Wallach 2 by benihatirlarecordati

BÖLÜM 3

Enfeksiyon Hastalıkları Tanısında Kullanılan Testler Mishael J. Mitchell ve L.V Rao Çeviri: Prof. Dr. Nuri Kiraz ve Prof. Dr. Suat Sarıbaş Aside-Dirençli Basil (ADB) Preparat› 398 Aside-Dirençli Boyama, Modifiye Edilmiﬂ 400 Aerobik Kültür 400 Bakteriyal Antijen Saptamas› 402 BD Do¤rulama VPIII Tan›mlama Testi 404 Kan Kültürü, Fungal 402 Kan Kültürü, Mikobakteriyal 406 Kan Kültürü, Rutin 407 Kan Parazit ‹ncelenmesi 408 Vücut S›v›lar› Kültürü 409

Bordetella pertussis Kültürü (D›fllamak ‹çin) 411 Bordetella pertussis, Seroloji IgG 412 Borrelia burgdorferi (Lyme Hastal›¤›)-Antikor Taramas› 413 Borrelia burgdorferi (Lyme Hastal›¤›)-Western Blot 414 Bronfliyal F›rçalama Kültürü, Kantitatif 415 Bronkoalveoler Lavaj (BAL) Kültürü, Kantitatif 416 Brucella Kültürü (D›fllamak ‹çin) 417 Beyin Omirilik S›v›s› (BOS) Kültürü 419 Chlamydia trachomatis, Amplifiye Edilmifl Nükleik Asit Saptanmas› (‹drar, Servikal, Üretral) 419 Chlamydia trachomatis Kültürü 420 Clostridium difficile Saptanmas› 422 Corynebacterium diphtheria Kültürü (D›fllamak ‹çin) 423 Cryptococcus Antijen Testi 424 Cryptococcus Antijen Saptanmas› 425 Cryptosporidium (CMV) Kültürü (D›fllamak ‹çin) 426 Epstein-Barr Virüsü (EBV) Serolojik Antikor Profil Taramas› 427 Eschericha coli (Enterohemorajik, fiiga-Toksin Üreten E. coli, STEC, E. coli O157:H7) Kültürü (D›fllamak ‹çin) 429 Enterovirüs Kültürü (D›fllamak ‹çin) 430 D›flk›da Lökosit ‹ncelenmesi 431 Francisella tularensis Kültürü (D›fllamak ‹çin) Mantar Kültürü (Fungal Kültür) (Küf, Maya, Dimorfik ve Dermatofit Patojenler) 433 Islak Mantar Fungal Preparasyonu (KOH, Kalkoflor) 434 Genital Kültür 435 Giardia Antijeni Saptanmas› 437 Gram Boyama 437

396

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

397

Hepatit A Virüsü (HAV) Antikorlar› (IgM ve Total) 439 Hepatit B Kor Antikoru (HBcAb; Total ve IgM) 439 Hepatit B Yüzey Antikoru (HBsAb) 440 Hepatit B Yüzey Antijeni (HBsAg) 441 Hepatit Be Antijen ve Antikoru (HBeAg ve HBeAb) 442 Hepatit C Virüsü (HCV) Antikoru 442 Hepatit C Virüsü (HCV) Antijeni 443 Hepatit C Virüsü (HCV) Chiron Rekombinant ‹mmünooblot Testleri (RIBA) 444 Hepatit C Virüsü (HCV) Genotiplendirme Analizi 445 Hepatit C Virüsü (HCV) RNA’s›, Kantitatif Viral Yük: Moleküler Analiz 445 Hepatit D Virüsü (HDV; Delta Hepatit) Antikoru 446 Hepatit E Virüsü (HEV) Antikoru (IgM ve IgG) 446 Herpes Simpleks Virüsü (HSV) Kültürü (D›fllamak için) 447 Herpes Simpleks Virüsü (HSV) Direkt Saptanmas› (Direkt Fluoresan Antikor[DFA]) 448 Herpes Simpleks Virüsü (HSV) Seroloji Testleri, Tip 1 ve Tip 2 Özgül Antikorlar IgG ve IgM 448 ‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü 1, 2 Antikor Taramas› 449 ‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü Do¤rulay›c› Western Blot Analizi 451 ‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü Tip 1 (HIV-1) RNA, Kantitatif Viral Yük (Moleküler Test) 452 ‹nflüenza Virüsünün Direkt Saptanmas› (Enzim ‹mmünoassay [EIA] ve Direkt Floresan Antikor [DFA] Testleri ile) 452 Legionella Antijen Taramas› 454 Legionella Türleri Kültürü (D›fllamak ‹çin) 455 Artropod, Makroskopik ‹nceleme 456 Parazitler, Makroskopik ‹nceleme 456 K›zam›k Serolojik Taramas› (K›zam›k [Rubeola] IgG ve IgM) 457 Metisilin-Dirençli Staphylococcus Aureus Kültürü (D›fllamak için) 458

Microsporidia ‹ncelemesi 458 Kabakulak Seroloji Taramas› ( Kabakulak IgG ve IgM) 459 Mikobakteri (AFB,TB) Kültürleri 460 Mycobacterium tuberculosis Enfeksiyonu Saptanmas›, ‹nterferon Gama Sal›n›m Testi 463 Neisseria gonorrhoeae, Amplifiye Edilmifl Nükleik Asit Saptanmas› (‹drar, Servikal, Üretral) 465 Yumurta ve Parazit ‹ncelemesi, D›flk›da 466 K›lkurdu ‹ncelenmesi 468 Pneumocystis jiroveci (önceleri Pneumocystis carinii), Mikroskopik Saptama 469 Solunum Yolu Adenovirüs Kültürü (D›fllamak ‹çin) 470 Solunum Yolu Kültürü, Bakteri Patojenlerini D›fllamak ‹çin 470 Solunum Yolu Kültürü, Viral Patojenleri D›fllamak ‹çin 471 Solunum Yolu Sinsityal Virüs (RSV), Direkt Saptama (EIA ve DFA) 472 Solunum Yolu Virüs Paneli (RVP), Moleküler Test 474 Rotavirüs D›flk› Antijeni Saptamas› 474 Rubella, Serolojik Tarama (Rubella IgG ve IgM) 474 Özel Duyarl›l›k Testi: Minumum Bakterisidal Konsantrasyon (MBC) ve Serum Bakterisidal Testleri (SBT, Schlichter Testi) 475 Balgam Kültürü (Rutin) 477

398

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler D›flk› Kültürü (Rutin) 478 Streptokoklar, A Grubu, Direkt Saptama (Antijen, Nükleik Asit) 480 Streptokoklar, B Grubu, Beta-Hemolitik (Streptococcus agalactiae) Kültürü (D›fllamak ‹çin) 481 Streptozim, Antistreptokok Antikorlar, Antistreptolizin O [ASO], Anti-DNaz-B [ADB] 483 Sifiliz Seroloji Testleri 484 Bo¤az Kültürü (Rutin) 486 Bo¤az Kültürü, Kistik Fibrozlu Hastalarda 488 Toksoplazma Serolojik Tarama (Toxoplasma gondii IgG ve IgM)Testleri 489 ‹drar Kültürü (Rutin) 490 Vankomisine-Dirençli Enterokok (VRE) Tarama Kültürü 492 Varicella-Zoster Virüs (VZV) Kültürü (D›fllamak ‹çin) 492 Varicella-Zoster Virüsü (VZV), Direkt Saptama (DFA) 493 Varicella-Zoster Virüsü (VZV), Serolojik Tarama (IgG ve IgM) 494 Vibrio Kültürü (D›fllamak ‹çin) 495 Yara Kültürü 495 Yersinia enterocolitica Kültürü (D›fllamak ‹çin) 497

u bölümde, en s›k görülen enfeksiyon hastal›klar› ile iliflkili testler sunulmaktad›r. Patojene-özgü testler için bilgiler, patojenlerin alt›nda grupland›r›lm›flt›r. Bu bölümdeki test yöntemleri; kayna¤›n genel kültürlerini, özgül patojeni saptamak için hedeflenen kültürleri, direkt antijen ve antikor testlerini, makroskopik ve mikroskopik saptamalar› ve moleküler yöntemleri içermektedir. Bu yöntemlerin her birinin s›n›rlar›n› göz önünde bulundurmak önemlidir. Genel olarak, kültürler, patojen saptanmas›nda alt›n standart olarak kabul edilirler; bununla beraber, testin tamamlanmas› ço¤unlukla 24-48 saat kadar sürmektedir. Belirli bir patojen, rutin kültür yöntemleri ile etkili bir flekilde saptanamad›¤›nda, hedef kültür istenir. Yine de, (1) seçici kültür flartlar›n›n hedef patojenin baz› kökenleri inhibe edebilece¤inin bilinmesi, (2) seçici olmayan besiyerinin de seçici besiyeri ile mutlaka inoküle edilmesi gerekti¤i ve (3) özgül patojenler için yap›lan kültürlerin, enfekte hasta örnekleri incelenmesinde kullan›ld›¤›nda, di¤er belirgin patojenlerin saptanamayaca¤›n›n da de¤erlendirilmesi önemlidir. Genellikle, hedeflenen kültürlere ek olarak, örnek tipine uygun bakteriyal kültürlerin yap›lmas› da önerilmektedir. Direkt antijen saptama testleri, yayg›n olarak mevcuttur ve sonuçlar k›sa sürede elde edilmektedir, ancak bu testlerin ço¤unlu¤u düflük duyarl›l›¤a sahiptir. Moleküler yöntemler, klasik kültür yöntemlerine göre, yüksek duyarl›l›¤a sahip olduklar› ve patojenlerin saptanmas›n› k›sa sürede sa¤lad›klar› için daha yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›fllard›r. Ancak günümüzde bu testler halen yüksek maliyetlerini korumaktad›r. Mikrobiyoloji tan›mlama yöntemlerinin ve patojene-özgü hastal›klar›n temel prensipleriyle iliflkili ek bilgi için Bölüm 13’e bak›n›z.

AS‹DE-D‹RENÇL‹ BAS‹L (ADB) PREPARATI Tan›mlama ve Kullan›m • Hasta örneklerinden haz›rlanan preparatlar mikobakteri varl›¤› aç›s›ndan boyan›r ve incelenirler. • Mikobakteri kültürü için gönderilmiﬂ olan ço¤u örnekte ADB boyama yap›lmal›d›r. • Belirli boyalar, mikobakterilerin kal›n, mikolik-asit zengin hücre duvar›na ba¤lan›rlar. Hücre duvar› lipidleri, hücreleri asit-alkol çözeltisi ile yap›lan dekolarizasyona karﬂ› dirençli hale getirir.

Aside-Dirençli Basil (ADB) Preparat›

399

• ADB preparat›, TB’nin veya di¤er mikobakteriyal hastal›klar›n erken belirlenmesini sa¤layabilir. • Yöntemler • ‹ki tip ADB boya tipi bulunmaktad›r: kromojenik (karbolfuksin boyalar [s›cak: ZiehlNeelsen; so¤uk: Kinyoun] ve florojenik (auramin O+rodamin). Boyamadan sonra, preparat›n boyas›, genel olarak etanol içerisinde HCl bulunan bir asit-alkol çözeltisiyle giderilir. Mikobakteriler, boyay› tutarlar. • Kromojenik yöntemlerle, lamlar, ›fl›k mikroskobunun 100X immersiyon ya¤› objektifi kullan›larak incelenir. Mikobakteri olmayan hücreler, metilen mavisi ile yap›lan karfl› boyama ile boyan›rlar. Di¤er bakteriler ve zemin, mavi olarak boyan›rken, mikobakteriler, k›rm›z› olarak görünürler. • Florojenik yöntemlerde, auramin-rodamin lamlar›, 25X veya 40X objektifler kullan›larak floresans mikroskobu ile incelenir. Mikobakteriler, koyu bir zeminde sar›portakal rengi olarak görülürler. • Auramin-florokrom boyaman›n güçlendirilmifl sinyali, k›sa bir sürede daha düflük güçlü bir objektifle lam›n daha büyük bir alan›n› incelemeye olanak sa¤layarak daha fazla duyarl›l›¤a neden olmaktad›r. Bu yöntem ile saptanan organizmalar, 100X objektif kullan›larak tipik morfoloji yönünden de do¤rulanmal›d›rlar. Baz› laboratuvarlar, pozitif florokrom preparatlar›n›, karbolfuksin-temelli boya ile do¤rularlar. • Örnekler, mikobakteri kültürleri için verilen talimatlara uygun olarak al›nmal› ve laboratuvara gönderilmelidir. • Test süresi: < 24 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Mikobakterilerin do¤ru saptanmas› için örne¤in mililitre veya gram›nda 10,000 veya daha fazla mikobakteri bulunmal›d›r. • Duyarl›l›k, santrüfüj yolu ile oldu¤u gibi örne¤in konsantre edilmesi ve çok say›da örne¤in incelenmesi ile artt›r›labilir. Mycobacterium fortiutum gibi h›zl› üreyen mikobakteriler nispeten hücre duvarlar›nda daha ince mikolik asit katmanlar› içerirler ve asit-alkol çözeltileri ile dekolorize olabilirler. Bu organizmalar, çözeltide daha zay›f asitler kullan›larak boyanabilirler. • Pozitif sonuçlar: • Pozitif örnek kültürlerinde mikobakterilerin üremesi beklenmektedir (>%90). • Gözle görülmeyen organizmalar, ADB boyama ile saptanabilirler. Nocardia ve iliﬂkili türler zay›f olarak aside dirençlidirler ve boyama protokolleri s›k› olarak takip edilmedi¤inde yalanc›-pozitif sonuç verebilirler.

S›n›rlama

• Amerikan Toraks Derne¤i gibi kurulufllar taraf›ndan yay›nlanan standardize edilmifl protokoller, preparatlar›n do¤ru yorumlanmas› ve duyarl› bir saptaman›n yap›labilmesi için çok dikkatli olarak izlenmelidir. • Yayg›n problemler • Preparatlar›n, aside-dirençli organizmalar ile kontamine olmamas›na dikkat edilmelidir. • Preparat kontaminasyonunun yayg›n nedenleri, çözelti haz›rlan›rken musluk suyunun kullan›lmas›, preparatlar aras›nda immersiyon yolu ile tafl›ma olmas› ve ortak kullan›lan boyama sistemleridir.

400

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

AS‹DE- D‹RENÇL‹ BOYAMA, MOD‹F‹YE ED‹LM‹fi Tan›mlama ve Kullan›m • Bu boya, klinik görünüm temelinde nokardiyozdan flüphelenildi¤inde veya kültür izolatlar›ndaki tipik morfoloji nedeni ile, hasta örnekleri veya kültür izolatlar›nda Nocardia’n›n saptanmas›nda kullan›labilir. • Gram boyama, hasta örneklerinden Nocardia’n›n saptanmas› için çok duyarl›d›r. • Modifiye edilmifl aside-dirençli boyama, genellikle Gram boyas› ile nokardiyoform organizmalar›n›n saptanmas›n›n do¤rulanmas› için kullan›l›r. Modifiye edilmifl aside-dirençli boya, özellikle kültür izolatlar›nda, Nocardia’y› (pozitif), Streptomyces’ten (negatif) ay›rt etmek için kullan›fll›d›r. • Modifiye edilmifl aside-dirençli boya karbol-fuksin temelli aside-dirençli boyalara (Ziehl Neelsen veya Kinyoun boyalar›) benzer olup daha az aktif bir dekolorizer (sulu çözeltilerde %1 H2SO4 veya %3 HCI) içermektedir. • Örnekler, rutin bakteri kültürleri için örnek tipine uygun bir flekilde al›n›p gönderilmelidir. • Test süresi: 24-72 saat

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif. Negatif boyamalar, nokardiyozu d›fllamaz. Mycobacterium fortiutum gibi h›zl› üreyen mikobakteriler, rutin aside-dirençli boyama ile negatif olarak görülebilirler (hücre duvarlar›nda daha ince mikolik asit katmanlar› nedeni ile) fakat modifiye edilmifl aside-dirençli boyama ile pozitif olarak görülebilirler. • Pozitif sonuçlar Nocardia ile: Narin, karbol fuksin boyas›n› tutan dallanm›fl filamentler.

S›n›rlamalar • Nocardia, hasta örneklerinden yap›lan direkt boyamalarda zay›f olarak boyanabilir. • Tipik nokardiyoform morfolojili organizmalar için, Gram boyalar da çok dikkatli olarak incelenmelidir.

Di¤er De¤erlendirmeler Rhodococcus equi ve nadiren corineform bakteriler gibi çeﬂitli organizmalar modifiye edilmiﬂ aside-dirençli boyama ile pozitif olarak görülebilirler.

Önerilen Kaynak Winn Jr. WC, SD Allen WM Janda, et al. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th ed. Lippincott Williams& Wilkins Baltimore, MD and Philadelphia, PA). 2006.

AEROB‹K KÜLTÜR Tan›mlama ve Kullan›m • Aerobik kültürler, bakteriyal enfeksiyon semptom ve iflaretlerini (ör., flifllik, k›zar›kl›k, s›cakl›k, cerahat ve eksüda) gösteren bölgelerden al›nan hasta örneklerinin incelenmesi için yap›l›r. • Bu kültürler, hasta örneklerinde yayg›n bakteri patojenlerin saptanmas›nda kullan›l›r. Mümkünse, bölgeye –özgü bakteri kültürleri (ör., balgam kültürü, genital kültür) önerilmektedir.

Aerobik Kültür

401

• Örnekler destekleyici, ay›rt edici ve seçici olarak çeflitli tipte aerobik kültür besiyerlerine inoküle edilirler. Aerobik kültür için tipik besiyerleri afla¤›dakileri içermektedir: • Destekleyici: koyun kanl› agar (SBA). • Zenginlefltirilmifl: çikolatal› agar • Seçici/ay›rt edici, gram-negatif basil: Macconkey ve ya eozin-metilen mavili agar • Seçici/ay›rt edici, gram pozitif: kolistin-nalidiksik asit (CNA) ve feniletil alkollü kanl› agar (PEA) • Brot: (ör., brusella, beyin-kalp enfüzyonu, triptikaz-soy) • Brot besiyeri, agar petrilerine göre, düflük patojen konsantrasyonlar›nda enfeksiyonlar›n saptanmas›n› artt›racak flekilde, daha fazla hacimdeki örnek ile inoküle edilebilir. Brot besiyeri aerotoleran anaerobik patojenlerin saptanmas›na olanak sa¤layabilir. • Brot kültürler, artan bir flekilde kontamine olabilirler. • Beklenilen sonuçlar: patojen izole edilmedi. • Test süresi: 48-72 saat • ‹zolasyon, tan›mlama, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlamalara gereksinim duyuldu¤unda, pozitif kültürler için ek süre gerekebilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar› • • • • • •

• • •

Standart önlemleri uygulay›n. Örne¤in gerçek enfeksiyon bölgesinden al›nd›¤›na emin olun. Örne¤i elde etmek için geçilmesi gereken deri veya müköz membranlar› dekontamine edin. Örne¤i almak için uygun steril malzeme kullan›n. Örne¤i tafl›mak için steril, kapa¤› s›zd›rmayan bir kaba yerlefltirin. Kapa¤›n s›k›ca kapal› oldu¤undan emin olun fakat çok fazla s›kmaktan kaç›n›n. fiüphelenilen organizma için gereksinim duyuldu¤unda veya laboratuvara tafl›ma zaman› uzayacak ise (>2 saat) özel transport besiyeri ve/veya yöntemleri kullan›n (afla¤›da tarif edilecek). Örne¤in tipini ve hastay› tan›mlamak için gerekli bilgiyi afla¤›da aç›kland›¤› flekide örne¤e etiketleyin. Afl›r› s›cakl›ktan sak›narak örne¤i mümkün oldu¤u kadar çabuk bir flekilde laboratuvara ulaflt›r›n. Baz› tip örnek al›nmas› protokolleri sa¤l›k çal›flanlar›n›n özel e¤itim ve/veya sertifika alm›fl olmas›n› gerektirmektedir. Kemik ili¤i ve beyin omirilik s›v›s› örneklerini almak, buna örnek olarak gösterilebilir.

S›n›rlamalar

• Anaerobik patojenler ile enfekte olmufl gibi gözüken bölgelerdeki enfeksiyonlar için anaerobik kültür önerilir. Bunlar pelvik, intraabdominal enfeksiyonlar, apseler, travmatik ve cerrahi yaralar› içerir. • Legionella türleri gibi belirli aerobik patojenlerin saptanmas› için özel yöntem veya kültür tekniklerine gereksinim duyulur. • Yayg›n problemler • Örnekler, aktif enfeksiyonun oldu¤u bafll›ca bölge d›fl›ndaki bölgelerden al›nabilir (al›nan yerde inflamasyonun belirtileri bulunsa bile). • Uygunsuz örnek al›m›, endojen flora ile örne¤in kontaminasyonuna ba¤l› olarak yalanc›-pozitif sonuçlara neden olabilir. Kontamine olmufl örnekler, kültürdeki yavafl veya zor üreyen patojenlerin tan›nmas›n› da maskeleyebilirler.

402

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

ANAEROB‹K KÜLTÜR Tan›mlama ve Kullan›m • Anaerobik kültürler, bakteriyal enfeksiyon semptom ve iflaretlerini (ör., flifllik, k›zar›kl›k, s›cakl›k, cerahat ve eksüda) gösteren yerlerden al›nan hasta örneklerinin incelenmesi için yap›l›r. Anaerobik patojenler ile iliflkili enfeksiyonlar afla¤›dakileri içermektedir: • Cerrahi ve travmatik yaralar • Sinüzit ve para-respiratuvar enfeksiyonlar • Pelvis ve intra-abdominal enfeksiyonlar • Osteomiyelit • Miyozit, gangren ve nekrotik yaralar • Apseler • Aktinomikoz ve fistül oluflumu ile iliflkili enfeksiyonlar • Bu testler, hasta örneklerinde yayg›n anaerobik bakteri patojenlerinin saptanmas› için kullan›l›r. Mümkünse, bölgeye-özgü bakteriyal kültürlerin (ör., doku kültürü, apse kültürü, yara kültürü) yap›lmas› önerilmektedir. • Örnekler, destekleyici, ay›rt edici/seçici ve brot besiyerlerini içeren çeflitli tipte anaerobik kültür besiyerlerine inoküle edilirler. Besiyeri taze ve daha önceden redükte edilmifl olmal›d›r. Anaerobik kültürler için genellikle besiyerleri afla¤›dakileri içermektedir: • Destekleyici: anaerobik brusella kanl› agar, Schaedler agar, CDC anaerobik kanl› agar. • Seçici/ay›rt edici besiyerleri: • Anaerobik gram-pozitif patojenler için feniletil alkol veya CAN agar • Anerobik gram-negatif basiller için kanamisin-vankomisinli kanl› agar. • Bacteroides fragilis grubu için bacteroides safra-eskülinli agar • Clostridium türlerinin tan›mlanmas› için yumurta sar›l› agar • Clostridium difficile için sikloserin-sefoksitin-yumurta sar›l›-fruktoz agar (CCFA) • Brot • Örnekler, genellikle zenginlefltirilmifl tiyoglikolatl› besiyeri veya k›ymal› brot gibi, brot besiyerine inoküle edilirler. • Brot besiyeri, agar besiyerine göre, düflük patojen konsantrasyonlar›nda enfeksiyonlar›n saptanmas›n› artt›racak flekilde daha fazla hacimdeki örnek ile inoküle edilebilir. • Brot kültürler, artan bir flekilde kontamine olabilirler. • Test süresi: genellikle, 7 güne kadar inkübasyona b›rak›l›r. • Pozitif kültürler için, gerek duyuldukça, izolasyon, anaerobik olarak do¤rulama (aerotolerans testi), tan›mlama, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlama gibi testler için ek zaman gereklidir. • Anaerobik enfeksiyonlar ço¤unlukla polimikrobiyal enfeksiyonlard›r; kesin sonucu almak ve tüm laboratuvar incelemeleri için bir çok hafta gerekebilir.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Anaerobik endojen florada da bulundu¤undan, afla¤›daki vücut bölgelerinden al›nan örneklerde anaerobik kültür yap›lmamal›d›r. • Balgam veya bronkoskopi ile al›nm›fl alt solunum yolu örnekleri • Deri veya mukozal yüzeylerden swabla al›nan örnekler • Gastrointestinal sistem, fistül, a¤›z yüzeyleri gibi bölgelerden al›nan örnekler • Dekübitüs ülserlerini de içeren yüzeyel ülserler veya eskarlar • Vajinal veya servikal swablar • ‹drar (suprapubik aspirat idrar› hariç)

Bakteriyal Antijen Saptanmas›

403

• Standart önlemleri uygulay›n • Örne¤in enfeksiyon bölgesinden al›nd›¤›ndan emin olun. • ‹stenilen bütün tan›sal testler için (ör., aerobik, fungal ve/veya mikobakteriyal kültürler ve boyalar) yeterli miktarda örnek al›nd›¤›ndan emin olun. • Örne¤i elde etmek için geçilmesi gereken deri veya müköz membranlar› dekontamine edin. • Örne¤in al›nmas›nda uygun steril malzeme kullan›n. • Atmosferik oksijene maruz kalmay› miniminize edin ve örnekleri anaerobik transport sistemiyle tafl›y›n. • Örne¤in tipini ve hastay› tan›mlamak için gerekli bilgiyi örne¤e etiketleyin. • Afl›r› s›cakl›ktan sak›narak örne¤i mümkün oldu¤u kadar h›zl› bir flekilde laboratuvara ulaflt›r›n. • Anaerobik kültür yap›lacak örnekleri dondurmay›n veya buzdolab›na koymay›n. • Afla¤›dakilere dikkat edin: • Anaerobik kültür için al›nm›fl ve tafl›nm›fl olan örnekler, aerobik, fungal veya mikobakteriyal kültürler için de kabul edilebilirler, bu kültürler için örne¤in yeterli miktarda olmas› gerekmektedir. • Baz› tip örnek al›nma protokolleri sa¤l›k çal›flanlar›n›n özel e¤itim ve/veya sertifika alm›fl olmas›n› gerektirmektedir. Bunlara örnek olarak, ampiyem veya akci¤er apse örneklerinin al›nmas› verilebilir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: anaerobik patojen izole edilmedi.

S›n›rlamalar

• Anaerobik enfeksiyonlar ço¤unlukla polimikrobiyaldir. • ‹lk izolasyon ve aerotolerans testi için, farkl› besiyerinde tekrarlanan pasajlara gereksinim duyulabilir. • Buna ek olarak, ço¤u anaerobik patojen, bir çok aerobik bakteriyal patojene göre laboratuvarda izolatlar›n tan›mlanmas›n›, duyarl›l›k testlerini ve daha ileri tan›mlanmalar›n› uzatacak flekilde yavafl ürerler. Bu yüzden, anaerobik kültürlerin detayl› olarak çal›fl›lmas›n›n klinik olarak de¤eri s›n›rl›d›r. Bir çok anaerobik enfeksiyon ampirik olarak tedavi edilebilir ve laboratuvar testleri sonuçlanmadan hastalar tedaviye yan›t vermektedirler. • Yayg›n problemler • Örnekler ço¤unlukla, anaerobik teknikler kullan›larak aktif enfeksiyon bölgelerinden al›nmamaktad›r. • Anaerobik kültür, tam olarak anaerobik olmayan tafl›ma koflullar› veya tafl›ma s›ras›nda dondurulma nedeni ile belirgin olarak risk alt›ndad›r. • Uygun olmayan örnek alma haz›rl›¤›, endojen flora ile olan kontaminasyona ba¤l› olarak yalanc›-pozitif kültür sonuçlar›na neden olabilir. Kontamine olmufl kültürler, kültürdeki yavafl üreyen veya zor üreyen anaerobik patojenlerin tan›nmas›n› maskeleyebilir.

BAKTER‹YAL ANT‹JEN SAPTAMASI Tan›mlama ve Kullan›m

• Bu test, BOS’da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b, B grubu beta-hemolitik Streptococcus (GBS) veya Neisseria meningitidis’in h›zl› saptanmas› için gelifltirilmifltir. • Bu test için endikasyon olas›l›kla s›n›rl›d›r. Yay›nlanm›fl raporlar, yayg›n patojenler taraf›ndan oluflturulmufl menenjitli hastalar›n saptanmas›nda s›n›rl› bir duyarl›l›¤a sahip oldu¤unu göstermifltir ve test sonuçlar› nadir olarak hastalar›n tedavisinde de¤iflikli¤e neden olmaktad›r.

404

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• BOS’un al›nmas›ndan önce antibiyotik ile tedavi edilen hastalarda az fayda sa¤lanabilir. • Yenido¤anlardaki GBS menenjitinin erken saptanmas›n›n faydas› oldu¤una dair baz› kan›tlar›n bulundu¤u kabul edilebilir. • Lateks partikülleri, yukar›da belirtilen patojenlerin spesifik antijenlerine karfl› oluflturulan antikorlarla kaplanm›fllard›r. E¤er BOS’da antijen varsa, ya serbest antijen ya da tam bakteri hücresi ile aglutinasyon meydana gelmektedir. • Örnekler, BOS kültürü için olan talimatlara uygun olarak al›n›r ve tafl›n›rlar. • Test süresi: <4 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif; aglutinasyonun görülmemesi, BOS enfeksiyonunun spesifik patojen taraf›ndan oluﬂturulmad›¤› anlam›na gelir. • Spesifik Lateks reaktifi için pozitif aglutinasyon: BOS enfeksiyonun daha çok spesifik patojen taraf›ndan oluﬂturuldu¤unu gösterir.

S›n›rlamalar • ﬁüphelenilen menenitli hastalar›n de¤erlendirilmesinde testin rutin kullan›mda duyarl›l›¤› çok düﬂüktür.

Önerilen Kaynaklar Perkins MD, Mirrett S, Reller LB. Rapid bacterial antigen detection is not clinically useful. J Clin Microbiol. 1995;30(06):1486-1491. Ringelmann R, Heym B, Kniehl E. Role of immunologic tests in diagnosis of bacterial meningitis. Antibiot Chemother 1992;45:68-78.

BD DO⁄RULAMA VPIII TANIMLAMA TEST‹ Tan›mlama ve Kullan›m • Vajinit ve vajinoz s›kl›kla oluflur ve bu enfeksiyonlar, kad›nlar›n t›bbi tedavi arad›¤› yayg›n sa¤l›k sorunlar›d›r. Bu semptomlar›n en yayg›n nedenleri bakteriyal vajinoz (BV), trikomonaz ve vulvovajinal kandidiyazisd›r. Bu flartlarda, semptomlarda belirgin klinik çak›flmalar olabilece¤i için antibiyotik tedavisinin ve de¤erlendirilmenin uygun bir olarak yap›labilmesi için özel tan›sal testlere gereksinim duyulabilir. • Do¤rulama VPIII Mikrobiyal Tan›mlama Testi, vajinit veya vajinoz semptomlu hastalar›n vajinal sekresyonlar›ndaki yayg›n patojenlerin saptanmas› için gelifltirilmifltir. Bu testte, patojen saptanmas› nükleik asit prob hibridizasyon yöntemi ile yap›l›r. Test, Gardnerella vaginalis (BV’da normal vajinal floran›n tahribine neden olan bir etken), Candida türleri (kandidiyaz) ve Trichomonas vaginalis (trikomonaz) saptanmas› için problar› içerir. • Testin do¤rulu¤unun de¤erlendirilmesi, çal›fl›lan toplulu¤a, karfl›laflt›rma yöntemine ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r. • Semptomatik kad›nlarda, kandidiyaz›n saptanmas›nda duyarl›l›k ve özgüllük s›ras›yla, %82 ve %95’dir. • Semptomatik kad›nlarda ise BV saptanmas›n›n duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla, %98 ve %100’dür. • Islak preparat tekni¤i ile k›yasland›¤›nda, trikomonaz saptanmas›n›n duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla %93 ve %99’dur. • Test süresi: 24 saat

Kan Kültürü, Fungal

405

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Vajinal s›v› örnekleri, sadece vajinoz ve vajinit ile uyumlu semptomlar› olan hastalardan al›nmal›d›r. • Sadece Do¤rulama VPIII tafl›ma sisteminde verilen örnek alma seti veya test kitindeki mazemeleri kullan›n. • Örnekler, swab›n tüm çevresinin vajinal sekresyonla inoküle olmas›n› sa¤layacak flekilde, örnek alma yerini gözlemek için kayganlaflt›r›c› kullanmaks›z›n (su ve jelsiz) bir spekulum kullan›larak, posterior vajinal forniksten al›nmal›d›r. • Swab› örnek toplama tüpüne yerlefltirin ve kit talimatlar›na uygun olarak tüpün kapa¤›n› kapat›n. • Örnekleri kit talimatlar›na uygun olarak tafl›y›n. Örnekler oda ›s›s›nda tutulabilir veya dondurulabilir. Laboratuvara tafl›ma süresi, tafl›ma ›s›s›na ve kullan›lan Do¤rulama VPIII sistemine ba¤l›d›r.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: Bütün patojenler için negatif sonuç. Spesifik bir patojen için elde edilen negatif sonuç, bu patojenle olan enfeksiyonun bulunmad›¤›n› düﬂündürür. • Bir veya birden fazla patojenle elde edilen pozitif sonuçlar, enfeksiyonla uyumlu belirti ve semptomplar› gösterir. Birden fazla patojenle oluﬂan enfeksiyon yayg›n de¤ildir.

S›n›rlamalar

• Örnekler, kullan›lan kit paketindeki protokollere uyularak al›nmal›, tafl›nmal›, test edilmeli ve yorumlanmal›d›r. • Testin performans› optimal flartlarda örnek al›nmas›na ba¤l›d›r. • Negatif sonuçlar, enfeksiyonun özgün patojenlerden herhangi birisi ile meydana gelme olas›l›¤›n› d›fllamaz. • pH, “whiff testi” ve vajinal s›v›n›n mikroskopik incelemesi gibi alternatif testler de hastalar›n de¤erlendirilmesi için kullan›labilir. • Do¤rulama VPIII testi, vajinal ak›nt› veya di¤er uyumlu semptomlar› gösteren kad›nlarda Neisseria gonorrhoeae veya Chlamydia trachomatis ile oluflan enfeksiyonlar› ve hasta semptomlar›n›n di¤er olas› nedenlerini saptamaz. • Bu test tedavi amaçl› kulan›lamaz çünkü enfeksiyonun tedavisinden sonra ölü patojenlerin DNA’s› halen saptanabilmektedir.

KAN KÜLTÜRÜ, FUNGAL Tan›mlama ve Kullan›m

• Fungal kan kültürleri, özellikle dimorfik türler ve yayg›n olmayan patojenlerden flüphelenildi¤inde kan dolafl›m› enfeksiyonlar›n› saptamada kullan›l›rlar. Tan›mlama, duyarl›l›k ve daha ileri testler, kültür izolatlar›yla yap›labilir. • Kültür, bafll›ca kanserli, genifl-spektrumlu antibiyotikler ile tedavi olan, travmal›, HIV’li ve sepsis, atefl, üflüme, yorgunluk, hipotansiyon, zay›f perfüzyon, toksisite, taflikardi ve hiperventilasyon gibi durumlara neden olan immünkompromize flartlar›na sahip hastalarda yap›lmaktad›r. • Bifazik ve lizis-santrifüj yöntemleri, dimorfik ve filamantöz mantarlar›n gelifltirilmifl izolasyonu için uygulanan yöntemlerdir. • Test süresi: 4 hafta

406

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Kan kültürü sistemlerine, üreticinin önerilerine uygun olarak inokülasyon yap›n. • Malassezia furfur’dan flüphe ediliyor ise, laboratuvar› uyar›n. Bu lipofilik mayan›n izolasyonu için özel kültür ifllemlerine gereksinim duyulur. • Laboratuvara oda ›s›s›nda tafl›y›n.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok • Pozitif kültürlerde en yayg›n olarak izole edilen patojenler: • Mayalar: Candida albicans, non-albicans Candida türleri ve Cryptococcus neoformans (Candida ve di¤er yayg›n olarak izole edilmiﬂ mayalar, rutin kan kültürleri kullan›larak etkili bir ﬂekilde saptanabilirler.) • Dimorfik mantarlar: Histoplasma capsulatum • Küfler: Fusarium türleri

S›n›rlamalar

• Akut sistemik bir enfeksiyon varl›¤›nda bile Aspergillus türleri nadir olarak izole edilirler.

Önerilen Kaynak

CLSI. Principles and Procedures for Blood Cultures. Approved Guideline. CLSI document M47-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standarts Institute; 2007.

KAN KÜLTÜRÜ, M‹KOBAKTER‹YAL Tan›mlama ve Kullan›m

• Mikobakteriyal kan kültürü, Mycobacterium türlerine ba¤l› olarak oluflan kan dolafl›m› enfeksiyonlar›n›n saptanmas› için yap›lmaktad›r. • Her ne kadar, malignitesi olan, kronik kortikosteroid tedavisi alanlar gibi, kazan›lm›fl ve konjenital immünkompromize durumlarda da meydana gelebilsede, mikobakteriyemi yayg›n olarak AIDS’li hastalarda görülmektedir. • Kültürde mikobakterilerin üremesi özel ve desteklenmifl bir besiyeri ve uzun bir inkübasyon süresi gerektirir. Kan hücrelerinin lizisi, fagosite edilmifl organizmalar›n d›flar› sal›n›m›na neden olarak saptamay› kolaylaflt›rmaktad›r (ör., lizis-santrifügasyon yöntemi). • Test süresi: 4-8 hafta

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• 5-10 mL kan› sodyum polietanol sülfonat (SPS) veya heparin içinde al›n veya direkt olarak spesifik mikobakteriyal kan kültürüne inoküle edin. • Örnek almay› ve kan kültür besiyerine inokülasyonu üreticinin önerilerine uygun olarak yap›n. • Laboratuvara oda ›s›s›nda taﬂ›y›n.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok • Pozitif sonuçlar: Mycobacterium avium complex (MAC), en yayg›n olarak izole edilen mikobakteriyal patojendir.

S›n›rlamalar

• Mikobakteriyeminin yayg›n olmayan nedeni olan baz› türler, optimal üreme için ek destek (ör., Mycobacterium haemophilum) veya inkübasyon ›s›s› (ör., Mycobacterium marinum) gereksinimi duyabilirler.

Kan Kültürü, Rutin

407

• EDTA veya sitrat dekstroz (ACD)’lu antikoagüle edilmiﬂ kan, mikobakteriyal kan kültürü inokülasyonu için asla kullan›lmamal›d›r. • Dissemine hastal›kta bile Mycobacterium tuberculosis nadir olarak izole edilir. • M. fortiutum gibi h›zl› üreyen mikobakteriler kal›c› vasküler kateter veya di¤er protez materyalleri ile iliﬂkilidir.

Önerilen Kaynak

CLSI. Principles and Procedures for Blood Cultures. Approved Guideline. CLSI document M47-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standarts Institute; 2007.

KAN KÜLTÜRÜ, RUT‹N

Tan›mlama ve Kullan›m • Rutin kan kültürü, yayg›n aerobik ve anaerobik bakteriyal ve maya patojenlerine ba¤l› olarak geliflen kan dolafl›m› enfeksiyonlar›n›n (BSI) saptanmas›nda kullan›l›r. Potansiyel patojenik izolatlar tan›mlan›r ve duyarl›l›k testleri yap›l›r. Mikobakteriler, parazitler, virüsler ve belirli mantar patojenlerinin saptanmas›nda özel testlere gereksinim duyulur (özel testler için bafll›klara bak›n›z). • Endikasyonlar • Sepsis sendromu, atefl, üflüme, yorgunluk, hipotansiyon, zay›f perfüzyon, toksisite, taflikardi, hiperventilasyon. • Pnömoni, üriner sistem enfeksiyonlar› ve menenjit gibi ciddi lokalize enfeksiyonlar›n araflt›r›lmas›. Belirli t›bbi veya cerrahi durumlar› olan hastalarda, bebek ve yafll›larda, klasik semptom ve belirtiler bulunmayabilir. • Yöntemler • Ticari olarak mevcut olan bir çok kan kültür sistemi, bir aerobik ve bir anaerobik olmak üzere kan›n iki brot besiyerine inokülasyonunu sa¤lar. Baz› kurulufllar aerobik/anaerobik kombinasyon yerine iki aerobik brot besiyerine inokülasyonu önermektedirler. Ufak çocuklar için baz› kurulufllar taraf›ndan bir tek, genellikle aerobik besiyeri önerilmektedir. • Lizis-santrifügasyon yöntemi, bakteri veya mayalara ba¤l› olarak oluflan BSI’lerin rutin tespiti için kullan›labilir fakat genellikle mikobakteriyemi ve fungeminin saptanmas›nda kullan›lmaktad›rlar (Kan Kültürü, Mikobakteriyal ve Kan Kültürü, Fungal’›n daha fazla detay› için s›ras›yla sayfa 405 ve sayfa 406’ya bak›n›z). • Test süresi : genellikle 5-7 gün inkübasyon. Bir çok gerçek-pozitif kan kültürü, inokülasyondan 24-48 saat sonra pozitifleflir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnek alma bölgesinin dekontaminasyonu, yalanc›-pozitif (kontamine olmufl) kan kültür sonuçlar›n›n önlenmesi için çok önemlidir. • Besiyerine üreticinin önerileri do¤rultusunda inoküle edin. Genellikle, 8-10 mL kan, her bir kan kültürü fliflesine inoküle edilir. Bir hastan›n ön de¤erlendirilmesinde, en büyük duyarl›l›¤a 2 veya 3 kan kültürü yap›ld›¤› zaman ulafl›l›r. Ufak çocuklar için daha az hacimde bir inokulum önerilmektedir. • BSI’den flüphe edilen hastalar›n ilk de¤erlendirilmesi için iki veya üç adet ba¤›ms›z olarak al›nm›fl (farkl› yerlerden) kan kültürünün yap›lmas› önerilmektedir. • Kan kültürlerini oda ›s›s› s›cakl›¤›nda tafl›y›n.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok • Pozitif sonuçlar: Yayg›n patojen ve kontaminantlar için Tablo 3-1’e bak›n›z.

408

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

TABLO 3-1. Yayg›n Kan Kültürü ‹zolatlar› Gerçek-Pozitif Kan Kültürleri

Kontamine Kan Kültürleri

Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Di¤er Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Staphylococcus, koagülaz negatif Streptococcus pneumoniae Beta-hemolitik Streptococcus Enterococcus spp. Alfa-hemolitik Streptococcus (viridans) Candida albicans Candida spp., di¤er

Staphylococcus, koagülaz negatif Corynebacterium spp./difteroidler Propionibacterium acnes Neisseria spp., saprofitik Bacillus spp. non-anthracis Alfa-hemolitik Streptococcus (viridans) Micrococcus spp.

• Klinik olarak BSI ile iliflkili (gerçek-pozitif) hastalarda patojen genellikle, kültür/fliflelerin büyük ço¤unlu¤undan izole edilir. • Kontamine kan kültürü olan (yalanc›-pozitif sonuçlu) hastalarda, yayg›n kontaminant genellikle tek bir kültür veya flifleden izole edilmektedir, di¤er kan kültürleri ise negatif olarak kal›rlar.

S›n›rlamalar • Daha önce uygulanm›fl bir antibiyotik tedavisi veya pozitif kültürlerin saptanmas›ndaki gecikme sonucunda negatif kültür de¤erleri elde edilebilir. • Rutin kan kültürleri, BSI ile çok s›kl›kla iliflkili olan patojenlerin saptanmas› için optimize edilmifltir. Klinik olarak BSI ile iliflkili patojenler ise özel kan kültürlerine gereksinim duyabilirler (ör., mikobakteriler, dimorfik mantarlar). • Yayg›n problemler • Kültür için az hacimde kan inoküle edilmesi ya da daha önceden antibiyotik tedavisinin uygulanm›fl olmas›, duyarl›l›¤›n azalmas›na neden olur. • Kan al›m bölgesinin uygun olarak dekontamine edilmemesi sonucunda geliflen kontaminasyona ba¤l› azalan özgüllük.

Önerilen Kaynak CLSI. Principles and Procedures for Blood Cultures. Approved Guideline. CLSI document M47-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standarts Institute; 2007.

KAN PARAZ‹TLER‹N‹N ‹NCELENMES‹ Tan›mlama ve Kullan›m • Test, periferik kanda dolaflan parazitleri saptamak için uygulan›r. Plasmodium türleri (malarya), Babesia türleri (babesiyoz), Trypanosoma türleri (uyku hastal›¤›, Chagas hastal›¤›), belirli mikrofilarya (türleri ile enfeksiyon olufltu¤u) veya Leishmania türleri ile sistemik bir enfeksiyondan flüphe edildi¤i zaman bu test uygulanmal›d›r.

Vücut S›v›lar› Kültürü

409

• ‹nce ve kal›n kan preparatlar›, serbest akan kapiller kan veya antikoagülan olarak EDTA kullan›lm›ﬂ kandan haz›rlan›r. Preparatlar, Giemsa, Wright veya Wright-Giemsa boyas› ile boyand›ktan sonra incelenir. Pozitif preparatlar için, paraziteminin düzeyi, her bir örnek için ayr› olarak de¤erlendirilmelidir. • Test süresi: • S›tmadan ﬂüphelenildi¤inde, ön incelemede “STAT” uygulanmal›d›r (test süresi <4 saat) • Pozitif örnekler için son rapor: < 24 saat

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Preparatlar›n, serbest akan kapiller kandan yap›lmas› ve hasta bafl›nda al›nmas› en iyi morfolojinin elde edilmesini sa¤lar. • Alternatif olarak, EDTA ile antikoagüle edilmifl kan al›nabilir. • Tripanozoma veya mikrofilaryadan flüphe ediliyor ise, buffy coat veya di¤er konsantrasyon tekniklerinin incelenmesi önerilmektedir. Mikrofilaryalarda, örnek al›m zaman› için, baz› türlerin gündüz saaterinde kan dolafl›m›nda bulunmas› dikkate al›nmal›d›r. • Örnekler, laboratuvara mümkün oldu¤u kadar çabuk ulaflt›r›lmal›d›r. • Genel olarak, örnekler birbirini izleyen üç günün her birinde ayr› olarak al›nmal›d›r. Örnekler, flüphe edilen durumlarda optimal saptanma için her 6-8 saatte bir (pozitif oluncaya kadar) al›nmal›d›r. Tedavi edilmifl olan hastalarda, tedavinin etkisine karar vermek için, 24, 48, 72 saat sonraki kanlar incelenmelidir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif sonuçlar: hastal›k, tan›mlanm›fl parazit taraf›ndan oluflturulmufltur.

S›n›rlamalar • Düflük düzeyde bir parazitemi saptanmas› için, çok say›da örne¤in incelenmesine gereksinim duyabilir. Buffy coat preparasyonlar›ndan haz›rlanm›fl preparatlar›n incelenmesi, mikrofilarya ve tripanozoma gibi baz› parazitlerin saptanmas›nda duyarl›l›¤› artt›rabilir. • Mikrofilaryan›n etkili bir flekilde saptanmas› için örne¤in, parazitin kan dolafl›m›nda bundu¤u özel saatler süresince al›nmas› gerekebilir. • Yayg›n problemler inceleme için yetersiz örnek al›nmas›n› içerir.

Di¤er De¤erlendirmeler • Etkin olarak tedavi edilmiﬂ hastalarda, parazitemi düzeyi çok h›zl› olarak düﬂmelidir. ‹laca-dirençli paraziti bulunan hastalarda, düzey sabit kalabilir, hatta yükselebilir.

Önerilen Kaynaklar Garcia LS. Diagnostic Parasitology, 5th ed. ASM Press (Washington, DC) 2007 NCCLS document M15-A. Laboratory Diagnosis of Blood-borne Parasitic Diseases; Approved Guideline. 2000. Clinical and Laboratory Standarts Institute.

VÜCUT SIVILARI KÜLTÜRÜ Tan›mlama

• Steril s›v› ile dolu boﬂluklar pek çok anatomik bölgede bulunur ve enfeksiyona tutulabilirler. Steril s›v› örnekleri peritonal, plevral, perikardiyal, sinoviyal/eklem ve di¤erlerini

410

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

içerir. BOS‘da görülen enfeksiyonlar yaflam› tehdit edici olup bakteriyal patojenlerin farkl› etiyolojisi ile iliflkilidirler ve genellikle di¤er steril s›v›lardan farkl› olarak çal›fl›l›rlar. ‹drar da, üretra ve enfeksiyonun patogenezine ba¤l› olarak d›fl çevre ile iliflkili oldu¤u için, farkl› kültür teknikleri ile çal›fl›l›r. • Genifl bir bakteriyal patojen etiyolojisi, steril bölgelerdeki enfeksiyonlara neden olabilir ve kültür yöntemleri, düflük konsantrasyonlardaki organizmalar›n elde edilebilmeleri için optimize edilmifllerdir. Tan›sal strateji, enfeksiyonlar›n patogenezinden etkilenebilir (ör., bulafl›c› ve enfekte olmufl bölgeden hematojenik direkt yay›l›m ve travma/direkt inokülasyon yolu).

Kullan›m • Steril s›v› kültürleri, k›zar›kl›k, fliflme, a¤r›, s›cakl›k, s›v› birikimi, cerahat oluflumu gibi inflamasyon belirti ve iflaretleri ile iliflkili bölgelerden al›nmal›d›r. • Yöntem: Genellikle destekleyici ve zenginlefltirilmifl kat› agar (SBA ve çikolatal› agar) ve brot besiyerlerine (kan kültürü besiyeri) inoküle edilir; McConkey agar (gram-negatif basiller), CNA veya polietilen alkol agara (gram-pozitif organizmalar) polimikrobik enfeksiyon (ör., peritonit) gösteren örnekler veya endojen flora ile kontamine olan örnekler (ör., cul-de-sac aspiratlar) inoküle edilmelidir. Belirgin anaerobik patojen olas›l›¤› varsa, anaerobik brot besiyeri ve anaerobik agar besiyerlerine de inokülasyon yap›lmal›d›r. Yayg›n olmayan, zor üreyen bir patojenden flüphe ediliyor ise, özel kültürlerin inoküle edilebilmesi için laboratuvar uyar›lmal›d›r. • Test süresi: Kültürler 7 güne kadar inkübasyona b›rak›l›r. ‹zolasyon, tan›mlama, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlamalar için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Kan al›nacak bölgenin cerrahide oldu¤u gibi haz›rlanmas›ndan sonra s›v› aspirasyonu yap›l›r. Drenaj malzemeleri ile örnek al›m›, endojen flora ile yüksek kontaminasyon insidans› nedeni ile tercih edilmemekte, steril s›v›n›n direkt olarak al›nmas› önerilmektedir. • Enfekte olmufl bölgeden s›v›n›n maksimum miktarda al›nmas› gerekir. Kan kültürü fliflelerine inokülasyon yap›labilir ve bu ifllem spontan bakteriyal peritonitli hastalar için önerilmektedir. Gerekli ise laboratuvarda, s›v›n›n bir k›sm› Gram boyama ve özel kültür inokülasyonu için saklanmal›d›r. • S›v› al›nmas› için swab kullan›lmamal›d›r. • S›v›, steril tafl›ma tüplerine konulmal›; ufak hacimdeki örnekler veya fazla miktardaki örneklerin birkaç mililitresi anaerobik bir tafl›ma tüpüne konulmal›d›r. Anaerobik koflullar alt›nda tafl›nan örnekler, aerobik bakteriyal, mikobakteriyal ve fungal kültürler için de uygundurlar. • Tekrarlayan bir flekilde antibiyotik tedavisinden önce örneklerin al›nmas› kültürde saptaman›n duyarl›l›¤›n› belirgin derecede artt›rabilir. • Antikoagülanlar›n kullan›m›, baz› patojenlerin olas› inhibisyonu için istenmemektedir. fiayet antikoagülan kullan›lacak ise, heparin veya SPS önerilmektedir. • Örnekleri oda ›s›s›nda tafl›y›n; dondurmay›n veya buzdolab›na koymay›n.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: üreme yok. Özellikle antibiyotik tedavisi baﬂland›ktan sonra elde edilen tek bir negatif kültürle enfeksiyon d›ﬂlanmamal›d›r. Yayg›n olmayan, zor üreyen patojenler, özel besiyerlerine inokülasyon yap›lmaks›z›n kültürde izole edilemeyebilir.

Bordetella Pertuss›s Kültürü (DI›ﬂlamak ‹çin)

411

• Pozitif kültürler, steril bölgenin enfeksiyonunu gösterir fakat bitiflikteki flora ile kontamine olabilecek kültürler, miktar, bakteriyal üreme, kültürün safl›¤›, Gram boyama bulgular› ve klinik bulgu ve semptomlar aç›s›ndan dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. • Enfekte olmufl periton s›v›s›, ço¤unlukla say›s›z aerobik ve anaerobik patojenleri içerir. Daha ileri tan›mlama ve duyarl›l›k testlerinin yap›lmas› klinik olarak kullan›fll› görülmemektedir; tedavi ile iyi oluncaya kadar son sonuçlar genellikle yararl› de¤ildir ve ampirik tedavi rejimleri etkili kabul edilmektedir.

Önerilen Kaynaklar Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ, et al., and the Osiris Collaborative Study Group. Prospective evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint infection at revision arthroplasty. J Clin Microbiol. 1998;36:2932-2939. Baselski V, Beavis KG, Bell M, et al. Clinical Microbiology Procedures Handbook, 3rd Edition. Editor in Chief: Lynne S. Garcia, ASM Press (Washington, DC). 2010. Bernard L, Pron B, Vaugnat A, et al, and the Groupe d’Etude sur I’Osteite. The value of suction drainage fluid culture during aseptic and septic orthopedic surgery: a prospective study of 901 patients. Clin Infect Dis. 2002;34:46-49.

BORDETELLA PERTUSSIS KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama ve Kullan›m • Bu test yavafl ve zor üreyen bir patojen olan Bordetella pertussis’in neden oldu¤u akut enfeksiyonu saptamak için kullan›l›r. • B. pertussis, pertussis veya bo¤macan›n nedenidir. Olas› bir bo¤maca tan›s›, klinik durum temel al›narak konulabilir; spesifik tan› istenildi¤i zaman kültür yap›lmal›d›r. • Örnekler tipik olarak Regan-Lowe veya taze Bordet-Gengou besiyerlerine inoküle edilir. • B. pertussis kültürü için nazofarengeal örnekler al›nmal›d›r; aspiratlar tercih edilir. • ‹deal olarak örnek, al›nma an›nda besiyerine inoküle edilmeli veya h›zl› bir flekilde laboratuvara tafl›nmal›d›r. E¤er bu ifllem gecikecek ise modifiye edilmifl Regan-Lowe gibi bir tafl›ma besiyeri kullan›labilir. • Test süresi: • Her ne kadar baz› kültürler 14 güne kadar inkübe edilseler de, ço¤u kültür 7-10 günde pozitif sonuç verir. • Son ve daha ileri tan›mlama için ek zamana gereksinim duyulur.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: üreme yok. Özellikle örnek, enfeksiyonun erken ve akut faz›nda al›nm›ﬂ ise, negatif kültür sonucu bo¤maca tan›s›n› d›ﬂlamaz. • Pozitif sonuçlar: bo¤maca tan›s›n› do¤rulay›n.

S›n›rlamalar • B. pertussis için yap›lan kültürlerin duyarl›l›¤›, semptomlar bafllad›ktan 7-14 gün sonra belirgin ölçüde düfler. • Yetersiz örnek al›m›, nazofarengeal örnekler d›fl›ndaki örneklerin kullan›lmas›, örneklerin hastal›¤›n kronik faz›nda al›nmas› gibi hatalar düflük kültür duyarl›l›¤›na neden olur.

412

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Di¤er De¤erlendirmeler • Bo¤maca tan›s›nda PCR yönteminden faydalan›labilir. Çapraz-reaksiyonlar tan›mlanm›flt›r (ör., Bordetella holmesii), ve moleküler tan› testinin kullan›fll›l›¤›n› s›n›rland›rabilirler. PCR’nin duyarl›l›¤› enfeksiyonun akut faz›nda çok yüksektir ve akut hastal›¤›n iyileflmesinden haftalar sonra bile B. pertussis DNA’s› saptanabilir. • IgM ve IgA’y› içeren çok say›da serolojik test kiti ticari olarak mevcuttur. De¤iflken duyarl›l›k ve özgüllükleri, bu analizlerin klinik yararl›l›¤›n› s›n›rland›rmaktad›r.

BORDETELLA PERTUSSIS, SEROLOJ‹ IgG Tan›mlama

• B. pertussis akut ve yüksek oranda bulafl›c› bir hastal›kt›r. Klinik olarak fliddetli ve uzam›fl bir öksürükle tan›mlanm›flt›r. Öksürük krizleri özellikle çocuklarda görülür, bunu nefes al›rken bo¤ulur gibi h›r›lt›l› bir ses izler. Klinik tan›, ço¤u bo¤maca tan›s›n›n ve tedavi karar›n›n temelini oluflturur. CDC (Center for Disease Control: Hastal›k Koruma ve Kontrol Merkezi), bo¤maca için afla¤›daki klinik olgu tan›m›n› yapm›flt›r. Afla¤›da verilenlerden biri ile birlikte en az 2 hafta süren öksürük: öksürük krizi, nefes al›rken h›r›lt›l› bir ses duyulmas› veya görünen aç›k bir neden olmaks›z›n öksürük sonras› kusma. • Enfeksiyonun bulafl›c› özelli¤inden dolay› klinik olarak bo¤macadan flüphe edildi¤inde, tan›y› do¤rulamak için özel laboratuvar testlerine gereksinim duyulabilir. Bo¤macan›n laboratuvar tan›s› bulunabilen testlerin azl›¤› nedeniyle komplikedir. Tan›sal ve do¤rulama testleri için seçenekler hastan›n yafl›na ve hastal›¤›n faz›na ba¤l›d›r. • Normal De¤er: negatif

Kullan›m • Her ne kadar B. pertussis serolojisi epidemiyolojik çal›flmalar ve afl› deneyleri için çok kullan›fll› olsa da özellikle adolesanlar, eriflkinler ve daha önce afl›lanm›fl bireyler gibi baz› hastalar›n bo¤maca tan›s›nda az yarar sa¤lar. Serolojik testler, öksürü¤ü > 2-3 hafta süren hastalarda da faydal› olabilir. B. pertussis antijenlerine karfl› geliflen antikorlar, afl›lanmam›fl bireylerde bo¤maca semptomlar› bafllad›ktan 1-2 hafta sonra saptanabilir. Hem IgG hem de IgA izotipleri enfeksiyona yan›t olarak oluflurlar, ancak IgG afl›lanmadan sonraki bask›n izotoptur. Bununla beraber enfeksiyon ve afl›lamaya karfl› oluflan yan›t› kesin olarak ay›rmada tek bir antijen veya izotip kullan›lamaz. IgM yan›tlar› bo¤maca için genellikle ölçülmez ve sorgulanabilir tan›sal önemleri bulunur. • B. pertussis enfeksiyonu için serolojik testin uygulanmas› standardize edilmifl deneyler kullan›larak B. pertussis’e karfl› antikorlar›n saptanmas›n› içerir. Pertussis toksini (PT) ve filamantöz hemaglutinin (FHA) en yayg›n olarak kullan›lan antijenlerdir. B. pertussis için sadece PT özgüldür; FHA ve pertaktin antijenleri, di¤er Bordetella türleri ve olas›l›kla di¤er bakteri enfeksiyonlar›nda oluflan antikorlarla çapraz-reaksiyon gösterir. Serum antikorlar› ELISA, kompleman saptanmas›, aglutinasyon ve toksin nötralizasyonu yöntemleri ile ölçülür. ELISA, performans kolayl›l›¤› ve yayg›n bir flekilde bulunabilir olmas› nedeni ile seçilen saptama yöntemidir. • Tan› için en güvenilir yaklafl›m, akut ve iyileflen (konvelasan) hasta serumlar›n›n ayn› anda bo¤maca tan›s› için test edilmesidir. PT ve FHA’ya karfl› geliflen IgG veya IgA antikor titrelerinde, iyileflme dönemi serum örne¤i ile akut dönem serum örne¤i karfl›laflt›r›ld›¤›nda, belirgin bir art›fl›n (dört kat veya daha fazla) saptanmas›, hastalarda yak›n bir zamanda bo¤maca ile uyumlu bir B. pertussis enfesiyonun geçirilmifl oldu¤unu düflündürür. Çift serum kullan›m› bir çok klinik durumda pratik de¤ildir.

Borrel›a Burgdorfer› (Lyme Hastal›¤›)-Antikor Taramas›

413

• Antipertussis toksin IgG için tek örnekli- seroloji testi semptomlar baﬂlad›ktan en az 2 hafta sonra al›nmal›d›r. Aﬂ›lanmay› takiben >2 y›l yüksek antikor titresi bo¤maca tan›s›n› destekler.

Yorum • Pozitif: B. pertussis’e karfl› saptanan IgG antikoru o anda geçirilmekte olan veya B. pertussis’e geçmiflte maruz kalma/afl›lanmay› gösteriyor olabilir.

S›n›rlamalar • CDC, güncel olarak serolojiyi bo¤macan›n laboratuvar do¤rulamas› olarak kabul etmemektedir; klinik olgu tan›mlamas›n› karfl›layan, pozitif serolojili, fakat kültür veya PCR sonucu negatif olan olgular, olas› olgular olarak de¤erlendirilmektedir. Bo¤maca tan›s›nda, tek bir seroloji testinin tan› için kullan›ld›¤› yerler, Massachusetts Eyalet laboratuvar› ve Avrupa Birli¤i’nin baz› ülkeleridir. • IgG seroloji test sonuçlar›, 11 yafl›ndan küçük çocuklar için yorumlanabilir de¤ildir, çünkü çocukluk ça¤›nda yap›lan afl›lama s›ras›nda oluflmufl persistan antikorlar, sonuçlar› etkilemektedir. Test, son 3 y›l içerisinde Tdap afl›s› yap›lm›fl olan daha yafll› hastalarda da do¤ru sonuç verememektedir.

BORRELIA BURGDORFERI (LYME HASTALI⁄I)-ANT‹KOR TARAMASI Tan›mlama Borrelia burgdorferi’ye karﬂ› oluﬂan IgG ve/veya IgM antikorlar›n›n saptanmas›nda ELISA yöntemi.

Kullan›m Bu test, riskli kiﬂilerde Lyme hastal›¤›ndan ﬂüphe edildi¤inde kullan›l›r. E¤er hastada kene ›s›r›¤› ve erythema migrans varsa testin yap›lmas› gereksizdir.

Yorum <1.00 = negatif 1.00-1.19 = belirsiz >1.19 = pozitif Not: Güncel CDC önerilerine göre, ﬂüpheli ve pozitif sonuçlar, tarama sonuçlar› bildirilmeden önce Western Blot ile do¤rulanmal›d›r. Test sonucu negatif ise, di¤er kene-kaynakl› hastal›klar› (ör., Babesia, Ehrlichia) göz önünde bulundurunuz.

S›n›rlamalar • Hastalar çok erken test edildi¤inde, yalanc›-negatif sonuçlar elde edilebilir; bu durumlarda testi 2-4 hafta içinde tekrarlay›n›z. IgG antikor yan›t›, genellikle enfeksiyondan sonra 4-6 haftaya kadar saptanamamaktad›r, IgM antikor yan›t› ise genellikle enfeksiyonun ilk iki haftas›nda saptanamamakta ancak enfeksiyonu takiben 3-6 haftada zirve yapmaktad›r. • Yalanc›-pozitif sonuçlar, di¤er spiroket hastal›klar›ndan, otoimmün hastal›klardan veya di¤er enfeksiyonlardan (EBV, HIV, frengi, enfeksiyöz mononükleoz vs.) dolay› meydana gelebilmektedir. • Lyme borreliyoz için hiçbir objektif test %100 duyarl› ve %100 özgül de¤ildir. • Tan›, klinik görünümle birlikte elde edilebilen laboratuvar testlerine ba¤l›d›r.

414

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Önerilen Kaynak FDA Public Health Advisory: Assays for Antibodies to Borrelia burgdorferi; Limitations, Use and Interpretation for Supporting a Clinical Diagnosis of Lyme Disease. July 7. 1997. Htpp//wwwfda.gov/MedicalDevices/SafetyAlertsandNotices/PublicHealthNotifications/UCM062429

BORRELIA BURGDORFERI (LYME HASTAI⁄I)-WESTERN BLOT Tan›mlama

• Lyme hastal›¤›n›n etiyolojik ajan› olan Borrelia burgdorferi’ye karfl› oluflan antikorlar için yap›lan Western blot analizi, nitroselüloz stripler üzerinde moleküler a¤›rl›klar›na göre farkl› bantlar oluflumu göz önüne al›narak tasarlanm›fl olup, B. burgdorferi proteinlerine karfl› serum veya plazmada bulunan spesifik immünoreaktiflerin s›n›fland›r›lmas›nda kullan›lan kalitatif bir yöntemdir.

Kullan›m

• B. burgdorferi için western blot analizi, bir kiflinin B. burgdorferi’yi oluflturan proteinlere karfl› oluflan immün yan›t›n›n (özgüllü¤ünü, bakteriyal proteinin tümüne karfl› oluflan immün yan›t›n reaktivite patternlerini, rölatif düzeylerini ve varl›¤›n› tan›mlayarak, karakterize eden ikincil (ikinci s›rada uygulanacak) bir test olarak kullan›lmaktad›r. • Bu test, rutin olarak B. burgdorferi’ye karfl› genel reaktiviteyi tespit etmek için daha duyarl› ama daha az özgül bir tarama testini (EIA gibi) takiben enfeksiyon lehine destekleyici serolojik kan›t sa¤lamak için kullan›lmaktad›r. bakteriyal proteinlere karfl› oluflan hem IgM hem de IgG reaktiviteleri, enfeksiyonun evrelerine (ör., erken lokalize, erken dissemine veya geç dissemine) göre immün yan›t›n incelenmesinde bilgi sa¤lamak üzere araflt›r›l›r.

Yorum

• Reaktivite skorlar›: Protein bandlar›yla, örne¤in gösterdi¤i reaksiyonlar, ilk olarak bir pozitif kontrol örne¤i kullan›larak, rölatif reaksiyon fliddetinin, minimal olarak pozitif (“+”) band reaksiyon fliddeti veya cut-off kontrol ile karfl›laflt›r›lmas› yoluyla hesaplanm›flt›r. • Test yorumu (IgM s›n›f reaktiviteleri) • Pozitif: Hastal›¤›n erken evresinde (enfeksiyondan 2-3 hafta sonra) klinik olarak önemli üç proteinden en az ikisi için “+” veya daha büyük reaktivite skorlar›: 41, 39, 23 kDa • Negatif: Test stripinde hiçbir band reaktivitesinin bulunmamas› veya klinik olarak önemli üç proteinden sadece bir tanesi için reaktivite bulunmas›. • Test yorumu (IgG s›n›f reaktiviteleri) • Pozitif: Hastal›¤›n geç evresinde (enfeksiyondan haftalar veya aylar sonra) klinik olarak önemli on proteinden en az befli için “+” veya daha büyük reaktivite skorlar›: 93, 6, 58, 45, 41, 39, 30, 28, 23, 1 kDa • Negatif: Test stripinde hiçbir band reaktivitesinin bulunmamas› veya klinik olarak önemli on proteinden sadece befl tanesinden az› için reaktivite bulunmas›.

S›n›rlamalar

• Minumum örnek hacmi 40 μL (her bir IgM ve IgG testi için 20 μL) • Her ikincil test gibi, western blot yönteminin pozitif prediktif de¤eri klinik ve epidemiyolojik kriterlere göre hastal›¤›n önceden olma olas›l›¤›n›n hesaplanmas› iken, negatif prediktif de¤er, enfekte bireyler aras›ndaki de¤iflken immün yan›ta ba¤l› olarak çok iyi tan›mlanmam›flt›r. Çapraz-reaktivite gösteren hastal›klar s›kl›kla 41 kDa flagellar proteine karfl› oluflan reaktivite ile iliflkilendirilmifltir, 66 kDa’l›k ›s› flok proteinine karfl› daha düflük frekansta bir çapraz-reaksiyon oluflmaktad›r. Ehrlichia veya Babesia enfeksiyonu tan›s› konmufl hasta örnekleri di¤er Borrelia-spesifik bandlar› gösterebilirler.

Bronﬂiyal F›rçalama Kültürü, Kantitatif

415

BRONﬁ‹YAL FIRÇALAMA KÜLTÜRÜ, KANT‹TAT‹F Kullan›m

• Korunmufl bir f›rça kullan›larak al›nm›fl kantitatif bakteri kültür örnekleri genellikle vantilatör-iliflkili pnömoni (VAP)’nin araflt›r›lmas›nda kullan›l›r. • VAP’›n tan›s› klinik, görüntüleme ve laboratuvar çal›flmalar›n›n kombinasyonunu gerektirecek flekilde zordur. Kültürler, klinisyenler ve laboratuvar›n ortak çal›flmas› ile oluflturulmufl eflik de¤erler ile k›yaslanarak yorumlan›r. Kültürler, flüphe edilen VAP’›n ampirik tedavisini azaltmak amac›yla uzam›fl, genifl-spektrumlu antimikrobiyal tedavinin s›n›rlanmas›na yard›m edecek bilgiyi sa¤lamak için kullan›fll›d›r ve kültürler VAP ile uyumlu pulmoner anomalileri olan intübe edilmifl hastalar›n araflt›r›lmas›nda da de¤erlendirilmelidir. Doku histopatolojisi ve biyopsilerin kantitatif kültürleri, tan› için “alt›n standart” olarak kabul edilmektedir. • Yöntem • F›rça, tuzlu tafl›ma s›v›s›nda kuvvetli bir flekilde, içindeki mikroorganizmalar›n sal›nmas› için çalkalanmal›d›r. Tuzlu su, besiyeri ve/veya besiyeri inokülosyonu için daha fazla dilüsyonlar haz›rlamak için kullan›l›r. • Örne¤in (veya örnek dilüsyonlar›) bilinen hacimleri koyun kanl›, çikolatal› ve MacConkey agara (Legionella gibi yayg›n olmayan patojenler için di¤er besiyerlerine gereksinim duyulabilir) inoküle edilirler. • Besiyerine standart laboratuvar protokolüne göre inkübe edilir. • Her tip organizman›n konsantrasyonu, kat› besiyerindeki koloni say›s›, inoküle edilen hacim ve orijinal örne¤in dilüsyonu kullan›larak hesaplan›r. Kültürler, izolat tan›mlanmas›, elde edilen izolat›n miktar›, di¤er floran›n özellikle düflük patojeniteli endojen floran›n temelinde yorumlan›r. • Test süresi: 48 saat inkübasyona b›rak›l›r. Patojen izolasyonu, tan›mlama, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Korunmufl f›rça örnekleri, standart uygulamalar kullan›larak deneyimli bir hekim taraf›ndan al›n›r. F›rça, bronkoskopun biyopsi kanal› yolu ile t›kaçl› bir katater kullan›larak ileri itilir. T›kaç ç›kar›ld›¤›nda, f›rça, distal hava yollar›ndan hücre ve sekresyonlar› toplamak için kullan›l›r. • F›rçan›n ucu steril teknik kullan›larak ç›kar›lmal› ve tafl›ma için bakteriyostatik olmayan tuzlu suyun ufak bir hacmi (1 mL) içine yerlefltirilmelidir. • Örnekler, bakteri kültürleri için haz›rlanm›fl standart protokoller kullan›larak mümkün oldu¤u kadar çabuk laboratuvara tafl›nmal›d›r.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: Endojen üst solunum yolu floras›n›n düflük bir miktar› (<104 CFU/mL) s›k olarak görülür. • Pozitif sonuçlar: Pnömonili hastalarda, solunum yolu patojen üremesinin >103 CFU/mL konsantrasyonunda bulunmas› beklenmektedir. • Negatif sonuçlar: • Yalanc›-negatif kültür sonuçlar› daha önceki antibiyotik tedavisine ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. • Belirli zor üreyen patojenlerle oluflan pnömoni tan›s› için özel besiyeri inokülasyonuna geresinim duyulabilir. • Endojen flora ile örne¤in yo¤un bir flekilde kontaminasyonu, neden olan organizman›n maskelenmesine yol açabilir.

416

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

S›n›rlamalar • Korunmufl f›rça örneklerinin kantitatif kültürü, %74 PPV ve %85 NPV ile sadece ortalamadan iyiye do¤ru bir performansa sahiptir. Hücrelerin >%5’inde hücre-içi organizmalar›n bulunmas› daha yüksek özgüllükler ile iliflkili olabilir. • Yayg›n problemler • Testin yap›lmas›ndan önce antibiyotik tedavisi uygulanan hastalar için kültürlerin prediktif de¤erleri göze çarpacak flekilde azalmaktad›r. • Candida türleri en yayg›n kontaminantlar olup rutin olarak tür düzeyinde tan›mlanmamal›d›rlar.

Önerilen Kaynaklar

Carroll KC.Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: controversy and conundrums. J Clin Microbiol 2002;40.3115-3120. Koe SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Rev. 2006;19:637-657.

BRONKOALVEOLER LAVAJ (BAL) KÜLTÜRÜ, KANT‹TAT‹F Tan›mlama ve Kullan›m

• BAL s›v›s›n›n kantitatif bakteriyal kültürü genellikle vantilatör-iliflkili pnömoninin (VAP) araflt›r›lmas› için uygulan›r. Bu kültürler, VAP ile uyumlu pulmoner anomalileri olan entübe edilmifl hastalar›n araflt›r›lmas›nda de¤erlendirilmelidir; kültürler, klinisyenler ve laboratuvar›n ortak çal›flmas› ile oluflturulmufl eflik de¤erler ile k›yaslanarak yorumlan›r. • VAP’›n tan›s› klinik, görüntüleme ve laboratuvar yöntemlerinin kombinasyonunu gerektirecek flekilde zordur. Kültürler, flüphe edilen VAP’›n ampirik tedavisini azaltmak amac›yla uzam›fl, genifl-spektrumlu antimikrobiyal tedavinin s›n›rlanmas›na yard›m edecek bilgiyi sa¤lamak için kullan›fll›d›r ve VAP’la uyumlu pulmoner anomalileri olan entübe edilmifl hastalar›n araflt›r›lmas›nda da de¤erlendirilmelidir. • Doku histopatolojisi ve kantitatif biyopsi kültürleri, tan› için “alt›n standart” olarak de¤erlendirilmektedir. • Yöntem • BAL s›v›s›n›n hacmi bilinen bir miktar›, besiyerine ve/veya besiyeri inokülosyonu için tuzlu suda dilüsyonlar haz›rlamada kullan›l›r. Örne¤in (veya örnek dilüsyonlar›n›n) bilinen hacimleri koyun kanl›, çikolatal› ve MacConkey agara (Legionella gibi yayg›n olmayan patojenler için di¤er besiyerlerine gereksinim duyulabilir) inoküle edilir. • Besiyerine standart laboratuvar protokolüne göre inkübe edilirler. • Her tip organizman›n konsantrasyonu, kat› besiyerindeki koloni say›s›, kat› besiyerine inoküle edilen hacim ve orijinal örne¤in dilüsyonu kullan›larak hesaplan›r. • Test süresi: 48 saat inkübasyona b›rak›l›r. Patojen izolasyonu, tan›mlama, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• BAL örnekleri,standart yöntemler kullan›larak deneyimli bir hekim taraf›ndan al›n›r. Örne¤in al›nd›¤› ucun yerlefltirilmesi ve ifllenmesi direkt gözlenerek veya bir endotrakeal tüp (mini-BAL) yard›m› ile “körleme” yap›labilir. • Uygulaman›n sonucunda, 1 mL alveoler sekresyondan, 10-100 mL örnek elde edilmelidir. • Örnekler, bakteri kültürleri için haz›rlanm›fl standart protokoller uygulanarak, mümkün oldu¤u kadar çabuk laboratuvara gönderilmelidir.

Brucella Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

417

Yorum • Kültürler, izolat›n tan›mlanmas›, elde edilen izolat›n miktar›, özellikle düflük patojeniteli endojen flora gibi di¤er floran›n varl›¤› temel al›narak yorumlan›r. • Endojen üst solunum yolu floras›nda s›kl›kla düflük miktar (<104 CFU/mL) elde edilir. • Pozitif sonuçlar elde edilebilir. Pnömonili hastalarda, solunum yolu patojeninin üremesi, gözle takip edilerek al›nan BAL kültüründe >104 CFU/mL olarak beklenir (>105 -106 ise körlemesine yap›lan mini-BAL için) • Negatif sonuçlar: • Yalanc›-negatif kültür sonuçlar›, daha önceki antibiyotik tedavisi ile iliflkili oluflabilir. • Belirli ve zor üreyen patojenler ile oluflan pnömoni tan›s› için özel besiyeri inokülasyonuna gereksinim duyulabilir. • Endojen flora ile örne¤in yo¤un bir flekilde kontaminasyonu, neden olan organizman›n maskelenmesine yol açabilir.

S›n›rlamalar

• BAL örneklerinin kantitatif kültürü, %83-91 PPV ve %87-89 NPV ile sadece ortalamadan iyiye do¤ru bir performansa sahiptir. Hücrelerin >%5’indehücre-içi organizmalar›n bulunmas› daha yüksek özgüllükler ile iliflkili olabilir. • Yayg›n problemler • Testin yap›lmas›ndan önce antibiyotik tedavisi uygulanan hastalar için kültürlerin prediktif de¤erleri göze çarpacak derecede azal›r. • Kama fleklinde olmayan (non-wedged) bronkoskoplarla al›nan bronfliyal y›kama (BW) örnekleri BAL örnekleri yerine kullan›labilir. BW örnekleri genellikle küçük hacimlerdedir (<10 mL) ve endojen üst solunum yolu floras› ile kontaminasyona e¤ilimlilerdir. • Candida türleri en yayg›n kontaminantlar olup rutin olarak tür düzeyinde tan›mlanmamal›d›rlar.

Önerilen Kaynaklar

BRUCELLA KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama • ‹nsan enfeksiyonlar›, Brucella cinsinin çeflitli türleriyle oluflabilmektedir. Bu organizmalar zor ve yavafl üreyen ciddi lokalize ve sistemik enfeksiyon oluflturma kapasitesine sahip gram-negatif basillerdir. Enfeksiyonlar genellikle zoonotik geçifllidir ve bafll›ca çiftlik hayvanlar› ve mand›ra endüstrisi ile iliflkilidir. • Bu organizman›n biyoterör- iliflkili sald›r›larda kullan›lmas›na iliflkin büyük bir endifle duyulmaktad›r. Organizma kolayl›kla bulaflabilir; bu yüzden brusellozdan flüphe edildi¤inde laboratuvar›n derhal haberdar edilmesi çok önemlidir. Maruz kalmadan sonraki inkübasyon periyodu de¤iflken olup 1-8 hafta aras›ndad›r. Brucella türleri, akut veya gizli bafllang›çl› ve hemen hemen non-spesifik klinik grünümü olan çeflitli enfeksiyonlara neden olabilir. Tipik hastal›k samptomlar› afla¤›da s›ralanm›flt›r:

418 • • • • •

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Bakteriyemi, kayna¤› bilinmeyen ateﬂ, sepsis Karaci¤er ve GIS enfeksiyonlar› Kemik ve eklem enfeksiyonu Pnömoni ve akci¤er enfeksiyonu Meningoensefalit ve MSS enfeksiyonu

Kullan›m

• Bu kültür, klinik örneklerden Brucella türlerini izole etmek için kullan›l›r. • Yöntem: Örnekler kanl› (Brucella kanl› agar gibi), çikolatal› ve Thayer-Martin agara (endojen flora ile kontaminasyondan flüphe ediliyor ise) inoküle edilir. Brucella için, MacConkey agara da inoküle edilirler. • Laboratuvarda kazan›lm›fl enfeksiyon riski nedeni ile, Brucella türlerinin izolasyonu bir biyoterör sald›r›s›n›n ön haberini verebilece¤i için, ço¤u laboratuvar flüpheli kolonileri d›flar›da b›rakacak basit testlerle çal›flmalar›n› s›n›rl› tutarak, flüpheli olan kolonileri tan›mlama ve daha ileri tan›mlama için lokal halk sa¤l›¤› laboratuvarlar›na gönderirler. Bu yüzden son rapor, yayg›n bakteriyal izolatlarla karfl›laflt›r›ld›¤› zaman gecikebilir. • Test süresi: Rutin kültürler için izolasyon ve ön tan›mlama genellikle 5-7 gün içerisinde elde edilebilir. Lokal halk sa¤l›¤› laboratuvarlar›na transfer etme, tan›mlaman›n do¤rulanmas› ve daha ileri testler için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Organizma, bafll›ca retiküloendoteliyal sistemi enfekte eder, bu nedenle kemik ili¤i ve kan, hastan›n araflt›r›lmas› için tercih edilen örneklerdir. Di¤er enfekte dokulardan veya bölgelerden al›nan örnekler de kültür için kullan›lmal›d›r. • Kemik ili¤i ve kan kültürleri, brusellozdan flüphe edilen hastalar›n incelenmesi için önerilir. • Brusellozdan flüphe edilen hastalar›n tan›s›nda serolojik testler önerilir. • Yüksek oranda bruselloz flüphesi olan hastalar›n da, spesifik Brucella türleri için PCR testleri, yerel halk sa¤l›¤› laboratuvarlar›nda yap›labilir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: Kültürde Brucella’n›n izolasyonu bruselloz için tan›sald›r; pozitif kültürler, yerel halk sa¤l›¤› kuruluﬂlar›na bildirilmelidir.

S›n›rlamalar

• ‹lk örneklerde Gram boyama ile Brucella’y› saptamak zor olabilir. • Yayg›n problemler • Bruselloz, uzun bir inkübasyon periyodundan sonra ortaya ç›kt›¤› veya yavafl bir bafllang›çla spesifik olmayan semptomlar gösterdi¤i için hastal›¤›n kronik faz›na kadar tan› konulamayabilir. • Klinisyenler, bruselloz için spesifik kültür istemeyi atlayabilirler veya klinik flüphelerini laboratuvara bildirmeyebilirler.

Di¤er De¤erlendirmeler

• Bruselloz bildirilmesi gereken bir hastal›kt›r. Bruselloz tan›s› konulan hastalar mutlaka yerel halk sa¤l›¤› kuruluﬂlar›na bildirilmelidir.

Chlamyd›a Trachomat›s, Amplifiye Edilmiﬂ Nükleik Asit Saptanmas› (‹drar, Servikal, Uretral)

419

BEY‹N OM‹R‹L‹K SIVISI (BOS) KÜLTÜRÜ Tan›mlama ve Kullan›m • BOS kültürü, bakteriyal menenjitin spesifik tan›s› için kullan›lmaktad›r. Hastalar genellikle fliddetli bafl a¤r›s›, atefl, boyun sertli¤i ve meningeal belirtiler, ruhsal durum de¤ifliklikleri ve sistemik toksisite belirtileri gösterirler. • Yöntem • BOS, aerobik olarak koyun kanl› ve çikolatal› agara inoküle edilir. Brot besiyerine de inoküle edilebilir. • Özel besiyeri ve kültür koflullar›, travma ve protez implantlar› gibi, enfeksiyon olan toplumdan kazan›lmam›fl menenjit için kullan›labilir. (Travma ve protez implantlar› ile iliflkili olan ve toplumdan kazan›lmam›fl menenjit gibi enfeksiyonlar için özel besiyeri ve kültür koflullar› kullan›labilir.) • Test süresi: Kültürler, 96 saat inkübe edilir. ‹zolat›n tan›mlanmas›, duyarl›l›k testi ve daha ileri tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• BOS, al›nacak bölge cerrahi sterilizasyona uygun olacak flekilde haz›rland›ktan sonra i¤ne aspirasyonu ile al›n›r. • S›v›, steril bir kap veya kapa¤› çok s›k› olarak kapat›lm›fl bir tüp içerisinde tafl›n›r. • BOS, oda ›s›s›nda tafl›nmal›, buzdolab›na konulmamal› veya dondurulmamal›d›r. • Yeterli hacimde s›v› al›nm›fl ise, bakteri kültürü için kullan›lacak örnekler, fungal veya mikobakteriyal boyamalar, kültür, antijen testleri ve VDRL testi için de uygundur.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok. Yalanc›-negatif kültür sonuçlar›, özellikle düflük-hacimli örnekler ile çal›fl›ld›¤›nda veya daha önce hastalara antibiyotik tedavisi uyguland›¤› zaman, BOS’daki düflük patojen konsantrasyonuna ba¤l› olarak elde edilebilir. • Pozitif sonuçlar: Pozitif BOS kültürü spesifik menenjit tan›s›n› desteklemektedir. Deride örnek al›nacak bölge uygun olarak dezenfekte edilmemifl ise, endojen flora yalanc›-pozitif kültür sonuçlar›na neden olabilir. Ço¤u bakteriyal patojen incelmesinde, akut bakteriyal menenjitli hastalar›n BOS örneklerinde, genellikle lökosit say›s› incelenmesinde (polimorf nüveli lökositler bask›nd›r) ve protein miktar›nda artma, glukoz düzeyinde ise azalma kaydedilir.

S›n›rlamalar

• Menenjit semptom ve bulgular›n› gösteren hastalarda, kapsaml› tan›n›n konulmas› için çok say›da farkl› testin gerekebilece¤i de de¤erlendirilmelidir. • ‹stenilen testlerin çeﬂitlili¤i ve optimal duyarl›l›k için ço¤unlukla hastadan al›nan BOS hacmi yetersizdir.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS, AMPL‹F‹YE ED‹LM‹ﬁ NÜKLE‹K AS‹T SAPTANMASI (‹DRAR, SERV‹KAL, URETRAL) Kullan›m

• C. trachomatis-amplifiye edilmifl nükleik asit testi, STD (seksüel yoldan bulaflan hastal›klar) ile uyumlu bulgular ile seksüel olarak aktif hastalar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilir. • Amplifiye edilmifl nükleik asit teknikleri, idrar ve ürogenital örneklerde C. trachomatis’in saptanmas›nda en duyarl› yöntemlerdir.

420

• •

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Ticari olarak mevcut olan amplifiye edilmifl nükleik asit testleri, idrar ve ürogenital örneklerde çal›fl›labilir. Di¤er tip örnekler ile kullan›lmak üzeri valide edilmemifllerdir ve tecavüz ve çocuk istismar›n›n araflt›r›lmas›nda tek yöntem olarak da kullan›lmamal›d›rlar. C. trachomatis’in saptamas› için kullan›lan kültür teknikleri, ço¤unlukla klinik pratikte mümkün olmayan, optimize edilmifl hücre kültürü ve tafl›nma koflullar›na gereksinim gösterir. Yöntem • Transkripsiyon-arac›l› amplifikasyon (Gen-Probe, San Diego, CA), dizi yerde¤iflim amplifikasyonu (BD Diagnostics-GeneOhm, San Diego, CA) ve PCR (Roche Molecular Diagnostics, Pleasonton, CA)’› kapsayacak flekilde C. trachomatis tan›s› için FDA-onayl› bir çok amplifikasyon teknikleri kullan›lm›flt›r. • Ayn› anda N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’i saptayabilen kombine testler mevcuttur. Örnekler, spesifik kitin talimatlar›na göre al›nmal› ve tafl›nmal›d›r. Kitin kullan›m›, valide oldu¤u örnek tipine göre s›n›rland›r›lm›flt›r. Test süresi: 24-72 saat.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • Yayg›n problemler, örnek al›nmas›nda do¤ru olmayan swablar›n kullan›lmas›n›, uygun olmayan flekilde doldurulmufl idrar tafl›ma tüplerini ve uygun olmayan örnek tiplerinin çal›fl›lmas›n› içermektedir.

Di¤er De¤erlendirmeler • CDC, düflük veya orta derecede prevalans (%1-7) gösteren topluluklardaki pozitif C. trachomatis testlerinin do¤rulanmas›n› önermekte idi; ancak son yay›nlarda, pozitif örnekler için rutin do¤rulama testleri uygulanmas›n›n klinikte s›n›rl› yarar› oldu¤u gösterilmifltir. Do¤rulama testine gereksinim duyuldu¤unda, bu farkl› tipte bir test veya hedef dizi ile yap›lmal›d›r. • Amplifiye edilmifl nükleik asit testleri, tedavinin de¤erlendirilmesinde kullan›lmamal›d›r (tedavinin 4 haftas› içerisinde) çünkü canl› organizmalar öldükten sonra bile DNA saptanabilir. • Amplifiye edilmifl nükleik asit testini kullanan laboratuvarlar, laboratuvar kontaminasyonu ve yalanc›-pozitif test sonucu olas›l›¤›n› laboratuvardaki yüzeylere “silme testi” uygulayarak ve amlifiye edilmifl nükleik asit tekni¤i ile saptanm›fl C. trachomatis oranlar›n› izleyerek de¤erlendirmelidirler (laboratuvar kontaminasyonuna ba¤l› olarak belirgin art›fl oranlar› görülebilir ve bu mutlaka araflt›r›lmal›d›r).

Önerilen Kaynaklar Moncada J, E Donegan, J Schachter. Evaluation of CDC-Recommended Approaches for Confirmatory Testing Positive Neisseria gonorrhoea Nucleic Acid Amplification Test Results. J Clin Microbiol 2008;46:1614-19. Schachter J, JM Chow, H Howard, G Bolan, J Moncada. Detection of Chlamydia trachomatis by Nucleic Acid Amplification Testing: Our Evaluation Suggests that CDC-Recommended Approaches for Confirmatory Testing Are Adviced. J. Clin Microbiol 2006;44:2512-17.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS KÜLTÜRÜ Kullan›m

• C. trachomatis zorunlu bir hücre-içi patojenidir ve kültürü, C. trachomatis enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›l›r.

Chlamyd›a Trachomat›s Kültürü

421

• Her ne kadar, nükleik asit amplifikasyonunu temel alan testler, genital Chlamydia enfeksiyonlar›n›n tan›s› için de en duyarl› yöntemler olarak ortaya ç›km›fl olsalar da, Chlamydia kültürlerinin yap›lmas›na moleküler testlerin henüz valide olamad›¤› örnek tipleri için gereksinim duyulmaktad›r. • Chlamydia kültürleri, tecavüz ve çocuk istismar› gibi kanuni boyutlar› olan olgularda da mutlaka yap›lmal›d›r. • Yöntem • Hasta örneklerinden al›nan enfekte olmufl hücreler, en yayg›n olarak McCoy hücreleri gibi ökaryotik hücre kültürlerine inoküle edilir. • Kültürler, 48-72 saat kadar inkübe edilir. • Pozitif kültürler en yayg›n olarak özgün anti-C. trachomatis antikorlar› ile saptanm›fl tek hücre kültürü tabakalar›n›n boyanmas› ile saptan›r; pozitif kültürler, hücre-içi inklüzyonlar›n›n boyand›¤›n› gösterir. C. trachomatis saptanmas›ndaki kültürlerin duyarl›l›¤›, ilk inokülasyondan sonra as›l kültürün kör pasajlar› yap›larak gelifltirilmifltir. • Test süresi: Kültürler, 72 saat süresince inkübe edilir. As›l kültürlerin son incelemeden önce pasajlar› yap›lm›fl ise, ek 48-72 saate daha gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Genellikle toksisite-testi yap›lm›fl enfekte olmufl bölgelerden, swablar ile enfekte olmufl hücrelerin al›nmas› önemlidir. Örnek al›m›ndan önce swablar bakteriyostatik olmayan steril tuzlu su ile önceden nemlendirilmelidir. Kaz›yarak veya biyopsi ile al›nm›fl örnek tipleri ile çal›fl›labilir. Afla¤›daki örneklere bak›n›z. • Örnekler al›nd›ktan sonra 2-SP gibi bir Chlamydia tafl›ma besiyerine konulmal› ve 4o C’da (›slak buz) mümkün oldu¤u kadar çabuk olarak laboratuvara gönderilmelidir. • Chlamydia kültürü için örnekler yayg›n olarak afla¤›daki bölgelerden al›n›r: • Serviks: Fazla mukusu ekzoserviksten temizleyin. Yeni bir swab› yaklafl›k olarak 1 cm servikal kanala sokun ve nazik bir flekilde 10-15 saniye çevirin. D›flar›ya ç›kart›n ve tafl›ma besiyerine yerlefltirin. • Üretra: Üretradan s›karak fazla mukusu ç›kar›n ve bir swab ile kanaldan temizleyin. Yeni ve ince uçlu bir swab› üretran›n içine 2-4 cm sokun ve 10-15 saniye nazik olarak çevirin. D›flar›ya ç›kart›n ve tafl›ma besiyerine yerlefltirin. • Konjunktiva: Fazla pürülan olan ak›nt›y› bir swab ile uzaklaflt›r›n. Yeni al›nan bir swab›, nazik bir flekide etkilenmifl konjunktival yüzeyde çevirin. • Anüs: Daha önceden nemlendirilmifl bir swab› anorektal bölgeye yerlefltirin ve nazikçe çevirin. Swab, d›flk› ile fazla miktarda bulaflmamal›d›r. D›flar›ya ç›kar›n ve tafl›ma besiyerine aktar›n. • Fallop tüpü veya epididimis: Aspirat› veya y›kama suyunu, eflit hacimdeki Chlamydia tafl›ma besiyerine koyun. • Solunum sistemi (yenido¤an): Aspirat› veya y›kama suyunu, eflit hacimdeki Chlamydia tafl›ma besiyerine koyun. • Biyopsiler (lenf nodu, endometrium, fallop tüpü, akci¤er) al›nabilir. Biyopsi örne¤ini Chlamydia tafl›ma besiyeri içeren steril bir kaba koyun.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok. • Pozitif sonuçlar: Chlamydia kültürleri, C. trachomatis’in neden oldu¤u enfeksiyonlar için çok özgüldür. • Negatif sonuçlar: Chlamydia enfeksiyonu, negatif tek bir kültür sonucu ile d›ﬂlanamaz. Nükleik asit amplifikasyonunu temel alan testler daha duyarl›d›r ve negatif kültüre sahip ve yüksek oranda Chlamydia enfeksiyonu ﬂüphesi bulunan hastalar için önerilmektedir.

422

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

S›n›rlamalar • Chlamydia kültürleri, do¤as› gere¤i moleküler tan› yöntemlerinden daha az duyarl›d›r. • Chlamydophila türleri, C. psittaci ve C. pneumoniae C. trachomatis kültürü yap›larak izole edilemez. • Afla¤›daki örnekler, Chlamydia kültürü için önerilmemektedir. • Periton s›v›s› • Üretral ak›nt› • ‹drar • Kad›nlarda rektum ile uterus aras›ndaki bölgeden al›nan s›v› • Vajina veya vajina s›v›s› • Bo¤az salg›s› • Yayg›n problemler: • Yetersiz örnek al›m› (örnek seçim veya alma tekni¤i) ve tafl›ma s›ras›nda canl› hücre kayb› yalanc›-negatif kültür sonuçlar›na neden olur. • Swablar, C. trachomatis için toksik olabilir. Swablar›n özgün tip ve lotlar›, kullan›lmadan önce toksisite yönünden test edilmelidir. • Üretral örnekler, hasta idrar›n› yapt›ktan sonraki 1 saat içerisinde al›nmamal›d›r. Al›nmadaki gecikme saptama flans›n› artt›r›r.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE SAPTANMASI Tan›mlama ve Kullan›m • Clostridium difficile, antibiyotik-iliflkili ishal ve psödomembranöz kolitin en önemli nedenidir ve nazokomiyal enfeksiyonlar›n belirgin ve ciddi bir etkenini temsil eder. C. difficile hastal›¤› antibiyotik kullan›m› kesildikten sonra orta düzeyde veya kendini-s›n›rlayan bir yap›da olabilir fakat önemli say›da hastada, psödomembranöz kolit veya toksik megakolona kadar ilerleyebilen devam eden ve/veya fliddetli ishal görülebilir. • C. difficile anaerobik, spor-oluflturan, gram-pozitif bir basildir. Saptanmas›nda temel oluflturabilecek flekilde kullan›labilen çeflitli toksinleri üretmektedir. Toksin A, bir enterotoksin ve toksin B, ise kuvvetli bir sitotoksindir. • Özellikle kolitin (artm›fl fekal lökositler) ön planda oldu¤u, hastanede yat›lan süre s›ras›nda veya antibiyotik tedavisi süresince ishal geliflen durumlarda, C. difficile saptanmas› önerilir. • Yöntemler • Sitotoksisite: Bafllang›ç olarak, spesifik sitotoksisitenin saptanmas› bafll›ca tan› yöntemidir. Bu yöntemde, d›flk› süspansiyonu bakterileri uzaklaflt›rmak için membran yap›da filtreden geçirilir ve kültürü yap›lm›fl olan ökaryotik hücrelere (ör., WI-38) inoküle edilir. Hücrelerin tek tabakas›, 48 saat sonra tipik “aktinomorfik” sitotoksisite (tek tabakada normal hücresel morfolojinin tahrip olmas›) yönünden incelenir. D›flk› filtratlar›nda görülebilen non-spesifik sitotoksisiteyi d›fllamak üzere, anti-C. difficile antiserumu kullan›larak sitotoksik etkinin nötralizasyonu mutlaka gösterilmelidir. • Toksijenik kültür: C. difficile, d›flk›dan spor seleksiyonu tekni¤i (besiyerine inokülasyondan önce d›flk› süspansiyonunun ›s› floku veya alkolle muamele edilmesi) ve seçici besiyeri kullan›larak izole edilebilir. Bütün C. difficile izolatlar› hastal›k ile iliflkili toksini üretmedi¤inden, C. difficile- iliflkili hastal›k tan›s›n› koyabilmek için kültür süpernatanlar› toksin üretimi aç›s›ndan test edilmelidirler.

Corynebacter›um D›phther›ae Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

423

• ‹mmünotan›sal yöntemler kullan›larak toksin saptanmas›: D›flk› örneklerinde, C. difficile toksin A ve/veya toksin B’nin saptanmas› için çok say›da ticari lateks aglutinasyon veya EIA kitleri gelifltirilmifltir. Bu deneyler, kültür veya sitotoksisite deneyleri ile k›yasland›klar›nda çok daha h›zl› sonuç al›nabilmektedir. • C. difficile glutamat dehidrogenaz antijeni saptanmas›: C. difficile glutamat dehidrogenaz antijeninin saptanmas›, d›flk› örneklerinde C. difficile’nin varl›¤›n› taramak için kullan›labilir. Glutamat dehidrogenaz toksijenik C. difficile için özgün olmad›¤›ndan, pozitif örnekler C. difficile- iliflkili hastal›k tan›s›n› do¤rulamak üzere toksin aç›s›ndan mutlaka test edilmelidir. • Moleküler tan› yöntemleri: C. difficile toksinleri ve di¤er bilgi veren genlerinin saptanmas› için moleküler tan› yöntemleri gelifltirilmifl olup, hastal›¤›n saptanmas›nda en duyarl› yöntemler olduklar› kabul görmektedir. • Test süresi: • Moleküler tan›sal, immünotan›sal ve glutamat dehidrogenaz deneyleri: 24 saat. • Sitotoksisite deneyleri: 24-72 saat • Kültür: 96 saat • Kapaklar› çok s›k› bir flekilde kapat›lm›fl olan s›v› d›flk› örnekleri, oda ›s›s›nda ve 2 saat içerisinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. Tafl›ma ifllemi uzayacak ise, örnek buzdolab›na kald›r›labilir. Örne¤i dondurmay›n›z.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar

• Mevcut testler, C. difficile hastal›¤›n›n tan›s› için duyarl›l›k ve özgüllük yönünden farkl›l›k gösterirler. Seçilecek tan› yönteminde maliyet, deney performans›, deney süresi ve di¤er faktörler göz önünde bulundurulmal›d›r. • C. difficile, sa¤l›kl› bebeklerin d›ﬂk›lar›nda ishal veya kolit belirtileri olmaks›z›n saptanabilir.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama ve Kullan›m

• Bu kültür, klinik örneklerde Corynebacterium diphtheria’y› saptamak için kullan›l›r. • Difteri toksininin etkisi ile özellikle kalp, merkezi veya periferik sinir sistemi, karaci¤er ve böbreklerde olmak üzere, sistemik hastal›k veya çok yayg›n olarak solunum yolu ve kütanöz enfeksiyonlar gibi lokal enfeksiyonlarla oluflan difteri hastal›¤›n›n, semptom ve bulgular› ile uyumlu olan hastarda yap›lmal›d›r. Günümüzde difteri hastal›¤›, bu patojene karfl› genifl içerikli afl›lama programlar› uygulayan ülkelerde yayg›n de¤ildir. • Yöntem • Solunum yolu veya kütanöz enfeksiyon örnekleri, sistein ve tellürit içeren sistein-tellürit kanl› agar veya modifiye edilmifl Tinsdale agar gibi besiyerleri ile birlikte SBA veya CNA agara da inoküle edilirler. SBA ve CNA, A grubu Streptococcus, Arcanobacterium haemolyticum veya fliddetli farenjitin di¤er nedenlerini tan›mlamak için de kullan›l›r. C. diphtheriae çok yo¤un olarak SBA petrilerinde ürer. • Sistein-tellüritli agarda, C. diphtheriae, C. ulcerans ve C. pseudodiphtheriae siyah bir hale ile (modifiye edilmifl Tinsdale agar) çevrilmifl siyah koloniler olufltururlar. Staphylococcus aureus gibi organizmalar da bu besiyerinde siyah koloniler oluflturduklar› için Gram boyaman›n yap›lmas› gereklidir.

424

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• fiüpheli kolonilerin tan›mlanmas›, mutlaka do¤rulanmal›d›r. C. diphtheriae’n›n toksinoluflturan ve toksin-oluflturmayan kökenleri klinik örneklerden izole edilebilir. C. diphtheriae izolatlar› toksin-oluflturma testi için gönderilmelidir. • Test süresi: ‹k izolasyon için 48-72 saat. Tan›mlama, toksin testi ve daha ileri tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnek gönderilmeden önce, kültür inokülasyonu yap›lacak uygun besiyeri bulunmas› için laboratuvar uyar›lmal›d›r. • Swab örnekleri, farenksin birden fazla iltihapl› bölgelerinden veya di¤er solunum sistemi mukozal yüzeylerinden al›n›r. Örneklerin al›n›rken herhangi bir difterik membran›n alt›ndan veya yak›n›ndan al›nmas› önerilir. • Birden fazla iltihapl› yerlerden örnek al›nmas› saptanman›n duyarl›l›¤›n› artt›r›r. • Kütanöz difterinin saptanmas›nda aspirat, swab veya doku örnekleri, “deri lezyonlar› için genel örnek alma önerileri” izlenerek al›n›r. • Taﬂ›ma için rutin taﬂ›ma besiyeri kullan›labilir. Örnekler, laboratuvara mümkünse 24 saat içerisinde gönderilmelidir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok. • Pozitif sonuçlar: Üst solunum yolundan veya kütanöz lezyonlardan C. diphtheriae’n›n izolasyonu, difteri için tan›sald›r. • Negatif sonuçlar: C. diphtheriae’n›n izolasyonu için birden fazla örne¤in gönderilmesi gerekebilir.

S›n›rlamalar

• Yetersiz veya tek örne¤in gönderilmesi C. diphtheriae’n›n d›ﬂlanmas› yönünden kültürlerin duyarl›l›¤›n› s›n›rland›rabilir.

CRYPTOCOCCUS ANT‹JEN TEST‹ Kullan›m

• Bu test, Cryptococcus neoformans taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar›n erken tan›s› için istenebilir. Genellikle menenjitin klinik belirtilerini gösteren immünkompromize hastalar için uygundur. • Kriptokokkal menenjitin tan›s›nda BOS incelemesi daha çok bilgi vericidir. Menenjit veya di¤er bölgelerin enfeksiyonlar› tan›s›nda testin serumda uygulanmas›, daha düflük duyarl›l›¤a sahiptir. Test örne¤in ikifler kat seri dilüsyonlar›nda uygulanarak antijen titrasyonuna karar verilebilir. • Yöntem • Ticari olarak bir çok formatta kriptokokkal antijen testi bulunur, en yayg›n olanlar› ise lateks aglutinasyon testleridir. Bu testlerde, lateks partikülleri, C. neoformans’›n antijenlerine karfl› oluflturulmufl poliklonal veya monoklonal antikorlarla kaplanm›fllard›r. • 1:8 veya daha yüksek dilüsyonlardaki aglutinasyonlar, aktif hastal›¤› gösterir. Yaklafl›k olarak kriptokokkal menenjitli hastalar›n %95’i, BOS’ta kriptokokkal antijen testi ile saptanabilirler. • BOS için duyarl›l›k %93-100 ve serum için %83-97’dir. Her iki örnek tipi için de özgüllük >%95’dir.

CryptosporI›d›um Antijen Saptanmas›

425

• Örnek alma ve taﬂ›ma talimatlar› • BOS örnekleri, spinal s›v› kültürü için olan önerilere uygun olarak al›n›r. • Serum örneklerinin al›nmas› için özel bir öneri bulunmamaktad›r. • Test süresi: < 24 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif sonuçlar: Kriptokokkal enfeksiyon kuvvetle olas›d›r. Pozitif sonuçlar, kültür ile do¤rulanmal›d›r. • Negatif sonuçlar: Kriptokokkal enfeksiyon olas› görülmemektedir. Kriptokokkal enfeksiyonu kesin olarak d›ﬂlamak için mantar kültürü yap›n›z.

S›n›rlamalar

• Özellikle serum örne¤indeki prozon etkisine ba¤l› olarak yalanc›-negatif kültür sonuçlar› al›nabilir (Serum örneklerinin protein ile tedavisi prozon olay›n›n insidans›n› azaltmaktad›r). Ço¤unlu¤u immünkompromize olan hastalardaki izolatlar, yalanc›-negatif test sonuçlar›na neden olacak flekilde çok az polisakkarit kapsül materyali üretebilirler. • Yalanc›-pozitif reaksiyonlar›n bir çok kayna¤› vard›r. Romatoid faktör (RF) taraf›ndan oluflturulan pozitif reaksiyonlar, örne¤in testten önce pronaz, EDTA ve redükte edici ajanlarla ifllem görmesi sonucunda azalabilirler. Agar besiyerindeki p›ht›laflma s›v›s› da yalanc›-pozitif sonuçlara neden olabilir; besiyerine inokülasyondan önce örne¤in bir k›sm›n›n kriptokokkal antijen testi için ayr›lmas› gereklidir. Trichosporon beigelii ve Capnocytophaga canimorsus gibi yayg›n olarak bulunmayan bir çok patojen, yalanc›-pozitif kriptokokkal aglutinasyon reaksiyonlar›na neden olabilir. • Yayg›n problemler • Pozitif kriptokokkal antijen titreleri, aktif enfeksiyonu kan›tlamak ve yalanc›-pozitif reaksiyonlar› d›fllamak için kültür ile do¤rulanmal›d›r. • Baz› enfekte hastalar, çok düflük antijen titrelerine sahip olabilirler. Kriptokokkal antijen testi için gönderilen bütün örneklerin yan›s›ra spinal s›v›, kan kültürleri veya di¤er potansiyel olarak enfekte örneklerin de fungal izolasyonlar› yap›lmal›d›r.

Di¤er De¤erlendirmeler

• Kriptokokkal enfeksiyona sahip HIV-negatif hastalarla k›yasland›¤› zaman, AIDS’li hastalardaki antijen titreleri genellikle daha yüksektir. AIDS’li hastalardaki, 1:2048’den daha düflük temel BOS antijen titreri ise düzelmifl prognoz ile iliflkilidir. • Antijen titreleri etkili antifungal tedavi ile afla¤›ya düflmelidir (Ayn› test yöntemi titreye karar vermede de kullan›lmal›d›r). Kültürlerin negatifleflmesine ra¤men ayn› kalan veya artan kriptokokkal antijen titreleri, tedavi baflar›s›zl›¤›n› veya enfeksiyonun tekrarlad›¤›n›n bir göstergesi olabilir.

CRYPTOSPORIDIUM ANT‹JEN SAPTANMASI Kullan›m

• Bu test, özellikle d›flk› örneklerinde Cryptosporidium parvum tan›mlanmas› için, kriptosporidiyoz için riskli olan hastalardaki ishali araflt›rmada kullan›l›r. • Yöntem • EIA yöntemi kullan›l›r. D›flk›lar›n O& P inceleme serileri ile k›yasland›klar› zaman çok yüksek bir duyarl›l›¤a (yaklafl›k olarak %100’e yak›n) ve özgüllü¤e (yaklafl›k olarak %100’e yak›n) sahiptirler. Mikroskopik Cryptosporidium saptanmas› ile ilgili bilgi için, Yumurta ve Parazit ‹ncelemesi, D›flk›’ya (s. 466) bak›n›z.

426

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• D›flk›da parazit saptanmas› için, farkl› EIA testleri, farkl› örnek (taze, korunmufl gibi) ve tafl›ma koflullar›n› gerektirir. Laboratuvarlar kendilerine örnek gönderen yerlere deneye özgü bilgileri sa¤lamal›d›rlar. • Test süresi: 24-48 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • Hafif enfeksiyonlu hastalarda, çeflitli örnekler incelenebilmelidir. Testin tekrar›, saptaman›n duyarl›l›¤›n› artt›r›r. Parazit enfeksiyonundan halen flüphe edilen ve tekrarlayan negatif immünoassay sonuçlar› olan hastalar için, O & P inceleme serisinin yap›lmas› önerilir. • Bir deney için do¤ru olmayan tip örne¤in gönderilmesi en yayg›n problemdir. ‹mmünoassay yöntemlerinin do¤ru olarak uygulanmas› için, kit kitapç›¤›ndaki talimatlarda belirtilen do¤ru örnek tipi (taze veya korunmufl) ve yöntemlerinin tam olarak izlenmesi gereklidir.

Önerilen Kaynaklar CLSI. Procedures for the Recovery and Identification of Parasites from the Intestinal Tract, Approved Guideline, 2nd ed.CLSI Document M47-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standarts Institue; 2005. Garcia LS. Diagnostic Parasitology, 5th ed. ASM Press (Washington,Dc) 2007.

CYTOMEGALOVIRUS (CMV) KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama ve Kullan›m • CMV, s›k rastlan›lan viral bir patojendir. Kendini s›n›rlayan mononükleoz sendromunu da içerecek flekilde, ba¤›fl›kl›¤› sa¤lam (immünkompetan) hastalardaki ço¤u enfeksiyonu, asemptomatik veya hafif semptomatiktir. Yenido¤anlar, AIDS’li hastalar›, transplant hastalar›da dahil, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan (immünkompromize) hasta popülasyonlar›nda, ciddi lokalize (ör., retinit, kolit, poliradikülapati, ensefolapati) veya sistemik enfeksiyonlar oluflturabilir. • Bu test, CMV enfeksiyonunun spesifik tan›s›n› yapmak için kullan›labilir. • Yöntem • CMV kültürü için örnekler genellikle insan fibroblast (ör., sünnet derisi, fetal akci¤er) tek hücre tabakas›na inoküle edilir. Shell vial kültür tekni¤i kullan›labilir. Shell vial kültürü,tüp kültürlerinde daha h›zl› olarak sonuç verir fakat saptamada daha az duyarl›d›r. Tüp kültürler daima shell vial kültürler ile beraber kullan›lmal›d›r. • Olas› CMV enfeksiyonu, tipik sitopatik etkiden anlafl›labilir fakat pozitif kültürler, CMV özgü belirteçlerle DFA boyama gibi immünolojik teknikler ile mutlaka do¤rulanmal›d›r. • Test süresi: ‹drar gibi yüksek viral yüklü örnekler, birkaç gün içerisinde pozitif sonuç verebilir fakat negatif kültürleri onaylamadan önce 4 haftaya kadar bekletilmelidir. Shell vial kültürler, inokülasyondan sonra 48-72 saat içerisinde pozitif sonuç verebilirler.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnekler, virüs kültürü örnek tipi genel önerilerine uygun olarak al›nmal›d›r. • Akut enfeksiyonda örnekler erken dönemde al›nmal›d›r.

Epste›n-Barr Virüsü (EBV) Serolojik Antikor Profil Taramas›

427

• CMV enfeksiyonundan flüphelenilen yenido¤anlar›n de¤erlendirilmesinde, ço¤unlukla idrar örneklerinin al›nmas› önerilir. Viremiden flüphe edilen hastalar›n de¤erlendirilmesinde ise, kültürlerin inokülasyonu için heparinize tam kan veya izole edilmifl buffy coat hücreleri kullan›l›r. • CMV zor üreyen bir virüstür ve laboratuvara mümkün oldu¤u kadar çabuk ulaflt›r›lmal›d›r. E¤er tafl›ma gecikecek ise, virüs donduruldu¤u zaman ölebilir. Örneklerin ço¤u viral tafl›ma besiyerine konulur ve ›slak buz içinde (4ºC) gönderilir

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif. Negatif kültürler, CMV enfeksiyonuna d›fllamaz; örnek al›nd›ktan sonraki canl› virüslerin kayb› veya gönderilen örnekteki düflük viral yük nedeni ile negatif sonuç elde edilebilir. • Pozitif sonuçlar: Pozitif sonuçlar, genellikle aktif CMV enfeksiyonunu iflaret eder. Bazen pozitif olan kültürler, klinik olarak önemli say›lmayacak asemptomatik virüs yay›lmas›n› gösterebilir.

S›n›rlamalar

• Pozitif kültürler, kontrol alt›na al›nm›ﬂ bir hastal›¤›n deregülasyonuna veya asemptomatik bir yay›lmaya ba¤l› olabilir. Spesifik tan›dan emin olmak için histopatoloji ve di¤er klinik belirti ve semptomlar ile iliﬂkilendirilmeye gereksinim duyulabilir.

Di¤er De¤erlendirmeler

• Viral kültür, antiviral duyarl›l›k testi veya daha ileri tan›mlama için hasta izolat›n›n elde edilmesinde kullan›labilir. • CMV antijenemi çal›ﬂmalar› veya di¤er viral yükü saptama çal›ﬂmalar›, transplant ve di¤er immünkompromize hastalarda, beklenilen klinik CMV enfeksiyonunun tan›mlanmas›nda kültür yapmaktan daha etkilidir.

EPSTEIN-BARR V‹RÜSÜ (EBV) SEROLOJ‹K ANT‹KOR PROF‹L TARAMASI Tan›mlama

• EBV, enfeksiyöz mononükleozun (IM) etiyolojik ajan›d›r ve duyarl› kifliler aras›nda yak›n temas ve EBV saç›c›lar› yolu ile bulaflan oldukça yayg›n bir herpes virüsüdür. EBV, bafll›ca tükürük ile bulafl›r fakat özellikle bulafl›c› bir hastal›k de¤ildir. Virüs, klinik iyileflmeyi takiben IM’li hastalar›n orofarenksinde 18 haftaya kadar kalabilir. EBV’nin, hem servikal hücrelerde hem de erkek sperm s›v›s›ndan izole edilmesi, bulafl›c›l›¤›n seksüel yoldan da olabilece¤ini düflündürmektedir. • Test, dört serolojik belirteç içerir: EBV-NA (nükleer antijen IgG), EBV-VCA (viral kapsid antijeni) IgG ve IgM, enfeksiyöz mononükleoz antikoru ve EBV-EA IgG (erken antijen IgG). • Normal durum: negatif • EBV için testler • IgG-VCA: Geçmifl bir enfeksiyonu ve kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›¤› gösterir. Genellikle klinik semptomlar ortaya ç›kmadan, erken olarak geliflebilir. Olgular›n %100’ünde hastal›¤›n bafllang›c›nda saptanm›flt›r; sadece %20’si bir hekime gittikten sonra titrede 4 kat art›fl gösterir. ‹yileflme döneminde düfler fakat hastal›ktan y›llar sonra bile saptanabilir; bu yüzden IM tan›s›n› konulur iken yard›mc› de¤ildir. • IgM-VCA: Olgular›n %100’ünde bafllang›çta saptanm›flt›r; hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonraki 1-6 hafta serumda yüksek titrelerde bulunur, üçüncü hafta düflmeye bafllar ve genellikle 1-6 ayda kaybolur. Saptama için serumlar›n al›nmas›nda ço¤unlukla çok geç kal›n›r.

428

•

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Aktif EBV enfeksiyonunda daima vard›r ve bu nedenle akut IM’yi do¤rulamak için en duyarl› ve özgül göstergedir. Di¤er herpes virüs enfeksiyonlar›nda (özellikle CMV) pozitif olabilir; bu yüzden IgG ve EBV-NA testleri ile do¤rulanmas› önerilir. Erken antijen: Erken antijene karfl› IgG antikorlar› klinik hastal›¤›n bafllang›c›nda ortaya ç›kar. EA IgG’nin iki tane alt grubu bulunur: anti-D ve anti-R. Anti-D antikorlar›n›n varl›¤›, iyilefltikten sonra kayboldu¤undan dolay› yak›n zamanda geçirilmifl bir enfeksiyonu gösterir; bununla beraber yoklu¤u, akut hastal›¤› d›fllamaz çünkü önemli say›labilecek say›da hastada antikorlar oluflmamaktad›r. Anti-R antikorlar›, IM’de sadece ara s›ra görülürler. IM enfeksiyonu sürecinde, erken antijen anti-D titreleri, AB-VCA’ya göre daha geç olarak yükselir (hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonraki 3-4 hafta; geçicidirler) ve iyileflmeyle birlikte kaybolurlar; IgG VCA ile birlikte yak›n zamanda bir EBV enfeksiyonu geçirilmifl oldu¤unu düflündürürler; EBV’ye ba¤l› IM’li hastalar›n sadece %70’inde bulunurlar. EBV’ye ba¤l› nazofarengeal kanserlerde ise yüksek titreleri bulunur. Erken antijen anti-R antikorlar›, hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra s›kl›kla, atipik ve uzam›fl olgularda 2 haftadan aylara kadar, hatta bir y›l boyunca bulunabilirler; primer EBV enfeksiyonlar›nda nadir olarak oluflurlar. Klinik olarak bir önemleri yoktur; aktif EBV enfeksiyonunda veya Burkitt lenfomas›nda yüksek titreler elde edilir. Epstein-Barr nükleer antijenleri ise en son ortaya ç›kan antikorlard›r ve akut fazda nadir bulunurlar; klinik hastal›¤›n bafllang›c›ndan 4-6 hafta sonra geliflir, iyileflme sürecinde yükselirler (3-12 hafta). Hastal›ktan sonra y›llarca varl›klar›n› sürdürürler. IgM-VCA ve anti-D varken bulunmamas›, yak›n zamanda geçirilmifl bir enfeksiyonu gösterir. Hastal›kta erken olarak görülmeleri, primer EBV enfeksiyonunu d›fllar. Negatif bir testten sonra ortaya ç›kmalar› yak›n zamanda geçirilmifl bir EBV enfeksiyonunu kan›tlar.

Kullan›m

• IM tan›s› • ﬁüpheli IM’si olan ve negatif heterofil testi olan hastalarda.

Yorum (Tablo 3-2) S›n›rlamalar

• EBV seroloji testi genel toplumda bir tarama testi olarak kullan›lmamal›d›r. Belirli bir toplulukta, pozitif veya negatif sonucun prediktif de¤eri analitin (hastal›¤›n) prevalans›na ba¤l›d›r. Klinik kan›tlar EBV-iliﬂkili enfeksiyöz mononükleoz tan›s›n› düﬂündürdü¤ü zaman bu test uygulanmal›d›r.

TABLO 3-2. Epstein-Barr Virüs (EBV)’ü Serolojik Durumunun Yorumu Serolojik Durum

EBV VCA IgM

EBV VCA IgG EBV-NA IgG EBV-EA IgG

Primer akut

Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Negatif Negatif

Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif Pozitif

Negatif Negatif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Pozitif Negatif

Pozitif Pozitif Negatif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Pozitif

Negatif

Pozitif

Negatif

Negatif Negatif

Pozitif Negatif

Negatif Negatif

Akut primer/geç Geç akut

Primer akut/ ‹yileﬂme Daha önceki enfeksiyon Duyarl›

EscherI›ch›a Col› (Enterohemorajik, ﬁiga Toksin-Üreten E. Col› O157:H7) Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

429

• EBV’ye karfl› oluflan antikorlar dünya çap›ndaki da¤›l›mla, bütün toplumlarda gösterilmifltir; sonuç olarak eriflkinlerin %90-95’i EBV seropozitiftir. Çocukluk ça¤›nda edinilen EBV ço¤unlukla subkliniktir; yüksek oranda maruz kalma oran›na ra¤men çocuklar›n <%10’unda klinik enfeksiyon geliflmektedir. • Yalanc›-negatiflik oranlar›, klinik semptomlar›n bafllang›c› süresince en yüksek orandad›r (%25 ilk hafta, %5-10 ikinci hafta, %5 üçüncü hafta). • Mononükleoz-benzeri olgular›n yaklafl›k olarak %10’u EBV ile oluflur. Benzer bir klinik sendrom gösteren di¤er ajanlar, CMV, HIV, toksoplazmoz, HHV-6, hepatit B ve olas› HHV-7’yi içerir. • Viral kapsit antijenine karfl› oluflan IgM ve IgG antikorlar›, IM tan›s›nda yüksek duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir (s›ras›yla, %97 ve %94).

ESCHERICHIA COLI (ENTEROHEMORAJ‹K, fi‹GA TOKS‹N-ÜRETEN E. COLI, STEK, E.COLI O157:H7) KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama • Bu test, enterohemorajik enfeksiyon ile iliflkili Escherichia coli kökenleri taraf›ndan oluflturulan GIS enfeksiyonlar›n›n saptanmas›nda kullan›lan özel bir d›flk› kültürüdür. Bu kökenler, yayg›n olarak, fakat özellikle E. coli O157:H7 kökenleri ile iliflkili olmayan fiiga toksini üretirler. • Enterohemorajik E. coli O157:H7 gastroenteriti, kusma ve ishal ile birlikte kar›n a¤r›s›na neden olur. D›flk›, kolit belirtisi ile birlikte kanl› olabilir. Düflük derecede atefl görülebilir. Bir çok hastada, semptomlar›n bafllang›c›ndan sonraki bir hafta içerisinde semptomlarda düzelme görülür. Nadir olarak, yafll› veya çok genç hastalarda, ço¤unlukla ishal semptomlar›n›n bafllamas›ndan 7 veya daha geç bafllanç ile birlikte HUS geliflir.

Kullan›m • Bu kültür, fiiga-toksin üreten E.coli taraf›ndan oluflturulan GI enfeksiyonunu saptamak için kullan›l›r (kültür izolasyonuna alternatif olarak fiiga toksininin varl›¤›n› araflt›rmak için d›flk› direkt olarak incelenebilir). • D›flk›n›n analizinde özel besiyeri kullan›l›r. fiüpheli izolatlar›n, serotiplendirme ve/veya fiiga toksin üretimi aç›s›ndan daha ileri araflt›rmalar› yap›l›r. • E.coli O157:H7 kökenlerinin hemen hemen hepsi sorbitol negatifdir. MacConkey agar (laktoz yerine sorbitol kullan›l›r); sorbitoli fermente etmeyen koloniler O157:H7 antiserumu veya spesifik fiiga-toksin testi ile do¤rulan›r. • Test süresi: 48-72 saat. Pozitif kültürler için son tan›mlamay› yapmak için ek süreye gereksinim duyulabilir. • Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar›: Örnekler, rutin d›flk› kültürü önerilerine uygun olarak al›n›r ve tafl›n›rlar.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: Negatif. Bir tek negatif kültür, enterohemorajik E.coli taraf›ndan oluflmufl enfeksiyon olas›l›¤›n› d›fllayamaz. Negatif sonuçlar, gastroenteritin aktif faz›n›n iyileflmesine, sorbitol-pozitif O157 veya fiiga toksin-pozitif non-O157 E.coli kökenleri taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlara veya di¤er nedenlere ba¤l› olarak de¤erlendirilebilir. • Pozitif bir test, klinik olarak uyumlu hastalarda E. coli O157:H7 ile oluflan bir enfeksiyona iflaret eder.

430

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

S›n›rlamalar • Kültürler, genellikle sadece akut, erken enfeksiyonda pozitiftir. HUS’lu hastalar›n de¤erlendirilmesinde d›flk› kültürlerinin kullan›m› s›n›rl›d›r. • Sorbitol-MacConkey agar›n kullan›m›, E. coli’nin non-O157 fiiga toksin üreten kökenlerinin saptanmas›nda duyarl› de¤ildir; alternatif test yöntemleri, toksijenik non-O157 kökenlerinin yayg›n olduklar› bölgelerde veya non-O157 kökenlerinin oluflturdu¤u salg›nlar s›ras›nda kullan›lmal›d›r. • E.coli O157: H7 enfeksiyonun antibiyotik tedavisi, fiiga toksin üretimini ve hastal›¤›n fliddetini indükleyebilir. • Di¤er E. coli serotipleri de fiiga toksini üretebilir fakat non-O157 toksijenik kökenler, Amerika Birleflik Devletleri’nde yayg›n de¤illerdir.

ENTEROV‹RÜS KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama

• Poliovirüs, koksaki (coxsackie) virüsler (A ve B) ve ekovirüsler, enterovirüslerdir (EV). ‹sminden anlafl›laca¤› gibi, EV’ler yayg›n olarak GI’de replike olurlar ve genellikle fekaloral yoldan bulafl›rlar. • EV’lerin ço¤unun klinik belirtileri GI sistemin d›fl›ndad›r. EV enfeksiyonu, özellikle yaz aylar›nda aseptik menenjit veya meningoensefalit belirti ve semptomlar›n› gösteren çocuklarda düflünülmelidir. EV’ler, yenido¤anlarda (<2 haftal›k) fliddetli sepsis, plörodini, miyokardit, kardiyomiyopati, solunum sistemi ve oral mukozal hastal›klara da yol açar. • Yenido¤an sepsis sendromu ve endemik veya afl› ile iliflkili poliyomiyelit d›fl›nda, EV enfeksiyonunu takiben tamamen iyileflme görülür.

Kullan›m • Bu test, EV’ler taraf›ndan oluflturulan viral enfeksiyonlar› saptamak için kullan›l›r. • Çok say›da farkl› hücre serileri, EV enfeksiyonuna karfl› duyarl›d›r. Farkl› EV’ler, spesifik hücre serileri için farkl› bulafl›c›l›¤a yol açarlar, böylece EV izolasyonunda farkl› hücre serileri inoküle edilir. Maymun böbrek hücreleri, poliovirüs, koksaki B virüsü ve ekovirüsler için kullan›labilir. WI-38 ve insan embriyonik akci¤er fibroblast hücreleri koksaki A virüsü için kullan›labilir. • Test süresi: • Negatif sonuç verilmeden önce, tüp kültürleri 4 haftaya kadar inkübe edilmelidir. • BOS kültürleri genellikle 7 gün içerisinde pozitiflenirler (pozitif olduklar› zaman) • Virüs konsantrasyonu yüksek olan d›flk› kültürleri ve di¤er örnek tipleri ço¤unlukla birkaç gün içerisinde pozitifleflirler. • Özel örnek alma ve tafl›ma talimatlar›: • Örnekler, semptomlar bafllad›ktan sonraki ilk hafta içerisinde al›nmal›d›r. • Örnekler, örnek tipinin virüs kültürü için verilmifl genel talimatlar›na uygun olarak al›nmal›d›r. Aseptik menenjitli hastalar›n BOS örnekleri, ›slak buz içerisinde (4o C) laboratuvara gönderilmelidir. D›flk›da viral kültür yap›lmas› EV BOS enfeksiyonunun saptanmas›n› kolaylaflt›rabilir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

Franc›sella Tularens›s Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

431

S›n›rlamalar • Yayg›n problemler: Örneklerin, akut enfeksiyonun bafllang›c›ndan sonra > 7 günde gönderilmesi azalan duyarl›l›¤› da beraberinde getirir. • Tipik EV enfeksiyonlu hastalar›n %25’inde veya daha fazlas›nda, hücre kültürü negatif kalmaktad›r. EV’ler, kültürde yavafl üreyebilirler. Koksaki A izolatlar›, kültürde çok zay›f olarak ürerler; saptamada duyarl›l›k oldukça düflüktür. • RT-PCR tekni¤i son zamanlarda EV aseptik menenjitin saptanmas›nda duyarl› ve özgül bir alternatif olarak ortaya ç›km›flt›r.

DIﬁKIDA LÖKOS‹T ‹NCELENMES‹ Tan›mlama

• D›flk›da lökositlerin varl›¤›, invaziv enterik patojenler taraf›ndan oluflturulan kolit de dahil içermek üzere kolonun inflamatuvar sürecinin göstergesidir. Çok say›da GIS enfeksiyonu, genellikle d›flk›da lökosit varl›¤› ile iliflkilidir. Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., enteroinvaziv E. coli ve C. difficile ve amöbik dizanteri ile oluflan enfeksiyonlar örnek olarak verilebilirler.

Kullan›m

• Bu test, d›flk›daki lökositleri saptamak için kullan›l›r. • D›flk›da lökosit incelenmesi, klinik ishal sendromu ve kolit belirtileri gösteren hastalarda yap›labilir. • ‹shalli d›flk›n›n tespit edilmifl bir preparat veya yafl preparasyonu (wet mount) metilen mavisi ile boyan›r ve yüksek-güçte bir objektif kullan›larak (high power field: HPF) PMN varl›¤› yönünden incelenir. • Test süresi: <24 saat. • D›flk›, d›flk› kültürü için verilmifl olan uygun talimatlara göre al›n›r ve 2 saat içerisinde laboratuvara gönderilir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Negatif d›flk›da lökosit incelenmesi önemli bakteriyal enterik enfeksiyonlar› d›fllayamaz. • Pozitif sonuçlar, invaziv gastrointestinal enfeksiyon tan›s›n› destekler. Enteroinvaziv GIS enfeksiyonlar› genellikle 3+ den 4+’ya kadar d›flk› lökositleri ile (1-4 PMN/HPF veya > 5 PMN/HPF) ve sonuçlar› 3+ veya daha fazla olan örnekler için >%50’den fazla duyarl›l›k ile iliflkilidir. HPF, mikroskopun büyük büyütme alan›d›r. Pozitif prediktif de¤er, PMN/HPF’nin artan say›s› ile art›fl gösterir.

S›n›rlamalar

• Vibrio spp., enterohemorajik E. coli ve viral antijenleri içeren çok say›da enterik patojenler ile oluflan önemli enfeksiyonlarda, d›flk› lökositlerinde bir art›fl gözlenmez. • D›flk› lökositlerinde art›fl, enfeksiyon için özgül de¤ildir ve inflamatuvar barsak hastal›¤› gibi di¤er durumlar sonucunda geliflmifl olabilir.

FRANCISELLA TULARENSIS KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama

• Francisella tularensis, yavaﬂ ve zor üreyen, lokalize ve sistemik hastal›klar› içeren ciddi enfeksiyonlara yol açabilme yetene¤ine sahip, gram-negatif bir basildir. Enfeksiyonlar genellikle,

432

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

zoonotik kene-kaynakl› bulafl veya direkt temas ile edinilir. Organizmalar için yayg›n rezervuarlar; tavflan, geyik ve sincap, ayr›ca di¤er vahfli hayvanlard›r. Evcil hayvanlar, organizmay› tafl›yabilirler. Bu organizma kolayl›kla bulaflabilir, bu yüzden tularemi flüphesi bulundu¤unda laboratuvar›n bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Tipik hastal›k sendromlar›, glandüler, oküloglandüler, ülseroglandüler, orofarengeal ve pnömonik tularemileri kapsar. • Bu organizman›n biyoterörizm sald›r›lar› için kullan›lmas›na iliflkin çok büyük bir kayg› bulunmaktad›r.

Kullan›m

• Bu kültür, klinik örneklerden F. tularensis’i izole etmek için kullan›l›r. • Yöntem • F. tularensis izolasyonu için örnekler, zenginlefltirilmifl agar besiyerine inoküle edilmelidir. Kanl› sistein-glukoz agar önerilir; bir çok klinik izolat çikolatal›, Thayer-Martin ve seçici-olmayan tamponlanm›fl charcoal-maya özüt (BCYE) agarda ürer. Tiyoglikolat brot gibi zenginlefltirilmifl brot besiyerlerine de inoküle edilmelidir. Klinik örnekler, genellikle kanl› ve MacConkey agara inoküle edilirler. • Laboratuvardan edinilmifl enfeksiyon riski ve F. tularensis izolasyonunun bir biyoterör olay›nda haberci olabilece¤i olas›l›¤›, ço¤u klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›, flüpheli izolatlar›n çal›fl›lmas› ve flüpheli kolonilerin d›fllanmas› için basit testlerin yap›lmas› ile s›n›rland›r›r. D›fllayamad›klar› izolatlar› ise tan›mlama ve daha ileri tan› için yerel halk sa¤l›¤› laboratuvarlar›na gönderirler. Bu yüzden sonuçlar›n, yayg›n bakteriyal izolatlara göre elde edilmesi gecikebilir. • Test süresi: ‹zolasyon ve ön tan› genellikle 5-7 gün içerisinde mümkündür. Yerel halk sa¤l›¤› laboratuvarlar›na gönderme, tan›n›n do¤rulanmas› ve daha ileri testler için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Klinik görünüme ba¤l› olarak, lenf nodu, aspirat, ülseratif lezyonlar, balgam, BAL veya di¤er lokalize örnekler tan› için gönderilir. • Farkl› enfekte dokulardan çok say›da örnek kültürünün yap›lmas› saptanma olas›l›¤›n› artt›rabilir. • Tularemi ﬂüpheli hastalar›n de¤erlendirilmesinde, kan kültürlerinin yap›lmas› önerilir. • Tularemi ﬂüpheli hastalar›n tan›s›n›n konulmas›nda da seroloji testlerinin yap›lmas› önerilir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif. Enfeksiyonun akut faz›ndan sonra, kültürler negatifleﬂebilir. Tularemi, negatif kültürler ile güvenilir olarak d›ﬂlanamaz. • Pozitif: F. tularensis’in izolasyonu, tularemi için tan›sald›r. Tularemi, bildirilmesi gereken bir hastal›kt›r, pozitif kültürler yerel sa¤l›k birimlerine mutlaka bildirilmelidir.

S›n›rlamalar

• F. tularensis ufak oldu¤undan, soluk olarak boyan›r, Gram boya ile direkt olarak saptanmas› yayg›n de¤ildir. • Enfeksiyonun geç aflamalar›nda yap›lan kültürler negatif olabilir. Serolojik tan›, kültür negatif fakat tularemi ile uyumlu hastalarda yard›mc› olabilir. • Yayg›n problemler: • Tularemi tan›s›, hastal›¤›n en akut faz›na kadar konulamayabilir, bu faza kadar kültürler daha az pozitif sonuç verir. • Klinisyenler, tularemi için spesifik kültür istemeyebilirler veya kendi klinik flüphelerini laboratuvara bildirmemifl olabilirler.

Mantar Kültürü (Fungal Kültür) (Küf, Maya, ve Dermatofit Patojenler)

433

MANTAR KÜLTÜRÜ (FUNGAL KÜLTÜR) (KÜF, MAYA, D‹MORF‹K VE DERMATOF‹T PATOJENLER) Tan›mlama ve Kullan›m • Klinik olarak belirgin bir mantar enfeksiyonundan ﬂüphelenildi¤inde fungal kültürler yap›l›r. Semptomatik mantar enfeksiyonlar›, aﬂa¤›da tan›mland›¤› gibi karakterize edilebilirler. • Yüzeyel (deri/t›rnak/saç) • Subkütanöz (kromoblastomikoz, miçetoma, faomikotik kist, sporotrikoz) • Sistemik mikozlar (ör, koksidiomikoz) • F›rsatç› mikozlar (ör, aspergilloz) • Bu kültürler,mantar enfeksiyonlar›n›n saptanmas›nda en duyarl› rutin laboratuvar yöntemleri olarak kullan›l›rlar.

Yöntem • Gönderilen örne¤in ve flüphelenilen patojenin tipine göre inoküle edilecek besiyerleri de¤ifliklikler gösterir. • Bir çok örnek için, yafl preparasyon veya kalkofluor beyaz› ile boyama gibi direkt inceleme yap›lmal›d›r. Rutin fungal kültür için örnekler BHI ve Sabouraud dekstroz-BHI agara inoküle edilmelidir. BHI kanl› agar gibi kan içeren bir besiyeri, dimorfik mantar patojenlerinin elde edilmesini artt›rmak için kullan›l›r. Kontamine olmas› olas› örnekler için, küf önleyici agar gibi seçici besiyerlerine inokülasyon yap›l›r. Seçici besiyeri, ço¤unlukla siklohekzimid, aminoglikozidler, fluorokinolonlar ve kloramfenikol kullan›larak yap›l›r. Seçici besiyeri ile birlikte seçici olmayan bir besiyerine de inokülasyon yap›lmal›d›r çünkü baz› patojenler antibiyotikler ile inhibe olabilirler. • Baz› örnek tipleri veya flüphelenilen patojen için özel besiyerlerine inokülasyon yap›labilir: Cryptococcus neoformans için Bird (niger) seed agar; Candida izolatlar›n›n ay›r›m› için kromojenik agar; dermatofitler için dermatofit test besiyeri. Malassezia furfur’dan flüpheleniliyor ise, uzun-zincirli doymufl ya¤ asidi kayna¤› ile (zeytinya¤› gibi) desteklenmifl bir besiyerine inokülasyon yap›l›r. • ‹noküle edilmifl besiyeri, 4 haftaya kadar 25-30° oda s›cakl›¤›nda inkübe edilir. Sistemik, dimorfik mantarlar›n izolasyonu için kültürler 35-37°C’da inkübe edilebilirler fakat üreme, 30ºC’l›k ›s›daki üremeye göre minimaldir. Zor üreyen patojenler için 8 haftaya kadar inkübasyona devam edilir. • Aerobik bakteriyal kültür için inokülasyon yap›lan besiyeri yayg›n bulunan maya patojenlerinin, Candida cinslerinin üremesini desteklemektedir, böylece mayalar için genellikle spesifik bir kültüre gereksinim duyulmaz. Yayg›n maya patojenleri, genel fungal kültürler gibi inoküle ve inkübe edilirler ancak kültürler, 7 günlük inkübasyondan sonra sonuçlanabilir. • Fungeminin saptanmas› ile iliflkili bilgi için s.405, Kan Kültürü, Fungal’a bak›n›z.

Test Süresi • Maya kültürleri 7 gün, rutin fungal kültürler, 4 haftaya kadar inkübe edilirler. Sistemik dimorfik patojenlerin kültürleri ise 8 haftaya kadar inkübe edilir. • ‹zolatlar›n izolasyonu ve tan›mlanmas› ek süre gerektirmektedir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar› • Örnekler, steril teknikler kullan›larak al›n›r ve 2 saat içerisinde, steril bir muhafaza kab› içerisinde gönderilir. Gönderilme gecikecek ise, örnekleri 4°C’da saklay›n›z.

434

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Fungal kültür için ço¤u örnek, standart örnek alma önerileri izlenerek al›n›r. • Kandidiyaz tan›s› için muköz membranlardan örnek al›nmas› d›fl›nda swab kullan›lmas› önerilmez. • Kan ve kemik ili¤i örnekleri için SPS antikoagülan›n›n kullan›lmas› önerilir. • Çok say›da saç› (10 veya daha fazla) çekerek kopart›n ve ilgili bölgelerdeki saçl› deriyi kaz›y›n. • Etkilenmifl t›rna¤› %70’lik alkol ile silin. T›rnak k›r›nt›lar›n› ve t›rnaklar›n alt›ndaki kaz›nan k›sm› temiz bir saklama kab›na koyun. • Etkilenmifl deri lezyonlar›n› %70’lik alkol ile silin. Yüzeyel hücreleri ve keratinize olmufl materyali uzaklaflt›rmak için lezyonun ilerleyen s›n›rlar›n› kaz›y›n, temiz bir saklama kab›nda gönderin.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok. • Pozitif: Endojen fungal flora ve kültür kontaminantlar›n›n tan›nd›¤›ndan emin olmak için pozitif kültürler çok dikkatli bir ﬂekilde yorumlanmal›d›r.

S›n›rlamalar

• Akut enfeksiyonun tedavisine iliﬂkin karar vermede, fungal kültürler uygun olmayabilir. Ampirik tedavi tercih edilebilir. • Yayg›n problemler: Endojen Candida cinslerinin veya kültür kontaminantlar›n›n izolasyonu, klinik aç›dan önemli olarak yorumlanabilir ve gereksiz tedavi uygulanabilir.

Di¤er De¤erlendirmeler

• Seyahat öyküsü, ba¤›fl›kl›k durumu ve hayvana maruz kalma gibi klinik bilgiler, mantar kültürü istek formuna dahil edilmelidir. • Histopatolojik ve immünolojik testlerin yap›lmas›, invaziv mantar enfeksiyonlar›n›n tan›s› için önemli yöntemlerdir. Özgün moleküler tan›sal testler, k›sa deney süreleri ile duyarl› ve özgül bir tan› için umut verici olarak görülmektedir. • Vajinal ve oral kandidiyaz tan›s›, güvenilir olarak fungal kültüre gereksinim duyulmaks›z›n mukozal yüzey kaz›nt›s›n›n direkt olarak mikroskopik incelenmesi ile (Gram boya veya yafl preparasyon) konulabilir. • Kriptokokal antijen, histoplazma antijeni veya mannan gibi fungal ürünlerin veya antijenlerin saptanmas› spesifik mantar patojenlerinin tan›s›nda kullan›fll› olabilir. • C neoformans taraf›ndan oluflturulan menenjit için çini mürekkepli ›slak preparasyon haz›rlanmas›, kriptokokal antijen testinden daha az duyarl›d›r.

ISLAK MANTAR (FUNGAL) PREPARASYONU (KOH, KALKOFLOR) Tan›mlama

• Fungal elemanlar›n direkt incelenmesi, mantar enfeksiyonlar›n h›zl› tan›s›n› sa¤layabilir ve fungal kültür için gönderilmiﬂ olan bir çok tip örnek için önerilir.

Kullan›m • • • •

Bu test, hasta örneklerinde fungal formlar›n direkt incelemesi için kullan›l›r. Örnek, hasta örne¤inin s›v› bir süspansiyonunu oluflturmak üzere iflleme tabi tutulur. Doku gibi kat› örnekler, süspansiyon oluflturmay› kolaylaflt›rmak için parçalanmal›d›r. Örnek, tuzlu su veya %10 KOH çözeltisinde süspanse edilebilir. KOH kullan›m› örne¤in çözünmesini artt›rabilir (fungal hücreler KOH ile parçalanmaya karfl› dirençlidir), ayr›ca

Genital Kültür

• •

435

konak hücreleri ve keratinin de lizis olmalar›n› sa¤lar. KOH, konak materyalleri taraf›ndan oluﬂturulan baz› arka plan maddelerin eliminasyonuna yol açarak, fungal elemanlar›n daha kolay saptanabilmesini sa¤lar. Normal veya faz kontrast mikroskobu ile inceleme için preparasyonun üzerine lamel kapat›l›r. Kalkoflor beyaz›, fungal hücre duvarlar›nda bulunan spesifik polisakkaritlere ba¤lanan florojenik bir boyad›r. Bu boya KOH çözeltisine eklenebilir. Floresan mikroskobu ile incelendi¤inde, fungal hücre duvarlar› parlak floresans verir. Test süresi: 24 saat Örnekler, fungal kültürü için verilmiﬂ olan talimatlara uygun olarak al›nmal› ve gönderilmelidir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: Fungal elemanlar›n varl›¤›nda, floresan mikroskobunda kullan›lan eksitasyon-bariyer filtre setine ba¤l› olarak elma yeflili veya mavi-beyaz floresans oluflturur. Patojenin morfolojisi baz al›narak bir ön tan›ya gidilebilir (ör., tomurcuklanan maya, aseptate hif Aspergillus cinsleri ile uyumlu konidia oluflturan yap›lar). • Negatif: floresans vermeyen, arka plan› z›t boya ile zay›f olarak boyanm›fl materyal.

S›n›rlamalar

• Floresans veren cisimlerin morfolojik incelenmesi, k›l gibi fungal olmayan cisimlere boyan›n spesifik olmayan absorbsiyonu ile oluflmufl artefaktlar d›fllanarak, çok dikkatli yap›lmal›d›r.

GEN‹TAL KÜLTÜR Tan›mlama • Genital kültür örnekleri, ak›nt›, disüri veya alt kar›n a¤r›s›n› içeren lokalize genital sistem enfeksiyonlar› veya seksüel olarak bulaﬂan hastal›klar›n belirtileri ve semptomlar› olan hastalardan al›nmal›d›r.

Kullan›m

• Bu kültür, genital örneklerden yayg›n bakteriyal patojenleri saptamak için kullan›l›r. Hedef patojenler genellikle, N. gonorrhoeae, maya (C. albicans), A ve B grubu beta-hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus ve Listeria monocytogenes’i içermektedir. Gardnerella vaginalis, bask›n ve orta dereceden yo¤un dereceye kadar ürüyor ise, bildirilmelidir. ‹nvaziv olarak al›nm›ﬂ örneklerin ve di¤er çok say›da invaziv patojenlerin izolasyonu için kültürleri yap›lmal›d›r. • Yöntem • Genital kültür için gönderilen örneklerin Gram boyas› yap›lmal›d›r. Erkek hastalarda, bir çok hücre-içi gram-negatif diplokokun bulunmas›, gonore tan›s› ile uyumludur. Kad›n hastalarda, Gram boya “clue cells”i (ip ucu hücrelerini) tan›mlamak için kullan›labilir; laktobasillerin yoklu¤u, bakteriyal vajinozdaki gibi, normal vajinal floran›n tahrip olmas›n›n bir belirteci olabilir. • Örnekler, zor üreyen patojenlerin üremesini destekleyen seçici ve seçici olmayan besiyerlerine ekilir. • Kanl› ve çikolatal› agar. • Gram-pozitif ve gram-negatif bakterilerin izolasyonu için CNA ve MacConkey agar veya k›yaslanabilir seçici bir agar.

