Kolaylaştırılmış EKG by benihatirlarecordati

KOLAYLAŞTIRILMIŞ

EKG YEDİNCİ BASKI

John R. Hampton DM MA DPhil FRCP FFPM FESC Emeritus Professor of Cardiology University of Nottingham Nottingham, UK

Çeviri Editörleri

Prof. Dr. Aytaç Öncül Uzm. Dr. Emre Aslanger CHURCHILL LIVINGSTONE

ELSEVIER

Çeviri Dr. Yaşar Çizgici Dr. Fahrettin Öz Dr. Kıvanç Yalın EDINBURGH LONDON NEW YORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS SYDNEY TORONTO

© İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Kolaylaştırılmış EKG Çeviri Editörü: Prof. Dr. Aytaç Öncül, Uzm. Dr. Emre Aslanger 1. Baskı 2012 ISBN - 978-605-4499-0-1-4 2012 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafiker Çeviri editörleri Çeviri Sayfa düzeni Redaksiyon ve düzelti Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Prof. Dr. Aytaç Öncül, Uzm. Dr. Emre Aslanger Dr. Yaşar Çizgici, Dr. Fahrettin Öz, Dr. Kıvanç Yalın Mesut Arslan Tuğçe Yıldırım İmy Tasarım / orjinalden adapte Ekspress Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 Tel: 0216 671 61 51

Önsöz Kolaylaştırılmış EKG ilk kez 1973’te yayınlandı ve ilk altı baskının toplam yarım milyondan fazla kopyası satıldı. Kitap Almanca, Fransızca, İspanyolca, İtalyanca, Portekizce, Lehçe, Çekçe, Endonezyaca, Japonca, Rusça, Türkçe ve iki Çin diline çevrildi. Bu edisyonun amaçları öncekiler gibidir: Kitap kapsamlı bir elektrofizyoloji kaynağı, hatta EKG yorum kitabı olarak düzenlenmemiştir – tıp öğrencilerine, teknisyenlere, hemşirelere ve paramedikal çalışanlara yönelik olarak dizayn edilmiştir. Ayrıca öğrenciyken öğrendiklerini unutanlara da gözden geçirme için yararlı olacaktır. Gerçekten, EKG’de göz korkutucu bir şey yoktur: Birçok insan motor hakkında fikir sahibi olmadan araba kullanmaktadır, bahçıvanların botanikçi olmasına gerek yoktur; bu nedenle pek çok insan, ayrıntılarında boğulmadan EKG’yi tam anlamıyla kullanabilir. Bu kitap okuyucuyu EKG’nin anlaşılmasının kolay olduğu konusunda cesaretlendirmekte ve kullanımının hastadan anamnez alınması ya da hastanın fizik muayenesinin yapılmasının doğal bir uzantısı olarak görmektedir. Kitabın bu yedinci edisyonunun öncekilerden en belirgin farklılığı şeklindeki 12-derivasyonlu EKG’nin tek bir sayfaya basılmasını sağlayan değişikliktir. Bu değişiklik EKG’yi daha gerçekçi yapmakta ve daha fazla 12-derivasyonlu kaydın alınmasını sağlamaktadır. EKG’yi yorumla-

iii

Önsöz mayı öğrendikten sonra nasıl kullanacağınızı anlatan bir bölüm eklenmiştir. Birçok daha az belirgin değişiklik daha vardır; belki bunlardan en önemlisi teknisyenlerin yararlı bulacağı EKG kaydı için ek yer ayrılmasıdır. Kolaylaştırılmış EKG, öğrencilere sınavlara hazırlanmada yardımcı olacaktır, ancak klinik yeterlilik – ve güvenin- geliştirilmesi için çok sayıda klinik kayıt görmenin yerini tutacak bir şey yoktur. İki yardımcı yayın, Kolaylaştırılmış EKG’de ustalaşan ve daha çok ilerlemek isteyenlere faydalı olabilir. Pratik EKG hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları ile EKG’yi ilintilendirmeye çalışmakta, ayrıca hastalık ve sağlıkta görülebilen pek çok EKG anormalliğini içermektedir. 150 Soruda EKG 150 klinik olgu ve tam EKG’lerini okuyucunun cevaplara bakmadan önce kayıtları yorumlamasını ve tedaviye karar vermesini sağlayan bir biçimde vermektedir. EKG hakkında az oranda bilgi sahibi olarak başlayan ve kolay olduğu fikrine ulaşarak bitiren, metnin iyileştirilmesi için sayısız öneride bulunan editörüm Alison Gale’e bütün şükranlarımı sunmalıyım. Elsevier’den Laurence Huntger ve Helius’tan Rich Cutler de bu edisyonun hazırlanmasında belirgin katkı sağlamışlardır. Kolaylaştırılmış EKG başlığı 30 yıl kadar önce Nottingham Üniversitesi’nde kurucu Profesör Tony Mitchell tarafından önerilmiş, o zamandan bu yana pek çok ‘Kolaylaştırılmış’ başlıklı kitap yayınlanmıştır. Ona ve kitabın bunca yıl içinde süzgeçten geçirilmesini sağlayan pek çok insana, özellikle EKG’nin kolay olduğu inancımı pekiştiren yapıcı eleştirileri ve yardımcı yorumları ile öğrencilere teşekkür ederim. John Hampton Nottingham

Çeviri Editörlerinin Önsözü Yaşamlarını insanların sağlığını korumaya ve hastalarını iyileştirmeye adayan hekimler, hemşireler ve sağlık teknisyenleri ilerleyen teknoloji ile birlikte yüksek teknik özelliklere sahip cihazları teşhis ve tedavi amaçlı olarak kullanma imkanına kavuşmuştur. EKG kalp damar hastalıklarının tanısında kullanılan ucuz, kolay erişilebilir, kansız ve çok değerli bilgiler veren bir tetkiktir. Önemli mortalite sebebi olabilecek akut koroner sendromların, bradiaritmilerin ve taşiaritmilerin teşhisinde önemli yer tutmaktadır.Erken teşhis ve uygun tedavi birçok insanın hayatını kurtarabilmekte ve daha kaliteli bir yaşam sürmesine olanak sağlamaktadır. John R. Hampton’un Kolaylaştırılmış EKG kitabının hekimlere, hemşirelere ve öğrencilere EKG’yi anlama ve öğrenmede kolaylık sağlayan bir kılavuz olması dileği ile… Prof. Dr. Aytaç Öncül Uzm. Dr. Emre Aslanger

‹çindekiler 1. EKG ne ile ilgilidir? 1 2. ‹letim ve sorunlar› 41 3. Kalbin ritmi 64 4. P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas› anormallikleri 96 5. EKG nas›l kullan›lmal›d›r? 117 6. Hat›rlatmalar 135 7. Kendi kendinizi test edin 146 ‹ndeks 171

vii

‹leri okuma Sembol PRAT‹K EKG

Pratik EKG kitabının 5. baskısında konuyla ilgili faydalı bilgiler bulunduğuna dair referanstır.

viii

EKG ne ile ilgilidir?

EKG’ den ne beklenmelidir?

Kalbin elektriksel aktivitesi

EKG’ nin farkl› k›s›mlar›

EKG - Elektriksel resimler

QRS kompleksinin ﬂekli

Kay›t al›nmas› - Pratik noktalar

EKG’nin yorumlanmas›

Hat›rlanmas› gerekenler

EKG, elektrokardiyogram ya da elektrokardiyografinin kısaltmasıdır, ancak bazı ülkelerde ECG kısaltması da kullanılmaktadır. Şunları akılda tutunuz: • Bu kitabı bitirdiğinizde, ‘EKG’yi anlamanın kolay olduğunu‘ söyleyebilecek ve buna inanacaksınız. • EKG’deki anormalliklerin çoğunun mantıklı bir açıklaması vardır.

EKG ne ile ilgilidir? EKG’DEN NE BEKLENMEL‹D‹R? Klinik tanı ön planda hastanın öyküsü, daha az olarak da fizik muayene bulguları ile konulur. EKG ise klinik tanının desteklenmesinde kanıt sağlar. Ancak bazı durumlarda hastanın tedavisinin yönlendirilmesinde vazgeçilmezdir. EKG’nin bir sonuç değil, bir araç olduğunu bilmek önemlidir. Kardiyak aritmili hastaların tanısında ve takibinde EKG vazgeçilmezdir. Göğüs ağrısının kaynağının belirlenmesinde yardımcıdır. Miyokard enfarktüsünde tromboliz kararı EKG bulgularına göre verilir. Nefes darlığının etiyolojisi için yol göstericidir. Hekimlik uygulamalarında EKG’nin yorumlanması, temel şekillerin tanınması esasına dayanır. Ancak EKG tetkiki öncelikle bazı basit kurallar ve temel bilgiler hatırlanarak ilkelerden hareketle de yapılabilir. Bu bölümle kurallar ve temel bilgilerden söz edilecektir.

KALB‹N ELEKTR‹KSEL AKT‹V‹TES‹ Her kas kasılması depolarizasyon denen elektriksel değişiklikler ile ilişkilidir ve bu elektriksel değişiklikleri vücut yüzeyine konulan elektrotlar aracılığıyla kaydetmek mümkündür. Tüm kasılan kaslardaki elektriksel değişiklikler kayda girdiğinden sadece kalp kasının kontraksiyona ait elektriksel aktiviteyi kaydedebilmek için, hastanın rahat olması ve kaslarının gevşek halde bırakılması gereklidir. Kalbin dört odacığı bulunsa da, elektriksel anlamda iki odacıktan bahsedilebilir. Çünkü her iki atriyum ve her iki ventrikül birlikte kasılırlar.

Kalbin elektriksel sistemi

KALB‹N ELEKTR‹KSEL D‹YAGRAMI Her kalp döngüsünde elektriksel aktivite sağ atriyumda bulunan sinoatrial düğüm (SA nod) denen özelleşmiş bölgeden başlar (Şekil 1.1). Ardından depolarizasyon atriyum kası liflerine yayılır. Atriyumdaki diğer bir özelleşmiş alan olan ‘atriyoventriküler düğüm’de (AV nod ya da sadece nod da denilir) depolarizasyon dalgası gecikmeye uğrar. Daha sonra ileti hızla His demeti adı verilen, septumda ayrılıp sağ ve sol dalı veren özeleşmiş ileti sistemine geçer. Sol dal da kendi içinde ikiye ayrılır. İletim, ventrikül kası içerisinde daha yavaş olarak Purkinje lifleri denen özelleşmiş doku aracılığıyla yayılır.

Şekil 1.1 Kalbin elektriksel diyagramı Sinoatrial nod His demeti Atriyoventriküler nod Sol dal demeti Sağ dal demeti

EKG ne ile ilgilidir? KALB‹N R‹TM‹ Daha sonra da göreceğimiz gibi, kalbin elektriksel aktivasyonu bazen sinüs nod’u dışından da başlayabilir. Ritim kelimesi kalbin aktivasyon sıralamasını belirleyen alanı kastetmek üzere kullanılır. Normal kalp ritmi, elektriksel ileti sinüs düğümünden başladığı için, ‘sinüs ritmi’ olarak adlandırılır.

EKG’N‹N FARKLI KISIMLARI Atriyumların kas kütlesi ventriküllere oranla daha küçüktür, dolayısıyla atriyumların kasılması ile oluşan elektriksel değişim daha küçük olacaktır. Atriyumların kasılması ile EKG’ de oluşan dalga, P dalgası olarak adlandırılır (Şekil 1.2). Ventriküler kas miktarı daha fazla olduğundan, ventriküller depolarize olduğunda EKG’de büyük bir defleksiyon oluşur, buna QRS kompleksi adı verilir. EKG’ deki T dalgası ventriküllerin dinlenme dönemine dönmesini (‘repolarizasyon’) gösterir.

Şekil 1.2 Normal EKG dalgaları, U dalgası da dâhil edilmiştir.

EKG’nin farkl› k›s›mlar›

Şekil 1.3 QRS kompleksinin parçaları

(a) Q dalgası (b,c) R dalgaları (d,e) S dalgaları.

P, Q, R, S ve T harfleri EKG tarihinin erken dönemlerinde keyfi olarak seçilmiştir. P, Q, R, S ve T defleksiyonları dalga olarak, Q, R ve S dalgaları ise birlikte kompleks olarak adlandırılır. S dalgasından T dalgasının başına kadar olan aralığa ST segmenti ismi verilir. Bazı EKG’lerde T dalgasının sonunda U dalgası olarak adlandırılan ek dalga görülebilir. Bu dalganın kökeni bilinmemekle birlikte papiller kasların repolarizasyonuna işaret etmesi muhtemeldir. U dalgası normal şekilli bir T dalgasını izlediğinde normalin bir varyantı olarak değerlendirilirken, düzleşmiş T dalgasını takip ediyorsa patolojik olduğu kabul edilir (bkz. Bölüm 4). QRS kompleksinin değişik kısımları Şekil 1.3’te şematize edilmiştir. Eğer ilk defleksiyon aşağı doğru ise, bu defleksiyon Q dalgası olarak adlandırılır (Şekil 1.3a). Yukarı doğru olan defleksiyon, önünde Q dalgası bulunsun ya da bulunmasın R dalgası olarak adlandırılır (Şekil 1.3b, 1.3c). R dalgasını takiben oluşan negatif defleksiyon, öncesinde Q dalgasının varlığına bakılmaksızın S dalgası olarak adlandırılır (Şekil 1.3 d ve 1.3 e).

EKG ne ile ilgilidir? ZAMANLAR VE HIZLAR EKG cihazları elektriksel aktivitedeki değişiklikleri hareket eden kağıt üzerine traseler olarak çizer. EKG cihazlarında standart kareli kağıt 25mm/sn hızla hareket eder. Dolayısıyla her büyük kare (5 mm) 0.2 sn ya da 200 msn (milisaniye)’ye karşılık gelir. Bu da saniyede 5, dakikada 300 büyük kareye tekabül eder. Her büyük karede bir kez olan bir EKG olayı, örneğin QRS kompleksi, 300/dakika hızla gerçekleşmiş olur. Kalp hızını daha çabukça Tablo 1.1’ deki sıralamayı hatırlayarak da hesaplayabilirsiniz. R dalgalarının arasındaki mesafe kalp hızını ve dolayısıyla P-QRS-T kompleksleri arasındaki mesafe de kalbin değişik bölümleri arasındaki elektriksel akımın ileti sürelerini gösterir.

Şekil 1.4 EKG kağıdındaki kareler ve zamanın ilişkisi. Burada her saniyeye bir QRS oluşmaktadır; bu nedenle kalp hızı 60 vuru/dakikadır.

1 küçük kare 0.04 sn’yi temsil eder (40 msn)

1 büyük kare 0.2 sn’yi temsil eder (200 msn)

R-R intervali: 5 büyük kare 1 sn’yi temsil eder.

EKG’nin farkl› k›s›mlar›

Tablo 1.1 Büyük kareler ile kalp hızı arasındaki ilişki R-R intervali (büyük kareler)

Kalp hızı (vuru/dk)

300

2 3

150 100

4 5

75 60

Şekil 1.5 QRS kompleksinin bileşenleri

ST segmenti

PR intervali QT intervali

PR mesafesi P dalgasının başından QRS kompleksinin başına kadar olan mesafedir; SA düğümden çıkan aktivitenin atriyumlara yayılımı, AV düğümden aşağı His demeti ve ventrikül kasına yayılmasına karşılık gelir. PQ intervali olarak adlandırılması daha mantıklı olsa da PR intervali daha sık kullanılır (Şekil 1.5).

EKG ne ile ilgilidir? Normal PR intervali 120-200 msn’dir, 3-5 küçük kare ile temsil edilir. Bu sürenin büyük kısmını iletinin AV düğümde (Şekil 1.6) beklemesi oluşturur. Eğer PR mesafesi çok kısa ise; ya atriyumlar AV düğüme çok yakın bir yerden depolarize olmaya başlamaktadır ya da atriyumlarla ventrikülleri birleştiren bir hızlı ileti yolu mevcuttur. Şekil 1.6 Normal PR intervali ve QRS kompleksi PR 0.16 sn (160 msn)

QRS 0.12 sn (120 msn)

Şekil 1.7 Normal PR intervali ve geniş QRS kompleksleri PR 0.16 sn (160 msn)

QRS 0.20 sn (200 msn)

EKG’nin farkl› k›s›mlar›

QRS kompleksinin genişliği uyarının ventriküllere yayılmasının ne kadar uzun sürdüğünü gösterir. Normal QRS genişliği 120 msn ya da daha azdır (üç küçük kare ile temsil edilir). Ancak iletinin geciktiği herhangi bir anormallikte QRS genişler (Şekil 1.7). QRS kompleksinin ventriküllerin kontraksiyonunu değil de, depolarizasyonunu temsil ettiğini anımsayın - aslında kontraksiyon EKG’deki ST segmenti sırasında oluşur. QT intervali kalp hızı ile değişkenlik gösterir. Bazı elektrolit dengesizliklerine sahip hastalarda ve daha da önemlisi bazı ilaçlarla uzayabilir. Uzamış QT intervali (450 msn’den uzun) ventriküler taşikardiye neden olabilir.

KAL‹BRASYON Cihaz doğru kalibre edilmiş ise P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasının boyu sınırlı derecede bilgi sağlayabilir. Kalibrasyon sinyali denen, 1 milivolt (mV) standart sinyal dikey olarak 1 cm (iki büyük kare)(Şekil 1.8) olarak gösterilmeli ve her kayıtta bulunmalıdır.

Şekil 1.8 EKG kaydının kalibrasyonu

EKG ne ile ilgilidir? EKG - ELEKTR‹KSEL RES‹MLER ‘Derivasyon’ kelimesi bazen kafa karışıklığına yol açabilir. Bazen hastayı EKG cihazına bağlayan kablolar yerine kullanılır, ancak aslında derivasyon kalbin elektriksel resmidir. Kalbin elektriksel sinyali, EKG cihazına bağlanmış olan vücut yüzeyindeki elektrotlar aracılığıyla kaydedilirler. Her ekstremiteye bir elektrot ve göğüs ön duvarına altı elektrot bağlanır. EKG kaydedicisi, elektriksel aktiviteyi alan elektrotları karşılaştırır, derivasyon denen elektriksel resimler bu şekilde ortaya çıkar. Farklı karşılaştırmalar olduğundan, kalbe farklı yönlerden bakabilme imkanı doğar. Örneğin, kaydedici I. derivasyona ayarlandığında, sağ ve sol kol arasındaki elektriksel olayları karşılaştırır. Her derivasyon kalbin elektriksel aktivitesi konusunda farklı bir görünüm ortaya koyar. Her EKG paterninin ‘derivasyon’ kavramı içerilerek adlandırılması gerekliyse de, sıklıkla bu kullanılmaz. EKG kalbin 12 karakteristik görünümünden oluşur. Bunların altısı taraf (ekstremite), altısı ise göğüs derivasyonudur.

12-DER‹VASYONLU EKG Farklı derivasyonların kalbe bakış doğrultusu hatırlandığında, EKG yorumlamak kolaydır. Ekstremiteye bağlanmış altı standart derivasyon kalbe vertikal planda bakmaktadır (yanlardan ya da ayaklardan) (Şekil 1.9). I, II ve VL derivasyonları kalbin sol lateral yüzüne bakarlarken, III ve VF inferiyor yüzüne ve VR sağ atriyuma bakar.

EKG - Elektriksel resimler

Şekil 1.9 Altı ‘standart’ derivasyon ile kaydedilen EKG paternleri

Altı V derivasyonu (V1-6) kalbe horizontal planda, önden ve soldan doğru bakarlar. V1 ve V2 derivasyonları sağ ventriküle, V3 ve V4 interventri-

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.10 Altı V derivasyonu ile kalbin ilişkisi

küler septuma ve sol ventrikülün anteriyor duvarına, V5 ve V6 ise sol ventrikülün anteriyor ve lateral duvarına bakar (Şekil 1.10) Ekstremite derivasyonlarında olduğu gibi, göğüs derivasyonlarının her biri farklı bir patern gösterir (Şekil 1.11). Normal kalbi olan her bireyde, bu derivasyonlar benzer karakteristik özellikler taşır. Kalbin ritmi, P dalgasının en iyi görüldüğü derivasyon ile - sıklıkla II. derivasyon- belirlenir. Ritmi değerlendirmek için alınan tek derivasyonlu kayıt ‘ritim trasesi’ olarak adlandırılır, ritim değerlendirmek dışında başka tanılar için kullanılmaması önemlidir.

EKG - Elektriksel resimler

Şekil 1.11 Göğüs derivasyonlarınca kaydedilen EKG paternleri

EKG ne ile ilgilidir? QRS KOMPLEKS‹N‹N ﬁEKL‹ Şimdi EKG’ nin her derivasyonunda neden karakteristik bir görünüm olduğunu anlamalıyız.

EKSTREM‹TE DER‹VASYONLARINDA QRS KOMPEKS‹ EKG cihazları depolarizasyon dalgası elektroda yaklaştığında yukarı doğru, elektrottan uzaklaştığında ise aşağı doğru defleksiyon çizecek şekilde ayarlanmıştır. Depolarizasyon kalpte çok farklı yönlere yayılır. Ancak QRS kompleksinin şekli depolarizasyon dalgasının ventriküllere yayılımının ortalama yönünü gösterir (Şekil 1.12). Eğer QRS kompleksi yukarı doğru ise, ya da pozitif ise, (R dalgası S dalgasından büyük ise), depolarizasyon dalgası o derivasyona yaklaşıyordur (Şekil 1.12a). Eğer aşağı doğru ise, ya da negatif ise (S dalgası R dalgasından büyük ise) depolarizasyon dalgası o derivasyondan uzaklaşıyordur (Şekil 1.12b). Depolarizasyon dalgası derivasyona dik açıyla yayılıyor ise R ve S dalgası birbirine eşit olmaktadır (Şekil 1.12c). Q dalgasının özel önemi mevcuttur, bu daha sonra tartışılacaktır. Şekil 1.12 Depolarizasyon ve QRS kompleksinin şekli

Depolarizasyon (a) o derivasyona yaklaşıyorsa ön planda pozitif QRS kompleksi; (b) o derivasyondan uzaklaşıyorsa ön planda negatif bir QRS kompleksi ve (c) o derivasyona dik yayılıyorsa R ve S dalgalarının birbirine eşit olduğu bir kompleks oluşturur.

QRS kompleksinin ﬂekli

KARD‹YAK EKSEN VR ve II. derivasyon kalbi zıt yönlerden görmektedirler. Önden bakıldığında depolarizasyon dalgası ventriküllere saat 11’ den saat 5 yönüne doğru yayılır, dolayısıyla VR derivasyonunda normalde defleksiyon aşağı doğrudur (negatiftir); II. derivasyonda ise yukarı doğrudur (pozitiftir) (Şekil 1.13). Ventriküllere yayılan depolarizasyon dalgasının ortalama yönü önden görüldüğü şekliyle kalbin ekseni olarak adlandırılır. Eksenin normal yönde olup olmadığının belirlenmesi önemlidir. QRS kompleksinin ekseni en kolay I, II ve III derivasyonlardan belirlenebilir.

Şekil 1.13 Kardiyak eksen

EKG ne ile ilgilidir? Eksenin saat 11 ile 5 arasında olması, depolarizasyon dalgasının I, II ve III. derivasyona doğru yayıldığı ve bu derivasyonlarda yukarı doğru defleksiyon oluşturduğu anlamına gelir. II. derivasyondaki defleksiyon I veya III. derivasyona göre daha büyük olabilir (Şekil 1.14). R ve S dalgasının birbirine eşit olduğu derivasyonda kardiyak eksen o derivasyona diktir. Sağ ventrikül hipertrofiye uğradığında, QRS kompleksine sol ventrikülden daha fazla etki etmeye başlar, ortalama depolarizasyon dalgası – yani eksen - sağa doğru yer değiştirir, depolarizasyon dalgası I. derivasyondan uzaklaştığından, I. derivasyondaki defleksiyon negatif hale gelir (aşağı doğru). Oysa depolarizasyon dalgası III. derivasyona yaklaştığı için, buradaki defleksiyon daha pozitif hale gelir. Bu duruma sağ eksen sapması adı verilir.

Şekil 1.14 Normal eksen

QRS kompleksinin ﬂekli

Sağ eksen sapması temel olarak akciğer rahatsızlıklarına bağlı sağ kalbin yük altında kaldığı durumlara ve konjenital kalp hastalıklarına bağlıdır. Sol ventrikül hipertofiye uğradığında ise, sağ ventriküle göre QRS kompleksindeki baskınlığı daha da artar. Eksen sola kayabilir, III. derivasyondaki defleksiyon negatif hale gelir (Şekil 1.16). Sol eksen sapması, QRS II. derivasyonda negatif olmadıkça önemsizdir. Bu durum sol ventrikülün genişlemesine bağlı olsa da, sol ventrikülün artmış kas kitlesinden çok, ileti defekti sonucunda ortaya çıkar (bkz. Bölüm 2).

Şekil 1.15 Sağ eksen sapması

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.16 Sol eksen sapması

Kardiyak eksen, klinik olarak kullanılışlı olmasa da, bazen derece ile ölçülür (Şekil 1.17). I. derivasyon kalbe 0o’den bakarken, II. derivasyon +60o’den, VF +90o’den, ve III. derivasyon +120o’den bakar. VL ve VR kalbi sırasıyla, -30o ve -150o’den görürler. Normal kardiyak eksen -30o ile +90o arasında değişir. II. derivasyondaki S dalgası R dalgasından büyük ise, eksen II. derivasyona 90o’den daha uzaktır. Başka bir deyişle -30o’den daha büyük bir açıda ve vertikal eksene yakındır (bkz. Şekil 1.16 ve 1.17), sol eksen sapması mevcuttur. Benzer olarak R dalgası ve S dalgasının boyları I. derivasyonda eşit ise eksen I. derivasyona diktir, ya da 90o’dir. Eğer I. derivasyonda S dalgası R dalgasından büyük ise, eksen +90o’den büyük bir açıdadır, sağ eksen sapması mevcuttur (Şekil 1.15).

