi bazen kardiyak patolojiyi gösteren tek semptom olabilmektedir. AKS hastalarının fizik muayenesi çoğu zaman özellik göstermez. MI hastalarında sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişirse buna bağlı semptomlar (raller, 3. kalp sesi, hipotansiyon, boyun venöz dolgunluğu) veya kardiyojenik şok tablosu (soğuk nemli ekstremiteler, taşikardi) görülebilir. Geçici iskemiden dolayı papiller adele disfonksiyonu ve buna bağlı aralıklı mitral yetmezliği üfürümü kaydedilebilir.

İLK TANI Acil servise başvuran göğüs ağrılı hastaya burada ilk triaj ve risk değerlendirilmesi yapılmalıdır. En kısa sürede, ideal olarak 10 dakika içerisinde EKG çekilmelidir. EKG’leri tanısal olmayan ya da semptomları devam eden olgularda seri EKG izlemi yapılması önerilir. Özellikle hipertrofi ya da erken repolarizasyon gibi bazal EKG anormalliği olan olgularda daha önceki EKG’lerin görülmesi ve yenisi ile karşılaştırılması çok değerli olabilir. EKG’de ST elevasyonu (ardışık iki leadde ≥1mm) ya da yeni gelişen sol dal bloğu akut STEMI lehinedir. Sağ prekordial leadlerde (V1-3) izlenen izole ST depresyonu

185

ve uzun R dalgaları gerçek posterior MI düşündürür ve tedavisi STEMI gibidir. NSTE-AKS’de ise ST depresyonu veya T negatiflikleri görülebileceği gibi anlamlı değişiklik gözlenmeyebilir. Dinamik ST segment veya T dalga değişiklikleri EKG’nin AKS için özgüllüğünü arttırır. Öykü, fizik muayene ve EKG bulguları ile ne yazık ki %50 den daha az hastaya AKS tanısı konulabilmektedir. Bu nedenle tüm AKS açısından şüpheli tüm hastalardan kardiyak biyobelirteçler çalışılmalıdır. Semptomların başlangıcından sonraki ilk 4 saat içinde biyobelirteçlerde yükselme olmayabilir. Bu nedenle 6-8 saatlik seri biyobelirteç takibi yapılmalıdır. Tercih edilmesi gereken belirteçler miyokard hasarında duyarlılığı çok yüksek olan (>%95) kardiyak troponinlerdir (cTnI veya cTnT). Ultra-yüksek duyarlılıklı (>%99) troponin ölçümleri de giderek artan oranda kullanıma girmekte ve AKS tanısına kadar geçen süre azalmaktadır (3). Anormal troponin seviyeleri major kardiyak olaylar ve ölüm açısından artmış riski gösterir. Risk oranı serum konsantrasyonu ile doğru oratılıdır (4). Göğüs ağrısı olan hastalarda kullanıldığı zaman troponinlerin özgüllüğü AKS için oldukça yüksektir (>%95). Ancak klinik çalışmalardaki popülasyondan daha geniş gruplarda kullanılırsa AKS dışındaki durumlarda da pozitiflik görülebilmektedir. Bu durumlarda CK-MB gibi daha az duyarlı ancak daha özgül belirteçlerin rolü olabilir. Örneğin PKG sonrasında klinik olarak sessiz periprosedürel nekrozu göstermede troponinler daha duyarlı olup CK-MB deki yükselme ile aynı prognostik değeri taşımazlar (5). B-tip natriüretik peptit (BNP) giderek artan oranlarda biyobelirteç olarak kullanılmaktadır. Artmış seviyeleri sol ventrikül disfonksiyonu ile ilişkilidir ve bu da artmış komplikasyon riskini yansıtmaktadır (4).

GERÇEKTEN AKS’Mİ? Yüksek duyarlılıklı troponinlerin kullanılmasından sonra kardiyologlardan istenilen konsültasyonların büyük çoğunluğunun nedeni göğüs ağrısı olmaksızın iskemi, kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği veya AKS dışı nedenlere bağlı troponin yüksekliğidir (6). 2012 yılı evrensel MI tanımı (Tablo 16-1), biyobelirteç yüksekliğine eşlik eden iskemik semptom varlığı, iskemi veya infarkta bağlı EKG değişikliği veya infarktın ekokardiyografik kanıtını içermektedir. Bu tanımın içerisinde AKS’ye bağlı infarktlar, sunum-talep dengesizliği, ani kardiyak ölüm, PKG komplikasyonları ve post-KABG MI’lar da yer almaktadır(7). Bu terminolojiye göre bir hastada AKS (NSTEMI-STEMI) olmadan da, özellikle tanısal olmayan semptomlar (dispne, hipotansiyon) ve EKG (T negatifliği) varlığında da MI tanısı konulabilmektedir. Troponin konsantrasyonundaki değişimin takibi miyokard hasarının akut-kronik nedenlerini ayırdetmede yardımcıdır. Özellikle böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği veya sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda %20’den fazla izlenen artış akut olay lehine değerlendirilmelidir (8). Antitrombotik tedavi ve PKG sadece birincil akut trombotik koroner olaylarda faydalıdır. Ayırıcı tanının iyi yapılamaması ve yanlış tedavi hemorajik ve vasküler komplikasyonları arttırmaktadır.

BAŞLANGIÇTA MEDİKAL TEDAVİ ACC/AHA‘nın UA/NSTEMI tedavi kılavuzu 2007’de(9) yayınlanmış ve 2011(10) de güncellenmiştir. Board hazırlığında bu kılavuzların gözden geçirilmesi önerilmektedir.

186

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

TABLO 16-1 Miyokard İnfarktüsünün Klinik Sınıflandırması

Tip 1 Bir ya da daha fazla koroner arterde, miyokard kan akımını azaltan veya nekroz oluşturan distal platelet embolisine neden olan aterosklerotik plak rüptürü, fissürü, erozyonu veya intraluminal trombüs oluşturan diseksiyon sonucu oluşan spontan MI’dır.

Tip 2 Myokard oksijen sunumu ve ihtiyacı arasında dengesizlik yaratarak miyokard nekrozu oluşturan durumlardır. Koroner endotel disfonksiyonu, spazm, koroner embolizm, taşi-bradi aritmiler, anemi, solunum yetmezliği, hipotansiyon, ve hipertrofiden bağımsız olarak hipertansiyon MI nedeni olabilir.

Tip 3 Semptomların miyokard iskemisi düşündürdüğü ve EKG’de yeni gelişen değişiklikler veya yeni sol dal bloğu olan olgularda kan örneği alınmadan veya henüz biyobelirteçler yükselmeden gelişen kardiyak ölüm tip 3 MI olarak değerlendirilir.

Tip 4a PKG ile ilişkili miyokard infarktüsü

Tip 4b Stent trombozu ile ilişkili miyokard infarktüsü

Tip 5 KABG ile ilişkili miyokard infarktüsü Kaynak: Thygesen K et al. J Am Coll Cardiol.2012;60:1581-98, izniyle.

Anti-iskemik Tedaviler Anti-iskemik tedaviler miyokardın oksijen ihtiyacını azaltırken, oksijen sunumunu da arttırırlar. Önerilen anti-iskemik tedaviler Tablo 16-2’de listelenmiştir.Nonfarmakolojik tedaviler yatak istirahati ve oksijen desteğini içerir. Nitrogliserin koroner vazodilatasyon yaparak miyokard kan akışını arttırabilir. Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri kalp hızını, kontraktiliteyi ve ardyükü azaltarak miyokard ihtiyacını azaltırlar. Beta blokerler şok, ciddi kalp yetersizliği, kalp bloğu varlığında verilmemelidirler. Morfin nitroglisrerine dirençli angina varlığında endikedir. Ancak aynı zamanda ağrıyı ve anksiyeteyi azaltarak miyokardial oksijen ihtiyacını da azaltır.

TABLO 16-2 Anti-iskemik Tedavi Önerileri

Klas 1 1) Sürekli EKG monitörizasyonu ile birlikte yatak istirahati 2) Solunum sıkıntısı veya hipoksemi olan hastalarda oksijen desteği 3) İskemik semptomlar,kalp yetersizliği ve kalp hipertansiyon için nitrogliserin 4) Şok, kalpyetersizliği veya kalp bloğu olmayan hastalar için oral beta blokerler 5) Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda 24 saat içinde ACE inhibitörleri veya angiotensin-reseptör blokerleri

Klas IIa 6) Nitrogliserine yanıt vermeyen göğüste sıkıntı hissi durumunda morfin 7) kontrendikasyon olmayan hastalarda intravenöz beta blokerler

(TIMI skoru <3, GRACE skoru <108) konservatif izleme uygun iken, orta ve yüksek risk grubundaki hastalar invaziv tedaviden fayda görürler (11-12). Kanama riskinin saptanması ve sınıflandırması tedavi stratejisi ve girişim yerini belirlemek için giderek artan oranda kullanılmaktadır. Kanama, özellikle de transfüzyon gerektiren major kanama AKS’da kötü prognoz ve mortalite ile ciddi korele saptanmıştır. Bu ilişkinin kesin nedenleri bilinmemekle birlikte olasılıkla kanamanın riskine ek olarak antitrombotik ilaçların verilememesinden de kaynaklanabilir. Kan transfüzyonunun kendisi de immünsupresyon oluşturarak komplikasyonlara neden olabilir. Kanama açısından yüksek riskli bir hasta bivalirudin ve radial girişimden veya fundaparinux bazlı konservatif tedaviden daha fazla fayda görebilir. Geniş NSTEMI’li kanama riski düşük bir hasta ise üçlü antiplatelet tedaviden daha fazla fayda görecektir (aspirin, klopidogrel ya da prasugrel, GP inhibitörleri) Kadın cinsiyet, ileri yaş, böbrek yetmezliği, diabet, bazal anemi ve kilo anormallikleri gibi risk faktörlerinin dahil edildiği birçok skorlama sistemi geliştirilmiştir. (13,14). Bunların çoğunluğu PKG sırasında femoral girişim varlığında geçerli iken, radial girişimde geçerlilikleri potansiyel olarak daha düşüktür.

Heterojen NSTE-AKS popülasyonunda tedavi stratejisini belirlemek için iskemik komplikasyonlara yönelik risk sınıflandırması kritik önem arzetmektedir. Öykü, fizik muayene, EKG ve kardiyak biyobelirteçler daha önce de anlatıldığı gibi UA ve NSTEMI’yi nonkardiyak göğüs ağrısından ayırmada faydalıdırlar. Normal EKG’si ve kardiyak biyobelirteçleri olan hastalar güvenle ileri risk değerlendirmesi için noninvaziv stres testine gönderilebilirler. UA ve NSTEMI hastalarında TIMI ve GRACE gibi risk sınıflandırma modelleri oluşturulmuştur. Kardiyovasküler ölüm ve rekürren MI açısından riskli hastaları ve acil revaskülarizasyon ihtiyacınını belirlemek için kullanılmaları gereklidir (Şekil 16-2,Tablo 16-3). TIMI risk skorunun hatırlanması kolaydır ancak daha düşük ayırım gücüne sahiptir. Kardiyak olaylar için düşük risk grubundaki hastalar

Kötü sonuç oranı (%)

Risk Sınıflandırması

TIMI risk skoru

ŞEKİL 16-2 Anstabil Anjina/NSTEMI TIMI risk skoru. Kötü sonuçlar: tüm nedenlere bağlı ölüm, yeni veya tekrarlayan MI, randomizanyondan sonraki 14 gün boyuncu girişim gerektiren tekrarlayan iskemi. (Anderson, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157, izniyle)

BÖLÜM 16 • Akut Koroner Sendromlar

ERKEN İNVAZİV GİRİŞİMİN KONSERVATİF YAKLAŞIMLA KIYASI

TABLO 16-3 TIMI ve GRACE Risk Skor Bileşenleri

TIMI Risk Skoru Risk Skor Bileşenleri Yaş >65 ≥3 KAH risk faktörü Önceden >%50 koroner stenoz Başvuruda ST segment deviasyonu

Son 24 saat içinde 2 anginal atak Son 7 gün içinde aspirin kullanımı Serum biyobelirteçlerinde yükselme

Ölüm, MI, Acil Revaskülarizasyon Riski (%)

Risk Skoru 0-1 2 8.3 3 4 5 6-7

4.7 13.2 19.9 26.2 40.9

GRACE Risk Skoru Değişken

Risk Oranı

İleri yaş Killip sınıfı Sistolik KB ST segment deviasyonu Kardiyak arrest ile başvuru Serum kreatinin düzeyi Pozitif başlangıç biyobelirteçleri Kalp hızı

Her on yıl için 1,7 Sınıf başına 2,0 Her 20 mmhg için 1,4 ↑ 2,4 4,3 1 mg/dl artış için 1,2 ↑ 1,6 30/dk artış için 1,3 ↑

Birçok randomize kontrollü çalışma, rutin invaziv yaklaşım (anjiyografi revaskülarizasyon) ile konservatif yaklaşımı (sadece tekrarlayan anjina, yüksek riskli efor testi bulguları, hemodinaminin bozulma riski durumunda anjiyo) karşılaştırmıştır. AKS nedeni ile kardiyak komplikasyon açısından orta ya da yüksek riskli olan hastalarda, düşük riskli olan hastalara göre rutin invaziv girişimin üstünlüğü lehine kanıtlar vardır. En net ve kesin olanlar; FRISC 2, TACTICS-TIMI 18 ve RITA3 çalışmalarıdır. 7 çalışmanın meta-analizi gösterdi ki rutin invaziv yaklaşım konservatif yaklaşıma göre, tüm nedenlere bağlı ölümlerde (RR:0,75; %95 CI:0,63-0,90), tekrarlayan MI (RR: 0,83;% 95 CI:0,72-0,96), tekrarlayan anjina(RR:0,69;% 95 CI:0,65-0,74) durumlarında azalma oldu (15). TIMI ve GRACE skorları hastaları çoğu zaman gerektiği gibi sınıflar; bununla birlikte skorlar kardiyak açıdan yüksek riskli hastalar ile ilgili diğer durumları içermez. Böbrek yetmezliği, DM ve LV disfonksiyonu gibi durumlarda rutin revaskülarizasyon konservatif yaklaşıma üstündür. Düşük riskli hastalarda (özellikle biobelirteç negatif olan bayanlar) ve mevcut komorbid problemleri nedeni ile kanamaya meyilli hastalarda konservatif yaklaşım daha üstündür.

PKG ZAMANLAMASI

Eagle KA et al. JAMA. 2004;291:2727-2733, izniyle uyarlanmıştır.

Anjiyografi ve PKG zamanlaması ile ilgili geniş çaplı çalışmalar yapıldı. Kalp yatmezliği, refrakter anjinası ve hemodinamik instabilitesi olan yüksek riskli hastalarda, hastanın hızlı bir şekilde kateterizasyon laboratuvarına alınması konusunda geniş bir görüş birliği vardır. Önceleri akut myokard enfarktüsü olanlarda kısa bir süre medikal tedavinin veya ‘gerginliği azaltma’ diye tanımlanan periyodun PKG güvenliğini arttırıdığı ifade edilmekteydi. Ancak ISAR-COOL (16) ve TIMACS (17) çalışmaları erken invaziv girişimin (başvurunun ilk 24 saati içinde) gecikmiş (21-86 saat) invaziv girişimden daha güvenli ve rekürren iskemi açısından daha düşük riskli olduğunu gösterdi. Bu fayda yüksek riskli hastalarda daha belirgindir

Ölüm, n İnvazif Konservatif

Çalışma

Genel RR (95% CI) Erken invaziv tedavi lehine

187

Konservatif tedavi lehine

Takip Ay

ŞEKİL 16-3 Akut koroner sendromlarda erken invaziv tedavinin faydaları: Güncel randomize klinik araştınmaların meta analizi. (Bavry, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1319-1325, Elsevier izniyle.)

188

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

ancak gecikmiş PKG’de böyle bir fayda yoktur. Diğer taraftan akut STEMI’deki bu yararlı durumun aksine, NSTEMI’de erken invaziv girişimde (<2 saat) bir sonraki gün (<24 saat) yapılan revaskülarizasyona göre bu fayda gösterilememiştir.

KABG Akut koroner sendromda PKG ve KABG’yi karşılaştıran randomize kontrollü çalışma mevcut değildir. Genellikle,stabil KAH olanlarda tercih edilen revaskülarizasyon yöntemi benzer şekilde yapılır. Ancak,açık bir külprit lezyon varlığında, çok damar olsa bile PKG sıklıkla tercih edilir. Sonraki PKG ya da KABG aşaması hasta stabilize edilince gerçekleştrilir. Hastaneye yatışlarında KABG gereken hastaların oranı ve acil KABG gerkenlerin oranı sırasıyla % 10 ve % 2 bulunmuştur. İkili antiagregan terapi, KABG gereken hastalarda işlemden yeterli süre önce kesilmelidir.

ANTİPLATELET TEDAVİ Aspirin Aspirin (asetilsalisilik asit), trombosit siklooksijenaz tip 1 (COX-1) enzimine irreversible bağlanır ve inhibe eder. Tromboxan A2’yi 7 gün süre ile inhibe eder. Haliyle zayıf trombosit inhibisyonu yapar. Akut koroner sendromu olan her hastada diğer ilaçla birlikte güvenle kullanılabilir. Mümkün olduğunca başlangıçta ve idamede mutlaka verilmelidir (Sınıf 1 öneri, LOE A). Daha hızlı emilim olması için, yükleme dozu 162 ile 325 mg aspirin(enterik kaplı olmayan) çiğneyerek yutulmalı. Günlük 75 ile 100 mg ASA ile idame, günlük 325 mg ile eşdeğer etkiye sahiptir (CURRENT-OASİS 7) (18). Non-steroid ilaçlardan ibuprofenin ASA ile birlikte kullanımı antiplatelat etkinliğini azaltır, Kardiyovasküler riski arttırır ve hastaneye başvurusunda kesilmelidir.

ADP-Reseptör Antagonistleri Oral P2Y12 inhibitörleri (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor )ADP’nin indüklediği trombosit agregasyonunu inhibe eder. ASA ile ikili tedavi de bir ADP reseptör antagonisti ya da GP 2b/3a inhibitörleri, invaziv strateji planlanan orta-yüksek riskli AKS hastalarının tümünde önerilir. Tiklopidin,bu grupta AKS’de ilk tercih edilen ilaçtı. Fakat agranülositoz ve trombotik trombositopenik purpura(TTP) gibi ciddi hematolojik reaksiyonlarla ilişkili bulundu. Bundan dolayı sadece klopidogrele karşı alerjik reaksiyonu olan hastalarda yer bulmakla birlikte, prasugrel ve tikagrelor gibi ajanların çıkmasıyla rolünü tamamen kaybetti.

Klopidogrel Klopidogrel, aktif metaboliti ADP reseptörü P2Y12’ye irreversible bağlanan ve inhibe eden bir ön ilaçtır. Etkisi 2 ile 4 saat arasında ortaya çıkmaya başlar. 600 mg’lık yükleme dozu ile 300 mg’ye göre daha hızlı etki elde edildiğinden genellikle tercih nedenidir. 75 mg idame dozunun PKG yapılan hastalarda 12 ay boyunca devam etmesi önerilir. AKS’de İlk 6 ay 150 mg/ gün klopidogrel kullanımı tercihe göre belirlenir. Klopidogrel, ASA’ya allerjisi olan tüm hastalarda ve ikinci bir antiplatelat gerekliliğinde tercih edilir. Trombosit aktivitesini

üzerine etkisi uzun olduğundan, major cerrahilerden,özellikle kardiyak cerrahilerden 5 gün önce kesilmelidir. CURE çalışmasında, ASA’ya ek olarak 300 mg klopidogrel yüklemesini takiben 75 mg idame klopidogrel verilmesi NSTEMI-AKS hastalarında kardiyovasküler ölüm riskini,MI veya inmeyi % 11.4’den % 9.3’e düşürdü (RR:0,80;p<0.001). CURE çalışması içinde, yalnızca % 20 hastaya PKG yapıldı, fakat klopidogrelin faydası belirgindi (RR:0,70,p=0.03) (19). Başlangıçta verilmesinin gecikmesinden dolayı, maximum trombosit inhibisyonu elde etmek için klopidogrel (ya da alternatif antiplatelat ajan) PKG sırasında verilmelidir.Bununla birlikte KABG gerektirecek çok damar hastalığı çıkma endişesi nedeniyle geciktirlebileceği gibi, eğer acil erken invaziv girişim gerekiyorsa kateter laboratuvarında PKG sırasında klopidogrel verilmelidir. Klopidogrel karaciğerde 2 basamakta aktif metabolitine dönüşür. Sitokrom P450 sistemindeki varyasyon ve özellikle CYP2C19’nin farklı varyasyonları nedeni ile trombosit agregasyonu aktivasyonunun klinik etkileri hastalar arasında çok farklı varyasyonlara sahiptir. Klopidogrel meatabolizörlerinden fakir olan hastalar iskemik olaylar için artmış risk altındadır; ancak bu grup hastaları genetik testler ile ayırt etmek riskleri azaltmak açısından efektif bulunmadı. Klopidogrel ve ASA gastrointestinal kanama riskini arttırır. İn-vivo çalışmalarda saptanan klopidogrel metabolizmasının omeprazol tarafından inhibe edilmesinin, klinik bir etki göstermediği COGENT çalışmasında gösterildi(20). Gastrointestinal kanama riski nedeni ile,daha önce GİS kanaması olan hastalar omeprazol dışı bir PPI ile tedavi edilmelidir.

Prasugrel Prasugrel, ADP reseptörünü irreversible inhibe eden tienopiridin bir ön ilaçtır. Klopidogrel gibi 2 basamakta metabolize edilir. Ancak,bir basamak serum esterazlar tarafından gerçekleştirilir. Sonuç olarak; prasugrel CYP inhibitörleri ve varyasyonları ne olursa olsun yüksek derecede trombosit inhbisyonu gösterir. 30 dakika içinde etkisi ortaya çıkar. Etki süresi klopidogrelden uzun, 5-10 gün kadardır ve major cerrahilerden 7 gün önce kesilmelidir. TRITON-TIMI 38 çalışmasında AKS’si (% 74 NSTEMI) olan prasugrel (60 mg yükleme dozu ve 10 mg idame) veya klopidogrel (300 mg yükleme dozu ve 75 mg idame) verilen 13608 hasta randomize edildi. NSTEMI’li PKG’ya giden hastalarda,prasugrelin verilmesi diagnostik anjiyografi sonrası değerlendirildi. Çoğunlukla tekrarlayan myokard enfarktüsü olan hastalarda birincil sonlanım noktası olan kardiyovasküler ölüm, MI veya inme % 9,9 hastada meydana geldi. Klopidogrelde ise bu oran % 12.1 idi (HR:0.81;p<0.001). Ancak major kanama oranı, ölümcül kanama ve KABG ile ilişkili kanama prasugrel ile % 1.8’den % 2.4’e (HR:1.32;P=0.03) yükseldi. İnme ya da geçici iskemik atak öyküsü olan, >75 yaş hastalar, düşük kilolu hastalar yüksek kanama riskine sahiptir ve bu grup hastalarda klopidogrelden faydalı değildir (21).

Tikagrelor Tikagrelor siklopentil triazol pirimidin olarak adlandırılan daha yeni bir ADP reseptör antagonistidir. P2Y12 reseptörüne reversible bağlanır ve yarılanma ömrü 12 saattir. Aktive olması için herhangi bir metabolik aktiviteye gerek yoktur ve hızla

BÖLÜM 16 • Akut Koroner Sendromlar etki ortaya çıkarır ve yüksek trombosit inhibisyonu gösterir. Kısa yarı ömrü olması ve reversible inhibisyon yapması sebebi ile KABG’den 1 ile 3 gün önce kesilmesi yeterli olur. Günde iki kez verilmelidir. Tikagrelor ile %15 oranına varan dispne olur ve MI sonrası dönemi komplike eden kalp blok riski artar. PLATO çalışması, AKS’si olan 18.624 hastaya (11067 NSTEMI) klopidogrel (300 mg/75 mg) veya tikagrelor (180 mg yükleme ve 2x90 mg idame doz) verilerek randomize edildi. Hastalara eğer PKG başvurudan 24 saat geçtikten sonra yapılmışsa başlangıç yükleme dozuna ek olarak 300 mg klopidogrel veya 90 mg tikagrelor verildi. Major kardiyovasküler olaylar klopidogrel grubunda % 11,7’ye; tikagrelor grubunda % 9.8’e düştü. Bu tikagrelor lehine sonuç, klopidogrel ile herhangi bir major kanama farkı yokken ortaya çıktı (%11,2 ve %11,6 p=0,43). Sonuç olarak tikagrelor kardiyovasküler ölümleri azaltarak mortalite oranlarına faydası açısından klopidogrele üstün bulundu(22).

GP 2B/3A İnhibitörleri İntravenöz GP 2b/3a inhibitörleri abciximab, eptifibatide ve tirofiban gibi ajanların hepsi trombosit agregasyonunun son basamağı olan fibrinojenin trombositlere bağlanmasını inhibe eder. Bu ajanlar yüksek trombosit inhibisyonu gösterirler (% 90), iskemik komplikasyonları azaltırlar (% 9 relatif risk azalması) fakat AKS’li hastalarda kanama riskini arttırırlar (23). Bu ajanlarla ilgili yapılan çalışmaların (EPIC, EPILOG, PURSUIT, PRISM) çoğunda,önceki çalışmalarda ikili antiagregan terapi; ASA ve klopidogrel ile birlikte kullanımlarının iskemik faydalarını ortaya koydu. GP 2b/3a inhibitörlerinin farmakolojisi 5. bölümde tartışılmıştır. GP 2b/3a inhibitörleri nin primer olarak invaziv tedavi alan hastalarda faydalı olduğu gösterildi. Konservatif terapi olarak ASA+Klopidprel ikili antiagregan alan hastalarda fayda gösterilememiştir. GP 2b/3a inhibitörleri, TIMI risk skoru>4, troponin pozitif olan hastalarda en yüksek faydayı gösterir. GP 2b/3a inhibitörlerini PKG yapılana kadar ‘upstream’ terapi olarak verme kararı; kanama riski değerlendirilerek bu denge gözetilerek verilmelidir. GP 2b/3a antagonistlerinin kullanımı, bivaluridin ve ikili antiagregan ASA+Klopidogrel kullanımı ile azalıyor. Ancak PKG öncesi klopidogrel yüklemesi alamayan,bu durum stentleme sırasında uygunsuz trombosit inhibisyonuna neden olabilr, bu hastalarda GP 2b/3a eklenmesi ya da hızlı etkili oral ajanlardan prasugrel ya da tikagrelor verilmesi önerilir. Çoğu hasta kateter laboratuvarına kanama ve KABG gecikmesi endişeleriyle GP 2b/3a ve klopidogrel verilmesi bekletilerek getirilmekte. Bu strateji, bilhassa antikoagülan olarak bivaluridin kullanıldığında stent trombozu gibi erken iskemik komplikasyonları arttırır.

Kangrelor Kangrelor, intravenöz,hızlı etkili ve reversible bir direkt ADP inhibitörüdür. Plazma yarılanma ömrü 3-5 dakikadır ve ilacın kesilmesi ile 1-2 saat içinde trombosit aktivitesi normale döner. Koroner anatomi bilinmediği ve ikili antiagregan kullanımının olmadığı durumlarda kullanışlı olabilir. Kangrelor ile PKG öncesi ya da sonrasında 600 mg klopidogrel yükleme dozu verilen hastalar CHAMPION-PHOENIX çalışmasında karşılaştırıldı. Birincil iskemik sonlanım noktasında azalma

189

meydana geldi (%4,7 ve % 5,9 p=0.005). Küçük hematomlar gibi minör kanamalarda artış izlendi. Kangrelor, klopidogrel ile birlikte kullanımına karşı ya da prasugrel, tikagrelora ya da GP 2b/3a’ya karşı kıyaslanmadı. Farmakolojik özellikleri ve güvenilirliği nedeni ile kangrelor diğer oral antiplatelat ajanlara geçinceye kadar bir köprü görevi görebilir ya da GP 2b/3a yerine kullanılabilir.

ANTİTROMBOTİK TERAPİ Fraksiyone Olmayan Heparin (Unfraksiyone Heparin- UFH) Unfraksiyone heparin (UFH), polisakkarid molekül karışımıdır, 1/3 oranında anttrombine bağlanan pentasakkarid dizi içerir. Antitrombin aktive olduktan sonra faktör Xa ve trombini inhibe eder.çeşitli heparin preparatları arasındaki varyasyonlara bağlı olarak ve proteinlere bağlanmasına bağlı olarak antikoagülan etki, aPTT 50-75 saniye ya da normalin 1,5-2,5 katı üstünde olacak şekilde takip etmek gerekli. PKG için antikoagülan ölçümü 250-350 sn ya da GP 2b/3a kullanılıyor ise 200-250 saniye olacak şekilde aktive pıhtılaşma zamanı(ACT) ile yapılır. Tipik kateterizasyon sırasında bolus IV UFH dozu 70-100 IU/kg veya GP 2b/3a inhibitörleri ile birlikte kullanırken 50-60 IU/kg verilir. Uzun süren prosedürlerde ACT ölçümü tekrarlanmalıdır. UFH’nin kesilmesi ile koagülasyonun tekrar aktive olmasına rağmen, başarılı bir PKG sonrası heparini sürekli vermek iskemik faydası olmamakla birlikte kanama riskini arttırır bu nedenle önerilmez.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH) Düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH) (enoxapirin, tinzaparin, dalteparin) doz-cevap ilişkisi açısından UFH’den daha tutarlı olan bir heparin türevidir. UFH gibi, LMWH de antitrombine bağlanır ve faktör Xa ve trombini inhibe eder. Subkutan absorbsiyonu iyi olduğundan subkutan ya da IV yol ile yapılmalı. Obez hastalar veya böbrek yetmezliği olan (CrCl <30 ml/dak.) hastalar dışında LMWH etkisini takip etmeye gerke yoktur. ACT güvenli bir şekilde LMWH etkisini göstermez, anti faktör Xa tercih edilebilir ancak rutin kullanım için uygun değildir. Enoxaparin, LMWH’ler içinde AKS’de en fazla çalışılmış heparindir. Teröpetik dozu1 mg/kg subkutan 12 saatte bir ya da 0,75 ile 1 mg/kğ IV’dir (diğer antikoagülanların verilmediği elektif PKG durumunda). PKG’da faktör Xa aktivitesini optimize etmek için, bilhassa önceki SC dozlardan 3’ten azı yapılmışssa, önceki subkutan dozdan 8 ile 12 saat sonra PKG yapılıyorsa ek IV 0,3 mg/kğ heparin yapılır. Bir antikoagülandan diğerine geçiş yüksek kanama riski ile ilişkilidir ve kaçınılmalıdır. Önceki çalışmalar, LMWH ile UFH AKS’li hastalarda karşılaştırıldı. Kanamada artış olmaksızın MI oranında azalma oldu (% 10,1 ve %11). Bununla birlikte, çalışmaların çoğu invaziv girişim olmadan faydalı olduğunu ortaya koydu. En yeni SYNERGY çalışması, NSTEMI nedeni ile PKG yapılan 9,978 hastada enoxaparin ve UFH’nin benzer etkinliğe sahip olduğunu gösterdi (% 14 ve % 14.5 p=NS). Ancak antikoagülan stratejiler arasında geçişe bağlı olarak artmış TIMI-major kanamalarla ilişkili bulundu (% 9,1 ve % 7,6 p=0,008) (24). Genel olarak, LMWH ile UFH AKS’li hastalarda ve PKG yapılanlarda benzer etkinliğe sahip. Avantajları; takip gerekliliğinin çok az olması, uygulamanın kolay olması, heaparine

190

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

bağlı trombositopeninin daha az olması. Takibinin olmaması iki ucu keskin kılıç gibidir. PKG sırasında antikoagülan etkinin yeterliliğini tespit edememek bir risk olarak algılanabilir. LMWH primer olarak Avrupa ve Kanada’da, ABD’ye göre AKS’li hastalarda daha sık kullanılır.

Fondaparinux Heparanoid fondaparinux UFH ve LMWH’nin bağlanma bölgelerinden derive edilen sentetik bir pentasakkarittir. Antitrombini Faktör Xa ile birlikte günlük 2,5 mg SC doz ile yüksek derecede inhibe eder. OASİS-5 çalışmasında LMWH’ye kıyasla iskemik kom plikasyonlar açısından daha aşağı değil ancak majör kanamaları % 4.1’den % 2.2’ye azalttığı gösterildi (HR:0,52;P<0.001). Fondaparinux ile azaltılan major kanamalar, mortaliteyle ilişkili kanamalardır (% 2.9 ve % 3,5 p=0,02) (25). Beklenmeyen kateter trombozları fondaparinux kullanımı sırasında olabilir (%0,9 ve % 0,4), fakat standart yükleme dozunda (85 IU/kğ veya 60 IU/KG GP 2b/3a ile birlikte kullanımında) UFH verilmesi ile bu durumdan sakınılabilir. Fondaparinux AKS’de antikoagülan olarak sınıf 1 endikasyon olarak önerilir, ancak UFH, LMWH ve Bivaluridine göre kanıt düzeyi daha düşüktür. OASİS-5 çalışmasında mortaliteye faydası gösterilmesine rağmen, az da olsa kateter trombozu riskiş olması sebebi ile girişimlerde geniş kabul görmemiştir. Bununla birlikte, konservatif izlenecek,noninvaziv yaklaşımın seçildiği hastalarda tercih edilir.

Bivalirudin Bivalirudin, kofaktör olarak antitrombine gerek duymayan direk trombin inhibitörüdür. AKS’deki etkinliğini arttıran serbest trombini ve fibrinle bağlı trombini inhibe etme yolu ile etki gösterir. Antikoagülan etkinliği aPTT ve ACT bakılarak takip edilebilir. Bivalirudin 0,75 mg/kğ IV bolus verilir, ardından 1,75 mg/kğ/saat infüzyon İle devam edilir. Böbrekler yolu ile atılır ve infüzyon dozu böbrek yetmezliğinde düzenlenmelidir. Bivalirudin NSTEMI’li hastaları içeren 2 çalışmada test edildi. ACUITY çalışması randomize, invazive strateji planlanan AKS’li 13,819 hastanın alındığı open-label bir çalışma. Hastalar ASA ve klopidogrel yüklemesi yapılmış; heparin+GP 2b/3a inh. alan, bivalirudin+GP 2b/3a inh. alan ve yalnız bivalirudin alan 3 gruba randomize edildi. Ortak iskemik son noktalarda gruplar arasında herhangi bir fark görülmedi. Bununla birlikte yalnız bivalirudin verilen grupta majör kanama oranları (% 3,0 ve % 5,7 RR:0,53; p<0,001) daha düşüktü.Major kardiyak olayların riski,majör kanama riskine eklendiği durumda bivaluridin ile ,heparin+GP 2b/3a ‘ya göre %11,7’den % 10,2’ye düştüğü gözlendi. Heparinden bivalirudine geçiş ile kanama artışı olmadı ve iskemik ve kanama komplişkasyonlarında iyileşme gözlendi(26). ACUITY çalışmasına alınan hastaların % 40’ında biomarkerlar pozitif sonuçlanmadı ve PKG yapılmadı, ISAR-REACT 4 çalışmasında NSTEMI nedeni ile PKG yapılan UFH+GP 2b/3a inh. alan veya sadece bivalirudin alan 1721 hasta alındı. Bu çalışmada ayrıca majör kanamayı tanımlama konusunda ACUITY çalışmasından çok daha titiz davranıldı. Bununla beraber, ISAR-REACT 4 çalışması benzer sonuçlar verdi. Bivalirudinin iskemik sonlanımlara etkisi UFH+GP 2b/3a inh. benzer fakat majör kanama oranları bivalirudinde daha az(% 2,6 ve % ;4,6 p=0,02) asptandı(27).

Bu makaleler açıkça gösterdi ki GP 2b/3a inhibitörleri AKS’deki majör kanamaların ana nedenidir. ASA ve klopidogrel alan hastalarda, GP 2b/3a inhibitörlerini vermemek ölçülebilir iskemik sonuçlar oluşturmaksızın majör kanmaları azaltır. Buna karşılık, ACUITY çalışmasında hastaların PKG öncesinde klopidogrel ile tedavi edilmeyen alt grubunda bivaluridin ile iskemik komplikasyonlar artmış bulundu(% 9,1 ve 7,1;RR:1,29). PKG öncesi klopidogrel verilmeyen hastalara PKG sırasında GP 2b/3a inhibitörleri, prasugrel ya da tikagrelor verilebilir. Bivalirudin her ne kadar,GP 2b/3a çıkarıldığında heparine üstün ise de bu henüz kesin olarak saptanamamıştır (ISAR-REACT 3A)(28).

Oral Anti-Xa İnhibitörleri Daha yeni oral anti-Xa inhibitörleri AKS tedavisinde rollerini kanıtlamaya aday, gelişmek üzere olan bir ilaç sınıfıdır. Bunlardan ilk kez piyasaya çıkan Rivaroxabanın AKS hastalarında ASA ve klopidogrel varlığında stabilizasyon ve revaskülarizasyona olan faydaları yakın bir geçmişte kanıtlanmıştır. Uzamış tedavide (ortalama 13 ay, hastalıktan 4-5 gün sonra başlanan) oral olarak verilen 2,5 ile 5 mg(tercihen 2,5 mg) dozlarda KV ölüm riski, MI ve inme riskleri % 10,7’den % 8,9’a gerilemiş ancak majör kanama riski ise % 0,6’dan %2,1’e çıkmıştır (p<0,001)(29). İleri zamanlarda yapılacak çalışmalar bu ilaçların rolünü daha da netleştirecektir

ÖZET VE SONUÇLAR PKG, AKS’nin revaskülarizasyon stratejisinde kendini yüksek oranda kanıtlamıştır. Kardiyak komplikasyon riskleri orta-yüksek risk olan ve 24 saatten önce PKG tedavisine erişebilen hastalarda PKG’nin faydası üst seviyededir. Erken risk sınıflama analizlerinde TIMI ve GRACE skor sistemleri tedavi stratejisini oluşturmak için anahtar rol oynamaktadır. Antitrombotik ajanların genişleyen ürün sahasında olan bivalirudin, prasugrel ve tikagrelor gibi ilaçlar her hastanın klinik prezantasyon, iskemik risk ve kanama riskine göre yerinde müdahaleyi ayarlayabilme fırsatını sunmaktadır.

ANAHTAR NOKTALAR Öykü, fizik muayene ve EKG, AKS’da hızlı tanı için temel oluştururlar. Kardiyak biyobelirteçlerin yükselmesi miyokard hasarı için oldukça duyarlı bir göstergedir. Öykü ve EKG bulguları AKS ile uyumlu olmadığı zaman, ya da CK-MB ile korele olmadığı zaman troponin yüksekliğinin nonkardiyak nedenleri akla gelmelidir. Kanama ve iskemi açısından risk sınıflandırmasının erken yapılması sonraki tedavi kararını belirlemede çok önemlidir. Orta ve yüksek risk grubundaki hastalar ilk 24 saat içinde erken invaziv stratejiden fayda görürler. Eptifibatid ve tirofiban’ın yarı ömürleri yaklaşık 2 saattir ve göreceli olarak daha kısadır. Uygulamadan 6 saat sonra KABG güvenle yapılabilir. Abciximab 48 saate varan uzamış etkiye sahiptir. Uzamış kanama durumlarında platelet transfüzyonu gerektirebilir. Alerjisi olmayan tüm AKS hastalarına ASA verilmelidir. ADP-reseptör inhibitörleri ile ikili tedavi daha fazla antiiskemik fayda sağlar.

BÖLÜM 16 • Akut Koroner Sendromlar Prasugrel ve tikagrelor, klopidogrele göre daha fazla ve etkili platelet inhibisyonu sağlar. GPIIb/IIIa inhibitörleri erken invaziv girişimde faydalıdır ancak kanama riskini arttırırlar. Efektif dual antiplatelet etki başlayınca kesilebilirler. ACT 250-300 saniye arası olacak şekilde UFH ile yapılan antikoagülasyon PKG için yeterli etkinliği sağlar. LMWH’ler UFH’ye alternatiftir. Fakat UFH’ye geçiş olursa kanama riski artar. Fondaparinux AKS’de kanamayı ve mortaliteyi azaltır. Konservatif tedavi uygulanacak olgularda tercih edilebilir. Bivaluridin, UFH + GP ingibitörleri ile karşılaştırıldığında kanamayı azaltır. Dual antiplatelet tedavi ile iskemik komplikasyonları arttırmaksızın kullanılabilir.

KAYNAKLAR 1.

Ahmed B, Dauerman HL, Piper WD, et al. Recent changes in practice of elective percutaneous coronary intervention for stable angina. Circ Cardiovasc Qual Outcomcs. 2011;4(3):300-305. 2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics-2012 update: a repon from the American heart association. Circulation. 2012;125(1):e5-e220. 3. ReichlinT, Hochholzer W, Bassetti 5, et al. Early diagnosisof myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-867. 4. Eggers KM, Lagerqvist B, Venge P et al. Prognostic value of biomarkers during and after non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2009;54(4):357-364. 5. Lim CC, Vangaal WJ, Testa L, et al. With the “”universal definition,” measurement of creatine kinase-myocardial band rather than troponin allows more accurate diagnosis of periprocedural necrosis and infarction after coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2011;57(6):651-661. 6. Jeremias A, Gibson C. Narrative review: altemative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Atin Intern Med. 2005;142(9):786-791. 7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60(16): 1581-1598. 8. Wu AH, Jaffe AS, Apple ES, et al. National Academy of Clinical Biochemis-try laboratory medicine practice guidelines: use of cardiac troponin and B-type natriuretic peptide or N-termmal proBtype natriuretic peptide for etiologies other than acute coronary syndromes and heart failure. Cliru Chem. 2007:53(121:2086-2096. 9. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non STelevation myocardial infarction. Circulation. 2007;116(7):e148-e304. 10. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2011;57(19):1920-1959. 11. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score lor *unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognosticalion and iherapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-842 12. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Predietion of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational obser-

191

vational study (GRACE). BMJ. 2006:333(7578): 1091. 13. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55: 2556-2566. 14. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk oi major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation. 2009;2009(11l9): 1873-1882. 15. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Beneht of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006:48(7):1319-1325. 16. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. Evaluation ol prolonged antithrombotic pretrealment (cooling-off strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:1593-1599. 17. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2165-2175. 18. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin m individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomısed factorial trial. Lancet. 2016:376(9748):1233-1243. 19. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 20. Bhalt DL, Cryer BL, Contanı CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20): 1909-1917. 21. Wiviott SD, Braumvald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007,357(20): 2001-2015. 22. Wiallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patienls with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(10) :1045-1057. 23. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularisation strategy. Eur Heart J. 2002;23:1441-1448 24. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparın vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an mtended early invasive strategy: primary results ol the SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;292:45-54. 25. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;354:1464-1476. 26. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;355:2203-2216. 27. Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, et al. Abciximab and heparm versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2011;365(21): 1980-1989. 28. Schulz S, Mehilli J, Neumann FJ, et al. ISAR-REACT 3A: a study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2010;31(20):2482-2491. 29. Mega JL, Braumvald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366(1):9-19.

192

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

Julie M. Miller, MD, FSCAI, FACC • Çeviri: Dr. Serkan Yakan

on on yılda birleşik devletlerde ST yükseklikli myokard enfarktüsü (STEMI) tedavisi belirgin şekilde gelişmiş ve ilerlemiştir. Tedavideki güncel değişiklikleri ve tedavinin önemli yönlerini yakalayabilmek açısından, ilk spesifik ve ayrı STEMI kılavuzu 1990 yılında yayınlanmıştı. Bu kompleks hastaların bakımı ve tedavisi için STEMI ve perkutan koroner girişim (PKG) kılavuzlarının her ikisinin de çok iyi anlaşılması ve birleştirilmesi gerekliliğinin yanında, yoğun bakım tedavisi, reperfüzyon seçenekleri (farmakolojik veya mekanik reperfüzyon), risk belirleme, ek medikal tedaviler, PKG ile ilgili teknik konular ve postreperfüzyon tedavisi gibi konuların çok iyi bilinerek uygulanmasını gerektirmektedir. Bu bölüm STEMI‘ın akut girişimsel tedavisi üzerine odaklanmaktadır. Ek tıbbi tedaviler başka bir bölümde irdelenmiştir.

TROMBOLİTİK TEDAVİYE KARŞI PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM

ŞEKİL 17-1 Myokard hücre sağkalımının zamana bağımlı değişimi. Eğrinin ilk iki saatlik kısmı deneysel çalışmaların sonuçlarına göre düzenlenmiştir. Koroner oklüzyondan sonraki ilk 15 dakikada myokard nekrozu görülmez. Koroner oklüzyondan 40 dakika sonra hızlı myokard hücre ölümü başlar, ve hızla ilerler. Bu noktadan sonra nekroz progresyon hızı düşmeye başlar. Eğrinin semptom başlangıcından sonraki 2-12 saat arası kısmı akut MI hastalarındaki sintigrafi çalışmalarından rekonstrükte edilmiştir. Reperfüzyonun etkinliği aşağıdaki gibi belirtilmiştir. ++++ çok etkili; +++ etkili; ++ orta etkili; ± etkinlik belli değil; - efeklif değil. (Schöming A, et al. Eur Heart J. 2006;27:19000-1907, izniyle)

Kurtarma indeksi (Riskteki başlangıç alan %)

STEMI ile başvuran hastalarda acil revaskülarizasyon için 3 seçenek mevcuttur: Primer PKG, fibrinolitik tedavi ve akut cerrahi revaskülarizasyon (nadiren kullanılır). Uygun reperfüzyon yaklaşımının seçiminde etkili başlıca faktörler kaynakların uygunluğu (PKG ulaşılabilirliği, yoğun bakım şartları, tedaviye kadar geçecek süre gibi), tedavinin riskleri (tıbbi veya girişimsel), hasta özellikleri (semptomların başlangıcı, iskemik süre, başvuru anındaki

İSKEMİ SÜRESİ İLE SAĞKALIM VE MYOKARDİYAL HÜCRE CANLILIĞI ARASINDAKİ İLİŞKİ Reperfüzyon tedavisinin faydaları zamana bağımlıdır. Semtom başlangıcı (arterin tıkanması) ile reperfüzyon arasındaki süre

Trombolitik

Primer PKG

Zaman bağımlı miyokard korunması

15 dk

192

durum, komorbiditeler ) ve uygulanan reperfüzyon stratejisinden beklenen faydalardır (1-4). Şunu vurgulamak önemlidir ki; hiçbir spesifik tedavi stratejisi her bölge, klinik durum ve hastada tek başına üstün değildir. Bununla birlikte, her hasta reperfüzyon tedavisi için hızlıca değerlendirilmeli ve uygun strateji en kısa sürede belirlenerek uygulanmalıdır. Randomize klinik çalışmalarda fibrinolitik tedavi ile karşılaştırıldığında Primer PKG daha yüksek TIMI 3 akım oranlarına, daha düşük reinfarktüs-tekrarlayan iskemi-intrakraniyal kanama ve ölüm oranlarına sahiptir(5). Primer PKG 1 yıllık mortalitede %25 rölatif risk azalması sağlar (5). Son 10 yıl içinde birleşik devletlerde Primer PKG uygulamaları dramatik bir şekilde artmıştır; trombolitik tedaviye göre 2 kat daha fazla kullanılmaktadır (trombolitik tedavi PKG’nin pratik olmadığı veya önemli bir reperfüzyon gecikmesine yol açacağı durumlarda hala ciddi bir alternatiftir). Bu büyük oranda PKG’nin daha yüksek infarkttan sorumlu arter TIMI 3 akım oranı ve daha üstün sağkalım sonuçları ile ilişkilidir.

40 dk

Kısmen zaman bağımlı miyokard korunması

12 s

Az ya da zamana bağlı olmayan miyokard korunması

>12 s

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

Mortalite (%)

uzadıkça kurtarılabilecek myokard hücresi sayısı azalır ve bu da mortaliteyi yükseltir (1-5). Dolayısı ile en fazla myokard hücresi canlılığı ve mortalite faydası ilk birkaç saat içinde sağlanır (Şekil 17-1). Birçok yan faktörler myokard hücrelerinin kurtarılabilir olduğu süreyi etkileyip değiştirebilir (kollateral damarlar, geçici tıkanıklık, myokardın anlık oksijen kullanımı, iskemik önkoşullanma, rezidüel kan akımının bulunması, yeni kolaterallerin kullanıma alınması, hibernasyon). Arterin açılmasının zamandan bağımsız faydalarının da olduğu öne sürülmüştür (daha iyi infarkt iyileşmesi, elektriksel stabilite, reinfarktüsün azalması). Güncel kılavuzlar Primer PKG yapılabilen merkezler için ilk tıbbi kontaktan itibaren 90 dakikadan az sürede balon anjiyoplasti uygulanabilecek sistemler önermektedir. Ancak Primer PKG ile reperfüzyon zamanını birçok değişik faktör etkileyebilmektedir. Bunlar hastane öncesi değişkenler(semptom başlangıcından hastaneye başvuruya kadar geçen süre, transport, ambulansta uygulanan tedaviler gibi) ve hastane içi faktörlerdir (tanı süresi, hastaya ait değişkenler, kateter laboratuvarı ekibinin toplanması ve prosedür süresi). Semptom başlangıcından balona veya kapıdan balona geçen süre Primer PKG sonrası mortalite ile belirgin derecede koreledir (6-8). Erken reperfüzyonla, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 2 saat içinde başvuran hastalarda mortalite belirgin azalır. Tedavideki gecikmeler özellikle yüksek riskli hastalarda mortaliteyi daha fazla etkiler (risk altındaki bölgesi geniş olan, anterior bölgeden infarktüs geçiren, kalp ve/veya böbrek yetmezliği olan,ileri yaşlı hastalar). Amerikan Ulusal Kardiyovasküler Bilgi Kayıtlarından (NCDR) alınan veriler hastane içi mortalite ile kapı-balon zamanı arasında parelel bir ilişki göstermektedir. Bu ilişki 90 dakikanın altındaki ve üstündeki sürelerde de aynen devam etmektedir, dolayısı ile en küçük bir zaman kaybı (<90 dakika bile olsa) artmış mortalite ile ilişkilidir (Şekil 17-2) (7). Benzer bir şekilde, sistemdeki gecikmelerin (ilk tıbbi temastan tele kadar geçen süre, hastane öncesi, transfer süresi ve hastane içi gecikmeler dahil) yüksek mortalitenin bağımsız bir prediktörü

Door-to-balloon time (dakika) ŞEKİL 17-2 Kapı balon zamanına göre ayarlanmış hastane içi mortalite. Ortalama kapı-balon zamanı 83 dakika ve ortalama mortalite %4.6’ dır. Daha uzun kapı-balon zamanları devamlı ama doğrusal olmayan bir şekilde artan mortalite ile ilişkilidir (30 dk: % 3, 60 dk:% 3.5, 90 dk:% 4.3, 120 dk:% 5.6, 150 dk:% 7.0, 180 dk:% 8.4,p:<0.001). Verilerin kaynağı 43801 hastaya Primer PKG uygulanan NCDR (2005-2006). (Rathore SS, et al. BMJ. 2009;338:b1807, izniyle.)

193

olduğu ve her 1 saatlik gecikmenin mortalitede % 10’luk bir artışa yol açtığı gösterilmiştir (8-9). PKG imkanı olan bir hastanede, sadece çok istisnai durumlarda (bilinen ve tahmin edilen 120 dakika üzeri gecikmeler, örneğin kateter laboratuvarı arızası veya ekibin uygun olmayışı gibi) trombolitik tedavi düşünülmelidir. Tablo 17-2 ve 17-3 STEMI hastalarında koroner anjiyografi ve PKG endikasyonları için kılavuzları özetlemektedir.

PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM İMKANI OLMAYAN HASTANELER PKG girişim imkanı olmayan hastaneye başvuran STEMI hastasında öncelikle PKG için transfer veya trombolitik tedavi kararı verilmelidir. Genel olarak, PKG imkanı olmayan her hastanenin STEMI hastalarında genellikle uygulayacağı oturmuş bir reperfüzyon stratejisi olmalıdır. Eğer hastayı gönderen ve kabul eden hastaneler arasında transfer sırasındaki gecikmeleri minimale indirebilecek oturmuş bir protokol mevcutsa, primer PKG için sevk önerilir. Tıbbi teması takip eden ilk 120 dakika içinde uygulanacak bir primer PKG hastaneler arası transfer edilen hastalar için sistemin hedefi olmalıdır (10,11). Böyle oturmuş bir sistemi olmayan hastaneler için, eğer hasta uygun ise, trombolitik tedavi kararlaştırılmış tedavi seçeneği olmalıdır. Şunu da not etmek gerekir ki; kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok gelişen PKG için uygun hastalarda zaman kaybı düşünülmeksizin en kısa sürede Primer PKG endikedir (Klas I, kanıt düzeyi B) (12). Ek olarak, yüksek riskli hastalarda farmakoinvaziv yaklaşımın bir parçası olarak, fibrinolizi takiben non PKG hastaneden PKG yapılabilen hastaneye nakil önerilir. Bu nedenle, PKG imkanı olmayan hastaneler STEMI hastaları için oturmuş bir transfer protokolü oluşturmalıdır.

KALP CERRAHİSİ İMKANI OLAN VE OLMAYAN HASTANELERDE PRİMER PERKÜTAN GİRİŞİM Cerrahi imkanı olmayan, kalp cerrahisi imkanı olan bir hastaneye uygun hemodinamik destek ile test edilmiş oturmuş acil transport imkanı olmayan hastanelerde Primer PKG uygulanmamalıdır. Hem kurumsal hem de operatör seviyesinde hasta sayısısonuç ilişkisinin mevcut olduğu kabul edilmelidir, ancak uzmanlık ile sayılar modifiye edilebilir. Genel olarak, kurumsal ideal toplam girişim sayısı yıllık 400 ve üstüdür (Klas I), 200400 arası bir sayı da kabul edilebilir (Klas IIa). NRMI 2 verilerine göre, özellikle Primer PKG için, en düşük hastane içi mortalite yılda 36’nın üstünde Primer PKG yapan hastanelerde gözlenmiştir. Dolayısı ile, Primer PKG için Klas I endikasyon yüksek volümlü hastaneler (>400 vaka/yıl, >36 Primer PKG) için geçerlidir. Tavsiye edilen minimum yıllık operatör sayıları en az 11’i Primer PKG olmak üzere >75 PKG’dır (Klas I)(1,2). Primer PKG’nın düşük volümlü hastanelerde ve düşük volümlü operatörlerce yapılması önerilmez (Klas 3-faydasız). Tablo 17-4 operatör ve hastane sayıları ile ilgili kılavuz önerilerini listelemektedir. Tablo 17-5 yerinde cerrahi imkanı olmayan hastanelerde Primer PKG kılavuz önerilerini listelemektedir.

194

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Reperfüzyon için aday olan STEMI hastası PKG yapabilen merkezde görüldü ise

PKG yapılamayan merkezde görüldü ise Reperfüzyon stratejisini

Primer PKG için sevk (Klas 1)

Primer PKG için Kat. Laba gönder (Klas 1)

seç

YÜKSEK RİSK Antitrombotik (antikoagulan + antiplakekt) rejim

PKG imkanı olan durumda diagnostik anjiyografinin zamanı değerlenrilir.

Tanısal anjiyografi

Sadece tıbbi tedavi

PKG

KABG

A) PKG olanağı için transfer edilmesi uygun olur. PKG ya da KABG için erken diagnostik anjiyo yapılır. (Klas IIa) B) Yüksek riskli hastalar 2007 STEMI Fokus Update’te tanımlandığı gibi hemen PKG amaçlı kateter lab. sevk edilmelidir. (Klas 1)

Fibrinolitik tedavi (Klas 1)

YÜKSEK RİSKLİ DEĞİL İskemik semptomlar devam ediyorsa veya reperfüzyon olmamışsa PKG amaçlı sevk edilmesi düşünebilir (Klas IIb)

ŞEKİL 17-3 STEMI‘da triaj ve transfer için kılavuz önerileri. PKG, Perkütan koroner girişim; KABG, koroner arter bypas graft. *Reperfüzyon stratejisi seçiminde karar birçok klinik gözleme bağlıdır:semptom başlangıcından itibaren geçen süre, STEMI’ın riski, fibrinolitik tedavinin riski, PKG laboratuvarlı merkeze transport için gerekli süre. **CARESS –in-AMI (15) ve TRANSFER-AMI (14) çalışmalarında yüksek riskli olgular tanımlanmıştır. CARESS-in-AMI çalışmasında STEM hastaları en az bir yüksek risk özelliği taşımaktaydı: ST segment yüksekliği, yeni başlayan sol dal bloğu, eski mi, killip klass ≥ 2 veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ≤ 34 %TRANSFER AMI Çalışmasında STEMI hastaları önyüz denvasyonlarından 2sinde ≥ 2mm ST yükselmesi veya inferiyor. Denvayonlarda en az 1mm ST yükselmemesiyle birlikte aşağıdaki özelliklerden birine sahiptirler: sistolik kan basıncı <100 mHg, kalp hızı >100 atm/dk, killip klas II-III, ön yüzde >2mm ST Çökmesi veya >1mm ST segment yükselmesi sağ denivasyon V4 de (sağ ventrikül tutulumunu gösterir.) + Bazı yüksek riskli olgularda fibrinolitik tedavi verilme zamanı göszetilmeksizin PKG yapmak yararlıdır. Bu olgu özellikleri: Koordiyojenik şok (revankülarizyon için uygun adaylardır.) <75 yaş olgular için klan I endikasyon, > 75 yaş olgular için klas ııb endikasyondur. Ağır konjektif kalp yetersizliği ve /veya pulmonar ödem (Klas III-IV). Hemodinamiyi bozan ciddi ventiküler aritmiler (Klas IIa: >75 yaş üstü,şokta,hemodinamik veya elektriksel olarak stabil olmayan olgular).(Kushner FG, et al. Circulation. 2009;120:2271-2306 izniyne basılmıştır.)

PRİMER PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM ENDİKASYONLARI (İNFARKTTAN SORUMLU ARTERE) ACC/AHA/SCAI kılavuzlarının Klas I endikasyonları şunlardır: 1. STEMI’ın ilk 1 saatinde ve fibrinolitik tedaviye uygun olmayan hastalara Primer PKG uygulanmalıdır. 2. Primer PKG ilk tıbbi temastan balona kadar geçen sürenin 90 dakikadan az olması hedeflenerek mümkün olduğunca hızlı yapılmalıdır. 3. Eğer semptom başlangıcının ilk 3 saatinde ise ve beklenen kapı-balon zamanı ile kapı-iğne zamanı arasındaki fark 1 saat-

ten az ise, Primer PKG tercih edilir. Bununla birlikte, eğer süre 1 saatten uzun ise, genellikle fibrinolitik tedavi tercih edilir. 4. 75 yaş altındaki STEMI veya yeni gelişen LBBB olan hastalardan, MI sonrası ilk 36 saat içinde şok tablosu gelişip revaskülarizasyon için uygun olanlara Primer PKG uygulanmalıdır. 5. Ciddi kalp yetmezliği ve/veya Killip Klas 3 olan ve semptom başlangıcının ilk 12 saatinde olan hastalara Primer PKG uygulanmalıdır. STEMI’ın semptomlarının başlangıcının ilk 12 saatinde müracaat eden neredeyse tüm hastalar (devam eden iskeminin elektrokardiyografik veya klinik bulguları olan veya devam eden semptomları olan) Primer PKG için adaydır (Gerçek Posterior MI veya LBBB+ yeni tıkanmış bir koroner arterin

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular TABLO 17-1 Reperfüzyon için Triaj ve Transfer Kararı: STEMI Bakım Sistemi Önerileri

KLAS I Her toplum aşağıdakilere sahip bir STEMI bakım sistemi geliştirmelidir: • Herdaim hazır multidisipliner ekip - Ambulans ve acil servis hizmetleri - PKG imkanı olmayan hastaneler (STEMI gönderen hastane) - PKG olan hastane (STEMI kabul eden hastane) • Hastane öncesi tanıma ve aktivasyon sistemi • STEMI kabul eden hastaneye gidiş protokolü • STEMI gönderen hastaneye başvuran hastalardan Primer PKG adayı ve/veya fibrinolitik tedavi için uygunsuz ve/veya şokta olanların transfer protokolü Primer PKG yapabilen bir hastaneye başvuran hastalar ilk tıbbi temastan sonraki 90 dakika içinde PKG uygulanmalıdır. Primer PKG imkanı olmayan hastaneye başvurup 90-120 dakika içinde PKG yapabilen merkeze sevk edilemeyen hastalar medikal temastan sonraki 30 dk içinde fibrinolitik tedavi almalıdır(kontrendikasyon yoksa) • Primer PKG imkanı olmayan hastaneye başvuran hastaların triajı fibrinolitik tedavi veya PKG için acil transfer şeklinde derhal yapılmalıdır. • Bu karar klinik gözlem sonucu yapılan değerlendirme ile a) STEMI’ın mortalite riski b)Fibrinolitik tedavinin riski c)ilk görüldüğünde septomların süresi d) PKG yapabilen hastaneye transport süresine göre karar verilir. Yüksek risk özellikleri olan bazı hastalar fibrinolitik tedavinin başlama zamanına bakılmaksızın PKG için yönlendirilmelidir.Bu hastalar ; • Kardiyojenik şok (75 yaş altındakilerde Klas I, >75 yaşta Klas IIb,75 yaş üstü ve şok/hemodinamik veya elektriksel instabilite varsa Klas IIa.) • Ciddi Kalp Yetmezliği ve /veya pulmoner ödem(Killip 3-4) • Hemodinamiyi bozan ventriküler aritmiler

KLAS IIa Primer PKG imkanı olmayan hastanede reperfüzyon tedavisi olarak fibrinolitik tedavi alan yüksek riskli hastanın gerektiğinde veya farmakoinvaziv tedavinin bir parçası olarak PKG yapılabilecek bir merkeze nakli önerilir.

KLAS IIb PKG imkanı olmayan hastanede reperfüzyon tedavisi olarak fibrinolitik tedavi alan ve yüksek riskli olmayan hastanın gerektiğinde veya farmakoinvaziv tedavinin bir parçası olarak PKG yapılabilecek bir merkeze nakli önerilir. Eagle KA et al. JAMA. 2004;291:2727-2733, izniyle uyarlanmıştır.

varlığını düşündüren klinik bulgular gibi MI eşdeğeri durumlar dahil). Sadece revaskülarizasyon riskinin faydadan ağır bastığı durumlarda veya hasta veya yakınının onay vermediği durumlarda, kateterizasyon düşünülmez. Primer PKG’den en çok mortalite faydası gören grup erken başvuran veya en yüksek risk altındaki hastalardır; örnek olarak, kardiyojenik şok hastalarında 30 günlük mortalitede PKG ile tıbbi stabilizasyona göre %9 net risk azalması sağlanmıştır(12).

195

TABLO 17-2 STEMI‘da Koroner Anjiyografi Endikasyonları

Endikasyonlar

Öneri Sınıfı

Kanıt Düzeyi

Acil Koroner Anjiyografi Primer PKG adayı I Ciddi kalp yetmezliği veya kardiyojenik I şok Orta-geniş büyüklükte risk altındaki IIa myokard alanı ve başarısız fibrinoliz kanıtı varsa

Fibrinolitikten 3-24 saat sonra koroner anjiyografi

A B B

IIa

IIb

III

Taburculuk öncesi koroner anjiyografi Stabil hastalar

Herhangi bir zamanda koroner anjiyografi Revaskülarizasyon riski faydasından fazla görünüyorsa veya hasta rıza vermiyorsa

Levine GN, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-e651. Hochman JS et al. N Engl J Med. 1999$341:625-634 izniyle.

Semptom başlangıcından itibaren 12-24 saat içinde başvuran ve halen devam eden iskemisi olan hastalarda da Primer PKG kesinlikle endikedir.Güncel kılavuzlar devam eden myokard hasarının klinik veya elektrokardiyografik kanıtı olan hastalarda Primer PKG endikasyonu olduğunu kabul etmektedir (2).

FİBRİNOLİTİK SONRASI PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM Mevcut veriler ve uzman görüşlerine dayanarak revize edilmiş ACC/AHA STEMI kılavuzu fibrinolizis ile ilgili aşağıdaki Klas I önerilerde bulunmaktadır: 1- Kontrendikasyon yokluğunda, semptom başlangıcının ilk 12 saatinde başvuran ve komşu iki göğüs veya ekstremite derivasyonunda en az 1 mm. ST yüksekliği olan hastalarda fibrinolizis uygulanmalıdır. 2- Kontrendikasyon yokluğunda, semptom başlangıcının ilk 12 saatinde başvuran STEMI veya yeni gelişen LBBB hastalarında fibrinolizis uygulanmalıdır. Fibrinolizis sonrası PKG birkaç farklı klinik senaryoda uygulanabilir. PKG uygulanabilirliğindeki değişiklikler, triaj ve transfer kabiliyetlerindeki gelişmeler ve farmakolojik tedavi ile ilgili çalışmalar birbirine paralel tanımların ortaya çıkmasına yol açmıştır: fasilite (kolaylaştırılmış) PKG, rescue (kurtarma) PKG ve farmakoinvaziv PKG’dir. Bu stratejiler Bölüm 18 de detaylı biçimde anlatılmış ve Tablo 17-6 da özetlenmiştir.

196

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

TABLO 17-3 STEMI‘da Perkütan Koroner Girişim Endikasyonları

Endikasyonlar

Öneri Sınıfı

Kanıt Düzeyi

Primer PKGa Son 12 saat içinde STEMI semptomları Ciddi kalp yetmezliği veya kardiyojenik şokb Semptomların ilk 12 saati içinde ve fibrinolitik kontrendike Semptom başlangıcından 12-24 saat içinde ancak devam eden iskeminin klinik ve/veya EKG bulguları mevcut Semptom başlangıcından 12-24 saat içindeki asemptomatik ancak yüksek riskli hastalar Hemodinamik bozukluk olmayan hastada noninfarkt artere PKG

I I I IIa

A B B B

IIb III: (zararlı)

c B

IIa IIa IIa IIb III: (faydasız)

B B B B B

STEMI Hastalarında Gecikmiş veya Elektif PKG Başarısız fibrinoliz veya infarkttan sorumlu arterin reoklüzyonunun klinik bulguları Fibrinolitikten 3-24 saat sonra açık infarkt arteri Noninvaziv testlerde iskemi(+) STEMI’ dan >24 saat sonra infarkt arterinde ciddi stenoz STEMI’ dan >24 saat sonra tam tıkalı infarkt arterinin asemptomatik ve iskemi kanıtı olmayan hastada açılması

a Hasta PKG yapabilen hastahaneye müracaat ettiyse hedef ilk medikal iletişimden itibaren ilk 90 dakika içinde primer PKG yapmaktır. (Klas I , kanıt düzeyi:B) Eğer PKG yapılamayan hastaneye müracaat ettiyse bu hedef 120 dakikadır. (Klas I, kanıt düzeyi: B ) b 2005 klavuzunda: kardiyojenik sokun 18 saati içinde (MI ın 36 saati içinde) ST SEGMENT yüksekliği veya yeni gelişen sol dal bloğu olan < 75 yaş olgularda klas I > 75 yaş olgularda klas IIb olarak endikedir. Levine GN, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-e651 izniyle uyarlanmıştır.

TABLO 17-4 Yerinde Cerrahi İmkanı Olan Ve Olmayan Hastanelerde PKG: Öneriler

Endikasyonlar

Öneri Sınıfı

PKG 2005

PKG 2011

Klas I: Cerrahi İmkanı Olan Merkezde PKG Elektif veya acil PKG yıllık>75 vaka yapan operatörler tarafından yıllık >400 vaka yapılan merkezlerde yapılmalıdır. Primer PKG yıllık >75 vaka(>11 primer) yapan operatörler tarafından yıllık >400 vaka(>36 primer)yapılan merkezlerde yapılmalıdır.

IIa

IIb

Klas II: Cerrahi İmkanı Olan Merkezde PKG Yeterli sayıda(>75)vaka yapan operatörün düşük volümlü (200-400) merkezde PKG yapması uygundur. Yeterli sayıdan az (<75)vaka yapan operatörün yüksek volümlü (>400) merkezde PKG yapması uygundur. Fibrinolitik için uygun hastalara düşük volümlü operatör tarafında yapılacak Primer PKG’nin faydası net değildir.

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

197

TABLO 17-4 Yerinde Cerrahi İmkanı Olan Ve Olmayan Hastanelerde PKG: Öneriler (devamı)

Endikasyonlar

Öneri Sınıfı

PKG 2005

PKG 2011

IIb

IIa

III: (zarar)

III: (faydasız)

IIb*

Klas II: Cerrahi İmkanı Olmayan Merkezde PKG Primer PKG aşağıdaki şartlar şağlanabilirse uygundur: Laboratuvar günün 24 saati ve yılın 365 günü çalışabiliyorsa Tecrübeli operatör varsa (>75 PKG, >11 primer PKG) Hemodinamik destek (İİBP) varsa ve iyi donanımlıysa Cerrahi yapılan merkeze kanıtlanmış iyi bir transport imkanı varsa Sadece STEMI veya yeni sol dal ise Kapı- balon zamanı <90 dk olacaksa Merkezde yıllık >36 primer PKG yapılıyorsa

Klas III: Cerrahi İmkanı Olmayan veya Sayısı Kısıtlı Merkezde PKG Aşağıdaki şartları sağlayamayan merkezlerde Primer veya elektif PKG uygulanmamalıdır: Cerrahi yapılan merkeze kanıtlanmış hızlı bir transport imkanı varsa ve /veya Transport sırasında uygun hemodinamik destek sağlanabiliyorsa. Elektif veya acil PKG’nin düşük volümlü operatör veya merkezlerde yapılması önerilmez. Coğrafi sebepler dışında, yıllık <200 prosedür yapan bir merkez bu hizmeti vermeye devam edip etmemeyi tekrar değerlendirmelidir. Elektif PKG cerrahi imkanı olmayan hastanelerde uygulanmamalıdır (2011 PKG kılavuzuna göre düşünülebilir).

*, KLAS IIb (Kanıt düzeyi: B). Uygun hastada anjiyografik ve kilinik kriterler ciddi olarak sağlandıktan sonra uygun bir plan yapılarak elektif PKG yapılması düşünülebilir. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113:e166-e286; ve Levine GN, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-e651,izniyle uyarlanmıştır.

TABLO 17-5 Yerinde Cerrahi İmkanı Olmayan Hastanede PKG: Vaka Seçimi ile İlgili Öneriler

Yerinde Cerrahi İmkanı Olmayan Hastanelerde Primer PKG ve Acil Aortokoroner Baypas Cerrahisi Uygulanabilmesi için Amerikan Kardiyovasküler Anjiyografi ve Girişim Cemiyeti Uzman Uzlaşı Dökümanı Gereksinimleri (SCAI Expert Consensus Document) Aşağıda belirtilen hastalara girişimden kaçınılmalıdır Infarkttan sorumlu arterin proximalinde >%50 sol ana koroner stenozu mevcutsa; özellikle tehlike altındaki alan küçük ve sol ventrikül fonksiyonları belirgin deprese değilse. Tanısal anjiyografide akım TIMI 3 iken lezyon lezyon belirgin derecede açılı, uzun, kalsifikse ve PKG‘nin başarısız olma ihtimali yüksekse İnfarktan sorumlu arter dışında lezyon varsa(hemodinamik instabilite ve devam eden semptom yoksa) Akımın TIMI 3 olduğu, sol ana koroner veya 3 damar lezyonu nedeniyle koroner Baypas cerrahisine gidecek hastalarda; stentleme uygun olmadığı için. Distalde ve küçük bir bölgeyi besleyen kulprit lezyona müdahale ederken proksimaldeki bir lezyonu komplike etme ihtimali varsa

Aşağıda belirtilen hastalar acilen Baypas cerrahisi için sevk edilmelidir Tıkalı bir arterin başarılı veya başarısız PKG’sı sonrası, yüksek dereceli sol ana koroner veya 3 damar koroner arter hastalığı varsa, tercihen İABP desteği ile. Başarısız veya unstabil PKG sonucu ve devam eden iskemi mevcutsa, İABP desteği ile. IABP: Intra aortik balon pompası. PKG: Perkütan koroner girişim. Dehmer GJ, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:471-478, izniyle uyarlanmıştır.

198

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Rescue PKG (Fibrinolitik Tedavinin Faydasız Olduğu Durumda PKG) STEMI hastalarının %30-40’ında trombolitik tedavi infakttan sorumlu arteri tam olarak reperfüze etmekte yetersiz kalır. Trombolitik tedavinin başarısız olduğunun erken dönemde farkedildiği hastalarda erken PKG (rescue)’ın tekrarlayan MI, revaskülarizasyon ihtiyacı ve olaysız sağkalım oranlarını düzelttiği gösterilmiştir (13,14). Başarısız fibrinolitik tedavi devam eden semptomlardan ve reperfüzyonun EKG bulgularının gözlenmemesinden saptanabilir. Başarısız fibrinolitik tedavinin en bariz ekg bulgusu tedavinin başlangıcından sonraki 90. dakikada en yüksek ST yüksekliği görülen derivasyonda J noktasından 60-80 msn. sonrasında ST segment yüksekliğinde %50’den fazla gerileme gözlenmemesidir. Göğüs ağrısı başarısız tromboliz tanısı için şart değildir. Başarısız fibrinolitik tedavi sonrası rescue PKG konservatif tedavi veya tekrar fibrinolitik verilmesinden daha iyi bir alternatiftir (15,16) (Bölüm 18-REACT ve Merlin Çalışmaları). Rescue PKG’nin konservatif tedavi ile karşılaştırıldığı 8 randomize çalışmanın metaanalizinde rescue PKG ile tüm nedenlere bağlı ölümde anlamlı olmasa da bir azalma trendi olduğu, bunula birlikte kalp yetmezliği ve reinfarktüste belirgin azalma sağlandığı gösterilmiştir. Rescue PKG artmış inme riski ve minör kanama ile de ilişkilidir.

Fasilite (Kolaylaştırılmış) Perkütan Koroner Girişim Fasilite PKG, STEMI hastalarında PKG öncesi koroner reperfüzyonu erkene almak için öncelikle Suygulanan trombolitik tedavi stratejisidir. Bu strateji artık güncel kılavuzlarda kullanılmamaktadır. Birçok ilaç rejimi mekanik reperfüzyondan

TABLO 17-6 Perkütan Koroner Girişim Tanımları

Primer Perkütan Koroner Girişim STEMI’da PKG‘nin primer reperfüzyon metodu olarak kullanılmasıdır.

Rescue (kurtarma) Anjiyoplasti STEMI’da başarısız fibrinolitik tedavi sonrası PKG’nin kullanılmasıdır. Genellikle fibrinolitik tedavinin başarısız olduğuna karar vermek için tedaviye zaman tanımak gerekir(60-90 dakika).

Fasilite (kolaylaştırılmış) Anjiyoplasti STEMI’da planlı acil PKG öncesi koroner reperfüzyonu erkene almak için öncelikle uygulanan farmakolojik tedavi stratejisidir.

Erken Rutin Anjiyoplasti/Farmakoinvaziv Yaklaşım Fibrinolitik tedaviden hemen sonra PKG için trasfer. Fibrinolitik tedaviden saatler sonra devam eden myokard hasarının klinik veya elektrokardiyografik kanıtlarına bakılmaksızın PKG uygulanır. Genellikle PKG imkanı olmayan hastaneye başvuran ve zamanında PKG’ye alınamayan hastalar için geçerlidir.

STEMI’da Gecikmiş Anjiyoplasti PKG’nin transporttaki gecikmeden veya ilk reperfüzyon stratejisinin fibrinolitik tedavi olmasından dolayı geç yapılması.

hemen önce TIMI akımının iyileştirilmesi ile Primer PKG sonuçlarının iyileştirilebileceği düşüncesi ile denenmiştir. İlaç rejimleri; tam doz veya azaltılmış doz fibrinolitik tedavi, yarı doz fibrinolitik tedavi ile glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü kombinasyonu veya tek başına glikoprotein IIb/IIIa inhibitörüdür. Fasilite PKG primer PKG’e göre daha faydalı bulunmamıştır. ASSENT -4 çalışması PKG öncesinde verilen tam doz tenekteplaz ile Primer PKG’i karşılaştırmıştır. Çalışma fasilite PKG grubunda artmış hastane içi mortalite (6.5% vs 3.4%,p<0.01) nedeniyle erken sonlandırılmıştır(17). Bu bilgilere dayanarak, fasilite PKG önerilmemektedir.

FİBRİNOLİTİK TEDAVİ SONRASI ERKEN PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM PKG yapılamayan hastanede trombolitik tedavi sonrası 3 ile 24 saat içinde hastanın transferi ve kateterizasyon/PKG uygulanması farmakoinvaziv yaklaşım veya gecikmiş PKG olarak tanımlanır. Bu strateji faydasız hatta zararlı olduğu gösterilen fasilite PKG ile karıştırılmamalıdır. Güncel kılavuzlar, fibrinolitik tedavi alan yüksek riskli hastaların, PKG imkanı olup hemen veya ihtiyaç olduğunda PKG yapabilecek bir hastaneye transferini önermektedir(Klas IIa). Bu öneriler 2 büyük çalışmadan gelen verilere dayanmaktadır, CARESS ve Transfer AMI (18,19) (Şekil 17-4 ve Şekil 175). Risk düzeyine bakılmaksızın, fibrinolitik tedavi alan tüm hastaların PKG için sevki de düşünülebilir (Klas IIb endikasyon).Fibrinolitik tedavi sonrası PKG uygulanırken kanama riski önemli bir sorundur, bununla birlikte ekipman ve yardımcı farmakolojik tedavilerdeki gelişmeler ile başarı oranı artar iken, kanama riskinde düşüş gözlenmektedir. Transfer AMI çalışmasında ve geniş bir metaanalizde belirgin derecede artmış TIMI majör kanama riski gözlenmemiştir (18-20) ancak minör kanamalarda bir artış söz konusudur.

GEÇ GELEN STEMI HASTALARINDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM OAT (Occluded Artery Trial) (21) çalışmasında, stabil hastalarda STEMI’dan 3 ile 28 gün sonra total oklüzyonun rutin açılmasının birleşik son noktalar olan ölüm, reinfaktüs ve Klas IV kalp yetmezliği gelişmesi riskini azaltacağı hipotezi test edilmiştir. İnfarkttan sorumlu arteri tam tıkalı olan hastalarda (akım TIMI 0 veya 1) semptom başlangıcından anjiyografiye kadar geçen minimal süre 24 saatin çok az üzerindeydi. Önemli dışlanma kriterleri NYHA Klas III-IV kalp yetmezliği, istirahat anjinası, böbrek yetmezliği, sol ana koroner veya 3 damar hastalığı, klinik instabilite veya stres testinde indüklenen ciddi iskemi idi. 4 yıllık izlemde toplam son noktalar PKG grubunda %17 ve tıbbi tedavi grubunda %16 gözlendi (HR:1.16, 95 % CI:0.92-1.45;p:0.2). PKG grubunda daha yüksek olan reinfarktüs oranı sol ventrikül remodelingindeki herhangi bir faydayı sıfırlamaktaydı. OAT’ın anjiyografik alt çalışması olan TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada) (22) çalışması yüksek infarkttan sorumlu arter reperfüzyon oranı gösterirken fayda saptanmamıştı. Bu çalışmalar, stabil tek veya iki damar hastalarında infarkttan sorumlu tam tıkalı bir arterin MI sonrası 1 ile 28. günleri arasında elektif olarak açılmasının optimal medikal

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

A Primer sonuç

ŞEKİL 17-4 CARESS-in AMI çalışmasının sonuçları: PKG imkanı olmayan hastaneye başvuran hastalarda PKG için derhal transfere karşılık gerektiğinde Rescue PKG için göndermek üzere trombolitik tedavi sonrası standart medikal tedavinin karşılaştırılması. (Di Mario C, et al. Lancet. 2008;371:559-568, izniyle)

Toplam insidans (%)

Standart bakım/rescue PKG Acil PKG

199

Riskte hasta Standart/rescue Acil PKG

Toplam insidans (%)

B Ölüm

Riskte hasta Standart/rescue Acil PKG

Toplam insidans (%)

C Reinfarktüs veya refraktor anjina

tedavinin (ASA,B bloker, ACE inhibitörü ve statin) ötesinde bir fayda sağlamadığını gösterdi (sol ventrikül fonksiyonları ve tekrarlayan kardiyovasküler olaylar açısından). DANAMI (23) çalışması fibrinoliz sonrası rezidüel iskemisi olan hastalarda anjiyoplastinin faydasını değerlendirmek için yapılmıştır. İlk kez MI geçirip fibrinolitik tedavi alan ve indüklenebilir iskemisi olan 1008 hasta konservatif tedavi veya kateterizasyon grubuna (takibinde balon anjiyoplasti veya KABG ile revaskülarize olacak şekilde) randomize edilmiştir. Ortalama 2.4 yıllık takip sonucunda, mortalite her iki grupta da %40(p:anlamlı değil) saptanmıştır. İnvaziv tedavi grubunda daha düşük reinfarktüs (% 5.6 vs 10.5,p:0038) ve unstabil anjina ile tekrar hastaneye kabul oranı (%17.9 vs 29.5, p<0.00001) saptanmıştır. Gruplarda primer son noktalar (ölüm, reinfarktüs ve unstabil anjina ile tekrar hastaneye yatış) 1 yıl sonunda %15.4 e karşılık %29.5, 2. yılda %23.5 vs 36.6 ve 4. Yılda 31.7 vs 44.0 saptanmıştır. Bu çalışma trombolitik sonrası indüklenebilir iskemisi olan hastalarda seçilmiş ve ya elektif PKG kullanımını desteklemektedir(Klas IIa endikasyon).STEMI’ ın iyileşme safhasında tekrarlayan MI ‘ ın objektif bulguları veya spontan veya provoke edilebilir iskemisi olan hastalar da uygun adaylardır (Klas I). Başarılı fibrinolitik tedaviden saatler, günler ve haftalar sonra yapılan PKG unstabil anjina, reinfarktüs ve uzun dönem mortaliteyi azaltarak başarılı olabilir. Bir revaskülarizasyon stratejisinin parçası olarak infarkttan sorumlu bir arterdeki hemodinamik olarak önemli bir stenozun 24. saatten sonra PKG ile açılması, uzun vadeli sonuçların iyileşmesini sağlar(24). 20000’den fazla STEMI hastasının alındığı bir Danimarka kayıt çalışmasında, erken revaskülarize edilen (14 gün içinde) hastalarda 1 yıllık mortalitede belirgin bir risk azalması saptanmıştır (25).

SPONTAN REPERFÜZYONUN TEDAVİSİ Riskte hasta Standart/rescue Acil PKG Randomizsyon sonrası (günler)

Nadir olmayarak, kateter laboratuvarına alınan bir hastanın diagnostik anjiyografisi nde yeterli akımı olan reperfüze bir damar görülebilir (TIMI 3 akım). Eğer hasta o anda asemptomatikse, devam eden iskemi bulguları, kalp yetmezliği veya instabilite yoksa, uygun revaskülarizasyon stratejisini düşünmek için zaman vardır. Eğer koroner anatomi potansiyel olarak cerrahiye daha uygunsa, işlemi anjiyografide bırakmak uygun olacaktır. Ciddi korunmasız sol ana koroner (>%50 çap daralması) darlığı olan ve koroner anatomisi cerrahiye daha uygun olan hastalarda surveyi uzatmak amacı ile PKG uygulanmamalıdır (Klas III, kanıt düzeyi: B). Bununla birlikte, akut STEMI geçirmekte olup sol ana koronerinde sorumlu lezyonu

200

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

A Ölüm, 30 gün

B Ölüm-Reinfarktüs, 30 gün

Erken PKG lehine C Reinfarktüs, 30 gün

Standart tedavi lenihe

D Rekürren İskemi, 30 gün

Erken PKG lehine

Standart tedavi lenihe

ŞEKİL 17-5 Rescue PKG –Konservatif Tedavi Karşılaştırmasının Meta analiz Sonuçlar: Etkinlik Son Noktaları. CI: Confirence interval MERLİN Middlesbroug Early Revaskülorization to limit to treat, PKG: Perküton koroner girişimi; RESCUE, Randomized Comparison of Rescue Angioplasty with Early Failure of Thrombolysis for a CUT Anterior Myocardial İnforation trial. RR, relative Risk TAMI Thrombolysis and angioplasty in Myocardial İnfaction study. (Winjeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430 izniyne)

olan, distal koroner akımı TIMI 3’ten az olan bir hastada PKG cerrahiden daha hızlı ve güvenli şekilde uygulanabilir (Klas IIa, kanıt düzeyi C).

ST SEGMENT YÜKSELMELİ MYOKARD ENFARKTÜSÜNDE ACİL BAYPAS CERRAHİSİ Primer reperfüzyon stratejisi olarak yada Primer PKG sonrası acil cerrahiye nadiren ihtiyaç duyulur. Tüm PKG prosedürleri için (elektif ve Primer) acil Baypas ihtiyacı binde 4 civarındadır. STEMI sırasında acil cerrahi endikasyonları Tablo 17-7’de listelenmiştir. 3 damar hastalığı olup devam eden iskemisi olan ve kulprit tıkalı lezyonu olan hastalarda, sorumlu arterin PKG’i mümkünse uygulanmalıdır. Bu bağlamda, sadece balon uygulanması (stentsiz) perioperatif dönemde thienopyridine grubu bir ilaç kullanma ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Tabii ki, diğer nedenlerden dolayı acil cerrahi tedavi gerekiyorsa (VSD, postenfarktüs mekanik komplikasyonlar veya rüptür), hasta PKG ile oyalanmadan derhal Baypas’a alınmalıdır. 2011 PKG kılavuzu STEMI ‘da sol ana koroner lezyonuna PKG konusunu değerlendirmektedir. Akut STEMI hastalarında, korunmamış bir sol ana koroner kulprit lezyon ise, koroner cerrahideki gecikmeyi dengelemek için PKG uygulanmaktadır. Bu bağlamda, distal koroner akım TIMI 3’ten az ise ve PKG cerrahiden daha çabuk ve güvenli şekilde uygulanabiliyorsa, acil PKG uygulanması mantıklı olabilir (Klas IIa).

PRİMER PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMDE İNFARKTTAN SORUMLU OLMAYAN ARTERE MÜDAHALE STEMI ile başvuran hastaların önemli bir kısmında (%40-60) çok damar hastalığı mevcuttur ve infarkttan sorumlu olmayan en az bir koroner arterlerinde ciddi darlık vardır. Sorumlu lezyonu tedavi ettikten sonra, müdahaleye uygun başka bir damarda başka bir lezyona müdahale akut durumda birkaç nedenden dolayı önerilmez:1-STEMI’ın protrombotik ortamından dolayı artmış risk 2-kontrast yükü (nefropati riski) 3-hemodinamik instabilite 4-komplikasyon olursa potansiyel felaket riski (peri -prosedüral ölüm). İnfarkttan sorumlu olmayan artere müdahale sadece planlanmış sıralı bir şekilde uygulanmalıdır, primer girişim sırasında önerilmez. 40280 hastayı kapsayan büyük bir metaanalizin sonuçlarına göre sıralı PKG akut MI sırasında multidamar PKG uygulanmasına göre daha düşük kısa ve uzun vadeli mortalite ile ilişkilidir (26). Ek olarak, HORIZONS AMI çalışmasının yeni yapılan bir analizine göre, akut MI sırasında yapılan çok damar müdahalesi belirgin şekilde daha yüksek 1 yıllık tüm nedenlere bağlı ölüm,kardiyak mortalite, MACE ve stent trombozu riski ile ilişkilidir (39). Sıralı girişim yaklaşımı her çalışmada daha düşük mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Özet olarak, Primer PKG sırasında noninfarkt artere girişim kötü klinik sonuçlara yol açar ve güncel kılavuzlarda

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

201

TABLO 17-7 STEMI‘da Acil Cerrahi Endikasyonları

Endikasyonlar

Öneri Sınıfı

Kanıt Düzeyi

I I

B A

IIa

III

Klas I STEMI hastalarında acil Baypas cerrahisi aşağıdaki durumlarda uygulanmalıdır: Koroner anatominin cerrahi için uygun olduğu ,anjina ve hemodinamik instabilitenin devam ettiği başarısız PKG durumu Koroner anatomisi cerrahi için uygun olan, devam eden veya tekrarlayan tıbbi tedaviye dirençli iskemisi olup risk altındaki myokard alanı büyük olan ve PKG veya fibronolitik tedavi için aday olmayan hastalar İnfarkta bağlı ventriküler septal rüptür veya mitral kapak yetmezliği için cerrahi sırasında ST elevasyonu, sol dal bloğu veya posterior MI geçiren ve <75 yaş olan kardiyojenik şoktaki hastalardan, şok tablosu MI ‘ın ilk 36 saatinde gelişen ve çok damar veya sol ana koroner lezyonu olup cerrahi revaskülarizasyona uygun olanlardan, şok tablosunun ilk 18 saatinde operasyona alınabilecekler >% 50 sol ana koroner ve/veya 3 damar hastalığı olan hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmi varlığında

Klas IIa STEMI’ın ilk 6-12 saatinde olup ciddi çok damar veya sol ana koroner lezyonu olanlardan anatomisi cerrahiye uygun olup fibrinolitik tedavi veya Primer PKG’ya aday olmayan hastalarda primer reperfüzyon stratejisi olarak ST elevasyonu, sol dal bloğu veya posterior MI geçiren ve >75 yaş olan kardiyojenik şoktaki hastalardan, şok tablosu MI ‘ın ilk 36 saatinde gelişen ve çok damar veya sol ana koroner lezyonu olup cerrahi revaskülarizasyona uygun olanlardan, şok tablosunun ilk 18 saatinde operasyona alınabilecekler

Klas III Persistan anjinası olup risk altındaki bölgesi küçük olan hastalar hemodinamik olarak stabil iseler acil cerrahi uygulanmamalıdır. Başarılı epikardiyal perfüzyon uygulanıp mivrovasküler reperfüzyonu başarısız olan hastalara acil cerrahi uygulanmamalıdır.

2011PKG kılavuzu STEMI olgularında ana koroner (Left main). PKG için: Korunmasız ana koroner lezyonuna bağlı akut STMI olgularında cerrahi uygulamak için gecikmeleri ve PKG yapılası için mevcut potansiyellerin göz önünde bulundurulmasınıönermektedir. Distal koroner akım TIMI 3’den az ve PKG cerrahiden daha çabuk ve güvenli yapılabilecekse yapılması mantıklıdır (klas IIa, 2011 klavuzu). Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):E1-E211, izniyle uyarlanmıştır.

zararlı olarak kabul edilir(Klas III). Noninfarkt artere girişim persistan kardiyojenik şoktaki hastalarda uygulanabilir.

larizasyonundaki belirgin azalmadır, reinfarktüste ise anlamlı olmayan bir azalma trendi mevcuttur (28).

PRİMER PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMDE YALNIZ BALON ANJİYOPLASTİYE KARŞILIK STENTLEME

PRİMER PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMDE İLAÇ KAPLI STENT VE ÇIPLAK METAL STENT KULLANIMI

Stentlemenin sonuçları yalnız balon anjiyoplastiye göre daha üstündür. PTCA sonrası reoklüzyon oranı %15 iken stentleme sonrası %5 tir (28). Primer stentleme hedef damar revaskülarizasyonu ve reinfarktüs oranını yalnız balon anjiyoplastiye oranla azaltır.Bununla birlikte, randomize klinik çalışmalar ve sayısız büyük metaanaliz sonucunda (27,28) stentleme ile yalnız balon anjiyoplastiye göre belirgin mortalite azalması saptanmıştır (Şekil 17-6). Stentleme toplam majör kardiyak olaylarda belirgin bir azalma sağlar, bunu sağlayan özellikle hedef damar revaskü-

İnfarkttan sorumlu arterin son derece trombojenik ortamında stent takılması akut veya geç stent trombozuna eğilim yaratabilir. Çıplak metal stentlerde stent trombozu riski ilk 30 günde maksimum olduğu için, aspirine ek olarak bir thienopyridine grubu antiagreganın en az 30 gün kullanımı gereklidir. Çıplak stentlerin STEMI sırasında takılması durumunda, 1 yıllık ikili antiagregan tedavi önerilmektedir(Klas I endikasyon). Aspirin ise süresiz olarak kullanılmalıdır. Çıplak metal stentlerle karşılaştırıldığında, ilaç kaplı stentler intimal proliferasyon, restenoz ve hedef damar revaskülari-

202

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

ŞEKİL 17-6 STEMI Sırasında Çıplak Metal Stent ile Yalnız Balon Anjiyoplasti Karşılaştırması. 6 aylık Metaanaliz Sonuçları. A: Mortalite B: Reinfarktüs

Mortality: 6 Ay Ağırlık

İlk Otör

Stent Lehine

Balon anjiyoplasti lehine

Reinfarktüs: 6 Ay İlk Otör

Ağırlık

Toplam (%95 CI) Stent Lehine

zasyonu oranlarını belirgin şekilde azaltırlar. Ancak STEMI’ın akut ortamında, güvenlik ile ilgili konularda hala soru işaretleri mevcuttur, dolayısı ile takılmaları rutine sokulmamalıdır. İlaç kaplı stentlerin STEMI’da kullanımının güvenilirliği kayıt çalışmaları, randomize kontrollü çalışmalar ve metaanalizlerde değerlendirilmiş ve ilaç kaplı stentlerin mortaliteye anlamlı etkisi olmadığı sonucuna ulaşılmıştır, ancak ilaç

Balon anjiyoplasti lehine

kaplı stentlerin faydası restenozu azaltmalarında yatmaktadır (hedef lezyon ve damar revaskülarizasyonu). Stent trombozu hala ciddi bir sorundur. Çıplak metal veya ilaç kaplı stent kullanımının mortalite üzerine etkisi yönünden geniş STEMI kayıt çalışmalarından çelişkili sonuçlar çıkmıştır. 5093 STEMI hastası üzerinde yapılan GRACE kayıt çalışmasında, 6. aya kadar benzer mortalite

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

Tekrar revaskülarizasyon (6 Ay) İlk Otör

Ağırlık

Stent Lehine

203

ŞEKİL 17-6 (Devamı) C: Tekrar Revaskülarizasyon Winjeysundera (Nordmann AJ, et al. Am J Med. 2004;116:253-262, izniyle basılmıstır.)

Balon anjiyoplasti lehine

izlenmekte iken, 6. ay ile 2 yıl arasında mortalite İKS takılan hastalarda daha yüksek saptanmıştır(29). Buna karşılık Massachusetts eyaleti kayıt çalışmasında, 7217 STEMI kayıt edilmiş ve 2 yıllık mortalite DES takılan hastalarda daha düşük saptanmıştır (% 8.5 vs 11.6, p:0.008)(30). HORIZONS AMI çalışmasında 3006 STEMI hastası paklitaxel salınımlı stent ile ikizi çıplak metal stent takılmak üzere 3:1 oranında randomize edilmiştir. Çalışma sonunda paklitaxel salınımlı stent takılması ile 1 yıllık iskemi nedeniyle tekrar hedef lezyon revaskülarizasyonu (% 4.5 vs 7.5)(p:0.002) ve hedef damar revaskülarizasyonu azalmış (%5.8 vs 8.7) (p:0.006), kompozit güvenlik son noktalarında bir artış gözlenmemiştir (stent trombozu, reinfarktüs, stroke, ölüm)(31).12 aylık ölüm ve stent trombozu oranları her iki grupta benzerdir. 13 aylık anjiyografik restenoz oranı DES ile BMS ‘ ye göre anlamlı oranda azalmıştır(%10.0 vs 22.9)(p<0.001) (Tablo 17-8). 3 yıllık sonuçlarda paclitaksel salınımlı stent kullanımı iskemi nedeniyle hedef lezyon revaskülarizasyon oranını belirgin derecede düşürmüştür(%15.1 e karşılık % 9.4, %40 rölatif azalma) (Şekil 17-7 ve Tablo 17-9;32). HORIZONS AMI çalışması ayrıca restenoz yönünden risk faktörleri olan hastaların (insülin bağımlı diabet, küçük damar çapı <3 mm, uzun lezyon boyu >30 mm) ilaç kaplı stentlerden daha fazla fayda gördüğünü göstermiştir (daha düşük hedef damar revaskülerizasyonu ve anjiyografik restenoz). Bu risk faktörleri olmayan hastalarda 1 yıllık hedef lezyon revaskülarizasyon oranları açısından İKS kullanımı ile çıplak stentlere göre ek bir fayda gözlenmemiştir (Şekil 17-8). Özetle, çıplak stentlere kıyasla ilaç salınımlı stentlerin STEMI hastalarındaki faydası restenozu ve tekrarlayan girişim ihtiyacını azaltmasıdır (hedef damar ve hedef lezyon). İlaç kaplı stentler ölüm veya tekrarlayan MI insidansını azaltmazlar. Stent trombozu randomize çalışmalarda artmıyor gibi görünmekle birlikte, gerçek hayatta hala bir sorun teşkil etmektedir.

TABLO 17-8 İlaç Kaplı Stent ve Çıplak Metal Stentlerin Karşılaştırılması: HORIZONS-AMI Çalışmasının 1 ve 3 Yıllık Sonuçları

DES (Paclitaxel)

BMS

Hazard Ratio

İskemi nedeniyle hedef lezyon revaskülarizasyonu 1 yıl 3 yıl

%4.5 %9.4

%7.5 %15.1

0.002 0.59 <0.0001 0.60

İskemi nedeniyle hedef damar revaskülarizasyonu 1 yıl 3 yıl

%5.8 %12.4

%8.7 %17

0.006 0.0003

%3.5 %5.6

%3.5 %6.6

0.98 0.31

%3.7 %7.0

%4.5 %6.6

0.31 0.77

%6.8 %11.8

%7.0 %11.5

0.83 0.88

%1.0 %1.6

%0.7 %1.4

0.39 0.70

0.65

Ölüm 1 yıl 3 yıl

Reinfarkt 1 yıl 3 yıl

Ölüm veya Reinfarkt 1 yıl 3 yıl

Stroke 1 yıl 3 yıl

Stent Trombozu (Olası veya kesin) 1 yı 3 yı

%3.2 %4.8

%3.4 %4.3

0.77 0.63

1.10

Güvenlik MACE (Ölüm, reinf, stroke, stent trombozu) 1 yı 3 yı

%8.1 %13.6

%8.0 %12.9

0.92 0.66

1.02

Bir yıllık sonuçlar stent trombozunda farklıdır. Stone GW, et al. N Engl J med. 2009;360:1946-1959 ve Ston GW, et al. Lancet. 2011;377(9784):2193-2204, izniyle uyarlanmıştır

204

İskemi hedefli lezyon revaskülarisazyonu (%)

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Stent trombozu (%)

Tüm nedenlere bağlı mortalite (%)

Riskte olan sayısı

Aylar

Riskte olan sayısı

Aylar

ŞEKİL 17-7 HORIZONS AMI Çalışmasında STEMI Tedavisinde Primer PKG Sırasında Çıplak Metal ve İlaç Kaplı Stentlerin Karşılaştırılması. Cerrahiye bağlı olmayan major kanamalar için. 3 yıllık zaman-olay eğrileri. (A) Kardiyakmortalite, (B) Reinfarktüs, (C) Muhtemel veya kesin stent trombozu, (D) Heparin + GPI veya Biualuridine Randomize edilen hastalarda. GPI. Glukoprotein inhibitürü vertikal çizgiler 1 yıllık olay oranını gösterir. (Stone, et al. Lancet. 2011;377(9784):2193-2204, izniyle basılmıstır.

TABLO 17-9 İlaç Kaplı Stent ve Çıplak Metal Stentlerin Primer PKG de Kullanımının Uzun Dönem Sonuçlarının Karşılaştırılması: Majör Randomize Klinik Çalışmaların Uzun Dönem Takip Sonuçları

Çalışma

Ölüm Risk Oranı (%95 CI)

TVR Risk Oranı (%95 CI)

Stent Trombozu

DEDICATION PASEO STRATEGY SESAMI MISSION TYPHOON PASSION Meta-analysis

1.73(0.97-3.08) 0.65(0.29-1.49) 1.19(0.54-2.62) 0.61(0.20-1.92) 0.69(0.25-1.85) 0.61(0.27-1.36) 0.75(0.45-1.27) 0.89(0.64-1.24)

0.40(0.25-0.64) 0.24(0.11-0.54) 0.33(0.14-0.75) 0.46(0.23-0.92) 0.54(0.27-1.09) 0.49(0.30-0.80) 0.73(0.42-1.26) 0.46(0.36-0.58)

0.90(0.36-2.24) 0.49(0.07-3.57) 0.86(0.28-2.66) 1.00(0.37-2.73) 1.69(0.40-7.20) 0.92(0.42-2.00) 1.19(0.52-2.69) 0.99(0.68-1.45)

Stent trombozu tanımı çalışmalar arasında farklıdır. Ziada KM, et al. JACC Cardiovacs Interv. 2011;4(1):39-41, izniyle uyarlanmıştır.

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular

205

12 ayda iskemik TLR (%)

ŞEKİL 17-8 Horizons AMI Çalışmasında Çıplak Metal ve İlaç Kaplı Stentlerin Restenoz Yönünden Karşılaştırılması. 12 Aylık Hedef Lezyon Revaskülarizasyonu ve 13 Aylık Anjiyografik Restenoz. A: 12 Aylık İskemik Hedef Lezyon Revaskülarizasyonu ve B: 13 Aylık Anjiyografik Restenoz. Hastalar Anjiyografik Restenoz Yönünden Risk Faktör Sayısına Göre Düşük (0 risk Faktörü), Orta(1 risk faktörü) ve Yüksek (>2 risk faktörü) Olarak Sınıflandırılmıştır (Risk Faktörleri (a)referans damar çapı <3.0 mm, (b) lezyon uzunluğu >30 mm, (c) İnsülinle tedavi edilen diyabet.) (Stone, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1597-1604, izniyle basılmıstır.).

Düşük (Skor = 0) N= 947 (%32.2)

Orta (Skor = I) N= 1583 (%53.9)

Yüksek (Skor ≥2) N= 409 (%13.9)

13 ayda anjiyografik restenoz (%)

Restenoz için risk skoru

Düşük (Skor = 0) N= 422 (%29.6)

Orta (Skor = I) N= 722 (%50.7)

Yüksek (Skor ≥2) N= 280 (%19.7)

Restenoz için risk skoru

STEMI DA İLAÇ KAPLI STENTLERDE STENT TROMBOZU RİSKİ STEMI hastalarında görülen stent trombozu riski elektif PKG hastalarından daha fazladır (hem ilaç kaplı hem de çıplak stentler için). Her ne kadar STEMI hastalarında elektif hastalara göre stent trombozu riski fazla olsa da (STEMI için yıllık %3-4, elektif PKG için % 0.5-1.2), stent trombozu riski ilaç kaplı stentlerde daha fazla değildir. Bazı lezyonlar ve hasta alt grupları stent trombozu için daha fazla risk altındadır: küçük damar çapı(< 2.5 mm), uzun lezyon, bifürkasyon ve diyabetik hastalar. Bunlar hem stent trombozu hem de stent restenozu için risk faktörleridir. Stent rombozu için en riskli zaman çıplak stentler için ilk 30 gün, ilaç kaplı stentler için ise ilk 1 yıldır, ancak bu sürelerden sonra da artmış risk mevcuttur. İlaç kaplı stent trombozu için en büyük risk ikili antiplatelet tedavinin erken kesilmesidir. Bu ise stent trombozu, rehospitalizasyon ve ölüm ile ilişkilidir (32-35). Örneğin Premier Kayıt Çalışmasında İKS ile tedavi edilmiş MI hastalarının şaşırtıcı de-

recede yüksek bir kısmı (%13.6) thienopyridine tedavilerini 30 günden önce kesmiştir. Bu hastaların takip eden 1 yıl içinde ölüm riski belirgin derecede artmıştır (% 7.5 vs 0.7, p<0.0001) ve yüksek rehospitalizasyon oranına sahiptirler (%23 vs 14,p:0.08) (35).

STEMI’DA TROMBÜSÜN TEDAVİSİ STEMI hastalarında trombüsle mücadele için yardımcı cihazların kullanımı özel teknikler gerektirir. Bunlar ‘’Bölüm 13A, STEMI: Primer PKG için Yardımcı Terapiler‘’ bölümünde anlatılmıştır. Bu bölümde trombüsün kritik öneminden bahsetmeye değerdir. Trombüs prosedüre bağlı distal embolizasyona yol açarak “no reflow”, akut trombotik oklüzyon, acil cerrahi ihtiyacı ve ölüme neden olabilir. Primer PKG sırasında distal emboli sıktır ve yan dal oklüzyonu ve mikrovasküler tıkanmaya yol açabilir. Trombüs varlığında geniş cihazların kullanımı, güçlü koroner enjeksiyonlar, balon anjiyoplasti ve stentleme trombüsü hareket ettirerek embolizasyona yol açabilir. Ek olarak, damar içindeki sıvama trombüs lokal protrombotik faktörle-

206

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

ri harekete geçirerek damar çapının düşük saptanmasına ve düşük stent çapı seçilerek stent malapozisyonuna yol açar ve böylece artmış stent trombozu, ilaç kaplı stentin ilacını verimli salamaması ve bozulmuş endotelizasyona yol açar (36). Trombüsün distal embolizasyonunu önlemek üzere kullanılan cihazlar a) trombektomi kateteri (mekanik trombektomi ve aspirasyon trombektomi) ve b) emboli koruma cihazlarıdır (distal tıkayıcı, proximal tıkayıcı ve distal filtre) ve Bölüm 18’de anlatılmıştır. TAPAS çalışması manuel trombüs aspirasyonunun faydasının gösterildiği en büyük trombektomi çalışmasıdır (37). Randomize çalışmaların geniş bir metaanalizi ile birlikte bir çalışma, distal embolizasyonda azalma, artmış TIMI akım skoru ve TIMI myokardiyal boyanma, ST segment rezolüsyonu ve azalmış mortalite ile aspirasyon kullanımını desteklemektedir. Güncel kılavuzlar Primer PKG uygulanan hastalara aspirasyon trombektomi önermektedir (Klas IIa). Sadece trombüs yükü olan hastalara selektif trombüs aspirasyonu uygulanmasının rutin trombüs aspirasyonu ile aynı faydayı gösterip göstermeyeceği bilinmemektedir. Rheolitik trombektomi trombüsü kateter ucundan yüksek hızlı serum fizyolojik jeti oluşturup diğer delikten kateter içine çekerek uzaklaştırır. Akut MI hastalarında rutin uygulanan rheolitik trombektominin sonuçları iyileştirdiği gösterilememiştir. Küçük çalışmaların erken metaanalizinde ve bir tek büyük çalışmada (AIMI çalışması) ,mortalitede artış gözlenmiştir (40). Primer PKG de her hasta için rutin kullanımının faydası gösterilememiştir ve güncel kılavuzlarda rutin kullanım önerilmez. 3 temel cihaz kategorisi mevcuttur:proximal oklüziv, distal oklüziv ve filtreleyici sistemler. Embolik koruma cihazlarının SVG girişimlerinde faydalı oldukları gösterilmiştir. Bununla birlikte, native koroner artere PKG sırasında kullanımları randomize klinik çalışmalarda faydalı bulunmamıştır (nötral etki) (38).

ANAHTAR NOKTALAR Arteri açmanın zamandan bağımsız faydaları mevcuttur, infarkt iyileşmesini hızlandırır, elektriksel stabiliteyi arttırır ve reinfarktüs oranını azaltır. Randomize klinik çalışmalarda fibrinolitik tedaviye kıyasla Primer PKG daha yüksek TIMI 3 akım ve infarkttan sorumlu arter açıklık oranı, daha düşük reinfarktüs, rekürren iskemi , intrakraniyal kanama ve ölüm oranlarına sahiptir. Güncel kılavuzlar Primer PKG imkanı olan hastanelerde ilk tıbbi temastan sonraki 90 dakika içinde balon anjyoplasti yapılabilecek sistemin kurulmasını önerir. Cerrahi desteği olmayan hastanelerde güvenilirliği kanıtlanmış hızlı bir transport planı yoksa veya transfer sırasında hemodinamik destek imkanı yoksa Primer PKG yapılmamalıdır. Semptom başlangıcından itibaren 12-24 saat arası başvurup devam eden iskemisi olan hastalarda Primer PKG endikasyonu mevcuttur(devam eden myokard hasarının klinik veya elektrokardiyografik kanıtı mevcut ise). Fasilite PKG Primer PKG’ye göre daha faydalı değildir. Güncel kılavuzlar primer reperfüzyon tedavisi olarak fibrinolitik tedavi alan yüksek riskli hastaların en kısa sürede PKG imkanı olan bir hastaneye transferini önermektedir.

Korunmamış sol ana koroner lezyonu nedeniyle akut STEMI geçirmekte olan hastalarda, distal koroner akım TIMI 3‘ten az ise Primer PKG düşünülebilir ve cerrahiden daha hızlı ve güvenli şekilde uygulanabilir. İnfarkttan sorumlu olmayan arterin Primer PKG sırasında açılması kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir, güncel kılavuzlarda zararlı olarak kabul edilir (Klas III) (5,8). İnfarkttan sorumlu olmayan artere PKG persistan kardiyojenik şoktaki hastalarda uygulanabilir. STEMI vakalarında, ilaç kaplı stentler çıplak metal stentlere oranla restenozu ve tekrarlayan girişimleri (hedef damar ve hedef lezyon) azaltır. İlaç kaplı stentler ölüm veya tekrarlayan MI insidansını azaltmaz. Randomize çalışmalarda, ilaç kaplı stentlerle artmış bir stent trombozu riski gözlenmemiştir. Güncel kılavuzlar Primer PKG uygulanan hastalarda apirasyon trombektomi önermektedir (Klas IIa).

KAYNAKLAR 1.

King SBI, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al. 2007 focused update of the ACC/ AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines published correction appears in Circulation 2008;117:el6U. Circulation. 2008;117:261-295. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevalion myocardial infarcıion (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/ AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2010;121:e257]. Circulation. 2009;120:2271-2306. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124(23):e574-e651. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/ AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):210247. Review. No abstract available. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2008;51(9):977. Keeley EC, Boura JA, Gnnes CL. Primary angioplasty versus intravenous throm-bolytic iherapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20. Brodie BR, Hansen C, Stuckey TD, et al. Door-to-balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacls late cardiac mortality in high-risk patients and patients presenting early afıer the onset of symptoms. J Am Coll Cardiol. 2006;47:289-295. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admilled to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ. 2009;338:bl807. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated wiıh primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2010;304(7):763-771.

BÖLÜM 17 • ST Yükseklikli Myokard Enfarktüsünde Girişimsel Tedavi: Kılavuzlar Üzerine Vurgular 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Blankenship JC, Scott TD, Skelding KA, et al. Door-to-balloon times under 90 min can be roulinely achieved for patients transferred for ST-segment elevation myocardial infarction percutaneous coronary intervention in a rural setting. J AmColl Cardiol. 2011;57:272-279. Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, et al. A regional system to provide titnely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007; 116:721-728. Dehmer GJ, Blankenship J, YVharton TP Jr, et al. The current status and future direction of percutaneous coronary intervention without onsite surgical backup: an expert consensus document from the Society for Cardiovascular Angiographyandlnlerventions. Catheter Cardiovasc interv.2007:69: 471-478. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigaıors. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341:625634. Gershlick AH. Siephens-Luoyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005;353:2758-2768. Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430. Sutton AG, Campbell PG, Graham R, el al. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevalion myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) inal. J Am Coll Cardiol 2004;44:287-296. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitaled percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quaniua-tive review of randomized trials. Lancet. 2006; 367:579-588. ASSENT 4 investigators. Primary versus teneeteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PKG): randomized trial. Lancet. 2006;367:569-578. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:2705-2718. Di Mario C, Dudek D, Piscione E et al. Immediate angioplasty versus Standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REieplase Stent Study in Acute Myocardial İnfarction (CARESS-in-AMI): an open, prospeclive, randomised, mullicentre trial. Lancet. 2008;371:559-568. Borgia E Goodman SG, Halvorsen S, et al. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs Standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. EurHeart J. 2010,31:2156-2169. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persisient occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006,355:2395-2407. Dzavik V, Buller CE, Lamas GA, et al. Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacute infaret-related coronary artery occlusion to achieve long-term paiency and improve ventricular funetion: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 trial. Ciradation. 2006;114:2449-2457. Madsen JK, Grande P Saunamaki K, et al. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible isehemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMl). DANish trial in acule myocardial infarction. Circulation. 1997;96:748-755. Zeymer U, Uebis R, Vogt A, et al. Randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty and medical therapy in stable survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease: a study of the Ar-beitsgemeinschaft Leitende Kar-

207

diologische Krankenhausarzte. Circulation. 2003,108:1324-1328. 25. Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularization and 1-year survival in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospeetive cohort study. Lancet. 2002;359:1805-1811. 26. Waar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr, et al. Culprit vessel only versus multi-vessel and slaged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2011;58:692-703. 27. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, et al. Clinical outeomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 116:253-262. 28. Zhu MM, Feit A, Chadow H, et al. Primary stent implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol. 2001;88(3):297-301. 29. Sieg PG, Fox KA, Eagle KA, et al. Mortality following placement of drug-eluting and bare-metal stents for ST-segment elevation acute myocardial infarction in the global registry of acute coronary events. Eur Heart J. 2009;30:321-329. 30. Mauri L, Silbaugh TS, Garg P et al. Drug-eluting or bare-metal stents for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359:13301342. 31. Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, et al. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009.360:1946-1959. 32. Ziada KM, Chamigo R, Moliterno DJ. Long-term follow-up of drug-eluting stents placed in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(1):39-41. 33. Brar SS, Leon MB, Stone GW, et al. Use of drug-eluting stents in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009,53(18): 1677-1689. Review. 34. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevenıion of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):734-739. 35. Spertus JA, Keıtelkamp R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outeomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Ciradation. 2006;113(24):2803-2809. 36. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;358(6):557-567. 37. Waar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfaretion after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1915-1920. 38. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic proteetion devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001. 39. Kornowski R, Mehran R, Dangas G, et al. Prognostic impact of staged versus “one-time” multivessel percutaneous interventions in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711. 40. Ali A, Cox D, Dib N, et al. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infaret size reduetion in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 18;48(2):244-252.

208

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

STEMI Reperfüzyon (Primer PKG ve Trombolitik)

Vijay S. Ramanath, MD, FACC ve Craig A. Thompson, MD• Çeviri: Dr. Ebru Özpelit

u bölümde STEMI tedavisinde kullanılan primer PKG ve fibrinolitik tedavinin endikasyonları, kontraendikasyonları ve teknik ilkeleri irdelenecektir. STEMI ile başvuran hastada, optimal reperfüzyon stratejisine karar verirken aşağıdaki durumlar göz önünde bulundurulmalıdır; a) semptom başlangıcından itibaren geçen süre, b) STEMI’ın riski (Çünkü STEMI ile başvuran her hastanın ölüm yada kötü klinik sonuçlar açısından riski eşit değildir.) c) kanama riski d) hastanın tecrübeli bir PKG laboratuarına transferi için gereken zaman Tüm bu maddeler, PKG ve fibrinolitik tedavinin ana hatlarıyla beraber ayrıntılı olarak bu bölümde anlatılacaktır.

SEMPTOMLARIN BAŞLANGICINDAN İTİBAREN GEÇEN SÜRE Koroner oklüzyonun süresi ile infarkt boyutu arasındaki ilişki 1970’lı yıllardan itibaren bilinmektedir (1). İster fibrinolitik tedavi, ister primer PKG uygulansın, semptomların başlangıcından reperfüzyona kadar geçen süre infarkt boyutunu ve klnik sonlanımları belirleyen en önemli parametrelerden biridir. Fibrinolitik tedavi, eğer semptomların başlangıcından sonraki ilk 2 saatte uygulanabilirse, mortalite riski dramatik olarak düşmektedir.Eğer primer PKG uyugulanıyorsa, semptomların başlangıcı ile ilk balon şişirilmesi arasındaki daha kısa süreler, mortalite azalması ile ilişkilidir.

STEMI RİSKİ STEMI riskini değerlendirmede, klnisyenlere yardımcı olacak bir takım prediktif modeller geliştirilmiştir. Mesela bunlardan sıkça kullanılan STEMI TIMI risk skorlaması, 8 değişkeni kullanmaktadır; >65 yaş, KAH risk faktörlerlerinin olması SKB <100 mmHg, Killip sınıf 2-4, vücut ağırlığı <67kg, önyüzde ST segment elevasyonu yada yeni sol dal bloğu ve tedaviye kadar geçen süre. Bu skorlamanın, 30 günlük mortaliteyle yakın ilişkili olduğu ortaya konmuştur (2). Grace skorlama sistemi ise, serum kreatinini gibi ek parametreleri kullanarak ilk 6 aylık mortalite tahminine yardımcı olmaktadır (3).

KANAMA RİSKİ Reperfüzyon stratejisi seçimi, hastanın ciddi kanama açısından mevcut riskine göre belirlenmelidir. Bir hastada hem fibrinolitik tedavi hem de primer PKG olanakları mevcutsa, eğer hastanın fibrinolitik tedavi altında ciddi kanama riski yüksekse ( >80 yaş hasta), tedavi seçimi primer PKG lehine olmalıdır. Eğer pirmer PKG olanakları yoksa o zaman fibrinolitik tedavinin kar-zarar hesabının değerlendirilmesi gerekmektedir.

208

PKG MERKEZİNE TRANSFER İÇİN GEREKEN ZAMAN Eğer PKG, kabul edilebilir bir zaman aralığında yapılabilecekse (90 dakika gibi), bu seçenek tercih edilmelidir. Çünkü çalışmalar, PKG’nın trombolitik tedaviye üstünlüğünü ortaya koymaktadır. Ancak PKG için gereken transfer süresi, koroner reperfüzyonu belirgin olarak geciktirecekse, trombolitik kontraendikasyonu olmadıkça, trombolitik tedavi ilk aşamada tercih edilmelidir.

PKG mi-Trombolitik Tedavi mi? Trombolitik tedavinin en temel üstünlüğü, uygulama kolaylığı ve kolay erişilebilirliğidir. Ancak olguları yaklaşık 1/5’inde, infarkttan sorumlu arterde açıklık sağlayamamakta ve sıklıkla tam reperfüzyon mümkün olmamaktadır. Primer PKG ise, yüksek reperfüzyon başarısına sahiptir, klinik sonlanımları daha iyidir ve kontraendikasyonları çok kısıtlıdır. Ancak ABD’deki hastanelerin sadece %25’inden azında primer PKG olanağı mevcuttur, bu hastanelerin de sadece bir kısmı 24 saat hizmet verebilmektedir (4). Atlantic C-PORT çalışmasında, kardiyak cerrahi olanağı olmayan 11 hastaneye, AMI nedeni ile başvuran 450 hasta primer PKG ya da trombolitik tedavi kollarına randomize edilmiştir (5). Primer sonlanım noktası, 6 aylık ölüm, rekürren MI ve inme olan bu çalışmada, primer PKG ile bileşik son noktalarda trombolitik tedaviye göre %42’lik bir azalma saptanmıştır. Kadınlarda bu oran %50 iken, yaşlılarda %40 olarak ortaya çıkmıştır. İlginç olarak, düşük hacimli merkezlerde de (ayda 1’den az primer PKG), primer PKG ve trombolitik tedavi sonuçları benzer çıkmıştır. Keeley ve arkadaşlarının yaptığ, 23 çalışma sonuçlarının dahil edildiği büyük meta-analizde, primer PKG yada trombolitik tedaviye randomize edilen 7700 hasta incelenmiştir (6). Çalışmaların yaklaşık yarısında koroner stentleme yapılmış ve 1/3’ünde de Gp2b3a inhibitörü kullanılmıştı. Trombolitik tedaviye randomize edilen hastaların %3’ü daha sonra primer PKG koluna geçerken, PTCA’ya randomize edilenlerin ise %0,6’sı trombolitik tedaviye geçmiştir. Bu meta-analizin kısa ve uzun dönemdeki klinik sonlanımları Şekil 18-1’de gösterilmiştir. Primer PTCA yapılan hastalarda, kısa dönemdeki ölüm (%7 vs %9; p=0,0002, nonfatal reinfarkt (%3 vs %7; p<0,0001), inme (%1 vs %2; p=0,0004) ile ölüm-inme ve nonfatal reinfarkttan oluşan bileşik son noktalar (%8 vs %14; p<0,0001) belirgin olarak daha az bulunmuştur. Klinik sonlanımların her birindeki azalma, kullanılan trombolitik ajandan bağımsız olarak ortaya çıkmıştır. Çalışmalardan 5’i, anında trombolitik tedavi ile primer PTCA için transfer sonuçları açısından ayrıca incelenmiştir. PKG merkezine transfer için harcanan zamana rağmen (ortalama 39 dak.)

BÖLÜM 18 • STEMI Reperfüzyon (Primer PKG ve Trombolitik)

209

Kısa süreli sonuçlar PKG

Sıklık (%)

Trombolitik tedavi

Uzunluk süreli sonuçlar

Ölüm

Ölüm (Şoka bağlı ölümler çıktıktan sonra)

Non fatal MI

Tekrarlayan iskemi

Total strok

hemorajik stroke

Major kanama

Ölüm non fatal MI strok

ŞEKİL 18-1 PKG ve trombolitik ile tedavi edilen hastalarda kısa dönem ve uzun dönem sonuçları. (Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361(9351):13-20, izniyle basılmıstır.)

primer PTCA kolundaki nonfatal reinfarkt, inme ve bileşik son noktalar belirgin olarak daha az bulunmuştur (Şekil 18-2). Kardiyojenik şoklu hastalarda, PKG’inn mortalite avantajı çok daha belirgindir; SHOCK çalışmasında 30 günlük mortalitede %9’luk azalma sağlamıştır (7). PKG’den kaynaklanan gecikme süresi arttıkça, PKG’nin trombolitik tedaviye olan klinik üstünlüklerinde azalma olmaktadır (Şekil 18-3). Bu durum, ölüm açısından gecikmenin

60 dakikayı aştığı durumlarda belirgin hale gelmektedir (8). Bunlara ilaveten, PKG’nin düşük hacimli merkezlerde yapılması da PKG kaynaklı mortalite faydasında azalmaya yol açmaktadır (9). Trombolitik tedavinin etkinliği de, semptomların başlangıcı ile başvuru arasındaki süre uzadıkça azalmaktadır, ancak 18 saate kadar net klinik faydası devam etmektedir (10,11). Bunların ötesinde, trombolitik tedaviyi hastaya uygulamadan önce hekimin gözden geçirmesi gereken bir takım ŞEKİL 18-2 On site trombolitik verilen veya primer PKG için acil sevk edilen olgularda kısa dönem sonuçları. (Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361(9351):13-20, izniyle basılmıstır.)

PKG (n=1466)

Sıklık (%)

Trombolitik tedavi (n=1443)

Ölüm

Non fatal MI

Total strok

Hemorajik stroke

Ölüm non fatal MI strok

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

ŞEKİL 18-3 Primer PKG ile 4-6 hasta içinde ölüm, Mİ veya inmede absolut risk azalması. (Nallamothu, et al. Am J Cardiol. 2003;97(7):824-826, izniyle basılmıştır.)

Ölüm/MI/inmede absolut risk farkı (%)

210

PKG’e bağlı zaman gecikmesi kısmi ve mutlak kontraendikasyon durumları vardır. (Tablo 18-1). Primer PKG’de ise kontraendikasyonlar çok çok sınırlıdır; hastanın reddetmesi, PKG kaynaklı komplikasyon riskinin hekim tarafından çok yüksek olarak değerlendirilmesi gibi.

FİBRİNOLİTİK TEDAVİ SONRASI PKG Fibrinolitik sonrası PKG uygulamaları, PKG olanaklarının mevcudiyetine, triyaj tipine, transfer olanaklarına ve uygu-

TABLO 18-1 STEMI’da Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları

Mutlak kontrendikasyonlar • • • • • •

Aktif iç organ kanaması (adet kanaması hariç) Aort diseksiyonu şüphesi İntrakraniyal tümör, arterio-venöz malformasyon veya anevrizma Hemorajik serebro-vasküler olay üyküsü Son 3 ay içinde iskemik inme öyküsü ( son 3 saat içinde olanlar hariç) Son 3 ay içinde ciddi kafa travması öyküsü

lanan farmakoljik ajanlara göre değişmektedir; ve bir takım farklı terimlerle adlandırılmaktadır; kolaylaştırılmış PKG, kurtarıcı PKG ve framakoinvaziv yaklaşım.

KURTARICI PKG Fibrinolitik tedavi almış ancak 12 saat sonrasında infarkt -iskemi semptom ve bulguları devam eden hastalarda kontraendikasyon olmadıkça kurtarıcı PKG önerilmektedir. Kurtarıcı PKG’nın sonuçları, 427 STEMI hastasının dahil edildiği REACT çalışmasında araştırılmıştır (12). Trombolitik tedaviden sonra ST segment yüksekliğinde <%50 azalma olan hastalar kurtarıcı PKG ya da tekrar litik uygulamasına randomize edilmiştir. Olaysız sağkalım, kurtarıcı PKG’de %85 iken, konservatif tedavi kolunda %70, terkrar litik uygulananlarda ise %69 olarak bulunmuştur (Toplam p=0,004) (Şekil 18-4). Primer sonlanım noktaları açısından düzeltilmiş risk oranı, kurtarıcı PKG ile kurtarıcı fibrinoliz kıyaslamasında 0,43 (%95 GA:0,26-0,72; p=0,001) iken, kurtarıcı PKG ve konservatif tedavi kıyaslamasında 0,47 (%95 GA:0,28-0,79; p=0,004) olarak saptanmıştır. Bu çalışmada, kurtarıcı tedavi uygulanan kolda

• • • • • • • • • •

Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik kalp-akciğer canlandırması (CPR) (<3 hafta) Son 3 ay içinde majör cerrahi öyküsü Gebelik Trombolitik ajana allerjik reaksiyon öyküsü yada önceden streptokinaz/anistreplaz kullanma öyküsü Kontrol altına alınamayan ciddi hipertansiyon öyküsü yada başvuru sırasında ciddi hipertansiyon durumu (>180/110 mmHg) Ağır karaciğer veya renal yetersizlik Antikoagülan kullanımı (INR ne kadar yüksek ise kanama riski de o kadar yüksektir.) Son 2-4 hafta içinde iç kanama öyküsü Aktif peptik ülser Son 3 aydan önce geçirilmiş iskemik SVO öyküsü, mutlak kontraendikasyonlar arasında yer almayan intrakraniyal patolojiler-demans Serebrovasküler olay hikayesi (ne kadar eski olursa olsun

Olaysız yaşam olasılığı

Göreceli kontrendikasyonlar Rescue PKG 84.6%

Konservatif tedavi 70.1% Tekrarlanan trombolitik 68.7%

Randomisyon sonrası günler ŞEKİL 18-4 6 ay içinde stroke, ağır kalp yetersizliği,recurren MI, ölüm toplam bonuçlarının Kaplan Meer eğrisi. (Gershlick AH, et al. Engl Med. 2005;353(26):2758-2768, izniyle basılmıştır.)

BÖLÜM 18 • STEMI Reperfüzyon (Primer PKG ve Trombolitik) TABLO 18-2 Kurtarıcı PKG Önerileri

Sınıf 1: Önerildiği Durumlar 1. Fibrinolitik tedavi almış hastalarda PKG( yada acil KABG) ile devam etmek üzere KAG, aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa: a. 75 yaşından küçük, revaskülarizasyona uygun kardiyojenik şok hastaları b. Ciddi konjestif kalp yetmezliği ve /veya pulmoner ödem tablosu (Killip sınıf 3) c. Hemodinamik instabilite yaratan ventriküler aritmi varlığı

Sınıf 2: Önerildiği Durumlar 1. Revaskülarizasyon için uygun,fibrinolitik almış, 75 yaşından büyük hastalarda, kardiyojenik şok varlığında, PKG (ya da acil KABG) ile devam etmek üzere KAG yapılması. 2. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı a. Hemodinamik yada elektriksel instabilite b. Devam eden iskemik semptomlar c. Fibrinolitik tedavi başarısızlığına ilişkin kanıtlar (Fibrinolitik başlandıktan sonraki ilk 90 dakika içinde en yüksek ST elevasyon olan derivasyonda <50% azalma) ile birlikte orta yada büyük risk altında miyokard dokusu varlığı (önyüz MI- inferior MI ile birlikte sağ ventrikül tutulumu) 3. Yukarıdaki durumlar yokken, orta yada yüksek riskli hastalarda, KAG ve PKG düşünülebilir.

Sınıf 3: Önerildiği Durumlar Fibrinolitik tedavi almış hastalarda PKG (ya da acil KABG) ile devam etmek üzere KAG, hastada invaziv tedavi için kontraendikasyon varsa ya da hasta invaziv yaklaşımı istemiyorsa önerilmez. Antman EM, et al. J Am CollCardiol. 2008;51(2)210-247, izniyle basılmıştır.

nonfatal kanama daha yüksek idi. Bu verilere dayanarak, 2007 STEMI kılavuz güncellemesi, kurtarıcı PKG’yi şu durumlarda önermiştir: trombolitik tedavinin 90. dakikasında ST-segment rezolüsyonu %50’den az olan hastalarda, hemodinamik yada elektriksel dengesizliği olanlarda, devam eden iskemi semptomu olanlarda ve/veya kardiyojenik şok gelişen hastalarda. Bunlara ilaveten, başarısız reperfüzyon uygulanan 307 hastanın dahil edildiği MERLİN çalışmasında, kurtarıcı PKG kolundaki hastalarda, konservatif tedavi koluna kıyasla, ölüm-reinfarkt-inme-tekrarlayan revaskülarizasyon-kalp yetmezliğinden oluşan bileşik son nokta oranı daha düşük bulunmuştur (13). (%37.3 vs %50; p=0,02). Kurtarıcı PKG önerileri Tablo 18-2’de özetlenmiştir (14).

FARMAKOİNVAZİV STRATEJİ PKG olanağı olmayan bir merkezde uygulanan trombolitik tedavi sonrasındaki ilk 3-24 saat içinde hastanın KAG/PKG yapılmak üzere bir PKG merkezine transfer edilmesi farmakoinvaziv yaklaşım yada gecikmeli PKG olarak adlandırılmaktadır. Bu başlık, daha önceden yararı kanıtlanamayan hatta, zararlı olabilen kolaylaştırılmış PKG ile karıştırılmamalıdır. Yüksek riskli STEMI hastalarının, başlangıç fibrinolitik tedavi sonrasında hemen KAG ve PKG uygulanmak üzere transfer edilmesinin klinik sonlanımları iyileştireceği teorisi iki öncü ça-

211

lışmada test edilmiştir: CARESS-in-AMI çalışması ve TRANSFER-AMI çalışması. CARESS-AMI çalışması ≤75 yaş, ben az bir yüksek risk kriterine sahip (belirgin ST segment elevasyonu, yeni gelişen sol dal bloğu, önceden MI öyküsü, Killip sınıf ≥2, sol ventrikül EF≤%35), 600 STEMI hastasının dahil edildiği bir çalışmadır (15). Hastalar, semptomların başlangıcından sonraki ilk 12 saat içinde, PKG olanağına sahip olmayan bir merkezde yarı doz reteplase, abciximab, heparin ve aspirin ile tedavi edildikten sonra, PKG için acil transfer koluna yada ihtiyaç durumunda kurtarıcı PKG için transfer koluna randomize edilmiştir. Birincil sonlanım (30 günlük ölüm-reinfarkt-dirençli iskemi bileşik son noktası), hemen PKG uygulanan kolda %4,4 iken standart tedavi/(kurtarıcı PKG kolunda bu oran %10,7 ,d, (p=0,004). Gruplar arasında inme ve majör kanama açısından fark saptanmamıştı. TRANSFER-AMI çalışmasında, yüksek riskli STEMI hastalarında farmakoinvaziv stratejinin ekinliği ve güvenilirliği tekrar irdelenmiştir (16). Fibrinolitik uygulanmış yaklaşık 1000 yüksek riskli STEMI hastası (önyüz derivasyonlarda ≥2mm ST segment yüksekliği, sistolik KB <100 mmHg, kalp hızı >100/dak, Killip sınıf 2-3, önyüz derivasyonlarda ≥2 mm ST segment çökmesi yada RV infarktını düşündüren, sağ taraflı V4 derivasyonunda ≥1mm ST segment yüksekliği), ilk 6 saatte PKG uygulanmak üzere hemen transfer koluna yada standart tedavi koluna (ihtiyaç halinde kurtarıcı PKG’nin da dahil olduğu) randomize edilmiştir. Tüm hastalara tam doz tenecteplase, aspirin ve heparin uygulanmıştır. Clopidogrel tedavisi (300 mg yükleme +75 mg/gün idame) standart tedavi kolundaki hastaların %69’una, rutin erken PKG kolundaki hastaların ise %89’una verilmiştir. Birincil son nokta, 30 gün içerisindeki ölüm-reinfarkt-tekrarlayan iskemi-yeni yada kötüleşen kalp yetmezliği-kardiyojenik şok bileşik son noktası olarak tanımlanmıştır. Otuzuncu günde, rutin erken PKG kolunda birincil son nokta oranı %11 iken, standart tedavi kolunda bu oran %17 idi (p=0,004) (Şekil 18-5). Bu çalışmada majör kanama açısından gruplar arasında belirgin fark saptanmamıştır. Bu verilere dayanarak, 2009 STEMI ve PKG kılavuz güncellemelerinde farmakoinvaziv yaklaşım önerisi şu şekilde özetlenmiştir: PKG imkanı olmayan merkezde, primer reperfüzyon tedavisi olarak fibrinolitik uygulanmış hastaların, farmakoinvaziv yaklaşımın bir parçası olarak yada ihtiyaç halinde PKG olanağı olan bir merkeze, mümkün olan en kısa süre içerisinde transfer edilmesi sınıf 2a endikasyonla önerilmektedir.

KOLAYLAŞTIRILMIŞ PKG Kolaylaştırılmış PKG, Gp2b3a ile yada yalnız başına uygulanan fibrinolitik tedavi (tam doz ya da yarı doz) sonrasında erken PKG için hastanın transfer edilmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu reperfüzyon stratejisini değerlendiren başlıca iki çalışma ASSENT-4 PKG ve FINESSE çalışmalarıdır. ASSENT-4 PKG çalışmasında, hastalar standart primer PKG ya da tam doz tenecteplase sonrasında PKG kollarına randomize edilmiştir (13). Çalışmaya hasta alımı, kolaylaştırılmış PKG kolundaki yüksek hastane içi mortalite oranı (%6 vs %3; p=0,0105) nedeniyle belirlenen tarihten önce durdurulmuştur. Birinci son nokta (90 gün içerisindeki ölüm veya konjestif kalp yetmezliği veya şok) kolaylaştırılmış PKG kolunda %19 oranında, primer PKG kolunda ise %13 oranında gözlenmiştir (p=0,0045). Ayrıca, ilk 90 günde, kolaylaştırılmış PKG kolunda daha yüksek inme, reinfarkt ve tekrarlayan hedef damar revakülarizasyon oranı mevcuttu.

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

ŞEKİL 18-5 30 günde primer son noktanın Kaplan Meer eğrisi. (Cantor WJ,et al. N Engl J Med. 2009;360(26):27052718, izniyle basılmıştır.)

Standart tedavi

Primer son nokta sonuçları

212

Rutin erken PKG

Randomisayondan sonraki günler TABLO 18-3 Fibrinolitik Tedavi Sonrası PKG Uygulamaları: Kolaylaştırılmış PKG, Kurtarıcı PKG ve Farmakoinvaziv Tedavilerin Farkları

Kolaylaştırılmış PKG

Faramakoinvaziv Strateji

Kurtarıcı PKG

Çalışma dizaynı

Fibrinolitik+PKG vs yalnız PKG

Fibrinolitik+PKG vs konzervativ strateji (iskemi durumunda PKGkurtarıcı PKG)

Fibrinolitik+kurtarıcı PKG (başarısız litik durumunda) vs fibrinolitik tedavi ve konzervativ strateji

Çalışma ortamı

PKG yapılabilen hastaneler Primer reperfüzyon

PKG yapılamayan hastaneler Rutin invaziv

PKG yapılamayan hastaneler Fibrinolitik başarısızlığı durumunda iskemi kılavuzlu PKG

PKG’ye kadar geçen süre

Kısa (<120 dak)

Uzun (2-6 saat)

Yarar

Yok

Var

Klinik çalışmalar

ASSENT-4

TRANSFER-AMI

RESCUE

CARESS in AMI

MERLIN

NORDISTEMI

REACT

TABLO 18-4 Fibrinolitik Sonrası Erken Rutin PKG: Majör Farmakoinvaziv Çalışmalar ve Sonuçları

Farmakolojik Rejim

PKG’ye Kadar Geçen Süre (Ortanca) 234 dak. (balon şişirilmesine kadar)

Hastanın Risk Durumu

Birincil Son Noktalar

Yüksek risk

Ölüm-reinfarktreküren iskemiKKY veya şok bileşik son noktası

%11.0 vs %17.2 HR:0,64 (0.47-0.87)

(%95 GA)

TRANSFER-AMI N=1059

Tam doz TNK + heparin/ enoksaparin + clopidogrel + ASA

CARESS in AMI N=600

Yarı doz reteplaz+ absiksimab 135 dak. + heparin + ASA

Yüksek risk

Ölüm- reinfarktrefrakter iskemi (ilk 30 günde) bileşik son noktası

%4.4 vs 510.7 HR:0.40 (0.21-0.76)

NORDISTEMI N=266

Tam doz TNK + enoksaparin + Clopidogrel + ASA

Tüm risk grubundakiler

12 ay içinde ölümreinfarkt-rekürren iskemi-inme

%21 vs %27 HR:0.72 (0.44-0.78)

163 dak

WJ, et al. N Engl Med. 2009;360(26)2705-2718, izniyle basılmıştır. Di Mario C, et al. Lancet. 2008;371(9612):559-568, izniyle basılmıştır. c Bohmer E, et al. JACC. 2010;55(2):102-110, izniyle basılmıştır. a

BÖLÜM 18 • STEMI Reperfüzyon (Primer PKG ve Trombolitik) FINESSE çalışmasında, primer PKG sırasında abciximab kullanımı ile primer PKG öncesi abciximab+reteplase ya da primer PKG öncesi abciximab kullanımı karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada da, primer PKG öncesi uygulanan medikal yaklaşımların mortalite ya da advers kardiyak ölümler açısından fayda sağlamadığı saptanmıştır. Sonuç olarak kolaylaştırılmış PKG çalışmaları, infakt boyutunu küçültme yönünden yada klinik sonlanımları iyileştirme yönünden herhangi bir fayda ortaya koymamıştır. Bu nedenle en son ACC/AHA kılavuzları, tam doz trombolitik tedaviyi takiben hemen PKG uygulaması şeklindeki reperfüzyon stratejilerini önermemektedir ve zararlı olabileceği şeklinde vurgu yapmaktadır (Sınıf 3 endikasyon). Tablo 18-3’te fibrinoliz sonrası PKG uygulama yaklaşımları, tablo 18-4’de ise fibrinolitik sonrası PKG çalışmaları özetlenmektedir.

ANAHTAR NOKTALAR Gerek trombolitik tedavi gerekse PKG uygulamasında, semptomların başlangıcından reperfüzyona kadar geçen süre, hem infarkt boyutunu hem de klinik sonuçları belirleyen en önemli değişkendir. Bu nedenle, eğer mümkünse, trombolitik tedavi ideal olarak, semptomların başlangıcından sonraki ilk 2 saatte, yada maksimum ilk 12 saatte verilmelidir. Primer PKG, ilk medikal kontakt-balon zamanı (kapı-balon zamanı) olarak 90 dakika hedeflenerek mümkün olan en kısa süre içerisinde gerçekleştirilmelidir. Kurtarıcı PKG, trombolitik tedaviden sonraki 90. dakikada, <%50 ST segment rezolüsyonu varsa, hemodinamik ya da elektriksel dengesizlik varsa, iskemik semptomlar devam ediyorsa ve/veya kardiyojenik şok geliştiyse uygulanmalıdır. Tam doz trombolitik tedavi ile birlikte kolaylaştırılmış PKG, kötü sonlanım gösterdiği için rutin olarak uygulanmamalıdır. Ancak trombolitik tedaviden sonra, yüksek riskli STEMI hastalarının PKG için transferi makuldür ve faydalı olduğu kantlanmıştır.

KAYNAKLAR 1.

Aversano T, AversanO LT, Passamani E, et al. Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for myo-

213

cardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(15):1943-1951. 2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361(9351):13-20. 3. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625-634. 4. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol. 2003;97(7):824-826. 5. Thiemann DR, Coresh J, Oetgen WJ, et al. The association between hospital volume and survival after acute myocardial infarction in elderly patients. N Engl J Med. 1999;340(21):1640-1648. 6. Vermeer F, Simoons ML, Bar FW, et al. Which patients benefit most from early thrombolytic therapy with intracoronary streptokinase? Circulation. 1986;74(6): 1379-1389. 7. Smalling RW, Fuentes F, Freund GC, et al. Beneficial effects of intracoronary thrombolysis up to eighteen hours after onset of pain in evolving myocardial infarction. Am Heart J. 1982;104:912-920. 8. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005;353(26):2758-2768. 9. ASSENT-4 PKG Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with STsegment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PKG): randomised trial. Lancet. 2006;367(9510):569-578. 10. Antman EM, Hand’M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/ AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of thes American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):210-247. 11. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al. immediate angioplasty versus Standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371(9612):559—568. 12. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360(26): 2705-2718.

214

KONU II • Girişimsel Müdahelenin Temelleri

STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler

Vijay S. Ramanath, MD, FACC, Craig A. Thompson, MD ve Julie M. Miller, MD, FSCAI, FACC• Çeviri: Dr. Nihat Pekel

TROMBEKTOMİ Birtakım klinik çalışmalarda ve bir metaanalizde, klinik sonuçları (yani majör istenmeyen kardiyak olaylar : MACE) iyileştirmek amaçlı olarak primer PKG sırasında manüel aspirasyon trombektomisinin kullanılması desteklenmektedir. Bu yönde bir klinik fayda yada MACE oranlarında azalma primer PKG’de rutin reolitik trombektomi kullanılmasıyla elde edilememiştir. Ayrıca bazı metaanaliz sonuçları trombektomi uygulanan hastalarda artmış stroke riski yönünde bir eğilim olduğunu düşündürmektedir.

ta olan Miyokardiyal boyanma derecesi 0-1 trombüs aspirasyon kolundaki hastaların %17.1’inde ve konvansiyonel PKG kolundaki hastaların %26.3’ünde oluştu (p< 0.001). (Şek. 19-1)

Miyokardiyal blush grade A Miyokardiyal Blush Grade

Hasta yüzdesi

u bölümde ST segment elevasyonlu MI (STEMI) formunun primer perkütan koroner girişim (PKG) uygulamalarında kullanılan şu yardımcı tedavileri tartışacağız: a) trombüs gerialım cihazları b) antikoagülasyon c) antiplatelet (parenteral ve oral) ajanlar

Trombus aspirasyonu

ASPİRASYON TROMBEKTOMİ

ŞEKİL 19-1 Tedavi gruplarına göre anjiografik ve elektrokardiyografik miyokardiyal reperfüzyon verileri. Anjiografideki miyokardiyal boyanma derecesine göre (Panel A) ve elektrokardiyografideki ST segment yüksekliğindeki rezolüzyon derecesine (Panel B) ve devam eden ST segment sapmasına (Panel C) göre hastaların yüzdesel dağılımı gösterilmektedir. PKG perkütan koroner girişimin kısaltmasıdır. Trombektomi miyokardiyal reperfüzyon belirteçlerini (boyanma ve EKG değişiklikleri) belirgin olarak düzeltmiştir ve buna 30 günlük mortalitede azalma eğilimi eşlik etmiştir. 1 yıllık mortalite ise anlamlı olarak azalmıştır (%7.6’dan %4.7’ye, p=0.042). (Svilaas T, ve ark. izniyle N Engl J Med. 2008;358(6):557-567)

214

Hasta yüzdesi

ST segment yüksekliği rezolüsyonu

Trombus aspirasyonu

Geleneksel PKG

Kalıcı ST segment deviasyonu

Hasta yüzdesi

Bu teknik, özellikle TAPAS çalışmasının sonuçlarının açıklanması ile birlikte STEMI hastalarında yaygın kullanıma girdi. TAPAS çalışması STEMI geçirmekte olan ve primer PKG yapılan 1,071 hastanın dahil olduğu tek merkezli randomize bir çalışma idi. Hastalar anjografiden önce rutin manüel trombüs aspirasyonu ve balon anjioplastiyi stentlemenin takip ettiği konvansiyonel PKG kollarına randomize edildiler. Çalışmada miyokardiyal reperfüzyonun anjiografik ve elektrokardiyografik bulguları değerlendirildi. Trombüs aspirasyonuna randomize olan hastaların, %55.1’ine trombüs aspirasyonunu takiben direk stentleme; %28,6’sına trombüs aspirasyonunu takiben balon anjioplasti ve akabinde stentleme uygulandı; %10.1’i de standart PKG koluna cross-over oldu. Prosedürlerin %92’sinde çıplak metal stentler kullanıldı, ve tüm hastalar aspirasyon, 600 mg klopidogrel , ve abciximab ile tedavi edildi. Hastaların yaklaşık %57’sinde TIMI 0-1 akım vardı, görülebilir trombüs formasyonu olguların %47’sinde mevcut idi. Primer son nok-

Geleneksel PKG

Trombus aspirasyonu

Geleneksel PKG

BÖLÜM 19 • STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler

ŞEKİL 19-2 Miyokardiyal boyanma derecesi ve ST segment değişkenliklerine göre majör istenmeyen kardiyak olaylar ve ölüm oranları. Oranlar 968 hastaya ait verilerdendir. Miyokardiyal boyanma derecesi ile ölüm arasındaki ilişki için p:0.003’tür. Diğer bütün ilişkiler için p<0.001’dir: miyokardiyal boyanma derecesi ile majör istenmeyen kardiyak olaylar arasında, ST segment rezolüsyon ve ölüm arasında, persistan ST segment rezolüsyonu ve majör istenmeyen kardiyak olaylar arasında, devam eden ST segment sapması ve ölüm arasında, devam eden ST segment sapması ve majör istenmeyen kardiyak olaylar arasında. Bu veriler reperfüzyonu gösteren bu belirteçlerin kullanımını desteklemektedir (Svilaas T, ve ark. izniyle N Engl J Med. 2008;358(6):557-567).

Major kardiyak olaylar

Hasta yüzdesi

Ölüm

Miyokardiyal blush grade

ST yükselmesinin gerilime (%)

215

Persistant ST segment deviasyonu (mm)

Ölüm oranı (%) Majör kardiyak olayların oranı (%)

ST segment elevasyonunda tam rezolüsyon hastaların sırasıyla %56.6 ve %44.2’sinde gözlendi (p<0.001) (şek 19-2) 30. Günde Miyokardiyal blush derecesi 1, 2 ve 3 olanlarda ölüm oranı sırasıyla %5.2, %2.9, ve %1.0 idi (p=0.003) ve adverse olayların oranı sırasıyla %14.1, %8.8 ve %4.2 idi (p<0.001). 30. Günde MACE’lerde anlamlı farklılık yoktu ancak önemli trenler mevcuttu: ölüm (%2.1’e %4.0 HR 0.52;%95 CI: 0.26-1.07; p=0.07), reinfarksiyon (%0.8’e %1.9 HR: 0.40; %95 CI: 0.13-10.27; p=0.11); ve MACE (%6.8’e %9.4; HR: 0.72;%95 CI: 0.48-1.08; p=0.12) (1). TAPAS’tan çıkarılacak anahtar sonuçlar aspirasyon trombektomi uygulanan hastalarda gözlenen 1 yıllık mortalite düzelmesi (%4.7’ye %7.6) ve 1 yıllık kardiyak mortalite yada tekrarlayan non-fatal miyokardiyal infarktüs (MI) oranlarındaki düzelme idi (2). Genelinde kanıtların çoğunluğu primer PKG sırasında uygulanan aspirasyon trombektominin koroner mikrosirkülasyonu koruyarak klinik sonlanımları düzelttiği yönünde güven vermektedir. Bununla birlikte, selektif aspirasyon kullanımının rutin aspirasyon kullanımı ile karşılaştırıldığı bir data olmadığından (TAPAS rutin aspirasyon kullanımı ile aspirasyon kullanılmamasını karşılaştırdı), 2009 ACC/AHA kılavuzu güncellemesi STEMI hastalarında aspirsyon kullanımını hala klas 2a önerisi olarak sunmaktadır.

boyutu daha büyük oldu. Anjiojet daha yakınlarda AIMI çalışmasının dizaynındaki bazı olumsuzlukları düzeltmek üzere dizayn edilmiş olan JETSTENT çalışmasında denendi. Bu çalışmada anjiyografide kesin trombüsü olan yaklaşık 500 STEMI hastası ransomize edildi (4). MACE oranları Anjiyojet kullanılanlarda %11, direk stentleme yapılanlarda %19 saptandı (Şek. 19-3). JETSTENT çalışması yayınlanma tarihi nedeni ile ACC/AHA STEMI kılavuzunun 2009 güncellemesinde yer almadı. Mevcut durumda geçerli ACC/AHA kılavuzları STEMI hastalarında Anjiyojet’in rutin kullanımını önermemektedir.

EMBOLİK KORUMA Prensiplerine göre 3 cihaz kategorisi mevcuttur: Proksimal oklüziv cihazlar, distal oklüziv cihazlar, ve filtre temelli sistemler. Embolik koruma cihazlarının SVG girişimlerinde avantajlı oldukları açık bir şekilde gösterilmiştir. Bununla birlikte randomize klinik çalışmalarda nativ koroner damarlarda primer PKG işlemlerindeki etkinlikleri gösterilememiştir. Bu cihazlar makro ve mikro embolizasyonları önlemek maksadıyla lezyon sonrasına yerleştirilirler (distal koruma). Bu cihazaların etkinlikleri çeşitli klinik çalışmalarda test edilmiştir.

REOLİTİK TROMBEKTOMİ Aspirasyonun bu formu (yani anjiyojet) trombüsün ekstraksiyonu için vakum etkisi oluşturmak üzere bir katater ile yüksek hızda salin enjeksiyonu kullanımını gerektirir. Bu şekilde yaparak trombüsün parçalanması sağlanır ki bu da büyük trombüs yükü durumlarında avantaj sağlayabilir. Anjiyojet AIMI çalışmasında değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 480 hasta bu cihaza yada konvansiyonel PKG kollarına randomize edilmişleridir (3). Önemli bir nokta bu çalışmada trombüs mevcudiyetinin dahil edilme kriterleri içerisinde bulunmayışı idi, ve bazal TIMI 3 derece akım oranları Anjiyojet kohortunda daha düşük idi. Bundan başka cihaz in vivo olarak yalnız indeks lezyonun ötesine geçtiğinde çalıştırıldı (retrograd trombektomi), ki bu da distal embolizasyona yol açmış olabilir. Çalışmanın bu dizayn kusurları ve kuralcılığı koşullarında anjiojet kolunda 30 günlük mortalitede 4 katı artış gözlendi ve infarkt

Ölüm

Strok

ŞEKİL 19-3 JETSTENT çalışmasında rheolytic trombektomi ile direk stentleme kollarına ait 6. ay klinik sonuçları. Rheolytic trombektomi (RT) yeşil, direk stentleme kırmızı olarak gösterilmiştir. MACE, majör advers kardiyak olaylar; MI, miyokardiyal infarktüs; TVR, hedef damar revaskülarizasyonu (Migliorini A ve ark. izniyle J Am Coll Cardiol. 2010;56:1298-1306).

216

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

TABLO 19-1 Primer PKG Sırasında Distal Koruma Cihazlarının Test Edildiği Randomize Çalışmalar

Çalışma

Çalışma Cihazı

GPIIb/IIIa kullanımı, %

Primer Sonlanım Noktası

EMERALD

501

Guard Wire plus

STR>%70; infarkt boyutu

%63.3’e %61.9 Gruplar arasında STR ve (p=NS) %12.0’ye %9.5 (p=NS)

ASPARAGUS 341

Guard Wire plus

Rapor edilmemiş

STR>%70 MBG>3 (30 gün)

%38.2’ye %35 Tedavi kolunda daha az (p=NS) %42.9’a distal embolizasyon %30.4 (p=0.035)

PROMISE

200

Filter Wire

100

IRA’da akım hızı

34±17’ye 36±20 cm/sn (p=NS)

Koroner reperfüzyonda düzelme sağlanamadı

PREMIAR

140

SpideRX

STR≥%70

%61.2’ye %60.3 (p=NS)

STR yada MBG’de fark saptanmadı

UPFLOW

100

Filter Wire-EX

TIMI 3 akım STR≥%70

%88.2’ye %93.9 (p=NS) %68.1’e %66 (p=NS) %65.6’ya %64.3 (p=NS)

Reperfüzyonun anjiografik ve EKG bulgularında fark saptanmadı

Bulgular

Sonuç

Srinivasan, ve ark. izniyle Circulation. 2009; 119(9):1311-1319.

EMERALD çalışmasında 500 STEMI hastası distal koruma ve konvansiyonel PKG kollarına randomize edildiler (5). Distal koruma kolundakilerde kapı-balon zamanı daha uzundu ve daha geniş infarktlı olmaya eğilimli idiler. Bu faktörler distal koruma kolundaki hastaların %73’ünde embolik debrislerin çıkartılmasına rağmen iki kol arasında 6. ayda ölüm yada MACE oranlarında fark görülmemesine neden olmuş olabilir. Embolik koruma cihazlarını test eden ASPARAGUS çalışması (6) ve diğer çalışmalarda benzer klinik sonuçlar elde edilmiştir (table 19-1). Bu nedenlerden dolayı, distal embolizasyon riski yüksek olan yoğun trombüs yükü durumlarında embolik koruma cihazlarının etkili olabileceği bilinmesine rağmen STEMI hastalarında primer PKG işlemlerinde bu cihazların rutin kullanımı önerilmemektedir.

FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Parenteral Antikoagülanlar Bu grup anfraksiyone heparini (AFH), bivalüridin gibi direkt trombin inhibitörlerini, ve fondaparinux’u (bir direkt faktör Xa inhibitörü) içermektedir. Parenteral antikoagülanların STEMI de yapılan primer PKG işlemlerindeki etkinliği ve güvenirliği bir takım çalışmalarda değerlendirilmiştir. HERO-1 (7) ve Hero2 (8) çalışmaları, aspirin ve sterptokinaz alan STEMI hastalarında heparin ile bivalüridini karşılaştırmıştır ve bivalüridin alan hastalarda 90-120. dk ve 3. Günde koroner patensi oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bivalüridinin STEMI durumundaki etkinliğini daha da araştırmak için HORIZONS-AMI çalışması yapılmıştır ve 2008 de yayınlanmıştır (9). Bu pivotal çalışmada 3600 hasta üzerinde bir glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörü ile AFH kombinasyonuna karşı bivalüridin (primer olarak monoterapi şeklinde ise de provizyonel olarak abciximab yada double-bolus eptifibatide ile birlikte) prospektif olarak karşılaştırılmıştır. Primer sonlanım noktası olan 30 günlük

majör kanama ile MACE (ölüm, reinfarksiyon, iskemi güdümlü hedef damar revaskülarizasyonu, ve inme) birleşimi, başlıca majör kanamalarda görülen 30. gündeki (%5’e %8.4) ve 1. Yıldaki (%6’ya %9) düşüklükten kaynaklanmak üzere, bivalirüdin alan hastalarda daha düşük idi (%9’a %12) (Fig. 19-4). İlk 24 saat içinde stent trombozu oranında rastlantısal bir artış varsa da bu periyod sonrasında iki grup arasında bu bakımdan anlamlı bir fark yoktu. Son olarak, kardiyak mortalite (%1.8’e %2.9) ve tüm nedenlerden mortalite (%2.1’e %3.1) oranlarının her ikisi de bivalüridin grubunda anlamlı olarak daha düşük idi. Son olarak, fondaparinux OASIS-6 çalışmasında AFH ile karşılaştırıldı (10). Önemli bir bulgu olarak, fondaparinux alan ve primer PKG yapılan hastalarda anlamlı olarak kılavuz-kateter trombuzu riskinde (0’a 22, p < 0.001) ve ani kapanma, yeni anjiografik trombüs, katater trombüsü, no-reflow, diseksiyon yada perforasyon gibi diğer koroner komplikasyonlarda anlamlı artış görüldü (225’e 270 p=0.04). Böylece son kılavuz PKG sırasında fondaparinuxun tek antikoaguılan olarak kullanılmamasını önerdi. (Class III endikasyon, ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update). Tablo 19-2 de STEMI de yapılan PKG işlemlerinde antikoagülan kullanımı ile ilgili geçerli öneriler gösterilmiştir.

Antiplatalet Ajanlar Oral ve parenteral antiplatelet ajanlar STEMI de yapılan primer PKG işlemlerinde uygulanan tamamlayıcı tedaviler arasında önemli bir rol oynarlar. Farklı ajanların temel etki meklanizmaları Figür 19-5 te özetlenmiştir. Bu bölümde şu ajanlar tartışılacaktır: GP IIb/IIIa inhibitörleri (epitifibatide, abciximab, trofiban), thienopridinler (clopidogrel, prasugrel), aspirin, ve tcagrelor. Sadece birkaç çalışmada oral antiplatalet ajanlar ile kombine olarak GP IIb/IIIa inhibitörleri çalışılmıştır. BRAVE-3 çalışmasında 600 mg klopidogrel ile öntedavi edilen 800 hasta PKG öncesinde abciximab yada plaseboya randomize edilmiştir (12).

BÖLÜM 19 • STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler A Net Kötü Klinik Olaylar Net kötü klinik olaylar (%)

B Major Kanama

Günler

Risk grubu

C Major Kardiyovasküler Olaylar

Major kanama (%)

D Kardiyak ve Non Kardiyak Nedenlerden Ölüm

+ Ölüm (%)

Major kardiyovasküler olaylar (%)

217

Günler Risk grubu

Risk grubu

Günler

+ ŞEKİL 19-4 30 günlük olay-zaman eğrileri: net istenmeyen klinik olaylar, p=0.006 (A), majör kanama, p<0.0001 (B), MACE, p:NS (C), ve kardiyak sebepli ölümler, p=0.03, (D). (Stene GW, ve ark. izniyle N Engl J Med. 2008;358(21):2218-2230)

30 günde ölüm, rekürrent MI, stroke, yada infarkt ilişkili artere acil revaskülarizasyon birleşimi istatiksel olarak farklı değildi. Ayrıca infarkt boyutunda yada majör kanamada fark yoktu. On-TIME-2 çalışmasında primer PKG öncesi 491 hasta trofiban ve plasebo kollarına randomize edildiler. Tüm hastalar randomizasyondan önce IV heparin bolus, aspirin ve 600 mg klopidogrel aldılar (13). Trofiban kullananlar PKG öncesinde ve sonrasında daha fazla ST segment rezolüsyonu gösterdiler ancak buna rağmen TIMI koroner akım derecesi 3 oranı, majör yada minör kanama oranları, yada ölüm, rekürren MI, yada acil hedef damar revaskülarizasyonu (HDR) oranlarında bir farklılık olmadı. Gurm ve ark.’nın yaptığı bir metanalizde abciximab ile küçük molekül ağrılıklı GP IIb/IIIa inhibitörleri (epitifibatide yada trofiban) karşılaştırıldı. 30 günlük mortalitede (%1.9 küçük molekül-%2.3 abciximab, p=NS) ya da reinfarksiyon oranlarında (%1.3’e %1.2, p=NS) fark görülmedi. HDR oranları her iki grupta da eşit idi (%1.7). Yine majör ve minör kanama oranları her iki grupta da benzer idi. Son olarak bir çalışmada (FINESSE) GP IIb/IIIa antagonistlerinin başlanma zamanı test edildi (14). Bu çift kör, plasebo kontrollü çalışmada 2,453 hasta PKG öncesi

başlanan yarı doz fibrinolizis ile abciximab tedavi koluna, PKG öncesi başlanan tek başına abciximab tedavi koluna, ve PKG sırasında başlanan abciximab kollarına randomize edildiler. Primer sonlanım noktası tüm nedenlerden ölüm, randomizasyondan 48 saat sonraki ventriküler fonksiyon, kardiyojenik şok, ve randomizasyondan sonraki 90 gün içinde gelişen konjestif kalp yetersizliğinin birleşiminden oluşmakta idi. Çalışma PKG öncesinde abciximab başlanması ile PKG sırasında abciximab başlanması arasında mortalite dahil olmak üzere fayda görülmedi. Yukarda bahsedilen ve diğer çalışmaların ışığında, kılavuzu hazırlayan komite değişik GP IIb/IIIa inhibitörlerinin benzer etkinliğe sahip olduklarına ve ikili antiplatalet tedavi verildiğinde GP IIb/ IIIa inhibitörlerinin yoğun trombüs yükü olan hastalar gibi seçilmiş olgularda primer PKG sırasında (stent kullanılsın ya da kullanılmasın) başlanılmasının daha uygun olacağı konusunda görüş birliğine vardılar (Class IIa endikasyon). STEMI tablosunda tiyenopridinlerin kullanımı lehine kanıtlar oldukça güçlüdür ve 2007 STEMI kılavuzunun odaklanmış güncellemesi kullanımını önermektedir. COMMIT CCS-2 çalışması Çin’de yapılan ve 45,852 hastanın 162 mg aspirine ilaveten yükle-

218

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

TABLO 19-2 Parenteral Oral Antikoagülanların Kullanımına İlişkin Öneriler

STEMI Önerileri

PKG Önerileri

2007 STEMI Güncellemesi, Bölüm 8

2007 PKG Kılavuzu Güncellemesi Tablo 13

2009 STEMI/PKG Odaklanmış Güncelleme Önerileri

Yorumlar

Klas I 2. Bir antikoagülan rejim 1. Bir antikoagülan rejim uygulanan 1. ASA ve bir tiyenopiridin ile tedavi PKG yapılırken aşağıdaki hastalara PKG uygulanan hastalara edilmiş primer PKG planlanan dozlama önerileri ile yapılırken aşağıdaki dozlama hastalarda destekleyici devam edilmelidir önerileri ile devam edilmelidir antikoagülan rejim önerileri a- Glikoprotein 2b-3a r a- Glikoprotein 2b-3a reseptör aşağıdakileri içermektedir eseptör inhibitörlerinin inhibitörlerinin kullanılma a- GP 2b-3a kullanılma durumu kullanılma durumunu durumunu göz önünde dikkate alınarak, önceden göz önünde bulundurarak, bulundurarak, önceden AFH AFH ile tedavi edilen önceden AFH uygulanan uygulanan hastalarda prosedürü hastalarda teropatik aktive hastalarda prosedürü desteklemek üzere gerektikçe pıhtılaşma zamanı seviyelerini desteklemek üzere ilave AFH bolusları uygula (Kanıt idame ettirmek için ilave gerektikçe ilave AFH düzeyi C). Başlangıçta AFH ile AFH bolusları uygulanmalıdır bolusları uygula tedavi edilenlerde ayrıca (Kanıt düzeyi C). (Kanıt düzeyi C). bivalirüdinde kullanılabilir b- Önceden AFH kullanılsın ya da Başlangıçta AFH ile (Kanıt düzeyi C). kullanılmasın primer PKG tedavi edilenlerde b- Önceden enoxaparin uygulanan işlemleri için Bivalirüdin iyi bir ayrıca bivalirüdinde hastalarda, eğer son subkutan doz bir destekleyici ajandır kullanılabilir yapılması üzerinden en az 8-12 (Kanıt düzeyi B) (Kanıt düzeyi C). saat geçmiş ise, 0.3 mg/kg ilave b- Önceden enoxaparin enoxaparin IV olarak uygulanan hastalarda, uygulanmalıdır eğer son subkutan eğer son subkutan doz doz önceki 8 saat içerisinde önceki 8 saat içerisinde uygulanmış ise ilave enoxaparin uygulanmış ise ilave yapılmasına gerek yoktur(kanıt enoxaparin yapılmasına düzeyi B). gerek yoktur; eğer son c- Başlangıçta fondaparinux subkutan doz yapılması uygulananlarda, birlikte GP 2b-3a üzerinden en az 8-12 saat reseptör antagonisti kullanılma geçmiş ise, 0.3 mg/kg durumu göz önünde ilave enoxaparin IV bulundurularak, anti-IIa aktivitesi olarak uygulanmalıdır olan bir intravenöz antikoagülan (kanıt düzeyi B) ile ilave doz uygula c- Başlangıçta fondaparinux (Kanıt düzeyi C). uygulananlarda, birlikte GP 2b-3a reseptör antagonisti kullanılma durumu göz önünde bulundurularak, anti-IIa aktivitesi olan bir intravenöz antikoagülan ile ilave doz uygula (Kanıt düzeyi C).

Değiştirilmiş öneri (Bivalirüdin Primer PKG’lerde uygulanabilen bir antikoagülan olarak eklenmiştir; AFH ile ilgili metin aktive pıhtılaşma zamanı seviyelerine vurgu yapacak şekilde değiştirilmiştir. Enoksaparin Enoksaparin ve fondaparinuks ile ilgili bilgilerde değişiklik olmadığı için bu ilaçlarla ilgili öneriler değişmemiştir.)

Klas IIa 1. Kanama riski yüksek olan primer PKG yapılacak STEMI hastalarında bivalirüdin ile antikoagülasyon tercih edilebilir (Kanıt düzeyi B)

Yeni öneri

2009 Fokus güncellemeden oluşturulmuştur. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction.

BÖLÜM 19 • STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler

Klopidogrel metabolitleri

Endotelyum Proagregasyon

Agregasyon inhibisyonu

ŞEKİL 19-5 Fosfolipaz A2(PL-A2)’nin aktivasyonu araşidonik asidi (AA) hücre membranından serbestleştirir. AA daha sonra aspirin tarafından inhibe edilen siklooksijenaz (COX) aracılığıyla tromboksan A2(TxA2)’ye metabolize olur. TxA2 güçlü bir trombosit agonisti ve vazokonstriktördür. ADP aktive olmuş trombositlerden salındığında dolaşımdaki trombositlerin P2Y12 reseptörlerine bağlanır ve bu da trombosit agregasyonu ve amplifikasyonunu başlatır. Klopidogrel, prasugrel ve tiklodipin P2Y12 reseptörüne geridönüşümsüz şekilde bağlanarak ADP’yi önler. Tikagrelor ise geridönüşümlü bir P2Y12 reseptör inibitörüdür. İnozindifosfat (IP2) P2Y12 reseptörü aktivasyonunu takiben serbestleşir. IP2 IP3’e fosforile edilir. IP3 ve diaçilgliserolün birlikte salınımı protein kinaz C(PKC)’nin aktivasyonuna ve bu da neticede trombosit aktivasyon ve agregasyonunun son aşaması olan GP2b-3a’nın fibrinojenle bağlanmasını sağlamak üzere GP2b-3a’nın aktivasyonuna yol açar. (Yeniden çizim, Dupont AG ve ark. izniyle Thomp Res. 20009;124(1):6-13)

me dozu olmaksızın günlük 75 mg klopidogrele karşı plaseboya randomize edildikleri bir çalışmadır (15). Tüm hastaların STEMI ile başvurmadıkları, hastaların %7 sinde başvuru elektrokardiyografisinde (EKG) ST segment depresyonu bulunduğununun akılda tutulması önemlidir. Çalışma ilacı hastanede kalış süresi boyunca yada 4 haftaya kadar devam edildi. Ortalama tedavi süresi 15 gün idi. Ölüm, reinfaktüs ve inmeden oluşan birleşik son nokta %9

oranında azaldı. Fatal, transfüzyon gerektiren, yada intraserebral kanamaların tümünde anlamlı bir fark olmaksızın (%0.58’e %55, p=NS), klopidorel alanlarda tüm nedenlerden mortalitede %7’lik bir anlamlı azalma vardı. CLARITY-TIMI-28 çalışmasının devamı olan PKG-CLARITY çalışmasında, CLARITY-TIMI-28 çalışmasında protokol gereği yapılan anjiografi sonrası PKG yapılacak 1,863 hasta klopidogrel (300 mg oral yükleme dozunun takiben günlük 75 mg) yada plaseboya randomize edildi (16). PKG’den sonra 30. güne kadar kardiyovasküler ölüm, rekürren MI, yada inmeden oluşan birleşik sonlanım noktası klopidogrel kolunun %3.6’sında plasebo kolununsa %6.2’sinde görüldü (p=0.008) (Fig. 19-6). Klopidogrel ile yapılan öntedavi majör ve minör kanama riskinde anlamlı artış olmaksızın ilave olarak PKG’den önceki MI yada inme insidansını azalttı (%4.0’e %6.0, p=0.03). TIRITON-TIMI 38 çalışmasında tiyenopiridin ailesinin en son üyesi olan prasugrel test edildi (17). Bu çift-kör çalışmada akut koroner sendrom geçiren 13,600 hasta 6 ila 15 ay süreliğine prasugrel (60 mg yükleme dozunu takiben günlük 10 mg) ve klopidogrel (300 mg yükleme dozunu takiben günlük 75 mg) kollarına randomize edildiler. TIRITON-TIMI 38 çalışmasındaki hastaların %26’sının prezentasyonu STEMI idi. Tüm kohortta primer etkinlik sonlanım noktası kardiyaovasküler kaynaklı ölüm, ölümcül olmayan MI, yada ölümcül olmayan inme klopidogrel kolundaki hastaların %12.1’inde, prasugrel kolundaki hastaların %9,9’unda oluştu (p<0.001); aynı şekilde STEMI altgrubunda da prasugrelin anlamlı bir faydası görüldü. Prasugrelin primer etkinlik sonlanım noktasındaki faydası randomizasyondan sonraki 24 saat içinde başladı ve 15 aylık takip süresince devam etti (Şek. 19-7). Primer sonlanım noktasındaki farklılık büyük oranda prasugrel alanlarda görülen MI oranlarındaki azalmaya bağlı idi (%7.4’e %9,7, p<0.001). Ayrıca bazı hasta subgruplarında prasugrel ile anlamlı faydalar sağlandı. Bunlar arasında diabetikler ve GP IIb/IIIa inhibitörü alanlar vardı. Ayrıca stent trombozu oranları (kesin yada olası) prasugrel grubunda azalmıştı (%1.1’e %2.4, p<0.001). Ne var ki bu etkinlik sonlanımlarındaki düzelmeler güvenlik sonlanım noktalarında artma pahasına oluştu. Majör kanama prasugrel kolunda %2.4, klopidogrel kolunda %1.8 oranında görüldü, ve ayrıca fatal ve nonfatal kanamaların dahil olduğu yaşamı tehdit eden kanama oranları prasugrel kolunda daha yüksekti. Prasugrelden net klinik fayda sağlanamayacak 3 grup tespit edildi: önceden geçici iskemik atak (GİA) yada inme geçirenler, ağırlığı 60 kg’ın altında olanlar, ve 75 yaş üzerindekiler. Önceden GİA yada inme geçirenler esaRandomizasyon sonrası 30 günlük kardiyovasküler ölüm (tekrarlayan Mİ veya inme)

PKG Öncesi Rekürran MI veya Strok

Ön tedavisiz Sonuç yüzdesi

Sonuç yüzdesi

Ön tedavisiz

Klopidogrel öntedavisi

PKG sonrası günler

Randomizasyon sonrası günler Ön tedavisiz Klopidogrel

219

Ön tedavisiz Klopidogrel

ŞEKİL 19-6 Kardiyovasküler sonlanım noktalarının PKG (PKG) öncesi ve sonrası insidansı (Sabatine MS ve ark.’dan uyarlanmıştır. JAMA. 2005,294(10):1224-1232)

220

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG

Primer son nokta

Son nokta (%)

Olaylar

Güvenlik son noktası

Olaylar

Primer etkinlik Son noktası (%)

Randomizasyon Sonrası Günler

ŞEKİL 19-7 Klopidogrel ile prasugreli karşılaştıran Kaplan-Meier sağkalım eğrileri. (Wiviott SD ve ark. izniyle. N Engl. J Med. 2007;357(20):2001-2015).

sında prasugrelden net klinik zarar gördüler. Bu veriye dayanarak Amerikan gıda ve ilaç uygulamaları dairesi (FDA) önceden GİA yada inme geçiren hastalarda prasugrelin kontraendike olduğunu duyurdu. Tablo 19-3 yukarıda anlatılan tiyenopiridin verileri ışığında son ACC/AHA kılavuz önerilerini içermektedir. STEMI de uygulanan antiplatelet tedavilerin güncel tartışması bir reversible P2Y12 inhibitörü olan ticagrelordan bahsetmeden tamamlanamayacaktır. Bu tedavi yakınlarda PLATO çalışması ile test edildi. Bu çalışmada akut koroner sendromlu 18,600 hasta klopidogrele (300 mg yada 600 mg yükleme dozunu takiben günlük 75 mg) yada ticagrelora (180 mg yükleme dozunu takiben günde iki kez 90mg) randomize edildi (18). STEMI grubu hastaların %38’ini oluşturuyordu. Primer sonlanım noktası olan vasküler yada serebrovasküler kaynaklı ölüm, yada bilinmeyen nedenden bir ölüm, aradaki fark tedavinin ilk 30 gününde belirginleşecek şekilde ticagrelor kolunda %9.8 oranında görülürken klopidogrel kolunda %11.7 oranında görüldü (p<0.001). bundan

başka tüm nedenlerden ölüm, MI, yada inme birleşik son noktası da ticagrelor kolunda azaldı (%10.2’ye %12.3, p<0.001). Ayrıca stent trombozu da ticarelor alanlarda düşüktü (%1.3’e %1.9, p=0.009). İki grup arasındaki majör kanama ve TIMI majör kanama oranları benzer idi. Ticagrelor alanlarda intraserebral kanama epizodları daha sık olmasına rağmen, hemorajik inme de dahil olmak üzere inme oranlarında anlamlı bir farklılık görülmedi. PLATO çalışmasına dayanarak ticagrelor temmuz 2011 itibari ile akut koroner sendromlu hastalar için FDA’dan endikasyon almıştır. Figür 19-8 primer PKG’de kullanılan tamamlayıcı cihazlar ile ilişkili mortalite oranlarını göstermektedir.

ANAHTAR NOKTALAR Aspirasyon trombektomisinin STEMI hastalarında bir yıllık mortaliteyi (kardiyak mortalite dahil) ve ölümcül olmayan reinfarktüsü azalttığı gösterilmiştir, bu nedenle eğer

BÖLÜM 19 • STEMI: Primer Perkütan Koroner Girişimlerde Yardımcı Tedaviler

221

TABLO 19-3 Tiyenopiridinlerin Kullanımına İlişkin Öneriler

STEMI önerileri

PKG önerileri

2009 STEMI/PKG Odaklanmış Güncelleme Önerileri

Klas I 2004 STEMI Kılavuzu

2007 PKG Güncellemesi

Tanısal kardiyak kataterizasyon PKG öncesinde ya da sırasında yapılıp PKG planlanan çoğunlukla 600 mg olmak hastalara klopidogrel üzere klopidogrel yüklemesi başlanmalı ve çıplak metal yapılmalıdır. Fibrinolitik tedavi stentlerden sonra en az 1 ay, aldıktan sonraki 12-24 saat ilaç-salınımlı stentlerden sonra içerisinde PKG yapılacak birkaç ay (sirolimus için 3 ay, hastalarda, 300 mg’lık bir paklitaksel için 6 ay) ve klopidogrel yüklemesi kanama riski yüksek tercih edilebilir. olmayanlarda 12 aya kadar devam edilmelidir.

1. PKG planlanan STEMI hastalarında bir tiyenopiridin yükleme dozu yapılması önerilir. Rejimler aşağıdakilerden bir tanesi ile olmalıdır: a. Primer yada primer dışı PKG’lerden önce mümkün olabildiğince erken dönemde bu yapılamadıysa işlem sırasında en az 300-600 mg klopidogrel verilmelidir. b. Primer PKG işlemlerinde olabildiğince çabuk 60 mg prasugrel verilmelidir. c STEMI geçiren ve primer dışı PKG yapılacak hastalarda yan bardaki rejimler önerilir:

1. Eğer hasta fibrinolitik aldıysa ve klopidogrel verilmiş idiyse, klopidogrel tercih edilen tiyenopiridin olarak devam edilmelidir. 2. Eğer hasta eş zamanlı tiyenopiridin olmadan fibrinolitik aldıysa, 300600 mg’lık bir klopidogrel yüklemesi tercih edilen tiyenopiridin olarak verilmelidir. 3. Eğer hasta fibrinolitik tedavi almadıysa, ya 300600 mg’lık bir klopidogrel yüklemesi verilmelidir ya da önceden koroner anatomi biliniyor ve PKG planlanıyorsa 60 mg’lık bir prasugrel yüklemesi işlemin üzerinden 1 saat geçmemesi koşuluyla gecikmeden verilmelidir.

DES kullanılan hastalarda 2.Tiyenopiridin tedavisinin PKG işleminden sonra eğer süresi aşağıdaki gibi olmalıdır: hasta kanama açısından a. AKS nedeniyle yapılan PKG yüksek risk altında değil ise en sırasında stent kullanılan az 12 ay 75 mg/gün klopidogrel (BMS yada DES) hastalarda verilmelidir. BMS kullanılan klopidogrel 75 mg/gün hastalarda PKG işleminden ya da prasugrel 10 mg/gün sonra klopidogrel ideal olarak en az 12 ay süreyle 12 ay olmak üzere minimum verilmelidir 1 ay verilmelidir (Eğer hasta b. Eğer kanamaya bağlı kanama açısından artmış risk morbitide riski tiyenopiridin altında değilse, böyle bir tedavisi ile sağlanacak faydadan durumda klopidogrel en az daha ağır basıyorsa tiyenopiridin 2 hafta verilmelidir). tedavisinin daha erken bırakılması düşünülmelidir. 2007 STEMI güncellemesi 2 Klopidogrel almakta olup KABG planlanan hastalarda, revaaskülarizasyon aciliyeti aşırı kanama risklerine karşı daha ağır basmadıkça, ilaç en az 5 gün öncesinden tercihen de 7 gün öncesinden kesilmelidir.

3. Bir tiyenopiridin almakta olup KABG planlanan ve bekleyebilecek durumdaki hastalarda, antitrombositik etkin in sonlanması için ilacın önceden kesilmesi önerilir. Revaskülarizasyon gerekliliği oluşmadıkça ve/veya tiyenopiridin ile sağlanacak net fayda aşırı kanamaya bağlı olası risklere karşı daha ağır basmıyorsa, bu süre klopidogrel alan hastalarda en az 5 gün, prasugrel alanlarda en az 7 gün olmalıdır (kanıt düzeyi: C).

222

KONU IV • Stabil ve Akut Koroner Sendromda PKG 5.