436

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Thayer-Martin, Martin-Lewis, NYC veya k›yaslanabilir agar gibi N. gonorrhoeae için seçici agar. • Test süresi: Rutin genital kültürler, 72 saate kadar inkübe edilirler. ‹zolasyon, son tan›mlama ve daha ileri testler için ek süre gerekebilir.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Erkek: Örnek, üretral bir swab kullan›larak al›nmal›d›r. Penis üretras›nda oluflan ak›nt›y› almak olas›d›r. Prostat masaj›ndan sonra üretral ak›nt›n›n al›nmas›, prostatit semptomlar› olan hastalarda saptanmay› kolaylaflt›r›r. • Kad›n: • Servikal delikten üretral swablar veya swablarla örnek al›nmas› önerilir. Serviks, sadece su ile kayganlaflt›r›lm›fl spekulum kullan›larak gözlenir. Servikal örnekler al›nmadan önce, ekzoserviksteki mukus temiz bir swab kullan›larak uzaklaflt›r›lmal›d›r. • Rutin genital kültürler için vajinal örnekler önerilir. Vajinal örnekler, vajinal kandidiyaz›n, Trichomonas vaginalis enfeksiyonunun veya S. aureus süperenfeksiyonunun tan›s› için kullan›fll› olabilirler. • Di¤er örnekler için genellikle endometriyal küretaj, Bartholin bezi aspirasyonu ve kuldosentez gibi daha invaziv örnek alma tekniklerine gereksinim duyulur.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: Kültürlerde sadece gönderilen örnek için endojen floran›n üremesi. • Pozitif: Pozitif kültürlerin yorumu izole edilen organizmaya ve miktar›na ba¤l›d›r. N. gonorrhoeae hiçbir zaman normal flora de¤ildir ve gonoreyi gösterir. • Negatif: Tek bir negatif kültür, N. gonorrhoeae enfeksiyonunu d›ﬂlayamaz. Serviks ve üretra gibi bir çok bölgeden ve seri örnekler al›nmas› saptanma oran›n› artt›rabilir.

S›n›rlamalar • Genital enfeksiyonlar ile iliflkili semptomlar, UTI ile çak›flabilir, bu yüzden genital kültürlerin al›nd›¤› ço¤u hastada idrar kültürünün de yap›lmas› önerilir. Rutin genital kültürler ço¤unlukla, N. gonorrhoeae taraf›ndan oluflturulan STD tan›s› için gönderilmektedir. C. trachomatis, Treponama pallidum, Haemophilus ducreyi, Ureaplasma urealyticum, T. vaginalis, HSV ve HPV’yi içeren çok say›da STD, rutin bakteriyal genital kültür ile saptanamamaktad›r. Bu patojenler ile oluflan enfeksiyonlar›n saptanmas› için özel kültür ve yöntemlere gereksinim duyulur. • B grubu beta-hemolitik streptokoklar›n saptanmas› için, gebeli¤in 35-37. haftas›nda, rektal ve vajinal swablar›n özel kültürleri önerilir. • Ek bilgi • Rektum ve bo¤az gibi genital olmayan bölgelerdeki enfeksiyonlarda, N. gonorrhoeae’dan flüphe ediliyorsa, klinisyen, örnek kültüründe bu patojeni d›fllamak için özel kültürler için istekte bulunmal›d›r. • N. gonorrhoeae ve C. trachomatis taraf›ndan oluflturulan genital enfeksiyonlar› tan›s›n›n duyarl›l›¤›, moleküler tan›sal testler ile artar. • Genital kültürler (ve di¤er iliflkili yerlerdeki seksüel olarak bulaflan patojenlerin kültürü) seksüel taciz ve tecavüzün araflt›r›lmas› için mutlaka al›nmal›d›r. • Bir çocuktan, seksüel yolla bulaflan bir patojenin izolasyonu, olas› bir tacizin iflareti olarak de¤erlendirilmelidir.

Gram Boyama

437

GIARDIA ANT‹JEN‹ SAPTANMASI Tan›mlama ve Kullan›m • Giardia antijenin saptanmas›, d›flk› örneklerinde Giardia lamblia’n›n tan›mlanmas› için kullan›lmaktad›r. Giardiyaz riski bulunan hastalarda, ishal hastal›¤›n›n de¤erlendirilmesinde yararlan›l›r. • Giardia EIA, d›flk› O & P inceleme serisi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, çok yüksek duyarl›l›¤a (%100’e yak›n) ve özgüllü¤e (%100’e yak›n) sahiptir. Mikroskopik G. lamblia saptanmas› ile iliflkili bilgi için s. 437’ye bak›n›z. • Farkl› immünoassay testlerinde, farkl› örnek (korunmufla karfl› taze) ve tafl›ma koflullar›gerekir. Laboratuvarlar kendilerine örnek gönderen birimler için deneye özgü bilgileri sa¤lamal›d›rlar. • Test süresi: 24-48 saat.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • Hafif enfeksiyonlu hastalar için çeflitli örnekler istenebilir. Testin tekrar› saptaman›n duyarl›l›¤›n› artt›r›r. • O & P inceleme serisi, parazit enfeksiyonundan halen flüphelenilen ve negatif immünoassay sonuçlar› devam eden hastalar için önerilir. • Yayg›n bir problem test için do¤ru olmayan tipte örne¤in gönderilmesidir. Immünoassay testlerinin do¤ru ve hassas olarak uygulanmas› için, kit talimat›nda belirtilen do¤ru örnek tipi (taze veya korunmufl) ve yöntemlerine tam olarak uyulmal›d›r.

Önerilen Kaynaklar CLSI. Procedures for the Recovery and Identification of Parasites from the Intestinal Tract; Approved Guideline-Second Edition. CLSI document M28-A2. Clinical and Laboratory Standarts Institute;2005. Garcia LS. Diagnostic Parasitology, 5th ed. ASM Press (Washington, DC). 2007.

GRAM BOYAMA Tan›mlama ve Kullan›m • Endikasyonlar • Bu test, laboratuvara bakteriyal kültür için gönderilmifl olan belirli örnek tiplerinde (ör., afla¤› solunum sistemi, yara dokusu, apse ve drenaj, steril s›v›lar, BOS, genital örnekler) rutin olarak uygulanmal›d›r. • Bakterilerin saptanmas›nda Gram boyas›, kültürden daha az duyarl› oldu¤u için, birkaç olas› istisna d›fl›nda, örnek kültürü mutlaka Gram boyas› ile birlikte yap›lmal›d›r. Kültür olmaks›z›n, Gram boyas›, vajinal ve orofarengeal pamukcu¤un (mukozal Candida albicans enfeksiyonlar›) tam tan›s›n› sa¤layabilmektedir. • Gram boyas›, hasta örneklerinde bakteri ve mayalar›n direkt tan›s› ve ilk olas› tan›mlanmas›nda kullan›l›r. • Örnekler, spesifik örnek tipleri için verilmifl olan talimatlara uygun olarak al›nmal› ve tafl›nmal›d›r.

438

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Potansiyel enfekte hasta örnekleri, mikroskop lamlar›nda preparasyon haz›rlamak için kullan›l›r. Tespit edildikten sonra, lamlar, s›ral› olarak kristal viyole ve iyot çözeltileri ile boyan›rlar. Oluflan hücre-içi kristal viyole-iyot kompleksleri, çok büyük olduklar› için ve alkol ile gram-pozitif organizmalar›n kal›n peptidoglikan hücre duvar›ndan ayr›lamad›klar›ndan dolay›, bu organizmalar›n koyu mavi olarak boyanmalar›na neden olurlar. Fakat kristal-viyole-iyot kompleksleri, gram-negatif organizmalar›n gözenekli, ince duvarlar›ndan y›kama yolu ile ayr›ld›klar›ndan, bu organizmalar renksiz olarak kal›rlar. Y›kama aflamas›ndan sonra, boyanmam›fl gram-negatif organizmalar, safraninle karfl›t olarak boyan›rlar; bu da hafiften yo¤un pembeye kadar bir boyanmaya yol açar. • Bu nedenle Gram boyama, bafll›ca patojenlerin boyanma özelliklerinin (ör., pembe veya mavi) ve morfolojilerinin (ör., kok veya basil) nas›l oldu¤unun ve di¤er özelliklerinin anlafl›lmas›n› sa¤layan ay›rt edici bir boyama tekni¤idir. Bu bilgi, kesin kültür sonucu beklenirken, bafllang›çtaki ampirik tedaviye iliflkin kararlar› almada yard›mc› olabilir. • Gram boyama, konak hücrelerini, inflamasyonun baflka kan›t›n› ve inflamatuvar yan›tta yer almayan mukozal ve kütanöz yüzeylerden elde edilmifl olan epitelyum hücreleri gibi di¤er tip hücreleri de gösterebilir. Bu tip hücrelerin varl›¤›, örne¤in hastan›n kendi endojen floras› ile kontaminasyon olas›l›¤›n› iflaret etmektedir. • Test süresi: < 4 saat

Yorum • Beklenilen sonuçlar: • Steril bölgelerden haz›rlanan preparatlar, mikroorganizma aç›s›ndan negatif olmal›d›r. Mukozal yüzeyler gibi, steril olmayan bölgelerden haz›rlanan preparatlar genellikle örne¤in al›nd›¤› bölgenin (ör., solunum sistemi, vajinal, enterik) endojen floras› için tipik olan de¤iflik morfoloji ve konsantrasyonda organizmalar› gösterir. • ‹nflamatuvar reaksiyonun di¤er iflaretleri ve PMN’ler normal doku örnekleri için tipik de¤illerdir ve örne¤in al›nd›¤› bölgenin enfeksiyonunu (veya di¤er enflamatuvar flartlar›) düflündürürler. • Pozitif sonuçlar • PMN ile birlikte orta veya yo¤un miktarlardaki mikroorganizmalar (genellikle tek tip morfoloji) ve di¤er inflamatuvar belirteçler genellikle piyojenik enfeksiyonlar› belirtir. • Örnekte, yaklafl›k olarak mL’de 103’den 104’e kadar olandan daha fazla konsantrasyondaki organizma, Gram boyama ile tespit edilmelidir ve genellikle kültürdeki orta düzeydeki bir üremeye iflaret eder. Santrifügasyon gibi teknikler kullan›larak baz› örneklerin konsantre edilmesi steril s›v›lardaki mikroorganizmalar›n saptanmas›n› artt›r›r. • Gram boyama ile görülen herhangi bir organizma, uygun kültüre inoküle edildi¤inde mutlaka kültür yolu ile izole edilmelidir. Gram boyama ve bakteriyal kültür aras›ndaki iliflkiyi izlemek önemli bir kalite kontrol (QA) arac› olarak kullan›labilir. Örne¤in, Gram boyama ile 4+ zay›f olarak boyanm›fl gram-negatif kokobasil, rutin bakteriyal kültürde k›yaslanabilir bir organizma üretilememifl ise, enfeksiyonda önemli bir rol oynayan, B. fragilis gibi bir anaerob bakteriyi düflündürebilir. ‹zole edilememifltir çünkü, anaerobik izolasyon için uygun bir besiyerine inoküle edilmemifltir. • Negatif sonuçlar: • Enfeksiyonlar, düflük patojen konsantrasyonlar› ile (< 103 organizma/mL) geliflebilir. Örne¤in, fliddetli bakteriyemi ve sepsisi olan eriflkinlerde, kan dolafl›m›ndaki organizmalar›n konsantrasyonu genellikle ~1-10 organizma/mL’dir (Gram boyama mikroskopisi ile saptanma düzeyinden çok afla¤› bir konsantrasyon).

Hepatit B Kor Antikoru (HBcAb; Total ve IgM)

439

• PMN ve inflamasyonun di¤er bulgular›, negatif preparat olgular›nda, organizmalar aç›s›ndan enfeksiyon ﬂüphesini artt›r›r.

S›n›rlamalar • Baz› patojenik mikroorganizmalar, Gram boyama tekni¤i ile boyanmazlar. Karﬂ›t boyama için, Gram boyamas›nda fuksin kullan›m› veya Gram boyas›n›n yerine florejenik alternatif olarak Akridin orange kullan›m› gibi spesifik modifikasyonlar veya boyalar kullan›labilir. • Enfeksiyon bölgesinden örnek alamama, zay›f ve yetersiz örnek alma yalanc›-negatif kültür veya yanl›ﬂ yönlendiren sonuçlara neden olabilir.

Önerilen Kaynaklar Winn Jr. WC, SD Allen, WM Janda, et al. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins (Baltimore, MD and Philadelphia, PA). 2006.

HEPAT‹T A V‹RÜSÜ (HAV) ANT‹KORLARI (IgM VE TOTAL) Tan›mlama • HAV-spesifik antikorlar olan hem IgG, hem de IgM, akut enfeksiyonun erken dönemlerinin baﬂ›nda saptanabilirler. IgG, y›llarca saptanabilir düzeylerde süre¤en kalabilir. HAV enfeksiyonun tan›s› IgM pozitifli¤ini gerektirir. HAV hiçbir zaman kronik enfeksiyona neden olmaz, fakat aras›ra akut relapslar meydana gelebilir. • Normal sonuç: negatif

Kullan›m • Di¤er serolojik ve klinik bilgiler ile birlikte, akut veya geçirilmiﬂ hepatit A enfeksiyonuna sahip bireylerin laboratuvar tan›s›na yard›mc› olmak üzere kullan›l›r. • Daha önceki HAV aﬂ›lanmas› öncesinde, HAV-duyarl› bireylerin tan›mlanmas›na yard›mc› olur.

S›n›rlamalar • Tüm deney, total anti-HAV (IgG ve IgM kombine olarak) varl›¤›n› saptar. Pozitif sonuç, hastan›n ya yak›n zamanda ya da geçmiflte hepatit A enfeksiyonunu geçirdi¤ini gösterir. • HAV’a karfl› IgM antikorlar›, semptomlar bafllad›ktan hemen sonra saptanabilir. IgM yan›t›n›n kal›c›l›¤› son derece de¤iflken olup, baz› olgularda spesifik IgM, 1 aydan daha az bir sürede saptan›r iken, di¤erlerinde bir y›ldan fazla bir sürede saptanmaya devam edilebilir. Bir çok olguda, HAV’a karfl› oluflan IgM antikorlar› 3-6 ayl›k bir periyod süresince bulunur, daha sonra saptanabilir düzeylerin alt›na düflerler.

HEPAT‹T B KOR ANT‹KORU (HBcAb; TOTAL VE IgM) Tan›mlama • Hepatit B kor antikorlar›, hepatit B enfeksiyonu semptomlar›n›n hemen bafllang›c›ndan k›sa bir süre sonra ve HBsAg’nin oluflmas›ndan ise biraz sonra ortaya ç›karlar. Bafllang›çta, anti-HBcAb, IgM s›n›f›n›n tamam›n› içerirken bunu takiben anti-HBc IgG ortaya ç›kar. Bunun için ticari olarak mevcut hiç bir test bulunmamaktad›r.

440

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Hem IgM’yi hem de IgG antikorlar›n› saptayan anti-HBc total antikor testi ve anti-HBc IgM antikor testi, yak›n zamanda geçirilmifl hepatit B enfeksiyonunu “pencere periyodunda” saptayabilen tek belirteçler olabilirler. “Pencere periyodu” HBsAg’nin temizlenmesi ile bafllar ve HBsAg’ye karfl› oluflan antikorlar›n ortaya ç›kmas› ile sona erer. Anti-HBc total antikor, hepatit B’ye maruz kal›nd›ktan sonra y›llarca varl›¤›n› sürdüren tek belirteç olabilir. • Normal beklenen sonuç: negatif

Kullan›m • Hepatitin ay›r›c› tan›s›; yak›n zamandaki ve geçmiflte iyileflmifl hepatit B enfeksiyonunun tan›s›. • Okült hepatit B enfeksiyonunu saptamak, di¤er bir de¤iflle HBsAg, anti-HBs Ab, antiHBc IgM Ab, HBeAg’leri negatif olan ve HBeAg ‘ ye karfl› antikorlar› negatif olan sa¤l›kl› HBV tafl›y›c›lar›n› saptamak için.

Yorum Artt›¤› Durumlar • Akut, kronik veya geçmiflte iyileflmifl hepatit B enfeksiyonu

Azald›¤› Durumlar • Normal bulgular

S›n›rlamalar • Pozitif anti-HBc total antikor sonuçlar›, di¤er HBV serolojik belirteçlerinin varl›¤›, yükselmifl karaci¤er enzim düzeyleri, klinik belirti ve bulgular› ve risk faktörleri geçmifli ile korelasyon göstermelidir. • IgM-kor antikorlar›nda düflük düzeyler, özellikle alevlenme ve pozitif antijenden pozitif antikora dönüflme zamanlar›nda olmak üzere, bazen kronik hepatit B enfeksiyonunda görülebilir. • Bu test sonucunda, pozitif anti-HBc total antikorlu yenido¤anlar (<1 ayl›k) yalanc›-pozitif sonuçlara neden olabilecek olas› maternal anti-HBc total antikorlar›n› d›fllamak için anti-HBc IgM antikorlar› aç›s›ndan test edilmelidir. Yenido¤anlarda 1 ay içerisinde antiHBc total antikoru aç›s›ndan tekrar testinin uygulanmas› da önerilir.

HEPAT‹T B YÜZEY ANT‹KORU (HBsAb) Tan›mlama

• Serumda HBsAb’nin varl›¤› (> 12 mIU/mL) genellikle hepatit B enfeksiyonuna karﬂ› bir korunma oldu¤u anlam›na gelir. Do¤al olarak meydana gelen hepatit enfeksiyonlar›nda, serumdaki anti-HBs genellikle, HBsAg’nin kaybolmas›ndan haftalar sonra ortaya ç›kar. • HBsAb, anti-HBs, Avustralya Bs antikoru ve anti HBV antikoru olarak da bilinir • Normal de¤erler: • <5.00 mIU/mL: negatif • ≥5.00 mIU/mL ve <12.0 mIU/mL: belirsiz • ≥12.0 mIU/mL: pozitif

Kullan›m • HBV’ye karfl› güncel ve daha önce maruz kal›nm›fl olmay› tan›mlamak • Hepatit B afl›lanmas›n›n yeterli ba¤›fl›kl›¤› sa¤lay›p sa¤lamad›¤›na karar vermek

Hepatit B Yüzeyi Antijeni (HBsAg)

441

Yorum Artt›¤› Durumlar • Akut veya kronik HBV enfeksiyonu iyileflti¤ide veya HBV afl›s›ndan ba¤›fl›kl›k kazan›ld›¤›nda. • Pozitif sonuçlar (kantitatif anti-HBs düzeyleri ≥12 mIU/mL), daha önce geçirilmifl bir HBV enfeksiyonundan veya HBV afl›lanmas›ndan dolay› hepatit B’ye karfl› yeterli ba¤›fl›kl›¤›n bulundu¤unu gösterir. • Hemodiyaliz hastalar›, ço¤ul seks partneri olan kifliler, di¤er STD öyküsü olan kifliler, IV uyuflturucu madde kullan›c›lar›, enfekte bir anneden do¤mufl bebekler, uzun-süre bak›m ve ›slah evlerinde kalm›fl kifliler, kan veya plazmadan elde edilmifl ürünleri kullananlar, yard›mc› sa¤l›k personelleri ve kan ve kan ürünleriyle temas eden halk servisi çal›flanlar› gibi yüksek maruz kalma riski alt›nda olan kifliler taranmal›d›r.

Azald›¤› Durumlar • HBV aﬂ›lanmas›na karﬂ› yetersiz immün yan›t bulundu¤u zaman.

S›n›rlamalar • Pasif olarak edinilmifl anti-HBs (ör., tam kan veya plazma nakli, yak›n zamanda yap›lm›fl Ig tedavisi), HBV enfeksiyonuna karfl› kal›c› ba¤›fl›kl›k sa¤lamaks›z›n pozitif sonuçlara neden olabilir. • Daha önceki bir hepatit B enfeksiyonu veya HBV afl›lanmas›ndan dolay› oluflan anti-HBs düzeyleri zaman içinde saptanabilir düzeylerin alt›na düflebilir. • Akut HBV enfeksiyonunun tan›s› için kullan›fll› de¤ildir. • HBsAg/HBsAb’nin birlikte bulunmas› hastalar›n %25’inde bildirilmifltir. Ço¤u olguda, antikorlar, sirküle olan viryonlar› nötralize edememektedir. Bunlar tafl›y›c› olarak kabul edilirler.

HEPAT‹T B YÜZEY ANT‹JEN‹ (HBsAg) Tan›mlama • HBV enfeksiyonunun, en önemli serolojik belirtecidir. Ortaya ç›kan ilk serolojik belirteçtir (akut maruz kal›nman›n 1.-10. haftas›). Daha sonra iyileﬂen hastalarda, 4-6 haftadan sonra saptanamaz duruma gelir. Kronik enfeksiyonda >6 ay boyunca süre¤enli¤ini devam ettirir.

Kullan›m • Akut, yak›n zamanda geçirilmiﬂ veya kronik hepatit B enfeksiyonu tan›s› • Kronik hepatit B taﬂ›y›c›l›¤›n›n saptanmas›

S›n›rlamalar • Özellikle, yak›n bir zamanda hepatit B afl›s› olmufl yenido¤an ve çocuklar›n, HBsAg test sonuçlar› geçici olarak pozitif olabilir çünkü kiflinin vücut kitlesine ba¤l› olarak afl›larda HBsAg oldukça yüksek dozda kullan›l›r. • Baz› nadir mutasyonlar, yalanc›-pozitif sonuçlara neden olur. Bu flüpheli durumlarda, virüsün varl›¤› HBcAb, yüzey antijen antikorlar› ve HBV DNA testleri yap›larak anlafl›labilir. • ‹lk olarak bafllang›çta reaktif test sonuçlar› olan fakat HBsAg do¤rulama testi ile negatif (do¤rulanmam›fl) bulunan örneklerde, di¤er enfeksiyöz veya immünolojik hastal›klardan ileri gelen çapraz-reaktif antikorlar bulunuyor gibi görülebilir. Klinik olarak gerekli oldu¤u zaman tekrar testinin yap›lmas› önerilir.

442

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

HEPAT‹T BE ANT‹JEN VE ANT‹KORU (HBeAg VE HBeAb) Tan›mlama • HBeAg’nin serumdaki varl›¤›, virüsün aktif replikasyonunu gösterir ve genellikle HBV DNA’ya ba¤l›d›r. HBeAg’nin HBeAb’ye serokonversiyonu akut enfeksiyonlu hastalarda, erken olarak HBsAg’nin HBsAb’ye serokonversiyonundan önce oluﬂur. Bununla beraber, HBeAg serokonversiyonu, kronik enfeksiyonlarda y›llardan on y›llara kadar gecikebilir. HBeAg’nin HBeAb’ye serokonversiyonu genellikle serumda HBV DNA’n›n kaybolmas› ile iliﬂkilidir. • HBeAg’nin serumdaki varl›¤› genellikle virüsün art›k replike olmad›¤›n› gösterir. • Normal de¤er: negatif

Kullan›m • HBV enfektivitesinin tan›s›n›n konmas› ve izlenmesi • Hepatit B enfeksiyonu, HBeAg’den HBeAb’ye serokonversiyonu ile düzelmesinin anlaﬂ›lmas›

Yorum • Hepatit B’de yükselmiﬂtir

S›n›rlamalar • HBeAg’nin direnci, kronik karaci¤er hastal›¤› ile iliflkilidir. • HBeAg’nin varl›¤› serumda enfektif HBV’nin bulundu¤unu gösterir fakat HBeAb’ye serokonversiyonunda yoklu¤u, özellikle A d›fl›ndaki genotipler ile enfekte olan kiflilerde, enfektiviteyi d›fllamaz. • Hepatit B hastalar›, genellikle 3-6 hafta HBeAg-pozitif olan süresince do¤an bebekleri de olmak üzere, virüsü temasta olduklar› kiflilere artan oranda bulaflt›rma riskine sahiptirler. HBeAg ve HBsAg pozitif olan serum veya vücut s›v›lar› ile temas sonucunda enfektivite riski, HBsAg pozitifli¤inin tek bafl›na oldu¤u duruma göre 3-5 kat daha yüksektir. • HBeAg negatif kökenler, antiviral tedaviye benzer yan›t verirler. • HBV-DNA’n›n ölçülmesi, özellikle artm›fl ALT fakat negatif HBeAg’li hastalarda önerilir.

HEPAT‹T C V‹RÜSÜ (HCV) ANT‹KORU Tan›mlama • HCV, kan-kaynakl› non-A ve non-B hepatitlerin hepsinin olmasa da ço¤unun etken ajan› olarak bilinmektedir. Anti-HCV’nin varl›¤›, bireyin HCV ile enfekte olmuﬂ olabilece¤ini ve HCV enfeksiyonunu bulaﬂt›rma kapasitesinin bulunabilece¤ini gösterr. • HCV antikoru, non-A, non-B hepatit olarak da bilinir. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Geçmifl (iyileflmifl) veya kronik hepatit C taramas› için

Yorum Artt›¤› Durumlar • Hepatit C enfeksiyonu: halen sürmekte ve geçmiﬂte maruz kal›nm›ﬂ

Hepatit C Virüsü (HCV) Antijen

443

Azald›¤› Durumlar • Normal bulgular

S›n›rlamalar

• HCV antikorlar›n›n serumdaki varl›¤› koruyucu ba¤›fl›kl›¤› sa¤lamaz. Baz› klinik durumlarda, yalanc›-pozitif anti-HCV sonuçlar› nadir olarak görülebilir çünkü test edilen kiflilerin ço¤unlu¤unda karaci¤er hastal›¤› vard›r ve tarama deneylerinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksektir. Bununla beraber, HCV enfeksiyon prevalans› düflük olan topluluklarda, yalanc›-pozitif sonuçlar meydana gelebilir. Herhangi bir klinik bilginin elde edilemedi¤i asemptomatik kiflilerde, HCV enfeksiyonu için ilk defa test yap›ld›¤›nda ve bu testin, maruz kalma sonras› takibe karar verme gereksinimi duyuldu¤u için uygulanmas›, kayg› uyand›r›c› olabilmektedir. • Bütün HCV antikoru-pozitif örneklerde, CDC taraf›ndan önerilen test algoritmas›na göre do¤rulay›c› serolojik (RIBA) ve nükleik asit ek testlerinin yap›lmas›na gereksinim duyulmaktad›r. • HCV antikorlar› ve RIBA s›kl›kla akut bir enfeksiyon süresince pozitif olmamaktad›r; böylece HCV RNA negatif bulundu¤unda, bir kaç ay sonra tekrar testlerine gereksinim duyulacakt›r. • HCV serolojik testlerinin uygulanmas› erken/akut HCV enfeksiyonunun saptanmas›nda kullan›fll› de¤ildir ve geçmifl (iyileflmifl) ve kronik hepatit C aras›ndaki ay›r›m› yapmak için de kullan›fll› de¤ildir. • HCV-enfekte annelerden do¤an bebeklerde, maternal HCV IgG antikorlar›n›n maternal transplasental geçifline ba¤l› olarak yalanc›-reaktif HCV antikor test sonuçlar› elde edilebilir. HCV antikor testi, bu bebeklerde en az›ndan 18 haftal›k oluncaya kadar önerilmez. • Her ne kadar çok nadir bir bulgu olsa da, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl kiflilerde ve böbrek yetmezli¤inde negatif olarak kalabilir.

HEPAT‹T C V‹RÜSÜ (HCV) ANT‹JEN‹ Tan›mlama

• Bu test, HCV genomunun stabil bir bölgesi taraf›ndan yap›lan 21 kDa’luk proteinin saptanmas›n› temel alan bir test olup, HCV enfeksiyonunun tan›s›na yard›mc› olacak araflt›rmalarda kullan›labilir. Viral kapsidin major bir komponentidir. Dolafl›mda serbest olarak m› ya da sadece viral partikülde mi bulundu¤u net olarak bilinmemektedir. Araflt›rma amaçl› HCV antijenini saptayabilen ticari bir immünoassay test bulunmaktad›r. • Düzeyi güçlü bir flekilde HCV RNA ile korelasyon gösterir. • Normal de¤er: negatif

Kullan›m

• 3 ayda optimal performansa ulaﬂan ve tedavi süresince (4 hafta) devam eden bir virolojik yan›t› öngörmek • Serumda total HCV kor antijen düzeylerini saptamak, PEG-interferon/ribavirin kombinasyon tedavisi uygulanan hastalardaki tedavi sonucunu izlemede ve de¤erlendirmede HCV RNA’ya karﬂ› duyarl› ve güvenilir bir alternatiftir.

Yorum

• Hepatit C’ye maruz kalmada artm›ﬂt›r.

S›n›rlamalar

• Erken saptamada duyarl›l›¤› düﬂüktür. • HCV antijeni, HCV’nin bütün genotipleri ile benzer duyarl›l›¤a sahiptir.

444

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

HEPAT‹T C V‹RÜSÜ (HCV) CHIRON REKOMB‹NANT ‹MMÜNoBLOT TESTLER‹ (RIBA) Tan›mlama • Chiron RIBA HCV SIA, non-A, non-B hepatitin etiyolojik etkeni olan HCV’ye karfl› oluflan antikorlar›n saptanmas›nda kullan›lan bir immünoblot strip deneyidir. • Nitrosellüloz test stripleri üzerindeki ayr› bantlarda hareketsiz hale getirilmifl rekombinant HCV ile kodlanm›fl antijen ve sentetik HCV ile kodlanm›fl peptidlere karfl› serum veya plazmadaki spesifik immünoreaktifleri kategorize etmek için kullan›lan kalitatif bir yöntemdir.

Kullan›m • HCV’nin viral proteinlerinin tümüne karfl› oluflan immün yan›t›, bu immün yan›t›n reaktivite patternlerinin, rölatif düzeylerinin ve varl›¤›n›n tan›mlanmas› yolu ile bir kiflinin HCV‘sini oluflturan proteinlere karfl› immün yan›t›n›n özgüllü¤ünü karakterize eden, ikinci s›rada uygulanacak bir test olarak kullan›lmaktad›r. • HCV’ye karfl› oluflan genel reaktivite için çok duyarl› fakat daha az özgül bir tarama testini takiben, rutinde serokonversiyonun özgüllü¤ünü do¤rulay›c› bir test olarak kullan›lmaktad›r.

Yorum • HCV antijen bandlar› ile örne¤in karfl›laflmas› sonucunda oluflan reaksiyonlar, ilk olarak striplere inkorpore edilmifl düflük ve yüksek IgG kontrol bandlar›n›n oluflturdu¤u reaksiyon fliddeti göz önüne al›narak de¤erlendirilmifltir. “1+” veya daha yüksek bir reaktivite skoru, örnek reaktivitesinin en az›ndan düflük IgG kontrol reaksiyon fliddetine eflit oldu¤unu göstermektedir. • Test yorumu • Pozitif: Klinik olarak önemli dört HCV band›n›n en az iki tanesinin reeaktivite skorlar›n›n, NS5, c33c antijenlerini ve c22(p)p24 ve c100(p)75-1-1(p) peptidlerine karfl›, “1+” veya daha yüksek oldu¤unda • Belirsiz: Dört HCV band›ndan sadece bir tanesi için “1+” veya daha yüksek bir reaktivite skoru bulundu¤u veya hSOD (insan süperoksit dismutaz) band› için (“1+” veya daha yüksek bir reaktivite skorunun dört HCV band›ndan en az biri için “1+” veya daha yüksek bir reaktivite skoru ile beraber bulundu¤unda • Negatif: “1+” veya daha yüksek reaktiviteli herhangi bir reaktif band›n yoklu¤unda veya hSOD band› için “1+” veya daha yüksek bir reaktivite skoru bulundu¤unda

S›n›rlamalar • Herhangi bir ikinci (s›rada) derecede yap›lacak test gibi, Chiron RIBA için pozitif prediktif de¤er, klinik kriterler kullan›larak hastal›¤›n olma olas›l›¤›n›n (önceden öngörülmesidir) bir fonksiyonudur. Bununla birlikte, enfekte kifliler aras›ndaki immun yan›tlardaki farkl›l›klar nedeniyle, negatif prediktif de¤er çok iyi tan›mlanamam›flt›r. • Anti-HCV reaktivitesi, enfeksiyonun erken evrelerinde, saptanamayabilir. Anti-HCV’nin varl›¤› HCV taraf›ndan oluflturulmufl geçmifl veya güncel enfeksiyon için belirleyicidir fakat non-A ve non-B hepatitin kesin tan›s› için yeterli de¤ildir. Sonuçlar› belirsiz olan kiflilerin 6 ay sonra yeni al›nm›fl bir örne¤e ek olarak orijinal örnekle birlikte yeniden test edilmesi önerilir. Lisansl› bir anti-HCV tarama testi ile reaktif olup, Chiron RIBA ile negatif sonuç veren bir örnek için HCV ile enfeksiyon olas›l›¤› d›fllanamaz.

Hepatit C Virüsü (HCV) RNA, Kantitatif Viral Yük: Moleküler Analizi

445

HEPAT‹T C V‹RÜSÜ (HCV) GENOT‹PLEND‹RME ANAL‹Z‹ Tan›mlama • HCV genotiplendirme analizi, insan serumunda veya EDTA’l› plazmada HCV genotipleri 1-6’y› tan›mlar. Alt tip ile iliflkili bilginin elde edilmesi analizde kullan›lan yönteme ba¤l›d›r. Yöntemler, düflük viral yüklü veya kar›fl›k enfeksiyonlu örnekleri genotipleme yeterliliklerinde farkl›l›k gösterebilirler. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m

• Yöntemler • Invader (Third Wave) • True Gene (Bayer) • L‹PA (Innogenetics) • TaqMan (Abbot Diagnostics) • “Home brew” sekanslama • HCV genotiplendirme deneyi, antiviral tedavi sürecinde olan HCV-enfekte bireylerde kullan›lmal›d›r.

S›n›rlamalar

• Düﬂük viral yüklü örnekler tiplendirilemeyebilir. • Kar›ﬂ›k genotipteki örneklerin genotiplendirilmesinde, sekanslama yöntemleri, hibridizasyon yöntemlerinden daha az etkilidir.

HEPAT‹T C V‹RÜSÜ (HCV) RNASI, KANT‹TAT‹F V‹RAL YÜK: MOLEKÜLER ANAL‹Z Tan›mlama

• HCV viral yük analizi HCV-enfekte bireylerde, plazmadaki HCV RNA’y› kantitatif olarak saptar. • HCV analizi, nükleik asit amplifikasyon teknoloji deneylerinde HCV RNA için ilk olarak WHO uluslararas› standartlar›na uygun olarak standardize edilmiﬂtir (NIBSC kod 96/790). • Normal de¤erler: De¤erler, yöntemin saptayabilece¤i düzeylerin alt›nda ise elde edilmez.

Kullan›m

• Yöntemler • Dallanm›fl (Branched) DNA analizi (bDNA; Siemens): Branched, etiketlenmifl DNA problar› ile üretilmifl sinyalleri ölçerek spesifik nükleik asitlerin varl›¤›n› saptayan bir sinyal amplifikasyon teknolojisidir; genifl çal›flma kapasitesi ile uyumlu sonuçlar veren güvenilir bir yöntemdir. • Gerçek zamanl› PCR: Hedeflenen DNA molekülünün amplifikasyonu ve miktar tayini ile devam eden revers transkripsiyon; genel olarak bDNA yöntemine oranla daha genifl miktar tayini ve daha s›n›rl› saptama sunmaktad›r. • Tedavisi süren HCV-enfekte kiflilerde kullan›l›r.

S›n›rlamalar

• Örnekte bulunan PCR inhibitörleri, viral miktar›n do¤ru bulunamamas›na veya nadir olgularda yalanc›-negatif sonuçlara neden olabilir.

446

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

HEPAT‹T D V‹RÜSÜ (HDV; DELTA HEPAT‹T) ANT‹KORU Tan›mlama • HDV, yaﬂam döngüsü için HBV’ye ba¤›ml› ufak bir virüsdür; HBV enfeksiyonunun yoklu¤unda enfeksiyonu oluﬂamaz. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Fulminan akut HBV enfeksiyonu (akut ko-enfeksiyon), kronik HBV enfeksiyonu (kronik ko-enfeksiyon) veya bilinen kronik HBV enfeksiyonunun akut alevlenmesi (HDV süperenfeksiyon) olan hastalarda ayn› anda bulunan HDV enfeksiyonunun tan›s›nda kullan›l›r.

Yorum • Daha önce bulunan veya güncel hepatit D enfeksiyonunda artar.

S›n›rlamalar • Amerika Birleflik Devletleri’nde HBV afl›s›n›n kullan›m›na ba¤l› olarak enfeksiyonun insidans› belirgin bir flekilde düfltü¤ünden, HDV antikor testinin önemi tart›flmal›d›r. • ‹nterferon tedavisi antikor düzeylerini düflürebilir. • Bu test, sadece hastada akut veya kronik hepatit B enfeksiyonu varsa yap›lmal›d›r.

HEPAT‹T E V‹RÜSÜ (HEV) ANT‹KORU (IgM VE IgG) Tan›mlama • HEV akut, genellikle kendini s›n›rlayan ve fekal-oral yolla bulaflan ufak, zarfs›z bir virüsdür. HEV, Güneydo¤u ve Merkezi Asya’da endemik olup, Orta Do¤u, Afrika’n›n kuzey ve bat› bölümleri ve Meksika’da çeflitli salg›nlara neden olmufltur. Geliflmifl ülkelerde, HEV enfeksiyonu, bafll›ca hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelere seyahat eden kiflilerde görülür. • HEV’in bulafl› paranteral yoldan da olur. Direkt olarak kifliden kifliye bulafl nadirdir. Nadir de olsa, gebeli¤in 3. ay›nda enfekte olmufl hastalarda mortalite oran› (yaklafl›k olarak %20) yüksektir. HEV ile iliflkili tafl›y›c›l›k durumu bulunmamaktad›r. • Viremi ve virüs saçma, preikterik fazda görülür ve klinik faza do¤ru ilerleyiflte, 10 günde sonlan›r. 15-60 gün süren bir inkübasyon periyodundan sonra, HEV-enfekte hastalarda, serumda anti-HEV IgM antikorunun ortaya ç›kmas›yla hepatit semptomlar› geliflmeye bafllar, bu durumu da birkaç gün içerisinde anti-HEV IgG antikorlar›n›n saptanabilmesi izler. Anti-HEV IgM, semptomlar bafllad›ktan sonra 6 aya kadar pozitif olarak kal›r, di¤er taraftan anti-HEV IgG düzeyleri enfeksiyondan sonra y›llarca varl›klar›n› sürdürürler. Anti-HEV IgG, geçmifl HEV enfeksiyonunun tan›s› için seçilecek serolojik belirteçtir. • Normal de¤er: negatif

Kullan›m • HEV-antikor IgM: akut veya yak›n zamanda geçirilmiﬂ (<6 ay) hepatit E enfeksiyonu tan›s›n›n konmas›. • HEV antikor IgG: geçmiﬂ hepatit E enfeksiyonu tan›s›n›n konulmas›

Yorum • Daha önceki veya güncel hepatit E enfeksiyonunda artm›ﬂt›r.

Herpes S›mplex Virüs (HSV) Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

447

HERPES SIMPLEKS V‹RÜS (HSV) KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama ve Kullan›m • Her ne kadar HSV, ço¤ul organ sistemleri enfeksiyonlar›n› da içeren ciddi dissemine hastal›klara neden olabilme kapasitesine sahip ise de, klinik olarak saptanabilen HSV genellikle orofarengeal veya genital bölgelerde veziküler rafllara yol açmaktad›r. Vertikal bulafl, deri, göz ve a¤›za lokalize, sistemik, dissemine veya ensefalitleri içeren yenido¤an enfeksiyonlar›na neden olabilir. Normal veya immünkompromize hastalardaki di¤er enfeksiyon bölgeleri, deri, konjunktiva ve BOS’u kapsamaktad›r. HSV, immünkompromize hastalarda ço¤ul organ fonsiyon bozuklu¤u ve tükenmesi ile sonlanan ciddi dissemine hastal›klara neden olabilmektedir. • Bu test, hasta tedavisi için spesifik tan› istendi¤inde HSV’yi izole etmek için kullan›labilir. • Hasta örnekleri, insan sünnet derisi veya Vero hücre kültürleri gibi ökaryotik hücrelere kültür yap›lmas› için inoküle edilir. HSV izolasyonu için tüp veya shell vial kültürler kullan›labilir. Genellikle veziküler lezyon gibi a¤›r virüs yüküne sahip olan örneklerde sitopatik etki, 24-48 saatte gösterilmektedir. Sitopatik etki gösteren kültürler, etiketlenmifl monoklonal antikorlar ile boyanma gibi immünolojik teknikler kullan›larak do¤rulanmal›d›r. • Gerekti¤i zaman, HSV kültürlerinin daha ileri tan›mlanmas› için spesifik HSV-1 ve HSV2 antikor reaktifleri kullan›labilir. • Test süresi: Pozitif kültürlerin ço¤u 2 gün içerisinde saptanabilir. Negatif tüp kültürler tipik olarak 7 güne kadar inkübe edilirler. Shell vial kültürler, genellikle 48-72 saat içerisinde sonland›r›l›rlar.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Viral kültürler için olan genel öneriler uygulan›r. • Örnekler, akut enfeksiyonda erken olarak al›nmal›d›r. • Örnekler, örnek tipinin virüs kültürü için uygun olan genel öneriler do¤rultusunda al›nmal›d›r. Kutanöz veya müköz membranlardan al›nacak örnekler, HSV’yi d›fllamak için en yayg›n gönderilen örneklerdir. Örnekler, taze, ›slak lezyonlardan, ideal olarak tam veziküllerin üstü aç›ld›ktan sonra al›nmal›d›r. • Örneklerin ço¤u viral tafl›ma besiyerine yerlefltirilir ve ›slak buzda gönderilir (4ºC).

Yorum

• Beklenilen sonuçlar • Pozitif: HSV için pozitif hücre kültürleri, olas› bir aktif enfeksiyona iﬂaret eder. Nadiren üreyen pozitif kültürler klinik olarak önemli olmayan asemptomatik virüs saç›c›l›¤›n› gösterir. • Negatif: Negatif hücre kültürleri, özellikle BOS ve di¤er nonveziküler lezyonlar için, HSV enfeksiyonunu d›ﬂlamaz.

S›n›rlamalar

• BOS gibi belirli örnekler zay›f duyarl›l›¤a sahiptir. Moleküler tan› testleri, bu örneklerde uygulanabilir. • Yayg›n problemler: Kurumufl ve kabuk ba¤lam›fl lezyonlardan örneklerin al›n›m› • Yafl ülserlerden veya veziküllerin tabanlar›ndan al›nan hücrelere HSV-spesifik DFA’n›n uygulanmas›, HSV enfeksiyonunun h›zl› ve spesifik tan›s›n› sa¤lar. • PCR, HSV saptanmas›nda en duyarl›, BOS enfeksiyonlar› tan›s›n›n konulmas›nda ise en kullan›fll› olan yöntemdir.

448

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Kültür izolatlar› tiplendirilebilir, fakat tedavi kararlar› genellikle tiplendirme sonuçlar› olmaks›z›n yap›labilir. Tiplendirme baﬂl›ca epidemiyolojik amaçlar için yap›lmaktad›r.

HERPES SIMPLEKS V‹RÜSÜ (HSV) D‹REKT SAPTANMASI (D‹REKT FLORESAN ANT‹KOR [DFA]) Tan›mlama ve Kullan›m • Bu test, HSV’nin spesifik ve h›zl› tan›s›n›n tedavi yönünden önemli oldu¤u, veziküler bir rafla sahip hastalar için yap›labilir. HSV enfeksiyonuna, tipik deri lezyonlar›ndaki HSV antijenlerinin saptanmas› ile tan› koymada için kullan›l›r. • Preparat, lam üzerine ve yafl ülserleflmifl lezyonun veya vezikülün taban›ndan kaz›nm›fl hücreler kullan›larak haz›rlan›r. Tespitten sonra, preparat bir floresan ile etiketlenmifl HSV-spesifik antikor reaktifi ile boyan›r. Fazla reaktif y›kanarak uzaklaflt›r›ld›ktan sonra, floresans mikroskobu kullan›larak, spesifik boyanma gösteren hücrelerin varl›¤› incelenir. • Hücreler, bir bistürinin kenarlar› kullan›larak veya bir swab ile yafl deri ülserlerinden veya veziküllerden (üstü aç›ld›ktan sonra) al›n›r. Bu hücreler preparat yüzeyine, swab nazikçe yuvarlanarak veya bistüri yard›m› ile yay›l›r. • Test süresi: <24 saat.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: floresan boyama gösteren hiçbir hücrenin bulunmamas›, negatif • Pozitif sonuçlar: +2 veya daha fazla spesifik floresan boyanma gösteren hücrelerin varl›¤›.

S›n›rlamalar • Lam, preparat›n üzerinde hücre oldu¤undan emin olmak için de¤erlendirilmelidir. E¤er hiçbir hücre yoksa lam de¤erlendirilemez. • Boyanan hücrelerin say›s›, deri lezyonu vezikülden kabuklu iyileflen ülsere dönüfltükçe azal›r. • Soluk boyanma, boyama tekni¤i veya reaktifler ile iliflkili bir problemin bulundu¤unun göstergesi olabilir. • Yayg›n problemler: Lezyon taban›ndan yetersiz hücre alma, kabuk ba¤layan, iyileflen lezyonlardan örnek alma.

HERPES SIMPLEKS V‹RÜSÜ (HSV) SEROLOJ‹ TESTLER‹, T‹P 1 VE T‹P 2 SPES‹F‹K ANT‹KORLAR, IgG VE IgM Tan›mlama • HSV, dünya çap›nda yayg›n bir STD’dir. Her ne kadar, HSV tip 2 (HSV-2) viral olarak do¤rulanm›fl enfeksiyonlar›n en çok rastlan›lan ana etkeni olarak kalsa da, HSV tip 1 (HSV-1) artan oranlarda, genital herpes olgular› ile iliflkilidir. • HSV-1 genellikle, gözün müköz membran›n a¤z› ve yüzün mukokütanöz eklemlerini enfekte eder ve iliflkilerdeki fliddetli sporadik ensefálitin en yayg›n nedenlerinden de birisidir. HSV-2, genellikle mukokütanöz genital lezyonlarla iliflkilidir. Yak›n zamanda, genital herpes enfeksiyonlar› say›s›ndaki artma HSV-1’e ba¤l› olarak gösterilmifltir. HSV-1, HSV2’den ay›rt edilemeyen epizotlara neden olur, fakat yeniden oluflma s›kl›¤› daha azd›r.

‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü 1,2 Antikor Taramas›

449

• Do¤um yapmak üzere olan genital herpes gelifltiren hamile kad›nlar, yenido¤ana bulafl için daha büyük risk alt›ndad›rlar. Yenido¤anlara, HSV enfeksiyonunun bulafl› tedavi edilmedi¤inde, yüksek morbidite ve mortalite ile sonlan›r. • HSV-1 ve HSV-2, yayg›n antijenik determinantlar› paylaflt›klar› için, bir viral tipe karfl› saptanan antikorlar di¤er viral tiple çapraz-reaksiyon gösterebilir. Gerçek tipe-özgün antikor testleri, glikoprotein G1 (HSV-1’den) ve glikoprotein G2 (HSV-2’den)’yi temel al›rlar ve bu proteinler çok s›n›rl› bir homoloji gösterirler. CDC, seroloji uyguland›¤› zaman, tipe-özgü glikoprotein G’nin kullan›lmas›n› önermektedir. • Di¤er isimleri: herpes simpleks serolojisi, HSV antikor titresi • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m

• Araflt›r›lmam›fl genital lezyon öyküsü bulunan hastalar›n tan›s› • Atipik görünümlü bir hastada, geçmifl veya o an geçirilen HSV enfeksiyonu tan›s›n›n konulmas› • Dökümante edilmifl genital HSV enfeksiyonu bulunan bir hastan›n, seksüel partnerinin duyarl›l›¤›na karar vermek için • Do¤um esnas›nda, çocu¤una potansiyel bulafl riski bulunan hamile bir kad›n›n, asemptomatik HSV enfeksiyonunun tan›mlanmas› • Yeniden oluflma riskinin de¤erlendirilmesine yard›m etmek için

Yorum

• HSV IgM kombine pozitif sonuçlar (ör., IgM s›n›f HSV 1 ve/veya 2 antikorlar›n›n bulunmas›) ilk defa oluflmufl veya reaktive olmufl bir enfeksiyona iflaret edebilir, fakat aralar›nda bir ay›r›m yapamaz. • IgG antikor analizi, tip 1 ve tip 2 HSV antikorlar›n›n ay›r›m›n› yapar. HSV tip 1 veya 2’ye özgün IgG antikorlar›n›n varl›¤›, virüsün serotipine uygun daha önceki maruz kalmay› gösterir.

S›n›rlamalar

• Genital herpesin klinik tan›s›, laboratuvar testleri ile do¤rulanmal›d›r. Tan›, viral kültür, PCR, DFA, Tzanck preparasyonu ve tipe- özgün serolojik testler ile konulabilir. Testlerin seçimi, klinik duruma göre de¤iflmektedir. • HSV antikorlar›n›n prevalans›, yafl, cinsiyet, co¤rafik yerleflim, sosyo-ekonomik statü, ›rk, seksüel davran›fllar, kullan›lan test yöntemi, örnek alma ve çal›flma yöntemleri ve araflt›r›lan her hastan›n klinik ve epidemiyolojik öyküsü gibi bir çok faktöre ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir. • Örnekler, antikorlar saptanabilir düzeye ulaflmadan, hastal›¤›n çok erken dönemlerinde al›nd›¤›nda veya çok geç IgM düzeyleri saptanabilecek düzeylerin alt›na düfltü¤ünde al›nm›fl olabilece¤inden, negatif bir sonuç, mutlak bir flekilde birincil veya reaktive olmufl bir enfeksiyonu d›fllamaz. • Yalanc›-pozitif sonuçlar, EBV ile enfekte hastalarda, primer veya reaktive olmufl varisella virüs enfeksiyonlar›nda ve romatoid faktör antikorlar›n›n varl›¤›nda oluflabilir.

‹NSAN ‹MMÜN YETMEZL‹K V‹RÜSÜ 1,2 ANT‹KOR TARAMASI Tan›mlama • HIV, yüksek oranda de¤iﬂken ve mutasyona u¤rayabilen bir virüsdür. Genetik benzerlikler temelinde, say›s›z HIV virüs kökenleri tiplere, gruplara ve alt tiplere göre s›n›fland›r›labilir.

450

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

‹ki tip HIV bulunmaktad›r: HIV-1 ve HIV-2. Her iki tip de, seksüel temas, kan yolu ile ve anneden çocu¤a bulaflabilmekte ve klinik olarak ay›rt edilemeyen AIDS’a neden olmaktad›r. Bununla beraber HIV-2’nin, daha az kolayl›kla bulaflt›¤› ve olgularda, bafllang›çtaki enfeksiyon ile hastal›k aras›ndaki periyodun daha uzun oldu¤u düflünülmektedir. • HIV enfeksiyonunun tan›s›, afla¤›da izlenen yöntemlerden birisi kullan›larak yap›l›r: virüse karfl› geliflen antikorlar›n saptanmas›, viral p24 antijeninin saptanmas›, viral nükleik asitin saptanmas› (NAT) veya HIV kültürünün yap›lmas›. Uzak ara ile, en yayg›n olarak kullan›lan test HIV’e karfl› geliflen antikorlar›n saptanmas›d›r. HIV enfeksiyonu için serolojik testler, serumdaki HIV-1 antijenlerine karfl› oluflan IgG antikorlar›n›n saptanmas›n› temel al›r. Bu HIV antijenleri, p24 (bir nükleokapsit proteini), gp 120 ve gp 41 (zarf proteinleri)’i kapsar. Gp 41 ve p24 antijenlerine karfl› geliflen antikorlar, HIV enfeksiyonunu takiben, ilk saptanabilen serolojik belirteçlerdir. HIV enfeksiyonu takiben 6-12 haftada hastalar›n ço¤unlu¤unda IqG antikorlar›, hastalar›n %95’inde ise 6 ayda IqG antikorlar› oluflur.HIV’a karfl› oluflan IgG antikorlar› bütün yaflam boyunca varl›klar›n› sürdürürler. Pozitif testler, tekrar testleri ile veya destekleyici laboratuvar verileri (ör., western-blot analizleri) ile do¤rulanmal›d›r. IgM antikorlar› için kullan›lan deneyler, nispeten duyars›z olduklar›ndan kullan›lmazlar. • HIV, evrimsel olarak çeflitli gruplara geliflmifltir: M, N, O ve P. M grubu (“as›l”), pandemik köken olarak de¤erlendirilir ve HIV’un bir çok kökenine kapsar. O grubu (“outliner”), Kamerun, Gabon ve Ekvator Gine’sindeki çok az say›da kökeni temsil eder. N grubu (“non-M/non-O”) ve P grubu çok az say›da izolat› temsil eder ve sadece Kamerun’da dökümante edilmifllerdir. M grubundaki virüsler, daha alt gruplar olarak 10 farkl› alt tipe (A-J) ayr›lm›fllard›r. HIV testi, orijinal olarak HIV alt tip B’yi saptamak için gelifltirilmifltir, bu tip Amerika Birleflik Devletleri ve Avrupa’da en yayg›n olarak bulunan alt tiptir. Amerika Birleflik Devletleri’ndeki non-B alt tiplerinin öngörülen frekans›, %2’dir. CDC, HIV2 rutin testinin yap›lmas› için, kan merkezleri d›fl›ndaki yerleri önermemektedir. • Normal sonuçlar: negatif

Kullan›m

• HIV-1 ve/veya HIV-2 enfeksiyonunun taranmas› • Organ nakil vericilerinin taranmas› • HIV ile enfekte kiflilere belirgin bir flekilde maruz kalm›fl ve bu durumu belgelenmifl olanlara testin uygulanmas› • Yüksek-risk alt›ndaki kiflilerin, antikor saptanmas› için taranmas› (ör, ço¤ul seks partneri olan kifliler, di¤er STD öyküsü olan kifliler, IV uyuflturucu kullananlar, enfekte annelerden do¤an bebekler, yard›mc› sa¤l›k personeli, kan ve kan ürünleri ile temas eden kamu hizmeti çal›flanlar›)

Yorum

• Pozitif HIV enfeksiyonu; pozitif bir tarama testi “ön bulgu” olarak de¤erlendirilir ve western blot ile do¤rulanmal›d›r. Hastaya, pozitif sonuçlanan bir test bildirilmeli ve western blot analizi henüz sonuçlanmadan, HIV bulaﬂt›rma riskinden kaç›nmas› önerilmelidir. • Negatif bir tarama testi, gerçek negatif olarak kabul edilir ve do¤rulanmas›na gerek duyulmaz; hasta, testinin negatif sonuçland›¤› ile ilgili olarak bilgilendirilebilir.

S›n›rlamalar

• Yalanc›-negatif sonuçlar›n yayg›n nedenleri, akut enfeksiyonlara ve belirli tip HIV alt tiplerini saptamadaki baﬂar›s›zl›¤a ba¤l› olabilir. • Nadir olarak yalanc›-negatif sonuçlar, defektif hümoral yan›ta ba¤l› olarak immün fonksiyon bozukluklar› veya agamaglobulinemiyi, maligniteye veya tedaviye ba¤l› oluﬂan

‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü Do¤rulay›c› Western Blot Analizi

451

ba¤›fl›kl›k bask›lanmas›n› veya antiviral tedavinin erken bafllang›c›n› takiben serokonversiyondaki gecikmeyi ve fulminan HIV enfeksiyonunu kapsar. • HIV afl› deneylerine kat›ld›ktan sonra, HIV enfeksiyonu için yalanc›-pozitif test sonuçlar›n›n al›nabilece¤i belgelenmifltir. • Belirsiz sonuçlar, akut HIV enfeksiyonu süresince geliflen k›smi serokonversiyona, p24 antikorlar›n›n azalan titreleri ile birlikte ilerlemifl HIV enfeksiyonuna veya HIV-2 ile olan enfeksiyona ba¤l› olarak elde edilebilir. • HIV ile enfekte olmam›fl kiflilerdeki belirsiz sonuçlar›n di¤er nedenleri afla¤›dakiler gibidir: • Hamilelikte çapraz-reaksiyon veren alloantikorlar • Otoantikorlar (kollajen-vasküler hastal›klar, otoimmün hastal›klar ve maligniteler) • Deneysel HIV-1 afl›s›n› kullananlar • ‹nflüenza afl›lanmas›

‹NSAN ‹MMÜN YETMEZL‹K V‹RÜSÜ DO⁄RULAYICI WESTERNBLOT ANAL‹Z‹ Tan›mlama • Bir kiflinin, sadece ön sonucu ve do¤rulay›c› testleri pozitif ise, o kifli HIV pozitif olarak kabul edilir. Western-blot (WB) analizi, poliakrilamid jel elektroforezi ile, boyutlar›na göre HIV-1 lizat› proteinilerinin ayr›ld›¤› bir yöntemdir. Daha sonra viral proteinler, nitroselüloz bir ka¤›da tafl›n›r ve hastan›n serumu ile reaksiyona sokulur. Hasta serumundaki herhangi bir antikor, subtrat varl›¤›nda renkli bir bant oluflturacak flekilde bir enzimle konjüge edilmifl olan anti-insan IgG antikoru ile saptan›r. ‹nkübasyon periyodu süresince, örnekte bulunan HIV-1 antikorlar› majör HIV-1 antijenlerine ba¤lan›rlar (p17, p24, p31, gp41, p51, p66, gp120, gp160). • HIV-2, bir retrovirüsdür ve en yüksek HIV-2 prevalans›, Bat› Afrika ülkelerinde ve Portekiz’de bulunur. 1987’den beri Amerika Birleflik Devletleri’nde çok az say›da bildirilmifl olgu vard›r. HIV-2, serolojik testlerde HIV-1 ile çapraz-reaksiyon oluflturabilir. HIV-1 ve HIV-2 antikorlar› için pozitif bir tarama testi ile birlikte, negatif veya belirsiz bir WB test sonucu, pozitif HIV-2, enfeksiyonunu düflündürür. • Di¤er isimleri HIV-1 WB ve HIV-2 do¤rulama testleridir. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Reaktif antikor tarama sonuçlar› veya h›zl› antikor sonuçlar› olan hastalarda, HIV-1 ve HIV-2 antikorlar› saptanmas›n›n do¤rulanmas› için kullan›l›r.

Yorum • Pozitif: HIV-1 için, CDC taraf›ndan oluflturulmufl yoruma dayal› kriter, afla¤›daki izlenen bandlar›n herhangi ikisinin varl›¤› olarak tan›mlanm›flt›r; p24, gp41 ve gp120/160. • HIV-2 WB testi için, tek bir standart, güncel olarak bütün testlere uygulanamaz. CDC, her testin, kit üreticisinin önerdi¤i kriterlerle yorumlanmas›n› önermektedir.

S›n›rlamalar • Bu test sadece, EIA ile veya h›zl› HIV antikor testleri ile taranan HIV-1 ve HIV-2 ile reaktif olan serumlar için de¤erlendirilmelidir.

452

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• HIV-1 antikorlar›, için bir immünofloresan deneyi yak›n bir zamanda FDA taraf›ndan onaylanm›fl olup WB’nin yerine kullan›labilir. • HIV-2, enfeksiyonu için risk alt›ndaki kifliler afla¤›dakileri kapsamaktad›r: • Afrikal› veya Afrika’ya uzun süreli seyahat edenler • Afrikal› veya Afrika’ya uzun süreli seyahat eden kiflilerlerle seks partneri olanlar • HIV-2 ile enfekte oldu¤u bilinen kiflilerle, seks partneri olanlar • Afrika’da kan nakli veya steril olmayan bir enjeksiyon yapt›ranlar • Afrikal› veya Afrika’ya uzun süreli seyahat eden bir kifli ile ayn› enjektörü paylaflanlar • HIV-2 enfeksiyonu için risk faktörlerine sahip veya HIV-2 ile enfekte kad›nlardan do¤an çocuklar

‹NSAN ‹MMÜN YETMEZL‹K V‹RÜSÜ T‹P 1 (HIV-1) RNA, KANT‹TAT‹F V‹RAL YÜK (MOLEKÜLER ANAL‹Z) Tan›mlama • HIV-1 viral yük deneyi, HIV-1 ile enfekte kiﬂilerin plazmalar›ndaki HIV-1 RNA’y› ölçer. HIV-1 RNA’n›n bir kopyas›, WHO’nun nükleik asit-temelli teknikleri için (NAT) (NIBS. 97/656) HIV-1 RNA’n›n ilk uluslararas› standart› olarak, 1.7 ± 0.1 IU’ye ekivaland›r. • Normal de¤erler: Sonuç, deneyin saptayabileci¤i düzeyin alt›nda oldu¤unda elde edilemez.

Kullan›m • Yöntemler • Dallanm›fl (branched) DNA deneyi (bDNA; Siemens): Dallanm›fl, etiketlenmifl DNA problar kullan›larak üretilmifl sinyallerin ölçümü ile spesifik nükleik asitlerin varl›¤›n› saptayan bir sinyal amplifikasyon teknolojisidir; genifl çal›flma kapasitesi ile uyumlu sonuçlar veren güvenilir bir yöntemdir. • Gerçek-zemenl› PCR: Hedeflenen DNA molekülünün amplifikasyonu ve miktar tayini ile devam eden revers transkripsiyon; genel olarak bDNA yöntemine oranla daha genifl miktar tayini ve daha s›n›rl› saptama sunmaktad›r. • Tedavisi süren HIV-1 ile enfekte kiflilerde kullan›l›r.

S›n›rlamalar • Örnekte bulunan PCR inhibitörleri, viral miktar›n do¤ru bulunamamas›na veya nadir olgularda yalanc›-negatif sonuçlar›n elde edilmesine neden olabilir.

‹NFLUENZA V‹RÜSÜNÜN D‹REKT SAPTANMASI (ENZ‹M ‹MMÜNOASSAY [EIA] VE D‹REKT FLORESAN ANT‹KOR [DFA] TESTLER‹ ‹LE) Tan›mlama • ‹nflunza virüsleri için direkt saptama testleri, solunum yolu virüs kültürü sonuçlar›ndan daha h›zl› sonuçlar›n elde edilmesini sa¤lar. Bu nedenle, k›ﬂ›n solunum yolu virüs dönemi süresince, hasta tedavisi ve enfeksiyon kontrolünde önemli kritik bir rol oynayabilirler.

‹nfluenza Virüsünün Direkt Saptanmas› (Enzim ‹mmün ASSAY [EIA] ve Direkt Fluoresan Antikor

453

• EIA testleri, influenza virüsünün saptanmas›nda, sadece orta derecede duyarl›l›k ancak daha yüksek özgüllü¤e sahiptirler; tarama amaçl› olarak yayg›n bir ﬂekilde kullan›l›rlar. • DFA testleri, solunum yolu viral kültürü ile k›yasland›klar›nda daha yüksek bir duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptirler ve fiyatlar› da daha uygun olan tan›sal tekniklerdir.

Kullan›m

• EIA ve DFA testleri, influenza virüs enfeksiyonunun, erken saptanmas›n› sa¤lamak için kullan›l›rlar. Hastalar, k›fl aylar› süresince ateflli solunum yolu enfeksiyonlar› geçirebilirler. Direkt testler, influenza virüs enfeksiyonun taranmas› ve enfeksiyonun do¤rulanmas› için s›ral› olarak kullan›labilir. • Yöntem • EIA: EIA testleri için, bir çok kit format› bulunmaktad›r. Yayg›n olarak, spesifik influenza A, influenza B veya hem influenza A hem de influenza B antijenlerine karfl› oluflmufl antikorlar, bir test aparat› membran›n›n yüzeyine immobilize edilirler. Örnek, örnekteki influenza antijeninin aparattaki antikorlar ile reaksiyona girmesine izin verecek flekilde, reaksiyon yüzeyine eklenir. Y›kama yap›ld›ktan sonra, ikinci bir etiketlenmifl influenza antikor reaktifi ortama eklenir. Fazla tespit antikoru y›kand›ktan sonra, spesifik-etiketli bir tespit reaktifi eklenir ve test pozitif veya negatif olarak okunur. • DFA: Nazofarengeal swab veya y›kama yolu ile al›nm›fl hücreler, bir lam›n›n üzerinde sabitlenir. Lam kurutulur, sabitlenir ve özgün influenza A ve influenza B antijenlerine karfl› oluflmufl etiketlenmifl antikorlar› içeren bir reaktif ile boyan›r. Bu etiket genellikle florejeniktir. Boyanm›fl lamlar, özgün florejenik etiket için uygun eksitasyon ve bariyer filtre kullan›larak floresan mikroskop ile incelenirler. • Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar›: Örnekler, viral kültürler için önerildi¤i flekilde al›n›r. Nazofarengeal örnekler(özellikle nazofarengeal y›kama örnekleri), enfekte hastalar›n saptanmas›nda genellikle çok yüksek duyarl›l›¤a sahiptir. • Test süresi: 24-48 saat. Baz› EIA kitleri, testin 4 saatten daha az olmas›na olanak sa¤lar.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: • Pozitif: 2+ veya daha fazla floresan veren önemli say›daki hücre örnekleri, pozitif olarak de¤erlendirilir. Lamlar›n, örne¤in bilgilendirici olmas› yönünden ve yeterli say›da solunum yolu epitel hücresi içerdi¤inden emin olunmas› için çok iyi incelenmesi gerekmektedir. Laboratuvarlar, hücre say›s› yönünden belirli bir say› s›n›r›n›n alt›nda, testin yorumlanamaz olarak de¤erlendirilece¤i bir alt s›n›r oluflturmal›d›r. Sadece yetersiz ve soluk olarak boyanm›fl hücre örnekleri, belirsiz olarak de¤erlendirilmeli; tekrar testinin uygulanmas› ile, net pozitif veya negatif sonuçlar verilmelidir. • Nega tif: Etiketlenmifl reaktif ile boyanmam›fl hücresel bir örnek.

S›n›rlamalar

• Farkl› ticari EIA testleri de¤iflken duyarl›l›ktad›r. Mevsimsel influenza için duyarl›l›k, %50-80 aras›nda de¤iflmektedir. Duyarl›l›k, örne¤in tipine ve örnek al›m›n›n kalitesine ba¤l›d›r. Kit için kabul edilebilir örneklerin kullan›lmas› ve kit talimatlar›na göre örnek alma, maksimum duyarl›l›¤› sa¤layacakt›r. EIA ve DFA kitlerinin özgüllü¤ü, genellikle çok yüksektir. • Antijen saptama testinin PPV’si, bölgenin sahip oldu¤u influenza prevalans›na ba¤l›d›r. Testler, hastan›n bulundu¤u bölgenin influenza prevalans› düflük oldu¤u zamanlarda uyguland›¤›nda, test sonuçlar›n›n dikkatli bir flekilde yorumlanmas› gerekir.

454

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Yayg›n problemler: Test için gönderilen örnekler ve kullan›lan platform/kite göre validite edilmemiﬂ ise, zay›f bir test performans› elde edilebilir. Örne¤in, nazofarengeal swablar yerine anterior nazal swablar gönderildi¤inde, artan say›da yalanc›-negatif sonuçlar elde edilir.

LEGIONELLA ANT‹JEN TARAMASI Tan›mlama • Lejiyonelloz hastal›¤›, Legionella cinsi bakteri taraf›ndan oluflturulan iki sendromu, ifade etmektedir. Lejiyonella hastal›¤› ve Pontiac atefli. Lejiyonella hastal›¤›, bir atipik pnömoni olarak de¤erlendirilmektedir. Legionella pneumophila, enfeksiyonlar›n %90’›ndan sorumludur. Olgular›n ço¤u L. pneumophila serogrup 1 taraf›ndan oluflturulmaktad›r. Her ne kadar, önemli say›da klinik belirti, Legionella enfeksiyonu için ay›rt edici olsa da, hiç birisi patognomonik veya yüksek oranda özgül de¤ildir. Bu yüzden, Legionella için özellefltirilmifl laboratuvar testlerinin toplumdan-edinilmifl pnömoni ile hastaneye yat›r›lm›fl olan bütün hastalar için uygulanmas› gerekmektedir. • Legionella cinsleri için kültür, en önemli laboratuvar testidir. Üriner antijen testi ise h›zl›, duyarl› özgül fakat sadece L. pneumophila serogrup 1 enfeksiyon tan›s› için kullan›fll› olan bir testtir. Uygun solunum yolu örne¤inin kültürü ile birlikte üriner antijen testinin kombinasyonu, tan›sal olarak en optimal yaklafl›md›r. Serolojik testler genellikle, hastan›n tan›s› için fazla kullan›fll› de¤ildir. Her ne kadar PCR-temelli testler bulunsa da, günümüze kadar organizman›n kültür duyarl›l›¤›n› aflamam›fllard›r. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m

• Kültür ile birlikte, geçmiﬂ veya güncel Legionella hastal›¤›n›n olas› tan›s›n›n konulmas› (L. pneumophila serogrup 1)

Yorum

• Pozitif: ‹drarda, L. pneumophila serogrup 1 antijen için olas› pozitiflik, güncel veya geçirilmifl bir enfeksiyonu düflündürür. • Negatif: ‹drarda, L. pneumophila serogrup 1 antijen için olas› negatiflik ne güncel ne de geçirilmifl bir enfeksiyonu düflündürür. Di¤er serogrup veya türlerin de hastal›¤a neden olabilece¤i, hastal›¤›n bafllang›c›nda idrarda antijen bulunmayaca¤› ve idrardaki antijen düzeyi, testin saptama s›n›rlar›n›n alt›nda olabilece¤i için, Legionella’ya ba¤l› enfeksiyonlar bu test sonucuna göre d›fllanamamaktad›r.

S›n›rlamalar

• Lejyoner hastal›¤› için tek bir do¤rulay›c› laboratuvar testi bulunmamaktad›r. Tan›n›n konulmas›nda, kültür sonuçlar›, seroloji ve antijen saptama yöntemleri ve klinik bulgular hep birlikte de¤erlendirildi¤inde sonuca ulafl›labilir. • Legionella antijen testi, di¤er L. pneumophila serogruplar› ve di¤er Legionella türleri taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar› saptayamaz. L. pneumophila serogrup 1’den baflka di¤er etken ajanlar›n› saptamak için ve antijen saptanamad›¤›nda L. pneumophila serogrup 1’i elde etmek için, flüpheli pnömoni olgular›nda, kültürün yap›lmas› da önerilir. • Legionella antijeninin idrara ç›kmas› her hastaya ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterebilir. Semptomlar bafllad›ktan sonra 3 gün gibi idrarda erken olarak görülebilir ve daha sonra y›llarca varl›¤›n› sürdürebilir.

Legionella Türleri Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

455

• Pozitif bir Legionella üriner test sonucu, güncel veya geçirilmifl bir enfeksiyona ba¤l› oluflabilir, bu yüzden destekleyici kan›t olmaks›z›n enfeksiyon tan›s›nda tek bafl›na belirleyici de¤ildir.

LEGIONELLA TÜRLER‹ KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Kullan›m • Bu test, genellikle alt solunum sistemi hasta örneklerinin kültürü yap›larak lejiyonelloztan›s›n›n konuymas›nda kullan›l›r. Bu test, ayn› zamanda lejiyonelloz ile uyumlu atipik pnömonili hastalar› araflt›rmak için uygulanabilir. Çogunlukla klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar› d›fl›ndaki laboratuvarlarda yap›lan bu özel teste, Legionella türlerinin izolasyonu için çevresel kültürlerin araflt›r›lmas›nda gereksinim duyulmaktad›r. • Yöntem: • Bütün örnekler, seçici olmayan ve seçici BCYE agara inoküle edilmelidir. Non-Legionella floray› inhibe etmek için seçici BCYE’de antibiyotikler kullan›l›r. • Endojen flora ile yo¤un bir flekilde kontamine olmufl gibi görülen örnekler için, 0.2 M KCI asitle y›kama (pH= 2.2)’dan sonra, ek kültürlerin inokülasyonunun, Legionella’n›n izolasyonunu artt›rd›¤› bildirilmektedir. Asitle y›kama iflleminden sonra, y›kanmam›fl örneklerde oldu¤u gibi örnekler, seçici ve seçici olmayan BCYE besiyerine inoküle edilirler. • Test süresi: ‹nokülasyondan sonra kültürler, 7 güne kadar kontrol edilirler. ‹zolasyondan sonra, do¤rulama ve daha ileri tan›mlama için, ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnekler, enfeksiyonun akut faz›n›n bafllang›c›nda gönderilmelidir. • Balgam (ekspektore veya indükte), BAL, brofliyal f›rçalama örnekleri, akci¤er biyopsileri veya trakeal apse kültür örnekleri genellikle Legionella’y› d›fllamak için gönderilir. • Bu hücre-içi patojen için bakteri saç›lmas› aral›klarla olabilece¤i neden, çok say›da örne¤in gönderilmesi saptanman›n duyarl›l›¤›n› artt›r›r. • Ekstrapulmoner lejiyonellozdan flüphelenildi¤inde, kan, kardiyak kapak veya di¤er örnekler nadir olarak da olsa gönderilebilir (Legionella endokarditinden flüphelenildi¤inde, özel ifllem ve kültür tekniklerine gereksinim olaca¤›ndan, laboratuvar derhal haberdar edilmelidir).

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif. Legionella aral›kl› olarak saç›labildi¤i için, negatif bir kültür lejiyonellozu d›ﬂlamaz. • Pozitif sonuçlar: Legionella kültürlerinden elde edilen izolatlar, daha ileri testlerle, Legionella türü olarak do¤rulanmal›d›r.

S›n›rlamalar

• Legionella, genellikle hasta örneklerinde düflük konsantrasyonlarda bulunur. Ekstrapulmoner örnekler, Legionella izolasyonu için güvenilir de¤ildir. • Lejiyonellozun kesin tan›s›nda, kültürler s›n›rl› duyarl›l›¤a sahip olduklar›ndan, hastan›n araflt›r›lmas› için ek tan›sal tekniklerin uygulanmas› önerilmektedir. Legionella idrar antijen testi, L. pneumophila serotip 1 ile oluflan enfeksiyonlar›n duyarl› tan›s›n› sa¤layabilir. Özellikle, enfeksiyonun en akut faz›ndan sonra tan› konulacak ise, özgün seroloji yararl› olabilir. Hasta örneklerinin Legionella DFA’s› s›n›rl› bir güvenilirli¤e sahiptir ve rutin kullan›m için önerilmemektedir.

456

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Yayg›n problemler: • Rutin bakteri kültürlerinde, balgam için uygulanan reddetme kriterleri, Legionella kültürü için gönderilmifl olan örneklere uygulanmamal›d›r. • Legionella, solunum sistemi örneklerinde çok düflük konsantrasyonlarda bulunabilir. Bu yüzden, BAL ve bronfliyal f›rçalama örnekleri, kantitatif bakteri kültürleri için dilüsyonlar haz›rlanmadan direkt olarak BCYE besiyerine inoküle edilmelidirler.

ARTROPOD, MAKROSKOP‹K ‹NCELEME Kullan›m • Bu test, artropotlar›n göz ile tan›mlanmas› için kullan›l›r. ‹nsan enfeksiyonu, enfestasyonu veya hastal›k bulaﬂ› ile ilgili, kene, mite, pire, örümcek, bit, kurtçuk ve di¤er böceklerin tan›mlamas›nda endikedir.

Yöntem • Bu etkenler, s›k› kapakl› temiz toplay›c› kaplara konur. Uyuz örnekleri, deri kaz›narak al›nabilir. • Bit yumurtas›n›n tan›mlanmas› için kopar›lm›ﬂ saç gönderilebilir. Kurtçuklar spontan cerrahi olarak, vakum ekstraksiyonu veya di¤er yöntemler ile ç›kar›labilirler. • Gönderilen artropod ve böcekler ç›plak gözle veya stereomikroskopi gibi düﬂük-güçte bir mikroskop ile incelenirler. Tan›mlama, morfolojik özellikler temel al›narak yap›l›r. • Test süresi: 24-48 saat.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

PARAZ‹TLER, MAKROSKOP‹K ‹NCELEME Tan›mlama ve Kullan›m • Bazen, hastalardan büyük parazit patojenleri izole edilebilir. Örnekler, proglottidler, tenya segment halkalar›, k›l kurtlar› ve askaris solucanlar›n› içerir. • Bu test, parazitlerin göz ile tan›mlanmas› için kullan›l›r. • Gönderilen örnekler, genellikle spontan olarak kendili¤inden ç›kan veya hastalar taraf›ndan toplanan parazitlerdir. • Gönderilen artropod ve böcekler ç›plak göz veya stereomikroskopi gibi düﬂük-güçte mikroskop ile incelenirler. Tan›mlama, morfolojik özellikler temel al›narak yap›l›r. Tenya proglottidlerinin geliﬂimi, genital delikten çini mürekkebi enjeksiyonu ve lateral uterus dallanmalar›n›n say›m› ile yap›labilir. • Test süresi: 24-48 saat.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: • Pozitif: Bir insan parazit patojeni tan›mlanm›ﬂt›r. • Negatif: ‹nsana ait olmayan bir patojen veya mikroskopta bir artefakt tan›mlanm›ﬂt›r.

K›zam›k Serolojik Taramas› (K›zam›k [Rubeola] IgG ve IgM)

457

S›n›rlamalar • ‹nceleme için yetersiz materyal elde edilmifl olabilir. Örnek, tafl›n›rken parçalara ayr›lm›fl veya zarar görmüfl olabilir; böylece spesifik tan›mlama yapmak imkans›z hale gelebilir. • Yayg›n problemler: ‹nsana ait olmayan yer solucan› gibi patojenler de yanl›fll›kla incelenmek üzere gönderilebilir. • T. solium’un yumurtalar›, insanlar› enfekte edebilir. Bu yüzden, Taenia proglottidi, laboratuvarda incelenirken çok fazla dikkat edilmelidir.

KIZAMIK SEROLOJ‹K TARAMASI (KIZAMIK [RUBEOLA] IgG VE IgM) Tan›mlama • K›zam›k, son derece bulafl›c›, akut, ekzantem gösteren ve k›zam›k (rubeola) virüsü ile oluflan bir hastal›kt›r. Her ne kadar, bronkopnömoni ve otitis media gibi komplikasyonlar olufltursa da ciddi sonuçlar oluflturmaks›z›n kendini s›n›rlar. K›zam›¤›n en ciddi neden oldu¤u hastal›k, flans eseri nadir (yaklafl›k 10,000 olguda 1) olarak görülen, ensefalomiyelittir. K›zam›k enfeksiyonu, immün bask›lanm›fl veya immünkompromize hastalar için ciddi bir tehdit oluflturmaktad›r. Afl›lar›n kullan›m› sonucunda insidanstaki düflmeye ba¤l› olmaks›z›n, k›zam›¤›n laboratuvar tan›s› gün geçtikçe önem kazanmaktad›r. • Akut k›zam›¤›n genel anlamda laboratuvar tan›s› serolojiktir. Bu, akut ve iyileflme dönemindeki serum çiftlerinde virüse-özgül IgG antikorundaki dört kat ya da daha fazla art›fl›n gösterilmesi ile ya da erken dönemde al›nm›fl tek bir serum örne¤inde, virüse-özgül IgM antikorunun saptanmas› ile gerçekleflmektedir. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Rubeola (k›zam›k) virüsü ile oluflan akut-faz enfeksiyonunun tan›s›na yard›m etmek • Ba¤›fl›kl›¤› olmayan kiflilerin tan›nmas›na yard›m etmek

Yorum • Pozitif IgM sonuçlar› ile ya da olmaks›z›n, pozitif IgG sonuçlar›, k›zam›k virüsü ile yak›n zamanda oluflmufl bir enfeksiyona iflaret eder. • Negatif IgM sonucu ile birlikte pozitif bir IgG sonucu, k›zam›k virüsüne daha önce maruz kal›nm›fl olmay› ve bu viral enfeksiyona karfl› ba¤›fl›kl›¤› gösterir. • Negatif IgG ve IgM sonuçlar› k›zam›¤a daha önce maruz kal›nmad›¤›n› ve ba¤›fl›kl›¤›n oluflmad›¤›n› gösterir. • Belirsiz sonuçlar, 10-14 gün içerisinde yeni bir serum örne¤inin al›nmas› ile tekrar edilmelidir.

S›n›rlamalar • Deney örnek olarak kordon kan› ile yap›ld›¤›nda, pozitif sonuçlar, çok dikkatli olarak yorumlanmal›d›r. Kordon kan›nda, k›zam›¤a karﬂ› olan IgG antikorlar›n›n varl›¤› maternal antikorun fetusa pasif transferinin sonucunda olabilir. Bununla beraber negatif bir sonuç, enfeksiyonun d›ﬂlanmas› için yard›mc› olabilir.

458

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

MET‹S‹L‹NE-D‹RENÇL‹ STAPHYLOCOCCUS AUREUS KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama ve Kullan›m • Bu test, genellikle, enfeksiyon kontrol amaçl› asemptomatik hastalarda, metisiline-dirençli S. aureus (MRSA) tafl›y›c›l›¤›n› saptamak için yap›l›r. Hastanede yatan di¤er hastalar gibi tafl›y›c›lar›n yak›n temasta bulunduklar› kiflilere, MRSA’y› bulaflt›rma olas›l›klar› bulundu¤u için, bu testle, risk alt›nda olan hastalar›n taranmas› amaçlanmaktad›r. Test, MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n sonlanmas›n› kan›tlamak için de kullan›l›r. • Hasta örnekleri, genellikle, 4-6 μg/mL oksasilin içeren seçici agarlara ekilir (Oksasilin, in-vitro testlerde daha çok stabil ve güvenilir oldu¤u için metisilinin yerine kullan›l›r). • Gram-pozitif organizmalar veya stafilokoklar (mannitol tuzlu agar) için, seçici bir temel agar (PEA gibi) ço¤unlukla, MRSA saptanmas›n›n duyarl›l›¤›n› artt›rmak için kullan›l›r. Ticari seçici kromojenik agar, MRSA tafl›y›c›l›¤›n› tarama amaçl› kültürler için mevcuttur. Bu agarlar, MRSA saptanmas›nda test süresinin azalmas› ile birlikte duyarl›l›¤›n artmas›n› sa¤lar. • Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar›: MRSA tarama kültürleri için genellikle ön burun deliklerinin anterior k›sm›ndan, bo¤az, koltuk alt› ve/veya göbek deli¤inden al›nan swab örnekleri (yenido¤anlarda) gönderilir. • Test süresi: 48 saat

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • S. aureus’un herhangi bir flekilde üremesi MRSA gibi düflünülebilir; ço¤u MRSA-tarama protokollerinde oksasilin direncinin ve tan›mlamas›n›n do¤rulanmas› önerilmifltir.

S›n›rlamalar • Yayg›n problemler: MRSA tarama kültürü, potansiyel olarak enfekte materyalin araflt›r›lmas› için uygun de¤ildir çünkü sadece seçici besiyeri kullan›lmaktad›r. E¤er sadece MRSA tarama kültürü isteniyor ise, di¤er potansiyel patojenler atlanabilir. MRSA izolatlar›, enfekte örneklerin incelenmesi için gönderilmifl yara ve di¤er kültürlerde iyi derecede ürerler. • Ticari olarak mevcut, bir çok moleküler tan› yöntemi, MRSA tafl›y›c›l›¤› için gelifltirilmifltir. Bu testlerin, MRSA tafl›y›c›l›¤› için çok duyarl› oldu¤u gösterilmifltir ancak çok düflük düzeyde MRSA tafl›y›c›l›¤›n› saptanman›n klinik önemi aç›k olarak tan›mlanamam›flt›r.

MICROSPORIDIA ‹NCELEMES‹ Tan›mlama ve Kullan›m • Bu test, microsporidia enfeksiyon riski alt›nda bulunan ve ishali olan hastalar›n d›flk› örneklerinin araflt›r›lmas› için istenir. Hücre-içi mikrosporidial parazit patojenlerinin direkt olarak incelenmesinde kullan›l›r. • ‹shalli d›flk›lar›n sabit preparatlar›, modifiye trikrom boyalar (kromotrop 2R9) veya benzer boyalar ile boyan›rlar. • Taze ve korunmufl örnekler, rutin O & P incelemesi için gönderilmifl d›flk› örnekleri önerilerine uygun olarak al›n›r ve laboratuvara tafl›n›rlar. • Test süresi: 24-72 saat

Kabakulak Seroloji Taramas› (Kabakulak IgG ve IgM)

459

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • Hafif enfeksiyonlarda, tan›n›n konulmas› için çok say›da örnek istenebilir.

Önerilen Kaynaklar CLSI. Procedures for the Recovery and Identification of Parasites from the Intestinal Tract; Approved Guideline-2nd ed. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standarts Institute;2005. Garcia LS. Diagnostic Parasitology, 5th ed. ASM Press (Washington, DC) 2007.

KABAKULAK SEROLOJ‹ TARAMASI (KABAKULAK IgG VE IgM) Tan›mlama • Kabakulak, özellikle parotid bezinin (kulak-alt› tükürük bezi) olmak üzere tükürük bezlerinin fliflmesi, inflamasyonu ve atefl ile karakterize yay›lan bir hastal›kt›r. Kabakulak, genellikle çocuklarda çok fliddetli görülmez fakat eriflkinlerde, inflamasyon overleri veya testisleri tutabilir (orflit). • Kabakulak enfeksiyonunda, parotid bezlerinin inflamasyonu (parotit) ve fliflmesi, genellikle serolojik do¤rulamay› d›flar›da b›rakacak kadar yeterli derecede tan›sald›r. Bununla beraber, kabakulak enfeksiyonlar›n›n üçte biri kadar› klinik belirti verir, viral izolasyon ve/veya di¤er serolojik yöntemlere gereksinim duyulabilir. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Virüs izolasyonu, tipik klinik laboratuvarlar için maliyetli, zaman al›c› ve genellikle pratik olmayan bir yöntemdir. Kabakulak enfeksiyonunun serolojik tan›s›, nötralizasyon, hemaglutinasyon-inhibisyon (HI), indirekt immünofloresan ve kompleman fiksasyonu (CF) deneyleri ile yap›l›r. Bu yöntemler, ba¤›fl›kl›k durumunun belirlenmesinde düflük özgüllü¤e sahiptir. HI testinde, hemaglutinasyonun non-spesifik inhibitörlerini uzaklaflt›rmak için, serumun ön ifllem görmesi de gerekir. • Enzim immünoassay (EIA, ELISA) duyarl› ve özgül olup, duyarl›l›¤› nötralizasyon testine eflit, CF veya HI’dan ise daha fazlad›r. Bu testler, bu nedenle, ba¤›fl›kl›k durumunu de¤erlendirmede güvenilir testlerdir. Serum IgM antikor testi, semptomlar›n ilk bafllang›c›n› takiben 3 günden daha erken uygulanmamal›d›r. Test, tipik olarak 4 haftaya kadar pozitif olarak kalabilir fakat daha önceden immünize olmufl akut hastal›kl› kiflilerin örneklerinin %50-60’›na kadar negatif olarak bulunabilir. Bu nedenle, negatif bir IgM titresi, afl›lanm›fl kiflilerde kabakula¤› d›fllayamaz. Kabakula¤a karfl› ba¤›fl›kl›k, ELISA’da IgG antikorlar›n›n gösterilmesi ile belirlenir. • Test, kabakulak virüsü ile oluflan akut-faz enfeksiyonun tan›s›nda ve ba¤›fl›kl›¤› olmayan kiflilerin tan›mlanmas›nda yard›mc› olarak kullan›l›r.

Yorum • Pozitif veya negatif IgG sonuçlar› ile pozitif bir IgM sonucu, kabakulak virüsü ile yak›n zamanda oluflmufl bir enfeksiyona iflaret eder. • Negatif bir IgM sonucu ile pozitif bir IgG sonucu birlikte, kabakulak virüsüne daha önceden maruz kal›nmay› veya bu viral enfeksiyona karfl› ba¤›fl›kl›¤› gösterir.

460

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Negatif IgG ve IgM sonuçlar›, daha önce kabakulak virüsüne maruz kal›nmad›¤›n› ve ba¤›ﬂ›kl›¤›n olmad›¤›n› gösterir. • Belirsiz sonuçlar al›nd›¤›nda, 10-14 gün içerisinde yeni bir serum örne¤i ile çal›ﬂ›lmal›d›r.

S›n›rlamalar • Deney örnek olarak kordon kan› ile yap›ld›¤›nda, pozitif sonuçlar çok dikkatli olarak yorumlanmal›d›r. Kordon kan›ndaki, kabakulak virüsüne karfl› oluflan IgG antikorlar›n›n varl›¤› maternal antikorun fetusa pasif transferinin sonucu olabilir. Bununla beraber, negatif bir sonuç, enfeksiyonun d›fllanmas› için yard›mc› olabilir.

M‹KOBAKTER‹ (AFB, TB) KÜLTÜRLER‹ Tan›mlama

• Mikobakterilerden özel olarak flüphelenildi¤inde veya ciddi enfeksiyonlar›n ay›rt edici tan›s›n›n konulabilmesi için, enfekte hasta örneklerinde mikobakteri kültürü istenir. Mikobakteriler, akut veya kronik enfeksiyonlara neden olabilirler. Enfeksiyonlar lokalize veya sistemik olabilir, fungal ve di¤er bakteri enfeksiyonlar›n›n belirti ve semptomlar› ile belirgin bir örtüflme bulunabilir. • Mikobakteriler, genellikle solunum yolu ile edinilirler ve alt solunum yolu sistemi en ciddi mikobakteri enfeksiyonlar›n›n görüldü¤ü yerdir. M. tuberculosis, bu enfeksiyonlar ile iliflkili olarak görülen en yayg›n patojendir. M. tuberculosis complex ve M. avium complex (MAC) içerisindeki di¤er türleri de içeren di¤er mikobakteri türleri, kronik pulmoner enfeksiyonlara neden olabilirler. • Organizmalar, lokalize veya sistemik enfeksiyonlara neden olmak üzere primer enfeksiyon bölgesinden yay›labilirler. Asl›nda bütün organ sistemleri etkilenebilir. MSS, kemik ve üriner sistem, en yayg›n olan akci¤er d›fl› enfeksiyon bölgeleridir. Ço¤unlu¤u HIV-enfekte hastalarda olmak üzere, mikobakteriler d›flk›dan izole edilebilirler fakat GI enfeksiyonlar›n›n nedeni olarak rolleri sorgulanmaktad›r. • “Yüzme havuzu granülomu” gibi M. marinum ve yara enfeksiyonlar› gibi h›zl› üreyen mikobakteriler taraf›ndan oluflturulan yüzeyel mikobakteri enfeksiyonlar›, çevresel nonM. tuberculosis cinslerinin direkt inokülosyonu ile oluflabilirler.

Kullan›m • Mikobakteri kültürü, enfeksiyona neden olan mikobakteri patojenlerini saptamak ve duyarl›l›k ve klonalite testi gibi daha ileri tan›mlama testlerinin uygulamas›nda, izolatlar› elde etmek için kullan›l›r.

Yöntem • Mikobakteri kültürü için gönderilen bütün örneklerde AFB preparatlar› yap›lmal›d›r. Preparat ile AFB’nin saptanmas› kültürde üreyen kolonilerin say›s› ile belirlenmifl örnekteki mikobakterilerin konsantrasyonuna ba¤l›d›r. Pozitif-kültür sonuçlu, aktif TB olan hastalar›n yaklafl›k olarak %96’s›nda, üç veya daha fazla iyi al›nm›fl örnek incelendi¤inde, en az bir örnekte AFB pozitifli¤i elde edilir. • Çok fazla hacimli s›v› örnekler, genellikle santrifüj ile konsantre edilmelidir. Endojen flora ile kontamine oldu¤u düflünülen örnekler, besiyerine inokülasyondan önce dekontamine ve konsantre edilmelidir. Dekontaminasyon ifllemi, mikobakteriler için de toksik

Mikobakteri (AFB, TB) Kültürleri

461

olabilece¤inden, baz› laboratuvarlar, sadece rutin bakteri kültüründe üreme gösteren örnekler için dekontaminasyon ifllemini uygularlar. • S›v› ve kat› besiyerlerine inoküle edilir. Kültürlerin ço¤unlu¤u 37°C’da inkübe edilir; deri veya yüzeyel lezyonlardan yap›lan kültürler, M marinum ve M. haemophilum gibi bu bölgelerde yayg›n bulunan patojenlerden olan mikobakterilerin izolasyonunu artt›rmak için 30-32°C’da inkübe edilmelidir. Kültürler, %3-10 CO2’li ortamda inkübe edilirler. S›v› besiyerleri, daha erken saptanmalar›n› kolaylaflt›ran ve moleküler genetik testlerin kullan›lmas› ile organizmalar›n tan›mlanmas›n› sa¤layan, otomatik platformlarda izlenebilirler. Saydam agar-temelli, Middlebrook besiyeri gibi besiyerleri, M. tuberculosis’in duyarl› izolasyonunu, “mikrokolonilerin” erken saptanmas›n› ve koloni morfolojisi ile erken, olas› tan›mlamay› sa¤lar. A¤›r bir kontaminasyon oldu¤unda, örneklerin inokülasyonu için çeflitli antibiyotik ajanlar› içeren seçici besiyeri kullan›labilir. Patojenik mikobakteriler, seçici besiyeri taraf›ndan inhibe edilebilecekleri için, seçici olmayan besiyerleri de mutlaka kültüre dahil edilmelidir. E¤er M. haemophilum deri veya yüzeyel enfeksiyonundan flüpheleniliyor ise (immünkompromize konaklarda), besiyeri kan, hemin (X faktör stripi) ile desteklenmeli veya ferrik amonyum sitrat mutlaka inoküle edilmelidir. Bir kültürün ›fl›¤a maruz kal›p, di¤erinin sadece karanl›kta inkübe edildi¤i, paralel kültürler, pigment oluflumunun karakteristi¤ine karar vermek üzere kullan›labilir. • Bir kere, mikobakteri üremesi saptan›p, do¤ruland›¤› zaman, tan›mlama ve duyarl›l›k için daha ileri testler uygulan›r. • Fotoreaktiviteyi de içeren üreme h›z› ve pigment oluflumu, bafllang›ç olarak tüberküloz d›fl› mikobakterileri tan›mlamada ve tam bir tan›mlama için gerekli olan test panellerine karar vermek için yararlan›l›r. Mikobakteri izolatlar›n›n alt kültürlerinin, olgun kolonilere üreme h›zlar›, h›zl› üreyen mikobakteri türlerin tan›mlanmas›nda kullan›l›r. • ‹zolatlar›n kesin tan›mlanmas› için, ço¤u laboratuvarda yeni teknolojiler, biyokimyasal ve fenotip testlerinin yerini alm›flt›r. NAP (p-nitro-acetylamino-hydroxypropiophenone) testi, M. tuberculosis’i h›zl› bir flekilde belirlenmesi için kullan›l›r. M. tuberculosis complex, M. avium complex (MAC), Mycobacterium kansasii ve M. gordonae’nin tan›mlanmas› için nükleik asit problar› mevcuttur. Nükleik asit sekanslama teknolojisi, referans laboratuvarlar›nda, mikobakterilerin tan›mlanmas› için önemli bir araç olarak kullan›l›r. • Optimal üreme, tan›mlama ve duyarl›l›k sistemleri, tam tan›mlama ve duyarl›l›k testlerinin uygulanmas›, M. tuberculosis izolatlar›n›n ço¤unlu¤u için, örne¤in laboratuvara gönderilmesinden sonraki 4 hafta içerisinde tamamlanmal›d›r.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Örnekler, hastan›n kendi endojen floras› ile kontaminasyonunu en aza indirecek flekilde uygun yöntemler kullan›larak al›nmal›d›r. • Mikobakteri enfeksiyonundan flüphelenildi¤inde, rutin bakteriyal, fungal ve di¤er enfeksiyon tipleri de ay›rt edici tan› içinde olabilece¤inden, bütün testlerin yap›lmas›na yetecek hacimde enfekte örnekler al›nd›¤›ndan emin olunmas› gereklidir. • TB tan›s› için, en az üç balgam örne¤inin, kültür için gönderilmesi gereklidir. Hastalar, balgam verirken teknik konusunda bilgilendirilmelidir. • Sekresyonlar gece birikti¤i için, sabah ilk gelen örnekler tercih edilir. Her örnek için en az 5-10 mL balgam gönderilmelidirler. • Nebülize hipertonik tuzlu suyun inhalasyonu ile indükte edilmifl balgam›n toplanmas›, akci¤er TB saptanmas›n› artt›r›r. • 24 saatte biriktirilmifl balgamlar gönderilmemelidir.

462

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Ufak çocuk ve güçsüz yafll›lar gibi balgam ç›karamayan hastalar›n sabah ilk gasrtik aspiratlar› al›nabilir. • fiüpheli renal TB’si olan hastalarda, 5 örne¤e kadar, sabah ilk idrar örnekleri al›nmal›d›r. • Sistemik mikobakteri hastal›klar›n›n saptanmas› için gönderilen kan ve kemik ili¤i örneklerinde lizis-santrifügasyon, bi-fazik ve otomatize mikobakteri kültür tekniklerinin kullan›lmas› optimaldir. Örnekler, laboratuvara a¤›zlar› s›k›ca kapal›, steril toplama kaplar›n›n içerisinde mümkün oldu¤u kadar çabuk gönderilmelidirler. • Ayn› gün içerisinde AFB boyama sonuçlar› isteniyor ise, örnek çal›flma (dekontaminasyon ve konsantrasyon) ve preparat de¤erlendirilmesi için yeterli zamana olanak sa¤layarak, örnekler laboratuvara erken gönderilmelidir. • Mikobakteri kültürü için örnekler swabla al›nmamal›d›r.

Test Süresi • Her ne kadar, optimal kültür teknikleri kullan›larak, M. tuberculosis pozitif kültürlerin ço¤unlu¤u 4 hafta içerisinde ürerlerse de, kültürlerin, 8 hafta kadar inkübasyonda bekletilmesi gerekir. • ‹zolasyon, tan›mlama, duyarl›l›k testleri ve daha ileri tan›mlamalar için bir kaç haftaya daha gereksinim duyulabilir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: üreme yok • Pozitif: Mikobakteri enfeksiyonlar›nda kültürde mikobakteri üremesi genellikle çok spesifiktir. M. gordonae (musluk suyu basili) kültürden izole edilebilir fakat hastal›k ile iliflkisi nadirdir; ço¤unlukla geçici olarak d›fl su kaynaklar›ndaki organizmalar ile ya da hasta örne¤inin kontaminasyonundan dolay› üredi¤i düflünülmektedir. • Negatif: Kültürler negatif ise, test sonras› mikobakteri enfeksiyonunun olas›l›¤› belirgin ölçüde azalmaktad›r. Bununla beraber, duyarl› bir saptama, gönderilen örnek say›s›, örnek al›nmas›n›n kalitesi, kontamine eden floran›n varl›¤› ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r. Kültür sonuçlar›n›n, klinik bilgi ile iliflkisi önemlidir hatta AFB preparatlar› negatif bulunsa bile, klinik olarak yüksek düzeyde hastal›k flüphesi varsa, son sonuçlar bildirilmeden izolasyona devam edilmesi önerilir.

S›n›rlamalar • Mikobakteri patojenlerinin saptanmas› çok dikkatli bir flekilde örnek almay› gerektirir. Duyarl› bir saptama için, üç veya daha fazla örne¤e gereksinim duyulabilir. Son test sonuçlar›, örnek al›nd›ktan sonra 2 aya kadar elde edilemeyebilir; ampirik tedavi ile iliflkili kararlara, kültür sonuçlar› elde edilmeden gereksinim duyulabilir. • Yayg›n problemler: Kültür sonuçlar›n›n duyarl›l›¤›n› s›n›rlayacak flekilde, düflük kaliteli ve yetersiz hacimde örneklerin gönderilmesidir.

Di¤er De¤erlendirmeler • ‹nsan hastal›klar› ile en yayg›n iliﬂkisi olan mikobakteri türleri aﬂa¤›da verilmektedir: • M. tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. africanum (nadir), BCG’yi içeren M. bovis ve M. microti (nadir)—akci¤er ve di¤er lokalize enfeksiyonlar ve sistemik hastal›k • M. avium complex (MAC). AIDS’li veya kronik akci¤er hastal›kl› hastalar gibi immünkompromize hastalarda sistemik enfeksiyonlar • M. kansasii—akci¤er hastal›¤›

Mycobacter›um Tuberculos›s Enfeksiyonunun Saptanmas›, ‹nterferon Gama Sal›n›m Testi

463

• H›zl› üreyenler: M. fortuitum, M. chelona, M.abcessus.—yara enfeksiyonlar›, lokalize ve sistemik enfeksiyonlar. • M. scrofulaceum—servikal lenfadenit • M. marinum, M. ulcerans, M. haemophilum—deri ve yüzeyel enfeksiyonlar • M. xenopi—akci¤er • M. szulgai (yayg›n de¤il)—akci¤er • M. genavense (yayg›n de¤il)—akci¤er • M. celatum (yayg›n de¤il)—akci¤er • M. Malmoense—akci¤er

TUBERCULOSIS MYCOBACTERIUM ENFEKS‹YONUNUN SAPTANMASI, ‹NTERFERON GAMA SALINIM TEST‹ Tan›mlama ve Kullan›m • M. tuberculosis, akut, aktif, latent enfeksiyonlar ve reaktivasyon hastal›klar›n› içerecek çeflitlilikte hastal›k sendromlar›n› sergileyebilir. Tan›, klinik durum ve epidemiyolojik risk de¤erlendirilmeleri, radyolojik çal›flmalar, M. tuberculosis’in kültür veya moleküler tan› yöntemlerinin saptanmas› ve konak yan›t›n›n bulgular› ile konulur. • Geçmiflte, tüberkülin deri testi (TST) konak yan›t›n› saptamak üzere kullan›l›yordu, fakat yak›n zamanda, FDA taraf›ndan onaylanm›fl interferon-gama sal›n›m deneyleri (IGRS’ler)’nin gelifltirilmesi, M. tuberculosis antijenlerine karfl› oluflan immünolojik yan›t›n saptanmas›nda alternatif bir yöntemin uygulanmas›n› sa¤lad›. IGRA’lar, latent TB’li veya aktif (akut veya reaktivasyon) TB’li hastalar›n araflt›r›lmas›nda kullan›labilirler.

Yöntem • Piyasada üç tane FDA taraf›ndan onaylanm›fl IGRA mevcuttur. • Quantiferon-TB Gold assay (QFT-G) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) • Quantiferon-TB Gold In-tube assay (QTF-GIT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) • T-SPOT TB Test (TSPOT) (Oxford Immunotec Limited, Abington, United Kingdom) • Bu testler, BCG kökenlerinde olmayan fakat M. tuberculosis’in bütün kökenlerinde bulunan sentetik antijenler ile hastan›n lökositleri karfl›laflt›¤› zaman oluflan immün reaktiviteyi ölçer. Bu antijenlere karfl› canl› lökositlerin maruz kalmas›ndan sonraki interferon-gama konsantrasyonunu veya interferon-gama üreten hücrelerin say›s› ile immün reaktivite ölçülür. • IGRA avantajlar› flunlard›r: • Testin yap›m› için hastan›n sadece bir kere gelmesine gereksinim duyulur. • Hastan›n de¤erlendirilmesini kolaylaflt›racak sonuçlar›n 24 saat içerisinde al›nmas› mümkündür. • Daha sonraki immünolojik testlerde, IGRA testi immünolojik yan›t› artt›rmaz. • Daha önceden BCG afl›s›n›n yap›lm›fl olmas›, IGRA’larda yalanc›-pozitif sonuçlara neden olmaz. • IGRA testinin duyarl›l›¤›n› belirlemek, çal›fl›lan toplulu¤a, karfl›laflt›ma yöntemine ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r. Genel olarak, IGRA’lar›n duyarl›l›¤› yüksektir ve TST ile karfl›laflt›r›labilir. Yap›lan çal›flmalar, IGRA’lar›n özgüllü¤ünün, TST’nin özgüllü¤ünden hafif olarak daha yüksek oldu¤unu göstermifltir. IGRA’lar, CDC’nin, TST’yi, tan› testleri için

464

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

yard›mc› bir yöntem olarak önerdi¤i bütün durumlarda, t›bbi ve halk sa¤l›¤› pratiklerinde kabul edilebilir ve kullan›labilir olarak de¤erlendirilmifllerdir. • TST ve IGRA’larla rutin olarak hasta testlerinin uygulanmas› önerilmemektedir. Her iki test de özel durumlarda önerilebilir, bununla beraber, • Bafllang›çta birincil test negatif ise ve: • Genç çocuklar veya HIV ile enfekte hastalarda oldu¤u gibi, yetersiz hasta tedavi sonucu riski (ciddi veya ilerleyici hastal›k) var ise • Di¤er kriterlere ba¤l› olarak, TB için klinik flüphe yüksek ise. • ‹kinci testten al›nacak pozitif bir sonuç, artm›fl duyarl›l›k ve hastal›k kan›t› olarak yorumlanabilir. • Bafllang›çta birincil test pozitif ise ve: • Enfeksiyonun yeni ek bir kan›t›, hastan›n tedaviyi kabullenmesini ve tedavi ile uyumunu cesaretlendirir ve teflvik eder. • M. tuberculosis enfeksiyonu veya ilerleyici hastal›¤›n di¤er faktörleri temel al›narak, düflük enfeksiyon olas›l›¤› düflünülen hastalardaki yalanc›-pozitif sonuçlar› d›fllamak için. • TB’nin di¤er faktörler ile d›fllanamad›¤› hastalarda, belirsiz veya flüpheli sonuçlar› izlemek için.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar› • • • •

Örnekler, üretici firman›n belirledi¤i tüplere al›nmal›d›r. Örnekler, üretici firman›n talimatlar› özenle izlenerek al›nmal›d›r. Örnekler, üretici firman›n talimatlar›na göre ters çevrilmeli ve kuvvetlice çalkalanmal›d›r. Oda s›cakl›¤›nda taﬂ›y›n. Örnekler, taﬂ›ma s›ras›nda buzdolab›na konmamal› ve dondurulmamal›d›r.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: Pozitif sonuçlar, M. tuberculosis enfeksiyonunu düflündürür fakat hastal›¤›n aflamas›n› belirtemez. Reaktif örnekler, akut, aktif, latent enfeksiyonlar› veya reaktivasyon TB tan›s›n› destekler. • Negatif: M. tuberculosis enfeksiyonu olas›l›k d›fl› görülmektedir. • Belirsiz veya s›n›r de¤er: M. tuberculosis enfeksiyonun kesin olmayan olabilirli¤i. Alternatif veya s›ral› testler tan›ya götürebilir.

S›n›rlamalar • Örnekler, FDA onayl› yöntemler ile uyumlu protokoller kullan›larak toplanmal›, test edilmeli, tafl›nmal› ve yorumlanmal›d›r. • IGRA’lar›n performans›, hamile kad›nlar, çocuklar, malignitesi olan hastalar, immün sistemi etkileyen tedavi uygulanm›fl di¤er kronik enfeksiyonlu hastalar, antitüberküloz ajanlar ile uzun süreli tedavi edilmifl hastalar gibi belirli hasta topluluklar›nda yeterli miktarda araflt›r›lmam›flt›r. Kullan›lmadan önce, hastan›n geçirmifl oldu¤u hastal›klar›n öyküsü kapsam›nda kullan›lan özgül testin s›n›rlar› de¤erlendirilmelidir. • Negatif bir test sonucu TB tan›s›n› d›fllamaz • Kona¤›n immün yan›t›n›n di¤er testler ile oldu¤u gibi, özellikle negatif sonuçlar›, hastan›n immün yeterlilik aç›s›ndan de¤erlendirilmesini gerektirir.

Ne›sser›a Gonorrhoeae, Amplifiye Edilmiﬂ Nükleik Asit Saptanmas› (‹drar, Servikal, Üretral)

465

• Test sonuçlar›, di¤er hasta verileri göz önünde tutularak de¤erlendirilmelidir. • Kullan›lan IGRA’ya ba¤l› olarak, hasta örnekleri, 8-16 saat içinde laboratuvara gönderilmeli ve çal›fl›lmal›d›r. • Latent TB’li hastalarda, IGRA’lar, hangi hastan›n reaktivasyon hastal›¤› gelifltirece¤ini öngörmede kullan›lamaz. • IGRA’lar pahal›d›r. TST’ye karfl›l›k IGRA’lar›n, ilk kullan›lacak tan›sal araç olarak kullan›lmalar›na karar vermek için, çal›fl›lacak hasta toplulu¤u, daha sonraki kontroller için hasta uyumlulu¤u, önceden BCG ile afl›lanma, laboratuvar çal›flmalar›n›n zaman›nda yap›lmas› gibi, çeflitli faktörler temel al›nmal›d›r. • Her ne kadar, IGRA’lar›n yorumlanmas› için hastan›n 48-72 saat içerisinde geri dönmesine gerek yoksa da, pozitif test sonuçlar› elde edildi¤i zaman hastan›n izlenmesine gereksinim duyulur; daha ileri hasta de¤erlendirmesine ise, aktif veya latent TB’den klinik olarak flüphe ediliyor ise gereksinim duyulabilir. • Yak›n zamanda yap›lm›fl canl›-virüs afl›lanmas›n›n, IGRA’lar›n performans› üzerindeki etkisi çok iyi çal›fl›lmam›flt›r. IGRA’lar canl›-virüs afl›lamas›n›n ayn› günü ya da daha önce yap›lmal›d›r. Aksi takdirde, afl›lanmadan sonra, IGRA 4-6 hafta ertelenmelidir. • Lenfopeninin, IGRA’lar üzerine olan etkisi bilinmemektedir. • Yayg›n problemler: • IGRA’lar (ve TDT’leri), M. tuberculosis ile çok düflük enfeksiyon riski bulunan hastalar için önerilmemektedir. • IGRA’larda kullan›lan antijenler (ESAT-6 ve CFP-10), Mycobacterium kansasii, M. szulgai, M. marinum ve di¤er bir çok M. tuberculosis türünde bulunmaktad›r. Pozitif IGRA test sonuçlar› olan hastalarda, di¤er mikobakteri türleri ile olan enfeksiyonlar d›fllanmal›d›r. • Tafl›ma s›ras›nda gecikme veya uygun olmayan örnek ile çal›flma lenfositlerin canl›l›¤›n› azaltabilir ve yalanc›-negatif sonuçlara neden olabilir.

Önerilen Kaynak Centers for Disease and Prevention. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection-United States, 2010. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. Vol. 59, No. RR-5, June 25,2010

NEISSERIA GONORRHOEAE, AMPL‹F‹YE ED‹LM‹fi NÜKLE‹K AS‹T SAPTANMASI (‹DRAR, SERV‹KAL, ÜRETRAL) Tan›mlama • Amplifiye edilmifl nükleik asit (NA) teknikleri, idrar ve ürogenital örnekler N. gonorrhoeae saptanmas›nda en duyarl› testlerin temelini oluflturur. N. gonorrhoeae’nin saptanmas›nda kullan›lan kültür teknikleri, ço¤unlukla pratikte gerçeklefltirilemeyen optimize edilmifl kültür ve tafl›ma koflullar›n› gerektirir.

Kullan›m • N. gonorrhoeae-amplifiye edilmifl NA testi, STH’lar ile uyumlu semptomlar› gösteren seksüel olarak aktif hastalar›n araflt›r›lmas› için gönderilebilir. Ticari olarak bulunan amplifiye edilmifl NA testleri idrar ve ürogenital örneklerde kullan›labilir. Di¤er tip örneklerle

466

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

ile kullan›m için validasyonlar› yap›lmam›flt›r ve tecavüz ve çocuk tacizinin araflt›r›lmas›nda tek test tekni¤i olarak kullan›lmamal›d›rlar. • Transcription-mediated amplification (Gen-Pobe. San Diego, CA), strand displacement amplification (BD Diagnostics, GeneOhm, San Diego, CA) ve PCR (Roche Molecular Diagnostics, Pleasanton, CA) gibi bir çok amplifikasyon tekni¤i, gonokokkal (GC) enfeksiyonlar›n tan›s› için FDA onayl› kitlerde kullan›lm›flt›r. N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’in ayn› anda saptanmalar› için kombinasyon halinde kullan›lan testler de mevcuttur. • Örnekler, özgün kitin talimatlar›na uygun olarak al›nmal› ve tafl›nmal›, kitin valide oldu¤u örnek tipine göre çal›fl›lmal›d›r. • Test süresi : 24-72 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar

• Yayg›n problemler: örnek al›m›nda do¤ru olmayan swablar›n kullan›m›; idrar taﬂ›ma tüplerinin uygun olmayan bir ﬂekilde doldurulmas›; uygun olmayan örnek tiplerinin gönderilmesi.

Di¤er De¤erlendirmeler

• CDC, düflük ya da orta derecede prevalansa (%1-7) sahip topluluklardaki, GC testi pozitif olan hastalar›n do¤rulanmas› için önermifltir, bununla birlikte, yak›n zamanda yay›nlanm›fl çal›flmalar, pozitif örnekler için rutin do¤rulama test sonuçlar›n›n s›n›rl› klinik yarar› oldu¤unu bildirmektedir. Do¤rulama testine gereksinim oldu¤unda, farkl› bir test tipi ve hedef dizisi ile yap›lmal›d›r. • Örnekler, bafllang›ç testinde “belirsiz” sonuç verebilirler. Bu örnekler için do¤rulama testleri yap›lmal›d›r. Bu testler hastadan al›nacak yeni bir örnek veya orijinal örnek ile yap›labilir; ideal olan› karfl›laflt›r›labilir ama farkl› teknik kullanan bir test ile yap›lmas›d›r (ör., kültür, farkl› spesifik hedefli NA testi). Bafllang›ç testinde “belirsiz” sonuç veren fakat do¤rulama testinde “negatif” veya “belirsiz” sonuç veren örneklerin, yeni bir örnek iste¤i ile birlikte “belirsiz” olarak raporlanmas› önerilmektedir. • Amplifiye edilmifl NA testleri tedavi de¤erlendirmesi için (tedavinin 4 haftas› içerisinde) kullan›lmamal›d›r çünkü canl› organizmalar elimine edildikten sonra bile DNA halen saptanabilir. • Amplifiye edilmifl NA testlerini kullanan laboratuvarlar, laboratuvar›n çal›flma alanlar›n›n yüzeyini silme testi uygulayarak ve amplifiye edilmifl NA teknikleri ile saptanm›fl GC enfeksiyon oranlar›n› izleyerek, laboratuvar kontaminasyonu ve yalanc›-pozitif test sonucu olas›l›klar›n› araflt›rmal›d›rlar.

Önerilen Kaynak

Moncada J, Donegan E, Schachter J. Evaluation of CDC-recommended approaches for confirmatory testing of positive Neisseria gonorrhoeae nucleic acid amplification test results. J Clin Microbiol. 2008;46:1614-1619

YUMURTA VE PARAZ‹T ‹NCELEMES‹, DIﬁKIDA Tan›mlama • Bu test, d›ﬂk› örneklerindeki yayg›n enterik parazit patojenlerinin tan›s›nda kullan›l›r. • Parazit enfeksiyonlar› dikkat çekici farkl›l›kta bulgu ve semptomlara neden olurlar. Endemik parazit enfeksiyonlar› testi için endikasyonlar oldukça kolay olabilir. Hasta di¤er parazitlerin

Laboratuvar Testleri

467

endemik oldu¤u bir yere seyahat ettikten sonra parazit enfeksiyonu semptomlar› gösterdi¤inde, klinisyenlerin yüksek oranda bir parazit enfeksiyonundan ﬂüphelenmeleri gerekir.

Kullan›m • Örnekler, k›lkurdu veya tenya proglottidi gibi herhangi bir parazitik flekli tan›mlamak için gözle incelenmelidir. • D›flk›n›n rutin O & P incelenmesi üç komponentten oluflur: direkt bir yafl preparat (sadece korunmam›fl s›v› d›flk›), d›flk› konsantresinin yafl preparat› (formalin ile tespit edilmifl d›flk›) ve kal›c› olarak boyanm›fl preparat (polivinil alkol [PVA]-fikse edilmifl örnek). Direkt yafl preparat h›zl› tan› sa¤layabilir ve yo¤un bir flekilde enfekte olmufl hastalarda trofozoitlerin hareketi gösterilebilir. • Sedimentasyon veya yüzdürme ile haz›rlanm›fl ve formalin ile fiske edilmifl d›flk› örne¤inden haz›rlanan konsantre edilmifl d›flk› yafl preparat›, protozonlar›n kist flekillerinin, kokkoidan parazit ookistlerinin, mikrosporidia’lar›n ve helmint yumurta ve larvalar›n›n saptanmalar›n› sa¤lar. • PVA ile korunmufl d›flk› örne¤inden (örneklerinden haz›rlanm›fl olan) haz›rlanan kal›c› preparat, e¤er gerekirse, daha sonra yap›lacak bir tan›mlama için kullan›labilecek kal›c› bir preparat sa¤lamas›n›n yan› s›ra, parazitlerin ve artefaktlar›n tan›nmas› için de en iyi morfolojiyi sa¤layacakt›r. Kal›c› preparatlar, yafl preparat ile saptanm›fl herhangi bir parazitin tan›mlanmas›n› do¤rulamak için kullan›lmal›d›r. • Test süresi: 48-72 saat

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • D›flk›, a¤z› s›k› kapakl› temiz örnek alma kaplar›nda gönderilmeli, steril örnek kaplar›n›n kullan›lmas› gerekmemektedir. Bir swab yard›m› ile tuvalet veya tuvalet ka¤›tlar›ndan d›flk› örneklerinin al›nmas› uygun de¤ildir. Parazitlerin saptanmas›, barsak kontrast maddesi (baryum sülfat), mineral ya¤, bizmut tedavileri, anti-ishal ilaçlar› ve anti-parazitik tedaviler ile inhibe edilebilir. Bu ajanlar›n kullan›m›ndan 1-2 hafta sonra örnekler al›nmal›d›r. • D›flk›y› hastal›¤›n diyare faz›nda al›n.Trofozoit formlar sadece diyare faz›nda saptanabilir; (kat›) d›flk›da kistik formlar daha yayg›nd›r. • Ayr› günlerde toplanm›fl en az üç d›flk› örne¤i 10 gün içerisinde gönderilmelidir. Magnezyum sülfat gibi ishal yap›c› bir ajan, barsak parazitlerinin saptanmas›n› kolaylaflt›r›r. 2 haftal›k bir periyod süresinde, farkl› günlerde toplanm›fl alt› örnek ile, amebik enfeksiyonlar›n %90’›ndan fazlas› saptanmal›d›r. • D›flk› örnekleri, laboratuvara mümkün oldu¤u kadar çabuk gönderilmelidir. E¤er, hareketli flekillerin saptanmas› için direkt yafl preparata gereksinim duyuluyor ise, d›flk› al›nd›ktan sonraki bir saat içerisinde (s›v› veya yar›-s›v› d›flk›lar için 30 dakika) incelenmelidir. D›flk› toplama kitlerinde genellikle, %10 formalin içeren bir flakon ve PVA çözeltisi içeren bir di¤er flakon bulunmaktad›r. PVA flisesi, d›flk›ya 3:1 oran›nda bir fiksatif vermek üzere inoküle edilir. Formalin için oran 3:1 veya daha fazla olmal›d›r. D›flk›, parazit elemanlar›n›n saklama sonucunda parçalanmayacaklar›ndan emin olunacak flekilde koruyucu ile iyice kar›flt›r›lmal›d›r. Formalin süspansiyonu, konsantre edilmifl materyalden direkt yafl bir preparat haz›rlamak için kullan›l›r. PVA ile fiske edilmifl materyal, kal›c› boyal› preparatlar haz›rlamak için kullan›l›r. • Tedaviden sonra üç adet O & P incelemesi yap›lmal›d›r: Protozoal enfeksiyon tedavisinden 3 veya 4 hafta sonra, Taenia enfeksiyonunun tedavisinden 5 veya 6 hafta sonra. • Duodenal örnekler, endoskopi veya di¤er invaziv teknikler ile al›nm›fl örnekler için özel tekniklere gereksinim duyulur.

468

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: Pozitif O & P incelemeleri, yüksek olas›kla parazit enfeksiyonunu veya kolonizasyonu gösterir. • Negatif: Tek bir negatif test etkili bir ﬂekilde enterik parazit enfeksiyonunu d›ﬂlamaz.

S›n›rlamalar • Baz› enterik parazit enfeksiyonlar›n›n tan›s› için, duodenal içerik gibi, d›flk›dan baflka örneklere gereksinim duyulabilir. Belirli parazitlerin saptanmas› için, yumurta-kuluçka teknikleri gibi özel teknikler kullan›labilir. • Yayg›n Problemler: • Çok az miktarda örne¤in gönderilmesi O & P incelemesinin performans›n› s›n›rland›r›r. • Cryptosporidium parvum veya microsporidia gibi belirli enterik patojenlerin etkili olarak saptanmas› için özel boyama tekniklerine gereksinim duyulur. • PVA çözeltisindeki civa, kal›c› boyalarda morfolojiyi çok iyi sa¤lar fakat civa kullan›m›ndaki yerel k›satlamalara ba¤l› olarak çinko veya bak›r içeren koruyucular gelifltirilmifltir. MIF (mertiolat-iyodin-formalin) içeren alternatif koruyucular, korunan materyali biraz boyar ve SAF (sodyum asetat-asetik asit-formalin) çözeltisi, demir hematoksilin ile birlikte çok iyi flekilde kullan›l›r.

KILKURDU ‹NCELEMES‹ Tan›mlama • Bu test, anal kaﬂ›nt›s› olan hastalarda, özellikle çocuklarda kullan›lmal›d›r. Uyku bozukluklar› yayg›nd›r.

Kullan›m • Bu test, parazit patojeni Enterobius vermicularis (k›lkurdu) ile oluflan enterik enfeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›l›r. • Perianal alan›n derisinden toplanan örneklerde solucanlar›n yumurta ve eriflkin difli flekilleri tan›mlanm›flt›r. Örnekler fleffaf bir selofon bant veya ticari k›lkurdu toplama aparat› ile toplan›r. Selofan band›n yap›flkan k›sm› perianal deriye yap›flt›r›l›r. Difli solucanlar gece boyunca yumurtlamak için anüsten ç›kt›klar› için, ideal olarak uyanmadan ve d›flk›lamadan sabah erken saatlerde toplanmal›d›r. • Test süresi: 24-48 saat

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif sonuçlar: Tipik E. vermicularis yumurtalar› görülür. Eriﬂkin diﬂi E. vermicularis nadir olarak görülür.

S›n›rlamalar • Tan› için genellikle çok say›da örne¤in incelenmesine gereksinim duyulur; spesifik tan›y› temel alan tedaviye göre ampirik tedavi maliyet yönünden daha ekonomik olabilir. Bir tek örne¤i incelenmesinin duyarl›l›¤› oldukça düﬂüktür.

Pneumocyst›s J›rovec› (Önceleri Pneumocyst›s Car›n››), Mikroskopik Saptama

469

• Yayg›n problemler: Sadece bir ya da iki örnek incelenmesi ço¤unlukla yalanc›-degatif sonuca yol açar

PNEUMOCYSTIS JIROVECI (ÖNCELER‹ PNEUMOCYSTIS CARINII), M‹KROSKOP‹K SAPTAMA Tan›mlama

• Önceleri Pneumocystis jiroveci olarak bilinen P. carini, ilk bafllarda bir parazit olarak tan›mlanm›fl fakat moleküler taksonomik çal›flmalar fungal bir patojen oldu¤unu göstermifltir. Düflük patojenik potansiyeli ile do¤ada bol bulunur. Çok ciddi immünkompromize hastalarda, özellikle AIDS’li hastalarda, potansiyel olarak fatal solunum sistemi enfeksiyonlar›ndan sorumludur.

Kullan›m

• Bu test, alt solunum yolu örneklerinde fungal patojen P. jiroveci taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar› saptamak için kullan›l›r. Ciddi atipik pnömonili immünkompromize hastalar›n de¤erlendirilmesinde yararlan›labilir. • Yöntem • P. jiroveci için solunum yolu örneklerinin direkt incelenmesi, çeflitli boyama yöntemleri kullan›larak yap›labilir. Saptamada, tipik morfolojileri olan organizmalar›n tan›mlanmas› temel al›n›r; farkl› reaktifler, “kist” ve “trofozoit” veya her ikisini de boyayabilirler. • Giemsa-bazl› boyalar uygundur fakat arka plandaki materyalin boyanmas›ndan dolay› de¤erlendirilmeleri zordur. Duyarl›l›k, ~%50’dir. En yüksek duyarl›l›¤›, ~%91 ile etiketlenmifl monoklonal antikor reaktiflerinin kullan›lmas› sa¤lar. Kalkoflor beyaz› ile boyaman›n duyarl›l›¤›, ~%74’dür. GMS boyama ise ~%79 oran›nda bir duyarl›l›k sa¤lar. Papanicolaou ve modifiye toluidin mavisi O gibi di¤er boyalar tan›mlanm›flt›r. Deneyimli bir mikrobiyolog taraf›ndan yorumland›klar› zaman bütün boyama teknikleri mükemmel özgüllü¤e sahiptir. • Özel örnek alma ve tafl›ma talimatlar› • Kabul edilebilir örnekler, nebülize hipertonik tuzlu su kullan›larak elde edilmifl BAL ve balgam› içerir. • Transbronfliyal veya cerrahi biyopsi örnekleri, Pneumocystis saptanmas›nda kabul edilebilir örneklerdir. • Endotrakeal tüp veya respiratör tedavisinden sonra al›nan ekspektore balgam veya solunum sistemi sekresyonlar›, Pneumocystis testi için kabul edilemez.

S›n›rlamalar • P. jiroveci’nin direkt saptanmas›ndaki performans, enfeksiyonun öncelikli olabilirli¤ine, gönderilen örne¤in tipi ve çal›ﬂ›lmas›na ve kullan›lan boyama yöntemi gibi say›s›z faktörlere ba¤l›d›r. • Ekspektore balgam, trakeal aspirat ve indükte balgam, BAL veya biyopsi örneklerinden farkl› örneklerin gönderilmesi, P. jiroveci için zay›f bir saptama yap›lmas›na neden olur.

Önerilen Kaynaklar Cruciani M,, Marcati P, Malena M, et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carini pneumoniae in HIV-1 infected patients. Eur Respir J. 2002;20:982-989 Procop GW, Haddad S, Quinn J, et al. Detection of Pneumocystis jiroveci in respiratory specimens by four staining methods. J. Clin Microbiol. 2004;42(7):3333-3335 Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumoniae. N Engl J Med. 2004;350:2487-2498.

470

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

SOLUNUM YOLU ADENOV‹RÜS KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama

• Adenovirüs solunum yolu enfeksiyonlar›, ço¤unlukla ufak çocuklarda görülür ve genellikle ateflli viral solunum yolu enfeksiyonlar›n›n spesifik olmayan bulgular›n› sergiler. Adenovirüslar, konjunktivit, enterik enfeksiyon, hemorajik sistit ve di¤er enfeksiyonlara da neden olurlar. • Solunum yolu adenovirüs enfeksiyonlar›, di¤er yayg›n solunum yolu viral patojenlerinde oldu¤u gibi, kuvvetli bir mevsimsel de¤iflkenlik (k›fl aylar›) göstermezler.

Kullan›m

• Bu test, adenovirüslar taraf›ndan oluﬂturulan solunum yolu viral enfeksiyonlar›n› saptamak için kullan›l›r. • Adenovirüs saptanmas› için solunum yolu örnekleri insan hücre kültürlerine inoküle edilir; A549, HeLa, Hep-2 ve MRC-5 hücre kültürleri yayg›n olarak kullan›l›r. Tüp kültürleri veya shell-vial kültürler kullan›labilir. Bir ön tan›, tipik sitopatik etki temelinde yap›labilir ve immünolojik teknikler kullan›larak do¤rulan›r. Adenovirüs saptanmas›nda kullan›lan test, solunum yolu virüsleri için yap›lan viral kültür panellerine dahil edilebilir. • Test süresi: Kültürlerin ço¤u 2 hafta içerisinde pozitif sonuç verir. Negatif olarak son kültür sonucunu bildirmeden önce, tüp kültürleri 4 haftaya kadar inkübe edilebilirler. Shellvial kültürler, inkübasyonun 7 günü içerisinde boyan›rlar.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnekler, semptomlar bafllad›ktan sonraki ilk hafta al›nmal›d›r. • Nazofarengeal swablar veya aspiratlar önerilir; di¤er solunum sistemi örnekleri, kültür için kabul edilebilir. • Örneklerin, viral tafl›ma besiyerinde inoküle edilmesi ve laboratuvara ›slak buzda tafl›nmas› önerilir (4°C).

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar

• Örneklerin, akut enfeksiyonun baﬂlang›c›ndan sonra >7 gün içinde gönderilmesi duyarl›l›¤›n azalmas›na yol açar. • Solunum yolu adenovirüs enfeksiyonlu çoçuklarda s›kl›kla, di¤er yayg›n viral solunum yolu enfeksiyonlar›nda görülmeyen, lökositoz (>15,000/mm3) ve artm›ﬂ ESR ve CRP görülmektedir.

SOLUNUM YOLU KÜLTÜRÜ, BAKTER‹ PATOJENLER‹N‹ DIﬁLAMAK ‹Ç‹N Tan›mlama

• Enfeksiyonlar›n ço¤u göreceli olarak hafif olup birkaç gün içerisinde spontan olarak iyileflirler. Sinüzit, otitis media ile iliflkili al›fl›k olunmad›k derecede ciddi belirtileri veya 7 günden daha uzun bir süre devam eden di¤er para-respiratuvar enfeksiyon veya semptomlar› olan hastalar için kültür uygulanabilir. • Viral enfeksiyonlar, önemli say›da hastadaki birincil veya katk›da bulunan enfeksiyonlara neden olurlar. Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus pneumoniae ve Staphylococcus aureus en yayg›n olan bakteri patojenleridir. Anaerobik enfeksi-

Solunum Yolu Kültürü, Viral Patojenleri D›ﬂlamak ‹çin

471

yonlar, baﬂl›ca kronik enfeksiyon veya travma ile iliﬂkili akut enfeksiyonlara yol açarlar. Mucor türleri gibi, f›rsatç› küfler, özellikle DM’li olan, immünkompromize hastalarda, ciddi, invaziv üst solunum yolu enfeksiyonlar›na neden olabilirler.

Kullan›m

• Bu kültür, solunum yoluna bitiﬂik enfeksiyonlardaki spesifik bir patojeni izole etmek için kullan›labilir. Patojenler genellikle hastalar›n kendi endojen üst solunum yolu floras›ndan gelmektedir. • Örnekler, genellikle SBA ve MacConkey agara inoküle edilirler. CNA agara ve istendi¤inde anaerobik besiyerine de inoküle edilebilirler. • Test süresi: 48 saat içerisinde kültürler incelenir. ‹zolasyon, tan›mlama, duyarl›l›k testleri ve daha ileri tan›mlamalar için daha fazla süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Bir otolarengolog taraf›ndan direkt görülerek al›nanlar d›fl›nda, swab örnekleri kültür için kabul edilmez. Kronik enfeksiyon veya akut apselerdeki anaerobik enfeksiyonlar›n izolasyonu için swab örnekleri optimal de¤illerdir. • Cerrahi aspirasyon veya drenaj ile veya sinus aspirasyonu ile al›nan cerahat, anaerobik tafl›ma flartlar› alt›nda mümkün oldu¤u kadar çabuk bir flekilde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok (endojen solunum yolu floras›n›n hafif üremesi yayg›nd›r). • Pozitif: Para-respiratuvar enfeksiyonlar›n yayg›n nedenleri genellikle üst solunum sistemi endojen floras› oldu¤u için, pozitif kültürler, bakteriyal üremenin miktar›, kültürün safl›¤›, Gram boyama bulgular› ve klinik belirti ve bulgular aç›s›ndan çok dikkatli olunarak yorumlanmal›d›r.

S›n›rlamalar

• Yayg›n problemler: Hastalar›n de¤erlendirilmesinde, s›kl›kla, patojenik floradan daha çok endojen floray› gösterdi¤i düﬂünülen invaziv olarak al›nmayan örnekler gönderilmektedir.

SOLUNUM YOLU KÜLTÜRÜ, V‹RAL PATOJENLER‹ DIﬁLAMAK ‹Ç‹N Tan›mlama

• K›ﬂ aylar›nda meydana gelen solunum yolu viral sendromlar›n›n bir ço¤u göreceli olarak hafiftir ve kendini s›n›rlar. Bununla beraber, bazen, terapötik ve tedavi kararlar›n› optimize etmek için spesifik bir tan›n›n gereksinim duyuldu¤u ciddi bir hastal›k geliﬂebilir. Viral kültürler, antiviral duyarl›l›k testleri veya epidemiyolojik nedenlerle daha ileri tan›mlamalar için kullan›labilir. • Adenovirüs kültürü, solunum yolu viral panellerine dahil edilebilir. Adenovirüsler, di¤er solunum yolu hastal›klar›nda oldu¤u gibi genellikle mevsimsel de¤illerdir. • ‹nsan metapnömovirüs ve rinovirüs gibi di¤er virüsler, genellikle spesifik bir tan›ya gereksinim duyulmaks›z›n semptomatik olarak tedavi edilirler.

Kullan›m

• Bu test, ciddi mevsimsel solunum yolu viral hastal›¤›n›n spesifik tan›s›n› koymak için istenir. Genellikle kültürü yap›lan ajanlar, influenza A, B, RSV ve parainfluenza virüs tipleri 1, 2 ve 3’ü kapsamaktad›r.

472

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Yöntem • Çok say›da üst ve alt solunum sistemi örne¤i, kültür için gönderilebilir. Nazofarengeal y›kama swablar› veya swablar genellikle en iyi kültür duyarl›l›¤›n› sa¤larlar. • Örnekler genellikle, bütün hedef patojenlerin üremesinin sa¤lanmas› için çeﬂitli tipte hücre kültürlerine inoküle edilirler. Tüp kültürlerine ek olarak shell vial kültürlere de inokülasyon yap›labilir. ‹nfluenza ve parainfluenza virüsleri genellikle sitopatik etki ile tan›mlanamad›klar› için, inokülasyondan sonra, belirli zaman aral›klar› ile, virüse-özgü olarak etiketlenmiﬂ monoklonal antikorlar›n boyanmas› gibi immünolojik teknikler uygulan›r. • Test süresi • Shell vial kültürleri 48-72 saat içerisinde pozitif olabilirler. • Solunum yolu viral patojenlerin ço¤u, tüp kültürlerinde, inokülasyondan sonra 7. günde immünolojik reaktifler kullan›larak kör boyama ile saptanabilirler.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Örnekler, örnek tipi için yap›lacak virüs kültürü ile iliflkili genel önerilere uygun bir flekilde al›nmal›d›r. • Örnekler, akut enfeksiyonun bafllang›c›nda al›nmal›d›r. • Tan› için ço¤unlukla en uygun olan nazofarengeal örneklerdir. • RSV zor üreyen bir virüstür ve laboratuvara mümkün oldu¤u kadar çabuk ulaflt›r›lmal›d›r. Uzun bir tafl›ma süresine gereksinim oldu¤u vakit, virüs donduruldu¤unda ölebilir. Bir çok örnek, viral tafl›ma besiyerine inoküle edilmeli ve laboratuvara ›slak buzda tafl›nmal›d›r (4°C). • Solunum yolu virüsleri tan›s›nda kullan›lan moleküler tan›, DFA, EIA ve di¤er tan›sal testleri için, örnekler, laboratuvar›n önerileri do¤rultusunda gönderilmelidir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif. Negatif sonuçlar, solunum yolu virüs enfeksiyonunu d›ﬂlamaz. • Pozitif sonuçlar: Spesifik virüsler için pozitif kültür sonuçlar›, o ajan ile olan aktif enfeksiyonu gösterir.

S›n›rlamalar

• Negatif kültürler, zay›f örnek alma tekni¤i, viral konsantrasyonun düfltü¤ü akut enfeksiyon sonras› örnek alma ve daha baflka nedenlere ba¤l› olabilir. • Moleküler tan› teknikleri, iki veya daha fazla solunum yolu patojeni ile birlikte oluflan koenfeksiyonlar›n göreceli olarak yayg›n oldu¤unu göstermifltir. ‹nsan metapnömovirüsü gibi spesifik viral patojenler ile beraber oluflan ko-enfeksiyonun etkisi, gelifltirilmifl tan›sal teknikler, hastalar›n daha iyi laboratuvar-klinik de¤erlendirilmesini sa¤lamak üzere daha ileri tan›mlamaya gereksinim duyar (‹nsan metapnömovirüsü gibi spesifik viral patojenler ile beraber oluflan ko-enfeksiyonun etkisini anlamam›z için, hastalar›n daha iyi laboratuvar-klinik de¤erlendirilmesini olanak sa¤layacak gelifltirilmifl tan› yöntemleri gibi daha ileri tekniklerin kullan›lmas›na gereksinim duyulmaktad›r). • Çeflitli solunum yolu viral patojenleri ile oluflan ko-enfeksiyon, genel solunum yolu viral kültürü yap›larak iyi bir flekilde saptanamayabilir.

SOLUNUM YOLU (RESP‹RATUVAR) S‹NS‹TYAL V‹RÜS (RSV), D‹REKT SAPTAMA (EIA VE DFA) Tan›mlama ve Kullan›m

• Bu testler, RSV enfeksiyonunun erken tan›s›n›n sa¤lanmas› için kullan›l›r. EIA, RSV virüs enfeksiyonunun saptanmas›nda sadece orta derecede bir duyarl›l›¤a sahiptir ve tarama amaçl› olarak yayg›n bir ﬂekilde kullan›l›r.

Solunum Yolu (Respiratuvar) Sinsityal Virüs (RSV), Direkt Saptanma (EIA ve DFA)

473

• DFA, solunum yolu viral kültürü ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda yüksek duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir. Kesin tan›sal teknik ile birlikte ayr›ca ekonomiktir. • EIA ve DFA testleri, RSV taramas› ve do¤rulama amaçl› olarak ardarda kullan›labilir. Bu testler, k›fl aylar› süresince ateflli solunum yolu virüs enfeksiyonu gösteren RSV’li hastalar›n tan›s›nda kullan›l›r. • Test süresi: 24-48 saat. Baz› EIA kitleri <4 saatte sonuç verir. • EIA testleri için bir çok kit format› bulunmaktad›r. Yayg›n olarak, özgül RSV antijenine karfl› oluflmufl antikorlar, bir test aparat› membran›n›n yüzeyine immobilize edilir. Örnek,örnekteki influenza antijeninin aparattaki antikorlar ile reaksiyona girmesine izin vererek flekilde, reaksiyon yüzeyine eklenir. Y›kama yap›ld›ktan sonra, ikinci bir etiketlenmifl influenza antikor reaktifi ilave edilir. Saptama antikorunun fazlas› y›kand›ktan sonra, spesifik-etiketli saptama reaktifi eklenir ve test pozitif veya negatif olarak okunur. • DFA: Nazofarengeal swab veya y›kama yolu ile toplanm›fl hücreler bir mikroskop lam›n›n üzerinde sabitlenir. Lam kurutulur, sabitlenir ve spesifik RSV antijenine karfl› oluflmufl etiketlenmifl antikor içeren bir reaktif ile boyan›r. Bu etiket genellikle florejeniktir. Boyanm›fl lamlar, spesifik florejenik etiket için uygun eksitasyon ve bariyer filtre kullan›larak floresan mikroskop ile incelenir. • Özel örnek alma ve tafl›ma talimatlar›: Örnekler, solunum yolu örnekleri için önerilen flekilde al›n›r. Nazofarengeal örnekler, özellikle nazofarengeal y›kama örnekleri, enfekte hastalar›n saptanmas›nda çok yüksek duyarl›l›¤a sahiptir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: • Pozitif: 2+ veya daha fazla floresans veren önemli say›da hücreye sahip örnekler pozitif olarak de¤erlendirilir. Örne¤in yeterli say›da solunum yolu epitel hücresi içerdi¤inden emin olunarak bilgilendirici bir test sa¤lanabilmesi için, lamlar›n incelenmesi gerekir. Laboratuvarlar, hücre say›s›nda belirli bir s›n›r›n alt›nda testin yorumlanamaz olarak de¤erlendirilece¤i alt limit oluflturmal›d›r. Sadece az, zay›f olarak boyanm›fl hücrelere sahip örnekler belirsiz olarak de¤erlendirilmelidir; tekrar testinin uygulanmas› net pozitif veya negatif sonuçlar› verebilir. • Negatif: Etiketlenmifl reaktif ile boyanmam›fl hücresel örnek

S›n›rlamalar • Farkl› ticari EIA testleri de¤iflken duyarl›l›ktad›rlar. RSV EIA için duyarl›l›klar %50-80 aras›nda de¤iflir. Duyarl›l›k, örne¤in tipine ve örnek alman›n kalitesine ba¤l›d›r. Kit için kabul edilebilir örnekler ve kit talimatlar›na göre örnek alma, maksimum duyarl›l›¤› sa¤lar. EIA ve DFA kitlerinin özgüllü¤ü genellikle çok yüksektir. • Antijen saptama testinin pozitif prediktif de¤eri, bölgedeki RSV’nin prevalans›na ba¤l›d›r. Hastan›n bulundu¤u bölgede RSV prevalans› düflük oldu¤unda yap›lan testlerin çok dikkatli bir flekilde yorumlanmas› gerekir. • Yayg›n problemler: Test için gönderilen örnekler kullan›lan platform/kite göre valide edilmemifl ise, zay›f bir test performans› görülebilir. Örne¤in, nazofarengeal swablar›n yerine anterior nazal swablar gönderilebilir, bu da çok say›da yalanc›-negatif sonuç elde edilmesine neden olur.

474

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

SOLUNUM YOLU V‹RÜS PANEL‹ (RVP), MOLEKÜLER TEST Tan›mlama • RVP testi, çok say›da virüs kökeni ve alt tipinin saptanmas› için gelifltirilmifl olan genifl kapsaml› testler panelidir. Çeflitli moleküler deneyler, test edilecek solunum yolu virüslerinin spesifik listesi konusunda farkl›l›k gösterirler fakat ço¤u influenza A (ve alt tipleri), influenza B, parainfluenza, adenovirüs, metapnömovirüs (HMPV), RSV ve rinovirüs’leri içerir. • Normal de¤er: saptanamad›

Kullan›m • Baﬂl›ca solunum yolu virüslerinin RVP moleküler deney testleri yayg›n olarak, hasta tedavisi ve izlenmesinde kullan›l›r. • Buna ek olarak, RVP moleküler testleri ço¤unlukla, h›zl› antijen testi, direkt immünofloresan veya EIA gibi di¤er yöntemler ile elde edilmiﬂ negatif sonuçlar›n do¤rulanmas› için kullan›l›r.

S›n›rlamalar • Düflük düzeydeki saptama s›n›r› araflt›r›lan virüs ve yönteme göre de¤iflkenlik gösterir.

ROTAV‹RÜS DIﬁKI ANT‹JEN‹ SAPTAMASI Tan›mlama ve Kullan›m

• Bu test, Rotavirüs taraf›ndan oluflturulan enterik enfeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›l›r. • Bu test, ani sulu bir ishal ile bafllay›p, s›k olarak kusma ile devam eden, genellikle ufak çocuk hastalarda istenir. • Test için korunmam›fl d›flk› gönderilir. • D›flk›daki Rotavirüs antijeni, Rotavirüse-özgül antikorlar kullan›larak immünolojik teknikler ile saptan›r. Genellikle LA ve EIA formatlar› kullan›l›r. Ticari EIA testlerinin duyarl›l›k ve özgüllüklerinin %90 gibi yüksek bir oranda oldu¤u bildirilmifltir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • LA testleri duyarl›l›klar›n›n, EIA test duyarl›l›¤›ndan daha düﬂük oldu¤u bildirilmiﬂtir. • Deneyler, yenido¤anlarda daha az güvenilirdir.

RUBELLA, SEROLOJ‹K TARAMA (RUBELLA IgG VE IgM) Tan›mlama • Rubella virüsü, hem çocuk hem de eriflkinleri etkileyen ve ekzanteme neden olan hafif subklinik bir enfeksiyon olan k›zam›kç›¤a yol açar. Rubella, enfekte olmufl kiflilerin nazofarenkslerinden damlac›k yolu veya direkt olarak temas ile bulafl›r ve e¤er hastal›k fetal yaflam›n bafllar›nda oluflursa belirgin do¤um kusurlar›na neden olabilir. ‹nkübasyon süresi

Özel Duyarl›l›k Testi: Minumum Bakterisidal Konsantrasyon ve Serum Bakterisidal Testleri

475

14-21 gün aras›ndad›r. Bireyler, rafllar›n ortaya ç›kmas›ndan önce, 2 haftaya kadar virüs saçabilirler; bu yüzden hastalar, genellikle enfeksiyon klinik olarak belirgin hale gelmeden belli bir süre enfeksiyözdürler. Virüs saçma, rafl›n kaybolmas›ndan sonra belirgin ölçüde azal›r, bu periyod nötralize edici antikorlar›n ortaya ç›kt›¤› periyod ile kesiflir. • Rubella, yo¤un bir afl›lanma kampanyas›ndan sonra Amerika Birleflik Devletleri’nde art›k endemik de¤ildir. Minör epidemiler, Amerika Birleflik Devletleri’nde her 5-7 y›lda, major epidemiler ise 10-30 y›lda oluflmaktad›r. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Rubella ba¤›ﬂ›kl›k durumunun belirlenmesi • Rubella enfeksiyonunun tan›s›na yard›mc› olmak • Özellikle hamile kad›nlarda, rubellaya karﬂ› olan duyarl›l›¤› belirlemek

Yorum • Pozitif (≥10 IU/mL): geçirilmifl bir enfeksiyonu veya afl›lanmay› gösterir. • Belirsiz (≥5≤10 IU mL): “belirsiz” olarak de¤erlendirilir. • Negatif (<5 IU mL): Yak›n zamanda geçirilmifl primer enfeksiyonu d›fllamaz

S›n›rlamalar • Genel olarak, Amerika Birleflik Devletleri nüfusunun %90’›, ya afl›lanm›flt›r ya da ≥10 IU/mL IgG de¤erleri ile rubelllaya maruz kalm›flt›r. • Bir tek örnekte, IgG antikorlar›n›n varl›¤›, aktif veya geçirilmifl enfeksiyonlar aras›ndaki ay›r›m› yapmak için yeterli de¤ildir. Test sonuçlar› hastan›n klinik öyküsü, semptomatoloji ve di¤er laboratuvar bulgular› ile birlikte de¤erlendirilmelidir. • Primer ve aktif bir enfeksiyonu oldu¤undan flüphelenilen hastalar, rubella virüsüne karfl› IgM antikorlar›n›n varl›¤› yönünden test edilmelidirler.