QRS kompleksinin ﬂekli

Şekil 1.17 Kardiyak eksen ve derivasyonların açıları – 90o Sol eksen sapması VL – 30o

VR – 150o

– 180o + 180o

0o I

Sağ eksen sapması

+ 120o III

+ 90o VF

+ 60o II

Kardiak eksen normal sınırlar

KARD‹YAK EKSEN‹ NEDEN ÖNEMSER‹Z? Sağ ve sol eksen sapması tek başlarına nadiren önemlidir - düşük derecelerde sırasıyla uzun, zayıf kişilerde ve kısa, şişman kişilerde görülebilir. Ancak eksen sapması sağ ya da sol ventrikül hipertrofisi bulgularını arama konusunda alarme edici olmalıdır (bkz. Bölüm 4). Eksende sağa sapma akciğer embolisine işaret edebileceği gibi, sol eksen sapması ileti defektini gösterebilir.

EKG ne ile ilgilidir? V DER‹VASYONLARINDA QRS KOMPLEKS‹ Göğüs derivasyonlarındaki (V derivasyonları) QRS’in şeklini iki faktör belirler: • İnterventriküler septum ventrikül duvarlarından daha erken depolarize olur ve septumda ileti soldan sağa doğru yayılır. • Normal kalpte sol ventrikül kas kitlesi, sağ ventriküle göre daha fazla olduğundan, sol ventrikül EKG’ye daha fazla etki eder.

Şekil 1.18 QRS kompleksinin şekli: İlk aşama

QRS kompleksinin ﬂekli

V1 ve V2 derivasyonları sağ ventriküle; V3 ve V4 septuma, V5 ve V6 ise sol ventriküle bakar (Şekil 1.10). Sağ ventriküler derivasyonlarda ilk yukarı doğru defleksiyon (R dalgası) septum depolarizasyonunu temsil eder. Sol ventriküler derivasyonlarda, bu durumun tersine, küçük aşağı doğru defleksiyon görülür (septal Q dalgası) (Şekil 1.18). Sağ ventriküler derivasyonlarda sonra asıl ventrikül kasının depolarizasyonuna bağlı oluşan, aşağı doğru defleksiyon; S dalgası görülür sol ventrikülün kütlesi daha fazla olduğu için daha küçük olan sağ ventriküle göre ağır basar. Sol ventriküle bakan derivasyonlarda ise yukarı doğru defleksiyon (R dalgası) ventriküler kas depolarizasyonunu gösterir (Şekil 1.19)

Şekil 1.19 QRS kompleksinin şekli: İkinci aşama

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.20 QRS kompleksinin şekli: Üçüncü aşama

Tüm miyokard depolarize olduğunda EKG trasesi izoelektrik hatta gelir (Şekil 1.20). Göğüs derivasyonlarındaki QRS kompleksi V1’den, ki temel olarak aşağı doğrudur, V6’ya, ki bu da temel olarak yukarı doğrudur, geçiş (transisyon) gösterir (Şekil 1.21). R dalgası ve S dalgasının eşitlendiği yere geçiş (transisyon) noktası denir, bu nokta septumu işaret eder.

GEÇ‹ﬁ NOKTASINI NEDEN ÖNEMS‹YORUZ?

Sağ ventrikül genişlediğinde ve prekordiyumda normalden fazla bir alan kapladığında, geçiş noktası normal yeri olan V3/V4’ten V4/V5’ hatta bazen V5/V6’ya kayar.

QRS kompleksinin ﬂekli

Şekil 1.21 Göğüs derivasyonlarından kaydedilen EKG paternleri

Aşağıdan bakıldığında, kalp saat yönüne (‘clockwise’ rotasyon) rotasyona uğramıştır. Saat yönünde rotasyon kronik akciğer hastalıklarında görülür.

EKG ne ile ilgilidir? KAYIT ALMA - PRAT‹K NOKTALAR Artık EKG’nin neye benzediğini ve neden böyle olduğunu biliyorsunuz. Şimdi kayıt almanın pratik noktalarını düşünmek durumundayız. Sıradaki EKG’ lerin tümü sağlıklı hastalara ait olup, ideal EKG Şekil 1.22’de gösterilmiştir.

Şekil 1.22

İyi kayıt alınmış normal EKG Dikkat edilecekler: • • •

İlk traseler altı ekstremite derivasyonunu (I, II, III, VR, VL, VF), sonrasındakiler göğüs derivasyonlarını göstermektedir. Alttaki trase ritim trasesi olup, II.derivasyondan alınmıştır (derivasyon değişimi olmadan) Trase P dalgaları, QRS kompleksleri ve T dalgalarının tüm derivasyonlarda görülebildiği temiz bir kayıttır.

Kay›t alma - pratik noktalar

Altı göğüs derivasyonunun (ya da kalp görünümünün), ekstremitelere bağlanan dört elektrot aracılığıyla nasıl türetildiğini hatırlamak şart değildir, ancak bilmek isteyenler Tablo 1.2’e bakabilirler. Sağ bacağa bağlanan elektrot, topraklama olarak kullanılır ve herhangi bir derivasyona katkısı yoktur. Sol kol (LA) elektrodunun sol kola, sağ kol (RA) elektrodunun sağ kola (ve bu şekilde devam ederek bacakların) doğru bağlandığından emin olmak önemlidir. Kol elektrotları yanlış bağlandığında, 12 derivasyonlu EKG oldukça garip çıkacaktır (Şekil 1.23). Bunun nasıl olduğunu anlamaya çalışmak mümkündür, ancak hata olma olasılığını değerlendirmek ve EKG’yi tekrar çekmek daha kolaydır.

Tablo 1.2 EKG Derivasyonları Anahtar: LA, sol kol; RA, sağ kol; LL, sol bacak. Derivasyon

Elektriksel aktivitenin karşılaştırılması

LA ve RA

II III VR

LL ve RA LL ve RA RA ve (LA + LL)’nin ortalaması

LA ve (RA + LL)’nin ortalaması

LL ve (LA + RA)’nın ortalaması

V1 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

V2 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

V3 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

V4 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

V5 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

V6 ve (LA+RA+LL)’nin ortalaması

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.23

Sağ ve sol kola bağlanan elektrotların yer değiştirilmesinin etkisi Dikkat edilecekler: • • • •

EKG’yi Şekil 1.22’deki aynı hastaya ait doğru çekilen EKG ile karşılaştırın I. derivasyonda ters P dalgaları I. derivasyonda anormal şekilli QRS ve T dalgaları VR’de oldukça nadir olan yukarı doğru T dalgası

Bacak elektrotlarının ters bağlanması EKG’de büyük etkilere yol açmaz. Göğüs derivasyonlarının doğru yerlere yapıştırılması gereklidir, çünkü hatalı yapıştırıldığında anormal paternler görülmesine neden olabilir ve farklı koşullarda çekilen EKG’lerin karşılaştırılması hatalara yol açabilir. İkinci interkostal aralığın belirlenmesi için sternal açıyı bulun - bu nokta manibrium ile korpus sterninin birleşme yeridir ve bu noktada sıklıkla palpe edilebilir bir tümsek bulunur.

Kay›t alma - pratik noktalar

Şekil 1.24 Göğüs derivasyonlarının yerleri. Dördüncü ve beşinci interkostal aralığa dikkat ediniz. Midklaviküler hat Ön aksiler hat Midaksiller hat

İkinci kaburga sternuma bu açıda tutunur ve ikinci interkostal aralık da buranın hemen altındadır. İkinci interkostal aralığın belirlenmesiyle, üçüncü ve dördüncü kaburgaları aşağı doğru hissederek sırasıyla, sternumun sağında ve solunda V1 ve V2 elektrotlarının bağlanacağı yerler bulunabilir. Diğer elektrotlar Şekil 1.24’te gösterildiği gibi V4 midklavi-

EKG ne ile ilgilidir? küler çizgiye (klavikulanın orta noktasından başlayan hayali vertikal çizgi); V5 ön aksiller çizgiye (koltukaltının önündeki cilt katlantısından başlayan hayali vertikal çizgi) ve V6 midaksiller çizgiye bağlanır. Elektrotlar ile cilt arasında iyi elektriksel temas esastır. Zayıf cilt temasının EKG’ye etkisi şekil 1.25’te gösterilmiştir. Cilt kuru ve temiz olmalı - krem ya da nemlendirici kullanan hastalarda (dermatoloji hastaları gibi) cilt alkol ile temizlenmeli ve alkol kuruduktan sonra elektrotlar uygulanmalıdır.

Şekil 1.25

Kötü elektrot temasının etkisi Dikkat edilecekler:

• •

Garip EKG paternleri Ritim trasesinde (II. derivasyon) paternler değişmekte

Kay›t alma - pratik noktalar

Cildin abrazyonu önemlidir, çoğu hastada tüm gerekli olan kağıt havlu ile silmektir. Egzersiz testinde, hastalar terlemeye başladıklarında abrasif pedler kullanılabilir - bu testlerde iyi elektrot temasının sağlanmasıyla uğraşmak önemlidir, çünkü bazen testin sonlarına doğru EKG değerlendirilemez hale gelebilmektedir. Kıllar da elektriksel sinyallerin iletilmesini zayıflatır ve elektrotların yapışmalarını zorlaştırır. Göğüs kıllarının tıraş edilmesi tercih edilebilir, ancak hastalar genellikle bundan hoşlanmazlar - kılların ayrılması ve elektrotların sıkıca bağlanması idealdir. Tıraş sonrası cildin alkol ya da sabunlu bez ile silinmesi gereklidir. En iyi EKG kaydedicilerinde dâhi, elektriksel interferans EKG trasesinde ilk bakışta kalınlaşmış bazal çizgi izlenimi veren, düzenli bir osilasyona yol açabilir (Şekil 1.26).

Şekil 1.26

Elektriksel interferansın etkisi Dikkat edilecekler: •

Kalınlaşmış bazal çizgi izlenimi veren düzenli, sivri yüksek frekanslı dalgalar

EKG ne ile ilgilidir? İnterferansın kaynağını bulmak zor olabilir, ancak öncelikle elektrikli aydınlatıcıları, yataklardaki elektrikli motorları gözden geçirin. EKG kaydedicileri genellikle 1 mV’ luk sinyali EKG kağıdında trasenin başında (bazen de sonunda) 1 cm’ lik defleksiyon olarak belirtecek şekilde kalibre edilmişlerdir. Eğer kalibrasyon herhangi bir nedenle hatalı ise, EKG kompleksleri çok büyük ya da çok küçük olacaktır (Şekil 1.27 ve 1.28).

Şekil 1.27

Aşırı kalibrasyonun etkisi Dikkat edilecekler: • •

Sol taraftaki kalibrasyon sinyali (1 mV) 2 cm’lik bir defleksiyon ile gösterilmiş EKG’ deki tüm kompleksler doğru kalibrasyonla çekilen EKG’ ye göre daha büyük (Şekil 1.22’deki EKG’de 1 mV 1cm’lik defleksiyon ile gösterilmiş).

Kay›t alma - pratik noktalar

Büyük kompleksler sol ventrikül hipertrofisi ile karışabilir (bkz. Bölüm 4), küçük kompleksler ise perikardiyal effüzyon gibi elektriksel sinyallerin engellendiği bir durumu düşündürebilir. Bu nedenle kalibrasyonu kontrol ediniz. EKG kaydedicileri kağıdın 25 mm/sn hızla hareket edeceği şekilde ayarlanmışlardır, ancak daha yavaş hareket edecek şekilde (komplekslerin daha sivri ve birbirine yaklaşma eğiliminde olmasına neden olur) ya da 50 mm/sn’ye ayarlanabilir (Şekil 1.29 ve 1.30). Hızlı çekim bazı Avrupa ülkelerinde kullanılmakla birlikte, EKG’nin dağınık halde görünmesine neden olur. Teorik olarak bu durum P dalgalarının daha rahat görünmesini sağlasa da, gerçekte P dalgalarının düzleşmesi onları gizleyebilir, dolayısıyla bu yüksek hız nadiren kullanılışlıdır.

Şekil 1.28

Az kalibrasyonun etkisi Dikkat edilecekler: • •

Kalibrasyon sinyali (1 mV) 0.5 cm’lik defleksiyon ile gösterilmiş Tüm kompleksler küçük

EKG ne ile ilgilidir?

Şekil 1.29

50 mm/sn hız ile çekilen normal EKG Dikkat edilecekler: • • • •

Kağıdın 50 mm/sn hızla hareket etmesi normalden hızlıdır QRS’ler arasındaki uzun intervaller kalp hızının düşük olduğu izlenimini vermektedir QRS’ler genişlemiştir QT intervali çok uzun gibi görünmektedir

Kayâ&#x20AC;şt alma - pratik noktalar

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.30

12.5 mm/sn hızla çekilen normal EKG Dikkat edilecekler: • • •

Kağıdın 12.5 mm/sn hızla hareket etmesi normalden yavaştır QRS’ ler birbirine yakındır, kalp hızının yüksek olduğu izlenimini vermektedir P dalgaları, QRS kompleksleri, T dalgaları dar ve dikensidir

EKG kaydedicileri kalp kasının elektriksel frekansına ayarlanmıştır, ancak iskelet kasının kontraksiyonunu da kaydedebilir. Bu nedenle hastanın istirahat halinde uzanmış olması gereklidir - eğer hasta hareket ediyorsa, ya da Parkinson hastalığında olduğu gibi istemsiz hareketleri varsa, kaydedici bazı aşırı olgularda EKG’nin dâhi maskelenebileceği bir çok kas aktivitesi alacaktır (Şekil 1.31 ve 1.32).

Kay›t alma - pratik noktalar

Sonuç olarak, EKG kaydedicisinin sizin için daha iyi çalışması için, bunları hatırlayın: • • • •

Elektrotları doğru ekstremiteye bağlayın İyi elektriksel temastan emin olun Kalibrasyonu ve hız ayarlarını kontrol edin Hastayı rahat ve konforlu hale getirin

Sonrasında düğmeye basın ve kaydedici otomatik olarak size iyi bir 12derivasyonlu EKG basacaktır.

Şekil 1.31

Rahat olmayan birinden alınan EKG Dikkat edilecekler: • •

Şekil 1.22’ deki ile aynı kişi Bazal çizgi net değil, özellikle ekstremite derivasyonlarında belirgin olan sivri, düzensiz dalgacıklar ile kaplanmış

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.32

Titremenin etkisi Dikkat edilecekler: • • •

Hastanın dinlenim durumunda olmadan çekilen EKG’ den daha belirgin dikensi dalgalar Sivri dikensi dalgalar senkronize çünkü iskelet kası gruplar halinde kasılmaktadır İskelet kası kontraksiyonlarının etkisiyle I, II, III. derivasyonlarda kalp aktivitesi nerdeyse silinmiş gibi görünmektedir

EKG’nin yorumlanmas›

EKG’N‹N YORUMLANMASI Çoğu EKG kaydedicisi, otomatik olarak kalp hızının, ileti intervallerinin yer aldığı bir rapor hazırlar. Ancak ritim, QRS kompleksi ve T dalgasının paterni şüpheyle tekrar değerlendirilmelidir. Kaydediciler genellikle ‘olduğundan fazla’ rapor etme eğilimindedirler, olmayan anormallikleri tarif etme eğilimindedirler. Bu nedenle EKG’yi kendiniz yorumlamanız daha uygun olacaktır. Şimdiye dek, raporun temelini anlayacak düzeyde bilgi edindiniz. Rapor aşağıdaki sıralama ve düzende verilmelidir. 1. 2. 3. 4. 5.

Ritim İleti süreleri Kalbin ekseni QRS kompleksinin tanımlanması ST segmenti ve T dalgasının tanımlanması

Seri halinde normal olan bulguyu raporlandırmak bilgiççe gelebilir ve gerçek hayatta sıklıkla uygulanmaz. Ancak siz, değerlendirdiğiniz her EKG’ de her bulguyu düşünmek durumundasınız. Değerlendirme kaydın normal ya da anormal olmasını kapsar: Eğer anormal ise, altta yatan patolojinin belirtilmesi gerekir. EKG yorumlamadaki başlıca sorunlardan birisi de, çok fazla olan normal varyantının olmasıdır. Şekil 1.33 ve 1.34 normal varyantlar gösteren 12 derivasyonlu EKG örnekleridir.

EKG ne ile ilgilidir? Şekil 1.33

Normal EKG varyantı Dikkat edilecekler: • • • • • • •

Sinüs ritmi, 50/dk hız Normal PR intervali (100 msn) Normal QRS kompleksi süresi (120 msn) Normal kalp ekseni Normal QRS kompleksleri Normal T dalgası (VR derivasyonunda ters T dalgası normaldir) V2-V4 arasında belirgin (normal) U dalgaları

Değerlendirme •

Normal EKG

EKG’nin yorumlanmas›

Şekil 1.34

Normal EKG varyantı Dikkat edilecekler: • • • • • •

Sinüs ritmi, 75/dk hız Normal PR intervali (200 msn) Normal QRS kompleksi süresi (120 msn) Sağ eksen sapması (I. derivasyonda belirgin S dalgası) Normal QRS kompleksi Normal ST segmenti ve T dalgaları

Değerlendirme • Uzun boylu, zayıf kişilerde normal olabilen sağ eksen sapması dışında normal EKG

EKG ne ile ilgilidir? HATIRLANMASI GEREKENLER 1. EKG önce atriyumlar, sonra ventriküllerden kaynaklanan elektriksel değişiklikler sonucunda oluşur. 2. Atriyumların aktivasyonu P dalgalarını oluşturur. 3. Ventriküler aktivasyon QRS kompleksini oluşturur. Eğer ilk dalga aşağı doğruysa Q dalgası olarak adlandırılır. Herhangi yukarı doğru dalga R, R dalgasından sonra gelen aşağı doğru defleksiyon S dalgası olarak adlandırılır.

4. Depolarizasyon dalgası derivasyona doğru yayılıyorsa, yukarı doğru defleksiyon oluşur. Eğer derivasyondan uzaklaşarak yayılıyorsa, aşağı doğru defleksiyon oluşur. 5. Altı ekstremite derivasyonu (I, II, III, VR, VL ve VF) kalbe frontal planda sağ, sol ve ayak tarafından bakarlar. 6. Kalbin ekseni depolarizasyonun yayılımının ortalama yönüdür. I, II, III. derivasyonların değerlendirilmesiyle belirlenir. 7. Göğüs veya V derivasyonları kalbe horizontal planda önden ve sol taraftan bakarlar. 8. Septum soldan sağa doğru depolarize olur. 9. Sol ventrikül normal EKG’ye sağ ventriküle göre daha fazla katkıda PRAT‹K bulunur. EKG 10. Ne yazık ki tamamen normal kalplerle uyumlu çok sayıda minör varyasyon bulunmaktadır. Normal tanımının belirlenmesi EKG değerDaha fazla bilgi için bak›n›z Bölüm 1 lendirilmesinin temel zorluklarından biridir.

‹leti ve sorunlar›

AV dü¤üm ve His demetine ait ileti sorunlar›

Sa¤ ve sol dala ait ileti sorunlar› - Dal bloklar›

Sol dal›n distal k›s›mlar›na ait ileti sorunlar›

Ne yap›lmal›

Hat›rlanmas› gerekenler

Normal iletinin sinoatrial (SA) düğümden başladığını, atriyumlara yayılarak atriyoventriküler (AV) düğüme ulaştığını, buradan His demeti ve onun dalları ile ventriküllere yayıldığını görmüştük. Bu dalganın iletimi herhangi bir seviyede gecikmeye uğrayabilir ya da bloke olabilir. Ancak ileti sorunlarını kolaylıkla analiz etmek için kalbin elektriksel diyagramını akılda tutmak yararlıdır (Şekil 2.1). İleti sorunlarını depolarizasyonun yayıldığı sırayla düşünebiliriz: SA düğüm → AV düğüm → His demeti → dallar. Tüm bunlarda iletinin SA düğümden çıkarak yayıldığını varsaydığımızı hatırlayın.

‹leti ve sorunlar› Şekil 2.1 Kalbin elektriksel diyagramı Sinoatrial düğüm His demeti Atriyoventriküler düğüm Sol dal demeti Sağ dal demeti

Kalbin ritmi, P dalgasının en iyi seçildiği derivasyonu değerlendirerek belirlenir. Bu her zaman olmasa da çoğunlukla II.derivasyon ya da V1’dir. Bu kitapta görülen ritim traselerinin tümünün bu derivasyonlardan alındığını farz edebilirsiniz.

AV DÜ⁄ÜM VE H‹S DEMET‹NE A‹T ‹LET‹ SORUNLARI Depolarizasyonun SA düğümden ventriküler kasa ulaşmasına kadar geçen süreyi PR intervali temsil eder (bkz. Bölüm 1) ve normal süresi 0.2 sn’yi (bir büyük kare) geçmez. EKG olayları saniye yerine sıklıkla milisaniyeler ile ifade edilir, dolayısıyla PR intervalinin üst limiti 200 msn’dir. İletideki engellenme ‘ kalp bloğu’ olarak adlandırılır.

B‹R‹NC‹ DERECE KALP BLOK SA düğümden başlayan her depolarizasyon dalgası ventriküllere iletilmektedir, ancak ileti yolundaki gecikme nedeniyle PR mesafesi uzamıştır. Bu burum ‘birinci derece kalp bloğu’ olarak adlandırılır (Şekil 2.2).

AV dü¤üm ve His Demetine ait ileti sorunlar›

Şekil 2.2 Birinci derece kalp bloğu PR 360 msn

Dikkat edilecekler: • •

QRS başına bir P dalgası PR intervali 360 msn

Birinci derece kalp bloğu kendi başına önemsizdir, ancak koroner arter hastalığının, akut romatizmal karditin, digoksin intoksikasyonunun veya elektrolit bozukluğunun işareti olabilir.

‹K‹NC‹ DERECE KALP BLO⁄U Bazen uyarı AV düğüm veya His demetinden iletilemez. Bu durum intermittan olduğunda ‘ikinci derece kalp bloğunun varlığından söz edilir. Üç varyasyonu mevcuttur: 1. Çoğu vuru sabit PR mesafesi ile iletilirler, ancak ara sıra ventriküler vurunun takip etmediği, iletilmeyen atrial vuru mevcuttur. Buna ‘Mobitz tip 2’ fenomeni denir (Şekil 2.3). 2. Bir döngü halinde PR intervalinde progresif uzama mevcuttur ve iletilmeyen atrial vuru sonrasındaki iletilen vuru daha kısa PR mesafesine sahiptir. Buna da ‘Wenckebach fenomeni’ denir (Şekil 2.4).

‹leti ve sorunlar› Şekil 2.3 İkinci derece kalp bloğu (Mobitz tip 2)

Dikkat edilecekler: • •

İletilen vuruların PR intervali sabit Bir P dalgası QRS kompleksi tarafından izlenmemekte

Şekil 2.4 İkinci derece kalp bloğu (Wenckebach tipi) 260 msn 280 msn 320 msn P 260 msn 280 msn 320 msn P

Dikkat edilecekler: • PR intervalinde progresif uzama • İletilmeyen bir P dalgası • Sonraki iletilen vurunun PR mesafesi önceki iletilen vurudan daha kısa

3. QRS kompleksine iki kat (bazen üç kat) P dalgası karşılık gelecek şekilde, iletilen ya da iletilmeyen atrial vurular alterne edebilir (bir iletilen atrial vuru sonrası iki iletilmeyen atrial vuru). Buna 2:1 (ikiye bir) veya 3:1 (üçe bir) ileti denir (Şekil 2.5).

Diğer farklı ritimlerde de olduğu gibi, bazen P dalgasının sadece T dalgasını bozan bir dalga olarak görülebileceği unutulmamalıdır (Şekil 2.6).

AV dü¤üm ve His Demetine ait ileti sorunlar›

Şekil 2.5 İkinci derece kalp bloğu (2:1)

Dikkat edilecekler: • Her bir QRS başına iki P dalgası • İletilen vurularda sabit, normal PR intervali

Şekil 2.6 İkinci derece kalp bloğu (2:1) P

Dikkat edilecekler: • T dalgası içindeki P dalgası düzenli olması nedeniyle teşhis edilebilmektedir

İkinci derece kalp bloğunun nedenleri de birinci derece blok ile benzerlik gösterir. Wenckebach fenomeni genellikle benigndir, ancak Mobitz tip 2 ve 2:1 blok ‘tam blok’ veya ‘üçüncü derece blok’ olarak bilinen duruma ilerleyebilir.

‹leti ve sorunlar› ÜÇÜNCÜ DERECE KALP BLO ⁄U Atrial kontraksiyonun normal olduğu, ancak hiç bir vurunun ventriküllere iletilmediği duruma tam kalp bloğu (üçüncü derece kalp bloğu) denir (Şekil 2.7). Bu durumda ventriküller ventriküler kastan bir odaktan, ‘yavaş kaçış’ mekanizmasıyla uyarılırlar (bkz. Bölüm 3). Her derivasyonda birkaç QRS kompleksi olduğundan, tam blok 12 lead EKG’ de her zaman kolay tanınamayabilir (Şekil 2.8 gibi). Tutarlılığın olmadığını görmek için, tüm derivasyonlarda PR intervali gözden geçirilmelidir. Akut tam blok miyokard enfarktüsü (sıklıkla geçicidir) geçiren hastalarda görülebilir, ya da kronik olarak His demetinin fibrozisine bağlı gelişebilir. Ayrıca her iki dalın birlikte bloğunda da oluşabilir.

Şekil 2.7 Üçüncü derece kalp bloğu P

Dikkat edilecekler: • P dalgası hızı 90/dk • QRS kompleksi hızı 36/dk • P dalgaları ve QRS kompleksleri arasında ilişki yok • Ventriküler odaktan çıkıp, farklı yayılım gösterdikleri için, anormal şekilli QRS kompleksleri

AV dü¤üm ve His Demetine ait ileti sorunlar›

Şekil 2.8

Tam kalp bloğu Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi, ancak hiçbir P dalgası iletilmemiş Sağ eksen sapması Geniş QRS kompleksleri (160 msn) Sağ dal bloğu paterni Bloğun nedeni belirlenememekle birlikte, çoğu hastada His demetinin fibrozisine bağlıdır

‹leti ve sorunlar› SA⁄ VE SOL DALLARA A‹T ‹LET‹ SORUNLARI DAL BLOKLARI Depolarizasyon dalgası interventriküler septumdan normal iletiliyorsa P dalgasından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar (PR intervali) süre normal olacaktır. Ancak sağ veya sol dalda anormal iletim varsa (dal bloğu), ventriküler kasın bir kısmının depolarizasyonunda gecikme olacaktır. Tüm ventriküler kasın depolarizasyonu için gerekecek olan ek süre QRS kompleksini genişletir. Normal kalpte, depolarizasyonun interventriküler septumdan ventriküllerin uç kısımlarına kadar ilerlemesi 120 msn’den kısa sürer, bu süre EKG kağıdında üç küçük kare ile temsil edilir. QRS süresi 120 msn’den fazla ise ventriküllere ileti anormal ve bu nedenle daha yavaş iletimektedir. Geniş QRS kompleksi dal bloğuna işaret edebilirse de, depolarizasyonun ventrikül kasından başladığı durumda da oluşabilir (bkz Bölüm 3). Dal bloklu sinüs ritminde, sabit PR intervali ile normal P dalgalarının olduğunu hatırlayınız. Bunun ritimle ilgili olmadığını, ventriküllerde başladığını göreceğiz. Her iki dalın birlikte bloğu, His demetinin bloğu ile benzer etki oluşturur ve tam bloka (üçüncü derece) yol açar. Sağ dal bloğu (RBBB), bazen sağ kalbe ait sorunlara işaret eder, ancak normal QRS süreli RBBB paterni normal insanlarda nadir değildir. Sol dal bloğu (LBBB) her zaman kalp hastalığına (sıklıkla sol kalp hastalığı) işaret eder. Dal bloğu varlığını belirlemek önemlidir, çünkü sol dal bloğu elektrogramın değerlendirilmesini önler, sağ dal bloğu da değerlendirmeyi zorlaştırır. RBBB ve LBBB paternlerinin altta yatan mekanizması temel ilkelerden anlaşılabilir. Hatırlayınız (bkz. Bölüm 1).