Yardımcı Trombektomi Aletleri: 30 Çalışmanın Meta Analizi PKG öncesi yardımcı alet

Sadece PKG

Mortalite %

8. Kateter trombus aspirasyonu

Mekanik trombektomi

Embolik koruma çalışma

ŞEKİL 19-8 Yardımcı trombektomi cihazlarının tipine göre mortalite oranları. Cihazlar trombektomi metoduna dayalı gruplandırılmışlardır. (Bavry ve ark. izniyle. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001)

anjiografik olarak önemli miktarda trombüs yükü görülüyorsa yapılmalıdır. STEMI için primer PKG yapılan hastalara töropatik bir aktive pıhtılaşma zamanı değerine ulaşmak için AFH yada bivalüridin ile antikoagülasyon verilmelidir. Her iki antikoagülanın STEMI tablosunda faydalı oldukları kanıtlanmıştır bununla birlikte bivalirüdin ile 30. günde ve 1. yılda daha az majör kanama oranları görülmektedir. Klopidogrele kıyasla prasugrelin kardiyovasküler kökenli ölümleri, ölümcül olmayan MI ve inmeyi daha fazla önlediği gösterilmniştir. Bununla birlikte özellikle önceden GİA/serebrovasküle olay geçiren kişiler ayrıca vurgulanmak üzere; 75 yaşın üstündeki hastalar, önceden inme geçirenler, yada 60 kg altında olanlarda prasugrelden kaçınmak gereklidir. Metanalizlerde reolitik trombektomi (mekaniksel trombektomi) ya da embolik koruma cihazlarının STEMI de kullanımına ilişkin tutarlı bir klinik fayda gösterilememiştir.

KAYNAKLAR 1.

Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):557-67. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008 Jun 7;371(9628):1915-20. Ali A1, Cox D, Dib N, et al. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 18;48(2):244-52. Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, et al. Comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 12;56(16):1298-306.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Stone GW, Webb J, Cox DA, et al. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Mar 2;293(9):1063-72. Muramatsu T, Kozuma K, Tsukahara R, et al. Comparison of myocardial perfusion by distal protection before and after primary stenting for acute myocardial infarction: angiographic and clinical results of a randomized controlled trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Nov 1;70(5):677-82. White HD, Aylward PE, Frey MJ, et al. Randomized, doubleblind comparison of hirulog versus heparin in patients receiving streptokinase and aspirin for acute myocardial infarction (HERO). Hirulog Early Reperfusion/Occlusion (HERO) Trial Investigators. Circulation. 1997 Oct 7;96(7):2155-61. White HD, on behalf of the Hirulog and Early Reperfusion or occlusion (HERO-2) Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulatioan with bivaluridin versus heparin in patients receiving fibriinolytic theraphy for acute myocardial infaction: the HERO-2 randomised trial. Lancet. 2001;358:1855-1863. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PKG in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30 Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30. Dupont AG, Gabriel DA, Cohen MG. Antiplatelet therapies and the role of antiplatelet resistance in acute coronary syndrome. Thromb Res. 2009 May;124(1):6-13. Mehilli J, Kastrati A, Schulz S, et al. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1933-40 Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):537-46. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al. Facilitated PKG in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2205-17. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1607-21. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PKG-CLARITY study. JAMA. 2005 Sep 14;294(10):1224-32. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. Gurm HS, Tamhane U, Meier P, et al. A comparison of abciximab and small-molecule glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of contemporary randomized controlled trials. Circ Cardiovasc Interv. 2009 Jun;2(3):230-6.

BÖLÜM 20 • Kardiyojenik Şok

223

Kardiyojenik Şok

Navin K. Kapur, MD ve Daniel Steinberg, MD, FSCAI • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

İNSİDANSI VE TANIMI Kardiyojenik şok (KŞ), dünya çapında morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir ve çoğunlukla akut miyokard infarktüsü (AMI) sonrasında veya ilerlemiş kalp yetersizliği (KY) hastalarında görülmektedir. Herhangi bir nedene bağlı şok, uç organ hasarıyla sonuçlanan doku hipoperfüzyonu ile karakterizedir ve KŞ yeterli dolaşım hacmi ve sol ventriküler (SV) doluş basıncına rağmen kardiyak yetersizlik nedeniyle doku hipoperfüzyonu gelişmesi olarak tanımlanır. Kardiyojenik şokun özgül hemodinamik kriterleri: >30 dk süresince sistolik kan basıncının <90 mmhg olması veya ortalama arteryal basınçta bazale kıyasla 30 mmhg’dan fazla düşme olmasıyla beraber kardiyak indeksin (Kİ) hemodinamik desteksiz <1,8 L/dk m2 veya hemodinamik destekle <2,2 L/dk m2 olması ve pulmoner kapiller kama basıncının (PKKB) >15 mmhg olmasıdır Akut miyokard infarktüsü sonrası KŞ insidansı %5-7‘dir ve son 30 yılda anlamlı değişiklik göstermemiştir (4). Miyokard infarktüsü ulusal kayıt sisteminin (National Registry of Myocardial Infarction-NRMI) Haziran 1995 ve Mayıs 2004 arasında akut MI (ST segment elevasyonu veya yeni gelişen sol dal bloğu olarak tanımlanmış) kayıtlarında KŞ oranı %8,6’dır (5). Bu çalışmada hastaların %29’unda başvuru esnasında şok tablosu mevcutken %71’inde başvuru sonrası gelişmiştir. Kardiyojenik şoka bağlı mortalite yüksektir. SHOCK kayıtlarında hastane içi mortalite %60 olarak bildirilmiştir (6). Bu veriler NRMI’da gözlemlenen 1995’den 2004’ kadar %60,3 ile %47,9 arasında değişen hastane içi mortalite oranlarıyla örtüşmektedir (5). Kardiyojenik şok hem ST-yükselmeli miyokard infarktüsü (STYMI) hem de ST yükselmesiz miyokard infarktüsü (STYsizMI) sonrası oluşabilmektedir. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) Iıb çalışmasında, KŞ STYMI hastalarının %4,2’sinde, STYsizMI hastalarının ise %2,5’inde bildirilmiştir. Kardiyojenik şok STYMI’den ortalama 9,6 saat sonra, STYsizMI’den ise ortalama 76,3 saat sonra başlamıştır (6). Başlangıç zamanları farklı olsa da her iki grubun hastane içi mortalite oranı arasında anlamlı fark yoktur. Killip ve Forrester sınıflamaları AMI sonrası kardiyojenik şokun sınıflaması için oluşturulmuş şemalardır (Tablo 20-1). Killip sınıflaması ilk defa 1967 yılında, kardiyak arrest olma-

dan AMI ile başvuran 250 hastanın gözlemlenmesiyle tanımlanmıştır (7). KŞ, Killip sınıf IV olarak tanımlanmaktadır ve %67 30 günlük mortalite oranıyla ilişkilidir. 1977’de, Forrester ve meslektaşları Killip sınıflamasını KI ve PKKB gibi hemodinamik parametreleri ekleyerek geliştirmişlerdir (8). Akut MI olmaksızın kardiyojenik şok çoğunlukla ilerlemiş KY’de olmaktadır. Sadece USA’de 7 milyondan fazla kişi KY’den muzdariptir. KŞ, akut dekompanse KY’nin kompleks yansıması olarak birkaç KY sınıflama sisteminde yer almaktadır (Tablo 20-2) (9). Semptomlara göre KY sınıflandıran New York Heart Association (NYHA) sınıflamasına göre KŞ NYHA sınıf IV’dür. İleri KY (NYHA Sınıf III ve IV) hastalarda, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) SV destek cihazları implantasyonu öncesi 7 klinik profil tanımlamıştır (10). Buna göre KŞ INTERMACS profil 1 (agresif medikal tedaviye rağmen kötüleme) ve 2 (inotroplara bağımlı olma)’dir. Hem INTERMACS profil 1 hem de 2 hastalarında, geçici dolaşım desteği, cerrahi SV destek cihazları veya kardiyak transplantasyon göz önünde bulundurulmalıdır.

KARDİYOJENİK ŞOK NEDENLERİ AMI Kardiyojenik şokun en sık nedeni AMI’ne sekonderdir (Tablo 20-3). Trombotik koroner arter oklüzyonu iyi tolere edilmesine rağmen AMI hastalarının %5-8’inde hemodinamik kollapsa bağlı klinik bulgular görülmektedir (6,11). KŞ ile en sık ilişkili koroner arter darlığı, proksimal sol ön inen koroner arter tıkanıklıdır. AMI sonrası KŞ gelişen hastaların ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) %30’dur (12). Bu hastalar genellikle yaşlı (>65 y), hipertansiyon öyküsü olan, daha önce infarktüs öyküsü olan veya çok damar hastalığı olan hastalardır (13,14). Erken dönem preklinik çalışmalarda miyokardın en az %40’ının etkilendiği AMI hastalarında KŞ geliştiği gösterilmiştir (15).

Miyokardiyal İnfarktüs Sonrası Komplikasyonlar Kardiyojenik şok gelişme zamanı klinik sonuçları belirlemektedir. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) çalışmasında,

TABLO 20-1

AMI’da KŞ Sınıflama Sistemleri Killip Sınıflaması Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4

Kardiyovasküler dekompansasyon bulgusu yok Kalp yetmezliği: ral (½ akciğer alanında), S3 gallop, pulmoner konjesyon Ciddi kalp yetersizliği, diffüz ral Kardiyojenik şok. SKB <90 mmhg, oligüri, siyanoz, terleme

Forrester Sınıflaması Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4

Normal perfüzyon ve PKKB Zayıf perfüzyon ve zayıf PKKB Normal perfüzyon ve yüksek PKKB Zayıf perfüzyon ve yüksek PKKB

223

224

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar TABLO 20-2

İleri Kalp Yetmezliği ve Kardiyojenik Şok için Sınıflama Sistemleri NYHA

INTERMACS

Terminoloji

IV IV IV IV (ambulatuar) IV (ambulatuar) III III I-III I I

I II III IV V VI VII -

Acil mekanik destek gereksinimi İntravenöz inotropik destek. Mekanik destek gerekebilir. Stabil ama inotrop bağımlı İstirahat semptomları, oral tedavi, pik VO2 <12 L/dk ADL ciddi şekilde kısıtlı, pik VO2 <12 L/dk ADL mümkün ama kısıtlı İlerlemiş Sınıf III semptomlar Yapısal hastalık, geçmişte veya şu an semptom var Yapısal hastalık, semptom yok Risk faktörü var, yapısal hastalık veya semptom yok

başvuru sonrası erken dönemde (ilk 48 saat içinde) KŞ gelişenlerde 30 günlük mortalitenin daha geç dönemde KŞ gelişenlere kıyasla anlamlı oranda düşük olduğu bildirilmiştir (16). Bu durum, ventriküler aritmiler veya papiller kas disfonksiyonu/ rüptürü ve akut mitral yetmezlik, ventriküler septal rüptür veya ventriküler serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonlar nedeniyle olabilir. LV Akut mitral yetmezlik, AMI sonrası KŞ’a neden olan önemli bir mekanik komplikasyonudur ve papiller kas disfonksiyonu veya rüptürüne nedeniyle meydana gelmektedir. 1190 hastanın değerlendirildiği SHOCK kayıtlarında, 98 hastada (%6,9) ciddi mitral yetmezliği KŞ’un birincil nedeni olarak tespit edilmiştir (17). Birçok çalışmada iskemik papiller kas rüptürünün ilk AMI sonrasında ve inferior MI sonrasında geliştiği geliştiği bildirilmiştir. İnferior MI sonrası daha sık görülme neden ise posteromedial papiller kasın sağ koroner arterden kanlanması, anterior papiller kasın ise hem sol ön inen arter hem de sirkumfleks arterden kanlanmasıdır (18,19). Ventriküler septal rüptür ve serbest duvar rüptürü de AMI sonrası KŞ’un diğer nedenleridir. Ventriküler septum rüptürü durumunda SV atım hacmi aniden düşmekte ve kalpde akut sol-sağ şant oluşmaktadır. Reperfüzyon öncesi dönemlerde, septal rüptür oranı yaklaşık olarak %2 olarak bildirilmiştir (20,21). 41021 hastanın değerlendirildiği Global Utilization of Streptokinase and T-PA for Occluded Coronary Arteries (GUS-

TO) çalışmasında, 84 hastada (%0,2) ventriküler septal rüptür gelişmiştir (22). SHOCK kayıtlarında ise bu oran %3,9’dur (17). İleri yaş, kadın cinsiyet, daha önce angina olmaması, daha önce Mİ olmaması ventriküler septal rüptür için risk faktörleridir (23). Anterior MI’da anteroapikal septal rüptürü; İnferior MI’da ise posterobazal septumun rüptürü daha sıktır (24). Ventriküler serbest duvar rüptürü akut kardiyak tamponad ve KŞ ile sonuçlanabilir. Bu vakalarda hemoperikardiyum nabızsız elektriksel aktivite ve ani kardiyak ölüme neden olmaktadır (21). Reperfüzyon öncesi dönemde serbest duvar rüptürü AMI sonrası ölümün sık nedeniydi. Ancak günümüzde serbest duvar rüptürü nadiren görülmektedir. SHOCK kayıtlarında herhangi bir nedene (perikardit veya serbest duvar rüptürü) bağlı kardiyak tamponad 1190 hastanın sadece 20’sinde (%1,4) görülmüştür (17). Serbest duvar rüptürü için risk faktörleri: kadın cinsiyet, miyokard infarktüsünün yaygınlığı ve öncesinde koroner arter hastalığı olmamasıdır (21,25,26).

Sağ Ventrikül Miyokard İnfarktüsü AMI sonrası KŞ’un bir diğer nedeni de sağ ventrikül miyokard infarktüsüdür. Artmış KŞ riski, ventriküler fibrilasyon ve yüksek dereceli AV ileti blokları nedeniyle sağ ventrikül miyokard infarktüsü artmış morbidite ve mortaliteye riski taşımaktadır (27,28). Sağ ventrikül miyokard infarktüsü tanısı, venöz konjes-

TABLO 20-3

Kardiyojenik Şok Nedenleri İskemik

İskemik olmayan

Kalp dışı nedenler

Akut miyokard infarktüsü Kronik yetmezlik Sağ ventrikül infarktüsü AMI sonrası komplikasyonlar Aritmi Papiller kas rüptürü Ventriküler septal rüptür Serbest duvar rüptürü/tamponad

Primer sol ventrikül yetmezliği Miyokardit Hipertrofik kardiyomiyopati Valvular kalp hastalığı Miyokardiyal kontüzyon Stres kardiyomiyopati Aritmi

Ciddi sepsis Subaraknoid kanama Hipotiroidizm

BÖLÜM 20 • Kardiyojenik Şok yona ait klinik bulguların varlığı, akciğerlerin temiz olması ve sol ventrikül fonksiyonunun göreceli korunmuş olmasına rağmen düşük kardiyak atım hacmi olmasıyla konulmaktadır. Ekokardiyografik olarak sağ ventrikülde dilatasyon izlenmesi inferior MI hastalarının yaklaşık%50’sinde görülmektedir ve sağ ventrikül yetmezliğinin klinik bulgularıyla korelasyon göstermeyebilir (29). Sağ ventrikül, sağ koroner arterin akut marjin dalından ve posterior inen arterden beslenmektedir. Sağ ventrikül miyokard infarktüsü çoğunlukla sağ koroner arterin akut proksimal tıkanıklığı ile meydana gelmekle beraber bazen de dominant sol sirkumfleks arter tıkanıklıklarında da görülebilmektedir (30,31). Sağ ventrikül iskemisi, sağ ventrikül sistolik yetmezliğine ve sol ventrikül ön yükünde azalmaya neden olmaktadır. Sağ ventrikülde basınç ve hacim artışı ortaya çıktığında, interventriküler septum sol ventrikül kavitesine doğru kayarak sol ventrikül atım hacmini azaltmaktadır. AMI’da sağ ventrikül yetmezliğinin belirteçleri: sağ ventrikül atım işinin ölçümü, sağ atriumun PKKB’na oranının >0,8 olması ve pulmoner arter atım basıncıdır (32). SHOCK kayıtlarında, KŞ’un miyokard disfonksiyonuna neden olduğu 933 hastanın 49’unda (%5,3) bu durumdan izole sağ ventrikül miyokard infarktüsü sorumludur (33).

Valvuler Kalp Hastalığı

ulaşan aort diseksiyonu, kapak disfonksiyonuna yol açarak kardiyojenik şoka neden olmaktadır (34-38). Aort/mitral darlık gibi kronik kapak hastalığı olanlarda da ilerlemiş sol ventrikül yetmezliği ve aritmiler nedeniyle KŞ görülebilmektedir (39).

KARDİYOJENİK ŞOKUN HEMODİNAMİSİ Yukarıda anlatıldığı gibi, KŞ dirençli hipotansiyon, azalmış kardiyak output ve yeterli intravasküler hacime rağmen azalmış doku perfüzyonu ile karakterizedir. Kardiyak fonksiyon en iyi basınç-hacim (PV) döngüsüyle tariflenebilir. Her PV döngüsü bir kardiyak siklusu tariflemektedir (Şekil 20-1A) (40). Çeşitli farmakolojik girişimler PV döngüsünü düzenler (Şekil 20-1B-D). Artan önyük, Emax veya Ea’yı değiştirmeden atım hacmini artırmaktadır. Ardyükü artıran vasopresörler E max’ı etkilemeden Ea’yı artırır ve bu da atım hacmini azaltır. İnotroplar primer olarak Ea’yı azaltırken Emax’ı artırır. Bu da kardiyak atım işini ve oksijen ihtiyacını artırarak miyokardiyal iskemiyi indükler. AMI durumunda, Ea hipotansiyonu kompanse etmek için artarken Emax ve atım hacmi azalmış olabilir (Şekil 20-2A) (41,42). Tedavi edilmezse, kardiyak fonksiyonlar kötüleşir ve Emax’da ve atım hacminde önemli düşüşler olur ve bu durum hem sistemik hipotansiyon hem de giderek artan sol ventrikül diyastol sonu hacmiyle sonuçlanır. Artmış vasküler rezistans Ea’da bir artışla kendini belli eder. KŞ ilerledikçe PV döngüsü küçülür ve PV düzleminin sağına doğru kayar (Şekil 20-2B).

Basınç

Primer valvuler kalp hastalığı KŞ’un bir diğer önemli nedenidir. Endokardit, mitral kapak prolapsusu ve aortik anulusa

225

Volüm

Basınç

Volüm

ŞEKİL 20-1 Basınç hacim eğrisinde kardiyak hemodinami. A: düzenli sabit basınç- hacim (PV) döngüsü. Her bir PV döngüsü bir kardiyak siklusu göstermektedir. İzovolemik relaksasyonun sonundan başlayarak (nokta 1), diyastol boyunca sol ventrikül (LV) hacmi artmaktadır (faz1-2). Diyastol sonunda (nokta 2), LV hacmi maksimaldir ve izovolemik kontraksiyon (faz 2-3) başlar. Pik izovolemik kontraksiyonda, LV basıncı aort basıncına ulaşır ve kan LV’den aortaya atılmaya başlar (nokta 3). Bu sistolik ejeksiyon fazı süresince; LV hacmi, aort basıncı LV basıncını geçene kadar düşer ve aort kapağı kapanır. Bu, sistol sonu PV (ESPV) noktası olarak bilinir (nokta 4). Atım hacmi, sistol ve diyastol sonu hacimleri arasındaki farkla (nokta 1- nokta 2) belirlenir ve PV döngüsünün genişliğiyle tanımlanır. Döngüden bağımsız kontraktilite Emax olarak bilinir ve farklı koşullarda ESPV’in maksimal eğimi olarak tanımlanır. Efektif arteryal elestans (Ea), sistol sonu basıncı ile atım hacminin oranı olan ardyükün ölçümüdür. Normal koşullarda, optimal sol ventrikül pompa fonksiyonu Ea/Emax 1’e yaklaşınca olur (40). B: Artmış LV ön yükü (hacim desteği), sol ventrikül sistolik basıncını (LVSP), sol ventrikül diyastol sonu basıncını (LVEDP), atım hacmini (SV) ve sol ventrikül atım işini (LVSW) artırır. Emax veya Ea etkilenmez. C: Artmış LV ardyükü (vasopresörler), Ea’yı ve LVSP’ı artırırken, SV’ü azaltır, Emax’ı ise etkilemez. D: Artmış LV kontraktilitesi (inotroplar), Emax’ı artırır, Ea’yı azaltır, LVSP’ı, SV ve LVSW’ü artırır.

226

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 20-2 AMI ve kardiyojenik şokda kardiyak hemodinami. PV döngüsü (A) akut miyokard infarktüsü ve (B) kardiyojenik şok.

Volüm

KŞ’da tedavi hedefi kontraktilitenin artırılması, atım hacminin iyileştirilmesi ve uç organ perfüzyonunu sağlayacak yeterli ortalama arteryal basıncı sağlayarak intrakardiyak hacim artışının azaltılmasıdır. KŞ’da ardyükteki dalgalanmalar değişken olabilmektedir. Azalmış kardiyak output sempatik sinir sistemini aktive etmekte ve bu durum norepinefrin ve epinefrin gibi adrenerjik agonistlerle sistemik vasküler rezistansı artırmaktadır. Ancak KŞ’da sistemik vasküler rezistans ölçümü çoğunlukla normal veya azalmıştır. SHOCK kayıtlarında, vakaların yaklaşık olarak %20’sinde sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) bulguları (ateş, lökositoz ve azalmış sistemik vasküler rezistans) olduğu bildirilmiştir (43,44). KŞ’da sistemik vasküler rezistansın azalması, inflamatuar medyatörlerce indüklenebilir nitrik oksid sentaz (iNOS) aktivasyonu nedeniyle sistemik vasodilatasyon oluşmasıyla açıklanmaya çalışılmaktadır. Klinik çalışmalarda, NOS inhibitörü olan N-monometil-L arjinin (LNMMA)’nın klinik kullanımı ile hemodinamide düzelme bildirilmiştir. Ancak TROUMPH (Tilarginine Acetate Injection in a Randomized International Study in Unstable MI Patients With Cardiogenic Shock) çalışmasında mortalite faydası gösterilmemiştir (45-47).

KARDİYOJENİK ŞOKA YAKLAŞIM Tanı ve Başlangıç Stabilizasyonu Kardiyojenik şokun başarılı bir şekilde tedavisinde erken tanı çok önemlidir. Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, mental durum değişikliği, hipoksi, siyanoz ve soğuk-terli cilt gibi bulgular yatak başında hızlı değerlendirmeyi sağlayacak bulgulardır. Pulmoner ödemin belirteci olan ral, KŞ’da her zaman oluşmayabilir. Başlangıç tanısal test olarak elektrokardiyogram yapılmalıdır böylece aritmi veya AMI’ın tanısı konulabilir. Hem ventriküler hem de supraventriküler aritmiler, KŞ’un primer nedeni olabileceği gibi hemodinamik dekompansasyona bağlı sekonder olarak da görülebilmektedir. Erken dönemde yapılacak yatak başı ekokardiyografi ile primer sistolik yetmezlik, tamponad, valvular disfonksiyon veya septal/serbest duvar rüptürü gibi KŞ’un kardiyak kökenli nedenleri tanınabilir. Acil ekokardiyografi imkânı yoksa KŞ’un kardiyak ve kardiyak dışı nedenlerinin birbirinden ayrılması için pulmoner arter kateterizasyonu alternatif bir yöntem olarak düşünülmelidir. Pulmoner arter kateterizasyonu KŞ’da tedavide başlangıç hedefi yeterli doku perfüzyonunun elde edilebilmesi için ortalama arteryal basıncın ve oksijenasyonun sağlanmasıdır. Oksijen desteğine rağmen hipokseminin devam ettiği hastalarda erken mekanik ventilasyon planlanmalıdır. Sıvı yüklenmesi bulguları (artmış juguler ven basıncı veya pulmoner konjesyon) olmayan hastalarda yeterli ortalama arteryal basıncın sağlanması için sıvı desteği yapılmalıdır. Eğer semptomatik

Kardiyojenik Şok

Basınç

Akut MI

Volüm

bradikardi mevcutsa kardiyak outputun artırılması için transvenöz pacing planlanmalıdır.

Farmakolojik Tedavi Sıvı tedavisine yanıt alınamayan veya zaten sıvı yüklenmesi olan dekompanse kalp yetmezlikli hastalara inotrop veya vasopresörlerle farmakolojik destek tedavisi önerilmektedir. Her farmakolojik ajanın farklı hemodinamik özellikleri vardır (tablo 20-4) (3,49). İlk basamak ajanlar artan dozda dopamin, norepinefrin veya epinefrindir. Yüksek doz dopamin, norepinefrin veya epinefrin hem alfa hem de beta adrenerjik reseptörleri uyararak primer olarak vasopresör ve minimal olarak da inotropik destek sağlar. Dobutamin ve milrinon gibi inotropik ajanlar ise primer kardiyak yetmezlik olan hastalara başlanmalıdır. Her iki ajan da direkt reseptörler üzerinden veya siklik adenosin monofosfat birikimini uyararak beta-reseptör agonisti olarak etki gösterirler. Tüm inotrop ve vasopresörler supraventriküler ve ventriküler aritmi riskini artırırlar. Buna ek olarak, inotroplar miyokard oksijen ihtiyacını ve atım işini artırır ve buna bağlı olarak özellikle tıkayıcı koroner arter hastalığı olanlarda miyokardiyal iskemiyi indüklerler (50). İnotroplar aynı zamanda sistemik hipotansiyonu artırır ve bu nedenle eş zamanlı vasopresör desteğine gerek duyulabilir. KŞ’da kar/zarar oranının iyi belirlenerek farmakolojik destek tedavisi planlaması yapılmalıdır. Farmakolojik tedaviye rağmen dirençli şok tablosu olan hastalarda mekanik destek cihazları düşünülmelidir.

Revaskülarizasyon AMI ve KŞ’da perkutan koroner girişim (PKG) veya koroner Baypas greftle (KABG) erken revaskülarizasyonun medikal tedaviye (fibrinolitik tedavi dahil) kıyasla sağkalımı iyileştirdiği bilinmektedir. Geniş çaplı randomize fibrinolitik tedavi çalışması olan GUSTO-1’de KŞ gelişen 2972 hastanın 30 günlük mortalite oranı PKG yapılanlarda fibrinolitik tedavi uygulananlara kıyasla daha düşüktü (%30-40’a %60) (51). Bu veriler, Worcester Heart Attack Study (4), NRMI-2 kayıtları (52), California State Database (53), ve GUSTO-3 (54) gibi birçok çalışmada doğrulanmıştır. Bu çalışmaların çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile invaziv stratejinin azalmış mortalite ile bağımsız ilişkili olduğu gösterilmiştir. SHOCK kayıtlarında KŞ’la komplike olmuş 302 STYMI hastasında ilk 6 saatte koroner anjioplasti (%64) ve KABG (%36) ile acil erken revaskülarizasyon stratejisi ile agresif optimal medikal tedavi (OMT) ve klinik ve anjiografik olarak uygunsa gecikmiş (≥54 saat) revaskülarizasyon stratejisi karşılaştırılmıştır (55). OMT’ye fibrinolitik tedavi de dahildir. Intraaortik balon pompası (IABP) her iki grupta da kullanılmıştır (hastaların %86’sında). Erken revaskülarizasyon ve OMT arasında 30 günlük mortalite oranları farklı olsa da (%53’e %44) (şekil 20-3) bu istatistiksel an-

BÖLÜM 20 • Kardiyojenik Şok

227

TABLO 20-4

Kardiyojenik Şokda Farmakolojik Ajanlar Reseptörler

α-1

Ajan

β-1

β-2

Doz Aralığı

Genel Etkileri

Dikkat Edilmeli

Fenilefrin

+++

Up to 180 μg/dk

↑ SVR

End-organ iskemi, vazospazm

Norepinefrin

+++

5-30 μg/dk

↑ CO ↑ SVR

End-organ iskemi, vazospazm refleks bradikardi

Epinefrin

+++

1-10 μg/dk

↑ CO, ↑ SVR

End-organ iskemi, vazospazm

0 + ++

+ + ++

0 0 0

++ ++ ++

0.5-2 μg/kg/dk 2-10 μg/kg/dk 10-20 μg/kg/dk

↑ SVR ↑ CO

Aritmojenik

Dopamin Dobutamin

+++

Up to 40 μg/kg/dk

↑ CO ↓ SVR

Aritmojenik, Hipotansiyon

Milrinon

Tip-3 Fosfodiesteraz İnhibitör

Up to 1.0 μg/kg/dk

↑ CO ↓ SVR

Aritmojenik, Hipotansiyon

{

lamlılığa erişmemiştir (%95 CI:0.96-1.53); p= 0.109). Ancak 6 ay sonunda, 1. yılda ve 6 yıllık izlemde absolut sağkalım erken revaskülarizasyon grubunda OMT grubuna kıyasla anlamlı olarak daha iyidir (68). Koroner anjioplasti ve KABG yapılan hastalar arasında anlamlı fark izlenmemiştir. SHOCK çalışmasına alınan >75 yaşındaki 56 hastanın değerlendirilmesinde tüm nedenlere bağlı ölüm bu yaş grubunda genç hastalara kıyasla daha yüksek orandaydı. Bu küçük grubun analizinde erken revaskülarizasyonun OMT’e kıyasla artmış mortalite oranına sahip olduğu gösterilmiştir. Ancak bu çalışmayla aynı dönemde yapılan SHOCK kayıtlarında ise yaşlı hastalarda erken revaskülarizasyonun azalmış mortalite oranlarıyla beraber olduğu bildirilmiştir. Tüm çalışmaların sonuçları beraber değerlendirilirse AMI’de KŞ gelişmişse yaşlı hastalarda da erken revaskülarizasyon sağ kalımda iyileşme sağlamaktadır (56,57). Bu hasta grubunda dikkatli bir değerlendirme yapılarak erken revaskülarizasyona karar verilebilir.

Kardiyojenik Şokda Revaskülarizasyon Yönteminin Seçimi

Yaşayan oranı

SHOCK kayıtlarında, rezidual stenoz ve TIMI akımı olarak tanımlanan PKG başarısı hastane içi mortalitenin en önemli belir-

Revaskülarzasyon (n=152) Medikal tedavi (n=150)

Randomizasyon sonrası günler

teçlerinden biri olarak açıklanmıştır (55). PKG sonrası >%50 rezidual stenoz olan (%81’e %38 sırasıyla >%50 rezidual darlık ve <%50 rezidual darlık, p<0.05)) ve TIMI akım <1 olan hastalarda (%86’a %33, sırasıyla TIMI<1 ve TIMI=3, p<0.05) mortalite oranı anlamlı olarak yüksektir. Ancak bu verilerin dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Çünkü koroner anjioplastiye nazaran stent implantasyonu sonrası TIMI akımı daha iyi olmaktadır. Bazı çalışmalarda kardiyojenik şok gelişmiş olan seçilmiş hasta gruplarında cerrahi revaskülarizasyonun da iyi sonuçları olduğu gösterilmiştir (58). Bu çalışmalarda hasta seçiminde bias vardır çünkü pek çok faktör cerrahi kararı verilmesinde etkilidir. Bunlar, revaskülarizasyona kadar geçen zaman, eşlik eden morbiditeler, greft için canlı doku, hipotermi, kardiyopleji vb. KABG ilişkili teknik nedenler şeklinde özetlenebilir. AMI’daki KŞ seyrinde klinik sonuçların en önemli belirleyicisinden biri komplet revaskülarizasyonun sağlanmasıdır (59). PKG ile komplet revaskülarizasyon sağlanamadığında KABG’in faydasını belirleyecek çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. GP IIB-IIIA inhibitörlerinin KŞ’da kullanımı ile ilgili net bir kılavuz önerisi yoktur. Küçük çaplı bazı çalışmalarda AMI ve KŞ olan hastalarda stent implantasyonu ve GP IIB-IIIA inhibitörleri kombinasyonunun TIMI akımını iyileştirdiği ve uzun dönem mortalite faydası sağladığı bildirilmiştir (60,61). Trom-

Erken revaskülarzasyon

Önce medikal stabilizasyon

Randomizasyon sonrası aylar

ŞEKİL 20-3: SHOCK çalışmasında kısa ve uzun dönem survi A: 30-gün B: 1 yıl erken revaskülarizasyon ile medikal tedaviyi karşılaştıran Kaplan-Meier survi eğrileri (Hochman JS, et al. N Engl J Med. 1999;341:625-634. Hochman JS, et al. JAMA. 2001;190-192, izni ile basılmıştır).

Volüm

Basınç

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Basınç

228

Volüm

ŞEKİL 20-4: Mekanik desteğin kardiyak etkileri. Tedavi sonrası PV eğrileri A: intraaortik balon pompası kontraktiliteyi (Emax) veya miyokard oksijen ihtiyacını (PV eğrisinde koyu alan) etkilemeden ardyükü (Ea) azaltır, atım hacmini artırır; B: perkutan sol ventrikül destek cihazları: Impella ve TandemHeart atım hacmini ve miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır veya C: vonoarteryal ekstrakorpereal membran oksijenasyon, miyokardın oksijen ihtiyacını kısmen azaltırken, atım hacmini azaltır ve Ea’yı artırır. bektomi kateterlerinin ve emboli koruma cihazlarının KŞ’da kullanımı ile ilgili kılavuz önerisi yoktur. Bu komplike cihazların konvansiyonel stent işlemine kıyasla ek fayda sağlayıp sağlamadığının araştırılması gerekmektedir.

Dolaşım Destek Cihazları Yukarıda belirtildiği gibi KŞ’da farmakolojik tedavi aritmiye yatkınlığı ve miyokardın oksijen ihtiyacını artırmaktadır. Bazı vakalarda farmakolojik tedavi yeterli doku perfüzyonunun sağlanmasında yetersiz kalmaktadır. 1999’da, KŞ’da inotrop/vasopresör desteğin artırılmasının artmış hastane içi mortaliteyle doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir (62). Medikal tedaviye dirençli KŞ vakalarında IABP mekanik destek tedavisinde ilk tercih olmalıdır. IABP’ın primer etkileri : (a) koroner perfüzyonu artırır (b) Sol ventrikül ardyükü azaltır (c) sol ventrikül atım hacmini artırır ve (d) sol ventrikül diyastol sonu basıncını azaltır (Şekil 20-4A) (63). Hacim değişikliği yapan bir cihaz olması dolayısıyla, IABP’ın oluşturacağı hemodinamik destek IABP’ın 34-40 cc arasında değişen boyutuyla belirlenir. Yeni jenarasyon daha büyük hacimli IABP’lar için çalışmalar devam etmektedir. NRMI-2 verilerinde, fibrinolitik tedaviyle kombine edildiğinde IABP’ın mortalite oranını anlamlı olarak azalttığı (%67’den %49’a) bildirilmiştir (52). Benzer şekilde, SHOCK kayıtlarında, bu kombinasyon mortalite oranını %63’den %47’e geriletmiştir (6). GUSTO I ve GUSTO III çalışmalarında da gösterilen bu sinerji bazı faktörlerle ilişkilidir. Bunlar tıkanıklık alanına yeterli ilaç iletiminin artırılması ve trombüse daha iyi penetrasyonun sağlanması olarak özetlenebilir (51,54). SHOCK kayıtlarının yeni verileri hipotansiyonun IABP yardımıyla hızla düzeltilmesinin klinik sonlanımları iyileştirdiğini göstermiştir. Dirençli KŞ’un ileri evrelerinde perkutan sol ventrikül destek cihazlarıyla (pLVAD) daha agresif mekanik destek düşünülmelidir. PLVAD’ın primer hedefi sistemik perfüzyonu korurken sol ventrikül atım hacmini düşürerek sol ventrikül atım işini azaltmaktır. Aksiyel akım (Impella, Abiomed Inc, Danvers, MA) ve sentrifugal akım (Tandem Heart, Cardiac Assist Inc, Pittsburgh, PA) cihazları dirençli KŞ için yeni tedavi seçenekleridir. Impella cihazı rerograd olarak aort kapağını geçerek yerleştirilir ve direkt sol ventrikül yükünü azaltır. Impella cihazları perkutan arteriyal kanulasyonla 2,5 L/dk, cerrahi arteryal kanulasyonla 5.0 L/dk akım sağlamaktadır. TandemHeart cihazı sol atriumfemoral arter Baypası sağlayarak sol ventrikül yükünü azaltır ve dolayısıyla transseptal ponksiyon gerektirmektedir. Tan-

demHeart, perkutan yaklaşımla yaklaşık 5.0 L/dk akım sağlamaktadır. Hem Impella hem de TandemHeart cihazlarının ana hedefi sol ventrikül atım hacminin ve sol ventrikül diyastol sonu basıncının azaltılmasıdır (Şekil 20-4B) (64,65). kardiyopulmoner veya biventriküler yetmezlik olan hastalarda ekstrakorpereal membran oksijenasyon (ECMO) düşünülmelidir. Veno-arteryal ECMO, eksternal oksijeneratöre bağlı bir sentrifugal pompa yardımıyla kanı venöz sistemden arteryal sisteme aktarmaktadır. ECMO periferik venöz kanulasyonla uygulanmakta ve sol ventrikül ön yükünü azaltarak sol vntrikül atım hacmini azaltmaktadır. ECMO ile arteryal sisteme retrograd akımın artmasına bağlı olarak ardyükün arttığı gözlenmiştir (Şekil 20-4C) (66). IABP ile pLVAD’ların etkinlik ve güvenilirliğini karşılaştıran bir metaanalizde, IABP’ye kıyasla pLVAD ile kardiyak indeksin ortalama arteryal basıncın arttığı ve PKKB’nın azaldığı bildirilmiştir (67). pLVAD’nın hemodinamik etkilerinin daha iyi olmasına rağmen 30 günlük mortalite oranlarında her iki grup arasında fark yoktur. TandemHeart uygulanan hastalarda IABP uygulanan hastalara kıyasla kanama oranı yüksektir. Perkutan ventriküler destek cihazlarının KŞ’da kullanımı ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANAHTAR NOKTALAR ■

■

KŞ’un hemodinamik kriterleri; >30 dk süresince sistolik kan basıncının <90 mmhg olması veya ortalama arteryal basınçta bazale kıyasla 30 mmhg’dan fazla düşme olmasıyla beraber kardiyak indeksin hemodinamik desteksiz <1,8 L/dk m2 veya hemodinamik destekle <2,2 L/dk m2 olması ve pulmoner kapiller kama basıncının >15 mmhg olmasıdır. KŞ’a neden olan miyokard infarktüsü sonrası komplikasyonlar; akut mitral yetmezlik, ventriküler septal rüptür, ventriküler serbest duvar rüptürü ve sağ ventrikül yetmezliğidir. KŞ için ilk basamak tedavi yeterli ortalama arteryal basıncın ve oksijenasyonun temin edilerek doku perfüzyonunun sağlanmasıdır. Sıvı tedavisine dirençli veya eşlik eden dekompanse kalp yetmezliği hastaları artan dozlarda dopamin, epinefrin veya norepinefrine ihtiyaç duyabilir. Dobutamin ve milrinon gibi inotroplarla hipotansiyon ve ventriküler aritmilerin oluşabileceği unutulmamalıdır. SHOCK çalışmasının 6 ay, 1 yıl ve 6 yıllık takiplerinde erken revaskülarizasyonla OMT’e kıyasla istatistiksel olarak daha iyi survi bildirilmiştir.

BÖLÜM 20 • Kardiyojenik Şok ■

Perkutan mekanik destek seçenekleri; IABP, Impella aksiyel akım pompaları, TandemHeart sentrifugal akım pompası veya ECMO’dur.

KAYNAKLAR 1.

2. 3. 4.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implicalions for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med. 2007,33:575-590. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation. 2008;117:686-697. Topalian S, Ginsberg E Parrillo JE. Cardiogenic shock. Critical Care Med. 2008;36:S66-S74. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, et al. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;340:1162-1168. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA. 2005;294:448-454. Holmes DR Jr, Berger PB, Hochman JS, et al. Cardiogenic shock in patients with acule ischemic syndromes with and without STsegment elevation. Circulation. 1999;100:2067-2073. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary çare unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967,20:457-464. Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, et al. Medical iherapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (first of two parts). N Engl J Med. 1976;295:1356-1362. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a repon of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119:e391-e479. Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009,28:535-541. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med. 1991;325:11171122. Picard MH, Davidoff R, Sleeper LA, et al. Echocardiographic predictors of survival and response to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation. 2003;107:279-284. Hands ME, Rutherford JD, Muller JE, et al. The in-hospital development of cardiogenic shock after myocardial infarction: incidence, predictors of occurrence, outcome and prognostic factors. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol. 1989;14:40-46. discussion 47-48. Lindholm MG, Kober L, Boesgaard S, et al. Cardiogenic shock complicating acule myocardial infarction; prognostic impact of early and late shock development. Eur Heart J. 2003;24:258-265. Alonso DR, Scheidt S, Post M, et al. Pathophysiology of cardiogenic shock. Quantification of myocardial necrosis, clinical, pathologic and electrocardiographic correlations. Circulation. 1973;48:588596. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiolensin-converling-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1670-1676. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry Should

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

229

we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol. 2000;36:1063-1070. Barbour DJ, Roberts WC. Rupture of a left ventricular papillary muscle during acute myocardial infarction: analysis of 22 necropsy patients. J Am Coll Cardiol. 1986;8:558-565. Chevalier P, Burri H, Fahrat E et al. Perioperalive outcome and long-term survival of surgery for acute post-infarction mitral regurgilation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004,26:330-335. Radford MJ, Johnson RA, Daggett WM Jr, et al. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiologic features and an analysis of survival. Circulation. 1981;64:545-553. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the multicenter investigation of limitation of infarct size. Am Heart J. 1989;117:809-818. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acule myocardial infarction. GUSTO-I (Global Ulilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) trial investigators. Circulation. 2000;101:27-32. Birnbaum Y, Wagner GS, Gates KB, et al. Clinical and electrocardiographic variables associaled with increased risk of ventricular septal defect in acute anterior myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000;86:830-834. Edwards BS, Edwards WD, Edwards JE. Ventricular septal rupture complicaling acule myocardial infarction: identification of simple and complex types in 53 autopsied hearts. Am J Cardiol. 1984;54:1201-1205. Shapira I, Isakov A, Burke M, et al. Cardiac rupture in patients with acule myocardial infarction. Chest. 1987;92:219-223. Mann JM, Roberts WC. Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction: analysis of 138 necropsy patients and comparison wiıh 50 necropsy patients with acute myocardial infarction without rupture. Am J Cardiol. 1988;62:847-859. Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam T, et al. Right ventricular myocardial infarction: presentation and acute outcomes. Angiology. 2005;56:371-376. Engstrom AE, Vis MM, Bouma BJ, et al. Right ventricular dysfunction is an independent predictor for mortality in ST-elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock on admission. Eur J Heart Fail. 2010;12:276-282. Goldstein JA. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol. 2002;40:841-853. Verani MS, Tortoledo FE, Batty JW, et al. Effect of coronary artery recanalization on right ventricular function in patients with acule myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1029-1035. Andersen HR, Faik E, Nielsen D. Right ventricular infarction: frequency, size and topography in coronary heart disease: a prospective study comprising 107 consecutive autopsies from a coronary care unit. J Am Coll Cardiol. 1987;10:1223-1232. Dell Thalia LJ, Starling MR, Crawford MH, et al. Right ventricular infarction: identihcation by hemodynamic measurements before and after volume loading and correlation with noninvasive techniques. J Am Coll Cardiol. 1984;4:931-939. Jacobs AK, Leopold JA, Bates E, et al. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction: a report from the SHOCK Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1273-1279. Tiong IY, Novaro GM, Jefferson B, et al. Bactenal endocarditis and functional mitral stenosis: a report of two cases and brief literatüre review. Chest. 2002;122:2259-2262. Wang A. Recent progress in the understanding of infective endocarditis. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2011;13:586-594. Brizzio ME, Zapolanski A. Acute mitral regurgiıation requiring urgenl surgery because of chordae ruptures after extreme physical exercise: case report. Heart Surg. Forum. 2008; 11:e255-e256.

230

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

37. Yuan SM. Clinical significance of mitral leaflet flail. Cardiol J. 2009;16:151-156. 38. Erbel R. Role of transesophageal echocardiography in dissection of the aorta and evaluation of degenerative aortic disease. Cardiol Clinics. 1993;11:461-473. 39. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a repon of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006;48:el-el48. 40. Burkhoff D, Mirsky I, Suga H. Assessment of systolic and diastolic ventricular properties via pressure-volume analysis: a guide for clinical, translational, and basic researchers. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:H501-H512. 41. Remmelink M, Sjauw KD, Henriques JP, et al. Acute left ventricular dynamic effects of primary percutaneous coronary intervention from occlusion to reperfusion. J Am Coll Cardiol. 2009;53:14981502. 42. Shioura KM, Geenen DL, Goldspink PH. Assessment of cardiac function with the pressure-volume conductance system following myocardial infarction in mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293:H2870-H2877. 43. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acule myocardial infarction: expandingthe paradigm. Circulation. 2003;107:29983002. 44. Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, el al. Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Arch lntern Med. 2005;165:1643-1650. 45. Cotter G, Kaluski E, Blatt A, et al. L-MNMA (a nitric oxide synthase inhibitor) is effective in the treatment of cardiogenic shock. Circulation. 2000;101:1359-1361. 46. Cotter G, Kaluski E, Milo O, et al. LINCS: L-NAME (a nitric oxidc synthase inhibitor in the treatment of refractory shock: a prospective randomized study. Eur Heart J. 2003;23:1287-1295. 47. TRIUMPH investigators, Alexander JH, Reynolds HR, et al. Effect of tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock: the TRIUMPH randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:1657-1666. 48. Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Associaıion Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1999 Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):671-719. 49. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. Oneyear survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA. 2001;285:190-192. 50. Mann HJ, Nolan PE Jr. Update on the management of cardiogenic shock. Curr Opin Cril Care. 2006;12:431-436. 51. Petersen JW, Felker GM. Inotropes in the management of acute heart failure. Crit Care Med. 2008;36:S106-S111. 52. Anderson RD, Ohman EM, Holmes DR Jr, et al. Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-1 Study. Global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1997;30:708-715.

53. Goldberg RJ, Gore JM, Thompson CA, et al. Recent magnitude of and temporal trends (1997-1997) in the incidence and hospital death rates of cardiogenic shock complicating acute myocardial inlarction: the second national registry of myocardial infarction. Am Heart J. 2001;141:65-72. 54. Edep ME, Brown DL. Effect of early revascularızation in mortality from cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in California. Am J Cardiol. 2000;85:1185-1188. 55. Hasdai D, Holmes DR Jr, Topol EJ, et al. Frequency and clinical outcome of cardiogenic shock during acute myocardial infarction among patients receiving reteplase and alteplase: requests from Gusto III. Eur Heart J. 1999;20:128-135. 56. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341:625-634. 57. Prasad A, Lennon RJ, Rihal CS, et al. Outcomes of elderly patients with cardiogenic shock treated with early percutaneous revascularization. Am Heart J. 2004;147:1066-1077. 58. Dauerman HL, Ryan TJ, Winthrop WD, et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience. J Snvas Cardiol 2003,15:380-384. 59. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery Baypas graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 20.12;143(l):4-34. 60. Hussain F, Philipp RK, Ducas RA, et al. The ability to achieve complete revascularization is associated with improved in-hospital survival in cardiogenic shock due to myocardial infarction: manitoba cardiogenic SHOCK Registry investigators. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:540-548. 61. Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the shock trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1380-1386. 62. Chan AW, Chen DP, Bhatt DL, et al. Long-term mortality benefit with the com-bination of stents and abciximab for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002;89:132-136. 63. Samuels LE, Kaufman MS, Thomas MP, et al. Pharmacological criteria for ventricular assist device insertion following postcardiotomy shock: experience with the Abiomed BVS system. J Card Surg. 1999;14:288-293. 64. Kawaguchi O, Pae WE, Daily BB, et al. Ventriculoarterial coupling with intraaortic balloon pump in acute ischemic heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:164-171. 65. Valgimigli M, Steendijk P, Sianos G, et al. Left ventricular unloading and concomitant total cardiac output increase by the use of percutaneous impella recover LP 2.5 assist device during high-risk coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65:263-267. 66. Goldstein AH, Pacella JJ, Clark RE. Predictable reduction in left ventricular stroke work and oxygen utilization wilh an implantable centrifugal pump. Am Thorac Surg. 1994;58:1018-1024. 67. Kawashima D, Gojo S, Nishimura T, el al. Left ventricular mechanical support with impella provides more ventricular unloading in heart failure than extracor-poreal membrane oxygenation. ASAIO J . 2011;57:169-176. 68. Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intraaortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur Heart J. 2009;30:2102-2108.

Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek

Navin K. Kapur, MD ve Srihari S. Naidu, MD, FACC, FAHA, FSCAI • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

isk Oxford sözlüğünde kayıp veya zarara uğrama olasılığı olarak tanımlanmıştır. Tanım olarak, perkutan koroner girişim (PKG) koroner dolaşım ve miyokard üzerinde kontrol tam olarak sağlanamadığından dolayı bir yüksek riskdir. Son 4 dekaddaki artan deneyim ve teknolojik gelişmelere rağmen halen ‘’yüksek riskli’’ PKG (YR-PKG) için kesinleşen tek bir tanımlama yoktur. Bu tanımlamanın bir kısmını PKG ‘in başarısını hangi faktörlerin belirleyeceği oluşturmaktadır. ACC/AHA başarılı PKG’i üç kategoride tanımlamıştır: anjiografik, prosedüral ve klinik başarı. Anjiografik başarı koroner stent sonrası <%20, koroner anjioplasti sonrası <%50 reziduel darlık olarak tanımlanmıştır. Prosedürel başarı işlem sırasında ölüm, miyokard infarktüsü (MI) veya acil koroner arter Baypas greft (KABG) gibi majör istenmeyen olaylar olmadan anjiografik başarının elde edilmesi olarak tanımlanmıştır. Klinik başarı ise semptomların ve iskemik durumun oluşturduğu bulguların ortadan kalkması ile beraber hem anjiografik hem de prosedurel başarının toplamıdır (1). Koroner girişim sırasında riski belirleyen birçok değişken vardır. İşlem sonuçlarını optimize etmek için düzeltilebilir risk faktörlerinin tanımlanması ve düzeltilmesi gerekmektedir. Bu faktörler üç ana grupta sınıflanabilir: (a) hasta (b) anatomik (c) klinik değişkenler.

Riskin Hasta-İlişkili Değişkenleri Hasta-ilişkili değişkenler hastanın YR-PKG için aday olduğunda eşlik eden morbiditeleri olarak tanımlanır. Bunların arasında, PKG başarısızlığı için en yüksek riskli durumlar; ileri yaş, bozulmuş sol ventrikül fonksiyonları, konjestif kalp yetmezliği semptomları, diabetes mellitus ve kronik böbrek fonksiyonudur. Diğer risk faktörleri ise kadın cinsiyet, daha önce miyokard infarktüsü öyküsü, çok damar hastalığı ve periferik vasküler hastalık olarak tanımlanmıştır.

Yaş İleri yaş PKG sonrası klinik sonlanımlar açısından önemli bir öngördürücüdür (2,3). Bunun nedenleri çok damar hastalığı olma ihtimalinin artması ve eşlik eden morbidite prevelansının yüksek olmasıdır (4). Yaşın PKG sonuçları üzerinde etkisinin değerlendirilmesindeki en önemli sınırlılık geniş çaplı randomize çalışmalarda >75 yaşındaki hastaların dışlanmasıdır. 2003’de National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic verilerinde 80 yaş üzeri hastaların <60 yaşında hastalara kıyasla daha fazla 3 damar hastalığı (%20’e %38), koroner kalsifikasyonun fazla olduğu (%20’e %40) ve çok damar için PKG’e daha fazla ihtiyaç duyduğu (%30’a %40) bildirilmiştir (5). 2012’de yapılan bir analizde, yaşdan bağımsız olarak ilaç salınımlı stentlerle (ISS) ölüm ve Mİ’da artış olmadan hedef

damar revaskülarizasyonu (HDR) ve PKG sonrası tekrarlayan revaskülarizasyon oranının düşük olduğu gösterilmiştir (6). Ortalama yaşı 83 olan ve PKG yapılan 8000 hastalık American Collage of Cardiology-National Cardiology Data Registry (ACC-NCDR) verileri iyi prosedür başarısı ve kabul edilebilir mortalite oranları rapor etmiştir (4). Hastaların %35’inde birden fazla lezyona PKG yapılmıştır ve anjiografik başarı yüksektir (%93), hastaların %75’ine stent yapılmıştır. Bu kayıtda PKG endikasyonları en sık akut MI (%33) ve unstabil anginadır (%56). Elektif stabil angina oranı ise azdır (%11). Yaşlı hastalar PKG ilişkili komplikasyonlara daha yatkın olmaktadır. >85 yaşında hastaların değerlendirildiği prospektif bir registry’de mortalite oranı (%6,93’e 1,20), prosedür sonrası MI oranı (%4,46’a %2,74) ve renal, nörolojik ve girişim yeri komplikasyonları <85 yaş hastalara nazaran anlamlı olarak yüksektir (7). Bu çalışmada ölüm sıklıkla, çok yaşlı hastalarda elektif olmayan PKG’lere bağlı gözlenmiştir. ACC-NCDR’nin bir diğer verisinde >65 y hastaların <65 y hastalara kıyasla hastane içi mortalite (%4,6’a %0,6) ve 1 yıllık mortalite (%11’e %2,1) oranlarının yüksek olduğu açıklanmıştır (4). Eğer hasta akut MI ile başvurmuşsa hastane içi mortalite daha fazla artmakta (%14) ve kardiyojenik şokda çok yüksek oranlara (%43) ulaşmaktadır. Toparlarsak, yaşlı hastalarda PKG sonrası istenmeyen sonlanımlar açısında artmış risk söz konusudur ve karar tüm prognostik değişkenler göz önünde bulundurularak verilmelidir. Ancak, medikal tedavi ile anginal semptomlar kontrol edilemediğinde PKG yüksek başarı oranı ile yapılabilir ve hem hayat kalitesi hem de semptomlar iyileşir.

Bozulmuş Sol Ventrikül Fonksiyonu Tüm dünyada 24 milyon kişi ve sadece USA de 7 milyon kişi kalp yetmezliğinden muzdariptir ve her yıl >500000 yeni vaka eklenmektedir. Sonuç olarak PKG yapılacak hastaların %515’inde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) <%40’dır. Birçok çalışmada SVEF’nu azalmış hastalarda PKG’de artmış mortalite, nonfatal MI, stent trombozu ve hedef lezyon revaskülarizasyon oranları rapor edilmiştir (10-14). Geniş çaplı retrospektif bir kohort çalışmasında >55000 hastada azalmış SVEF’nunun hastane içi ölüm ve major kardiyak istenmeyen olaylarda artışla direkt bağlantılı olduğu gösterilmiştir (15). Benzer şekilde O’Keefe ve ark. çalışmalarında 700 hastanın 5 yıllık mortalite oranının SVEF’nu düşük olanlarda normal olanlara kıyasla anlamlı olarak yüksek olduğunu bildirmişlerdir (%89’a %81 sağkalım, p=0,05) (16). Genel olarak, sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda revaskülarizasyonun faydası en fazla dökümante miyokard canlılığı olan hastalarda sağlanmıştır (17). Azalmış SVEF ve çok damar hastalığı olan bireylerde komplet revaskülarizasyonla klinik sonuçların daha iyi olduğu gösterilmiştir (18).

231

232

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Eski tarihli çalışmalarda, azalmış SVEF ve sol ön inen arter hastalığı olanlarda KABG ile daha iyi komplet revaskülarizasyon, SVEF’da iyileşme, daha az kardiyak olay ve daha az HDR bildirilmiştir. Ancak, orta-dönem sağkalım üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir (19). STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) çalışmasında SVEF<%35 olan hastalarda KABG veya optimal medikal tedavi uygulananlarda 5 yıllık izlemde herhangibir nedene bağlı ölüm oranları benzer olarak bildirilmiştir (20). Ancak KABG grubunda herhangibir nedene bağlı ölüm veya tekrarlayan hastaneye yatışı içeren ikincil sonlanım noktaları daha iyidir. STICH çalışmasının 10 yıllık izlem analiz sonuçları beklenmektedir. Düşük EF’lu hastalarda KABG ve PKG tedavilerini doğrudan karşılaştıran çalışma sayısı sınırlıdır. BARI (The Baypas Angioplasty Revascularization Investigation) çalışmasında üç damar hastalığı ve deprese LVEF (ortalama SVEF %41±6) olan grupta KABG ve PKG arasında anlamlı survi farkı izlenmemiştir (%70’e %74, p=0.6) (21). Diabetik hastalar analiz dışı bırakıldığında, SVEF’dan bağımsız olarak sürvi her iki grupta benzerdir.

ven greft darlığı, kompleks lezyonlar daha sıktır ve geçmiş kayıtlarda rotasyonel aterektomi ile tedavi daha sık oranlardadır. Mayo Klinik registri ve PRESTO (Prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes) çalışmasının analizinde PKG sonrası 1 yıllık mortalite oranları Kreatinin klirensi ≥70 mL/dk olanlarda (n=2558) %1.5, klirensi 50-69 ml/dk olanlarda (n=1458) %3.6, klirensi 30-49 mL/dk olanlarda (n=828) %7,8 ve klirensi <30 mL/dk olanlarda (n= 141) %18.3 ‘dür (30,31). PKG’da renal yetmezlik; kardiyovasküler mortalitede artmış risk ve kontrast nefropatiye bağlı renal fonksiyonlarda kötüleşme nedeniyle uzun dönem sürviyi etkilemektedir. Renal yetmezlikte özellikle antikoagülanlar, GP IIb/IIIa inhibitörleri, düşük molekül ağırlıklı heparin ve direkt trombin inhibitörleri başta olmak üzere farmakolojik ajanların doz ayarlaması yapılmalıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparine kıyasla unfraksiyone heparin tercih edilmesi uygun olacaktır. Bunun nedeni unfraksiyone heparinin parsiyel tromboplastin zamanı ve aPTT ölçümüne imkân tanımasıdır. Kontrast nefropatisinden kaçınmak için bu hastalarda tedavi planlaması aşamalı olacak şekilde yapılmalıdır.

Diyabetes Mellitus

Riskin Anatomik (Lezyon)-İlişkili Değişkenleri

Diyabetik hastalar revaskülarizasyon hastalarının %20-25’ini oluşturur ve diyabetik olmayan hastalara kıyasla çok damar tutulumu, diffüz tutulum ve sol ventrikül disfonksiyonu daha sık görülmektedir (22,23). Diyabetiklerde çok damar hastalığı diyabetik olmayanlardan daha fazla orandadır (%44,7’e %25,4, p=0,002) (23). BARI çalışmasında, çok damar hastalığı olan diyabetik hastalarda KABG (en az bir adet internal mamarial arter konduiti kullanılarak) ile 5 yıllık sürvinin PKG ‘den daha iyi olduğu gösterilmiştir (%80,6’a %65,5) (24). Bu gözlem, ACC/AHA komitesinin ciddi sol ön inen koroner arter darlığı ile beraber çok damar hastalığı olan diyabetik hastalarda PKG’in sınıf IIb endikasyonla önerilmesine neden olmuştur (1). 2009’da BARI-2D çalışmasında hemen KABG veya PKG ile revaskülarizasyonla yoğun medikal tedavi karşılaştırılmıştır. 5 yıllık izlemde ölüm veya MI, inme veya ölüm birleşik sonlanım noktası açısından PKG ile medikal tedavi arasında fark izlenmemiştir. Major istenmeyen kardiyak olay oranı KABG ile medikal tedaviye kıyasla daha azdır (25). ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) çalışmasında ise 208 diyabetik hastada PKG (stentlemeyle) ile KABG arasında 5 yıllık sürvi açısından fark bulunmamıştır (26). İlaç salınımlı stentler farklı hasta popülasyonlarında olduğu gibi diyabetik hastalarda da azalmış restenozla ilişkilidir. İlk veriler diyabetik hastalarda, sirolimus ve paklitaksel kaplı stentlerle cerrahiye benzer oranda revaskülarizasyon oranında azalma olduğu şeklindedir. Bu verilerin randomize çalışmalarda değerlendirilip değerlendirilmeyeceği henüz açıklığa kavuşmamıştır. PKG (sirolimus salınımlı stentlerle) ve cerrahi revaskülarizasyonun karşılaştırıldığı çok merkezli prospektif randomize FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus) çalışmasının sonuçları bu konuya ışık tutmaya yardımcı olacaktır (27).

Perkutan koroner girişim sonrası klinik sonuçları belirleyen esas değişken lezyon özellikleri değil hasta özellikleridir. Ancak, hedef lezyon karakteristikleri olarak tariflenen anatomik değişkenler anjiografik başarının öngörülmesinde faydalıdır. Lezyon ciddiyetinin değerlendirilmesi için birkaç sınıflama sistemleri tanımlanmıştır. 20 yıldan fazla süredir ACC/AHA koroner lezyon morfolojisi ABC sınıflaması risk tanımlamasını ve medikal kaynak kullanımının belirlenmesini etkilemektedir (Tablo 21-1) (32,33). Her sınıf PKG sonrası klinik sonlanımlara göre değil anjiografik başarıya göre tanımlanmıştır (Tip A: >%85, Tip B: %60-85 ve Tip C: <%60). ACC/AHA sistemi temel alınarak SCAI tarafından damar açıklığı ve Tip C sınıflamaya göre lezyonları tanımlayan basit bir yaklaşım oluşturulmuştur (SCAI I: C-olmayan/açık, SCAI II: C/açık, SCAI III: C olmayan/kapalı) (Tablo 21-2). 61926 hastanın ACC NCDR kayıtlarına göre, SCAI sınıflaması ACC/AHA sınıflamasına göre anjiografik başarıyı tanımlamada ve komplikasyon riskini öngörmede daha iyidir (34). Yüksek riskli anatomik alt gruplar: sol ana koroner (LMCA) darlıkları, bifürkasyon darlıkları, safen ven greft darlıkları, osteal darlıklar, çok kalsifiye darlıklar ve kronik total oklüzyonlardır.

Renal Yetmezlik Renal yetmezliği olan hastaların %70’inden fazlasında anjiyografide çok damar hastalığı mevcuttur (28,29). Ciddi renal yetmezliği olan hastalar genellikle yaşlı, kadın, diyabetik ve hipertansifdir. Ek olarak, bu hastalarda çok damar hastalığı,

Sol Ana Koroner Darlığı Geçmişte Veterans Administration Cooperative çalışmasında LMCA lezyonlarında cerrahinin medikal tedaviye üstün olduğu gösterilmişti (35). Balon anjioplasti ile erken deneyimler, koroner diseksiyon, akut oklüzyon ve restenoz nedeiyle cerrahiyi desteklemeye devam etmekteydi (36). ULTIMA (The unprotected LM) registrisinde koroner stent ve aterektomi ile iyi sonuçlar bildirmiştir. Bu registride, LMCA’da PKG yapılan ve SVEF<%30, ciddi mitral yetmezlik, kardiyojenik şok, renal yetmezlik ve ciddi koroner kalsifikasyon varlığında artmış risk olduğu gösterilmiştir (37). Bir yıllık mortalite oranı %20-%24‘dür ve bu ciddi komorbiteleri olan inoperable hastalara yönelik biasa bağlı olabilir. Bu gözlem düşük riskli (< 65 y, SVEF > %30 ve kardiyojenik şok belirtisi olmayan) hastalardaki mortalite oranının %3,4 olmasıyla desteklenmektedir. Birçok çalışma korumasız LMCA darlığında PKG ve KABG’i karşılaştırmıştır.

BÖLÜM 21 • Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek

233

TABLO 21-1

ACC/AHA Koroner Lezyon Sınıflaması Tip A Lezyonlar (Teknik başarı >%85; düşük risk) Diskrit (<10 mm uzunluğunda)

Minimal kalsifikasyon

Konsantrik

Osteal değil

Ulaşılması kolay

Trombotik değil

Açılanma minimal (<45°)

Büyük yan dalı içermiyor

Oklüde değil

Düzgün kenarlı

Tip B Lezyonlar (Teknik başarı %60-85; orta risk) Tubuler (10-20 mm uzunluğunda)

Orta-ileri kalsifikasyon

Osteal

Trombüs varlığı

Egzantrik

Total oklüzyon (<3 ay)

Çift wire gerektiren bifurkasyon

Düzensiz kenarlı

Orta derecede açılanma (45-90°)

Tip C Lezyonlar (Teknik başarı <%60; yüksek risk) Diffüz (>20 mm uzunluğunda)

İleri derecede tortiyöz proksimal segment

Dejenere ven grefti

İleri derecede açılanma (<90°)

Büyük yan dalı koruyamama

Total oklüzyon (>3 ay)

MAIN COMPARE çok merkezli registrid randomize edilmeyen 2240 hastada KABG (n=1138) ile ilaç salınımlı (%71) veya metal stentle (%29) PKG (n=1102) karşılaştırılmıştır (38). 3 yıllık izlemde, ölüm (HR, 1.02;%95 CI: 0.74-1.39) ve ölüm, Q dalgalı MI veya inme birleşik sonlanım noktası gruplar arasında benzerdir. Hedef damar revaskülarizasyonu PKG grubunda daha yüksek orandadır. SYNTAX çalışmasında 1800 hastada KABG ve PKG (ilaç salınımlı stentle) karşılaştırılmış ve 3 yıllık mortalite, MI ve ölüm/MI/inme ortak sonlanım noktası benzer bulunmuştur (39). Bu çalışmada 705 korunmasız LMCA hastası analiz edildiğinde PKG sonrası hedef damar revaskülarizasyon oranı KABG’e nazaran yüksektir (%20’e %11,7, p=0,004). 2011’de PRECOMBAT çalışmasında, korunmasız LMCA lezyonu olan 600 hastada PKG (İlaç salınımlı stentle) ve KABG karşılaştırılmıştır. 1. yıl istenmeyen kardiyak olay oranı her iki grupta benzerdir (%8.7‘e %6.7, p=0.01) (40). İskemiye nedeniyle revaskülarizasyon PKG sonrası KABG‘e kıyasla daha yüksek orandadır (%9‘a %4.2, p=0,02). Bu verilere rağmen LMCA lezyonu için uygulanan standart tedavi halen cerrahi revaskülarizasyondur. ACC/AHA kılavuzu ciddi LMCA darlığı olan hastalarda KABG’i sınıf I endikasyonla önerirken, hasta cerrahiye TABLO 21-2 SCAI Sınıflaması

AHA/ACC Tip C Lezyon Hayır

Evet

Açık (patent)

Tip I

Tip II

Kapalı (oklüde)

Tip III

Tip IV

uygun adaysa PKG’i sınf III, eğer cerrahiye uygun aday değilse sınıf IIb olarak önermektedir (1).

Bifurkasyon Bifurkasyonda PKG’in yüksek riskli olmasının nedenleri, yan dalın plak kayması nedeniyle oklüzyonu, inkoplet stent apozisyonu, restenoz ve geç stent trombozuna eğilim olarak özetlenebilir. Başlangıçta bifurkasyon stenti uygulanması veya provizyonel yan dal anjioplastiye karar verilirken dikkat edilecek noktalar (a) ana damara göre yan dalın çapı (b) yan dalın beslediği miyokard alanı (c) ciddi kalsifikasyon varlığı (d) bifurkasyon proksimalindeki ana damarın çapıdır (41). Referans ana damar çapı ≥2,5 mm ve yan dal referans çapı ≥2.25 mm ise bifurkasyon stentleme düşünülmelidir (42). Bifurkasyon yaklaşımlarında en önemli endişe plak kaymasıdır. Bu durum ana dal veya yan dalda ateromatöz materyalin birikmesine neden olur. Bu nedenle bifurkasyon darlıklarına yaklaşımda çift-tel kullanılmalıdır. Yan dalın beslediği miyokard alanı genişse, akımın herhangi bir obstrüksiyonu sol ventrikül fonksiyonunda bozulmaya neden olacaktır. Bu özelikle düşük EF’li hastalarda önemlidir. Bu hastalarda ya KABG veya mekanik destek cihazı düşünülmelidir. Eğer yan dal küçükse veya küçük bir miyokard alanını besliyorsa ana damarın stentlenmesi, yan dal içinse provizyonel anjioplasti planlanması uygun olabilir. Eğer hem ana damar hem de yan dal için bifurkasyon stentleme düşünülüyorsa kalsifikasyon ve proksimal ana damar çapı dikkatlice değerlendirilmelidir. Aşırı kalsifiye yan dal ostiumu ve/veya ana damarda optimal stent ilerlemesi, açılımı ve yerleşiminin sağlanabilmesi için rotasyonel aterektomi düşünülmelidir. Yan dalın anjioplasti ile predilatasyonu ana damar stentlenmesinden önce planlanmalıdır.

234

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Ayrıca teknik seçimi de (örn T-stentleme, V-stentleme, mini-crush ve Cullotte) tel gönderilmeden önce plalanmış olmalıdır. Maksimal desteği sağlayabilmesi ve iki stentin ilerleyebilmesi için uygun guiding kateter seçimiyapılmalıdır. Bifurkasyon yaklaşımında kritik nokta “final kissing” yapılmasıdır (43). Ana dalda nonkomplian balonun ve yan dalda uygun çaplı (genelde daha küçük) nonkomplian balonun ostiumunu geçecek şekilde şişirilmesiyle stentin optimal yerleşimi sağlanmış olur stent yerleşimini gösternmek için ıntravasküler ultrason planlanlanabilir. Şu anda bir bifurkasyon tekniğinin diğerinden daha iyi olduğuna dair bir kılavuz önerisi yoktur. Iakovou ve Colombo yeni yayınladıkları bir derlemede bu teknikleri çizimleriyle beraber güzelce göstermişlerdir (44). son olarak, DES’le bile olsa iki kritik damarın sıkı bifurkasyon lezyonunda (sıkı LMCA bifurkasyonu gibi) KABG kararı vermek iyi bir seçenek olabilir.

Safen Ven Grefti Distal embolizasyon PKG’in oldukça kötü bir komplikasyonudur. Erken dönem çalışmaları safen ven greftine PKG sonrası no-refow fenomenini yüksek oranda bildirmiştir (45). No reflow fenomeni açık bir damarda akımın olmaması olarak tanımlanır ve bu durumdan çoğunlukla distal embolizasyon sorumlu olup beraberinde distal küçük damar spazmı bulanabilir veya olmayabilir. Safen ven grefti lezyonlarında damar içindeki kolayca parçalanabilen aterom debrileri nedeniyle yüksek oranda distal embolizasyon riski vardır. Parçalanabilen aterom debrilerinin trombüsden anjiografik ayırımı güçtür. No-reflowun en iyi tedavisi önlenmesidir. Birçok önemli çalışmada safen grefte PKG’de distal koruma cihazlarının kullanılması önerilmektedir. Hem SAFER hem de FIRE çalışmalarında filtre cihazı veya balon oklüzyon sistemiyle distal korumanın no-reflow gelişimini azalttığı gösterilmiştir (46,47). Ek olarak, adenozin, nitroprusid, verapamil veya nikardipin gibi intragreft vasodilatörlerle bu fenomen önlenebilir veya kısmen engellenebilir.

KLİNİK RİSK HESAPLAMALARI Anatomik veya hasta ilişkili değişkenlerden bağımsız olarak PKG’da artmış riski belirleyen en önemli faktör klinik durumdur. Acil revaskülarizasyon gerektiren akut koroner sendrom, dekompanse kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok gibi tüm klinik durumlar elektif PKG’e nazaran daha kötü klinik sonlanımlarla ilişkilidir. SYNTAX çalışmasında olduğu gibi, eskiden tek seçenek olarak kardiyovasküler cerrahi kabul edilen durumlarda (örn LMCA lezyonu veya çok damar hastalığı gibi) artık yüksek riskli PKG sınıflaması yapılmaktadır (48).

Klinik Değişkenlerin Hesaplanması Stent öncesi dönemlerdeki erken dönemli risk öngörme modelleri genel kanıya dayalıydı (49). bunlar metal stentlerle yapılan geniş çaplı çalışmalar ve gözlemsel verilerle desteklenerek hastane içi sonlanımları öngören univariate ve multivariate risk belirteçleri tanımlandı. Böyle bir değerlendirmede hastane içi istenmeyen olayları öngörmede 29 değişken tanımlanmıştır. Bu değişkenler arasında yaş, cinsiyet gibi demografik faktörler, yeni kalp yetmezliği, MI, hemodinamik bozulma, EF gibi klinik faktörler ve komorbiditeler (renal yetmezlik, diabet ve inme gibi) yer almaktaydı (50).

Bunları takiben birçok randomize tek merkezli veya çok merkezli çalışma sonuçları değerlendirilerek hastane içi sonlanımların değerlendirilmesinde öngördürücü klinik ve anatomik risk faktörleri tanımlanmave prosedür öncesi risk modellemesi yapılmaya çalışılmıştır. Mayo Klinik Risk Skorlaması, Mayo Klinikte Ocak 2000 ile Nisan 2005 yılları arasında PKG yapılan 7457 hastanın kayıtlarının tutulduğu Maya Clinic PKG datada doğruluğu kanıtlanmıştır. 2007 yılında Mayo Klinik Risk Skorunun yeni versiyonu geliştirilmiştir. Bu yeni versiyon da 2004-2006 yılları arasında 300000’den fazla hastanın bilgilerinin toplandığı NCDR Cath PKG Registry’de tescillenmiştir. Bu yeni versiyon hastane içi mortalitenin tanımlanmasında mükemmel bir öngördürücü olmuştur (area under the operating characteristics of 0.884) (şekil 21-1) (51). Benzer şekilde NHLBI Dynamic Registride 1997 ve 1999 yılları arasında 3000 hastada kardiyojenik şok, renal yetmezlik, aktif kalp yetmezliği, total koroner oklüzyon girişimi, acil veya çok acil işlem gerekliliği, lezyon sayısı ve artan yaşın (azalan öngördürücü etkinlikle) olduğu 7 öngördürücü değişken (5’i Mayo Klinik değişkenleriyle örtüşen) tanımlanmıştır. New York State PKG Database 2002 yılında yapılan 45000 prosedürde 9 faktör tanımlamıştır. Bunlar; yaş, kadın cinsiyet, hemodinamik durum, ejeksiyon fraksiyonu, işlem esnasında MI, periferik arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, renal yetmezlik ve LMCA hastalığı şeklindedir. Bu risk faktörleri risk skorunu belirlemede etkilidir. Bir çalışmadaki hastaların kabaca %20’sinde risk skoru >13 hesaplanmış ve bunlarda hastane içi mortalite >%7 olarak gözlemlenmiştir (52). Hem teknoloji hem de teknik alandaki gelişmelere ve gittikçe artan kompleks hasta populasyonuna rağmen Mayo Klinik ve NY State risk skorları hastane içi mortaliteyi öngördürmede yeterli olmaktadır (53).

Anjiografik Risk Hesaplama Diğer yöntemler daha çok angiografik zorlukları (tutalan damar sayısı ve lezyon genişliği gibi) tanımlamaktadır ve bunun prosedür riskiyle ilişkisini tanımlamaktadır. Geçmişte, kalsifikasyon veya trombüs varlığı, osteal veya bifurkasyon darlığı, kronik total oklüzyon veya ACC/AHA lezyon sınıflamalarını içeren anjiografik faktörler hastane içi istenmeyen olaylar ve uzun dönem sonlanımlar açısından öngördürücü olarak kabul edilmiştir (54,55). Çok damar hastalığı veya LMCA darlığında KABG ile PKG’i karşılaştıran SYNTAX çalışmasında tanımlanan SYNTAX skoru anjiografik risk hesaplamasını bir ileri basamağa taşımıştır. SYNTAX skoru, koroner dominans, lezyonların sayı ve lokalizasyonu (LM ve çok damar hastalığı da dahil), total oklüzyon, tortiyozite, bifurkasyon, trombüs ve kalsifikasyon faktörlerini puanlayarak total SYNTAX risk skorunu oluşturur (56). Her ne kadar çalışma ağırlıklı olarak korunmuş sol ventrikül fonksiyonlu hastalarda yapılsa da , SYNTAX skorlama sistemi 1. yılda ölüm, MI, inme ve /veya tekrarlayan revaskülarizasyon ihtimalini öngörmede yaterlidir (48). Ancak SYNTAX skoru hastane içi sonlanımlar açısından bir belirleyici değildir ve skor riskin klinik belirteçleri içermemektedir. Bu nedenle esas olarak diğer kuvvetli öngördürücü modellere katkı sağlayabilir. Öte yandan sadece klinik değişkenlerin dahil edildiği EuroSCORE gibi risk belirleyici modellerin PKG için öngördürücü gücü zayıftır. Çünkü bu modeller daha çok kardiyotorasik cerrahide operatif mortalitenin öngördürücüsü olmaktadır. PKG sonrası ölüm ve major istenmeyen kar-

BÖLÜM 21 • Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek

Yaş, yıl

aşağıya bak

Creatinine, mg/dL

aşağıya bak

Skor

(Değer yoksa, konjestif kalp yetersizlikli kadın hastaysa 1 puan)

LV Ejeksiyon fraksiyonu, %

aşağıya bak

(Değer yoksa, hasta konjestif kalp yetersizliğinde ise 1 puan)

İşlem öncesi şok 24 saat içinde MI

Tahmini ölüm riski (%)

Puan

235

Gelişke konjestif kalp yetersizliği (MI ve şoksuz) Periferal vasküler hastalık Total skor

Risk skor

Yaş, yıl

LV Ejeksiyon fraksiyonu, %

ŞEKİL 21-1 Yeni Mayo Klinik Risk Cetveli.

diyovasküler ve serebrovasküler olayları öngördürücü gücü sadece yüksek tertilde mevcuttur (57,58). Risk skorlamada bir diğer model de hem lezyon ciddiyeti hem de risk altındaki miyokard gözöüne alınarak yapılmıştır. Bu modelin örnekleri Duke Jeopardy Score, BARI Myocardial Jeopardy Index ve Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) skorudur. Zaman içinde her üç risk skorlama sistemi hem acil hem de elektif klinik durumlarda 1 yıllık mortalitenin iyi bir öngördürücüsü olduğunu kanıtlamıştır. Ancak bu risk sistemlerinin hastane içi major kardiyak olayları öngördürmede değeri yoktur (59-62). Intraaortik balon pompası desteğiyle veya desteği olmadan yüksek riskli PKG yapılan hastaların değerlendirildiği randomize bir çalışmada BCIS-1 Jeopardy skoru olarak tanımlanan yeni bir risk skoru kullanılmıştır (63). MRI ile miyokardiyal iskeminin Bu yeni risk skoru PKG yapılan 600 hastada MRI ile tanımlanan miyokardiyal iskeminin güçlü bir öngördürücüsü olduğu ve hastane içi sonlanımları öngördürmede de etkili olabileceği gösterilmiştir ve risk skoru olarak değeri kanıtlanmıştır (64). Sonuç olarak, risk hesaplama skorları ve modelleri uzun yıllardır kullanılmaktadır ve yeterlilikleri hem klinik hem de anjiografik değişkenleri içermesine bağlı olmaktadır. Bunu en iyi sağlayan Mayo Clinic Risk Skoru ve New York State Risk Skorudur. Yalnızca klinik veya yalnızca annjiografik faktörleri içeren EuroSCORE ve SYNTAX skoru ise total riski belirlemede daha zayıf kalmaktadır. Ancak prosedür tekniğini belirle-

mede ve işleme kılavuzluk etmede yardımcı olabilir. Ancak bir noktanın unutulmaması gerekmektedir. Bu risk belirleme sistemleri zaten PKG kararı verilen ve yapılan hastalarda belirlenmiştir dolayısıyla hasta biası sözkonusudur ve muhtemelen çok yükske riskli hastalar buna dahil edilmemiştir.

YÜKSEK-RİKLİ PKG STRATEJİLERİ Prosedür Öncesi Planlama PKG riski işlem öncesinide dikkatli bir planlama ile azaltılabilir. Teknik, prosedürel ve klinik başarı olasılığının gerçekçi bir şekilde belirlenmesi hangi yüksek-riskli hasta alt grubuna (klinik, anatomik ve hasta ilişkili) PKG yapılacağını hangi gruba ise yapılmayacağının belirlenmesine yardımcı olur. Yüksek riskli PKG öncesi hazırlığın en önemli kompanenti hasta ve hasta yakınları ile riskin, faydanın, alternatif tedavi seçeneklerinin, mekanik destek ihtiyacı olasılıklarının detaylıca konuşulmasıdır. Ek olarak, pulmoner ödem, sistemik perfüzyonda bozulma, hipotansiyon ve/veya elektrofizyolojik bozuklukların tedavisinin nasıl planlanacağı belirlenmelidir. Bu hazırlık aşaması bazı hastalarda günler sürebilir. Çünkü bazal hemodinamik koşullara göre intravenöz diüretik, vasopresör, inotrop, vasodilatör tedavi gerekliliği veya mekanik endotrakeal entübasyon ihtiyacı olabilir. Ciddi ventrikül yetmezliği, ciddi volüm yüklenmesi ve kardiyojenik şoka gidşin bulgularının olduğu hastalarda sağ kalp kateterizasyonu ile optimal kardi-

236

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

yak output ve kardiyak doluş basınçları belirlenebilir. Yüksek riskli PKG’de acil KABG gerekebileceğinden kardiyovasküler cerrahi ekibinin de prosedürden haberdar olması önemlidir.

Yüksek Riskli PKG için Mekanik Destek Yüksek riskli PKG hastalarının bir kısmını PKG veya buna bağlı komplikasyonların neden olduğu kötüleşen hemodinamik durum, geniş MI, acil cerrahi girişim gerekliliği, kardiyojenik şok ve ölüm tabloları oluşturur. Bu hastalar tipik olarak komleks çok damar hastalığı (veya korunmamaış LMCA darlığı), ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve bazalde kardiyak outputun azalmış olduğu hastalardır. Ancak bu hastalar aynı zamanda KABG için aday olamayan hastalardır. Geçmişte bu hastalarda ya PKG’dan vazgeçilir veya IABP desteği ile PKG yapılırdı. Ancak son dönemde perkutan mekanik dolaşım destek cihazları PKG’e köprü olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu cihazlar teorik olarak sadece yeterli kardiyak outputu ve arteryal basıncı sağlamakla kalmayıp aynı zamanda koroner kan akımını artırıp miyokardın oksijen ihtiyacını azaltarak iskemik thresholdu modifiye etmektedirler (65). Perkutan mekanik dolaşım destek cihazlarının hedefi: (a) organ perfüzyonunu sağlamak (b) intrakardiyak doluş basınçlarını azaltarak nativ kardiyak outputu artırmak (c) sol ventrikül hacmini, duvar stresini ve miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak (d) koroner perfüzyonu artırmak şeklindedir. Destek ihtiyacının derecesine ve endikasyonuna bağlı olarak sol ventrikül desteği IABP veya Impella Recovery 2.5 veya 5.0 sistemi (Abiomed, Danvers, MA) veya TandemHeart sentrifugal pompayla (CardiacAssist, Inc., Pittsburg, PA) gibi perkutan yerleştirilen ventriküler destek cihazları ile sağlanabilir (Şekil 21-2). IABP, perkutan olarak femoral arterden aortaya sol subclavian arterin çıkışının hemen distaline kadar ilerletilen ucunda balon olup diğer ucu pompaya bağlanarak diyastol süresince helyum gazı ile şişen bir kateterdir. Balonun şişmesi EKG’ye veya aortik basınç eğrisine göre ayarlanır ve diastode kanı inen aortada yönlendir ve koroner perfüzyonu artırı. Balon indiğinde ise aortada oluşan basıncın etkisiyle sol ventrikül atım hacmi artar. Eğer IABP’sı EKG’ye bağlı ayarlanıyorsa taşikardi nedeniyle pompa fonksiyonu yetersiz kalabilir. Impella 2.5 LP cihazı

ise femoral veya axiller arter yoluyla perkutan olarak ilerletilen ve aort kapağından retrograd olarak sol ventriküle yerleştirilen bir kateter sistemi içeren aksiller akım pompasıdır. Bu cihaz 2.5 L/dk akım oluşturabilir. Impella 5.0 cihazı 5.0 L/dk akım oluşturabilir ancak yerleştirilmesi için cerrahi olarak vasküler cut-down yapılması gerekmektedir. Yakın zamanda geliştirilen Impella CP ise 3.5-4.0 L/dk akım oluşturabilmektedir. TandemHeart cihazı ise sol atrium ile femoral arter arasında akım oluşturmakta ve dolayısıyla nativ sol ventrikülü Baypas etmektedir. Bu cihaz sentrifugal sürekli akım oluşturan özelliktedir ve çıkış kanülünün çapına bağlı olarak 5.0 L/dk akım oluşturabilir. Bu cihaz, sol ventrikül desteği için transseptal ponksiyona gerek duymaktadır ve sağ atrium ve pulmoner artere kanul yerleştirilmesiyle sağ ventrikül desteği de sağlanabilmektedir. Pulsatil olmayan akımın (aksiyel veya sentrifugal) mekaniğine bağlı olarak Impella ve TandemHeart cihazlarının fonksiyonunu etkileyen hemodinamik parametreler sol ventrikül önyükü (pulmoner kapiller kama basıncı veya sol ventrikül diyastol sonu basıncı) veya sol ventrikül ard yüküdür (sistemik vasküler rezistans). Hemodinamisi stabil olan yükske riskli PKG hastalarında IABP veya Impella 2.5 LP kompleks PKG’e bağlı intermitant iskeminiye yeterli kardiyak desteği sağlayacaktır. Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda ise Impella CP, 5.0 veya TandemHeart gibi daha güçlü cihazlar düşünülmelidir. Her bir cihazın hemodinamik etkileri 20. Bölümde (Kardiyojenik Şok) tanımlanmıştır. Perkutan mekanik dolaşım destek cihazlarının komplikasyonları; periferal vasküler obstrüksiyon ve iskemi, kanama, enfeksiyon ve inmedir. IABP ‘nda malpozisyona bağlı subclavian, mezenterik veya renal arter obstrüksiyonu, aort diseksiyonu ve hava ya da plak embolizasyonu oluşabilir. Impella 2.5 LP cihazında ventriküler aritmiler ve hemoliz; TandemHeart cihazında transseptal kanulasyona bağlı sol atrial perforasyon, kanulasyonun antegrad veya retrograd yerdeğiştirmesi ve cihaz çıkarıldıktan sonra interatrial shunta bağlı potansiyel komplikasyonlar görülebilmektedir. Yüksek riskli PKG’de perkutan mekanik dolaşım destek cihazlarının ne zaman kullanılacağı veya hasta seçiminin nasıl yapılacağı halen yeterince açık değildir. Yüksek riskli PKG’de perkutan mekanik dolaşım destek cihazı gerekliliği,

ŞEKİL 21-2 Perkutan mekanik destek cihazları A: Intraaortik balon pompası B: Impella 2.5 LP aksiyel akım pompası C: TandemHeart sentrifugal akım pompası

BÖLÜM 21 • Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek PKG planlandığında hastanın hemodinamisi, işlem sürecinde beklenilen hemodinamik bozulma riski ve revaskülarizasyon sonrası hemodinamik destek ihtiyacına göre belirlenmelidir. Yüksek riskli PKG’de perkutan mekanik dolaşım destek cihazı gereksinimini tayin edecek risk hesaplama tabloları yoktur ve bu yönde çalışmalara ihtiyaç vardır. İki randomize kontrollü çalışmada ve bazıları halen devam eden birkaç gözlemsel registryde yüksek riskli PKG hastalarında mekanik destek cihazlarının kullanımı değerlendirilmiştir. Genel olarak bu populasyon EF’nu %30-35 ve çok damar hastası, korunmamış LMCA ve /veya son kalan açık konduite PKG yapılacak olanlardır. Tamamlanmış ilk randomize çalışma olan BCIS-1 çalışmasında, 301 yüksek riskli PKG hastasında rutin IABP desteği yapılan ve yapılmayanlar karşılaştırılmıştır (66). 28. günde major kardiyovasküler ve serebrovasküler istenmeyen olaylar açısından her iki grup arasında fark yokken (%15.2 IABP grubu, %16 rutin IABP olmayan grup), major prosedürel komplikasyonlar rutin IABP grubunda anlamlı olarak daha az orandadır. Dolayısıyla IABP prosedürel komplikasyonları azaltmakta ama major iskemik sonlanımları etkileyememektedir. Yakın zamanda, çok merkezli prospektif randomize bir çalışma olan Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PKG Acute MI (CRISPAMI) çalışmasına göğüs ağrısı başlangıcından itibaren ilk 6 saat içinde ve kardiyojenik şok olmayan ve primer PKG planlanan 337 akut ST segment yükselmeli MI hastalar alınmıştır (67). Bu 337 hastanın 161’ine primer PKG öncesi IABP uygulanmış 161’ine ise IABP uygulanmadan rutin primer PKG yapılmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası mekanik reperfüzyon öncesi IABP desteğininin miyokardiyal infarkt büyüklüğünü azaltı azaltmayacağını belirlemektir. Manyetik rezonans görüntüleme ile belirlenen ortalama infarkt büyüklüğü gruplar arasında benzer bulunmuştur (%42.1’e %37.5). Ancak 6 aylık izlemde mortalitede azalma yönünde bir eğilim izlenmiştir. Yakın zamanda geliştirilen ve 34-40 cc yerine 50 cc hacmi düzenleyebilen mega-IABP’nın klinik sonlanımları nasıl etkileyeceği araştırılmalıdır. PROTECT 1 ve PROTECT 2 çalışmalarında Impella 2.5 cihazının yüksek riskli PKG hastalarında etkinliğini araştırılmıştır. PROTECT 1 20 hastada cihazın güvenlik ve kullanılabilirliğini değerlendirmiştir (68). Bu çalışmada istenmeyen olay oranı %20 ’dir (10 ve 14. günde 2 MI ve 2 ölüm). Bu çalışmadan sonra, yüksek riskli PKG hastalarında IABP ile Impella 2.5 cihazının uygulanmasını birbiriyle karşılaştıran PROTECT 2 çalışması yapılmıştır. Yaklaşık 450 hastanın dahil edildiği bu çalışma hasta sayısı itibari ile yüksek riskli PKG hasta populasyonunu gerçek anlamda en iyi yansıtan çalışmadır. Populasyonun yaklaşık yarısı diyabetik, dörtte biri renal yetmezliği ve/veya periferik vasküler hastalığı olan, %80-90 ‘ı konjestif kalp yetmezliği olan, yarıdan fazlası NYHA fonksiyonel sınıf III-IV ve ortalama EF%25 olan hastalardan oluşmuştur. Ancak çalışma ilk analiz sonuçlarının fayda göstermemesine olan eğilim nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Son analizde (intention to treat analizle) 30. günde major istenmeyen olay açısından iki grup arasında fark izlenmemiştir. Ancak perprotokol analizlerinde 30. günde major istenmeyen olay oranı Impella grubunda daha az (%34.3’e %42.2, p=0.09) ve 90. günde bunun istetistiksel anlamlılığa ulaştığı (%40.0’a %51.0, p=0.023) bildirilmiştir. 90. gündeki bu anlamlı fark yeniden revaskülarizasyonda azalmayla ilişkilidir. Bu çalışmanın çok önemli bir noktası, edavi yönteminden bağımsız olarak EF’da artış gözlenmesidir. Bu durum ister IABP ister Impella 2.5 ile olsun PKG’in (birçok vakada çok da-

237

mara girişimle beraber) kardiyak fonksiyonlarda ve sonlanımlarda iyileşme sağladığını düşündürmektedir (69). Deneyimin artmasıyla beraber, update edilen PKG kılavuzlarında yüksek riskli PKG’de seçilmiş hastalarda hemodinamik destek cihazlarının kullanımını sınıf 2B olarak önermektedir (70).

ANAHTAR NOKTALAR ■

■ ■

■

ACC/AHA tarafından başarılı PKG üç katagoride sınıflanmakatadır: anjiografik, prosedürel ve klinik başarı. Yüksek riskli PKG durumunda bunların her biri dikkatlice gözöününde bulundurulmalıdır. Riskin klinik değişkenleri klinik sonuçları; anatomik olarak lezyon özellikleri ise anjiografik başarıyı öngörmektedir. Teknik başarıyı değerlendirmede ACC/AHA ve SCAI lezyon sınıflama sistemleri halen anlamlıdır ve kabul görmektedir. PKG’e bağlı komplikasyonları tanımlamada Mayo Clinic Klinik skorlama sistemi yüksek öngördürücü değere sahiptir. Perkutan mekanik dolaşım destek cihazlarının hedefi: (a) organ perfüzyonunu sağlamak (b) intrakardiyak doluş basınçlarını azaltarak nativ kardiyak outputu artırmak (c) sol ventrikül hacmini, duvar stresini ve miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak (d) koroner perfüzyonu artırmak’dır Deneyimin artması ve verilerin iyi olamasıyla beraber, update edilen PKG kılavuzlarında yüksek riskli PKG’de seçilmiş hastalarda hemodinamik destek cihazlarının kullanımını sınıf 2B olarak önermektedir (70).

KAYNAKLAR 1.

3. 4.

Levine GN, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervenlion: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and lniervenuons. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(3):453-495. Cohen HA, et al. Impact of age on procedural and 1-year outcome in percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the NHLBI dynamic registry. Am Heart J. 2003;146:513-519. Baskett R, et al. Outcomes in octogenarians undergoing coronary artery Baypas grafting. CMAJ. 2005;172:1183-1186. Klein LW, et al. Percutaneous coronary interventions in octogenarians in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry: development of a nomogram predictivc of in-hospital mortality. J Am Coll Cardiol 2002;40:394-402. Cohen HA, Williams DO, Holmes DR Jr, et al. Impact of age on procedural and 1-year outcome in percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the NHLBI dynamic registry. Am Heart J. 2003;146(3):513-519. Bainey KR, Selzer F, Cohen HA, et al. Comparison of three age groups regarding safety and efficacy of drug-eluting stents (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cardiol. 2012;109(2): 195-201. Apple by CE, Ivanov J, Mackie K, et al. In-hospital outcomes of very elderly patienls (85 years and older) undergoing percutaneous coronary intervenlion. Catheter Cardiovasc lnterv. 2011;77(5):634-641. Little T, et al. Late outcome and quality of life following percutaneous transluminal coronary angioplasty in octogenarians. Cath Cardiovasc Interveni. 1993;29: 261-266.

238 9.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22. 23.

24.

25.

26.

27.

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Singh M, Rihal CS, Lennon RJ, et al. Influence of frailty and health status on outcomes in patients with coronary disease undergoing percutaneous revascularization. Cin: Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(5):496-502. Lindsay J Jr, Grasa G, Pinnow EE, et al. Procedural results of coronary angioplasty but not late mortality have improved in patients with depressed left ventricular function. Clin Cardiol 1999;22:533-536. Keelan PC, Johnston JM, Koru-Sengul F, et al. Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with left ventricular ejection fractions > or =40%, 41% to 49%, and > or =50% having percutaneous coronary revascularization Am J Cardiol 2003;91:1168-1172. Wallace FW, Berger JS, Wang A, et al. Impact of left ventricular dysfunction on hospital mortality among patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;103:355-360. Goto M, Kohsaka S, Aoki N, et al. Risk stratification after successful coronary revascularization. Cardiovasc Revasc Med. 2008;9:132-139. Sardi GL, Gaglia MA Jr, Maluenda G, et al. Outcome of percutaneous coronary intervention utilizing drug-eluting stents in patients with reduced left venıricular ejection fraction. Am J Cardiol. 2012;109(3)344-351. Wallace TW, Berger JS, Wang A, et al. Impact of left ventricular dysfunction on hospital mortality among patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2009;103(3):355-360. O’Keefe JH Jr, el al. Multivessel coronary angioplasty from 1980 to 1989: procedural results and long-term outcome. J Am Coll Cardiol 1990;16:1097-1102. Allman KC, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a mela-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151-1158. Aggarwal V, Rajpathak S, Singh M, et al. Clinical outcomes based on completeness of revascularisation in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a mela-analysis of multivessel coronary artery disease studies. Euro lntervention. 2012;7(9):1095-1102. Toda K, Mackenzie K, Mehra MR, et al. Revascularization in severe ventricular dysfunction (15% < OR = LVEF < OR = 30%): a comparison of Baypas grafting and percutaneous intervention. Arin Thorac Surg. 2002;74(6):2082-2087. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery Baypas surgery in patienls wiıh left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1607-1616. Berger PB, Velianou JL, Aslanidou Vlachos H, et al. Survival following coronary angioplasty versus coronary artery Baypas surgery in anatomic subsets in which coronary artery Baypas surgery improves survival compared with medical therapy. Results from the Baypas Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1440-1449. Natali A Coronary atherosclerosis in Type II diabetes: angiographic findings and clinical outcome. Diabetologia. 2000;43:632-641. Ammann P, et al. Coronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with type 2 diabetes admitted for elective coronary angiography. Cath Cardiovasc lntervent. 2004;62:432-438. The BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Baypas Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1997;96:1761-1769. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503-2515. Serruys PW, et al. Five-year outcomes after coronary stenling versus Baypas surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575-581. Farkouh ME, Dangas G, Leon MB, el al. Design of the Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Op-

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

timal management of Multivessel disease (FREEDOM) Trial. Am Heart J. 2008;155(2):215-223. System URD. USRDS 2004 Annual data report. in: National Institutes of Health, ed. National Institutes oj Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD; 2004. Joki N, et al. Onset of coronary artery disease prior to initiation of haemodialysis in patients with end-siage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:718-723. Best PJ, et al. The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1113-1119. Best PJ, Berger PB, Davis BR, et al. İmpact of mild or moderate chronic kidney disease on the frequency of restenosis: results from the PRESTO trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44(9):1786-1791. Smith SCJr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and interventions. Circulation. 2001;103(24):3019-304I. Sakakura K, Ako J, Wada H, et al. ACC/AHA classification of coronary lesions reflects medical resource use in current percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;80:370-376. Krone RJ, Shaw RE, Klein LW, et al. Evaluation of the American College of Cardiology/American Heart Association and the Society for Coronary Angiography and interventions lesion classification system in the current “stent era” of coronary interventions (from the ACC-National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol. 2003;92(4):389-394. Takaro T, et al. The VA cooperative randomized study of surgery for coronary arterial occlusive disease II. Subgroup with significant left main lesions. Circulation. 1976;54:111107-111117. O’Keefe JH Jr, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol. 1989;64:144-147. Tan WA, et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation. 2001;104:1609-1614. Park DW, Seung KB, Kim YH, et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery Baypas grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: comparison of percutaneous coronary angioplasty versus surgical revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56(2):117-124. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronary Baypas surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011;32(17):2125-2134. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus Baypas surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364(18): 1718-1727. Behan MW, Holm NR, Curzen NP, et al. Simple or complex stenting for bifurcation coronary lesions: a patient-level pooled-analysis of the Nordic bifurcation study and the British bifurcation coronary study. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(l):57-64. Hildick-Smith D, de Belder AJ, Cooter N, et al. Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions: the British bifurcation coronary study: old, new, and evolving straiegies. Circulation. 2010;121(10):1235-1243. Ge L, Airoldi F, Iakovou I, et al. Clinical and angiographic outcome after implantation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon post-dilation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):613-620. Iakovou I, Ge L, Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurca-tions. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8): 1446-1455.

BÖLÜM 21 • Yüksek Riskli PKG ve Perkutan Mekanik Destek 45. Lee MS, Park SJ, Kandzari DE, et al. Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(8):831-843. 46. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aortocoronary Baypas grafts. Circulation. 2002;105(11):1285-1290. 47. Halkin A, Masud AZ, Rogers C, et al. Six-month outcomes after percutaneous intervention for lesions in aortocoronary saphenous vein grafts using distal protection devices: results from the FİRE trial. Am Heart J. 2006;151(4): 915.el-e7. 48. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-972. 49. Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, et al. “High-risk” percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1988;61(14):33G-37G. 50. Block PC, Peterson ED, Krone R, et al. Identification of variables needed to risk adjust outcomes of coronary interventions. Evidence-based guidelines for efficient data collection. J Am Coll Cardiol. 1998;32(l):275-282. 51. Singh M, Peterson ED, Milford-Beland S, et al. Validaıion of the Mayo clinic risk score for in-hospital mortality after percutaneous coronary interventions using the national cardiovascular data registry. Circ Cardiovasc Interv. 2008;1(1): 36-44. 52. Wu C, Hannan EL, Walford G, et al. A risk score to predict in-hosptial mortality for percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2006,47(3): 654-660. 53. Brener SJ, Colombo KD, Hag SA, et al. Precision and accuracy of risk scores for in-hospital death after percutaneous coronary intervention in the current era. Catheter Cardiovasc J nterv.2010;75(2): 153-157. 54. Wilensky RL, Selzer F, Johnston J, et al. Relation of percutaneous coronary intervention of complex lesions to clinical outcomes (from the NHLBI Dynamic Registry). Am J Cardiol. 2002;90:216-221. 55. Kastrati A, Schomig A, Elezi S, et al. Prognostic value of the modified ACC/AHA stenosis morphology classification for long-term angiographic and clinical outcome after coronary stent placement. Circulation. 1999;100:1285-1290. 56. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention. 2005;1:219-227. 57. Romagnoli E, Burzotta F, Trani C, et al. EuroSCORE as predictor of in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention. Heart. 2009;95:43-48.

239

58. Kim YH, Ahn JM, Park DW, et al. EuroSCORE as a predictor of death and myocardial infarction after unprotected left main coronary stenting. Am J Cardiol. 2006;98:1567-1570. 59. Califf RM, Phillips HR III, Hindman MC, et al. Prognostic value of a coronary artery jeopardy score. J Am Coll Cardiol. 1985;5:10551063. 60. Graham MM, Faris PD, Ghali WA, et al. Validation of three myocardial jeopardy scores in a population-based cardiac catheterization cohon. Am HeartJ. 2001;142:254-261. 61. Alderman EL, Stadius M. The angiographic definitions of the Baypas angıoplast revascularization investigation. Coron Artery Dis. 1992;3:1189-1207. 62. Goto K, Lansky AJ, Fahy M, et al. Predicıors of outcomes in medically treated patients with acute coronary syndromes after angiographic triage: an ACUITY substudy. Circulation. 2010;121:853-862. 63. Morton GDJ, De Silva K, Ishida M, et al. Validation of the BC1S-1 myocardial Jeopardy score using cardiac MR1. Heart. 2011;97:A71-A72. 64. Anon. TCT-170: The BCIS-1 myocardial jeopardy score predicts monality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2010;56:B40. 65. Naidu SS. Novel percutaneous cardiac assist devices: the science of and indica-tions for hemodynamic support. Circulation. 2011;123:533-543. 66. Perera D, Stables R, Thomas M, et al. Elective intra-aortic balloon counıerpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(8):867-874. 67. Patel MR, Smalling RW, Thiele H, et al. İntra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI randomized trial. JAMA. 2011;306(12):1329-1337. 68. Dixon SR, Henriquez JP, Mauri L, et al. A prospective feasibility trial investi-gating the use of the Impella 2.5 system in patients undergoing high-risk PKG (The PROTECT 1 Trial): initial US experience. JACC Cardiovasc Interv. 2009; 2(2):91-96. 69. O’Neill W, Kleiman N, Moses J, et al. Prospective multi-cenıer trial comparing Impella 2.5 to IABP in high-risk PKG. Paper presented at: TCT 2011 Scientific Sessions; 2011; San Francisco, CA. 70. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2011;58:44-122.

240

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim

Creighton W. Don, MD, MS, PhD ve Larry S. Dean, MD • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

erkutan koroner girişim (PKG) planlanan hastaların yaklaşık %40-60’ında çok damar hastalığı mevcuttur. Çok damar hastalığı ≥2 koroner arterde %70 darlık veya sol ana koronerin tutulumu olarak tariflenmiştir (1). Her ne kadar çok damar hastalığına perkutan girişim PKG ‘lerin <%10-15’ini kapsasa da (2) Çok damar hastalığı ve KABG için sınıf I endikasyonu olan hastaların en az %30-40’na PKG uyapılmaktadır (3,4). Çok damar hastalığında PKG uygulama nedenleri, akut koroner sendromda erken invaziv strateji seçilen hastalarla ve komorbiditeleri nedeniyle KABG yapılamayan hastalarla ilgili verilerle açıklanmaktadır (4,5). PKG alanındaki teknik gelişmeler ve PKG ile KABG’i karşılaştıran yeni çalışmalar bazı hastalarda çok damar girişimlerinin iyi bir seçenek olabileceğini düşündürmektedir. Stent dizaynındaki, guiding kateterlerdeki, koroner wire’lardaki ve kompleks lezyonlardaki yeni teknolojilerdeki ve ekipmanlardaki gelişmeler kompleks lezyonları olan hastalardaki PKG başarısını artırmıştır ve böylece çok damar hastalığında PKG iyi bir alternatif olamaya başlamıştır. Perkutan mekanik destek cihazları, yüksek riskli hastalardaki uzun ve zor prosedürlerin yapılabilmesine olanak tanımıştır (6). Yeni floroskopi cihazları daha az radyasyon ve daha iyi görüntüleme sağlayarak hastaların çok damar hastalığına PKG esnasında radyasyon maruziyetini azaltmıştır. Ayrıca daha güvenli ve etkili antikoagünların, antiplatelet ajanların ve lipid düşürücü ajanların geliştirilmesi çok damar hastalığına PKG yapılan hastaların klinik sonuçlarının daha iyi olmasına yardımcı olmuştur. Aynı zamanda, yine de sadece medikal tedavinin klinik sonuçları anlamlı olarak iyileşmiştir ve optimal medikal tedaviye kıyasla revaskülarizasyonla iyileşmiş sağkalımı destekleyen bilgiler nadirdir (7). Pompa süresinde kısalma, komplet arteryal revaskülarizasyon, off-pump işlemler ve minimal invaziv girişimler sayesinde KABG’in uzun ve kısa dönem operatif morbiditesinde belirgin iyileşme olmuştur (8).

KLİNİK ÇALIŞMALAR VE KILAVUZLAR: CABG İLE ÇOK DAMAR PKG’İN KARŞILAŞTIRILMASI Çok damar hastalığında PKG’le ilgili klinik çalışmaların değerlendirilmesindeki en önemli sorun, diğer tüm gelişen ve değişen bir alanda yapılan uzun dönem çalışmalarda olduğu gibi, verilerin her an değişen ve ilerleyen teknolojik gelişmelerin gerisinde kalmasıdır. Anjioplasti ile KABG’i karşılaştıran çalışmalar koroner stentlerin yaygın kullanımı sonrası gölgede kalmıştır. Stent sonrası dönem çalışmaları restenozu

240

oranını azaltmayı hedefleyen, daha ince, açık polimerli ve ilaç salınımlı (DES) stentlerin değerlendirilmesini planlamıştır 9). KABG ile perkutan transluminal balon anjiopastiyi (PTCA) karşılaştıran BARI çalışmasındaki hastaların PTCA kolunda olanların %70’ine çok damar girişimi yapılmıştır. 5 yıllık izlemde ölüm ve miyokard infarktüsü (MI) heriki grupta benzerken; tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacı PTCA grubunda dramatik olarak daha fazladır. Sol internal mamarial (LIMA) greft kullanılarak KABG yapılan diabetik hastalarda yaşam beklentisi PTCA grubuna kıyasla anlamlı olarak daha iyidir. Ancak bu durum diyabetik olmayan hastalarda geçerli değildir (10). çok damar hastalığı olanlarda eğer PKG ile komplet revaskülarizasyon sağlanmışsa bunun sağlanamadığı veya yapılmadığı hastalara kıyasla ölüm ve MI oranı daha azdır (11). KABG ile çok damar anjioplastinin karşılaştırıldığı bir metaanalizin sonuçları da bu verileri desteklemekteydi. Bu metaanalizde diyabetik olmayan hastalarda her iki stratejinin sonuçları benzerken; diyabetiklerde KABG lehine yaşam beklentisi anlamlı olarak daha yüksek orandaydı (12). Bare metal stentlerle yapılan çok damar PKG çalışmalarında da benzer sonuçlar elde edilmekle beraber tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacında KABG’e kıyasla orta dereceli azalma bildirilmiştir (Tablo 22-1). Surgery or Stent (SOS) çalışması hariç bare metal stentlerle yapılan PKG’yı KABG ile karşılaştıran çalışmalarda 5 yıllık ölüm ve MI oranları benzer olarak bildirilmiştir. SOS çalışmasında ise 2. yılda PKG grubunda mortalite oranı anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Her ne kadar bu çalışmada diyabetik hastaların PKG grubundaki dağılımı homojen olmasa da farklı zamanlarda yapılan analizler bu sonucu değiştirmemiştir (13). ARTS, ERACI II, MASS II ve SOS çalışmalarının yeni bir metaanalizinde her iki strateji arasında ölüm, MI, veya inme açısından fark bulunmamıştır. Diyabetik ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hasta altgruplarında tedavi açısından heterojenite yoktur (14). Tekrarlayan revaskülarizasyon bu çalışmalar arasında birleşik sonlanım nooktası açısından olan farkların en önemli belirleyicisidir. Bu çalışmalarda 5. yılda PKG grubunda revaskülarizasyon oranı %20-30’dur. Her ne kadar bu oran BARI çalışmasındaki %54 oranına kıyasla daha düşük olsa da KABG grubundaki %3-8 revaskülarizasyon oranının çok üzerindedir. Tekrarlayan revaskülarizasyonun çalışma sonlanımlarını belirleyen önemli bir faktör olmasından yola çıkılarak DES’lerle bu açığın kapanacağını düşünmek yanlış olmaz. ERACI III (15) ve ARTS II (16) registrilerinde ilk nesil paklitaksel ve sirolimus salınımlı stentlerle çok damar PKG yapılan hastalar gözlemlenmiştir. ARTS II registride olay oranı orijinal çalışmada KABG ile elde edilen sonlanımlara her nekadar KABG anlamlı

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim

241

TABLO 22-1

Çok Damar Perkutan Koroner Girişimi Koroner Arter Baypas Greftle Karşılaştıran Çalışmalar Çalışma

İzlem

Anjioplasti BARIa

1829

5 yıl

CABRI

1054

4 yıl

ERACI

127

3 yıl

Bare Metal Stentler ARTSd 1205

ERACI IIe

MASS IIf

SOS

450

611

988

İlaç Salınımlı Stentler SYNTAXh 1800

CARDia

510

5 yıl

2 yıl

3 yıl

1 yıl

Primer Sonlanım

PKG

CABG

p değeri

Notlar

Ölüm

%13.7

%10.7

0.19

Diyabetiklerde

Ölüm veya MI

%21.3

%19.6

0.84

KABG ile yaşam süresi daha iyi

Revaskülarizasyon

%54

%8.0

<0.01

Ölüm

%10.9

%7.4

0.09

Diyabetiklerde fark yok Diyabetiklerde fark yok

Ölüm

%9.5

%4.7

0.50

%7.8

0.80

Revaskülarizasyon

%37.0

%6.3

<0.01

Ölüm

%8.0

%7.6

0.83

Ölüm, inme,MI

%18.2

%14.9

0.14

Diyabetiklerde fark yok

Revaskülarizasyon

%30.3

%8.8

<0.01

Ölüm

%7.1

%11.5

0.18

Diyabetik olmayanlarda PKG

Ölüm veya MI

%2.7

%6.0

0.15

lehine fayda eğilimi var

Revaskülarizasyon

%28.5

%7.6

<0.01

Ölüm

%15.5

%12.8

0.82

%11.2

%8.3

0.78

Revaskülarizasyon

%32.2

%3.5

0.02

Ölüm

%4.5

%1.6

0.01

Ölüm veya MI

%9.4

%9.8

0.80

Revaskülarizasyon

%20.7

%6.0

<0.01

Diyabetiklerde fark yok

Ölüm

%8.6

%6.7

0.13

Diyabetiklerde azalmış

İnme

%2.0

%3.4

0.07

revaskülarizasyon

Ölüm, inme, MI

%14.1

%12.0

0.21

Revaskülarizasyon

%21.0

%11.0

<0.01

Ölüm

%3.2

0.97

Ölüm, MI, inme

%13.0

%10.5

0.39

Ölüm, MI, inme, revaskülarizasyon

%19.3

%11.3

0.02

DES açısından fark yok

The Baypas angioplasty revascularization investigation (BARI) investigators. Comparison of coronary Baypas surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med. 1996;335:217-225. b Kurbaan AS, Bowker TJ, llsley CD, et al. Difference in the mortality of the cabri diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode. Am J Cardiol. 2001;87:947-950;A943. c Rodriguez A, Mele E, Peyregne E, et al. Three-year follow-up of the argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery Baypas surgery in multivessel disease (ERACI). J Am Coll Cardiol. 1996;27:1178-1184. d Serruys PW, Ong AT, van Hervverden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus Baypas surgery for the treatment of multivessel disease: The final analysis of the arterial revascularization therapies study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575-581. e Rodriguez AE, Baldi J, Fernandez Pereira C, et al. Five-year follow-up of the argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary Baypas surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol. 2005;46:582-588. f Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007; 115:1082-1089. g Booth J, Clayton T, Pepper J, et al. Randomized, controlled trial of coronary artery Baypas surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent Or Surgery trial (SOS). Circulation. 2008;118:381-388. h Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961-972. i Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery Baypas grafting in diabetic patients. 1-year results of theCARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:432-440. a

242

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

olarak daha iyi olsa da daha yakındır (tekrarlayan revaskülarizasyonu da içeren 5-yıllık istenmeyen kardiyak olay oranı PKG için %27.5 iken KABG için %21.1’dir, p=0.02; bare metal stent için bu oran %41.5’dir p<0.01). ERACI III registride de benzer sonuçlar elde edilmiştir. New York kardiyak cerrahi ve PKG raporlama sisteminin bir analizinde, DES uygulanan hastalar da dahil olmak üzere, PKG yapılan çok damar hastalarında tekrarlayan revaskülarizasyon oranının yüksek olduğu bildirilmiştir (17). The Sinergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) çalışması stentle KABG’i karşılaştıran en büyük klinik çalışmadır. Çalışmaya sol ana koroner darlığı ve /veya üç damar hastalığı olan 1800 hasta komplet revaskülarizasyon hedefiyle KABG veya paklitaksel salınımlı stentle PKG kollarına randomize edilmiştir (18). Operatörler kronik total oklüzyonları, uzun lezyonları, bifurkasyon lezyonlarını ve korunmamış sol ana koroner arter darlıklarını açmada agresif olmaları yönünde serbest bırakılmıştır. Bunun sonucu olarak PKG grubunda %63 oranında bifurkasyon veya trifükasyon darlığına yönelik girişim yapılmıştır. Yine PKG grubundaki hastaların %39.5’inde sol ana koroner darlığı varken, hastaların %33‘üne >100 mm stent yerleştirilmiştir ve hasta başına ortalama 3.6 ±1.6 darlık tedavi edilerek 4.6±2.3 stent yerleştirilmiştir. KABG hastalarında komplet revaskülarizasyon oranı daha yüksektir (%63.2’e %56.7, p<0.01). Çalışma non-inferiority çalışması olduğundan 12. ayda herhangibir nedene bağlı ölüm, inme, MI veya tekrarlayan revaskülarizasyon KABG grubunda PKG grubuna kıyasla anlamlı olarak azdır (%12.4 ‘e %17.8, p<0.01). Bu durum tekrarlayan revaskülarizasyon oranlarındaki farkla açıklanabilir. Çünkü ölüm, inme, MI oranları her iki grupta benzerdir (KABG grubunda %7.7, PKG grubunda %7.6, p=0.98). KABG grubunda inme oranı PKG grubundan 3 kat fazladır (%2.2’e %0.6, p<0.01). Ölüm ve inme oranlarında ise benzerdir. 3 yıllık izlemde ölüm, inme ve MI oranları benzer seyrederken inmedeki erken dönemdeki farkın devam etmediği görülmüştür. Revaskülarizasyon oranları ise PKG hrubunda halen iki kat fazladır (Tablo 22-1) (19). KABG grubunda neredeyse tüm hastalarda internal mamarial arter greft ve bazı hastalarda bilateral internal mamarial greftler kullanılmıştır ve bu durum tekrarlayan revaskülarizasyonun neden daha az oranda olduğunu açıklamaktadır. Çünkü KABG’den sonraki ilk 18 ayda ven greft tıkanıklığı %40 gibi yüksek oranlardadır (20). Bu nedenle teknikteki gelişmelere ve PKG’ın klinik sonlanımlardaki iyileşmelere rağmen çok damar hastalığı ve sol ana koroner arter hastalığı olanlarda KABG yeniden revaskülarizasyon oranlarının az olamasına bağlı olarak halen standart tedavidir. 2011 ACCF/AHA/SCAI PKG kılavuzu 3 ana koroner damarda ≥%70 darlık olanlarda, sol ana koroner arterde ≥%50 darlık olanlarda veya proksimal sol ön inen koroner arterde (LAD) ≥%70 darlıkla beraber bir ana koroner damarda darlık olan hastalara KABG’i sınıf I olarak önermektedir (Tablo 22-2) (21). hastanın sol ventrikül fonksiyonları normalse, lezyon fokal ve toplam aterosklerotik yük azsa PKG alternatif olarak düşünülebilir (22). Genel olarak, proksimal LAD’nin kapsamayan 2 damar hastalığında (sınıf IA) PKG veya KABG yapılabilir. Ancak hem hastaya hem de lezyonlara ait anatomik ve fonksiyonel koşullar tedavi tercihini belirler. Bu çalışmalarda minimal invaziv Baypas teknikleri ve hibrit yaklaşım teknikleri değerlendirilmemiştir ve bazı özel

hasta altgrupları bu tedaviler için aday olabilir. Minimal invaziv teknikle sol internal mamarian arterin LAD’ye greft olarak uygulanması ve diğer damarlar için PKG yapılması iyileşme sürecini iyileştirmekte ve cerrahinin erken morbidite sürecini kısaltmakta aynı zamanda da arteryal greftin sağladığı uzun dönem açıklık avantajı da kullanılmaktadır (sınıf 2A). bazı tek merkezli ve registry çalışmalarında hibrit yaklaşımla iyileşme süresinde iyileşme ve rutin KABG’yle benzer klinik sonlanımlar bildirilmiştir (23-26). Ancak hibrit yaklaşımın uzun dönem major klinik sonuçlarını değerlendiren randomize klinik çalışma halen yoktur.

HASTA KOMORBİDİTELERİ Koroner arter Baypas greftin çok damar hastalığında faydası bilinmektedir ve kılavuzlar sol ana koroner darlığında, 3 damar hastalığında ve proksimal LAD’yi içeren 2 damar hastalığında KABG’i önermektedir. Bu aşamada karar verme noktasındaki en önemli unsur cerrahi riskin belirlenmesidir. Yaş, diyabet, renal disfonksiyon, karaciğer hastalığı, kronik obstrüktif pulmoner hastalık, geçirilmiş inme, vasküler hastalığın şiddeti ve sol ventrikül fonksiyonunda azalmagibi major klinik faktörler hastanın cerrahiye aday olup olmadığını belirlemede önemlidir. Daha önce tartışılan çalışmalara alınan hastalar KABG için uygun aday olan hastalardan seçilmişti ve bu hastalar cerrahi komplikasyon riski açısından da göreceli olarak daha düşük risk grubundaydı. Hekim herhangi bir hastada tedavi stratejisini belirlerken klinik çalışmaların hedefinde olmayan PKG’ya bağlı tekrarlayan revaskülarizasyon riskiyle KABG riskini karşılaştırmalıdır. Bu aşamada invaziv kardiyolog, cerrah ve hastanın klinik kardiyoloğununun biraraya gelerek en iyi tedavi seçeneğini belirlemesi uygundur. Sol ana koroner darlığı, 3 damar hastalığı veya proksimal LAD’yi tutan 2 damar hastalığı gibi optimal tedavi stratejisinin kesinlik kazanmamış olduğu hastalarda bir ‘’Kalp Takımı’’ cerrahinin ve PKG’ın teknik uygulanabilirliğini, risk ve faydalarını değerlendirip hastayala beraber tedavi alternatiflerini tartışarak karar vermelidir. Çok damar hastalığının gösterildiği diagnostik anjiogramlar kalp takımının cerrahi, perkutan ve medikal tedavi seçeneklerini daha rahat tartışabilmesi için geri planana bırakılmalıdır (27). Perioperatif mortalite ve morbidite riskini değerlendirmek için The Society of Thoracic Surgeons (STS) risk modeli ve European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (euroSCORE) risk modeli ile yapılacak değerlendirme tedavi steratejisinin belirlenmesinde ilk aşama olabilir (27,28). Bu risk modelleri yaş, diyabet, renal fonksiyonlar, sol ventrikül disfonksiyonu, kronik obstrüktif pulmoner hastalık ve daha öncesinde açık kalp işlemi öyküsü gibi faktörleri değerlendirerek KABG, valvular cerrahi veya diğer torasik cerrahiler için risk tahmini yapmaya yardımcı olur. Ancak şu nokta da unutulmamalıdır; bu modeller mükemmel modeller değildir ve daha önce göğüs bölgesine radyasyon öyküsü, hepatik disfonksiyon veya pulmoner hipertansiyon gibi önemli faktörleri değerlendirmeye almazlar.

İleri Yaş Yaş genel anlamda Koroner arter hastalığı ve komorbit durumlar için risk faktörü olması yanında PKG ve özellikle KABG’in klinik sonuçlarını belirlemede önemli bir öngördürücüdür.

243

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim TABLO 22-2

Sol Ana Koroner veya Çok Damar Hastalığında PKG ve KABG için ACCF/AHA/SCAI Kılavuzu Klinik Durum

Öneri

Sınıf

Korunmamış Sol Ana Koronerde ≥%50 Darlık Cerrahi kontrendikasyon yok

KABG

Osteal veya gövde lezyonu olanlar, cerrahi için yüksek riskli hastalar (STS≥%5)

PKG

Cerrahiye aday olmayan sol ana koronerin sorumlu lezyon olduğu Unstabil angina/NSTEMI hastaları

PKG

Sol ana koroner arterin sorumlu lezyon olduğu STEMI hastaları

PKG

Cerrahi için yüksek riskli hastalar (STS>%2) ve SYNTAX skoru <33 olan hastalar

PKG

Medikal tedaviye rağmen semptomatik olan 2 damar hastalığı(proksimal LAD’yi içermeyen)

KABG veya PKG

3 damar hastalığı veya proksimal LAD ile beraber diğer bir koroner arterde darlık

KABG

2-3 damar veya proksimal LAD hastalığı ve LV disfonksiyonu (EF %35-50) veya >%20 perfüzyon defekti

KABG

Diyabetik çok damar hastalığında özellikle sol internal mamrian arter LAD’ye anastomoz edilecekse

KABG

2-3 damar hastalığı ve daha önce KABG yapılmış hastalar

PKG

Aşağıdakilerden 1’i varsa hibrid koroner revaskülarizasyon (LAD’ye LIMA ve diğer damarlara PKG)

KABG+PKG

Önerilmez

Küçük yan dal

Provizyonel stent

Lezyonlu büyük yan dal

Bifurkasyon stent

Çok Damar Hastalığı(≥2 major koroner arterde ≥%70 darlık)

1. Cerrahi limitasyon 2. Greft konduiti olmaması 3. LAD’nin PKG için uygun olmaması Hemodinamik bozulma olmayan STEMI hastalarında infarkt ilişkili arterin revaskülarizasyonu Bifurkasyon Lezyonları

(Levine GN, et al. Circulation. 2011;124:2574-2609, izni ile busılmıştır.)

National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) dinamik registrisinde, ileri yaş (>80 y) hastalarda genç (<65 y) hastalara kıyasla 2 kat fazla oranda 3 damar hastalığı (%38’e %20) vardır ve daha sık koroner kalsifikasyon (%40’a %20) mevcuutur ve çok damar PKG gerekliliği daha fazla orandadır (%40’a %30) (29). Birçok klinik çalışmada >75 y hastalar çalışma dışı bırakıldığı için çalışma sonuçlarını yaşlı hastalara uyarlarken daha dikkatli olunmalıdır. Seçilmiş seksen yaşlarındaki hastalarda her nekadar cerrahi güvenli şekilde yapılıyor olsa da bu hastaların hastane içi mortalite ve postoperatif komplikasyonlar açısından yüksek rikli olduğu unutulmamalıdır (30). Hem STS hem de euroSCORE modellerinde yaş kuvvetli bir faktördür (özellikle >80y) (31). Bu nedenle çok damar hastalığı ve eşlik eden komorbiditeleri olan yaşlı hastalarda perkutan tedavi tercih edilebilir bir yaklaşım olarak kabul edilebilir. Herşeye rağmen, genç hastalara kıyasla yaşlı hastalarda PKG işlem komplikasyonları daha sıktır ve PKG’ın uzun dönem sonuçları daha kötüdür. Bazı retrospektif çalışmalarda >80 y PKG yapılan (1/3’üne çok damar girişimi yapılmış) hastalarda yaşla orantılı olarak hastane içi mortalite, kontrast nefropatisi, transfüzyon ihtiyacı, inme ve vasküler komplikasyonlar dereceli olarak artmaktadır (32-34). Hastane içi morbiditenin önemli bir kısmı akut koroner sendromlarla ilişkidir. >90 y stabil hastalarda hastane içi mortalite %1,34 gibi oldukça düşük bir orandadır (32). Zaman içinde komplikasyonlarda azalma eğilimi vardır (33). >85 y hastalarda CABG ile çok da-

mar PKG karşılaştıran retrospektif bir çalışmada CABG mortalitesinin ilk 2 yılda geçirilmiş inme, eşlik eden konjestif kalp yetmezliği ve kronik pulmoner obstrüktif hastalık nedeniyle yüksek olduğunu tespit etmişlerdir (35).

Sol Ventrikül Disfonksiyonu ve Canlılık Azalmış sol ventrikül fonksiyonu PKG veya CABG yapılacak hastalarda olumsuz sonlanımlar açısından bağımsız bir öngördürücüdür. Bazı eski çalışmalar hafif veya orta derecede sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda CABG ile iyi sağkalım ve sol ventrikül fonksiyonlarında düzelme bildirmiştir (36). STICH çalışmasında semptomatik iskemi ve LVEF<%35 olan hastalarda 5 yıllık izlemde CABG ve medikal tedavi arasında yaşam süresi açısından fark bulunmazken, ölüm ve yeniden hastaneye yatış birleşik sonlanım noktası CABG grubunda daha iyidir (37). yüksek riskli hastalarda yaşam beklentisinde fayda revaskülarizasyonla değil miyokardiyal canlılıkla (viabilite) ilişkilidir (38). revaskülarizasyon yapılan sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalardaki bir metaanaliz revaskülarizasyon faydasının miyokardiyal canlılık olan grupta olduğunu göstermiştir (39). Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda PKG’ın faydası sadece küçük çaplı çalışmalarda gösterilmiştir (40). Bu populasyonda PKG’ın faydasını değerlendiren randomize klinik çalışma yoktur. Her ne kadar bazı çalışmaların alt grup analiz-

244

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

leri ve retrospektif derlemeler CABG ile eşit fayda gösterse de (12,41,42) başka yayınlarda uzun dönem faydanın CABG lehine olduğu yönündedir (17). 2011 ACCF/AHA/SCAI kılavuzu çok damar hastalığı ve LV disfonksiyonu (EF%35-50) olan hastalarda CABG’i önermekle beraber PKG’ın hasta komorbiditeleri ve tercihlerine bağlı olarak uygun alternatif olabileceği düşünülmektedir (22,43). Sonuç olarak revaskülarizasyon stratejisi kalp takınmında invaziv kardiyolog ve cerrahın hastayı dikkatlice değerlendirmesiyle belirlenecektir.

Diyabet Revaskülarizasyon yapılan hastaların %20-25‘ini diyabetik hastalar oluşturmaktadır ve bu hastalar diffüz koroner arter hastalığı, çok damar hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonuna diyabetik olmayan hastalara kıyasla daha fazla eğilim göstermektedir (44). Diyabetiklerde PKG sonrası mortalite oranı diyebetik olmayan hastaların yaklaşık 2 katıdır (45). BARI çalışması çok damar hastalığında CABG ve PKG’yı karşılaştırmış ve diyabetik hastalarda cerrahi revaskülarizasyonla yaşam beklentisinde daha fazla fayda olduğunu bildirmiştir (10). Diyabetik hastalarda 5 yıllık yaşam süresi PKG kolunda %65.5 iken CABG grubunda %80.6’dır. Yaşam beklentisindeki bu fayda en az 1 internal mamarial arter grefti kullanılan hastalarda vardır. Ancak BARI sonrası yapılan küçük çaplı randomize çalışmalar bu sonuçları desteklememiştir. Stent sonrası dönem çalışmalarında ise ARTS (46), MASS II (47) ERACI/ERACI II (48,49) ve SOS (13) çalışmalarının diyebetik alt gruplarında PKG ve CABG’in benzer sonuçları olduğu gösterilmiştir (Şekil 22-1). CARDia çalışması 510 çok damar hastasında PKG (stentle) ve CABG’i karşılaştırmıştır. Birinci yılda ölüm, MI ve inme her iki grupta benzerken; tekrarlayab-n revaskülarizasyon PKG grubunda daha fazladır. Ancak ilaç salınımlı stent kullanılanlarda birleşik sonlanım noktası ve tekrarlayan revaskülarizasyon oranı CABG ile benzerdir (%12.4’e %11.6, p=0.082) (50). tersine, SYNTAX çalışmasında diyabetik hastalarda 3. yılda revaskülarizasyon oranı PKG grubunda CABG’ndan yaklaşık 2 kat fazladır (%28.0’a %12.9, p<0.01). Major kardiyak ve serebral advers olaylar ile revaskülarizasyon olay oranı birleşik sonlanım noktası PKG grubunda yüksektir (%37.0’a %22.9, p<0.01). BARI ve SYNTAX çalışmarı sonuçları 2011 ACCF/AHA/ SCAI kılavuz yzarlarını etkilemiş ve diyabetik ve ciddi proksimal LAD darlığı olan çok damar hastalarında CABG sınıf 2A endikasyon almıştır (43). Ancak, 2012 ACCF/AHA/SCAI uygunluk kriterlerinde 3 damar hastalığı veya proksimal LAD darlığı olan diyabetik hastalara özel bir öneri getirilmemiş ama klinik durum uygunsa PKG için açık kapı bırakılmıştır (22). Perkutan koroner girişim ve cerrahi halen devam eden ve diyabetik hastalarda sirolimus salınımlı stentlerle CABG’i karşılaştıran çok merkezli prospektif bir çalışma olan FREE1-Yıllık Mortalite

DOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) çalışmasında değerlendirilmektedir.

İskemik Yük Anjiografik olarak aterosklerozun ciddiyeti olumsuz klinik sonuçlara neden olamaktadır. Ancak sadece koroner anatomi risk altındaki bütün miyokardın değerlendirilmesinde yeterli olmamaktadır. Çok damar hastalarında invaziv olmayan stress testlerle risk sınıflaması yapılarak revaskülarizasyon kararı verilebilir. Stress testlerde koroner stenozun ciddiyeti yanında iskemik miyokard yüzdesi ve canlılık göstermeyen alanların belirlenmesi sağlanabilir. Birçok çalışmada stres testle belirlenen iskemik alanların sayısının kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir (53). Çok damar PKG çalışmalarında gözlenenin faydanın dominant olmayan dalların, küçük damarların, distal damarların veya primer olarak infark alanını besleyen damarların revaskülarizasyonuyle izlenmediği gösterilmiştir. Hachamovitch ve ark. çalışmasında pozitif miyokardiyal perfüzyon çalışması olan hastalarda revaskülarizasyon ve medikal tedavi sonuçları retrospektif olarak karşılaştırılmıştır. <%10 miyokard bölgesinde iskemi olan hastalarda revaskülarizasyonun kardiyak ölümde istatistiksel anlamlı olmayan yüksek oranda olduğu görülmüştür. Ancak >%10 iskemi olan hastalarda bunun aksi görülmüştür. Özellikle >%20 iskemi olan hastalarda revaskülarizasyonla kardiyak ölüm oranı %2.0 iken medikal tedaviyle %6.7’dir (p<0.01) (Şekil 22-2) (52). Geniş iskemik alan olan hastalarda risk faktörleri dışlandığında da revaskülarizasyonla gözlenen faydanın devam ettiği bildirilmiştir. The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) çalışmasının nükleer alt çalışmasında iskemiyi azaltmada optimal medikal tedavi ve PKG karşılaştırılmıştır. Ana çalışmadaki hastaların bazal ve randomizasyon sonrası nükleer görüntüleme sonuçları elde edilmiştir (53). PKG yapılanlarda iskemik miyokard alanında azalma medikal tedaviden fazladır (%-2.7’e %-0.5, p<0.01). Primer sonlanım noktası olan iskemide ≥ %5 azalma PKG grubunda daha fazla sayıda hastada izlenmiştir (%33’e %19, p<0.01). Her ne kadar çalışmanın gücü klinik sonlanımları değerlendirmede yetersiz olsa da iskemide ≥ %5 azalma olan hastalarda 5 yıllık olaysız yaşam beklentisi daha yüksek orandadır (%86.6’a %75.3, p=0.03). Bu fayda bazalde total miyokardın >%10’nunda iskemi olan hastalarda daha belirgindir. Rezidüel iskemi kalmayan hastalar 5 yıl süresince herhangi bir olay yaşamamıştır (Şekil 22-3). bu veriler çok damar hastalarında tedavi kararı verilirken kılavuzluk edebilir. PKG stress testlerde geniş iskemik alan olan hastalarda daha fazla fayda sağlayabilir veya optimal medikal tedaviye rağmen önemli rezidüel iskemi olan hastalarda düşünülebilir. The NaPKG Daha İyi

CABG Daha İyi

ŞEKİL 22-1 Çok damar hastalığı ve diyebetik hastalarda revaskülarizasyon sonrası 1 yıllık mortalite (Levine GN ve ark. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44-e122 izniyle).

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim Revaskülarizasyon

Kardiyak ölüm oranı

Medikal Tedavi

Total miyokardiyal iskemi

ŞEKİL 22-2: Revaskülarizasyon ve medikal tedavinin indüklenebilir iskemi varlığında kardiyak ölüm oranları açısından karşılaştırılması (Hachamovitch GN ve ark. Circulation. 2003;107:2900-2907, izniyle).

tional Heart Lung and Blood Instute çok merkezli bir çalışma olan ve orta ya da ciddi dereceli iskemisi olan hastalarda revaskülarizasyonun faydasını araştıran International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) çalışmasına sponsor olmaktadır.

Akut Koroner Sendromlar

Kümülatif olaysız yaşam

ST-yükselmeli MI (STEMI) artmış mortalite ve azalmış global LV sistolik fonksiyonunun anahtar öngördürücüsü çok damar hastalığıdır. Akut MI hastalarının yaklaşık yarısı çok damar hastasıdır ve bu hastalar tek damar hastalarına kıyasla daha

Takip yılları

Şekil 22-3 Courage Nükleer alt çalışması: PKG+OMT veya OMT sonrası 6 ve 18. aylarda %0, %1-4.9, %5-9.9 ve ≥%10 rezidüel iskemik miyokard için Kaplan-Meier yaşam beklentisi eğrisi. PKG, perkutan koroner girişim, OMT, optimal medikal tedavi (Shaw LJ ve ark. Circulation. 2008;117:1283-1291, izniyle).

245

kötü prosedürel ve hastane içi klinik sonuçlara sahiptirler (5456). PTCA yapılan akut MI hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada çok damar hastalarında 30 günlük izlemde mortalite (%7.5’e %2.5, p<0.01) ve reinfarkt (%3.2’e %0.6, p=0.02) oranı yaklaşık 3 kat fazladır (54). Sadece infarkt ilişkili damarın revaskülarizasyonu (konservatif) veya agresif komplet revaskülarizasyon ya da iskemiye göre basamaklı çok damar PKG’ı destekleyen net veri bulunmamaktadır. Küçük, kör-olmayan bir çalışmada anjioplasti yapılacak 214 STEMI hastası bu üç stratejiden birine randomize edilmiştir ve 2,5 yıllık izlemde ölüm, MI, tekrarlayan revaskülarizasyon ve yeniden hastaneye yatış konservatif stratejide en yüksek oranda bulunmuştur (%50). Bu oran basamaklı tedavide %20.0 iken komplet revaskülarizasyonda %23.1)’dir. Konservatif yaklaşımla diğer stratejiler arasındaki fark anlamlıdır (p<0.01) (57). bu veriler başka registrilerle de desteklenmiştir (58,59). Aksine, akut MI için primer PKG yapılan 820 hastanın değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada çok damar PKG yapılanlarda reinfakt (%13.0’a %2.8, p<0.01), revaskülarizasyon (%25’e %15, p=0.01) ve major kardiyak komplikasyonlar (%40’a %28, p<0.01) daha yüksek oranda saptanmıştır. Çok damar PKG, periprosedürel MI ve 1 yıllık major kardiyak komplikasyonların bağımsız bir öngördürücüsüdür (54,60). Akut MI’da pexelimuzab veya plasebonun karşılaştırıldığı APEX-AMI çalışmasının alt grup analizinde çok damar PKG yapılan hastalar, infarkt ilişkili damara PKG yapılan hastalarla kıyaslandığında ölüm ve ölüm, kalp yetmezliği ve şok birleşik sonlanım noktası yaklaşık 2 kat fazladır (56). MI tedavisinde ve primer PKG’daki gelişmelere rağmen akut MI hastalarında aynı anda çok damar PKG’ın faydası zararını karşılamamaktadır. Dolayısıyla kılavuzlar her ne kadar kanıt düzeyi gözlemsel verilere dayansa da infarkt ilişkili olmayan damara PKG’yı önermemektedir (Sınıf III) (43). MI sürecinde sorumlu olmayan lezyonların ciddiyeti değişebilmektdir. Hanratty ve ark. akut MI anındaki anjiogramları 6 ay sonraki kontrol anjiogramlarıyla karşılaştırmış ve aku MI esnasında sorumlu olmayan damardaki >%50 darlık oluşturan lezyonların yaklaşık yarısının 6. aydaki anjiogramda <%50 darlık oluşturduğunu göstermişlerdir (61). MI esnasında darlıkların egzejere edilmesi veya artmış vasküler tonus (vasokonstrüksiyon) gereksiz revaskülarizasyon prosedürlerine neden olabilir. Fraksiyonel flow reserv (FFR) değerlendirmesi veya stress testler bağımsız bir zamanda sorumlu olmayan damarın revaskülarizasyon gerekliliğini belirlemede yardımcı olur (62). Sorumlu olmayan damara PKG önerilmemektedir (Sınıf III). MI esnasında veya hemen sonrasında kardiyak şok gelişen hastalar indeks PKG esnasında yapılan komplet revaskülarizasyondan fayda gören tek gruptur. SHOCK çalışmasında <75 yaşında ve PKG veya cerrahi olarak erken revaskülarizasyon yapılan >75 y hastalarda 30 günlük mortalite anlamlı olarak azdır (%41.4’e %56.8, p=0.01) (63). Akut MI’da sorumlu olmayan damarın beslediği bölgedeki kompansatuar hiperkontraktil yanıt iskemiye neden oluyorsa çok damar revaskülarizasyon düşünülmelidir. 2012 ACCF/AHA/SCAI uygunluk kriterleri; kardiyojenik şok, tekrarlayan iskemi veya invaziv olmayan testlerde yüksek risk varsa sorumlu olmayan damara revaskülarizasyonu uygun bulmaktadır (22). ST-segment elevasyonsuz MI hastalarında çok damar revaskülarizasyonunun sonuçları, sorumlu damarın PKG sonuçlarıyla benzerdir. TARGET (do Tirofiban And Reopro Give

246

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Similar Efficiency Trial) çalışmasında akut koroner sendromlu hastalarda çok damar revaskülarizasyonu ile tek damar revaskülarizasyonu karşılaştırılmış ve 1 yıllık mortalite ve 1. yılda hedef damar revaskülarizasyonu oranları benzer bulunmuştur.. çok damar revaskülarizasyonu yapılan grupta periprosedürel MI oranı daha fazladır (HR 1.47;%95 CI:1.12-1.92;p<0.01) (64). Benzer şekilde Brener ve ark. TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy –Thrombolysis In MI 18) çalışmasındaki hastalardan akut koroner sendrom ve çok damar hastalığı olanlarda çok damar PKG ile sorumlu lezyona PKG stratejilerini karşılaştırmış ve 30 günlük ve 6 aylık mortalite ve MI oranlarının benzer olduğunu göstermişlerdir (65). Ancak çok damar PKG grubunda 6. ayda yeniden revaskülarizasyon oranı daha azdır (%1.5’e %6.3, p=0.04). bu iki post-hoc analiz sonuçları, unstabil anginalı hastalarda çok damar revaskülarizasyonunun hedef damar revaskülarizasyonuyla benzer uzundönem sonuçlara sahip olduğunu düşündürmektedir. 2012 ACCF/AHA/SCAI uygunluk kriterleri yüksek riskli ST segment elevasyonsuz MI hastalarında hedef damar tam olarak belirlenemiyorsa çok damar revaskülarizasyonunun uygun olduğunu belirtmiştir (22).

LEZYON İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Çok damar hastalarında komplet revaskülarizasyon önemli bir hedeftir. Karar verilirken iskemik yük ve hastaya ait faktörler dışında lezyon kompleksitesi, sol ana koroner darlığı, bifürkasyon darlığı ve kronik total oklüzyon gibi lezyonla ilişkili faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu faktörler sadece işlemin teknik kısmını belirlemekle kalmaz aynı zamanda revaskülarizasyon stratejisinin seçilmesinde prognostik önem taşır. Çok damar hastalarında amaç komplet antomik revaskülarizasyon olmayabilir. Ancak bazı hastalarda cerrahiyle benzer iskemi yükünde ve anginada azalma, LV fonksiyonlarında düzelme sağlanabilmesi için birden fazla major koroner arter darlığının revaskülarizasyonu gerekli olabilir. 2012 ACCF/AHA/SCAI

uygunluk kriterleri revaskülarizasyon metodunun seçilmesinde anatomik, semptom durumu ve invaziv olmayan test sonuçlarının değerlendirilmesini önermektedir. (Tablo 22-3) (22).

Koroner Anatomi PKG veya CABG kararı vermede koroner anatomi kritik bir faktördür. Çok damar hastaları tek damar hastalarına kıyasla daha komplike işlemlere ihtiyaç duyarlar. Bunun en önemli nedenleri çok damar hastalarında kalsifiye darlıkların, kronik total oklüzyonların, açılanma ve tortiyozitenin, diffüz hastalığın ve ince damar yapısının olmasıdır. Bu anatomik ve prosedürel faktörler sadece PKG’ın teknik yapılabilirliğini değil aynı zamanda PKG’ın uzun dönem sonuçlarını da etkiler. Dolayısıyla PKG veya CABG faydasını değerlendirerek revaskülarizasyon stratejisinin belirlenmesinde rol oynar. Geleneksel ACC/AHA ABC lezyon sınıflama sistemi veya yakın zamanda geliştirilen SCAI modifiye non-C veya high-C lezyon sistemi PKG başarısı ve uzun dönem hasta sonuçlarını tahmin etmede fayda sağlamaktadır (27,66,67). Ancak bu sistemler tek damar hastalığında risk belirlemede faydalısıdır, çok damar hastalığında yeterli veri sağlamaz. Ek olarak çok damar hastalığı veya 3 damar hastalığı çok heterojen hasta grubunu tanımlamaktadır. Bu tanım CX ve RCA’nın kronik total olduğu ve geri kalan tek açılı sol ana koroner-LAD konduitinde ciddi darlığın olduğu bir grubu da, 2-3 geniş koroner arterde fokal darlık olan grubu da kapsamaktadır. Birçok anjiografik koroner arter hastalığı skorlama sistemi olsa da klinik çalışmalarda çok damar hastalığı olan heterojen populasyonu değerlendirmek klinik pratikte risk sınıflaması yapmak için SYNTAX skoru sıklıkla kullanılmaktadır. SYNTAX skoru lezyon sayısı, lokalizasyonu, uzunluğu, tortuyositesi, kalsifikasyonu ve darlığın yüzdesi gibi anatomik faktörlerle beraber total oklüzyon, bifurkasyon darlığı, trifükasyon darlığı ve kalsifikasyon gibi faktörleri de göz önünde bulundurur. 12 lezyona kadar her lezyon skorlanır diffüz hastalık gibi lezyonla ilişkisiz faktörler de skoru etkiler (68). Skor teorik ola-

TABLO 22-3 2012 ACCF/AHA/SCAI 2012 Koroner Revaskülarizasyon için Uygunluk Kriterleri CABG

PKG

Proksimal LAD darlığı ile beraber 2 damar hastalığı

Uygun

Aterosklerotik yükün fazla olmadığı 3 damar hastalığı (örn.fokal 3 darlık, düşük SYNTAX skoru)

Uygun

Ortadan yükseğe kadar olan aralıkta aterosklerotik yük olan 3 damar hastalığı (örn. birden fazla diffüz lezyonlar, KTO varlığıveya yüksek SYNTAX skoru)

Uygun

Belirsiz

İzole sol ana koroner darlığı

Uygun

Belirsiz

Sol ana koroner arter darlığı ve buna ek olarak diğer damarlardaki darlıklarda aterosklerotik yükün az olduğu koroner arter hastalığı (örn. sol ana koroner ve buna ek olarak bir veya iki damarda tutulum, düşük SYNTAX skoru)

Uygun

Belirsiz

Sol ana koroner arter darlığı ve buna ek olarak diğer damarlardaki darlıklarda aterosklerotik yükün orta-yüksek olduğu koroner arter hastalığı (örn. 3 damar tutulumu, KTO veya yüksek SYNTAX skoru)

Uygun

Uygun Değil

Patel MR. J Am Coll Cardiol 2012;59(9):857-881, izni ile basılmıştır.

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim rak sıfırdan yüzlere kadar değişebilir. Ancak Serruys ve ark. SYNTAX skorunu uzun dönemmajor kardiyovasküler advers olaylar açısından prognostik önemine göre düşük (≤22), intermediate (23-32) ve yüksek (≥33) olarak derecelendirmiştir (69). Yaş, kreatinin klerensi, LV ejeksiyon fraksiyonu, ve diyabet gibi faktörlerin anatomik modele eklenmesi daha güçlü bir skorlama yapılmasını sağlayabilir (70). SYNTAX çalışmasının altgrup analizinde düşük SYNTAX skoru olan hastalarda CABG ve PKG’ın benzer oranlarda yapıldığı gösterilmiştir. Düşük SYNTAX skoru olan diyabetik hastalarda CABG’in PKG’ya üstünlüğü yoktur (71). Ancak 3 damar hastalığı ve sol ana koroner tututlumu olan intermediate- yüksek SYNTAX risk skorlu hastalarda CABG anlamlı ola-

rak PKG’ya üstündür (Şekil 22-4). (69). Lezyon çapının küçük olması, lezyonun uzun olması, diffüz hastalık ve kronik total oklüzyon in-stent restenoz ve tekrarlayan revaskülarizasyon riskini artırmaktadır (72). Aynı zamanda, PKG başarısı da koroner anatominin kompleksitesiyle ilişkilidir. Küçük, daha diffüz, ve komplike hastalığı olanlarda restenoz riski ve rezidüel iskemi oranı yüksektir ve bu hastalar çoğunlukla tekrarlayan revaskülarizasyonlara gerek duymaktadır. Bu nedenle böyle lezyonlara sahip hastalarda CABG ile klinik sonuçlar daha iyi olabilir.

Sol Ana Koroner Darlığı Stabil hastalarda korunmamış sol ana koroner darlığında halen cerrahi tedavi primer tedavidir (Sınıf I,Kanıt Düzeyi B). Bu has-

Toplam olay oranı (%)

Düşük skor (0-22)

Dağılım sonrası olaylar

Dağılım sonrası olaylar Kor laboratuvar tarafından hesaplanmıştır; ITT population

Toplam olay oranı (%)

İntermediate skor (23-32)

Dağılım sonrası olaylar

Dağılım sonrası olaylar Kor laboratuvar tarafından hesaplanmıştır; ITT population

Toplam olay oranı (%)

Yüksek skor (≥ 23-32)

Dağılım sonrası olaylar

247

Dağılım sonrası olaylar Kor laboratuvar tarafından hesaplanmıştır; ITT population

Şekil 22-4 3 damar hastalığı ve sol ana koroner alt gruplarında SYNTAX skoruna göre PKG veya CABG ile yaşam süresi (Substudy of the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) klinik çalışması). (Serruys PW, et al. EuroIntervention. 2009;5:50-56, izniyle).

248

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

talarda PKG ise kontrendikedir (sınıf III). Bu durum geçmişte yapılan klinik çalışmalarda CABG ile görülen net yaşam beklentisi faydasına bağlıdır (43). Gittikçe artan registry ve klinik alt grup çalışma sonuçları ise düşük riskli bazı hasta gruplarında korunmamış sol ana koroner arter darlığı için stentlemenin kabul edilebilir bir tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir. Park ve ark. çalışmalarında korunmamış sol ana koroner darlığı olan 300 hastayı CABG ve PKG gruplarına randomize etmiştir. 2. yılda iskemiye bağlı hedef damar revaskülarizasyonu PKG grubunda iki kat fazladır. Ancak ölüm, MI ve inme birleşik sonlanım noktası iki grup arasında benzerdir (%4.4’e %4.7, p=1.2) (73). Aynı grubun sol ana koronerde 10 yıllık bare metal stentleme ve 5 yıllık ilaç salınımlı stentleme registry sonuçlarında ve bazı diğer registrilerde de benzer veriler elde edilmiştir (74,75). Bu registrilerle ilgili önemli bir nokta PKG grubundaki hastaların düşük riskli olmasıdır. Bu hastaların ortalama Euroscoru <3 ve büyük kısmı izole sol ana koroner darlığı olan diğer koroner damarlarda ciddi darlık bulunmayan hastalardır. Randomize çalışmada ortalama SYNTAX skoru 24.4±9.4’dür ve hastaların 1/3’ü düşük SYNTAX skoru aralığındadır. SYNTAX çalışmasında sol ana koroner arter darlığı olan hastalarda CABG ve PKG sonuçları benzerdir (%13.7 ve %15.8 sırasıyla; p=0.44). ancak CABG grubunda inme daha fazladır (%2.7 ‘e %0.3, p=0.01) ancak bu fark tekrarlayan revaskülarizasyondaki PKG aleyhine olan oranlar nedeniyle kapanmaktadır (18). SYNTAX skoru <33 olan hastalarda olaysız yaşam süresi PKG ve CABG gruplarında benzerdir (Şekil 22-4). Bu çalışmaların sonuçlarına göre yüksek cerrahi riskli hastalarda SYNTAX skoru düşükse korunmamış sol ana koroner stentleme düşünülebilir (Tablo 22-2), Sınıf IIb.

Bifürkasyon Lezyonları Çok damar hastalığı birden fazla major koroner arterde darlığı ifade eden bir terimdir. Dolayısıyla bir major koroner arter ve onun yan dalında olan darlıklar eğer ki sol ana koroner ve onun yan dalları olan CX ve LAD darlığı değilse çok damar hastalığı tanımı dışında kalmaktadır. Ancak, major koroner arterde ve onun büyük bir yan dalında ciddi ateroskleroz olduğunda miyokard

Şekil 22-5 Bifurkasyon darlıklarını tanımlamadsa Medina sınıflama sistemi (Latib A et all. JACC Interv. 2008;1(3):218-226, izniyle).

risk altında olabilir ve uzun döenm prognoz ve klinik sonlanım çok damar hastalığına benzer olabilir. Major koroner arterlerin bifürkasyon darlıkları artmış prosedürel zorluk ve kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir (76,77) ve hem ACC/AHA hem de SYNTAX skorlama sisteminde yüksek riske karşılık gelmektedir (69). Bifurkasyon darlıklarında yan dalın açılmasına karar vermede etkili fonksiyonel ve anatomik faktörler vardır. Bu faktörler, yan dal darlığının ciddiyeti, yan dalın açılanması, ana dalla çap uyumu, damardaki TIMI akımı ve yan dalın kanlandırdığı miyokard alanı olarak özetlenebilir. Bifürkasyon lezyonlarındaki tüm anatomik sınıflama sistemlerinde ana dalın; yan dalın öncesinde ve sonrasındaki darlıklar ve yan dalın proksimalindeki darlık yüzdesine göre yapılmaktadır. Bu konuda en populer sınıflama sistemi Medina sınıflamasıdır ve bu tariflenen damar segmentlerindeki darlıkların numaralandırılmasıyla yapılmaktadır (Şekil 22-5). Gerçek bifurkasyon darlıkları (Medina 1.0.1, 1.1.1 veya 0.1.1) plak kayması, damarda guidewire’ın kalması (jailing) veya yan dal oklüzyonu açısından yüksek risk taşır (78). Birçok çalışmada yan dalın provizyonel stentlenmesi (sadece yan dal oklüzyonu veya ciddi darlık oluşmuşsa) ile bifürkasyon stentlemenin (Culotte, V-stent, T-stent, crush) benzer sonuçları olduğu hatta provizyonel stentleme ile restenozun ve advers olayların daha az olduğu gösterilmiştir (76-78). Eğer ana dalın stentlenmesi sonrasında yan dalda ciddi darlık veya oklüzyon olduysa iskemiyi ve miyokardiyal hasarı azaltmak için yan dalın açılması uygun olacaktır (79). Eğer yan dalda TIMI 3 akımı var veya FFR >0.8 ise yan dala müdahalenin gerekli olmadığı düşünülmektedir. Sol ana koroner arter bifürkasyon darlıklarında aynı statejinin uygulanmasıyla benzer sonuçlar elde edilmiştir (80). Provizyonel stent Sınıf 2A, başlangıçta bifürkasyon stentleme ise Sınıf 2B olarak önerilmektedir (Tablo 22-2). Yeni nesil ilaç salınımlı stentlerle, bifürkasyon stentlerle veya bioabsorb stentlerle agresif bifurkasyon stentlemenin sonuçları gözlemlenecektir.

Komplet veya Inkomplet Revaskülarizasyon Çok damar hastalarında komplet revaskülarizasyon girişimsel kardiyolojinin ilgi çeken bir bölümüdür. ≥ 1,5 mm çapa sahip

1. Ana dalda proksimalde >%50 darlık: 0 veya 1 2. Ana dalda distalde >%50 darlık: 0 veya 1 3. Yan dalda >%50 darlık :0 veya 1

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim damarlarda %50’nin üzerinde olan darlıkların tümünün açılması komplet revaskülarizasyon anlamına gelmektedir ve faydası cerrahi serilede gösterilmiştir. Şöyle ki, Baypas yapılan hastalarda eğer tüm iskemik alan greftlenmişse prognoz greftlenmeyenlere kıyasla daha iyidir. Hasta izlem süresinin 1-5 yıl olduğu eski cerrahi serilerde komplet revaskülarizasyon yapılan hastaların %68-78’i izlemde asemptomatikken bu oran komplet revaskülarizasyon yapılmayanlarda %42-58’dir (81-83). BARI çalışmasında hastalar randomize edilmeden önce komplet revaskülarizasyona uygunluk anjiografik değerlendirme ile yapılmıştır. Bu çalışmada perkutan revaskülarizasyon yapılanlarda inkopmlet revaskülarizasyon grubunda herne kadar bazal klinik ve anjiografik profil kötü de olsa, ölüm, MI ve tekrarlayan revaskülarizasyon olmadan yaşam süresi komplet revaskülarizasyon yapılanlarda yapılmayanlarla benzerdir. Sonuçlarda sürpriz olmayan şekilde 5 yıllık anginasız yaşam cerrahi revaskülarizasyon grubunda fazladır ve tekrarlayan revaskülarizasyon gerekliliği inkomplet revaskülarizasyon yapılanlarda yüksektir (10). Perkutan koroner girişim yapılan çok damar hastalarında komplet revaskülarizasyon yapılanlarda inkomplet revaskülarizasyon yapılanlara kıyasla uzun dönem mortalite oranının daha düşük, anginada düzelmenin daha iyi ve tekrarlayan revaskülarizasyonun daha az oranda olduğu retrospektif çalışmalarda güçlü bir şekilde gösterilmiştir (54,85). Bu çalışmalardan kesin bir sonuç çıkarmak zordur. Ancak komplet revaskülarizasyon yapılabilen, teknik imkanların uygun olduğu hastalarda klinik sonuçlar daha iyi olmaktadır. Komplet revaskülarizasyon yapılması kararı sadece anatomik uygunluğa göre değil fonksiyonel değerlendirmeye göre de verilmelidir. Lezyonun hemodinamik önemini belirlemede sadece görsel kanı yeterli olmayabilir (86). Koroner arter darlığının öneminin hemodinamik değerlendirilmesinde kateter labaratuarında FFR ile değerlendirme sintigrafik stres teste göre daha kesin bilgi verecektir. FAME çalışmasında çok damar hastalarında anjiogarfik olarak tespit edilen lezyonlara angiografik olarak görsel kanıyla veya FFR ölçümünde <0.80 ise perkutan koroner girişim yapılmıştır. Anjiografik görsel kanıyla PKG yapılan grupta ortalama 2.7 ± 1.2 stent, FFR grubunda ise ortalama 1.9 ± 1.3 stent yerleştirilmiştir (p<0.01) (87). bir yıllık ölüm, MI, tekrarlayan revaskülarizasyon birleşik sonlanım noktaı angiografik grupta yüksektir (%18.3’e %13.2, p=0.02). 2 yıllık izlemde bu farkın devam etmediği görülmüştür (%22.4’e %17.9, p=0.08). Ancak ölüm ve MI anjiografik grupta halen fazladır (%12.9’a %8.4, p=0.02). Nam ve ark. yeni tamamladıkları çalışmalarında FFR kullanıldığında lezyon ciddiyetinin değiştiği ve yeniden değerlendirilen anjiografik SYNTAX skorunun hastaların %32’sinde düşük risk grubuna gerilediği gösterilmiştir. Sadece SYNTAX skorundansa SYNTAX skorunun FFR ile kombinasyonunun 1 yıllık major kardiyak advers olayları öngördürmede daha iyi olduğu bildirilmiştir (88). Fonksiyonel değerlendirme ile lezyon ciddiyeti ve iskemik yük daha iyi belrlenebilir ve hastanın medikal, PKG veya CABG stratejilerinden hangisine uygun olacağı kesinleştirilmiş olur.

ÖZET Çok damar PKG kararı tek bir faktör veya skorlamaya göre verilemez. Kompleks klinik, anatomik ve teknik olanaklar ve cerrahi risk gibi değişkenler gözönünde bulundurulmalıdır. USA’de aynı seansda birden fazla koroner arterin stentleme işlemi tüm PKG’ları %12’si gibi küçük bir orana yapılmaktadır (2). Genel olarak PKG yapılan hastalarda sorumlu damar, CABG yapılan-

249

larda ise komplet revaskülarizasyon yapılmaktadır. Bu nedenle CABG’in PKG’ya tercih edilmesi hastanın komplet revaskülarizasyona gerek duymasından kaynaklanabilir. Miyokardiyal canlılık, iskemi genişliği ve LV fonksiyonu revaskülarizasyonun hedef ve genişliğini belirlemede çok önemlidir. Çok damar hastalığında CABG ve PKG’ın karşılaştırıldığı çalışmalarda, tekrarlayan revaskülarizasyonun daha az oranda olması yönünde CABG üstünlüğü vardır ancak ölüm, MI ve inme gibi major klinik sonuçlarda PKG ile CABG arasında anlamlı fark yoktur. Diyabetikler ve aterosklerotik yükük fazla olduğu hastalarda CABG tercih edilebilir ancak SYTAX risk skoru düşük olanlarda veya cerrahi riski yükske olanlarda PKG uygun tercih olabilir. Revaskülarizasyon kararı her hastanın bireysel riski ve klinik faktörleri belirlenerek verilmelidir. Kontrast madde gerekliliği, radyasyona maruziyet, periferik arteryal girişimin güçlüğü, hemodinamik bozulma olanlarda ventriküler destek ihtiyacı antiplatelet ajanların kullanılabilirlik durumu ve kompleks koroner anatomi PKG kararını etkilerken; ciddi pulmoner veya hepatik hastalık, inme için yüksek risk, geçirilmiş göğüs cerrahisi ve göğüs bölgesine radyasyon uygulanmış olması ve vasküler conduit uygunluğu CABG kararını etkiler. Bu nedenle çok damar hastasında tedavi kararı kardiyotorasik cerrah ve girişimsel kardiyoloğun yakın iletişimi ile verilmelidir.

ANAHTAR NOKTALAR ■

Diyabetik ve 3 damar hastalarında çok damar PKG ve CABG’in karşılaştırıldığı randomize klinik çalışmalar faydanın CABG lehinde olduğunu göstermiştir.

■

Çok damar hastalığı ve düşük SYNTAX risk skoru (≤22) olanlarda PKG ve CABG sonuçları benzerdir.

■

Düşük riskli çok damar hastaları ve sol koroner arter darlığı olanlar kardiyoloji ve kalp damar cerrahisinin oluşturduğu kalp takımı tarafından multidispliner olarak değerlendirilerek PKG için aday olabilirler.

■

Çok damar revaskülarizasyonu kararı klinik olarak ciddi iskeminin genişliği ile belirlenmelidir.

■

Akut koroner sendrom hastalarında sorumlu damar dışındaki damarlardaki darlıklar aktif iskemi veya hemodinamik bozulmaya neden olmuyorsa bu damarlara revaskülarizasyon önerilmez

KAYNAKLAR 1.

Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG, et al. A contemporary overview of percutaneous coronary interventıons. The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). J Am Coll Cardiol 2002;39:1096-1103. Riley RF, Don CW, Powell W, et al. Trends in coronary revascularization in the United States from 2001 to 2009: recent declines in percutaneous coronary intervention volumes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:193-197. Frutkin AD, Lindsey JB, Mehta SK, et al. Drug-eluting stents and the use of percutaneous coronary intervention among pauents with class I indications for coronary artery Baypas surgery undergoing index revascularization: analysis from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:614-621. Gogo PB Jr, Dauerman HL, Mulgund J, et al. Changes in patterns of coronary revascularization strategies for patients with acute coronary syndromes (from the crusade quality improvement initiative). Am J Cardiol. 2007;99:1222-1226. Mokadam NA, Melford RE Jr, Maynard C, et al. Prevalence and procedural out-comes of percutaneous coronary intervention and coronary artery Baypas grafting in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease. J Card Surg. 2011;26:1-8.

250 6.

7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

28.

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Sjauw KD, Konorza T, Erbel R, et al. Supported high-risk percutaneous coronary intervention with the Impella 2.5 device the Europella Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2430-2434. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or with-out PKG for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516. Tarakji KG, Sabik JF III, Bhudia SK, et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery Baypas grafting. JAMA. 2011;305:381-390. Stone GW, Midei M, Newman W, et al. Comparison of an everolimuseluting stent and a paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial. JAMA. 2008;299:1903-1913. The Baypas Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary Baypas surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Baypas Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) ınvestigators. N Engl J Med. 1996;335:217-225. Kip KE, Bourassa MG, Jacobs AK, et al. Influence of pre-PTCA strategy and initial PTCA result in patients with multivessel disease: the Baypas Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1999,100:910-917. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery Baypas surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009;373:1190-1197. Booth J, Clayton T, Pepper J, et al. Randomized, controlled trial of coronary artery Baypas surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the stent or surgery trial (SOS). Circulation. 2008;118:381-388. Daemen J, Boersma E, Flather M, et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery Baypas surgery for multivessel coronary artery disease: a meıa-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SOS trials. Circulation. 2008;118:1146-1154. Rodriguez AE, Grinfeld L, Fernandez-Pereira C, et al. Revascularization strategies of coronary multiple vessel disease in the drug eluting stent era: one year follow-up resultsof the ERACIIII trial. Euro lntervention. 2006;2:53-60. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al. 5-year clinical outcomes of the ARTS II (arterial revascularization therapies study ii) of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1093-1101. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Drug-eluting stents vs. coronary-artery Baypas grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 2008;358:331-341. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronary Baypas surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or threevessel disease: 3-year follow-up of the syntax trial. Eur Heart J. 2011;32:2125-2134. Halabi AR, Alexander JH, Shaw LK, et al. Relation of early saphenous vein graft failure to outcomes following coronary artery Baypas surgery. Am J Cardiol. 2005;96:1254-1259. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44-e122. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ ASNC/ HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update, J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):857-881. Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Am Thorac Surg. 2008;86:1856-1860. Hu S, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery Baypas for multivessel coronary artery disease. Am Thorac Surg. 2011;91:432-438. Reicher B, Poston RS, Mehra MR, et al. Simultaneous “hybrid” percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical Baypas grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes. Am Heart J. 2008;155:661-667. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery Baypas grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol. 2009;53:232-241. Ahn JM, Lee JY, Kang SJ, et al. Functional assessment of jailed side branches in coronary bifurcation lesions using fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Intevr. 2012;5:155-161. Koo BK, Park KW, Kang HJ, et al. Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve. Eur Heart J. 2008;29:726-732.

29. Cohen HA, Williams DO, Holmes DR Jr, et al. Impact of age on procedural and 1-year outcome in percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the NHLBI dynamic registry. Am Heart J. 2003;146:513-519. 30. Baskett R, Buth K, Ghali W, et al. Outcomes in ocıogenarians undergoing coronary artery Baypas grafting. CMAJ. 2005;172:1183-1186. 31. Toumpoulis IK, Anagnoslopoulos CE, Toumpoulis SK, et al. Euroscore predicts long-term mortalily after heart valve surgery. Ann Thorac Surg. 2005:79:1902-1908. 32. Thomas MR Moscucci M, Smith DE, et al. Outcome of contemporary percutaneous coronary intervention in the elderly and the very elderry: insights from the blue cross blue shield of Michigan cardiovascular consortium. Clin Cardiol. 2011;34:549-554. 33. Singh M, Peterson ED, Roe MT, et al. Trends in the association between age and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention: National Cardiovascular Data Registry experience. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:20-26. 34. Appleby CE, Ivanov J, Mackie K, et al. In-hospital outcomes of ver)1 elderly patients (85 years and older) undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:634-641. 35. Sheridan BC, Stearns SC, Rossi JS, et al. Three-year outcomes of multivessel revascularization in very elderly acute coronary syndrome patients. Ann Thorac Surg. 2010;89:1889-1894; discussion 1894-1885. 36. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery Baypas graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the coronary artery Baypas graft surgery trialists collaboration. Lancet. 1994,344:563-570. 37. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery Baypas surgery in patients with left ventricular disfunction. N Engl J Med. 2011;364:1607-1616. 38. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364:1617-1625. 39. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosıs in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002,39:1151-1158. 40. Kirschbaum SW, Springeling T, Boersma E, el al. Complele percutaneous revascularization for multivessel disease in patients with impaired left ventricular function: pre- and post-procedural evaluation by cardiac magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:392-400. 41. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, et al. Propensity analysis of long-term survival after surgical or percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation. 2004;109:2290-2295. 42. Gioia G, Matthai W, Gillin K, et al. Revascularization in severe left ventricular dysfunction: outcome comparison of drug-eluting stent implantation versus coronary artery by-pass grafting. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:26-33. 43. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and interventions. Circulation. 2011;124:2574-2609. 44. Ammann P, Brunner-La Rocca H, Fehr T, et al. Coronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with type 2 diabetes admitted for elective coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:432-438. 45. LaskeyWK, Selzer F, Vlachos HA, et al. Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with and without diabetes mellitus undergoing percutaneous catheter intervention (from the National Heart, Lung, And Blood İnstitute Dynamic Registry). Am J Cardiol. 2002;90:1062-1067. 46. Serruys PW, Ong AT, van Henverden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus Baypas surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575-581. 47. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007;115:1082-1089. 48. Rodriguez A, Mele E, Peyregne E, et al. Three-year follow-up of the argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery Baypas surgery in multivessel disease (ERACI). J Am Coll Cardiol. 1996;27:1178-1184. 49. Rodriguez AE, Baldi J, Fernandez Pereira C, et al. Five-year follow-up of the argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary Baypas surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol. 2005;46:582-588. 50. Kapur A, Hail RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention vvith coronary artery Baypas grafting in diabetic patients. 1-year results of the cardia (coronary artery revascularization in diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:432-440.

BÖLÜM 22 • Çok Damar Hastalığında Perkutan Koroner Girişim 51. Bourque JM, Beller GA. Stress myocardial perfusion imaging for assessing prognosis: an update. JACC Cardiovasc imaging. 2011;4:1305-1319. 52. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. Comparison of the shortterm survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900-2907. 53. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the clinical ouıcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (courage) trial nuclear substudy. Circulation. 2008;117:1283-1291. 54. Corpus RA, House JA, Marso SP, et al. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction. Am Heart J. 2004;148:493-500. 55. Jaski BE, Cohen JD, Trausch J, et al. Outcome of urgent percutaneous trans-luminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease. Am Heart J. 1992;124:1427-1433. 56. Torna M, Buller CE, YVesterhout CM, et al. Nonculprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J. 2010;31:1701-1707. 57. Politi L, Sgura E, Rossi R, et al. A randomised trial of target-vessel versus multivessel revascularisaüon in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart. 2010;96:662-667. 58. Chen LY, Lennon RJ, Grantham JA, et al. In-hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revascularization after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2005;95:349-354. 59. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and slaged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:22-31. 60. Meliga E, Fiorina C, Valgimigli M, et al. Early angio-guided complete revascularization versus culprit vessel PKG followed by ischemia-guided staged PKG in STEMI patients with multivessel disease. J Interv Cardiol. 2011;24:535-541. 61. Hanratty CG, Koyama Y, Rasmussen HH, et al. Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization. J Am Coll Cardiol. 2002;40:911-916. 62. Dambrink JH, Debrauwere JP, want Hof AW, et al. Non-culprit lesions detected during primary PKG: treat invasively or follow the guidelines? Eurolntervention. 2010;5:968-975. 63. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, el al. Early revascularization in acute myocardial infarction complıcaled by cardiogenic shock. Shock investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341:625-634. 64. Shishehbor MH, Topol EJ, Mukherjee D, et al. Outcome of multivessel coronary intervention in the contemporary percutaneous revascularization era. Am J Cardiol. 2006;97:1585-1590. 65. Brener SJ, Murphy SA, Gibson CM, et al. Efficacy and safety of multivessel percutaneous revascularization and lirofiban therapy in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2002;90:631-633. 66. Ellis SG, Vandormael MG, Cowley MJ, et al. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease. implications for patient selection. Multivessel angioplasty prognosis studygroup. Circulation. 1990;82:1193-1202. 67. Krone RJ, Laskey WK, Johnson C, et al. A simplified lesion classification for predictıng success and complications of coronary angioplasty. Registry committee of the society for cardiac angiography and intervention. Am J Cardiol. 2000;85:1179-1184. 68. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The syntax score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Euro lntervention.005;1:219-227.

251

69. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al. Assessment of the syntax score in the syntax study. Euro lntervention. 2009;5:50-56. 70. Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia HM, et al. A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the clinical syntax score. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:317-326. 71. Mack MJ, Banning AP, Serruys PW, et al. Baypas versus drug-eluting stents at three years in syntax patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome. Ann Thorac Surg. 2011;92:2140-2146. 72. Habara S, Mitsudo K, Goto T, et al. The impact of lesion length and vessel size on outcomes after sirolimus-eluting stent implantation for in-stent restenosis. Heart. 2008;94:1162-1165. 73. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al, Randomized trial of stents versus Baypas surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364:1718-1727. 74. Park DW, Kim YH, Yun SC, et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery Baypas grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MA1N (ASAN Medical Center-Left Main Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1366-1375. 75. Carrie D, Eltchaninoff H, Lefevre T, et al. Early and long-term results of unprotected left main coronary artery sienosis with paclitaxel-eluting stents: the friend (French multicentre registry for stenting of unprotected LMCA stenosis) registry. Euro lntervention. 2011;7:680-688. 76. Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS, et al. Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol. 2000;35:929-936. 77. Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. Bifurcation lesions: two stents versus one stent-immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1145-1151. 78. Latib A, Colombo A. Bifurcation disease: what do we know, what should we do? JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:218-226. 79. Chaudhry EC, Dauerman KP, Samoski CL, et al. Percutaneous coronary intervention for major bifurcation lesions using the simple approach: risk of myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis. 2007;24:7-13. 80. Kim WJ, Kim YH, Park DW, et al. Comparison of single- versus two-stent techniques in treatment of unprotected left main coronary bifurcation disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:775-782. 81. Cukingnan RA, Carey JS, Wittig JH, et al. Influence of complete coronary revascularization on relief of angina. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980,79:188-193. 82. Lawrie GM, Morris GC Jr, Silvers A, et al. The influence of residual disease after coronary Baypas on the 5-year survival rate of 1,274 men with coronary artery disease. Circulation. 1982;66:717-723. 83. Lavee J, Rath S, Tran Quang H, et al. Does complete revascularization by the convenıional method truly provide the best possible results? Analysis of results and comparison with revascularization of infarct-prone segmenıs (systematic segmental myocardial revascularization): the SHEBA study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92:279-290. 84. Lehmann R, Fichtlscherer S, Schachinger V, et al. Complete revascularization in patients undergoing multivessel PKG is an independent predictor of improved long-term survival. J Interv Cardiol. 2010;23:256-263. 85. Tamburino C, Angiolillo DJ, Capranzano P, et al. Complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel disease undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:448-456. 86. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the fame study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol. 2010;55: 2816-2821. 87. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360:213-224. 88. Nam CW, Mangiacapra E Entjes R, et al. Functional syntax score for risk assessment in multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1211-1218.

252

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim

Michael S. Levy, MD, MPH ve Issam D. Moussa, MD • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

oroner anjioplastinin yapılmaya başladığı 1970’lerden beri bifurkasyon girişimleri bu alanın en tartışılan konularından olmuştur. Meier ve Gruentzig bu konuyu erken dönemde ele almış ve bu grupta yapılan işlemlerdeki yan dal oklüzyonu ve diseksiyon oranlarının endişe verici olduğunu görmüşlerdir (1). Klinik pratikte, bifürkasyon darlıkları koroner girişimlerin %20’sini oluşturmaktadır (2). özellikle stent öncesi dönemde diseksiyon ve yan dal oklüzyonunu tedavi edecek yeterince olanak olmadığından bu konu sürüncemede kalmıştır. Bununla beraber bifurkasyon darlıklarının bifürkasyon olmayan darlıklara kıyasla işlem başarı şansının düşük, restenoz oranının ise yüksek olduğu bildirilmiştir (3). Stentlerin geliştirilmesiyle beraber bu problemlerin çözümü yönünde operatöre yardımcı olacak avantajlar sağlanmıştır. Erken dönem verileri bu grup hastalarda stentleme ile sonuçların daha iyi olduğunu göstermiştir (4). Anjioplastiye karşı ilk üstünlük bare metal stentlerle olmuştur. Ancak çalışmalarda tespit edilen restenoz oranları (özellikle yan dal ostiumunda) halen yüksektir (4,5). Bu alandaki çalışmalarda ana dala stent yerleştirilnce oluşan yan dal oklüzyon oranı %19, yan dal darlık oranı ise %27 gibi yüksek değerlerdedir (6,7). İlaç salınımlı stentler (DES) restenozu önlemede başarılı gibi görünmektedir. Çalışmalarda bu populasyonda, DES ile hedef lezyon revaskülarizasyonu (TLR) ve hedef damar revaskülarizasyonunun (TVR) azaldığı gösterilmiştir (8-10). Erken dönem çalışmalarda bu grupta DES’in bare metal stente ve sirolimusun paklitaksele tercih edilmesi gerektiğini düşündüren sonuçlar bildrilmiştir (11). Ancak bu konudaki tartışmalar ve kafa karışıklığı halen sürmektedir. Son birkaç yılda özellikle bifurkasyon darlıklarında girişimi araştıran çalışmaların sonuçları bildirilmeye başlanmıştır. Bu sonuçlar klinik kararı vermede daha fazla kanıta ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. Her ne kadar, birçok sınıflama sistemi, birçok yeni teknik bifurkasyon stentleri gibi yeni nesil stentler geliştirilse de bu hasta grubunun heterojen bir populasyon olduğu gün geçtikçe daha açık hale gelmektedir. Tüm bifürkasyon darlıkları aynı değildir dolayıısıyla hepsine tek bir yaklaşım modeli belirlenmesi imkansızdır. Bu nedenle bu konudaki sınıflamaları, klinik çalışmaları, yeni kılavuzları değerlendiren literatürleri iyi takip etmek gereklidir.

BİFURKASYON DARLIKLARINDA PATOFİZYOLOJİK KOŞULLAR Devam eden çalışmalar, koroner arter bifürkasyonlarında plak kaymasının nedenlerini araştırmaktadır. Çalışmalar ‘’shear stres’le ilişkli birşeyler yapılması gerektiğini göstermiştir. She-

252

ar stresin az olduğu bölgelerde fazla olduğu bölgelere kıyasla plak birikimi daha fazladır (12). Bu teori lezyonların neden öncelikle bifürkasyon çevresinde yoğunlaştığını açıklamaktadır. Anjioplastideki gelişmeler ve stent teknolojisindeki ilerlemeler bu kompleks lezyonların tedavisine yardımcı olmaktadır. Ancak buradaki sorun bu lezyonların birfürkasyon olmayan lezyonlara kıyasla restenoza daha fazla eğilim göstermesidir. Bunun nedeni olarak iki mekanizma öne sürülmektedir. 1- Stent yerleştirildiğinde, lümen kaybının en önemli nedeni neointimal proliferasyondur. Restenoz sürecinden %90 bu sorumludur. 2- Neointimal proliferasyon balon anjioplastideki restenozun sadece %30’undan sorumlu olduğu düşünülmektedir (13). Balon anjioplastideki restenozun primer olarak elastik recoil ve geç damar daralması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (14). Ek olarak, bu alandaki çalışmalar ilerledikçe tüm yan dal lezyonlarına müdahalenin gerekli olmadığı gösterilmiştir. Koo ve ark. yaptığı önemli bir çalışmada yan dal lezyonlarının hemodinamik önemi araştırılmıştır. Bifurkasyon stenti sonrası yan dalda ‘’jail’’ olan alt grupta yan dal lezyonunun FFR ile hemodinamik değerlendirmesi yapılmış ve yan dalda ≥%90 darlık 25 hastanın sadece 14’ünde FFR<0.75 bulunmuştur. Bu sonuç, rezidüel yan dal lezyonlarının değerlendirilmesinde görsel anjiografinin yeterli olmadığını göstermektedir. Ayrıca bu veriler yan dalda <%90 stabil darlık olduğunda TIMI 3 akım olduğu vasayılarak bu darlıkların sadece izlenebileceğini düşündürmektedir (15).