ÖZEL DUYARLILIK TEST‹: M‹NUMUM BAKTER‹S‹DAL KONSANTRASYON (MBC) VE SERUM BAKTER‹S‹DAL TESTLER‹ (SBT, SCHLICHTER TEST‹) Tan›mlama

• Rutin antimikrobiyal duyarl›l›k testlerinin yorumu (duyarl›, orta derecede duyarl›, dirençli) bakteriyal üremenin inhibisyonunu temel al›r. ‹nhibe olan organizmalar, sonuç olarak, konak immün yan›t› ile elimine olurlar. • MBC ve SBT testlerinin sonlan›m noktalar›, organizmalar›n bir antibiyotik taraf›ndan öldürülmelerini temel al›r.

Kullan›m • Belirli flartlar alt›nda, inhibisyondan farkl› olarak enfekte edici organizman›n ölmesini ölçen testlere gereksinim duyulabilir. Buna örnek olarak, belirli immünkompromize hastalar, antimikrobiyal ajan seçimi için de¤iflmifl metabolizma ve farmokokineti¤i veya çok invaziv enfeksiyonu olan hastalar verilebilir. • Klinik veriler, enfeksiyon hastal›klar›n›n ço¤unlu¤u için “sidal” testlerin kullan›m›n› desteklememektedir. Bu testler, enfeksiyon hastal›klar uzmanlar› ve klinik mikrobiyologlar ile konsültasyon yap›larak istenmelidir.

476

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Yöntem: Bakterisidal testlerde, klinik bir izolat›n standart inokülumu, antimikrobiyal bir “solüsyon”’un seri dilüsyonlar›na süspanse edilir. “Solüsyon”, laboratuvarda tuzlu su veya di¤er bir dilüe edicinin içerisinde antimikrobiyal ajan›n tam bir konsantrasyonunu temsil eder (MBC). Alternatif olarak, antimikrobiyal “solüsyon”, hastan›n serumundan haz›rlanabilir; genel olarak antimikrobiyal aktivitenin en yüksek oldu¤u zaman al›n›r (SBT). SBT’de, antimikrobiyal ajan›n tam konsantrasyonu kesin olarak bilinmeyebilir ve ilac›n verilmesinden sonraki al›nma zaman›na, ilaç farmokokinetik ve metobolizmas›na ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r. Bakteriyal inokülumun eklenmesinden hemen sonra, süspansiyonun bilinen bir hacmi, agar besiyerine kantifikasyon için ekilir. Canl› organizmalar›n tekrar kantifikasyonlar›, genel olarak 20-24 saatlik bir inkübasyondan sonra sonlan›m noktalar›ndaki her dilüsyon için uygulan›r. Ölüm-zaman› MBC çal›ﬂmalar› için, canl› mikrooganizmalar inkübasyon süresince spesifik bilgi verici antibiyotik konsantrasyonlar›nda çeﬂitli zamanlarda say›l›rlar. • Örnek alma: MBC için önemli bir al›nma önerisi yoktur. SBT için, hasta serumu, en yüksek konsantrasyonda iken veya antibiyotik düzeyine göre al›nmal›d›r. Tüpte ve istek formunda aç›k olarak antibiyotik faz› belirtilmelidir. • Test süresi: MBC ve SBT deneyleri, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda yayg›n olarak yap›lamamaktad›r ve klinik izolat›n (SBT için ise serumun) bir referans laboratuvar›na gönderilmesi gerekebilir. Bu deneyler için test süresi 2-7 gündür.

Yorum • MBC, bafllang›ç konsantrasyonuna oranla, inkübasyondan sonra organizma konsantrasyonunda (CFU/mL) %99.9 (3 log10) veya daha büyük bir düflüfle neden olan en düflük antibiyotik konsantrasyonu olarak tarif edilmifltir. Bir organizman›n MBC’si, tedavinin baflar›l› ya da baflar›s›z olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek için, organizman›n MIC veya hastan›n serumundaki (veya enfeksiyon bölgesindeki) antimikrobiyal ajan›n ölçülmüfl konsantrasyonu ile karfl›laflt›r›labilir. Tolerans gösteren kökenlerde MBC’nin MIC’ye oran› 1:32 veya daha yüksektir; bu da inhibisyona göre daha zay›f bir öldürmeyi göstermektedir. • Bir çok olay, MBC sonuçlar›n›n yorumlanmas›nda kar›fl›kl›¤a yol açabilir. Yüksek antibiyotik konsantrasyonuna ra¤men, düflük oranda mikroorganizma (<%0.1) yaflamaya devam edebilir. Bunlar uyuyan (dormant) veya yavafl üreyen hücreler olabilir ve klinik de¤erleri yok gibi görülmektedir. “Paradoksal etki”de, yaflamaya devam eden hücrelerin oran›, antimikrobiyal ajan konsantrasyonu MBC’nin üzerine ç›kt›kça artar. Bu durum, yüksek konsantrasyonlarda, ajan›n primer etkisini gösterece¤i protein sentezinin inhibisyonu gibi, ilaç etkilerine ba¤l› olarak gerçeklefliyor olabilir. • SBT için son nokta titrasyonu, bafllang›ç konsantrasyonuna oranla, inkübasyondan sonra organizman›n konsantrasyonunda (CFU/mL) %99.9 (3 log10) veya daha büyük bir düflüfle neden olan hasta serumu dilüsyonu olarak tarif edilmifltir. Titrasyon s›k olarak dilüsyonun dönüflmesi olarak bildirilmektedir. SBT’ler için hastal›k sonucu ilgili en iyi de¤erlerin hangilerinin oldu¤u henüz belirlenmemifltir. Baz› çal›flmalarda, serum ilac›n tepe noktas›nda al›nd›¤› zaman, 16 veya 32 SBT titreleri ile hastal›¤›n düzeldi¤ini gösterilmifltir. Baz› yazarlar ise alternatif olarak SBT titrasyonunun (serum antimikrobiyal ajan uygulanmas›ndan hemen önce al›n›r) >2’nin en iyi hastal›k sonucu ile iliflki gösterdi¤ini bildirmifllerdir.

S›n›rlamalar • Daha önce belirtildi¤i gibi MBC ve SBT teslerinin yorumu basit olarak yap›lmamal›d›r. Enfeksiyon hastal›klar› ve mikrobiyoloji uzmanlar›na dan›ﬂ›lmal›d›r.

Balgam Kültürü

477

• Bu testler, enfeksiyon bölgesinin de¤erlendirilmesi ile yorumlanmal›d›r. Antimikrobiyal ajan›n konsantrasyonu ile serumunkinin eflit olmad›¤› yerlerdeki enfeksiyonlar için, sonuçlar, daha az kullan›fll› ve yanl›fl yönlendirici olabilir.

Önerilen Kaynaklar NCCLS, Metodology for the Serum Bactericidal Test; Approved Guideline. NCCLS document M21A. NCCLS (Wayne, PA). 1999. NCCLS. Methods for Determining Bactericidal Activity of Antimicrobial Agents; Approved Guideline. NCCLS document M26-A. NCCLS (Wayne. PA). 1999.

BALGAM KÜLTÜRÜ (RUT‹N) Tan›mlama • Alt solunum yolu (LRT) enfeksiyonlar›, larenksten afla¤›da olan anatomik bölgeleri kapsamaktad›r. Enfeksiyonlar, trakeobronflit (büyük solunum yolu hastal›¤›), bronfliyolit (küçük solunum yolu hastal›¤›) ve pnömoni (alveolar hastal›k)’yi içerir. Yayg›n etiyolojiler, enfeksiyon yerine, hastan›n altta yatan hastal›klar›, yafl› ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r. • LRT enfeksiyonu olan hastalarda genel olarak, atefl, öksürük, balgam üretimi, zor nefes alma ve nefesin daralmas› gibi çeflitli fliddetlerde semptomlar görülür. Yayg›n bakteri patojenleri, solunum yolu virüs ve mikoplazmalar›na oranla, nezle ve burun kanamas› ile daha az iliflkilidirler. Semptomlar ve klinik muayene, trakeobronflit, bronfliyolit ve pnömonilerin birbirinden ay›rt edilmesinde yard›mc› olabilir.

Kullan›m • Bu kültürler, pnömoniyi de içeren LRT enfeksiyonlar›ndan sorumlu bakteri patojenlerinin tan›mlamas› için kullan›l›r. Çok say›da insan patojeni afla¤› solunum yolu enfeksiyonlar›na neden olabilir ve klinik belirti ve semptomlar› büyük oranda birbirleriyle örtüflür. • Yöntem • ‹nvaziv olmayan ve minimal invaziv olan örnek alma teknikleri, hastan›n kendi endojen üst solunum yolu floras› ile örne¤in kontaminasyonuna neden olabilir. LRT enfeksiyonlar›, yayg›n olarak hastan›n floras› ile olufltuklar› için, by tip bir kontaminasyon balgam kültürlerinin yorumlanmas›nda kar›fl›kl›¤a neden olabilir. Bu nedenle, balgam›n Gram boya incelenmesi, zay›f kaliteli balgamlar›n rutin balgam kültüründe çal›fl›lmayaca¤›ndan dolay› yap›lmal›d›r. Çok say›da tarama stratejileri önerilmifltir. Balgam örnekleri, PMN’ler ve SEC’lerinin kalite ve say›lar› temel al›narak skorlan›rlar. • Kabul edilebilir örnekler, çikolatal› agar ve SBA gibi seçici olmayan zenginlefltirilmifl ve destekleyici besiyerlerine ve MacConkey agar gibi seçici-ay›rt edici besiyerlerine inoküle edilirler. • Balgam kültürü için al›nan rutin örnekler, enfeksiyon ile iliflkisiz endojen anaeroblar ile yayg›n olarak kontamine olduklar›ndan, anaerobik kültür için kabul edilemezler. Anaerobik enfeksiyondan flüphe edildi¤inde, i¤ne aspirasyonu gibi özel tekniklere gereksinim duyulur. • Test süresi • Kültürler, 48-72 saat inkübe edilir. • ‹zolasyon, tan›mlama, duyarl›l›k ve di¤er testler isteniyor ise ek zamana gereksinim duyulur.

478

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Ekspektore balgam örnekleri verilirken, iyi kalitede ve bilgi verici bir örne¤in al›nabilmesi için hastalar›n bilgilendirilmesi önemlidir. • Örnekler, a¤z› s›k› kapakl› steril tafl›ma kaplar›na al›nmal›d›r. • Uyku s›ras›nda sekresyonlar birikti¤i için, sabah ilk örnekleri genellikle daha duyarl› sonuçlar›n al›nmas›n› sa¤lar. • Difllerini f›rçalayan ve örne¤in al›nmas›ndan hemen önce gargara yapan hastalarda kontaminasyon oranlar› düfler. • Hastan›n, balgam verebilmesi için derin bir öksürü¤e gereksinimi oldu¤u bilinmelidir ve tükürük verilmemelidir. • Balgam üretimi, hücre duvar› perküssif teknikleri ile artt›r›labilir. • Balgam indüksiyonu, BAL, trakeal aspirat ve akci¤er punkturu gibi daha invaziv ifllemler ile elde edilen örnekler, özel örnek alma protokolleri ile e¤itilen hekimler ve solunum yolu terapistleri taraf›ndan al›nmal›d›r. • Örnekler, oda ›s›s›nda ve mümkün oldu¤u kadar çabuk laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: Endojen solunum yolu floras›nda hafif veya çok az üreme (veya üreme görülmeme) • Pozitif: Pozitif kültürler Gram boyama so›nuçlar›, di¤er laboratuvar bulgular›, görüntüleme teknikleri ve klinik durum göz önünde tutularak yorum çok dikkatli yap›lmal›d›r. S. pneumoniae ve H. influenzae gibi olas› endojen organizmalar, toplumdan-edinilmifl pnömoni ve di¤er LRT enfeksiyonlar› etiyolojisinin nedenleri aras›ndad›r. • Negatif: Negatif bir sonuç, LRT enfeksiyonunu d›fllamaz. Zay›f örnek kalitesi ve tafl›ma koflullar›, zor üreyen patojenlerin izolasyonunu önleyebilir. Patojenler, kontamine edici flora taraf›ndan, inhibe olabilir veya “kaybolabilirler”. Bordetella pertussis gibi di¤er LRT patojenleri, rutin balgam kültürü ile güvenilir olarak saptanamazlar.

Yorum • Rutin balgam kültürlerinin, LRT enfeksiyonlar›n›n tan›s› için duyarl›l›k ve özgüllükleri göreceli olarak düflüktür. Tan›, kan kültürlerinin gönderilmesi, üriner antijen testleri (Legionella, S. pneumoniae), seroloji, moleküler teknikler ve Mycoplasma türleri gibi LRT patojenlerinin di¤er tiplerinin testlerinin yap›lmas› ile artt›r›labilir. • Yayg›n problemler • Yetersiz örnek alma ve tafl›nmadaki sorunlar, balgam kültürlerinden uyumsuz bilgi al›nmas›n›n as›l nedenleridir. • Reddetme kriterleri, Legionella, mikobakteri, mantar veya virüs izolasyonu için gönderilen özel LRT örneklerinin uygun olmayan bir flekilde al›nmas›d›r.

DIﬁKI KÜLTÜRÜ (RUT‹N) Tan›mlama

• Rutin d›flk› kültürleri, s›k ve yumuflak d›flk›layan akut ishalli hastalarda de¤erlendirilmelidir. Mide bulant›s›, kar›n a¤r›s› ve kusma görülebilir. Atefl olabilir fakat komplike olmayan enterik enfeksiyonlardaki en göze çarpan özellik de¤ildir. S›v› kayb›, özellikle yeni-

D›ﬂk› Kültürü (Rutin)

479

do¤an ve ufak çocuklarda ciddi olabilir ve ﬂiddetli elektrolit dengesizli¤i ve kardiyovasküler instabiliteyi kapsayan komplikasyonlar ile iliﬂkilidir.

Kullan›m

• Rutin d›flk› kültürü, enterik bakteri patojenleri taraf›ndan oluflturulan GI enfeksiyonlar›n› saptamak için kullan›l›r. Rutin d›flk› kültürü ile tan›mlanan hedef patojenler, laboratuvarlar aras›nda biraz farkl›l›k gösterebilir fakat bütün laboratuvarlar Salmonella, Shigella ve Campylobacter türlerini saptayabilme kapasitesine sahip olmal›d›r. Bunlara, yerel prevalansa ba¤l› olarak fliga-toksin üreten E. coli gibi di¤er patojenler de dahil edilebilir. Di¤er enterik patojenlerin saptanmas›, özel testlerin uygulanmas›n› gerektirebilir. • Yöntem: D›flk› örnekleri, genellikle seçici olmayan bir besiyeri (ör., SBA), hafif olarak ay›rt edici bir besiyeri (ör., MacConkey agar) ve orta derecede seçici ay›rt edici bir besiyeri (ör., Hektoen enterik agar) gibi çeflitli agar besiyerlerine inoküle edilir. Baz› laboratuvarlar, inokülasyondan önce seçici brot zenginlefltirilmifl besiyeri (ör., Selenit brot) kullan›rlar ancak bu stratejilerin karl›l›¤› sorgulanmaktad›r. Enterik Campylobacter türlerinin izolasyonu için yüksek ›s›larda (42°C) ve mikroaerofilik flartlarda, seçici agar besiyeri kullan›l›r. • Test süresi: Kültür üremeleri 24. ve 48. saatlerde incelenir. fiüpheli koloniler izole edilir ve do¤rulama testleri uygulan›r.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• Kabul edilebilir örnekler: d›flk›, rektal swab • Steril toplama kaplar›na gerek yoktur. Örnekler, temiz toplama kaplar›na konulabilir. Koruma kab›nda, deterjan ve koruyucu madde bulunmamal›d›r. • Örnekler, laboratuvara çok h›zl› bir flekilde ulaflt›r›lmal›d›r. E¤er tafl›ma ifllemi 2 saatten fazla gecikecek ise, Cary-Blair gibi bir tafl›ma besiyerinin kullan›lmas› önerilir. • Enterik patojenlerin duyarl› olarak saptanmas› için üç gün, üst üste üç örne¤in al›nmas›, özellikle komplikasyon riski bulunan hastalar veya yiyecek iflleyenler gibi enterik patojenleri bulaflt›rma riski artm›fl kifliler için önerilir. • Tuvalet ka¤›d›ndaki veya çocuk bezlerindeki örnekler kabul edilemez. ‹drarla kontamine olmufl örnekler kabul edilemez.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: Salmonella, Shigella, Campylobacter ve di¤er enterik patojenlerde herhangi bir üreme.

S›n›rlamalar

• Enterohemorajik E. coli (ör., E. coli O157:H7), Yersinia enterocolitica, Vibrio türleri, Aeromonas türleri, C. difficile ve di¤er bakteri patojenlerine ba¤l› oluflan enterik enfeksiyonlar›n etkili ve duyarl› saptanmas› için, özel kültürlere gereksinim vard›r. • Parazitik veya viral patojenler taraf›ndan oluflturulan ishalli hastal›klar için özel test yöntemlerine gereksinim vard›r. • C. difficile testi, >6 ayl›k hastanede yatan infantlar için rutin enterik patojen testine bir alternatif olarak düflünülmelidir. • D›flk› kültürü, tifo gibi invaziv enterik enfeksiyonlarda negatif olabilir. Kan kültürleri ve sistemik enfeksiyon belirtileri ile iliflkili belirgin ateflin kadameli olarak görüldü¤ü primer gastrointestinal enfeksiyonlar için önerilir. • Shigella türleri brot zenginlefltirme teknikleri ile yaflamayabilir.

480

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Yayg›n problemler: • Rektal swablar ile sadece çok az miktarda d›flk› al›nabilir; kullan›mlar› infantlar için s›n›rland›r›lmal›d›r. • Shigella türleri zor ürer ve d›flk› yap›ld›ktan sonra oluflan pH de¤iflikli¤inde yaflayamayabilirler. H›zl› tafl›ma ve/veya tafl›ma besiyerinin kullan›lmas›, kültür sonucunda güvenirlilik sa¤lanmas› aç›s›ndan önemlidir.

Di¤er De¤erlendirmeler

• Normal fekal floran›n bulunmamas› veya maya, S. areus ve Pseudomonas aeruginosa’n›n bask›n üremeleri, alternatif tan› ile iliflkili klinik bilgi sa¤lamak üzere, SBA agar petrisinin incelenmesi ile anlafl›labilir. • Oksidaz testi, SBA’da yo¤un bir flekilde üremifl olan izolatlar›n üzerine, Vibrio, Aeromonas veya Plesiomonas türleri taraf›ndan oluflturulmufl beklenmedik enterik enfeksiyonlar›n›n taranmas›nda uygulanabilir.

STREPTOKOKLAR, A GRUBU, D‹REKT SAPTAMA (ANT‹JEN, NÜKLE‹K AS‹T) Tan›mlama

• A grubu streptokoklar için yap›lan direkt testlerin sonuçlar› erken tedavide rehberlik yapabilir. Antijen testleri için, A grubu hücre duvar polisakkaritleri, bo¤az swab›ndan ekstre edilir.

Kullan›m

• A grubu beta-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes) için direkt saptama testleri, streptokokal farenjitin erken tan›s› için kullan›l›r. Hastalarda, bo¤az a¤r›s›, atefl, bafl a¤r›s› ve kar›n a¤r›s› olabilir. • Yöntem • Genellikle LA veya EIA gibi standart immünolojik teknikler kullan›larak elde edilen antijen, antijene karfl› oluflan spesifik antikorlar yolu ile saptanabilir. Antijen testinin duyarl›l›¤›, kullan›lan teknik ve kite göre %60-95 aras›nda de¤ifliklik gösterir; bir çok testin özgüllü¤ü ise %95’i geçer. Bu nedenle, bo¤az kültürüne, pozitif test sonucunu do¤rulamak için de¤il fakat negatif antijen testini do¤rulamak için gereksinim duyulur. • A grubu Streptococcus Direkt Test (Gen-Probe, San Diego, CA), farengeal örneklerde, S. pyogenes’in saptanmas› için kullan›lan FDA-onayl› moleküler tan›sal bir testttir. A grubu streptokoklar, spesifik S. pyogenes rRNA dizilerine karfl› spesifik bir DNA probu kullan›larak saptan›r. Testin duyarl›l›¤› %88-95 ve özgüllü¤ü ise %98-99.7’dir. Bu test için bulunan yüksek duyarl›l›k ve özgüllük, pozitif veya negatif testlerin do¤rulanmas›na olan gereksinimi ortadan kald›r›r. • Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar›: Bo¤az swab örnekleri, bo¤az kültürleri için önerilen flekilde al›n›r. • Test süresi: antijen testi için <4 saat; moleküler testler için <24 saat

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: Negatif/saptanamad›. Negatif antijen testleri, A grubu streptokokal farenjit olas›l›¤›n› azalt›r fakat bo¤az kültürü veya moleküler saptama gibi daha duyarl› bir teknik ile do¤rulanmal›d›r. • Pozitif: Pozitif sonuçlar, klinik bulgular ile uyumlu hastalarda A grubu streptokokal farenjit için tan›sald›r.

Streptokoklar, B Grubu, Beta-Hemolitik (Streptococcus Agalact›ae) Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

481

S›n›rlamalar • γ-radyasyonlu swablar, Gen-Probe analizinde kullan›lamaz. Laboratuvar taraf›ndan belirtilmiﬂ olan swablar kullan›lmal›d›r.

STREPTOKOKLAR, B GRUBU, BETA-HEMOL‹T‹K (STREPTOCOCCUS AGALACTIAE) KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Kullan›m

• Bu kültür, rektal veya vajinal B grubu beta-hemolitik Streptococcus (GBS) tafl›y›c›l›¤›n› saptamak için yap›l›r. Spesifik GBS tafl›y›c›l›¤› testi, yenido¤anlar›n B grubu Streptococcus enfeksiyonundan korunmas› için kültür-temelli tarama stratejilerinde kullan›l›r (S. agalactiae, rutin bakteri kültürlerinde çok iyi üredi¤inden, potansiyel enfekte hasta örneklerinde, GBS tarama kültürlerine gereksinim duyulur). • Rektal veya vajinal swab örnekleri GBS tarama kültürleri, hamileli¤inin 35-37. haftalar›nda bulunan bütün hamile kad›nlar için önerilir. • Yöntem • Brot zenginlefltirme: Swablar, endojen floran›n üremesini bask›lamak için antibiyotikler ile (ör., gentamisin ve nalidiksik asit veya kolitsin ve nalidiksik asit) desteklenmifl Todd-Hewitt brot gibi seçici bir brot besiyerine inoküle edilirler. Kromojenik pigmentlerin kat›d›¤› zenginlefltirici brotlar kullan›labilir, bu da pozitif örneklerin daha erken saptanmas›n› sa¤lanabilir. • Brot kültürü, ortam havas›nda ya da %5 CO2’li ortamda 35-37°C’da 18-24 saat inkübe edilir. • GSB izolasyonu: Brotun bir SBA’l› petriye pasaj› al›n›r. Ortam havas›nda ya da %5 CO2’li ortamda 35-37°C’da 18-24 saat inkübasyon sonras› petriler, GBS yönünden incelenir. Bu süre sonunda GBS belirlenemez ise, petriler yeniden inkübe edilir ve flüpheli organizmay› tan›mlamak için 48 saat sonra inceleme yap›l›r. • GBS tan›mlanmas›: fiüpheli organizma, spesifik lateks aglutinasyon, nükleik asit prob teknikleri (direkt veya amplifiye) veya CAMP testlerini içeren çeflitli yöntemlerden birisi kullan›larak kesin olarak tan›mlan›r. Direkt lateks aglutinasyon veya nükleik asit teknikleri, zenginlefltirilmifl seçici brotta kullan›labilirler. • Tan›mlama ve duyarl›l›k testleri: Penisilin bu tan›mlama ifllemleri sürerken profilaksi için tek seçenektir böylece duyarl›l›k testlerine sadece penisiline alerjik hastalar için gereksinim duyulur.

Özel Örnek Alma ve Taﬂ›ma Talimatlar›

• GBS tafl›y›c›l›¤› kültürü için hem rektal hem de vajinal swab örnekleri gönderilir. Ayn› veya iki farkl› swab kullan›larak, afla¤› vajinan›n bir swab› (vajinal girifl) al›nmal›, rektumdan da bunu takiben swabla al›nma ifllemi yap›lmal›d›r (anal sfinkter kastan swab›n sokulmas›yla). • Örnek al›m› s›ras›nda spekulum kullan›lmamal›d›r. • GBS tafl›y›c›l›k kültürü yap›l›rken servikal, perianal, perirektal veya perineal örnekleri kabul edilemez. • Swablar Amies veya Stuart gibi besleyici olmayan tafl›ma besiyerine konmal›d›r, ayr› olarak al›nd›klar›nda ise, ayn› tafl›ma besiyerine konabilirler. • Klindamisin ve eritromisin için duyarl›l›k testleri, penisilin alerjisine ba¤l› olarak yüksek risk alt›nda bulunan kad›nlar için yap›lmal›d›r. Duyarl›l›k testleri ve yorumlama, indükte

482

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

edilebilir klindamisin direncini saptamak için karfl›laflt›rma yöntemi veya bir D testini de içerecek flekilde CLSI rehberlerine göre uygulanmal›d›r.

Yorum

• Rektovajinal GBS tafl›y›c›l›¤› için kültür-temelli taraman›n sonuçlar›, CDC, Amerikan Obstetrik ve Jinokologlar Derne¤i (American College of Obstetricians and Gynecolojist), Amerikan Hemflire-Ebeler Derne¤i (American College of Nurse-Midwives), Amerikan Pediyatri Akademisi (American Academy of Pediatrics), Amerikan Aile Hekimleri Akademisi (American Academy of Family Physicians), Amerikan Halk Sa¤l›¤› Epidemiyolojisi Cemiyeti (Society for Healthcare Epidemiology of America), Amerikan Mikrobiyoloji Cemiyeti (American Society of Microbiology) ve di¤er uzmanlar taraf›ndan GBS do¤um profilaksisi için olan algoritma izlenerek kullan›l›r. • Beklenilen sonuçlar: negatif. Do¤um s›ras›nda uygulanacak GBS profilaksisi, do¤um s›ras›ndaki risk faktörlerine ald›r›lmaks›z›n, do¤uma 5 hafta kala, rektovajinal GBS tarama kültürleri negatif olan hastalar için yap›lmaz. • Pozitif sonuçlar: Do¤um s›ras›nda uygulanacak profilaksi, rektovajinal GBS tarama kültürleri pozitif olan hastalar için uygulan›r (do¤um sanc›s› bafllamadan ve membranlar rüptüre olmadan bir sezeryan do¤umu olmad›kça).

Di¤er De¤erlendirmeler

• Do¤um s›ras›ndaki profilaksi afla¤›dakiler için de önerilir: • Daha önce invaziv GBS hastal›¤› ile bebek sahibi olan kad›nlarda • Güncel hamileli¤in herhangi bir trimesterinde GBS bakteriyürisi olan kad›nlarda • Do¤um sanc›s› bafllad›¤›nda bilinmeyen GBS tafl›y›c›l›k durumu olan, hamileli¤in 37.nci haftas›ndan önce do¤um sanc›s› bafllad›¤›nda, veya >18 saatten az amniyotik membran rüptürü olan ve do¤um esnas›nda vücut ›s›s› >38°C olan kad›nlarda uygulan›r. GBS tafl›y›c›l›¤›n›n tarama sonuçlar›, erken do¤um sanc›s› bafllayan veya erken prematüre membran rüptürü olan hastalar›n bu durumlar›nda al›nan örnekler daha sonraki profilaktik tedaviye karar vermek için kullan›labilir.

S›n›rlamalar

• Alt vajina veya rektumdan (ör., anal sifinkter yoluyla) örne¤in swablanarak al›nmas›, serviksten veya vajinadan ve rektumu swablamadan al›nmas›na oranla, kültür sonucunda bakteri elde edilmesini artt›r›r. • Seçici zenginlefltirici brot kültürü kullan›lmaks›z›n, direkt olarak agar ekimi yap›ld›¤›nda, GBS tafl›y›c›lar›n›n %50’sine kadar yalanc›-negatif kültür sonuçlar› elde edilmektedir. Bu nedenle, zenginlefltirici brot kullan›m›, rektovajinal GBS tafl›y›c›l›¤›n›n saptanmas›nda bütün örnekler için önerilir. Zenginlefltirici brot kültürünün yan› s›ra, direkt petriye ekim yap›lmas› test süresini k›saltabilir. • Sadece rektal veya vajinal swablar›n al›nmas›, GBS tafl›y›c›l›¤›n›n saptanmas›n› belirgin derecede düflürür. • Çal›flmalar, uygun biçimde bilgilendirilmifl hastalar›n, GBS tafl›y›c›l›k testi için kendi kendilerine çok iyi kalitede rektal ve vajinal örnekler alabildiklerini göstermifltir. • Kromojenik zenginlefltirici brotlar, GBS’nin beta-hemolitik olmayan kökenlerini duyarl› biçimde saptayamazlar. Bu nedenle, bütün negatif kromojenik zenginlefltirici brotlar, hemolitik olmayan GBS’yi d›fllamak için, lateks aglutinasyonu veya nükleik asit problar› gibi daha ileri testlere tabi tutulmal›d›r.

Önerilen Kaynak

Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Diseases. Revised Guidelines. August 16, 2000/Vol 51/No.RR. Available at http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/rr/rr5111.pdf Centers for Disease Control and Prevention. Provisional Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. July 29, 2010. Available at http://www.cdc.gov/groupBstrep/guidelines/downloads/provisional-recommendation-508.pdf

Streptozim, Antistreptokok Antikorlar, Antistreptolizin O [ASO], Anti-DNaz-B [ADB]

483

STREPTOZ‹M, ANT‹STREPTOKOK ANT‹KORLAR, ANT‹STREPTOL‹Z‹N O [ASO], ANT‹-DNAZ-B [ADB]) Tan›mlama

• Çok say›da hareket flekilleri, kimya ve görünümleriyle tan›mlanan ve çeflitli hastal›klar›-oluflturan streptokok kökenleri (A, B, C, D gruplar›) bulunur. Her grup spesifik tipte enfeksiyon ve semptomlara neden olur. A grubu streptokoklar insanlar için en virülan türdür ve “strep” bo¤az (streptokoklar›n neden oldu¤u bo¤az a¤r›s›), tonsillit, yara ve deri enfeksiyonlar›na, kandaki enfeksiyonlar, k›z›l, pnömoni, RF (romatizma atefli) Sydenham Koresi (Romatizmal Kore; eskiden Saint Vitus dans› olarak adland›r›l›rd›) ve GN (glomerülonefrit)’e, yol açarlar. Her ne kadar semptomlar bir streptokok enfeksiyonunu düflündürse de, tan› mutlaka testler ile do¤rulanmal›d›r. En iyi ifllem ve akut bir enfeksiyon için kullan›lan›, kültür için enfekte bölgeden örnek al›nmas›d›r. Bununla beraber, kültürler, hastal›¤›n bafllang›c›ndan 2-3 hafta sonra art›k ifle yaramazlar, bu nedenle, bir streptokok enfeksiyonun olup olmad›¤›na karar vermek için ASO, streptozim ve ADB tarama testleri kullan›l›r. • Streptozim • Streptozim testi, ço¤unlukla streptokok antijenleri olan NADaz, DNaz, streptokinaz, streptolizin O ve hiyalüronidaza karfl› oluflan antikorlar› taramak amac› ile kullan›l›r. Bu test, romatizma atefli gibi S. pyogenes enfeksiyonundan sonra oluflan flüpheli poststreptokokal hastal›¤›n araflt›r›lmas›nda en kullan›fll› yöntemdir. Streptozim, ASO ve ADB ’ye göre belirgin avantajlara sahiptir. Tek bir deneyde çeflitli antikorlar› saptayabilir, teknik olarak h›zl› ve kolayd›r ve ASO testinde oldu¤u gibi yalanc›-pozitifli¤e neden olabilen faktörlerden etkilenmez. • Dezavantajlar› ise, her ne kadar farkl› antikorlar› saptayabilse de, hangisinin saptand›¤›n› belirleyemez ve çocuklarda, yetiflkinlerde oldu¤u gibi duyarl› de¤ildir. Gerçekte, çocuklarda önemli olabilecek s›n›rdaki antikor yükseklikleri bu testle saptanamayabilir. • ASO • ASO titresi, A grubu beta-hemolitik streptokoklar taraf›ndan oluflturulan bir enfeksiyona karfl› vücudun reaksiyonunu göstermek için kullan›l›r. A grubu streptokoklar, alyuvarlar› tahrip eden (lizise u¤ratan) streptolizin O isimli enzimi üretirler. • ASO, bir strep enfeksiyonunun bafllang›c›ndan sonra, bir haftadan, bir aya kadar geçen süre içerisinde serumda belirir. Yüksek titre, herhangi bir post-streptokokal hastal›k için spesifik de¤ildir fakat bir streptokokkal enfeksiyonun oldu¤unu ya da geçirildi¤ini gösterir. Akut enfeksiyon geçiren ve iyileflmifl olan hastalar›n kan örnekleri aras›ndaki fark› belirlemek için ço¤unlukla seri ASO testleri uygulan›r. ASO’nun seri titreleri birkaç haftal›k periyotdda yükselip yavafl olarak düflerse, daha önce geçirilmifl bir strep enfeksiyonunun tan›s› do¤rulanm›fl olur. ASO titreleri, bir streptokokkal hastal›¤›n akut semptomlar›n›n bafllang›c›ndan sonra üçüncü hafta boyunca tepe noktaya ulafl›r; bafllang›çtan 6 ay sonra, yaklafl›k olarak hastalar›n %30’u anormal titreler gösterirler. • Akut RR’li hastalar›n %80-85’inde ve GN’li hastalar›n %95’inde artm›fl titreler gözlenir. • Anti-DNaz B veya ADB • Bu test de, A grubu streptokoklar taraf›ndan oluflturulmufl antijenleri saptar ve RF ve poststreptokokal GN’li hastalar›n ço¤unda yükselir. • Bu test, ço¤unlukla ASO titreleri ile ayn› zamanda yap›l›r. ASO ve ADB ayn› anda yap›ld›¤›nda, daha önce geçirilmifl olan strep enfeksiyonlar›n %95’i saptanabilir. • Normal de¤erler mevsimlere, yafla ve hastan›n yaflad›¤› co¤rafyaya göre de¤ifliklik gösterir. Beklenilen sonuçlar normal yetiflkin için literatürde genel olarak 100 IU/mL’den az oldu¤u bildirilmifltir. Ufak çocuklar için ULN ASO titreleri <100 IU/mL, okul ça¤› çocuklar› ve genç eriflkinlerde ise 166 ile 250 IU/mL aras›ndad›r. Seri analizler yap›larak, ASO de-

484

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

¤erinde hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra 1-2 hafta içinde saptanan iki katl›k art›fl, önceki bir streptokokal enfeksiyonu destekler. Komplikasyon veya yeniden geliflen bir enfeksiyon bulunmad›¤›nda, ASO düzeyi genellikle, 6-12 ay içerisinde enfeksiyon öncesi düzeyine düfler. • Normal de¤er: ULN , 116 IU/mL

Kullan›m

• K›z›l, erizipel (y›lanc›k) ve streptokokal farenjit ve tonsillitte direkt tan›sal de¤erin araﬂt›r›lmas› • RF ve GN’de indirekt tan›sal de¤er, subklinik streptokokal enfeksiyonun saptanmas› ve RF ile RA’da görülen eklem a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas›

Yorum • GAS taraf›ndan oluﬂturulan impetigo sonras› nefrit, piyodermi, RF ve farenjitte artar.

S›n›rlamalar • Akut RF’li hastalar›n araflt›r›lmas›nda, Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association) ADB’ye oranla ASO titrelerini önermektedir. ADB, ASO’dan daha duyarl› olsa da, sonuçlar› çok de¤iflkendir. fiu da not düflülmelidir ki, her ne kadar ASO önerilen test olsa da, ASO ve ADB beraber yap›ld›klar›nda kombinasyonlar›, tek bafl›na uyguland›klar›ndan daha iyi sonuç vermektedir. • ASO testinde, karaci¤er hastal›¤›nda yükselmifl serum beta lipoprotein düzeyleri ve serumun Bacillus cereus veya Pseudomonas türleri ile kontaminasyonu yalanc›-pozitif sonuçlara yol açar. Ayr›ca bu titreler, streptokokal piyoderminin bir sonucu olarak ortaya ç›kmaz. Teknik olarak, yalanc›-pozitif sonuçlar, reaktiflerin oksidasyonuna ba¤l› olarak meydana gelir. • Tek bir ASO analizi, normal bir topluluk içerisinde ASO de¤erlerinin de¤iflkenli¤ine ba¤l› olarak anlaml› olmayabilir. Bir tan›ya ulafl›rken, hem klinik hem de laboratuvar bulgular› birlikte de¤erlendirilmelidir. • Daha önceden antibiyotikler ile tedavi edilmifl streptokokal enfeksiyonlarda yüksek sonuçlar elde edilmeyebilir.

S‹F‹L‹Z SEROLOJ‹ TESTLER‹ Tan›mlama

• Sifiliz, Treponema pallidum bakterisi taraf›ndan oluflturulan bir STD hastal›¤›d›r. Enfeksiyon semptomlar› genellikle gizli olup, genital herpes enfeksiyonu gibi di¤er STD hastal›klar› ile kar›flt›r›labilir. Sifiliz, seksüel temas s›ras›nda, deri veya müköz membranlar›n aç›k veya gizli, yafl ve erken oluflmufl lezyonlar›ndaki enfeksiyöz eksüdan›n direkt temas› ile kifliden kifliye bulafl›r. Maruz kalma hemen hemen genellikle oral, anal veya vajinal iliflki s›ras›nda meydana gelir. Bu hastal›¤a sahip hamile bir kad›n yeni do¤mufl çocu¤una hastal›¤› bulaflt›rabilir. • Sifilizin tan›s› en yayg›n olarak serolojik testler ile yap›l›r ve genel olarak iki yolu vard›r: yüksek risk alt›ndaki hastalar›n taranmas› ve hastal›ktan flüphelenilen hastalar›n araflt›r›lmas›. • Sifiliz için iki tip serolojik test: h›zl› plazma reagin test (RPR) ve Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test gibi non-treponemal testler ile Treponema pallidum aglutinasyon deneyi (TP-PA), floresan treponemal antikor absorbsiyonu (FTA-ABS) testi ve Treponema pallidum’a karfl› oluflmufl antikorlar için mikrohemaglutinasyon testi (MHATP) gibi spesifik treponemal testler bulunmaktad›r. • Normal de¤erler: negatif

Sifiliz Seroloji Testleri

485

Kullan›m • Aktif veya geçirilmifl T. pallidum enfeksiyonunun tan›s›nda yard›mc› • Non-treponemal testler, sifilizli hasta serumunun, kardiyolipin-kolesterol-lesitin antijenine karfl› reaktivitesini temel alm›flt›r. Bu testler IgG ve IgM antikorlar›n› ölçer ve ço¤u durumda sifiliz için tarama testi olarak kullan›l›r. Pozitif testler, genellikle antikor titresi ile bildirilir ve bir çok hastada, tedaviye olan yan›t›n izlenmesinde kullan›labilir. • Treponemal testler daha karmafl›kt›r ve genellikle non-treponemal testler reaktif oldu¤unda, do¤rulama testleri olarak kullan›l›rlar. Bu testlerin hepsinde T. pallidum antijenleri kullan›r ve treponemal hücresel komponentlerine karfl› oluflan antikorlar›n saptanmas› temel al›n›r. Bu testler kalitatiftir ve reaktif veya reaktif de¤il olarak bildirilirler.

Yorum (ﬁekil 3-1)

Sifiliz IgG

Negatif Treponema pallidum ile oluflmufl bir enfeksiyon kan›t› yok. ‹nkübe olan veya erken sifiliz d›fllanamaz.

Pozitif RPR’ye otomatik refleks

Negatif Olas›l›kla eski sifiliz, fakat inkübe olan ve erken sifiliz d›ﬂlanamaz. Daha önce tedavi yoksa, tedavi edilebilir. Daha ileri yorumlar TP-PA test sonuçlar›n› temel almal›d›r.

Pozitif Sifiliz, eski veya yeni. Daha önce tedavi yoksa, genellikle tedavi edilir. Titre e¤er DÖRT kat veya daha fazla artm›ﬂ ise yeniden tedavi edilir.

Otomatik refleks TP-PA

Negatif ‹nkübe olan ve erken sifiliz d›ﬂlanamaz. Tedavi edilmez, uyumsuzlu¤u çözmek için laboratuvardan üçüncü treponemal test istenir.

Pozitif ‹nkübe olan ve erken sifiliz d›ﬂlanamaz. Daha önce tedavi edilmemiﬂ ise, tedavi edilebilir.

ﬁekil 3-1. Sifiliz testi RPR, h›zl› plazma reagin (test); TP-PA, Treponema pallidum partikül aglutinasyon (test) testleri için geleneksel olmayan algoritma.

486

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

S›n›rlamalar • Reaktif olmayan bir sonuç tam olarak yak›n zamandaki (son 2-3 hafta içerisinde) bir T. pallidum enfeksiyonunu d›fllamaz. Bu nedenle, sonuçlar dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. • Treponemal antikorlar›n›n saptanmas›, yak›n zaman, geçmifl ve baflar›l› tedavi edilmifl sifiliz enfeksiyonlar›na iflaret edebilir ancak aktif ve iyileflmifl olgular› ay›rt etmek için kullan›lamaz. • Hem non-treponemal hem de treponemal sifiliz testlerinde yalanc›-pozitif sonuçlar ortaya ç›kabilir. Reaktif yalanc›-pozitif bir sonuç, non-treponemal test ile tan›mlanlanabilir ve bunu takiben yap›lan treponemal test sonucu reaktif olmayabilir. Amerika Birleflik Devletleri nüfusunun %1-2’sinde yalanc›-pozitif nontreponemal test sonuçlar› elde edildi¤i öngörülmektedir. Yalanc›-pozitif sonuçlar özellikle hamilelik süresince yayg›nd›r. • Sifiliz seroloji testleri, yaws (T. pallidum subspecies pertenue) veya pinta (Treponema carateum’lu) hastalar›n serumlar› ile reaktif olabilir. • Non-treponemal testlerde afla¤›daki durumlarda biyolojik yalanc›-pozitif reaksiyonlar elde edilebilir; enfeksiyöz mononükleoz, lepra, s›tma, SLE, vaksiniya, narkotik ba¤›ml›l›¤›, otoimmün hastal›klar ve viral pnömoni. • Standart (geleneksel) test algoritmas›, RPR gibi bir non-treponemal test ile tarama yapmak; daha sonra reaktif bir örne¤i, TP-PA gibi bir treponemal test ile gerçek pozitif olarak do¤rulamakt›r. Sonuçlar hem treponemal hem de RPR testleri ile reaktif bulunduklar›nda, tedavi geçmiflleri yoksa, kifliler tedavi edilmemifl sifilize sahip olarak de¤erlendirilmelidirler. Geçmiflte tedavi edilmifl kifliler, e¤er RPR testinde (veya di¤er non-treponemal bir testle) kantitatif olarak titrede dört kat veya daha fazla bir art›fl gösteriyor iseler, yeni bir sifiliz enfeksiyonuna sahip olarak de¤erlendirilmelidirler. • Geleneksel olmayan test algoritmas›: 2008 y›l›nda, CDC, New York flehrinde dört laboratuvar›n›n, sifiliz için tarama ve do¤rulama testlerinin s›ras›n› de¤ifltirdi¤ini (ör., non-spesifik treponemal testten önce spesifik treponemal testini [EIA] uygulad›lar) bildirdi. Tan›sal yöntemlerdeki bu de¤ifliklik, geleneksel test algoritmas› ile tan›mlanamayacak test sonuçlar›n›n elde edilmesini sa¤lad›. Örne¤in, test sonuçlar›n›n %3’ü reaktif ve reaktif olmayan test sonuçlar›na sahipti. Bu ikili test uygulamas›n›n sonuçlar›n›n önemi, hastan›n araflt›r›lmas›na rehberlik edecek spesifik prognostik bilgi olmad›¤› için aç›k de¤ildir. CDC, bu uyumsuz sonuçlar› alan klinisyenlerin tedavi uygulamalar› için baz› öneriler yay›nlam›flt›r.

Önerilen Kaynak Syphilis testing algorihms using treponemal tests for initial screening-four laboratories, New York City, 2005-2006 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:872.

BO⁄AZ KÜLTÜRÜ (RUT‹N) Tan›mlama ve Kullan›m

• Bo¤az kültürü bafll›ca, bo¤az swablar›ndan A grubu beta-hemolitik Streptococcus (GABHS S. pyogenes)’lar› saptamak için kullan›l›r. • Test genellikle, streptokokal farenjit semptomlar› gösteren çocuklarda kullan›l›r. Hastalar genel olarak, atefl, yorgunluk, bafl a¤r›s› ve kar›n a¤r›s› ile birlikte orta dereceden fliddetliye kadar farenjit hastal›¤› semptomlar›n› sergilerler. Burun akmas›, ishal ve di¤er semptomlar viral olmak üzere di¤er nedenleri düflündürür.

Bo¤az Kültürü (Rutin)

•

• • •

487

• GABHS bo¤az kültürünün, çocuklarda negatif S. pyogenes antijen tarama testini do¤rulamas› önerilmektedir. E¤er kullan›lan spesifik antijen testinin duyarl›l›¤› >%80 ise, yetiflkinlerdeki negatif antijen test sonuçlar›n›n do¤rulay›c› kültürlerinin yap›lmas›na gerek yoktur. • GABHS farenjit tan›s›n›n önemi, non-süpüratif sekelin önlenmesidir. GABHS enfeksiyonunun akut faz› süresince uygulanan antibiyotik tedavisi RF, glomerülonefrit ve di¤er komplikasyonlar›n önlenmesinde önemlidir. GABHS farenjiti, peritonsiller apse veya di¤er süpüratif para-respiratuvar enfeksiyonlar taraf›ndan da komplike hale getirilebilir. • Streptokoklar taraf›ndan oldu¤u belgelenmifl GABHS bo¤az kültürünün, bo¤az a¤r›s›n›n tedavisinden sonra, tedavinin baflar›l› olup olmad›¤›n›n anlafl›lmas› için kullan›lmas› önerilmemektedir; baflarl› bir tedaviden sonra, kültürler klinik olarak önemli say›lmayacak düflük-düzeyde bir tafl›y›c›l›k gösterebilirler. Bo¤az swablar› SBA agara inoküle edilir; baz› laboratuvarlarda normal endojen flora üremesininin bask›lanmas› ve GABHS izolasyonunun kolaylaflt›r›lmas› için seçici agara (antibiyotiklerin ilavesi ile) inoküle edilir. Kültürler genellikle 24 saat inkübe edilir; bununla birlikte, özellikle seçici besiyeri kullan›larak yap›lan kültürlerin 48 saat kadar inkübe edilmesi, saptamay› belirgin derecede artt›r›r. S. pyogenes izolatlar›, tedavide tercih edilen penisiline duyarl› olarak kal›rlar. Antimikrobiyal duyarl›l›k testi, penisilin alerjisi nedeni ile kolayl›kla yap›lmaz. Test süresi: Kültürler 24-48 saat sonra incelenir. Yo¤un olarak kontamine olmufl örneklerdeki flüpheli kolonilerin izolasyonu ve tan›s› için, fazladan bir gün istenebilir. Özel örnek alma ve tafl›ma talimatlar›: • Etkilenmifl tonsiller ve posterior farengeal mukoza, bir swab yard›m› ile dil, yanak veya di¤er mukozal yüzeylerden gelecek kontaminasyondan kaç›n›larak ovalan›r. • Swab, bakteri örnekleri için verilmifl olan rutin önerilere uygun olarak tafl›ma besiyeri içerisinde laboratuvara gönderilir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: A grubu beta-hemolitik Streptococcus üremedi. • Pozitif: Pozitif kültürler, klinik tan› ile birlikte GABHS farenjiti için tan›sald›r. Semptomlar›n yoklu¤unda pozitif kültürler, enfeksiyonu de¤il fakat taﬂ›y›c›l›¤› gösterebilir. • Negatif: Yetersiz örnek al›nd›¤›nda veya endojen flora ile yo¤un bir kontaminasyon varsa, bo¤az kültürleri negatif olarak sonuçlanabilir.

S›n›rlamalar • Süpüratif olmayan GABHS enfeksiyonu komplikasyonlar› ile uyumlu semptomlar gösteren hastalardaki kültürler, genellikle negatiftir. ASO ve di¤er anti-S. pyogenes antijenleri gibi serolojik testler, tan› için destek sa¤layabilir. • Yayg›n problemler: Bo¤az kültürü, S. pyogenes d›fl›ndaki organizmalar›n saptanmas› için optimize de¤ildir. (Baz› laboratuvarlarda, C ve G grubu beta-streptokoklar ve/veya A. hemolyticum tan›mlanmaktad›r). • Bo¤az kültürlerinin, tafl›y›c›lar›n veya di¤er organizmalar ile oluflan enfeksiyonlar›n saptanmas›nda kullan›lmas› önerilmemektedir. Sinüzit veya di¤er para-respiratuvar enfeksiyonlar› belirlemek için, özel al›nma ve kültür yöntemlerine uyulmal›d›r (ör., üst solunum yolu bakteri kültürü).

488

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

Di¤er De¤erlendirmeler • Farenjitin di¤er nedenlerini, virüsler (en yayg›n olarak), mikoplazmalar, C ve G grubu beta-hemolitik streptokoklar ve Arcanobacterium hemolyticum oluflturur. N. gonorrhoeae, risk alt›ndaki hastalarda düflünülmelidir. C. diphtheriae ve iliflkili türler, Amerika Birleflik Devletleri’nde, yayg›n de¤ildir ve endemik bölgelerde olas› maruz kalmalardan sonra tipik olarak belirti gösteren hastalarda de¤erlendirilmelidir. Bo¤az kültürlerinde S. pyogenes d›fl›ndaki patojenlerin saptanmas›nda genellikle özel testlere gereksinim duyulur. • GABHS, di¤er bölgelerde, özellikle sellülite neden olabilir. Bu bölgeler için, uygun bakteri kültürleri istenmelidir.

BO⁄AZ KÜLTÜRÜ, K‹ST‹K F‹BROZLU HASTALARDA Kullan›m

• Bu kültür, kistik fibroz (CF)’lu hastalarda yayg›n olarak alt solunum sistemi enfeksiyonlar›na neden olan bakteri patojenlerini saptamak için kullan›l›r. Farengeal örnekler tafl›y›c›l›k/kronik enfeksiyonu belgelemek için en uygun olan örneklerdir, buna karfl›l›k alt solunum yolu örnekleri, klinik olarak belli akut enfeksiyonlar›n araflt›r›lmas› için önerilir. • Pnömoni ve di¤er alt solunum yolu enfeksiyonlar›, CF’li hastalarda belirgin morbidite ve mortalite nedenleridir. Bu enfeksiyonlar›n etiyolojisi, di¤er hasta gruplar›nda görülen pnömoni etiyolojisinden belirgin olarak farkl›l›k gösterir. P. aeruginosa (mukozal varyantlar da dahil olmak üzere), Burkholderia cepacia complex organizmalar, Stenotrophomonas maltophila, H. influenzae ve di¤er glukozu fermente eden ve fermente etmeyen gram-negatif basiller ile S. aureus ve S. pneumoniae, CF’li hastalar›n alt ve üst solunum yolu örneklerinden yayg›n olarak izole edilirler. • CF’li hastalardan al›nan balgam, CF’si olmayan hastalardan al›nan rutin balgam kültürleri için önerilen Gram boyas› ile incelenmemelidir. • Yöntem • Çeflitli destekleyici, seçici ve ay›rt edici agar besiyerlerine inokülasyon yap›l›r. Yayg›n olarak inoküle edilen besiyerleri flunlard›r: • S. pneumoniae’y› da içeren bir çok patojenin üremesini destekleme kapasitesi olan SBA besiyeri • Gram-pozitif patojenler için CNA agar; S. aureus için mannitol-tuzlu agar • P. aeruginosa ve maltophila’y› da içeren zor üremeyen gram-negatif basiller için MacConkey agar. • B. cepacia seçici agar • H. influenzae izolasyonu için çikolatal› agar • Bakteri kültürlerine ek olarak, mikobakteriyal, fungal, viral veya di¤er solunum yolu patojenleri için kültür yap›lmas› da önerilir. • Test süresi: Kültürler, 96 saat süresince günlük olarak incelenir. fiüpheli kolonilerin izolasyonu, duyarl›l›k testleri ve tan›mlanmas› için daha fazla güne gereksinim duyulur. • Özel örnek alma ve tafl›ma talimatlar›: • Derin, agresif olarak al›nm›fl posterior farengeal swablar çal›fl›labilir. • Ekspektore balgam veya invaziv olarak al›nm›fl alt solunum yolu örnekleri, kronik tafl›y›c›l›k/enfeksiyon veya pulmoner enfeksiyonun akut alevlenmesinin araflt›r›lmas› için önerilir. • Örnekler, rutin balgam kültürlerinde oldu¤u gibi gönderilir.

Toksoplazma Serolojik Tarama (Toxoplasma Gond››, IgG ve IgM) Testleri

489

Yorum • CF’li hastalar, ço¤unlukla antimikrobiyal tedavi yan›t›na ra¤men, zamanla çok az de¤iflen solunum yolu kolonizasyonu gösterirler. Bu tip “anormal flora” gösteren kültürlerin yorumu zorlay›c› olabilir; klinik ve tedavi kararlar›, kültür sonuçlar›na ek olarak çeflitli klinik ve di¤er faktörler göz önünde tutularak al›nmal›d›r. • CF solunum yolu kültürlerinin yorumu ve tedavisi genel olarak, gönderilen örnek tipi, izole edilen organizma(lar), di¤er flora ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, spesifik bir patojenin bask›n olmas› gibi çeflitli faktörleri temel almal›d›r.

S›n›rlamalar • Her ne kadar, h›zl› üreyen mikobakteriler ve küfler, CF solunum yolu kültürlerinden izole edilebilirlerse de, non-tüberküloz mikobakteriler, Aspergillus türleri ve di¤er küfler, ve ayr›ca bu hastalarda akut solunum yolu enfeksiyonlar›na neden olabilecek virüslerin duyarl› saptanmalar›nda özel kültürler gereklidir. • Laboratuvar kriterlerine dayan›larak, kronik kolonizasyon gösterenler ile akut alevlenmeye neden olan izolatlar› ay›rt etmek zordur. • Yayg›n Problemler: • Klinisyenler, CF’li hastalar›n araflt›r›lmas›nda alt solunum yolu kültürü veya özel bo¤az kültürü iste¤inde bulunmal›d›r; rutin kültürler, bu tip örneklerden genel olarak izole edilen floran›n araflt›r›lmas› için optimize edilmemifllerdir. • Laboratuvarlar, di¤er hastalar›n rutin balgam kültürlerinde önerilen ve Gram boyama incelemesini temel alan balgam› reddetme kriterlerini, bu örnekler için uygulamamal›d›r.

TOKSOPLAZMA SEROLOJ‹K TARAMA (TOXOPLASMA GONDII, IgG VE IgM) TESTLER‹ Tan›mlama

• Toxoplasma gondii, insan› da içeren bir çok memeliyi enfekte etme kapasitesine sahip koflullu hücre-içi parazitidir. Toksoplazmoz genellikle asemptomatiktir fakat hamilelik süresindeki primer enfeksiyon konjenital hastal›¤a neden olabilir. Evcil kedi, T. gondii için bilinen kesin tek konak ve d›flk›ya geçen enfektif ookistlerin rezervuar›d›r. ‹nsan enfeksiyonu, enfekte hayvanlar›n çi¤ veya az piflmifl etlerindeki kistler ile veya enfekte bir kedinin d›flk›s›ndaki ookistler ile temas sonucunda edinilir. • Akut toksoplazmoz, immünkompromize kifliler ve uterus enfeksiyonu alan yenido¤anlar için ciddi bir tehdittir. Immünkompromize hastalarda ensefalit, miyokardit veya pnömonit geliflebilir. Konjenital enfeksiyonlar, genellikle asemptomatik maternal enfeksiyonlar›n bir sonucu olarak ortaya ç›kar. Bu enfeksiyon, prematüre do¤uma, spontan düflü¤e veya ölü do¤uma neden olabilir. • Toksoplazmozun tedavisi, organizman›n kültürü kolay bir flekilde yap›lamad›¤› için, enfekte bireylerin serolojik olarak incelenmesini gerektirir. • Normal de¤erler: negatif

Kullan›m • Toksoplazmozun tan›s›na yard›m etmek • Hamile kad›nlarda, T. gondii’nin tan›mlanmas› için endemik bölgelerde ilk uygulanacak test olarak

490

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Toksoplazma IgG varl›¤›n›n gösterilmesi, enfeksiyon öncesini ve enfeksiyonun yeniden aktive olmas›n› belirleyebilir. • Toksoplazma IgM testi, akut enfeksiyonu saptamada yararl›d›r.

Yorum • Toksoplazma enfeksiyonunda pozitiftir. • Toksoplazma ile enfekte olmufl kiflilerde, genellikle semptomlar bafllamadan hemen önce veya sonra IgM düzeyleri saptanabilir. IgM düzeyleri normal olarak 4-6 ay içerisinde düfler fakat bir y›la kadar düflük düzeylerde kalabilir. Aktif toksoplazma koryoretinitli hastalarda genellikle IgM düzeyleri saptanamaz.

S›n›rlamalar • Alt› ayl›ktan küçük infantlardaki enfeksiyona tan› koymak için IgG kullan›fll› de¤ildir, çünkü genellikle anneden pasif transfer olur. • Düflük IgM antikor düzeyleri bazen enfeksiyon sonras› 12 aydan fazla varl›¤›n› sürdürebilir. Reaktif olmayandan, reaktife kadar serokonversiyonu saptamada, enfeksiyonun akut ve iyileflme dönemlerinde 3-4 hafta ara ile iki serum örne¤i al›nmal›d›r. Akut faz döneminde al›nan serum saklanmal› ve iyileflme döneminde al›nan serum ile paralel olarak çal›fl›lmal›d›r. • CDC, belirsiz veya pozitif sonuçlar elde edilen toksoplazma testlerinin (IgG boya testi, IgM ELISA, avidite ve/veya di¤er testler), uzmanlaflm›fl di¤er bir referans laboratuvar›nda farkl› bir test kullan›larak yeniden yap›lmas›n› önermektedir.

‹DRAR KÜLTÜRÜ (RUT‹N) Tan›mlama

• ‹drar yollar› enfeksiyonu sendromlar›, asemptomatik bakteriüriden, sistemik semptom ile seyreden piyelonefrite kadar genifl bir da¤›l›m aral›¤›ndad›r. Komplike olmayan UTI olan hastalarda s›k olarak disüri ve s›k idrara ç›kma görülürken, piyelonefrit atefl, yan taraf a¤r›s› ve mide bulant›s›n› içeren sepsis bulgular› ile iliflkili olabilir. • UTI riski, komplike UTI de dahil, stent gibi üriner sistem protez materyali , GU sistem malformasyonlar› ve GU cerrahi geçmifli olan hastalar ile hamilelik dönemi, nörolojik ve DM gibi hastal›klar› olan kiflilerde art›fl gösterir.

Kullan›m • ‹drar kültürü, yayg›n üropatojenik bakteri ve mayalar taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar›n saptanmas›nda kullan›l›r. • Potansiyel patojenik izolatlar tan›mlan›r ve duyarl›l›k testleri yap›l›r. • ‹drar kültürü, kantitatif olarak yap›l›r. Hastalar›n ço¤unlu¤unda, gram-negatif basillerin izolasyonu için bir mikrolitre idrar, SBA ve seçici, ay›rt edici bir besiyerine inoküle edilir. Mililitresinde 103’den daha az organizma olan idrar örnek kültürlerinde genellikle üreme görülmez. • Klinik olarak belirgin UTI riskli ve düflük üropatojen konsantrasyonlar›na sahip hastalar için, daha düflük saptama düzeyi olan, mL’de 102 organizma saptayacak flekilde 10 μL idrar ino-

‹drar Kültürü (Rutin)

491

küle edilebilir. Üropatojenin mL’de 102 ve 103 aras›ndaki konsantrasyonlarda bulunmas›, semptomatik hastalarda klinik olarak önemli olabilir. Tekrar kültürleri, bu hastalar›n h›zl› bir flekilde, daha yüksek bakteri konsantrasyonlar›na sahip olabilece¤ini göstermifltir. • Çal›flman›n ve duyarl›l›k testlerinin boyutlar›, gönderilen örnek, izole edilen türlerin konsantrasyonu ve hasta risk faktörleri ile belirlenir. Endojen flora ile kontaminasyon gösteren kar›fl›k kültürlerin, s›n›rl› bir flekilde çal›fl›lmas› önerilir. • Test süresi: Komplike UTI için düflük riskli hastalardan yap›lan idrar kültürleri, minumum 16 saat inkübe edilmelidir. Komplike UTI için riskli hastalardan yap›lan kültürler, negatif olarak de¤erlendirilmeden önce minumum 48 saat inkübe edilmelidirler. Pozitif kültürler için, son tan›mlama ve duyarl›l›k testleri için daha fazla ek gün talep edilebilir.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Kabul edilebilir örnekler: Temiz bir flekilde al›nm›fl orta-ak›m idrar›, kontaminasyon oranlar› düflük, düzgün kateter kullan›m› (“iç ve d›fl”), yeni yerlefltirilmifl kal›c› kataterler ile suprapubik aspiratlar yayg›n olarak gönderilir. • Kal›c› bir kataterden veya pediyatrik toplama torbalar›nda toplanan idrarlar daha s›kl›kla kontamine olurlar. Negatif kültürler, UTI’y› d›fllamada yard›mc› olabilir; pozitif kültürler ise çok dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. ‹drar, hiçbir zaman kal›c› bir kataterdeki toplama torbas›ndan al›nmamal›d›r. • ‹leal pofllu (konduitli) veya invaziv ifllemler ile (perkütan nefrostomi veya sitoskopi yolu gibi) idrar›n al›nmas›, bu teknikler konusunda uzmanlaflm›fl personel taraf›ndan sa¤lan›r. • Örnek, al›nd›ktan sonraki 2 saat içerisinde laboratuvara gönderilmelidir. E¤er laboratuvara gönderilmede bir gecikme olacak ise, örnek 24 saate kadar buzdolab›nda saklanabilir. • Alternatif olarak, idrar 48 saate kadar tafl›nmas›na izin verilecek flekilde koruyucu bir toplama sistemine inoküle edilebilir. Koruyucu sistemlere, üreticinin talimatlar›na uygun olarak inokülasyon yap›lmal›d›r. Koruyucu kullan›lm›fl örnekler, oda ›s›s›nda gönderilirler. • ‹drar›n al›nmas› s›ras›nda, direkt olarak inokülasyona izin veren çeflitli ticari kültür sistemleri mevcuttur. Bu sistemler, laboratuvara gönderilmeden önce inkübe edilebilirler.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: rutin idrar kültürleri için <103 koloni/mL; komplike UTI riski yüksek hastalar için yap›lan özel kültürlerde <102 koloni/mL. • Pozitif: Klinik olarak belirgin pozitif kültürler, genellikle, tek bir veya bask›n izolat olarak yayg›n patojen için >104 koloni/mL konsantrasyolar›nda pozitiftir. Kad›nlarda, Staphylococcus saprophyticus mililitrede 103 koloni düzeylerinde ise, önemli olarak de¤erlendirilebilir.

S›n›rlamalar • Daha önce uygulanm›fl olan antimikrobiyal tedavi, yalanc›-negatif kültür sonuçlar›na neden olacak flekilde üropatojenlerin üremesini inhibe edebilir. • Yayg›n problemler: • Yetersiz örnek al›nmas› ve idrar örneklerinin tafl›nmas› s›ras›nda oluflan kontaminasyon, laboratuvara gönderilen örneklerin önemli bir k›sm›n›n de¤erini s›n›rland›r›r. • Klinik olarak belirgin polimikrobiyal UTI yayg›n de¤ildir (<%5). Daha fazla kontamine örnekler içeren kar›fl›k kültürlerin dikkatli yorumlanmas› gerekir.

492

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• ‹drar örnekleri, ço¤unlukla kapaklar› s›k›ca kapat›lmam›fl toplama kaplar›nda tafl›n›r, bu da s›zmalara ve olas› kontaminasyona neden olur. • Üretrit ve vajinit, piyüri ile iliflkili olabilir ve klinik olarak sistiti taklit eder.

Önerilen Kaynak McCarter YS, Burd EM, Hall GS, Zervos M. Cumitech 2C, Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections. Washington DC:ASM Press; 2009.

VANKOM‹S‹NE-D‹RENÇL‹ ENTEROKOK (VRE) TARAMA KÜLTÜRÜ Tan›mlama ve Kullan›m • Bu test genellikle asemptomatik hastalarda, enfeksiyon kontrol amaçlar› için VRE tafl›y›c›l›¤›n› saptamada kullan›l›r. Bu test,VRE’nin yatan hastalarla yak›n temasta bulunan kiflilere bulaflmas› gibi, di¤er risk alt›nda olan hastalar› taramada endikedir. Ayr›ca VRE tafl›y›c›l›¤›n›n bitti¤ini kan›tlamak için de kullan›labilir. • Hasta örne¤i, genellikle 6 μg/mL vankomisin içeren seçici agara ekilir. Herhangi bir enterokok üremesi,VRE gibi düflünülebilir fakat vankomisin direnci ve tan›mlamas›, izolat›n daha sonraki testleri ile do¤rulanmal›d›r. • VRE tarama kültürlerinde, rektum veya perianal swab örnekleri önerilir. • Test süresi: 48 saat

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif

S›n›rlamalar • Yayg›n problemler: VRE tarama kültürü genellikle, potansiyel olarak enfekte materyalin araflt›r›lmas›nda kullan›lmaz. Tarama için sadece seçici besiyeri kullan›ld›¤›ndan, tek bafl›na VRE tarama kültürü isteniyor ise, di¤er potansiyel patojenler saptanamayabilir. VRE, enfekte örneklerin araflt›r›lmas› için gönderilmifl olan yara ve di¤er kültürlerde çok iyi ürer.

VARICELLA-ZOSTER V‹RÜS (VZV) KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama

• VZV, yayg›n olarak suçiçe¤i ve herpes zoster ile iliﬂkilidir. Klinik tan›n›n konulmas› genellikle bu enfeksiyonlar için kolayd›r. Nadiren, dissemine hastal›klar, hamile enfeksiyonlar›, immünkompromize ve di¤er yüksek-riskli hastal›klar› da kapsamak üzere al›ﬂ›lmad›k ciddi enfeksiyonlar için spesifik tan›ya gereksinim duyulabilir.

Kullan›m • Bu test, spesifik tan› istendi¤inde, VZV’yi izole etmek için kullan›labilir. • Hasta örnekleri, genellikle WI-38 gibi insan akci¤er fibroblast hücrelerine inoküle edilir. Hücre morfolojisi izlenir; VZV için tipik olan sitopatik etkileri gösteren kültürler, etiketlenmiﬂ monoklonal anti-VZV antikorlar› ile boyanma gibi spesifik immünolojik teknikler kullan›larak do¤rulanmal›d›r. • Test süresi: 4 haftaya kadar. Pozitif kültürlerin ço¤u, 7 gün içerisinde saptanabilir.

Var›cella-Zoster Virüsü (VZV) Direkt Saptanmas› (DFA)

493

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Viral kültür için verilmifl olan genel talimatlar› uygulay›n. • Örnekler, akut enfeksiyonlar›n erken döneminde al›nmal›d›r. • Örnekler, virüs kültürü için verilmifl olan genel talimatlara uygun olarak al›nmal›dr. Kütanöz veya müköz membran örneklerinin virüs kültürü, yayg›n olarak VZV’yi d›fllamak için yap›l›r. Örnekler, ideal olarak, üstü aç›lm›fl tam veziküllerin oldu¤u taze, yafl lezyonlardan al›nmal›d›r. • Örneklerin ço¤u viral tafl›ma besiyerine konmal› ve ›slak buzda (4°C) tafl›nmal›d›r.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: • Pozitif: VZV için pozitif bulunan hücre kültürleri aktif enfeksiyonu gösterir. • Negatif: Özellikle BOS ve mukozal yüzey örneklerinde negatif hücre kültürleri, VZV enfeksiyonunu d›ﬂlamaz.

S›n›rlamalar • Belirli örnek tipleri için zay›f bir duyarl›l›k olabilir. • Test süresi: VZV kültürü sonucunun al›nmas›, kritik olan hastalar›n akut tedavini k›s›tlayacak flekilde, uzayabilir. • Yayg›n problemler: Kurumufl ve kabuk ba¤lam›fl lezyonlardan örnek al›nmas›.

VARICELLA-ZOSTER V‹RÜSÜ (VZV) D‹REKT SAPTAMASI (DFA) Kullan›m

• Bu test, tipik deri lezyonlar›ndaki VZV antijenlerinin saptanmas› ile VZV enfeksiyonlar› tan›s›n›n konulmas› için kullan›l›r. Bu test, tedavi ve de¤erlendirilmesi önemli olan, veziküler rafll› hastalar›n spesifik ve h›zl› VZV tan›s› için istenir. • Vezikül taban›ndan veya yafl ülserleflmifl lezyonlardan kaz›nm›fl hücreler, lam üzerinde sabitlendikten sonra, preparat, florasan etiket ile etiketlenmifl VZV’ye spesifik antikor reaktifi kullan›larak boyan›r. Fazla olan reaktifin y›kanarak uzaklaflt›r›lmas›ndan sonra, lam, floresan boyanma gösteren hücrelerin varl›¤› yönünden floresan mikroskop ile incelenir. • Test süresi: <24 saat. • Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar›: Hücreler, yafl ülserlerin taban›ndan veya veziküllerden (üstü aç›ld›ktan sonra) bir swab veya bir bistürinin kenar› ile al›n›r. Preparatlar, lam›n yüzeyine swab›n nazikçe yuvarlanmas› veya bistüri ile toplanm›fl hücrelerin yay›lmas› ile haz›rlan›r.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: negatif • Pozitif: +2 veya daha fazla spesifik floresan boyanma gösteren herhangi bir hücrenin varl›¤›. • Negatif: Floresan boyanma gösteren hiçbir hücre yok.

S›n›rlamalar • Preparat, üzerinde hücrelerin bulunmas› aç›s›ndan emin olunarak de¤erlendirilmelidir. E¤er hiçbir hücre yoksa, yorumlanamaz. • Boyanan hücrelerin say›s›, vezikülden kabuk ba¤lam›fl/iyileflen ülsere do¤ru olan aflamalarda azalmaktad›r.

494

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Soluk boyanma, boyama tekni¤i veya reaktifler ile ilgili bir problemin göstergesi olabilir. • Yayg›n problemler: lezyon taban›ndan ve kabuk ba¤lam›ﬂ, iyileﬂen lezyonlardan yetersiz örnek al›nmas›.

VARICELLA-ZOSTER V‹RÜSÜ (VZV) SEROLOJ‹K TARAMASI (IgG VE IgM) Tan›mlama • VZV enfeksiyonu, iki tane klinik olarak farkl› hastal›¤a neden olur. VZV ile primer enfeksiyon, yüz, vücut ve ekstremitelerde farkl› geliflim aflamalar›nda veziküler lezyonlar ile karakterize edilen varisella (su çiçe¤i)’ya neden olur. “Shingles” olarak da bilinen herpes zoster, duyusal gangliyonlar›n içerisindeki endojen latent VZV enfeksiyonunun reaktivasyonu sonucunda geliflir. Hastal›¤›n klinik flekli, genellikle s›n›rl› bir dermatomal yay›l›m fleklinde oluflan, a¤r›l›, tek tarafl› veziküler döküntüler ile tan›mlan›r. • Bu iki hastal›¤›n tan›s› genellikle klinik olarak konulur. Bununla beraber, tan›sal deneylerin kullan›l›fl›, özel durumlarda önemli olabilir. • Di¤er ismi, suçiçe¤i seroloji testidir. • Normal de¤er : Negatif

Kullan›m • Varisella virüsü ile oluflan akut-faz enfeksiyonunun tan›s›na yard›m etmek • Ba¤›fl›kl›¤› olmayan kiflilerin tan›mlanmas›na yard›m etmek.

Yorum • Pozitif bir IgG sonucu ile birlikte pozitif bir IgM sonucu, VZV ile yak›n zamanda oluflmufl bir enfeksiyonu ifade eder. • Pozitif bir IgG sonucu ile birlikte negatif bir IgM sonucu, daha önce VZV’ye maruz kal›nd›¤›n› ve ba¤›fl›kl›¤› ifade eder. • Negatif bir IgG sonucu ile birlikte negatif bir IgM sonucu, daha önce VZV’ye maruz kal›nmad›¤›n› ve ba¤›fl›kl›¤›n oluflmad›¤›n› ifade eder. Bununla beraber, negatif bir sonuç, VZV enfeksiyonunu d›fllamaz. fiüphelenilen erken VZV enfeksiyonlar›ndaki negatif sonuçlar, 2-3 hafta içerisinde yeni bir serum örne¤inin test edilmesi ile izlenmelidir. • Belirsiz sonuçlar, 10-14 gün içerisinde yeni bir serum örne¤inin test edilmesi ile izlenmelidir.

S›n›rlamalar • IgG antikorlar› için test uygulanmas›, klinik semptomlar mevcut ise veya enfeksiyondan flüphe ediliyor ise yap›l›r. Genel toplum taranmas›n›n hiçbir k›ymetli tan›sal avantaj› bulunmamaktad›r. Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl kiflilerdeki sonuçlar çok dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. • Bir çok farkl› antikor testi, oldukça genifl performans standartlar› ile mevcuttur. Membran antikoruna karfl› floresan antikor (FAMA) en yayg›n olarak validasyonu yap›lm›fl deney olup varisellaya karfl› en iyi duyarl›l›¤› ve korumay› sa¤lar. Bununla beraber, bu test yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r çünkü çal›fl›lmas› zor ve uzman yorumu gerektirmektedir. • Bir çok ticari ELISA testi mevcut olup, genel olarak FAMA’dan daha az duyarl›d›rlar fakat özgüllükleri k›yaslanabilir. • Ticari ELISA’lar, sa¤l›k çal›flanlar›n›n VZV duyarl›l›¤› yönünden taranmas› için uygundur. Bundaki mant›k, yalanc›-negatif test sonuçlu bir eriflkinin afl›lanmas›n›n riskinin,

Yara Kültürü

495

yanl›fll›kla seropozitif olarak tan›mlanm›fl bir bireyde oluflmufl do¤al enfeksiyon riskinden daha düflük olmas›d›r. • Sa¤l›k çal›flan› olmayan ve 1980’den önce Amerika Birleflik Devletleri’nde do¤mufl kiflilerin varisella için rutin olarak taranmalar›, bu toplumda seropozitiflik oranlar› son derece yüksek oldu¤u için önerilmemektedir.

V‹BR‹O KÜLTÜRÜ (DIﬁLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama

• Vibrio türleri, enterik bakteri enfeksiyonlar›n›n yayg›n olmayan nedenleri aras›ndad›r fakat endemik enfeksiyonlar bir çok ülkede genifl çapta meydana gelmektedir. Epidemik salg›nlar çok iyi tan›mlanm›flt›r; genellikle yeterli bir flekilde temizlenmemifl kanalizasyon veya kontamine olmufl su ile ilgilidirler. Vibrio türleri halofiliktir ve hafif tuzlu sular ve deniz kabuklular›, bu organizma için önemli rezervuarlard›r. Her ne kadar enfeksiyon nispeten hafif ve kendini-s›n›rlarsa da, baz› hastalarda kolera geliflir: kusma ve çok fazla sulu ishal (pirinç suyu görünümünde d›flk›lar) görülen ciddi bir hastal›kt›r. Afl›r› ishal h›zl› bir flekilde yaflam› tehdit eden dehidrasyon ve elektrolit dengesizli¤ine kadar ilerleyebilir. • Vibrio türlerini d›fllamak için d›flk› kültürü, endemik bir bölgeye seyahatten sonra, kontamine deniz ürünlerini yedikten veya körfez k›y›lar›n›n hafif tuzlu sular›na maruz kald›ktan sonra, özellikle fliddetli sulu ishal gelifltiren hastalar için de¤erlendirilmelidir.

Kullan›m

• Bu kültür, Vibrio cholerae veya iliflkili Vibrio türleri taraf›ndan oluflturulan enterik enfeksiyonlar› saptamak için kullan›l›r. • Rutin d›flk› kültürlerinden elde edilen koloniler, Vibrio türlerini d›fllamak için, sitokrom oksidaz pozitif izolatlar bak›m›ndan taranabilirler. Saptama, Vibrio izolasyonu için ay›rt edici ve seçici bir besiyeri olan tiyosülfat sitrat safra tuzu sükroz (TCBS) besiyerinin kullan›m› ile artt›r›labilir. Alkali peptonlu su ile zenginlefltirilmifl brot, izolasyonu artt›rmak için kullan›labilir. • Test süresi: Kültürler 48 saat inkübe edilir. ‹zolasyon ve tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Yorum

• Beklenilen sonuçlar: üreme yok.

S›n›rlamalar

• Spesifik kültürler istenmedi¤inde, enterik Vibrio enfeksiyonu saptanamayabilir.

YARA KÜLTÜRÜ

Tan›mlama ve Kullan›m • Yara kültürleri, yara enfeksiyonlar›na neden olan patojenik bakterileri tan›mlamak için kullan›l›r. • Dokunun travmatik yaralanmas›, enfeksiyon ile komplike bir hale gelebilir. Enfeksiyonlar, ›s›r›k, cerrahi ve travmatik yaralar gibi d›fl çevreden veya sinüzit, patlam›fl bir apandisit ile iliflkili peritonit ve difl apseleri gibi hastan›n kendi endojen floras›ndaki organizmalar taraf›ndan oluflturulabilir. E¤er bir yara, fliflme, k›rm›z›l›k, eksüda ve cerahat oluflumu, sinüs yolu oluflumu ve a¤r› gibi tipik enfeksiyon belirti ve semptomlar›n› gösteriyor ise, yara kültürü yap›lmal›d›r.

496

Enfeksiyon Hastal›klar› Tan›s›nda Kullan›lan Testler

• Bakteriyal yara kültürleri için örneklerin ço¤unun Gram boyalar› incelenmelidir. Belirgin say›da epitelyum hücrelerine sahip yüzeyel yaralardan al›nan örnekler, olas› enfeksiyon ile ilgisi bulunmayan endojen flora ile kontamine olmufl gibi düflünülür. Geliflmifl yüzeyel dekontaminasyon veya aspirasyon veya biyopsi gibi daha invaziv ifllemler ile ek örneklerin al›nmas› dikkate al›nmal›d›r. • Örnekler, SBA ve çikolatal› agar gibi destekleyici ve zenginlefltirilmifl besiyerlerine ve MacConkey, PEA ve CNA gibi seçici besiyerlerine inoküle edilirler. Anaerobik flartlarda al›nm›fl ve gönderilmifl olan uygun örnekler, anaerobik besiyerine inoküle edilirler. • Test süresi: Kültürler 48-72 saat inkübe edilir. ‹zolasyon, tan›mlama ve daha ileri tan›mlama için ek süreye gereksinim duyulabilir.

Özel Örnek Alma ve Tafl›ma Talimatlar› • Örnek alma bölgesini bir sabun ve %70’lik alkol kullanarak dekontamine edin. • Örnekler, aktif enfeksiyon bölgesinden al›nmal›d›r. Bitiflik bölgeler, “ortak” inflamasyon iflaretleri gösterebilir fakat iliflkili patojenlere sahip de¤illerdir. • Enfekte doku veya aspiratlar›n al›nmas› ve en az bir gram boya yap›lmas› önerilir. Örne¤in swab kullan›larak al›nmas› önerilmez. • Özellikle kapal› yaralar için, alma ve tafl›ma ifllemlerinin anaerobik koflullarda yap›lmas› önerilir. Örnekler, 2 saat içerisinde laboratuvara gönderilmelidir. E¤er gönderilme ifllemi gecikecek ise, örnekler k›sa bir süre için 4°C’da saklanabilir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: üreme yok • Pozitif: Enfekte yaralardan yap›lan kültürlerde s›kl›kla çeflitli tip organizmalar ürer. Kültürler dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. Kar›fl›k kültürler, zay›f örnek al›nmas›na ba¤l› olarak kontaminasyon nedeni ile oluflabilir. Bununla beraber, anaeroblar izole edildi¤inde kar›fl›k kültürler sinerjistik polimikrobiyal enfeksiyonlar› gösteriyor olabilir.

S›n›rlamalar • Kontaminasyon veya polimikrobiyal enfeksiyonlara ba¤l› olarak, kar›fl›k kültürlerdeki önemli patojenler izole edilemeyebilir. • Kronik enfeksiyonlar›n nedenini bulmak için çok say›da kültür istenebilir. Apselerin yap›s› ve ortam›, etkili t›bbi tedaviyi engelleyebilir. Bunlar, avasküler boflluklar olup, d›fl kapsülleri antimikrobiyal ajanlar›n giriflini engelleyebilir. Buna ek olarak, antibiyotikler, asidik çevre ve parçalay›c› enzimlerin varl›¤›nda inaktive edilebilirler. Özellikle büyük miktarda cerahat al›mlar›nda, cerrahi tedaviye gereksinim duyulabilir. • Yayg›n problemler: Sinüs bofllu¤u gibi, aktif enfeksiyon bölgesi d›fl›ndaki yerlerden örneklerin al›nmas›, enfeksiyon ile iliflkisi bulunmayan endojen floran›n üretilmesine yol açabilir.

Di¤er De¤erlendirmeler • Piyojenik enfeksiyonlar genellikle, sorumlu patojenin yo¤un üremesi (105 CFU/mL veya daha fazla) ili iliflkilidir. • Yara kültürü için gönderilen bütün örneklerin Gram boyas› yap›lmal›d›r. • Polimikrobiyal enfeksiyonlar ço¤unlukla cerrahi ve/veya ampirik antibiyotik tedavisi ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilir. Ço¤ul izolatlar›n, tan›mlama ve duyarl›l›k testleri ile birlikte genifl kültür analizlerine genellikle klinik olarak gereksinim duyulmamaktad›r.

Yers›n›a Enterocol›tI›ca Kültürü (D›ﬂlamak ‹çin)

497

• Spesifik tip yara enfeksiyonlar›, spor ayakkab›lar›n›n neden oldu¤u penetre edici ayak enfeksiyonlar›nda P. aeruginosa ve kedi ›s›r›klar›nda P. multocida gibi belirli patojenler ile iliﬂkilidir.

YERSINIA ENTEROCOLITICA KÜLTÜRÜ (DIfiLAMAK ‹Ç‹N) Tan›mlama • Yersinia enterocolitica, genellikle çocuklarda görülen ve yayg›n olarak k›fl aylar›nda tan›s› konulan, enterik bakteriyal enfeksiyonlar›n yayg›n olmayan nedenidir. • Enfeksiyon, az piflmifl domuz eti, mand›ra ürünleri ve kirli sular›n sindirim sistemine al›nmas› ile iliflkilidir. Enfeksiyon, fekal-oral yol ile de bulaflabilir. • Semptomlar› oldukça non-spesifiktir: atefl, kar›n a¤r›s›, kanl› olabilen ishal. Kar›n a¤r›s›, yetiflkinlerde apandisiti taklit edebilir. • Bu test, Y. enterocolitica taraf›ndan oluflturulan GI enfeksiyonlar›n saptanmas› için özel olarak uygulanan bir d›flk› kültürüdür.

Kullan›m • Y. enterocolitica, MacConkey agar gibi seçici bir besiyeri kullan›larak izole edilebilir. Y. enterocolitica izolasyonu, 25o C’da inkübasyon yap›larak artt›r›labilir. Bir çok laboratuvar, CIN agar (cefsulodin-ingrasan-novobiosin) gibi daha seçici bir besiyeri kullanarak kültürü artt›r›rlar. So¤ukta zenginlefltirme, enterik besiyerine pasaj öncesi 4o C’da tamponlu tuzlu suda d›flk›y› süspansiyon halinde tutmak, çok yo¤un kontaminasyonlu örneklerde kültürü artt›rabilir. • Test süresi: Kültürler 48 saat izlenir. fiüpheli kolonilerin izolasyon ve tan›mlanmas› için daha fazla güne gereksinim duyulabilir.

Yorum • Beklenilen sonuçlar: üreme yok

S›n›rlamalar • Yersiniyozun semptomlar› spesifik de¤ildir ve spesifik risk faktörleri veya kan›tlar enfeksiyonu düflündürmedikçe, bu enterik patojenden flüphelenilmeyebilir. • ‹zolasyon için so¤ukta zenginlefltirme nadiren istenir. • ‹zolatlar, sükroz pozitiftir ; enterik kültürler için EMB agar kullanan laboratuvarlar üretemeyebilirler (EMB besiyeri sükroz içerir, bu nedenle izolatlar normal enterik flora üyesi gibi görülürler).

BÖLÜM 4

Kardiyovasküler Hastalıklar Guy Vallaro Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu Hiperlipidemi

499

Lipid Metabolizmas› Bozukluklar› Asit Lipaz Eksiklikleri

502

Metabolik Sendrom (Sendrom X) Aterojenik Dislipidemi

502

Hiperalfalipoproteinemi (HDL-C Fazlal›¤›)

502

A¤›r Hipertrigliseridemi (Tip I) (Ailesel Hiperﬂilomikronemi Sendromu) Ailesel Hiperkolesterolemi (Tip II)

503

Poligenik Hiperkolesterolemi (Tip II A)

503

Ailesel Kombine Hiperlipidemi (Tip II B, IV, V) Ailesel Disbetalipoproteinemi (Tip III)

504

Abetalipoproteinemi (Bassen-Kornzweig Sendromu) Hipobetalipoproteinemi Tangier Hastal›¤›

505

Lesitin-Kolesterol Açiltransferaz Eksikli¤i (Ailesel) Ateroskleroz

506

Hipertansiyon Vaskülit

504

505

507

508

Antifosfolipid Sendromu

510

Churg-Strauss Sendromu (Alerjik Granülomatoz ve Anjeit) Aort Diseskiyonu (Disekan Anevrizma) Dev Hücreli (Temporal) Arterit Poliarteritis Nodosa

513

Henoch-Schönlein Purpuras›

514

Kawasaki Sendromu (Mukokütanöz Lenf Nodu Sendromu) Takayasu Sendromu (Arterit)

515

Tromboanjitis Obliterans (Buerger Hastal›¤›) Tromboflebit, Septik

Enfeksiyöz

516

516 516

Endokardit

516

Miyokardit

518

Perikardit (Akut) ve Perikardiyal Efüzyon Akut Romatizmal Ateﬂ Gö¤üs A¤r›s›

520

Konjestif Kalp Yetmezli¤i

498

515

Wegener Granülomatozu Kalp Hastal›¤›

512

525

518

514

502

Hiperlipidemi

499

u bölümde, ailesel dislipidemiler, ateroskleroz, hipertansiyon, vaskülit, enfeksiyöz kalp hastal›klar›, gö¤üs a¤r›s› ve kalp yetmezli¤ini içeren kalp hastal›klar› incelenmifl ve tan›lar› ile ilgili en son bilgiler verilmifltir. Girifllerde hastal›k ile ilgili k›sa bir tan›mlama yap›lm›fl olup, klinik tablo, laboratuvar bulgular› ve s›n›rlamalara iliflkin bilgiler ile düzenlenmifltir.

H‹PERL‹P‹DEM‹ Tan›mlama • Hiperlipidemi, kan dolafl›m›ndaki lipidlerin (kolesterol, kolesterol esterleri, fosfolipidler ve trigliseridler) normal düzeylerinin üzerine ç›kmas›d›r. Hiperlipidemi koroner kalp hastal›¤› (CHD) için bir risk faktörüdür ve aterosklerozun geliflmesine yol açar. Lipidler vücutta lipoprotein yap›s›na kat›larak tafl›n›rlar; flilomikronlar, VLDL’ler, ara-yo¤unluklu lipoproteinler (IDL’ler), LDL’ler ve HDL’ler olmak üzere bafll›ca befl lipoprotein tipi mevcuttur. Lipoproteinin protein k›sm› apolipoprotein olarak adland›r›l›r. Apoproteinlerin alt› büyük s›n›f› (A, B, C, D, E ve H) ve birçok alt s›n›f› (AI, AII, AIV, AV, B48, B200, CI, CII, CIII ve CIV) bulunur. • Birçok lipid metabolizmas› bozuklu¤u mevcuttur. Primer hiperlipideminin tan›s›, sekonder nedenler de¤erlendirildikten ve d›flland›ktan veya altta yatan nedeni tedavi veya elimine etme girifliminde bulunulduktan sonra konur. Dislipideminin ve iliflkili lipid de¤iflikliklerinin sekonder nedenleri altta yatan hastal›k, organ yetmezli¤i veya baz› ilaçlar olabilir. Dislipidemi tan›s›ndaki baz› örtüflmelerin olmas› ola¤an d›fl› bir durum de¤ildir, dislipidemi hem primer hem de sekonder nedenlere ba¤lanabilir (Tablo 4-1). • Eskiden beri ailesel dislipidemiler gibi primer dislipidemiler de, elektroforetik aktiviteye göre grupland›r›lm›flt›r. Primer dislipidemiler, lipoproteinlerin afl›r› üretimi ve/veya uzaklaflt›r›lma mekanizmalar›n›n bozulmas› ile iliflkilidir. Primer lipidemilerin s›n›fland›r›lmalar› temel lipid anormalliklerine göre yap›l›rsa, daha uygun olacakt›r (Tablo 4-2).

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir?

• Genellikle hiperlipidemi ile iliflkili herhangi bir semptom yoktur ve hiperlipidemi, aterosklerotik kardiyovasküler hastal›¤a yönelik rutin muayene veya de¤erlendirme esnas›nda fark edilir. Kolesterol metabolizmas› hastal›klar› ve di¤er CHD risk faktörleri ço¤unlukla, klinik olgu bulgular› ile saptan›r. Özellikle ailesel tiplerin neden oldu¤u semptomlar göz, Aflil tendonu ve ellerin ekstansör tendonlar› etraf›ndaki ksantomalard›r. • Lipid düzeyleri daha yüksek olan kiflilerde lipemi retinalis (retinan›n beyaz görünümü), arkus senilis (kornean›n perifer k›sm›n›n beyaz renk almas›) veya pankreatit geliflebilir.

Laboratuvar Bulgular›

• Temel laboratuvar: Standart lipid profili⎯ total kolesterol (TC), LDL−kolesterol, HDL⎯ kolesterol ve trigliseridler (TG’ler)−20 yafl›ndaki ve daha yafll› yetiflkinlerde her befl y›lda bir kez bak›lmal›d›r. • Düflük risk alt›ndaki kifliler: HDL− kolesterol düzeyi ≥40 mg/dL ve TC <200 mg/dL olan kiflilerde, ileri test yap›lmas› gerekli de¤ildir. • Yüksek risk alt›ndaki kifliler: Klinik de¤erlendirmede yol göstermesi aç›s›ndan lipoprotein ölçümü önerilir. Risk faktörleri fazla olan kiflilerde veya LDL düzeyi ideal düzeyin sadece biraz alt›nda, 0-1 risk faktörüne sahip olan kiflilerde daha s›k ölçümler yap›lmas› gerekir. • Apolipoprotein (LpA): Hiperkolesterolemi veya hipoalfalipoproteinemi efllik etti¤inde yükselir⎯CHD risk de¤erlendirmesinde yard›mc› olabilir. • Lipoprotein elektroforezi: Amerikal›lar›n %2’sinden daha az›nda spesifik anormal bir patern gösterir; serum TG düzeyi > 300 mg/dL; açl›k serumu lipemik veya belirgin hiperg-

500

Kardiyovasküler Hastal›klar

TABLO 4-1. Dislipidemiye ve ‹liﬂkili Lipid De¤iﬂikliklerine Neden Olabilen Hastal›klar Nedenler

De¤iﬂiklikler

Diabetes mellitus Hipotiroidizm Akromegali Anoreksiya nervoza Lipodistrofi Glikojen depo hastal›klar› Nefrotik sendrom

TG↑, HDL-C↓ LDL-C↑ TG↑ LDL-C↑ TG↑, HDL-C↓ TG↑ Miks hiperlipidemi (LDL-C↑ bask›nd›r) TG↑ LDL-C↑, lipoprotein X↑ TG↑ Miks hiperlipidemi

Kronik böbrek yetmezli¤i Obstrüktif karaci¤er hastal›¤› Alkol ‹mmünoglobulin fazlal›¤›: paraproteinemi ‹laçlar β-Adrenoreseptör antagonistleri (selektif) Tiyazid diüretikler Glukokortikoidler

Siklosporin ‹nterferonlar Antiviral ilaçlar (HIV proteaz inhibitörleri) Eksojen östrojenler Retinoik asit türevleri

HDL-C↓, TG↑ LDL-C↑, TG↑ veya de¤ifliklik olmaz LDL-C↑ veya de¤ifliklik olmaz, TG↑ veya de¤ifliklik olmaz, HDL-C↑ LDL-C↑, TG↑ TG↑ TG↑, LDL-C↑, HDL-C↓ TG↑, HDL-C↑, LDL-C↓ LDL-C↑, TG↑, HDL-C↓

HDL-C, yüksek yo¤unluklu lipoprotein-kolesterol; LDL-C, düflük yo¤unluklu lipoproteinkolesterol; TG, trigliserid; ↑, artm›fl; ↓, azalm›fl

•

• •

lisemi, bozulmufl glukoz tolerans› veya glukozüri mevcut oldu¤unda endike olabilir. Serum ürik asit düzeyi 8.5 mg/dL’nin üzerine ç›karak art›fl gösterir ve/veya erken CHD’ye iliflkin güçlü bir aile öyküsü vard›r. Moleküler testler: Farmakogenomik çal›flmalarda, kiflilerin kalp hastal›¤› gelifltirmeye yönelik genetik yatk›nl›¤› gösterilmifltir. Dislipidemilerin tedavisi için kifliye yönelik ilaçlar sa¤layacak olan genetik testler, henüz gelifltirilme aflamas›ndad›r. De¤erlendirmeler: • Lipid taramas› normal oldu¤unda, özellikle Lp (a) ve apolipoprotein B ve A-I dikkate al›narak ileri test yap›lmal›d›r. Standart serum lipid profili; total kolesterol, TG ve HDL-kolesterolden oluflur. • Serum TC, HDL−kolesterol ve TG düzeyleri, yemek sonras› (postprandial) hiperlipidemi etkisinin minimuma inmesi için, 12 ile 13 saat açl›ktan sonra ölçülür (total ve HDL−kolesterol farklar› klinik olarak anlaml› olmad›¤›ndan, aç veya aç olmayan kiflilerde ölçülebilir). ‹ki veya üç testin sonuçlar›n›n ortalamas› al›n›r; flayet ≥30 mg/dL’lik bir fark varsa, test 1-8 hafta aral›kla tekrar edilir ve üç test sonucunun ortalamas› al›n›r. Bafllang›ç bulgusu ile diyet tedavisinin s›n›fland›r›lmas› ve izlenmesi için TC de¤erlendirilmesi yap›l›r. Yafla veya cinsiyete özgü kolesterol de¤erleri karar düzeyleri olarak kullan›lmaz. Sonuçlar, klinik risk faktörleri (ör., yafl, cinsiyet, obezite, sigara içimi, hipertansiyon ve aile öyküsü) ile birlikte de¤erlendirilmelidir.

501

Ailesel hipertrigliseridemi

Lipoprotein lipaz eksikli¤i Apoprotein CII eksikli¤i

Ailesel hiperkolesterolemi

Poligenik hiperkolesterolemi Ailesel kusurlu apoprotein B100 Ailesel kombine hiperlipidemi

Ailesel disbetalipoproteinemi

Ailesel kombine hiperlipidemi

Yüksek Kolesterol ve Trigliserid

Bal›k-gözü hastal›¤› Tangier hastal›¤›

LCAT eksikli¤i

Bilinmeyen genetik bir kusurdan kaynaklanan ailesel hipoalfalipoproteinemi Apoprotein A-I eksikli¤i

Düﬂük HDL

Aﬂ›r› apoprotein A-I ekspresyonu

CETP eksikli¤i

Etiyolojisi bilinmeyen ailesel hiperalfalipoproteinemi

Yüksek HDL

CETP, kolesteril ester transport proteini; HDL, yüksek yo¤unluklu lipoprotein; LCAT=lesitin kolesterol açiltransferaz; TG=trigliserid.

Yüksek Trigliserid

Yüksek Kolesterol

TABLO 4-2. Bask›n Lipid Anomalisine Göre Ailesel Dislipidemilerin S›n›fland›r›lmas› ve Etiyolojisi

502

Kardiyovasküler Hastal›klar

L‹P‹D METABOL‹ZMASI BOZUKLUKLARI AS‹T L‹PAZ EKS‹KL‹KLER‹ Tan›mlama • Asit lipaz eksiklikleri, lizozomal TG ve kolesterol esterlerinin hidroliz edilememesi ile karakterizedir.

Laboratuvar Bulgular› • Lenfositlerde veya fibroblastlarda azalm›ﬂ asit lipaz • Artm›ﬂ serum TG, LDL-C ve ester kolesterol

METABOL‹K SENDROM (SENDROM X) • Metabolik sendrom hipertansiyon, abdominal obezite, protrombotik ve proinflamatuvar bulgularla birlikte insülin direncinin neden oldu¤u, son y›llarda tan›mlanm›ﬂ olan durumdur. 110-125 mg/dL aras›nda açl›k kan glukozu ile birlikte glukoz intolerans› vard›r.

ATEROJEN‹K D‹SL‹P‹DEM‹ • Küçük yo¤unluklu LDL partikülleri ile birlikte TG >150 mg/dL, HDL-C; erkeklerde <40 mg/dL, kad›nlarda ise <50 mg/dL’dir. • Fibrinoliz ve koagülasyonda anormallikler • Di¤er dislipidemi nedenlerinin d›ﬂlanmas› (ör., kolestaz, hipotiroidizm, kronik böbrek yetmezli¤i, nefrotik sendrom).

H‹PERALFAL‹POPROTE‹NEM‹ (HDL-C FAZLALI⁄I) • Bu durum, uzun ömürlü ailelerde basit otozomal dominant bir karakter fleklinde kal›t›l›r veya alkolizm, klorlu hidrokarbon pestisitlere maruz kal›nma ya da eksojen östrojen deste¤inden kaynaklanabilir. • 20 yetiflkinden 1’inde görülür, yükselmifl HDL-C’ye (>70 mg/dL) sekonder olarak TC düzeyleri hafif artm›flt›r (240-300 mg/dL). LDL-C yükselmez ve TG normaldir.

A⁄IR H‹PERTR‹GL‹SER‹DEM‹ (T‹P I) A‹LESEL H‹PERﬁ‹LOM‹KRONEM‹ SENDROMU Tan›mlama • Hipertrigliseridemi, lipoprotein lipaz (LPL) veya apo C-II eksikli¤i ya da dolaﬂ›mdaki LPL inhibitörünün yol açt›¤› nadir otozomal resesif bozukluktur. • Neden olan moleküler kusurlarda belirgin heterojenlik vard›r.

Hiperlipidemi • Poligen Hiperkolesterolemi (Tip IIA)

503

Laboratuvar Bulgular› • Temel laboratuvar: ya¤l› karaci¤er kaynakl› de¤ifliklikler (artm›fl serum transaminaz) • VLDL ve flilomikronlardaki belirgin art›fl ile birlikte oldukça yüksek devam eden TG (>1000 mg/dL) • Apo C-II eksikli¤i, plazmada izoelektrik odaklama veya iki boyutlu jel elektroforezi ile gösterilir.

A‹LESEL H‹PERKOLESTEROLEM‹ (T‹P II) Tan›mlama • Ailesel hiperkolesterolemi, otozomal dominant bir bozukluk olarak kal›t›l›r. Homozigot hastalar oldukça nadirdir (milyonda bir). • Klinik belirtiler, artm›ﬂ TC’e ba¤l› bulgulard›r (ksantoma, korneal arkus, genellikle 30 yaﬂ›ndan önce ölüme yol açan CAD). Heterozigot hastalarda erken CAD görülür; s›kl›kla tendinöz ksantomalar ve korneal arkus vard›r.

Laboratuvar Bulgular›

• Homozigot • TC oldukça yüksektir (600-1000 mg/dL) ve bununla birlikte LDL’de de art›fl görülür. • Yenido¤anda tan›, kordon kan›nda yüksek LDL-C düzeylerinin bulunmas›n› gerektirir; serum TC düzeyleri güvenilir de¤ildir. Yaflam›n ilk y›l›nda serum TC düzeylerindeki belirgin de¤ifliklik nedeniyle tan›, 1 yafla kadar ertelenmelidir. Prenatal homozigot fetüs tan›s›, amniyotik s›v›lardan kültürü yap›lan fibroblastlar üzerindeki ba¤lanma bölgelerinin hesaplanmas› ile konulabilir; her iki ebeveyn de heterozigot oldu¤unda yararl›d›r. • Heterozigot • Serum TC (300-500 mg/dL) ve LDL (normalin iki ile üç kat›) düzeyleri artm›flt›r, ebeveynde veya birinci dereceden bir akrabada benzer de¤ifliklikler görülür; serum TG ve VLDL düzeyleri bu olgular›n %90’›nda normaldir, %10’unda ise hafif artm›flt›r. • Gen frekans›, genel toplumda 500 kifliden 1’inde, ancak 60 yafl›n alt›ndaki geçirilmifl akut miyokard infarktüsünden sonra hayatta kalanlar›n %5’inde görülür. Plazma TG düzeyi tip II-A’da normaldir ancak tip II-B’de artm›flt›r. Bu, fenotip II-A’n›n en yayg›n nedeni de¤ildir. • Fibroblastlardaki veya mononükleer kan hücrelerindeki LDL reseptörleri, homozigotlarda normal düzeylerin %25’inden azd›r ve heterozigotlarda normal düzeylerin %50’si kadard›r.

POL‹GEN‹K H‹PERKOLESTEROLEM‹ (T‹P IIA) Tan›mlama

• Poligenik hiperkolesterolemi tan›s›, sadece sekonder hiperkolesterolemi nedenleri ve otozomal dominant karakterler d›ﬂland›ktan sonra konulabilir. • Erken CAD, ailesel kombine hiperlipidemi ile birlikte görülenden daha geç ortaya ç›kar. Ksantomalar nadirdir.

Laboratuvar Bulgular›

• Ailesel hiperkolesterolemi veya ailesel kombine hiperkolesterolemi olmadan, devam eden TC art›ﬂ› (>240 mg/dL) ve artm›ﬂ LDL görülür. • Tip II B hastal›kta hem LDL hem de VLDL artar.

504

Kardiyovasküler Hastal›klar

A‹LESEL KOMB‹NE H‹PERL‹P‹DEM‹ (T‹P II B, IV, V) Tan›mlama • Ailesel kombine hiperlipidemi, genel toplumun %0.5’inde ve 60 yaﬂ›n alt›ndaki AMI sonras› hayatta kalanlar›n %15’inde görülür. Erken CAD, ailesel hiperkolesterolemi ile birlikte görülenden daha sonra (30 yaﬂtan sonra) ortaya ç›kar. • Ksantomalar nadirdir. Hastalar genellikle kiloludur.

Laboratuvar Bulgular›

• Artm›fl LDL-C ve VLDL ile flilomikronlar›n herhangi bir kombinasyonu olabilir; HDLC ço¤unlukla düflüktür. • Farkl› aile üyelerinde, artm›fl serum TC veya TG düzeyi veya her ikisininde de artma saptanabilir.

A‹LESEL D‹SBETAL‹POPROTE‹NEM‹ (T‹P III) Tan›mlama

• Ailesel disbetalipoproteinemi, 5,000-10,000 kiﬂide 1 görülür. • Ateroskleroz, koroner arterlere göre periferik arterlerde daha yayg›nd›r. Tüberöz ve tendinöz ksantomalar, palmar ve plantar ksantomatöz çizgiler bulunur.

Laboratuvar Bulgular›

• Tan›, ultrasantrifüj ve anormal apoprotein E yap›s›n› gösteren izoelektrik odaklama yöntemlerinin kombinasyonu ile konur. • Aﬂ›r› anormal lipoprotein (beta hareketlili¤i- VLDL) ile birlikte anormal apoprotein E; 300 mg/dL’den yüksek TG ve 400 mg/dL’den yüksek TG bu tan›y› düﬂündürmelidir. • VLDL kolesterol/TG oran› = 0.3 (normal oran = 0.2)

Ailesel Hipertrigliseridemi (Tip IV)

• Ailesel hipertrigliseridemi, genel toplumun %1’inde ve 60 yafl›n alt›ndaki AMI sonras› hayatta kalan kiflilerin %5’inde bulunan otozomal dominant bozukluktur. Ailesel kombine hiperlipidemiden, sadece kapsaml› aile taramas› yap›larak ayr›l›r. • Normal LDL-C ve düflük HDL-C ile yükselmifl TG (genellikle 200-500 mg/dL) ve VLDL görülür.

ABETAL‹PROTE‹NEM‹ (BASSEN-KORNZWEIG SENDROMU) Tan›mlama

• Abetalipoproteinemi, karaci¤er ve barsa¤›n apo B salg›layamad›¤› nadir otozomal resesif bir bozukluktur. • Ya¤ malabsorbsiyonu, steatore, büyüme-geliﬂme gerili¤i, nörolojik semptomlar, pigmente retinopati ve/veya akantositoz görülen çocuklarda d›ﬂlanmal›d›r.

Laboratuvar Bulgular›

• Hematoloji • Fosfat tamponunda (PBS) anormal eritrositler (akantositler) görülür; bunlar eritrositlerin %50-90 kadar› olabilir ve karakteristiktirler. Azalm›fl eritrosit ömrü, a¤›r hemolitik anemi ile ›l›ml› kompanse anemi aras›nda de¤iflebilir. Eritrosit fosfolipidlerinin yap›s› anormaldir. • ESR belirgin derecede düflüktür (ör., 1 mm/sa)

Hiperlipidemi • Tangier Hastal›¤›

505

• Temel laboratuvar: Serum TG düzeyinde azalma (<30 mg/dL) ancak ya¤l› beslenmeden sonra hafif art›fl ile birlikte TC düzeyinde belirgin düflüfl (20-50 mg/dL) vard›r. fiilomikronlar, LDL-C, VLDL, apo B-48 ve apo B-100 yoktur; HDL-C normal kiflilerdekinden daha düflük olabilir. • Düflük serum karoten düzeyleri. • Bir varyant› normotrigliseridemik abetalipoproteinemidir. Bu varyant ta hasta apo B48 salg›lar ancak apo B-100 salg›layamaz. Bu durum, yemek sonras› normal TG de¤erleri fakat belirgin hiperkolesterolemi ile sonuçlan›r; zeka gerili¤i ve E vitamini eksikli¤i ile iliflkilidir. • Serum β-lipoproteininde ve kolesterolde düflüfl olabilir. Heterozigotlarda plazma lipidleri normaldir. • Serum ya¤da çözünür vitamin (A, K ve E) düzeylerinde düflme. • Histoloji: ‹nce barsak biyopsisi, karakteristik lipid vakuolizasyonunu gösterir ancak bu patognomonik de¤ildir (nadiren çölyak hastal›¤›, tropikal spru, jüvenil nütrisyonel ve megaloblastik anemide görülür).

H‹POBETAL‹POPROTE‹NEM‹ Tan›mlama

• Hipobetalipoproteinemi, yaflam› uzatan ve düflük ateroskleroz insidans›na sahip olan otozomal dominant bir bozukluktur. • En az›ndan bir ebeveynde düflük β-lipoprotein düzeyi saptanabilir.

Laboratuvar Bulgular›

• LDL-C ve LDL-C/ HDL-C oran›nda belirgin bir düflüfl vard›r. • Homozigot hastalarda, düflük serum TC (<50 mg/dL) ve TG düzeyleri ve saptanamayan ya da eser miktarlarda flilomikron, VLDL ve LDL • Heterozigotlar asemptomatiktir ve serum TC, LDL-C ile apo B de¤erleri normalin %50’si kadard›r (kodominant bozukluk ile uyumlu); ya¤ malabsorbsiyonu, enfeksiyon, anemi, hepatik nekroz, hipertiroidizm, AMI, akut travmadan kaynaklanabilir.

TANG‹ER HASTALI⁄I Tan›mlama

• Tangier hastal›¤›, apo A metabolizmas›nda kusura yol açan 9q31 kromozomundaki mutasyonlar›n neden oldu¤u, nadir otozomal resesif bir bozukluktur. HDL’de belirgin düflüfl vard›r (heterozigotlarda) veya HDL yoktur (homozigotlarda). • Kolesterol esterlerinin retiküloendotelyal hücrelerde birikimi, karaci¤er, dalak ve lenf dü¤ümlerinin büyümesine; büyümüfl turuncu bademciklere ve rektal mukozada küçük turuncu-kahverengi beneklere neden olur. Hastalarda erken CAD, korneada hafif opaklaflma ve homozigot tipte nöropati vard›r.

Laboratuvar Bulgular›

• Apo A-I ile apo A-II’nin plazma düzeyleri oldukça düﬂüktür. • Homozigotlarda HDL-C genellikle 10 mg/dL’nin, apo A-I ise genellikle 5 mg/dL’nin alt›ndad›r.

506

Kardiyovasküler Hastal›klar

• Heterozigotlarda HDL-C ve apo A-I, normalin ~%50’sidir. Serum TC (<100 mg/dL), LDL-C ve fosfolipid düzeyleri düﬂmüﬂtür; TG = 100 ile 250 mg/dL aras›ndad›r. Pre-βlipoprotein yoktur.

LES‹T‹N-KOLESTEROL AÇ‹LTRANSFERAZ EKS‹KL‹⁄‹ (A‹LESEL) Tan›mlama • Lesitin-kolesterol açiltransferaz eksikli¤i, yetiflkinlerde oldukça nadir görülen otozomal resesif bir bozukluktur. • Erken CAD, kornea opaklaflmas› ve glomerüloskleroz ile iliflkilidir.

Laboratuvar Bulgular› • Serum TC düzeyi normaldir ancak ester kolesterol hemen hemen yok gibidir. Plazma serbest kolesterol düzeyi oldukça yüksektir. HDL-C düzeyi düﬂüktür. • Büyük eritrositlerin oldu¤u normokromik anemi vard›r. • Proteinüri görülür.

Yüksek HDL-C Lipidemisi • Yüksek HDL-C, kolesteril ester transfer protein geninde kusur olan nadir otozomal resesif bir bozukluktur. • Aktif yaﬂam tarz› ve ilaçlardan (ör., östrojenler, alkol, fenitoin, fenobarbital, rifampisin, griseofulvin) kaynaklanabilir.

Düﬂük HDL-C Lipidemisi • Ailesel hipoalfalipoproteinemi (HDL-C’nin otozomal dominant bozuklu¤udur) • Apo A-I ve apo C-III eksikli¤i, abetalipoproteinemi, hipobetalipoproteinemi (kad›nlarda <30 mg/dL ve erkeklerde <40 mg/dL) veya ilaçlardan (ör., izotretinoin, anabolik steroidler) kaynaklanabilir.

Önerilen Kaynak Hachem S, Mooradian A. Familial dyslipidaemias: an overview of genetics, pathophysiology and management. Drugs.2006;66(15):1949-1969.

ATEROSKLEROZ Tan›mlama • Ateroskleroz, orta büyüklükteki ve büyük arterlerin intima tabakas›nda, ateromun (plak) karakteristik bir lezyon fleklinde zedelenmeye inflamatuvar bir yan›t olarak geliflti¤i durumdur. Plaklarda lipidler, düz kas hücreleri, ba¤ dokusu, inflamatuvar hücreler ve di¤er hücre-d›fl› bileflenleri yer al›r. • Plak stabilitesi de¤iflkendir ve emboliye neden olabilen trombozu tetikleyerek rüptüre olabilir, bu durum ise potansiyel akut iskemik olaylara yol açabilir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Aterogenez, zamanla ortaya ç›kan bir durumdur ve iskemi klinik olarak ortaya ç›k›ncaya kadar asemptomatiktir. Klinik belirti, etkilenen dolaﬂ›m yata¤›na ba¤l›d›r. Belirtiler; mi-

Hiperlipidemi • Hipertansiyon

507

yokard infarktüsü ve anjina, intermittan kladikasyon (kesik topallama) ve gangren, felç, mezenterik iskemi veya renal arter stenozu, anevrizmalar ve arteriyel diseksiyondur. • Ateroskleroz risk faktörleri aras›nda sigara içimi, DM, endotelyal disfonksiyon, dislipidemi ve hipertansiyon say›labilir.

Laboratuvar Bulgular›

• Temel laboratuvar: Lp(a) ve homosistein düzeyleri yüksektir. CRP yüksektir (ilk sonucun >3.0 mg/L olmas› durumunda testin, en az 2 hafta sonra, enfeksiyonun veya akut hastal›¤›n bulunmad›¤›, hasta metabolik olarak stabil durumda iken tekrar edilmesi önerilir). • Görüntüleme yöntemleri: immünosintigrafiye yönelik invaziv olmayan yöntem. ‹nvaziv yöntemler intravasküler ultrasonografi, anjiyoskopi, plak termografi, optik koherans tomogrofisi ve elastografiden oluﬂur.

Önerilen Kaynak

Faxon DP, Fuster V, Libby P, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group III: Pathophysiology. Circulation. 2004;109:2617-2625.

H‹PERTANS‹YON Tan›mlama

• Hipertansiyon, Amerika Birleflik Devletleri’ndeki yetiflkinlerin %18’inde vard›r ve bunlar›n ço¤u (>%90), nedenlerinin idiyopatik oldu¤u esansiyel veya primer hipertansiyona sahiptir. Sekonder hipertansiyonun nedeni altta yatan bir durumdur. • Bir kiflinin hipertansiyonu oldu¤u, ilk de¤erlendirmeyi takiben iki ya da daha çok kez muayenede, iki ya da daha fazla kan bas›nc› ölçümünün ortalamas› al›nd›ktan sonra kabul edilir (Tablo 4-3).

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir?

• Hafif ile orta dereceli esansiyel hipertansiyon genellikle asemptomatiktir. H›zlanm›fl veya malign (diastolik >120 mmHg) hipertansiyon, intraserebral veya subaraknoid kanama (bafl a¤r›s›, kusma, bulant›, uyuklama, kafa kar›fl›kl›¤›, nöbetler, koma) ve/veya görme bozukluklar› (retinal hemorajiler ve eksüdalar ya da papil ödem) nedeniyle nörolojik semptomlar ile iliflkilidir. • Sekonder hipertansiyon semptomlar› endokrin, renal, MSS ve di¤er hastal›klar (ör., gebelik toksemisi, polisitemi, akut porfirya) da olmak üzere altta yatan patoloji ile iliflkilidir. ‹laçlar ve toksik maddeler de bu durumda yer alabilir.

TABLO 4-3. Birleﬂik Ulusal Komite Taraf›ndan Önerilen Kan Bas›nc› S›n›fland›r›lmas› S›n›fland›rma Normal Prehipertansiyon Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon

Sistolik Bas›nç (mmHg) <120 120-139 140-159 ≥160

Diastolik Bas›nç (mmHg) ve veya veya veya

<80 80-89 90-99 ≥100

Kaynak: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206.

508

Kardiyovasküler Hastal›klar

Laboratuvar Bulgular› • Temel laboratuvar: Azalm›fl potasyum. Artm›fl kalsiyum. Anormal böbrek fonksiyon testleri (mikroalbuminemi, BUN, kreatinin, ürik asit). Bozulmufl açl›k kan glukozu. • Altta yatan hastal›¤›n sonucunda ortaya ç›kan laboratuvar bulgular›: TSH ve T4 azalm›flt›r. • De¤erlendirmeler: • Hipertansiyona yol açabilen altta yatan durumlar›n d›fllanmas› önemlidir. • Hipertansiyon azalm›fl serum potasyum düzeyi ile iliflkili oldu¤unda, antihipertansif ilaç kullan›m›, Cushing sendromu, aldosteronizm ve diüretik uygulamas› d›fllanmal›d›r. • Afla¤›da verilen belirli antihipertansif ilaç uygulamalar›n›n sonucundaki laboratuvar bulgular›: • Oral diüretikler (ör., benzotiyadiazinler): hiperürisemi, hipokalemi veya hiperglisemi ya da önceden var olan DM’nin a¤›rlaflmas›; daha az s›kl›kta kemik ili¤i bask›lanmas›, böbrek ve karaci¤er yetmezli¤inin a¤›rlaflmas›, kolestatik hepatit veya toksik pankreatit. • Hidralazin: sendrom, SLE’den ay›rt edilemeyebilir. Asemptomatik hastalar›n ≤%50’sinde ANA bulunabilir. • Metildopa: Hastalar›n ≤%20’sinde direkt Coombs testi pozitif olabilir ancak nispeten daha az›nda, hemolitik anemi vard›r. ‹laç kesildi¤inde Coombs testi aylarca pozitif kalabilir, anemi ise genellikle h›zla geriler. Anormal karaci¤er fonksiyon testleri, sar›l›¤›n olmad›¤› hepatoselüler hasar› gösterir. Romatoid faktör (RF) ve SLE testleri nadiren pozitif olabilir. • Monoamin oksidaz inhibitörleri (ör., pargilin hidroklorür): en ciddisinde kan diskrazisi ve hepatoselüler nekroz görülen birçok toksik reaksiyon. • Görüntüleme yöntemleri: anjiyografi, manyetik rezonans anjiyografisi, CT anjiyografi ve Doppler ultrason (renal arter stenozu için en az invaziv olan görüntüleme testi).

Önerilen Kaynak Aram VC, Bakris GL; Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:2073-2082. Papadakis MA, McPhee SJ. Current Medical Diagnosis and Treatment 2009. New York: McGraw-Hill Professional; 2008.

VASKÜL‹T Tan›mlama • Vaskülit, lökositlerin göçü sonucunda kan damarlar›n›n hasara u¤ramas› ve dokuda iskemi ve nekroz geliﬂmesi ile karakterize heterojen bir grup bozukluktur. • Primer olay nedeniyle veya altta yatan patolojiye sekonder olarak, hem arterlerin hem de venlerin boyut ve ﬂekli etkilenir.

S›n›fland›rma ﬁekli Etiyoloji ile ilgili • Primer: poliarteritis nodosa, Wegener granülomatozu, dev hücreli arterit, aﬂ›r› duyarl›l›k vasküliti • Sekonder

Hiperlipidemi • Vaskülit

509

• Enfeksiyonlar: bakteriler (ör., gonokokal organizmalar›n ya da Staphylococcus‘un yol açt›¤› septisemi), mikobakteriler, virüsler (ör., CMV, hepatit B), riketsiya (ör., Kayal›k Da¤lar benekli hummas›), spiroketler (ör., sifiliz, Lyme hastal›¤›) • Malignite ile iliﬂkili (ör., mültipl miyelom, lenfomalar) • Ba¤ dokusu hastal›klar› (ör., RA, SLE, Sjögren sendromu) • Vasküliti uyarabilen hastal›klar (ör., ergotamin toksisitesi, kolesterol embolizasyonu, arteriyel miksoma)

Tutulan Damar›n Boyutu (Non-enfeksiyöz Vaskülit) ile ‹lgili • Büyük damar: aortun diseksiyonu (disekan anevrizma), Takayasu arteriti, dev hücreli (temporal) arterit • Orta boyutlu damar: poliarteritis nodosa (veya küçük), Kawasaki hastal›¤›, primer granülomatöz MSS vasküliti • Küçük damar: ANCA iliﬂkili vaskülit (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss sendromu, ilaç-indüsiyonu, mikroskobik polianjit), immün-kompleks tipi vaskülit (Henoch-Schönlein purpuras›, kriyoglobulinemi, romatoid vaskülit [veya orta], SLE, Sjögren sendromu, Goodpasture sendromu, Behçet sendromu, ilaç-indüksiyonu, serum hastal›¤›), paraneoplastik vaskülit (lenfoproliferatif, miyeloproliferatif, karsinom), inflamatuvar barsak hastal›¤› • Herhangi bir boyuttaki damar (psödovaskülit): antifosfolipid sendromu, emboli (ör., miksomalar, kolesterol embolisi, bakteriyal veya bakteriyal olmayan endokardit), ilaçlar (ör., amfetaminler)

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Yorgunluk, halsizlik, atefl, miyalji, artralji, bafl a¤r›s›, kar›n a¤r›s›, hipertansiyon, burun kanamalar›, palpabl purpura ve/veya mononörit görülebilen hastalar.

Laboratuvar Bulgular› Pekçok vaskülit tan›s›ndaki alt›n standart, ilgili dokunun biyopsisindeki patolojik bulgulara dayal›d›r. • Hematoloji: ESR, olgular›n %90’›nda genellikle oldukça yüksek düzeylere ç›kar; CRP, hastal›k aktivitesi ile ESR’den daha iyi iliflki gösterir. Kronik hastal›¤›n normokromik anemisi, trombositoz ve hafif lökositoz, hastalar›n %30-40’›nda görülür; eozinofili görülebilir ancak bir özellik de¤ildir. Lökopeni veya trombositopenik sadece sitotoksik tedavide görülür. • ‹drar analizi: hematüri, proteinüri ve azotemi • Temel laboratuvar: Serum globulinleri (IgG ve IgA), olgular›n ≤%50’sinde artar. Serum kompleman C3 ve C4 düzeyleri artabilir. RF, düflük titrede bulunabilir. ANA ba¤ dokusu bozukluklar›na sekonder olarak vaskülitte pozitiftir. ANCA tayini de¤erli bilgi sa¤lar ve özellikle Wegener granülomatozu olmak üzere, küçük damar vaskülitlerinin tan›s› için oldukça özgüldür. • Görüntüleme yöntemleri: arteriyogram, MRI ve ultrason • De¤erlendirmeler: • c-ANCA (anti-proteinaz 3; kaba difüz sitoplazmik patern) aktif Wegener granülomatozu için oldukça özgüldür (>%90). Duyarl›l›k, sistemik vaskülit faz›nda %90’dan fazla, ço¤unlukla solunum yolunun granülomatöz hastal›¤›nda ~%65 ve tam remisyon döneminde ~%30’dur. • ELISA titresi, hastal›¤›n aktivitesi ile iliflkili de¤ildir; yüksek titre, remisyon esnas›nda y›llar boyunca devam edebilir. c-ANCA di¤er vaskülitlerde (poliarteritis nodosa, mik-

510

Kardiyovasküler Hastal›klar

roskopik polianjit [ör., akci¤er, idiyopatik kresentik ve pavci-immün glomerülonefrit], Churg-Strauss vasküliti) nadiren bulunur. • p-ANCA (çeflitli proteinlere [ör., miyeloperoksidaz, elastaz, lizozim; perinükleer patern] karfl›) formalinde de¤il fakat sadece alkolde fiksasyon ile görülür. Pozitif sonuç, ELISA ile do¤rulanmal›d›r. Test, birçok otoimmün hastal›kta (mikroskopik polianjit, Churg-Strauss vasküliti, SLE, inflamatuvar barsak hastal›¤›, Goodpasture sendromu, Sjögren sendromu, idiyopatik glomerülonefrit, kronik enfeksiyon) zay›f özgüllü¤e ve %20-60 duyarl›l›¤a sahiptir. Ancak pulmoner küçük damar vasküliti, miyeloperoksidaz antikorlar› ile yüksek oranda ba¤lant›l›d›r. • Hem p-ANCA hem de c-ANCA, immün-arac›l› olmayan poliarteritte ve di¤er vaskülitlerde saptanabilir. • Atipik patern (ne c-ANCA ne de p-ANCA; bilinmeyen hedef antijenler) çeflitli durumlarda (ör., HIV enfeksiyonu, endokardit, CF, Felty sendromu, Kawasaki hastal›¤›, ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›) zay›f özgüllü¤e ve bilinmeyen duyarl›l›¤a sahiptir.

ANT‹FOSFOL‹P‹D SENDROMU* Tan›mlama • Antifosfolipid sendromu (APS), klinik ve laboratuvar kriterlerinin efl zamanl› bulunmas› ile tan›mlan›r. • Klinik olarak, çeflitli damar yataklar›nda ya da gebelik ile ilgili komplikasyonlarda, venöz veya arteriyel trombotik olaylar›n ortaya ç›k›fl› ile karakterizedir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • T›bbi hastalar: APS primer durum olarak veya en yayg›n SLE ya da di¤er ba¤ dokusu hastal›klar› olmak üzere, altta yatan bir hastal›k, enfeksiyonlar veya ilaçlar nedeni ile ortaya ç›kar. Hastalarda venöz tromboz, pulmoner emboli (PE), arteriyel vazooklüziv olaylar (miyokard infarktüsü veya felç), geçici iskemik atak, amorozis fugaks, otoimmün trombositopeni, hemolitik anemi ve livedo retikülaris geliflir. • Gebe hastalar: aç›klanamayan fetüs ölümü, tekrarlayan gebelik kayb›, gebeli¤in 34. haftas›ndan önce tan› konan a¤›r preeklampsi, erken bafllang›çl› (ikinci trimester veya üçüncü trimester bafllang›c›) ciddi intrauterin geliflim gerili¤i, SLE ve sifiliz için biyolojik olarak yalanc›-pozitif serolojik test.

Tan› • APS tan›s›, antikor varl›¤›n›n en az 12 hafta boyunca devam etmesini gerektirir. Lupus antikoagülanlar› (LA’lar) trombotik olaylarla, fosfolipid-ba¤lay›c› plazma proteinlerine karfl› geliflen antikardiyolipin antikorlar›ndan (ACLA’lar) daha fazla iliflkilidir. APLA (ACLA, LA ve sifiliz için yalanc›-pozitiflik veren antikorlar) fosfolipid yüzeylere afinitesi olan spesifik plazma proteinlerine karfl› geliflen oto-ve alloantikorlar›n (IgG ve IgM alt s›n›flar›) heterojen ailesini içerir. Antijenik hedefler, b (beta) 2-glikoprotein I, faktör II (protrombin) ve olas›l›kla protein C, protein S, kininojenler, kompleman faktör H ve an-

*Bu bölüme Daniel Baiyee, MD taraf›ndan yaz›lm›ﬂ orijinal taslaktan Liberto Pechet, MD taraf›ndan katk› da bulunulmuﬂtur.

Hiperlipidemi • Antifosfolipid Sendromu

511

neksin V’dir. APLA’n›n en çok saptanan alt gruplar›, ACLA, antiprotrombin antikorlar› ve anti-β (beta) 2-glikoprotein I antikorlar› (anti-b2 GP I)’d›r.

Laboratuvar Bulgular› • Bir test paneli istenmelidir. Laboratuvar kriterleri, kanda LA (Bkz.,s.249), b (beta) 2 glikoprotein I ELISA ve olas›l›kla trombositopenik ile iliflkili IgG veya IgM izotipindeki antikardiyolipin ELISA antikorlar›n›n (Bkz.,s.51) bulunmas›d›r. Afla¤›da verilenler, Massachusetts Üniversitesi Memorial Sa¤l›k Hizmetleri Laboratuvar›nda kullan›lan koagülasyona-dayal› LA testleri dizisidir: 1. PT, oral veya di¤er antikoagülanlar›n etkisini d›fllamak amac›yla kullan›l›r. Arkas›ndan iki tarama testi yap›l›r: 2. LA-duyarl› PTT reaktifi kullan›larak, PTT 3. Seyreltik bir reaktif kullan›larak PT, bu ifllem uzad›¤›nda LA flüphesini do¤rular. (2) veya (3)’ün uzad›¤› durumda: 4. Staclot LA testi (do¤rulay›c›), antikorlar›n hekzagonal faz fosfolipidi ile inhibisyonunu içerir. LA’n›n mevcut olmas› durumunda (2) ve (3)’teki uzam›fl p›ht›laflma zaman› düzeltilecektir. 5. Ayr›ca, dilüe Russell viper venom zaman› (dRVVT) (Bkz.,s.159) testi uygulan›r; koagülasyon kaskad› Russell viper venom ile bafllat›l›r ve do¤rulama testi de yap›l›r. • Ek koagülasyon testleri (farkl› laboratuvarlarda uygulanan), fosfolipid eklenmeyen kaolin p›ht›laflma zaman›n› ve yüksek miktarda trombosit fosfolipid eklenmesinin, LA aktivitesini nötralize etti¤i trombosit nötralizasyon testini içerir. • Faktör II düzeyi tayini, oldukça fazla uzam›fl PT’si ve/veya kanama belirtileri olan hastalarda endikedir. Bu hastalarda faktör II’ye karfl› geliflen antikorlar bulunabilir. • ‹mmünoanalizler • ELISA testleri, IgG veya IgA ACA tayininde kullan›l›r. • Anti-b (beta) 2 GP I ELISA • ANA analizi, düflük titrelerde (1;40 ile 1:160) pozitif olabilir. • Olas› anemi, lökopeni ve özellikle trombositopeni de¤erlendirilmesi için tam kan say›m› • Böbrek fonksiyon testleri (ör., BUN, kreatinin)

S›n›flamalar • Anormal PT veya PTT. PT genellikle uzam›flt›r ancak sadece s›n›rda uzam›fl olabilir veya normal olabilir. PTT analizinde kullan›lan tüm reaktifler uzama durumunu göstermez çünkü ço¤u LA’ya duyars›zd›r. ACA ve anti-b (beta) 2 GP I, fosfolipidlere veya fosfolipide-ba¤l› proteinlere karfl› immünoreaktiviteyi ölçen immünoanalizler ile saptan›r. • LA tayini, heparin varl›¤›nda veya oral antikoagülan tedavisinde daha zordur (ancak imkans›z de¤ildir). Analizler için istekte bulunuldu¤unda, laboratuvar antikoagülan tedavisi hakk›nda bilgilendirilmelidir.

Önerilen Kaynak Boffa MC, Boinot C, Carolis SD, et al. Laboratory criteria of the obstetrical antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost. 2009;102:25-28. Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krollis SA. How we diagnose the antiphospholipid antibody syndrome. Blood. 2009;113:985-994.

512

Kardiyovasküler Hastal›klar

CHURG-STRAUSS SENDROMU (ALERJ‹K GRANÜLOMATOZ VE ANJE‹T)* Tan›mlama • Bu mültisistemik bozukluk, ast›m, alerjik rinit, periferik kan ve doku eozinofilisi, ekstravasküler granülom oluﬂumu ve birçok organdaki vaskülit ile tan›mlan›r. • Belirtileri ANCA’lar ile iliﬂkilidir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Adaylar, ciddi ast›ml› ve nekrotizan eozinofilik vasküliti olan hastalard›r. Pulmoner ve sinüs tutulumuna ek olarak di¤er belirtiler; mononörit mültipleks, deri tutulumu olabilir ve daha az s›kl›kta fatal seyredebilir, kalp hastal›¤›na yol açabilir.

Laboratuvar Bulgular› • Laboratuvar tan›s›, doku biyopsisi (eozinofilik infiltratlar, nekroz, eozinofilik dev hücreli vaskülit) ve kan araflt›rmalar›n›n kombinasyonuna dayan›r. Patognomonik laboratuvar analizi yoktur. • Hematoloji: Periferik kan eozinofilisi (5000 ile 9000/μL aras›nda) ile birlikte lökositoz, belirli bir noktada hastalar›n %80’inden fazlas›nda bulunur. Tan›dan önceki kortikosteroid tedavisi veya spontan dalgalanmalar nedeniyle gözden kaç›r›labilir. Normokromik, normositik anemi. Belirgin derecede artm›fl ESR ve CRP. • Temel laboratuvar: Dolafl›mda olan ANCA’lar, hastalar›n %48-66’s›nda bulunabilir ancak bu durum, bu sendroma özgü de¤ildir. ANCA pozitif hastalar›n büyük bir k›sm›, perinükleer boyama paterni (P-ANCA) olan miyeloperoksidaza karfl› antikorlara sahiptir. Artm›fl α−2 globulinler ile birlikte hipergamaglobulinemi. Vaskülit faz›nda artm›fl serum IgE. Dolafl›mda immün kompleksler. Düflük titrede pozitif RF. Normal veya artm›fl kompleman bileflenleri C3, C4 ve CH50.

Önerilen Kaynak Noth I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet. 2003;361:587-594.

AORT D‹SESK‹YONU (D‹SEKAN ANEVR‹ZMA) • Aort diseksiyonu, kistik medial dejenerasyon ve bilinmeyen nedenlerden kaynaklan›r. 2.5 ug/L’den yüksek düz kas miyozin a¤›r zincir proteininin h›zl› elektroimmünoanalizinin, ilk 3 saatte %90/%98’den büyük S/S de¤erine sahip oldu¤u ve bundan sonra h›zl›ca düfltü¤ü rapor edilmifltir. Proksimal diseksiyon için distal diseksiyondan daha yüksek de¤erler bulunur. • Laboratuvar de¤ifliklikleri, komplikasyonlar/sekellerden (ör., beyin, böbrek, barsak, kol ve bacak rüptürleri veya infarktüsleri) veya predispozan durumlardan (ör., Marfan sendromu, hipertansiyon, arteriyel kanülasyon, bilinmeyen) kaynaklan›r.

*Bu bölüme Liberto Pechet, MD taraf›ndan katk› da bulunulmuﬂtur.

Hiperlipidemi • Poliarteritis Nodosa

513

DEV HÜCREL‹ (TEMPORAL) ARTER‹T* Tan›mlama • Bu hastal›k, özellikle aort kemerinden kaynaklanan arterlerin kraniyal dallar›n› tutan, büyük ve orta boyutlu damarlar›n sistemik panarteritidir. • Görme kayb›, hastal›¤›n baﬂl›ca komplikasyonudur ve tan› konmamas› geri dönüﬂümsüz görme kayb›na neden olabilir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • K›smi, geçici monoküler görme kayb›n› da içeren görme bozukluklar›, çene kladikasyonu, polimiyalji romatika (olgular›n %40’›) veya di¤er yap›sal semptomlarla, a¤›r bitemporal bafl a¤r›s› olan 50 yafl üstü hastalar

Tan› • Tan› genellikle, temporal arter olmak üzere, tutulan arteriyel segmentin biyopsisi, görüntüleme tetkikleri ve ilgili ancak özgül olmayan laboratuvar çal›ﬂmalar› ile konur.

Laboratuvar Bulgular› • Hematoloji: Artm›fl ESR (≥50 mm/sa, ortalama 88 mm/sa) ve CRP. Normal sedimentasyon h›z› pratik olarak dev hücreli arteriti d›fllar. Hastalar›n %50’sinde hafif ile orta dereceli normositik, normokromik anemi vard›r. Olas›l›kla makroanjiyopatik hemolitik anemi. • Temel laboratuvar: Hafif derecede anormal karaci¤er fonksiyon testleri, özellikle ALP’de art›fl. Artm›fl IgG ve kompleman düzeyleri. Laboratuvar bulgular›, ilgili organ tutulumunu yans›t›r.

Önerilen Kaynak Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287:92-101.

POL‹ARTER‹T‹S NODOSA* Tan›mlama • Bu sistemik nekrotizan arterit, orta boyutlu ve nadiren küçük müsküler arterleri tutar.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Adaylar; orta yafll› veya yafll› kifliler (daha yayg›n olarak erkekler) , hipertansiyon, böbrek yetmezli¤i, nörolojik disfonksiyon, deri lezyonlar›, kas tutulumu veya kar›n a¤r›s› ile iliflkili spesifik olmayan yorgunluk, artralji veya atefl semptomlar› sergileyen ya da sistemik semptom ve belirtilerin herhangi bir kombinasyonunu tafl›yan kiflilerdir. • Bu durum, hepatit B veya C’den sonra görülebilir.

*Bu bölüme Liberto Pechet, MD taraf›ndan katk› da bulunulmuﬂtur.

514

Kardiyovasküler Hastal›klar

Laboratuvar Bulgular› Poliarteritis nodosa tan›s› klinik belirtilere, tutulan organlar›n biyopsisine dayan›r ve laboratuvar çal›flmalar› ile desteklenir. • Hematoloji: Yüksek ESR ve CRP; anormal kriyoglobulin (poliarteritis nodosa ile nadiren iliflkilidir). • Seroloji: Ço¤unlukla di¤er otoimmün hastal›klar› d›fllamak için kullan›l›r.

HENOCH-SCHÖNLE‹N PURPURASI* Tan›mlama • Henoch-Schönlein purpuras›, küçük damarlar›n kendini-s›n›rlayan sistemik aﬂ›r› duyarl›l›k vaskülitidir. Deriyi, çeﬂitli derecelerde eklemleri, böbrekleri ve GI sistemi tutar. Küçük damar ve böbrek tutulumunun nedeni IgA birikimidir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Bu durum daha yayg›n olarak çocuklarda (olgular›n %90’›) görülür ancak yetiflkinleri de etkileyebilir. • Yetiflkinlerde böbrek hastal›¤› daha yayg›nd›r. Böbrek tablosu de¤iflebilir, minimal idrar anormallikleri y›llar boyunca sürebilir. Hastalarda, trombositopeni veya koagülapoati ve akut abdominal a¤r› olmadan ya da purpura ve eklem semptomlar› ile birlikte palpabl purpura görülebilir.

Laboratuvar Bulgular› Tan› klinik bulgulara dayan›larak konur; patognomonik laboratuvar bulgular› yoktur. • Histoloji: Böbrek veya deri biyopsisi tan›y› destekler; IgA ve C3 birikimi ile daha yayg›n ve kresentik hale gelen fokal segmental nekrotizan glomerülonefrite iflaret eder. • ‹drar analizi: Hastalar›n %25-50’sinde idrarda eritrositler, kastlar ve az miktarda protein vard›r. Böbrek tablosu, y›llar süren minimal idrar anormalliklerinden aylar içinde son dönem böbrek hastal›¤› geliflmesine kadar farkl› de¤iflim ile kendini gösterir. Gros hematüri ve proteinüri yayg›n de¤ildir. • Hematoloji: Koagülasyon testleri normaldir. • Temel laboratuvar: BUN ve kreatinin artabilir.

Önerilen Kaynak Trapani S, Micheli A, Grisolla F, et al. Henoch Schönlein Purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2005;35:143-153.

KAWASAK‹ SENDROMU (MUKOKÜTANÖZ LENF NODU SENDROMU) Tan›mlama • Kawasaki sendromu etiyolojisi bilinmeyen, çocukluk ça¤› poliarteritinin bir varyant›d›r, koroner arter komplikasyonlar›n›n insidans› yüksektir.

*Bu bölüme Liberto Pechet, MD taraf›ndan katk› da bulunulmuﬂtur.

Hiperlipidemi • Tromboflebit, Septik

515

Laboratuvar Bulgular› • Histoloji: Tan›, koroner arterin histolojik incelemesi ile do¤rulan›r (poliarteritis nodosa gibi) • Hematoloji: Anemi (hastalar›n ~%50’sinde). ‹lk haftada sola kayma ile lökositoz (20,000-30,000/μL) vard›r; arkas›ndan lenfositoz görülür, ikinci haftan›n sonunda tepe noktas›na ulafl›r ve bu hastal›¤›n ay›r›c› özelli¤idir. Artm›fl ESR. • BOS bulgular›: Normal protein ve fleker ile birlikte artm›fl mononükleer hücreler. • ‹drar analizi: Artm›fl mononükleer hücreler; idrar strip testi negatiftir. • Eklem s›v›s› bulgular›: Artrit hastalar›nda artm›fl lökosit (WBC) say›s› (bafll›ca PMN’ler). • Temel laboratuvar: AMI sonucunda laboratuvar de¤ifliklikleri görülür. Akut faz reaktanlar› artar (ör., CRP, α-1 antitripsin); bunlar genellikle 6-8 hafta sonra normale döner.

TAKAYASU SENDROMU (ARTER‹T) Tan›mlama • Takayasu sendromu, aortun granülomatöz arteritine iliﬂkin terimdir. • Tan›, karakteristik arteriyografik darlaﬂma veya oklüzyon ya da histolojik inceleme ile konur. Laboratuvar testleri, tan› ve de¤erlendirmeyi yönlendirmede yararl› de¤ildir.

Laboratuvar Bulgular› • Bulgular, koroner veya renal damarlar›n tutulumuna ba¤l› olarak ortaya ç›kar. • Hematoloji: ESR art›fl› olgular›n ~%75’inde aktif hastal›k s›ras›nda görülür, remisyondaki olgular›n ise sadece %50’sinde normaldir. Lökosit say›s› genellikle normaldir. • Temel laboratuvar: Serum proteinleri anormaldir, ϒ-globulinler (ço¤unlukla IgM’den oluflan) artm›flt›r. Kad›n hastalarda, genellikle foliküler fazdaki düflük miktarda östrojen at›l›m›n› takiben luteal faz esnas›ndaki yükselmeden çok daha fazla idrarda devam eden östrojen art›fl› saptan›r.

TROMBOANJ‹T‹S OBL‹TERANS (BUERGER HASTALI⁄I) • Tromboanjitis obliterans, ekstremitelerdeki orta ve küçük boy arter ve venlerin vasküler inflamasyonu ve oklüzyonudur; sigara içimi ile iliﬂkilidir. Histoloji, karakteristik inflamatuvar ve proliferatif lezyonlar› belirler. Laboratuvar testleri genellikle normaldir.

TROMBOFLEB‹T, SEPT‹K Tan›mlama • Tromboflebit, kan p›ht›s›n›n neden oldu¤u vasküler inflamasyondur.

Laboratuvar Bulgular› • Bulgular, iliﬂkili septisemi, komplikasyonlar (ör., septik pulmoner infarktüs) ve altta yatan hastal›k nedeniyle ortaya ç›kar.

516

Kardiyovasküler Hastal›klar

• Hematoloji: Artm›ﬂ lökosit say›s› (genellikle >20,000/uL), Nötrofillerde belirgin sola kayma ve toksik de¤iﬂiklikler vard›r. DIC bulunabilir. • Temel laboratuvar: Azotemi. • Kültür: Pozitif kan kültürü (Staphylococcus aureus, en s›k görülen organizmad›r; di¤erleri Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, enterokoklar, Candida’d›r).

WEGENER GRANÜLOMATOZU Bölüm 12, ‹mmün ve Otoimmün Hastal›klar’a bak›n›z.

KALP HASTALI⁄I ENFEKS‹YÖZ* ENDOKARD‹T Tan›mlama

• Enfeksiyöz endokardit (IE), kalp kapakç›klar›n›n (do¤al ya da protez) veya iç yüzeyin bulaﬂ›c› olmayan enfeksiyonudur. Protez kapakç›k endokarditi, tüm endokardit olgular›n›n dörtte birinden sorumlu olabilir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • IE hastalar›nda birçok belirti ve semptom görülür ancak bunlardan hiç biri devaml› de¤ildir. Atefl, gece terlemeleri, anoreksi, k›r›kl›k ve kilo kayb› yayg›n hasta flikayetleridir. Fiziksel muayene genellikle, daha önceden saptanm›fl olan kalp h›r›lt›s›n› ortaya koyar; h›r›lt›n›n fliddeti veya yap›s› de¤iflmifl olabilir. Endokardit iflaretleri deri, konjunktiva ve mukozal yüzeylerin peteflilerinden oluflur. Splinter hemoraji, Roth lekeleri, Janeway lezyonlar› ve Osler nodülleri görülebilir. • Risk faktörleri: önceden var olan kapakç›k hastal›¤›, nozokomiyal enfeksiyon, kemik ili¤i nakli, DM ve romatizmal kalp hastal›¤›.

Tan› • Tan›, mikrobiyolojik ve görüntüleme tetkiklerini (genellikle ekokardiyografi) de içeren patolojik ve klinik kriterlere ba¤l›d›r. • Modifiye Duke kriterlerinde, IE tan›s› için patolojik ve klinik kriterler kullan›l›r. Hasta öyküsü, patolojik ve klinik bulgular, EKG, görüntüleme ve laboratuvar incelemeleri, kesin IE, olas› IE veya reddedilmiﬂ IE saptanmas›nda kullan›l›r. Modifiye Duke kriterlerine iliﬂkin tam detay için (Bkz., Li et al.) Duke kriterleri ile ilgili ek bilgiler internette bulunabilir.

Laboratuvar Bulgular› • Kültür: Devam eden pozitif kan kültürleri. Primer odak yoklu¤unda ≥2 olan kan kültüründeki veya 1 saatten fazla ara ile al›nan devam eden pozitif kan kültürlerindeki tipik organizmalar (Streptococcus viridans [olgular›n ~%50si], S. Bovis, Staphylococcus aureus, * ”Kalp Hastal›¤›, Enfeksiyöz” bölümüne Michael Mitchell, MD. taraf›ndan katk›da bulunulmuﬂtur.

Kalp Hastal›¤› • Endokardit

517

TABLO 4-4. Bulaﬂ›c› Endokarditteki Tipik Mikroorganizmalar Do¤al Kapakç›k (%)* Organizma

Streptococcus türleri Staphylococcus aureus Koagülaz-negatif stafilokoklar Enterococcus türleri Gram-negatif basiller Mantarlar HACEK organizmalar¶ ve kültür-negatif bulaﬂ›c› endokardit Difteroidler Polimikrobiyal

Protez Kapakç›k (%)*

Yenido¤an

Yenido¤andan büyük#

Erken

Geç

15-20 40-50 8-12 <1 8-12 8-12 2-6

45-65 25-35 4-7 5-10 4-10 1-3 3-10

1 20-24 30-35 5-10 10-15 5-10 3-7

30-33 15-20 10-12 8-12 4-7 1 3-8

<1 3-5

<1 1-2

5-7 2-4

2-3 3-7

*Yüzde de¤erleri yaklafl›k de¤erlerdir. # 2 ayl›ktan büyük hastalar›n tahmini oranlar›. Oranlar, yenido¤an olmayanlar aras›nda bir dereceye kadar de¤iflir. Örne¤in bulafl›c› enterokokal endokardit oran›, 60 yafl›ndan büyük hastalarda daha fazlad›r. ¶ HACEK = Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter actinomycetemcomitans ve A. aphrophilus (Haemophilus cinsinin önceki ad›), Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001;345(18):1318-1330’dan uyarlanm›flt›r.