Sa¤ ve sol dala ait sorunlar

• Septum normalde soldan sağa depolarize olur. • Sol ventrikül, daha büyük kas kütlesine sahip olup, sağ ventriküle göre EKG’ye daha fazla katkı sağlar. • EKG’de uyarının yayılımı derivasyona yaklaşıyorsa yukarı doğru defleksiyona neden olur.

SA⁄ DAL BLO⁄U Sağ dal bloğunda, sağ dal ve altında iletim olmamaktadır; ancak septum normalde olduğu gibi sol taraftan depolarize olarak sağ ventriküler derivasyonlarda (V1) R dalgasını ve sol ventriküler derivasyonlarda (V6) küçük Q dalgasını oluşturur (Şekil 2.9).

Şekil 2.9 Sağ dal bloğunda ileti: Birinci aşama

‹leti ve sorunlar› Şekil 2.10 Sağ dal bloğunda ileti: İkinci aşama

Şekil 2.11 Sağ dal bloğunda ileti: Üçüncü aşama

Sa¤ ve sol dala ait sorunlar

Uyarı daha sonra sol ventriküle yayılır, V1’ de S dalgasını ve V6’ da R dalgasını oluşturur (Şekil 2.10). Normal ileti yolunun arızalı olmasından dolayı, iletinin sağ ventriküle yayılması normalden daha uzun sürer. Sağ ventrikül sol ventrikülden sonra depolarize olur. Bu durum V1’ de ikinci bir R dalgası (R1) ve V6’ da derin S dalgası oluşturur (Şekil 2.11). Normal QRS genişliği ile birlikte (120 msn’den küçük) RSR’ paterni bazen parsiyel sağ dal bloğu olarak adlandırılır. Tek başına önemi olmayan bu durum normalin bir varyantıdır.

SOL DAL BLO⁄U Sol dalda ileti kesilirse, septum sağdan sola depolarize olmaya başlar; bu durum da V1’de küçük Q dalgası ile V6’ da R dalgası oluşturur (Şekil 2.12).

Şekil 2.12 Sol dal bloğunda ileti: Birinci aşama

‹leti ve sorunlar› Sağ ventrikül sol ventrikülden önce depolarize olur, bu da daha küçük kas kütlesine karşın V1’ de R dalgası ve V6’ da (sıklıkla sadece çentik olarak görülür) S dalgası oluşturur (Şekil 2.13). Küçük olsa da herhangi bir yukarı doğru defleksiyonun R dalgası, R dalgasını takip eden herhangi bir aşağı doğru defleksiyonun S dalgası olarak adlandırıldığını hatırlayınız. Sol ventrikülün depolarizasyonu sırasıyla V1’ de S dalgası, V6’ da R dalgası oluşturur (Şekil 2.14). Sol dal bloğu lateral derivasyonlarda (I, VL ve V5-V6) hepsinde olması şart olmayan T dalga negatifliği ile birliktedir.

Şekil 2.13

Sol dal bloğunda ileti: İkinci aşama

Sa¤ ve sol dala ait sorunlar

Şekil 2.14 Sol dal bloğunda ileti: Üçüncü aşama

HATIRLANMASI GEREKENLER • Sağ dal bloğu en iyi, RSR’ paterninin bulunduğu V1 derivasyonunda görülür (Şekil 2.15). • Sol dal bloğu en iyi, ‘M’ harfine benzeyen -bu nedenle “M paterni” de denir- çentikli tepesi bulunan geniş kompleksin bulunduğu V6 derivasyonunda görülür. V1 derivasyonunda “W paterninin” bulunduğu tam tablo her zaman oluşmayabilir.

‹leti ve sorunlar› Şekil 2.15

Sağ dal bloklu sinüs ritmi Dikkat edilecekler: • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 75/dk Normal PR intervali Normal kalp ekseni Geniş QRS kompleksleri (160 msn) V1’de RSR’ paterni, V6’da derin S dalgası Normal ST segmenti ve T dalgaları

Sa¤ ve sol dala ait sorunlar

Şekil 2.16

Sol dal bloklu sinüs ritmi Dikkat edilecekler: • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 100/dk Normal PR intervali Normal kalp ekseni Geniş QRS kompleksleri (160 msn) QRS komplekslerinde en iyi I, VL, V5, V6’de görülen M paterni I, II, VL’ de negatif T dalgaları

‹leti ve sorunlar› SOL DALIN D‹STAL KISMINA A‹T ‹LET‹ SORUNLARI Bu bölümde His demeti dallarına ait biraz daha fazla anatomik detaya göz atmaya değecektir. Sağ dal dalcıklara ayrılmamışken, sol dal - anteriyor ve posteriyor dalcık- denen iki fasiküle ayrılır. Böylece ileti ventriküllere üç yolak ile yayılır (Şekil 2.17). Kalp ekseni temel olarak ventriküllerin depolarizasyonunun ortalama yönüdür. Sol ventrikül daha fazla kas kitlesine sahip olduğundan, kalp ekseninde daha fazla öneme sahiptir (Şekil 2.18). Ön fasikül iletimi kesilirse, sol ventrikül posteriyor fasikül aracılığıyla depolarize olacağından, kalp eksenine yukarı doğru kayar (Şekil 2.19).

Şekil 2.17 Depolarizasyon dalgasının üç yolağı

His demeti AV düğüm

Sol dal demeti Anteriyor fasikül

Sağ dal demeti

Posteriyor fasikül

Sol dal›n distal k›sm›na ait ileti sorunlar›

Şekil 2.18 Normal iletinin kalp eksenine etkisi

Normal eksen

Şekil 2.19 Sol anteriyor fasiküler bloğun kalp eksenine etkisi Sol eksen sapması

‹leti ve sorunlar› Bu nedenle sol eksen sapması ‘sol anteriyor fasiküler blok’ ya da ‘sol anteriyor hemiblok’ nedeniyledir (Şekil 2.20). Sol dalın arka fasikülü genellikle tek başına bloğa uğramaz, ancak oluştuğunda EKG’de sağ ekseni sapması görülür. Sağ dal bloğunda kalp ekseni sıklıkla normaldir, çünkü geniş kas kütlesine sahip sol ventrikül normal depolarize olmaktadır (Şekil 2.21). Buna karşın, sağ dal bloğu ile birlikte sol anteriyor fasiküler blok da var ise, EKG’ de RBBB ve sol ekseni sapması görülür (Şekil 2.22). Bu du-

Şekil 2.20

Sinüs ritmi, sol eksen sapması (diğer açılardan normal) Dikkat edilecekler: • • •

Sinüs ritmi, hız 80/dk Sol eksen sapması: I. derivasyonda yukarı doğru, II. ve III. derivasyonlarda aşağı doğru (dominant S dalgası) Normal QRS kompleksleri, ST segmenti ve T dalgaları

Sol dal›n distal k›sm›na ait ileti sorunlar›

Şekil 2.21 Sağ dal bloğunun kalp eksenine etkisi

Şekil 2.22 Sağ dal bloğu (RBBB) ve sol anteriyor hemibloğun kalp eksenine etkisi Sol eksen sapması

‹leti ve sorunlar› ruma ‘bifasiküler blok’ denir ve söz konusu EKG paterni ileti sisteminde geniş bir hasarı gösterir (Şekil 3.23). Sağ dal ile birlikte her iki fasikülde de ileti kusuru oluşursa, His demetinin bloğunda olduğu gibi tam blok ortaya çıkar.

Şekil 2.23

Bifasiküler blok Dikkat edilecekler: • Sinüs ritmi, hız 90/dk • Sol eksen sapması (II. ve III.derivasyonlarda dominant S dalgası) • Sağ dal bloğu (V1’ de RSR’ paterni, V6’da derin S dalgası)

NE YAPMALI

Ne yapmal›

Her zaman EKG’nin değil, hastanın tedavi edilmesi gerektiğini hatırlayınız. Önce hastanın semptomlarının rahatlatılması gelir. Buna karşın, EKG ileti bozukluğuna işaret ettiğinde göz önüne alınacak bazı genel noktalar vardır.

Birinci derece kalp blo¤u • Sıklıkla normal kişilerde görülür. • Uygun vakalarda akut miyokard enfarktüsü ve akut romatizmal ateşi düşünün. • Özel tedavi gerektirmez. ‹kinci derece kalp blo¤u • Sıklıkla kalp hastalığını gösterir, bazen akut miyokard enfarktüsünde görülebilir. • Mobitz tip 2 ve Wenckebach blok spesifik tedavi gerektirmez. • 2:1, 3:1 ve 4:1 blok özellikle de ventrikül hızı yavaş ise geçici veya kalıcı kalp pili ile tedavi gerektirir. Üçüncü derece blok • Her zaman ileti sistemi hastalığını gösterir - iskemik nedenlere göre, fibrozis daha sıktır. • Geçici veya kalıcı kalp pili uygulamasını düşünün.

‹leti ve sorunlar› Sa¤ dal blo¤u • Atrial septal defekti düşünün. • Özel tedavi gerektirmez. Sol dal blo¤u • Aort darlığı veya iskemik kalp hastalığını düşünün. • Hasta asemptomatik ise, tedavi gereksizdir. • Hastanın yeni oluşan ciddi göğüs ağrısı mevcut ise, LBBB akut miyokard enfarktüsünü gösterebilir, bu durumda tromboliz düşünülmelidir. Sol eksen sapmas› • Sol ventrikül hipertrofisi ve nedenlerini düşünün. • Özel tedavi gerektirmez. Sol eksen sapmas› ile birlikte sa¤ dal blo¤u • Ciddi ileti sistemi defektini gösterir. • Özel tedavi gereksinimi yoktur. • Hastanın semptomları intermittant tam blok açısından anlamlı ise kalp pili gereksinimi vardır.

HATIRLANMASI GEREKENLER 1. Depolarizasyon normalde SA düğümden başlar, ventriküllere AV düğüm, His demeti, His demetinin sağ ile sol dalı ve sol dalın anteriyor ile posteriyor fasikülleri aracılığıyla yayılır. 2. Tüm bu noktaların tamamında ileti defekti gelişebilir. 3. AV düğüm ve His demetindeki ileti sorunları parsiyel (birinci ve ikinci derece kalp bloğu) ve tam (üçüncü derece kalp bloğu) olabilir.

Hat›rlanmas› gerekenler 4. İleti AV düğümden, His demeti ve onun bir dalından normal iletiliyor, diğer dalda sorun bulunuyor ise, dal bloğu mevcuttur ve QRS genişlemiştir. 5. RBBB ve LBBB paternlerini aşağıdakileri hatırlayarak çıkarabilirsiniz: - Septum soldan sağa depolarize olur. - V1 sağ ventriküle, V6 sol ventriküle bakmaktadır. - Depolarizasyon dalgası elektroda doğru yayılıyorsa, yukarı doğru defleksiyon çizilir. 6. Tüm bunları hatırlayamadıysanız, RBBB’ de V1’ de RSR’ paterninin; LBBB’ de V6’ da ‘M’ paterninin oluştuğunu hatırlayın. 7. Sol dalın anteriyor fasikülünün bloğunda sol eksen sapması görülür.

2 PRAT‹K EKG ‹leti sorunlar› hakk›nda daha geniﬂ bilgi için, 134-149. sayfalara bak›n›z. ‹leti sorunlar›n›n kalp pili ile tedavileri hakk›nda daha geniﬂ bilgi için 283-307. sayfalara bak›n›z.

Kalbin ritmi Kalbin intrinsik ritmi

Anormal ritimler

Bradikardi-yavaﬂ ritimler

Erken vurular

Taﬂikardi-h›zl› ritimler

Fibrilasyon

Wolff-Parkinson-White Sendromu

Taﬂikardinin kökenleri

Ne yap›lmal›

Hat›rlatmalar

Şimdiye kadar sinoatrial (SA) düğümün normal aktivasyonunu takip eden depolarizasyon yayılmasını göz önünde bulundurmuştuk. Depolarizasyon sinoatrial düğümden başlıyorsa kalbin sinüs ritminde olduğu söylenir. Ancak depolarizasyon başka yerlerden de başlayabilir. Bu durumda ritim depolarizasyon sürecinin kaynaklandığı yere göre isimlendirilir ve ‘aritmi’ varlığından söz edilir.

Kalbin intrinsik ritmi

Kardiyak ritim analiz edilirken hatırlanacaklar: • EKG'deki P dalgası atrial kasılmayla ilişkilidir. • QRS kompleksi ventriküler kasılmayla ilişkilidir. • Normal durumlarda ventriküler kasılma atrial kasılmayı takip eder ve normalde kasılmalar herbir atrial kasılmaya bir ventriküler kasılma şeklinde gerçekleşir (ne kadar P dalgası varsa o kadar QRS kompleksi olmalıdır). ritim anormallikleri için ipuçları: • P dalgalarını bulabiliyor musunuz? P dalgalarının en belirgin olduğu derivasyona bakınız. • P dalgası ve QRS kompleksi arasındaki ilişki; her P dalgasına bir QRS kompleksi olmalıdır. • QRS kompleksinin genişliği (120 msn veya daha az olmalı) • Aritmi tanısı P dalgalarının en kolay görüldüğü derivasyondan konulabileceğinden 12- derivasyonlu EKG, ritim kaydından daha iyidir.

KALB‹N ‹NTR‹NS‹K R‹TM‹ Kalbin birçok bölümü kendiliğinden ve ritmik olarak depolarize olabilir. Ventriküllerin kasılma hızı kalbin daha hızlı depolarize olan kısmına göre belirlenir. Bu bölümde bulunan şekillerdeki yıldızlar kalbin aktivasyon sekansının başladığı kısımlarını gösterir. Normalde sinüs düğümü en fazla uyarıyı çıkaran kısımdır. Bundan dolayı ventriküllerin kasılma hızı sinüs düğümünden çıkan uyarı sayısına eşittir. Sinüs düğümünden çıkan uyarı sayısı vagus siniri ve akciğer kaynaklı reflekslerden etkilenir. Genelde gençlerde görülen solunuma bağlı kalp hızı değişikliklerine ‘sinüs aritmisi’ denir (Şekil 3.1).

Kalbin ritmi Şekil 3.1 Sinüs aritmisi

Dikkat edilecekler: • Bir P dalgasını bir QRS kompleksi takip ediyor • Sabit P-R aralığı • P-R aralığının vurdan vuruya değişmesi

Yavaş sinüs ritmi (sinüs bradikardisi) atletik kişilerde, bayılma atakları, hipotermi ya da miksödemle ilişkili olabilir ve genellikle kalp krizinden hemen sonra da görülür. Hızlı sinüs ritmi (sinüs bradikardisi) egzersiz, korku, ağrı, kanama veya tirotoksikozla ilişkilidir. ‘Bradikardi’ ya da ‘taşikardi’ olarak isimlendirilen belirli hızlar yoktur, sadece tanımlamak amacıyla aralıklar konulmuştur.

ANORMAL R‹T‹MLER

Anormal ritimler şu üç kısımdan birinde başlayabilir (Şekil 3.2): Atrial kas, atriyoventriküler düğümün (bu nodal veya kavşak ritmi olarak adlandırılır) etrafı ya da ventriküler kas. Şekil 3.2’de elektriksel aktivasyonun atrial veya ventriküler kaslar içinde belli noktalarda başladığının gösterilmesine rağmen, anormal ritimler atriyum ve ventrikül içinde herhangi bir yerden başlayabilir.

Anormal ritimler

Şekil 3.2 Kardiyak ritimlerin başlangıç noktaları

SA nod Atrial kas

AV nod Ventriküler kas

Şekil 3.3 Anormal ritimlerin supraventriküler ve ventriküler olarak ayrılması Supraventriküler Ventriküler

Sinüs ritmi, atrial ritim ve kavşak ritmi, supraventriküler ritimleri oluşturur (Şekil 3.3). Supraventriküler ritimlerde depolarizasyon normalde olduğu gibi, His demeti ve onun dalları aracılığıyla ventriküle yayılır (Şekil 3.4). Depolarizasyon sinüs demetinden, atrial kastan ya da atriyoventriküler kavşaktan başlasa da QRS kompleksleri birbirine benzerdir ve normaldir.

Kalbin ritmi Şekil 3.4 Supraventriküler ritimlerde depolarizasyon dalgasının yayılması

Şekil 3.5 Ventriküler ritimlerde depolarizasyon dalgasının yayılması

Ventriküler ritimlerde depolarizasyon dalgası ventriküllere Purkinje lifleri aracılığıyla anormal biçimde ve yavaş yayılır (Şekil 3.5). QRS kompleksi bundan dolayı geniş ve anormaldir. Aynı zamanda repolarizasyon ve buna bağlı olarak da T dalgasının şekli anormaldir.

Bradikardiler - yavaﬂ ritimler

Şunları akılda tutunuz: • Supraventriküler ritimlerin QRS kompleksleri dardır. • Ventriküler ritimlerin QRS kompleksleri geniştir. • Bunun tek istisnası sağ ve sol dal bloğuyla beraber geniş QRS kompleksli supraventriküler ritimlerdir. Atrial kas, atriyoventriküler kavşak ve ventriküler kaslarda gerçekleşen anormal ritimler şu şekilde sınıflandırılabilir: • • • •

Bradikardiler – yavaş ve sürekli Ekstrasistoller – erken gelen tek bir vuru Taşikardiler – hızlı ve sürekli Fibrilasyon – atriyum ve ventrikül aktivasyonlarının tamamiyle dezorganize olması

BRAD‹KARD‹LER – YAVAﬁ R‹T‹MLER Eğer kalbin farklı kısımları depolarizasyon sekansını başlatabiliyorsa bu açıkça avantajlı bir durumdur; çünkü bu durum kalbe sinüs düğümü depolarize olamadığında ya da olsa bile depolarizasyon dalgası iletimi bloke olduğunda kalp ritminin devamını sağlayan koruyucu bir mekanizma sağlar. Ama bu koruyucu mekanizma, kalbin normal ve anormal bölgelerinden kaynaklanan depolarizasyonunun yarışmasını engellemek için normalde inaktif olmalıdır. Bu olay ikincil bölgelerdeki depolarizasyon frekansının sinüs nod’undan daha düşük olmasıyla başarılır. Kalp, kendiliğinden en hızlı depolarize olan bölge tarafından kontrol edilir: Normalde burası SA nod’dur ve 70 vuru/dk civarında bir kalp hızı sağlar. SA nod depolarize olmayı başaramazsa kontrolün atrial kas ya da AV nod çevresindeki (kavşak bölgesi) bir odak tarafından ele alınması beklenir; bu odakların her ikisinin de kendiliğinden depolarizasyon frekansları 50 vuru/dk civarındadır. Bunlar da başarısız olursa ya da His demetinden uyarı geçişi bloke ise ventriküler bir odak 30 vuru/dk civarında bir hızında ritmi devralır.

Kalbin ritmi Bu yavaş ve koruyucu ritimlere kaçış ritmi denir; çünkü bu ritimler daha aktif olan sinüs düğümü inhibe olduğunda ikincil bölgelerin kalp ritmini devam ettirmek amacıyla depolarizasyonu başlatmasıyla oluşur. Kaçış ritimleri primer bozukluk değildir, fakat bunlar iletim yolundaki ciddi problemlere cevap olarak ortaya çıkarlar. Bunlar sinüs bradikardileri ile ilişkili olduğu zamanlarda genelde kalp krizinin erken fazında görülürler. Önemli nokta kaçış ritmini baskılamaya çalışmamaktır, çünkü kaçış ritmi olmadan kalp tümüyle durabilir.

ATR‹AL KAÇIﬁ Sinüs nod’u yavaşlamaya başlarsa ve atriyum kalbi kontrol altına alırsa ritim atrial kaçış ritmi olarak tanımlanır. Atrial kaçış vuruları tek vuru olarak oluşabilir.

Şekil 3.6 Atrial kaçış Dikkat edilecekler: • Bir sinüs vurusu sonrası sinüs düğümü depolarize olamıyor • Gecikme sonrası anormal bir P dalgası görülmekte, çünkü uyarı atriyumun sinüs düğümünden uzak bir yerinde başlamakta • Anormal P dalgasını normal QRS kompleksi takip etmekte, çünkü uyarı aşağıya normal His demeti yolu ile yayılmakta • Takip eden vurular sinüs aritmisine dönüşü göstermekte

Bradikardiler - yavaﬂ ritimler

Şekil 3.7 Kavşak (nodal) kaçış ritmi

Dikkat edilecekler: • Sinüs ritmi hızı 100/dk • Kavşak kaçış ritmi (oktan sonraki) hızı 75/dk • Kavşak kaçış ritminde P dalgaları yok (atrial kontraksiyonun olmadığını veya P dalgalarının QRS kompleksi içinde kaybolduğunu gösterir) • Normal QRS kompleksi

NODAL (KAVﬁAK) KAÇIﬁ R‹TM‹ AV nod etrafındaki bölge depolarizasyon odağı olma görevini alırsa bu ritme nodal veya kavşak kaçış ritmi denir (Şekil 3.7).

VENTR‹KÜLER KAÇIﬁ R‹TM‹ ‘Ventriküler kaçış’ ritmi en yaygın olarak atriyum ile ventrikül arasındaki iletinin tam kalp bloğu ile kesilmesi sonrası gözükür (Şekil 3.8). Ventriküler kaçış ritmi AV tam blok olmadan da görülebilir ve ventrikül kaçış vuruları tek vuru olabilir (Şekil 3.9). Kalbin ritmi nadiren tam kalp bloğunda görülen kalp hızlarından daha hızlı olabilir. Buna ‘akselere idiyoventriküler ritim’ denir (Şekil 3.10) ve sıklıkla akut miyokard enfarktüsü ile ilişkilidir.

Kalbin ritmi Şekil 3.8 Tam kalp bloğu Dikkat edilecekler: • • •

• •

Düzenli P dalgaları (normal atrial depolarizasyon) P dalga hızı 145/dk QRS kompleksi çok anormal; çünkü ventrikül kasına yayılım anormal yoldan olmakta. QRS kompleks (ventrikül kaçış vuruları) hızı 15/dk P dalgaları ile QRS kompleksi arasında ilişki yok.

Şekil 3.9 Ventriküler kaçış vurusu Dikkat edilecekler: • • •

•

Üç sinüs vurusu sonrası sinüs nod’u uyarı üretmemekte Atrial ve nodal kaçış vurusu oluşmamakta Duraklama sonrası geniş ve anormal tek bir QRS kompleksi oluşmakta Ventriküler odak tek vuru ile kalbi kontrol altına alıyor ve daha sonra sinüs ritmi tekrar başlıyor.

Erken vurular

Şekil 3.10 Akselere idiyoventriküler ritim Dikkat edilecekler: • •

Üç sinüs vurusu sonrası sinüs nod’u depolarize olamıyor. Ventriküldeki kaçış odağı 75 vuru/dk hızında düzenli, anormal T dalgalı ve geniş QRS kompleksli ritim oluşmasını sağlıyor.

EKG daha sonra anlatılacak olan ventriküler taşikardiye benzese de akselere idiyoventriküler ritim iyi huyludur ve tedavi gerektirmez. Kalp hızı 120/dk'yı geçmedikçe ventriküler taşikardi tanısı konulmamalıdır.

ERKEN VURULAR Kalbin herhangi bir bölümü beklenenden daha erken depolarize olursa bununla ilgili vuruya erken vuru denir. Zaman zaman kullanılan “ektopik” tanımı depolarizasyonun anormal bir lokalizasyondan başladığını gösterir, ekstrasistol tanımı da aynı manaya gelmektedir. EKG'de görülen erken vurular atrial kas, AV kavşak ve ventriküler kasın herhangi birinden kaynaklanabilir, kaçış vuruları ile aynı özelliğe sahiptir. Tek fark erken vurunun erken gelmesi, kaçış vurusunun ise geç gelmesidir.