BIFURKASYON SINIFLAMALARI Bifürkasyon darlığının tanımlaması net bir şekilde yapılmalıdır. Aksi halde bu konudaki çalışmalarda oluşan farklı sonuçlar ve heterjenitenin önüne geçilemez. 2007’de bir konsensus tarafından bifürkasyon lezyonu “koroner arterde önemli bir yan dalın çıkış noktasını içeren ve /veya ona ilerleyen daralma” olarak tarif edilmiştir (16). Bu grup önemli yan dalı ise hastada genel faktörler (semptomlar, iskemi lokalizasyonu, dalın semptomlardan veya iskemiden sorumluluğu, canlılık, kollateral vermesi, sol ventrikül fonksiyonu...vb) itibariyle kaybının istenmeyeceği yan dal olarak tarif edilmiştir. Tanımlama yapıldıktan sonraki soru ise hangi dalın ana; hangi dalın yan dal kabul edileceğidir. Louvard ve ark. iki yaklaşım önermektedir (16). İlkini nasolojik yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Bunda, çapından bağımsız olarak LAD, CX ve posterior desending arter her zaman ana dal olarak kabul edilmektedir. İkinci yaklaşımda ise kuantativ anjiografik olarank büyük dalın ana dal, daha küçük olanın ise yan dal kabul edillmektedir.

BÖLÜM 23 • Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim

253

ŞEKİL 23-1 Bifürkasyon Sınıflaması (Dr. Issam. Moussa izniyle).

Şu anda bifurkasyon lezyonları için 7 major sınıflama sistemi vardır (17). Pratik ve kolay hatırlanabildiği için hem klinikte hem de çalışmalarda en sık kullanılan Medina sınıflamasıdır (18) (Şekil 23.1). Bu sınıflamada ana dal yan dal öncesi ve sonrası ve yan dal proksimali olmak üzere 3 bölge >%50 darlık olması durumuna göre 0 veya 1 olarak numaralandırılmaktadır. Örn. ana dalda yan daldan proksimalide ve yan dalın kendisinde darlık var yan dalın distalindeki ana dalda yoksa bu 1,0,1 olarak tanımlanır (Şekil 23-2 ile 23.5 arası örnekler). Bu sınıflama her nekadar basit olsa da bazı sınırlılıkları vardır. Herşeyden önce yan dalın hemodinamik prognostik önemini değerlendirememektedir. Örn. yan daldaki lezyon

ŞEKİL 23-2 Medina sınıflaması 1,1,1. Proksimal ve distal ana dal ve yan dalda darlık (Dr. Issam.Moussa izniyle).

ŞEKİL 23-3 Medina sınıflaması 1,0,1. Proksimal ana dal ve yan dalda darlık (Dr. Issam.Moussa izniyle).

uzun olduğunda kısa olmasıyla kıyaslandığında yan dal oklüzyonu daha sık görülmektedir (19). Colombo ve ark. tarif ettiği gibi önemli olan nokta bifurkasyon çevresindeki plak yoğunluğu ve yan dal ile ana dalın açısıdır. Colombonun be-

ŞEKİL 23-4 Medina sınıflaması 1,0,1. Proksimal ana dal ve yan dalda darlık (Dr. Issam.Moussa izniyle).

254

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 23-5 Medina sınıflaması 0,1,1. distal ana dal ve yan dalda darlık (Dr. Issam.Moussa izniyle).

lirttiği gibi Y şeklinde olan <70° açıyla ana daladan ayrılan yan dala guidewire’ın ilerlemesi daha kolaydır ama plak kayması açısından bu tip bifürkasyonlar daha risklidir (20). Diğer çalışmalarda da işelm başarısı ve sonuçlarını öngördürmede yan dalın ana dalla yaptığı açılanmanın önemli olduğu gösterilmiştir (21). Günümüzde, Medinna sistemi de dahil olmak üzere tüm sınıflama sistemleri yan dal lezyonlarının klinik önemini değerlendirmede farklı faktörler nedeniyle zorluklar içermektedir. Bunlar açı ve uzunluk, yan dalın büyüklüğü ve önemi (miyokardiyal genişlik ve kollateral vermesi gibi) olarak özetlenebilir (17). Klasifikasyon şemasından bağımsız olarak Medina sistemine göre gerçek bifurkasyon lezyonu 1,1,1; 1,0,1 veya 0,1,1’dir. Ancak tüm çalışmalar buna uymamaktadır ve çalışmaların birçoğu uzun yan dal lezyonlarını çalışmaya dahil etmemiştir.

ŞEKİL 23-6 Bifurkasyon darlıklarını tanımlamada medina sınıflama sistemi (Latib A et all. JACC Interv. 2008;1(3):218-226, izniyle).

yeniden dala geçmenin (recorossing) ve her iki dala da bir defa ilerlendikten sonra dalda sabit kalınabilmesidir.

Crush Bu teknikte önce yan dal ana dala biraz uzanarak stentlenir. Ardından ana dala stent yerleştirilir ve yan dal stentinin ana dala uzanan proksimal kısmı ana dal stentinin altında ezilir.

STENTLEME METODLARI Aşağıda özetlenen stent metodları çalışmaların sağladığı veriler göre bu konuya ışık tutmaktadır.

V Stentleme Bu metodda hem ana dal hem de yan dala iki stent aynı anda yerleştirilmektedir ve stent uçları bir ‘’karina’’ oluşturacak şekilde birbirine değmektedir (20) (Şekil 23-6).

Simultan Kissing Stentler Simultan Kissing Stentler (SKS), V stentlemeye benzerlik gösterir. Ancak bunda proksimal stentler ana dala ≥5 mm uzanım gösterir (20). Bazı operatörler özellikle sol ana koroner bifürkasyonu için bunu ‘’double barrel’’ tekniği olarak da tanımlamaktadırlar (Şekil 23-7). V-stent ve SKS yöntemlerinin avantajı

ŞEKİL 23-7 V stentleme. Bu yöntemde iki stent bifurkasyonda “carina” oluşturacak şekilde ana dal ve yan dalda aynı anda açılır (Alice McKinney’in izniyle).

BÖLÜM 23 • Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim

ŞEKİL 23-8 T stentleme. Bu teknikte hem ana dal hem de yan dala guidewire ilerletilir. A: yan dal önce balonlanır B: ana dala stent yerleştirilir. Ana dal stent strutlerının arasından yan dal rewire edilir, bazen yan dalda bir balon yan dal stentinin nereye yerleştirileceğini belirlemede yardımcı olabilir. C: yan dala stent yerleştirilmesi. Final kissing balonla (her iki dalda aynı anda balon şişirilerek) işlem sonlandırılır (Alice McKinney, Mayo Clinic izniyle).

Mini crush da benzer bir prosedürdür. Ancak bunda yan dal stentinin çok küçük bir proksimal kısmı ana dala uzanmaktadıravantajları her iki dalın patent kalması ve yan dal ostiumunun kesin olarak cover edilmesidir (22) (Şekil 23-9).

Ters Crush Bu teknikte ana dala stent yerleştirilir ve yan dal için provizyonel stent planlanır. Ana dal stenti yerleştirildikten sonra eğer yan dalın stent gerektirdiği düşünülürse yan dala stent ilerletilir. Ana dala bir balon gönderilerek yan daldaki stent ostiumdan 2-3 mm geri çekilerek yerleştirilir. Yan dal stentinin balonu çıkarılır ve ana daldaki balon yüksek atmosfere şişirilir.

Basamaklı Crush İlk önce yan dal ostiumu 2-3 mm geçecek şekilde ilerletilir. Ana dalda stentin hemen öncesine balon gönderilir. Yan dal stenti açılır ve stent balonu geri çekilir. Ardından ana dal balonu yüksek atmosferde şişirilir. Sonrasında ana dala stent yerleştirilir.

T Stent Bu teknikte önce ana dala taşmayacak şekilde yan dala stent yerleştirilir. Ana dala balon ilerletilmesi yan dal balonunun

255

ŞEKİL 23-9 Crush stentleme. Bu teknikte ana dala ve yan dala guidewire gönderilir. A: iki stentin lezyona ilerletildiğini gösteriyor. Önce yan dala stent ilerletilir ve balon çıkarılır. B: ana dala stent yerleştirilir ve bu stent yan dal stentinin ana dala uzanan proksimal kısmını ezer. C: yan dalda rewire olunur ve balon dilate edilir. D: final kissing balon yapılır (Alice McKinney, Mayo Clinic izniyle).

pozisyonunun belirlenmesine yardımı olur. Ardından ana dala stent yerleştirilir. Modifiye T stent tekniğinde ise ana dal ve yan dal stentlerine aynı anda pozisyon verilir. Ardından önce yan dal stenti açılır ve ana dal stenti açılmadan önce yan daldaki tüm ekipman geri alınır (Şekil 23-8).

Culottes Bu teknikte iki stent pantolon bacağı oluşturacak şekilde yerleştirilir. Önce, her iki dal predilate edilir. Ardından proksimal kısmı ana dalda olacak şekilde yan dalı geçip stent yerleştirilir. Sonra ana dala ilk stent geçilerek rewire yapılır ve predilate edilir. Ardından ilk stentten geçerek ana dala bir stent yerleştirilir. Bu yan dal ostiumunun mükemmel şekilde cover edilmesini sağlar (Şekil 23-10).

T ve Protrüzyon T ve protrüzyon (TAP) tekniğinde birkaç basamak vardır. İlk önce guidewire yan dalda kalacak şekilde ana dal stentlenir. Ardından yan dalda rewire olunur ve kissing balon yapılır. Sonra yan dala stent ilerletilir ve ana dalda balon bırakılır. Yan dal stenti ostiumu cover edecek şekilde geri çekilir ve stent açılır. Ardından stent balonu yavaşca ana dala geriye doğru çekilir ve ana dal ile yan dal balonları ile final balon kissing yapılır.

256

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar tir. Bu bazı crush, TAP ve culotte tekniklerini kapsar. D ise ilk önce DİSTAL demektir. V stent ve SKS tekniklerini içerir. S ise öncelikle yan (SIDE) dalın stentlenmesidir. Bazı crush ve mini crush tekniklerini kapsamaktadır (16).

UYGULANABİLİR TEKNOLOJİLER Bu lezyonların tedavisi anjioplastiden önce baremetal stente sonra da DES’e ilerlemiştir. Teknik avantajlar:

ŞEKİL 23-10 Culotte stentleme. Bu teknikte ana dala ve yan dala guidewire gönderilir. A: ana dal stentlenir ve yan dal rewire olunup balonlanır. B: yan dal stenti pantolon bacağı oluşturacak şekilde proksimal overlaple yerleştirilir. Son basamakta ana dal rewire olunur ve final kissing balon yapılır (Alice McKinney, Mayo Clinic izniyle).

1. Stent dizaynı: guidewire’ın ilerlemesine olanak sağladığı için eski stentlere kıyasla açık-hücreli yeni stentler daha iyidir. Taxus Liberte, Xience ve Endeavor stentler açık-hücreli stentlerin örnekleridir. 2. İlaç Salınımlı Balonlar: Yan dal ostiumunun yeterince cover edilmesinde yaşanılan zorlukla yaşanmaktadır ve ilaç salınımlı balon ile yan dal ostiumu dilate edilerek restenozun azaltılabileceği düşünülmektedir (24). 3. Bifurkasyon Stentler: yukarıda bahsedildiği gibi bifurkasyon için dizayn edilen stentlerin geliştirilmesine yönelik ilgi giderek artmaktadır. Bu alanda çalışmaları devam eden birkaç bifurkasyon stenti vardır (25). 4. Biodegradable stentler: ilaç salınımlı balonlara benzer şekilde yan dal ostiumunu cover edip sonrasında zamanla ortadan kaybolacak stentler avantajlı olabilir. Bu özellikle yan dala stent yerleştirilmesinin önemli olduğu sadece balonun yetersiz olabileceği durumlarda faydalı olabilir (26).

GÜNDEMDEKİ KLİNİK ÇALIŞMALAR Double Kiss Crush II Double Kiss (DK) tekniği aşağıda anlatılan bazı klinik çalışmalarda kullanılmıştır (23). Bu teknikte, önce yan dal stentlenir ve ardından ana dalda balon yapılır (balon crush). Sonra ana dal ve yan dalda kissing balon yapılır. Ardından ana dal stentlenir ve final kissingle işlem bitirilir.

Y stent ve Skirt Stent Teknikleri Bu tekniklerin sadece tarihsel değeri vardır (20). Ancak yeni geliştirilen bifurkasyon stentleri ile yapılan çalışmalar bu tekniklere ilgiyi yeniden canlandırmıştır. Y stent tekniğinde hem ana hem de yan dala stent yerleştirilir. Sonra bir stent de ana dala önceki iki stentin proksimaline yerleştirilir. Ancak bu son stent önceki stentlerin proksimal kısımlarını tamamen cover etmek için çift balonla sabitlenir. Günümüzde, bu metodu taklit eden stentler deneysel aşamadadır. European Bifurkasyon kulübü (EBC), yukarıdaki tekniklerin tanımlanması ve tarif edilmesi için yeni bir sınıflama geliştirmiştir. Bu sınıflama Main, Across, Distal, Side (MADS) sınıflamasıdır. Yukarıda anlatılan stratejileri yeniden gruplandırmaya yardımcı olur. Örneğin, Main önce ana dal proksimali demektir. Yani öncelikle ana dal stentinin yerleştirildiği yaklaşımları tanımlar. Bu önceden skirt yaklaşımına gerek duymaktayken artık yeni bifurkasyon stentlerle yapılabilmektedir. A ise ana dal ACROSS kısmının ilk stentlenmesi demek-

Aşağıda bu konuda yapılmış çalışmalar listelenmiştir ve bu alandaki değerlendirmelerin devam ettiği görülmektedir.

NORDIC Bifurcation Study 2006 (27) Bu, 413 hastanın randomize edildiği çok merkezli Avrupa çalışmasıdır. Bir gruba rutin bifurkasyon stent (kompleks) diğer gruba ise provizyonel stentleme (basit) yapılmıştır. Sirolimus salınımlı stentler kullanılmıştır. Kompleks bifurkasyonda teknik operatöre bırakılmıştır. Primer sonlanım noktası 6 aylık kardiyak ölüm, MI, TVR ve stent trombozu şeklinde tanımlanan major advers kardiyak olaylardır (MACE). Tüm hastalarda izlem süresi tamamlanmış ve 8. ayda anjiogramlar yapılmıştır. MACE 6. ayda her iki grupta benzerdir. İkili stent grubunda işlem süresi, floroskopi süresi daha uzun ve radyasyon dozu fazladır. Ayrıca biomarkerlarda yükselme daha fazladır. Hastaların %74’ünün 8. ayda anjiografisi yapılabilmiştir (307/413). Basit strateji grubunun %4.3’ünde yan dala provizyonel stent yerleştirilmiştir. Kompleks stratejide ise bu oran %95.1’dir. Provizyonel stent grubundaki işlemlerin %32’sinde yan dal ana dalın stentinden dilate edilmiştir. Kompleks grupta %50 crush, %21 culotte, %29 diğer (çoğunlukla T-stent) teknikler kullanılmıştır. Provizyonel stent grubunda %32 kompleks grupta ise %74 final kissing balon yapılmıştır. İşlem süresi, floroskopi süresi ve kontrast miktarı açısından bakıldığında provizyonel stentleme daha avantajlıdır. Ayrıca 8. ayda yapılan anjiografilerde ana dalda restenoz oranlarında da fark izlenmemiştir. Ancak provizyonel stentleme grubunda komp-

BÖLÜM 23 • Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim leks stentleme grubuna kıyasla artmış yan dal restenozu tespit edilmiştir (%19.2’e %10.9, p=0.041). Sonuç olarak yazarlar, işlem süresindeki uzama ve biomarkerlardaki artışdan dolayı basit stratejiyi önermektedir. Ancak aynı zamanda kompleks gruptaki biomarker yükselmesinin 6. aydaki MACE oranlarını etkilemediğini de belirtmişlerdir. Yazarla ayrıca bunun kör bir çalışma olmadığını belirtmişlerdir. İskemi testi yapılmadığı için bu stratejilerin iskemiyi nasıl azaltacağı bilinmemektedir.

Bifurcations Bad Krozingen 2008 (28) Bifurcations Bad Krozingen (BBK) çalışmasında yan dala rutin veya provizyonel T stent karşılaştırılmış ve bunun restenozu azalıp azalmadığına bakılmıştır. De novo bifürkasyon darlığı olan 202 hasta provizyonel veya rutin T stent kollarına randomize edilmiştir. Çift-kör olmayan tek merkezli bir çalışma olan BBK’da sirolimus salınımlı stent kullanılmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası 9. aydaki anjiografik izlemdeki daralma yüzdesidir. Sekonder sonlanım noktaları ise 1 ve 2 yıllık ölüm insidansı ve miyokard infarktüsüdür. Yazarların hedefi T stent tekniğiyle yan dal ostiumunun yeterince cover edilmesidir. PKG sonrasında hastalara ömür boyu aspirin ve en az 6 ay klopidogrel verilmiştir. Provizyonel gruptaki hastaların %18.8’ine stent uygulanmıştır. İşlem süresi, kontrast miktarı ve floroskopi süresi açısından gruplar arasında fark izlenmemiştir. Ayrıca TLR ve ölüm veya MI’sız yaşam her iki grupta benzerdir. Ölüm, MI ve stent trombozu oranı yaklaşık %3’dür. Yazarlar rutin stent grubunda akut kazancın, provizyonel stent grubunda ise geç lümen kaybının daha iyi olduğunu bildirmiştir. Hastaların %95’inde anjiografik izlem yapılmıştır. Sonuçta, bu çalışmada her iki grup arasında anjiografik stenoz açısından fark izlenmemiştir.Ayrıca TVR oranları da iki grup arasında benzerdir.

CACTUS 2009 (29) Bu çalışmada elektif crush stentin provizyonel T stente üstün olup olmadığı araştırılmıştır. Avrupada 12 merkezde 350 hasta randomize edilmiştir. Sirolimus salınımlı stent kullanılmıştır. Primer anjiografik sonlanım noktası in-segment restenoz oranıdır. Primer klinik sonlamın noktası ise 6. ve 12. aylardaki MACE (kardiyak ölüm, MI, TVR) oranıdır. Sonuçta anjiografik sonlanım noktası her iki grupta benzerdir. Provizyonel grupta yan dala stent lezyonların %31’inde uygulanmıştır. MACE oranları iki grup arasında benzerdir (basit grupta %15, crushgrubunda %15.8). Yazarlar tek stent stratejisinin yeterli olduğu görüşündedir ve provizyonel stentlerin %30’unun yan dal stentine ihtiyaç duyduğu yorumunu yapmışlardır. İlaveten, kompleks stratejinin klinik sonuçları basit stratejiyle benzerdir. Çalışmada hem ana dal hem de yan dala predilatasyon ve final kissing balon tüm hastalara mutlaka yapılmıştır. Provizyonel stent eğer (a) %50’den fazla rezidual stenoz (b) en az tip B diseksiyon veya (c) TIMI akımı <3 ise yapılmıştır. Tüm hastalarda izlem süresi tamamlanmıştır. Klopidogrel veya tiklopidin en az 6 ay süresince verilmiştir. Medina sınıflamasına göre lezyonların %94’ü gerçek bifürkasyondur. Klinik sonlanımlarda gruplar arasında fark yoktur. İlaveten, in-segment restenoz oranları da benzerdir. Yazarlar aynı zamanda, daha önce yapılan çalışmalardan daha yüksek pro-

257

vizyonel stent oranına sahip olduklarını da not etmişlerdir. Bu durumu yan dal stentleme kritelerinin katı olmasına ve gerçek bifürkasyon oranlarının yüksek olmasına bağlamışlardır. Ayrıca aynı dönemdeki klinik çalışmalardan daha yüksek oranda olay oranı da mevcuttur. Bu durumun 2 basamaklı final kissing balon yapılmamasın öneminin vurgulanmamsına bağlı olduğu öne sürülmüştür.

British Bifurcation Coronary Study: Old, New, And Evolving Strategies (BBC ONE) 2010 (30) Bu çalışma UK’da yapılan ve bifürkasyon darlıklarında basit ve kompleks PKG stratejilerini karşılaştıran bir çalışmadır. TAXUS ilaç salınımlı stent kullanılmıştır. Basit strateji grubunda ana dala stent ve yan dala provizyonel kissing balon veya T stent yapılmıştır. Kompleks strateji grubunda ise ana dal ve yan dal ya crush veya culotte tekniğiyle stenbntlenmiş ve final kissing balonla işlem sonlandırılmıştır. Çalışmaya %82’si gerçek bifurkasyon darlığı (her dalda en az %50 darlık) olan 500 hasta alınmıştır. Bazal karakteristik özellikler her iki grupta benzerdir. Kompleks strateji grubunda daha geniş French çaplı kılıf ve daha fazla oranda GP 2B/3A kullanılmıştır. Kompleks strateji grubunda %85, basit strateji grubunda ise %95 oranında başarılı final kissing balon yapılmıştır. Kompleks strateji grubunda Culotte tekniği yapılanlarda crush tekniğine kıyasla başarılı final kissing balon oranı daha yüksektir (%89’a %72). Başarısız kissing balon işleminin en önemli nedeni yan dala guidewire ilerletilememesidir. Primer sonlanım noktası 9. ayda ölüm, MI ve hedef damar başarısızlığı birleşik sonlanım noktasıdır. Bu oran basit grupta %8 iken komplleks grupta %15.2’dir (HR 2.02, %95 CI: 1.17-3.47, P=0.009). MI basit grupta %3.6 oranındayken kompleks grupta %11.2 (p=0.001)’dir. Hastane içi MACE oranı basit grupta %2 iken kompleks grupta %8’dir (p=0.002). Her ne kadar hedef damar başarısızlığı iki grup arasında benzer oranda olsa da kompleks gruptan daha fazla sayıda hastaya CABG yapılmıştır. İşlem süresi, floroskopi süresi, radyasyon dozu ve kullanılan koroner malzeme basit strateji grubunda anlamlı olarak azdır. Yazarlar hastane içi ve 9 aylık MACE oranlarındaki farkın MI oranlarındaki farktan kaynaklandığını düşünmektedir. Yazarla bifurkasyon lezyonlarında basit stratejinin sçilmesini önermektedirler. Bu çalışmada anjiografik izlem yoktur. Bu nedenle operatörler angiografik mükemmellik açısından kendini sınırlanmış hissetmemişlerdir. Bağımsız bir anjiografi labaratuarı olmaması bu çalışmada eleştirilen nokta olmuştur.

Nordic Baltic Bifurcation Study III 2010 (31) Bu çalışmaya yan dala kissing balon yapılarak veya yapılmadan tek stent tekniği uygulanan 477 hasta randomize edilmiştir. Çalışma sonuçları yan dala kissing balon yapılmasının 6 aylık MACE (kardiyak ölüm, indeks lezyon MI, TLR ve stent trombozu birleşik sonlanım noktası) oranını değiştirmediğini göstermiştir. İlaveten, işlem ve floroskopi süresi anlamlı olarak daha uzundur. Ayrıca kissing balon tekniğinde daha fazla kontrast madde kullanılmıştır. Bu sonuçlar, eğer tek stent tekniğinde TIMI 3 akım sağlandıysa yan dala müdahale edilmesine gerek olmadığını düşündürmektedir. Ancak çalışma hasta

258

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

sayısının az olması nedeniyle eleştirilmiştir ve stent gerekli olduğunda yan dala ne yapıldığı sorusuna maruz kalmıştır. Erken dönem çalışmaların bir kısmı 2-stent tekniğinde kissing balonu önermektedir. İlaveten, bazı bifurkasyon tekniklerinin (crush tekniği gibi) final kissing balon işleminden çok fayda gördüğü yönünde kanıtlar vardır.

cı olmaya çalışacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Önümüzdeki yıllarda gelişen teknoloji bu konuda köklü değişiklikler olmasına yardımcı olacaktır.

DK CRUSH II 2011 (23)

■

Bu çalışma erken dönem bifurkasyon çalışmalarına ve bu çalışmaların seçim kriterlerinin çok selektif olduğu eleştirilerine yanıt olarak tasarlanmıştır. Araştırmacılar bu çalışmayı gerçek hayat koşullarını en iyi yansıtacak şekilde dizayn etmiştir. Hastalar özellikle seçim yapılmadan çalışmaya alınmıştır. Bunun nedeni provizyonel stentin daha iyi olduğunu gösteren çalışmalarda hastaların ve lezyonların özellikle seçilmiş olduğu kanısıdır. Bu çalışmaya hepsi Medina sınıflamasına göre gerçek bifurkasyon darlığı olan 370 hasta alınmıştır. Bu çalışmada yuarıda bahsedilen çok özel bir teknik kullanılmıştır. Aspirin ve klopidogrel 12 ay süresince verilmiştir. Hastalar Medina sınıflamasındaki iki grupta toplanmıştır (tüm sınıfların olduğu BBC One çalışması aksine). Bunlar 1,1,1 (%83.8 DK grubunda ve %77.8 provizyonel stent (PS) grubunda) ve 0,1,1 (%16.2 DK ve %22.2 PS). En sık her iki grupta da vakaların yaklaşık %60’ı olacak şekilde LAD-Diagonal lezyonu tespit edilmiştir. PS kolundaki hastaların %28.6’sına yan dal stenti uygulanmıştır. DK grubundaki hastaların %100’üne ve PS grubundaki hastaların %79.5’ine final kissing balon yapılmıştır. Primer sonlanım noktası 12. aydaki MACE (kardiyak ölüm, MI veya TVR)’dir. Sekonder anjiografik sonlanım noktaları ise ana dal ve yan dalda 8 ayda restenozdur. 8 aylık izlem süresince PS grubunda DK grubuna kıyasla daha fazla oranda ana dal restenozu görülmüştür (%9.7’e %3.8, p=0.036). Benzer şekilde PS grubunda yan dal restenozu da fazladır (%22.2’e %4.9, p<=0.001). TLR PS grubunda daha sıktır (%13’e %4.3) ve TVR de PS grubunda daha yüksek orandadır (%14.6’A %6.5,). Sonuç olarak, MACE oranları açısından her iki grup arasında istatistiksel fark yoktur ancak DK grubunda daha düşük oranlara eğilim vardır (%17.3’e %10.3, p=0.070).

■

GÜNCEL BIFURKASYON STENT KILAVUZLARI (32) Yakın zamandaki 2011 PKG kılavuzu önerileri; SINIF I: Yan dal büyük değil ve ostiumunda sadece hafif veya orta dereceli fokal hastalık olan bifurkasyon lezyonlarında öncelikle provizyonel stent tercih edilmelidir (Kanıt Düzeyi A). SINIF II A: Kompleks bifürkasyon morfolojisi yani büyük yan dalın yüksek oklüzyon riski taşıdığı ve başarılı şekilde yan dala yeniden guidewire ilerletilmesi düşük olasılıklıysa elektif çift stent kullanılabilir (Kanıt Düzeyi B).

ÖZET Bifurkasyon lezyonları koroner lezyonlar arasında tartışmalı olmaya devam etmektedir ve en iyi yaklaşım halen kesinlik kazanmamıştır. Bu alanda klinik kararın verilmesine yardım-

ANAHTAR NOKTALAR

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Bifurkasyonlar shear stresin düşük olduğu ve bu nedenle plak birikiminin yoğun olduğu alanlardır. Stentle restenoz başlıca neointimal proliferasyona bağlıdır. Sadece balon anjioplastide restenoz ise öncelikle elestik recoile bağlıdır. TIMI 3 akımın ve <%90 darlığın olduğu ince dallar çoğunlukla hemodinamik olarak önemsizdir. Medina sınıflaması en kolay hatırlanan ve çok sık kullanılan antomik bifurkasyon sınıflamasıdır. Yan dal lezyonlarını yeterince tanımlamayı sağlayacak klinik belirteçlerin olduğu bir sınıflama yoktur. Uygulanabilen birkaç bifürkasyon tekniği vardır. Güncel çalışma literatürünü anlamak için terimlerin iyi anlaşılması gereklidir. Gelecekteki teknolojiler bifurkasyon darlıklarındaki stent tekniklerini değiştirecektir. Güncel literatüre göre ana dalın stentlenmesi ve yan dala provizyonel stent planlanması en iyi yaklaşımdır.

KAYNAKLAR 1.

Meier B, Gruentzig AR, King SB 111, et al. Risk of side branch occlusion during coronary angıoplasty. Am J Cardiol. 1984;53:10-14. 2. Tsuehida K, Colombo A, Lefevre T, et al. The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel eoronary artery disease with the sirolimus-eluting stent: insights from the Arterial Revascularization Therapies Study part II (ARTS II). Eur Heart J. 2007;28(4):433-442. 3. Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS, et al. Immediate and long-term outcome of infracoronary stenli implantation for true bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol. 2000;35:929-936. 4. Al Suwaidi J, Yeh W, Cohen HA, et al. Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era (NHLBİ dynamic registry). Am J Cardiol 2001,87:11391144. 5. Sheiban I, Albiero R, Marsico F, et al. Immediate and long-term rcsults of “T” stenting for bifurcation coronary lesions. Am J Cardiol. 2000;85:1141-1144. 6. Aliabadi D, TiIIi FV, Bowers TR, et al. Incidence and angiographic predictors of side branch occlusion following high-pressure intracoronary-stentmg. Am J Cardiol. 1997;80:994-997. 7. Bhargava B, Waksman R. Lmsky AJ. et al. Clinical outeomes ol comptomised side branch (stent jail) after coronary stenting with the NIR stent. Catheter Cardiovasc Merv. 2001;54:295-300. 8. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted al coronary bifurcation lesions. Circulation. 2004;109:1244-1249. 9. Pan M, de Lezo JS, Medma A, et al. Rapamycın-eluing stents for the treatment of bifurcatcd coronary lesions: a randomized comparison of a siniple versus complex strategy. Am Heart J. 2004,148: 857-864. 10. Di Mario C, Morici N, Godino C, et al. Predictors of restenosis after treatment of bifurcatıonal lesions with paclitaxel elutmg stents: a multicenter prospeetive registry of 150 consecutive patients. Catheter Cardiovasc interv. 2007;69:416-424. 11. Thuesen L, Kelbaek H, Klovgaard L, et al. Comparison of sirolimus-eluting and bare metal stents in coronary bifurcation lesions:

BÖLÜM 23 • Bifurkasyon Lezyonları ve Girişim

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19.

20. 21.

22.

23.

sub-group analysis of the Stenting Coronary Arteries in Non-Slress/Benestent Disease Trial (SCAND-STENT). Am Heart J. 2006; 152:1 140-1145. Kimura BJ, Russo RJ, Bhargava V, et al. Atheroma morphology and distribution in proximal left anterior descending coronary artery: in vivo observations. J Am Coll Cardiol. 1996;27(4):825-831. Mintz GS, PopmaJ J, Pichard AD. Arterial remodeling after coronary angioplasty: a serial intravascular ultrasound study Circulation. 1996;94:35-43. Hoffmann R, Mintz GS, Popma JJ, et al. Chronic arterial responses to stent implantation: a serial intravascular ultrasound analysis of Palmaz-Schatz stents in native coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1134-1139. Koo BK, Kang HJ, Young TJ, et al. Physiologic evaluation of jailed side branch lesions using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2005;46:633-637. Louvard Y, Thomas M, Dzavik V, et al. Classifıcalion of coronary artery bifurcation lesions and treatmenls: time for a consensus. Catheter Cardiovasc lnterv. 2008;71(2):175-183. Moussa ID. Coronary artery bifurcation interventions: the disconnect between randomized clinical irials and patient centered decision- making. Catheter Cardiovasc lnterv. 2011;77:537-545. Medina A, Suârez de Lezo J, Pan M. [A new classification of coronary bifurcation lesions]. Rev Esp Cardiol 2006;59(2):183. Furukawa E, Hibi K, Kosuge M, et al. intravascular ultrasound predictors of side branch occlusion in bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention. Gre J. 2005;69(3):325-330. Iakovou I, Ge L, Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurcations J Am Coll Cardiol. 2005;46(8): 1446-1455. Dzavik V, Kharbanda R, Ivanov J, et al. Predictors of long-term outcome after crush stenting of coronary bifurcation lesions: importance of the bifurcation angle. Am Heart J. 2006;152(4):762-769. Ge L, Airoldi F, Iakovou I, et al. Clinical and angiographic outcome after implantation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon post-dilation. J Am Coll Cardiol. 2005;46:613-620. Chen SL, Santoso T, Zhang JJ, et al. A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions results from the DKC-

24.

25. 26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

259

RUSH-II (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation Lesions) Trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57(8):914-920. Fanggiday JC, Stella PR, Guyomi SH, et al. Safety and efficacy of drug-eluting balloons in percutaneous treatment of bifurcation lesions: the DEBIUT(drug-eluting balloon in bifurcation Utrecht) registry. Catheter Cardiovasc lnterv. 2008;71(5):629-635. Latib A, Colombo A, Sangiorgi GM. Bifurcation stenting: current strategies and newdevices. Heart. 2009;95(6):495-504. Garg S, Wykrzykowska J, Serruys PW, et al. The outcome of bifurcation lesion stenting using a biolimus-eluting stent with a biodegradable polymer compared to a sirolimus-eluting stent with a durable polymer. Euro lntervention. 2011;6(8):928-935. Steigen TK, Maeng M, YViseth R, et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation. 2006;114:1955-1961. Ferenc M, Gick M, Kienzle RP, et al. Randomized trial on routine vs. provisional T-stenting in the treatment of de novo coronary bifurcation lesions. Eur Heart J. 2008;29:2859-2867. Colombo A, Bramucci E, SaccâS, et al. Randomized study of the crush technique versus provisional side-branch stenting in true coronary bifurcations: the CACTUS (Coronary bifurcations: Application of the Crushing Technique Using Sirolimus-Eluting Stents) study. Circulation. 2009;119(1):71. Hildick-Smith D, de Belder AJ, Cooter N, et al. Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions: the British Bifurcation Coronary Study: old, new, and evolving strategies. Circulation. 2010;121(10):1235. Niemelâ M, Kervinen K, Erglis A, et al. Randomized comparison of final kissing balloon dilatation versus no final kissing balloon dilatation in painents with coronary bifurcation lesions treated with main vessel stenting: the Nordic-Baltic Bifurcation Study III. Circulation. 2011;123(l):79-86. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College ot Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-el22.

260

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Küçük Damar ve Diffüz Hastalık

Mladen I. Vidovich, MD, FACC, FSCAI • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

üçük damarlara perkutan koroner girişim (PKG), güncel girişimsel kardiyoloji pratiğindeki en tartışmalı konulardan birisidir. Diyabet ve diffüz koroner arter hastalığı ile beraber PKG geleneksel olarak artmış restenoz oranı, düşük başarı oranı, artmış komplikasyon oranı, yüksek hedef lezyon revaskülarizasyon (TLR) ve sonuçta artmış major advers kardiyak olaylar (MACE) ile ilişkilidir (1-4). Küçük koroner arter morfolojisi olan hastalarda, perkutan revaskülarizasyona benzer şekilde koroner arter Baypas greft (CABG) sonrası hastane içi mortalite oranıda yüksekdir (5). Küçük damar PKG konusu anjioplastideki ilerlemeyle beraber önemli değişime uğrammıştır. Bu konudaki gelişmeleri 3 fazda incelemek mümkündür: balon anjioplasti (PTCA), bare metal stent (BMS) ve yeni ilaç salınımlı stentler (DES). İlaveten, küçük damarlar için ilaç salınımlı balon (DEB), lokal ilaç uygulaması, sistemik antiproliferatif ajanlar ve yeni geliştirilen bioabsorb stentler gibi farklı yaklaşımlar da tartışılacaktır.

TANIM halen kabul edilmiş bir küçük damar tanımı yoktur. Ancak bir çok girişimsel kardiyolog ve bu konuyla ilgili araştırmacılar damar çapı <2.75mm veya <3 mm olduğunda klasik olarak küçük damar olarak kabul etmektedirler. Geçmişte, küçük damar PKG işlemlerin %30-50’sinde yapılırken (2,6), yakın zamandaki tüm klinik çalışmalarda küçük damar hastalığı olanlar daha yüksek oranlarda çalışmalara dahil edilmiştir. Bu çalışmalar daha kapsamlı hasta populasyonlarını ve yüksek off-label uygulamam oranlarını içerdiğinden gerçek dünya verileriyle daha iyi örtüşmektedir. Hem everolimus salınımlı stent (EES) ile zotarolimus salınımlı stenti (ZES) karşılaştıran Resolute çalışması hem de LEADERS çalışmasındaki (biolimus stent) hastaların yaklaşık %68’inde referans damar çapı <=2.75 mm’dir (7,8). Bu nedenle ŞEKİL 24-1 Büyük ve küçük çaplı damarlarda geç lümen kaybının damardaki darlık yüzdesine etkisi. Farklı çaplardaki damarlarda eşit oranda geç lümen kaybı farklı darlık yüzdesine neden olmaktadır.

260

böyle büyük bir küçük damar hastalığı populasyonu hem klinik hem de ekonomik anlamda önemlidir. Modern ince strutlı 2.25 mm çaplı DES’ler küçük damarda PKG sorununun çözümüne yönelik arayışa yardımcı olmaktadır. Bu durum damar çapı 2.25-2.5 mm olan hastaların alındığı XIENCE Nano çalışmasında gösterilmiştir. PKG ve stent teknolojisi ilerledikçe küçük damar tanımı değişmeye devam edecektir.

BALON ANJİOPLASTİ İLE BMS KARŞILAŞTIRILMASI Büyük damarlarda PTCA başarısının gösterilmesinden sonra küçük damarlarda PTCA ile özellikle tekrarlayan işlem gerektiren restenozla ilişkili zorluklar yaşandığı fark edilmiştir. Küçük damar çapının, damar restenozu için bağımsız bir risk faktörü olduğu erken dönemlerde saptanmıştır (2). neointimal hiperplazi miktarı damar çapından bağımsız (10) olduğu için geç lümen kaybı küçük ve büyük damarlarda benzerdir (11). Restenozun absolut ölçütü olan geç lümen kaybının aksine darlık çapı yüzdesi damar çapına direkt bağlıdır. Bu nedenle küçük damarlardaki akut kazanç büyük damarlara kıyasla daha az olacak ve net lümen kazancı daha düşük seviyede olacağından restenoz için yüksek risk taşır (12) (Şekil 24-1). Geniş çaplı damarlarda BMS’in restenoz açısından PTCA’ya üstün olduğunun gösterilmesiyle girişimsel kardiyologlar ve araştırmacıların ilgisi küçük damarlara yönelmiştir. Başlangıç çalışmalarının birinde geniş damar da(>3 mm) ve küçük damarda (<3 mm) BMS karşılştırılmış ve küçük damar grubunda yüksek oranda restenoz bildirilmiştir (%32.6’a %19.9, p<0.0001). İlginç olarak her iki grupta geç lümen kaybı benzer bulunmuştur (küçük damarda 1.11+- 0.85; geniş damarda 1.05+-0.91, p= NS). İşlem sonrası geniş minimal kesitsel stent alanı (OR 1.190, p=0.0001) ve kısa lezyonlar (OR 1.037,

Geniş Damar

Küçük Damar

261

BÖLÜM 24 • Küçük Dama ve Diffüz Hastalık TABLO 24-1

Küçük Damarlarda BMS ile PTCA’yı Karşılaştıran Önemli Çalışmalar

Çalışma ISAR-SMART (13) N = 404 BESMART (14) N = 381

Strut Kalınlığı RVD (mm) (μm) 2.0-2.8 < 3.0

Restenoz (%) PTCA BMS

MACE (%) PTCA BMS

TVR (%) PTCA BMS

50.0

37.4

35.7

19.0

23.0

16.5

20.1

85.0

47.0

21.0

33.7

18.8

27.1

15.3 17.8

SISA (15) N = 351

2.3-2.9

85.0

32.9

28.0

22.0

18.3

20.3

SISCA (16) N = 145

2.1-3.0

85.0

18.8

9.7

23.9

9.5

22.5

9.5

COAST (23) N = 588

2.0-2.6

90.0

32.2

27.2

15.4

11.7

14.4

10.7

100.0

30.9

35.7

8.3

5.0

3.3

Park et al. (17) N = 120

< 3.0

p=0.01) restenoz olmamasının bağımsız öngördürücüleridir. 1 yıllık izlemde, küçük damar hastalarında olaysız yaşam süresi oranı daha iyidir (%63’e %71.3, p=0.007) (3). Küçük damarlarda sadece anjioplasti ile stenti karşılaştıran birçok çalışma yapılmıştır ve bu çalışmaların önemli sonuçları tablo 24-1’de özetlenmiştir (13-17). Tüm bu çalışmaların sonuçlarıyla elde edilen bilgiler iki metaanalizde değerlendirilmiştir. Agostoni ve ark. metaanalizinde 13 çalışmadaki 4383 hasta alınmıştır. Bu hastaların damar çapı <3.0 mm’dir. Bu metaanalizin n önemli bulgularından biri ne ölüm (OR 0.81, %95 CI, 0.48-1.36) ne de MI (OR 0.80, %95 CI, 0.58-1.11) açısından BMS ve PTCA arasında fark olmamasıdır. Ancak MACE oranlarında avantaj bare metal stent grubu lehinedir (%17.6’a %22.7). MACE’deki azalma bare metal stentle tekrarlayan revaskülarizasyon oranının daha az olmasına bağlıdır (OR 0.76, %95 CI: 0.61-0.95). Alt grup analizlerinde optimal PTCA’nın BMS ile benzer MACE oranına sahip olduğu (OR 0.84,%95 CI:0.63-1.12). Ancak suboptimal PTCA’nın MACE oranının BMS grubundan anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edilmiştir (0.53,%95 CI,:0.37-0.76,P<0.001) (18). Moreno ve ark. metanalizinde ise 11 çalışmadaki 3541 hasta alınmıştır. Damar çapı <3 mm’dir. Bu çalışmalarda restenoz oranı BMS grubunda %25.8 iken PTCA grubunda %34.2’dir (RR 0.77, %95 CI:0.65-0.92,p=0.003). BMS grubunda MACE oranı daha düşüktür (%15.0’a %21.8, RR 0.70, %95 CI:0.57-0.87, p=0.002). Hedef damar revaskülarizasyonu (TVR) yine BMS grubunda daha azdır (%12.5’e %17.0, RR 0.75, %95 CI:0.61-0.91, p=0.004). Ölüm ve MI oranları iki grup arasında benzerdir. Sonuç olarak elektif BMS, provizyonel stente üstündür (19).

Strut Kalınlığı ve BMS ISARSTEREO-2 çalışması kalın strutlı (140μm) ile ince strutlı (50μm) platformlu BMS’leri karşılaştıran ilk çalışmadır. Bu çalışmada ince strutlı BMS’lerle anjiografik restenozda önemli azalma tespit edilmiştir (%17.9’a %31.4, RR 0.57, %95 CI:0.390.84, P<0.001). Ancak birinci yılda ölüm ve MI oranları benzerdir (20). bu veriler birkaç farklı stent platformunun test edildiği başka bir analizle de desteklenmiştir. Bu analizde <100 μm strut kalınlığındaki stentler ince strutlı olareak tanımlanmıştır. Restenoz ince strutlı stentlerde kalın strutlı stentlere kıyasla anlamlı olarak azdır (%28.5’e %36.6) (21). Bu ve bunu takip eden bazı çalışmaların sonuçlarının değerlendirildiği büyük bir metaa-

nalizde ise strut kalınlığının restenoz üzerinde etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bu farklı sonuç strut kalınlığının analiz edilen çalışmalar arasında çok az fark göstermesine bağlanmaktadır (19). Önemli bir nokta, kalın strutlı ilaç salınımlı bir stent (Cyper 140μm, Sirolimus salınımlı stent), ince strutlı bir BMS (Be stent 76 μm) karşılaştırıldığında; anjiografik restenoz Cyper stent için %8.3 iken Bestent için %25.5’dir (p<0.001). Bu sonuç küçük damarlarda antiproliferatif tedavinin önemini vurgulamakta ve her ne kadar ince strutlı da olsa BMS ile yüksek restenoz oranına işaret etmektedir (22).

Küçük Damarlarda Heparin Kaplı BMS Güncel antiproliferatif stent teknolojileri geliştirilmeden önce restenozun ve stent trombozunun önlenmesinde heparin kaplı stentlere yönelik araştırılmalar yapılmıştır. Randomize bir çalışma olan COAST çalışmasında küçük çaplı (2.0-2.6 mm) damarlarda PTCA, çıplak BMS ve heparin kaplı BMS karşılaştırılmıştır. Restenoz oranı (%32, %25, %30 sırasıyla) ve tromboz oranı (PTCA için %1.0 ve BMS veya heparin kaplı BMS için %0.5) benzerdir (23).

Küçük Damarlarda Silostazol ve BMS Küçük damarlarda BMS ile yüksek restenoz oranları olması nedeniyle sistemik farmakolojik tedaviye yönelik araştırmalar yapılmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir. CREST çalışmasında damar çapı <2.75 mm olan 316 hastanın alt grup analizinde aspirin ve klopidogrelle ikili antiplatelet tedaviye eklenen 100 mg bid silostazol ile restenozun konvansiyonel ikili antiplatelet tedaviye kıyasla azaldığı tespit edilmiştir (%23.6’a %35.2, RR 0.67, %95 CI:0.47-0.95). Ancak herşeye rağmen bu oranlar bile ilaç salınımlı stentle elde edilen restenoz oranlarından oldukça yüksektir (24).

Küçük Damarlarda IVUS ve BMS Küçük damarlarda akut kazanç az olduğundan IVUS kullanımı ve IVUS kılavuzluğunda stente postdilatasyon yapılması, Küçük damarda PKG sonuçlarının iyileştirilmesi için düşünülebilir. Bu hipotezin test edildiği retrospektif bir analizde PKG yapılan ve damar çapı <2.75 mm olan hastalarda IVUS kullanılmıştır. Sonuçtaki IVUS lümen alanına göre iki grup ta-

262

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

nımlanmıştır. İlk grupta işlem sonrası IVUS lümen alanı ≤ 6.0 mm2 ikinci grupta ise >6.0 mm2’dir. TLR lümen alanı büyük olan grupta daha azdır (%39’a %26, p=0.01). Benzer şekilde MACE oranı da daha azdır (%44’e %34, p=0.07). Ölüm ve MI oranları ise benzerdir. İşlem sonrası IVUS kesitsel alanının ≤ 6.0 mm2 olması yüksek TLR oranıyla bağımsız olarak ilişkilidir (OR 1.84, %95 CI: 1.23-2.51, p=0.01) (25).

Küçük Dmarlarda PKG ve Stent Trombozu Geniş çaplı heterojen ve rastgele bir populasyonda yapılan geniş çaplı bir çalışma küçük damarlarda PKG’da stent trombozunu etkileyen faktörlerin anlaşılmasını sağlamıştır (4). bu çalışmada, ortalama damar çapı 2.6 mm’dir ve 30 günlük stent trombozu oranı %4.2’dir. trombotik olaylarla ilişkili faktörlerden bazıları; rezidüel diseksiyon (OR 5.38), sol ventrikül (LV) fonksiyonunda azalma (OR3.08) ve akut koroner sendrom (OR 2.53)’dur. Ancak günümüzde bu çalışmanın sonuçlarının sadece tarihsel değeri vardır. Çünkü bu çalışma döneminde güncel cihazlar ve ikili antiplatelet tedavi kullanılmamıştır.

Balon Anjioplasti ve Yardımcı Cihazlar DES’in henüz kaşfedilmediği dönemlerde küçük damardaki yüksek restenoz oranlarını azaltmaya yönelik girişimlere odaklanılmıştı. İlginç bir şekilde 1993’de önemil bir çalışmada PTCA, BMS ve direksiyonel aterektominin geç dönem sonuçlarının esas olarak çok erken sonuçlarla ilişkili olduğu işlemin tek başına kendisiyle ilişkili olmadığı gösterilmiştir (26). Her nekadar küçük damarlara özgü olmasa da, bu önemli sonuç 2004’de yapılan büyük bir metaanalizde de doğrulanmıştır (27). bu yardımcı cihazların küçük damarlardaki yüksek MACE oranlarına çözüm olup olmayacağı ve küçük damarlarda aterom plak yükünü azaltmanın faydalı olup olmayacağı hipotezini araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır.

Küçük Damar Hstalığında Rotasyonel Aterektomi Küçük damarlarda (ortalama refereans çap 2.46 mm) PTCA ile rotasyonel aterektomi DART çalışmasında karşılaştırılmıştır. Hedef damarda başarısızlık (ölüm, Q dalgalı MI ve kliniğe bağlı revaskülarizasyon birleşik noktası) PTCA grubunda rotasyonel aterektomi grubuyla benzerdir (%31.2’e %30.5). Hem akut lümen kazancı (rotablasyonda 0.86 mm, PTCA grubunda 0.88 mm) hem de geç lümen kaybı (rotablasyonda 0.49 mm, PTCA ‘da 0.56 mm) iki grup arasında benzerdir (28).

Küçük Damar Hastalığında Cutting Balon Küçük damarlarda cutting balon kullanımı randomize büyük bir çalışmada araştırılmıştır (ortalma referans damar çapı 2.86 mm). Bu çalışmada gösterilmiştir ki; 6 aylık angiografik restenoz cutting balon grubunda PTCA grubuyla benzerdir (%31.4’e %30.4). Perforasyon (%0.8’e %0) ve MI, ölüm vetotal MACE oranları (%4.7’e %2.4) ise cutting balon grubunda istatistiksel olarak yükesktir (29). PTCA ve bu yardımcı teknikler arasında fark gözlenmemesine rağmen çalışmalar bu tekniklerin güvenli kullanılabil-

diğini ve bazı hasta alt gruplarında faydalı olabileceğini göstermiştir. Örn. yoğun kalsifiye lezyonlarda rotasyonel aterektomi; recoil veya ‘’karbuz çekirdeği’’ etkisine yatkın fibrotik lezyonlarda cutting balon kullanılması gibi. Sonuç olarak, iki büyük metaanaliz ve onu takip eden özel çalışmalar küçük damarlarda BMS PKG ve PTCA’nın etkisini anlamamızı sağlamıştır. Günümüzdeki DES’lerle karşılaştırıldığında BMS ile restenoz oranı yüksektir. Günümüzde koroner arter hastalığının tedavisinde modern medikal tedavinin özellikle önemli olduğu gözönünde bulundurulursa, optimal PTCA’nın sonuçlarının da bazı hasta gruplarında BMS ile karşılaştırılabilir olabileceği unutulmamalıdır (30). Küçük damarlarda BMS ile PKG restenozu bunun sonucunda da MACE oranlarını azaltmaktadır. MACE’deki azalma primer olarak hedef damar revaskülarizasyonunda azalmaya bağlıdır. MI ve ölüm oranları açısından ise fark yoktur. İnce strutlı BMS ‘lerin restenoz riski daha azdır.

İlk Jenerasyon DES Sirolimus Salınımlı Stent SIRIUS 2.25 çalışmasında 6 aylık TLR oranı SES için %4.0 iken Bx Velocity BMS için %15.0’dır. In-lezyon restenozu ise SES grubunda %16.9’a gerilemiştir (BMS için bu oran %30.645.9’dur) (31). Randomize prospektif bir çalışma olan SES-SMART çalışmasında ise ortalama damar çapı 2.2 mm olan hastalarda BMS ve SES karşılaştırılmıştır. Sekiz ayın sonunda in-segment restenozu BMS grubunda %53.1 iken SES grubunda %9.8 bulunmuştur (RR,0.18;%95 CI :0.10-0.32; p<0.001). Benzer şekilde MACE oranı SES grubunda %9.3 iken BMS grubunda %31.3’dür (RR, 0.30;%95 cı: 0.15-0.55; p<0.001). Bu sonuç esas olarak TLR (%7’e %21.1) ve MI (%1.6’a %7.8) oranlarındaki azalmayla ilişkilidir (32).

Paklitaksel Salınımlı Stentler Büyük bir çalışma olan TAXUS V çalışmasında hastaların %18’de 2.25 mm çaplı stentler kullanılmıştır (ortalama damar çapı 2.08). 2.25 mm paklitaksel salınımlı stentlerle instent restenoz oranı %24.7 iken bu oran BMS grubunda %44.7’dir. Dokuz aylık MACE oranı yine PES grubunda BMS gruna kıyasla daha azdır (%18.9’a %26.8). Ancak 9 ay sonunda Q dalgasız MI oranı istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da BMS grubundan yüksektir (%5.7’e %2.2). Tüm çalışmada geniş çaplı damarlar da dahil edildiğinde restenoz oranı BMS için %39.6 iken PES grubunda %15.4’dür (33).

İlk Jenerasyon İlaç Salınımlı Stentlerin Karşılaştırılması SURTAX çalışması prospektif ve randomize bir çalışma olup iki ilk jenerasyon ilaçlı stent birbiriyle karşılaştırılmıştır. SIRTAX çalışmasının damar çapı ≤ 2.75 mm olan alt grubunda 2. yılda SES MACE oranını PES’e kıyasla %55 azaltmıştır (%10.4’e %21.4, p<0.004). Bu esas olarak TLR oaranının düşük olmasıyla ilişkilidir (%6.0’a %17.7, p=0.001). İki yıllık ölüm, kardiyak ölüm, stent trombozu ve MI oranları ise her iki grupta benzerdir (34). Bu erken dönem DES çalışmalarında gösterildiği üzere küçük damarlarda ilk jenerasyon DES’lerle PKG önemli bir aşamadır ve restenozda ciddi oranda azalma ve MACE ve TLR‘de dramatik iyileşme sağlamıştır.

BÖLÜM 24 • Küçük Dama ve Diffüz Hastalık

İkinci ve Üçüncü Jenerasyon İlaç Salınımlı Stentler Küçük damarda PKG’da restenoz, ilk jenerasyon DES’lerle önemli oranda azalmış olsa da bu tip lezyonlar girişimsel kardiyologlar için halen zor ve tartışmalı lezyonlar olmaya devam etmektedir. Restenoz ve MACE oranları geniş damarlarda gözlenene kıyasla ciddi anlamda yüksektir. Yapılan PKG sayısı arttıkça daha kompleks lezyonlar ve hastalar tedavi edilmeye başlanmıştır. Bunun sonucu olarak, küçük damarlara girişim günlük pratiğin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Polimer yapısında, dizaynında değişiklikler, stent strut kalınlığının azaltılması ve stentlerle ilgili birçok gelişme ve ek olarak gönderilen balonlardaki gelişmeler şu an kullanılan ikinci ve üçüncü jenerasyon DES’lerin klinik ve anjiografik sonuçlarının daha iyi olmasını sağlamıştır.

Everolimus Salınımlı Stent EES, ikinci jenerasyon bir stenttir. PES’le karşılaştırıldığı geniş prospektif bir çalışma olan SPIRIT IV çalışmasında referans damar çapı ≤ 2.75 olan damarlarda PKG sonrası hedef damar başarısızlığının EES grubunda %3.9, PES grubunda ise %6.8 olduğu görülmüştür (RR 0.57, %95 CI: 0.35-0.91). Önemli bir nokta, EES ile stent trombozunda %75 oranında azalma olmasıdır (35). SPIRIT ve COMPARE çalışmalarının sonuçlarında lezyon uzunluğu ve damar çapının etkisini araştıran bir çalışmada ise geniş damarlarda yüksek riskli lezyonlar veya küçük damarlarda uzun lezyonlar karşılaştırılmıştır. 2 yılda geniş damarlarda MACE oranı EES ve PES arasında farklı değildir (%4.8’e %7.0, p= 0.11). Ancak uzun lezyon veya küçük damarlarda EES grubunda MACE oranı PES’e kıyasla anlamlı olarak azdır (%6.6’a %11.2, p<0.01). Uzun ve küçük damarlarda ise yine EES ile PES’e kıyasla MACE oranı daha azdır (%9.1’e %12.7, p=0.008). İlaveten, MI, TLR ve stent trombozu EES ile daha azdır (36). Bu nedenle yüksek riskli küçük damar lezyonlarının ikinci jenerasyon DES’lerden daha fazla fayda göreceği düşünülebilir. SPIRIT II ve SPIRIT III çalışmalarının sonuçlarının analizde özellikle referans damar çapı <2.765 mm olanlarda MACE oranı EES ile PES’e kıyasla anlamlı olrak azdır (%5.2 ‘e %10.7, p= 0.037). TAXUS V çalışmasının (33) sonuçlarını hatırlarsak, SPIRIT II ve III çalışmalarının önemli bir sonucu MACE oranındaki azalmanın esas olarak Q dalgalı MI (%1.6’a %5.0) ve TLR (%3.0’a %6.0) oranlarındaki azlmaya bağlı olduğu görülebilir. Küçük damarlar lezyonlarındaki bu sonuçlar ve yükske risk faktörleri strut kalınlığı, polimer formasyonu ve antiproliferatif ilaç seçiminin PKG başarısındaki etkisini bir kez daha vurgulamıştır (37).

Zotarolimus Salınımlı Stent ENDEAVOR IV çalışması ikinci jenerasyon ZES (Endeavor) ile PES’i karşılaştırmıştır. ZES kobalt alaşımlıdır ve aktif ilaç zotarolimus için fosforilkolin ilaç taşıma sistemine sahiptir. Damar çapı <2.5 mm olan alt grupta TVR ZES grubunda PES grubuna kıyasla daha azdı ancak bu istatistiksel anlamlılığa ulaşmıyordu (%7.9’a %10.3, RR 0.76 %95 CI: 0.44-1.33). sonuçta bu çalışma PES ile ZES’in benzer klinik etkinlik ve güvenilirliğe sahip olduğunu göstermiştir (38). Resolute All Comers çalışmasında BioLinx denilen farklı bir polimer kullanılan üçüncü jenerasyon ZES (Endeavor Resolute) ile ikinci jenerasyon EES’nin karşılaştırılmıştır. Gerçek dünya ça-

263

lışması olarak da nitelendirilen bu çalışmada işlemlerin %70’inde en az bir damar ≤ 2.75 mm çapındadır. Alt grup analizinde ≤ 2.75 mm lezyonların primer sonlanım noktası olarak belirlenen 1 yıllık hedef damar kaybı oranının EES ile yaklaşık olarak eşit olduğu tespit edilmiştir (OR 1.01, %95 CI: 0.69-1.48). ZES için hedef damar başarısızlığı %8.2 iken EES için %8.3’dür (7).

Farklı Polimerler ve İlaç-Salınımlı Stentler RESOLUTE-US çalışmasında üçüncü jenerasyon ZES (Endaevor Resolute) ile daha önce ikinci jenerasyon ZES (Endaevor) uygulanmış hastalar karşılaştırılmıştır. Bu farklı polimerleri karşılaştıran tek çalışmadır (Endaevor için fosforil kolin ve Endaevor Resolute için BioLinx). Bu polimerler aynı stent platformunda ilacın farklı salınımını sağlamaktadır. Damar çapı 2.25 mm olan grupta 12 aylık hedef damar başarısızlığı %4.8’dir c-ve bu oran non-inferiority sonlanım noktasını sağlamaktadır (39).

Strut Kalınlığının Azaltılması, Metalurji ve İlaç Salınımlı Stentler TAXUS ATLAS SV çalışması ince strutlı 2.25 mm PES ile kalın strutlı ilk jenerasyon PES’lerin karşılaştırıldığı randomize olmayan bir klinik çalışmadır (40). Her iki stent de 1 μg/mm2 yavaş salınımlı paklitaksel içeren benzer polimer kaplamaya sahip paslanmaz çelik stentlerdir. Tek fark stent strutının ince (97 μm) veya kalın (132 μm) olmasıdır. Aynı stenti, aynı ilaçla ama farklı polimerle (ilaç salınımını değiştiren) karşılaştıran RESOLUTE-US çalışmasından farklı olarak TAXUS ATLAS SV çalışmasında aynı polimer, aynı ilaç dozajı ve salınım kinetiği farklı kalınlıktaki stent platformunda karşılaştırılmıştır. İnce strutlı paslanmaz çelik stent 9 aylık anjiografik restenoz oranını (%18.5’e %32.7, p= 0.0219) ve 12 aylık TLR’nu oranını (%6.1’e %16.9, p=0.0039) anlamlı olarak azaltmıştır. Bu çalışmanın önemi bu verilerin ince strutlı BMSlerle daha iyi sonuçlar elde edildiğini gösteren eski çalışmaları desteklemesidir. Sonuçta antiproliferatif ilaç da içerse küçük damarlarda PKG başarısını belirleyen ana faktörlerin başında strut kalınlığı gelmektedir. PERSEUS SV çalışması ince strutlı platinyum-krom stentle (81 μm) BMS karşılaştırılmıştır. Her ikiside aynı paklitaksel salınım polimer kaplamasına sahiptir. Platinyum-krom paklitaksel salınımlı stent (TAXUS Element) Express BMS’e geç lümen kaybı (0.38+-0.51 mm’e 0.80+-0.53 mm, sırasıyla; p<0.001) açısından üstündür. Hedef damar başarısızlığı BMS grubunna kıyasla daha azdır (%7.3’e %19.5, p<0.001). 12 aylık izlem süresince ölüm, MI veya stent trombozu oranları ise benzerdir (41) PERSEUS SV çalışmasına benzer olarak açık etiketli ve tek kollu XIENCE Nano çalışmasında küçük çaplı damarlarda (referans damar çapı ≥ 2.25 mm ile <2.5 mm) kobalt-krom EES çalışılmıştır. Birinci yıl hedef damar başarısızlığı %8.1, kardiyak ölüm %1.5 ve klinik olarak tanımlanan TLR %5.1 oranındadır (9). RESOLUTE-US, TAXUS ATLAS SV ve XIENCE Nano çalışmaları anjiografik ve klinik sonuçların iyileştirilmesi için ilaç salınımlı polimerlerin ve stent dizaynlarının nasıl geliştirildiğinin primer örnekleridir.

USA’de Küçük Damarda PKG’ın Güncel Sonuçları NHLBI Dynamic Registry’nin bir çalışmasında küçük damarlarda DES ile bir yıllık tekrarlayan revaskülarizasyon ve MACE oranlarında BMS’e kıyasla azalma olduğu gözlenmiştir (HR 0.59,

264

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

%95 CI: 0.42-0.83, p=0.002). MI ve ölüm riski benzerdir. DES’le tedavi edilen lezyonlar daha uzun (16.7mm’e 13.1 mm, p<0.001) ve damar çapı daha küçüktür (2.6 mm’e 2.7 mm, p<0.001).küçük damarlarda yüksek riskli darlıklarda DES kullanımının artması 1 yıllık CABG ve tekrarlayan PKG oranlarını da azaltmıştır (42).

BMS‘de TLR’nun güvenilir şekilde öngördürdüğü gösterilmiştir. Tahmin edileceği gibi, geç lümen kaybı damar çapına bağlıyken, darlık çapı yüzdesi bağlı değildir (12). Çeşitli DES platformlarında geç lümen kaybı Şekil 24-2’de gösterilmiştir. Şekil 24-3’de ise çeşitli DES platformlarındaki MACE oranları gösterilmiştir.

Silostazol ve İlaç Salınımlı Stentler DECLARE-DIABETES çalışmasında oral ajanla anjiografik ve klinik sonuçlarda ek iyileşme sağlanıp sağlanmadığı test edilmiştir. Yüksek riskli diabetik hastalar SES veya PES’le tedavi edilip standart ikili antiplatelet tedavi veya üçlü tedavi (ASA, klopidogrel ve silostazol) gruplarına randomize edilmiştir. Silostazol 200 mg oral yükleme dozunu takiben 6 ay süresince 100 mg bid dozunda verilmiştir. Altı aylık in-segment restenozu silotazol eklenen grupta azalmıştır (%8.0’a %15.6, p=0.033). Dokuzuncu aydaki TLR silostazol grubunda %2.5 iken diğer grupta %7.0’dır (p=0.034). Bu çalışma küçük damar hastalığına özgü olmasa da ortalama referans damar çapı 2.8 mm’dir (43).

Küçük Damarda PKG ve Stent Trombozu 3182 hastanın değerlendirildiği yakın zamanlı bir metaanalizde DES ve BMS karşılaştırıldığında küçük çapının kesin veya muhtemel stent trombozu açısından yüksek riskle ilişkili olmadığı gösterilmiştir (DES için %2.1, BMS için %2.4, OR 0.63, %95 CI: 0.34-1.17) (44). Küçük damarda PKG stent trombozu rikinde artışa neden olmaz. Ancak stent uzunluğu ve diyabet stent trombozuyla ilişkilidir. Bu retrospektif analizler her ne kadar çok sayıda hasta ve farklı lezyon özelliklerini içermiş olsa da uzun ve kısa damar hastalığını komorbir diyabetten ayırmak zordur çünkü bunlar çoğunlukla beraberlik göstermektedir (45,46). Farklı ilaçlı stent platformlarının farklı stent trombozu oranına sahip olabileceğini gösteren gözlemsel veri vardır. Avrupada yapılan büyük çaplı bir ilk jenerasyon stent analizinde erken (HR 0.66, %95 CI : 0.35-1.24) veya geç (HR 0.82: %95 CI: 0.33-2.06) stent trombozu riskinde stent çapıyla ilişkili artış izlenmemiştir. Ancak, erken dönem stent trombozu SES (%1.1) ve PES (%1.3) arasında benzerken; geç stent trombozu PES ile daha yüksek orandadır (%1.8’ %1.4, p=0.031) (47). İkinci jenerasyon stentlerle küçük damarlarda stent trombozu oranında azalma elde edilmiştir. Geniş çaplı damarlarda EES ve PES gruplarında stent trombozu oranı benzerken (%0.6’a %0.2, p=0.29); küçük ve uzun damarlarda EES ile daha az stent trombozu izlenmiştir (%0.5’e %1.9) (36). Bu nedenle, stent platformlarındaki gelişmelere bağlı olarak stent trombozu oranları düşmektedir ve farklı antiproliferatif ajanlar, polimerler ve stent platformları farklı stent trombozu oranlarına sahiptir. Tüm bu faktörlerle azalan küçük damar stent trombozu, prasugrel ve ticagrelor gibi kuvvetli antiplatelet ajanlarla daha da azalacaktır (48,49).

DİFFÜZ HASTALIK Diffüz hastalık (uzun lezyon olarak da tanımlanır), küçük damar hastalığına benzer şekilde geniş damar ve kısa lezyonlara kıyasla daha kötü sonlanımlarla ilişkilidir. Hem diffüz hastalık hem de küçük damar hastalığı daha çok diyabetik hastalarda görülmektedir (51).

Tanım ACC/AHA’nın klasik tanımlamasında >20 mm uzunluğundaki lezyonlar Tip C lezyon olarak tanımlanır ve beklenilen işlem başarısı <%60’dır (52). stent teknolojisindeki ilerlemeler ve farmakolojik tedavideki gelişmeler sonucunda bu tanımlamada modifikasyona gidilmiştir. İlk defa SYNTAX çalışmasında kullanılan yeni tanımlamada eğer lezyon distalindeki damar uzunluğunun %75’inin çapı <2 mm ise (hastalığın olmamasından bağımsız olarak) bu diffüz/küçük damar hastalığı grubunu oluşturmaktadır (53). Diffüz hastalık, çok damar hastalığından farklıdır. Diffüz hastalık tek damarda uzun lezyonu tanımlamaktadır. Daha önceden gösterildiği gibi, PTCA’dan günümüz pratiğindeki PKG’a doğru olan gelişmeler sonucunda, küçük damar hastalığındaki değişen algı diffüz hastalık açısından da değişmiştir.

Diffüz Hastalık ve Bare Metal Stentler BMS uygulamalarının başlaması ile beraber stent uzunduğunun stent restenozunun önemli bir öngördürücüsü olduğu anlaşılmıştır. Lezyon uzunluğu <20 mm, lezyon uzunluğu 20-35 mm ve lezyon uzunluğu >35 mm olan üç grubun incelendiği klasik bir çalışmada, restenoz oranları sırasıyla %23.9, %34.6 ve %47.2’dir. Ancak ilginç olan subakut stent tromboz oranlarının benzer olmasıdır (%0.4, %0.4 ve %1.2) (54). PKG başarısı için lezyonun tamamen cover edildiğinden emin olmak gerekmektedir. Lezyonun kendisinden çok daha uzun stent kullanılması lezyon uzunluğundan bağımsız olarak restenoz riskini artırmaktadır (stent uzunluğu her 10 mm arttığında TLR 1.12 OR artmaktadır) (55). Bu çalışmaların gösterdiği gibi uzun lezyonlarda BMS restenoz açısından yüksek risk taşımaktadır.

Diffüz Hastalık ve İlaç Salınımlı Stentler Farklı DES Platformlarıyla Geç Lümen Kaybı Geç lümen kaybının TLR’nin bir öngördürücüsü olup olmadığı önemli bir tartışma konusudur (11,50). 11 randomize kontrollü çalışmanın bir analizinde in-stent ve in-segment geç lümen kaybı ve darlık çapının yüzdesinin hem DES hem de

Birinci Jenerasyon İlaç Salınımlı Stentler TAXUS VI çalışmasında uzun ve kompleks koroner lezyonlarda PES ve BMS karşılaştırılmıştır. Ortalama lezyon uzunluğu 20.6 mm’dir. 5 yıllık izlemde TLR PES grubunda BMS grubuna kıyasla daha azdır (%14.6’a %21.4, p=0.0325). Stent trombozu

265

Geç kayıp (%)

BÖLÜM 24 • Küçük Dama ve Diffüz Hastalık

ŞEKİL 24-2 İn- stent geç lümen kaybının farklı ilaç salınımlı stent platformlarında karşılaştırılması. Geç lümen kaybı verileri farklı hasta populasyonlarını içeren farklı klinik çalışmalardan alınmıştır ve dolayısıyla direkt karşılaştırma yapılamayabileceği not edilmelidir (Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2010;363:136-146. Cannon LA, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(4):546-553. Moses JW, et al. Am J Carddiol. 2006;98:1455-1460. Stone GW, et al. JAMA. 2005;294:1215-1223. Turco MA, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:699-709. Cannon LA, et al. EuroIntervention. 2011;6:920-927, izinleriyle). oranı her iki grupta benzerdir ve %9’dur. Ölüm ve MACE açısından gruplar arasında fark yoktur (56). E-SIRIUS çalışmasında hem uzun lezyon hem de küçük damar hastalığında SES sonuçları araştırılmıştır. Bu erken dönem DES çalışmasında ortalama 15 mm olan uzun lezyon tanımlaması günümüz uzun lezyon tanımlamasına göre kısa olarak nitelendirilebilir. Restenoz oranı SES ile BMS’e kıyasla anlamlı olarak azalmıştır (%5.9’a %42.3, p=0.0001). Bunun sonucu olarak MACE SES ile anlamlı olarak azdır (%8.0’a %22.6, p=0.0002) (57). Uzun lezyonlarda SES ve PES’in kafa kafaya karşılaştırıldığı çalışmada SES daha az geç lümen kaybıyla ilişkilidir(0.09 mm’e 0.45 mm) ve 9. ayda TLR oranı da SES ile daha azdır (%2.4’e %7.2). Ölüm ve MI oranları ise benzerdir. Bu çalışmada ortalama lezyon uzunluğu 34 mm’dir (58).

İkinci ve Üçüncü Jenerasyon Stentler Her ne kadar birinci jenerasyon DES’lerle BMS’e kıyasla uzun lezyonlarda stent restenozu belirgin şekilde azlsa da TLR v MACE oranları kısa lezyonlara kıyasla halen yüksektir. SPIRIT ve COMPARE çalışmalarında EES ile PES 3 farklı grupta çalışılmıştır. Bu gruplar geniş damarlarda kısa lezyonlar, uzun lezyon veya küçük damar hastalığı ve küçük damarlarda uzun lezyonlar şeklindedir. 2 yıllık MACE geniş damarlarda kısa lezyon grubunu içeren düşük risk grubunda benzerdir (%4.8’e %7.0, p=0.11). Ancak yüksek risk grubunda EES SES’den daha iyi sonuçlara sahiptir. Uzun lezyon veya küçük damar hastalığı grubunda MACE oranı SES’le %11.2

iken EES ile %6.6’dır (p<0.01). Küçük damarlarda uzun lezyon grubunda ise MACE oranı yine ESS lehinedir (%9.1’e %12.7). EES SES’e kıyasla lezyon uzunluğu veya referans damar çapından bağımsız olarak daha düşük MACE oranına sahiptir. Stent tromboz oranları ise her üç grupta SES ve EES açısından benzerdir (sırasıyla %0.5, %0.8 ve %0.9) (36). TAXUS ATLAS LL çalışmasında 38 mm ince strutlı paslanmaz çelik PES daha önce standart stent takılmış olan grupla kıyaslanmıştır. 38 mm ince strutlı PES TAXUS Express’e kıyasla 12 aylık MI riskini anlamlı olarak azaltmıştır (%1.4’e %6.5, p=0.0246). Restenoz oranları ise benzerdir. TAXUS ATLAS çalışmasında uzun lezyonlarda stent strutının kalınlığı daha iyi sonlanımlarla ilişkili gibi görünmemektedir (40). Üçüncü jenerasyon ZES ile ikinci jenerasyon EES’nin uzun lezyonlarda (>18 mm) karşılaştırıldığı Resolute All-Comers çalışmasında hedef damar başarısızlığı oranları benzerdir (OR 0.86, %95 CI:0.44-1.67, P=0.74) (7).

Stent Overlap PKG’ların %10’nunda stent overlap olduğu tahmin edilmektedir. Bunun birçok nedeni olmakla beraber en önemli nedenleri uzun lezyon, lezyonun tamemen cover edilememesi ve kenar diseksiyonu gibi teknik nedenlerdir. BMS overlap tek stent ile karşılaştırıldığında yüksek 12 aylık MACE oranına sahiptir (%31.5’e %18.1, p<0.01). Bunun en önemli nedeni yüksek TLR oranııdır (%28.2’e %16.8, p<0.01).

266

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 24-3 Farklı ilaç salınımlı stent platformalarının Major Kardiyak Advers Olay (MACE) açısından karşılaştırılması. MACE verileri farklı hasta populasyonlarını içeren farklı klinik çalışmalardan alınmıştır ve dolayısıyla direkt karşılaştırma yapılamayabileceği not edilmelidir (Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2010;363:136-146. Cannon LA, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(4):546-553. Moses JW, et al. Am J Carddiol. 2006;98:1455-1460. Stone GW, et al. JAMA. 2005;294:1215-1223. Turco MA, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:699-709. Cannon LA, et al. EuroIntervention. 2011;6:920-927, izinleriyle.). Geç stent trombozu (%0.4) benzerken periprosedürel MI oranı yüksektir (%3.4’e %0.9, p=0.03). Overlap grubunda ortalama stent uzunluğu 28 mm iken tek stent grubunda 18 mm’dir (60). Aynı çalışmada SES overlap de araştırılmıştır. Overlap SES lezyonlarının ortalama uzunluğu 28 mm iken tek stent grubunda 18 mm’dir. MACE açısından gruplar arasında fark yoktur. (%7.4 SES overlap grubu, %6.7 tek stent grubu). TLR tüm grupta ve overlap yapılmayan grupta benzerdir (%4.7’e %3.3, p=0.30). Aynı şekilde periprosedürel MI açısından da fark yoktur (%2.1’e %1.6, p=0.61). Bu sonuçlar önemlidir çünkü SES overlapin periprosedürel MI oranını artırmadan restenoz ve TLR açısından güvenliolduğunu göstermektedir.(60). Bu bulgulardan farklı olarak SIRTAX çalışmasının altgrup analizinde tek stent veya çoklu stent gruplarıyla karşılaştırıldığında stent overlap yapılan grupta artmış MACE, TLR ve ölüm veya MI birleşik sonlanım noktası bildirilmiştir (59). Bu iki çalışma farklı sonuçlar ortaya koysa da önemli sınırlılıkları vardır. Bunun nedeni çalışmalarda stent overlap nedenlerinin farklı olması ve çoğunlakla yüksek riskli hasta özellikleriyle ilişkili olmasıdır. Farklı sonuçlara neden olabilecek birçok faktör vardır. Sonuç olarak, modern ikinci ve üçüncü jenerasyon stentler daha iyi özelliklere sahiptir ve bunun yanında daha uzun ölçülerde olmaları nedeniyle de stent overlap ihtiyacını azaltmaktadırlar.Resolute All-Comers çalışmasında stent overlapi açısından ikinci ve üçüncü jenerasyon stentler arasında fark görülmemiştir (7).

Küçük çaplı çok merkezli retrospektif analizde farklı stentlerin uzun lezyonlarda overlap sonuçları araştırılmış ve benzer etkinlik ve güvenilirlikte oldukları bildirilmiştir. İkinci jenerasyon stentlerin overlapi benzer şekilde güvenli ve efektiftir (61).

‘’Full-Metal Jacket’’ ve Çok Uzun Lezyonlar (>60 mm) Küçük bir çalışmada çok uzun SES stentler araştırılmıştır. Ortalama stent uzunluğu 61 mm’dir ve lezyon başına ortalama 2.7 SES implante edilmiştir. Sonuçlar umut vericidir. 320 günde TLR %4.2, ölüm %2.1 olarak bildirilmiş ve ilginç olarak hiç stent trombozu rapor edilmemiştir (62). DES ile ‘’Full metal jacket’’ stratejisi, bir başka çalışmada da araştırılmıştır. Bu çalışmada maksimum stent uzunluğu 78 mm’dir. TLR %23.4 ve kardiyak ölüm %3.6 gibi yüksek oranlardadır. Stent trombozu %2.6’dır. Stent trombozu olan 17 vakanın 5’i akut, 2’si subakut, 6’sı geç ve 4’ü çok geçtir (63). Bu iki çalışma, sıklıkla kronik total oklüzyonlarda görülen çok uzun lezyonların tedavisi için stent teknolojisinde ve yardımcı medikal tedavide daha fazla gelişmeye ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.

Stent Trombozu ve Uzun Lezyonlar Stent trombozu için risk faktörleri, stent trombozunn olma zamanına göre değişmektedir. Ortalama stent uzunluğunun lezyon başına 30 mm olduğu J-Cyper registrinin 5 yıllık ana-

BÖLÜM 24 • Küçük Dama ve Diffüz Hastalık lizinde, erken ve geç stent trombozunun >28 mm stent uzunluğunyla ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Ancak, stent uzunluğu çok geç stent trombozu açısından bir risk faktörü olarak bulunmuştur (HR 1.58, CI: 1.04-2.41, p=0.03). SES implante edilmiş hastalarda stent trombozunun yıllık %0.26 oranında 5 yıllık süre boyunca azalmadan devam etmesidir (46). İkinci jenerasyon stentlerin çok geç stent trombozu oranını azaltıp azaltmadığı Bern-Roterdam Cohort çalışmasında rapor edilmiştir. EES için ortalama stent uzunluğu 33 mm, SES için 34 mm ve PES için 39 mm’dir. 4 yıllık izlem süresince, kesin stent trombozu insidansı EES için en düşük orandadır (100 hasta yılında 1.4 insidans oranı). Stent trombozu oranı istatistiksel olarak SES için yüksek (2.9), PES için ise en yüksektir (100 hasta yılında 4.4 insidans oranında). EES için stent trombozunun en az olduğunun belirgin olduğu dönem ilk 1 yıldır ve PES’le karşılaştırılınca daha az kardiyak ölüm ve MI izlenmiştir (HR: 0.65, %95 CI: 0.56-0.75, P<0.0001) (64). Prasugrelle yoğun platelet inhibisyonu klopidogrele kıyasla hem BMS (%1.27’e %2.41) hem de DES (%0.84’e %2.31) için stent trombozu oranını anlamlı olarak azaltmıştır. Bu veriler hem uzun lezyonlarda (>20 mm) hem de kısa lezyonlarda (≤20 mm) geçerliliğini korumaktadır (risk azalması sırasıyla %53 ve %52) (48). PLATO çalışmasında planlı invaziv strateji izlenen hastalarda tikagrelor verilenlerde klopidogrel verilenlerle karşılaştırıldığında kesin stent trombozu daha az orandadır (%1.3’e %2; HR: 0.64;%95 CI: 0.46-0.88, p=0.0054) (49). Bu nedenle, yeni stent platformları ve daha yoğun antiplatelet tedavi uzun damarlarda stent trombozu oranını azaltacak gibi durmaktadır.

meler, yeni antiplatelet tedavilerin sayesinde stent trombozu oranları gittikçe azalmaktadır. MACE ve TLR oranları küçük damarlarda geniş damarlara kıyasla halen yüksektir. Bu durum daha fazla teknolojik gelişme ve farmakolojik tedavide ilerlemelere ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.

ANAHTAR NOKTALAR Küçük Damarlarda Bare Metal Stentler ■ ■

Küçük damar hastalığında PTCA ve BMS ile karşılaştırıldığında ilaç salınımlı stentlerle belirgin gelişme izlenmiştir. Ancak bu lezyonların, lokal olarak antiproliferatif ilaç salnımı yapan ancak metal iskeleti olmayan özel balonlarla tedavi edilmesi çok avantajlı gibi görünmektedir. Bu gelişen teknoloji ikili antiplatelet tedavi süresinin de kısalmasını sağlayacaktır. Şu ana kadar, küçük damarlarda DEB kullanımını araştıran iki küçük çalışma yapılmıştır. Bunlar PECAD-I (65) ve PICCOLETO (66) çalışmalarıdır. Her iki çalışma da bu yaklaşımın uygulanabilir olduğunu gösterse de sonuçlar beklentinin gerisinde kalmıştır. Bu teknoloji daha ilerledikçe DEB küçük damar PKG’ı için iyi bir alternatif olabilir.

■ ■ ■ ■

İnce strutlı stentler tercih edilmelidir. IVUS kılavuzluğunda yaklaşım TLR’yi iyileştirebilir. Rotablasyon ve cutting balon güvenlidir ancak çok az ek fayda sağlar. Silostazol restenozu azaltmada ek katkı sağlar.

DES ile BMS karşılaştırılması ■

■

Küçük damar PKG’da DES’ler yüksek MACE ve restenoz oranlarının azaltılmasına yönelik araştırmaların dönüm noktası olmuştur. DES ve vasküler biyolojinin modifikasyonu küçük damar hastalığının tedavisinde çok önemli gelişme sağlamıştır. Birçok DES platformu geniş damarlarda test edilse de alt grup analizlerinde küçük damarlara da yoğunlaşılmıştır.

Küçük Damar Hastalığında DES ■ ■ ■

DES’ler BMS’e üstündür. DES MACE ve TLR’yi azaltmaktadır. İkinci ve üçüncü jenerasyon DES’ler birinci jenerasyon DES’lere kıyasla daha az stent trombozu oranlarına sahiptir.

Özel Faktörler ■ ■ ■

İnce strutlı stentler genellikle tercih edilmelidir. Silostazol restenozu azaltmada ek katkı sağlar. Antiproliferatif ilaç, polimerler ve stent dizaynı sonuçları etkilemektedir.

Diffüz Hastalık ve Uzun Lezyonlar ■

Bioabsorbable Stentler

■

Her ne kadar bioabsorbable stentler geniş damarlarda test edilmiş olsa da ABSORB çalışmasının küçük post-hoc analizinde çapı <2.5 mm olan damarlarda tamamen absorbe olan everolimus-salınımlı stentlerin güvenli ve efektif olduğu gösterilmiştir. Çok önemli bir nokta, geç lümen kaybı (~0.2 mm) ve lümen alanı %stenozu (~%18)’nun <2.5 mm ve ≥2.5 mm olangruplarda benzer olmasıdır (67).

■

■ ■ ■

Uzun lezyonlarda BMS ile restenoz oranları çok yüksektir. Uzun lezyonlarda DES BMS’e üstündür. Uzun lezyonlar stent trombozu için risk faktörüdür. DES overlap yapılması kötü sonlanımlarla ilişkilidir. Birinci jenerasyon DES’lere kıyasla ikinci jenerasyon DES’ler MACE ve stent trombozunu daha fazla azaltmaktadır. ‘’Full Metal Jacket’’ PKG yüksek MACE oranlarıyla ilişkilidir.

KAYNAKLAR 1.

SONUÇ Güncel PKG çalışmalarının bir çoğu küçük damar hastalığında ve/veya uzun lezyonlarda yapılmıştır ve bu durum büyük klinik ve ekonomik etkinin altını çizmektedir. İkinci ve üçüncü jenerasyon DES’ler TLR ve MACE oranlarını BMS ve PTCA’ya kıyasla daha fazla iyileştirmiştir. DES teknolojisindeki geliş-

BMS ile MACE ve TLR azalmıştır. PTCA bve BMS‘in ölüm ve MI oranları benzerdir.

Özel Faktörler

GELECEKTEKİ YÖNTEMLER Küçük Damar PKG’da Lokal İlaç Salan DEB

267

Saucedo JF, Popma JJ, Kennard ED, et al. Relation of coronary artery size to one-year clinical events after new device angioplasty of native coronary arteries (a New Approach to Coronary Intervention [NACI] registry repon). Am J Cardiol. 2000;85:166-171. Schunkert H, Harrell L, Palacios IE lmplications of small reference vessel diameter in patients undergoing percutaneous coronary revascularization. J Am Coll Cardiol. 1999;34:40-48. Akiyama T, Moussa I, Reimers B, et al. Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of small vessels: a com-

268

7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. 22.

23.

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

parison with coronary stenting of large vessels. J Am Coll Cardiol 1998;32:1610-1618. Hausleiter J, Kastrati A, Mehillij, et al. Predictive factors for early cardiac events and angiographic restenosis after coronary stent placemem in small coronary. arteries. J Am Coll Cardiol 2002;40:882-889. O’Connor NJ, Morton JR, Birkmeyer JD, et al. Effect of coronary artery diameter in patients undergoing coronary Baypas surgery. Circulation. 1996;93:652-655. Lau KW, Hung JS, Sigwart U. The current status of stent placemem in small coronary arteries <3.0 mm in diameter. J Invasive Cardiol 2004;16:411-416. Serruys PW, Silber S, Garg S, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-elutingcoronarystents. N Engl J Med. 2010;363:136-146. Windecker S, Serruys PW, Wandel S, et al. Biolimus-eluting stent with biode-gradable polymer versus sirolimus-eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2008;372:1163-1173. Cannon LA, Simon Di, Kereiakes D, et al. The XIENCE nano™ everolimus eluting coronary stent system for the treatment of small coronary arteries: the SPIRIT small vessel trial. Catheter Cardiovasc lnterv. 2012;80(4):546-553. Hoffmann R, Mintz GS, Pichard AD, et al. Intimal hyperplasia thickness at follow-up is independent of stent size: a serial intravascular ultrasound study. Am J Cardiol. 1998;82:1168-1172. Mauri L, Orav EJ, Kuniz RE. Late loss in lumen diameter and binary restenosis for drug-eluting stent comparison. Circulation. 2005; 111:3435-3442. Pocock SJ, Lansky AJ, Mehran R, et al. Angiographic surrogate end points in drug-eluting stent trials: a systematic evaluation based on individual patient data from II randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol 2008;51:23-32. Kastrati A, Schomig A, Dirschinger J, et al. A randomized trial comparing stenting with balloon angioplasty in small vessels in patients with symptomatic coronary artery disease. ISAR-SMART study investigators. Intracoronary stenting or angioplasty for restenosis reduction in small arteries. Circulation. 2000;102:2593-2598. Koning R, Eltchaninoff H, Commeau P, et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for small coronary arteries: in-hospital and 6-month clinical and angiographic results. Circulation. 2001;104:1604-1608. Doucet S, Schalij MJ, Vrolix MC, et al. Stent placement to prevent restenosis after angioplasty in small coronary arteries. Circulation. 2001 ;104:2029-2033. Moer R, Myreng Y, Molstad P, et al. Stenting in small coronary arteries (SISCA) trial. A randomized comparison between balloon angioplasty and the heparincoated beStent. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1598-1603. Park SW, Lee CW, Hong MK, et al. Randomized comparison of coronary stenting with optimal balloon angioplasty for treatment of lesions in small coronary arteries. Eur Heart J. 2000;21:1785-1789. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, Gasparini GL, et al. Is bare-metal stenting superior to balloon angioplasty for small vessel coronary artery disease? Evidence from a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2005;26:881-889. Moreno R, Fernandez C, Alfonso E et al. Coronary stenting versus balloon angioplasty in small vessels: a meta-analysis from II randomized studies. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1964-1972. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1283-1288. Briguori C, Sarais C, Pagnotta P, et al. Instent restenosis in small coronary arteries: impact of strut thickness. J Am Coll Cardiol. 2002;40:403-409. Pache J, Dibra A, Mehilli J, et al. Drug-eluting stents compared with thin-strul bare stents for the reduction of restenosis: a prospective, randomized trial. Eur HeartJ. 2005;26:1262-1268. Haude M, Konorza TF, Kalnins U, et al. Heparin-coated stent placement for the treatment of stenoses in small coronary arteries of symptomatic patients. Circulation. 2003;107:1265-1270.

24. Douglas JS Jr, Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, et al. Coronary stent restenosis in patients treated with cilostazol. Circulation. 2005;112:2826-2832. 25. Lakovou I, Mintz GS, Dangas G, et al. Optimal final lumen area and predictors of target lesion revascularization after stent implantation in small coronary arteries. Am J Cardiol. 2003;92:1171-1176. 26. Kuntz RE, Gibson CM, Nobuyoshi M, et al. Generalized model of restenosis after conventional balloon angioplasty, stenting and directional atherectomy J Am CollCardiol. 1993;21:15-25. 27. Bittl JA, Chew DP, Topol EJ, et al. Meta-analysis of randomized trials of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus atherectomy, cutting balloon atherotomy, or laser angioplasty. J Am Coll Cardiol. 2004;43:936-942. 28. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small coronary arteries: results of the Dilatation vs Ablation Revascularization Trial Targeting Restenosis (DART). Am Heart J. 2003;145:847-854. 29. Mauri L, Bonan R, Weiner BH, et al. Cutting balloon angioplasty for the prevention of restenosis: results of the Cutting Balloon Global Randomized Trial. Am J Cardiol. 2002;90:1079-1083. 30. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical iherapy with or with-out PKG for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516. 31. Moses JW, Nikolsky E, Mehran R, et al. Safety and efficacy of the 2.25-mm sirolimus-eluting Bx velocity stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions: the SIRIUS 2.25 trial. Am J Cardiol. 2006;98:1455-1460. 32. Ardissino D, Cavallini C, Bramucci E, et al. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries: a randomized trial. JAMA. 2004;292:2727-2734. 33. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al. Comparison of a polymer-based paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease. JAMA. 2005;294:1215-1223. 34. Togni M, Eber S, Widmer J, et al. impact of vessel size on outcome after implantation of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents: a subgroup analysis of the SIRTAX trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1123-1131. 35. Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;362:1663-1674. 36. Claessen BE, Smius PC, Kereiakes DJ, et al. Impact of lesion length and vessel size on clinical outcomes after percutaneous coronary *intervention with everolimus-versus paclitaxel-eluting stents pooled analysis from the SPIRIT (Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System) and COMPARE (Secondgeneration everolimus-eluting and paclitaxel-eluıing stents in real-life practice) randomized trials. JACC Cardiovasc lnterv. 2011;4:1209-1215. 37. Bartorelli AL, Serruys PW, Miquel-Hebert K, et al. An everolimuseluting stent versus a paclitaxel-eluting stent in small vessel coronary artery disease: a pooled analysis from the SPIRIT II and SPIRIT III trials. Catheter Cardiovasc lnterv. 2010;76:60-66. 38. Leon MB, Mauri L, Popma JJ, et al. A randomized comparison of the ENDEAVOR zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxeleluting stent in de novo native coronary lesions 12-monıh outcomes from the ENDEAVOR IV trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:543-554. 39. Yeung AC, Leon MB, Jain A, et al. Clinical evaluation of the resolute zotarolimus-eluting coronary stent system in the treatment of de novo lesions in native coronary arteries: the RESOLUTE US clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1778-1783. 40. Turco MA, Ormiston JA, Popma JJ, et al. Reduced risk of restenosis in small vessels and reduced risk of myocardial infarction in long lesions with the new thin-strut TAXUS Liberıe stent: 1-year results from the TAXUS ATLAS program. JACC Cardiovasc lnterv. 2008;1:699-709. 41. Cannon LA, Kereiakes DJ, Mann T, et al. A prospective evaluation of the safety and efficacy of TAXUS Element paclitaxel-eluting coronary stent implantation for the treatment of de novo coronary

BÖLÜM 24 • Küçük Dama ve Diffüz Hastalık

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

artery lesions in small vessels: the PERSEUS small vessel trial. Eur lntervention. 2011;6:920-927. Parikh SV, Luna M, Selzer E et al. Outcomes of small coronary artery stenting with bare-metal stents vs. drug-eluting stents: results from the NHLBI dynamic registry. Catheter Cardiovasc lnterv. 2011; doi: 10.1002/ccd.23194. Lee SW, Park SW, Kim YH, et al. Drug-eluting stenting followed by cilostazol treatment reduces late restenosis in patients with diabetes mellitus the DECLARE-DIABETES Trial (A randomized comparison of triple antiplatelet therapy with dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in diabetic patients). J Am Coll Cardiol. 2008;51:1181-1187. Cortese B, Bertoletti A, De Matteis S, et al. Drug-eluting stents perform better than bare metal stents in small coronary vessels: a meta-analysis of randomised and observational clinical studies with mid-term follow up. Int J Cardiol. 2011;18(5):686-694. Lakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA. 2005;293:2126-2130. Kimura T, Morimoto T, Nakagawa Y, et al. Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation: five-year outcome of the j-Cypher registry. Circulation. 2012;125:584-591. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. 2007;369:667-678. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet. 2008;371:1353-1363. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Comparison of ticagrelor with clopi-dogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised doubleblind study. Lancet. 2010;375:283-293. Ellis SG, Popma JJ, Lasala JM, et al. Relationship between angiographic late loss and target lesion revascularization after coronary stent implantation: analysis from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1193-1200. Ledru E Ducimetiere P, Battaglia S, et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1543-1550. Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A repon of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation. 1988;78:486-502. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary arterydisea-

269

se. EuroIntervention. 2005; 1:219-227. 54. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented segment lenglh as an independent predictor of restenosis. J Am Coll Cardiol. 1999;34:651-659. 55. Mauri L, O’Malley AJ, Cutlip DE, et al. Effects of stent length and lesion length on coronary restenosis. Am J Cardiol 2004;93:13401346, A1345. 56. Grube E, Dawkins K, Guagliumi G, et al. TAXUS VI final 5-year resulls: a multicentre, randomised trial companng polymer-based moderate-release paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent for treatmenl of long, complex coronary anery lesions. EuroIntervention. 2009;4:572-577. 57. Schofer J, Schlüter M, Gershlick AH, et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). Lancet. 2003;362:1093-1099. 58. Kim YH, Park SW, Lee SW, et al. Sirolimus-eluting stent versus paclitaxel-elutingstent for patients with long coronary artery disease. Circulation. 2006;114:2148-2153. 59. Raber L, Junı P, Loffel L, et al. Impact of stent overlap on angiographic and long-term clinical outcome in patients undergoing drugeluting stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1178-1188. 60. Kereiakes DJ, Wang H, Popma JJ, et al. Periprocedural and late consequences of overlapping cypher sirolimus-eluting stents: pooled analysis of five clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006,48:21-31. 61. Her SH, Yoo KD, Park CS, et al. Long-term clinical outcomes of overlapping heterogeneous drug-eluting stents compared with homogeneous drug-eluting stents. Heart. 2011;97:1501-1506. 62. Degertekin M, Arampatzis CA, Lemos PA, et al. Very long sirolimus-eluting stent implantation for de novo coronary lesions. Am J Cardiol 2004;93:826-829. 63. Sharp AS, Latib A, Ielasi A, et al. Long-term follow-up on a large cohort of “full-metal jacket” percutaneous coronary intervention procedures. Circ Cardiovasc lnterv. 2009;2:416-422. 64. Raber L, Magro M, Stefanini GG, et al. Very late coronary stent thrombosis of a newer generation everolimus-eluting stent compared with early generation drug-eluting stents: a prospective cohort study Circulation. 2012;125(9):1110-1121. 65. Unverdorben M, Kleber FX, Heuer H, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter. Clin Res Cardiol 2010;99:165-174. 66. Cortese B, Micheli A, Picchi A, el al. Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting slent during PKG of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart. 2010;96:1291-1296. 67. Diletti R, Onuma Y, Farooq V, et al. 6-month clinical outcomes following implantation of the bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold in vessels sınailer or larger than 2.5 mm. J Am Coll Cardiol 2011;58:258-264.

270

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Sol Ana Koroner Arter Girişimleri

Michael Lee, MD ve Gopi Manthripragada • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

KILAVUZLAR

İŞLEM ÖNCESİ KOŞULLAR

Sol ana koroner arter, koroner vasküler yatak için oldukça önemlidir. Bunun nedeni miyokard perfüzyonunun yaklaşık %60-70’ini sağlamasıdır. Tıkayıcı koroner arter hastalığının tedavisinde perkutan koroner girişimin (PKG) revaskülarizasyon tekniği olarak uygulanmasına rağmen korunmamış sol ana koroner arter (ULMCA) darlıklarında tedavi seçeneği koroner arter Baypas greft (CABG) olmuştur (1). ACC/AHA/ SCAI 2005 kılavuzu güncellemesinde ULMCA için PKG sınıf 3 endikasyondur (kanıt düzeyi C) (2). Bu paradigma, PKG’ın CABG’e kıyasla dezavantajının sadece yüksek tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacı olduğunun ve 3 yıllık izlemde ölüm ve MI açısından fark olmadığının gösterilmesiyle, zaman içerisinde değişmiştir (3,4). İşlem tekniğinde, stent dizaynında ve hasta seçimindeki gelişmeler seçilmiş ULMCA hastalarında PKG’ı kabul edilebilir bir alternatif yapmıştır (5). 2011 ACCF/ AHA/SCAI PKG ve CABG kılavuzunda anatomik yapısı uygun (izole osteal ve gövde lezyonu, çok damar hastalığı olmamsı), PKG ilişkili komplikasyonlar açısından düşük riskli olan ve/veya cerrahi için yüksek risk taşıyan hastalarda PKG’ı desteklemiştir (sınıf II A, kanıt düzeyi B) (Şekil 25-1) (6).

Uygun hasta seçiminin yapılması ULMCA PKG’ında işlem başarısı için kritiktir. Geniş bir miyokard alanı risk altında olduğundan, optimal revaskülarizasyon stratejisini seçerken hem anatomik hem de klinik koşullar beraberce değerlendirilmelidir. (7). genç yaş, korunmuş sol ventrikül ve renal fonksiyonlar ve elektif işlemler düşük risk klinik öngördürücülerdir. Düşük risk anatomik öngördürücüler ise, izole osteal veya gövde lezyonu ve çok damar hastalığı olmamsıdır (8). Distal bifurkasyon lezyonlarında, patolojik ve IVUS çalışmalarında, karinada genellikle hastalık izlenmezken sol ön inen koroner arter (LAD) veya sirkumfleks arterde ya da her ikisinde hastalık olduğu tespit edilmiştir (9). Osteal veya gövde lezyonlarıyla karşılaştırıldığında distal sol ana koroner arter lezyonları bifürkasyon veya bazen de trifukasyonu kapsadığı için PKG anlamlı olrak yüksek tekrarlayan revaskülarizasyon ve major advers kardiyak olay (MACE) ile ilişkilidir (Şekil 25-2) (10,11). SYNTAX (The Synergy between PKG with TAXUS and Cardiac Surgery) çalışması 3 damar veya ULMCA hastalığı olan 1800 hastada yapılan çok merkezli randomize bir çalışmadır. Bu çalışmada hastalar ilk jenerasyon paklitaksel salınımlı stent-

ŞEKİL 25-1 A: koroner anjiografi ULMCA’nın orta segmentinde ciddi hastalığı göstermektedir. Minimum lümen çapının 4.3 mm2 olduğu IVUS ölçümü geniş dairesel plak yükünü göstermektedir.

270

BÖLÜM 25 • Sol Ana Koroner Arter Girişimleri

271

ŞEKİL 25-1 (Devamı) B: kranial açıda, stent markerı (kırmızı ok) ostiumun superior ve inferior kenarı arasında olacakşekilde stent proksimali ULMCA’da yerleştiriliyor. C: İşlem sonrası anjiografi mükemmel anjiografik sonucu göstermektedir. IVUS ile ULMCA’nın distal bifurkasyonunda stent appozisyonu ve aortada görülen stent strutlarıyla ULMCA ostiumunun tamamen cover edildiği görülmektedir.

lerle PKG veya CABG gruplarına randomize edilmiştir. Tüm hastalar için bir kardiyovasküler cerrah ve bir girişimsel kardiyologla kalp takımı kurularak bu iki stratejiye randomize edilecek hastaların benzer anatomide olmasına çalışılmştır. İşlem öncesi özellikler benzerdir (12). birinci yılda, revaskülarizasyon oranı PKG grubunda anlamlı olarak yüksektir (%13.5’e %5.9), inme ise cerrahi grupta daha fazla orandadır (%2.2’e %0.6). Klinik ve anatomik faktörlere bağlı olarak farklı risk mevcudiyeti nedeniyle bir hastada en iyi revaskülarizasyon tipini belirlemek içöin öngördürücü risk modellemeleri yapılmıştır.

Bunlar klinik, anjiografik ve işlemle ilişkili faktörleri veya üçünü birlikte içerir. SYNTAX skoru anjiografik skora bağlı olarak hastaları düşük, orta ve yüksek riskli olarak 3 gruba ayırır (13). Düşük risk (SYNTAX skoru 0-22) ve orta risk (SYNTAX skoru 23-32) grubunda olan hastalarda CABG ve ULMCA PKG’ın sonuçları klinik olarak benzerdir. Yüksek risk (SYNTAX skoru >32) olan hastalarda ise CABG sonuçları daha iyidir (13,14). MACE oranları PKG esnasında girişim yapılan damar sayısıyla doğru orantılı olarak artmaktadır ve son kılavuzlar orta risk skorundaki hastalarda ULMCA PKG’ı sınıf IIA endikasyonla

272

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 25-2 A: Koroner anjiografi distal bifurkasyonu da içeren ciddi ULMCA hastalığını göstermektedir. B: Distal bifurkasyonda lezyon olduğu için sol ön inen arter ostiumu ve sol sirkumflex arteri içerecek şekilde simultan kissing stent uygulanmıştır. Proksimal stent markerları yan yana gelmiştir. C: Simyltan kissing stentler şişirilmiş D ve E: işlem sonrası anjiografik görüntüler mükemmel anjiografik sonuçları göstermektedir. önermektedir (6). NERS (The New Risk Stratification) modeli SYNTAX skorundaki anjiografik faktörlerin üzerine klinik ve işlemle ilişkili faktörlerin eklenmesiyle geliştirilmiştir. Bir sol ana koroner registrisinde ≥ 25 olan NERS skorunun MACE için sensitivite ve spesifitesi %92.0 ve %74.1’dir. Bu oran yüksek risk SYNTAX skorunda ise %70.5’e %35.2’dir (15). Gözlemsel bir çalışma olan MAIN-COMPARE (The Revascularization for ULMCA Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty versus Surgical Revasculrization) çalışmasında ULMCA hastalığı olan 2240 hastanın randomize

edilmeden %51’ine CABG %49’una PKG yapılmıştır. PKG yapılanların %71’inde ilaç salınımlı stent (DES) uygulanmıştır. Ortalama 5.2 yıllık izlemde iki grup arasında ölüm veya MI açısından fark izlenmemiştir.CABG ile karşılaştırıldığında hedef damar revaskülarizasyonu için hazard oranı DES’de 6.69, bare metal stent (BMS)’de 7.97’dir. İlaveten PKG grubundaki hastaların yaklaşık yarısına, osteal ve gövde lezyonlarına kıyasla daha yüksek risk taşıdığı bilinen distal ULMCA için PKG yapılmıştır. DES’lerin kullanılmasıyla beraber uygun hasta seçimiyle hedef damar revaskülarizasyonunu azaltabilir.

BÖLÜM 25 • Sol Ana Koroner Arter Girişimleri

ŞEKİL 25-2 (Devamı)

İŞLEM STRATEJİLERİ VE TEKNİK ULMCA revaskülarizsyonu için optimal yaklaşımın seçilirken hasta ile mutlaka ikili antiplatelet tedavisi (DAPT) gerekliliği konuşulmalıdır. İlaveten, ULMCA restenozunda büyük bir miyokardiyal alan tehdit altında olacağından CABG ile karşılaştırıldığında, hedef lezyon revaskülarizasyonu ULMCA PKG’ın yumuşak karnıdır ve DES tercih edilmelidir (16,17). Bu kuralın istisnaları, altta yatan artmış kanama eğilimi, geniş sol ana koroner çapı (≥ 5 mm) veya yakın zamanda cerrahi işlem planlanıyorsa CABG ile BMS’nin sonuçlarının karşılaştırılabilir olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (18). ULMCA PKG sonrasında optimal DAPT süresini belirleyen büyük çaplı çalışmalar olmadığından ASA ve tienopridinin en az 1 yıl devam edilmesi önerilmektedir.Önceki çalışmalar DES seçiminin birbirinden farklı olmadığını göstermiştir. Ancak yeni jenerasyon DES’lerle ilgili çalışmalar halen devam etmektedir (19,20). ULMCA hastalığında CABG ile DES’i karşılaştıran 4 güncel prospektif çalışmanın metaanalizi yapılmıştır (21). Bu çalışmalar LE MANS çalışması, SYNTAX Left Main, Boudrois et al. ve PRECOMBAT çalışmasıdır (13,17,32,33). PKG

273

ve CABG grupları arasında ölüm (%3.0’a %4.1; OR:0.74;%95 CI:0.43-1.29; p=0.29) MI (%2.8’e %2.9; OR:0.98;%95 cı:0.54-1.78; p=0.95) oranları arasında fark yoktur (Tablo 25-1). İnme oranı PKG grubunda daha azdır (%0.1’e %1.7; OR:0.15;%95 CI:0.030.67; p<0.001). Hemodinamik destek ihtiyacına hasta bazında karar verilmelidir. Sol ventrikül disfonksiyonu (EF<%25), hemodinamik veya aritmik instabilite (Şekil 25-3), dominat sağ koroner veya sol sirkumfleks arterin oklüzyonu veya rotasyonel aterektomi uygulaması destek ihtiyacına işaret eden klinik faktörlerdir (Şekil 25-4) (7). Lezyonun sadece anjiografik olarak değerlendirilmesi yetrsizdir. IVUS ve fraksiyonel flow rezerv (FFR) önemli ek bilgi sağlayabilir (Tablo 25-2) (22,23). FFR değerinin ≥0.75 olduğunda CABG ile medikal tedavi sonuçları benzerdir. Bu da FFR’ı intermediate lezyonlarda ULMCA revaskülarizasyonunun gerekliliğini tayin etmede önemli bir yöntem yapmaktadır. ULMCA lezyonlarının 2/3’ünde distal tutulum vardır ve bu durum, bifürkasyonu içerdiği için, yüksek hedef lezyon revaskülarizasyon riskine neden olmaktadır. Bifurkasyon hastalığında provizyonel stentleme tercih edilmelidir. Bunu distal ULMCA lezyonlarına uyarlarsak stentlenmeyen damarda FFR ölçümü ikinci stent ihtiyacını belirlemeye yardımcıdır (24,25). Ancak iki stent stratejisi gerektiğinde, crush tekniği, simultan kissing stentler ve Culotte tekniği distal bifurkasyon hastalığını tedavi etmede uygun seçeneklerdir. UMCA’in IVUS görüntülemesi, işlem öncesinde plak yükünü belirlemeyi sağlar ve işlem sonrasında yeterli stent appozisyonunun, ekspansiyonunun ve ostiumun yeterince cover edildiğinin belirlenmesinde yardımcı olur (23). IVUS aynı zamanda sol sirkumflex arterin minimal lüman alanının değerlendirilmesini sağlayarak eş zamanlı girişim gerekliliğini tespit eder. ULMCA lezyonlarının yaklaşık %30’u osteal ve mid-gövde lezyonlarıdır. Her nekadar bu anatomideki lezyonlar daha iyi sonuçlar gösterse de stent strutlarının gereksiz şekilde aortaya taşırmadan ostiumun yeterince cover edildiğinden emin olunmalıdır (26). Sol anterior oblig (LAO), LAO kranial veya anetroposterior (AP) kranial açılar sol ana koronerin alt kenarı iyice görülenbilir ve ostium yeterince cover edildiğinden emin olunabilir (Şekil 25-5) (7). Yeni veriler “akordeon etkisi” konusunda endişe uyandırmıştır. Bu etki, stentin proksimal kısmının akordeonun kapanmasına benzer şekilde kısalması olarak tanımlanır ve guiding kateterin derin yerleşimiyle ilişkilidir (26). Sol Judkins kateter kullanılması ve önce distal lezyona yönelinerek bu etki azaltılabilir. İleveten, ilk önce distal lezyona yönelmek, daha sonra distale stent ilerlemesinde güçlük yaşanmasını da engeller (7).

TABLO 25-1

4 Çalışmanın Metaanaliz Sonuçları (21) OR (%95 Cl)

P Value

PKG (n = 809)

CABG (n = 802)

Primer endpoint

%14.5

%11.8

1.28 (0.95-1.72)

0.11

Ölüm

%3.0

%4.1

0.74 (0.43-1.29)

0.29

Mİ

%2.8

%2.9

0.98 (0.54-1.78)

0.95

Stroke

%0.1

%1.7

0.15 (0.03-0.67)

0.013

TVR

%11.4

%5.4

2.25 (1.54-3.29)

<0.001

274

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 25-3 A: Koroner anjiografide kardiyojenik şok ve ST elevasyonlu MI’la başvuran hastada ULMCA’nın trombotik oklüzyonu izlenmekte B: Hemodinamik ve aritmik instabilite nedeniyle intraaortik balon pompası yerleştirilmesini takiben LMCA DES ile stentlenmiştir.

REVASKÜLARİZASYON SONRASI KONULAR VE İZLEM ULMCA PKG sonrası rutin anjiografinin faydası gösterilmemiştir ve muhtemelen gereksiz revaskülarizasyonlara neden olacaktır (27). Kılavuzlar, rutin anjiografiyi sınıf III olarak tanımlamıştır (6). DES’le ULMCA PKG sonrasında iki yılda in stent restenozu oranı %10 civarındadır (28). İskeminin 6. ayda

ve sonrasında yıllık olarak noninvaziv olarak değerlendirilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır (7). Computed tomografi koroner anjiografi özellikle geniş çaplı damarlarda faydalı olabilir ancak ince damarlarda veya birçok stent olan hastalarda artefakt nedeniyle kullanımı sınırlıdır (29). Aşikar restenoz FFR ile değerlendirilmeli ve eğer ciddi bulunursa mekanizması (stent ekspansiyonunun yeterli olmamsıveya lezyonun yeterince cover edilmemesi) IVUS ile değerlendirilmelidir.

ŞEKİL 25-4 A: Koroner anjiografi ciddi ULMCA hastalığını göstermekte B: İleri düzeyde kalsifikasyon nedeniyle ULMCA ve sol ön inen artere rotasyonel aterektomi yapılmakta.

BÖLÜM 25 • Sol Ana Koroner Arter Girişimleri

275

ŞEKİL 25-4 (Devamı) C: AP-kranial açıda, stent markerı ostiumun inferior ve superior yönünde olacak şekilde stentin proksimal bölümü yerleştiriliyor D: İşlem sonrası anjiografide mükemmel anjiografik sonuç görülmekte. IVUS ile stentin mükemmel şekilde appozisyonu, sol sirkumfleks arter ostiumunda önemli kapanma olmadığı ve ve ULMCA ostiumunun yeterince cover edildiği görülmekte. Tedavi seçenekleri, anjioplasti, alternatif DES yerleştirilmesi veya CABG şeklindedir. Gözlemsel çalışmalarda tekrarlayan PKG veya CABG ile tedavi edilen hastalarda sadece medikal olarak izlenen hastalara kıyasla MACE oranları oldukça düşük olarak bildirilmiştir (31).

GELECEKTEKİ YÖNTEMLER Perkutan teknik ve ekipmandaki gelişmelerle beraber ULMCA PKG giderek CABG’e alternatif olmaktadır. 2011 ACCF/ TABLO 25-2

ULMCA Hastalığının Değerlendirilmesinde IVUS ve FFR’ın Karşılaştırılması IVUS

AHA/SCAI kılavuzunda bu yansımayı özellikle düşük anatomik riskli ve/veya yükske crrahi riskli hastalarda görmekteyiz. CABG ile karşılaştırıldığında orta ve yüksek riskli hastalarda PKG’ın en önemli dezavantajını tekrarlayan revaskülarizasyon oluşturmaktadır. FFR, IVUS ve yeni jenerasyon DES’lerle yapılan çalışmalardan biri olan ve randomizasyonu halen devam eden EXCEL çalışmasında, SYNTAX skoru alt iki düşük derecede olan ULMCA hastalarında CABG ile everolimus salınımlı stentler karşılaştırılmaktadır. Bu çalışmalar PKG’ın yükske riskli hastalarda CABG’e alternatif olmasının ve düşük riskli hastalarda ise ana tedavi seçeneği olmasının muhtemelen yolunu açacaktır. Tüm bu gelişmelere rağmen ULMCA revaskülarizasyon stratejisi kalp takımı (kardiyovasküler cerrah, girişimsel kardiyolog ve klinik kardiyolog) tarafından verilmelidir.

FFR

Lezyon değerlendirme tipi

Anatomik

Hemodinamik

Anornmal değer

MLA <6.0 mm

<0.80

Plak morfolojisinin özelliklerini belirleme

Evet

Hayır

Plak dağılımının özelliklerini belirleme

Evet

Hayır

Stent çap ve uzunluğunun sizingi Evet

Hayır

Post-PKG stent ekpansiyonu

Evet

Hayır

Post-PKG stent appozisyonu

Evet

Hayır

Post-PKG yan dalın kapanması

Evet

Post-PKG diseksiyon

Evet

Hayır

ANAHTAR NOKTALAR ■ ■ ■ ■ ■ ■

■

ULMCA hastalığında (>%50 darlık) CABG yaşam beklentisini artırmaktadır (Sınıf IA, LOE B) (6). PKG, düşük riskli (SYNTAX skoru ≤ 22) veya cerrahi riski yüksek (STS skoruna göre ≥ %5) olan ULMCA hastalarında CABG’e önemli bir alternetiftir (Sınıf IIA, LOE B) (6). UA/NSTEMI hastalarında eğer hasta cerrahi için aday değilse ULMCA PKG yapılabilir. Osteal ve gövde lezyonlarında eğer çok damar hastalığı yoksa ULMCA PKG CABG’e alternatif olarak düşünülebilir. SYNTAX skoru (http://www.syntaxscore.comhttp:// www.syntaxscore.com) hasta riskinin belirlenmesinde ve CABG’den fayda görecek hastanın seçiminde faydalıdır. Mümkün olduğunca ULMCA PKG’da DES kullanılmalıdır.

276

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

ŞEKİL 25-5 A: Koroner anjiografide ciddi osteal ULMCA stenozu görülmekte. B: AP- Kranial açıda stent yerleştirilmeye başlanmış. Stentin proksimal markerı (kırmızı ok), ULMCA ostiumunun superior ve inferior sınırları arasında olacak şekilde yerleştirilmiş C: işlem sonrası anjiografide mükemmel anjiografik sonuç izlenmekte. IVUS mükemmel stent appozisyonunu ve aorto-osteal görünen stent strutlarıyle ostiumun yeterince cover edildiği göstermektedir.

BÖLÜM 25 • Sol Ana Koroner Arter Girişimleri ■ ■ ■ ■ ■ ■

LM hastalığının 2/3’ünü oluşturan bifurkasyon darlıklarında provizyonel stent stratejisi tercih edilmelidir. Osteal LM darlıklarında stent yerleştirirken LAO veya AP kranial açılar yardımcı olabilir. LM darlıklarında FFR ve IVUS hem tanı hem de tedaviyi yönlendirme açısından kullanılmalıdır. ULMCA PKG sonrası rutin anjiogarfi önerilmemektedir. Restenoz tekrar PKG veya CABG ile tedavi edilmelidir. IVUS restenoz mekanizmasını, FFR ise tekrar revaskülarizasyon ihtiyacını belirlemeyi sağlar.

KAYNAKLAR 1.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Fisher LD, Kronmal RA, et al. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery Baypas surgery. Survival data. Circulation. 1983;68:939-950. Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001 guidelines for percutaneous coronary fntervention). Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67:87-112. Javaid A, Steinberg DH, Buch AN, et al. Outcomes of coronary artery Baypas grafting versus percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for patients with multi-vessel coronary artery disease. Circulation. 2007;116(suppl):I200-I206. Park DW, Yun SC, Lee SW, et al. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery Baypas surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation. 2008;117:2079-2086. Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-el22. Lee, MS, Stone GW, Park, SJ, et al. Percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;9(5):812-822. Chieffo A, Park SJ, Valgimigli M, et al. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery: a multicenter registry. Circulation. 2007;116:158-162. Tamburino C, Capranzano P, Capodanno D, et al. Plaque distribution patterns in distal left main coronary artery to predict outcomes after stent implantation. JACC Cardivasc Interv. 2010;3:624-631. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Anselmino M, et al. A collaborative systematic review and metaanalysis on 1,278 patients undergoing percutaneous drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease. Am Heart J. 2008;155:274-283. Kim YH, Park DW, Kim WJ, et al. impact of the extent of coronary artery disease on outcomes after revascularization for unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2544-2552. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N EngI JMed. 2009;360:961-972. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery Baypas graft treatment in the synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery (SYNTAX) trial. Circulation. 2010;121:2645-2653. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1:219-227. Chen SL, Chen JP, Mintz G, et al. Comparison between the NERS (New Risk Stratihcation) score and the SYNTAX (Synergy Betvreen

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

277

Percutaneous Coronary intervention With Taxus and Cardiac Surgery) score in outcome prediction for unprotected left main stenting. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:632-641. Kim YH, Park DW, Lee SW, et al. Revascularization for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison of percutaneous coronary angioplasty versus surgical revascularization investigators. Longterm safety and effectiveness of unprotected left main coronary stenting with drug-eluting stents compared with bare-metal stents. Circulation. 2009;120:400-407. Buszman PE, Buszman PP, Kiesz RS, et al. Early and long-term results of unprotected left main coronary artery stenting. The LE MANS (left main coronary artery stenting) registry. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1500-1511. Park DW, Kim YH, Yun SC, et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery Baypas grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1366-1375. Lee JY, Park DW, Yun SC, et al. Long-term clinical outcomes of sirolimus-versus paclitaxel-eluting stents for patients with unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2009;54:853-859. Meliga E, Garcia-Garcia HM, Valgimigli M, et al. impact of drugeluting stent selection on long-term clinical outcomes in patients treated for unprotected left main coronary artery disease: The sirolimus vs paclitaxel drug-eluting stent for left main registry (SPDELFT). Int J Cardiol. 2009,137:16-21. Cappodano D, Stone GW, Morice MC, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery Baypas graft surgery in left main coronary artery disease. A meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardio. 2011;58:1426-1432. Jasti V, Ivan E, Yalamanchili V, et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation. 2004;110:2831-2836. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:167-177. Koo BK. Physiologic evaluation of bifurcation lesions using fractional flow reserve. J Interv Cardiol 2009;22:110-113. Palmerini T, Marzocchi A, Tamburino C, et al. impact of bifurcation technique on 2-year clinical outcomes in 773 patients with distal unprotected left main coronary artery stenosis treated with drugeluting stents. Circ Cardiovasc Interv. 2008;1:185-192. Mehilli J, Kastrati A, Byme RA, et al. LEFT-MAIN intracoronary stenting and angiographic results: drug-eluting stents for unprotected coronary left main lesions study investigators. Paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1760-1768. Biondi-Zoccai GG, Giraudi E, Moretti C, et al. Impact of routine angiographic follow-up after percutaneous coronary drug-eluting stenting for unprotected left main disease: the Turin registry. Clin Res Cardiol. 2010;99:235-242. Alvarez JA, Leiva G, Manavella B, et al. Left main crumpling during left anterior descending angioplasty: hitherto unreported location for the “accordion effect.” Catheter Cardiovasc Interv. 2001;52:363-367. Gilard M, Cornily JC, Rioufol G, et al. Noninvasive assessment of left main coronary stent patency with 16-slice computed tomography. Am J Cardiol 2005;95:110-112. Koo BK, Kang HJ, Young TJ, et al. Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2005;46:633-637. Sheiban I, Sillano D, Biondi-Zoccai G, et al. Incidence and management of reste-nosis after treatment of unprotected left main disease with drugeluting stents 70 restenotic cases from a cohort of 718 patients: FAILS (Failure in Left Main Study). J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136. Boudriot E, Thiele H, Walther T, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting stents versus coronary artery Baypas grafting in unprotected left main stem stenosis. J Am Coll Cardiol. 2011;57:538-545. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus Baypas surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364:1718-1727.

278

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Baypas Greft Girişimleri ve Embolik Koruma

Emmanouil S. Brilakis ve Subhash Banerjee • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

GENEL PRENSİPLER Günümüzde USA’de yapılan tüm perkutan koroner girişimlerin (PKG) %17.5’i daha önce koroner arter Baypas greft (CABG) yapılmış hastalara yapılmaktadır (1) (%11’i nativ koronerlere, %6.1’i safen ven greftlerine (SVGs), %0.4’ü arteryal greftlere ve %0.04’ü hem arteryal hem de SVGs yapılmaktadır). SVGs’de tıkanıklık yüksek orandadır. CABG’den 10 yıl sonra SVGs %40-50 oranında oklüde olmaktadır (2). CABG’den sonra geçen zaman uzadıkça SVGs’e daha fazla girişim gerekmektedir. Bu durum bu greftlerdeki akselere aterosklerotik süreçle uyumludur. Baypas greftlerde girişim tartışmalı bir konudur. Bunun nedenleri (a) greft lokalizasyonu ve ulaşılmasında zorluk (b) SVGs’de distal embolizasyon nedeniyle preprosedürel MI oranının yüksek olması (c) yüksek restenoz oranlarıdır. Daha önce CABG yapılmış bir hastada nativ koronere PKG sonuçları greftlere PKG sonuçlarından iyidir. Bu nedenle teknik olarak mümkünse nativ koronere PKG tercih edilmelidir. Daha önce CABG yapılmış hastalarda perkutan revaskülarizasyon yeniden cerrahi revaskülarizasyona tercih edilmektedir. Bunun nedeni yeniden CABG’in ilk CABG’e kıyasla yüksek risk taşıması ve yeniden CABG ile PKG’ın işlem sonrası sonuçlarının benzer olmasıdır (3). Eğer damarlar PKG için uygun değilse, Baypas greftlerde multiple lezyonlar varsa, kronik oklüde arterler için internal mamarian arter uygunsa ve Baypas greft anastomuzu için uygun distal damar yapısı varsa yeniden cerrahi düşünülebilir (4). PKG’ın yeniden CABG’e üstün olduğu durumlar ise; semptoma neden olan iskemik alanın küçük olması, lezyonların PKG için uygun olması, sol ön inen arter için açık bir greft bulunması, damar yapısının CABG için uygun olmaması ve komorbid durumlardır (4).

Baypas GREFT ANATOMİSİ Daha önce CABG ypılmış hastalarda girişimlerin başarısı için Baypas greft anatomisi iyi bilinmelidir: Kateterizasyon öncesinde anatomi iyi bilinmediğinde tüm patent greftleri görüntülemek için daha fazla kontrast, floroskopi zamanı ve katater gerekli olacaktır (5). CABG anatomisi bilinmediğinde veya biliniyor ama greftlere ulaşılamıyorsa ve/veya tüm miyokard alanlarında perfüzyondan emin olunamıyorsa asendan aortografi greft lokalizasyonunu belirlemeye yardımcı olabilir. Grefte girişim yapmak gerekiyorsa iyi bir guiding kateter desteği kritik önem taşır. Bu, geniş ölçülü kateterler (7F veya 8F), destek sağlayacak şekile sahip kateterler (Amplatz gibi) kullanılarak veya Guideliner gibi kateter ekstansiyonunu sağlayarak derin greft intubasyonu yapan ekipmanın yardımıyla yapılabilir (6).

YARDIMCI FARMAKOTERAPİ Nativ damarla SVG PKG arasında en önemli fark glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörlerinin faydasının olmaması (7) hatta

278

zararlı olmasıdır (8). Bu nedenle çok ağır trombotik lezyonlar muhtemelen hariç tutularak, SVG girişimlerinde GP IIb/IIIa inhibitörleri kullanılmamalıdır. Ancak halen USA’de sıklıkla kullanıldığı bildirilmektedir (National Cardiovascular Registri (NCDR)’e göre SVG PKG’larının %40’da kullanılıyor) (9). 2011 ACC/AHA PKG kılavuzunda GP IIb/IIIa inhibitörlerinin SVG PKG’ında yardımcı farmakoterapi olarak kullanılmasının faydası olmadığı belirtilmiştir (Sınıf II, kanıt düzeyi B) (4). Adenozin (10), nitroprusid (11), nikardipin (12) ve verapamil (13) gibi intragreft vasodilatörler SVG PKG’ında no-reflow ve periprosedürel MI’ı önlemede faydalı olabileceği düşünülen ajanlardır. Her nekadar randomize kontrollü çalışmalarda etkinlikleri kanıtlanmamış olsa da düşük maliyetli ve düşük riskli olmaları nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadırlar.

SVGS LEZYONLARINDA STENT SEÇİMİ SVGs’de farklı PKG tekniklerini karşılaştıran bazı çalışmalar Tablo 26-1’de görülmektedir. SAVED (The SAphenous VEin De novo) çalışmasında balon anjioplasti ile BMS karşılaştırılmıştır. Her ne kadar çalışma primer anjiografik sonlanım noktasını (6 aylık angiografik restenoz) karşılamamış olsa da, işlem başarısını artırmış ve 6 aylık ölüm, MI ve hedef damar revaskülarizasyonu birleşik sonlanım noktası insidansını azaltmıştır (Tablo 26-1) (14). Venestent çalışmasında (15) da benzer sonuçlar gözlenmiştir. Böylece SVG lezyonlarında stent kullanımı standart olmuştur. Distal embolizasyonu ve periprosedürel MI oranlarını azaltmak amacıyla cover stentler geliştirilmiştir. Ancak, yapılan 4 randomize çalışmanın hiçbirinde periprosedürel MI riskinde azalma görülmemiştir (16,17,18,19). Cover stentler, daha sonraki MI ve trombotik olay riskini de artırmaktadır (19). Sonuç olarak, SVG lezyonlarında cover stentler sadece perforasyon tedavisinde kullanılmalıdır. Yeni mikromesh kaplı stentler distal embolizasyonu engellemek amacıyla geliştirilmektedir. Ancak, klinik değerlendirmeleri henüz yeterli değildir (25, 26). İlaç salınımlı stentlerin (DES), SVG lezyonlarında daha iyi sonuçlar sağlayıp sağlamadığı tartışmalıdır. SVG lezyonlarında DES ve BMS’i karşılaştıran 3 randomize, prospektif kontrollü çalışma yayınlanmıştır (Tablo 26-1). RRISC (The Reduction of Restenosis In Saphenous vein grafts with Cypher sirolimus-eluting stent) çalışmasında sirolimus salınımlı stent (Cyper, Cordis, Warren, NJ) ile BMS 75 hastada karşılştırılmış (20,21) ve 6 ayda daha az anjiografik restenoz ve hedef lezyon revaskülarizasyonu görülmiüştür. Ancak, ortalama 32 aylık takipte, ölüm sirolimus salınımlı stent (SES) grubunda daha fazladır (%29’a %0, p=0.001) ve DES ile hedef damar revaskülarizasyonu insidansında azalma yoktur (21). RRISC çalışması SVG’de DES’in uzun dönem güvenilirliği hakkında endişe duyulmasına yol açmıştır. Ancak bu sonuçlar başka çalışmalarda doğrulanmamıştır ve BMS

279

BÖLÜM 26 • Baypas Greft Girişimleri ve Embolik Koruma TABLO 26-1

SVG Lezyonları İçin Yayınlanmış Büyük Stent Çalışmaları Otör

Yıl

Primersan Nokta

BMS Olay Oranı (%)

Diğer Grup Olay Oranı (%)

BMS – Balon Ansiyoplasti SAVED

1997 (14)

220

6 aylık ansiyografik restenoz

0.24

Venestent

2003 (15)

150

6 aylık ansiyografik restenoz

19.1

32.8

0.069

BMS- kaplı stant Recovers

2003 (16)

301

6 aylık ansiyografik restenoz

24.8

24.2

0.237

STING

2003 (17)

211

6 aylık ansiyografik restenoz

0.15

SYMBIOT III

2006 (18)

700

8 aylık ansiyografik diamater stenoz

30.9

31.9

0.80

BARRICADE

2011 (19)

243

8 aylık ansiyografik restenoz

28.4

31.8

0.63

2006 (20)

6 aylık ansiyografik restenoz

32.6

13.6

0.031

32 aylık MACE

0.13

BMS vs. DES RRISC

2007 (21) SOS ISAR-CABG

2009 (22)

12 aylık ansiyografik restenoz

< 0.001

2010 (23)

35 aylık hedef damar yetmezliği

0.001

2011 (24)

610

12 aylık ölüm, mi ve TLR

0.02

BMS: ilaç kaplı olmayan stent, Des: ilaç kaplı stent, MI: miyokard infarktüsü, TLR:hedef lezyon revaskülarizasyonu. SAVED, Saphenous Vein De Novo Trial; RECOVERS, European multicenter Randomized Evaluation of polytetrafluoroethylene COVERed stent in Saphenous vein grafts Trial; STING, STents IN grafts Trial; SYMBIOT III, A Propective, Randomized Trial of a Self-Expanding PTFE Stent Graft During SVG Intervention; BARICADE, Barrier Approach to Restenosis: Restrict Intima to Curtail ADverse Events Trial; RRISC, Reduction of Restenosis In Saphenous vein grafts with Cypper sirolimus-eluting stent Trial; SOS, Stenting Of Saphenous vein grafts Trial; ISAR-CABG, “Is Drug-Eluting-Stentig Associatet with Improvet Results in Coronary Artery Baypas Grafts? “ Trial. ile SVG girişimi yapılanlarda 3 yıl süresince %0 ölüm oranı olağandışı bir durumdur (Birçok seride SVG PKG sonrası ilk yılda ölüm oranı yaklaşık %5’dir). SOS (The Stenting Of Sapheneous Vein Grafts) çalışmasında paklitaksel salınımlı stent (PES; Taxus, Boston Scientific, Natick,MA) ile BMS 80 hastada karşılaştırılmıştır. DES ile erken ve uzun dönem izlemde anjiografik ve klinik faydanın daha fazla olduğu gösterilmiştir (22,23). Hem RRISC hem de SOS çalışmalarının primer sonlanım noktası anjiografik sonlanımdır ve kinik olayları değerlendirme gücü yetersizdir. ISAR-CABG (Is Drug-Eluting –Stenting Associated With Improved Results in Coronary Artery Baypas Grafts?) çalışması SVG lezyonlarında yapılan şu ana kadarki en büyük randomize kontrollü çalışmadır. Bu çalışmada ilk jenerasyon DES (sirolimus salınımlı stent ve PES) hedef lezyon revaskülarizasyonu insidansını BMS’e kıyasla anlamlı olarak azaltmıştır (%7’e %13, p=0.01). Tüm nedenlere bağlı ölüm (%5’e %5, p=0.83), MI (%5’e %6, p=0.27) ve kesin veya muhtemel stent trombozu (%1’e %1, p=0.99) oranları ise iki grup arasında benzerdir (24). Özetle, günümüzde temelde ISAR-CABG çalışmasının sonuçlarına dayanılarak SVG lezyonlarında DES tercih edilmektedir (kanama diatezi, ilaçlara uyumsuzluk veya implantasyon sonrası 12 ay süresince kardiyak olmayan cerrahi gerekliliği olmadığından emmin olunmalıdır). USA’de SVG PKG’larının %64.5’inde DES kullanılmaktadır (9). Bu 2011 ACC/AHA PKG kılavuzuna da yansımıştır ve SVG PKG’ını DES’in BMS’e tercih edileceği alt gruplar içerisinde sınıflandırmıştır (4).

EMBOLİK KORUMA SVG girişimleri, periprosedürel MI ve no-reflow’la sonuçlanabilen distal embolizasyonla komplike olabilir. Hem farmakolojik (GP IIb/IIIa inhibitörleri ve vasodilatörler) hem de mekanik (cover stentler ve embolik koruma cihazları) gibi stretejiler bu komplikasyonları önlemek için test edilmiştir. Şu ana kadar randomize kontrollü çalışmalarda sonuçları iyileştirdiği ispatlanan tek strateji embolik koruma cihazlarıdır (EPDs, Şekil 26-1 ve Tablo 26-2) (27). 2011 ACC/AHA PKG kılavuzu, teknik olarak mümkünse, SVG PKG’da EDP kullanılmasını önermektedir (Sınıf I endikasyon, kanıt düzeyi B) (4). Bu öneri tek bir randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır: SAFER (Saphenous vein graft Amgioplasty Free of Emboli Randomized) çalışması (27). Bu çalışmada distal oklüzyon balon (Guardwire, Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA; Şekil 26-2 ve 26-3) kullanılmıştır.SAFER çalışmasında primer sonlanım noktası (30 günlük ölüm, MI, acil CABG veya hedef lezyon revaskülarizasyonu birle-

ŞEKİL 26-1 USA’de 2012’de safen ven greft lezyonlarında kullanılabilecek emboli koruma cihazları.

280

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

TABLO 26-2

SVG‘larda Yayınlanmış Major Embolik Koruma Çalışmaları Otör

Yıllar

Primer Sonuç

EPD-EPD’sız SAFER

2002 (27)

801

30 günlük ölüm, MI, acil CABG ve TLR sonuçları

EPD-Diğer EPD FIRE

2003 (28)

651

SPIDER

2005

732

PRIDE

2005 (29)

631

CAPTIVE

2006 (30)

652

PROXIMAL

2007 (31)

594

AMETHYST

2008 (32)

30 günlük ölüm, MI veya TVR 30 günlük ölüm, MI acil KABG veya TVR 30 günlük kardiyak ölüm, MI veya TLR 30 günlük koroliyak ölüm, MI veya TLR 30 günlük koroliyak ölüm, MI veya TLR 30 günlük ölüm MI veya acil tekrar revaskülarizasyon

EPD Olay Oranı (%)

Kontrol Grup Olay Oranı (%)

(Guardwire) 9.6

16.5

Test EPD Olay Oranı (%)

Kontrol EPD Olay Oranı (%)

p-noninferiorite

(Filterwire) 9.9

(Guardwire) 11.6

0.0008

(Spider) 9.1

0.012

(Triactiv) 11.2

(Guardwire %24 veya Filter %76) 8.4 (Filterwire) 10.1

(Cardiohield) 11.4

(Guardwire) 9.1

0.057

(Proxis) 9.2

(Guardwire %19 veya Filterwire %81) 10.0 (Guardwire %72 veya Filterwire %18) 7.3

0.006

(Interceptor Plus) 8.0

P-üstünlük 0.004

0.02

0.025

EPD, embolik koruyucu alet; CABG, korover artar baypas Greft; MI, Miyokard infarktüsü; TLR, Hedef lezyon reveskülarizasyonu; TVR, Hedef damar reveskülarizasyonu. SAFER, Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized trial; FIRE, FilterWire EX Randomized Evaluation; SPIDER, Saphenous Vein Graft Protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial; PRIDE, Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization; CAPTIVE, CardiolShield Application Protects during Transluminal Intervention of Vein grafts by reducing Emboli; PROXIMAL, Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention; AMETHYST, Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System Guardwire, Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA; Filterwire, Boston Scientific, Natick, MA; SPIDER, ev3, Plymouth, MN; Triactive, Kensey Nash Corp., Exton, PA; Cardioshield, MedNova, Galway; Proxis, St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesota; Interceptor Plus, Medtronic Vascular.

şik sonlanım noktası) kontrol grubundaki 65 hastada (%16.5), EPD grubunda ise 39 hastada (%9.6) gözlenmiştir (p=0.004). Major advers kardiyak olaylardaki %42 rölatif azalma esas olarak MI (%8.6 ‘a %14.7, p=0.008) ve no-reflow fenomenindeki azalmaya bağlıdır (%3’e %9, p=0.02). SAFER çalışmasının sonuçlarından sonra, dizayn edilen EPD çalışmalarında noninferiority dizaynı yapılmıştır. Bunun nedeni EPD kullanımıyla elede edilen faydadan hastayı mahrum bırakmanın etik olmayacağı düşüncesidir (Tablo 262). Guardwire’a noninferior olduğu gösterilen başka cihazlar tablo 26-2’de gösterilmiştir.. şu anda bu cihazlardan sadece 2 tanesi USA’de kullanılabilmektedir. Bunlar: Filterwire (Boston Scientific, Natick, MA; Şekil 26-4) ve Spider (ev3, Plymouth, MN; Şekil 26-5)’dir. Geçmişte kullanılan proksimal oklüzyon cihazının (Proxis, St Jude) üretimi 2012 yılında durmuştur. Hangi EPD’nin seçileceği SVG lezyonunun lokalizasyonuna bağlıdır. Osteal lezyonlarda sadece filtre kullanılabilir çünkü distal oklüzyon balonları embolik artıkların aortaya embolizasyonuna neden olabilir. Gövde lezyonlarında herhangi bir cihaz seçilebilir. Ancak distal anastomoz darlıklarında hangi cihaz seçilirse seçilsin mevcut cihazların şu andaki özellikle-

ŞEKİL 26-2 Guardwire (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA) cihazının özellikleri

BÖLÜM 26 • Baypas Greft Girişimleri ve Embolik Koruma

281

ŞEKİL 26-4 Filterwire (Boston Scientific, Natick, MA) cihazının özellikleri de, Ocak 2004 ile Mart 2009 arasında SVG stenti yapılan 84875 hastanın sadece %23’ünde EPD kullanılmıştır (9).

ÖZEL LEZYON ALTGRUPLARI Akut SVG Oklüzyonu

Stent

Şişirilmiş Guardwine balon

Akut SVG trombozu, çok fazla trombüs yükü içermesi, diffüz SVG dejenerasyonu ve SVG’de yeniden oklüzyon oranının yüksek olması nedeniyle, tedavisi tartışmalıdır (34). Lümen açıklığını sağlayabilmek için trombektominin agresif olarak kullanılması ve EPD’ler çoğunlukla gerekli olmaktadır. Ancak tüm bunlara rağmen akut rekanalizasyon sağlansa da uzun dönemde SVG açıklık oranı düşüktür (34). Alternatif olarak, nativ koroner arterde kronik total oklüzyonun (KTO) PKG’ı daha iyi klinik sonuçlar verebilir (1). Ancak bunlar zor prosedürlerdir ve özel ekipman ve deneyim gerektirir (35).

SVG’de Kronik Total Oklüzyon 2011 PKG kılavuzunda kronik SVG oklüzyonlarına PKG önerilmemektedir (Sınıf III, kanıt düzeyi C) (4). Bunun nedeni SVG’de KTO için PKG yapılan 34 hastalık bir seride başarı oranının düşük, restenoz oranının ise yüksek olmasıdır. Bu seride

ŞEKİL 26-3 Guardwire (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA) kullanılarak yapılan safen greft girişimi. Koroner anjiografi safen greft gövdedeki lezyonu göstermekte (oklar, panel A). Guardwire balon distalde şişirildikten sonra stent yerleştirilmiş (panel B), işlem sonrası mükemmel anjiografik sonuç izleniyor (panel C). riyle embolizasyondan koruma sağlanamaz (Şekil 26-6). Filtre kullanılabilmesi için filtrenin yerleştirileceği uzun bir segmente ihtiyaç vardır. EPD’lerin SVG’deki in-stent restenotik lezyonlarda kullanılması çok gerekli değildir. Çünkü bu tip lezyonlar distal embolizasyona ve miyokard infarktüsüne çok nadir neden olurlar (33). Klinik faydalarının bu kadar belirgin olması ve kılavuzda sınıf I endikasyon olmasına rağmen EDP’ler SVG girişimlerinde yeterince kullanılmamaktadır. NCDR verilerin-

ŞEKİL 26-5 Spider (ev3, Plymouth, MN) cihazının özellikleri

282

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar tesine bağlı olarak LIMA’nın kanule edilemesinde zorluk (b) pseudolezyon formasyonu nedeniyle PKG ekipmanının greftte ilerletilememesi (c) greftin uzun olması nedeniyle lezyona ulaşamamadır. IM VB1 gibi özel kateterler IMA greftinin kanulasyonunu kolaylaştırır ancak sıklıkla aynı taraftaki radial arter girişi gerekir. Yumuşak kateterler kullanılarak IMA’nın king yapması azaltılabilir. Kısaltılmış guiding kateterler kullanılarak distal anastomoz alanına veya IMA sonrası nativ damara balon veya stent geçişi kolaylaştırılabilir.

ANAHTAR NOKTALAR ■ ■ ■

■ ■

SVG girişimleri USA’de yapılan PKG’ların yaklaşık %6’sıdır. SVG girişimlerinde GPIIb/IIIa inhibitörleri kullanılmamalıdır. SVG lezyonlarında instent restenozu oranını anlamlı olarak azalttığı için DES, BMS’e tercşh edilmelidir (kontrendikasyon yoksa). Teknik olarak mümkünse SVG PKG’da EPD kullanılmalıdır. 2012 yılı itibariyle USA’de kullanılabilen 3 EPD vardır: Guardwire (Medtronic Vascular), Filterwire (Boston Scientific) ve Spider (ev3).

KAYNAKLAR 1.

ŞEKİL 26-6 Greftin çapının geniş olması nedeniyle (panel A), lezyonun Y-greft bifurkasyonu proksimalinde olması nedeniyle (panel B), veya distal SVG anastomozu lokalizasyonu nedeniyle (Panel C) emboli koruma cihazının kullanılamadığı bir safen greft lezyonu.

23 hastada (%68) işlem başarılı olmuş, ortalama 18 aylık izlemde %68’inde in-stent restenoz gelişmiş ve %61’i hedef damar revaskülarizasyonuna ihtiyaç duymuştur (36).

Intermediate SVG Lezyonları Nativ koroner arterlerden farklı olarak, SVG intermediate lezyonlarında progresyon oranı yüksketir (37). VELETI (Moderate VEin Graft LEsion Stenting With the Taxus Stent and Intravascular Ultrasound) çalışmasında bu lezyonların profilaktik olarak stentlenmesinin SVG hastalığının progresyonunda azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İlaveten, 1 yıllık izlemde tek başına medikal tedaviyle karşılaştırılınca daha düşük MACE oranlarına eğilim izlenmiştir (38). Halen devam eden VELETI II çalışmasında intermediate SVG lezyonlarına profilaktik stent uygulanması araştırılmaktadır.

ARTERYAL GREFTLER Arteryal greftlere PKG çok nadiren gerekir (1). Özellikle internal mamarian arter (IMA) greftinin uzun dönem açıklık oranları çok yüksektir (2). IMA greftleri için PKG çoğunlukla distal anastomoz alanında gerekir ve zorlu bir işlemdir. Bunun nedenleri; (a) özellikle proksimal subklavian arterin tortiyosi-

Brilakis ES, Rao SV, Banerjee S, et al. Percutaneous coronary intervention in native arteries versus Baypas gratts in prior coronary artery Baypas grafting patients a report from the national cardiovascular data registry. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:844-850. Goldman S, Zadina K, Moritz T, el al. Long-term patency ol saphenous vein and left internal mammary artery gralts atter coronary artery Baypas surgery Results Irom a Department ol Veterans Aflairs Cooperative Study J Am Coll Cardiol. 2004;44:2149-2156. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, et al. Percutaneous coronary intervention versus repeat Baypas surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1951-1954. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline lor Percutaneous Coronary Intervention: a report ol the American College ol Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society lor Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:2574-2609. Varghese I, Boatman DM, Peters CT, et al. Impact on contrast, fluoroscopy, and catheter utilization Irom knowlng the coronary artery Baypas gralt anatomy before diagnostic coronary angiography. Am J Cardiol. 2008;101:1729-1732. Farooq V, Mamas MA, Fath-Ordoubadi F, et al. The use ol a guide catheter extension system as an aid during transradial percutaneous coronary intervention of coronary artery Baypas grafts. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:847-863. Rom M, Mukherjee D, Chew DP, et al. Lack of benefit from intravenous platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition as adjunctive treatment lor percutaneous intervenüons ol aortocoronary Baypas gralıs: a pooled analysis of five randomized clinical trials. Circulation. 2002;106:3063-3067. Coolong A, Baim DS, Kunlz RE, et al. Saphenous vein graft stenting and major adverse cardiac events: a predictive model derived from a pooled analysis of 3958 patients. Circulation. 2008,117:790-797. Brilakis ES, Wang TY, Rao SV, et al. Frequency and Predictors ol Drug-Eluting Stent Use in Saphenous Vein Baypas Graft Percutaneous Coronary Tnterventions: A Report From the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Cath PKG Registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:1068-1073.

BÖLÜM 26 • Baypas Greft Girişimleri ve Embolik Koruma 10. Sdringola S, Assali A, Ghani M, et al. Adenosine use during aortocoronary vein graft intervenüons reverses but does not prevent the slowno reflow phenomenon. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51:394-399. 11. Zoghbi GJ, Goyal M, Hage F, et al. Pretreatment with nitroprusside for microcirculatory protection in saphenous vein gralt interventions. J Invasive Cardiol. 2009;21:34-39. 12. Fischell TA, Subraya RG, AshralK, et al. “Pharmacologic” distal protection using prophylactic, intragraft nicardipine to prevent no-reflow and non-Q-wave myocardial inlarction during elective saphenous vein gralt intervention. J Invasive Cardiol. 2007;19:58-62. 13. Michaels AD, Appleby M, Otten MH, et al. Pretreatment with intragraft verapamil prior to percutaneous coronary intervention of saphenous vein graft lesions: results of the randomized, controlled vasodilator prevention on no-reflow (VAPOR) trial. J Invosive Cardiol. 2002;14:299-302. 14. Savage MP, DouglasJS, Jr., Fischman DL, et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary Baypas grafts. Saphenous Vein De Novo Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;337:740-747. 15. Hanekamp CE, Koolen JJ, Den Heijer P, et al. Randomized study to compare balloon angioplasty and elective stent implantation in venous Baypas grafts: the Venestent study. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:452-457. 16. Stankovic G, Colombo A, Presbitero P, et al. Randomized evaluation of polytetrafluoroethylene-covered stent in saphenous vein grafts: the Randomized Evaluation of polytetrafluoroethylene COVERed stent in Saphenous vein grafts (RECOVERS) Trial. Circulation. 2003;108:37-42. 17. Schachinger V, Hamm CW, Munzel T, et al. A randomized trial of polytetrafluoroethylene-membrane-covered stents compared with conventional stents in aortocoronary saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol 2003;42:1360-1369. 18. Turco MA, Buchbinder M, Popma JJ, et al. Pivotal, randomized U.S. study of the Symbiottrade mark covered stent system in patients with saphenous vein graft disease: eight-month angiographic and clinical results from the Symbiot III trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:379-388. 19. Stone GW, Goldberg S, O’Shaughnessy C, et al. 5-year follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents compared with bare-metal stents in aortocoronary saphenous vein grafts the randomized BARRICADE (barrier approach to restenosis: restrict intima to curtail adverse events) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:300-309. 20. Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, et al. Randomized double-blind comparison of sirolimus-eluting stent versus bare-metal stent implantation in diseased saphenous vein grafts: six-month angiographic, intravascular ultrasound, and clinical follow-up of the RRISC Trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2423-2431. 21. Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, et al. Increased late mortality after sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in diseased saphenous vein grafts: results from the randomized DELAYED RRISC Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:261-267. 22. Brilakis ES, Lichtenwalter C, de Lemos JA, et al. A randomized controlled trial of a paclitaxel-eluting stent versus a similar baremetal stent in saphenous vein graft lesions the SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53:919-928. 23. Brilakis ES, Lichtenwalter C, Abdel-karim A-rR, et al. Continued Benefit From Paclitaxel-Eluting Compared With Bare-Metal Stent Implantation in Saphenous Vein Graft Lesions During Long-Term Follow-Up of the SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) Trial. J Am Coll Cardiol lntv. 2011;4:176-182.

283

24. Mehilli J, PacheJ, Abdel-Wahab M, et al. Drug-eluting versus baremetal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2011;378:1071-1078. 25. Maia E Costa JR, Jr., Abizaid A, et al. Preliminary results of the INSPIRE trial with the novel MGuard stent system containing a protection net to prevent distal embolization. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:86-92. 26. Abizaid A, Weiner B, Bailey SR, Londero H. Use of a self-expanding super-elastic all-metal endoprosthesis; to treat degenerated SVG lesions: The SESAME first in man trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:781-786. 27. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary Baypas grafts. Circulation. 2002;105:1285-1290. 28. Stone GW, Rogers C, Hermiller J, et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary Baypas grafts. Circulation. 2003;108:548-553. 29. Carrozza JP, Jr, Mumma M, Breall JA, et al. Randomized evaluation of the TriActiv balloon-protection flush and extraction system for the treatment of saphenous vein graft disease. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1677-1683. 30. Holmes DR, Coolong A, O’Shaughnessy C, et al. Comparison of the CardioShield filter with the guardwire balloon in the prevention of embolisation during vein graft intervention: results from the CAPTIVE randomised trial. EuroIntervention. 2006;2:161-168. 31. Mauri L, Cox D, Hermiller J, et al. The PROXIMAL trial: proximal protection during saphenous vein graft intervention using the Proxis Embolic Protection System: a randomized, prospective, multicenter clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1442-1449. 32. Kereiakes DJ, Turco MA, Breall J, et al. A novel filter-based distal embolic protection device for percutaneous intervention of saphenous vein graft lesions: results of the AMEthyst randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:248-257. 33. Ashby DT, Dangas G, Aymong EA, et al. Effect of percutaneous coronary interventions for in-stent restenosis in degenerated saphenous vein grafts without distal embolic protection. J Am Coll Cardiol. 2003;41:749-752. 34. Abdel-Karim AR, Banerjee S, Brilakis ES. Percutaneous intervention of acutely occluded saphenous vein grafts: contemporary techniques and outcomes. J Invosive Cardiol. 2010;22:253-257. 35. Brilakis ES, Banerjee S, Lombardi WL. Retrograde recanalization of native coronary artery chronic occlusions via acutely occluded vein grafts. Catheter Cardiovas Interv. 2010;75(1):109-113. 36. Al-Lamee R, lelasi A, Latib A, et al. Clinical and angiographic outcomes after percutaneous recanalization of chronic total saphenous vein graft occlusion using modern techniques. Am J Cardiol. 2010;106:1721-1727. 37. Ellis SG, Brener SJ, DeLuca S, et al. Late myocardial ischemic events after saphenous vein graft intervention—importance of initially “nonsignificant” vein graft lesions. Am J Cardiol. 1997;79:1460-1464. 38. Rodes-CabauJ, Bertrand OF, Larose E, et al. Comparison of Plaque Sealing With Paclitaxel-Eluting Stents Versus Medical Therapy for the Treatment of Moderate Nonsignificant Saphenous Vein Graft Lesions. The Moderate VEin Graft LEsion Stenting With the Taxus Stent and intravascular Ultrasound (VELETI) Pilot Trial. Circulation. 2009;120:1978-1986. 39. Rha SW”, Kuchulakanti PK, Pakala R, et al. Bivalirudin versus heparin as an antithrombotic agent in patients who undergo percutaneous saphenous vein graft intervention with a distal protection device. Am J Cardiol. 2005;96:67-70.

284

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Koroner Girişimlerin Komplikasyonları

Ryan Berg, MD ve Michael Lim, MD • Çeviri: Dr. Özlem Çelebi ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay

erkutan koroner girişimin (PKG) komplikasyonlarını anlamak ve ne yapılması gerektiğini bilmek, girişimsel kardiyoloji pratiğinde kritik öneme sahiptir. Hastaya işlem öncesi tüm komplikasyonlardan bahsedilmeli ve ona onam alınmalıdır. PKG sonrası ölümlerin tümünün en önemli nedeni eşlik eden kardiyak koşullara değil işlemsel komplikasyonlara bağlı olduğundan tedbirli davranılması ve potansiyel komplikasyonların erken evrede tanınarak advers sonuçların engellenmeye çalışılması önemlidir (1). Bazı komplikasyonlar koroner anjiografideki komplikasyonlara aynıyken, bazı komplikasyonlar koroner girişime özgüdür. Ölüm,miyokardiyal infarktüs (MI) ve kanama girişimsel işlemlerde yüksek orandadır çünkü koroner arterlerin direkt manüplasyonuyla beraber işlem süresinde uzama, komplike işelm ve güçlü antikoagülasyon kullanımı söz konusudur (Tablo 27-1 ve Tablo 27-2). PKG komplikasyonları işlemin başlangıcından sonuna kadar herhangi bir aşamada olabilir. Bu bölümün amacı PKG komplikasyonlarının tenı ve tedavisinde en son kılavuz ve istatistiksel verilerin paylaşılmasıdır.

TABLO 27-1

Diagnostik İşlem ile PKG’nın Ortak Komplikasyon Oranlarının Karşılaştırılması Diagnostik İşlemde Olay oranı

Girişimsel İşlemde Olay oranı

Ölüm

%0.1

%1.27

Ciddi kanama

%0.5

%5 - %12

%0.75

%1.1

Pseudoanevrizma

%0.2

%1- %2

Perprosedürel MI(kardiyak enzimlerin >3xULN)

%0.1

%16 - %18

%0.1 - %0,3

%16 - %18

Komplikasyon

AVfistül

Hava embolisi Serebrovasküler olay

%0.3

Ventriküler fibrilasyon

%0.4

%0.84

%0.06

%29

%0.01<

%0.02

Enfeksiyon/bakteriemei

%0.11

%0.64

Kontrasta anafilaktik reaksiyon

%0.23

%0.8 - %0.4

%0.8 - %1.4

Koroner diseksiyon Aort diseksiyonu

Kolesterol embolisi

284

TABLO 27-2

PKG için spesifik komplikasyonlar Komplikasyon

Olay oranı

No-reflow fenomeni

Stent trombozu

Damar perforasyonu

%0.4

Stent embolizasyonu

%0.4 - %1.7

Acil Baypas ihtiyacı

%0.15 - %0.3

Telin kırılması

%0.1<

Stent enfeksiyonu

%0.1<

ÖLÜM Ölüm PKG’ın en ciddi komplikasyonudur. Nedeni, bu bölümde anlatılan tüm komplikasyonlara ikincil olabilir. Diagnostik anjiografide hastane içi ölüm oranı oldukça düşüktür (< %1). Ancak diagnostik anjiografiye koroner girişim de eklenirse bu oran 12 kat artarak %1.27 olmaktadır. Ölüm oranı işlemin aciliyetine bağlı değişmektedir. Elektif PKG’da bu oran %0.65 iken ST elevasyonlu MI (STEMI)’da %4.81’dir (2). National Cardiovascular Data Registry (NCDR) Cath-PKG risk modelinde hastane içi mortalitenin en güçlü öngördürücüleri; ileri yaş, kardiyojenik şok, konjestif kalp yetmezliği hikayesi, periferik vasküler hastalık, kronik akciğer hastalığı, kötüleşen renal yetmezlik, New York Heart Association Sınıf IV hastalar, acil PKG ve STEMI varlığıdır (2).

VASKÜLER GİRİŞ YERİ KOMPLİKASYONLARI Her girişimin ilk basamağı vasküler girişle başlar. Major komplikasyonlar; femoral arter pseudoanevrizması, arteriyovenöz fistula ve kanamadır ((retroperitoneal hematom dahil). Tablo 27-1’de görüldüğü gibi, bu komplikasyonlar kıyasla PKG yapıldığında, sadece diagnostik işlem yapılmasına kıyasla keskin bir şekilde artmaktadır (3). Bu komplikasyonların spesifik olarak tartışılması bu bölümün konusu dışındadır.

ATEROEMBOLİK KOMPLİKASYONLAR (İNME, PERİPROSEDÜREL MI, KOLESTEROL EMBOLİZASYONU) 6F veya daha geniş çaplı kataterler aterosklerotik bir aortadan (torasik veya abdominal) geçerken tromboembolizme neden olabilir. Bu durum da periferik iskemi, renal yetmezlik,veya

285

BÖLÜM 27 • Koroner Girişimlerin Komplikasyonları inmeye yol açabilir. Küçük arter ve arteriyollerin kolesterol kristalleriyle obstrüksüyonuna neden olan periferik ateroembolizm kolesterol embolizasyon sendromu olarak bilinir (CES). Nadir bir komplikasyondur (insidansı %0.75-%1.4). Tanısında, laboratuar bulgusu olarak eozinofiliyle beraber 3 tipik cilt bulgusu tanımlayıcıdır; livedo retikülaris, mavi ayak başparmağı sendromu, belirgin parmak gangreni. Kesin CES olan hastalarda mortalite %16 gibi yüksek orandadır. Bunun nedeni multiorgan embolizasyonu, multiorgan yetmezliğine neden olmaktadır (4). Ateroembolizm, beyin arterlerini de tıkayabilir. Böyle bir durum serebral vasküler olay (SVO) veya transiskemik atak (TIA)’a neden olabilir PKG sonrası SVO veya TIA insidansı düşüktür (5). Hastane içi SVO’ın çeşitli öngördürücüleri vardır (Tablo 27-3). Perioperatif TIA veya SVO’ın en sık görülen semptomu motor veya konuşma defisitidir. SVO olan hastalarda hastane içi ölüm oranı %25’e kadar artabilir. Ancak TIA ile mortalite artışı beklenmez (5). Eğer inme işlem sırasında olursa, acil nörovasküler girişim planlanmalı ve serebral anjiografi yapılarak arteryal oklüzyon tespit edilirse girişim yapılmalıdır. Eğer inme işlemden sonra olursa, serebral görüntülemeden sonra eğer hemorajik inme ekarte edilirse trombolitik tedavi planlanmalıdır (Şekil 27-1) (6). Periprosedürel MI’ın bir mekanizması intrakoroner ateroembolizmdir. Periprosedürel MI, major advers kardiyak olay

TABLO 27-3

Hastane içi SVO’ın bağımsız öngördürücüleri SVO öngördürücüsü

Risk Oranı

PKG öncesinde trombolitik

4.7

Kreatinin klerensi <40 mL/dk

3.1

Çok acil veya acil PKG

2,7

Planlanmamış intraaortik balon pompası

2,3

PKG öncesi iv heparin

1,9

Hipertansiyon

1,9

Diyabet

1,8

Dukkipati S, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43 (7):1161-1167, izniyle

olarak nitelendirilmekte ve SCAI kaite değerlendirilmesinde bir ölçüt olarak kabul edilmektedir (7). 15 gözlemsel çalışmanın metaanalizinde, periprosedürel MI hastane içi ve uzun dönemde kötü sonlanımlarla ilişkilidir (8). Yeni MI tanımına göre, PKG ilişkili MI, kardiyak biyomarkerlarda %99 persentil referans değere göre 3 kat artış olması olarak tanımlanmıştır

PTK işlemi esnasında inme İlk hedef : NIHSS reatingi ile klinik konfirmasyonu geri döndürmeyi düşün, glisemi ve O2 satürasyonunu değerlendir. İşlem anında

Zamanlama ?

Selektif serebsol ansiyografide deneyim? EVET

İşlemden sonra

Beyin görüntülemesi gerekli - MRI (DWI/PWI/MRA/T2*) - veya Düz CT, CT perfusion/CTA

HAYIR

Selektif serebral ansiyograi ile devam

Akut hemorasi bulgusu yok

Akut hemorasi Trambollizis yok

Arteriyel tıkanma ile tanımlama iskemikin mi? EVET

Endovasküler girişimi ve/ veya IA trambolizi düşün

HAYIR

Önemli PWI-DWI uyumsuzluğu veya CT perfüzyon uyumsuzluğu IA veya kombine IV / IA tramboliz düşün veya endovasküler girişim özellikle distal ICA “ T” tıkanmalarında

Önemli uyumsuzluk yok Hipoperfüzyon

Geniş DWI lezyon yok Trambolizis düşün

Geniş DWI lezyon

Perfüzyon yok Trambaliz yok

Beyin dekompresyonunu düşün

ŞEKİL 27-1 Akut periprosedürel inme algoritması. DWI, diffusion weighted imaging, PWI perfusion weighted imaging, MRA magretic resonance angiografhy, ICA İnternal caratid artery, CTA computed tomography angiography, IA intra-arterial. (Hamon M, et al. Circulation. 2008;118:678-683).

286

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

(9). Her ne kadar perkutan girişim sonrası miyonekroz (kardiyak enzimlerin normal referans değerlerin üstünde olması) sık olsa da (%24), gerçek periprosedürel MI oranı %8’dir (10). İntrakoroner ateroembolizm dışında periprosedürel MI’ın diğer nedenleri; yan dalın oklüzyonu, no-reflow, damar perforasyonu, vasospasm, akut stent trombozu ve diseksiyondur. Periprosedürel MI’ın tedavisi altta yatan nedene yönelik olmalıdır.

ARTERYAL DİSEKSİYON Guiding kateterin kendisi, aort köküne uzanan veya uzanmayan koroner diseksiyona neden olabilir. Ancak koroner diseksiyonun daha sık olarak koroner guidewire veya balonunşişirilmesine bağlı olur. Büyük, görülebilen diseksiyonlar, tüm anjioplasti işlemlerinin %30 kadarında bildirilmiştir (11). Önceden, koroner diseksiyon akut/ani damar tıkanmasına neden olmaktayken stentlerin kullanımıyla bu durum daha az görülmektedir. NHLBI (National Heart and Blood Institute) koroner diseksiyon sınıflaması Tablo 27-4’de görülmektedir (12). Tip E ve F intrakoroner trombüs komplikasyonunu da kapsamaktadır. Kateter ilişkili diseksiyon daha az görülmektedir ve insidansı %0.06 olarak bildirilmiştir (13). Diseksiyonun mekanizması, kateterin koaksiyel olmaması nedeniyle normal veya plaklı damar intimasına mekanik travmasının sonucudur. Anormal oturmuş kateterden kontrastın jeti yine diseksiyona neden olabileceği gibi; varolan diseksiyonun da ilerlemesine sebep olabilir. Kateterin neden olduğu koroner arter diseksiyonunun risk faktörleri; sol ana koroner arter hastalığı, Amplatz katetr kullanılması, akut MI, derin kateter manuplasyonu, şiddetli kontrast enjeksiyonu ve koroner ostiumun farklı anatomik yapıda olması şeklinde özetlenebilir (14). Standart tedavi diseke alanın stentlenmesidir. Guiding katetere bağlı diseksiyon varsa PKG planlanan lezyondan önce bu diseksiyon düzeltilmelidir. Eğer bu diseksiyon düzeltilmezse, ilerleyerek damarın ani tıkanmasına yol açabilir ya da geriye doğru ilerleyip aort diseksiyonuna neden olabilir. Kateter travmasına bağlı aort diseksiyonu çok nadirdir (%0.02). Tablo 27-5’de aort diseksiyonunun sınıflandırılması görülmektedir (15). Retrograd olarak aortaya uzanan tüm diseksiyonlar sağ koroner arterdendir (RCA). Sınıf I ve II lezyonlar iyi prognozludur, koronerin stentlenmesi ve yakın tkip yeterlidir. Görüntüleme yöntemleriyle diseksiyonun takibi uygundur (CT veya TEE ile). Eğer hasta 24-48 saat süresince

TABLO 27-4

Koroner Diseksiyonun Sınıflaması Diseksiyon tipi

Tanımlama

Tip A

Lümende hazy görünüm

Tip B

Linear diseksiyon

Tip C

Ekstraluminal kontrast kalması

Tip D

Spiral Diseksiyon

Tip E

Persistan dolma defektiyle beraber diseksiyon

Tip F

Total oklüzyonla beraber diseksiyon

TABLO 27-5

Retrograd olarak aortaya uzanan koroner diseksiyonun sınıflaması Sınıflama

Diseksiyondaki aortik ilerleme

Sınıf I

İpsilateral kuspı içeriyor

Sınıf II

Kuspı tatan ve aortaya <40 mm ilerleyen

Sınıf III

Kuspı tutan ve aortaya >40 mm ilerleyen

stabilse güvenli bir şekilde taburcu edilebilir (15). Diseksiyonun ilerlemesinin önlenmesi için sistolik kan basıncı mutlaka optimal şekilde kontrol edilmelidir. Ancak, daha yeni stent yerleştirildiği için antiplatelet tedavi kesilmemelidir. Sınıf III aort diseksiyonu cerrahi olarak tedavi edilmelidir ve yüksek ölüm riski taşır. Eğer cerrahi mümkün değilse, diseksiyonun koronerdeki başlangıç yeri stentlenerek aort diseksiyonunun daha fazla ilerlemesi önlenmeye çalışılır.

KONTRAST MADDE REAKSİYONU Her girişimin ilk basamağı radyokontrast madde ile anjiografidir. Kontrast madde reaksiyonlarının en ciddi şekilleri anafilaktik reaksiyon ve akut renal yetmezliktir. Anafilaktik reaksiyon nadirdir ve işlemlerin %0.23’ünde görülmektedir (16). 2011 PKG kılavuzu kontrast kullanımı ile ilgili 3 tane sınıf I öneri getirmiştir: 1. Hastaların PKG öncesi CIN açısından değerlendirilmeleri önerilir 2. Kontrast madde ile kardiyak kateterizasyon yapılacak hastalarda işlem öncesinde yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. 3. Kreatinin klerensi <60 mL/dk olan hastalarda, kontrast madde miktarı minimalize edilmelidir (17).

HAVA EMBOLİSİ Hava embolisi, kontrast madde verilmesiyle beraber oluşabilen potansiyel bir komplikasyondur. Hava embolisi inme veya periprosedürel MI’a neden olabilir. Bu manifold sisteminden havanın temizlenmemesine bağlı oluşan hemen her zaman iyatrojenik bir komplikasyondur. Otomatik enjeksiyon sistemlerinin hava alarmları olduğu için bu sistemlerde hava embolisi nadirdir. Ancak hava tanıma sistemleri de her zaman hava embolisini önlemeyebilir. Bu nedenle bu sistemler güvenli olmakla beraber yine de aspirasyon ve görsel olarak hava olmadığından emin olunması gereklidir. Koroner hava embolisinin tedavisi maskeyle %100 oksijen verilmesidir. Oksijen iskemiyi azaltmaya yardımcı olur ve difüzyon gradiyenti oluşturarark reabsorbsiyon sağlar. Eğer büyük hava kabarcıkları kaybolmuyorsa farklı aspirasyon kateterleriyle hava aspire edilir. İşlem süresince aritmi veya no-reflow fenomeni gibi PKG komplikasyonları oluşabilir.

BÖLÜM 27 • Koroner Girişimlerin Komplikasyonları

287

ARİTMİ

KORONER PERFORASYON

Aritmiler taşikardi veya bradikardi şeklinde olabilir. Ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon gibi stabil olmayan taşikardiler akut MI seyrinde (%4) elektif PKG (%0.8)’a kıyasla daha sıktır (18,19). Bradikardi ise genellikle, sağ koroner arter (RCA) oklüzyonu, RCA’da rotasyonel aterektomi kullanılması, veya reolitik trombektomi kateterlerinin kullaılmasına bağlı görülür. Tedavide Erişkin Kardiyovasküler Hayat Desteği (ACLS) protokolüne uyulması önerilir. Genel olarak, stabil olmayan hastalarda taşikardi tedavisinde en iyi yöntem elektriksel kardiyoversiyondur. Stabil olmayan bradikardi tedavisinde ise atropin verilebilir ve transkutan pacing uygulanabilir. Bu yöntemler transvenöz pacmaker uygulanmasına zaman kazandırır. Transvenöz pacing RCA’ya rotasyonel aterektomi yapılacaksa ve reolitik trombektomi yapılacak tüm vakalarda profilaktik olarak uygulanmalıdır. Eğer transvenöz pacing imkanı yoksa, guidewire pacing (negatif lead guidewire’da, pozitif lead hastada) iyi bir alternatiftir.

Tablo 27-2’de görüldüğü gibi, stent ve wireların intrakoroner kullanımıyla ilişkili birçok teknik komplikasyon görülebilmektedir. Bunlar, koroner perforasyon, wire kırığı, stent kayması (embolize veya embolize olmadan), bu komplikasyonlar nadirdir. PKG vakalarının yaklaşık %0.4’ünde koroner perforasyon oluşabilmektedir (23). koroner perforasyon wire’ın damar duvarından çıkmasıyla veya anjioplasti, stent veya rotasyonel aterektominin damar duvarında oluşturduğu hasardan kaynaklanabilir. Tablo 27-6’da koroner perforasyon için Ellis sınıflaması gösterilmiştir (24). sınıf I ve II perforasyonlar genellikle ileri girişim gerektirmeden konservatif olarak tedavi edilir. Tamponad insidansı düşüktür (sınıf I için %0.4, sınıf II için %3.3). Sınıf II perforasyonda ise tamponad oranı (%45.7) ve ölüm oranı (%21.2) oldukça yüksektir (23). 100 mL gibi az miktarda perikardiyal efüzyonun bile akut olarak birikmesi kalp boşluklarına baskı yapabilir ve hemodinamik kollapsa neden olabilir. Wire’ın damar duvarından çıkmasını engellemek için zorlu lezyonları geçmek için kullanılan hidrofilik veya yumuşak wire’ların lezyondan geçtikten sonra standart wirelarla değiştirilmesi önemlidir. Ayrıca wire ucu herzaman radyografik planda görülür olmalıdır. Eğer wire ucu distal perforasyona neden olduysa, ilk önce perforasyon alanında balon şişirilmelidir. Bir saatten fazla süreyle uzamış (birkaç dk) balon şişirilmesi ve takiben test için balonun indirilmesi devam edilebilir. Eğer balon şişirilmesi yeterli olmazsa, distal coil yerleştirilmesi düşünülmelidir (25). perforasyon oklüzyonu için balon ve wire halen damardayken, antikoagülasyonun hızla geri döndürülmesi düşünülmemelidir. Eğer antikoagülasyon hemen geri döndürülürse, wire boyunca trombüs olabilir veya yeni yerleştirilen stentte akut trombüs olabilir ki bu durum perforasyonun neden olabileceğinden çok daha ciddi sonuçlar doğurabilir (2627). antikoagülasyonun geri döndürülmesi, PKG ekipmanı damardan çıkarılır çıkarılmaz planlanmalıdır. Eğer glikoprotein Iıb/IIIa inhibitörü kullanılıyorsa kesilmelidir. Distal uç perforasyonlarında, cover stentler damar ucunun çapı çok ince olduğundan dolayı yardımcı değildir. Ama eğer, ana damarın yan dalına sorun olduysa tüm dal cover stentlenebilir. Daha büyük perforasyonlarda PTFE kaplı cover stentlerin kullanılması en iyi tedavidir. Balon her şişirildiğinde veya aterektomide mutlaka bir puff kontrast verilerek damar perforasyonu kontrol edilmelidir. Bu, perforasyonun erkenden tanınmasını sağlayacaktır. Perforasyonun tanınmasında yaşanacak

NO-REFLOW FENOMENİ PKG sırasında damarda akut olarak TIMI 0 akım meydana gelmesi, ani damar tıkanması olarak bilinmektedir. Bu, diseksiyona, trombüse, spasma veya no-reflow fenomenine bağlı olabilir. No-reflow fenomeninin tanımlanmasında terimsel bir karışıklık vardır. Bazı yazarlar primer PKG esnasında mikrovasküler obstrüksiyon veya vasospazma neden olan mikroembolizasyon olarak tanımlarken, bazı yazarlar herhangi bir PKG’da akımın aniden kaybolması olarak tanımlamaktadırlar. Klinik şüphe veya anjiografik görüntü no-reflow’un nedenini açıklamakta yetersizse intravasküler ultrason (IVUS) bunu açıklamakta altın standart yöntemdir. Eğer tıkanıklık trombüs veya yeni plak rüptüründen kaynaklandıysa aspirasyon kateteri ile manuel aspirasyon uygundur. Eğer kontrendikasyon yoksa glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleriyle ek antikoagülasyon başlanmalıdır. Aktive collting zamanını tekrar kontrol etmek konusu ihmal edilmemelidir. İlave anjioplasti veya stent gerekli olabilireğer tıkanıklık diseksiyon nedeniyle olmuşsa mutlaka stent uygulanmalıdır. Eğer tıkanıklık ciddi spazma bağlıysa 100 μg/cc dozunda intrakoroner nitrogliserin spazm çözülene kadar verilmelidir. Her ne kadar intrakoroner nitrogliserin vasospazmı çözmeye yardımcı olsa da distal mikroembolizasyondan kaynaklanan no-reflow fenomenini düzeltmeyi sağlayamaz (20). 2011 ACC PKG kılavuzunda primer veya elektif PKG esnasında oluşan noreflow fnomeninin tedavisinde intrakoroner vasodilatatör (adenozin, kalsiyum kanal blokeri veya nitroprusid) verilmesini Sınıf IIa endikasyonla önermektedir (17). Genellikle, 100 μg intrakoroner bolus dozlarının birkaç defa tekrarlanması yeterli olur. Mikrovasküler alanan embolizasyon nedeniyle oluşan no-reflow fenomeni çoğunlukla safen grefte PKG veya akut MI nedeniyle primer PKG vakalarında görülmektedir. Safen ven greft girişimlerinde profilaktik distal filtreler veya Proxis cihazıyla proksimal koruma, mikroembolizmi azaltabilir. Teknik olarak mümkünse safen greft PKG’da emboli koruma cihazlarının kullanılması sınıf I endikasyondur. Safen greft PKG’da glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri herhangi bir faydaları olmadığından dolayı önerilmemektedir (sınıf III) (17). Primer PKG’da aspirasyon trombektomi no-reflow fenomenini azaltabilir 2011 PKG kılavuzunda sınıf IIa endikasyonuyla önerilmektedir (17, 21-22).

TABLO 27-6

Koroner Perforasyonda Ellis Sınıflaması Sınıf

Tanımlama

Sınıf I

Ekstravazasyon olmadan ekstraluminer çukurluk olması

Sınıf II

Kontrast jet ekstravazasyonu olmadan miyokardiyal blush/lekelenme görülmesi

Sınıf III

Perforasyon çapının >1 mm olması ve kontrast akışı veya kaviteye doluşun görülmesi

288

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

gecikmenin kardiyovasküler kollapsla sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Eğer perforasyon balon şişirildikten veya stent yerleştirildikten sonra olursa balon hemen yeniden gönderilmeli ve tekrar şişirilerek kanın perikardiyal alana ekstravazasyonu önlenmelidir. Bu noktada eğer tamponad gelişmişse, biryandan perforasyonun kontrolü için gerekli önlemler alınırken, diğer yandan perikardiyal dren konularak tamponad boşaltılmaya başlanmalıdır. PKG ekipmanı damar içindeyken heparinizasyon geri döndürülmeye çalışılmamalıdır (26-27). Bivaluridin hemen kesilmelidir çünkü antikoagülan etkisinin normale dönmesi en az 2 saat almaktadır. GP IIb/IIIa inhibitörleri de hemen kesilmelidir.

PKG EKİPMAN PARÇALARININ İÇERİDE KALMASI Nadiren, girişimsel ekipmanın parçaları koparak koroner arter içerisinde kalabilir. Bu durum, guidewire uçlarıyla, kateterlerin parçalarıyla veya stentlerle olabilir. Bu içeride kalan parçalar,trombüs oluşumu, pıhtının distale embolizasyonu ve damar perforasyonu gibi nedenlerle koroner arter oklüzyonu riski oluşturur. Tüm dünyada yapılan çok sayıda girişime rağmen guidewire kırılması oranı <%1’dir ve sadece literatürde sadece vaka sunumu şeklinde yeralmıştır. Rotasyonel aterektomi wirelarıyla ise daha fazla vaka bildirilmiştir. İçeride kalan guidewire parçalarına birden fazla seçenekle yaklaşılabilir. Eğer kalan parça çok küçükse, olduğu yerde bırakılıp endotelize olması beklenebilir. Ancak parça lümende bırakılmayıp bir balon yardımıyla damar duvarına yerleştirilmelidir. Çünkü lümende kalması tromboz riski taşımaktadır. Böyle bir durumda ikili antiplatelet tedavi 1 ay süresince verilmelidir. Alternatif olarak parçanın üzerine stent yerleştirilerek parçanın başka yerlere migrasyonu önlenebilir (28). Eğer parça çok uzun ve guiding katetere uzanıyorsa, bir balon gueding kateterin ucuna gönderilerek şişirilir ve wire guiding kateter içine sıkıştırılmış olur (29). Ardından, guiding kateter, balon ve kalan wire tek bir seferde geri çıkarılır. Eğer çok uzun wire kalmış ama gueding katetere uzanmamışsa, mikrosnare ile çıkarılması en iyi seçenektir (30). Eğer microsnare kateter yoksa, iki yeni guidewire kullanılarak birbirinin içinden geçirilerek helikal snare yapılabilir ve böylece içeride kalan wire yakalanabilir. Stentin kayması ve embolizasyonu yeni jenerasyon balon yapısıyla daha az görülmektedir. Ancak insidansı halen

%0.36’lardadır. Bunun nedeni tortiyöz ve kalsifiye damarlardaki kaymadır (32). tedavisinde çıkarmak, olduğu yere yerleştirmek veya balon veya yeni bir stentle damar duvarına yapıştırmaktır. En ideali stentin çıkarılmasıdır böylece istenmeyen bir yerde stent bırakılmamış olur. Bir şekilde çözüm bulunamayan ve çoğunlukla acil cerrahi gereken stent embolizasyonlarında mortalite oldukça yüksektir (%17). Ancak stentin başarılı şekilde çıkarıldığı vakalarda mortalite oranı çok düşüktür (%0.9) (33). Çıkarma metodu kopan wire için anlatıldığı gibidir. Mikrosnare veya ikili tel ile stent yakalanıp çıkarılabilir. Alternatif metod olarak aynı wire üzerinden balon gönderilip açılmamış olan stent geçilip balon şişirilir ve balon geri çekilerek stent gueding kateter içine çekilmeye çalışılır. Eğer stent büyük bir proksimal damarda kaydıysa miyokardiyal biyopsi forsepsleriyle çıkarılması düşünülebilir. Eğer çıkarmak mümkün değilse stent olduğu yerde bırakılmalıdır (şişirerek veya damar duvarına yapıştırarak). Önce stent uzunluğuna yakın küçük bir balon wire üzerinden stente gönderilir ve stent yakalanır. Bu, 1,5 mm balon 1-2 atm şişirilerek yapılabilir. Böylece stent planlanan lezyona veya en azından sol ana koroner dışında bir yere ilerletilebilir. Eğer ilerletilemiyorsa balon normal atmosfere şişirilerek stentin olabildiğince açılması sağlanır. Ardından damar çapına uygun ikinci bir balonla stentin tamamen yerleşmesi sağlanır. Nadiren, küçük çaplı balon stenti geçemeyebilir. Böyle bir durumda embolize stentin yanına yeni bir stent yerleştirilir ve embolize stent damar duvarına yapıştırılır. Embolizasyon vakalarının %50’sine kadar olan bir oranda stent koroner arter dışında bir yere embolize olabilir. Bu vakalarda eğer stent periferde bir yerde görülebiliyorsa snare veya forseps ile stentin çıkarılması düşünülmelidir (33). Stent görülemiyorsa veya çıkarılamıyorsa, büyük vaka serilerinde bu durumun advers olaylara neden olmadığı bildirilmiştir (32).