• •

•

• • •

HACEK [Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella], enterokoklar). Mikroorganizma listesi için Bkz., Tablo 4-4. Hematoloji ESR ve CRP genellikle yüksektir (CRP>100 mg/L veya 60 yafl alt›nda ESR>30 mm/sa veya 60 yafl üstünde>50 mm/sa). Progresif normokromik, normositik anemi karakteristik bir özelliktir. Lökosit say›m› hastalar›n ~%50’sinde normaldir, geri kalan›nda ise ≤15,000/μL’ye yükselir ve %65-86 oran›nda nötrofil vard›r. Daha yüksek lökosit say›m›, komplikasyon varl›¤›na (ör., serebral, pulmoner) iflaret eder. Nadiren lökopeni görülür. Monositoz belirgin olabilir. Periferik kanda büyük makrofajlar görülebilir. Trombosit say›m› genellikle normaldir ancak nadiren azalm›flt›r. ‹drar Analizi: Hastalarda glomerülit, renal infarkt, fokal embolik ya da difüz glomerülonefrit nedeniyle hematüri (genellikle mikroskopik) görülebilir. Temel laboratuvar: Renal böbrek komplikasyonlar› olmadan albuminüri sürekli görülmez. Nefrotik sendrom nadirdir. De¤erlendirmeler • Nörolojik komplikasyonlar da dahil, metastatik enfeksiyon bölgeleri ve CHF ile iliflkili komplikasyon bulgular› görülebilir. • Laboratuvar bulgular›, mitral kapakç›k prolapsusu, romatizmal kapakç›k hastal›¤›, CHD, nozokomiyal enfeksiyonlar (özellikle HIV hastalar›nda GI veya GU sistemleri, uzun süreli kal›c› IV kateterler) ve mikotik anevrizmalar gibi altta yatan veya predispozan hastal›klardan veya komplikasyonlardan kaynaklan›r.

518

Kardiyovasküler Hastal›klar

Önerilen Kaynak Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14:177-207. CLSI. Principles and Procedures for Blood Cultures; Approved Guideline. CLSI document M47-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005;84:162-173. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Proposed modifications to the Duke criteria fort he diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638.

M‹YOKARD‹T Tan›mlama

• Kalp kas›n›n inflamasyonu olan miyokardit, çeﬂitli hastal›k nedenlerini yans›tan geniﬂ bir semptom aral›¤› ile ortaya ç›kabilir. • Enfeksiyonlardan (bakteriyal, fungal, viral) kaynaklanabilir, immün arac›l› olabilir (SLE, Kawasaki hastal›¤›) veya toksik hasar sonucunda (ör., ilaçlar, metaller) görülebilir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Ço¤u olgu asemptomatiktir. Semptomatik hastal›k hafif, spesifik olmayan semptomlardan (ör., dispne, gö¤üs a¤r›s›) kardiyojenik ﬂok ve ölümle biten fulminan hastal›¤a kadar seyredebilir.

Laboratuvar Bulgular› • Temel laboratuvar: Yükselmifl akut faz reaktanlar› (ESR, CRP, hafif ile orta dereceli lökositoz). Artm›fl kardiyak belirteçler (CK-MB, CK-total, troponin T ve troponin I). • Histoloji: Kesin tan›, endomiyokardiyal biyopside miyositoliz ve lenfositik infiltrasyon varl›¤›na ba¤l›d›r. • Seroloji: IgM antikorunda de¤iflim. Romatolojik de¤erlendirme ve test önerilir.

Önerilen Kaynak Cooper Jr, LT. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526-1538. Leeper NJ, Wener LS, Dhaliwal G, et al. Clinical problem-solving. One surprise after another. N Engl J Med. 2005;352:1474-1479.

PER‹KARD‹T (AKUT) VE PER‹KARD EFÜZYONU Tan›mlama • Perikardiyum, kalbi saran çift-duvarl› bir kesedir. ‹ç viseral perikardiyum normalde, plazma ultrafiltrat› olan az hacimdeki bir s›v› (15-50 mL) ile d›ﬂ fibröz pariyetal perikardiyumdan ayr›l›r. Perikardiyumun inflamasyonu, ilgili perikard efüzyonu ile birlikte veya perikard efüzyonu olmadan perikardit ile sonuçlan›r. • Perikardiyum inflamasyonun yayg›n nedenleri; enfeksiyon, travma, malignite, aﬂ›r› duyarl›l›k ve otoimmün hastal›klar› içerir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Akut perikarditin tipik belirtileri ve semptomlar›, gö¤üs a¤r›s›, perikardiyal sürtünme sesi, EKG de¤iﬂiklikleri (ör., ST yükselmesi, PR depresyonu) ve perikard efüzyonu varl›¤›d›r.

Kalp Hastal›¤› • Perikardit (Akut) ve Perikard Efüzyonu

519

• Bu özelliklerin tümünü hastalar›n hepsi göstermez; efüzyon olmamas› tan›y› d›ﬂlamaz.

Tan›sal Bulgular ve Laboratuvar Bulgular› • Ekokardiyografi: akut perikarditin de¤erlendirilmesinde en yararl› olan görüntüleme tekni¤idir ve tamponad flüphesi olan hastalar için önemlidir. Rutin muayenelerde saptanamayan ufak perikard efüzyonu saptanabilir ve perikard hastal›¤› tan›s› için destek sa¤lar. • Elektrokardiyografi: Düflük QRS voltaj› gibi EKG anormallikleri tan›y› destekleyebilir veya miyokard infarktüsü gibi alternatif tan›lar› düflündürebilir. • Gö¤üs radyografisi: Artm›fl kardiyal silüet (“su fliflesi görünümlü kalp”) gibi spesifik anormallikleri, plevra efüzyonunu veya di¤er bilgilendirici bulgular› saptayabilir. • Tüberkülin deri testi veya interferon-gama sal›n›m analizi: Tüm hastalar için TB’nin d›fllanmas›na yönelik de¤erlendirme yap›lmas› önerilir. AFB (aside dirençli basil) kültürleri gibi ek tan›sal testler, epidemiyolojik ve klinik faktörler aç›s›ndan, yüksek risk alt›ndaki hastalarda gerçeklefltirilmelidir. • Kültürler: Belirgin atefl, sepsis belirtileri veya sistemik ya da lokal enfeksiyonu olan hastalarda, kan ve enfekte olmufl di¤er örneklerin kültürleri istenmelidir. • Histoloji: Klinik olarak belirgin tamponad› veya devaml› efüzyonu olan hastalarda perikardiyosentez ve perikard biyopsisi yap›labilir. Perikardiyosentez ve biyopsi ayn› zamanda, piyojenik, tüberküloz veya malign perikard hastal›¤›ndan flüphe edilen kiflilerde de önerilir. • Perikard s›v›s› için önerilen testler: • Doku ve s›v›n›n histopatolojik ve sitolojik incelenmesi • Bakteriyal ve mikobakteriyal boyalar ve kültür • fiilöz s›v›da trigliserid düzeyi • Tüberküloz perikarditinden flüphelenildi¤inde, adenozin deaminaz ve M. Tuberculosis PCR’› • Mantar kültürleri veya PCR gibi di¤er spesifik tan›sal testler, klinik flüphelere göre yap›l›r. • Önerilen temel laboratuvar testleri: • Temel laboratuvar:Tam kan say›m›, elektrolitler, böbrek fonksiyonu, tiroid fonksiyon testleri ve seri plazma troponin konsantrasyonlar›. ANA titreleri, anti-dsDNA ve serum kompleman›, otoimmün hastal›¤›ndan flüphelenildi¤inde önerilir. Not: Protein, glukoz, LDH tayinleri ile eritrosit ve lökosit say›mlar›, eksüdatif efüzyonlar› transüdatif efüzyonlardan ay›ramaz ve genellikle tan› konulmas›na katk› sa¤lamaz. • Seroloji: HIV düflünülmelidir. Perikard hastal›¤›, HIV ile enfekte olmufl hastalarda nispeten yayg›nd›r. Ayr›ca HIV enfeksiyonu hastalar› mikobakteriyal enfeksiyonlara yatk›n hale getirir. Seroloji de olmak üzere viral tan› testlerinin tan›sal de¤eri düflüktür ve rutin yap›lmalar› önerilmez.

Önerilen Kaynak Ben-Horin S, Bank I, Shinfeld A, et al. Diagnostic value of the biochemical composition of pericardial effusions in patients undergoing pericardiocentesis. Am J Cardiol. 2007;99:1294-1297. Hidron A, Vogenthaler N, Santos-Preciado JI, et al. Cardiac involvement with parasitic infections. Clin Microbiol Rev. 2010;23:324-349. Lange RA, Hillis D. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202. Levy PY, Cory R, Berger P, et al. Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine (Baltimore). 2003;82:385-391.

520

Kardiyovasküler Hastal›klar

AKUT ROMAT‹ZMAL ATEfi Tan›mlama • Akut romatizmal atefl (ARF), grup A streptokok (GAS) farenjitinin nonsüpüratif sekelidir. • Afla¤›da aç›klanan akut klinik belirtiler, farenjitten 2-4 hafta sonra ortaya ç›kar ve kendili¤inden iyileflir. Ancak kalp kapakç›klar›ndaki hasar, kronik hastal›¤a ve yüksek endokardit riskine neden olabilir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • ARF genellikle 5 ile 10 yaﬂ aras›ndaki çocuklarda görülür. • Fiziksel muayene, kardiyak hasar› (h›r›lt›lar), subkütan nodülleri ve döküntüleri veya birçok eklemdeki geçici artritleri belirler. Baz› hastalar, Sydenham koresi (istemsiz, ritmik olmayan hareketler) de olmak üzere, nörolojik komplikasyonlar ve halsizlik sergileyebilirler.

Tan› ARF tan›s›, önceki GAS enfeksiyonu ve klinik (Jones) kriterler göz önüne al›narak konur. Jones kriterleri ile ilgili ilaveler internetten bulunabilir. • Kültür: Pozitif bo¤az kültürü. Bo¤az kültürü, ARF semptomlar›n›n bafllang›c› akut farenjitten birkaç hafta sonra görüldü¤ünden negatif olabilir. • Hematoloji: Yükselmifl ESR. Lökosit normal olabilir ancak genellikle sola kayma ile artar (10,000-16,000/uL); art›fl, atefl düfltükten sonra birkaç hafta boyunca sürebilir. 8-12 g/dL düzeyindeki hemoglobin ile birlikte mikrositik anemi yayg›nd›r; anemi aktivite düfltükçe düzelir. Fibrinojen artm›flt›r. • Temel laboratuvar: Yükselmifl CRP. Serum proteinleri de¤iflmifltir, serum albumin düflmüfl, α−2 ve γ−globulinler artm›flt›r. (Streptokok A enfeksiyonlar› tek bafl›na, α−2 globulini artt›rmaz). Serum AST artabilir ancak ALT, hastada karaci¤er hasar› ile birlikte kalp yetmezli¤i olmad›kça normaldir. Yüksek serum kardiyak enzimler veya biyokimyasal CHF belirteçleri, a¤›r karditi olan hastalarda akut miyokard hasar› ile görülebilir. • Seroloji: Streptokok antijenlerine karfl› artm›fl titreler. Titre, ARF hastalar›n›n %95’inde bir veya birkaç antijen için yükselir; tümünün normal olmas› durumunda ARF tan›s›n›n konma olas›l›¤› çok düflüktür. • ‹drar analizi: ‹drarda, orta dereceli fokal nefriti gösteren albuminüri, silindirler, eritrosit ve lökosit varl›¤› gibi hafif anormallikler görülebilir.

Önerilen Kaynak Ferrieri P. Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation. 2002;106:2521-2523.

GÖ⁄ÜS A⁄RISI Tan›mlama • ‹skemik kalp hastal›¤›, miyokard›n bir bölümüne kan ve oksijen sa¤lanmas›n›n yetersiz oldu¤u durumdur; genellikle sa¤lanan oksijen ile gereksinimi aras›nda do¤an farktan ileri gelir.

Kalp Hastal›¤› • Akut Romatizmal Ateﬂ

521

• Akut koroner sendrom terimi; stabil olmayan (karars›z) anjina, ST segmenti yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü (NSTEMI; ST segmenti yükselmesi genellikle yoktur) ve ST segmenti yükselmesinin oldu¤u infarktüsü (STEMI; sürekli ST segmenti yükselmesi genellikle vard›r) içeren bir dizi akut miyokard iskemisi durumunu ifa eder. • ‹nfarktüs, miyokard hücrelerinin nekrozunu veya ölümünü tan›mlar. Aterosklerotik kalp hastal›¤›, miyokard infarktüsünün alt›nda yatan en yayg›n nedendir. Sol ventrikül ana infarktüs bölgesidir; ancak sa¤ ventriküler infarktüs, nadiren sol ventrikülün inferior duvar›n›n infarktüsü ile ortaya ç›kar. Di¤er nedenler; embolizasyon, travma, arterit, hiperkoagülasyon, madde ba¤›ml›l›¤› (ör., kokain), do¤uﬂtan anomaliler (ör., pulmoner arter veya valsalva sinüsünden ç›kan sol koronerin anormal kayna¤›), metabolik hastal›klar (ör., homosistinüri, Hurler sendromu, Fabry hastal›¤›) ve di¤erlerini (koroner arter spazm›, aort diseksiyonu, karbonmonoksit zehirlenmesi, polisistemia vera, trombositoz, amiloidoz, anemi) içerir.

Etiyoloji

Gö¤üs a¤r›s›n›n klinik de¤erlendirilmesi, potansiyel birçok neden aras›ndan ay›r›m yap›lmas›n› sa¤lar. • Kardiyak kaynaklar: akut koroner sendrom (STEMI), NSTEMI ve stabil olmayan anjina pektoris, stabil (kararl›) anjina pektoris, aort diseksiyonu, aort stenozu, mitral kapakç›k prolapsusu, miyokardit, perikardit, tamponad. • Kardiyak olmayan kaynaklar: GI (GERD [gastrointestinal reflü hastal›¤›], özofagus rüptürü, ilaç ile indüklenen özofajit), pulmoner (pnömoni, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, sarkoidoz, efüzyon, özofagus rüptürü, pnömotoraks, plörit, serozit), kas-iskelet ve psikosomatik.

Stabil Anjina Pektoris

• Stabil anjina pektorisin tipik tablosu, dinlenme s›ras›nda minimum düzeyde veya var olmayan semptomlarla birlikte egzersiz ile geliflen gö¤üs s›k›flmas› ve iliflkili semptomlard›r. • Semptomlar genellikle k›sa sürelidir (tetikleyici aktivitelerin veya nitratlar›n kesilmesinden sonra 15 dakikadan daha az bir süre) ve aktivite yeniden bafllad›¤›nda tekrar görülür.

Stabil Olmayan Anjina

Stabil olmayan anjina, de¤iflen veya kötüleflen, stabil anjinadan daha az öngörülebilen bir seyre sahip anjina pektoris olarak tan›mlan›r ve bu nedenle miyokard infaktüsüne neden olabilir. Stabil olmayan anjina, afla¤›dakiler gibi birçok farkl› tablo sergileyerek ortaya ç›kabilir: • Anjina, dinlenme s›ras›nda görülür (veya minimum derecede efor ile), genellikle 10 dakikadan fazla sürer. • Yeni bafllang›çl› anjina • Anjina gittikçe fliddetlenen biçimde ortaya ç›kar, öncekinden daha a¤›r, uzam›fl veya daha s›k görülür. • Anjina, nitratlara duyarl› olmad›¤›nda • Anjina, dispne, fliddetli kusma, terleme, çarp›nt› veya senkop ile iliflkili oldu¤unda • ACS’yi düflündüren iskemik semptomlar› olan ve iskeminin göstergesi EKG de¤ifliklikleri ile birlikte veya olmadan, troponinlerde veya CK-MB’de yükselme görülmeyen hastalarda var oldu¤u kabul edilir. • Troponinlerde ve/veya CK-MB’deki yükselme, tablonun bafllang›c›ndan 12 saate kadar saptanamad›¤›ndan, stabil olmayan anjina ve NSTEMI ilk de¤erlendirmede ço¤unlukla ay›rt edilemez.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir?

• Miyokard iskemisinin belirtisi, genelde çeneye, omuza veya kola yay›lan akut gö¤üs a¤r›s›d›r. Semptomlar ayn› zamanda, nefes darl›¤›, bulant›, kusma, terleme, h›zl› nab›z; baz› olgularda bu semptomlar, gö¤üs a¤r›s› olmadan (özellikle yaﬂl› bireylerde ve diyabetli

522

•

Kardiyovasküler Hastal›klar

kiflilerde) görülebilir. Bu semptomlara ayr›ca, kan bas›nc›nda de¤ifliklik de efllik eder. Kad›nlarda semptomlar genellikle daha az belirgindir ve erkeklere göre bir baflka nedene ba¤l› gibi yanl›fl yorumlanma olas›l›¤› daha yüksektir. Miyokard infarktüsü terimi, klinik olarak miyokard iskemisi ile uyumlu miyokard nekrozuna iliflkin bir kan›t oldu¤unda kullan›lmal›d›r. Bu koflullar alt›nda afla¤›daki kriterlerden herhangi biri, miyokard infarktüsü tan›s›n› do¤rular: Afla¤›da verilen miyokard iskemisi kan›tlar›ndan en az birinin bulunmas› yan›nda, üst referans s›n›r›n›n (URL) 99. persantili üzerindeki en az bir de¤er ile kardiyak biyobelirteçlerdeki (tercihen troponin) art›fl›n ve/veya düflüflün saptanmas›: • ‹skemi semptomlar› • Yeni iskeminin göstergesi olan EKG de¤ifliklikleri (yeni ST-T de¤ifliklikleri veya yeni sol dal blo¤u (LBBB)) • EKG’de patolojik Q dalgalar› geliflimi • Yeni canl› miyokard kayb›n›n veya yeni bölgesel duvar hareketi anormalli¤inin görüntülenmesi S›kl›kla miyokard iskemisini düflündüren semptomlar ile birlikte ve büyük olas›l›kla yeni ST yükselmesinin veya yeni LBBB’nin ve/veya koroner anjiyografi arac›l›¤›yla ve/veya otopside belirlenen yeni trombüs kan›t›n›n efllik etti¤i kalp durmas›yla birlikte ani, beklenmedik kardiyak ölüm; ancak ölüm, kan örnekleri al›nmadan önce veya kanda kardiyak biyobelirteçlerin belirmesinden önce olur. Taban troponin de¤erleri normal olan hastalar›n perkütan koroner giriflimlerinde (PCI’lar) kardiyak biyobelirteçlerin üst referans s›n›r›n›n 99. persantil üzerindeki yükselmesi, periprosedürel miyokard nekrozunun göstergesidir. Genelde biyobelirteçlerde URL’den 3 X 99. persantil fazla olan art›fl›n, PCI ile iliflkili miyokard infarktüsünü tan›mlad›¤› belirlenmifltir. Rapor edilmifl olan stent trombozu ile iliflkili bir alt tür tan›mlanm›flt›r. Taban troponin de¤erleri normal olan hastalarda, koroner arter bypass greftlemesi (CABG) için kardiyak biyobelirteçlerin üst referans s›n›r›n›n 99. persantil üzerindeki yükselmesi, peri-prosedürel miyokard nekrozunun belirleyicisidir. Genelde biyobelirteçlerde URL’den 5 X 99. persantil fazla olan art›fl›n ve yeni patolojik Q dalgalar›n›n veya yeni LBBB’nin ya da anjiyografiksel olarak belgelenen yeni greft veya do¤al koroner arter sonucunun ya da yeni canl› miyokard kayb›n›n görüntülenmesinin, CABG ile iliflkili miyokard infarktüsünü tan›mlad›¤› belirlenmifltir. • Akut miyokard infarktüsünün patolojik bulgular›

Tan› Akut koroner sendromunun tan›s›, gö¤üs a¤r›s› ve iliflkili spesifik semptomlar›n karakteristiklerine, EKG’deki anormalliklere ve serum kardiyak hasar belirteçlerine dayal›d›r (fiekil 41). Akut koroner sendrom (ACS) flüphesi olan bir hasta hemen tedavi edilmelidir. Bu nedenle tan›n›n konmas› öncesinde veya esnas›nda ilk yönetim ad›mlar› gerçeklefltirilmelidir. • Elektrokardiyogram: 12 derivasyonlu EKG, ilk tan› ve yönetimin temelini oluflturur. ‹lk EKG, ACS hastalar›nda normal olabilir. ‹lk EKG’si normal ancak semptomatik ve MI için yüksek risk tafl›yan hastada EKG, 5-10 dakikal›k aral›klarla tekrar edilmelidir. Miyokard iskemisinin farkl› EKG bulgular›na neden olan bafll›ca dört tip akut koroner arter sendromu vard›r: • QRS de¤ifliklikleri olmadan, geçici ST segment depresyonlar› ile ortaya ç›kan noninfarktüs subendokardiyal iskemi (klasik anjina)

Kalp Hastal›¤› • Akut Romatizmal Ateﬂ

523

Gö¤üs a¤r›s› Öykü

Gö¤üs radyografisi tan›sald›r

• • • • •

Fiziksel muayene

EKG Gö¤üs radyografisi

Miyokard infarktüsü Anjina pektoris Perikardit Miyokardit

Yüksek riskli durumlar› d›ﬂlar (öykü ve muayene ile gösterilen)

Pnömoni Efüzyon Pnömotoraks Özofaj rüptürü Çeﬂitli oluﬂumlar

Mitral kapakç›k prolapsusu

Tamponad Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Aort stenozu

UYARI*

Lokalize edici veya düﬂündürücü belirti ve semptomlar

• Kas-iskelet kaynakl›† • Gastrointestinal kaynakl› Plörezi • Hiperventilasyon veya anksiyete

Do¤rulay›c› de¤erlendirme ve/veya tedavi

Tan›sal de¤il

GERD Asit peptik hastal›k

• Özofaj çal›ﬂmalar› (pH probu/manometri) • Ampirik tedavi • UGI/EGD

Hepatobiliyer kaynakl›

• Karaci¤er biyokimyas› • Serum amilaz› • CT/US görüntülemesi

ﬁüpheli ast›m

• Pik ak›ﬂ h›z› • Akci¤er fonksiyon testi • Bronkodilatör ile hafifletme

Herhangi bir etiyolojinin belirlenememesi durumunda: • Metinde belirtilen yayg›n tan›lar tekrar gözden geçirilir • Yüksek riskli tan› (yaﬂ/risk faktörleri, uygun kardiyovasküler ve pulmoner tan›lar) bilinci ile periyodik olarak de¤erlendirme yap›l›r

fiekil 4-1. Gö¤üs a¤r›s› tan›s›n›n algoritmas›. *Bu algoritma, etiyolojisi tam belli olmayan gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda tetkiki yönlendirir. †Bu hastalar›n ço¤unda, detayl› bir öykü ve fiziksel muayene sonucunda tan› konulan kas-iskelet sendromlar›n›n oldu¤u saptanacakt›r. Özellikle dikkate al›nacak kas-iskelet tan›lar›, afl›r› kullan›m sendromlar›, kostokondrit, pektoral kuflak sendromu ve ksifodini’yi içerir. CT, bilgisayarl› tomografi; EKG, elektrokardiyogram; EGD, özofagogastroduedonoskopi; GERD, gastroözofageal reflü hastal›¤›; UGI, üst gastrointestinal seriler; US, ultrason.

524

Kardiyovasküler Hastal›klar

• Geçici ST segment yükselmeleri veya paradoksal T dalgas› normalizasyonu ile ortaya ç›kan non-infarktüs transmüral iskemi • ‹nfarktüse iliflkin ilave laboratuvar kan›t› ile birlikte, Q dalgalar› olmaks›z›n ST depresyonlar› veya T dalgas› inversiyonlar› ile görülen NSTEMI (Q dalgas› d›fl›) MI. • Genellikle patolojik Q dalgalar›n›n oluflumu ile iliflkili olan, ST yükselmeleri (veya hiperakut T dalgalar›) ve arkas›ndan T dalgas› inversiyonlar› ile görülen STEMI. Klinik olarak anlaml› ST segment yükselmesinin, bitiflik en az iki prekordiyal derivasyonda veya komflu en az iki ekstremite derivasyonunda 1 mm’den yüksek olmas› durumunda var oldu¤u kabul edilir ve iskemi d›fl› olgulara dayand›r›lamaz. • Görüntüleme yöntemleri: • Gö¤üs radyografileri: genellikle önemsiz • Ekokardiyografi: Transtorasik bir ekokardiyogram, elektrokardiyografik de¤ifliklerin veya semptom gelifliminin bafllang›c›ndan önce görüntülenebilen a¤›r iskemi nedeniyle bölgesel duvar hareketi anomalilerini gösterebilir.

Laboratuvar Bulgular› ve Di¤er Bulgular • Temel laboratuvar: Yükselmifl kardiyak enzimler, troponin I/T, tercih edilen belirteçlerdir. A¤›r aneminin d›fllanmas› için tam kan say›m› önerilir. • Stres testi • CHD ön testi klinik öyküye ba¤l›d›r ve test yöntemlerinin seçiminde hekimi yönlendirir. CHD prognozunun belirlenmesinde spesifik testin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü, ön test riski ile birlefltirilebilir. Test seçimi, hastan›n çeflitli ilaçlar› tolere etme ve egzersiz yapma yeteneklerine de ba¤l›d›r. • Koflu band› egzersizi testi: • Hastan›n, düflük egzersiz düzeyinde 1 mm’den yüksek yatay veya ST segment depresyonu ile iliflkili gö¤üs a¤r›s› oldu¤unda, CAD olas›l›¤› vard›r. Düflük egzersiz düzeyinde kan bas›nc›ndaki bir düflüfl ve anlaml› ST depresyonu, yayg›n iskemiyi düflündürür. • Stres görüntüleme teknikleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda duyarl›l›¤›, prediktif de¤eri, do¤rulu¤u düflük ve iskemileri do¤ru bir flekilde tan›mlama ve ölçme baflar›s›zl›¤›na sahip. En az›ndan orta dereceli CAD olas›l›¤› bulunan hastalarda baflar›s› daha iyidir. Duke Prognostik Koflu Band› Skoru, CAD’den kaynaklanan ölüm riskini belirler. • Radyonüklid perfüzyon görüntülemesi: Tek bafl›na koflu band› egzersiz testine göre daha fazla do¤ruluk ve daha yüksek pozitif ve negatif prediktif de¤er. Miyokard canl›l›¤›n›, kalitatif olarak sol ventrikül boyutunu ve a¤›r koroner arter hastal›¤› prognozunu de¤erlendirebilir. • Radyonüklid anjiyografi: CAD derecesinin tan›mlanmas›nda ve belirlenmesinde en güvenilir ve iyi valide edilmifl yöntemdir. Anjiyografi, tan› için “alt›n standart” olarak kabul edilir. MI sonras› risk s›n›fland›rmas› için yararl› olabilir. ‹nvazif ve maliyetlidir, toplumun sadece bir grubunda ilk tan›sal çal›flma olarak uygundur. • Ekokardiyografi: Egzersiz yapabilen, ancak EKG egzersiz testine iliflkin yorum ile interferans yapan bazal EKG anormallikleri olan hastalarda, ilk stres testi olarak önerilir. Anjiyografiye benzer duyarl›l›k ve özgüllük ile koroner kalp hastal›¤›n› tan›mlar ve ölçer. Yalanc›-negatif sonuçlar daha çok egzersiz s›ras›nda submaksimal kalp h›z›, tek damar hastal›¤› ve orta dereceli stenozlar ile görülür. Stres testi performans›, genellikle kad›nlarda k›smen düflük hastal›k prevalans› nedeniyle daha düflüktür. • Farmakolojik (dobutamin) stres testi: Egzersiz yapamayan hastalarda CAD’yi do¤ru olarak tan›mlar. LBBB hastalar›nda CAD’yi tan›mlamada, egzersiz perfüzyon görüntüleme-

Kalp Hastal›¤›

525

sine göre daha özgüldür. Aort anevrizmas› olan hastalarda kontrendikedir ve a¤›r CAD hastalar›nda ventriküler aritmilere neden olabilir.

Önerilen Kaynak Fraker TD, Fihn SD. (2007). Chronic Angina Focused update of the ACC/AHA. (2002) Guidelines for the Management of Patient With Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2264-2274.

KONJEST‹F KALP YETMEZL‹⁄‹ Tan›mlama • Kalp yetmezli¤i (HF), kalp debisinin azalmas› sonucunda hasar ve afl›r› yüke ba¤l› olarak miyokard veriminin azalmas› ile seyreden, farkl› kalp hastal›klar›n son dönemini yans›t›r. • Bu nedenle kan ak›m›, vücudun gereksinimlerini karfl›lamak için yetersizdir. • Yayg›n nedenleri kalp hastal›¤›, hipertansiyon, sistolik ve diastolik disfonksiyon, kapakç›k hastal›¤›, sol ventrikül hipertrofisi, inflamasyon, ilaçlar (ör., alkol, kokain, amfetaminler, Herseptin (trastuzumab), antrasiklin, kemoterapötik ajanlar) ve toksinlerdir (ör., karbonmomoksit, arsenik, kurflun).

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Klinik belirtiler; dispne, ortopne, asit ve periferik ödemli ayak ve ayak bile¤i fliflkinli¤idir.

Laboratuvar Bulgular› • Hematoloji: ESR, serum fibrinojeni azalmas› sonucunda düflebilir. • ‹drar analizi: Hafif albuminüri yayg›nd›r. ‹zole eritrosit ve lökositler, hiyalin ve (bazen) granüler silindirler. ‹drar yo¤undur, özgül a¤›rl›¤› 1.020’den büyüktür. Oligüri sa¤ yetmezli¤in karakteristik bir özelli¤idir. • Temel laboratuvar: Serum albumin ve total protein düzeyleri azal›r. Karaci¤er fonksiyon testlerinde bozukluk. Diüretiklere ba¤l› serum potasyum düzeyinde azalma. Beyin natriüretik peptid (BNP) veya N-terminal pro-BNP düzeylerinde art›fl olur. Orta dereceli azotemi (genellikle 60 mg/dL’den düflük BUN), a¤›r oligoüri ile ortaya ç›kar; fliddetli diürez ile artabilir. (Primer renal hastal›k, oligüri oldu¤u halde idrar özgül a¤›rl›¤›n›n düflüklü¤ü ve serum kreatinin düzeyindeki orant›l› art›fl ile gösterilir). Hiponatremi veya anemi geliflimi, hastal›¤›n ilerlemesine iliflkin bir belirti olabilir. • Elektrokardiyogram: 12 derivasyonlu EKG, iskemik kalp hastal›¤›, sa¤ ve sol ventrikül hipertrofisi ve ileti gecikmesinin veya anormalliklerinin (ör., LBBB) varl›¤›n› kan›tlayabilir. • Görüntüleme yöntemleri: Ekokardiyografi kalp yetmezli¤inin klinik tan›s›n› desteklemek için kullan›lan alt›n standartt›r, sistolik kalp yetmezli¤inde ejeksiyon fraksiyonu azalm›flt›r. Sol ventrikül hipertrofisi. Gö¤üs radyografisi s›kl›kla, kalp büyümesini veya pulmoner hastal›klar› göstermek için kullan›l›r. Radyonüklid ventrikülografi, MRI veya CT de yararl› bilgiler sa¤layabilir.

Önerilen Kaynak Hunt SA, Abraham WT. Chin MH, et al. “ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.” Circulation. 2005;112 (12):e154-235. Hunt SA, Abraham WT. Chin MH, et al. Circulation. 2009;119(14):e391-479. Epub 2009 Mar 26.

BÖLÜM 5

Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları Juliana Szakacs Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu Giriﬂ 527 Otoimmün Hastal›klar 527 Primer Otoimmün Otonomik Yetmezlik 527 Sekonder Otoimmün Otonomik Yetmezlik 527 Guillain Barré Sendromu 528 Mültipl Skleroz

529

Travma 531 Merkezi Sinir Sistemi Travmalar› 531 Akut Epidural Hemoraji 532 Subdural Hematom 532 Di¤er Hastal›klar 533 Alzheimer Hastal›¤› (Senil Demans) 533 Koma ve Stüpör 533 Zeka Gerili¤i (Mental Retardasyon) 535 Polinöropati (Nörit/Nöropati,Mültipl) 537 Kraniyal Sinir,Nöropatisi, Mültipl 539 Mononöropati (Tek Sinir ya da Pleksus Nöriti) 539 Fasiyal Palsi, Akut Periferik 540 Hemianopsi, Bitemporal 541 Oftalmopleji 541 Okülomotor Sinir Felci 541 Trigeminal Nevralji (Yüz Nevraljisi) 542 Retrobülber Nöropati (Optik Nörit) 542 Otonomik Nöropati 543 Psödotümör Serebri 543 Reye Sendromu 544 Laboratuvar De¤iﬂiklikleri ile Görülebilen Nöbetler 544 Neoplastik Lezyonlar 545 Beyin Tümörü 545 Glomus Jugulare Tümörü 545 Merkezi Sinir Sisteminin Lösemik Tutulumu 546 Merkezi Sinir Sisteminin Lenfomatöz Tutulumu 546 Spinal Kord Tümörü 547 Vasküler Hastal›klar 547 Serebrovasküler Olay, Nontravmatik ‹nme 547 Berry Anevrizmas› (Sakküler Anevrizma) 548

526

Otoimmün Hastal›klar› • Sekonder Otoimmün Otonomik Yetmezlik

527

Hemoraji, Serebral 549 Tromboz, Serebral Venler ve Sinüsler 549 Emboli, Serebral 550 Hipertansif Ensefalopati 551 Spinal Kord ‹nfarktüsü 551 Kavernöz Sinüs Tromboflebiti 552 Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› 553 Merkezi Sinir Sistemi Abseleri 553 Ensefalit 555 Menenjit 556

G‹R‹fi Bu bölümde nörolojik hastal›klar›n tan›s›nda kullan›lan en yeni bilgiler üzerinde durulacakt›r. Bu hastal›klar› birçok ana bafll›k alt›nda toplamak mümkündür; otoimmün hastal›klar; travma; fonksiyonel anomali ve dejenerasyonlarla karakterize çeflitli hastal›klar; neoplaziler; vasküler hastal›klar ve bunlara ilaveten enfeksiyöz hastal›klar. Her bafll›kta hastal›¤a ait semptom ve belirtileri de içeren k›sa aç›klamalar bulunmaktad›r. Sinir sisteminin de¤erlendirilmesi mültidisipliner bir yaklafl›m› gerektirir; tan› için hastaya ait klinik bulgular, radyolojik incelemeler ve laboratuvar testleri gereklidir.

OTO‹MMÜN HASTALIKLAR PR‹MER OTO‹MMÜN OTONOM‹K YETMEZL‹K Primer otoimmün otonomik yetmezlik (otoimmün otonomik ganglionopati, akut panotonomik nöropati ya da akut pandisotonomi olarak ta bilinir) efferent sempatik ve parasempatik disfonksiyona neden olan antiganglionik asetilkolin reseptör antikorlar› taraf›ndan oluflabilir (AChRs). Bu disfonksiyon ortostatik hipotansiyon, anhidroz, tükürük ve gözyafl› üretiminde azalma, erektil disfonksiyon ve mesane boflalt›m›n›n bozulmas› ile sonuçlan›r. Tüm bunlar plazma de¤iflimlerine yan›t olarak geliflir. Ganglionik asetilkolin reseptörlerine karfl› oluflan antikorlar, üç subakut olgunun ikisinde ve her üç kronik olgunun birinde görülür.

Laboratuvar Bulgular›

Testler otonomik semptomlar›n belirmesine ve geçmiﬂine ba¤l› olarak de¤iﬂiklik gösterse de akut inflamutuvar demiyelinizan polinöropati (Parkinson hastal›¤›, ilaç ve toksinlere maruz kalma ve kal›tsal etiyolojiler) ile primer otoimmün otonomik yetmezli¤i ay›rt etmeye yönelik olmal›d›r. Nöronal ganglionik asetilkolin reseptörüne ba¤lanan antikorlar›n saptanmas›, radyoimmünopresipitasyon yöntemi ile sa¤lan›r. Ayr›ca plazma norepinefrin düzeylerinde de azalma görülebilir.

SEKONDER OTO‹MMÜN OTONOM‹K YETMEZL‹K Otoimmün otonomik yetmezli¤in sekonder nedenleri; diabetes mellitus, amiloidoz, paraneoplastik sendrom, Lambert-Eaton sendromu, botulizm, sifiliz, HIV enfeksiyonu, kollajen vasküler hastal›k ve porfirilerdir.

528

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Laboratuvar Bulgular› Otonomik semptomlara neden olan hastal›klar› d›ﬂlayan testler: • Diyabet tan›s›nda glikozile hemoglobin • Paraneoplastik sendrom tan›s›nda anti-Hu antikor titresi • Lambert-Eaton miyastenik sendromu tan›s›nda anti-kalsiyum kanal antikorlar› titresileri • Botulizm tan›s›nda feçes kültüründe botilinum ve toksinin saptanmas› • Amiloidoza ba¤l› miyeloma de¤elendirilmesinde serum ve idrar protein elektroforezi, ailesel amiloidoz de¤elendirilmesinde genetik test. • Sifiliz tan›s›nda RPR (rapid plasma reagent–h›zl› plazma reaksiyon) testi ya da VDRL (veneral disease research laboratory–cinsel yolla bulaﬂan hastal›klar laboratuvar›) flokülasyon testi. • AIDS tan›s›nda HIV serolojisi • Kollajen vasküler hastal›k tan›s›nda ANA düzeyleri, ESR ve di¤er otoimmün testler (ör., romatid artrit faktör (RF) ve Sjögren sendromu SS-A ve SS-B antikorlar›) • Porfiryalar için, idrarda porfirinler ve eritrosit porfobilinojen deaminaz düzeyleri.

Önerilen Kaynak

Klein CM, Vernino S, Lennon VA, et al. The spectrum of autoimmune autonomic neuropathies. Ann Neurol. 2003;53:752-758. Sandroni P, Vernino S, Klein CM et al. Idiopathic autonomic neuropathy: comparison of cases seropositive and seronegative for ganglionic acetylcholine receptor antibody. Arch Neurol. 2004;64(1):44-48. Schroeder C, Vernio S, Birkenfeld AL, et al. Plasma exchange for primary autoimmun autonomic failure. N Engl. J Med. 2005;353:1585. Vernino S, Freeman R. Peripheral autonomic neuropathies. Continuum Lifelong Learning Neurol. 2007;13(6):89-110.

GUILLAIN-BARRÈ SENDROMU Akut immün-arac›l› polinöropatiler Gullain Barré sendromu (GBS) ad› alt›nda s›n›fland›r›l›rlar. Bir çok varyant formu ile heterojenite gösterirler. S›kl›kla, enfeksiyon ile tetiklenen GBS, akut monofazik paralizi olarak ortaya ç›kar. Akut olarak tan›mlanan 2 aydan daha k›sa süren GBS’de otoantikorlar nedeni ile simetrik demiyelinize polinöropatiler görülür. Olgular›n %70 kadar›nda hasar geri dönüflümlü iken, %10’u için ölümcüldür ve %20’sinde rezidüel kusurlar oluflur. Hastalar›n %70’inde disotonomi geliflir, ciddi otonomik disfonksiyonlar ise genellikle ani ölümlerle sonuçlan›r.

Laboratuvar Bulgular›

Beyin omurilik s›v›s› (BOS), normal hücre say›s› ve artm›fl protein ile albumin-sitolojik dissosiyasyon iliflkisi gösterir (50-100 mg/dL aras›nda). Protein art›fl›, klinik seyirdeki ciddileflme ile paralellik gösterir ve art›fl uzayabilir. Bafllang›çta BOS normal olabilir. • Sinir biyopsisi demiyelinizasyon ve remiyelinizasyon ile ilgili bilgi verir. • Elektrofizyolojik de¤ifliklikler ilk 1-2 hafta negatif olabilir. Hastal›kla iliflkili görülen di¤er laboratuvar bulgular›; ör.,olgular›n %15-40’›nda yak›n zamanda geçirilmifl Campylobacter jejuni enfeksiyonunun kan›t› ve %5-20’sinde CMV enfeksiyonu; geliflmifl ülkelerde %2 ve daha az›nda ise EBV ve Mycoplasma pneumoniae, di¤er viral ve riketsiya enfeksiyonlar›, immün hastal›klar, DM, alkol ve metal gibi toksinlere maruziyet, neoplazmalar olabilir. Olgular›n ≤ %70’inde ise benzer herhangi bir ajan bulunmamaktad›r.

Önerilen Kaynak

Köller H, Kieseier BC, Jander S, Hartung HP. Chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy. N Engl Med. 2005;352:1343. Review. Ropper AH. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med. 1992;326:1130-1136.

Otoimmün Hastal›klar› • Mültipl Skleroz

529

Sivadon–Tardy V, Orlikowski D, Rozenberg F, et all. Guillain–Barré syndrome, greater Paris area. Emerg Infect Dis. 2006;12:990 Zochodne DW. Autonomic involvement in Guillain–Barré syndrome: a rewiev. Muscle Nerve. 1994;17:1145-1155.

MÜLT‹PL SKLEROZ Mültipl skleroz (MS), merkezi sinir sisteminin en yayg›n otoimmün inflamatuvar demiyelinizan hastal›¤›d›r. Ak maddenin farkl› odaklar›nda geliflen demiyelinizasyon nedeni ile zaman içinde farkl› nörolojik ataklar görülür. Kad›nlar›n erkeklere göre hastal›ktan etkilenme olas›l›¤› 2 kat daha fazla iken, hastal›k çocuklarda ve 50 yafl üstünde daha nadirdir. Beyin histolojik olarak incelendi¤inde, oligodendrosit kayb› ve astroglial skarlaflma ile birlikte çok odakl› demiyelinizasyonlar saptan›r. Hastal›¤›n tan›s› için; hasta geçmiflinde çoklu klinik lezyonlar›n varl›¤› (klinik öykü ile birlikte) ve anatomik lokasyon (MRI, uyar›lm›fl potansiyeller, fiziksel muayene) ile ilgili bilgi olmad›¤› sürece, BOS tek bafl›na de¤erlendirilmemelidir.

Laboratuvar Bulgular›

MS hastalar›n›n % 90’›nda BOS de¤iﬂiklikleri bulunur. Aç›l›ﬂ bas›nc› (lomber ponksiyon esnas›nda kaydedilen ilk bas›nç), glukoz ve albumin düzeyleri, lökosit say›s› her üç hastadan ikisinde normal iken, hastalar›n %5’inden daha az›nda mikrolitrede 50 hücreden daha fazla lökosit bulunur. Bu hücreler a¤›rl›kl› olarak T lenfositlerdir. MS’de pozitif olan önemli iki BOS testi vard›r; oligoklonal bandlar›n varl›¤› ve lgG indeksi.

Oligoklonal IgG Bantlar› Kalitatif IgG testi, yo¤un olmayan BOS’da yap›lan tek ve en anlaml› testtir. En iyi uygulama, herhangi bir anda al›nan serum örne¤inde negatif ve pozitif kontrollere karfl› blotlama ya da fiksasyon yap›larak immün saptama ile izoelektrik fokuslamad›r (IEF). Bu tan› testinin sonucunda oligoklonal bandlara ait 1’den 5’e kadar 5 farkl› patern oluflur; • Tip 1: BOS ve serumda herhangi bir oligoklonal banda rastlanmam›flt›r. • Tip 2: BOS’da oligoklonal bandlar›n varl›¤› söz konusu iken, serumda de¤ildir. Bu, intratekal IgG sentezine iflaret eder. • Tip 3: BOS’da görülen oligoklonal bandlara ilaveten ayn› bandlar›n serumda da görülmesi. Saptama hala intratekal IgG sentezine iflaret eder. • Tip 4: BOS’da ve serum örneklerinde ayn› oligoklonal bandlar›n görülmesi, normal ya da anormal kan-BOS bariyerinde gerçekleflen immün reaksiyona ba¤l› olarak, oligoklonal bandlar›n BOS’a pasif geçifline iflaret eder. • Tip 5: BOS’da ve serum örneklerinde monoklonal bandlar›n görülmesi, monoklonal gammopatinin varl›¤›na iflaret eder. E¤er MS hastal›¤›ndan flüpheleniliyorsa ve sonuçlar belirsiz, negatif ya da IEF’de sadece tek band elde ediliyor ise, lomber ponksiyon ve BOS analizi tekarlanmal›d›r. Kantitatif IgG analizi ise, anlaml› ve tamamlay›c› bir test olmas›na ra¤men yüksek duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahip kalitatif test yerine geçemez. MS hastalar›n›n %90’›nda BOS’da oligoklonal bandlar bulunur, bunlar›n içinden en az ikisinde, efl zamanl› çal›fl›lan serumlar›nda bulunmaz. MS hastalar›n›n çok az›nda normal BOS immünoglobulinleri vard›r, oligoklonal bandlar bulunmaz. MS tan›s› konulan %85-95 ve MS flüphesi olan %30-40 hastada (%79 özgüllük ile) oligoklonal bandlar en duyarl› belirteçlerdir. Non-inflamatuvar nörolojik hastal›klar›n (ör.,meningeal karsinomatogenez, serebral infarktüs) %10 ve daha az›nda, inflamatuvar merkezi sinir sistemi hastal›klar›n›n (ör.,nörosifiliz, viral ensefalit, ilerlemifl rubella ensefaliti, subakut sklerozan panensefalit, kriptokokal menenjit, inflamatuvar nöropati,tripanosomiyaz) %40 ve daha az›nda pozitif sonuçlar elde edilir.

530

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Oligoklonal bandlar MS hastal›¤›n›n remisyon döneminde de bulunur. Hastal›¤›n süresi, süreklili¤i ve ciddiyeti ile bandlar›n ilgisi ise bilinmemektedir. Steroid tedavisi ile oligoklonal bandlar ve di¤er gamaglobulin anomalilerinin prevalans› %30-50 düzeyinde azalma gösterir. Hafif zincirlerin yorumlanmas› ﬂüpheli oligoklonal IgG paternleri için faydal› olabilir. Lösemilerde, lenfomalarda, baz› enfeksiyonlarda, inflamatuvar ve immün hastal›klarda da oligoklonal bandlar oluﬂur.

IgG ‹ndeksi MS hastal›¤›nda a¤›rl›kl› olarak IgG olmak üzere, BOS’da di¤er proteinlere oranla immünoglobulin düzeyleri artar. Bu bulgu IgG indeksi olarak ifade edilir (normal de¤eri <0.66’d›r). Merkezi sinir sisteminde IgG sentezinin bir belirtisidir. Merkezi sinir sisteminde, kan-beyin bariyeri hasar›na ba¤l› olarak artan IgG’yi d›fllamak için, IgG üretimindeki art›fl BOS/albumin oran› ile ifade edilir. MS hastalar›n›n %90’›nda indeks >0.7’dir. MS’de IgA ve IgM art›fl› da olmaktad›r fakat bunlar tan› için kullan›fll› de¤ildir. BOS IgG düzeyleri, MS hastal›¤›n›n süreklili¤i, aktivitesi ve süresi ile iliflki göstermez. Baz› inflamatuvar demiyelinize hastal›klarda (ör., nörosifiliz, akut Guillain Barré sendromu), çeflitli nörolojik hastal›klar›n % 5-15 ‘inde ve çok az da olsa normal kiflilerde IgG düzeylerinde art›fl rastlanabilir. Yak›n zamanda çekilen miyelografiye göre test geçersizdir. BOS’da IgG sentez h›z› (3.3mg/gün) % 90 MS hastas›nda ve % 4 MS hastas› olmayan kiflilerde artar. PCR’da bu, B-hücre klonlar›ndaki art›fl ile aç›klan›r.

Di¤er Yararl› Testler Miyelin temel proteini (MBP) varl›¤› yak›n zamanl› miyelin y›k›l›m›na iflaret eder. MS hastal›¤›n›n akut fliddetlenme döneminde hastalar›n %70-90’›nda art›fl gösterir ve 2 hafta içerisinde normale döner. Normal de¤eri 1ng/mL’den az iken, zay›f reaktif de¤er aral›¤› olan 4-8ng/mL, bir haftadan daha uzun süreli aktif lezyona iflaret eder. MBP düzeyleri, MS hastal›¤›n›n seyrini izlemek için yararl› olabilir ancak tarama amaçl› kullan›lmaz. MS’in oldukça erken döneminde oligoklonal bandlar belirmeden ya da bu bandlar›n görülmedi¤i MS hastalar›n›n %10’unu oluflturan grupta da ölçümü faydal› olabilir. MBP art›fl› s›kl›kla di¤er nedenlerle geliflen demiyelinizasyon ve doku y›k›m› (ör., meningoensefalitler, lökodistrofiler, metabolik ensefalopatiler, santral sinir sistemi SLE, kafa travmalar›, beyin tümörleri, amiyotrofik lateral skleroz, kraniyal radyasyon ya da intratekal kemoterapi, yak›n zamanda felç geçirenlerin %45’i) ile di¤er hastal›klarda (diyabet, kronik böbrek yetmezli¤i, vaskülit, vaskülit karsinomu, immün kompleks hastal›klar ve pankreas) saptanm›flt›r. BOS’un kan ile kontaminasyonu yanl›fl-pozitif sonuçlara yol açar. Bu durum baz› histokompatibilite antijenleri ile iliflkilidir (ör., B7 ve Dw2 antijeni bulunduran Kafkasyal› hastalar). Albumin indeksi (serum albumin/BOS albumin) kan–beyin bariyeri bütünlü¤ünün bir ölçüsüdür. Bu indeksin kullan›m› artm›fl BOS IgG düzeylerinin hatal› yorumlanmas›n› önler. ‹ndeksteki art›fl BOS’un kanla kontamine oldu¤unu (travmatik s›v› kaça¤›) ya da kan–beyin bariyerindeki permeabilite art›fl›n› düflündürür (ör., BOS dolafl›m›ndaki t›kan›kl›klar, yafll› kifliler, diyabet, merkezi sinir sistemi SLE, Guillain Barré sendromu, polinöropati, servikal spondilit) BOS total protein miktar› genelikle normal olmakla birlikte, hastalar›n ~%25’inde çok hafif bir art›fl gösterebilir fakat bu test tan› için tek bafl›na yeterli de¤ildir. BOS total protein miktar›nda düflük ya da 100 mg/dL’nin üzerindeki de¤erlerle karfl›lafl›ld›¤›nda, MS’den flüphelenilmelidir. BOS gamaglobulin düzeyi, hastalar›n % 60-75’inde, total BOS protein düzeyine ba¤l› olmaks›z›n artar. E¤er gamaglobulin, BOS total proteininin %12 ve/veya daha fazlas› kadar ulin art›fl›yla uyumlu de¤ilse, anormal bir durumdur. Fakat bu art›fl ise ve serum gamaglobu

Travma • Merkezi Sinir Sistemi Travmalar›

531

di¤er MSS (ör.,sifiliz, subakut panensefalit, meningeal karsinomatoz) ve MSS hastal›klar› d›fl›nda da (ör.,RA, sarkoidoz, siroz, miksödem,mültipl miyelom) görülebilir. Tan›sal de¤erlendirmede, periferik kan incelemeleri ve rutin BOS testleri herhangi bir de¤ifliklik sa¤lamam›flt›r. Anti-miyelin antikorlar› bafllang›çta hastal›¤›n izlenmesi ve MS hastal›¤› belirteci olarak düflünülmüfl fakat daha sonraki çal›flmalarda bu antikorlar›n, hastal›¤›n ilerleyifli ve aktivitesi ile iliflkili olmad›¤› belirtilmifltir.

Önerilen Kaynak Barclay L. New guidlines for standards for CSF analysis in MS. Arch Neurol. 2005;62:865-870. Lampasona V. Franciotta D. Furlan R, et al. Similar low frequency of anti MOG IgG and IgM in MS patients and healthy subjects. Neurology. 2004;62:2092. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-127.

TRAVMA MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹ TRAVMALARI Laboratuvar bulgular› beyin hasar› türüne göre (ör., kontüzyon, laserasyon, subdural hemoraji, ekstradural hemoraji, subaraknoid hemoraji) de¤iﬂiklik gösterir. Ayr›ca beyin hasar› komplikasyonlar›na (ör.,pnömoni ve menenjit) ba¤l› olarak da laboratuvar bulgular› olabilir. Baz› kafatas› k›r›klar›nda, sinonazal kavite ile anterior ve orta kranial fossa aras›ndaki bariyerin bozulmas›, BOS’un nazal kaviteye s›zmas›na neden olabilir. Bu ba¤lant›, morbidite ve mortalite ile sonuçlanan enfeksiyöz komplikasyonlara yol açabilir.

BOS Rinoresinin Laboratuvar De¤erlendirilmesi Merkezi sinir sistemi içerisinde nöraminidaz aktivitesi ile oluflan beta-2 transferrin BOS, perilenf ve humör aközde bulunur. Anti-transferrin-presipite-edici antikor ile yap›lan immünofiksasyon elektroforezinde, BOS’a ait desiyale transferrinin nazal sekresyondan ay›r›m› yap›l›r. Bu test sinonazal s›v›da BOS varl›¤›n›n saptanmas›nda yayg›n olarak kullan›lan laboratuvar testidir. BOS rinoresinde glukoz miktar›n›n ka¤›t glukoz oksidaz yöntemi ile ölçülmesi bahsedilen nedenlerden dolay› önerilmez: lakrimal bez sekresyonlar›nda ve nazal mukusta indirgeyici bileflenlerin bulunmas› yalanc›-pozitif sonuçlara yol açar; menenjit BOS’unda ise glukoz düzeyi azalaca¤›ndan yalanc›-negatif sonuçlar elde edilir. Tüm bunlara ilave olarak s›z›nt› oldu¤undan bu test özgül de¤ildir. Prostaglandin D sentaz olarak da bilinen beta-iz protein, BOS rinoresi tan›s›nda %92 duyarl›l›k ve %100 özgüllük ile bir çok çal›flmada kullan›lm›flt›r. Primer olarak araknoid hücrelerde, oligodendrositlerde ve koroid pleksusta; ayr›ca testislerde, kalp ve serumda da sentezlenir; BOS’a özgü de¤ildir. Prostaglandin D sentaz; böbrek yetmezli¤i, MS, serebral infarktüs ve merkezi sinir sistemi tümörlerinde de¤ifliklik gösterebilir. S›z›nt› aç›s›ndan özgül bir test de¤ildir ve e¤er s›zma sürekli de¤il, kesik kesik ise örne¤i toplamak oldukça güçtür.

Önerilen Kaynaklar Lindstrom DR, Toohill RJ, Loehrl TA, Smith TL. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience. Laryngoscope. 2004;114(6):969-974

532

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Porter MJ, Brookes GB, Zeman AZ, et al. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea. J Laryngol. 1992;106(6):504-506 Ryall RG, Peacock MK, Simpson DA. Usefulness of beta- transferrin assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following the head injury. J. Neurosurg. Nov 1992;77(5):737-739 Welch KC, Stankiewicz J. CSF Rhinorrhea. Workup http://emedicine.medscape.com/article/861126-dianosis. Update:Sep 28,2009

AKUT EP‹DURAL HEMORAJ‹ Epidural hemoraji nadir fakat ciddi kafa travmas› komplikasyonudur. Kafa travmas› olgular›n›n %1-4’ünde, otopsilerde ise %5-15 düzeylerinde bulunur. Epidural hemorajiden flüphelenilen koflullarda lomber ponksiyon, beyin herniasyonu nedeni ile kontrendikedir. BOS artm›fl bas›nç alt›ndad›r ve serebral kontüzyon, laserasyon ya da subaraknoid hemoraji ile iliflkili olmad›¤› sürece renksizdir.

Önerilen Kaynak Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58-57 Mayer S, Rowland L. Head injury. In: Rowland L,ed. Merritt’s Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams&Wiklins; 2000;401.

SUBDURAL HEMATOM Akut subdural hematom hospitalizasyon gerektiren, hafiften daha ciddi formlara kadar uzanan kafa travmalar›n›n %11’inde ve a¤›r beyin travmalar›n›n %20’sinde durumu daha da karmafl›k hale getirir. Akut hasardan sonra %12’den %38’e kadar hastalarda “geçici fluur aç›kl›¤›n›n” oldu¤u bir aral›k vard›r ve bunu ilerleyici nörolojik gerilemeden komaya kadar varan bir süreç izler. Beyin herniasyonu nedeni ile lomber ponksiyon kontrendikedir. Önceden ya da son zamanlarda al›nan hasara ba¤l› olarak (ör.,kontüzyon, laserasyon) BOS bulgular› de¤iflir; fleffaf, kanl› ya da ksantokromik olabilir. Kronik subdural hematom ise sinsi bafllang›çl› bafl a¤r›s›, denge kayb›, kognitif bozukluklar, apati, fluur bulan›kl›¤› ve s›k olmasa da nöbetler ile birlikte ortaya ç›kabilir. Semptomlar ilk hasardan haftalar sonras›na kadar oluflmaz ve geçici ya da de¤iflken alçal›p azalan karakterli olabilir. Beyin herniasyonu nedeni ile lomber ponksiyon kontrendikedir. BOS genellikle ksantokromiktir ve protein konsantrasyonu yaklafl›k olarak 300-2000 mg/dL aras›ndad›r. ‹nfantlarda ise s›kl›kla anemi görülür.

Önerilen Kaynak Bullock MR, Chenut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58:S16 Kaminski HJ, Hlavin ML, Likavec MJ, Schmidley JW. Transient neurologic deficit caused by chronic subdural hematoma. Am J Med.1992;92:698 Victor M, Ropper A, Craniocerebral trauma. In: Victor M, Ropper A, eds. Adams and Victor’s Principle of Neurology.7 th. ed. New York: McGraw-Hill; 2001:925 Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL. Acute subdural hematoma: morbidity, mortality and operative timing. J Neurosurg. 1991;74:212.

Di¤er Hastal›klar • Koma ve Stüpör

533

D‹⁄ER HASTALIKLAR ALZHE‹MER HASTALI⁄I (SEN‹L DEMANS) Alzheimer hastal›¤›, ileri yafllarda görülen demans›n en yayg›n nedenidir. Hastal›k sinsice bafllar ve 5-10 y›l içerisinde ilerleyerek kortikal disfonksiyon oluflturur. Kortikal atrofi ve anormal proteinler içeren plak oluflumlar› hastal›¤›n en önemli patolojisidir. Dominant anormal protein olan A-beta peptid, amoloidin bir formudur. A-beta 40 ve A-beta 42, yap›s› daha büyük olan ve 21. kromozom üzerinde bulunan gende kodlanan amiloid prekürsör proteinin parçalanmas› ile oluflurlar. Hastal›¤›n insidans› her 5 y›lda bir ikiye katlan›r ve 60-64 yafllar› aras›nda %1 ile bafllayan oran, 85-89 yafllar›nda %40 gibi yüksek bir de¤ere var›r. 60 yafl üstü demans hastalar›nda genel neden; %75’inde Alzheimer-tip; %13’ünde ilaç ve alkol; %4’ünde endokrin; %8’inde düflük serum demir folat ya da kobalamin düzeyi ve %2.5’inde ise genitoüriner yol enfeksiyonlar›d›r.

Laboratuvar Bulgular› Alzheimer hastal›¤›n›n tan›s› için belirli bir laboratuvar testi bulunmamaktad›r. Alzheimer hastal›¤›na benzer tedaviye yan›t veren di¤er demans hastal›klar›n›n d›fllanmas›nda laboratuvar teslerinden faydalan›l›r. Alzheimer hastal›¤›n›n tan›s›nda alt›n standart, beyin histolojisinin biyopsi ya da otopsi ile incelenmesidir. Demans hastalar›nda lomber ponksiyon ile elde eldilen BOS’da, Tau proteini art›fl› ve Abeta 40, A-beta 42 düzeylerinde azalma, Alzheimer hastal›¤›n›n tan›s›na olanak sa¤lar. Yeni bafllang›çl› tüm demans hastalar› için; tam kan say›m›, idrar analizi, elektrolit ve biyokimya paneli, metabolik tarama paneli, tiroid çal›flmalar›, sifiliz için serolojik test, serum B12 ve folat düzeyleri ölçümü önerilir. AD7C-NTP (nöral thread protein) Alzheimer hastal›¤›nda beyinde artan 41-kD’luk bir proteindir. AD7C-NTP proteini nörofibriler yumak ile ve AD7C-NTP’nin afl›r› ekpresyonu ise gen ifadelenmesi hücre ölümü ile iliflkilidir. Son zamanlarda bu proteinin, idrar ve BOS’da ölçümü için yar›flmal› ELISA yöntemi gelifltirilmifltir. Testin Alzheimer hastal›¤› için biyokimyasal belirteç olup olamayaca¤› araflt›r›lmaktad›r (AD7CTM testi Nymox Pharmaceutical Corporation taraf›ndan gelifltirilmifltir).

Önerilen Kaynak Galasko D, Clarck C, Chang L, et al. Assessment of CSF levels of tau protein in mildly demented patients with Alzheimer’s disease. Neurology. 1997;48:632. Kahle PJ, Jakowec M, Teipel SJ, et al. Combined assessment of tau and neuronal thread protein Alzheimer’s disease CSF. Neurology. 2000;54:1498 Sunderland T, Linker G, Mirza N,Putnam KT. Decreased beta- amyloid 1-42 and increased tau levels in CSF of patients with Alzheimer disease. JAMA. 2003;289:2094.

KOMA VE STÜPÖR Koma ve stüpör hastalar› d›ﬂ uyaranlara karﬂ› çok zay›f yan›tlar verir, ya da hiç yan›t vermezler. Hastal›¤›n altta yatan bir çok nedeni vard›r ve etiyolojik s›n›flara ayr›labilir. Tan› testlerinin amac›; enfeksiyon, metabolik anomaliler, nöbetler, entoksikasyon ve cerrahi lezyonlar gibi tedavi edilebilir durumlar›n mümkün oldu¤unca h›zl› saptanabilmesidir.

534

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Nedenler • Zehir, ilaç ya da toksinler • Sedatifler (özellikle alkol ve barbitüratlar) • Enzim inhibitörleri (özellikle salisilatlar, a¤›r metaller, organik fosfatlar, siyanür.) • Di¤erleri (ör.,paraldehid, metilalkol, etilen glikol) • Serebral hastal›klar • Beyin kontüzyonu, hemoraji, infarktüs, nöbet ve anevrizma • Beyinde kitle (ör.,tümör, hematom, apse ve parazitler • Subdural ya da epidural hematomlar • Venöz sinüs t›kan›kl›¤› • Hidrosefalis • Hipoksi • Kan oksijen miktar›n›n ve tansiyonun düflmesi (ör.,akci¤er hastal›klar› ve yüksek irtifa) • Kan oksijen miktar›n›n düflmesi ve normal tansiyon (anemi, karbonmonoksit zehirlenmesi, methemoglobinemi.) • Enfeksiyonlar (ör.,menenjit ve ensefalit) • Nöbet sonras› durum • Vasküler anomaliler (subaraknoid hemoraji, hipertansif ensefalopati, flok, akut miyokard infarktüsü, aortik stenoz, Adams –Stokes hastal›¤›, taflikardiler.) • Metabolik anomaliler • Asit-baz dengesizli¤i (asidoz ve alkaloz) • Elektrolit dengesizli¤i (artm›fl ya da azalm›fl potasyum, kalsiyum ve magnezyum) • Porfiryalar • Aminoasidüriler • Üremi • Hepatik ensefalopati • Di¤er hastal›klar (ör., lökodistrofiler, lipid depo hastal›lar›, Bassen-Kornzweig sendromu) • Beslenme bozukluklar› (ör., B12 vitamini, tiyamin, piridoksin, niyasin) • Endokrin • Pankreas (diyabetik koma, hipoglisemi) • Tiroid (miksödem, tirotoksikoz) • Adrenal (Addison hastal›¤›, Cushing sendromu, feokromositoma) • Panhipopituitarizm • Paratiroid (hipofonksiyon ya da hiperfonksiyon) • Koma benzeri psikojenik durumlar • Depresyon, katatoni • Hasta rolü yapma • Histeri, konversiyon bozuklu¤u

Tan› Klinik tabloya göre testlerin önceli¤i de¤iflebilir: 1. Papilla ödemi, fokal nörolojik de¤ifliklikler, akut inme, geniflleyen kitle lezyonu ve herniasyon sendromu gibi yap›sal anomaliler için acil CT görüntülemesi yap›lmal›d›r. 2. Yüksek ateflte, bakteriyal menenjit ya da viral ensefalitin d›fllanmas› için lomber ponksiyon yap›labilir. Transtentoryal herniasyonu tetiklemekten kaç›nmak için koma halindeki hastalarda lomber ponksiyondan önce nörogörüntüleme önerilmektedir. CT normal ol-

Di¤er Hastal›klar • Zeka Gerili¤i (Mental Retardasyon)

535

du¤u zaman, BOS subaraknoid kanamay› d›ﬂlayabilir ve demiyelinizasyo, inflamasyon ve neoplastik hastal›klar›n tan›s›nda yard›mc› olabilir.

Laboratuvar Tarama Testleri • Nedeni bilinmeyen komada olan hastalar için : • Tam kan say›m› • Serum elektrolitleri, kalsiyum, magnezyum, fosfat, glukoz, üre, kreatinin ölçümleri ve karaci¤er fonksiyon testleri • ABG • PT ve PTT • Etilen glikol, asetaminofen, opiyat, benzodiazepin, barbitürat, salisilat, kokain, amfetamin, etil alkol ve metanol gibi kimyasal ya da ilaç taramas›. • E¤er koman›n nedeni halen belirsizlik içeriyorsa, ek testler önerilir: • Böbrek ve tiroid fonksiyon testleri • Kan kültürü • Kan sürüntüsü: trombotik trombositopenik purpura (fragmente eritrosit) ve DIC taramas› için LDH, D-dimer ve fibrinojen ölçümleri • Koagülasyon probleminden ﬂüphelenildi¤inde antifosfolipid ölçümü • Karbonmonoksit zehrilenmesinden ﬂüphelenildi¤inde karboksihemoglobin ölçümü • Spesifik ilaçlar›n serum konsantrasyonlar›

Önerilen Kaynak Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumber puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345:1727.

ZEKA GER‹L‹⁄‹ (MENTAL RETARDASYON) Zeka gerili¤i, birçok farkl› etiyolojik temellere ra¤men de¤iflmeyen ensefalopatidir. Her sa¤l›kl› çocu¤a standart tarama ile birlikte, muayene s›ras›nda geliflimsel tarama testleri de uygulanmal›d›r. Testler boy, kilo ve bafl çevresi ölçümünü içermelidir. Çocu¤un büyüme h›z›n›, dismorfik özelliklerini, nörolojik ve sensoriyal geliflimini, davran›fl özelliklerini yans›tan testler uygulanmal›d›r.

Nedenler Prenatal Enfeksiyon (ör.,sifiliz, rubella, toksoplasmoz, CMV) Metabolik anomaliler (ör., DM, eklampsi, plasental bozukluklar) Kromozomal anomaliler (ör., Down sendromu, trizomi 18, cri-du-chat [kedi miyavlamas›] sendromu, Klinifelter sendromu) Metabolik anomaliler; • Amino asit metabolizmas› (ör., fenilketonüri, akçaa¤aç ﬂurubu hastal›¤›, homosistinüri, sistatiyoninüri, hiperglisemi, argininosüksinasidüri, sitrulinemi, histidinemi, hiperprolinemi, oasthouse (ﬂerbetçiotu) idrar hastal›¤›, Hartnup hastal›¤›, Joseph sendromu, ailesel iminoglisinüri) • Lipid metabolizmas› (ör.,Batten hastal›¤›, Tay-Sachs hastal›¤›, Niemann–Pick hastal›¤›, abetalipoproteinemi, Refsum hastal›¤›, metakromatik lökodistrofi) • Karbohidrat metabolizmas› (ör., galaktozemi, mukopolisakkaridozlar) • Purin metabolizmas› (ör., Lesch-Nyhan sendromu, herediter orotik asidüri)

536

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Mineral metabolizmas› (ör., idiyopatik hiperkalsemi, psödopsödohipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm) Di¤er sendromlar (ör., tüberöz skleroz, Louis- Bar sendromu)

Perinatal • • • • •

Enfeksiyonlar Kernikterus Prematürite Anoksi Travma

Postnatal • • • • • •

Zehirlenme (ör.,kurﬂun, arsenik, karbonmonoksit) Enfeksiyon (ör.,menenjit, ensefalit) Metabolik anomaliler (ör.,hipoglisemi, malnütrisyon) Postvaksinal ensefalit CVA Travma

Laboratuvar Bulgular› Genetik Çal›ﬂmalar

Çocuklar›n do¤umdan 18 yafl›na kadar geçirdikleri dönemde görülen geliflim gerili¤i, sitogenetik çal›flmalar sonucunda saptanan anomaliler aras›nda % 4 insidansa sahiptir. Bu hastalarda henüz dismorfik özellikler oluflmam›fl ise de, karyotipleme yap›lmal›d›r. Genetik test yap›lmas›n› gerektiren durumlar; ailede çoklu düflük yapanlar›n varl›¤›, anlafl›lamayan bebek ölümleri, yak›n akrabal›k, geliflimsel gerileme ya da kay›plar. Zeka gerili¤i olan çocuklar›n ek olarak %5’inde subtelomerik kromozomal yeniden düzenlenmeler görülebilir, tespiti kromozomal mikroarray analizi ile yap›l›r. E¤er mikroarray analizi yap›lam›yorsa ya da cri-du-chat gibi spesifik telomerik bir hastal›k ise, tan› için FISH yöntemi kullan›labilir. Zeka gerili¤inin en yayg›n kal›tsal formu Down sendromudur (trizomi 21). Bunu, frajil X mental retardasyon gen 1’deki CGG üçlü tekrarlar› ile artan mutasyon sonucunda geliflen frajil X sendromu izler. Frajil X mutasyon saptanmas› için yap›lan testler, özellikle aile öyküsünde zeka gerili¤i oldu¤unda, her iki cinsiyette de dikkate al›nmal›d›r. Down sendromu küçük çocuklarda non-spesifik global geliflim gerili¤i ile birlikte görüldü¤ünden, bu araflt›rma için de¤eri düflüktür.

Metabolik Çal›ﬂmalar Zeka gerili¤i, do¤uﬂtan baz› metabolik bozukluklar›n klinik özelli¤idir ve yenido¤an tarama testleri ile saptan›r.

Tiroid Taramas› Do¤uﬂtan hipotiroidizm zeka gerili¤i ile sonuçlanabilir. Klinik durumda disfonksiyon olmad›¤› sürece tiroid testi endike de¤ildir.

Kurflun Taramas› Çevresel en yayg›n nörotoksin kurflundur. 10 mcg/dL’den daha yüksek de¤erlerde biliflsel hasarlar oluflturur. Çocuklar 1-2 yafllar› aras›nda mutlaka bununla ilgili olarak izlenmelidir. E¤er 1950 sonras› yap›lan binalarda ve çocuklar›n %12’sinden daha fazlas›nda kurflun de¤erleri kanda 10mcg/dL’nin üzerinde oldu¤u bir bölgede yaflan›l›yorsa, risk artar.

Di¤er Hastal›klar • Prostat Spesifik Antijen (PSA), Total ve Serbest

537

Önerilen Kaynak Hargerman PJ. The fragile X prevalence paradox. J Med. Genet. 2008;45:498 Moeschler JB, Shevell M. Clinical genetic eveluation of the child with mental retardation or developmental delays. Pediatrics. 2006;117:2304 Ropers HH. Genetics of intelectual disability. Curr. Opin. Genet. Dev. 2008;18:241-250 Screening for elevated blood lead levels. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatrics.1998;101:1072 Shevell M, Ashwal S, Donley D,et al. Practice parameters evaluation of the child with global devolopment delay: report of Quality Standards Subcommittee of The American Academy of Neurology and the Practice Committe of Child Neurology Society. Neurology. 2003;60:367.

POL‹NÖNOPAT‹ (NÖR‹T/NÖROPAT‹, MÜLT‹PL) Polinöropati, birçok periferik siniri etkileyen yayg›n hastal›kt›r. Distal duyu kayb›, yanma ve güçsüzlükle karakterizedir. ‹laç yan etkisi ya da sistemik hastal›k belirtisi gibi birçok farkl› etiyolojiden kaynaklanabilir. Hastal›¤›n ilerleme h›z› ve tipi (aksonal ya da demiyelinizan) etiyolojisinin belirlenmesinde yard›mc› olabilir. Mononöropati, merkezi sinir sistemi tutulumu göstermesi ve mültifokal nöropati olmas› nedeniyle polinöropatiden farkl›d›r. Travma, kompresyon, tutulma gibi bölgesel nedenlere ba¤l› olarak bir sinirde tek merkezli geliflebilirken; birbirine bitiflik olmayan sinir hücresi gövdelerinde vasa nervorum’u etkileyen sistemik vaskülite ba¤l› olarak da geliflebilir. Merkezi sinir sistemi hastal›klar› olan beyin tümörü, felç ve spinal kord lezyonlar›na ait semptomlar›, polinöropatiden ay›rmak zordur. Polinöropati; enfeksiyon, metabolik ve immün hastal›klar, neoplazmlar ve afl› sonras› geliflen di¤er hastal›klar gibi oldukça çeflitli etiyolojileri içerir.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar›n en özgül kullan›m› için elektromiyografi ve sinir ileti çal›ﬂmalar›n›n sonuçlar› elde edilinceye kadar kan testleri ertelenmelidir. Daha sonra testlere, aksonal ya da demiyelinizan hastal›klar için önerileri dikkate al›nan Amerikan Nöroloji Akademisi’ne göre devam edilir. • Aksonal anomaliler için laboratuvar testleri: • Serum glukoz • Serum protein elektroforezi ve immünofiksasyon • B12 vitamini düzeyleri • ANA • ESR • RPR • Glikohemoglobin • Kan/idrar a¤›r metal düzeyi • Kan/idrar porfirin ölçümü • RF • Sjögren sendromu testi (anti-Ro, anti-La antikorlar›) • Lyme testi • HIV

538

•

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Metilmalonik asit ve homosistein düzeyleri (düflük serum B12 vitamini düzeyleri s›n›rda olan hastalarda) • Hepatit taramas› (B ve C tipleri için) Demiyelinizan hastal›klar için laboratuvar testleri: • Serum protein elektroforezi ve IEP • ‹drar protein elektroforezi • Hepatit taramas› (B ve C tipleri için) • ‹nflamatuvar demiyelinizan polinöropati için lomber ponksiyon, lökositlerde minimal yükselme ile BOS’da protein art›fl› (albuminositolojik dissosiyasyon) • Anti-miyelin liflkili glikoprotein (MAG) testi (daha çok sensoriyal semptomlar› olan hastalarda) • Anti-GM1 testi (daha çok motor semptomlar› olan hastalarda) • HIV • Charcot-Marie-Tooth hastal›¤› için genetik test Bulafl›c› hastal›klar için ilave laboratuvar testleri • Lepra • Difteri: BOS protein düzeyi 50-200 mg/dL • EBV (mononükleoz-iliflkili: birkaç yüz mononükleer hücreye ba¤l› olarak artan BOS protein düzeyi) • Lyme hastal›¤› ‹lave yard›mc› laboratuvar bilgileri • Kan • ‹laç ya da kimyasallardan kaynaklanan toksik olaylar› d›fllamak için testler • Diyabet, porfirya, hamilelik, kollajen vasküler hastal›klar, beriberi, pellegra gibi altta yatan metabolik durumlar›n d›fllanmas› için testler. • BOS • BOS genellikle normal olmakla birlikte; diyabetik nöropatili hastalar›n yaklafl›k %70’ inde BOS protein düzeyi 200 mg/dL’nin üzerindedir. • Baz› kronik üremi olgular›nda BOS protein düzeyi 50-200 mg/dL kadard›r. • Kollajen vasküler hastal›klarda (poliarteritis nodosa hastalar›n›n %10’unda sinir tutulumu vard›r) genellikle BOS normaldir. • Merkezi sinir sistemi d›fl›nda geliflen, bilinmeyen primer neoplastik lezyon ile de iliflkili olabilen neoplazmlarda (lösemi, mültipl miyelom, karsinom) BOS protein düzeyleri s›kl›kla artar. • Alkolizmde BOS genelikle normaldir. Polinöropati oluflturan di¤er etiyolojik durumlar • Amiloidoz • Sarkoidoz • Bassen-Kornzweig sendromu • Refsum hastal›¤› • Chediak-Higashi sendromu • ‹mmün sistem-iliflkili hastal›klar (ör., Guillain –Barré sendromu)

Önerilen Kaynak

England JD, Gronseth GS, Franklin G., et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing (an evidence-base review). Report of the American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine and American Academy of Physicial Medicine and Rehabilitataion. Neurology. 2009;72:185

Di¤er Hastal›klar • Mononöropati (Tek Sinir Ya da Pleksus Nöriti)

539

KRAN‹YAL S‹N‹R NÖROPAT‹S‹ , MÜLT‹PL Kraniyal sinir nöropatilerine ço¤unlukla, travma ile oluﬂan bölgesel kompresyon, enfeksiyon ya da tümör, vasküler ve kollajen vasküler hastal›klar ve baz› metabolik bozukluklar yol açar.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar bulgular› altta yatan etiyolojinin belirlenmesinde faydal› olabilir; • Periferik kan glukozu, hemoglobin A1c, BUN, kreatinin, AST ve ALT metabolik bozukluklar› (diyabet, böbrek yetmezli¤i, kronik karaci¤er hastal›¤›, miksödem, porfirya) ortaya ç›karabilir. • Seroloji ve/veya kültür, enfeksiyonun belirlenmesinde yararl› olabilir (ör., Herpes zoster ya da benign polinörit-iliﬂkili TB servikal lenf nodu). • Sarkoidoz ve tümörün tan›s›nda sinirin ya da yak›n yumuﬂak dokunun biyopsisi (meningioma, nörofibroma, karsinoma, kolesteatoma, kordoma). Travma ve anevrizmalar için görüntüleme, en yararl› incelemedir.

MONONÖROPAT‹ (TEK S‹N‹R YA DA PLEKSUS NÖR‹T‹) Mononöropati, genellikle bölgesel travma, kompresyon ya da s›k›flmaya (ör., Karpal tünel sendromu) ba¤l› olarak geliflen tek sinir tutulumu olan bir hastal›kt›r. Vasa nervorum’u etkileyen sistemik vaskülit sürecinde, mültipl sinir infarklar› ile oluflan mononöropati mültipleks, birbirine bitiflik olmayan sinir hücresi gövdelerinin tutulumunu tan›mlar. Mononöropatinin di¤er nedenleri; • Diyabet • Enfeksiyonlar (ör., HIV, difteri, herpes zoster, lepra • Sarkoidoz • Poliarteritis nodosa • Tümör (lösemi, lenfoma, karsinom) • Travma • Serum hastal›¤› • Bell palsisi (yüz felci) • ‹diyopatik • ‹laçlar ve toksik bileflikler • Kronik böbrek yetmezli¤i • Tiroid hastal›klar›

Laboratuvar Bulgular› • Kan testleri: • Diyabetik amiyotrofi, idiyopatik radikülopati ya da polinöropati olas›l›¤› düflünülen hastalarda; açl›k kan glukozu ve glikohemoglobin ölçümü, • Özellikle endemik bölgelerde, poliradikülopatili hastalarda Lyme titresi, • Mültipl mononöropatili (genellikle 2 ya da 3 ekstremite tutulumu olan) ve ChédiakHigashi sendromlu hastalarda bas›nç felcine predizpozan olarak geliflen, kal›tsal nöropati için genetik test. • Lomber ponksiyon: Ola¤and›fl› olgularda; inflamasyon, artm›fl BOS proteini ve Lyme hastal›¤›, CMV, sifiliz hastal›¤› tan›s›nda gerekli serolojik testler için BOS incelenmesi uygundur. Tümör hücrelerinin sitolojik incelenmesinde de kullan›labilir. +

Kraniyal taraf›m›zdan kraniyal sinir nöropatisi oldu¤u düﬂünülerek düzeltilmiﬂtir.

540

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

FAS‹YAL PALS‹ (YÜZ FELC‹), AKUT PER‹FER‹K Bell palsisi olarak da bilinen idiyopatik fasiyal palsi (yüz felci), hastalarda aniden ve genellikle saatler içerisinde geliflir, tek tarafl›d›r. Sekonder fasiyal sinir palsisi, Bell palsisi ile kar›flan di¤er birçok hastal›k nedeni ile geliflebilir.

Laboratuvar Bulgular›

Testler allta yatan hastal›¤›n nedenlerini d›ﬂlamak üzere tasarlanmal›d›r. ‹diyopatik fasiyal palsi ya da Bell palsisinde bazen BOS’da hücre art›ﬂ› görülür.

Nedenler

• Enfeksiyon: • Lyme hastal›¤› bilateral palsi oluflturabilir. Fasiyal sinir palsisi, Lyme menenjiti ile iliflkili en yayg›n kraniyal nöropatidir. Erken negatif kan serolojisi, hastal›¤› d›fllamaz. BOS’da lenfosit pleositozu anlaml›d›r ve spesifik oligoklonal IgG bantlar›n›n bulunmas› BOS için duyarl› indikatördür. • Herpes simpleks virüs aktivasyonunun bir çok olguda olas› fasiyal palsi nedeni oldu¤u genel kabul görmüfltür. • Fasiyal palsi ile iliflkili, ikinci en yayg›n viral enfeksiyon, Herpes zosterdir. • Di¤er enfeksiyöz fasiyal palsi nedenleri; CMV, EBV, adenovirüs, Rubella virüsü, kabakulak hastal›¤›, influenza B ve koksaki virüs. • Lyme hastal›¤›, sifiliz, lepra, difteri, kedi t›rm›¤› hastal›¤›, M. pneumoniae ve otitis media gibi bakteriyal enfeksiyonlar da fasiyal palsi nedenleri aras›nda say›labilir. • Bu hastal›¤a ait riketsiya enfeksiyonlar› da bildirilmifltir. • Erlifliyoz, fasiyal diplejide görülebilir. • Parazit enfeksiyonlar› (ör., malarya) fasiyal palsiye neden olabilir. • Lokal enfeksiyonlar (otitis media, mastoidit, osteomiyelit, petrosit) hastal›k nedeni olabilir. • E¤er fasiyal palsi yavafl yavafl geliflmifl ise; travma, tümör (akustik nöromalar, temporal kemi¤e yay›lan tümörler), kolesteatoma ve kemi¤in Paget hastal›¤› gibi yap›sal kusurlardan (görüntüleme gerektirir) flüphelenilir. • Özellikle bilateral fasiyal palsili hastalarda, sarkoidoz gibi granülomatöz hastal›klar düflünülmelidir. • Ba¤ dokusu hastal›¤› olan Sjögren sendromu, bu hastal›k için ola¤and›fl› nedendir. • Diyabet, üremi ve hipotiroidizm gibi metabolik hastal›klar da nöropatiye neden olabilir. • ‹laç reaksiyonlar›, özellikle dental enjeksiyonlar lokal nöropati oluflturabilir. • Afl› sonras› etkiler ve Guillain Barré sendromu, bilateral fasiyal plasiye neden olabilir. • Melkersson-Rosenthal sendromu, fasiyal paralizi, epizodik fasiyal fliflme, adolesanlarda fissürlü dil ile karakterizedir. Ödemli dokuda nedeni bilinmeyen perivasküler granülomlar görülür.

Önerilen Kaynak

Bitsori M, Galanakis E, Papadakis CE. Facial nerve palsy associated with Rickettsia conorii infection. Arch Dis Child. 2001;85:54 Craft JE, Grodzcki RL, Steere AC. Antibody response in Lyme disease: evaluation of diagnosis tests. J Infect Dis. 1984;149:789. Hadithi M, Stam F, Donker AJ, Dijkmans BA. Sjögren’s Syndrome : an unusual cause of Bell’s palsy. Ann Rheum Dis. 2001;60:724.

Di¤er Hastal›klar • Okülomotor Sinir Felci

541

HaNsen K, Cruz M, Link H. Oligoclonal Borrelia burgdorferi-spesific IgG antibodies in cerebrospinal fluid in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis. 1990;161:1194 Jackson CG, von Doersten PG. The facial nerve. Current trends in diagnosis, treatment and rehabilition. Med Clin North Am. 1999;83:179. Lee FS, Chu FK, Tackley M, Wu AD. Human granulocytic ehrlichiosis presenting as facial diplegia in a 42-year- old woman. Clin Infect. Dis. 2000;31:1288. Levenson MJ, Ingerman M, Grimes C, Anand KV. Melkersson-Rosenthal syndrome. Arch Otolaryngol. 1984;110:540. Morgan M, Nathwani D. Facial palsy and infection : The unfolding story. Clin Infect Dis. 1992;14:263 Mountain RE, Murray JA, Quaba A, Maynard C. The Edinburgh facial palsy clinic : A review of three years’ acrivity. J R Coll Surgeons Edinb. 1994;39:275 Peitersen E. Bell’s palsy : spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30 Rosa PA, Schwan TG. A spesific and sensitive assay for Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi using the polymerase chain reaction. J Infect Dis. 1989;160:1018. Schirm J, Mulkens PS. Bell’s palsy and herpes simplex virus. APMIS 1997;105:815. Teller DC, Murphy TP. Bilateral facial paralysis: a case presentation and literature review. Otolaryngol. 1992;21:44.

HEM‹ANOPS‹, B‹TEMPORAL Suprasellar alanda giderek büyüyen kitlenin, optik kiazma üzerine bas› yapmas› nedeniyle geliflen görme bozuklu¤udur. Temporal alanlardaki görme azal›r (bitemporal hemianopsi). Hastal›¤›n en yayg›n nedeni hipofiz bezi adenomu olsa da, metastatik tümör, sarkoidoz, Hand-Schüller–Christian hastal›¤›, sella meningiomu gibi di¤er kitle lezyonlar› ve Willis’in etraf›nda oluflan anevrizma ile de hemianopsi geliflebilir. Tan› ço¤unlukla görüntüleme ile konur. Laboratuvar bulgular›, tümör biyopsisinde oldu¤u gibi, allta yatan nedenin belirlenmesine yard›mc› olur.

OFTALMOPLEJ‹ ‹ntranükleer oftalmopleji, etkilenen gözde zay›f addüksiyon (içe bak›fl) ve kontralateral gözde nistagmus abdüksiyonu (d›fla bak›fl) ile geliflen horizontal göz hareketi bozuklu¤udur. Pons ya da orta beyinin, medial longitudinal fasikülündeki lezyonlardan kaynaklan›r. Ayr›ca; MS, serebrovasküler hastal›klar (infarktüs), travma ve tümör de oftalmoplejiye neden olabilir.

Laboratuvar Bulgular›

Testler daha çok oftalmoplejiye neden olabilecek hastal›klar›n belirlenmesine dayan›r; bununla ilgili olarak diyabet, vaskülopatiler ve MS’in tan›s›na yard›mc› olabilir. Testler miyasteni gravis ve hipertiroidi ekzoftalmisinin d›ﬂlanmas›nda faydal› olabilir.

Önerilen Kaynak

Forhman EM, Zhang H, Kramer PD, et al. MRI characteristic of the MLF in MS patients with chronic internuclear ophthalmoparesis. Neurology. 2001;57:762.

OKÜLOMOTOR S‹N‹R FELC‹ Okülomotor sinir felci, üçüncü kraniyal sinir olarak bilinen sinirin (okülomotor sinir) herhangi bir yerinde meydana gelen lezyon ile geliﬂir. Tan›da; hastan›n yaﬂ›, palsinin özelli¤i

542

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

ve semptomlar› önemlidir. Hasatal›¤›n en yaygn nedenleri; intrakraniyal anevrizma, iskemi, travma ve migrendir. Eriflkinlerde en yayg›n etiyoloji, iskemik diyabetik üçüncü sinir palsisidir. Travmatik üçüncü sinir palsisi, sadece bafla al›nan ciddi darbeler sonucunda geliflir. Oftalmoplejik migren ise Uluslararas› Bafla¤r›s› Toplulu¤u (International Headache Society) 2004 karar›na göre kraniyal nevralji bafll›¤› alt›nda yeniden s›n›fland›r›lm›flt›r.

Laboratuvar Bulgular› Testler ile diyabet ve vaskülopatilerin tan›s› konurken, pupil-koruyucu oftalmoplejiyi taklit eden miyastenia gravisin ay›r›c› tan›s› da yap›l›r.

Önerilen Kaynak Headache Classification Committee of International Headache Society. The International Classification of Headache Disorder. Cephalalgia. 2004;24:1.

TR‹GEM‹NAL NEVRALJ‹ (YÜZ NEVRALJ‹S‹) Fasiyal a¤r›n›n en yayg›n nedeni trigeminal nevraljidir. Beflinci kraniyal sinir olan trigeminal sinirin bir veya daha fazla dal›nda meydana gelen ani, fliddetli, genellikle tek tarafl›, k›sa, yo¤un, saplanan tarzda rekürran a¤r›d›r. Hastal›k, olgular›n %80-90’›nda, demiyelinizasyona yol açan arter ya da venin trigeminal sinir köküne bas› yapmas› sonucunda geliflir. Vestibüler schwannoma (akustik nöroma), meningioma, epidemoid ya da di¤er kistler, nadir de olsa sakküler anevrizma ve arteriyovenöz malformasyonlar bas› oluflumda etkilidirler. MS hastal›¤› bir ya da daha fazla trigeminal sinir nukleusunda demiyelinasyona neden olabilir.

Laboratuvar Bulgular› Tan›da ço¤unlukla nörogörüntüleme ve elektrofizyolojik testlerden faydalan›l›r. Laboratuvar bulgular› MS ya da Herpes zosterin tan›s›nda yard›mc› olabilir. Schwannoma, meningioma ve kistlerde tan› için doku biyopsisi gerekebilir.

Önerilen Kaynak Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain. 2001;124;2347.

RETROBÜLBER NÖROPAT‹ (OPT‹K NÖR‹T) Retrobülber nöropati, etkilenen gözün arkas›nda oluflan a¤r›d›r; görme bozulur ve nadir de olsa körlük geliflebilir. Retinal arter ya da vendeki lezyonlar, ensefalomiyelit, posterior üveit, tümör, fungal enfeksiyonlar, ilaçlar (kloramfenikol, etambutol, izoniyazid, penisilamin, fenotiyazinler, fenilbutazon, kinin ve streptomisin) hastal›k etkenidir. Hastal›k MS ile iliflkili olabilir, olgular›n %30-50’sinde 15 y›l içerisinde geliflir.

Laboratuvar Bulgular› Tan›da lomber ponksiyon ile elde edilen BOS’dan yararlan›l›r. BOS protein düzeyi normal ya da yükselmiﬂ olabilir ve lenfosit düzeyi ≤200/μL’dir. Oligoklonal bandlar görülebilir.

Önerilen Kaynak Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. St.Louis: Mosby;1999:6.2-6.4.

Di¤er Hastal›klar • Psödotümör Serebri

543

OTONOM‹K NÖROPAT‹ Polinöropati’ye de bak›n›z.. Otonomik nöropatinin en yayg›n nedeni diyabettir. Kardiyovasküler, GI, GU, pupiller ve nöroendokrin sistem gibi birçok sistemi etkileyen semptomlar oluflturabilir. Otonomik disfonksiyon etiyolojisi oldukça genifltir. Bu hastal›klar; amiloidoz, Guillain Barré sendromu, kal›t›msal nöropatiler, enfeksiyonlar (ör., Chagas hastal›¤›, HIV, botulizm, difteri ve lepra), toksik bileflikler (vinkristin, sis-platin, Taksol, talyum ve a¤›r metaller), kollajen vasküler hastal›klar (ör., Sjögren hastal›¤›, sistemik lupus, RA), PA, porfirya, üremi, alkolik nöropati, karaci¤er hastal›klar›, paraneoplastik sendromlar, Lambert-Eaton sendromu ve ilaçlar (antihipertansifler, trisiklikler, MAO inhibitörleri ve dopamin agonistleri).

Laboratuvar Bulgular› Otonomik nöropatiye neden olan hastal›k ve toksinlerin belirlenmesinde laboratuvar testleri yararl› olabilir. Önceki hastal›klar›n d›ﬂlanmas› için semptomlar ve hasta öyküsü gözönünde bulundurulur.

Önerilen Kaynak Freeman R. Autonomic disfunction. In: Samuels M. Fesky S, eds. The Office Practice of Neurology. 2nd. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003;12:141-145.

PSÖDOTÜMÖR SEREBR‹ Psödotümör serebri olarak da bilinen idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon, bafl a¤r›s› ve nörolojik ödem gibi nörolojik belirtilere neden olur. Artm›fl aç›lma bas›nc› d›fl›nda BOS normaldir. Tan›da ilk olarak d›fllama tercih edilir. Kitle lezyonlar› ve ventriküler obstrüksiyonu d›fllamak için nörogörüntüleme kullan›l›r.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar bulgular›, altta yatan bir durum nedeniyle geliflen “sekonder psödotümör serebri’nin” tan›s›nda önemlidir. Lomber ponksiyon ancak nörogörüntülemeden sonra ve aç›lma bas›nc›, hücre say›s›n›n ve formül da¤›l›m›n›n yorumlanmas›, glukoz ve protein düzeyinin belirlenmesi için uygulanmal›d›r. Klinik duruma ba¤l› olarak kültür ve sitolojoji yap›labilir. Obezite, artm›fl BOS aç›lma bas›nc› ile iliflkilendirilmifltir. Testler Addisson hastal›¤›, enfeksiyon, akut hipokalsemi ve di¤er “elektrolit bozukluklar›” içeren hastal›klar, bofl sella sendromu gibi metabolik hastal›klar ve hamileli¤in d›fllanmas›nda kullan›l›r. Sekonder psödotümör serebri tan›s›nda psikoterapötikler, seks hormonlar› ve oral kontraseptifler gibi ilaç testleri ilave edilebilir ve kortikosteroidlerin dozunda azalma yap›labilir. Yine SLE, poliartiritis nodosa ve serum hastal›¤›, immün hastal›klar bafll›¤›na dahil edilebilir. Sarkoidoz, Guillan Barré sendromu, kafa travmas›, çeflitli anemiler ve kronik renal yetmezlik gibi di¤er durumlarda da semptomlar› nedeni ile testler uygulanabilir.

Önerilen Kaynak Corbett JJ, Mehta MP. Cerebrospinal fluid pressure in normal obese subjects and patients with pseudotumor cerebri. Neurology. 1983;33:1386.

544

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

REYE SENDROMU Reye sendromu, karaci¤er ve böbreklerdeki ya¤ de¤ifliklikleri ile birlikte oluflan non-inflamatuvar ensefalopatidir. Nadir olsa da, ya¤ de¤ifliklikleri pankreas ve kalpte de görülür. Sendrom genellikle çocuklarda influenza, varisella ya da non-spesifik viral hastal›klarda kullan›lan asprin ile iliflkilidir. Hastal›¤a bulant›, kusma, bafl a¤r›s› ve s›kl›kla koma ile sonuçlanan deliryum efllik eder. Reye sendromunun gelifliminde bafll›ca tetikleyici faktör aspirin oldu¤undan, iliflkili komplikasyonlar gözden kaç›r›labilmektedir.

Laboratuvar Bulgular› Reye sendromu için tan› kriteri, di¤er hiçbir anormallik olmaks›z›n, belirgin olarak artm›ﬂ BOS bas›nc›d›r. Serum ALT, AST ve amonyak düzeyleri normalden 3 kat daha fazlad›r. Karaci¤er biyopsisinde non-inflamatuvar, panlobüler ya¤ de¤iﬂiklikleri görülür.

Önerilen Kaynak Belay ED, Bresee JS, Holman RC, et al. Reye’s syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med. 1999;340:1377

LABORATUVAR DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹ ‹LE GÖRÜLEB‹LEN NÖBETLER Nöbet, beyin disfonksiyonu sonucunda geliflen davran›fllardaki ani de¤iflikliklerdir. Beyin korteksinde nöronal a¤lardaki elektrisel hipersenkronizasyon sonucunda geliflen epileptik nöbetler; metabolik düzensizlik, ilaç ya da alkol geri çekilmesi, inme ve ensefalit gibi akut nörolojik hastal›klar sonucunda tetiklenmifl nöbetler ve epileptik nöbetlere benzeyen fakat tipik nörolojik de¤iflikliklerle iliflkili olmayan non-epileptik nöbetler olarak s›n›fland›r›labilirler.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar tan›s›, tetiklenmifl ve non-epileptik nöbetlerin altta yatan nedenlerine yönelmifltir. En önemli kan testleri; elektrolit, glukoz, kalsiyum, magnezyum tayinleri, hemotolojik incelemeler, böbrek fonksiyon testleri, karaci¤er fonksiyon testleri ve toksikoloji taramalar›d›r. Altta yatan nedenler için uygulanan testler, hasta öyküsü ve fiziksel muayene dikkate al›narak yap›lmal›d›r. Kanser öyküsü olan veya merkezi sinir sistemini ilgilendiren akut enfeksiyöz hastal›k geçirmifl hastalarda, lomber ponksiyon yararl› olabilir. Di¤er durumlarda test yan›lt›c› olabilir çünkü uzam›fl nöbetler BOS’da pleositoza yol açar. Beyin tümörleri, apse, yer kaplayan lezyonlar; tromboz, hemoraji, embolizm, hipertansif ensefalopati, vasküler malformasyonlar ve anjitis gibi vasküler hastal›klar; orak hücre anemisi, lösemi ve TTP gibi hematolojik hastal›klar; ve metabolik anomaliler nöbet ile iliflkili durumlard›r. Hipoglisemi (<40 mg/dL) ve hiperglisemi (>400mg/dL) gibi karbohidrat metabolizmas› bozukluklar› nöbetle sonuçlanabilir. Glikojen depo hastal›klar›n›n nöbete yol açt›¤› bilinmektedir. Fenilketonüri ve akçaa¤aç surubu idrar hastal›¤› gibi amin oasit metabolizmas› ile lökodistrofiler ve lipidozlar gibi lipid metabolizmas› bozukluklar›nda da nöbetler oluflabilir. Sodyumun 120 mEq/L’den düflük olmas› ya da 145 mEq/L’den yüksek olmas›, kalsiyumun 7mg/dL’den düflük olmas› ve düflük magnezyum düzeyleri gibi elektrolit dengesizlikleri, nörolojik de¤iflikliklerle sonuçlan›r. Hiperosmolalite >300 mOsm/L oldu¤unda nöbete yol açar.

Neoplastik Lezyonlar› • Glomus Jugulare Tümörü

545

Nöbete neden olan di¤er hastal›klar ise; porfirya, eklampsi, hipertiroidizm ve böbrek yetmezli¤idir. Krek kokain, amfetamin, efedrin ve di¤er sempatomimetikler nöbet oluflturan kimyasallard›r. ‹laç reaksiyonlar›n› içeren alerjik reaksiyonlar ve afl› sonras› geliflen reaksiyonlar da nöbet nedeni olabilir. Enfeksiyonlar, menenjit, ensefalit ve enfeksiyon sonras› ensefalit (k›zam›k ve kabakulak) ile fetus rubellas›, k›zam›¤› ve kabakula¤› nöbet nedeni olabilir. Dejeneratif beyin hastal›klar› da nöbet oluflturan nedenler aras›nda say›labilir.

Önerilen Kaynak Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007;69:1996.

NEOPLAST‹K LEZYONLAR BEY‹N TÜMÖRÜ Beyin tümörü, büyüme h›z› ve semptomlar› ile neoplazmlar aras›nda farkl› bir gruptur. Baﬂ a¤r›s›, nöbet, bulant› ve kusma, senkop, kognitif disfonksiyon, halsizlik, alg› kayb› ve afazi geliﬂebilir. Beyin tümörü için tan›da öncelikli olarak CT, MRI, PET ve SPECT gibi nörogörüntüleme yöntemleri kullan›l›r, bunlar› doku biyopsisi izler.

Laboratuvar Bulgular› BOS’un de¤erlendirilmesi tan›da yard›mc› olabilir. Genellikle normal olmakla birlikte, aras›ra ksantokromi görülebilir ya da tümörde hemoraji varsa BOS kanl› olabilir. Hastalar›n %75’inde lökosit de¤erleri ≤150 hücre/μL’ye yükselebilir, di¤erlerinde ise normaldir. Protein miktar› ise genellikle artm›flt›r. Olfaktor oluk meningiomas› ve akustik nöromada protein düzeylerinde özellikle art›fl kaydedilir. Solid tümörü olan hastalar›n %20-40’›nda tümör hücreleri gösterilebilir fakat malign hücrelerin bulunamamas› meningeal neoplazmlar› d›fllamaz. Atipik lökositlere lösemi ve lenfomada rastlan›labilir. Tümör antijenleri/belirteçleri metastatik tümörlerin kayna¤›na iflaret edebilir. E¤er hücreler mevcutsa, glukoz düzeylerinde azalma görülebilir. Tipik olarak çocukluk döneminde görülen beyin sap› gliomalar›nda BOS normaldir. ‹nfantlarda hipotalamusta geliflen gliomaya ba¤l› “diensefalik sendrom”da da BOS genellikle normaldir.

GLOMUS JUGULARE TÜMÖRÜ Bu tümör kulak içinde bulunan glomus cisimciklerinden oluflur ve orta kulakta görülen en yayg›n tömördür. Yavafl büyüyen bu vasküler tümör eksternal ve/veya internal karotid arterinden kanlan›r. Daha çok kad›nlarda görülür; ç›nlama ve nab›z benzeri at›m ile birlikte iflitme kayb›, bafl dönmesi, kulak a¤r›s›na yol açabilir.

Laboratuvar Bulgular› Tan›da nörofizyolojik testler ile MRI ya da CT’den yararlan›l›r. ‹drar testleri ve kanda endokrin analizleri yap›lmal›d›r. BOS protein düzeyinde art›ﬂ olabilir.

546

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹N‹N LÖSEM‹K TUTULUMU (SEREBRAL LÖSEM‹K TUTULUM) Bölüm 10, Hematolojik Hastal›klar’a bak›n›z.

Laboratuvar Bulgular› Lösemi hastalar›nda bafll›ca ölüm nedeni intrakraniyal hemorajidir. Lökosit say›s› 100,000/μL’nin üzerine ç›kt›¤›nda ve h›zla artt›¤›nda özellikle blast krizlerinde oldukça s›kt›r. Trombosit say›s› düflüktür. Genellikle baflka bir yerde kanama kan›t› yoktur. BOS’un de¤erlendirilmesi tan› koydurucu olabilir. ‹ntrakraniyal hemoraji olabilir, meninkslere ve s›v›ya lösemik hücreler infiltre olabilir. ALL hastalar›n›n %5’inde MSS tutulumu görülür ve buras› relapslar›n bafll›ca görüldü¤ü yerdir. Morfolojik olarak tan›namayan minimal rezidüel hücreler, PCR kullan›larak saptanabilir. CLL ve plazmasitoid lösemilerde ise MSS tutulumu nadirdir. BOS protein düzeyinde ve aç›lma bas›nc›nda art›fl görülür. Glukoz düzeyi, kan glukoz düzeyinin %50’sinden daha düflüktür. Lösemi tan›s› için anormal hücrelerin belirlenmesinde sitokimyasal, immünohistokimyasal, immünoflorometrik ya da ak›fl sitometrisi teknikleri kullan›labilir. Meningeal tutulumu olan hastalar›n %60-80’inde malign hücreler bulunabilir. Komplike meningeal enfeksiyon belirlenmesinde BOS’un de¤erlendirilmesi faydal› olabilir.

MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹N‹N LENFOMATÖZ TUTULUMU Bölüm 10, Hematolojik Hastal›klar’a bak›n›z.

Laboratuvar Bulgular› BOS’dan elde edilen materyallerin patolojik aç›dan de¤erlendirilmesi, tan› için uygun ve yeterli olabilir. Böylece hiç olmazsa baz› hastalarda beyin biyopsisinden kaç›n›lm›fl olur. Malign lenfoma hastalar›n›n %30’unda meninksler de ifle kar›flm›flt›r. Tutulum, difüz büyük hücreli (“histiyositik”) lenfoblastik ve immünoblastik lenfomada oldukça yayg›nd›r. Burkitt lenfomal› hastalar›n %30-50’sinde ve non-Hodgkin lenfomal› hastalar›n %1520’sinde de bu tutuluma rastlan›r. Hodgkin lenfomada sürece MSS hemen hemen hiç, ya da oldukça nadir dahil olur. BOS incelendi¤inde, protein düzeyinin artt›¤› ve lenfositlerin bask›n oldu¤u pleositoz görülür. Leptomeningeal hastal›klardaki düflüklük d›fl›nda, glukoz düzeyleri genellikle normaldir. BOS’daki anormal hücreler immünohistokimya, immünoflorometrik ya da ak›fl sitometrisi ile ay›rt edilebilir. Klonalitenin belirlenmesi için PCR tekni¤i kulan›labilir. BOS’da neoplastik lenfositlerin gösterilmesi MSS lenfoma tan›s› için yeterli ve uygundur, bu flekilde aç›k beyin biyopsisinden kaç›n›lm›fl olur.

Önerilen Kaynak Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et al. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin. Oncol. 2005:23;5034. Fisher L, Martus P, Weller M, et al. Meningeal disseminating in primary CNS lymphoma: prospective evaluation of 282 patients. Neurology. 2008;71:1102

Vasküler Hastal›klar • Serebrovasküler Olay, Nontravmatik ‹nme

547

SP‹NAL KORD TÜMÖRÜ Spinal kord tümörleri, spinal kordda ya da bitifli¤inde geliflen tümörlerdir. Tümör primer ya da metastatik olabilir. Primer spinal kord tümörleri, MSS primer tümörlerinin %2-4 kadar›n› kapsar. Ekstradural tümörler genellikle metastatik olup, spinal korda bas› yaparlar. Duradan kaynaklanan spinal kord d›fl› tümörler, intradura–ekstramedüller olarak adland›r›l›r ve sinir k›l›f› tümörlerini de kapsarlar. Spinal korddan kaynaklanan tümörler ise intramedüller tümörler olarak adland›r›l›rlar ve bu grup ço¤unlukla gliomalar› içerir (astrositomalar ve ependimomalar).

Laboratuvar Bulgular›

BOS’un de¤erlendirilmesinde protein miktar›n›n artm›fl oldu¤u saptan›r. Protein düzeyi çok fazla artm›fl olabilir ve subaraknoid aral›kta t›kanma varsa, ksantokromiktir. Düflük düzeyde lokalize komplet kord tümörleri t›kan›kl›¤›nda, protein konsantrasyonu daha da yüksektir. Tümör hücreleri gösterilebilir.

Önerilen Kaynak

Kim MS, Chung CK, Choe G, et al. Intramedullary spinal cord astrocytoma in adults : postoperative outcome. J Neurooncol. 2001;52:85. Kleihues P, Burger PC, Collins VP, et al. Glioblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK,eds. Pathology of nervous system: World Health Organization Classification of Tumors. Lyon, France : IARC (International Agency for Research on Cancer); 2000:29. Reimer R, Onofrio BM. Astrocytomas of the spinal cord in children and adolescents. J Neurosurg. 1985;63:669.

VASKÜLER HASTALIKLAR SEREBROVASKÜLER OLAY, NON-TRAVMAT‹K ‹NME Beyinde iskemi geçici ya da kal›c› olabilece¤i gibi; tromboz, emboli ya da hipoperfüzyon ile de geliflebilir. Nörolojik semptomlar altta yatan patolojiyi tam olarak yans›tmayabilir. Afla¤›daki özellikler inme için geçerli olabilir; 1. Ateroskleroz, lipohiyalinoz, inflamasyon, amiloidoz, arteriyel diseksiyon, malformasyon, anevrizma ve venöz tromboz gibi damara özgü, 2. Embolizasyon gibi uzaktan, 3. Hipotansiyonda oldu¤u gibi kan ak›fl› azalmas›na ve kan vizikozitesinin art›fl›na ba¤l›, 4. Berry anevrizmas› sonucunda geliflen subaraknoid hemorajide görüldü¤ü gibi vasküler rüptür olabilir. ‹nmenin tan›s›nda hasta öyküsü ve fiziksel muayeneden faydalan›l›r; beyin tümörünün d›fllanmas› ve kanaman›n saptanmas› için nörolojik görüntüleme yap›l›r. E¤er kan bas›nc› normal ise Berry anevrizmas›, tümör hemorajisi, anjiyoma ve koagülopati göz önünde bulundurulmal›d›r. ‹nme hemorajik ya da iskemik olabilir. • Hemorajik nedenler; • Berry anevrizmas› rüptürü (hastalar›n %45’inde) • Hipertansiyon (hastalar›n %15’inde) • Anjiyomatöz malformasyon (hastalar›n %8’inde) • Farkl› nedenler (ör., beyin tümörleri, kan diskrazisi)⎯nadiren • Belirlenemeyen di¤er nedenler (hastalar›n geri kalan›nda)

548

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

• ‹skemik nedenler; • Tromboz ya da emboli (hastalar›n %80’inde)

Laboratuvar Bulgular›

‹nmeden flüphelenildi¤inde; tam kan say›m›, PT ve PTT, lipid paneli, LA içeren hiperkoagülopati paneli, antikardiyolipin, protein C, protein S ve faktör V Leiden parametrelerine bak›lmal›d›r. SLE’nin d›fllanmas› için test uygulanabilir. Fibrinojen düzeylerinin ölçümü, ESR, Lyme hastal›¤› ve HIV için seroloji testleri, kokain ve di¤er kimyasallar›n d›fllanmas› için toksikoloji testleri eklenebilir.

Geliﬂtirilmekte Olan Testler

• PCR ile beta-globin genine ait plazma DNA konsantrasyonu ölçümünün, inmenin fliddeti ve ayr›ca mortalite ve morbiditesinin öngörülmesi ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir. • Preliminer çal›flmalarda astrositik aktivasyon belirteci olan S-100b ve B-tipi-nörotropik büyüme faktörünün CT taramas› ile de¤erlendirilmesinin yararl› olabilece¤i bildirilmifltir. • Beyin-spesifik N-metil D-aspartat reseptör otoantikorlar›, inme tan›s›nda ve geçici iskemik atak risklerinin belirlenmesinde kullan›labilir.

Önerilen Kaynaklar Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA, et al. Blood test detecting autoantibodies to Nmethyl-D-aspartate neuroreceptor for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke. Clin Chem. 2003;49:1752-1762. Rainer TH, Wong LK, Lam W, et al. Prognostic use of circulation plasma nucleic acid concentrations in patients with acute stroke. Clin Chem. 2003:49;562-569 Reynolds MA, Kirchick HJ, Dahlen JR, et al. Early biomarkers of stroke. Clin Chem. 2003;49:1733-1739. Rothwell PM, Howard SC, Power DA, et al. Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary events in 511 patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke. Stroke. 2004;35:2300.

BERRY ANEVR‹ZMASI (SAKKÜLER ANEVR‹ZMA) Subaraknoid hemorajiler ço¤unlukla rüptüre sakküler anevrizma ile geliflirler. Genel toplumda sakküler anverizma insidans› %5 kadard›r. Rüptür riski anevrizman›n boyutlar›na göre de¤iflir. Anevrizma rüptürüne ba¤l› geliflen subaraknoid hemoraji en çok 40-60 yafllar›nda ve hafif bir art›fl fark› ile kad›nlarda daha s›k görülür. Bu insidans Afrika kökenli Amerikal›larda beyaz ›rka göre daha yüksektir. Sigara kullan›m›, hipertansiyon, genetik hastal›klar (yetiflkinlerde görülen dominant polikistik böbrek hastl›¤›, aldosteronizm, Ehler-Danlos sendromu), aile öyküsü, fenilpropanolamin ve kokain gibi sempatomimetik ilaçlar, post menopozal kad›nlarda görülen östrojen azalmas›, sakküler anevrizma için birer risk faktörüdür.

Laboratuvar Bulgular› Sakküler anevrizma rüptürü için laboratuvar testleri ve semptomatolojinin belirlenmesi esast›r. Hastal›¤›n en s›k görülen semptomu, ani bafl a¤r›lar›d›r. CT taramas› subaraknoid p›ht›y› saptayabilir. Lomber ponksiyon ile aç›lma bas›nc›n›n yükselmifl, eritrosit say›s›n›n ise artm›fl oldu¤u anlafl›l›r. Subaraknoid hemorajinin erken evresinde (semptomlar olufltuktan <8 saat içerisinde) ksantokromi oluflmadan önce, gizli kan testi pozitif ç›kabilir. Kanl› spinal s›v› oluflumundan sonra, BOS’da lökositlerin eritrositlere oran› periferik kana göre yükselebilir. Hastalar›n %40’›nda kanl› BOS 10 günde normale dönerken, %15’inde 21 gün sonra bile halen anormaldir. Hemorajiye ba¤l› serebrovasküler epizodlar›n yaklafl›k olarak %5’i tamamen parankimdedir ve BOS bulgular› normaldir.

Vasküler Hastal›klar • Tromboz, Serebral Venler ve Sinüsler

549

Önerilen Kaynaklar Broderick JP, Brott T,Tomsick T, et al. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. N Eng J Med. 1992;326:733. de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, et al. Incidence of subarachnoid hemorrhage: a systematic review emphasis on region, age, gender, and time trends. J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1365.

HEMORAJ‹, SEREBRAL ‹ntraserebral hemoraji, inmenin ikinci en yayg›n nedenidir. Afrika kökenli Amerikal›lar, Asyal› ve ‹spanyollarda daha yüksek insidans göstermesi ile birlikte, ilk inmenin yaklaﬂ›k %815’inden sorumludur. Bir çok hastada altta yatan nedenler; hipertansiyon, amiloidoz, anevrizma, vasküler malformasyon, alkolizm ile kolestrol, LDL ve trigliserid düzeylerinin azalmas›d›r. ‹ntarkraniyal hemorajinin tan›s›, nörogörüntüleme ve CT taramas› ile yap›l›r.

Laboratuvar Bulgular› Lomber ponksiyonla elde edilen BOS’da lökosit say›s› (15,000-20,000/μL) serebral infarktta (embolizm, tromboz) görülen de¤erlerden daha yüksektir. Yüksek ESR ve idrar analizi içeren testler; geçici glukozürinin ve beraberinde böbrek hastal›klar›n belirlenmesinde yararl› olabilir. ‹ntrakraniyal hemorajiye neden olan; lösemi, aplastik anemi, poliarteritis nodosa, SLE ve di¤er koagülopatilerin d›ﬂlanmas› için ilave testler yap›labilir.

Önerilen Kaynaklar Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M,et al. Racial variation in location and risk of intracerebral hemorrhage. Stroke. 2005;36:934 Gebel JM, Broderick JP. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin. 2000;18;419.

TROMBOZ, SEREBRAL VENLER VE S‹NÜSLER Serebral ven ve dural sinüs trombozlar› felçlerin daha nadir nedenleri aras›nda yer al›r. Yenido¤anlarda, çocuk ve eriflkinlere göre daha s›k görülürler. Tromboz olgular›n›n %85’inde oral kontraseptif kullan›m›, gebelik, malignans gibi protrombotik durumlar; ayr›ca enfeksiyonlar (ör., otit, mastoidit, sinüzit, menenjit) ve kafa travmalar› etkilidir. Genetik hastal›klardan anti-trombin III, protein C ve protein S eksiklikleri; faktör V Leiden mutasyonu ve hiperhomosisteinemi ile kollajen vasküler ve inflamatuvar hastal›klar da tromboz nedenleri aras›nda say›labilir. Serebral tromboz, birkaç gün boyunca süren bafl a¤r›s› ortaya ç›kar. Motor zay›fl›k ve parezi ya da hastal›¤a ait nöbetler oluflabilir. Farkl› venlerde oluflan trombozlar, farkl› klinik bulgular ile sonuçlan›r. Lomber ponksiyon nadiren serebral ven trombozuna neden olur. Olgular›n yaklafl›k %40’›nda serebral ven ve sinüslerin trombozu, hemorajik infarkt oluflturur. Serebral ven trombozlar›n›n tan›s› a¤›rl›kl› olarak görüntüleme ile yap›l›r. Laboratuvar testleri non-spesifik olmakla birlikte, hastal›¤›n etiyolojisi ile ilgili ipuçlar› verebilir.

550

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Laboratuvar Bulgular› Beyin omurilik s›v›s›n›n yorumlanmas› için yap›lan lomber ponksiyon, enfeksiyon flüphesinin d›fllanmas› için gereklidir. Olgular›n %30 -50’sinde BOS bulgusu vard›r. BOS’un protein miktar› normal ya da hafif yüksek ≤100 mg/dL olabilir. Hücre say›s› ise ilk 48 saat içinde normal ya da ≤10 WBC/μL iken, üçüncü güne geçildi¤inde, nadir de olsa ≥2000 WBC/μL de¤erine ulaflabilir. Eritrosit says›nda da art›fl yönünde bir de¤iflim görülebilir. ‹lave edilen kan testleri hastal›k için ayd›nlat›c› bilgiler sa¤lar. Artm›fl CRP ve ESR, felç geliflimi için risk faktörleridir ve CRP düzeyindeki art›fl zay›f da olsa, k›sa-dönem prognozu ile iliflkilidir. Polisitemi, orak hücre hastal›¤›, trombotik trombopeni ve makroglobulinemi gibi hematolojik hastal›klar belirlenebilir (Bkz.,Bölüm 10). Vaskülit (ör., poliarteritis nodosa, Takayasu sendromu, dissekan aort anevrizmas›, sifiliz, menenjit; Bkz.,Bölüm 4, Kardiyovasküler Hastal›klar) ve hipotansiyon (ör., miyokard infarktüsü, flok) serebral ven trombozunun di¤er potansiyel nedenleridir.

Önerilen Kaynaklar Biousse V, Ameri A, Bousser MG. Isolated intracranial hypertension as the only sign of cerebral venous thrombosis. Neurology.1999;53:1537 Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis-review of 38 cases. Stroke.1985;16:199. Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. (ISCVT invetigators). Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: result of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:664. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses (review). N Engl J Med. 2005;352:1791-1798

EMBOL‹, SEREBRAL ‹leri yafllarda felcin en yayg›n nedenlerinden olan emboli, distal damar duvar›ndan, kalpten ya da tümörden orjin alan birikinti ya da doku parçalar›n›n dolafl›mda bulunmas›d›r. Bu fragmanlar›n varl›¤› beyinde arteriyel kan ak›m›n›n engellenmesi ile sonlan›r. Lokal damarlarda geliflen trombozdan farkl› olarak, embolik felcin lokal tedavisi için uygun zaman kollanmal›d›r. Embolik fragman›n kayna¤› belirlendikten sonra tedavi edilmelidir, ilave giriflimler gerekebilir. • Embolik felce ait 4 s›n›f; • Bilinen kardiyak kaynakl› • Olas› kardiyak ya da aortik kaynakl› • Arteriyel kaynakl› • Kayna¤› bilinmeyen E¤er de¤ifliklikler ani bafllang›çl› ve yüksek hasarl› ise, klinik bulgularda h›zla iyileflme varsa, embolik felçten flüphelenilmelidir. Bu durumda bir çok lezyon alan› bulunur, kardiyak ya da genifl arteriyel lezyon olarak bilinen infarkt alan› büyük ve CT’de hemorajiktir. Beynin arka dolafl›m sisteminde, serebral emboli oldukça yayg›nd›r. Hasta genç olsa bile, kardiyak kaynakl› olabilece¤inden flüphelenilmelidir. Polisitemi, diyabet ve hipertansiyonlu hastalarda küçük damar (laküner) felçleri daha yayg›nd›r.

Laboratuvar Bulgular› Lomber ponksiyon ile BOS’dan elde edilen bulgular serebral tromboz ile benzerdir. Hastalar›n üçte birinde hemorajik infarktüs geliﬂir, genellikle hafif ksantokromi görülür. Baz› hastalarda ise BOS oldukça kanl›d›r (10,000 eritrosit/μL). Septik emboli (ör., bakteriyal endokardit); lökosit art›ﬂ›na (≤200/μL farkl› lenfositler ve polimorfonükleer lökositler),

Vasküler Hastal›klar • Spinal Kord ‹nfarktüsü

551

eritrosit art›fl›na (≤1,000/μL), hafif ksantokromiye, protein miktar›n›n art›fl›na, normal glukoz ve negatif kültüre yol açabilir. Altta yatan nedenlerin belirlenmesi için laboratuvar testleri gereklidir. Bakteriyal endokarditi d›fllamak için kan kültürü, non-bakteriyal trombotik kalp kapa¤› vejetasyonunu d›fllamak için hiperkoagülasyon panelleri kullan›lmal›, mural trombuslü miyokard infraktüsünü d›fllamak için kardiyak enzimlerin tayinleri yap›lmal›d›r. Sol atriyum miksomas›; uzun kemiklerin k›r›lmas› ile oluflan ya¤ embolisi; boyun, gö¤üs ve kardiyak cerrahilerinde geliflen hava embolisi ise ek görüntüleme incelemelerini gerektirir.

Önerilen Kaynaklar Caplan LR. Brain embolism. In: Caplan LR, Chiowitz M, Hurst JW, eds. Practical Clinical Neurocardiology. New York: Marcel Dekker;1999. DeRook FA, Comess KA, Albers GW, Popp RL. Transesophageal echocardiography in the evaluation of strokes. Ann Intern Med. 1992;117:922. Glass TA, Hennessey PM, Pazdera L, et al. Outcome at 30 days in new England Medical Center posterior circulation registry. Arch Neurol. 2002;59;369

H‹PERTANS‹F ENSEFALOPAT‹ Hipertansif ensefalopati genellikle, ≥180/120 mmHg kan bas›nc›, akut ve serebral ödem ile kendini gösteren ve yaflam› tehdit eden bir hastal›kt›r. Sinsi bafllang›çl› bafl a¤r›s›, bulant› ve kusma gibi klinik semptomlar› izleyen konfüzyon, uykusuzluk ve e¤er hipertansiyon düzenlenememifl ise bunlara ek olarak, nöbet ve koma gibi non-lokalize nörolojik semptomlar görülür. Bu semptomlar ani bafllang›çl› felce ait belirtilerden farkl› olup, mutlaka MRI taramas› yap›lmal›d›r.T2-a¤›rl›kl› MRI görüntülemesi ile parietoksipital alan›n beyaz cevherinde ödem belirlenmesi yap›labilir.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar test bulgular› kardiyak, renal, endokrin hastal›klar ve gebelik toksemisi gibi organ sistemlerindeki de¤ifliklikler ile ilgili olmakla birlikte, ayr›ca intraserebral hemorajide oldu¤u gibi hipertansif ensefalopati sonras› geliflen progresif hastal›klara ba¤l› de¤iflimlerin belirlenmesinde de kullan›l›r. BOS’da s›kl›kla bas›nç art›fl› vard›r ve protein düzeyi ≤ 100 mg/dL’dir.

Önerilen Kaynaklar Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996; 334:494 Phillips SJ, Whisnant JP, on behalf of the National High Blood Pressure Education Program. Hypertension and the brain. Arch Intern Med. 1992;152;938 Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411.

SP‹NAL KORD ‹NFARKTÜSÜ Spinal kord infarktüsü, farkl› birçok etiyoloji ile geliﬂebilen nadir fakat tahrip edici bir hastal›kt›r. Hastalarda para- ya da kuadripleji görülür. Hastal›¤›n tan›s›, klinik ile birlikte MRI ve elektromiyografi gibi nörogörüntüleme tetkiklerine dayanmaktad›r. Ayr›c› tan›da neoplazm kompresyonu, transvers miyelit, akut polinöropati (Guillain Barré sendromu), cerrahi sonras› hastalarda geliﬂen epidural hematom, aort diseksiyonu ya

552

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

da rüptürü, poliarteritis nodosa ve kalp ameliyat›nda aort arteriyografisi ya da aort klampaj› gibi iyatrojenik nedenler göz önünde bulundurulur.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar bulgular› infarkt›n alt›nda yatan nedenlerin tan›s›nda yard›mc› olabilir. Genellikle lomber ponksiyon ile al›nan BOS’da lökositlerin ve protein miktar›n›n normal s›n›rlar içerisinde bulunmas›na ra¤men, art›fllar da görülebilir. BOS’un de¤erlendirilmesi enfeksiyona (tüberkülom) ba¤l› inflamasyonun, sitoloji malignite olaylar›n›n, ak›fl sitometrisi lösemi ya da lenfoman›n, OCB’ler ise MS’in d›fllanmas›nda yard›mc› olabilir. Sifiliz, Lyme hastal›¤›, HIV, enterovirüs, Koksaki A ve B virüsü, adenovirüs ve EBV’nin d›fllanmas›nda kan testleri önerilebilir. Tan› için kullan›labilecek kan testleri; hiperkoagülasyon paneli, toksikoloji, sedimentasyon h›z›, ANA, ANCA ve SS-A ile SS-B olabilir. Nörosarkoidli hastalarda ACE düzeyleri artm›fl olabilir. Ayr›ca laboratuvar testleri tüberöz skleroz ve nörofibromatoz gibi genetik hastal›klar›n d›fllanmas› için de kullan›l›r. Parazitler, abse oluflumu, granülomlar, kistler, Taenia solium ve Echinococcus ile göç eden lezyonlar, flistosomiyaz, toksoplasmoz, amebiyaz, triflinoz ve kriptokokoz da spinal kord enfeksiyonu için risk faktörleridir.

KAVERNÖZ S‹NÜS TROMBOFLEB‹T‹ Antibiyotiklerin kullan›lmas› ile septik dural sinüs trombozu oldukça nadir rastlan›lan bir hastal›k olmuﬂtur. Tan›da öncelikli olarak görüntüleme yöntemleri tercih edilse de, lomber ponksiyon destekleyicidir.

Laboratuvar Bulgular› Hastal›k, subdural ampiyem ve menenjit ile ilgili de¤ilse, BOS genellikle normaldir. Olgular›n ise %75’inde BOS’da inflamatuvar hücreler bulunur. Bu olgular›n yaklafl›k yar›s›nda parameningeal bölgede nötrofil ve/veya mononükleer hücre art›fl›, negatif kültür, normal glukoz, normal ya da artm›fl protein düzeyleri saptan›r. Geriye kalan olgular›n %30’una ise artm›fl nötrofil, düflük glukoz, yüksek protein ve pozitif kültürle seyreden bakteriyal menenjit efllik eder. Diyabetik hastalarda mukormikoz, bu klinik tabloya neden olabilir. Periorbital selülitin septik kavernöz sinüs trombozundan ay›rt edilmesi için lomber ponksiyon önerilir. BOS kültürünün yap›lmas›, septik kavernöz sinüs trombozu ile ilgili organizman›n belirlenmesini sa¤lar ve enfeksiyonun primer oda¤›n› yan›s›t›r. Bu enfeksiyonlar›n %70’inde Stapylococcus aureus görülür ve fasiyal enfeksiyon ya da sfenoid sinüzit ile ilgilidir. Streptokoklar (Streptococcus pneumonia, Streptococcus milleri ve viridans streptokok gruplar›) daha nadir bulunur. Anaeroblar daha çok sinüs, dental ya da tonsiler enfeksiyonlara efllik eder. Fungal patojenlerin varl›¤› ise oldukça az rapor edilmifltir. Tam kan say›m›nda oldu¤u gibi laboratuvar bulgular› tan› için yard›mc› olabilir. Özellikle periferik lökosit say›s›ndaki art›fl, akut bakteriyal enfeksiyonu ve di¤er venöz trombozlar orak hücre hastal›¤›, polisitemi ve dehidrasyonu düflündürmelidir.

Önerilen Kaynaklar Bengel D, Susa M, Schreiber H, et al. Early diagnosis of rhinocerebral mucormycosis by cerebrospinal analysis and determination of 16s rRNA gene sequence. Eur J Neurol. 2007;14:1067

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› • Merkezi Sinir Sistemi Abseleri

553

Cannon ML, Antonio BL, McCloskey JJ, at al. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med. 2004;5:86. Deveze A, Facon F, Latil G, et al. Cavernous sinus thrombosis secondary to non-invasive sphenoid aspergillosis. Rhinology. 2005;43:152 Ebright JR, Pace MT, Niazi AF. Septic thromobosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med. 2001;161:2671 Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine (Baltimore). 1986;65;82 Watkins LM, Pasternack MS, Banks M, et al. Bilateral cavernous sinus thromboses and intraorbital abscesses secondary to Streptococcus Milleri, Ophtalmology. 2003;110:569.

MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹ ENFEKS‹YONLARI* Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlar› anlaml› derecede mortalite ve morbidite ile iliflkilidir. Bu enfeksiyonlardan, virüslerden parazitlere kadar tüm patojenler sorumludur. Organizmalar›n MSS’ne ulaflmalar› genellikle; • Enfeksiyon ya da kolonizasyon yolu ile (ör.,bakteriyal endokardit ve Neisseria meningitis’in nazofaringeal kolonizasyonu) uzaktan hematojen bulafl, • Bitiflik enfeksiyon alan›ndan direkt bulafl (enfekte sinüs), • Direkt invazyon (travma, baziler kafatas› k›r›klar›) ile gerçekleflir. Hastal›¤›n patogenezi ve semptomlar› patojene ve enfeksiyonun yerleflimine ba¤l›d›r. Ensefalit ve beyin apselerinde oldu¤u gibi, primer enfeksiyon merkezi sinir sisitemi parankiminde gerçekleflebilir. Bunun d›fl›nda enfeksiyonlar parankim d›fl›nda sadece meninkslerle de s›n›rl› kalabilir: • Dura mater ve vertebra aras›nda lokalize epidural abseler • Araknoid ve pia mater aras› subaraknoid aral›kta menenjit oluflumu • Dura mater ve araknoid aral›kta yerleflmifl subdural abseler Daha önce de belirtildi¤i gibi, organizmalar direkt olarak gözlemlenebilir ve menenjit olgular›nda BOS’dan izole edilebilirler. Parankimal, epidural ve subdural yerleflimli abselerde organizma, ancak abse rüptürü gerçekleflip subaraknoid aral›¤a kar›flt›¤› koflullarda BOS’a geçer. Di¤er türlü Gram boyama ve BOS kültürü negatiftir. Bunun yan›s›ra abse oluflumuna karfl› geliflen inflamatuvar yan›t nedeni ile BOS’da genellikle glukoz düzeyleri normal iken, protein düzeyleri hafif yükselmifltir ve lökosit art›fl› görülebilir

MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹ ABSELER‹ Di¤er dokularda oldu¤u gibi, merkezi sinir sistemi abseleri püy oluflumu ile karakterize, lokalize enfeksiyonlard›r. Hastal›¤›n nedeni doku harabiyeti iken, inflamasyonun nedeni primer enfeksiyon ya da fiziksel zorlanma sonucunda geliflen kemik k›r›klar›n›n sinir sistemi parankiminde fliflmeye yol açmas›d›r. Enfeksiyon, beynin parankiminde, epidural ya da subdural aral›¤›nda, veya bir di¤er anatomik alan›nda geliflebilir. Çoklu absesi olan hastalarda hematojen yay›l›mdan flüphelenilmelidir.

*Bu bölüm Micheal Mitchell, MD. taraf›ndan yaz›lm›ﬂt›r.

554

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

Beyin abselerinin etiyolojisinden oldukça genifl bir patojen çeflidi sorumlu olup, enfeksiyonlar monomikrobiyal ve polimikrobiyal enfeksiyonlar olarak tan›mlanm›flt›r. Etiyoloji ayn› zamanda afla¤›da belirtilen faktörlere de ba¤l›d›r; • Hastan›n yafl› • Enfeksiyonun anatomik yerleflimi • Hastan›n immün durumu • Primer enfeksiyon alan› ve organizman›n kayna¤› • Enfeksiyöz organizma ya da organizmalar›n virilans› Özellikle ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl (immünkompromize) hastalarda, fungal ve parazitik patojenleri de içeren yayg›n etiyolojik neden belirlenmelidir. HIV enfeksiyonunda oldu¤u gibi, hücre-arac›l› immün kusurlu hastalarda Toxoplasma gondii reaktivasyonu dikkate al›nmal›d›r. Taenia solium ya da Entamoeba histolytica gibi parazitik patojenler ise, daha çok endemik alanlardan göç edenlerde düflünülmelidir. Arteriovenöz malformasyonlar ve di¤er sa¤/sol flantlar› beyin absesi riskini belirgin olarak artt›rmaktad›r. Anaerobik organizmalar ise polimikrobiyal floran›n bir parças› olarak ço¤unlukla izole edilirler. Bu türler, bir dereceye kadar genellikle orofarengeal, intraabdominal ve pelvik bölgelerdeki primer enfeksiyon kayna¤›n› yans›t›rlar. Patojenler; Bacteroides, Prevotella Fusobacterium, Propionibacterium ve di¤er türlerdir. Aerobik türler ise; Streptococcus türlerini, enterik gram-negatif basilleri ve S. Aureus’u içerir. Yenido¤an menenjiti ve beyin abselerinde Citrobacter türleri bask›nd›r. Klebsiella pneumoniae, primer karaci¤er abseleri ile iliflkili beyin abselerinde önemlidir.

Klinik Tablo Ciddi, bazen lokalize, reçetesiz temin edilebilen ilaçlarla geçmeyen bafl a¤r›s›, bilinen en yayg›n beyin apsesi semptomlar›d›r. Hastalarda ense sertli¤i görülebilir. Kusma, mental durumda de¤ifliklik, fokal nörolojik de¤ifliklikler ciddi hastal›klar›n belirtileridir.

Tan› ve laboratuvar bulgular› Ay›r›c› tan›da enfekte materyalin Gram boyama ile birlikte aerob ve anaerob kültürlerinin yap›lmas›ndan faydalan›l›r. Merkezi sinir sisitemi absesi bulunan hastalarda lomber ponksiyonla BOS al›n›rken, intrakraniyal bas›nç art›fl› dikkatle de¤erlendirilmelidir. Tipik Laboratuvar Bulgular›: • Enfekte püyden elde edilen aspirat›n Gram, AFB ve fungal boyalarla, aerobik ve anaerobik bakteri, mantar ve mikobakteri kültürleri yap›labilir. • Histopatolojik inceleme spesifik tan› sa¤layabilir. • BOS, inflamasyonla ilgili baz› tipik belirtiler gösterir: • Nötrofil ve lenfositlerin art›fl›yla lökosit de¤eri 25- 300/μL’ye yükselir. • BOS proteini normal, hafif yükselmifl ya da önemli derecede artm›fl olabilir (75->300 mg/dL) • BOS glukoz düzeyi ço¤unlukla normaldir. • BOS bakteriyal kültürleri genellikle negatiftir. E¤er apseler rüptüre olursa pürülan menenjitin laboratuvar belirtileri görülür. • Hastalar›n ~%10’unda kan kültürü pozitiftir. • Epidemiyolojik risk temeline ba¤l› olarak baz› serolojik testler uygulan›r. HIV enfeksiyonlu hastalar için önerilen, toksoplazma serolojisinin araflt›r›lmas›d›r. • Primer hastal›¤a ba¤l› oluflan laboratuvar bulgular›

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› • Ensefalit

555

ENSEFAL‹T Ensefalit, nörolojik fonksiyon bozuklu¤unun efllik etti¤i lokalize ve difüz inflamasyon ile karakterize bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n enfeksiyon etiyolojisinde virüsler primerdir. Etkili afl›lama program› sayesinde birçok virüsün, özellikle kabakulak ve k›zam›k virüslerinin neden oldu¤u ensefalit insidans› azalm›flt›r. Pek çok patojenin ensefalite yol açabilece¤i kuflkusuzdur. Bulafl›c› ensefalitten flüphe edilen belirgin say›da ço¤u hastaya spesifik bir tan› konulamaz. Tan› konan hastalarda ise hastal›¤›n nedeni, ~%70 viral, ~%20 bakteriyal ve ~%10‘u ise prion, parazitik ve fungal gibi di¤er nedenlerdir. Dikkate de¤er bir di¤er nokta ise, M. Pneumoniae’n›n çocuklarda görülen ensefalitin %30’undan sorumlu olmas›d›r. Tan› için uygulanan spesifik anti -M.pneumoniae serolojisi duyars›zd›r. Tüm bunlara ek olarak ensefalit ve ensefalopati, bulafl›c› olmayan t›bbi durumlara ba¤l› olarak da geliflebilir. Birçok virüs direkt enfeksiyon ya da immün-arac›l› post-enfeksiyon sendromuna ba¤l› olarak ensefalite yol açabilir. ‹nfluenza, k›zam›k, kabakulak, rubella ve varisella–zoster virüsleri, post-enfeksiyöz ensefalit nedenleri aras›nda yer al›r. • Herpes simpleks virüsü: HSV’in daha çok tip I formu, sporadik ensefalit nedenidir. • Arbovirüsler: St. Louis virüsü, Do¤u at ensefaliti virüsü (Eastern equine), Bat› at ensefaliti virüsü (Western equine), Venezüela at virüsü (Venezuelan equine), Bat› Nil virüsü (West Nile): Bat› Nil virüsü ortaya ç›k›ncaya kadar arboviral ensefaliti nadir iken, flimdilerde Amerika Birleflik Devletleri’nde arboviral enfeksiyonlar›n en yayg›n nedenidir. Bu virüsler vektör olarak kulland›klar› sivrisinekler yolu ile mevsimsel da¤›l›m ve aktivite gösterirler. • Rabiler: Etkili afl›lama program› uygulanan bölgelerde oldukça nadir olmakla birlikte, yarasa ve rakun gibi tafl›y›c› canl› türlerinin oldu¤u ve afl›laman›n yap›lamad›¤› endemik bölgelerde bulunurlar. Bu bölgelere seyahat etme ve/veya hayvanlarla temas öyküsü, tan› ve tedavi için önemlidir. • Di¤er virüsler: Amerika Birleflik Devletleri’nde di¤er virüsler taraf›ndan oluflturulan ensefalit olgusu yayg›n olmamakla birlikte, di¤er ülkelerde epidemik ve sporadik ensefalit arena virüs (lenfositik koryomenenjit virüsü), Nipah ve Hendra virüsleri taraf›ndan oluflturulabilir.

Klinik Tablo

Hastalarda bafl a¤r›s›, bulant›, kusma ve atefl görülebilir. Mental durum de¤ifliklikleri farkedilemeyecek düzeyden bilinç düzeyinin azalmas› olarak bilinen obtundasyona kadar uzan›r. Hastal›kta nöbetler yayg›nd›r. Fokal nörolojik anormallikler geliflir. Ense sertli¤i ise meningeal belirti olarak kabul edilir (meningoensefalit, izole menenjit).

Diagnoz ve Laboratuvar Bulgular›

Klinik kadar, iyi bir fiziksel muayene ve hasta öyküsünün ayd›nlat›lmas› da tan› için önemli veriler sa¤lar. Rabilerde oldu¤u gibi baz› etkenler, bulaflt›rma yollar›n› s›n›rland›r›r. Di¤er etkenler ise patojen ve arac› vektöre ba¤l› olarak co¤rafi s›n›rlamalar yaparlar. Temporal lob tutulumu HIV enfeksiyonu varl›¤›n› gösterir. Flasid (yumuflak) paralizinin önce gelmesi ise Bat› Nil virüsü ile ilgilidir. Bu nedenle bafllang›ç tan› testlerinde etkenlerin oluflturdu¤u belirti, semptom ve epidemiyoloji ön planda tutulmal›d›r. • BOS genelde inflamasyona ait bulgular gösterir fakat bunlar non-spesifik olabilir, aseptik menenjit ve paraspinal apseler ile örtüflebilirler. BOS’da genelde lenfositlerin bask›n oldu¤u hafif dereceden orta dereceye pleositoz (<250 hücre/mm3) vard›r. Anlaml› say›da eritrosit varl›¤› HSV’de oldu¤u gibi, nekrotizan ensefalite iflaret eder.

556

• • • • • •

• • •

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

BOS proteini ›l›ml› düzeyde artm›fl (<150mg/dL) olabilir, glukoz düzeyi ise genellikle düflmemifltir (efl zamanl› ölçülen de¤er serum glukoz konsantrasyonunun %50’sinden daha fazlad›r). Özellikle enteroviral ve HSV kaynakl› olmayan MSS enfeksiyonlar›nda BOS’a ait viral kültürün tan›da de¤eri düflüktür. Meydana gelme s›kl›¤› nedeni ile, Bat› Nil virüsü dikkate al›nmal›d›r. Tedavi edilmeyen enfeksiyonlarda, ay›r›c› tan›daki öneminden ve ciddi sekellerinden dolay› HSV, nedeni bilinmeyen tüm akut ensefalit hastalar›nda PCR ile d›fllanmal›d›r. PCR, daha çok akut enfeksiyöz ensefalit olgular›nda, birçok hastada tan› testi olarak kullan›l›r. Spesifik hedef patojenlere pre-test olabilme özelliklerine göre öncelik verilir. Çocuklarda akut ensefalit bulgusu için herhangi bir etken bulunmam›fl ise, BOS’da ve bo¤az sürüntüsü örneklerinde M. pneumoniae için spesifik PCR yap›lmal›d›r. Akut ensefalit olgular›nda serolojik testler s›n›rl› de¤ere sahiptir ancak bafllang›ç testlerinin baflar›l› tan› sa¤layamad›¤› hastalar için kullan›m› yararl› olabilir. Serum veya BOS’da IgG üretimi ile intratekal antikor oluflumunun saptanmas› ya da akut ve nekahat dönemindeki serum örneklerinde antikor titresinin yükselmesi (tipik olarak semptomlar›n geliflimini takiben 3 hafta içerisinde) gibi serolojik testler spesifik tan› olana¤› sa¤lar. BOS’da spesifik IgM saptanmas›, Bat› Nil virüs ensefaliti için tan›sald›r. Non-invaziv testlerin yeterli olmad›¤› koflullarda, beyin biyopsisi ile rutin ve immünohistolojik boyamalar, tan› için faydal› olabilir. Postenfeksiyöz ensefalitli hastalarda, inflamatuvar yan›ta neden olan virüs, etkiledi¤i dokudan izole edilemez.

MENENJ‹T Menenjit genellikle orta tabaka (araknoid) ile nöronal dokuya bitiflik olan pia mater aras›n›n, yani subaraknoid aral›¤›n enfeksiyonudur. Bu aral›k BOS’un bafll›ca rezervuar›d›r. BOS, menenjit tan›s›nda kullan›lan testler için oldukça de¤erli bir biyolojik materyaldir. Bariyer savunmas› d›fl›nda, subaraknoid aral›k intrinsik olarak immünkompromize etki alt›ndad›r. ‹çeri¤inde birkaç fagositik hücre ve düflük konsantrasyonda kompleman ile antikor bulunur. Bakteri subaraknoid aral›¤a ulaflt›¤›nda, burada etkin flekilde prolifere olabilir. Antibiyotik tedavisine derhal bafllan›lsa bile, akut bakteriyal menenjit yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. “Aseptik” menenjitte ise meningeal iritasyona ba¤l› olan semptomlar ve belirtiler yine görülür fakat rutin bakteriyal kültür negatiftir. Aseptik menenjitin nedeni, ço¤ulu¤u enterovirüs olan virüslerdir. Bu virüslerin ço¤u parankimal enfeksiyonun da yol açabilirler bu nedenle menenjit, ensefalit ve meningioensefalitten ay›rt edilmesi güç olabilir. Ensefalit primer olarak nörolojik disfonksiyon ile karakterizedir, aseptik menenjitli hastalarda ise fotofobi, ense sertleflmesi, bafl a¤r›s› ve atefl görülür. A¤›r aseptik menenjitli olgularda nörolojik disfonksiyon yan›nda, genel tablo mental durum de¤ifliklikleri ve nöbet geliflimi ile karakterizedir. Birçok virüs aseptik menenjitin nedeni olabilir. En yayg›n virüsler; • Enterovirüsler: Enteroviral menenjitin insidans›, yaz sonu ve sonbahar bafl› dönemlerinde pik yapar fakat enterovirüslerin neden oldu¤u y›ll›k endemik de¤er düflüktür.