Kalbin ritmi Şekil 3.11 Atrial ve kavşak (nodal) erken vuruları

Dikkat edilecekler: •

• • • Sinüs Atrial Kavşak

Bu kayıt atrial ve kavşak erken vuruları ile birlikte sinüs ritmini göstermektedir Kavşak vurularının P dalgası yok Atrial erken vuru anormal şekilli P dalgasına sahip Sinüs, kavşak ve atrial vurular aynı QRS kompleksine sahip – uyarı aşağıya His bandı aracılığıyla normal yoldan iletiliyor

Şekil 3.12 Ventriküler erken vuru

Dikkat edilecekler: • R-on-T fenomeni:

•

Üstteki kayıt beş sinüs vurusu sonrasında geniş QRS kompleksli ve anormal T dalgalı erken vuruyu gösteriyor. Bu bir ventriküler erken vurudur. Alttaki trase: Okla gösterilen ventriküler erken vuru bir önceki vurunun T dalgasının üzerine geliyor (‘R-on-T’ fenomeni)

Kalbin intrinsik ritmi

Atrial ekstrasistolde anormal P dalgası vardır. Kavşak erken vurularında P dalgası yoktur ya da QRS kompleksinin hemen başlangıcında ve sonrasında gözükür (Şekil 3.11). Atrial ve kavşak erken vurusundaki QRS kompleksi, doğal olarak sinüs ritmindekine benzerdir. Ventriküler erken vurudaki QRS kompleksi herhangi bir şekilde olabileceği gibi tipik olarak geniştir. Ventriküler erken vurular yaygındır ve genelde önemli değildir. Eğer bu vurular bir önceki vurunun T dalgasının tepesine gelirse ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir (daha sonra anlatılacak), bu nedenle çok tehlikelidirler. Bununla birlikte, özellikle supraventriküler kaynaklı vurular ventriküle anormal iletiliyorsa (dal bloğu, Bölüm 2'ye bakın), durum her zaman bu kadar kolay değildir. EKG'yi analiz ederken aşağıdaki beş soruyu sormayı alışkanlık haline getirmeniz önerilir: 1. Erken gelen QRS kompleksi erken P dalgasını takip ediyor mu? Şayet bu varsa atrial erken vuru olmalıdır. 2. Herhangi bir yerde gözüken P dalgası var mı? Kavşak erken vurusu QRS kompleksinin içinde veya hemen sonrasında P dalgası görülmesine sebep olabilir. Çünkü uyarı ventriküle ve atriyuma aynı anda iletilir. 3. QRS kompleksinin şekilleri birbirine benzer mi (Başlangıç defleksiyonunun yönü normal vuru ile benzer mi ve süreleri aynı mı)? Supraventriküler vurular benzedir, ventriküler vurular farklıdır. 4. T dalgasının yönü normal vuru ile aynı mı? Supraventriküler vuruda aynı yöndedir, ventriküler vuruda ters dönmüştür. 5. Erken vurudan sonraki P dalgası beklenen zamanda mı görülüyor? Hem ventriküler, hem de atrial erken vuruda bir sonraki vurudan önce (‘kompansatuar’) duraklama vardır. Ancak supraventriküler erken vuru sinüs düğümünün normal periodisitesini genellikle bozar. Bundan dolayı bir sonraki sinüs düğümü uyarısı (P dalgası) geç gelir.

Kalbin ritmi Supraventriküler ve ventriküler erken vuruların bir sonraki P dalgası üzerine etkileri şu şekildedir: • Supraventriküler erken vuru P dalga döngüsünü duraklatır (3.13). • Diğer taraftan ventriküler erken vuru sinüs düğümünü etkilemez, bir sonraki P dalgası tahmin edilen zamanda görülür (Şekil 3.14).

Şekil 3.13 Supraventriküler erken vuru P dalgası yok Beklenen P dalgası Dikkat edilecekler: • •

Üç sinüs vurusunu kavşak erken vurusu izlemiş Beklenen zamanda P dalgası görülmüyor, sonraki P dalgası geç geliyor.

Şekil 3.14 Ventriküler erken vuru P dalgası yok Beklenen P dalgası Dikkat edilecekler: • •

Üç sinüs vurusunu bir ventriküler erken vuru izliyor. Bu vurudan sonra P dalgası görülmüyor, ama sonraki P dalgası zamanında geliyor.

Taﬂikardiler - h›zl› ritimler

TAﬁ‹KARD‹LER – HIZLI R‹T‹MLER Atrial odaklar, kavşak (AV nod) bölgesi ve ventriküller hızlı depolarize olabilirler ve sürekli (sustained) taşikardiye sebep olabilirler. Aritmiler daima aritminin kaynaklandığı yere göre tanımlanır ve yukarıda anlatılanlardan dolayı P dalgasını seçmeye çalışmak çok önemlidir. Aritmi aralıklı oluyorsa buna ‘paroksismal’ denir; bu klinik bir tanımlamadır, EKG paterni ile ilişkili değildir.

SUPRAVENTR‹KÜLER TAﬁ‹KARD‹LER Atrial taﬂikardi (atriyum içinde anormal odak) Atrial taşikardide, atriyum depolarizasyonu 150/dk'dan daha hızlıdır (Şekil 3.15).

Şekil 3.15 Atrial taşikardi

Dikkat edilecekler: •

• •

Üç sinüs vurusu sonrası 150/dk hızında atrial taşikardi gelişmekte P dalgaları bir önceki T dalgaları ile iç içe girmiş gözüküyor QRS kompleksleri sinüs vuruları ile aynı şekilde

Kalbin ritmi AV nod, atrial hız 200/dk'dan daha fazla ise bütün uyarıları iletemez. Atrial hız bundan daha fazla ise ‘atriyoventriküler blok’ oluşur ve bazı P dalgalarını QRS kompleksi takip etmez. Bu tip atriyoventriküler bloğun ikinci derece kalp bloğundan farkı bu bloğun taşikardi sırasında AV düğümün düzenleyici fonksiyonuna bağlı olarak gelişmesidir - bu, ventrikülün daha hızlı aktive olmasını (ve bu yüzden inefektif olmasını) engeller. Sinüs ritmindeki birinci, ikinci veya üçüncü derece blokta AV düğüm veya His demeti normal iletmemektedir.

Şekil 3.16 Atrial flutter

Dikkat edilecekler: •

•

300/dk hızında P dalgaları görülmekte ve testere dişi görünümüne sebep olmaktadır Dört P dalgasına bir QRS kompleksi denk gelmekte (okla gösterilmiş) Ventriküler aktivasyon 75/dk hızında ve düzenli

Taﬂikardiler - h›zl› ritimler

Atrial flutter Atrial hız 250/dk'dan daha büyük olduğunda ve P dalgaları arasında bazal bir hat olmadığında atrial flutterdan bahsedilir. (Şekil 3.16) Atrial taşikardi veya atrial flutter 2:1 blokla ilişkili olduğunda ekstra P dalgalarını tanımak için dikkatli olmaya ihtiyacınız vardır (Şekil 3.17). Ventrikül hızı 125/dk olan dar QRS'li taşikardi 2:1 bloklu atrial flutter olasılığı açısından alarme edici olmalıdır. Tüm aritmiler P dalgalarının en iyi görüldüğü derivasyondan tanımlanmalıdır. Şekil 3.18'deki kayıttta atrial flutter en kolay II.derivasyonda görülmektedir, fakat ayrıca VR ve VF'de de belirgindir.

Şekil 3.17 2:1 bloklu atrial flutter Dikkat edilecekler: •

•

Atrial hızı 250/dk olan atrial flutter mevcuttur ve 2:1 blok nedeniyle ventriküler hız 125/dk’dır Her QRS kompleksiyle ilişkili iki P dalgasının ilki bir önceki vurunun T dalgası ile karıştırılabilir, fakat P dalgaları düzenli olmalarıyla tanınabilirler Bu trasede T dalgaları net seçilememektedir

Kalbin ritmi Şekil 3.18

2:1 bloklu atrial flutter Dikkat edilecekler: • • • •

P dalga hızı yaklaşık 300/dk (en kolay II. derivasyon ve VR'de görülüyor) 160/dk hızında düzenli QRS kompleksleri Dar ve normal şekilli QRS kompleksleri Normal T dalgaları (en iyi V5 derivasyonunda görülmekte; ekstremite derivasyonlarında T ve P dalgalarını ayırt etmek zor)

Taﬂikardiler - h›zl› ritimler

Kavflak taflikardisi (“nodal” taflikardi) Eğer AV düğümün etrafındaki bölgeler sıkça depolarize olursa P dalgası QRS kompleksine çok yakın gözükür veya hiç gözükmez (Şekil 3.19). QRS kompleksinin şekli normaldir çünkü diğer supraventiküler aritmilerde olduğu gibi, ventriküller normal yoldan His demeti aracılığı ile aktive olur. Şekil 3.20'deki 12 derivasyonlu EKG, hiçbir derivasyonda P dalgasının görülmediği kavşak taşikardisini gösteriyor.

Şekil 3.19 Kavşak (nodal) taşikardisi

Kavşak taşikardisi

Sinüs ritmi

Dikkat edilecekler: •

•

Üstteki trasede P dalgası yoktur ve QRS kompleksleri tamamen düzenlidir Alttaki trase sinüs ritmindeki aynı kişiye ait. QRS kompleksleri kavşak taşikardisindekilerle önemli oranda benzerdir.

Kalbin ritmi Şekil 3.20

Kavşak taşikardisi Dikkat edilecekler: • • • •

P dalgası yok Düzenli ve 200/dk hızında QRS kompleksleri Dar ve normal şekilli QRS kompleksleri Normal T dalgaları

Taﬂikardiler - h›zl› ritimler

Karotis sinüs masaj› Karotis sinüs masajı supraventriküler taşikardilerin tedavisinde faydalı olabilir ve daima denemeye değerdir; çünkü bu aritminin kökeninin daha belirginleşmesini sağlayabilir. Karotis sinüs masajı, sinüs düğümü ve AV düğümde vagal stimülasyonu aktive eder ve AV nod’da ileti gecikmesini sağlar. AV nod’daki ileti gecikmesi, aritmilerin tanı ve tedavisinde önemlidir. Karotis sinüs masajı supraventriküler taşikardilerin ventriküler hızını yavaşlatabilir ve bazılarını tamamen sonlandırabilir; fakat ventriküler taşikardilerde etkisi yoktur.

Şekil 3.21 Karotis sinüs masajıyla (KSM) birlikte atrial flutter KSP

Kavşak taşikardisi Dikkat edilecekler: •

Bu vakada karotis sinüs masajı (karotis sinüs masajının eklendiği yerler okla gösteriliyor) atriyum ve ventrikül arasındaki bloğu arttırmış ve atrial flutterın daha belirginleşmesini sağlamıştır.

Kalbin ritmi VENTR‹KÜLER TAﬁ‹KARD‹LER Ventrikül kasındaki odak daha hızlı depolarize olursa (hızlı tekrarlayan ventriküler erken vurulara neden olursa) ventriküler taşikardi olarak adlandırılır (Şekil 3.22). Uyarının ventrikül kasına yayılımı anormal yol ile olur ve bu yüzden QRS kompleksi anormal ve geniştir. Geniş ve anormal QRS kompleksi standart EKG'nin 12 derivasyonunun hepsinde gözükür.

Şekil 3.22 Ventriküler taşikardi

Dikkat edilecekler: • İki sinüs vurusu sonrası hız 200/dk'ya çıkıyor. • QRS kompleksi genişliyor ve T dalgasını ayırt etmek zorlaşıyor. • Son vuru sinüs ritmine tekrar geri dönüldüğünü gösteriyor.

PRAT‹K EKG

Geniﬂ kompleksli taﬂikardilerle ilgili daha fazla bilgi için bkz. s.110.

Taﬂikardiler - h›zl› ritimler

Şekil 3.23

Ventriküler taşikardi Dikkat edilecekler: • • • •

P dalgası yok 200/dk hızında düzenli QRS kompleksleri Anormal şekilli, 280 msn genişliğinde QRS kompleksleri Ayırt edilebilen T dalgası yok

PRAT‹K EKG ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü ve iskemisi ile iliﬂkili daha fazla bilgi için bkz. s.189-194.

Kalbin ritmi Şekil 3.24 Sol dal bloğuyla birlikte sinüs ritmi

Dikkat edilecekler: •

• •

Sinüs ritmi: Sabit P-R aralığıyla birlikte her QRS kompleksinin önünde bir P dalgası mevcut QRS dalgaları geniş, T dalgaları ters dönmüş Bu trase V6'dan elde edilmiştir ve LBBB için karakteristik M paterni ve ters dönmüş T dalgası kolayca seçilebilmektedir

Geniş ve anormal QRS kompleksinin dal bloğunda da görülebileceği hatırlanmalıdır (Şekil 3.24).

VENTR‹KÜLER TAﬁ‹KARD‹ VE DAL BLOKLU SUPRAVENTR‹KÜLER TAﬁ‹KARD‹Y‹ NASIL AYIRT EDEB‹L‹R‹Z?

Hatırlanması önemli olan nokta hastanın klinik durumunun - iyi ya da kötü olmasını - geniş QRS'li taşikardilerin iki muhtemel sebebini ayırt etmede yardımcı olmayacağıdır. Akut miyokard enfarktüsü geçiren hastada meydana gelen geniş QRS'li taşikardi daima ventriküler taşikardi ola-

Fibrilasyon

caktır. Bununla birlikte enfarktüs geçirmeyen hastadaki geniş QRS'li taşikardi episodu hem ventriküler taşikardi hemde supraventriküler taşikardi olabilir. Aşağıdaki noktalar yardımcı olabilir: 1. P dalgalarının bulunması ve QRS kompleksi ile nasıl ilişkili olduğunun görülmesi daima aritminin ayırt edilmesinde anahtardır. 12 derivasyonlu EKG'ye dikkatli bakılmalıdır. 2. Eğer mümkünse taşikardi esnasındaki QRS kompleksi sinüs ritmindeki ile karşılaştırılmalıdır. Eğer hasta sinüs ritminde iken dal bloğuna sahipse, taşikardi esnasındaki QRS kompleksi normal ritimdeki ile benzer olacaktır. 3. QRS kompleksinin genişliği dört küçük kareden (160 ms) büyükse muhtemelen ventriküler orijinlidir. 4. Taşikardi esnasındaki sol eksen sapması genellikle ventriküler kökeni gösterir. Bununla birlikte, sinüs ritmi ile karşılaştırıldığında meydana gelen herhangi bir eksen değişiminin olması ventriküler kökeni gösterir. 5. Taşikardi esnasındaki QRS kompleksleri çok düzensiz ise muhtemelen bu ritim dal bloklu atrial fibrilasyondur (aşağıya bakınız).

F‹BR‹LASYON Şu ana kadar tartışılan bütün aritmiler atriyum ve ventriküldeki bütün kas liflerinin senkron kasılmasını içeriyordu. Her kas lifi birbirinden bağımsız olarak kendi kendine kasıldığında fibrilasyondan söz edilir. Fibrilasyon atrial ya da ventriküler kaslarda olabilir.

Kalbin ritmi ATR‹AL F‹BR‹LASYON Atriyum kas lifleri birbirinden bağımsız olarak kasıldığında EKG'de P dalgası görülmez, sadece düzensiz bir çizgi görülür. Aynı zamanda 2-3 sn süren flutter benzeri dalgalar olabilir. AV düğüm sürekli olarak farklı büyüklüklerdeki depolarizasyon dalgalarının bombardımanına uğrar ve depolarizasyon dalgaları His demetinden aşağıya düzensiz aralıklarla iletilir. AV düğümüne hep ya da hiç iletim özelliğinden dolayı His demetinden aşağı inen depolarizasyon dalgaları hep aynı büyüklüktedir. Bununla birlikte bu dalgalar düzensizdir ve ventrikül bu yüzden düzensiz

Şekil 3.25 Atrial fibrilasyon

Lead II:

Dikkat edilecekler: Lead V1:

• • • •

P dalgaları yok ve bazal çizgi düzensiz Düzensiz QRS kompleksleri Normal şekilli QRS kompleksleri V1’deki dalgalar atrial flutterda görülen dalgalara benzeyebilir – bu durum atrial fibrilasyonda yaygındır.

Fibrilasyon

kasılır. Uyarı ventriküllere normal yoldan iletildiğinden QRS kompleksleri normal şekillidir. 12-derivasyonlu EKG'de bazı derivasyonlarda fibrilasyon dalgaları diğer derivasyonlarda daha iyi görülür (Şekil 3.26).

Şekil 3.26

Atrial fibrilasyon Dikkat edilecekler: • P dalgası yok • Düzensiz bazal çizgi • Düzensiz QRS kompleksleri, hızı 75 ila 190/dk arasında değişmekte • Normal şekilli, dar QRS kompleksleri • V5-V6’da ST segment çökmesi (digoksin etkisi- bkz. sayfa 114) • Normal T dalgaları

Kalbin ritmi Şekil 3.27 Ventriküler fibrilasyon

VENTR‹KÜLER F‹BR‹LASYON Ventriküler kas lifleri bağımsız biçimde kasıldıklarında QRS kompleksi görülmez ve EKG tamamen dezorganizedir. EKG paternindeki değişiklik bağlantı sorununa bağlı değilse, paternin fark edildiği sırada hasta şuurunu genellikle kaybettiğinden ventriküler fibrilasyon tanısı kolaydır.

WOLFF-PARKINSON-WHITE SENDROMU

Normalde atriyumla ventrikül arasındaki ileti sadece His demeti aracılığıyladır. Bazı insanlar ekstra veya ‘aksesuar’ yola sahiptir. Atriyum ve ventrikül arasındaki direkt iletiyi sağlayan aksesuar yol genelde sol kalptedir ve aksesuar yol AV düğümdeki gecikmeye sebep olmaz.

Wolff-Parkinson-White sendromu

Şekil 3.28

Wolff-Parkinson-White sendromu Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi Sağ eksen deviasyonu Kısa PR aralığı Yukarı doğru yayvan QRS kompleksi en iyi V3-V4'te görülüyor. Delta dalgası sebebiyle geniş QRS kompleksi V1'de baskın R dalgası

Depolarizasyon dalgası bu sebeple ventriküle erken ulaşır ve preeksitasyon oluşur. PR aralığı kısadır ve QRS kompleksinde delta dalgası olarak adlandırılan erken yayvan bir dalga oluşur. His demetindeki ileti preeksitasyonu daha sonra yakaladığı için QRS'in ikinci kısmı normaldir. Bu anatomik anormalliğin önemi sadece paroksismal taşikardiye sebep olabilmesidir. Depolarizasyon His bandından aşağı iner, aksesuar

Kalbin ritmi Şekil 3.29 Wolf-Parkinson-White sendromunda sürekli taşikardi

Dikkat edilecekler: •

Re-entry’ye bağlı taşikardi esnasında P dalgası görülmemekte

yoldan geri döner ve atriyumu tekrar aktive eder. Sonuç olarak Re-entry döngüsü oluşur ve sürekli taşikardi meydana gelir.

TAﬁ‹KARD‹LER‹N KÖKEN‹

Şu ana kadar taşikardilerin çıkış noktalarının kalbin bazı bölgelerinde artmış spontan depolarizasyon dalgasına bağlıymış gibi kabul ettik. Bu tip ‘artmış otomasite’ bazı taşikardiler için gerçekten bir neden iken, diğerleri kalp kasındaki re-entry halkasına bağlıdır. Daha önceden kavşak taşikardisi olarak tanımladığımız taşikardilerin çoğunun sebebi AV düğüm etrafındaki re-entry’dir ve bu yüzden atriyoventriküler nodal reentran taşikardi olarak adlandırılması daha uygundur. Standart EKG'de artmış otomasitenin re-entry’ye bağlı taşikardiden ayırımı mümkün değildir ve ne mutlu ki, bu ayrım klinik öneme sahip değildir.

NE YAPILMALI

Ne yapmal›

Aritmi tedavisinde önemli olan EKG’nin doğru değerlendirilmesidir. Bu kitap tedavinin ayrıntılarını tartışmayı hedeflemese de, EKG'yi değerlendirdikten sonra bazı önemli tedavi yaklaşımlarını göstermek uygun olacaktır: 1. İster hızlı, ister yavaş; sinüs ritminde altta yatan sebebi düzeltin, ritmin kendisini değil. 2. Erken vurular nadiren tedavi gerektirir. 3. Taşikardi, hipotansiyon ve akut kalp yetersizliğine sebep oluyorsa erken DC kardiyoversiyon açısından değerlendirilmelidir. 4. Herhangi bir bradikardinin sebep olduğu dolaşım bozukluğuna sahip hasta atropin ile tedavi edilebilir, fakat bu efektif olmadığında hasta geçici ve kalıcı kalp piline ihtiyaç duyabilir. 5. Herhangi bir supraventriküler taşikardinin ilk tedavisi karotis sinüs masajıdır. Bu EKG kaydı devam ederken uygulanmalıdır ve tanıya yardımcı olabilir. - Sinüs taşikardisi: Karotis sinüs masajı geçici kalp hızı yavaşlamasına sebep olur.

Şekil 3.30 Kalp pili

Dikkat edilecekler: •

•

Arasıra P dalgası görülebiliyorsa da bunların QRS kompleksi ile ilişkisi yoktur QRS komplekslerin önünde kalp pili uyarısından sonra oluşan küçük bir diken mevcut QRS kompleksleri geniştir, çünkü kalp pili sağ ventrikülü uyarmakta ve ventriküler vuruya sebep olmaktadır

Kalbin ritmi -

Atrial ve kavşak taşikardilerinde karotis sinüs masajı aritmiyi sonlandırabilir veya etki etmeyebilir. - Atrial flutter: Karotis sinüs masajı sıklıkla geçici blok artışına sebep olur. (Örneğin; 2:1 bloktan 3:1 bloka geçiş gibi) - Atrial fibrilasyon ve ventriküler taşikardi: Karotis sinüs masajının etkisi yoktur. 6. Dar QRS'li taşikardiler önce adenozin ile tedavi edilmelidir. 7. Geniş QRS'li taşikardiler başlangıçta lidokain ile tedavi edilmelidir.

HATIRLATMALAR 1. Kalbin birçok yeri spontan depolarizasyon özelliğine sahiptir. 2. Anormal ritimler atrial kas, AV düğüm etrafı ve ventrikül kasından kaynaklanabilir. 3. Kaçış ritimleri koruyucu ve yavaştır. 4. Arasıra kalbin herhangi bir bölgesinin erken depolarizasyonu erken vuruya sebep olur. 5. Kalbin herhangi bir bölgesinin sık depolarizasyonu taşikardiye sebep olur. 6. Atrial ve ventriküler kas liflerinin asenkron kasılmasına fibrilasyon denir. 7. Hızdan bağımsız olarak kalbin herhangi bir bölgesinden kaynaklanan taşikardi, erken vuru ve kaçış ritminin EKG paterni benzerdir. 8. Bütün supraventriküler taşikardiler dal bloğu yoksa dar QRS'lidir. 9. Ventriküler ritimler anormal ve geniş QRS'e ve anormal T dalgalarına neden olurlar. EKG anormalliklerini tanımak geniş ölçüde fili tanımak gibi bir konudur - bir kere görünce unutulmaz. Ancak tanının zor olduğu durumlarda Tablo 3.1'de gösterilen soruları sormak yardımcı olabilir.

Hat›rlatmalar 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anormallik sürekli mi, yoksa arasıra mı? Hiç P dalgası var mı? P dalgası kadar QRS kompleksi var mı? Ventrikül kasılması düzenli mi, düzensiz mi? QRS kompleksinin şekli düzenli mi? Ventrikül hızı kaç?

3 PRAT‹K EKG Taﬂikardiler ile ilgili daha fazla bilgi için bkz. s.99-130

Tablo 3.1 EKG anormalliklerinin tanınması Anormallik P dalgası P:QRS oranı QRS düzenliliği

QRS şekli QRS hızı

Ritim

Nadir (örn. erken vurular) Sürekli Var (sustained)

Normal Anormal

Supraventriküler Ventriküler

P:QRS = 1:1 Düzenli

QRS komplekslerinden fazla P dalgası Yok

Normal

Hafifçe düzensiz Düzenli

Normal Normal

Düzenli

Anormal Normal Anormal

Hafifçe düzensiz Çok düzensiz

Anormal Normal Anormal

QRS kompleksi yok

Normal ≥150 vuru/dk Normal Yavaş Hızlı

Sinüs ritmi Atrial taşikardi Sinüs aritmisi Atrial kaçış Bloklu atrial taşikardi Yavaş İkinci derece kalp bloğu Yavaş Tam kalp bloğu Hızlı Nodal taşikardi Yavaş Nodal kaçış Hızlı Dal bloklu nodal taşikardi ya da ventriküler taşikardi Hızlı Ventriküler taşikardi Herhangi bir Atrial hızda fibrilasyon Herhangi bir Atrial fibrilasyon hızda ve dal bloğu Ventriküler fibrilasyon ya da asistoli

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri P dalgas› anormallikleri

QRS kompleksi anormallikleri

ST segmenti anormallikleri

109

T dalgas› anormallikleri

111

ST segmenti ve T dalgas›n›n di¤er anormallikleri

115

Hat›rlatmalar

115

EKG'yi değerlendirirken önce ritim tanımlanmalıdır. Daha sonra aşağıdaki sorular aynı sıra ile sorulmalıdır:

1. Herhangi bir P dalga anormalliği var mı? 2. Kalbin eksenine (I., II., III.derivasyondaki QRS kompleksine bakın, gerekliyse bkz. Bölüm 1) 3. QRS kompleksinin süresi normal mi? 4. QRS kompleksinde anormallik var mı? Özellikle anormal Q dalgası var mı?

P dalgas› anormallikleri

5. ST segmenti yükselmesi, çökmesi var mı? 6. T dalgası normal mi? Şunları hatırlayın: 1. P dalgası sadece normal, gereğinden uzun veya gereğinden geniş olabilir. 2. QRS kompleksi sadece 3 anormalliğe sahiptir; bunlar çok geniş veya uzun olması ya da anormal Q dalgası içermesidir. 3. ST segmenti sadece normal, yükselmiş veya çökmüş olabilir. 4. T dalgası sadece doğru yönde ya da ters yönde olabilir.

P DALGASI ANORMALL‹KLER‹ Ritim ile ilgili değişiklikler dışında, P dalgasının şeklini değiştiren iki önemli anormallik vardır: 1. Sağ atriyumda büyüme yapan herhangi bir sebep (pulmoner hipertansiyon, triküspit darlığı gibi) P dalgasının daha uzun olmasına sebep olur (Şekil 4.1). 2. Sol atriyum büyümesi (genellikle mitral darlığına bağlı) geniş ve çentikli P dalgasına sebep olur (Şekil 4.2).

Şekil 4.1 Sağ atriyum büyümesi

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Şekil 4.2 Sol atriyum büyümesi

QRS KOMPLEKS‹ ANORMALL‹KLER‹ Normal QRS kompleksi 4 özelliğe sahiptir: 1. Süresi 120 msn’den (üç küçük kare) büyük değildir. 2. Sağ ventriküle bakan derivasyonlarda (V1) S dalgası R dalgasından daha büyüktür. 3. Sol ventriküle bakan derivasyonlarda (V5-V6) R dalgasının büyüklüğü 25 mm'den daha azdır. 4. Sol ventriküle bakan derivasyonlarda septum depolarizasyonuna bağlı olarak Q dalgası olabilir; fakat Q dalgasının eni 1 mm, derinliği 2 mm'den daha azdır.

QRS KOMPLEKS‹N‹N GEN‹ﬁL‹K ANORMALL‹KLER‹

QRS kompleksinin genişliği dal bloğu varlığında (bkz. Bölüm 2) veya depolarizasyonun ventrikül kasından başladığı erken vuru, kaçış ritmi ya da taşikardik durumlarında anormal hale gelir (bkz. Bölüm 3). Bu durumlarda artmış genişlik depolarizasyonun ventriküle anormal ve yavaşça yayıldığını gösterir.