STENT TROMBOZU Stent trombozu, PKG’ın nadir ama ciddi bir komplikasyonudur. Mortalite oranı %25-40 olarak rapor edilmiştir (34-36). Stent trombozu akut (<24 saat), subakut (30 gün içinde), geç (1 ay-1 yıl) veya çok geç (>1) yıl şeklinde tanımlanmıştır. Stent trombozu tanımını standartize etmek için akademik araştırma konsorsiyumu stent trombozu kriterlerini kesin, muhtemel ve olası olarak 3’e ayırmıştır (Tablo 27-7) (37).

TABLO 27-7

Akademik Araştırma Konsorsiyumunun Stent Trommbozu Kriterleri Tanım

Kriter

Kesin stent trombozu

Stent içinde veya 5 mm yakınında trombüsün anjiografik olarak görülmesi ve semptomlarla ilişkili olması, EKG değişikliği veya biyomarkerlarda artış veya otopside stent trombozunun patolojik olarak gösterilmesi veya trombektomiyle alınan dokunun patolojik doğrulanması

Muhtemel stent trombozu

İşlemden sonraki 30 gün içerisinde açıklanamayan ölüm, işlemden sonraki herhangi bir zamanda miyokard infarktüsünün EKG ile dökümante veya stentli damarın beslediği alanda görüntüleme yöntemleriyle gösterilmesi ancak stent trombozunun veya başka sorumlu lezyonun anjiografik konfirmasyonunun olmaması

Olası stent trombozu

İşlemden >30 günde çıklanamayan ölüm

BÖLÜM 27 • Koroner Girişimlerin Komplikasyonları TABLO 27-8

Stent Trombozu için Risk Faktörleri Antiplatelet tedavinin erken kesilmesi Renal yetmezlik Bifurkasyon lezyonu

enfeksiyonunu göz önünde bulundurmak gerekir. Tanı, anjiografi, CT veya MRI ile doğrulanır. Antibiyotik tedavisine rağmen, hastaların çoğuna (>%60) cerrahi gerekir. Stent enfeksiyonunda mortalite oranı %40’ları bulmaktadır (40). Bakteriyemiden kaçınmak için, kateter laboratuarında enfeksiyon önleme kurallarına sıkıca uyulmalıdır. Kardiyak kateterizasyonla ilişkili bakteriyemi için risk faktörleri Tablo 27-9’da gösterilmiştir.

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

ANAHTAR NOKTALAR

Stent uzunluğu Lakovou I, et al. JAMA. 2005;293(17):2126-2130, izniyle.

Hem bare metal stent hem de ilaç salınımlı stent ile tromboz daha çok akut veya subakut fazda olmaktadır. Ancak ilaç salınımlı stentler geç veya çok geç stent trombozu açısından da yüksek risk taşırlar. Bunun nedeni damardaki endotelizasyonunun tamamlanmamış olmasıdır. Bu durum neden ikili antiplatelet tedavinin stent implantasyonundan sonraki bir yıl süresince devamının önemli olduğunu açıklamaktadır. Antiplatelet tedavinin zamanından önce kesilmesi stent trombozu için en önemli risk faktörüdür. Diğer risk faktörleri Tablo 27-8’de listelenmiştir (38). Antiplatelet tedaviyi erken bırakan hastaların %29 kadarında stent trombozu riski vardır (38). İlaç salınımlı stentlerde daha uzun süreli ikili antiplatelet tedavi gerekli olduğundan, stent takılmadan önce hastanın uzun dönem ikili antiplatelet tedaviye aday olup olmadığı netleştirilmelidir.

■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Stent Enfeksiyonu

■

PKG’ın en nadir komplikasyonu stent enfeksiyonudur. Literatürde intrakoroner stent enfeksiyonu olan 15 hasta bildirilmiştir (39). Hem ilaç salınımlı stentler hem de bare metal stentler stent enfeksiyonu ile ilişkilidir. Bazı vakalarda stent kenarında mikotik anevrizmalar gösterilmiştir. Diğerlerinde ise sadece persistan bakteriyemi tespit edilmiştir. En sık etken staphylococus aereus’dur. Stent enfeksiyonu, işlemden sonraki 4 hafta içinde ateş ve bakteriyemi şeklinde ortaya çıkar. Göğüs ağrısı, EKG değişikliği ve troponin yüksekliği olmayabilir. Bu nedenle PKG sonrası ilk 1 ay içinde ateş yükselmesi olduğunda stent

■ ■ ■ ■

■ ■

TABLO 27-9

Kardiyak Kateterizasyon Sonrası Bakteriyemi için Risk Faktörleri

■ ■

Kaçınılabilen risk faktörleri Zorlu vasküler giriş Multiple cilt ponksiyonları

■ ■

Aynı vasküler giriş noktasından tekrarlayan kardiyak kateterizasyon İşlemin uzun sürmesi Multiple PTCA balonu kullanılması

■ ■

Arteriyal kılıfın geç çekilmesi Kaçınılamayan risk faktörleri Konjestif kalp yetmezliği Hasta yaşının >60 olması Kaufman BA, et al. Swiss Med Weekly. 2005; 135:483-487, izniyle

289

■ ■ ■

CES nadirdir ancak aşırıysa, çoklu organ yetmezliği nedeniyle yüksek oranda mortaliteye neden olabilir. Bu sendromun en yaygın fizik bulgusu livedo retikülarisdir. Periprosedüral MI, kardiyak biyomarkerların 99th persentil üst limitin üç katı artması olarak tanımlanır. Perprosedürel MI, kısa ve uzun dönemde kötü prognozla ilişkilidir. Periprosedürel SVO hemen tanınmalıdır. Akut nöroinvaziv girişim veya trombolizis planlanmalıdır. Koroner diseksiyon anjioplasti ile sıkça görülmektedir ve stentle kolayca düzeltilmektedir. Kateter travmasına bağlı sınırlı aort diseksiyonu genellikle iyi tolere edilir ve cerrahi gerekmez. >40 mm iyatrojenik aort diseksiyonlarında çoğunlukla cerrahi gereklidir ve mortalite oranı yüksektir. Kontrastın miktarının azaltılması ve yeterli hidrasyon kontrast nefropatisini azaltır. Hidrasyon için tercih iv normal salin olmalıdır. 1/2 normal saline kıyasla daha fazla faydası gösterilmiştir. Aritmiyle ilgili durumlarda ACLS protokolleri izlenmelidir. Reolitik trombektomi (AngioJet) vakalarının tümünde profilaktik transvenöz pacing yapılmalıdır. Rotasyonel aterektomi RCA için planlanıyorsa profilaktik transvenöz pacing yapılmalıdır. Mikroembolizm nedeniyle oluşan no-reflow fenomenin çözülmesi için adenozin, nitroprusid ve kalsiyum kanal blokerleri (en çok verapamil çalışılmış) etkilidir. Mikroembolizm nedeniyle oluşan no-reflow fenomenin çözülmesinde nitrogliserinin faydası yoktur. Primer PKG’da trombüs aspirasyon cihazlarıyla (reolitik trombektomiyle değil) intrakoroner trombektominin sonuçları klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Herhangi bir perforasyonda ilk basamak olarak acilen balon şişirilmelidir. Balon şişirildikten sonra hemen perikardiyosentez yapılmalıdır. Balon şişirilmesiyle düzelmeyen perforasyonlarda cover stentler uygulanmalıdır. PKG ekipmanı koroner içindeyken antikoagülasyonun geri döndürülmesi akut tromboza neden olabileceği için kaçınılmalı ve tüm ekipmanın çıkarılması planlanmalıdır. PKG ekipmanının içeride kalması nadirdir. Stent embolizasyonu çoğunlukla perkutan olarak düzeltilebilir. Stent trombozu ile mortalite oranı %25-%40’dır. Antiplatelet tedavinin erken kesilmesi %29 insidansa kadar stent trombozuna neden olabilir. Uyum, kanama riski ve yakın zamanda cerrahi gerekliliği gibi faktörler bare metal veya ilaç salınımlı stent kararının verilmesinde önemlidir.

290 ■ ■ ■

KONU V • Yüksek Riskli PKG ve Kompleks Anjiyografik Alt-Başlıklar

Stent enfeksiyonu oldukça nadirdir (sadece vaka sunumu) Stent enfeksiyonunun mortalite oranı %40’lara ulaşmaktadır. Çoğu vaka antibiyotik tedaviyle beraber cerrahi girişime gerek duymaktadır.

KAYNAKLAR 1.

6. 7.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Malenka DJ, O’Rourke D, Miller MA, et al. Cause of in-hospital death in 12,232 consecutive patients undergoing percutaneous transtuminal coronary angioplasty. The Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Am Heart J. 1999;137(4, pt l):632-638. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1923-1932. Messina LM, Brothers TE, Wakefield TW, et al. Clinical characteristics and surgical management of vascular complication in patients undergoing cardiac catheterization: interventional versus diagnostic procedures. J Vasc Surg. 1991;13:593-600. Fukumoto Y, Tsutsui H, Tsuchihashi M, et al. The incidence and risk factors of cholesterol embolization syndrome, a complication of cardiac catheterization: a prospective study. J Am Coll Caridol. 2003 ;42;211-216. Dukkipati S, O’Neill WW, Harjai KJ, et al. Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2004;43(7):1161-1167. Hamon M, Baron JC, Viader F, et al. Periprocedural stroke and cardiac catheterization. Circulation. 2008;118:678-683. Bashore TM, Balter S, Barac A, et al. 2012 American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards Update. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2221-2305. Testa L, Van Gaal WJ, Biondi Zoccai GG, et al. Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta analysis of troponin elevation applying the new universal definition. QJM. 2009;102:369-378. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-2538. Wang T, Peterson E, Dai D, et al. Patterns of cardiac marker surveillance after percutaneous coronary intervention and implications for the use of periprocedural myocardial infarction as a quality metric: a report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):2068-2074. Brelau C, Roubin GS, Leimgruber PP, et al. In-Hospital morbidity and mortality in patients undergoing elective coronary angioplasty. Circulation. 1985;72(5): 1044-1052. Huber M, Mooney J, Madison J, et al. Use of a morphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1991;15(5):467-471. Knight C, Stables R, Sigwart U. Emergency coronary artery stenting for coronary dissection complicating diagnostic cardiac catheterization. Br Heart J. 1995;74(8):199-201. Böyle A, Chan M, Dib J, et al. Catheter-Induced coronary artery dissection: risk factors, prevention, and management. J Invasive Cardiol. 2006;18(10):500-503. Dunning, DW, Kahn JK, Hawkins ET, et al. Iatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic root. Catheter Cariovasc Interv. 2000;51:387-393. Goss JE, Chambers CE, Heupler FA. Systemic Anaphylactoid reactions to Iodinated Contrast Media During Cardiac Catheterization Procedures: Guidelines for Prevention, Diagnosis, and Treatment. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995;34(2): 99-104. Levine G, Bates ER, Blankenship JC, et al. ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44-el22. Addala S, Kahn J, Moccia T, et al. Outcome of ventricular fibrillation developing during percutaneous coronary interventions in 19,497 patients without cardiogenic shock. Am J Cardiol. 2005;96(6):764-765.

19. Mehta R, Harjai K, Grines L, et al. Sustained ventricular tachycardia or fibrillation in the cardiac catheterization laboratory among patients receiving primary percutaneous coronary intervention: incidence, predictors, and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1765-1772. 20. Werner GS, Lang K, Kuehnert H, et al. Intracoronary Verapamil for rversal of no-reflow during coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Inter. 2002;57:444-451. 21. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1915-1920. 22. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardialinfarction: a comprehensive meta-analysis of randomizedtrials. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001. 23. Shimony A, Joseph L, Mottillo S, et al. Coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol. 2011;27(6):843-850. 24. Ellis SG, Ajluni S, Amold AZ, et al. Increased coronary perforation in the new device era: incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994;90:2725-2730. 25. Pershad A, Yarkoni A, Biglari D. Management of Distal coronary perforations. J Invasive Cardiol. 2008;20(6):E187-E191. 26. Cosgrave J, Qasim A, Latib A, et al. Protamine usage following implantation of drug-eluting stents: a word of caution. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71 913—914. 27. Wilsmore B, Gunalingam B. Iatrogenic Coronary arteriovenous fistula during percutaneous coronary intervention: unique insight into intra-procedural management. J Interv Cardiol. 2009;22:460-465. 28. Kilic H, Akdemir R, Biçer A. Rupture of guide wire during percutaneous transluminal coronary angioplasty, a case report. Int J Caridol. 2008; 128: e113-e114. 29. Patel T, Shaw S, Pandya R, et al. Broken guidewire fragment: a simplified re-trieval technique. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51:483-486 30. Gavlick K, Blankenship JC. Snare Retrieval of the distal tip of a fractured rota-tional atherectomy guidewire: roping the steer by its horns. J Invasive Cardiol. 2005;17(12):E55-E58. 31. Gurley J, Booth DC, Hixson C, et al. Removal of retained intracoronary percutaneous transluminal coronary angioplasty equipment by a percutaneous twin guidewire method. Catheter Cardiovasc Diagn. 1990;19:251-256. 32. Dunning DW, Kahn JK, O’Neill WW, et al. The long-term consequences of lost intracoronary stents. J Interv Cardiol. 2002;15:345-348. 33. Bolte, J, Neumann, U, Pfafferott, C, et al. incidence, management, and outcome of stent loss during intracoronary stenting. Am J Cardiol. 2001;88:565-567. 34. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of prematüre discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation. 2006;113: 2803-2809. 35. Pfisterer M, Brunner-LaRocca HP, Buser PT, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-2591. 36. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA. 2006;5:E1-E10. 37. Cutlip DE, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for Standardized definitions. Circulation. 2007;115(17):2344. 38. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. incidence, predictors and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005;293(17):2126-2130. 39. Viola GM, Darouiche RO. Cardiovascular implantable device infections. Curr Infect Dis Rep. 2011;12:333-342. 40. Kaufman BA, et al. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention. Swiss Med Weekly. 2005;135:483-487.

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım

291

Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım

Adhir Shroff, MD, MPH, FSCAI, FACC • Çeviri: Uzm.Dr. Yavuzer Koza ve Prof.Dr. Hüseyin Şenocak erkutan koroner girişim (PKG) geleneksel olarak femoral arter yolu aracılığıyla yapılmaktadır. Femoral arter girişiminin, nispeten yüzeysel ve stabil yerleşimi (femur başı), baskı uygulanabilir oluşu, geniş kalibrasyona sahip olması gibi pek çok avantajı vardır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde tanısal ve girişimsel koroner işlemlerin %90’ından fazlası femoral arter yolu ile yapılmaktadır (1). Kanama, vasküler komplikasyonlar, işlem sonrası ağrı ve uzamış immobilite, femoral yaklaşımın oldukça iyi bilinen kısıtlılıklarıdır. İnvaziv işlemlerde radial girişimin kullanılması, 1990’lı yılların ortalarından itibaren olanaklı hale gelmiştir (2-4). Bu yeni tekniğe adaptasyon diğer bölgelerin aksine, ABD’de gecikmeli olmuştur. Bununla birlikte, gelişen ekipmanla beraber kanama komplikasyonlarındaki azalmanın önemi, radial girişime olan ilginin artmasına yol açtı. Okuyucu, bu bölümde transradial yaklaşımla yapılan koroner girişimlerin temel özellikleri hakkında bilgi sahibi olacaktır. Gelişen ekipmanla birlikte kanamanın negatif etkilerine de işaret eden ve giderek artan literatür bilgisi dahilinde, ABD’de radial girişim tekniğine adaptasyon süreci de hızlanmıştır. ABD özel programlarının başarılı bir şekilde ve öncelikli olarak radial girişime ne amaçla çevrildiğini bildiren çeşitli raporlar yayımlanmıştır (5-9).

KLİNİK KANIT Hastaların femoral ya da radial arter girişimine randomize edildiği büyük bir çalışmada, işlem başarısı açısından her iki yaklaşım arasında fark yok iken, girişim ilişkili komplikasyonlar transfemoral grupta daha fazla idi (%3.71’ e karşı %0.58, p=0.0008). Radial arter grubunda girişim başarısızlığı (%3.5’e karşı %0.2, p<0.0001) ve radyasyona maruziyet (41.9 Gy cm2’ye karşı 38.2 Gy cm2, p=0.034) femoral arter grubuna nazaran daha yüksek oranlarda idi (10). On iki randomize çalışmanın dahil edildiği bir metaanalizde, Agostoni ve ark. radial ve femoral arter girişim stratejilerini etkinlik açısından karşılaştırarak işlem başarısızlığının radial yaklaşımda daha fazla olduğunu (%7.2’ e karşı %2.4; OR:3.30; p<0.001), negatif kardiovasküler olay oranı açısından ise her iki yaklaşım arasında fark olmadığını bildirdiler (%2.1’e karşı %2.4; OR:0.92; p=0.7) (11). Güvenlik bakımından, girişim yeri komplikasyonlarının radial yaklaşımda femorale nazaran daha az olduğunu gösterdiler (%0.3’e karşı %2.8; OR:0.2; p<0.0001). ABD tabanlı ulusal veri kayıtlarında, transradial PKG oranı toplamda düşük (%1.32) olmasına rağmen, benzer işlem başarısı (OR:1.02;%95 CI: 0.92-1.12) ile birlikte transradial PKG’de kanama komplikasyonu riski istatistiksel olarak anlamlı oranda düşüktür (OR:0.42; :%95 CI: 0.31-0.56) (1). Kanama komplikasyonlarındaki azalma 75 yaş altı, kadın ve akut koroner sendromlu hastalarda daha belirgindi. Akut myokard enfarktüsü tedavisine girişim yerinin etkisi iki metaanalizde araştırıldı. Vorobcsuk ve ark. 3,324 hastayı içeren on iki tane ileriye dönük çalışmayı gözden geçirdiler. Daha önceki PKG çalışmalarına benzer olarak, femoral grupla karşılaştırıldığında transradial grupta kanama anlamlı ölçüde daha

az bulunurken (p=0.0001), aynı zamanda mortalitede de belirgin bir azalma olduğu tespit edildi (%2.04’e karşı %3.06; OR:0.54; p=0.01) (12). Primer PKG yapılan hastaların girişim yerleri açısından değerlendirildiği, randomize çalışmaları içeren bir diğer analizde de radial yaklaşım femoral yaklaşıma nazaran daha az mortalite (OR:0.53; %95 CI: 0.33-0.84) ve azalmış vasküler komplikasyonlarla (OR:0.35; %95 CI:0.24-0.53) ilişkiliydi (13). Son zamanlarda bu gözlemler ileriye dönük, randomize bir çalışma ile doğrulanmıştır. Jolly ve ark. radial ya da femoral girişim stratejisine randomize edilen, akut koroner sendromlu hastaların dahil edildiği, büyük çaplı bir çalışmanın sonuçlarını açıkladılar. Ölüm, myokard enfarktüsü, inme veya 30. günde majör kanama gibi bileşenlerin toplam bileşik primer sonlanım noktasında fark yoktu. Bununla birlikte, ST yükselmeli myokard enfarktüsü (STYME) olan hastalarda primer sonlanım noktası yanı sıra ölüm açısından da, radial girişim femoral girişime kıyasla daha avantajlı idi. Burada kurumsal işlem hacmi ve operatör tecrübesinin klinik sonlanım noktalarına olan etkileri göz ardı edilmemelidir.

ANATOMİK HUSUSLAR Brakial arter antekübital boşluk yakınında, dirsek seviyesinde ikiye ayrılır. Elin supinasyon pozisyonunda, ulnar arter ele yaklaştıkça medial tarafa doğru yönelirken, radial arter lateral yüzeyden baş parmağa doğru seyreder (Şekil 28-1). Bu anatominin radial-ulnar kıvrımlar, brakial kıvrımlar, daralmış lezyonlar, aşırı kıvrılma ve radial arterin anormal kökeni gibi çeşitli varyasyonları mevcuttur (15) (Şekil 28-2). Her ne kadar normal anatomi kat kat daha fazla görülse de, söz konusu varyasyonlara da dikkat edilmelidir. Radial ve ulnar arterler el bileği eklemini geçtikten sonra, çeşitli varyasyonlar olmakla birlikte, yüzeysel ve derin kavisleri (Şekil 28-3) oluşturmak üzere dallara ayrılırlar (16). Radial arterin, obez hastaların bile pekçoğunda nispeten yüzeysel yerleşimi ve distal radiusun üzerinde seyrediyor oluşu güvenli bir baskı alanı sağlar. Radial arter, bir extremite arteri olarak, internal mamarian arter benzeri somatik arterlere nazaran, spazm oluşumuna daha fazla yatkındır. Spazm oluşumunda, arterin adventisya tabakasını innerve eden parasempatik ve sempatik sinirlerin rolü olabilir (17). Arter duvarındaki düz kas hücreleri lokal faktörler ile noradrenalin ve anjiotensin II benzeri sistemik hormonlara yanıt olarak vasokonstrüksiyon oluşumuna yol açarlar.

VAKA SEÇİMİ Özel bir teknikle gelişmekte olan deneyimin önemli bir bileşeni basamaklı yaklaşımdır. Transradial PKG (TR-PKG) diğerlerinden farklı bir işlem değildir. İleri yaş, kısa boy ve koroner by pass cerrahisi geçirmiş olmak, işlem başarısızlığı ile ilişkilendirilen çeşitli risk faktörleridir (18). Kadın cinsiyet rölatif kontrendikasyon olarak addedilmemekle birlikte, kadınların radial arterlerinin spazma daha yatkın ve de küçük çaplı oldukları bilinmektedir (19-21).

291

292

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

ŞEKİL 28-1 Üst ekstremitenin arteriyal ve venöz dolaşımı.

Humerus Bazilik ven

Sefalik ven

Brakial arter Rekkürran radial arter Median kübial ven Ulnar sinir

Radial arter

Median sinir Radius

Median antebrakial ven Ulnar arter

Sefalik ven Bazilik ven Ulna

Radial sinir

Yaklaşım konusunda yeterliliği sağlayacak kesin vaka sayısı olmamakla birlikte, TR PKG’in 50 vaka yaptıktan (22) veya 6 aylık deneyimden (23) sonra güvenle yapılabileceği, bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Teknikle ilgili deneyim arttıkça değişmesi beklenen birkaç rölatif kontrendikasyon olmasına karşın, tek mutlak kontrendikasyon radial arterin doğuştan yokluğudur (Tablo 28-1).

çalışmada, ortalama radial arter çapı erkeklerde 3.57±0.28mm iken kadınlarda 3.18±0.21mm idi (24). Günümüzde çift stent stratejisi ve geniş çaplı rotasyonel aterektomi gibi bazı işlemler büyük çaplı kılavuz kateter kullanımını gerektirmektedir. Kadınlarda 6F, erkeklerde ise 7F’ten daha büyük kılavuz kateter çapı pek çok radial arterin kabul edilebilir çapının ötesinde olabilir.

ANJİOGRAFİK ÖZELLİKLER

ANTİKOAGÜLASYON

Radial arterin femoral artere göre rölatif olarak daha küçük kalibrasyona sahip olması nedeniyle, TR-PKG’ de girişim bölgesi sınırlıdır. Japon hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, kadınlarla karşılaştırıldığında erkeklerin daha geniş ortalama radial arter iç çapına (3.1±0.6mm’e karşı 2.8±0.6mm) sahip oldukları bulundu (20) (Şekil 28-4). Radial arter çapındaki varyasyon muhtemelen vücut ölçüsü tarafından etkilenmektedir. Amerika’lı kadın ve erkeklerin değerlendirildiği bir diğer

Dünya genelindeki transradial operatörler arasında bölgesel pratiklerin yansıması olarak antikoagülasyon rejimlerinde büyük bir çeşitlilik mevcuttur. ABD’de, operatörler acil ve elektif PKG işlemlerinde heparin temelli stratejiyi neredeyse bivaluridine benzer oranda kullanmaktadırlar. Tersine, ABD dışında PKG işlemlerinin büyük çoğunluğu heparinle yapılmaktadır (25) (Şekil 28-5). Girişim yeri seçimininin tüm kanama odaklarını ortadan kardırmayacağının hatırlanmasında fayda vardır.

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım

Radial a. ve origin

Brakial a.

Radial a.

Ulnar a.

Brakial loop Brakial a.

Brakial a.

Rekürran radial arter Radial loop Radial a. Radial a. Ulnar a. Ulnar a.

ŞEKİL 28-2 Üst ekstremite arteriyal dolaşımınının sıkça rastlanan anatomik varyasyonları. A: Normal anatomi. B: Radial arterin yüksek bifurkasyonu. C:Arteriyal kıvrımlar. D: Kıvrılma

293

294

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

Digital arterler

Yüzeysel palmar ark. Derin palmar ark.

Ulnar arter

Radiyal arter

ŞEKİL 28-3 Elin arteriyal dolaşımı

Gerçekte girişim yeri ile ilişkili olmayan kanama girişim yeri ile ilişkili olan kanamadan daha fazla görülür (14,26). Dönüm noktası çalışmalarının geriye dönük analizinde, bivaluridin kullanımının girişim yeri ilişkili ve girişim yeri ilişkisiz kanama oranlarının her ikisinde de azalmaya yol açtığı gösterildi (26).

KILAVUZ KATETER SEÇİMİ Sol radial yaklaşım femoral yaklaşımda kullanılana benzer kateterlerden faydalanma imkanı sağlar. Brakiosefalik arter ile asendan aorta arasındaki açı nedeniyle sağ kol kullanımında uygun kateter seçimi femoral yaklaşımdan farklı olabilir. Destek kombine olarak; kılavuz kateterin intrensek sertliği, çapı ve aortanın karşı duvarına oturuşu ile sağlanır. Söz konusu en son komponent sağ kol yaklaşımında değişikliğe uğrar. TRPKG’de, sol koroner girişimler için en çok kullanılan destek

kateterleri XB (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) ve EBU (Medtronic, Minneapolis, MN) serileridir (25). Diğer seçenekler ise sol Amplatz (1.0), Ikari (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ) ve sol Judkins’tir. Nativ sağ koroner girişimlerinde en sık kullanılan kılavuz kateter Judkins 4’tür (25). Alternatif olarak sol Amplatz (0.75), sağ Amplatz veya multipurpose kateterler kullanılır (Şekil 28-6).

BAYPAS GREFT GİRİŞİMLERİ Operatörler femoral yaklaşımda kullanılan kılavuz kateterleri sol radial yaklaşımda da seçebilirler. Sağ radial girişimin bazı zorlukları mevcuttur. Aortik anastomoz bölgesi aortanın sol tarafında olan greftler için öncelikli olarak sol Amplatz, multipurpose veya hockey stick gibi kılavuz kateterler çoğunlukla koroner ostiuma yerleşir ve yeterli desteği de sağlarlar. Asendan aortaya nispeten yüksek olarak yerleştirilen greftlerin ka-

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım

295

TABLO 28-1

Transradial PKG için Operatör Deneyimine Göre Sınıflanmış Rölatif Kontrendikasyonlar Deneyimsiz Operatör/Program Hasta özellikleri

Klinik Senaryo Anjiografik veya lezyon ilişkili

Deneyimli Operatör/Program

• Yaşlı • Daha önce CABG • Kısa boy • Anormal Allen testi • Aynı taraflı kolda diyaliz fistülü • Üst ekstremitede yaygın travma/yanıklar STYME’lü veya unstabil hastalar • Karşı taraf IMA grefti • Daha büyük çapta kılıf gereksinimi (Kadınlarda >6F, Erkeklerde >7F) • İşlem sırasında yetersiz kateter desteği ve oturuş • İşlem sırasında sürekli spazm ve kol ağrısı

teterizasyonu imkansız olmasa da oldukça zor olacaktır. Bu durum greft ile brakiosefalik arterin ayrılma noktasının biribirine yakın oluşuyla ilişkilidir. Tipik sağ taraflı greftlerde multipurpose, JR4 veya sol Amplatz kılavuz kateterleri stabil çalışma alanı sağlarlar. Aynı taraf iç meme arteri (İMA) girişimlerinde en sık kullanılan kateter şekli standart uzunlukta veya daha kısa (90-cm) olan İMA kılavuz katateridir (27,28). Karşı taraf İMA girişimleri tanımlanmış olmakla beraber kılavuz kateter seçimi standardize edilmemiştir (29).

UNIVERSAL KILAVUZ KATETER Hem sağ hem de sol ana koroner ostiumlarına oturma olanağı sağlayan ve dolayısıyla universal olarak adlandırılan çeşitli kılavuz kateterler mevcuttur. PKG’le ilgili olarak, universal kılavuz kateterleri çoğunlulukla zaman kısıtlılığının olduğu STYME vaka-

Kümülatif sıklık %

Radiyal Arter İç Çapının Kümülatif Sıklığı

Radiyal artar çapı (mm)

• Anormal Allen testi • Aynı taraflı kolda diyaliz fistülü • Üst ekstremitede yaygın travma/yanıklar

• Karşı taraf IMA grefti • Daha büyük çapta kılıf gereksinimi (Kadınlarda >6F, Erkeklerde >7F) • İşlem sırasında sürekli spazm ve kol ağrısı

larında kullanılırlar. Kimny (Boston Scientific, Natick, MA), Jacky (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ), sol Amplatz ve sol Ikari (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ) kataterleri universal transradial kılavuz kateterlerine örnek olarak sayılabilir.

SHEATLESS (KILIFSIZ) YAKLAŞIM Radial yaklaşımın önemli bir kısıtlılığı radial arterin femoral artere nazaran daha küçük çapa sahip olmasıdır. Bazı özel durumlarda 7 veya 8F kılavuz kateterlere ihtiyaç duyulur. Coğrafi ve cinsi bazı farklılıklar olmakla birlikte, (20,24) bireylerin büyük bir yüzdesi bu kateter aralığına uyum sağlamak için yeterli büyüklükte radial arter çapına sahip değillerdir (Şekil 28-4). Girişim kılıfının ortadan kaldırılarak kılıfsız yaklaşıma geçilmesi büyük çaplı kateter kullanımına olanak sağlayabilir (Şekil 28-7). Ne yazık ki, ABD’de kılıfsız kateterler ticari olarak

ŞEKİL 28-4 Radial arter iç çapının sıklıkla kullanılan kılıfların dış çapıyla beraber cinsiyete göre dağılımı. Düz çizgi: erkek hastalar; Noktalı çizgi: Kadın hastalar. (Wiley-Blackwell’in izniyle, Saito S ve ark. Cathet Cardivasc Intervent. 1999;46:173-178’den uyarlanmıştır)

296

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

ŞEKİL 28-5 A: Transradial PKG’de dünya çapındaki antitrombotik tedaviler: komplike olmamış veya elektif vakalar. B: Transradial PKG’de dünya çapındaki antitrombotik tedaviler: Akut koroner sendromlu vakalar (Elsevier’in izniyle, Bertrand OF ve ark. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;3:1022-1031.).

ŞEKİL 28-6 TR-PKG için sıklıkla kullanılan kılavuz kataterler. (J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1022-1031.’den uyarlanmıştır).

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım

297

ŞEKİL 28-7 TR-PKG için sıklıkla kullanılan kılavuz kataterler. (J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1022-1031.’den uyarlanmıştır).

bulunmamaktadır. Kılıfsız yaklaşımın gelişmesine ön ayak olmak için, güncel ekipmanlar üzerindeki bir takım değişikliklerle ilgili veriler çeşitli gruplar tarafından yayımlamıştır (30-32).

ÖZEL KONU VE BAŞLIKLAR Akut MI Bu hasta grubunun tedavisi planlanırken üzerinde durulması gereken birkaç husus vardır. Kapı balon zamanı: Transradial girişim deneyimi olmayan operatörlerin pek çoğu yaklaşım için gereken sürenin başlangıçta daha uzun olduğunu fark edeceklerdir. Gelişen deneyimle birlikte yeniden kanlanma zamanı klinikle özdeştir şöyle ki; aradaki süre farkının bazı çalışmalarda birkaç dakika daha uzun olduğu (33,34), bazı diğer çalışmalarda ise fark olmadığı veya birkaç dakika daha az olduğu (12,35,36,37) ileri sürülmüştür. Yeniden kanlanmanın hızlı sağlanması bağlamında olası bir transradial yaklaşım başarısızlığına karşı alternatif bir girişim yeri daima hazırda tutulmalıdır. Hazırda tutulan bu yol hastanın işlem öncesinde, sonrasında veya işlem sırasında hemodinamik destek sistemlerine ihtiyaç duyabileceği olası durumlarda da kullanılabilir. Kılavuz kateter seçimi: Bu, operatörün takdirinde olmalıdır. Universal kılavuz kater kullanımı akılcı bir yaklaşımdır. Tanısal kateterle başlamak ve enfarkt ilişkili artere uygun bir kılavuz kateter seçmek kabul edilebilir bir diğer yaklaşımdır. TR-PKG için radial operatörlerin büyük çoğunluğu 6F sistemlerini tercih etmektedir (25).

KOMPLİKASYONLAR Radial Arter Spazmı Radial arter spazmı (RAS), radial yaklaşımın çok iyi bilinen komplikasyonlarından biri olarak radial girişime yönelen operatörler için hayal kırıklığı oluşturmaya devam etmektedir. Kateter manipülasyonunun en aza indirgenmesi ve gelişen girişim tekniğine bağlı olarak artan deneyim sonucunda insidansı hızla azalmaktadır (38). Buna rağmen, işlem başarısızlığının en sık sebebi olmaya devam

etmektedir (18,19). RAS’nin öngördürücüleri: genç yaş, kadın cinsiyet, diyabet, küçük bilek çevresi ve düşük vücut ağırlığıdır (19). RAS sübjektif ağrı hissiyle beraber arterle, tellerin veya kılavuz kateterlerin sürtünmesi anlamına gelmektedir. RAS’ye bağlı ağrı vasomotor tonusu arttırarak daha fazla spazm oluşumuna yol açar. Güncel pratikte, RAS’nin önlenmesinde temel dayanak noktaları dikkatli ponksiyon tekniği, spazm giderici kokteyl ve hidrofilik kaplı kılıflardır (39).

RAS’nin Önlenmesi: Spazm Giderici Tedaviler RAS’nin tedavisinden ziyade ortaya çıkmasını önleyecek bir strateji işlemin süresini kısaltmakla birlikte başarı yüzdesini de arttıracaktır (38). İntra-arteryal spazm giderici ilaçların RAS’nin insidansını azalttığı gösterilmiştir (40-42). Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar kalsiyum kanal blokörleri, nitratlar, lokal anestezikler (örn. lidokain) ve α-antagonistlerdir. İlaç rejimi ve doz konusunda tam bir fikir birliği olmamakla birlikte, nitratlı veya nitratsız kalsiyum kanal blokeri içeren bir kokteylin spazm giderici olarak rutin kullanımı RAS oluşumunu engellemede etkili bir stratejidir (Tablo 28-2).

RAS’nin Önlenmesi: Kılıf Seçimi Hidrofilik kaplı kılıfların RAS’nin insidansını azaltmaları yanında işlem sırasında hasta konforunu arttırdıkları ve radial arter duvarı ile kılıf arasındaki sürtünmeyi azaltıcı etkileri nedeniyle çıkarılmalarının daha kolay olduğu gösterilmiştir (19,43-46). Kılıf uzunluğunun RAS insidansına olan etkisi araştırılmıştır. Uzun bir kılıfın radial arter giriş bölümünü kateterden ve ekipman değişimi sırasında tel manipülasyonlarından koruyabileceği öne sürülmüştür (47). Tersine, uzun bir kılıfın spazm geliştiğinde çıkarılmasının zor olacağı ve bazı uç vakalarda ise radial arter kopmalarına sebep olabileceği bildirilmiştir (48). Rathore kısa kılıfa (13 cm) karşı uzun kılıf (23 cm) kullanmanın spazmda azalmaya yol açmadığını buldu. 4-6 aylık takipte kısa kılıf grubuna karşı uzun kılıf grubunda radial arter tıkanma oranı daha fazlaydı ( Sırasıyla %5.3’ karşı %8.3, p=0.042) (19). RAS’nin önlenmesi multifaktoryal olup hasta eğitimi, işlem öncesi sedasyon, hasta pozisyonu ve uygun analjezinin de dahil

298

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

TABLO 28-2

Radial Arter Spazmının Önlenmesinde Spazm Giderici Karışımların Karşılaştırılması Çalışmalarda Kullanılan İlaçlar ve Dozlarıa (Spazm Yüzdesi)

Sonuç

Kaynak

Verapamil (2.5 mg)

%13.2

Fentolamin (2.5 mg)

%23.2

Verapamil üstünb (anlamlı)

(72)

Nikorandil (4 mg)

%50.7

Verapamil (0.1 mg) + NTG (200 μg)

%52

Fark yokc (anlamsız)

(73)

Verapamil (5 mg) + NTG (200 μg)

Plasebo

%22

Verapamil + NTG üstün (anlamlı)

(41)

NTG (100 μg) + Verapamil (1.25 mg)

%3.8

NTG (100 μg)

%4.4

Fark yok (anlamsız)e her ikiside plaseboya üstün (anlamlı)

(74)

NTG (100 μg) + Sodyum nitropurissiyat (100 μg)

%9.5

NTG (100 μg)

%12.2

Fark yokb (anlamsız)

(40)

NTG (100 μg) + Sodyum nitro prasid (100 μg)

%9.5

Sodyum nitro prasid (100 μg)

%13.4

Fark yokb (anlamsız)

(40)

NTG, nitrogliserin a Tüm ilaçlar intraarteriyal olarak uygulanmıştır. Spazm oluşturan dozlar parentez içinde belirtilmiştir. b Klinik değerlendirmeyle belirlenen spazm c Anjiografik olarak belirlenen spazm d Maksimum geri çekilme gücü ile belirlenen spazm e Klinik ve anjiografik olarak belirlenen spazm Kaynak: Dandekar ve ark. Cardiovasc Revasc Med. 2012;13:39-50. Elsevier’in izniyle çoğaltılmış.

olduğu ölçümü güç bileşenler içermektedir. Operatörler, klinik olarak önemli RAS oranlarını bu bölümde tanımlanan kavramların pek çoğunu uygulayarak asgari düzeye indirebilirler.

RAS: Tedavi Klinik olarak ortaya çıkan şiddetli spazm intraarteryal vazodilatatörlerin tekrarlanan dozları, lokal anestezikler, analjezi, sedasyon ve sabırla çoğu kez başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Kılıfın çıkarılmasına olanak sağlamak amacıyla bazı uç vakalarda axiller sinir bloğu, propofol ile derin sedasyon hatta genel anestezi kullanılmıştır (49,50). Radial arterin ilgili bölgesinde eversiyon veya transeksiyon endarterektomisine yol açabileceğinden dolayı, çıkarılması esnasında dirençle karşılaşıldığında, kılıfın zorlanmamasına özen gösterilmelidir(48).

RADİAL ARTER TIKANMASI Radial arter tıkanıklığı (RAT) radial arter kanülasyonunun iyi bilinen bir komplikasyonudur. Perioperatif süreçte uzamış hemodinamik monitörizasyon gibi bazı klinik durumlarda, tıkanma oranlarının %30-40 kadar yüksek olabileceği bildirilmiştir (51-53). Bununla birlikte, transradial kateterizasyon sonrası RAT insidansı oldukça düşük olup, çoğu seride %3-10 oranında bildirilmiştir (1,11,19,20,46,54,55). RAT, anormal Barbeau testi (56), iki boyutlu ultrasonda gözle görülebilen tıkanma veya ponksiyon bölgesinin distalinde dopler sinyalinin olmaması ile dokümante edilebilir (57). Radial arter nabzının varlığı palmar kıvrımların arasındaki kollateral dolaşım nedeniyle RAT’yi dışlamaz (58,59). Modifiye Allen testi olarakta isimlendirilen Barbeau testi (56), yeni bir uzlaşı bildirgesi tarafından dual palmar kıvrım dolaşımının değerlendirilerek radial girişime uygun olmayan

hastaların tespiti ve alternatif bir girişim bölgesi seçiminde rutin olarak önerilmektedir (60). RAT klinik olarak genellikle sessizdir. Bununla birlikte, RAT varlığı tekrarlayan aynı taraf radial gişim işlemlerinde zorluk yaratır. Düşük vücut ağırlığı, ileri yaş, kadın cinsiyet, sistemik antikoagülasyon düzeyi ve hemostaz sürecine ilaveten radial arter çapı/kılıf ölçüsü oranının düşük olması RAT’nin öngördürücüleridir (55) (Tablo 28-3).

Kılıf Ölçüsü ve RAT Saito, radial arterin iç çapı/kılıfın dış çapı oranının 1’den küçük olmasını transradial girişim sonrası şiddetli akım azalmasının öngördürücüsü olarak gösterdi (20). Bu oran, küçük çaplı kılıf seçilerek veya büyük çaplı radial arteri olan hastalarda anjiografik görüntüleme yapılarak optimize edilebilir (Şekil 28-4).

Antikoagülasyon ve RAT Unfraksiyone heparin (UFH) kullanılmayan hastaların %70’inde oluştuğu bildirilen RAT’nin trombotik bir süreç olduğu anlaşılmıştır (46). 3000-7500 U UFH’nin kullanıldığı daha yeni serilerde %10 veya daha az olan RAT oranları 1000 U UFH ile %30’ların üzeTABLO 28-3 Artmış Radial Arter Tıkanıklığı (RAT) Oranı ile İlişkili Faktörler Yüksek kılıf: radial arter çapı oranı (20) Yetersiz sistemik antikoagülasyon seviyeleri (46) Hemostazı için uygulanan uzamış tıkayıcı basınç (68) Tekrarlayan kanülasyon (71)

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım rine çıktığından dolayı yeterli dozda antitrombotik ilaç kullanımı oldukça önemlidir (55,62,63). UFH benzer etkinlikle intravenöz ya da kılıf yolu ile intraarteryal olarak verilebilir (64). Düşük molekül ağırlıklı heparin ve bivaluridinin her ikisi de RAT’nin önlenmesinde etkilidir (65,66). Plansız PKG işlemleri için geliştirilen yeni bir algoritmada, UFH dozunun bölünmesinin operatörlere planlı PKG vakaları için UFH veya bivaluridine dayalı antikoagulasyon rejimi seçme konusunda olanak sağlayacağı öne sürülmüştür (67).

■

Hemostaz Tekniği ve RAT

■

RAT insidansını en aza indirgemede önemli bir parametre antikoagülasyona ilaveten hemostaz süreci boyunca radial arter akımının sağlanmasıdır. İleriye dönük bir seride hemostaz süreci boyunca kan akımındaki kesintinin RAT riskini belirgin olarak arttırdığı gösterilmiştir (68). Bu sonuçtan hareketle, Pancholy hemostaz süreci veya ‘‘patent hemostaz’’ boyunca radial arter açıklığının idamesine yönelik bir çalışma yaptı (69). Bu ileriye dönük, randomize çalışmada 24. saat (%5’e karşı %12; p<0.05) ve 30 günden sonraki (%1.8’e karşı %7; p<0.05) takiplerde RAT oranı ‘‘patent hemostaz’’ grubunda konvansiyonel gruba göre daha az bulundu (69). Cubero, ileriye dönük bir çalışmada yeterli hemostaz için gereken basınç miktarını belirlemek amacıyla ortalama arteryal basıncı (OAB) kullandı. Transradial bant (Terumo, Tokyo, Japan) kullanılarak OAB kılavuzluğunda baskı uygulanan grupta RAT oranı daha düşüktü (%1.2’ye karşı %12; p<0.0001) ve transradial bantta daha düşük basınca (102.5±17.7 mm Hg’ya karşı 185±21 mm Hg; p<0.0001) tekabül eden hava miktarı (8.8±1.7 ml’ye karşı 15±0 ml; p<0.0001) belirgin olarak daha azdı (70). Günümüzde, hemostaz cihazları ile beraber pletismografi veya OAB kılavuzluğunda kullanılan ‘‘patent hemostaz’’ stratejisi ayarlanabilir basınç seviyeleri sağlamasıyla RAT insidansının azaltılmasında etkili olacak gibi gözüküyor.

SONUÇLAR TR-PKG, koroner girişimle ilişkili komplikasyonları azaltmasının yanında işlemin başarı oranını da sürdürebilen bir tekniktir. Operatör tekniği ve personel uyum sürecine dahil edilmesi gereken küçük çaplı değişiklikler mevcuttur. Kılavuz kateter seçimi ve antikoagülasyon femoral yaklaşımdan neredeyse farksızdır. Herhangi bir invaziv işlemde olduğu gibi, TR-PKG de operatörlerin ve personelin aşina olması gereken özgün bir komplikasyon paneline sahiptir. Klinik bilgilerin artmaya devam etmesi ve deneyimli operatörlerin sahaya inmesiyle dünyanın diğer bölgelerinde olduğu gibi ABD’de de TR-PKG artarak daha yaygın hale gelecektir.

Transradial Perkutan Koroner Girişim (TR-PKG)Genel bakış ■

■

ABD’de en son tahmini kullanım oranının %10 civarında olduğu transradial yaklaşım, diğer bölgelerde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Kanama komplikasyonları ile vasküler komplikasyon oranlarında iyileşme, hasta tercihi ve etkinlik transradial yaklaşımın primer avantajlarıdır. Küçük radial arter çapı, yaklaşıma aşina olunmaması (öğrenme eğrisi), benzersiz bir dizi komplikasyonun tanısı ve yönetimi, bu girişim yerinin primer kısıtlılıklarını oluşturmaktadır.

Teknik ekipmanın büyük çoğunluğu femoral yaklaşıma benzer olmasına rağmen, TR-PKG hasta hazırlığı ve vazodilatör kullanımı gibi bazı işlemsel değişiklikler gerektirir.

Klinik Kanıt-Transfemoral Yaklaşımla Karşılaştırma ■ ■

■

İşlem başarısı ve sonuçlar eş değerlerdedir. Acil ve elektif PKG işlemlerinde vasküler komplikasyon oranlarının daha az olduğu randomize ve gözlemsel çalışma verileriyle kanıtlanmıştır. STYME hastalarında, transradial yaklaşım mortalitede azalma sağlamaktadır. Uzamış işlem süresine bağlı olarak artan radyasyon maruziyeti ve girişim yerine ulaşma güçlüğü primer kısıtlılıklarıdır.

TR-PKG-Vaka Seçimi ■ ■

■ ■

Operatörler kolay vakalarla başlamalı ve deneyim kazandıkça daha zorlu girişimlere yönelmelidir. İşlem zorluğunun öngördürücüleri: ■ Demografik özellikler ■ Klinik durum ■ Anjiografik özellikler STYME vakaları deneyimli operatörler ve kateter laboratuvarı personeli ile etkili ve güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. Planlı PKG’nin ayrıntılı değerlendirilmesi uygun kılıf seçiminde yönlendirici olacaktır. Mümkün olan en küçük kılıfın kullanılması önem arz etmektedir (Kadınlarda ≤6F, erkeklerde ≤7F).

TR-PKG-Kılavuz Kateter Seçimi ■ ■

■

TR-PKG’de kılavuz kateter seçimi transfemoral PKG’ye benzerdir Universal kılavuz kateterler STYME vakalarında kullanışlı olup, tek kateter ile hem sağ hem de sol koroner ostiyumlarına oturma olanağı sağlarlar. Güncel olarak, ABD’de onaylanmış herhangi bir cihaz olmamasına rağmen kılıfsız yaklaşım küçük bir arteriotomi ile daha büyük çaplı kılavuz kateter kullanımına olanak sağlayabilir.

Komplikasyonlar-RAS ■ ■

■

TR yaklaşımın en sık görülen komplikasyonudur. Önlenmesi tedavisine tercih edilir. Hasta eğitimi, uygun pozisyon, sedasyon, özenli yaklaşım ve vazodilatör ilaç kullanımı spazmı önlemede faydalıdır. Tedavisi kılıfın çıkarılması olanaklı hale gelene kadar çeşitli vazodilatör ilaçların tekrarlayan dozlarını gerektirir.

Komplikasyonlar-RAT ■ ■

ANAHTAR NOKTALAR

299

■

TR girişimin rölatif olarak sık görülmeyen bir komplikasyonudur (%5-10) Tekrarlayan radial arter girişimlerini engellemesi dışında klinik olarak hemen daima sessizdir. Patent hemostaz, sistemik antikoagülasyon ve küçük kılıf ölçüsü kullanımıyla RAT insidansı azalacaktır.

Kısıtlılıklar Tekniğe geniş çaplı uyum sağlanmasındaki primer engel yaklaşıma yeterince aşina olunmamasıdır. ■ Bu tekniğe hakim olmak için bazı yeni ekipmanlarla beraber işlemsel değişikliklere de ihtiyaç duyulmaktadır. ■ Birçok çalışma, operatörün az da olsa önemli sayılabilecek miktarda radyasyona maruz kaldığını öne sürmüştür. Açıklama: Terumo, Abiomed, St. Jude ve Medical firmaların konsultanı bu formalardan ve Cook Medical ve Teleflex’ten kısıtlama olmaksızın eğitim ödeneği aldı. ■

300

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

KAYNAKLAR 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Rao S, Ou F, Wang T, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary interventiona report from the national cardiovascular data registry. JACC: Cardiovasc Intervent. 2008; 1: 379-386. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1989;16:3-7. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;30:173-178. Kienıeneij F, Laarman GJ, de Melker E. Transradial artery coronary angioplasty. AmHeart J. 1995;129:1-7. Radner S. Thoracal aortography by catheterization from the radial artery; preliminary report of a new technique. Acta radiol. 1948;29:178-180. Zimmerman HA, Scott RW, Becker NO. Catheterization of the left side of the heartinman. Circulation. 1950;1:357-359. Mann JT, 3rd, Arrowood M, Cubeddu G. PTCA using the right radial artery access site. J Invasive Cardiol. 1995;7:142-147. Turner S, Sacrinty M, Manogue M, et al. Transitioning to the radial artery as the preferred access site for cardiac catheterization: An academic medical center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011. Leonardi RA, Townsend JC, Bonnema DD, et al. Comparison of percutaneous coronary intervention safety before and during the establishment of a transradial program at a teaching hospital. Am J Cardiol. 2012. Brueck M, Bandorski D, Kramer W, et al. A randomized comparison of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and angioplasty. JACC: Cardiovasc Interv. 2009;2:1047-1054. Agostoni P, Biondi-Zoccai GGL, De Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and metaanalysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:349-356. Vorobcsuk A, Konyi A, AradiD, et al. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Systematic overview and meta-analysis. Am Heart J. 2009;158:814-821. Joyal D, Bertrand OF, Rinfret S, et al. Meta-analysis of ten trials on the effectiveness of the radial versus the femoral approach in primaıy percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2011. Jolly SS, Yusuf S, Caims J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377:1409-1420. Norgaz T, Gorgulu S, Dagdelen S. Arterial anatomic variations and its influence on transradial coronary procedural outcome. J Interv Cardiol 2011. Ruengsakulrach P, Eizenberg N, Fahrer C, et al. Surgical implications of variations in hand collateral circulation: Anatomy revisited. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:682-686. Attaran S, John L, Elgamel A. Clinical and potential use of pharmacological agents to reduce radial artery spasm in coronary artery surgery. Ann Thorac Surg. 2008;85:1483-1489. Dehghani P, Mohammad A, Bajaj R, et al. Mechanism and predictors of failed transradial approach for percutaneous coronary interventions. JACC: Cardiovasc Interv. 2009;2:1057-1064. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, et al. Impact of length and hydrophilic coat-ing of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study JACC: Cardiovasc Interv. 2010;3:475-483. Saito S, Hosokawa G, Tanaka S. influence of the ratio between radial artery in-ner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;46:173-178. Varenne O, Jegou A, Cohen R, et al. Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery: the SPASM study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-235.

22. Ball WT, Sharieff W, Jolly SS, et al. Characterization of operator leaming curve for transradial coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 ;4:336-341. 23. Looi JL, Cave A, El-Jack S. Leaming curve in transradial coronary angiography. The Am J Cardiol. 2011;108:1092-1095. 24. Doscher W, Viswanathan B, Stein T, et al. Hemodynamic assessment of the circulation in 200 normal hands. Ann Surg. 1983;198:776-779. 25. Bertrand OF, Rao SV, Pancholy S, et al. Transradial approach for coronary angiography and interventions. Results of the first intemational transradial practıce survey. JACC: Cardiovasc Interv. 2010;3:1022-1031. 26. Verheugt FWA, Steinhubî SR, Hamon M, et al. Incidence, prognostic impact, and influence of antithrombotic therapy on access and nonaccess site bleeding in percutaneous coronary intervention. JACC: Cardiovasc Interv. 2011;4: 191-197. 27. Burzotta E Trani C, Hamon M, et al. Transradial approach for coronary angiography and interventions in patients with coronary baypass grafts: tips and tricks. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:263-272. 28. Burzotta F, Trani C, Todaro D, et al. Comparison of the transradial and transfemoral approaches for coronary angiographic evaluation in patients with internal mammary artery grafts. J Cardiovasc Med (Hagerstcmn). 2008;9:263-266. 29. Valsecchi O, Vassileva A. Safety and feasibility of selective angiography of left internal mammary artery grafts via right transradial approach. Indian Heart J. 2010;62:255-257. 30. From AM, Bell MR, Rihal CS, et al. Minimally invasive transradial intervention using sheathless Standard guiding catheters. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78:866-871. 31. From AM, Gulati R, Prasad A, et al. Sheathless transradial intervention using Standard guide catheters. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:911-916. 32. Mamas M, D’Souza S, Hendry C, et al. Use of the sheathless guide catheter during routine transradial percutaneous coronary intervention: a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:596-602. 33. Chodor P, Krupa H, Kürek T, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in patients with Acute Myocardial infarction (RADIAMI): A prospective, randomized, single-center clinical trial. Cardiol J. 2009;16:332-340. 34. Cantor WJ, Puley G, Natarajan MK, et al. Radial versus femoral access for emer-gent percutaneous coronary intervention with adjunct glycoprotein Ilb/IIIa inhi-bition in acute myocardial infarction—the RADIAL-AMI pilot randomized trial. Am Heart J. 2005;150:543-549.

35. Jen HL, Yin WFt, Chen KC, et al. Transradial approach in myocardial infarction. Acta Cardiol 2011;66:239-245. 36. Pancholy S, Patel T, Sanghvi K, et al. Comparison of door-toballoon times for primary PKG using transradial versus transfemoral approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:991-995. 37. Durham KA. Cardiac catheterization through the radial artery. Am J Nursing. 2012;112:49-56. 38. Goldberg SL, Renslo R, Sinow R, et al. Leaming curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;44:147-152. 39. Kiemeneij F Prevention and management of radial artery spasm. J Invasive Cardiol. 2006;18:159-160. 40. Coppola J, Patel T, Kwan T, et al. Nitroglycerin, nitroprusside, or both, in preventing radial artery spasm during transradial artery catheterization. J Invasive Cardiol. 2006;18:155-158. 41. Kiemeneij F, Vajifdar BU, Eccleshall SC, et al. Evaluation of a spasmolytic cocktail to prevent radial artery spasm during coronary procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58:281-284.

BÖLÜM 28 • Perkutan Koroner Girişimde Transradial Yaklaşım 42. He GVV, Yang CQ. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An attempt at functional classifıcation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:707-715. 43. Saito S, Tanaka S, Hiroe Y, et al. Usefulness of hydrophilic coating on arterial sheath introducer in transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:328-332. 44. Dery JP, Simard S, Barbeau GR. Reduction of discomfort at sheath removal during transradial coronary procedures with the use of a hydrophilic-coated sheath. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54:289-294. 45. Koga S, Ikeda S, Futagawa K, et al. The use of a hydrophilic-coated catheter during transradial cardiac catheterization is associated with a low incidence of radial artery spasm. Int J Cardiol. 2004;96:255-258. 46. Spaulding C, Lefevre T, Funck E, et al. Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;39:365-370. 47. Caussin C, Gharbi M, Durier C, et al. Reduction in spasm with a long hydrophylic transradial sheath. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:668-672. 48. Dieter RS, Akef A, WoIff M. Eversion endarterectomy complicating radial artery access for left heart catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58:478-480. 49. Pullakhandam NS, Yang ZJ, Thomas S, et al. Unusual complication of transradial catheterization. Anesth Analg. 2006;103:794-795. 50. Eltahawy EA, Cooper CJ. Managing radial access vascular complications. Cardiac Interv Today. 2010;MarchyApril:46-49. 51. Davis FM, Stevvart JM. Radial artery cannulation. A prospective study in patients undergoing cardiothoracic surgery. Br J Anaesth. 1980;52:41-47. 52. Bedford RF, Wollman H. Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology. 1973;38:228-236. 53. Slogoff S, Keats AS, Arlund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology. 1983;59:42-47. 54. Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A, et al. A randomized trial of 5 vs. 6 French transradial percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;57:172-176. 55. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, et al. A randomized comparison of TR band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:660-667. 56. Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J. 2004;147:489-493. 57. Stella PR, Kiemeneij F, Laarman GJ, et al. Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997;40:156-158. 58. Kerawala CJ, Martin IC. Palmar arch backflow following radial forearm free flap harvest. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003;41:157-160. 59. Greenwood MJ, Della-Siega AJ, Fretz EB, et al. Vascular Communications of the hand in patients being considered for transradial coronary angiography. Is the Allen’s test accurate? J Am Coll Cardiol. 2005;46:2013-2017.

301

60. Caputo RP, TremmelJA, Rao S, et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: Executive summary by the transradial committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc Interv. 2011. 61. Pancholy SB. Transradial access in an occluded radial artery: new technique. J Invasive Cardiol. 2007;19:541-544. 62. Zankl AR, Andrassy M, Volz C, et al. Radial artery thrombosis following transradial coronary angiography: incidence and rationale for treatment of symptomatic patients with low-molecular-weight heparins. Clin Res Cardiol. 2010;99: 841-847. 63. Bernat I, Bertrand OF, RokytaR, et al. Efncacy and safety of transient ulnar artery compression to recanalize acute radial artery occlusion after transradial catheterization. Am J Cardiol. 2011;107:1698-701. 64. Pancholy SB. Comparison of the effect of intra-arterial versus intravenous heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization. Am J Cardiol. 2009;104:1083-1085. 65. Feray H, Izgi C, Cetiner D, et al. Effectiveness of enoxaparin for prevention of radial artery occlusion after transradial cardiac catheterization. J Thromb Thrombolysis. 2009;29:322-325. 66. Plante S, Cantor WJ, Goldman L, et al. Comparison of bivalirudin versus heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:654-658. 67. Badheka A, Cohen MG. Bivalirudin and transradial access— the end of the bleeding era for catheterization procedures? J Invasive Cardiol. 2011;23:4 p preceding 108. 68. Sanmartin M, Gomez M, Rumoroso JR, et al. Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:185-189. 69. Pancholy S, Coppola J, Patel T, et al. Prevention of radial artery occlusion-Patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:335-340. 70. Cubero JM, Lombardo J, Pedrosa C, et al. Radial compression guided by mean artery pressure versus Standard compression with a pneumatic device (RACOMAP). Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73:467-472. 71. Sakai H, Ikeda S, Harada T, et al. Limitations of successive transradial approach in the same arm: the Japanese experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54:204-208. 72. Ruiz-Salmeron RJ, Mora R, Masotti M, Betriu A. Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures: A randomized study comparing phentolamine vs. verapamil. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66:192-198. 73. Kim SH, Kim EJ, Cheon WS, et al. Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography. Int J Cardiol. 2007;120:325-330. 74. Chen CW, Lin CL, Lin TK, Lin CD. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization. Cardiology. 2006;105:43-47.

302

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

Girişim Yönetimi ve Kapatma Cihazları

Robert J. Applegate, MD, FACC, FAHA, FSCAI • Çeviri: Dr. Yavuzer Koza ve Prof. Dr. Hüseyin Şenocak

erkutan endovasküler işlemlerin tümü vasküler girişimi gerektirir ve işlem sonunda girişim bölgesinin yönetimi de zaruridir. Girişim bölgesi, basit olarak amaca ulaşmak için kullanılan bir araç gibi gözükse de endovasküler işlemin sonuçlarından bağımsız olarak talihsiz ve potansiyel olarak hayatı tehdit edici komplikasyonların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bundan dolayı, endovasküler işlemin başarısı için vasküler girişim bölgesinin hazırlanma aşaması ile sonrasında hemostazın sağlanmasında uygun teknik ve en iyi uygulamaların kullanılması elzemdir. Çapı, girişim kolaylığı, bir çok tanısal ve girişimsel kateterler ile cihazlara uyum sağlayabilmesi gibi nedenlerden dolayı, femoral arter geleneksel olarak brakial ve radial arter girişimine nazaran daha fazla tercih edilen girişim bölgesi olmuştur (Tablo 29-1). Buna ek olarak, femoral arterin femur başı üzerindeki yerleşimi femur başının bir örs gibi kullanılarak manuel baskı ile hemostazın sağlanmasına olanak tanır. Manuel baskının etkisinin ve güvenirliliğinin arttırılması amacıyla klempler ve dıştan bası uygulayan cihazlar geliştirilmiş olsa da, manuel baskı yöntemi perkutan kateterizasyonun geliştirildiği 1950’li yıllardan günümüze kadar değişmemiştir. 1990’lı yılların başında aterektomide büyük çaplı kılıfların ve ilk jenerasyon stentlerde ise agresif antikoagülasyonun kullanımı, femoral arter girişim bölgesinde geleneksel manuel baskının etkinlik ve güvenirliğini ciddi anlamda zora soktu. Yoğun antikoagülasyon rejimleri ve büyük çaplı kılıflar karşısında kateter laboratuvarında etkili, hızlı hemostaz sağlanması, ayaklanma süresinin hızlandırılması ve hemostaz sonrası vasküler komplikasyonların azalması ümidiyle vasküler kapatma cihazları (VKC) geliştirildi.

GİRİŞİMİN ÖNEMLİ NOKTALARI VE TEKNİKLER Femoral Arter Vasküler girişimin perkutan yolla elde edilmesi metodu ilk olarak 1950’li yıllarda Seldinger’in öncülüğünde keşfedildi (1). Me-

TABLO 29-1 Endovasküler İşlemlerde Vasküler Girişim Yerlerinin Karşılaştırılması

Femoral (6-9 mm)

Brakial (4-7 mm)

Radial (3-5 mm)

++++

Öğrenme eğrisi

Kısa

Bir miktar

Evet

Kılıf ölçülerinde

++++

Antikoagülasyon

Hayır

Evet

Komplikasyon oranları

+++

Girişim kolaylığı

302

todun özgün hali iğne ve stilenin posterior duvara dayandırılmasından sonra stilenin çıkarılması, ardından ucundan kan gelene kadar iğnenin çekilmesi ve en son olarakta vasküler boşluğa tel gönderilmesini içeriyordu. Femoral arter girişimi, posterior duvar girişimi ve/veya hasarından kaynaklanan potansiyel komplikasyonların asgari düzeye indirilmesi amacıyla anterior yaklaşımın önemi vurgulanarak zamanla değişikliğe uğradı. Buna karşın, her ne kadar brakial ve femoral arterlerle karşılaştırıldığında daha küçük çaplı iğneler ve teller kullanılsa da, radial girişim en yaygın olarak posterior duvar yaklaşımıyla yapılmaktadır. Femoral girişim için geleneksel olarak, %1’lik lidokain anestezisi sonrası 0.038 inç’lik kılavuz tele uyum sağlayabilen 18 gauge iğne kullanılmaktadır. Son zamanlarda, standart kılıflar ile kılavuz tellerinin yerleştirilmesine olanak tanıyan ve boyutları gittikçe artan kateterlerle daha küçük çaplı iğne ve tellerin kullanımını içeren mikroponksiyon teknikleri popüler hale gelmiştir. İdeal bir femoral girişimde iğnenin, kılavuz telin ve kılıfın giriş yeri ana femoral arterdir (AFA). Girişimin daha aşağıdan veya yukarıdan olması kullanılabilecek nihai kılıfın ölçüsünde kısıtlılıkla birlikte (Şekil 29-1) artmış pseudoanevrizma ve hematom (2) oranlarıyla ilişkilidir. External iliyak arter (EİA) (ana femoral arterin yukarısında) girişimleri arterin retroperitoneal yerleşimi nedeniyle artmış kanama oranları ile ilişkili olabilir (2,3). Femoral arter girişiminin yönlendirilmesinde, anatomik markırların kullanımı, femur başının palpasyonu, floroskopi ve ultrasonu içeren çeşitli teknikler kullanılmıştır. Söz konusu tekniklerden ultrason hariç diğerleri floroskopik olarak AFA ile femur başı arasındaki ilişkinin tahmin edilmesine bağlı iken, ultrason AFA’nın ve bifurkasyonunun doğrudan görüntülenmesine imkan tanır. AFA bifurkasyonu genellikle femur başının altında olmakla birlikte vakaların %25’inde femur başı silüetinde olabilir (2). Günümüzde en sık kullanılan femoral girişim tekniği femur başının floroskopik anterior-posterior (AP) projeksiyonda görüntülendikten sonra bir çift hemostat gibi yüzey markırı kullanılarak femur başının altında cilt kesisi oluşturulmasını içermektedir. Teknikle ilgili önerilen bir diğer varyasyon ise girişim yerinin femur başının ortasında olacağının teyit edilmesi amacıyla femoral artere iğnenin girişinden hemen önce floroskopik görüntüleme yapılmasıdır (4). AFA girişimi, girişim yeri komplikasyonlarının en az düzeye indirgenmesine ilave olarak, VKC’nin uygun kullanımı açısından da gereklidir. Floroskopi tekniği ile anatomik belirteç tekniğinin karşılaştırıldığı son zamanlarda yayımlanmış olan üç çalışmada, her iki yöntem arasında vasküler komplikasyon açısından herhangi bir fark bulunmazken, anatomik belirteç tekniğinde yüksek girişim oranı hafif olarak daha yüksekti (57). Yine, ultrason eşliğinde yapılan femoral girişimle floroskopi temelli girişim arasında vasküler komplikasyon açısından herhangi bir fark bulunmazken, ultrason eşliğinde yapılan girişimlerde yüksek girişim oranı hafif olarak daha yüksekti (8). Yeni cihazlarda daha büyük çaplı kılıf kullanımının artışına paralel

BÖLÜM 29 • Girişim Yöntemi ve Kapatma Cihazları HASTALAR

GRUPLAR

Kontrol Kompl YÜKSEK (Grup 4)

303

ŞEKİL 29-1 Ana femoral arterin üzerinde, aşağısında veya yukarısında görülen vasküler komplikasyon insidanslarını tasvirleyen karikatür. (Sherev DA ve ark.’nın izniyle. Cathet Cardiovasc Intervent. 2005;65:196-202).

YÜKSEK ORTA (Grup 3)

ORTA (Grup 2)

DÜŞÜK (Grup 1)

olarak (perkutan ventriküler destek cihazları, transkatater aortik kapaklar, vb.) AFA girişimine duyulan gereksinim de artmıştır. Neyse ki, işlem sırasında ihtiyaç duyulan AFA’nın femur başına göre yerleşiminin gösterilmesine yönelik olarak, işlem öncesi pelvik vasküler yapının görüntülenmesi yapılmaktadır.

Brakial ve Radial Arter Brakial arter girişimi femoral arter girişimine benzer bir yöntemle elde edilir. En sık girişim yeri, dirseğin medial ve lateral epikondilleri tarafından lateral olarak sınırlandırılan antekubital fossanın 1 cm proksimalidir. Radial arterin kateterizasyon ve girişim amacıyla yaygın olarak kullanılmasıyla beraber brakial arter kullanımı önemli ölçüde azalmıştır. Bununla birlikte, bazı seçilmiş vakalarda brakial arterin radial artere nazaran büyük çaplı kılıf ve kataterlere (8-9F’e kadar) kolaylıkla uyum sağlayabilmesi alternatif girişim imkanını sağlamaktadır. Arterin daha küçük çapa sahip olması ve spazma yatkınlığı nedeniyle radial arter girişimi brakial ve femoral arter girişiminlerinin her ikisinden de farklıdır. Patent bir radial arter-

den bağımsız olarak ulnar arterden beslenen patent bir palmar kıvrım dolaşımına sahip olan hastaların %95’inde, radial arter girişim yeri olarak kullanılabilir. Ayrıca, elin dolaşımı radial ve ulnar arter akımlarından bağımsız olarak interosseöz kollateraller tarafından da desteklenmektedir. İşlem öncesi palmar kıvrım patensi, yani elin dual dolaşımı değerlendirilmelidir. Palmar kıvrım patensinde radial arter kapatılarak elin kan akımının değerlendirildiği modifiye Allen testi kullanılmaktadır. Dolaşımın değerlendirilmesinde radial ve ulnar arterin her ikisi kapatıldıktan sonra başlangıçtaki soluk rengin normal halini alması, oksimetre ve doppler akımı kullanılmaktadır. Radial arter girişim yeri çoğunlukla stiloid proçesin 1 cm proksimalinden elde edilir. Girişim yerinin anestezisinde %1’lik lidokain intradermal olarak kullanılır. Laboratuvarımızda ilave lidokain radial arter pulsasyonunun daha güçlü hissedilmesi ve olası spazmın asgari düzeye indirilmesi amaçlarına yönelik olarak, yalnızca girişim yeri elde ediltikten sonra yapılmaktadır. Girişim için 21 gauge veya daha küçük çaplı iğneler kullanılır, en ideal yaklaşım şekli ise posterior duvar tekniğidir. Çıplak bir iğne ya da anjioket kullanılabilir. Küçük çaplı kılavuz teller küçük iğnenin üzerinden ilerlemeyi sağla-

304

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

malarının yanında kaygan kılıf yerleştirilmesini de mümkün kılarlar. Brakial ve femoral girişimlerin aksine, radial girişimde kılıfın yerleştirilmesi esnasında radial arter spazmının önlenmesine yönelik olarak spazm giderici ajan kullanımı önem teşkil etmektedir. İlave olarak, RAT’nin önlenmesinde antikoagülasyon da önemlidir. Radial arter girişimi, antikoagülasyon ve radial arterin anormal anatomisi ile ilgili daha ayrıntılı tartışma için okuyucunun 28. bölüme bakması önerilir.

GİRİŞİM YERİ YÖNETİMİ Manuel Baskı Kolun ve bacağın yegane kan akımı sırasıyla brakial ve femoral arterler tarafından sağlandığından dolayı, kanama kontrolü girişim bölgesinin proksimalinden yapılan manuel baskı ile sağlanabilir. Tanısal kataterizasyon sonrası kılıf çıkarıldığında 3-5 dk süreyle uygulanan manuel baskıya, sonrasında bir 3-10 dk’lık süre daha ilave edilerek devam edilir. Manuel baskının süresi kılıfın çapı, antikoagülasyon düzeyi ve eşlik eden çeşitli komorbid hastalıklar (koagulasyon yatkınlığını etkileyebilen kronik böbrek hastalığı) gibi pek çok faktöre göre değişmektedir. İlave olarak uygun baskı gücünün sağlanmasında bir diğer etkili olabilecek faktör ise hastanın bulunduğu ortamdır. Antikoagülasyonun hemen hemen daima kullanıldığı PKG sonrası kılıfın çıkarılma zamanı ve manuel baskı süresi genellikle kullanılan antikoagülan tipine göre belirlenir. Unfraksiyone heparin kullanımında kılıfın çıkarılarak manuel baskı uygulama işlemi aktive pıhtılaşma zamanı (APZ) 180 saniyenin altına düştüğünde yapılır. Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımında ise söz konusu işlem uygulanmış olan son dozdan 4-6 saat sonra yapılır. Bivaluridin kullanımı sonrası standart olarak iki saat beklendikten sonra kılıf çıkarılarak manuel baskı uygulamasına geçilir. PKG sonrası uygulanan manuel baskının süresi tanısal işlemlere göre daha uzun olacak ve yerel kılavuzlar tarafından belirlenecektir. Hemostazın sağlanmasında güvenilir ve de etkin olan manuel baskı yöntemi pek çok kişi tarafından halen daha altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, manuel baskı zaman ve personel ihtiyacına ilaveten gecikmiş ayaklanma ve lokal rahatsızlık gibi hasta memnuniyetsizlikleri ile de ilişkili olabilir. Manuel baskı yöntemi ya da VKC’ler gibi alternatif metotlardan hangisinin hemostaz için standart hale geleceği laboratuvarların kendi bünyelerinde her metot için yapacağı risk fayda analizinden sonra belirlenecektir. Radial arter hemostazı manuel baskıyla da sağlanabilir. Elin ikili dolaşıma sahip olması nedeniyle hemostaz süresince radial arterin öne ve geriye doğru olan akımlarına dikkat edilmesi gerekir. İlave olarak, radial kılıflar RAT endişesi nedeniyle sıklıkla tam antikoagülasyon varlığında çıkarıldıklarından dolayı, hemostaz için gereken süre femoral girişim yerine nazaran daha uzundur. Son olarak, basit manuel baskı ile karşılaştırıldığında daha düşük RAT insidansına sahip olan perfüzyonlu hemostaz tekniği (kapatma bandı kullanılarak elin perfüzyonunun oksimetre ile takip edildiği hemostaz) geliştirilmiştir (9). Teknikle ilgili daha kapsamlı tartışma için 28 nolu bölümü okuyunuz.

KOLAYLAŞTIRILMIŞ MANUEL BASKI Manuel baskıya harcanan iş gücünü ve zaman kaybını azaltmak amacıyla birkaç external baskı cihazı geliştirilmiştir. Bu klemp cihazlarından en sık kullanılanı, hastanın kalçasına yerleştirilen

düz bir taban ve bu tabana tutturulmuş dikey bir ayaklık üzerinde aşağı yukarı hareket ettirilebilen baskı koluna sahiptir. Baskı kolunun ucunda, femoral arterin manuel baskısına benzer olarak, alt abdomen ve kasık bölgesine uygulanan baskı diski vardır. Cihazın taban bölümü ile baskı kolu arasında hemostatik basıncı idame eden ve operatörün takdirine göre açılabilen kilit sistemi bulunmaktadır. Başlangıçta bu cihazlara büyük bir ilgi gösterilmiş olmakla birlikte, hastanın hareketi sonucunda oluşan baskı kolundaki istemsiz kaymalar hemostaz kontrolünün kaybına yol açabilir. Sonuç olarak, tutarsız sonuçlar da göz önüne alındığında, gözden düşen bu cihazlar günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Femostop cihazı (St. Jude Medikal; St. Paul, MN) internal balonlu baskı diski aracılığı ile tamponlama balonunun inflasyon derecesine göre çeşitli düzeylerde basınç uygulayabilen, daha gelişmiş bir external baskı cihazıdır. Hareketin en düşük düzeye indirilmesi ve femoral arter üzerinde güvenli baskı oluşturulması için cihaz hastanın kalçasına 6 inç’lik bir örgülü bant ile sabitlenir. Bu cihaz çoğunlukla, manuel baskı ile yeterince kontol altına alınamayan ve hızlıca büyüyen hematomların tedavisinde kullanılmaktadır.

Topikal Hemostatik Yamalar Hemostatik yamalar femoral girişim yerinin kılıf çıkarıldıktan sonraki yönetiminde manuel baskıya yardımcı olarak kullanılmışlardır. Bazı küçük çalışmalarda, hemostatik yamaların manuel baskı ile karşılaştırıldığında femoral girişimin de dahil olduğu perkutan işlemler sonrası hemostaz ve hastanın ayağa kalkması için gereken zamanı azalttıkları gösterilmiştir (10-14). Bununla birlikte, hemostatik yamaların genel pratik bakımından etkinlikleri ve güvenirlikleri konusunda yeterli veri bulunmamaktadır (15,16). Chito-Seal (Abbott Vasküler Devices; Redwood City, CA) ve Syvek NT (Marine Polymer Technologies, Inc.; Dankers, MA) yamalarının, kardiyak kataterizasyon sonrası girişim yeri hemostazı için kullanılanımlarını takiben lokal yan etki riski bildirilmiştir (16). Bu yamaların hiçbirinde vasküler komplikasyon riski tek başına manuel baskıyla karşılaştırıldığında düşük olmamakla birlikte, Syvek yamasıyla giriş yeri kanama riski daha yüksek olma eğilimindeydi. Topikal trombin, lokal hemostazı sağlamak amacıyla çeşitli cerrahi ve cerrahi dışı işlemlerde büyük bir başarıyla kullanılmıştır (17,18). Topikal trombin kardiyak kataterizasyon işlemlerinde topikal hemostaz için kullanılmak üzere bandaj haline getirilmiştir. Bununla birlikte, hemostatik trombin yamalarının tanısal kataterizasyon ve PKG işlemleri sonrası etkinlikleri ve güvenirlilikleri belirsizdir.

VASKÜLER KAPATMA CİHAZLARI VKC’lerin Türleri Klinik ve ticari olarak uygulamada olan çeşitli VKC’ler bulunmaktadır. VKC’ler iki geniş kategoride sınıflandırılmaktadır: hemostazı arteriotomi bölgesindeki arter duvarına aktif yaklaşımla sağlayanlar ile sıklıkla ekstra vasküler olarak adlandırılan ve hemostazı arteriotomi bölgesinin pasif yaklaşımı veya tamponlanmasıyla sağlayanlar (Şekil 29-2) (4). Angio-Seal, Perclose ve StarClose sıklıkla kullanılan aktif yaklaşımlı cihazlarlardır. Duett, ExoSeal ve Mynx cihazları ise yine sıklıkla kullanılan pasif yaklaşımlı cihazlardır. Bu cihazların her biri bir sonraki bölümde kısaca tartışılacaktır.

BÖLÜM 29 • Girişim Yöntemi ve Kapatma Cihazları

ŞEKİL 29-2 Vasküler kapama cihazlarına ait görüntü ve tasvirler. Üst satır- aktif yaklaşımlı cihazlar: Angio-Seal, Perclose ve StarClose. Orta satır-pasif yaklaşımlı cihazlar: Duett, ExoSeal ve Mynx. Alt satır- yeni kapama cihazları: Axera, Boomerang ve FISH.

VKC’ler-Aktif Yaklaşım Angio-Seal cihazı, arterin external duvarına karşı gelecek şekilde sıkıştırılmış ve düğümle sağlamlaştırılmış olan kollajen süngerin üzerine dikişle tutturulmuş ve girişim yerinde arteriotomi sandiviçi oluşturan intraluminal polylactic-polyglycolic asit polimer tutturucuyu (2x11 mm) ihtiva etmektedir (19). Bütün bileşenleri biyoçözünürlüklü ve non-trombojenik olan tutturucunun biyokimyasal olarak tam absorpsiyonu üç ay sonra olmaktadır. 6-8F ölçüleri ile kullanıma sunulan cihaz kendine özgü kılıf ile yerleştirilir. Genelde kabul gören görüş cihazın 8-9F veya daha küçük çaplı kılıf ölçülerinde kullanılması gerektiğidir. Perclose (Abbott Vascular; Redwood City, CA) cihazlarının (Proglide ve Prostar) her ikisi de hemostazı, damarın direk cerrahi yöntemle kapatılmasına benzer şekilde sütür aracılığıyla sağlamaktadır (20). Proglide cihazı arterin anterior duvarı aracılığıyla arterin içindeki taban plakasından alınan ve daha sonra dışlaştırılan iki adet sütür yerleştirir. Düğümlenmek üzere dikiş ilmeği oluşturan cihaz daha sonra arterden çıkartılır. Tecrübeli operatörler eşliğinde Perclose cihazının hemostazı sağlama başarısı %90’ın üzerindedir (21). Diğer VKC’lerde olduğu gibi işlemin başarısı cihazın alt yapısına ve femoral arterlere oldukça bağımlıdır. Genelde kabul gören görüş Perclose cihazının 10F veya daha küçük çaplı kılıflarda kullanılmasıdır. Transkatater aort kapak replasmanı veya perkutan ventriküler destek cihazlarında olduğu gibi büyük çaplı arteriotomi gerektiren işlemlerde Perclose cihazlarının her ikisinden de yararlanılabilir (22). StarClose cihazı (Abbott Vascular; Redwood City, CA) arteriotomi hattını kapatmaya yarayan nitinol klips içermektedir (23). Nitinol klips arterial duvara sabitlenen ve arterial duvarın yüzeyinde keseağzı tipinde dikiş hattı oluşturan iki adet büyük dört adet de küçük dişli ihtiva etmektedir. StarClose cihazı özel olarak geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuş olan kılıfı aracılığıyla tel üzerinden yerleştirilir. Geri çekilebilir tutturucu ile uygun pozisyondan emin olunduktan sonra klip arterin dış tarafına yerleştirilir. Tecrübeli ellerde %90’ın üzerinde başarı oranlarına sahip olan cihaz 5-8F ölçüsündeki arteriotomilerin kapatılmasında kullanılmaktadır.

VKC’ler-Pasif Yaklaşım (Ekstravasküler) Duett cihazı, hemostazı akıcı kollajen ve trombin karışımı aracılığı ile doku traktında external tıkaç oluşturarak sağlar.

305

Cihaz, uygulanan karışımın intraarterial dağılımını önlemek için arteriotomi bölgesini tamponlayan balon sistemine sahiptir (24). Kısa peryotlu basınç uygulanımını takiben balon indirilerek geri çekilir ardından 2-5 dk süreyle non-okluziv basınç uygulanır. Cihaz 15.2 cm’den kısa ve 5-9F ölçülerinde olan herhangi bir kılıfla ilerletilebilir. FDA tarafından onaylanan en son VKC ExoSeal’dir. Pasif kapama cihazı olan ExoSeal (Cordis, Miami, FL) arteriotomi bölgesinde ektravasküler tıkaç oluşumunu sağlamaktadır (25). Tamamen biyoçözünürlüklü olan polyglycolic asitten oluşan tıkaç femoral kılıfın altındaki arteriotomi bölgesinin hemostazını manuel baskı aracılığıyla sağlamaktadır. Mynx cihazı ise (AccessClosure, Inc., Mountain View, CA) hemostazı tamamen absorbe olabilen ekstravasküler polyethylene glycol (PEG) doku yapıştırıcısı ile sağlamaktadır (26). Acil ve geçici hemostaz intra-arterial balonun PEG’yi arteriotomi sahasının önündeki ektravasküler boşluğa yaklaştırmasıyla sağlanır. PEG’nin salındıktan sonra kan ve sıvılara karışmasıyla yeniden emilebilen ve 30 gün içinde renal yolla itrah edilen tıkaç oluşur. Nihai hemostazın sağlanması için kataterizasyon sonrası 1-2 dk, PKG sonrası ise 2-5 dk gibi kısa aralıklı peryotlarla manuel baskı uygulanması gerekmektedir.

Özgün Cihazlar Kılıf yüzeyinde çok miktarda ince bağırsak submukozası (İBS) içeren FISH (Morris Innovative; Bloomington, IN) bir diğer ekstravasküler tıkaç cihazıdır. Hemostaz kılıf çıkarıldıktan hemen sonra İBS’nin ayrılması ve arterial duvara yapışmasıyla sağlanır (27). Arstasis cihazı arterial duvarda oblik olarak seyreden ve kılıf çıkarıldığında manuel baskıyı destekleyen bir arteriotomi hattı oluşturarak hemostazı hızlandırır. Bu cihazların, VKC’lerin intraarterial komponente sahip olması gibi kısıtlılıklarını potansiyel olarak işaret etmeleri yanında cihazlarla ilgili klinik tecrübe yetersizdir ve daha ileri çalışma gerekmektedir. Boomerang Catalyst III (Cardiva Medical; Sunnyvale, CA) cihazı ile hemostaz, intraarterial olarak geri alınabilme ve genişleme özellikleri olan bir diskin arterin duvarına karşı çekilerek klips yardımıyla deri seviyesine yerleştirilmesiyle sağlanmaktadır (28). Hemostazı sağlayan disk, arkasında cihaza ait herhangi bir parça bırakmaksızın çıkarılır. Manuel baskının kolaylaştırılmış olan bu şekli, geleneksel cihazlara alternatif olarak bazı operatörler için ilgi çekici olmuştur.

Genel Hususlar VKC’nin uygun kullanımı için gereken teknik becerilerin kazanılması eğitim ve deneyim gerektirmektedir. Her ne kadar kullanım kolaylığı sağlamak açısından VKC’lerde önemli değişiklikler yapılmış olsa da, bu cihazlara ilişkin iyi bilinen bir öğrenme eğrisi mevcuttur. Balzer ve ark.(29) sütür temelli cihaz kullanımı ile ilgili erken deneyimlerini bildirdikleri bir çalışmada, işlem başarısızlığını yerleştirilen cihaz sayısının bir işlevi olarak değerlendirdiler. Yaklaşık 300 yerleştirmede işlem başarısızlığının progresif olarak azaldığı ve plato yaptığı görüldü. Kollajen tıkaçlı cihazların sayısı ile işlem başarısızlığı arasındaki ilişkinin araştırıldığı diğer çalışmalarda da yukarıdaki çalışmaya benzer olarak, işlem başarısındaki ilerleme 100. yerleştirmeden sonra gözlenmiştir (Şek. 29-3) (30). Öğrenme eğrisinin tamamlanması için gereken kesin işlem sayısı bilinmemekle beraber, günümüzde üreticilere yaklaşık olarak

306

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

ŞEKİL 29-3 Kollajen tıkaç temelli kapama cihazlarının başarısızlık yüzdesini ve kümülatif vaka yükünü gösteren grafik. (Warren BS ve ark. Cathet Cardiovasc Intervent. 1999;48(2):162-166’den izinle uyarlanmıştır) (groin complications: kasık komplikasyonları, failure to deploy: yerleştirme başarısızlığı, % success: başarı yüzdesi

Kasık komplikasyon(ları) Yerleştirilememe Başarı %

10 yerleştirme sonrası ruhsat verilmektedir. Öğrenme eğrisinin operatör ve merkez deneyimlerinin yanı sıra cihazın tipinden de etkilendiğine dair genel uzman görüşü bulunmaktadır. VKC’ler tanısal ve girişimsel işlemleri takiben femoral arter girişim yerinin kapatılmasında endikedir (Tablo 29-2). Bir kaç klinik çalışmanın verilerine dayanılarak kullanılan VKC’ler için mutlak kontrendikasyon oluşturan bir durum bulunmamaktadır. Bununla birlikte bu cihazların kullanımında girişim yerinde şiddetli aterosklerotik hastalık ve kalsifikasyon olmaması ve AFA girişim yerinin 4-6 mm uzunluğunda uygun yerleşim bölgesine sahip olması gerektiğine dair genel uzman görüşü bulunmaktadır. Her spesifik cihaz için kullanma talimatlarında belirtilen bu öneriler temelde, ciha-

TABLO 29-2 Vasküler Kapama Cihazı Kullanma Talimatları

zın yerleştirilmesi sırasındaki intraarterial manipülasyonların hastalıklı veya küçük çaplı arterlerde hasar oluşumuna yol açabileceği düşüncesine dayanmaktadır. Kılavuzlar yalnızca anatomik kriterlere göre temellendirildiği için, VKC kullanımı öncesi femoral anjiogram yapılması gerektiği aşikardır. Ayrıca VKC’lerin AFA bifurkasyonunun altındaki düşük arteriotomilerde ve hipogastrik arterin üzerindeki yüksek arteriotomilerde rutin olarak kullanılmaması gerektiğine dair genel uzman görüşü mevcuttur. Düşük arteriotomilerden kaçınmanın altında yatan asıl sebep femoral bifurkasyon karinasının cihazın yerleşimini engelleyebilmesidir. AFA’nın küçük çaplı dalları cihazın uygun ve başarılı yerleşimini sağlayacak kadar yeterli büyüklükte olmayabilir. Yüksek girişli arteriotomiler ve VKC kullanımına ilişkin klinik veriler mevcuttur. Birbirinden bağımsız üç kayıt çalışmasında (Tablo 29-3), yüksek arteriotomilerde VKC kullanımının yüksek olmayanlarla karşılaştırıldığında 1.4 ile 2.3 kat daha fazla vasküler komplikasyonla ilişkili olduğu bildirilmişse de bu çalışmalardan ikisinde 1’i geçen güvenlik aralığı istatistiksel olarakta anlamlı değildi (3,31,32).

Endikasyonlar Kardiyak kataterizasyon ve girişimsel işlemler sonrası femoral arter ponksiyon bölgesinin hemostazı için gereken sürenin azaltılması Kılıf çıkarıldıktan sonra hastanın ayaklanması için gereken sürenin azaltılması Kontrendikasyonlar Yok Uyarılar Ponksiyon bölgesinin inguinal ligamentin proksimalinde, ana femoral arter bifurkasyonunun üzerinde veya distalinde olması durumlarında kullanmayınız Posterior duvar girişi veya çoklu ponksiyon varlığında kullanmayınız Önlemler Cihazın kullanıldığı tüm süre zarfında steriliteyi sağlayınız Cihaza özgün kullanma talimatlarına bakınız

TABLO 29-3 Bilinen nedir Femoral arter kataterizasyonu ve girişimi için tercih edilen girişim bölgesi ana femoral arterdir Eksternal iliak artere girişim uygun değildir ancak yüksek bir girişim sonrası oluşabilecek komplikasyonların gerçek potansiyeli bilinmezliğini sürdürmektedir Bu çalışmalar ne kattı Retroperitoneal kanama femoral arter girişimi ile yapılan PKG sonrası az rastlanan bir komplikasyondur fakat vakaların %15 kadarında ölümcül olabilir Ana femoral arterin üst bölgesinden yapılan girişimler arterin üzerinden veya aşağısından yapılan girişimlere göre 2.9 ile 17.6 kat artmış rölatif retroperitoneal kanama riskiyle ilişkilidir

BÖLÜM 29 • Girişim Yöntemi ve Kapatma Cihazları VKC kullanımı sonrası enfeksiyon endişesi (aşağıda daha ayrıntılı tartışıldı), yabancı cisim yerleştirilmesi (sütür) ile beraber hatırı sayılır derecede doku manipülasyonu gerektiren sütür temelli erken jenerasyon cihazlarla bildirilen bir kaç olgu sunumuna dayanmaktadır (33). Bu riskten dolayı aktif kasık enfeksiyonlarının varlığında VKC kullanımı uygun bulunmamaktadır. Yine, cihazın yerleştirilmesinden önce femoral kılıf dahil girişim yerinin tekrar sterilize edilmesinin yanı sıra operatörün de eldiven değiştirmesi bütün üretici firmalar tarafından önemle tavsiye edilmektedir. Bazıları tarafından, vasküler yapının manipülasyonuyla pacemaker leadleri gibi kalıcı cihazların yerleştirilmesini içeren diğer minör cerrahi işlemlere benzer şekilde antibiyotik profilaksisi savunulmuşsa da pratiğe rehberlik edecek klinik çalışma verisi bulunmamaktadır.

307

Hemadom Kasık kanaması A-V fistül Psödoanevrizma

VCD Lehine

Manual Komprezyon Lehine

VCD Lehine

Manual Komprezyon Lehine

VKC’lerde Güvenirlik ve Etkinlik Angio-Seal, Perclose ve Vasoseal cihazları gibi ilk jenerasyon VKC’lerin güvenirlik ve etkinlikleri tanısal ve girişimsel olguların dahil edildiği küçük randomize çalışmalarda değerlendirilmiştir. Manuel baskı ile VKC’lerin benzer komplikasyon oranlarına sahip oldukları ve manuel baskıyla karşılaştırıldığında VKC’lerin hemostaz ve hastanın ayaklanması için gereken süreyi azalttıkları bu çalışmalarla tutarlı bir şekilde gösterildikten sonra, FDA tarafından cihazların ticari olarak kullanımına 1990’lı yılların ortalarında onay verilmiştir. Manuel baskı ile karşılaştırıldığında vasküler komplikasyon oranının daha az olduğunu gösteren kesin randomize klinik veriler olmaksızın VKC kullanımı hızla artmıştır. VKC’lerin rutin klinik pratikte daha fazla vasküler komplikasyon oranı ile ilişkili olabileceği endişesinden ötürü (34,35), vasküler komplikasyon oranları ile ilgili bir değerlendirme yapılmıştır. Manuel baskıya karşın VKC’lerin güvenirliliklerini araştıran randomize klinik çalışmaların dahil edildiği üç metaanalizle, tek ve çok merkezli kayıt çalışmaları yayımlandı. 1993 ve 2002 yılları arasında yayımlanmış randomize çalışmaların dahil edildiği Koreny ve ark.’nın (36) yaptığı metaanalizde, tüm sonlanım noktaları açısından manuel baskı ile VKC’ları benzer güvenliğe sahip iken artmış hematom oranları ile ilgili olarak VKC’lerin zararlı olabileceğine dair bir eğilim ortaya çıktı (Şek. 29-4). Nikolsky ve ark. (37) tarafından yapılan metaanalizde randomize klinik çalışma verileriyle birlikte tek merkez kayıt verilerinin her ikisi de değerlendirildi. Angio-Seal ve Perclose cihazlarında benzer olan vasküler komplikasyon oranı, Vasoseal cihazının kullanıldığı tanısal kateterizasyon ve girişimsel çalışmalarının her ikisinde de yüksekti (Şek. 29-4). Daha yeni çalışmaların dahil edildiği Biancari ve ark.’nın (38) yaptığı metaanalizde de VKC’ler ile manuel kompresyon arasındaki vasküler komplikasyon oranının benzer olduğu gözlendi (Şek. 29-5). Bu metaanalizlerin her birinde sonlamın noktası tanımlamalarındaki değişiklikler ve çalışma sonuçlarındaki heterojenitenin de dahil olduğu mevcut verilerdeki kısıtlılıklar kabul edilmektedir. Metaanalizlerdeki ortak görüş VKC’lerin hemostaz ve hastanın ayağa kalması için gereken süreyi kısalttığı fakat manuel baskı ile karşılaştırıldığında vasküler komplikasyon insidansında herhangi bir azalmaya yol açmadığı idi (Tablo 29-4). Bu verilere istinaden yayımlanan 2011 ACCF/ AHA/SCAI kılavuzlarında VKC’ler hızlı hemostaz ve hastanın erken ayağa kalması için Sınıf IIa endikasyonla önerilirken, kanamanın dahil olduğu vasküler komplikasyonların azaltılmasında önerilmemektedir (Sınıf III-faydasız) (Tablo 29-5) (39). 2011 PKG kılavuzlarında kanama komplikasyonlarının azaltılması yönünden VKC’ler Sınıf III endikasyonla önerilmesine rağmen, son zamanlarda yayımlanan bir kaç büyük kayıt çalışmasında bu cihazların güncel pratikte kullanılan manuel baskıya göre daha güvenli olabileceği öne sürülmüştür. Bunun sebebi büyük olasılıkla multifaktoriyel olup, küçük çaplı kılıf introduserleri, daha fazla hedeflenmiş birleşik farmakoloji, uygun hasta

Tüm çalışmalar

ŞEKİL 29-4 Kapama cihazlarını içeren randomize çalışmaların dahil edildiği üç metaanalizden elde edilen, manuel baskı ile vaskuler kapama cihazlarının rölatif vasküler komplikasyon risk oranları açısından karşılaştırılmasını gösteren grafikler. Üst panel-hematom ve kanama Koreny ve ark.’ından (Koreny M ve ark.’nın izniyle. JAMA. 2004;291(3):350-357.) Alt panel-bileşik vasküler komplikasyonlar Nikolsky ve ark.’ından (Nikolsky E ve ark.’nın izniyle. J Am Coll Cardiol. 2004;44(6):1200-1209.) seçimi, etkinlik ve güvenliği arttırmak açısından yapılan cihaz değişiklikleri ile girişim yeri yönetiminin etkinliği ve güvenliğine verilen önem gibi pek çok faktörü içermektedir. Güncel VKC’lere ilişkin sonuçların gözden geçirildiği, 1000’in üzerindeki hasta popülasyonuyla 2004 ile 2010 yılları arasındaki 10 kayıt çalışmasını içeren yeni bir araştırmada, manuel baskı ile karşılaştırıldığında VKC’lerin daha az vasküler komplikasyonla ilişkili olduğu gözlemlendi (40). Bununla beraber, ACUITY çalışmasının çoklu karşılaştırmalı analizi, erken invaziv risk katmanlarına ayrılmış non-ST-segment yükselmeli akut koroner sendromlu hastalarda erken kanama komplikasyonları riskindeki azalmanın VKC kullanımı ve bivaluridinle ilişkili olduğunu gösterdi (41). Son olarak, güncel PKG kayıtlarından elde edilen şimdiye kadarki vasküler komplikasyon bildirilerinin en büyüğünde VKC’ler, bivaluridinle birlikte kullanılsalar bile, manuel baskı ile karşılaştırıldığında daha az vasküler komplikasyon oranlarıyla ilişkiliydi (42) (Şek. 29-6). Bu veriler VKC’lerin klinik pratikte kullanıldıkça daha az vasküler komplikasyonla ilişkili olacağını göstermektedir. Bununla birlikte, yeterince güçlü randomize çalışmalar olmadığı sürece bu veriler kanamanın dahil olduğu vasküler komplikasyonların azalması konusunda VKC’lerin manuel baskıya nazaran daha üstün olduğunu ispatlamak için yetersizdir.

GİRİŞİM YERİNİN VASKÜLER KOMPLİKASYONLARI Femoral Arter Manuel baskı ve VKC kullanımının her ikisi de hematom oluşumu, pseudoanevrizma, arteriyovenöz fistül, bacakta iskemi ve tıkanma, sinir hasarının yanı sıra enfeksiyon ve kanama gibi lokal girişim yeri komplikasyonlarıyla ilişkili olabilir (Tablo 29-6). Vasküler komplikasyonların gerçek oranları, bildirme metodu, değerlendirme zamanı ve kullanılan tanımlara bağlı olarak büyük ölçüde değişiklik göstermektedir. Major vasküler komplikasyon oranı femoral yoldan yapılan işlemlerde %1’den daha azdır. Radial ve femoral arter girişim yerlerinin her iki-

308

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

ŞEKİL 29-5 Hematom ve kanamaya ait rölatif risk oranlarını gösteren grafik, Biancari ve ark. (Biancari F ve ark. Am Heart J. 2010;159:518-531.)

Kompikasyon No / Hasta No

Kasık Hematomu

Vcd Lehine Kompikasyon No / Hasta No

Kasık Kanaması

Vcd Lehine

sinden de kaynaklanan vaskuler komplikasyonların güncel bir değerlendirmesi için RIVAL çalışmasını okuyunuz (43). Manuel baskı ve VKC’lere özgün olan bu vasküler komplikasyonların oranları benzerdir (36-38). Çeşitli çalışmalarda, manuel baskı sonrası vasküler komplikasyonlarla ilişkili olan ileri yaş, kadın cinsiyet, acil işlemler, büyük kılıflar, antikoagülan ve antiplatelet ilaçların düzeyi gibi klinik ve işlemsel risk faktörleri değerlendirilmiştir. Bu risk faktörleri, VKC kullanımı sonrası oluşan komplikasyonlarla da ilişkilidir (44). Geçen on yıl içinde çeşitli çalışmalarda vasküler komplikasyon oranlarının küçük kılıf, hassas antikoagülasyon ve girişim yeri olarak radial arterin kullanılmasından dolayı azaldığı gösterilmiştir (45). VKC’lere özgün, bahsedilmeye değer vasküler komplikasyonlar bulunmaktadır. VKC komplikasyonlarının listesi için okuyucunun üretici ve kullanıcı olanaklı cihaz deneyim veritabanına bakması önerilir (46). Sistemik antikoagülasyonla yapılan giri-

Manuel Kompresyon Lehine

şimsel bir işlem sonrası cihazın yeterli hemostazı sağlayamaması, ani ve potansiyel olarak hayatı tehdit edici kanamalara yol açabilir. Bu itibarla, başarısız kapatma artmış vasküler komplikasyon riski ile ilişkilidir (21). Tek başına manuel baskının başarısız olduğu durumlarda hızlı hemostaz FemoStop (St. Jude Medikal; St. Paul, MN) cihazının desteği ile sağlanabilir. Cihazın başarısız olduğu ve manuel baskı ile hemostazın sağlanamadığı hastalarda cerrahi tamire ihtiyaç duyulabilir. Alternatif olarak, hemostazın balon tamponlanması ile sağlanması için diğer taraftan girilerek endovasküler kurtarma düşünülebilir (47). VKC kullanımı cihaz bileşenlerinin embolizasyonuyla da ilişkili olabilir. Morbidite ile değişik şekillerde ilişkili olan, Angio-Seal tutturucusunun embo-

TABLO 29-5 2011 ACCF/AHA/SCAI PKG Kılavuzları

TABLO 29-4 Bilinen nedir Vasküler kapama cihazları manuel baskıyla karşılaştırıldığında hemostaz ve hastanın ayaklanması için gereken süreyi azaltırlar Vasküler kapama cihazları hastanın konforunu ve memnuniyetini arttırırlar Bu çalışmalar ne kattı FDA onamı almak için dizayn edilen küçük randomize çalışmalarda vasküler kapama cihazları manuel baskıya benzer girişim yeri komplikasyon oranlarına sahipti Manuel baskıya göre daha yüksek vasküler komplikasyon insidansına sahip görünen Vasoseal hariç, özgün cihazlar manuel baskıya benzer güvenlik profiline sahiptir

5.11. Vasküler Kapama Cihazları: Öneriler Sınıf I Vasküler kapama cihazı düşünülen hastalara yerleşim için gereken anatomik uygunluğun teyit edilmesi için femoral anjiogram yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi:C) Sınıf IIa Hemostazın hızlı sağlanması ve hastanın erken ayağa kalkması amaçlarına yönelik olarak manuel baskıya nazaran vasküler kapama cihazlarının kullanımı daha makuldür. (Kanıt düzeyi: B) Sınıf III: Faydasız Kanamanın dahil olduğu vasküler komplikasyonların azaltılması amacına yönelik olarak vasküler kapama cihazlarının rutin kullanımı önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi: B)

BÖLÜM 29 • Girişim Yöntemi ve Kapatma Cihazları

309

Kanama %

ŞEKİL 29-6 ACC NCDR kanama riskine göre sınıflandırılmış kanama oranlarını ve bivaluridinle birlikte ya da bivaluridin olmaksızın VKC kullanımını gösteren çubuklu grafik. (Marso SP ve ark.’nın izniyle. JAMA.2010;303(21):21562164.’dan uyarlanmıştır)

Tüm

Düşük

Orta

lizasyonu, Vasoseal cihazının lümen içi yerleşimi ve Duett cihazı sonrası kollajen trombüs oluşumu gibi çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir. İlave olarak, oluşum mekanizması cihazdan cihaza değişmekle beraber, VKC’lerin tamamı kısmı veya tam damar tıkanmasına bağlı olarak oluşan lokal iskemik komplikasyonlarla da ilişkilidir. Lokal allerjik reaksiyonlar da bildirilmiştir. Sığır kollajeni içeren Angio-Seal cihazı girişim yerinde küçük kırmızı bir şişlik şeklinde ortaya çıkan lokal inflamatuar reaksiyona yol açabilir (48). Konservatif tedavi ile bu reaksiyonlar birkaç hafta içerisinde sorunsuz olarak geriler. VKC sonrası enfeksiyonlar TABLO 29-6 Girişim Yeri Komplikasyonları Major Kanama, retroperitoneal hemoraji dahil Bacakta iskemi ve/veya tıkanma Minör Pseudoanevrizma Arteriyovenöz fistül Hematom Enfeksiyon Sinir hasarı Vasküler Kapama Cihazı İlişkili Ani kanamayla beraber yerleştirme başarısızlığı Bacakta iskemi ve/veya tıkanmayla beraber cihaz embolizasyonu Damarın mekanik olarak kapanması Damar diseksiyonu İnflamatuar reaksiyon Cihaz Enfeksiyonu Sinir sıkışması

Yüksek (% >3)

oluşabilir. Şimdiye kadar bildirilimiş olan serilerin en büyüğünde sorumlu etken çoğunlukla Staphylococcus aureus iken, toplam insidans %0.1’in altındaydı. Yukarıda belirtildiği gibi, enfeksiyöz arteritle ilişkili olarak ortaya çıkan cilt altı abse oluşumu sonucunda öldürücü olabilen vakalar bildirilmiştir.

Brakial ve Radial Arterler Brakial arter girişim yeri komplikasyonlarının insidansı femoral artere benzer veya daha yüksek oranlardadır (45). Brakial arter girişiminde görülen komplikasyon türleri retroperitoneal kanama hariç femoral artere benzerdir. Brakial arter bir uç arter olduğundan dolayı, elde ve ön kolda iskemiye sebep olabilecek iskemik veya tıkayıcı komplikasyonların hızlıca üstesinden gelinmesi gerekir. Elin dual dolaşım desteğine sahip oluşu radial girişim sonrası iskemik komplikasyonları oldukça azaltmaktadır. Yine, vakaların %2-10’unda görülen RAT dual dolaşım nedeniyle asemptomatiktir. Girişim yerinde pseudoanevrizma ve steril granulom oluşumuyla ilgili sınırlı sayıda bildiri mevcuttur. İlginç olarak, radial arterle birlikte seyreden major sinir olmamasına rağmen hastalar girişim yeri ağrısından yakınabilirler. Kas içi seyreden arterlerdeki kopmalar veya radial arter perforasyonlarına bağlı olarak ön kolda hematom oluşabilir. Kompartman sendromuna yol açabilen hematomlar, ön kol sargı bandajı ve lokal baskı ile etkin bir şekilde tedavi edilirler. Önemli olarak, femoral artere bağlı potansiyel komplikasyonlardan ayrılmasını sağlayan öldürücü kanama, radial arter girişiminde bildirilmemiştir.

SONUÇLAR Vasküler girişim brakial, femoral ve radial arterler aracılığı ile sağlanabilir. Her girişim yeri için farklı olan, zorlukları ve komplikasyonları en az düzeye indirmek için gereken en iyi pratik tekniklere ulaşılmalıdır. Elli yılı aşkın bir süreden beri manuel baskı hemostazı sağlamak için altın standart olagelmiştir. Bununla beraber, manuel baskının hastanın ayağa

310

KONU VI • Vasküler Giriş Yolu ve Hemostaz

kalkmasında gecikmeye yol açması ve hasta konforsuzluğunu içeren kısıtlılıkları VKC’lerin geliştirilmesini sağlamıştır. Girişim yeri hemostazını aktif ve pasif yaklaşımın her ikisi aracılığıyla sağlayan VKC’lerin yetkin kullanımı için eğitim ve egzersiz gerekmektedir. İlk jenerasyon cihazlar güvenlik bakımından değerlendirildiğinde manuel baskıya benzer komplikasyon oranlarına sahipti. İleri düzeyde değişikliğe tabi tutularak yüksek yerleşim başarısına haiz kılınan güncel cihazların değerlendirilmesinde ise bu cihazların manuel baskıya göre daha düşük komplikasyon oranları ile ilişkili oldukları görülmektedir. Bununla beraber, VKC ya da manuel baskıdan hangisinin kesin olarak daha güvenli olduğunu cevaplayacak büyük, tek bir randomize çalışma yapılmamıştır. Her ne kadar sık olmasa da girişim yeri komplikasyonları özellikle de femoral girişimle ilgili olanlar potansiyel olarak hayatı tehdit edici olabilirler.

ANAHTAR NOKTALAR ■

■ ■

■

Endovasküler işlemlerde en sık kullanılan girişim yerleri, çapları, vasküler komplikasyon eğilimleri ve kullanım için gereken öğrenim aşamaları birbirlerinden farklı olan femoral, brakial ve radial arterlerdir. VKC’lerin kullanımına ilişkin belirgin bir öğrenme eğrisi mevcuttur. VKC kullanımı AFA girişim yerinin kapatılmasında uygundur. Yüksek (EIA girişimi) ve düşük (süperfisyal femoral veya profunda femoral arter girişimi) girişim yerlerinin her ikisinden de kaçınılmalıdır. Cihaz embolizasyonu, cihaz aracılı bacak iskemisi ve girişim yeri enfeksiyonunu içeren özgün VKC komplikasyonları sık olmamakla beraber potansiyel olarak hayatı tehdit edicidirler. Hemostaz ve hastanın ayağa kalkması için gereken süreyi azaltan VKC’lerin manuel baskıyla karşılaştırıldıklarında vasküler komplikasyon oranlarını kesin olarak azalttıkları gösterilmemiştir. VKC’lerin dizaynındaki azımsanmayacak gelişmeler işlem başarısını arttırmıştır.

KAYNAKLAR 1. 2.

4. 5.

Seldinger Sİ. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39(5):368-376. Sherev DA, Shaw RE, Brent BN. Angiographic predictors of femoral access site complications: implication for planned percutaneous coronary intervention. Cathet Cardiovasc Mervent. 2005;65:196-202. Tiroch KA, Matheny ME, Resnic FS. Quantitative impact of cardiovascular risk factors and vascular closure devices on the femoral artery after repeat cardiac catheterization. Am Heart J. 2010;159(1):125-130. Turi ZG. Belts, suspenders, and the world of vascular closure. Catheter Cardiovasc Men 2008;71(l):6-7. Abu-Fadel MS, Sparling JM, Zacharias SJ, et al. Fluoroscopy vs. traditional guided femoral arteriai access and the use of closure devices: a randomized controlled trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(4):533-539. Huggins CE, Gillespie MJ, Tan WA, et al. A prospective randomized clinical trail of the use of fluoroscopy in obtaining femoral arteriai access. J Invasiv Cardiol 2009;21(3): 105-109. Jacobi JA, SchusslerJM, Johnson KB. Routine femoral head fluoroscopy to reduce complications in coronary catheterization. Proc (Baylor Univ Med Cent). 2009;22(1), 7-8.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Seto AH, Abu-Fadel MS, Sparling JM, et al. Real-time ultrasound guidance facilitates femoral arteriai access and reduces vascular complications: FAUST (Femoral Arteriai Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovasc Interv. 2010;3{7):751-758. Pancholy S, Coppola J, Patel T, et al. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72(3):335-340. Gruchevsky M, Manubens C, Hardy S, et al. Reduced time to ambulation in the diagnostic catheterization patient. Am J Cardiol. 2004;94(suppl 6A):202E. Elian D, Guetta V, Alcalai R, et al. Early mobilization after diagnostic cardiac catheterization with the use of a hemostatic bandage containing thrombin. Cardiovasc Revasc Med. 2006;7:61-63. Mlekusch W, Dick P, Haumer M, et al. Arteriai puncture site management after percutaneous transluminal procedures using a hemostatic wound dressing (Clo-Sur RA.D.) versus conventional manual compression: a randomized controlled trial. J Endovasc Ther. 2006;13(1):23-31. Najjar SF, Healey NA, Healey CM, et al. Evaluation of poly-nacetyl glucosamine as a hemostatic agent in patients undergoing cardiac catheterization: a double-blind, randomized study. J Trauma. 2004;57:S38-S41. Palmer BL, Gantt DS, Lawrence ME, et al. Effectiveness and safety of manual hemostasis facilitated by the SyvekPatch with one hour of bedrest after coronary angiography using six-French catheters. Am J Cardiol. 2004;93(l):96-97. Nader RG, Garcia JC, Drushal K, et al. Clinical evaluation of the SyvekPatch in consecutive patients undergoing interventional, EPS and diagnostic cardiac catheterization procedures. J Invasiv Cardiol. 2002;14(6):305-307. Tavris DR, Dey S, Albrecht-Gallauresi B, et al. Risk of local adverse events following cardiac catheterization by hemostasis device use: phase II. J Invasiv Cardiol. 2005;17(12):644-650. Holcomb JB, Pusateri AE, Harris RA, et al. Dry fibrin sealant dressing reduce blood loss, resuscitation volume, and improve survival in hypothermic coagulo-pathic swine with grade V liver injuries. J Trauma. 1999;47(2):233-240. Froud T, Yrizarry JM, Alejandro R, et al. Use of D-STAT to prevent bleeding following percutaneous transhepatic intraportal islet transplantation. Celi Transplant. 2004;13(l):55-59. Ward SR, Casale P, Raymond R, et al. Efficacy and safety of a hemostatic puncture closure device with early ambulation after coronary angiography. Am J Cardiol. 1998;81:569-572. Baim DS, Knopf WD, Hinohara T, et al. Suture-mediated closure of the femoral access site after cardiac catheterization: results of the suture to ambulate and discharge (STAND I and STAND II) trials. Am J Cardiol. 2000;85:864-869. Applegate RJ, Grabarczyk MA, Little WC, et al. Vascular closure devices in patients treated with anticoagulation and Ilb/IIIa receptor inhibitors during percutaneous revascularization. J Am Coll Cardiol. 2002;40:78-83. Solomon LW, Fusman B, Jolly N, et al. Percutaneous suture closure for management of large French size arteriai puncture in aortic valvuloplasty. J Invasiv Cardiol. 2001;13:592-596. Hermiller JB, Simonton C, Hinohara T, et al. The StarClose vascular closure System: interventional results from the CLIP study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(5):677-683. Ellis S, SEAL Trial Study Team. Assessment of the safety and efficacy of the DUETT vascular hemostasis device: final results of the safe and effective vascular hemostasis (SEAL) trial. Am Heart J. 2002;143(4):612-619. Wong SC, Bachinsky W, Cambier P, et al. A randomized comparison of a novel bioabsorbable vascular closure device versus manual compression in the achievement of hemostasis after percutaneous femoral procedures: the ECLIPSE (Ensure Vascular

BÖLÜM 29 • Girişim Yöntemi ve Kapatma Cihazları

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Closure Device Speeds Hemostasis Trial). JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(8):785-793. Scheinert D, Sievert H, Turco MA, et al. The safety and efficacy of an extravascular, water-soluable sealant for vascular closure: Initial clinical results for Mynx. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(5):627-633. Bavry AA, Raymond RE, Bhatt DL, et al. Efficacy of a novel procedure sheath and closure device during diagnostic catheterization: The multicenter randomized clinical trial of the FISH device. J Invasiv Cardiol. 2008;20(4): 152-156. Doyle BJ, Godfrey MJ, Lennon RJ, et al. initial experience with the Cardiva Boomerang vascular closure device in diagnostic catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(2):203-208. Balzer JO, Scheinert D, Diebold T, et al. Postinterventional transcutaneous suture of femoral artery access sites in patients with peripheral arteriai occlusive disease: a study of 930 patients. Cathet Cardiovasc Intervent. 2001;53(2):174-181. Warren BS, Warren SG, Miller SD. Predictors of complications and learning curve using the Angio-Seal closure device following interventional and diagnostic catheterization. Cathet Cardiovasc Intervent. 1999;48(2):162-166. Farouque HMO, Tremmel JA, Shabari FR, et al. Risk factors for the development of retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention in the era of glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors and vascular closure devices. J Am Coll Cardiol. 2005;45(3):363-368. Ellis SG, Bhatt D, Kapadia S, et al. Correlates and outcomes of retroperitoneal hemorrhage complicating percutaneous coronary intervention. Cathet Cardiovasc Intervent. 2006;67:541-545. Sohail MR, Khan AH, Holmes DR, Jr., et al. Infectious complications of percutaneous vascular closure devices. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):1011-1015. Dangas G, Mehran R, Kokolis S, et al. Vascular complications after percutaneous coronary interventions following hemostasis with manual compression versus arteriotomy closure devices. J Am Coll Cardiol. 2001;38(3):638-641. Tavris D, Gross T, Gallauresi B, et al. Arteriotomy closure devices— the FDA perspective (editorial). J Am Coll Cardiol 2001;38(3):642644.

311

36. Koreny M, Riedmuller E, Nikfardjam M, et al. Arterial puncture closing devices compared with Standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;291(3):350-357. 37. Nikolsky E, Mehran R, Halkın A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004;44(6): 1200-1209. 38. Biancari F, D’Andrea V, Di Mario C, et al. Meta-analysis of randomized trials on the emcacy of vascular closure devices after diagnostic angiography and angioplasty. Am Heart J. 2010;159:518-531. 39. Patel MR, Jneid H, Derdeyn CP, et al. Arteriotomy closure devices for cardiovascular procedures. A scientinc statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122(18):1882-1893. 40. Dauerman HL, Rao SV, Resnic FS, et al. Bleeding avoidance strategies: consensus and controversy. J Am Coll Cardiol. 2011;58(1):1-10. 41. Sanbom TA, Ebrahimi R, Manoukian SV, et al. Impact of femoral vascular closure devices and antithrombotic therapy on access site bleeding in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial. Circ Cardiovasc lnterv. 2010;3:57-62. 42. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011,377(9775): 1409-1420. 43. Schwartz BG, Burstein S, Economides C, et al. Review of vascular closure devices. J lnvasiv Cardiol. 2010;22(12):599-607. 44. Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, et al. Trends in vascular complications after diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention via the femoral artery, 1998-2007. JACC Intv. 2008;1:317-326. 45. U.S. Food and Drug Administration. Complications Related to the Use of Vascular Hemostasis Devices. U.S. Food and Drug Administration. 1999. 46. Tsetis D. Endovascular treatment of complications of femoral arterial access. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(3):457-468. 47. Gargiulo NJI, Veith FJ, Ohki T, et al. Histologic and duplex comparison of the perclose and angio-seal percutaneous closure devices. Vascular. 2007;15(l):24-29.

312

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

Koroner Arter Hastalığının Yönetimi: Medikal Tedavi, Perkütan Koroner Girişimler ve Koroner Arter Baypas Greftleme

S. Hinan Ahmed, FSCAI, FACC ve Steven R. Bailey, MD, FACAI, FACC, FACP • Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Samet Uyar

oroner arter Hastalığı (KAH)’nın varlığı, miyokardiyal, serebrovasküler ve periferik iskemik veya enfaktüsleri içeren bir dizi klinik olayların artmış riskini taşır. KAH’nın teşhisi koroner arterlerin daralmasından kaynaklanan semptom ve bulgularla ortaya çıkar. Bunlar nefes darlığı, terleme veya eforla ortaya çıkan göğüste baskı ve sıkışıklık olabileceği gibi, istirahat veya medikal tedavi ile bu şikayetlerin kaybolması, daha önceki myokardiyal yaralanma (ST elevasyonlu myokard enfarktüsü, STEMİ veya ST elevasyonsuz myokard enfarktüsü, NSTEMİ) veya girişimsel olan veya olmayan (invaziv-noninvaziv) görüntüleme yöntemleri ile myokardiyal iskeminin varlığının tespiti ile teşhis konulur. Başka arteryel yataklardaki atherosklerotik hastalığın varlığı (karotid, merkezi aorta veya periferik damarlar), ilişkili KAH açısından artmış risk içerdiğinden bu populasyonda KAH varmış gibi tedavi edilmelidirler. Bu hastaların medikal bakımları, revaskülarizasyon sonrası tedavilerinin belirlendiği birçok tedavi kılavuzu yayınlanmıştır (2). Şekil 301’de tedavi kılavuzu temelli güncel içerikler verilmiştir. Myokardiyal iskeminin tedavisindeki seçenekler; hastaların semptomlarını ve hayat kalitelerini artırmaya yöneliktir. Ventriküler fonksiyonların iyileştirilmesi ve korunması, mümkün oldukça müteakip kardiovasküler olayların azaltılmasıdır. Kronik kararlı anjinada, medikal tedavinin kullanılması hastanın semptomlarını ve hayat kalitesini artırmaya odaklanmıştır. Medikal tedavi İskemik semptomları sınırlamada yetersiz kaldığında, ya da hastaya yeterli hayat kalitesi sağlayamadığında yada hastada yüksek riskli özellikler mevcut olduğunda, perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter Baypas greftleme (CABG) ile mykardiyal revaskülarizasyon gerekli olabilmektedir. Akut koroner sendrom (ACS) veya STEMİ ile kendini gösteren popülasyonlarda, akut myokardiyal iskeminin revaskülarizasyon ile giderilmesi bu gruplarda sonuçların iyileştirilmesinde katkılı bulunmuştur. Her bir hastaya, özgü tedavi rejimlerinin belirlenmesinde çağdaş klinik yaklaşımlar, klinik prezentasyon, hastanın ko-

ŞEKİL 30-1 ACC/AHA/SCA 2011 kılavuzlardan, kılavuz temelli bakımların içerikleri

312

morbiditeleri, altta yatan koroner anatomi, ventrikul fonksiyonları, aterosklenozun karotid ve periferik vaskuler hastalık gibi sistemik bulguları gibi birçok faktörden etkilenir. Medikal tedavi ile revaskülarizasyonu yada revaskülarizasyon stratejileri arasındaki farklılıkları araştıran birçok randomize çalışma, akut koroner olayların patolojilerindeki güncel anlayışımızdan çok önce yapılmıştır, ve çoğunluklada kronik karalı anjinada güncel tedavi rejimlerini içermemektedir. Ek olarak, bu ilk çalışmalarda myokardiyal iskeminin yaygınlığı yada bunu değerlendirecek görüntüleme yöntemlerinin o dönemlerde kullanılamamasından ötürü, kronik kararlı anjina da risk sınıflamasının yeterli şekilde yapılamadığı da ortadadır.

KAH’NİN İLAÇ TEDAVİSİ Şimdilerde kullandığı şekilde medikal terapi, KAH tedavisinde kullanılan biraz yanlış adlandırmadır. KAH’ın bakımında en iyi pratik, ilaç kullanımına ilave olarak hayat tarzı değişikliklerini içerir. Böylelikle takipte görülebilecek istenmeyen kardiak ve damarsal olayların gelişme riski düşer. Klinik çalışmalarda iyi sonlanımlarla ilişkili ilaçlar, asprin, statinler, thienopiridinler, B –Blokörler, ajıotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-i) ve anjiotensin resöpter blokörleridir (ARB). İyi klinik sonuçlarla ilgili yaklaşımları ‘optimal ilaç terapisi’ veya ‘tedavi kılavuzu ile belirlenmiş tıbbı terapi (GDMT)’ olarak refere edilmektedir. Bu terapiler aterosklerozun sekender önleme tedavisi olarak yeniden incelenmiştir. Bu terapileri bağlı kalınarak müteakip kardiyovaskuler olaylar gelişme riski azaltılabilirken, bu önerilere uyumun araştırmalarda çok düşük olduğu saptanmıştır. Önleyici kardiovasküler sağlığın günümüzdeki içerikleri; sigara içme durumu, fiziksel aktivite, BMI (vücut kitle endeksi), sağlıklı diet, total serum kolesterolü, kan basıncı, ve açlık kan glukoz seviyesidir. Yang ve arkadaşlarının, 44959 Birleşik devletler erişkininin üzerinde yaptıkları, ulusal durumun representatifi olan İlaç Tedavisi

Hedefler • • • • • • • • • •

Sigara İçiminin azaltılması Kan basıncının Kontrolü Yağ Yönetimi Fiziksel Aktivite Kilo Kontrolü Şeker Hastalığı Yönetimi Antiplatelet ve antikoagulanlar RAA Sistem blökörleri β-Blökörler İnfluenza aşılanması

• • • • •

75-325 mg aspirin Clopidogrel (ASA İntoleransı varsa) 9 ay boyunca ASA +clopidogrel) β-Bloker Angina kontrolü için nitratlar LDL>130 ve statinler ve diyet • ACEi; KKY LVEF <%40 HTN,DM varsa

BÖLÜM 30 •

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

313

TABLO 30-1

Medikal Tedavi ile CABG’yi Karşılaştıran Randomize Çalışmalar Çalışma

Hasta sayısı

Primer Sonlanım

Sonuç

VA coop

686

5 yıl sağkalım

Fark yok

European cooperative (1973-1976) CASS (1975-1979) NHLBI (1972-1976) VA cooperative STICH

768

7 yıl sağkalım

CABG daha iyi

780

5 yıl sağkalım

Fark yok

468 1.212

5 yıl sağkalım 6 yıl sağkalım

Fark yok CABG, KV ölüm ve tekrar hastaneye yatışlarda üstün

çalışmada, toplumun sadece %1,2’sinin bu yedi kardiovasküler sağlık metriğinin hepsini yerine getirdiği belirlenmişti (3). Dolayısıyla altı ve üzeri sağlık metriğini karşılayanlar, diğerlerine göre daha iyi sonuçlarla karşı karşıya gelmişlerdir. Ayrıca tartışıldığı gibi bilinen kardiovaskuler hastalığı olanlarda da bu yedi sağlık metriğine uyum genel toplumdakine benzer şekilde düşüktür. Kılavuz temelli tıbbı bakımın önerilen içerikleri tablo 30-1’de listelenmiştir.

SİGARA İÇİMİNİN BIRAKILMASI Gelecek olayların gelişme riskinde en önemlisi, sigara içiminin devam etmesidir. Sigara içimine bağlı kardiovasküler olay gelişmesinin yaklaşık riski 1,5-3 kat aralığında değişkenlik göstermektedir (4). Huxley (S) tarafında yapılan yeni bir metaanalize göre, bayanlarda erkeklere kıyasla ek olarak %25 risk artışı tespit edilmiştir. Ve bu risk her bir sigara yılında %2’lik ek risk artışına neden olmaktadır. Sigara içiminin azaltılması %36’lık mortalite düşmesine neden olmaktadır (6). 50 yaşının altında sigarayı bırakanlar bırakmayanlara kıyasla %50 daha düşük ölüm riski altındadır. Critchley ve arkadaşlarının yaptığı bir meta analizde (7) takip eden ölümcül olmayan myokardiyal enfarktüslerin azaltılmasında, sigara içiminin bırakılmasının sürekli sabit bir etkisinin olduğu gösterilmiştir (Şekil 30-2).

Dışlama Kriterleri

Fayda gören Gruplar

Yeni MI, CHF, düşük LVEF LVEF<%50, ana koroner KAH Ana koroner

Ana koroner, 3 damar, LVEF<%50 Proximal LAD, EKG değişiklileri 3 damar hastalığı

Ana koroner, LVEF<%30 Hiçbiri

3 damar hastalığı LVEF,0,30 eklendiğinde

KİLO AZALTILMASI Obezite, kardiovasküler olaylar ve mortalite riskini artıran birçok durum ile ilişkilidir. Artmış tip 2 diabete, hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve uyku apnesi riski ile birlikte, artmış ateroskleroz ve ani kardiak ölüm riski hepsi iç içedir. Obezitenin tek başına, endotel disfonksiyonu yaptığı gösterilmiştir (8).

HİPERTANSİYON Artmış kan basıncı, ulusal ambulatuar medikal araştırmasına göre (9), Birleşik Devletlerde en sık primer teşhistir ve aterosklerozu olan hastalarda gelecekteki kardiovasküler olayların ortaya çıkmasında en önemli faktör olarak yerini korumaktadır. Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak sürekli, risk faktörleri ve yaş ile birlikte artış gösterir. Kalp üzerindeki kardiovasküler etkisi sadece anjına ve myokard enfarktüsü (MI) değil , aynı zamanda ventriküler hipertrofi, diastolik ve sistolik kalp yetmezliği , koroner arter daralmasını da içerir. Hipertansif böbrek hastalığının varlığı, koroner arter revaskülarizasyonu gidecek olan hastalarda önemli etkilere sahiptir. Antihipertansif tedavisi, myokard enfarktüsünde %25’e kadar azalma ile ilişkilidir. Eğer kardiovasküler hastalık varsa, sadece yeterli antihipertansif tedavisi ile dokuz hastanın tedavi edilmesi bir ölüme engel olmaya yeterlidir.

Sigara İçilmesinin Bırakılması: Ölümcül Olmayan MI Riski

ŞEKİL 30-2 Sigara içiminin bırakılmasının ölümcül olmayan myokard enfarktüsüne etkisi. (Critchley ve arkadaşları, JAMA 2003;290:86-97,izni ile değiştirilmiştir.)

Çalışma

Sigara bırakılmış

Sigara devam edilmiş

314

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

Kan basıncının güncel tanımı; normal (sistolik<120 ve diyastolik<80mmHg), prehipertansiyon (sistolik> 120-139 veya diyastolik 80-89 mmHg) ve hipertansiyon (sistolik ≥140 veya diastolik ≥90 mmHg), Kan basıncında genel hedef <140/90 mmHg (diabetlilerde ve kronik böbrek hastalığı olanlarda <130/80 mmHg). İskemik kalp hastalığı olanlarda, sol ventrikul disfonksiyon veya myokardiyal enfarktüsü geçirenlerde, güncel öneriler ACE-i, ARB ve B-blokörlerin kullanımıdır. Bu ilaçların kullanımı, ALLHAT (10), HOPE(11), ANBP2(12), LIFE(13) ve CONVINCE(14) çalışmaları ile ortaya çıkmıştır. Şekil 30-3 hipetansiyonun tedavi edilmesinin, takip eden kardiovasküler olayların azaltılmasındaki etkisini göstermektedir.

HİPERLİPİDEMİ Hiperkolesteroleminin tedavisi, özellikle de düşük dansiteli lipoprotein (LDL) yüksekliğinin terapisi brincil (primer) ve ikincil (sekonder) olarak ele alınmıştır. Şekil 30-4’te LDL kolesterolün koroner olaylarla olan ilişkisi gösterilmektedir. NCEP (National Cholesterol Education Program), Adult treatment Panel III, LDL Kolesterolün, KAH’nın major sebebi olduğunu belirlemiştir. LDL kolesterolün düşürülmesi, dolayısıyla yağ düşürücü tedavinin primer hedefidir. Güncel NCEP hedefleri, çok yüksek riskli hastalarda hedef LDL’nin 70mg/dL’nin altında olmasıdır. Çok yüksek riskli hastalardan anlaşılan bilinen KAH olanlar, çoklu major risk faktörlerine sahip olanlar, ciddi yada zayıf kontrol edilmiş riskleri olanlar, metabolik sendrom için birçok risk faktörü olanlar, veya akut koroner sendrom geçirenlerdir. Bu tür hastaların tedavisindeki eşik değer, LDL kolestrolün 100 mg/dl’nin altında olmasıdır. Birçok geniş randomize calışma göstermiştir ki, LDL içeririndeki düşüş, gelecekte olabilecek kardiovasküler olaylardaki düşüş ile orantılıdır. Simvastatin, 4S çalışmasında (Randomized Scandinavian Simvastatin Survival trial) 4444 hastada, 5 yıldan uzun süre boyunca tüm nedenlere bağlı ölüm primer sonlanım noktasında incelenmiştir. Bu çalışmada simvastatin, total kolesterolü %25, LDL kolesterolü %35 azaltmış, HDL kolesterolü %8 artırmıştır. Ölümde %11.5’ den %8.2’e bir düşüş (göreceli risk azalması olarak %30) sağlanmıştır (p=0,0003). Mortalitedeki bu azalmanın yanında daha az koroner ölüm, daha az ölümcül olmayan myokard enfarkKan Basıncı: Aktif Tedavi ile KVH’ın Riski

Plasebodan daha iyi Plasebodan daha kötü

ŞEKİL 30-3 Kronik kalp hastalığı üzerinde kan basıncı tedavisibiv etkileri (HeJ, ve ark.Am Heart J.1999;138:211-219’ dan izin ile değiştirilmiştir).

tüsü ve daha az revaskülarizasyon ihtiyacı olmuştur (16). Başka birçok çalışmada benzer şekilde sekonder korumada da kolesterol düşürmenin faydalı olduğunu göstermiştir. CARE (The Cholestrol and Reccurent Event) çalışması yüksek LDL kolesterolü (115-147 mg/dL) ve total kolesterolü<240 mg/dL olup 3 aydan uzun süre önce MI geçiren 4159 hasta randomize edilmiş ve hastalara placebo yada 40 mg/günlük pravastatin verilmiştir. Bu çalışmanın primer sonlanım noktası koroner ölümler ve ölümcül olmayan myokard enfarktüsüdür. Araştırmacılar MI’inde %25 ,inmede %31 ve revaskülarizasyonda %27 azalma ile birlikte koroner ölümlerde %20 azalma (p=0,10) saptamışlardır. Dolayısıyla daha önceden tanımlanmış sonlanım noktalarına ulaşılamamıştır. Plak modifikasyonu ve bunun klinik olaylarla ilişkisinin incelendiği, agresif yağ düşürücü terapilerin uygulandığı en büyük çalışmalar REVERSAL (17) ve ASTEROİD (18) çalışmalarıdır. REVERSAL çalışmasında 502 hasta 18 ay boyunca ya 40 mg pravastatin yada 80 mg atorvastatine randomize edilmiş ve ıntravasküler ultrason (IVUS) ile belirlenmiş %plak değişimi, IVUS görüntüleri ile incelenmiştir. Her bir grupta CRP ve LDL seviyeleri düşük bulunmuş ancak atorvastatin kolunda daha fazla düşüş saptanmıştır. Küçük (0,4 %vs 2,7 %) değişiklikler, pravastatin ve atorvastatın gruplarda saptanmıştır (p=0,002). ASTREOID çalışmasında benzer sayıda (507) hasta çalışmaya alınmış, tüm hastalara 40 mg/gün rosuvastatın almış ve hastalara başlangıçta ve 349 hastaya da 24 ay tedavi sonrası IVUS yapılmıştır. Hastaların LDL kolesterol seviyeleri ortalama 60,8 mg/dL azalma, HDL kolesterolerde 14,7 %anlamlı artma sağlamıştır. Bu değişiklikler plak ateroma hacmi (PAV)’nde %3.15’lik azalma sağlamıştır ve tüm LDL seviyesi <70 mg/dL ortalamanın altında olan alt gruplarda benzer şekilde azalma göstermiştir. Bu çalışma klinik sonuçların değerlendirilebilmesini sağlayacak şekilde dizayn edilmemiştir. Agresif LDL düşürücü tedavinin klinik etkileri, birçok şekilde araştırılmıştır. MIRACL(19) çalışmasında 16 haftalık kısa bir incelemedir. Burada 3086 kararsız anjinalı yada Q dalgasız MI geçiren hasta, placebo ya da 80 mg/gün atorvastatıne randomize edilmiştir. Bu çalışmanın primer sonlanımı ölüm, ölümcül olmayan MI veya inmedir. TNT (The Treating to New Targets) çalışması 10.000’den fazla hasta üzerinde yüksek doz atorvastatin tedavisinin güvenilirliğini ve geç etkinliği araştırıldı. TNT çalışmasının primer sonlanım noktası major kardiak sonlanımları (MACE) dır. Bu çalışmada hastalar ya 10mg/gün yada 80mg/gün atorvastatine randomize edildi. Hastalar 4,9 yıl takip edildi. Sonuçta yüksek doz atorvastatin alan grupta, ortalama 77 mg /dL LDL seviyelerine ulaşılanlarda MACE oranları %22 azaldı (p<0.001). Chan ve arkadaşlarının yaptığı yakın zamanlı bir meta analizde yoğun ve orta düzeyde yağ düşürücü tedavi alan 50.000 üzeri hasta karşılaştırıldı (21). İkinci daha geniş bir metaanalizde, CTT(The Cholesterol Treatment Trialists Collaboration) tarafından 170.000’in üzerinde hasta analiz edildi (22). Statinle ile yoğun tedavi, ölümcül olmayan olaylar, KAH ölümleri ve ölümcül olmayan MI’da ve de ölümcül olan ve olmayan inmelerde azalma sağlanmıştır. Şekil 30-5A ve B’de sonuçlar şekillendirilmiştir. Şekilde kardiovasküler ölüm, fatal ve fatal olmayan MI’lar ile birlikte gösterilmektedir. Uyarıcı bir not olarak bu faydalar sekonder önleyici olarak anlamlı bir mortalite azalması sağlamamaktadır. ARMYD-Recapture Çalışmasından çıkan bir veriye göre; PKG, (PKG:percutan coranary intervention) öncesi 80 mg atorvastatinin tekrar yüklemesi ile 30. günde faydalı etkiler gösterilmiştir. Bu faydalı etkiler, stabil anjinalı ve akut koroner sendromlu hastalarda da görülmektedir. Gp IIb/III a inhibi-

BÖLÜM 30 •

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

315

Aterama volümünde median değişiklik %

ŞEKİL 30-4 Plak küçülmesinde yağ düşürücü terapinin etkileri (Nissen ve ark. JAMA.295;1556-1565, ten izin alınarak uyarlanmıştır.

Mean low-density lipoprotein kolesterol, mg/dL

törlerinin kullanımı ile bir fayda sağlanamamıştır (23). Patti ve arkadaşları 13 yayınlanmış çalışmadan 3341 hasta üzerinden bir metaanaliz raporlamışlardır. Şekil 30-6’da gösterildiği gibi bu çalışma ile major istenmeyen kardiak olaylarda %12,6’dan %7.4’e (p<00001) anlamlı bir azalma sağlanmıştır. Bu çalışmada yayınlanma biası da yoktur ,bu açıdan da incelenmiştir.

Çalışma

Her Çalışma için istatistik olay Risk oranı

Düşük limit

Üst limit

ANTİPLATELET TEDAVİ Bilinen KAH olan hastalarda antiplatelet tedavi etkili olarak kabul edilir. 287 yayınlanmış çalışmadan 130.000 den fazla hastanın incelendiği antiplatelet tedavi ile ilgili bir metaanalizde ölümcül olmayan MI, inme ve vasküler ölümden oluşan

Olay/Total

P-Değeri Grup-A

Risk oranı ve %95 CI

Grup-B

İntentensif lehine

Orta lehine

CVD mortalite

Çalışma

Her Çalışma için istatistik olay Risk oranı

Düşük limit

Üst limit

Olay/Total

P-Değeri Grup-A

Risk oranı ve %95 CI

Grup-B

İntentensif lehine

Orta lehine

Çalışma CHD Mortalife + nonfatal MI

ŞEKİL 30-5 A:KVH mortalitesi üzerine yoğun yağ düşürücü tedavinin etkileri. B:KVH mortalitesi ve ölümcül olmayan myokard enfarktüsünde yoğun yağ düşürücü tedavinin etkileri(Mills ve ark.Eur Heart J.2011;32:1409-1415’den, izni ile)

316

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

ARMYDA – RECAPTURE Çalışması 30 Günlük Major Kardiyalı Olayların Olasılık Oranı IIb/IIIa inhibitör LVEF < % 40 Akut koroner sendrom Multipl stent Atorvastatin yüklenmiş

Atorvastatin

Stabil angina

Plasebo

Sekondered Point

AKS

ŞEKİL 30-6 PKG öncesi tekrar yağ düşürücü tedavisinin yüklenmesinin faydaları (Di Sciascio G ve ark. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-565’den, izin alınarak) birleşmiş sonlanım noktalarında %22 azalma sağlanmıştır. Asprin 75-150 mg/gün dozlarda en çok çalışılan tedavidir. Mevcut ACC/AHA/SCAI kılavuzları 75-325 mg/gün asprin kullanımı sınıf IA olarak önermektedir. Sekender korunmada bilinen KAH olan hastalarda 75 mg günlük klopidogrel yada 250 mg günde iki kez ticlopidine önerilmektedir. NSTEMI sonrası gerçek asprin alerjisi olan yada intoleransı olan hastalarda sınıf IA yada STEMI hastalarda sınıf IC endikasyonla tek ajan olarak günde 1 kez 75 mg clopidogral yada günde 2 kez 250 mg ticlopidine önerilmektedir. MI olmaksızın kardiovasküler hastalığı olan yada çoklu risk faktörü olan hastalarda antiplatelet tedavi ile ilgili veri daha az kesinliktedir. CHARİSMA çalışmasında (25) tek başına asprin ile birlikte klopidogeli karşılaştırmıştır ve kombine tedavinin ek katkı sağlamadığı ortaya çıkmıştır.

BETA BLOKÖR TEDAVİ B-Blokör tedavinin kullanıldığı çalışmalar incelendiğinde, üç önemli hasta popülasyonunda sonuçların daha iyileştiği ortadadır; (a) akut mykard enfarktüsünden sonra, (b) sol ventrikülü sistolik disfonksiyon varlığında, (c) kardiovasküler olayların sekonder korunması tedavilerine başlayacak olanlarda. Şekil 30-7 B-blokörlerin genel ve de sekonder önleyici ile sadece akut tedavilerdeki faydalı etkilerini göstermektedir. Şekil 30-8’de akut koroner olaylardan sonra ve sekonder önleyici tedavi olarak 53.000’den fazla hastada B-Blokör tedavinin faydalı etkilerini gösteren bir metaanaliz sonuçlarından elde edilmiştir. 42 hasta b-Blokör tedavi ile tedavi edildiğinde 1 ölüm engellenebilmektedir (number need to treat). Not olarak sadece 4 ilaç (propranolol, metoprolol, asebutolol ve timolol) faydalı etkileri göstermiştir. Sol ventrikul disfonksiyonu yada MI’ın olmadığı stabil anjınalı hastalarda tedavinin süresi tartışmalıdır. Yüksek riskli, özellikle sol ventrikul fonksiyonları baskılı olan hastalar, BHAT çalışmasında gösterildiği üzere 3

yıl boyunca medikal tedavi alması uygun bulunmuştur. Birkaç tane uzun takip çalışmasından bir tanesi Gottlieb ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (26). Bu çalışmada 201752 hasta tedavinin başlangıcından itibaren iki yıl kadar incelenmiş sadece %34 hasta tedavi almış olsa da tüm hastalarda sonuçlar, endikasyondan, risk gruplarından, ya da B-blokör tedavi göreceli kontraendikasyonundan bağımsız olarak daha iyi bulunmuştur. Güncel konsensus kontraendikasyon olmadığında B-Blokör tedavi kısmen nörohumöral blokaja bağlı olarak kardiovasküler sonlanımlarda giderek artan gelişmeler sağlamaktadır.

MEDİKAL TEDAVİYE KARŞI CABG Uygun ilaçlar kullanılarak yapılan agresif medikal tedaviler ve yaşam tarzı değişikliklerine rağmen, kronik stabil anjinali hastaların çoğunluğu, aldıkları medikal rejime cevap vermeyen Tedavi Total Hasta Fazı Sayısı Akut Tedavi Sekondan Prevansiyon Genel Ölüm Relatif Riski (RR) Beta broker Plasebo daha iyi daha iyi ŞEKİL 30-7 β-blokör çalışmalarının özeti (Antman ve ark.’nın mBraunwalld E ve arkadaşlarının kardiovasküler tedaviler kitabında,akut myokard enfarktüsünden; 6. Baskı, Philadelphia, PA:WB sanders; 2001:1168, izni ile)

BÖLÜM 30 • Çalışma

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

317

Ağırlık (%)

ŞEKİL 30-8 Myokard enfarktüsünden sonra β-blokör tedavinin mortalite üzerine etkileri (Freemantle N, ve ark. BMJ 1999;318(7200):1730-1726’den,izin ile)

semptomlar geliştirir yada akut iskemik myokardiyal hastalar ile prezente olurlar. Medikal tedavi ile CABG’yi karşılaştıran randomize çalışmalar primer olarak 1970 ve 1980’lerde yapılmıştır. O dönemdeki medikal tedavi son yıllardakilerle kıyaslandığında çok sınırlı kalmaktaydı .Günümüzdeki statinler, thieropiridinler, ACE-İ, ARB’ler o dönemde bulunmuyordu. ASA ve B-Blokörler bile rutin olarak kullanılmamaktaydı. Tablo 30-2’de medikal tedavi ile CABG yi karşılaştıran randomize çalışmaların bir karşılaştırması mevcut .Bu çalışmaların dördü kronik stabil anjinalı hastalarda (27-30) ve iki tanesi kararsız anjinali (31-32) hastaları kapsamaktadır. Bu tabloda gözüktüğü gibi,

bu çalışmada düşük sol ventrikulu ejeksiyon fraksiyonları ve sol ana koroner hastalığı olanların çoğu çalışmada dışlanmıştır. Sol ana koroner hastalığı gibi yüksek riskli hastalar randomizasyona tabi tutulamayacağı için çoğunlukla dışlanmaktadır. Tek başına medikal tedavi ile kıyaslandığında klinik semptomlarda daha belirgin düzelme sağlanmış, ancak yakın zamanda yayınlanmış STICH çalışması (30) hariç bu çalışmaların hiçbiri medikal tedaviye kıyasla CABG’nın mortalite faydası sağlamada üstün olduğunu gösterememiştir. STICH çalışmasında tüm ölümlerde bir farklılık saptanmazken, kardiovasküler ölümlerde ve hastaneye yatışlarda CABG lehine daha iyi sonuçlar elde edilmişitr.

318

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

Registrilerden elde edilen randomize olmayan veriler temelinde de klinik kararlar verilebilir. New York State registrisi (33) ve Duke veri tabanı (34) en çok atıf alanlardır. Bu registriler işlem için gönderilen hastalardan elde edilen sonuçları araştırılmıştır. Bu gibi registrilerin temel sorunu hasta gönderiliş ve seçimindeki tarafsızlığın sağlanamamasıdır. Bu çalışmalarda randomize çalışmalarda ayrıntılandırılan ve klinik olarak önemli olan hemoglobin, renal fonksiyonlar, yaş, kırılganlık gibi birçok potansiyel değişkenin ve eşlik eden morbiditelerin kontrol edilemeyişidir. Hem randomize hem de registri verilerinden elde edilen genel kanı; CABG, %50 den fazla sol ana koroner darlığı olan, üç damar KAH olan, iki damar hastalığı olup içinde proximal sol inen koroner arterde (LAD) ciddi darlığın olduğu hastalarda artmış sağ kalımla birlikte avantaj gösterir. Bu hasta populasyonu, medikal tedavi ile CABG’yi karşılaştıran herhangi bir randomize çalışmaya tabi tutulamaz. Dolayısıyla mevcut veriler ışığında bu bulgular en iyi klinik bilgiyi sağlar. Randomize yeni STICH çalışmasında sol ventrikul fonksiyonları düşük hastalar medikal tedavi ve CABG’ye randomize edilmiştir (30). Bu çalışmada her iki grup arasında mortalite farkı saptanmasa da, kardiovasküler sebeplere bağlı ölüm ve hastaneye yatışlar CABG koluna alınan hastalarda daha az görülmüştür (Şekil 30-9). Unutulmamalıdır ki medikal takip kolundaki %17 hasta izlemde CABG olmuştur. Analiz intention to treat modeline uygun iken böyle bir geçişin böyle küçük bir grup hastada olması, istatistiksel farklılığın oluşmasında etkin olabilir. Uzun takip döneminde gelişen bu geçişle (crossover), medikal tedavi ile revasükülarizasyonu karşılaştıran bir çok çalışmada önemli bir kafa karıştırıcı değişken olarak kalmaktadır.

KRONİK KARARLI ANJINADA İLAÇ TEDAVİSİ İLE PERKUTAN GİRİŞİMLERİN KARŞILAŞTIRILMASI Pekütan girişimlerin ortaya çıkması ile birlikte, daha önceleri anjinanın tedavisi için yaygın olarak ilaç tedavisi alan büyük sayılardaki hastada hızlı bir yeni revaskülarizasyon stratejisi olarak adapte olmuştur. Bu çalışmalarda ASA ve β-Blokörler kullanılmıştır ancak diğer tedaviler standart olarak bu hastalara verilmemiştir. PKG’ın yaygın adaptasyonuna rağmen, kronik kararlı anjinadaki sonuçları karşılaştıran çalışma sayısı sınırlıdır (Tablo 30-2). Bunların en yenisi, tüm hastaların başlangıçta koroner anjiografiye tabi tutulduğu, tamamlayıcı agresif medikal tedavi ile PKG ve CABG’nin karşılaştırıldığı geniş katılımlı COURAGE çalışmasıdır (35). PKG ile medikal tedavinin karşılaştırıldığı çalışmalar, çalışmaya alınabilen hasta sayıları ve klinik kompleksiteler nedeniylede sınırlılıklar içerir. Çoğu çalışma normal ventrikül fonksiyonu ve tek damar KAH olan hastaları ve yüksek riskli hastaların sistematik olarak dahil edilebildiği araştırmalardır. Bu çalışmaların başka kısıtlılığı; bunların kısa dönem sonlanım noktaları almalarıdır. Bu tür nedenlerden dolayı medikal tedavi ile PKG’nin karşılaştırılması sonucunda şaşırtıcı olmayarak artmış sağ kalım faydası veya azalmış gelecek MI riski gibi sonuçlar elde edilememektedir. Fonksiyonel kapasitenin arttığına, anjina sıklığının azaldığına dair bir farklılıkta saptanamamıştır. Çünkü işlem öncesi ve sonrasında myokardiyal enzimlerde yükselmeler sözkonusudur. COURAGE (35) çalışması klinik ve anjiografik taramadan dolayı yüksek riskli hastaları dahil etmemiştir. 2287 hastayı optimal medikal tedaviye (OMT) ve

TABLO 30-2

Perkütan Koroner Girişimler ile İlaç Tedavisini Karşılaştıran Randomize Çalışmalar Çalışma

Sayı

Majör sonlanım

Sonuç

Yorum

ACME USA, 1987-1990 ACME USA, 1987-1990 RITA-2 UK, 1992-1996

212 101 1018

Egzersiz toleransı Egzersiz toleransı Ölüm veya MI

Stent öncesi Stent öncesi %9’u BMS ile

AVERT USA, EU 1995-1996

341

Herhandi iskemik olay

PKG daha iyi Fark yok PKG de daha az anjina Fark yok

ACIP USA, Ca, UK, 1991-1993

558

2 yıllık ölüm

Fark yok

MASS Brazil 1988-1991

214

Olaysız sağkalım

CABG daha iyi

COURAGE

2287

Tüm nedenlere bağlı ölüm ve ölümcül olmayan MI

Fark yok

%39 PKG, BVS ile %25 PKG’de yağ düşürücü tedavi yok CABG ya da PKG ile revaskül arizasyon daha iyi olaysız sağkalım verdi. Anjina ve iskemi klavuzluğunda revask. Sadece CABG ve PKG ile revask. Sadece LAD olanlar Revask. İle daha az anjina, %30 hasta ilaç tedavisi kolundan revask.’a geçmiştir. En geniş iskemi yükü olanlar revask.’dan en çok fayda sağladı.

BÖLÜM 30 •

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

319

Kardiyovasküler nedenlerden ölüm olasılığı

ŞEKİL 30-9 Kardiyovasküler ve herhangi bir sebebe bağlı ölümlerin ihtimalleri ya da kardiyovasküler sebeplerden hastaneye yatışlar için Kaplan-Meier eğrileri (Velazquez EJ ve ark. N Eng J Med.2011;364:1607’den, izin ile.

Medikal tedavi

Yıllar

Herhangi bir nedenden ölüm olasılığı veya kardiyovasküler nedenlerden hastaneye yatış

Risk grubu Medikal tedavi

Medikal tedavi

Yıllar Risk grubu Medikal tedavi

OMT ile birlikte revaskülarizasyona randomize etmiş ve yaklaşık olarak 5 yıl takip süresince izlemiştir. Mortalite primer sonlanım noktasında fark saptanmamıştır. Revaskülarizasyon kolunda hastalar daha az anjina ile karşılaşmış ancak OMT grubunun %32‘si takip süresinde revaskülarizasyon ihtiyacı (PKG yada CABG) göstermiştir. Kısmen OMT kolundaki sık revaskülarizasyon ihtiyacından, 5 yıl takipte anjina durumunda bir fark saptanmamıştır. Kontrol kolundaki sık revaskülarizasyon ihtiyacından dolayı ilerki yıllarda anjina durumunda bir farklılık olmamaktadır. PKG koluna görülebilecek üstünlük bu şekilde ilerki yıllarda silinmektedir. Tolere ettiği ölçüde ya da güncel tedavi kılavuzlarını önerdiği şekilde ilaç tedavisini almakta olan hastalarda halen anjina veya anjina eşdeğeri olup hastayı kısıtlıyorsa ya da geniş iskemik bulguların kanıtları mevcut ise bu hastalarda PKG kullanımı güncel veriler ışığında desteklenmektedir. Bu

en yeni ACC/AHA/SCAI HCI kılavuzlarında çok güzel bir şekilde yansıtılmıştır (36). Ve uygun kullanım kriterleri (37) belirlenmiştir. Çalışılmış hasta populasyonlarının hiçbirinde PKG’in kronik kararlı anjinada medikal tedaviden daha fazla mortalite faydası sağladığına dair randomize veri yoktur.

PKG İLE CABG’NİN KARŞILAŞTIRILMASI Perkütan girişimler üç ayrı dönem boyunca incelenmiştir;(a) 1980’lerin sonlarında balon anjioplasti (38), (b) 1990’ların ortalarında çıplak metal stentler (BMS) (39-43), (c) 2000’lerin ortasından bu zamana ilaç kaplı stentler (DES) (44-47). Tablo 30-3’de tartışıldığı üzere revaskülarizasyon seçiminde PKG mı yoksa CABG’nin seçileceği açık şekilde değiş tokuş olmuştur. PKG çok çabuk yapılıp daha az morbiliteye sahip iken restenoz, damar tıkanması veya stent tromobzu sınırlılıklarıdır.

320

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

TABLO 30-3 PKG ve CABG’nin Avantajları ile Dezavantajlarının Karşılaştırılması

PKG

CABG

Avantajları Daha az morbidite Hızlı revask. AKS/STEMI Dezavantajları Restenoz Stent trombozu Kronik total oklüzyonlar

Tam revask. Dayanıklı sonuçlar(arter greftler) Anestezi ve ventilasyonun morbiditeleri Kalp akciğer Baypası Sternotomi ve torakotominin etkileri

Lezyonu geçmeye bağımlı

PKG aynı zamanda tam revaskülarizasyondan uzaktır. CABG ile PTCA (Perkutan Koroner Anjioplasti) karşılaştıran çalışmalarda (48), büyük sayılarda hastalar incelenmiştir. Bu incelenen hastaların ancak %10’undan azı çalışmalara dahil edilmiştir. Bu tarama kaybının nedenleri sol ana koroner stenozu veya baskılanmış sol ventrikul ejeksiyonu fraksiyonu gibi yüksek riskli klinik ve anjiografik özellikleridir. Girişimsel takımın bazı koroner lezyonları PTCA ‘ya anatomik olarak uygun görmeyip çalışma dışı bırakması da çalışmalara alımlarda tarafsızlığın olmadığını (Bias) gösterir. Sonuçta göreceli olarak daha genç ve ejeksiyon fraksiyonu normal hastaların çalışmaya dahil edilmesine neden olmuştur .Çoğu PTCA çalışma hastasının lezyonlarında sol ana koroner hastalığı, kronik total tıkanıklıklar veya fazlaca major komorbiditeler yokken, daha çok proksimal fokal lezyonlar dahil edilmiştir (49,50) (Tablo 30-4). PTCA ile CABG’nin karşılaştırıldığı bu erken çalışmalar, 1 ile 5 yıl gibi erken ve orta dönem mortalite sonlanım nokta-

larındaki farklılıkları incelemek üzere inşa edilmişlerdir. Şaşırtıcı olmayarak çalışmaya alınan hastaların özelliklerinden dolayı her iki grupta da mortalite düşüktür ve gruplar arasında anlamlı mortalite farkı saptanmamıştır. Hem PTCA, hem CABG fonksiyonel kapasitede, hayat kalitesinde artışta ve de anjina durumunda düzelme göstermeye devam etmiştir. Acil CABG ihtiyacına neden olan akut koroner diseksiyonlar ile birlikte damarda tekrar daralma (recoil)sına neden olan ve göreceli olarak sık tekrar eden stenoz, balon anjioplastinin yaygınlaşmasına engel olmuştur. Akut damar tıkanıklığına engel olması için geliştirilen, üretilen stentler (scaffold), akut sonuçlarının düzelmesini sağlamıştır. 1990’ların ortalarından itibaren stentlerin gösterdiği bu başarı BMS’lerin klinikte çok yaygın olarak kullanılmasına neden olmuştur. BMS’ lerin CABG ile karşılaştırıldığı randomize klinik çalışmalar göreceli olarak az sayıdadır. Tablo 30-4’ de 5 randomize klinik çalışma gösterilmiştir. MASS, ART1 ve SOS çalışmaları kararlı anjinali hastaları, ERACI II ve AWESOME daha çoklukla akut koroner sendromlu hastaları randomize etmiştir. PKG’İn akut koroner sendromdaki etkileri aşağıda tartışılmıştı. Bu çalışmalar 1-3 yıl takipli küçük çalışmalardır. Kararlı anjinalı hastalarda her iki kolda da ölüm primer sonlanım noktaları düşüktür. AWESOME çalışmasında kararsız anjina pektorisli rüksek riskli hatsala alındığı için ölüm oranları yüksektir. Ancak PKG ve CABG grupları arasında farklılık göstermemiştir. 2000’lerin ortalarında farmakolojik ajanlar (sirolimus veya paklitaxel) içeren stentler üretilmiştir. Bu ajanlar stentlerin yüzeylerindeki polimerler içinden koroner arter duvarına uzun süre zarfında yavaş yavaş salınabilmektedir. Bu stentlere, DES (Drug eluting stent) denmiştir. Bu ilk nesil DES’lerden sonra ikinci, üçüncü ve geç jenerasyon stentler geliştirilmiştir. Bu stentler ile birlikte yeni eriyen iskeletler (bioabsorbable scaffold) başka bölümlerde ayrıntıları ile tartışılacaktır. Tablo 30-4’de gösterildiği gibi bu yeni ilk nesil DES’lerin kullanıldığı ve CABG ile karşılaştırıldığı 4 çalışma özetlenmiştir. İlk çalışma olan ART2 randomize çalışma değildir. DES ile CABG’nin karşılaştırılmasına olanak veren tasarımı vardır. Bu

TABLO 30-4

PKG ile CABG’yi Karşılaştıran Randomize Kontrollü 15 Çalışmanın Özeti Çalışma ERACI (12) EAST (19) GABI (22) CABRI (18) MASS (23) BARI (15) SIMA (24) LAUSANNE (25) RITA (16) TOULOSE (26) AWESOME (27) ERACI-II (20) ARTS (4) SOS (14) MASSII (28) Özet

İzlenen sayısı 127 392 359 1054 142 1829 121 134 1011 152 454 450 1205 988 408 8826

% randomize 9 4 4 3 69 12 3 4 3 2 5 5 2 5

stent 45 + + + + +

% üç damar hastalığı 40 18 40 41 0 12 29 45 56 32 38 41 35

Proksimal LAD 100 70 100 36 100 100 45 41

EF>%50 11 100 100 100 100 100 100 100 100

% DM 25 10 12 21 24 11 12 6 14 17 19 14 16

BÖLÜM 30 • çalışma dizaynında problem vardır. Çalışmaya dahil etmede bias olduğu gibi sonuçları etkileyebilecek CABG tetkiklerindeki gelişmelerde göz önüne alınmamıştır.Sonuç olarak uluslar arası SYNTAX (Synergy between PKG with Taxus and Cardiac Surgey) çalışması gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma iki yeni anlayışı bünyesine almıştır. İlki revaskülarizasyon kararı kardiolog ile göğüs kalp cerrahisi uzmanlarının ortak kararıdır ve ikinci olarak, KAH’ın yaygınlığı ve ciddiyetini belirlemek için yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Bu yeni skorlama sistemi (syntaxscore.com) SYNTAX skoru olarak adlandırılmıştır ve Şekil 30-10’da gösterilmektedir. Bu çalışma noninferiority çalışmasıdır. Yani DES kullanılarak yapılan PKG’ın ölüm, tekrar başvuru, inme ve revaskülarizasyondan oluşan birleşik sonlanım noktalarında CABG’den daha düşük olmadığını gösterecek şekilde dizayn edilmiştir. Bu çalışma bu sonlanım noktasına ulaşamamıştır. Yani negatif bir çalışma olarak değerlendirilmiştir. Buna rağmen SYNTAX çalışması, sol ana koroner arter hastalığı, yüksek riskli komplex anatomi ve birçok alt grupta CABG ile karşılaştırılan PKG’in sonuçları ve risk sınıflaması açısından halen birçok bilgi sunmaktadır. Dolayısıyla sol ana koroner olup orta yada yüksek SYNTAX komplex skorları olmayan hastalarda, şekil 30-11’de gözüktüğü üzere seçilmiş hastalarda PKG yada CABG’den herhangi birinin seçilebileceğini destekleyecek veri mevcuttur. Literatür gözden geçirildiğinde DES ile CABG’yi karşılaştıran sadece 4 prospektif randomize çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar tablo 30-5’de gösterilmiştir. Capadona ve arkadaşları (51) bu çalışmaları bir metaanalizde değerlendirmiştir. SYNTAX verileri ile (Şekil 30- 12 uyumlu olacak şekilde bu çalışma MI veya ölümde iki grup arasında fark olmadığını PKG de inmenin az

Sol dominans

Sağ dominans

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

321

tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacının CABG’de düşük olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde en komplex anatomiler, sol ana ve üç damar KAH’da CABG, PKG’den üstündür. Unutulmamalıdır ki, PKG her zaman stent implantasyonunu gerektirmez, ve akut klinik durumlarda balon anjioplasti hastanın cerrahi revaskülarizasyonuna izin verene kadar hasta stabilitesini sağlamada rol alabilir. Benzer şekilde LAD’e LIMA yerleştirilmesi ve diğer koronerlere PKG/stent yerleştirilmesi şeklindeki hibrit işlemler dikkatli seçilmiş hastalarda revaskülarizasyın stretejisi olarak değerlendirilmiştir.

KOMPLEX KORONER ANATOMİ Küçük Damarlar Küçük koroner arterler <3,0 ya da <2,5 mm’den küçük olarak değişken şekilde tanımlanmıştır. Şimdilerde çoğu araştırmacı <2,5 mm’ yi küçük damar olarak tanımlamaktadır. Bu damarlardaki lezyonlar zorlayıcıdır ve bunlar diyabetiklerde, kronik böbrek hastalarında ve bayanlarda daha çok bulunurlar. Aynı hastalar CABG’ den daha az fayda görürler. Bunun sebebi, bu hastaların daha yüksek mortalite ve daha düşük greft açıklık oranlarına sahip olmalarındandır. İşlemin yapıldığı küçük koroner arterin nasıl tanımlandığına bağlı olarak, girişimsel işlemlerin yaklaşık %30-60’ı bu damaralar üzerindedir. Darlığın ciddiyetinin belirlenmesinde görsel değerlendirme yada kantitatif koroner anjiografi yetersizdir. Lezyonun ciddiyetinin değerlendirmesinde akımı kullanan FFR (fractıonal flow reserve) distal ve yan dallar gibi küçük damarlardaki lezyonlarda daha ŞEKİL 30-10 SYNTAX skorunun belirlenmesi. A: Stenozun anjiyografik yeri B: İstenmeyen karakterlere sahip lezyonların skorlaması.

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi Çap azalması Total oklüzyon Önemli lezyon (%50-99) Total oklüzyon (TO) Yaş > 3 ay veya bilinmeyen Künt uç Bridging TO ötesinde görülen ilk segment Yan dal (SB)

+1/ görünmeyen segment başına

Evet, SB < 1.5 mm Evet, her iki SB < & ≥ 1.5 mm

Trifürkasyon 1 hasta segment 2 hasta segment 3 hasta segment 4 hasta segment Bifürkasyon Tip A,B,C Tip D,E,F,G Angulasyon < 70° Aorto ostial stenosis Ağır tortiosite Uzunluk > 20 mm Ağır kalsifikasyon Trombus “Diffüz hastalık” / küçük damarlar

+1 / segment numarası basınç

B Herhangi Bir Nedenden Ölüm, Strok veya MI

Kümülatif oran %

A Herhangi Bir Nedenden Ölüm

Aylar C Tekrarlayan Revaskülarizasyon

Aylar D Major Kardiyak veya Serebrovasküler Olay Kümülatif oran %

Kümülatif oran %

322

Aylar

ŞEKİL 30-11 SYNTAX çalışmasında birinci yılda olay hızları (Serruys, v ark.N Engl J Med.2009;360:961972’den izin ile)

BÖLÜM 30 •

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

323

TABLO 30-5

Ana Koroner Stentleme ve Perkutan Girişimlerin Randomize Çalışmaları Çalışma

Tasarım

Lemans SYNTAX Boudriot ve ark. PRECOMBAT

Hasta sayısı

Yıl

PKG sayısı

%DES CABG %LIMA

RCT

105

RCT, alt grup analiz RCT

705

357

100

348

201

100

101

RCT

600

300

100

300

iyi bir yere sahiptir. Küçük damarda bir girişim düşünüldüğünde, küçük koroner arterlere sahip olan hastalarda daha sık stent trombozu ve hastane içi birleşik majör olayları (ölüm, q dalgalı MI, ve acil CABG) içeren istenmeyen olaylar açısından PKG sonrasında daha sık bir şekilde görüldüğünün bilinmesidir. Moreno ve arkadaşları, balon anjioplasti ile BMS’yi karşılaştıran 11 randomize klinik çalışmanın metaanalizinde, BMS’nin tecrübesini gözden geçirmişlerdir (52). Elektif stent implantasyonu sadece anjioplasti (PTCA)’dan üstündür. <2,5

Sonlanım Kardiak ölüm, MI, tekrarlayan revask., subakut tromboz Tüm nedenlerden ölüm, SVO, MI ve tekrarlayan revask. Tüm nedenlere bağlı ölüm, MI ve tekrarlayan revask. Tüm nedenlerden ölüm, SVO, MI ve tekrarlayan revask.

mm’den küçük damarlar tedavi edilmeye karar verildiğinde DES kullanımı tercih edilmelidir. Cortese ve arkadaşlarının yaptığı yakın zamanlı bir metaanalize göre, küçük damarlarda DES kullanımı ile daha düşük restenoz oranları saptanmıştır. Aynı zamanda işlem öncesi ve sonrası DES’ler ile daha az komplikasyon görülmekteyse de, BMSler daha komplex hastalarda trombüs veya önceden olan diseksiyon ve BMS implatasyonu öncesi optimal farmakalojik tedavinin yetersiz olması durumlarında seçilmektedir.

Major Kardiyak ve Serebrovasküler Olaylar Çalışma adı

Her çalışma için istatistik Risk oranı

Düşük limit

Üst limit

P-Değeri

Olaylar / Total PKG

Risk oranı ve %95 CI

CABG

PKG Lehine

CABG Lehine

Major Kardiyak ve Serebrovasküler Olaylar Çalışma adı

Her çalışma için istatistik Risk oranı

Düşük limit

Üst limit

P-Değeri

Olaylar / Total PKG

Risk oranı ve %95 CI

CABG

PKG Lehine

CABG Lehine

ŞEKİL 30-12 Ana koroner hastalığında CABG ile PKG’ in karşılaştırılması (Capodanno. J am Coll Cardiol. 2011;58(14):1426-1432 ‘den izin ile)

324

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

SAFEN VEN GREFT DARLIKLARI Kararlı anjinası olan hastalar için bir başka komplex klinik presentasyon, hastalıklı safen ven greftlerin (SVG) tedavisidir. Sonuçları değerlendirmek için BMS veya DES kullanımını, tekrarlayan ikinci CABG ile karşılaştıran randomize bir çalışma mevcut değildir. SAVED çalışması (54),balon anjioplastiye kıyasla BMS kullanımının tekrarlayan girişimleri azalttığını göstermiştir. Kohort çalışmalardan büyük miktarda tecrübe elde edilmiş olmasına rağmen sadece altı adet randomize çalışma literatürde rapor edilmiştir. Bunlar PTFE cihazları içermektedir (Symbiott III[55], RECOVERS[56], DELAYED RRISC trial [57], SOS[Stenting of SVG,58], ve ISAR-CABG[59]). 2010 yılında bu dört büyük çalışma ile birlikte diğer 19 kohort çalışmasını da içeren bir metaanaliz yayınlanmıştır (60). Şekil 30-13’te gösterildiği gibi bu metaanaliz faydalı etkiler ortaya koymuştur. Tüm MACE’ lerde olduğu gibi, mortalite, hedef lezyon revaskülerizasyonu (TLR), hedef damar revaskülarizasyonu (TVR) gibi özgün sonlanım noktalarında faydalı etkiler bulunmuş ancak tekrar eden MI’ da faydalı etkiler saptanamamıştır. MI dışındaki sonuçlar analiz edildiğinde, SVG lezyonlarının tedavisinde DES’ lerin önerilen seçenek olduğu ortaya çıkar.

BİFÜRKASYON HASTALIĞI Bifürkasyon lezyonları tüm PKG’ lerın %15-20’sini oluşturur. Bifürkasyon lezyonlarında daha yüksek komplikasyon, daha düşük işlem başarısı, yüksek restenoz oranları vardır (61,62). Medina ve arkadaşları yakın tarihte bifürkasyon darlıklarının klasifikasyonunu sunmuşlar ve bu yaygın olarak kabul görmüş ve darlığın kompleksitesini anlamada en yardımcı tanımlama olarak kabul edilmiştir (93). Sol ana koroner dışındaki bifürkasyon lezyonlarının DES ile tedavisinin faydaları daha az bellidir. Birçok teknik incelemişler (64). Bu tekniklerden ba-

sit yada tek stent kullanımı, kompleks girişimler yada iki stent tedavisine kıyasla daha üstün bulunmuştur (65-68). Ana damarın BMS ile stentlenip, yan dala müdahale edilmediği provizyonel stentlemede anjiografik restenoz, TLR, ve MI gibi istenmeyen kardiyovasküler olaylar daha az rastlanmaktadır. Buna karşın DES’ lerin kullanıldığı iki stent tekniklerinin faydalı olduğu gösterilememiştir. Zhang ve arkadaşları beş randomize kontrollü çalışmanın metaanalizini yapmışlardır (94), bu analizde bifürkasyon lezyonlarının tedavisinde basit ve komplike stratejiler DES kullanılmak kaydı ile karşılaştırılmıştır. Bu analiz DES’lerin provizyonel olarak kullanılması ile MI’ da azalma ve istatistiksel anlamlı olmasa da stent trombozunda azalma saptanmıştır. 1,5 mm’den küçük yan dalların revaskülarizasyonu bir fayda sağlamamaktadır. 2,75 mm’den büyük yan dallar, ostium distalinde ciddi hastalığa sahiplerse elektif iki stent stratejisine uygun olabilmektedirler. Orta büyüklükteki yan dallarda (2,00-2,75 mm)akımı engelleyen diseksiyon, %70’den fazla rezüdüel stenoz veya TIMI 2’den düşük akım gibi optimal olmayan anjiografik sonuçlar olduğunda provizyonel stent sonrası yan dala girişim gerekebilir.

KRONİK TOTAL OKLİZYONLAR (KTO) KTO bir arterin üç aydan daha uzun süre tıkalı kalması olarak tanımlanır ve tüm koroner anjiografilerin %15-%30 unda karşılaşılır (70). Ancak PKG’ ların %12 si KTO ların perkütan tedavisidir. Ama CABG vakalarının %18 inde KTO vardır (42). Joyal ve arkadaşları tarafından gözlemsel çalışmalardan yapılan bir metaanaliz KTO için perkutan yaklaşımını desteklemektedir (71). Başarısız olan ile karşılaştırıldığında KTO ların başarılı PKG ile tedavisi, CABG ye kıyasla mortalitede, istenmeyen olaylarda ve tekrar eden CABG ihtiyacında azalma sağlamıştır. Bu faydalar muhtemelen sol ventrikül fonksi-

Risk oranı ve %95 CI

Çalışma adı Risk oranı

Düşük limit

Üst limit

Relatif ağırlık

DES Lehine

BMS Lehine

ŞEKİL 30-13 BMS ya da DES ile tedavi edilen safen ven greftlerin karşılaştırılması metaanalizi (Lee ve ark. Am J Cardiol. 2010;105;1076-1082’ den izin ile)

BÖLÜM 30 • yonlarında ve takiben sol ventrikül tekrar şekillenmesindeki iyileşme ile kendisini göstermektedir. Yukarıdaki bulguların aksine, OAT (OCCLUDED ARTERY TRİAL) çalışması MI’ dan 3 ila 28 gün sonra tıkalı damarın açılması tek başına medikal tedavi ile kıyasla takip eden 5 yıl boyunca istenmeyen olayları azaltmamıştır (72). OAT çalışması bu populasyonun klinik bulgularından önemli farklılıkları yansıtır. Bunlar tipik olarak çalışma populasyonundaki KAH’ ın değişken yaygınlığı ve anjiografik karakteristiklerini içerir. KTO PKG’ı birçok engel ihtiva eder (73-75). Bunlar operatörün tecrübesi KTO lar için özel tasarlanmış tellerin varlığıdır. PKG’ in denenip te başarısız olmasının en sık nedeni lezyonun geçilememesidir. KTO telleri (hidrofilik polimer) kaplı yada kaplı olmayanlar olarak iki gruptur. Konvansiyonel yada kaplı olmayan kılavuz teller daha iyi kontrol edilebilir, daha iyi dokunma hissi uyandırır ve dolayısıyla hidrofilik tellere kıyasla daha az diseksiyona neden olurlar. Bunun tersine polimer kaplı teller ile çok iyi manevra yapılabilir ve diğerlerine kıyasla çok daha az dirençle ilerletilebilirler. Ama hidrofilik tellerin bu özellikleri onların yalancı lümene çok kolay geçmelerine ve dirençle karşılaşmadan çok uzun mesafeler boyunca buradan ilerlemeleri ile sonuçlanır. Damarın proximal kısmında önemli tortiozite (kıvrım), fibrokalsifik bir anatomi yada her ikisi varsa hidrofilik tel mantıklı bir kılavuz tel seçimi yaklaşımıdır. Bu tel daha sonra konvarsiyonal bir tel ile değiştirilip KTO geçilir. Birçok koroner

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

lezyon türlerinde faydalı etkileri olan DES ler KTO lezyonlarının başarılı PKG’ lerı sonrası damar açıklığında artış sağlamaktadır. Birçok randomize olmayan BMS ve DES lerin KTO lezyonlarına karşılaştırıldığı çalışmalarda TLR, anjiografik restenoz ve istenmiyen kardiovasküler olaylar DES kolunda daha az saptanmıştır (76-78). Malesef KTO lezyonlarında DES kullanımı sonrası anjiografik restenoz KTO olmayan girişimler sonrası restenozdan daha yüksektir. Raporlanmış restenoz oranları %9-19 arasındadır.

AKUT KORONER SENDROMLARININ TEDAVİSİ: İLAÇ TEDAVİSİ İLE PKG’İN KARŞILAŞTIRILMASI Revaskülarizasyondan muhtemelen en çok fayda görecek hasta grubundaki farklılıkların olduğu kronik kararlı anjinadan farklı olarak akut koroner sendrom yada MI ile prezente olan hastaların sürekli olarak revaskülarizasyondan fayda gördükleri gösterilmiştir. Bu hastalardaki Patoloji kronik kararlı hastalardan farklıdır. STEMI ve NSTEMİ deki pataloji plak yırtılması yada plağın erezyona (yıpranması) uğraması sonucunda üstüne yerleşen pıhtının oluşumuyla ortaya çıkan akut damar trombozu şeklindedir. Bu olaylar dizisi sonucu hastalar artmış hastane içi veya kısa dönemde artmış mortalite ve morbidite ile karşı karşıyadırlar. Şaşırtıcı olmayarak, acil ve ya erken revaskülarizasyon, tek başına ilaç tedavisinden daha iyi sonuçlar doğurur. 2003 yılında Keeley ve arkadaşları tarafından raporlanan, 23

Kısa süreli sonuç

Sıklık %

Trombolitik tedavi

Uzun süreli sonuç

Ölüm

Ölüm (şok verileri çıkarıldıktan sonra)

Non fatal miyokard infarktüsü

Reküran iskemi

325

Total strok

Hemorajik strok

Major kanama

Ölüm non fatal reinfaktüs veya strok

ŞEKİL 30-14 Akut myokard enfaktüsü için PKG ile trombolitik tedavinin karşılaştırılması (Keeley ve ark. Lancet. 2003;361:13-20’den izin ile)

326

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

Primer PKG Fibrinolitik tedavi Çalışma

Tümü

Primer PKG lehine

Fibrinolitik tedavi lehine

ŞEKİL 30-15 STEMI’de primer PKG ile fibrinolitik tedavinin karşılaştırılması (Huynh ve ark. Circulation 2009;119:31013109’ dan izin ile) büyük çalışmanın özetlendiği metaanalizde (95), STEMI’da yapılan PKG’lerin faydasını göstermiştir (Şekil 30-14). 2009 yılında Huynh ve arkadaşları geç sonuçları ve üç ilave çalışmayı da ekleyerek ikinci bir analiz yapmışlardır (80). Bu metaanalizde (şekil 30-15) STEMI tedavisinde primer PKG’ın trombolitik tedaviye kıyasla kesin bir şekilde üstünlüğünü göstermiştir. STEMI’da primer PKG’ın faydası, işlem başarı süresi ile ilişkilidir. Kapı-balon zamanı (DTB time), kapı ponksiyon zamanı (DTN) hastalığın ortaya çıkışından tedavi edilişine kadar geçen süreleri belirlemek için geliştirilmiştir. Bu süreler için güncel standart 90 dakikadır. Bu süreden uzun sürelerin olması, artmış mortalite ile ilişkili olduğu verilerle gösterilmiştir. Veriler aynı zamanda kapı balon zamanı daha da kısaldıkça elde edilen sonuçların çok daha fazla iyileştiğini göstermektedir. Gibson ve arkadaşları,1990-2006 yılları arasında NRMI(The Natıonal Registry of MI) veritabanından 750.000 üzerinde hastadan elde edilen verileri raporlamışlardır. Bu rapora göre primer PKG sayısı %11’ den %43’e yükselmiş, kapı ponksiyon ve kapı balon sürelerinin düşmesi ile birlikte hastane içi mortalitede %7’den <%6’ya düşüşler sağlanmıştır. STEMI’lı hastalarda stent tipi (BMS veya DES) seçimi önemlidir. Tıbbi tedaviye uyum, tıbbi bakıma ulaşılabilirlik ve tıbbi komorbiditeleri hastalarda belirlemek güçtür. Çünkü STEMI tedavisi zamana bağımlı ve hızlı değerlendirme gerektirmektedir. En yeni DES kullanımı ile ilgili metaanaliz Deluca ve arakadaşları tarafından yapılan ve çoğunluğu ilk nesil DES’ lerden oluştuğu, uzun dönem takiplerinin de olduğu çalışma-

dır (81). Bu çalışma göstermiştir ki, STEMI için yapılan primer PKG’da DES’lerin kullanımı TVR ‘de büyük bir düşüşle ilişkilidir (şekil 30-16). Bu ilk yıldaki stent trombozunda düşüş ile ilişkili bir durumdur. Ancak dikkat edilmesi gereken bir nokta ileriki yıllarda DES kullanımı ile takip eden yıllarda ortaya çıkan artmış çok geç stent trombozları (ST) ile kendini gösteren klinik durumlardan dolayı bu erken dönemde görülen faydalı etkiler azalmaktadır. Bu bilginin klinik önemi, DES’lerin bir miktar daha fazla faydalı gözükmeleri ancak seçilmiş bazı hastalarda BMS’lerin de kabul edilebilir bir alternatif olduklarıdır.