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› • Menenjit

557

• HSV-2: Genital herpes simpleks enfeksiyonlu olgular›n önemli bir yüzdesi aseptik menenjitin belirti ve semptomlar›n› gösterir. Genital enfeksiyonun alevlenmesine ba¤l› olarak HSV-2 tekrarlayan aseptik menenjite neden olabilir. • HIV: HIV enfeksiyonlu hasta grubunun bir k›sm›nda meningioensefalit ve aseptik menenjitin belirti ve semptomlar› geliflir. Hastal›k kendini s›n›rlay›c›d›r. • Lenfositik koryomenenjit virüsü: Virüs, fare ve di¤er küçük kemirgenlerin idrar ve d›flk›s› ile bulafl›r. K›fl aylar›nda enfeksiyon h›z›n›n artmas› ise temas›n artmas› ile iliflkilendirilmifltir. Lenfositik koryomenenjit virüsünün neden oldu¤u aseptik menenjitte, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda düflük BOS glukoz düzeyleri, 1.000/mm3’den daha fazla lökosit say›s› bulunur. Tan› genellikle serolojiye ba¤l› olarak konur. • Kuduz virüsü: Aseptik menenjit s›kl›kla kuduz enfeksiyonunun komplikasyonu olarak geliflir fakat uygulanan etkili afl›lama program› sayesinde insidans› belirgin flekilde azalt›l›r. Bu hastal›k ile efl zamanl› ya da yak›nda geçirilmifl parotit, tan›da flüphe yarat›r. Di¤er bölümlerde de bahsedildi¤i gibi menenjit parazitik, mikobakteriyal, fungal ve bakteriyal patojenlerin oluflturdu¤u MSS enfeksiyonudur. Bu hastal›¤a neden olan di¤er etkenler klinik ve laboratuvar bulgular›na ba¤l› olarak saptan›r. • Spiroketler (ör., Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi) • Kene etkenleri (ör., Rickettsia ve Ehrlichia türleri) • Mycobacterium tuberculosis • Fungal patojenler (Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis), özellikle immünkompromize hastalarda • Parazitler (ör., Angiostrongylus), epidemiyolojiye ba¤l› geliflen riskler (amipler) ve BOS eozinofil say›s›n›n artt›¤› hastalarda flüphe edilir. Aseptik menenjit, malignite, ilaç ve di¤er bulafl›c› olmayan nedenlerle de geliflebilir. Akut bakteriyal menenjit (ABM), t›bbi acil durum olarak de¤erlendirilir. Sonuç, efektif antibiyotiklerin mümkün olan en k›sa süre içinde uygulanmas›, gerekli t›bbi ve nörocerrahi giriflimin yap›lmas›na ba¤l›d›r. N. meningitidis ve S. Pneumoniae ABM olgular›n›n bafll›ca nedenleri olmalar›na ra¤men, ABM’nin etiyolojisi mültifaktöriyeldir. Yafl ve bulafl yolu, en önemli faktörlerdir. • Yenido¤an (<1 ay): Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes ve di¤er enterik gram-negatif bakteriler. • ‹nfant (1-23 ay): S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli • Büyük çocuklar ve yetiflkinler (2-50 yafl): N. meningitidis, S. pneumoniae. • ‹leri yafll› (>50): N. meningitidis, S. pneumonia, L. monocytogenes, enterik gram-negatif bakteriler. • Baziler kafatas› k›r›klar›: S. pneumoniae, streptococcus pyogenes, H. Influenzae • Penetran kafa travmas› ve nörocerrahi sonras› enfeksiyonlar: Stafilokoklar (koagülaz negatif ve kogülaz pozitif), aerobik gram-negatif basil, Propionibacterium acnes (BOS flant›)

Klinik Tablo Toplumdan kazan›lan yetiflkin ABM olgular›n›n önemli bir k›sm›, klasik klinik belirtilerin (bafl a¤r›s›, atefl, ense sertli¤i ve mental durum de¤iflikli¤i) tamam› görülmez ancak majör 4 klinik belirtiden en az ikisini sergilerler. Anlaml› bir miktar az›nl›k, bilinçsiz du-

558

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

rumdad›r ve nörolojik anormallikler görülebilir. Hastalar›n %5 kadar›nda ise nöbetler bask›nd›r. Tüm veriler göz önüne al›nd›¤›nda, mortalite oran› %20-25 kadard›r. Pnömokokal menenjitin mortalite oran› (%30) meningokokal menenjite göre (%7) daha yüksektir. Mortalite riskini artt›ran faktörler: • Yafl (60 yafl üstü) • Otit ve sinüzit • Rafl olmamas› • Glasgow koma skalas›nda düflük kabul skoru • Taflikardi (>120 at›m/dk) • Pozitif kan kültürü, artm›fl ESR, trombosit say›s›nda azalma, BOS’da düflük lökosit say›s› (<1000 hücre/mm3) ‹nfantlarda ve ilerlemifl yafllarda non-spesifik semptomlara daha s›k rastlan›l›r. Farkl› organizma etiyolojisi, invaziv t›bbi uygulama ve travma sonucunda da hastal›k geliflebilir. Belirti ve semptomlar, predispozan faktör kadar, enfekte edici organizmaya da ba¤l›d›r. Travman›n, sonradan geliflen enfeksiyonun üstünü örtmesi, giriflim ve tan›y› ço¤u zaman geciktirir. Kraniyotomi uygulamalar›n›n %2’sinden daha az› bakteriyal menenjit ile sonuçlan›r. Enfeksiyonlar›n 2/3’ü, uygulamay› takiben ilk 2 hafta içerisinde geliflir. Genellikle olgular›n yaklafl›k olarak %5-15‘inde internal intraventriküler kateter, yerlefltirmeyi takiben ilk 1 ay içerisinde enfekte olur ve operasyon s›ras›nda bulafl gerçekleflir. Eksternal BOS drenaj kateter enfeksiyonuna ait insidans ise olgular›n %10‘undan daha azd›r. Lomber ponksiyon nedeni ile MSS enfeksiyonu geliflme riski ise oldukça düflüktür (1/50.000) Yaklafl›k %5-10 oran›nda menenjit geliflme riski olan bir di¤er faktör ise kafatas› k›r›klar›d›r. Yaran›n d›fl materyaller taraf›ndan kontamine olmas›, riski artt›r›r. Subaraknoid aral›k ile sinüs kavitelerinin irtibat›na neden olan kafa k›r›klar›nda, travmay› takiben ikinci hafta içerisinde menenjit geliflme riski %25’e kadar ç›kar. BOS’un sürekli s›zmas›, tekarlanan bakteriyal menejit ile iliflkili olabilir.

Tan› ve Laboratuvar Bulgular› Ampirik antibiyotik tedavisini takiben uygun testler yap›ld›ktan sonra, flüpheli olgularda akut bakteriyal menenjit tan›s› d›fllanmal›d›r. Hastalarda ensefalit geliflmifl ise, HSV d›fllanabilir. • Spesifik menenjit tan›s› için ilk yaklafl›m, BOS’da uygulanan tan›sal testlerdir. ‹ntrakraniyal bas›nç art›fl› gözönüne al›n›rsa, BOS al›nmas› hasta için tehlikeli olabilir. Bu nedenle lomber ponksiyon öncesi kraniyal CT taramas› önerilir. (Görüntüleme incelemelerinin yap›lmas›, antibiyotik ve deksametazon tedavisinin uygulanmas›n› geciktirmemeli ve öncesinde kan kültürü yap›lm›fl olmal›d›r.) Yetiflkinlerde artan intrakraniyal bas›nca ba¤l› olarak geliflen klinik durumlar: • Hasta öyküsünde MSS hastal›klar›n›n bulunmas› • Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i • Papila ödemi • Anormal bilinç durumu • Fokal nörolojik anormallikler • Primer testler genellikle aerobik bakteri kültürü, Gram boyama ve BOS’da protein ile glukoz düzeylerinin saptanmas›d›r.

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› • Menenjit

559

• ABM‘den flüphenilen olgularda, bafllang›çta hasta durumunu de¤erlendirmek için kan kültürü, tam kan say›m› ve di¤er temel metabolik testler yap›lmal›d›r. • Tam kan say›m› genellikle akut enfeksiyon ile ilgili de¤ifliklikleri (ör.,band say›s›n›n artmas›, toksik granülasyon, Döhle cisimleri, PMN’lerin vakuolizasyonu) gösterir. • ESR, CRP ve di¤er testler yo¤un inflamatuvar yan›ta iflaret eder. • Enfeksiyon belirgin metabolik düzensizli¤e neden olabilir. • Hastalar›n %25‘inde organizma 103 cfu/mL düzeyinde bulundu¤unda, Gram boyama, pozitif sonuçlan›r. De¤er 105 cfu/mL‘ye ulaflt›¤›nda duyarl›l›k %97‘ye kadar yükselir. Organizmalar›n kan kültürü ve/veya Gram boyama ile tespitinde, duyarl›l›¤› artt›rmak için BOS santrifüj ya da filtrasyon ile yo¤unlaflt›r›labilir. • Gram boyaman›n duyarl›l›¤› enfeksiyöz organizma ile iliflkilidir. Stafilokok ve pnömokoklar›n neden oldu¤u enfeksiyonlarda Gram boyama %90 oran›nda pozitiftir. H. influenze’n›n neden oldu¤u olgularda de¤er %85, N. menengitis olgular›nda %75‘tir. Gram-negatif enterik basillerin yol açt›¤› olgularda ise de¤er sadece %30-50 oran›ndad›r. E¤er antibiyotik kullan›m›na BOS s›v›s› al›nmadan önce bafllan›lm›fl ise, Gram boyama negatif sonuç verebilir. • Akridin oranj boyamas› daha az boyanan organizmalar için oldukça duyarl› tespit sa¤lar. Bu boyaman›n uygulanabilmesi için floresan mikroskoba ve preparat›n yorumlanmas› için teknoloji hakk›nda deneyime sahip olunmas› gereklidir. • ABM’n›n h›zl› tan›s› için spesifik bakteri antijenleri ile uygulanan testler kullan›labilir. • Test, tedavi uygulanmam›fl hastalara yap›lacak ise, BOS tercih edilmelidir. Tedavi gören hastalarda ise testte idrar›n kullan›lmas›, duyarl›l›¤› artt›r›r. E¤er testler uygun duyarl›l›k ve özgüllükte iseler, yap›lan klinik çal›flmalara göre bakteri antijen testleri tercih edilebilir. Kitlerde, sorumlu bakterinin saptanmas› için bakteriye ait hücre duvar› ya da kapsül polisakkaritleri hedef al›n›r; • H.influenzae tip b • N.menengitidis A, B,C, Y ve W135 serogruplar› • Streptococcus B grubu • S. pneumoniae • BOS’da direkt saptanmay› sa¤layan di¤er yöntemler limulus lizat (gram-negatif basiller için), CIE, balonlaflma reaksiyonu ve gaz-s›v› kromatografisidir. • En s›k karfl›lafl›lan ve önemli ay›r›c› tan›, akut bakteriyal menenjit ile aseptik menenjit aras›ndad›r. Bunun için kullan›lan testler ve sonuçlar›; • BOS’da organizman›n, spesifik nükleik asit ya da antijeni kullan›larak PCR ile veya boyama ya da kültür ile saptanmas› mümkündür. • Azalm›fl BOS glukoz düzeyi veya BOS’da glukoz düzeyi normal ise, azalm›fl BOS/serum oran› • Artm›fl BOS protein düzeyi >1,72mg/dL (aseptik menenjit olgular›n›n %1’inde, akut bakteriyal menenjit olgular›n›n ise %50’sinde bu de¤er saptan›r). • ABM olgular›n›n %38‘inde BOS WBC düzeyi >2000/mm3 ve PMN düzeyi >1180 mm3’dir, fakat bu de¤erlerin düflük olmas›, ABV tan›s› için d›fllama kriteri de¤ildir. • Lökopeni görülen infant ve yafll›larda, WBC (>27,200/mm3) ve total PMN (>21,000/mm3) de¤erleri ancak çok yüksek ise, periferik WBC say›m› yarar sa¤lar. • Aseptik menenjitli hastalardan al›nan BOS örneklerinde genellikle Gram boyama ile organizma saptanamaz. Lenfositlerin bask›n oldu¤u lökosit say›s›nda (<500 hücre/mm3) ›l›ml› bir art›fl varken, protein de¤erleri bir dereceye kadar artar, glukoz düzeyleri ise genellikle normaldir. • ABM’li olgular›n BOS‘lar›nda WBC önemli derecede artm›flt›r (>1000 hücre/mm3) ve PMN bask›n olan hücrelerdir. BOS’da glukoz düzeyi düflmüfl (serum glukoz konsantras-

560

Merkezi Sinir Sistemi Hastal›klar›

yonunun yar›s›ndan daha az), protein düzeyleri ise yükselmifltir (>100 mg/dL). Açma bas›nc› artm›flt›r (normal de¤erler 100-200 mmHg). • L.monocytogenes’in yol açt›¤› olgular›n yaklafl›k %50’sinde Gram boyama sonucu negatif olabilir ve hücresel yan›t genellikle monositiktir. Bu nedenle aseptik menenjit ile kar›flt›r›labilir. • Genel olarak, BOS kültürü iyi bir duyarl›l›¤a (70-92 %) ve yüksek özgüllü¤e (%95) sahiptir. • Gereken testlerin yap›labilmesi için yeterli miktarda BOS al›nm›fl olmal›d›r. Hastal›ktan flüphelenildi¤inde, öncelik ABM ve HSV’n›n d›fllan›lmas›na verilmelidir. E¤er bafllang›ç testlerinden gereken bilgi elde edilememifl ise, testler tekrarlanabilir. Mikobakteri ya da mantar enfeksiyonlar›n›n saptanmas› için en az 3-5 mL BOS gereklidir. • ABM’ye neden olan bakteri patojenlerinin saptanmas› için FDA-onayl› yöntemler olmamas›na ra¤men, PCR yöntemleri gelifltirilmifltir. • Meningokoksemili hastalar›n yaklafl›k olarak %70‘inde patojen, petefliyal deri lezyonundan al›nan sürüntüde Gram boyama ile tespit edilir. Periferik kandan elde edilen buffy coat veya daha nadir olarak periferik kan sürüntüsünde yap›lan Gram boyama ile de organizma saptanabilir. • Hastal›k nedeni ile geliflen laboratuvar bulgular›; • Pnömoni, otitis media, sinüzit, pnömokokal menenjit öncesi kafatas› k›r›klar› • Menenjit öncesi Neisseria epidemileri • Bakteriyal endokardit, septisemi ve di¤erleri • Alkolizma, miyelom, orak hücre anemisi, splenektomi, immünkompromize durumda S. pneumoniae • Steroid tedavisi uygulanmas›nda ve immünkompromize durumda Cryptococcus ve M.tuberculosis • ‹mmünkompromize durumda Gram-negatif basiller • Splenektomide H. influenzae • Lyme hastal›¤› • Primer tan›sal testler; epidemiyolojik risk faktörleri, klinik tablo, normal bakteriyal menenjit etiyolojisinden farkl› semptom ve belirtilerle ilgili patojene iflaret eden laboratuvar testlerini de içermelidir. • Komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar bulgular› (Waterhouse-Friderichsen Sendromu, subdural efüzyon). (‹liflkili patojenlerin tan›s› ile ilgili bilgi almak için parazitoloji, viroloji, mikoloji ve mikobakteriyoloji tart›flma k›s›mlar›na bak›n›z.)

Önerilen Kaynak Al Masalma M, Armougom F, Scheld WM, et al. The expansion of the microbiological spectrum of brain abscesses with use of multiple 16S ribosomal DNA sequencing. Clin Infec Dis. 2009;48:1169-1178. Bitnun A, Ford Jones EL, Petric M, et al. Acute childhood encephalitis and Mycoplasma pneumoniae. Clin Infect Dis. 2001;32:1647-1684. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Eng J Med. 2006;355:2012-2020 Dumpis U, Crook D, Oksi J.Tick –borne Encephalitis. Clin Infect Dis. 1999;28:882-890 Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies with encephalitis. Clin Infect Dis. 2006;43:1565-1577 Hayden RT, Frenkel LD. More laboratory testing : greater cost but not necessarily better. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:290-292 Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. As agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev. 2003;16:273-307 Matin A, Siddiqui R, Jayasekera S, Khan NA. Increasing importance of Balamuthia mandrillaris. Clin Microbiol Rev. 2008:21:435-448

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› • Menenjit

561

Maxson S, Lewno MJ,Schutze GE. Clinical usefulness of cerebrospinal fluid bacterial antigen studies. J Pediatr. 1994;125:235-238. Polage CR, Petti CA. Assesment of the utility of viral culture of cerebrospinal fluid. Clin Infect Dis. 2006;43:1578-1579. Pradilla G, Ardilla GP, Hsu W, Rigamonti. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 2009;8:292300. Tarafdar K, Rao S, Recco RA, Zaman MM. Lack of sensitivity of the latex agglutination test to detect bacterial antigen in the cerebrospinal fluid of patients with culture – negative meningitis. Clin Infect Dis. 2001;33:406-408. Tattevin P, Bruneel F, Clair B. et al. Bacterial brain abscesses: a retrospective study of 94 patient admitted to an intensive care unit (1980 to 1999). Am J Med. 2003;115:143-146. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practise guidelines by The Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2008;47:303-27. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijidicks EFM. Community- acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L. et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl j Med. 2004;351:1849-1859. Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nasocomical bacterial meningitis. N Eng Med. 2010;362:146154.

BÖLÜM 6

Sindirim Sistemi Hastalıkları L. Michael Snyder ve Michael J. Mitchell Çeviri: Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı

Akut ve Kronik Kar›n A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar 564 Özofagus Hastal›klar› 566 Mallory-Weis Sendromu 566 Özofagus Perforasyonu (Spontan) 566 Plummer-Vinson Sendromu 567 Mide Hastal›klar› 567 Kronik Gastrit 567 Mide Kanseri 568 Pankreas Hastal›klar› 568 Pankreas Kanseri 568 Pankreas Kistik Fibrozu (Mukovisidosis) 569 Makroamilazemi 570 Pankreatit 570 Pankreas Psödokisti 575 Dispepsi ve Peptik Ülser Hastal›¤› 575 Asit 577 Periton Hastal›klar› 580 Kronik Karaci¤er Hastal›¤› 580 Enfekte Asit S›v›s› 580 Sekonder Peritonit 581 Devaml› Ambulatuvar Periton Diyalizi 581 Pankreas Hastal›klar› 581 Malign Asit 581 Fetus ve Yenido¤anda Asit 582 Peritonit, Akut 582 ‹shal 584 Akut ‹shal 587 Osmotik ‹shal 587 Sekretuvar ‹shal (Anormal Elektrolit Transportu) 587 Eksüdatif ‹shal (‹nflamatuvar Nedenler) 588 Motilite Bozukluklar› 588 Besinlerle Bulaﬂan Enfeksiyöz Hastal›klar 588 Kronik ‹shal 591 Di¤er Gastrointestinal Hastal›klar 592 Kolon Divertikülozu 592 Nekrotizan Enterokolit (‹nfantlarda) 592

562

Sinir Sistemi Hastal›klar› ‹nflamatuvar Barsak Hastal›klar› 592 Crohn Hastal›¤› (Regional Enterit) 592 Ülseratif Kolit (Kronik Nonspesifik) 593 Malabsorpsiyon 593 Karbonhidrat Malabsorpsiyonunun Göstergeleri 595 Çölyak Hastal›¤› (Glüten Enteropatisi, Nontropikal Sprue, ‹diyopatik Steatore) 600 Protein Kaybettirici Enteropati 601 Kollajenöz Kolit 602 Psödomembranöz Kolit 602 Safra Tafl› ‹leusu 602 Eozinofilik Gastroenterit 603 Gastrointestinal Kanama 603 Üst Gastrointestinal Kanama (Eriflkinde) 603 ‹nce Barsak Düzeyinde Gastrointestinal Kanama 605 Akut Alt Gastrointestinal Kanama (Eriflkinde) 607 Hepatomegali 609 Ya¤l› Karaci¤er 612 Gebeli¤in Akut Ya¤l› Karaci¤eri 613 Karaci¤erin Neoplazmlar›: Hepatosellüler Karsinom (Hepatoma, HCC) 613 Sar›l›k (Hepatomegaliye bak›n›z) 614 Hiperbilirubinemi 616 Ankonjüge Hiperbilirubinemi 616 Sar›l›kla Birlikte Olan Hastal›klar 618 Konjüge Hiperbilirubinemi/Hepatosellüler Sar›l›k 618 Karaci¤er Sirozu 618 Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit 620 Akut Hepatit 624 Akut Hepatit Sonras› 626 Hepatit Virüsleri 627 Karaci¤erin Vasküler ve ‹skemik Hastal›klar› 637 Budd-Chiari Sendromu 637 Konjestif Kalp Yetersizli¤i 637 Portal Hipertansiyon 638 Ekstrahepatik Biliyer Obstrüksiyon, Komplet 638 Safra Kesesi ve Safra Yollar› Hastal›klar› (‹ntrahepatik veya Ekstrahepatik) 638 Safra Kesesi ve Safra Yollar› Kanseri 639 Akut Kolanjit 639 Primer Sklerozan Kolanjit 639 Akut Kolesistit 640 Kronik Kolesistit 641 Koledokolitiyaz 641 Kolelitiyaz 641 Konjenital Ekstrahepatik Safra Yolu Atrezisi 641 Di¤er Durumlar 642 ‹ntrahepatik Safra Yolu T›kanmas›na Ba¤l› Kolestaz 642 Benign Rekürran ‹ntrahepatik Kolestaz (Byler Hastal›¤›) 642 Primer Biliyer Siroz (Kolanjiyolitik Siroz, Hanot Hipertrofik Sirozu, Kronik Non-süpüratif Destrüktif Kolanjit vb.) 643 Konjenital Konjüge Hiperbilirubinemi 644 Rotor Sendromu 647

563

564

Sinir Sistemi Hastal›klar›

Ankonjüge (‹ndirekt) Hiperbilirubinemi Nedenleri 647 Ankonjüge Bilirubinemi 647 Fizyolojik Sar›l›k 647 Fizyolojik Olmayan Sar›l›k 648 Ankonjüge Hiperbilirubinemiye Yol Açan Kal›tsal ve/veya Konjenital Hastal›klar 648 Crigler-Najjar Sendromu (Herediter Glukuronil-Transferaz Eksikli¤i) 648 Gilbert Hastal›¤› 649 Neonatal Sar›l›k: Anne Sütü Sar›l›¤› 649 Lucey-Driscoll Sendromu (Geçici Neonatal Ailesel Hiperbilirubinemi) 650 Wilson Hastal›¤› 650 Travma 651

AKUT VE KRON‹K KARIN A⁄RISI ‹LE B‹RL‹KTE OLAN HASTALIKLAR Tan›mlama Akut kar›n, saatler içinde h›zla ilerleme gösteren, her zaman olmamakla birlikte genellikle acil cerrahi giriflim gerektiren, yaflam› tehdit edici potansiyele sahip ve fliddetli kar›n a¤r›s› ile birlikte olan bir durumdur. Akut kar›n deyimi, acil cerrahi gereksinimi ile efl anlaml› bir durum olarak kabul edilmemelidir. Akut kar›nl› hastan›n de¤erlendirilmesinde ana unsur erken tan› olmal›d›r.

Ay›r›c› Tan› • Akut kar›n›n ay›r›c› tan›s›nda en uygun yaklafl›m a¤r›n›n anatomik yerlefliminin belirlenmesidir (Tablo 6-1). • Ovülasyon a¤r›s›, over kistleri, endometriozis, fibroid, over torsiyonu, pelvik inflamatuvar hastal›k, over tümörleri, ektopik gebelik, uterus enfeksiyonlar›, düflük tehdidi ve gebeli¤e ba¤l› ligament rotundum a¤r›s›, kad›nlarda karn›n alt kadranlar›nda a¤r›ya yol açabilecek jinekolojik nedenler aras›nda en s›k görülenlerdir. • Birçok t›bbi durum, akut kar›n benzeri bir tabloya yol açabilir. Bazal pnömoniler, akut miyokard infarktüsü, diyabetik ketoasidoz, akut hepatit, porfiri, adrenal kanama ve kasiskelet sistemine ait problemler bunlara örnek verilebilir. Apandisit klinik bir tan›d›r; sa¤ alt kadran a¤r›s›, ifltahs›zl›k ve lökositoz triad›n›n varl›¤› en duyarl› bulgulard›r. Bulant› ve kusma genellikle a¤r›dan sonra ortaya ç›kar. Hafif atefl ve lökositoz bulunabilir. Yüksek atefl ve belirgin lökositoz, perforasyonu düflündürmelidir.

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar

TABLO 6-1. Akut Kar›nda Ay›r›c› Tan› Sa¤ Üst Kadran A¤r›s›

Sa¤ Alt Kadran A¤r›s›

Kolesistit Koledokolitiyaz Kolanjit Hepatit Karaci¤er tümörleri Karaci¤er apsesi Apandisit Peptik ülser Ülser perforasyonu Pankreatit Gastrit Piyelonefrit Nefrolitiyaz Pnömoni

Apandisit Over kisti rüptürü Meckel divertikülü Çekal divertikülit Kolesistit Kolon perforasyonu Kolon kanseri ‹drar yolu enfeksiyonu ‹nca barsak obstrüksiyonu ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› Nefrolitiyaz Piyelonefrit Ektopik gebelik Barsak inkarserasyonu (herni vb. içinde s›k›ﬂmas›) Pelvik inflamatuvar hastal›k

Sol Üst Kadran A¤r›s›

Sol Alt Kadran A¤r›s›

Peptik ülser Ülser perforasyonu Gastrit Dalak hastal›klar› (ör., infarkt, apse, rüptür) Gastroözofageal reflü hastal›¤› Aort anevrizma diseksiyonu Piyelonefrit Nefrolitiyaz Hiatal herni Boerhaave sendromu (özofagus rüptürü) Mallory-Weiss y›rt›¤› Divertikülit Barsak obstrüksiyonu

Divertikülit Sigmoid volvulus Kolon perforasyonu Kolon kanseri ‹drar yolu enfeksiyonu ‹nce barsak obstrüksiyonu ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› Nefrolitiyaz Piyelonefrit Ektopik gebelik Barsak inkarserasyonu Pelvik inflamatuvar hastal›k

Orta Epigastrium A¤r›s› Peptik ülser Ülser perforasyonu Pankreatit Abdominal aort anevrizmas› Özofagus varisleri Hiatal herni Boerhaave sendromu Mallory-Weiss y›rt›¤›

565

566

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Apandisiti olan hastalar›n %30’unda lökositoz bulunurken, %95’inde lökosit formülünde sola kayma (nötrofili) görülür. • A¤r›n›n ﬂiddeti parietal peritondaki iritasyonunun yo¤unlu¤u ile orant›l› olarak artar. Bu nedenle, retroçekal yerleﬂim gösteren apandis iltihab›nda parietal peritonla temas olmad›¤›ndan, beden muayenesinde bulgular silik olabilir.

Laboratuvar Bulgular›

• Laboratuvar çal›flmalar› klinik flüphelerin desteklenmesinde yard›mc› olur. Tam kan say›m›, karaci¤er fonksiyon testleri, amilaz ve lipaz ölçümü, koagülasyon profili, idrar analizi ve gebelik testi genellikle en s›k istenen tetkiklerdir. • Barsak iskemisi oldu¤undan flüphelenilen olgularda, laktik asit düzeyi kontrol edilmelidir. Yüksek laktik asit düzeyi, doku perfüzyon bozuklu¤u ile birliktelik gösterir. • Do¤urganl›k ça¤›ndaki her kad›n hastada d›fl gebelik olas›l›¤›n› uzaklaflt›rmak amac›yla, serum beta-HCG düzeyi kontrol edilmelidir. • Radyografik incelemeler • Akut kar›n tablosu olan her hastada, gö¤üs röntgeni çekilerek diyafram alt›nda serbest hava varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bazal pnömoniler akut kar›na benzer bir tablo oluflturabilirler. • Ayakta direkt bat›n grafisi barsak obstrüksiyonun ve iç organ perforasyonunun saptanmas›nda oldukça etkin bir yöntemdir. Ayakta ve yatarak çekilen görüntüler incelenmelidir. • Direkt bat›n grafisinde apandisitli hastalar›n %15’inde apandis içinde kalkül görülebilirken (appendicolith), böbrek tafllar›n›n %85’e varan bir oranda görülebilmesi mümkün olabilmektedir. • Sa¤ alt kadranda lokalize ileus, sa¤da psoas gölgesinin kaybolmas›, çekum s›n›rlar›nda düzensizlik, serbest hava ve yumuflak doku dansiteleri, akut apandisitte direkt bat›n grafisinde görülebilecek bulgulard›r. • Abdominal ultrasonografi, akut kolesistit veya over kisti flüphesi olan olgularda ilk seçilecek radyolojik inceleme yöntemidir. Akut kolesistitte sonografik Murphy, klinik muayene s›ras›nda uygulanan Murphy testinden daha duyarl›d›r. Akut apandisit olgular›n›n %80-90’›nda ultrasonografide ödemli apandis görülebilir. • Bilgisayarl› tomografi (BT), klinik bulgular› belirsiz olan apandisit olgular›n›n tan›s›nda yard›mc› olabilir. • BT’de apandis içinde hava görülmesi veya kontrastla dolan normal görünümdeki apandisin varl›¤›, apandisit olas›l›¤›n› büyük ölçüde uzaklaflt›ran bulgulard›r. • Apandisit olarak de¤erlendirilmifl olan olgular›n %15’inde BT sonras›nda tan› de¤iflmektedir. • Arteriyografi mezenter iskemisinden flüphelenilen hastalarda seçilecek test olmal›d›r.

ÖZOFAGUS HASTALIKLARI MALLORY-WEIS SENDROMU Tan›mlama

Mallory-Weiss sendromu genellikle afl›r› ö¤ürme ve kusma sonras›nda kardiyoözofagial bileflkede oluflan laserasyon (y›rt›lma) ve buna ba¤l› fliddetli üst gastrointestinal kanama ile karakterizedir. Laboratuvar bulgular› kanamaya ba¤l› de¤ifliklikleri gösterir.

ÖZOFAGUS PERFORASYONU (SPONTAN) Özofagus perforasyonunda torasentez s›v›s›nda mide içeri¤i bulunur.

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar • Kronik Gastrit

567

PLUMMER-VINSON SENDROMU Tan›mlama Plummer-Vinson hastal›¤›, disfaji, atrofik gastrit, glossit ile seyreden demir eksikli¤i anemisidir. Yüksek derecede özofagus ve hipofarenks kanser riski taﬂ›r.

M‹DE HASTALIKLARI

KRON‹K GASTR‹T • Kronik gastrit tan›s›, mide mukozas›ndan al›nan doku örneklerinin incelenmesi ile konur.

Atrofik Gastrit (Tip A Gastrit, Otoimmün Tip) • Mide antrumu korunmuﬂtur • Parietal hücre antikoru ve intrensek faktör antikoru pernisyöz anemiye yatk›n hastalar›n belirlenmesinde yard›mc› olur. • Karakteristik olarak; • Aklorhidri • B12 vitamini eksikli¤ine ba¤l› megaloblastoz • Hipergastrinemi (Gastrin üreten hücrelerin hiperplazisine ba¤l› olarak) • Gastrik karsinoidler • Serum pepsinojen I düzeyinde azalma bulunur. • Hashimoto tiroiditi, Addison hastal›¤›, Graves hastal›¤›, myastenia gravis, hipoparatiroidizm ve tip-1 DM gibi birlikte bulunabilecek di¤er otoimmün hastal›klara ba¤l› laboratuvar bulgular› saptanabilir.

Non-atrofik Gastrit (Tip B Gastrit) • Gastrik antrum tutulmufltur • Demir eksikli¤i ve malabsorpsiyona ba¤l› anemi bulunabilir • Peptik ülser ve kronik gastriti olan hastalar›n yaklafl›k olarak %80’inde Helicobacter pylori enfeksiyonu saptan›r. Tan› biyopsi, kültür, üreaz testi ve serolojik testlerden biri veya birkaç› ile konulabilir. • Antrumdaki gastrin üreten hücrelerin (G hücreleri) harabiyetine ba¤l› olarak hipogastrinemi görülebilir. • Benign gastrik ülseri olan hastalarda kal›c› biçimde kronik antral gastrit bulunur. • Gastrik asit ölçümünün de¤eri s›n›rl›d›r. Maksimal stimülasyondan sonra bile fliddetli hipokolorhidri veya aklorhidri saptanmas›, mukozal atrofinin varl›¤›n› gösterir.

Di¤er Nedenler • • • • • • •

Enfeksiyonlar [Bakteriler (sifilis), viral (CMV), parazitik (anisakiasis), fungal] Kimyasal (NSAID, safra reflüsü, di¤er ilaçlar) Lenfositik gastrit Eozinofilik gastroenterit Enfeksiyon d›ﬂ› granülomatöz hastal›klar (sarkoidoz, Crohn hastal›¤›) Menetrier hastal›¤› Radyasyon

568

Sinir Sistemi Hastal›klar›

M‹DE KANSER‹

Laboratuvar Bulgular› Pernisyöz anemi, gastrik atrofi ve gastrik polip gibi, mide kanseri geliflimi için yüksek risk oluflturan hastal›klara sahip olan hastalar, mide kanseri geliflimi bak›m›ndan periyodik olarak gastroskopi yap›larak izlenmelidir. Sitoloji: Eksfolyatif sitoloji hastalar›n›n % 80’inde pozitif sonuç verir, yalanc›-pozitiflik oran› %2’nin alt›ndad›r. Tümör Belirteçleri: Metastazl› hastalar›n % 40-50’sinde ve cerrahi olarak rezektabl olgular›n %10-20’sinde serum CEA düzeyi artm›fl bulunur (>5 ng/dL). Tümör belirteçleri postoperatif dönemde nüks ve metastaz öngörümüne yard›mc› olabilir. Anrezektabl olgular›n %30’unda serum AFP ve CA 19-9 düzeyleri yüksek bulunur. Tümör belirteçlerinin ölçülmesi erken tan› için kullan›fll› bir yöntem de¤ildir. Gastrik Sekresyon Analizi: Hastalar›n %25’inde normaldir, %25’inde hipoklorhidri saptan›r. Hastalar›n %50’sinde histamin veya betazole refrakter aklorhidri bulunur. Temel Laboratuvar Bulgular›: Kronik kan kayb›na ba¤l› anemi saptanabilir. D›flk›da gizli kan pozitif olabilir.

PANKREAS HASTALIKLARI

PANKREAS KANSER‹ Korpus ve Kuyruk Tümörü Laboratuvar Bulgular›

Görüntüleme Yöntemleri: Ultrasonografi ve BT en kullan›fll› yöntemler olup gereksinim duyulan olgularda ERCP yap›labilir. Bu yöntemlerin birlikte kullan›lmas› ile hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda pankreas kanserinin varl›¤› veya yoklu¤u hakk›nda do¤ru bir karar vermek mümkün olabilmektedir. ERCP s›ras›nda yap›lacak f›rça sitolojisinin duyarl›l›¤› <%25, özgüllü¤ü <%100’dür. 2 cm’den büyük lezyonlarda radyoizotop sintigrafisi tan›da yard›mc› olabilir (duyarl›l›k %75). Histoloji: US alt›nda ince i¤ne aspirasyon biyopsisinin duyarl›l›¤› % 80-90 civar›ndad›r. Yalanc›-pozitiflik nadirdir. Tümör Belirteçleri: Serum tümör belirteç (ör., CA 19-9, CEA) düzeyleri s›kl›kla normal bulunur. Pankreas kanserinde CA 19-9 duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla % 70 ve % 87, pozitif prediktif de¤eri (PPV) % 59, negatif prediktif de¤eri (NPV) ise % 92’dir. Testin duyarl›l›¤› lokal ve metastatik hastal›kta farkl› de¤ildir. Tam rezeksiyon yap›lm›fl olan hastalarda CA 19-9 de¤eri, 3-6 ay içinde normal düzeye iner. Bu nedenle CA19-9 ölçümü postoperatif dönemde nüks aç›s›ndan izlemede ve prognozun belirlenmesinde yard›mc› olabilir. Düzenli olarak yap›lacak CA 19-9 ölçümleri ile tümör nüksünü, klinik belirtilerden 2-20 hafta önce anlamak mümkündür. Pankreas için özgül olmad›¤›ndan, özellikle kolon ve safra yollar› kanserleri baflta olmak üzere di¤er gastrointestinal sistem tümörlerinde de serum düzeyi çok yüksek de¤erlere ç›kabilir. Testosteron: Dihidrotestosteronun tümör dokusunda testosterona dönüflmesi nedeniyle, pankreas kanserli erkeklerin % 70’inden fazlas›nda dihidrotestosteron oran› 5’in alt›nda bulunur (normalde bu oran 10’dur). Bu test CA19-9’a göre daha az duyarl› fakat daha özgüldür ve erken evredeki tümörlerde (1. evre) daha yüksek oranda pozitif bulunur. Serum Amilaz ve Lipaz: Erken evredeki pankreas kanserli olgular›n % 10’undan daha az›nda amilaz ve lipaz düzeylerinde hafif art›fllar görülebilir. Hastal›k ilerledikçe pankreas dokusundaki hasar nedeniyle de¤erler normal veya düflük bulunur. Pankreas harabiyeti ha-

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar • Pankreas Kistik Fibrozisi

569

fif olan olgularda sekretin-pankreozimin stimülasyonu sonras›nda serum amilaz ve lipaz düzeylerinde artma saptanabilir. Glukoz intolerans› olan hastalarda art›fl daha hafiftir (Bkz., Serum Glikoprotein 2). Glukoz Tolerans›: Pankreas kanserli hastalar›n %20’sinde aflikar diyabet bulunur. IV tolbutamid tolerans testinde kan glukoz düzeyinin düflmemesi, adac›k hücre hasar›n›n göstergesidir. ‹nsüline duyarl› ve anstabil diyabet geliflen ileri yafltaki bir erkekte pankreas karsinomundan flüphelenmek gerekir. Serum Alkali Fosfataz (ALP): Pankreas kanserli olgular›n %60’›nda safra yolu obstrüksiyonu ve/veya karaci¤er metastaz›na ba¤l› olarak serum alkali fosfataz aktivitesi yüksek bulunur (>300 U). Alkali fosfataz kronik karaci¤er hastal›klar›nda da artm›fl olabilir. Di¤er Testler: Triolein 131I testi, pankreas kanal› obstrüksiyonuna ba¤l› olarak barsa¤a lipaz ak›fl›n›n olmamas› sonucunda ortaya ç›kan, ya¤ sindirim bozuklu¤unu gösteren bir testtir. Test sonras›nda serumdaki lipid ve radyoaktivite düzeyi artmazken, d›flk› ile at›lan miktar›n artt›¤› görülür. Bu test kronik pankreatitte de pozitif sonuç verir.

Pankreas Bafl› Tümörü (Bkz., Sar›l›k) • Pankreas bafl› tümörlerinde, pankreas fonksiyon testlerinde anormallik ve tümör belirteçlerinde art›fl belirgin olabilir.

Laboratuvar Bulgular› Temel Laboratuvar Bulgular›: Özellikle indirekt bilirubin fraksiyonu olmak üzere, serum bilirubin düzeyi artm›flt›r (12-25 mg/dL). Serum ALP ve gama-GT düzeyleri yükselmifltir. Bilirubin düzeylerindeki art›fl genellikle istikrarl›d›r ve dalgalanma göstermez. ‹drarda ve d›flk›da ürobilinojen bulunmaz. Serum kolesterol düzeyi, ester kolesterol düzeyinde azalma olmadan arm›flt›r (>300 mg/dL). Di¤er karaci¤er fonksiyon testleri genellikle normaldir (Bkz., Serum Glikoprotein 2). Hematolojik Bulgular: Artm›fl protrombin zaman›, IV olarak uygulanan K vitamini kullan›m› sonras›nda düzelir. Di¤er Testler: Sekretin-kolesistokinin stimülasyonu sonras›nda yap›lacak duodenum tübaj›nda duodenum içeri¤inin düflük hacimde olmas› (<10 mL/10 dk), pankreas kanal›nda bir obstrüksiyonun varl›¤›n› destekler. Bikarbonat düzeyi ve enzim aktivitesi genellikle normaldir. Pankreatitte oldu¤u gibi, bir asiner hasar varl›¤›nda sekresyon hacmi normaldir (20-30 mL/10 dk), ancak bikarbonat düzeyi ve enzim aktivitesi düflük olabilir. Pankreatitli veya pankreas kanserli olgular›n %60-80’inde sekresyon hacmi ve/veya bikarbonat sekresyonunda anormallik bulunur. Pankreas kanserinde testin duyarl›l›¤›, asiner hasar›n ve pankreas kanal›ndaki t›kanman›n derecesine ba¤l›d›r. Histoloji: Duodenum içeri¤inin sitolojik incelenmesinde, hastalar›n %40’›nda malign hücreler görülebilir. Periampuller kanserli olgular›n %80’inde duodenum tübaj›nda malign hücreler bulunur.

PANKREAS K‹ST‹K F‹BROZU (MUKOV‹S‹DOS‹S) Temel Laboratuvar Bulgular›: Hipokloremik metabolik alkaloz ve hipokalemi bulunur. ‹lerleyici pulmoner hastal›kla birlikte, serum protein elektroforezinde IgG ve IgA art›fl› görülürken, IgM ve IgD düzeylerinde kayda de¤er bir art›fl olmaz. Kronik akci¤er hastal›¤›n›n yaratt›¤› kor pulmonaleye ba¤l› olarak geliflen hemodilüsyon nedeni ile, serum albumin düzeyi genellikle düflüktür. Bu durum klinik olarak aflikar kalp yetersizli¤i bulgular› görülmeden önce ortaya ç›kabilir. Vücutta afl›r› CO2 birikimine yol açabilecek kronik akci¤er hastal›¤› veya terlemeye ba¤l› afl›r› tuz kayb› gibi komplikasyonlar geliflmedikçe,

570

Sinir Sistemi Hastal›klar›

serum klor, sodyum, potasyum, kalsiyum ve fosfor düzeyleri genellikle normaldir. ‹drar elektrolitleri normaldir. ‹drar ve d›flk› yolu ile afl›r› elektrolit kayb› olur. Glu kozürisi olan hastalar›n %40’›nda bozulmufl glukoz tolerans› bulunurken, olgular›n %8’inde aflikar diyabet geliflir. Protein-kalori malnütrisyonu, hipoproteinemi, ya¤ malabsorpsiyonu ve ya¤da eriyen vitaminlerin eksiklikleri oluflabilir. Tükürük Bulgular›: Submaksiller tükürük bezlerinin salg›s› daha yo¤un olup kalsiyum, total protein, amilaz, klor ve sodium konsantrasyonlar› yüksektir. Tükürükte potasyum düzeyinde art›fl görülmez. Bu de¤ifliklikler parotis bezinde genellikle görülmez. Di¤er Bulgular: Hastalar›n %5’inden az›nda siroz, karaci¤er ya¤lanmas›, safra yolu daralmalar› ve safra tafl› gibi karaci¤er hastal›klar› görülebilir. Yenido¤an ve erken infantil dönemde mekonyum ileusu oluflabilir. Kronik veya akut ve rekürran pankreatit geliflebilir. Pankreas yetersizli¤i s›kl›¤› 1 yafl›nda >%90, eriflkinde >%95’dir. Gastrointestinal kanser görülme s›kl›¤› artm›flt›r. Hastalar›n %98’inde vaza deferenslerdeki t›kanmaya ba¤› azospermi ve epididimit gibi anaormallikler geliflir ve bu patoloji testis biyopisisi ile gösterilebilir.

MAKROAM‹LAZEM‹ Tan›mlama

Makroamilaz, amilaz›n IgA, IgG veya yüksek molekül a¤›rl›kl› di¤er plazma proteinlerine ba¤lanarak oluﬂturdu¤u bir amilaz kompleksidir. Yüksek molekül a¤›rl›¤› nedeni ile böbrek glomerüllerinden süzülemez.

Laboratuvar Bulgular› Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum lipaz düzeyi ve pankreas amilaz›/tükürük amilaz› oran› normaldir. ‹drar amilaz› düflük veya normal bulunur. Serum amilaz düzeyi belirgin bir neden olmadan genellikle normalin 1-4 kat› yüksektir. Normal böbrek fonksiyonlar› ile birlikte, amilaz-kreatinin klirensi oran›n›n <%1 olmas›, tan›da oldukça kullan›fll› bir göstergedir; klinisyenin makroamilazemiden flüphelenmesini gerektirir.

Makroamilazeminin Görülebilece¤i Di¤er Durumlar • Rastgele seçilen hastalar›n yaklaﬂ›k olarak %1’inde ve serum amilaz düzeyi yüksek olan insanlar›n %2,5’inde makroamilazemi bulunabilir. Benzer bulgular tükürük amilaz›n›n art›ﬂ›na (Tip 2 ve Tip 3 amilaz) ba¤l› normal molekül a¤›rl›kl› hiperamilazemisi olan hastalarda da görülebilir.

PANKREAT‹T Akut Pankreatit

Laboratuvar Bulgular› Lipaz: Serum lipaz aktivitesi 3-6 saat içinde artmaya bafllayarak 24 saatte maksimum düzeye ulafl›r ve genellikle 8-14 gün sonra normal düzeylerine döner. Amilaza göre üstünlü¤ü kanda daha fazla yükselmesi ve amilaz de¤erleri normale döndükten sonra da lipazdaki yüksekli¤in 14 güne varan bir süre devam etmesidir. Akut pankreatit klini¤i olan bir hastada, lipaz aktivitesi normalin üst s›n›r›n›n (URL) 5 kat› veya daha yüksek bulundu¤unda, amilaz aktivitesi de birlikte art›fl gösteriyor ise, bu durum tan›y› destekleyen önemli bir bulgudur (özgüllük %85). Her amilaz ölçümünde lipaz ölçümü de birlikte yap›lmal›d›r. ‹drarda lipaz ölçümü klinikte yararl› bir yöntem de¤ildir. Lipaz/amilaz oran› >3 oldu¤unda (özellikle >5) alkol d›fl› nedenlere ba¤l› pankreatiti düflündürür. Serum lipaz de¤eri

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar • Pankreatit

571

Amilaz >2 x ULN

< ULN

‹zoamilaz elektroforezi

Lipaz

> ULN

>5 x ULN Akut pankreatit

<5 x ULN

Serum kreatinin

Makroamilazemi Tükürük amilaz›

Pankreas d›ﬂ› amilaz

<2 x ULN Akut pankreatitin geç dönemi veya di¤er abdominal organ hastal›klar›

>2 x ULN Böbrek yetersizli¤i

fiekil 6-1. Serum amilaz ve lipaz art›fl›n›n de¤erlendirilmesinde algoritma. (ULN; normalin üst s›n›r›) normalin üst s›n›r›n› 5 kat veya daha fazla geçti¤inde akut pankreatit ve organ rejeksiyonu olas›l›¤› yüksek iken, 3 kat alt›ndaki art›fllarda bu olas›l›k düflüktür (fiekil 6-1). Amilaz: Akut pankreatitte, serum amilaz aktivitesi 3-6 saatte artmaya bafllayarak hastalar›n %75’inde 8 saat içinde h›zla artar ve 20-30 saatte maksimum düzeye ulafl›r. Serum amilaz aktivitesi 48-72 saat yüksek kalabilir. ‹lk 12-24 saatte duyarl›l›¤› %95’in üzerindedir. Serumdaki art›fl› ULN’nin 40 kat›ndan düflük olabilir, fakat art›fl düzeyi ve düflüfl h›z› hastal›¤›n fliddeti, prognozu ve iyileflme h›z› ile korelasyon göstermez. Akut pankreatit klini¤i olan bir hastada amilaz de¤erinin ULN’yi 3 kat geçmesi veya >600 Somogyi U/dL bulunmas›, akut pankreatit varl›¤›n› destekleyen önemli bir bulgudur. Amilaz aktivitesindeki yükseklik 7-10 günden daha uzun sürdü¤ünde, birlikte bulunabilecek bir pankreas kanseri veya psödokist, pankreatik asit veya pankreas d›fl› etiyolojileri akla geti›melidir. Pankreas kanal› obstrüksiyonunda da amilaz yükselebilir ancak de¤erler genellikle birkaç gün içinde normale döner. Akut pankreatitli hastalar›n %20’sinden az›nda, özellikle alkole ba¤l› olan ve semptomlar›n ortaya ç›kmas›ndan 2 günden fazla zaman geçtikten sonra hekime baflvuran olgularda amilaz de¤erleri normal bulunabilir. Tekrarlayan kronik pankreatitte ve hipertrigliseridemide amilaz de¤erleri yüksek bulunmayabilir (Hipertrigliseridemide testte meydana gelen interferans nedeni ile artm›fl olan serum amilaz aktivitesi düflük saptan›r). Akut alkolik pankreatitte serum amilaz de¤erleri s›kl›kla normal bulunur. Akut pankreatit d›fl›nda, gastrointestinal infarktüs (akut mezenterik iskemi) veya perforasyona ba¤l› akut bat›nda bakteriyemi bulgular› ile birlikte serum amilaz ve lipaz aktivitelerindeki art›fl orta derecededir (<x3 ULN). Akut alkol intoksikasyonu olan hastalar›n %10-40’›nda kar›n a¤r›s› ile birlikte serum amilaz düzeyleri artar (yaklafl›k yar›s› tükürük amilaz›d›r) ancak bu art›fl genellikle ULN’nin 3 kat›n› geçmez. Amilaz aktivitesindeki 25 kattan fazla art›fl olmas› pankreatitten çok metastatik tümör düflündürmelidir. Tüm hiperamilazemilerde artan de¤erin %25’ine varan bir k›sm›ndan tükürük kaynakl› amilaz sorumlu olabilir. Serum pankreatik izoamilaz ölçümü, tükürük kaynakl› amilaz yükselmesinin ay›r›m›nda yard›mc› olabilir. Sa¤l›kl› bireylerde serum total amilaz de¤erinin %40’› pankreatik, %60’› ise tükürük kaynakl› amilazdan oluflur. Serum amilaz ve lipaz de¤erle-

572

Sinir Sistemi Hastal›klar›

rindeki hafif art›fllar akut pankreatitten farkl› etiyolojileri düflündürmelidir. Birçok ilaç, hem amilaz hem de lipaz de¤erlerinde art›fla neden olabilir. Artm›fl idrar amilaz› serum amilaz de¤iflikliklerini 6-10 saate varabilen bir gecikme ile yans›t›r ancak baz› durumlarda idrar amilaz›ndaki yükselme serum de¤erine göre daha yüksek ve uzun süreli olabilir. Herhangi bir zamanda al›nan 1 saatlik idrar örne¤inde amilaz de¤erleri yükselmifl olsada da, 24 saatlik idrardaki amilaz düzeyi normal bulunabilir. Saat bafl›na al›nan idrar örneklerinde amilaz ölçümü daha uygun bir yaklafl›md›r. Amilaz klirensi/kreatinin klirensi oran› artm›flt›r (>%5) ve bu yöntem zamanl› idrar toplama problemini ortadan kald›r›r. Bu oran amilaz›n tübüler reabsorpsiyonunun azald›¤› durumlarda da artar (ör., genifl yan›klar, kronik böbrek yetersizli¤i, diyabetik ketoasidoz, akut duodenal perforasyon, mültipl miyelom). Bu test spesifik bir test olmamakla birlikte baz› kliniklerdeki kullan›m› halen devam etmektedir. Kalsiyum: fiiddetli pankreatit olgular›nda, kalsiyumun ya¤ nekrozlar›ndaki sabunlaflmaya kat›l›m› nedeni ile serum kalsiyum düzeyi 1-9 gün içinde azal›r. Kalsiyum konsantrasyonundaki bu azalma genellikle amilaz ve lipaz de¤erlerindeki normalleflmeden sonra ortaya ç›kar. Tetani görülebilir. Serum kalsiyum düzeyi yüksek bulunan veya düflme e¤ilimi göstermeyen akut pankreatit olgular›nda, hiperparatiroidizm araflt›r›lmal›d›r. Bilirubin: Serum bilirubin düzeyleri biliyer pankreatitte art›fl gösterebilir ancak alkolik pankreatitte genellikle normaldir. Bilirubin düzeyindeki art›fla paralel olarak ALP, AST, ALT aktiviteleri de artabilir. Amilaz aktivitesindeki belirgin art›fl (>2000 U/L) da biliyer pankreatiti destekler. Serum bilirubin, ALP, AST ve ALT de¤erlerinde 24 saat içinde %50’den fazla de¤iflme görülmesi, aral›kl› biliyer obstrüksiyonu düflündürmelidir. Tripsin: Akut pankreatitte serumda konsantrasyonu artar. Yüksek duyarl›l›¤› nedeni ile, normal tripsin de¤erlerinin saptanmas›, akut pankreatit olas›l›¤›n›n uzaklaflt›r›lmas›nda yard›mc›d›r. Ancak özgüllü¤ünün düflük olmas› ve RIA teknolojisine gereksinim oldu¤undan, klinikte kullan›m› s›n›rl›d›r. CRP: CRP düzeyi a¤r›n›n ortaya ç›kmas›ndan sonraki üçüncü günde zirve yapar. 48. saatten sonraki duyarl›l›¤› %65-100, pozitif prediktif de¤eri ise %37-77 civar›ndad›r. 150 mg/L ve üzerindeki CRP de¤erleri hafif ve a¤›r pankreatit ay›r›m›nda kullan›l›r. • Akut pankreatitte fliddetli hastal›k veya mortalite öngörülmesinde kullan›lan laboratuvar kriterleri • +PaO2 < 60 mmHg • Rehidratasyon sonras›nda kreatinin >2 mg/dL • Kan glukoz düzeyi >250 mg/dL • Hemokonsantrasyon (Htc>% 47, veya baflvurudan 24 saat sonra Htc de¤erinin düflmemesi. fiiddetli hemorajik pankreatitte Htc azalabilir) • 24 saatte >500 mL gastrointestinal kanama • Asit varl›¤›, miktar› ve rengi • Akut hemorajik pankreatitte, serum ve asit s›v›s›nda methemalbumin artabilir. Bu art›fl ödematöz (hafif) pankreatitte görülmedi¤i için, ay›r›c› tan›da kullan›labilir ancak akut pankreatit tan›s› için kullan›fll› bir test de¤ildir. • Lökosit say›s› hafif veya orta derecede artm›flt›r (10.000-20.000/mm3) • Hastalar›n %25’inde glukozüri bulunur. • Hipokalemi, metabolik alkaloz ve laktik asidoz bulunabilir. • Akut pankreatit oluflturan predispozan faktörlere ait laboratuvar bulgular›: • Alkol (hastalar›n %36’s›nda alkol kullan›m öyküsü bulunur) • Biliyer sistem hastal›¤› (%17) (ör., biliyer sistem tafl hastal›¤›, Oddi sfinkteri disfonksiyonu) • ‹diyopatik pankreatit (hastalar›n %36’s›nda bir etiyolojik faktör bulunamaz) • Enfeksiyonlar (kabakulak, koksaki virüs, CMV ve AIDS) • Travma ve postoperatif pankreatit (%8) PaO2< 60 μmol/L taraf›m›zdan 60 mmHg oldu¤u düflünülerek düzeltilmifltir.

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar • Pankreatit

573

• ‹laçlar (%5) (ör., kortikosteroidler, tiyazidler, azatiyoprin, östrojenler, sülfonamidler, valproik asid) • Hiperkalsemi (herhangi bir nedene ba¤l›) • Hipertrigliseridemi %7 (hiperlipidemi [tip V, I, IV]) • Ampuller bölgenin obstrüksiyonuna yol açabilecek anatomik anormallikler (ör., anüler pankreas, Crohn hastal›¤›, duodenum divertikülü) • Kal›tsal pankreatit • Böbrek yetersizli¤i, böbrek nakli • Di¤er nedenler (ör., kollajen vasküler hastal›klar, gebelik, iskemi, akrep sokmas›, pankreas kanal›n› t›kayan parazitler ([askaris, fasciola], Reye sendromu, fulminan hepatit, ﬂiddetli hipotansiyon, kolesterol embolizasyonu) • Komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar bulgular›: • Pankreas psödokisti • Pankreatik enfeksiyon veya apse (lökositoz, Gram boyamas› ve aspire edilen s›v› kültürü ile tan› konur) • Poliserözit (periton, plevra, perikard ve sinoviyal yüzeylerde s›v› birikimi). Asit bulan›k veya kanl› veya mürdüm eri¤i suyu renginde ve 0,5-2.0L kadar olabilir. Asit amilaz aktivitesi serum amilaz aktivitesinden yüksektir. Perforasyon olmad›kça bilirubin içermez. Barsak infarktüsü olmad›kça Gram boyamas›nda bakteri görülmez. Protein içeri¤i 3 g/dL’nin üzerindedir. • Hastalar›n %40’›nda plevral efüzyon ve/veya alveoler eksüdasyon ile birlikte ARDS ve arteriyel hipoksemi görülebilir. • DIC • Hipovolemik ﬂok • Di¤erleri

Prognostik Laboratuvar Bulgular› • ‹lk baflvuruda Lökosit say›s› >16,000/mm3 Kan glukozu >200 mg/dL Serum LDH >350 U/L Yafl >55 • 48. saatte Htc de¤erinde >%10 azalma Serum kalsiyum <8 mg/dL BUN >5 mg/dL art›fl Arteriyel pO2 <60 mmHg Metabolik asidoz • Mortalite; 3 bulgu varl›¤›nda %1 4 bulgu varl›¤›nda %15 5 veya 6 bulgu varl›¤›nda % 40 7 veya daha fazla bulgu varl›¤›nda %100’dür • Serum amilaz de¤eri yüksekli¤inin prognostik de¤eri yoktur

574

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• BT, MRI ve US gibi görüntüleme teknikleri hem tan›da hem de etiyolojinin araﬂt›r›lmas›nda yard›mc› olan yöntemlerdir.

Önerilen Kaynaklar Papachristou GI, Whitcomb DC. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin Lab Med. 2005;25:17. Ranson JHC. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol, 1982;77:633. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 006; 354: 2142.

Kronik Pankreatit • Malabsorpsiyon konusuna bak›n›z.

Laboratuvar Bulgular›

Laboratuvar bulgular› genellikle normaldir. Görüntüleme Yöntemleri: BT, US ve ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-Pankreotografi) kronik pankreatitin tan›s›nda ve evrelendirilmesinde kullan›labilecek yöntemlerdir. Pankreas›n radyoaktif selenyum ile sintigrafisi tan›da yard›mc› olabilir. Kolesistokinin-ssekretin testi: Bu testte IV olarak verilen kolesistokinin ve sekretinin, duodenum s›v›s›n›n miktar›, bikarbonat ve serum lipaz ve amilaz de¤erlerindeki art›fllar›na etkisi de¤erlendirilir. Bu test, özellikle erken evredeki kronik pankreatitin de¤erlendirilmesinde en duyarl› ve güvenilir (alt›n standart) testtir. Bununla birlikte testin yap›lmas› teknik olarak güçtür ve genellikle uygulamada yanl›fll›klar söz konusudur. Test s›ras›nda mide suyunun duodenumdan al›nan s›v›ya bulaflmas›ndan kaç›nmak gerekir. Kronik pankreatitli hastalar›n %85’inden fazlas›nda bu testte baz› anormallikler saptan›r. Amilaz at›l›m›nda azalma en s›k görülen anormalliktir. Her üç de¤erin de anormal olmas› durumunda afla¤›daki testlerde anormallik görülme s›kl›¤› artm›flt›r. • Normal duodenum içeri¤i • Miktar: 95-235 mL/sa • Bikarbonat yo¤unlu¤u: 74-121 mEq/L • Amilaz at›l›m›: 87.000-276.000 mg • Kronik pankreatitli hastalar›n %20 kadar›nda kolesistokinin ve sekretin enjeksiyonu sonras›nda serum lipaz ve amilaz düzeylerinde art›fl bulunur. Bu art›fl duodenum aspirasyon s›v›s›nda bir anormallik saptanmayan olgularda da görülür. Normalde kolesistokinin ve sekretin enjeksiyonu sonras›nda serum lipaz ve amilaz düzeylerinde bir art›fl görülmez. • Kronik pankreatitli hastalar›n %10 kadar›nda serum açl›k amilaz ve lipaz› artm›fl bulunur. Serum pancreolauryl testi: Kahvalt› ile verilen fluorescein dilaurat’›n pankreas spesifik kolesterol ester hidrolaz taraf›ndan parçalanmas› sonucunda aç›¤a ç›kan fluoresein barsaktan emilir ve serumda ölçülür. Test öncesinde sekretin ve sonras›nda metoklopramid verilir. Testin duyarl›l›¤› % 82, özgüllü¤ü % 91 olarak bildirilmifltir (Dominguez-Munoz JE, Malfertheiner P. Optimized serum pancreolauryl test for differentiating patients with and without chronic pancreatitis. Clin Chem 1998;44:869). Glukoz tolerans testi (GTT): Kronik pankreatitli hastalar›n % 65’inde bozulmufl glukoz tolerans› söz konusudur. Kronik, tekrarlayan pankreatiti olan hastalar›n %10’undan fazlas›nda aflikar diyabet bulunur. Steatore varl›¤›nda GTT normal bulunursa, pankreas d›fl›nda baflka bir etiyoloji araflt›r›lmal›d›r. Malabsorpsiyona ba¤l› laboratuvar bulgular›: Pankreas›n ekzokrin fonksiyonunun % 90’›ndan fazlas› kaybedildi¤inde ortaya ç›karlar. • Orta ve ileri derecede pankreas yetersizli¤inde bentiromid testi genellikle anormal sonuç verir. Bu test hafif derecede pankreas yetersizli¤inde normaldir. • Schilling testinde hafif B12 malabsorpsiyonu görülebilir. Günümüzde kullan›lmamaktad›r. • Ksiloz tolerans testi ve ince barsak biyopsisi genellikle uygulanmayan testlerdir ve normal sonuç verirler.

Akut ve Kronik Kad›r A¤r›s› ile Birlikte Olan Hastal›klar • Dispepsi ve Peptik Ülser Hastal›¤›

575

• D›flk›da ya¤ ölçümü steatorenin gösterilmesinde kullan›l›r ve bu test 131I ile iflaretli trioleinden daha yüksek bir duyarl›l›¤a sahiptir. • Kronik pankreatitli hastalar›n 3/1’inde 131I triolein testi pozitiftir. • Kronik pankreatitli hastalar›n % 25’inde niflasta tolerans testi anormal sonuç verir. Kronik pankreatite ve pankreas›n ekzokrin yetersizli¤ine ba¤l› laboratuvar bulgular›: • Alkol (%60-70) • ‹diyopatik (%30-40) • Pankreatik kanal obstrüksiyonu (travma, psödokist, pankreas divisum, kanser veya ampulla hastal›klar›) • Nadir görülen (kistik fibro, pankreas divisum, kal›tsal pankreatit, malnütrisyon, di¤er [Zollinger Ellison sendromu, Shwachman sendromu, alfa-1 antitripsin eksikli¤i, tripsinojen eksikli¤i, enterokinaz eksikli¤i, hemokromatoz, parenteral hiperalimantasyon]).

PANKREAS PSÖDOK‹ST‹ Laboratuvar Bulgular›

Görüntüleme yöntemleri: US ve BT ile saptan›r. Temel Laboratuar Bulgular›: Hastalar›n %10’unda serumda alkali fosfataz ve direkt bilirubin artm›flt›r (>2mg/dL), %10’undan az›nda ise açl›k kan flekeri yüksek bulunur. Sekretin-pankreozimin Uyar› Testi: Duodenum s›v›s›ndaki bikarbonat miktar› azalm›flt›r (<70mEq/L), amilaz, lipaz ve tripsin aktiviteleri ise normaldir. Pankreatik Kist S›v›s› Bulgular›: Yüksek viskozitede ve CEA içeri¤i yüksek s›v› varl›¤› müsinöz farkl›laflmay› gösterir ve psödokist, seröz kistadenom, di¤er nonmüsinöz kistler veya kistik tümör olas›l›¤›n› uzaklaflt›r›r. Psödokist s›v›s›nda pankreas enzimleri, lökosit esteraz ve NB/70K artm›fl bulunur. Kist s›v›s›nda CA 72-4, CA-15-3 ve doku polipeptid antijeni art›fl› malignite göstergesidir. Bu belirteçler normal oldu¤unda psödokist veya seröz kistadenom olas›l›¤› yüksektir. Seröz kistadenomda kist s›v›s›nda CA 125 düzeyi artm›flt›r. Di¤er Bulgular: Akut pankreatite yol açabilecek etiyolojiler (ör., alkolizm, travma, duodenum ülseri, biliyer sistem tafl hastal›¤›), enfeksiyonlar, perforasyon, splenik arter anevrizmas›n›n pankreatik kanal içine kanamas› (homosuccus pancreaticus).

D‹SPEPS‹ VE PEPT‹K ÜLSER HASTALI⁄I Tan›mlama

• Dispepsi üst kar›n bölgesinde hissedilen a¤r›, huzursuzluk, bulant›, gaz, ge¤irme, yanma, erken doyma ve regürjitasyon gibi semptomlar›n bir veya daha fazlas›n› birlikte içerebilen bir klinik tablodur. • Nonülser dispepsi (NUD), gösterilebilen bir yap›sal ve biyokimyasal anormallik yoklu¤unda üst kar›nda hissedilen tekrarlay›c› a¤r› ve/veya rahats›zl›k hissi olarak tan›mlan›r. NUD, organik hastal›k olas›l›¤›n›n uzaklaflt›r›lmas› ile konulan bir tan›y› tan›mlar. Olas› etiyolojik faktörler aras›nda mide veya ince barsaklardaki motor fonksiyon bozulu¤u, visseral duyarl›l›kta art›fl, gastrik ve intestinal reflekslerde de¤ifliklik ve psikolojik stres say›labilir.

576

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Peptik ülser hastal›¤› (PUD) • Epigastrik kar›n a¤r›s› en s›k görülen semptomdur. A¤r› yay›l›m göstermez ve kaz›nma veya açl›k a¤r›s› fleklindedir. A¤r› yemekten 1-2 saat sonra veya uzun süre aç kalma sonras›nda bafllar ve tipik olarak g›da veya antiasit alma ile hafifler veya geçer. • Gece uyand›ran a¤r› PUH için daha tipik bir bulgudur ve fizyolojik olarak sabaha karfl› artan mide asit sekresyonu nedeni ile oluflur. • Asemptomatik PUD • NSAID kullan›m›na ba¤l› PUD s›kl›kla asemptomatiktir • Kanama geçiren peptik ülserli hastalar›n %60’› asemptomatiktir. • Dispepsi genellikle tekrarlay›c› bir seyir gösterir. Dispepsisi olan hastalar›n %65 ile %86’s›nda dispeptik yak›nmalar tekrarlay›c› bir gidifl gösterir. ‹lk belirtilerin ortaya ç›kmas›ndan 2-3 y›l sonra semptomlar tekrar ortaya ç›kabilir. Uzun süren ve tekrarlayac› karakterdeki semptomlar PUD ve özofajitte de görülebilece¤inden, bu tür bir semptomatoloji her zaman için organik bir patoloji olmayaca¤› anlam›na gelmez. • Gastroözofagial reflü hastal›¤› (GERD) ve dispepsi, benzer semptomlara sahiptir. Gastroözofagial reflü asl›nda her insanda gün içinde birkaç kez olan fizyolojik bir olayd›r. Sternum arkas›nda hissedilen yanma hissi (heartburn) bafll›ca klinik bulgusudur. • Helicobacter pylori enfeksiyonunun tekrarlayan PUD etiyolojisindeki rolü iyi bilinmekle beraber PUD dispepsi etyolojisindeki rolü halen belirsizli¤ini sürdürmektedir. Nonülseratif dispepsi hastalar›n %30-60’›nda Helicobacter pylori enfeksiyonu bulunur. Öte yandan genel toplumdaki Helicobacter pylori enfeksiyonu s›kl›¤› da yüksektir.

Önerilen Testler • Beden muayenesi normal olan ve organik hastal›k bulgusu olmayan genç hastalarda laboratuvar incelemelerine gerek duyulmayabilir (<45 yafl). Dispepsi etiyolojisi Tablo 6.2’de görülmektedir. • Artm›fl risk gurubundaki yafll› hastalarda yap›lacak s›n›rl› laboratuvar testleri tam kan say›m›, elektrolitler, kalsiyum ve karaci¤er fonksiyon testlerini içermelidir. • Spesifik anamnez ve muayene bulgular›n›n varl›¤›nda tiroid testleri, hCG, amilaz ve d›flk› analizi istenmelidir. • ‹lave tan› yöntemleri • Üst gastrointestinal sistem endoskopisi (Özofagogastroduodenoskopi, EGD):: Dispepsinin araflt›r›lmas› gerekti¤inde hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda genellikle ilk baflvurulan tan› yöntemidir. ‹fllem s›ras›nda mide ve duodenumdan biyopsi al›nabilir. Genç hastalar›n (<45) 2/3’sinde EGD tamamen normal bulunur. • Üst gastrointestinal sistemin radyolojik incelemesi (Baryumlu mide-duodenum grafisi):: Bu test EGD’den daha az duyarl› bir yöntem olup önemli bir dezavantaj› doku örne¤i alma imkan›n›n olmamas›d›r. Endoskopi yap›lamad›¤› hallerde, endoskopiyi kabul etmeyen veya endoskopi yap›lmas›n› engelleyen baflka bir sa¤l›k sorunu olan hastalarda, radyolojik inceleme kullan›labilir. • Helicobacter pylori varl›¤›n› araflt›ran testler • Mide boflal›m›n› de¤erlendiren testler: Gastrik sintigrafi ve gastroduodenal manometri, genellikle t›bbi tedaviyi etkilemezler. Bu testler genellikle laboratuvar testleri ve EGD’si normal bulundu¤u halde, motilite bozuklu¤u varl›¤›n› düflündüren kusma gibi semptomlar› devam eden hastalarda uygulan›r. Bu olgularda bile bu tür testlerden önce, prokinetik ajanlar ile yap›lacak ampirik bir tedavi daha uygun bir yaklafl›m olabilir.

Asit

577

TABLO 6-2. Dispepside Ay›r›c› Tan› Mide ve Özofagusun Organik Hastal›klar› Peptik ülser hastal›¤› (%15-25) Reflü özofajit (%5-15%) Mide veya özofagus kanseri (<%2) ‹nfiltratif hastal›klar Eozinofilik gastrit Crohn hastal›¤› Sarkoidoz Di¤er Gastrointestinal Hastal›klar Safra taﬂlar› Kronik pankreatit veya pankreas kanseri Çölyak hastal›¤› Laktoz intolerans› Hepatoma ‹laçlar Non-streoid anti-inflamatuvar ilaçlar Digitalis Teofilin Eritromisin Alkol Kafein Nikotin Di¤er Olas› Nedenler Hipotiroidi Hiperkalsemi ‹ntestinal angina Gebelik Non-ülser dispepsi (Fonksiyonel dispepsi)* *Non-ülser dispepsi, olgular›n %60’›ndan sorumludur ancak tan› için di¤er organik dispepsi nedenlerinin uzaklaﬂt›r›lmas› gerekir.

Önerilen Kaynaklar Ferry GD. Causesof acute abdominal pain in children. www.uptodate.com, May, 2009. Khan F, Sachs H, Pechet, L, Snyder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2002. Penner RM, Majumdar SR. Diagnostic approach to abdominal pain in adults, www.uptodate.com, May, 2009.

AS‹T (ASC‹TES) Tan›mlama

• Asit, periton boﬂlu¤unda serbest s›v› birikmesidir. • Etiyoloji

578

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Asit olgular›n›n %80’inden kronik karaci¤er hastal›¤› (enfeksiyöz hepatitler ve alkolizm) sorumludur (Bkz. Hepatomegali, Sar›l›k). • Siroz, periton karsinomatozu veya tüberküloz peritoniti gibi di¤er nedenler olgular›n %3-5’inden sorumludur. • Karsinomatoz, asit olgular›n›n %10’undan az›nda bir neden olarak ortaya ç›kar. • Kalp yetersizli¤i asit olgular›n›n %3-5’inden sorumludur, nefritik sendrom asitin seyrek görülen bir nedenidir. • Olgular›n %10’a varabilen bir bölümünde kriptojenik siroz saptan›r.

S›n›flama

• Günümüzde asit, serum-asit albumin gradientine (SAAG) göre yüksek gradientli ve düflük gradientli asit olmak üzere iki ana gurupta s›n›fland›r›l›r. SAAG, serum albumininden asit albümininin ç›kar›lmas› ile hesaplan›r (Serum albumini – asit albumini). • Yüksek gradientli asit (SAAG >1) sirotik veya non-sirotik portal hipertansiyon sonucunda oluflur. Belirgin hipoalbuminemi nedeni ile nefrotik sendrom düflük gradientli asit oluflumuna yol açar. • Düflük gradientli asit (SAAG<1) genellikle kalp yetersizli¤i, periton karsinomatozu, peritonit (ör., tüberküloz), barsak perforasyonu, ba¤ dokusu hastal›klar›, SLE ve pankreatit gibi hastal›klar sonucunda geliflir.

Laboratuvar Bulgular› (ﬁekil 6-2)

• Kültür: Hasta bafl›nda al›nan asit s›v›s› örne¤inin hemokültür ortam›na eklenmesi, kültürün duyal›l›¤›n› ve özgüllü¤ünü art›ran bir uygulamad›r. Kültür ile birlikte asit s›v›s›nda hücre say›m› yap›larak ve pozitif kültür ile uyumu göz önünde bulundurularak de¤erlendirilir. Görüntüleme Yöntemleri: Ultrasonografi hem asit varl›¤›n›n hem de etiyolojinin anlafl›lmas›nda yard›mc› bir görüntüleme yöntemidir. Kronik karaci¤er hastal›¤› ve malignite, hepatomegali ve pankreas hastal›klar›na ait bulgular US ile saptanabilir. Asit S›v›s› Bulgular›: Asit s›v›s›n›n incelenmesi tan›da ana prensiptir. S›v› örne¤i al›nmas› ve incelenmesi için abdominal parasentez yap›lmal›d›r. • Asit s›v›s›n›n görünümü: Portal hipertansiyonda asit s›v›s› berrak görünür. Asit s›v›s›ndaki nötrofil say›s› >1,000/mL oldu¤unda görünüm opaklaflmaya bafllar. S›v›daki eritrosit say›s› 10,000/mL’yi aflt›¤›nda asit aç›k pembe bir renk al›r. Eritrosit say›s› >20.000/mL’nin üzerine ç›kt›¤›nda asit k›rm›z› renkte görünür. Parasentez s›ras›nda homojen k›rm›z› renkte s›v› yerine k›sa süreli ve az miktarda kan ve p›ht› gelmesi, parasentez s›ras›ndaki travmaya ba¤l› kanamay› düflündürmelidir. Hepatosellüler karsinoma ve daha seyrek olarak da metastatik hastal›k varl›¤›nda, parasentez ile kan gelebilir. Tüberkülozda da seyrek olarak hemorajik asit oluflabilir. • fiilöz asit: fiilöz asitte asit s›v›s›ndaki trigliserid yo¤unlu¤u >200 mg/dL üzerindedir. fiilöz asit nadir görülür ve genellikle lenfoma veya tüberkülozdan çok, karaci¤er sirozunun göstergesidir. Trigliserid >1000 mg/dL oldu¤unda asit s›v›s› süt gibi beyaz bir görünüm al›r. Kahverengi renkte asit hiperbilirubinemide, safra yollar› perforasyonunda (bu durumda asit bilirubini serum bilirubininden yüksektir), pankreatitte ve daha nadir olarak da malign melanomda görülebilir. • Kanl› asit: Travmatik kanama olas›l›¤› uzaklaflt›r›ld›¤›nda, kanl› asit al›nan olgular›n %50’si hepatosellüler karsinoma ba¤l›d›r. Periton tüberkülozu nadir olarak kanl› asit oluflturabilir. • Asit s›v›s›n›n boyanmas›: Gram boyas›n›n duyarl›l›¤› düflüktür. Spontan bakteriyal peritonit olgular›nda santrifüje edilmifl asit s›v›s› kullan›ld›¤›nda bile duyarl›l›¤› %10 civar›ndad›r. Tüberküloz için yap›lacak aside dirençli basil boyamas› da (AFB) düflük duyarl›l›¤a sahiptir. Hafif atefl, haksizlik ve kilo kayb› gibi klinik bulgular›n varl›¤›, asit s›v›s›nda lenfosit bask›nl›¤› gösteren hücre say›s› art›fl› ve düflük SAAG tüberkülozu düflündürür.

Asit

579

AS‹T Abdominal Makroskopik görünüm

K›rm›z›: hemorajik, malignite, nadiren TB

Süt benzeri ﬂilöz primer lenfanjiyektazi

Bulan›k: enfeksiyon / perforasyon

Berrak / seröz: portal hipertansiyon, hepatik/nonhepatik

Amber: TB

Kahverengi: safra s›z›nt›s›, ﬂiddetli sar›l›k, hiperbilirubinemi

Serum - asit albümin gradienti

<1.1g/dL: • Brtal hipertansiyon • AILD • Siroz • NASH • Gebeli¤in ya¤l› karaci¤eri • • • • • • • •

<1.1g/dL: • Nefrotik • Malignite • Tüberküloz • Pankreatit • Perforasyon • Biliyer peritonit • Barsak infarktüsü • Serozit

Ekstrahepatik: Portal ven trombozu Veno-oklüziv hastal›k Budd-Chiari sendromu Miksödem Konjestif kalp yetmezli¤i Perikard hastal›¤› Serozit

Nötrofil say›s› >250mm • Enfeksiyon

Asit s›v›s› ile ilgili di¤er testler

Total hücre >250 mm3 ve lenfosit bask›nl›¤›: • TB • Malignite

Amilaz >200 IU • Perforasyon • Peritonit • Pankreatit

Yard›mc› testler

Serum CEA: • Malignite

Adenozin deaminaz: • TB/asit

Laparoskopi: • Malignite • TB

ﬁekil 6-2. Asitli hastan›n de¤erlendirilmesinde algoritma: AILD: alkole ba¤l› karaci¤er hastal›¤›; CEA, karsinoembriyonik antijen; NASH, non-alkolik steatohepatit; TB, tüberküloz

• Asit s›v›s›ndaki protein miktar›: Protein miktar›na göre asit, eksüda (>2,5g/dL) ve transüda (<2,5g/dL) olmak üzere iki ana guruba ayr›l›r. Bu tür bir ay›r›m bugüne kadar yeterli derecede ve objektif olarak de¤erlendirilmemifltir. • Asit s›v›s›ndaki hücre say›s› ve cinsi: Komplike olmayan sirotik asitte, asitteki total lökosit say›s› <500/mm3, nötrofil parçal› say›s› ise <250/mm3’dür. Diüretik tedavi sonras›nda hücre say›s› art›fl gösterebilir, ancak nötrofil parçal› say›s› 250/mm3’ün alt›nda kalmaya devam eder. Spontan bakteriyal pertonitte, total lökosit ve nötrofil parçal› say›s› her zaman olmamakla birlikte genellikle artm›flt›r. Tüberkülozda ve periton karsinomatozunda total hücre say›s› artar ve lenfosit bask›nl›¤› görülür. Parasentez s›ras›ndaki travmaya ba¤l› kanama oldu¤u düflünüldü¤ünde, asit s›v›s›ndaki her 250 eritrosite karfl›l›k total lökosit say›s›ndan bir nötrofil ç›kar›l›r. Temel Laboratuvar Bulgular›: Komplike olmayan portal hipertansiyonda, serum ve asit s›v›s›ndaki glukoz konsantrasyonlar› birbirlerine çok yak›n de¤erlerdedir (asit s›v›s›nda yüksek miktardaki lökosit, bakteri ve tümör hücresi varl›¤›, tüketimin artmas›na ba¤l› olarak asitteki glukoz miktar›n›n azalmas›na yol açar). Asit amilaz de¤eri, serum de¤erinden 3-

580

Sinir Sistemi Hastal›klar›

5 kat yüksek olabilir. Asit amilaz›nda daha fazla art›fl görülmesi, pankreas kaynakl› bir asiti düflündürür. Asit s›v›s›nda nötrofil ve lenfosit artmas› sonucunda bu hücrelerden sal›nan LDH da yükselir. Sekonder peritonit, tüberküloz ve pankreatitte asit LDH aktivitesi yüksek bulunur. Sitoloji: Sitolojinin malign asit tan›s›ndaki etkinli¤i s›n›rl›d›r. Günümüzde laparoskopik inceleme ve bu s›rada yap›lacak biyopsi ve kültür sitolojinin yerini alm›flt›r.

S›n›rlamalar

• Serum albumin düzeyi çok düﬂük oldu¤unda veya asit ve serum albumin ölçümleri farkl› zamanlarda al›nan örneklerden yap›ld›¤›nda hatal› sonuç al›nabilir. • Serumda globulin düzeyinin yüksek olmas› durumunda da yanl›ﬂ-sonuç al›nabilir.

PER‹TON HASTALIKLARI

KRON‹K KARAC‹⁄ER HASTALI⁄I (BKZ., S.618) • Bu hastal›k maliginitenin yol açt›¤› asitten farkl›d›r.

Laboratuvar Bulgular› Alb umin: Siroz, alkolik hepatit, masif karaci¤er metastaz›, fulminan karaci¤er yetersizli¤i, portal ven trombozu, Budd-Chiari sendromu, kalp yetersizli¤i, hepatosteatoz, gebeli¤in akut ya¤l› karaci¤eri ve miksödemde asit albumin düzeyi hemen her zaman >1,1 g/dL ‘dir. Serum albumin düzeyi 1,1 g/dL’nin alt›nda oldu¤unda veya floktaki hastalarda, asit albumin düzeyi de 1,1 g/dL’nin alt›nda bulunabilir. Asitte yüksek miktarda bulunan lipid, albumin ölçümü ile interferans yapt›¤›ndan, flilöz asitte albumin düzeyi yalanc› olarak artm›fl bulunabilir. Periton karsinomatozu, tüberküloz peritoniti, biliyer asit, nefrotik sendrom, barsak infarktüsü, barsak obstrüksiyonu ve serozitte hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda albumin düzeyi 1,1 g/dL’nin alt›ndad›r. Asit S›v›s› Bulgular›: Albumin enfüzyonu ve diüretik tedavisine ba¤l› olarak de¤iflebilmesi yan›nda, olgular›n %12-19’unda, asitin yüksek protein içermesi nedeni ile kanser olgular›nda asit s›v›s›ndaki total protein konsantrasyonunun 2,5 g/dL üzerinde olmas›, ancak %56’l›k bir do¤rulu¤a sahiptir. Asit /serum albumin oran›n›n 0,5’in alt›nda olmas› sirozda %90’›n üzerinde bir do¤rulu¤a sahiptir. Eksüdatif asit tan›s›nda asit/serum LDH (>0,6) ve albumin oran›n›n birlikte ölçülmesi %56’l›k bir do¤rulu¤a sahip oldu¤undan sadece total protein ölçümüne göre üstünlü¤ü yoktur. Albumin gradienti (serum albumin-asit albumin) portal bas›nc› yans›t›r. Olgular›n %50’sinde total lökosit say›s› <300/mm3, nötrofil parçal› oran› ise %25’in alt›ndad›r. Temel Laboratuvar Bulgular›: Karaci¤er fonksiyon testleri anormaldir. Di¤er Bulgular: Hepatosellüler kanser olan ve olmayan hastalardaki karaci¤er sirozu bulgular› farkl› de¤ildir. Kardiyak asitte serum-asit albumin gradienti 1,1 g/dL’nin üzerindedir. Malign asit s›v›s› genellikle kanl› olup serum-asit albumin gradienti olgular›n›n %93’ünde 1,1 g/dL’nin alt›ndad›r.

ENFEKTE AS‹T SIVISI Laboratuvar Bulgular› Kültür: Kan kültürü ﬂiﬂesine al›nd›¤›nda asit s›v›s› kültürünün duyarl›l›¤› %85 civar›ndad›r. Asit S›v›s› Bulgular›: • Lökosit say›s›n›n 250/mm3’den yüksek bulunmas›n›n duyarl›l›¤› %85, özgüllü¤ü %93’dür. Nötrofil parçal› oran›n›n %50’nin üzerinde olmas› bakteriyal peritonitin önemli bir bulgusudur.

Asit • Malign Asit

581

• Asit pH’s›n›n <7,35 veya arteriyel kan-asit pH fark›n›n 0,10’dan fazla olmas› bakteriyal peritonit için hemen hemen tan›sal bir bulgudur. Bu bulgunun olmamas›, bakteriyal peritonit olas›l›¤›n› güçlü bir flekilde uzaklaflt›r›r. • Asit s›v›s› laktat düzeyi 25 mg/dL’den ve arteriyel serum-asit laktat fark› 20 mg/dL’den yüksektir. LDH belirgin olarak yüksektir. Fosfat, potasyum ve GGT artm›fl olabilir. Glukoz ölçümü tan› için kullan›fll› de¤ildir. Asit s›v›s›nda total protein miktar›n›n 1g/dL’nin alt›nda olmas› spontan bakteriyal peritonit (SBP) geliflmesi için risk faktörüdür. • SBP’de Gram boyamas› ile bakteri görülür ancak bu barsak perforasyon sonras›nda oluflan bakteriyal peritonitte daha belirgindir. Kültürün duyarl›l›¤› SBP’de %50 iken, sekonder peritonitte %80 civar›ndad›r. Aside dirençli basil aranmas› duyarl›l›¤› %20-30, tüberküloz kültürünün duyarl›l›¤› ise %50-70’dir.

SEKONDER PER‹TON‹T • SBP ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, sekonder peritonitte polimikrobiyal enfeksiyon söz konusudur. Asit s›v›s›ndaki total protein miktar› 1g/dL’nin üzerinde, LDH yüksek ve glukoz 50 mg/dL’nin alt›ndad›r. • SBP prevalans› %15 olup, olgular›n yaklafl›k %50’sinde E.coli, %25’inde de Klebsiella ve di¤er gram-negatif ve gram-pozitif bakteriler (özellikle streptokoklar) sorumlu patojenlerdir.

DEVAMLI AMBULATUVAR PER‹TON D‹YAL‹Z‹ Diyalizat›n (periton bofllu¤una verilen s›v›) izlenmesi: • Enfeksiyon: Nötrofil parçal› oran›n›n %50’nin üzerine ç›kmas› ile birlikte diyalizattaki lökosit say›s›n›n >100/mm3’ün üzerine yükselmesi veya Gram boyas› veya kültürde pozitif sonuç al›nmas›, peritoniti düflündürür. Normalde diyalizattaki lökosit say›s› <50/mm3’dür ve genellikle mononükleer hücrelerden oluflur. Kültürde genellikle koagülaz-negatif Stafilococcus, Stafilococcus aureus, Streptococcus ürer; birden çok ve hem aerob hem de anaerob organizmalar›n üremesi barsak perforasyonunu akla getirir. Baflar›l› bir tedavi sonras›nda 2. günde diyalizattaki lökosit say›s› düfler ve 4-5 günde <100/mm3 alt›na iner. 4-7 günde mononükleer hücre bask›nl›¤› bafllarken, olgular›n %10’unda eozinofil art›fl› görülür. Hastadan boflalan diyalizat›n bulan›k olup olmad›¤› konrol edilir. Diyalizat›n bulan›k olmas› genellikle peritonitin göstergesi olmakla birlikte, periton diyalizi yeni aç›lm›fl olan olgularda katetere afl›r› duyarl›l›k nedeniyle lökosit say›s›n›n yükselmesine ba¤l› olarak ilk birkaç ayda hafif bulan›kl›k görülebilir (bu olgularda diyalizattaki lökosit say›s› 100-8,000/mm3’e kadar artabilir, nötrofil parçal› say›s› art›fl gösterebilir ve kültürde üreme olmaz). Kad›n hastalarda menstrüasyon veya ovülasyon döneminde diyalizatta eritrosit görülebilir. • Metabolik de¤iflim: Diyalizattaki kreatinin ve glukoz ölçümü; 4 saatlik diyaliz sonras›nda diyalizat s›v›s›n›n tart›lmas› ve bafllang›çta verilen s›v›n›n a¤›rl›¤›ndan ç›kar›lmas› ile ultrafiltrat hacmi hesaplan›r.

PANKREAS HASTALIKLARI • Asit s›v›s› amilaz›n›n serum amilaz›ndan yüksek olmas›, pankreas hastal›¤› için spesifik olmakla birlikte, olgular›n %10’unda her iki de¤er de normal bulunabilir. • Serum veya asit s›v›s›ndaki methemalbumin düzeyinin >4,5g/dL olmas›, kötü prognoz iﬂaretidir.

MAL‹GN AS‹T • Asit s›v›s›nda kolesterol >45 mg/dL ve fibronektin >10 mg/dL olmas›n›n malign asit tan›s›ndaki duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla %90 ve %82’dir. • Sitolojik incelemenin duyarl›l›¤› %70, özgüllü¤ü %100’dür. • Asit s›v›s›nda CEA düzeyinin >2,5 mg/dL olmas›n›n duyarl›l›¤› %45, özgülü¤ü ise %100’dür.

582

Sinir Sistemi Hastal›klar›

FETUS VE YEN‹DO⁄ANDA AS‹T

Fetus ve Yenido¤anda Asit Oluflumuna Yol Açan Nedenler • Non-immün hastal›klar (3000 gebelikte bir görülür) • Konjestif kalp yetersizli¤ine yol açan kardiyovasküler anormallikler (ör., yap›sal anomaliler, aritmiler) (%40). • Kromozom bozukluklar› (Turner sendromu ve Down sendromu en s›k görülenlerdir, trizomi 13,15,16 ve 18) (%10-15). • Hematolojik hastal›klar (ör., fliddetli anemiler) (%10) • Kal›tsal hastal›klar (α- talasemi, hemoglobinopatiler, G6PD eksikli¤i) • Edinsel hastal›klar (fetal-maternal kanama, ikizler aras› kan nakli, parvovirüs B19 gibi konjenital enfeksiyonlar, methemoglobinemi) • Gö¤üs ve kar›ndaki do¤umsal anomaliler • Yap›sal bozukluklar (diyafragmatik herni, jejunal atrezi, volvulus, intestinal malrotasyon) • Peritonit (gastrointestinal perforasyon, mekonyum peritoniti, sifilis, hepatit veya TORCH [toksoplazmozis, rubella, CMV, herpes simpleks] gibi konjenital enfeksiyonlar • Lenfatik obstrüksiyon • Biliyer atrezi • Konjenital nefrotik sendrom, siroz, kolestaz, hepatik nekroz, gastrointestinal obstrüksiyon) • Alt genitoüriner sistem obstrüksiyonu (posterior üretral valv, üretral atrezi, üreterosel) • Kal›tsal iskelet displazisi (büyüyen karaci¤er ekstramedüller hemopoeze yol açar) • Teratom ve nöroblastom gibi fetal tümörler • Plasentan›n vasküler anomalileri • Genetik metabolik hastal›klar (Hurler sendromu, Gaucher hastal›¤›, Niemann-Pick hastal›¤›, GM1 gangliosidoz tip-I, I-cell hastal›¤›, β-glukoronidaz eksikli¤i) • ‹mmün hastal›klar (fetal antijenlere karfl› oluflan maternal antikorlar [ör.,Rh,C,E,Kell])

AKUT PER‹TON‹T • (Bkz., ﬁekil 6-3 ve 6-4)

Primer Peritonit Asit S›v›s› Bulgular›: Çocuklarda asit s›v›s›n›n Gram boyas› ile boyanmas› sonras›nda direkt incelemede ve asit kültüründe genellikle streptokok saptan›r. Eriflkinde genellikle E.coli (%40-60), S.pnevmonia (%15) veya di¤er Gram-negatif bakteriler ve enterokoklar sorumludur ve ço¤unlukla tek organizma saptan›r. Mycobacterium tuberculosis peritonit oluflturabilir. Asit s›v›s›nda lökosit say›s› belirgin olarak artm›flt›r (<50.000/mm3) ve nötrofil parçal› bask›nl›¤› vard›r (%80-90). Periton Lavaj› Bulgular›: Olgular›n %99’unda lökosit say›s› >200/mm3’dür. Di¤er Bulgular: Nefrotik sendrom, siroz ve daha nadir olarak bakteriyemiye ba¤l› bulgular görülebilir.

Sekonder Peritonit Sürekli ambulatuvar periton diyalizinde peritonit s›k olarak görülür ve tekrarlay›c› karakterdedir. Laboratuvar bulgular› iç organ perforasyonuna ba¤l›d›r (apandisit, perfore ülser).

583

Asit • Akut Peritonit

AF: PMN say›s› >250/mm3

Safral› AF

Total protein >1.0g/dL Glukoz <50 mg/dL LDH > serum ULN (Bu kriterlerin 2’si)

Hay›r

Evet Evet

AF bilirubin >6 mg/dL ve AF/serum bilirubin oran› >1.0

48 saatlik antibiyotik tedavisi sonras›nda lökosit say›s›nda azalma Hay›r

Bat›nda serbest hava veya kontrast

Evet

Non-perfore SBP

Evet

Safra yolu veya duodenum perforasyonu

Loküle asit

Hay›r

SPB

Evet

Cerrahi

Antibiyotik tedavisi

ﬁekil 6-3. Sekonder peritonit ve spontan bakteriyal peritonit ay›r›m›nda algoritma. AF, asit s›v›s›, PMN, polimorfonükleer lökositler; LDH, laktat dehidrogenaz; ULN, normalin üst s›n›r›; SBP, spontan bakteriyal peritonit.

Diyalizat Bulgular›: Bulan›k asit (lökosit say›s› >300/mm3); Gram boyas› ve kültür negatif olabilir ve lökositoz bulunmayabilir. Olgular›n %70’inden gram-pozitif bakteriler, %2030’undan Gram-negatif basiller ve P.aeroginoza, %10-20’sinden ise di¤er bakteriler sorumludur. %10-20 olguda diyalizatta bakteri üremeyebilir. Birden fazla bakteri üremesi durumunda iç organ perforasyonu olas›l›¤› akla gelmeli ve hasta bu yönden incelenmelidir.

Önerilen Kaynaklar Cardenas A, Gelrud A, Chopra S. Chylous, bloody, and pancreatic ascites. www.uptodate.com, May, 2009. Khan F, Sachs H, Pechet, L, Snyder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Runyon B. Diagnosis and evaluationof patients with ascites. wjj.uptodate.com, May, 2009. Runyon B. Diagnosisof spontaneous bacterialperitonitis. www. uptodate.com, May,2009.

584

Sinir Sistemi Hastal›klar›

Asit s›v›s› PMN

>250/mm3

<250/ mm3

Kültür pozitif

Kültür negatif

Bakteriyal peritoniti tedavi et Tedavi gerekmez

ﬁekil 6-4. Spontan bakteriyal peritonitte algoritma, PMN, polimorfonükleer lökosit.

‹SHAL Tan›mlama • ‹shal günlük d›flk› miktar›n›n 200 g üzerine ç›kmas›, d›flk›lama say›s›nda art›fl veya sulu k›vamda d›flk›lama olarak tan›mlan›r. Akut veya kronik olabilir. En az 4 haftadan beri varolan ishal, kronik ishal olarak adland›r›l›r.

Etiyoloji ‹shal, afla¤›daki mekanizmalardan herhangi biri sonucunda ortaya ç›kabilir; 1. Osmoz. Normalde barsak lümeninde bulunmayan moleküller (ör., laktoz), kimusun osmolaritesini art›rarak barsak lümenine su çekilmesine yol açarlar. 2. Sekresyon. Baz› moleküller barsak hücrelerinden su ve sodyum sekresyonuna yol açarlar (ör., kolera) 3. ‹nflamasyonlar intestinal bariyerin bütünlü¤ünü bozarak normal absorpsiyonu engeller, barsak geçirgenli¤ini art›rarak de¤iflik maddelerin lümene kaç›fl›n› h›zland›r›r ve bunun sonucunda barsaktaki osmotik yük artar. 4. Motilite. Hipermotilite d›flk› hacminin artmas›na yol açar. Hipomotilite de¤iflik mekanizmalar ile ishal oluflturabilecek bakteriyal afl›r› ço¤almaya neden olur. 5. Anal sfinkter disfonksiyonu fekal inkontinansa yol açar ve bu durum ishalli hastalarda daha belirgin hale gelebilir.

‹shal

585

Ay›r›c› Tan› 1. Laksatif al›flkanl›¤› kronik ishal olgular›n›n yaklafl›k olarak %15’inden sorumludur. Özellikle psikiyatrik bozuklu¤u olan hastalardaki kronik ishal de akla gelmelidir. 2. Sorbitol ishal yapabilir. Bir çal›flmada, sorbitol içeren 4-5 nane flekerinin yenmesi ile insanlar›n yaklafl›k olarak %17’sinde ishal olufltu¤u görülmüfltür. 3. Safra tuzlar› ve ya¤ asitleri kal›n barsaklarda klor ve su sekresyonuna yol açarlar. Afl›r› miktarda safra tuzu ayn› zamanda hafif derecede bir ya¤ malabsorpsiyonuna da neden olur. 4. Diyabet, kör ans sendromu, amiloidoz, divertikülit ve sklerodermada oluflabilecek bakteriyal afl›r› ço¤alma ishale yol açabilir. 5. ‹rritabl barsak hastal›¤›nda klasik olarak ishal ve kab›zl›k dönemleri birbirini izler, ancak baz› olgularda ishal ön planda olabilir. 6. Mide rezeksiyonlar› ve gastroenterostomiler sonras›nda (Gastrik cerrahi sendromu) barsak yüzeyi ile temas süresinin k›salmas› ve kimusun sindirim enzimleri ile yetesiz kar›fl›m› ishale yol açabilir. 7. Hipertiroidide d›flk›lama s›kl›¤› ve miktar› artar ancak d›flk› genellikle sulu de¤ildir. Hipertiroidi olgular›n›n %25’inde ishal bulunur. 8. ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› (IBD) • Ülseratif kolit kolon ve rektum mukozas›nda akut inflamasyona yol açan ve nükslerle giden bir hastal›kt›r. Olgular›n %95’inde rektum tutulmufltur. fiiddetli hastal›k varl›¤›nda kanl› ishal, anemi, kilo kayb› ve elektrolit dengesizli¤i görülür. • Crohn hastal›¤› barsaklarda transmural, asimetrik ve segmenter tutulum gösteren ve nükslerle giden bir inflamatuvar barsak hastal›¤›d›r. Genellikle terminal ileum, kolon ve perianal bölgeyi tutar, hastalar›n %80’inde sa¤ alt kadran a¤r›s› ve kanl› ishal bulunur. 9. Neoplazi • Villöz adenom prostoglandin oluflturdu¤undan, kolonda su ve klor sekresyonunu art›r›r. • Karsinoid hücrelerinden salg›lanan serotonin barsak motilitesini ve sekresyonu art›r›r. • Medüller tiroid kanserinde tümör taraf›ndan salg›lanan kalsitonin barsak motilitesini art›r›r. • Gastrinoma mide asidini ve sekresyonunu art›r›rarak ishale yol açabilir. 10.Enfeksiyon • bak›n›z, s. 588.,, G›da Kaynakl› Enfeksiyon Hastal›klar› ve ishale yol açan di¤er spesifik ajanlar›n anlat›ld›¤› bölümler

Laboratuvar Bulgular› Endoskopi: Alt gastrointestinal sistem endoskopisi tan›da yard›mc› olabilir. Bir seride olgular›n %20’sinde endoskopi ile patolojik tan› konulmufltur. HIV ile enfekte olmayan hastalarda kolonoskopi yerine sigmoidoskopi yap›lmas›n›n rolü aç›k de¤ildir. Klinik flüphe oldu¤unda, makroskopik bir anormallik görülmedi¤inde bile lenfositik kolit ve kollajenöz kolit için (mikroskopik kolit) normal görünüfllü mukozadan kör biyopsi yap›lmal›d›r. Bu tür olgularda kör biyopsi yap›lmas› ile olgular›n %6-24’ünde tan› konabilir. Glüten enteropatisi (spru), Whipple hastal›¤› ve barsaklar›n infiltratif hastal›klar›n›n tan›s›nda, üst gastrointestinal endoskopi yap›larak ince barsak biyopsisi al›n›r. Radyoloji: ‹nce barsak pasaj grafisi daha çok Crohn hastal›¤›n›n de¤erlendirilmesi amac›yla tercih edilir. Enteroflilizis daha ayr›nt›l› bilgi veren bir yöntem olup Crohn hastal›¤›nda ince barsak tutulumunun gösterilmesindeki duyarl›l›¤› %100, özgüllü¤ü ise %98’dir. D›flk› Kültürü: Bakteriyal ishallerde kültür için bir kez d›flk› örne¤i verilmesinin duyarl›l›¤› yüksektir. Shigella veya asemptomatik enterik patojenlerin saptanmas› için d›flk› kültürü-

586

Sinir Sistemi Hastal›klar›

nün tekrarlanmas› gerekebilir. Rutin d›flk› kültürü, bakteriyal ishallerin en s›k görülen nedeni olan üç bakterinin (Salmonella, Campylobacter ve Shigella) saptanmas›nda yeterlidir. Klinik veya epidemiyolojik olarak baflka patojenlerden flüphelenildi¤inde, patojene özel kültür istenmelidir (ör., E.coli O157:H7, Vibrio cholerae). Önerilen D›flk› Testleri: • Parazit ve parazit yumurtas› aranmas› • D›flk›da lökosit aranmas› • Osmotik aç›kl›k (osmotik gap): Osmotik gap flu formül kullan›larak hesaplanabilir; 200 - 2x (D›flk› Na+ + K+)+. Osmotik gap normalde 50’nin alt›ndad›r. Osmotik ishalde >50, sekretuvar ishalde <50’dir. • D›flk› pH ölçümü: Karbonhidrat intolerens›nda (ör., laktoz, sorbitol) d›flk› pH’s› düfler (<5,6). Safra tuzlar›na ba¤l› ishalde d›flk› pH’s› genellikle 6,8’in üzerindedir. • D›flk›da ya¤ aranmas›: Bu test malabsorpsiyona ba¤l› ishallerde steatorenin araflt›r›lmas›nda kullan›l›r. Kalitatif ya¤ aranmas›n›n duyarl›l›¤› % 97-100, özgüllü¤ü %56-86’d›r. Kantitatif ya¤ aranmas›nda, günde 75-100 g ya¤ tüketen hastada 72 saat süre ile toplanan d›flk›daki ya¤ miktar› gram olarak ölçülür. Önerilen Di¤er Testler: • Beslenme durumunu gösteren testler. Kronik diyarenin araflt›r›lmas›nda tam kan say›m›, albumin ve potasyum düzeyi ölçümü rutin olarak yap›l›r. Hipokaleminin pankreatik kolerada (VIPoma) duyarl›l›¤› %100’dür. • Hormonal çal›flmalar. TSH, açl›k gastrin, kalsitonin, 24 saatlik idrarda 5-Hidroksi ‹ndol Asetik Asit (5-HIAA) ölçümleri önerilir. • D-Ksiloz testi. Bu test malabsorpsiyon sendromlar›n›n (ör., spru, Crohn hastal›¤›, amiloidoz) tan›s›nda kullan›l›r. 25 g D-Ksiloz içirildikten 1 saat sonra kan örne¤i al›n›r ve 5 saat süre ile idrar toplan›r. Kanda ve idrardaki D-Ksiloz miktar›n›n azalmas› ince barsaklardaki malabsorpsiyonu gösterir (24 saatlik idrardaki D-Ksiloz miktar› normalde 5 g’›n üzerinde olmal›d›r). Kreatinin klirensinin 30 mL/dk’dan az olmas›, portal hipertansiyon, asit, mide boflal›m›nda gecikme, afl›r› lif tüketimi, glukoz yüklemesi, aspirin ve glipizid kullan›m›nda testin duyarl›l›¤› azal›r. • Bentiromid testi: Bu test pankreas›n ekzokrin yetersizli¤inin araflt›r›lmas› için kullan›l›r. N-Benzoil-1-tirosil paraaminobenzoik asit (NBT PABA) a¤›z yolu ile verilir. Bu molekül pankreas taraf›ndan salg›lanan kimotripsin arac›l›¤› ile parçalan›r ve aç›¤a ç›kan PABA barsaklardan emilerek idrarla at›l›r. 6 saat süre ile toplanan idrardaki PABA miktar› ölçülür. PABA testi her zaman do¤ru sonuç vermedi¤inden testin tek bafl›na kullan›lmas› önerilmez. • Serum immün belirteçler: ‹nflamatuvar barsak hastal›l›¤›n›n tan›s›nda, s›n›flamas›nda ve tedavisinde yard›mc› olan ve ELISA ile ölçülen çok say›da immün belirteç mevcuttur (Bkz., Çölyak Hastal›¤›). • Eriflkin yafltaki ülseratif kolit olgular›n›n %60-80’inde, çocukluk dönemindeki ülseratif kolit olgular›n›n %83’ünde ve Crohn olgular›n›n %10’unda serumda P-ANCA [dezoksiribonükleaz (DNA-az)-duyarl› perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor] pozitif bulunur. • Crohn hastalar›n›n %70’inde serumda ASCA (anti-Saccaromyces cerevisiae antikor) bulunur. • Crohn hastalar›n›n %30-40’›nda pankreatik antikor pozitif bulunabilir. • OmpC (Outer membrane porin from E.coli) antikoru: Crohn hastalar›n›n %55’inde serumda OmpC’ye karfl› oluflmufl IgA tipinde antikorlar bulunur. +

Otomatik aç›kl›k formülü 2x (D›flk› Na++K+) taraf›m›zdan 200-2x (D›flk› Na++K+) oldu¤u düflünülerek

düzeltilmiﬂtir

‹shal • Sekretuvar ‹shal (Anormal Elektrolit Transportu)

587

AKUT ‹SHAL

OSMOT‹K ‹SHAL Tan›mlama 3 haftadan daha k›sa süren ishal olarak tan›mlan›r (üst s›n›r 6-8 haftad›r). Barsakta osmotik olarak aktif çözünür maddelerin artmas› sonucunda olufltu¤undan, oral beslenmenin kesilmesi ile genellikle ishal durur. Osmotik ishale yol açabilecek nedenler • Eksojen nedenler • Laksatifler (ör., magnezyum sülfat, magnezyum sütü, sodyum sülfat [Glauber tuzu], sodyum fosfat, polietilen glikol) • ‹laçlar (ör., laktüloz, kolflisin, kolesitiramin, neomisin, PAS [Para-aminosalisilik asit]) • G›dalarla al›nan maddeler (ör., mannitol, sorbitol [diyet flekerleri, sak›z, soda]) • Endojen nedenler • Konjenital malabsorpsiyon • Spesifik (ör., laktaz yetersizli¤i, fruktoz malabsorpsiyonu) • Genel (ör., abetalipoproteinemi ve hipobetalipoproteinemi, konjenital lenfanjiektazi, kistik fibroz) • Edinsel malabsorpsiyon • (Spesifik ör., pankreas hastal›klar›, çölyak hastal›¤›, parazitoz, rotavirüs enteriti, metabolik hastal›klar [tirotoksikoz, adrenal yetersizli¤i], jejunoileal bypass, bakteriyal afl›r› ço¤alma, k›sa barsak sendromu, inflamatuvar barsak hastal›klar›)

SEKRETUVAR ‹SHAL (ANORMAL ELEKTROL‹T TRANSPORTU) Tan›mlama Artm›fl su ve elektrolit sekresyonunun yol açt›¤› ishallerdir. Normal su ve elektrolit absorpsiyonu da bask›lanm›fl olabilir. Sekretuvar ishale yol açabilecek nedenler • Eksojen nedenler • ‹laçlar • Laksatifler (ör., Aloe, antrakinonlar, bisakodil, kastor ya¤›, dioktil sodium sülfosüksinat, fenolftalein, sinameki) • Diüretikler (ör., furosemid, tiyazid), ast›m tedavisinde kullan›lan ilaçlar (teofilin), tiroid ilaçlar› • Kolinerjik ilaçlar (kolinesteraz inhibitörleri, kinidin, klozapin, ACE inhibitörleri) • Toksinler (ör., arsenik, mantarlar, organofosfatlar, alkol) • Viral veya bakteriyal toksinler (ör., S.aureus, E.coli, V.cholerae, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium botilinum ve Clostridium perfringens). Clostridium difficile hastanede 3 günden daha uzun süre yatan hastalarda oluflan ishalin en s›k görülen nedenidir. • Endojen nedenler • Hormonlar (serotonin, kalsitonin, VIP) • Gastrik hipersekresyon (ör., Zolliger Ellison sendromu, sistemik mastositoz, k›sa barsak sendromu) • Safra tuzlar› (ör., terminal ileum hastal›klar› veya rezeksiyonu)

588

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Ya¤ asitleri (ör., ince barsak mukoza hastal›klar›, pankreas yetersizli¤i) • Konjenital (ör., konjenital kloridorea, konjenital sodyum ishali)

Laboratuvar Bulgular› D›ﬂk› Bulgular›: D›ﬂk› sulu k›vamda ve fazla miktardad›r (>1L/gün). Kan ve müküs içermez, osmolaritesi plazma osmolaritesine yak›nd›r ve anyon aç›¤› bulunmaz.

EKSÜDAT‹F ‹SHAL (‹NFLAMATUVAR NEDENLER) Eksüdatif ishaller enfeksiyon, iskemi, vaskülit, abse ve/veya idiyopatik nedenlere ba¤l› olarak geliﬂebilir. Laboratuvar Bulgular›: D›ﬂk›, kan ve müküs içerir

MOT‹L‹TE BOZUKLUKLARI • ‹nce barsak motilitesinde azalma (ör., hipotiroidi, diabetes mellitus, amiloidoz, skleroderma) • ‹nce barsak motilitesinde artma (ör., hipertiroidi, karsinoid sendrom) • Kolon motilitesinde artma (ör., irritabl barsak sendromu)

BES‹NLERLE BULAﬁAN ENFEKS‹YÖZ HASTALIKLAR* Tan›mlama

G›da tüketimine ba¤l› olarak ortaya ç›kan herhangi bir hastal›k, besin kaynakl› hastal›k olarak tan›mlan›r (Foodborne disease, g›da zehirlenmesi). Hastal›k genellikle gastrointestinal sisteme ait bulgularla kendini göstermekle birlikte, baz› olgularda gastrointestinal bulgular belirgin olmayabilir (ör., enterik atefl, botülizm). Enfeksiyon patojenleri ve toksinleri, nonenfeksiyöz ve kimyasal maddeler gibi de¤iflik ajanlar, besinlere ba¤l› hastal›k oluflturabilir. Birçok olguda sebep viral ajan olmakla birlikte, özel bir testin olmamas› ve hastal›¤›n genellikle k›sa süre içinde kendili¤inden düzelmesi nedeni ile spesifik bir tan› konamaz. Spesifik bir bakteri daha çok kesin tan› konulan olgularda saptanabilir. ABD’nde gastroenterit oluflturan bakteriyal patojenler aras›nda en s›k saptananlar salmonella, camphylobacter ve shigella’d›r. Besinlerle bulaflan hastal›klar bir kiflide ortaya ç›kabilece¤i gibi, küçük bir grupta veya enfeksiyon kayna¤› ile temas etmifl olan daha genifl bir toplulukta salg›n fleklinde görülebilir. Ne yaz›k ki besinler ile bulaflabilen patojenler, toplumlara karfl› biyoterörist aktivitelerde kullan›labilmektedir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? G›da zehirlenmesi olan kiflilerde bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal ve ifltahs›zl›k gibi semptomlar görülür. Baz› g›da zehirlenmelerinde gastrointestinal semptomlar belirgin olmadan, sistemik veya lokal semptomlar ön plandad›r. ‹shal ile giden hastal›k inflamatuvar veya non-inflamatuvar karakterde olabilir. Non-inflamatuvar karakterdeki ishal, genellikle ince barsaklarda sekresyonun artmas›na veya absorpsiyonun azalmas›na ba¤l› olarak geliflir. Hastal›k genellikle birdenbire ortaya ç›kar ve k›sa sürede iyileflir. Sistemik bulgular genellikle yoktur veya çok hafiftir. ‹shale ba¤l› dehidratasyon, çocuklarda ve yafll›larda sorun yaratabilir. *Bu bölüm Michael Mitchell, MD. taraf›ndan yaz›lm›flt›r

‹shal • Besinlerle Bulaﬂan Enfeksiyöz Hastal›klar

589

‹nflamatuvar karakterdeki ishal, patojen ajan›n oluflturdu¤u mukoza invazyonuna veya sitotoksin hasar›na ba¤l› olarak geliflir. En s›k etkilenen bölge kal›n barsaklard›r. Mukozal invazyon tipik olarak kanl› ve sulu k›vamda d›flk›lamaya neden olur ve d›flk›da bol miktarda lökosit bulunur. Sistemik bulgular atipik olup atefl, kar›n a¤r›s› ve hassasiyeti, bulant›, kusma, bafl a¤r›s› ve halsizlik görülebilir. G›da zehirlenmesi olan bir hasta de¤erlendirilirken afla¤›daki konular araflt›r›lmal›d›r: • fiüpheli besinin tüketilmesi ile belirtilerin ortaya ç›kmas› aras›nda geçen süre • Etkilenen kiflide ortaya ç›kan klinik bulgular›n süresi • Hastal›¤›n en belirgin semptomlar› ve bulgular› • Benzer bulgularla baflvuran baflka hastalar›n var olup olmad›¤› • Al›fl›k olunmayan veya toplu üretilmifl g›dalar›n, çi¤ ve yeterince piflmemifl veya pastörize edilmemifl besinlerin tüketimi • Evcil hayvan, çiftlik hayvan› veya yabani hayvanlarla temas • Besinlerle bulaflan enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemik oldu¤u bölgelere seyahat • Yafll› veya çocuk bak›m evlerinde yaflama gibi bulaflmay› kolaylaflt›r›c› faktörlerin varl›¤› sorgulanmal›d›r. • Afla¤›daki liste besinlerle bulaflan enfeksiyonlara yol açan ajanlar aras›nda en s›k görülenleri özetlemektedir. Tan› ve tedavi stratejileri belirlenirken klinik bulgulara ilave olarak epidemiyolojik risk göz önünde bulundurulmal›d›r. • Kusman›n belirgin oldu¤u bir gastroenterit varl›¤›nda; • Enterik virüsler (infant ve çocuklarda rotavirüs, eriflkin ve yafll›larda norovirüs) • Bakteri toksinleri (S.aureus, B.cereus) • A¤›r metal zehirlenmesi düflünülmelidir. • Non-inflamatuvar ishal (lökosit ve eritrosit içermeyen sulu d›flk›) varl›¤›nda: • Enterotoksikojenik E.coli • V.cholerae • Enterik virüsler (astrovirüs, norovirüs veya calici virüs, adenovirüs ve rotavirüs gibi di¤er virüsler) • Cryptosporidium • Cyclospora cayetanensis • Giardia lamblia akla gelmelidir. • ‹nflamatuvar ishali olan olgularda (kanl›, müküslü veya iltihapl› d›flk›lama, d›flk›da lökosit, atefl ve sistemik semptom ve bulgular›n varl›¤›): • Shigella • Campylobacter • Salmonenella • Enteroinvaziv veye enterohemorajik E.coli (serotip O157:H7) • Vibrio parahemolyticus • Y.enterocolitica • Entemeoba histolytica düflünülmelidir. • ‹ki hafta veya daha uzun süren ishal varl›¤›nda: • Cryptosporidium • C.cayetanensis • E.histolytica • G.lamblia akla gelmelidir. • Nörolojik semptomlar (ör., paraestezi, solunum güçlü¤ü, kafa çiftlerinde paralizi) ön planda oldu¤unda:

590

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• C.botulinum toksini • Guillain-Barré sendromu (Campylobacter jejuni gastroenteriti sonras›nda) • Entoksikasyon/zehirlenme (uskumru bal›¤›, ciguatera bal›¤›, Tetraodon bal›¤›, midye zehirlenmesi) • Mantar zehirlenmesi • Organofosfat/insektisit zehirlenmesi • Talyum zehirlenmesi düﬂünülmelidir. • Minimal gastrointestinal semptomlar ile birlikte belirgin sistemik semptomlar›n ve bulgular›n varl›¤›nda: • Brucella • E.histolytica karaci¤er apsesi • Hepatit A ve hepatit E virüsleri • Listeria monocytogenes • Salmonella Typhi veya Paratyphi • Toxoplazma gondii • Vibrio vulnificus

Tan› ve Hastal›k Bildirimi • Farkl› etiyolojilerin söz konusu olabilmesi ve tan›da spesifik testlere gereksinim duyulabilmesi nedeni ile, bir enfeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman› ile konsültasyon yap›lmas› tan› süresinin k›salmas›n› sa¤layabilir. E¤er hasta bir salg›n kapsam›nda baflvurmufl ise, hastal›k kontrol ve resmi halk sa¤l›¤› merkezlerine bildirim yap›lmas› gerekebilir. • Mikrobiyal patojenlerin tan›s›na yönelik testler bu kitab›n di¤er bölümlerinde anlat›lm›flt›r. ‹mmün yetersizli¤i olan hastalarda, ciddi ve uzam›fl hastal›¤› olanlarda, sistemik hastal›k varl›¤›nda, nörolojik semptomlar› olan hastalarda ve inflamatuvar ishal bulgular›n›n varl›¤›nda spesifik testlerin yap›lmas› önerilir. Spesifik bakteriyal patojenlerin kültürü için farkl› ve özel vasatlar›n kullan›lmas› gerekir. Kullan›lan yöntemler laboratuvarlar aras›nda farkl›l›k gösterebilir. Campylobacter, salmonella ve shigella tipik olarak izole edilen bakterilerdir. E.coli O157:H7, vibrio ve aeromonas sufllar›n›n izolasyonu için özel kültürlerin yap›lmas› gerekebilir. Enterik atefli ve sistemik hastal›¤› olan hastalarda kan kültürü al›nmas› önerilir. • Yarg› kararlar›nda az çok farkl›l›klar olsada, besinlerin yol açt›¤› hastal›klar›n bölge, devlet ve eyalet makamlar›na bildirilmeleri zorunludur. CDC (Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezleri). Verileri toplar ve analizleri yapar. Genifl kapsamda ve ola¤an d›fl› bir hastal›¤›n ortaya ç›kmas› yada laboratuvar taraf›ndan spesifik bir patojenin belirlenmesi gibi klinik bir flüphe duydu¤unda, derhal rapor edilmelidir. Raporlama önemlidir çünkü resmi halk sa¤l›¤› birimleri g›da zehirlenmesinin neden oldu¤u salg›n› tamamlayabilir, kayna¤›n›n belirleyebilir, toplum içinde daha fazla yay›lmas›n› önleyebilir ya da etkin olarak yönetebilir ve hastal›klar içindeki trendini de¤erlendirebilir.

Sonuç Hasta klinik olarak de¤erlendirilirken, g›da zehirlenmesi olas›l›¤› da akla gelmelidir. • Her zaman olmamakla birlikte g›da zehirlenmesinde genellikle gastrointesinal semptomlar ön plandad›r. Hastalar belirgin sistemik veya nörolojik bulgular veya farkl› semptomlarla baﬂvurabilirler. • Olas› patojen tan›s› için gerekli olan test seçilmelidir. Spesifik tan›lar gerekti¤inde, uygun örnek verilmesi ve uygun kültür seçiminin yap›lmas› önemlidir.

‹shal • Besinlerle Bulaﬂan Enfeksiyöz Hastal›klar

591

• Ayr›nt›l› bir klinik öykünün al›nmas›, hastal›k kayna¤›n›n saptanmas› ve daha büyük bir salg›n olas›l›¤›n›n anlafl›lmas›nda ip uçlar› verebilir. • fiüpheli olgular uygun flekilde resmi halk sa¤l›¤› merkezlerine bildirilmelidir, hasta toplumdaki daha genifl bir salg›n›n parças› olabilir. • Hastal›¤›n bulaflmas›n› önleyici yöntemler hakk›nda hastalar e¤itilmelidir.

Önerilen Kaynaklar Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health cre professionals. MMWR 2004;53(No.RR-4):1-33. DuPont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med. 2009;361:1560-1569. Guerrant RL, T Van Gilder, TS Steiner et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32:3313-50. Thielman NM, RL Guerrant. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350:38-47. Voetsch AC, FJ Angulo, T Rabatsky-Ehr, et al., for the Emerging Infections Program FoodNet Working Group. Laboratory practices for stool-speciman culture for bacterial pathogens, including Escherichia coli O157:H7, in the Food Net Sites, 1995-2000. Clin Infect Dis. 2004;38 (Suppl 3):S190-197.

KRON‹K ‹SHAL Tan›mlama 4 haftadan uzun süren ishaller, kronik ishal olarak adland›r›l›r.

Kronik ‹shal Nedenleri • Enfeksiyonlar (ör., giardiaz, amebiaz, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides, C.difbak›n›z, s. 570 , Besinlerle Bulaflan Enfeksiyon Hastal›klara) ficile) (b • ‹nflamatuvar barsak hastal›klar› (ör., Crohn hastal›¤›, ülseratif kolit, kollajenöz kolit) • Karbonhidrat malabsorpsiyonu (ör., laktaz veya sükraz eksikli¤i) • G›dalar (ör., alkol, kafein, sorbitol ve fruktoz gibi yapay tatland›r›c›lar) • ‹laçlar (ör., antibiyotikler, antihipertansifler, antiartimikler, antineoplasikler, kolflisin, kolesitiramin; Bkz., Akut ‹shal) • Laksatif al›flkanl›¤›, bilinçli olarak laksatif kullanma • Endokrin (ör., diabetes mellitus, adrenal yetersizli¤i, hipertiroidi, hipotiroidi) • Nöroendokrin tümörler (ör., gastrinoma, VIPoma, villöz adenom, medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, ganglionöroma, karsinoid tümör, mastositoz, somatostatinoma, ektopik hormon üreten pankreas ve akci¤er tümörleri) • Radyasyon ve iskemiye ba¤l› hasarlanma • ‹nfiltratif hastal›klar (ör., skleroderma, amiloidoz, lenfoma) • Kolon tümörü • Geçirilmifl cerrahi giriflimler (ör., gastrektomi, vagotomi, barsak rezeksiyonu) • ‹mmün sistem hastal›klar› (ör. sistemik mastositozw, eozinofilik gastroenterit) • Sindirim bozuklu¤u (maldijesyon) (Safra yolu t›kanmalar›, pankreas ekzokrin yetersizli¤i) • Çölyak hastal›¤› (Glüten enteropatisi) • Whipple hastal›¤› • Abetalipoproteinemi • Dermatitis herpetiformis

592

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• ‹ntestinal lenfanjiektazi • Alerji • ‹diyopatik

D‹⁄ER GASTRO‹NTEST‹NAL HASTALIKLAR

KOLON D‹VERT‹KÜLOZU Laboratuvar Bulgular› Temel Laboratuvar Bulgular›: Hipokromik mikrositer anemi, lökositoz, yüksek sedimentasyon h›z›, yüksek CRP düzeyi ve pozitif kan kültürü.

NEKROT‹ZAN ENTEROKOL‹T (‹NFANTLARDA) Tan›mlama

Nedeni bilinmeyen akut intestinal nekroz sendromudur. Genellikle prematür ve kan de¤iﬂimi yap›lan infantlarda görülür.

Laboratuvar Bulgular› Olügüri, nötropeni ve anemi bulunabilir. ‹natç› metabolik asidoz, fliddetli hiponatremi ve DIC infantlarda s›k görülen bir triadd›r. Kanl› d›flk› karakteristik bir organizma göstermez; tekrarlanan kan, idrar ve d›flk› kültürlerinde s›kl›kla organizma saptan›r.

‹NFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI Tan›mlama ‹nflamatuvar barsak hastal›klar›, genetik olarak duyarl› kiflilerde barsaklarda hasarlanma oluflturan mukozal immün reaksiyonun yol açt›¤› kronik, tekrarlay›c› bir hastal›k gurubunu belirtir. Barsak floras›na karfl› azalm›fl immün tolerans ve anormal immün yan›t, barsaklarda kronik inflamasyonun ortaya ç›kmas›na neden olur.

CROHN HASTALI⁄I (REG‹ONAL ENTER‹T) Tan›mlama Esas olarak gastrointestinal sistemi tutan, sistemik bir inflamatuvar hastal›kt›r. Crohn hastal›¤› tan›s›n› veya ülseratif kolitten ay›r›m›n› sa¤layacak patognomonik bir bulgu yoktur.

Laboratuvar Bulgular› Histoloji: Crohn hastalar›n›n %60’›ndan fazlas›nda endoskopik biyopside granülom görülebilirken, bu oran ülseratif kolitte %6’d›r. Seroloji: P-ANCA (atipik perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor) ülseratif kolitli hastalar›n %70’inde pozitif iken, Crohn hastal›¤›nda bu oran %15’in alt›ndad›r. Crohn hastalar›n›n yaklaﬂ›k olarak %60’›nda ASCA (Anti-S.cerevisiae antikor) (ekmek veya bira ma-

‹shal • Malabsorpsiyon

593

yas›nda bulunan bir mantar türü), ülseratif kolitli hastalar›n ise sadece %10’unda ASCA pozitifli¤i saptan›r. Hematolojik Bulgular: Lökositoz, sedimentasyon yüksekli¤i, CRP ve di¤er akut faz reaktanlar›, hastal›k aktivitesine paralel olarak art›fl gösterirler. Hafif lökositoz artm›fl hastal›k aktivitesini gösterirken, belirgin lökositoz bir komplikasyonu (ör., abse oluflumu, perforasyon) akla getirmelidir. Eritrosit sedimentasyon h›z› kolon tutulumu olan olgularda ileum tutulumu olanlara göre daha fazla yükselmeye e¤ilimlidir. Anemi demir, B12 ve folik asit eksikli¤ine ba¤l› olabilece¤i gibi kronik hastal›k anemisi de olabilir. Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum albumini düflük, gamaglobulin yüksektir. Hiperkloremik metabolik asidoz, dehidratasyon, hiponatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi bulunabilir. Karaci¤er fonksiyon testlerinde perikolanjite ba¤l› de¤ifliklikler görülebilir (özellikle alkali fosfataz yükselebilir). Malabsorpsiyon, perforasyon, fistül ve/veya apse oluflumu, artrit, sklerozan kolanjit, irit ve üveit gibi komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar de¤ifliklikleri görülebilir.

ÜLSERAT‹F KOL‹T (KRON‹K NON-SPES‹F‹K) Tan›mlama

Ülseratif kolit tan›s›n› veya Crohn hastal›¤›ndan ay›r›m›n› sa¤layacak patognomonik bir bulgu yoktur.

Laboratuvar Bulgular› Seroloji: Ülseratif kolitli hastalar›n %70’inde P-ANCA pozitif bulunur. Bu pozitiflik Crohn hastal›¤›nda oldukça nadirdir (<%15). D›flk›da enterik patojen ve parazit saptanmaz. Hematolojik Bulgular: ‹shal ve atefl ile birlikte anemi (Hb<7g/dL), nötrofil say›s›nda ve eritrosit sedimentasyon h›z›nda art›fl (>30 mm/sa) fliddetli hastal›¤› düflündürür. Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum alkali fosfataz s›kl›kla hafifçe artm›flt›r. Di¤er karaci¤er fonksiyon testleri genellikle normaldir. D›flk›da eritrosit ve lökosit bulunur.

Di¤er Bulgular • Kanama, kanser geliﬂimi, elektrolit bozuklu¤u, toksik megakolon ve perforasyon gibi komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar bulgular› görülebilir. • Duyarl›l›klar› düﬂük oldu¤undan, serolojik testler inflamatuvar barsak hastal›¤› tan›s›n›n konulmas›nda kullan›lan di¤er yöntemlere göre belirgin bir katk› sa¤lamaz, ancak ülseratif kolit ve Crohn hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›nda yard›mc› olabilirler. Bu testler hastal›k aktivitesi ile ilgili de¤ildir ve tekrarlanan ölçümlerin yap›lmas› gereksizdir.

Önerilen Kaynaklar Bossuyt X. Serologic markers in inflammatory bowel disease. Clin Chem. 2006;52:171-81.

MALABSORPS‹YON Tan›mlama

Malabsorpsiyon besinlerin ince barsaklardan emilim bozuklu¤udur.

Malabsorpsiyon Nedenleri • Besinlerin safra tuzlar› ve lipaz ile yeterince kar›ﬂamamas› (ör., piloroplasti, subtotal veya total gastrektomi, gastrojejunostomi) • Lipaz eksikli¤ine ba¤l› yetersiz lipoliz (ör., kistik pankreas fibrozu, kronik pankreatit, pankreas veya Vater ampullas› kanseri, pankreas fistülü, vagotomi)

594

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Safra tuzu yetersizli¤i nedeni ile ya¤lar›n yetersiz emülsifikasyonu (ör., t›kanma sar›l›¤›, ileri evre karaci¤er hastal›¤›, ince barsaklarda afl›r› bakteriyal ço¤alma, terminal ileum hastal›klar›) • ‹nce barsaklar›n primer absorpsiyon bozukluklar› • ‹nce barsaklarda yayg›n mukoza hasar›na ba¤l› absprpsiyon yüzeyinin azalmas› (ör., regional enterit, tümörler, amiloidoz, skleroderma, radyasyon) • Mukoza hücrelerinin biyokimyasal disfonksiyonu (ör., çölyak hastal›¤›, fliddetli açl›k, neomisin sülfat, kolflisin ve PAS gibi ilaçlar›n kullan›m›) • Mezenterik lenfatiklerin t›kanmas› (ör., lenfoma, karsinoma, barsak tüberkülozu) • Normal absorptif yüzeyin k›salmas› (ör., cerrahi rezeksiyon, fistül ve flantlar) • Di¤er malabsorpsiyon nedenleri (ör., kör lup sendromu, ince barsak divertikülleri, Zollinger-Ellison sendromu, agamaglobulinemi, endokrin ve metabolik hastal›klar) • Enfeksiyonlar (ör., akut enterit, tropikal spruc, Whipple hastal›¤› [etkeni: Tropheryma whippelii], yayg›n de¤iflken hipogamaglobulinemisi olan hastalar›n %50-55’inde Giardia lamblia gibi spesifik patojenlere ba¤l› kronik ishal ve malabsorpsiyon bulunur)

Laboratuvar Bulgular› Temel Laboratuar Bulgular›: Serum kolesterol düzeyi düflebilir. Serum karoten, albumin ve demir düzeyleri azalm›fl, d›flk› miktar› (>300g/24sa) ve d›flk›da ya¤ artm›flt›r (>7g/24sa). Hematolojik Bulgular: K vitamini malabsorpsiyonu nedeni ile protrombin zaman› uzayabilir. Sedimentasyon h›z› artm›fl olabilir. Anemi, absorpsiyonu azalm›fl olan demir, folik asit ve B12 eksikli¤ine ba¤l› olabilir. Di¤er Bulgular: D-Ksiloz testinin normal olmas›, serum tripsinojeninde azalma ve görüntüleme yöntemlerinde pankreasta kalsifikasyon saptanmas›, kronik pankreatiti düflündürür. Kalsifikasyon olmad›¤›nda (%70-80) sekretin-kolesistokinin stimülasyon testi veya bentiromid testi kronik pankreatit tan›s›nda yard›mc› olabilir.

Önerilen Testler Ya¤ malabsorpsiyonu bulgular› (steatore): 80 g-100 g/gün ya¤ tüketen bir kiflide 2 ve daha fazla d›flk› örne¤inde d›flk›n›n kalitatif olarak incelenmesi steatoreyi gösterebilir. Serum tripsinojen: Steatoresi olan fliddetli kronik pankreatitli hastalar›n %75-85’inde ve hafif-orta fliddette pankreatitli hastalar›n %15-20’sinde serum tripsinojen düzeyi 10 ng/mL ‘nin alt›ndad›r. Pankreas kanserinde nadir olarak düflük bulunabilir. Pankreas d›fl› malabsorpsiyon sendromlar›nda serum tripsinojeni normaldir (10-75 ng/mL). Bentiromid testi: Pankreas›n ekzokrin yetersizli¤i ile barsak mukoza hastal›klar›n›n ay›r›m›nda kullan›lan bir testtir. Test, pankreas yetersizli¤inde pozitif sonuç verir. Sekretin-kolesistokinin testi: Kronik pankreatit tan›s›nda kullan›lan en duyarl› testtir. Karoten tolerans testi: 3-7 gün süre ile a¤›zdan karoten verildikten sonra serum karoten düzeyi ölçülür. Düflük serum karoten düzeyi genellikle steatore ile birliktedir. Serum karoten düzeyinin yüksek bulunmas› (>35 ng/mL) karoten ve/veya ya¤dan fakir diyetle beslenmeyi gösterir. D›flk›daki ya¤ at›l›m› normal bulunan remisyondaki spru hastalar›nda karoten absorpsiyonu düflük olabilir. A vitamini tolerans testi (steatorenin araflt›r›lmas› için): A¤›z yolu ile A vitamini verildikten 5 saat sonra plazma düzeyi ölçülür. Normalde A vitamini düzeyi açl›k düzeyinin 9 kat› yükselme gösterir. Karaci¤er hastal›¤›nda yatay bir e¤ri görülür. Bu test gastrektomili hastalarda yap›lamaz. A vitamini uzun zincirli ya¤ asidi esteri fleklinde verildi¤inde, hem pankreas yetersizli¤i ve hem de mukoza hastal›¤›nda yatay e¤ri elde edilir. Suda eriyen A vitamini formu verilerek test tekrarland›¤›nda, pankreas yetersizli¤inde normal bir e¤ri el-

‹shal • Karbonhidrat Malabsorpsiyonunun Göstergeleri

595

de edilirken, mukoza hastal›klar›nda yatay e¤ri (emilim kusuru) oluﬂur. Anormal sonuç ince barsaklarda absorpsiyon kusurunu görterir (ör., spru, Whipple hastal›¤›, regional enterit, tüberküloz enteriti, kollajen doku hastal›klar›, geniﬂ rezeksiyon). Pankreas fonksiyon bozuklu¤u testi etkilemez.

KARBONH‹DRAT MALABSORPS‹YONUNUN GÖSTERGELER‹ • Disakkarit malabsorpsiyonu • Nedenler • ‹nce barsak mukozas› f›rçams› kenarlar›nda disakkaridaz eksikli¤ine ba¤l› primer malabsorpsiyon (konjenital veya edinsel). • ‹zole laktaz yetersizli¤i (süt alerjisi, süt intolerans›, kojenital ailesel laktoz intolerans›, laktaz yetersizli¤i olarak da bilinir). En s›k görülen formdur. Beyaz ›rka mensup insanlar›n %10’unda, siyahlar›n ise %60’›nda bulunur. ‹nfantil tipinde ishal, kusma, geliflme gerili¤i, malabsorpsiyon görülür. Belirtiler genellikle eriflkin yaflta ortaya ç›kar, diyetle laktoz al›m› sonland›r›ld›¤›nda semptomlar kaybolur. • Sükroz-izolamaltoz malabsorpsiyonu (kal›tsal resesif kusur). • Oral sükroz tolerans testinde yatay e¤ri oluflur fakat glukoz + fruktoz tolerans testi normaldir. Seyrek olarak, birlikte ya¤ ve D-ksiloz emilimi de bozulmufl olabilir. ‹nce barsak mukoza biyopsisi normaldir. • Sükroz yüklemesi sonras›nda hidrojen nefes testi. • ‹nce barsak mukoza biyopsisi ile disakkaridaz aktivitesi ölçümü. • Sükroz içermeyen diyet ile ishalin kesilmesi. • Glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu (böbrek ve barsaklar› etkileyen, otozomal resesif geçiflli kal›tsal eksiklik) • Oral glukoz veya galaktoz tolerans testinde yatay e¤ri oluflur fakat IV tolerans testinde normal e¤ri görülür. • Glukozüri s›k olarak görülür. Fruktoz tolerans testi normaldir. • Sekonder malabsorpsiyon • ‹nce barsaklardaki disakkaridaz kapasitesini %50’den fazla azaltacak barsak rezeksiyonu. Laktoz malabsorbsiyonu daha belirgindir ancak sükroz malabsorpsiyonu da görülebilir. Oral disakkarid tolerans› (özellikle laktoz) bozulmufltur, ince barsak mukoza biyopsisi ve enzim aktivitesi normaldir. • Tüm ince barsak disakkaridaz aktivitesinin azald›¤›, baflta çölyak hastal›¤› olmak üzere, yayg›n ince barsak hastal›klar›, pankreas›n kistik fibrozu, fliddetli malnütrisyon, ülseratif kolit, fliddetli Giardia enfestasyonu, kör lup sendromu, β-lipoprotein eksikli¤i, kolflisin, neomisin ve oral kontraseptif gibi ilaçlar›n kullan›m›nda karbonhidrat absorpsiyonu bozulabilir. Oral tolerans testleri (özellikle laktoz) s›kl›kla anormal sonuç verir ve çölyak hastal›¤›nda glütensiz diyet sonras›nda düzelir. Sindirim bozuklu¤u kadar absorpsiyon kusuru da oldu¤undan, monosakkaritlerle yap›lan tolerans testi de anormal sonuç verebilir. • Bakteriyal afl›r› ço¤alma (Bkz., Tablo 6-4 ve Tablo 6-3) • Duodenum s›v›s›nda (duodenal aspirat) >105 anaerobik organizma kolonisi saptanmas› bakteriyal afl›r› ço¤alma için diagnostiktir. • C14 D-ksiloz nefes testinin özgüllü¤ü yüksektir • Duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü düflük oldu¤undan hidrojen nefes testi (glukoz-H2, laktüloz-H2) önerilen bir test de¤ildir.

596

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-3. Enfeksiyöz G›da Zehirlenmeleri Organizma Bakteriyala Bacillus cereus gastroenteriti

Tan› /Tan›mlama

ﬁüpheli g›dada B.cereus izolasyonu (≥105 B. cereus/g ﬂüpheli g›da) Kontrollerde görülmezken enfeksiyonun bulundu¤u di¤er hastalarda ayn› serotipte B. cereus izolasyonu Özel testlerle enterotoksinin gösterilmesi (ör., immünojel diffüzyon yöntemi)

S›kl›k (%) 88.6 0.03

Botulizm

Hastan›n d›ﬂk›s›nda Clostridium botulinum izole edilmesi Mouse testi ile d›ﬂk›, serum ve g›dada toksin varl›¤›n›n gösterilmesi

0.4

Bruselloz Kamfilobakteriyoz

Kanda Brucella izolasyonu Bafllang›çta ve 3-6 hafta sonra yap›lan ölçümde kan aglütinasyon titresinde 4 kat veya daha fazla art›fl Hastan›n d›flk›s›nda benzer sufltaki organizman›n izolasyonu fiüpheli g›dada organizman›n izolasyonu

0.1

Kolera

Kusulan materyalde veya d›ﬂk›da organizman›n izolasyonu ﬁüpheli g›dada organizman›n izolasyonu Özel biyolojik testler ile organizman›n enterotoksikojenik oldu¤unun gösterilmesi

Clostridium perfringens enteriti

Kontrollerde görülmezken flüpheli g›da ve hastalardan ayn› serotipte C. perfringens’in izolasyonu fiüpheli g›dada organizman›n izolasyonu (≥105 organizma) Hastal›¤›n ortaya ç›kmas›ndan sonraki birkaç günde d›flk›daki spor say›s›n›n 106/g olmas›

18.5

‹shal • Karbonhidrat Malabsorpsiyonunun Göstergeleri

597

TABLO 6-3. (devam›) Organizma

Tan› /Tan›mlama

S›kl›k (%)

D›ﬂk›da toksinin gösterilmesi (floresan antikor testi)

Escherichia coli

Kontrollerde görülmezken ﬂüpheli g›dadan ve hastadan ayn› serotipteki E. coli’nin izolasyonu Organizman›n enteropatojen suﬂ oldu¤unun gösterilmesi

Listerioz

Ölümcül olgularda organizman›n dokudan izolasyonu Hastada ve g›dada ayn› bakteriyofaj tipinin ve sero grubun izolasyonu Biyolojik testler ile virülans›n gösterilmesi

Salmonelloz

Rektal sürüntü, d›ﬂk›, idrar veya kanda organizman›n izolasyonu ﬁüpheli g›dada ayn› serotipteki organizman›n izolasyonu

31.9

ﬁigelloz

Rektal sürüntü veya d›ﬂk›da organizman›n izolasyonu ﬁüpheli g›dada ayn› serotipteki organizman›n izolasyonu

18.0

Stafilokok zehirlenmesi veya entoksikasyonu

ﬁüpheli g›dada enterotoksinin gösterilmesi (serolojik inceleme) Hastada ve g›dada ayn› bakteriyofaj tipinin izolasyonu ﬁüpheli g›dada ≥105 organizman›n izolasyonu

16.5

Streptokok, Group A Bkz., Bölüm 13

3.2

Vibrio parahaemolyticus

Bkz., Bölüm 13

0.03

Yersinioz

D›ﬂk›, kan veya ﬂüpheli g›dada Yersinia entercolitica veya Y. pseudotuberculosis’in izolasyonu

5.5

(Devam›)

598

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-3. Enfeksiyöz G›da Zehirlenmeleri (devam›) Organizma Viralb Hepatit A ve E Norwalk ve parvobenzeri

Rotavirüs Kimyasal (scombroid) Amip (ör.,Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis) Parazitik Kriptosporidiyoz

Tan› /Tan›mlama

88.6 Bkz., Tablo 6.11 Akut dönemde ve iyileﬂme döneminde kan antikor titresinde 4 kat› veya daha fazla miktarda art›ﬂ Immünoelektron mikroskopu

Dip nota bak›n›z. D›ﬂk›da ve biyopside trofozoit ve kistlerin gösterilmesi Aspiratta serolojik testler

D›flk›da ve flüpheli g›dada organizman›n gösterilmesi D›flk›da antijen saptanmas›

Giardiyaz

D›ﬂk›da, duodenum s›v›s›nda ve ince barsaklarda organizman›n gösterilmesi

Balantidium coli enfestasyonu

D›ﬂk›da ve doku biyopsisinde organizman›n gösterilmesi

Helmint Sestodiyaz (ör.,Diphyllobothrium latum, Taenia sainata, Taenia soliu) Triﬂinoz

S›kl›k (%)

D›ﬂk›da yumurta ve proglotidlerin görülmesi

Kas biyopsisinde kistin görülmesi. fiüpheli g›dada larvalar›n gösterilmesi Sadece ilk 1-2 haftada d›flk›da eriflkin ve larvalar›n görülmesi D›flk›da antijen saptanmas› D›flk›da yumurta görülmesi

5.1

0.8

‹shal • Karbonhidrat Malabsorpsiyonunun Göstergeleri

599

TABLO 6-3. (devam›) Organizma

Tan› /Tan›mlama

Trematodiyaz (ör., Clonorchis sinensis, Fasciola hepatic, Paragonimus westermani)

D›ﬂk›da yumurta görülmesi

Fungal Mantar zehirlenmesi aﬁüpheli

S›kl›k (%)

‹drarda ve tüketilen mantarda toksin varl›¤›n›n gösterilmesi

g›dadan ve hastan›n ve/veya g›day› satan kiflinin d›flk›s›ndan yap›lacak kültür ile do¤rula bSemptomlara yol açabilecek di¤er nedenlere yönelik testlerin negatif ç›kmas› ile flüphelenilir (ör., Entamoeba histolytica, Shigella, Salmonella saptanamamas›). Rotavirüs olgular›n›n %20’sinde d›flk›da lökosit bulunurken Norwalk, Norwalk benzeri virüs ve adenovirüs enfeksiyonlar›nda d›flk›da lökosit bulunmaz. Antijen araflt›r›lmas›: Rotavirüs için gelifltirilmifl monoklonal antikor testleri (enzim immünoanaliz, lateks aglütinasyon, enzim ba¤l› immünosorbent test) pahal› olmayan, çabuk sonuç veren ve az miktarda ve dondurularak saklanm›fl d›flk› örnekleri ile çal›fl›labilen testlerdir. Virüsün d›flk› ile at›l›m süresi k›sa oldu¤undan, d›flk›da viral antijen aranmas› yalanc›- negatif sonuç verebilir. Duyarl›l›¤› %70-100, özgüllü¤ü %50-100 olarak bildirilmifltir. Yenido¤anlarda ve anne sütü ile beslenen bebeklerde yalanc›-pozitiflik oran› yüksektir. Testin eriflkinlerde ve rotavirüsün s›k görülmedi¤i sezonda kullan›m› uygun de¤ildir. Adenovirüs araflt›r›lmas›na yönelik kitler de mevcuttur. Di¤er virüslere yönelik h›zl› sonuç veren testler gelifltirilme aflamas›ndad›r. Virüslere yönelik antikorlar›n araflt›r›lmas› için uygulanan testlerle (ör.,özellikle iyi piflmemifl midye tüketimi ile bulaflan Norwalk virüsü ) birinci haftada (akut faz) IgM, , ikinci haftada da (konvalesan dönemi) spesifik IgG antikorlar saptanabilir. Hastal›k iyilefltikten sonra da antikorlar uzun süre serumda kal›r. Test esas olarak salg›nlar›n anlafl›lmas›nda kullan›l›r. Norwalk virüsüne yönelik d›flk›da antijen ve kanda antikor arayan testler günümüzde sadece araflt›rma merkezlerinde yap›labilmektedir. D›flk›n›n elektron mikroskopunda incelenmesiyle tüm enterik virüs türlerinin (ör., rotavirüsler, adenovirüsler, astrovirüsler, kalisivirüsler, Norwalk virüsü) karakteristik morfolojilerine göre ay›r›mlar› yap›labilir (duyarl›l›k <%90). Virüsün saptanabilmesi için d›flk›daki virüs yo¤unlu¤unun 1milyon virüs/mL’den fazla olmas› gerekir ve d›flk›da bu miktarda virüs at›l›m› genellikle viral ishalin ilk 48 saatlik akut döneminde ortaya ç›kar. ‹mmünelektron mikroskopunun duyarl›l›¤› 10-100 kat daha yüksektir ancak bu teknik az say›da laboratuvarda uygulanabilmektedir. Kültür: Rotavirüs, adenovirüs ve astrovirüs kültürleri ancak araflt›rma merkezlerinde yap›labilir ve rutin kullan›m için uygun de¤ildir. Di¤er virüslerin kültürleri yap›lamaz. Elektroferotipleme (Electropherotyping): Hastal›¤›n ilk günlerinde d›flk›daki rotavirüs RNA’s›n›n jel elektroforezi kullan›larak gösterilmesi %100 özgüllü¤e ve %90’›n üzerinde duyarl›l›¤a sahiptir. Bu yöntem ABD’de esas olarak araflt›rma amaçl› kullan›lmaktad›r. Rotavirüs tan›s›nda nokta hibridizasyon yönteminin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü antijen saptayan testlere göre daha yüksektir ancak test sadece araflt›rma laboratuvarlar›nda uygulanabilmektedir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tekni¤i geliflme aflamas›ndad›r. Bölüm 13’ deki uygun konuya bak›n›z. Kaynak: Steele JCH Jr, ed. Food borne diseases. Clin Lab Med. 1999;19:469-703

600

Sinir Sistemi Hastal›klar›

ÇÖLYAK HASTALI⁄I (GLÜTEN ENTEROPAT‹S‹, NON-TROP‹KAL SPRU, ‹D‹YOPAT‹K STEATORE) Tan›mlama Çölyak hastal›¤›, genetik olarak duyarl› olan kiflilerde gliadinin (bu¤day, arpa, yulaf ve çavdarda bulunan glütenin yap›s›nda yer alan bir protein) doku transglutaminaz› (tTG) ile oluflturdu¤u kompleks yap›ya karfl› geliflen immün yan›t›n oluflturdu¤u ve bafll›ca belirtilerini gastrointestinal sistemde göstermekle birlikte birçok sistemi de etkileyebilen bir otoimmün hastal›kt›r.