QRS kompleksi anormallikleri

QRS KOMPLEKS‹N‹N YÜKSEKL‹⁄‹N‹N ARTMASI Ventrikül kas kütlesinin artması elektriksel aktivitenin artmasına sebep olur ve QRS kompleksinin yüksekliğinde artış olur.

Sa¤ ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikül büyümesi en iyi sağ ventriküle bakan derivasyonlarda (özellikle V1) görülür. Sol ventrikülün QRS kompleksinin şekli üzerindeki bilinen baskın etkisi ortadan kalktığından V1 derivasyonunda QRS kompleksinin yönü yukarı doğrudur (R dalgasının yüksekliği S dalgasının derinliğini geçer). Bu neredeyse daima anormaldir. V6'da derin S dalgası olabilir.

Şekil 4.3 Sağ ventrikül hipertrofisinde QRS kompleksleri

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Sağ ventrikül hipertrofisi; sağ eksen sapması, sivri P dalgası (sağ atriyum büyümesi), ciddi olgularda V1-V2, bazen V3-V4'te T dalga negatifliği ile ilişkilidir (Şekil 4.4).

Şekil 4.4

Ciddi Sağ Ventrikül Hipertrofisi Dikkat edilecekler: • • • • •

100

Sağ eksen deviasyonu (I.derivasyonda derin S dalgası) V1'de baskın R dalgası V6'da derin S dalgası (saat yönünde rotasyon) II., III.derivasyon, VF, V1-V3'te ters dönmüş T dalgası V4-V5'te T dalgası düzleşmesi

QRS kompleksi anormallikleri

Pulmoner emboli Pulmoner embolide EKG sağ ventrikül büyümesinin özelliklerini göstermesine rağmen birçok vakada sinüs taşikardisi dışında özellik saptanmaz. Pulmoner emboliden şüphelenildiğinde aşağıdaki özelliklerin olup olmadığına bakılmalıdır:

Şekil 4.5

Pulmoner emboli Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi Sağ eksen deviasyonu Sivri P dalgaları, özellikle II.derivasyonda V6'da baskın S dalgası V1-V4'te T dalga negatifliği

101

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sivri P dalgası Sağ eksen deviasyonu (I. derivasyonda derin S dalgası) V1'de yüksek R dalgası Sağ dal bloğu V1'den (normal) V2-V3'e doğru uzanan T dalga negatifliği R ve S dalga eşitlenmesinin V3-V4 yerine V5-V6'ya kayması (saat yönünde rotasyon). V6'da derin S dalgası persiste edeblir. 7. Garip bir biçimde III. derivasyonda inferiyor enfarktüsü taklit eden Q dalgasının olması Ancak, EKG klasik sağ ventrikül büyümesi paterni göstermese de klinik tablo pulmoner emboliyi düşündürüyorsa hastayı tedavi etmekte tereddüt edilmemelidir. Şüphe var ise hasta antikoagülan ile tedavi edilmelidir.

Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül hipertrofisi V5 ve V6'da R dalgası (25 mm'den daha büyük) ve V1-V2'de derin S dalgasına sebep olur. Fakat klinik pratikte tek başına voltaj kriterleri sol ventrikül büyümesini tanımada yardımcı olmayabilir. Belirgin büyümede I.derivasyon, VL, V5-V6, bazen V4'te ters dönmüş T dalgaları ve sol eksen sapması olabilir. Hafif sol ventrikül düşük derecedeki büyümesini EKG'den tanımak oldukça zordur.

Q DALGALARININ KÖKEN‹ Küçük (septal) Q dalgası sol ventriküle bakan derivasyonlarda septumun soldan sağa doğru depolarizasyonuna bağlı olarak gelişir (Bölüm 1). Bununla birlikte genişliği bir küçük kareden (40 msn’yi temsil eder) ve derinliği 2 mm'den daha büyük Q dalgası oldukça farklı bir öneme sahiptir.

102

QRS kompleksi anormallikleri

Şekil 4.6

Sol ventrikül hipertrofisi Dikkat edilecekler: • • •

Sinüs ritmi, normal eksen V5-V6 'da uzun R dalgası, V1-V2'de derin S dalgası (V5'teki R dalgası 40 mm) I. derivasyon, VL, V5-V6’da ters T dalgası

Ventriküller içeriden dışarıya doğru depolarize olur (Şekil 4.7). Bu yüzden ventrikül içine yerleştirilen elektrotlarda sadece Q dalgası olacaktır, çünkü bütün depolarizasyon dalgası buradan uzaklaşmaktadır. Eğer hasta, kas katmanlarının iç yüzeyden dışarıya doğru tamamen ölmesine sebep olan bir miyokard enfarktüsü geçirirse bir elektriksel pencere oluşur ve bu pencereye bakan elektrot bu pencere üzerinden kavite potansiyelini kayıt edecektir - işte bu Q dalgasıdır.

103

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Şekil 4.7 Q dalgasının kökeni

104

Genişliği bir küçük kare ve derinliği en az 2 mm'den büyük Q dalgası miyokard enfarktüsünü gösterir ve hangi derivasyonda Q dalgasının görüldüğüne göre kalbin hangi bölümünün zarar gördüğü anlaşılır. Bu nedenle; sol ventrikül ön duvar miyokard enfarktüsü geçiren hastada V2V4 veya V5'te Q dalgası görülür. Enfarktüs ön yüze ek olarak lateral yüzü de içeriyorsa Q dalgası V3V4 ve lateral yüzeyi gösteren I. derivasyon, VL, V5-V6'da oluşur. İnferiyor yüzey miyokard enfarktüsünde kalbi alttan gören III ve VF derivasyonlarında Q dalgası görülür (Şekil 4.8 ve 4.10). Sol ventrikülün arka (posteriyor) duvarı enfarktüsünde EKG'de farklı bir patern oluşur. Sağ ventrikül anatomik olarak kalbin önünde yerleşiktir ve sağ ventrikülün normal depolarizasyonu (V1 elektroduna yaklaşan kayıt) sol ventrikül depolarizasyonu (V1'den uzaklaşan kayıt) tarafından örtülür. Bunun sonucu olarak V1'de baskın S dalgası oluşur. Sol ventrikül arka duvarı enfarktüse uğradığında sağ ventrikül depolarizasyonu sol ventrikül güçleri tarafından daha az örtüldüğünden dolayı V1'de daha belirgin ve baskın R dalgası oluşur. EKG'de bu görünüm sağ ventrikül büyümesin-

QRS kompleksi anormallikleri

Şekil 4.8

Akut anteriyor miyokard enfarktüsü ve muhtemel eski inferiyor enfarktüs Dikkat edilecekler: • • •

Sinüs ritmi, normal eksen T negatifliği ve düz ST segmentiyle birlikte II., III.derivasyon ve VF'de küçük Q dalgası- eski inferiyor duvar miyokard enfarktüsü ST segmenti yükselmesi ile birlikte V3-V4'te küçük Q dalgası akut ön duvar miyokard enfarktüsü

dekiyle benzerdir, fakat sağ ventrikül büyümesinde görülen diğer değişiklikler görülmez (yukarı bakınız). Q dalgalarının varlığı enfarktüsün yaşını göstermez, çünkü Q dalgası birkez oluştuğunda genellikle kalıcıdır.

105

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Şekil 4.9

Akut anterolateral miyokard enfarktüsü ve sol anteriyor hemiblok Dikkat edilecekler: • • • •

Sinüs ritmi Sol eksen sapması (II. ve III. derivasyonda baskın S dalgası) VL, V2-V3'te Q dalgası I. derivasyon, VL, V2-V5'te ST segment yükselmesi

PRAT‹K EKG

106

Miyokard enfarktüsü hakk›nda detayl› bilgi için bkz. 165-189

QRS kompleksi anormallikleri

Şekil 4.10

Akut inferiyor enfarktüs ve lateral iskemi Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi normal eksen III. derivasyon-VF'de Q dalgası Normal QRS kompleksi II. ve III. derivasyon ile VF'de ST segment yükselmesi VL'de ters T dalgası

107

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Şekil 4.11

Posteriyor miyokard enfarktüsü Dikkat edilecekler: • • • •

108

Sinüs ritmi Normal eksen V1'de baskın R dalgası D1 AVL'de düzleşmiş T dalgası

ST segment anormallikleri

ST SEGMENT ANORMALL‹KLER‹ ST segmenti, QRS kompleksi ve T dalgası arasında uzanır (Şekil 4.12). ST segmenti ‘izoelektrik’tir - bu T dalgası ile bir sonraki P dalgası arasındaki çizgi ile aynı hatta bulunması anlamına gelir – ancak yükselebilir (Şekil 4.13a) ve çökebilir (Şekil 4.13b). ST segmenti yükselmesi akut miyokard hasarının göstergesidir, genellikle buna akut miyokard enfarktüsü veya perikardit sebep olur. ST yükselmesinin olduğu derivasyonlar hangi bölümün hasarlandığını gös-

Şekil 4.12 ST segmenti

ST segmenti

Şekil 4.13 (a) ST segment yükselmesi. (b) ST segment çökmesi

109

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri terir - anteriyor hasarı göğüs derivasyonları, inferiyor hasarı III.derivasyon ve VF gösterir (bkz. Şekil 4.8 ve 4.10). Perikardit genellikle özel bir yere lokalize değildir ve birçok derivasyonda ST segment yükselmesine sebep olur. Yukarı doğru T dalgası ile birlikte horizantal ST segment çökmesi enfarktüs yerine genelde iskeminin işaretidir. Özellikle eforla tetiklenen angina durumlarında, istirahatte EKG normal iken egzersiz esnasında ST segment çökmesi görülebilir (Şekil 4.14). Aşağıya eğimli ST segment çökmesi, horizontal çökmenin aksine, genelde digoksin ile tedavi edilen hastalarda görülür.

Şekil 4.14 Egzersizin tetiklediği iskemik değişiklikler Dinlenim:

Egzersiz: Dikkat edilecekler: • •

110

Üstteki kayıtta kalp hızı 55/dk ve ST segmenti izoelektrik hatta Aşağıdaki trasede kalp hızı 125/dk ve ST segmenti horizantal olarak çökmüş.

T dalgas› anormallikleri

T DALGASI ANORMALL‹KLER‹ T DALGASININ TERS DÖNMES‹ T dalgası normalde VR ve V1’de terstir, bazen V2 ve III. derivasyonda ve bazı siyah insanlarda V3’te ters dönmüştür. T dalgasının ters dönmesi aşağdaki durumlarda görülebilir; 1. 2. 3. 4. 5.

normalde iskemi ventriküler hipertrofi dal bloğu digoksin tedavisi

Ters dönmüş T dalgasına bitişik derivasyonlar bazen ‘bifazik’ T dalgaları gösterir başlangıçta yukarı doğru ve daha sonra ters dönmüş T dalgası.

M‹YOKARD ENFARKTÜSÜ Miyokard enfarktüsünden sonra görülen ilk anormallik ST segment yükselmesidir (Şekil 4.15). Bundan sonra Q dalgası görülür ve T dalgası tersine döner. ST segmenti bazal hatta geri döner, tüm bu süreç değişken bir zaman süreci alsa da genelde 24-48 saat içinde gerçekleşir. T dalgasının ters dönmesi genelde kalıcıdır. Bu değişikliklere sebep olan enfarktüse ‘ST yükselmeli miyokard enfarktüsü’ denir (bkz. sayfa 130). Eğer enfarktüs kalp duvarını tamamen tutmaz ve elektriksel pencere oluşumuna sebep olmazsa T dalgası inversiyonu meydana gelir, fakat Q dalgası oluşmaz. Bu EKG paternini içeren enfarktüse ‘ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü’ adı verilir. Daha eski ismiyle ‘Q dalgasız enfarktüs’ veya ‘subendokardiyal enfarktüs’ denir.

111

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri Şekil 4.15 İnferiyor miyokard enfarktüsü gelişimi Göğüs ağrısının başlangıcından 1 saat sonra

Dikkat edilecekler: •

Göğüs ağrısının başlangıcından 6 saat sonra

• • •

Göğüs ağrısının başlangıcından 24 saat sonra •

112

Üç EKG de 24 saat içinde kaydedilmiştir ve yatay olarak dizilmiştir Her üç EKG’de de sinüs ritmi ve normal eksen vardır İlk kayıt tamamen normaldir Göğüs ağrısından 6 saat sonra II., III. derivasyon ve VF’de ST segment yükselmesi ve I. derivasyon, VR, VL’de ST segment çökmesi mevcuttur. III. derivasyonda Q dalgası gelişmiştir. Göğüs ağrısının başlangıcından 24 saat sonra; II. derivasyonda küçük Q dalgası, III. derivasyon ile VF'de ise daha belirgin Q dalgası oluşmuş, ST segmenti bazal çizgiye geri dönmüş, III. derivasyon VF'de ters T dalgaları oluşmuştur.

T dalgas› anormallikleri

Şekil 4.16

Anteriyor ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi Normal eksen Normal QRS kompleksi V3-V4'te ters T dalgası V2 ve V5'te bifazik T dalgası

113

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri VENTR‹KÜL H‹PERTROF‹S‹ Sol ventrikül hipertrofisi sol ventriküle bakan derivasyonlarda (I., II.derivasyon, VL,V5-V6) ters T dalgalarına sebep olur (bkz. Şekil 4.6). Sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikülü gören derivasyonlarda T dalgasının ters dönmesine neden olur (T dalgasının ters dönmesi V1'de normaldir, fakat erişkin beyazlarda V2-V3'te anormaldir).

DAL BLO⁄U Depolarizasyonun anormal olduğu dal bloklarında genelde repolarizasyon da anormaldir. Bu yüzden 160 msn'den daha büyük QRS kompleksleri ile ters dönmüş T dalgaları birlikte bulunur ve tek başına klinik önem arz etmez (bkz. Şekil 2.15 ve 2.16).

D‹GOKS‹N Digoksin kullanımı tipik olarak çanak tarzında ST segment çökmesi ile birlikte T dalgasının ters dönmesine neden olur. Digoksin verilmeden önce EKG kaydının alınması daha sonra T dalga değişikliklerinin önemi konusundaki kafa karışıklığından korunmada yardımcı olabilir.

Şekil 4.17 Digoksin etkisi Dikkat edilecekler: • • •

114

•

Atrial fibrilasyon Dar QRS kompleksleri Aşağı eğimli ST segmentleri (tersine “oldu” işareti) T dalgasının ters dönmesi

Hat›rlanmas› gerekenler

ST SEGMENT‹ VE T DALGASININ D‹⁄ER ANORMALL‹KLER‹ ELEKTROL‹T ANORMALL‹KLER‹ Plazma potasyum, kalsiyum ve magnezyum anormallikleri EKG’yi etkilemesine rağmen plazma sodyum düzeyi etkilemez. T dalgası ve QT aralığı (QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna kadar) genellikle söz konusu değişikliklerden daha çok etkilenir. Potasyum düzeyinin düşüklüğü T dalga düzleşmesine ve U dalgası olarak adlandırılan T dalgasından sonra gelen hörgüçe neden olur. Yüksek potasyum düzeyleri sivri T dalgası ile birlikte ST segmentinin kaybolmasına yol açar. QRS kompleksi genişleyebilir. Anormal magnezyum seviyelerinin etkileri bunlara benzerdir. Düşük kalsiyum düzeyi QT mesafesinin uzamasına, yüksek kalsiyum düzeyi QT mesafesinin kısalmasına neden olur.

NONSPES‹F‹K DE⁄‹ﬁ‹KL‹KLER Hafif derecede ST segmenti ve T dalga anormallikleri (T dalga düzleşmesi gibi) genellikle klinik önemi yoktur ve spesfik olmayan ST-T değişikliği olarak rapor edilir.

HATIRLANMASI GEREKENLER 1. Sivri P dalgası sağ atriyum büyümesinin, P dalgası genişlemesi sol atriyum büyümesinin sonucudur. 2. Genişlemiş QRS kompleksi anormal intraventriküler iletiyi gösterir. Bu dal bloğu veya ventrikül kasından kaynaklanan QRS komplekslerinde görülür. 3. QRS kompleksinin boyunun artması ventrikül büyümesini gösterir. Sağ ventrikül büyümesi V1'de, sol ventrikül büyümesi V5-V6'da görülür.

115

P dalgas›, QRS kompleksi ve T dalgas›n›n anormallikleri

PRAT‹K EKG Elektrolit bozukluklar›n›n etkileri konusunda detayl› bilgi için bkz. s.266

116

4. Genişliği 1 mm, derinliği 2 mm'den büyük Q dalgası miyokard enfarktüsünü gösterir. 5. ST segment yükselmesi akut miyokard enfarktüsü veya perikarditi gösterir. 6. ST segmenti çökmesi ve T dalgasının ters dönmesi; iskemi, ventrikül hipertrofisi, anormal intraventriküler ileti veya digoksin etkisi sebebiyle olabilir. 7. T dalgasının ters dönmesi III. derivasyon, VR ve V1'de normaldir. T dalgasının ters dönmesi ventrikül büyümesi, iskemi ve dal bloğu ile ilişkilidir. 8. T dalgasının sivrileşmesi ve düzleşmesi, daha nadiren uzun ve kısa QT aralığı elektrolit anormallikleri ile ilişkili olabilir; fakat birçok hafif ST-T değişikliği özgün değildir. Sonuç olarak unutulmamalıdır ki: • EKG' yi anlamak kolaydır. • Birçok EKG anormalliği mantık yürütmeyle çözülmeye yatkındır.

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? Sa¤l›kl› insanlarda EKG

118

Çarp›nt›s› olan hastalarda EKG

125

Gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda EKG

126

Nefes darl›¤› olan hastalarda EKG

132

EKG uygun bir öykü ve fizik muayeneye alternatif değil, bunlara ilave olarak değerlendirilmelidir. EKG, alındığı hastanın klinik durumuna dikkat edilmeden yorumlandığında çok ciddi tanı ve tedavi hataları ortaya çıkabilmektedir. EKG’yi okurken yapılması gereken, saptanan patolojilerin hastanın şikayet ve semptomları ile ilişkisinin nasıl olduğunu düşünmek ve buna göre tedavi düzenlemektir. EKG çekilirken önemli olan nokta, hastanın herhangi bir semptomunun olup olmadığını sorgulamaktır. Bu özellikle çarpıntı şikayeti olan hastalarda önemlidir (kalp atımının farkında olunması olarak tanımlanabilir). Eğer EKG çekimi sırasında hasta asemptomatikse EKG’de etiyolojiye yönelik herhangi bir anormallik saptanmayabilir. Bununla beraber kesin tanı EKG’nin hastanın şikayetleri ile eşzamanlı olarak kaydedilmesi ve de-

117

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? ğerlendirilmesi ile saptanabilir. Benzer şekilde göğüs ağrısı olan hastalarda da EKG çekim sırasında hastanın semptomu varsa güvenilirdir. EKG yorumunda önemli anormalliklere benzeyen bir çok normal varyasyon bulunmaktadır ve bu yüzden EKG’deki normal varyasyonların sınırını bilmek, bunları her zaman göz önünde bulundurmak klinik açıdan çok önemlidir. Her EKG, hastanın semptomuna göre yorumlanmalıdır ve bu yüzden bu bölümde EKG yorumunun hangi hasta popülasyonunda kullanımına bağlı olduğuna göre değişimler gösterdiğinin üzerinde durulacaktır. Bunlar; • Sağlıklı insanlarda tarama amaçlı EKG yorumu • Çarpıntı şikayeti olan hastalarda EKG (tanı koymak için EKG’nin mutlak gerekli olduğu hastalarda) • Göğüs ağrısı olan hastalarda EKG • Nefes darlığı olan hastalarda EKG Bu, EKG’nin yararlı olduğu önemli durumları kapsar. Birbirine benzeyen normal ve anormal EKG’lerin görüldüğü durumları daha iyi yorumlayabilmek için Pratik EKG kitabına başvurunuz.

SA⁄LIKLI HASTALARDA EKG YORUMU

118

EKG, pilot veya atlet gibi belli meslek gruplarında, herhangi bir semptom olmadan tarama amacıyla kullanılabilir. Buradaki amaç sık görülen ve aşırı aktivite ile ani kardiyak ölüm riski olan hipertrofik kardiyomiyopati gibi hastalıkların tespitidir. Birçok sağlıklı insana rutin sağlık kontrolünde EKG çekilmektedir, fakat önemli olan bu hastaların bir kısmında semptom olmasına karşın, bunları belirtmemeleri ve EKG okunurken bu duruma dikkat edilmesi gereğidir. Normal bir EKG hiçbir zaman kalp rahatsızlığını dışlayamaz, bununla beraber olası patolojilerin daha az oranda atlanmasını sağlar, bunun tersine EKG’de görülen bir çok anormallik gerçekte normal sağlıklı popülasyonda bulunabilen bulgulardır. Bazen gerçek ve önemli anormallikler rutin kontroller sırasında saptanabilmektedir.

Sa¤l›kl› insanlarda EKG

KARD‹YAK R‹T‹M Tamamen normal olan tek ritim sinüs ritmidir, fakat sinüs ritmi için gerçekte çok geniş bir hız aralığı vardır ve sinüs taşikardisi ile bradikardisini net olarak ayıran kesin bir limit kullanılamamaktadır. Şekil 5.1’de fizik muayede herhangi patolojik bulgu saptanamayan bir hastadan alınan hızlı bir kalp ritmi kaydı görülmektedir. Eğer kalp hızı beklenenin aksine hızlı ve yavaş ise olası nedenleri düşünmek gereklidir (Kutu 5.1).

Şekil 5.1

Sinüs taşikardisi: Normal EKG Dikkat edilecekler: • • • •

Kalp hızı 128/dk Sinüs ritmi-her P dalgasını bir ORS kompleksi takip ediyor Sol eksen sapması – II. ve III. derivasyonlarda dominant S dalgası Normal QRS kompleksi ve T dalgası

119

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? Kutu 5.1 Yavaş ve hızlı kalp ritmi nedenleri Sinüs Taşikardi • Egzersiz • Ağrı • Korku • Obezite • Hamilelik • Anemi • Tirotoksikoz • CO2 retansiyonu

Sinüs Bradikardisi • Fizik kondüsyonlu olmak • Vasovagal ataklar • Hipotermi • Hipotirodizim

‹LET‹ Normal kalp vuruları birinci derecede kalp bloğu ile iletilebilir, bazen sağ dal bloğu paterni gösterebilir ve bu nadiren ekokardiyografi gibi ileri bir araştırma metodu için endikasyon oluşturabilir. QRS kompleks genişliği 0.12 msn’den az olan sağ dal bloğu normal bir varyant olarak kabul edilebilir. Sol dal bloğu ise görünüşte sağlıklı olan bireylerde görünebilmekte iken her zaman patolojik bulgu olarak sayılmalıdır. Kutu 5.2’te dal bloğunun sık nedenleri özetlenmiştir.

QRS KOMPLEKS‹ EKG’de birkaç derivasyonda görülen küçük q dalgaları patolojik değildir, bunlar septumun depolarizasyonuna ait fizyolojik dalgalardır. Normalde ventriküler kasılma ilk önce septumdan, septum ise soldan sağa olmak üzere başlar ve buna bağlı olarak I., II.derivasyon, VL, V5-V6 derivasyonları gibi sol ventrikül septumunu gören derivasyonlarda septal q dalgası görülebilir. Bu dalga tamamen normal olup herhangi bir miyokardiyal enfarktüsü göstermez. Septal q dalgasının genişliği genelde 1 mm’yi, derinliği ise 2 mm’yi geçmez. Fakat bu her zaman kesin bir kural değildir.

120

Sa¤l›kl› insanlarda EKG

Şekil 5.2

Birinci derece blok ve inkomplet sağ dal bloğu Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi PR intervali 256 msn – birinci derece blok Normal eksen Normal QRS kompleks süresi - 110 msn V1-V2 derivasyonlarında RSR1 paterni - inkomplet sağ dal bloğu

Kutu 5.2 Dal bloğu sebepleri Sağ dal bloğu

Sol dal bloğu

• •

• • • •

•

Normal kalp Atrial septal defekt veya diğer konjenital kalp hastalıkları Pulmoner emboli

İskemi Aort stenozu Hipertansiyon Kardiyomiyopati

121

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? Şekil 5.3

Septal Q dalgaları Dikkat edilecekler: • • • • •

122

Sinüs ritmi Normal PR interval süresi Normal eksen Septal q dalgası: II, III, VF, V5-V6’da dar fizyolojik q dalgası Normal ST segmenti ve T dalgası

V1 derivasyonlarında yüksek R dalgası sağ ventrikül hipertrofisinin bir göstergesidir, fakat aynı zamanda sağlıklı kalplerde de görülebilmektedir. Normal insanlarda sol göğüs derivasyonlarındaki QRS komlekslerine ait pozitif defleksiyonun 25 mm’yi, V5 veya V6 derivasyonlardaki maksimum R dalgası uzunluğu ile V1 derivasyonundaki maksimum S dalgası derinliğinin toplamı 35 mm’yi geçmemelidir. Eğer bu limitlerin üstü söz konusu ise bu sol ventrikül hipertrofisi voltaj kriteri olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber bu patern sol ventrikül hipertrofisi için herzaman doğru değildir ve özellikle atletler gibi genç sporcu insanlardada görülebilmektedir.

Sa¤l›kl› insanlarda EKG

Şekil 5.4

Sol ventrikül hipertrofisi (sadece voltaj kriteri) Dikkat edilecekler: • • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen QRS kompleksi: V5 derivasyonunda R dalgası= 45 mm; V1 derivasyonunda S dalgası 15 mm Normal T dalgası Küçük normal u dalgası Kalibrasyonu kontrol ediniz – doğru; 1mV= 1cm

ST SEGMENT‹ ST segment elevasyonu genellikle miyokard enfarktüslerinde ve (daha nadiren) perikarditlerde görülebilirken, S dalgasını izlediğinde tamamen normal bir varyant da olabilir (Şekil 5.5). Bu normal EKG varyasyonunun tanımak, olası yanlış miyokard enfarktüsü teşhisi koymamak ve devamında hastaya yanlışlıkla trombolitik tedavi vermemek açısından önemlidir. S dalgasından sonra başlayan yükselmiş ST segmentine ‘yüksek kalkışlı ST segmenti’ denir ve tamamen normaldir.