KARARSIZ ANJİNA (UAP) VE NSTEMI Hastaneye yatırılan hastalardaki en sık prezentasyon NSTEMI’ dır. Bu hastalardaki iskemik olayların riskini, prezentasyon sırasındaki iskemi belirteçleri ve klinik risk faktörleri ile ilişkili olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir (82-85). TIMI risk skorlama sistemi (86), hastanın yaşını, elektrokardiyografik anormalliklerini, myokardiyal nekrozun belirteçlerini içerir. Bu skorlama sistemi, NSTEMI hastaları için kısa dönem klinik riski belirleyen, rakamsal bir risk skoru sağlar. GRACE, PURSUIT gibi diğer skorları da klinik sonlanım ile ilişkili oldukları gösterilmiştir. Şekil 30-17’de gösterildiği gibi kararsız anjinanın yönetimi ve değerlendirilmesi ile ilgili 2011 ACC/ AHA/SCAI klavuzlarında bu klinik risk skorlamaları tarama algoritmalarının içerisine dahil olmuşlardır. Karasız anjina ça-

BÖLÜM 30 •

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

327

Mortalite Kaynak

BMS Lehine

Ölüm Olasılığı %

DES Lehine

Risk Hastaları

İzlem, yıllar

ŞEKİL 30-16 İlaç kaplı stenler ve mortalitenin metaanalizi (De Luca ve ark. Arch Intern Med. 2012;172(8):611-621,‘dan izinle) lışmaları, UAP için anjina semptomlarında değişikliği ve NSTEMI içinde ST segment yükselmesi olmadan biomarkerlarda yükselme olarak tanımlamıştır. Her iki durumda da eken girişimsel stratejiyi sabit şekilde faydalı olduğu saptanmıştır. Şekil 30-18’de gösterildiği gibi en kuvvetli iki metaanaliz Bavry ve Hoening’in (Hoening ISAR-COOL çalışmasını dahil etmemiştir) yaptıkları analizdir (88-90). Erken girişimsel yaklaşım ile erken MI oranları azalma eğilimi, orta ve geç dönem MI oranlarının ise belirgin şekilde azaldığı her iki metaanaliz ile ortaya konmuştur. Yüksek riskli özellikleri olan örneğin, başvuru sırasında ST segment çökmesi ve ya troponini yüksek saptanan hastalarda, MI veya ölüm gibi istenmeyen olaylardan korunma çok daha fazladır. TIMACS (Timing of Interventıon in acute coronary syndromes) gibi çalışmalar başvurudan 24 saat içinde (%9,6) ve başvurudan 36 saat sonra (%11,3) olmak üzere girişimsel tedavi yapıldığında, altı aylık takipte felç, yeni MI ve ölümden oluşan birleşik sonlanım noktalarında daha erken stratejinin daha

faydalı olduğu göstermiştir (91). NSTEMI çalışmaları yüksek riskli hastaların erken girişimsel strateji ile hem erken hem de geç dönemlerde sürekli olarak fayda gördüklerini göstermiştir. Düşük riskli hastalar için veri daha zorlayıcı olsa da erken strateji tercih edilebilir.

ANAHTAR NOKTALAR ■

■ ■

Optimal tıbbi bakım, hayat tarzı değişikliklerine ilaveten, aspirin, statin, thiopiridinler, betablokörler, ACEİ/ARB tedavilerini içerir Sigara içimine devam etmek gelecek kardiyovasküler olaylar en önemli risktir. Düşük riskli hastalarda CABG ile balon anjioplastinin kullanıldığı PKG’ı karşılaştıran erken çalışmalar, 1 ila 5 yıl gibi erken ve orta dönem mortalite sonlanımlarındaki farklılıkları değerlendirmek için yapılmıştır.

328

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi AKS SEMPTOMLARI

Non Kardiyak Tanı Alternatif tanılar için tedavi

Kronik Stabil Angina

Kesin AKS

Olası AKS ST. Yükselmesiz

ACC / AHA stabil angina klavuzuna bak

ST. Yükselmesi

ST ve/veya T dalga değişikliği

Nondiagnostic EKG normal başlangıç kardiyak biyomarkerler

Devam eden ağrı Pozitif biyomarkerler Hemodinamik anormalikler

Semptom başlangıcından 12 saat veya daha fazla izle

Tekrarlayan ağrı yok İzlem çalışmaları negatif

Reperfüzyon tedavisini değerlendir

Tekrarlayan iskemik ağrı veya pozitif izlem çalışmaları AKS Tanısı Konfirme

İskemi provake etmek için stres testi

ACC / AHA ST. Yükselmeli miyokard infarktüsü klavuzuna bak

İskemi varsa sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendir (teset taburcu etmeden veya sonradan yapılabilir.)

Negatif

Pozitif

Hastaneye kabul et

Non iskemik rahatsızlık, düşük risk AKS

AKS tanısı konfirme veya yüksek olasılık

Tedavi başla

Hastane dışı izlem

ŞEKİL 30-17 Önerilen Non ST-Segment yükselmeli MI algoritması ■

■

BMS ile CABG’ın karşılaştırıldığı beş randomize çalışmadan üç tanesi kronik kararlı anjinalı hastalarda, az sayıda hastanın randomize edildiği ve primer sonlanım noktası olarak ölümün kullanıldığı çalışmalardır. DES ile cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar MACCE(Major Adverse Cardiac and Cerebrovaskuler events) sonlanım noktasını kullanmaktadır. SYNTAX (The Internatıonal Synergy Between PKG wıth Taxus and Cardiac Surgery) çalışması ile, girişimsel kar-

ŞEKİL 30-18 segment yüksekliği olmayan MI’ da önerilen algoritm. (Bavry, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):1319-1325, izniyle basılmıştır.

■

diyolog ve cerrahtan oluşan takım yaklaşımı ile, SYNTAX skoru isimli yeni bir risk skorlama sistemi şeklinde iki yeni anlayış tanımlanmıştır. Erken girişimsel yaklaşım ile akut koroner sendrom ve kararsız anjinalı hastalarda erken MI oranlarında ciddi miktarda ve orta dönem ile geç MI’larda da bir miktar azalma sağlandığı gösterilmiştir. Olaylar, n İnvasiv Konservatif

Çalışma

Erken İnvaziv Tedavi Lehine

Konservatif Tedavi Lehine

İzlem Ayları

BÖLÜM 30 •

KAYNAKLAR 1. 2.

6. 7.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23.

D’Agostino RB, Russell MW, Huse DM, et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham study. Am Heart J. 2000,139 (2, pt 1)272-281. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol. 2011;58(23):2432-2446. Yang Q, Cogswell ME, Flanders WD, et al. Trends in cardiovascular health metrics and associations with all-cause and CVD mortality amongUS adults. JAMA. 2012;307(12):1273-1283. Frey P, Waters DD, DeMicco DA, et al. Impact of smoking on cardiovascular events in patients with coronary disease receiving contemporary medical therapy (from the Treating to New Targets [TNT] and the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering [IDEAL] trials). Am J Cardiol. 2011;107(2):145-150. Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. Lancet. 2011;378(9799):1297-1305. Bullen C. Impact of tobacco smoking and smoking cessation on cardiovascular risk and disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6(6):883-895. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(l):86-97. Cersosimo E, DeFronzo RA. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the road map to cardiovascular diseases. Diabetes Metab Res Rev. 2006;22(6):423-436. Hing E, Hail MJ, Ashman JJ, et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 outpatient department summary. Natl Health Stat Repon. 2010(28): 1-32. Rodeheffer RJ. Hypertension and heart failure: the ALLHAT imperative. Circulation. 2011;124(17):1803-1805. Bosch J, Lonn E, Pogue J, et al. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE study extension. Circulation. 2005;112(9):1339-1346. Nelson MR, Reid CM, Ryan P, et al. Self-reported adherence with medication and cardiovascular disease outcomes in the Second Auslralian National Blood Pressure Study (ANBP2). Med J Aust. 2006;185(9):487-489. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311): 1004-1010. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA. 2003;289(16):2073-2082. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-3421. Pedersen TR, Kjekshus J, Berg K, et al. Randomised trial of cholesterol lowering in 4,444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) 1994. Atherosder Suppl. 2004;5(3):81-87. Weber KT, Janicki JS, Russell RO, et al. Identification of high risk subsets of acute myocardial infarction. Derived from the myocardial infarction research units cooperative study data bank. Am J Cardiol. 1978;41(2): 197-203. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA. 2006;295(13):1556-1565. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(13):1711-1718. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352 (14): 1425-1435. ChanDK, O’Rourke F Shen Q, et al. Meta-analysis of the cardiovascular benefits of intensive lipid lowering with statins. Acta Neurol Scand. 2011;124(3): 188-195. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. Parisi AF, Folland ED, Hartigan E A comparison of angioplasty with medical therapy m the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME investigators. N Engl J Med. 1992;326(1):10-16.

Koroner Arter Hastalığının Yöntemi

329

24. Vincenzi B, Patti G, Galluzzo S, et al. Interleukin 1 beta-511T gene (IL1 beta) polymorphism is correlated with gastric cancer in the Caucasian population: results from a meta-analysis. Oncol Rep. 2008;20(5):1213-1220. 25. Kovacs A, Schluchter M, Easley K, et al. Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women. Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV infection Study Group. N Engl J Med. 1999;341(2):77-84. 26. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(8):489-497. 27. McFalls EO. Cost-effectiveness of TIMI IIIB strategies. Circulation. 1994;90 (5):2569. 28. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery Baypas surgery. Survival data. Circulation. 1983;68(5):939-950. 29. Varnauskas E. Survival, myocardial infarction, and employment status in a prospective randomized study of coronary Baypas surgery. Circulation. 1985;72 (6, pt 2):V90-V101. 30. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery Baypas surgery in patients withleft ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17): 1607-1616. 31. Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison of medical and surgical treatment for unstable angina pectoris. Results of a Veterans Administraüon Cooperative Study. N Engl J Med. 1987;316(16):977-984. 32. Russell RO Jr, Mantle JA, Rogers WJ, et al. Surgical management of unstable angina: invited commentary World J Surg. 1978;2(6):697-698. 33. Zijlstra E de Boer MJ, Hoorntje JC, et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328(10):680-684. 34. Jones RH, Kesler K, Phillips HR III, et al. Long-term survival benefits of coronary artery Baypas grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111(5): 1013-1025. 35. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PKG for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1516. 36. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Cathetenzation Laboratory Groups. N Engl J Med. 1993;328(10):685-691. 37. Bonnefoy E, Lapostolle E Leizorovicz A, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002;360(9336):825-829. 38. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with Baypas surgery. Lancet. 1995;346(8984):1184-1189. 39. Schatz RA. Insights from the STRESS trial. STent REStenosis Study. J Interv Cardiol. 1994;7(6):575-580. 40. Savage MP, Fischman DL, Rake R, et al. Efficacy of coronary stenting versus balloon angioplasty in small coronary arteries. Stent Restenosis Study (STRESS) investigators. J Am Coll Cardiol. 1998;31(2):307-311. 41. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison ol coronarystent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study investigators. N Engl J Med. 1994;331(8):496-501. 42. Lansky AJ, Roubin GS, O’Shaughnessy CD, et al. Randomized comparison of GR-II stent and Palmaz-Schatz stent for elective treatment of coronary stenoses. Circulation. 2000;102(12): 1364-1368. 43. Ozaki Y, Keane D, Ruygrok P, et al. Acute clinical and angiographic results with the new AVE micro coronary stent in bailout management. Am J Cardiol. 1995;76(3):112-116. 44. Suzuki T, Kopia G, Hayashi S, et al. Stent-based delivery of sirolimus reduces neointimal formation in a porcine coronary model. Circulation. 2001;104(10):1188-1193. 45. Holmes DRJr, Leon MB, Moses JW, et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a Standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation. 2004;109(5):634-640. 46. Stone GW, Ellis SG, Colombo A, et al. Offsetting impact of thrombosis and restenosis on the occurrence of death and myocardial infarction after paclitaxeleluting and bare metal stent implantation. Circulation. 2007;115(22):2842-2847. 47. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the slowrelease, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation. 2004;109(16):1942-1947. 48. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial investigators. N Engl J Med. 1998;338(25): 1785-1792.

330

KONU VII • PKG Hasta Yönetimi

49. Rodriguez A, Boullon E Perez-Balino N, et al. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery Baypas surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol. 1993;22(4): 1060-1067. 50. Rodriguez AE, Baldi J, Fernandez Pereira C, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary Baypas surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):582-588. 51. Beijk MA, Claessen BE, Koch KT, et al. One-year clinical outcome after treatmem of bare-metal stent in-stent restenosis with the paclitaxel-eluting stent in an unselected cohort. Int J Cardiol 2010;145(3):608-609. 52. Moreno R, Fernandez C, Alfonso F, et al. Coronary stenting versus balloon angioplasty in small vessels: a meta-analysis from 11 randomized studies. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11): 1964-1972. 53. Ong AT, Serruys PW, Aoki J, et al. The unrestricted use of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for coronary artery disease in an unselected population: one-year results of the Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registry. J Am Coll Cardiol. 2005;45(7):1135-1141. 54. Savage MP, Douglas JS Jr, Fischman DL, et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary Baypas grafts. Saphenous Vein De Novo Trial investigators. N Engl J Med. 1997;337(ll):740-747. 55. Turco MA, Buchbinder M, PopmaJJ, et al. Pivotal, randomized U.S. study of the Symbiourade mark covered stent system in patients with saphenous vein graft disease: eight-month angiographic and clinical results from the Symbiot III trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(3):379-388. 56. Stankovic G, Colombo A, Presbitero P, et al. Randomized evaluation of polytet-rafluoroethylene-covered stent in saphenous vein grafts: the Randomized Evaluation of polytetrafluoroethylene COVERed stent in Saphenous vein grafts (RECOVERS) Trial. Circulation. 2003;108(l):37-42. 57. Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, et al. Increased late mortality after sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in diseased saphenous vein grafts: results from the randomized DELAYED RRISC Trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50(3):261-267. 58. Brilakis ES, Lichtenwalter C, Abdel-karim AR, et al. Continued benefıt from paclilaxel-eluting compared with bare-metal stent implantation in saphenous vein graft lesions during long-term follow-up of the SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) trial. JACC Cardiovasc Interv. 20U;4(2):176-182. 59. Mehilli J, Pache J, Abdel-Wahab M, et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2011;378(9796):1071-1078. 60. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, et al. Late thrombosis of drugeluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med. 2006;119(12):1056-1061. 61. Unstable angina pectoris: National Cooperative Study Group to compare surgi-cal and medical therapy. Am J Cardiol. 1978;42(5):839-848. 62. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus Standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003:349(14): 1315-1323. 63. Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L, et al. A clinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction: results from the Florence Randomized Elective Stenting in Acule Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J Am Coll Cardiol. 1998;31(6):1234-1239. 64. Olinger GN, Bonchek LI, Keelan MH Jr, et al. Unstable angina: the case for operation. Am J Cardiol. 1978;42(4):634-640. 65. Langou RA, Geha AS, Hammond GL, et al. Surgical approach for patients with unstable angina pectoris: role of the response to initial medical therapy and intraaortic balloon pumping in perioperative complications after aortocoronary Baypas grafting. Am J Cardiol. 1978;42(4):629-633. 66. Babapulle MN, Joseph L, Belisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet. 2004;364(9434):583-591. 67. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary Baypas surgery for stable angina. The Veterans Administration Coronary Artery Baypas Surgery Cooperative StudyGroup. N Engl J Med. 1984;311(21):1333-1339. 68. Patti GJ, Tautenhahn R, Siuzdak G Meta-analysis of untargeted metabolomic data from multiple profiling experimenls. Nat Protoc. 2012;7(3):508-516. 69. Pugh B, Platt MR, Mills LJ, et al. Unstable angina pectoris: a randomized study of patients treated medically and surgically. Am J Cardiol. 1978;41(7):1291-1298. 70. Krumholz HM, Cohen DJ, Williams C, et al. Health after coronary stenting or balloon angioplasty: results from the Stent Restenosis Study. Am Heart J. 1997;134(3):337-344. 71. Joyal D, AfilaloJ, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2010;160(1):179-187.

72. Kruk M, Kadziela J, Reynolds HR, et al. Predictors of outcome and the lack of effect of percutaneous coronary intervention across the risk strata in patients with persistent total occlusion after myocardial infarction: Results from the OAT (Occluded Artery Trial) study. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(5):511-520. 73. Clague JR, Vasudeva A, Ward DE, et al. The AVE micro coronary stent as a bailout device. J invasive Cardiol. 1997;9(5):339-343. 74. Eisenstein EL, Wijns W, Fajadet J, et al. Long-term clinical and economic analysis of the endeavor drug-eluting stent versus the driver bare-metal stent: 4-year results from the ENDEAVOR II trial (Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the Medtronic AVE ABT-578 Eluting Driver Coronary Stent in De Novo Native Coronary Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(12): 1178-1187. 75. Parma A, Lioy E, Loschiavo P, et al. [The clinical, angiographic and procedural predictors of thrombosis and restenosis in Micro stent II (AVE) coronary stents]. G Ital Cardiol. 1998;28(11): 1238-1246. 76. Koster R, Terres W, Hamm C, et al. [Initial clinical and angiographic results with the AVE Micro-Stentl. Z Kardiol. 1996;85(9):640-646. 77. Rozenman Y, Lotan C, Mosseri M, el al. Experience with the AVE Micro stent in native coronary arteries. Am J Cardiol. 1996;78(6):685-687. 78. Komowski R, Hong MK, Tio FO, et al. A randomized animal study evaluating the efhcacies of locally delivered heparin and urokınase for reducing instent restenosis. Coron Artery Dis. 1997;8(5):293-298. 79. Grube E, Gerckens U, Yeung AC, et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation. 2001;104(20):2436-2441. 80. Huynh T, Perron S, O’Loughlin J, el al. Comparison of primary percutaneous coronary intervention and fibrinolytic therapy in ST-segment-elevation myocardial infarction: bayesian hierarchical meta-analyses of randomized controlled trials and observational studies. Circulation. 2009;119(24):3101-3109. 81. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, et al. Drug-eluting vs bare-metal stents in primary angioplasty: a pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2012;172(8):611-621; discussion 621-622. 82. Schomig A, Kastrati A, Dirschinger J, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial infarction Study investigators. N Engl J Med. 2000;343(6):385-391. 83. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, et al. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J. 2003;146(2):234-241. 84. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, et al. Myocardial salvage after coronary stenting plus abcbrimab versus fıbrinolysis plus abciximab in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9310):920-925. 85. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625-634. 86. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-842. 87. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a repon of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123(18):e426-e579. 88. Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ, et al. A meta-analysis of randomized trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J Cardiol. 2006;97(12):1685-1690. 89. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, et al. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD004815. 90. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):1319-1325. 91. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2165-2175. 92. Cortese B, Bertoletti A, MeMatteis S, et al. IntJ Cardiol. 2012;161(2):73-82. 93. Medina A, Suarez de Lezo J, Pan M. A nevv classincation of coronary bifurcation lesions. Rev Esp Cardiol 2006;59(2):183. 94. Zhang F, Dong L, Ge J. Simple versus complex stenting strategy for coronary artery bifurcation lesions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis or randomised trials. Heart. 2009;95(20):1676-1681. 95. Keeley EC, BouraJA, Grines CL. Lancet 2003;361(9351):13-20.

BÖLÜM 31 • Girişim Sonrası Yönetim

331

Girişim Sonrası Yönetim

Brian R. Cabarrus, MD ve Joseph D. Babb, MD • Çeviri: Dr. Ömer Şenarslan

n planda kateter laboratuvarındaki uygulanan perkutan koroner girişimin PKG’in kısa ve uzun dönemdeki başarısı kateter laboratuvarındaki teknik başarı kadar girişim sonrası yönetim ile de son derece ilişkilidir. Kateter laboratuvarının kapısından çıkış ve hastaneden taburcu oluncaya kadar geçen zamanda tedavi kararları ile ilişkili detaylara dikkat edilmesi hastanın uzun dönem sonuçlarını oldukça etkiler. Bu bölümde işlem tamamlandıktan sonraki konuları ve dikkat edilmesi gereken kritik noktaları özetlenecektir.

ANTİTROMBOSİTER VE ANTİTROMBİN TEDAVİ Oral Antitrombositer Tedavi Antitrombositer tedavinin ana özelliği işlem öncesi başlaması ve işlem sonrası tedavinin devam etmesidir. Aspirin (ASA) antitrombositer tedavinin bel kemiğidir. Aspirin tedavisinin önemi Barnathan ve arkadaşları tarafından vurgulanmıştır (1). Çalışmanın amacı oral antitrombositer tedavinin PKG sonrası trombüs kontrolü üzerine etkisini belirlemek idi. Bu çalışma balon anjiyoplasti döneminde yapılmış ve hastalar aspirin ve dipiridamol alıp (işlem öncesi, kateter laboratuvarında ve almayan) almadıklarına göre sınıflandırılmıştır. Hastalar kateter masasında 30 dk bekletilmiş ve işlem sonrası anjiyografi ile intrakoroner trombüs varlığı değerlendirilmiştir. Her iki ajan işlem öncesi verildiğinde PKG sonrası trombüs izlenmemiş, işlem sonrası ASA ± Dipiridamol (antitrombositer ajan olarak sıklıkla kullanılmış sonrasında PKG tedavisinden kaldırılmıştır) verilenlerde %11,8 oranında ve ASA verilmeyenlerde %14,8 oranında trombüs izlenmiştir. Bu çalışma ASA’nın mümkün oldukça PKG öncesinde verilmesi gerekliğini göstermiştir. Eğer hastalar ASA kullanmıyorlarsa 325 mg ASA PKG öncesi verilmelidir (2,3). Eğer hastalar günlük ASA kullanıyorlar ise 81-325 mg verilmelidir (2,3). İşlem tamamlandıktan sonra ASA 81 mg veya daha yüksek dozlarda süresiz devam edilmelidir (2,4). Çıplak metal stentler (BMS) ve ilaç kaplı stentlerin (DES) her ikisinin de kullanımının artması nedeni ile Tienopiridin kullanımı giderek önem kazanmıştır. Bu iki ilaç pazarından (klopidogrel ve tiklopidin) Amerika’da iyileştirilmiş yan etki profilinden dolayı klopidogrel tercih edilen ilaç olmuştur (5). Günümüzde birçok ilaç markete girmiş ve PKG sonrası tedavide öne geçmişlerdir. PKG-CURE çalışmasında klopidogrelin PKG öncesi başlanması ve uzun dönem tedavisine devam edilmesinin iyileşmiş klinik sonuçlar ile ilişkisi gösterilmiştir (6). TRITON-TIMI 38 çalışması PKG tedavisi uygulanan akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda prasugrel tedavisi klopidogrel tedavisi ile karşılaştırıldığında tüm nedenlere bağlı ölümlerde belirgin

azalma olmamasına karşın stent trombuzunun dâhil olduğu iskemik olaylarda belirgin azalma ile ilişkili saptanmıştır (7). Prasugrel tedavisi artmış majör kanama riski ile ilişkilidir (7). PLATO çalışmasında Tikagrelor klopidogrel ile karşılaştırıldığında vasküler nedenli ölümlerde (miyokard enfarktüsü veya stroke) belirgin azalma göstermiştir (8). Majör kanama oranında fark saptanmamış ancak işlem ilişkili olmayan kanama oranında artış görülmüştür. Özet olarak hastanızın antitrombosit tedaviyi tolere edebileceğini ve uyum sağlayabileceğini belirlemek üzere işlem öncesi dikkatli bir değerlendirme yapılmalı ve hasta eğitimi verilmelidir. Hastanızın tedaviye uyumundan emin olduktan sonra bir P2Y12 inhibitörünü (tienopiridin) seçmelisiniz ve AKS hastalarında 12 ay süre ile devam etmelisiniz (9). Eğer akut koroner sendrom dışı bir endikasyon ile stent uygulandı ise 75 mg klopidogrel DES kullanılan hastalarda en az 12 ay, BMS uygulanlarda minimum 1 ay süre ile kullanılmalıdır (9). İşlem tamamlandıktan sonra hasta taburcu edilmeden önce hasta ile tekrar görüşülmeli, antitrombositer tedaviye uyumun önemi vurgulanmalı ve kardiyoloğu ile görüşmeden tedavisini kesmemesi önerilmelidir (9).

İntravenöz Glikoproetin IIb/IIIa Reseptörü Bloke Edici Ajanlar İntravenöz glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) reseptör bloke edici ajanların birçok hastada yararlı olduğu gösterilmiştir. Daha güçlü oral antitrombositer ilaç rejimleri ile bu ilaçların kullanımı azalmıştır ancak hala yaygın olarak devam etmektedir. İlaç seçimi, dozajı ve hasta seçimi bu kitabın başka bir yerinde anlatılmıştır. İşlem sonrası tedaviye göre büyük endişe, işlem sonrası kanama problemi ve işlem sonrası acil cerrahi müdahale ihtiyacı yönündedir. İşlem sonrası kanama giriş yeri problemleri ile ilişkili olabilir ancak kanama gastrointestinal, retroperitoneal, genitoüriner veya diğer boşluklar ya da organ kanaması şeklinde ise GP IIb/IIIa tedavisi acilen kesilmelidir. Hastada GP IIb/IIIa infüzyonu veya ilaç etkileri devam ederken işlem sonrası akut cerrahi ihtiyacı gelişirse farklı tedavi algoritmaları gereklidir. Bu algoritmalar ilaçların sitokiyometri özelliklerine bağlı olarak çıkarılmıştır. Eğer kullanılan ajan monoklonal antikor absiksimab ise sitokiyometri olarak dolaşımda az oranda absiksimab bulunur çoğunluğu GP IIb/ IIIa reseptörlerine bağlanmıştır. Bundan dolayı plazmada absiximab içermeyen rezervuar yoktur. Böyle bir durumda hastaya trombosit transfüzyonu yapılması GP IIb/IIIa reseptör işgalini azaltarak trombositlerin işlevine geri dönmesine olanak sağlayacaktır. Bu tür transfüzyonlar kardiyopulmoner Baypas kullanılmayacaksa cerrahiye başlamadan önce yapılmalıdır.

331

332

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

Eğer kardiyopulmoner Baypas planlanıyor ise bu tür transfüzyonlar hasta Baypasa hazır oluncaya kadar ertelenmelidir. Bu yolla transfüze edilen trombositleri Baypasın kendisi tarafından tahrip edilmez ve fonksiyonel olarak hemen kullanılabilir. Eğer GP IIb/IIIa ajanı küçük moleküllerden (tirofiban veya eptifibatid) biri ise sitokiyometri farklıdır. Bu durumda plazmada serbest dolaşan GP IIb/IIIa bloke edici ilacın bulunduğu büyük bir rezervuar vardır ve verilen trombositler bu serbest olan ilaç tarafından hızla etkisiz hale getirilir. Bu nedenle trombosit fonksiyonunun düzelmesi en iyi hastanın bekletilmesi ile elde edilir. Bu ilaçların verilen yarılanma zamanlarına göre trombosit fonksiyonunun geri gelmesi genellikle ilaç kesilmesinden 3-5 saat sonra beklenmektedir. Bu ilaçların diyaliz yapılabilir olması nedeni ile zorlu vakalarda trombosit fonksiyonlarının geri kazanılması için diyaliz uygulanabilir. Trombositopeni işlem sonrası nadir görülen bir tedavi konusudur. Trombositopeni heparin veya GP IIb/IIIa bloke edici ilaç ile ilişkili olabilir. Absiksimab monoklonal antikor olan tek ilaçtır ve en sık rapor edilmiş tedavi sonrası gelişen trombositopeni nedenidir. Görülme sıklığı (trombosit sayısının 100000/mm3 altına düşmesi olarak tanımlanmıştır) bir dizi çalışmada %2,5-6 arasında raporlanmıştır (10). Bu tür hastalarda trombosit transfüzyonu %0,9-6 oranında bildirilmiştir. GP IIb/IIIa bloke edici diğer iki ilaç küçük moleküllü ajanlardır. Eptifibatid siklik heptapeptiddir ve klinik çalışmalardaki hastalarda trombosit sayısının 100000/mm3 altında olduğu durum %1,2-6,8 oranında görülmüştür. Tirofiban peptid olmayan bir moleküldür ve trombosit sayısının 100000/mm3 altında olan durumun en az bildirilmiş ilaçtır. Çalışma hastalarının %0,2-0,5’de gerçekleşmiştir. Tüm bu üç ilacın da klinik olarak belirgin trombositopeni ile ilişkili olabilmesi nedeni ile bu ilaçları alan hastaların trombosit sayıları izlenmelidir. Bazal sayım ve ilaç uygulandıktan sonraki 2-4. saatte ve 24 saat sonrasında tekrar sayım yapılmalıdır (10). Bu tür hastalarda trombositopeni ile yalancı trombositopeni ayırımının yapılması çok önemlidir. Yalancı trombositopeni nadirdir ve in vitro ortamda trombositlerin kümelenmesi nedeni ile oluşur. Klinik laboratuvarlarda işlem standart trombosit sayıcılar ile yapıldığı zaman trombosit sayısı yanlış şekilde düşük olacaktır. Yalancı trombositopeni ile gerçek trombositopeni ayırımı için yapılması gereken işlem antikoagülan olarak sitratlı, heparinli ve etilendiamintetraasetik asit (EDTA) içeren üç tüpe kan alınmasıdır. Ek olarak bir yayma da analiz için gönderilmelidir. Eğer herhangi bir tüpte trombosit sayısı normal ve yaymada kümelenmiş trombositler görülür ise yalancı trombositopeni tanısı konabilir. Bunun bir laboratuvar tanısı olmasından dolayı herhangi bir tedavi gerekli değildir. Gerçek trombositopeni tedavisi tartışmalıdır. İntravenöz kortikosteroid tedavisinin bir miktar yararlı olabileceğini gösteren bazı kanıtlar vardır ancak intravenöz immünglobülin kullanımını destekleyen bilgiler çelişkilidir. Genel olarak tek başına kortikosteroidler veya ciddi vakalarda intravenöz immünglobülin ile birlikte kullanımı önerilen tedavidir (10). Elbette trombosit sayısı çok düşük seviyelere azalır ise trombosit transfüzyonu düşünülmelidir. Ne yazık ki trombosit transfüzyonun verilmesi gerek eşik değer konusunda genel bir yaklaşım yoktur çünkü süreç immün aracılı olaydır. Bu nedenle kümelenmiş trombositlerin hasta serumuna maruz kalması bunların aktivasyonunu engeller ve eğer ilaç hızla kesilir ise absiksimab kesilmesinden 3-14 gün, eptifibatid ve tirofibanda ise1-5 günde trombosit sayısının artması beklenir. Böylelik-

le ilaç alımından sonra trombosit sayısının kontrol edilmesi, daha önce tanımlandığı üzere gerçek trombositopeninin doğru tanınması ve sebep olan ajanın acilen kesilmesi önemli unsurlardır. Absiksimabın tekrar kullanılması tekrarlayan trombositopeni riski nedeni ile uygun değildir. Çalışmalarda %50 hastada trombositopeni tekrarı saptanmış ve bunların bir kısmında ciddi derecede trombositopeni oluşmuştur (11). Heparin verilmesi de trombositopeniye neden olduğu iyi bilinmektedir. Trombositopeni heparin başlanmasından genellikle 5-10 gün sonra gelişir (12). Heparinin tetiklediği trombositopeni (HIT) iki grupta kategorize edilebilir. Tip 1’de klinik bulgu yoktur, heparin verilmesinden 2 gün sonra gerçekleşir ve tipik olarak heparine devam edilmesine karşın geriler. Tip 2 HIT immün kaynaklı bir durumdur ve heparintrombosit faktör 4’e karşı antikor oluşumu ile karakterizedir. Bir meta-analizde tüm tip 2 HIT sıklığı %2,6 olarak rapor edilmiştir (13). Tip 2 HIT genellikle heparin tedavisinden 5-10 gün sonra gelişir ve trombosit sayısında %50 azalma vardır. Heparin bağımlı antikorlar ile ilişkilidir (12,14). Venöz ve arteriyel tromboz HIT ili ilişkili esas klinik problemlerden biridir. Eğer HIT şüphesi var ise tüm heparin formları hemen kesilmelidir. Direkt trombin inhibitörlerinin potansiyel trombotik olaylara karşı başlanması düşünülmelidir ve heparin antikor testi tanıyı doğrulamak üzere yapılmalıdır.

PKG KOMPLİKASYONLARI Mortalite PKG yapılan hastalarda hastane içi mortalite %1,27 olarak rapor edilmiştir. İleri yaş, ek hastalıklar (diyabet, kronik böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği), çok damar koroner arter hastalığı (KAH), yüksek riskli lezyonlar, kardiyojenik şok, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) ve acil işlemler artmış mortalite ilişkili faktörlerdir.

Akut Arter Tıkanıklığı Akut arter tıkanıklığı, PKG sırasında veya sonrasında hedef damarın veya komşu damarın tıkanmasıdır. Akut arter tıkanıklığı hastaların %2-7’sinde gelişir ve yaklaşık %50’si laboratuvar içerisinde, %25-33’ü işlem sonrası ilk 24 saat içerisinde meydana gelir (10). Akut arter tıkanıklığının değişkenleri klinik, anatomi veya işlem ile ilişkili olabilir. Klinik değişkenler diyabet, böbrek yetmezliği veya kardiyomiyopatiler gibi yavaş akım durumları gibi ek hastalıklardır. Anatomik değişkenler başarılı işlem sonuçlarını etkileyebilecek uzun lezyonlar, bifurkasyonlar, yavaş akım yapılardır. Disseksiyon, trombüs ve stent malpozisyonu içeren işlem değişkenleri de akut arter tıkanıklığına neden olan diğer risk faktörleridir. Neyse ki stentlerdeki gelişmeler, GP IIb/IIIa, gelişmiş oral antitrombositer tedavi ve artmış operatör deneyimi bu problemi belirgin olarak azaltmıştır (16).

Stent Trombozu Stent trombozu, PKG’in yaşamı tehdit eden en önemi komplikasyonlarından biridir ve elektorkardiyogramda (EKG) ST yüksekliği ile birliktedir. Stent trombozu erken (<30 gün), geç (30 gün - 1 yıl) ve çok geç (>1 yıl) olarak sınıflandırılabi-

BÖLÜM 31 • Girişim Sonrası Yönetim lir. Stent trombozu vakalarının çoğunluğu girişimden sonraki ilk 30 gün içerisinde olmaktadır. Erken stent trombozu sıklığı <%1 ve 30 gün sonrası stent trombozu sıklığı ise yıllık %0,2-0,6 olarak raporlanmıştır (17). Nadir bir komplikasyon olmasına karşın %20-45 oranında mortaliteye sahiptir (18). Optimal işlem teknikleri ile ikili antitrombositer tedavi birlikteliği stent trombozu görülme sıklığını azaltmada çok önemlidir. Teknik hususlar ise uygun uzunlukta ve çapta stent seçimi, disseksiyon varlığının farkında olmak, stentin çok veya az açılması, bifurkasyon stentlemesi ve stent yerleşimini optimalize etmek için IVUS kullanılmasıdır (16). Stent trombozunun nadir bir olay olmasına karşın yüksek mortaliteye sahiptir. Akut stent trombozunun tedavisinde zamanında revaskülarize edilmesi son derece önemlidir. Nedenlerin ortaya çıkarılması ve altta yatan problemin düzeltilmesine azami dikkat edilmelidir.

Hipotansiyon İşlem sonrası hipotansiyon ciddi problemlerin göstergesi olabilir. İşlem sırasında önemsiz olarak görülmemelidir. Hipotansiyonda ilk endişe edilmesi gereken durum işlem sonrası iskeminin bulgusu olabileceğidir. Hasta semptomları hakkında dikkatli şekilde sorgulanmalı bulguların iskemi lehine olup olmadığı araştırılmalıdır. Kalp bloğu veya iskemiyi gösteren ST yüksekliğinin dışlanması için EKG ihtiyaç olabilir. Diğer testler ise yeni gelişen duvar hareket kusuru varlığını anlamak üzere yatakbaşı ekokardiyografi yapılabilir. İskemi dışlandıktan sonra dikkatler hipotansiyon nedeni olarak kanama varlığına yönlendirilmelidir. Bu bakımdan arter giriş yerinin problemli olmadığının, ponksiyonun tek seferde arteriyel ön duvardan yapıldığını veya işlem sırasında zorluklar yaşandığının bilinmesi çok önemlidir. Ponksiyon sırasında zorlukların yaşanması PKG sonrası giriş yerinde kanama riskini oldukça artırmaktadır. Ayrıca intravenöz GP IIb/IIIa ajanlarının kullanılması ve trombolitik ajanların kalıntıları kanama olasılığını artırır. Eğer heparin kullanılıyor ise hemen aktive pıhtışma zamanı (ACT) ve aPTT bakılmalı, aşırı antikoagülasyon dışlanıncaya kadar intravenöz tedaviye ara verilmelidir. Eğer kanama var ise intravenöz GP IIb/IIIa tedavisi de kesilmelidir. Kullanılan ilacın türüne bağlı olarak trombosit transfüzyonu verilebilir veya yukarıda anlatıldığı gibi verilmeyebilir. Kanama şüphesi olduğu zaman ilk tedavi her zaman volüm verilmesidir. Volüm verilerek kan basıncının düzeltilmesi hemen altta yatan problemin çözüldüğü konusunda yanıltmamalıdır. Hastanın kan basıncı hızlı bir şekilde düzelmiş ancak diğer incelemeler yapılmamış ise hastanın değerlendirilmesi eksik kalmış demektir. Eğer kanamadan şüphe ediliyor ise kanam yerinin ve kanama büyüklüğünün tespit edilmesi zorunludur. Olanakların uygunluğu ve operatörün deneyimine bağlı olarak ultrason, BT tarama veya doğrudan anjiyografi ile değerlendirme yapılabilir. Eğer herhangi bir durumda kanama şüphesi artar ise kanamanın varlığı ve tedaviye verdiği yanıtı değerlendirmek üzere tam araştırma yapılmalıdır. Retroperitoneal kanamalar genellikle kendini sınırlar ve ek tedavi gerektirmez. Yine de eğer retroperitoneal kanama tespit edilirse uygun damar cerrahına danışılması ve hastanın birlikte takip edilmesi önerilir. Eğer giriş yerinde kanama veya arterde yırtılma tespit edilir ise açık cerrahi tedavi veya perkutan koil embolizasyonu veya diğer tedavi türleri gerekli olabilir. Tedavi seçenekleri girişim yapan operatörün eğitimi, becerisi ve sağlanan olanaklara bağlı olarak değişmektedir.

333

İşlem Sonrası Biyomarkırlar Kardiyak biyomarkırlardaki olumlu gelişmelerin önemini vurgulayan ilk çalışma EPIC çalışmasıdır (19). Bu çalışmada PKG yapılan ve absiksimab verilen yüksek riskli hastalarda CK seviyesinin normal üst limitin üç katına çıkması ile artmış geç mortalite görülmüştür. Günümüzde miyokardiyal nekroz için daha duyarlı ve özgül olmasından dolayı troponin tercih edilen kardiyak biyomarkır haline gelmiştir. Markır değişmesine karşın genel kavram aynı kalmıştır. PKG ilişkili MI (tip 4a) troponinin normal üst sınırın üç katı kadar yükselmesi olarak tanımlanmıştır (20). En güncel PKG kılavuzları, PKG sırasında veya sonrasında MI düşündüren bulgu ve belirtileri olan hastalarda veya asemptomatik olup anjiyografik komplikasyon (yan dal tıkanması, akımı etkileyen disseksiyon gelişmesi, no reflow vey koroner trombüs) gelişen hastalarda kardiyak enzim kontrolü yapılmasını sınıf 1 öneri olarak belirtmektedir (9).

KONTAST NEFROPATİ Önemli bir başlık olan kontrast nefropaitisi (CIN) kitabımızın başka bir bölümünde ayrıntılı olarak anlatılmıştır. İşlem sonrası tedaviye ek olarak riskli hasta grubunda kontrast alımından 48-72 saat sonra CIN gelişme riski nedeni ile dikkatli izlem yapılmalıdır. Yüksek serum kreatinin değeri olan, düşük klirensi ve yüksek miktarda kontrast madde alan hastalar risk grubundadır. Kontrast hacminin kreatinin klirensine oranının >3,7 olması koroner girişim sonrası kreatininin yükseleceğini gösteren bağımsız bir göstergedir (21). Volüm kaybı olan ve kontrast alan hastalar da risk grubundadır. Yıllar içerisinde CIN’den korunmaya yönelik birçok tedavi önerilmiştir. CIN riskini azalttığı net olarak gösterilen tek tedavi hidrasyon ve kontrast miktarının azaltılmasıdır. N-Asetil-L-Sistein ve sodyum bikarbonat tedavileri CIN gelişimini önlemede çelişkili sonuçlar veren iki tedavi önerisidir. Yeni çalışmalarda bunların kullanılması gerekliliğini gösteren kanıtlar yoktur ve N-Asetil-L-Sistein 2011 kılavuzlarında sınıf 3 endikasyona sahiptir (22,23,24). CIN gelişimini önlemek ve CIN tedavisi Bölüm 6’da ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Tekrar vurgulamak gerekir ise en iyi önleme metodu işlem öncesi izotonik serum fizyolojik ile hidrasyon ve kontrast miktarının azaltılmasıdır.

KORUMA Statinler ve Lipid Tedavisi Statinlerin düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterolü azaltmasının ötesinde kullanma endikasyonu pleiotropik etkilerinden de kaynaklanmaktadır. Yangısal belirteçlerden olan IL-6 ve hs-CRP (C- Reaktif protein) azalabilmektedir. Bu etkiler LDL düşüşü sağlanmasından çok önce ilacın alınmasından sonra saatler içerisinde gerçekleşmektedir. Bu pleiotropik etkilerin raporlanmış olumlu sonuçları işlemden sonra statin alanlardan daha çok işlem öncesi statin alan hastalarda gözlenmiştir (25). Çok nettir ki statinlere bağlı kanıtlanmış ve giderilemeyen bir yan etki görülmediği sürece PKG sonrası statin tedavisi kesilmemelidir. Bu bilgi Heeschen ve arkadaşlarının yaptığı 48 saat içerisinde statin tedavisinin kesildiği hasta grubunda kesilmeyenlere göre 4 kat daha yüksek istenmeyen birleşik son noktaların

334

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

izlendiği bir çalışmadan gelmektedir (26). Statin tedavisinin kesildiği hastalarda, statin tedavisinin hiç başlanmadığı hastalara göre ilk 48 saat içerisinde istenmeyen olayların görülme sıklığı iki kat artmıştır. Bu olası bir rebound etki olabileceğini gösterir. Benzer ancak daha az çarpıcı sonuçlar 48 saat ve 7. gün görüldü. Güncel öneriler LDL düzeyinin <100 mg/dL olacak şekilde veya en azından LDL düzeyinin %30 oranında azalmasını sağlayacak uygun statin tedavisinin verilmesi yönündedir. Yüksek riskli hastalarda hedef LDL değeri <70 mg/dL olmalıdır. Yüksek riskli hasta bilinen KAH ve birçok majör risk faktörü (özellikle diyabet), ciddi ve zayıf kontrol edilebilen risk faktörleri (özellikle sigara içimine devam edilmesi), metabolik sendromun birçok risk faktörü (özellikle yüksek Trigliserid [≥200 mg/dL], artmış yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol dışı kolesterol [≥130 mg/dL], düşük seviyede yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol [<40 mg/dL]) ve akut koroner sendrom olan hasta olarak tanımlanır. Yüksek trigliserid düzeyi olan hastalarda HDL dışı kolesterolü <130 mg/dL olacak şekilde ve yukarıda tanımlandığı gibi yüksek riskli hastalarda HDL dışı kolesterol <100 mg/dL olacak şekilde tedavi edilmelidirler.

Sigaranın Bırakılması Sigara içimi ile aterosklerozis arasındaki ilişki net olarak tanımlanmıştır. Planlı ve kapsamlı bir uzun dönem tedavi planı sigaranın bırakılmasını da kesin olarak içermelidir. Bunun gerçekleşmemesi sadece PKG’in uzun dönem başarısını değil hastanın uzun dönem sağlığını da tehlikeye atar. Bu önemli olayın ertelenmesi ya da başka bir doktora (aile hekimi) yönlendirilmesi kabul edilemez. 2011 AHA/ACCF Koroner Arter Hastalığı ve Diğer Aterosklerotik Damar Hastalığı Olan Hastalarda Sekonder Koruma ve Risk Azaltımı Kılavuzu güncellemesinde KAH olan hastalara önerileri: 1. Her ofis ziyaretinde tütün kullanımı hakkında sorgulanmalıdır. 2. Tüm tütün kullanan hastalara tütün bırakılması önerilmelidir. 3. Tütün kullanma isteği her ziyarette sorgulanmalıdır. 4. Hastaların tütün kullanımı bırakması konusunda farmakoterapi ve/veya sigara bırakma programını da içerecek şekilde bir plan hazırlanmalıdır. 5. Tüm hastalar her ziyarette iş, ev ve halka açık alanlar gibi çevresel alanlardaki tütün dumanına maruz kalmamaları konusunda da uyarılmalıdır.

Yaşam Tarzı Değişikliği Sağlıklı bir yaşam tarzı da girişim sonrası tedavinin kapsamındadır. PKG yapılacak şekilde ciddi bir kardiyovasküler olay yaşayan hasta savunmasını azaltır ve müzakereye açık hale gelir veya tam tersi reddedebilir. Girişimsel uygulamayı yapan doktor hastası ile fiziksel aktivitesini artırması, alkol tüketimini azaltması, stres faktörlerinden uzak kalması, daha sağlık beslenmesi ve bunun gibi konuları tartışmalı ve tavsiyelerde bulunmalıdır. Hasta iyileştikten ve kendini iyi hissetmeye başladıktan sonra bu konulara karşı savunma mekanizmaları geliştirebilir ve bu konular ile ilgili tartışmayı reddedebilir. Girişimsel tedaviyi yapan doktorun hastanın daha sağlıklı bir yaşam tarzı edinmesi için yönlendirmeler yapma zorunluluğu vardır.

PKG sonrasında tüm yaşam tarzı değişikliklerini konuşmak ve tavsiyelerde bulunmak zor olsa da bunları bir sıra dâhilinde kısa ve uzun dönem hedefler şeklinde yapmak önemlidir. Bazı öneriler aşağıdaki gibi sıralanmıştır; A. B. C. D. E.

Aktivite, alkolün bırakılması Kan basıncı, beta bloker Sigara bırakılması Diyet Egzersiz

Egzersiz programı PKG sonrası yaşamsal öneme sahiptir. Bu bir çeşit kardiyak rehabilitasyon şeklinde de uygulanabilir. Kardiyak rehabilitasyon egzersiz kapasitesini artırdığı gibi diğer KAH için obezite, hiperlipidemi, hipertansiyon ve diyabet gibi risk faktörlerinde de iyileşme sağlayacaktır. Kardiyak rehabilitasyon PKG uygulanan hastalarda belirgin azalmış mortalite ile ilişkilidir.

PKG Sonrası Stres Testi PKG sonrası tekrarlayan iskeminin değerlendirilmesi için rutin stres testi uygulanması konusu önemli bir tartışma konusudur. PKG sonrası ilk gün veya haftalarda yapılan erken stres testi yanıltıcı sonuçlar vermekte ve yüksek oranda yanlış pozitif değerlendirme yapılmaktadır (29). Bunun tatminkâr bir PKG sonucu edilse bile PKG sonrasında mikro-dolaşımın henüz iyileşmemesi ve dolayısıyla mikro-perfüzyonun anormal olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. DES öncesi dönemde iskeminin sessiz olabilmesi ve restenozun sık gelişmesi nedeni ile PKG sonrasındaki haftalarda veya aylarda rutin stres testi yapılması savunulmaktaydı. DES döneminde ise restenoz sıklığı önemli ölçüde azalmıştır ve stres testinin yapılması yanlış pozitif sonuçlar vermesi muhtemeldir (29). Koroner revaskülarizasyon sonrası yapılan kardiyak stres testi özelliklerini inceleyen bir çalışmada stres testi yapılan hastaların sadece %5’inde revaskülarizasyon gereği saptanmıştır (30). 2011 PKG kılavuzu normal kardiyak rehabilitasyon programına alınacak hastalara treadmill egzersiz testinin yapılabileceğini vurgulamakta ancak özellikli klinik endikasyonu olmayan asemptomatik hastalara rutin stres testi yapılmaması gerektiğini belirtmekte ve sınıf 3 endikasyon vermektedir (9). Bu Eisenberg ve arkadaşlarının 348 hastayı rutin veya seçilmiş fonksiyon testine randomize ettikleri bir çalışma ile desteklenmiştir. Çalışma gruplar arasında 9 aylık izlemde egzersiz süresi, fonksiyonel durum, yaşam kalitesi, kardiyak girişimsel işlem oranlarında anlamlı fark saptanmamışlardır (31).

ANAHTAR NOKTALAR ■ ■

■

ASA antitrombosit tedavisinin bel kemiğidir. Tienopiridin PKG tedavisinde önemli role sahiptir ve işlemin ve işlem sonrası dönemin her ikisinin de başarısı hasta eğitimine ve uyumuna bağlıdır. Operatörün klinik, anatomik ve işleme bağlı değişkenleri doğru şekilde ele alması PKG’in komplikasyonlarını belirgin şekilde azaltılabilir. PKG’in başarılı uzun dönem sonuçlarının kilit noktası korumadır.

KAYNAKLAR 1.

Barnathan ES, Schwartz JS, Taylor L, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of acute coronary thrombosis complicating coronary angioplasty. Circulation. 1987;76:125-134.

BÖLÜM 31 • Girişim Sonrası Yönetim 2.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, et al. Effects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights from the PKG-CURE study. Eur Heart J. 2009;30:900-907. Popma JJ, Berger P, Ohman EM, et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:576S-599S. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarc-tion, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, et al. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS). Circulation. 2000;102:624-629. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PKG-CURE study. Lancet. 2001;358:527-533. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58. Huxtable JM, Tafreshi MJ, Rakkar. Frequency and management of thrombo-cytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists. Am J Cardio. 2006;97:426-429. Tcheng JE, Kereiakes DJ, Lincoff AM, et al. Abcbdmab readministration: results of the ReoPro Readministration Registry. Circulation. 2001;104:870-875. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(suppl 6):340S. Martel N, Lee J, Wells PS. Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood. 2005;106(8):2710. Greinacher A, Kohlmann T, Strobel U, et al. The temporal profile of the anü-PF4/heparin immune response. Blood. 2009;113(20):4970. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:1923-1932. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation. 2001;103:1967-1971. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. 2007;369(9562):667-678.

335

18. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, et al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1357-1365. 19. Narins CR, Miller DP, Califf RM, et al. The relationship between periprocedural myocardial infarction and subsequent target vessel revascularization following percutaneous coronary revascularization: insights from the EPIC trial. Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in preventing ischemic complications. J Am Coll Cardiol. 1999;33:647-653. 20. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-2538. 21. Laskey WK, Jenkins C, Selzer E et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2007;50:584-590. 22. Thiele H, Hildebrand L, Schirdewahn C, et al. İmpact of high-dose N acetylcysteine versus placebo on contrast-induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneouscoronary intervention: the LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate Percutaneous Coronary intervention Acute Myocardial infarction N-ACC) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2201-2209. 23. Webb JG, Pate GE, Humphries KH, et al. A randomized controlled trial of in-travenous N-acetylcysteine for the prevention of contrast-inducednephropathy after cardiac catheterization: lack of effect. Am Heart J. 2004;148:422-429. 24. ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography main results from the randomized Acetylcysteine for Contrastinduced Nephropathy Trial (ACT). Circulation. 2011;124:1250-1259. 25. Pasceri y Patti G, Nusca A, et al. Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction in MYocardial Damage during Angioplasty) Study. Circulation. 2004;110:674-678. 26. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al. Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2002;105:1446-1452. 27. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACC secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other athero-sclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124(22):2458-2473. 28. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al. impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123:2344-2352. 29. Garzon PP, Eisenberg MJ. Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a meta-analysis. Can J Cardiol. 2001;17:41-48. 30. Shah BR, Cowper PA, O’Brien SM, et al. Pattems of cardiac stress testing after revascularization in community practice. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1328-1334. 31. Eisenberg MJ, Blankenship JC, Huynh T, et al. Evaluaüon of routine functional testing after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2004;93:744-747.

336

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

Kadınlar ve Perkutan Girişimler

Jenifer A. Tremmel, MD, MS ve Alexandra J. Lansky • Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Samet Uyar ardiyovasküler hastalıklar hem kadınlar hem de erkekler için ölümün en önde gelen sebepleri iken, 1984 yılından itibaren her yıl kadınlar erkeklerden daha çok ölmüşlerdir (şekil 32-1) (1). Buna rağmen kadınlarda kardiyovasküler hastalığın bilinmesinde, anlaşılmasında ve farkındalığında büyük bir boşluk halen yerinde durmaktadır.

HEKİMİN FARKINDALIĞI VE YÖNLENDİRMESİ Her beş hekimden bir tanesinden daha azı, her yıl kardiyovasküler hastalık (KVH)’ den daha çok bayanların öldüğünün farkındadır. Kardiyologların %80’i, genel pratisyen hekimlerin %60’ı AHA(American Heart Associatıon)’ın bayanlara yönelik kanıta dayalı klavuzlarından haberdardır ve sadece bunların %40’ı bu klavuzları günlük pratiklerinde kullanmaktadırlar (2). Erkeklerle benzer riskte oldukları hesaplansa dahi bayanlar, erkeklerden daha düşük riskli olarak kabul görmektedirler. Sonuç olarak hekimin risk seviyesine dayanan önerileri, müteakip klinik yönetimini etkileyebilmektedir. Sonuçta kadınlar girişimsel olan ve olmayan tanısal testlere daha az yönlendirilmekte, tedavi alma konusunda daha çok gecikmelere maruz kalmakta, kesinleşmiş koroner arter hastalıkları olsa dahi daha az optimal ikincil koruyucu tedaviler alabilmektedirler (3-5). Kadınlarda düşük yönlendirme oranlarından ve işlemsel gecikmemelerden sorumlu başka nedenler de vardır. Bunlar (a) bayanların başvuru sırasında daha ileri yaşta ve daha çok komorbiditelerinin olması onların daha tutucu (konzervatif) izlenmelerine neden olmaktadır (b) teşhisi zorlaştıran semptomlardaki çeşitlilikler, (c) test yapma ve tedavi etmenin risk/fayda oranında belirsizliğe neden olan kadınlardaki tıkayıcı KAH yaygınlığının düşük oluşu.

KADINLARIN ARAŞTIRMA ÇALIŞMALARINDAKİ YERLERİ Kardiovasküler araştırma geleneksel olarak erkek bireylerin daha fazla dahil edilişiyle karakterizedir. Bayanlar ise hastalık prevelansı ile karşılaştırıldığında göreceli olarak çalışma literatürlerinde sabit bir şekilde daha az yer almışlardır (6). Klinik sunum tanısal testlerin kesinliği ve güvenilirliği tedaviye cevaplar ve sonlanımlardaki farklılıkları da içeren tıbbı bakımdaki cinsiyet farklılığından kaynaklanan eşitsizlikler konusundaki farkındalığın giderek artmasından dolayı, hem kadın hem de erkeklerin tıbbi bakımlarında erkek temli çalışma sonuçlarının uygulanmasından kaynaklanabilecek problemler şüphelerin artmasına yol açmıştır (Tablo 32-1) (7). Bir verinin olmaması kanıta dayalı tedavilerin ve kılavuzların gelişmesinde engel oluşturur. Kadınlarda KVH’ nın önlenmesi için yenilenmiş kılavuzları destekleyen tüm randomize klinik çalışmaların analizinde, tüm bu çalışmaların ancak %30 unda kadınların yer bulduğu ortaya çıkmıştır (8).Ek olarak ana çalışmanın yayınlanmasında cinsiyete özgü sonuçların raporlanması sadece üçte bir çalışmada mevcuttur. Buna ek olarak kılavuzların oluşmasında kullanılan 20 çalışma sadece erkek çalışmasıdır.

SEMPTOMLAR Kadınların mykardiyal iskemi semptomlarının erkeklerinkinden farklı olduğu sıkça söylense de bu farklılıklar önemli incelikte olabilir. Kadınların prezantasyon sırasındaki semptomlarının anlaşılmaması tanı ve tedavide gereksiz gecikmelere neden olabilir. Hem kadın hem de erkekte en sık rastlanan kısım

Binde ölüm

ŞEKİL 32-1 Birleşik Devletler’de 1979-2007 arasında kadın ve erkekler arasında yaşa göre ayarlanmış kardiyovasküler hastalık mortalite gidişatları.

Yıllar Erkek

336

Kadın

BÖLÜM 32 • Kadınlar ve Perkütan Girişimler

337

TABLO 32-1 Sex ile Cinsiyet Farklılıkları Sex, kromozomal bütünlüğe bağlı olarak üreme organ ve fonksiyonlarına bağlı olarak yaşayan canlıların erkek ya da kadın olarak sınıflandırılmasını temsil eder. Cinsiyet, kişinin kendini erkek ya da kadın olarak sunmasını yada kişisel cinsiyet sunumuna bağlı olarak sosyal enstitüler tarafından kişinin nasıl karşılandığını temsil eder. Cinsiyet biyolojiden köken alır ve çevre ve tecrübe ile şekillenir.

göğüs ağrısıdır. Erkekler daha kesin ifade ederken bayanlarda her zaman ciddi ve enbelirgin semptom olmayabilir. Göğüsteki sıkıntıya ek olarak kadınlar farklı birçok semptom belirtme eğilimindedirler. Nefes darlığı bulantı kusma gibi eşlik eden klasik semptomları içereceği gibi halsizlik bitkinlik ve çarpıntı gibi daha nadir semptomlarıda olabilir. Genel olarak daha sık şekilde daha az rastlanan semptomlar ve erkeklere kıyasla dörtden daha çok sayıda semptom bildirirler. Kadınlarda semptomlar fiziksel aktivite ile ortaya çıkabileceği gibi duygusal stres ile, uyku sırasında ve istirahatte de semptomları olabilmektedir. Buna benzer şekilde menstruasyon öncesi dönemdeki kadınların menstruasyon döneminde semptom sıklıkları artmış olabilir. Bu durum endotelyal işlevlerin daha düşük östrojen seviyelerinde daha kötüleşmesinden kaynaklanabilir.Bu semptomlar geleneksel olarak atipik olarak adlandırılırken aslında bunlar kadınlar arasında oldukça tipiktir ve atipik kelimesi dikkatli kulanılmalıdır. Çünkü çoğu zaman kardiak olmayan anlamıyla ilişkilendirirlir.

PLAK MORFOLOJİSİ Ani koroner ölümlerin çoğu erkeklerde gerçekleşir (1). Ancak yaşın ilerlemesiyle birlikte bu cinsiyet farklılığı azalır Yaşla olduğu gibi cinsiyetler arasındaki ani ölüm ve ölümcül MI ’da plak morfolojisinde farlılık vardır. Koroner tromboz çoğunlukla (yaklaşık vakaların %60’ında)plak yırtılması ile oluşurken %40 vakada plak erezyonu vardır (Şekil 32-2 ve 32-3). Plak yırtılmasının öncü lezyonu incelmiş fibroateroma başlığıdır (TCFA). Bu plaklarda yağdan zengin bir çekirdek ve üzerinde ince fibröz kapsülden

Fatal trombüs

Plak rüptürü bölgesi Kollejen fibröz başlık Trombojenik lipid öz ŞEKİL 32-2 Plak yırtılması. Yırtık bölgesinde fibröz kapsül en ince ve tektük kolojen demetleri ve nadir düz kas hücresi içeriri. Lümendeki pıhtı, yağdan zengin nekrotik çekirdek ile bağlantılıdır.

ŞEKİL 32-3 Plak erozyonu. Erezyonlar düz kas hücresinden ve proteoglikanlardan zengin lezyonların üzerinde oluşur. Lümendeki pıhtı,yüzey endotelinin eksik olduğu alanları kaplar. Th,trombüs (pıhtı). oluşurlar. Diğer taraftan erode olmuş yani aşınmış plaklar düz kas hücresinden ve proteoglikanlardan zengin ve yer yer kaybolmuş endotel döşemesi dışında belirgin bir yaralanma içermezler. Plak aşınmaları plak yırtılmalarına göre daha çok daralma (stenoz) ve daha az kalsifikasyon gösterme eğilimindedir. Ama daha çok distal embolizasyon ve daha çok olgun trombüs içerirler. Ani kardiak ölüm geçiren kişiler arasında plak aşınması kadınlarda, özellikle genç sigara içenlerde daha sık iken plak yırtılması, erkeklerde ve ileri yaşlarda her iki cinste de daha sıktır (10). Benzer plak bulguları anjina ile başvuran, daha kalsifik daha dar lezyonları olan erkeklerde ve kadınlara kıyasla daha fazla TCFA içeren lezyonlarda, IVUS ile de ortaya konmuştur. 65 yaşından sonra plak morfolojisindeki belirgin cinsiyet farklılığı artık görülmez. Ancak akut koroner sendromlu kadınlardaki TCFA’ nın varlığı, erkeklerde gözükenden iki kattan fazla incinme (istenmeyen olaylara sebebiyet verme) riski taşıdıkları görünmektedir (11). Bu kısmen kadınlarda daha az yaygın KAH olmasına rağmen, kadın ve erkeklerde benzer kardiovasküler olay hızları olması paradoksunu açıklamada yardımcı olabilir.

DAMARSAL İŞLEV İlginç bir şekilde çok net olarak iskemik kalp hastalıkları sadece anatomik tıkanıklıktan ziyade daha geniş bir koroner anomalikleri kapsamaktadır ve tüm anatomik tıkanıklıklar aterosiklerotik doğada değildir (Koroner vazo spazm ve koroner diseksiyon). Bunların çoğu kadınlar üzerinde çalışılırken öğrenilmiştir. WISE (The Women’s ischemic syndrome evaluation) çalıması anjinası ve ve anjiografik olarak normal koroner arterleri olan kadınlar arasında mikrovasküler hastalık ve koroner endoteryal disfonksiyonun prognostik önemini saptayan, pekiştiren dönüm noktası çalışmalardandır. Bu çalışma NHLBI (The Natıonal Heart Lung and Blood İnstitute) tarafından sponsor edilmiştir. Bu çalışma şüpheli iskemisi olup elektif koroner anjiografiye (KAG) gidecek yaklaşık 1000 kadının alındığı (ortalama yaş 59 ± 12 yıl) ı dört merkezli bir projedir. Bunların 163 tanesine KAG öncesi ve sonrası asetilkolin, adenosine ve nitrogliserin inrakoroner uygulamasının ardından intrakoroner doppler akım ölçümü ve kantitatif anjiografi ile damarsal fonksiyon testleri uygulanmıştır. Ardından hastalar klinik sonuçlar açısından değerlendirilmiştir. Bu kadınların yarısından fazlasında endotel disfonksiyonu bulunmuştur. İntrakoroner asetilkolin uygulandığında paradox olarak vazokonstriksiyon saptanmıştır. Endotel disfonksiyonu KAH’ın ciddiyetinden bağımsız olarak MI, kalp yetmezliği, inme ve kardiovasküler ölüm gibi istenmeyen sonuçlarda bağımsız bir belirteç olarak bulunmuştur. Ek olarak 48 WISE kadını değerlendirilmesinde %60’ında

338

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

intrakoroner adenozine anormal koroner akım hızları yanıtı alınması mikrovasküler disfonksiyonun kanıtı sayılmıştır (13). WISE çalışması araştırmacıları kalp yetmezliğine bağlı hastanede kalışları, ölümcül olmayan MI, inme ve ölümden oluşan istenmeyen major sonuçlar ile adenozin (tıkayıcı KAH olmadığı durumlarda endotelden bağımsız mikrovasküler işlevlerin doğrudan olmayan ölçümü) kullanılarak yapılan koroner akım rezervi (CFR )arasında ciddi bir ilişki olduğunu göstermeye devam ettiler (14). WISE çalışması aynı zamanda iskemi olduğunu düşündüren bulguları ve semptomları olan ancak tıkayıcı KAH olmayan kadınların, toplumdaki asemptomatik kadınlarla karşılaştırıldığında artmış kardiovasküler olay riski taşıdıklarını gösterdi. Bazal KAH risk faktörleri ayarlandıktan sonra tıkayıcı olmayan KAH (herhangi bir koroner arterde %1-49 arasındaki darlık ) olan WİSE kadınlarında 5 yıllık takipte kardiovasküler olay oranı %16, normal koroner arterleri( tüm koroner artelerde %0 darlık) olan WISE kadınlarında bu oran %7,9, toplumda asemptomatik kadınlarda ise %2,4 dür p≤ 0,002 (15). Başka bir analizde, tıkayıcı KAH olan ve olmayan WISE kadınları karşılaştırılmış 5 yıllık takipte, tıkayıcı hastalığı olmayan kadınların yarıya yakını fonksiyonel kısıtlılık göstermiştir (16). Tıkayıcı hastalığı olan kadınlarla karşılaştırıldığında, aynı sıklıkta tipik anjinal yakınmaları olmuştur. 1 yıl sonra, bir damar KAH olanlara kıyasla, tıkayıcı KAH olmayan kadınlar 1,8 kat daha fazla tekrarlayan anjiografi ve göğüs ağrısı nedeniyle hastaneye yatma ihtiyacı ile karşı karşıya gelmişlerdir (P< 0,0001) ve 5 yıllık takipte de tıkayıcı hastalığı olmayan kadınların %20 si anjina nedeniyle hastaneye yatırılmışlardır. Sonuç olarak tıkayıcı KAH olmayan kadınlar için hayat boyu devam eden semptomların ve ilaç tedavilerinin maliyeti ortalama 767.288 Amerikan doları olarak tahmin edilmektedir. Dolayısıyla anjiografik olarak KAH’ın varlığı olmadığında anjinası olan hastalarda hastanın teşhisi, riski ve sonuçlarını yeterli olarak ortaya koymak çok zordur. WISE çalışması göreceli olarak kararlı anjinası olan kadınları incelemişken anjiografik olarak tıkayıcı KAH olmayan MI ile kendilerini gösterebilirler. Endojen tromboliz ile geçici tromboz, mikro aterotrombotik debrisin distal embolizasyonu, koroner vasospazm, lümen tıkanıklığı yapmayan plak tahribi (yırtılma yada yaralanma ) ve Takotsubo kardiomyopatisini içeren birçok mekanizma karışmıştır (17). Bunların çoğu erkeklerde de olabilir. Ancak çoğu mekanizmada bayanlarda çoğunlukla görülür. Ek olarak koroner diseksiyondan da bahsedilmelidir. Koroner diseksiyon sıklıkla küçük çaplı ve tıkayıcı hastalığın olmadığı damarlarda görülür. Tıkanıklıkla birlikte olduğunda yüksek şüpheli bir durum olmadığından yanlışlıkla aterosklerotik lezyonmuş gibi kabul edilebilir. Koroner diseksiyon kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Ciddi önemli kardiak risk faktörü olmayan ve özellikle peripartum veya oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda kuvvetle şüphelenilmelidir. Son olarak koroner diseksiyon koroner fibromuskuler displazisi olan genç kadınlarda da tanımlanmıştır (18).

KADINLARDA PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (PKG) VE DES ST segment elevasyonlu MI (STEMI)’ dan kararlı anjinaya kadar PKG için başvuran geniş hasta yelpazesinde kadın ve erkekler arasında temel klinik ve anjiografik farklılıklar mevcuttur. Kadınlar daha yaşlı ve hipertansiyon, diabet ve renal yetmezlik gibi birçok komorbiditelere sahiptirler. Ancak daha az tütün kullanırlar. Kadınlar aynı zamanda erkeklere kıyasla daha az oranda geçmişte PKG, MI veya CABG geçirmişleridir. Buna karşın kadınlar erkelerden daha sık olarak sol ventrikül sistolik fonksiyonları daha fazla korunmuş olsa da konjestif kalp yetmezliği ve daha yüksek

Killip sınıfta hastaneye başvururlar. Ek olarak tıkayıcı hastalık görülmesi daha nadir olsa da hastalığa sahip olduklarında genelde daha az yüksek risk ve daha az oranda çok damar hastalığı şeklindedir (19). Cinsiyet temelli çalışmalarda bu birçok farklılıktan ötürü yaşa, komorbid klinik durumlara ve KAH ciddiyetine göre ayarlamalar yapılması gerekmektedir. Bu faktörler düzenlendikten sonra birçok çalışma cinsiyetler arasındaki farkın azaldığını hatta ortadan kalktığını bulmuştur. Bu durum bir farklılığın cinsiyet temelli olmadığını gösterebilir. Ama yine de hem kadın hem de erkek hastaların her ikisinin yönetimi ve bakımında temel farklılıkların olduğunu göz önünde bulundurmak gerekir. Birleşik Devletler’ in birçok bölgesinden ardışık şekilde PKG’ ye giden hastaların toplandığı NHLBI Dinamik Registrisi 1980’lerin ortasında PKG’ ye giden kadınların erkeklere kıyasla artmış hastane içi mortalite riski ile karşılaştığını ortaya koymuştur (ayarlanmış OR: 4,53 %9 CI:1,39-14,7) 1990’ların sonunda özellikle STEMI ile başvuran yüksek riskli kadınlar hariç kadınlardaki bu artmış mortalite ortadan kaybolmuştur (ayarlanmış OR : 1,60 %95 CI :0,76-3,35) (20). Dinamik registrisinin çok yakın zamanlı DES’lerin eklendiği bir diğer analizinde kadınlar ve erkekler ilk bir yılda ve hastane içi mortalitede, ölüm, MI ve stent trombozunda benzer sonuçlar ile karşılaşmışlardır. Genel olarak kadınlar ve erkekler restenozun ve revaskülarizasyonun azaltılmasında stentlerden benzer faydalar sağlamış ve iki cinsiyette BMS’ ye kıyasla DES’ lerden ek faydalar sağladıkları gösterilmiştir.2000 ile 2004 yılları arasında (DES’ lerin ortaya çıkmasından önce ve sonra) PKG’ ya giden 4936 ardıl hastanın (%28,2si kadın) retrospektif olarak incelendiği kohort bir çalışmada kadın ve erkekler 3 yılda tüm nedenlere bağlı ölüm, MI ve hedef damar revaskülarizasyonu (TVR) riski açısından farklılık göstermemiş, DES ile tedavi edilen kadınlar anlamlı şekilde BMS ile tedavi edilenlere kıyasla daha düşük TVR ve major istenmeyen kardiak olaylar (MACE) ile karşılaşmışlardır. (TVR için ayarlanmış HR:0.52; %95 CI:0.36-0.75 ve MACE için ayarlanmış HR:0.63; %95 CI:0.48-0.83)(22). Bu bulgular daha yeni nesil DES’ lerle de aynen devam etmiştir. 2132 hastanın (%28.5 i kadın) cinsiyet temelli analizinde, zotarolimus kaplı stentlerin (ZES) kadın ve erkeklerde 2 yıl takipte benzer oranda MI ve ölüm oranlarına sahip olduğu ve kadınların erkeklere kıyasla daha düşük TVR oranlarına (%8.2 ye karşın %10.4; P=0.005) ve daha düşük hedef damar başarısızlığı (TVF)(%9.9 a karşın %12.8; P=0.004) sahip oldukları gösterilmiştir (23). ZES uygulanan kadın ve erkeklerdeki neointimal hiperplazinin IVUS ile analiz edildiği bir çalışma bu klinik bulguyu doğrular şekilde, bayan cinsiyetin ZES ile tedavi edilmiş hastalarda bağımsız şekilde azalmış neointimal hiperplazi ile ilikili olduğunu göstermiştir (24). Everolimus kaplı stentler (EES) ve paklitaxel kaplı stentler (PES) ile tedavi edilen kadınlar ve erkeklerin karşılaştırıldığı çalışmalarda, hem erkekler hem de kadınlarda EES kullanımı, PES kullanımına kıyasla daha az MACE oranlarına sahip oldukları gösterilmiştir. Özellikle EES kullanılan kadınlarda 3. yılda PES kullanılanlara kıyasla daha düşük MACE oranları (%12.2 ye karşın %22.6; p=0,03) ve de daha düşük TVF oranları (%16.0 a karşın %26.4; p=0,03) saptanmıştır (25,26). Hiçbir DES çalışmasında stent trombozu oranlarında cinsiyet temelli bir farklılık gösterilememiştir.

AKUT KORONER SENDROMLARIN YÖNETİMİ AKS( karasız anjina ve NSTEMI) ile başvuran kadınların nasıl en iyi şekilde tedavi edilecekleri uzun zamandır tartışılan bir durumdur. Erkeklerde seçici girişimsel ya da konzervatif stratejiye kıyasla erken girişimsel stratejinin faydaları gösterilmiştir ancak kadınlardaki durum kafa karıştırıcıdır.

BÖLÜM 32 • Kadınlar ve Perkütan Girişimler

ŞEKİL 32-4 FRISC II çalışmasında girişimsel stratejinin konzervatif stratejiye genel olarak üstünlüğü vardır.

Ölüm veya MI

Ölüm olasılığı veya miyokard infarktüsü

339

İnvaziv grup Non invaziv grup

FRISC II çalışmasında (n=2457, %30’u kadın) ilk yedi günde erken girişimsel strateji ile MI ve ölümden oluşan birleşik sonlanımda, konzervatif stratejiye kıyasla bir azalma bulunmuştur (RR:0.74;%95 CI:0.60-0.92)(şekil 32-4). Ancak ileri analiz göstermiştir ki; bu fayda sadece erkeklerdedir (27). Özellikle birinci yılda girişimsel olarak tedavi edilen erkekler daha az MI ve ölümle karşılaşmış (%9,6 ya kıyasla %15.8 p<0,001) ancak kadınların sonuçlarında girişimsel ve konzervatif gruplar arasında farklılık saptanmamıştır (%12.4 e karşın %10.5;p=NS). Ve aslında kadınlar girişimsel tedavi ile zarar görme eğilimi bile göstermişlerdir (p=0.008) (Şekil 32-5). Bu cinsiyet farklılığı daha ileri irdelenmiş, yaş, komorbiditeler ve KAH’ın ciddiyeti gibi kafa karıştırıcı etkenler kontrol altına alındığında dahi bu eğilimin devam ettiği görülmüştür. RITA 3 çalışmasının bir alt analizinde (n=1810, %38 kadın) benzer sonuçlar rapor edilmiştir (28). 1 yılda ölümcül olmayan MI veya ölüm sonlanımlarında erkekler için düzeltilmiş OR:0.63 (girişimsel karşıtı konzervatif) ve kadınlar için 1.79 idi (%95 CI: 0.95-3.35; p=0,007 cinsiyet etkileşimi için). Uzun dönem içinde kadınlar ve erkekler için ölüm ve MI da farklılık devam etmekteydi. Erkekler için HR:0.61 (%95 CI: 0.44-0.85) ve kadınlar için 1.09 (%95 CI: 0.70-1.71; p=0.042 cinsiyet etkileşimi için). TACTICS-TIMI 18 çalışmasında (n=2220,%34 kadın), ilk 48 saat içinde kateterizasyon yapıldığı takdirde kadınlar 6 aylık dönemde ölüm, MI veya tekrar hospitalizasyon birincil sonlanım noktalarında %28’lik azalma göstermişlerdir (düzeltilmiş OR:0.72;%95 CI:0.47-1.11) ve bu fayda erkeklerdekine benzerdir (düzeltilmiş OR:0.64;%95 CI:0.47-0.80;p=0.60 cinsiyet etkileşimi için) (29). İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da yüksek TIMI skorlu ve ST segment değişiklikleri olan kadınlar girişimsel tedavi aldıkları zaman sonuçlar daha iyi olma eğilimi göstermişlerdir. Diğer taraftan yüksek troponin T seviyelerine sahip kadınlar girişimsel stratejiden belirgin fayda görmüş ve başlangıç özelliklerine göre ayarlanma yapıldığında yüksek troponin T seviyeleri olan kadınlarda girişimsel tedavinin faydaları daha da belirginleşmiştir (ayarlanmış OR:0.47;%95 CI:0.26-0.83). 2008 de yayınlanan ve tüm bilindik randomize klinik çalışmaları içeren bir metaanaliz yayınlanmıştır. Bu metaanaliz AKS’ da girişimsel strateji erkeklerde ve yüksek riskli kadınlar-

da AKS ile ilişkili tekrarlayan hastaneye yatış, ölüm veya MI’ dan oluşan birleşik sonlanım noktalarının azaltılması için kıyaslanabilir faydaları olduğu sonucuna varmıştır. Fakat düşük riskli kadınlarda, konzervatif strateji tercih edilmelidir (30). Bu çalışmaların sonuçlarından, önerilen, günümüzde özellikle artmış kardiak biomarkerları olan yüksek riskli AKS’ lu hastalar, girişimsel stratejiye alınmalıdırlar, fakat düşük riskli özelliklere sahipseler seçici girişimsel strateji takip edilmelidir. Stratejiden bağımsız olarak, kadınlar da erkeklerin aldığı, hem hastanede hem de ikincil korunmada aynı tıbbi tedaviyi almalıdır.

KADINLARDA AKUT MI (STEMI) TEDAVİSİ Kadınlar, reperfüzyon seçeneklerinden bağımsız şekilde erkeklere kıyasla akut MI (AMI) sonrası artmış kısa dönem mortaliteye sahiptirler. Bu artmış riskin çoğu, erkeklere kıyasla kadınların AMI sırasındaki istenmeyen risk profillerine bağlanabilir. Fakat tedavideki gecikme de, kadınlardaki daha kötü sonuçlara katkıda bulunmaktadır. Akut STEMI’ lı kadınların tedavilerinin yönetimi konusundaki öneriler, erkeklerinkinin aynası gibidir. Primer PKG’ın üstünlüğü net bir şekilde gösterilmiştir. Primer PKG erkeklerde ve kadınlarda göreceli olarak benzer risk azalması sağlar ki bu durum kadınlara tercih edilmeyen bazal risk faktörlerinden ötürü göreceli olarak daha fazla fayda sağlar (31). Ek olarak özellikle hemorajik inmeden dolayı artmış kanama riskine bağlı olarak trombotik tedavi alan AMI’ lı kadınlarda, primer anjioplastinin fibrinolitik tedavi üzerine olan üstünlüğü daha da belirginleşir. Erkeklerdeki gibi trombolitik tedavi PKG yapma kapasitesi olmayan hastaneye başvuran ve ilk tıbbi temastan itibaren doksan dakika içinde PKG yapılabilecek bir PKG merkezine transfer olamayacak hastalara saklanmalıdır. Stentleme ile birlikte sonuçlar iyileşmiş olsa da, STEMİ ile başvuran kadınların prognozu göreceli olarak kötü seyretmektedir. Erkeklere kıyasla kısa dönem mortaliteleri yüksektir (20). Şekil 326). Bu durum bazal risk faktörlerinden bağımsızken (32). KAH’ın ciddiyeti ile artış gösterir (33). Benzer seyir beş yıllık sonuçlarda da görülür. Beş yıllık sonuçlara göre kadınlardaki ölüm oranı erkeklerden yüksektir (%20.0 a karşın %8,1; p=0,029)(34). Cinsiyetler arası bu farklılığın sebebi kanıta dayalı tedavilerin yetersiz

340

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

ŞEKİL 32-5 FRISC II çalışmasının cinsiyet temelli post-hoc analizi, erkeklere uygulanan girişimsel stratejinin faydalarını göstermiştir ancak kadınlarda değil. Ölüm veya miyokard infarktüsü %

Kadın

İnvaziv

Non invaziv

Günler

Ölüm veya miyokard infarktüsü %

Erkek

Non invaziv

İnvaziv

Günler

kullanımını ve kadınlar arasında reperfüzyonun geç uygulanmasından kaynaklanıyor olabilir (32). Erkeklere kıyasla kadınlar erken asprin tedavisini (düzeltilmiş OR: 0,86; %95 CI: 0.81-0.90), betablokör tedavisini (düzeltilmiş OR: 0,90; %95 CI: 0.86-0.93), reperfüzyon tedavisini (düzeltilmiş OR: 0,75; %95 CI: 0.70-0.80), veya zamanında reperfüzyon (kapı iğne zamanı ≤30 dakika düzeltilmiş OR: 0,78; %95 CI: 0.65-0.92 ve kapı-balon zamanı ≤90 dakika; düzeltilmiş OR: 0,87; %95 CI: 0.79-0.95 ) daha az almaktadırlar.

SEMPTOM BAŞLANGICI - BALON ZAMANI Semptonların başlangıcından balona kadar geçen zaman STEMİ ’nin mortalite ve morbilite sonuçlarında hem kadınlar hem de erkeklerde anahtar prognostik belirteç tedaviye kadar geçen süredir. Birçoklarının yoğun çabası sonucu, DTB zamanları son yıllarda her iki cinsiyet içinde dramatik şekilde düşmüştür. Semptomun ortaya çıkışından hastane kapısına kadar

geçen sürelerde de gelişmeler olmaktadır. Ama aynı ölçüde değildir (5). Ve bu gelişmeler kadınlar için daha sıklıkla dile getirilse de, kadınlar halen kardiak kateterizasyon laboratuarına giden yolda birçok gecikme ile karşılaşmaktadırlar. Kadınlar özellikle yaşlı kadınlar MI’ ı düşündüren semptomların gelişmesinden tıbbi bakıma ulaşana kadar daha uzun gecikmeler gösterirler (35). Bu gecikme için birçok açıklama sunulmuştur; eşlik eden komorbiditeler, sosyal destek eksikliği, semptom ve risklerden yeteri kadar haberdar olmama gibi. Ek olarak kadınlar erkeklere kıyasla %50’den daha fazla bir oranda acil tıp servislerinde beklemektedirler. Bu farklılık haftanın hangi günü, semptom başlangıcının günün hangi zamanında olduğu, uzaklığa, yaşa, ırka, klinik ciddiyetin belirteci olan vital bulgulara ve komşu sosyo ekonomik kompozisyona göre düzeltmeler yapıldığında da devam etmektedir (36). AMI ile başvuran kadınlar, revaskülarizasyon kapasitesi olan hastanelere daha az başvurmaktadırlar (%45 ‘e karşı %52;

BÖLÜM 32 • Kadınlar ve Perkütan Girişimler

341

ŞEKİL 32-6 1988-2004 arasında STEMI’ dan yaşa göre düzeltilmiş mortalite. Mortalitedeki genel düşmelere rağmen, STEMI ile prezente olan kadınlar, erkeklere kıyasla sabit şekilde iki kat artmış mortaliteye sahiptirler. Erkek Kadızn

p<0,001) ve eğer yapılabilen bir hastaneye başvursalar bile revaskülarizasyona alınma oranları daha düşüktür (54’e karşın %60; p<0,001) ya da herhangi bir reperfüzyon tedavisi alma ihtimalleri daha düşüktür (%56,3’e karşın %73.0 p<0,0001) ve bu tedavileri zamanında almaları daha düşük ihtimaldir (32). Dahası erkeklerle karşılaştırıldığında, uzun DTB zamanları kadınlarda geç mortalite üzerinde daha büyük etkilere sahip olduğunu gösteren, destekleyen bilgiler mevcuttur (37).

ANTİPLATELET AJANLAR Platelet biyolojisinde ve antiplatelet tedaviye yanıtlarda birçok cinsiyet farklılıkları mevcuttur (38,39) KAH’ı olmayan kadınların erkeklere kıyasla daha çok reaktif plateletlere sahiptirler. Platelet inhibisyonunda asprin değişken etki göstermektedir (40). Bu durum sonuç olarak MI ve inmenin birincil korunmasında asprinin faydalarında görülen farklılıkların bir kısmının sebebi olabilir. Akut veya daha önceden olay geçiren yüksek riskli hastalar arasında asprinin tekrar eden iskemik olayları engellemekteki faydaları kadın ve erkekler arasında benzer görünmektedir (41). Birçok çalışma elektif ya da AKS için PKG’ ya gidecek olan hastalarda heparin ile birlikte kullanılan GPIIb/IIIa inhibitörlerinin yararlarını göstermiştir. EPIC,EPILOG ve EPISTENT çalışmalarının havuzlanmış bir analizinde (n=6595, %27’si kadın PKG tedavisi sırasında abciximab kullanılmasını hem kadın hem de erkeklerde faydalı olduğunu göstermiştir. Bu analize göre kadınlarda erkeklerinkine benzer şekilde 30 günde MI, ölüm yada acele revaskülarizyondan oluşan birleşik son noktalarda %12,7’ den %6,5’e (p<0,001), 6 ayda %16’dan %9,9’a (p<0,001) azalmalar sağlanmıştır (42). Birinci yılda abciximab kadınlarda önemli ölçüde mortalite azalması sağlamıştır (%4 ‘e karşın %2,5 P=0,03) ama erkeklerde böyle olmamıştır. Kadınlar erkeklerden daha çok major kanama yaşarken, bu artış abciximab dan bağımsızdır. Kadınlar ancak placeboya kıyasla miror kanamlarda önemli bir miktarda da artış yaşamışlardır (%6,7’ye karşın %4,7; p=0,01). ESPRİT çalışması(n=2064 %27 kadın) benzer sonuçlar rapor etmiştir ve bayan cinsiyet kanama komplikasyonları içim bağımsız öngördürücü olarak saptanmamıştır (43). GP IIb/IIIa inhibitörlerinin faydaları kanama riski karşısında tartılmalıdır. CRUSADE registrisinin bir analizinde (yüksek riskli NSTEAKS’lu hastalardan oluşan geniş bir Birleşik Devletler veri tabanı) GP IIb/IIIainhibitörleri ile tedavi edilen kadınlar, erkeklere kıyasla daha yüksek major kanama oranlarına sahip bulunmuştur (%15,7’e karşı % 7,3; p<0,0001) (44). Bu gerçekte kısmen kadınlara fazla doz verilmesinden dolayı iken, aslında kadınlar GP IIb/IIIa inhibitörleri kullanmasa da daha yüksek major kanama oranlarına sahiptirler. Doğrudan trombin inhibisyonu, PKG sırasındaki antitrombotik strateji sırasında etkili bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. REPLACE-2 çalışmasında bivaluridinin, provizyonel GP IIb/IIIa

inhibisyonu ile birlikte kullanımı, akut iskemik sonlanımları baskılaması değerlendirildiğinde, planlanmış GP IIb/IIIa ile birlikte heparin kullanımından daha kötü (noninferior) bulunmamıştır. Bu yeni uygulama ile elektif ya da acele PKG’ e alınan hastalarda daha az kanama ile ilişkilendirilmiştir. REPLACE-2 çalışmasının retrospektif cinsiyet temelli alt grup analizinde (n=6002, %25,6 kadın), hem kadın hem de erkeklerde kanama ve iskemik sonlanım noktalarında GP IIb/IIIa inhibitörleri ile bivaluridinin isteğe bağlı kullanımının benzer koruma sağladığını kesinleştirerek, bu sonuçların her iki cinsiyet için yaygınlaşabileceğini bulunmuştur (45). Benzer şekilde ACUITY çalışması (n=13819, %30.1’ kadın), tek başına bivaluridin tedavisinin, heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanılmasına kıyasla, iskemik olaylardan 30 gün ve 1 yıllık korunmada karşılaştırılabilir sonuçlar verdiğini ve 30 günlük kanama komplikasyonlarında ise belirgin düşüş sağladığını göstermiştir. Cinsiyete göre analiz edildiğinde kadınlar erkeklere göre 30 günlük birleşik iskemik olaylarla karşılaşmada benzer (%7’e karşın %%8;p=0,07) ve daha fazla CABG ile ilişkili olmayan majör kanama (%8’e karşın %3,p<0.001) yaşamışlardır. Fakat kadınlar arasında bivaluridinin, heparin artı GPIIb/IIIa inhibitörlerinin yerine kullanılması, belirgin şekilde daha az majör kanama ile sonuçlanmıştır (46). CURE, CREDO,CLARITY-TIMI 28,COMMIT, VE CHARISMA’YI içeren beş geniş randomize kontrollü çalışmayı içeren bir metaanalizde (n=79613, %29,6 kadın) klopidogrel tedavisi, MI, inme ve ya kardiyovasküler ölüm gibi olayların riskini belirgin olarak azaltmıştır (47). Fakat kadınlarda sadece MI riskini belirgin olarak azaltabilmiştir (OR:1.43;%95 CI:0.70-0.93) . Buna karşın MI riskini belirgin olarak erkeklerde tüm bu üç kardiyovasküler riskler birden azalmıştır. Placebo ile karşılaştırıldığında, klopidogrel majör kanama riskini hem kadınlar (OR:1.43; %95 CI;1.15-1.79) ve hem de erkeklerde (OR:1.22;%95 CI:1.051.42) artırmıştır. Yeni antiplatelet ajanlar, prasugrel ve tikagrelor ile yapılan öncü randomize çalışmalarda, birincil sonlanım noktalarındaki azalmalar, kadınlarda erkeklere kıyasla göreceli olarak daha düşüktür. Ancak hiçbir çalışmada cinsiyet ile tedaviye alınma arasında önemli bir etkileşim not edilmemiştir. Buna rağmen not edilmelidir ki, bu çalışmaların hiçbiri, alt gruplar arasında tedavi ilişkilerinin incelenebilmesi için uygun değildir.

KANAMA VE DAMARSAL (VASKÜLER) KOMPLİKASYONLAR 1990’dan itibaren çalışmalar, damarsal komplikasyonların kadınlarda erkeklere göre üç ila dört kat daha sık olduğunu göstermektedir. Kadınlardaki damarsal komplikasyon oranları daha az agresif antikoagülan rejimlerin, kiloya uygun heparin dozlarının ve daha

342

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi p = < 0.001 hem kadın hemde erkekte zamana eğilimi için

ERKEK

Kanama/vasküler komplikasyonlar

ERKEK (DÜZELTİLMİŞ) KADIN KADIN (DÜZELTİLMİŞ)

ŞEKİL 32-7 Kuzey Yeni İngiltere’den >46000 PKG’e giden ardışık hastadan elde edilen kanama/damarsal komplikasyonları. ridinin kullanılması ile kadınlarda kanama riskinin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiştir (45,46). Bu azalmış kanama riski, hem girişim yeri hem de girişim yeri dışı kanamaları içermektedir. Diğer taraftan gözlemsel verilere dayanan, damar giriş yeri olarak radial arter yolunun kullanılması, femoral yaklaşıma göre kanama ve damarsal komplikasyonları her iki cinsiyette, özellikle artmış bazal risklerinden dolayı daha çok fayda sağlandığı kadınlarda, belirgin şekilde azalmaya yol açmıştır (51). Acil yada elektif PKG’ e alınan kadınlarda radial ile femoral yaklaşımın etkinlik ve girişim kolaylığı açısından karşılaştıracak randomize çalışma, SAFE-PKG ( Study of Access Site for Enhancing PKG for Women) çalışması şimdilerde yürütülmektedir.

YAŞ On yıldan fazla bir süreden beri bilinmektedir ki, aynı yaştaki erkeklere kıyasla MI geçiren genç kadınlar daha kötü sonuçlara sahiptirler ve bu farklılık yaş azaldıkça kötüleşmektedir (52,53). Yaştaki her bir beş yıllık düşüş için, hospitalizasyon sırasındaki ölümün ayarlanmış (OR;risk oranı) riski erkeklere nazaran %7 yüksektir (%95CI:5.9-8.1%) (şekil 32-8). NRMI ve-

Düzeltilmiş risk oranı

düşük profilli yeni üçüncü ve dördüncü nesil cihazlara uyumlu küçük çaplı damar kılıflarının (sheath) üretilmesi gibi gelişmeler ile zaman içinde azalmıştır. Benzer düşüş erkeklerde de olmuştur fakat önemli cinsiyet farklılığı devam etmektedir. Halen kadınlar erkeklere kıyasla iki ya da üç kat daha fazla kanama riski ve damarsal komplikasyonlara sahiptirler (2002’de OR:2.63;%95 CI:2.02-3.45 ve 2007 yılında OR: 2.61;%95 CI:1.73-3.91) (şekil 32-7) (48). Diğer registri verileri de benzer şekilde PKG’ye gidenlerin sonuçlarında gelişmeler olduğunu gösterse de, bazal ve işlemsel özellikler, farklılıklar ayarlandıktan sonra bile kadınlar erkeklere göre belirgin şekilde daha çok damarsal giriş yeri komplikasyonlarına sahiptirler (p<0,001) (19,21). Ek olarak kadın cinsiyet retroperitoneal kanama için güçlü bir öngördürücü, belirteçtir. Potansiyel olarak ölümcül olan retroperitoneal kanamaların %75’i kadınlarda görülür (50). Kanama ya da damarsal komplikasyon görülen PKG yapılan kadınlar aynı zamanda inme, MI ve tüm nedenlere bağlı ölümde, bu komplikasyonların olmadığı kadınlara kıyasla 3 kat artış gösterirler. Kanama veya damarsal komplikasyon yaşayan bir kadın, hastanede yatışı sırasında inme, MI ve ölüm için %75 daha fazla risk altındadır (OR:1.75; %95 CI: 1.23-2.51) (51). Birçok açıklama ortaya konsa da, kadınlar arasında artmış kanama ve damarsal komplikasyonların sebebi bilinmemektedir. Küçük femoral arter çapı ve uzunluğu olması da sık arka duvar ponksiyonuna yol açarak, kadınlarda damarsal komplikasyonları artırıyor olabilir. Damar kırılganlığında hormonal etkiler, platelet işlevlerindeki, koagülasyon ve fibrinolizde cinsiyete özgü farklılıklar artmış kanama riskine neden olabilecek etkenlerden bazılarıdır. Sebepten bağımsız olarak, kadınlarda damarsal komplikasyonları ve kanamayı azaltmak için günümüzde iki önemli strateji vardır. Bir tanesi farmakolojinin, diğeri damara giriş bölgesinin değiştirilmesidir. Her ikisi de kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de faydalı olduğu gösterilmiştir. Elektif ya da acil PKG sırasında heparin ve GP IIb/IIIa inhibitörleri yerine bivalu-

Yaş (Yıllar) ŞEKİL 32-8 Erkeklere kıyasla kadınlarda hastaneye yatış sırasında ölüm için düzeltilmiş ‘’odd’’ oranları.

BÖLÜM 32 • Kadınlar ve Perkütan Girişimler rilerinin incelenmesi ile kısa dönem ölümlerdeki cinsiyet farklılıkları hem STEMI hem de NSTEMI hastalarda yaş bağımlı olduğu gösterilmiştir (54). MI tipinden bağımsız olarak genç bayanlar, genç erkeklerden daha yüksek hastane içi mortalitelerine sahip iken, STEMI’ li yaşlı kadınlar mortalite farklılığı göstermemişlerdir ve NSTEMI’ lı yaşlı kadınlar, erkeklere kıyasla hatta daha iyi sağ kalım göstermişlerdir. Benzer yaş bağımlı cinsiyet farklılıkları, PKG’ e, primer PKG’ e ve CABG’ ye giden hastalarda da bulunmuştur. CABG sonrası hastane içi mortalite 50 yaşından genç kadınlarda aynı yaştaki erkeklerden üç kat daha fazladır. Tam olarak açıklayamasa da genç kadınlar arasındaki aşırı riskin bir kısmından özellikle fazla medikal komorbiditelerin olması gibi bazal faktörler etken olabilir. Genç kadınlar genç erkeklere göre daha çok hipertansiyon, diabet mellitus, kojestif kalp yetmezliği ve önceki inmeye sahiptir ve bunlar somptomların prezentasyonunda rol oynuyor gibi gözükmektedir (55). MI’ lı kadınlar, erkeklere göre çoğunlukla göğüs ağrısı/rahatsızlığı dışında şikayetle başvururlar (%42.0 a karşın %30.7, p<0,001). Göğüs ağrısı/rahatsızlığı dışındaki şikayetlerle başvuran hastalar arasındaki düzeltilmiş cinsiyet farklılığı daha genç hastalarda daha belirgindir. Göğüs ağrısı/rahatsızlığı olmayanlar içinde kadınlar, erkeklere kıyasla daha çok hastane içi mortaliteye sahiptirler (<45 yaş için ayarlanmış OR:1.18,%95 CI:1.00-1.39; ve 45-54 yaşlar OR:1.13;%95 CI:1.02-1.26). Yaş ilerledikçe cinsiyetler arasındaki farklılık azalıp, hatta tersine dönmektedir. Genç kadınlar ve erkekler arasındaki risk farklılıkları plak morfolojisindeki farklılıklardan da etkileniyor olabilir; genç kadınlarda plak yırtılmasından çok plak yıpranması (erozyonu) daha çoktur (10). Bunun yanında AMI’ lı kadınlar tıbbi bakımı aramada erkeklere kıyasla daha geç davranma eğilimindedirler. Genç kadın ve erkekler arasında hastane öncesi gecikmede cinsiyet farklılığının olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur (35). Bunun yanında MI için hastaneye yatan genç kadınlar arasındaki yüksek hastane içi mortalitenin başka bir açıklaması da, genç erkeklerin daha çok hastane dışında ölmelerinden kaynaklanabilir (56). Sonuç olarak genç kadınlar, koroner diseksiyon ve ya vazospazm gibi aterosklerotik hastalık dışı ve ya peripartum dönem gibi nedenlerle prezente olmaya eğilimlidir. Bu gibi hastalarda aterosklerotik hastalığın geleneksel yöntemlerle ele alınması iddialı, uygunsuz ve hatta zararlı olabilir.

KALP KAPAK HASTALIKLARINDA PERKUTAN YAKLAŞIM TAVİ’ye giden hastaların analizinden ortaya çıkan ilk cinsiyet farklılığı, kadınların erkeklere göre daha yaşlı, daha düşük euroSCORE’lu , daha yüksek sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF), daha az koroner arter hastalığı, daha az eski kardiak cerrahi, da az periferik arter hastalığına sahip olmalarıdır (57). Kadınlar, daha küçük aortik anülüs çaplarına (20.9±1.4 mm‘ye karşın 22.9±1.7 mm, p<0,001) ve dolayısıyla daha küçük bioprotez ölçülerine (23.9±1.6 mm‘ye karşın 26.3±1.5 mm, p<0,001) sahiptirler. Benzer şekilde minimal femoral arter çapları (7.74±1.03 mm ‘ye karşın 8.55±1.34 mm, p<0,001) ve düşük femoral kalsifikasyon skorları (0.37±0.57‘ye karşın 0.77±0.75, p<0,001) kadınlarda saptanmıştır. TAVİ işlemlerinde cihaz başarısında ve açık kalp cerrahisine geçme oranlarında cinsiyet farklılığı saptanmamıştır. TAVİ işlemlerinde kadınlar, erkeklerden daha çok iliak komplikasyonlar ile karşı karşıya kalmışlardır (%9’ a karşın %2,5, p=0,03). 30 günlük mortalite, cinsiyetler arasında aşağı yukarı benzerken, orta dönem hayatta kalımda erkeklere nazaran kadınlar daha iyi gözükmüşlerdir (HR:1,62;%95

343

CI:1.03-2.53, p=0,037). Ancak bu noktada değerlendirilemez bir bias olabilir. Kadınlar TAVİ için iyi adaylardır ve kadınların küçük yapıları ve protez hasta uyumsuzluğu gibi bazı konulardan dolayı kadınların cerrahi aort kapak replasmanı ile tedavi sırasında karşılaşılan zorlukların bazıları, bu yaklaşım ile aşılabilir. İzole mitral darlığı (MS) kadınlarda, erkeklere göre çok daha sıktır. Perkütan mitral valvüloplasti (PMV)’ nin yüksek işlem başarısı ve orta ile uzun dönem sonuçlarının iyi olmasından dolayı bu işlem, romatizmal mitral stenozlu uygun hastalarda standart tedavi olarak değerlendirilmektedir. Cinsiyet konusundaki veriler sınırlıdır. Inoue ya da çift balon tekniği ile PMV’ ye alınan hastalar arasında, erkeklere kıyasla bayanlarda işlem başarısı daha düşüktür (%69’a karşın %83: OR: 0.44, %95 CI: 0.27-0.74,p=0.002) (58). Erkeklerle karşılaştırıldığında kadınlar, PMV öncesi daha düşük ekokardiyografik skorları olsa da, işlem sonrası daha küçük mitral kapak alanına ve daha yüksek oranda işlem sonrası ciddi mitral yetmezliği ile karşı karşıya kalırlar. Bunlara rağmen hastane içi istenmeyen olaylar ve uzun dönem sonuçlar cinsiyetler arasında çok fazla farklı değildir. Sadece uzun dönem takiplerde bayanlar arasında mitral kapak cerrahi oranları oldukça yüksektir.

KAROTİSLERİN, AORTANIN VE ALT EXTREMİTELERİN HASTALIKLARI Kadınlar ilk felç ataklarını erkeklerden 5 yıl sonra yaşarlar, fakat hayat boyu inme riskleri daha yüksektir çünkü kadınlar daha uzun ömürlüdür (59). Birçok kadın hayatlarının daha geç dönemlerinde, kendi sağlıkları ve bağımsız olarak fonksiyon kapasiteleri çoktan kaybettikten sonra felç geçirirler. Erkeklere kıyasla inme sonrası daha çok özürlü kalırlar ve 3.5 kat daha fazla enstitüsel bakım ihtiyacı duyarlar (%35’e karşın %10, P<0,01). MI’ da olduğu gibi akut felçli kadınlar, hekimle karşılaşma ve tanısal görüntüleme dahil acil servislerde daha çok bekletilirler. Bu gecikmeler kadınların daha yaşlı veya daha nadir klasik semptom göstermelerinden bağımsızdır (60). Erkelerin aksine, büyük kontrollü randomize çalışmalar hem semptomatik hem de asmeptomatik kadınlardan karotid endarterekomi (CEA)’ye gidenlerin artmış perioperatif riskinden dolayı, operasyonun faydaları baskılanmaktadır. Özellikle daha düşük darlıkla kendini gösteren ve teşhisi takiben cerrahi müdehalenin geciktiği kadınlarda risk daha yüksektir. Diğer taraftan, karotid arter stentlemesi (CAS) erkeklerle karşılaştırıldığında benzer sonuçları olan daha güvenli bir seçenek olabilir (61). Abdominal aortik anevrizmaların taranması kadınlarda tartışmalıdır. Güncel tedavi klavuzları 65-75 yaşlarında olan ve sigara kullanım öyküsü olan hastalarda taramayı önerir. Kadınlarda taramayı öneren klavuz yoktur. Periferik arter hastalığı (PAH)’nın prevelansı kesin olarak bilinmemektedir. Erkekler daha yüksek oranda semptomatik PAH ‘na sahip gözükürken, ABI (ankle brachıal ındex) ile teşhis edilen PAH sıklığı kadınlarda daha yüksektir (49). Benzer şekilde elektif koroner anjiografiye gönderilen hastalar arasında, erkeklere kıyasla kadınlar daha sık hemodinamik öneme sahip (ABI<0.9) PAH’a sahiptirler (62). Kadınlarda PAH yükünün yüksekliğine rağmen, erkekler tarihi olarak alt extremite revaskülarizasyonu için extremite kurtarma, yaş, ABI, komorbiditeler ve sigara içimi için ayarlamalar ve düzeltmeler yapıldıktan sonra dahi iki kat daha çok seçilmektedirler. Geçen zamanda kadınlar PAH’ dan dolayı erkeklerden daha az hastaneye yatırılmakta (p<0,0001) fakat daha sık olarak acilen başvurmaktadırlar. 2003 yılına kadar her bir PAH ilişkili hastaneye yatışlarda kadınlar daha sık kritik uzul iskemisine sahiptirler (63). Hem kadınlar, hem erkekler damarsal girişimler için hastaneye yattıklarında mortalite de genel bir

344

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

Kümülatif yaşamı

ŞEKİL 32-9 İkincil koruma klavuzlarına uyumdan sonra kadın ve erkeklerde birikmiş sağ kalım.

Hastane yatışından günler düzelme gösterirler ancak kadınlarda mortalite, erkeklere kıyasla yüksek seyretmeye devam etmektedir. Açık işlem yapılan kadınlarda (%5.49’a karşılık %4.0,p<0001) ve amputasyonlarda (%2.87’e karşın %2.10,p<0,0001) artmış mortalite belirgindir, ancak farklılık endovasküler işlemlerde kadın ve erkeklerde göreceli olarak daha düşüktür (%2.87’e karşın %2.10,p<0,0001). Zaman içinde endovasküler işlemlerin kullanımı önemli miktarda artmıştır ve beraberinde açık işlemler ve majör ampütasyonlar da azalmıştır. Bu durum kadın ve erkeklerde benzer şekilde gerçekleşmiştir. Halen kadın cinsiyet periferik vasküler girişime gidenler arasında hemoglobinde >3g/dL düşüşte (OR:1.98,%95 CI:1,5-2,5) ve transfüzyon ihtiyacında artış (OR:2.3,%95 CI:1.7-3.2) için bağımsız bir belirteçtir.

İKİNCİL KORUNMA VE KLAVUZLAR Tekrar eden olayları önlemek ve hayatta kalımı artırmak için KAH olan kadın ve erkeklerde uygun hayat tarzı ve farmakolojik tedavileri destekler kanıtlar vardır. Fakat kadınlar koroner bir olay ya da revaskülarizasyonu takiben erkeklere göre klavuz temelli tedavileri daha az alabilmektedir. Özel olarak kadınların taburculukta, beta blokörleri, ACEİ, aspirin, clopidogrel ve statinleri daha az aldıklarını ortaya koyan birçok çalışma vardır (4,19). Hastalığın teşhisinin kesinleştiği hastalarda bu ilaçların cinsiyet ayrımı olmaksızın faydalı oldukları tanımlanmış olsa da durum yukarda bahsedildiği gibidir. Benzer şekilde kardiak rehailitasyon oranları kadınlarda %38, erkeklerde %67’dir (ayarlanmış OR:0.45;%95 CI:0.34-0.60;p<0,001) ve zamanla da değişmemiştir. Bu durum kısmen kadınların kardiak rehabilitasyona daha az yönlendirilmelerinden olduğu gibi, kadınların daha çok rehabilitasyonu yarıda bırakmasından da kaynaklanabilir. Kardiak rehabilitasyona katılan kadınlar, erkeklere kıyasla daha düşük egzersiz kapasitesine sahiptirler ve daha yüksek olmasa da benzer oranda fizyolojik düzelme ve mortalite ile tekrarlayan MI’da benzer düşüş gösterirler (65). İkincil korunma klavuzlarının kadın ve erkeklere benzer şekilde uygulanması, her iki cinsiyette benzer sağ kalım artışla-

rına neden olur (şekil 32-9). AKS ile prezente olan hastalar için ACC ve ESC’nin güncellenmiş klavuzlarının uygulanmasından önce ve sonra veriler bir organizasyon ( multihospital integrated health maintaenance organization) tarafından toplanmıştır (66). Multivarate analiz, klavuzlara uyum öncesinde (pretransition) 1 yıllık artmış mortalite ile kadın cinsiyetin ilişkili olduğunu (HR:1.34,%95 CI:1.24-1.45) ancak uyum sonrası dönem için önemli bir faktör olmadığını (HR:1.04,%95 CI:0.94-1.14) göstermiştir). Geçiş (uyum), 1 yıllık mortalite üzerine bağımsız cinsiyet temelli etkinin tamama yakın ortadan kaldırılmasını sağlamıştır. Her iki dönemde de kadın hastalarda erken girişimsel strateji ve ikincil koruma tedavileri daha az kullanılmasına rağmen sonuç böyledir. Kadınlarda daha doğru risk sınıflaması ile birlikte, erken girişimsel tedavi, ikincil koruma önlemleri ve muhtemel diğer risk temelli tedavilerin daha uygun kullanımı bu geçiş döneminin daha büyük etkileri ile sonuçlanacaktır.

ANAHTAR NOTLAR ■ ■

■

Kadınlar erkeklere kıyasla çok yüksek KVH mortalitesine sahiptirler ve son 30 yılda bu eğilim henüz değişmemiştir. Hekimler arasında KVH’ da cinsiyet farklılıkları olduğu konusunda farkındalık düşüktür. Bu da kardiyovasküler riskin olduğundan düşük tahmin edilmesine, teşhis ve tedavide gecikmelere ve kadınlar arasında optimal olmayan sonuçlara katkıda bulunmaktadır. Kadınlarda iyi tasarlanmış çalışmaların yokluğu ve kadınların çalışmalarda yeterli oranda temsil edilmeyişinden, cinsiyet temelli sonuçların değerlendirilmesi sınırlı kalmaktadır. Fakat halen net bir şekilde anlaşılmıştır ki, KVH’ın patofizyolojisindeki temel farklılıklar, cinsiyet temelinde vardır ve bu farklılıklar sonuçlar üzerinde nihai etkiye sahiptir. Girişimsel kardiyologlar için tıkayıcı aterosklerotik KAH, halen odak noktası iken iskemik kalp hastalığının diğer sebepleri; endotel disfonksiyonu, koroner vazospazm ve

BÖLÜM 32 • Kadınlar ve Perkütan Girişimler

■

mikrovasküler hastalık özellikle normal görünen koroner arterleri olan ve anjina ile kendini belli eden kadınlarda göz önünde bulundurulması gerekir. Tıkayıcı KAH’ ın DES ile güncel tedavisi erkeklerle karşılaştırıldığında bayanlarda da benzer faydalara ulaşır. Düşük riskli AKS’ lu kadınlarda seçici girişimsel strateji tercih edilmeliyken, yüksek riskli AKS ’li hastalarda erken girişimsel strateji standart olmalıdır. Semptom başlangıcından kapıya ve DTB zamanlarında ileri azalmalar, STEMI’ lı kadınlardaki sonuçların geliştirilmesi için gereklidir. Özellikle genç kadınlarda olmak üzere kadın ve erkek arasında devam eden mortalite uçurumunun kapanmasını sağlayacaktır. Erkeklere kıyasla, kadınlar iki ila üç kat artmış kanama ve damarsal komplikasyon yaşamaya devam etmektedir. Bu da %50’den %75’e artmış ölüm olasılığı anlamına gelmektedir. Bu artmış olaylar işlem sırasında bivaluridin kullanım ve radiyal yaklaşım ile azaltılabilir. Cinsiyet farklılıkları iskemik kalp hastalığına sınırlı değildir. Kapak hastalıkları, periferik arter hastalığı ve ikincil korunma gibi diğer alanlarda da erkekler ile kadınlar arasında tedavi ve sonuçlarında eşitsizlikler, farklılıklar mevcuttur.

KAYNAKLAR 1.

6. 7.

10.

11.

12.

13.

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American heart association. Circulation. 2012; 125:e2-e220. Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation. 2005;111:499-510. Hvelplund A, Galatius S, Madsen M, et al. Women with acute coronary syndrome are less invasively examined and subsequently less treated than men. Eur Heart J. 2010;31:684-690. Daly C, Clemens F, Lopez Sendon JL, et al. Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina. Circulation. 2006;113:490-498. Kaul P, Armstrong PW, Sookram S, et al. Temporal trends in patient and treatment delay among men and women presenting with ST-elevation myocardial infarcüon. Am Heart J. 2011;161:91-97. Kim ES, Menon V Status of women in cardiovascular clinical trials. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:279-283. IOM (Institute of Medicine). Sex-specific reporting of scientific research: a workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press; 2012. Melloni C, Berger JS, Wang TY, et al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circ Cardiovasc Oual Outcomes. 2010;3:135-142. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atheroscleroic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Burke AP, Farb A, Malcom GT, et al. Effect of risk factors on the mecha-nism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation. 1998;97:2110-2116. Lansky AJ, Ng VG, Maehara A, et al. Gender and the extent of coronary atherosclerosis, plaque composition, and clinical outcomes in acute coronary syndromes. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5(suppl 3):S62-S72. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator of cardiovascular events in women: results from the National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109:722-725. Reis SE, Holubkov R, Lee JS, et al. Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

345

in women with chest pain and no obstructive coronary disease. Results from the pilot phase of the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1469-1475. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood institute WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2825-2832. Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, et al Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive coronary artery disease: a report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St. James Women Take Heart Proiect. Arch lntern Med. 2009:169:843-850. Shaw LJ, Merz CN, Pepine CJ, et al. The economic burden of angina in women with suspected ischemic heart disease: results from the National Institutes of Health—National Heart, Lung, and Blood institute—sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. Circulation. 2006;114:894-904. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation. 2011;124:1414-1425. Saw J, Poulter R, Fung A, et al. Spontaneous coronary artery dissection in patients with fibromuscular dysplasia: a case series. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:134-137. Akhter N, Milford-Beland S, Roe MT, et al. Gender differences among patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). Am Heart J. 2009;157:141-148. Movahed MR, JohnJ, Hashemzadeh M, et al. Trends in the age adjusted mortality from acute ST segment elevation myocardial infarction in the United States (1988-2004) based on race, gender, infarct location and comorbidities. Am J Cardiol. 2009;104:1030-1034. Abbott JD, Vlachos HA, Selzer F, et al. Gender-based outcomes in percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents (from the National Heart, Lung, and Blood institute Dynamic Registry). Am J Cardiol. 2007;99:626-631. Onuma Y, Kukreja N, Daemen J, et al. Impact of sex on 3-year outcome after percutaneous coronary intervention using bare-metal and drug-eluting stents in previously untreated coronary artery disease: insights from the RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) and T-SEARCH (Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) Registries. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:603-610. Brown RA, Williams M, Barker CM, et al. Sex-specific outcomes following revascularization with zotarolimus-eluting stents: comparison of angiographic and late-term clinical results. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:804-813. Nakatani D, Ako J, Tremmel JA, et al. Sex differences in neointimal hyperplasia following endeavor zotarolimus-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2011;108:912-917. Ng VG, Lansky AJ, Hermiller JB, et al. Three-year results of safety and efficacy of the everolimus-eluting coronary stent in women (from the SPIRIT III randomized clinical trial). Am J Cardiol. 2011;107:841-848. Lansky AJ, Ng VG, Mutlu H, et al. Gender-based evaluation of the XIENCE V everolimus-eluting coronary stent system: clinical and angiographic results from the SPIRIT III randomized trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:719-727. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, et al. Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001;38:41-48. 87. Clayton TC, Pocock SJ, Henderson RA, et al. Do men benefit more than women from an interventional strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction? The impact of gender in the RITA 3 trial. Eur Heart J. 2004;25:1641-1650. Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, et al. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA. 2002;288:3124-3129.

346

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

30. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:71-80. 31. Tamis-HollandJE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. Benefits of direct angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J. 2004;147:133-139. 32. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;118:2803-2810. 33. Berger JS, Elliott L, Gallup D, et al. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. JAMA. 2009;302:874-882. 34. D’Ascenzo E Gonella A, Quadri G, et al. Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2011;107:651-654. 35. Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, et al. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:82-92. 36. Concannon TW, Griffith JL, Kent DM, et al. Elapsed time in emergency medical services for patients with cardiac complaints: are some patients at greater risk for delay? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:9-15. 37. Brodie BR, Hansen C, Stuckey TD, et al. Door-to-balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms. J Am Coll Cardiol. 2006;47:289-295. 38. Bailey AL, Scantlebury DC, Smyth SS. Thrombosis and antithrombotic therapy in women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:284-288. 39. Wang TY, Angiolillo DJ, Cushman M, et al. Platelet biology and response to antiplatelet therapy in women: implications for the development and use of antiplatelet pharmacotherapies for cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2012;59:891-900. 40. Becker DM, Segal J, Vaidya D, et al. Sex differences in platelet reactivity and response to low-dose aspirin therapy. JAMA. 2006;295:1420-1427. 41. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. 42. Cho L, Topol EJ, Balog C, et al. Clinical benefit of glycoprotein IIb/ IIIa blockade with Abciximab is independent of gender: pooled analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT trials. J Am Coll Cardiol. 2000,36:381-386. 43. Fernandes LS, Tcheng JE, O’Shea JC, et al. Is glycoprotein IIb/IIIa antagonism as effective in women as in men following percutaneous coronary intervention?. Lessons from the ESPRIT study. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1085-1091. 44. Alexander KP, Chen AY, Newby LK, et al. Sex differences in major bleeding with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors: results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative. Circulation. 2006;114:1380-1387. 45. Chacko M, Lincoff AM, Wolski KE, et al. Ischemic and bleeding outcomes in women treated with bivalirudin during percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis of the Randomized Evaluation in PKG Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE)-2 trial. Am Heart J. 2006;151 (5):1032.el. 46. Lansky AJ, Mehran R, Cristea E, et al. Impact of gender and antithrombin strategy on early and late clinical outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes (from the ACUITY trial). Am J Cardiol 2009;103:1196-1203.

47. Berger JS, Bhatt DL, Cannon CP, et al. The relative efficacy and safety of clopidogrel in women and men a sex-specific collaborative meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1935-1945. 48. Ahmed B, Piper WD, Malenka D, et al. Significantly improved vascular complications among women undergoing percutaneous coronary intervention: a report from the Northern New England Percutaneous Coronary Intervention Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:423-429. 49. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg. 2007;45:1185-1191. 50. Farouque HM, Tremmel JA, Raissi Shabari F, et al. Risk factors for the development of retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and vascular closure devices. J Am Coll Cardiol. 2005;45:363-368. 51. Rao SV, Ou FS, Wang TY, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:379-386. 52. Berger JS, Brown DL. Gender-age interaction in early mortality following primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006;98:1140-1143. 53. Vaccarino y Parsons L, Every NR, et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial infarction 2 Participants. N Engl J Med. 1999;341:217-225. 54. Champney KP, Frederick PD, Bueno H, et al. The joint contribution of sex, age and type of myocardial infarction on hospital mortality following acute myocardial infarction. Heart. 2009;95:895-899. 55. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;307:813-822. 56. Shao YH, Croitor SK, Moreyra AE, et al. Comparison of hospital versus out of hospital coronary death rates in women and men. Am J Cardiol. 2010;106:26-30. 57. Hayashida K, Morice MC, Chevalier B, et al. Sex-related differences in clinical presentation and outcome of transcatheter aortic valve implantation for severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2012;59:566-571. 58. Cruz-Gonzalez I, Jneid H, Sanchez-Ledesma M, et al. Difference in outcome among women and men after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc lnterv. 2011;77:115-120. 59. Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, et al. Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke. 2009;40:1032-1037. 60. Gargano JW, Wehner S, Reeves MJ. Do presenting symptoms explain sex differences in emergency department delays among patients with acute stroke? Stroke. 2009;40:1114-1120. 61. Goldstein LJ, Khan HU, Sambol EB, et al. Carotid artery stenting is safe and associated with comparable outcomes in men and women. J Vasc Surg. 2009;49:315-323. 62. Sadrzadeh Rafie AH, Stefanick ML, Sims ST, et al. Sex differences in the prevalence of peripheral artery disease in patients undergoing coronary catheterization. Vasc Med. 2010;15:443-450. 63. Egorova N, Vouyouka AG, Quin J, et al. Analysis of gender-related differences in lower extremity peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2010;51:372-378. 64. Kasapis C, Gurm HS, Chetcuti SJ, et al. Defming the optimal degree of heparin anticoagulation for peripheral vascular interventions: insight from a large, regional, multicenter registry. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:593-601. 65. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol. 2004;44:988-996. 66. Novack V, Cutlip DE, Jotkowitz A, et al. Reduction in sex-based mortality difference with implementation of new cardiology guidelines. Am J Med. 2008;121:597-603.

BÖLÜM 33 • Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları

347

Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları

Joseph D. Babb, MD, FACC, FSCAİ ve Zoran Losic, MD, FACC, FSCAI • Çeviri: Dr. Ali Öztürk

merikan Kardiyoloji Koleji (ACC) / Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) / ve Kardiyovasküler Anjiyografi ve Girişimler Derneği (SCAI) 2011 yılının Kasım ayında perkütan koroner girişimler için güncellenmiş kılavuzu ortak olarak yayınladı. (1) Klinik uygulama kılavuzları hekimlerin hastaları için en uygun tedavi yaklaşımını seçmeleri için titiz ve eksiksiz olarak kanıtların gözden geçirilmesinin sonucudur. Hekimler hastalarının tedavisini yönetmek ve girişimsel kardiyoloji kurul sınavından başarılı bir şekilde geçmek için bu kılavuzlara aşina olmalıdırlar, çünkü bu sınavdaki soruların büyük çoğunluğu kılavuzların içerdiği maddelerden köken almaktadır. Etkinlik ve sonuç üzerine olan veriler kılavuzlar içindeki önerilerin birincil temelini yansıtırlar. Öneri sınıfı (ÖS) tedavi etkisinin ölçüsünün hesabıdır. Üzerinde çalışılan girişimin veya tedavinin etkili mi, değil mi olmasının yanında risk ve yararlarını ve bazı özel durumlarda zarar verebileceğini de göz önünde bulundurur. Genel olarak Sınıf I öneriler kullanılacak tedavi veya girişimin uygulanması gerektiği durumlar içindir. Sınıf IIa öneriler kullanılacak tedavi veya girişimlerin olası yararının varlığını yansıtır. Sınıf IIb öneriler tedavi veya girişimin risk, yarar oranının net olmadığı durumları kapsar. Sınıf III öneriler tedavi veya girişimin risklerinin yararında fazla olduğunu ve uygulanmaması gerektiğini işaret eder. Kanıt düzeyi (KD) tedavi etkisinin netliğinin ve kesinliğinin ölçüsüdür. Verilen her öneri incelenen hasta popülasyonu sayısına göre KD A, B ve C olarak sıralanan kanıt miktarı ile ilişkilidir. Girişimsel kardiyoloji kurul sınavına hazırlanırken Sınıf I ve Sınıf III öneriler üstüne birincil olarak odaklanılmalıdır, bu nedenle burada listelenen birçok öneri Class I ve III olacaktır. Kurul soruları genellikle kılavuz temelli doğru cevabı arayan bir klinik senaryo tarif eder. Çoğunlukla doğru yanıt KD’ den bağımsız olarak Class I veya III öneri esasına bağlıdır. Bu kısım kılavuz dökümanının içeriğini özellikle Sınıf I veya III öneriler üzerine odaklanarak özetler. Özellikli önerilerin birçok dayanağı bu kitabın başka kısımlarında anlatıldığı için bu bölümde tekrarlanmayacaktır.

REVASKÜLARİZASYON KARARINDA KALP TAKIMI YAKLAŞIMI Kalp takımı hastanın genel kardiyoloğunu, invazif kardiyoloğu ve kalp cerrahını kapsar. Multidisipliner yaklaşımın desteklenmesi eşzamanlı kayıt çalışmalarında kompleks KAH olgu-

larının spesifik olarak PKG veya CABG olarak refere olduğu grupta mortalite oranının, rastlantısal tedavi seçimi grubuna göre daha düşük olması temeline bağlıdır. Özellikle stabil KAH, korunmamış ana koroner hastalığı ve revaskülarizasyon stratejisi apaçık belli olmayan KAH olgularında tanısal KAG tamamlanınca çalışmanın sonlandırılmasını içeren yaklaşım önerilir ki bu yaklaşım ayrıntılı bir tartışma ile kardiyolog ve kalp cerrahına hasta ile revaskülarizasyon stratejilerini paylaşma olanağı sağlar. Revaskülarizasyon yöntemini berlirlerken Toraks Cerrahi Derneği (STS) ve SYNTAX (2) skorlarının belirlenmesi KABG veya PKG’a yönlendirilen hastalarda kötü sonuçları öngördürdüğü gösterildiği için genellikle yararlıdır. Sınıf I 1. Kompleks KAH veya korunmamış LMCA lezyonu olan hastalarda revaskülarizasyon yöntemi için kalp takımı yaklaşımı önerilir. (KD: C) Sınıf II 1. STS ve SYNTAX skorlarının hesaplanması korunmamış LMCA ve kompleks HAH olgularında mantıklıdır. (KD: B)

PKG SONUÇLARI Perkütan koroner girişim (PKG) işleminin sonuçlarını birbiriyle ilişkili 3 bileşen tanımlar: anjiyografik, işlemsel ve klinik başarı (Tablo 33-1)

TABLO 33-1 PKG Sonuçları

Anjiyografik Başarı PTCA: <%50 rezidü darlık Stent: <%10 rezidü darlık

İşlemsel Başarı MACE olmadan anjiyografik başarıi

Klinik Başarı Anjiyografik+işlemsel başarı+miyokard iskemisine bağlı semptom ve işaretlerin rahatlaması Erken dönem< 9 ay Geç dönem > 9 ay

347

348

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

Anjiyografik Başarı PKG işlemlerinde anjiyografik başarıyı tanımlayan iki ayrı grup kriter vardır. İlki darlık çapının %50 ve altına düşmesi olarak tanımlanan başarılı anjiyoplasti, diğeri darlık çapının %10’dan daha aza düşmesi olarak tanımlanan başarılı stent yerleştirme. Her iki işlemde de, işlem sonunda TIMI 3 akım sağlanması yanında önemli yan dal oklüzyonu, akım kısıtlayıcı diseksiyon, distal embolizasyon ve/veya anjiyografik trombüs gelişmemelidir.

İşlemsel Başarı Anjiyografik başarının yanında hastanede kaldığı sürede işlem ile ilişkili major kardiyak olay (MAKO) (Ör. Ölüm, MI, inme, acil CABG) gelişmemesidir.

Klinik Başarı Klinik olarak başarılı PKG, anatomik ve işlemsel başarının yanında miyokard iskemisi ile ilişkili semptom ve işaretlerin rahatlamasını şart koşar. 9 ay eşik süre olmak üzere klinik başarının süresi erken ve geç dönem klinik başarıyı belirler. Uzun dönem başarının kaybının en önemli sebebi restenozdur.

KOMPLİKASYONLAR PKG’lerin gelişmesine rağmen hastane içi ölüm halen ortalama %1.27 düzeyindedir. Bu oran elektif PKG’lerde %0.65 iken, ST yükseklikli MI olgularında %4.81 düzeyindedir (3). Bu oran ileri yaş, komorbiditesi olanlar (DM, KBY, KKY gibi), çok damar KAH, yüksek riskli lezyonlar gibi risk faktörü olanlarda daha yüksektir. İşlem ile ilişkili MI, 2007 evrensel MI tanımı göz önüne alınırsa işlemlerin %15’inden fazlasında izlenir. Kardiyak biyolojik işaretçilerinin üst referans limitlerinin 99 persentilin 3 katından fazla artışı PKG ilişkili MI olarak tanımlanır. En sık nedenler akut arter tıkanması, embolizasyon, no-reflow, yan dal oklüzyonu ve akut stent trombozudur. Miyokard nekrozu ile klinik MI ayrımı önemlidir. Her MI miyokard nekrozunu içerir ancak, her miyokard nekrozu MI değildir. PKG sonrası acil KABG dramatik bir şekilde düşerek bugünkü seviyesi olan %0.4’e gelmiştir. Acil KABG ile ilişkili hastane içi ölüm %7.8 yüzdelik aralığında olup halen yüksektir. Benzer şekilde PKG ilişkili inme %0.22 seviyesinde olup, göreceli olarak düşüktür. Ancak PKG ilişkili inme olgularında hastane içi ölüm oranı %25-30 dur. PKG’ye bağlı vasküler komplikasyonların en sık sebebi girişim yeri ile ilgili komplikasyonlardır. Tekniğin gelişmesi ile zamanla insidansı azalmıştır. En sık karşılaşılan komplikasyonlar girişim yerinde hematom, retroperitoneal hematom, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül ve arteriyel diseksiyon ve/veya oklüzyondur. Bu komplikasyonların insidansı değişik tanım temeline dayalı olarak %2-%6 arasında değişiklik gösterir. Radyal arter girişimi ve ultrasonografi kılavuzluğunda girişim, girişim yeri komplikasyonlarını azaltma potansiyeline

TABLO 33-2 PKG Komplikasyonları

Ölüm (2)

MI (3-4)

CVA (5)

CABG (6)

Vasküler (7-11)

Elektif STEMI

> %15

%0.22

%0.4

%2-%6

%0.65 %4.81

sahiptir. Vasküler kapatma cihazlarının vasküler komplikasyonları azalttığı gösterilememiştir. İşlem ilişkili kanama takipte artmış mortalite riski ile ilişkilidir. Yüksek riskli hastalar ileri yaşlı, vücut kitle indeksi düşük, KBY, bazal anemisi olan, trombosit ve trombin inhibisyonu yüksek kılıf çapı geniş olan hastalardır. PKG sırasında koronel perforasyon %0.2 oranında görünür. En sık KTO girişimleri sırasında kılavuz tele bağlı veya çok hasta veya ileri tortiyöz koroner arterler büyük çaplı koroner alet kullanılmasına bağlıdır.

PKG SONRASI KLİNİK SONUÇLARIN ÖNGÖRDÜRÜCÜLERİ PKG sonrası işlemsel başarı ve ölümü öngörmek için birçok model geliştirilmiştir. Hastane içi ölüm için kabul edilen en iyi sistem Amerikan Kardiyoloji Koleji Ulusal Kardiyovasküler veri kayıt CathPKG risk sınıflama sistemidir (14). C istatistiği (bir hastayı doğru sınıfa sokma olasılığı, hastalığı geliştiren kişiye yüksek oranı verme) 0.90’dır. İşlemsel başarı için modifiye ACC/AHA sınıflaması (15) ve SCAI sınıflaması (16) her ikisi birden C istatistikleri sırası ile 0.75, 0.82 olmak üzere kullanılır. SYNTAX sınıflaması çok damar girişimlerinizden sonra MAKO’nun (ölüm, inme, MI ve tekrarlayan revaskülarizasyonun birleşimi) uzun dönem riskini belirlemede koroner darlığın yeri, ciddiyeti ve yaygınlığını temel olarak öngördürebilen bir sistemdir (17). Düşük SYNTAX sınıfı daha az komplike KAH’nı işaret eder. Düşük risk 22, orta risk 23-32, yüksek risk 33 olarak tanımlanmıştır. SYNTAX skoru ile MACE arasındaki korelasyon ilaç salınımlı stent hastalarında gelişirken, CABG hastalarında izlenmemiştir. Düşük SYNTAX skorlu hastalarda 12 aylık takipte primer son nokta ilaç salınımlı stent ve CABG hastaları için benzerdir. Buna karşın orta ve yüksek SYNTAX skoru olan hastalarda ISS implantasyonu sonrası MAKO, CABG sonrasından fazladır.

CERRAHİ DESTEK OLMAYAN MERKEZLERDE PKG Cerrahi desteği olmayan merkezlerde eğer sadece deneyimli operatörlerce komplikasyon oranları ulusal standartlar seviyesinde veya üzerindeyse primer veya elektif PKG yüksek başarı oranları, düşük hastane içi ölüm oranları ve düşük acil KABG oranları ile yapılabilir. Hastaneler STEMI hastalarında

349

BÖLÜM 33 • Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları TABLO 33-3A

TABLO 33-3C

Cerrahi Desteği Olmayan Hastanelerde Primer PKG ve Acil KABG Cerrahisi İçin Gereklilikler

Lezyon ve Hasta Riski Temelinde Cerrahi Backup için Strateji

Aşağıdaki hastalara işlemden kaçınılmalıdır Sol ana koroner arterde >%50 darlık Uzun, kalsifik, ciddi açılı TIMI 3 akımı olan hedef lezyonlar İnfarkt sorumlu olmayan arter darlıkları Üç damar veya LMCA darlığında TIMI 3 akım var ve lezyon stent için uygun değilse Uzak distal yan dallarda infarkt ilişkili lezyonlar Cerrahi için acil transfer edilmelidir Yüksek dereceli LMCA veya üç damar hastalığında klinik veya hemodinamik olarak instabilite varsa PKG girişim başarılı olsa da olmasa da tercihen IABP eşliğinde Başarısız ve stabil olmayan PKG sonrası iskemi sürüyor ise yine IABP eşliğinde

kapı-iğne zamanını azaltmak, hastane içi ölüm oranını azaltmak için 7-24 hizmet sağlamalıdır (18). Kalite kontrol ve geliştirme ölçümleri sonuçları mutlaka ulusal kabul edilmiş verilerle karşılaştırılmalıdır. Tablo 33-3A ve B’de hasta ve lezyon özelliklerine göre cerrahi desteği olmayan merkezlerde PKG için gereklilikler cerrahi destek stratejisi de gözönüne alınarak verilmiştir. Sınıf IIa 1. Eğer doğru planlama başarıldı ise cerrahi desteği olmayan merkezlerde primer PKG Sınıf III 1. Eğer acil cerrahi ameliyat salonu olan merkeze hızlı taşıma planı veya hemodinamik destekli transfer imkanı yok ise cerrahi desteği olmayan merkezde PKG

Yüksek Risk Hastalar Yüksek riskli lezyonlar Yüksek riskli olmayan lezyonlar

Yüksek Risk Olmayan Hastalar

PKG yapma (transfer) PKG PKG (d/w CTS uygunluğu) PKG

OPERATÖR VE KURUMSAL YETERLİLİK VE MİKTAR ÖNERİLERİ PKG sonuçları gerek operatör gerekse kurumsal düzeyde miktar bağımlıdır. Bununla birlikte kanıtı destekleyen veriler eski gözlemsel çalışmalardan gelmekte ve giderek şüpheli olarak tanınmaktadır. Bu nedenle aşağıdaki öneriler kanıt düzeyi C olarak sınıflandırılmıştır. Daha yeni yakın çalışmalarda operatör deneyimi kurumsal seviyede miktar-sonuç ilişkisini modifiye edebilir. Bu nedenle kalite ölçümleri için gerek kurumsal gerekse de operatör bazında risk bağımlı sonuçlar halen tercih sebebidir. Sınıf I 1. Cerrahi desteği olmayan merkezlerde elektif/acil PKG yıllık sayısı kabul edilebilir ( 75 işlem) operatörlerce yüksek miktarlı merkezlerde (>400 işlem) uygulanmalıdır. 2. Elektif/acil PKG risk bağımlı sonuç istatistikleri çağdaş ulusal veri kayıtlarında raporlananlar ile karşılaştırılabilir operatör ve merkezlerde uygulanmalıdır. 3. Primer PKG, yıllık PKG sayısı 75 elektif işlemin üzerinde ve ideal olarak yıllık 11 primer PKG üzerinde işlem yapan deneyimli operatörlerce yapılmalıdır. İdeal olarak bu işlemler yıllık toplam PKG işlem sayısı 400’ün üzerinde ve yıllık primer PKG sayısı 36’nın üzerinde olan kurumlarda yapılmalıdır. (C) Sınıf IIa

TABLO 33-3B Kardiyak Cerrahi imkanı Olmayan Hastanelerde Deneyimli Operatörlerce Yapılan Acil Olmayan PKG için Hasta, Lezyon Seçimi ve Backup Stratejisi Yüksek riskli hasta özellikleri Yüksek riskli lezyon özellikleri

Dekompanze KKY LVEF<%25 Sol ana darlık (çapın ≥%50) veya 3 damar hastalığı Myokardın >%50 sini tehdit eden tek hedef lezyon Diffuz hastalık (>2 cm uzunluk) Yoğun kalsifikasyon, açılanma, tortuosite (>%90) Major yan dalları korumak mümkün değil Dejenere SVG Yoğun trombüs formasyonu Sorgulanan başarılı stent yerleştirilmesi CTO girişim

1. Kabul edilebilir (≥75 PKG/yıl) miktarı olan operatörlerin düşük miktarlı (200-400 PKG/ yıl) cerrahi desteği olan merkezlerde elektif/ acil PKG uygulaması makuldur. (C) 2. Cerrahi desteği olan yüksek miktarlı merkezlerde ( ≥400 PKG/yıl) düşük miktarlı operatörlerin (≤75 PKG/ yıl) elektif/ acil PKG uygulaması makuldür. İdeal olarak düşük miktarlı operatörler aktivite düzeyi yıllık 600 PKG üzerinde olan merkezlerde çalışmalıdır. Düşük hacimli operatörler yıllık PKG sayısı 150’nin üzerinde olan deneyimli operatörler ile tanımlanmış bir danışmanlık ilişkisi kurmalıdır. (C) Sınıf IIb 1. Fibrinolitik tedaviye uygun STEMI hastalarında yıllık PKG sayısı 75’in altında (yıllık primer PKG sayısı <11)

350

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi olan operatörlerce yapılan primer PKG’nin yararı belirlenmiş değildir.(C)

Sınıf III 1. Düşük miktarlı merkezlerde, düşük miktarlı operatörlerce kardiyak cerrahi desteği olsun veya olmasın elektif/ acil PKG yapılması önerilmez. Eğer coğrafi koşullardan dolayı yeterli hizmet alamayan bir bölgede değilse yıllık PKG sayısı 200’ün altında olan bir merkez bu hizmeti sürdürüp sürdürmemeyi ciddi olarak düşünmelidir.(C) Eski gözlemsel kanıtlar gerek operatör, gerekse kurumsal seviyede miktar sonuç ilişkisini desteklediler. Ancak bu ilişki biraz karışıktır ve düşük miktarlı merkezler veya operatörler arasında sabit olmayabilir. Primer PKG üzerinde son veriler operatör deneyiminin kurumsal seviyede miktar- sonuç ilişkisini değiştirebileceğini gösterdi.

KALİTE VE PERFORMANS PKG kalite ve performans hususları yapısal, işlemler ile ilgili ve risk bağımlı sonuçlar ile ilişkili özelliklerce tanımlanmıştır. (Tablo 33-4) Bunlar kamusal rapor veya içsel kalite artırım çabaları için kullanılabilir. Kurumsal risk bağımlı kamusal raporlamalar, operatör bağımlı raporlamada istatistiksel güç sayı azlığından dolayı düşük olduğu için daha yaygın hale gelmektedir.

sağlanmalı ve 5) Tesadüfi vaka değerlendirmeleri yapılmalıdır (KDC). 2. Her PKG programı yerel veya ulusal kayıt programına katılmalı, bu sayede kendi sonuçlarını güncel ulusal örnekler ile karşılaştırılabilmelidir.

KAH REVASKÜLARİZASYONU Koroner arter hastalarında revaskülarizasyonun amaçları sağkalımı arttırmak ve/veya semptomları rahatlatmaktır. Revaskülarizasyonda seçilen bir motod, sağkalım bağlamında diğerine tercih edildiyse, genel olarak bu durum semptom iyileşmesinden önde gelir. Revaskülarizasyon seçenekleri hasta ile istişare edilir iken, hasta bu işlemin sağkalım, semptomları azaltma veya her ikisi için mi yapıldığını anlamalıdır. Revaskülarizasyon önerileri genelde semptomatik stabil iskemik kalp hastalığı (SIKH) hastalarını içeren çalışmalar temelinde yapılmıştır ve bu çerçevede değerlendirilmelidir. UAP/NSTEMI hastalarında revaskülarizasyon tipi önerileri aşağıda farklı bir bölümde listelenmiştir. Koroner arter darlığını “ciddi” olarak tanımlayan kriter %70 ve üzeridir (LMCA için %50 ve üzeri) ve tarihsel olarak birçok revaskülarizasyon çalışması bu kriter üzerine kurulmuş ve rapor edilmiştir. Daha yeni çaşılmalar revaskülarizasyonun endikasyonunu belirlemede fizyolojik kriterler (oransal akım rezervi (OAR) değerlendirilmesi OAR≤ %80) kullanmışlardır.

Sınıf I 1. Her PKG programı kalite artırım programı işletmelidir. Bu program rutin olarak 1) Tüm programın kalite ve sonuçlarını gözden geçirmeli 2) Her bir operatörün sonuçlarını gözden geçirmeli 3) Risk uyarlaması içermeli 4) Zor ve komplike vakalarda bilir kişi değerlendirmesi

PKG Kalitesi ve Performans Özellikleri

İşlemsel

Risk bağımlı sonuçlar

Sol Ana Koroner Revaskülarizasyonu Sınıf I 1. Ciddi (≥%50 çapsal daralma) sol ana koroner darlığı olan hastalar için sağkalımı artırmak için KABG önerilir (KD: B).

TABLO 33-4

Yapısal özellikler

SAĞKALIMI ARTIRMAK İÇİN REVASKÜLARİZASYON

Teçhizat Materyal İstihdam Kurumsal ve operatör bazlı miktarlar Elektronik tıbbi kayıt bulunması Uygun hastalar için stratejik İşlem öncesi ve sonrası bakım için protokoller Uygun işlemsel icralar ve komplikasyon yönetimi Programın ve her bir operatörün performansını karşılaştırma için veritabanlarına katılım Yapısal özellikler ve işlemsel bakımın son sonuçları

Sınıf II a 1. Aşağıdaki özelliklere sahip seçilmiş stabil ciddi (≥%50 çapsal daralma) LMCA hastalığı olanlarda sağkalımı artırmak için PKG KABG’ye mantıklı bir alternatiftir. IDüşük PKG komplikasyonu ve iyi uzun dönem sonuç olasılığı ile ilişkili iyi anatomik durum. (Ör: düşük SYNTAX sınıfı (≤22), osteal veya ana koroner gövde lezyonu) II- Cerrahi kötü sonuçların ciddi anlamda arttığını öngördüren klinik özellikler (KD:B). 2. UA-NSTEMI olgularında hasta KABG için uygun için bir aday değil ve sebep lezyon korunmamış ana koroner ise sağkalımı artırmak için PKG (KD:B) 3. STEMI olgusunda distal TIMI akım 3’ün altında ana koroner sorumlu lezyon ve PKG daha hızlı ve güvenli yapılabilir ise sağkalımı artırmak için (KD:C)

BÖLÜM 33 • Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları Sınıf III : zarar 1. Ciddi (≥%50 çap daralması) LMCA lezyonu olan anatomisi PKG için uygun olmayan ve cerrahi için uygun adaylarda PKG uygulanmamalıdır. (KD:B)

Ana Koroner Hastalığı Dışı Revaskülarizasyon Sınıf I 1. Sağkalımı artırmak için KABG ciddi (≥ %70 çap darlığı) 3 damar hastalığı olanlar da yararlıdır. (LAD proximal olabilir olmayabilir, eğer LAD proximal var ise artı 1 diğer koroner damar) (KD: B) 2. Ani kardiyak ölüm sağ kalanlarında kabul edilen sebep ciddi koroner arter darlığına (≥ 70 çap darlığı bağlı iskemik VT ise PKG veya KABG. (PKG için KD:C KABG için kanıt düzeyi B) Sınıf III 1. Anatomik veya fonksiyonel olarak ciddi olmayan bir veya daha fazla koroner darlığı olan sessiz iskemik kalp hastalarında (SİKH) öncül veya tek amaç olarak sağkalımı artırmak amacıyla PKG veya KABG. (KD:A)

SEMPTOMLARI ARTIRMAK İÇİN REVASKÜLARİZASYON Son 40 yıl süresince revaskülarizasyon teknikleri ve medikal tedavi büyük miktarda gelişti. Her iki yöntemle de semptomların kontrolündeki etkinlik gelişti. Revaskülarizasyon yöntemleri ve kılavuz temelli ilaç tedavisi (KTİT) arasındaki boşluk daha dar iken KTİT’in semptomatik iyileşmeyi sağlamadaki başarısızlığı elektif revaskülarizasyon ihtiyacını doğrular. Sınıf I 1. Bir veya daha fazla damarında ciddi koroner arter darlığı olan (≥%70 çap stenozu) revaskülarizasyona uygun KTİT’ne rağmen kabul edilemez anjinası olanlarda KABG veya PKG (Yani < %70 sol ana koroner arter darlığı olmayan darlıklar, FFr > 0.80 olan olgular, non invaziv testlerde küçük iskemi saptanan olgular.) KD: B

351

TABLO 33-5 UA/NSTEMİ Yüksek Risk Özellikleri Dinamik EKG değişiklikleri Troponin yüksekliği Yüksek risk sınıfı (GRACE, TIMI) Tekrarlayan semptomlar Tehdit altında canlı miyokard KBY Geniş iskemik yük

ması gereklidir. Yüksek riskli hastalarda (Tablo 33-5) invaziv strateji önerilir.) Revaskülarizasyon stratejisi stabil KAH olduğu gibi anatomik planlar üzerine temellenir. Ancak hastayı stabilize etmek için anatomik özelliklerden bağımsız olarak başlangıçta tercih edilebilir. Erken anjiyografi ve revaskülarizasyon (başvurudan sonraki ilk 24 saat) özellikle yüksek risk özellikleri taşıyan hastalarda tercih edilir. Sınıf I 1. Refrakter anginası veya hemodinamik ve/veya elektriksel instabilitesi olan UA/NSTEMI olgularında erken invaziv strateji (revaskülarizasyon uygulama amaçlı tanısal anjiyografi) ciddi komorbidite veya bu prosedüre kontrendikasyon yok ise endikedir. (KD: B) 2. Başlangıçta stabilize edilmiş UA/NSTEMI olgularında eğer klinik olaylar için yüksek risk var ise erken invaziv yaklaşım endikasyonu vardır. (KD: A) 3. PKG veya KABG arasında revaskülarizasyon seçimi ACS olmayan olgular ile aynı istişarelere dayanır. (KD:B) Sınıf III (Yarar yok) 1. Ciddi komorbiditeleri olan hastalarda aşağıdaki durumlarda erken invaziv yaklaşım önerilmez. (a) Revaskülarizasyon ve komorbid durumların riskleri, revaskülarizasyonun yararına baskın ise (b) Akut göğüs ağrısına rağmen ACS olasılığı düşük ise (c) Bilgilendirilmiş onam alınamaz ise (KD: C)

Sınıf III: Zarar 1. Anatomik (LMCA için ≥%50 çap stenozu, LMCA dışı koroner arterler için≥%70 çap stenozu) veya fizyolojik (anormal FFR) olarak revaskülarizasyon kriterlerini karşılamayanlarda semptomları azaltmak için KABG veya PKG (KD:C)

SPESİFİK KLİNİK DURUMLARDA PKG UA/NSTEMİ UA ve NSTEMİ hastalarında medikal veya invaziv stratejiyi seçerek mortaliteyi, MI riskini azaltmak için erken risk sınıfla-

ST Yükseklikli Miyokard Enfarktüsü ST yükseklikli Mİ’da revaskülarizasyon stratejileri fibrinolitik tedavi, primer PKG ve her iki tedavinin kombinasyonunu içerir. Zaman içerisinde tüm modaliteler gelişmiştir. Tercih edilen strateji olan primer PKG için en büyük zorluk halen primer PKG hizmeti sunan hastanelere hasta girişini artırmak ve tedavi zamanının, hızının iyileştirilmesini başarmaktır. Fibrinolitik tedavide anahtar karar kime ve ne zaman koroner anjiyografi uygulanacağıdır. Hangi yöntemle olursa olsun kritik dönemde olan revaskülarizasyon zamanında uygulanmasıdır. İlk tıbbi temas ile cihaz arası uzamış süre (Ör: transfer hastaları için

352

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

>120 dk) litik tedavinin PKG’a tercih edileceğini önerir. Başlangıçta prımer PKG ile tedavi edilmemiş unstabil hastalarda (Ciddi KY veya kardiyojenik şok, hemodinamik instabilite yaratan ventriküler aritmiler) veya fibrinolitik tedavi olan ancak reperfüzyon olmadığı düşünülen hastalarda geçikmesiz uygulanan PKG klinik sonuçları iyileştirir. Başarısız fibrinolizin en iyi göstergesi başlangıçta en yüksek ST elevasyonu gösteren derivasyonda tedavi başlangıcından sonraki 90. dakikada ST segment yüksekliğinin %50’den daha az azalmasıdır. Yüksek kanama riskini akılda tutarak başlangıçta fibrinolitik tedavi alan hastalardan anterıor MI, sağ ventrikül tutulumlu inferıor MI ve halen ağrısı devam eden hastalar gibi orta ve yüksek risk grubunda iseler PKG dan en yüksek yararı görürler. STEMI koroner anjıografi endikasyonları Tablo 33-6’da gösterilmiştir. Yüksek rakamlı deneyimli operatörü olan merkezlerde eğer ilk medikal temas ile tadvi zamanı kısa ise primer PKG fibrinolitik tedaviye tercih edilir. PKG‘nın fibrinolitik tedaviye avantajları Tablo 33-7’de listelenmiştir (19). Primer PKG’nın en büyük mortalite yararı yüksek riskli hastalardadır. Hastaneler arası transfer planlama STEMI hastalarında medikal temas-cihaz süresi hedefi 90-120 dakika olmalıdır, sistemlerde bu sürenin 90 dakikanın altına indirilme hedefine önem verilmelidir. Stabil hastalarda primer PKG sırasında infarkttan sorumlu olmayan arter PKG‘ın zararlı olduğu düşünülmektedir. Bu durum kardiyojenik şoktaki hastalarda eğer infarkttan sorumlu olmayan (30) ciddi darlık büyük bir myokard alanını besleyen arterde ise düşünülebilir (20-22). Klinik olarak gerekli ise noninfarkt koroner arterde gecikmiş PKG daha sonra bir zamanda uygulanabilir (23). ST yükselmesi 24 saat sonra infarkt arteri potent ancak hemodinamik anlamlı darlık var ise PKG sonuçları iyileştirir iken (24) , tıkalı

TABLO 33-6 ST Yükseklikli MI’da Anjiyografi Endikasyonları

Acil KAG Primer PKG için aday Ciddi kalp yetersizliği ve kardiyojenik şok (eğer revaskülarizasyon adayı ise) Başarısız fibrinoliz kanıtı varlığı ve risk altındaki miyokard orta ve geniş ise Fibrinoliz sonrası 3-24. saatte Başarılı fibrinoliz kanıtı varlığında hemodinamik olarak stabil hastalar Taburculuk Öncesi KAG Stabil hastalar Taburculuk Öncesi KAG Revaskülarizasyon riski yararından fazla ise Hasta veya vasisi yoğun bakım istemiyorsa

Öneri Sınıfı

I I

A B

IIa

IIb

III (yararsız)

TABLO 33-7 Primer PKG’nin Fibrinolitik Tedaviye Göre Avantajları İnfarkt sorumlu arterde açıklık oranı TIMI 3 akım Tekrarlayan iskemi Reenfarkt Acil tekrar revaskülarizasyon işlemleri İntrakranial hemoraji Ölüm

Yüksek Yüksek Düşük Düşük Düşük Düşük Düşük

infarkt arterinin 1-28. günlerde açılması miyokard iskemisi olmayan asemptomatik hastalarda OMT’ye üstün değildir (25).

Kardiyojenik Şok Class I 1. Kardiyojenik şok gelişen STEMI hastalarında PKG (KD:B)

TABLO 33-8 ST Yükseklikli MI’da Endikasyonlar

Primer PKG 12 saat içinde STEMI semptomları Ciddi KY veya kardiyojenik şok 12 saatten daha kısa süreli iskemik semptomları olan ve fibrinolitik KE olanlar Semptom başlangıcı sonrası 12-24 saatinde halen klinik ve/veya elektrokardiyografik iskemisi olanlar MI sonrası 12-24 saatte başvurup ağrısı olmayan yüksek riskli olgular Hemodinamik açıdan stabil STEMI olgularında non-infarkt koroner artere PKG ST yükseklikli hastalarda gecikmiş ve ertelenmiş PKG Fibrinolitik başarısızlığı veya revaskülarizasyonun klinik kanıtı Fibrinolitik tedaviden sonrası 3-24 saatlerde potent infarkt arteri Non-invaziv testlerde iskemi STEMI’dan 24 saat sonra sorumlu arterde hemodinamik olarak ciddi darlık STEMI sonrası 24 saat geçmiş olan tam tıkalı infarkt arteri PKG eğer hasta asemptomatik veya ciddi iskemi kanıtı yoksa

I I I

A B B

IIa

IIb

III (zararlı) B

IIa

IIa IIb

B B

III (yararsız) B

a primer PKG hastanelerinde balon zamanı <90 dk, non-primer PKG hastanelerinde <120 dk

BÖLÜM 33 • Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları 2. STEMI sonrası farmakolojik tedaviye rağmen hızla stabilize olmayan kardiyojenik şok hastalarında hemodinamik destek cihazı (KD:B) STEMI’a bağlı hastane içi ölümlerin önde gelen sebebi kardiyojenik şoktur vemortaliteyi azalttığı kanıtlanan tek tedeavi seçeneği PKG ile sağlanan revaskülarizasyondur. Sadece ana koroner hastalığı ve 3 damar hastalığı olgularında KABG yoluyla revaskülarizasyondüşünülmelidir. PKG servisi sunamayan hastanelere başvuran olgular sağkalım şansını artırmak için hızla bu hizmeti veren hastanelere transfer edilmelidir.

Aspirasyon Trombektomi Primer PKG sırasında uygulanan aspirasyon trombektomi mikrovasküler perfüzyonu ve MKO’yu azaltır iken, reolitik trombektominin rutin kullanımının yararı gösterilememiştir (26). Sınıf IIa 1. Primer PKG uygulanacak hastalarda aspirasyon trombektomi mantıklıdır. (KD:B)

Koroner Stentler Primer PKG sırasında BMS implantasyonu balon anjiyoplastiye üstündür çünkü hedef damar revaskülarizasyonunu ve muhtemelen MI oranlarını azaltır, ama mortaliteyi azaltmaz (27). Elektif PKG ile karşılaştırıldığında STEMI olgularında stent trombozu daha sıktır. Ancak DES ile BMS arasında bu anlamda fark yoktur. Ancak DES’ler BMS ile kıyaslanınca daha düşük restenoz oranı göstermektedir. Daha yeni primer PKG çalışmaları ve metaanalizlerde DES ile BMS’ye görme daha düşük restenoz oranı izlenmiş ve bu başka stent komplikasyonlarında artış olmadan sağlanmıştır (28-30). Sınıf I 1. Restenoz riski artmış, ikili antiplatelet tedaviyi tolere edebilecek ve uzub süre uygulayabilecek STEMI olgularında restenozu azaltmak için DES, BMS’ye iyi bir alternatiftir. Elektif PKG için KD:A; UA/NSTEMI için KD:C; STEMI için KD:A

ÖZEL ANATOMİK DURUMLARDA PKG SVG PKG Emboli önleyici cihazlar (EÖC) distal balon oklüzyonu şeklinde olan emboli önyici cihazlar ile emboli önleyici cihaz kullanmayan durumları karşılaştıran RKT’lerde 30. gün ölüm, MI, ani KABG ve hedef lezyon revaskülarizasyonu içeren birleşik son noktada azalma gösterdi (%9.6 vs &16.5) (31). Proksimal oklüzyon ve distal filtre EÖC ile distal balon oklüzyonunu karşılaştıran non-inferiority çalışmalarında periprosedüel MI’da azalma saptanmıştır (32,33). Kronik tıkalı SVG’lerde başarı oranı düşük, komplikasyon oranı yüksek, uzun dönem açıklık kötü olduğu için PKG en-

353

dikasyonu yoktur. Benzer şekilde GPIIb/IIIa inhibitörlerinin rutin kullanımının yararı gösterilmemiştir (34). DES ile BMS karşılaştırılınca benzer mortalite ve tromboz oranlarında, restenöz ve TUR oranları düşüktür (35). Sınıf I 1. Teknik olarak uygun olduğunda EOC kullanımı (KD: B) Sınıf III (yarar yok) 1. SVD PKG sırasında rutin Gp2b/3a o kullanımı (KD: B) Sınıf III (zarar) 1. Kronik SVG oklüzyonları (KD: C)

Ağızdan Antiplatelet Tedavisi 325 mg ASA işlemden 24 saat önce ama en az 2 saat önce mutlaka iskemik komplikasyonları azaltmak için verilmelidir (3637). PKG sonrası günlük 81 mg ASA süresiz verilmelidir. 600 mg klopidogrel, 300 mg ile karşılaştırılınca daha iyi platelet inhibisyınu yapar ancak, 300 mg ile etkisi benzerdir (38). Balon anjioplasti sonrası veya DMS implantasyonu sonrası 75 mg klopidogrel en az 4 hafta verilmelidir. DES implante edilmiş ise klopidogrel tercihen 12 aydır. Triton-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimising Platelet Inhibition with Prasugrel-TIMI) çalışmasında prosugrel ile tedavi edilmiş AKS olgularında kardiyovasküler ölüm, non-fatal MI, non-fatal inme birleşik son noktasında %2.2’lik istatistiksel anlamlı düşüş ve %19 azalma göstermiştir. Ancak bu klopidogrel kullanan gruba görme TIMI major kanamada anlamlı artış bedeliyle (%1.8%2.4) başarılmıştır (39). Prosugrel günlük 10 mg mutat dozunda kanama riskini artırdığı için 60 kg altında, 75 yaşın üstünde, TIA hikayesi olan ve inme hikayesi olanlarda kontrendikedir. Tikagrelor, klopidogrel ve prosugrelden farklı olarak bir thienopyridn değildir ve aktif metabolite dönüşmek için metabolik değişim gerektirmez. AKS hastalarnın alındığı PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) çalışmasında tikagrelor, klopidogrel ile karşılaştırıldığında vasküler ölüm, non-fatal MI veya non-fatal inme primer birleşik son noktasında ciddi %1.9 mutlak risk, %16 RR azalması ile ilişkili idi (40). Önemli bir nokta da tüm nedenlere bağlı ölümce vasküler ölümde ciddi düşüş gözlendi. 100 mg üzeri ASA tikagrelor etkinliğini azaltır. Bu nedenle kullanılmamalıdır (41). Hasta uyumu açısından günde 2 defa 90 mg önemli olabilir ve hastaya önemle vurgulanıp tartışılmalıdır. Sınıf I 1. Halen aspirin almakta olan hastalar PKG öncesi 81-325 mg ASA almalıdır. (KD:B) 2. Aspirin almayan hastalara PKG öncesi 325 mg enterik olmayan aspirin verilmelidir. (KD: B) 3. PKG sonrası ASA süresiz devam edilmelidir. (KD:A) 4. Stentleme ile devam edecek hastalara mutlaka P2Y12 reseptör antagonisti yükleme verilmelidir (KD: A)

354

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi 1.

TABLO 33-9 PKG için OAP İlaçlar ES KD İkaz ve Yorumlar PKG öncesi Aspirin

2. I

P2Y12 inhibitörleri Klopidogrel

Prosugrel

Tikagrelor

PKG sonrası Aspirin

ASA alan- 81-325 mg ASA almayan- 325 mg non-enterikASA Stentlemeye giden hastalara yükleme dozu verilmelidir AKS- nonAKS 600 mg Fibrinoliz sonrası ilk 24 saat 300 mg Fibrinoliz sonrası 24 saatten sonra 600 mg ACS- 60 mg yükleme dozu TIA/SVO öyküsü KE (III zarar) 1. 75 yaş üstünde genelde önerilmez, 60 kg altındaki kişilerde idame dozunun daha düşük kullanılması düşünülmelidir. ACS-180 mg Hasta uyumu önemli olabilir.

Süresiz devam et (yüksek doz yerine 81 mg Class IIa) Stent P2Y12 inhibitörleri Klopidogrel I AKS sonrası DES veya BMS en az 1 yıl günde 75 mg Non-AKS DES en az 1 yıl 75 mg Non- AKS BMS enz az 1 ay tercihen 1 yıl 75 mg BMS+yüksek kanama riski en az 2 hafta 75 mg Prosugrel I AKS sonrası en az 1 yıl 10 mg/gün Tikagrelor I AKS sonrası DES veya BMS Günde 2 kez 90 mg en az 1 yıl P2Y12 inhibi IIa Yüksek kanama riski varsa 12 aydan az törleri (Stent sonrası) DAPT IIb DES sonrası 12 aydan fazla

Seçenekler 1. Klopidogrel 600 mg (AKS, non-AKS) KD: B 2. Prosugrel 60 mg (AKS) KD: B 3. Tikagrelor 180 mg (AKS) KD: B 5. Fibrinolitik tedavi sonrası PKG uygulanacak hastalarda fibrinolitik sonrası ilk 24 saat içinde yükleme 300 mg klopidogrel ile, 24 saatten sonra 600 mg ile olmalıdır. (KD:C) 6. Özellikle DES olmak üzere koroner stent yerleştirilmeden önce hastalara İAPT’nin gerekliliği ve riskleri üzerinde bilgilendirme yapılmalıdır ve eğer hasta istemezse veya önerilen İAPT’yi sürsüremeyecek ise alternatif tedaviler düşünülmelidir. (KD:C) 7. Stent implantasyonu sonrası P2Y12 inhibitör tedavisinin süresi genel olarak aşağıdaki gibidir.

AKS nedeniyle PKG sırasında stent implantı edilecek (DES veya BMS) hastalarda P2Y12 inhibitör tedavisi en az 12 ay verilmelidir. Seçenekler klopidogrel 75 mg 1x1, prosugrel 10 mg 1x1 veya tikagrelor 90 mg 2x1 dir (KD:B) AKS dışı sebeple DES implante edilcek hastalarda eğer hastanın kanama riski yüksek değilse 75 mg klopidogrel en az 12 ay verilmelidir. (KD:B) AKS dışı sebeple BMS implante edilcek hastalarda klopidogrel en az 1 ay, ideal olarak 12 ay verilmelidir. (Eğer hasta yüksek kanama riski taşıyor ise en az 2 hafta verilmelidir).(KD:B)

Sınıf IIa 1. PKG sonrası daha yüksek dozlara tercihen 81 mg ASA kullanılmalıdır. (KD:B) 2. Kanama sebebiyle morbidite riski önerilen sürede P2Y12 inhibitör tedavisinin kullanımının yararından fazla ise P2Y12 inhibitör tedavisinindaha erken sonlandırılması (Ör <12 ay) mantıklıdır. (KD:C) Sınıf IIb 1. DES implante edilen hastalarda İAPT kullanımının 12 ayınüstüne uzatılması düşünülebilir. (KD:C) Sınıf III zarar 1. Prosugrel daha önce TİA ve/ veya inme geçiren hastalarda kullanılmamalıdır. (KD:B)

ÖZET Bu bölüm 2011 yılında yayınlanan girişimsel kardiyoloji kılavuzunun bir özetini yansıtır. Burada ve diğer bölümlerde işlenen maddeler vaka sunumu senaryosu şeklinde girişimsel kardiyoloji kurulları soruları için dayanak oluşturacaktır. Sınıf I ve Sınıf III önerilere özel dikkat gösterilmelidir, (Sadece II/IIb verilmedikçe) çünküsoruların çoğunluğu adayın en uygun tedavisinin veya zararlı-gereksiz tedaviyi tanımlayabilirliğini test edecektir.

ANAHTAR NOKTALAR ■ Korunmamış ana koroner ve kompleksKAHlığında, kalp takımı yaklaşımı ve SYNTAX ve STS skoru saptanması önerilir. ■ PKG sonuçları anjiografik, prosedürel ve klinik başarı olarak tanımlanır. ■ En yaygın komplikasyonlar ölüm, MI, acil CABG, SVO, girişim yeri komplikasyonlarıdır. ■ PKG sonrası sonuçları öngördüren modeller ACC, NCDR, ACC/AHA, SCAI ve SYNTAX skorlarıdır. ■ Cerrahi desteği olmayan merkezlerde PKG eğer kılavuzlara göre yapılırsa uygulanabilir. ■ Operatörler yılda 75 ve üzeri prosedür ve en az 11 STEMI için PKG uygulamalıdır ■ KAH olan hastalarda hedefler sağ kalımı artırmak ve semptomları azaltmaktır.

BÖLÜM 33 • Girişimsel Kardiyoloji Sınavları İçin Perkütan Koroner Girişim Kılavuzları ■ UA/NSTEMI olgularında invaziv yaklaşım avantajlıdır. ■ STEMI’da primer PKG tercih edilir ve hedef ilk medikal temastan balona kadar geçen sürenin 90 dakikanın altında olmasıdır. ■ SVG PKG’lerdetercih edilen yaklaşımEÖC kullanımıdır. ■ BMS sonrası 1 ay, DES sonrası 12 ay İAPT kullanılmalıdır.

19.

20.

21.

KAYNAKLAR 1.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2011;58:44-122. doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007 (Published online 7 November 2011). Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1:219-227. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;55: 1923-1932. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1923-1932. Alcock RF, Roy P, Adorini K, et al. Incidence and determinants of myocardial infarction following percutaneous coronary interventions according to the revised joint task force definition of troponin T elevation. Int J Cardiol. 2010;140: 66-72. Testa L, Van Gaal WJ, Biondi Zoccai GG, et al. Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition. QJM. 2009;102:369-378. Agganval A, Dai D, RumsfeldJS, et al. Incidence and predictors of stroke associated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2009;104:349-353. Kutcher MA, Klein LW, Ou FS, et al. Percutaneous coronary interventions in facilities without cardiac surgery on site: a report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). J Am Coll Cardiol. 2009;54:16-24. Ahmed B, Piper WD, Malenka D, et al. Significantly improved vascular complications among women undergoing percutaneous coronary intervention: a report from the Northern New England Percutaneous Coronary intervention Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:423-429. Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, et al. Trends in vascular complications after diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention via the femoral artery, 1998 to 2007. J Am Coll Cardiol Intv. 2008;1:317-326. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic evems: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2009;157:132-140. Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1200-1209. Patel MRJneid H, Derdeyn CP, et al. Arteriotomy closure devices for cardiovascular procedures: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1882-1893. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1923-1932. Ellis SG, Vandormael MG, Cowley MJ, et al. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease. Implications for patient selection. Multivessel Angioplasty Prognosis Study Group. Circulation. 1990;82:1193-1202. Kimmel SE, Berlin JA, Strom BL, et al. Development and validation of simplified predictive index for major complications in contemporary percutaneous transluminal coronary angioplasty practice. The Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 1995;26:931-938. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery Baypas grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961-972. Nallamothu BK, Wang Y, Magid DJ, et al. Relation between hospital specialization with primary percutaneous coronary intervention and clinical out-

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28. 29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39. 40. 41.

355

comes in ST-segment elevation myocardial infarction: National Registry of Myocardial Infarction-4 analysis. Circulation. 2006;113:222-229. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20. Torna M, Buller CE, Westerhout CM, et al. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J. 2010;31:1701-1707. Politi L, Sgura E Rossi R, et al. A randomised trial of target-vessel versus multivessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart. 2010;96:662-667. Komowski R, Mehran R, Dangas G, et al. Prognostic impact of staged versus “one-time” multivessel percutaneous interventions in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:22-31. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:1985-1991. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355:2395-2407. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, et al. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:253-262. Mauri L, Silbaugh TS, Garg P, et al. Drug-eluting or bare-metal stents for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359:1330-1342. Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, et al. Paclitaxel-eluting stents versus baremetal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:1946-1959. Suh HS, Song HJ, Choi JE, et al. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction: a systematic review and metaanalysis. Int J Technol Assess Health Care. 2011;27:11-22. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary Baypas grafts. Circulation. 2002;105:1285-1290. Mauri L, Cox D, Hermiller J, et al. The PROXIMAL trial: proximal protection during saphenous vein graft intervention using the proxis embolic protection system: a randomized, prospective, multicenter clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1442-1449. Stone GW, Rogers C, Hermiller J, et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary Baypas grafts. Circulation. 2003;108:548-553. Roffi M, Mukherjee D, Chew DP, et al. Lack of benefit from intravenous platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor inhibition as adjunctive treatment for percutaneous interventions of aortocoronary Baypas grafts: a pooled analysis of five randomized clinical trials. Circulation. 2002;106:3063-3067. Lee MS, Yang T, Kandzari DE, et al. Comparison by meta-analysis of drug-eluting stents and bare metal stents for saphenous vein graft intervention. Am J Cardiol. 2010;105:1076-1082. Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, et al. Effects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights from the PKG-CURE study. Eur Heart J. 2009;30: 900-907. Popma JJ, Berger P, Ohman EM, et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:576S-599S. von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa-Murray G, et al. Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300, 600-, and 900-mg loading doses of clopidogrel: results of the 1SAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose Between 3 High Oral Doses for Immediate Clopidogrel Effect) trial. Circulation. 2005;112:2946-2950. Wiviott SD, Braumvald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. AstraZeneca. Brilinta REMS document. NDA 22-433. http://www.fda. gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsand Providers/UCM264004.pdf. Accessed September 9, 2011.

356

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

Birincil ve İkincil Koroner Korunma

Carl J. Lavie, MD, FACC, Richard V. Milani, MD, FACC ve James H. O’Keefe Jr. MD, FACC • Çeviri: Dr. Ali Öztürk

oruyucu kardiyoloji, girişimsel camianın tersine genellikle genel kardiyoloji uzmanlarınca daha fazla vurgulanmış olabilir, ancak çok açık olarak ikincil korunma ve hatta primer korunma girişimsel kardiyoloji pratiğinde gereklidir. Bu nedenle bu bölümde ACC/AHA ve diğer birçok organizasyonun da kılavuzları dahil edilerek koruyucu kardiyoloji birçok yönden ele alınacaktır.

AHA/ACC KLAVUZLARI Son on yıl boyunca major kılavuzlar TLCs yanında birçok farklı sınıftan ilacı vurgulamışlardır. Kontrendikasyon yok ise çoğu hasta hayat boyu aspirin almalı, ACS veya PKG sonrası ise en az üç ay ve muhtemelen 12 ay IAPT kullanmaıdırlar. Lipid düşürücü tedavi (daha sonra ayrıntılı tartışılacak) 100 mg/dl altında olan LDL-C seviyesini başarmak için (< 70 mg/ dl yüksek riskli hastalarda opsiyoneldir) endikedir. HT için tedavi kan basıncı seviyelerini 140/90 altına indirmek için endikedir (Bazı özel hasta gruplarında daha düşük seviyeler gereklidir, daha sonra anlatılacaktır.). DM’lu hastalarda açlık kan şekeri seviyelerini normale yakın (HgbA1c<%7) tutmak için hipoglisemik tedavi endikedir. Ek olarak miyokard infarktüsü (MI) sonrası ve koroner arter hastalarının (KAH) çoğunda ACE-I, betablokörler endikedir. Aslında AHA “Get with the Guideline” (GWTG) yani “kılavuzla devam et” kampanyası geliştirerek, tedavilerde kılavuza uyumu artırmayı hedeflemiştir.

GENEL KV RİSK FAKTÖRLERİ BİLGİSİ HT ve dislipidemi (DL), ABD ve birçok batılı medeniyette büyük bir yük oluşturur (1-4). Her yıl çok sayıda ölümün optimal kan basıncından (epidemiyolojik çalışmalarda 115 mm Hg) fazla KB ve total kolesterol (<150 mg/dl olduğu tahmin ediliyor) olduğu düşünülmektedir. Aslında kardiyovasküler hastalık yükünün optimalden yüksek ve/veya TK seviyelerine bağlıdır. ABD’de HT ve DL birlikteliğinin prevalansı oldukça yüksektir. Tek başına HT toplumun 1/4’ünü, DL 1/3’ünü etkiler. Her ikisinin birlikteliği ise toplumun %15’ini etkiler. HT’lu hastaların yaklaşık 2/3’ünün DL’si varken, DL li hastaların yaklaşık yarısı hipertansiftir. Birçok çalışma HT ve DL’nin birlikte olduğu hastalarda her iki hedefin de başarılamadığını göstermiştir. Çok net olarak artan yaş ve artan SKB ile koroner kalp hastalığı ve inme olaylarının riski belirgin olarak artmaktadır. Benzer şekilde hem LDL, hem de TK ile major KV ve KA olayları arasında direk bir ilişki vardır (1,3). Diğer risk faktörlerin-

356

de görüldüğü gibi SKB ve TK toplam riski belirgin arttırdıkları halde genellikle herbir risk faktörü toplamdan daha fazladır ve aslında birbirini potansiyalize ederek toplam riski attırır. Bu da bize çoklu risk faktörlü girişiminin önemini vurgular (1).

HİPERTANSİYON Tüm yaşam boyu HT insidansi son dekadlarda artmaktadır ve ABD’de yaklaşık %90’ı yakalamıştır (1). Yaklaşık %70 HT hastası durumunun farkında değildir ve yaklaşık %60’ı tedavi olmaktadır. Ne yazık kı sadece %30 hastada HT kontrol altındadır. Büyük meta-analizler 115 mmHg üzerindeki SKB değerlerinde her 20 mmHglik artış ile uzun dönem KV mortalitede yaklaşık %50 artış göstermiştir. Kan basıncını düşürmek yaş, cinsiyet, ırk ve diğer faktörlerden bağımsız olarak KV olayları azaltır. Son HT kılavuzları “Ulusal birleşik komisyonun” (JNC) 7. önerilerine dayanır. İdeal SKB seviyesi <120 mmHg, DKB seviyesi <80 mmHg aralığında ise bu durum prehipertansiyondur. Evre I HT’da SKB 140-159 ve/veya DKB 90-99 mmHg’dir. Evre 2 HT’da SKB ≥ 160 mmHg ve/veya DKB ≥100 mmHg’dir. Bu durum Tablo 34-1’de özetlenmiştir. TYTD tanılı hipertansif hastalar kadar prehipertansif hastalar da dahil olmak üzere her bir bireyde desteklenmelidir. Birçok sınıf ajan evre I HT’da endikedir; Tiazid diüretikler, ACEI ve ikili ilaç kombinasyonlarda (genellikle tiazid diüretik + ikici ajan ) evre II HT’da endikedir. Genel olarak 140/90 mmHg üzeri HT’da tedavi önerilir, ama güncel kılavuzlar DM ve KBY hastaları için >130/80 mmHg KB değerlerinde tedaviyi önerirler (2). Hedef KB değeri en azından 140/90 mmHg’nin altındadır, ama KV hastalığı olanlar daha düşük hedef değerlere kadar tedavi edilebilir (Şek. 34-1, Tablo 34-2 ve 34-3) (2,5). DM’lu hastalarda daha yoğun KB tedavisi düşünülmeli iken bu durum tartışılmalıdır çünkü yeni dönem kanıtlar140/99 altında KB değerlerine tedavi edilen hastalarda daha iyi klinik olay azalması gösterilmedi. (6). Benzer şekilde KAH kohortlarında da daha derin KB düşüşleri potansiyel zararlı etkiler tetikleyebilir (5). Son JNC önerilerinde betablokörler, ACEI, ARB’ler ve KKB’leri ile beraber HT için ana ajanlar olarak gösterildi. Ancak KKY, post MI ve bazı taşiaritmi hastaları hariç, yüklü miktarda kanıt özellikle eski vazodilatasyon özelliği olmayan betablokörlerin rutin kullanımını sorgulamaktadır (7). HT tedavisinde değişik ilaçlar için zorlayıcı endikasyonlar Tablo 343’te listelenmiştir.

BÖLÜM 34 • Birincil ve İkincil Koroner Korunma

357

TABLO 34-1 Joint National Commissio 7’ye göre Erişkinlerde Kan Basıncı Klasifikasyon ve Yönetimi Başlangıç İlaç Tedavisi KB Sınıflan-dırması

Kan Basıncı (mmHg)a

Tedeavi Edici Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Zorlayıcı Olmayan Endikasyonlar

Zorlayıcı Endikasyonlarb

Normal

<120 (sistolik) <80 (diyastolik)

Destekleme

Medikasyona gerek yok

Zorlayıcı Endikasyonlar için ilaçlar

PreHT

120-139 (sistolik) 80-89 (diyastolik)

Evet

Evre 1 HT

140-159 (sistolik) 90-99 (diyastolik)

Evet

Çoğunlukla Tiazidler. ACEI, ARB, BB, CCB, Kombinasyonlar

Zorlayıcı Endikasyonlar için ilaçlar+ diüretikler, ACEI,ARB, BB, CCB gerektikçe

Evre 2 HT

>160 (sistolik) >100 (diyastolik)

Evet

İkili ilaç kombinasyonları (Genelde Tiazid + diğer gruplar)

KB: Kan basıncı; ACEI: Angiotensin-converting enzim inhibitörleri; ARB: Anjiotensin reseptör blokörleri; BB: Beta blokörler; CCB: Kalsiyum kanal blokörleri a En yüksek kan basıncı kategorisini tedavi et b CKD veya DM hastalarını KB<130/80 olana kadar tedavi et Chobanian AV,et al. Hypertension. 2003;42: 1206-1252. İzinle adapte edilmiştir.

Terapotik Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Hedef KB sağlanamadıysa (<140/90 veya <130/80 beraberinde CKD veya DM)

Başlangıç ilaç dozları

Zorlayıcı indikatörler varlığında (Tablo 34-2 ve 34-4’e bakınız)

Zorlayıcı İndikatörler Olmadan

Evre 1 HTN (SKB 140-159 veya DKB 90-99 mmHg) Tiazid Diüretikler kullan. ACEI, ARB, BB, CCB, veya kombinasyonları da düşünülebilir.

Evre 2 HTN HTN (SKB ≥160 veya DKB ≥100 mmHg) 2 ilaç kombinasyonu kullan. (Genelde Tiazid Diüretiklere başka bir ajan eklenir)

Hedefi KB’na ulaşılamadı

İlave medikasyon ekle

ŞEKİL 34-1 JNC-7 Kılavuzuna göre Hipertansiyon tedavi algoritması (Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252’ den izinle uyarlanmıştır.)

358

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

TABLO 34-2 Çeşitli Popülasyonlarda Hipertansiyon Hedefleri Tanı

Hedef Kan basıncı (mmHg)

Primer önleme KKH ve Stabil Anjina AKS (Unstabil Anjina, NSTEMI) AKS (STEMI) Kalp yetmezliği

140/90 <130/80a <130/80

<130/80 (<120/80 düşünülebilir)

KHD, koroner kalp hastalığı; AKS, Akut koroner sendrom; NSTEMI, non-ST sement yükseklikli miyokard enfarktüsü; STEMI, ST-segment yükseklikli miyokard enfarktüsü. a CKD veya diyabeti olan hastalarda. Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-2788’den izinle adapte edilmiştir.