Laboratuvar Bulgular› Çölyak hastal›¤›n›n tan›s›nda kullan›lan evrensel olarak kabul edilmifl bir test olmamakla birlikte, spesifik serolojik testler ve ince barsak biyopsisi, tan›da oldukça duyarl› ve özgül yöntemlerdir. Tüm testler hasta glüten içeren normal diyet ile beslenirken yap›lmal›d›r (fiekil 6-5). Histolojik Bulgular: Jejunum biyopsisi tan›da alt›n standartt›r, karakteristik ancak özgül olmayan mukozal lezyonlar› gösterir. Tan›s› konulan hastalarda ömür boyu sürecek k›s›tl› bir diyet uygulamas› gerekece¤inden, barsak mukozas›ndaki histolojik bulgular de¤erlendirilerek do¤ru tan› konuldu¤undan emin olunmas› gerekir. Barsaktaki tutulum yama tarz›nda olabilece¤inden, az say›da biyopsi al›nmas› durumunda yalanc›-negatif sonuç elde edilebilir. D›flk› Bulgular›: 2 veya daha fazla d›flk› örne¤inde Sudan boyas› ile steatore saptanabilir veya 72 saat süre ile toplanan d›flk›da kantitatif olarak ya¤ ölçümü yap›labilir. Anti-IgA tTG antikorlar›: ELISA ile Anti tTG antikor duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla %90 ve %95’in üzerindedir. IgA eksikli¤inde yalanc›-negatif sonuç al›nabilir. Çölyak hastal›¤› Çölyak hastal›¤› düflündüren semptomlar ve ince barsak biyopsisi (Normal diyetle beslenen hastada)

Negatif tTG antikoru Düﬂük IgA düzeyi

Total IgA and tTG antikor aranmas›

Pozitif tTG antikoru

‹nce barsak biyopsisi

Normal

‹nce barsak biyopsisi

ﬁüpheli

Glütensiz diyeti kes ve biyopsiyi tekrarla Pozitif

Pozitif

Olas›l›kla Çölyak hastal›¤› de¤il

Glütensiz diyeti kes ve biyopsiyi tekrarla

Positif Çölyak hastal›¤›

Çölyak hastal›¤› Negatif Olas›l›kla Çölyak hastal›¤› de¤il

Pozitif Çölyak hastal›¤›

Çölyak hastal›¤›

ﬁekil 6-5. Çölyak hastal›¤› varl›¤›n› destekleyen semptomlar ve ince barsak biyopsisi, tTG, doku transglutaminaz.

‹shal • Protein Kaybettirici Enteropati

601

olan hastalar›n %2,5’inde IgA eksikli¤i bulunur ve bu hastalarda IgG antikorlar›n aranmas› tan›da yard›mc› olur. Anti-IgA deamide gliadin IgA/IgA antikorlar›: Deamide gliadin antikor (DGA) diyetteki glüten ile iliflkili antijenik yap›ya karfl› oluflan ve çölyak hastal›¤›nda olay› bafllat›c› inflamasyondan sorumlu olan antikordur. Bu test s›ras›yla %80 ve %80-90 oran›nda duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahip oldu¤undan, antigliadian IgA antikor testinin yerini alm›flt›r. Etkin glütensiz diyete bafllanmas›ndan 3-6 ay sonra, kanda antigliadin IgA anitikoru saptanamayan düzeye iner ve bu nedenle test diyete uyumun gösterilmesinde kullan›labilir. 3 yafl alt›ndaki çocuklarda daha etkin oldu¤u gösterilmifltir. Gliadian glütenin yap›s›nda bulunur. ‹mmünsüpresif tedavi alt›ndaki hastalarda yalanc›-negatif sonuç al›nabilir. IgA eksikli¤i olan hastalarda IgG-tTG veya IgG-EMA serolojisi istenmelidir. Moleküler testler: Hastalar›n %95’inde HLA-DQ2, %5’inde HLA-DQ8 pozitifli¤i bulunur. HLA-DQ2 negatifli¤i çölyak hastal›¤› olas›l›¤›n› uzaklaflt›ran bir bulgudur. Glütene maruz b›rakma : Glütensiz diyet öncesindeki histolojik bulgular› araflt›r›lmam›fl olan hastalarda, hastal›¤a ait semptomlar›n ve histolojik de¤iflikliklerin tekrar ortaya ç›k›p ç›kmayaca¤›n›n araflt›r›lmas› amac› ile hastan›n bir süre glütensiz diyeti b›rakarak normal diyet ile beslenmesi uygulamas›na geçilmesidir. Ksiloz tolerans testi: Hasta mukozadaki bozulmufl transportun yol açt›¤› malabsorpsiyonla maldijesyonun ay›r›m›nda yard›mc› olur. Hafif-orta fliddette hastal›¤› olan birçok kiflide normal sonuç verdi¤inden, s›k kullan›lan bir test de¤ildir. De¤erlendirme: • Kesin tan› için glütensiz diyete baflland›ktan sonra, 3-9 ay içinde klinik ve histolojik düzelmenin görülmesi gerekir. Etkin ve s›k› uygulanan glütensiz bir diyete ra¤men yeterli düzelme sa¤lanamayan hastalarda lenfoma, giardiaz, hipogamaglobulinemi ve villöz atrofi oluflturabilecek di¤er olas›l›klar›n uzaklaflt›r›lmas› amac› ile ince barsak biyopsisi tekrarlanmal›d›r. • Malabsorpsiyon sonucunda oluflan folat ve demir eksiklikleri, megaloblastik kemik ili¤ine ve hipokromik mikrositik anemiye yol açabilir. Demir eksikli¤i ve/veya makrositer anemisi olan hastalarda çölyak hastal›¤› her zaman akla gelmelidir. K vitamini eksikli¤ine ba¤l› koagülopati ve D vitamini eksikli¤ine ba¤l› osteomalazi görülebilir. Aç›klanamayan ishali ve malabsorpsiyon bulgular› olan hastalarda ince barsak biyopsisi yap›larak çölyak hastal›¤› olas›l›¤› araflt›r›lmal›d›r. • Çölyak hastal›¤› ile s›kl›kla birlikte bulunabilecek otoimmün hastal›klar (tiroid, karaci¤er, tip-1 diyabet, dermatitis herpetiformis [çölyak hastalar›n›n %20’sinden az›nda bulunur], Addison hastal›¤›, artrit) ve di¤er hastal›klara (selektif IgA eksikli¤i, hiposplenizm, ince barsaklar›n T hücreli lenfomas›, Down sendromu, IgA nefropatisi, inflamatuvar barsak hastal›¤›) ait laboratuvar bulgular› saptanabilir. ‹shal, malabsorpsiyon ve otoimmün hastal›¤› olan hastalar bu yönden incelenmelidir.

Önerilen Kaynaklar Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002;346:180-188. Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med. 2003;348:2517-2524.

PROTE‹N KAYBETT‹R‹C‹ ENTEROPAT‹ Tan›mlama

Gastrointestinal sistemden anormal miktarda protein kayb› oluﬂturan hastal›klar, protein kaybettirici enteropatiler olarak adland›r›l›rlar.

602

Sinir Sistemi Hastal›klar›

Protein Kaybettirici Enteropati Nedenleri • Sekonder nedenler (protein kaybettirici enteropati hastal›¤›n bir belirtisi olarak ortaya ç›kar) • Menetrier hastal›¤› (mide mukoza k›vr›mlar›n›n dev hipertrofisi) • Eozinofilik gastroenterit • Mide lenfomas› • Enfeksiyonlar (Whipple hastal›¤›, bakteriyal aﬂ›r› ço¤alma, enterokolitler, ﬂigelloz, parazitik enfestasyonlar, viral enfeksiyonlar, C.difficile enfeksiyonu) (Bölüm 13’deki ilgili konuya bak›n›z). • Non-tropikal spru (glüten enteropatisi) • ‹nce ve kal›n barsaklar›n inflamatuvar ve neoplazik hastal›klar› (ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›) • Konstriktiv perikardit • ‹mmün hastal›klar (ör., SLE) • Lenfatik obstrüksiyon (lenfoma, sarkoidoz, mezenterik tüberküloz) • Primer nedenler (önde gelen klinik bulgu hipoproteinemidir) • ‹ntestinal lenfanjiektazi • ‹nce barsaklar›n non-spesifik inflamatuvar veya granülomatöz hastal›klar›

Laboratuvar Bulgular› Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum kolesterolü genellikle normaldir. Serum total protein, albumin, gama globulin ve kalsiyum düzeyleri azalm›flt›r. Serum alfa ve beta globulin düzeyleri normaldir. Proteinüri bulunmaz. Hematolojik Bulgular: Hafif anemi bulunur. Nadiren eozinofili görülebilir. D›flk› Bulgular›: Ya¤ emilim bozuklu¤una ba¤l› steatore bulunur. Di¤er Bulgular: Gastrointestinal sistem mukozas›nda büyük moleküllü maddelerin geçifline izin veren bir geçirgenlik (permeabilite) art›fl› oluflur. Bu geçirgenlik art›fl› IV 131I-PVP (131I polivinilpirolidon) kullan›larak gösterilebilir (Malabsorpsiyon’a bak›n›z).

KOLLAJENÖZ KOL‹T Tan›mlama

Kronik ve kans›z ishal ile giden bir hastal›kt›r. Görülme s›kl›¤› 3/1,000 civar›ndad›r. ‹rritabl barsak sendromunun ishal ile giden formu ile benzerlik gösterir. Hastal›¤›n tan›s› kolon mukozas›ndan al›nan biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesi ile konulur.

Laboratuvar Bulgular› Hematolojik Bulgular: Eritrosit sedimentasyon h›z› artm›ﬂt›r, baz› hastalarda anemi, hipoalbuminemi ve eozinofil say›s›nda art›ﬂ görülebilir.

PSÖDOMEMBRANÖZ KOL‹T • Bölüm 13, Clostridium difficile konusuna bak›n›z.

SAFRA TAﬁI ‹LEUSU • Kronik kolesistit ve kolelitiyaz’a ba¤l› laboratuvar bulgular›.

Gastrointestinal Kanama • Üst Gastrointestinal Kanama (Eriﬂkinde)

603

• Terminal ileumun akut obstrüksiyonuna ba¤l› laboratuvar bulgular› (hastalar›n %1-2’sini oluﬂturur).

EOZ‹NOF‹L‹K GASTROENTER‹T Tan›mlama

Tan›, parazit enfeksiyonu veya barsak d›ﬂ› bir eozinofilik hastal›k yoklu¤unda gastrointestinal sistem mukozas›nda histolojik olarak yüksek miktarda eozinofil saptanmas› ile konur (>20 eozinofil/HPF)

Laboratuvar Bulgular› Hematolojik Bulgular: Olgular›n %80’inde eozinofili bulunur. Di¤er Bulgular: Seroza tutulumu olan olgularda eozinofilik asit bulunabilir. Özellikle çocuklarda IgE art›ﬂ› görülebilir.

Önerilen Kaynaklar Bonis PAL, LaMont JT. Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries, www.uptodate.com, May, 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Snyder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin; 2002. Wanke C. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries. www.uptodate.com, May, 2009.

GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA ÜST GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA (ER‹ﬁK‹NDE) Tan›mlama

Treitz ligaman›n›n proksimalinden kaynaklanan kanamalar, üst gastrointestinal kanama olarak adland›r›l›r. Gastroenterologlar taraf›ndan en s›k karfl›lafl›lan gastrointestinal acillerden biridir. Mortalite yaklafl›k %8 civar›nda olup genellikle afl›r› kanamadan çok, komorbid hastal›klar›n oluflturdu¤u sorunlara ba¤l›d›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Hasta kronik kan kayb›na ba¤l› belirtilerle (anemi ve iliflkili semptomlar) veya akut kan kayb›na ba¤l› bulgularla (halsizlik ve senkop) baflvurabilir. Tarama: Günümüzde gastrointestinal sistemin asemptomatik ülsere lezyonlar›n›n, özellikle kolon karsinomu ve büyük adenomlar (polip) yönünden taranmas› önerilir.

Üst Gastrointestinal Kanamada Ay›r›c› Tan› (Tablo 6-4) • Peptik ülser hastal›¤› (hastalar›n % 40-50’sini oluﬂturur), H.pylori enfeksiyonu, NSAID kullan›m›, stres ve mide asidi art›ﬂ› gibi risk faktörleri ile birliktedir (Kar›n A¤r›lar› Bölümündeki Akut Kar›n konusuna bak›n›z). Hastalar›n % 10’undan gastrit, % 6’s›ndan da gastroözofagial reflü hastal›¤› ile birlikte olan özofajit sorumludur. Solunum yetersizli¤i (ör., kronik akci¤er hastal›klar›) ve koagülayon bozukluklar› strese ba¤l› kanama için risk faktörleridir. Portal hipertansiyon ve özofagus varislerine ba¤l› kanama, hastalar›n % 18’inden sorumlu olup mevcut karaci¤er sirozunun ileri evrede oldu¤unu gösterir. Bu hastalarda kanama kontrol alt›na al›nd›¤›nda bile mortalite yüksektir (% 50).

604

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-4. Üst Gastrointestinal Kanamalar›nda Ay›r›c› Tan› • Peptik ülser hastal›¤› (%40-50%; idiyopatik, ilaçlar, toksinler, stres, enfeksiyon, Zollinger Ellison sendromu) • Eroziv özofajit, gastrit ve duodenit (%25) • Portal hipertansiyon ve varisler (%10-15; özofagial, gastrik, duodenal ve portal hipertansif gastropati) • Mallory-Weiss y›rt›¤› (%5) • Nadir sebepler: Arteriyo-venöz malformasyonlar, Rendu-Osler-Weber sendromu, watermelon mide (gastrik antral vasküler ektazi), Dieulafoy lezyonu, stomal ülser, neoplazmlar (benign, primer ve metastatik malignite), ba¤ dokusu hastal›klar› (skleroderma, Ehlers-Danlos sendromu), aorto-enterik fistül, hemobili, üremik gastrit, yabanc› cisim • Mallory-Weiss y›rt›¤›, üst gastrointestinal kanamalar›n %5’inden sorumlu olup, distal özofagusta, gastroözofagial bileflkede ve genellikle afl›r› kusma ve ö¤ürme sonras›nda ortaya ç›kar. Kanama ço¤unlukla 24-48 saat içinde, fazla bir sorun oluflturmadan durur ve yara kapan›r. Tan› endoskopik inceleme ile konulur. Endoskopi s›ras›nda tekrar kanama riski de¤erlendirilebilece¤i gibi, terapötik giriflim de yap›labilir. • Özofagus ve mide tümörleri, fliddetli üst gastrintestinal kanamalar›n %5’inden daha az›ndan sorumludur. Bu tümörlerde kanama genellikle hastal›¤›n geç dönem bulgusudur ve kötü prognoz iflareti olarak kabul edilir. Nadiren mideye metastaz yapm›fl baflka bir tümör de kanamaya yol açabilir. • Antikoagülan tedavi: Antikoagülan tedavi uygulanan hastalar›n %3-4’ünde gastrointestinal kanama oluflabilir. Spontan oluflabildi¤i gibi, altta yatan peptik ülser, kanser, divertikül, hemoroid gibi beklenmedik bir hastal›¤a da ba¤l› olabilir. Nadiren barsak duvar› içine kanama olabilir ve ileusa yol açabilir. Protrombin zaman› s›kl›kla terapötik s›n›rlar›n üzerindedir ancak baz› hastalarda normal s›n›rlar içinde bulunabilir. Birlikte aspirin, antibiyotik, fenilbutazon, tiroksin kullan›m› ve safra yollar›n›n T tüpü ile drenaj› (özellikle pankreas hastal›¤› varl›¤›nda) warfarinin (Coumadin) etkisini art›rabilir. • Gizli kanama • Rendu-Osler-Weber hastal›¤› dudak, a¤›z mukozas› ve parmak uçlar›nda telanjiektazilerin varl›¤› ile karakterize bir hastal›kt›r. Dieulafoy lezyonu üzerindeki mukozay› erode ederek kanama oluflturan, dilate olmufl aberran submukozal damarlardan oluflur, kanayan alanda ülser bulunmaz. Dieulafoy lezyonu olan hastalar›n %10-40’›nda kanama oluflur. Nedeni saptanamayan, tekrarlayan üst gastrointestinal sistem kanamalar›nda Dieulafoy lezyonu akla gelmelidir.

Üst Gastrointestinal Kanama Nedenleri

• Tümörler (ör., karsinom, adenom). Hastalar›n %50’sinde esas kanayan lezyona ilave olarak duodenum ülseri, özofagus varisi ve hiatal herni gibi kanamaya yol açma potansiyeli olan baflka ilave lezyonlar saptan›r. Daha önceden bir gastrointestinal lezyonu oldu¤u bilinen hastalar›n %40’›nda kanama nedeni baflka bir lezyondur. • ‹nflamasyon (ör., inflamatuvar barsak hastal›¤›, Crohn hastal›¤›, eroziv özofajit). • Vasküler hastal›klar (ör., varis, hemanjiom) • Enfeksiyonlar (ör., tüberküloz, amebiaz, kancal› kurt, triflinoz, strongiloidiyaz, askariyaz) • Di¤er sistem kanamalar› (ör., hemoptizi, burun kanamalar›, orofarinks kanamalar›) • Di¤er nedenler (ör., koagülopatiler, uzun mesafe koflma, temaruz) • D›flk›da gizli kan arama testi kullan›m› (Bkz., sayfa 266)

Gastrointestinal Kanama • ‹nce Barsak Düzeyinde Gastrointestinal Kanama

605

Laboratuvar Bulgular› • Ön de¤erlendirme: Kan kayb› derecesinin de¤erlendirilmesi (kan say›m›, vital bulgular) • Koagülasyon kontrolü (PT, PTT, trombosit say›m›) ve kanama diyatezi oluflturabilecek edinsel veya konjenital hastal›klara yönelik di¤er testlerin yap›lmas› • Kanama fliddetine göre, uygun kan gurubundan kan temini • Özofagogastroduodenoskopi, akut gastrointestial kanama ile baflvuran hastada ilk tercih edilecek tan› yöntemidir. Erken endoskopi yap›lmas›n›n avantajlar›; • Anamnez ve beden muayenesi sonras›nda konulan ön tan›n›n do¤rulanmas› veya de¤ifltirilebilmesi • Terapötik giriflim ile kanaman›n durdurulabilmesi (kan nakli miktar›n›n azalmas›n› ve cerrahi giriflim gereksinimini azalt›r) • Hastanede kal›fl gereksiniminin azalt›lmas› • Demir eksikli¤i anemisi olan hastalarda üst ve alt gastrointestinal endoskopi yan›nda, çölyak hastal›¤›n›n da araflt›r›labilmesi

S›n›rlamalar • 2 cm’den küçük adenomlar (polipler) nadiren kanamaya yol açarlar. Üst gastrointestinal kanamalar, alt gastrointestinal kanamalara göre daha seyrek olarak d›flk›da gizli kan pozitifli¤ine neden olurlar. • Uzun mesafe koflucular›n›n %23’ünden az›nda koflu sonras›nda d›flk›da gizli kan pozitifli¤i saptan›r. • Günde 100 mL’ye kadar olan kanamalarda, d›flk› rengi makroskopik olarak normal olabilir. • Belirgin melana oluflmas› için midede en az 150-200 mL kadar kan bulunmas› gerekir.

‹NCE BARSAK DÜZEY‹NDE GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA • ‹nce barsaklar sindirim sistemi kanamalar›n›n nadir olarak kaynakland›¤› bir bölge olup tüm sindirim sistemi kanamalar›n›n %3-5’inden sorumludur. Hastalar genellikle gizli kan kayb› ile baﬂvururlar ve melena veya rektal kanama (hematoﬂezia) bulunabilir.

‹nce Barsak Kanamalar›nda Ay›r›c› Tan› (Tablo 6-5) • Anjiyodisplaziler, ince barsak kanamalar›n›n en s›k görülen nedenidir (%70-80). Kanama aflikar veya gizli olabilir. Olgular›n %50’sinde kanama tekrarlamad›¤›ndan, bir kez geçirilen bir kanama ata¤› genellikle tedavi için endikasyon oluflturmaz. D›flk›da gizli kan pozitifli¤i veya demir eksikli¤i olan hastalarda anjiyodisplaziler rastlant›sal olarak saptanabilir ve kan kayb›n›n olas› nedeni olarak de¤erlendirilebilirler. • ‹nce barsak tümörleri, ince barsak kaynakl› kanamalar›n %5-10’undan sorumludur. Tümörlerin 1/3’i benign (leyomyom ve adenomlar), 2/3’si malign tümörlerdir (%45 adenokarsinom [genellikle duodenumda bulunur], %30 karsinoid tümör, %14 lenfoma ve %11 leyomyosarkom). En s›k görülen üç malignite genellikle kronik kan kayb› ile birliktedir. ‹nce barsaklar›n metastatik hastal›klar›nda da kanama görülebilir. ‹nce barsaklar›n en s›k görülen metastatik tümörleri malign melanom ve meme kanseri metastazlar›d›r.

Laboratuvar Bulgular› • Direkt bat›n grafisi striktür veya tümöre ba¤l› obstrüksiyon düﬂündüren bulgular gösterebilir ancak bu bulgular diagnostik de¤ildir. • Kontrastl› radyografi

606

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-5. ‹nce Barsak Kanamalar›nda Ay›r›c› Tan› • Anjiyodisplazi • ‹nce barsak tümörleri • Daha nadir görülen nedenler: • Ülseratif hastal›klar (en s›k görülen Crohn hastal›¤›d›r) • Meckel divertikülü (30 yafl alt›ndaki erkeklerin 2/3’sinde kanamadan sorumludur) • Zollinger-Ellison sendromu (ülserasyonlara yol açar) • Enfeksiyonlar (tüberküloz, sifilis, tifo, histoplasmoz) • ‹laçlar (potasyum, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, 6-merkaptopurin) • Vaskülitler • Radyasyon enteriti (Hasarlanma radyasyona maruz kal›nmas›ndan 6-24 ay sonra ortaya ç›kabilir, radyasyona ba¤l› t›kay›c› vaskülit nedeniyle oluflur). • Jejunal divertiküller (%5’den az› kanar ancak kanama genelikle fliddetlidir. Mortalite yüksek olup %20’ye varabilir.) • Vasküler lezyonlar (Varisler, venöz ektaziler, telanjiyektaziler, hemanjiyomlar, arterio-venöz malformasyonlar)

•

• ‹nce barsak pasaj grafisi kanama kayna¤›n›n gösterilmesinde düflük duyarl›l›¤a sahiptir (%5). Enteroflilizis (çift kontrastl› ince barsak grafisi) biraz daha duyarl› olup olgular›n %10 kadar›nda kanama oda¤›n› gösterebilir. Kanayan lezyon bir ince barsak malignitesi ise, bu yöntemlerde daha iyi sonuç almak mümkündür. • Baryumlu grafi anjiyodisplazileri saptayamaz fakat kitle oluflturan lezyonlar›n ve mukozal defektlerin gösterilmesinde ifle yarayabilir. • Duyarl›l›¤› düflük olmas›na ra¤men baryumlu ince barsak grafileri, ince barsak kanamas› flüphesi olan hastalar›n araflt›r›lmas›nda genellikle ilk tercih edilen inceleme yöntemidir. Endoskopik incelemeler: • Rutin özofagogastroduodenoskopik incelemede, duodenumun 2. ve 3. k›sm›na kadar ulafl›labilir. • Konvansiyonel push enteroskop veya pediyatrik kolonoskop ile proksimal jejunuma kadar ulafl›labilir. Push enteroskopiyle olgular›n %24-75’inde kanayan lezyon saptanabilir. Push enteroskopi ayn› zamanda terapötik giriflimlerin yap›labilmesine de olanak verir. • Sonde enteroskopi tüm jejunum ve ileumun görüntülenmesi için gelifltirilmifl bir yöntemdir. Barsa¤›n peristaltik aktivitesi ile barsak içinde yol alarak distale do¤ru ilerleyen fleksibl bir fiberoptik sisteme sahiptir. Rutin olarak kullan›lmas› mümkün olmayan bir yöntem olup, komorbid hastal›k nedeniyle intraopertif enteroskopi yap›lamayan hastalarda tercih edilebilir. Kapsül endoskopi (pill cam) son y›llarda gelifltirilmifl bir yöntem olup ince barsaklarda obstrüktif lezyonu olmad›¤›ndan emin olanan olgularda jejunum ve ileumun tümüyle incelenmesini sa¤layan, yüksek duyarl›l›¤a sahip (%70-90) bir yöntemdir. Bu yöntemde iri bir hap büyüklü¤ündeki kamera hastaya yutturulduktan sonra kameran›n ince barsaklardaki 6-8 saatlik yolculu¤u boyunca çekti¤i görüntüler kaydedilerek incelenir. Anjiyografi 0,5 mL/dk ve üzerindeki h›zlarda devam eden kanamalar› gösterebilir. Bu yöntemle masif kanamas› olan olgular›n %50-72’sinde kanaman›n yeri lokalize edilebilirken, kanama h›z› düflük olan olgular›n ancak %25-50’sinde baflar› sa¤lanabilmektedir. Anjiyodisplazilerin ve tümörlerin gösterilmesinde duyarl›l›¤› düflüktür. Nükleer görüntüleme yöntemleri • Teknesyum 99 sintigrafisi 0,1 mL/dk gibi düflük h›zdaki kanamalar› saptayabilir. Anjiyografi gibi, bu yöntem de sadece aktif kanama varl›¤›n› gösterir. Sintigrafide kanama alan› kaba olarak saptanabilir, hassas saptamalar yapmak mümkün de¤ildir.

Gastrointestinal Kanama • Akut Alt Gastrointestinal Kanama (Eriﬂkinde)

•

607

• Teknesyum 99 mide mukozas› içeren Meckel divertikülünün gösterilmesinde kullan›labilir ancak mide mukozas› içermeyen divertikülerin saptanmas›nda kullan›fll› de¤ildir. Cerrahi de¤erlendirme • ‹ntraoperatif enteroskopide, barsak el yard›m›yla entoroskop üzerinde kayd›r›larak incelenir. Tüm ince barsaklar›n incelenmesi için en s›k kullan›lan yöntemdir. Bu yöntemde hastalar›n %83-100’ünde kanaman›n yeri bulunabilir. • Orjini saptanamayan tekrarlayan gastrointestinal kanamas› olan hastalarda s›kl›kla eksploratris cerrahi gerekir. Basit eksplorasyonun baflar› flans› düflük oldu¤undan (%10) enteroskopi gibi baflka bir yöntemle kombine edilerek uygulanmal›d›r. Hastan›n de¤erlendirilmesinde aflamal› yaklafl›m. 77 hastadan oluflan bir grupta, hastaneye baflvuru ile tan› aras›nda geçen süre 20 ay›n üzerinde bulunmufltur. Hastal›¤›n asemptomatik karakteri ve ince barsaklardaki kanama oda¤›n›n araflt›r›lmas›ndaki güçlük, bu sürenin uzun olmas›nda etkili olan faktörlerdir. Kanama kayna¤›n›n saptanmas› • Üst ve alt gastrointestinal sistem endoskopisinde, patoloji saptanamayan olgularda ince barsaklar›n de¤erlendirilmesi gerekir. • Kanaman›n ince barsaklardan kaynakland›¤› düflünüldü¤ünde, ince barsaklar›n baryumlu grafisi (pasaj grafisi ve/veya enteroflilizis) istenir. Kanama kayna¤› saptanamad›¤›nda • Gastroskopi ve kolonoskopiyi tekrarlamadan önce push enteroskopi yap›l›r. • Sonde enteroskopi gerekebilir. • Aktif kanama olmad›kça sintigrafi ve anjiyografi tan›da yard›mc› de¤ildir. • Gerekli oldu¤unda intraoperatif endoskopi ile birlikte olmak üzere eksploratris cerrahi uygulanabilir. • Videokapsül endoskopi (pill cam)

Primer ‹nce Barsak Hastal›klar›na Ba¤l› Neoplazmlar • Lezyondan al›nacak biyopsi tan›y› do¤rular • Kanama, obstrüksiyon, invajinasyon ve malabsorpsiyon gibi komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar bulgular› bulunabilir. • Peutz-Jeghers sedromu ve karsinoid sendrom gibi altta yatan hastal›klara ait laboratuvar bulgular› saptanabilir.

AKUT ALT GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA (ER‹fiK‹NDE) Genel Bak›fl • Treitz ligaman› distalinden kaynaklanan kanamalar, alt gastrointestinal kanama olarak adland›r›l›r. • ‹lk de¤erlendirmede üst ve alt gastrointestinal kanama ay›r›m› yap›lamad›¤›nda, öncelikle masif gastrointestinal kanaman›n en s›k görüldü¤ü bölge olan üst gastrointestinal sistem araflt›r›lmal›d›r.

Alt Gastrointestinal Kanamada Ay›r›c› Tan› (Tablo 6-6) • Anjiyodisplazi. Yaﬂl› hastalarda daha s›k görülür. Baryumlu grafilerde görülemez. Kanama genellikle kendili¤inden durma e¤ilimindedir ve s›kl›kla sa¤ kolondan orijin al›r.

608

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-6. Alt Gastrointestinal Kanamada Ay›r›c› Tan› • • • • • • • • • • • • • • •

Divertiküloz (%33) Anjiyodisplazi (%28) Neoplazi (%19, benign veya malign) Kolit (%18, ülseratif, Crohn, psödomemranöz, enfeksiyöz kolitler, radyasyon koliti) Hemoroid (% 3) Daha nadir görülen nedenler: Soliter rektal ülser Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar Venülektaziler Blue rubber nevüs sendromu Anastomoz ve sütur ülserleri Mekanik travma Polipektomi ve biyopsi sonras›nda kanama Koagülopati ve antikoagülan tedavi Otoimmün hastal›klar (romatoid vaskülit, Henoch-Schönlein purpuras›)

• Benign anorektal patolojiler. 35 yafl alt›ndaki genç hastalarda hemoroid ve anal fissür gibi benign anorektal hastal›klar en s›k görülen kanama nedenleridir. • Divertiküloz. Divertikülozu olan hastalar›n %33’ünden az›nda belirgin kanama geliflir. Kanama genellikle a¤r›s›zd›r ve divertikülit bulunmaz. Sa¤ kolon divertiküllerinden kanama daha s›k görülür. • Kolon kanseri ve büyük kolon polipleri (>2 cm) 50 yafl üzerindeki hastalarda ortaya ç›kan alt gastrointestinal kanamalar›n %19’undan sorumludur. • Koagülopati genellikle komorbid gastrointestinal patolojileri olan hastalarda kanamaya yol açar. Gastrointestinal kanama geçiren koagülopatil hastalar›n mutlaka incelenmesi gerekir. • Hematoflezia (rektal kanama) ile baflvuran hastalarda anemi ve hipovolemi bulgular› belirgin oldu¤unda, öncelikle üst gastrointestinal kanama akla gelmeli ve hasta öncelikle bu yönden incelenmelidir. • Hemoroidal hastal›k ve inflamasyona ba¤l› kanl› ishalle birlikte olan kanamalarda endoskopik inceleme tan›da yard›mc›d›r.

Tan›ya Yönelik De¤erlendirme • Ön de¤erlendirme • Koagülasyon kontrolü (PT, PTT, trombosit say›m›, tam kan say›m›, üre, kreatinin). Anjiyodisplazisi olan üremik hastalardaki kanama, edinsel koagülopatiye ba¤l› olabilir. • Kanama fliddetine göre uygun kan gurubundan kan sa¤lanmas› • Endoskopik incelemeler (flüphelenilen olgularda yap›lacak nazogastrik aspirasyonda kan içermeyen safral› sekresyonun gelmesi, üst gastrointestinal kanama olas›l›¤›n› uzaklaflt›r›r). • Seçilmifl hastalarda hemoroid kanamas›n›n gösterilmesi amac›yla rektoskopi yap›labilir. • Kolonoskopi alt gastrointestinal kanamas› olan hastalar›n %80’inde kanayan lezyonu gösterirken, %40’›nda da kanaman›n kontrol edilmesini sa¤lar. Operasyon öncesinde bir de¤erlendirmeye imkan sa¤lamas› kolonoskopinin di¤er bir avantaj›d›r. • Kolon neoplazmlar›: Kolon neoplazmlar›nda aflikar veya gizli kanama olabilir. Y›lda en az bir kez d›flk›da gizli kan aranmas› ile kolon kanserlerinin %50’den az› ve adenomlar›n %10’u saptanabilmektedir.

Hepatomegali

609

Önerilen Kaynaklar Bonis PAL, Bynum TE. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. www.uptodate.com, May, 2009. Jutabha R. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. www.uptodate.com, May, 2009. Jutabha R. Approach to the adult patient with loer gastrointestinal bleeding. www.uptodate.com, May, 2009. Jutabha R, Jensen D. Approach to the adult patient with upper gastrointestinal bleeding www.com, May, 2009. Khan F, Sachs H, Pechet, L, Snyder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Travis A, Saltzman J. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding www.uptodate.com May, 2009. Villa X. Approach to upper gastrointestinal bleeding in children.www.uptodate.com, 1-27, May, 2009.

HEPATOMEGAL‹ Tan›mlama • Beden muayenesinde (karaci¤er perküsyonu) karaci¤erin vertikal uzunlu¤unun midklaviküler hatta 12 cm’i geçmesi hepatomegali olarak kabul edilir. Ultrasonografi ile yap›lan çal›ﬂmalarda, karaci¤erin midhepatik (sagittal) uzunlu¤unun 15,5 cm’yi geçen olgular›n %75’inde hepatomegalinin bulundu¤u gösterilmiﬂtir. Radyoizotip sintigrafide karaci¤erin midklaviküler hattaki uzunlu¤unun 15-17 cm’yi geçmesi hepatomegali oldu¤unu gösterir. • Deprese sa¤ diyafram, Riedel lobu ve diyafram alt›nda yer kaplayan lezyon varl›¤›nda oldu¤u gibi, karaci¤ere ait bir patoloji olmadan da karaci¤er midklaviküler hatta kosta kavisini geçebilir ve hepatomegali görünümü verebilir.

Ay›r›c› Tan› • Hepatomegaliye yol açan nedenler oluflturduklar› fizyopatolojik mekanizmalara göre farkl› guruplara ayr›labilirler. • Normal karaci¤er parenkiminde hepatositlerin hipertrofisi ve hiperplazisi • Karaci¤erde normalde bulunmayan hücre veya organizmalar›n infiltrasyonuna ba¤l› hepatomegali • Karaci¤erde konjesyon oluflturarak hepatomegaliye neden olan kardiyak ve vasküler nedenler • S›k görülen nedenler. Karaci¤er ya¤lanmas› (non-alkolik hepatosteatoz) hepatomegalinin s›k görülen nedenidir. ABD’nde karaci¤er ya¤lanmas›n›n en s›k görülen nedeni alkolizmdir. Diyabet, obezite, hiperlipidemi (metabolik sendrom), protein malnütrisyonu ve uzun süren total parenteral beslenme hepatosteatozun di¤er nedenleridir. • Di¤er nedenler. Enfeksiyonlara ve farmakolojik ajanlara ilave olarak, klinikte önemli hepatomegali oluflturabilecek di¤er nedenler aras›nda hemokromatoz, alfa1-antitripsin eksikli¤i, Wilson hastal›¤›, otoimmün hepatit, SLE ve romatoid artrit say›labilir. • Kolanjiyohepatit, karaci¤er içi ve d›fl› safra yollar›nda safra tafl› oluflumu ve buna sekonder olarak geliflen inflamasyonla seyreden nadir bir hastal›kt›r. • Sa¤ kalp bas›nc›n› art›rarak konjestif kalp yetersizli¤i oluflturan tüm nedenler (ör., kor pulmonale, triküspit yetersizli¤i, konstrüktif perikardit, ventriküler disfonksiyon) • Hepatosellüler karsinoma (HCC) ABD’inde tüm kanserlerin %2,5’inden ve kronik hepatit B virüs enfeksiyonunun s›k olarak görüldü¤ü Asya toplumundaki kanserlerin %30-50’sinden sorumlu bir malignitedir. Kronik hepatit C ve di¤er kronik karaci¤er hastal›klar› HCC için di¤er risk faktörleridir. • Adenom, fokal nodüler hiperplazi ve hemanjiyom gibi karaci¤erin benign tümörleri. Adenomlar 30-40 yafl aral›¤›ndaki kad›nlarda, özellikle sa¤ lobda görülürler ve 10 cm’den daha büyük çaplara ulaflabilirler. S›kl›kla daha önce oral kontraseptif (östrojen)

610

• • • •

Gerekirse biyopsi

Kronik viral hepatit Siroz Malignite Benign tümör

Gerekirse biyopsi

• Akut hepatit – Viral – Alkolik • Siroz • Non-viral enfeksiyon – Leishmania – ﬁistozomiyaz

• Viral seroloji • Alkol öyküsü

Non-diagnostik

• ‹nfiltratif hastal›klar • Depo hastal›klar› • Miyeloproliferatif hastal›klar • Malignite – Primer – Metastatik – Konjestif hastal›klar – Granülomatöz hastal›klar – Porfiri

Non-diagnostik

Bkz. Sar›l›k

geçti¤inde). ALT, alanin aminotransferaz; AST, aspartat aminotransferaz; BT,bilgisaral› tomografi; INR, uluslararas› normalleﬂtirilmiﬂ oran; NASH, non-alkolik steatohepatit; PT, prothrombin zaman›

ﬁekil 6-6. Hepatomegalinin de¤erlendirilmesinde algoritma (Beden muayenesinde veya görüntüleme yöntemlerinde karaci¤erin vertikal uzunlu¤u 12 cm’yi

• Ya¤l› karaci¤er – NASH – Alkolik karaci¤er hastal›¤› • Toksine maruz kalma • Siroz • Hemokromatoz • α1 –antitripsin eksikli¤i • Wilson hastal›¤› • Otoimmün hepatit

Hepatit serolojisi negatif

Diagnostik

• Malignite • Kistik hastal›klar

Diagnostik

US (öncelikli) veya BT

Araﬂt›rmaya son ver

Yükselmiﬂ alkali fosfataz ve bilirubin düzeyleri

Normal

Semptomatik (sa¤ üst kadran hassasiyeti, kitle + ateﬂ)

• Abse • Malignite ± – Kanama – Nekroz – Obstrüksiyon – Hepatik ven obstrüksiyonu – Ekinokok kisti

BT (öncelikli) veya US

Obezite ? Alkol kullan›m›? Hepatit serolojisi Glukoz Lipid profili Ultrasonografi

Hepatit serolojisi pozitif ve/ veya US’de kitle

Sistemik tutulum

Asemptomatik

Testler: AST/ALT Total bilirubin Alkali fosfataz Kan say›m› ve lökosit formülü Kronik karaci¤er hastal›¤› veya fulminan hepatit ﬂüphesi varsa; • PT/INR ve albumin

Hepatomegali

611

kullanma öyküsü bulunur. Fokal nodüler hiperplazi genellikle sa¤ tarafta solid kitle oluflturur. Hemanjiyomlar benign lezyonlard›r ve kanama ve malign transformasyon çok nadirdir. • Budd-Chiari sendromunda (hepatik ven trombozu) hepatomegali, sa¤ üst kadran a¤r›s› ve tedaviye dirençli asit bulunur. Koagülasyonun kolaylaflt›¤› durumlar (hiperkoagülabilite ve trombofilik hastal›klar), polisitemia vera, miyeloproliferatif sendromlar, paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve oral kontraseptif kullan›m› bafll›ca risk faktörleridir. • Metastatik tümörler. Karaci¤er olas›l›kla iki ayr› sistemden (hepatik arter ve portal ven) beslenmesi ve yüksek vaskülarizasyon gibi nedenlere ba¤l› olarak lenf dü¤ümlerinden sonra, en s›k metastaz görülen organd›r. Primer beyin tümörleri d›fl›nda vücutta oluflan herhangi bir tümör karaci¤ere metastaz yapabilir. Gastrointestinal sistem (özellikle kolon), akci¤er ve meme tümörleri ve malign melanom karaci¤ere en s›k metastaz oluflturan primer tümörlerdir. Karaci¤ere metastaz kilo kayb›, atefl, halsizlik ve ifltahs›zl›k gibi genellikle non-spesifik olan belirtiler oluflturur. • Lökositoz ve eozinofili ile birlikte karaci¤erde a¤r›l› kitle palpe edilmesi parazit enfeksiyonunu akla getirmelidir. • Radyolojik yöntemler • Ultrasonografi (US) karaci¤er hastal›klar›nda ilk seçilecek inceleme yöntemidir. Genelde ultrasonografi parenkimal hastal›klardan çok, fokal lezyonlar›n incelenmesinde daha iyi sonuç verir. • Ucuz ve kolayca tafl›nabilir olmas› ve radyasyon içermemesi ultrasonografinin bafll›ca avantajlar›d›r. US’de 1cm kadar küçük kitleler saptanabilir, solid ve kistik kitleler ve apselerin ay›r›m› yap›labilir. Doppler ultrasonografi kontrast madde kullan›lmadan karaci¤erdeki ve portal vendeki kan ak›m›n›n yönünü ve yo¤unlu¤unu de¤erlendirebilir. • Barsak gazlar› ve obezite nedeniyle görüntü kalitesinin düflebilmesi bafll›ca dezavantajlar›d›r. • Bilgisayarl› tomografi (BT): BT’de US’ye göre daha do¤ru bir anatomik tan›mlama yapmak mümkün olur. BT’de difüz parenkimal hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde US’ye göre daha iyi sonuç al›n›r (karaci¤erda ya¤ birikimi ekojenitenin azalmas›na, hemokromatoz veya sekonder demir birikimi ekojenitenin art›fl›na neden olur. • Görüntü kalitesinin barsak gaz› ve obezite verl›¤›ndan etkilenmemesi, yöntemin US’ye üstünlük sa¤layan avantajl› yönleridir. • 1cm kadar küçük lezyonlar›n ay›r›c› tan›s› yap›labilir • IV kontrast kullan›lmas› ile genellikle apse ve tümör ay›r›m› yap›labilir. • IV kontrast kullan›larak yap›lan dinamik çekimle kavernöz hemanjiyomlar gösterilebilir. • Karaci¤erdeki kitlelerden BT ve US kontrolü alt›nda biyopsi al›nabilir. • Pahal› olmas›, radyasyon içermesi ve IV olarak kontrast madde kullan›lmas› bafll›ca dezavantajlar›d›r. • Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Karaci¤erdeki kitlesel lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde BT’ye üstündür. • ‹yonizan radyasyon içermemesi ve farkl› planlardan çekim yap›labilmesi bafll›ca avantajlar›d›r. • Hemanjiyomlar›n araflt›r›lmas›nda seçilecek yöntemdir. • Sirotik karaci¤erdeki rejeneratif nodüllerle tümör ay›r›m›n›n yap›lmas›nda kullan›fll›d›r. • Karaci¤erde demir, bak›r ve ya¤ birikiminin izlenmesinde kullan›labilir. • Hepatik ven trombozunu (Budd-Chiari sendromu) IV iyotlu kontrast madde kullan›m›na gerek duyulmadan gösterebilir (gadolinyum kullan›lmas› gerekir). • Pahal› olmas›, uzun çekim süresi, daha çok artefakt oluflmas› ve metal implantlar› olan hastalarda kullan›lamamas› bafll›ca dezavantajlar›d›r. MR ile primer ve metastatik tümör ay›r›m› yapmak mümkün de¤ildir.

612

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Radyoizotop sintigrafi giderek artan s›kl›kta US ve BT’nin yerini almaya bafllam›flt›r. • Teknesyum 99m ile iflaretli sülfür kolloid, karaci¤erdeki fagositik hücreler (Kupffer hücreleri) taraf›ndan tutularak görüntü oluflturur ve karaci¤erin büyüklü¤ü ve fleklinin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. Kupffer hücrelerinin yerini alan tümör, kist, apse ve fokal nodüler hiperplazi gibi yer kaplayan bir lezyon olufltu¤unda, sintigrafide aktivite tutmayan so¤uk nokta olarak görülürken (adenomlar), fokal nodüler hiperplazide aktivite tutulumu artt›¤›ndan, bu tür lezyonlar parlak odaklar fleklinde görülürler. Sintigrafide görülebilmesi için kitle oluflturan lezyonlar›n yaklafl›k olarak 2 cm büyüklü¤ünde olmas› gerekir. Tümör antijenlerine karfl› radyoaktif madde ile iflaretli antikorlar kullan›larak yap›lan sintigrafi, bir tan› yöntemi olarak kullan›lmaktad›r. • Özellikle protein sentezleyen dokular (tümör veya apse gibi) taraf›ndan tutulan galyum kullan›larak yap›lan galyum sintigrafisinde, bu alanlar yüksek aktivite tutan s›cak noktalar fleklinde görülürler. • Biliyer traktüsün görüntülenmesi • ERCP hem tan›, hem de tedavi olana¤› veren (ör., koledeok tafllar›n›n ç›kar›lmas›, stent uygulamas›) bir yöntemdir. • Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK), proksimal safra yollar›n›n görüntülenmesine ve safra yollar›na yönelik baz› terapötik ifllemlerin yap›labilmesine (stent uygulamas› veya perkütan sara drenaj› gibi) olanak veren bir yöntemdir. • Son y›llarda magnetik rezonans kolanjiyopankreotografi (MRCP) ERCP’ye yak›n do¤rulukta tan› olana¤› veren bir yöntem olarak ortaya ç›km›flt›r. ERCP kalitesinde görüntü elde edilememesi, ampullan›n yeterince incelenememesi ve terapötik etkisinin olmamas› bafll›ca dezavantajlar›d›r.

YA⁄LI KARAC‹⁄ER • Non-alkolik steatohepatiti olan hastalar›n ço¤unda metabolik sendrom öyküsü bulunur. Beslenmeye ba¤l› olarak alkolizm, malnütrisyon, uzun süren açl›k, h›zl› kilo kayb› gibi faktörler nedenler aras›ndad›r.

Karaci¤er Ya¤lanmas› Nedenleri

• ‹laçlar (aspirin†, glukokortikoidler*, sentetik östrojenler*, baz› antiviral ajanlar†*, kalsiyum kanal blokerleri†, kokain†, metotreksat*, valproik asit†). • Metabolik/genetik (gebeli¤in akut ya¤l› karaci¤eri†, disbetalipoproteinemi*, WeberChristian hastal›¤›*, ester kolesterol depolanmas›†, Wolman hastal›¤›‡). • Di¤er nedenler [HIV enfeksiyonu*, B.cereus toksini†, karaci¤er toksinleri† (organik solventler, fosfor), ince barsak hastal›klar›* (inflamatuvar, bakteriyal aﬂ›r› ço¤alma), gebeli¤in ya¤l› karaci¤eri* ].

Laboratuvar Bulgular›

• Histoloji: Karaci¤er biyopsisi tan›y› do¤rular. Karaci¤er ya¤lanmas› beklenmedik ani ölümlerde en s›k saptanan postmortem bulgudur. • Temel Laboratuar Bulgular›: Serum AST ve ALT aktiviteleri genellikle normalin 2-3 kat› artm›flt›r. Non-alkolik steatohepatitte genellikle ALT art›fl› AST’den fazlad›r. Serum ALP aktivitesi normaldir veya hastalar›n yar›dan az›nda hafifçe artm›fl olabilir. Di¤er karaci¤er fonksiyon testleri genellikle normaldir. Hastalar›n yaklafl›k %60’›nda serum ferritin düzeyi < x 5’dir ve transferrin satürasyonu artm›fl bulunur. • Seroloji: Viral hepatit testleri negatiftir. • De¤erlendirme • Altta yatan di¤er hastal›klara ait laboratuvar bulgular› (en s›k görülen neden alkolizmdir, non-alkolik hepatosteatoz genellikle tip 2 diyabet [< %75], obezite [%69-100], hiperli*Karaci¤erde lipid sentezi ve at›l›m› aras›ndaki dengenin bozulmas›na ba¤l› makroveziküler ya¤lanmaya yol açar †Mitokondrial fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› mikroveziküler ya¤lanmaya yol açar †Lizozomlarda fosfolipid birikimine yol açar

Hepatomegali • Karaci¤erin Neoplazmalar›: Hepatosellüler Karsinom (Hepatoma, HCC)

613

pidemi [%20-81], hipertansiyon, malnütrisyon ve toksik kimyasallara maruz kalma ile birlikte bulunur. Non-alkolik hepatosteatoz alkol kullanma öyküsünün olmamas› ile ayr›l›r. Alkolik steatohepatitlerin %50’den ve non-alkolik steatohepatitlerin %17’sinden az›nda siroz geliﬂir.

Gebeli¤in Akut Ya¤l› Karaci¤eri • 15.000 gebelikte bir görülür. Genellikle gebeli¤in 35. haftas›ndan sonra ortaya ç›kar. • Maternal ve fetal mortalite yüksektir ve genellikle, ancak gebeli¤in sonland›r›lmas› ile tedavi edilebilen acil bir durumdur. • S›kl›kla preeklampsi ile birlikte bulunur (Bölüm 8, Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›’a bak›n›z)

Laboratuvar Bulgular› • Histoloji: Karaci¤er biyopsisi tan›y› do¤rular. • Temel Laboratuar Bulgular›: fiüphelenilen olgularda serum AST ve ALT aktivitelerindeki artma, erken tan›ya yard›mc› olabilir. AST ve ALT de¤erlerindeki art›fl nadiren 500U üzerine ç›kar. ALT ve AST oran› ay›r›c› tan›da yard›mc› de¤ildir. Serum bilirubin düzeyi erken dönemde normal olsa da, zamanla yükselir ve gebelik sonland›r›lmad›¤› sürece yükselmeye devam eder. Üre ve kreatinin düzeyleri genelde normal oldu¤u halde ürik asit düzeyi yüksektir. Kan flekeri genellikle düflüktür ve bu düflüfl bazen belirgin olabilir. Yenido¤anda karaci¤er fonksiyon testleri genellikle normaldir, hipoglisemi görülebilir. • Hematolojik Bulgular: Olgular›n %80’inden fazlas›nda lökositoz bulunur (>15.000/mm3). Hastalar›n %75’den fazlas›nda DIC bulgular› saptan›r.

KARAC‹⁄ER‹N NEOPLAZMLARI: HEPATOSELLÜLER KARS‹NOM (HEPATOMA, HCC) Laboratuvar Bulgular›

• Temel Laboratuvar Bulgular›: Semptomlar›n ortaya ç›kmas›ndan önce AFP aktivitesi artabilir (bu süre 18 aya kadar uzayabilir). AFP tedavi edilmifl olan hastalarda rekürrans›n gösterilmesinde duyarl› bir göstergedir ancak postoperatif dönemde normal bulunan de¤erler metastaz olmad›¤›n› göstermez. Eriflkinde 500 ng/mL’nin üzerindeki AFP de¤erleri hepatoma varl›¤›n›n güçlü bir göstergesidir. Normalin üst s›n›r›n›n 100 kat›ndan fazla olan art›fl›n hepatoma varl›¤› yönünden duyarl›l›¤› %60, özgüllü¤ü %100’dür. Hepatoma olgular›n›n %30’undan az›nda AFP aktivitesi kronik hepatitlerde görülebilecek düzeylerde, normalin 4 kat›n› geçmeyecek ölçüde yükselmifl olabilir. Elektroforetik incelemede, serum GGT hepatoma-spesifik band›n›n (HSB I’,II,II’) >5,5U/L olmas›n›n duyarl›l›¤› %85, özgüllü¤ü ise %97’dir. AFP art›fl› ile tümörün büyüklü¤ü aras›nda bir iliflki yoktur. • Hematolojik Bulgular: Eritrosit sedimentasyonu ve lökosit say›s› artabilir. Anemi s›kl›kla bulunur, nadiren polisitemi görülebilir. Hepatoma nedeni ile kaybedilen olgular›n %20’sinden az›nda hemokromatoz bulunur. • Seroloji: Viral hepatit belirteçleri s›kl›kla pozitif bulunur. • Tümör Belirteçleri: Serum CEA düzeyi genellikle normaldir. Kolanjiyokarsinomlu ve karaci¤er içi safra yolu tafl› bulunan hastalarda, safradaki CEA düzeyi artarken, benign safra yolu darl›klar›nda, koledokal kistlerde ve sklerozan kolanjitte art›fl izlenmez. Serum düzeyi hastal›¤›n ilerlemesi ile yükselir ve tümörün rezeksiyonu sonras›nda düfler. De¤erlendirme • Altta yatan hastal›k nedeni ile laboratuvar bulgular›nda progresif tarzda ve aniden ortaya ç›kan bozulma görülür (ör., AFP, LDH, AST aktiviteleri ve bilirubin düzeylerinde art›fl) • Wilson hastal›¤›na ba¤l› karaci¤er sirozunda hepatoma geliflme s›kl›¤› göreceli olarak düflüktür.

614

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Hepatik ven (Budd-Chiari sendromu), portal ven veya inferior vena kava t›kanmas›na ba¤l› laboratuvar bulgular› ortaya ç›kabilir.

Önerilen Kaynaklar Friedman LS. Congestive hepatopathy. www.uptodate.com, May, 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Snyder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Yao DF, Yao DB, Wu XH, et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma by quantitative detection of hepatoma-specific bands of serum g-glutamyltransferase. Am J Clin Pathol. 1998;110:743.

SARILIK (BKZ., HEPATOMEGAL‹) Genel Bak›fl • Sar›l›k (ikter) deri, sklera ve mukozalar›n sar› renk almas›d›r ve safra pigmenti at›l›m›nda art›fl oluflturan durumlarla birlikte bulunur. • Fizyoloji • Bilirubin üretiminin metabolize edilme ve at›lma h›z›n› geçmesi durumunda, birikimi olur ve serum düzeyi artar. • Kan dolafl›m›na afl›r› miktarda bilirubin geçmesi veya bilirubinin hepatositlere girifli, metabolize edilmesi ve at›l›m› aras›ndaki dengenin bozulmas›, vücutta afl›r› miktarda bilirubin birikimine neden olarak sar›l›¤a yol açar. • Serum bilirubin düzeyi 2-2,5 mg/dL’yi geçti¤inde, sar›l›k klinik olarak saptanabilir. Elastinin bilirubine yüksek afinitesi olmas› nedeni ile, sar›l›k önce elastin içeri¤i yüksek olan sklerada ortaya ç›kar ve skleral ikter generalize sar›l›ktan daha duyarl› bir bulgudur. • Bilirubin metabolizmas› • Ankonjüge (indirekt) bilirubin. Normal kiflilerde serum bilirubininin %90’›ndan fazlas› ankonjüge bilirubin fleklindedir ve dolafl›mda albumine ba¤l› olarak bulunur. ‹ndirekt bilirubin böbreklerden süzülmez ve idrara ç›kmaz. • Konjüge (direkt) bilirubin. Serum bilirubinin kalan k›sm› konjüge bilirubindir (esas olarak glukuronid fleklinde). Suda erir ve böbreklerden süzülebildi¤i için idrara ç›kar. • Hepatik faz. Bilirubinin hepatik metabolizmas›n›n üç faz› bulunur; hücre içine al›n›m, konjügasyon ve at›l›m. • Hücre-içine al›n›m: Albumine ba¤lanm›fl olarak hepatosit membran›na gelen ankonjüge bilirubin, burada albuminden ayr›ld›ktan sonra difüzyon veya transport yolu ile hepatosite al›n›r. • Konjügasyon faz›: Hepatosite al›nan bilirubin iki basamakta konjügasyona u¤rar. Glukuronil transferaz taraf›ndan katalize edilen bu ifllem endoplazmik retikulumda gerçekleflir ve bilirubin glukuronid oluflur. • At›l›m faz›: Konjüge bilirubinin hepatositten safra yollar›na at›l›m› enerjiye ba¤›ml› olarak gerçekleflir. Bu faz h›z s›n›rlay›c› basamakt›r. Obstrüksiyon veya salg›lama kusuru nedeniyle at›l›m faz› bozuldu¤unda, hepatosit içinde biriken konjüge bilirubin hepatik sinüzoidler yolu ile kan dolafl›m›na geçer. • ‹ntestinal faz: Safraya at›lan konjüge bilirubin duodenuma geçer. Bilirubin barsak mukozas›ndan emilmez. Barsakta de¤iflmeden d›flk› ile at›l›r veya buradaki bakteriler taraf›ndan metabolize edilerek ürobilinojene dönüflür. Ürobilinojen barsaklardan emilir;

Sar›l›k

615

küçük bir k›sm› karaci¤erde metabolize edilir, kalan k›sm› ise hepatik ven ile sistemik dolaﬂ›ma kat›larak böbreklerden at›l›r.

Sar›l›kta Ay›r›c› Tan› (Tablo 6-7) • Ekstrahepatik biliyer t›kanma: • Anamnez, beden muayenesi ve temel laboratuvar testleri tan›da %90-95’lik bir duyarl›l›¤a sahiptir. Bununla birlikte bu tür bir yaklaﬂ›m›n özgüllü¤ü %76’d›r. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin ilave edilmesi ile özgüllük %98’e ç›kar.

TABLO 6-7. Sar›l›kta Ay›r›c› Tan› Konjüge (direkt) Hiperbilirubinemi • Hepatosellüler sar›l›k • Hepatit virüsleri • Toksin veya ilaçlar (alkol) • Siroz • ‹skemi • Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon • Koledokolitiyaz • Kolanjit • Pankreatit (Bkz., Kar›n A¤r›s›) • Sklerozan kolanjit • HIV kolanjiyopatisi • Biliyer darl›k ve kistler • Malignite • Pankreas (Bkz., Kar›n A¤r›s›) • Ampuller karsinom • Kolanjiyokarsinom • Metastatik tümörler • ‹ntrahepatik kolestaz • Apse • Tümör • Primer biliyer siroz • Gebeli¤in kolestatik sar›l›¤› • Dubin-Johnson sendromu • Rotor sendromu • Benign rekürran intrahepatik kolestaz (Byler hastal›¤›) • Sepsis • ‹nfiltratif hastal›klar • Sarkoidoz • Amiloidoz

Ankonjüge (indirekt) Hiperbilirubinemi • • • •

Hemoliz Gilbert sendromu ‹nefektif eritropoez Hematom rezorpsiyonu

616

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Tan› konulan hastalar›n %40’›nda sar›l›k bulunur. • Safra yollar›nda tam t›kanma varl›¤›nda akolik d›flk› görülür ve idrarda ürobilinojen ç›kmaz (Bkz., Pankreas Kanseri, Akut Kar›n). • Ekstrahepatik biliyer t›kanmas› olan hastalarda ALP aktivitesinin normalin 2-3 kat› artmas› beklenir. ALP aktivitesinin artmamas› al›fl›lmad›k bir durumdur. Transaminaz de¤erleri genellikle 300U/L’nin alt›ndad›r. • ‹ntrahepatik kolestaz: Primer biliyer sirozu ve granülomatöz hepatiti olan hastalarda yüksek bilirubin düzeyleri görülebildi¤inden, ay›r›c› tan›da intrahepatik etiyolojiler düflünülmelidir. • Bu guruptaki hastal›klar, mekanik obstrüksiyon kan›tlar›n›n olmad›¤› ve mevcut tablonun sadece hepatosellüler hasarla aç›klanamad›¤› durumlarda akla gelmelidir. Kal›tsal veya edinsel enzim fonksiyon bozukluklar› veya eksiklikleri, infiltratif hastal›klar ve ilaçlar bunlar aras›nda say›labilir. • ‹ntrahepatik kolestaz tan›s›, klinik bulgular ve ultrasonografi ve/veya BT’de obstrüksiyon bulgular›n›n olmamas› ile, %95’lik bir duyarl›l›kla konulabilir. Ekstrahepatik t›kanma bulgular› güçlü olmayan hastalarda, ekstrahepatik safra yollar›n›n incelenmesi için ilave araflt›rma yap›lmas›na gerek yoktur.

H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹ Ankonjüge Hiperbilirubinemi Ankonjüge (indirekt) Hiperbilirubinemi Nedenleri • Eritrosit y›k›m›n›n artmas› • ‹zoimmünizasyon (ör., Rh, ABO ve di¤er kan gurubu uyuﬂmazl›klar›) • Eritrosit enzim eksiklikleri (G6PD, pirüvat ve heksokinaz eksiklikleri; konjenital eritropoietik porfiri; α- ve β- talasemiler • Eritrositlerin yap›sal bozukluklar› (ör., kal›tsal sferositoz,kal›tsal eliptositoz, infantil piknositoz) • Yenido¤an›n fizyolojik hemolizi • Enfeksiyonlar (viral, bakteriyal ve protozoal) • Konjenital nedenler • Ekstravasküler kan birikimi (ör., subdural hematom, ekimoz, hemanjiyomlar) • Eritrositoz (ör., maternal-fetal veya ikizler aras›nda kan nakli, göbek kordonunun geç ba¤lanmas›)

Önerilen Laboratuvar ‹ncelemeleri • Bu testler sar›l›kl› hastada olas› etiyolojinin saptanmas›nda faydal› olduklar› kan›tlanm›fl testlerdir. Böyle bir yaklafl›mla klinisyen sar›l›¤›n önde gelen nedenlerini güvenilir bir do¤rulukla belirleyebilir. • ‹lk yap›lacak test total bilirubin ve bilirubin fraksiyonlar›n›n ölçümüdür. Bu ölçümler klinisyene afl›r› bilirubin üretimi (ör., hemoliz), yetersiz konjügasyon (indirekt/ankonjüge bilirubin yüksekli¤i) veya yetersiz at›l›m (direkt/konjüge bilirubin yüksekli¤i) gibi sar›l›¤a yol açabilecek farkl› mekanizmalardan hangisinin sorumlu oldu¤unun anlafl›lmas› konusunda yard›mc› olur. • Transaminazlarla orant›s›z bir flekilde art›fl gösteren alkali fosfataz aktivitesi, intrahepatik veya ekstrahepatik kolestaz›n varl›¤›n› destekleyen bir bulgudur. • Sar›l›kl› bir hastada transaminaz aktivitelerindeki art›fl›n belirgin olmas›, hepatosellüler etiyolojiyi düflündürür.

Sar›l›k • Hiperbilirubinemi

617

• Tam kan say›m›, tan›da belirgin olarak yard›mc› olabilir; • Anemi (hemoliz, kanama), Bölüm 10, Hematolojik Hastal›klar’a bak›n›z. • Ortalama eritrosit hacmi (MCV) (mikrositoz demir eksikli¤ini, makrositoz kronik karaci¤er hastal›¤› veya inefektif eritropoezi, gastrointestinal maligniteyi destekler) • Trombositopeni (portal hipertansiyona ba¤l› hipersplenizm, sepsis, otoimmün hastal›klar, kemik ili¤i bask›lanmas› [alkol]) • Retikülositoz (hemoliz), Bölüm 10, Hematolojik Hastal›klar’a bak›n›z. • ‹drar analizi bilirubinüri ve ürobilinojenüri hakk›nda bilgi verir ve pratikte di¤er incelemelerin yan›nda, az da olsa tan›ya katk›da bulunabilir. • ‹drarda ürobilinojen varl›¤› tam (komplet) biliyer t›kanma olas›l›¤›n› uzaklaflt›ran bir bulgudur. Ürobilinojen barsa¤a geçen bilirubindir (enterohepatik metabolizma). • Di¤er yandan, idrarda bilirubin varl›¤› konjügasyonun gerçekleflti¤ini gösterir. • Sar›l›kl› hastada koagülasyon testleri genellikle iki konuda yard›mc› olur; • ‹nvaziv bir giriflim yap›lmas› gerekti¤inde, kanama riskinin de¤erlendirilmesinde kullan›labilir. • Sar›l›kla baflvuran bir hastada protrombin zaman› uzam›fl ise ve koagülopatiye neden olabilecek baflka bir neden yoksa, bu durum kronik karaci¤er hastal›¤› varl›¤›n› ve hepatosellüler etiyolojiyi destekler. • Anamnez ve beden muayenesinde, ekstrahepatik t›kanma varl›¤›ndan flüphelenilen olgularda serum amilaz› ölçülmelidir.

Görüntüleme Yöntemleri • Ana safra yolu t›kanmalar›n›n yaklafl›k %25-40’› ultrasonografi ve BT’de gözden kaçabilmekle birlikte, intrahepatik kolestaz veya hepatosellüler etiyolojiden flüphenildi¤inde genellikle bu non-invaziv yöntemlerden herhangi biri kullan›l›r. • Ultrasonografi: T›kanma sar›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilecek invaziv ve pahal› olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Safra yollar›nda geniflleme görülmesi, bir t›kanman›n oldu¤una iflaret eder. • Duyarl›l›¤› %55-93, özgüllü¤ü ise %73-96’d›r. • Yalanc›-negatif sonuç, genellikle iki nedene ba¤l›d›r; • Safra yollar›n›n görüntülenememesi (genellike barsaklarda afl›r› gaz varl›¤›na ba¤l›d›r) • T›kanma olmas›na ra¤men safra yollar›nda geniflleme olmamas› • Pahal› olmamas› ve radyasyon içermemesi nedeniyle, genellikle tan›da ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir. • BT, safra yollar›ndaki t›kanman›n gösterilmesindeki duyarl›l›¤› (%74-96) ve özgüllü¤ü (%90-94) ultrasonografiye göre biraz daha fazla olan bir görüntüleme yöntemidir. • Ultrasonografi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda BT’de obstrüksiyonun yeri ve nedeninin saptanma olas›l›¤› daha yüksektir. • Bir neoplazm varl›¤›nda, BT evreleme hakk›nda da bilgi verebilir (Pakreas Bafl› Kanserin’e bak›n›z. • Kitlesel lezyon varl›¤›ndan flüphelenilen hastalarda (ör., malignite, apse) veya teknik yetersizlik nedeni ile ultrasonografi yetersiz kald›¤›nda, BT tercih edilir. • Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC): Bu tekni¤in baflar› oran› yaklafl›k olarak %90-99 civar›ndad›r. Major komplikasyon görülme s›kl›¤›n›n yüksek olmas› (%3-5) ve günümüzde daha çok ERCP’nin tercih edilmesi nedeni ile fazla kullan›lan bir yöntem de¤ildir. ERCP, PTC’den daha az komplikasyon oran›na sahiptir ve daha de¤iflik terapötik uygulamalar›n yap›lmas›na olanak sa¤lar (tafl ç›kar›lmas›, stent yerlefltirilmesi gibi).

618

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Bu test ekstrahepatik t›kanma olas›l›¤› yüksek olan hastalarda tercih edilir (ör., yeni geçirilmifl biliyer cerrahi giriflim, muayenede ele gelen safra kesesi, atefl veya a¤r›, pankreatit vb. varl›¤›). • Primer amaç palyasyon oldu¤unda, ERCP daha uygun bir yaklafl›md›r. • Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), pankreas ve safra yollar›n›n görüntülenmesinde kullan›lan, bu amaçla kullan›lan di¤er invaziv yöntemlerle elde edilenlere benzer görüntüler verebilen bir radyolojik tekniktir. Tan›daki do¤ruluk oran› ERCP gibidir. • MRCP’nin, iyotlu kontrast madde alerjisi ve geçirilmifl ameliyatlar veya konjenital anomaliler nedeniyle, anatomik yap›s› de¤iflik olan hastalarda özellikle tercih edilmesi gerekir. • MRCP ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ERCP, terapötik uygulamalara, ampulla ve çevre yap›lar›n direkt olarak görülebilmesine, biyopsi al›nabilmesine ve endoskopik ultrason yap›labilmesine imkan vermesi gibi de¤iflik avantajlara sahiptir.

SARILIKLA B‹RL‹KTE OLAN HASTALIKLAR

KONJÜGE H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹ / HEPATOSELLÜLER SARILIK Karaci¤er Sirozu

Laboratuvar Bulgular› • Bilirubin: Serum düzeyi s›kl›kla artm›flt›r. Bilirubin düzeyindeki dalgalanmalar karaci¤erdeki hasar›n art›fl› ve azal›fl›n› yans›tabilir (ör., tekrar alkole bafllamak). Kolanjiyolitik tipte siroz olmad›kça, genellikle ankonjüge (indirekt) bilirubin art›fl› görülür. Postnekrotik sirozda daha yüksek ve stabil bilirubin de¤erleri izlenirken, Laennec sirozunda daha düflük ve dalgalanmalar gösteren de¤erler saptan›r. Terminal sar›l›k devaml› karakterde ve fliddetli olabilir. ‹drarda bilirubin artm›flt›r, ürobilinojen normal veya artm›fl olabilir. • AST: Olgular›n %65-75’inde AST (<300U/L), %50’sinde de ALT (<200U/L) aktivitesi artm›flt›r. Transaminaz de¤erleri karaci¤erdeki hastal›k aktivitesi ile iliflkili olarak de¤iflkenlik gösterir (ör., karaci¤erde parenkim hücre nekrozu). • ALP: Hastalar›n %40-50’sinde serum ALP aktivitesi artm›flt›r. • Total protein: Genellikle normal veya azalm›flt›r. Serum albumin düzeyi karaci¤erdeki parenkim hücrelerinin fonksiyonu ile paralellik gösterdi¤inden, karaci¤er hastal›¤›n›n izlenmesinde kullan›labilir ancak baz› hallerde belirgin karaci¤er hasar› varl›¤›nda bile albumin düzeyi normal bulunabilir. Düflük albumin asit veya kanama geliflebilece¤ini yans›tan bir bulgu olabilir. Serum globulin düzeyi genellikle artm›flt›r (özellikle gama globulin), bu art›fl inflamasyonu yans›t›r ve inflamasyonun fliddeti ile paralellik gösterir. Globulin düzeyindeki art›fl, özellikle kronik viral hepatitte ve posthepatik sirozda total protein düzeyinin artmas›na neden olabilir. • Total kolesterol: Normal veya azalm›flt›r. Hastal›¤›n fliddetindeki art›fla paralel olarak kolesterol, HDL ve LDL düzeylerindeki azalmalar daha belirgin hale gelir. Azalma kronik aktif hepatitte oldu¤undan daha belirgindir. LDL tayini prognozun belirlenmesinde ve transplantasyon için hasta seçiminde yard›mc› olabilir. Azalm›fl esterler parenkim hastal›¤›n›n fliddetli oldu¤unun göstergesidir. • Di¤er Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum üre düzeyi s›kl›kla düflüktür (<10 mg/dL), gastrointestinal kanama oldu¤unda yükselir. Ürik asit genellikle artm›flt›r. Elektrolit ve

Sar›l›k • Konjüge Hiperbilirubinemi/Hepatosellüler Sar›l›k

619

asit-baz dengesi genellikle bozulmufl olup malnütrisyon, dehidratasyon, kanama, metabolik ve solunumsal asidoz gibi birlikte bulunabilecek de¤iflik koflullar›n varl›¤›n› yans›t›r. Asit ile birlikte olan sirozda, böbreklerden su ve tuz retansiyonunun artmas› nedeniyle dilüsyonel hiponatremi oluflur. Karaci¤er komas›, siroz ve portakaval flant sonras›nda, kanda amonyak düzeyi yükselir. • Hematolojik Bulgular: Aktif sirozda lökosit say›s› genellikle normaldir, masif nekrozda ve kanamada artabilir (<50.000/mm3), hipersplenizmde ise azal›r. Anemi, artm›fl kan hacmi ve artm›fl eritrosit y›k›m›n› yans›t›r. fiiddetli anemi varl›¤›nda hastalar gastrointestinal kanama, folat eksikli¤i ve hemoliz yönünden araflt›r›lmal›d›r. BOS Bulgular›: Beyin amonyak düzeyini gösteren glutamin art›fl› d›fl›nda, BOS bulgular› normaldir. BOS’daki glutamin düzeyinin 35 mg/dL’den fazla olmas› hemen her zaman hepatik ensafalopati ile birliktedir (normali 20 mg/dL). BOS glutamin düzeyi koma derinli¤i ile korelasyon gösterir ve kan amonyak düzeyine göre daha duyarl›d›r. De¤erlendirme: • Bkz., Tablo 6-8 ve 6-9. • Laboratuvar bulgular› komplikasyonlara ve/veya hastal›k sonras› sekellere ba¤l›d›r. • Uzam›fl protrombin zaman› gibi koagülasyon mekanizmalar›ndaki bozukluklar (parenteral K vitamini tedavisi ile obstrüktif sar›l›kta sa¤lanan düzelme, sirozda görülmez). Trombosit ve/veya fibrinojen azalmas›na ba¤l› olarak hastalar›n %40’›nda kanama zaman› uzam›flt›r.

TABLO 6-8. Karaci¤er Hastal›¤› Nedenleri ve Efllik Eden Durumlar Neden Olan ve Efllik Eden Durum ve Hastal›klara Ba¤l› Laboratuvar Bulgular› Alkolizm Biliyer hastal›klar (ör., primer biliyer siroz, sklerozan kolanjit) Kriptojenik Kronik viral hepatit (HBV [HDV + veya – olabilir], HCV) Hemokromatoz Wilson hastal›¤› α1-antitripsin eksikli¤i Otoimmün hepatit Mukovisidoz Glikojen depo hastal›¤› Galaktozemi Porfiri Fruktoz intolerans› Tirozinoz Enfeksiyon (ör., konjenital sifilis, flistosomiyaz) Gaucher hastal›¤› Ülseratif kolit Osler-Weber-Rendu hastal›¤› Hepatik ven ak›mnda obstrüksiyon (ör., Budd-Chiari sendromu, venooklüziv hastal›k, konjestif kalp yetersizli¤i)

ABD’inde s›kl›k %60-70 %5-10 %10-15 %10 %5 Seyrek Seyrek

620

Sinir Sistemi Hastal›klar›

TABLO 6-9. Sar›l›¤a Yol Açabilecek De¤iﬂik Mekanizmalar›n Ay›r›c› Özellikleri Kolestaz

Hepatosellüler

‹nfiltrasyon

Hastal›k örne¤i

Koledok taﬂ›

Akut viral hepatit

Metastatik tümör, Granülomlar, Amiloidoz

Serum bilirubin

‹laçlar 6-20 mg/dL*

4-8 mg/dL

AST, ALT (U/L)+

Hafifçe artabilir (<200)

Serum ALP

Normalin 3-5 kat› art›ﬂ Kronik hastal›kta uzar Var

Prothrombin zaman› Parenteral K vitaminine yan›t

S›kl›kla belirgin artar (500-1000) Normalin 1-2 kat› art›ﬂ ﬁiddetli hastal›k varl›¤›nda uzar Yok

Genellikle <4 mg/dL, s›kl›kla normal* Hafifçe artm›ﬂ olabilir, <100 Normalin 2-4 kat› art›ﬂ Normal

N=normal, I=artm›fl *Koledok tafl›nda serum bilirubinin >10 mg/dL üzerine ç›kmas› nadirdir, bu durum genellikle kanseri düflündürür Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonu olan hastalar›n %15’inde serum ALP normalin 3 kat›ndan düflüktür, bu durum özellikle tam olmayan ve benign hastal›klara ba¤l› t›kanmada görülür. Biliyer obstrüksiyonda ve karaci¤er kanserinde seyrek olarak AST ve LDH de¤erlerinde belirgin art›fllar görülebilir.

• Hepatik ensefalopati (karaci¤er yetersizli¤i veya portosistemik flant› olan hastalarda ortaya ç›kan nörolojik ve mental anormallikler). Tan› klinik bulgularla konulur. Karakteristik laboratuvar bulgular› tan›y› destekler ancak özgül de¤ildir. • Bkz., Tablo 6-10. • Serum albumininde azalma, globulinlerde artma, AST/ALT >1 olmas›, bilirubin art›fl› (özellikle ankonjüge bilirubin), protrombin zaman›nda uzama ve trombosit say›s›nda azalma, siroza dönüflümü gösteren laboratuvar bulgular›d›r.

ENFEKS‹YÖZ HASTALIKLAR: V‹RAL HEPAT‹T Tan›mlama Karaci¤erin klinik olarak önemli viral enfeksiyonlar›n›n büyük bir ço¤unlu¤una befl hepatit virüsü neden olur; HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV. Bir DNA virüsü olan HBV d›fl›nda di¤erleri RNA virüsleridir. Bu virüslerin tümü akut hepatit oluflturabilirken, sadece HBV, HCV ve HDV kronik hepatite yol açabilirler. ‹ki hepatit virüsüyle birlikte enfeksiyon (koenfeksiyon) veya daha önceden var olan kronik karaci¤er hastal›¤› üzerine eklenen farkl› bir hepatit virüs enfeksiyonu (süperenfeksiyon) daha fliddetli bir hepatit tablosu oluflturur (Tablo 6-11). Sistemik veya lokalize enfeksiyon oluflturan di¤er virüsler veya enfeksiyon ajanlar› karaci¤er enfeksiyonuna yol açabilirler. Herpes virüs (HCV, CMV, EBV), k›zam›k, tüberküloz, emebiyaz ve leiflmanyaz, bunlar aras›nda say›labilir (bu enfeksiyonlar›n ayr›ca anlat›l›¤› bölüme bak›n›z). De¤iflik hepatotoksinler, otoimmün hastal›klar ve di¤er baflka hastal›klar klinik olarak viral hepatitlere benzer hepatit oluflturabilirler. *Bu bölüm Michael Mitchell, MD. taraf›ndan yaz›lm›flt›r. +

AST, ALT (U/mL) taraf›m›zdan (U/L) oldu¤u düﬂünülerek düzeltilmiﬂtir

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

621

TABLO 6-10. ‹laçlara Ba¤l› Üç Temel Karaci¤er Hastal›¤› Tipinin Özellikleri A¤›rl›kl› Olarak Kolestatik

A¤›rl›kla Olarak Hepatosellüler

Mikst Biyokimyasal

Örnek ‹laçlar

Anabolik steroidler* Östrojenler*

Çinkofen ‹zonikotinik asit hidrazid Monamin oksidaz inhibitörleri (özellikle iproniyazid)

Organik arsenikaller, antitiroid ilaçlar (ör.,metimazol), klorpromazin, PAS, eritromisin, sülfonilüre türevleri (sülfonamidler, fenotiyazin trankilizanlar, oral diüretikler, antidiyabetik ilaçlar Serum bilirubin ≥30mg/dL olabilir AST, ALT, Hafif –orta Daha belirgin LDH (U/L) derecede art›fl art›fl Serum ALP, Hafif –orta Lösin derecede art›fl aminopeptidaz Daha belirgin art›fl: Daha az belirgin sar›l›k kaybolduktan art›fl sonra y›llarca yüksek kalabilir

Fenilbutazon Fenitoin PAS ve tüberküloz tedavisinde kullan›lan di¤er ilaçlar

*ALP, AST ve ALT di¤er ilaçlarla oldu¤u kadar yükselmez

Laboratuvar Bulgular› Serum ALT ve AST aktivitelerindeki yükselme, akut viral hepatitin en erken görülen laboratuvar bulgusudur ve tipik olarak bilirubin düzeyindeki yükselmeden daha önce ortaya ç›kar. Akut hastal›kta genellikle ALT yükselmesi AST’den fazlad›r. Aminotransferaz de¤erleri s›kl›kla 1,000U/L’nin üzerine ç›kar. Aminotransferaz art›fl›n›n derecesi ile karaci¤erdeki hasar›n fliddeti ve prognozu aras›nda bir iliflki yoktur. Total bilirubin düzeyi 5-20 mg/dL’ye kadar yükselebilir. ALP normal veya hafif yükselmifl olabilir. Kan say›m›nda hafif nötropeni ve s›kl›kla atipik formda lenfositlerden oluflan nispi lenfositoz görülür. Serum globulin normal veya hafif artm›flt›r. fiiddetli karaci¤er hastal›¤›nda albumin ve koagülasyon faktörlerinin sentezindeki azalmaya ba¤l› hipoalbuminemi ve protrombin zaman›nda uzama görülebilir.

Hastal›k Belirtileri • Viral hepatitler de¤iﬂik klinik bulgular gösterebilirler. Rutin biyokimyasal incelemeler ve klinik bulgularla farkl› viral hepatitlerin ay›r›m› mümkün olmad›¤›ndan, serolojik testlere gereksinim duyulur. Hepatit virüsü enfeksiyonlar›nda aﬂa¤›daki klinik fazlar görülür; • Prodrom • Akut karaci¤er hasar› (ikterik, non-ikterik, kolanjiyolitik, akut karaci¤er yetersizli¤i) • Post-akut dönem (rezolüsyon ve kronik enfeksiyon, hepatosellüler karsinom)

622 Hay›r Mümkün Mümkün Evet 2 milyon transfüzyonda bir Uzam›ﬂ -

Hay›r Evet Evet Evet 137,000 transfüzyonda bir Uzam›ﬂ -

Evet Hay›r Hay›r Seyrek Yok

Ani Hafif, s›kl›kla subklinik gidiﬂlidir ve kendini s›n›rlar

Sinsi Akut enfeksiyon, tipik olarak hafif gidiﬂlidir, kronik enfeksiyon s›kl›¤› yüksek

17,000 14-180

45-160

15-60

‹nkübasyon periyodu (gün) Bulaflma yolu Enterik Seksüel Perinatal Parenteral Transfüzyon s›kl›¤› (%) Viremi D›flk›da virüs at›l›m› Bafllang›fl flekli Klinik seyir Sinsib Akutb ve kronik enfeksiyon

ssRNA Flaviviridae

dsDNA Hepadnaviridae

ssRNA Picornaviridae 25,000

Genom S›n›flama Yeni olgu say›s› (ABD, 2007, www. cdc.gov)

Geçici +

TABLO 6-11. Farkl› Viral Hepatit Tiplerinin Özellikleri E

Ani Mevcut HBV enfeksiyonunu ﬂiddetlendirir

Hay›r Mümkün Mümkün Evet HBV taramas›yla büyük ölçüde önlenir Uzam›ﬂ -

Ani Genellikle hafif seyreder ve kendini s›n›rlara

Geçici? +

Evet Hay›r Hay›r Evet Yok

ssRNA ssRNA Caliciviridae? S›n›fland›r›lmam›ﬂ Seyrek; endemik Seyrek. Her zaman HBV bölgelere ile birliktedir; akut HBV seyahat eden olgular›n›n %5’inde HDV turistlerde koenfeksiyonu bulunur görülür 15-64 42-180

623

Ço¤unlukla çocuklarda Çocuklarda; %10 Eriﬂkinde; % 70-80 %25-50 %0

Düﬂük olas›l›kla %1-2; gebelerde %20

Evet %5

Evet Çok nadir

%0.1-1

S›kl›kla

De¤iﬂken S›k. Süperenfeksiyon sonras›nda daha fazla

Seyrek

10-25% %70-85

~ 75%

Ço¤unlukla çocuklarda Eriﬂkinlerin %50’sinde %15-40c %1-10 (Yenido¤anlar da %90) Evet

Hepatit A enfeksiyonuna benzer, Mortalite %1-1 (gebelikte mortalite yüksek ≤%20). Genellikle HBV ve HAV enfeksiyonuna göre daha hafif klinik enfeksiyon ve biyokimyasal anormallikler. b Serum hastal›¤›na benzer ön belirtiler (≤%20). c Non-ikterik hastalarda kronik hepatite ilerleme daha s›k görülür. ‹kterli olgular›n %1’inde fulminan hepatit geliﬂir (<8 hafta) ve bu hastalar›n %90’› 2-4 haftada ensafalopati, renal yetersizlik, elektrolit ve asit-baz intolerans›, hipoglisemi ve koagülasyon bozuklu¤u eﬂli¤inde kaybedilir.

Akut hepatit son- %0 ras›nda kronik hepatit (%) Hepatosellüler Hay›r karsinom Akut karaci¤er %1-2 yetersizli¤i

Sar›l›k

Asemptomatik

624

Sinir Sistemi Hastal›klar›

Prodromal Dönem • Virüse özel inkübasyon döneminden sonra, hastada hafif atefl, bafl a¤r›s›, halsizlik, çabuk yorulma ve artralji gibi non-spesifik semptomlar ortaya ç›kabilir. ‹fltahs›zl›k, bulant› ve kusma s›k olarak görülür ve genellikle epigastrium veya sa¤ üst kadranda hissedilen kar›n a¤r›s› ile birliktedir. • Prodromal semptomlar genellikle akut karaci¤er hastal›¤› bulgular›n›n ortaya ç›kmas›ndan 1-2 hafta önce meydana gelir. ‹drar rengi klinik sar›l›k oluflmadan önce koyulaflabilir. HAV ve HEV enfeksiyonunda akolik d›flk› görülebilir. • Prodrom dönemde; • Serumda spesifik serolojik belirteçler belirir (Bkz., fiekil 6-7). • Klinik sar›l›k ortaya ç›kmadan hemen önce, idrarda ürobilinojen ve serum total bilirubin düzeyi artar. • Serum AST ve ALT artar ve sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›yla çok yüksek düzeylere ç›kar (>500U/L). • Eritrosit sedimentasyon h›z› normaldir. • Ateflin ortaya ç›kmas› ile birlikte lökopeni (lenfopeni ve nötropeni) oluflabilir ve bunu göreceli olarak lenfositoz ve monositoz izler. Plazma hücreleri ve atipik lenfositler (total lenfositlerin <%10) görülebilir.

Akut Hepatit • Akut hepatit ikterik veya anikterik olabilir. Akut HCV enfeksiyonlar›n›n büyük bir ço¤unlu¤u ve çocuklardaki HAV ve HBV enfeksiyonlar› genellikle anikterik seyreder. Prodomal semptomlar bilirubin düzeyindeki yükselme ve sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›yla hafifler. • Asemptomatik: Hepatit virüsü ile enfekte olan birçok hasta, klinik olarak asemptomatik kalabilir veya hafif veya geçici semptomlar gösterebilir. Bu hastalarda karaci¤er fonksiyon testlerinde bozukluk görüldü¤ünde viral hepatitten flüphelenilmelidir. • Semptomatik, ikterik: • Hastada sar›l›k geliflir. Sar›l›¤›n anlafl›lmas›nda sklera en duyarl› bölgedir. Karaci¤er fonksiyon testleri, karaci¤er parenkim hücre hasar›n› gösterir. Erken dönemde serum bilirubininin % 50-75’i konjüge bilirubindir, zamanla ankonjüge bilirubin daha yüksek hale gelir. Akut hepatitte aminotransferazlardaki art›fl belirgindir ve ALT art›fl› AST’den daha fazlad›r. LDH hafifçe artabilir. Sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›ndan birkaç gün sonra AST ve ALT h›zla düfler ve enfeksiyonunun rezolüsyonundan sonra 2-5 haftada normale döner. • Di¤er karaci¤er fonksiyon testleri, hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olmak üzere genellikle anormaldir (ör., bilirubinüri, anormal serum protein elektroforezi, alkali fosfataz). Serum kolesterol/ester kolesterol oran› erken dönemde düfler. Serum kolesterol düzeyi sadece fliddetli hastal›k varl›¤›nda azal›r. Hafif hastal›kta serum fosfolipidleri artar ancak fliddetli hepatitte azal›r. fiiddetli hepatitte plazma A vitamini düzeyi azal›r. Erken ikterik dönemde artan idrar ürobilinojeni hastal›¤›n yerleflmesi ile günler ve haftalar içinde azalarak hem idrarda hem de d›flk›da ürobilinojen at›l›m› azal›r. • Semptomatik, anikterik: Laboratuvar bulgular› ikterik tipte oldu¤u gibidir ancak testlerdeki anormallik daha az belirgindir ve bilirubin düzeyindeki art›fl görülmez veya hafif art›fl olabilir. • Viral hepatitin akut dönemi s›kl›kla baz› non-spesifik laboratuvar bulgular›yla birliktedir. Eritrosit sedimentasyon h›z› artabilir ve iyileflme döneminde normale döner. Serum de-

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

625

Göreceli konsantrasyon

D›ﬂk›da virüs Semptomlar Anti-HAV total

Haftalar

Göreceli konsantrasyon

‹nkübasyon (4-12 hafta)

Akut enfeksiyon (2-12hafta) Semptomlar

Yeni geçirilmiﬂ akut enfeksiyon (2-16 hafta)

‹yileﬂme (y›llar)

Pencere dönemi

HBeAg

HBsAg Zaman

Akut enfeksiyon (6 ay)

Kronik enfeksiyon (y›llar)

Göreceli konsantrasyon

‹nkübasyon (4-12 hafta)

Zaman Akut enfeksiyon (6 ay)

Kronik enfeksiyon (y›llar)

Göreceli konsantrasyon

‹nkübasyon (4-12 hafta)

Zaman

fiekil 6-7. Hepatit seroloji profilleri. A. Hepatit A’ya karfl› antikor yan›t›, B. Hepatit B’de pencere döneminin belirlenmesi, D. Hepatit B’de kronik tafl›y›c›l›k profili: serokonversiyon yok (C); geç serokonversiyon (D).

626

Sinir Sistemi Hastal›klar›

miri s›kl›kla yükselmifltir. ‹drar analizinde silindirüri ve daha nadiren albuminüri görülebilir. Böbrek konsantrasyon yetene¤i azalm›fl olabilir. • Kolanjiyolitik hepatit: Akut hepatite benzer, fakat t›kanma bulgular› daha belirgin (ör., serum ALP ve konjüge bilirubin düzeyinde art›fl), parenkim hasar›n› gösteren testlerdeki yükselmeler ise daha az belirgindir (ör., AST art›fl› normalin 3-6 kat› olabilir). • Akut fulminan hepatit/Akut karaci¤er yetersizli¤i (ALF): • Akut fulminan hepatit, karaci¤er fonksiyonlar›ndaki yetersizlikle birlikte seyreder. Hasta hepatik ensefalopati ve karaci¤erin sentez fonksiyonunda bozukluk ile baflvurur. Ensefalopatinin derecesi hafif dalg›nl›k ve konfüzyondan devaml› uyku hali ve komaya kadar de¤iflik fliddette olabilir. Sentez fonksiyonundaki bozukluk, genellikle koagülopati ile kendini gösterir. Çoklu organ yetersizli¤i geliflebilir. Tipik olarak asit bulunur. bakteriyal süperenfeksiyon (streptokok ve S.aureus) oluflabilir. • Akut karaci¤er yetersizli¤i, HBV ve HDV gibi iki farkl› hepatit virüsü ile oluflan enfeksiyonda (koenfeksiyon) veya varolan karaci¤er hastal›¤› zemininde ortaya ç›kan farkl› virüse ba¤l› viral hepatitte (süperenfeksiyon) daha s›k görülür. ALF’nin en s›k görülen nedeni, HBV enfeksiyonudur (eriflkinlerin %1-3’ü). HAV’ne ba¤l› ALF sadece eriflkinlerde ortaya ç›kar ve 60 yafl üzerinde HAV enfeksiyonu geçiren eriflkinlerin %1,8’inde görülebilir. Gebe kad›nlar d›fl›nda HEV enfeksiyonuna ba¤l› ALF nadirdir. HEV enfeksiyonu geçiren gebe kad›nlar›n %20’ye varabilen bir k›sm›nda ALF geliflebilir. HCV enfeksiyonunda ALF geliflmesi yok denecek kadar nadirdir. • ALF sistemik HCV enfeksiyonunun seyrinde bir komplikasyon olarak ortaya ç›kabilir. ALF’de mortalite oran› yüksektir ancak hayatta kalan tüm hastalarda biyokimyasal ve histolojik tam düzelme görülür. • Karaci¤er yetersizli¤inin klinik bulgular›na ilave olarak anlaml› laboratuvar anormalikleri s›k olarak ortaya ç›kar: • Hastan›n durumu kötülefltikçe, HBsAg ve HBeAg titreleri düfler ve kaybolur. • Serum bilirubini ilerleyici bir art›fl gösterir ve çok yüksek düzeylere ulaflabilir. • Serum AST ve ALT artm›flt›r ancak terminal dönemde h›zl› bir düflüfl görülebilir; serum ALP ve GGT artm›fl olabilir. • Serum kolesterol ve kolesterol esterleri belirgin olarak azalm›flt›r. • Albumin ve total protein düzeyi azalm›flt›r. • Kanda amonyak düzeyi artm›flt›r. • Hematolojik anormallikler bulunabilir • DIC bulgular› s›k olarak görülür; • Faktör II, V, VII, IX ve X’un azalmas›, PT ve aPTT’nin uzamas›na neden olur. • Antitrombin III azalm›flt›r. • Hastalar›n 2/3’sinde trombosit say›s› 100.000/mm3 alt›ndad›r. • Özellikle, gastrointesinal sistemde daha fazla olmak üzere, kanamalar. • Metabolik belirteçler genellikle olarak anormaldir; • Hipokalemi (erken dönemde) ve metabolik alkaloz • Solunumsal alkaloz • Laktik asidoz • Hiponatremi, hipofosfatemi • Hipoglisemi (hastalar›n yaklafl›k %5’inde) • Böbrek fonksiyon testleri bozulabilir. Hepatorenal sendrom geliflebilir.

Akut Hepatit Sonras› • Rezolüsyon: Düzelme döneminde sistemik semptomlar geriler ve kaybolur. Karaci¤er hassasiyeti ve labotaruvar bulgular› bir müddet daha sürebilir. Tam klinik ve laboratuvar

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

627

düzelme, HAV ve HEV enfeksiyonlar›nda 1-2 ay, kronik enfeksiyona dönüflüm göstermeyen HBV, HAV ve HEV enfeksiyonlar›nda ise 3-6 ay sonra görülür. HBV, HCV ve HDV kronik enfeksiyona dönüflüm gösterebilir. Akut HBV enfeksiyonunda iyileflme olas›l›¤› belirgin enfeksiyonu olan hastalarda asemptomatik enfeksiyonu olanlara göre daha fazlad›r. • Kronik enfeksiyon • Akut hepatit sonras›nda, klinik ve laboratuvar bulgular›n›n 6 aydan daha uzun süre devam etmesi, kronik enfeksiyon için karakteristiktir. Kronik karaci¤er enfeksiyonu HCV, HBV veya HBV+HDV ile geliflebilir. Klinik bulgular asemptomatik hastal›ktan son dönem karaci¤er hastal›¤›na kadar de¤iflkenlik gösterebilir. Belirti ve semptomlar karaci¤erdeki hastal›¤›n derecesine ba¤l› olarak alevlenmeler gösterebilece¤i gibi, uzun süre de¤iflkenlik göstermeyebilir. HCV, HBV ve HBV+HDV’ye ba¤l› kronik hepatitte siroz geliflebilir. Karaci¤erdeki hasar›n fliddetinde, virüse ve kona¤a ba¤l› faktörler etkilidir. Kona¤a ba¤l› faktörler aras›nda, efllik eden di¤er hastal›klar›n varl›¤› (özellikle karaci¤er ile ilgili), kona¤›n immün yan›t›, alkol tüketimi ve di¤er hepatotoksinlere maruz kalma say›labilir. • Laboratuvar bulgular› karaci¤erdeki histolojik de¤ifliklikleri tam olarak yans›tmayabilir. Transaminazlardaki art›fl de¤iflken olabilir. Hafif hastal›kta tipik olarak ALT’deki yükselme AST’den fazlad›r. Bilirubin düzeyindeki art›fl, ilerlemifl karaci¤er hasar› ve siroz ile birliktedir. ‹lerlemifl sirozda transaminaz oran› tersine dönerek AST daha fazla art›fl gösterir. ‹lerlemifl kronik karaci¤er hastal›¤› ve sirozda, karaci¤erin sentez fonksiyonunun azalmas›na ba¤l› olarak koagülopati ve baflka metabolik bozukluklar ortaya ç›kar. • Hepatosellüer karsinom (HCC): HCC, kronik viral hepatitin ciddi bir komplikasyonudur. Sirozu olan veya olmayan kronik HBV enfeksiyonlu hastalarda HCC geliflebilir. Genç yaflta virüsle enfekte olmak, ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layan hastal›klar›n varl›¤› (immünkompromize hastal›klar) ve HDV koenfeksiyonu, HCC geliflimi bak›m›ndan risk faktörleridir. HCV enfeksiyonunda da HCC görülebilir ancak HBV’den farkl› olarak, bu durum sadece sirozlu hastalarda ortaya ç›kar.

Hepatit Virüsleri (fiekil 6-8) • Hepatit virüs enfeksiyonun prodromal dönem belirtileri veya akut/kronik hepatit düflündüren bulgular› olan olgularda veya karaci¤er fonksiyonlar›nda tesadüfen bozukluk saptanan hastalarda, hepatit virüs enfeksiyonunundan flüphelenilebilir. Akut viral hepatitin gösterilmesinde kullan›labilecek s›n›rl› say›da test mevcuttur: • Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg)

HAV

≤%92 Remisyon %1-2 Mortalite

%20

Akut Hepatit

%20

%60 HBV

NANB (ço¤unlukla HCV)

Bkz, ﬁekil 6-9 Akut HBV enfeksiyonunda klinik seyir

Bkz. ﬁekil 6-10 Akut HCV enfeksiyonunda klinik seyir

ﬁekil 6-8. ABD‘inde görülen akut hepatitlerde klinik seyir (NANB, Non A, non B hepatit).

628

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Total hepatit B core antikoru (Anti-HBc-Total) • Hepatit B core antikoru-IgM (Anti-HBc-IgM) • Hepatit A antikoru- IgM (Anti-HAV-IgM) • Hepatit C antikoru (Anti-HCV) • Bafllang›çta uygulanan testlerden elde edilen sonuçlar, daha sonra yap›lacak testlerin belirlenmesini sa¤lar. Hepatit flüphesi yüksek olan hastalarda, pencere dönemine ba¤l› yalanc›-negatif sonuç al›nm›fl olabilece¤i düflünülerek, bir süre sonra testler tekrarlanmal›d›r. Pencere dönemi, immün yan›t geliflmeden önce, antijen düzeyinin yüksek, ancak antikor düzeyinin düflük oldu¤u aral›¤› gösterir (HBsAg pozitifleflmesinden anti-HBs oluflumuna kadar geçen süre gibi) (Bkz., fiekil 6-7). HBV bulunmad›¤› gösterilen hastalarda, HDV aranmas› için spesifik testlerin yap›lmas›na gerek yoktur. HEV’nin endemik oldu¤u bölgelere seyahat öyküsü olmayan hastalar d›fl›nda, HEV için spesifik testlerin yap›lmas›na genellikle gereksinim duyulmaz. Spesifik hepatit virüsleri ve tan›ya yönelik testler, bu bölümün sonunda verilmifltir. • Enterik yolla geçen hepatit virüsleri. HAV ve HEV hemen her zaman enterik yolla (fekal-oral) bulaflan hepatit virüsleridir. • HAV • HAV enfeksiyonu, pikornavirüs ailesinden, zarfs›z ve tek sarmall› bir RNA virüsü taraf›ndan oluflturulur ve dünyan›n her taraf›nda görülebilir. Enfeksiyon genellikle çocuklarda ortaya ç›kar. Sa¤l›k önlemlerinin yetersiz olmas›, kontamine su kaynaklar›n›n kullan›m› ve kalabal›k ailelerde yaflamak, say›labilecek risk faktörleridir. Enfeksiyon fekal-oral yolla direkt olarak veya kontamine g›dalarla indirekt olarak bulaflabilir. • HAV enfeksiyonu, eriflkinlerde genellikle semptomatik seyrederken, çocukluk ça¤›ndaki enfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Semptomatik enfeksiyonlar›n büyük ço¤unlu¤u 1-2 ay içinde düzelir. Nadir görülen kolestatik form, daha uzun süre semptomatik kalabilir ancak sonunda tam düzelme oluflur. • Virüsün d›flk› ile at›l›m› prodromal dönemin sonlar›na do¤ru bafllar ve yine bu dönemde serumda anti-HAV-IgM ortaya ç›kar. Kanda anti-HAV-IgM 6-12 ay kadar saptanabilir. 3. ay sonras›nda, kanda IgM düzeyi düflmeye bafllarken anti-HAV-IgG düzeyi artmaya bafllar. Anti-HAV-IgG kanda ömür boyu saptanabilir. HAV enfeksiyonunda akut karaci¤er yetersizli¤i görülmesi çok nadirdir (%0,1). HAV enfeksiyonunda kronikleflme olmaz. • HAV Tan›s› • Anti-HAV-IgM pozitif: Akut enfeksiyon • Anti-HAV-IgM, olgular›n %99’undan fazlas›nda semptomlarla birlikte ortaya ç›kar ve ilk ayda en yüksek düzeyine ulafl›r. Anti-HAV-IgM, 12 ay içinde (genellikle 6 ayda) saptanamayacak düzeye iner. • Anti-HAV-IgM varl›¤› yeni geçirilen akut HAV enfeksiyonunu destekleyen bir bulgudur. Tan› amac›yla testin tekrarlanmas›na gerek yoktur. • Serum bilirubin düzeyi normalin 5-10 kat›na kadar art›fl gösterebilir. Sar›l›k birkaç günden 3 aya kadar sürebilir. Sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›ndan sonra genellikle bulaflt›r›c›l›k ortadan kalkar. • Serum AST ve ALT artar (>100U/L) ve bu art›fl 1-3 hafta kadar sürer. • Göreceli olarak lenfositoz s›kl›kla görülür • Anti-HAV-IgG pozitif: Geçirilmifl enfeksiyon • Anti-HAV–IgG, akut HAV enfeksiyonunun iyileflmesinden sonra genellikle kanda yaflam boyu saptan›r ve geçirilmifl HAV enfeksiyonuna karfl› kazan›lm›fl olan ba¤›fl›kl›¤› iflaretler. • Anti-HAV-total içinde enfeksiyonun evresine ba¤l› olarak IgG veya IgM daha fazla olabilir. Anti-HAV-total negatif olmas›, akut HAV enfeksiyonu olas›l›¤›n› uzaklaflt›ran güçlü bir bulgudur ancak yak›n zamanda ve eskiden geçirilmifl enfeksiyon ay›r›m›n›n yap›lmas›nda yard›mc› de¤ildir. Anti-HAV-total ölçümü (minimum saptama düzeyi 100U/mL) HAV afl›lamas› sonras›nda koruyucu antikor oluflumunun kontrolünde yard›mc› olmayabilir (minimum koruyucu antikor düzeyi <10 mU/mL). • Akut HAV enfeksiyonunda nonspesifik IgM yükselmesi s›k olarak görülür.

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

629

• HEV • HEV enfeksiyonu, Calciviridea ailesinden zarfs›z ve tek sarmall› bir RNA virüsü taraf›ndan oluflturulur ve klinik olarak HAV enfeksiyonuna benzer. Enterik yolla bulafl›r ve en çok genç eriflkinlerde (20-40 yafl) görülür. • HAV enfeksiyonuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, HEV enfeksiyonunda uzam›fl sar›l›k, halsizlik ve kafl›nt› ile birlikte giden kolestatik form daha s›k görülür (enfeksiyon süresi >3 ay) ancak sonunda enfeksiyon tam olarak iyileflir. Genel olarak bak›ld›¤›nda HEV enfeksiyonu geçiren hastalar›n %1-2’sinde akut karaci¤er yetersizli¤i görülebilmesine ra¤men gebe kad›nlarda bu oran %10-20 civar›ndad›r. • HEV Tan›s› • Anti-HEV-IgM pozitif: Akut enfeksiyon • Anti-HEV-IgG pozitif: Geçirilmifl enfeksiyon • Endemik bölgere seyahat sorgulanmal›d›r (Meksika, Hindistan, Afrika ve Rusya gibi.) • Kan ve kan ürünleri yoluyla bulaflan hepatit virüsleri. HBV, HCV ve HDV’nin tümü kan yoluyla bulaflan virüslerdir ve genellikle bu virüslerin derideki yaraya temas› söz konusudur. Enfeksiyon perinatal/vertikal (özellikle HBV’nün endemik oldu¤u bölgelerde) ve seksüel yolla (günümüzde en s›k görülen bulaflma yoludur) bulaflabilir. Kan ve kan ürünlerinin virüs yönünden taranmas› sonucunda, kan ve organ nakilleri ile bulaflma s›kl›¤› belirgin ölçüde düflmüfltür. • HBV (Bkz., fiekil 6-7 ve 6-9) ‹nsidans

Semptomlar

Klinik seyir/Sonuç

≤%65

Subklinik hastal›k. Geçici enfeksiyon, %100 iyileﬂir

≤%25

Akut HBV enfeksiyonu

Eriﬂkinde akut enfeksiyon ≤%10

Kronik asemptomatik taﬂ›y›c›l›k; - Eriﬂkin (%10) - Çocuk (%30) -Perinatal enfeksiyon (%90)

‹yileﬂme (%99) Fulminan hepatit ve ölüm (%1)

Kronik hepatit (%25)

Kronik süre¤en hepatit (%70) Kronik aktif hepatit (%30)

Siroz (%10-30)

‹yileﬂme (≤ %90 Relaps (%20) %44

Süre¤en semptomatik enfeksiyon

Süre¤en semptomatik enfeksiyonu olan hastalar›n %35’inden az›nda kronik hepatit geliﬂir

Kronik hepatiti olan hastalar›n %50’inden az› siroza ilerler ve kaybedilir

ﬁekil 6-9. Erikinlerde akut HBV enfeksiyonunun klinik seyri ve sonuçlar›.

Sirozlu hastalar›n %10’undan az›nda hepatosellüler karsinom geliﬂir

630

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• HBV, hepadnavirüs ailesinden çift sarmall› bir DNA virüsüdür ve genellikle çocuklar› ve genç eriflkinleri enfekte eder. Hastal›k akut veya subklinik bir seyir gösterebilir. HBV enfeksiyonu, akut enfeksiyon ve de¤iflik formlarda olabilen kronik enfeksiyonla birliktedir. • HBV’nün de¤iflik evreleri, laboratuvar testleri ile ay›rt edilebilir: • Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) aktif hepatit B enfeksiyonunun en erken göstergesidir. HBsAg genellikle enfeksiyonun bafllang›c›yla birlikte 27-41 gün içinde (14 gün kadar erken olabilir) kanda saptanabilir. HBsAg transaminazlar›n yükselmesinden 7-26 gün önce kanda saptanabilir ve transaminazlardaki yükselme ile birlikte en yüksek düzeye ulafl›r. Akut hastal›k boyunca kanda görülmeye devam eder ve komplike olmam›fl HBV enfeksiyonunda semptomlar›n kaybolmas›ndan sonraki 12-20 hafta içinde kaybolur. HBsAg’nin 6 aydan daha uzun bir süre serumda saptanmas›, kronik enfeksiyonu veya kronik tafl›y›c›l›¤› gösterir. Hepatit B’ye karfl› afl›lanma HBsAg pozitifli¤ine yol açmaz. Serum titrasyonunun klinik önemi yoktur. Baz› hastalarda kanda HBsAg saptanamaz ve bu durumda HBV enfeksiyonu varl›¤› anti-HBc-IgM ile gösterilir. • HBsAg yoklu¤unda HBsAg’ye karfl› antikor oluflumu (Anti-HBs), HBV enfeksiyonunun iyileflti¤ini, bulaflt›r›c›l›¤›n olmad›¤›n› ve HBV enfeksiyonuna karfl› kal›c› ba¤›fl›kl›k geliflti¤ini gösterir. Anti-HBs, kan nakli sonras›nda ortaya ç›kabilir (pasif transfer). Anti-HBs enfeksiyonu geçiren hastalar›n %80’inde bulunur. HBsAg’nin kaybolmas› ve transaminazlar›n normale dönmesinden sonra anti-HBs’in ortaya ç›kmas›, haftalar alabilir ve bu durum 2-6 hafta kadar sürebilecek bir serolojik boflluk döneminin oluflmas›na (pencere dönemi) neden oldu¤undan, enfeksiyonun anlafl›lmas› için testlerin bir süre sonra tekrarlanmas› veya baflka spesifik testlerin yap›lmas› gerekebilir. Anti-HBs afl›lama sonras›nda oluflan tek antikordur ve varl›¤› virüse karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›ld›¤›n› gösterir. Kas içine yap›lan 3 doz afl›lama sonras›nda eriflkinlerin %95’inde antikor geliflir. Afl›lanm›fl hastalarda zamanla antikor düzeyi (seroaktivite) azalabilir ancak enfeksiyona karfl› immünite genellikle devam eder. Afl›n›n belirleyici ‘a’ faktörünü kaybetmifl mutant virüsler (vaccine escape mutant) afl›lanm›fl kiflilerde anti-HBs pozitifleflmesine ra¤men enfeksiyona neden olabilirler. • Hepatit Be antijeni (HBeAg) varl›¤›, bulaflt›r›c›l›¤›n yüksek oldu¤unu gösterir. HBeAg, HBsAg’den 1 hafta sonra ortaya ç›kar ve akut enfeksiyonun iyileflmesi s›ras›nda HBsAg’nin negatifleflmesinden önce kaybolur. HBeAg dolafl›mda HBsAg ve HBV varl›¤›nda saptanabilir. HBeAg hastal›¤›n erken döneminde, biyokimyasal de¤iflikliklerin oluflmas›ndan önce ortaya ç›kar ve serum ALT en yüksek de¤erine varmadan önce kaybolur. Komplike olmam›fl HBV enfeksiyonunda genellikle 3-6 hafta süreyle serumda saptanabilir. Karaci¤erdeki HBV ço¤al›m›n›n bir göstergesidir. Gebelerde HBeAg pozitifli¤i, do¤um s›ras›nda bebe¤e vertikal geçifl olas›l›¤›n›n belirgin olarak artt›¤›n› gösteren güçlü bir risk faktörüdür (%90). • HBeAg, HBV enfeksiyonunda iyileflmenin belirlenmesinde yararl› olabilir. HBeAg pozitifli¤inin 20 haftadan uzun sürmesi, kronik tafl›y›c›l›¤› ve olas› kronik hepatitin geliflece¤ini gösteren bir bulgudur. HBeAg’ye karfl› antikor (Anti-HBe) HBsAg’nin kaybolmas›ndan sonra ortaya ç›kar ve y›llarca saptanabilir düzeyde kal›r. Anti-HBe’nin oluflmas›, bulafl›t›r›c›l›¤›n az oldu¤unu ve akut enfeksiyonun iyileflmesinden sonraki prognozun iyi olaca¤›n› belirten bir bulgudur. HBsAg ve anti-HBs’nin yoklu¤unda, anti-HBe ve anti-HBc’nin pozitif olmas›, yeni geçirilmifl (2-16 hafta) bir akut enfeksiyonu gösterir. • HBV enfeksiyonundan sonra ilk ortaya ç›kan antikor, core antijenine karfl› oluflan antikordur. Total ve IgM antikorlar tipik olarak HBsAg’nin ortaya ç›kmas›ndan sonraki 4-10 hafta içinde saptanmaya bafllar. Anti-HBc total antikorlar y›llarca veya yaflam boyu kanda saptanabilir. Kronik HBV enfeksiyonunda anti-HBc total ve HBsAg her zaman pozitif bulunurken, anti-HBs saptanmaz. • Anti-HBc-IgM antikorlar, HBV enfeksiyonuna karfl› oluflan immün yan›tta en erken ortaya ç›kan spesifik antikorlard›r. Akut hastal›k döneminde, k›sa bir süre yüksek titrede bulunabilir ve HBsAg ve anti-HBs’nin saptanabildi¤i dönemler aras›nda kalan pen-

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

631

cere döneminde, kullan›labilecek tek serolojik belirteçtir. ‹yileflme döneminde antiHBc-IgM düzeyi azal›r. Yeni geçirilmifl enfeksiyonu belirten tek test oldu¤undan, akut ve kronik HBV enfeksiyonunun ay›r›m›nda kullan›labilir. Bununla birlikte kronik HBV enfeksiyonu olan baz› hastalarda alevlenme dönemlerinde anti-HBc-IgM pozitif bulunabilece¤inden, bu ay›r›m her zaman do¤ru olmayabilir. Serumda anti-HBc-IgM kaybolmadan anti-HBc-IgG ortaya ç›kar ve ömür boyu saptanabilir. • PCR ile HBV DNA saptanmas›, aktif enfeksiyonun göstergesidir. HBV enfeksiyonunun tan›s›nda kullan›lan en duyarl› ve özgül testtir ve di¤er tüm belirteçler negatif oldu¤unda bile pozitif sonuç verir (ör., ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalar). Kanda HBV DNA’n›n varl›¤›, HBeAg negatif oldu¤unda bile aktif virüs ço¤al›m›n›n oldu¤unu gösterir (viral replikasyon). HBV DNA miktar› vücuttaki viral yüke iflaret eder ve prognozun tayininde veya tedaviye yan›t›n de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. HBeAg pozitif hastalarda HBV DNA’n›n 100.000 kopya/mL (20.000U/mL) olmas› durumunda tedaviye bafllanmas› önerilir. Tedaviye yan›t al›nan olgularda HBV DNA düzeyi düfler. HBV DNA yüksek düzeylerde seyreden kronik HBV enfeksiyonlu hastalarda (>105 kopya/mL) HCC ve siroz geliflme riski artm›flt›r. • Akut HBV enfeksiyonu genellikle asemptomatik veya hafif semptomatik bir klinikle seyrederek, 1-6 ay kadar sürer. Aminotransferaz aktiviteleri normalin 10 kat›ndan fazla art›fl gösterir. HBsAg giderek artarak yüksek düzeylere ulafl›r ve öyle kalmaya devam eder, ayn› zamanda HBeAg ortaya ç›kar. Akut hastal›kta serum bilirubini genellikle normaldir veya hafifçe artm›fl bulunabilir. Hastalar›n %10-20’sinde serum hastal›¤›, artrit, dermatit, glomerülonefrit ve vaskülit gibi immünkompleks birikimine ba¤l› hastal›klar görülebilir. Komplikasyon geliflmeyen akut HBV enfeksiyonu, genellikle 3-6 ay içinde düzelir. Klinik bulgular› belirgin olan akut HBV enfeksiyonunda tam düzelme daha s›k görülür. Akut karaci¤er yetersizli¤i nadirdir ve hastalar›n sadece %0,1-1’inde görülebilir. • Transaminaz aktivitelerinin 6 aydan daha uzun süre yüksek kalmas› kronik hepatitte görülür. Kronik HBV enfeksiyonu 1 y›l kadar k›sa sürebilece¤i gibi, hafif veya fliddetli semptomlarla y›llarca da sürebilir. Birçok olguda spontan düzelme görülür fakat baz› hastalarda ilerleyici karaci¤er yetersizli¤i ve siroz geliflir. AST ve ALT normalin 2-10 kat› kadar yüksek olabilir. Kanda HBsAg genellikle yüksek kalmay› sürdürürken, HBeAg pozitifli¤i devam eder. Kronik enfeksiyon nadirdir ve hastalar›n %1-10’unda görülür ancak perinatal enfeksiyonda bu oran %90 civar›ndad›r. • Kronik tafl›y›c›l›k geliflebilir. Hastalar, herzaman olmamakla birlikte, genellikle asemptomatiktir. AST ve ALT normal veya hafif artm›flt›r (<2x). Kanda anti-HBe saptanabilir. HBsAg titresi düflmekle birlikte saptanabilir düzeylerde kalmaya devam eder. AntiHBs geliflmesi tafl›y›c›l›k döneminin bitti¤ini gösterir. Anti-HBc genellikle yüksek titrede kalmaya devam eder (>1:512). • HBV Tan›s› • HBsAg pozitif, HBeAg ve anti-HBc-IGM pozitif: Akut enfeksiyon. HBV DNA viral yükü artm›flt›r. • Anti-HBc-IgM pozitif: Pencere dönemi. HBV DNA ile viral yükü do¤rula. • HBsAg negatif, anti-HBs pozitif, HBeAg negatif, anti-HBe pozitif, anti-HBc IgG pozitif: ‹yileflen enfeksiyon. HBV DNA negatif olmal› veya h›zla düflüfl göstermelidir. • HBsAg pozitif, anti-HBc-IgG pozitif, HBeAg pozitif: Virüsün aktif olarak ço¤ald›¤› (replikatif) kronik enfeksiyon. HBV DNA ile viral yükü do¤rula. • HBsAg pozitif, anti-HBs negatif, HBeAg negatif, anti-HBc-IgG pozitif, anti-HBcIgM negatif, anti-HBe pozitif: Hiç veya minimal virüs ço¤al›ml› faz (minimal replikatif). HBV DNA negatif veya hafif pozitif olabilir.

632

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• HBsAg pozitif, anti-HBs negatif, anti-HBc-IgG pozitif, anti-HBc-IgM negatif, HBeAg negatif, anti-HBe pozitif: Core veya precore mutant kronik replikatif (virüs ço¤al›ml›) HBV enfeksiyonu. HBV DNA orta derecede yüksek bulunur. • HBsAg pozitif, anti-HBc-IgM negatif, anti-HBs negatif, anti-HBe negatif: Kronik HBV enfeksiyonunda alavlenme. HBV DNA düflük derecede pozitif bulunur. • HBsAg negatif, anti-HBs pozitif, anti-HBc-IgG negatif: HBV afl›s›na yan›tl› hasta. • HBV enfeksiyonunun tan›s›nda uygulanan serolojik testlerden sadece biri pozitif bulundu¤unda (izole anti-HBc pozitifli¤i gibi) hasta dikkatle incelenmelidir. Laboratuvarda yalanc›-pozitif veya yalanc›-negatif ölçüm yap›lm›fl olabilir veya serum düzeyi testin saptayabilece¤i s›n›r›n alt›nda olabilir. Bu nedenle test tekrarlanmal›d›r. • ALT ve bilüribin düzeylerinin afl›r› yükselmesi, hastal›¤›n gidifli konusunda güvenilir bir gösterge de¤ildir. • Uzam›fl protrombin zaman›, nötrofil lökositoz ve non-paplabl karaci¤er triad›n›n varl›¤›, akut fulminan hepatiti düflündürür. Uzam›fl protrombin zaman› (> 20 sn) akut karaci¤er yetersizli¤i geliflebilece¤ini gösteren bir bulgudur, bu nedenle ilk de¤erlendirme s›ras›nda hastan›n protrombin zaman› ölçülmelidir. • Kronik HBV enfeksiyonunun etkin tedavisi ALT’nin normale inmesine ve HBeAg ve HBV DNA ‘nn kaybolmas›na neden olur. • HCV (Bkz., Tablo 6-11) • HCV flavivirüs ailesinden zarfl› ve çift sarmall› bir RNA virüsüdür. Dünyada yayg›n olarak görülebilir ancak baz› bölgelerde enfeksiyonun prevalans› yüksektir. ABD’de HCV prevalans› %0,5-1,8 aras›nda bildirilmektedir. Bulaflma hemen her zaman deri yoluyla (i¤ne batmas›, aç›k yara ile temas gibi) gerçekleflir. Seksüel yolla bulaflma ve perinatal geçifl nadirdir. • HCV enfeksiyonunda major risk faktörleri: • HIV enfeksiyonu • IV ilaç kullan›m al›flkanl›¤›, dövme, piercing, s›k cinsel partner de¤ifltirme. • 1990’dan önce kan nakli yap›lm›fl olma öyküsü • Uzun süreli hemodiyaliz • ‹srarl› ALT yüksekli¤i • Akut enfeksiyonda daha önce tarif edilen non-spesifik semptomlar görülebilir. Tipik olarak akut hepatit dönemi hafif belirtiler ile geçer ve hastalar›n %70’inde sar›l›k görülmez. Akut HCV enfeksiyonu seyrinde akut karaci¤er yetersizli¤i görülmesi çok nadirdir. Hastalar›n %70-85’inde enfeksiyon devam eder. Birçok hastada kronik HCV enfeksiyonu hafif klinik bulgularla seyrederken, karaci¤erdeki hasar ilerlemeye devam eder. Alkol (veya di¤er hepatotoksinler) kullan›m›, efllik eden baflka karaci¤er hastal›¤›n›n varl›¤›, ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›land›¤› durumlar (özellikle HIV enfeksiyonu), ve genetik faktörler, kronik HCV enfeksiyonunda fliddetli hastal›k ve h›zl› ilerleme için risk fatörleridir. Hipogamaglobulinemisi olan hastalarda siroza gidifl riski belirgin olarak artm›flt›r. Transaminaz aktiviteleri tipik olarak HBV enfeksiyonunda oldu¤undan daha düflük seyreder ve s›kl›kla epizodik dalgalanmalar görülür. • Seroloji: Güncel EIA yöntemleri HCV’ye karfl› oluflmufl antikorlar›n saptanmas›nda (anti-HCV) oldukça duyarl› olup, hastalar›n yar›s›nda ilk baflvurada, %90’›nda ise 1. ay sonunda pozitif sonuç verir. Özgüllü¤ü çok yüksek (>%99) olmakla birlikte, enfeksiyon riski düflük olan asemptomatik hastalarda (kan donörleri) yalanc›-pozitiflik olabilece¤i unutulmamal›d›r. RIBA (Rekombinant immunoblot assay) pozitif EIA test sonucunun do¤rulanmas›nda kullan›lm›flsa da, günümüzde yerini kanda kalitatif ve kantitatif HCV RNA ölçümü yapan testlere veya EIA ‘cut-off’ yöntemine b›rakm›flt›r.

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

633

Eriﬂkinde akut HCV enfeksiyonu

Spontan düzelme (%15)

Kronik hepatit (%85)

Siroz (%20)

‹stikrarl› seyir gösteren siroz (%50) Kanama, enfeksiyon ve karaci¤er yetersizli¤ine ba¤l› ölüm (%50)

‹stikrarl› seyir (%80)

Seyrek

Fulminan hepatit

Ölüm

ﬁekil 6-10. Eriﬂkinde akut hepatit C virüs enfeksiyonunda klinik seyir (ALT yüksekli¤i olabilir veya olmayabilir). Kaynak : Gupta S, Bent S, Kohlwes J. Ann Intern Med. 2003; 139;46

•

Cut-off yöntemi özgün bir analiz yöntemidir. Pozitif sonuçlar›n %95’inin üzerindeki de¤er olarak belirlenen cut-off noktas› gerçek pozitif sonucu verir. Moleküler Tan› Yöntemleri: HCV RNA’y› ölçen testler kalitatif veya kantitatif olabilir. Enfeksiyon flüphesi olan hastalarda uygun olan en duyarl› testler kullan›lmal›d›r. Geçmiflte kullan›lan kalitatif HCV RNA ölçme yöntemleri, saptanabilen en düflük RNA düzeylerini göstererek bilgi verirken, günümüzde kullan›lmaya bafllanan RT-PCR (gerçek zamanl›-PCR) ve di¤er kantitatif yöntemler ile çok düflük RNA düzeylerini kantitatif olarak saptayabilmek mümkün olmaktad›r. HCV enfeksiyonun do¤rulanmas›nda viral yükü saptayan yöntemlerin (PCR) kullan›lmas›, antiviral tedavi öncesinde tedaviye yan›t›n öngörülmesi, tedavi s›ras›nda erken virolojik yan›t›n saptanmas› ve tedavi sonras›nda ise kal›c› viral yan›t›n de¤erlendirilebilmesi gibi avantajlara sahiptir. 12 haftal›k antiviral tedavi sonras›nda HCV RNA 2log10 üzerinde azalma göstermeyen hastalar tedaviye yan›ts›zd›r. HCV’nin alt› genotipi ve bunlar›n da birçok alt tipi bulunur. Genotip prevalans› co¤rafik bölgere göre farkl›l›k gösterir. Tedaviye yan›t genotipler aras›nda farkl›l›k gösterdi¤inden, kronik HCV enfeksiyonunda uygulanacak antiviral tedavi süresinin planlanmas› bak›m›ndan, tedavi öncesinde genotip tayini önemlidir. Biyokimya Testleri: Transaminazlar tipik olarak enfeksiyondan 2-8 hafta sonra yükselir. Transaminaz düzeylerinde belirgin oynamalar görülebilir ve tamamen normal düzeylere inebilir (bu durum daha önce akut relapsing hepatit olarak adland›r›lm›flt›r). Bu tablo HCV enfeksiyonu için oldukça belirleyici bir bulgu olmakla birlikte, hastalar›n ancak %25’inde görülür. HCV enfeksiyonunda ALT yükselmesinin derecesi histolojik hasar›n belirlenmesinde güvenli bir gösterge de¤ildir, histolojik hasar›n belirlenmesi için karaci¤er biyopsisi yap›lmas› gerekir. HCV enfeksiyonunda, vaskülit ile birlikte olan mikst kriyoglobulinemi, tiroidit, Sjögren sendromu, membranoproliferatif glomerülonefrit ve porfiria cutanea tarda bulunabilir. Bu hastal›klarla baflvuran hastalarda HCV enfeksiyonu varl›¤› araflt›r›lmal›d›r.

634

Sinir Sistemi Hastal›klar› HCV EIA Negatif

Pozitif Düﬂük cutoff oran›*

Yüksek cutoff oran›*

HCV viral yükü Pozitif

Negatif

Tedaviye aday hastalarda HCV viral yükü (RNA) ve HCV genotipi

Genotip pozitif

RIBA negatif

Pozitif

Aktif HCV enfeksiyonu Tedavi için de¤erlendir

HCV enfeksiyonu yok. Yalanc› +

Aktif HCV enfeksiyonu

HCV yok

fiekil 6-11. Hepatit C virüsü test sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi . *Cut-off, sonuçlar›n %95’inden fazlas›n›n pozitif sonuçland›¤› spesifik test düzeyidir. • HCV Tan›s› • Anti-HCV negatif: HCV enfeksiyonu yok. • EIA ile anti- HCV pozitif bulunan hastalarda mevcut risk faktörlerine göre cut-off yöntemi, HCV RNA ölçümü veya RIBA ile do¤rulama yap›labilir. • Do¤rulanm›fl anti-HCV pozitifli¤i, HCV RNA pozitif: Aktif HCV enfeksiyonu • Akut veya kronik HCV enfeksiyonunda HCV genotipi saptanmal›d›r. • Do¤rulanm›fl anti-HCV pozitifli¤i, HCV RNA negatif: ‹yileflmifl HCV enfeksiyonu • Do¤rulanmam›fl anti-HCV pozitifli¤i, HCV RNA negatif: Yalanc›-pozitif sonuç vermifl olabilecek EIA testi veya iyileflmifl HCV enfeksiyonu. ‹yileflmifl enfeksiyonda RIBA pozitif olmal›d›r. EIA yalanc›-pozitif ise RIBA negatif sonuç verir. • Tedavi süresinin saptanmas› için HCV genotip araflt›rma yöntemlerinden biri uygulanmal›d›r. • Bafllang›çta kandaki HCV RNA düzeyinin (viral yük) >106 kopya/mL olmas› ve HCV genotip 1 varl›¤› antiviral tedaviye yan›t›n iyi olmayaca¤›n›n göstergesidir. • Bafllang›çta ve erken virolojik yan›t›n anlafl›lmas› amac›yla tedavinin 12. haftas›nda serumda HCV RNA ölçülmeli, kal›c› viral yan›t al›nd›¤› düflünülen hastalarda ise periyodik olarak ölçümlere devam edilmelidir. HCV RNA ölçümünde kullan›lan yöntemler az da olsa farkl› sonuçlar verebilece¤inden, tek tip test kullan›ld›¤›nda ölçümler tekrarlanmal›d›r. • Kronik HCV enfeksiyonunda nükleer antikorlar, romatoid antikorlar ve düz kas antikorlar› gibi otoantikorlar s›k olarak görülebilir. • HCV enfeksiyonu varl›¤›nda HBV+HDV ile süperenfeksiyon genellikle klinik kötüflelme ile birliktedir. • HDV • HDV, kronik HBV enfeksiyonu olan hastalarda saptand›¤›nda bafllang›çta delta antijeni olarak adland›r›lm›fl olan, HBV yüzey antijeni içinde zarflanm›fl, tek sarmall› defektif (eksik) bir RNA virüsüdür. HDV’nin hastal›k oluflturmas› için efl zamanl› HBV enfeksiyonunun varl›¤› gerekir. HDV aktif hale geçmek için HBV’nin sadece zarf proteinlerine gereksinim duyar ve bu sayede enfekte hepatositte ço¤alarak toplanan HDV partikülleri hücre d›fl›na ç›karak di¤er hepatositleri enfekte eder. Seksüel ve perinatal geçiflin daha seyrek olmas› d›fl›nda, HDV epidemiyolojisi HBV ile benzerlik gösterir. HDV enfeksiyonu dünyan›n her bölgesinde görülebilir ve HBV enfeksiyonu olan hastalar›n %5’inde HDV koenfeksiyonu bulunur.

Sar›l›k • Enfeksiyöz Hastal›klar: Viral Hepatit

635

• HDV enfeksiyonu HBV enfeksiyonu ile ayn› zamanda ortaya ç›kabilir (koenfeksiyon). Bu hastalarda klinik bulgular tek bafl›na HBV enfeksiyonu geçiren hastalardakine benzese de, koenfeksiyon genellikle daha fliddetli klinik belirtilerin ve semptomlar›n oluflmas›na yol açar. HBV/HDV koenfeksiyonu olan hastalardaki kronik hepatit geliflme riski sadece HBV enfeksiyonu olan hastalardakinden farkl› de¤ildir. Kronik HBV enfeksiyonu olan hastalar›n sonradan HDV ile enfekte olmalar› durumunda (süperenfeksiyon) genellikle klinik bulgularda kötüleflme görülür. Bu hastalarda kronikleflme ve akut karaci¤er yetersizli¤i geliflme riski artm›flt›r. • Enfeksiyonun endemik olarak s›k görüldü¤ü bölgelerde, enfeksiyon ile temas öyküsü, fliddetli HBV enfeksiyonu varl›¤› veya kronik HBV enfeksiyonunun kötüleflmesi durumunda HDV’den flüphelenilmelidir. Tan›da en güvenilir laboratuvar yöntemi, antijen aranmas›d›r ancak düzeyi de¤iflken olabilir. Serumda HDVAg ve HDV-RNA, HBsAg’nin ortaya ç›kmas›ndan sonra ve ALT yükselmesinden önceki kuluçka döneminde saptan›r ve genellikle bifazik yükselme gösterir. HDVAg, HBsAg’nin ortadan kalkmas› ile kaybolur. Total anti-HDV tan›y› destekler, anti-HDV-IgM akut ve kronik enfeksiyon ay›r›m›nda güvenli bir test de¤ildir ancak anti-HDV-IgG’den daha s›k olarak saptanabilir. HBV/HDV koenfeksiyonunda saptanabilir düzeyde anti-HDV yükselmesini öngörmek mümkün de¤ildir, düflük titrelerde art›fl görülebilir ve genellikle akut enfeksiyonun düzelmesiyle kaybolur. HDV süperenfeksiyonunda yüksek antiHDV düzeyleri saptanabilir ve uzun süre pozitif kal›r. Anti-HBc-IgG ve IgM ölçümü HDV koenfeksiyonu ve süperenfeksiyonunun ay›r›m›nda yard›mc› olabilir. Kronik HDV enfeksiyonu, di¤er viral hepatit tiplerine göre daha fliddetli seyreder ve daha yüksek mortaliteye sahiptir. HDV pozitif kronik HBV enfeksiyonunda, HCC geliflme riski HDV negatif kronik HBV enfeksiyonuna göre 3 kat daha fazlad›r. • HDV Tan›s› (Bkz., Tablo 6-11, 6-12, 6-13) • Anti-HDV pozitif: HDV enfeksiyonu • Anti-HDV pozitif, HBsAg pozitif, anti-Hbc-IgM pozitif: HBV /HDV koenfeksiyonu • Anti-HDV pozitif, HBsAg pozitif, anti-HBc-IgG pozitif: HDV süperenfeksiyonu

TABLO 6-12. Hepatit D Virüs (HDV) Enfeksiyonu Tiplerinin Özellikleri

HBV enfeksiyonu HDV enfeksiyonu Kronikleﬂme Seroloji HBsAg HBcAb-lgM Anti-HDV-total Anti-HDV-lgM* HDV-RNA (HDAg) Karaci¤er HDAg

Koenfeksiyon

Süperenfeksiyon

Kronik HDV

Akut Akut <%5

Kronik Akut-Kronik >%75

Kronik Kronik Siroz >%70

+ + - / düﬂük titrede+ Geçici+ Geçici+

Genellikle sürekli+ + Geçici Genellikle sürekli+

Sürekli+ + Yüksek titrede+ Sürekli+

Geçici+

Genellikle sürekli+

Sürekli+

+, positif, -,negatif * Anti-DHV-IgM’de azalma genellikle akut HDV enfeksiyonun rezolüsyonuna öncülük eder. Devam eden anti-HDV-lgM genellikle kronik HDV enfeksiyonuna gidiﬂi gösterir. Yüksek titreler aktif karaci¤er inflamasyonu ile birliktedir.

636 Hepatositlerdeki HDAg ile pozitif iliﬂki gösterir

Kronik HBV enfeksiyonunda titresi düﬂer ve yerini anti-HBclgG’ye b›rak›r

Yüksek titreler aktif enfeksiyon ile korelasyon gösterir Enfeksiyon düzeldikten sonra da y›llarca + kalabilir

Geçici ve düﬂük Artan titrede +

Anti-HDV-lgG

Kronik HDV ve kronik HBVc enfeksiyonu

Akut HBV ve akut HDVa Akut HDV ve kronik HBVb

Yorum

+, positif a Klinik olarak akut viral hepatite benzer. Fulminan hepatit nadirdir ve kronik hepatite ilerleme nadirdir. HDV, HBV kaybolmad›¤› müddetçe ço¤almaya devam edebilir. b Klinik olarak kronik karaci¤er hastal›¤›n›n alevlenmesini veya karaci¤er yetersizli¤i ile giden fulminan hepatiti hat›rlat›r. c Klinik olarak siroza ilerleyen kronik karaci¤er enfeksiyonuna benzer.

Geçici + Önce yüksek, sonra düﬂük titrede +

Yüksek titrede +, negatif veya düﬂük titrede+

Geçici + Geçici azalma (HDV’nin HBV sentezi üzerindeki inhibe edici etkisine ba¤l› olarak) Kronik HBV enfeksiyonunda + kalabilir

Anti-HDV-lgM

HBcAb-lgM

HBsAg

TABLO 6-13. Hepatit B (HBV) ve Hepatit D (HDV) Virus Enfeksiyonlar›nda Serolojik Tan›

Sar›l›k • Karaci¤erin Vasküler ve‹skemik Hastal›klar›

637

• HDV RNA araﬂt›rmas› duyarl› ve özgüllü¤ü yüksek bir testtir, ancak ticari olarak temini güç oldu¤undan kullan›m› yayg›n de¤ildir.

Önerilen Kaynaklar Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Information for Health Professionals. Available at http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/Mnagement.htm. Accessed January 31, 2011 Lemon SM, WalkerC, Alter MU, Yi MK. Hepatitis C Virus in Knipe, Dm, PM Howley, DE Griffin, et al. (eds). Fields Virology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2007. Lemon SM. Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clin Chem. 1997;43:1494. Rotman Y, Liang TJ. Hepatitis C Virus, in Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG. Clinical Virology, 3rd ed. Washington, DC: ASM Press; 2009. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C Hepatology. 2004;39:1147-1171.

KARAC‹⁄ER‹N VASKÜLER VE ‹SKEM‹K HASTALIKLARI Budd-Chiari Sendromu Tan›mlama Hepatik vendeki ak›m›n t›kanmas›na ba¤l› olarak oluﬂan bir heterojen hastal›k gurubunu tan›mlamak için kullan›l›r.

Budd-Chiari Sendromu Nedenleri • Trombofilik (hiperkoagülasyon ile giden) hastal›klar (ör., polisitemia vera [olgular›n %10-40’›ndan sorumludur], esansiyel trombositoz, miyelofibroz, antifosfolipid sendromu, protein C, protein S ve antirombin III eksikli¤i, paroksismal noktürnal hemoglobinüri) (Bölüm 10, Hematolojik Hastal›klar’a bak›n›z. • Membranlar ve web’ler • Di¤er nedenler (ör., neoplazmlar, kollajen vasküler hastal›klar, Behçet hastal›¤›, siroz, polikistik karaci¤er hastal›klar›).

Laboratuvar Bulgular› • Temel Laboratuvar Bulgular›: Parenkim hücre nekrozu ve fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle akut ve fulminan formlarda ALT normalin 5 kat› art›ﬂ gösterebilir. ALP ve bilirubin düzeyi artabilir ve serum albumini düﬂebilir. Asit protein düzeyi genellikle 2,5 g/dL’nin üzerindedir. • Radyolojik görüntüleme (Ultrasonografi, BT, MRI, hepatik anjiografi) • Karaci¤er biyopsisi

Önerilen Kaynaklar Menon KVn, Shah N, Kamath PS, etal. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med. 2004;350:578.

Konjestif Kalp Yetersizli¤i De¤iflen Karaci¤er Fonksiyon Testleri ile ‹lgili Laboratuvar Bulgular› • Temel Laboratuvar Bulgular›: Kalp yetersizli¤inin fliddetine göre karaci¤er fonksiyon testlerindeki anormallikler de¤iflkenlik gösterir. Hafif kalp yetersizli¤inde ALP’de hafif art›fl ve serum albumininde hafif düflme görülür. Orta ve ileri derecede kalp yetersizli¤i olan olgularda GGT ve bilirubin düzeylerinde hafif art›fllar ortaya ç›kar. ‹leri derecede

638

Sinir Sistemi Hastal›klar›

kalp yetersizli¤i olan hastalar›n 1/4-1/3’inde AST, ALT (<200U/L) ve LDH (<400U/L) aktiviteleri artar. Kalp yetersizli¤i tedavisine yan›t al›nan olguarda, laboratuvar bulgular› da normale döner. Serum ALP genellikle en son normalleflen testtir ve bu süre, haftalar veya aylar sürebilir. AST ve ALT hastalar›n 1a/3’inden az›nda normalin 23 kat› art›fl gösterir ancak fliddetli akut kalp yetersizli¤inde bu art›fl daha fazla olabilir. Hastalar›n yar›s›ndan az›nda serum albumin düzeyi hafifçe azalm›flt›r. Olgular›n %70’inden az›nda serum bilirubini (ankonjüge bilirubin > konjüge bilirubin) artm›flt›r, genellikle 3 mg/dL’nin alt›ndad›r, nadiren 20 mg/dL’nin üzerine ç›kabilir. Bilirubinin afl›r› yükselmesi hepatik konjesyon ve pulmoner infarktüs ile birlikte olan kombine sa¤ ve sol kalp yetersizli¤inin varl›¤›n› düflündürür. Kalp yetersizli¤i üzerine eklenen bir miyokard infarktüsü varl›¤›nda, bilirubin düzeyi ani art›fl gösterebilir. Serum kolesterolü ve kolesterol esterleri azalabilir. Serum amonyak düzeyi artabilir. Sar›l›k varl›¤›nda idrarda bilirubin bulunur. • Hematolojik Bulgular: Olgular›n %80’inde protrombin zaman› hafifçe uzayabilir. K vitamini ile düzelmez. Antikoagülan ilaçlara duyarl›l›k artm›flt›r.

Portal Hipertansiyon • Portal hipertansiyon; • Prehepatik (ör., portal ven trombozu, splenik arteriyovenöz fistül) • ‹ntrahepatik • Presinüzoidal (ör., metastatik tümörler, granülomalar [sarkoidoz], ﬂistosomiyazis) • Sinüzoidal (ör., siroz) • Postsinüzoidal (ör., hepatik ven trombozu, alkolik hepatit) • Posthepatik (ör., perikardit, triküspid yetersizli¤i, vena kava inferiorun konjenital ve edinsel t›kay›c› lezyonlar› [web, tümör bas›s›, trombüs]) olabilir.

EKSTRAHEPAT‹K B‹L‹YER OBSTRÜKS‹YON

SAFRA KESES‹ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI (‹NTRAHEPAT‹K VEYA EKSTRAHEPAT‹K) (BKZ., KARIN A⁄RILARI) Laboratuvar Bulgular› • Karaci¤er Enzimleri: AST (<300 U/L) ve ALT (<200 U/L) artm›flt›r ve t›kanman›n ortadan kalkmas› ile genellikle 1 hafta içinde normale dönerler. Koledok tafl› veya akut pankreatite ba¤l› akut biliyer obstrüksiyonda AST ve ALT 300U/L’nin üzerine ç›kar (s›kl›kla <2000 U/L) ve hastalar›n %58-76’s›nda tedavi sonras›ndaki 72 saatte düflmeye bafllarlar. Serum total bilirubin düzeyi daha hafif bir yükselme gösterir ve tedavi ile azal›r. ALP düzeyindeki art›fl daha tutars›zd›r. Ekstrahepatik t›kanman›n tipik bulgular›, serum ALP (>2-3 x normal), AST (<200 U/L) ve konjüge (direkt) bilirubin düzeylerinde art›flt›r. Ekstrahepatik tipte ALP ‘deki yükselme, t›kanman›n derecesi ile orant›l›d›r. Ekstrahepatik t›kanmada ALP’nin normal olmas› çok nadir görülen bir durumdur. Çok yüksek ALP art›fl›, intrahepatik kolestazda da görülebilir. Serum LAP (lösin aminopeptidaz), ALP’ye paralel olarak yükselir. • Serum konjüge bilirubin düzeyi artar. Unkonjüge (indirekt) bilirubin normal veya hafifçe atm›flt›r. ‹drarda bilirubin artm›fl, ürobilinojen azalm›fl veya kaybolmufltur.

Sar›l›k • Primer Sklerozan Kolanjit

639

• Lipidler: Serum fosfolipid ve kolesterol düzeyleri artm›flt›r (akut 300-400 mg/mL, kronik <1000 mg/dL). • Hematolojik Bulgular: PT zaman› uzam›flt›r ve parenteral K vitamini verilmesi ile elde edilen düzelme, karaci¤erin parenkim hastal›klar›na göre daha belirgindir. De¤erlendirme • Laboratuvar bulgular› obstrüksiyona yol açan hastal›¤a ba¤l›d›r (ör., biliyer sistem tafl hastal›¤›, safra yollar› kanseri, periduktal lenf nodlar›na kanser metastaz›). • Sedece bir safra yolunda t›kanma varl›¤›nda (ör., hepatik kanallardan biri t›kal›yken di¤erinin aç›k olmas›) serum alkali fosfataz aktivitesinde belirgin art›fl olurken bilirubin düzeyi normaldir.

SAFRA KESES‹ VE SAFRA YOLLARI KANSER‹ Laboratuvar Bulgular›

• Safra yolu tafllar›n›n yol açt›¤› t›kanmalarda laboratuvar bulgular›n›n dalgalanma göstermesinin aksine, kansere ba¤l› t›kanmada bulgular ilerleyici karakterdedir. Safra yollar›n›n papiller kanserlerinde, tümörün nekroz nedeniyle zaman zaman küçülmesi, laboratuvar bulgular›nda tafl hastal›¤›ndakine benzer flekilde geçici düzelmeler oluflturabilir. Bu klinik tablolar intrahepatik safra yollar›nda, hepatik kanalda ve koledokta t›kanma, karaci¤er metastaz› veya kolanjit oluflturabilecek safra yolu tümörlerinin lokalizasyonu ve evresi hakk›nda fikir verir. • Hematolojik Bulgular: Anemi bulunur. • Sitoloji: Aspire edilen duodenum s›v›s›n›n sitolojik incelenmesinde tümör hücreleri görülebilir. • D›flk› Bulgular›: Gümüfl renginde d›flk› akolik d›flk›n›n kanla kar›flmas› sonucunda oluflur ve Vater ampullas› veya koledok kanserlerinde görülür.

AKUT KOLANJ‹T

Laboratuvar Bulgular› • Kültür: Olgular›n %30’unda kan kültürü pozitif sonuç verir ve bunlar›n %25’inde polimikrobiyal üreme görülür. Safra yollar› enfeksiyonu genellikle gram-negatif (E.coli, Klebsiella sp, gram-pozitif ve anaerob [streptococcus faecalis, enterococcus, bacteriodes fragilis]) mikroorganizmalar taraf›ndan oluflturulur ve genellikle obstrüksiyon ile birliktedir. • Hematolojik Bulgular: Nötrofil parçal› bask›nl›¤› ile birlikte lökosit say›s›nda belirgin art›fl görülür (< 30.000/mm3). • Temel Laboratuvar Bulgular›: Serumda ALT ve AST, idrarda ise ürobilinojen artm›flt›r. De¤erlendirmeler • ‹nflamasyona veya daha önceden var olan tafl, tümör veya skar gibi nedenlerin oluflturdu¤u tam t›kanmaya ba¤l› laboratuvar bulgular› • Parenkim hücrelerindeki nekroz ve fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› laboratuvar bulgular›.

PR‹MER SKLEROZAN KOLANJ‹T • Daha çok 45 yafl alt›ndaki erkeklerde görülen, karaci¤er içi ve d›fl› safra yollar›nda fibroz oluflturan kronik kolestatik inflamasyon ile karakterize bir hastal›kt›r. Çocuklarda nadir görülür. Hastalar›n %75’inden az›nda, beraberinde bir inflamatuvar barsak hastal›¤› (özellikle ülseratif kolit) bulunur. Hastalar, yavafl ilerleyen ve geri dönüflümsüz kronik kolestaz tablosunun efllik etti¤i karaci¤er yetersizli¤i nedeni ile kaybedilir. Tan› esnas›nda hastalar›n %25’i asemptomatiktir.

640

Sinir Sistemi Hastal›klar›

Tan› Kriterleri 1. Biyokimyasal testlerde 6 aydan uzun süren kolestaz bulgular› • Serum ALP dalgalanmalar gösterebilirse de, ço¤unlukla artm›fl bulunur (genellikle normalin 3 kat›ndan fazla) • Serum GGT artm›flt›r • Hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda serum AST hafifçe artm›flt›r, hastalar›n 2/3’sinde ALT de¤eri AST’den yüksektir. • Hastalar›n %50’sinde serum bilirubin düzeyi yükselmifltir ancak nadiren çok yüksek de¤erlere ç›kabilir ve belirgin dalgalanmalar gösterebilir. Hastal›¤›n ilerlemesi ile bilirubin düzeyi de giderek artar. Bilirubin düzeyinin devaml› olarak 1,5mg/dL üzerinde seyretmesi, kötü prognoz iflareti olup, t›bbi tedaviye yan›t vermeyecek geriye dönüflsüz hastal›¤›n habercisidir. 2. Hastal›kla uyumlu bir öykünün varl›¤› (inflamatuvar barsak hastal›¤› gibi) ve sklerozan kolanjit oluflturabilecek di¤er nedenlerin d›fllanmas› (ör., geçirilmifl safra yolu cerrahisi, safra tafllar›, süpüratif kolanjit, safra yollar› tümörleri, floksüridine ba¤l› hasar, AIDS, otoimmün pankreatit, karaci¤er nakli, amiloidoz, konjenital safra yollar› anomalileri) 3. Primer biliyer sirozdan ay›r›m sa¤layan karakteristik kolanjiyografi bulgular›. • Gamaglobulin (%30) ve IgM (%40-50) düzeylerinde art›fl olabilir • Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) (%65) ve antinükleer antikor (ANA) (<%35) di¤er karaci¤er hastal›klar›nda oldu¤undan daha fazla yükselir ancak tan› de¤eri henüz tam olarak bilinmemektedir. • Primer biliyer sirozun aksine antimitokondriyal antikor, düz kas antikoru, romatoid faktör ve ANA hastalar›n %90’›nda negatiftir. • HBsAg negatiftir. • Hastal›k ile uyumlu anamnez, laboratuvar ve görüntüleme bulgular› olan hastalarda karaci¤er biyopsisi sadece tan›y› do¤rulay›c› bir katk› sa¤lar.