123

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? Şekil 5.5

Yüksek kalkışlı ST segmentleri Dikkat edilecekler: • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen Normal QRS kompleksi V3-V5 derivasyonlarında küçük s dalgasını takip eden küçük ikincil R dalgası ST segmenti V3 derivasyonunda 5 mm, V4-5 derivasyonlarında 2 mm izoelektrik hattı geçerek başlamakta

T DALGASI PRAT‹K EKG

124

Normal EKG varyasyonlar› hakk›nda ileri bilgi için bkz. Bölüm 1

T dalgası VR derivasyonunda her zaman, V1 derivasyonunda genellikle ve III. derivasyon ile V2 derivasyonlarında sıklıkla ters olarak saptanmaktadır. Bazı siyahi insanlarda T dalgası V3 ve V4 derivasyonlarınındada ters görülebilmekte ve bu yanlış ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü tanısına neden olabilmektedir.

Çarp›nt› ﬂikayeti olan hastalarda EKG

Şekil 5.6

Zencilerde normal T dalga negatifliği Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen Özellikle V2-V4 derivasyonlarında belirgin olan, tüm göğüs derivasyonlarında görülen T dalga negatifliği Bu görünüm beyaz ırkta miyokard enfarktüsü göstergesi olabilirken, zenci ırkta tamamen normal olarak görülebilir.

ÇARPINTI ﬁ‹KAYET‹ OLAN HASTADA EKG Çarpıntı şikayeti olan hastaların çoğunun hekime başvurduğu sırada semptomları yoktur ve fizik muayenelerinde de çoğu zaman bir özellik saptanamaz. Bu hastaların doğru tanısı için çoğu zaman öyküleri yar-

PRAT‹K EKG Çarp›nt›l› hastalarda EKG ile ilgili ileri bilgi için bkz. Bölüm 2

125

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? dımcı olmaktadır. Çarpıntı şikayeti erken vuru, paroksismal taşikardi atağı ya da hastanın kendi normal kalp atışlarını hissetmesi sonucu oluşabilir. Erken vuru hastanın öyküsünde normal vuruyu takip eden tek atımlık erken gelen kalp vurusu olarak hissedilir. Buna neden olan olay ise erken vuru sonrası olan kompansatuar duraksama, bu bekleme periyodunda diyastolik doluşun artması, kardiyak atım hacminin artması ve bunun sonucunda oluşan güçlü kardiyak atımdır. Paroksismal taşikardi atağında ise hastanın öyküsünde belirttiği ani başlangıç ve sonlanma tanıda hemen hemen kesin bilgi sağlamaktadır. Çarpıntı atağına eşlik eden göğüs ağrısı (angina), baş dönmesi (serebral hipoperfüzyon) ve nefes darlığı (kalp yetersizliği) şikayeti varsa, hasta muhtemelen paroksismal taşikardi atağı tariflemektedir. Sinüs taşikardisi durumlarında ise kalp hızının artması ve yavaşlaması görece olarak daha yavaştır ve genellikle anksiyete gibi bir neden sonucu oluşan atak ile tanısı konulabilir. Çarpıntı şikayeti olan hasta asemptomatik dâhi olsa, hastanın aritmisine sebep olabilecek iskemi, kardiyomiyopati veya pre-eksitasyon gibi hastalıkların tanınmasında önemli bilgiler sağlar. Hastanın çarpıntı sırasındaki kesin tanısının konulabilmesi için EKG kaydı yapılması gerekmektedir. EKG kaydı sayesinde düzensiz kalp atımları olan hastada, atrial fibrilasyon ile erken vurunun, hızlı kalp atımları olan hastada supraventriküler ile ventriküler taşikardinin ayırt edilmesi yapılabilmektedir. Yine karotis sinüs manevrası ile taşikardi atağı sonlandırılırken EKG kaydı alınması gerekmektedir.

GÖ⁄ÜS A⁄RISI OLAN HASTADA EKG Çarpıntı şikayeti olan hastada olduğu gibi, dikkatle alınan bir öykü göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşımda EKG’den daha önemlidir. Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşımda önemli olan, ağrıya neden olabilen kardiyak iskemiyi, yine orta yaş erkeklerde nonspesifik olan ve çok net olmasa da

126

Gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda EKG

kas iskelet sistemi kökenli olduğu ileri sürülen göğüs ağrılarından ayırt edilmesidir. İskemik kökenli göğüs ağrıları tipik olarak retrosternal, kola, sırta bazen de dişlere ve çeneye yayılan karakteri ile kesin tanıda yardımcı olmaktadır. Angina kökenli ağrılar genellikle sürekli egzersiz veya emosyonel stres sonrası meydana gelir. Miyokard enfarktüsü nedeni ile olan ağrılar genellikle daha ciddidir ve terleme ile kusma gibi semptomlar eşlik edebilir. Bununla beraber kardiyak iskemiyi taklit edebilen ve göğüs ağrısına neden olabilen pek çok neden vardır (Kutu 5.3). Kardiyak iskemisi olan hastalarda hatırlanması gereken önemli bir husus EKG’nin normal olabileceği ve klinik öykünün EKG’den daha önemli olduğudur. Ağrı eğer egzersizle provake oluyorsa egzersiz testi tanıda yardımcı olabilir. Hastaneye başvuran hastanın ağrısı miyokard enfarktüsü kliniği düşündürüyorsa EKG’nin yanı sıra enfarktüs belirteci olarak kullanılan kan troponin düzeyi çalışılabilir.

Kutu 5.3 Göğüs ağrısı sebepleri Akut göğüs ağrısı

Aralıklı göğüs ağrısı

• • •

• • • •

• •

Miyokard enfarktüsü Pulmoner emboli Pnömötoraks ve diğer plörotik ağrı nedenleri Perikardit Aort disseksiyonu

Angina Özofageal ağrı Musküler ağrı Nonspesifik ağrı

PRAT‹K EKG Gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda EKG ile ilgili ileri bilgi için bkz. Bölüm 3

127

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? KARD‹YAK ‹SKEM‹DE EKG Unutmayınız - EKG normal olabilir. Angina olabilecek göğüs ağrısı olan hastalarda, EKG hastanın gerçekten anginası olmaya yatkın olduğunu gösteren eski enfarktüs hakkında önemli ipuçları sağlar.

Şekil 5.7

Geçirilmiş inferior enfarktüs Dikkat edilecekler: • • • •

128

• •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen II., III.derivasyon ve VF’de eski inferiyor enfarktüsünü gösteren belirgin ve derin Q dalgası. V5-V6 derivasyonlarında görülen küçük Q dalgası patolojik değil, fizyolojik septal Q dalgasıdır. Q dalgası görülen derivasyonlarda normal ST segmenti II., III.derivasyon ve VF’de ters T dalgaları

Gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda EKG

Eğer EKG kaydı sırasında hastanın göğüs ağrısı varsa, EKG’de horizontal ST depresyonu görülebilir (Şekil 5.8). Kesin tanı için ST segment depresyonunun 2 mm’ye ulaşması gerekmektedir. Daha azı klinik açıdan şüpheliyse de tanısal değildir. Anginası olan hastalarda EKG’de sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğunun görülmesi durumunda olası aort stenozu da akla getirilmelidir.

Şekil 5.8

İskemik ST segment depresyonu Dikkat edilecekler: • • • • •

EKG egzersiz testi sırasında çekilmiştir; istirahat EKG’si tamamen normaldir. Sinüs ritmi, 130/dk Normal eksen Normal QRS kompleksi Özellikle V5 derivasyonunda 4 mm’ye ulaşan yaygın horizontal ST segment depresyonu

129

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? AKUT KORONER SENDROM Genel anlamda kardiyak iskemi tanısında EKG çok büyük öneme sahip olsa da, miyokard enfarktüsü tanısındaki önemi; oldukça küçük bir bölgeyi ilgilendiren enfarktüsleri bile tanımadaki kabiliyeti olan plazma troponin tahlillerinin geliştirilmesiyle bastırılmıştır. Sınırlı bir miyokard bölgesini içeren enfarktüslerde EKG değişikliği olmadan bile plazma troponin seviyeleri yükselebilir, bununla beraber bu sık görülen bir durum değildir. Kardiyak iskemi kökenli akut göğüs ağrısı olan hastaların klinik tanısı akut koroner sendromdur. Bu terim: • miyokard enfarktüsü • troponin artışı olmadan ST segment depresyonunun görüldüğü göğüs ağrısı (‘stabil olmayan angina’ olarak adlandırılan durum) • iskemik kalp hastalığına bağlı ani kardiyak ölümü kapsar. Akut koroner sendromda EKG’de ST segment elevasyonu saptanabilir veya saptanamayabilir. Akut koroner sendromu olan, EKG’de ST segment elevasyonu olmayan ve plazma troponini negatif olan hastalarda ise tanı stabil olmayan angina pektoristir. Miyokard enfarktüsü EKG tanısına göre ikiye ayrılır. • ST elevasyonlu Mİ/ST elevasyonsuz Mİ (NSTEMİ) • Q dalgalı enfarktüs/Q dalgasız enfarktüs Klinik pratikte akut koroner sendromlar, kan troponin sonucu bilinse dâhi, EKG’de ST elevasyonu olup olmamasına göre STEMİ ve NSTEMİ olarak ayrılır. Bu teknik olarak doğru olmamasına karşın STEMİ ile NSTEMİ erken ayrımı agresif tedavi kararında gereklidir. STEMİ hastaları trombolitik veya primer anjiyoplasti ile tedavi gerektirirken, NSTEMİ hastalarında heparin, antiagregan ve beta-bloker tedavi gereksinimi vardır. Kafa karıştırıcı biçimde daha az özgün bir terim olan ‘akut koro-

130

Gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda EKG

ner sendrom’ bazen NSTEMİ’yi tanımlamakta kullanılırken STEMİ’ı tanımlamakta kullanılmamaktadır. STEMİ/NSTEMİ sınıflamasıyla paralel olarak EKG’de Q dalgalarının oluşumunu yansıtan ‘Q dalgalı’ ve ‘Q dalgasız’ enfarktüs terimleri de kullanımdadır. STEMİ hastalarının EKG’si hasta ilk görüldüğünde Q

Şekil 5.9

Akut anteriyor miyokard enfarktüsü Dikkat edilecekler: • • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen QRS kompleksi genel olarak normal, fakat V3’de küçük bir R dalgası izlenmektedir. V2-V4 derivasyonlarında 2 mm’yi aşan ST segment elevasyonu Genel T dalga bifazikliği, V5-V6’da T dalga negatifliği Takip eden en az iki derivasyonda (bu olguda V2-V4 derivasyonları) 2 mm’yi geçen ST elevasyonu bu hastada akut anteriyor miyokard enfarktüsü olduğunu ve trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti gereksinimi bulunduğunu göstermektedir.

131

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? dalgaları gösterebilir, ancak göstermiyorsa da, bu hastaların çoğunda daha sonra Q dalgası gelişir (bkz. Şekil 4.15, s.111) bu nedenle ‘Q dalgalı enfarktüs’ terimi uygundur. Ancak STEMİ’nün tromboliz ya da anjiyoplasti ile tedavisi Q dalgasını oluşturan süreçleri engelleyebilir, bu durumda ‘Q dalgasız enfarktüs’ terimi uygundur. NSTEMİ’lü hastaların son EKG’leri genellikle T dalga değişiklikleri gösterirken Q dalgası göstermezler; bu nedenle ‘Q dalgasız enfarktüs’ terimi kullanılır.

PULMONER EMBOL‹DE EKG Pulmoner embolide EKG bulguları (Bölüm 4) değişkenlik göstermektedir, fakat temelde unutulmaması gereken pulmoner embolide EKG’nin tamamen normal olabileceğidir. Pulmoner embolide kardiyak aksın sağa deviasyonu, V2-V3’de T dalga negatifliği (Şekil 5.10) Şekil 4.4’te gösterilen belirgin sağ ventrikül hipertrofisi bulgularından çok daha sıktır.

NEFES DARLI⁄I OLAN HASTADA EKG

132

Nefes darlığı nedenler Kutu 5.4’te özetlenmiştir. Unutulmaması gereken kalp yetersizliği tanısının EKG ile konulamayacağıdır, bununla beraber kalp yetersizliğini ortaya çıkarabilecek anormal ritim veya başka kardiyak hastalıkların tanısında önemlidir. EKG kalp kapak hastalıklarından aort stenozu veya yetersizliği ile mitral yetersizliği sonucu ortaya çıkan sol ventrikül hipertrofisi, mitral stenozu sonucu gelişen sağ ventrikül hipertrofisini gösterebilir (bkz. s.100). Ciddi akciğer hastalıklarında gelişen sağ ventrikül hipertrofisi, pulmoner embolideki gibi EKG bulgusu verebilir; fakat bu tanısal değildir. Kronik akciğer hastalığında görülen saat yönünde rotasyon ile sağ ventrikül göğüs ön duvarına doğru yer değiştirir ve bu EKG’de kendini V6 derivasyonunda derin S dalgası olarak gösterir. Diğer bir deyişle sol göğüs derivasyonları, derivasyonların yeri posteriyor aksiller çizgi ile sırt

Nefes darl›¤› olan hastalarda EKG

Şekil 5.10

Pulmoner emboli Dikkat edilecekler: • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Sağ eksen deviasyonu (I. derivasyonda dominant S dalgası) V6 derivasyonunda dominant S dalgası gösteren QRS kompleksi, ısrarcı S dalgası (normal EKG’de V6 derivasyonunda dominant S gözlenmez) V1-V4 T dalga negatifliği. Özellikle sağ ventrikülü gören (V1 ve V2) derivasyonlarında belirgin. Bu nedenle bu değişikliği septal veya sol ventrikül patolojisini değil sağ ventriküler bir patoloji bağlı olduğu düşünülebilir.

Kutu 5.4 Nefes darlığı sebepleri • • • • •

Fiziksel inaktivite-sedanter yaşam Obezite Kalp yetersizliği Akciğer hastalığı Anemi

PRAT‹K EKG Nefes darl›¤› olan hastalarda EKG ile ilgili ileri bilgi için bkz. Bölüm 3

133

EKG nas›l kullan›lmal›d›r? bölgesine yerleştirilmediği sürece, hiçbir zaman sol ventrikül komplekslerine ait aktivasyonları göstermez. Şekil 5.11’deki ana özellik T dalgası inversiyonu olmayan saat yönünde rotasyondur: Bu herhangi bir nedenden kaynaklanan kronik akciğer hastalığı için karakteristiktir.

Şekil 5.11

Kronik akciğer hastalığı Dikkat edilecekler: • • • • •

134

Sinüs ritmi Sivri P dalgası (özellikle V2’de) sağ atrial hipertrofiyi göstermekte Sağ eksen sapması (I.derivasyonda baskın S dalgası) Baskın S dalgası gösteren V6 derivasyonu – bu ‘saat yönünde rotasyon’ olarak bilinir Normal ST segmenti ve T dalgası

Hat›rlatmalar Normal EKG

135

Nelere bak›lmal› ?

137

‹leti problemleri

138

Supraventriküler ritimler

139

Miyokard enfarktüsü

141

Pulmoner emboli

142

Kalp hipertrofisi

143

EKG de¤iﬂikliklerinin ay›r›c› tan›s›

144

Bu liste EKG’de normallik ve anormallik paternlerinin özelliklerini size hatırlatacaktır.

NORMAL EKG NORMAL EKG ‹LET‹ SÜRELER‹ • PR intervali: 200 msn (beş küçük kare) • QRS kompleks süresi: 120 msn (üç küçük kare) • QT intervali: 450 msn

135

Hat›rlatmalar R‹T‹M • Sinüs aritmisi. • Supraventriküler erken vurular her zaman normaldir.

KARD‹YAK EKSEN • Normal eksen: QRS ekseni I., II. ve III. derivasyonlarda pozitif ağırlıklı olmalıdır. III. derivasyonda QRS kompleksi negatifken de normal olabilir. • Küçük derecede sağ veya sol eksen sapması normal olarak kabul edilebilir.

QRS KOMPLEKS‹ • I. derivasyon, VL ve V6 derivasyonlarında küçük q dalgası görülmesi normaldir (septal q dalgası). • RSR’ paterni QRS süresi 120 msn’den az ise normal olarak kabul edilir (parsiyel sağ dal bloğu). • V1 derivasyonunda R dalgası S dalgasından küçüktür. • V6 derivasyonundaki R dalga amplitüdü 25 mm’den daha küçüktür. • V6 derivasyonundaki R dalgası ile V1 derivasyonundaki S dalga toplamı 35 mm’den daha küçüktür.

ST SEGMENT‹ • ST segmenti izoelektrik hatta olmalıdır.

T DALGASI

136

• Şu derivasyonlarda negatif olabilir: - III. derivasyon - VR - V1 - V2 - Siyahi insanlarda V3

Nelere bak›lmal›

NELERE BAKILMALI? 1. Ritim. 2. P dalga anormallikleri: - sivri ve uzun p dalgası, sağ atrial hipertrofi - geniş ve çentikli p dalgası, sol atrial hipertrofi 3. Kardiyak eksen - sağ eksen sapması: I. derivasyonda QRS kompleksinin negatif ağırlıklı olması - sol eksen sapması: II. ve III. derivasyonlarda negatif ağırlıklı QRS kompleksi olması 4. QRS kompleksi - genişlik: • geniş ise, ventriküler erken vuru veya dal bloğu paterni - yükseklik: • Sağ ventrikül hipertrofisinde V1’de yüksek R dalgası • Sol ventrikül hipertrofisinde V6’da yüksek R dalgası - geçiş noktası: • R ve S dalgaları interventriküler septumu gören derivasyonlarda eşitlenir (normalde V3 ve V4) eşitlenir. • Saat yönünde rotasyon kronik akciğer rahatsızlıklarında görülür. - Q dalgası 5. ST SEGMENTİ - Akut miyokard enfarktüsünde ve perikarditlerde yükselir. - İskemi ve digoksin etkisinde deprese olur. 6. T DALGASI - Hiperkalemide sivri T dalgası - Hipokalemide uzun ve düzleşmiş T dalgası - İnversiyon: • bazı derivasyonlarda normal olarak • iskemi • enfarktüs • sağ veya sol ventrikül hipertrofisi

137

Hat›rlatmalar • pulmoner embolide V1-V3 derivasyonlarında • dal bloklarında. 7. U DALGASI - Normal olarak görülebilir - Hipokalemi.

‹LET‹ PROBLEMLER‹ B‹R‹NC‹ DERECEDE A-V BLOK • Her P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi mevcuttur. • PR intervali 200 msn’den uzundur.

‹K‹NC‹ DERECEDE A-V BLOK • Mobitz tip 2: Nadir iletilmeyen bir vuru • Wenckebach: İlerleyici olarak uzayan PR intervali sonrasında iletilmeyen bir vuru ve takiben aynı döngünün tekrarlaması söz konusudur. • 2:1 (veya 3:1) blok: 2 (veya 3) normal hızda P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi

ÜÇÜNÇÜ DERECEDE A-V BLOK • • • •

P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında herhangi bir ilişki yoktur. Genellikle geniş QRS kompleksi vardır. Genellikle QRS kompleks hızı 50/dk altındadır. Bazen dar QRS süresi ile hızın 50-60/dk arasında olduğu görülebilir.

SA⁄ DAL BLO⁄U • • • • •

138

QRS süresi 120 msn’den uzun. RSR’ paterni. V1 derivasyonunda genellikle baskın R’ dalgası. V1 derivasyonunda, bazen de V2-3 derivasyonlarında negatif T dalgası V6 derivasyonunda derin ve geniş S dalgası

Supraventriküler ritimler

SOL ÖN DALCIK BLO ⁄U • Belirgin sol eksen sapması – II. ve III. derivasyonlarda derin S ile birlikte, genellikle hafifçe artmış QRS mesafesi ile beraber.

SOL DAL BLO⁄U • • • •

QRS süresi 120 msn’den uzun. V6 derivasyonunda bazen de V4-5 derivasyonunda görülen M paterni Septal fizyolojik Q dalgası görülmez I. derivasyon, VL, V5-6, bazen de V4 derivasyonunda T dalga negatifliği

B‹FAS‹KÜLER BLOK • Sol ön dalcık bloğu ve sağ dal bloğunun beraber görülmesi (yukarı bakınız).

SUPRAVENTR‹KÜLER R‹TMLER SIK GÖRÜLEN SUPRAVENTR‹KÜLER R‹TMLER • • • • • • • •

Sinüs ritmi Atrial ekstrasistol Kavşak (A-V nodal) kökenli erken vuru Atrial taşikardi Atrial flutter Kavşak (A-V nodal) taşikardisi Kavşak (A-V nodal) kaçış ritmi Atrial fibrilasyon

R‹TM ANORMALL‹KLER‹ • Erken vurular: Bir sonraki sinüs vurusunu baskılayan tek erken vuru • Kaçış vurusu: Sinüs vurusunun gecikmesi durumunda olan tek, normale göre gecikmiş vuru • Taşikardiler. • Bradikardiler.

139

Hat›rlatmalar SUPRAVENTR‹KÜLER R‹TMLER‹N KARAKTER‹ST‹K ÖZELL‹KLER‹

140

• Genel özellikler: - Dar QRS kompleksleri (120 msn’den daha az) - Sinüs ritmindekilerle aynı QRS kompleksleri - Normal T dalgaları • İstisnalar: QRS süresi geniş olan supraventriküler ritimler: - Dal bloklu - Wolf-Parkinson-White sendromu • Sinüs ritmi - Her P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi - P-P intervali inspirasyon-ekspirasyona göre değişim gösterebilir (sinus aritmisi) • Atrial veya kavşak (A-V nodal) kökenli erken vurular - Normalden önce gelen QRS kompleksi - P dalgasının görülmediği veya anormal şekilli (atrial) olduğu - Dar ve normal QRS kompleksi - Normal T dalgası - Bir sonraki P dalgası normale döner. • Atrial taşikardi - QRS kompleks hızı 150/dk’nın üzerindedir - Anormal P dalgası, genellikle kısa PR intervali - Genellikle her bir P dalgasını QRS takip eder, fakat bazen P dalga hızı 200-240/dk olduğunda 2:1 blok ile beraber • Atrial flutter - P dalga hızı 300/dk - Testere dişi paterni - 2:1,3:1 veya 4:1 blok - Karotis sinüs masajı ile blok derecesi artar • Kavşak (A-V nodal re-entry) taşikardisi - Uygun olmamakla beraber genellikle ‘SVT’ (supraventriküler taşikardi) olarak adlandırılır. - P dalgası görülmez - Hız genellikle 150-180/dk arasındadır. - Karotis sinüs masajı ile sinüs ritmine dönebilir.

Ventriküler ritimler

• Atrial fibrilasyon - Görülen en sık düzensiz ritim - Tedavisiz QRS kompleks hızı 160/dk civarındadır, fakat daha yavaş olabilir. - P dalgasının seçilemediği, değişken ve tamamen düzensiz bazal çizgi • Kaçış ritimleri - bradikardiler, yukarıda diğer özellikleri ile tarif edilen özellikleri olan ritimler. Atrial fibrilasyon bunlardan hariçtir, kaçış ritmi olarak ortaya çıkmaz.

VENTR‹KÜLER R‹T‹MLER SIK GÖRÜLEN VENTR‹KÜLER R‹T‹MLER • • • •

Ventriküler ekstrasistol Akselere idiyoventriküler ritimler Ventriküler kaçış vurusu (tek vuru veya tam kalp bloğu) Ventriküler fibrilasyon

R‹T‹M ANORMALL‹KLER‹ • Erken vuru: Bir sonraki sinüs vurusunu baskılayan tek erken vuru • Kaçış vurusu: Sinüs vurusunun gecikmesi durumunda olan tek, normale göre geçikmiş vuru • Taşikardiler. • Bradikardiler.

VENTR‹KÜLER R‹T‹MLER‹N KARAKTER‹ST‹K ÖZELL‹KLER‹ • Genel özellikler: - Geniş QRS kompleksi (120 msn’den daha geniş) - Sinus ritminde görülenden farklı QRS kompleksleri - Sinus ritmine göre değişmiş eksen - Anormal T dalgaları

141

Hat›rlatmalar • Ventriküler erken vuru: - Erken QRS kompleksi - P dalgasının olmaması - 120 msn’den geniş QRS kompleksi - Anormal şekilli QRS kompleksi - Anormal şekilli T dalgası - Zamanında gelen bir sonraki P dalgası • Akselere idiyoventriküler ritim • Ventriküler kaçış vurusu (tek vuru veya tam blok) • Ventriküler taşikardi: - P dalgasının olmaması - 160/dk’dan fazla QRS kompleks hızı - Akselere idiyoventriküler ritim: Ventriküler taşikardiye benzer fakat hızı 120/dk’dan azdır • Ventriküler fibrilasyon - Hastaya bak, EKG’ye değil.

M‹YOKARD ENFARKTÜSÜ EKG DE⁄‹ﬁ‹KL‹KLER‹N‹N SIRASI 1. 2. 3. 4. 5.

Normal EKG ST segment yükselmesi Q dalgasının belirmesi ST segmentinin normale dönmesi T dalga negatifliği

ENFARKTÜS LOKAL‹ZASYONU • Anterior enfarktüs: Değişiklikler klasik olarak V3-4 derivasyonlarında görülmekle beraber bazen V2 ve V5’te de görülebilir. • İnferior enfarktüs: Değişiklikler III. derivasyon ve VF’de görülür. • Lateral enfarktüs: Değişiklikler I. derivasyon, VL ve V5-V6’da görülür. • Gerçek posteriyor enfarktüs: V1 derivasyonunda baskın R dalgası.

142

Kalp hipertrofisi

PULMONER EMBOL‹ Olası paternler arasında şunlar yer alır: • • • • • • • •

Sinüs taşikardisi ile normal EKG. Sivri P dalgaları. Sağ eksen sapması. Sağ dal bloğu. V1’de baskın R dalgası (R dalgası S dalgasından büyük). V1-3 derivasyonlarında T dalga negatifliği V6 derivasyonunda derin S dalgası Sağ eksen sapması (I. derivasyonda S dalgası) ile III.derivasyonda Q dalgası ve T dalga negatifliği

KALP H‹PERTROF‹S‹ SA⁄ VENTR‹KÜL H‹PERTROF‹S‹ • • • • •

Sağ eksen sapması. V1’de uzun R dalgası. V1-2’de, bazen V3-4 derivasyonunda da izlenebilen T dalga negatifliği. V6’da derin S dalgası. Bazen sağ dal bloğu görülebilir.