LİPİD TEDAVİSİ Epidemiyolojik (seri koroner anjiyografi çalışmalar) ve lipid tedavi çalışmalarından gelen yüklü miktarda kanıt Total kolesterol, LDL-K, HDL-K ve Trigliseridlerin aterosklerozun gelişim ve ilerlemesinde, ve özellikle major KV ve koroner kalp hastalığına bağlı olaylarda önemini gösterir (1,8,9). HDL-K ve non HDL-K düzeyleri aslında KAH ile LDL-K’den daha iyi korele olmasına rağmen, kılavuzlarda vurgulanan son 2 dekaddaki çalışmaların çoğu LDL-K’un rolü üzerine odaklanmıştır (2,10). “Ulusal Kolesterol Eğitim Paneli” (NCEP) - “Erişkin Tedavi Paneli” ATP III tedavi algoritması LDL-K ve KAH, KAH risk eşdeğerleri ve KAH risk faktörü sayısı (Eğer RF-> LDL Framingham risk faktörü skoru; Şekil 34-1) üzerine şekillenmiştir (3). Bu kılavuzlara göre KAH eşdeğerleri DM, abdominal aort anevrizması, semptomatik karotis arter hastalığı veya periferik arter hastalığı gibi aterotrombotik hastalığın diğer formları ve Framingham risk skoruna göre 10 yıllık KAH riskinin %20 ve üzerinde olduğu durumlardır. Elbette klinisyen bakış açısı ile birçok hekim KAH eşdeğeri olan birçok hasta

TABLO 34-3 Hipertansiyonda Zorlayıcı Endikasyonlar Endikasyon

İlaçlar

Kalp Yetmezliği

Tiyazid, BB, ACEI, ARB, Aldosteron antagonisti BB, ACEI, Aldosteron antagonisti (belirgin LV sistolik disfonksiyonu) Tiyazid, BB, ACEI, CCB Tiyazid, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Tiyazid, ACEI

Postmiyokardiyal enfarktüs Yüksek koma riski Diyabet Kronik böbrek hastalığı Tekrarlayan inme önleme

ARB, Anjiyotensin reseptör blokörü; BB, Beta blokör; ACEI, Anjiyotensin reseptör blokörü; CCB, Kalsiyum kanal blokörü; LV, Sol ventrikül Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252 ‘den izinle uyarlanmıştır.

düşünebilir, bunlar örneğin artmış koroner arter kalsiyum skoru, metabolik sendrom veya asemptomatik karotis arter hastalığı (karotis üfürümü veya “ciddi” darlık) olabilir, ama bu durumlar NCEP-AATP III kılavuzuna göre “Resmi” KAH eşdeğerleri değildir.Hipertansiyonda olduğu gibi TYTD lipid tedavi kılavuzlarınca da her zaman önerilir. Vurgu özellikle LDL-K ve non HDL-K tedavisi üzerine yapılmıştır (Tablo 34-4 ve 35-4) (10-12). Non HDL kolesterol bir dekadden daha uzun süredir NCEP-ATP III kılavuzlarında olduğu halde, özellikle basitçe LDL-K değerini düşürmeye çalışan klinisyenlerce bu durum çok vurgulanmıştır. Oysa LDL-K hedef değeri bir kez yakalanınca, kılavuzlar non-HDL -K sekonder hedeflerine ulaşmayı işaret eder. NonHDL -K düzeylerini düşürmek için ya LDL-K değerleri daha da düşürülmelidir Ya da tedavi trigliserid/HDL oranını düşürmeye yönelik olmalıdır. Bu kuralın bir istisnası ciddi hipertrigliseridemisi olanlardır (TG≥ 500 mg/dl). Bu grup hastada primer hedef trigliseridi düşürmek iken sekonder hedef de LDL-K ve non-HDL-K düşürmektir. Farmokolojik açıdan DL tedavisinde temel tedavi statinlerdir. Yakın dönem kanıtlar statinlerin Tip 2 DM riskinde hafif artış yapabilme potansiyeline rağmen major KKH olayları, inme ve her iki cinsiyette ölüm oranını azlttığını göstermiştir (12-15). Yüksek doz ve yoğun statin tedavisi, düşük doza oranla hem lipid düzeylerini düşürmede hem de KKH olaylarını azaltmada, yeni Tip II DM gelişimini arttırması ve subjektif, objektif yan etkilerde artışa rağmen daha etkilidir (16). Statinler LDL-K seviyesinien etkili düşüren ajanlardır. En potent etkinlik Rosuvastatinde olmak üzere sırasıyla atorvastatin, pitavastatin, simvastatin, ve diğer ajanlar (pravastatin, fluvastatin ve lovastatin)tedavide kullanılmaktadır (13). LDL-K seviyelerini düşüren diğer ajanlar ezetimibe (özellikle KKH’da olmak üzere sınırlı miktarda klinik olay bilgisi vardır), safra asidi bağlayan reçineler, niasin ve fibratlardır (12). Yukarıda bahsedildiği gibi LDL-K hedefleri başarıldıktan sonra sekonder hedefler non-HDL-K üzerine odaklanmalıdır (10,12). Non-HDL-K seviyelerini düşürmek için tedavi TG seviyelerini azaltmakiçin fibratlar, niasin veya yüksek doz omega 3 yağ asitlerine veya HDL seviyesini artırmak için fibrat ve niasinlere genişletilebilir (Şekil 34-3) (12). Yıllar içinde birçok çalışma TG ve HDL-K’a hedef alan tedaviyi desteklese de, yakın dönem çalışmalar bu konuda hayal kırıklığı yaratan sonuçlar göstermiştir (17,18).

METABOLİK SENDROM Son dekadda NCEP-ATP III metabolik sendromun (MetS) toplam KYS riske etkisine vurgu yaptı(3). Tablo 34-6’da gösterildiği gibi tanı obezite, TG’ler, HDL-K, kan basıncı ve açlık kan şekerine bağımlıdır(12,19,20). MetS prevelansı yaşla birlikte artar ve güncel istatistikler MetS’un erişkin popülasyonun1/4’ünde olduğunu göstermiştir (21). Genel popülasyonda MetS prevelansı yaşla birlikte artsa da, biz gösterdik ki tanı almış KKH olgularında aslında MetS prevelansı yaş ile ters orantılıdır (22). Yaşlı KKH popülasyonunda MetS sıklığı genel popülasyon ile benzerdir. Ancak daha genç KKH olgularında (≤60 yaş) MetS prevelansı %75’tir yani KKH olan her genç 4 hastadan 3’ü MetS kriterlerini karşılar. Birçok çalışma MetS olgularında KKH ve KV hastalıklarının belirgin derecede artığını göstermiştir (12, 19, 20, 22). Ek

BÖLÜM 34 • Birincil ve İkincil Koroner Korunma

359

NCEP-ATP III Tedavi Algoritması KAH veya Risk Eşdeğerleri Yok KAH ve KAH Risk Eşdeğerlerini Değerlendirme

KAH Risk Faktörlerini Say

KAH veya Risk Eşdeğerleri Var • LDL-K <100 mg/dL hedefine çek • TYTD başlat

≥2 Risk Faktörü

Framingham Risk Faktör Skoru

≤1 Risk Faktörü • LDL-K <180 mg/dL hedefine çek • TYTD başlat

• TYTD başlat 10 yıllık KAH Riski >%20 • KAH Risk Eşdeğerleri • LDL-K <100 mg/dL hedefine çek 10 yıllık KAH Riski %10-%20 • LDL-K <130 mg/dL hedefine çek 10 yıllık KAH Riski <%10 • LDL-K <130 mg/dL hedefine çek

ŞEKİL 34-2 NCEP-ATP III’e göre Lipid tedavi algoritması (Erişkinlerde yüksek kan kolesterolünü bulma, değerlendirme, ve tedavi etme uzman paneli. JAMA. 2001;285:2486-2497’ den izinle uyarlanmıştır.)

olarak şuan itibarı ile MetS bir KKH eşdeğeri olarak kabul edilmese de (NCEP-ATP III) bazı çalışmalar KKH’nın MetS ancak diyabetli olmayan olgularda diyabetik ama MetS olmayan olgulardan fazla olduğunu göstermektedir (23). Gerçekte MetS Tip II DM’den daha çok risk taşıyabilir ve MetS, KKH ve KV hastalık riskini kuvvetle artıran Tip II DM’un bir yönü olabilir. Birçok kişi obezitenin ve özellikle abdominal obezitenin MetS’un major patolojik yönü olduğunu düşünse de, özellikle vurgulanmaktadır ki, MetS kadınların %5’i ve erkeklerin %20’si MetS kriterlerinde tanımlanmış abdominal obezite bel çevresine sahip değildirler (24). MetS olgularında çok ciddi Tip II DM gelişme riski mevcuttur, bu nedenle MetS olgularında major hedef Tip II DM ve daha önemlisi major KV olayı gibi komplikasyonları önleTABLO 34-4 Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Eğitimi Panel III Lipid-Düşürücü Tedavide Hedefler

LDL-K Hedefi (mg/dl) CHD veya CHD eşdeğer riski (10 yıllık risk > %20) 2+ risk faktörü (10 yıllık risk ≤ %20) 0-1 Risk faktörü

Risk Kategorisi (mg/dl)

TLC başlamak için LDL seviyesi (mg/dl)

< 100

≥ 100

< 130

≥ 130

< 160

≥ 160

Erişkinlerde yüksek kan kolesterolünü bulma, değerlendirme, ve tedavi etme uzman paneli. JAMA. 2001;285:2486-2497’ den uyarlanmıştır.

mektir (12,19,20, 23). Bu nedenle MetS olgularının çoğu hem farmakolojik tedavi hem de TYTD gerektirmektedir. Major TYTD girişimi özellikler kalori alımı, kolay sindirilebilen ve rafine karbonhidrat alımı, doymuş yağ ve trans yağ asitlerinin kısıtlanmasıdır. Çözünebilen fiber ve “iyi yağ” (omega-9 ve omega-3) yağ asitleri seviyelerini artırmak yararlıdır. Ek olarak ideal kilo ve bel çevresini sağlamak ve devam ettirebilmek çok önemlidir. Aerobik egzersizi artırmak kilo azalmasına ve kilo kaybının devamına yardım yanında uzun dönem prognoz ve sağ kalımın major öngördürücüsü olan kardiyorespiratuar formda olma durumunu da artırır. Bu nedenle MetS olgularında tedavinin temel taşıdır. Birçok çalışma diyet girişimi, az miktarda kilo kaybı, orta dereceli egzersiz çalışmasını kapsayan TYTD’nin yeni DM gelişiminde %60’a yakın azalma sağladığını gösterdi (25,26). Bunun yanında akarboz veya metfor-

TABLO 34-5 Erişkin Tedavi Paneli III LDL-K ve HDL-K Hedefleri Risk Kategorisi

LDL-K (mg/dl)

Non-HDL-K (mg/dl)

CHD veya eşdeğerleri (10 yıllık risk >%20) ≥ 2 Risk faktörü (10 yıllık risk ≤ %20) 0-1 Risk faktörü

<100 (< 70 opsiyonel) < 130 (< 100 opsiyonel) < 160

<130 (< 100 opsiyonel) < 160 (< 130 opsiyonel) < 190

Erişkinlerde yüksek kan kolesterolünü bulma, değerlendirme, ve tedavi etme uzman paneli. JAMA. 2001;285:2486-2497’ den uyarlanmıştır. Circulation. 2204;110:227-239.

360

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

ŞEKİL 34-3 Kombine dislipidemisi olan hastalarda lipid profillerini düzeltmek için olası seçenekler

Kombinasyon Lipid Tedavisi

Statin Tedavisi

Hedef LDL Sağlanamadıysa Fenofibrat Ekle Niasin Ekle Omega-3 Ekle

Statinleri Arttır Ezetimibe Ekle Niasin Ekle Fenofibrat Ekle Safra Asidi Bağlayan Reçine Ekle

Hedef Non-HDL Sağlanamadıysa

HDL’yi Tedavi Et

Niasin Ekle Fenofibrat Ekle

min gibi farmakolojik ajanların yeni DM gelişimini önlemesi %30 civarında idi. Yeni DM gelişimini önleyen diğer ajanlar ACEI, ARB’lerdir. Bunların yeni DM gelişimini azaltma oranı % 25 civarıdır (1,27,28). Özellikle vurgulanan nokta MetS olgularında farmakolojik tedavi gerekse bile eşlik eden TYTD hala önemli ve etkilidir.

OBEZİTE Fazla kilo/obezite KV hastalıklar ile kuvvetle koreledir. Aynı zamanda diğer tüm major KV risk faktörlerini kötü yönde etTABLO 34-6 Metabolik Sendrom Tanı Kriterleria Bileşenler

Cut- Point Kategorileri

Artmış bel çevresi

Nüfus ve ülke spesifik tanımlamalara ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/L)

Artmış TG (Artmış TG için ilaç tedavisi alternatif bir göstergedir) Düşük HDL-K (Düşük HDL-K için ilaç tedavisi alternatif bir göstergedir) Artmış kan basıncı (Hipertansiyon için ilaç tedavisi alternatif bir göstergedir) Artmış açlık kan şekeri (Hiperglisemi için ilaç tedavisi alternatif bir göstergedir)

< 40 mg/dl (1.0 mmol/L) erkeklerde < 50 mg/dl (1.3 mmol/L) kadınlarda Sistolik≥130 ve/veya Diyastolik ≥ 85 mmHg ≥ 100 mg/dl

TG, Trigliserid; HDL-K, High-Density Lipoprotein Kolesterol. a Tanı için beş kriterden üçü gereklidir. b Erkeklerde ≥40 inç veya 102 cm ve kadınlarda ≥35 veya 88 cm; Orta doğu/Akdeniz için Erkeklerde 37 inç veya 94 cm ve kadınlarda 31,5 inç veya 80 cm Alberti,et al. Circulation. 2009;120: 1640-1645. Adapte edilmiştir.

Yüksek Trigliseridleri Tedavi Et

Fenofibrat Ekle Niasin Ekle Omega-3 Ekle

kiler. Bunlar a) Lipidler (HDL’yi düşürür, TG’i arttırır, LDL’yi hafifçe arttırır ama LDL’yi küçük,yoğun ve daha aterojenik partiküllerin baskın olduğu forma çevirir.); b) Kan basıncını arttırır ve LV hipertrofisini tetikler. c) Açlık ve tokluk kan şekerini yükseltir. (MetS’un temel patofizyolojik yönleridir.) d) Egzersiz kapasitesini ve kardiyorespiratuvar form durumunu (Artmış KV hastalık riski ile kuvvetle koreledir) kötü yönden etkiler (25). Kanıtlanmış KV risk faktörleri üzerine bu çok büyük miktarda etkisini düşündüğümüzde obezitenin HTN, KKH ve KKY dahil hemen tüm KV hastalıklarla ilişkili olması Sürpriz değildir. Obezitenin KV risk faktörleri ve KKH gelişimi ile kuvvetli ilişkisine rağmen, şu anda çok sayıda HT, PAF, PAH ve KKY’ni de kapsayan yerleşmiş KV hastalığıkapsayan çalışmalarda fazla kilolu ve obez hastaların prognozunun daha zayıflara göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu duruma “obezite paradoksu” adı verilir. Obezite paradoksunun ayrıntılı tartışılması ve bu durumun kilo azaltımına etkisi bu bölümün kapsamı dışında olsa da, çok açık şekşlde mevcut tüm veriler kuvvetle fazla kiloluluk ve obezitenin engellenmesini destekler (29-32). Ek olarak obezite paradoksuna rağmen bilgi yükümüz halen HT, KKY ve KKH’ı da dahil tüm ilerlemiş KV hastalıklarında kilo kaybının önerilmesini destekler. Ancak tabii ki tüm KV hastalıklarda ciddi kilo kaybı aratan daha açık ve büyük ölçekli sonuç çalışmaları gereklidir.

DİYABETES MELLİTUS DM’lu hastalarda ciddi düzeyde artmış KKH, SVH ve PAH riski mevcuttur(1), ve bunların KKH risk eşdeğeri taşıdığı düşünülür(3). Açık bir şekilde KV hastalıklar DM’lu hastalar için halen en önemli ölüm ve morbidite nedenidir. Tip II DM’lu hastaların ölümlerinin yaklaşık %70 sebebi KV hastalıklardır. DM ile ilşkili kötü KV prognozun optimizasyonu agresif, uzun dönemli KV risk faktörü tedavisini gerektirir. Bu risk faktörleri HT’un önlenmesi ve tedavisi, DL tedavisi ve fazla kiloluluk,

BÖLÜM 34 • Birincil ve İkincil Koroner Korunma obeziteyi içerir. DM2un ayrıntılı tedavisi bu bölümün dışında olsa da, belirli Tip II DM ilaçlarının KV risk azaltımında etkisi bulunmuştur.

İNFLAMASYON VE C-REAKTİF PROTEİN Çok miktarda kanıt ateroskleroz ve major kardiyak olay patogenezinde enflamasyonun merkezi rolünü belgelemiştir (34). C reaktif protein (CRP) sistemin inflamasyonun bir işaretçisidir ve KKH ve KVS hastaslıkları da dahil birçok kronik hastalığın patogenezinde işaret edilmiştir. Çok sayıda anlaşmazlık CRP’nin patogenezde etkili mi yoksa sadece bir işaretçi mi olduğu yönünde süregelmektedir. Birçok çalışmada yüksek CRP düzeyi olan hastalar major KV olay riskinin artışına sahiptir. Aslında KKH olaylarını takiben bile yüksek CRP ileriki olayları öngördürür. AKS sonrası statin çalışmalarında izlendiği gibi hem düşük LDL hem de düşük CRP seviyesi olan hastalar tekrarlayan KV olaylar açısından en düşük riske sahiptir. Her ne kadar CRP düşürmek için uygulanan tedavilerden en bilineni özellikle yüksek dozda statin ise de özellikle egzersiz antremanı (özellikle kilo fazlalığı varsa), kardiyak rehabilitasyon ve artmış kardiyorespiretuar form durumunun CRP düzerinde azalma ile ilişkili olduğuna dair çok miktarda kanıt vardır (35).

SİGARA İÇME Uzun dönemli sigara içiminin genel sağlık ve KVS sağlığı üzerine toksik etkileri iyi bilinmektedir ve içilen sigara sayısı ve akut koroner sendrom riski arasında basamaklı bir ilişki mevcuttur. Sigara içiminin akciğer kanseri riski etkisinin geçmesi için yaklaşık 20 yıl tam sigara bırakılması gerekir iken, tütün bırakıldıktan sonraki 3-5 yıl içinde sigaraya bağlı KVS risk artışının kötü etkileri tamamen kaybolur. AKS takiben sigara bırakma önerileri bir kalite ölçüsü olarak düşünülür, çok sayıda (nikotin, bubropion, varenicline, muhtemelen clonidin ve nortriptyline) sigara bırakma oranını artırmada etkilidir (1).

KARDİYAK REHABİLİTASYON PROGRAMLARI, EGZERSİZ ANTREMANLARI VE FORM DURUMU Kardiyak rehabilitasyon (KR) programları koruyucu kardiyolojide ihmal edilmiştir, son çalışmalarda Amerikan sosyal güvenlik kurumu kullanıcılarının sadece %10 ila 15’inin bu programlara dahil olduğu gösterilmiştir(31). Resmi KR programlarının bir performans ölçümü olarakkabul edilmesine son dönemde belirgin vurgu yapılmıştır(36). Açık bir şekilde KR programlarının egzersiz kapasitesiniarttırdığı, KAH risk faktörlerini düzelttiği ve en önemlisi majör mortalite ve morbiditeyi azalttığı kanıtlanmıştır (Tablo 34-7) (37-39). Egzersiz antrenmanı ve kardiyorespiratuvar fitlik durumu göz önüne alındığında; ulusal kılavuzlarda egzersiz antremanı haftalık 150 dakika hafif egzersiz antremanı (ör, yürüme), veya haftalık 75 dakika ağır antreman (ör, koşu) olarak tanımlıdır ve bu durum gerek birincil gerekse de ikincil korunma da aynıdır.

ANTİPLATELET TEDAVİ Birleşik Devletler koruyucu hizmetler Birimi primer korunmada aspirin kullanımı için yakın dönemde bir kılavuz yayınladı.

361

TABLO 34-7 Resmi Kardiyak Rehabilitasyon ve Egzersiz Antreman Programının Yararları Egzersiz kapasitesinde artış Tahmini METS, +%35 PİK ve VO2 , +%15 PİK anaerobik eşik,+%11 Lipidlerde iyileşme Total Kolesterol, -%5 Trigliserid, -%15 HDL-K, +%6 (+%13-+%16 Düşük HDL subgruplarında) LDL,-%2 LDL-K/HDL-K, -%5 (Bazı subgruplarda daha yüksek) Obezite işaretçilerinde azalma Vücut kitle indexi, -%1,5 Yağ yüzdesi, -%5 MetS, -%37 İnflamasyonda azalma(hs-CRP, %40) Davranışsal durumda düzelme (depresyon, kaygı, somatizasyon) Otonomik tonusde iyileşme Kan reolojisi ve viskozitesinde iyileşme Homosistein seviyelerinde azalma Yaşam kalitesine artış Hastane yatış giderinde azalma Total mortalite ve morbiditede azalma (Özellikle depresyon ve psikolojik stres ile ilişkili) METS, metabolik eşdeğer; VO2, oksijen tüketimi; HDL-K, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol; LDL-K, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol; MetS, metabolik sendrom; hs-CRP, yüksek duyarlıklı C reaktif protein. Lavie CJ ve ark. Mayo Clin Proc. 2009;84:373-383 Lavie CJ ce ark. Prog. Cardiovasc. Dis. 2011;53:397-403.

Bu kılavuzda total ve KV mortalite primer korunmada azalmıyor gibi görünse de 45 yaş altı erkeklerde ( özellikle MI’dan korunmada) ve 55 yaş altı kadınlarda (özellikle inmeden korunmada)(40) düşük doz aspirin kullanımını önerdi (1). Bir çok hasta ve her iki cinsiyet için günlük 81 mg aspirin önerildi çünkü daha yüksek dozların kardiyovasküler yararı arttırmadan komplikasyon riskini arttırdığı gösterildi, ancak yeni yayınlanan bir metaanaliz primer korunmada risklerin birçok hastada olası yararlardan fazla olduğunu gösterdi(41). İkincil korunmada yüksek riskli hastalarda aspirin non-fatal MI, inme ve vasküler ölüm riskini %25 azaltır. DM’li hastalarda aspirin genellikle önerilse de son dönem kanıtlar özellikle dokümante KAH olmayan DM hastalarında ikna edici risk/yarar oranıolmadığı için aspirin kullanımını sorgulamıştır(1,42). Akut koroner sendrom sonrası yüksek riskli hastalarda ikili antiplatelet tedavi endikedir.

OMEGA 3 YAĞ ASİTLERİ Çok sayıda çalışma özellikle eicozapentaenoik asit (EPA) ve dokozahekzaenoik asit(DHA) olmak üzere omega 3 yağ asitleri veya balık yağlarının KV koruyucu etkilerini belirtmişlerdir(43,44). Geniş ölçekte randomize kontrollü çalışmalar Omega 3 yağ asitlerinin KAH ve KKY’den korunmada yararını göstermişlerdir. KAH olgularında günlük en az 500 mg

362

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

EPA/DHA önerilir (veya haftada 2 balık öğünü) ve Amerikan kalp cemiyeti KAH olgularında günlük 1mg EPA/DHA önerir (haftalık 4 balık öğünü). Yüksek trigliseridli hastalarda ciddi TG azalması yapmak için günlük 3-5 mg EPA/DHA gereklidir.

ALKOL Yakın zamanda düşük doz alkolün insülin duyarlılığı, inflamasyon ve düşük HDL-K seviyelerini iyileştirdiğinin kanıtlarını gözden geçirdik (45). Aslında düşük- orta alkol tüketimi (küçük yapılı insanlar veya kadınlar için günlük 1 içki- erkekler için günlük 1-2 içki) KV korunmayı sağlıyor gibi görünmektedir. Ancak yeni bir metaanalizde düşük doz alkolün bile AF ve meme kanser riskini arttırdığı (46) ve günlük 2 içkinin üzerindeki dozlarda HT, KKY, inme, DM, kanser ve demansın arttığı gösterilmiştir (1,44,45,47).

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Yakın zamanda D vitamini eksikliği ile ilgili potansiyel kötü etkileri derledik, bu derleme insülin duyarlılığı/MetS/T2DM, HT/LVH, inflamasyon ve kalp yatersizliğinin (49,50) yanında girişimsel işlemler ile ilgili çatışmaları içerir (50). Birçok araştırmacı 20 ng/Ml (özellikle <12) ve altı 25 hidroksi (OH) D seviyelerini eksiklik olarak kabul eder ve bu seviyeler iskelet ve kas sistemi ile ilgili komplikasyonları önlemek için düzeltilmelidir. Ancak bu düşük seviyeler ve 20-30 ng/nl arası gibi düşük seviyelerin kardiyovasküler hastalıklara etkisi tartışmalıdır. Biz birçok yüksek riskli hastanın düşük D vitamini seviyeleri için görüntülenmesi gerktiğini düşünüyoruz özellikle KV hastalığı olanlar, yaşlılar, obezler, kronik böbrek hastalığı olanlar, güneşe az maruz olanlar taranmalı ve düşük seviyeler tedavi edilmelidir. Büyük miktarda kanıt D vitamini eksikliğinin kanser gibi kardiyovasküler hastalıkları riskini de arttırabileceğini belirtir. Ancak henüz yolda olan girişim çalışmaları Vitamin D/KV hastalık hipotezini kanıtlamamıştır.

PSİKOSOSYAL STRES Psikososyal stresin aterosklerozun patogenezi ve birçok kardiyovasküler hastalığın gelişim ve ilerlemesinde etkili olduğuna dair çok sayıda kanıt mevcuttur (1,39). Aslında INTER-HEART çalışmasında psikososyal stresin akut MI’a atfedilen ve modifiye edilebilen 9 büyük risk faktörü arasında %30 oranında etki ile lipidler ve sigara içimi sonrasında geldiği gösterilmiştir (51). Ayrınıtılı olarak stresle mücadele bu kısımın dışında olsa da egzersiz antremanı, kardiyak rehabilitasyon ve kardiyovasküler fitlik durumunun arttırılması en iyi yöntemlerden biridir (37-39). Aslında kardiyovasküler fitlik durumunda artış KR programlarının mortaliteye iyi olan etkisinin çoğundan sorumludur (39).

ULUSAL KORUNMA ÇABALARI Amerikan Kalp cemiyeti 2006 sonbaharında GWTG kampanyasını AKS hastalarında kılavuz temelli tedavi uyumunu arttırmak için geliştirdi. Bu inisiyatifi izleyen dönemde Amerikan kardiyoloji koleji Birleşik Performans Ölçütlerini geliştirdi. Bu ölçütler AKS olgularında sağlanan bakımın mihenk taşı olarak

kullnılmaktadır (52). Bu ölçütler AKS sonrası taburcu edilen olguların kılavuz temelli tedavi oranını ölçerler. Birçok rapor göstermiştir ki AKS olgularının ancak 1/3’ü aynı Tip2 DM olguları gibi mükemmel bakım almaktadır (önerilen tüm tedavileri almak olarak tanımlanmıştır), yani bu durum mevcut klinik pratiğin arttırılması için daha çok eğitici program ve kalite geliştirme çabaları gerektiğini anlatır. 2008 ACC/AHA Performans kriterlerine göre klinisyenler gelişte ve taburculukta aspirin kullanımı, taburculukta beta bloker kullanımı, taburculukta statin kullanımı, LV disfonksiyonu varlığında ACE inh/ARB kullanımı, fibrinoliz veya PKG’a kadar geçen süre, sigara bıraktırma çabaları, sistolik fonksiyon bozukluğunun değerlendirilmesi, KR programlarına yönlendirme reperfüzyon tedavisine göre sınıflandırılmaktadırlar (52). Bu performans kriterleri ulusal olarak bakım kalitesini değerlendirme ve halka açıklama da kullanılacak ve yakın zamanda ayaktan hasta alanında da uygulanacaktır. Aspirin,klopidogrel veya diğer antiplatelet ajanlar (prasugrel, tikagrelor), beta blokerler, CE I/ARBler ve statinler herbiri majör KV olayları yaklaşık %20-30 oranında azaltır ancak bu beş basit KV koruyucu ilacın ortak etkisi KV olay oranında %70-80’lik bir azalmadır. Bu sekonder korunmada KR veya omega 3 yağ asitleri gibi diğer ilaçlar ile beraber büyük bir etki yapacaktır. Bu nedenler ile koruyucu kardiyoloji çabaları son derece gereklidir.

ANAHTAR NOKTALAR ■ DM, Kronik böbrek hastalığı ve birçok kardiyovasküler hastalık için hedef kan basıncı 130/80 mmhg’nın altıdır. ■ MetS KV hastalık riskini arttırır ama halen bir KV hastalık risk eşdeğeri değildir. ■ Non-HDL hedefleri LDL hedeflerinden yaklaşık 30 mg/dl fazladır. ■ Statinler DM riskini arttırır ■ Sekonder amaçlar TG veya HDL değil non-HDL kolesterolü hedefler ■ Çok sayıda koroner kalp hastası MetS’e sahiptir. ■ Santral obezite MetS’un ana komponenti olsa da, gerekli bir kriter değildir. ■ DM’yi azaltmada en iyi yol tedavi edici yaşam tarzı değişikliğidir. ■ CRP’de azalma KR, statinler, kilo kaybı ve sigarayı bırakma ile olur. ■ AKS, KABG veya PKG sonrası rutin KR’a yönlendirme gereklidir. ■ Uzun dönemli aspirin tedavisi için önerilen doz günlük 81 mg’dır.

KAYNAKLAR 1.

O’Keefe JH, Carter MD, Lavie CJ. Primary and secondary prevention of cardiovascular diseases: a practical evidence-based approach. Mayo Clin Proc. 2009;84:741-757. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation,

BÖLÜM 34 • Birincil ve İkincil Koroner Korunma

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:12061252. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, Executive and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vasatlar mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115:2761-2788. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362: 1575-1585. Lavie CJ, Messerli FH, Milani RV Beta-blockers as first-line antihypertensive therapy: the crumbling continues. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1162-1164. O’Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH, et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146. Cardenas GA, Lavie CJ, Cardenas V, et al. The importance of recognizing and treating low levels of high-density lipoprotein cholesterol: a new era in atherosclerosis management. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:239-258. Lavie CJ, Milani RV, O’Keefe JH. To B or not to B: is non-high-density lipoprotein cholesterol an adequate surrogate for apolipoprotein B? Mayo Clin Proc. 2010;85:446-450. Grundy SM, Cleeman JL, Mercz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines [published correction appears in Circulation. 2004;110:763]. Circulation. 2004; 110:227-239. Lavie CJ, Milani RV, O’Keefe JH. Dyslipidemia intervention in metaboiic syndrome: emphasis on improving lipids and clinical event reduction. Am J Med Sci. 2011;341:388-393. Lavie CJ, Milani RV, O’Keefe JH. Does the choice of statin matter? Postgrad Med. 2010;122:16-24. Lavie CJ, Milani RV High-dose atorvastatin in acute coronary and cerebrovascular syndromes. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:340-342. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: acollaborative meta-analysis of randomized statin trials. Lancet. 2010;375:735-742. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011;305:2556-2564. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1563-1574. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, et al. Niacin in patients Vvith low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365:2255-2267. Albeni KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metaboiic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120:1640-1645.

363

20. Eckel RH, Albeni KG, Grundy SM, et al. The metaboiic syndrome. Lancet. 2010;375:181-183. 21. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevaience of the metaboiic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-359. 22. Milani RV, Lavie CJ. Prevaience and profile of metaboiic syndrome in patients following acute coronary events and effects of therapeutic lifestyle change with cardiac rehabilitation. Am J Cardiol. 2003;92:50-54. 23. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, et al. Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program (NCEP). NCEP-defined metaboiic syndrome, diabetes, and prevaience of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes. 2003;52:1210-1214. 24. Wong ND, Pio JR, Franklin SS, et al. Preventing coronary events by optimal control of blood pressure and lipids in patients with the metaboiic syndrome. Am J Cardiol. 2003;91:1421-1426. 25. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 26. Tuomilheto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 27. O’Keefe JH, YVetzel M, Moe RR, et al. Should an angiotensin-converting enzyme inhibitor be Standard therapy for patients with atherosclerotic disease? J Am Coll Cardiol. 2001;37:1-8. 28. Abuissa H, Jones PG, Marso SP, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 821-826. 29. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of vveight loss. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1925-1932. 30. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on obesity and heart disease from the obesity committee of the council on nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation. 2006;113:898-918. 31. Klein S, Burke LE, Bray GA, et al. Clinical implications of obesity vvith specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association council on nutrition, physical activity, and metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2004;110:2952-2967. 32. Lee DC, Sui X, Church TS. Changes in fitness and fatness on the developmem of cardiovascular disease risk factors: hypertension, metaboiic syndrome, and hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol. 2012;59:665-672. 33. O’Keefe JH, Abuannadi M, Lavie CJ, et al. Strategies for optimizing glycemic control and cardiovascular prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2011;86:128-138. 34. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, et al. C-reactive protein and cardiovascular diseases: is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-492. 35. Lavie CJ, Church TS, Milani RV, et al. Impact of physical activity, cardiorespiratory fitness, and exercise training on markers of inflammation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011;31:137-145. 36. Arena R, Williams M, Forman DE, et al. Increasing referral and participation rates to outpatient cardiac rehabilitation: the valuable role of healthcare professionals in the inpatient and home health settings: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:1321-1329. 37. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc. 2009;84:373-383.

364

KONU VII • PCI Hasta Yönetimi

38. Lavie CJ, Milani RV. Cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary heart disease prevention. Prog Cardiovasc Dis. 2011;53:397-403. 39. Lavie CJ, Milani RV, O’Keefe JH. impact of exercise training on psychological risk factors. Prog Cardiovasc Dis. 2011;53:464-470. 40. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann InternMed. 2009;150:396-404. 41. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860. 42. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients vvith type 2 diabetes: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2009;301:18821 JAMA. 2008;300:2134-2141. 43. Lavie CJ, Milani RV, Mehra MR, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol. 2009;54:585-594. 44. Lee JH, O’Keefe JH, Lavie CJ, et al. Omega-3 fatty acids for cardioprotection [published correction appears in Mayo Clin Proc. 2008;83:730] Mayo Clin Proc. 2008;83:324-332. 45. O’Keefe JH, Bybee KA, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the razor-sharp double-edged sword. J Am Coll Cardiol 2007;50:1009-1014.

46. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011;57:427-436. 47. Beilin LJ, Puddey IB. Alcohol and hypertension: an update. Hypertension. 2006;47:1035-1038. 48. Lavie CJ, Lee JH, Milani RV Vitamin D and cardiovascular disease: will it live up to ıts hype? J Am Coll Cardiol. 2011;58:1547-1556. 49. Lee JH, O’Keefe JH, Bell D, et al. Vitamin D deficiency an important, common, and easily treatable cardiovascular risk factor? J Am Coll Cardiol. 2008;52:1949-1956. 50. O’Keefe JH, Lavie CJ, Holick MF Vitamin D supplementation for cardiovascular disease prevention. JAMA. 2011;306:1546-1547. 51. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-952. 52. Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to develop performance measures for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians and the American College of Emergency Physicians: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine. Circulation. 2008;118:2596-2648.

BÖLÜM 35 • Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları

365

Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları

Beau M. Hawkins, MD ve Douglas E. Drachman, MD, FACC, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

irişimsel kardiyoloji uzmanları her türlü klinik pratiklerinde periferik arter hastalığı (PAH) ile karşılaşmaktadır. En tecrübeli operatörler dahi nadiren girişimsel tedavi gerektiren periferik vasküler komplikasyonlara yol açacaklardır. Bu nedenle periferik revaskülarizasyonun temel prensiplerinin ve endikasyonlarının bilinmesi, rutinde nonkoroner girişim uygulamayan operatörler için de önemlidir. Bu bölüm torasik, aorta ve alt ekstremite girişimlerini girişimsel kardiyoloji board sınavında karşılaşılabilecek konular özelinde kısaca özetlemektedir.

TORASİK AORT Subklavyen ve Brakiyosefalik Girişim Üst ekstremiteleri besleyen majör aorta dallarının obstrüktif hastalığı seçilmiş popülasyonlarda %7’lik insidansa ulaşan sık bir durumdur (1). Subklavyen ve brakiyosefalik hastalık aterosklerotik kökenli ise çoğunlukla osteal veya proksimal yerleşimlidir; ancak fibromüsküler displazi, orta ve büyük damar vaskülitleri (Takayasu arteriti, dev hücre arteriti vb.), torasik aort sendromu veya radyasyona bağlı hastalık gibi diğer durumlarda lezyonlar daha distal yerleşimli olabilirler. Subklavyen obstrüksiyon, hareket sırasındaki yorulma, parestezi veya ağrı ile kendini gösteren olan kol klaudikasyonu semptomlarını içerir. Sol subklavyen proksimal darlığı, sol vertebral veya internal mammariyan (LİMA) arterlerine olan antegrad akımı engelleyip, vertebrobaziler yetmezlik semptomlarına veya LİMA koroner Baypas sırasında kullanıldıysa anjinaya neden olabilir. Subklavyen ve brakiyosefalik arterlerin revaskülarizasyonu klaudikasyon, vertebrobaziller yetmezlik veya anjina gibi ciddi semptomların varlığında endikedir. Ayrıca, koroner Baypas için LİMA kullanılacak ise sol subklavyen arterin darlığına asemptomatik olsa dahi müdahale edilebilir (2). Önemli bir nokta ise: Doppler ultrason incelemesinde sıkça karşılaşılan vertebral arterde geri akımı tespit edildiğinde, hasta asemptomatikse ve internal mammarian arter Baypas cerrahisinde kullanılmayacaksa, müdahale edilmemelidir. Subklavyen ve brakiyosefalik arterlerin perkütan girişimi teknik olarak %>95 oranında başarılıdır (3).Açık cerrahi revaskülarizasyonu stentleme ile karşılaştırıldığı randomize veri bulunmamaktadır.Femoral yol sıklıkla kullanılmaktadır, ancak kronik total oklüzyonlarda damarın arkus aortadaki orijininin bulunmasının zor olabildiği durumlarda veya oklüzyonu geçebilmek için yeterli katater desteği gerektiğinde brakiyal yol da kullanılabilir. Radyal yoldan da başarılı girişim bildirilmiştir (4), ancak büyük çaplı stentlerin taşınması

için 6 F’den büyük kılıflar gerektiğinden bu yolun kullanımı sınırlıdır.Osteal ve proksimal lezyonlar, radyal kuvvet gerektiğinden ve bu bölge eksternal kompresyona uğramadığından genellikle balon ile açılan (expandable) stentler ile tedavi edilirler. Bu damarlardaki daha distal lezyonlar ise üst ekstremite hareketi nedeniyle kendiliğinden (self) açılabilen stentler ile tedavi edilirler. Ancak lezyon mammarian veya vertebral arterlerin orijininin hemen distalinde ise kendiliğinden açılabilen stentlerin bu orijinleri tıkamaması için brakiyal veya radyal yol kullanılmalıdır. Nadir bir durum olan ateroembolizasyon, serebral dolaşım vertebral arterlerden direkt olarak beslendiğinden korkulan potansiyel bir komplikasyondur. Bazı operatörler subklavyen veya brakiyosefalik büyük darlıkların tedavisi sırasında serebral emboli koruma cihazı kullanmaktan kaçınmaktadırlar (5), ancak bu strateji için ikna edici veri bulunmamaktadır. Şekil 35-1 sol subklavyen arter stentlemesinden sonraki rekanalizasyonu göstermektedir.

Koarktasyon Aort koaktasyonu, torasik aortanın genellikle ligamentum arteriosum proksimalinde daralmasıdır. Konjenital kalp hastalıklarından en sık görülen altıncısıdır ve diğer konjenital hastalıklarla, özellikle biküspit aort kapak, sıkça birliktedir.Çocuk ve erişkinlerde genellikle hipertansiyon ile presente olur ve brakiyal-femoral arter nabız gecikmesi durumunda şüphe edilmelidir (6). Tedavi edilmeyen bireylerde inme, kalp yetersizliği ve ölüm gibi artmış kardiyovasküler olay riski mevcuttur. Koarktasyon segmentinde >20 mmHg gradyent saptandığında endovasküler veya cerrahi onarım önerilmektedir. Kollateral dolaşım gradyentin düşük çıkmasına neden olabileceğinden tanısal görüntülemede ciddi kollateral dolaşım tespit edilirse girişim düşünülmelidir. Tedavi için cerrahi onarım ve endovasküler anjioplastinin her ikisi de uygundur. Genel olarak cerrahi onarım, brakiyal arter tutulumu veya büyük anevrizmal dilatasyon gibi anatomik endikasyonların varlığında uygulanır. Anjioplastinin yüksek tekrarlama oranları nedeniyle genellikle primer stent implantasyonu yapılır. Cerrahi veya endovasküler tedavi sonrası anevrizma gelişim riski belirgin olduğundan, hastalara belirli aralıklarla torasik aort görüntülemesi yapılmalıdır (7).

ABDOMİNAL AORT Abdominal aort anevrizması (AAA), rüptür nedeniyle ciddi ölüm riski olan sık karşılaşılan bir durumdur. Sigara içimi, beyaz ırk ve erkek cinsiyet ilişkili risk faktörleriyken ilginç şekilde diyabet koruyucu bulunmuştur (8). Şu andaki kılavuzlar

365

366

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

ŞEKİL 35-1 Subklavyen-koroner çalma nedeniyle anjinası olan 65 yaşındaki erkek hastada subklavyen girişim. A: Proksimal sol subklavyen arterde ciddi, ülsere bir plak gösterilmiştir. Lezyonda 60 mmHg’lik gradyent mevcuttu. B: Predilatasyon sonrası 8 X 29 mm’lik balon ile genişleyebilen stent yerleştirilip, mükemmel anjiografik sonuç alınmıştır. Stent sonrası hemodinamik değerlendirmede lezyonda basınç gradyenti kalmamıştır.

sigara öyküsü olan 65-74 yaş aralığındaki erkeklere AAA için bir defalık ultrason taramasını önermektedir. Açık cerrahi onarım geçmişte kesin tedavi olarak görülse de, yakın zamanda endovasküler onarım (EVAR) düşük işlemsel riski nedeniyle artan sıklıkla kullanılmaktadır (10). >5.5 cm’lik anevrizmalar veya herhangi bir büyüklükteki semptomatik anevrizmalar için onarım düşünülmelidir. Tedavi seçimi açısından hala görüş birliği mevcut değildir. Mevcut ACC/AHA kılavuzları cerrahi için uygun adaylara açık cerrahi onarım önermektedir. EVAR uygun anatomiye sahip, cerrahi için yüksek riskli hastalarda düşünülmelidir (Sınıf IIA). Cerrahi için düşük veya orta riskli hastalarda EVAR uygulaması belirsizdir (Sınıf IIB) (11). Ancak bu kılavuzların aşağıda özetlenen 3 büyük randomize çalışmadan önce hazırlandıkları dikkate alınmalıdır (Tablo 35-1) Dutch Randomize Endovasküler Anevrizma Onarımı çalışması (DREAM), AAA çapı >5 cm olan 351 hastada EVAR’ı açık cerrahi onarım ile karşılaştırmıştır. 6.4 yıllık ortalama takip sonunda sağkalım EVAR ve açık onarım gruplarında benzerdi (%68.9 vs %69.9, p=0.97). Açık onarım grubunda yeniden girişimden bağımsız olan süre daha azdı (%70.4 vs %81.9, p=0.03) (12). Birleşik Krallık Endovasküler Anevrizma Onarımı çalışması (EVAR 1), AAA çapı >5.5 cm. olan 1252 hastayı açık onarım veya EVAR’a randomize etmiştir. 30 günlük mortalite EVAR grubunda daha azdı (%1,8 vs. %4.3, p=0.02), ancak 8 yıllık takipte mortalite oranları benzerdi (HR:1.03%95 CI:0.861.23) (13). EVAR 2 çalışmasında ise açık cerrahi onarım için inoperabl olan 404 hasta EVAR veya onarım yapılmayan gruplar olarak ayrılmıştır. EVAR’ a ait işlemsel mortalite %7.3’ idi. 4 yıllık takipte, EVAR grubunda anevrizma ilişkili mortalite azalırken, tüm nedenlere bağlı ölüm benzerdi. EVAR hasta-

larının %27’sinin 6 yıl sonunda yeniden girişim ihtiyacı olmuş ve sağlık harcamaları bu grupta daha yüksek seyretmiştir (14).

ALT EKSTREMİTE Genel Bakış Alt ekstremite PAH, 70 yaşından ileri popülasyonun %14.5’ini etkilese de (15), PAH’lı hastaların çoğu asemptomatik olup, çoğunlukla ekstremiteyi etkileyecek iskemi gelişmeyecektir. Buna ilaveten çalışmalar hastaların %70-80’inde stabil klaudikasyon olacağını ve sadece <%4’ünün uzun dönemde ampütasyon ihtiyacı olacağını göstermişlerdir (16). Bu nedenlerle alt ekstremite perkütan revaskülarizasyonu konservatif medikal tedaviye rağmen yaşamı sınırlayıcı semptomu olan hastalar ile istirahat ağrısı ve doku kaybı gibi ekstremiteyi tehdit edici iskemi varlığında uygulanır. Konservatif tedavi, cilt kaybını ve enfeksiyonu engelleyen hijyen ve destek tedaviler ile egzersiz, klaudikasyon için farmakoterapi, kardiyovasküler morbidite ile ilişkili risk faktörlerinin modifikasyonunu-sigara azaltılması, kolesterol düşürülmesi, diyabet ve hipertansiyon tedavisi, antiplatelet tedavi- içerir (11). Alt ekstremite PAH genelikle birçok damar segmentini tutar. Prensip olarak öncelikle proksimal segmentler tedavi edilmelidir; veya distal segmentlerle aynı zamanda tedavileri yapılmalıdır (17).

İliyak Girişimleri TASC (The TransAtlantic Inter-Society Consensus) sınıflandırması, aortailiyak lezyonları kategorize etmek ve tedaviyi yönlendirmek için hazırlanmıştır (Tablo 35-2) (18). Bu bil-

BÖLÜM 35 • Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları

367

TABLO 35-1

EVAR’ın Yeni Randomize Çalışmaları Çalışma

Hasta

Karşılaştırma Süresi

Takip

Primer Sonlanım Sonlanımlar

Sekonder

DREAM

351

Cerrahi olabilen hastalarda EVAR ile açık onarım

6 yıl

Kümülatif sağ kalım, %69.9’a karşın %68.9, p=NS

Yeniden müdahaleden bağımsız süre, %81.9’ a karşın %70.4, açık onarım tarafında, p=0.03

EVAR 1

1252

Cerrahi olabilen hastalarda EVAR ile açık onarım

6 yıl

Ölüm, 100 hasta yılında 7.5’a karşın 7.7 ölüm, p=NS

100 hasta yılında yeniden girişim 5.1’e karşılık 1.7, açık onarım tarafında, p<0.001

EVAR 2

404

Cerrahi olamayan hastalarda EVAR ile orarım yapmadan takip

6.1 yıl

Ölüm, 100 hasta yılında 21.0’a karşın 22.1 ölüm, p=NS

1000 hasta yılında anevrizma ilişkili ölüm3.6’a karşılık 7.3 ölüm, p=0.02.

EVAR, endovasküler anevrizma onarımı, NS, anlamlı değil

TABLO 35-2 TASC Lezyon Sınıflandırması

TASC Sınıfı Aortoiliyak A B

Femoropopliteal A B

Lezyon Özellikleri CIA’nın tek veya çift taraflı stenozu, EIA’nın tek veya çift taraflı stenozu (≤3 cm) İnfrarenal aortanın stenozu (≤3 cm), tek taraflı CIA oklüzyonu, EIA’nın 3-10 cm’lik CFA’ı içermeyen stenozu, EIA’nın IIA veya CFA içermeyen tek taraflı oklüzyonu İki taraflı CIA oklüzyonları, iki taraflı 3-10 cm’lik EIA stenozları, tek taraflı CFA’ya uzanan EIA stenozu, tek taraflı IIA ve CFA’ya uzanan EIA oklüzyonu, ciddi kalsifik tek taraflı EIA oklüzyonu İnfrarenal aortoiliyak oklüzyonu, tedavi aortik ve çift taraflı CIA hastalığı, CIA, EIA ve CFA’nın çoklu stenozları, CIA ve EIA’nın tek taraflı oklüzyonu, çift taraflı EIA oklüzyonları, AAA ile birlikte olan endogreft yapılamayacak iliak darlıkları ≤10 cm’lik tek darlık, ≤5 cm’lik oklüzyon Her biri <5 cm’lik çoklu darlıklar, ≤15 cm’lik infrageniculat popliteal arteri içermeyen stenoz veya oklüzyon, süreğen bir tibial damar yokluğunda tek veya çoklu darlıklar distal Baypas akımını iyileştirmek için, ≤5 cm’lik ciddi kalsifik oklüzyon, tekli popliteal darlık ≥15 cm’lik çoklu darlık veya oklüzyonlar, daha önceki iki endovasküler işlem gerektiren tekrarlayıcı hastalık ≥20 cm’lik popliteal arteri içeren CFA veya SFA oklüzyonları, popliteal ve trifükasyon damarlarının oklüzyonu

AAA, Abdominal aort anevrizması; CFA, kommon femoral arter; CIA, kommon iliyak arter; EIA,eksternal iliyak arter; IIA, internal iliyak arter; SFA, süperfisial femoral arter; TASC, Transatlantik InterSociety Consensus Bildirgesi Norgen L, et al. J Vasc Surg. 2007;45 (suppl S):S5-S67, izni ile.

dirgede endovasküler tedavi TASC A ve B lezyonları için, cerrahi TASC D lezyonları için ve TASC C lezyonları için de bireysel karar verme önerilmiştir. TASC sınıflandırma sistemi lezyonları kompleks hallerine göre basit şekilde ayırsa da, endovasküler teknolojideki yenilikler daha kompleks hasta ve lezyonların tedavisine olanak sağlayarak bildirinin kullanımını sınırlandırmıştır. Şu anda birçok hasta ve lezyon tipinde cerrahi ile karşılaştırıldığında endovasküler yaklaşım daha iyi sonuçlar vermektedir. CLEVER çalışmasında semptomatik aortailiyak darlığı olan 111 hasta ileri egzersiz, stent veya optimal medikal tedavi kollarına randomize edilmişlerdir. Primer sonlanım olan 6 ay sonundaki maksimum yürüme zamanı en yüksek oranda ileri egzersiz grubunda (5.8±4.6 dk. bazalden daha yüksek), stent kolunda biraz daha düşük (3.7±4.9) ve en az optimal medikal tedavi kolundaydı (1.2±2.6). İlginç şekilde sekonder bir sonlanım olan, yaşam kalitesinde iyileşme stent uygulanan hastalarda egzersiz uygulanan hastalara göre daha çok görüldü. Bu durum çalışmanın primer sonlanımının klinik pratiğe uygulamasına ait soruları gündeme getirdi (19). Aortoiliyak hastalık için girişim yapılacak hastalarda arteryel giriş yeri lezyonun yapısına ve lokalizasyonuna bağlıdır. Eğer aortoiliyak bifürkasyonun tamamı tedavi edilecekse, bilateral iliyak stentlemesi ve “kissing” balon postdilatasyonları için bilateral femoral girişim yapılmalıdır. Eğer proksimal iliyak sistemde tek taraflı hastalık tedavi edilecekse (ör; iliyak kommunis), balon ve stentin retrograd taşınmasına olanak verecek şekilde aynı taraftan giriş yapılmalıdır. Böyle bir durumda aortailiyak bifurkasyon ani açılanma yaptığı içinbalon ve stente yeterli destek sağlanamayacağından kontrolateral giriş daha zor olabilir. Tam tersi, lezyon distal kommon veya eksternal iliyak arterde ise özellikle de eksternal iliyak hastalık kommon femorale uzanıp, aynı taraflı ponksiyonu zorlaştıracağından kontrolateral giriş tercih edilebilir. İliyak arter stenozunda sadece anjioplasti yanında stent uygulamasının yararı konusunda fikir birliği yoktur. Anjioplasti sonrasında diseksiyon veya kalsifik darlığın yeniden stenozu nedeniyle akım kısıtlayan bir durum oluştuğunda, stent yerleştirme optimal akımı sağlamak için akut, mekanik bir çözüm sağlar. İliakus kommunis veya proksimal ekster-

368

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

nal iliyak lezyonlarının tedavisinde radyal kuvvetleri yüksek olduğundan balon ile genişleyebilen stentler tercih edilir. Fleksiyon ve dış kompresyona uğrayan femoral bölge yakınındaki darlıklarda radyal gücü biraz daha zayıf olsa da fleksibilitesi daha iyi olan kendiliğinden açılabilen stentler tercih edilir. İliyak arterlerde primer stentleme ile ilgili veriler karışıktır.1997 yılında yapılan, 14 randomize olmayan çalışmadan serideki 2116 hastayı içeren bir metaanalizde, uzun dönem açıklık oranları balon anjioplasti ile karşılaştırıldığında stent gruplarında daha iyi bulundu (20). Başka bir çalışma 279 hastayı provizyonel stentli anjioplasti ve primer stent gruplarına randomize etmiş; işlem başarısı ve 2 yıl sonundaki açıklık oranlarında fark olmadığını (%70 vs %71) bildirmiştir. Ancak bu çalışmada provizyonel stent grubundaki hastaların %43’ünün stent ihtiyacı olduğundan tek başına balon anjioplastinin akut sonuçlarının çok iyi olmayabileceği düşünülmüştür (21). Yakın zamanda AbuRahma ve ark. primer ve provizyonel stenti karşılaştıran 190 iliyak lezyonlu bir seri yayınladılar. Toplamda uzun dönem takipte primer grubun açıklı oranları daha yüksekti (%87 vs %69, p=0.03). TASC A ve B lezyonları için açıklık oranları benzerdi (%87 vs %85, p=0.64), ancak 3 yılın sonunda uzun TASC C ve D lezyonları için kuvvetli bir şekilde primer stentleme tarafındaydı (%72 vs %28, p=0.01). Böylece stentin yararı en fazla anatomik olarak kompleks hastalıkta ortaya çıkmaktadır (22).

Femoropopliteal Girişimler Femoropopliteal arter segmenti uzun ve görece düzgündür, ancak bacak kasları tarafında eksternal kompresyona uğramakta ve kalça ile diz eklemi hareketleri nedeniyle fleksiyon ve torsiyona uğramaktadır. Bu bölgenin hastalıkları genellikle kalsifik, difüz ve oklüziftir; endovasküler girişimler de kendine özgü ve zorlu olan bu lezyonlar için hazırlanmış olmalıdır. İliyak arter hastalığında olduğu gibi, TASC sınıflandırma sistemi uzunluk, oklüzyon ve etkilenen alan temelinde artan kompleksiteye göre femoropopliteal lezyonları A,B,C veya D olarak tanımlamıştır (Tablo 35-2) (18). Aslında tüm sınıflar için endovasküler yaklaşım düşünülebilse de, TASC II C ve D lezyonları kompleks stenozlar ve oklüzyonlar içerdiklerinden tarihsel olarak “cerrahi hastalık” diye kabul edilmişlerdir. Aterosklerotik hastalık kommon femoral arterde kendine özgü bir durum sergilediğinden bu bölge için çoğunlukla endovasküler tedaviden kaçınılır. Bu bölge gelecekteki periferik Baypas cerrahisi için değerli bir hedef olduğundan, stent uygulamak bu girişimleri engelleyebilir. Ayrıca kalça ekleminin yakınlığına bağlı fleksiyon nedeniyle stent kırılması riski artmakta ve sadece balon anjioplasti sonuçları olumlu değildir (23). Bunun tersine femoropopliteal bölgenin endovasküler tedavisi ilk tercih edilen yöntemdir; cerrahi Baypas’ın bu bölgedeki sonuçları daha iyi olsa da kardiyovasküler ve lokal (yara yeri) yan etkileri çok daha fazladır (18). BASIL (Baypas versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) çalışmasında, ciddi bacak iskemisi olan 452 hasta femoropopliteal bölge için cerrahi Baypas veya anjioplasti tedavisi gördüler. Bu çalışma primer sonlanım olarak 3 yıl sonunda ampütasyondan bağım-

sız sağ kalım farkını belirlemek için dizayn edilmişti; her iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi (HR: 1.07, %95 CI: 0.72-1.60) (24). Femoropopliteal anjioplasti ve stentlemenin bir çok merkezde mortalite oranı %1’in altındadır (25). Femoropopliteal bölgenin endovasküler tedavisi yüksek restenoz oranları nedeniyle gölgelenmektedir. Sadece balon anjioplasti ile 1 yılın sonunda %63’e ulaşan restenoz oranları bildirilmiştir (26). Benzer şekilde balon ile açılabilen stentlerde de muhtemelen dış bası etkileri nedeniyle kötü sonuçlar elde edilmiştir (27). Stent teknolojisindeki yenilikler bacak hareketi ve kas kompresyonlarına dayanıklı nitinol bazlı kendiliğinden açılabilen stentleri geliştirmiştir. Çoklu randomize çalışmalar fokal olmayan hastalıkta, nitinol bazlı kendiliğinden açılabilen stentlerin provizyonel stentli balon anjioplastiden daha üstün olduğunu göstermişlerdir. Böyle bir çalışma olan RESILIENT (Randomized Study Comparing the Edwards Self-Expanding Lifestent versus Angioplasty Alone in Lesions Involving the SFA and/or Popliteal Artery Trial)’ de 1 yıl sonundaki primer açıklık stent ve anjioplasti gruplarında sırasıyla %87’ e karşılık %45’ti (p<0.0001) (28). Randomize veri olmasa da delici cihazlarının da femoropopliteal girişimlerde yeri bulunmaktadır. Uzun süperfisyal femoral arter oklüzyolarının rekanalizasyonu genellikle distal yeniden giriş (reentry) ile olan subintimal seyre ihtiyaç duyar (Şekil 35-2). Yeniden girişin zor olduğu durumlarında, gerçek lümene giriş yapılıp, anjioplasti ve stent işlemini kolaylaştırmak için özel cihazlar kullanılabilir.Lazer veya eksizisyonel anlamda aterektomi, stent yerleştirmenin istenmeyeceği superfisyal femoral arter orijini veya popliteal arterde kullanılabilir. Yakın zamandaki veriler ilaç kaplı stent veya ilaç kaplı balonlar ile lokal antirestenotik tedavinin verilmesinin uzun dönem açıklık oranlarını ve klinik sonlanımları iyileştireceğini düşündürmektedir. Daha fazla bilgiye ihtiyaç olduğundan bu yeniliklerin uygulanması gelecekte sonuçları iyileştirebilir (29).

ŞEKİL 35-2 78 yaşındaki erkek ciddi bacak iskemisi ile başvurdu. A: Anjiografi süperfisyal femoral arter orijininden (kırmızı ok) başlayan ve addüktör kanalda yeniden oluşan >20 cm’lik oklüzyonu gösterdi. B: Oklüzyonu geçmek için subintimal yol izlendi ve popliteal seviyede nativ damara yeniden giriş yapıldı. Anjioplasti ve kendiliğinden açılan stent ile başarılı rekanizasyon sağlandı (C ve D).

BÖLÜM 35 • Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları

İnfrapopliteal Girişimler Popliteal arter diz altında anteriyor tibial (AT) ve tibioperoneal dallara ayrılır; tibioperoneal dal da posteriyor tibial (PT) ve peroneal arterleri verir. AT, PT ve perenoel arterler ayağın majör besleyici arterleridir ve hastalandıklarında endovasküler tedavi gerekebilir. Girişimlerin çoğunun intermitan klaudikasyon nedeniyle yapıldığı iliyak ve femoropopliteal hastalığın aksine, infrapopliteal revaskülarizasyon ciddi uzuv iskemisi (CUI) nedenli yapılır. Bu önemli bir ayrımdır, çünki yara iyileşmesi için gereken perfüzyon doku bütünlüğü için gerekenden çok daha fazladır. Sonuç olarak iskemik ülserasyonların iyileşebileceği kadar açıklık süresi girişim sonrasındaki uzun dönem tibial damar açıklığından daha önemlidir. İnfrapopliteal arterlerin boyutları koroner arterler ile karşılaştırılabileceğinden, bu girişimlerin çoğunda koroner girişimlerde kullanılan ölçülerde 0.014’ teller, anjioplasti balonları ve stentler kullanılmaktadır. CUI tedavisindeki temel strateji kalpten ayağa kan akımı sağlayabilecek en az bir infrapopliteal damarı içeren açıklık sağlamaktır (Şekil 35-3). Daha çağdaş bir yaklaşım, doku kaybı olan alan ile bu alanın “anjiozom”unu kanlandıran infrapopliteal arter arasında ilişki sağlar. Doku kaybının anjiozomunu ilgilendiren infrapopliteal arterin revaskülarizasyonu yara iyileşmesini artırabilir (30).

369

İnfrapopliteal girişimde stent kullanımı sadece ciddi suboptimal anjioplasti sonrasında veya akım kısıtlayıcı diseksiyon varlığında yapılır. İnfrapopliteal girişim için genellikle aynı taraftaki antegrad kommon femoral arter tercih edilir. Kasıktan diz ve aşağısına kadar olan kısa ve düz giriş tel ve katater manüpilasyo-

ŞEKİL 35-3 A: 60 yaşındaki erkek sol ayağındaki iskemik parmak ülserleri ile başvurdu. B: Alt ekstremite anjiografisi tıkalı anteriyor (AT) ve posteriyor tibial (PT) arterleri ve ayağı besleyen açık bir peroneal arteri gösterdi C: AT ve PT arterlerin anjioplastisi mükemmel anjiografik sonuç verdi.

370

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler nu için ciddi avantaj sağlar. Son zamanlarda femoropopliteal veya proksimal infrapopliteal total oklüzyonları için ayak (pedal) damarları (dorsalis pedis veya PT) artan şekilde kullanılmaktadır. Bu şekildeki aynı taraflı retrograd yaklaşım antegrad olarak geçilemeyen tıkanıklıkların aşılmasını sağlayabilir. Ayak girişimi için ince kalibreli iğne ve tel sistemleri (ör: mikroponksiyon) ile tel çekilebilmesine (snaring) ve ayaktan büyük boyutlu kılıf kullanmadan antegrad revaskülarizasyonun yapılabilmesini sağlayacak antegrad femoral kılıfa ihtiyaç vardır (Şekil 35-4). Pedal girişimin ayağa giriş yapılabilecek tek damardaki akımı kısıtlama riski vardır. Endovasüler tedavi CUI’si olan birçok hastada uzvun kurtarılmasını sağlar. Tibioperoneal stenozu nedeniyle (CUI’si olan) anjioplasti yapılan ardışık 235 hastalık bir çalışmada, hastaların %95’i başarılı şekilde tedavi edilmiş, 34 aylık takipte de sağ kalanların %91’inde uzvun korunması sağlanmıştır (31). Lokal antirestenotik tedavinin verildiği yeni teknolojik yöntemlerin ilk sonuçları da ikna edicidir. CUI’li 106 hastanın infrapopliteal darlık için ilaç kaplı stent ile tedavi edildiği bir çalışmada, 3 yıl sonunda ampütasyon ve ölüm oranları sırasıyla % 6 ve % 29 idi (32). Buna ilaveten ilaç kaplı balon kullanılan bir çalışmada 1 yıl sonundaki uzuv korunma oranı % 96 bulunmuştur (33).

ŞEKİL 35-3 (Devamı) D: Doku iyileşmesi gerçekleşti; hasta klinik olarak iyi olup, yeniden revaskülarizasyona 6 yıldır ihtiyaç duymadı.

ŞEKİL 35-4 57 yaşındaki erkek kritik uzuv iskemisi (CUI) ile başvurdu. A: Anjiografide hastalıklı peroneal arter ile oklüde anteriyor (AT) ve posteriyor tibial (PT) arterleri görüldü. AT ve PT’nin antegrad rekanalizasyon girişimi başarısız oldu. B: PT arterine Mikropuncture iğnesi ve 0.018’ V-18’lik tel ile giriş için kılavuzluk amacıyla antegrad anjiografi kullanıldı.

BÖLÜM 35 • Torasik Aorta, Abdominal Aorta ve Alt Ekstremite Girişimsel Uygulamaları

371

ŞEKİL 35-4 (Devamı) C: PT oklüzyonu pedal giriş kullanılarak retrograd geçildi, aynı taraftaki antegrad femoral kılıftan tel dışarıya alındı. D: PT anjioplastisi yapıldı. E: Son anjiografik görünüm mükemmeldi.

SONUÇ Endovasküler tedavi, güvenli ve daha az invazif konumuyla bir çok majör periferik vasküler alanda cerrahiye alternatif olmuştur. Uygun hasta seçimi ve teknik beceri, PAH olan birçok hastada fayda sağlamaktadır. Gelecekteki çalışmalarla belki de klinik bakış açımızı yeniden şekillendirip, yeni teknolojiyi uygulayarak optimal hasta merkezli ve lezyona özgü bakımı sağlayacağız.

■

KAYNAKLAR 1.

ANAHTAR NOKTALAR Torasik Aort ■ ■

■

Koldaki kludikasyon ve semptomatik çalma sendromları subklavyen revaskülarizasyon için endikasyonlardır. Asemptomatik hastalarda dahi, eğer hastalık internal mammarian arteri tutuyorsa ve bu damar koroner Baypas işleminde kullanılacak ise subklavyen revaskülarizasyon endikedir. Asemptomatik hastalarda, noninvasif testlerle tespit edilen çalma fizyolojisi tedavi edilmemelidir.

Abdominal Aort ■ ■ ■

Birçok çalışmada EVAR ile cerrahi onarım arasında benzer uzun dönem mortalite sonuçları gösterilmiştir. EVAR ile yeniden girişim oranları yüksek olup, tedavi maliyetini artırmaktadır. Cerrahi yapılamayacak hastalarda, EVAR onarım yapılmayan hastalara göre tüm nedenli mortaliteyi azaltmamıştır.

Alt Ekstremite ■

■

Klaudikasyon için endovasküler girişimler sadece risk faktörü modifikasyonu ve egzersizi içeren konservatif tedavilerin başarısız olduğu, yaşamı kısıtlayan semptomları olan hastalarda yapılmalıdır. Anjioplasti işleminden kommon femoral arterde kaçınılmalıdır, bu segmentteki hastalık için cerrahi düşünülmelidir.

İnfrapopliteal girişimler temel olarak CUI’li (ör: istirahat ağrısı, doku kaybı) hastalara kalpten ayağa kan akımını yeniden sağlayabilmek amacıyla yapılmalıdır.

4. 5.

6. 7.

Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, et al. Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 2004;44:618-623. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/ AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive sum-mary a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interven-tiorıs, Society of Interventional Radiology, Society of Neurolnterventional Sur-gery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery Developed in Collaboration with the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002-1044. Patel SN, White ÇJ, Collins TJ, et al. Catheter-based treatment of the subclavian and innominate arteries. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71:963-968. Yu J, Korabathina R, Coppola J, et al. Transradial approach to subclavian artery stenting. J Invosive Cardiol 2010;22:204-206. Michael TT, Banerjee S, Brilakis E. Subclavian artery intervention with vertebral embolic protection. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:22-25. Tanous D, Benson LN, Horlick EM. Coarctation of the aorta: evaluation and management. Curr Opin Cardiol 2009;24:509-515. Wames CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in collaboration with

372

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

the American Society of Echocardiography Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interven-tions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:el43-e263. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study investigators. Arch Intern Med. 2000;160:1425-1430. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, el al. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services task force. Ann Mern Med. 2005;142:203-211. Ng TT, Mirocha J, Magner D, et al. Variations in the utilization of endovascular aneurysm repair reflect population risk factors and disease prevalence. J Vasc Surg. 2010;51:801-809, 809el. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Guidelmes for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): execuüve summary a collaborative repon from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med. 2010;362:1872-1880. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004;110:738-743. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94:3026-3049. Brewster DC. Clinical and anatomical consideralions for surgery in aortoiliac disease and results of surgical treatment. Circulation. 1991;83:142-152. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45 (suppl S): S5-S67.

19. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: six-month outcomes from the claudication: exercise versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation. 2012,125:130-139. 20. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology. 1997;204:87-96. 21. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, et al. Randomised comparıson of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet. 1998;351:1153-1159. 22. AbuRahma AF, Hayes JD, Flaherty SK, et al. Primary iliac stenting versus transluminal angioplasty with selective stenting. J Vasc Surg. 2007;46:965-970. 23. Ihnat DM, Duong ST, Taylor ZC, et al. Contemporary outcomes after superficial femoral artery angioplasty and stenting: the influence of TASC classification and runoff score. J Vasc Surg. 2008;47:967-974. 24. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Baypas versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:1925-1934. 25. Surowiec SM, Davies MG, Eberly SW, et al. Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. J Vasc Surg. 2005;41:269-278. 26. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006;354:1879-1888. 27. Rosenfield K, Schainfeld R, Pieczek A, et al. Restenosis of endovascular stents from stent compression. J Am Coll Cardiol. 1997;29:328-338. 28. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:267-276. 29. Hawkins BM, Hennebry TA. Local paclitaxel delivery for treatment of peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:297-302. 30. Iida O, Soga Y, Hirano K, et al. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012;55:363-370.e5. 31. Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, et al. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up. Circulation. 2001;104:2057-2062. 32. Feiring AJ, Krahn M, Nelson L, et al. Preventing leg amputations in critical limb ischemia with below-the-knee drug-eluting stents: the PaRADISE (PReventing Amputations using Drug eluting StEnts) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1580-1589. 33. Schmidt A, Piorkowski M, Werner M, et al. First experience with drug-eluting balloons in infrapopliteal arteries: restenosis rate and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1105-1109.

BÖLÜM 36 • Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları

373

Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları

Pranav M. Patel, MD, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

kstrakranyal karotis ve vertebral arter hastalıkları (EKVH), beyni besleyen arterleri etkileyen birkaç hastalığı kapsar. Bunlar ateroskleroz, fibromusküler displazi (FMD), kistik medial nekroz, arterit ve arter disseksiyonudur. EKVH inme ve geçici iskemik atak (TİA)’ın en önemli nedenlerinden biridir ve incelenen popülasyona göre tüm iskemik inmelerin %15 - %20’sinin sorumlusudur (1). En sık karşılaşılan sebep aterosklerozdur. Ateroskleroz sistemik bir hastalıktır; EKVH’a sahip hastaların sıklıkla aorta, koroner arterler ve periferal arterlerinde ateroskleroz mevcuttur. EKVH’ı olan hastalar miyokard enfarktüsü (MI) ve kardiyak hastalığa bağlı ölüm için artmış riske sahiptirler. Karotis arter stenozuna olanlar inmeden daha fazla oranda MI’a bağlı ölüm riskine sahiptirler. Sağkalım, nörolojik durum ve yaşam kalitesini iyileştirmek için, bu hastalar serebral ve sistemik ateroskleroz risklerinden koruyucu ve iyileştirici tedavilere ulaşmalıdır. Ölümcül inmeli hastalarda koroner ateroskleroz yaygındır ve karotis ve vertebral arterde aterosklerozu olan hastalarda daha sık izlenmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ İnme, endüstrileşmiş toplumlarda üçüncü sıradaki ölüm nedeni olup, uzun dönem engellilik sebeplerinin başlıcasıdır (2). İnme ile ilgili Greater Cincinnati/Kuzey Kentucky çalışmasını da içeren popülasyon çalışmalarında, yıllık yaklaşık 50000 yeni ve 200,000 tekrarlamış olan toplam 700,000 inme olayı gözlenmiştir. Hastaların yaklaşık %30’u inmeden sonraki 1 yıl içinde ölmekte ve diğer %50’si engelli kalmaktadır (3). Şu andaki veriler inmelerin %89’unun iskemik, %9’unun intraserebral hemoraji ve %3’ünün subaraknoid hemoraji olduğunu göstermektedir (4,5,6).

Tip I Arkus Aorta

Ekstrakranial karotis hastalığı (karotis darlığı) iskemik inmelerin en az %50’sinden sorumludur ve inme sıklığını azaltmak için etkili bir biçimde tedavi edilmelidir. Maalesef inmelerin sadece %15’inde önceden TİA görülmektedir (7). İnme ve TİA ekstrakranial arterlerden köken alan çeşitli mekanizmaların sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bunlar; 1. Arterden artere olan tromboemboli 2. Kolesterol embolisi ya da diğer ateromatöz debrislerin embolisi 3. Plak rüptürü nedeniyle bir ekstrakranial arterin trombotik oklüzyonu 4. Arter duvarının disseksiyon ya da subintimal hematom nedeniyle zedelenmesi 5. Ciddi darlık nedeniyle azalmış serebral perfüzyon ya da plak genişlemesi nedeniyle oluşan oklüzyonu içerir.

ANATOMİ Arkus aorta ve servikal arterler birçok varyasyon gösterirler. Arkus aorta morfolojisi brakiosefalik (innominate) arterin arkus aorta ile ilişkisi kullanılarak belirlenebilir. Arkus aorta, büyük damarların orijinlerinin arkusun üst seviyesine uzaklığına dayandırılarak üç şekilde sınıflandıralabilir. En geniş çapa sahip sol ana karotis arter referans damar olarak kullanılır. Tip 1 arkusta, bütün büyük damarlar arkın tepesindeki aynı çap seviyesinden orjinlenir (sol ana karotisin en geniş kısmının olduğu seviye); tip 2 arkusta bütün büyük damarlar arkusun tepesine göre iki çap uzak seviyeden orjinlenir; tip 3 aortik arkusta ise büyük damarlar arkusun tepesine göre ikiden fazla çap uzak seviyeden orjinlenir (Şekil 36-1). Ayrıca

Tip II Arkus Aorta

Tip III Arkus Aorta

ŞEKİL 36-1 Arkus aortanın sınıflandırılması

373

374

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler rebral ya da motor nöron bozuklukları, beyni etkileyen infeksiyöz ya da inflamatuar durumlar, epilepsi veya psikiyatrik bozukluklarda rutin değerlendirmede önerilmemektedir (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). 3. Extrakranial karotis arterlerin rutin seri görüntülemesi, aterosklerotik karotis hastalığı gelişimi için riski olmayan ve ilk vasküler değerlendirmede bir hastalık kanıtı bulunmayan hastalarda önerilmemektedir (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C).

TANI

ŞEKİL 36-2 Sol karotis kommunisin innominat arterden çıktığı sığır tipi arkus aorta

nüfusun bir bölümünde sol karotis arter innominate arterden orijinlenir (Şekil 36-2). Bu ‘sığır arkusu’ olarak bilinir. En sık brakiosefalik arter, sol ana karotis ater ve sol subklavyen arter arkus aorta ayrı ayrı orjinlenir.

KAROTİS ARTER HASTALIĞI OLAN ASEMPTOMATİK HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ekstrakranial aterosklerotik hastalık, tüm iskemik inmelerin %15 -%20’sinden sorumludur (1). Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi (NASCET) çalışmasına göre stenoz oranı ile inme riski arasında ilişki bulunmaktadır. Ancak inme riski ve asemptomatik hastalardaki stenozun ciddiyeti arasındaki ilişki diğer çalışmalarda daha belirsizdir (8,9). Asemptomatik Karotis Ateroskeroz çalışması (ACAS) ve Asemptomatik Karotis Operasyonu Çalışmasında (ACST), %60-80 oranında darlığa sahip asemptomatik hastalar, daha ciddi darlığı olanlara göre yüksek inme oranlarına sahiplerdi (10,11,12). Amerikan Kalp Cemiyeti (ACCF), Amerikan İnme Derneği (ASA), Amerikan Kalp Birliği (AHA) ve diğer kuruluşlar, bilinen ya da şüpheli karotis arter darlığına sahip asemptomatik hastaların doopler ultrasonografi ile değerlendirilmesini önermektedirler (13). Bu değerlendirme nitelikli ve sertifikalı bir kişi tarafından yapılmalıdır (Sınıf 1, Kanıt düzeyi: C). Hala, asemptomatik karotis darlığı olan hastaları tespit etmeyi amaçlayan hiçbir tarama programının bu kişilerin inme riskini azalttığı gösterilmedi. Bu nedenle ACCF/AHA, bazı kişilerin ileri incelemeden fayda görmeyeceklerini belirtmektedir. Bunlar: 1. Karotis doppler ultrasonografi hiçbir klinik belirtisi olmayan, asemptomatik hastalarda ya da ateroskleroz için risk faktörü olmayan hastalarda rutin taramada önerilmemektedir (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). 2. Karotis doppler ultrasonografi fokal serebral iskemi ile ilişkili olmayan nörolojik veya psikiyatrik bozukluklarda örneğin, beyin tümörü, ailesel ya da dejeneratif se-

Karotis ultrasonu, bilgisayarlı tomografik anjio (BTA) ve manyetik rezonans anjio (MRA) ekstrakranial karotis arter stenozununun tanı ve tedavisinde etkin görüntüleme seçenekleridir. NASCET’ de kullanılan yöntemdeki anjiografik kriterlerle stenozun ciddiyeti tanımlanabilir (Şekil 36-3) Bu method ultrasonografik, BTA ve MRA ile değerlendirmeyle benzer niteliktedir. Noninvaziv görüntüleme bulguları karar verdirici olmadığında, katater temelli anjiografi kesin tanı için gerekli olabilmektedir. Bununla birlikte bu şekilde yapılan anjiografi, damar disseksiyonu ve plak embolizasyou açısından düşük de olsa risk taşımaktadır. Karotis ultrasonu ayrıca endarterektomiden sonra karotis restenozu açısından yüksek duyarlılık taşımaktadır. Ciddi karotis arter stenozunu tanımlamada pek çok kriter (14,15) geliştirilmeye çalışılmıştır. Çoğu vakada >%80 darlık, >300400 cm/s sisto lik velosite, >100-135 cm/s diastolik velosite ve internal karotis arter/ana karotis arter (ICA/CCA) sistolik velosite oranının >3.5 olması ile korelasyon göstermektedir. Kontralateral oklüzyon, ciddi sol ventrikül disfonksiyonuna bağlı azalmış kardiyak output, aort darlığı ve ana karotis arter stenozu gibi diğer faktörler bu ölçümleri daha az güvenilir yapabilirler. Dijital sineanjiografi, EKVH olan hastalarda diğer vasküler görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında altın standart yöntemdir. Bir çok modern klinik çalışmada internal karotis arter darlığını ölçmede NASCET yöntemi kullanılmıştır.

Arkus Aorta Anjiografisi Karotis ve vertebral arter müdahalesi düşünüldüğünde arkus aorta anjiografisi çok önemli hale gelmektedir. Büyük damarların başlangıçlarının görüntülemesi en iyi sol anterior oblik (LAO) pozisyonundan yapılmaktadır. Birçok vakada, büyük damarların selektif anjiografisi için ilk önce arkus aortanın nonselektif anjiografisi yapılmalıdır. Arkus aorta anjiografisi genellikle bir pigtail katater ile yapılmaktadır. Görüntü alıcı LAO pozisyonunda arkusa dik bir şekilde getirildiğinde pigtail kateterinde kısalma (foreshortening) görülmez. Arkus anjiografisine daha sonra selektif vertebral ve karotis arter anjiografileri ile devam edebilir.

Karotis ve Vertebral Arter Anjiografisi Karotis ve vertebral arter anjiografileri için birçok kateter tipi bulunmaktadır. Kateterler pasif, intermediate ve aktif olarak üç gruba ayrılabilirler. Özel bir gruptaki kateter kullanımı arkus aortanın şekline ve büyük damarların arkustan ayrılışına göre belirlenmektedir. Yaşlanma ve ateroskleroz ile birlikte gelişen aortada uzama ve göğüs kafesindeki çeşitli anatomik

BÖLÜM 36 • Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları

375

ŞEKİL 36-3 Karotis darlığının ciddiyetini belirlemek için anjiografik yöntemler. ECST, European Carotid Surgery Trial, NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.

Darlık oranı=(A-C/A)x100

Darlık oranı=(B-C/B)x100

varyasyonlar arkus damarlarının tortiyozitesini artırmaktadır. Bu durum ayrıca damarların inen aorta ile olan ilişkisini de değiştirmektedir. Perkütan girişimlerde bu damarlara erişimde belirleyici olduklarından, bahsedilen değişikliklerin fark edilmesi çok önemlidir. Büyük damarların orijinlerinin arkusun tepesine olan uzaklığına dayanarak, arkus aorta üç tipe ayrılabilir ve buna göre selektif kanulasyon için değişik tipte kateterler kullanılması gerekebilir. Headhunter, multipurpöz ve vertebral gibi pasif kataterler, tip 1 arkus aortaya sahip hastaların damarlarına ulaşmak için kullanılırlar. İntermedier kataterterler Vitek (Cook Incorporated, Bloomington, IN) ve Bentson (JB 1-3; Cordis, Miami Lakes, FL)’ dur. Bu kataterlerin pasif kataterlere göre daha fazla manipülasyon ihtiyacı vardır ve bunlar tip 2 arkus aorta için idealdirler. Simmons sidewinder (Cook, Inc., Bloomington ,IN ) ve Newton (Cordis Corp, Miami, FL) gibi aktif kataterler tip 2 ya da tip 3 arkus aortaya ulaşmakta istenilen şekli verebilmek için daha fazla manevra gerektirebilirler. Aktif kateterlere assendan aorta içinde şekil verilmiş olmalıdır; bu yüzden de bir atheroembolinin kaynağı olabilirler. Bu kataterlere şekil vermenin en iyi yolu onları arkus aorta içinde bir tel üzerinde ilerletmektir (açılı Gildewire önerilmektedir). Telin çekilmesiyle birlikte katater yıkanır. Kateter geri çekilebilir ve ucu sol subklavyen artere oturur. Tel bir kez daha kateterin içinden ilerletilir ve sonra sol subklavyen arterin içine girer. Kateteri daha ileri ilerletmek (telin üstünden), katatere subklavyen arterin orjinine tırmanmak için gerekli ikinci kavisi verecektir. Tel çekilir ve kateter döndürülürse (böylece ikinci kavis arkusun sağını gösterir) kateterin asendan aorta içine düşmesine izin verilir. Kateter her büyük damarın içinde manipüle edilebilir. Büyük damarlar genellikle lateral ya da ipsilateral oblik pozisyondan görüntülenebilir. Sağ anterior oblik

pozisyon (RAO) sağ ana karotis başlangıcını, sağ subklavyen ve sağ ve sol vertebral arterlerin görüntülenmesine izin verir. LAO pozisyonu sol ana karotis, sol subklavyen ve innominate arterlerin görüntülenmesine izin verir.

ATEROSKLEROTİK EKVH OLAN HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ Hipertansiyon inme riskini artrır. Kan basıncındaki her bir 10 mmHg yükselme, inme riskini %30-45 artırır. Ayrıca antihipertansif tedavi de inme riskini azaltmaktadır. Sistolik kan basıncında 115/75 mmHg’ya kadar her 10 mmHg düşüşün inme riskini %33 azalttığını çalışmalar göstermiştir. Antihpertansif tedavi tekrarlayan inme riskini %24 oranında azaltmaktadır (16,17,18). HOPE (Heart Outcomes Protectıon Evaluation) çalışmasında hipertansif olmayan sistemik aterosklerozlu hastaların dahi antihipertansif tedaviden fayda gördüğü gösterilmiştir. Bu hastalarda ramiprille tedavi edilenlerde plaseboya göre inme riskinde belirgin düşüş gözlenmiştir (19). Sigara içmek ekstrakranial karotis arter intimal hastalığı ve karotis arter stenozunun ciddiyeti ile ilişkilendirilmiştir. Sigara içmek iskemik stroke rölatif riskini %25-%50 oranında artırmaktadır. Sigarayı bırakanlarda bırakmayanlara göre, 5 yıl içinde ciddi şekilde inme riskinde azalma gözlenmektedir (20,21,22). Kolesterol ve iskemik inme arasındaki ilişki, kolesterol ve MI ilişkisi kadar kanıtlanmış değildir. MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) çalışmasında, serum kolesterol seviyesindeki artışla birlikte ölüm riski de artmaktadır. Framingham Heart çalışmasında (24), >%25 oranında karotis arter stenozu rölatif riski, total kolesteroldeki her 10 mg/dL artışta yaklaşık 1.1 idi (25). SPARCL (The Stroke Preventıon by Aggressive Reductıon

376

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

in Cholesterol Levels) çalışmasında yakın zamanda inme ya da TİA geçiren hastalarda atorvastatinin (günde 80 mg) placeboya göre etkisi prospektif olarak araştırıldı. Statin tedavisi mutlak inme riskini 5 yılda %2.2, tüm inmelerin rölatif riskini %16 ve iskemik inmenin rölatif riskini %22 oranlarında azalttı (26). Diyet, egzersiz ve glukoz düşürücü ilaçlar diyabetik ve aterosklerotik ECVD hastalarda faydalı olabilir. Ancak glikolize hemoglobin A1C oranını %7.0’nin altına düşüren yoğun glukoz düşürücü tedavinin inme açısından koruyucu faydası kanıtlanamamıştır (27,28). Antiplatelet tedaviler primer inme korumasında kritik rol oynamaktadırlar. Bu ilaçlar plasebo ile karşılaştırıldıklarında, TİA veya daha önce inme geçirenlerde, inme riskini azaltmaktadırlar. Ancak bu durum asemtomatik EKVH hastalarında gösterilememiştir. Sekonder korumada aspirin, gelecek inme olaylarını %1525 oranında azaltmaktadır (29,30). Yüksek doz aspirinin, düşük doza göre daha yüksek koruyuculuğu gösterilememiştir (160325 mg/gün), ama daha fazla yan etkisi bulunmaktadır. CHARISMA (Clopidogrel for Atherotrombotic Risk and Ishemic Stabilization, Management, and Avoidance) çalışmasında 4,300’ün üstünde daha önce TİA veya inme geçirmiş hasta dahil edilmiş; günlük 75-162 mg aspirin kullanımının, gelecekteki MI , inme ya da kardiyovasküler ölümden korumada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanımı kadar etkili olduğu gösterilmiştir (31). Günümüzde ACCF/ASA/AHA kılavuzları karotis aterosklerozu olan tüm hastaların antiplatelet tedavi almasını önermektedir. İnmeden sekonder korunmada, günlük 50-325 mg aspirin, aspirin-dipiridamol ya da klopidogrel kullanımı başlatılmalıdır. Aspirin ve dipiridamol kombinasyonu, tek başına aspirin kullanımı yerine önerilmektedir; ve aspirin ile klopidogrel kombinasyonuna göre tercih edilmektedir (13). Aspirin ve klopidogrel kombinasyonun kullanımı, inme ve TİA’dan sonraki 3 ay içinde önerilmemektedir. Ayrıca anfraksiyone heparin ya da düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte antikoagülasyon, EKVH aterosklerozu olan geçici serebral iskemi ya da akut iskemik inme geçiren hastalarda önerilmemektedir (13).

KAROTİS REVASKÜLARİZASYONU Günümüzde ACCF/ASA/AHA kılavuzları, orta ya da düşük operasyon riski olan, son 6 ay içinde sekel bırakmayan iskemik inme ya da geçici serebral iskemik semptomları olan hastalara (semptomatik hastalar) şu durumlarda karotis endarterektomi (KEA) önermektedir: Eğer ipsilateral ICA çapı %70’den fazla azaldıysa (noninvaziv testler ile) ya da katater anjiografi ile %50’den fazla azaldıysa ve eğer beklenen perioperatif inme ya da mortalite oranı %6 dan daha azsa. İpsilateral ICA çapı noninvaziv testler ile %70’den veya kateter anjiografi ile %50’den fazla azaldıysa, endovasküler girişim ile ilgili ortalama ya da düşük riskli semptomatik hastalarda, karotis arter stentlemesi (KAS), KEA’ne alternatif olarak gösterilmektedir. Yine KAS sadece perioperatif inme ya da mortalite oranı %6’nın altındaysa uygulanmalıdır. Şu hastalar sekonder komorbid durumlar nedeniyle KEA için kabul edilemeyecek düzeyde yüksek riskli olup, KAS’tan daha fazla fayda görebilirler: • Önceki radikal boyun operasyonundan sonra karotis arter stenozu • Operasyon ile ulaşılamayacak yüksek servikal karotis arter lezyonları

• • • •

Proksimal ICA’dan distale uzanan seri lezyonlar Ana karotis arter ve ICA ile bağlantılı lezyonlar KEA’den sonra tekrarlayan stenozlar Aterosklerotik nedenlere bağlı olmayan karotis arter stenozu (FMD, Takayasu arteriti gibi) • Daha önce boyna uygulanan radyasyon terapisinden sonra gelişen ipsilateral stenoz • Koroner arter Baypas ameliyatı gerektiren koroner arter hastalığı gibi operasyon riskini yükselten yandaş hastalıklar • Kontralateral oklüzyon ve eş zamanlı yüksek dereceli ipsilateral stenoz Noninvaziv testler ile ICA çapında %70’den fazla ya da katater anjıografi ile %50’den fazla daralma olduğu gösterilen orta ya da düşük komplikasyon riskine sahip ve periprosedurel inme ya da mortalitenin %6’nın altında olduğu hastalarda KAS, KEA’ne bir alternatif olarak gösterilmektedir. Karotis ravaskülarizasyonun (KAS veya KEA) önerilmediği durumlar (Sınıf III) 1. Ateroskleroz lümeni %50’den daha az daraltıyorsa 2. Karotis arterlerinde kronik total oklüzyon olan hastalarda 3. Yararlı bir işlev sağlamayı engelleyen ciddi düşkünlüğü (disabilty) olan hastalarda ( 80 yaş üstü, New York Kalp Cemiyeti sınıf III ya da IV kalp yetmezliği olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%30, sınıf III ya da IV anjina pektorisi olan, sol ana koroner ya da çok damar hastalığı olan, 30 gün içinde kardiyak operasyon ihtiyacı olan, 4 hafta içinde MI geçirmiş olan ve ciddi kronik akciğer hastalığı olan)

Teknik Karotis arter stentlemesinin hastaya optimal tedavi verilebilmesi için gerekli niteliklere sahip multidisipliner bir ekip tarafından uygulanması gerekliliğinin önemini vurgulamak gerekir. Bu ekip deneyimli bir vasküler girişimciyi ve uygun endikasyonla hastayı seçmek ve sonuçları bağımsızca değerlendirmek için bir nörolog ya da vasküler klinisyeni içermelidir. Ayrıca nörovasküler acil durum prosedürlerinin uygulama yeteneğinin olması şarttır. Karotis girişimleri optimal olarak yüksek rezolüsyon görüntüleme ve dijital kayıt yapabilen kateter laboratuvarlarında yapılmalıdır. Dijital kayıt karotis bifurkasyonu ve intrakranyal dolaşıma ait optimal görüntüleme imkanı verir. Karotis stentlemesinden önce uygulanan antiplatelet tedavi oldukça önemlidir. Günlük 325 mg aspirin işlemden en az 24 saat önce başlanmalıdır. Klopidogrel gibi bir adenozin difosfat (ADP) inhibitörü günlük 75 mg dozunda işlemden 3-5 gün önce başlanmalıdır. Eğer gerekirse hastalar işlemden en az 6 saat önce 325 mg aspirin ya da 300 mg’lık klopidogrel yükleme dozu ile tedavi edilebilirler (Tablo 36-1 ve 36-2). Aspirin işlemden sonra ömür boyu ve klopidogrel işlemden sonra en az 1 ay kullanılmalıdır. Sedatifler nörolojik değerlendirmeyi engellemeden hasta rahatlamasını sağlamak için verilirler. Normalde arteryel giriş için brakiyal ya da transradyal yaklaşımlar da başarıyla uygulansa da femoral yol tercih edilir. Santral venöz yaklaşım geçici pacemaker yerleştirilmesine ve uzamış işlem ile ilişkili bradikardi ve hipotansiyon için sıvı resüstasyonuna izin verir. Santral venöz yaklaşım bu olası komplikasyonlar için zorunlu değildir ancak bu işlemin ilk defa uygulanması esnasında

BÖLÜM 36 • Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları

377

TABLO 36-1

Elektif Karotis Stentlemesinde Farmakolojik Tedavi İşlem Öncesi

İşlem Sırasında

İşlem Sonrası

Aspirin; işlemden en az 24 saat önce 325 mg. Po Klopidogrel; 5 gün boyunca 75 mg po, veya işlemden 6 saat önce 300 mg Sedasyon yok

Antiplatelet ajanlar: Heparin 70-100 U/kg ve ACT 300 sn. tutulacak Heparin 70 U/kg ve abciximab kullanıldıysa ACT 200-250 sn tutulacak Abciximab (opsiyonel)0.25 mg/kg blus sonrası 0.125 microgram/kg/dk Bradikardi: Atropin 0.6-1 mg IV Hipotansiyon: Normal salin IV infüzyonu Neosynepherine 100 mikrogram IV bolus; SBP ≤130 mmHg tutmak için

Antiplatelet ajanlar: Aspirin 325 mg. Sürekli Klopidogrel 75 mg en az 4 hafta

Hipotansiyon: Neosynepherine infüzyonu; SBP ≤130 mmHg tutmak için Midodrin Hidroklorid 2.5-5 mg po, 2-3/gün

Modifiye edilmiştir: Silva JA, ve ark. Int J Cardiovasc Interv. 2001;4:141-144, izin alınmıştır.

faydalı olabilir. Femoral girişim sağlandıktan sonra 250 ile 300 saniye arasında aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) sağlamak için heparin uygulanır. Standart proflaktik glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri, bu ajanlar ile kombine tedavinin faydalı olabileceğini gösteren küçük çalışmalar olmasına rağmen genellikle kullanılmazlar. İşlem sırasında hastalara sık nörolojik değerlendirme yapılabilmesi için işlem öncesi rutin uygulanan sedasyon minimal olmalıdır. Eğer işlem öncesi anjiografi ile intraluminal trombüs varlığı gösterilirse elektif girişim ertelenir. Femoral yaklaşımda, arteryel giriş uzun bir 6F intraducer kılıf (Shuttle sheat, Cook, Bloomington , IN) veya multipurpöz şekilli koroner kılavuz katater kullanılacaksa kısa bir 8F kılıf yerleştirilerek elde edilir. Kılavuz katater yaklaşımı ciddi tortiyozite varlığında tercih edilir, kataterin şekli ve sertliği daha iyi kontrol ve manipülasyon yeteneği sağlar. Hasta heparin ile antikoagule edilir. Başlangıçta 125 cm uzunluğunda, 5F diagnostik kateter (JR-4, IMA, Davis, Berenstein, Simmons, Headhunter (H5N) ya da Vitek) 6F kılıftan ya da 8F koroner kılavuz kataterden yerleştirilir ve bir intraduser fonksiyonu görür. İnnominat ya da sol ana karotis artere 5F diagnostik kateter kullanılarak oturulur. 0.035’’ sert açılı bir Glidewire eksternal karotis artere ilerletilir ve diagnostik katater ana karotis artere doğru tel üstünden birkaç santim ilerletilir. Yumuşak kavisler için daha yumuşak teller, kılıfı ya da koroner klavuz katateri 5F diagnostik katater üzerinden ana karotis artere girerken desteklemek için sıklıkla yeterlidir. Bununla birlikte daha akut açılar ya da tortiyöz arterlerde yumuşak yönlendirilebilir teller, daha fazla destek sağlamak için ekstra-sert 0.035’’ Amplatz tel

ile değiştirilir. Diagnostik kateter kılıfın ya da kılavuz kateterin üstünden ana karotis artere atravmatik bir ilerlemeye destek olmak için bir intraduser gibi kullanılır. 0.035’’ kılavuz tel ve 5F diagnostik kateter çekilir, kılıf veya koroner kılavuz kateter ana karotis arterde bırakılır. Lezyondan kılavuz tel ile geçmeden önce ACT’nin 250 saniyenin üstünde olduğunu teyit etmek ve eğer gerekiyorsa ek heparin uygulamak faydalıdır. Bazal karotis anjiografisi dijital kayıt ile yapılır ve intrakranial görüntüler sağlanır. Distal ICA’dan lezyona ve ana karotis artere kadar kantitatif anjiografik ölçümler balon ve stent boyutları için alınır. Lezyon değiştirilebilir (exchange), ekstrasupport bir koroner kılavuz tel (0.014’’ ya da 0.018’’) veya yumuşak uçlu yönlendirilebilir tel ile geçilir sonra bir ekstra-support tel ile değiştirilir. Karotis arterin intrakranial parçasında intimal zedelenme ya da spazmdan kaçınmak için kılavuz telin distal parçasını kontrol etmeye özen gösterilir. Birçok çalışma transkranyal doppler ile KAS ve KAE esnasında mikroemboli oluşumunu göstermiştir; emboli sayısı ile KAE sonrasında gelişen nörolojik olaylar arasında da korelasyon olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır. Kateter manipülasyonu ve stent yerleştirilmesi esnasında embolik partiküllerin yerinden oynatılması kötü sonuçlara yol açabilir. Serebral koruma ve embolik partiküllerin çıkarılması için çeşitli filtreler ve balon kateter sistemleri gibi çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu araçlar partikülleri lezyonun distalinde ayırmak, biriktirmek ve uzaklaştırmak için tasarlanmıştır. Emboliden korunmak için araç tipleri a) distal oklusif balon , b) proksimal oklusif balon ve c) filtre telini içerir.

TABLO 36-2

Karotis Arter Stentlemesi Uygulanacak Hastalar için ACCF/ASA/AHA Sınıf I Tedavi Önerileri İşlem öncesi ve KAS’tan sonraki en az 30 gün, aspirin (81-325 mg/gün)ve klopidogrel (75 mg/gün) ile ikili antiplatelet tedavi önerilmektedir. Klopidogrel intoleransı olan hastalar için tiklodipin (250 mgX2/gün) kullanılabilir. (Kanıt düzeyi: C) Kan basıncı kontrolü için KAS öncesi ve sonrasında antihipertansif tedavi önerilmektedir. (Kanıt düzeyi: C) Klinik olarak nörolojik değerlendirmeKAS’tan 24 saat önce ve sonra yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi: C)

378

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

PercuSurge GuardWire (Medtronic, Santa Rosa, California) bir distal oklusif balon emboli koruma aracıdır. Düşük basınçlı bir balon içi boş telin distal ucuna yerleştirilir. Bu balon lezyondan geçildikten sonra şişirilir ve ICA içinde yapılan perkütan işlem boyunca açığa çıkan debrisleri alır, bunlar balon söndürülmeden önce aspire edilir. Bu sistemin avantajları düşük geçiş profili ve üstün tel fleksibilitesidir. Dezavantajları sistemin hastalar tarafından iyi tolere edilmeyen oklüsif doğası ve distal ICA’ya sistem tarafından verilecek potansiyel zarardır. İlaveten balonun şişirilmesinden sonra, balon ya da stent yerleştirilmesini lokalize etmek için anjiografi yapmak zordur. AngioGuard Emboli Capture Guidewire (Cordis, Miami, Florida) ise ilk distal filtrasyon tel sistemi olarak tasarlanmıştır; arterde çoklu perfüzyon delikli, filtreli bir şemsiye ile distal akımı koruyarak, mikroemboliyi aymaktadır. Accunet (Guidant), Filter Wire EX (Boston Scientific), Sulzer-IntraGuard (IntraTherapeutics), MDT-Filter (Medtronic), Spider (EV3), Microvena –Trap (Microvena) ve Emboshield (Abbott) gibi diğer birçok filtre araçları geliştirilmiştir. Accunet ve Emboshield karotis stent uygulaması için Birleşik Devletler’de onaylandı. Filtre kapalı konumda lezyonu geçmek ve daha sonra işlem boyunca embolik debrisleri toplamak için açılmak üzere dizayn edilmiştir. İşlem tamamlandıktan sonra filtre kollabe olmakta ve partiküler vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Embolik filtre araçlarının avantajı işlem boyunca tamamen açılarak, akımı sağlamaları ve yıkanmaya (flush) ihtiyaç duymamalarıdır. Filtre tipi tekniğin dezavantajı ise spazmı indüklemesi, damar duvarına zarar vermesi, mikropartikülleri kaçırma riski ve embolik partiküllerin filtre kapatılıp, geri çekilirken filtreden kaçma olasılığıdır. Proksimal oklüzyon balon sistemleri ICA içinde retrograd akım sağlayarak embolinin serebral dolaşıma gitmesini engeller. Distal balon sistemleri gibi burada da tıkayıcı balonun şişirilmesini gerekir ve damar zedelenmesine yol açabilir. İyi bir kollateral dolaşım olması kritiktir. Bu cihazlara örnek olarak Parodi ArteriA (Gore and Associates; Flagstaff AZ) ve MOMA (Invatec; Brescia, Italy) verilebilir. Bu sistemin avantajı lezyonu geçmeden emboli koruması sağlamasıdır. Bu özellikle lezyonda geniş pıhtı yükü olduğunda faydalıdır. Embolik koruma ile lezyonu geçildikten sonra, ölçülenden küçük balonlarla karotis lezyonu predilate edilir. Karotis bifurkasyonunu içeren lezyonlar için, geçici sağ ventrikül pacemaker kullanımı balon şişirilmesiyle meydana gelebilecek bradikardiyi tedavi etmede faydalı olabilir. Diğer taraftan balon şişirilmeden önce 0.5 mg intravenöz atropin ile premedikasyon bradikardiyi engelleyecektir. Kendiliğinen (self) genişleyebilen (expandable) stentler, kafatası veya vertebra tarafından korunmayan lezyonlar için kullanılırlar. Kendiliğinden genişleyebilen stentler referans çaptan en az 1 mm daha geniştirler. Karotis bifurkasynundaki lezyonlar için, stent boyutu ana karotis arterden daha geniş olmalıdır. Kendiliğnden genişleyebilen stentleri, external karotis arterin başladığı yeri kapsayacak şekilde yerleştirmenin herhangi bir dezavantajı yokmuş gibi görünmektedir. Birçok operatör, internal karotis arter lezyonları için 8 veya 10 mm çapında ve 2 veya 4 cm boyunda kendiliğinden genişleyebilen stentleri kullanır. Stent yerleştirilmesinden sonra, stentin genişlemesine yardımcı olmak için balon şişirilir. Balon boyutuna, ICA distal referans segmentinin boyutuna göre kantitatif bir ölçüm ile karar verilir. Konservatif balon boyutu seçimi (≤1:1) yerleşimden sonra balon dilatasyonu için önemlidir. İşlem sonunda çaptaki daralma %50 ve altındaysa, bu iyi bir sonuç olarak kabul edilir (Şekil 36-4 A ve B). Konservatif yaklaşım damar rüptüründen,

ŞEKİL 36-4 A: Sağ internal karotis arterdeki ciddi darlığı gösteren anjiografi B: Kendiliğinden açılabilen stentle başarılı şekilde tedavi edilen sağ internal karotis arterin işlem sonrası anjiografisi

distal disseksiyonlardan, karotis gövdesinde oluşabilecek barotravmadan ve yüksek basınçtan kaynaklanabilecek potansiyel artmış distal embolizasyon riskinden korur. Balon şişirilmesini takiben, karotis lezyonuna ve intraserebral arterlere yönelik anjiografik görüntüler elde edilir. Bu herhangi bir intraserebral dal kaybı ve distal ICA’da kılavuz tel manipülasyonuna bağlı bir disseksiyon olmadığını teyid etmek için önemlidir. Kateterler geri çekilmeden önce hastanın nörolojik açıdan sağlam olduğundan emin olmak için bir nörolojik muayene yapılır. Eğer bir defisit bulunursa anjiografiler bir külprit lezyon bulmak için tekrar sağlanır ve eğer böyle bir lezyon bulunursa iskemiyi rahatlatmak için girişimde bulunulur (nörolojik kurtarma). Bir nörolojik kurtarma prosedürü gerçekleştirebilme yetisi karotis stentleme prosedürünün güvenliğinden emin olmak için gerekli bir bileşendir. Komplikasyonsuz işlemlerde, hasta ertesi gün güvenli bir biçimde taburcu edilebilir. Karotis stentlemesinden sonra doppler ultrason yardımıyla kontrol yapılması gerekir. Taburculuktan önce ve taburculuktan sonraki 3, 6 ve 12. aylarda ve daha sonra yıllık olarak doppler görüntüleme ile yapılacak bir tarama programı önerilmektedir. KAS’ın, majör işlemsel komplikasyonu inme, MI ve ölümdür. SAPPHIRE çalışmasında (32) yüksek riskli hastalarda bu sonlanım noktaları ile 30 günlük risk %5.8 bulunmuştur. CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stent Trial) çalışmasında 80 yaş üstü hastalarda (%12.1), 80 yaşından genç hastalara (%3.2) göre inme riskinde önemli ölçüde artış gösterildi (33,34). CAPTURE çalışması (35), CREATE (36) ve CREST çalışmalarında saptanan 30 gün içinde ölüm, MI, inme görülme oranındaki artmış risk semptomatik hastalarda (%13.5’a karşın asemptomatik hastalarda %4.9) ve 80 yaşındakilerde (%8.2’e karşın tüm toplumda %5.7) yönündeki bulguları teyid etti. Diğer komplikasyonlar intrakranial hemoraji, bradikardi, hipotansiyon, nöbet, kontrast nefropatisi ve vasküler komplikasyonlardır. Karotis arter stentlemesine bağlı olarak, karotis sinüs refleksi çoğunlukla bradikardi ve hipotansiyon şeklinde cevap verir. Refleks, karotis sinüs manipülasyonuyla ortaya çıkar. Bu refleksin meydana gelme olasılığı nedeniyle işlem sabahı ve belki ertesi gün de antihipertansif ilaçlar atlanmalıdır. Eğer

BÖLÜM 36 • Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları bir hasta karotis sinüs refleksi nedeniyle hipotansif oluyorsa, onun beyin perfüzyonunu sağlamak için kan basıncını farmakolojik olarak desteklemek ve meydana gelebilecek refleks vazodilatasyonu önlemek için hızlıca sıvı uygulamak önemlidir. 140 mmHg hedef kan basıncına ulaşmak için vazokonstriktör medikasyon (neo- synephrine) intravenöz uygulanabilir. Çoğu hastada birkaç saat içinde kan basıncı normale döner, ancak az sayıda vakada hipotansiyon 24-36 saate kadar devam edebilir. İnvaziv vasküler işlem esnasında hipotansif olan hastalarda potansiyel kanama odaklarını araştırmak ayrıca önemlidir. İşlemin tamamlanmasından sonra bazı hastalar, birkaç saat boyunca, beyin perfüzyonunu sağlayacak yeterli kan basıncını sağlayacak devamlı vazokonstrüktör ajan infüzyonu gerektirecek şekilde hipotansif seyredebilirler. Bu görüldüğünde, oral mitodrin hidroklorid gibi ajanlar 2.5-5 mg dozunda günde 2-3 kez başlanabilir ve kademeli olarak azaltılarak kesilirler. Hiperperfüzyon sendromu da KAS veya KEA’nin bir diğer komplikasyonudur. Kronik serebrak iskemik alana yeniden kan akımının sağlanması otoregülatuvar problemlere yol açabilir ve bozulmuş serebral otoregülasyon ile birlikte hipertansiyon sorunlara yol açabilir. Hiperperfüzyon sendromu KAS ve KEA’nin potansiyel ölümcül komplikasyonlarındandır. Ciddi hipertansiyon işlemden sonra kaçınılması gereken bir durumdur ve hastalar baş ağrısı, mide bulantısı, kusma ve fotofobi açısından izlenmelidirler.

Klinik Sonlanım Ekstrakranyal karotis arter stenozu için endovasküler tedavi KEA için uygun olmayan hastalarda perkütan balon anjıoplasti ile başlamıştır. CAVİTAS çalışması hastaları KAS ve KEA ile karşılaştırmak üzere randomize etti. Hastaların büyük kısmına balon anjioplasti uygulanırken, sadece %26’sına stentleme yapıldı. KEA yapılanlar ile stentleme ya da balon anjioplasti yapılanlar arasında inme ya da ölüm oranının azalması açısından önemli farklılık saptanmadı. Endovasküler tedavi ile tedavi edilenlerde daha yüksek 12 aylık restenoz oranı gözlendi ve 3 yıllık takipte ipsilateral inme oranında fark bulunmadı (37). Wallstent çalışması %60-%99 darlığı olan stentleme yapılmış (embolik koruma olmadan ) semptomatik hastalarla, KEA yapılmış hastaları karşılaştırdı.12 ay içinde, stent uygulanan hastalardan %12’sinde, KEA yapılan hastaların %4’ünde ipsilateral inme ya da işlem ile ilişkili komplikasyon gelişti (38). CaRESS çalışmasında endovasküler tedavi (distal embolik koruma ile birlikte) ile KEA karşılaştırıldı. Bu çalışmada 12 aylık izlemde ölüm ya da inme açısından anlamlı farklılık saptanmadı. SAPPHIRE çalışmasında KAS ile KEA karşılaştırıldı; bu çalışmada KAS kolunda %95 hastada embolik koruma uygulandı. Major kardiyovasküler olaylar (ölüm, inme, 30 gün sonra Mİ) KAS kolunda %12 oranında, KEA kolunda %20 oranında gözlendi. Bu nedenle, SAPPHIRE çalışmacıları, yüksek riskli hastalarda, embolik koruma ile birlikte olan KAS’in, CEA’ya göre daha az avantajlı olmadığını bildirdiler (32). Tıbbi veya anatomik olarak yüksek operasyon riskli olmayan hastalarda KAS’ın KEA’ya alternatif olup, olmadığı bazı çalışmalar (EVA-3S, SPACE, ICSS ve CREST (39-42)) ile gündeme geldi. Bu çalışmaların sonuçları bazı uyuşmazlıklar içermektedir. EVA-3S ve ICSS, KAS ile ilgili olumsuz sonuçlar verdi. SPACE çalışması ise KAS’nin KEA kadar etkin olduğunu kanıtlayamadı. CREST çalışması ise KEA ile KAS’in benzer olduğunu gösterdi. Bu farklılıklar aşağıdaki nedenler ile açıklandı: 1. Dört çalışma arasında majör yöntemsel farklılık operatör tecrübesiydi.

379

2. Major protokol farklılığı periprosedürel ikili antiplatelet tedavi uygulanımıydı. 3. Stentleme için dışlama kriteri olmamasıydı. 4. ICSS, EVA 3S ve SPACE farklı türde stent ve embolik koruma araçları (EKA) kullanımına izin verdi. Böylece sürekli kullanılmayan cihazlar için tecrübesizlik faktörü doğurdular. 5. Bütün Avrupa çalışmalarında EKA kullanımında uyuşmazlık vardı. EKA, SPACE çalışmasında %27, ICSS çalışmasında %72 ve EVA 3S çalışmasında %91 oranında kullanıldı. 6. EVA 3S çalışması semptomatik karotis arter stenozu olan hastalarda yapılmış çok merkezli bir çalışmaydı. İnme ve ölüm riski KAS kolunda yaklaşık olarak %12, KEA kolunda ise %6 oranındaydı. Bu çalışmada yer alan operatörlerin çoğu KAS konusunda sınırlı tecrübeye sahipti. EVA 3S çalışmasını, standart riske sahip semptomatik ve asemptomatik (%70’in üzerinde karotis arter stenozunun eşlik ettiği) hastaların dahil edildiği CREST çalışması takip etti. İlk sonuçlarda KAS yapılan semptomatik hastalarda inme ya da ölüm oranı %5.7 olarak açıklandı. Daha yaşlı hastalarda (80 yaş ve üstü) ölüm ve inme oranı %12’ye ulaştı. Sonuç olarak, CREST çalışması koruma cihazlı KAS’nin KEA’den daha aşağıda olmadığını gösterdi. ICSS, EVA-3S ve SPACE çalışmaları KAS kolunda daha yüksek inme oranlarıyla aynı sonuca ulaşamadı. Bunun sebeplerinden yukarıda bahsedilmiştir. Bununla birlikte çalışmalar daha az tecrübeli operatörlerin gerçekleştirdiği işlemlerin daha kötü sonuçları olduğunu bildirdi. CREST çalışmasının verilerine göre agresif medikal terapi ile birlikte tecrübeli operatörlerin uyguladığı protokoller, semptomatik ya da asemptomatik karotis arter stenozu için korumalı KAS ile KEA’nin iki eşit tedavi seçeneği olduğunu gösterdi. Bu nedenle karotis arter stenozuna sahip hastalarda ilk seçenek tedavi KEA olsa da belli hasta gruplarında KAS de güvenli bir alternatif gibi görünmektedir.

VERTEBRAL ARTER MÜDAHALESİ İskemik inmeleri yaklaşık %25’i posteriyor ya da vertebrobasiler dolaşımı tutar. Vertebral arter stenozu posteriyor dolaşım iskemik inmelerinin %20’sinden sorumludur (43-46). İskemik inmeli 4,748 hastada yapılan bir anjiyografik çalışmada, ekstrakranyal vertebral arter stenozu %18 vakada sağda ve %22.3 vakada solda görülmektedir. Bu karotis bifurkasyonundaki İKA stenozundan sonra görülen 2. en yaygın stenozdur (47). Bu tarz stenotik lezyonlar endovasküler tekniklerle potansiyel olarak tedavi edilebilirler. Vertebral arter darlığının optimal yönetimi karotis darlığının aksine sınırlı cerrahi yöntemlerdir. Bu hastalık için vertebral arter anjiyoplastisi yeni tedavi fırsatları doğurmuştur. Vertebral arter subklavyen arterin ilk kısmından supraposterior açı ile yükselir. Vakaların %6’sında sol vertebral arter direk arkus aortadan yükselir. Anatomik olarak, vertebral arter üç ekstrakranyal ve bir intrakranyal parçaya ayrılabilir. Arterin ilk kısmı subklavyen arterden orjinlenir ve beşinci ya da altıncı servikal vertebranın transvers foraminasından geçene kadar devam eder. İkinci kısım intervertebral foraminanın içinde devam eder. Üçüncü kısım atlasın arkasında bulunur ve foromen magnuma doğru uzanır. Son intrakranyal parçası dura ve araknoid maddeyi kafatasının tabanından deler ve karşı vertebral arter ile medullopontin bileşkede birleşerek basiller arteri meydana getirir.

380

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

Vertebral arter stenozunun altın standart tanısı bir miktar morbidite ve mortalite ile ilişkili olmasına karşın dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA)’dır. Vertebral arter başlangıcındaki darlık standart görüntüler ile atlanabilir, çünkü vertebral arterin ilk segmentiyle subklavyen arter superpoze olur ve ek oblik pozlar gerekebilir. Ekstrakranyal vertebral arter hastalığının tanısını koymada noninvaziv test seçeneği doppler ultrasondur. Son çalışmalar renkli akım teknikleri ile dopplerin kombinasyonunun, ciddi darlıkları tespit etmede %100’e varan oranda yüksek duyarlılığa sahip olduğu gösterdiler. Transkranyal doppler ultrason (TCD), DSA ile karşılaştırıldığında %80’e ulaşan duyarlılık ve %80-%97 özgüllük ile intrakranyal vertebral arter stenozunu tespit etmede kullanılabilir. Helikal ya da spiral BTA, kateter anjiyografi riskleri olmadan ekstrakranial vertebral arteri görüntüleyebilir, fakat onun kullanımı DSA’ya karşı tamamen değerledirilmemiştir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tek başına intrakranyal vertebral arter hastalığını tespit edebilir, fakat MRA ile birlikte kombine kullanımı ektra ve intrakranyal vertebral arterlerin görüntülenmesini sağlar. Bununla birlikte MRA’nın önemli bir tehlikesi yüksek derece darlık olması durumunda darlığı olduğundan daha fazla göstermesidir. Posterior dolaşım inmesi için medikal tedavi tek başına standart tedavidir. Bugüne kadar, ekstrakranyal vertebral arter aterosklerotik stenozunda farklı antiplatelet tedavilerin ya da aniplatelet tedaviye karşın antikoagülan tedavi kullanımına ilişkin randomize çalışma bulunmamaktadır. Cerrahi, vertebral arter oklusif hastalığını tedavi etmede nadiren kullanılır; bununla birlikte çalışmalar endarterektomi ya da damar yeniden yapılandırmasının uygulanabilirliğini göstermişlerdir. Endarterektomi değişken başarı oranlarına sahip. Teknik olarak zor bir işlem olup, lenfosel, fistül, vokal kord paralizisi ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) ve stentleme gibi endovaküler girişimler ekstrakranyal vertebral arter aterosklerotik stenozu için güvenli ve efektif bir tedavi yöntemi olabilir, fakat endovasküler yönetimin medikal tedaviye üstünlüğünü gösteren randomize çalışmalardan elde edilmiş çok az kanıt vardır. İntrakranyal vertebral arter stenozu için en iyi tedavi yöntemi tartışmalıdır, çünkü PTA’ nın faydaları kesin değildir ve kabul edilebilir cerrahi alternatifler bulunmamaktadır. Uygulamada, böyle bir girişim sadece optimal medikal tedaviden fayda sağlanamadığında tavsiye edilir.

Teknik Periprosedürel tedavi çok önemlidir ve işlemden 3-5 gün önce aspirin (325 mg/gün) ve klopidogrel (75 mg/gün) ile başlar. Eğer klopidogrel işlemden 3-5 gün önce başlanamamışsa, 300 mg yükleme dozu uygulanır.İ şlemden önce tam bir nörolojik muayene yapılır. Femoralden arteryel giriş sağlandıktan sonra, 70 U/kg heparin yaklaşık 300 saniye ACT’ye ulaşmak için bolus şeklinde yapılır. 6F kılavuz kateter (hockey stick, JR4) ipsilateral subklavyen artere yerleştirilir. Eğer gerekirse, kılavuz katater distal subklavyen artere aynı eksenli 0.018” tel (V-18 control wire, Boston Scientific, Natick, MA) yerleştirilerek stabilize edilir. Bir distal koruma cihazı (FilterWire EX, Boston Scientific) lezyondan geçirilir ve vertebral arterin distal servikal segmentine yerleştirilir. Lezyon tedavisinde çıplak metal ya da ilaç salınımlı koroner stentler kullanılır. Ek olarak, seçilmiş durumlarda en optimal sonuçları elde etmek için anjiyoplasti (stent yerleştirilmesinden önce ya da sonra) uygulanır. Her durumda, stenoz referans damar çapına (RDÇ) göre 1:1 ya da daha az oranda çap-

taki balonla, minimum şişirme basıncı kullanılarak pre ve postdilate edilir. RDÇ lezyonun distalindeki damar çapına yakındır. Stenozun tedavisinden sonra, distal koruma aracı imalatçı firma tarafından sağlanan çekme kateteri ile geri çekilir. İşlemden hemen sonra ve 24 saat sonra tam bir nörolojik muayene yapılır. Taburculukta aspirin (325 mg/gün) ve klopidogrel (75 mg/gün) reçetelenir. Klopidogrel ilaç salınımlı stent uygulanmasından sonra 3-6 ay devam eder, fakat aspirin yaşam boyu devam eder.

Klinik Sonuçlar Vertebral arter stenozu posteriyor dolaşım inmesinin önemli bir nedenidir. Noninvaziv görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesi, vertebral arter oklusiv hastalığı hakkında daha iyi anatomik bilgi sağlamıştır. Bu ayrıca hastalık gelişimi ile onun inme ve ölüme yol açan eğilimini anlamamıza izin verir. Vertebral arter stenozunun yönetimi medikal tedavi ve revaskülarizasyonu kapsar. Cerrahi revaskülarizasyon teknikleri vertebral arteri, karotis arterin üstüne transplante etmeyi, ya da subklavyen arter ile vertebral arter arasına Baypas graft koymayı kapsar. Bununla birlikte, cerrahi prosedürler ciddi morbidite ile ilişkilidirler. Endovasküler girişim (özellikle primer stentleme), ekstrkranial vertebral arter stenozu için potansiyel bir tedavi yöntemidir. Semptomatik vertebral arter stenozuna sahip medikal tedaviden fayda görmemiş hastalar perkütan revaskülarizasyon açısından değerlendirilmelidirler. Balon anjiyoplasti ve stent uygulaması ile perkütan revaskülarizasyon işlemleri uzun dönemli sonuçları, mükemmel klinik başarı ve düşük komplikasyon oranlarıyla cerrahiye göre daha az invaziv alternatifler sunmaktadır.

ANAHTAR NOKTALAR Ekstrakranyal karotis arter hastalığı semptom ve bulguları olan hastalarda ACCF/ASA/AHA’ nın Sınıf I endikasyon ile önerdiği tanısal testler 1. Muhtemel iskemik kökenli geçici retinal veya hemisferik nörolojik semptomları olan hastaların ilk değerlendirmesi, EKVH’ ın belirlenebilmesi için noninvasiv görüntülemeyi içermelidir (Kanıt düzeyi: C). 2. Sol veya sağ ICA tarafından beslenen serebral alanda fokal nörolojik semptomlar gelişen hastalarda karotis darlığını tespit etmek için doppler ultrason önerilmektedir (Kanıt düzeyi: C). 3. Sol veya sağ ICA tarafından beslenen serebral bölgeye uyan alandan akut, fokal iskemik nörolojik semptomları olan hastalarda ultrasonografi yapılamıyor ya da tanısal bulgu vermiyorsa MRA veya BTA endikedir (Kanıt düzeyi: C). 4. Asemptomatik ekstrakranyal karotis veya vertebral aterosklerozu olan, hipertansif hastalarda kan basıncını <140/90 mmHg tutmak amacıyla antihipertansif tedavi verilmelidir (Sınıf I, Kanıt düzeyi: A) Ekstrakranyal karotis veya vertebral aterosklerozu olan, sigara içen hastalarda ateroskleroz ilerlemesini ve inmeyi azaltmak için sigarayı bırakmaları veya azaltıcı girişimlerde bulunmaları önerilir (Sınıf I, Kanıt düzeyi: B) Ekstrakranyal karotis veya vertebral aterosklerozu olan tüm hastalara LDL kolesterolü <100 mg/dL tutmak amacıyla statin tedavisi önerilir (Sınıf I, Kanıt düzeyi: B)

BÖLÜM 36 • Ekstrakranyal Karotis ve Vertebral Arter Hastalıkları ACCF/ASA/AHA’ nın EKVH için antiplatelet tedavi önerileri 1. Ekstrakranyal karotis ve/veya vertebral arterde obstrüktif ya da nonobstrüktif aterosklerozu olan hastalara günlük 75-325 mg. aspirin tedavisi Mİ ve diğer kardiyovasküler olaylardan korunmak için önerilir. Bu fayda inmeden korunmak için asemptomatik hastalarda gösterilememiştir (Sınıf I, Kanıt düzeyi: A) 2. Ekstrakranyal karotis ve/veya vertebral arterde obstrüktif ya da nonobstrüktif aterosklerozu olan iskemik inme veta TİA geçirmiş hastalara, sadece aspirin (75325 mg/gün), sadece klopidogrel (75 mg/gün) veya aspirin ile uzun salınımlı dipiridamol kombinasyonu (sırasıyla 25 ve 200 mg x2/gün) (Sınıf I, Kanıt düzeyi: B); aspirin ve klopidogrel kombinasyonundan (Sınıf I, Kanıt düzeyi: B) önce önerilir. Antiplatelet ilaç seçimi hasta risk profili, maliyet, tolerans gibi durumlar göz önünde tutularak göre yapılmalıdır. 3. Ekstrakranyal karotis veya vertebral aterosklerozu olan hastalara iskemik semptomları olsun veya olmasın oral antikoagülasyon yerine antiplatelet ajanlar önerilir (Kanıt düzeyi: C). Vertebral arter hastalığı olan hastalarda ACCF/ASA/ AHA’nın vasküler görüntüleme önerileri: 1. Posteriyor dolaşım ve subklavyen çalma sendromu kaynaklı nörolojik semptomları olan hastaların ilk değerlendirmesi BTA ve MRA içermelidir (Kanıt düzeyi: C) 2. Asemptomatik çift veya tek taraflı karotis arter oklüzyonu ve eksik Willis ağı olan hastalara vertebral arter tıkayıcı hastalığı açısından noninvasiv görüntüleme tetkikleri yapılmalıdır (Kanıt düzeyi: C). 3. Semptomları posteriyor serebral veya serebellar iskemiyi düşündüren hastalarda vertebral arterlerin görüntülenmesi için ultrasonografi yerine BTA veya MRA önerilir (Kanıt düzeyi: C). Vertebral arter hastalığı olan hastalarda ACCF/ASA/ AHA’ nın aterosklerotik risk faktörlerine yönelik önerileri: 1. Vertebral aterosklerozu olan hastalarda ateroskleroz riskini azaltmak için ekstrakranyal karotis aterosklerozunda belirtilen öneriler doğrultusunda medikal tedavi ve yaşam şekli değişikliği önerilir (Kanıt düzeyi: B). 2. Kontrendikasyon yokluğunda bu hastalar Mİ ve diğer iskemik olayları önlemek için aspirin (75-325 mg/gün) almalıdırlar (Kanıt düzeyi: B). 3. Ekstrakranyal vertebral arter aterosklerozu nedeniyle iskemik inme veya TİA geçiren hastalar başlangıç tedavisi olarak antiplatelet ajan almalıdırlar. Aspirin (81325 mg/gün), aspirin ve uzun salınımlı dipiridamol kombinasyonu (sırasıyla 25 ve 200 mgX2/gün) ve klopidogrel (75 mg/gün) kabul edilebilir seçeneklerdir. Antiplatelet ajan seçimi bireyselleştirilmelidir (Kanıt düzeyi: B).

KAYNAKLAR

5. 6.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

1. 2.

Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, et al. Carotid endarterectomy— an evidence based review. Neurology. 2005;65:794-801. Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 1999:30:1991-1994.

22.

23.

381

Broderick, J., Brott, T., Kothari, R., et al. The Greater Cincinnati/ Northern Kentucky Stroke Study: preliminary first-ever and total incidence rates of stroke amongblacks. Stroke. 1998;29(2):415-421. Humpich M, Singer OC, du Mesnil de Rochemont R, et al. Effect of early and delayed recanalization on infarct pattern in proximal middle cerebral artery occlusion. Cerebrovasc Dis. 2006;22:51-56. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke. 2007;38:967-973. Zaidat OO, Suarez JI, Sunshine JT, et al. Thrombolytic therapy of acute ischemic stroke: correlation of angiographic recanalization with clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:880-884. Adams HPJr, Bendixen BH, Kappelle TJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Investigators. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the intemal carotid artery. Stroke. 1991;22:816-817. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351(9113):1379-1387. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273:1421-1428. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363:1491-1502. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010; 376:1074-1084. ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CMS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1002-1044. Shakhnovich I, Kiser D, Satiani B. Importance of validation of accuracy of duplex ultrasonography in identifying moderate and severe carotid artery stenosis. Vasc Endovascular Surg. 2010;44:483-488. Beach KW, Bergelin RO, Leotta DF, et al. Standardized ultrasound evaluation of carotid stenosis for clinical trials: University of Washington Ultrasound Reading Center. Cardiovasc Ultrasound. 2010;8:39. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. part 1: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990;335:765-774. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease: the United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ. 1996; 313:147. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342: 145-153. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in vvomen. JAMA. 1993;269:232-236. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, et al. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA. 1995;274:155-60 Howard G, Wagenknecht LE, Cai J, et al. Cigarette smoking and other risk factors for silent cerebral infarction in the general population. Stroke. 1998;29:913-917. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality rates after10-5 years for participants in the multiple risk factor in-

382

24.

25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

tervention trial. Findings related to a prior hypotheses of the trial. JAMA. 1990;263:1795-1801. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham Study. JAMA. 1987;257:2176-2180. Wilson PW, Hoeg JM, D’Agostino RB, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure, and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl JMed. 1997;337:516-22. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A III, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572. Swedish Aspirin Low-Dose Trial Collaborative Group. Swedish aspirin low-dose aspirin trial (SALT) of 775 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet. 1991;338(8779):1345-1349. Farrell B, Godwin J, Richards S, et al. The United Kingdom Transient Isch-aemic Attack (UK-TIA) aspirin trial: final results (abstract). J Neurol Neumsurg Psychiatry. 1991;54:1044-1054. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354: 1706-1717. Yadav JS, Sneed D, Ouriel K, et al. Durability of carotid stenting for the prevention of stroke: 3-year follow-up of the SAPPHIRE trial and the US Carotid Feasibility. Circulation. 2005;112:416. Abstract. Hobson RW CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg. 2000;13:139-143. Hobson RW, Hovvard VJ, Roubin GS, et al. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg. 2004;40:1106-1111. Gray WA, Yadav JS, Verta P, et al. The CAPTURE registry: results of carotid stenting with embolic protection in the post approval setting. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:341-348.

36. Sahan RD, Bacharach JM, Ansel GM, et al. Carotid stenting with a new system for distal embolic protection and stenting in high-risk patients: the carotid revascularization with ev3 arterial technology evolution (CREATE) feasibility trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63:1-6. 37. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angio- plasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357: 1729-1737. 38. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke. 2005;36:905-911. 39. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-1671. 40. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial [published correction appears in Lancet. 2006;368:12381. Lancet. 2006;368:1239-1247. 41. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:985-997. 42. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl]Med. 2010;363:11-23. 43. Baird TA, Muir KW, Bone I. Basilar artery occlusion. Neurocritical care. 2004;3:319-330. 44. Savitz SI, Caplan LR. Vetebrobasilar disease. N Engl J Med. 2005;352:2618-2626. 45. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F The Lausanne stroke registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke. 1988;19:1083-1092. 46. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. The Athens stroke registry: results of a five-year hospital-based study. Cerebrovasc Dis. 2000;10:133-142. 47. Hass WK, Fields WS, North RR, et al. Joint study of extracranial arterial occlusion. II. Arteriography, teckniaues, sites, and complications. JAMA. 1968;203(11): 961-968.

BÖLÜM 37 • Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı

383

Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı

Pranav M. Patel, MD, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Hüseyin Dursun

PREVALANS VE DOĞAL SEYİR Aterosklerotik renal arter stenozu (RAS) renal arterlerin en yaygın primer hastalığıdır ve iskemik böbrek hastalığı ile hipertansiyon gibi birçok klinik sendromla ilişkilidir. Sekonder hipertansiyonun yaygın bir nedeni olup tüm hipertansif hastalarda %0.5 -%5 arasında bulunmaktadır (1,2). Renovasküler hipertansiyon, iskemik nefropati ve son dönem böbrek hastalığı, aterosklerotik RAS’ın olası sonuçlarıdır. 65 yaş üstündeki popülasyonda RAS prevalansı ~ %7 olarak bulunmuştur (1). Aterosklerotik koroner arter hastalığı (KAH) ve periferik arter hastalığı (PAH) olan hastalarda ise kardiyak kateterizasyon sırasında renal arter anjiografisi yapılanlarda renal arter hastalığı prevalansı %30 olarak bulunmuştur. Bu popülasyonlarda önemli obstrüktif RAS (%>50) hastaların %11-%19’unda tespit edilmiştir (2,3,4). Aynı zamanda; prevalans çalışmaları PAH hastalığı olanların %22-59’unda önemli RAS (>%50) varlığını (5-9) ve RAS tespit edilenlerde de ~%44 oranında bilateral RAS olduğunu göstermiştir (10). Ateroskleroz RAS’lu olguların %90’ında altta yatan nedendir (11). Aterosklerotik lezyonlar genelde ana renal arterin kökünü, 1/3 proksimal kısmını ve perirenal aortayı tutmaktadır. Olguların <%10 undan fibromüsküler displazi (FMD) sorumludur ve genelde ana renal arterin 2/3 distal kısmını veya dallarını tutmaktadır. Medial fibroplazi, medial FMD ‘nın bir subtipi, tüm FMD olguların %75-%80’inin histolojik bulgusudur. Mikroskobik olarak incelmiş media ve kollajen içeren kalınlaşmış fibromusküler çıkıntılardan oluşan değişik alanlar izlenmektedir. Internal elastik membranın bazı alanları kaybolmuştur (12,13,14). Angiografik görünümü ifade etmek için “tesbih dizisi” terimi kullanılır; “tesbih” çapı proksimal damardan daha büyüktür. FMD’nin sınıflandırılması tablo 37-1’de gösterilmiştir.

KLİNİK SONLANIM NOKTALARI VE FİZİK MUAYENE Aterosklerotik RAS progresif bir hastalıktır. Oklüzyona kadar olan progresyon kritik darlıklara sahip renal arterlerde daha yaygındır. 3 yılın üzerindeki izlemde Zierler ve arkadaşları RAS hastaların %48’inde stenoz oranlarında <%60‘ten ≥ %60‘a progresyon bulmuşlardır. Oklüzyona kadar progresyon gösteren renal arterlerde bazalde ≥ %60 darlık mevcuttu ve RAS’da yılda ortalama ~ %7’lik bir progresyon izlendi (15). Diyaliz’e bağımlı sön dönem böbrek hastalığına (ESRD) kadar progresyon gösteren aterosklerotik RAS’lı hastalarda mortalite oranları yüksektir (16). Bunun olası nedeni bu kişilerde görülen sistemik aterosklerotik hastalık ve daha yüksek oranda kardiyovasküler iskemik olaylardır. Birçok retrospektif çalışma perkütan renal arter revaskularizasyonun kan basıncını iyileştirdiğini ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulmayı gerilettiğini veya stabilize ettiğini gösterse de yakın zamandaki randomize prospektif çalışmalar bu prosedürlerin faydasını gösterememiştir. Sonuç olarak; bu hastaların yönetimi hala çok net değildir ve RAS ciddiyeti ile böbrek fonksiyonları üzerindeki etkiler arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamıştır. Diyaliz ihtiyacı olan ESRD’a kadar progresyon gösteren aterosklerotik RAS’lı hastalarda mortalite oranları daha yüksektir. Bu grupta olan 65 yaşın üzerindeki RAS‘lı kişilerde ortalama yaşam beklentisi sadece ~3 yıldır (16). Bunun olası nedeni bu kişilerde görülen sistemik aterosklerotik hastalık ve daha yüksek oranda kardiyovaskuler iskemik olaylardır. Böbrek bozukluğun ciddiyeti RAS’lu hastalardaki azalmış sağkalım ile yakından ilişklidir. Serum kreatinin düzeyleri <1,4 mg/ dl olan hastalarda 3 yıllık sağkalım %92 (± %4) olarak saptan-

TABLO 37-1

Fibromuskuler Displazi Sınıflaması Tip Medial displazi Medial fibroplazi

Perimedial fibroplazi Medial hiperplazi İntimal fibroplazi

Adventisyel (periarterial) fibroplazi

Sıklık %80

%10-15 %1-2 <%10

< %1

Patoloji İncelmiş media ve kollajen içeren kalınlaşmış fibromuskular çıkıntılardan oluşan değişken alanlar. Internal elastik membran bazı alanlarda kaybolmuş olabilir Media’nın dış yarısında yaygın kollajen birikimi Fibrozis olmadan gerçek düz kas hücre hiperplazisi İntimada çevresel veya eksantrik kollajen birikimi. Lipid veya inflamatuar komponent yoktur. Fragmante veya ikiye katlanmış internal elastik lamina Yoğun kollajen adventisya’nın fibroz dokusunun yerini alır ve çevre dokulara yayılabilir.

383

384

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

TABLO 37-2 Renal Arter Stenozu Tanısında Klinik İpuçları Akselere, dirençli veya malign hipertansyion Erken başlangıçlı hipertansiyon (<30 yaş) veya geç başlangıçlı ciddi hipertansiyon (>55 yaş) Yeni azotemi gelişimi veya ACE inhibitorü/ARB kullanmasından sonra böbrek fonksiyonların kötüleşmesi Ani, açıklanamayan akciğer ödemi Açıklanamayan renal disfonksiyon Çok damar tutulumlu koroner arter hastalığı Refrakter anjina Açıklanamayan kalp yetmezliği Atrofik böbrek varlığı (≤7-8 cm) veya böbrek boyutlarındaki farklılık (>1,5 cm)

mıştır. Serum kreatinin düzeyleri 1,5-1,9 mg/dl olan hastalarda ise 3 yıllık sağkalım %74 (± %8) ve kreatinin ≥ 2.0 mg/dl olanlarda sadece %51(± %8) olarak bulunmuştur (17). Birçok klinik özellik RAS tanısında daha spesifik diagnostik test stratejileri uygulamak için rölatif endikasyonlar sağlamaktadır (Tablo 37-2). Böyle bir endikasyon atrofik böbrek varlığı (≤78 cm) veya böbrek boyutlarındaki farklılıktır (> 1,5 cm) (18,19). Renal atrofi, geçirilmiş piyelonefrit öyküsü, reflü nefropati veya travma ile açıklanamıyorsa, bu durum RAS tanısını ortaya koymak için ek renal diagnostik testler için bir endikasyondur. RAS’lı hastalardaki fizik muayene kan basıncı değerlendirmesi üzerine odaklanmalıdır; çünki RAS labil veya sürekli hipertansiyon ile yakından ilişkili olabilir. Sıvı retansiyonu değerlendirilmesi, akciğer ödemi öyküsü, açıklanamayan konjestif kalp yetmezliği ve refrakter anjina tanıda yararlı olabilir. Hasta aynı zamanda diğer damarlarındaki ateroskleroz açısından da değerlendirilmelidir. Fizik muayene renal abdominal üfürüm değerlendirilmesi de içermelidir. Diyastolik komponenti olan epigastrik renal üfürümler hemodinamik olarak daha büyük bir önem arz etmektedir.

TANISAL TESTLER RAS için yüksek riskli hastaların değerlendirilmeleri için invazif olmayan bir tarama testi gerekmektedir. RAS’ın tanısı en iyi görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır (18). Hemodinamik

olarak önemli lezyonları tespit etmek için ana ve aksesuar renal arterlerin her ikisi değerlendirilmelidir. Darlıkların yerleşimi ve derecesi, abdominal aort anevrizması (AAA), renal veya adrenal kitleler dahil olmak üzere ilişkili patoloji de değerlendirilmelidir. Doppler Ultrasonografi, Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA) ve Bilgisayar Tomografik Anjiografi (CTA) gibi görünteleme yöntemleri RAS taramasında en etkili tanısal yöntemlerdir (Tablo 37-3). Görünteleme prosedürü seçimi hastanın özelliklerine, böbrek fonksiyonları, kontrast allerjisi ve stent veya metal obje öyküsü (MRA veya CTA tekinkleri için bir kontraendikasyon oluşturabilir) varlığına bağlıdır. Amerikan Kalp Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA) RAS’u tespit etmedeki görünteleme yöntemlerinin kullanımı ile ilgili çeşitli önerileri bulunmaktadır. Kaptopril Renal Arter Sintigrafisi rölatif olarak spesifik ancak unilateral RAS‘u göstermede insensitif bir testtir; zira yalancı negatif sonuçların sıklığı önemlidir. Plazma renin seviyelerini ölçmekten vazgeçilmiştir çünkü renovasküler hipertansyonu göstermede ne spesifik ne de sensitif bir testtir.

KATETER LABORATUARLARINDA RENAL ARTER ANJİOGRAFİSİ Renal arterlerin görüntülemesinde Kateter-bazlı renal arter anjiografisi hala altın standart olmasına karşın yukarıda bahsedilen non-invazif testler onun bir tarama testi olarak yerini almıştır. Anjiografi, RAS’un tanısını koymada non-invazif görüntelemenin belirsiz olduğu durumlarda gereklidir. Aynı zamanda eşzamanlı periferik veya koroner anjiografi uygulanan kişilerde renal anjiografi endikedir (önceden belirtilmiş klinik endikasyonları olan ve rızası olan kişilerde) Kateter bazlı anjiografinin düşük oranda komplikasyonları vardır. Ateroembolizasyon, kontrast nefropatisi, vasküler komplikasyonlar/hasar, kanama ve kontrast alerjisi gibi risklerini azaltmak için özen gösterilmelidir ve bu komplikasyonlardan kaçınmak için aşağıdaki öneriler göz önünde bulundurulmalıdır: • Kontrastı uygulamadan önce intravenöz sıvılar ile hidrasyon sağla • İşlem öncesi ve sonrası asetilsistein uygulamasını düşün (600 mg günde iki kez) • İşlem öncesi intravenöz sodyum bikarbonat ile hidrasyon düşün

TABLO 37-3

Renal Arter Stenoz Tarama Testleri Test

Avantaj(lar)

Dezavantaj(lar)

Doppler Ultrason

Obez hastalarda spesifisite zorluğu

Kaptopril Renal Arter Sintigrafisi Renal Ven Renin

Yüksek sensitivite Operatörün deneyimine bağlı İyi sensivite ve spesifisite Operatörün deneyimine bağlı İyi sensivite ve spesifisite Stentleri görüntülemek için yararlı İyi spesifisite Lateralizan renin tedavi yanıtını tahmin eder

Renal Kateter Anjiografi

Yüksek sensitivite ve spesifisite

Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA) Bilgisayar Tomografili Anjiografi (CTA)

Artmış yalancı pozitifler Stent öyküsü olanlarda yarasız İyonize radyasyon İyotlu kontrast Düşük sensitifite ( %10-%25 yalancı negatif) Düşük sensitifite /spesifisite İnvazif İnvazif

BÖLÜM 37 • Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı • İzo-osmolar, iyonik olmayan kontrast ajanları kullan. • Uygulamadan önce non-invazif çalışmalardan elde edilebilecek kadar bilgiyi elde et. Vasküler girişim sağlandıktan sonra intravenöz heparin uygulanmaktadır. Pigtail veya standart kateter kullanarak non-selektif anjiografi çekilmektedir. Dikkatli kateter manipulasyonu aorta’nın konumunu ve renal ostiyumların yerini tam olarak belirlemek için ve dolayısıyla selektif kanülasyonu kolaylaştırmak için kullanılmaktadır. Kontrast völümünü azaltmak için aortografi sulandırılmış kontrastla ve dijital kesintili anjiografi ile çekilebilir. Karbon dioksit anjiografi kullanımı veya bir kontrast ajan olarak gadolinium kullanımı alternatif anjiografi tekniklerindendir. Anormal renal arterlerin olmamasının ve nefrogramın tüm bölümlerine arteriyel beslenmenin olduğunun görüntülenmesi önem arz etmektedir. Selektif renal arteriografi renal arterlerin kökünü değerlendirmek için kullanılmaktadır. Selektif renal arter enjeksiyonları en çok detayı sağlamakta ve başlangıçtaki tarama aortografiden sonra kolay elde edilmektedir. Aortografi uygulandığında renal arter orijininin genelde birinci lumbal vertebra seviyesinde (L1) ortaya çıktığına dikkat edilmelidir. L1, T12 kostanın altında bulunmaktadır. Anterioposterior (AP) veya ipsilateral (30˚ ‘ye kadar) açıları hastaların çoğunda renal arter ostiyumunun en iyi görüntüsünü sağlar. Renal arterin dar açılı çıkışı durumunda damar kanülasyonunu gerçekleştirmek için özel şekilli kateterler veya koldan yaklaşım gerekebilir. Olguların çoğunda retrograd femoral yaklaşım kullanılmasına rağmen (Renal arter çıkışının horizontal, kaudal veya hafif sefalik olduğu durumlarda) bazı olgularda başarılı bir işlem sağlamak için brakiyal veya radyal yaklaşım gerekebilir (Renal arter çıkışının aşağı doğru bir açı ile olduğu durumlarda). Bu hastalardaki periferik arter hastalığı (PAH) oranı yüksek olması nedeniyle yaklaşımın seçimi önemlidir. Aşağı doğru bir açıyla çıkan renal arterlere sol koldan daha kolayca ulaşılabilir. Boyundaki büyük damarlarından geçiş anında ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmek için sağ kol yaklaşımından bazen kaçınılmaktadır. Selektif renal arter anjiografideki kateter seçimi renal arter anatomisine bağlıdır. Bu işlemler için yumuşak uçlu travmatik olmayan kateterler ve kılavuz tellerin kullanımı önerilmektedir. Yaygın olarak kullanılan kateterler arasında internal mammarian (IMA), JR4, kobra, renal çift eğrisi, Hockey stick (hokey sopası), multipurpöz ve Omni yer almaktadır. Aşağı doğru açılı renal arterdeki brakiyal yaklaşım kullanıldığında 6F-7F, 90 cm uzunluğunda vasküler kılıf (Shuttle, Raabe, Balkan veya Ansel sheath, Cook Inc, Bloomington, IN) kılavuz tel üzerinden ilerletip, suprarenal abdominal aortaya yerleştirilir. Sonra 5F-6F IMA kateter, multipurpöz veya JR4 uzun kılıf üzerinden ilerletilip, renal arter kanülasyonu için kullanılır.

TEDAVİ RAS’da Medikal tedavi veya revaskülarizasyonun hedefleri şunlardır: 1. Kan basıncı kontrolünün sağlanması ile eş zamanlı antihipertansif tedavilere gereksinimin azaltılması 2. Böbrek fonksiyonların korunması veya renal replasman tedavi ihtiyacının önelenmesi veya geciktirilmesi 3. Gelecekteki kardiyovasküler olay riskinin ve mortalitesinin azaltılması Medikal, endovasküler veya cerrahi herhangi bir müdahele; anlamlı bir morbidite veya mortaliteye neden olmadan amaca uygun klinik hedefleri gerçekleştirmeyi hedeflemelidir.

385

ACE inhibitorleri ve kalsiyum kanal blokerleri RAS’a bağlı gelişen hipertansiyon tedavisinde etkilidir. Bu ilaçlar hipertansyonu etkili bir şekilde tedavi edip, böbrek hastalığının progresyonunu yavaşlatmaktadırlar. RAS’lı kişilerdeki hipertansiyon kontrolünde kolorotiazid, hidralazin ve B-blokerlerle tedavi de etkilidir. Ek olarak angiotensin II reseptör blokerlerin de RAS’lı kişilerde kan basıncı kontrolündeki rolü kanıtlanmıştır. ACE inhibitoleri ve ARB’lerin hipertansiyon yönetiminde birlikte kullanımı güvenlidir ve kardiyovasküler olayların azaltılmasında ve böbrek hastalığın progresyonunun önlenmesindeki rolleri kanıtlanmıştır.

REVASKULARİZASYON ENDİKASYONLARI AHA/ACC/SIR/SCAI/SVMB/SVS 2005 kılavuzların (18) önerisine göre hemodinamik olarak önemli asemptomatik (insidental) renal arter stenozu hedef organ hasarı yokluğunda (örn,idiopatik akciğer ödemi, inme, görme kaybı, hipertansiyon veya refrakter anjina) aşağıdakilerin varlığında RAS olarak tanımlanmaktadır: 1. Görsel tahminle stenoz çapı ≥ %50-%70 ve translezyonal gradient (≤ 5 F kateterle veya basınç kablosuyla ölçülen) ≥20 mm Hg veya mean gradient ≥ 10 mm Hg; 2. Stenoz çapı ≥ %70 olan herhangi bir darlık 3. Intravasküler ultrason ölçümü ile stenoz çapı ≥ %70 RAS için başlangıçtaki müdahele perkütan translüminal renal anjiyoplasti (PTRA)‘dir. DRASTIC (The Dutch RAS Intervention Cooperative) çalışması, hastaların randomize olarak PTRA veya medikal tedavisi ile tedavi edildiği bir çalışma olup, 12 aylık takipte PTRA grubundaki hastalarda kan basınıcı kontrolünde bozulma veya renal arter oklüzyonu daha az sıklıkla izlenmiştir (20). Stent teknolojisi ve şimdiki thioenopyridin antiplatelet ajanların kullanımı ile PTRA, RAS‘ın endovasküler girişiminde altın standart haline gelmiştir. Ayrıca renal arter stentlemesi, PTRA’nın major komplikasyonu olan elastik recoil’in de üstesinden gelmektedir. Elastik recoil %25 veya daha fazla restenoz oranlarına yol açabilmektedir. Birçok klinik prezentasyon renal arter girişimi için bir endikasyon sayılmaktadır. Bunlar tedavilerini tolere edemeyen hipertansiyonu olan kişileri, tek taraflı küçük böbreği olanları veya dirençli (üçten fazla maksimum dozda antihipertansif tedavi) veya önemli darlıkla birlikte akselere hipertansyonu olanları içermektedir. Tüm bu klinik senaryolarda girişim düşünülmelidir. Benzer şekilde tek taraflı böbreği ve kronik böbrek yetmezliği veya bilateral veya önemli hastalıkla birlikte tek böbreği ve progresif böbrek yetmezliği olan kişilerde girişim düşünülebilir. Ek olarak, bilinen önemli renal darlıkla birlikte açıklanamayan akciğer ödemi veya kalp yetmezliği olan kişilerde kardiak sendromları önlemek için girişim uygulanabilir. Klinik semptomu olmayan hastalarda, revaskularizasyon tek böbrekteki hemodinamik olarak önemli lezyonda veya bilateral önemli hastalıkta düşünülebilir. RAS’lu kişiler “yaş” akciğer ödemi geçirebilirler veya aşırı volüm yüklü hale gelebilirler çünki bu kişilerde başınç-natriüreze olan normal böbrek fonksyonu yanıtının eksikliği söz konusudur. Tek taraflı RAS anstabil koroner sendromların gelişiminde kısmen rol oynayabilir. Bunun olası nedeni olarak koroner hastalığı olan hastalardaki periferik vazokonstriksyona sekonder artmış olan myokardial oksijen ihtiyacı olduğu düşünülmektedir.

386

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

PERKÜTAN RENAL ARTER STENTLEMESİ Perkütan translüminal renal balon anjiyoplasti, FMD’nın neden olduğu semptomatik RAS’un tedavi seçeneğidir (12-14). Ancak aterosklerotik aorto-osteal renal arter stenotik lezyonları yüksek restenoz oranları nedeniyle genelde tek başına balon anjiyoplasti ile tedavi edilmek için uygun değildir. Renal arter aterosklerotik lezyonların tedavisinde renal arter stent yerleştirilmesi balon anjiyoplastiye üstün olarak gösterilmiştir. Aynı zamanda büyük çaplı renal arterlerin (ve dolayısıyla stentlerin) küçük çaplı olanlara göre daha düşük restenoz oranlarına sahip oldukları gösterilmiştir. Renal stent yerleştirilmesinin olası yararları iskemik böbreklerin reperfüzyonunu da içermektedir. Randomize kontrollü çalışmalar aynı zamanda aterosklerotik RAS’lı hipertansif hastalardaki işlem başarısı, geç-açıklık ve maliyet-etkinlik bakımından renal arter stentlerin balon anjiyoplastiye üstünlüğünü göstermiştir (18,21,22). Böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma görülen hastalar stabil kronik böbrek yetmezliği olanlara göre stentleme ile birlikte daha büyük fayda görmektedirler. Belirli hastalarda böbrek fonksiyonundaki olası yararın olmaması (veya belki de bozulması) hiperperfüzyon hasarı, kontrast nefropatisi, nefrosklerozun progresyonu ve aterosklerotik materyalin distal embolizasyonuna bağlı olabilir. Renal stentleme sırasında aterotrombotik yıkıntıların olası embolizasyonu, işlemle ilişkili böbrek hasrarının düzelen renal arter kan akımından elde edilen herhangi bir faydayı engelleme endişesini artırmaktadır. Safen ven greft anjiyoplasti sırasında kullanılan emboli koruma cihazlarının (EPD) işlem komplikasyonlarını ve sonrasında da kardiak olayları azalttığı bildirilmiştir. Distal EPD’lerin renal arter girişimlerindeki kullanımının olası böbrek fonksiyonun korunmasında bir araç olduğu savunulmuştur (23,24). Sınırlı veriler ateromatöz materyalin embolizasyonu önlemek için EPD kullanımını önererek böbrek fonksiyonunu iyileştirebildiğini göstermiştir. EDP’yı Abciximab’la kombine eden başka veriler ise glomerüler filtrasyon hızında önemli küçük değişiklikler kaydetse de temelde renal arter stentlemenin getirdiği böbrek fonksiyonundaki iyileşme üzerine ek bir iyileşme sağlamamıştır (25). Bu EPD’lerin kullanım stratejilerinin stentleme sonrası böbrek fonksiyonlarındaki gerilemeyi önlemesinde etkili olup, olmadığı tam olarak bilinmemektedir.

RA REVASKÜLERİZASYON TEKNİĞİ Vasküler erişim gerçekleştikten sonra pigtail veya standart kateter kullanarak non-selektif anjiografi çekilir. Selektif renal arter anjiografisi için kateterlerin seçimi renal arter anatomisine bağlıdır. Bu işlemler için yumuşak uçlu travmatik olmayan kateter ve kılavuz teller önerilmektedir. Yaygın kullanılan kateterler arasında IMA, JR4, cobra , renal çift eğri (double curve), Hockey stick (hokey sopası), multipurpöz ve SOS (safen ven grefti stentlemesi) Omni yer almaktadır. Aşağı doğru açılı renal arterdeki brakial yaklaşım kullanıldığında 6F-7F, 90 cm uzunluğunda vasküler kılıf (Shuttle, Raabe, Balkan veya Ansel sheath, Cook Inc, Bloomington, IN) kılavuz tel üzerinden ilerletip suprarenal abdominal aortaya yerleştirilir. Sonra 5F-6F IMA kateter, multipurpöz veya JR4 uzun kılıf üzerinden ilerletilip, renal arter kanülasyonu için kullanılır. Bundan sonra 0.014” veya 0.018” kılavuz tel renal arter içine ilerletilir. Alternatif olarak yumuşak uçlu uzunluğu değişken 0.035” yönetilebilir kılavuz tel (Wholey kablosu, Malinckrodt, St Louis, MO) renal arter içine ilerletilir. Diagnostik

kateter renal arterde tutulurken kılavuz tel renal arterin distalinde tutulur ve kılıf multipurpöz kateter üzerinden ilerleterek renal arter ostiumuyla ilişkili bir şekilde yerleştirilir. Sonra diagnostik kateter, kılavuz tel renal arterde ve kılıf renal arter ostiumu ile ilişkili bir şekilde bırakarak kaldırılır. Retrograd common femoral arter (CFA) yaklaşımı seçildiğinde, kısa 7F veya 8 F, CFA içine yerleştirilir. Bunun dışında 6 F-7.5 F, 55 cm kılıf (Ansel, Rabbe veya Shuttle) kullanılabilir. Bundan sonra 5F - 6 F diagnostik kateter (IMA, Cobra, sağ Judkins konfigürasyonu) renal arter ostiumunu kanüle etmek için ilerletilir. Damar kanülasyonundan önce bu diagnostik kateterlerin 7F-8F kılavuz kateterlerin veya 55 cm kılıfın içinden geçirilmesi önerilir. Bu da kılavuz tel sabit iken kateterlerin kolay manipulasyonu ve değişimini sağlar. Bundan sonra 0.014”,0.018” tel veya yumuşak uçlu uzunluğu değişken 0.035” yumuşak uçlu Wholey kılavuz tel lezyonu geçmek için kullanılır ve renal arter dalına yerleştirilir. Kılavuz kateteri veya 55 cm kılıf bundan sonra renal arter ostiyumu ile bağlantılı bir şekilde yerleştirilir. Böylelikle diagnostik kateterler renal damara erişimi kaybetmeden çıkarılabilir. Glidewire’ın kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü yanlışlıkla damar perforasyonu ve/veya disseksiyonuna neden olabilir. Renal arter ostiyumunun yerini belirlemek için 5F veya 6F diagnostik kateterlerin kullanması önerilir. Bunun amacı daha büyük anjiyoplasti kılavuz kateterlerle aortayı tararken ortaya çıkabilen kolesterol embolisi ve travmayı önlemektir. “No-touch” tekniği de kolesterol embolisini önlemektedir. Bu teknikte 0.035 J- uçlu kılavuz tel, kılavuz kateterin distal ucunu aort duvarından uzak tutmak için manipüle edilir ve 0.014” koroner tel distal renal arterdeki lezyon boyunca ilerletilir. Böylelikle renal arter ostiyumu kanülasyonu sırasında kılavuz kateter manipulasyonlardan kaynaklanan aortik lümen aterosklerotik plağının gereksiz yere kazınmasını azaltmış oluruz. Kantitatif anjiografiyle referans damar çapı (RVD) ölçüldükten sonra periferal anjiyoplasti balonu (4-8 mm çapında) kılavuz tel üzerinden ilerletilir ve lezyona yerleştirilir. Bundan sonra lezyon, RVD ile 1:1 boyutlu balonla, balonu tam olarak genişleten en az basınç ile dilate edilir. Çıkarılmadan balon düşük basınçta (1-2 atm) tekrar şişirilir ve balonu indirirken kateter, balon üzerinden lezyon boyunca ilerletilir. Bu manevra stent’in lezyon yerine (sheath içinden) kenarları plağa tutulma riski olmadan ve stent emboli riski azaltılarak yerleştirilmesini sağlar. Balon anjiyoplasti ve stentleme sırasında distal damar koruma cihazları kullanmak, distal damar ateroemboli olasılığını azaltabilir veya engelleyebilir. Genişleyen (expandable) balonlu stentler lezyonun iskelesini kurmak ve anjiografik sonucu maksimuma çıkarmak için kullanılır. Stent lezyon yerine kılavuz tel üzerinden ilerletilir. Kılıf veya kılavuz kateter içinden yapılan kontrast enjeksiyonları ile stent lezyon yerine yerleştirilir. Ostial lezyonları tedavi ederken, stentin yaklaşık 1mm’sinin aortanın içine doğru çıkıntı yapmasına izin verilmesi, arter ostiyumunu tam kapsaması açısından önemlidir. Stent 6-8 atm’de indirilir, sonrasında balon kılıfın veya kılavuz tel kateterin içine doğru geri çekilir. Sonra anjiografi çekilir ve stentin yetersiz genişlemesi gözlenirse, operator stentin dilatasyonunu daha yüksek şişirme basıncında veya daha büyük balonla tekrarlanmalıdır (resim 37-1-37-4). Szabo tekniği stentlerin aortorenal arter bileşkesine tam olarak yerleştirilmesinde güvenli ve tekrarlanabilen bir tekniktir (26). Bu teknik başlangıçta koroner arter osteal lezyonlarında kullanılmıştır, aynı zamanda renal stentlerin aortorenal bileşkeye kılavuzluğunda ve yerleştirilmesinde kullanılabilir. Burada stenti en doğru şekilde yerleştirmek için, iki 0.014” tel kullanılır (stent’in son hücresinden

BÖLÜM 37 • Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı

387

ŞEKİL 37-1 Sol renal arter stenozu.

ŞEKİL 37-3 Sağ renal arter stenozu.

geçirilen ikinci telle). Bu stent kuyruk teli veya demirleme tekniği, aterosklerotik RAS durumunda aorto-osteal stent yerleştirilmesini tam olarak kolaylaştırır. Aynı zamanda aortorenal bileşkeye uygun olmayan stentlerin yerleştirilmesindeki yanlışları da ortadan kaldırmada etkili olup, hastanın iyonize radyasyona ve kontrast maddeye maruziyetini muhtemelen azaltabilir (Şekil 37-5). Arteriosklerotik renovasküler hastalıkta cerrahi öncellikle aortanın durumunu göz önünde bulundurmalıdır. Aterosklerotik RAS’lı hipertansif hastalarda yapılan bir randomize klinik çalışmada renal arter revaskülarizasyonunda cerrahi, balon anjiyoplastiyle karşılaştırıldığında, daha yüksek primer açıklık oranlarına sahip bulunmuştur. Ancak sekonder açıklık oranları açısından iki grup arasında bir fark saptanmamıştır. Hipertansiyon kontrolü ve böbrek fonksiyon korunmasının klinik sonlanım noktaları anjiyoplasti ve cerrahi grup arasında farklı değildi. Major komplikasyonlar cerrahi hastalarda balon anjiyoplasti hastalarına göre daha fazla idi. Bu nedenlerle cerrahi veya balon anjiyoplastiye aday RAS’lı hastalarda, balon anjiyoplasti tedavideki ilk seçenek olarak önerilmektedir.

REVASKULARİZAYONDAN YARAR GÖREBİLECEK HASTALARIN TANIMLANMASI BNP (B-tip natriüretik peptid), renal arter girişimini izleyen klinik yararların belirleyicisi olarak çalışılmıştır. Ancak BNP’yi olası bir belirleyici olarak destekleyen şimdiki veriler çelişkilidir. 2011’de yapılan HERCULES çalışması stentleme sonrası sistolik kan basıncında anlamlı düşüşler saptamıştır. Ancak yüksek BNP seviyeleri olan hastalarda, önceden tedavi, izlemdeki kan basıncı düşüşünü tahmin etmemiştir (27). Renal arter stenoz çapını anjiografik olarak değerlendirmeye çalışırken, translezyonel basınç gradientlerin ölçümü yapılabilir (28). Bu yöntem 4F veya 5F kateterin kalibreli kılavuz kateter ile stenozun distaline ilerleterek kılavuz kateter basıncına karşı distal basıncın ölçümünü içermektedir. Bu yöntemi kullanarak, 20 mmHg pik gradyent ve 10 mmHg mean gradyent veya cutt-off değerleri, önemli RAS tanısını koymak için kullanılmıştır. Ancak bu teknik 4F veya 5F kateterlerin uç-deliği genelde tıkalı olduğundan gradienti yapay olarak yüksek verebilir.

ŞEKİL 37-2 Stent sonrası sol renal arter anjiografisi.

ŞEKİL 37-4 Stent sonrası sağ renal arter anjiografisi

388

KONU VIII • Periferik Vasküler Hastalık ve Girişimler

ŞEKİL 37-5 Renal arter stenozunda stentin tam olarak yerleştirilmesi için uygulanan Szabo tekniği. Stent lezyona çift tel yardımı ile yönlendirilir (A). Aortadaki tel, osteal renal-aort bileşkesinde stenti uygun şekilde tutar ve stent kısmen açılır (B). Daha sonra aortadaki tel geri çekilir ve stent tam olarak açılır (C). Son olarak renal kılavuz tel de çekilir ve stent optimal pozisyonunda kalır (D).

basıncı kontrolü tedavinin temelini oluşturmaktadır. Renal arter stentlemenin, anstabil anjina ve konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda fonksiyonel sınıfı yükselttiği gösterilmiştir. Bu muhtemelen düzelmiş kan basıncı kontrolü ve renin-angiotensin sistemin olumlu etkilenmesi mekanizmasıyla gerçekleşmektedir. Kan basıncı kontrolunü sağlamak, renal arterlerin revaskülarizasyonun en önemli endikasyonlarından biridir. Translezyonel hiperemik basınç gradyenti ölçümü kullanarak lezyonun fizyolojik değerlendirilmesi sağlanma imkanı ve renal FFR (fraksiyonel akım rezervi) hesaplaması revaskülarizasyondan yarar görecek hastaları belirlemede yardımcı olabilir. Renal arter stentlemesi balon anjiyoplastiye üstündür ancak balon anjiyoplasti hala FMD’nin tedavi seçeneğidir. ASTRAL (The Angioplasty and STenting for Renal Arter Lesions) çalışması, RAS’da revaskülarizasyonun medikal tedavi üzerine hiçbir yarar sağlamadığını göstermiştir (29). Ancak bu çalışmanın temel kısıtlılığı revaskülarizasyon ihtiyacı olan hastaları dışlamasıdır. Dışlanan hastalar RAS’ın neden olduğu düşünülen yaş akciğer ödemi veya akut böbrek hasarı (veya hızlı progrese olan hastalık) olan hastaları da kapsamaktadır. Bu tür hastaların revaskülarizasyondan yarar görüp görmediği hala bilinmemektedir. Dolayısıyla bu hastalarda endovasküler tedavinin rolünü inceleyen ek prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANAHTAR NOKTALAR RAS’da tanı yöntemleri (ACC/AHA Sınıf I):

Diğer çalışmalar basınç kılavuz telinin translezyonel pik sistolik gradyentlerini basit katetere göre daha doğru bir şekilde ölçme kabiliyetini değerlendirmişlerdir. Ancak translezyonel basınçları ölçmek için 0.014 “ basınç teli kullanımı, aterosklerotik renal arterlerde stenoz çapının yüzdesiyle hiçbir kolerasyon gösterememiştir. Renal hiperemi indüklemek için intra-arterial papaverin kullanarak hiperemik translezyonel basınç gradienti değerlendirilmesi, revaskülarizsayon sonrası hipertansiyonda düzelme gelişecek hastaların tespitinde gösterilmiştir. Böbrekteki hiperemik yanıt eksikliği revaskülarizasyona yanıt vermeyecek intrinsik mikrovasküler hastalığı olan hastaları belirleyebilir. Bir başka çalışma, dopaminle indüklenen mean gradyentin >20 mmHg olmasını, stentleme sonrasındaki hipertansyonun olumlu yanıtını belirlemede optimal cut-off noktası olarak önermiştir. İstirahat renal fraksiyonel akım rezervini (resting rFFR – renal Fractional Flow Reserve = distal renal basıncın aortic basınca oranı) inceleyen çalışmalar, <0.9 istirahat rFFR bilateral renal ven renin seviyelerinde önemli bir yükselme sağladığını göstermiştir. Bu da <0.09 rFFR gösteren lezyonların revaskülarizasyon yapılan RAS’lı hastalarda kan basıncı düzelmesiyle ilgili mantıklı doğruluk tahmini sağlayabildiğini göstermiştir. Bir başka çalışma <0.8 değere sahip hiperemik koşullar altında düzelmiş kan basıncı kontrolü olan hastaları önermiştir (28).

KLİNİK SONUÇ Aterosklerotik renal arter hastalığında renal anjiyoplasti ve stentlemeyi en iyi medikal tedaviyle karşılaştıran güncel randomize kontrollü çalışmalar olumsuz sonuçlanmıştır. Halen agresif risk faktörü modifikasyonu, medikal tedavi ve kan

1. Doppler Ultrasonografi RAS tanısını koymak için bir tarama testi olarak önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 2. Bilgisayar Tomografili Anjiografi (BTA) (Normal böbrek fonksiyonu olan kişilerde) RAS tanısını koymak için bir tarama testi olarak önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 3. Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA) RAS tanısını koymak için bir tarama testi olarak önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 4. Klinik şüphe yüksek ve non-invaziv testlerin sonuçları yetersiz olduğunda, kateter anjiografi RAS tanısını koymak için bir tanı testi olarak önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) RAS’da tanı yöntemleri (ACC/AHA Sınıf III-önerilmeyenler): 1. Kaptopril Renal Arter Sintigrafisi RAS tanısını koymak için bir tarama testi olarak önerilmemektedir (Kanıt düzeyi: C) 2. Selektif renal ven renin ölçümleri RAS tanısını koymak için yararlı bir tarama testi olarak önerilmemektedir (Kanıt düzeyi: B) 3. Plazma renin aktivitesi RAS tanısını koymak için yararlı bir tarama testi olarak önerilmemektedir (Kanıt düzeyi : B) 4. Kaptopril testi (Kaptopril uyguladıktan sonra plazma renin aktivitesi ölçümü) RAS tanısını koymak için yararlı bir tarama testi olarak önerilmemektedir (Kanıt düzeyi: B) Asemptomatik hastalarda ACC/AHA’nın revaskülarizasyon endikasyonları: 1. Asemptomatik stenozda canlı böbrekte asemptomatik, tek taraflı ve hemodinamik olarak önemli RAS ‘ın perkütan revaskülarizasyonun yararı iyi belirlenmiş değil ve halen klinik olarak kanıtlanmamıştır.(Sınıf IIB, kanıt düzeyi: C)

BÖLÜM 37 • Aterosklerotik Renal Arter Hastalığı 2. Ancak bilateral veya tek sağlıklı böbrekte asemptomatik ve hemodinamik olarak önemli RAS olduğunda perkütan revaskülarizasyon düşünülebilir (Sınıf II, kanıt düzeyi: C). Hipertansif hastalarda ACC/AHA‘nın RAS revaskülarizasyon önerileri: 1. Renovasküler hipertansiyon hala düzeltilebilir hipertansiyonun en yaygın şeklidir. Böyle durumlardaki hipertansiyonda perkütan revaskülarizasyon, hemodinamik olarak önemli RAS ve akselere hipertansiyon, dirençli hipertansiyon, malign hipertansiyon, açıklanamayan tek taraflı küçük böbrekle birlikte hipertansiyon ve tedaviye intoleransı olan hipertansif hastalarda yapılabilir (Sınıf IIa, kanıt düzeyi: B) ACC/AHA önerileri: Böbrek fonksiyonu korumak için Revaskülarizasyon. Böbrek fonksiyonu korunmaya çalışıldığında: 1. Perkütan revaskülarizasyon, RAS’ı olan ve bilateral RAS ile birlikte progresif kronik böbrek hastalığı veya tek fonksiyonel böbreği olan hastalarda yapılabilir (Sınıf IIa, kanıt düzeyi: B) 2. Perkütan revaskülarizasyon aynı zamanda RAS’ı ve kronik böbrek yetersizliği ile birlikte tek taraflı RAS’ı olan hastalarda düşünülebilir (Sınıf IIb. kanıt düzeyi: C) ACC/AHA önerileri: Revaskülarizasyon ve RAS ‘ın Konjestif Kalp Yetersizliği ve anstabil anjina üzerindeki etkileri: 1. Başarılı renal arter revaskülarizasyonu kan basıncında önemli bir düşüş ve anjinal yakınmaların kontrolü ile sonuçlanmıştır. Bu nedenle şu anda perkütan revaskülarizasyon, hemodinamik olarak önemli RAS ile birlikte tekrarlayan, açıklanamayan konjestif kalp yetersizliği veya ani, açıklanamayan pulmoner ödemi olan hastalarda endikedir. (Sınıf I, kanıt düzeyi: B) 2. Perkütan revaskülarizasyon hemodinamik olarak önemli RAS ile birlikte anstabil anjinalı hastarda yapılabilir (Sınıf IIa. Kanıt düzeyi: B) ACC/AHA önerileri: RAS için revaskülarizasyon (Stentleme veya PTRA): 1. Renal stent yerleştirilmesi, girişim için klinik kriterleri karşılayan osteal aterosklerotik RAS lezyonları için endikedir. (Sınıf I, kanıt düzeyi: B) 2. Balon anjiyoplasti ile birlikte kurtarıcı stent yerleştirilmesi gerekirse FMD lezyonları için önerilmektedir (Sınıf I, kanıt düzeyi: B)

10. 11. 12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

22.

23.

KAYNAKLAR 1.

4. 5.

Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based smdy. J Vasc Surg. 2002;36:443-451. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al, Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol. 1992;2:1608-1616. Weber-Mzell D, Kotanko P, Schumacher M, et al. Coronary anatomy predicts presence or absence of renal artery stenosis: a prospective study in patients undergoing cardiac catheterization for suspected coronary artery disease. Eur Heart J. 2002;23:1684-1691. Jean WJ, al-Bitar I, Zwicke DL, et al. High incidence of renal artery stenosis in patients with coronary artery disease. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994;32: 8-10. Missouris CG, Buckenham T, Cappuccio FP, et al. Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med. 1994;96:10-14. Olin JW, Melia M, YoungJR, et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med. 1990;88(1N):46N-51N.

24.

25. 26.

27.

28.

29.

389

Rossi GP, Rossi A, Zanin L, et al. Excess prevalence of extracranial carotid artery lesions in renovascular hypertension. Am J Hypertens. 1992;5:8-15. Metcalfe W, Reid AW, Geddes CC. Prevalence of angiographic atherosclerotic renal artery disease and its relationship to the anatomical extent of peripheral vascular atherosclerosis. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:105-108. Missouris CG, Papavassiliou MB, Khaw K, et al. High prevalence of carotid artery disease in patients with atheromatous renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:945-948. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern Med. 1993;118:712-719. Sahan RD, Textor SC. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431442. Stanley JC, YVakeheld TW Arterial hbrodysplasia. in: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2004:387-408. Messina LM, Stanley JC. Renal artery hbrodysplasia and renovascular hypertension. in: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:1650-1664. Mounier-Vehier C, Haulon S, Devos P, et al. Renal atrophy outeome after revascularization in hbromuscular dysplasia disease. J Endovasc Ther. 2002;9:605-613. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens. 1996;9:1055-1061. Eggers PW, Connerton R, McMullan M. The Medicare experıence with end-stage renal disease: trends in incidence, prevalence, and survival. Health Care Financ Rev. 1984;5:69-88. Wright JR, Shurrab AE, CheungC, etal. A prospective study of the determinants of renal functional outeome and mortality m atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 2002;39:1153-1161. Hirsch AT, Haskel ZL, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease: executive summary. A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Inter-ventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society for Interventional Radiology, and the ACC/AHA taskforce on praetice guidelines. J Am Coll Card. 2006;47(6):1239-1312. Gifford RW Jr, McCormack LJ, Poutasse EE The atrophic kidney: its role in hypertension. Mayo Clin Proc. 1965;40:834-852. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Smdy Group. N Engl J Med. 2000;342:1007-1014. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. 1999; 353:282-286. Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis achieves better relief of the obstructive lesion than balloon angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:191-198. Henry M, Klonaris C, Henry I, et al. Protected renal stenting with the PercuSurge GuardWire device: a pilot study. J Endovasc Ther. 2001;8(3):227-237. Holden A, Hill A. Renal angioplasty and stenting with distal protection of the main renal artery in isehemie nephropathy: early experience. J Vasc Surg. 2003;38(5):962-968. Cooper CJ, Haller ST, Coyler W, et al. Embolic protection and platelet inhibition during renal artery stenting. Circulation. 2003;117(21): 2752-2760. Salazar M, Kem MJ, Patel PM. Exact deployment of stents in ostial renal artery stenosis using the stent tail wire or Szabo technique. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(6):946-950. Jaff MR, Mates M, Sullivan T, Popma J, et al. Significant reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: results of the HERCULES trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(3):343-350. Leesar MA, Varma J, Shapira A, et al. Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. JACC. 2009;53 (250):2263-2271. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-1962.

390

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

Mazen Abu-Fadel, MD, FACC, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Mustafa Türker Pabuccu

on teknolojik gelişmeler ve prosedürel tekniklerdeki ve cihazlardaki ilerlemeler yapısal kalp hastalığı (YKH) için uygulanan prosedürlerde bir dizi dalgalanma sağladı. YKH müdahaleleri, atriyal septal defekt (ASD) kapatılması ve balon valvuloplasti gibi iyi bilinen prosedürlerden mitral kapak klipslenmesi ve sol atriyal apendiks (SAA) okluzyonu gibi araştırılan teknikler arasında bir yelpazeye sahiptir. Kateter tabanlı düzeltici prosedürlerin sayısı, yaşlanan nüfustaki artış ve YKH olan hastalarda yapılan eski ve devam eden klinik çalışmaların sonuçları nedeniyle hızla artmaktadır.(l) Bu prosedür ve tekniklerinin geliştirilmesine paralel olarak, kardiyak kateterizasyon laboratuarında görüntülemenin rolü bu tür müdahalelerin ayrılmaz ve önemli bir parçası haline gelmiştir. Farklı görüntüleme yöntemleri, özellikle ekokardiyografi; planlamya yardımcı olmak rehberlik etmek ve prosedürel başarıyı optimize etmek ve gerektiği gibi komplikasyonların tespit ve tedavi etmek için çok önemlidir. Bu bölümün ilk kısmında YKH müdahalelerin ayrılmaz bir parçası olarak farklı görüntüleme yöntemlerinin mantığı ve kullanımını ile ilgilidir.İkinci bölümde ise belirli kardiyak yapısal müdahalelerde görüntüleme yöntemlerinin kullanımı ile ilgili genel bir bakış tartışılmaktadır.

YKH İÇİN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Floroskopi Çoklu non invaziv görüntüleme tekniklerindeki gelişmelere ve Büyümeye rağmen, floroskopi herhangi bir kateterizasyon laboratuvarında girişimsel işlemin ayrılmaz bir parçası olarak devam etmektedir. patent foramen ovale (PFO) ve küçük ASD kapatılması gibi basit işlemler sadece (özellikle hamile kadınlarda) ekokardiyografik kılavuzluğunda yapılıyor olmasına rağmen, floroskopi kateter bazlı girişimler için gereklidir. Hem floroskopi hem de anjiyografinin ASD doğru tanısında bir sınırlılığı vardır. Röntgen cihazı, bir üç boyutlu (3-D) yapının iki boyutlu (2-D) temsilini sağlar. Hatta çift düzlem kateterizasyon laboratuvarları ile sağlanan özel bilgiler hala eksik olabilir ve kalp yumuşak dokuları tespit edilemez. Ayrıca, iyonlaştırıcı radyasyon kullanımı özellikle büyük ve karmaşık durumlarda, hasta ve operatörün yaralanma riskini artırır. Floroskopinin sınırlıklarından dolayı ve daha güvenilir ve daha az riskli, üstün yumuşak doku görüntülemesi sağlayan daha iyi özel çözünürlüklü görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi nedeni ile YKH müdahalelerinde şu anda canlı floroskopiye çok daha az ihtiyac duyulmaktadır.

Ekokardiyografi Ekokardiyografi prosedür için uygun hastaların belirlenmesinde önemli bir rol oynar ve intraprocedural rehberlik sağlar ve prosedür sonrası takip için birincil yöntem olarak kullanılır. Echocardiographerdan istenen, YKH için kateter tabanlı müda-

390

halelere rehberlik ve yorumlamak gibi işlemler bir rutin ekokardiyografi yorumlamadan çok daha karmaşıktır. Sonuç olarak, girişimsel kardiyologlar-eğer iyi eğitimli değilse-girişimsel YKH ekibinin bir parçası olarak yetenekli bir ekokardiyografi yardım gereklidir. bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi Diğer görüntüleme yöntemleri ne göre ekokardiyografi büyük avantajı kendi mobilite ve kullanım kolaylığıdır Buna ek olarak, bir kontrast madde gerektirmez ve iyonizan radyasyon yaymaz. Bu sayede gerçek-zamanlı 2-D ve 3-D görüntüler elde ederek prosedür sırasında gerçek zamanlı olarak komplikasyonları teşhis ve algılamak suretiyle erken düzeltme ve tedavi için yardımcı olur. Trans torasik ekokardiyografi (TTE), transözefajiyal ekokardiyografi (TEE), ve intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) yaygın YKH müdahalelerİ için kullanılan üç yöntemdir.Avantaj ve sınırlılıkları Tablo 38-l listelenmiştir.

Transtorasik Ekokardiyografi TTE noninvazivdir ve yaygın olarak kullanılabilir. hastada sedasyon veya genel anestezi gerektirmez. Yeni sistemler küçük ve taşınabilir olduğundan mitral balon valvüloplasti, alkol septal ablasyonu, atriyal septostominin dahil olduğu bir dizi prosedürlere, yardımcı olmak için yeterli 2-D görüntüleme ve Doppler yetenekleri sağlar (2). TTE görüntülerini kateterizasyon masasında hasta sırtüstü yatarken elde etmek zor olabilir ve genellikle prob ve operatorun kolu floroskopi alanında olabilir ve böylece eş zamanlı görüntüler elde olmayabilir (3).

Transözofageal Ekokardiyografi Şu anda TEE kateter tabanlı müdahaleler gerçekleştiren pek çok merkezde standart görüntüleme tekniğidir.(3) TTE ile karşılaştırıldığında TEE üstün görüntüleme kalitesi sunar. TEE intraprocedural anatomi ve fizyolojiNİN doğrudan değerlendirilmesine, kateter/cihazlar ve kardiyak yapılar arasındaki ilişkiNİN gösterİLMESİne komplikasyonları teşhisine ve müdahalelere rehber olunmasına yardımcı olur sağlar. TEE operasyon alanına müdahale ETMEZ ve nadiren skopi alanına Girer. TEE en önemli sınırlamalardan biri derin sedasyon ya da endotrakeal entübasyon ile genel anestezi ihtiyacını içerir. Ayrıca, uzun vakalar TEE probunun aşırı ısınmasına bağlı özofagus yanıklarına zemin hazırlayabilir.(2) Diğer taraftan, TEE gerçek zamanlı 3-D görüntüleme sağlamak yeteneğine sahiptir . Bu yetenek diğer sınırlamaları aşmakTADIR.BT ve MR gibi 3-D görüntüleme yöntemleri Prosedür öncesi görüntüleri elde eder ve çevrimdışı bunları ile işlemek zorundadır. Gerçek zamanlı 3-D TEE (RT 3D TEE) mobil yapılar da dahil olmak üzere kardiyak yapılarda,hızlı ve online görüntüler elde eder; üstün uzaysal ilişki ile; kardiyak defektlerde kateter ve cihazların hizalanmasını sağlar. Bu defektler kompleks bir morfolojiye sahip olduğundan genellikle TEE de dahil olmak üzere 2-boyutlu görüntüleme ile suboptimal görselleştirilmiştir(4). Buna ek olarak, 3-D TEE kardiyak yapılar,kapaklar ve çevre dokuların

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

391

TABLO 38-1 Ekokardiyografik Görüntüleme Tekniklerinin Avantajları ve Dezavantajları Avantajlar

Kısıtlılıklar

Rehberlik için kullanımı

TTE

Kolay ve hızlı uygulama ++ Iyi görüntü kalitesi (harmonic görüntüleme) Doppler imkanı RT 3D imkanı

Sınırlı akustik pencere ++ Steril alanla temas floroskopi ile simultane kullanım için kullanışlı olmama

TAVI +

TOE

Yüksek çözünürlükte görüntüleme +++ Doppler kapasitesi Çok yönlü görüntüleme Arka yerleşimli kardiak yapıların değerlendirilmesi (interarterial septum, LAA, mitral and aortik kapak) Operasyon alanı ile temas etmeme RT 3D imkanı+++

Yarı invaziv Uyanık Hastalarda uyum sorunu ve rahatsızlık Genellikle genel anestezi ihtiyacı ve endotrakeal entübasyon gerekliliği ++

Transseptal ponksiyon+++ BMV+++ TAVI ++ Diğer kompleks prosedürler+++

ICE

Yüksek çözünürlükte görüntüleme +++ Doppler imkanı ve dört yönlü kullanım (phased array ICE) Interatriyal septum sol atrium ve pulmoner venlerin kesin görüntülenmesi Genel anestezi ihtiyacı olmaması Azalmış işlem süresi ve floroskoi zamanı 3D (gerçek zamanlı olmayan )

Uzak alan görüntülemesi Nadir vaskuler komplikasyonlar (hematom, venöz tromboz) Aritmi Öğrenme süresi ek maliyet ++

Trans septal ponksiyon +++ BMV++ Perkutan ASD ve PFO kapaması +++ TAVI+

ASD, atrial septal Defect; BMV, Balloon mitralvalvuloplasty;ICE, intra cardiac echocardiography; LAA, left atrial appendage; PFO, patent foramen ovale; RT 3D, real-time three dimensional; TAVI, transcatheter aortic valve implantation; TIE, Transthoracic echocardiography. From: Brochet E, et al. Heart. 2010;96(17):1409-1417. with perm.

görüntülenmesinisağlayarak paravalvüler sızıntıları onarımı gibi bazı prosedürlerde büyük bir değer olduğunu kanıtlamıştır (5). RT 3D TEE dik bir öğrenme eğrisi vardır ve echocardiographer ve müdahaleci arasında etkili bir iletişim gerektirir (1).