Di¤er De¤erlendirmeler • Hastal›¤›n ilerlemesine ba¤l› laboratuvar bulgular› • Hastalar›n %10-15’inde kolanjiyokarsinoma ba¤l› CA19-9 düzeyi yükselebilir • Portal hipertansiyon, biliyer siroz, sekonder bakteriyal kolanjit, steatore ve malabsorpsiyon, kolelitiyaz, karaci¤er yetersizli¤i • Altta yatan hastal›¤a ba¤l› bulgular (ülseratif kolitli hastalar›n %7,5’inden az›nda PSK bulunur, Crohn hastal›¤›nda daha seyrek görülür). Retroperitoneal ve mediyastinal fibroz sedromu ile birlikte olabilir (IgG ile iliﬂkili hastal›klar).

AKUT KOLES‹ST‹T

Laboratuvar Bulgular› • Hematolojik Bulgular: Yüksek sedimentasyon, lökositoz ve di¤er akut inflamasyon bulgular› (lökosit say›s› ortalama 12.000/mm3 civar›ndad›r, 15.000/mm3 üzerine ç›kmas› ampiyem ve peforasyonu düflündürür). • Temel Laboratuvar Bulgular›: Hastalar›n %75’inde serum AST, %25’inde bilirubin de¤erleri (genellikle >4mg/dL) artm›flt›r. Daha yüksek bilirubin düzeyleri, efllik eden koledokolitiyaz düflündürmelidir. ALP artabilir ve baz› hastalarda serum bilirubin düzeyi normal olmas›na ra¤men ALP’de art›fl görülebilir. Baz› hastalarda serum amilaz ve lipaz›nda da art›fl saptanabilir. De¤erlendirmeler • Bu tip t›kanma mevcut ise, biliyer obstrüksiyona ba¤l› laboratuvar bulgular› • Daha önceden var olan kolelitiyaza ait laboratuvar bulgular›

Sar›l›k • Konjenital Ekstrahepatik Safra Yolu Atrezisi

641

• Komplikasyonlara ait laboratuvar bulgular› (ör., safra kesesi ampiyemi, perforasyon, kolanjit, karaci¤er apsesi, piyelofilebit, pankreatit, safra taﬂ› ileusu)

KRON‹K KOLES‹ST‹T • Akut kolesistite benzeyen ancak hafif seyreden laboratuvar bulgular› görülebilir veya herhangi bir laboratuvar bulgusu olmayabilir. • Eﬂlik edebilecek kolelitiyaza ait laboratuvar bulgular› bulunabilir • ‹lerleyen hastal›¤a ait bulgular (ör.,safra kesesi kanseri)

KOLEDOKOL‹T‹YAZ • Safra yollar›ndaki tafllar, safra kesesinden safra yoluna geçen tafllar olabilir veya kist ve darl›k gibi anatomik bozukluklar nedeni ile oluflabilirler.

Laboratuvar Bulgular› • Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum ve idrar amilaz›nda artma. Hastalar›n 1/3’inde serum bilirubini artm›flt›r ve bilirubinüri görülür. Serum ALP düzeyi artar. • Hematolojik Bulgular: Lökositoz bulunur • De¤erlendirmeler • Tekrarlayan veya geçici kolestaza ait laboratuvar bulgular›. Devam eden lökositoz ve transaminaz yüksekli¤i kolanjiti düflündürür. • Sekonder kolanjit, pankreatit, t›kanma sar›l›¤›, striktür oluflumu gibi komplikasyonlara ba¤l› laboratuvar bulgular›. • Sar›l›¤› olmayan hastalarda, duodenum s›v›s›nda kalsiyum bilirubinat ve kolesterol kristallerinin görülmesi tan›da yard›mc› olabilir ve %50’lik bir do¤rulu¤a sahiptir.

KOLEL‹T‹YAZ • Altta yatan nedenlere ba¤l› laboratuvar bulgular› • Kolesterol yüksekli¤i (ör., diyabet, malabsorpsiyon) • Kronik hemolitik hastal›klar (ör., herediter sferositoz) • Komplikasyonlara ait laboratuvar bulgular› (ör., kolesistit, koledokolitiyaz, safra taﬂ› ileusu)

KONJEN‹TAL EKSTRAHEPAT‹K SAFRA YOLU ATREZ‹S‹ • Serum bilirubin düzeyi baz› bebeklerde do¤umdan sonraki ilk günlerde yükselse de, genellikle 2. haftaya kadar belirgin bir art›fl görülmez. Do¤umdan sonraki ilk ayda, serum bilirubin düzeyi genellikle 12 mg/dL’nin alt›ndad›r ancak yaflam›n ileriki dönemlerinde giderek artar. • Tam biliyer obstrüksiyonda görülen laboratuvar bulgular› • Neonatal hepatitten ay›r›m için karaci¤er biyopsisi • Hastal›¤›n sonuçlar›na ba¤l› laboratuvar bulgular› (ör., biliyer siroz, portal hipertansiyon, safra yolu enfeksiyonlar›, raflitizm, karaci¤er yetersizli¤i) • 131I-Rose bengal at›l›m testi

642

Sinir Sistemi Hastal›klar›

D‹⁄ER DURUMLAR • Konjenital safra yolu atrezilerinin neonatal hepatitten ayr›lmas› çok önemlidir, zira neonatal hepatitte cerrahi giriﬂim belirgin ölçüde zararl› olabilir. • Yenido¤andaki ekstrahepatik safra yolu t›kanmalar›n›n %90’›ndan fazlas› biliyer atreziye ba¤l›d›r ve nadir olarak koledok kisti (yenido¤anda aral›kl› sar›l›¤a yol açar), safra t›kac› sendromu veya safra asidi (ana safra kanal›n›n spontan perforasyonu ile birliktedir) altta yatan neden olabilir.

‹NTRAHEPAT‹K SAFRA YOLU TIKANMASINA BA⁄LI KOLESTAZ • ‹ntrahepatik kolestaza yol açan nedenler; • ‹ntrahepatik obstrüksiyon • Yer kaplayan lezyonlar (ör., amiloidoz, sarkoidoz, metastazlar, lenfoma [non-Hodgkin lenfoma > Hodgkin lenfoma]) • ‹laçlar (ör., östrojenler, anabolik steroidler) (Tablo 6-14) • Normal gebelik • Alkolik hepatit • Enfeksiyonlar (ör., akut viral hepatit, gram-negatif sepsis, toksik ﬂok sendromu, AIDS, parazit ve mantar enfeksiyonlar›) • Orak hücre krizi • Uzun cerrahi giriﬂim ve çok say›da kan nakli sonras› • Benign rekürran ailesel intrahepatik kolestaz (Byler hastal›¤›)

BEN‹GN REKÜRRAN ‹NTRAHEPAT‹K KOLESTAZ (BYLER HASTALI⁄I) • Otozomal resesif geçifl gösteren, genellikle 8 yafl sonras›nda belirti vermeye bafllayan ve eriflkin yaflamda da semptomatik olabilen bir hastal›kt›r. Sar›l›k ataklar› haftalar veya aylarca sürebilir. Östrojen kullan›m› ataklar› tetikler.

TABLO 6-14. De¤iﬂik Kolestatik Hastal›klar›n Laboratuvar Özellikleri Serum De¤erleri * Hastal›k

Bilirubin

ALP

AST

ALT

Albümin

N-10 N

N N N

(mg/dL) Koledok obstrüksiyonu; Taﬂ Kalkül ‹ntrahepatik; ‹laçlara-ba¤l› Akut viral hepatit Alkolik karaci¤er hastal›¤›

0-10 5-10

N-10 2-10

N-10 N

5-10 0-20 0-20

2-10 N-3 5

N-5 10-50 <5

N, normal; HD hafif düﬂük. *Serum düzeyi, x kere normal

10-50 10-50 N AST de¤erinin N/HD 50’sinden az

Sar›l›k • Primier Biliyer Siroz

643

Laboratuvar Bulgular› • Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum ALP artm›flt›r fakat GGT genellikle normaldir. Direkt bilirubin normal olabilir veya artabilir (<10 mg/dL). Transaminazlarda hafif art›fl görülebilir (<100 U/L). • Histolojik Bulgular: Karaci¤er biyopsisinde inflamasyonun efllik etmedi¤i sentrilobüler kolestaz, hepatositlerde ve kanaliküllerde safra pigmenti birikimi görülürken fibroz yoktur veya minimal fibroz bulunabilir.

PR‹MER B‹L‹YER S‹ROZ (KOLANJ‹YOL‹T‹K S‹ROZ, HANOT H‹PERTROF‹K S‹ROZU, KRON‹K NON-SÜPÜRAT‹F DESTRÜKT‹F KOLANJ‹T VB.)* • Karaci¤er d›fl›nda baflka sistemleri de etkileyen, yavafl gidiflli bir otoimmün hastal›kt›r; intrahepatik küçük safra yollar›n›n non-süpüratif inflamasyonu ve asimetrik y›k›m› ile karakterize olup kronik kolestaz, siroz ve sonunda karaci¤er yetersizli¤ine yol açar.

Tan› Kriterleri • Kesin tan› için üç, olas› tan› için iki kriterin varl›¤› gerekir; • Antimitokondriyal antikor (AMA) pozitifli¤i • Baflka bir nedene (ör., ilaç) ba¤l› olmayan ve 6 aydan uzun süren kolestaz tablosunun (artm›fl ALP) varl›¤›. • Karaci¤er biyopsisinde hastal›k ile uyumlu bulgular›n saptanmas› • Serum ALP belirgin olarak artm›flt›r; hastal›¤›n erken döneminde giderek artarak bir plato oluflturur ve ilerleyen dönemlerde dalgalanmalar gösterir. Serumdaki bu de¤iflikliklerin prognostik de¤eri yoktur. ALP’ye paralel olarak 5’-nükleotidaz ve GGT de artar. Bu hastal›k hem ALP, hem de GGT‘nin birlikte yüksek de¤erlere ç›kt›¤› nadir birkaç durumdan biridir. • Hastalar›n %95’inde AMA titresi fliddetli pozitiftir (1:40-1:80) ve hastal›¤a özgü bir bulgudur (özgüllü¤ü %98). 1:160 üzerindeki AMA de¤erleri, di¤er bulgular olmad›¤›nda bile, primer biliyer siroz (PBS) için yüksek öngörü de¤erine sahiptir. AMA titresindeki yükseklik ile hastal›¤›n fliddeti ve gidifli aras›nda bir korelasyon yoktur. Kronik hepatitli hastalar›n %5’inde benzer düzeylerde AMA pozitifli¤i saptanabilir. Karaci¤er hastal›¤› olan hastalar›n %10’unda ve daha nadir olarak da normal kiflilerde, düflük titrede AMA pozitifli¤i görülebilir. AMA titresi karaci¤er nakli sonras›nda düflebilirse de genellikle saptanabilir düzeyde kalmaya devam eder. • Serum bilirubin düzeyi hastal›¤›n erken döneminde normal iken, ileri evrelerde hastalar›n %60’›nda artar ve güvenilir bir prognostik göstergedir. Yüksek bilirubin düzeyleri kötü prognoz iflaretidir. Hastalar›n %80’inde konjüge (direkt) bilirubin artm›flt›r. Bilirubin düzeyi olgular›n %20’sinde 5 mg’›n, %5’inde de 10 mg’›n üzerine yükselir. Ankonjüge (indirekt) bilirubin normal veya hafifçe artm›flt›r. • Parenkim hasar›n› gösteren testler; • AST ve ALT normal veya hafifçe yükselmifl olabilir (normalin 1-5 kat›ndan daha az), dalgalanmalar gösterebilir ve prognostik de¤eri yoktur. • Hastal›¤›n erken döneminde albumin, globulin ve PT de¤erleri normaldir, anormal de¤erler ileri evre hastal›¤› ve kötü prognoza iflaret eder.

*Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002;346:1221.

644

Sinir Sistemi Hastal›klar›

• Serum kolesterol ve fosfolipidleri yüksek, trigliseridler normaldir. Serum lipemik de¤ildir. Hastal›¤›n ileri evrelerinde serum trigliserid düzeyi yükselir. Ciltte ksantelazma ve ksantomlar oluflabilir. Erken dönemde LDL ve VLDL hafif art›fl gösterirken HDL düzeyi belirgin olarak yükselir (bu nedenle ateroskleroz nadirdir). Hastal›¤›n ileri evrelerinde LDL belirgin olarak artarken HDL düzeyi düfler ve lipoprotein-X saptan›r (kolestatik karaci¤er hastal›klar›nda görülen anormal lipoprotein türü). • Hastalar›n %75’inde serum IgM düzeyi artm›flt›r, normalin 4-5 kat› yükselme görülebilir. Di¤er immünoglobulinlerde de art›fl görülebilir (poliklonal hipergamaglobulinemi). • Kompleman düzeyi azal›r (hipokomplemantemi). • Karaci¤er biyopsisi bulgular› dört evreye ayr›larak de¤erlendirilir ve prognoz tayininde yard›mc›d›r. Karaci¤erdeki tutulum da¤›n›k olabilece¤inden, i¤ne biyopsisi tan› için yeterli bulgular› veremeyebilir. Bir biyopsi örne¤inde hastal›¤›n dört evresine ait bulgular birlikte görülebilir. • Serum seruloplazmin düzeyi karakteristik olarak artm›flt›r (Wilson hastal›¤›nda görüldü¤ünün aksine) • Karaci¤erdeki bak›r miktar› normalin 10-100 kat›na varan art›fl gösterebilir ve bu durum bilirubin düzeyi ve hastal›¤›n evresi ile do¤ru orant›l›d›r. • Hastalar›n %80’inde sedimentasyon h›z› normalin 1-5 kat› artm›fl bulunur. • ‹drarda bilirubin ve ürobilinojen bulunur. • Steatoreye ait laboratuvar bulgular›; • Serum 25-hidroksivitamin D ve A vitamini düzeyleri düflüktür. • Protrombin zaman› (PT) normal veya uzam›fl olabilir ve parenteral K vitamini tedavisi ile düzelir. • Efllik eden hastal›klara ait laboratuvar bulgular›; • PBS’lu hastalar›n önemli bir k›sm›nda di¤er otoimmün hastal›klara ait otoantikorlar bulunur (ör., romatoid artrit, otoimmün tiroidit [hastalar›n %20’sinde hipotiroidi bulunur], Sjögren sendromu, skleroderma). Hastalar›n %80’inden fazlas›nda bir, %40’›ndan fazlas›nda da en az iki farkl› otoantikor saptan›r.

KONJEN‹TAL KONJÜGE H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹ Dubin-Johnson Sendromu (Sprinz-Nelson Hastal›¤›) • Bilirubin-glukuronidin hepatositlerden safra kanaliküllerine tafl›nmas›n›n yetersiz oldu¤u, otozomal resesif geçiflli bir konjenital hastal›kt›r. Anormal gen 10. kromozomda bulunur (10q24). Bilirubinin glukuronik asit ile konjügasyonu normaldir. Hastal›k kronik ve tekrarlay›c› sar›l›kla karakterizedir. Hepatomegali ve sa¤ üst kadran a¤r›s› bulunabilir. Stresli dönemler d›fl›nda hastal›k genellikle kompanse durumda bulunur. Östrojen ve kontraseptif kullan›m›nda ve gebeli¤in son trimestrinde sar›l›k oluflabilir.

Laboratuvar Bulgular› • Bkz. Tablo 6-15 • Histolojik Bulgular: Karaci¤er biyopsisinde sentrilobüler, hepatositlerde ve Kupffer hücrelerinde fazla miktarda sar›-kahverengi veya siyah renkte pigment birikimi (lizozomlar) görülür. • Temel Laboratuvar Bulgular›: Serum bilirubin düzeyi artm›ﬂt›r (1,5-6 mg/dL); konjüge bilirubin bask›nd›r. Alevlenmeler s›ras›nda nadir de olsa daha yüksek bilirubin düzeyleri görülebilir (< 25 mg/dL). Heterozigotlarda bilirubin art›ﬂ› görülmez. Di¤er karaci¤er

645

Fenobarbital etkisi ‹drar Kopropofirin; total

Konjügasyon gerektiren boyalar›n at›l›m›nda bozukluk (ör.,BSP)

Normal

Evet. Bafllang›çta h›zl› düflüfl, 45-90 dk’da tekrar yükselme görülür

Artm›ﬂ

Evet Yavaﬂ düﬂer ve daha sonra yükselme göstermez

Yok Normale düﬂürür Adolesan

Bulunmaz

Hastalar›n %40’›nda hafifçe bozuk olabilir

(Devam ediyor)

Çocukluk ve adolesan

Belirgin azalma

Tümü indirekt Tümü indirekt

Ço¤unlu¤u indirekt; açl›kla artar Karaci¤erde UDPglukuronil transferaz aktivitesi azalm›ﬂt›r

%60 direkt

% 60 direkt

Bilirubin mekaniz- Konjüge organik anyonlar›n ve bilirubinin mas›ndaki safraya at›l›m›nda bozukluk bozukluk

OD <20

OR >20

OD <3; ≤6

OR 2-7; ≤20

OR 2-7; ≤25

Kal›t›msal geçiﬂ Serum total bilirubin (mg/dL)

Nadir

Çok seyrek

Toplumda <%7

Seyrek

Nadir

Tip II

Tip I

Gilbert hastal›¤›

Rotor Sendromu

Crigler-Najjar Sendromu

S›kl›k

Dubin-Johnson Sendromu

Ankonjüge Hiperbilirubinemiler

TABLO 6-15. Karaci¤er Fonksiyon Testleri Normal Olan ve Asemptomatik Seyreden Kal›t›msal Sar›l›klarda Ay›r›c› Tan›

646

Corriedale koyunu

Hayvan modeli

Sütçocuklu¤u

Tip I

Normal Gerekmez

Yok

Karaci¤er nakli; fenobarbitale yan›t al›nmaz Gunn faresi

Sar›l›k, kernikErken eriﬂkinlikte terus infantortaya ç›kar, s›kl›kla ta,genç ilk olarak uzun süren eriﬂkinde açl›kta farkedilir , hastalar›n %40’›ndan az›nda çok hafif hemoliz bulunur Normal Normal

Adolesan

Gilbert hastal›¤›

Pigment yok

Normal

> %80 Adolesan ve genç eriﬂkin Asemptomatik sar›l›k

Rotor Sendromu

Crigler-Najjar Sendromu

OD, otozomal dominant; OR, otozomal resesif; BSP, brom sülfoftalein; UDP-glukuronil transferaz. *Normalde koproforfirin III, total koproporfirinin %75’ini oluﬂturur.

Karaci¤er biyopsisi Tedavi

Genellikle safra kesesi dolmaz Karakteristik pigment birikimi Gerekmez

Genç eriﬂkinlerde asemptomatik sar›l›k

> %80 Çocukluk ve adolesan

Oral kolesistografi

I/III* Sar›l›¤›n ortaya ç›kt›¤› yaﬂ Klasik klinik bulgular

Dubin-Johnson Sendromu

Ankonjüge Hiperbilirubinemiler

Fenobarbital

Normal

Asemptomatik sar›l›k, kernikterus nadirdir.

Çocukluk ve adolesan

Tip II

TABLO 6-15. Karaci¤er Fonksiyon Testleri Normal Olan ve Asemptomatik Seyreden Herediter Sar›l›klarda Ay›r›c› Tan› (Devam›)

Sar›l›k • Fizyolojik Sar›l›k

647

fonksiyon testleri normaldir. Hemoliz bulgusu yoktur. ‹drarda bilirubin ve ürobilinojen bulunur. • Di¤er Testler: ‹drar total koproporfirini genellikle normaldir fakat %80’i korproporfirin I’dir (normalde idrar koproporfirinin %2’si koproporfirin I, %75’i koproporfirin III’den oluflur) ve bu durum Dubin-Johnson sendromu için diagnostiktir. Bu test heterozigot bireylerin saptanmas›nda kullan›fll› de¤ildir. D›flk› koproporfirini normaldir. BSP (Brom sulphophitalein) at›l›m› gecikmifltir (normali 45 dk iken 90-120 dk’ya kadar uzayabilir) ve hastal›k için patognomonik bir bulgudur. Ancak bu test art›k günümüzde uygulanmamaktad›r.

ROTOR SENDROMU • Genellikle adolesanlarda ve eriflkinlerde saptanan ve ço¤unlukla asemptomatik seyir gösteren otozomal resesif geçiflli kal›t›msal bir hastal›kt›r. Konjüge bilirubinin hepatositler taraf›ndan al›m› (uptake), depolanmas› ve bilirubinin olas›l›kla safraya transferinde bir kusur oldu¤u düflünülmektedir. Gebelik, kontraseptif kullan›m›, alkol, enfeksiyonlar ve cerrahi giriflimler sar›l›k oluflmas›na neden olabilirler. • Bkz. Tablo 6-15.

ANKONJÜGE (‹ND‹REKT) H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹ NEDENLER‹

ANKONJÜGE B‹L‹RUB‹NEM‹ Ankonjüge Bilirubinemiye Yol Açan Nedenler • Eritrosit y›k›m›n›n artmas› • ‹zoimmünizasyon (Rh, ABO ve di¤er kan gurubu uyuﬂmazl›klar›) • Eritrositlerdeki enzim eksiklikleri (ör., G6PD eksikli¤i, pirüvat eksikli¤i, hekzokinaz eksikli¤i, konjenital eritropoetik porfiri, α- ve β-talasemiler) • Eritrositlerdeki yap›sal bozukluklar (ör., kal›tsal sferositoz, kal›tsal eliptositoz, infantil piknositoz) • Yenido¤an›n fizyolojik sar›l›¤› • Enfeksiyonlar

F‹ZYOLOJ‹K SARILIK Tan›mlama

Hemen her yenido¤anda görülen, geçici ankonjüge hiperbilirubinemidir (fizyolojik sar›l›k).

Laboratuvar Bulgular› • Normal geliflimini tamamlayarak do¤an yenido¤anda, üçüncü ve dördüncü günlerde serum bilirubini ortalama 6 mg/dL (< 12 mg/dL)’ye kadar yükselir ve 5. günde h›zla 2 mg/dL’ye iner (faz 1 fizyolojik sar›l›k). Bu düflüfl 5-10. günler aras›nda düflmeye devam ederek 1 mg/dL’in alt›na iner fakat baz› olgularda 2 mg/dL’nin alt›ndaki düzeylere düflüfl bir aya kadar uzayabilir (faz II fizyolojik sar›l›k). Faz I, hepatositlerdeki glukuronil- transferaz aktivitesindeki eksikli¤e ve karaci¤ere gelen bilirubin miktar›n-

648

•

Sinir Sistemi Hastal›klar›

daki art›fla ba¤l›d›r (6 kat). Asya toplumunda ve Amerikan yerlilerindeki yenido¤anlarda ortalama serum bilirubin düzeyi, di¤er ›rklara göre yaklafl›k olarak iki kat daha fazla art›fl gösterir (10-14 mg/dL) ve daha s›k kernikterus görülür. Yaflam›n ilk 24 saatinde serum bilirubin düzeyinin 5 mg/dL’nin üzerinde olmas› kernikterus riski nedeniyle önemli bir durumdur ve ileri araflt›rmalar›n yap›lmas›n› gerektirir. Daha büyük çocuklarda ve eriflkinlerde serum bilirubin düzeyi 2 mg/dL’nin üzerine ç›kt›¤›nda sar›l›k görülürken, yenido¤anda bilirubin düzeyi 6-7 mg/dL’ye yükselmeden klinik sar›l›k görülmez. Bu nedenle zaman›nda do¤an yenido¤anlar›n ancak yar›s›nda yaflam›n ilk 3 gününde klinik sar›l›k fark edilebilir. Prematür yenido¤anda ortalama maksimum bilirubin düzeyi 10-12 mg/dL civar›ndad›r ve 5-7. günlerde ortaya ç›kar. Bilirubin düzeyindeki yükseklik 1 aya kadar uzayabilir. Klinik sar›l›k görülen her prematür yenido¤anda kernikterus riski nedeniyle gerekli incelemelerin yap›lmas› gerekir. Geç do¤an (postmatür) veya zaman›nda do¤an düflük do¤um a¤›rl›kl› yenido¤anlar›n yar›s›nda serum bilirubini 2,5 mg/dL’nin alt›ndad›r ve fizyolojik sar›l›k görülmez. Annenin fenobarbital veya eroin kullanmas› durumunda da fizyolojik sar›l›k hafif olabilir. Ankonjüge hiperbilirubinemisi olan gebe kad›nlarda, göbek kordonu kan›nda da ayn› düzeyde bilirubin bulunurken, annede konjüge hiperbilirubinemi varl›¤›nda kordon kan›ndaki bilirubin ayn› düzeyde de¤ildir.

F‹ZYOLOJ‹K OLMAYAN SARILIK Afla¤›daki patolojik sar›l›k durumlar›nda altta yatan neden araflt›r›lmal›d›r; • Serum total serum bilirubin düzeyinin ilk 24 saatte 7 mg/dL’nin üzerinde olmas› veya bilirubin düzeyinin günde 5 mg/dL’den fazla art›fl göstermesi • Total bilirubin düzeyinin zaman›nda do¤an beyaz veya siyah bebeklede 12,5 mg/dL’nin, ‹spanyol kökenli ve Asyal› bebeklerde 15 mg/dL’nin üzerinde olmas› • Konjüge bilirubin düzeyinin 1,5 mg/dL’nin üzerinde olmas›

ANKONJÜGE H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹YE YOL AÇAN KALITSAL VE/VEYA KONJEN‹TAL HASTALIKLAR

CRIGLER-NAJJAR SENDROMU (KALITSAL GLUKURON‹LTRANSFERAZ EKS‹KL‹⁄‹) • Karaci¤er hücrelerinde bilirubinin, bilirubin glukuronide konjügasyonunu sa¤layan glukuronil -transferaz isimli enzimin eksikli¤i sonucunda ortaya ç›kan, otozomal resesif geçiﬂ gösteren ve seyrek görülen bir hastal›kt›r.

Sar›l›k • Neonatal Sar›l›k: Anne Sütü Sar›l›¤›

649

Laboratuvar Bulgular› • Bkz. Tablo 6-15

Tip 1 Histolojik Bulgular: Karaci¤er biyopsisi normaldir. Temel Laboratuvar Bulgular›: Ankonjüge bilirubin düzeyi artm›flt›r. Yaflam›n birinci veya ikinci gününde ortaya ç›kar. Bilirubin düzeyi artarak birinci hafta sonunda 12-45 mg/dL’ye kadar yükselir ve yaflam boyunca devam eder. Serumda ve idrarda konjüge bilirubin bulunmaz. Karaci¤er fonksiyon testleri normaldir. BSP at›l›m› normaldir. D›flk›da ürobilinojen belirgin olarak azalm›flt›r.

Di¤er De¤erlendirmeler • Tedavi edilmeyen yenido¤anlar, kernikterus nedeniyle 18 ay civar›nda kaybedilir. • Sar›l›k geliflmemifl ebeveynlerde mentol, salisilat ve tetrahidrokortizon kullan›m› ile glukuronid konjügatlar› oluflturma kapasitesi azalm›flt›r. • Hemolizi ve anne-sütü sar›l›¤› olmad›¤› gösterilmifl olan yenido¤anlarda, do¤umdan 1 hafta sonra ankonjüge bilirubin düzeylerinin 20 mg/dL civar›nda seyretmesi durumunda, tip-I Crigler-Najjar sendromu olas›l›¤› göz önünde bulundurulmal›d›r.

GILBERT HASTALI⁄I • Ankonjüge bilirubinin kusurlu tafl›nmas› ve konjügasyonu nedeniyle oluflan, ankonjüge bilirubin düzeyindeki aral›kl› yükselmelerle seyreden, kronik, benign karakterde ve ailesel geçifl gösteren (inkomplet penetransl› otozomal resesif) bir hastal›kt›r. Genellikle rutin laboratuvar incelemeleri s›ras›nda tesadüfen fark edilir. • Gebelik, ateflli hastal›klar, egzersiz, aç kalma, alkol, do¤um kontrol haplar› ve çeflitli ilaçlar genellikle sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›na yol açar. • Puberte öncesinde tan› çok nadirdir. • Toplumun %3-7’sinde görülür ve hafif semptomatik olabilir.

NEONATAL SARILIK: ANNE-SÜTÜ SARILI⁄I • Anne sütünde bulunan ve glukuronil-transferaz aktivitesini bask›layan pregnandiol adl› maddeye ba¤l› olarak geliﬂir.

Laboratuvar Bulgular› • fiiddetli ankonjüge hiperbilirubinemi bulunur. Anne sütü ile beslenen infantlarda dördüncü ve yedinci günlerde ortaya ç›kar. ‹kinci veya üçüncü haftada bilirubin düzeyi 1525 mg/dL’ye kadar yükselebilir, ancak olgular›n tümünde üç ile on hafta içinde normale döner. Bilirubin düzeyi emzirmeye ara verildi¤inde 2-6 gün içinde 2-6 mg/dL kadar düfler, ancak yeniden emzirmeye bafllanmas›yla tekrar yükselir. Emzirmeye 6-9 gün ara verildi¤inde serum bilirubin düzeyi normal olur. • Baflka bir anormallik bulunmaz. • Kernikterus oluflmaz.

650

Sinir Sistemi Hastal›klar›

LUCEY-DRISCOLL SENDROMU (GEÇ‹C‹ NEONATAL A‹LESEL H‹PERB‹L‹RUB‹NEM‹) • Anne serumunda sadece gebeli¤in son trimesterinde bulunan ve glukuronil-transferaz aktivitesini bask›layan baz› faktörlere ba¤l› olarak geliﬂir ve do¤umdan sonraki ikinci haftada düzelir. • Yenido¤anda ilk 48 saat içinde ortaya ç›kan, genellikle 20 mg/dL’nin üzerine ç›kmayan ankonjüge hiperbilirubinemi bulunur. Hemoliz yoktur. Kernikterus riski yüksektir.

W‹LSON HASTALI⁄I • Karaci¤erden bak›r at›l›m›n›n kusurlu oldu¤u otozomal resesif geçiflli bir hastal›kt›r. Karaci¤erde ve beyinde bak›r birikimine yol açarak siroz, nöropsikiyatrik hastal›k ve korneada pigmentasyonla sonuçlan›r. • Wilson hastal›¤› için heterozigot gen, genel toplumda 200 kiflide bir görülür. Bunlar›n %10’unda serum seruloplazmini azalm›fl ancak karaci¤er bak›r› artmam›flt›r (kuru karaci¤er dokusunda <250 μg/g). Serum bak›r, seruloplazmin ve idrar bak›r düzeylerinin ölçümü heterozigot hastal›k tan›s› için yeterli de¤ildir. • Homozigot gen (klinik Wilson hastal›¤›) genel toplumda 200.000 kiflide bir görülür. • Karaci¤er biyopsisinde bir anormallik bulunmayabilece¤i gibi, fibroz ile birlikte olan veya olmayan, orta veya ileri derecede ya¤lanma veya aktif ya da inaktif kar›fl›k tipte (mikronodüler ve makronodüler) siroz görülebilir.

Laboratuvar Bulgular› • Hastal›¤›n tipine ve fliddetine göre, karaci¤er fonksiyon testleri normal olabilir. Akut fulminan hepatit ile baflvuran bir hastada serum ALP’de orant›s›z bir düflüklük ve transaminazlarda hafif art›fl saptand›¤›nda, Wilson hastal›¤›ndan flüphelenilmelidir. ALP aktivitesi genellikle azalm›flt›r, fulminan karaci¤er yetersizli¤inde ALP/bilirubin oran›n 2’nin alt›nda olmas›n›n Wilson hastal›¤› tan›s›ndaki duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksektir (s›ras›yla %100 ve %100). • Normal kifliler ve heterozigotlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Wilson hastal›¤›nda radyoaktif bak›r›n (radiocopper) seruloplazminle ba¤lanmas› anlaml› ölçüde azalm›flt›r. Radyoaktif 64 Cu‘ün oral veya IV verilmesinden sonra serum düzeyinin zaman içindeki de¤iflimi izlenir. Wilson hastal›¤› olmayan kiflilerde serumdaki radyoaktif bak›r, 4-6 saat içinde kaybolur ve daha sonra tekrar ortaya ç›kar. Wilson hastal›¤›nda bak›r›n seruloplazmine ba¤lanmas› azalm›fl oldu¤undan serum 64Cu düzeyinde ikinci yükselme görülmez. Bu test karaci¤er biyopsisi yap›lamayan olgularda kullan›fll› olabilir ancak transjügüler karaci¤er biyopsisinin uygulanmas›ndan sonra nadiren kullan›lmaktad›r. • fielat yapan ajanlar idrarla günde 2-4 mg kadar bak›r at›l›m› sa¤larlar (ör., D-penicillamin)

Di¤er De¤erlendirmeler • Viral hepatit serolojisi negatif olan her hepatitli hastada Wilson hastal›¤› olas›l›¤› uzaklaﬂt›r›lmal›d›r. Coombs-negatif hemoliz (nekrotik karaci¤erden sal›nan bak›ra ba¤l›d›r) ve/veya nörolojik semptomlar›n varl›¤›, Wilson hastal›¤›n›n erken tan› ve tedavisini sa¤layabilir.

Önerilen Kaynaklar Ferenci P. Diagnosis and current therapy of Wilson disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:157.

Sar›l›k • Travma

651

TRAVMA • Karaci¤erde yaralanma, hematom veya vasküler lezyon olabilir.

Laboratuvar Bulgular› • Temel Laboratuar Bulgular›: Travmadan 8-12 saat sonra serum LDH yükselir (>1400 U). Herhangi bir hasarlanmaya ba¤l› ﬂokta da LDH aktivitesi artabilir. Di¤er serum enzimleri ve karaci¤er fonksiyon testleri tan›da genellikle yard›mc› de¤ildir.

652

BÖLÜM 7

Endokrin Hastal›klar›

Endokrin Hastalıkları Hongbo Yu Çeviri: Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk, Uzm. Dr. Fatma Ela Keskin Diabetes Mellitus 653 Tiroid Bezi Hastal›klar› 657 Tirotoksikoz/Hipertiroidizm 657 Hipotiroidizm 659 Guatr ve Tiroid Nodülleri 661 Adrenal Bez Hastal›klar› 664 Cushing Sendromu

664

Adrenal Yetmezlik 668 Primer Hiperaldosteronizm 671 Adrenal Kitleler 674 Feokromositoma 677 Gonad Hastal›klar› 679 Jinekomasti 679 Hirsutizm 683 Galaktore 686 Hipofiz Bezi Hastal›klar› 691 Hipopituitarizm 691 Erkekte Hipogonadizm (Yaln›zca online, detaylar için web sitesine baﬂvur) Hipofiz Tümörleri 694 Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› 696 Hiperparatiroidizm 696 Hiperkalsemi 698 Osteoporoz 702

Girifl Bu bölümde organ sistemlerine dayanan alt› adet en s›k görülen endokrin hastal›¤› gruplar›na odaklan›lmaktad›r: diabetes mellitus, tiroid hastal›klar›, adrenal bez hastal›klar›, gonad hastal›klar›, hipofiz hastal›klar› ve paratiroid ve mineral metabolizmas› bozukluklar›. Her organ sistemi için hastal›klar, klinik tablo ve/veya laboratuvar bulgular›na göre ayr›nt›s›yla tart›fl›lacakt›r. Her hastal›k için ay›r›c› tan›, laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin üstünde durulacakt›r. Erkek hipogonadizmi Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar› olarak 8. bölümde ifllenecektir. Endokrin hastal›klar›nda tan› koyman›n genel prensipleri afla¤›daki gibidir: • Hipofonksiyondan flüphe ediliyorsa stimülasyon testleri, hiperfonksiyondan flüphe ediliyorsa süpresyon testleri uygulan›r. • Süpresyon testleri normal bezi bask›lar ama otonom salg›lanmay› bask›lamaz. • Hormon testleri için hasta haz›rl›¤› çok önemlidir çünkü sonuçlar stres, pozisyon, açl›k, zaman, önceki diyet, ilaç tedavisi gibi durumlardan etkilenir. Var olan tüm özellikler la-

652

Diabetes Mellitus

653

boratuvar istek ka¤›d›nda belirtilmeli ve testler istenmeden önce laboratuvar ile görüflülmelidir. • Örne¤in uygun flartlarda ve zaman›nda haz›rlanmas› ve laboratuvara ulaflt›r›lmas› esast›r. • Her seferinde endokrin durumu yeterli derecede tan›mlayacak tek bir test bulunmamaktad›r. • Çoklu bez yetersizili¤i varsa hipofiz de¤erlendirilmelidir.

D‹ABETES MELL‹TUS Tan›mlama Diabetes mellitus (DM) hipergliseminin ortak klinik bulgu oldu¤u, anormal karbonhidrat metabolizmas› ile karakterize bir grup hastal›¤› tan›mlar. DM, insülin etkisine karfl› de¤iflen derecelerde geliflen periferik direncin yan› s›ra, göreceli veya mutlak insülin salg›lanmas›ndaki bozukluk ile iliflkilidir.

Genel Bak›fl DM dünya nüfusunun afla¤› yukar› %5’ini ve ABD nüfusunun %8’ini etkiler. ABD’nde en çok öldüren dördüncü hastal›kt›r. ABD’nde primer diyabeti oldu¤u öngörülen 18 milyon kiflinin %90-95’i tip 2 diyabetlidir.

Tipler ve S›n›flama Güncel s›n›flama, hastal›¤›n bafllad›¤› yafl veya tedavi fleklinden çok, altta yatan fizyopatolojiye odaklanmaktad›r. 1. Tip 1: immünite kaynakl›, mutlak insülin eksikli¤ine neden olur. 2. Tip 2: hem insülin salg›lanmas›, hem insülin etkisindeki anormalliklere ba¤l› olarak göreceli insülin eksikli¤i. ‹nsülin düzeyleri lipid mobilizasyonu ve ketozu önlemeye yeter. 3. Gestasyonel diyabet: tan› gebelik s›ras›nda konur. Sadece %2’sinde do¤um sonras› diyabet kal›c›d›r. Hastalar›n %40’›nda 15 y›l içinde ço¤unlukla tip 2, ancak az da olsa tip 1 olmak üzere, belirgin diyabet geliflir. 4. Spesifik diyabet tipleri: a. Beta hücresi fonksiyonunun genetik bozukluklar› b. ‹nsülin etkisinin genetik bozukluklar› c. Pankreatit, travma, pankreatektomi, neoplazm, kistik fibroz, hemokromatoz, fibrokalkülöz pankreatopati gibi ekzokrin pankreas hastal›klar› 5. Endokrinopatiler ile ilgili (örn., Cushing Sendromu), ilaçlar (örn., kortikosteroidler) veya kimyasallar.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? ‹nsülin eksikli¤i derecesine ve araya giren fizyolojik stres düzeyine göre diyabetin klinik bafllang›c› akut veya sinsi olabilir. Afla¤›daki belirtilere ve bulgulara sahip hastalar test edilmelidir: 1. Hipergliseminin klasik belirtileri susama, poliüri, a¤›rl›k kayb› ve görmede bulan›kl›k 2. Rastgele hiperglisemi bulunmas› veya bilinen glukoz tolerans bozuklu¤u 3. Proteinüri, nöropati, kardiyovasküler komplikasyonlar ve retinopati gibi diyabet komplikasyonlar› 4. Dehidratasyon, ortostatik hipotansiyon, konfüzyon veya koma bulgusu

654

Endokrin Hastal›klar›

Diabetes Mellitus Taramas› A.Spesifik semptomlar›n yoklu¤unda: Asemptomatik Tip 1 DM faz› için kabul edilmifl bir tedavi bulunmad›¤›ndan, rutin tip 1 diyabet taramas› önerilmemektedir. Bunun yan›nda tip 2 DM için Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA), Beden Kitle ‹ndeksi (BK‹) ≥ 25kg/m2 ve bir veya daha fazla ek diyabet risk faktörü (bu bölümün ilerideki k›s›mlar›na bak›n›z) tafl›yan tüm eriflkinlerde diyabet ve prediyabet taramas›n› önermektedir. Risk faktörü tafl›mayan kiflilerde 45 yafl›ndan sonra testler yap›labilir. Açl›k plazma glukoz tayini çabuk, kolay, uygun, hastalar taraf›ndan kabul gören ve ucuz olmas› nedeniyle önerilen tarama testidir. B.Diyabet için risk faktörleri: 1. Yafl ≥ 45 2. Fazla kilo (BK‹ ≥ 25kg/m2) 3. Birinci derece akrabada DM öyküsü 4. Sürekli fiziksel inaktivite 5. Yüksek risk tafl›yan etnik grubun üyesi olmak (örn., Afrika kökenli Amerikal›, ‹spanyol, Amerikan Yerlisi, Asya kökenli Amerikal› ve Pasifik Adas› halk›) 6. > 4.1kg (9lb) a¤›rl›¤›nda bebek do¤urma ve gestasyonel DM öyküsü 7. Hipertansiyon (kan bas›nc› ≥140/90mmHg) 8. Dislipidemi (serum HDL-kolesterol düzeyi ≤ 35mg/dL [0.9mM], trigliserid düzeyi ≥ 250 mg/dL [2.8 mM]) 9. Daha önce belirlenmifl bozulmufl glukoz tolerans› (IGT) veya bozulmufl açl›k glukozu (IFG) 10. Polikistik over sendromu 11. Vasküler hastal›k öyküsü.

Tan› nas›l do¤rulan›r ? Diabetes mellitus tan›s› için ADA kriterleri: a. Diyabet belirtileri ve rastgele plazma gukozu ≥ 200 mg/dL (11.1mM). Rastgele, son ö¤ünden sonra geçen süre ile iliflkisiz, günün herhangi bir saatinde diye tan›mlan›r. Diyabetin klasik semptomlar› poliüri, polidipsi ve aç›klanamayan kilo kayb›d›r. Veya b. Açl›k plazma glukozu ≥ 126 mg/dL (7.0mM). Açl›k, en az 8 saatlik kalori al›m›n›n olmamas›yla tan›mlan›r. Veya c. Oral Glukoz Tolerans Test’inde (OGTT) 2. saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dL (11.1mM). Test suda çözünmüfl 75 g anhidröz glukoz eflde¤eri glukoz yüklenmesiyle yap›lmal›d›r. Veya d. Glikozile hemoglobin A1c (HbA1c) ≥ %6.5. 2010 y›l›nda ADA bu testi bir di¤er DM tan› kriteri olarak listeye ekledi. Bu tan›sal test, Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon Program› (NGSP) taraf›ndan onaylanm›fl ve Diyabet Kontrol ve Komplikasyon Çal›flmas› (DCCT) referans kitiyle uyumlu ve standardize edilmifl bir yöntemle yap›lmal›d›r. Hasta bafl›nda bak›lan HbA1c flu anda tan›sal amaçl› kullan›m için yeterli do¤ruluk pay›na sahip de¤ildir. HbA1c hem tan›da hem de diyabetli hastalar›n tedavisinde çok yararl› bir klinik araçt›r. HbA1c’nin dolafl›mda kal›m süresi doksan gündür ve

Diabetes Mellitus

655

TABLO 7-1. Diyabet ve Prediyabet ‹çin Eflik De¤erler Kategori Normal Bozulmufl açl›k glukoz düzeyi Bozulmufl glukoz tolerans› Artm›fl DM riski

Açl›k plazma glukoz düzeyi < 100 mg/dL (5,6 mMol) 100-125 mg/dL (5,6-5,9 mMol) ≤ 126 mg/dL (0.7 mM)

2. saat plazma glukoz düzeyi < 140 mg/dL (7,8 mMol) 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mM) ≥ 200 mg/dL (11,0 mM)

HbA1C < 5,7 %

5,7-6,4 % ≥ 6,5 %

HbA1c ölçümü son üç ayl›k glisemik kontrol hakk›nda bilgi verir. Ancak hasta eritrositlerinin yaflam süresi anormal ise HbA1c de¤eri güvenilir olmayabilir. Hemolitik anemisi olanlarda yalanc›-düflük sonuç, polistemi vera hastalar›nda ve splenektomi sonras›nda yalanc›-yüksek sonuçlar elde edilebilir. Eritrosit turnoveri artm›fl olan kronik karaci¤er hastalar›nda glisemik kontrol için güvenilir de¤ildir. Kesin olarak hiperglisemi gösterilememifl ise, ertesi gün üç parametreden (b,c ve d) herhangi biri ölçülerek DM tan›s› do¤rulanmal›d›r. Bunun yan›nda, kan glukozu ≥ 200 mg/dL (11.1mM) olan semptomatik hastalarda veya ketonürisi ve belirgin tip 1 DM klini¤i bulunan hastalarda kesin tan› konur ve ileri tetkike gerek yoktur. Prediyabeti olan hastalar (Tablo 7-1) makrovasküler risk azalt›lmas› konusunda ayd›nlat›lmal› (sigaray› b›rakma, aspirin kullan›m›, diyet, ve egzersiz), kan bas›nc› ve serum lipidleri ölçülmeli, ve yaflam tarzlar›n› de¤ifltirmeleri ve zay›flamalar› sa¤lanmal›d›r.

Komplikasyonlar Diyabetli hastalarda diyabet komplikasyonlar› rutin olarak araﬂt›r›lmal›d›r. A. Rutin göz muayenesi B. Rutin ayak muayenesi C. Mikroalbuminüri taramas› D. Koroner kalp hastal›¤› taramas›

Akut komplikasyonlar Kontrolsüz diyabette afl›r› ve uzun süreli hiperglisemi, yaflam› tehdit eden s›v› ve elektrolit dengesizli¤ine yol açabilir. A. Diyabetik ketoasidoz (genellikle tip 1 DM’da, ancak tip 2 DM’da da görülebilir). Mutlak insülin eksikli¤i glukagonun da aralar›nda bulundu¤u karfl›t düzenleyici hormonlar›n karaci¤er, ya¤ dokusu ve kastaki etkilerini bask›layamaz ve sonucunda kontrolsüz bir glukoneogenez ve lipoliz ortaya ç›kar. a. Bulgu ve belirtiler: 1. Dehidratasyon, çürük elma kokusu, ortostatik hipotansiyon, takipne, taflikardi, kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve konfüzyon 2. Yak›n zamanda viral veya bakteriyal hastal›k öyküsü, travma veya emosyonel stres.

656

Endokrin Hastal›klar›

b. Laboratuvar bulgular›: 1. Hiperglisemi (genellikle ≥300 mg/dL), glukozüri, ketonemi ve ketonüri, düflük bikarbonat, artm›fl kan üre nitrojeni, artm›fl kreatinin, pH genellikle <7.3 2. Total vücut potasyum ve fosfor düzeylerinde azalma. Asidoz ve hücre d›fl›na kayma nedeniyle serum düzeyleri normal olabilir. B. Hiperosmolar hiperglisemik non-ketotik koma. Tip 2 diyabetli hastalarda hiperglisemi hiperosmolar komaya yol açabilir. Hipergliseminin ve dehidrasyonun derecesi, genellikle tip 2 diyabeti olanlardan çok daha ileridir. a. Bulgu ve belirtiler: 1. Genellikle yeterli su içecek gücü olmayan yafll› hastalarda görülür; hastal›k ve ilaçlarla presipite edilir. 2. Zihinsel yetide azalma, koma 3. Dehidrasyon. b. Laboratuvar bulgular›: 1. Hiperglisemi (s›kl›kla ≥ 600 mg/dL) 2. Serum osmolaritesi ≥320 mOsm/kg 3. Bikarbonat ≥ 15mEq/L olarak kal›r 4. pH ≥ 7.3 olarak kal›r.

Kronik komplikasyonlar A. Mikrovaskülopati a. Diyabetik nefropati 1.Günümüzde bat› ülkelerinde diyabet, son dönem böbrek yetmezli¤inin en s›k görülen nedenidir. 2. Diyabetli hastalar›n %20-30’unda nefropati bulgusuna rastlanabilir. 3. Nefropatinin en erken görülebilen göstergesi, mikroalbuminüri olarak tan›mlanan, idrarda düflük miktarda albumin(30 mg/gün veya 20 μg/dk) gözlenmesidir. 4. Mikroalbuminürisi bulunan tip 1 diyabetli hastalar›n % 80’i ve tip 2 diyabetlilerin % 20-40’›nda tedavi edilmediklerinde, 10-15 y›l içinde belirgin nefropati geliflir. 5. Belirgin nefropatisi olan tip 1 diyabetli hastalar›n %75’inde ve tip 2 diyabetlilerin %20’sinde, 20 y›l içinde son dönem böbrek yetmezli¤i geliflmesi beklenir. b. Retinopati ve nöropati B. Makrovaskülopati ve vasküler ateroskleroz DM’un majör komplikasyonlar›ndand›r.

Önerilen Kaynaklar McCulloch DK. Diagnosis of diabetes mellitus. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. McCulloch DK. Overwiev of medical care in adults with diabetes mellitus. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. McCulloch DK. Screening for diabetes mellitus. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Laffel L, Svoren B. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Levitsky LL, Misra M. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008.

Tiroid Bezi Hastal›klar› • Tirotoksikoz/Hipertiroidizm

657

T‹RO‹D BEZ‹ HASTALIKLARI T‹ROTOKS‹KOZ / H‹PERT‹RO‹D‹ZM Tan›mlama Tirotoksikoz kan dolafl›m›nda afl›r› miktarda tirod hormonu bulunmas› ile geliflen klasik fizyolojik belirtilere verilen isimdir. Hipertiroidizm terim olarak, tiroid bezi taraf›ndan devaml› olarak afl›r› hormon üretimi ile ortaya ç›kan hastal›k durumu için kullan›l›r. Tirotoksikoza, hipertiroidizm veya eksojen tiroid hormonunun iyatrojenik veya hastan›n kendi kendine kullan›m› neden olabilir.

Genel Bak›ﬂ Tirotoksikozun klinik belirtileri, nedeninden önemli derecede ba¤›ms›zd›r. Bunun yan›nda tirtoksikoza yol açan, hastal›¤›n baﬂka etkileri de olabilir. Graves hastal›¤› en s›k görülen nedendir ve olgular›n %70-80’ini kapsar.

Yayg›n nedenler: 1.

3. 4. 5.

6. 7.

Graves hastal›¤› (difüz toksik guatr), otoimmün hipertiroidi durumunun prototipidir. Kad›nlarda prevalans kabaca %1-2; erkeklerde ise bunun onda biri kadard›r. Hastalarda s›kl›kla tiroid disfonksiyonu aile öyküsü vard›r (hipertiroidizm veya hipotiroidizm). ‹nfiltratif orbitopati ve oftalmopati efllik edebilir. Hastalarda ve akrabalar›nda tip 1 DM, pernisyöz anemi ve miyastenia gravis gibi di¤er otoimmün hastal›klar artm›fl s›kl›kta görülebilir. Hasta afl›r› miktarda iyota veya akut olarak yüksek dozda glukokortikoidlere maruz kalmad›kça, radyoaktif iyot tutulumu (RAIU) tipik olarak artm›flt›r. Graves hastal›¤›na spesifik dolafl›mdaki otoantikorlar do¤rudan tiroid stimülan hormonu (TSH) reseptörüne karfl›d›r ve direk olarak ölçülebilirler. Toksik mültinodüler guatr (MNG), mültinodüler bir guatrdan kaynaklanan hipertiroidizmdir ve genellikle uzun sürelidir. Tiriod hormon yap›m›ndaki fazlal›k genelikle Graves hastal›¤›nda görülenden daha azd›r ve hiçbir zaman infitratif oftalmopati efllik etmez. Mültinodüler guatr› olan hastalarda y›lda bir kez TSH taramas› yap›lmal›d›r. Toksik adenoma genellikle tek bir nodülden kaynaklan›r ve bazen hiperfonksiyone soliter nodül veya toksik nodül olarak an›l›r. Kronik gonodotropinin yol açt›¤› hipertiroidizm, gebelik s›ras›nda psikolojik olarak (geçici gestasyonel tirotoksikoz) veya trofoblastik tümörler ile beraber görülebilir. Endemik iyot eksikli¤ine ba¤l› guatr› mevcut olan hastalara tamamlay›c› olarak iyot deste¤i, iyot ile uyar›lm›fl hipertiroizm ile sonuçlanabilir. ‹yod ile uyar›lm›fl tirotoksikoza en s›k neden olan ilaç, antiaritmik bir ajan olan amiodaron olarak bildirilmifltir. Otoimmün (Hashimato) tiroiditi, tiroid hücre y›k›m›na ba¤l› olarak tirotoksikoz ile birlikte olabilir. Hipertiroidi semptomlar› ani bafllang›çl› ve k›sa sürelidir. Subakut tiroidit, tiroid bezinin direkt veya indirekt yolla, bir viral enfeksiyon sonucunda geliflen akut inflamatuvar hastal›¤›d›r. Atefl, k›rg›nl›k ve bo¤az hassasiyeti gibi semptomlar, hipertiroidi semptomlar›n› bask›layabilir. Karakteristik bulgular› a¤r›l› tiroid bezi, yüksek sedimentasyon ve düflük radyoaktif iyot tutulumudur.

658

Endokrin Hastal›klar›

Fazla tiroid hormonu al›m› iyatrojenik veya faktisiyöz bozuklu¤a yol açabilir. Tirotoksikoz bulgular› görülen olgularda, artm›fl serum tiroglobulin yerine normalden düflük düzey ve düflük RAIU varl›¤›, tiroid hiperfonksiyonu yerine, eksojen hormon al›m›n› düflündürmelidir. 9. Tiroid f›rt›nas› (akselere hipertiroidizm) afl›r› bir tirotoksikoz tablosudur. Mortalite oran› %10-75 ile seyrek ama ciddi bir komplikasyondur. Yüksek atefl, taflikardi, kardiyak aritmiler, ürkeklik, de¤iflken mental durum ile seyredebilir. 10. Subklinik (orta) hipertiroidizm, tirotoksikoz semptom ve bulgular› olmaks›z›n serum TSH’n›n subnormal düzeyde ve serum serbest tiroid hormon konsantrasyonunun normal oldu¤u durumu gösterir. Tan›; aral›kl› aylara bölünmüfl birkaç subnormal TSH sonucunu gerektirir. 11. Overlerden ektopik tiroid hormonu sal›n›m› (struma ovari).

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Tirotoksikozda görülen belirti ve bulgular: 1. Anksiyete, de¤iflken emosyonel durum, sinirlilik ve irritabilite 2. S›cakl›k intolerans› ve terlemede art›fl 3. Kilo kayb›na ra¤men normal ya da artm›fl ifltah 4. Titreme, terleme, çarp›nt›, proksimal kaslarda güçsüzlük ve egzoftalmi 5. Kad›nlarda düzensiz adet dönemleri; erkeklerde memelerde büyüme ve erektil fonksiyon bozukluklar›.

Laboratuvar Bulgular› Serum TSH ve serbest T4 için duyarl› ve güvenilir testlerin varl›¤›, hipertiroidinin laboratuvar tan›s›n› oldukça basite indirmifltir (fiekil 7-1). • Serum TSH düzeyi çok ucuz bir tarama testidir. TSH de¤eri normal ise, hastan›n hipertiroidi olmas› beklenilmez. Hipertiroidizmde serum TSH düzeyi normalin ve s›kl›kla <0.1 IU/mL’nin alt›ndad›r. Hipertiroidi tedavisi uygulanan hastalarda TSH düzeyi aylarca düflük kalabilir. Bu nedenle daha do¤ru klinik durumu, tiroid hormon düzeyleri belirler. • TSH düzeyi düflük olan bir hastada, hipertiroidi derecesini belirlemek ve do¤rulamak için; serum serbest T4 düzeyi önemlidir. • Serum T3 düzeyi bu hastalarda s›kl›kla yüksektir. T3 düzeyinin de¤erlendirilmesi, hipertiroidinin ciddiyetini belirlemek ve tedaviye yan›t› izlemek için önemlidir. • RAIU, Graves hastal›¤›nda s›kl›kla yüksektir ancak hipertiroidide RAIU’nun tan›sal do¤rulu¤u serum TSH ve sebest T4 ölçümlerine yaklaflmamaktad›r. Bundan dolay› hipertroidizmden kaynaklanmayan tirotoksikoz d›fl›nda Graves hastal›¤›n›n tan›s›nda basit RAIU yararl› de¤ildir. Çok düflük düzeylerde RAIU ile iliflkili tirotoksikozlarda; faktisiyöz tirotoksikoz, ektopik tiroid dokusu, subakut tiroidit veya otoimmün tiroiditin tirotoksik faz› düflünülmelidir. • Tiroid reseptör antikorlar› Graves hastal›¤› olan bireylerin %70-100’ünde mevcuttur. Ölçümü, genellikle tan› için gerekli de¤ildir fakat prognoza yard›mc› olabilir çünkü yüksek antikor titresi olan hastalar›n, tiroid ilaç tedavisi ile antikor titresinin düflmesi ve hastalar›n remisyona girmesi daha az olas›d›r. Tiroid reseptör antikorlar›n›n ölçümü gebelikte önemlidir çünkü gebelik sonunda saptanan yüksek antikor titresi, neonatal hipertiroidizm riski ile iliflkilidir. • Anormal TSH çeflitli tiroid d›fl› hastal›klarda da görülebilir. Serbest T4 ile TSH’›n efl zamanl› ölçümü, ay›r›c› tan›lar›n de¤erlendirilmesinde yararl›d›r.

Tiroid Bezi Hastal›klar› • Hipotiroidizm

659

FTI veya SerbestFT4 Normal Yükselmiﬂ T3 Normal RAIU yüksek

Evet

Hipertroidi tan›s› do¤ruland› etiyolojinin saptanmas› için di¤er testler gerekli olabilir.

Hay›r Hasta subklinik hipertroidi olabilir. Klinik belirtilere ba¤l› olarak 1-3 hafta içinde tekrar de¤erlendir.

Ayr›nt›l› geçmifl, oftalmopati, yayg›n büyümüfl bez, yükselmifl tiroid antikorlar›

Büyük olas›l›kla Graves hastal›¤›*

K›sa öz geçmiﬂ, post-partum tiroid büyümesi yok.

Tek veya birden fazla nodül, tiroid antikorlar› negatif RAIU

Yüksek

Düﬂük Tiroid taramas› ve RAIU Birden fazla veya “s›cak” nodül

Tiroiditi de¤erlendir,+ ‹yodun indükledi¤i hipertiroidi Faktisyöz hipertiroidi ve struma ovari (çok nadir)

Toksik nodüler guatr

fiekil 7-1. Hipertiroidi tan› algoritmas›.* Graves hastal›¤› tiroid antikorlar› ölçülerek onaylanabilir. +Do¤umdan sonra ilk 6 ay içerisinde ise: postpartum flüphesi, e¤er a¤r›l› bez varsa ve buna genel belirtiler efllik ediyorsa: subakut tiroid, her ikisi de yoksa: sessiz tiroididir. T4, tiroksin; FTI, serbest tiroksin indeksi; RAIU, radyoaktif iyot tutulumu; T3, triiyodotironin; TSH, tiroid stimülan hormon.

Önerilen Kaynaklar Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008. Ross DS. Diagnosis of hyperthyroidism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Ross DS. Overwiew of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

H‹POT‹RO‹D‹ZM Tan›mlama Hipotroidizm vücuttaki tiroid hormon miktar›n›n normalin alt›nda oldu¤u bir durumdur.

Genel Bak›fl Hipotiroidinin tan›s›, tipik klinik seyri ve spesifik özelli¤inin az olmas›ndan dolay› ciddi ölçüde laboratuvar bulgular›na dayan›r. Hipotiroidizmin prevalans› yetiflkinde yaklafl›k olarak %5, 65 yafl üstü kad›nlarda %15’dir. Erkeklerde daha az görülür. ‹nsidans› 5-8 kat daha düflüktür.

660

Endokrin Hastal›klar›

Hipotiroidizm hipertiroidizmden çok daha yayg›nd›r. Hipotiroidi, tiroid hormon replasman› ile kolayl›kla tedavi edilir. Otoimmün hipertiroidi (Graves hastal›¤›) ve otoimmün hipotiroidinin (Hashimato tiroiditi), otoimmün tiroid hastal›klar› spektrumunun iki ucunu temsil etti¤i varsay›lmaktad›r.

Yayg›n Nedenler I. Primer hipotirodizm A. Dünyada besinsel iyodun yeterli oldu¤u bölgelerde, hipotiroidizmin en yayg›n nedeni Hashimato tiroiditidir. Genellikle guatr, hipotiroidizm veya her iki flekil birlikte ortaya ç›kar. Guatr ço¤unlukla giderek büyüme gösterir. Tiroid peroksidaz (TPO) antikoru ve tiroglobulin antikorlar›n› içeren tiroid otoantikorlar› varl›¤› ile Hashimato tiroiditi tan›s› do¤rulan›r. B. ‹yatrojenik: Hipertiroidi veya guatr tedavisinde yap›lan tiroidektomi, radyoiyot tedavisi veya karsinom tadavisi için uygulanan eksternal radyoterapi, hipotiroidizme yol açabilir. C. ‹yod eksikli¤i (endemik guatr) neredeyse daima çevresel olarak, iyot yetersizli¤i olan bölgelerde meydana gelir. ‹yodlu tuz kullan›m› ile birlikte endemik guatr görülme oran› büyük ölçüde düflmüfltür. D. ‹laçlar; tiyoamidler, lityum, amiodaron, interferon, interlökin-2 E. Fibröz tiroidit, hemokromatoz, sarkoidoz gibi infiltratif hastal›klar. F. Geçici hipotiroidi, sonunu ötiroid evrenin izledi¤i, bask›lanm›fl, normal veya yüksek TSH düzeylerine düflük serbest T4’ün efllik etti¤i evre olarak tan›mlan›r. Hipotiroidinin bu biçimi genellikle subakut (postviral) tiroidit, lenfositik (a¤r›s›z) tiroidit ya da postpartum tiroidit klinik seyrinde meydana gelir. G. Konjenital tiroid agenezi, disgenezi veya hormon sentezindeki bozukluk. H. Subklinik hipotiroidi, normal serum serbest T4 konsantrasyonu ve hafif yüksek serum TSH konsantrasyonu durumudur. Bu hastalar genellikle non-spesifik semptomlar gösterirler ve neticede bu kiflilerin önemli bir oran›nda belirgin hipotiroidizm geliflir. II. Sekonder ve tersiyer hipotiroidizm, hem TSH hem de tirotropin salg›lat›c› hormon (TRH) eksikli¤inin tetikledi¤i hipotiroidizme iflaret eder. Bu tipteki hipotiroidizm, primer hipotiroidizme oranla daha az rastlan›r ve belirtileri de genellikle primer hipotiroidizme göre daha hafiftir. III. Yayg›n tiroid hormon direnci

Kimlerden fiüphenilmelidir? Hipotiroidizm bulgu ve semptomlar›: 1. Bitkinlik, kilo art›fl›, depresyon ve so¤u¤a karfl› hassasiyet 2. Cilt kurulu¤u, saçlarda k›r›lma, kab›zl›k ve kas kramplar› 3. Kad›nlarda hipermenore 4. Tiroid büyümesi (guatr), ellerde ve yüzde flifllik (miksödem), gecikmifl bilek refleks- relaksasyon evresi. 5. ‹nfant ve çocuklarda hipotiroidizm, mental geliflme ve büyümede gecikmeye yol açar. ‹nfantlarda görülen ileri derecedeki hipotiroidizm, kretenizm olarak adland›r›l›r. 6. Miksödem komas› bradikardi, konjestif kalp yetmezli¤i, hipotermi, hipoventilasyon ve paralitik ileus ile kendini gösteren fliddetli uzam›fl hipotiroidizmi tan›mlar. Bu durum yayg›n olarak görülmemekle beraber, e¤er zaman›nda saptan›p tedavi edilmezse hayati tehlike oluflturur. 7. Hipotalamik veya hipofizer hastal›¤› oldu¤u bilinen, hipofizde kitlesi veya di¤er hormonal eksiklikleri olan hastalarda, sekonder veya tersiyer hipotiroidizmden flüphelenilmelidir.

Tiroid Bezi Hastal›klar› • Guatr ve Troid Nodülleri

661

TSH düzeyini ölç 5-10 μIU/mL aras›nda

TSH Normal ﬁüphe hala yüksek ise FTI ya da FT4 ölç

Antitiroid antikorlar› Pozitif

Normal

Ötiroidi

TSH>10 μIU/mL

Negatif

Hay›r

Düﬂük Hipotalamik disfonksiyona sekonder hipotiroidiyi de¤erlendir.

Önceki sessiz Evet dönem Postpartum ya da sessiz tiroidit.

Hipotiroidiyi düﬂün. Tedavi et. 1 -3 ay içerisinde de¤erlendirmeyi tekrarla

Hay›r

Evet Hasta semptomatik

ﬁekil 7-2. Hiportiroidi tedavi algoritmas›. T4, tiroksin; FTI, serbest tiroksin indeksi; TSH, tiroid stimülan hormon.

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-1) • Hipotiroidizm tan›s›nda, serumda TSH ve serbest T4 düzeyleri ölçülerek laboratuvar onay› sa¤lan›r. Primer hipotiroidizm yüksek serum TSH konsantrasyonu ve düflük serum serbest T4 konsantrasyonu ile, sekonder hipotiroidizm ise düflük serum T4 konsantrasyonu ve düflük serum TSH konsantrasyonu ile karakterize edilir. • Hipotiroidizmde total T4, RAIU ve serbest T4 indeksi de genellikle düflük ç›kar ancak bunlar TSH ve serbest T4 ölçümlerinden daha az duyarl› olan ölçümlerdir. • Hashimato hastal›¤› ve varyantlar› görülen hemen hemen bütün hastalarda, Graves hastalar›n›n %70’inde ve MNG, non-toksik guatr ve tiroid kanseri gibi çeflitli di¤er tiroid bozukluklar› olan hastalar›n daha küçük bir yüzdesinde, antitiroid peroksidaz (TPO) antikorlar› saptan›r.

GUATR VE T‹RO‹D NODÜLLER‹ Tan›mlama

Tiroid bezi büyümesi guatr olarak adland›r›l›r. Çeﬂitli s›n›fland›rmalar yap›labilir. Toksik guatr, hipertiroidizm görülen guatr anlam›na gelirken, normal veya düﬂük hormon düzeyli tiroid bezi büyümesine ise non-toksik guatr denir. Tiroid nodülü ise tiroid bezinden farkl› olarak, tiroid hücrelerinin anormal fokal büyümesi sonucunda meydana gelen lezyon olarak tan›mlan›r.

662

Endokrin Hastal›klar›

Genel Bak›fl Tiroid büyümesi ya da nodüller, ya hastan›n kendisi taraf›ndan ya da rutin fizik muayenede, karotis ultrasonografisi veya bilgisayarl› boyun tomografisi gibi radyolojik incelemeler esnas›nda tesadüfen saptand›¤›nda klinik olarak dikkat çekebilir. Difüz ya da nodüler guatr›n görülme s›kl›¤›, bölgede yaflayan toplumun iyot al›m›na ba¤l› olarak büyük ölçüde de¤ifliklik gösterir. Klinik olarak saptanm›fl yayg›nl›k oran› genel toplumda %4.6 olarak rapor edilmifltir. Ultrason yolu ile yap›lan taramalarda, yetiflkin nüfusun %30-50’sinin guatr› oldu¤u saptanm›flt›r. Tiroid nodüllerinin klinik olarak esas önemi, tüm tiroid nodülleri içinde cerrahi seriler d›fl›nda %4-6.5 oran›nda yer tutan tiroid kanserini d›fllama gere¤inden kaynaklan›r. Tan›n›n amac› cerrahi giriflim gerektiren hastalar›n etkin flekilde belirlenmesidir. Solid nodüllerin, altta yatan tiroid disfonksiyonu ne olursa olsun, malignite aç›s›ndan de¤erlendirilmeleri gerekir.

Yayg›n Nedenler I. Difüz tiroid bezi büyümesi afla¤›daki flartlarda görülür: • Difüz toksik guatr – Graves hastal›¤›; endojen hipertiroidizmin en yayg›n nedenidir. • Difüz non-toksik (basit) guatr⎯tiroid hormonunun nispeten eksik olmas›. • Hashimoto tiroiditi. • Organifikasyon bozuklu¤u (tiroid hormonu preküsörleri ile iyodun birleflmesindeki anormallik). II. Nodüler tiroid bezi büyümesi afla¤›daki flartlarda görülür: A. Benign solid nodül • Hiperplastik (veya kolloid) nodül • Foliküler adenom B. Malign tümörler • Papiller, foliküler, anaplastik ve medüller karsinomlar› kapsayan tiroid karsinomlar›. Papiller/foliküler/anaplastik karsinomlar, foliküler epitel tiroid hücrelerinden meydana gelir. Papiller ve foliküler kanserler diferansiye kanserler olarak düflünülür ve say›s›z biyolojik farkl›l›klara karfl›n bu tip tümörü olan hastalar benzer flekilde tedavi edilir. Ço¤u anaplastik (andiferansiye) kanserlerin kayna¤› diferansiye kanserler gibi görünmektedir. Medüller karsinom, kalsitonin-salg›lay›c› C hücrelerinden kaynaklan›r ve hem sporadik hem de kal›tsal olarak ortaya ç›kabilir. Sporadik (kal›tsal olmayan) for mu genellikle unilateral olup olgular›n %80’ini oluflturur. Olgular›n %20’sini oluflturan kal›tsal form ise ço¤unlukla mültisentriktir ve tekli formu çoklu (mül tipl endokrin neoplazi; MEN) form 2A ve 2B’nin bir bölümünü oluflturabilir. • Lenfoma. Ço¤u primer tiroid lenfoma, kronik otoimmün tiroiditi olan hastalarda ortaya ç›kar. C. Mültinodüler guatr, tirotoksikoz ile ya da tirotoksikoz olmadan ortaya ç›kar. Retrospektif bir çal›flmada, mültinodüler guatr› olan hastalar ile bir ya da daha fazla bask›n nodülü olan hastalar›n malignite risklerinin, soliter nodülü olan hastalara oranla benzer oldu¤u gösterilmifltir. Bu nedenle mültinodüler guatrdaki bask›n nodül, tek soliter nodül gibi de¤erlendirilmelidir. D. Basit kistler

Tiroid Bezi Hastal›klar› • Guatr ve Troid Nodülleri

663

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Daha önce de bahsedildi¤i üzere, tiroid nodülleri hastan›n kendisi taraf›ndan ya da rutin kontroller s›ras›nda doktor taraf›ndan fark edilebilir. Bunlara ek olarak, afla¤›daki semptom ve bulgular görülen hastalarda, guatr veya tiroid nodüllerinden flüphelenilmelidir. 1. Boyunda a¤r›, bas›nç ya da dolgunluk 2. Ses k›s›kl›¤› ya da seste de¤iflim 3. Yutkunmada güçlük

Laboratuvar Bulgular› (ﬁekil 7-3) 1. Guatr veya nodülü olan her hastan›n serumda TSH ölçümleri yap›lmal›d›r; birinci s›radaki tarama testi olarak bu yöntem kullan›labilir. Mültinodüler guatrda, TSH genellikle normal veya düﬂük-normal olup nadiren yüksek de¤erlerdedir. Guatr Asimetrik

Yayg›n TSH

Tek nodül veya MNG’de bask›n nodül Normal veya Yüksek

Düﬂük

Hipertiroidi için de¤erlendir.

Evet

Antitiroid antikorlar›

Hay›r

TSH*

TSH Anormal

Normal Negatif

Pozitif

Pozitif-Haﬂimoto tiroiditi

Hipofonksiyonlu nodülü gösteren radyonükleid taramas›

Yüksek olas›l›kla basit guatr. Organifikasyon kusurunu düﬂün. Düﬂük

Tiroid hormon tedavisinden sonra büyüme devam ediyorsa ‹‹AB gerekir.

Normal

Evet

Hay›r MNG

Tiroid ‹‹AB için gönder

Hiperfonksiyonlu nodülü aramak için tarama yap

Tiroid disfonksiyonu için de¤erlendir ve tedavi et

Hay›r Kalan dokunun bask›lanmas› ile otonom nodül

Hay›r

Evet Hipertiroidiyi tedavi et.

Otonom süpresyon taramas›

Evet Hipertiroidinin geliﬂimini izle

fiekil 7-3. Guatr ve tiroid nodülleri tan› algoritmas›.* E¤er aile öyküsünde medüller kanser veya mültipl endokrin neoplazmas›, Tip 2 (MEN2) varsa serum kalsitonin ölçümünü içerir. + Otonomi, bask›lanm›fl TSH’ya ra¤men radyoaktif iyodun yo¤unlaflma yetene¤i olarak tan›mlan›r. ‹‹AB, ince i¤ne aspirasyon biyopsisi; MNG; mültipl nodüler guatr; TSH, tiroid stimülan hormon.

664

Endokrin Hastal›klar›

2. Medüller karsinomu olan hemen hemen tüm hastalarda kalsitonin düzeyi yüksektir. Buna karfl›l›k, bu hastal›¤›n nadir görülmesi ve yalanc›-pozitif sonuçlar›n s›k rastlanmas›na ba¤l› olarak, klinik flüphe alt›nda olmayan hastalarda maliyet etkinli¤i düflüktür. 3. Kronik otoimmün tiroidit tan›s›nda, özellikle serum TSH düzeyi yükselmifl ise, serum antitiroid peroksidaz antikor ve antitiroglobulin antikor düzeylerinin ölçümü fayda sa¤layabilir. 4. Nodülün ince- i¤ne aspirasyon biopsisi (‹‹AB), zaman› ve maliyeti en etkin olarak de¤erlendirmedir. ‹yodun yeterli oldu¤u co¤rafi bölgelerde rapor edilen genel oranlar, duyarl›l›k ve özgüllük bak›m›ndan %90’›n üzerindedir. Düflük malignite olas›¤› nedeniyle TSH bask›l› ve nodülün otonom fonksiyona iflaret etmesi d›fl›nda, mültinodüler bezde predominant nodüle veya her hangi bir hastada tek soliter nodüle, ‹‹AB gerekir.

Görüntüleme Teknikleri (Bkz., ﬁekil 7-3) 1. Guatr›n morfolojisini ve boyutunu saptamak ve palpasyonu güç olan tiroid nodüllerini belirlemek ve izlemek için ultrasonografi yap›lmal›d›r. Seçili hasta grubunda ‹‹AB yap›l›rken de kullan›m› faydal›d›r. Ancak bu teknik, benign ve malign nodülleri birbirinden ay›rt edemez. 2. Tiroid sintigrafisi. Radyonüklid taramalar, hem iyot-123 hem de teknesyum-99m perteknetat ile yap›labilir. Ço¤u tiroid karsinomlar› iyodu tutmada ve organifiye etmede yetersizdir ve so¤uk nodüller olarak görülürler. Malesef benign nodüllerinin ço¤u da iyodu konsantre edemez ve bu yüzden so¤uk nodüllerdir. Bir iyot taramas›nda, maligniteyi d›ﬂlayabilen tek kesin durum; nodül içerisinde belirgin düzeyde yüksek tutulumu olan ve “s›cak” nodül olarak adland›r›lan, bezin geri kalan›nda ise büyük ölçüde bask›lanma veya tutulumu hiç olmamas› ile karakterize edilen toksik adenomdur.

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI CUSHING SENDROMU Tan›mlama Herhangi bir nedenden dolay› kanda kortikosteroidlerin artmas› Cushing sendromuna iﬂaret ederken, Cushing hastal›¤›, hipofizer adenomaya ba¤l› adrenokortikotropik hormon (ACTH) sal›n›m› sonucunda geliﬂen hiperkortikozolemiyi tan›mlar.

Genel Bak›ﬂ Cushing hastal›¤›ndan her y›l etkilenen yeni hasta say›s› 1,000,000 kiﬂide 5-25 olgu aras›ndad›r. Cushing sendromuna yol açan di¤er nedenler ise çok daha seyrektir.

Adrenal Bez Hastal›klar› • Cushing Sendromu

665

Yayg›n Nedenler Cushing sendromu ACTH’ye ba¤l› veya ACTH’den ba¤›ms›z olabilir. I. ACTH-ba¤›ml› Cushing sendromu A. Cushing hastal›¤› olgular›n % 65-70’ini oluflturur ve Cushing sendromunun en yayg›n nedenidir. Cushing hastal›¤› olan hemen hemen bütün hastalarda hipofizer adenom görülür. Adenomlar ço¤unlukla küçüktür ve sellan›n godalinyumlu ve yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntüsü (MRI) bile bunlar›n ancak %50’sini saptayabilir. Hipofizer adenom hücreleri, kortizol feedback inhibisyonu için normalden daha yüksek kontrol noktas›na sahiptir. Bu özellik klinik olarak önemlidir çünkü hipofiz ve ektopik ACTH salg›lanmalar›n› (ki bu ikincisi glukokortikoid negatif feedback etkisine oldukça dirençlidir) birbirinden ay›rabilmek için deksametazon süpresyonu kullan›m›na olanak sa¤lar. B. Hipofizer olmayan tümörlerin oluflturdu¤u ektopik ACTH salg›lanmas›, Cushing sendromu olgular›n›n %10-15’ini oluflturur. Çok çeflitli tipte tümörler, genellikle sarkom ve lenfomalardan daha çok karsinomlar, ektopik ACTH salg›lanmas› ile iliflkilendirilmifltir. En yayg›n nedenler, akci¤erdeki küçük hücreli karsinomlar, bronfliyal veya pulmoner karsinoid tümörler, pankreas adac›k hücreli tümörleri ve timik tümörlerdir. Ektopik ACTH salg›lanmas› bilateral adrenokortikal hiperplazi ve hiperfonksiyonuna neden olur. C. Ektopik kortikotropin-salg›lat›c› hormon (CRH) sendromu, Cushing sendromu içinde <%1 yer tutar. Hipotalamik olmayan tümörlerin CRH salg›lanmas›, hipofizer hiperplaziye, afl›r› ACTH salg›lanmas›na ve bilateral adrenal hiperplaziye yol açar. II. ACTH-ba¤›ms›z Cushing sendromu A. Adrenal tümörler, Cushing sendromu olgular›n›n %18-20’sini oluflturur. Hastalar›n %4’ünde adrenal insidentaloma görüldü¤ünden dolay›, adrenal görüntüleme yap›lmas›ndan önce biyokimyasal tan›dan emin olunmas› önemlidir. B. ‹yatrojenik veya faktisiyöz Cushing sendromu genellikle prednizon kullan›m›ndan veya beklometazon ve fluosinolon gibi glukokortikosteroidlerin enjeksiyonu veya topikal uygulamas› ya da güçlü inhalasyonundan kaynaklan›r. D›fl kökenli glukokortikosteroidler CRH ve ACTH salg›lnmas›n› inhibe ederek bilateral adrenokortikal atrofiye yol açarlar. Plazma ACTH, serum kortizol ve üriner kortizol at›l›m› düflüktür.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir?

Cushing sendromunun semptomlar› ve belirtileri aras›nda hipertansiyon, tip 2 DM ve menstrüel ve psikiyatrik bozukluklar bulunur. Fizik muayenede, abdominal obezite, proksimal kas zay›fl›¤›, geniﬂ mor çizgiler, spontan çürükler ve yüzde dolgunluk (ay dede yüz) gibi bulgular gözlenir.

Laboratuvar Bulgular› I. Cushing sendromunun tan›s› üç basamaktan oluflur (fiekil 7-4). Birinci basamak, semptomlara ve belirtilere dayanarak flüphe duyulmas›d›r. ‹kinci basamak, biyokimyasal test yöntemi ile afl›r› kortizol üretiminin varl›¤›n›n do¤rulanmas›d›r. Üçüncü basamak ise hiperkortizolizmin ACTH’ya ba¤l› olup olmad›¤›n› ve e¤er öyle ise ACTH’n›n kayna¤›n› belirlemektir. II. Cushing sendromu tan›s›n›n konmas›nda kullan›lan testler Tablo 7-2’deki listede verilmifltir. ‹drar kortizolü, gece geç saat tükürük kortizolü, düflük doz deksametazon süpresyon testleri, ilk s›rada yap›lmas› önerilen testlerdir. Cushing tan›s›n›n konmas› için, ilk s›rada yap›lmas› gereken testlerden en az iki tanesinin kesinlikle anormal olmas› gerekir. ‹drar ve tükürük kortizol ölçümleri en az iki kez tekrarlanmal›d›r.

666

Endokrin Hastal›klar› 24 saatlik idrarda serbest kortizol UFC UFC Normal

S›n›r de¤erlendirme*

Cushing sendromu olas›l›k d›ﬂ›

Anormal

Cushing sendromu kan›tlanm›ﬂ

<5 pg/mL

Plazma ACTH

Cushing sendromunu d›ﬂla

Normal

Halen ileri derecede ﬂüphe varsa, daha sonraki bir tarihte yeniden de¤erlendir.

>100 pg/mL

5 -10 pg/mL

10 -100 pg/mL

ACTH-ba¤›ml› CRH, HDDST

CRH Stimülasyon de¤il

Sabah 8 kortizolü 5 < μg/mL

Anormal yan›t

Alternatif testlerle do¤rulama: • Geçerli say ya da UFC tekrarla • 2 gün düﬂük doz kortizol uygula

UFC > 3 kere normal de¤erin üst s›n›r›

Adrenal kökenli; adrenal MRI ile de¤erlendir.

Gece kortizolülü

Hipofiz + kaynakl›

Hipofiz kaynakl› de¤il

Ektopik kaynakl›; gö¤üs filmi abdominal MR ve somatostatin taramas› ile de¤erlendir. De¤iﬂim yok

Hipofiz MRI Yetersiz

Yeterli

Cushing Hastal›¤›

2-3 kat de¤iﬂim var

IPPS (Hipofiz: periferik ACTH de¤iﬂimi)

ﬁekil 7-4. Cushing sendromu de¤erlendilmesinde algoritma.* Hastan›n alkolizm veya depresyon sorunu varsa, yalanc› cushing sendromunu ay›rmak ve daha ileri de¤erlendirme yapmak için CRH testi gerekebilir. +Hipofiz kaynakl› Cushing sendromunda CRH ile ACTH artmal›, HDDST ile kortizol üretimi azalmal›d›r. ACTH, adrenokortikotropik hormon; CRH, kortikotropin salg›lat›c› hormon; DST, deksametazon süpresyon testi; HDDST, yüksek doz deksametazon süpresyon testi; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; IPPS, inferior petrozal sinüs örneklemesi; UFC, idrarda serbest kortizol .

Yirmi dört saatlik idrar kortizol at›l›m›, direkt ve pratik olarak kortizol sekresyon indeksini gösterir. Bu ölçüm, plazma serbest kortizol düzeyinin entegre ölçümüdür; kortizol salg›lanmas› yükselirken, kortizolün globulin ba¤lanma kapasitesi aﬂ›r› miktarda artar ve idrarda serbest kortizol düzeyi orant›s›z olarak yükselir. Geçerli sonuçlar elde etmek için en önemli iki faktör, 24 saatlik idrar›n tamam›n›n toplanmas› ve güvenilir bir laboratuvarda çal›ﬂ›lmas›d›r.

Adrenal Bez Hastal›klar› • Cushing Sendromu

667

TABLO 7-2. Cushing Sendromu Tan›s›nda Kullan›lan Yayg›n Testler Test

Normal Sonuçlar

24 saatlik idrarda serbest kortizol ( UFC) Gece 11- 12 aras› verilen 1 mg deksametazon ile yap›lan süpresyon testi Düﬂük-doz deksametazon testi (2 gün deksametazon testi, 6 saat arayla 0.5 mg deksametazon Gece yar›s› 12 kortizolü Gece 12’de tükürükte kortizol

Her 24 saatlik aral›kta 3 kez normalin üst < 90μg kortizol s›n›r›ndan büyük ise Sabah saat 8’de plazma Kortizol süpresyonu kortizolü < 5μg/dL normal ise Cushing sendromu olas›l›k d›ﬂ›d›r. ‹kinci gün toplanan UFC > 36 μg/ gün idrarda UFC < 10 μg 17–OHS > 4 mg/ gün ve 17- OHS <2,5 mg

< 5 μg/dL < 2,0 ng/mL

Tan›

> 7,5 μg/dL > 2,0 ng/mL

17 – OHS, 17- hidroksikortikositeroid.

Geceleyin ya da gece yar›s› tükürük kortizol konsantrasyonu tayini de kullan›labilinir. Tükürük kolayca toplanabilir ve tükürükteki kortizol oda s›cakl›¤›nda bile birkaç gün de¤iflikli¤e u¤ramadan kal›r. Tükürük kortizol sonuçlar›n›n yorumlanmas›nda kullan›lan kriterler, farkl› çal›flmalarda de¤ifliklik göstermektedir. Gece yar›s› tükürük kortizolünün tayini kesin bir tan› yöntemidir. Kortizol de¤eri >2,0 ng/mL oldu¤u durumlarda, %100 duyarl›l›k ve %96 özgüllük ile Cushing sendromu tan›s› konulabilir. C. Düflük-doz deksametazon süpresyon testleri, gecelik 1 mg ve standart iki-gün testlerinden oluflur. Normal hastalarda glukokortikoid uygulanmas›, kortizol ve ACTH süpresyonu ile sonuçlan›r. Ancak herhangi bir nedenden kaynaklanan Cushing sendromu ya da herhangi bir nedenle bu süpresyonda bozulma oldu¤unda, kortizol düzeyi yüksek saptan›r. D. Gece yar›s› serum kortizolü, obez ve deprese hastalarda (psödo-Cushing sendrom) akflamüstü veya gece serum kortizolünün en alt düzeyde korunmas› faktörüne ba¤l› olup, bu durum Cushing sendromlu hastalarda geçerli de¤ildir. Testin en az iki gece tekrarlanmas› gerekir. Gece yar›s› kortizolünün kesinli¤i için kal›c› kateter gereklidir ve bu durum ayaktan baflvuran hastalar için uygun de¤ildir. III. Hormon fazlal›¤›na neden olan kayna¤›n lokalizasyonunu belirlemek için de testler kullan›l›r. Cushing sendromu tan›s› do¤ruland›ktan sonraki ikinci ad›m, en s›k görülen üç nedenden hangisi oldu¤unu ay›rt etmektir. Bu üç faktör; hipofizer tümör, ektopik ACTH salg›lanmas› ve adrenal tümördür. Yüksek kortizol düzeyinin ACTH’ya ba¤l› (ACTH salg›layan bir tümör nedeniyle) veya ACTH’dan ba¤›ms›z (primer adrenal bir bozukluk nedeniyle) olup olmad›¤›n› belirlemek için plazma ACTH düzeyi ölçülür.

Görüntüleme Yöntemleri (Bkz., ﬁekil 7-4) 1. Plazma ACTH düzeyi <5 pg/mL oldu¤unda adrenal görüntüleme yap›l›r. Adrenal bezlerini de¤erlendirmede ikinci ad›m, ince kesit BT veya MR’d›r. ACTH’ya ba¤l› olan tipinde, bilateral adrenal hiperplazi görülebilir.

668

Endokrin Hastal›klar›

2. Somatostatin taramas›. Ektopik ACTH’n›n kaynaklar›n›n saptanmas› zordur. Bu tümörlerin birço¤unun karsinoid olmas› ve somatostatin reseptörleri bulunmas› nedeni ile, konvansiyonel tekniklerle bulunamayan tümörlerin yerinin saptanmas› için, somatostatin analo¤u indiyum-111-pentreotid sintigrafisi yap›labilir. 3. ‹nsidental hipofizer ve adrenal tümörlerin her ikisinin de yayg›n görülmesi nedeni ile, herhangi bir görüntüleme tetkiki yap›lmadan önce biyokimyasal de¤erlendirme tamamlanmal›d›r.

Ek ‹ncelemeler Biyokimyasal testlerde öngörülen kesin bir lezyonun anatomik lokalizasyonu yap›lamazsa, petrozal sinüs örneklemesi yap›l›r. Bu test, ACTH’n›n hipofizer kayna¤›n›n do¤rulanmas›n› sa¤lar ve ACTH salg›layan lezyon taraf›n› gösterir. Sa¤ ve sol inferior petrozal sinüslere yerlefltirilen kateterlerden al›nan örneklerde, efl zamanl› olarak ACTH ölçümü yap›l›r ve periferik ölçümler ile karfl›laflt›r›l›r. ‹ki ile üç kat› aras›ndaki bir fark, hipofizer bir kaynaktan gelen ACTH’y› gösterir. Testin duyarl›l›¤›n› yükseltmek için uygulama esnas›nda CRH verilebilir.

Önerilen Kaynak Niemann LK. Causes and pathophysiology of Cushing’ syndrome. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009 Niemann LK. Clinical manifestations of Cushing’ syndrome. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009 Niemann LK. Establishing the cause of Cushing’ syndrome. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009 Niemann LK. Establishing the diagnosis of Cushing’ syndrome. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009 Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008

ADRENAL YETMEZL‹K Tan›mlama

Adrenal yetmezlik, adrenal korteks taraf›ndan sentezlenen hormonlardaki eksiklik olarak tan›mlan›r.

Yayg›n Nedenler I. Primer adrenal yetmezlik (Addison Hastal›¤›): Adrenal bezinin intrensek hastal›¤›na ba¤l›d›r. A. Otoimmün adrenalit: Primer adrenal yetmezli¤in en yayg›n nedeni olup olgular›n yaklafl›k %70-80’ini oluflturur. Baz› hastalarda ayn› zamanda, hipoparatiroidizm, tip 1 DM, Hashimato tiroidi, Graves hastal›¤› ya da pernisiyöz anemi gibi di¤er otoimmün bozukluklar da bulunabilir. B. Enfeksiyonlar: Tüberküloz, mantar (histoplazmoz, parakoksidiyomikoz), bakteriler (meningokoksemi, psödomonas aeruginosa) ve virüsler (HIV, CMV). C. Adrenal hemoraji veya infarktüs: Adrenal hemoraji, meningokoksemi (WaterhouseFriderichsen sendromu) ya da psödomonas aeruginosa ile iliflkili olarak meydana gelebilir. Antikoagülan kullan›m› da adrenal hemoraji için majör risk faktörüdür.

Adrenal Bez Hastal›klar› • Adrenal Yetmezlik

669

D. Metastatik hastal›k. Metastatik kanserlerden kaynaklanan adrenal bezlerinin infiltrasyonu yayg›nd›r. Primer bölgeler aras›nda akci¤erler, meme, mide ve kolon vard›r. Melanomlar ya da lenfomalarda benzer bulgular gözlenebilir. E. ‹laçlar: Birçok ilaç, kortizol biyosentezini inhibe ederek adrenal yetmezli¤e neden olabilir. Bu ilaçlar›n aras›nda etomidat, ketokonazol, metirapon ve suramin bulunur. F. Antifosfolipid sendromu, tromboembolik hastal›k, travma, stres, adrenolökodistrofi ve disbetalipoproteinemi gibi di¤er risk faktörleri. II. Sekonder adrenal yetmezlik: hipofizden yetersiz ACTH salg›lanmas›na ba¤l›d›r. A. Panhipopitüitarizm. Semptomlar, hipoadrenalizme de neden olan, tüm hipofiz hormonlar›n›n düflüflüne ba¤l›d›r. B. ‹zole ACTH eksikli¤i. C. Megestrol asetat, metastatik meme kanseri ya da AIDS olan hastalarda ifltah aç›c› olarak kullan›l›r. Hipotalamo–hipofizer-adrenal aks› bask›lar. III. Tersiyer adrenal yetmezlik: hipotalamusun yetersiz CRH salg›lamas›na ba¤l›d›r. A. Yüksek-doz glukokortikoid tedavisinin ani kesilmesi sonras› B. Cushing sendromunun do¤rulanmas› sonras›

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Adrenal yetmezli¤in klinik semptomlar› ve bulgular›, adrenal fonksiyon kayb›n›n boyutu ve oran›na, mineralokortikoid üretiminin korunup korunmad›¤›na ve stres derecesine ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir. 1. Adrenal kriz. Predominant belirtisi floktur ve akut adrenal yetmezli¤e iflaret eder. Di¤er semptomlar aras›nda, anoreksiya, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, güçsüzlük, bitkinlik, letarji, konfüzyon ve koma say›labilir. Enfeksiyon, travma veya ameliyat sonras› stres geliflen hastalarda, adrenal krizin bafllang›c› daha fliddetli olabilir. 2. Kronik adrenal yetmezli¤in en yayg›n semptomlar›, kronik halsizlik, anoreksi, bulant›, kusma ve yayg›n güçsüzlüktür. 3. Uzun süreden beri primer adrenal yetmezlik çeken hastalarda hiperpigmentasyon görülebilir. Hipotansiyon veya ortostatik hipotansiyon di¤er s›k rastlanan belirtilerdir. Özellikle erkeklerde oriküler k›k›rdakta kireçlenme meydana gelir. 4. Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezli¤i olan hastalar genellikle normal mineralokortikoid fonksiyonlara sahiptirler ve bu hastalarda hiponatremi ve/veya hiperkalemi geliflmez.

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-5) 1. Serum kortizol konsantrasyonu. Kortizol, diürnal paternde, sabahleyin en yüksek düzeyde salg›lan›r. Gün içinde ölçülen düzeyler güvenilir de¤ildir. Sa¤l›kl› kiflilerde sabah erken serum kortizol düzeyi >15mg/dL’dir. 15 mg/dL’nin alt›nda olan de¤erler, adrenal yetmezli¤i akla getirir ve daha ileri tetkikler yap›lmas›n› gerektirir. 2. Bazal plazma ACTH konsantrasyonu. Sabah ölçümünde, düflük kortizol düzeyine karfl›l›k, ACTH plazma düzeyi yükselmifl ise, primer adrenal yetmezlik tan›s› konulur. Aksine sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte, plazma ACTH konsantrasyonu düflük veya düflük-normaldir. 3. ACTH stimülasyon testleri. Hastan›n sabah erken ölçümlerinde serum kortizol düzeyi <15mg/dL olarak ölçülmüfl ve adrenal yetmezlik flüphesi söz konusu ise, k›sa bir ACTH stimülasyon testi uygulanmal›d›r. Normalin alt›ndaki bir yan›t, adrenal yetmezlik tan›s›n› do¤rular.

670

Endokrin Hastal›klar› Sabah 4-8 saatleri aras›nda bazal kortizol

>15μg/dL

Yeterli adrenal fonksiyon

<3 μg/dL

3–15 μg/dL

Ayr›ca de¤erlendirilmesi gereken

Hastan›n adrenal bezi olas›l›kla yetersiz, daha fazla test ile onayla

Uyar›lm›ﬂ kortizol K›sa ACTH uyar›s› ile bazal kortizol >20 μg/dL ve ACTH ölçümleri; ACTH

uyar›s›ndan sonraki 30 ve 60 dk kortizol ölçümleri

Akut hastal›k

Uyar›lm›ﬂ kortizol <20 μg/dL ACTH normal veya düﬂük

Sekonder ya da tersiyer adrenal yetmezlik

ACTH yüksek

Primer adrenal yetmezlik.

fiekil 7-5. Adrenal yetmezlik tan› algoritmas›. ACTH, adrenokortikotropik hormon. 4. Kortikotropin salg›lat›c› hormon testi. Kortikotropin salg›lat›c› hormon testi ile sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlik ay›r›m› yap›labilir. Kortikotropin sonras› sekonder adrenal yetmezli¤i olan hastalarda çok az veya s›f›r ACTH salg›lan›rken, tersiyer adrenal yetmezli¤i olan hastalarda afl›r› ve uzun süreli ACTH salg›s› gözlenir. 5. Adrenal antikorlar. Otoimmün adrenal yetmezli¤i olan hastalar›n %60-70’inde, 21-hidroksilaza (P450c21) karfl›l›k antikorlar meydana gelir. Bu antikorlar, s›kl›kla hastal›¤›n bafllang›c›nda ortaya ç›karlar. Ve yine bu antikorlar, hipoparatiroidizmi olan hastalar›n da %20’sinde gözlenirler. 6. Adrenal krizden flüphelenilen hastalar, kortizol testi ile çapraz reaksiyon vermeyen deksametazon ile tedavi edilmelidir ve 1-2 gün içerisinde do¤rulay›c› testler yap›lmal›d›r.

Görüntüleme Yöntemleri Primer adrenal yetmezli¤i olan hastalarda etiyolojiyi tan›mlamak için, adrenallere özel dikkat gösterilerek abdominal BT veya MR çekilmesi gereklidir. Büyümüﬂ adrenaller enfeksiyon, hemoraji veya metastatik hastal›klar›n iﬂaretidir. Sekonder veya tersiyer adrenal yetmezli¤i olan hastalarda, kitlenin saptanabilmesi için hipofiz BT veya MR’›n›n çekilmesi gerekir.

Önerilen Kaynaklar Nieman LK. Causes of primary adrenal insufficiency (Addison’s disease). UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Nieman LK. Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency in adults. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Nieman LK. Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Nieman LK. Diagnosis of adrenal insufficiency in adults. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Nieman LK. Evaluation of the response to ACTH in adrenal insufficiency. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

Adrenal Bez Hastal›klar› • Primer Hiperaldosteronizm

671

Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008.

PR‹MER H‹PERALDOSTERON‹ZM Tan›mlama

Primer hiperaldosteronizm; yüksek aldosteron at›l›m› ile seyreden bask›lanm›ﬂ plazma renin aktivitesi, hipertansiyon ve hipokalemi ile karakterize olan bir sendromdur.

Yayg›n Nedenler 1. Aldosteron üreten adenom, olgular›n %65’ini oluflturur. Hastalar, idiyopatik hiperaldosteronizmli hastalara göre daha genç yaflta olup, daha ciddi hipertansiyon, daha düflük potasyum düzeyi ve daha yüksek aldosteron salg›lanmas› gösterme e¤ilimindedirler. Tedavi için ünilateral adrenalektomi yap›l›r. 2. Bilateral idiyopatik hiperaldosteronizm, olgular›n yaklafl›k %20-30 kadar›n› oluflturur. Bilateral hiperplazi görülür. 3. Primer adrenal hiperplazi, bilateral idiyopatik hiperaldosteronizmli hastalarla benzer fizyolojik de¤iflimleri gösteren, ünilateral aldosteron salg›lanmas› olan hastalara iflaret eder. 4. Aldosteron-üreten adrenokortikal karsinom. 5. Ektopik aldosteron salg›layan tümörler böbrek veya over kaynakl› olabilir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Primer aldosteronizmin klasik baflvuru nedenleri hipertansiyon, hipokalemi ve ödemdir. 1. Hipertansiyon. Primer aldosteronizmde kan bas›nc› genellikle ciddi oranda yükselir. Bu hastalarda ortalama kan bas›nc› de¤erleri, adrenal adenom ve adrenal hiperplazi için s›ras›yla 184/112 ve 161/105 mmHg’d›r. Buna karfl›l›k malign hipertansiyon nadiren görülür. 2. Hipokalemi. Uygunsuz potasyum kayb›ndan dolay› potasyum düzeyi düflüktür. Plazma potasyumu, afl›r› aldosteronun potasyum kayb› etkisi, hipokalemiye özgü potasyum tutucu etki ile dengelendi¤i için, nispeten k›sa bir süre stabil kalma e¤ilimindedir. Di¤er baflka faktörler eklenmedi¤i sürece progresif hipokalemi oluflmaz. Bafllang›ç bulgusu hipokalemi olmayabilir ancak furosemid gibi diüretik uygulanmas› ile s›k görülen bir bulgu olmufltur. 3. Metabolik alkaloz 4. Periferik ödem 5. Hipomagnezemi 6. Kaslarda güçsüzlük

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-6) 1. Plazma aldesteron. 30 ng/dL’den yüksek plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC) hiperaldosteronizmi düflündürür. Plazma aldosteron konsantrasyonu, uyanma zaman›nda en yüksek ve akflam üzeri en düflük olmak üzere diürnal bir ritm gösterir. Aldosteron konsantrasyonu hücre-d›fl› s›v› hacmine ba¤l›d›r, diyette sodyum k›s›tlamas› veya diürez art›fl›yla yükselir, sodyum yüklemesi ile düfler. Dikey pozisyona geçmenin hemen ard›ndan plazma aldosteron düzeyinde bir yükselme meydana gelebilir. Ço¤u merkez aldosteron ve renin düzeylerinin de¤erlendirmesi için, hastadan sabah ayakta dikey pozisyonda kan örne¤i al›r.

672

Endokrin Hastal›klar› Hipertansiyon ve aç›klanamayan hipokalemi ile hastada aldosteronizm ﬂüphesi

Sekonder aldosteronizm nedenini araﬂt›r (ﬂekil 7-3)

PRA ve PAC yüksek PAC/PRA oran› < 10

Measure PRA ve PAC

PRA ve PAC düﬂük

PRA azalm›ﬂ, PAC artm›ﬂ PAC/PRA oran› > 30-50 • • • •

Non-aldosteron mineral fazlal›¤›n›n nedenini araﬂt›r. (Tablo 7-3)

Etkileﬂen ilaçlar› kes Potasyum kayb›n› tamamla 3 gün yüksek tuz diyeti öner. Aldosteron ve sodyum için 24 saatlik idrar topla Aldosteron > 10 μg/gün

APA veya IHA

Tek tarafl› kitle

Adrenal CT Tek tarafl› kitle görülmedi

Lateralizasyon var

Adrenal venöz örnekleme Lateralizasyon yok

GRH düﬂün; Glukokortikoidlerle tedavi et.

Evet Genç ya da aile öyküsü olan

Hay›r

IHA düﬂün; Glukokortikoidlerle tedavi et.

ﬁekil 7-6. Hiperaldostoronizm tedavi algoritmas›. APA, aldosteron üreten adenom; CT, bilgisayarl› tomografi; GRH, glukokortikoid ile tedavi edilebilir hiperaldosteronizm; IHA, idiyopatik hiperaldosteronizm; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; PAC, plazma aldosteron konsantrasyonu; PRA, plazma renin aktivitesi.

2. ‹drar aldosteron at›l›m›. Yükselmifl 24-saatlik idrarla aldosteron at›l›m› >15 mg/gün ise, hiperaldosteronizm akla gelir. 3. Plazma renin aktivitesi (PRA). Plazma renin aktivitesi, anjiyotensinojen eklemesi yap›lmadan, plazmadaki endojen anjiyotensinojene ba¤l›d›r. Renin, radyoimmünassay ile ölçülebilen anjiyotensin I’in oluflmas› için anjiyotensinojen ile reaksiyona girer. Plazma renin aktivitesi, birim zamanda meydana gelen anjiyotensin I miktar› olarak ifade edilir. Primer hiperaldosteronizmde plazma renin aktivitesi düflüktür. Buna karfl›n, renovasküler veya malign hipertansiyon ya da diüretik kullan›m›na ba¤l› sekonder olarak plazma renin aktivitesi yüksek görülebilir.

Adrenal Bez Hastal›klar› • Primer Hiperaldosteronizm

673

4. Plazma aldosteron konsantrasyonu ile plazma renin aktivitesi oran› (PAC/PRA). 2008 Endokrin Derne¤i k›lavuzunda, primer aldosteronizm olgular›n›n saptanmas›nda PAC/PRA oran›n›n kullan›lmas› önerilmektedir çünkü esansiyel hipertansiyonu olan hastalar›n %30’unun ayakta iken renin düzeyi düflük olaca¤›ndan, tan› için plazma aldosteronunun yüksek olmas› gereklidir. Hipokalemi do¤rulanmal› ve hasta diüretikler, anjiyotensin-dönüfltürücü enzim inhibitörleri (ACE), yüksek doz beta-blokerleri kullanm›yor olmal›d›r. PRA bask›lanm›fl ve PAC yükseldi¤inde, primer aldosteronizmden flüphelenilmelidir. PRA ve PAC de¤erleri yüksek, PAC/PRA oran› < 10 ise, sekonder aldosteronizm düflünülmelidir. PRA ve PAC de¤erlerinin her ikisi de bask›lanm›fl ise hiperkortizolizm veya meyankökü al›m› gibi mineralokortikoid reseptör stimülasyonunun di¤er nedenleri düflünülmelidir. 5. Aldosteronun bask›lanmas›. Birçok merkezde 3 günlük oral sodyum yüklemesi yap›l›r. Hasta 3 gün boyunca yüksek sodyumlu diyet yapmal›d›r. A¤›r hipertansiyonu olan hastalar için diyette yüksek sodyum kullan›m›n›n riskleri her olgu için ayr› de¤erlendirilmelidir. Ek olarak, sodyum yüklemesinde tipik olarak kaliürez ve hipokalemi geliflece¤i için, günlük olarak serum potasyum düzeyi ölçülmeli ve gerekti¤inde potasyum klorür replasman› yap›lmal›d›r. Yüksek sodyum diyetinin 3. gününde serum elekrolitleri ölçülür ve aldosteron, sodyum ile kreatinin ölçümleri için 24 saatlik idrar örne¤i toplan›r. Sodyum yüklemesinin kan›tlanabilmesi için, 24 saatlik idrar sodyum at›l›m› 200 meq’› geçmelidir. Bu durumda, idrarla aldosteron at›l›m›n›n 14 ug/gün olmas›, hiperaldosteronizm ile uyumludur. 6. Hipokalemi ile birlikte olan hipertansiyonun di¤er nedenleri d›fllan›r. Bunlar aras›nda sekonder hiperaldosteronizm ve non-aldosteron mineralokortikoid fazlal›¤› bulunur. (Bkz., tablo 7-3). 7. Hastalar, test yap›lmadan en az 6 hafta öncesinden itibaren spironolakton kullanmam›fl olmal›d›rlar. 8. ACE inhibitörleri hatal› olarak yüksek plazma renin düzeylerine yol açabilirler. 9. Hastalar, aldosteron ölçümünden önce normokalemik olmal›d›r çünkü hipokalemi aldosteron salg›lanmas›n› bask›lar.

Görüntüleme Yöntemleri “Fonksiyonel olmayan” adrenal insidentaloma olas›l›¤›ndan dolay›, hiperaldosteronizm flüphesi varl›¤›nda biyokimyasal analizlerden sonra adrenal görüntüleme tetkikleri önerilir. Primer aldosteronizm tan›s› konulduktan sonra, ünilateral aldosteron üreten bir adenom veya karsinom ile bilateral hiperplazi mutlaka ay›rt edilmelidir çünkü bu iki bozuklu¤un tedavi flekli birbirinden farkl›d›r. Alt tipe karar vermek için bafllang›ç tetkiki olarak adrenal BT önerilir. BT adenom veya karsinom gibi ünilateral bir kitleyi saptamak ve yerini belirlemek aç›s›ndan gereklidir. Ünilateral adrenal kitlenin çap› 4 cm’den büyük ise karsinomdan flüphelenilir. Adrenal kal›nlaflma gibi her iki bezde görülen bir anormallik adrenal hiperplaziyi akla getirir. Buna ra¤men, hiperplazili hastalar›n adrenal bezleri BT’de normal görülebilir.

Ek ‹ncelemeler Adrenal ven örneklemesi de ilave bilgi verir. Deneyimli bir radyolog taraf›ndan al›nan adrenal ven örne¤inden aldosteron ölçümü, ünilateral adenom ve bilateral hiperplaziyi birbirinden ay›rt etmede kullan›lan standart testtir. Ünilateral hastal›kta, tümör taraf›ndaki PAC’da genellikle dört kat› kadar belirgin bir art›ﬂ gözlenirken, bilateral hiperplazisi olan hastalarda, iki taraf aras›nda çok küçük bir fark bulunur.

674

Endokrin Hastal›klar›

TABLO 7-3. Hipokalemi ile ‹liﬂkili Hipertansiyonun Di¤er Nedenleri Sekonder Hiperaldosteronizm (Yüksek renin ve yüksek aldosteron)

Aldosteronsuz Mineralokortikoid (Düﬂük renin ve düﬂük aldosteron) fazlal›¤›

Diüretik kullan›m› Renovasküler hipertansiyon Renin salg›layan tümör Aort koarktasyonu Malign hipertansiyon Bartter Sendromu

Konjenital adrenal hiperplazi Eksojen mineralokortikoid Deoksikortikosteron-üreten tümör (DOC) Cushing sendromu Liddle sendromu Sürekli meyankökü yenmesi

Önerilen Kaynaklar Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008. Stowasser M. Assays of the renin-angiotensin-aldosterone system in adrenal disease. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Young WF, Jr, Kaplan NM, Rose BD. Approach to the patient with hypertension and hypokalemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Young WF, Jr, Kaplan NM, Rose BD. Clinical features of primary aldosteronism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

ADRENAL K‹TLELER Tan›mlama

Adrenal kitlelerden, böbrek üstü bezlerinden herhangi birinin geniﬂlemesi olarak söz edilir.

Genel Bak›fl Adrenal probleme ait flüphesi olmayan hastalarda yap›lan abdominal BT taramalar›n›n %4’ünde adrenal kitleler bulunabilir. Adrenal kitlelerin ço¤u iyi huylu ve ifllevsiz adenomlar olarak, bat›n görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen saptan›rlar (adrenal insidentalomlar).

S›n›fland›rma I. Hormonal aktiviteye dayal›. A. Hormonal aktivite (fonksiyonel, afl›r› salg›lanmaya ba¤l›) • Adrenal adenom ya da karsinomun afl›r› hormon salg›lamas› • Feokromositoma • ACTH’ya ba¤l› Cushing sendromu ile birlikte nodüler hiperplazi • Konjenital adrenal hiperplazi • Primer aldosteronizm B. ‹naktif hormonal durum (fonksiyonel olmayan, afl›r› salg›lanma olmadan) II. Tümörün biyolojik davran›fl›na dayal› A. Kötü huylu • Adrenal karsinom • Metastatik karsinom, lenfoma, lösemi

Adrenal Bez Hastal›klar› • Adrenal Kitleler

675

‹yi huylu • Adrenal adenom • Granülomatöz enfeksiyon • Kanama veya hematom • Amiloidoz • Kistler • Anjiyomiyolipom, gangliyonörom, lipom, hamartom ve teratom gibi di¤er iyi huylu tümörler.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Hormonal aktiviteyi akla getiren semptomlar›n ve bulgular›n varl›¤›, uygun biyokimyasal tarama testleri ile daha ileri de¤erlendirmeyi gerektirir (fiekil7-7) (Tablo 7-4). Öykü ve fizik muayenenin düflündürdükleri: • Cushing sendromu • Feokromositoma • Hiperaldosteronizm • Virilizan/feminizan tümör • Konjenital adrenal hiperplazi

Biyokimyasal inceleme sonras›nda hormonal aktivite için kan›t yoksa

Hay›r

Biyokimyasal inceleme

Anormal DST veya UFC > 90 μg/24 sa 24-saatlik idrarda yükselmiﬂ metanefrin/ katekolaminler

K < 3,5 (hipertansiyon ile ya da hipertansiyon olmaks›z›n)

ﬁüphelenilen sendrom için tetkik (Tablo 7-4’e bak)

Evet

Cushing sendromundan ﬂüphelen

Öykü ve fizik muayenenin düﬂündürdükleri: • Primer malignite • Sistemik enfeksiyon • Granülomatoz hastal›k • Kanamaya yatk›nl›k

Adrenal doku

Feokromasitomadan ﬂüphelen

‹‹AB de¤erlendir

Non-adrenal

Primer aldosteronizmden ﬂüphelen

Kitlenin boyutu

<4-6 cm

Primer hastal›¤› tedavi et. >4-6 cm

Artm›ﬂ 3- 6 ay sonra tekrar görüntüleme

Cerrahi

De¤iﬂme yok

Bir y›l sonra tekrar görüntüleme

ﬁekil 7-7. Adrenal kitle tan› algoritmas›. Kitlenin kesin boyutunu ay›rmada görüntüleme ve klinik tablonun ikisi de dikkate al›nmal›d›r. DST, deksametazon süpresyon testi; ‹‹AB, ince i¤ne aspirasyon biyopsisi;UFC, idrarda serbest kortizol.

676

Hipertansiyon, fliddetli bafl a¤r›s› nöbetleri, terleme, çarp›nt›, taflikardi, ortostatik hipotansiyon,k›zarma, solukluk, glukoz intolerans› Cushingoid yap›, hipertansiyon, ince deri,kaslarda zay›fl›k, yüzde dolgun morumsu çizgiler

Feokromositoma

Virilizasyon, hirsutizm, amenore, frontal kelleﬂme,akne, klitoromegali, feminizanyon ( çok nadir) jinekomasti, penis veya testislerde atrofi

Kad›nlarda; akne, hirsutizm, amenore, infertilite, Aile öyküsü fikir verici olabilir

Cinsiyet hormonlar› salg›layan tümör

Konjenital adrenal hiperplazi ( özellikle geç-baﬂlang›çl› 21-hidroksilaz eksikli¤i)

*Olas› bir adrenal kitle varl›¤›nda bütün hastalarda eleme yap. DHEAS; dehidroepiandrosteron; 17α – OHP, 17α-hidroksiprogesteron.

Hipokalemi ile birlikt hipertansiyon , metabolik alkaloz

Primer aldosteronizm

Cushing sendromu

Anlaml› Klinik Bulgular

Hastal›k

TABLO 7-4. Hormonal Hipertansiyonun Klinik Tablosu ve Önerilen Tarama Testleri

Gece yar›s› 1 mg deksametazon testi, gece yar›s› tükürükte serbest kortizol, 24-saatlik idrarda serbest kortizol* Kan bas›nc› ve serum potasyumu (sodyumun geri emilmesi durumu)* Dik durumda plazma renin aktivitesi ve plazma aldosteron konsantrasyonu 24 saatlik idrarda aldosteron, DHEAS, testosteron, virilizan tümörlerden kaynakl› idrarda 17-ketosteroid, feminizan tümörlerden kaynakl› idrarda östrodiol Serumda 17α –OHP. 17 – OHP belirgin bir flekilde yüksek de¤ilse ACTH stimülasyon testi yap ( flüpheli klinik belirtiler varl›¤›nda hastan›n 21 yafl›nda veya daha genç olmas› dikkate al›nacak).

24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrinler ve katekolaminler*

Önerilen Taramalar

Adrenal Bez Hastal›klar› • Feokromositoma

677

Laboratuvar Bulgular› 1. De¤erlendirmenin amac›, kitlelerden hangilerinin fonksiyone, hangilerinin malign oldu¤unu belirlemektir. Hormonal aktivitesi olmayan iyi huylu tümörlerin yaln›zca izlenmesi gerekirken, hormonal olarak aktif ve primer malign tümörlerin al›nmas› gerekir. Uygun biyokimyasal tarama testleri tabloda ve algoritmada listelenmifltir. Belirgin semptomu olmayan hastalara da temel bir tarama testi yap›lmas› gerekir çünkü olgular›n %11 kadar›nda beklenmeyen adrenal fonksiyon bozuklu¤u saptanm›flt›r. 2. Adrenal kitlelerin kötü huylu olas›l›¤›n›n belirlenmesinde BT ve MR tetkikleri faydal›d›r. En önemli veri kitlenin boyutlar›d›r. 4-6 cm’den büyük olan kitlelerin cerrahi yöntemle al›nmas› önerilir. Daha küçük olanlar›n ise boyutlar›ndaki herhangi bir de¤iflimin saptanmas› için yak›ndan izlenmesi gerekir. 3. ‹‹A biyopsisi yap›larak adrenal kitleler ile non-adrenal kitleler ay›rt edilebilir ancak benign ile malign adrenal dokular ay›rt edilemez. Dolay›s›yla bu yöntemle en çok fayda, adrenal bez d›fl› bilinen veya flüphelenilen kanseri olan hastalarda metastatik hastal›¤›n de¤erlendirilmesinde sa¤lan›r.

Önerilen Kaynaklar Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008. Lacroix A. Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumors. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Young WF, Jr, Kaplan NM. The adrenal incidentaloma. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

FEOKROMOS‹TOMA Tan›mlama

Feokromositoma; adrenal medulla veya sempatik ganglionlar›n kromaffin hücrelerinden kaynaklanan ve katekolamin salg›layan tümöre iﬂaret eder (böbrek d›ﬂ›).

Genel Bak›ﬂ Feokromositomalar, 1.000.000’da 2-8 olgu y›ll›k insidans› ile nadir nueoplazmlard›r. Bu oluﬂum hipertansiyon hastalar›n›n % 0.2’sini kapsar. Tan› konduktan sonra do¤ru tedavi yap›ld›¤›nda bu tümörler tedavi edilebilir iken, uygun tan› ve tedavi gözden kaç›r›ld›¤›nda potansiyel olarak ölümcül olabilirler.

S›n›fland›rma %10’lar kural›na göre: Feokromositoma’lar›n %10’u adrenal d›fl› oluflur, %10’u çocuklukta meydana gelir, %10’u çift tarafl› geliflir, %10’u tekrar eder, %10’u kötü huylu ve %10’u ailesel olarak geliflir. Ailesel sendromlar›n kapsad›klar›: A. Ailesel feokromositomalar B. Çoklu endokrin neoplazisi (MEN) Tip 2 • MEN Tip 2A: Feokromositoma, tiroid bezinin medüller kanseri, hiperparatiroidizm. • MEN Tip 2B: Feokromositoma, tiroid bezinin medüller kanseri, mukozal nöromlar, marfanoid görünüm. C. Nörofibromatoz 1 (NF1). NF1’in temel özellikleri; nörofibromlar ve dermal café-au-lait lekelerin olmas›d›r. NF1; feokromasitoma, duodenum duvar›n›n somatostatin üreten

678

Endokrin Hastal›klar›

karsinoid tümörleri, medüller tiroid kanseri ve hipotalamik veya optik sinir tümörleri gibi çeflitli endokrin neoplazmlar› ile iliflkili olabilir. D. Von Hippel-Lindau hastal›¤› (VHL). Bu hastal›k; retinal anjiyom, renal hücreli karsinomlar, visseral kistler, feokromositoma, adac›k hücre tümörleri ve merkezi sinir sisteminin hemanjiyoblastomlar› ile karakterize, otozomal dominant geçiflli neoplastik sendromdur.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Belirtilerin klasik üçlüsü aral›kl› bafl a¤r›s›, terleme ve taflikardidir. Ancak; bütün hastalar bu klasik üç belirtiyi göstermeyebilir ve hastalara ayn› kriterler ile birlikte esansiyel hipertansiyon efllik ediyor olabilir. Bu nedenle feokromositomada, afla¤›daki belirtilerden bir ya da daha fazlas›na sahip bireylerden flüphe edilmelidir. 1. Sürekli ya da nöbetler halinde hipertansiyon 2. Yayg›n terleme, çarp›nt›, bafl a¤r›s›, titreme, panik atak tipi semptomlar 3. MEN2, NF1 veya VHL ailesel sendrom. 4. Ailede feokromositoma öyküsü 5. Tesadüfen yap›lm›fl görüntüleme incelemelerinde saptanan adrenal bir kitle. 6. Hipertansiyonun genç yafllarda bafllamas› (<20 yafl). 7. Gastrik stromal tümör öyküsü veya pulmoner kondrom (Carney kompleksi)

Laboratuvar Bulgular› De¤erlendirme, idrar veya plazmada katekolamin ve metabolitlerinin analizini içerir. Tan› genellikle idrar ve plazmada fraksiyone metanefrin ve katekolamin düzeylerinin tayini ile konabilir. 1. 24-saatlik idrarda katekolaminler ve metanefrinlerin ölçümü feokromositoma tan›s› için ço¤u merkez taraf›ndan güvenilen yöntemlerdir. Duyarl›l›k ve özgüllük yaklafl›k olarak %98’dir. Ayr›ca idrarda kreatinin ölçümü, yeterli idrar miktar›n›n oldu¤unu do¤rulamak için de eklenmelidir. Testin pozitifli¤i, idrarda katekolamin ve metanefrin düzeyi art›fl› normalden 2 kat daha fazla oldu¤unda kabul edilir (fiekil 7-8). Feokromositoma flüphesi Normal veya hafif Etkileflen ilaçlar› kes. Metanefrinler, katekolaminler yükselme ve VMA diyeti için 24-saatlik idrar topla Düflük flüphe Di¤er nedenlere bak

2 kattan fazla yükselme Evet

Hay›r

Adrenal/abdominal MRI ya da CT Pozitif Feokromositomay› tedavi et

Yüksek ﬂüphe

Normal

Bir epizod sonra hemen 24 saatlik idrar topla Negatif

MIBG ve/veya tüm vücut MRI ayr›ca de¤erlendir.

ﬁekil 7-8. Feokromositoma tan› algoritmas›. CT, bilgisayarl› tomografi; MIBG, I123 metaidobenzilguanidin; MRI, manyetik rezonans;VMA, vanilmandelik asit

Gonad Hastal›klar› • Jinekomasti

679

2. Plazma serbest metanefrin. Baz› gruplar plazmada fraksiyone serbest metanefrin ölçümünün feokromositomal›lar için ilk basamak testi oldu¤unu savunurlar. Testin; duyarl›l›¤› %96 ile 100 aras›nda, özgüllü¤ü ise %85-89 civar›ndad›r. Bu durumda, testin öngörülen negatif belirleyicili¤i oldukça yüksektir. 3. ‹drar ya da plazma katekolaminlerinin ölçümleri öncesinde, hastalar›n kulland›klar› bütün interferans yapan ilaçlar kesilmelidir. Trisiklik antidepresanlar, labetalol, levodopa, dekonjestanlar, amfetamin, etanol ve benzodiazepinler katekolamin düzeylerini artt›rabilirken, kontrast madde içinde bulunan metirozin ve metilglukamin azaltabilir. Hastalar örnek toplama s›ras›nda asetaminofenden kaç›nmal›d›rlar.

Görüntüleme ‹ncelemeleri 1. BT ve MR ço¤u sporadik tümörleri saptar çünkü bu tümörler genellikle 3 cm’den daha büyük boyuttad›r. Feokromositomada MR’›n avantaj›, T2-a¤›rl›kl› görüntülerde tipik hiperintens görünüme sahip olmas›d›r. 2. BT ya da MR negatif olan hastalarda (123I) metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi yararl›d›r.

GONAD HASTALIKLARI J‹NEKOMAST‹ Tan›mlama

Jinekomasti, erkek meme dokusunda fazla geliﬂme olarak tan›mlan›r.

Genel Bak›fl Jinekomasti; bebeklikte, ergenlikte, orta yafl ile yafll› erkeklerde yayg›nd›r. Tek tarafl› veya çift tarafl› olabilir. Jinekomasti çeflitli nedenlere tepki olarak geliflir. Sorunun ortak mekanizmas›; östrojenlerin (östradiol, östron) uyar›c› etkileri ve androjenlerin (testesteron, andrestonedion) önleyici etkileri aras›nda bir dengesizli¤in olmas›d›r. Bu dengeyi etkileyerek meme dokusunun ço¤almas›na yol açan baz› nedenler; östrojen üretiminin artmas› da olmak üzere, androjen üretiminde azalma veya östrojenin periferik dönüflümünde görevli olan östrojen prekürsörlerinin art›fl›d›r.

Yayg›n Nedenler Fizyolojik jinekomasti yenido¤anlarda ve ergenlerde ortaya ç›kar ve ço¤u genellikle kendili¤inden geriler. Eriflkin hastalarda klinik pratikte en s›k görülen neden idiyopatiktir (~%25). Süre¤en postpubertal (~%25), ilaçlar (~%10–25), siroz veya malnütrisyon (~%8), erkeklerde hipogonadizm (%10), testiküler tümörler (~%3), hipertiroidizm (~%1,5) ve kronik renal yetmezlik (~%1) di¤er yayg›n nedenler aras›ndad›r. 1. ‹diyopatik. Yaklafl›k olarak hastalar›n %25’inde herhangi bir anomali saptanamaz. ‹leri yafl nedeni ile jinekomasti oluflabilir.

680

Endokrin Hastal›klar›

2. Süre¤en postpubertal jinekomasti. Ergenlik döneminde serum östradiol konsantrasyonu, testesteron konsantrasyonundan önce yetiflkin düzeylerine yükselir. Pubertal jinekomasti genellikle bafllang›c›ndan 6 ay ile 2 y›l içerisinde kendili¤inden düzelir ancak; baz› durumlarda, postpubertal jinekomastiye yol açarak devam edebilir. Bu durum olas›l›kla östrojen-androjen dengesizli¤inden kaynaklan›r. 3. ‹laçlar. a. Androjen antagonistleri ve inhibitörleri. Örne¤in, spironolakton, simetidin, marihuana, flutamid, diazepam, trisiklik antidepresanlar, fenotiyazinler, alkol, kemoterapotik ajanlar. b. Östrojenik etkiler. Örne¤in, dijitaller, dietilstilbestrol, marihuana, eroin, izoniyazid ve alkol c. Substrat veya aromataz aktivitesinde art›fl. Örne¤in; eksojen gonadotropinler, testesteron veya fenitoinin kullan›m›. d. Bilinmeyen mekanizmalar. Örne¤in; metildopa, antihipertansifler (ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri), narkotik ajanlar, metranidazol, amiodaron, omeprazol. 4. Siroz veya malnütrisyon. a. Sirozlu hastalar›n %67’sinde jinekomasti ortaya ç›kabilir. Bunun için iki mekanizma söz konusudur. ‹lk olarak; hasarl› hepatositlerin, periferik aromataz aktivitesi arac›l›¤› ile östrojene dönüflümü için gerekli olan aldostenedionu temizleme yeteneklerinin bozulmas›d›r. ‹kinci mekanizma ise seks hormonu-ba¤lay›c› globulin (SHBG) indüksiyonuna ba¤l›d›r çünkü SHBG, testosterona östrojenden daha fazla ba¤lanma e¤ilimindedir ve SHBG’yi yükselten herhangi bir durum, östrojen-androjen oran›n› östrojen lehinde de¤ifltirecektir. b. Malnütrisyon. Açl›k esnas›nda, adrenal prekürsörlerden sentezlenen normal östrojen ile düflük testosteron ve gonodotropin düzeylerine ba¤l› olarak, jinekomasti geliflebilir. Yeniden beslenme, belirgin olarak artan östrojen sentezi ve testosteron salg›lanmas› ile sonuçlanan gonodotropin art›fl› ile ba¤lant›l›d›r. Bundan dolay› yeniden beslenme esnas›nda, hastalarda jinekomasti meydana gelebilir. 5. Erkekte hipogonadizm. Jinekomasti androjen eksikli¤ine ba¤l› geliflir. a. Primer hipogonadizm. Jinekomasti olgular›n›n yaklafl›k olarak %8’inde primer hipogonadizm görülür. Klinifelter sendromu ve testesteron sentez bozukluklar› gibi konjenital anormalliklere ya da testiküler kusurlara (travma, bükülme ya da enfeksiyon) ba¤l› oluflabilir. b. Sekonder hipogonadizm. Jinekomasti olgular›n›n yaklafl›k olarak %2’sinde görülür. S›kl›kla hipofiz bezi ya da hipotalamik anormalliklere ba¤l› olarak ortaya ç›kar. Hipofiz bezi anormalli¤i damar t›kan›kl›¤› ve adenom kaynakl›d›r. Erkeklerde hiperprolaktinemi ile erektil disfonksiyon ve libido kayb› görülür fakat ayn› zamanda jinekomasti ve galaktore de geliflebilir. Prolaktin düzeyinin >200 ng/mlL olmas› hemen hemen her zaman hipofiz bezi tümörünün göstergesidir. Mekanizman›n prensibi; prolaktinin indirekt etkisi arac›l›¤› ile gonadotropinlerin salg›lanmas›n›n azalmas› ve böylece, östrojen-testesteron dengesi içerisinde östrojen lehine bir de¤iflimin meydana gelmesidir. 6. Testiküler neoplazmlar. Tümör hücrelerinden do¤rudan üretim ya da beta-koriyonik gonadotropin (β-HCG) ile interstisyel hücrelerin uyar›lmas› yoluyla olur. Leydig hücre tümörlerinin yaklafl›k olarak %20’si ve Sertoli hücre tümörlerinin %33’ü jinekomasti ile iliflkilidir. Bu nongerm hücre tümörleri, tümör hücreleri taraf›ndan östrojen üretimini artt›rarak jinekomastiye neden olurlar. Di¤er taraftan germ hücre tümörleri β-HCG etkisi ile östrojen sentezinin testesterona göre orant›s›z bir flekilde artmas›na neden olmaktad›r. 7. Hipertiroidizm. Jinekomastinin, Graves hastal›¤› olan erkeklerde %10–40 oran›nda görüldü¤ü bildirilmifltir. 8. Kronik böbrek yetmezli¤i. Jinekomasti, hemodiyaliz ile tedavi olan hastalar›n yaklafl›k olarak %50’sinde görülür. Böbrek yetmezli¤inde jinekomasti oluflum mekanizmas› mültifaktöriyeldir.

Gonad Hastal›klar› • Jinekomasti

681

a. Böbrek yetmezli¤i, Leyding hücreleri taraf›ndan östradiol üretimini uyaran luteinizan hormon (LH) düzeyinin artmas› ile iliflkilidir. b. Di¤er etiyolojiler, primer testiküler disfonksiyon ile iliflkili düflük testesteron düzeylerini ve klirens azalmas›na ba¤l› hiperprolaktinemiyi içerir. c. Sekonder hipertiroidizm iliflkili yüksek prolaktin düzeyleri ayr›ca katk›da bulunabilir. 9. Di¤er seyrek görülen nedenler, feminizan adrenokortikal tümörler, akci¤er, karaci¤er ve gastrointestinal bölgelerin tümörlerinden ektopik β-HCG sal›n›m›, gerçek hermafroditizm, androjen duyars›zl›¤› sendromlar›, aromataz fazlal›¤› sendromlar›d›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Dikkatli bir anamnez ile fizik muayene ve birkaç tan›sal testin yap›lmas› hastalar›n ço¤unlu¤unda jinekomastinin nedeninin tan›mlamas›n› sonuçland›rabilir. I. Anamnez A. A¤r›. Jinekomasti, tipik olarak a¤r›s›z meme kanserlerinin aksine rahats›zl›k hissi gösterir. B. Simetri. Jinekomasti, asimetrik olabilmesine ra¤men s›kl›kla iki tarafl›d›r. Oysa gö¤üs kanserleri ço¤unlukla tek tarafl›d›r. C. Kullan›lan ilaçlar (ilaç geçmifli) D. Kanserin aile öyküsü; h›zl› bafllang›ç, ileri yafl ve meme kanseri, ailenin di¤er geçmifl özellikleri için de¤erlendirilir. E. Libido kayb› ve erektil disfonksiyonun de¤erlendirilmesi (hipogonadizimde oldu¤u gibi). F. Karaci¤er hastal›¤› ya da karaci¤er hastal›¤› ile iliflkili risk faktörleri, kronik böbrek yetmezli¤i, hipofiz bezi tümörleri, tiroid disfonksiyonu veya Cushing sendromu öyküsü araflt›r›l›r. G. Özellikle testis, akci¤er, gastrointestinal taramalara odaklanarak altta yatan malignite semptomlar› kontrol edilir. H. Kilo ve yeme de¤ifliklikleri de¤erlendirilir. II. Fizik Muayene: 1. Gö¤üs muayenesi. a. Meme kanseri genellikle yumuflak doku alt›nda sabit bir nodül olarak teflhis edilir. Di¤er özellikleri tek tarafl› oluflu, meme bafl› ak›nt›s›, merkez d›fl› konumu, deri ülserlerinin varl›¤› ve koltukalt› adenopatidir. b. Jinekomasti genellikle; sert, lastik gibi, iyi tan›mlanm›fl kitle, disk fleklinde, mobil, meme ucu alt›nda veya areola çevresinde meydana gelir, s›kl›kla iki tarafl› ve palpasyonla hissedilir. Tek tarafl› jinekomasti; çift tarafl› jinekomasti gelifliminde bir aflama olarak görülebilir. Asimetri s›kl›kla jinekomastili hastalarda görülen bir bulgudur. 2. Testis muayenesi. Hipogonadizm veya neoplazm› de¤erlendirme. 3. Nörolojik muayene. Görme alan› ve kraniyal sinirleri de¤erlendirme. 4. Nodülarite ve boyut için tiroidi elle dokunarak muayene etme. 5. Cushing sendromunu de¤erlendirmek (fliddeti, ciltte lekeler, ya¤ da¤›l›m›, hirsutizm).

Laboratuvar Bulgular› (ﬁekil 7-9) 1. ‹lk de¤erlendirme: A. Ektopik üretimin de¤erlendirilmesi için Beta-HCG düzeyi. B. Total ve serbest testesteron, LH, FSH ve estradiol konsantrasyonlar›. C. Akci¤er grafisi, pulmoner maligniteyi elemek için kullan›labilir.

682

Endokrin Hastal›klar› Jinekomasti (> 0,5 cm)

Öykü ve fizik incelemeye odaklan (Konuya bak)

• • • • •

Tiroid disfonksiyon semptomlar›

Testosteron Östradiol Beta-HCG Gö¤üs filmi LH

Cushing semptomlar›

Gece deksametazon süpresyon testi ya da 24-saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi

TSH

Beta-HCG veya östrodiol art›ﬂ›

Normal

Testis ultrasonu

‹diyopatik

Erkekler için fizik muayenede meme kanseri ﬂüphesi

Hipofiz tümör ﬂüphesi (baﬂ a¤r›s›, görme alan› kusuru, kraniyal sinir felci)

Biyopsiye baﬂvur

Nörolojik görüntüleme

Testosteron azalmas›

Testosteron art›ﬂ›

TSH

Kitle

Normal

TSH bask›lanm›ﬂ

Normal

Testiküler neoplazi *

Kar›n ve + pelvis CT

Hipertiroidi

Androjen direnç

Kitle

Adrenal neoplazm/ hiperplazi, ekstragonadal germ hücreli tümör ya da HCG-salg›lay›c› trofoblastik olmayan neoplazma#

Normal

Artm›ﬂ ekstraglundüler aromataz aktivitesi

• LH • Prolaktin

Prolaktin artm›ﬂ

LH artm›ﬂ

Normal/düﬂük LH

Olas› hipofiz adenomu

Primer hipogonadizm

Sekonder hipogonadizm

Nörolojik görüntüleme

Hipogonadizmi daha detayl› de¤erlendirmek için bölüm 8’e göz at›n

fiekil 7-9. Jinekomasti araflt›rmas›nda algoritma. * HCG yüksek ise bu neoplazma olas›l›kla bir germ hücreli tümördür ya da östrodiol yüksek ise bu neoplazma germ hücreli olmayan tümördür. +Kar›n ve pelvik görüntüleme ekstragonadal germ hücreli tümörleri ya da HCG-salg›lay›c› nontrofoblastik neoplazmalar› belirlemek için yap›l›r. # Yayg›n nontrofoblastik neoplazmlar akci¤er ve gastrointestinal taramalar› içerir. Yükselmifl prolaktin düzeyi, yükselmifl TSH’dan kaynaklanan hipotiroidiye sekonder görülebilir. Baz› ilaçlar prolaktin düzeyini yükseltebilir. Nörolojik görüntülemeye geçmeden önce bu olas›l›klar›n elendi¤inden emin olunmal›d›r. CT, bilgisayarl› tomografi; HCG, insankoryonik gonadotropin; LH, luteinizan hormon; TSH, tiroidstimülan hormon >200 ng/mL prolaktin düzeyi s›kl›kla adenoma göstergesidir.

Gonad Hastal›klar› • Hirsutizm

683

2. Klinisyen taraf›ndan belirlenen ilave hormonal de¤erlendirmeler: A. Prolaktin düzeyleri, kitle flüphesi veya erektil disfonksiyonu olan herhangi bir hastada ya da sekonder hipogonadizm tan›mland›¤›nda bak›lmal›d›r (düflük testosteron veya düflük ya da normal LH). B. Yüksek östradiol varl›¤›nda adenokortikal tümör için DHEAS de¤erlendirmesi. C. TSH ve bir gecelik deksametazon süpresyon testi (ya da 24-saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi).

Görüntüleme Yöntemleri (Bkz.,fiekil 7-9) Nörolojik görüntüleme, bir kitle flüphesi (bafl a¤r›s›, görme alan› bozukluklar›, kraniyal sinir felci) oldu¤u durumlarda düflünülmelidir veya bir tek hipofiz tümör flüphesi bulgusu varl›¤›nda, hormonal de¤erlendirme yap›lmal›d›r (ör., prolaktin düzeyini de¤erlendirme, ya da Cushing sendromu).

Önerilen Kaynaklar Braunstein GD. Causes and evaluation of gynecomastia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Braunstein GD. Epidemiology and pathogenesis of gynecomastia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

H‹RSUT‹ZM

Tan›mlama Hirsutizm kad›nda yüz, gö¤üs kafesi, areola, linea alba, s›rt alt k›sm›, kaba et, uyluk iç k›sm› ve d›ﬂ genital bölge olmak üzere androjen ba¤›ml› bölgelerde aﬂ›r› miktarda terminal k›l görülmesine denir.

Genel Bak›fl Hirsutizm do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlar›n %5-10’unda gözlenir. Gerçek hirsutizm olmayan yayg›n k›llanma ile karakterize iki klinik durum bulunmaktad›r. 1. Hipertrikoz. Vücutta afl›r› miktarda ve yayg›n terminal k›l bulunmas› demektir. Genellikle fenitoin, penisilamin, diazoksid, minoksidil ve siklosporin gibi ilaçlar›n neden olabilece¤i nadir bir durumdur. Hipotirodizm, anoreksia nervoza, malnütrisyon, porfirya ve dermatomiyozit gibi sistemik hastal›klar› bulunan kiflilerde de görülebilir. 2. Artm›fl vellus k›l. Androjen ba¤›ml› olmayan vücut bölgelerinde görülen yumuflak, pigmente olmayan tüylerdir.

Yayg›n Nedenler Hirsutizm dolaﬂ›mdaki serum androjenlerle k›l foliküllerinin androjenlere olan duyarl›l›¤› aras›ndaki etlileﬂimin sonucudur. En s›k görülen hirsutizm nedeni polikistik over sendromu ve idiyopatik hirsutizmdir (Tablo 7-5).

Kimlerden fiüphelenilmelidir ? Hirsutizmi olan bir hastaya klinik yaklafl›mda, androjen fazlal›¤› derecesinin ve bu durumun nedeninin bilinmesi gerekir. Hedef, androjen-salg›layan tümörü olan az say›daki kad›n› veya polikistik over sendromu olan kad›nlar› belirlemektir. I. Anamnez: A. Menstrüasyon öyküsü. Süregelen düzenli menstrüel sikluslar› ve ovülasyona ait semptomlar› olan kad›nlarda afl›r› derecede hiperandrojenizm görülmesi olas› de¤ildir.

684

Endokrin Hastal›klar›

TABLO 7-5. Hirsutizm ve Spesifik Özellikleri ile Birlikte Koﬂullar›n›n Ay›r›c› Tan›s› Ay›r›c› Tan›lar

Spesifik Özellikler

‹diyopatik Hirsutizm

Hirsutizme efllik eden baflka klinik ya da biyokimyasal anormallikler Puberte döneminde hirsutizm bafllang›c›, saç uzamas›nda kademeli art›fl, menstrüel düzensizlik, obezite, glukoz intolerans›. Galaktore, amenore ya da her ikisi de mevcut olabilir. Danazol, androjenik progestinler, fenotiyazinler, fenitoin, diazoksit, minoksidil, siklosporin hipertrikoza neden olabilir Genellikle do¤umda ya da bebeklikte ortaya ç›kar fakat 21α-hidroksilaz eksikli¤inin klasik olmayan formlar› prepubertal dönemde ortaya ç›kabilir; adenokortikotiropik hormon uygulanmas›ndan sonra 17α-hidroksi progesteron >1000 ng/dL’dir; 11‚ β-hidroksilaz eksikli¤inden daha az yayg›nd›r Luteinize stromal teka hücrelerinden yumurtal›k testosteron üretiminin artmas›. Genellikle ileri yafllarda ortaya ç›kar, serum testosteron düzeyi ço¤unlukla >150–200 ng/dL’dir. Daha s›kl›kla karsinomalar, Cushing sendromu belirtileri ile ya da belirtileri olmadan meydana gelebilir, DHEAS s›kl›kla > 800 μg/dL’dir. Ço¤unlukla akantozis nigrikans ile iliflkilidir. S›kl›kla bozulmufl östrojen–aldosteron oran›na sekonderdir.

Polikistik over sendromu (PCOS) Hiperprolaktinemi ‹laçlar

Geç-baﬂlang›çl› konjenital adrenal hiperplazi

Hipertekozis Over tümörleri Adrenal tümörler

‹nsülin direnci Menopoz

DHEAS: Dehidroepiandrosteron sülfat

Semptomlar›n süreci. Adetlerin ani kesilmesi veya virilizasyonun di¤er özelliklerinin varl›¤›, ileri yaflta ortaya ç›kan ani bafllayan hirsutizmin alt›nda s›kl›kla adrenal veya over tümörleri gibi potansiyel olarak önemli bir hastal›¤›n yatt›¤›n› düflündürür. C. Kilo geçmifli D. ‹laç geçmifli E. Aile öyküsü F. Tek bafl›na hirsutizm varl›¤› benign bir durumdur II. Fizik muayene A. Androjene ba¤l› bölgelerdeki k›llanmaya bak ve miktar›n› belirle B. Klitoral büyüme, ses kal›nlaflmas›, frontal kellik, kas dokusu art›fl› ve kad›n vücudu kontür kayb› gibi virilizasyon belirtilerine bak C. Stria, deride incelme veya kolay çürüme gibi Cushing Sendromu bulgular›na bak D. Vücut habitusu. Boy, a¤›rl›k ve beden kitle indeksi (BMI) hesaplamas› yap›lmal›d›r. Polikistik over sendromu olan kad›nlar›n ço¤u obezdir. E. Galaktore. Memeden her türlü ak›nt› hiperprolaktinemiyi düflündürmeli ve serum prolaktin düzeyi ölçülmelidir.

Gonad Hastal›klar› • Hirsutizm

685

E¤er endikasyonlar› varsa serum testosteron ve DHEAS’yi ölçün. (Tablo 7-5’e bak›n): • 17α–OHP • Prolaktin • FSH • Cushing sendromunu de¤erlendir.

Yüksek 17α – OHP (300 – 800 ng/dL)

ACTH uyar›s›ndan sonra 17α – OHP >1000 ng/dL

T yüksek

DHEAS yüksek

21α-hidroksilaz eksikli¤i

3 kez normal

Minimal yüksek

Deksametazon ile DHEAS’yi bask›la (0.5mg q HS x 1-4 hafta)

Hay›r

<200 ng/dL

CT ya da MRI’da bir adrenal tümörden yükselmiﬂ

>200 ng/dL

OCP ile T’yi bask›la Evet

Evet

Hay›r

Ultrason negatif ise, over ven kateterizasyonu ile over tümörü de¤erlendirilmesi

PCOS Konjenital adrenal hiperplazi

ﬁekil 7-10. Hirsutizimin tan› algoritmas›. 17α–OHP=17α-hidroksiprogesteron; ACTH, adenokortikotropik hormon; CT, bilgisayarl› tomografi; DHEAS, dehidroepiandrosteron sülfat; FSH, folikül sitimülan hormon; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; OCP, oral kontraseptif hap; PCOS, polikistik over sendromu; T, testosteron.

Abdominal ve pelvik muayene. Bu muayenelerde androjen üreten kitleler belirlenebilir.

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-10) 1. Serum androjenleri. Hemen hemen hirsutizmi olan tüm kad›nlarda özellikle testosteron olmak üzere, androjen sentez h›z› artm›flt›r. Total serum testosteron düzeyi, testosteron-salg›layan tümörleri d›fllamak için yeterlidir fakat özellikle, testosteron tafl›y›c› protein olan seks hormon-ba¤lay›c› proteinin hiperandrojenizm ve hiperinsülinemide süpresyonu nedeniyle testosterondaki küçük art›fllar› göstermek için, serbest testosteron ölçülmesi gerekli olabilir (polikistik over hastalar›nda). Total serum testosteron normal bulunsa da, serumda azalm›fl ba¤lanma sonucunda serbest testosteron yüksek ç›kabilir. Androjen-salg›layan adrenal tümör flüphesinde, DHEAS tayini yap›lmal›d›r. 2. Serum prolaktin. Hastada adet düzensizli¤i varsa hiperprolaktinemi olas›l›¤›n›n de¤erlendirilmesi için serum prolaktin düzeyi ölçülmelidir. 3. Serum LH. Polikistik over sendromu olan kad›nlarda LH düzeyinin yüksek ve FSH düzeyinin normal veya düflük olmas›na e¤ilim vard›r. 4. 17α-Hidroksiprogesteron (17α-OHP). Genç yaflta bafllayan hirsutizm, hiperkalemi veya konjenital adrenal hiperplazi aile öyküsü olan kad›nlarda klasik olmayan 21-hidroksilaz eksikli¤i düflünülmelidir. Özellikle günün geç vakitlerinde bazal serum 17α-hidroksiprogesteron düzeyi hafifçe yüksek olabilir. 17α-Hidroksiprogesteron menstrüel siklusa göre de¤iflebilir ve ovülasyon ile artar. Erken foliküler dönemde >300ng/mL sabah de¤eri 21-hidroksilaz eksikli¤i tan›s›n› kuvvetle destekler ama gerekirse ACTH stimülasyon testi ile do¤rulanabilir. ACTH‘a olan yan›t genellikle afl›r› düzeydedir. 5. Deksametazon süpresyon testi. Dolafl›mdaki testosteron, over ve adrenal kaynaklardan ve prekürsörlerinden oluflur (androstenedion, DHEA, DHEAS). Deksametazon uygu-

686

Endokrin Hastal›klar›

lamas›, adrenal androjen üretimini overlerin androjen üretiminden daha fazla bask›lar. Normal adrenal süpresyonu, konjenital adrenal hiperplazide oldu¤u gibi, adrenal androjen üretimi bask›lanmas›n› gösterir. DHEAS düzeyinin bask›lanmamas› androjen-salg›layan tümör varl›¤›n› kuvvetle düﬂündürür.