SOL VENTR‹KÜL H‹PERTROF‹S‹ • V5 veya V6 derivasyonunda 25 mm’yi aşan R dalgası • V5 veya V6 derivasyonundaki R dalgası ile V1 veya V2 derivasyonundaki S dalgası toplamının 35 mm’den fazla olması. • I. derivasyon, VL, V5-V6, bazen de V4 derivasyonunda T dalga negatifliği

SOL ATR‹AL H‹PERTROF‹ • Çift tepeli (bifid) P dalgası.

143

Hat›rlatmalar SA⁄ ATR‹AL H‹PERTROF‹ • Sivri P dalgası.

EKG DE⁄‹ﬁ‹KL‹KLER‹N‹N AYIRICI TANISI Aşağıda EKG paternlerinin olası sonuçlarının özetlendiği bazı tablolar görülmektedir.

P:QRS ‹L‹ﬁK‹S‹ 1:1 DE⁄‹L ‹SE Her P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi göremezseniz şu olasılıkları düşünün: 1. P dalgası aslında mevcuttur fakat net olarak seçilememektedir. Bunun için II. derivasyon ile V1’e bakın. 2. Eğer QRS kompleksleri düzensiz ise ritim muhtemelen atrial fibrilasyondur ve P dalgaları görülmeyecektir. 3. Eğer QRS kompleksi hızlı ve P dalgası görülmüyorsa, geniş QRS ile ventriküler taşikardi, dar QRS ile kavşak taşikardisi düşünülmelidir. 4. Eğer QRS kompleks hızı yavaşsa, muhtemel kaçış ritmi düşünülmelidir.

P:QRS ‹L‹ﬁK‹S‹ 1:1’DEN FAZLA ‹SE QRS kompleksinden daha fazla P dalgası görülüyorsa şunları düşünün: 1. P dalga hızı 300/dk ise atrial flutter 2. Eğer P dalga hızı 150-200/dk ve 2 P dalgası sonrası bir QRS kompleksi görülüyorsa 2:1 bloklu atrial taşikardi. 3. Eğer P dalga hızı normal (60-100/dk) ve 2:1 ileti varsa sinüs ritmi ve ikinci derece blok mevcuttur. 4. Eğer PR intervali her vuruda farklı uzunlukta ise tam A-V blok olabileceği düşünülmelidir.

144

EKG de¤iﬂikliklerinin ay›r›c› tan›s›

GEN‹ﬁ QRS KOMPLEKS‹ (120 MSN’DEN FAZLA) Geniş QRS kompleksleri: • • • • •

Dal bloklu ile sinüs ritminde, WPW sendromu ile sinüs ritminde Ventriküler erken vurularda Ventriküler taşikardilerde Tam blokta görülebilir.

Q DALGALARI • Küçük fizyolojik (septal) Q dalgası I. derivasyon, VL ve V6 derivasyonunda normaldir. • III. derivasyonda normal varyant (fakat VF’de değil) olarak. • Süresi 40 msn ve derinliği 2 mm’den fazla olarak 2 derivasyondan daha fazlasında görülüyorsa muhtemelen enfarktüs göstergesidir. • III. derivasyonda olup VF’de olmayan Q dalgasının, sağ eksen sapması ile beraber görülmesi pulmoner emboliyi gösterebilir. • Q dalgasının görüldüğü derivasyonlar enfarktüs lokalizasyonun göstergesi olarak kullanıbilir.

ST SEGMENT DEPRESYONU • Digoksin: ST segmenti aşağı doğru meyillenerek çöker. • İskemi: Düz ST segment çökmesi görülür

T DALGA ‹NVERS‹YONU • III. derivasyon, VR, V1 ile V2 ve zenci insanlarda V3 derivasyonunda normal olarak görülebilir. • Ventriküler ritimler. • Dal blokları. • Miyokard enfarktüsü. • Sağ veya sol ventrikül hipertrofisi. • Wolff-Parkinson-White sendromu.

145

ﬁimdi kendi kendinizi test edin Bu son bölümde sık görülen EKG paternlerini hatırlayarak, 10 adet 12 derivasyonlu EKG kaydını incelemeniz hedeflenmiştir. Fakat unutulmaması gereken iki önemli nokta vardır: Birincisi EKG özel hastadan alınan kayıttır ve bu hasta akılda tutularak değerlendirilmelidir. İkincisi elde edilen bulguların sonucunda bir müdahale yapmayı planlamıyorsanız EKG kaydedip yorumlamanın pek önemi yoktur. Bu düşünce, bu kitaba ek olarak 150 soruda EKG kitabının hazırlanmasında temel oluşturmuştur. Aşağıdaki EKG’lerde klinik senaryo ile ilişkili kısa yorum ve tedavi önerileri yapılmaktadır.

146

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG yorumlanırken şunları hatırlayınız: • EKG kolaydır. • İki kısımda incelenmelidir - tarif ve yorum. • Tüm derivasyonlar incelenmeli ve EKG her seferinde aşağıdaki sırayla tarif edilmelidir: - ritim - ileti - sinüs ritmindeyse PR aralığı - kardiyak eksen - QRS kompleksleri: • süresi • R ve S dalgalarının yüksekliği • Q dalgalarının varlığı - ST segmenti - T dalgası. • Normalin sınırları ve özellikle T dalgalarının negatif olabildiği derivasyonlarının bilinmesi Yukarıda bahsedilen tüm başlıklar gözden geçirildikten sonra tanı konulmalıdır. Aşağıda verilen 10 EKG belirli bir sıraya göre verilmemiş, fakat hepsi önceki bölümlerde değerlendirilmiştir. Tarifleri ve yorumları son EKG’yi takiben s.158’den başlayarak yapılmaktadır.

147

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG 1

Yukarıdaki EKG 20 yaşında son birkaç aydır aralıklı olarak ortaya çıkan müphem göğüs ağrısı şikayeti olan tıp fakültesi öğrencisine aittir. Ağrı önceden kestirilemez biçimde ortaya çıkmakla beraber genellikle gün sonunda, fiziksel aktiviteden bağımsız olarak oluşuyormuş. Bir seferinde saatler sürmüş. Fiziksel aktivite, emosyonel stres, soğuk hava ve yemekle ilişkisiz olarak meydana gelmekteymiş. Ağrı parasetemol ile azalıyormuş. Fizik muayenede belirgin bir özellik saptanmadı.

148

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 2

Yukarıdaki EKG 18 yaşında, rutin fizik muayenesinde kalbinde üfürüm saptanan hemşirelik öğrencisine aittir. Kendisi kalbindeki üfürümün okul taramalarında saptandığını fakat şimdiye kadar bir tetkik yapılmadığını belirtiyor. Şimdiye kadar herhangi bir şikayetinin olmadığını söylüyor. Fizik muayensinde kalp atımı düzenli, kardiyak genişleme bulgusu yok ve üfürüm en iyi sol alt sternal kenarda ve inspirasyon ile artan sistolik ejeksiyon üfürümü karakterinde idi. Pulmoner odakta ikinci kalp sesi sabit çift ve solunumla değişiklik göstermiyor.

149

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG 3

60 yaşında erkek hasta, aile doktoru tarafından 48 saat önce olan şiddetli retrosternal göğüs ağrısı olması nedeni ile hastaneye sevk edildi. Ağrısının 3 saat sürdüğünü söylüyor. Öncesinde iyi olduğunu ağrısının olmadığını belirtiyor ve fizik muayensinde bir özellik olmadığını söylüyor.

150

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 4

80 yaşında kadın hasta son birkaç yıldır baş dönmesi ataklarından şikayet etmekte. Bu şikayetleri sık olmamakla beraber herhangi bir zamanda olmaktaymış, tetikleyici belirgin bir özellik yokmuş, ayakta duruken veya yatarken olmabilmekteymiş. Hiç göğüs ağrısı olmamış. Ataklar hariçinde tamamen iyiymiş ve fiziksel olarak aktifmiş. Fizik muayenesinde kalp atımları düzenli kalp hızı 40/dk, başka anormallik saptanamadı.

151

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG 5

70 yaşında bayan hasta uyuklama ve uykuya meyil şikayeti ile başvurdu. Son birkaç yıldır nefes darlığının, ayaklarda şişme şikayeti olduğunu ve bunun için ilaç aldığını söylüyor. Kendini iyi hissetmediğini ve son zamanlarda biraz kilo kaybettiğini belirtiyor. Fizik muayenede kalp atımları düzensiz ve hafif kalp yetersizliği bulguları göstermekte.

152

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 6

25 yaşında erkek hasta, acil servise 2 saattir olan ciddi çarpıntı şikayeti ile başvurdu. Hastanın sıklıkla benzer atakları gençliğinden itibaren olmaktaymış, fakat hiç EKG kaydı alınmamış. Atağı tipik olarak aniden başlayıp aniden sonlanmakta ve süresi değişkenlik göstermekteymiş. Atak sırasında hasta nefes darlığı ve bir miktar halsizlik hissetmekteymiş. Fizik muayenede genel durumu iyi, TA:90/70 mmHg ve kalp hızı 170/dk dışında belirgin anormalilik saptanmadı.

153

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG 7

60 yaşında ortopedik cerrah, golf sahasındaki muayyen bir tepeyi tırmanırken göğsünün önünde baskı ve eşlik eden sersemlik hissinden şikayet etmekteymiş. Bu şikayetleri son 6 aydır olmaktaymış ve diğer zamanlarda önemli bir şikayeti yokmuş. Fizik muayenesinde kalp atımları düzenli, TA:110/90 mmHg, sağ üst sternal kenarda daha iyi duyulan, bütün göğüs ön duvarına ve boyuna yayılan sistolik üfürüm mevcut.

154

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 8

50 yaşında erkek hastanın akut miyokard enfarktüsü nedeni ile yoğun bakımda tedavi altındayken başlayan çarpıntı, nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti oluyor. Kalp hızı 160/dk, TA:90/60 mmHg ve pulmoner ödem kliniği saptandı.

155

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG 9

30 yaşında erkek hasta rutin kontrol muayenesinde TA:220/120 mmHg olarak saptandı. Herhangi bir şikayet yoktu. Son birkaç yılda hiç kontrole gelmemişti ve bu yüzden ne zamandır kan basıncının yüksek olduğu bilinmiyordu. Fizik muayenede kalp tepe atımı anteriyor aksiller çizgiye doğru yer değiştirmişti. Ayak nabızları güçlükle palbe edilmekteydi.

156

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 10

50 yaşında erkek hasta son bir saattir olan şiddetli göğüs ağrısı ile başvurdu. Hastanın yoğun sigara içiçisi olduğu öğrenildi. Hastanın ağrısı sırtına yayılmakta, retrosternal ve devamlı baskı tarzındaymış. Nefes almakla veya pozisyonla değişiklik göstermemekteymiş. Fizik muayenede deri soğuk ve terli, periferik nabızlar palpa edilmekte, kan basıncı normal idi. Üfürüm duyulmadı.

157

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG AÇIKLAMALARI VE YORUMU EKG1 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • •

Sinüs ritmi, ritim şeridi (II. derivasyon) sinüs aritmisi göstermekte Normal PR intervali, 120 msn Normal eksen QRS kompleksinin süresi 80 msn ve normal yükseklikte ST segmenti tüm derivasyonlarda izoelektrik hatta VR’de T dalgası negatif, fakat diğer derivasyonlarda normal

EKG Yorumu Bu EKG tamamen normaldir. Sinus aritmisi ritim şeridinde net olarak izlenmekte, R-R mesafesi vurudan vuruya değişmekte, P dalga morfolojisi değişmemektedir. Bu nedenle hep sinüs ritmi devam etmektedir. Eğer bu şekilde yanıtlamadıysanız s.65-66’ya bakınız. Ritim şeridi

PRAT‹K EKG

158

Normal EKG varyantlar› hakk›nda ileri bilgi için s.49’a bak›n›z.

Klinik Yaklaﬂ›m Tarif edilen ağrının kardiyak kökenli olması çok düşük bir ihtimaldir ve bu genç hastada koroner kalp hastalığı riski çok düşüktür. Ağrı muhtemelen kas kaynaklıdır. Hastanın tek ihtiyacı olan bununla ilgili bilgi verilmesi ve rahatlatılmasıdır.

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 2 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen Geniş QRS kompleks süresi, 160 msn V1’de RSR1 paterni V6’da geniş ve derin S dalgası ST segmenti izoelektrik hatta VR’de (normal) ve V1-V3 derivasyonlarında T dalgası negatif

EKG Yorumu Atriyumlar ile ventriküller arasındaki iletide herhangi bir sorun izlenmemektedir; çünkü PR intervali normal ve sabittir. Geniş QRS kompleksi ventriküler iletide geçikme olduğunu göstermektedir. V1’de RSR1 paterni, V6’da geniş ve derin S dalgaası karakteristik sağ dal bloğunu göstermektedir. Konu hakkında herhangi bir sorun var mı? Eğer varsa s.49-51’e bakınız.

159

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

PRAT‹K EKG Konjenital kalp hastal›klar› ile ilgili ileri bilgi için bkz. s.257

Klinik Yaklaﬂ›m Bu hikaye, hastada konjenital kap defekti olma riskini düşündürmektedir. Sol üst sternal köşede inspirasyon ile artan ejeksiyon üfürümü pulmoner üfürümü akla getirmektedir. Sabit ve geniş ikinci ses çiftleşmesi ve sağ dal bloğu görülmesi pulmoner kapak kapanmasının geciktiğini göstermektedir. Sağ dal bloğu atrial septal defekt için karakteristik olarak görülmekle beraber kesin tanı ve nasıl kapatılması gerektiği hakkında bilgi sahibi olmak için ekokardiyografi gereklidir.

EKG 3 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen QRS kompleksinde II., III.derivasyon ve VF’de Q dalgası ST segmenti izoelektrik hatta II., III. derivasyon ve VF’de negatif T dalgaları

EKG Yorumu III. derivasyon ve VF’de görülen Q dalgaları, T dalga negatifliği ile beraber inferiyor miyokard enfarktüsünü işaret etmektedir. ST segmenti izoelektrik hatta olduğundan (yükselmiş ya da çökmüş değil) enfarktüs es-

160

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

ki olarak yorumlanmalıdır. Enfarktüsten 24 saat sonra aynı EKG kaydı görülebildiği için enfarktüsün ne zaman geçirildiği belli değildir. Yanlış mı yanıt verdiniz? Sayfa 111-113’e bakınız.

Klinik Yaklaﬂ›m Klinik öyküden enfarktüsün 48 saat önce geçirildiği anlaşılmaktadır. Hastanın acil tedavisi için yapılacak primer anjiyoplasti veya trombolitik tedavi için geç kalınmıştır, ağrı kesici veya komplikasyonlara yönelik tedaviye ihtiyaç duyulmamaktadır. Bundan sonraki tedavi amacı hastanın tekrar enfarktüs geçirmemesidir ve uzun dönem aspirin, beta-bloker, statin ve ACE inhibitörü tedavisi düzenlenmelidir. Ayrıca egzersiz stres testi yapılması ve sonucuna göre koroner anjiyografi gerekliliği planlanmalıdır.

PRAT‹K EKG Miyokard enfarktüsü hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.165

EKG 4 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • •

Sinüs ritmi Sırayla iletilen vurular ve iletilemeyen vurular İletilen vurularda normal PR intervali Sol eksen sapması (II. ve III. derivasyonlarda derin S dalgaları) Geniş QRS kompleksi (160 msn’den fazla) V1’de RSR1 paterni

EKG Yorumu İletilen ve iletilmeyen ardışık vurular ikinci derecede kalp bloğunu göstermekte, bu da düşük kalp hızını açıklamaktadır. Sol eksen sapması iletinin sol ön dalda bloke olduğunu, V1’de RSR1 paterni sağ dal bloğunu göstermektedir (arka sayfadaki EKG’den alınan görüntülere bakınız). Bu s.48’de açıklanmıştır.

161

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

PRAT‹K EKG

162

Kalp pilleri hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.283

Klinik Yaklaﬂ›m Bu hastanın ileti sisteminde ciddi sorunlar bulunmaktadır. Hem sağ, hem de sol dalda ileti kusuru bulunmakta ve ikinci derecede bloğu muhtemelen His demetindeki hastalıktan kaynaklanmaktadır. Baş dönmesi atakları aynı ritmin daha da yavaşlamasından veya intermittan tam bloktan kaynaklanabilir (Stokes-Adams Atakları). Bunun için 24 saatlik ritim Holter tetkiki yapılabilir, fakat bu hastada acilen kalıcı kalp pili gerekliliği vardır.

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 5 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • •

Atrial fibrilasyon Normal eksen Normal QRS süresi V4-V6 derivasyonunda aşağı eğimli ST depresyonu En iyi V2’de görülen U dalgası

EKG Yorumu Bazal çizgideki düzensizlik belirgin olmasa da, tamamen düzensiz ve dar QRS’li ritim atrial fibrilasyonu göstermektedir. Çanak şeklinde ST segment depresyonu digoksin alımını, bu da iyi kontrollü ventrikül hızını açıklamaktadır (tedavi edilmemiş atrial fibrilasyonda ventriküler hız genellikle daha hızlı olur). U dalgası ise hipokalemiye işaret etmektedir (traseden alıntılar için aşağı bakınız: V5 derivasyonunda aşağı eğimli ST segmenti okla gösterilmektedir). Bu EKG’de yanlış yaptıysanız s.114’ü okuyunuz.

163

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

PRAT‹K EKG Elektrolit anormallikleri hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.267.

Klinik Yaklaﬂ›m Digoksin alan hastada bulantı hissi varsa, muhtemelen bu digoksin intoksikasyonu göstermektedir ve hipokalemi de bunu kolaylaştırılmıştır. Hipokalemi, potasyum replasmanı ya da potasyum tutucu diüretik verilmeyen kalp yetersizliği hastalarında, loop diüretiği verilirse gelişebilir. Serum potasyum değeri ivedilikle kontrol edilmeli ve sonucuna göre müdahale edilmelidir. Hatırlanması gereken hala daha esas tanının ve atrial fibrilasyonun nedeninin bilinmemesidir. Birçok kalp hastalığında atrial fibrilasyon görülebilmekle birlikte, özellikle yaşlı hastalarda görülmesi, tirotoksikozun tek belirtisi olabileceğinden, ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.

EKG 6 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • •

Dar QRS kompleksi (süresi 120 msn’den daha az) 200/dk hızında taşikardi Görülebilen P dalgası yok Normal QRS kompleksleri II., III. derivasyon ve VF’de minimal ST depresyonu III. derivasyon hariç normal T dalgası

EKG Yorumu QRS kompleksleri dar olduğu için bu supraventriküler bir taşikardidir. Düzenli olduğundan atriyal fibrilasyon değildir. P dalgası görülemediği için ritim sinüs ritmi, atriyal taşikardi ya da atriyal flatter değildir (karşı sayfadaki alıntıya bakınız). Bu AV nodal reentran taşikardi yada kavşak ritmi (bazen uygun olmasa da ‘supraventriküler taşikardi’ olarak adlandırılır) olmalıdır. Bu klinik öykü tamamen anlatılan aritmi ile uyumludur. Zorluk varsa sayfa 81-82’ye bakınız.

164

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

Klinik Yaklaﬂ›m Bu aritmi karotis sinüs manevrası veya vagal manevralar ile sonlanabilmektedir. Buna rağmen sonlanmazsa intavenöz adenozine cevap vermektedir. Dolaşım kollapsına yol açan taşikardilerin görüldüğü her hastada DC kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Atağın tekrarlamasını önlemek amaçlı yaklaşımda yaklaşımda atağın sıklığı ve ciddiyeti önemlidir. Ablasyona müsait anormal ileti yolunun tayini için elektrofizyolojik çalışma düşünülebilir.

PRAT‹K EKG Elektrofizyoloji ve ablasyon aç›s›ndan ileri bilgi için bkz. s.314

EKG 7 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR intervali Normal eksen Geniş QRS süresi, 200 msn I. derivasyon, VL ve V5-V6’da M paterni V2-V4’te derin S dalgası I. derivasyon, VL ,V5-V6 derivasyonlarında bifazik veya negatif T dalgası

165

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG Yorumu Ritim ve PR intervali normaldir, fakat geniş QRS kompleksi ventriküler iletide defekt olduğunu göstermektedir. Lateral derivasyonlarda görülen M paterni sol dal bloğunu işaret etmektedir. Sol dal bloğunda lateral derivasyonlarında T dalga negatifliği izlenmektedir ve bunun klinik önemi yoktur. Sol dal bloğunda EKG’de iskemi olup olmadığı anlaşılamamakta ve kesin tanıya varılamamaktadır. Kontrol ihtiyacı hissediyorsanız, sayfa 51-53 ve 55’e bakınız.

PRAT‹K EKG Baﬂ dönmesi olan hastalarda EKG hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.61

166

Klinik Yaklaﬂ›m Koroner arterlerin normal olmasına karşın, hastanın anamnezinde baş dönmesine eşlik eden angina olması, her zaman aort darlığını düşündürmelidir. Bu tanıda fizik muayene bulgularından da yararlanılmalıdır. Sol dal bloğu aort stenozunda sık olarak görülmektedir. Egzersiz ile beraber baş dönmesinin olduğu aort stenozlu hastalarda ani kardiyak ölüm riski artmıştır ve erken aort kapak replasmanı için inceleme yapılma gerekliliği vardır.

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

EKG 8 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • •

Geniş kompleksli 160/dk hızında taşikardi Görülebilir P dalgasının olmayışı Sol eksen sapması QRS süresinin 200 msn olması Tüm göğüs derivasyonlarında negatif QRS kompleksleri I. derivasyon ve V1-V2 derivasyonlarında artefakt

EKG Yorumu QRS kompleksi geniş, bu yüzden ritim ventriküler ya da dal bloklu supraventriküler taşikardidir. P dalgası olmadığı için ritim sinüs ritmi ya da atrial ritim olamaz. QRS kompleksleri düzenli olduğu için atrial fibrilasyon olamaz, fakat dal bloklu AV reentran taşikardi olabilir. Fakat sol eksen sapması ve göğüs derivasyonlarında konkordans (hepsinin aşağı bakması nedeniyle) izlenmesi ventriküler taşikardi ile uyumludur (aşağıdaki alıntılara bakınız). Taşikardiler hakkındaki tanılar sayfa 77’de anlatılmıştır.

167

fiimdi kendi kendinizi test edin PRAT‹K EKG Genifl kompleksli taflikardiler hakk›nda daha genifl bilgi için bkz. s.111

Klinik Yaklaﬂ›m Miyokard enfarktüsünde geniş QRS kompleksli taşikardi herzaman ventriküler orijinlidir ve daha fazla EKG bulgusuna gerek yoktur. Hastada pulmoner ödem gelişmiştir ve acil müdahale gereklidir. DC kardiyoversiyon hazırlıkları yapılırken intravenöz lidokain ve furosemid başlanmalıdır, fakat ilaç tedavisine klinik cevabın sonucu tatminkar olmayabilir.

EKG 9 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • • • •

Sinüs ritmi Bifid P dalgası Normal ileti süreleri Normal eksen V5’te uzun R dalgası, V2’de derin S dalgası I. derivasyon, VL ve V5-6’da küçük (septal) Q dalgası I. derivasyon, VL ve V5-6’da negatif T dalgası V2-V4’te (normal) U dalgası

EKG Yorumu En iyi V3 derivasyonunda izlenen bifid P dalgası sol atrial genişlemenin göstergesidir (karşı sayfadaki alıntılara bakınız). V5’deki R dalgası ile V2’deki S dalgası toplamının 58 mm olması sol ventrikül hipertrofisi voltaj kriteri ile uyumludur. Lateral derivasyonlarda görülen T dalga negatifliği ciddi sol ventrikül hipertrofisi ile uyumludur. Q dalgası dar ve küçük olduğu için patolojik değil normal fizyolojik septal Q dalgasını işaret etmektedir. Bu EKG ile ilgili yardıma ihtiyacınız varsa 102 ve 103. sayfaları yeniden okuyunuz.

168

ﬁimdi kendi kendinizi test edin

Klinik Yaklaﬂ›m Hastada sol ventrikül hipertrofisinin klinik ve EKG bulguları olmakla beraber buna neden olacak tanı net değildir. Hipertansiyon buna sebep olabilir mi? Genç hipertansif hastalarda ayak nabızları palpe edilemiyorsa aort koarktasyonu düşünülmeli ve buna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır.

PRAT‹K EKG Sol ventrikül hipretrofisi hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.235

EKG 10 Bu EKG’de aşağıdakiler görülmektedir: • • • • • • •

Sinüs ritmi Normal ileti süreleri Normal eksen V1-V2 derivasyonlarında küçük R dalgası V3 derivasyonunda çok küçük R dalgası V4 derivasyonunda küçük Q ve çok küçük R dalgası I. derivasyon, VL, V2-V5 derivasyonlarında ST segment yükselmesi

169

ﬁimdi kendi kendinizi test edin EKG Yorumu V1 -V2 derivasyonlarında küçük R dalgası görülmesi normal olabilir, fakat V3 - V4 derivasyonlarında R dalgası daha büyük olmalıdır. ST segment yüksekliği ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsünü göstermektedir. V4 derivasyonundaki küçük Q dalgası enfarktüsün ilk saatlerinde olduğunu ve ilerleyen saatlerde Q dalgasının büyüyeceğini göstermektedir. EKG değişikliklerinin I.derivasyon, VL ile V2-V5’te olması akut anterolateral enfarktüsü göstermektedir. Bu EKG’yi bilmiş olmalısınız - EKG kolaydır!

PRAT‹K EKG Miyokard enfarktüsü hakk›nda ileri bilgi için bkz. s.165

150 EKG Bu testi kendiniz için faydal› bulduysan›z 150 soruda EKG’yi deneyiniz.

170

Klinik Yaklaﬂ›m İlk önce hastanın ağrısı hafifletilmelidir. Sırta yayılan ağrı aort disseksiyonu şüphesini doğurmakla beraber akut enfarktüste de olabilir ve aort diseksiyonunu şüphelendiren fizik muayene bulgusu, nabız kaybı, asimetrik periferal nabızlar, aort yetersizliği üfürümü, kollar arasında tansiyon farkı veya perikardit saptanmamıştır. Eğer şüphe varsa ekokardiyografi yardımcı olabilir, fakat bu hastanın acil olarak trombolitik tedaviye ya da primer anjiyoplastiye gereksinimi vardır. Doğru klinik öykü ve diğer bulgular ile EKG kesin tanı için yeterlidir. İleri incelemeye gerek yoktur.