Intrakardiak Ekokardiyografi ICE kateter tabanlı müdahalelerini izlemek ve rehberlik için mükemmel bir potansiyel göstermiştir. ICE görüntü kalitesi karşılaştırılabilir veya bazı zamanlarda üstündür. Bu teknoloji büyük ölçüde YKH ve elektrofizyolojik prosedürlerin geniş bir yelpazesi için kullanılır. ICE invaziv bir işlem olsa da, onun büyük avantajlarından biri TEE içingereken genel anestezi ve entübasyon ihtiyaçını ortadan kaldırılmasıdır (2). En sık kullanılan ICE kateterleri 8 ve 10-F dir yaklaşık 5 -10 MHz arasında değişen bir frekans dönüştürücü ye sahiptir ve Doppler ve renkli akım yetenekleri vardır.Katater dört farklı yönde (önarka ve sol-sağ) kullanılarak iki farklı mandalı yönlendiren bir kontrol koluna bağlanmıştır. Istenilen görüntü gösterilirdikten sonra üçüncü topuz kateterin konumunu kilitler.(6)Prob sağ atrium içine aynı taraf veya kontra lateral femoral ven yoluyla ayrı bir kılıf ile ilerletilir. femoral ven uzun bir kılıfla vena kava içine ilerletilir ve sonra ICE kateteri, künt ucu ve katılığı nedeniyle venöz dallarda takılma yapıp Hayati organlarda potansiyel yaralanmaya ve kanamaya neden olamamak için genellikle floroskopi altında ilerletilir (7). Kateter sağ atriuma, standart başlangıç görünümüne ulaştığında, ”ev görünümü,” olarak adlandırılır sağ atrium, sağ ventrikül, triküspid kapak, ön septumun ön kısmı ve sağ ventrikül giriş ve çıkış parçalarını gösterir. Gerçekleştirilen prosedürü bağlı olarak, ICE kateter ile gezilebilir ve konumu atriyal septum, ventriküler septal,

mitral kapak, pulmoner kapak, SAA ve hatta inen aorta üzerinde kılavuz müdahalelerinin standartlaştırılmış görüşlerini elde etmek için yardımcı olacak şekilde ayarlanabilir ICE’nin kullanımı ile ilgili önemli bir öğrenme eğrisi bulunmaktadır. Bu standart ekokardiyografik görüntüleri ile karşılaştırıldığında ICE tarafından elde edilen eşsiz görüntülerin anlayışılması nedeniyledir. Ancak, çalışmalar ICE tekrarlanan kullanımı ile göstermiştir ki, operator zamanla ı kalp yapılarını tanımak, müdahalelere kılavuzluk yapmak komplikasyonlar belirlemek ve teşhis etmek,için floroskopiye daha az bağımlı hale gelir (4). Floroskopi zamanındaki bu azalma hastalar için ve yüksek hacimli operatör için potansiyel bir fayda sağlar. ICE , minimum ek personel ihtiyacı ve ekokardiyografi ve anestezi ekipleri için ek alan ve hasta ile prosedür sırasında etkileşim için uyanık olabilme avantajlarını da sağlar. Bu görüntüleme yöntemi dezavantajları ise tek kullanımlık kateter ek maliyet, prosedürün invasif yapısı ve 3-boyutlu görüntüleme yeteneği ne sahip olamama yı içerir. ICE kullanımı ile ilişkili komplikasyonlar esas olarak invaziv doğası ve kalp ve damarlarda yapılarda sert kateter manipülasyonu ve manevra için ihtiyaç nedeniyledir ve bunlar vakaların 1%-% 3 ünde oluşabilir. (Tablo 38-2) Bildirilen komplikasyonlar vaskular erişim bölgesi komplikasyonları ile sınırlı değildir, venöz ve kardiyak perforasyon aritmi,tromboembolizm deri sinir felcini de içerir. (8).

CT ve MRI BT ve MRG 3-D görüntülerin prosedür öncesinde elde edilir, ve görüntüler işlenir ve ilgi anatomik alanı da kapsayacak şekilde bölümlenir. Veriler daha sonra, kateterizasyon laboratuarında bir iş istasyonuna aktarılır ve omur gövdeleri veya kardiyak sınırlar

392

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

TABLO 38-2 ICE Potansiyel Riskleri Vasküler Kateterizasyon sitesinde Travma Kanama Hematom Retroperitoneal kanama Venöz yapıların perforasyonu Kardiyak perforasyon Perikardiyal efüzyon Tamponat Aritmi Atriyal premaTure atım Ventriküler ektopi ve taşikardi Kalp bloğu Tromboemboli Venöz Arter Deri sinir felci Silvestry FE, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):213-231. izniyle basılmıştır.

gibi ölçekli ve anatomik işaretler kullanılarak 3-boyutlu uzayda floroskopi resmi üzerine bindirilir. Bu, floroskopi dedektör döndürüldüğü zaman girişimsel kardiyolog için, iki görüntü hizasını korumasında olanak sağlar. 3-D görüntü hizalama sağlar ve kardiyak yapıları ve yumuşak dokuların bir 3-D görüntüsünü yansıtır (Şekil. 38-1) (9). Bu, bazı durumlarda floroskopi zamanı ve kontrast kullanımını azaltmaya yardımcı olabilir. BT görüntüleme ve anjiografinin bazı yapısal kalp müdahalelerin değerlendirilmesi ve planlanmasında kritik öneme sahip olduğu kanıtlanmıştır. Kalp için ve bunun yanı sıra damar yatağı ve aort değerlendirmesi için farklı görüntüleme protokolleri kardiak müdahale için erişim güzergahı ve plan üzerinde karar vermek için bazı durumlarda önemlidir. En az 64-dedektör teknolojisi ile BT sistemleri tavsiye edilir. Bu kalp ve damar yapıları için yeterli uzaysal çözünürlüğü verecektir; Ancak, temporal çözünürlük ekokardiyografiden aşağı kalır. BT görüntülemenin bazı dezavantajları iyotlu kontrast kullanımı ve iyonize radyasyona maruz kalma ile ilgilidir. Elektrokardiyografi (EKG) senkronizasyonu, gelişmiş tarayıcı teknoloji ve görüntüleme protokollerini kullanarak radyasyona maruz anlamlı azaltabilir. (Tablo 38-3) (10) Kardiyovasküler MR kontrast olmadan kardiyak ve vasküler yapılara görselleştirme avantajına sahiptir. MRGnin diğer avantajları yüksek uzaysal çözünürlüğü ve mükemmel yumuşak doku karakterizasyonudur. Kateter tabanlı müdahaleler için RT MRI kullanmanın ana dezavantajı ise girişimsel cihazların ve kateterlerin mıknatıs ile uyumluluk problemi ve solunum ve kalp hareketi nedeniyle hızlı imaj rekonstrüksiyonu ve görüntü elde etmek için sınırlılık yaşanmasıdır. Ayrıca benzersiz görüntü kalitesi sağlayan aynı mekanizma polimer kateterleri görünmez yapar metal örgülü kateterlerin bütün bir organı görüntülenmesine engel olan artefakt haline getirir. Kateterizasyon laboratuarında kullanılan ekipmanların çoğu güvenli MR ve hibrid MRG değildir. Floroskopi odaları özel ekipmanlar, eğitimli personel ve ilave alan ve maliyet gerektirir. RT MRG için hibrid odalar mevcuttur, ancak ağırlıklı olarak araştırma tedavi prosedürleri için kullanılmaktadır. (11)

ŞEKİL 38-1 işlem salonunda ASD kapatılması işlemi sırasında prosedür öncesi bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) ile canlı floroskopi verilerini birleştirerek gösteren bir imaj. Burada iletim kablosu gerçek zamanlı röntgen görüntüsünde kısmen yerleştirilmiş cihaza bağlı olarak görülmektedir.BTA, ASD nin yerinin belirlenmesinde yumuşak doku bilgilerini sağlar, sağ atrium (sarı) ve pulmoner venler ile sol atrium (mavi-yeşil). BTA verileri ilk olarak bu önemli yapıları izole etmek ayrımlaştırılır, prosedür odasındaki çalışma istasyonuna aktarılır, floroskopi ile birleştirilir ve sonra aktif olarak SHD müdahalesi sırasında kullanılır. (Gönderen: Carroll JD, ark Medicamundi. Izni ile 43-50): 2008 (2) 52.

SEÇİLMİŞ KARDİYAK GİRİŞİMLERE REHBERLİK ETMEK İÇİN GÖRÜNTÜLEMENİN KULLANIMI Bu bölümde, YKH için özel kateter tabanlı müdahalelerde kullanılan görüntüleme yöntemleri kısaca tartışılmıştır. özellikli protokoller ve kullanım için adım-adım talimatlar bu derlemenin kapsamı dışındadır: YKH müdahalelerine rehberlik etmek için kullanılan görüntüleme yöntemi ne olursa olsun, önceki tanısal görüntüler (TİE, TEE, CT, MRI veya diğerleri) özellikle diğer anomalilerden şüphelenilen. Hastalarda önemlidir.

Atriyal Trans Septal Ponksiyon Sol atriuma (LA) Erişim için birden çok kardiyak girişim gereklidir.Dört kalp odacığı arasında, İA erişim en zorlu olandır. Klasik floroskopi eşliğinde Transseptal delinme eğitimli ve vasıflı operatörler tarafından kullanılmaktadır. Ancak, bu teknik dilate LA veya ek olarak değiştirilmiş kalp anatomisi olan hastalarda daha az güvenilir olduğu için, böyle mitral kapak klipslenmesi gibi yeni girişimsel işlemler genellikle daha yüksek bir seviyede hedef spesifik atriyal geçiş gerektirmiştir. Bu cihazlar başarılı bir sonuca ulaşmak için daha iyi bir açıyla mitral kapakın geçilmesine yardımcı olur (12).

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

393

TABLO 38-3 Gerçek Zamanlı Prosedür Rehberliği için Görüntüleme Methodlarının Karşılaştırılması

İyonize radyasyon Yapıların tarifi

Tipik uzaysal rezolusyon Tipik frame rate avantajlar

Disadvantages

Real-Time CMR

X-Ray

Yok Hidrojen (veya diğer manyetik çekirdek) containing-tissues 1.5 x 2 x 5 mma 5-10 framea İyonize radyasyon Yok çok kesitli görüntü Yumuşak doku kontrastlanması Bilinen kontrast mekanizmaları Yüksek manyetik alan cihazları sınırlar Düşük SNR

Var X-ray atenuasyonu (iyonize kontsat dolu yapılar, kemik) <0.4 mm 15-30 frame/s Geniş kullanım imkanı Uygun araç çokluğu Yüksek temporal uzaysal rezolusyon

Potansiyel RFısınması Gadolinium kontrast

Echocardiography (Surface or Intracavitary)

Computed Tomography

Yok Hipo-hiper ekojen

Var Bone and soft tissue

0.6-1 mm 20-30 frames/s Portatif düşük Maliyet YüksekS NR

1-2 mm isotropic 2-4 frames/s Multislice

Akım ve hareket ölçümleri Radyasyon maruziyeti

Sınırlı akustik pencere

Kısıtlı yumuşak doku ayrımı 2 boyutlu görüntü Iodinated radiocontrast

Hava ve cihaz gölgelenmesi iyonize kontrast Sınırlı inceleme (alan ya da görüntü)

CMR, cardiovascular magnetic resonance; RF, radiofrequency; SNR, signal-to-noise ratio. ‘Note the frame rate and spatial resolution given for CMR are arbti rary and represent a typical compromise between spatial and temporal resolution at 1.5-T using parallel imaging with an acceleration factor of 2. From: Saikus CE, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(11):1321-1331, with permission

ICE, operatörler, özellikle yenileri için, iğne ponksiyonu öncesinde Transseptal kılıf tarafından atriyal septum çadırlaşması amacıyla, güvenli ve doğrudan görselleştirme sağlanmasında en yaygın kullanılan görüntüleme aracıdır (Şekil 38-2). Bu floroskopi süresini azaltmakta güvenliliği artırmak ve fossa ovalise bitişik diğer alanlarda kanalize riskini azaltmakta yardımcı olur, hem de TEE deki sedasyon ve genel anestezi ihtiyacını ortadan kaldırır (2). TEE bu işlem için başarıyla kullanılan prosedür olabilir, ama hedef spesifik bir geçiş seçmenize yardımcı olma yeteneğine sahip değildir.

ŞEKİL 38-2 Transseptal kateterizasyon öncesinde sol atriumun fossa ovalise (ok) doğru cadırlaşmasının gösterildiği sağ atriumdan alınan dizi fazlı ICE.Kateterin uzunluğu sağ atriumda görülür (Gönderen: Silvestry FE, ark. Jam Soc Echocardiogr 2009;22(3): izni ile 213-231).

PFO ve ASD Kapama ASD ve PFO kapatılması girişimsel kardiyologlar tarafından yapılan en yaygın YKH müdahalelerİ arasındadır. Bu hastaların büyük bir çoğunluğunda müdahale için kılavuz araç fluoroskopik görüntüleme olacaktır. Hatta floroskopi maliyet ve işlem süresini azaltabilir olsa bu yöntem tek başına kullanıldığı takdirde, kalıntı kaçağı gibi olumsuz olaylarda artış ve cihaz malpozisyonu olabilir (13). Floroskopi almadan iki-boyutlu TEE ASD ve PFO başarılı transkateter kapatılması için kullanılabilir, ancak hastalarda genel anestezi ve sedasyon yüksek dozlarda gerekli olmuştur. (14) sedasyon veya iyonlaştırıcı radyasyon alamayan semptomatik gebe kadınlar gibi seçilmiş hastalarda floroskopi olmadan ICE kullanımı ile ilgili sınırlı raporlar vardır (15). ICE veya TEE kullanılarak, defektin tam bir değerlendirmesi ve çevresindeki yapıların incelenmesi her vakanın başında yapılmalıdır. ASD olan hastalar için, boyutlandırma 2-D görüntüleme kullanılarak yapılmalıdır ve çevre rim ölçümü alınmalıdır. Ardından,defektin stop-flow çapı ölçülür. PFO olan hastalarda, ajite salin kontrast görüntüler cihaz öncesi önce ve sonrası residuel kalan şantı belgelemek için elde edilmelidir (16). PFO/ASD kapamada TEE’ye göre ICE’ının Avantajları kısa prosedür ve floroskopi zamanı, gelişmiş görüntüleme ve ek tanı bilgilerini içerir. Genel anestezi ile TEE karşılaştırıldığında ek olarak ICE benzer maliyeti sunmaktadır. ICE şuanda bu tarz prosedürler için standart görüntüleme yöntemidir (2). Öte yandan, RT 3D TEE intraatriyal septumda incelemeler sağlar ve herhangi bir başka ekokardiyografik yöntem ile elde edilemeyen defektin tam şekli, çevreleyen rim morfolojisi ve diğer yapıları gösterebilir (5). Bunun klinik ve işlemsel sonlanımları nasıl etkileyeceği ise araştırmalıdır.

394

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Kalp Kapak Müdahaleleri Kalp kapak hastalığın ilerleyen yaş ile yaygınlığı artar ve, genel nüfusun% 2 ila% 3 ünde görülür. Yakın zamana kadar, kalp kapak hastalığı için perkütan kateter tabanlı tedavi aort, mitral ve pulmoner darlık için balon valvuloplasti ile sınırlıydı. Perkütan kapak tedavisinde, kateter tabanlı kapak replasmanı ve onarımı için yöntemler de dahil olmak üzere geniş çeşitlilik gösteren hızlı gelişmeler izlenmektedir. Tüm perkütan yaklaşımlar mevcut cerrahi tekniklere dayalı ve daha az invazif alternatifler sunmaktadır. Perkütan girişimsel yaklaşımlardaki gelişmeler kalp kapak hastalığı (17) olan seçilmiş hastalarda daha iyi sonuçlar geliştirmek için potansiyele sahiptir.

Perkütan Balon Mitral Valvüloplasti Perkütan balon mitral valvüloplasti (PBMV) romatizmal mitral darlığı olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidir.Dünya çapında birçok yüksek hacimli merkez, bu yöntemi gerçekleştirmek için tek başına floroskopi rehberlik ve invaziv hemodinami kullanmaya devam etmektedir. Apikal dört odacıktan İki boyutlu TIE, parasternal kısa eksen, ve subcostal pencereden TIE floroskopi eşliğinde PBMV’ için çok yararlı bir ektir. Ancak, Daha önce tartışıldığı gibi TIE müdahalede ve işlemi kesmede ve görüntü kalitesi kötü olan hastalarda prosedüre rehberlik etmede yardımcı olabilir. TEEnin rolü PBMV öncesi ve PBMV’nin sırasında iyi kurulmuş ve belgelenmiştir. TTE müdahale sırasında planlama aşamasında ve rehberlik boyunca TTE e üstündür. Buna ek PBMV’nin uygunluğu için MV ve yapılarının değerlendirilmesinde IAA trombüs dışlanmasında değerlidir, özellikle mitral yetmezlik (MY) kötüleşmesini saptama, transvalvüler geçişleri ölçme ve komplikasyonların ekartasyonunu yaparak prosedürünün sonuçlarını değerlendirmek için yardımcı olabilir (2). ICE ile TEE gibi işlem sırasında bilinen tüm adımları gerçekleştirebilirsiniz. ICE sol-taraflı yapıları, özellikle LAA yı görüntülemede diğer ekokardiyografik görüntüleme yöntemlerinden üstün veya aşağı olabilir. Bu ICE kateterinin LA dan yada karşı sağ atriumdan görüntülemesine bağlıdır. Buna karşılık, ICE TIE ve TEE ile karşılaştırıldığında mitral kapak yapıları ve aparatları daha üstün uzaysal çözünürlüğü ile görüntüler. Hem ICE ve TEE valvotomi yeterliliğini belirleyebilir, yeni veya kötüleşen MR ve diğer erken komplikasyonları tespit edebilir (2). RT 3-D TEE hem sol ventrikül hem de sol atriyal açıdan mitral kapak görüntülerini sağlar (5).

Mitral kapak Onarımı MV yetersizliğinden muzdarip seçilmiş hastalar MitraClip ile cerrahi olmayan kateter bazlı bir onarımdan yararlanabilirler. Bu prosedür, MR şiddetinin azalmasını sapğlayabilir. “klip” Alfieri cerrahi dikiş benzer bir şekilde MV anterior ve posterior broşürleri kapakcıkları bir arada kavrar. Bu prosedürün en büyük zorluğu, iki eşit mitral deliği oluşturmak için cihazı MV A2 ve P2 skalloplarının koaptasyon hattına dik olarak yerleştirmek gerekliliğidir. 5,18) Bu prosedür için anatomik uygunluk ve hasta seçimi, işlem öncesi ayrıntılı bir TIE ve TEE görüntülemeSİNE dayanmaktadır.MitraClipde adım adım prosedürel rehberliği sağlayan TEE kullanılarak kolayca görüntüleme sağlanabilir. TEE kılavuzluğunda Transseptal ponksiyon yapıldıktan sonra, cihaz floroskopi ve TEE eşliğinde IAS ye yönlendirilir ve karşısıya geçilir. RT 3D TEE MV leafletlerinin ve yaklaşan klibin görünümü sağlayarak işleminin büyük ölçüde bu kısmını kolaylaştırır (5,19). Ayrıca, RT 3D TEE klipsin komissürlere dik olarak yönelmesini kolaylaştırır. Şekil 38-3) 3D TEE

ŞEKİL 38-3 Daha zorlu YKH girişimlerinde biri mitral yetersizliğinin şiddetini azaltmak için mitral kapak anterior ve posterior kapakçıkların orta bölümünü bağlayan bir klibin yerleştirilmesidir. Burada gösterildiği gibi 3D TEE, prosedürü kolaylaştırmada, ekipmanın manipülasyonu sırasında,aynı anda mitral kapak ile birlikte, tüm kılavuz kateter, klip yerleştirme sistemini, çevreleyen yapıları 3D göstererek major bir fark yaratır. Bu 2D görüntülerde zorluk yaratan Mitral kapak orifisi ile uyumda daha fazla kolaylık sağlar. Ekteki resim yerleştirilen bir klip ve yerleştirme sistemine bağlı ikinci klipi gösteren X-ışını görüntüsüdür. Beyaz oklar her görüntüde iletim kateterini işaret eder. (Gönderen: Carrol JD, Medicamundi 2008;52 (2):43-50 izni ile)

mevcut değilse, transgastrik bir TEE görünüşü yeterli olabilir. leafletler klipslendikten sonra, artık MR birden çok kez renkli Doppler ile değerlendirilmeli ve birden fazla klip kullanıldığında, MS, özellikle ekarte edilmelidir. TEE komplikasyonları dışlamak için çok önemlidir ve işlem sonrası ayaktan takip etmek için gerekirse TIE ek olarak kullanılabilmektedir (18,19).

Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) nun gelişimi cerrahi onarım için yüksek risk olan ciddi semptomatik aort darlığı (AS), hastaları için bir alternatif terapi sağlamıştır. TAVI şu anda retrograd transarteryel yaklaşımla veya transapikal yaklaşım ile yapılır. Implantların iki farklı türü vardır: balon-genişletilebilir kAPAK ve kendinden genişleyen protez (20). TAVI nin teknik zorlukları ve doğrudan cerrahi açıklık ve aort kapağın (AV) görselleştirme eksikliği nedeni ile, TAVI hasta seçimi, işlem öncesi planlama ve intraprocedural karar verme, görüntüleme temeline dayanmaktadır. müdahale için aortik annulus, kök, kapak, koronerler, aort ve vasküler yatak hakkında anatomik bilgi kritik önem taşımaktadır (10). Çok dedektörlü BT (ÇKBT) TAVI Öncesi ve sonrası önemli bir görüntüleme yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Prosedür öncesi MDCI ile rutin görüntüleme ekokardiyografik ve anjiyografik görüntüleri ek bilgi sağlar. Aort kökünün EKG-senkronize görüntülemesi hareket artefaktı nedeniyle görüntü bozulmasını önlemek için tavsiye edilir. B blokerler ve nitratlar İLE premedikasyon bu hasta popülasyonunda şiddetli AS hastalarında kaçınılmalıdır (10). hem Kontrastlı ve hem kontrastsız BT elde edilmesi de değerlidir.

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

ŞEKİL 38-4 Aort aterosklerozu ve kalsifikasyonu. Geniş ateroskleroz ve torasik aortın çevresel damarlarındaki kalsifikasyon varlığı Transfemoral yaklaşım yerine transapikal yaklaşımı gerektirebilir. A: Torasik aort duvarında belirgin bir aterosklerotik plağın transözefageal ekokardiyografi ile değerlendirilmesi. B: çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilen bir yaygın kalsifiye aort arkı (oklar). Buna ek olarak, iliyofemoral arterlerin olumsuz anatomisinin varlığı çok kesitli bilgisayarlı tomografide arterlerin üç boyutlu rekonstrüksiyonu sağlanarak (C), veya arteryel lümenin enine kesit alanının ve arter duvarının uzunlamasına görüntülemesini sağlayan düzlemli yeniden biçimlendirme görüntüleri (D) sağlanarak tespit edilebilir. Common iliak,eksternal iliak veya common femoral arterlerde minumum lümen genişliğinin 8 mm olması, eksternal ve internal iliak bifurkasyonunda (oklar) %60’tan fazla çevresel kalsifikasyon olması, comman iliak ve eksternal iliak arterler arasında şiddetli açılanma olması (908) transfemoral yaklaşım için olumsuz arter anatomisini tanımlar. (Gönderen: Delgado V. ve ark Eur Heart J. 2010;12 (Özel Sayı E): Izni ile E1 O-E23)

Kontrast madde mümkün değilse, kontrast olmayan bir görüntüleme aort ve damar boyutu, tortuozite ve kalsifikasyon değerlendirmesini sağlayabilir. BT protokolleri, girişim yeri komplikasyonlarını, nörolojik komplikasyonların riskini artırabilen aort daralması veya anevrizma ve aort arkta-protrüde trombüs gibi oluşumları saptamada önemlidir.(Şekil. 38-4) Bu gibi durumlarda, ekip transapikal yaklaşımı için strateji değişebilir.(21) Ayrıca,işlem öncesi aort kökü BT görüntüleme valf implantasyonu sırasında gerekli X ışını anjiyografik planlarının alınma ihtiyacının vedolayısı ile floroskopi zamanı ve kontrast kullanımı azaltmaya yardımcı olur.(21) MR ve BTnin AV anulusun boyutunu değerlendirmek içinTEE den daha doğru olduğu gösterilmiştir. Ancak, 3-D TEE nin anuler ölçümde BT ile mükemmel bir korelasyonu vardır; 2-D ölçüm boyutu daha küçükmüş gibi gösterir.(19) BT ile tam koroner değerlendirme koroner ağaçtaki

395

kalsifikasyonun yaygın varlığı nedeniyle bu hasta popülasyonunda sınırlıdır. Ancak, BT kapakçık yüksekliği ve anulus ve koroner ostia arasındaki mesafe arasındaki ilişkinin en kapsamlı değerlendirmesini sağlar. Bu, kapak protezi yerleştirilmesi sonrasında kalın, uzun, kalsifiye aort kapakçığının koroner ostium tıkanıklığı yapma riskini belirlemeye yardımcı olur (Şekil 38-5). TAVI sırasında, floroskopi ve TEE müdahaleye rehberlikte merkezi bir rol oynamaktadır. ICE’nin rolü en uygun görüntünün TEE ile elde edilebilir olması nedeniyle oldukça sınırlıdır. Valvüloplastiden sonra kapağın tam konumlandırması ve yerleştirmsie potansiyel komplikasyonların azaltılmasında önemlidir. Bu en iyi floroskopi ve TEE nin kombinasyonu ile elde edilirken, floroskopinin füzyon görüntüleme yöntemindeki gelişmeler ve 3D ÇKBT verileri işlem esnasında kapak planını yönlendirme ve aortanın ve aort kapağı görselleştirmesini optimize eder (20). yerleştirmeden sonra komplikasyonları ekarte etmek ve prosedürel aort yetmezliği saptamak için TEE ve anjiyografi ile değerlendirilir.

Paravalvüler Kaçaklar Kapak replasmanı ameliyatı, koroner arter baypas cerrahisi sonrası ikinci en sık kalp ameliyatıdır. Sonuç olarak, halkanın eksik appozisyonu ve doğal dokunun neden olduğu paravalvüler sızıntının gelişimi nadir değildir. TEE, bu kusurların tespitinde saptanmasına ve sorunun ve şiddetinin görselleştirmesine olanak sağlar. Paravalvüler sızıntılara en sık MV protezinde ile karşılaşılır, ancak aynı zamanda diğer kapaklarda da vardır. Paravalvuler kaçakları transkateter kapanması ilk olarak 2003 yılında rapor edilmiştir, ve o zamandan beri çeşitli cihazlar değişen başarı derecelerinde kullanılmıştır.(19) Defektler birden çok olabilir ve çoğu karmaşık 3-D anatomiye sahip olduğundan cihaz kapanması için ve görüntüleme için büyük bir sınırlama yaratır. TTE paravalvüler sızıntılarda özellikle mitral pozisyonda, kapak anulusu ve kapakçıklardaki belirgin akustik gölgelenme, bunun yanı sıra anuler kalsifikasyon nedeniyle, sınırlı bir rol oynar. Hem TEE ve ICE bu prosedür için çok başarılı bir şekilde kullanılmaktadır; ancak defektin düzensiz karmaşık anatomisini gösterme ve doğru boyutlandırma yeteneği benzersiz olan 3-D TEE şu anda tercih edilen görüntüleme yöntemidir. işlem sırasında TEE rehberliği kalıntı kaçağın yeri ve ciddiyetini değerlendirirken,trombüs ve vejetasyon dışlanmasında, tel ve kateter yerleştirmesinin yardımında cihaz yerleştirilmesinin izlenmesinde, cihaz yerleşimi sonrası kapağın çalışmasının kontrolünde rezidul kaçak ve varsa komplikasyonların tayininde önemli bir rol oynar (19,22). ŞEKİL 38-5 Aort kapak anulusu düzlemi ile koroner arter ostia yüksekliği ilişkisinin değerlendirilmesi. RCA, sağ koroner arter. (Gönderen: Delgado V ve diğerleri, Eur Heart J 2010; 12 (Özel Sayı E): Izni ile E10-E23)

396

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 38-6 Semptomatik HOCM için (süper-selektif) septal ablasyon işlemi girişimsel ve ekokardiyografik dizisi. Angie dizisi: Beyaz ok ile gösterilen tahmini hedef damarın (A), iki alt dalı (siyah oklar) ile ilk büyük septal perforatör arter. Geçici kalp pilinin Lead’i, beyaz ok ucu: sol ventrikülde pigtail kateter, septal perforatörün proksimalinde balon, (B) anjiyografik olarak görüntülenen iki alt-dallı distal damar yatağı, (C) sol / bazal alt dala süper selektif olarak ilerlemiş balon. Karşılık gelen eko sekansı: Tipik SAM ile ilişkili hedef bölgede subaortik septum, subaortik tıkanıklığı (D, noktalı çizgi), septum bazal yarısını artı sağ ventrikül papiller kası vurgulayan B’nin balon pozisyonundaki eko kontrast ajanın test enjeksiyonu (beyaz oklar) (E), C’nin süper seçici balon pozisyonundan sonra, hedef bölgenin doğru opasifikasyonu elde edilmiştir. RA (F), sağ atrium; RV, sağ ventrikül; LA, sol atrium. (Kaynak: Fabera L, ve diğ. Eur J Echocardiogr. 2004,5(5):347-355, izni ile).

Alkol Septal Ablasyon Kateter bazlı alkol (etanol) septal ablasyon (ASA) semptomatik hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati için bir tedavi yöntemi olarak 1990’ların başlarında tanıtıldı. Prosedür MV’nin sistolik anterior hareketi (SAM) (23) sayesinde, MR ve sol ventrikül çıkış yolu gradienti ve MR’ın azalması ile sonuçlanır. Septum, sağladıkları miyokardiyal dokunun anlamlı bir örtüşmesi ve varyasyonu ile belli sayıda perforatör ile perfüze edilir. Kontrast ekokardiyografinin etanol ile enjekte etmek için doğru septal perforatörü seçme sürecini yönlendirmede büyük bir değer olduğu gösterilmiştir (2). Proksimal septal perforan arterlerin birine tel ulaştığında ve over-the-wire balon proksimal kısmında şişirildiğinde, boya sol ön inen artere kontrast reflüyü ekarte etmek için balon kateter lümenine enjekte edilir. Bu aşamayı, devam eden TIE ve TEE taraması sırasında balonun santral lümenine 1-2 ml serum fizyolojik floşun yavaşça enjekte edilmesi ile ardından 1-2 ml dilüte kontrast maddenin enjeksiyonu takip eder.Kontrast opasifikasyonun hedef bölgesi, renkli Doppler ile görülen maksimal akış hızlanmasının görüldüğü bölgeyi ve SAM bölgesini, başka kardiyak yapıların opasifikasyonu olmaksızın kapsamalıdır. Etanol, miyokardiyal dokunun obstrüksiyonunu ablate etmek için ancak ve ancak bundan sonra uygulanmalıdır. Eğer kontrast madde sağ ya da sol ventriküler yapılardan birini opafiye ederse, etanol enjeksiyonu olası yıkıcı komplikasyonlar (Şekil. 38-6) ile, bu alanların nekroze olmasına neden olabilir. Vakaların yaklaşık %20’sinde ekokardiyolojik yönlendirmenin girişimsel stratejide kümülatif bir etkisi olmuştur (23). Ayrıca, hastaların %6’sında, prosedür septal perforatörün,bir hedef damar değişikliği ile düzeltilemeyen kardiyak dokuların (septuma ek olarak) opasifikasyonuna neden olması sonucu iptal edilmiştir. Bu hastalar ASA için aday olarak düşünülmezler ve bu nedenle miyektomiye sevk edilmeleri gerekir (23). TIE, prosedürü yönlendirmek ve kontrast opasifikasyonunu aramak için kullanılmakta ise, apikal dört ve üç odacıklı izleme alınmalıdır. Ek izlemeler parasternal uzun ve kısa eksen görüntüsü içermektedir. Bazı operatörler TEE’yi rehberlik için kullanmayı tercih ederler, ve bu durumlarda olası papiller kas opasifikasyonunu değerlendirmek için transgastrik kısa eksen tarafından desteklenmiş apikal dört boşluk görüntüsü (0°) ve

uzunlamasına görünüm (genellikle 20° -130°) kullanılmalıdır (2). Ekokardiyogram da, etanol enjeksiyon sonrası gradientteki düşüşü ölçmek, SAM’in iyileşmiş olup olmadığının belirlenmesi, ve herhangi bir komplikasyonu tespit etmek için kullanılabilir.

SONUÇ Cerrahların aksine, girişimseller kardiyak yapıların ve anatomik ilişkilerin direkt görünümleri yoktur. Kardiyak görüntülemede son gelişmeler, farklı kardiyak yapıların doğru görselleştirmesini sağlamaktadır ve böylece hasta seçimi ve girişimlerin yönlendirmesine yardımcı olur. Tüm görüntüleme yöntemleri önemli ve tamamlayıcı olsa da, floroskopi ve ekokardiyografi kombinasyonu düşük komplikasyon oranı ile en yüksek başarıyı elde etmeye yardımcı olan doğru bir prosedürel rehberlik verir. Kateterizasyon laboratuvarları BT taramaları, MRI ve SHD için kateter tabanlı girişimlerin daha etkili ve güvenli olması için diğer yöntemleri içeren hibrit mekanlara dönüşmektedir.

ANAHTAR NOKTALAR SHD girişimlerinin ayrılmaz bir parçası olan floroskopi, 3 boyutlu yapıların 2-boyutlu temsilleri ve yumuşak dokular ve kardiyak yapıların görüntülenmesindeki yetersizlik ile sınırlıdır. İonize radyasyon hasta ve operatör için bir riske neden olmaktadır. TIE yaygın olarak bulunur, kullanımı kolaydır ve non-invazivdir. Simültan floroskopi bu modalite ile mümkün olmayabilir TEE yüksek görüntü kalitesi sağlar ve operatif alan ile etkileşmez. TEE genellikle anestezi ve endotrakeal entübasyon gerektirir. RT 3D TEE girişimi kolaylaştırmak için kompleks kardiyak yapıların ve kusurların gerçek zamanlı yüz görüntülerini sağlar. ICE mükemmel görüntü kalitesine sahiptir ve genel anestezi ve entübasyon ihtiyacını ortadan kaldırır.

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme ICE kateterler komplikasyonları azaltmak için floroskopi altında sağ atriyuma girmiş olmalıdır. ICE görüntülerini yorumlamak için önemli bir öğrenme eğrisi vardır. BT ve MR görüntüleri prosedür öncesinde elde edilmektedir ve 3-D yenilenen görüntüler floroskopik ekranın üstüne eklenebilir. Bu yöntemler erişim ile ilgili bilgi ve prosedür planlaması için sadece kalp yapıları değil, aynı zamanda vasküler yatakların ve aortanın da değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Bu yöntemler sadece kalp yapılarının değil, aynı zamanda vasküler yatak ve erişim ile ilgili bilgi informa tion ve prosedür planlama aortu sadece değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Klinik sınıf kateterler ve cihazlar kardiyak MR’ın araştırmalarda yaygın olarak kullanımı için kalan son kalıcı engeldir. Ekokardiyografi kullanımı transseptal ponksiyonların uygulanmasında gelişmiş güvenlilik için ısrarla önerilmektedir. ICE ekokardiyografi desteği gerektirmediği ve hedef spesifik septal geçişe yardımcı olduğu için, bu işlemin uygulanmasında önde gelen yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Başka bir ekokardiyografik yöntem ile kombine Floroskopi PFO/ASD kapanmasının yönlendirmesinde standart tedavi olarak kalmaktadır. ICE, bu işlem için geçerli standart görüntüleme yöntemidir ve uygun uzmanlık mevcut olduğunda düşünülmelidir. Ekokardiyografi MS için PBMV’de tavsiye edilir ve tek floroskopik yönlendirmeye göre önemli avantajlar sunmaktadır. TEE veya ICE prosedürel yönlendirme, komplikasyonların izlenmesi ve sonuçların yeterliliğinin değerlendirilmesi için tavsiye edilir. Kullanılan görüntüleme türü, yerel uzmanlığa ve ekipman ve destek personelinin varlığına bağlıdır. MitraClip ile mitral kapak onarımı MR’ı ve cerrahi riski yüksek olan özenle seçilmiş hastalarda yükselen bir alternatif yöntemdir. Floroskopiye ek olarak, TEE, özellikle 3D RT TEE bu karmaşık prosedüre rehberlik için görüntüleme yöntemi seçeneğidir. Yüksek kaliteli BT ile işlem öncesi Usul değerlendirme TAVI geçiren hastalar için önemlidir. Bu, aortik kökü, valvi, anülüsü, aortik kavisi, azalan aortu, iliyofemoral arterleri ve anülüsle koroner deliklerinin ilişkisini değerlendirmek için yapılır. Prosedür sırasında, floroskopi ve TEE bir kombinasyonu standart tedavidir ve sonuçların ve komplikasyonların doğru değerlendirilmesini ve yönlendirilmesini sağlar. Paravalvüler sızıntılar, özellikle mitral pozisyonda, yaygındır ve tedavi için bir zorluk teşkil eder. Kateter-bazlı paravalvüler sızıntıların kapanması mümkündür ve 3-D Floroskopi görüntüleme yöntemlerine ek olarak TEE bu karmaşık müdahaleyi gerçekleştirmek için yardımcı olur. TIE veya TEE ASA sırasında doğru septal perforatörün seçiminde etanol ile enjekte etmek için tavsiye edilir. Hastaların % 6’sına kadarı bütün olası septal perforatörler denense bile, istenen hipertrofik septum dışındaki kardiyak yapıların opasifikasyonu nedeniyle ASA için kabul edilmeyecektir.

397

KAYNAKLAR l.

2. 3. 4.

5 6.

9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. 22. 23.

Carrol JD, Chen SJ, Kim MS. et al. Structural heart disease interventions: rapid clinical growth and challenges in image guidance. Med icamundi. 2008;52(2):43-50. Silvestry FE, Kerber RE, Brook MM, et al. Echocardiography-guided interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):21-231. Brochet E, Vahanian A. Echocardiography in the catheterization laboratory. Heart. 2010;96(17):1409- 1417. H udson PA, Marvin HE, Michael SK, et al. A comparison of echocarchographic modali ties to guide structural heart disease interventions. J Interv Cardiol 2008;21(6):535-546. Wunderlich N, FrankeJ, Wilson N. et al. 3D echo guidance for structural heart mterventions. J Interv Cardiol. 2009;4(1):16-32. Saikus CE, Lederman RJ. lnterventional cardiovascular magnetic resonance im agmg: a new opportunity for tmage-guided intervemions. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(11):1321-1331. Amin Z, Cao QL, Hijazi ZM. lntracardiac echocardiography for structural heart defects a review of ICE innovations, devices, and techniques. Cardiac Interventions Today. April/May 2009:43-50. Bortnick AE, Silvesny FE. In: Gillam LD, Ono CM, ed. Advanced Approaches in Echoeardiography. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:73-83. Carroll, JD. Dynamic imaging for structural heart disease interventions. Cardiac Interventions Today. May/June 2008:65-68. Schoenhagen P, Hausleiter J, Achenbach S, et al. Computed tomography m the evaluation for Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Cardiovasc Diagn Ther. 2011;1:44-56. dm: 10.3978/j.issn.22233652.2011.08.01 Ratnayaka K, Faranesh AZ, Guttman MA, et al. lnterventional cardiovascular magnetic resonance: still tantalizing. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:62. Shaw TR. Atrial transseptal puncture techniques. Cardiac Interventions Today. May/June 2008:69-73. Rhodes JF Imaging for ASD and PFO closure. Cardiac lnterventions Today. November 2009:24-28. Ewert P, Berger F, Daehnert I, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: feasibility of a new method. Circulation. 2000;101:847-849. Balzer J, Hall SV, Rassaf T, et al. Feastbility, safety, and efficacy of realtime three dimensional transesophageal echocardiography for guiding devtce closure of interatrial communications: initial clinical experience and impact on radiation exposure. Eur J Echocardiogr. 2010;11(1):1-8. Hijazi ZM, Shivkummar K, Sahn DJ. lntracardiac echocardiography during intervemional and electrophystological cardiac catheterization. Circulation. 2009;119:587-596. Feldman T, Herrmann HC, St Goar F. Percutaneous treatment of valvular heart disease: catheter-based aortic valve replacement and mitral valve repair therapies. Am J Geriatr Cardiaol. 2006;15(5):291-301. Cilingiroglu M, Gary G, Salinger MH, et al. Step-by-step guide for percutaneous mitral leaflet repair. Cardiac Interventions Today.July/ August 2010:69-76. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J. 2011;32(17):2189-2214. Delgado V, Kley F, Schalij MJ, e tal. Optimal imaging for planning and guiding interventions in structural heart disease: a multi-modality imaging approach Eur Heart J. 2010;12(suppl F):EIO-E23 Ben-Dor 1, Maluenda G, Waksman R, et al. Clinical and imaging requirements for TAVI. Cardiac Interventions Today. July/August 2010:52-58. Booker JD, Rihal CS. Management of paravalvular regurgitation. Cardiac Interventions Today. November 2009:38-42. Fabera L, Seggewissb H, Welge D, et al. Echo-guided percutaneous septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 7 years of experience. Eur J Echocardiogr. 2004;5(5):347-355.

398

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması

Philip B. Dattilo, MD ve Michael S. Kim, MD • Çeviri: Uzm. Dr. Mustafa Türker Pabuccu ve Uzm Dr. Efe Edem

ATRİYAL SEPTAL DEFEKTLER VE KAPATMA Atriyal Septal Anatomi/Embriyoloji Septum Primum ve Sekundum/Foramen Ovale ve Fossa Ova/is Interatriyal septum, septum primum ve septum sekundumdan oluşur. Interatriyal septumun ilk gelişim aşamasında, septum primum atriumun çatısından endokardiyal yastıklara doğru büyür (1,2), böylece sağ ve sol temel atriaların ilk ayrılması şekillenmiş olur. Primum büyürken , fetal gelişim için zorunlu olan sağdan sola kan şantı ve fetal pulmoner sirkülasyonun Baypas edilmesine izin veren, ostium primum olarak bilinen bir interatriyal iletişim ile sonuçlanan öncü uç içbükeydir (veya hilal şeklinde). Sonuçta, ostium primum kapanırmen, septumun üst bölgesinde fenestrasyonlar gelişir ve sonunda ostium sekundum denen; gebelik sırasında kanın sürekli olarak sağdan sola şantını sağlayan yeni bir interatriyal iletişim haline gelişmek için biraraya gelirler. Septum primum, septum sekundumun sol ve arka tarafı olup, septum primumun sap ve önündeki atriaların sarılmasıyla oluşur. Septum sekundum büyürken, ön ucu; ostium sekundumun devamında bulunan ve sapdan sola sürekli kan şantına izin veren foramen oval’i olşuşturur. Septum sekundum büyümeye devam ederken, septum primum regrese olmaya ve incelmeye devam eder ve sonuçta foramen ovalin sol tarafını kaplayan ince bir doku kapağı oluşturur. Doğumla birlikte, sol atriyal basınç, sağ atriyal basınçtan fazla olur, böylece septum primumu interatrial septuma karşı zorlar ve foramen ovalden sağ-sol akışı durdurur. Zamanla, normal bebek gelişiminde, foramen oval, erir ve fosa ovalis denen eksiksiz bir anatomik yapıyı oluşturarak erir. Bununla birlikte, genel popülasyonun %-25’inde, küçük bir kanal—bir patent foramen oval (PFO) kalır (3). Septum primumun sekundum ile ilişkisi, transiyent sağdan sola interatriyal şanta izin veren ve paradoksal emboliye neden olan, sağ atriya basıncın sol atriyal basıncı geçtiği fizyolojik senaryolarda (örn. Valsalva, öksürük, mekanik vantilasyon, vb.), septum primumun ön ve sol tarafının sol atriumu açabildiği bir flap kapak oluşumu ile sonlanır.

Çok büyük Sekundum ASD’ler (> 35mm) hariç, ve bir kapatma cihazını barındırmak için yetersiz rim dokusu olan kusurları ile, kateter yoluyla kapatma teknikleri ASD tamiri/kapatılması için ilk basamak tedavi olarak cerrahi üzerine tavsiye edilir.

PrimumASD Primum ASD’ler (Şekil. 39-ID) (aynı zamanda Atriyoventriküler (AV) septal defekt, AV kanal defekti ve endokardiyal yastık kusurları olarak anılacaktır) sekundum tipe göre daha az yaygındır ve tüm ASD’lerin sırasıyla %15 ve %20’sini oluştururlar (4). Tam primum ASD’ler bir giriş ventriküler septal defekt (VSD) ve tek bir atriyoventriküler kapak ile gösterilirken, kısmi primum ASD’ler, interatriyal septum ve sık sık bir yarık mitral kapak alt kısmının olmamasıyla oluşur (5). Primum ASD’lerin doğası ve anatomisi kateter tabanlı kapatılma ile tedavi edilebilir değildir (kısmen AV Valvleri ile uzamsal ilişkilerinden dolayı), bu yüzden cerrahi yama onarımı bu gibi kusurlar için tavsiye edilen tedavidir.

Atrial Septal Defekt Sekundum Atrial Septal Defekt En yaygın atriyal septal defekt (ASD) tüm ASD’lerin %75’i (4) olarak hesaplanan bir sekundum ASD’dir (Şekil 39-1B). Sekundum tipi defekt, septum sekundumun yetersiz büyümesinden veya septum primumun fazla resorpsiyonu sonucu oluşur (5). Her iki senaryo da değişen boyutlarda, şekillerde ve şant derecesinde, santralize lokalizasyonlu (normal kalplerde fossa ovalisin yanındaki alan) defektler ile sonuçlanır.

398

ŞEKİL 39-1 Atriyal septal defekt morfolojisi: süperior sinüs venosus (A), sekundum (B), alt sinüs venosus (C), primum (D). (Adam Hansgen izniyle)

BÖLÜM 39 • Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması

399

Sinüs Venosus ASD ve Çatısız Koroner Sinüs

ASD Kapama Cihazları

Anlamlı derecede düşük frekansta meydana gelen sinüs venosus (-5%) ve çatısız koroner sinüs (<l%) kusurlarıdır. Sinüs venosus defektleri en sık septum üstün posterior kısmını kapsayan sağ atrium (Şekil. 39-IA) ile anormal superior vena kava (SVK) iletişimi sonucu, septumun süperior arka bölümünü de içerecek şekilde ve sağ atriyumun içine süzülen anormal sağ üst pulmoner ven ile değişmez şekilde ilişkilidir (5). Daha az sıklıkla kusur, inferior vena kava (IVC) ile ilişkili olan inferior, posterior septum ve sağ atriuma drene olan bir sağ alt pulmoner ven ile ilgili bir anomalidir.(Şekil. 39-1C). Çatısız koroner sinüs,sol atrium ile koroner sinüs arasındaki, korunmuş koroner sinüsün sağ atriumun içine doğru soldan sapa şantına izinveren bir açık iletişimdir. Ne sinüs venosus ne de çatısız koroner sinüs defektleri kateter tabanlı kapatılma için uygun değildir ve bu nedenle cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Şu anda üçü klinik kullanımda olan ve FDA tarafından onaylanmış olan dört cihaz vardır: Amplatzer™ Septal Occluder (St. Jude Medical, St. Paul, MN), Amplatzer™ Multi-Fenestrated (Cribriform) Septal Occluder (St. jude Medical, St. Paul, MN), Gore® Helex® Occluder (Gore® Medical, Newark, DE) cihazı ve CardioSEAL STARFlex Septal Occluder (NMT Medical Inc., Boston, MA; feshedilmiştir ve bu cihaz artık kullanılmamaktadır.) Amplatzer™ Septal Occluder (ASO) cihazı secundum tip ASD’lerin kapatılması için onaylanmıştır ve Fontan Kapamaları ile bütünleşmiştir (Şekil 39-2). Bu nitinol sol ve sağ atriyum diskleri olan (nikel/titanyum alaşımı) bir diş ve bir merkezi belden oluşmaktadır. Aygıtın boyutu balon boyutlandırma tekniği ile ölçülen Sekundum kusurun boyutu ile aynı olmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde, ASO 4 ila 38 mm (aygıtın bel çapı) arasında değişen boyutlardadır. Sol atriyal diskin çapı bele oranla 12 ila 16 mm (bel boyutuna bağlı olarak) ve sağ atriyal diske oranla 4 mm’den daha geniştir. Tasarımı sayesinde, ASO bir “self-centering” cihaz olarak kabul edilir. Amplatzer™ Multi-Fenestrated Septal Occluder (aka Kribriform Cccluder) cihazı çoklu fenestre sekundum tipi ASD’lerin kapatılması için onaylanmıştır. Cihaz ASO ile benzer tasarımdadır, ancak sol ve sağ atriyum disklerin küçük bir orta bel ile aynı büyüklükte olması ile farklılık gösterir. Cihazın boyutlandırması disk büyüklüğüne göredir, ve 18-mm, 25 mm’lik, 30 mm’lik ve 35 mm’lik boyutlarda olmaktadır. ASO gibi, Cribriform bir “self centering” cihazdır. Gore®Helex® Occludervpolitetrafloroetilen (PTFE) ile kaplı bir Nitinol tel çerçeveden oluşmaktadır (Şek. 39-3). Çapı 18 mm’ye kadar olan ve kalınlığı 8 mm’dem az olan sekundum tipi ASD’lerin kapatılması için onaylanmıştır. Cihaz çapının önerilen boyutu kusurun iki katıdır (1:2 oranı). Mevcut cihazların boyutları 15 mm, 20 mm, 25 mm, 30 mm ve 35 mm’dir. Amplatzer™ cihazların aksine, Helex® cihazı “ride up” ve retroaortik septum sekunduma (yani, non-self-centering) karşı oynamak eğilimindedir. CardioSeal cihazı Sekundum-tipi ASD’lerin kapatılması için FDA tarafından onaylanmıştır. Ancak, ilgili CardioSeal STARFLEX kapatma cihazının iki olumsuz çalışmasından sonra (CLOSURE I [6] ve Migraine Intervention with STARFlex Trial [MIST] [7]), aygıt üreticisi (NMT Medical, Inc.) işlemleri durdurdu.

ASD Omarımı/Kapatılması için Endikasyonlar Konjenital Kalp Hastalığı olan Yetişkinlerin Tedavisi (4) için ACC AHA 2008 Guideline’ından öneriler tablo 39-1’de listelenmiştir. TABLO 39-1 ASD Kapatılmasıİçin ACC/AH Klavuz Önerileri Öneri Bir sinüs venosus, koroner sinüs veya primum ASD perkütan kapama yerine cerrahi olarak onarılmalıdır. Çeşitli ASD kapama operasyonlarını KKH konusunda eğitimli ve tecrübeli cerrahlar yapmalıdır. (Kanıt düzeyi: C) Sekundum ASD’nin cerrahi kapaması, eşzamanlı triküspit bir kapağın onarımı/değişimi düşünüldüğünde veya defektin anatomisinin perkütan bir cihazın kullanımını engellediği durumlarda mantıklıdır. Perkütan ya da cerrahi ASD kapaması şunun için endikedir: Hasta semptomatik olsa da olmasa da sağ atriyal veya sol ventriküler genişleme. Paradoksal embolizm Ortodeoksi-Platipne Soldan sağa şantın varlığı, pulmoner arter basıncının sistemik düzeylerin üçte ikisinden az olması, PVR’nin sistemik vasküler direncin üçte ikisinden az olması veya pulmoner vazodilatör tedavisine ya da defektin oklüzyonunun test edilmesine yanıt vermesi (hastalar pulmoner hipertansif sendromların tedavisinde uzman olanlarla birlikte tedavi edilmelidir) Şiddetli geri dönüşümsüz PAH’ı olan ve soldan sağa şant kanıtı olmayan hastalarda ASD kapama tedavisi uygulanmamalıdır.

Sınıf

Seviye

IIa

Perkütan Kapama Teknikleri IIa IIa IIb

C C C

III

Kaynak: Warnes, CA, ve ark. Sirkülasyon. 2008, 118: 2395-2451, izni ile.

Her cihazın implantasyon tekniğinin spesifikasyonları bu derlemenin kapsamı dışında olsa da, transkateter ASD kapamasının incelemeye değer bazı genel hususları vardır. Kusurun boyutlandırması sadece teknik başarı için değil, aynı zamanda uzun vadeli sonuçlarını maksimize ederken komplikasyonları en aza indirmek için de kritik bir bileşendir. Her bir cihaz kendi benzersiz tasarımı baz alınarak boyutlandırılmış iken, hepsi çevre yapıları embolize etme veya aşındırma kapasitesine sahiptir. Bir kural olarak, ASD’lerin invaziv ekokardiyografi eşliğinde (intrakardiyak veya transözofageal), uygun bir boyutlandırma balonu kullanılarak ölçülmesi gerekmektedir (Şek. 39-4). Her bir cihaz kendi benzersiz tasarımı baz alınarak boyutlandırılmıştır iken, hepsi emboli veya çevre yapılara içine aşındırmak için kapasitesine sahip. Bir kural olarak, ASD’ler invaziv (intrakardiyak veya transözofageal) ile birlikte, bir uygun boyutlandırma balon, ekokardiyografi (Şek. 39-4) kullanılarak ölçülmesi gerekmektedir. Bu sayede operatör yüksek doğruluk derecesi ile kusur boyutunu belirler. Boyutlandırma balonu defekt içerisinde

400

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 39-2 A: Amplatz Atrial Septal Defect Occluder ve B: Cribriform Occluder (ayrıca Patent Foramen Ovale Tıkanıklığı için kullanılır). (Gönderen: In Alkashkari W, ve ark: Kern MJ, ed The lnterventional Cardiac Catheterization Handbook Philadelphia,PA:Elsevier pub, 2012, izni ile)

ilerler ve defektin içine renkli Doppler akışı durana kadar düşük basınçla şişirilir. Defekt çapı daha sonra “gergin” şeklinde ölçülür ve kapatılma için uygun büyüklükte bir cihaz seçilir. Cihazın tutunması için “Rim” doku yeterliliğinin anlaşılması, kateter tabanlı kapatılma fizibilitesi ve nihai cihaz dayanıklılığınun belirlenmesi ile eşit derecede önemlidir. Retroaonik rim eksiklikleri en yaygın olanlarıdır, ve kusurun tüm rim kadranları dikkatle ekokardiyografi ile muayene edilmelidir. Defekte cihazın güvenli bir şekilde yerleştirilmesi için yeterli bir rim dokusunun eşlik ettiği %75’ten az durumlarda, cerrahi defekt kapaması ciddi olarak düşünülmelidir.

ŞEKİL 39-3 A: HELEX ASD kapama cihazı değişik büyüklüklerde. B: HELEX cihazı ve yerleştirme kablosu bağlı halde. (Alaqkashkari W, et al. In: Kern, ed. The Interventional Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, PA: Elsevier pub; 2012, izniyle.

ŞEKİL 39-4 Kusur boyutlandırma gösteren intrakardiyak ekokardiyografi görüntüleri. A: Sol üst pulmoner ven içinde defekt boyunca tel değişimi (ok). Defekti oklüde eden boyutlandırma balonu kaydedilmiştir. Bu defektin gerilmiş çapıdır (sağdaki oklar). B: Balon defekti boyutlandırırken defektin gerilmiş çapını (oklar) gösteren sine-anjiyografik görüntü.

401

BÖLÜM 39 • Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması TABLO 39-2 CLOSURE I Çalışmasının Intention-to-Treat Sonuçları

Sonlanım Noktası

Kapatma (N = 447)

Medikal Tedavi (N = 462)

Risk Oranı (95% CJ)

p Değeri

Kompozit son noktaa -no. (%) İnme-no. (%) TIA-no. (%)

23 (5.5)

29 (6.8)

0.78 (0.45-1.35)

0.37

12 (2.9) 13 (3.1)

13 (3.1) 17 (4.1)

0.90 (0.41-1.98) 0.75 (0.36-1 .55)

0.79 0.44

2 yıllık takipte inme veya TIA, ilk 30 gün boyunca herhangi bir nedenle ölüm ve 31. gün ile 2 yıl arasında nörolojik nedenle ölüm olarak tanımlanır. Furlan AJ, et al. N Engl J Med. 2012;366:991-999, izni ile basılmıştır.

Kapatma Sonrası Yönetim

PATENT FORAMEN OVALE

Hastalar sıklıkla takip için gece boyu yatırılsalar da, bir grup hastada aynı gün taburculuk da düşünülebilir. Rutin bakım, girişim bölgesinde p hematom oluşumu takibini, yeni başlangıçlı ya da kötüleşen anemi için tam kan sayımını (TKS), perikardit veya aritmi belirtileri için elektrokardiyogramı (EKG) ve perikardiyal efüzyon için non-invaziv hemodinamiyi içerir. Cihazın konumlandırmasını kontrol etmek ve büyük bir perikardiyal effüzyonu düşündüren kardiyomegali kanıtını araştırmak için ilk 24 saatte bir göğüs röntgeni önerilir. Daha yaygın olarak, cihaz konumlandırmasını konfirme etmek, perifardiyal effüzyonu ekarte etmek ve residual şantın açısından emin olmak için ilk 24 saatte ve sonra 6. ayda bir transtorasik eko kullanılır. Ayrıca, cihaz implantasyonundan sonra hastaların ilk 6 ay boyunca günde 81 ile 325 mg arasında Asprin (ASA) ve ilk 2-3 ay boyunca günde 75 mg clopidogrel almaları önerilir (8). Bakteriyel endokardit profilaksisi implantasyon sonrası ilk 6 ay için tavsiye edilir. Bu prosedür sonrası uygulamaların çoğunun amprik olduğunu ve bu önerileri destekleyen ya da çürüten az bir veri olduğunu unutmamak gerekir.

PFO Kapatması için Endikasyonlar

Komplikasyonlar Cihaz implantasyonunun olası erken komplikasyonları, aritmi indüksiyonu (l%-5%), hava embolisi (<%1), vasküler erişim komplikasyonları (<%1), atrium duvarında perforasyon sonucu perikardiyal efüzyon (<%1) ve cihaz embolisini (%1 %2) (9ll) kapsar. Rutin akciğer grafisi, transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve hemodinamik izleme ile bu nadir fakat ciddi olaylar için klinisyeni uyarmalıdır. Cihaz embolizasyonu, gecikmeli bir şekilde de oluşabilir ama bu çok daha az yaygındır. Diğer nadir fakat potansiyel olarak önemli gecikmeli klinik sekeller ya nikele (12,13) ya da cihazın kendisine karşı bir alerjik reaksiyon (11) ve cihaz üzerinde trombüs oluşumunu (en sık artık kullanılmayan CardioSeal aygıtıyla ilişkili) (14) içermektedir. Daha yakın zamanda,en çok ASO cihazında görülen implante cihazın atrium duvarını veya aortanın içini aşındıran cihaz erozyonu (-0.1%, ama tam olarak tahmin etmek zor) riski ulusal izleme organlarının (örneğin, FDA) önemli ölçüde ilgisini kazandı. Şu anda bu tip erozyonlara bağlı mutlak sonuçlara varılamazken, büyük cihazlar yetersiz retroaortik rimin varlığı ve tekrrarlayan hareket suçlanmıştır (15).

Şu anda bir PFO kapatması için spesifik tavsiyeler bulunmamaktadır. PFO kapatması için en çok çalışılan endikasyonlar kriptojenik inme (CLOSURE I - Tablo 39-2 (6), RESPECT - Tablo 39-3 (28) ve PC çalışması -Tablo 39-4 (29)) ve auralı migrendir (MIST, Tablo 39-5) (7). Şu anda PREMIUM çalışması AmplatzerTM PFO Occluder cihazının auralı migreni azaltmasını araştırırken, REDUCE çalışması Amplatzer™ Gore® Helex Occluder cihazının reküran kriptojenik inmenin engellenmesini araştırmaktadır. PFO kapatması ortodeoksi platipne, sistemik hipoksemi, dekompresyon hastalık ve önceki solid organ nakli de dahil olmak üzere diğer klinik sendromların tedavisinde de gerçekleştirilmiştir. Bu endikasyonların hiçbiri, yine de, iyi incelenmemiştir.

Kapatma Cihazları ASD’lerin aksine hiçbir kapatma cihazı PFO kapatması için FDA tarafından onaylanmamıştır. PFO kapatması için tasarlanmış olan cihaz—the Amplatzer™ PFO Occluder—morfolojik olarak Amplatzer™ Cribriform Occluder’a en çok benzerlik gösterendir. Cihaz disklerin bağımsız olarak hareket etmesine izin veren kısa bir bağlantı teli ile birleştirilen sağ ve sol sağ atriyal disklerden oluşur. Cihaz 4 boyutta olabilir: 25mm ve 35 mm olan cihazlarda sol atriyal diskin çapı sağdakine göre daha küçükken, 18 mm- 30 mm ebatlarında olanlar eşit disk büyüklüklerine sahiptir. Kapatmanın yöntemleri şekil 39-5 ile 39-7’de gösterilmiştir. TABLO 39-3 RESPECT Çalışmasının Sonlanım Noktası (28) Risk Oranı (95 % Cl)

p Değeri

Intent-to-treat

0.49 (0.22 - 1.11)

0.08

Per-protocol

0.37 (0.14 - 0.96)

0.03

Tedavi edilen

0.27 (0.10 - 0.75)

0.007

Soldan sağa Önemli

0.18 (0.04-0.81)

0.01

0.19 (0.04-0.87)

0.02

Şant Atriyal Septal Anevrizma

402

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

TABLO 39-4 Gerçek Zamanlı Prosedür Rehberliği için Görüntüleme Methodlarının Karşılaştırılması

Ölüm, inme, TIA, veya Periferik emboli Ölüm Kardiyovasküler Non-kardiyovasküler Thromboembolic Event İnme TIA Periferik emboli İnme, TIA, veya periferik emboli

PFO Kapatma N (%)

Medikal Tedavi N (%)

Risk Oranı I Göreceli Risk (95% Cl)

p Değeri

7 (3.4)

11 (5.2)

0.63 (0.24-1.62)

0.34

2 (1.0) 0 2 (1.0)

0 0 0

5.20 (0.25-107.61) N/A 5.20 (0.25-107.61)

0.24

1 (0.5) 5 (2.5) 0 5 (2.5)

5 (2.4) 7 (3.3) 0 11 (5.2)

0.20 (0.02-1.72) 0.71 (0.23-2.24) N/A 0.45 (0.16-1.29)

0.14 0.56 0.14

Sham Prosedürü (N = 73)

İstatistik Analiz

0.24

Meier B, et al. N Engl J Med. 2013;368:1083-1091, izniyle bbasılmıştır.

TABLO 39-5 MIST Çalışmasının Intent-to-treat Sonuçları

İImplant (N = 74)

Endpoint

Baseline

Migreni olmayan hastalar 0 attacks, N Migren ataklarının frekansı 4.82 ± 2.44 ay, ortalama ± SD Total MIDAS skoru,median 36 (3-108) (range) Başağrısı gün/3 ay (MIDAS), 27 (0--70) median(range) HIT-6 total skor, ortalama_SD 67.2 ±4.7

Analysis Phase

Baseline

Analysis Phase 3

Implant ve Sham Arasındaki Fark Arms (95% Cl)

p Value

-0.06% (-6.45 to 6.34)

0.1

3.23 ± 1.80

4.51±2.17

3.53±2.13 0

45 (-0.16 to 1.05)

0.14

17 (0--270)

34 (2-189)

18 (0--240)

1 (-11 to 10)

0.88

18 (0-90)

30 (5-80)

21 (0--80)

1 (-5 to 6)

0.79

59.5 ± 9.3

66.2 ± 5.1

58.5 ± 8.6

0 (-3 to 2)

0.77

Kaynak: Dawson A, ve ark. Circulation. 2008;117:1397-1404, izni ile.

ŞEKİL 39-5 Septum primum (1°) ile septum secundum (2°) arasında olan patent foramen oval’in kapaksı yapısını gösteren andıran şematik taslağı (Kaynak: Alkashkari W. Ve ark. In: Kern. ed. The lnterventional Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, PA: Elsevier pub; 2012, izni ile.)

ŞEKİL 39-6 Amplatzer™ PFO Occluder kullanarak patent foramen ovale kapatmasını gösteren şematik taslak: A: Sol orta atriumun içinde kılıf (LA). B: Sol atriyal diskin açılması C: Bağlayıcı bel ile sağ atriyal diskin açılması D: Cihazın bırakılması. (Kaynak: Alkashkari W,ve ark. In: Kern, ed. The lnterventional Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia,PA: Elsevier pub; 2012. izni ile.)

BÖLÜM 39 • Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması

ŞEKİL 39-7 Kapatma basamaklarını gösteren patent foramen ovali (PFO) olan genç bir hastanın intrakardiyak ekokardiyografik görüntüsü: A: İnce septum primum ve PFO (ok)’yu gösteren septal görünüm B: Anlamlı sağdan sola şantı gösteren kontrast balon çalışması C: Sol pulmonerin içindeki kusur boyunca konumlandırılmış Guidewire (ok) D: Sol atriyal diskin açılması (ok). E: Sağ atriyal diskin açılması (ok); cihazın bırakılması. F: Başarılı kapatmayı gösteren, cihazın bırakılmasından sonraki kontrast balon çalışması (Kaynak: Alkashkari W, ve ark. ln: Kern, ed. The lnterventional Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, PA: Elsevierpub; 2012, izni ile.)

403

kal tedaviyi karşılaştıran, randomize, kontrollü, çok merkezli, açık etiketli bir çalışmadır (28). Bu çalışmaya 980 hasta dahil edilmiştir. CLOSURE I çalışması ile karşılaştırıldığında, başarılı implantasyon oranı daha yüksektir ve advers olayların oranı daha düşüktür. İntent-to-treat analizde (p=0.08) düşük olay oranları açısından anlamlı bir trend bulunmazken, per-protokol (p=0.03) ve as-treated (p=0.007) analizler kapatma tarafında fayda önermişlerdir. Altpopülasyon analizleri önemli sağdan sola şantı olan ve atriyal septal anevrizma hastalarında fayda önermişlerdir. PC çalışması da Amplatzer™ PFO Occluder’i kullanmış ve Avrupa, Kandada, Brezilya ve Avustralya’da 414 hasta kaydedilmiştir (29). İntent-to-treat analizde (p = 0.34) ya da perprotokol analizde (p = 0.48) kapatma lehine hiçbir fayda görülmemiştir. Kapatılması hiçbir fayda niyeti-to-treat analizi ya da başına protokol analizi ya görüldü. Bu çalışma hem yavaş hasta alımı hem de medikal tedavi grubundaki olay sayısının tahmin edilenden az olması açısından dikkate değerdir. MIST çalışması orta ve geniş sağdan sola şantı olan 147 hastada STARFLex kapatma cihazı ile medikal tedaviyi karşılaştıran, prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmaydı (7). İmplante edilen grupta daha yüksek oranda ciddi advers olay görülürken, migreni durdurmada gruplar arasında bir fark görülmemiştir.

SOL ATRİYEL APENDİKS TIKANMASI Genel Bakış

Klinik Çalışma Verileri CLOSURE I çalışması tekrarlayan kriptojenik inmenin önlenmesinde STARFlex kapatma cihazının medikal tedavi ile karşılaştırıldığı prospektif, randomize, açık etiketli bir çalışmaydı (6).Serebrovasküler kaza geçirmiş (0/A) veya son 6 ay içinde transiyent iskemik atak geçirmiş olan, sağdan sola şantlı PFO göstermiş olan ve 0/A’nın başka diğer belirgin nedeni olmayan 909 hasta dahil edilmiştir. Kapatma gurubunda advers olayların oranı daha yüksek olsa da, tekrarlayan iskemik olaylarda bir fark bulunmamıştır. RESPECT çalışması ABD’de yürütülmüş, tekrarlayan kriptojenik inmenin önlenmesinde AmplatzerTM PFO Occluder ile medi-

Sol atrium yapısıuygun pulmoner venlerin düzgün duvarlı olarak büyümesi iken sol atrium apendiksi (SAA), embriyolojik atrium kalıntısıdır. Apendiks, atriyel fibrilasyonlu hastalarda sıklıkla intrakardiyak trombüsün oluşma yeri olduğu için (16), apendiksin cerrahi ya da son zamanlarda kateter tabanlı metotlar ile açılması ve/veya çıkarılması ilgi çekmektedir. LAA morfolojisinin değişkenliği (17,18) ve genel yapısının arasındaki benzerlik bir transkatater kapatmasını çevreleyen zorlukların anlaşılmasını sağlar. LAA sadece osunun boyutu ve şekli değil, aynı zamanda derinliği, uzunlığu, eksen ve lob sayısı ve mofolojisi bakımından da önemli değişkenlikler

TABLO 39-6 PROTECT-AF Çalışmasının Intention-to-Treat Sonuçları Girişim (N = 463)

Sonuç Primer etkia İskemik strok Kardiovasküler/ Açıklanmayan ölüm Hemorajik strok Systemic embolism Tüm strok Tüm nedenlerden ölüm Primer güvenlikb

Kontrol (N = 244)

İstatiksel Analiz

Olaylar / Hasta Yılı

Olaylar / 100 Hasta Yılı (%95 Cl)

Olaylar / Hasta Yılı

Olaylar / 100 Hasta Yılı (%95 Cl)

Rate Ratio (Girişim/ Kontrol [%95 Cl])

Non-İnferioriti (%)

Süperioriti (%)

21 / 694.1 15 / 694.6 5 / 708.4

3.0 (1.9--4.5) 2. 2 (1.2-3.5) 0.7 (0.2-1.5)

18 / 370.8 6 / 372.3 10 / 374.9

4.9 (2.8-7.1) 1 .6 (0.6-3.0) 2.7 (1.2-4.4)

0.62 (0.35-1 .25) 1 .34 (0.60--4.29) 0.26 (0.08-0.77)

> 99.9 71.8 > 99.9

90.0 20.1 99.3

1 / 708.4 2 / 707.8 1 / 694.6 21 / 708.4 49 / 658.8

0. 1 (0.0-0. 5) 0.3 (0.0-0.8) 2.3 (1.3-3. 6) 3.0 (1.9-4. 5) 7.4 (5.5-9.7)

6 / 373.4 0 / 374.9 12 / 370.8 18 / 374.9 16 / 364.2

1 .6 (0.6-3.1) 0 3.2 (1 .6-5.2) 4.8 (2.8-7.1) 4.4 (2.5-6.7)

0.09 (0.00--0.45) 0.71 (0.35-1.64) 0.62 (0.34-1.24) 1.69 (1.01 -3.1 9)

> 99.9 99.3 > 99.9 -

99.8 76.9 90.7 -

Strok (iskemik ve homorojik), kardiyovasküler veya açıklanamayan ölüm veya sistemik emboli. Ağır kanama (intirakraniyal veya gastrointestinal) veya işleme bağlı komplikasyonlar (perikardiyal efüzyon, aletin embolize olması, işleme bağlı inme). Holmes DR.et al. Lancet. 2009;374:534--542.izni ile.

404

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

gösteren karmaşık bir yapıdır. Kateter tabanlı LAA kapama cihazları ile erken deneyimler göstermiştir ki, zamanın %5’i ile %10’u arasında perikardiyal efüzyon, cihaz üzerinde trombüs oluşumu ve cihazın embolizasyonun takip ettiği inme, ince duvarlı apendiksin perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlar olmaktadır (19-23).

LAA Trombüs Yönetimi Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda LAA trombüs embolik inme yönetimi için standart bakım aspirin, klopidogrel, warfarin ve dabigatranın veya bunların herhangi bir kombinasyonu da (24) dahil antikoagülan ve antiplatelet tedavilerdir. LAA’nın cerrahi olarak çıkarılması sıklıkla diğer kardiyovasküler patoloji için olan ameliyatlar sırasında yapılır, ama tekrarlayan embolik inme önlenmesinde yaşayabilir ve/veya güvenilir bir araç olarak hiç araştırılmamıştır.LAA’nın cerrahi olarak çıkarılması ile ilgili sınırlı verilerde, ekokardiyografik takip hastaların sırasıyla %30 ile %50’sinde “residüal apendikste” trombüs göstermiştir(25,26). Uzun süreli antikoagülasyonun riskleri ve zorlukları ile cerrahi dışlamanın etkisizliği göz önüne alındığında, LAA tıkanıklığı için yeni kateter tabanlı cihazların ve tekniklerin keşfedilmesi ilgi çekmektedir. Bugüne kadar, sadece WATCHMAN cihazı (Boston Scientific, Natick MA) etkinliğini belirlemek için bir antikoagülasyon (warfarin) stratejisi ile karşılaştırılmıştır(23). PROTECT-AF çalışmasına cihaz implantasyonuna karşı warfarin için 2: 1 oranında 707 hasta randomize edilmiştir. Bu inme, kardiyovasküler ölüm, ve sistemik emboliden oluşan kombine son noktada non-inferiority fakat daha yüksek bir majör komplikasyon oranı gösterdi (Tablo 39-6). Daha sonraki bir analiz operatör öğrenme eğrilerinin önemini düşündürecek şekilde komplikasyon oranının zamanla azaldığını göstermiştir (21). WATCHMAN çalışmasının devamı PREVAIL çalışması olarak devam etmektedir. İki diğer cihazın da - Amplatzer ™ Cardiac Plug (22) ve Lariat (SentreHEART, Redwood City, CA) apendiks Ligator (27), araştırmaları sürmektedir. FDA onayının olmaması ve şu andaki sınırlı veriler göz önüne alındığında, LAA’nın transkateter kapatılması ile ilgili herhangi bir resmi ACC-AHA tavsiyesi şu anda yoktur (24).

ANAHTAR NOKTALAR Primum ve Sinus Venosus ASD’leri ve Çatısız Koroner Sinüsler carrahi olarak onarılmalıdır. ASD’lerin en yaygını olan Secundum-tipi ASD ler, genellikle kateter tabanlı kapatma için uygundur ve RNRV genişlemesinin kapatmasında 1.sınıf tavsiye taşımaktadır. Şu anda onaylı olan ASD kapatma cihazları Amplatzer™ Septal, Cribriform Occluders ve the Gore® Helex® Occluder’dir. PFO kapatması için onaylı bir kateter tabanlı cihaz yoktur. CLOSURE I, RESPECT ve PC çalışmalarındaki negatif bulgular ışığında, kriptojenik inmenin önlenmesinde PFO kapatılması tartışmalıdır. Per-protokol ve subpopülasyon analizleri kapatma tedavisinin ileri derecede şantı olan ve atriyal septal anevrizma olan hastalarda yararlı olduğunu düşündürmektedir. Aynı endikasyon için PREMIUM Amplatzer™ PFO occluder cihazı PREMIUM çalışması ile araştırılmakta iken, MIST çalışması CardioSEAL STARflex cihazını kullanarak migrenin azaltılmasında PFO kapatmasının faydasını gösteremedi.

PROTECT-AF çalışması, WATCHMAN cihazı ile LAA oklüzyonu warfarin ile karşılaştırıldığında, komplikasyon oranları yüksek de olsa, çalışmanın primer sonuçları olan inme, CV ölüm ve sistemik emboli konusunda non-inferiority göstermiştir.

KAYNAKLAR 1.

2. 3.

5. 6.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Anderson RH, Webb S, Brown NA. Clinical anatomy of the atrial septum with reference to its developmental components. Clin Anat. 1999;12:362-374. Anderson RH, Brown NA, Webb S. Development and structure of the aerial septum. Heart. 2002;88:104-110. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc. 1984,59:17-20. Wames CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines tor the management of adults with congenital heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of adults with congenital heart disease). Circulation. 2008;118:2395-2451. Bonow RO, Zipes DP, Libby P, ed. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Elsevier; 2011. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366:991-999. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, et al. Migraine Intervention with STARFlex Technology (MIST) trial: a prospective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation. 2008;117:1397-1404. Franke A, Kuhl HP, The role of antiplatelet agents in the management of patients receiving intra cardiac closure devices. Curr Pharm Des. 2006;12:1287-1291. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, et al. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll Cardiol. 2002,39: 1836-1844. Everett AD, Jennings J, Sibinga E, et al. Community use of the Amplatzer™ atrial septal defect occluder: results of the multicenter MAGIC atrial septal defect study. Pediatr Cardiol 2009;30:240247. Jones TK, Latson LA, Zahn E, et al. Results of the U.S. multicenter pivotal study of the HELEX® septal occluder for percutaneous closure of secundum atrial septal defects. J Am Coll Cardiol 2007;49:2215-2221. Khodaverdian RA, Jones KAV. Metal allergy to Amplatzer™ occluder device presented as severe bronchospasm. Ann Thorac Surg. 2009;88:2021-2022. Wertman B, Azarbal B, Riedl M, et al. Adverse events associated with nickel allergy in patients undergoing percutaneous atrial septal delect or patent foramen ovale closure. J Am Coll Cardiol 2006;47:1226-1227. Krumsdorf U, Ostermayer S, Billinger K, et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 2004;43:302-309. Crawford GB, Brindis RG, Krucoff MW, et al. Percutaneous atrial septal occluder devices and cardiac erosion: a review of the literature. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80:157-167. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755-759.

BÖLÜM 39 • Atriyal Septal Defekt, Patent Foramen Ovale ve Sol Atriyal Appendiks Kapatması 17. Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, et al. Anatomy of the normal left atrial appendage: a quantitative study of age-related changes in 500 autopsy hearts: implications for echocardiographic examination. Circulation. 1997;96:3112-3115. 18. Su P, McCarthy KP, Ho SY. Occluding the left atrial appendage: anatomical considerations. Heart. 2008,94:1166-1170. 19. Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation. 2002;105:1887-1889. 20. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the intemational multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46:9-14. 21. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417-424. 22. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer™ cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:700-706. 23. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention

24.

25.

26.

27.

28.

29.

405

of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1330-1337. Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary Baypas surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150:288-293. Katz ES, Tsıamtsiouris T, Applebaum RM, et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:468-471. Lee RJ, Bartus K, Yakubov SJ. Catheter-based left atrial appendage (LAA) ligation for the prevention of embolic events arising from the LAA: initial experience in a canine model. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:224-229. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013;368:1092-1100. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013;368:1083-1091.

406

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti

Ted Felman, MD, FESC, FACC, FSCAI ve Alice Perlowski, MD • Çeviri: Uzm. Dr. Mustafa Türker Pabuccu

apısal kalp hastalığının tedavisi için kullanılan perkütan teknikler devrimsel teknolojiyi temsil etmekle birlikte, bu tedavilerin temel ilkeleri birkaç yıl önce geliştirilen kavramlardan doğmuştur. Örneğin, pulmoner kapak darlığı perkütan kateter tedavisi 1950’li yıllarda uygulanmıştır. (l) Balon valvuloplasti ilk Inoue tarafından 1982 yılında tanımlanmış ve daha sonra mitral, pulmoner ve aort darlığı (2-4) için olgun bir terapi haline gelmiştir. Bu bölüm bugün uygulanan perkütan valvuloplasti hakkındadır ve kateter bazlı kapak tedavisine gelecekte yeni bir ufuk sağlayan Perkütan mitral kapak tamiri ve değişimi gibi tekniklerden bahsetmektedir.

MİTRAL DARLIĞI İÇİN BALON KOMİSSÜROTOMİ Romatizmal kalp hastalığı Amerika Birleşik Devletleri’nde nadir görülen ancak önemli olan tanısal bir antitedir. Meksika, Asya, Orta ve Güney Amerika (5) başta olmak üzere tüm dünyadan gelen göçmenler romatizmal kalp hastalığını ABD ne taşımıştır. Ayrıca, Streptokokların yeni suşları ABD’de romatizmal ateş ile ilişkilendirilmiştir ve streptokokal cilt ve böbrek enfeksiyonları romatizmal hastalıkların (6) bazı görünümleri olarak düşünülmüştür. Romatizmal ateşin ilk ortaya çıkan ataklarını belirlemek spesifik tedavi gerektirmesi adına önemlidir. Romatizmal hastalık süreci kapaklara saldırır ama aynı zamanda atriyal ve ventriküler fonksiyonu olumsuz olarak etkileyebilen bir pankardit tablosu yapabilir. Romatizmal mitral darlığı ile birlikte atrial fibrilasyon muhtemelen akut romatizmal enfeksiyon sırasında hem atriyal dokudaki hasar hem de sol atriyal distansiyonla ilişkilidir. Mitral darlığı romatizmal kapak hastalığı ile eşanlamlıdır. Romatizma dışındaki etyolojiler nadirdir ve Konjenital mitral darlığı, karsinoid ve eozinofilik Endomyokardial fibroelastosis mitral darlığının karşılaşılan nadir nedenleri arasındadır. Giderek artan sıklıkta ,kalsifik mitral darlığı, ciddi mitral anüler kalsifikasyonda veya kronik hemodiyaliz hastalarında görülmektedir. Kalsifik ve romatizmal hastalık arasındaki farkı tanımak önemlidir. Romatizmal mitral darlığında tipik olarak genellikle subvalvüler kalınlaşma ile birlikte, commissural füzyon ve aort,

triküspit ve/veya pulmoner kapakların katılımı görülür. Tipik bir kronik kalsifik hastada kapak gövdesinden annulusa doğru uzanan kalsifikasyon mevcuttur ve kapakçık uçları serbest haraket edebilir, kordalar az tutulmuştur ve commissural füzyona dair hiçbir kanıt yoktur. Klinik hikaye mitral darlığı tanısı için önemlidir. Hastada eforla olan nefes darlığı vardır. Hastalar astım ve diğer akciğer hastalıklarının hikayesi ile atlanabilirler. Romatizmal mitral darlığında pulmoner konjesyon saptanıncaya dek bazı hastalarda interstisyel hastalık araştırılması adına akciğer biyopsisi bile yapılabilir. Egzersiz intoleransı ve nefes darlığı klinik olarak anlamlı hastalığı olan hemen hemen tüm hastalarda gelişir. Egzersizde,kardiyak output, sol atrium ve pulmoner arter basınçlarında orantısız bir yükselmeyle artar. Mitral darlığı olan hastaların çoğu egzersiz toleransında bir sınırlama olduğunu inkar eder. Hastalar genellikle belirtilerini önlemek için aktivite düzeyini azaltır. Bu nedenle hikayeyi ortaya çıkarmak için biraz çaba gerekir. Bir hastanın semptomatik durumu açık olmadığı zaman egzersiz testi yararlı olabilir (7). Hastalık başlangıçta ılımlı hastalık ile başvuranlarda, özellikle birkaç yıllık bir süre içinde seri egzersiz testi genellikle çok yararlı olur.

Ekokardiyografik Değerlendirme Transtorasik ekokardiyografi balon kommisürotomiye (BMK) uygunluk için hastaların değerlendirilmesinde birincil araçtır. Mitral kapak deformitesi spektrumunu karakterize etmek için dört özelliğin kullanıldığı bir skorlama sistemi tarif edilmiştir. (Tablo 40-1) (8) Skorlamada 1 minimal deformiteyi ve 4 ağır deformiteyi temsil eder ve skorlama kapak hareketliliği, kapakta kalınlaşma, kalsifikasyon ve subvalvüler yapıların katılımı kriterlerini içerir. Skorlama sistemi nispeten özneldir ve gözlemciler arası değişkenlik büyük miktarda olabilir. Sınırlamalara rağmen, kapak deformitesi ve mitral darlığı derecesini tanımlamak için ortak bir değeri temsil eder. Puanın >12 olması kötü uzun dönem sonuçlar ve prosedür ile ilişkili mitral yetersizliğinin yüksek oranda olması ile ilişkili iken 8 veya daha az olması, BMK de mükemmel uzun dönem sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir. 9 ve 12 arasındaki ekokardiyografik puanları ise orta düzeyde uzun

TABLO 40-1 Mitral Kapak Puanlama sistemi

1 2 3 4

Mobilite

Subvalvular Yapılar

Kalınlaşma

Kalsiyum

Uçları kısıtlı Orta-taban normal Kapak ileriye hareketli Çok az mobil

Minimal kalınlaşma 1/3 kordal uzunluğa kadar Uzak kordalara dek Papilllere kadar yaygın

Normal (4-5 mm) Kapak uçları 5-8 mm Bütün kapak 5-8 mm >8-10 mm kalınlığında

Tek alan Dağınık Orta kesimler Yaygın

Wilkins GT, et al. Br Heart J. 1988;60:299-308, izni ile basılmıştır.

406

BÖLÜM 40 • Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti

407

ŞEKİL 40-1 Sol taraftaki panel Mitral kapağın orifis seviyesinde kısa eksen transtorasik ekokardiyografik görüntüyü göstermektedir.Deliğinin planimetrik görünümü tipik balık ağzı görünümüdür (noktalı daire).interventriküler septum kronik pulmoner hipertansiyon nedeniyle düzleşmiştir. Yoğun, simetrik kommissural füzyon vardır.Sağda, balon kommisürotomi sonrası, beyaz oklarla gösterilen ikili commissural ayrılama görülmektedir. Septum pulmoner arter basıncının ani düşüklüğü ile tutarlı olarak artık daha yuvarlak bir hal almıştır.

vadeli sonuçlar ile ilişkilidir.Düşük eko skorları olan hastalarda 5 yılda olaysız sağkalım %80 oranında izlenir. 5 yılda olaysız sağkalım oranı orta puanı olanlarda yaklaşık %60 a düşer. Ciddi kapak deformitesi olan hastalar genellikle tedavinin herhangi bir formu için zayıf adaylardır ve cerrahi riski engelleyici olduğunda ancak palyatif tedavi olarak BMK uygulanabilir.Bu hastalar genellikle daha geç bir yaşta bulunan ve ilerlemiş hastalığı olanlardır ve uzun dönemde kötü sonuçlara sahip olurlar. Kısa eksen transtorasik eko görünüşü kommissural füzyonun (Şek. 40-l)‘nin simetrisini değerlendirmek için de kullanılabilir. Simetrik kommissural füzyon ve kapak kalsifikasyonunun olmaması balon dilatasyonunun iyi sonuçları ile ilişkilendirilir. Asimetrik füzyon ve/veya komissürlerin kalsifikasyonu nedeniyle, balonun kommissurlere eşit ve kontrollü olarak uygulanması güçleşir ve balon dilatasyonu daha az optimum sonuçlar sağlar. Koroner anjiyografi erkeklerde ve 35 yıl yaş üzerinde menopoz sonrası kadın hastalarda göğüs ağrısı veya iske-

mi bulguları, zayıf sol ventrikül fonksiyonları, koroner arter hastalığı öyküsü varsa ve menopoz öncesi kadın hastalarda koroner arter hastalığı için risk faktörleri mevcutsa (Tablo 402) BMK si öncesi uygulanmalıdır.(9).

Hasta Seçimi BMK semptomatik mitral darlığı olan hastaların çoğunluğu için seçilecek tedavi haline gelmiştir (Tablo 40-3) (9). BMK kapak alanı <1,5 cm2 olan ve olumlu kapak morfolojisine sahip, sol atriyal trombüsü olmayan ve ciddi mitral yetmezlik olmayan semptomatik hastalar için tavsiye edilir. Asemptomatik hastalar için tedavi zordur. Hiçbir semptomu olmayan, mitral kapak alanı <1,5 cm2 olan ve pulmoner arter sistolik basıncı istirahatte 50 mm Hg veya egzersiz sonrası 60 mm Hg olan hastalarda, kateter komissürotomi düşünülebilir. Yeni gelişen atriyal fibrilasyon da semptomları olmayan hastalarda BMK için bir endikasyon olarak ta-

TABLO 40-2 Kapak Hastalığında Koroner Arteriyografi Endikasyonları Sınıf I 1. Koroner anjiografi, kapak cerrahisi (enfektif endokardit de dahil olmak üzere) veya mitral balon komissürotomi öncesinde göğüs ağrısı olan veya sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında azalma, KAH öyküsü, koroner risk faktörleri (yaş dahil) gibi iskeminin diğer objektif bulguları olan hastalarda endikedir.Sadece koroner risk faktörlerinin varlığına dayanarak mitral balon valvulotomi öncesinde koroner anjiyografi yapmak gerekmez. (Kanıt Düzeyi: C) 2. Koroner anjiyografi hafif ve orta şiddette valvular kalp hastalığı bulunanlarda ilerleyici angina (Kanada Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıf II veya daha fazla) olması, iskemi açısından nesnel kanıt olması, azalmış LV sistolik fonksiyonu veya aşikar konjestif kalp yetmezliği olması durumlarında endikedir. (Kanıt Düzeyi: C) 3. Koroner anjiyografi, koroner risk faktörleri olan 35 yaş üstü erkekler ve 35 yaş ve üzeri premenopozal kadınlarda ve postmenopozal kadınlarda kapak cerrahisi öncesinde yapılmalıdır (Kanıt Düzeyi: C) Sınıf lIb 1. KAH hikayesi açısından mevcut kanıtı olmayan, birden fazla koroner risk faktöri ya da ileri yaşta olmayan hastalarda,cerrahi öncesi kapak lezyonun şiddetinin değerlendirilmesi amacıyla kateterizasyon planlanıyorsa, koroner anjiografi de düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C) Sınıf III 1. Kateterizasyon ile başka hemodinamik değerlendirme gerekmeyen ve koroner risk faktörleri, KAH öyküsü ve iskemiye ait hiçbir kanıt olmayan, acil olmayan kapak cerrahisine gidecek genç hastalarda koroner anjiyografi endike değildir. (Kanıt Düzeyi: C) 2. Ciddi hemodinamik instabilitesi olan hastalarda kapak cerrahisi öncesinde koroner anjiyografi yapılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: C) CAD, Koroner Arter Hastalığı; MR, Mitral Regürjitasyon Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:e1-e142, izni ile.

408

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

TABLO 40-3 Balon Miral Komissürotomi (BMK) Endeksiyonları Klas I 1. BMK orta veya ağır Mitral darlığı olan ve valv morfolojisi BMK için uygun olan ve Sol atriyumunda trombusu olmayan, orta - ağır mitral yetmezliği olmayan semptomatik hastalar için efektiftir (NYHA klas III veya IV) (KD: A) 2. BMK orta veya ağır Mitral darlığı olan ve valv morfolojisi BMK için uygun olan ve Sol atriyumunda trombusu olmayan, orta - ağır mitral yetmezliği olmayan Pulmoner hipertasyonlu (istirahatte Pulmoner arter sistolik basıncı > 50 mmHg, veya ekserizle > 60 mmHg) hastalar için efektiftir (NYHA klas III veya IV) (KD: C) Klas IIa 1. BMK ortaya veya ağır Mitral darlığı olan ve kapağı esnek olmayan kalsifik yapıdaki semptomik (NYHA III-IV), cerrahiye aday olmayan ya da riskli cerrahi düşünülen olgularda da uygundur (KD: C). Klas IIb 1. BMK orta veya ağır Mitral darlığı olan ve valv morfolojisi BMK için uygun olan asemptomik, yeni başlayan Atriyal fibrilasyonu olan ve Sol atriyumunda trombusu olmayan, orta - ağır mitral yetmezliği olmayan olgularda düşünülebilir (KD: C) 2. BMK semptomik (NYHA klas III veya IV), Hemodinamik olarak önemli mitral darlığı bulguları varlığında; pulmoner arter basıncı > 60 mmHg, PCWP > 25 mmhg veya Mitral kapak ortalama gradiyent > 15 mmHg ise MVA > 1,5 cm2 olan olgularda da düşünülebilir (KD: C) 3. BMK orta veya ağır Mitral darlığı olan ve mitral kapağı esnek olmayan kalsifik yapıdaki semptomik (NYHA III-IV) olgularda cerrahiye alternatif olarak düşünülebilir Klas III 1. BMK orta mitral darlığı olanlarda endike değildir (KD: C) 2. BMK orta ağır mitral yetmezliği olan ve sol atriyumunda olan olgularda yapılmaktadır (KD: C) Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142

nımlanmıştır. Mitral kapak cerrahisi için yüksek risk altındaki, hareketi kısıtlı esnek olmayan kalsifiye kapaklı, New York Kalp Derneği (NYHA) Sınıf 3 veya 4 semptomlara sahip ciddi mitral darlığı (MS) hastaları da BMK için iyi adaylar olabilir. (Sınıf IIa)

Akut Sonuçlar ve Komplikasyonlar BMK hemodinamik sonuçları prosedür için kullanılan yöntemden bağımsız olarak tutarlılık sağlamıştır.(10) işlem sonrası oluşan ilk intraprocedural sonuçlar dramatiktir (Şekil. 40-2). ŞEKİL 40-2 Eşzamanlı sol atriyal (LA) ve sol ventrikül (LV) BMK öncesi ve sonrası basınçları. Solda, gölgeli alandaki büyük bir transmitral gradient sağda BMK sonrası düşmüş olarak izlenmektedir. Sol atriyal dalga paternleri değişmemiştir ve “V” dalgasında artış yoktur bunun anlamı anlamlı bir mitral yetersizliği kötüleşmesi olmadan sonucun elde edildiğidir.

Kalp debisinin artmasıyla ve mitral kapak alanındaki ilişkili artış ile sol atrial basınç ve mitral Gradiyentte bir gerileme olur. Hipertansif kalp hastalığı veya sol ventrikül (LV) diyastolik basınç yüksekliği olan hastalarda, gradientteki azalma öncesinde sürekli yüksek olan ventrikül diyastolik ve sol atriyal basınçlarının gölgesinde kalabilir. Mitral kapak alanı ortalama olarak 1.0 cm2 den1,8 ila 2.2cm2’ye kadar artar. Pulmoner hipertansiyon, tipik olarak kapak açıldığında %10 ve%25 arasında azalır. Sol atrium ve pulmoner arter basıncında ani düşüşler genellikle hastaların henüz kateter

BÖLÜM 40 • Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti laboratuvar masasındayken bile soluma hislerinde gelişme farketmelerine neden olmaktadır. Pulmoner basınçta prosedüreden sonraki birkaç hafta veya ay boyunca yine düşmeler gerçekleşir (II). bütün bu gelişmelere rağmen, şiddetli pulmoner hipertansiyon genellikle tam olarak iyileşmez. Atriyal fibrilasyon hastaların sadece %20 ila %25’inde geri döner. Bu durum muhtemelen, atrianın romatik tutulumu ve kronik sol atriyal gerilmeden kaynaklanan atriyal dokunun fibrozisinden kaynaklanmaktadır. BMK’nin en önemli komplikasyonu mitral yetersizliğinin artmasıdır. Hastaların yaklaşık %2 ile %3 prosedür için yatış sırasında mitral kapak replasmanı gerektirir. Hastaların yaklaşık olarak üçte birinde net klinik sonuçta net bir yarar ile ilişkili mitral yetersizlikte artış görülür. Intraprosedürel veya hastane ölüm ise hastaların <1%‘inde görülür. BMK-ilişkili inme veya sol atriyal apendiksten embolizasyonun bir sonucu olarak geçici iskemik atak bir ön prosedür tarama aracı olarak transözafajiyal ekonun rutin kullanımı ile ortadan kalkmıştır. Bu komplikasyonların insidansı diğer kateterizasyon prosedürlerine benzer. Transseptal ponksiyon ile bağlantılı kardiyak perforasyon en seri olarak yaklaşık% 1 oranında ortaya çıkar. Balonla ventrikül perforasyonu Inoue Balon ile nadirdir, ve uzun, keskin uçlu çift balon ile daha sık uygulanır. BMK için birçok teknik bir atriyal septal defekt (12) oluşturulması ile, Transseptal ponksiyondan oluşur içerir. Renkli Doppler hemen işlemden sonra hemen hemen tüm hastalarda şant akımını gösterir, ancak atriyal septal defektklerin çoğu birkaç hafta veya ay içinde kendiliğinden kapanır. Hastaların %2’den azında, >1.5 şant oranı olan atriyal septal şant görülür. Kalıcı şant genellikle suboptimal sol atriyal baskı ve soldan sağa atriyal akışı sağlayan kalıcı sol atriyal basıncın yükselmesi iel ilgilidir.

Uzun Dönemli Sonuç BMK’den 5 yıl sonra, hastaların yaklaşık %70’i olaysız olarak kalır. Daha fazla veya daha az esnek valfli hastalardan oluşan alt gruplarda önemli ölçüde farklı sonuçlar görülür. Küçük kapak deformitesi olan ideal hastanın 5 yıllık olaysız sağ kalım oranı %80’i aşarken, şiddetli kapak ve subvalvüler deformitesi olan yaşlı hastaların 5 yıllık olaysız sağkalım oranı yaklaşık %50’lere kadar düşer. Bu yaşlı hastalar için, optimum, sağlam hemodinamik sonuca ulaşmak daha az önemlidir, tedavinin asıl hedefi palyasyondur. BMK’nin sonuçlarının değerlendirilmesindeki önemli bir husus, tanımlanan hasta popülasyonudur. Bildirilen prosedür sonuçları arasındaki farkların anlaşılabilmesi için, bir raporun oluşturulduğu ülke önemlidir. ABD’de BMK uygulanan hastaların yaş ortalaması 55’tir. Buna karşılık, Asya raporları pupülasyonları 25 ila 35 yaş ortalaması ile tanımlarken Hindistan’da bu yaş ortalaması daha da düşüktür. Romatizmal hastalık elbette bu farklı demografik ve yaş grupları arasında büyük farklılık gösterir. Cerrahi veya belirli bir perkütan yaklaşımın belirli bir klinik ortamda optimal olup olmadığını iyice değerlendirmek için özel gruplarda farklılıkları anlamak için önemlidir. Bu nedenle, farklı coğrafi bölgelerde yapılan yapısal kalp çalışmalar arasındaki karşılaştırmalar büyük bir dikkat ile yapılmalıdır. Randomize çalışmalar BMK ile cerrahi komissurotominin karşılaştırması için tek kabul edilebilir veridir. Balon ve cerrahi kommissorotominin randomize karşılaştırmaları iki yaklaşımın eşdeğer olduğunu göstermiştir (13). Bu çalışmalarda hemodinamik ve kapak alanı sonuçları 10-yıllık takip ile bildirilmiştir (14).

409

Önemli kapak deformitesi olan hastalarda tedavi önemli bir zorluktur. Sekiz veya daha az ekokardiyografik puanları olanlarda mükemmel akut ve uzun dönem sonuçlar beklenebilir. Çoğu cerrahi için çok uygun adaylar olmayıp bu yüzden playatif prosedür olarak BMK mantıklı olsa da sokuru >10 olan hastalarda optimal sonuçlar daha az görülür (15). Sol atriyal trombüs hastaları nispeten BMK için kontrendikedir. Transözofajial ekokardiyografik tarama BMK hazırlığında gerekli bir adımdır. Sol atriyal trombüs tespit edildiğinde, antikoagülan tedavi ya yeni başlatılan veya daha agresif antikoagülan tedavi ile birkaç ay boyunca devam edilebilir. Trombüslerin yaklaşık 80%’i 2 veya 3 ay sonra çözülecektir. Büyük mobil trombusleri olan hastalar inme riskini en aza indirmek için kapak değiştirme ameliyatı için sevk olabilir. Transtorasik ekokardiyografi (TIE) veya transözofageal ekokardiyografide (TEE) yoğun sol atriyal duman BMK’ye bir kontrendikasyon değildir.

Gebelikte BMK Bazı hastalarda gebelik sırasında mitral stenoz olur.Gebelikte hemodinamik değişiklikler nefes darlığı ve kimi zaman aşikar kalp yetmezliğini tetikler. BMK bu durumda tercih edilen işlem seçeneğidir (16). Klinik koşullar izin verdiğinde, BMK fetusun radyasyona maruz kalma riskinin nispeten daha az olduğu fetal organogenezin tamamlanmasından sonraki süreçte uygulanır. Prosedür sırasında floroskopi kullanımını en aza indirmek için, transtorasik ekokardiyografik yardım alınması, kapak alanındaki gelişmeyi ve mitral gerilemedeki iyileşmeyi değerlendirmek açısından önemlidir. 4 veya 5 dakika altında floroskopi süreleri hamile hastalarda deneyimli operatörler tarafından yapılabilir olmalıdır. Ekokardiyografik rehberlikğin alındığı ve foloroskopinin kullanılmadığı başarılı BMK raporları vardır. Şiddetli mitral yetersizlik potansiyeli gebe bir hastada farklı değildir, dolayısıyla balon dilatasyonuna konservatif bir yaklaşım önemlidir. Kısa dönemde hemodinamik yüklenmenin azaltılması tedavinin majör hedefidir.

BMK Teknikleri BMK’yi gerçekleştirmek için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Inoue ilk olarak tek balon antegrad yaklaşımını (Şekil 40-3) 1984’te açıklamıştır (2). Geleneksel tek, çift ve monoray balonlar da (Şekil 40-4 ve 40-5) kullanılmıştır (17,18). Genellikle dilatasyon transseptal ponksiyonu kullanarak antegrad yaklaşım ile yapılır. Sol arka atrium içine balonun geçişi ile aort yoluyla retrograd erişimi sadece nadiren kullanılır (19). Açık cerrahi prosedürlerdeki kullanılanımı replike eden bir metal komissürotomi de tanımlanmıştır, fakat artık imal edilmemektedir (20,21). Transözofageal veya intrakardiyak ultrason (ICE) ile görüntülemet transseptal prosedürlere bir yardımcıdır. ICE işlem sırasında genel anestezi ihtiyacını ortadan kaldırır ve sağ atrium içinde 8 veya 10-Fr ultrason kateter yerleştirilme işlemine dahil olur. Fossa ovalis kolayca görüntülenebilir ve bir trans septal iğne fossaya girdğinde sol atrium doğru fossanın transseptal iğne tarafından çadırlaşması görülmektedir. Bu görüntüleme yöntemi Transseptal ponksiyonun risklerini ve bazı zorlukları ortadan kaldırır. ICE için ek femoral ven ponksiyonu ve 9-veya ll-fr venöz kılıfın yerleştirmesi gereklidir. BMK için en yaygın olarak kullanılan cihaz, dünya çapında Inoue balon kateter (22) ’dir.Inoue kateter sol atriyuma ilerletilir ve kısmen şişirilmiş balon mitral anulustan sol

410

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 40-3 Sol panel kısmen şişirilmiş balonunu gösterir. Burada, mitral orifis düzlemine geri çekilmiştir (noktalı çizgi). Bu balonun doğru pozisyonda sabitlenmesini sağlar böylelikle Orta panelde gösterildiği gibi, daha fazla şişme ile, siyah oklarla gösterilen balonun beli mitral orifise yerleşir.Sağda, balon tamamen şişirilmiş olarak darlığa yerleşmiştir. Balonun görünüşüden bir ya da her iki komissürün bölünmüş olup olmadığını söylemek mümkün değildir.

ventriküle ilerletilir. Mitral balonun Kısmi şişirilmesi mitral kapaktan geçiş sırasında kordal dolanmanın önlenmesini sağlar. Sol ventriküle yerleşildiğinde, balonun uzak ucu şişirilir ve uzak ucu dar mitral darlık deliği geçinceye kadar balon geri çekilir.(Şek. 40-3). Daha fazla şişirme ile balonun proksimal kısmı, böylece kapak üzerine biner. Balon tamamen şişirilirince, orta bölüm açılır. komissürlere basınç uygulamak suretiyle kommissural bölme elde edilir. Balon seyreltilmiş kontrastın artan volumlariyle çapta sıralı veya kademeli artış olacak şekilde şişirilebilir. Her balon şişiminden sonra, basınç gradienti ölçülebilir ve mitral yetersizliği ekokardiyografik olarak veya tekrar ventrikülografi ile değerlendirilir. Kademeli olarak şişirme tekniğe göre büyük balon çaplarındaki ardıl şişirmeler ya minimum bir gradient elde edilinceye kadar ya da mitral yetersizlik artıncaya dek yapılabilir. (23) BMK aynı zamanda, geleneksel balonlar kullanılarak gerçekleştirilebilir. Genellikle, 15-20 mm arası çaplı iki balon birlikte kullanılır. Bunu gerçekleştirmek için İki telTransseptal ponksiyon ile geçirilmelidir.Teller ventriküler apekse luplanır ve bazen mitral orifis içinde balonlara sabitlik sağlamak için aort içine antegrad geçirilir. Bu yaklaşım için balon kateterler Inoue balondan daha uzundur ve balon kateter ip uçları ya da kılavuz tel LV apeks perforasyona neden olabilir. Inoue yaklaşımın çekici bir özelliği de,sol ventrikülde balon geçirilirken veya şişirillirken bir kılavuz tel kullanılmamasıdır. Bu nedenle Ventriküler perforasyon Inoue tekniğinin nadir bir komplikasyondur. çift-balon komissürotomi aynı zaman da Transseptal girişim noktasıdan ilerleyen tek bir tel üzerinden monorail bir balon geçildikten sonra ikinci bir over the wire balonun aynı tel üzerinden ilerŞEKİL 40-5 Multi-track sistemi. Sol tarafta, tek bir kılavuz tel, sol ventriküler apeksinde luplandığı görülebilir.Sağda, overthe-wire balon alttayken şişirilmiş balonlar kısa bir monorail üzerinde ilerleyen şişirilmiş balonların üst kısmını görünmesinde kolaylık sağlar.Bu, çift balon yaklaşımı için tek tel kullanılmasını sağlar.

ŞEKİL 40-4 Çift balon tekniği. İki konvansiyonel balon mitral orifiste konumlandırılmıştır. Çift tel sol ventrikülde (LV) lup halinde görülebilir. Tel sol atriumdan mitral kapağa ve sol ventrikülden aortaya ilerlemiştir. Teller inen aorta sabitlenmiştir.

letlmesi ile gerçekleştirilebilir. Bu ”çok parça” tekniği çift balon valvuloplasti gibi aynı mekanik etkiyi gerçekleştirir, fakat daha basittir ve atriyal septumda daha az hasara neden olabilir.çokKanallı balonlar Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanım için onaylı değildir Son olarak, retrograd olarak aortadan sol ventrikül içine ve mitral kapağa balonlar ile geçerek BMK gerçekleştirmek de mümkündür. Bu yaklaşım Transseptal ponksitonu önler, ancak büyük çaplı bilateral femoral arter erişimi gerektirir ve yalnızca nadiren kullanılmaktadır.

Balon aortik valvüloplasti Balon aortik valvuloplasti (BAV), transaortik kapak gradiyenti >50 mmHg olan 21 yaş veya daha genç semptomatik hastalarda ya da pik gradiyent >60 mm Hg olan asemptomatik hastalar için bir Sınıf I endikasyonu vardır (9). 21 yaşından daha genç hastalarda, BAV en sık doğuştan aort kapak darlığı için uygulanır. Konjenital ve nadiren görülen romatizmal aort darlığında, aort kapak aparatı önemli kalsifikasyon ve deformasyonlu değildir. Bunun bir sonucu olarak, BAY bu popülasyonlarda mükemmel dayanıklılık özelliklerine sahiptir. Yaşlı yetişkin hastalarda,BAK için endikasyonları ve elde edilen sonuçlar çok farklıdır (Tablo 40-4)(9). Senil kalsifik aort darlığı olan yaşlı yetişkinler, BAV prosedürünün endikasyonları, işlem gerçekleştirildikten sonra 6 ay ile 1 yıl içinde senil kal-

BÖLÜM 40 • Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti

411

TABLO 40-4 Balon Aort Valvüloplasti Sınıf lIb 1. BAV aort kapak replasmanı (AVR) için hemodinamik olarak stabil olmayan yüksek riskli erişkin AD hastalarında cerrahiye köprü olarak makul olabilir. (Kanıt Düzeyi: C) 2. BAV AVR yapılamayan eşlik eden ciddi komorbid durumları olan erişkin AD hastalarda palyatif tedavi için makul olabilir. (Kanıt Düzeyi: C) Sınıf III 1. BAK erişkin AD hastalarda AVR ye alternatif olarak tavsiye edilmez; kapak kalsifikasyon olmayan belirli genç yetişkin hastalar istisna olabilir. (Kanıt Düzeyi: B) AD: Aort darlığı. Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:e1-e142, izni ile.

sifik aort darlığı olan hemen hemen tüm yaşlı hastalarda oluşan restenoz nedeniyle sınırlıdır (24). Çeşitli çalışmalar balon valvüloplastinin sağkalım üzerine etkisinin olmadığını göstermiştir (25). Önemli olarak, BAK sonrası birçok hastada semptomlar belirgin olarak geriler ve semptomsuz olarak geçen ortalama süresi yaklaşık 1 yıldır (Şekil. 40-6) (26). Sonuç olarak bu hastaların çoğu tekrarlayan yatıştan kurtulmuş olurlar. Cerrahi veya perkütan aort kapak replasmanı için zayıf aday olan Semptomatik hastalar, bu tedavi için düşünülen adayların çoğunluğunu oluşturmaktadır. Valvüloplasti aynı zamanda cerrahi kapak replasmanı için yüksek risk altında olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda cerrahi veya transkateter aort kapak replasmanı (TAVR) için köprü olarak kullanılabilir. TAVR döneminde BAV rolü bu işlem için bir yeniliktir. Bazı durumlarda, BAK TAVR öncesi hastaları stabilize etmek için kullanılır. BAK kötü LV fonksiyonu, karışık kalp ve akciğer hastalığı veya birden fazla diğer komorbid durumlar hastalarda aort kapak darlığının iyileştirilmesinin önemli bir klinik yanıt verip vermeyeceğinin gösterilmesinde tanısal bir test olarak kullanılabilir.

ŞEKİL 40-6 Balon aort valvuloplasti (BAV). Soldaki önemli aort darlığı olan bir hastada tipik bir basınç trasesi. Ortalama gradiyent ve kapak alanı belirtilmiştir. Retrograd yaklaşım ile geleneksel balonun birkaç şişiminden sonra. Ortalama gradiyent azalmış ve kapak alanı artmıştır. Sol ventrikül sistolik basınç azalmıştır.Muhtemelen aort yetmezliğindeki hafif bir artışa bağlı aort minimum diyastolik basıncında küçük bir azalma söz konusudur.

BAK Teknikleri En sık kullanılan teknik, aort kapaktan geleneksel balonun retrograd geçişini içerir (Şekil 40-7) (27). Hastaların çoğunda spesifik üreticilerin ürettiği ve farklı çaplarda olan çapı 18 mm ve 20 mm arasında değişen 10 ve 14 Fr arasında femoral erişim gerektiren, bir balon uygulanır. Aort kapak, retrograd olarak femoral arterden ilerletilen bir-ekstra sert 0,035 ”tel ile sol ventrikülden geçilir.genellikle apikal perforasyon riskini en aza indirmek için kılavuz telin ucunda büyük bir lup oluşturulur.. Balon çapı aort anulus çapı ile tam uyumlu olacak şekilde transtorasik ve transözofagial eko ile seçilir. en sık, uzunluğu 4 ile 5 arasında balonlar kullanılır.

ŞEKİL 40-7 Retrograd BAV. Siyah ok yakalanan framedeki elektrokardiyogram noktasını göstermektedir. Dakikada 180 atım hızında sağ ventrikül pacingi vardır. Tam şişirilmiş balon kalsifiye aort kapaklarına yerleşmiştir.

412

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

”Karpuz ekimi sorunu” yani balon şişimi sırasında sol ventrikül kontraksiyonlarına bağlı olarak balonun atımı, büyük ölçüde balon şişimi sırasında hızlı sağ ventrikül (RV) pacing kullanımı ile aşılmıştır (Şekil 40-7). Geçici kalp pili leadi dakikada 160 ile 200 atım hızında olacak biçimde geleneksel transvenöz erişim yoluyla yerleştirilir. Bizim uygulamamızda hemen hemen tüm hastalarda dakikada 180 atım ile pace edilerek hem sistolik ve nabız basıncında 60 mm Hg altında belirgin bir düşüş sağlanır. Aort kapakçığının karşısında balonu yerleştirmek pacinge başlatmak hipotansiyon başlangıcı izlemek, ve daha sonra balon şişirmek, Eşgüdümlü bir takım çalışması gereklidir. Balonun şişirilmesi sırasında,balonun sıkıca aort kapak anulusu içinde yerine oturmasını sağlamak için balon kateter ile ince manevralar yapılır. Maksimum balon distansiyon oluşuncaya kadar balon şişimi korunur. Pili sonlandırmadan önce balon kapaktan geri çekilebilir, ve pace daha sonra en kısa sürede sonlandırılır. Bunun LV iskemisini en aza indirmek için ve balon deflasyon sonrası LV kasılma fonksiyonunun geri dönmesi için kritik önemi vardır. Balona bir yan enjektör bağlamak yararlıdır (Şekil 40-8) genellikle 50-60 cc bir enjektör balonu şişirmek için kullanılır, ancak,büyük bir enjektör pistonundan balon kateterin içine uygulanan kontrast volumunun kuvvet aktarımı sınırlamalarından dolayı tam balon genişlemesi nadiren elde edilir. Bu sorunu aşmak için, 10-cc lik bir enjektör yan koldan 1-2 mm daha büyük bir çap elde etmeye yarayacak şekilde balonu şişirmek için kullanılabilir.

ŞEKİL 40-8 Üst panelde ilk balonu şişirmek için kullanılan bir 60 cc enjektör gösterilmektedir. Balon büyük enjektörle maksimum şişirilmesinden sonra, yüksek basınçlı musluk ters çevrilir ve daha fazla şişme için yan enjektör kullanılır. Bu, şişmiş balon çapında bir ilave %20’lik bir artış sağlamaktadır ve daha büyük boyutlu balonlar için (36) ile tam bir genişleme elde etmek için gereklidir. Parmak ilmekli bir kontrol enjektörü yan enjektöre daha kolay hacmi dağıtımını yapar.

Çoğu durumda, 1 ile 3 arasında balon şişmeleri gereklidir. Bu dilatasyon işlemi sırasında balon rüptürü nadir değildir. Konvansiyonel balonlar genellikle uzunlamasına yırtılır, ancak kılıf içine geriçekmek zor olabilir. Hemostaz için blok olarak kılıfın ve balonun çıkarılması ve yeni bir kılıf ile değiştirilmesi gereklidir. BAK sonrası, hemodinamik parametreler başarılı bir sonuç sağlamak için değerlendirilir. Gerekirse, daha büyük bir balon kullanılabilir. Femoral ponksiyon yeri genellikle bir ya da iki 6-Fr dikiş kapatma cihazları veya tek 10-Fr kapama tekniğiile kapatılır. (28). Bu yaklaşımı kullanarak, transfüzyon ihtiyacı ve geç kanama insidansı (29) minimize edilmiştir. Antegrad tekniği çok daha az yaygın (30) kullanılır. Bu, transseptal ponksiyon ile sol atriumdan tek lümenli balon kateter vasıtasyla geçiş ile, mitral kapak üzerinden, LV apeks te lup oluşturup aort kapağa (Şekil. 40-9) antegrad ulaşım sağlar. Bir tel aort içine Transseptal tertibatı boyunca geçirilir ve kesintisiz venoarterial döngü oluşturmak için tutulup dışarıya alınır. Bu aort kapak pozisyonunda Inoue balon kateterine yol sağlamak için yeterince stabilite sağlar. Bu teknik açıkça daha zordur ve teknik olarak retrograd bir BAK gerektirir. Bu arter erişimi sınırlı olan, venöz erişim kullanımı gerektiren koagülopati veya kanama sorunu olan, ya da retrograd balon valvuloplastinin yeterli bir sonuç vermediği kanıtlanan durumlarda yararlıdır. Bazen, antegrad yaklaşım valvuloplasti balonu için artmış stabilitesağlar ve daha iyi dilatasyona imkan tanır.

TAVR Döneminde BAK TAVR nin yaygınlaşmasından sonra BAK’a karşı ilgide canlanma ve uygulamada artış olmuştur (31). Bu durum prosedür için yeni endikasyonlar yaratmıştır. TAVR sonrası iyileşme durumu şüpheli olan, karışık kronik akciğer ve kapak hastalığı olan ya da düşük-gradient düşük output’lu aortik darlık hastalarında BAK, TAVR sonrası potansiyel iyileşmeyi değerlendirmek için tanı testi olarak kullanılablir. aynı zamanda BAK kritik derecede hasta olan ya da klinik olarak kararsız hastalarda aort kapak replasmanı konvansiyonel cerrahisi için bir köprü olmak yerine TAVR için bir köprü olma amaçlı kullanılablir. BAK TAVR prosedürün bir parçasıdır. BAV transfemoral kapak yerleştirilmesinden hemen önce transfemoral venden retrograd yol ile ya da transapikal bir kılıf yardımı ile sert tel üzerinden balonun aort kapağı üzerine yerleştirilmesi ile transapikal TAVR olarak uygulanır. Hızlı RV kalp uyarımı yaklaşım şekli ne olursa kullanılır. BAVnun TAVR nın hemen öncesinde uygulanmasının çok önemli birkaç amacı vardır Balon sırasında ve sonrasında da stent kapak ile, kapakçıkların yer değiştirmesine bağlı oluşabilecek koroner tıkanıklığı potansiyeli değerlendirilir. Stent kapak boyutun doğru seçimi için anulus boyutu hakkında bilgiler toplanır. Geçici kalp pili telinin ve geçici pacingin hemodinamik yanıtını etkinliği doğrulanır. En önemlisi, balon ile genişletilebilir kapaklarda aort çıkışındaki ani tıkanmaya ve afterloaddaki artmaya karşı olan hemodinamik yanıtın stent kapağın gerçek yerleştirilmesi öncesinde önizlemesi yapılabilir. Özetle, BAV TAVR prosedürlerinde anatomi hakkında ve balon genişlemesi sırasında hemodinamik yanıtı hakkında bilgi hazinesi kazanmak için değerli bir ”alıştırma” olarak yardımcı olabilir, hem de gerçek kapak yerleşimi sırasında olası usul ve teknik konularda operatörler ve personeli haberdar

BÖLÜM 40 • Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti

413

ŞEKİL 40-9 Antegrad BAK. Bir trans septal yaklaşımla, tel sağ atriuma (RA) ve sonra da sol atriuma (LA) iletilir sol ventrikülde (LV) lup yapılırve inen aortada yakalanır. Sağda tel ve balonun seyrini gösteren oklar vardır. Bu yaklaşım, balonu stabilize eder ve hızlı bir sağ ventriküler pacinge gerek kalmadan ve balonun geri çekilmesine gerek duyulmadan tam bir şekilde şişirilmesini sağlar.

etmek için (örneğin, pace edememe ile sonuçlanan bir pacer leadi yanlış yerleştirilmesi) kullanılabilir.

PULMONİK DARLIKLAR İÇİN BALON VALVULOPLASTİ Pulmonik darlıklar için balon valvuloplasti kalp kapak hastalıklarında kateter tedavisinin en başarılı olarak uygulandığı uygulama (32)olmuştur. İlk açıklanan valvuloplasti prosedürleri konjenital pulmoner darlık olan çocuklar için oluşturulmuştur. bu lezyon ile yaşayan Yetişkin seyrektir. Balon valvuloplasti mükemmel uzun vadeli sonuçları nedeni ile erişkin hastalarda pulmoner darlık tercih edilen tedavi yöntemidir.

ÖNCE

(Şekil. 40-10). Aslında, bu yaklaşım pulmoner stenozlu çoğu hasta için tedavi kabul edilebilir.kapak kılavuzları dispne, angina, senkop veya presenkop olan semptomatik hastalarda bunun yanı asemptomatik olan pik transpulmonic gradientleri 30 mm Hg (Tablo 40-5) üzerinde olanlarda sınıf I endikasyon olarak belirtilir (9). Geleneksel pulmoner valvuloplasti tekniği femoral yoldan sağ atriyum ve rvden ve pulmoner kapak üzerine, geleneksel bir balon veya Inoue balon kateterin geçişini kapsar. 1.1 ile 1.3 arasında bir balon-anulus oranı genellikle seçilir. Bu prosedürün planlaması için ekokardiyografik olarak pulmoner annulus boyutunu ölçmek önemlidir. Bazı durumlarda, daha iyi pulmoner kapak anulus ve sağ ventrikül çıkış yolu değerlendirilmesi için Transözefageal ekokardiyografi (33) kullanılır.

SONRA

ŞEKİL 40-10 Pulmonik valvuloplasti.Solda, zirve sistolik sağ ventrikül (RV) basınç 70 mm Hg üzerinde olduğu görülüyor. Pulmoner arter basıncı yaklaşık 25 mm Hg civarında pik yapmıştır. Sağda, PBV’den sonra, gradyent neredeyse darlığın tam giderilmesiyle ortadan kalkmıştır.

414

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

TABLO 40-5 Pulmoner Darlık Hastalarını Balon Valvüloplasti Sınıf I 1. Balon valvulotomi efor dispnesi, angina, senkop veya presenkopu olan ve kateterizasyonda RV-pulmoner arter tepe-tepe gradienti >30 mm Hg olan ergen ve genç erişkin pulmoner stenoz hastalarında önerilir. (Kanıt Düzeyi: C) 2. Balon valvulotomi asemptomaatik ve kateterizasyonunda RV-Pulmoner arter tepe-tepe gradienti >40 mm Hg ergen ve genç erişkin pulmoner darlık hastalarda önerilir. (Kanıt. C Düzeyi) Sınıf IIb 1. Balon valvulotomi kateterizasyonda RV-pulmoner arter tepe-tepe gradienti 30-39 mm Hg arasında asemptomatik ergen ve genç erişkin pulmoner darlık hastalarında mantıklı olabilir. (Kanıt Düzeyi: C) Sınıf III 1. Balon valvulotomi ve RV-pulmoner arter tepe-tepe gradienti kateterizasyonunda 30 mm Hg olan asemptomatik ergen ve genç erişkin pulmoner darlık hastalarda önerilmez. (Kanıt Düzeyi: C) RV: Sağ Ventrikül. Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:e1-e142, izni ile.

TRİKÜSPİD STENOZU Triküspid kapakçıkların eşit büyüklükte değildir. Septal yaprakçık küçük, ön yaprakçık büyük ve ikisi arasındaki arka yaprakçık ara büyüklüktedir. Bazı kordalar RV endokarda doğrudan yapışıktır. RV herhangi bir nedene bağlı dilatasyonuna bağlı triküspid yetersizliği yaygındır. Normal triküspid kapak alanı yaklaşık 10 cm2 dir. ortalama 5 mm Hg gradyan veya hesaplanmış kapak alanı <2.0 cm2 ise genellikle önemli triküspid darlığı kabul edilir. Triküspid kapak darlığı (TS) hemen hemen her zaman romatizmaldır ve nadiren izole bir lezyona bağlııdır. Romatizmal mitral hastalığı olan hastaların en fazla 5 ila% 3%’de TS ilişkili olacaktır. Mitral darlığı gibi commissural füzyon mevcuttur. Amerika Birleşik Devletleri’nde, TS ikinci en yaygın nedeni karsinoid sendromudur bu vakalarda triküspit yetersizliği de genellikle mevcuttur. Triküspit darlığının Konjenital formları vardır, ve perkütan balon teknikleri ile tedavi edilmiştir.TS hastaları genellikle Düşük output, yorgunluk, hepatomegali ve asite ve Anasarcaya bağlı karın şişmesi ile başvururar. Ilişkili triküspid yetersizliğinin önemli bir miktarda varlığı, triküspid valvüloplastiye göreceli kontraendikasyon oluşturur. eğer Hasta cerrahi adayı değilse ve sınırlı triküspid yetersizliği varsa ya da, triküspid darlık gelen hastayı triküspit yetmezliğine dönüştürme hemodinamik bir dezavantaj yaratmayacağı konusunda bir konsensüs varsa, işlem olarak kabul edilebilir. Perkütan balon triküspit valvüloplastinin sonuçları vaka raporlarında açıklanmıştır.Teknik açıdanTransseptal ponksiyon gerekli olmaması dışında BMK ile benzerdir. vakalarda çift balon ya da Inoue balon kullanımı tarif edilmiştir.şu anda triküspid valvüloplastinin etkinliğine ilişkin uzun vadeli raporlar yoktur.

BİYOPROTEZ KAPAK STENOZU Domuz ya da sığır perikardiyal protez kapakları herhangi bir kapak pozisyonunda implante edilebilir. Tümü zaman içinde mineralizasyon ve kollajen dejenerasyonu nedeniyle kısıtlı bir ömre sahiptir. Kuspal yırtıklar, fibrin birikimi, fibrocollagenous yapının bozulması, delinmesi, fibrozis, ve kalsiyum sızma birkaç yıl sonra görünmeye başlar ve 10. yılda doku kapak

yetmezliği yaklaşık %30 oluşur. Bundan sonra, bu süreç hızlanır ve 15 yıl, içinde kapakların yarısından fazlası işlevini yitirir. Diyalize giren hastalar erken protez kapak başarısızlığına özellikle duyarlıdırlar. Tespit edilmiş diğer faktörler genç yaş, gebelik ve hiperkalsemiyi içerir. Commissural füzyon, bu kapaklarda nadirdir, önemli problem ise kapakta gelişen immobilitedir. Zaman zaman bazı kapaklarda undersizing nedeniyle (hasta-protez uyumsuzluğu) işlevsel olarak stenotik olur. Bir anatomik bakış açısından, perkütan balon valvuloplasti prosedürlerin kullanılması commissural füzyon eksikliği nedeniyle sorunludur. Protez kapak darlığında balon prosedürlerin kullanımı ile ilgili sınırlı veri bulunmaktadır. İzole vakalarda başarılı olduğu bildirilmiştir. Sınırlı izlem verileri mevcuttur ve restenoz çabuk oluşur. mevcut olgu sunumlarında kapak disfonksiyonları nadir olduğundan raporlanmada kuvvetli bir bias vardır. bu işlem için güvenlik ve etkinliği ele alan hiçbir prospektif çalışma yoktur, ve kötü sonuçlar için anekdot kanıtlara dayalı tavsiye yapılamaz.

PERKÜTAN MİTRAL KAPAK ONARIM VE DEĞİŞTİRİLMESİ Perkütan mitral kapak tamiri ve değişimi hızla gelişen bir alandır. Özellikle mitral onarım dünyanın birçok yerinde uygulamaya girmiştir ve Amerika Birleşik Devletleri’nde araştırma konusudur. Bu noktada Perkütan mitral onarım MitraClip cihazı kullanılarak kapak onarımı ile eş anlamlıdır. MitraClip Transvenöz yoldan yerleştirilen Transseptal yaklaşıma izin veren implante edilebilen bir cihazdır. Klip, ön ve arka mitral kapakçıkları kavramak için kullanılır. Bu kapakçık onarım terapisi, mitral kapakçığın serbest kenarlarını dikilmesi ve çift delikli bir kapak oluşturma amaçlı cerrahi bir method üzerine modellenmiştir. Bu method mitral yaprakçık koaptasyon hattının orta kesimlerinden doğan mitral yetersizliği olan hastalarda en iyi uygulanabilir. MitraClip ile cerrahi tamiri karşılaştıran randomize bir çalışma MitraClip cihazının mitral yetersizliğini azaltmada daha az etkili iken, kaliteli yaşam anketlerİYle ve New York Kalp Birliği Sınıflaması ile ölçülen LV remodelling klinik sonlanımlarının cerrahi kapak tamiri veya değiştirilmesi (34) ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlara sahip olduğu saptanmıştır.

BÖLÜM 40 • Perkütan Balon Mitral Komisürotomi, Mitral Tamir ve Pulmoner, Triküspid ve Aort Valvuloplasti Önemli olarak, bu çalışmanın alt grup analizinde anormal LV fonksiyonu olan, ve dejeneratiften ziyade fonksiyonel mitral yetersizliği. Olan 70 yaş üstü hastalarda en olumlu sonuçlar gösterilmiştir. Buna göre, ağırlıklı olarak fonksiyonel MR olan 200 hastalık bir registrynin bir yıllık sonuçlarında mitral yetersizlikte ve klinik semptomlarda mükemmel bir gerileme raporlanmıştır. Yüksek riskli bir kohortta küçük nonrandomize kontrol grubu ile karşılaştırıldığında Mitraclip tedavisi sonrası kalp yetmezliği için hastaneye yatışta, önemli azalma ve sağkalımda artma gösterilmiştir. Tedavinin ikinci kategorisi dolaylı ve direkt perkütan mitral anüloplasti için cihazları içerir. Dolaylı anuloplasti koroner sinüse bir kısıtlayıcı cihazı yerleştirerek gerçekleştirilir. 50 hastalık yeni bir raporda, implantın yerleştirilme işlemi sirkumfleks koroner arter üzerine çarpmaksızın başarıyla yapılabildiği zaman, hastaların çoğunluğunda 1 yıl sonra mitral yetmezlik şiddetinde azalma, LV yeniden şekillenmede ve egzersiz kapasitesinde önemli artmalar olduğu gösterildi. bu methodun sirkümfleks ya da dallarından birini sıkıştırmak, koroner sinüse yerleşmede potansiyel zorluklara sahip olma gibi kısıtlılıkları da olsa, hastaların -üçte ikisinden fazlası bu cihaz ile başarılı olarak tedavi edilebilir. Doğrudan anüloplasti için halen geliştirilen çeşitli cihazlar vardır. Bu aortadan retrograd yaklaşımla sol ventriküle yerleştirilen bir kateter ile yapılır. Birinci konsept yöntem, mitral posterior leafletin arkasından köşeli uzayda çapaları kullanarak, arka halkayı bir ağ ile çevreler. İkinci konsept LV yaklaşımla ,anulusa yerleştirilmiş halka şeklindeki çemberi çoğaltmak için birlikte çekilmiş olan iki çift rehinden kullanır. Bu cihazlar hastalarda nispeten erken geliştirme aşamasında (35) devam etmektedir. Son olarak, perkütan mitral kapak replasmanı da gelişmektedir. Aort kapak kateter replasmanına göre mitralde ayırt ettirici önemli sorunlar vardır. TAVR için, aort stent kapak, deforme ve kalsifiye doğal aort kapakta güvenli olarak tutunabilir. Mitral kapak için, tutunma daha karışıktır. Bu sınırlamayı aşmak için çeşitli kavramlar geliştirme ve erken insan tedavisi yakın zamanda gerçekleştirilecektir. Sonuçta, ciddi mitral yetersizliği için kateter mitral kapak replasmanı çeşitli onarım yaklaşımlardan daha genel olarak uygulanabilir bir tedavi yöntemi olabilir.

ANAHTAR NOKTALAR Perkütan Transvenöz Kommisürotomi Perkütan transvenöz mitral komissürotomi (PTMC) baskın olarak mitral darlığı olan hastaların çoğunluğunda için tercih edilen tedavi yöntemidir. Cerrahi ile yapılan randomize karşılaştırmalar cerrahi komissürotomi için hiçbir avantaj göstermez. Pulmoner arter sistolik basınç dinlenme ile 50mm Hg ya da egzersiz ile > 60 mm Hg olduğunda mitral darlığı olan asemptomatik hastalarda kateter komissürotomi düşünülmelidir. Acele veya acil cerrahi PTMC vakalarının %2 ila %3 ünde ağır MR komplikasyonu için gereklidir.

Balon Aort Valvüloplasti BAV (cerrahi veya perkütan) kapak değişimiden başka hiçbir alternatif olmayan hastalarda semptomların giderilmesinde veya kapak replasmanı na bir köprü olarak palyatif bir prosedürdür. BAV aynı zamanda aort darlığında rahatlama yanıtını değerlendirmek üzere de kullanılan bir tanı yöntemidir İnme seyrektir ve hastane mortalitesi % 3-5’tür.

415

KAYNAKLAR 1. 2.

5. 6. 7.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Rubio-Alvarez V, Limon R, SoniJ. Irıtracardiac valvulotomy by means of a catheter. Arch lnst Cardiol Mex. 1953;23(2): 183-192. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, et al. Clinical applicaüon of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87:394-402. Lock JE, Khalilullah M, Shrivastava S, et al. Percutaneous catheter commissurotomy in rheumatic mitral stenosis. N Engl J Med. 1985;313:1515-1518. Cribier A, Savin T, Saoudi N, et al. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet. 1986;1:63-67. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy and the new demographics of mitral stenosis. JAMA. 1993;270:1731-1736. Feldman T. Rheumatic heart disease. Curr Opin Cardiol. 1996;11:126-130. Hecker SL, Zabalgoitia M, Ashline P, et al. Comparison of exercise and do-butamine stress echocardiography in assessing mitral stenosis. Am J Cardiol. 1997;80:1374-1377. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60:299-308. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52:el-el42. Feldman T. Hemodynamic results, clinical outcome and complications of Inoue balloon mitral valvotomy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994;2(suppl):2-7. Ribeiro PA, al Zaibag M, Abdullah M. Pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance before and after mitral balloon valvotomy in 100 patients with severe mitral valve stenosis. Am Heart J. 1993;125:1110-1114. Levin TN, Feldman T, Bednarz J, et al. Trans-esophageal echocardiographic evaluation of mitral valve morphology to predict outcome after balloon mitral valvotomy. Am J Cardiol. 1994;73:707710. Ben Farhat M, Ayari M, Maatouk F et al. Percutaneous balloon versus surgıcal closed and öpen mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial. Circulation. 1998;97:245-250. Reyes VP Raju BS, Wynne J, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med. 1994;331:961-967. Feldman T, Carroll JD, Isner JM, et al. Effect of valve deformity on results and mitral regurgitation after Inoue balloon commissurotomy. Circulation. 1992;85:180-187. Esteves CA, Munoz JS, Braga S, et al. Immediate and longterm follow-up of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in pregnant patients with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol. 2006;98(6):812-816. Epub 2006 Aug 2. Al Zaibag M, Ribeiro PA, Al Kasab S, et al. Percutaneous double-balloon mitral valvotomy for rheumatic mitral valve stenosis. Lancet. 1986;1:757-761. Bonhoeffer P, Piechaud JF, Sidi D, et al. Mitral dilatation with the multitrack system: an alternative approach. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995;36:189-193. Stefanadis CI, Stratos CG, Lambrou SG, et al. Retro-grade nontransseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and intermediate long-term outcome in 441 cases—a multi-center experience. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1009-1016. Cribier A, Rath PC, Letac B. Percutaneous mitral valvotomy with a metal qilatator. Lancet. 1997;349:1667.

416

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

21. Eltchaninoff H, Koning R, Derumeaux G, et al. Percutaneous mitral commissurotomy by metallic dilator. Multicenter experience with 500 patients. Arch Mal Coeur Vaiss. 2000;93:685-692. 22. Feldman T, Herrmann HC, Inoue K. Technique of percutaneous transvenous mitral commissurotomy using the Inoue balloon catheter. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994;2(suppl):26-34. 23. Feldman T, Carroll JD, Herrmann HC, et al. Effect of balloon size and stepwise inflation technique on the acute results of Inoue mitral commissurotomy: Inoue balloon catheter investigators. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;28:199-205. 24. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenosis following successful balloon valvuloplasty: bone formation in aortic valve leaflets. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7. 25. Kuntz RE, Tosteson AN, Berman AD, et al. Predictors of eventfree survival after balloon aortic valvuloplasty. N Engl J Med. 1991;325:17-23. 26. Aganval A, Kini AS, Attanti S, et al. Results of repeat balloon valuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to 104 years. Am J Cardiol. 2005;95:43-47. 27. Feldman T. Balloon aortic valvuloplasty: current techniques and clinical utility. in: Huber C, Feldman T, eds. Transcatheter Valve Therapies. New York, NY: Informa Healthcare USA, Inc.; 2010: 40-57. 28. Cilingiroglu M, Feldman T, Salinger MH, et al. Fluoroscopically guided micropuncture femoral access for large caliber sheath insertion. J Invasive Cardiol. 2011;23:157-161.

29. Solomon LW, Fusman B, Jolly N, et al. Percutaneous suture closure for management of large French size arterial puncture in aortic valvuloplasty. J Invas Cardiol. 2001;13:592-596. 30. Sakata Y, Syed Z, Salinger MH, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: antegrade transseptal vs. conventional retrograde transarterial approach. Cathet Cardiovasc Interv. 2005;64:314-321. 31. Pedersen WR, Goldenberg IF, Feldman T. BAV in the TAVI EraA review of current technique; uses in stand alone, bridging and predilation settings. Cardiac Mervention Today. 2010;4 (4):77-84. 32. Rao PS. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty: State of the art. Cathet Cardiovas Intervent. 2007;69(5):747-763. 33. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical praetice. Eur J Echocardiogr. 2009;10(l):l-25. 34. Feldman T, Foster E, Glower D, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New Engl J Med. 2011;364:1395-1406. 35. Perlowski A, St. Goar E Glower D, et al. Percutanenous therapies for mitral regurgitation. Current Prob Cardiol. 2012;37(2):42-68. 36. Feldman T, Chiu YC, Carroll JD. Single balloon aortic valvuloplasty: increased valve areas with improved technique. J Invasive Cardiol. 1989;1:295-300.

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

417

Transkateter Aort Kapak Replasmanı

Saif Anwaruddin, MD, FACC, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Mustafa Türker Pabuccu

ort kapak darlığı (AS) görülme sıklığı 70 yaş üzerindeki hastalarda artmaktadır, AS öncelikle yaşlılarda görülen bir hastalıktır. Ciddi aort darlığında semptomların varlığında prognozun kötü olduğu (1) bilinmektedir. Şiddetli semptomatik aort darlığı için standart tedavi cerrahi aort kapak değişimidir. (AVR). Ancak, şiddetli semptomatik AS olan birçok hastaya Aslında cerrahi önerilmez, kalp kapak hastalığı üzerinde yapılan Avrupa Kalp Araştırmasında ciddi semptomatik aort darlığı olan 75 yaş üzeri hastaların %33 ünde cerrahi kapak replasmanın reddedildiği belgelenmiştir (2). Bunun nedeninin, ileri yaş ve ek tıbbi rahatsızlıkların birlikteliği olduğuna inanılmaktadır. Daha önce cerrahi AVR için”yüksek riskli” hastalarda aort balon valvuloplasti (BAV) bir alternatif idi. 1980’lerin ortalarında tanıtılan bir tedavi olarak BAV hem erken hem geç restenoz oranlarının yüksek olması nedeniyle sınırlı kullanımda kalmıştır (4). BAV stenoze aort kapaktan retrograd düz bir tel ile geçilen bir işlemdir, ve sonra bir 20 ile 23 mm çaplı balon kateter aort kapak üzerine sert bir 0,035 ”kılavuz tel ile üzerinden ilerletilir. sağ ventrikül hızlı pacing başlaması ile, daralmış aort kapağında genelinde ek olarak balon şişirilmesi yapılır. BAK, restenoz oranlarının yüksek olmasına ek olarak, embolik inme, vasküler komplikasyonlar ve ciddi aort yetmezliği gibi risklere sahiptir. Şu anda ACC AHA kılavuzunda BAK kullanımı stabil olmayan hastalarda semptomların azaltılmasında veya daha kesin bir tedavi öncesi, AVR gibi, ”köprü” tedavisi ile sınırlandırmıştır (5). Yakın zamana kadar, opere edilemeyen ya da çok yüksek riskli semptomatik hastalarda açık cerrahi AVR ye alternatif bir tedavi sınırlı düzeyde olabilmiştir. Transkateter AVR (TAVR)nin gelişiyle, dejeneratif kalsifik aort kapakta, cerrahi AVR’nin yapılmasına imkan olan hastalarda perkütan yaklaşım olarak bir seçenek sunulmuş oldu. Bu bölüm prosedürün kendisi hakkında, bunun kullanımını destekleyen datalarla ilgili ve prosedürün sorunları hakkındadır Burada yakın zaman önce Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı alan ve bunun için randomize verilerin kullanıldığı balon genişletilebilir cihaz üzerinde durulacak, aynı zamanda kendiliğinden genişleyen kapak deneyimi üzerinde kısa bir özet sunulacaktır.

adaylığı konusunda önemli bilgi vermelidir. Şu anda, Amerika Birleşik Devletleri’nde, semptomatik kritik aort darlığı olan hastalardan sadece bir cerrah tarafından cerrahi olamaz olarak kabul edien hastalar TAVR için uygundur. Bu nedenle, multidisipliner bir yaklaşım hastanın tam olarak değerlendirilmesi için gereklidir. Bir değerlendirme kapak hastalığı şiddetinin değerlendirilmesi, herhangi bir koroner arter hastalığı ve/veya sol ventrikül disfonksiyonu varlığını, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), veya renal yetmezlik, durumlarının eşlik eden tıbbi rahatsızlıkların varlığının ayrıntılı bir değerlendirmesini içermelidir. Vasküler erişim için periferik arterler ve hastanın hassasiyeti değerlendirilmelidir. TAVR hastanın işlem öncesi değerlendirmesi, transtorasik ekokardiyografi (TİE) ve/veya transözofageal ekokardiyografi (TEE), koroner anatomi ve hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesi için kardiyak kateterizasyon, solunum fonksiyon testleri, karotis doppler görüntüleme, bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi gibi objektif testler gerektiri. BT Erişim için iliyofemoral anatomi hakkında doğru ve tekrarlanabilir ölçümler elde etmenin yanında, aort kapak anulus boyutları hakkında değerli bilgiler sağlar, aort kalsifikasyon (porselen aort) varlığının ve çıkan aorta ve ilgili yapıların anatomisi belirlenir. Tıbbi rahatsızlıkların varlığının değerlendirme aşamasında ele alınması gerekir.Herhangi bir malignite varlığı kısa ve uzun vadeli prognoz açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca TAVI öncesi koroner revaskülerizasyon ihtiyacına karar verilmelidir. Vasküler erişimin işlem öncesi değerlendirmesi TAVR için Transfemoral (TF) yaklaşımın uygunluğunu belirlemek için önemli bir adımdır. Şu anda ABD’de ticari kullanım için onaylanan, Edwards Sapien kapak iki boyda, 23 mm ve 26 mm mevcuttur. Kapak boyutu seçimi, hastanın aort anulus boyutlarına bağlıdır. 23 mm’lik valf, 22F kılıf ile 7 mm’lik bir ileofemoral

TAVR: PROSEDÜR Aort Transkateter kapak Yerleştirme (PARTNER) çalışması (6,7) ve FDA onayı alan balon genişletilebilir Edwards Sapien transkateter aort kapak sisteminin son yayınları neticesinde Daha önce inoperabl kabul edeilen kritik aort darlığı olan hastalara bir alternatif sunulmuş oldu. (Şekil 41-1).Medtronic core kapak sistemi de bu amaç için Amerika Birleşik Devletleri’nde halen araştırılmaktadır (Şekil 41-2).

İşlem Öncesi Değerlendirme TAVR prosedürünü çok büyük bir kısım hastanın işlem öncesi değerlendirilmesidir. Bu değerlendirme TAVR için hastanın

ŞEKİL 41-1 Edwards balon genişletilebilir Sapien transkateter aort kapak.

417

418

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 41-2 Medtronic kendiliğinden genişleyen corevalve transkateter aort kapak. (Telif hakkı Medtronic, Inc., Minneapolis, MN).

çap gerektirir ve 26 mm valf, 24F, kılıf için, 8 mm’lik bir ileofemoral çap gerektirmektedir. damarlar genellikle kompliansa bağlı olarak daha büyük bir kılıfa imkan vermek için 1-2 mm daha genişleyebilir .iliofemoral damarlarda geniş çevresel kalsifikasyon var ise, o zaman bu durum ilgili kapak boyutları için gereken minimum çap artar ve damar uyumu (8) etkilenir. Şu anda Amerika Birleşik Devletleri’nde araştırma kapsamında Medtronic CoreValve sisteminin, 26 mm ve 29 mm kapak boyutu mevcuttur ve 18F kılıf ile implante edilir. Erişimi için bir strateji planlanmasında damar boyutu, açılanma, kalsifikasyon ve tortuozite açısından dikkatli bir değerlendirme yapılması gerekiyor.

Optimal anjiyografik görünümün seçilmesi doğru kapak konumlandırması için gereklidir. Aort kapak/annulus kalsifikasyonunun açıkça görülebilmesi ve böylece omurga ile minimal örtüşme olması ile bir eşdüzlemsel konfigürasyonda üç aort kapak sinüsünü de belirlemek gerekir.Sinüslerin eşdüzlemsel hizalaması yerleştirme öncesinde kapak pozisyonu için uygun değerlendirme sağlar. Üç boyutlu rotasyonel anjiyografi bu süreçte yardımcı olabilir ve kapak konumlandırma öncesinde yapılır. Aort kökü/ kapak kompleksinin üç boyutlu rekonstrüksiyonu anulus boyutları ve anulus ve koroner boşlukları arasındaki mesafenin değerlendirilmesine olanak sağlar ve kapak konumlandırma için optimal anjiyografik görüşleri vermede (Şekil. 41-3) yardımcı olabilir. Bu TAVR prosedürü sırasında ya da işlem öncesi kateterizasyon esnasında gerçekleştirilebilir. Üç boyutlu rotasyonel anjiyografi BT anjiyografiden daha az radyasyon gerektirir ve TEE (9)ile elde edilen ölçümlerle karşılaştırılabilir düzeydedir. TEE İşlem sırasında, intraprosedürel olarak kapak anatomisi, anuler çap, kapak yetersizliği tespiti ve ventrikül fonksiyonun değerlendirilmesi açısından önemlidir. TEE aynı zamanda kapak konumlandırma da floroskopiye ek olarak yararlıdır. Kapak yerleştirmesi sonrasında, TEE perikardial Efüzyon ve tamponad, kapaktan veya kapak yanından (PVL) aort yetersizliği, ventriküler fonksiyon, mitral kapak fonksiyonları, koroner ostium kan akımı nın değerlendirmesi için gereklidir. Kapak yerleşiminde potansiyel bir komplikasyonun acil değerlendirmesinde yararlı olabilir. Her üç görüntüleme yöntemi de sonuçta işlem sırasında birbirlerine tamamlayıcı olsa da, planlama safhasında görüntüleme stratejileri (TİE, TEE ve BT) arasında CT ile eko da klinik stratejiyi (10) etkileyen, anuler ölçümlerde büyük farklılıklar izlenebilir. Hatta planlama aşamalarında, multimodalite görüntülemenin kullanılması muhtemel daha yararlı anulus boyutlarını değerlendirmek için kullanılır.

Prosedürel Görüntüleme Modaliteleri TAVR de işlem öncesi görüntüleme yöntemlerinin ötesinde, intraprocedural multimodalite görüntüleme de işlemin önemli bir unsurudur. Bu yöntemler ile çalışmada bir aşinalık kazanmak için ve aort kökü karmaşık anatomisini anlamak için, Floroskopi/anjiografiler TEE ve BT gerekli olan en önemli görüntüleme araçlarıdır. Daha önce belirtildiği gibi, BT işlem öncesi usul planlama aşamalarında yaygın olarak kullanılır. Bu değerli bilgiler anulus boyutu ile ilgili, aort kökü anatomisini, damar erişimi ve vasküler anatomi hakkında bilgi sağlar. Bu bilgiler kapak yerleştirimi ile ilgili teknik konuları değerlendirmek için kullanılır. Görüntülemede Floroskopi ve Anjiyografi transkateter kapak ilerletilmesi, konumlandırma ve yerleştirilmesinde tüm yönleriyle kullanılan dayanak noktasıdır. Bu izole bir yöntem değildir ve ekokardiyografi ve BT tamamlayıcıdır. Floroskopi damar ulaşımında dikkatli olunmasını ve ilerletici kılıfın konumlandırması için kullanılır. Ayrıca, floroskopi yerleştirme öncesinde kapak konumlandırması hiza belirleme ve aort kapak kalsifikasyonu tespit etmek için kullanılır.

ŞEKİL 41-3 3-D rotasyonel anjiyografi aort kapak yapısının anulus boyutlarının değerlendirilmesi için uygundur ve kapak konumlandırması için optimal anjiyografik pencereler belirlemenize yardımcı olabilir. Üç sinüsün de eşdüzlemli olması unutulmamalıdır.

BÖLÜM 41 • Transkateter Aort Kapak Replasmanı

TRANS-KATETER KAPAK YÖNLENDİRME, POZİSYON VERME VE YERLEŞTİRME Bu bölümünde TAVR (TF-TAVR) için TF yaklaşımı üzerinde durulacaktır. Burada kapağın yapısına bağlı alternatif yaklaşımların da olduğu bilinmelidir.Edwards Sapien kapak sistemi sayesinde, transapikal yerleştirme sol-taraflı, mini torakotomi ile mümkündür, ve kapak doğrudan görülerek floroskopi altında sol ventrikül apeksinden implante edilir. Bu amaç için farklı bir iletim kılıfları mevcuttur, ancak şu anda ticari olarak hazır sistemler Birleşik Devletler’de denenmiş değildir.Medtronic CoreValve ve Edwards Sapien kapak için, kapağın doğrudan veya transaortik yerleştirilmesi ile ilgili vaka raporları (ll, 12) yayınlanmıştır. Subklavyan arter erişimi de CoreValve sistemi (13) ile mümkündür. TAVR prosedürler için açık cerrahi ile eş zamanlı floroskopi eşliğinde kateter manipülasyonu yapılacak gerektiğinde cerrahi dönüşüm sağlayacak bir hibrid ameliyathane/kateterizasyon laboratuaru gereklidir.olduğunu. Aynı zamanda salon kardiak anestezistler, ekokardiyografi, kalp cerrahları ve girişimsel kardiyoloji (14) uzmanından oluşan bir ekipi karşılamak için yeterince büyük olmalıdır. Şekil 44A ve B’de Bir hibrid gösterilmiştir. TF-TAVR erken deneyimlerinde, endovasküler erişimde geniş kılıf çapları için femoral artere cerrahi cut-down uygulanmıştır. Şu anda, femoral arter erişimi için tercih edilen

ŞEKİL 41-4 A: Bu resim TAVR prosedürler için bir hibrid kardiyak kateterizasyon laboratuvar/ameliyathane örneğini göstermektedir. B: Hibrid odada Multimodalite görüntüleme ekranı.

419

yöntem perkütan (15) giriş elde etmek üzere daha önce tarif edilen dikiş tabanlı preclose yöntemi ve proksimal damar giriş kısmını kontrol etmek amacıyla crossover tekniğidir.femoral arter bifurkasyonu üzerinde Profunda’da ve yüzeyel femoral arter içinde perkütan erişim elde edildikten sonra, damar seri olarak dilate olabilir ve kapak kılıfı dikkatle floroskopi altında yerleştirilir. Antikoagülasyon hemen büyük kapak kılıfı yerleştirildikten sonra başlanmalıdır. Sırasıyla, geçici transvenöz kalp pili yerleştirilmesi ve bir pigtail kateter için karşı tarafta Venöz ve arteriyel erişim elde edilir. Kapak pozisyonlama için istediğiniz görünüm için karar verildikten sonra doğal stenoze aort kapağının içine transkateter kapak için yer açmak amacıyla, bir BAV rutin olarak yerleştirme öncesinde gerçekleştirilir. Bu BAV öncesinde mevcut aort yetersizliğinin farkında olmak önemlidir, aort yetmezliğinin ani kötüleşmesi bazen hemodinamik istikrarsızlığa yol açabilir. Kapak kateterinin iletimi genellikle floroskopi altında gerçekleştirilir ve doğal aort kapağının karşısında konumlandırılır. Aortogram kalsiyum işaretlerini belirlemek ve yerleştirlimesinden önce (Şekil. 41-5) genel kapak pozisyonunu değerlendirmek için yapılabilir. Pozisyon onaylandıktan sonra genellikle floroskopi ve TEE rehberliği kullanılarak, hızlı pacing ventriküler ejeksiyonunu durdurmak için başlatılır. Bu sağlandıktan sonra, kapak floroskopi ve ekokardiyografik rehberlik (Şekil. 41-6A) kullanılarak yerleştirilebilir. Kapak yerleşimi hemen sonrası uzun bir hızlı ventriküler pacing çalışmasının ardından hastayı resusite etmek önemlidir.kapak pozisyonu, kapak fonksiyonu, kapak yetmezliği varlığı ve ventriküler fonksiyon TEE ile ve anjiografi ile (Şekil 4l-6B) değerlendirilmelidir. Bu bilgiler ek müdahale (yani, postdilation, ikinci kapak) ihtiyacını belirler. PARTNER çalışmanın uzun vadeli analizlerinde PVL yetersizliğinin varlığı hatta hafif PVL varlığı 2. yılda (16), kötü sonuçlarla ilişkili olduğu saptanmıştır.

ŞEKİL 41-5 Transaortik konumdan balon genişletilebilir transkateter kapak konumlandırması

420

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 41-6 A: Transfemoral pozisyondan Edwards Sapien balon genişletilebilir transkateter aort kapak yerleştirilmesi B: Transapikal konumdan Edwards balon genişletilebilir transkateter aort kapak yerleşiminden hemen sonra yapılan aortogram

KLİNİK VERİLER İnsanda ilk başarılı Transkateter aort kapak replasmanı antegrad Transseptal tekniği (17) kullanılarak Dr cribier ve arkadaşları tarafından Fransa’da gerçekleştirilmiştir. Bunu takiben, aynı grup, son dönem aort darlığı olan altı hastada (18) kendi ilk fizibilite deneyimlerini raporlamışlar ve daha sonra Endovasküler Kritik Aort Darlığı Tedavisi çalışmasında (RECAST) 36 hastada güvenlik ve fizibilite deneyimi ile inoperabl hastalarda işlemin yapılabilirliğini ve gerçek klinik iyileşme gösterildiğini yayınlamışlardır.(19) O zamandan beri, TAVR yapılan hastaları içeren çeşitli Avrupa ve Kanada kayıtları olmuştur. SOURCE çalışmasında (Sapien Aort Biyoprotezlerin Avrupa Sonuçları) TF-TAVR uygulanan 463 kişiden 1.038 hastada Edwards Sapien kapak ile ilk onay sonrası deneyimler incelenmiştir.30-günlük mortalite oranı TF-TAVR grubunda% 6.3 ve TA-TAVR grubunda% 10.3 ve inme oranı TA-TAVR grubunda %2.5 olarak saptanmıştır.(20) TF ve TA populasyonundai eşlik eden farklı morbitideler nedeniyle doğrudan karşılaştırmalar yapılmış değidirl. PARTNER AB rejistirisinde pazarlama sonrası 130 hasta alınmış ve 12 ayda hemodinamik ve fonksiyonel iyileşme primer etkinlik sonlanma noktası olarak incelenmiştir (61 TF). Genel işlem başarısı hem IF ve TA kohortlarında %95 olarak saptanmıştır. Altı aylık sağkalım TA kohortunda %58 ve TF kohorttunda %90.2 idi. Her iki grupta, aort kapakçığının ortalama gradienlerinde önemli bir azalma olmuştur. New York Kalp Derneği sınıfında anlamlı düzelme (NYHA) TF TAVR hastalarının 84.8% ve TA TAVR hastalarında % 78.1 olarak saptanmıştır. TA ile IF KohortLARI TA kohortUNDA daha fazla periferik arter hastalığı ve yüksek bazal EuroSCORE (21) olması nedeniyle doğrudan karşılaştırmalar yapılmaz. Fransız Aort CoreValve ve Edwards (FRANSA) rejistrisinde Edwards Sapien Vana veya Medtronic CoreValve (22) ile ya

TAVR uygulanan yüksek riskli 244 hasta prospektif olarak incelendi. Bu rejistride, hastaların 29% TA TAVR uygulandı. Genel 30-günlük mortalite%12.7 idi ve inme oranı %3.5 idi. CoreValve uygulanan hastalarda Kalıcı kalp pili gereksinimi daha yüksek saptandı. Yakın zamanda yayınlanan prospektif FRANSA 2 takip rejistrisine semptomatik aort darlığı (23) olan Edwards Sapien (%66.9) veya Medtronic CoreValve (%33,1) ile TAVR yapılan 3195 yüksek riskli hastalar dahil edildi. TA TAVR uygulanan %17.8 lik hasta grubunda 30 günlük mortalite oranı %9.7 idi.Rejistrinin çokd eğişkenli analizinde, paravalvüler yetersizliğinin yüksek miktarda varlığı ve TA yaklaşımı kullanılması daha yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Kanada rejistrisinde,altı Kanada merkezinde Ocak 2005 ile Haziran 2009 tarihleri arasında, çok yüksek riskli veya opere olamayan aort darlığı olan 339 hastada uygulanan 345 TAVR prosedürü (168 TF) mevcuttur.(24). Bu rejistirde Otuz günlük mortalite oranı% 10.4 idi ve prosedürel başarı% 93.3 idi. 8 aylık bir ortalama takipte mortalite oranı %22.1 idi. İlginç olarak, burejistride, TA yaklaşımı kullanarak kötü sağkalımı ile iilişkili olarak tespit edilmedi. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan ,açık cerrahi için opere edilemeyen veya çok yüksek riskli olan 40 hastada yapılan transapikal TAVR (TA-TAVR) fizibilite çalışmasında 30-günlük mortalite %17.5 olarak saptanmış ve 40 hastanın (25) 35’inde başarılı olarak kapak yerleştirmesi yapılmıştır. Medtronic kendiliğinden genişleyen CoreValve sistemi için, ilk insan-deneyimi Grube ve arkadaşları tarafından 73 yaşındaki kadın hastada rapor edilmiştir (26). 2007 yılında, Grube ve ark. 86 yüksek riskli ve inoperabl hastada ikinci (21F) ve ve üçüncü (18F) nesil CoreValve aort kapak tecrübelerini bildirdi. Burada %88 oranında akut cihaz başarı oranı ve %6 işlemsel mortalite ve %12 (27) genel 30 günlük mortalite oranı bildirildi. CoreValve uzun dönem izlem deneyimi 18F CoreValve sistemi (28) ile TAVR uygulanan ciddi aort darlığı olan semp-

BÖLÜM 41 • Transkateter Aort Kapak Replasmanı tomatik hastalarda prospektif, çok merkezli bir çalışmada bildirilmiştir. 126 hastada, teknik başarı oranı 83.% 1 olarak bildirilmiştir. İki yıl tüm nedenlere bağlı mortalite %38.1 idi. İlginç olarak, risk esasına göre sınıflandırılan hastalarda yüksek risk grubunda nonkardiyak nedenlerle de olsa, 2 yıl içinde daha yüksek bir ölüm oranı izlendi. Bu veriler cesaret verici olsa da CoreValve randomize pivot çalışması, henüz tamamlanmış değildir.

PARTNER ÇALIŞMASI Amerika Birleşik Devletleri’nde, FDA onayı alınmasını sağlayan çalışma ciddi kritik aort darlığı olan inoperabl hastalarda TAVR nin uygulandığı PARTNER çalışması oldu. Bu çalışma, A ve B den oluşan iki kohortla yapıldı. Kohort B ciddi semptomatik aort darlığı olan hastalar arasında bir karşılaştırma oldu ve ilk olarak yayımlandı. Öncesinde göğüse radyasyon alınması, porselen aort, ağır akciğer hastalığı ve kırılgan yapı Bir cerrah tarafından belirlenen opere edilememe nedenleri idi. NYHA Sınıf II semptomları veya daha semptomatik ciddi aort darlığı olan hastalar çalışmaya alındı. <0,8 cm2 bir kapak alanı, ortalama 40 mm Hg aort kapak gradienti , veya 4.0 m/s pik aort jet hızı Ciddi aort kapak darlığı olarak tanımlandı. Hastalar medikal tedaviye karşı TAVR için randomize edildi. Standart medikal tedavi kolundaki hastaların %83.8 ’inde BAV uygulandı. 358 hasta PARTNER B kohortuna randomize edildi (6). Bikuspid aort kapağı, akut miyokard infarktüsü, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%20, ciddi mitral yetersizliği, ciddi aort yetersizliği, geçici iskemik atak (TIA)/önceki 6 ay içinde inme ve şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca, mevcut kapak boyutlarında, aort kapak anulus boyutları <18 mm ve> 25 mm olması dışlama kriteri olarak kabul edildi. TAVR ye randomize olan 179 hastada, 173 ünde prosedür uygulandı. TAVR uygulananlar içinde 1 yıllık tüm nedenlere bağlı mortalite oranı% 30.7 idi.Standart tedavi grubunda 1 yıl sonunda, mortalite oranı % 50.7 (p<0.001)olarak sağlandı. Kardiyovasküler nedenlerden ölüm medikal tedavi grubunda (p <0.001) 44.6% e karşı TAVR grubunda 1 yıl sonunda %20 .5 idi. TAVR ile, aort kapakçığının karşısındaki ortalama gradient 44.5 ± 15.7 mm Hg dan 11.1 ± 6.9 mm Hg ya (p<0.001) düşmüştür. Bu fayda 1. yılda da devam edildi. TAVR olan hastalarda aynı zamanda semptomlarda iyileşme ve yaşam kalitesinde önemli artış oldu. TAVR grubunda, TAVR sonrası 6 dakikalık yürüme zamanlarda önemli gelişmeler izlendi ve 1 yıl sonunda NYHA Sınıf I ya da II semptomlar medikal tedavi grubunda %74,8 e karşı TAVR grubunda %42 (p<0.001) olarak saptandı. Bu bulgulara rağmen, TAVR prosedürü major stroke oranlarının30. günde daha yüksek bir oranda (%5.0 vs. 1.1%, p = 0.06) olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlara dayanarak, FDA, opere olamaz olarak kabul edilen ciddi semptomatik aort darlığı olan hastalarda TAVR kullanımını onaylamıştır. PARTNER çalışmasında yüksek risk (7) ile, cerrahi aday olarak kabul edilen şiddetli semptomatik aort darlığı olan hastalardan oluşan bir kohortta TAVRnin rolü incelemiştir. Ciddi semptomatik aort darlığı olan hastalar 0.8 cm2 den daha az bir aort kapak alanı olan ve pik hızı en az 4,0 m/s saptanan, ya da aort kapağının üzerinde minimum 40 mm Hg ortalama gradient kodlanan hastalar olarak tanımlandı. Bu hastaların en az %10 u (29) Göğüs Cerrahisi Derneği risk skoru temeline göre yüksek riskli olarak kabul edildi. 699 hasta TAVR (periferik arter boyutuna bağlı olarak, TF veya TA ya) veya açık cerrahi

421

AVR grubuna randomize edildi. TAVR ye randomize olan 348 hastada, 244 TF-TAVR uygulandı.TA TAVR hastalarda öncesinde daha yüksek oranda periferik vasküler hastalık ve koroner arter by pass cerrahisi öyküsü vardı. PARTNER B nin aksine, PARTNER A bir non inferiorite çalışmasıdır ve randomizasyondan 1 yıl sonra, açık cerrahi AVR ye karşı TAVR arasında tüm mortalite açısından anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca, TF-TAVR grubu ve açık AVR arasında veya TA TAVR grubu ve açık AVR arasında 1. yıl sonunda tüm nedenlere bağlı ölümde fark yoktu. PARTNER B verilerine benzer olarak, 1. yılda PARTNER A da majör strok oranı transkateter grubunda %5.1 ve cerrahi grubunda (p = 0.07) %2,4 idi. Nörolojik olayların oranları transkateter grubunda (p = 0.04) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Semptomlarla ilgili olarak, transkateter grubunda açık AVR ye karşı 30. gün NYHA semptom sınıflaması açısından belirgin iyileşme izlendi; Ancak, 1. yılda, gruplar arasında hiçbir fark tespit edilmedi. Ayrıca hastanede kalış uzunluğu cerrahi grubuna karşı TAVR grubunda (p<0.001) daha kısa oldu. Bu TAVR grubunda açık cerrahi grubuna (p<0.001) göre majör vasküler komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu gözlemi ile dengelendi. Bu çalışma TAVR nin cerrahi AVR’ ye göre noninferior olduğunu ortaya koyar iken TAVR kararı alınırken açık AVR de görülen komplikasyonlardan farklı potansiyel komplikasyonların olabileceği dikkate alınmalıdır sonucu elde edildi. PARTNER çalışmasının 2 yıllık izlem verileri yayınlanmıştır. TAVR ye randomize kohort B hastalarında 2. yıl da(16) tüm nedenlere bağlı mortalitede (p<0.001) ve kardiyovasküler mortalite de (p<0.001) kalıcı anlamlı iyileşme saptnamıştır. PARTNER A kohort 2-yıllık izleminde, açık ve transkateter grup (p = 0.78) arasında tüm nedenlere bağlı mortalitede fark saptanmadı. Ancak, en azından hafif paravalvüler yetersizliğinin varlığı TAVR grubunda anlamlı olarak daha yüksek izlendi ve bu grubtaki (30) kötü sonuçlarla ilişkili olarak değerlendirildi. PARTNER çalışma verilerine bakıldığında, TAVR açık cerrahi AVR ye geçmesi mümkün olmayanlar için açık bir alternatif gibi görünüyor. Benzer şekilde, cerrahi riski yüksek hastalarda açık cerrahi ile karşılaştırılabilir olarak görünmektedir. Bu durum nörolojik olaylar ve vasküler komplikasyonlardaki yüksek oranlar ile dengelenmiştir. Bu yeni olan ve henüz çözümlenemeynr komplikasyonların varlığı transkateter yaklaşımla karar verirken düşünülmesi gerekir.

TAVR PROSEDÜR RİSKLERİ İnme TAVR sonrası nörolojik olay oranlar bu prosedürün genel güvenlik değerlendirmesinde incelenmiştir. Çeşitli serilerde, TAVR sonra inme oranları %1.5 ve %6.0 (31) arasında değişmektedir. İşlemden sonra ilk 30 gün içinde meydana gelen inmeTAVR hastalarda bir erken risk olarak görünmektedir. Yukarıda ele alındığı gibi, PARTNER A kohortu açık cerrahi karşı TAVR grubunda nörolojik olaylarda yüksek bir oran gösterdi. Ayrıca, major inme oranları l yıl sonunda TAVR grubunda daha artma eğilimnde idi. Ancak, uzun süreli izlemde 2 yıllık inme oranlarının benzer olduğu görüldü. TAVR ile ilişkili inme için potansiyel mekanizmalar aortadaki aterom plağından veya aort kapağından gelen embolizasyonunu içerir. Ayrıca, işlem sonrasında atriyal fibrilasyon inme riskinde artışa yol açabilir. Difüzyon ağırlıklı MR (DW-MRI) çalışmalar TA- ve TF-TAVR (32) arasında yeni serebral iskemik

422

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

lezyonların oranlarında kayda değer bir fark göstermemiştir. Dahası, bu iskemik lezyonların klinik önemi bilinmemektedir ve bu lezyonların hastalardaki bilişsel bozukluk ile hiçbir ilişki yoktur. Çeşitli stratejiler potansiyel serebral emboli riskini azaltmak için araştırılmaktadır. örneğin kapak konumlandırma ve yerleştirme (33) esnasında emboli koruma cihazlarının kullanımı bunlardan biridir.

Vasküler Komplikasyonlar Kapak yerleşimi için gereken büyük kılıf ölçüleri nedeniyle, ciddi bir vasküler komplikasyon riski önemli olmaya devam etmektedir. Kılıf boyutlarda azalma, daha fazla deneyim sahibi olma, damar değerlendirilmesinde kullanılan araçlar ve tanı- tedavide geliştirilmiş önsezi; hematom, perforasyon, psödoanevrizmalar, diseksiyon ve kanama gibi vasküler komplikasyonların potansiyel olarak önlenebilmesine ve ya daha agresif olarak tedavi edilmesine olanak verebilir. Vasküler komplikasyonlar TA yaklaşımına göre TF da daha sık olmakla birlikte, TF kohortundaki vasküler komplikasyon varlığı SOURCE rejistrisinde (20) kısa-dönem mortalite habercisi değildi. Ancak, PARTNER çalışmasında, majör vasküler komplikasyonlar 1. yıl mortalitesinin (p = 0.012) (34) bağımsız bir belirleyicisi olarak tespit edilmiştir. Aort disseksiyonları ve aort kökü hasarları gibi vasküler komplikasyonlar cihaz manipülasyonu sırasında ve protezin büyük gelmesi ile oluşabilir. Damar komplikasyonlarının Tanınması ve tedavisine aşinalık ile TAVR prosedürünün (Şekil. 41-7A ve B) önemli bir yönüdür.

İletim Sistemi Anormalikleri TAVR ardından değişen derecelerde Kalp bloğu ve sol dal bloğu (LBBB) oluşabilir. Bu değişikliklerin bazılarını geçici olsa da, bazıları kalıcı kalp pili gerektirebilir. 159 hastalık bir çalışmada Önceden Mevcut EKG anormallikleri olması hastalarda postoperatif kalıcı kalp pili gereksinimi belirleyicisi değildi;

bununla birlikte, CoreValve sisteminde Edward Sapien sistemine göre (35) kalp pili riskinde dört kat artış saptanmıştır.

Kapakçık Yetmezliği PARTNER 2 kohortu 2. yıl verilerinde bildirildiği gibi, TAVR sonrası paravalvüler hafif aort yetersizliği varlığı bile (30) kötü sonuçlar ile ilişkilidir. Geniş anulus ve aort kökü kalsifikasyonu, uygunsuz protez konumlandırma ve undersizing paravalvüler yetersizliğinin gelişimine zemin hazırlayabilir. Bu komplikasyonun yönetimi balonun, protezin yerleştirilmesi sonrası 1 ila 2 cc ek hacim ile tekrar dilatasyonunu içerir. Bazı durumlarda, birinci kapak içinde ikinci bir kapak konulması bu komplikasyonu tedavisi için gerekli olabilir.

Koroner Ostium Prosedür Öncesi değerlendirme aşamasında yapılan en önemli gözlemlerden biri aort kapak anulusu, aort kökü ve sinotübüler kavşağın yüksekliği ile koroner osteal anatominin ilişkisinin BT ve TEE rehberliği kullanılarak belirlenmesidir. Kapağın doğru yerleştirilmesi ile, koroner ostia da tıkanma olmamalıdır; Bununla birlikte, kapağın yüksekte yerleştirilmesi ya da kısa Aort kökü durumlarında, kapağın koroner ostiyumu tıkama olasılığı vardır. Bu durumlarda, acil perkütan koroner revaskülarizasyon gerekli olabilir. Bazı durumlarda, bir koroner kılavuz ve kılavuz tel, gerekirse ostiyuma erişime izin vermek için kapak yerleşimi öncesi koroner arter içine yerleştirilebilir.

SONUÇLAR Transkateter aort kapak replasmanı, aort kapak hastalığı perkütan tedavisinde yeni bir dönemi temsil eder. Daha önce, ameliyat için opere olamaz veya yüksek riskli kabul edilen hastalar için artık uygulanabilir bir alternatif olarak sunulabilir. Şu anda

ŞEKİL 41-7 A: Kapak iletim kılıfın çıkarılmasının ardından sağ eksternal iliak arter yırtılması gösteren Anjiyogram. B: Kapalı stent ile arteriyel perforasyon onarımı sonrası sağ eksternal iliak arterin Anjiyogramı

BÖLÜM 41 • Transkateter Aort Kapak Replasmanı Amerika Birleşik Devletleri’nde, Edwards Sapien kapak PARTNER randomize sonuçlarını takiben şu an kullanımı onaylanmış tek cihazdır. CoreValve kendiliğinden gelişleyen sistemi için şu anda büyük bir randomize çalışmaya hasta alınmaktadır. TAVR hastaya ve prosedüre multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Kapsamlı ve titiz bir işlem öncesi değerlendirme herhangi bir hasta için TAVR ye karar vermek için gereklidir. Multi-modalite görüntüleme kullanımı, anatomi hakkında tam bir bilgi edinme, prosedür planlaması ve işlem sonrası komplikasyonların değerlendirilmesinde yararlıdır. Bu yeni yöntem, cerrahi AVR popülasyonda gözlemlenen komplikasyonlardan çok farklı yeni bir komplikasyon dizisi ile ilişkilidir. İnme, perivasküler yetersizlik ve vasküler komplikasyonlar, TAVR yaygın kullanımını sınırlandırmaktadır. Ancak, zamanla, daha küçük cihazlar, artan operatör tecrübesi, ve diğer iyileştirmeler ile bu komplikasyon oranlarında sürekli düşüş olasıdır. Yeni nesil ve daha küçük cihazların eskinin yerini almasıyla ve şimdiki nesildeki transkater aort kapaklarının artan kullanımı ile, bu cihazların daha düşük risk gruplarında nasıl kullanılacağını anlamak mümkün olacaktır. Ancak şimdilik, durum bu tedavinin sadece cerrahi yapılamayan riski yüksek hastalarda bir seçenek olmasıyla sınırlıdır.

3. 4.

8. 9.

10.

ANAHTAR NOKTALAR Opere olamaz veya cerrahi için yüksek riskli kabul edilen hastalar için TAVR uygun seçenek olabilir. Şu anda Amerika Birleşik Devletleri’nde, Edwards Sapien kapak PARTNER randomize sonuçları ile kullanım için onaylanmış tek cihazdır. CoreValve kendiliğinde genişleyen sistemi için şu anda büyük bir randomize çalışmaya hasta alınmaktadır. Multimodalite görüntüleme kullanımı, anatomi ve prosedürün planlaması hakkında ve işlem sonrası komplikasyonların değerlendirmesinde. Yararlı bilgiler sağlanmasında yardımcı olur. İnme, perivalvüler yetersizliği ve vasküler komplikasyonlar, TAVR yaygın kullanımını sınırlayan durumlardır. Semptomatik kritik aort darlığı olan hastaların çoğu ileri yaş ve tıbbi komorbidite nedeniyle cerrahi AVR ye sunulamaz. Amerika Birleşik Devletleri’nde, TAVR sadece opere olamaz aort darlığı hastaları için onaylanmıştır. TAVR, hastalara yaklaşım sırasında, birlikte çalışan girişimsel kardiyoloji uzmanı, kalp cerrahı, kalp anesteziyologu ve non-invaziv kardiyoloji uzmanını içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. PARTNER B kohortunda, TAVR ye karşı medikal kolda hastaların %20 sinde azalma izlendi ve bu fayda 2 yılda devam etti. TAVR de hastanın işlem öncesi değerlendirmesi genellikle kapsamlıdır ve hastanın kapak ve prosedür için uygun aday olduğundan emin olmak için çok modelli bir test gerektirir

KAYNAKLAR 1.

Varadarajan P, Kapoor N, et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac Surg. 2006;82(6):2116-2122. Iung B, Baron G, et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32(11):609-611.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

423

Block PC. Aortic valvuloplasty-avalid altemative? N Engl J Med. 1988;319(3): 169-171. Otto CM, Mickel MC, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty: insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation. 1994;89(2):642-650. Bonow RO, Carabello BA, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cariology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(13):el-el42. Leon MB, Smith CR, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597-1607. Smith CR, Leon MB, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):21872198. Webb JG, Wood DA. Current status of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):483-492. Meyhoer J, Ahrens J, et al. Rotational angiography for preinterventional imaging in transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(5):756-765. Messika-Zeitoun D, SerfatyJM, et al. Multimodal assessment of the aortic annulus diameter: implications for transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Caridol. 2010;55(3):186-194. Bruschi G, De Marco F, et al. Direct transaortic CoreValve implantation through right minithoracotomy in patients with patent coronary grafts. Ann Thorac Surg. 2012,93(4): 1297-1299. Bapat V, Khawaja MZ, et al. Transaortic transcatheter aortic valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(5):733-740. Petronio AS, De Carlo M, et al. 2-Year results of Core Valve implantation through the subclavian access: apropensity-matched comparison with the femoral access. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):502-507. Holmes DR Jr, Mack MJ. Transcatheter valve therapy: a professional society overview from the American College of Cardiology Foundation and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):445-455. Genereux P, Kodali S, et al. Clinical outcomes using a new crossover balloon occlusion technique for percutaneous closure after transfemoral aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2011 ;4(8):861-867. Makkar RR, Fontana GP, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366(18):1696-1704. Cribier A, Eltchaninoff H, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve for calcifk aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-3008. Cribier A, Eltchaninoff H, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage in-operable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2004,43(4): 698-703. Cribier A, Eltchaninoff H, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1214-1223. Thomas M, Schymik G, et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: a European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010;122(l):62-69. Lefevre T, Kappetein AP, et al. One year follow-up of the multicentre European PARTNER transcatheter heart valve study. Eur Heart J. 2011;32(2): 148-157.

424

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

22. Eltchaninoff H, Prat A, et al. Transcatheter aortic valve implantation: early results of the FRANCE (French Aortic National Core Valve and Edwards) registry. Eur Heart J. 2011;32(2): 191-197. 23. Gilard M, Eltchaninoff H, et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high risk patients. N Engl J Med. 2012;366(18):1705-1715. 24. Rodes-Cabau J, Webb JG, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J Am Coll Cardiol. 2010;55(11):1080-1090. 25. Svensson LG, Dewey T, et al. United States feasibility study of transcatheter insertion of a stented aortic valve by the left ventricular apex. Ann Thorac Surg. 2008;86(l):46-54. 26. Grube E, Laborde JC, et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2005:66(4)465-469. 27. Grube, E, Schule G, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the secondand current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2007;50(1):69-76. 28. Buellesfeld L, Gerckens U, et al. 2-year follow-up of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation using a self-expanding valve prosthesis. J Am Coll Cardiol. 2011;57(16):1650-1657.

29. Shroyer AL, Coombs LP, et al. The Society of Thoracic Surgeons: 30-day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg. 2003;75(6): 1856-1864. 30. Kodali SK, Williams MR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012;366(18): 1686-1695. 31. Daneault B, Kirtane AJ, et al. Stroke associated with surgical and transcatheter treatment of aortic stenosis: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol. 2011;58(21):2143-2150. 32. Rodes-Cabau J, Dumont E, et al. Cerebral embolism follovving transcatheter aortic valve implantation: comparison of transfemoral and transapical approaches. J Am Coll Cardiol. 2011;57(l):18-28. 33. Onsea K, Agostoni P, et al. First-in-man experience with a new embolic protection device in transcatheter aortic valve intervention. EuroIntervention. 2012;8(1):51-56. 34. Genereux P, Webb JG, et al. Vascular complications after transcatheter aortic valve, replacement: insights from the PARTNER (Placement of AoRTicTraNscathetER Valve) trial. J Am Coll Cardiol. 2012;60(12):1043-1052. 35. Bleiziffer S, Ruge H, et al. Predictors for new-onset complete heart block after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(5): 524-530.

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

425

Hipertrofik Kardiyomiyopati

Paul Sorajja, MD, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Efe Edem ve Uzm. Dr. Ümmü Tas ipertrofik kardiyomiyopati (HKM) sık görülen, kalıtsal, 1:500 prevelansa sahip kardiyak bir bozukluktur. HKM, bilinen lokal veya sistemik bir etyoloji olmaksızın ortaya çıkan ciddi miyokardiyal hipertrofi olarak tanımlanmaktadır (1). 1989 yılında yapılan ilk moleküler çalışmalar HKM’nin sarkomerik genlerdeki mutasyonlar sonucu oluştuğunu göstermiştir. Bu hastalığaaship kişilerde şimdiye kadar 10 farklı gende 200’ün üzerinde mutasyon tanımlanmıştır. HKMP’nin klinik tanısı tipik olarak iki boyutlu ekokardiyografide miyokardiyal hipertrofinin saptanmasıyla konmakla birlikte bazı kişilerde kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de kullanılabilmektedir. Doppler ekokardiyografi sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) obstrüksiyonunu modifiye Bernoulli denklemi (gradient = 4 velosite2) vasıtasıyla çoğu kez doğru olarak tanımlamakta ve hesaplamaktadır. Kardiyak kataterizasyon sırasında, operatör ventrikülografide normal veya hiperdinamik sistolik fonksiyonla birlikte küçük kaviteli hipertrofik bir sol ventrikül gördüğünde HKM’den şüphelenmelidir. Bazı kişilerde bazal, septal ya da apikal hipertrofide olduğu gibi bölgesel hipertrofi görülebilmektedir (Şekil 42-1). Sol ventrikül diyastolik basınçları, diyastolik disfonksiyonu yansıtacak biçimde artabilir. Sol ventrikül apeksi ile bazali arasında gradient saptanması veya aortik basınç trasesinde ‘spike and dome’ paterni görülmesi halinde dinamik LVOT obstrük-

ŞEKİL 42-1 Apikal hipertrofik kardiyomyopatisi olan bir hastada sol ventrikülografi. Bu görüntü ciddi apikal hipertrofiyi gösteren bir görüntüdür (oklar).

siyonundan şüphelenilmelidir (Şekil 42-2). Dinamik LVOT obstrüksiyonunun varlığı, ventrikülün volüm durumuna ve kontraktilitesine güçlü olarak bağlıdır ve sadece fizk manevralar veya ilaç provakasyonu ile belirgin olarak ortaya çıkarılabilir.

PATOFİZYOLOJİ HKM’li hastalarda belirti ve semptomların ortaya çıkmasındaki majör patofizyolojik mekanizma diyastolik disfonksiyondur. Diyastolik fonksiyon anormallikleri değişmiş volüm durumları, ventriküler non-üniformite, ciddi hipertrofi ve miyokardiyal iskemiye bağlı olarak ortaya çıkan anormal relaksasyon ve azalmış kompliyanstan kaynaklanmaktadır. Diyastolik disfonksiyonun nihai sonucu sol ventriküler dolum basınçlarında artış ve bunun yol açtığı tipik dispne ve angina semptomlarıdır. HKM’li hastalarda ortalama sol atriyal basınç ile sol ventrikül end-diyastolik basıncı arasında önemli bir farklılık bulunabilir. Bu nedenle mümkünse her iki ölçüm de alınmalıdır. HKMP’li hastaların üçte ikisinde dinamik bir LVOT gradienti mevcuttur (2). Tedavinin temelini teşkil etmesi nedeniyle LVOT gradientinin varlığı ve ciddiyetinin dokümente edilmesi gerekmektedir. Dinamik LVOT obstrüksiyonunun gelişmesinin altında yatan iki mekanizma bulunmaktadır: (a) septal hipertrofi ve LVOT’un daralması sonucu ortaya çıkan Venturi etkisi ile ventriküler boşalma sırasında kan akımının hızlanması ve mitral aparatı öne doğru itmesi ve (b) anterior papiller kasın yer değiştirmesi ve bunun sonucunda mitral yaprakçıkların sistol sırasında intraventriküler akımla birlikte

ŞEKİL 42-2 Aort kapak darlığına karşı dinamik LVOT obstruksiyonu olan bir hastanın karşılaştırılması. Soldaki görüntüde obstuktif hipertrofik kardiyomyopatisi olan bir hastadaki aort basınç trasesinde spikeand-dome konfigurasyonu. Ektopik vuru sonrası atım hacmi ve aort nabız basıncındaki azalma görülmektedir (ok). Sağdaki görüntüde aort stenozlu bir hastada artmış kontraktilite nedeniyle ektopik vuru sonrası spike-and-dome konfigurasyonunun artmış hali görülmektedir (ok). Ao: Asendan aorta LV: Sol ventrikül

425

426

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

CERRAHİ MİYEKTOMİ

ŞEKİL 42-3 Sol ventriküldeki LVOT dinamik obstruksiyonunda görülen dinamik değişiklikler. LVOT gradienti (gölgelendirilmiş) ventriküler yüklenme koşullarından ve kontraktiliteden son derece etkilenir. Bu etkielr normal solunum sırasında bile görülebilir. Ekspirayon sırasında toraks basıncındaki artış afterloadu düşürür takiben LVOT gradienti artar. İnnspirasyon sırasında respirokal değişiklikler oluşur. Ok peak ekspirasyon sonunu gösterir. Ao: Asendan aorta LA: Sol atrium LV: Sol ventrikül

öne sürüklenmesi. Mitral kapağın sistolik öne hareketine bağlı olarak gelişen koaptasyon kusuru, LVOT obstrüksiyonu olan hastalarda sekonder mitral yetersizliğine yol açmaktadır. LVOT obstrüksiyonu ve sekonder mitral yetersizliğinin dinamik bir doğası olduğu unutulmamalıdır. LVOT obstrüksiyonu, inotropinin artmasıyla ve hem afterload (örn. Vazodilatörler) hem de preload’un (örn. Dehidratasyon, diüretik tedavisi) azalmasıyla şiddetlenmektedir. LVOT obstrüksiyonunun ciddiyeti ventriküler volüm ve kontraktiliteye çok duyarlıdır, normal solunum sırasında bile gardientin değiştiği gözlemlenmiştir (Şekil 42-3). HKM’de LVOT obstrüksiyonun önemi tartışmalı olmakla birlikte, yakın zamanda yapılan çalışmalar kalp yetmezliği ve ölüm riskide artışla ilişkili olabileceğini göstermiştir.

MEDİKAL TEDAVİ Beta-reseptör antagonistleri, disopramid ve kalsiyum kanal blokerleri gibi negatif inotropik ajanlar, semptomatik LVOT obstrüksiyonunun medikal tedavisinde köşe taşlarını oluşturmaktadır. Bu ajanlar kontraktiliteyi azaltarak diyastolik doluş zamanını artırmakta, miyokardiyal relaksayonu iyileştirmekte, miyokardiyal oksijen sunumu ve ihtiyacı arasındaki dengesizliği azaltmakta ve intraventriküler akım velositelerini azaltarak mitral kapağın sistolik öne hareketini ve LVOT obstrüksiyonunu iyileştirmektedir. Bu ilaçların genellikle yüksek dozlarının gerekli olduğunu vurgulamak gerekir (örn. 480 mg verapamil veya 400 mg propranolol). Verapamil ileri kalp yetmezliğinde, yüksek LVOT gradientinde ve bradikardide dikkatli kullanılmalıdır. Ayrıca, atriyoventriküler (AV) iletimi arttırması nedeniyle disopiramid, atriyal fibrilasyonlu hastalarda bir AV nod blokörü ile ile birlilkte verilmelidir. Ek olarak, periferal vazodilatörlerden, inotropik ajanlardan (digoxin, P-reseptör agonistleri) ve yüksek doz diüretiklerden, LVOT obstrüksiyonu gelişimini agreve edebileceği için kaçınılmalıdır. Hastalar hidrasyonun sağlanması ve vazodilatasyonu presipite eden durumlardan (örn. Sauna) kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır. Optimal ilaç tedavisine rağmen semptomları devam eden obstrüktif HKM’li hastalarda septal redüksiyon tedavisi düşünülmelidir.

Septal redüksiyon terapisinde standart tedavi şekli cerrahi miyektomidir (3-5). Bu prosedürde cerrah, transaortik yaklaşım kullanarak hipertrofiye ventriküler septumun direk rezeksiyonuyla LVOT’u genişletmektedir. Miyektominin LVOT’un tam rekonstriksiyonunu sağlayacak şekilde papiller kasların bazaline kadar genişletilmesi de nadir değildir. Geçmişteki seriler prosedürün güvenilirliği hakkında kaygı uyandırmakla birlikte, şu anda deneyimli merkezlerde yapılduğında cerrahi miyektominin mortalite oranı <1%, başarı oranı >90%’dır. Aort yetmezliği, ventriküler septal defekt ve pacemaker bağımlılığı sık olmayan komplikasyonlardır (<%5). Uzun dönemli çalışmalar (10 yıl takipli) cerrahi miyektominin sağkalımda kötüleşme etkisinin olmadığını göstermiştir. Mevcut ulusal HKM kılavuzlarında ciddi semptomatik hastalarda cerrahi miyektomi tercih edilen septal redüksiyon tedavisi şeklidir (1).

ALKOL SEPTAL ABLASYON 1995 yılında perkutanöz alkol septal ablasyon tedavisi HKM’li hastalarda LVOT obstrüksiyonun giderilmesi için cerrahi miyektomiye alternatif olarak sunulmuştur. Alkol septal ablasyonun amacı lokalize bir miyokard enfarktüsü yaratmak ve bazal ventriküler septumun incelmesinin sağlamak ve böylece septum kalınlığının ve sistolde LVOT’a doğru olan hareketini azaltılmaktır.

Hasta Seçimi Uygun hasta seçimi septal ablasyonun başarısının belirlenmesinde kritiktir. Tüm adaylara ideal olarak HKM konusunda uzmanlaşmış bir merkezde kapsamlı bir değerlendirme ve ekokardiyografi yapılmalıdır. Septal ablasyon kriterleri şunları kapsamaktadır: (a) obstruktif HKM’ye bağlı ciddi, ilaca dirençli kardiyak semptomlar (New York Heart Asscociation fonksiyonel sınıf III-IV dispne veya Canadian Cardiac Society sınıf III-IV angina)(b) septal hipertrofi ve mitrl kapağın sistolik öne hareketine bağlı dinamik LVOT obstrüksiyonu (istirahatte 30 mmhg veya provokasyonla 50 mmhg gradient) (c) ventriklüler septal kalınlığın 15 mm ve üzerinde olması (d)önemli yapısal mitral kapak hastalığının olmaması (e) ilave cerrahi prosedür ihtiyacının olmaması (örn. by-pass greftleme, valv replasmanı) ve (f) hasta onayının olması. Kapsamlı iki boyutlu ve doppler eokardiyografi uygun hastaları belirlemek için öncelikli olarak yapılmalıdır. Bu değerlendirme LVOT obstrüksiyonunun dinamik doğasını ortaya koymalı ve prosedürün klinik yararına engel olacak anatomik bulguları dışlamalıdır (Şekil 42-4 ve 42-5). Hastanın, prosedür sonrasında uzun dönem sağkalım hakkındaki verilerin sınırlı olduğu, pacemaker bağımlılığı riski, koroner anatomiye bağlı bir işlem olması nedeniyle göreceli olarak başarı oranının daha düşük olduğu ve kardiyak kataterizasyon ve koroner girişimin potansiyel komplikasyonları hakkında tam olarak bilgilendirilmesi gerekmektedir. Cerrahi miyektomi veya alkol septal ablasyon kararının multidisipliner bir yaklaşımla HKM konusunda uzman ve deneyimli operatörlerle birlikte alınması önerilmektedir (1). Septal ablasyon genç hastalarda kontrendike olmamakla birlikte, uzun dönem sağkalım hakkındaki verilerin yetersiz olması nedeniyle genellikle daha yaşlı erişkinlere saklanan bir tedavi yöntemidir. 2011 ACCF/AHA HKM kılavuzunda

BÖLÜM 42 • Hipertrofik Kardiyomiyopati 21 yaşın altındaki hastalarda septal ablasyon öneri düzeyi class III olarak yer almakta ve ayrıca 40 yaşın altında cerrahi miyektominin uygun hastalarda önerilmemektedir (1).

Hemodinamik Değerlendirme Septal ablasyonun performansı LVOT obstrüksiyonunun ciddiyetinin tam ve doğru bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır. Karakteristik olarak HKM’deki LVOT obstrüksiyonu dinamik-

427

tir ve ventrikülün yüklenme durumuna ve kontraktilitesine son derece duyarlıdır. Operatör, ekokardiyografi ve invaziv kataterizasyondaki hemodinamik verileri incelerken bu duyarlılıktan haberdar olmalıdır. Sadece başlangıç istirahat gradientine değil işlem sırasındaki tüm dinamik ve provakasyonla (solunumsal varyasyon, post-PVC) elde edilen gardientlere dikkat edilmelidir. HKM’de LVOT obstrüksiyonunun invaziv değerlendirilmesinde en doğru metod, sol ventrikülün inflow bölgesine yerleştirilen balob uçlu katater ve eş zamanlı LVOT gradientini ölçmek için retrograd olarak ascendan aortaya yerleştirilen pigtail katater ile yapılan transseptal yaklaşımdır. Transseptal yaklaşım, LVOT obstrüksiyonunun dinamik doğası gereği oluşan sol ventriküler basınç değişikliklerini kataterin yer değiştirmesi nedeniyle oluyşabilen basınç değişikliklerinden ayırt etmeyi kolaylaştırmaktadır (Şekil 42-6). SF Mullins katateri kullanılarak yapılan transseptal yaklaşım, sol atriyal basınç kayıtlarının alınmasına ve böylece eşlik eden diyastolik disfonksiyonunun değerlendirilmesine de olanak sağlamaktadır. Alternatif olarak, sol ventriküler basınç aortik kapağa retrograd olarak yerleştirilen SF veya 6F katater ile değerlendirilebilir. Bu teknikte ‘shaft side’ delikli kataterler kullanılmamalıdır çünkü bu kataterlerde tüm delikler subaortik obstrüksiyon seviyesinin üstünde kalmakta, bu da sol ventrikül basıncı ve LVOT gradientinin hatalı öçlülmesine neden olmaktadır. Bu amaçla kullanılacak kataterler multipurpose veya Halo pigtail katater olmalıdır. Kataterin yerinden oynamadığı elle kontrast verilerek veya basınç sisteminden ayrıldığında kataterden pulsatil kan akışının görülmesiyle teyit edilmelidir.

Geçici Pacemaker Yerleşirilmesi Pacemaker bağımlılığı riski altta yatan elektrokardiyografik anormalliklere göre değişmektedir. Septal ablasyon vakaların yaklaşık %50’sinde sağ sal bloğu ile sonuçlanmaktadır. Bu nedenle sol dal bloklu, ciddi sol aks deviasyonu olan veya geniş QRS’li hastalarda pacemaker bağımlı olma riski %50’lere ulaşmaktadır. Elektrokardiyografisi normal olan hastalarda tam atriyoventriküler blok nedeniyle kalıcı pacemaker bağımlı olma olasılığı %10 ila %15’tir. Bu nedenle kalıcı pacemaker’ı olmayan hastalarda septal ablasyon öncesi sağ internal juguler ven yoluyla sağ ventriküler septuma geçici pacemaker yerleştirilmelidir. Geleneksel 5F veya 6F geçici pacemakerlar kullanılabilir. Hastaların işlem sonrasında uzun süre yoğun bakım ünitelerinde takip edilmeleri nedeniyle bu cihazlar kısmi kardiyak perforasyona yol açabilmektedir. Alternatif olarak daha az travmatik ve daha az kardiyak perforasyon riski olan düşük profilli pacemakerlar (model 6416-140, Medtronic, Inc., Min neapolis, M N) kullanılabilir. Septal infarktüs sırasında capture devamlılığının sağlandığından emin olmak amacıyla geçici pacemaker ablasyon bölgesinden uzağa yerleştirilmelidir.

İşlem

ŞEKİL 42-4 Septal ablasyon için hasta seçimi. Hasta septal ablasyon için uygun bir anatomiye sahip. Ventriküler septal hipertrofi, kapağın sistolik öne hareketi ve LVOT obstruksiyonuna ikincil posteriora doğru mitral yetmezliği mevcut (ok). Ao: Asendan aorta LA: Sol atrium LV: Sol ventrikül

İşleme en uygun septal arteri belirlemek için koroner anjiografi yapılır. Bazak septal dallar bazen sağ koroner arterden köken alabildiği için her iki artre de değerlendirilmelidir. Sol koroner arterin sağ anterior oblik, düz ve kaudal görüntüleri septal arterin açılanmasını saptamada yardımcı olacaktır. Kranyal pozlar ie septal arterin uzunluğunu Sol anterior oblik poz ventriküler septum içerisinde arterin seyrini göstermede faydalı olacaktır.

428

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 42-5 Hasta seçimi. Bu hipertofik obstruktif kardiyomyopatisi olan hasta tarafımıza septal alkol ablasyonu için yönlendirildi. Kapağın sistolik öne hareketi olsa da (kısım B, ok) mitral leafletteki flaile ikincil mitral yetmezliği de bulunmaktadır. Çıkış yolu obstruksiyonu için atipik olan mitral yetmezlik jetinin öne doğru seyrine dikkat ediniz (kısım C ve D, oklar). Ao: Asendan aorta LA: Sol atrium LV: Sol ventrikül

ŞEKİL 42-6 Kateter aldatması. Aort ile sol ventrikül arasında belirgin gradient varmış gibi görünmesine rağmen bu görüntü kateter aldatmasına ikincil artefakttır. Değişen sol ventrikül basıncına yanıt olarak aort basıncında varyasyon bulunmaması ve basınç eğrilerinin belirgin demplenmesi bu durumun iki ayırt ettirici özelliğidir. Bu durum hipertrofik kardiyomyopati hastalarında çıkış yolunun retrograd değerlendirilmesi sırasında sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.

BÖLÜM 42 • Hipertrofik Kardiyomiyopati

429

ŞEKİL 42-7 Perkutanöz septal alkol ablasyonu. Sol üstte ablasyon için kullanılacak septal perforatör arterin anjiografik görüntüsü (ok) Sağ üstte septal arter görüntülemesi için perforatör arterde over the wire balonun şişirilmesi. Sol altta ekokardiyografik olarak kontrast verildiğinde hedeflenen septal bölgenin kontrastlanması. Sol altta alkol enjeksiyonu sonrası hedeflenen septal perforatörün tıkanması. LA: Sol atrium LV: Sol ventrikül

Standard 6F veya 7F guiding kateter ile standard antikoagulasyon uygulanarak (heparin 70-100 ünite/kg) sol ana koroner artere oturulur. 0.014” klavuz telin ucuna septal artere iyi girmesi amacıyla birinci ve ikincil kıvrımlar verilir. Standard kateter teknikleri kullanılarak hafif oversize, kısa uzunlukta bir over-the-wire balon tamamen septal arter içine yerleştirilir. Bu balon septal arterin düşük basınçlarda (3-4 atm) kapatılmasına imkan sağlar ve maddenin kateter lümeninde rahatça enjekte edilmesine izin verir. Balon kateterin şişirilmesi sonrasında klavuz tel geri çekilir. Ardından anjiografi yapılarak septal arter ve sol ön inen arter arasında bağlantı olmadığı ve septal arterin ventriküler septum içindeki trasesi doğrulanır (Şekil 42-7). Bu aşamadan sonra kuvvatli kontarst ile ablasyon için damarın açıklığı ve lokalizasyonu kontrol edilir (ileri doğru kollateral olmaması gerekir). Angiografik kontrast yanı sıra ekokardiyografik kontrast da kullanılarak septal perforatör arter yatağına ekokardiyografi ile bakılır. Çoklu eko pencerelerinden görüntüler alınarak LVOT obstruksiyonu yapan septal hipertrofi bölgesinin kontrast tutması kontrol edilir ve istenmeyen bölgeler olan sağ ventrikül, serbest duvar ve papiller kasların kontrast tutmadığından emin olunur. Hedeflenen miyokarda olunduğundan emin olunduktan sonra 1-3 ml kurutulmuş etanol 3-5 dakika içinde yavaşça enjekte edilir. Ardından yavaşca damara serum fizyolojik enjekte edilir. Bu ajanın kullanımı tercih edilir çünkü bu ajan hızlı ve sınırlı bir infarktüs oluşturur. Diğer oerkutanöz yöntemlerde (vasküler bobinleme, kaplı stent implantasyonu) var olan veya oluşacak olan septal kollateralizasyon nedeni ile septal infarktüs oluşturulamayabilir. Serum fizyolojik infüzyonu sonrası balon 5-10 dakika şişirilmiş bir şekilde bırakılmalı ve alkolün hedeflenen damar

dışına kaçmasından kaçınılmalıdır. Hastanın konforu için profilaktik veya aralıklı olarak intravenöz analjezi verilmelidir (örneğin fentanil 25 mg). İstirhatte veya egzersiz sırasında yeterli LVOT gradient düşüşü oluşturulamayan hastalarda aynı şekilde diğer septal perforatör arterler de hedef olarak alınabilir.

Akut İşlem Başarısı Yayınlanmış serilerde septal ablasyon ile azaltılmış olan LVOT gradient azalması %55’den %75’e kadar değişmektedir (7-8). Akut işlem başarısı final <20 mmHg gradient ile birlikte peak istirhat veya eforlu LVOT basıncının %50’den fazla azalması anlamına gelir ki bu hastaların %80-85’inde olmaktadır (Şekil 42-8). Uygun hasta seçimine ilave olarak daha yüksek oranlarda akut hemodinamik başarıyı getiren faktörler nispeten az septal hipertrofi, düşük LVOT gradientleri ve operatör tecrübesidir. Bilinmelidir ki infarktüsten kaynaklanan miyokardiyal ödem nedeni ile hastanedeki yatış sırasında tekrarlayan LVOT gradient artışı olabilir ve bu takip sırasında geriler. Ventriküler remodelling ve bazal septal incelme nedeni ile işlem sonrası 3-6 ayda LVOT gradientinde daha da azalma izlenir. Gerek LVOT obstruksiyon bölgesinde gerekse de ventriküler septum uzağında kalan miyokard bölgesinde miyokardiyal hipertrofinin gerilediği kardiak MR kullanımı ile gösterilmiştir. Toplam olarak bakıldığında alkol septal ablasyonu sol ventrikül kas kütlesinde yaklaşık %10 azalmaya neden olmaktadır. Başarılı ilem sonuçlarının esas engeli uygun septal arter bulunamamasıdır ki bu hastaların %20’sinde görülebilir. Septal ablasyonun en sık komplikasyonu geçici veya kalıcı komplet atriyoventriküler blok oluşmasıdır.

430

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Semptomlarda İyileşme Septal ablasyon koşubandı egzersiz zaman ve zirve miyokard oksijen tüketimi gibi hem subjektif fonksiyonel sınıf hem de objektif testlerde anlamlı klinik iyileşme yol açar. Septal ablasyon klinik etkinliği LVOT gradienti şiddetinin azalma derecesi ile ilgilidir. Genel olarak, septal ablasyon fonksiyonel kapasitenin objektif ölçümlerinde %20 - %30 artışa neden olur (7,8). Bu klinik gelişmeler takip sırasında devam eder ve cerrahi miyektomi ile karşılaştırılabilir etkileri gösterir (Şekil 42-9) (7-12). Yine de, genç hastalarda (yaş <65 yaş), semptomlarda iyileşme cerrahi miyektomi ile daha büyük olabilir (Şekil 42-10) (12,13). Bu gözlemin nedeni açık değildir, ama ablasyon sonrası sebat eden artık gradient ile ilişkili olabilir (tipik olarak 10-20 mm Hg, cerrahi miyektomi sonrası <10 mmHg). Bu nispeten daha yüksek artık gradient, daha genç ve daha aktif olan genç bireyler tarafından daha az tolere ediliyor olabilir.

Sağkalım

ŞEKİL 42-8 Septal alkol ablasyonunun hemodinamik etkileri. Sol, sol ventrikül çıkış yolu üzerinde 48 mmHg gradient gösteren temel hemodinamik çalışma. Sağ, başarılı septal ablasyonu takiben sol ventrikül çıkış yolu gradienti <5 mmHg. Asendan aorta; LV, sol ventrikül.

Diğer potansiyel komplikasyonlar arasında kardiyak tamponad, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon, sol ön inen arter diseksiyonu ve serbest duvar miyokard infarktüsü vardır. Bu nedenlerden dolayı hastalar işlem sonrası en az 3 gün süre ile yoğun bakımda gözlenir (6). Toplamda bütün bildirilen periprosedürel ölüm oranları %1 - %2 arasındadır. ŞEKİL 42-9 Cerrahi myektomi olan hastalar ile eşleştirilmiş septal ablasyon sonrası hayatta kalan hastaların kohort karşılaştırılması. Septal ablasyon uygulanan hastalarda (ölümcül aritmiler için defibrilasyon uygulanan hastalar dahil) dört yıllık sağkalım izole cerrahi miyektomi uygulanan yaş ve cinsiyet uyumlu hastalarda gözlenen ile benzerdir. (Yayın kaynağı: Sorajja P ve arkadaşları Circulation 2008; 118:131-139, Lippincott Wilkins izni ile.)

Birçok yayımlanmış çalışmalar cerrahi miyektomi ile septal ablasyonun erken ve 3-4 aylık orta süreli sağkalım sonuçlarını karşılaştırılmıştır. Ablasyon yapılan toplam hasta sayısı daha düşük olmasına rağmen (n=286 bütün seriler kombine) toplamda sağkalım miyektomi ile karşılaştırılabilir durumdadır. Mayo Klinik çalışmasında (n = 140) septal ablasyon sonrası 4 yıllık sağkalım oranları %88 saptandı (uygun defibrilasyon uygulamaları dahil) ve cerrahi miyektomi ile karşılaştırılabilir idi. Bu çalışmada ani kalp ölümü %2.2 olarak bidirilmişti. Orta süreli takip serilerini inceleyen metaanalizlerde yine ani ölüm ve tüm nedenlere bağlı mortalitede septal ablasyon ve cerrahi miyektomi arasında anlamlı fark izlenmemiştir (10). Mevcut çalışmalar septal ablasyonun erken ve orta sureli sonuçlarında sağkalım açısından herhangi bir değer düşüklüğü göstermese de, uzun süreli etkileri ve ani kalp ölümü riski açısından sınırlı uzun sureli takip verisi olması nedeni ile tartışılmaya açıktırlar. Mayo Klinik verilerinin uzun sureli incelemesinde (n=177) 8 yıllık sağkalım miyektomili hastalar ile karşılaştırılabilir düzeyde idi ve ABD genel populasyonunun yaşam beklenti süresi ile aynı idi (13). Ortalama 8±1 yıl takip süresine sahip olan 55 hastayı içeren başka bir çalışmada ise sağkalım eşleştirilmiş miyektomi hastaları ile karşılaştırılabilir düzeyde saptandı. Miyektomi Ablasyon

Sağkalım (%)

Risk altındaki hastalar

Takip (yıl)

BÖLÜM 42 • Hipertrofik Kardiyomiyopati (A) Tüm Hastalar

Miyektomi

Ablasyon

431

ŞEKİL 42-10 Cerrahi miyektomiye ile karşılaştırıldığında septal ablasyon hastalar için semptomsuz sağkalım. Şiddetli semptomlarda bağımsız sağkalım ve ölüm toplam nüsüd ile kıyaslanabilir durumdadır (Üst), ancak 65 yaş altı hastalarda üstün değildir. (Yayın kaynağı: Sorajja P ve arkadaşları Circulation 2008;118:131-139, Lippincott Wilkins izni ile.)

Ölüm ve şiddetli semptom olmadan sağkalım (%) Risk altındaki hastalar

Takip (yıl) (B) 65 yaş ve altındaki hastalar Miyektomi

Ablasyon

Ölüm ve şiddetli semptom olmadan sağkalım (%) Risk altındaki hastalar

Takip (yıl)

629 hastayı içeren ve ortalama takip süresi 4.6 ± 2.5 yıl olan ayrı bir çalışmada ise her ne kada 24 hasta takip dışında kalmış ya da bilinmeyen bir nedenden dolayı ölmüş olsa da ani kardiak ölüm sadece 7 hastada meydana gelmiştir (14). Tersine 91 septal ablasyon uygulanmış hastanın dahil edildiği tek merkezli bir çalışmada %21 oranında ani kardiak ölüm, ertelenmiş ani ölüm veya uygun defibrillator şoklaması bildirilmiştir ve yıllık olay hızı %4.4 saptanmıştır (15). Dahası, çok merkezli bir HKM implante edilebilir kardiyovertör-defibrilatör çalışması defibrillator şoklama oranlarının ablasyon uygulanmış hastalarda diğer hastalara gore belirgin bir şekilde arttığını ortaya koymuştur (yıllık %10.3). Septal alkol ablasyonunun uzun sureli etkilerini gösteren ileri çalışmalara halen gerek duyulmaktadır.

ANAHTAR NOKTALAR HKM’de Dinamik LVOT obstruksiyonu ventriküler yükleme koşullarına ve kasılma durumuna son derece hassastır. Negatif inotropik ajanlar semptomatik obstrüksiyon tedavisi için mihenk tedavi taşıdır. Periferik vazodilatörlerden, inotrop ajanlardan ve yüksek dozda diüretiklerden kaçınılmalıdır.

Cerrahi miyektomiye ya da alkol septal ablasyonu için uygun adaylar ilaç dirençli, ciddi semptomatik obstrüksiyon olanlardır. Deneyimli merkezlerde gerçekleştirildiği takdirde cerrahi miyektomi başarı oranı >%90 olarak ve operatif mortalite <%1 olarak halen semptomatik obstrüktif HKM için standart tedavidir. Alkol ablasyonu sonrasında kalp pili bağımlılık oranı temel elektrokardiyografik anormalliklere bağlıdır Hasta seçimi alkol septal ablasyonunda kısa ve uzun vadeli sonuçlar için esastır. Özellikle, operatörler açık cerrahi onarım gerektirir intrensek mitral kapak hastalığının varlığı konusunda dikkatli olmalıdır. Septal ablasyonun uzun süreli sağkalım üzerine potansiyel etkilerini belirlemek için halen ileri çalışmalar gereklidir HCM hastalarında LVOT obstruksiyonu yük ve kasılma durumuna büyük ölçüde bağlıdır. Kontraktilitede artışlar ve gerek ön yük gerekse ard yükte artışlar bu hastalarda LVOT obstruksiyonun kötüleşmesine neden olacaktır. Dinamik LVOT obstruksiyonu aortik basınç eğrisinde önce basınç sırasında azalma ve ventriküler erken vuru sonrası

432

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

bu kontrürün artmasını gösteren “spike and dome’’ şekili ile karakterizedir. β-reseptör antagonistleri, disopiramid ve non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri (yani, verapamil, diltiazem) gibi negatif inotropik ajanlar semptomatik obstrüksiyon için ilaç tedavisinin temel taşıdır. Cerrahi myektomisi ilaç refrakter semptomatik obstrüktif HKM için standart tedavi olarak kabul edilir. Miyektomi deneyimli merkezlerde<%1 operatif mortalite ve >%90 klinik başarı oranına sahiptir. Alkol septal ablasyonu yaklaşımın uzun vadeli sonuçları deneyimli merkezlerde yapılan cerrahi miyektomiye kıyasla uzun süreli sonuçları göreceli olarak eksik kalsa da endişe bırakmaktadır. Ablasyon sonrası kalp pili bağımlılık oranı altta yatan iletim anormalliklerine son derece bağlıdır.

KAYNAKLAR 1.

Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e212-e260. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003;348:295-303. Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, et al. Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;46:470-476. Maron BJ, Dearani JA, Ommen SR, et al. The case for surgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2044-2053. Olivotto I, Ommen SR, Maron MS, et al. Surgical myectomy versus alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2007;50:831-834.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Kem MJ, Holmes DG, Simpson C, et al. Delayed occurrence of complete heart block without waming after alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Cathet Cardiovasc Intervent. 2002;56:503-507. Nagueh SF, Ommen SR, Lakkis NM, et al. Comparison of ethanol septal reduction therapy with surgical myectomy for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1701-1706. Qin JX, Shiota T, Lever HM, et al. Outcome of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy after percutaneous transluminal septal myocardial ablation and septal myectomy surgery. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1994-2000. Kwon DH, Kapadia SR, Tuzcu EM, et al. Long-term outcomes in high-risk symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy undergoing alcohol septal ablation. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:432-438. Aganval S, Tuzcu EM, Desai MY, et al. Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;55:823-834. Ralph-Edwards A, Woo A, McCrindle BW, et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: comparison of outcomes after myectomy or alcohol ablation adjusted by propensity score. J Thor Cardiovasc Surg. 2005;129:351-358. Sorajja P, Valeti U, Nishimura RA, et al. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2008;118:131-139. Sorajja P, Ommen SR, Holmes DR, et al. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2012;126:2374-2380. Cuoco FA, Spencer WH III, Fernandes VL, et al. Implantable cardioverterdefibrillator therapy for primary prevention of sudden death after alcohol septal ablation of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Cardiol Cardiol. 2008;52:1718-1723. Ten Cate FJ, Soliman Ol, Michels M, et al. Long-term outcome of alcohol septal ablation in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a word of caution. Circ Heart Fail. 2010;3:362-369.

BÖLÜM 38 • Yapısal Kalp Hastalıklarında Görüntüleme

433

Perikardiyal Hastalıklara Girişimler

Paul Sorajja, MD, FSCAI • Çeviri: Uzm. Dr. Efe Edem

alp tamponadı perikard efüzyona neden olan herhangi bir durumun sonucu gelişen ve hayatı tehdit hastalıktır. En sık nedeni malignite olmasına rağmen, tamponad perikardit (örneğin viral, üremik, enflamatuar veya idiopatik), aort diseksiyonu sonucu aortik anulusun yırtılması, miyokard infarktüsü sonrası ventriküler rupture veya perikardiyal efüzyona neden olan herhangi bir bozukluk nedeniyle oluşabilir (1). Kardiyak kateterizasyon laboratuarda, tamponad çeşitli kardiyak invaziv prosedürler sonucu kardiak perforasyon sonrası perikardiyal boşlukta sıvının hızlı birikimi nedeniyle olur. Belirgin hemodinamik değişikliklerin erken fark edilmesi ve acil perikardiyosentez kalp tamponadı tedavisinde önemli rol oynar.

TAMPONAD TANISI Kardiyak tamponad kardiyak kateterizasyon laboratuarında açıklanamayan hipotansiyon, artmış venöz basınç ve uyumlu bir öyküsü olan her hastada şüphelenilmelidir. Olağandışı belirtiler de oluşabilir. Tamponad düşük intrakardiyak dolum basınçların olduğu hastalarda (örneğin düşük basınçlı tamponad) yükselmiş venöz basınç olmadan ortaya çıkabilir, dehidrate kalmış malign efüzyonu olan hastalar gibi. çünkü böyle malign efüzyonlu susuz hastalarda. Lokalize tamponad, loküle perikardiyal efüzyonların kaynaklanabilir, örneğin ameliyat sonrası atriumlara bitişik efüzyonlarda oluşabildiği gibi. Bir perikard efüzyonunu hemodinamik etkiler akut olabilir veya aşamalı olarak miktarına ve sıvı birikimi hızına bağlı olarak değişir. Normalde perikard boşluğu 15 - 50 ml sıvı içerir ki bu sıvı intraplevral basınca yaklaşan bir basınç oluşturur (-5 ile +5 cm H2O). Sıvı birikimi ve perikardial kısıtlama intraperikardiyal basınçta artışa neden olur. İntraperikardiyal basınç intrakardiyak basıncını aştığında. İntraperikardiyal basınç intrakardiyak basıncını aştığında ventrikül diyastol süresi bozunca dolum bozulur ve kalp tamponadı oluşur. Pulmoner venöz ve juguler venöz basınç artar, atım volumunde azalma meydana gelir. Nefes alma ile inspirasyon sırasında sol ventrikül atım hacimindeki düşüş nabız basıncında veya tepe sistolik basınçta göreceli bir azalma olarak kendini gösterir. Bu kardiak tamponadlı hastalardaki pulsus paradoksusun en karakteristik bulgusudur. Kardiak tamponad tanısında genel olarak iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi kullanılır (2,3). Tamponadın spesifik bulguları sağ atrium ve sağ ventrikülün diyastolik inversiyonu veya kollapsı, solunumla ventriküler septumun yer değiştirmesi ve inferior vena kavanın dolgun hale gelmesidir (Şekil 41-l). Mitral giren akımında doppler ile solunumsal varyasyonun saptanması tamponadın erken safhasında oluşur ve kardiak atım hacmindeki, kan basıncındaki ve diğer ekokardiyografideki bulguların öncül belirtisi olabilir. Kardiak tamponadın invaziv hemodinamik karakteristik bulgusu atrial basınç trasesindeki y inişinin veya ventriküler basınç eğrisindeki erken diyastolik dolum dalgasının küntleşmesidir.

ŞEKİL 43-1 Ekokardiyografik kardiyak tamponad bulguları. Üst, çevresel bir perikardiyal efüzyonu gösteren parasternal uzun eksen görünümü. Orta, Diastolik inversiyon ve sağ ventrikül kollapsı mevcuttur. Alt, mitral kapak akımı doppler ekokardiyografi sırasında sol ventrikül dolumunda önemli solunum varyasyon göstermektedir. LV. sol ventrikül.

433

434

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 43-2 Kardiyak tamponadın invaziv hemodinamik bulguları. Femoral arter basınç eğrisinin son evresinde, aort nabız basıncında inspiratuar bir düşüş oluşur (asteriks) ki bu yatak başı bulgu olan pulsus paradoksusa karşılık gelir. Sağ atriyal basınç trasesinde normalde izleme paradoxus.In Pulsus bir başucu bulguya benzer, onlar kaybı var normalde V dalgasını takip eden y inişinde azalma mevcuttur (ok).

X inişi genellikle sistolik ejeksiyon sırasında intrakardiyak hacmindeki azalma nedeniyle korunmuştur, ki bu durum intraperikardiyal ve sağ atriyal basınçlarında geçici bir azalmaya yol açar (Şekil 43-2). Yükselmiş intraperikardiyal basınç kalp döngüsünün kalanı sırasında ventriküler dolumu bozar ve y inişinin küntleşmesine neden olur. Bu hemodinamik sonuçları olan değişiklikler değişimleri normalde az olan sol ventrikül erken diyastolik (veya erken minimum) basıncında kendini gösterebilir (Şekil 43-3). Erken hızlı ventriküler dolum dalgasının küntleşmesi veya kaybı kardiyak tamponadı diğer diyastolik dolum bozukluğu olan durumlardan ayıran temel işarettir (Şekil 43-4).

ŞEKİL 43-4 Erken hızlı ventriküler dolum. Bu şekil konstriktif perikardit, restriktif kardiyomyopati ve diğer kalp yetmezliği formlarında görülebilen bir özellik olan erken hızlı ventriküler dolum ve belirgin y inişini (ok) göstermektedir. Yinişinin korunması (veya vurgulanması) kardiyak tamponadın diğer klinik durumlardan ayırt edilmesini sağlar. (Bakınız Şekil 43-2 ve 43-3). LV, sol ventrikül; RA. Sağ arter.

Sol ventrikül dolum ve atım hacminde azalma inspirasyon sırasında aortik basınç eğrisinde bir düşüş olarak kendini gösterir ve yatakbaşı bulgusu olan pulsus paradoksusun bir benzeridir.

PERİKARDİYOSENTEZ TEKNİĞİ Hastaların çoğunda perikardiyosentez ekokardiyografi eşliğinde uygulanır (Tablo 43- l) (4). Kesindir ki ekokardiyografinin halihazırda olmadığı acil durumlarda perikardiyosentez TABLO 43-1 Perikardiyosentez Malzemeleri

ŞEKİL 43-3 Kardiyak tamponad ile sol ventrikül diyastolik basınç değişimi. Bu hastaya kardiyak kateterizasyon laboratuvarında aort darlığına yönelik retrograd değerlendirme yapıldı. Sol ventrikül erken diyastolik (veya minimum) basınç (ok) küntleşmesi atriyal basınç kaydında görülen y iniş küntleşmesine karşılık gelmektedir. Aynı zamanda, aort nabız basıncındaki inspiratuvar düşme üçüncü vuruda belirgindir. Acil ekokardiyografi bu hastada tamponad fizyolojisi oluturan perikard efüzyonu varlığını doğrulamıştır. AO, asendan aorta; LV, sol ventrikül; PA. pulmoner arter.

Steril eldivenler, mask eve önlük Povidon-iyot solusyonu veya diğer cilt antiseptiği Steril transparan plastik kumaş Lokal anastezi için 20G veya 2SG enjektör Local anestezi (örneğin, 1% lidokain) Değişken uzunlukta (5-8 cm) 18-gauge polytef kılıflı venöz Enjektörler (10, 20, ve 50 ml) 0.035” J uçlu klavuz tel Neşter (no.11 bıçak) 5F or 6F introduser kılıf 5F or 6F, 65-cm çoklu yan delikli pigtail kateter Giyinme için 4” x 4” gauze 1 L vakumlu şişe veya benzer sıvı haznesi Örnek toplanması için etiketler Kateterin yıkanması için steril izotonik sıvı

BÖLÜM 43 • Perikardiyal Hastalıklara Girişimler kör veya EKG klavuzluğunda subksifoid yaklaşımla uygulanabilir (5). Ancak, ilaveten ekokardiyografi kardiyak tamponad hastaların değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar ve perikardiyosentezle ilgili komplikasyonların sıklığını azaltacaktır. Belirtilmelidir ki perikardiyosentez tamponad ve aort diseksiyonu olan hastalarda yapılmamalıdır. Bu tür hastalarda, tamponadın rahatlatılması sistolik kan basıncında ani bir artışa yol açacaktır ve bu durum aort diseksiyonunu şiddetlendirebilir (6). Transtorasik veya transözofageal ekokardiyografi ile dikkatli bir değerlendirme yapılarak tamponadın bu tür bulgulara eşlik edip etmediğinin araştırılması gerekir. Kardiyak tamponadı olan bütün hastalarda sıvı resüsitasyonu hemodinamik stabiliteyi sağlamak için kullanılmalıdır. Antikoagulan ve antiagregan tedavinin geri çevrilmesi de hastanın klinik durumu elverdiği ölçüde uygulanmalıdır. Perikardiyosentez sırasında, sağ atriyal ve pulmoner kapiller kama basınçları eş zamanlı ölçümüne imkan veren sağ kalp kateterizasyonu tanı ve prosedür etkinliğini belirlemek için yardımcı olacaktır.

Hasta Pozisyonu Genellikle hastanın kafası -30 derece yükseltme ile konumlandırılak perikard sıvısının alt ve apikal birikimi kolaylaştırılır.

Giriş Yeri Ekokardiyografi en uygun iğne giriş yönünü ve en uygun giriş noktasını belirlemede yardımcı olur. En sık efüzyona en yakın ekokardiyografik pencere seçilir (Şekil 43-5). Giriş Ortak giriş yerleri subksifoid ve apikal noktalardır, ama aksiller, sol veya sağ parasternal noktalar dahil başka yerler de vardır.Subksifoid yaklaşımının avantajları pnömotoraks, iç meme veya interkostal arterlerin laserasyonu risklerinin daha düşük olmasıdır. Ksifoid yaklaşımda iğne en alt kotun inferolateral yüzeyi boyunca açılandırılmalı (tipik olarak ksifoid köşesinin bir parmak altı ve lateraline denk gelen nokta. Yüksek yapılan veya ksifoid boşluğa yakın yapılan ponksiyonlar iğneyi kaburganın altında ilerletme sırasında zorlanmalara neden olabilir. Parasternal yaklaşım kullanırken, iğnenin internal meme arterini yaralamamasını için sternumun 1 cm lateralinden geçmelidir, fakat daha fazla lateral pozisyon vermek pnömotoraks riskini arttıracaktır. İnterkostal yaklaşım uygulanacaksa iğne nörovasküler demetin yaralanma riskini azaltmak için kaburga kenarlarının hemen üstünden geçmelidir. Giriş ve yön açısı operatörün zihninde sabit olmalıdır. Giriş noktası silinmez bir kalemle işaretlenmiş olabilir. Prekordiyum veya subksifoid alan antiseptik çözeltisi ile sterilize edilir ve steril bir örtü ile çevrelenir.

İğne Girişi Lokal anestezi uygulanmasını takiben, bir l8G ince duvarlı Polytef kılıflı iğne önceden belirlenmiş açılanma kullanılarak giriş bölgesinde yönlendirilir. İğne perikard boşluğunda nazik aspirasyonu ile ilerletilir. Agresif aspirasyon iğne ucunda doku tıkanıklığına neden olur ve perikard sıvısının saptanmasını önleyebilir. Sıvı alındıktan sonra, iğne perikard boşluğuna doğru kılıfın daha emin yerleştirmesi amacıyla biraz daha (-2 mm) ilerletilir. Polytef kılıf daha sonra iğnenin üzerinden ilerletilir ve iğne geri çıkarılır. İğne kılıftan çekildikten sonra asla bir daha ilerletilmemelidir.Lokalizasyonun doğrulanması

435

Lokasyonun Saptanması Ekokardiyografi eşliğinde ajite salin üç yönlü bir kılıf içinden enjekte edilir (Şek. 43-6). Eğer ajite salin perikardiyal alanının kontrastlanmasını arttırmadıysa o zaman iğnenin tekrar konumlandırılması ya geri çekme suretiyle ya da başka bir iğne yolu ile gerçekleştirilir. Radyografik kontrast da floroskopi altında uygulanabilir. Küçük test enjeksiyonları miyokard boyama olarak görülen miyokardial konumlandırmayı dışlamak için başlangıçta verilmelidir. Kontrast havuzlanması intraperikardiyal konumlamayı gösteriyor iken kontrast girdap oluşumu ventriküler bir pozisyonu gösterir. Alternatif olarak, iğne (geri çekilmeden önce) veya kılıf basınç ölçümü için tüp konektörlere bağlanabilir. İntraperikardiyal basınç atriyal basınca benzer olacaktır fakat ventrikül sistolik basınç dalga formu yanlışlıkla ventrikül perforasyonu açısından operatörü uyaracaktır. EKG eşliğine bir yaklaşım kullanacak operatörler için iğne timsah uçlu bir elektroda bağlanır. Miyokard teması diğer elektrokardiyografik derivasyonlarda görünmeyen STsegment yükselmesine (yani yaralanmaya) neden olacaktır.

Kateter Yerleştirilmesi Pozisyon doğrulandıktan sonra, J-uçlu kılavuz tel perikard boşluğuna polytef kılıf yoluyla sokulur. Bir neşter ile küçük bir deri kesisi yapılır ardından dilatatör kaldırılıp 5F veya 6F introduser kılıf ile değiştirilir. Çok delikli pigtail kateter yerleştirilir ardından introduser çıkartılıp, sadece düz duvarlı pigtail kateter içeride bırakılır. Pigtail kateterin konumu ekokardiyografi veya basınç ölçümü kullanılarak teyit edilebilir.

Aspirasyon Manuel teknikler veya vakum şişe perikardiyal effüzyonu boşaltmak için kullanılabilir. Kardiyak perforasyon sonrası tamponad olan hastalar için, bu delinmiş noktanın kapanmasını temin etmek amacıyla mümkün olduğu kadar perikardiyal sıvıyı çıkarmak gerekmektedir. Perikard sıvısının diğer nedenlerinde ise, parietal ve viseral katmanların tam appozisyonu nüks riskini azaltacaktır. Ekokardiyografide kalıcı perikard efüzyonu varlığına rağmen aspire edememe pigtail kateterin yeniden konumlandırmasını gerektirecektir. Bazen, gergin bir perikard ponksiyonu plevral boşluğa perikard içeriğinin boşalmasına neden olacaktır ve aspirasyon ile beklenenden daha az sıvı boşaltılmasına neden olur. Eşzamanlı sağ kalp kateterizasyonu ile belgelenmiş atriyal basınçlarda normalleşme kardiyak tamponada neden olan perikard efüzyonunun başarılı bir şekilde boşaltıldığının göstergesidir. Özellikle akut kanama sonrası büyük hacimli mai çıkarılan hastalarda hücre koruyucular kan kaybını en aza indirmek için kullanılır.

Perikardiyosentez Sonrası Yönetim Pigtail kateter göğüs duvarına dikilir, bir stop valfe bağlanır ve açıklığını korumak için heparinli serum fizyolojik ile her 4 ila 6 saatte bir temizlenir. Tam pansuman değişiklikleri her 72 saatte kalıcı kateter bakımı için tavsiye edilir. Drenaj az olduğunda (<25 cc günde) ve ekokardiyografi tekrarlayan efüzyon göstermediğinde pigtail kateter kaldırılabilir. Tamamen boşaltılan perikardial efüzyonların belirli nedenlere bağlı (örneğin, bakteriyel enfeksiyon, malignite) tipleri hariç tekrarlama riski düşüktür (<% 10).

436

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 43-5 Perikardiyosentez lokalizasyonları için ekokardiyografi. Birçok pencere ile inceleme perikardiyosentezin en uygun noktasını belirlemek için gereklidir. Parasternal incelenme (A ve B), apikal (C ve D), ve alt kostal (E ve F) incelenme. Panel D olarak görülen apikal pencere perikardiyosentezden için seçildi. LV. sol ventrikül; RV. sağ ventrikül; RA, sağ arter.

KOMPLİKASYONLAR Deneyimli operatörler tarafından gerçekleştirildiğinde, perikardiyosentezin komplikasyonlaro (hastaların <%1.5) (7-11) nadirdir. En ciddi komplikasyon sağ veya sol koroner arter perforasyonudur. Sağ veya sol ventrikülün laserasyonu da oluşabilir ama bu nadiren klinik önem taşımaktadır. Koroner veya ventriküler perforasyonu sonrası kanama ve tamponad atriyal basıncının sürekli izlenmesi ile tespit edilebilir, ki bu komplikasyonların durumun-

da atriyal basınç artacaktır. Akut sol ventrikül yetmezliği sonrası pulmoner ödem perikardiyosentezin bir komplikasyonu olarak bildirilmiştir, ancak bu olayın nedeni bilinmemektedir (12). Perikardiyal efüzyonların çoğunun perkutan yolla tedavi edilebilmelerine rağmen, halen cerrahi müdaheleye ihtiyaç duyulabilir. Loküle efüzyonlar, posterior efüzyonlar ve geçirilmiş kanamaya bağlı perikard pıhtı oluşumu olan hastalarda perkutan drenaj zor olabilir. Büyük cerrahi drenaj genelde bakteriyel enfeksiyon nedeniyle olan efüzyonlar için gerekli-

BÖLÜM 43 • Perikardiyal Hastalıklara Girişimler

437

ŞEKİL 43-6 Perikardiyal boşlukta sheath pozisyon doğrulamak için ajite salin kontrast madde kullanımı. Perikardiyal efüzyon ajite salin kontrast madde enjeksiyonundan önce giriş noktasından uzakta görüntüleme ile görüntülendi (Üst). Ajite salin kontrast madde enjeksiyonu perikard boşlukta yoğun opaklaşma sağlayarak sheath konumunun doğrulanmasını sağlar (Aşağı, ok). LV, sol ventrikül.

dir. Refrakter perikardiyal efüzyonlu hastalarda (örneğin malignite), balon perikardiyotomi ie plevra veya periton boşluğuna drenaj bir tedavi seçeneği olabilir (13).

ANAHTAR NOKTALAR Kardiyak tamponadın tipik hemodinamik bulgusu atriyal basınç trasesinde y inişinde körelmedir. Bu bulgu ventriküler basınç trasesinde erken asgari diyastolik basınçta küntleşmeye karşılık gelir ve bu yüksek intraperikardiyal basınç nedeni ile bütün diyastol süresi boyunca oluşan ventriküler dolum bozukluğu yansıtır. Pulsus paradoksus sol ventrikül atım hacminde ani bir inspiratuar düşüş olduğunu gösterir ki bu sistolik basınç ya da nabız basıncı azalmasına karşılıktır. Kardiyak tamponad başlangıçta sıvı resusitasyonu ile tedavi edilmelidir. Bu hastalara ekokardiyografik gözetimindeacil perikardiyosentez uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR 1.

Atar S, Chiu J, Forrester JS, et al. Bloody pericardial efiusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s. Chest. 1999,116:1564-1569. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Cardiac tamponade and pericardial effusion: respiratory variation in transvalvular flow velocities studied by Doppler echocardiography J Am Coll Cardiol. 1988;11:1020-1030. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task

force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:587-610. 4. Tsang TSM, Freeman WK, Sinak LJ, et al. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evotution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc. 1998;73: 647-652. 5. Campbell PT, Van Trigt P, Wall TC, et al. Subxiphoid pericardiotomy in the diagnosis and management of large pericardial effusions associated with malignancy. Chest. 1992;101:938-943. 6. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis harmful? Circulation. 1994;90: 2375-2378. 7. Duvernoy O, Borowiec J, Helmius G, et ak Complications of percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance. Acta Radiol. 1992;33:309-313. 8. Galli M, Politi A, Pedretti E Castiglioni B, et ak Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest. 1995;108:1499-1501. 9. Markiewicz W, Borovik R, Ecker S. Cardiac tamponade in medical patients: treatment and prognosis in the echocardiographic era. Am Heart J. 1986;111: 1138-1142. 10. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME, et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol. 1998,32:1345-1350. 11. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1,127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77: 429-436. 12. Wolfe MW, Edelman ER. Transient systolic dysfunction after relief of cardiac tamponade. Ann Intern Med. 1993;119:42-44.

13. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et ak Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique andreport of the first 50 cases. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1-5.

438

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler

Damien Kenny, MB, MD, Qi-Ling Cao, MD, ve Ziyad M. Hijazi, MD, MPH • Çeviri: Uzm. Dr. Efe Edem

ebeklik ve çocukluk döneminde doğumsal kalp hastalığı (KKH) için müdahalelerin ardından sağkalım oranlarının artması ile, KKH sahip yetişkinlerin prevalansı her yıl artmaktadır. Nitekim son raporlar KKH bazı formlarına sahip olan genç yetişkinlerin sayısının pediatrik sayıları aştığı ve yaklaşık 150 hastada 1 olduğunu ileri sürmüşlerdir (1,2). Bu kohort hastaların ciddi oranda tekrar girişimlere ihtiyaçları vardır ki bir raporda bu hasta grubunun %20’sinin kardiyovasküler cerrahiye gereksinim duyduğunu ortaya koymaktadır (3). Gün geçtikçe transkateter alternatifleri özellikle transkater pulmoner kapak replasmanı (tPVR) cerrahiye alternatiftir. KKH olan erişkinlerde kateter ile müdahale için öneriler bu hastaların genel bakım kapsamında yayınlanmıştır (2).

Altta yatan nedene göre vaka karmaşıklığı atriyal septal defekt kapatılması gibi daha basit müdahalelerden (ayrı bir bölümde ele alınmıştır) büyük arter transpozisyonu için yapılan atriyal switch ameliyat sonrası oluşan interatriyal sızıntı için karmaşık stent müdahalelerine kadar değişir. Tablo 44-l Bu hasta grubunda gereken girişimsel işlemlerin çoğunluğunu özetlemektedir. Daha karmaşık hastaların çoğunun önceden çoklu girişimleri olmuş olabilir ve önceki verilerin detaylı incelemesi yanı sıra işlem öncesi görüntüleme tekniklerinin mantıklı kullanımı esastır. Doğru intrakardiyak şant derecesini hesaplamak için gerekli verilerin tanısal değerlendirmesinde yapılandırılmış bir yaklaşım da çok önemlidir ve detaylı olarak ele alınacaktır. Son olarak, prosedür teknikleri ve sonuç

TABLO 44-1 Konjenital Kalp Lezyonlarına Uygun Transkateter Müdahaleler Lezyon

Prosedür

Operasyonu Yerine

Yorum

Atrial septal defekt

Cihaz kapama

Açık Kalp Onarımı

Ventriküler septal defekt

Cihaz kapama

Açık Kalp Onarımı

Patent arterial ductus

Bobin veya fiş ile tıkama

Torakotomi, Kapalı Onarım

Pulmoner darlık Konjenital aort darlığı

Pulmoner valvuloplasti Aortik valvuloplasti

Açık kalp Valvotomisi Açık kalp Valvotomisi

Aorta koarktasyonu ve rekoarktasyonu Kompleks hastalıklarda venöz ve arterial kolla arterial kollateraller Pulmoner yetmezlik

Anjioplasti veyastent implantasyonu Bobin veya fiş ile tıkama

Torakotomi, Kapalı onarım Cerrahi ligasyon

%75 transkateter kapatmaya uygun (sinus venosus or primum defektler hariç) Muskuler defektler. Perimembranöz cihaz kapanması ile tam kalp bloğu ile Ilgili endişeler >%90 transkateter kapatmaya uygun Pulmoner hipertansiyon için değerlendir >%85 valvuloplastiye yanıt verir Genç hastalarda cerrahi valvotomiye benzer sonuçlar Açık cerrahi artmış risk taşır. Yaşlı hastalarda aort anevrizması riski Tekrarlayan girişimler gerekebilir

Perkutanöz stentli kapak

Pulmoner dal darlığı

Pulmoner arter stent

Cerrahi homograft yerleştirilmesi Açık Cerrahi Onarım

Mustard/Senning bölme tıkanıklığı/kaçağı Fontan cerrahi sonrası fenestrasyon kapatma Koroner arter fistülü

Baffle stent

Açık Cerrahi Onarım

Cihaz ile kapama

Açık Kalp Onarımı

Bobin veya fiş ile tıkama

Açık Kalp Onarımı

S,nüs Valsalva Rüptürü

Cihaz veya fiş ile tıkama

Açık Kalp Onarımı

438

Gelişen. Şu anda eğer sadece stenti demirlemek için yeterli darlık varsa uygun Darlık erişimi teknik olarak zor ise hibrit yaklaşım kullanılabilir Kompleks müdahele. Bölme kaçağı varsa kaplı stent kullanılmalıdır. %40 spontan kapanma oranı >%90 transkateter kapatmaya uygun. Myokard infarktüsü için yakın takip >%90 transkateter kapatmaya uygun

BÖLÜM 44 • Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler verileri, mümkün olan yerlerde transkateter girişiminin tipine göre ele alınacaktır.

KARDİAK OUTPUT, İNTRAKARDİAK ŞANT VE DAMAR DİRENCİ DEĞERLENDİRMESİ Akım ve Şant Hesaplamaları Çeşitli teknikler göreceli sağ ve sol kalp kardiyak çıkış ve intrakardiyak şant hesaplaması için istihdam edilmiştir. Ancak, çoğu laboratuvarlar artık basit oksimetre yöntemlerini kullanmaktadır. Bu hesaplamaların temeli Fick’in prensibine dayanır, ki bu prensip organa olan kan akımı ve bu maddenin bu organdaki arter-venöz (AV) konsantrasyon farkının (gradient) çarpımına eşittir. Kardiyak çıktı hesaplanırken, ölçülen madde oksijendir. QP veya pulmoner kan akışı tahmininde kullanılan AV fark pulmoner venlerin ve pulmoner arterin oksijen içeriği arasındaki farktır. QS ya da sistemik kan akışı hesaplanırken AV fark sistemik venler ve aort arasındaki oksijen farkıdır. Basitçe söylemek gerekirse denklem: Kardiak İndeks (Uminlm2) = oksijen tüketimi (ml/min/m2 )/ arteriovenöz oksijen farkı X 10 Kandaki neredeyse bütün oksijenin hemoglobin bağlı olduğu ve her 1 gram Hemoglobinin 1.36 ml oksijen taşıdığı düşünülürse kanın oksijen içeriği şu şekilde hesaplanır: Oksijen içeriği = Hb x 1.36 x 02 saturasyonu Bu nedenle, arteriovenöz oksijen içeriği farkı pulmoner arter ve pulmoner venlerin oksijen saturasyonu ölçülmesiyle hesaplanabilir. Kardiak output hesaplamak için, oksijen tüketimi miktarı gerekir. Bu yaş, cinsiyet, boy ve kalp hızı dahil olmak üzere bir dizi değişkenden etkilenir. Dolaylı kalorimetre veya kütle spektrometresi kullanarak kardiyak kateterizasyon sırasında doğru ölçüm elde edilebilir; Ancak, V02 değerlerini tahmin etmenin ortak yöntemi önceden yayınlanmış denklem veya tabloları kullanmaktır. Dikkat çekilmelidir ki, kardiak kateterizasyon yapılan gerek uyuşturulmuş gerekse de mekanik ventilasyon uygulanan kalp yetmezlikli hastalarda ölçülen ve tahmin edilen VO2 arasında fark olduğunu bildiren çalışmalar vardır (Lafarge ve Mieuinen, Lundell, Wessel ve Lindahl tarafından ayrı ayrı yayınlanan regresyon denklemleri) (4). Bu durumda Q, aşağıdaki denklemden hesaplanabilir: QP = VO2/(Pulmoner venöz 02 saturasyonu- Pulmoner arteryal 0 satura syonu) x 1.36 x Hb x 10 Herhangi bir şant yokluğunda, pulmoner kan akışı ve sistemik kan akımı ile aynı olmalıdır. Sistemik kan akışı, aortadan sağ atriyuma (RA) akan temsil etmektedir. Ne yazık ki, RA içine gelen kanın saturasyonunda normal bir farklılık vardır; böbrekler perfüzyon derecesine çok daha az oksijen tükettiği için inferior vena kava (IVC) kanı vena kava superior (SVC) kanına oranla daha yüksek oksijen içeriğine sahiptir. Koroner sinüs kalbin aşırı oksijen ekstraksiyonu nedeni ile çok desaturate kan içermektedir. Ancak koroner sinüs kan miktarı azdır ve katkısı denklemlerde göz ardı edilir. VKİ saturasyonu genelde yüksektir ve atriyal düzeyde şant olduğundan emin olmak için RA ve SVC arasında en az %11 step-up olmalıdır.

439

Kan sağ ventrikül (RV) de aşağı geçtikten sonra, SVC karşı RV’de %7’lik bir step-up ventriküler düzeyde bir şanta işaret eder, pulmoner arter düzeyinde ise %5 step-up olması pulmoner arteryal sol-sağ şant şüphesi uyandırır. IVC yüksek oksijen içeriği için normalleştirmek amacıyla, karma venöz (MV) saturasyon formülü kullanılır: MV = (SVC x 3 + IVC)/4 Intrakardiyak şant olmayan normal şartlar altında, aort oksijen içeriği PV oksijen içeriği ile aynı olmalı ve MV oksijen içeriği PA oksijen içeriği ile aynı olmalıdır. Bu nedenle QS türetilmiştir: QS: VO2 /(aortik O2 saturasyonu - MV O2 saturasyonu) X 1.36 X Hb X 10 Şant hacminin hesaplanmasında kullanılan diğer bir kavram etkili kan akımıdır (QEP) .QEP sistemik venöz sistemden akciğere oksijenlenmek için giden desature venöz kan miktarıdır. İntrakardiyak şant yokluğunda etkin pulmoner kan akışı (QEP) QP eşit olmalıdır, ki bu aynı QS şekilde olmalıdır: QEP = VO2/(Pulmoner venöz O2 sat - MV O2 sat) x 10 x l.36 x Hb Ancak sol-sağ şant olduğunda şant olmuş kan kan akciğerler içinden geçmiştir ve bu nedenle Qep bir parçası değildir. Bu nedenle şant hacmi şöyle hesaplanır: L-R Şant = QP - QEP Sağdan sola şant olduğunda QS hem QEP hem de akciğerlerde şant geçmiş olan kan tarafından oluşturulur. Bu nedenle, sağ-sol şant hacmi şu şekilde hesaplanır: Şant (R-L) = QS - QEP Pulmoner akım oranlarının sistemik değerlendirilmesi için O2 saturasyonları da kullanılarak daha basit bir yöntem ile yukarıdaki hesaplamalar ile hesaplanır, bunlar MV saturasyonu, pulmoner arter saturasyonu, pulmoner ven saturasyonu ve aort saturasyonu. Bu dört ana ölçüm ile rölatif QP:QS hesaplanırken diğer değişkenler birbirini iptal etmiş olacaktır. Bu kabaca aşağıdaki gibi hesaplanabilir: Qp/Qs = (Aort O2 sat-MV O2 sat)/(Pulmoner Ven O2 sat-Pulmoner Arter O2 sat) Yukarıdaki denklem çoğu sol-sağ şant tahminini sağlayacaktır. Ancak, oda havasındaki oksijenden daha yüksek O2 konsantrasyonları kullanılıyorsa ml başına düşen çözülmüş oksijen doğru hesaplama için gereklidir. Çözünmüş O2 = 0.003 x pO2 Bu değer daha sonra hesaplamalara şöyle alınmıştır: QP= VO2 / [(PV O2 İçeriği) + (0.003 x PV pO2)] = - [(PA O2 İçeriği) + 0.003 x PA pO2

440

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

Pulmoner Vasküler Direnç Hesaplaması İnvaziv ölçümler ile kalpten, pulmoner arterlerden ve aortadan tam basınç kayıtları alınabilir. Yukarıda belirtildiği gibi kardiak output hesaplanabilir. Bu nedenle, Ohm kanunu (basınç = akış x direnc) uygulayarak özellikle pulmoner arter içinde doğru direnç ölçümleri alınabilir. Bu özellikle basınç artmış akıma veya dirence ikincil olarak artabileceği için önemlidir. Büyük bir ventriküler septal defekti (VSD) olan küçük bir bebek durumunda olduğu gibi eğer akış belirgin faktör ise cerrahi tedavi endikedir. Ancak, eğer distal geri dönüşümsüz pulmoner damar yeniden biçimlenme (kronik ileri derece pulmoner akış olduğunda görülebilir) oluşursa, yüksek direnç cerrahi girişime engel olabilir. Bu artan pulmoner arter basıncına katkıda bulunan faktörler konusunda endişeler olan KKH hastalarında, kateter ile tanı koymanın mihenk taşını oluşturur. Pulmoner vasküler rezistans (PVR) Ohm yasasını değiştirerek hesaplanır: PVR = [PA ortalama basıncı - Pulmoner kapiller kama basıncı (mmHg)] / Pulmoner kan akımı (L/min) Benzer şekilde, sistemik vasküler direnç (SVR) ortalama aort basıncı, ortalama RA basıncı ve sistemik kan akışından elde edilir. SVR = [Ortalama aort basıncı - ortalama RA basıncını ortalama (mm Hg)] / Sistemik kan akımı (L/min) Akış dakikada litre cinsinden ifade edildiğinde, bu türetilmiş birim olan mmHg/L/min Hibrid veya Woods ünitesi olarak ifade edilir, kısaca ‘u’ olarak bahsedilir. Bu değerler vücut yüzey alanına endekslendiğinde u.m2 olarak belirtmek önemlidir. Küçük hastalarda endekslenmemiş kardiak output verileri kullanıldığı zaman belirgin büyük değerler ortaya çıkması nedeni ile VKİ çarpmak bölmekten daha iyidir. Woods ünitesini metre küp başına Pascal saniyesine çevirmek için 8 ile çarpmak ve dynes cm’s çevirmek için 80 ile çarpmak uygun olacaktır. Bu değerler Tablo 44-2’de gösterilmiştir. TABLO 44-2 Pulmoner Hipertansiyonda Tanımlar PVR ölçümü

Normal pulmoner damar direnci (Endekslenmemiş): Normal sistemik damar direnci (Endekslenmemiş): Pulmoner arterial hipertansiyon tanımı Test ile akut cevap:

L-R şant lezyon kapama kontraendikasyonları

Wood u nits= mm Hg/L/mi n (endekslemek için VKİ bölmekten ziyade çarp). Pasca ls’a çevirme için 8, dynes çevirme için 80 ile çarp 0.25-1.6 Wood units 9-20 Wood units Ortalama Pulmoner Arter Basıncı >25 mm Hg PCWP/LAP/LVEDP <15 mm Hg PVR >3 Wood units ile <40 mm Hg olacak şekilde mPAP en az 10 mmHg azalma (kardiak output azalmadan) PVR > 7 Wood units (Yüksek başlangıç PVR değerlerinde lezyonlar reversibilite göstermesine rağmen)

Vasküler direncin ilk değerlendirmesinde anlamlı PVR artışı görülse de bu artan direnç geri dönüşümlü olabilir ve bu nedenle pulmoner vazodilatörlere iyi cevap verebilir. Bu maddeler oksijen ve adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, prostasiklin ve solunan nitrik oksid gibi pulmoner vazoaktif ilaçları içerir. “Pozitif” cevabı genellikle kalp debisinde azalma olmadan pulmoner basıncın ortalama en az 10 mm Hg düşüş ile mutlak 40 mm Hg altına inmesidir (5). Olumlu bir yanıt geliştirilmiş iyi uzun dönem sonuçları ile ilişkilidir fakat bu mevcut pulmoner hipertansiyonun semptomlarının halihazırdaki ajanlar ile düzelebileceği anlamına gelmemektedir. Eisenmenger fizyolojisi nedeniyle kronik aşırı kan akımına sekonder artmış uzak PVR nedeni ile tersine şant varlığı (siyanoz) ve pulmoner hipertansiyonun varlığı ile oluşur. Bu hastalar için ilk değerlendirme ve yönetim protokolleri tarif edilmiştir (2). Yeni oral pulmoner hipertansiyon ajanları ile belirgin iyileşme gösterilmiştir (6).

DEFEKT VE VASKÜLER YOLLA KAPAMA Transkateter VSD Kapatılması Konjenital VSD’lerin çoğunluğu zar septum (>%75) bölgesi içinde kalanı ise kas septum içinde yer alır. Nadiren, bu kusurlar aort ve pulmoner damarları ayıran septum altında olur ve klasik olarak bu defektler ameliyatla kapatılır. Çoğu klinik VSD çocuklukta kapanır ancak, hemodinamik anlamlı şantlar (yetişkinlerde QP/QS > 1.5: 1 olarak tanımlanır) (2) ve ilerleyen yıllarda klinik öneme ulaşır. Yetişkinlerde transkateter kapama raporları yayınlanmıştır (7,8). Kapatılması için endikasyonlar semptomlar ve/veya ventrikülün %40 ila %60 dilatasyonudur. Diğer daha yaygın endikasyonlar pulmoner hipertansiyon ve endokardittir. Küçük subaortik VSD’lerde Venturi etkisine ikincil olarak aort kapak prolapsusu olup aort yetmezliği oluşabilir. Bu durumda genelde sağ veya non-koroner kusp VSD’ye doğru hareket eder. Bu hastalarda ameliyat tercih edilir çünkü implante edilecek olan cihaz aort yaprakçıkları üzerine binerek aort yetmezliğini şiddetlendirebilir. Perimembranöz defektlerin transkateter kapatılması ABD’de durdurulmuştur çünkü işlem sonrası tam kalp bloğu gelişimi ile ilgili endişeler vardır (Avrupa serilerinde %5, ABD serilerinde %3) (10). Atriyoventriküler blok erken steroid (11) tedavisi ile veya membranöz tıkayıcının (12) erken cerrahi uzaklaştırılması ile geri döndürülebilmiştir. Genç hastalarda cerrahi kapatılması sonrası tam kalp bloğu %1’den daha az raporlanmıştır (13). Doku üzerindeki radyal kuvveti azaltmak ve potansiyel kalp bloğunu azaltmak için yeni cihazlar da geliştirilme aşamasındadır. Genel olarak, bildirilen komplikasyonlar olan cihaz embolizasyonu, kardiak perforasyon, inme ve iki ölüm Avrupa serilerinde %6.5 ve ABD serilerinde %10.7 olarak bildirilmiştir (10). İşlem için dışlama kriterleri de belirtilmiştir. Bunlar: atriyoventriküler veya semilunar kapaklara yetersiz mesafe (genellikle 4mm), aktif sepsis veya endeksli PVR Woods ünitesinin >7 olmasıdır. Transkateter kapatmaya yaklaşım Şekil 44-1 özetlenmiştir. Miyokard infarktüsüne sekonder olarak edinilmiş VSD’lerin transkateter kapatılması yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve cerrahi ile olan %50 mortaliteyi yansıtır. Akut enfarktüs sonrası VSD’lerin transkateter kapatılmasını inceleyen bir çalışmada işlem başarısı %86 elde edilmiş olmasına rağmen, hastaların %41’i belirgin reziduel şant dahil işlem ilişkili bir komplikasyon yaşamıştır. Bu çalışma sonunda 30 günlük hayatta kalma %35 olarak bildirilmiştir (15). Sadece postinfarkt VSD

BÖLÜM 44 • Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler

441

ŞEKİL 44-1 VSD kapatılması transkateter yaklaşımı özetleyen görüntülerin serisi. A: Sol ventrikül anjiyogramında soldan sağa akış gösteren subaortik bir VSD (beyaz ok) B: defekt sol taraftan bir tel ile geçilmiş ve pulmoner arterden snare ile alınmış ve internal juguler vene uzatılmış (beyaz ok) C: Boyundaki kılıf üzerinden cihazın (beyaz oklar) ilerletilmesi. D: sol ventrikül diskinin (beyaz ok) açılması. E: Cihazın bel kısmının yerleştirilmesi. F: Kılıfın daha da geri çekilmesi ile sağ ventrikül diskin (beyaz ok) açılması. G: Dağıtım kablosundan (siyah ok) cihazın serbestleştirilmesi H: Tekrar LV anjiyogramında cihaz üzerinde hiçbir rezidüel akımın olmadığının gösterimi.

kapatılması ile ilgili bir çalışmada 30 günlük mortalite %28 olarak belirtilmiştir. Ancak, bu hastaların önemli bir kısmına akut miyokard enfarktüsü sonrası subakut veya kronik fazda kapatma uygulanmıştır. Hasta seçimi burada anahtar olabilir ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi alternatif görüntüleme yöntemleri defektin morfolojisinin belirlenmesinde ve hastanın transkateter kapatma için uygun olup olmadığının belirlenmesinde yardımcı olabilir.

Patent Ductus Arteriosus Halihazırda arterial ductusu persiste olan çoğu hasta çocukluk çağında transkateter kapatma işlemine girerler. Yetişkin hasta populasyonunda duktal dokunun kalsifikasyonu ve artmış pulmoner hipertansiyon gibi kapama ilişkili mevzular vardır (17). Arteryal ductusun zamanla oryantasyonunun değişmesi ve daha horizontal bir hale gelmesi ile trankateter yaklaşımda ve cihaz seçiminde komplikasyonlar daha sık olabilir. En çok bildirilen cihaz Amplatzer Duct Occluder’dir ancak, Amplatzer Muscular Occluder’in simetrik dizaynı özellikle pulmoner hipertansiyon konusunda endişeler varsa daha uygun olabilir (17). Kapatma başarı oranları çok az komorbidite ile %90 rakamlarının üzerindedir (18).

Koroner Arter Fistülü Konjential koroner arter fistülleri nadirdir ve yaklaşık %0.5 insidansına sahiptir. Çoğu küçüktür ve klinik etkilenme yaratmazlar, gerçeten de spontan olarak gerileyebilirler. Ancak, daha büyük fistüller belirgin sol-sağ şanta neden olabilir ve yetişkin hayatta semptomlara neden olabilir. 50 yaş üzerinde gerek transkateter (n = 44) gerekse de cerrahi olarak tedavi edilen 76 hasta üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışma bu hastaların %15’inin başta miyokard infarktüsü olmak üzere çeşitli komplikasyonlar yaşadığını ortaya koymuştur (19). Bahsi geçen serilerde koroner arterler için yeterli kalitede çekimler alınmamıştır ve daha minor anomalilerin saptanamayabilindiği belirtilmiştir. Klinik advers sonuçların öngördürücüleri koroner sinüse drenaj, tanı sırasında ileri yaş, sistemik hipertansiyon ve hiperlipidemidir.

Rüptüre Sinüs Valsalva Anevrizması Sinüs valsalva anevrizmaları oldukça nadiridir ancak özellikle erişkin yaşamda yırtılmaya meyillidirler. Bu durumda 2-4 yıllık mortalite belirgin olarak artmaktadır. Cerrahi onarım tedavinin temel şeklidir ancak yakın geçmişte başarılı transkatetr kapatma da raporlanmıştır (20). Doğumsal sinus valsalva anevrizmaları aortic media tabakasındaki elastic liflerin defekti nedeni ile oluşur ve zaman içinde progresif dilatasyona neden olur. Sağ sinus valsalva %85 vakada etkilenen taraftır ve sol taraf neredeyse hiç etkilenmemektedir. Rüptür genellikle sağ atriuma veya sağ ventriküle olur ve belirgin sol sağ şanta neden olup konjestif kalp yetmezliği yaratır. Şu ana yayınlanan vakaların çoğunda Amplatzer Duct Occluder transkateter kapatmada tercih edilen cihazdır. Günümüze kadar olan çoğu raporda sınırlı rakamlar varsa da, %90 vakanın üzerinde klinik iyileşmeyi getiren başarılı kapama meydana gelmiştir (21). Ancak uzun dönem sonuçlar halen bilinmemektedir.

Diğer Lezyonlar Uygunsuz pulmoner kan akımı olan hastalarda aortapulmoner kollateraller gelişebilir buda sol sağ şanta neden olup hemoptiziye neden olabilir. Yıllar boyunca başarılı bir şekilde ve düşük komplikasyon oranında bobin ile kapama bildirilmiştir. Kromik hipoksemisi olan hastalarda ise bu lezyonlar kompleks olabilir, ilerleyici olabir ve bobin uygulaması daha da gelişebilecek olan distal lezyonlara ulaşımı zorlaştırabilir. Yakın zamanda etilen vinil alkollü mikrosfer ve kopolimerlerin kullanılmasıyla distaldeki tüm dalların daha komplet bir şekilde oklude edildiği bildirilmiştir (22) (Şek. 44-2). Sistemik bir sendromun (Osler-Weber-Rendu Sendromu) parçası olarak veya izole oalark meydana gelebilen intrapulmoner arteriovenöz malformasyonlar hipoksemiye ve sistemik embolizasyona neden olabilir. Başarılı transkateter kapama bildirilmiştir (23). Kompleks doğumsal palyatif cerrahilerde daha yaygın mikrokollateraller görülebilir. Bu durumda hepatik kan akımı pulmoner mikra yataktan ayrılır ve bunun daha tanımlanamayan olası bir hepatic faktöre ikincil geliştiği

442

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

ŞEKİL 44-2 Hemoptizi ile başvuran kompleks konjenital kalp hastalığı olan bir hastada aort-pulmoner kollaterallerin kopolimer madde kullanılarak embolizasyonunu özetleyen Görüntüler. A: Önceden tıkalı kollateral (siyah ok).Yeni gelişen kollateral beyaz ok ile belirtilmiştir. B: Kompleks kollateralin ve serpijinöz yan dalların yoğun radiopak kopolimer madde ile okluzyonu. C: Ajanın tam tıkanıklığı sağlamak için bütün kollaterallere yayılımını gösterir.

düşünülmektedir. Bu AVM’lar transkateter tedavisine uygun değildir fakat hepatik venöz kan akımın pulmoner dolaşıma geri döndürülmesiyle gerileyebilirler. Konjenital kalp hastalıklı hastalarda karşılaşılan diğer kollateral damarlar özellikle hastalardaki tek ventrikül zemininde görülen geniş veno-venoz kollaterallerdir. Yakın zamanda bir vaküler okluzyon cihazları ailesi (Amplatzer Vascular Plug I-IV; AGA Medical, St. Jude, Plymouth, MN) bu tip damarlar için özel olarak dizayn edilmiştir. Bu cihazlarla yayınlanmış raporlar geniş bir damar serisinde %94 ani kapatma oranları saptamışlardır (24). Pencereli inferior cavapulmoner bağlantılar için cihaz ile kapama tanımlanmıştır. (25). Kardiak outputun etkilenmediğini doğrulamak için cihaz kapama öncesi test okluzyonlar yapılmaktadır.

Balon Aortik Valvuloplasti Doğumsal aort stenozu doğumsal kalp hastalıklarının yaklaşık %5’ini oluşturur ve Turner Sendromu gibi genetic hastalıklara eşlik edebilir. Klinik kapak darlığı şiddetine gore değişir, ciddi vakalar doğumdan sonra dahi semptom verebilir. TABLO 44-3 Girişimsel işlemler için endikasyonlar Girişim

Endikasyon

PDA kapatılması

Ciddi kalp yetmezliği yaratan soldan sağa şant, büyüme geriliği, pulmoner hipertansiyondan bağımsız olarak pulmoner aşırı dolaşım ya da hastanın anatomisine gore ileri derecede büyümüş sol atrium veya ventrikül. Hemodinamik olarak önemsiz olan PDA’nın endarteritis önleme için kapatılması tartışmalıdır. Erişkinler: Semptomlar veya peak Doppler gradient >60 mm Hg ortalama Doppler gradient >40 mmHg Çocuklar: Semptomlar veya sedatize edilmiş hastada kateter labaratuvarında >40 mmHg gradient Doğumsal aort darlığı: Kateter olarak ölçülen isrhat gradientin ≥50 mmHg olması veya egzersiz ya da istirhatte anjina, senkop veya iskemik ST-T değişiklikleri varlığında kateter olarak ölçülen isrhat gradientin ≥40 mm Hg olması Yaştan bağımsız ve hem tek ventriküllü hastalar belirgin sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar için transkateter koarktasyon gradient >20 mm Hg ise veya uygun anatomi ve belirgin kollateral varlığında <20 mm Hg gradient varsa Darlık bölgesinde gradient >20 mm Hg, sistemik basıncın yarısı veya üçte ikisinden fazla artmış sağ ventrikül veya pulmoner arter basıncı ya da iki akciğer arasında %35 veya %65 ya dad aha fazla kan akımı uyuşmazlığı

ANJİOPLASTİ VE VALVULOPLASTİ Balon Pulmoner Valvuloplasti Ciddi kalp yetmezliği yaratan soldan sağa şant, büyüme geriliği, pulmoner hipertansiyondan bağımsız olarak pulmoner aşırı dolaşım ya da hastanın anatomisine gore ileri derecede büyümüş sol atrium veya ventrikül. Hemodinamik olarak önemsiz olan PDA’nın endarteritis önleme için kapatılması tartışmalıdır. Son 30 yıldan beri doğumsal pulmoner kapak darlığı için pulmoner valvuloplasti düşük komplikasyon oranları ile başarılı sonuçlar ortaya koymuştur. Pediatrik populasyonda endikasyonlar semptom varlığı, istirhat peak gradientin 40 mmHg’dan büyük olması veya bu değerden düşükse eşlik eden sağ ventrikül disfonksiyonu bulunmasıdır (Tablo 44-3) (14). Erişkin populasyonda da endikasyonlar aynıdır ancak erişkinde semptomların daha çok olması nedeni ile daha düşük gradientlerde iken işlem endikasyonu koymak daha uygun olacaktır (2). Geçmişte balon:annulus oranının 1.4:1 olması önerilse de bazı hastalarda orta-ciddi pulmoner yetmezlik gelişmesi sebebi ile daha konservatif bir yaklaşım geliştirilmiştir (balon:anulus oranı 1.2: l). Erişkinlerde annulus çapının daha büyük olması sebebi ile kapak üzerinde etkili balon dilatasyonu oluşturmak için çift balon tekniği uygulamak gerekli olabilir (Şekil 44-3). %10 restenoz oranları (reziduel transvalvular gradient >50 mm Hg) genç hastalarda tariflenmiştir ve öngördürücüleri balon/annulus oranı <1.2:1 olması ve hemen işlem sonrası gradientin >30 mmHg olmasıdır (26). Yakın zamanda pulmoner yetmezliğin etkisi ve derecesini inceleyen yayınlar yayınlanmıştır (27). Pulmoner yetmezlik oranı MRI ile %10 olarak hesaplansa da bu hastaların %11’inin yüksek boyutlu balon kullanımına bağlı (>1.4:1) olduğu ve bunun ciddi PY gelişmesi için bir risk faktörü olduğu ortaya konmuştur. Balon dilatasyonnu hem subvalvular hem de supravalvuler darlığı olan genç hastalarda kullanılmıştır fakat bu tedavinin sonuçları beklendiği kadar iyi çıkmamıştır.

Balon pulmoner valvuloplasti

Balon aortik valvuloplasti

Koarktasyon için balon anjioplasti ve stent

Pulmonary artery stenting

BÖLÜM 44 • Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler

ŞEKİL 44-3 Pulmoner darlığı olan bir yetişkinde pulmoner valvuloplasti için çift balon tekniğini gösteren floroskopi görüntüleri A: Pulmoner kapağı geçen iki balonu da gösterir (beyaz oklar) (B) hafif düzeyde pulmoner anulusa indente olmuş şişirilmiş balonları gösterir (beyaz oklar)

Daha az ciddi vakalarda darlığın ilerlemesi çocukluk döneminde olur, median 2 yaşında tanı konulan hastaları ele alan bir çalışmada hastaların %17’sinin median 10.5 yaşında girişime ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir (28). Girişimler için endikasyonlar Tablo 44-3’de belirtilmektedir. Yaşlı hastalarda standard yaklaşım transfemoral yaklaşımla retrograd işlemdir. Ancak erişkinlerdeki ve infantlardaki çalışmalar göstermiştir ki aort kapağı kan akımı ile aynı doğrultuda geçmek (transseptal venöz yaklaşım ile) leaflet perforasyonunu ve inflasyon sırasındaki avulsiyonu azaltabilir. Böylece valvuloplasti sırasında belirgin kapak hasarından korunulmuş olur (29,30). Hızlı ventriküler uyarı oluşturma balon şişirilmesi sırasında balonun sabit kalmasını sağlamaktadır. Balon:anulus oranının 0.9-1.0:1 olması önerilmektedir. Daha büyük çapta uygulandığında işlem sonrası aort yetmezliği oranları artmaktadır (31). Yine de bazı yayınlar bunun kullanılan balon çapından bağımsız olduğunu ve belki de kapak morfolojisi ile ilişkili olmuş olabileceğini belirtilmiştir (32). Yukarıdaki raporlar vurgulamaktadır ki balon dizaynındaki ve operatör tecrübesindeki ilerlemelere rağmen, önerilen balon:anulus çaplarındaki balonlar kullanılsa da her bir bireyin ayrı ayrı valvuloplastiye nasıl cevap vereceğini öngörmek çok zordur. Çocuklardaki ve erişkinlerdeki major komplikasyonlar retrograd yaklaşımla oluşan arteryal komplikasyonlar ve aort yetmezliği gelişimidir. ABD’de yapılan ve doğumsal aort darlıklı çocukları ortalama 9.3 yıl boyunca takip eden bir çalışmada 5 yıllık herhangi bir aort müdahalesi yapılmadan geçen süre %72, 10 yıllık %54 ve 20 yıllık %27 saptanmıştır. 20 yıllık takip sonunda hastaların yarısından azında aort kapak replasman ihtiyacı meydana gelmiştir. Multivariate analizler düşük dilatasyon sonrası gradientin ve düşük aort yetmezliği seviyesinin aort kapak replasmanına geçen süreyi uzattığını göstermiştir. Ancak az sayıda bile olan işlem sonrası aort yetmezliği oranları aort kapak cerrahisine olan ihtiyacı arttır-

443

mıştır bu da göstermektedir ki yukarıda da bahsedildiği gibi aort yetmezliğinin şiddeti zaman içinde artabilmektedir (33). Balon dilatasyonu doğumsal supravalvuler aort darlığı için de kullanılmıştır. Bu durum genelde William Sendromu’nda görülmektedir ancak bu yaklaşım güncel tedavide kendine yer bulamamıştır. Yakın dönemde doğumsal subaortik darlığa balon dilatasyon uygulanmasıyla olumlu sonuçların elde edildiği bildirilmiştir (34). İzole diskret subaortik membranı bulunan ve ortalama tedavi yaşı 19 olan 76 hastalık bir seride ortalama subvalvular gradient 70 mmHg’dan 18 mmHg’a düşmüştür. Bu hastaların %77’sinde ortalama takip süresi olan 16 yılda sürekli rahatlama sağlanmıştır.

Mitral Valvuloplasti Kazanılmış mitral darlığı genellikle romatizmal kalp hastalığı sonucunda oluşur ve kapsamlı olarak başka bir bölümde ele alınmıştır. Balon mitral valvuloplasti doğumsal mitral darlığı için tanımlanmıştır. Boston grubu ciddi doğumsal mitral darlığı için işleme girecek 108 infant hastanın 64 tanesinde balon mitral valvuloplasti tecrübelerini paylaşmışlardır. Valvuloplasti ortalama mitral gradienti %38 oranında azaltmıştır fakat %28 hastada anlamlı mitral yetmezlik komplikasyon olarak ortaya çıkmıştır. 5 yıl sonunda biventriküler tamir veya mitral kapak replasmanı problemleri %55 saptanmıştır (35). Supramitral ring sahibi olan hastaların valvuloplastiye iyi yanıt verme ihtimalleri daha düşük bulunmuştur.

STENTLEME Aort Koarktasyonu Koarktasyon için balon anjşoplasti uygulaması ilk defa 1982 yılında bildirilmiştir. Orta dönemli sonuçları başarılı olduğunu gösterse de rekoarktasyon ve anevrizma formasyonu oranları yüksektir (35%) (36). Bu nedenle stent implantasyonu büyümüş çocuklar ve erişkinler için daralmanın persistan olarak iyileştirilmesi ve işlem sonrası daha düşük anevrizma oluşumu nedeni ile balon anjioplasti ve cerrahiye tercih edilmektedir (37). Yakın zamanda gerek primer gerekse de rekoarktasyon için yeni klavuzlar yayınlanmıştır (Tablo 44-3). Balon veya stent uygulaması kateterizasyon sırasında transaortik gradient >20 mmHg ise endikedir. Daha az gradient varlığında anatomik daralma ile beraber sistemik hipertansiyon varsa, kollateral damar varlığı varsa veya artmış sol ventrikül diyastol sonu basıncı mevcutsa müdahele önerilmektedir (14). Kaplı stentler (gerek balon açılımlı gerekse de kendi açılabilen) aortanın lümeni içerisinde oluşan duvar travması sonrasında, özellikle de yaşlılarda görülen aort rüptüründe kullanılmaktadır (38). Bu tip stentler henüz ABD’de koarktasyon tedavisi için onaylanmamıştır bu nedenle bu amaçla çıplak bir metal stente Gore-Tex kaplama gibi yeni yöntemler geliştirilmiştir (ŞeŞEKİL 44-4 Aort koarktasyonuna balon aortik valvuloplasti uygulanan yetişkin bir hastanın işlem sonrası oluşan aort anevrizmasının kaplı stent implantasyonu ile tedavisinin gösterimis (A): Anevrizmayı gösterir (siyah ok) (B) anevrizma üzerindeki stent (beyaz ok) ve stent implantasyonu sonrası anevrizmaya sızıntının görülme diği son anjiogram (C).

444

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

kil 44-4). Stentleme sonrası hastalarda orta takip süreleri sonunda sol ventrikül kas hacminde gerileme, uzun aksta fonksiyonlarda düzelme ve santral aort fonksiyonu üzerinde iyileşmeler izlenmiştir. Santral aort fonksiyonu günlük ambulatuar sistolik kan basıncında azalmalar ile kendini göstermektedir. BT ile takip çalışmalarında toplam anevrizma oranı düşük saptanmıştır (l%-2%) (39); ancak diğer raporlar değişken sonuçlara sahiptir.

Sağ Ventrikül Çıkış Yolu Stentleme Sağ ventriküler–pulmoner arter kapaklı konuitlerin disfonksiyonu sağ ventrikülde basınç ve hacim yüklenmesine neden olabilir. Konduitlerin tedavisi için stent implantasyonunun değerlendirilmesinin yapıldığı 211 hastada peak konduit gradientinin 59 mm Hg’dan 27 mm Hg’a gerilediği görülmüştür (40). Beş hastada stent malpozisyonu oluştuğu için cerrahi uygulanmış ve altı hastada sekelsiz konduit diseksiyonu gelişmiştir. Serbest PY geliştirme sonucu tPVR’nin devreye girmesiyle daha az ilişkili hale gelmiştir.

Pulmoner Arter Stentleme Fallot teterolojisi onarımı sonrası, büyük arter transpozisyonu için yapılan arteryal switch sonrası ve tek ventriküler dolaşıma sahip hastalardaki pulmoner damarları ilgilendiren operasyonlar sonrası periferik pulmoner darlık gelişimi bildirilmiştir. Bu durumda pulmoner arter daralması subpulmoner ventrikülde artmış afterloada neden olabilir bu nedenle pulmoner inkompetans gibi altta yatan lezyonları manifest hale getirebilir. Bu durum özellikle Fallot tetralojisinde oluşabilir ve agresif tedavi gerekmektedir. Stent implantasyonu yaşlı hastalarda genelde balon dilatasyonuna kıyasla tercih edilir. Girişim için endikasyonlar Tablo 44-3’de gösterilmiştir. Çoğu hastada çoklu tektaraf veya bilateral stentleme gerekebilir. Stent embolizasyonu özellikle pulmoner yetmezliği bulunan yaşlı hastalarda endişe uyandırabilir (41). İntimal stent büyümesi büyük stent:pulmoner arter oranları kullanılırsa daha sık meydana gelebilir.

Diğer Stentleme İşlemleri SVC ve IVC daralmaları için, büyük arter transpozisyonunda yapılan atrial switch operasyonundan sonra gelişen bölme darlık için, doğumsal pulmoner ven darlıklarında ve sol atrium dekompanzasyonu için stentleme kullanılmıştır. Hipertrofik kardiyomyopatide LVOT stentlenmesi dahi bildirilmiştir.

TRANSKATETER KAPAK DEĞİŞTİRİLMESİ Transkateter Pulmoner Kapak Değiştirilmesi İlk olarak Bonhoeffer ve arkadaşlarının 12 yaşındaki bir çocuktaki belirgin sağ ventrikül–pulmoner arter konduit disfonksiyonunu transkateter kapaklı stentli tedavisinin üstünden 10 yıl sonrasında tPVR cerrahi konduit replasmanına kıyasla daha az invaziv ve uygulanabilir hale dönüşmüştür. Cerrahi implantlara karşı fonksiyonel değerlendirme dataları az olmasına rağmen tPVR’nin orta dönemli sonuçları düşük komorbidite ve düşük kapak yetmezlik oranları ile son derece mükemmeldir. Melody kapak ile Medtronic Inc, Minneapolis, MN) (42) başlangıç stent kırılma oranları %30 oranlarından RVOT’un agresif önceden stentlenmesi ile %5 civarlarına indirilmiştir (43). İşlem için endikasyonlar gelişmektedir ve ABD’deki iki temel çalışma baz alınarak yapılmaktadır (Tablo 44-4) (44,45). Belirgin konduit darlığını, yetmezliğini veya

TABLO 44-4 Melody ve SAPIEN Kapaklar İçin Yapılmış Çalışmalarda Dahil Edilme Kriterleri Dahil Edilme Kriterleri (Melody) (44)

Dahil Edilme Kriterleri (Edwards) (45)

Yaş>5 Kilo>30 kg Orjinal conduit çapı ≥16mm Ekokardiyografik RVOT conduit disfonksiyonu: NYHA Klas II, Ill, or IV hastalar: Dopler ortalama gradient ≥35 mm Hg veya ≥ orta PY NYHA klas 1 olarak sınıflanan hastalar: Dopler ortalama gradient > 40 mm Hg ya da tricuspid kapak z skorunun ≥2 veya RVFS <40% olan ciddi PY hastaları

Kilo>35 kg In situ konduit ≥16 mm ve ≤24 mm RV-PA conduit disfonksiyonu: ≥3 + PR(TIE) veya PRF 40% (MRI) darlık olsun ya d a olmasın.

her ikisini de içermektedir. Çift kapaklı sistemler halihazırda mevcuttur: yukarıda bahsedildiği gibi Melody kapak ve Edwards SAPIEN kapak (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) (Şekil 445). Melody kapakla yapılan çalışmadaki 1 yıllık takip sonunda ortalama peak RVOT gradienti 37 mm Hg’dan 12 mm Hg değerlerine indirilmiştir (44). Kapak implantasyonu sonrası pulmoner yetmezlik %24.8’den %2.8 oranlarına indirilmiştir. Stent kırılma oranları %21 ve kapak disfonksiyonu veya tekrarlayan müdahele ihtiyacı olmama hali %93.5 olmasına rağmen yüksek RVOT gradientleri ve implantasyon sırasındaki yaşın küçüklüğü daha kısa süreli tekrar girişim olmaksızın yaşam oranları sunmuştur. 6 aylık takip sonuçlarında Edwards SAPIEN kapakta da benzer gradient düşüşleri ve kapak uyumları bildirilmiştir (45). Stent migrasyonu 3 hastada gözlenmiştir (8.8%) ve ikisinde cerrahi müdahele gerekmiştir. tPVR sırasındaki diğer bildirilen komplikasyonlar konduit rüptürüm, koroner arter kompresyonu ve pulmoner kanamadır. Belirgin sayıdaki dilate nativ RVOT sahibi olan hastalarda bu teknolojinin genişletilmesi çalışmaları yapılmaktadır ve kendi açılımlı bir kapak ile erken tecrübeler bildirilmeye başlanmıştır (46). Bu yeni yolda zorluklar mevcuttur özellikle tek bir kapağı birçok sayı ve çeşitteki RVOT morfolojilerine yerleştirmek bunlardan biridir. tPVR’nin cerrahi karşısında maliyet etkinliği endişeleri uyanmıştır ama bu tartışmalar özellikle gelişmekte olan ilkelerde de bu yaklaşım yaygınlaştığı zaman yapılsa belki de daha uygun olacaktır.

Transkateter Triküspit Kapak Değiştirilmesi TPVR gelişimi ile, stentli kapaklar disfonksiyone triküspid kapak protezlerine implante edilmiştir. Bu yaklaşım Medtronic Melody kapak kullanılarak 15 hasta üzerinde yapılmıştır ve ortalama triküspid kapak gradientinde 12.9 mmHg’den 3.9 mm Hg’e düşüşler yaratmıştır. Bütün hastalar hafif düzeyde triküspid yetmezliği geliştirmişlerdir (47). Bir hastada komplet kalp bloğu gelişmesi nedeni ile pacemaker ihtiyacı oluşmuştur. Edwards SAPIEN kapakla bu endikasyon için yayın da yapılmıştır.

BÖLÜM 44 • Konjenital Kalp Hastalığı Olan Erişkinlerde Perkutan Girişimler

445

ŞEKİL 44-5 Melody ve SAPIEN kapakları özetleyen görüntülerin serisi. A. A ve B kısa ve uzun eksende Melodi valfi gösterir C. Ensemble dağıtım sistemi üzerine kıvrılmış kapağı gösterir (beyaz ok) ve D damar yoluyla verilmesi için hazır valfi göstermektedir. B. A, B ile SAPIEN valfi ile gösterir, Retroflex dağıtım sisteminin parçası olan balon üzerine yüklenmiş valf (siyah ok) C stentli kapağı balon üzerine kıvırmak için gereken kıvırıcıyı (siyah ok) ve D ven yoluyla dağıtım için hazır valf.

ANAHTAR NOKTALAR Düzenli bir şekilde dalga formlarını büyük bir dikkatle ölçmek çok önemlidir. Oda havasından yüksek FiO2 alan hastalarda kardiak output hesabı yaparken her zaman plazma içinde çözünmüş oksijeni de hesaba katın yapmayı unutmayın Perimembranöz septal defektlerin transkateter kapatılması belirgin artmış komplet AV blok riski içerir. İnfarktüs sonrası VSD’lerin kapatılması yüksek mortalite oranına sahiptir fakat işlem öncesi görüntüleme hasta tercihi sürecinde yardımcı olacaktır. Balon:Anulus oranı >1.4:1 seçildiği zaman balon pulmoner valvuloplasti sonrası pulmoner inkompetans gelişme ihtimali daha belirgindir.

Woods ünitesini indexlemek için BSA ile bölmekten ziyade çarpma Reversibilite olmadan PVR >7 Wood u·m2 sınıralındığında Qp:Qs >1.5:1 olması VSD kapatılması içingeniş bir endikasyon alanı sunmaktadır. Takip çalışmaları balon valvuloplasti sonrası aortic inkompetans gelişimini aort kapak değişimi için kuvvetli bir öngördürücü olarak göstermektedir. Balon anjioplasti ile kıyaslandığında koarktasyona stent uygulanması basınç gradientlerinde daha istikrarlı bir düşüş ve daha az anevrizma formasyonu sunmaktadır. tPVR akım gradientlerinde belirgin düşüş yaratıp kapağın etkili çalışmasını sağladığından cerrahi pulmoner kapak değişimine karşı giderek daha güçlü bir alternatif haline gelmiştir.

446

KONU IX • Yapısal Kalp Hastalıkları ve Girişimler

KAYNAKLAR 1.

3. 4.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17. 18.

19.

20.

21.

22.

23.

Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, et al. Congenital heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution. Circulation. 2007;115:163-172. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2008;118:2395-2451. Zomer AC, Verheugt CL, Vaartjes I, et al. Surgery in adults with congenital heart disease. Circulation. 2011;124:2195-2201. Li J, Bush A, Schulze-Neick I, et al. Measured versus estimated oxygen consumption in ventilated patients with congenital heart disease: the validity of predictive equations. Crit Care Med. 2003;31:1235-1240. McLaughlin W, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, et al. Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open-label extension study. Int J Cardiol. 2008;127:27-32. Chessa M, Butera G, Negura D, et al. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult: mid-term results and complications. Int J Cardiol. 2009;133:70-73. Al-Kashkari W, Balan P, Kavinsky CJ, et al. Percutaneous device closure of congenital & iatrogenic ventricular septal defects in adult patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:260-267. Carminati M, Butera G, Chessa M, et al. Investigators of the European VSD registry. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European registry. Eur Heart J. 2007;28:2361-2368. Fu YC, Bass J, Amin Z, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new amplatzer membranous VSD occluder: results of the U.S. phase I trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47:319-325. Walsh MA, Bialkowski J, Szkutnik M, et al. Atrioventricular block after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Heart. 2006;92:1295-1297. Ovaert C, Dragulescu A, Sluysmans T, et al. Early surgical removal of membranous ventricular septal occluder might allow recovery of atrioventricular block. Pediatr Cardiol. 2008;29:971-975. Tucker EM, Pyles LA, Bass JL, et al. Permanent pacemaker for atrioventricular conduction block after operative repair of perimembranous ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1196-2000. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH III, et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011; doi: 10.1161/ CIR.0b013e31821blfl0. Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, et al. lmmediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J. 2009;30:81-88. Holzer R, Balzer D, Amin Z, et al. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new amplatzer muscular VSD occluder: results ofaU.S. registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:196-201. Yan C, Zhao S, Jiang S, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with severe pulmonary arterial hypertension in adults. Heart. 2007;93:514-518. Lee CH, Leung YL, Kwong NP, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in Chinese adults: immediate and long-term results. J Invasive Cardiol. 2003;15:26-30. Valente AM, Lock JE, Gauvreau K, et al. Predictors of long-term adverse outcomes in patients with congenital coronary artery fistulae. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:134-139. Fedson S, Jolly N, Lang RM, et al. Percutaneous closure of a ruptured sinüs of Valsalva aneurysm using the amplatzer duct occluder. Cathet Cardiovasc Interv. 2003;58:406-411. Sivadasanpillai H, Valaparambil A, Sivasubramonian S. Percutaneous closure of ruptured sinüs of Valsalva aneurysms: intermediate term follow-up results. EuroIntervention. 2010;6:214-219. Bommart S, Bourdin A, Giroux MF, et al. Transarterial ethylene vinyl alcohol copolymer visualization and penetration after embolization of life threatening hemoptysis: technical and clinical outcomes. Cardiovasc Intement Radiol. 2011;35(3):668-675. Tabori NE, Love BA. Transcatheter occlusion of pulmonary arteriovenous malformations using the amplatzer vascular plug II. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71:940-943.

24. Hill SL, Hijazi ZM, Hellenbrand WE, et al. Evaluation of the AMPLATZER vascular plug for embolization of peripheral vascular malformations associated with congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67:113-119. 25. Atz AM, Travison TG, McCrindle BW, et al. Late status of Fontan patients with persistent surgical fenestration. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2437-2443. 26. Rao PS. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty: state of the art. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:747-763. 27. Harrild DM, Powell AJ, Trang TX, et al. Long-term pulmonary regurgitation following balloon valvuloplasty for pulmonary stenosis: risk factors and relationship to exercise capacity and ventricular volume and function. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1041-1047. 28. Kitchiner D, Jackson M, Walsh K, et al. The progression of mild congenital aortic valve stenosis from childhood into adult life. Int J Cardiol. 1993;42:217-223. 29. Weber HS. Catheter management of aortic valve stenosis in neonates and children. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67:947-955. 30. Cubeddu RJ, Jneid H, Don CW, et al. Retrograde versus antegrade aortic balloon valvuloplasty: immediate, short- and long-term outcomes at 2 years. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:225-231. 31. McCrindle BW Independent predictors of immediate results of percutaneous balloon aortic valvotomy in children. Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA) registry investigators. Am J Cardiol. 1996;77:286-293. 32. Balmer C, Beghetti M, Fasnacht M, et al. Balloon aortic valvoplasty in paediatric patients: progressive aortic regurgitation is common. Heart. 2004;90:77-81. 33. Brown DW, Dipilato AE, Chong EC, et al. Aortic valve reinterventions after balloon aortic valvuloplasty for congenital aortic stenosis intermediate and late follow-up. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1740-1749. 34. de Lezo JS, Romero M, Segura J, et al. Long-term outeome of patients with isolated thin diserete subaortic stenosis treated by balloon dilation: a 25year study. Circulation. 2011;124:1461-1468. 35. McElhinney DB, Sherwood MC, Keane JF, et al. Current management of severe congenital mitral stenosis: outcomes of transcatheter and surgical therapy in 108 infants and children. Circulation. 2005,112:707-714. 36. Cowley CG, Orsmond GS, Feola P, et al. Long-term, randomized comparison of balloon angioplasty and surgery for native coarctation of the aorta in childhood. Circulation. 2005;111:3453-3456. 37. Forbes TJ, Kim DW, Du W, et al. Comparison of surgical, stent, and balloon angioplasty treatment of native coarctation of the aorta an observational study by the CCISC (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium). J Am Coll Cardiol. 2011;58:2664-2674. 38. Forbes TJ, Garekar S, Amin Z, et al. Procedural results and acute complications in stenting native and recurrent coarctation of the aorta in patients over 4 years of age: a multi-institutional study. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:276-285. 39. Chakrabarti S, Kenny D, Morgan G, et al. Balloon expandable stent implantation for native and recurrent coarctation of the aorta—prospeetive computed to-mography assessment of stent integrity aneurysm formation and stenosis relief. Heart. 2010;96:1212-1216. 40. Peng LF, McElhinney DB, Nugent AW, et al. Endovascular stenting of obstructed right ventricle-to-pulmonary artery conduits: a 15-year experience. Circulation. 2006;113:2598-2605. 41. Kenny D, Amin Z, Slyder S, et al. Medium-term outcomes for peripheral pulmonary artery stenting in adults with congenital heart disease. J Interv Cardiol. 2011;24:373-377. 42. Nordmeyer J, Lurz P, Khambadkone S, et al. Pre-stenting with a bare metal stent before percutaneous pulmonary valve implantation: acute and 1-year outcomes. Heart. 2011,97:118-123. 43. Eicken A,Ewert P,Hager A,etal. Percutaneous pulmonary valve implantation: two-centre experience with more than 100 patients. Eur Heart J. 2011;32:1260-1265. 44. McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, et al. Short- and mediumterm outcomes after transcatheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010;122:507-516. 45. Kenny D, Hijazi ZM, Kar S, et al. Percutaneous implantation of the Edwards SAPIEN transcatheter heart valve for conduit failure in the pulmonary position: early phase 1 results from an intemational multicenter clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:594-598. 46. Schievano S, Taylor AM, Capelli C, et al. First-in-man implantation of a novel percutaneous valve: a new approach to medical device development. EuroIntervention. 2010;5:745-750. 47. Roberts PA, Boudjemline Y, Cheatham JP, et al. Percutaneous tricuspid valve replacement in congenital and acquired heart disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58:117-122.

İndeks İndeks

447

Not: sayfa numaralarından sonra gelen ş harfi şekilleri, t harfi tabloları belirtmektedir.

AAA. Bkz abdominal aort anevrizması Abdominal aort anevrizması 343, 365-366 ABSORB kohort B çalışması 163 Acil CABG cerrahisi STEMİ için 200 Acil tıbbi hizmetler 340 ACME (angioplasty compared to medicine) çalışması 172 ADE inhibitörleri Bkz anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri asetilkolin 50 Adenozin 39, 54, 73, 440 Adenozin agonistleri 50 Adenozin difosfat 27, 184 reseptör antagonistleri 188 reseptör blokerleri 39 Adım çökme 255 Adrenalin 51, 51t, 52t, 105, 227t Agresif aspirasyon 435 AHA/ACC rehberleri 356 alkol 362 antitrombosit tedavi 361 C reaktif protein ve enflamasyon 361 CR programları, ET ve kondüsyon 361 D vitamini eksikliği 362 diabetes mellitus 360-361 hipertansiyon 356, 358t lipit müdahalesi 356 metabolik sendrom 358-359 obezite 360 omega 3 yağ asitleri 362 stres 362 risk faktörleri bilgisi 356 sigara içme 361 ulusal koruma çabaları 362 AIMI çalışması 206, 215 Akademik araştırma konsorsiyumu 159, 159t Aksis transtorasik ako 407 Aktif kateterler 375 Akut anafilaktik reaksiyon 64-65 Akut koroner sendrom 166, 184, 185, 245-246 anti-trombosit tedaviler 188 aspirin 188 klopidogrel 188 prasugrel 188-189 tikagrelor 189 ADP reseptör antagonistleri 188 anti-trombotik tedaviler 189 anfraksiyonize heparin 189 bivalüridin 190

fondaparinuks 190 moleküler ağırlıklı heparinler 189-190 oral anti-Xa inhibitörleri 190 antikoagülan sınıfları 37 başlangıçtaki medikal tedavi 185 anti iskemik tedaviler 186 risk tabakalandırması 186-187 başlangıçtaki tanı 185 epidemiyoloji 184 erken invazife karşı konservatif yaklaşım 187 GP IIb/IIIa inhibitörleri 189 klinik bulguları 185 koroner arter baypas cerrahisi 188 patoloji 184-185 perkütan koroner müdahale, zamanlaması 187-188 spektrumu 184ş ve fraksiyonel akım yedeği 82-83 yönetimi 338-339 Akut mitral regürjitasyon 224 Akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok 223, 223t Alkol septal ablasyonu 396 akut prosedürel başarı 429, 430ş geçici peysmeykır yerleştirme 427 hasta seçimi 426-427 hemodinamik değerlendirme 427 prosedür 427-429 sağkalım 430-431 semptomların düzelmesi 430 Alkol, meme kanseri ve AF riskini arıtrması 362 Alt ekstremite 366 anjiyografisi 128-129 femoropopliteal müdahaleler 368-369 iliyak müdahaleler 366-368 infrapopliteal müdahaleler 369-371 luminal ölçümler kantitatif 86, 87ş American college of cardiology/american hearth association rehberleri ASD kapanması için 399t koroner arter stentleme yönetimi için 377t koroner revaskülarizasyon için 246 kesici balon anjiyoplasti 154t lazer anjiyoplasti 156t lezyon karakteristikleri 126t, 233t NSTEACS için 37t PCI için 39t, 194, 195, 243

primer ve sekonder koroner koruma 356 UA?NSTEMİ yönetimi için 185 vasküler kapatma aygıtları 308 Amiyodaron 54 Amplatzer multi fenestrated septal occluder device 399 Amplatzer muscular occluder 441 Amplatzer PFO occluder 401,402ş Amplatzer septal occluder 399, 400ş Anafilaksi 64 Angioguard Emboli capture guidewire 372 Anjina 64 Anjiyo-kapak aygıtı 305,309 Anjiyografi 87, 418 alt ekstremite anjiyografisi 128-129 aort arkı anjiyografisi 373ş, 374 ayrıca bkz periferik arter anjiyografisi 374-375 dijital çıkarma anjiyografisi 379 invazif koroner anjiyografisi 98, 98ş kantitatif koroner anjiyografi 125 karotid ve vertebral arter anjiyografisi 374-375 kateter laboratuvarında renal arter anjiyografisi 384-385 sık görülen koroner anomalilerin 129 Anjiyografik görüntü, için nomenklatür 122ş, 123ş Anjiyografik olarak belirlenmeyen hastalık 87 Anjiyografik risk hesaplayıcısı 234-235 Anjiyoplasti 10 ayrıca bkz balon anjiyoplasti;stentler balon tipleri, avantaj ve kısıtlılıkları145t koroner lezyon tanımlanması için 125 sensor rehberli teller 72 ve valvuloplasti balon pulmoner valvuloplasti 442-443, 442t, 443ş mitral valvüloplasti 443 Anjiyoskopi 99-100 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri 169 Anjiyotensin II tip I reseptörleri 18 Anomalik köken sağ koroner arterin valsalvanın sol sinüsünden 131 sirkumfleks koroner arterin 131 sol orta koroner arterin valsalvanın sağ sinüsünden 129-131 Anstabil anjina ve non-STEMİ 326-327

447

448

İndeks

Anstabil plak 97 Anteriyor papiller kasın yer değiştirmesi 425 Anteroposteriyor görüntüleme 122 Anti-aritmik ilaçlar 53-54t adenozin (adenokard) 54 amiyodaron 54 beta blokerler 54 kalsiyum kanal blokerleri 54 lidokain 52-53 prokainamid 52 Anti-Xa inhibitörleri 190 Antiiskemik tedaviler 186t Antikoagülan tedavi 118, 38 Antikoagülanlar anfraksiyone heparin 39-41 direkt trombin inhibitörleri 42-44 düşük moleküler ağırlıklı heparinler 41-42 fondaparinuks ile faktör Xa inhibisyonu 44-45 invazif yönetim stratejisi 37-38 konservatif yönetim stratejisi 38 NSTEACS için 37t perkütan koroner müdahale sırasında 38-39 varfarin 45-46 Antikoagülasyon 292-294, 419 ve radyal arter tıkanması 298-299 Antiplatelet trialist colloboration 17 Antispazmodik tedaviler 297 Antitrombin III 39 Antitrombosit ajanlar 216-220, 341 Antitrombosit tedaviler 7, 25, 188, 315-316, 361 ADP reseptör antagonistleri 188 aspirin 188 ayrıca bkz heparin prasugrel 188-189 tikagrelor 189 Antitrombosit ve antitrombosit yönetimi 331-332 intravenöz glikoprotein Iıb/IIIa reseptörbloker ajanlar 331-332 oral antitrombosit tedavi 331 Antitrombototik tedaviler 189 anfraksiyone heparin 189 bivalirudin 190 düşük moleküler ağırlıklı heparinler 189-190 fondaparinuks 190 oral anti Xa inhibitörleri 190 Aort arkı anjiyografisi 373ş, 374 Aort kapağı hastalığı 107 aort regürjitasyonu 108-109 aort stenozu 107-108 Aort koarktasyonu 365 Aort stent kapak 415 Aortogram 419, 419ş

Apiksaban 46 Apoptoz 6 APPROACH puanı (Alberta koroner kalp hastalığında çıktıları değerlendirme projesi) 235 Argatroban 42, 44 Aritmi 287 Artefaktlar 86 Arteriyel graftlar 282 Arteriyovenöz malformasyonlar 441 ARTIST çalışması 151 Asemptomatik kardiyak iskemi pilot çalışması 168, 171 Asemptomatik karotid ateroskleroz çalışması 374 Asemptomatik karotid cerrahi çalışması 374 Aşırı kiloluluk 360 ASPAGUS çalışması 216 Aspirasyon 435 trombektomi 214-215 Aspirin 17, 169, 188, 401 endikasyonları 27 etki mekanizması 26-27 yan etkileri 27 ASTEROİD çalışması 314 Aterektomi 150,151 aleti 150 bütünleyici teknikler 151 delici seçimi 150 ilkeler 150 intravasküler ultrason ve 93 komplikasyonlar 152 kullanımı için endikasyon ve kontrendikasyonlar 151 prosedür 150 prosedürel teknik 151 rehber kateter seçimi 151 sonuçlar 151-152 Ateroembolizasyon 365 Ateroembolizm, komplikasyonları 284-286 Aterosklerotik hastalık 368 Aterosklerotik renal arter hastalığı 383 kateter laboratuvarında renal arter anjiyografisi 384-385 klinik sonlanma noktaları ve fizik muayene 383-384 perkütan renal arter stentleme 386 prevalans ve doğal öykü 383 renal arter revaskülarizasyonu tekniği 386-387 revaskülerizasyon, endikasyonları 385 tanı testleri 384 tedavi 385 Ateroskleroz ECVD, hastalar için medikal tedavi 375-376 enflamasyon ve 1 lipit birikimi 1 lökosit toplanması 1-2

neden olduğu hasar 1, 1t patojenezi 1-4 sekeli 4-7 Atlantik C port çalışması 208 Atomik radyasyonun etkileri için birleşmiş milletler bilimsel komitesi 62 Atorvastatin 315ş,358 Atriyal fibrilasyon 406 Atriyal hemodinamikler 113-115 Atriyal hemodinamikler 113-115 Atriyal septal defekt 111-113 anatomi/embriyolojisi 398 çatısız koroner sinüs 398ş, 399 endikasyonları 399 kapanması 393, 399t aletleri 399 kapatma sonrası yönetim 400-401 komplikasyonları 401 perkütan kapatma teknikleri 399-400, 400ş primum 398, 398ş sekundum 398, 398ş sinus venosus 398-399, 398ş transseptal delikle 409 Atriyal transseptal deliğin kapatılması 392-393 Atriyoventriküler blok 440 AVERT çalışması 172 avrupa bifurkasyon klübü 256 AWESOME çalışması 320 B tipi natriüretik peptid 185, 387 Bakteriyel endokardit profilaksisi 401 Balon anjiyoplasti 13 ayrıca bkz anjiyoplasti azaltılmış tırnak kalınlığı, metalurji ve ilaç kaplı stentler 263 BMS ile karşılaştırma 260 çeşitli DES platformlarında geç kayıplar 264 cilostazol ve ilaçlı stentler 264 ve küçük dalarlarda nadir metal stentleme 261 ikinci ve üçüncü kuşak DES 263 everolimus kaplı stent 263 farklı polimerler ve ilaç kaplı stentler 263 zotarolimus kaplı stentler 263 ilk kuşak DES 262 paklitaksel içeren stentler 262 sirolimus içeren stent 262 uç uca ilk DES karşılaştırması 262 intravasküler ultrason ve 86, 93 küçük damarlarda nadir metal stentleme 261-262 koarktasyon için 443-444 küçük damar hastalıklarında rotasyonel aterektomi 262

İndeks küçük damarlarda nadir metal kaplı heparin stentleme 261 primer PCI de stentleme ile karşılaştırma 201 stent tromlobozu ve küçük damar PCI 262, 264 SV hastalığında kesici balon 262 SV PCI deki güncel sonuçlar 263-264 tırnak kalınlığı ve BMS 261 ve bütünleyici aletler 262 Balon aort valvüloplastisi 410-411, 417 için teknikler 411-412 TAVR çağında 41413 Balon dilatasyonu, subvalvar ve supravalvar stenoz için 442, 443 Balon kateterler 145 Balon mitral komissürotomi 408t akut sonuçları ve komplikasyonları 408-409 ekokardiyografik değerlendirme 406-407 gebelik sırasında 409 hasta seçimi 407-408 teknikler 409-410 uzun erimle sonuçlar 409 Balon pulmoner valvüloplasti 442-443, 442t, 443ş Balon valvüloplasti, pulmoner stenoz için 413-414, 413ş, 414t Balon zedelenmesi, stente bağlı zedelenme ile karşılaştırılması 15 BARI çalışması 244 BARI 2D (bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes) çalışması 176 Başa baş ilk kuşak DES karşılaştırma 262 Baypas graft müdahaleleri perkütan koroner müdahale 294-295 ve embolik koruma 278-282 BBC one çalışması 2010 257 BENESTENT çalışması 17, 159 Bernoulli ilkesi 76 Beta blokerler 54, 169, 186 tedavi 316 Beta integrin molekülü Mac-1 14 Beta reseptör agonistleri 426 Bifurkasyon 233-234 hastalığı 324 stentleme 233 Bifurkasyon lezyonları 248, 252 fizyopatılıjik özellikler 252 güncel bifurkasyon stentleme rehberi 258 klinik çalışmalar 256 BBC one çalışması 2010, 257 bifurkasyonlar bad krozingen çalışması 2008 257 CACTUS çalışması 2009, 257 DK CRUSH II çalışması 2011, 257, 258 Nordic Baltic bifurkasyon çalışması 2006 256-257

mevcut teknolojiler 256 sınıflaması 252-254 stentleme yöntemleri 254 çökme 254-255, 255ş Double kiss crush II tekniği 256 eş zamanlı bağlanan stentler 254, 254ş kulot 255, 256ş step kraş 255 T stent 255, 255ş T ve protrüzyon 255 ters çökme 255 V stentleme 254, 254ş Y stent ve etek stent tekniği 256 Bifurkasyonlar Bad Krozingen çalışması 2008 257 Bilgisayarlı tomografi 418 gerçek zamanlı işlemlere rehberlik etmek için 393t ve manyetik rezonans görüntüleme 392 Birleşik (adjunctive) farmakoterapi 278 Bivalirüdin 38t, 42, 43,44, 190, 216 Biyılimus 20 Biyoemilebilir stentler 267 Biyolinks polimeri 162 Biyomatriks 20 Biyoprostetik stenoz 414 Biyoyıkılabilir damar iskeletleri 163 Bovin perikardiyal prostetik kapaklar 414 Bradikardi 152 Brakiyal arter erişimi 291,303-304,309 Brakiyosefalik müdahale 365 BRAVE-3 çalışması 216 Bypass angioplasti revascularization investigation (BARI) çalışması 232, 240 Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL) çalışması 368 C reaktif protein 12 enflamasyon ve 361 CACTUS çalışması 2009 257 CAPARES çalışması 18 CAPTURE çalışması 378 CARDİA çalışması 244 CardiyoSEAL cihazı 399 CaRESS çalışması 379 CARESS in AMI çalışması 199ş, 211 CAVATAS çalışması 379 CD11b 14,15 CDOMMİT-CCS-2 çalışması 217 Cerrahi miyektomi işlem 426 CHAMPİON PCI çalışması 138 CHARİSMA çalışması 376 Cinsiyet, seks ve 337t CLEVER araştırması 367 CLOSURE I çalışması 401t, 401-403 Concertina etkisi 273 COURAGE çalışması 171, 176, 244, 245ş

449

COURAGE çalışması 318 CYP3A4 inhibitörleri 30 Çalışma dizaynı, tipleri 133-136 Çalışma sonlanma noktaları 135-136 Çalışma verileri, özeti 41-42 Çalkalanmış salin 435, 436ş Çatısız koroner sinüs 398-399, 398ş Çift balon tekniği 410, 410ş,442 Çok damarlı koroner arter hastalığı 77-78 Çok damarlı perkütan koroner müdahaleler 240 hasta komorbiditeleri 242 akut koroner sendromlar 245-246 diyabet 244 ileri yaş 242-243 iskemik zarar 244-245 sol ventrikül disfonksiyonu ve canlılığı 243-244 koroner arter bay pas greftleme ile karşılaştırılması 240-242, 241t lezyonla ilişkili etkenler 246 bifurkasyon lezyonları 248 tam/tam olmayan revaskülarizasyon 248-249 koroner anatomi 246-247 sol ana damar hastalığı 247-248 Çok delikli domuz kuyruğu kateteri 435 Çok merkezli amerikan araştırma çalışması 18 Çoklu dedektör bilgisayarlı tomografi 394 Çoklu randomize kontrollü çalışmalar 187 Çoklu risk faktörü müdahale çalışması 167 Dalteparin 41 DANAMI çalışması 199 de novo koroner arter lezyonları 155 DEFER çalışması 177-181 Delgeç ucu seçimi, aterektomi, 150 Deneysel çalışmalar 134-135, 135ş, 135t Desetilamiyodaron 54 Destek telleri 147 Deterministik etkiler 61 Diabetem mellitus 12, 66, 244, 360-361 Diastolik disfonksiyon 425 hemodinamikleri 115 kalp tamponadı 118-120 perikardiyal ve miyokardiyal hastalık 115-118 sağ kalp kateterizasyonu 120-121 Diffüz hastalık 264 stent trombozu ve uzun lezyonlar 266-267 stent üstüste gelmesi 265-266 tam metal kaplama ve kezyonlar 266 tanımı 264 ve ilaç kaplı stentler 264 ikinci ve üçüncü kuşak stentler 265 ilk kuşak DES 264-265 ve nadir metal stentleri 264 Diffüz intrastent 12

450

İndeks

Diffüz koroner daralma 51 Diffüz proliferatif 12 Diffüz reflektans yakın kızılötesi spektroskopisi 101-102, 102 ş Digoksin 54, 426 Dihidropiridinler 49 Dijital çıkarma anjiografi 379 Dijital iletişim, tıpta 60 Diltiazem 49, 426 Dinaglid modu 150 Dipiridamol 17 Dislipidemi 356 Dispne 120, 185, 406 Distal anjiyografik kontrast kesilmesi sınıflaması 124 Diyodon 63, 63ş DK CRUSH II 2011 çalışması 257, 258 Dobutamin 51-52, 226 Doğrudan 60-61 Doğrudan iyonizasyon 60-61 Doğrudan koroner görüntüleme teknikleri, kırılgan plakları belirlemek için 98 rehber 103 Doğrudan trombin inhibitörleri çalışma verilerini özeti 42-43 ve dozları 44 Dokosaheksoenoik asit 362 Dolambaçlı damarlar, için girişim kateteri 147 Dolaşım desteği cihazları 228 Domuz kuyruğu kateter 374, 396ş, 435 Dopamin 51, 73, 226 Dopler ekokardiyografi 426, 433, 433ş Doppler frekans kayması 74 Double kiss crush ıı tekniği 256 Doz alan sonucu 59ş, 62 Doz stratejileri 42 DRASTİC çalışması 385 DREAM araştırması 366 Duett cihazı 305 Düşük molekül ağırlıklı heparin 189-190 Düşük yoğunluklu lipoprotein 1, 333 Düz kas hücreleri 3, 7 Düz panel sistemi 57-58, 58ş, 59ş, 60

kontrast 396 surveliyans 147 transözofagal 390-391 transtorasik 390, 406 Eksternal iliyak arter 302 Ekstrakorporal zar oksijenasyonu 228 Ekstrakraniyal karotid ve vertebral arter hastalığı 373 anatomisi 373-374 ateroskleroz, hastaların medikal tedavisi 375-376 epidemiyoloji 373 karotid revaskülarizasyon 376 klinik sonuçlar 379 teknik 376-379 tanı 374 aort arkı anjiyografisi 373ş, 374 karotid ve vertebral arter anjiyografisi 374-375 vertebral arter müdahalesi 379 klinik sonuçlar 380 teknik 380 Ekstrasellüler matriks 3, 5 El, arteriyel dolaşımı 294ş Elastik gerginlik 13, 105, 385 Elektif perkütan koroner müdahale 166 kronik stabil anjina 166-167 optimal medikal tedavi 170-171 ve revaskülarizasyon 172-177 optimal revaskülarizasyon PCI tekniği 177-181 sessiz miyokard iskemisi 167-168 anjina pektoris fizyopatolojisi ve 168 stabil CAD yönetimi ve 168-170 CAD’da revaskülarizasyon ve 171-172 Ellis sınıflaması, koroner perforasyonların 287t Embolik koruma cihazları 281, 282ş, 287 safen ven graftları 279, 279ş, 283t, 353, 386 STEMİ’de 206, 215-216 EMERALD çalışması 215, 216t Emniyet teli 279, 280ş ENDEAVOR IV çalışması 20, 263

E selektin 2 Edwards Sapien kapak sistemi 419, 444 Efektif kan akımı 439 Eikosapentaenoik asit 362 Eisenmenger in fizyolojisi 440 Ekeltrokardiyogram 214ş, 401, 411ş Ekokardiyografi 106, 393t, 399, 435 avantajları 390 ayrıca bkz intrakardiyak ekokardiyografi, transözofagal ekokardiyografi, transtorasik ekokardiyografi Doppler 425, 433, 433ş intrakardiyak 391

Endovasküler onarım 366 Enflamasyon ateroskleroz ve 1 korunma 18 lökosit toplanması ve infiltrasyon 14 restenozda 14-15 ve c reaktif protein 361 Enflamatuvar bağırsak hastalığı 96 Enoksaparin 38t, 41, 189 Eptifibatid 32, 34t, 332 Ergonovin 50-51 Erken rutin anjiyoplasti 198t Eş hacimli gevşeme 105

Eşhacimli kasılma dönemi 105 Esmolol 54 Esomeprazol 30 EuroSCORE 242 Eveolimus kaplı stentler 19-20, 160, 263, 338 ExoSeal cihazı 305 Faktör Xa inhibisyonu, fondaparinuks ile 44-45 FAME çalışması 4, 78, 78ş, 181, 249 Farmakoinvazif yaklaşım 198t Farmakolojik tedaviler 17, 216 antitrombosit ajanlar 216-220 parenteral antikoagülanlar 216 Farmakoterapi, bütüncül 278 Femoral arter bkz ortak femoral arter femoral arter erişim sorunları ve teknikler 302-303 giriş bölgesinde vasküler komplikasyonlar 307-309 sistolik basınç 106 Femoral giriş 412 Fenilefrin 51 Fentanil 429 Fibrinojen 7, 17 Fibrinoliz 198 Fibromüsküler displazi 383 Fick ilkesi 439 Fick yöntemi 107, 113 FİNESSE çalışması211, 217 FK bağlayan protein 12 19, 159 Floroskopi 390, 409, 418 Floroskopik ışın Fluvastatin anjiyoplasti restenoz çalışması 18 Fokal ISR grup 12 Fondapariuks 38t, 44-45, 189-190, 216 Fosfodiesteraz 3 17,52 Fossa ovalis 398, 408-410 6 Fr rehber kateter 142 7 Fr rehber kateter 142 8-Fr rehber kateter 362 Fraksiyone olmayan heparin 38t, 39, 189, 216, 299 çalışma verilerinin özeti 39-40 dozlama stratejisi ve terapötik hedefleri 40 istenmeyen sonuçları 40-41 Fraksiyonel akım yedeği 72, 177, 321 değerlendirmeler 245 FAME çalışması 181 koroner müdahale için 77 ölçümleri 75 ve akut koroner sendrom 82-83 ve intravasküler ultrason 76-77, 77ş ve ostiyal 80 FRANCE kaydı 420 FREEDOM araştırması 244 FRISC II çalışması 41, 339

İndeks

Geç lümen kaybı 9 Geçici iskemik atak 285, 409 Gecikmiş anjiyoplasti STEMİ de 198t Giriş yönetimi 302 elle bası 304 giriş bölgesinde vasküler komplikasyonlar 307 brakiyal ve radyal arter 309 femoral arter 307-309 kolaylaştırılmış elle bası 304 topikal hemostatik yamalar 304 önemli noktalar ve teknikler brakiyal arter girişi 303 femoral arter girişi 302-303 radyal arter girişi 303-304 vasküler kapatma aygıtları aktif tahmin 305 etkinliği ve güvenliği 307 genel sorunlar 305-307 özel aygıtlar 305 tipleri 304 Glidewire 377, 386 Glikoprotein Iıb/IIIa inhibitörleri 189 ayrıca bkz absiksimab endikasyonları 32-35 etki mekanizması 32 yan etkileri 35 Global koroner damar direnci 70 Global restenoz çalışması 153 Göğüs ağrısı erişkinlerde 75 ilk tanı 185 kadınlarda 336 kalp dışı nedenleri 185 Göğüs cerrahları topluluğu risk modeli 242 Gore Helex tıkayıcı 399, 400ş Gore-teks örtü 443 Gorlin formülü 107 Gözlem çalışmaları 133-135 GRACE risk skoru 186, 187t GUSTO çalışması 224 GUSTO Iıb çalışması 223 Güvenlik aralığı 139

mitral regürjitasyon 110 normal basınç dalga biçimleri 105-106 sol ventrikül çıkış tıkanması 110-111 valvüler stenoz, değerlendirmesi 106-107 Hemostaz tekniği ve radyal arter oklüzyonu 299 Heparin 15, 17-18, 35 ayrıca bkz enoksaparin Heparine bağlı trombositopeni 40, 332 HERO 2 çalışması 216 HERO-1 çalışması 216 Hidroksi metilglutaril-koenzim A 18 Hiperemik lezyon değerlendirmesi, için kullanılan farmakolojik ajanlar 74t Hiperemik renal arter sistolik gradyan 49 Hiperemik stenoz direnç indeksi 76 Hiperglisemi 1 Hiperhomosisteinemi 1 Hiperlipidemi 314-315 enflamasyon ve 1 Hiperperfüzyon sendromu 379 Hipersensitivite gecikmiş 65 Hipertansiyon 105, 313-314, 356, 358t, 375 Hipertiroidizm 65 Hipertrofik kardiyomiyopati alkol septal ablasyon akut prosedürel başarı 429, 430ş geçici peysmeykır yerleştirilmesi 427 hasta seçimi 426-427 hemodinamik değerlendirme 427 işlem 427-429 sağkalım 430-431 semptomların düzelmesi 430 cerrahi miyektomi 426 fizyopatoloji 425-426 medikal tedavi 426 Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati 110-111, 114ş Hipotansiyon 105, 105t, 106ş Hirüdin 18, 42, 44 Hirülog bkz bivalirüdin Hızlı değişimli balon kateterler 145 HOPE çalışması 375 HORIZONA AMI çalışması 203 Hücre proliferasyonu, korunma 18

Hata oranları (oos ratio) 138t Hava embolisi 286 Hedef damar revaskülarizasyonu 158, 201, 231, 252 Hedef damar yetmezliği 158 Hedef lezyonu 97 Hedef lezyonu revaskülarizasyonu 12, 158, 252 Hemodinamikler aort kapak hastalığı 107-109 diyastolik disfonksiyonun 115-121 intrakardiyak şantlar 111-115 mitral kapak hastalığı 110

INTERMACS 223 ISAR REACT 3 çalışması 43 ISAR STEREO -2 çalışması 261 sorunu 244-245 ISAR-DESİRE randomize kontrollü çalışma 20-21 ISCHEMİA çok merkezli klinik çalışma 245 ibuprofen 27, 188 IC papaverin 73 İkinci kuşak ilaçlı stentler arasında karşılaştırma 162-163 everolimus kaplı stentler 263 ilk kuşakla karşılaştırma 161-162

451

ve farklı polimerler 263 zotarolimus kaplı stentler 263 İlaçlı stentler 18-20,158, 231, 252, 278 diyabet 163 ikinci kuşak 160 ilk kuşak DES 159-160 intravasküler ultrason ve 88-91 kadınlarda 338 kronik tam tıkanma 163 nadir metal stent ve balon anjiyoplastinin karşılaştırılması 158-159 primer PCI sırasında 201-205 safen ven graft lezyonları 163 sol ana koroner stenozlar 163 İleti sistemi anormallikleri 422 İlk kuşak ilaçlı stentler 159-160 aralarında karşılaştırma 161 başa baş karşılaştırma 264-265 ikinci kuşakla karşılaştırma 161-162 paklitaksel kaplı stent 262 sirolimus kaplı stent 262 yaygın hastalık ve 264-265 İmaj yoğunlaştırıcı 57, 60, 123ş İmpella cihazı 228 İnce örtülü fibroaterom 96, 337 İndikatör dilüsyon yöntemi 107 İndirekt annuloplasti 415 İnferiyor miyokard enfarktüsü 224 İnhale nitrik oksit 440 İnme 409, 421-422 İnoue balon kateter 410-410ş, 413 İnteratriyal septum 398 İnterkostal yaklaşım, perikardiyosentezde 435 İnterlökin 8 2, 12 İntra-aortik balon pompası 227, 228,236 İntragraft vazodilatörler 278 İntrakardiyak ekokardiyografi 391, 392t İntrakardiyak şantlar 111 atriyal septal defekt 111-113 patent foramen ovale 111-113 şant hesaplanması 113 İntrakoroner yakın infrared spektroskopisi 101-102, 102ş İntravasküler brakiterapi 21 İntravasküler manyetik rezonans görüntüleme 102 İntravasküler ultrason 98, 122, 158 ayrıca bkz nonuniform rotasyonal distorsiyon balon anjiyoplasti ve 93 güvenliği 86 için ekipman 86 ilaç kaplı stentler ve 88-91 stent kullanımı ve 88 stent restenozunda 91-93 ve küçük damarlarda nadir metal stentleme 261-262 İnvazif koroner anjiyografi 98, 98ş

452

İndeks

İnvazif yönetim stratejisi 37-38 İskandinav simvastatin sağkalım çalışması 314 İskemi FFR ve CVR bağlantıları 76 miyokardiyal 168 zamanı 192-193 zinciri 167, 167ş İyodiksanol 63, 128 İyonizasyon dolaylı 61 hasta maruziyeti 62 İyot 58 İzo-osmolar kontrast ajanlar 65, 128 İzoproterenol (isoprel) 52, 52t japon stabil anjina pektoris çalışması 172 JETSTENT çalışması 215, 215ş Judkins kateteri 151 Kadınlar ve perkütan müdahale 336 akut koroner sendromlar, yönetimi 33, 339 akut MI, tedavisi 339-340 antitrombosit ajanlar 341 araştırma çalışmalarında 336 başlagıçtan balona süre 340-341 hekimin farkındalığı ve sevk edilme 336 kanama ve vasküler komplikasyonlar 341-342 karotidler, aorta ve alt ekstremite hastalığı 343-344 PCI ve DES, kadınlarda 338 plak morfolojisi 337, 337ş sekonder korunma ve rehberlik 344 semptomlar 336-337 valvüler işlev 337-338 valvüler kalp hastalığı 343 yaş 342-343 Kadınlarda iskemik sendrom değerlendirmesi (WISE) çalışması 337, 338 Kalp hızı 69 Kalp kateterizasyonu için radyasyon güvenliği 60 sırasında sol ventriküler akım yolu tıkanması 425ş sonrasında bakteriyemi, için risk faktörleri 289t Kalp tamponadı 118-120 ayrıca bkz perikar hastalıklarına müdahale ekokardiyografik bulguları 433ş hemodinamik bulguları 433-434 invazif hemodinamik bulguları 434ş Kalsiyum kanal blokerleri 169-170, 186, 440 anti aritmik ilaçlar 54 vazoaktif ilaçlar 49 Kanıt düzeyi 347 Kanıta dayalı tıp 133, 133t, 139 Kantitatif koroner anjiyografi 11t, 125 Kaplan Meier eğrileri 210ş, 212ş, 220ş

Kaplı balonla ilaç verilmesi 20 Kardiyak allograft hastalığı 93 Kardiyojenik şok 223 hemodinamikleri 225-226 için sınıflama sistemleri 224t insidensi ve tanımı 223 nedenleri 223,224t akut miyokard enfarktüsü 223 kalp kapak hastalıkları 225 miyokard enfarktüsü sonrası komplikasyonları 223-224 sağ ventrikül miyokard enfarktüsü 224-225 ve farmakolojik ajanlar 227t yönetimi 226 dolaşım destek cihazları 228 revaskülarizasyon modu 226-227 tanı başlangıçta stabilizasyon 226 Kardiyomiyopati, hipertrofik obstrüktif 110-111 ayrıca bkz hipertrofik kardiyomiyopati Kardiyorespiratuvar kondisyon 359 Kardiyovasküler etikelr, kontrast ortam kullanımının 65 Karma venöz satürasyon 439 Karotid arter hastalığı asemptomatik hastalarda 374 ve vertebral arter anjiyografisi 374-375 Karotid arter stentleme 343, 376, 377t Karotid endarterektomi 343 Karotid revaskülarizasyon 376 klinik sonuçlar 379 teknik 376-379 Karotid ultrason 374 Karpuz çekirdeği 411ş, 412 Karsinoid sendrom 414 Kat laboratuvarında kollateraller, kantitatif değerlendirilmesi 84 Kateter temelli renal anjiyografi, renal arterler için 384 Kaydırıcı cihaz 305 Kaynak-görüntü mesafesi 60, 60ş Kemogram 101 Kemokinler 2 Kesici balon anjiyoplasti 152 cihazı 152-153 komplikasyonları 154 kullanım endikasyonları 153 prosedürü 153 sonuçları 153-154 Kesici balon aterektomi 154t, 156 Kesici balon SV hastalıkta 262 Kılıf seçimi ve radyal arter oklüzyonu 298 Kırılgan koroner plak, intravasküler özellikleri belirlemek için optik yöntemler difüz reflektans NIRS 101-102 fizyopatolojik etkenler 96-97

için doğrudan koroner görüntüleme 103 için invazif teknikler 98-99 için karakterizasyon gereçleri 97-98 klinik uygulama 102-103 kullanılan tanımlar 97 plak rüptürüne yol açan prekürsör lezyonu 96 Kırılgan plak hipotezi 102-103 Kilo verme 313 Klinik risk hesaplayıcı anjiyografik risk hesaplayıcısı 234-235 klinik değişken hesaplayıcıları 234 Klopidogrel 27, 65, 159, 188, 189, 219, 220, 401 Koagülasyon sorunları 65 Koarktasyon 365 aortanın 443-444 ve aortanın yeniden koarktasyonu 438t Koch postülatı 102 Kolaylaştırılmış anjiyografi 198, 198t Kolaylaştırılmış perkütan koroner müdahale 211, 211t Kolesterol embolizasyon sendromu 285 Kolesterol ve yineleyici olaylar (CARE) çalışması 314 Kollateral akım, anjiyografik sınıflaması 124 Komissüral füzyon 414 Kompleks koroner anatomi 321 küçük damarlar 321-323 Kompleks lezyonlar 97 Kompozit sonlanma noktaları 135-136 Konjenital kalp hastalığı 438t akım ve şant hesaplamaları 439 anjiyoplasti ve valvüloplasti balon pulmoner valvüloplasti 442-443 mitral valvüloplasti 443 defekt ve vasküler oklüzyon diğer lezyonlar 441-442 koroner arter fistülü 441 patent duktus arteriyozus 441 transkateter VSD kapatılması 440-441 valsalva anevrizmasının rüptüre sinüsü 441 ile erişkinlerde perkütan müdahale pulmoner vasküler direnç, hesaplanması 439-440 stentleme aort koarktasyonunun 443-444 diğer prosedürler 444 pulmoner ater 444 sağ ventrikül akım yolu 444 transkateter kapak değiştirme 444-445 Konservatif yönetim stratejisi 38 Kontrast maddeler ayrıca bkz radyografik Kontrast maddeler arkaplan 63 kimyası 63-64 komplikasyonları 64

İndeks reaksiyonları 286 yan etkileri 64-66 Kontrast nefropatisi 65-66, 333 Kontrasta bağlı nefropati çalışması için asetilsistein 66 Koroner akım hızı yedeği 74 Koroner akım yedeği, koroner doppler akım hızı ölçümü 73ş, 74 hız yedeği 75 koroner basınç ölçümleri sorunları 75-76 rehber tel termodilüsyon kan akımı tekniği 74 translezyoner basınç ve FFR ölçümü 75 Koroner anatomi 246-247 Koroner anjiyografi 427 endikasyonları 407t Koroner arter arter fistülü 441 baypas cerrahi 188 laserasyonu 436 segmentleri 123t Koroner arter hastalığı 166, 177ş, 240 akut koroner sendrom, tedavisi 325-326 antitrombosit tedavi 315-316 ayrıca bkz çokdamarlı koroner arter hastalığı bifurkasyon hastalığı 324 hiperlipidemi 314-315 hipertansiyon 313-314 kompleks koroner anatomi 321 küçük damarların 321-323 koroner arter cerrahi çalışması 168 koroner aterektomi 152 koroner balon anjiyoplasti kateter dizaynı tipleri 146ş kronik tam tıkanma 324-325 medikal tedavi 312-313 anstabil anjina ve non-STEMİ 326-327 beta bloker tedavi 316 CABG ile karşılaştırma 316-318 kiloverilmesi 313 kronik stabil anjinada perkütan müdahale ile karşılaştırılması 318-319 PCI ile CABG nin karşılaştırılması 319-321 revaskülarizasyon 350-351 safen ven graft stenozu 324 sigaranın bırakılması 313 yönetimi 312 Koroner baypas greftleme 171, 231, 240, 243t, 257, 365 medikal tedavi ile karşılaştırma 316-318 PCI ile karşılaştırma 240-242, 241t, 319-321 Koroner diseksiyon, sınıflaması 286t Koroner doppler akım hızı 73ş, 74 Koroner hiperemi 73-74

Koroner kan kaımı eş zamanlı basınç-akım hızıölçümleri 76 kantitatif değerlendirilmesi 84 klinik uygulamaları 76-83 koroner akım yedeği, ölçümü 74-76 miyokardiyal kan akımı kontrolü 69-71 ölçümü 71-74 Koroner lezyon tanımları anjiyoplasti için 125 Koroner müdahale balon kateter 145 ekipman seçimi 141 tamamlayıcı ekipman 147-149 FFR için 77 komplikasyonları 64 arteriyel diseksiyon 286 ateroembolizm, komplikasyonları 284-286 mortalite 284 kontrast madde reaksiyonları 286 vasküler erişim, komplikasyonları 284 koroner rehber teli 146-147, 146ş rehber kateterler 141-145, 142t, 143t uyumlu ve uyumsuz balonların karşılaştırılması 145-146 Koroner oklüzyon 5ş Koroner ostiyum 422 Koroner perforasyon 287-288 Ellis sınıflaması 287t Koroner rehber teller 146, 146ş destek teli 147 spesisifik rehber tele bağlı komplikasyonlar 147 taşıyıcı teli 147 uzmanlaşmış tel 147 Koroner stenozlar değerlendirilmesi 12-125 Koroner stentler 158 biyoyıkılabilir vasküler iskelet 163 cihaz ve prosedürel başarı, ölçümü 158 ilaç kaplı stent BMS ile karşılaştırma159, 161 ilk kuşak DES 159-160 ilk kuşakla karşılaştırma 162-163 karşılaştırma 161 nadir metal stent ve balon anjiyoplastinin karşılaştırılması 158-159 stent trombozu 159 Koroner vazodilatatör yedeği 70 Koroner vazokonstriktörler 50-51 Korunmamış sol ana koroner arter 270 Köpük hücreleri 1, 2ş, 3 Kraş stentleme 254-255, 255ş Kritik ekstremite iskemisi 369-371 Kronik stabil anjina 166-167 ACC/AHA nın önerdiği farmakoterapi 170t CABG ve PCI için klinik çalışmalar 178-180t hastalar için yaşam biçimi hedefleri 170t medikal tedaviler 169t Kronik tam tıkanma

453

için mikrovasküler kateterler 147 koroner arter hastalığı, yönetimi 324-325 safen ven greftleri 281-282 ve ilaçlı stent kullanımı 155-156 Kulot stentleme 255, 256ş Kurtarıcı anjiyoplasti 198t Kurtarıcı perkutan koroner müdahale 198, 210-211 Küçük damar perkütan koroner güncel sonuçlar 263-264 müdahale ayrıca bkz balon anjiyoplasti, difüz hastalık ve stent trombozu 262 Küçük damarlar nadir metallerle stentleme bkz nadir metallerle küçük damarları stentleme Küçük molekül ajanlar 32 Lazerler 154 anjiyoplasti 155 aterektomi 156 cihaz 154 ilkelir 154 komplikasyonlar 156 kullanım endikasyonları 155 sonuçlar 155 teknik +54-155 LEADEDS çalışması 260 Lezyonlar bifurkasyon 248, 252 ciddiyeti belirsiz 87-88 kompleks 97 özellikleri, temel sınıflamaları 126t seri 80-82 sol ana 88 Lidokain 52-53 LipiScan sistemi 101 Lipit birikimi 1 müdahale 356 Lipit çekirdek hasar indeksi ölçümü 101-102 Lipit düşürücü statin tedavileri 169 Lovastatin 30 Lökositler 1-2 toplanma infiltrasyonları 14 LRCPPT çalışması 167 MAİN COMPARE çok merkezli kayıt Majör advers kardiyak olay 151, 158, 201, 214-215, 231, 256, 260-263, 266ş, 348 Makrofajlar 2ş, 6 plak ve 1 Manyetik rezonans görüntüleme 380 ana, karşılıklı, distal, yan sınıflama 256 intravasküler 102 ve bilgisayarlı tomografi 392 Matriks metalloproteinazlar 3, 12

454

İndeks

Mayo klinik risk skoru 234, 235 Medina sınıflama sistemi 253, 253ş, 254ş, 258 Medtronik CoreValve sistemi 418 Medtronik kendisi genişleyen CoreValve sistemi 420 Medtronik Melodi kapak 444 MERLİN çalışması 211 Metabolik sendrom 358-359 Metformin 66, 359 Mikrodolaşım direnci 70 Milrinon 52, 52t MitraClip cihazı 414-415 Mitral kapak hastalığı 110,113ş Mitral kapakçık onarımı 394 Mitral regürjitasyon 110, 409 Mitral stenoz 110, 113ş, 343 Mitral valvüloplasti 443 Miyokard djvar gerilimi 69 Miyokard enfarktüsü 185 farklı tiplerin klinik sınıflamaları 186t ortaya çıkmasında sirkadiyen varyasyonlar 6 Miyokard hastalığı 115-118 Miyokard iskemisi 168 Miyokard kan kamının kontrolü 69-71 koroner direç ve akım 70-71 miyokardın oksijen talebi 69 oksijen ulaşımı 69 bir stenoz nedeniyle basınç kaybı 71 Miyokard kontraktilitesi 69 Miyokard oksijeni 69 Miyokard perfüzyon çalışmaları 167 Miyokard salvajı 192-193 Monosit kemoatraktan protein 2,12 Morfin 186 Müdahaleli kardiyoloji bordları, PCI rehberleri için, 347 cerrahi yedeklemesi olmayan hastaneler 348-349 kalite ve performans 350 kardiyojenik şok 352 komplikasyonlar 348 koroner arter hastalığı revaskülarizasyon 350 sol ana 350 sol ana dışı 350-351 koroner stentler 353 MI da ST elevasyonu 351-352 operatör ve kurumsal yeterlik 349-350 özgül anatomik durumlar, PCI oral antitrombosit tedavide 353-354, 354t özgül klinik durumlar, PCI aspirasyon trombektomide 352-353 PCI dan sora klinik sonuçların prediktörleri 348 revaskülarizasyon kararları için kalp ekibi yaklaşımı 347 safen ven graftlarında 353

semptomları düzeltmek için revaskülarizasyon 351 sonuçlar 347 anjiyografik başarı 348 prosedürel başarı 348 UA/NSTEMİ 351 dikkat edilmesi gerekenler 138-139 çalışma dizaynı, tipleri 133-134 çalışma sonlanma noktaları 135-136 deneysel çalışmalar 134-135 istatistikler 133-139 kanıta dayalı tıp 133 örneklem büyüklüğü 136-138 yorumlama 139 Mynx vascular closure device 305 n asetil prokainamid 52 N asetil sistein 66 Nadir metal stent 17, 201 balon anjiyoplasti ile karşılaştırma 158-159, 260 DES ile karşılaştırma 159, 161 implantasyonu 353 küçük damarlarda hepatin stent kaplama 261 intravasküler ultrason ve 261-262 silostazol ve 261 Nadir metalle kaplı heparin stent, küçük damarlarda 261 Nadroparin 41 Naproksen 27 NASCET 374 National council on radiation protection and measurement 60 National heart lung and blood instute dinamik kayıt 231, 242, 338 NCDR Cath PCIrisk modeli 284 Nefropati, kontrast 65-66 Nefrotoksisite 65 Negatif remodeling 16 Neo-synefrin 51, 151, 378 Neointimal proliferasyon 13 NIRS-IVUS cihazı 102 Nikardipin 49 Niş cihazları 150 aterektomi bkz aterektomi kesici balon anjiyoplasti lazerler bkz lazerler Nitrogliserin 49, 86, 151, 186 Nitroprussid 50 No/reflow fenomeni 287 Nobori 20 Non-ST segment akut koroner sendrom 185 gelecek yönelimleri 46 için warfarin ve diğer oral antikoagülanlar 45-46 ve antikoagülanlar 37 invazif yönetim stratejisi 37-38

konservatif yönetim stratejisi 38 PCI sırasında 38-39 Nonuniform rotasyonel distorsiyon 86 Noradrenalin 51 NORDİC bifurkasyon 2006 256-257 Nordic Baltic bifurcation III 2010 257-258 Nötrofiller 15 OASİS-6 çalışması 216 Obezite, KV hastalıkla birlikte 360 Oksijen tüketimi 107 Olgu-kontrol çalışmaları 133-134, 133t, 134t Olumsuz etkileri 42 Omega-3 yağ asitleri 362 Omeprazol 30,32 On-TIME 2 çalışması 217 Optik frekans domeyn görüntüleme 101 Optik koherens tomografi 98ş, 100-101, 101ş Optik olarak uyarılmış luminesan işaret 62 Optimal medikal tedavi 170-171, 177 Optimal revaskülarizasyon PCI tekniği 177-181 Oral antitrombosit ajanlar 45 Ortak femoral arter 302 Osler Weber Rendu sendromu 441 Ostiyal dal değerlendirmesi 80 Ostiyum primum 398 Ozmolalite kontrast maddelerin 63-64 Öncü teli kontrol kateteri 148ş Önkol hematomları 309 Örneklem boyutu 136-138, 136t p-değeri 138-139 P2Y12 inhibitörleri endikasyonları 28-30 etki mekanizması 27-28, 30ş yan etkiler 30-32 Paklitaksel 19 Paklitaksel kaplı stentler 160, 262 Papaverin 49-50 Parasternal yaklaşım 435 Paravalvüler sızıntı 395 Parenteral antikoagülanlar 216, 218t PARTNER çalışması 421 PARTNER EU kaydı 420 Pasif kateterler 375 Patent duktus arteriyozus 441 Patent foramen ovale 111-113, 393, 402ş endikasyonlar 401 kapatma cihazları 401 klinik çalışma verileri 401-403 PCI-CLARİTY çalışması 219 Pelvik ve proksimal femoral arteriyel dallar 130ş Pentasakkarit fondaparinuks 44 PEPCAD-DES çalışması 20 PercuSurge GuardWire 377

İndeks Periferik vasküler anjiyografi 128 alt ekstremite anjiyografisi 128-129 anormal kökeni sağ koroner arter 131 sirkumfleks koroner arter 131 sol ana koroner arter 129-131 anormal sağ koroner arter 131 renal anjiyografi 128 sık görülen koroner anomalilerin 129 Perikardiyal hastalık müdahalesi için teknikler 434-435 aspirasyon 435 giriş bölgesi 435 hastaya pozisyon verme 435 iğne yerleştirilmesi 435 kateter yerleştirilmesi 435 postperikardiyosentez yönetimi 435 yerleşimin onaylanması 435, 436ş komplikasyonlar 436-437 tamponad, tanısı 433-434, 434ş Perikardiyal ve miyokardiyal hastalık 115-118 Perkloz cihazları 305 Perkütan aortik balon valvüloplasti 108, 109ş Perkütan balon mitral valvüloplasti 394 Perkütan koroner anjiyoplasti 151, 320 Perkütan koroner müdahale 99, 122, 141, 143ş, 163, 231, 260 anjiyoplasti için koroner lezyon tanımlamaları 125 anteroposteriyor görüntüleme 122 bölgede cerrahi olmadan 197t cerrahi yedeği olmayan hastanelerdi 348-349 distal anjiyografik kontrast tıkanma, sınıflamaları 124 ekipman bileşenleri biriken 288 fibrinolizden sonra 210, 212t geç gelen STEMI hastalarında için transradyal yaklaşım 291 “evrensel” rehber kateter 295 akut Mİ 297 anatomik özellikler 291, 292ş, 293ş anjiyografik özellikler 292 antikoagülasyon 292-294 baypas graft müdahaleleri 294-295 klinik kanıt 291 komplikasyonlar 297-298 olgu seçimi 291-292 radyal arter oklüzyonu 298-299 radyal arter spazmı 297-298 rehber kateter seçimi 294, 269ş tabakasız yaklaşım 295-297 izleyen fibrinoliz 195-198 kadınlarda 338 kan akımının anjiyografik TIMI sınıflaması 124 kolaylaştırılmış anjiyoplasti 198 kollateral akımların anjiyografik sınıflaması

124 komplikasyonlar 332-333 akut damar kapanması 332 hipotansiyon 333 işlem sonrası biyomarkırlar 333 mortalite 333 stent trombozu 332-333 koroner stenozlar, değerlendirilmeleri 124-125 küçük damarlarda kalıcı sonuçlar 263-264 ve stent trombozu 262 miyokard enfarktüsü çerçeve sayımında tromboliz 124 miyokard kızarma düzeyleri 124 oral antikoagülan alan hastalarda 46 oral antitrombosit tedavi 353-354, 354ş özgül klinik durumlarda 351 aspirasyon trombektomi 352-353 kardiyojenik şok 352 koroner stentler 353 ST elevasyonlu MI 351-352 UA/STEMİ 351 primer PCI 198t distal koruma cihazlarının randomize çalışmaları 216 için cerrahi ve cerrahi olmayan hastaneler 192 için endikasyonlar 194-195 için radyografik kontrast maddeler 128 ilaç kaplı stentlerle nadir metal stentlerin karşılaştırılması 201-205 kaçış 198 kantitatif koroner anjiyografi 125 safen ven greflerinde 353 safenöz baypas greftler, angülasyonlar için 123 sağ anteriyor oblik görüntüleme 122 tek başına anjiyoplasti ile stentlemenin karşılaştırılması 198t sırasında antikoagülanlar 38-39 sol anteriyor oblik görüntüleme 123 sonrasında klinik sonuçların tahmin etkenleri 348 STEMİ de PCI sırasında enfarktlı olmayan damarın 200-201 SYNTAX skoru 125-128, 127ş, 128ş, 128t, 129ş trombolitik tedavi ile karşılaştırma 192, 208-209 zamanlaması 187 Perkütan mekanik destek, HR-PCI için 236-237 Perkütan mekanik dolaşım desteği cihazı 236, 237 Perkütan mitral balon valvüloplasti 110 Perkütan mitral kapak onarımı ve replasmanı 414-416

455

Perkütan mitral valvüloplasti 343 Perkütan renal arter stentleme 386 Perkütan sol ventrikül asist cihazı 223, 228 Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti 171, 172, 201, 208 PERSEUS SV çalışması 263 PISCES çalışması 3, 18 Plak stabilizasyonu 166 Plak, ayrıca bkz kırılgan koroner palk anjiyojenez 3 aterosklerotik 1-4, 2ş, 6 karakterizasyon parametreleri 97-98 kırılganlığı 6ş mineralizasyonu 3 morfolojisi 337, 337ş rüptürü 5-7, 5ş tanımlamak için doğrudan koroner imaj teknikleri 98 üzerindeki fibröz örtü 6ş ve makrofajlar 1 PLATO çalışması 189, 220 Plazminojen aktivatör inhibitör 7 Poli-1 laktik asit monofilamenti 163 Polimer serbestleme kinetikleri 18 Politef kaplı iğne 435 Porsin modeli 14-15 Porsin prostetik kapaklar 414 Post PCI stress testi 334 Post-miyokard enfarktüsü komplikasyonları 223-224 Prasugrel 27-28, 29t, 31t, 188-189, 219, 220ş, 353 Pravastatin 315ş, 358 PRECOMBAT çalışması 233 Prekapiller arteriyoller 70, 70ş Premedikasyon 64 beta blokerler ve nitratlar 394-395 intravenöz atropinle 378 Primer kelp kepeğı hastalığı 225 Primer ve sekonder koroner koruma 356 Primum atriyal septal defekt 398, 398ş Profilaktik intrakoroner nitrogliserin 49 Profilaktik peys meykırlar 151 Progresif lümen yayılması 4 Prokainamid 52, 53t Proksimal oklüzyon balon sistemleri 378 PROSPECT çalışması 99 Prostasiklin 440 PROTECT 1 çalışması 237 PROTECT 2 çalışması 237 PROTECT-AF çalışması 403, 403t Proton pompa inhibitörleri 27 Psikososyal stres 362 Psödotrombositopeni 332 Pulmoner arter stentleme 444 Pulmoner hipertansiyon 409, 440t Pulmoner kan akımı 439 Pulmoner kapiller kama basıncı 118

456

İndeks

Pulmoner stenoz için balon valvüloplasti 413-414, 413ş, 414t Pulmoner vasküler direnç, hesaplanması 439-440 Pulsus paradoksus 120ş, 433, 434ş Radyal arter 291 erişimi 303-304 Radyal arter spazmı 297 antispazmodik tedavi 297 tabaka seçimi 297-298 tedavi 298 Radyal arter tıkanması 298 antikoagülanlar ve 298-299 tabaka boyutu ve 298 Radyasyon absorbe edilen doz 60 güvenlik sorunları hastaların iyonizan radyasyona maruz kalması 62 radyasyon maruziyeti 61-63 terminoloji 60 x ışınları maruziyeti, biyolojik etkileri 60-61 maruziyet 61-62 dozu 62 kontrolü 58-59 minimizasyonu 62-63 Radyasyon birimleri ve ölçümler için uluslar arası komisyon 61 Radyografik kontrast maddeler kaynaklanan koplikasyonlar 64t perkütan koroner müdahale için 128 Randomize açık işaretli çalışma 19-20 Rapamisin bkz sirolimus Ratio plots 139, 139ş RAVEL çalışması 19 REALİTY çalışması 19 RECAST çalışması 420 Regadenoson 50 Rehber kateterler 141, 142t, 143t biçimleri 143 boyutları 142-143 radyal erişim için 145 seçimi 151 sol internal meme arteri ve SVG baypas greftler 143, 145 uzantıları 147, 148ş uzunluğu 143 yan delikler için 143 Rehber tel koroner 146-147, 146ş sensör 72 termodilüsyon kan akımı tekniği 74 Rehberlere uygun medikal tedavi 351 Remler 60 Renal arter revaskülerizasyonu, için teknik 386-387 Renal arteriyografi 128 Renal fraksiyonel akım yedeği 388

Reolitik trombektomi 206, 215 REPLACE-2 çalışması 341 RESCUT çalışması 153 Resolüt (Medtronik) 162 RESOLUTE-US çalışması 263 Restenoz antikoagülan tedavi 17-18 balon ve stentin oluşturduğu zedelenmenin karşılaştırılması 15 enflamasyon rolü 14-15 ve hücre proliferasyonu 18 farmakolojik tedaviler 17 fizyopatolojisi 16-17 için risk faktörleri 11-12 ilaç kaplı stentler 18-20 ISAR-DESİRE 20-21 kaplı balonlarla ilaç ulaştırılması 20 lökosit toplanması ve infiltrasyon enflamasyon mekanizması 14 mekanik stratejiler 17 nadir metal stentler 17 negatif remodeling 16 patojenezi 12-13, 13ş sıklığı 150 stent içinde 12 intravasküler ultrason ve 91-93 post-balon anjiyoplasti ile karşılaştırılması 13-14 tanımlar ve klinik sekeller 10ş, 10-11, 10t, 11f tedavisi 17 vasküler büzülme ve remodeling, korunma 18 VSMC, intrasellüler moleküler temeli 15 Restenoz için silostazol (CREST) çalışması 17 Revaskülarizasyon 226-227 brakiyosefalik ve subklavyan arterlerin 365 geçen endikasyonlar kardiyojenik şok için 227-228 sağkalımı artırması 350 sol ana CAD olmayan revaskülarizasyon 350-351 sol ana CAD revaskülerizasyonu 350 semptomları düzeltmek için 351 Revaskülarizasyon kararı için kalp ekibi yaklaşımı 347 REVERSAL çalışması 314 RIVAL çalışması 308 Ribaund etkisi 41 Risk anatomi ile ilişkili değişkenler 232 bifurkasyon 233-234 safen ven graftı 234 sol ana stenoz 232-233 anjiyografik risk hesaplayıcı 23235 hastayla ilişkili değişkenler 231 bozulmuş sol ventrikül işlevi 231-232

diabetes mellitus 232 renal yetmezlik 232 yaş 231 hesaplayıcılar 234 klinik değişken hesaplayıcılar 234 oranlar 138t tanımlanan 231 Rivaroksaban 45-46 Röntgen 60 Romatik kalp hastalığı 406 Rotalator sistem 150, 150ş ateroablatif etkileri 150 Rotasyonel aterektomi 151, 156, 152t için endikasyon ve kontrendikasyonlar 151t küçük damar hastalığında 262 Rotoglide 151 RRISC çalışması 278 Safen baypas greftler, açılanmalar için 123 Safen Vein De novo çalışması 278 Safen ven greftler 234 akut tıkanmalar 281 baypas greftler, için rehber kateterler 143-145 embolik koruma 283t için stent seçimi 278-279 intermedieyt lezyonlar 282 kronik tam tıkanma 281-282 stenoz 324 SAFER çalışması 279 Sağ anteriyor oblik görüntüleme 122 Sağ kalp kateterizasyonu 120-121 Sağ koroner arter anormal kökeni 131 valsalva sinüsünün üzerinde/anteriyor aort duvarından 131 Sağ ventrikül çıkış yolu stentleme 444 Sağ ventriküler miyokard enfeksiyonu 224-225 Sanal öykü-IVUS 98-99, 99ş, 100ş Sanık lezyon 97 SAPPHIRE çalışması 378 sarı plak 100 SAVED çalışması 324 SCAI lezyona özgü karakteristikler 126t SCHOCK çalışması 208, 223, 226, 227, 227ş Seiver 60 Seks ve cinsiyet 337t Sekundum atriyal septal defektler 398, 398ş Semptomatik anjina pektoris ve sessiz miyokard iskemisi 168 Sensör tel kullanımı, tekniği 72-73, 73ş Septal ablabsyon bkz alkol septal ablasyon Septal hipertrofi 425 Septal kapakçık 414 Septum primum 398 Serbest radikaller 61 Serebrovasküler olay 285

İndeks Seriyal lezyonlar, değerlendirilmesi 80-82 Sessiz miyokard iskemisi 167-168 semptomatik anjina pektoris fizyopatolojisi ve 168 stabil CAD de revaskülerizasyon ve 171-172 stabil CAD yönetimi ve 168-170 SIRTAX çalışması 262 Sigaranın bırakılması 313, 334, 361 Siklik adenozin monofosfat yolu 17, 226 Siklooksijenaz 18 COX 1 25, 26, 188 COX-2 18, 26 Sikütane kissing stentler 254, 254ş Silostazol 17 küçük damarlarda nadir metal stentleme 261 ve ilaçlı stentler 264 Simvastatin 30, 314, 358 Sinüs venosus atriyal septal defekt 398ş, 399 SİRIUS 2.25 çalışması 262 SİRİUS çalışması 159 Sirkadiyen ritimler 168 Sirkumfleks koroner arter, anormal kökeni 131 Sirolimus 159 paklitaksel kaplı stent çalışmasıyla karşılaştırma 19 Sirolimus kaplı stent 262 Sistemik damar direnci 225 Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu 226 Sistemik kan akımı 439 Sitokinler 2, 5 Sodyum bikarbonat infüzyonu 66 Sol ana akım müdahalesi 270 gelecek yönelimler 275 post revaskülarizasyon sorunları ve izlem 274-275 prosedür öncesi konular 270-273 prosedürel stratejiler ve teknik 273 rehberler 270 Sol ana hastalık 247-248 Sol ana koroner arter 122, 129-131 Sol ana lezyon 88 Sol ana stenoz 232-233 Sol anteriyor desendan 123, 152 ve sirkumfleks koroner arter 132 Sol anteriyor oblik 123, 273 Sol atriyal apendaj tıkanması 403-404 Sol internal mem arteri greft 240 için rehber kateter 143-145 Sol ventrikül dışarı akım yolu tıkanması 110-111, 425-426 Sol ventrikül hipertrofisi 360 Sol ventriküler diyastol sonu basıncı 105 Sol ventriküler diyastol sonu hacmi 225 Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu 171,

223, 320 SOS çalışması 279 SOURCE kaydı 420 SoVAs bkz valsalva sinüsü anevrizması SPARCL 375 SPIRIT III çalışması 162 Spontan reperfüzyon yönetimi 199-200 ST segment elevasyon miyokard enfarktüsü 138, 214, 223 aspirasyon trombektomi 214-215 embolik koruma 215-216 erkan PCI yı izleyerek fibrinolizis 198 farmakolojik tedaviler 216 antitrombosit ajanlar 216-220 antikoagülanlar 216 için acil CABG cerrahisi 200, 201t için balon anjiyoplasti ile nadir metal stentlemenin karşılaştırılması 202ş için DES de stent trombozu 205 için trombolizis kullanımının kontrendikasyonları 210t iskemik süre 192-193, 195t, 196t miyokardiyal kurtarma 192-193, 195t, 196t perkütan koroner müdahale fibrinolizi izleyerek 195-198 PCI bölümü olmayan hastaneler 193 primer PCI için endikasyonlar 194-195 geç baş vuran STEMİ hastaları için 198-199 trombolitik tedavi ile karşılaştırma 192 primer PCI için cerrahi ve cerrahi olmayan hastaneler 192 primer PCI sırasında ilaç kaplı stentlerle nadir metal stentlerin karşılaştırlması 201-205 primer stentleme ile tek başına balon anjiyoplastinin karşılaştırılması 201 reolitik trombektomi 215 reperfüzyon 208 farmakoinvazif strateji 211 kanama, riski 208 kolaylaştırılmış PCI 211 kurtarıcı PCI 210-211 PCI fibrinolizden sonra 210, 212t PCI ile trombolitik tedavinin karşılaştırılması 208-209 semptomların başlamasından sonra geçen zaman 208 STEMİ riski 208 sırasında embolik koruma cihazları 206 sırasında trombüs yönetimi 205-206 spontan reperfüzyon, yönetimi 199-200 trombektomi 214 ve gecikmiş anjiyoplasti 198t Stabil CAD ve sesiz miyokard iskemisi ve revaskülarizasyon 171-172 yönetimi 168-170 Staphylococcus aureus 309

457

StarClose aygıtı 305 Statinler ve lipit yönetimi 333-334 ayrıca bkz atorvastatin, pravastatin, simvastatin STEEPLE çalışması 41-42 Stenotik kapak alanı, hesaplanması 107 Stenoz biprostetik 414 boyunca basınç kaybı 71, 72ş sol ana 78-80 triküspit 414 Stent enfeksiyonu 289 Stent içi restenozu 14 paterni 12, 13ş post balon anjiyoplasti ile karşılaştırma 13-14 ve kronik tam oklüzyon 155-156 Stent trombozu 288-289 için akademik araştırma konsorsiyumu ölçütleri 288t için risk faktörleri 289t STEMİ için DES te 205 ve küçük damar PCI 262, 264 ve uzun lezyonlar 266-267 Stentleme aort koarktasyonunda 443-444 diğer prosedürler 444 pulmoner arter 444 sağ ventrikül çıkış yolu 444 yöntemleri 254 adım çökme 255 çökme 254-255 double kiss chruh II tekniği 256 eş zamanlı kissing stentler 254, 254ş kulot 255, 256ş T stent 255, 255ş T ve protrüzyon 255 ters çökme 255 V stentleme 254, 254ş Y stent ve etek stent teknikleri 256 Stentler 86 ayrıca bkz ilaçlı stentler, paksitel kaplı stent, sirolimus kaplı stentler embolizasyon 444 enfeksiyon 289 intravasküler ultrason ve 88 oluşturduğu zedelenme, balon zedelenmesi ile karşılaştırma 15 optik koherens tomografi 100 STICH çalışması 232, 243, 317, 318 Stokastik etkiler 61, 61t STRATAS çalışması 150, 151 Streptomyces hygroscopicus 19, 159 STRESS çalışması 158-159, 158ş Subklavyan müdahale 365 Subksifoid yaklaşım 435 SuperCross mikrokateterler 147-149 Swan-Ganz tipi kateter 111

458

İndeks

SWİSSI II çalışması 171 SYNERGY çalışması 41 SYNTAX klinik çalışması 242, 247, 270-271, 321 SYNTAX skoru 125-128, 127ş, 128ş, 128t, 129ş, 234, 348 Szabo tekniği 386-387 Şant hesaplaması 113 akım ve 439 T stent 255, 255ş T ve protrüzyon 255 Taksol 160 Tam tıkanma ISR ile 12 Tamponad, tanısı 433-434, 434ş TandemHeart cihazı 228, 236 Tanslezyonel basınç, ölçülmesi 75 TAPAS çalışması 206, 214 TARGET çalışması 246 TASC 366-367 Tavşan modeli 15 TAXİ çalışması 19 TAXUS atlas LL çalışması 265 TAXUS atlas SV çalışması 263 Taxus brevifolia 19 TAXUS IV 160 TAXUS stent 160 TAXUS V çalışması 262 Tedavi hedefi analizi 137-138 CLOSURE 1 çalışması, sonuçları 401t MIST çalışması sonuçları 402 PROTECT-AF çalışması, sonuçları 403 Tek balon antegrad yaklaşım 409, 410ş Tek operatör balon kateter 145 Tel hatası 152 Terapötik yaşam biçimi değişiklikleri 356 Termiyonik emisyon 58 Termoluminean dozimetre işareti 62 Ters kare yasası 59, 122 Ters kraş tekniği 255 Tienopiridinler 27, 221t Tikagrelor 27, 28, 289, 220, 353 Tiklopidin 188 artı aspirin 17 dezavantajları 27 TIMACCS çalışması 327 Tıkalı arter (OAT) çalışması 198 Tırnak kalınlığı ve nadir metal stentler 261 Tirofiban 32, 34t, 332 Tirozik kinaz zinciri 15 TNT çalışması 314 Torasik aorta 365 koarktasyonu 365 subklavyan ve brakiyosefalik müdahale 365 TRACE kaydı 223 TRANSFER-AMİ çalışması 211

Transkateter aort kapağı implantasyonu 394-395 Transkateter aort kapağı replasmanı balon aort valvüloplastisi 412-413 için riskler ileti sistemi anormallikleri 422 inme 421-422 koroner ostiyum 422 valvüler yetersizlik 422 vasküler komplikasyonlar 422 işlem değerlendirmesi 417-418, 417ş görüntüleme modaliteleri 418 klinik veriler 420-421 PARTNER çalışması 421 pozisyonlama ve yararı 419 Transkateter pulmoner kapak replasmanı 444, 445ş Transkateter VSD kapanması 440-441, 441ş Transluminal alkol septal ablasyonu 116ş Transözofagal ekokardiyografi 390, 391, 395-396, 418 Transseptal delik Transseptal yaklaşım 427 Transtorasik ekokardiyografi 390, 401, 406407, 406t, 407ş Triküspid stenozu 414 TRİTON-TIMI 38 çalışması 188, 219 TRİUMPH çalışması 226 Trombektomi 214 aspirasyonu 214-215 reolitik 215 Tromboksan 184 Tromboksan a2 26 Trombolis 211 Trombolitik tedavi 5, 209 perkütan koroner müdahale ile karşılaştırma 192, 208-210 Tromboliz, miyokard enfarktüsünde 124t çerçeve sayımı 124 miyokard kızarıklık dereceleri 124 risk skoru 186, 186ş, 187t, 208 sınıflaması, kan akımının 124 Trombosit inhibitör ajanlar antitrombosit tedavi 25-26 aspirin 26-27 glikoprotein Iıb/IIIa inhibitörleri 32-35 P2Y12 inhibitörleri 27-32 Trombositopeni 35, 332 Trombotik trombositopenik purpura 188 Tromboz 5-7 Trombüs yönetimi, STEMİ de 205-206 Troponin 333 Tutuklu’ dalın değerlendirilmesi 80 Tütün içilmesi 375 TWENTE çalışması 163 Ulusal koruma çalışmaları 362

Ulusal miyokard enfarktüsü kaydı 223 Uyarılabilir nitrik oksik sentetaz 226 Uyumlu balonların uyumsuzlarla karşılaştırılması 145-146 Uzmanlık teli 147 Üçlü tedavi 32 Üçüncü kuşak ilaç kaplı stent 263 V stentleme 254, 254ş Valsalva sinüsü anevrizması, rüptüre 441 Valvüler kapak hastalığı 225, 394 mitral kapakçık onarımı 394 perkütan balon mitral valvuloplasti 394 perkütan yaklaşım 343 transkateter aortik kapak implantasyonu 394-395 Valvüler stenoz, değerlendirilmesi 106 Valvüler yetmezlik 422 Valvüloplasti 411, 442-443 Vasküler düz kas hücreleri 12 hücreiçi moleküler temelleri 15 üzerindeki kalsiyum kanalları 49 Vasküler erişim, değerlendirilmesi 416 Vasküler kapatma aygıtları 302, 304 aktif tahmin 305 etkinliği ve güvenliği 307 genel genel bakış 305-307 özgü araçları 305 tipleri 304 Vasküler komplikasyonlar 422, 422ş Vasküler oklüzyon, defekt ve diğer lezyonlar 441-442, 442ş koroner arter fistülü 441 patent duktus arteriyozus 441 rüptüre valsalva sinüs anevrizması 439 transkateter VSD kapatılması 440-441, 441ş Vasküler PGI2 26 Vasküler yeniden modelleme 4, 4ş ve daralma, korunması 18 Vazoaktif ilaçlar adenozin agonistleri 50 inotroplar 51-52 kalsiyum kanal blokerleri 49 koroner vazokonstriktörler 50-51 nitroprussid 50 papaverin 49-50 vazodilatörler 49 vazopressörler 51-52 Vazodilatörler 49 Vazokonstriktör tedaviler 378 Vazopressin 52 Vazopressörler 51-52, 51t, 52t Ventrikül dolma dalgası 434 Ventriküler septal defekt 440 Ventriküler uyarı 443 Verapamil 49, 426 Veterans administration cooperative study of

İndeks surgery (VACSS) 172 Vitamin D eksikliği 362 Warfarin 45-46, 54 Wigger diyagramı 106ş Wood birimi 440 X ışını görüntüleme sistemi görüntü saklanması 59 maruziyetin kontrolü 58-59 kaynaklanan biyolojik etkiler 60-61 oluşumu 58 temelleri 57-58 ve iyotlu kontrastlar 58 XİENCE Nano çalışması 260, 263 Xience V 19

Y stent ve etek stent teknikleri 256 Yan dal oklüzyonu 233 Yapısal kalp hastalığı kateterle müdahale alkol septal ablasyon 396 atriyal septal defekt kapatma 393 atriyal transseptal delik kapatılması 392-393 paravalvüler sızıntılar 395 patent foramen ovale 393 valvüler kalp müdahaleleri 394-395 için görüntüleme modaliteleri BT ve MR 392 ekokardiyografi 390-392 floroskopi 390 Yaprakçık onarım tedavisi414

459

Yaşam biçimi değişiklikleri 334 Yaygın ateroskleroz, değerlendirilmesi 80-82 Yerel ilaç verilmesi 18 Yük taşıma teli 147 Yüksek riskli PCI, yönetim stratejileri 235 için perkütan mekanik destek 236-237 işlem öncesi planlama 235-236 Zotarolimus (ABT-578) 20, 160 Zotarolimus kaplı stentler 20, 160, 263, 338