‹ndeks Not: Kalın yazılı sayfa numaraları şekil ve tabloları göstermektedir.

A Akciğer hastalığı, kronik, 23, 134, 134 Aks, bkz. kardiyak eksen Akselere idiyoventriküler ritim, 71, 73, 73, 142 Aksesuar iletimli demet, 90 Akut koroner sendrom, 130-2 ayrıca bkz. miyokard enfarktüsü Angina, 127, 128, 129 stabil olmayan, 130 Anteriyor aksiler çizgi, 27, 28 Aort stenozu, 129, 166 Aritmi, 64, 67-95 Ayrıca bkz. bradikardi; erken vurular; taşikardi EKG anormalliği özeti, 94-5, 95 Kavşak (nodal), 66, 67, 69 Sinüs bkz. sinüs aritmisi Supraventriküler bkz. supraventriküler ritimler Tedavi, 93-4 Artmış otomasite, 92 Aşırı kalibrasyon, 30, 30 Atrial erken vuru, 73, 74, 75, 140 Atrial fibrilasyon, 88, 88-9, 89, 141

Karotis sinüs basısının etkisi, 94 Klinik senaryo, 152, 163-4 Tedavi, 164 Atrial flutter, 78, 79, 140 2:1 bloklu, 79, 79, 80 Karotis sinüs basısı, 83, 83, 94 Atrial hipertrofi Sağ, 97, 97, 140, 144 Sol bkz. sol atrial hipertrofi Atrial kaçış vuruları, 70 Atrial kaçış, ritim, 70, 70 Atrial kas, -tan köken alan anormal ritimler, 66, 69 Atrial kontraksiyon, 65 Atrial septal defekt, 160 Atrial taşikardi, 77, 77-8, 140 2:1 bloklu, 79, 79, 80 Karotis sinüs basısı ile, 94 Atriyoventriküler (AV) blok, 43-5 Atrial taşikardi ile ilişkili, 78 Ayrıca bkz. ikinci derece blok Atriyoventriküler (AV) nod, 3, 66, 78 Ayrıca bkz. kavşak ile başlayan maddeler İleti sorunları, 42-7 Nodal (kavşak) kaçışı, 71, 71

171

‹ndeks Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT), 90, 240 Ayrıca bkz. kavşak taşikardisi Klinik senaryo, 153, 164-5 Tedavi, 165 Ayırıcı tanı/EKG değişiklikleri, 144-5 Az kalibrasyon, 30, 31

B Bifasiküler blok, 58, 59, 60, 60 Birinci derece blok, 42-3, 43, 61, 121, 138 Sağlıklı insanlarda, 120, 121 Tedavi, 61 Blok, kalp bkz. kalp bloğu Bradikardi, 69-73 Sinüs bkz. sinüs bradikardisi Tedavi, 93-4

C, Ç Cilt temizliği, EKG’den önce, 28 Çarpıntı, 117 EKG özellikleri, 125-6 Çift tepeli P dalgaları, 97, 98, 143, 168

172

Dal bloğu, 48-55 Ayrıca bkz. sol dal bloğu Bilateral, 48, 121 Mekanizma, 49 Nedenleri, 121 Sağ dal bloğu Supraventriküler taşikardi ile, 86-7 Ters T dalgaları, 114 Delta dalgası, 91, 91 Demet, aksesuar, 90 Demet, His bkz. His demeti Depolarizasyon ve depolarizasyon

dalgası, 2, 14, 14, 41 Birinci derece blok, 42-3 Dal bloğu, 48 İntrinsik frekans, 69 Sol dal fasikülleri, 56, 56 Supraventriküler ve ventriküler ritimler, 68 Yollar, 56, 56 Yukarı/aşağı defleksiyonlar, 21, 40 Derivasyonlar, 10, 11 ‘Standart’ EKG paternleri, 10-11, 11 Açılar ve kardiyak eksen, 19 Ayrıca bkz. kardiyak eksen; taraf derivasyonları Taraf derivasyonları, bkz. taraf derivasyonları V derivasyonları, 11-12, 12, 13, 21, 40 Doğru yerleşim, 26-8, 27 EKG paternleri, 12, 13, 23 Elektriksel aktivite, 25 Geçiş noktası, 22-3 Kalp ile ilişkisi, 12 QRS kompleksi, 20, 20-2, 21, 22 Digoksin, 110, 163 T dalga inversiyonu, 114, 114 Toksisite, tedavi, 164

E Egzersiz testi, abrazif ped kullanımı, 29 Egzersizle indüklenen iskemik değişiklikler, 110, 110 EKG cihazı 12 derivasyonlu, 10-13 Derivasyonlar bkz. derivasyonlar Kalibrasyon bkz. kalibrasyon Rapor ve yorum, 37 Zaman ve hızlar, 6-9, 31, 32-3, 34 Ayrıca bkz. kağıt hızı EKG kaydı, 23, 23 Analiz, 65, 75, 96-7, 137-8, 147 Anormal, tanıtıcı özellikler, 94-5, 95 ‘İdeal’, 24, 24 Ayrıca bkz. normal EKG

‹ndeks Kağıt, zamana göre kare boyutu, 6, 6, 7 Klinik özellik korelasyonu, 117, 18 Parçalar/bileşenler, 4, 4-5, 5, 7 Pratik noktalar, 24-36 Rahatlamamış hastada, 34, 35 Zayıf temasın etkisi, 28, 28-9 EKG raporu, 37 Tanım sırası, 37 Ektopik vurular, 73 Ayrıca bkz. erken vurular Elektriksel interferans, 29, 29-30 Elektrolit anormallikleri, 115 Elektrotlar Sayı ve yerleşim, 10 Ters bağlanma, 25-6, 26 Zayıf temas, 28, 28-9 Elektrotların karıştırılması, 25-6, 26 Enfarktüs, bkz. miyokard enfarktüsü Erken kontraksiyon, 73 Erken vurular, 73-6, 139 Atrial, 73, 74, 75, 140 Çarpıntıya neden olan, 126 Kavşak, 73, 74, 75, 140 Supraventriküler, 75, 76 Ventriküler, 74, 75, 76, 142

F Fibrilasyon, 87-90 Ayrıca bkz. atrial fibrilasyon; ventriküler fibrilasyon

G Geçiş noktası, 22-3 Geniş kompleksli taşikardi, bkz. taşikardi, geniş kompleksli Göğüs ağrısı, 118 EKG özellikleri, 126-32 Kardiyak iskemiden kaynaklanan, 127, 130 Nedenleri, 127, 127

Göğüs derivasyonları (V1-6), 11-12, 12, 13, 21, 40 Doğru yerleşimi, 26-8, 57 EKG paternleri, 12, 13, 23 Elektriksel aktivite, 25 Geçiş noktası, 22-3 Kalp ile ilişkisi, 12 QRS kompleksi, 20-22, 21, 22

F Hipertrofi, bkz. atrial hipertrofi; sol ventrikül hipertrofisi; sağ ventrikül hipertrofisi Hipokalemi, 115, 163, 164 His demeti, 3, 90 Dalları, anatomi, 56, 56 Fibrozis, 46 İleti sorunları, 42-7 Hızlar, EKG cihazı, 6-9, 31, 32-3, 34 Ayrıca bkz. kağıt hızı, EKG cihazı

I-‹ İdiyoventriküler ritim, akselere, 71, 73, 73, 142 İkinci derece blok, 43-5, 44, 45, 61, 138 2:1 (‘ikiye bir’) tip, 44, 45, 45 Atrial flutter ile, 79, 79, 80 3:1 (‘üçe bir’) tip, 44 Klinik senaryo, 151, 161-2 Mobitz tip 1 fenomeni, 43, 44, 45 Mobitz tip 2 fenomeni, 43, 44, 45 Taşikardi ile AV bloğa karşı, 78 Tedavi, 61, 162 Wenckebach (Mobitz tip 1) fenomeni, 43, 44, 45 İleti demeti, aksesuar, 90 İleti sistemi diyagramı, 3, 3, 42 İleti sistemi, kalbin, 3, 3, 41, 42 İleti sorunları, 41-63, 138-9 AV nod ve His demeti, 42-7 Ayrıca bkz. kalp bloğu Sağ/sol dallar, 48-55, 120 Sağlıklı insanlarda, 120

173

‹ndeks Sol dalın distal kısımları, 56-60 İnterventriküler septum, 22 Soldan sağa depolarizasyonu, 20, 40 İskemi, kardiyak, 130-2 Akut göğüs ağrısı, 127, 130 Ayrıca bkz. miyokard enfarktüsü -de normal EKG, 127 Egzersizle indüklenen değişiklikler, 110, 110 EKG özellikleri, 128, 128-9, 129 EKG’nin tanıdaki rolü, 130 Lateral, 104, 107 ST segment depresyonu, 110, 129, 129 İskemik ağrı, 127, 130

174

Kaçış ritmi/mekanizma, 70, 141 Atrial, 70, 70 Kavşak, 71, 71 Tam kalp bloğu, 46 Ventriküler, 71-3, 72 Kağıt hızı, EKG cihazının, 6, 31, 32-3 12.5 mm/sn (normal EKG), 34 25 mm/sn (normal EKG), 24 50 mm/sn (normal EKG), 31, 32-3 Kalibrasyon, EKG cihazı, 9, 9, 30-1 Aşırı kalibrasyon, 30, 30 Az kalibrasyon, 30, 31 Kalp bloğu, 42-7 Birinci derece, 42-3, 43, 61, 121, 138 Sağlıklı insanlarda, 120, 121 Tedavi, 61 İkinci derece, 43-5, 44, 45, 61, 138 2:1 (‘ikiye bir’) tip, 44, 45, 45 tipin atrial flutter ile birlikte oluşu, 79, 79, 80 3:1 (‘üçe bir’) tip, 44 AV bloklu taşikardiye karşı, 78 Klinik senaryo, 151, 161-2 Mobitz tip I (Wenckebach) fenomeni, 43, 44, 45 Mobitz tip II fenomeni, 43, 44, 45 Tedavi, 61, 162

Wenckebach (Mobitz tip 1) fenomeni, 43, 44, 45 Tedavi, 61-2 Üçüncü derece (tam), 45, 46, 46, 47, 48, 72, 138 Bifasiküler blok ile, 60 Tedavi, 61 Ventriküler kaçış ritmi ile, 71, 72 Kalp hızı Hesaplama, 6, 7 Hızlı/yavaş, nedenleri, 120 Kalp pili, 93 Kalsiyum, anormal seviyeleri, 115 Kardiyak eksen, 15, 19, 40 Sol eksen sapması bkz. sol eksen sapması derecelerinin ölçülmesi, 18, 19 Normal, 15, 16, 16, 18, 56, 57, 136 Önemi, 19 Sağ dal bloğunun etkisi, 58, 59 Sol ön dalcık bloğu ile birlikte, 58, 59, 62 Sağ eksen sapması bkz. sağ eksen sapması Sağ dal bloğunda, 58, 59, 62 Sol ön dalcık bloğunun etkisi, 56, 57 Kardiyak iskemi bkz. iskemi, kardiyak Kardiyak ritim bkz. ritim, kardiyak Karotis sinüs masajı (KSM), 83, 83, 93, 165 Kavşak kaçışı, 71, 71 Kavşak kökenli erken vuru, 73, 74, 75, 140 Kavşak ritmi, 66, 67, 69 Kavşak taşikardisi, 81, 81, 82, 92, 140 Ayrıca bkz. atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) Karotis sinüs masajının etkisi, 94 Kayıt ve kaydedici, bkz. EKG kaydı, EKG cihazı Kıl, kötü elektrot temasına neden olan, 29 Kısmi sağ dal bloğu, 51, 121 Kronik akciğer hastalığı, 23, 134, 134

M ‘M’ paterni, sol dal bloğunda, 53, 55, 63 Magnezyım, anormal seviyeleri, 115

‹ndeks Midaksiller çizgi, 27, 28 Midkalviküler çizgi, 27, 28 Mitral stenozu; geniş, çift tepeli P dalgası, 97, 98 Miyokard enfarktüsü, 142 Ağrı, 127 Akselere idiyoventriküler ritim, 71, 71, 73 Akut anteriyor, 104, 105, 131 ST segment elevasyonsuz, 111, 113 Akut anterolateral, 104, 106 Sol ön dalcık bloğu ile, 106 Klinik senaryo, 157, 169-70 Akut inferiyor, 104, 107 Gelişimi, 111, 112 Ayrıca bkz. iskemi, kardiyak Bölge, EKG özellikleri, 142 Eski inferiyor, 104, 105, 128 Klinik senaryo, 150, 160 Tedavi, 161 Gelişimi, 111, 112, 142 Geniş kompleksli taşikardi, 86 NSTEMİ (subendokardiyal), 111, 113, 130, 131-2 Posteriyor, 104, 108 Q dalgalı, 103, 104, 111, 131-2 Q dalgasız, 131-2 ST segment elevasyonu, 109-10, 111, 130, 131-2 STEMİ, 109-10, 111, 130, 131-2 T dalga inversiyonu, 111, 112 Tam kalp bloğu, 46 Miyokardiyal iskemi bkz. iskemi, kardiyak Mobitz tip 1 blok (Wenckebach), 43, 44, 45 Mobitz tip 2 blok, 43, 44, 45 Musküler aktivite, EKG’yi maskeleyen, 34, 35, 36

N Nabız, düzensiz, 126 Nefes darlığı, 132 EKG özellikleri, 132-4 Nedenleri, 132, 133 Nodal (kavşak) erken vuru, 73, 74, 75, 140 Nodal (kavşak) kaçış, 71, 71

Nodal (kavşak) ritim, 66, 67, 69 Nodal (kavşak) taşikardi bkz. kavşak taşikardisi Nodal taşikardi, 81, 81, 82, 92, 140 Ayrıca bkz. atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) Karotis sinüs masajının etkisi, 94 Normal EKG, 24, 24, 135-6 Kağıt hızı varyasyonları, 24, 31, 32-3, 34 Klinik senaryo, 148, 158 Normal sürelerin limitleri, 135 Normal kardiyak eksen, 15, 16, 16, 18,56,57, 136 Normal sürelerin sınırları, 135 NSTEMİ, 111, 113, 130, 131-2

P P dalgası, 4, 4, 40, 65 Anormallikleri, 97-8, 137 Aritmilerde, 95, 95 Atrial erken vurularda, 73, 74, 75 2:1 bloklu atrial flutterda, 79, 79, 80 Geniş, çift tepeli, 97, 98, 143, 168 Hızlı EKG kaydı etkisi, 31 QRS oranı, 144 Sivri, 97, 97, 115, 144 T dalgasında bozulma biçimde, 44, 45 Ventriküler ve supraventriküler erken vurularda, 76 Parkinson hastalığı, 34 Paroksismal taşikardi, 77, 126 Perikardit, ST segment elevasyonu, 109, 109-10 Perikardiyal effüzyon, 31 Potasyum, düşük/yüksek seviyeleri, 115, 163, 164 PR intervali, 7, 7 Kısa, 8 Wolff-Parkinson-White sendromu, 91, 91 Normal, 7, 8, 42, 135 Uzamış, 43 Pulmoner emboli, 101, 101-2, 132, 133, 143 Purkinje lifleri, 3

175

‹ndeks Q

176

Q dalgası, 5, 5, 98, 116 Ayırıcı tanı, 145 Kökeni, 102-5, 104 Miyokard enfarktüsünde, 103, 104, 111, 131-2 Sağlıklı insanlarda, 120 ‘Septal’, 20, 21, 102, 120, 122 Q dalgasız enfarktüs, 111 QRS kompleksi, 4, 4, 5, 40, 65 Anormal, 98-108, 137 Özellik ve nedenleri, 94, 95, 95 Ventriküler erken vurular, 75 Biçimi, 14, 14-23 Birinci, ikinci ve üçüncü aşamalar, 20, 21, 22 Etkileyen etmenler, 20 V derivasyonlarında, 20, 20-2, 21, 22 Eğik çıkış, Wolff-Parkinson-White sendromu, 91, 91 Ekstremite derivasyonlarında, 14, 14 Geçiş noktası, 22-3 Genişlemesi, 8, 68, 98, 115 Ayırıcı tanı, 145 Dal bloğunda, 48, 98, 115 Taşikardi nedeninin ayırt edilmesi, 86-7 Ventriküler taşikardilerde, 84, 84 Genişlik anormallikleri, 98 Konkordans, geniş kompleksli taşikardilerde, 167 Normal süresi, 135 Normal, 8, 9, 136 Özellikleri, 98 Pulmoner embolide, 101, 101-2 Sağ ventriküler hipertrofide, 99, 99-100, 100 Sağlıklı insanlarda, 120, 122 Sol ventriküler hipertrofide, 17, 102, 103 Süresi, 9, 48, 98 Uzamış, 8 V derivasyonları, 20, 20-2, 21, 22 Yayvanlaşması bkz. QRS kompleksi, genişleme Yüksekliğinin artması, 99-102, 115

QT intervali Normal süre, 135 Uzamış, 9 Kalsiyum anormalliklerinin neden olduğu, 115

R R dalgası, 5, 5, 52, 98 Sağlıklı insanlarda, 122 Uzun, sağ ventrikül hipertrofisinde, 122 Reentran döngü, 92 Ayrıca bkz. atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) Repolarizasyon, 5 Ritim, kardiyak, 4, 64-95, 119 Analiz, 65, 75 Anormal, bkz. aritmi Başlangıç noktaları, 66, 67 Hızlı bkz. taşikardi İntrinsik, 65-6 Kaçış bkz. kaçış ritmi/mekanizması Kavşak, 66, 67, 69 Normal, 64, 65, 119, 136 Sinüs, 4, 64, 119 Supraventriküler bkz. supraventriküler ritimler Tanım, kullanılan derivasyon, 12 Tanım/kullanım, 4 Yavaş bkz. bradikardi ‘Ritim trasesi’, 12, 24 R-on-T fenomeni, 74, 75 R-R intervali, 6 Kalp hızı ile ilişkisi, 7 RSR paterni, 51, 53, 54, 63

S S dalgası, 5, 5, 52 Sağ ventrikül hipertrofisinde, 99, 99-100, 100 Sağ atrial hipertrofi, 97, 97, 100, 144 Sağ dal bloğu, 48, 49-51, 53, 138

‹ndeks Kademeleri, 49, 49-51, 50 Kardiyak kesene etkisi, 58, 59 Kısmi, 51, 121 Klinik senaryo, 149, 159-60, 161 Nedenleri, 121 Sağlıklı insanlarda, 120 Sinüs ritmiyle, 54 Sol dal da bloke olduğunda bkz. üçüncü derece (tam) kalp bloğu Sol ön dalcık bloğuyla, 58, 59 Tedavi, 62 Tedavi, 62, 160 Sağ dal demeti, 3 Anatomisi, 56, 56 Sağ eksen sapması, 16-17, 17, 18, 58, 137 Pulmoner embolide, 132, 133 Sağ ventrikül hipertrofisinde, 100 Sağ ventriküler derivasyon, 21 Sağ ventriküler hipertrofi, 132, 143 QRS geçiş noktası, 22-3 QRS kompleksi, 16, 99, 99-100, 100 Ters T dalgaları, 114 Yüksek R dalgası, 122 Sağlıklı insanlar, -da EKG, 118-25 Ayrıca bkz. normal EKG ileti, 120, 121 kardiyak ritim, 119, 119, 120 QRS kompleksi, 120, 122, 122, 123 ST segmenti, 123, 124 T dalgası, 124, 125 ‘septal’ Q dalgası, 20, 21, 102, 120, 122 Sinoatrial (SA) nod, 3, 66 Depolarize olamaması, 69 Hızı, 66 İntrinsik depolarizasyon frekansı, 69 Sinüs aritmisi, 65, 66 Klinik senaryo, 148, 158 Sinüs bradikardisi, 67, 119 Nedenleri, 120 Sinüs ritmi, 4, 64, 119, 140 Sinüs taşikardisi, 67, 119, 119 Karotis sinüs masajı ile, 93 Nedenleri, 120, 126 Sol eksen sapması, 17, 18, 57, 58, 58, 137 Sağ dal bloğunda, 58, 59 Tedavi, 62

Taşikardi ile, 87 Tedavi, 62 Sol atrial hipertrofi, 97, 98, 143 Sol dal bloğu, 48, 51-3, 53, 139 Aşamaları, 51, 51-3, 52, 53 Klinik senaryo, 154, 165-6 Mekanizma, 49 Nedenleri, 121 Sağlıklı insanlarda, 120 Sinüs ritmi ile, 55, 86, 86 Tedavi, 62, 166 Sol dal demeti, 3 Anatomi, 56, 56 Distal bölümlerde ileti kusurları, 56-60 Sol dalın arka fasikülü, 56, 56 Sol ön dalcık bloğu (sol anteriyor hemiblok), 58, 58, 106, 139 Kardiyak aksa etkisi, 56, 57 Klinik senaryo, 156, 168-9 Sağ dal bloğu ile, 58, 59, 62 Tedavi, 62 Sol ön fasikül (sol dalın), 56, 56 Bloğu, eksen üzerine etkisi, 56, 56 Sol ventriküler derivasyonlar, 21 Sol ventriküler hipertrofi, 132, 143 Klinik senaryo, 156, 168-9 QRS kompleksi, 17, 102, 103 Tedavi, 169 Ters T dalgaları, 114 Voltaj kriterleri, 122, 168 Voltaj kriterleriyle, 123 ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü, 111, 113, 130, 131-2 ST segmenti, 5, 109 Anormallikleri, 109-10, 115, 137 Aşağı eğimli, 110, 114, 114 Deprese, 109, 110, 116 Ayırıcı tanı, 145 Egzersiz sırasında, 110, 110 İskemik göğüs ağrısı ile, 130 İskemik, 110, 129, 129 Eleve, 109, 109-10, 111, 116 Miyokard enfarktüsünde, 109-10, 111, 130, 131-2 Sağlıklı insanlarda, 123, 124 Normal, 109-10, 111, 130, 131-2

177

‹ndeks Sağlıklı insanlarda, 123, 124 Yüksek kalkışlı, 123, 124 Stabil olmayan angina, 130 STEMİ (ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü), 111, 120, 130, 131-2 Sternal açı, 26 Stokes-Adams atağı, 162 Subendokardiyal enfarktüs, 111 Ayrıca bkz. ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü Supraventriküler erken vuru, 75, 76 Supraventriküler ritimler, 67, 67, 139-41 Depolarizasyon dalgası hızı, 67, 68 Sık tipleri, 139 Supraventriküler taşikardi, 77-82, 140, 164 Dal bloğu ile, 86-7 Karotis sinüs masajında, 83, 83, 93

178

T dalgası, 4, 4 Anormallikleri, 111-14, 115, 137 Elektrolit anormalliklerinde, 115 ‘bifazik’, 111 Düzleşmesi/sivrilmesi, 115, 116 İnversiyonu, 111-14, 112, 113, 116, 136 Ayırıcı tanı, 145 Digoksinin neden olduğu, 114, 114 Etkileyen etnik etmenler, 124, 125 Miyokard enfarktüsünde, 111, 112, 113 Pulmoner embolide, 101, 132, 133 Ventriküler hipertrofide, 100, 100, 102, 103, 114 P dalga distorsiyonu olarak, 44, 45 Sağlıklı insanlarda, 124, 125 Tam kalp bloğu bkz. üçüncü derece blok Taraf derivasyonları, 10, 11 Doğru yerleşimi, 25 Elektriksel aktivite, 25, 25 QRS kompleksi, 14, 14 Sağ/sol kol karışması, 25-6, 26 Taşikardi, 77-87, 139 Atrial, 77, 77-8, 140 2:1 bloklu, 79, 79, 80

Karotis sinüs masajında, 94 Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT), 92, 140 Ayrıca bkz. kavşak taşikardisi Klinik senaryo, 153, 164-5 Tedavi, 165 Dar kompleksli, 82, 94 Kaynağı, 92 Paroksismal, 77, 126 Sinüs bkz. sinüs taşikardisi Geniş kompleksli, 84, 86, 94 Klinik senaryo, 155, 167-8 Supraventriküler bkz. supraventriküler taşikardi Ventriküler bkz. ventriküler taşikardi Wolff-Parkinson-White sendromunda, 92, 92 Sol eksen deviasyonu ile, 87 Tedavi, 93-4 Titreme, EKG’ye etkisi, 34, 36 Troponin, 127, 130

U U dalgası, 4, 5, 5, 115, 138 Üçüncü derece (tam) blok, 45, 46, 46, 47, 48, 72, 138 Bifasiküler blokla, 60 Tedavi, 61 Ventriküler kaçış ritmi ile, 71, 72

V V1-6 derivasyonları, 11-12, 12, 13, 21, 40 Doğru yerleşim, 26-8, 27 EKG paternleri, 12, 13, 23 Elektriksel aktivite, 25 Geçiş noktası, 22-3 Kalp ile ilişkisi, 12 QRS kompleksi, 20, 20-2, 21, 22 Valsalva manevrası, 165 Varyantları, normal EKG’nin, 38, 39, 40

‹ndeks Ventriküler aritmi, 67, 67, 141-2 Depolarizasyon dalgasının yayılımı, 68, 68 Özellikleri, 141 Ventriküler erken vuru, 74, 75, 76, 142 Ventriküler fibrilasyon, 90, 90, 142 Ventriküler erken vurular ile tetiklenen Ventriküler hipertrofi bkz. sol ventriküler hipertrofi; sağ ventriküler hipertrofi Ventriküler kaçış, 71-3, 72 Ventriküler kontraksiyon, 65 Ventriküler ritimler, 141-2 Özellikleri, 141 Sık, 141 Ventriküler taşikardi, 84, 84-6, 85, 142 Dal bloklu supraventriküler taşikardiye karşı, 86-7 Kalp hızı, tanı için, 73 Karotis sinüs masajının etkisi, 94 Klinik senaryo, 155, 167-8 Voltaj değişiklikleri, etkisi, 102

Voltaj kriterleri, sol ventriküler hipertrofi, 122, 123, 168

W ‘W’ paterni, 53, 55 Wenckebach fenomeni, 43, 44, 45 Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu, 90-2, 91 Sürekli (sustained) taşikardi, 92

Y Yüksek kalkışlı ST segmenti, 123, 124

Z Zaman ve hızlar, EKG cihazı, 6-9, 31, 32-3, 34

179