Görüntüleme Yöntemleri (Bkz., ﬁekil 7-10) DHEAS aﬂ›r› derece yüksek ise, adrenal androjen-salg›layan tümörü aramak için adrenal BT önerilir. Polikistik over veya ovaryan androjen-salg›layan tümörleri aramak için transvajinal problu pelvik ultrasonografi etkili bir yöntemdir.

Önerilen Kaynaklar Barbieri RL, Ehrmann DA. Evaluation of women with hirsutism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Barbieri RL, Ehrmann DA. Pathogenesis and cause of hirsutism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

GALAKTORE

Tan›mlama Gestasyonel bir olay›n bulunmad›¤› veya postpartum alt› ay› geçirmiﬂ emzirmeyen bir kad›nda memeden sürekli gelen süt veya süt benzeri salg› galaktoredir.

Genel Bak›fl Galaktore di¤er meme bafl› ak›nt›lar›ndan ayr›lmal›d›r. Galaktore genellikle çoklu kanal› tutan bilateral meme bafl› ak›nt›s› ile kendini gösterir. Yeflil, sar›, kanl› veya çok renkli bir s›v› klinisyeni baflka meme bafl› ak›nt›s› nedenlerine yönlendirmelidir. Kaba inspeksiyon, meme bafl› ak›nt›s›n› nitelendirmeye yetmiyorsa mikroskopik inceleme yard›mc› olabilir. Sütün lipidden zengin olmas› nedeniyle ya¤ boyamas› galaktore tan›s›n› do¤rulamak için çok duyarl›d›r.

Yayg›n Nedenler (Tablo 7-6) I. Fizyolojik nedenler A. Laktasyonun devam ettirilmesi veya reaktivasyona ba¤l› galaktore. Bu, galaktore olgular›n›n büyük bir bölümünden sorumludur. Genellikle prolaktin düzeyleri, adetler ve fertilite normaldir. Gebelikle iliflkili laktasyon reaktivasyonu spontan birinci trimester gebelik sonlanmas›, terapötik abortus veya ektopik gebelik sonras› görülür. B. Gö¤üs duvar› hastal›klar›. Nadir de olsa, mastektomi gibi bir cerrahi giriflim, travma, infiltre edici tümörler ve herpes zoster erüpsiyonlar›ndan kaynaklanan gö¤üs duvar› hasar› galaktoreye neden olur. Hiperprolaktinemi görülebilir veya görülmeyebilir. Buradaki süt formasyonu mekanizmas› belirsiz olsa da, memeden hipotalamusa giden kronik nöronal stimülasyona ba¤l› olabilir. Galaktoreyi bu nedene ba¤lamadan önce, di¤er faktörleri d›fllamak gerekir. II. Patolojik nedenler A. Hipofiz tümörleri. Galaktoresi olan bir hastada en önemli de¤erlendirme, hipofiz tümörü için yap›lan de¤erlendirmedir.

Gonad Hastal›klar› • Hirsutizm

687

TABLO 7-6. Galaktore Nedenleri Fizyolojik Nedenler • Gö¤sün aﬂ›r› uyar›lmas› ya da dar k›yafetler giyinmek • Do¤um sonras› laktasyonun devam› ya da reaktivasyonu • Stres, ameliyat, venipunktür, • Koitus, • Psödosiyezi Patolojik Nedenler MSS ve hipotalamus hastal›klar› • • • • • • •

Kraniyofaenjioma Rathke kesesi kisti Ektopik pinealomalar Ensefalit Psödotümör serebri ‹nfiltratif hipotalamik süreçler (ör., glioma, sarkoidoz, histiyositoz, tüberküloz) Iﬂ›nlanma

Metabolik ve endokrinolojik hastal›klar • • • • • •

Adrenal hiperplazi ya da karsinom Hipotiroidi veya hipertiroidi Karaci¤er hastal›¤› Kronik böbrek yetmezli¤i Sheehan sendromu Anovülatuvar bozukluklar (ör., polikistik over sendromu, Chiari-Frommel sendromu) • ‹diyopatik galaktore ve amenore Gö¤üs duvar› lezyonlar› Ektopik prolaktin üretimi • Bronkojenik karsinoma • Renal hücre karsinomu Farmakolojik Nedenler • Antidepresanlar (ör., trisiklikler, monoamin oksidaz inhibitörleri, selektif serotonin reuptake inhibitörü) • Nöroleptikler (ör., fenotiyazinler, butirofenonlar) • Opiyatlar ve narkotikler • H2-blokerler (ör., simetidin) • Oral kontraseptif ilaçlar • Kalsiyum kanal blokerleri (ör., verapamil) • Benzaminler (ör., metoklopramid) • Alfa-reseptör blokerleri (ör., rezerpin, metildopa) • Kokain • Amfetaminler Fonksiyonel/‹diyopatik

688

Endokrin Hastal›klar›

Amenore ile seyreden idiyopatik galaktore. Genellikle bu gruptaki hastalarda prolaktin düzeyileri yüksek ve görüntüleme normaldir. Luteinizan hormon-salg›lay›c› hormonun (LHRH) hipotalamustan salg›lanmas›n›n prolaktin taraf›ndan engellenmesi, hipofizin LHRH’a duyarl›l›¤›n›n de¤iflkenli¤i veya gonadotropinlerin overlerde steroidojenik aktiviteyi engellemesi, bu bozuklu¤u aç›klayacak olas› mekanizmalard›r. C. Anovülatuvar sendromlar 1. Chiari-Frommel sendromu. Emzirmeyen ve hipofiz tümörü olmayan kad›nlarda postpartum alt› aydan fazla süren galaktore ve amenore ile karakterizedir. Birkaç ay içinde bu kad›nlar›n %50’si normal adet görmeye bafllar. Az say›da kad›nda, zaman içinde klinik olarak belirginleflecek okült hipofiz mikroadenomu bulunuyor olabilir. 2. Polikistik over sendromu (PKOS). Obezite, oligomenore, infertilite ve hirsütizm ile karakterizedir. Bu sendromda görülen hiperprolaktinemi galaktoreye yol açabilir. D. Endokrinopatiler 1. Hipotirodizm nadiren galaktore nedenidir. Prolaktin düzeyi normal veya hafifçe artm›fl olabilir. Ötiroidizm sa¤land›¤›nda, galaktore düzelir. 2. Tirotoksikozu olan kad›nlarda galaktoreye s›k rastlan›r. Serum prolaktin düzeyi normaldir ve galaktore mekanizmas› bilinmemektedir. 3. Cushing sendromu ve akromegalide galaktore görülebilir. Bu durumlar için de¤erlendirme, spesifik bulgu ve belirtiler varsa yap›lmal›d›r. E. Ektopik prolaktin üretimi. Galaktorenin çok nadir görülen nedenlerindendir ve öncelikle di¤er nedenler d›fllanmal›d›r. Ektopik prolaktin üretimine yol açan tümörler aras›nda renal hücreli karsinom ve bronkojenik karsinom bulunur. III. Farmakolojik nedenler A. Galaktore, artm›fl prolaktin düzeyi ile iliflkilidir. Prolaktin sal›n›m›n› artt›ran farmakolojik ajanlar›n ço¤u ya dopamin reseptörlerini bloke eder (örn., nöroleptikler) ya da tuberoinfundibular nöronlarda dopamini eksiltirler (örn., santral etkili alfa-blokerler). Tüm antidepresanlar galaktoreye neden olur ama selektif serotonin reuptake (geri-al›m) inhibitörleri (SSRI) di¤erlerine göre daha s›kl›kla yol açarlar. B. Oral kontraseptif haplara ba¤l› galaktore. Oral kontraseptif haplar›n hem kullan›lmas› hem de sonland›r›lmas› galaktoreye neden olur. Gerçek mekanizma bilinmemektedir. Östrojen ve progesteronun ani sonland›r›lmas›, do¤umdaki gibi çekilme durumunu taklit etti¤inden, süt üretimini tetikleyebilir. Postmenopozal replasman dozundaki estrojen galaktoreye neden olmaz.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Galaktorenin ay›r›c› tan›s› çok kapsaml›d›r. Hedef, galaktoreye neden olan hipofiz adenomu veya di¤er yer iflgal eden kitlesi olan az say›daki kad›n hastay› belirlemektir. I. Anamnez: A. Menstrüel ve reprodüktif geçmifl: Galaktore, ektopik gebelik de olmak üzere, gebelik s›ras›nda ve postpartum erken dönemde görülebilir. Hiperprolaktinemi, amenore ve infertiliteye neden olan hipoöstrojenemiye yol açar. Yüksek prolaktin

Gonad Hastal›klar› • Galaktore

689

düzeyleri daha ciddi menstrüel bozukluklara neden olur. Erkekte görülen galaktore, patolojik bir olay› düflündürür; her zaman hipofiz adenomu ve hipogonadizm için ciddi bir araflt›rma yap›lmal›d›r. B. ‹laç geçmifli C. Gö¤üs duvar› cerrahisi, travma veya herpes zoster erüpsiyonu II. Fizik muayene (fiekil 7-11) A. Göz muayenesi. Görme keskinli¤i ve görme alan›n› kontrol et ve kraniyal sinirleri muayene et. Kraniyal nöropati (III.,IV. veya VI. sinirler), görme alan› kusurlar› (bitemporal hemianopsi, optik kiyazmaya veya optik sinire bas›) veya bafl a¤r›s› gibi hipofiz hastal›¤› belirtilerini de¤erlendir. B. Meme ve gö¤üs duvar› muayenesi. Galaktoreyi do¤rula; kitleler, nedbeler ve erüpsiyonlar için palpe et. Endokrin laboratuvar testleri, meme muayenesi ve meme ucu stimülsyonundan önce istenmelidir. C. Deri muayenesi. Derinin anormal dokusuna (miksödem), stria, pigmentasyon veya hirsutizme dikkat et. D. Endokrin muayene. Tiroid fonksiyon bozuklu¤u, Cushing Sendromu stigmatas› (stria, buffalo hörgücü ve santral obezite) ve akromegali için de¤erlendirme yap. Vücut ›s›s›, susama hissi ve ifltah düzenlenmesi ile ilgili anormallik varsa hipotalamik hastal›k düflün. E. Pelvik muayene. Amenore ve anovülasyon nedenleri için over ve uterus boyutunu kontrol et.

Laboratuvar Bulgular› 1. Serum prolaktin düzeyi. Uykuda, zorlu egzersizde, bazen emosyonel veya fiziksel stres, yo¤un meme stimülasyonu ve yüksek protein içeren ö¤ünler hafif yükselmeye neden olur. Bu nedenle hiperprolaktinemi tan›s›na kesin karar vermeden önce hafif yüksekliteki bir de¤eri do¤rulamak gerekir. Hiperprolaktinemiyi aç›klayacak herhangi bir kesin neden veya hipofiz ve merkezi sinir sistemi hastal›¤› bulgu ve belirtileri olmasa da, hafif prolaktin yüksekli¤i tümör araflt›rmas›n› bafllatmal›d›r. 2. Beta-HCG düzeyi. Gebeli¤i d›fllamak için istenmeli. 3. Serum TSH. Hiper-veya hipotiroidi de¤erlendirmesi için. 4. Daha s›k görülen nedenleri d›fllad›ktan sonra e¤er öykü ve fizik muayene bulgular› klinik flüphe uyand›r›yorsa, Cushing Sendromu ve akromegali gibi daha seyrek görülen endokrinopatileri araflt›rmay› düflün.

Görüntüleme Yöntemleri Hipofiz tümörlerinin lokalizasyonu için yüksek-çözünürlüklü BT veya MR.

Önerilen Kaynaklar Golshan M, Iglehard D. Nipple discharge. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Snyder PJ. Causes of hyperprolactinemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Snyder PJ. Clinical manifestations and diagnosis of hyperprolactinemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

690

Endokrin Hastal›klar› Anamnez ve fizik muayene

Meme baﬂ› ak›nt›s›

Galaktore do¤rulanm›ﬂ

Hay›r

Meme baﬂ› ak›nt›s›n›n di¤er nedenleri için tetkik yap

Evet • Hipofiz tümörünün belirtileri/ bulgular› veya MSS süreçleri • PRL >100ng/mL • Galaktoreli erkekler

Evet

Mikroadenom, makroadenom, ya da di¤er MSS süreçleri Manyetik görüntüleme Normal tarama: • Hiperprolaktineminin di¤er nedenlerini araﬂt›r. • Tan› konulamam›ﬂ ise seri PRL düzeyleri ve MRI

Hay›r HCG pozitif

Evet

Hamilelik

Hay›r • Yeni gebelik • 1. Trimesterde spontan düﬂük • Terapötik küretaj • Ektopik gebelik

Evet

Gebeli¤e ba¤l› laktasyonun reaktivasyonu/devam› Belirtiler bir y›l ile 6 ay aras›nda devam ederse prolaktin düzeylerini gözlemleyin ve yeniden de¤erlendirin

Hay›r Anormal TSH ?

Evet

Tiroid hastal›¤› için de¤erlendir

Evet

Amenore/anovülatuvar bozukluklar için de¤erlendir.

Hay›r Amenore ? Hay›r ‹laçlar

Nöroleptik uygulama

Evet Oral kontraseptif kullan›m›

Hay›r

Normal Prolaktin

Öykü ve fizik muayeneye dayal› di¤er nedenlerin de¤erlendirilmesi Gö¤üs duvar› lezyonlar› Fizyolojik nedenler (Tablo 7-6’ya bak›n›z): Belirtiler bir y›l ile 6 ay aras›nda devam ederse prolaktin düzeylerini gözlemleyin ve yeniden de¤erlendirin Fonksiyonel/‹diyopatik: Belirtiler bir y›l ile 6 ay aras›nda devam ederse prolaktin düzeylerini gözlemleyin ve yeniden de¤erlendirin

Di¤er tedaviler. Tedaviyi b›rakmay› deneyin. Galaktore çözümsüz ise di¤er nedenleri düﬂünün, prolaktin düzeylerini yeniden kontrol edin.

Prolaktin 25-100 ng/mL

Öykü ve fizik muayeneye dayal› di¤er nedenlerin de¤erlendirilmesi Kronik böbrek ya da karaci¤er hastal›¤› Adrenal belirti ya da bulgularda art›ﬂ?

Deksametazon süpresyon testi ya da 24-saatlik idrarda serbest kortizol

Akromegali belirti ya da bulgular›?

100 g glukoz yükleme sonras› büyüme hormonu

Ektopik prolaktin üretimi

PRL üreten tümör için çal›ﬂ

Prolaktinin hafif yükseliﬂ nedeni net de¤ilse hipofiz adenomu veya MSS sürecini de¤erlendirmek için MR ile devam et.

ﬁekil 7-11. Galaktore tedavi algoritmas›: MSS, merkezi sinir sistemi; HCG, insan koriyonik gonadotropin; PRL, prolaktin.

Hipofiz Bezi Hastal›klar› • Hipopitüitarizm

691

H‹POF‹Z BEZ‹ HASTALIKLARI H‹POP‹TÜ‹TAR‹ZM Tan›mlama

Hipopitüitarizm, hipofiz veya hipotalamus disfonksiyonundan kaynaklanan bir ya da daha fazla hipofiz hormunu eksikli¤i görülmesine denir. Panhipopitüitarizm tan›m›, önhipofiz hormonlar›n›n tamam›n›n eksik olmas› anlam›na gelir. Hipotalamik bir hastal›k varl›¤›nda vazopressin eksikli¤i de görülebilir.

Genel Bak›fl Hipopitüitarizm prevalans› 100.000 kiflide 46 olgudur. ‹nsidans ise yaklafl›k bir y›lda 100.000’de 4 olgudur.

Nedenler Edinsel hipopitüitarizmin en s›k görülen nedenleri, hipofiz tümörleri ve neoplastik oluflumlard›r. I. Hipofiz hastal›klar› 1. Yer iflgal eden lezyonlar. Hipofiz adenomlar›, kistler, lenfositik hipofizit, metastatik kanserler ve di¤er lezyonlardan oluflur. 2. Hipofiz cerrahisi veya radyoterapisi sonras›. 3. ‹nfiltratif hastal›klar a. Kal›tsal hemokromatoz, hormonal eksikli¤e yol açan hipofiz hücrelerinde demir birikmesi ile karakterizedir. b. Lenfositik hipofizit genellikle gebelikle iliflkilidir ve postpartum dönemde geliflir. Bafllang›çta lenfositik infiltrasyon ve hipofizde büyüme ile karakterizedir ve daha sonra hipofiz hücrelerinin hasarlanmas› izler. Hastal›¤› tafl›yan kifliler lezyonun boyutuyla uyumlu olmayan derecede fliddetli bafl a¤r›s› ve hipopitüitarizm ile bafl vururlar. 4. Hipofiz infarkt› (Sheehan sendromu). Tipik olarak hastalarda hipotansiyon oluflturacak ve kan nakli gerektirecek fliddette postpartum kanama öyküsü mevcuttur. Do¤umdan sonraki ilk günler veya haftalar içinde ortaya ç›kan letarji, anoreksi, zay›flama ve laktasyonunun bafllamamas› gibi belirtilere ba¤l› olarak a¤›r hipopitüitarizm görülebilir. 5. Hipofizer apopleksi. Hipofiz bezi içinde geliflen ani hemorajiye hipofizer apopleksi denir. Hemoraji s›kl›kla hipofiz adenomu içinde olur. Ani bafllayan bafl a¤r›s›, kraniyal sinir kusurlar›, görme bozukluklar› ve hipopitüitarizm ile ortaya ç›kar. 6. Bofl sella (empty sella) sendromu. Tamam›yla hipofiz dokusu taraf›ndan doldurulmayan genifllemifl sella tursikaya bofl sella denir. a. Primer bofl sella, sellar diyaframdaki konjenital kusura ba¤l›d›r. b. Sekonder bofl sella cerrahiye, radyoterapiye veya tümör infarkt›na ba¤l›d›r. 7. Genetik kusurlar. Ön hipofiz hücrelerinin farkl›laflmas› için gerekli transkripsiyon faktörlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar belirlenmifl olup, bunlar›n bir veya daha fazla hipofiz hormonunun konjenital eksikli¤ine yol açt›¤› bilinmektedir. II. Hipotalamik hastal›klar A. Yer iflgal eden lezyonlar. Bunlar›n aras›nda kraniyofarengioma gibi primer benign tümörler, ve akci¤er ve meme karsinomlar› gibi metastatik malign tümörler bulunur.

692

Endokrin Hastal›klar›

Hipotalamik radyasyon. Genellikle beyin tümörleri ve nazofarengeal karsinomlar›n radyasyon tedavisiyle iliﬂkilidir. C. ‹nfiltratif hastal›klar. Sarkoidoz ve Langerhans hücreli histiyositoz ön hipofiz hormonu yetersizli¤ine neden olabilir. D. Enfeksiyonlar. En s›k etiyoloji tüberkülöz menenjittir. E. Kafa taban› k›r›¤› veya kafa travmas›

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Orta hat kusuru ya da hipofizer ve/veya hipotalamik kitlesi olan her hastada hipopitüitarizmden flüphe etmek gerekir. Semptomlar genellikle TSH, ACTH, büyüme hormonu veya gonadotropin eksikli¤ine ba¤l› hedef bez disfonksiyonuna sekonder geliflse de, kitle varsa lokal semptomlarla da iliflkili olabilir (ör., bafl a¤r›s›, görme bozukluklar›). Hipofiz apopleksisinde semptomlar belirgin olabilir.

Laboratuvar Bulgular› I. ACTH ve kortizol 1. Bazal ACTH salg›lanmas›. Serum kortizolü sabah 8 ve 9 saatleri aras›nda ölçülmelidir. Serum kortizol de¤erinin ≤ 3μg/dL olmas›, kuvvetle kortizol eksikli¤ini gösterir ve hipofiz veya hipotalamik hastal›¤› bulunan bir hastada ACTH eksikli¤inin bir göstergesidir. Kortizol de¤erinin ≥ 18μg/dL olmas›, yeterli bazal ACTH salg›s›n›n iflaretidir. Yinelenen ölçümlerde de¤erler 3 ve 18μg/dL aras›nda sebat ediyorsa ACTH rezervine bakmak gerekir. 2. ACTH rezervi a. Metirapon testi. Metirapon 11-deoksikortizolün CYP11B1 (11β-hidroksilaz, P450c11) taraf›ndan kortizole dönüfltürülmesini bloke eder. Bu, kortizol sentezindeki son basamakt›r ve serum kortizol düzeyinde ani düflüfle, 11-deoksikortizol düzeyinde ise art›fla neden olur. Metirapon testi gecelik tek doz verilerek ya da 2 veya 3 günlük test olarak uygulan›r. Kortizol ve 11-deoksikortizol sabah saat 8’de ölçülmelidir. Normal yan›t serum 11-deoksikortizolün 722μg/dL olmas›d›r. Sabah 8’deki kortizolün <5μg/dL bulunmas› yeterli metirapon bloakaj›n›, dolay›s›yla hasta uyumunu ve normal metirapon metabolizmas›n› gösterir. Bask›lanm›fl kortizol de¤eri ile efl zamanl› olarak serum 11-deoksikortizolün <7μg/dL bulunmas›, adrenal yetersizli¤e iflaret eder. b. ‹nsülin tolerans testi (insülinle indüklenmifl hipoglisemi testi). Hastalara 0.1U/ kg intravenöz kristalize insülin verilir ve enjeksiyondan 15, 30, 60, 90 ve 120 dakika sonra glukoz ve kortizol düzeyleri ölçülür. Glukoz düzeyi 35-40 mg/dL’ye düflerse, kortizol >18μg/dL’ye yükselmelidir. Düflük kortizol düzeyleri, hipopitüitarizme karfl› sekonder adrenal yetersizli¤i gösterir. Test hipoglisemi için yak›n gözetime gereksinim duyar, kardiyak ve nörolojik disfonksiyonu olan hastalarda çok risklidir. c. ACTH stimülasyon testi. Kosintropin, do¤al ACTH’›n tüm biyolojik etkisine sahip bir sentetik ACTH’t›r. Kortizol ve aldosteron salg›lanmas›n›n h›zl› bir uyar›c›s›d›r. ACTH’ya yan›t, altta yatan hastal›¤a göre de¤iflkenlik gösterir. Hastada ACTH eksikli¤i bulunan hipopitüitarizm ve skonder adrenal yetersizlik varsa, normal adrenal bez belli bir süre içinde maksimal stimüle edici konsantrasyonlarda verilen eksojen

Hipofiz Bezi Hastal›klar› • Hipopitüitarizm

693

ACTH’ya yan›t verir. Bu yan›t, normal kiflilerin verdi¤inden daha az olabilir ve hatta bafllang›çta azalm›fl endojen ACTH’n›n kronik olarak düflük stimülasyonundan kaynaklanan adrenal atrofiye ba¤l› olarak çok yavafl olabilir. E¤er bir de hastan›n primer adrenal yetersizli¤i varsa, endojen ACTH salg›s› artm›fl olaca¤›ndan, eksojen ACTH’ya ba¤l› ya çok az yan›t görülecektir, ya da hiç yan›t olmayacakt›r. II. TSH A. Bazal fonksiyon. Gerekli TSH art›fl›n›n görülmedi¤i düflük FTI veya düflük serbest T4 varl›¤›nda sekonder hipotiroidizm düflünülmelidir. Tiroid hormonu ba¤lanmas›n› azaltan fenitoin, salisilat veya yüksek doz aspirin d›fllanmal›d›r. Hastan›n glukortikoid tedavisi de sonland›r›lmal›d›r. B. TRH testi. TRH intravenöz olarak verilir (200-500 μg). TRH enjeksiyonundan hemen önce ve enjeksiyondan 15 ve 30 dakika sonra olmak üzere, TSH ölçülmesi için üç kan örne¤i al›n›r. 2-3 μU/mL olan bir bazal serum TSH de¤eri ard›ndan önemli derecede bir art›fl›n olmas›, normal sonuçtur. Sekonder (hipofizer) hipotiroidizmde düflük düzeydeki TSH’da art›fl olmaz. Gecikmifl bir pik, hipofizer hastal›ktan çok hipotalamik bir disfonksiyonu düflündürür ama bu göreceli olarak non-spesifiktir. III. Gonadotropinler A. Postmenopozal kad›nda veya testosteron düzeyi düflük olan erkeklerde, düflük FSH ve LH düzeyleri gonadotropin eksikl¤ini düflündürmelidir. B. Gonadotropin-salg›lat›c› hormon (GnRH) testi. Hastalara GnRH (100 μg intravenöz) verilir ve 0., 30. ve 60. dakikalarda LH ve FSH düzeyleri tayin edilir. LH 10 IU/L ve FSH 2 IU/L’lik yükselifl göstermelidir. IV. Büyüme hormonu A. Bazal büyüme hormonu ve insülin-benzeri büyüme faktörü (IGF-1) düzeyleri non-spesifiktir. B. L-arjinin, vazopressin, glukagon veya L-dopa’n›n kullan›ld›¤› provokatif testlere bafl vurulmamal›d›r. Büyüme hormonu pik düzeyi >5-10 ng/mL olmal›d›r. V. Vazopressin A. Bazal serum sodyum düzeyi, serum ve idrar osmolaliteleri. Yüksek serum sodyum düzeyi ve serum osmolalitesi varl›¤›nda hipotonik idrar, diabetes insipidusu düflündürmelidir. Hacim ve yo¤unluk ölçümleri için yirmi dört saatlik idrar toplanmal›d›r. B. Susuzluk testi. Eksojen vazopressine yan›t al›nan idrar› konsantre edememe durumu, santral diabetes insipidusa iflaret eder.

Görüntüleme Yöntemleri A. MR görüntülemesi (T1,T2 +/- gadolinyum) hipofiz, hipotalamus ve hipofiz sap› de¤erlendirmesi için birinci seçenektir. B. Pitüiter fossadan ince kesitler al›nan yüksek çözünürlüklü BT de iyi bir alternatiftir.

Önerilen Kaynaklar Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Snyder PJ. Causes of hypopituitarism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Snyder PJ. Clinical manifestations of hypopituitarism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Snyder PJ. Diagnosis of hypopituitarism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

694

Endokrin Hastal›klar›

H‹POF‹Z TÜMÖRLER‹ Tan›mlama Hipofiz tümörleri boyutuna veya semptomlar›na bak›lmaks›z›n, hipofiz bezindeki her yeni oluﬂumu temsil eder.

Genel Bak›ﬂ Sellada yer iﬂgal eden kitlelerin en s›k nedeni hipofiz adenomlar›d›r. Tümörlerin ço¤u benigndir.

S›n›flama 1. Hormonal aktivitesi olan tümörler A. Büyüme hormonu salg›layan tümörler B. Prolaktin salg›layan tümörler C. ACTH salg›layan tümörler 2. Hormonal aktivitesi olmayan tümörler A. Non-sekretuvar hipofiz adenomu B. Metastatik tümör (meme ve akci¤er en s›k görülen primer kanserler) C. Kraniyofarengioma, meningioma ve glioma gibi di¤er beyin tümörleri

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Hipofizdeki kitleler nörolojik semptomlarla, hipofiz hormonlar›n›n az veya çok salg›lanmas› ile iliflkili anormalliklerle veya baflka bir nedenden dolay› yap›lan radyolojik incelemede insidental olarak ortaya ç›karlar. I. Semptomlar A. Hormonal aktivitesi olan tümörler, salg›lanma veya eksiklik semptomlar› ile iliflkilidir. a. Büyüme hormonu salg›layan tümörler, akromegali semptomlar› ile görülürler. b. Prolaktin salg›layan tümörlerde galaktore görülür. c. ACTH salg›layan tümörler, Cushing sendromu semptomlar› ile iliflkilidir. B. Non-sekretuvar tümörler, hipofiz hormonlar›n›n yetersizli¤ine (örn., gonadal disfonksiyon, sekonder hipotiroidizm, adrenal yetersizlik, büyüme gerili¤i, çocuklarda gecikmifl puberte) neden olacak boyuta ulaflmadan, semptomatik olmazlar. C. Nörolojik semptomlar a. Görme kusurlar›. Non-fonksiyonel adenomu olan hastalar›n doktora bafl vurmalar›na neden olan en s›k semptom, görmede azalmad›r. Görmede bozulma, adenomun optik kiyazma kompresyonuna yol açan suprasellar ekstansiyonuna ba¤l›d›r. En s›k görülen yak›nma, temporal alanlardaki görme azalmas›d›r (bilateral hemianopsi). b. Bafl a¤r›s› c. Diplopi II. Bulgular A. Hipofizer apopleksi. Adenom içine olan ani kanama çok fliddetli bafl a¤r›s›na ve diplopiye neden olabilir. Genellikle spontan olarak geliflir fakat kimi zaman da antikoagülan kullan›m›yla presipite olur. B. Hipofizer insidentaloma. Görüntüleme incelemeleri s›ras›nda insidental olarak ortaya ç›kart›lan hipofiz kitlelerin, büyüklüklerine dayan›larak ileri incelemeleri yap›labilir. ‹nsidental mikroadenomlar, çaplar› <10 mm olan kitlelerdir. Mikroadenomu

Hipofiz Bezi Hastal›klar› • Hipofiz Tümörleri Hiperprolaktinemi, akromegali ya da Cushing sendromunun anlaml› fizik muayenesi ve geçmiﬂi

Rastlant›sal makroadenom

ﬁüpheli sendroma göre planla

695

ﬁüpheli sendrom ve ﬂüphe onay› için tetkik

Rastlant›sal mikroadenom

Hipofiz MRI ya da tomografisi

Prolaktin ölç

Makroadenom Mikroadenom

Hipofiz yetmezli¤ini de¤erlendir

Gösterildi¤i gibi hareket et

ﬁekil 7-12. Hipofiz bezi tümör algoritmas›. CT, bilgisayarl› tomografi; MRI, manyetik rezonans görüntüleme

olan hastalar hormonal hipersekresyon klinik bulgular› için de¤erlendirilmeli ve klinik olarak flüphe do¤uran bu durumda, biyokimyasal araflt›rmalar da yap›lmal›d›r. Ancak klinik olarak hormonal hipersekresyon flüphesi olmasa da, serum prolaktin düzeyi ölçülmelidir. Makroadenom (çap› ≥ 10mm) varsa hormon fazlal›¤› araflt›r›lmal› ve genel hipofiz fonksiyonu ve formal görme alan› de¤erlendirmeleri yap›lmal›d›r.

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-12) 1. Serum prolaktin de¤erinin >200 ng/mL olmas› hemen hemen her zaman prolaktinomaya iflaret etse de gebelik, laktasyon, stres, dopamin reseptörü antagonistleri (ör., nöroleptikler, metoklopramid), primer hipotiroidizm ve böbrek yetmezli¤i gibi di¤er nedenleri de düflünmek gerekir. 20 ve 200 ng/dL aras›ndaki konsantrasyonlar laktotrop adenom veya herhangi bir sellar kitleye ba¤l› olabilir. Minimal prolaktin yükselmesi ve büyük bir tümör kitlesi bulgusu, tümörün prolaktinoma olmad›¤›na fakat hipofiz sap›na bas› yaparak prolaktin salg›lanmas›na ve dopamin inhibisyonuna engel oldu¤una iflaret eder. 2. Akromegali ve büyüme hormonu salg›layan tümörlerin tan›s›nda kullan›lacak en iyi test, IGF-I ölçümüdür. IGF-I düzeyleri yafla ve cinsiyete göre düzeltilmelidir. Tart›flmal› ve kuflkulu de¤erler varsa, oral glukoz tolerans testi uygulamas› sonras›nda serum büyüme hormonu salg›lanmas› ölçülmelidir. Rastgele büyüme hormonu ölçümleri güvenilir de¤ildir çünkü büyüme hormonu epizodlar halinde salg›lan›r ve anksiyete, egzersiz, akut hastal›k, kronik böbrek yetmezli¤i ve diyabete ba¤l› olarak yükselebilir. 3. Cushing hastal›¤› için 24 saatlik idrarda serbest kortizol veya gece yar›s› tükürük kortizolü tayin edilir. 4. LH, FSH ile birlikte erkek hastalarda testostoron, kad›n hastalarda östradiol 5. Tiroid fonksiyonu de¤erlendirilmesinde TSH ve serbest T4.

Önerilen Kaynaklar Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008. Snyder PJ. Causes, presentation and evaluation of sellar masses. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Snyder PJ. Clinical manifestations and diagnosis of gonadotroph and other clinically nonfunctioning adenomas. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Snyder PJ. Pituitary incidentaloma. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009.

696

Endokrin Hastal›klar›

PARAT‹RO‹D BEZ‹ VE M‹NERAL METABOL‹ZMASI BOZUKLUKLARI H‹PERPARAT‹RO‹D‹ZM Tan›mlama Primer hiperparatiroidizm, paratiroid hormonunun paratiroid bezleri taraf›ndan otonom sal›nmas›d›r. Sekonder hiperparatiroidizm, fosfat retansiyonu, yetersiz D vitamini aktivasyonu, kronik serum kalsiyum düﬂüklü¤üne neden olan ilerlemiﬂ kronik böbrek yetmezli¤inde kompansatuvar paratiroid bezi hiperplazisi ile kompansatuvar PTH salg›lanmas› olarak tan›mlan›r. Bu bölümde sadece primer hiperparatiroidizme odaklan›lacakt›r.

Genel Bak›fl Primer hiperparatiroidizm s›kl›kla serum kalsiyum düzeyi yüksek olan asemptomatik hastalarda rastlan›l›r. Öngörülen prevalans› 1.000 kiflide 1 olgudur. Primer hiperparatiroidizm her yaflta görülebilece¤i gibi, 45 yafl›n üstünde daha çok rastlan›r.

Yayg›n Nedenler Primer hiperparatiroidizm di¤er hiperkalsemi nedenlerinden yüksek serum PTH düzeyleri ile ayr›l›r. 1. Paratiroid adenomu en s›k görülen hiperparatiroidizm nedenidir ve tüm olgular›n %90’›n› oluflturur. Hastalar›n ço¤unda tek bir adenom tafl›yan, tek bir büyük bez bulunur. Geride kalan di¤er bezler normaldir. 2. Paratiroid hiperplazisi kabaca olgular›n %6’s›n› oluflturur. Her dört bez de etkilenir. ‹zole olarak, MEN tip 1 veya tip 2’nin bir parças› olarak veya ailesel hiperparatirodizmde görülebilir. 3. Paratiroid karsinomu nadir görülen hiperparatiroidizm nedenlerindendir ve olgular›n %1-2’sini oluflturur. Karsinom tan›s› için komflu yap›lar›n lokal invazyonunu, lenf dü¤ümü veya uzak metastazlar› göstermek gerekir. 4. Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi, paratiroid bezlerde ve böbreklerde kalsiyumu alg›layan reseptörlerdeki inaktivasyon mutasyonu nedeniyle geliflir. Hiperkalsemi aile öyküsü, erken yaflta bafllang›ç, semptom veya komplikasyonlar›n görülmemesi ve özellikle hastalar›n %90’›nda saptanan kalsiyum/kreatinin (Ca/Cr) klirens oran›n›n < 0.01 olmas› ve idrarla düflük kalsiyum at›l›m› ile karakterizedir. Bu hastalarda PTH düzeyleri normal veya çok hafifçe artm›flt›r.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? Primer hiperparatiroidizm ﬂüphesi olan hastalarda bulunabilecek özellikler: 1. Özellikle y›llarca devam eden serum kalsiyum yüksekli¤i 2. Nefrolityaz 3. Metabolik asidoz 4. Nedeni aç›klanamayan osteoporoz, kemik a¤r›s› ve patolojik k›r›klar 5. Orta falankslar›n radyal yüzünde subperiostal kemik rezorpsiyonu, distal klavikula incelmesi, kafatas›n›n tuz-biber görünümü, kemik kistleri ve uzun kemiklerin kahverengi tümörleri ile karakterize osteitis fibroza kistika.

Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› • Hiperparatiroidizm

697

Paratiroidizm ﬂüphesi

Normal

Serum kalsiyum düzeyine bak

‹yonize kalsiyumu ölç yada tekrarla

Normal

Alternatif tan›lar› de¤erlendir

Düﬂük

Yüksek ‹ntakt PTH ölç

Yavaﬂ

FHH ﬂüphesi Hay›r

Evet

Hiperkalseminin di¤er nedenlerini de¤erlendir 24-saatlik idrarda kalsiyum at›l›m› <100 mg/gün ya da Ca/Cr klirens oran› <0,01 Evet

Primer hiperparatiroidi

Hay›r FHH

ﬁekil 7-13. Hiperparatiroidizmin tetkik algoritmas›. FHH, ailesel hipokalsiürik kalsemi; PTH, paratiroid hormon; Ca/Cr, kalsiyum/kreatinin

Laboratuvar Bulgular› Primer hiperparatiroidizm tan›s›, yüksek PTH varl›¤›nda yüksek serum kalsiyumunu göstermeye dayan›r (fiekil 7-13). 1. Serum kalsiyum ölçümü. Hiperkalsemi varl›¤›, tek bir yüksek serum kalsiyum de¤eri yinelenerek ikinci bir ölçümle do¤rulanmal›d›r. Hem total hem de iyonize kalsiyum düzeyleri belirlenmelidir. Araflt›rma öncesi hastan›n oral kalsiyum ve D vitamini almas› durdurulmal›d›r. 2. PTH ölçümü. Primer hiperparatiroidizmi olan hastalar›n yaklafl›k olarak %80-90’›nda PTH düzeyleri yüksek bulunur. Geri kalan hastalar›n PTH düzeyleri normal ya da minimal derecede yüksektir fakat yine de bu de¤erler, kalsiyum art›fl› varsa uygunsuz yüksek kabul edilmektedir. Paratiroidin neden olmad›¤› hiperkalsemide intakt PTH <25 pg/dL’dir. Kansere ba¤l› hiperkalseminin hümoral nedeni olan paratiroid hormon-iliflkili protein (PTHrP) intakt PTH testi ile ölçülemez. 3. ‹drarla kalsiyum at›l›m›. Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi flüphesi varsa, 24-saatlik idrarda kalsiyum düzeyi tayin edilir. 24-saatlik idrarla kalsiyum at›l›m› <100 mg ve Ca/Cr klirens oran› <0.01 ise, tan›y› do¤rular. 4. Hiperparatiroidizm aile öyküsü olanlar ya da hiperparatiroidizmi MEN sendromlar›n›n bir parças› oldu¤undan flüphe edilen hastalar, özellikle feokromositoma ve tiroid medüller kanser gibi iliflkili hastal›klar aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. 5. Vitamin D metabolitleri. Primer hiperparatiroidizmi olan hastalar, kalsidiolü kalsitriola normal kiflilerden daha fazla olarak dönüfltürtürler. Bu nedenle serum kalsitriol konsantrasyonlar› normalin üst s›n›r›nda veya yüksek bulunabilir. Bununla birlikte yüksek bir

698

Endokrin Hastal›klar›

de¤er spesifik olmayabilir ve kalsitriol ölçümü tan›y› do¤rulamak için genellikle gerekmez. Yine de hiperkalsemi olmad›¤› durumlarda ölçümü, D vitamini eksikli¤ine ba¤l› görülebilen izole PTH yüksekli¤i, ay›r›c› tan›s›nda yaral› olabilir.

Görüntüleme Yöntemleri Primer hiperparatiroidizm tan›s›nda ultrasonografi, teknesyum-99m sestamibi, BT veya MR kullan›lmamal›d›r ancak ünilateral boyun eksplorasyonunu ve minimal invaziv cerrahileri kolaylaﬂt›rmak için s›kl›kla baﬂ vurulmaktad›r.

Önerilen Kaynaklar Fuleihan GE, Arnold A. Pathogenesis and ethiology of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Fuleihan GE, Silverberg SJ. Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Fuleihan GE, Silverberg SJ. Diagnosis and differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc.; 2008.

H‹PERKALSEM‹ Tan›mlama

Kan dolaﬂ›mdaki normal olmayan yükseklikte kalsiyum bileﬂiklerinin bulunmas›n› ifade eder.

Genel Bak›fl Hiperkalsemi s›k görülen bir klinik problemdir. Dolafl›ma kat›lan kalsiyum miktar›, idrarla at›lan ya da kemikte depolanan kalsiyum miktar›ndan daha fazla oldu¤unda geliflir. Artm›fl kemik rezorpsiyonu ve gastrointestinal emilim veya böbreklerden azalm›fl kalsiyum at›l›m›nda hiperkalsemi oluflur. Hiperkalseminin birçok nedeni olmakla birlikte, hiperparatiroidizm ve malignite en s›k görülen nedenlerdir ve olgular›n %90’›ndan fazlas›n› oluflturur.

Yayg›n Nedenler Hiperkalsemi, artm›ﬂ kemik rezorpsiyonu ve artm›ﬂ kalsiyum emilimine dayanan tiplerine ayr›labilir. 1. Kemik rezorpsiyonunun artt›¤› hastal›klar a. Primer hiperparatiroidizm b. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizm c. Malignite. Metastatik olmayan solid tümörlerde en s›k görülen etiyoloji PTHrP salg›lanmas›d›r. Nadiren ektopik PTH üretimine ba¤l›d›r. d. Tirotoksikoz e. ‹mmobilizasyon f. Kemi¤in Paget hastal›¤› g. Meme kanseri ve kemik metastazlar› olan hastalarda tamoksifen kullan›m› h. Hipervitaminoz A

Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› • Hiperkalsemi

699

2. Kalsiyum emiliminin artt›¤› hastal›klar a. Artm›fl kalsiyum tüketimi. Tek bafl›na yüksek kalsiyum tüketimi nadiren hiperkalsemiye neden olur fakat idrar at›l›m›nda azalma ile birlikte hiperkalsemiye yol açabilir. b. Kronik böbrek yetmezli¤i. Diyetteki fosfat› ba¤lamak amac›yla kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat kullanan hastalarda geliflir. c. Süt-alkali sendromu. Kalsiyum ve alkali içeren antiasitlerin (kalsiyum karbonat veya sodyum bikarbonat gibi) afl›r› tüketimi hiperkalsemiye, metabolik alkaloza ve böbrek yetmezli¤ine yol açar. Tipik olarak osteoporoz ya da dispepsi tedavisinde al›nan kalsiyum karbonat›n afl›r› miktarda kullan›lmas› durumunda görülebilir. 3. Hipervitaminoz D, kalsiyum emilimini ve kemik rezorpsiyonunu artt›rarak hiperkalsemiye neden olur. Hem 25-hidroksivitamin D (kalsidiol) hem de 1,25-dihidroksivitamin D’nin (kalsitriol) yüksek konsantrasyonlar›, hiperkalsemiye yol açar. Hipoparatiroidizm, böbrek yetmezli¤indeki hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm tedavilerinde kalsitriol al›m› veya granülomatöz hastal›k ve lenfomas› olan hastalarda artm›fl endojen üretim, 1,25-dihidroksivitamin D düzeyinde art›fla neden olur. 4. Çeflitli nedenler a. Lityum b. Tiyazid diüretikleri c. Feokromositoma d. Adrenal yetersizlik e. Rabdomiyoliz ve akut böbrek yetmezli¤i f. Teofilin toksisitesi g. Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi h. Metafizeal kondroplazi i. Konjenital laktaz eksikli¤i

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Serum kalsiyum düzeyi hafif yüksek (<12 mg/dL) olan hastalar, özellikle yükseklik kronik ise, asemptomatik olabilirler veya kab›zl›k, yorgunluk ya da depresyon gibi spesifik olmayan yak›nmalar bildirebilirler. • Serum kalsiyum düzeyi orta derecede yüksek (12-14mg/dL) olan hastalar poliüri, polidipsi, bulant›, kusma, kab›zl›k, kas güçsüzlü¤ü ve alg›lama bozuklu¤u sergileyebilirler. Akut hiperkalsemi, k›salm›fl miyokardiyal aksiyon potansiyelini yans›tan k›sa QT intervaline yol açar. • Ciddi hiperkalsemi (>14 mg/dL) yukar›daki semptomlar›n art›fl›na ve konfüzyon, letarji, stüpör ve hatta koma ile ölüme yol açar.

Laboratuvar Bulgular› (Tablo 7-7) (fiekil 7-14) Hiperkalsemi ile ilgili araflt›rmalar›n ana hedefi, PTH’ya ba¤l› hiperkalsemiyi, PTH’ya ba¤l› olmayan hiperkasemiden ay›rmakt›r. • Serumda kalsiyumun de¤erlendirilmesi. Kalsiyum %40-50 oran›nda proteine ba¤l› (albumin predominantt›r) olarak dolafl›mda bulunur ve fizyolojik olarak önemli olan sadece iyonize veya serbest kalsiyum konsantrasyonudur. ‹yonize veya serbest kalsiyum düzeyinin art›fl› hiperkalsemiye yol açar. Hipo- veya hiperalbuminemisi olan hastalarda ölçülmüfl kalsiyum düzeyi, albumindeki anormalli¤e göre düzeltilmelidir. Psödohiperkalsemi d›fllanmal›d›r; bu durum ciddi dehidratasyon ve hiperalbuminemi veya mültipl miyelomda

700

Serum fosfat

↓ ↓

↓ ↑

Normal Normal

PTHrP, paratiroid hormon-iliﬂkili protein. Normal de¤erler: ‹drarda kalsiyum: 100-250 mg/gün ( kad›n) ve 100-300 mg/gün (erkek); serum fosfat: 2,5-4,5 mg/dL; PTH ( intakt): 12-72 pg/mL; 1,25-OH vitamin D: 14-78 pg/mL; anjiotensin-dönüﬂtürücü enzim: 17-70 ünite; PTHrP: < 2,8 pmol/L.

↑

↓

Normal ya da ↑

Metastatik kemik hastal›klar› Tiyazid diüretikleri Lityum

↑↑ ↓

↑PTHrP ↑ 1,25-OH vitamin D, ↑ anjiotensin-dönüﬂtürücü enzim Yüksek 1,25-OH vitamin D Metabolik alkaloz ve azalm›ﬂ GFR

Normal ya da ↑ ↑↑

↓ ↓

Metabolik asidoz

Kar›ﬂ›k

Normal ya da ↑ ↓

‹drarla kalsiyum at›l›m›

Normal ya da ↑ Normal ya da ↑

↑ Normal ya da hafif yüksek ↓ ↓

‹ntakt PTH

D vitamini toksisitesi Süt-alkali sendromu

Primer hiperparatiroidizm ↓ Ailesel hipokalsiürik De¤iﬂken hiperkalsemi Malignansinin hümoral hiperkalsemi ↓ Granülomatöz hastal›klar Normal ya da ↑

Hastal›k

TABLO 7-7. Yayg›n Hiperkalsemi Nedenleri ile Birlikte Laboratuvar Sonuçlar›

Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› • Hiperkalsemi

701

Yüksek Serum Kalsiyum

Kontrolü tekrarla; Kan›tlanm›ﬂ hiperkalsemi

Klinik de¤erlendirme

PTH ölç

Normal ya da yükselmiﬂ düzey

Düﬂük

Lityum Hay›r al›m›

Primer hiperparatiroidizm ya da FHH

Evet

Tiyazid diüretiklerin Evet kullan›m›

Lityum veya diüretikleri kes ve yeniden de¤erlendir.

Hay›r Evet

Belirgin malignite

Metastatik hastal›k ya da habis hümoral hiperkalsemi

Hay›r

Paratiroid hormon-iliﬂkili protein

Yüksek

Malignite ara

Hay›r

25-OH vitamin D

Yüksek

Vitamin D toksisitesi

Normal

1,25- OH vitamin D

Yüksek

1,25-OH vitamin D al›m›, granülomatöz hastal›k ya da lenfoma.

Normal Kemik erimesinin bilinmeyen nedenlerini (hipertiroidi, immobilizasyon, paget hastal›¤›) ya da böbrek yetmezli¤i karﬂ›s›nda kalsiyum al›m›n› araﬂt›r (süt- alkali sendromu).

ﬁekil 7-14. Hiperkalsemi tetkik algoritmas›. FHH, ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi; PTH, paratiroid hormon.

üretilen kalsiyum ba¤lay›c›-paraproteinin yol açt›¤› artm›ﬂ protein ba¤lanmas› ile iliﬂkilidir. Aksine, kronik hastal›k veya malnütrisyonda görülen hipoalbuminemide serum iyonize kalsiyum yüksek oldu¤unda, total serum kalsiyum düzeyi normal olabilir. • Kalsiyum sonuçlar› anormal bulundu¤unda, tan›n›n do¤rulanmas› için tek bir yüksek serum kalsiyum düzeyi yeterli de¤ildir. Ölçümler tekrarlanmal›d›r. • Yak›n zamanda yüksek-kalsiyum diyetinden sonra serum kalsiyumu ölçülmemelidir. • 24-saatlik idrarda kalsiyum ölçümü, primer hiperparatiroidizmi ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH)’den ay›rmakta faydal› olur.

702

Endokrin Hastal›klar›

• PTH. Günümüzde hiperparatiroidizmin tan›s›nda kullan›lan standart uygulama, immünoradyometrik yöntem ile intakt PTH ölçümüdür. Primer hiperparatiroizmi olan hastalar›n % 80-90’›nda PTH yükselmifltir. • Protein-iliflkili paratiroid hormonu (PTHrP). Hiperkalsemi varl›¤›nda PTH düzeyi bask›lalanaca¤›ndan, di¤er olgular için yap›lacak de¤erlendirmeler PTHrP ölçümünü içermelidir. Malignansinin hiperkalsemisinde en s›k rastlanan tümör ürünü PTHrP’dir. • Vitamin D metabolitleri. Belirgin bir malignitenin olmad›¤› durumlarda ve ne PTH ne de PTHrP düzeyleri yükselmemifl ise, D vitamini metabolitlerinin (25-hidroksi vitamin D ve 1,25-dihidroksi vitamin D) serum konsantrasyonlar› ölçülmelidir. Yüksek kalsidiol serum konsantrasyonu, D vitamini toksikasyonunun bir iflareti olabilir. Bununla beraber, yüksek düzeydeki kalsitriol, yükselmifl renal üretime, lenfoma veya granülomatöz hastal›ktaki ekstrarenal üretime ya da direkt al›ma ba¤l› olabilir.

Önerilen Kaynaklar Agus ZS. Clinical manifestations of hypercalcemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Agus ZS. Diagnostic approach to hypercalcemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Agus ZS. Etiology of hypercalcemia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

OSTEOPOROZ Tan›mlama

Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre osteoporozun tan›mlamas›, kemik mineral yo¤unlu¤unun (BMD), genç normal kontrol grubuna göre (T-de¤eri), 2.5 standart sapmadan daha fazla ortalaman›n alt›nda olmas›d›r.

Genel Bak›fl Osteoporoz, düflük kemik kitlesi, mikroyap›sal bozukluk ve yüksek iskelet k›r›lganl›¤› ile karakterizedir. Hastan›n bilek, omurga veya kalças›nda spontan nontravmatik k›r›klar meydana geliyorsa veya BMD tan›s› varsa, hastada osteoporoz mevcuttur. Osteoporotik k›r›klar (özellikle kalça k›r›klar›), yafll›larda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Osteoporoz genellikle kad›nlarda görülen bir hastal›kt›r, bununla beraber, özellikle hipogonadizmi olan veya osteoporoz riskini artt›ran ilaçlar kullanan erkeklerde de görülebilir. Osteoporozlu hastalar normal kemik bileflimine sahip olmakla beraber çok küçük kemiklidirler. Bu durum, kemik matriksi normal minerilazasyonunda yetmezlik görülen osteomalazi hastalar› ile karfl›tl›k oluflturur.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Tüm yetiflkinlerde meydana gelen k›r›klarda, özellikle postmenopozal kad›nlarda, 60 yafl üzeri erkeklerde ve düflük travmal› k›r›klar›n hepsi için risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi önerilir. Risk faktörleri: 1. Kafkas ve Asya ›rklar› 2. 55 yafl üzeri kad›nlar ve 65 yafl üzeri erkekler 3. Postmenopozal evre veya hipogonadizm

Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› • Osteoporoz

703

4. Frajilite k›r›¤› geçmifli olan hastalar 5. Uzun süreli glukokortikoid kullan›m› 6. Sekonder akiz osteopeni, kistik fibroz, gecikmifl ergenlik, egzersiz-iliflkili amenore, anoreksiya nervoza gibi bozukluklar 7. Antikonvülsan ilaç kullan›m›, uzun süreli heparin uygulamas›, afl›r› dozda tiroksin ve yüksek dozda metotreksat kullan›m› 8. Hareketsiz yaflam tarz› 9. Sigara ve alkol al›flkanl›¤›

Laboratuvar Bulgular› (fiekil 7-15) (Tablo 7-8) Kemik yo¤unlu¤u. Osteoporotik görüntülemede, kemik yo¤unlu¤u ölçümleri, k›r›k riski ölçümleri ile birarada yap›l›r. Kemik kitlesinin ölçümü için çok say›da teknik gelifltirilmifl olup, kullan›mlar› temel olarak laboratuvar olanaklar›na ba¤l›d›r. En yayg›n kullan›lan yön-

Osteoporoz riskini de¤erlendir

Uzun süre glukokortikoid kullanan yada primer hiperparatiroidizmi ve kemik kayb› olan hastalarda tedavi karar› verin; Erkek hipogonadizmi

Düﬂük

‹lgili öneriler: • Al›nan kalsiyum miktar› (1-15 g/gün) • Al›nan D vitamini miktar› (400-800 IU/gün)

Perimenopozal bozuklu¤u olan ve hormon tedavisini istemeyen hastalarda tedavi

Hormon replasman tedavisini istemeyen hastalar yada kemik dansitometri sonucuna gereksinim duyulanlar için tedaviye karar verin.

2-5 y›ll›k tedavi süreçlerinde yan›t› de¤erlendir.

Kemik dansitometresini ölç Normal Düﬂük riskli hastalarda yukar›daki gibi de¤erlendir.

Osteoporotik

Osteopeni Osteoporozu önlemek için tedavi düﬂün; kalsiyum, D vitamini al›m› ve egzersize iliﬂkin öneri

Osteoporozun sekonder nedenlerini de¤erlendir, (Bkz., Tablo 7-8) bulunursa tedavi.

Tedavi 2-5 y›l içerisinde kemik dansitometresini tekrarla 1-2 y›l içerisinde kemik dansitometresini tekrarla

ﬁekil 7-15. Osteoporoz ﬂüphesi olan hastalar›n de¤erlendirme algoritmas›

704

Rutin

Rutin Rutin Erkeklerde rutin Düﬂük Z skoru+, hiperkalsemi, ya da anemi Yaﬂl›larda kötü al›m, GI hastal›klar› ya da öyküsü, karaci¤er hastal›¤›, veya antikonvülsanlar Önemli kifoz

Alkali fosfataz

Kreatinin TSH Testosteron Serum protein elektroforezi

Yüksek ise, Cushing sendromunu düﬂün.

K›r›k yaln›z T-7 üzerinde oldu¤unda alternatif tan›lara bak. Yüksek ise, hiperparatiroidi düﬂün

Düﬂük , D vitamini eksikli¤i

Anormal oldu¤unda, altta yatan maligniteyi d›flla. Düflük oldu¤unda matabolik asidoz düflün Yüksek ise; primer hiperparatiroidi, metastatik kanser, ya da mültipl miyelom. Düflük ise; osteomalazi, böbrek yetmezli¤ini düflün. Yüksek ise; osteomalazi ya da di¤er kemik hastal›klar›n› düflün*. Yüksek ise böbrek yetmezli¤ini düflün. Düflük ise hipertiroidi düflün. Düflük oldu¤unda hipogonadizmi düflün. Anormal ise, mültipl miyelom düflün.

De¤erlendirme

GI, gastrointestinal; TSH, tiroid stimülan hormon. Alkali fosfataz*, k›r›klarda geçici süre yükselebilir. Kemik yo¤unlu¤u ölçümü; yafl-efllefltirme kontrollerin ortalaman›n alt›nda standart sapmalar› > 2,5

‹drarda serbest kortizol ya da gece yar›s› deksametazon supresyon testi

‹ntakt paratiroid hormon

Omurga grafisi

Hiperkalsemi, böbrek l taﬂ› öyküsü, a¤›rl›kl› olarak kortikal osteopei Cushing sendromu ﬂüphesi

Rutin Rutin Rutin

Tam kan say›m› Bikarbonat Kalsiyum

Serum 25-hidroksi vitamin D

Endikasyon

Ölçüm

TABLO 7-8. Osteoporozlu Hastalar›n Laboratuvar De¤erlendirmesi

Paratiroid Bezi ve Mineral Metabolizmas› Bozukluklar› • Osteoporoz

705

tem; çift enerjili X-›fl›n› so¤urma (DXA) yöntemidir çünkü kemik yo¤unlu¤u ölçümü bölgelere göre de¤iflmektedir ve birden fazla bölgede de¤erlendirme yap›lmas› önerilir. Osteoporozdan flüphelenilen bir hastan›n laboratuvar de¤erlendirmeleri Tablo 7-8’de gösterilmifltir. Ayr›ca, plazma 25-hidroksikolesterol ve albumin düzeylerinin tayini önem tafl›r.

Önerilen Kaynaklar Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis.UpToDate.Rose B,ed. Waltham, MA:UpToDate,Inc.; 2009. Raisz LG. Screening for osteoporosis. UpToDate.Rose B,ed. Waltham, MA:UpToDate,Inc.; 2009. Khan F, Sachs H, Pechet L, Synder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia,PA: Lippincott Williams&Wilkins; 2002.

BÖLÜM 8

Böbrek ve Üriner Sistem Hastalıkları Liberto Pechet ve Charles Kiefer Çeviri: Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu

Böbrek Hastal›klar› 707 Akut Tübüler Nekroz 707 Amiloidoz ‹liﬂkili-Böbrek Hastal›¤› 708 Diyabetik Nefropati 709 Glomerülonefrit 711 Gut Hastal›¤›nda Böbrek Tutulumu 720 Henoch-Schönlein Purpuras› 721 Hepatorenal Sendrom 721 Hiperkalsemik Nefropati 722 Hiperkalsiüri, ‹diyopatik 722 IgA Nefropatisi 723 Böbrek ‹nfarktüsü, 723 ‹nterstisyel Nefrit 724 Minimal De¤iﬂiklik Hastal›¤› 726 Miyelom Böbre¤i 726 Nefritik Sendrom 726 Nefrotik Sendrom 727 Nefroskleroz 729 Poliarteritis Nodosa 729 Prerenal Azotemi 729 Piyelonefrit, Akut 730 Radyasyon Nefriti 730 Renal Arter Stenozu 734 Renal Arter Trombozu 735 Böbrek Yetmezli¤i 736 Son Dönem Böbrek Yetmezli¤i için Diyaliz, ‹zleme ve Tedavide Kullan›lan Laboratuvar Testleri 739 Böbrek Nakli 740 Renal Tübüler Asidoz 741 Renal Ven Trombozu 743 Skleroderma (Progresif Sistemik Skleroz), Böbrek Hastal›¤› 743 Orak Hücre Nefropatisi 744 Sistemik Lupus Eritematozus Nefriti 744 ‹nce Bazal Membran Nefropatisi (Benign Ailesel Hematüri) 745 Ürik Asit Nefropatisi 745 Konjenital Böbrek Hastal›klar› 746 Kal›tsal Nefrit 746 Atnal› Böbrek 747

706

Böbrek Hastal›klar› • Akut Tübüler Nekroz

707

Polikistik Böbrek Hastal›klar› 747 Enfeksiyöz Böbrek Hastal›klar› 748 Bakteriyal Apse 748 Tüberküloz, Böbrek 749 Böbrek Tümörleri 749 Renal-Salg›lay›c› Karsinom 749 Renin-Üreten Tümörler 750 Wilms Tümörü 750 ‹drar Yollar› ve Prostat Hastal›klar› 751 Mesane Kanseri 751 Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) 751 Prostat Kanseri 752 Postvazektomi 754 Priapizm 754 Prostatit 755 ‹drar Yolu Hastal›klar› 756 Taﬂ 756 Renal Pelvis ve Üreter Karsinomu, Lökoplaki 759 Renal Pelviste Lökoplaki 759 Epididimit 759 Hematüri 761 Hemoglobinüri 762 Oksaloz 763 Retroperitoeal Fibroz 764

u bölümde böbrek, idrar yollar› ve prostat hastal›klar›n›n tan›s›na iliflkin en yeni bilgiler ›fl›¤›nda tek tek hastal›k bölümleri güncellenmifltir. Böbrek hastal›klar› enfeksiyona ba¤l› olmayan, konjenital, enfeksiyöz ve tümörler olarak ayr›lm›flt›r. ‹drar yollar› hastal›klar› prostat bezini de içeren flekilde tart›fl›lm›flt›r. Her bölümde hastal›¤›n k›sa bir tan›m› yap›lm›fl ve uygun ise klinik sunum, laboratuvar bulgular› ve bunlarla ilgili k›s›tlamalar verilmifltir.

BÖBREK HASTALIKLARI* ENFEKS‹YONA BA⁄LI OLMAYAN BÖBREK HASTALIKLARI

AKUT TÜBÜLER NEKROZ Tan›mlama • Akut tübüler nekroz (ATN) renal iskemi veya nefrotoksine maruz kalma sonucunda böbrek tübüler epitel hücresinde meydana gelen hasar nedeni ile böbrek fonksiyonunun akut olarak bozulmas›d›r. ATN hastane kaynakl› akut böbrek hasar›n›n en s›k nedenidir.

*Liberto Pechet MD taraf›ndan yap›lm›ﬂt›r.

708

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Prerenal akut böbrek yetmezli¤i (Bkz., s. 729) ve iskemik ATN, hipoperfüzyona ba¤l› böbrek hastal›klar› spektrumunda yer al›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Araflt›r›lmaya aday hastalar (ço¤u kez yatan hastalar) nefrotoksine (aminoglikozid veya amfoterisin-B ile tedavi, radyolojik kontrast madde, a¤›r metaller, sisplatin veya hem pigmenti) maruz kalanlar veya a¤›r travma, kanama, cerrahi giriflim veya sepsis öyküsü olanlarla yak›n zamanda oligüri veya anürisi bafllayanlard›r.

Laboratuvar Bulgular› • Amiloid A (AA), amiloid L (AL) ve baz› kal›tsal amiloidozlarda rastlanan en s›k akut fazdaki tipik bulgular: • ‹drar analizi (Bkz., s. 363) • Çamurumsu kahverengi epitelyal ve granüler silindirler (prerenal akut böbrek yetmezli¤inde sadece hiyalin silindirler bulunur) • Ezilmifl renal tübüler epitelyal hücreler ve epitelyal silendirler • fiart olmamakla beraber tipik olarak azalm›fl idrar hacmi • Plazma osmolalitesine denk gelen idrar osmolalitesi (idrar konsantrasyon yetene¤inin kaybolmas›na ba¤l› olarak); oligürik fazda <400 mOsm/kg H2O olur. • ‹drar sodyumu genellikle < 40 mEq/L • Fraksiyonel sodyum at›l›m›n›n (FENa) artmas› (>%2) (Bkz., s. 338) • BUN, kreatinin düzeylerinde ani art›fl (> 0.3-0.5 mg/dL gün). BUN/kreatinin oran› 10-15:1 olur. • Amiloid A (AA), amiloid L (AL) ve baz› kal›tsal amiloidozlarda rastlanan en s›k laboratuvar bulgular›, analizlerin ATN’nin hangi aflamas›nda (bafllang›ç, geniflleme, sürdürme ve iyileflme) yap›ld›¤›na ba¤l›d›r.

AM‹LO‹DOZ-‹L‹ﬁK‹L‹ BÖBREK HASTALI⁄I Tan›mlama • Amiloid A (AA), amiloid L (AL) ve baz› herediter amiloidozlarda rastlanan en s›k komplikasyondur ve böbreklerde amiloid birikimi ile seyreder.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Sistemik amiloidozu olup proteinüri geliflen hastalarla birlikte, yeni proteinüri veya etiyolojisi bilinmeyen nefrotik sendrom (Bkz., s. 727) görülen kiflilerde bu hastal›ktan flüphelenilmelidir.

Laboratuvar Bulgular› (Bkz. primer amiloidoz, s. 865) • ‹drar analizi: Hematürili veya hematürisiz, hafiften masife (20-30 g/gün) kadar de¤iflen oranda devam eden proteinüri. ‹drardaki proteinin ço¤u albumindir. • Nefrotik sendroma veya ileri olgularda son dönem böbrek yetmezli¤ine (ESRD) ikincil bulgular ve hipoalbuminemi • Azalm›fl GFR • Toplay›c› kanal dokusunda amiloid birikimine ba¤l› olarak nefrojenik diabetes insipidus (DI) geliflebilir.

Böbrek Hastal›klar› • Diyabetik Nefropati

709

Önerilen Kaynak Dember LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2006;17:3458-3471.

D‹YABET‹K NEFROPAT‹ Tan›mlama

• Baflka bir böbrek hastal›¤› olmaks›z›n 3-6 ayl›k bir zaman diliminde üç örnekten en az ikisinde proteinüri saptanmas› diyabetik nefropati (DN) olarak kabul edilir. Tip 1 veya 2 DM’li hastalar›n yaklafl›k %40’›nda DN geliflir. Kimmelstiel-Wilson (veya nodüler glomerüloskleroz) tan›m› böbrek biyopsisinde gösterildi¤i üzere DN’deki eozinofilik periyodik asit-Schiff-pozitif glomerüler nodüller içeren bir glomerüloskleroz alt grubudur. Bu nodüller ile diyabetik retinopati geliflimi aras›nda güçlü bir iliflkili vard›r. • DM uzun y›llar devam etti¤inde DN geliflir. Nadiren DN sadece prediyabet ile iliflkilidir. ESRD insidans› tip 1 DM de %30 ve tip 2 DM’de %4-20 aras›ndad›r. • DN’in ilk bulgusu proteinüri olabilir. Hatta o kadar belirgin olur ki baz› hastalarda a¤›r nefrotik sendroma yol açabilir. Mikroalbuminüri (Bkz., s. 260) DN gelifliminin erken iflareti olabilir ve özgüllü¤ü çok yüksektir. Geliflebilecek DN için de prediktif de¤eri yüksektir. Diyabet bafllang›c›ndan 5-10 y›l sonra görülür. Tip 1 diyabetik hastalarda kardiyovasküler olaylar ve ölüm için de yüksek prediktif de¤eri vard›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Diyabet ve DN, siyahi Amerikal›larda, K›z›lderililerde, Polonezyal›larda ve Maoris’te daha s›kt›r. Ayr›ca kötü kontrol edilen diyabet, özel bir gen polimorfizmini düflündüren aile öyküsü ve kontrolsüz hipertansiyon risk faktörleridir. • ‹lerleyici böbrek yetmezli¤i ile baflvuran herhangi bir hastada DM araflt›r›lmal›d›r. Öte yandan tüm DM hastalar›nda idrar analizi ve böbrek fonksiyon testleri düzenli olarak yap›lmal›d›r.

Laboratuvar Bulgular› • Baflka böbrek hastal›¤› olmaks›z›n devam eden proteinüri (3-6 ayl›k zaman diliminde üç örnekten en az ikisinde bulunmas›) en erken klinik ipucu olabilir ve bazen ciddi boyuttad›r (>5 g/gün). Nefrotik sendrom geliflebilir. Tüm diyabetiklerde idrarda protein tayini rutin izleme ve tedavi içinde yer almal›d›r. “Strip çubu¤u” ile 200-300 mg/dL üzerinde protein tayini yap›labilir. Negatif strip çubu¤u sonucu olan yaklafl›k %25 tip 1 ve %36 tip 2 DM’li hastada proteinüri vard›r. Tip 1 DM’de mikroalbuminürinin S/S’i %82/%96’d›r ve geliflecek nefropati için prediktif de¤eri %75’dir. Tip 2 DM’de bu de¤erler biraz daha düflüktür. • Mikroalbuminüri daha uzun süreli diyabet, kötü glisemik kontrol, yüksek kan bas›nc›, daha ileri retinopati ve nöropati, belirgin nefropati ve takiben böbrek yetmezli¤i, artm›fl vasküler hasar ve kardiyovasküler hastal›k riski ile iliflkilidir. • ‹drarda bolca hiyalin ve granüler silindirler ve çift k›r›lmal› ya¤ cisimcikleri bulunur. Eritrosit silindirler bu tan› ile uyumsuzdur; varl›klar›nda HIV, hepatit veya di¤er etiyolojiler serolojik incelemeler ve serum ile idrar protein elektroforezi, ANA antikorlar veya iliflkili semptomlara ba¤l› hastal›klar araflt›r›lmal›d›r. Hematüri nadirdir. • Serum proteini azalm›flt›r. • BUN ve kreatinin düzeyleri giderek yükselir. Birkaç y›l devam eden proteinüriden sonra azotemi yavaflça geliflir. • Bkz., Tablo 8-1.

710

Tan› an›nda Tan›dan 2-3 y›l sonra

Tan›dan 7-15 y›l sonra

Tan›dan 10-30 y›l sonra

Tan›dan 20-40 y›l sonra

Erken Renal lezyonlar; klinik bulgu yok

Sessiz nefropati

Klinik diyabetik nefropati

Son dönem böbrek yetmezli¤i

Yayg›n glomerüloskleroz

Böbrek boyutu? Glomerüler ve tübüler kapiller bazal membran kal›nl›¤›↑, glomerüloskleroz Artan glomerüloskleroz

GFR ↑ GFR ↑; albuminüri yok Albuminüri 0.03-0.3g/gün N veya hafif ↑GFR; azalmaya bafllam›fl Albuminüri >0.3 g/gün N veya hafif azalm›fl GFR; sabit azalm›fl GFR <10 mL /dk. serum kreatinin ≥10mg/dL

Morfolojik Bulgular

Laboratuvar Bulgular›*

>75

80-100

100 35-40

‹lerleyen Olgu %

GFR, glomerüler filtrasyon h›z›; N, normal. * IDDM’de 0.075-0.1 g/gün albuminüri oldu¤unda belirgin böbrek hastal›¤› vard›r ve albuminüri klinik nefropatiye do¤ru ilerler. Nefropati geliﬂti¤inde GFR 10 mL/dk/y›l azal›r. Kaynak: JV Selby, Fitz-Simmons SC, Newman M, et al.The natural history and epidemiology of diabetic nephropathy. JAMA.1990;263:1954-1960

Baﬂlang›ç zaman›

Evre

TABLO 8-1. ‹nsülin-Ba¤›ml› Diabetes Mellitus (IDDM)’da Böbrek Hastal›¤› Geliﬂimi

Böbrek Hastal›klar› • Glomerülonefrit

711

TABLO 8-2. Diyabetik Nefropati Evreleri Evre

Özellikler

Asemptomatik Artm›fl GFR ve hiperfiltrasyon Geri dönüflümlü mikroalbüminüri Kal›c› mikroalbüminüri; ilerleyici nefropati ve kardiyovasküler komplikasyonlar için risk Normale yaklaflan GFR Belirgin proteinüri Hipertansiyon Azalm›fl GFR Artm›fl proteinüri Azalm›fl böbrek fonksiyonu Artm›fl proteinüri ile birlikte giderek azalan böbrek fonksiyonu Ödem Kontrolü zor hipertansiyon Kronik böbrek yetmezli¤ine ba¤l› metabolik bozukluklar (sekonder hiperparatiroidi, metabolik asidoz, anemi) Diyaliz veya nakil

II III

GFR, glomerüler filtrasyon h›z›

• Böbrek biyopsisi tan› koydurur. • DN’de Kimmelstiel-Wilson lezyonlar› UTI (papiller nekroz dahil) ve renal vasküler lezyonlar (özellikle arteriyoskleroz) vard›r.

Seyir (Tablo 8-2)

• Tip I • Bafllang›ç: Artm›fl GFR ile hiperfiltrasyon • 2-5 y›l: Bazal membran ve mezangiyumda de¤ifliklik • 5-10 y›l: Hipertansiyon ile birlikte mikroalbuminüri • >20 y›l: Belirgin proteinüri, GFR düflüflü ve artm›fl kreatinin; sonraki 10 y›l: hastalar›n %50’si diyaliz veya nakil gereksimi duyar • Tip II • Tan› an›nda: mikroalbuminüri ≤%20, belirgin proteinüri ≤%5, mikroalbuminüri oldu¤unda GFR azalabilir. • Tip I’den 5 y›l önce belirgin nefropati vard›r. Belirgin proteinürisi olanlar›n %1035’inde ESRD geliflir.

GLOMERÜLONEFR‹T

Tan›mlama ve S›n›fland›rma • Glomerülonefrit (GN) glomerüldeki ve/veya küçük çapl› damarlardaki inflamasyon ile karakterize böbrek hastal›¤›d›r. Ani baﬂlang›çl› hematüri, ço¤u kez azalm›ﬂ GFR, proteinüri, ödem, hipertansiyon ve bazen oligüri vard›r.

712

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Tablo 8-3 ve 8-4 ve ﬁekil 8-1’e bak›n›z. • GN, antikor-arac›l› veya immünolojik hücre-arac›l›, enfeksiyöz veya enfeksiyona ba¤l› olmayan, hipokomplementemik veya normokomplementemik olarak tan›mlan›r.

Antikor- arac›l› • Anti-glomerüler bazal membran (GBM) hastal›¤›: anti-GBM GN, Goodpasture ve Alport sendromu da dahil olmak üzere, böbrek naklinden sonra • ‹mmün kompleks-arac›l› hastal›klar (tipik olarak hipokomplementemi vard›r): IgA nefropatisi, Henoch-Schönlein purpuras›, SLE, akut postenfeksiyöz GN, membranoproliferatif GN (MPGN), membranöz GN, fibriler GN

Hücre-arac›l› • Wegener granülomatozu, poliarterit, Churg-Strauss sendromu, ANCA-pozitif GN, skleroderma

Enfeksiyöz • Akut poststreptokokal (grup A beta-hemolitik GN) • Poststreptokokal olmayan: bakteriyal (ör., enfektif endokardit, bakteriyemi), viral (ör., HBV, HCV, CMV), parazitik (ör., triﬂinoz, toksoplazmoz, falciparum malaria) ve fungal

Enfeksiyona ba¤l› olmayan • Mültisistem (ör., SLE, Henoch-Schönlein purpuras›, Goodpasture sendromu, Alport sendromu) • Primer glomerüler hastal›k (ör., IgA nefropatisi, MPGN, mezangiyal proliferatif GN)

Hipokomplementik • ‹ntrensek renal hastal›k (özellikle postenfeksiyöz ve MPGN) • Sistemik (ör., SLE, bakteriyal endokardit, kriyoglobulinemi, serum hastal›¤›)

Normokomplementik (Tablo 8-5) Glomerülonefrit, Kronik • Kronik GN sendromunda proteinüri (<3.5 g/gün/1.73m2), idrar sedimentinde de¤iflik anormallikler, hipertansiyon, azalm›fl GFR ve ESRD’e geri dönüflümsüz gidifl vard›r. • Y›llar içerisinde geliflir.

Nedenleri • • • • • •

Poststreptokokal GN: %1-2 kronik GN’ye ilerler. H›zl› ilerleyici GN: %90’› kronik GN’ye ilerler. Membranöz GN: %50’si kronik GN’ye ilerler. Fokal glomerüloskleroz: %50-80 kronik GN’ye ilerler. MPGN: %50 kronik GN’ye ilerler. IgA nefropatisi: %30-50’si kronik GN’ye ilerler.

De¤iﬂik Klinik Seyirler

• Belirgin proteinüri, hematüri, oligüri, artan üremi ve anemi ile erken ölüm. • Kesintili, devaml› veya olas› proteinüri, hematüri ile birlikte hafif düzeyde azotemi ve normal böbrek fonksiyon testleri (daha geç böbrek yetmezli¤ine yol açabilir ya da sessiz kalabilir).

713

Non-immün kompleks GN ve vaskülit

‹mmün kompleks

Kresentik (h›zl› ilerleyen ) GN Anti -GBM

Fokal proliferalif GN

IgA nefropatisi (Berger hastal›¤›) IgM mezangiyal nefropati Akut GN enfeksiyonuna sekonder (fokal GN)

Goodpasture sendromu Olgular›n 2/3’ünde SLE, mikst kriyoglobulimeni, Henoch-Schönlein purpuras› Wegener granülomatozu, poliarterit Wegener granülomatozu, Henoch-schönlein purpuras›, mikst kriyoglobulinemi; Goodpasture sendromu

SBE, bakteriyal pnömoni, viral enfeksiyonlar, implante cihaz enfeksiyonu

Bulunan Durumlar

Glomerüler Bozukluk

TABLO 8-3. Glomerülonefrit S›n›fland›r›lmas›

100

Nadir

100

RBC Mikro Silindir Varl›¤› Varl›¤›

Hematüri (% olgu)

1-3 g

>3 g

Proteinüri (% olgu)

%100

%25 veya NS; %75 N >%75 veya NS

Böbrek Fonksiyon Azalmas›

Bölüm 15’e bak›n›z

%90’›nda HLA-DR2 antijeni var

Not

714

Fokal skleroz Membranöz nefropati

Minimal-de¤iﬂiklik hastal›¤›

SLE Mezangiyal Fokal proliferalif Membranöz Diffüz proliferatif (SLE hastalar›n›n <%25)

Glomerüler Bozukluk

Genellikle idiyopatik, nadiren a¤›r metal toksisitesi (ör., alt›n, civa), kronik hepatit B enfeksiyonu, di¤er virüsler (ör., k›zam›k, suçiçe¤i, koksaki), di¤er enfeksiyonlar

Lipid nefrozu, nil hastal›¤›

Bulunan Durumlar

TABLO 8-3. Glomerülonefrit S›n›fland›r›lmas› (Devam›)

75 50

15 50 50 75

25 25

10 25

1-3 g

75 75

100

85 75

>3 g

(% olgu)

RBC Mikro Silindir Varl›¤› Varl›¤›

Proteinüri

Hematüri (% olgu) Not

N SLE de en s›k tip N veya D N veya D Genellikle D; üremi %50-75’inde geliﬂir. N %85’i steroide yan›tl› NS’un çocuklarda en s›k nedeni Genelde D NS’un s›k nedeni Erken N;geç D NS’un s›k nedeni HLA-DR3 ile s›k› iliﬂkili %25-50 hastada sportan remisyon %25’ inde progresyon olmaks›z›n inatç› proteinüri

Böbrek Fonksiyon Azalmas›

715

SBE, esansiyal kriyoglobulinemi,HenochSchönlein purpuras›, SLE, orak hücre hastal›¤›, Hepatit ve siroz, C2 eksikli¤i, alfa1- antitripsin eksikli¤i, enfekte ﬂantlar (Staphylococcus, Corynebacterium) Enfeksiyon: streptokok, pnömokok, kandida, lipodistrofi

Genelde D; Böbrek yetmezli¤i bafllang›çta eriflkinlerde 5 y›l %75 NS içinde geliflir. 10-20 y›l gecikebibilir. ‹natç› proteinüri kötü prognostik iflarettir. Renal ven trombozu geliflebilir.

ilerleyici glomerüler skleroz, yetmezli¤i %50’sinde böbrek olmaks›z›n inatç› proteinüri. Eriﬂkinlerde yayg›n, çocuklarda de¤il.

D, düﬂük; GBM, glomerüler bazal membran; N, normal; NS, nefrotik sendrom; SBE, subakut endokardit. Goodpasture sendromu GN olgular›n›n <%5’inde görülür. Kaynak: WA Border, RJ Glassock. Progress in treating glomerulonephritis. Drug Therapy. 1981; (Apr):97; TR Miller, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med. 1978;89:47; DE Oken. On the differential diagnosis of acute renal failure. Am J Med. 1981;71(Dec):916.

Tip II (idiyopatik)

Membranoproliferatif GN Tip I (idiyopatik)

(ör., s›tma, sifiliz, lepra, ﬂistosomiyaz), neoplazi (ör., kolon kanseri, lenfoma, lösemi), sarkoidoz, SLE, di¤erleri

716

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

TABLO 8-4. Akut Nefritte Serum Kompleman› Yaklafl›k Olgu Hastal›k Azalm›fl serum C3 veya Hemolitik Kompleman Düzeyleri Sistemik hastal›k SLE (fokal) SLE (difüz) Subakut bakteriyal endokardit “fiant” nefriti Kriyoglobulinemi Böbrek hastal›¤› Akut poststreptokoksik GN Membranoproliferatif GN Tip I Tip II

Yüzdesi

75 90 90 90 85 90 50-80 80-90

Normal Serum Kompleman Düzeyi Sistemik hastal›k Poliarteritis nodosa Wegener granülomatozu Hipersensitivite vasküliti Henoch-Schönlein purpuras› Goodpasture sendromu Visseral abse Böbrek hastal›¤› IgG-IgA nefropatisi ‹diyopatik h›zl› ilerleyen GN Anti-glomerüler bazal membran hastal›¤› ‹mmün-kompleks hastal›¤› Negatif immünofloresans bulgular› • Kronik nefritin streptokokal URI’den hemen sonra alevlenmesi (proteinüri, hematürinin artmas› ve böbrek fonksiyonunun azalmas›) • Nefrotik sendrom

Laboratuvar Bulgular› • Piyelonefrit ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kronik GN’de görülenler: • ‹drarda ya¤ damlac›klar›, epitelyal ve eritrosit silindirler. • Daha belirgin proteinüri (>2-3 g/gün) • Eflde¤er azotemi için daha kötü prognoz

Glomerülonefrit, Membranoproliferalif • Tip I, II ve III MPGN morfoloji ve immünofloresans ile ay›rt edilebilir. Klinik seyir aktif olabilir veya remisyon dönemleri eﬂlik edilebilir; hastalar›n %50’sinde kronik böbrek yetmezli¤i 10 y›l içinde görülür.

Böbrek Hastal›klar› • Glomerülonefrit

717

Glomerülonefrit (GN) Olas›l›¤›

D›ﬂla

DM Hamilelik Neoplazi Mültipl miyelom Bakteriyemi Hepatit HIV enfeksiyonu SLE Vaskülit Solunumsal anormallikler ‹laçlar (ör., NSAID, alt›n, penisilamin, ACE inhibitörleri)

Proteinüri (>3,5 g/gün) Hiperkolesterolemi Hipoalbüminemi Benign idrar sedimenti

Proteinüri, Dismorfik eritrositlerle hematüri, RBC silindirleri

Nefritik sendrom Nefrotik sendrom

Pozitif

Stereptokokal antijen, antikor veya bo¤az kültürü, kan kültürü

Poststreptokoksik GN Postenfeksiyöz GN Negatif

H›zl› ilerleyen GN; de¤erlendirmesi veya ay›r›c› tan›s› için böbrek biyopsisi

ﬁekil 8-1. Glomerülonefrit (GN) de¤erlendirme algoritmas›.

Laboratuvar Bulgular› • Belirgin proteinüri ve nefrotik sendrom hastalar›n %70’inde vard›r. • Serum C4 normaldir, ancak C3 düflüklü¤ü %60-80 hastada uzun süre devam eder. Klinik seyir serum kompleman düzeyi ile iliflkili de¤ildir. • Böbrek biyopsisi ve immünofloresan antikor bulgular› • GFR 2/3 hastada <80 mL/dk/1.73 m2 • Sistemik hastal›klardan neoplazi, enfeksiyon (özellikle HCV ile birlikte kriyoglobulinemi) ile iliflkilidir

Glomerülonefrit, Membranöz • Antikor-arac›l› geliflen bu tip GN’de immünokompleksler bazal membran ve epitelyal hücrelerin d›fl taraf›nda birikir. Bu kompleksler bulunduklar› yerde veya dolafl›mda olabilirler ve intrensek glomerül antijenlerine ya da kapiller duvardaki eksojen antijenlere yap›fl›rlar. • Genellikle eriflkinlerde görülür ve ≤%50’sinde nefrotik sendrom oluflturur. • Primer (≤%75 olgu) veya sekonder olabilir. Sekonder membranöz GN ba¤ dokusu hastal›¤› (ör., SLE), enfeksiyonlar (ör., HBV, sifiliz, s›tma, flistosomyaz, lepra), ilaçlar (ör., NSAID, penisilamin, alt›n) veya neoplaziye (Hodgkin olmayan lenfoma, lösemi, karsinom, melanom) ba¤l› olabilir.

Hipertansiyon

Elektron mikroskopisi Seyir

Böbrek Patolojisi ‹mmunofloresan

Nefrotik sendrom Akut böbrek yetmezli¤i Laboratuvar bulgular›

Akut nefrit Hematüri

%70

%95 spontan düzelir; %5 RPGN olur veya yavaﬂ ilerler

Subepitelyal birikim

%90 Belirgin veya sadece mikroskopik %10-20 %50 (ço¤u kez geçici) %80 ASOT ↑ (%95) pozitif streptozim ↓C3-C9; normal C1,C4 Diffüz proliferasyon Granüler IgG, C3 depolanmas›

PSGN

%30-50

≤%50 sinde 5-25 y›l içerisinde yavaﬂ ilerleme

Nadir Çok nadir ≤%50 ↑ serum IgA, Normal kompleman Fokal proliferasyon Diffüz mezangiyal IgA, IgG, C3; dermal kapillerde IgA Mezangiyal birikim

%50 %50

IgA Nefropatisi (Berger Hastal›¤›)

Birikim yok

%10-20 %60 Pozitif ANCA Normal kompleman Kresentik GN

%90 Nadir

‹diyopatik RPGN (Kresentik)

Erken tedavi ile %75’i %75’i erken stabilize olur veya iyileﬂir, tedavi ile tedavisiz %50 olgu 10 y›l stabilize olur içerinde böbrek veya düzelir yetmezli¤ine gider Nadir %25

Birikim yok

%70 %50 ↓ C3; normal C4 Pozitif anti-GBM antikoru, %20 ↑ ASOT Fokal, diffüz proliferasyon Liner IgG, C3

%90 Nadir

MPGN

TABLO 8-5. Akut GN Olarak Görülen Primer Böbrek Hastal›klar›n›n Karﬂ›laﬂt›r›lmas›

718 Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Böbrek Hastal›klar› • Glomerülonefrit

719

Laboratuvar Bulgular› • Böbrek biyopsisinde ›ﬂ›k mikroskopisi, immünofloresan (IgG ve C3) ve elektron mikroskopi bulgular› tan› koydurur. • Ço¤u hastada nefrotik düzeyde proteinüri vard›r; mikroskopik hematüri de bulunabilir. • ≤%25 hasta 20-30 y›l içinde ESRD’ye gider.

Glomerülonefrit, Postenfeksiyöz • Postenfeksiyöz GN, GBM’de immünokompleks birikimine ba¤l›d›r. • Tablo 8-3’e bak›n›z.

Laboratuvar Bulgular› • Enfeksiyon bulgusu vard›r; özellikle bo¤az kültüründe grup A β- hemolitik Streptococcus • Serolojik bulgular yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyon ile uyumlu (ör., ASOT). Serolojik testlerin kombine kullan›m› hemen hemen tüm olgularda yeni geçirilmifl streptokok enfeksiyonunu gösterir. • ‹drar analizi: • Hematüri⎯makroskopik veya sadece mikroskopik. Mikroskopik hematüri URI’n›n bafllang›c›nda ateflli dönemde olur, sonra yeniden nefritle beraber 1-2 hafta sonra görülür, 2-12 ay devam eder. Genellikle 2 ay sürer. • Eritrosit silindirler ve dismorfik eritrositler hematürinin glomerül kaynakl› oldu¤una iflaret eder. • Lökosit ve lökosit silindirler lezyonun inflamatuvar özelli¤ini belirtir. • Granüler ve epitelyal hücre silindirleri de görülür. • Ya¤l› silindirler ve ya¤ damlac›klar› hiperlipidemiden ba¤›ms›z birkaç hafta sonra ortaya ç›kar. • Proteinüri genellikle <2 g/gün’dür (bazen ≤6-8 g/gün); eritrosit silindirler ve eritrositler ç›kmaya devam ederken kaybolabilir. • Ödem varl›¤›nda idrar aldosteronu azal›r. • Oligüri s›kt›r. • GFR, böbrek kan ak›m›ndan daha fazla azal›r; bu nedenle filtrasyon faktörü düflüktür. • PSP (fenol, sülfon, ftalein) at›l›m›, ciddiyet derecesi hafiften ortaya do¤ru olgularda normaldir; hastal›¤›n ilerlemesi ile artar. • Kan analizi: • Azotemi %50 hastada bulunur. • ESR artm›flt›r. Artm›fl PMN ile lökositoz vard›r. • Özellikle ödem varl›¤›nda hafif anemi görülür (hemodilüsyon, kemik ili¤i depresyonu veya eritrositlerin artm›fl y›k›m›na ba¤l›). • Serum proteinleri normaldir veya albuminde özgül olmayan bir düflme, alfa2’de bazen de beta ve gama globulinde artma olur. • Hematüri bafllang›c›ndan 24 saat önce serum C3 ve total hemolitik kompleman› düfler ve hematüri kesildikten yaklafl›k 8 hafta sonra normale döner. 8 haftadan sonra C3 hala düflük ise lupus nefriti veya MPGN araflt›r›lmal›d›r. • Antihuman böbrek antikorlar› hastalar›n %50’sinde mevcuttur. • Serum kolesterol düzeyi yüksek olabilir. • Böbrek biyopsisinde karakteristik EM ve immünofloresans bulgular› vard›r. • Kronik böbrek yetmezli¤i ≤%20 hastada bildirilmifltir. • Yüksek idrar dansitesi ve normal PSP at›l›m› ile azotemi, akut GN’yi ifade eder.

720

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Glomerülonefrit, H›zl› ‹lerlen (Kresentik) Tan›mlama • Bu tip GN, böbrek fonksiyonunun h›zl› ilerleyici kayb› ile birlikte ciddi oligüri ve haftalar içerisinde geliflen böbrek yetmezli¤i ile karakterizedir. Öncesinde mültisistemik hastal›k yer alabilir. • Histopatolojik olarak kresentik tan›m›, glomerüler kapiller duvardaki ciddi hasar nedeniyle geliflen özgül olmayan yan›t, kresent oluflumunu ifade eder. Hastalarda h›zl› ilerleyici GN, Good Pasture sendromu, küçük damar vasküliti ve ANCA, SLE (Bkz., s. 936) veya kriyoglobulinemi ile iliflkili olabilir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Adaylar aras›nda h›zl› oligüri veya anüri geliﬂen hastalar bulunur. Özellikle immünolojik kökenli sistemik hastal›¤› olanlarda veya bir enfeksiyonu takiben veya belirli ilaçlar›n (allopurinol, hidralazin, rifampin, D-penisilamin) verilmesinden sonra ortaya ç›kan oligüri veya anüri önemlidir.

Laboratuvar Bulgular› Acil tedavi bafllamak için ivedi laboratuvar incelemeleri yap›lmal›d›r. Aksi takdirde tedavisiz hastalar ESDR’ye ilerler. Böbrek biyopsisi ve immünofluoresan antikorlar tan› ve prognonuzu belirler. • ‹drar analizi: • Oligüri, genellikle günlük miktar <400 mL • Makroskopik hematüri, eritrosit, lökosit ve silindirler • Hasardan 3 gün sonra bafllayan ancak glomerüler filtrasyondaki ciddi azalma nedeni ile çok belirgin olmayan proteinüri • Kreatinin ve BUN düzeylerinde h›zl› bir art›fl • Altta yatan etiyolojiyi aramak için laboratuvar testleri (ANCA, anti-GBM antikorlar›, ANA) • HIV, Hepatit B ve C’yi de içeren enfeksiyonlarla ilgili seroloji testleri

GUT HASTALI⁄INDA BÖBREK TUTULUMU • Bölüm 12’de psödogut’a bak›n›z. Artrit oluflmadan da hastalar›n %25’inde böbrek tafl› oluflur. • Bozukluklar GU yolu enfeksiyonuna aç›k hale getirir • Karakteristik olarak tübüler t›kanma, interstisyel kristal depolanmas› ve tofüs oluflumu geliflir. • Genellikle arteriyoler nefroskleroz ve piyelonefrit ile iliflkilidir. • Erken böbrek hasar› kendini konsantrasyon yetene¤inin ve PSP (fenolsülfoftalein) at›l›m›n›n azalmas› ve hafif proteinüri ile belli eder. • Sonras›nda böbrek hasar›na ba¤l› olarak yavafl artan azotemi, hafif albuminüri ve hafif veya hiç bulunmayan idrar sediment anormallikleri efllik eder. • Gut hastalar›n›n ≤%50’sinde böbrek hastal›¤› ölüme neden olur. • Eriflkinlerde akut ürik asit nefropatisinin di¤er akut böbrek yetmezliklerinden, idrar ürat/kreatinin oran›n›n >1.0 olmas› ile ay›rt edilebilece¤i düflünülmektedir (10 yafl›ndan küçüklerin ço¤unda bu oran >1.0’d›r).

Böbrek Hastal›klar› • Hepatorenal Sendrom

721

TABLO 8-6. Henoch-Schönlein Purpuras› Bulgular› Hematüri Minör idrar anormallikleri

Mikroskopik, aral›kl› makroskopik

Aktif böbrek hastal›¤› Böbrek yetmezli¤i

Proteinüri <1 g/24 sa

>1 g/24 sa

Böbrek Fonksiyonu Normal

Normal GFR<60 mL/ dk/1.73 m2

HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURASI • Bölüm 4, Vaskülit’e bak›n›z. • IgA depolanmas› ile birlikte küçük damarlar›n hipersensitivite sistemik vaskülitidir. Bat›n bulgular› daha ön planda oldu¤unda Henoch purpuras›; eklem bulgular› ön planda oldu¤unda ise Schönlein purpuras› olarak adland›r›l›r. Böbrek bulgular› minimal idrar anormalliklerinden, <%2’den SDBY’e aylar içinde gidiﬂe kadar de¤iﬂir. • Tan› klinik olarak konur; patognomonik laboratuvar bulgusu yoktur.

Laboratuvar Bulgular› • Böbrek biyopsisi tan›y› do¤rular; IgA ve C3 depolanmas› ile birlikte daha diffüz ve kresentik olan fokal segmental nekrotizan GN vard›r. • ‹drarda eritrositler, silindirler ve %25-50 oran›nda hastada da hafif proteinüri görülür. Mikroskopik hematüri ve proteinüri nadirdir (Tablo 8-6). • Trombositopenik purpura olmad›¤›nda hematolojik testler normaldir. Serum kompleman› genellikle normaldir. BUN ve kreatinin hafif yüksek olabilir.

Önerilen Kaynak Calviño MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, et al. Henoch-Schönlein purpura in children from Northwestern Spain. Medicine. 2001;80:279-290.

HEPATORENAL SENDROM Tan›mlama • Dekompanse KC sirozu olanlarda, gösterilebilen bir böbrek patolojisi olmaks›z›n geliﬂen ilerleyici böbrek yetmezli¤idir.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir?

• Araya giren enfeksiyonu olan veya belirgin s›v› kayb› (ör., GI kanama, diyare veya zorunlu diürez) geliﬂen KC sirozu ve asiti olan hastalar adayd›r.

Laboratuvar Bulgular› • ‹drar analizi: • Oligüri: yüksek dansiteli konsantre idrar ve idrar/plazma osmolalite oran› >1.0 • Asit pH • Az miktarda protein

722

• • • • •

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• ‹drar sedimentinde az hiyalin ve granüler silindirler, az miktarda eritrosit • Azalm›fl veya hiç olmayan idrar sodyumu (<10 mEq/L) Basamak tarz›nda artan kreatinin (>1.5 mg/dL) ve BUN (tip 1) düzeyi veya stabil art›fl (tip 2) söz konusu olabilir. Kreatinin/BUN oran› artmadan önce azalm›fl GFR (kreatinin klirensi ile hesaplanan) Hiponatremi Hiperkalemi Belirgin düzeyde bozuk KC fonksiyon testleri

Önerilen Kaynaklar Arroyo V, Guevara M, Gines P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathogenesis and treatment. Gastroenterology. 2002;122: 1658-1676. Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56: 1310-1318.

H‹PERKALSEM‹K NEFROPAT‹ • Serum ve idrar kalsiyumunun uzun süreli yüksek kalmas›na ba¤l›d›r (hiperparatiroidi, sarkoidoz, vitamin D entoksikasyonu, mültipl miyelom, karsinomatoz, süt-alkali sendromu nedeni ile).

Laboratuvar Bulgular›

• Erken bulgu böbre¤in konsantrasyon yetene¤ini kaybetmesi nedeni ile poliüri ve polidipsidir. ‹drar› seyreltme yetene¤i kaybolmam›flt›r; idrar osmolalitesi düflüktür. • ‹drar normal olabilir veya eritrosit, lökosit, lökosit silindirleri bulunur; proteinüri ya çok azd›r ya da yoktur. • Daha sonra GFR’de ve böbrek kan ak›m›nda azalma ve azotemi meydana gelir. • Böbrek yetmezli¤i yavafl ve sinsice geliflir; bazen hiperkalseminin düzeltilmesi ile geriye döndürülür. • Laboratuvar bulgular› altta yatan (ör., hiperkalsiüri) hastal›klara veya bunlar›n sonuçlar›na (ör., tafl) ba¤l›d›r.

H‹PERKALS‹ÜR‹, ‹D‹YOPAT‹K Tan›mlama

• Bu durum genellikle idrar kalsiyum miktar›n›n erkeklerde >300 mg/24 sa, kad›nlarda >250 mg/24 sa olmas› fleklinde tan›mlan›r. • ‹drar kalsiyum at›l›m› 600-800 mg/gün: >4 mg/kg (her iki cins için) kalsiyum içeren diyet alt›nda >350 mg/24 saattir. ‹drar kreatininin 140 mg/g’dan fazla olmas› k›sa boylu ve fliflman hastalarda daha yararl›d›r (her iki cinste de). • Tan›, hiperkalsiürinin di¤er tüm nedenlerinin ailesel de dahil, d›fllanmas› ile konur. Kalsiyum tafllar› oluflan hastalar›n yaklafl›k %40’›nda varken genel toplumun %5-10’unda rastlan›r. • Hiperkalsiüri tipleri (açl›k sonras› iki saatlik idrar biriktirilmesi ile) • Renal: kalsiyum/kreatinin oran› >0.15. Hiperkalsiüri, açl›k sonras›nda barsakta diyetle al›nan kalsiyum olmamas›na ra¤men devam eder. Böbrek tübüler reabsorbsiyonu bozuktur. Absorptif tipe göre 1/10 oran›nda görülür.

Böbrek Hastal›klar› • Böbrek ‹nfarktüsü

723

• Absorptif: <20 mg kalsiyum veya kalsiyum/kreatinin oran› <0.15; 3-4 gün boyunca düflük kalsiyumlu (400 mg/gün) diyet ile beslendikten sonraki 24 saat boyunca günlük kalsiyum at›l›m› <200 mg olur. Tamamen barsaktan kalsiyum emiliminin fazla olmas› ile iliflkilidir. Otozomal dominant oldu¤u düflünülen bu tip, en s›k görülen tiptir. • Rezorptif (absorptif olmayan): >30 mg kalsiyum veya kalsiyum/kreatinin oran› >0.15; primer hiperparatiroidizme ba¤l›d›r. • Belirsiz: kalsiyum 20-30 mg/2 saatlik idrarda

Laboratuvar Bulgular› • Normal kan kalsiyum düzeyi • Serum 1,25-dihidroksi vitamin D3 düzeyi genellikle yüksek

IGA NEFROPAT‹S‹

Tan›mlama

• GN’in en s›k görülen bu tipinde immünolojik kaynakl› fokal proliferatif de¤iﬂiklik vard›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Baflvuru s›ras›nda devaml› veya aral›kl› mikroskopik hematüri ve de¤iflik düzeyde proteinüri, 4-10 günlük herhangi bir enfeksiyon (genellikle üst solunum yolu) ile beraber a¤r›s›z makroskopik hematüri ataklar›, nefrotik sendrom veya Henoch-Schönlein purpuras› vard›r.

Laboratuvar Bulgular› • Tan› böbrek biyopsisinde belirgin olarak IgA depolanmas› gösteren immünofloresan boyama ile konur. Bazen IgA ve C3 de bulunur. • ≤%50 hastada plazma IgA yüksektir. • Serum kompleman› normaldir. • ≤%40 olguda böbrek fonksiyonlar›nda giderek azalma vard›r; bunlar›n yar›s› 5-25 y›l içinde ESDR’e var›r. ≤%30 olguda ise sürekli mikroskopik hematüri, <1 g/gün proteinüri ve normal serum kreatinini ile seyreden bir tablo gözlenir. • IgA depolanmas›, GI yol (ör., çölyak hastal›¤›), cilt (ör., dermatitis herpetiformis), karaci¤er (ör., siroz), karsinom (ör., akci¤er, pankreas), immünolojik (SLE, RA), enfeksiyon (ör., HIV, lepra) hastal›klar› ile iliﬂkili olabilir.

Önerilen Kaynaklar Donadio JV, Grande JP. IgA nephropathy. New Engl J of Medicine. 2002;347:738-748.

BÖBREK ‹NFARKTÜSÜ Nedenleri

• Renal arter embolisi (ör., atriyal fibrilasyon, ateroemboli, miyokard infarktüsünden sonra, miksoma, paradoks emboli) • Aort veya renal arter anevrizma disseksiyonu • Renal arter vasküliti (ör., poliarteritis nodosa)

724

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Renal arter trombozu (ör., ateroskleroz, hiperkoagülabilite, anjiyoplasti veya kateterizasyon, travma)

Laboratuvar Bulgular› • • • •

•

• • • • • •

Mikroskopik veya makroskopik hematüri Emboli glomerüle ulaflmadan, idrarda protein veya anormal sediment bulunmaz Proteiüri (≤4+) ve piyüri geliflebilir. Serum LD aktivitesi belirgin olarak artabilir (>400 U/dL); en duyarl› laboratuvar bulgusudur. Üçüncü gün pik yapar, 10. günde normale döner. ‹drar LD aktivitesi de belirgin olarak artabilir. Serum transaminaz, lökosit, CRP ve ESR de¤erlerinde de, infarktüs alan› büyük oldu¤unda, art›fllar saptan›r. Labortuvar de¤ifliklikleri miyokard infarktüsü sonras›nda zamanla gözlenen de¤iflikliklerle benzerdir. Serum ALP aktivitesi (vasküler endotelden) 1/3 oran›nda hastada artar ve en az ay›rt edici enzim anormalli¤idir. Baflka bir böbrek hastal›¤› yok ise kreatinin normaldir; BUN artar. ‹kinci günde plazma renin aktivitesi (PRA) artar; 11. günde pik yapar ve bir ay boyunca yüksek kal›r. Di¤er organlar›n (ör., beyin, kalp, retina, mezenter) infarktüsüne ba¤l› laboratuvar bulgular› Ateromatöz embolide eozinofili (>350 eozinofil/μL) ve eozinofilüri %70-80 olguda karakteristiktir. ESR artar. Tan› için böbrek biyopsisi özgüldür. Cerrahi giriflim veya fibrinoliz düflünülüyorsa böbrek anjiyografisi veya BT görüntüleme ile onaylanabilir.

Önerilen Kaynaklar Hazanov N, et al. Acute renal embolism: forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation. Medicine. 2004;83:292.

‹NTERST‹SYEL NEFR‹T Akut • Akut böbrek yetmezli¤i olan hastalarda ateﬂ, döküntü ve eozinofili ile karakterizedir.

Nedenleri • Özellikle antibiyotik, diüretik, NSAID, antikonvülsan, di¤er (ör., allopurinol, sokak ilaçlar›) ilaçlara yak›n zamanda maruz kalma (≤%45 olguda) • Özellikle grup A‚ hemolitik streptokok, difteri, brusella, lepra, enfeksiyöz mononükleoz, toksoplazma, kayal›k da¤lar hummas›, k›zam›kç›k gibi enfeksiyonlardan sonra • Metabolik (ör., kalsiyum, oksalat, ürik asit) • ‹nfiltratif (ör., sarkoidoz, lenfoma, lösemi) • ‹diyopatik

Laboratuvar Bulgular› • Kan analizi: • Artm›ﬂ IgE ile eozinofili (%60-100 hastada)

Böbrek Hastal›klar› • ‹nterstisyel Nefrit

•

• • •

725

• Artm›fl lökosit, nötrofil ve çomaklar • 6.5 g/dL kadar düflük olabilen Hb, anemi; demir eksikli¤i veya hemoliz belirtisi yoktur; indirekt Coombs testi negatiftir; kemik ili¤i normaldir. Böbrek fonksiyonu düzeldi¤inde anemi ortadan kalkar. • Artm›fl ESR • Serum IgG genellikle artm›flt›r; serum kompleman› normaldir. • Artm›fl BUN ve kreatinin düzeyleri ile farkl› derecedeki böbrek yetmezlikleri; hiponatremi, hiperkloremik metabolik asidoz ve azalm›fl serum albumin düzeyi ‹drar analizi: • Oligürik veya oligürik olmayabilir. • ‹drar bulgular› ATN’dekilere benzer • Eozinofilüri ≤%100 hastada bildirilmifltir. • Mikroskopik hematüri • Nefrotik sendrom yok ise, hafiften orta dereceye kadar proteinüri, <1.0 g/m2/24 sa • Steril piyüri minimal veya yok • Silindirler nadir • Düflük osmolalite ve dansite • Hiperglisemi olmaks›z›n glikozüri IV piyelografi, ultrasonografi veya sintigrafi ile büyük, az çal›flan böbrekler gösterilebilir. Nefrotik sendrom geliflebilir. Böbrek biyopsisi ile tan› konabilir. ‹drar analizi ve böbrek testlerinden genellikle daha a¤›r sonuçlar saptan›r.

Kronik • Nedenleri • Piyelonefrit gibi enfeksiyonlar • Enfeksiyona ba¤l› olmayanlar • Analjezik ba¤›ml›l›¤› • DM (Bkz., Diyabetik Nefropati) • ‹laçlar: allerjik (ör., antibiyotik, diüretik, fenitoin, simetidin, NSAID); toksik (ör., siklosporin, lityum, sisplatin, amfoterisin B) • Toksik maddeler • Eksojen (ör., kurflun, c›va, kadmiyum) • Endojen (ürik asit [Bkz., Gut Hastal›¤›nda Böbrek Tutulumu], hiperkalsemik nefropati [Bkz., yukar›]) • Oksalat • Radyasyon nefriti • Sarkoidoz • Di¤erleri • Tan› genellikle d›fllama ile konur. Tan› konulamayan olgularda böbrek biyopsisi yararl› olur. • Böbrek yetmezli¤i derecesi ile uyumsuz metabolik asidoz ve hiperkalemi ile azalm›fl idrar konsantrasyon yetene¤i ve böbrekten tuz kayb› ile iliflkili olabilir.

726

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

M‹N‹MAL DE⁄‹fi‹KL‹K HASTALI⁄I • Bu duruma daha önceleri lipoid nefroz veya nil lezyonu denirdi. • Hodgkin ve non-Hodgkin hastal›¤› ile iliflkili olabilir. • Çocuklardaki en s›k nefrotik sendrom nedenidir ve eriflkinlerde ≤%30 görülür

Laboratuvar Bulgular› • Mikroskopik hematüri hastalar›n 1/3’ünden az›nda görülür. • Ifl›k mikroskopisi normaldir. • EM’de birleflmifl epitelyal podositler görülür; DFA (direkt floresan antikor) testinde immün depolanma yoktur.

M‹YELOM BÖBRE⁄‹ • Plazma Hücreli Miyeloma (Bkz., s. 859).

Laboratuvar Bulgular› • Böbrek fonksiyonu ≤%50 hastada bozulmufltur. Genellikle böbrek konsantrasyon yetene¤inde kay›p ve azotemi vard›r. • Proteinüri idrardaki albumin ve globuline ba¤l› olarak çok s›k görülür; BJ proteinürisi geçici olabilir. BJ proteini miyelom hastalar›n›n <%50’sinde oluflurken, miyelom böbre¤ine ba¤l› böbrek yetmezli¤i olan hastalar›n tamam›na yak›n›nda saptan›r. • Azotemi ile orant›s›z ciddi anemi oluflur. • Bozulmufl tübüler fonksiyonlara ba¤l› nadir de¤ifliklikler görülür. • Renal glukozüri, aminoasidüri, azalm›fl serum ürik asit düzeyi ve böbrekten potasyum kayb› • ‹drarla fosfat kayb› nedeni ile serum fosforunda azalma ve artm›fl ALP aktivitesi • Nefrojenik DI • Dehidratasyon ile tetiklenen akut böbrek yetmezli¤ine ba¤l› oligüri veya anüri • Hiperkloremi veya hiperbikarbonatemi ile birlikte normal veya düflük serum sodyum düzeyi AG (anyon aç›¤›n›)’yi azalt›r ve uygun klinik ortamda miyelomu düflündürmelidir. • ‹liflkili amiloidoz veya hiperkalsemiye ba¤l› de¤ifliklikler.

NEFR‹T‹K SENDROM • Akut hematüri geliﬂen bu immün hastal›kta idrarda dismorfik eritrositler, eritrosit silendirleri, hipertansiyon, oligüri ve azalan böbrek fonksiyonu (azotemi) dikkati çeker.

Nedenleri • Renal (ör., enfeksiyon sonras› [streptokokal, stafilokokal ve pnömokokal enfeksiyonlar›n nefritojenik suﬂlar›; kabakulak, k›zam›kç›k, k›zam›k, suçiçe¤i, hepatit B ve C]) veya MPGN, antiglomerüler membran hastal›¤› • Sistemik (ör., SLE, vaskülit, IgA nefropatisi, Henoch-Schönlein purpuras›)

Laboratuvar Bulgular› • Böbrek biyopsisi tan› koydurur. • Azalm›ﬂ C3 kompleman düzeyi

Böbrek Hastal›klar› • Nefrotik Sendrom

727

TABLO 8-7. Nefrotik Sendroma Yol Açan Primer Glomerüler Hastal›klar›n Nispi S›kl›¤› Etkilenen Primer Glomerüler Hastal›k Minimal de¤iﬂiklik hastal›¤› Membranöz glomerülonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Fokal segmental glomerüloskleroz Di¤er hastal›klar

Etkilenen Eriﬂkin (%)

Çocuklar (%)

<60 yaﬂ

>60 yaﬂ

76 7 4

20 40 7

20 39 0

8 5

15 18

2 39

• ‹mmünolojik testler (ör., antiglomerüler bazal membran, ASOT) • Bir miktar proteinüri, ancak nefrotik sendromda belirgin olarak az

NEFROT‹K SENDROM • Bu sendromda >3.5 g/1.73 m2/24 sa proteinüri, hipoalbuminemi, hiperlipidemi, lipidüri ve ödem vard›r.

Nedenleri

• Renal (çocuklar›n %95’inde, eriflkinlerin %60’›nda) • Primer glomerüler hastal›k (>%50 hasta) (Tablo 8-7) • Membranöz GN: yaklafl›k %65’inde spontan tüm veya k›smi proteinüri remisyonu olur ve %15’inde ESRD geliflir • MPGN • Di¤er proliferatif GN (ör., fokal, IgA nefropatisi, saf mezangiyal): çocuklarda %10, eriflkinlerde %23 • H›zl› ilerleyen GN • Minimal de¤ifliklik hastal›¤› • Fokal segmental glomerüloskleroz • Sistemik (en s›k) • Diyabetik glomerüloskleroz (eriflkin hastalar›n %15’i): nefrotik proteinürinin en s›k sebebi • SLE (eriflkin hastalar›n %20’si) • Amiloidoz (primer ve sekonder) • Sistemik (daha az) • Henoch-Schönlein purpuras› • Mültipl miyelom • Goodpasture sendromu (nadir) • Berger hastal›¤› • Poliarterit (nadir) • Takayasu sendromu • Sarkoidoz • Sjögren sendromu

728

•

• •

•

• •

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Wegener granülomatozu • Dermatitis Herpetiformis • Kriyoglobulinemi • Miksödem Venöz t›kanma • ‹nferior vena cava t›kanmas› (tromboz, tümör) • Konstriktif perikardit • Triküspid stenozu • CHF Enfeksiyonlar • Bakteriyal (ör., poststreptokokal GN, bakteriyal endokardit, sifiliz, lepra) • Viral (HBV, HCV, HIV, CMV, enfeksiyöz mononükleoz, varisella) • Protozoon (s›tma) • Parazitik (flistosomiyaz, filaryaz, toksoplazmoz) Alerjik (ör., polenler, sarmafl›k ve mefle zehiri, ar› sokmas›, afl›lar, antitoksinler) Eriflkinlerin %10’unda, 60 yafl›ndan büyüklerin %15’inde neoplazi iliflkili (ör., Hodgkin hastal›¤›, kolon, akci¤er, mide ve di¤er karsinomlar, lenfoma ve lösemi); paraproteinemi (mültipl miyelom, hafif zincir nefropatisi). Eriflkinlerde belirgin bir nedeni olmayan minimal de¤ifliklikle nefrotik sendromda ilk önce Hodgkin hastal›¤› d›fllanmal›. Membranöz lezyonlarda karsinom olas›l›¤› daha fazlad›r. ‹laçlar, toksinler (ör., a¤›r metaller, eroin, kaptopril, probenesid, NSAID, penisilamin, mefenitoin, ampisilin, antikonvülsanlar, klorpropamid, lityum, rifampin, alfa- interferon). Eroin, fokal segmental glomerüloskleroz ve progresif böbrek yetmezli¤ine yol açar. Kal›tsal/ailesel (ör., Alport sendromu, Fabry hastal›¤›, orak hücre hastal›¤›). Atipik ailesel nefrotik sendromda, seyir benigndir; birden fazla kardefl etkilenir. Di¤er nedenler: gebelik toksemisi, kronik allograft rejeksiyonu, renal arter stenozu, malign nefroskleroz, ülseratif kolit

Laboratuvar Bulgular› • Belirgin proteinüri: >3.5 g/1.73 m2/gün, genellikle >4.5 g/gün • Hiperlipidemi: serum kolesterol düzeyinde artma (serbest ve esterleri)-genellikle >350 mg/dL (düflük veya normal serum kolesterolu kötü beslenme ile iliflkilidir ve kötü prognoza iflaret eder); serum trigliserid, fosfolipid, nötral ya¤, düflük dansiteli beta lipoprotein ve total lipid düzeylerinde artma • Serum albumin (genellikle <2.5 g/dL) ve total protein düzeylerinde azalma • Serum α2 ve β-globulin düzeyleri belirgin olarak artm›flt›r, γ-globulin düzeyi düflüktür ve α1 normal veya azalm›flt›r. γ--globulin artm›fl ise sistemik hastal›¤› (ör., SLE) d›fllamak gerekir. • Polarize mikroskopta idrardaki çift k›r›lmal› ya¤ cisimcikleri görülür; çok say›da granüler ve epitel hücre silindirleri vard›r. • Hematüri: %50 hastada vard›r ve genellikle minimaldir ancak sendromun parças› de¤ildir. • Azotemi: bulunabilir, sendromun parças› de¤ildir • Proteinüri ve hipoalbuminemiye ba¤l› sekonder de¤ifliklikler (ör., serum kalsiyum ve seruloplazmin düzeyleri azalm›fl, fibrinojen miktar› artm›flt›r). • Serum C3 kompleman düzeyi idiyopatik lipoid nefrozda normal, ancak altta yatan bir GN varsa azalm›flt›r.

Böbrek Hastal›klar› • Prerenal Azotemi

729

• Laboratuvar bulgular›: • Primer hastal›k • Ödemli dönemlerde enfeksiyonlara (özellikle pnömokokal peritonit) artan yatk›nl›k • Tromboemboli ile birlikte hiperkoagülopati; koagülasyon faktörlerinde anormallik; p›ht›laflma inhibitörleri, fibrinolitik sistem ve trombosit fonksiyonlar›nda bozukluk tan›mlanm›flt›r. Özellikle membranöz nefropati, MPGN veya h›zl› ilerleyici GN’ye ba¤l› olarak hastalar›n yaklafl›k ~%35’inde iliflkili renal ven trombozu tan›mlanm›flt›r (≤%40 pülmoner embolide olur). • Böbrek biyopsisi tan› koydurur. • ‹drar immünoelektroforezi her zaman miyelom ve renal primer amiloidozu d›fllamak için istenmelidir.

NEFROSKLEROZ • Hipertansiyona sekonder olarak böbrek arteriyolleri ve küçük arterlerde aterosklerotik plaklar. • “Benign” nefroskleroz (“esansiyel hipertansiyon”) • ‹drarda protein ya yoktur ya da çok azd›r; mikroskopik anormallik yoktur. • Hastalar›n %10’unda belirgin böbrek yetmezli¤i geliflir.. • “H›zlanm›fl” nefroskleroz (“malign hipertansiyon”) • “Benign” nefroskleroz, GN, unilateral renal arter t›kan›kl›¤› veya herhangi bir hipertansiyon nedeni ile de bu sendrom oluflur. • Artan üremi, minimal veya belirgin proteinüri ve hematüri ile iliflkilidir.

POL‹ARTER‹T‹S NODOSA Tan›mlama

• Orta boy veya küçük arterlerin GN olmaks›z›n bu nekrotizan vasküliti ya da arteriyoller, kapillerler veya venüllerdeki vaskülit, %75 hastada böbrek tutulumuna yol açar. • Bölüm 4, Kardiyovasküler Hastal›klara bak›n›z.

Laboratuvar Bulgular› • Azotemi ya yoktur ya da çok hafif ve yavafl ilerler. • Albuminüri mutlaka vard›r. • Hematüri (makroskopik veya mikroskopik) çok s›kt›r, idrar sedimentinde ya¤ cisimcikleri s›kl›kla bulunur. • Remisyona giren akut GN bulgular› veya böbrek yetmezli¤inden erken ölüm olur. • Aç›klanamayan eozinofilisi, artm›fl lökositi veya di¤er organ sistemlerinin tutulumunu gösteren laboratuvar bulgular› olan hipertansiyon, böbrek yetmezli¤i ve GN olgular›nda mutlaka poliarterit d›fllanmal›d›r.

PRERENAL AZOTEM‹ • Prerenal azotemi tablosunda kanda ileri derecede yüksek nitrojen tipi at›k maddeler birikmiﬂtir.

730

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

TABLO 8-8. Bakteriüri (105 koloni/mL) Tayininde Testlerin Duyarl›l›k, Özgüllük ve Prediktif De¤erleri Prediktif De¤er (%)

Test

Duyarl›l›k (%)

>5 WBC/HPF >10 WBC/HPF Nitrit Lökosit esteraz Nitrit+lökosit Esteraz (herhangi biri pozitif)

80 63 69 71 86

Özgüllük (%)

Pozitif Test

Negatif Test

83 90 90 85 86

46 53 57 47 54

96 93 94 94 97

HPF: Bir büyütme alan›

• Genellikle CHF’de olur ve di¤er böbrek perfüzyonunun azald›¤› fonksiyonel durumlarda eﬂlik eder.

Laboratuvar Bulgular›

• Saf prerenal azotemide BUN >100 mg/dL olsa bile (serum kreatinin düzeyi nadiren >4 mg/dL) • ‹drar hipertoniktir (osmolalite artm›flt›r) ve sodyum konsantrasyonu (<10 mEq/L) düflüktür. • Protein at›l›m› artm›flt›r ancak nadiren 2 g/24 sa’yi geçer. • ‹drar sedimentinde granüler veya hiyalin silindirler vard›r, sellüler veya pigmentli silindirler yoktur.

AKUT P‹YELONEFR‹T • UTI tan›s› konulmas› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n›n belirlenmesi gereklidir.

Nedenleri • • • •

‹drar ak›m›n›n engellendi¤i asendan enfeksiyon (Bkz., Tablo 8-8). Hematojen (daha az yayg›n) Vezikoüreteral reflü Piyüri ve bakteriüri

S›n›rlamalar

• ‹drar oda s›cakl›¤›nda b›rak›ld›¤›nda her 30-45 dakikada bir mevcut bakteri say›s› ikiye katlan›r. • Yüksek idrar ak›m h›z›, düﬂük idrar dansitesi ve/veya pH’s›, antibakteriyal ilaç varl›¤› veya uygun olmayan kültür tekni¤inde (ör., tüberküloz basili, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, anaeroblar) yalanc›-düﬂük koloni say›s› elde edilir. • Yüksek doz C vitamini, strip çubu¤u ile nitrit analizinde yalanc›-negatif sonuç verir. • Trichomonas pozitif lökosit esteraz reaksiyonu verir.

Yorum

• WBC saptanmas›nda piyüri aranmas› için kullan›lan strip çubuk testlerinde, >50 WBC/HPF için duyarl›l›k %100; 21-50 WBC/HPF için %90, 12-20 WBC/HPF için %60, 6-12 WBC/HPF için ise %44’tür. Bakteri tayini için duyarl›l›k yo¤un rakamlar için %73, orta rakamlar için ise %46’d›r.

Böbrek Hastal›klar› • Akut Piyelonefrit

731

• Pozitif esteraz ve nitrit kombine stripleri bakteriüriyi tan›mlamak üzere koloni say›m› yapt›rmak için yeterli olabilecek göstergelerdir. • ‹lk idrarda strip çubuklar› ile erkeklerde asemptomatik üretrit (Chlamydia, Neisseria) taramas› maliyet aç›s›ndan uygundur. • Nötrofil granüllerinin lökosit esteraz› (intakt veya dejenere) lenfositleri tayin etmez. Bakteriyal enfeksiyonda NPV >%90, PPV>%50’dir. Yalanc›-negatif reaksiyonlar, glukozüri, yüksek doz C vitamini ve baz› ilaçlara ba¤l› olabilir. Yalanc› -pozitif sonuçlar ise, kontamine örnekleme, kal›c› kateterler, yabanc› cisimler, tümörler, apandisit gibi nedenlerle olur. • Boya testleri (diyet nitrat›n›n bakteri ile nitrite indirgenmesi, tetrazolium indirgenmesi) enfeksiyonlar›n %5-10’unu saptayamayabilir. Yalanc›-negatif reaksiyonlar, boyay› indirgemeyen baz› önemli bakteriler (Gram-pozitif) (ör., koliformlar, enterokoklardan daha fazla saptanabilirler; bakteriler boya indirgeme h›zlar›nda büyük de¤iflkenlik gösterirler), idrar›n mesanede 4 saatten daha az kald›¤› ve yüksek doz C vitamini al›nd›¤› durumlarda gözlenir. Yalanc› -pozitif reaksiyonlar kontamine örnekleme ve artefarktlara (ör., amorf ürat ve fosfat) ba¤l› olabilir. • Santrifüj edilmemifl idrar›n mikroskopik gram boyal› veya direkt incelemesinde 1 PMN görülmesi, veya 1 HPF’de 1 mikroorganizma görülmesi, bakteriüri tayininde %85 duyarl›l›k ve %60 özgüllü¤e sahiptir. >%10 yalanc›-pozitif sonuçlar da elde edilebilir. • Santrifüj edilmemifl idrarda 1 organizman›n/1 immersiyon ya¤› alan›nda (mikroskopik tan› için eflik de¤er) belirlenmesi ≥10000 koloni/mL say›m› ile iliflki gösterir. • “Santrifüj” edilmifl sitospin örne¤inin gram boyamas›n›n ≥105/mL için, >%90 duyarl›l›k ve >%80 özgüllü¤ü vard›r. Bakteriüri ve piyüri varl›¤›nda, gram pozitif koku (ör., enterokok veya Staphylococcus aureus) gram-negatif basilden ay›rmak için Gram boyama yap›labilir ile uygun bafllang›ç tedavisine hemen bafllanabilir. • Kronik UTI ve asemptomatik bakteriürisi olan hastalar›n %50’inden az›nda idrar mikroskopisinde ciddi lökosit yoktur, ancak piyüri ~%90 hastada bakteriüri ile iliflkilidir. • Bakteri ve lökosit’nin birlikte bulunmas› tek bafllar›na bulunmalar›ndan daha prediktiftir. • Çok say›da sküamoz epitel hücresi içeren örnekteki bakteriler, üriner sistem yerine vajen veya perineden kar›flm›fl olabilir. • Epitelyal hücrelere oranla daha çok lökosit olmas›, enfeksiyonu düflündürür. • Bakteriüri ve piyüri ço¤unlukla kesintilidir, piyelonefritin kronik atrofik döneminde genellikle görülmez. Akut piyelonefritte, mutlaka belirgin piyüri ve bakteriüri olur; bafllang›çta birkaç gün hematüri ve proteinüri de görülür. • Lökosit silindirleri piyelonefriti düflündürür. “Glitter” hücreleri de görülebilir. Koloni say›m› baz› koflullar sa¤land›¤›nda yap›lmal›d›r: orta ak›m, temiz örnek, steril kapta iletilen sabah ilk idrar. Örnek, koloni say›m› yap›lana kadar buzdolab›nda tutulmal›d›r. Periüretral alan da örnek al›nmadan önce sabunla iyice temizlenmelidir. Transfer tüplerinin inhibitör etkileri vard›r ve kullan›lmal›d›r. En güvenilir örnekleme tekni¤i suprapubik steril i¤ne aspirasyonudur ve kültüründe herhangi bir organizman›n bulunmas›, UTI için (%97 duyarl›l›k ile) diagnostiktir. Bu ifllem bebeklerde tek kabul edilen yöntemdir çünkü idrar alma torbalar› ile çok yüksek yalanc›-pozitiflik söz konusudur. Eriflkinlerinde kateter tak›lmas›na oranla daha kesin, basit ve daha az travmatiktir. • >100,000 bakteri/mL aktif enfeksiyona iflaret eder (>%85 duyarl›l›k). • Tedavisiz ortamda <10,000/mL bakteriüriyi d›fllar ancak patojenik organizmalar klinik olarak önemli olabilir. • 10,000-100,000 aras›ndaki say›mlar tekrarlanmal› ve kültür yap›lmal›d›r.

732

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• <100.000/mL’lik bir de¤erde klinik olarak akut piyelonefrit de varsa ve yak›n zamanda antibiyotik kullan›m› da söz konusu de¤il ise, idrar yolu t›kanmas› veya perinefrit abse düflünülmelidir. • Organizman›n tan›nmas› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n›n tayini için tarama testi pozitif olanlarda kültür yap›lmal›d›r. Antibiyogram, tekrarlayan enfeksiyonlarda ayn› organizmay› tan›mlamak için önemlidir. • Kültürde gram-pozitif saprofit üredi¤inde, kültür tekrar edilmelidir çünkü ikinci kültür genellikle negatif kal›r. • Etken bakteriler genellikle gram- negatif basiller (özellikle Escherichia coli), %5-20 gram pozitif koklard›r. • Tek anlaml› pozitif bir kültür veya bask›n bir organizma semptomatik hastada (%95 güvenilir) pozitif kabul edilmeli ve tekrarlanmas› gereksizdir. • Üç veya daha fazla organizma varl›¤›nda bask›n olan (ör., üremenin >%80’i) yoksa örnek kontaminasyonu söz konusudur ve kültür tekrarlanmal›d›r. Gerçek miks enfeksiyonlar kronik enfeksiyondan veya instrümentasyon sonras›nda görülür. • Pseudomonas veya Proteus, hastada anatomik anormalli¤e iflaret eder. E.coli d›fl›nda bir organizma bulundu¤unda, bu enfeksiyonun ilk klinik ata¤› olsa bile, hastada olas›l›kla kronik piyelonefrit vard›r. • Kad›nlarda UTI’nin >%80’i E.coli’ye ba¤l› geliflir. Çok az bir k›sm› Staphylococcus saprophyticus ve di¤er aerobik gram-negatif basil ile oluflur. Erkeklerde, gram-negatif basil UTI’nin %75’ini oluflturur ancak E.coli eriflkin erkeklerde enfeksiyonlar›n %25’ine, erkek çocuklarda ise <%50’sine yol açar. • Di¤er s›k görülen gram-negatif basiller Proteus ve Providencia’d›r. Gram-pozitif organizmalar (özellikle enterokok ve koagülan negatif stafilokok) eriflkin erkek ve erkek çocuklarda enfeksiyonlar›n %20’sine neden olur. S.saprophyticus çok nadirdir. Gardnerella vaginalis bakteriüri bulunan erkeklerin <%3’ünde saptan›r. • Candida izole edilirse kontamine örnek, diabetes mellitus, papiller nekroz, kal›c› kateter, genifl spektrumlu antibiyotik maruziyeti, immünosüpresif kemoterapi, malignite ve malnütrisyon araflt›r›lmal›d›r. • “Steril” (ör., piyojenik enfeksiyon yok) piyüri (≥10 WBC/HPF santrifüj edilmifl idrarda) ve bakteriüri olmamas› (<1 basil çoklu immersiyon alan›nda veya santrifüj edilmifl idrarda 20-40 bakteri/HPF) tedavisiz bakteriyal UTI tan›s›nda flüphe uyand›r›r. Renal TB, kimyasal inflamasyon, mekanik inflamasyon (ör., tafl, instrumentasyon), hematüri veya proteinüri geliflmeden önce erken akut GN, polikistik böbrek hastal›¤›, papiller nekroz, kronik prostatit, intestisyel sistit, transplant rejeksiyonu, sarkoidoz, GU sistem neoplazisi, ürik asit ve hiperkalsemi nefropatisi, lityum ve a¤›r metal toksisitesi, ciddi dehidratasyon, hiperkloremik renal asidoz, genital herpes, bakteriyal olmayan gastroenterit, solunum yolu enfeksiyonlar› ve oral poliyo afl›lamas› sonras›nda görülebilir. Transüretral prostatektomi sonras›nda aylarca kal›c› olabilir. • Piyelonefritin di¤er bulgular› varl›¤›nda kültür sürekli negatif kald›¤›nda ise tüberküloz basili için özel araflt›rma yap›lmal›d›r. • Piyüri ve bakteriüri ile birlikte, alkali pH ortam› süreklili¤ini korudu¤unda üre parçalay›c› organizmalarla (ör., Proteus; daha az s›kl›kla Pseudomonas veya Klebsiella) enfeksiyon düflünülür. Bu durum da akla tafl› getirmelidir. • Bakteri idrardan antibiyotik tedavisinin 48 saatinde temizlenmelidir. Direnç gösterirdi¤inde antibiyotik de¤iflimi veya altta yatan baflka bir nedenin araflt›r›lmas› gerekir.

Böbrek Hastal›klar› • Akut Piyelonefrit

733

• Hamilelerin ≤%15’inde asemptomatik bakteriüri vard›r. ‹lk prenatal vizitte rutin idrar analizi yap›l›r çünkü pozitif kültürü olan %20-40 tedavisiz hastada hamilelik s›ras›nda akut piyelonefrit (negatif kültürü olanlar›n sadece %1’inde) geliflir. • Kal›c› veya tekrar edici enfeksiyon, tafl veya t›kanmaya ba¤l›d›r. 105/mL’den daha fazla tek organizma kolonisinin orta ak›m örne¤inde bulunmas› anlaml› bakteriüridir. • Bakteriüri afla¤›daki durumlarda bulunabilir: • ≤%15 hamilelerde • %15 DM hastalar›nda • %20 sistoseli olan hastalarda • Disürili hastalar›n yaklafl›k %50’sinde • Prostat t›kanmas› olan hastalar›n %70’inde • Kateterizasyon s›ras›nda hastalar›n ≤%5’inde • 4 günden uzun süre kal›c› sondas› olan tedavisiz hastalar›n %95’inde • Mental durumunda de¤ifliklik olan yafll› hastalar ile büyüme gerili¤i, sürekli atefl ve letarjisi olan çocuklarda araflt›r›lmal›d›r. • Suprapublik aspirasyon, sistoskopi ve nefrostomi örneklerinde ve böbrek nakli hastalar›nda bakteriüri ve pozitif strip testi enfeksiyonu düflündürür; strip testi negatif oludu¤unda kolonizasyon düflünülür. • Akut piyelonefritte iki ard›fl›k örnekte koloni say›s› ≥100,000 organizma/mL’dir ve üst GU sistem semptomlar› olabilir veya olmayabilir (yan a¤r›s›, atefl, kostovertebral aç› duyarl›l›¤›, atefl, üflüme, titreme, bulant›, kusma, lökositoz). • Akut üretral sendrom ve akut sistitte koloni say›s› ≥100 organizma/mL ve alt GU sistem semptomlar› (disüri, pollakiüri, s›k›flt›rma, suprapubik a¤r›) vard›r. ‹drarda WBC için strip çubu¤u kullan›ld›¤›nda 8 WBC/HPF bulunur. Bakteriyal say›m >10,000/mL olmad›ktan sonra piyüri nadiren vard›r. • 30 günden k›sa veya aral›kl› kateterizasyonda bakteriüri kriteri ≥100 organizma/mL’dir. Günler içinde hastalar›n %95’i >100,000 organizma say›s›na do¤ru ilerler ve çok say›da organizma söz konusu olur. • 30 günden uzun kataterizasyon uygulanmas› ⎯ miks enfeksiyonlarda >%75 olguda >100,000 organizma/mL’ye yol açar. Organizmalar sürekli olarak 2 haftada bir yenilerin ortaya ç›kmas› ile de¤iflir. • Sabah uygun olarak al›nan ilk idrardaki (saat 22.00’den sonra yemek ve s›v› tüketilmemesi, gece idrara ç›k›lmamas› flart› ile) düflük glukoz miktar› koloni say›m› ile iyi korelasyon gösterir. • Antikor kapl› bakteri (florosein-konjüge antihuman globulin) için testin pozitif olmas› bakterinin böbrek kaynakl› oldu¤unu gösterir ve %81 üst GU sistem enfeksiyonu göstergesidir. Alt GU sistem enfeksiyonuna yol açan bakterilerde negatiftir. A¤›r proteinüri, prostatit, vajinal ya da rektal bakteri ile kontaminasyon varl›¤›nda yalanc›-pozitif sonuçlar elde edilir. Enfeksiyonun erken döneminde yalanc›-negatif sonuçlar meydana gelir. Test çocuklarda ve nörojenik mesanesi olan eriflkinlerde daha az güvenilirdir. Test rutin kullan›m için önerilmez. • Albuminüri genellikle <2 g/24 sa (≤2+kalitatif) ve bu nedenle piyelonefritin glomerüler hastal›klardan ayr›lmas›na yard›mc› olur. Albuminüri, dansitesi sabit olan çok seyreltik idrarda tayin bile edilemeyebilir. • Beta2 mikroglobulin, piyelonefritte 24 saatlik idrarda (tübüler hasara ba¤l› olarak) artar ancak sistitte de¤iflmez.

734

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Böbrek medülla hasar›nda (piyelonefrit), idrarda LD-4 ve LD-5 artar ancak alt ve üst idrar yolu hasar›n› ay›rt etmede beta2 mikroglobulinden daha az yararl›d›rlar. • Hiperkloremik asidoz (böbrekten asit at›l›m›n›n azalmas› ve bikarbonat reabsorbsiyonuna ba¤l›) kronik piyelonefritte GN’den daha fazla görülür. • Kronik böbrek enfeksiyonun erken evrelerinde böbre¤in konsantrasyon yetene¤i nispi olarak azal›r, ancak bu durum mesane enfeksiyonlar›nda görülmez. ‹natç› seyreltik idrar (düflük dansite veya osmolarite), hastan›n afl›r› s›v› almad›¤› durumlarda, mesaneden çok böbrek enfeksiyonunu düflündürür. Üst üste çak›flan de¤erler nedeni ile duyarl› veya özgül bir test de¤ildir ama bilateral enfeksiyonda unilateral enfeksiyona göre daha belirgindir. Konsantrasyon yetene¤i de tedavi ile düzelir. • Böbrek kan ak›m› ve glomerüler filtrasyon, böbrek hastal›¤›n›n ilerlemesine paralel düflüfl gösterir. Sa¤ ve sol böbrek fonksiyonlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda difüz böbrek hastal›klara göre (ör., nefroskleroz, GN) piyelonefritte daha belirgin farkl›l›klar vard›r. • Kaydade¤er düzelmeler ile birlikte seyreden böbrek yetersizli¤indeki dalgalanmalar (ör., tekrarlayan enfeksiyonlara veya dehidratasyona ba¤l› olarak) piyelonefritte, di¤er böbrek hastal›klar›na oranla daha s›k ve belirgindir. • Kan kreatinin ve BUN de¤erleri yükselmeden, 24 saatlik kreatinin klirensinde azalma olur. • ‹liflkili hastal›klar›n (ör., DM, idrar yollar› t›kan›kl›¤› [ör., tafl, tümör]), nörojenik mesane disfonksiyonunun laboratuvar bulgular› vard›r. Bir yafl›ndan küçük bebekte UTI, altta yatan GU sistem anomalisi ile, erkeklerde %50, k›zlarda ise %35 oran›nda iliflkilidir. • Sekellere (ör., papiller nekroz, bakteriyemi) ba¤l› laboratuvar bulgular› vard›r. • Tedavi edilmifl hastalar rutin periyodik idrar analizi ve koloni say›mlar›ndan en az 2 y›l boyunca geçirilmelidir çünkü asemptomatik bakteriüri tekrar› s›kt›r.

RADYASYON NEFR‹T‹ • Bu tip nefritte (tek veya iki böbre¤in) >2,000 rad’a 2-5 hafta maruz kalmas› söz konusudur. • Latent dönem >6-12 ayd›r.

Akut • Laboratuvar bulgular›: ani bafllang›çl› hematüri, proteinüri, ciddi hipertansiyon ve ciddi normositer normokromik anemi (orant›s›z olabilir) • 10 y›ldan sonra etkilenen ço¤u kifli kronik nefrite ilerleyerek böbrek fonksiyonunu kaybeder ve ciddi hipertansiyon geliflir

Kronik • Stabil izole proteinüri, hafiften orta dereceye hipertansiyon, böbrek yetmezli¤ine yavaﬂ gidiﬂ • Laboratuvar bulgular› radyasyonun di¤er komplikasyonlar›na (ör., retroperitoneal fibrozun üreterleri t›kamas›, radyasyon nöropatisi nedeni ile nörojenik mesane) aittir.

RENAL ARTER STENOZU Tan›mlama

• Ateroskleroza sekonder renal arterin daralmas› genellikle kronik böbrek yetmezli¤i ve ESRD’ye yol açar (Bkz., ﬁekil. 8-2).

Böbrek Hastal›klar› • Renal Arter Trombozu

735

Serum kreatinin, potasyum, glukoz, kolesterol, BUN ve 24 saatlik idrarda sodyum, potasyum, mikroalbumin düzeyleri Kaptopril testi

‹drarda aldosteron

Normal potasyum

Art›ﬂ

Normal

Pozitif

Plazmada aldosteron

Negatif

Normal veya düﬂük

Adrenal ven aldosteronu, Adrenal görüntüleme

Renal ven PRA, Arteriyogram

Pozitif

Art›ﬂ

Negatif

Renovasküler hipertansiyon

Negatif T›bbi tedavi

Pozitif Aldosteronizm

ﬁekil 8-2. Renovasküler hipertansiyon ﬂüphesinde tan› algoritmas› (PRA, plazma renin aktivitesi).

Laboratuvar Bulgular› • • • • •

Hafif proteinüri ço¤u kez vard›r. BUN ve kreatininde yeni art›fl. Periferik vende PRA artm›flt›r ve hipokalemik metabolik alkaloza yol açabilir. ‹drar sodyum konsantrasyonu düflük olabilir. Asimetrik böbrek fonksiyonu ve boyutu olabilir (ör., ultrasonografi, piyelogram, röntgen). IV piyelogram, arteriyografi, MRI veya Doppler sonografi ile renal arterler araflt›r›lmal›d›r. • Geç (>55 yafl) veya erken (<20 yafl) bafllang›çl› hipertansiyon ço¤u kez ciddidir; stenoz %70’inde esas nedendir. • ‹skemik nefropati, geri dönüflümsüz parankim hasar› ile oluflabilir.

RENAL ARTER TROMBOZU Tan›mlama

• Bu tabloda renal arterden bir veya iki tanesinde veya dallar›nda daralma görülür. Olgular›n yar›s›nda bilateral tutulum vard›r. • Ço¤unlukla ateroskleroz ve daha az olarak da fibromüsküler displazi nedeni ile oluflur. Orta yafl ve yafll›larda en s›k neden renal arter bafl›ndaki ateromatöz plakt›r. • Tedavi edilmedi¤inde son dönem böbrek yetmezli¤ine yol açabilir.

736

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Yeni ortaya ç›kan hipertansiyon, ani kan bas›nc› de¤ifliklikleri veya bilinen hipertansiyonda ani fliddetlenme, hipertansif tedaviye refrakter kalmaya bafllayan hastalar. • ‹leri yafl, di¤er aterosklerotik lezyonlar ve kronik böbrek hastal›¤› varl›¤› risk faktörüdür.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar testleri genellikle özgül de¤ildir. Tan› görüntüleme yöntemleri ile konur. • ‹drar analizinde hafif proteinüri, düﬂük sodyum konsantrasyonu dikkati çeker. • BUN ve kreatinin düzeyleri yeni artm›ﬂ olabilir.

Önerilen Kaynak Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice: renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;2009;361: 1972-1978.

BÖBREK YETMEZL‹⁄‹ Akut Böbrek Yetmezli¤i

Tan›mlama

• Akut böbrek yetmezli¤i (ARF) böbre¤in homeostaz› koruma ve azot at›klar›n› temizleme yetene¤ini k›s›tlayan, ani fonksiyon kayb›d›r. Akut ve kronik böbrek yetmezli¤i aras›ndaki fark her zaman belirgin de¤ildir. Plazma kreatinin düzeyinde art›fl (Bkz., s.136), idrar analizinde anormallik (Bkz. s.372) veya elektrolit ve asid-baz bozukluklar›n›n birkaç saat veya gün içerisinde geliflmesiyle ortaya ç›kar. • ARF’ye yol açan nedenler üç kategoriye ayr›l›r: bozulmufl böbrek perfüzyonundan (prerenal azotemi) kaynaklananlar, nefronlar›n kendi hasar›ndan kaynaklananlar (intrensek) ve idrar ak›m›n›n engellenmesinden kaynaklananlar (postrenal).

Kimlerden fiüphelenilmelidir? ARF geliflen hastalar de¤iflik biçimlerde baflvururlar: • Üremiyi düflündüren bulgularla baflvuran hastalar. (Üremi; azot metabolizmas›n›n son ürünlerinin, ciddi böbrek fonksiyonu azalmas› nedeniyle retansiyona u¤ramas›na ba¤l› olarak geliflen klinik sendromu tan›mlar. Akut veya kronik böbrek yetmezli¤i sonucunda geliflebilir.) • Oligürik (idrar at›l›m› <500 mL/gün) veya anürik (idrar at›l›m› <100 mL/gün) hastalar. • Serum kreatinin düzeyi yüksek olan hastalar. • Afl›r› miktarda hücre-d›fl› s›v› kayb› geliflmifl, nefrotoksik ilaç, sepsis veya radiyografik kontrast madde kullan›m›ndan sonra ve yukar›da tan›mlanan semptom ve bulgular› olan yatan hastalar.

Laboratuvar Bulgular› Laboratuvar bulgular› önemlidir. Postrenal hastal›¤› olanlar, baﬂvuru klini¤i ve görüntüleme yöntemleri ile tan›n›r. • ‹drar analizi en önemli invaziv olmayan bir testtir. ARF tan› ve etiyolojisinde önem kazan›r. Prerenal hastal›kta idrar›n mikroskopik incelemesi ço¤u kez normaldir (intrensek böbrek hastal›¤› de¤iﬂiklikleri için Bkz., s.736). Glomerüler hastal›kta eritrosit silindirler

Böbrek Hastal›klar› • Böbrek Yetmezli¤i

737

dikkati çeker. Hücre art›klar› veya granüler silindirler iskemik veya nefrotoksik ARF düflündürür. • ‹drar sodyum miktar› prerenal hastal›kta düflük, akut böbrek hasar›nda ise yüksektir. ‹drar ve plazma sodyumunu gösteren FeNa (Bkz., s. 338) hesaplanmas› ve ayn› zamanda idrar ve plazma kreatinine bak›lmas›, prerenal ve renal ARF’yi ay›rt etmede önemli bir yöntemdir. ATN’yi (artm›fl) prerenal (<%1’e kadar azalm›fl) azotemiden ay›rt eder. • ‹drar osmolalitesi. Yükseldi¤inde prerenal hastal›¤› düflündürür; düflük ise ATN göstergesi olabilir. • ‹drar osmolalitesi ve dansitesi ARF etiyolojisini belirlemede k›s›tl› de¤ere sahiptir. • Prerenal hastal›kta idrar hacmi düflüktür; ATN’si olan hastalarda düflük veya normal olabilir. • Plazma veya serum kreatinin düzeyi tan› s›ras›nda yüksektir ve artmaya devam eder. ARF’nin de¤iflik etiyolojilerinin tan›s›nda serum kreatinin düzeyinin art›fl h›z› yard›mc› olabilir. • GFR (Bkz., s. 139) çal›flan nefron say›s› hakk›nda yaklafl›k tahmini bilgi verir. GFR hesaplanmas›n›n tan›da progrostik de¤eri yüksektir. • BUN/plazma kreatinin oran› intrensek böbrek hastal›¤›nda normal (10-15:1) fakat prerenal hastal›kta yüksektir (>20:1). • ‹drar kreatininin plazma kreatinin konsantrasyonuna oran›. Bu oran prerenal ARF’si olanlarda yüksek, fakat böbrek parenkim hastal›¤› olanlarda düflüktür. • Parenkimal böbrek hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lmak üzere yeni biyobelirteçler araflt›r›lmaktad›r. Yard›mc› laboratuvar testleri spesifik etiyolojileri belirleyebilir. • Anemi ço¤u kez kronik böbrek yetmezli¤inde görülür. Çok a¤›r ve yeni bafllang›çl› ise hemoliz, plazma hücre diskrazisi veya TTP/HUS (trombotik trombositopenik purpura/hemolitik üremik sendrom) düflünülür. • Asid-baz dengesi bozukluklar› elektrolit dengesizli¤inin ciddiyetini yans›t›r. • ARF’de, en sonunda, hiperfosfatemi de görülür. • Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, ürik asit ve CK (MM izoenzimi) yüksekli¤i birlikteli¤i rabdomiyolizi düflündürür. • Hiperkalemi, hiperfosfatemi, artm›fl LD aktivitesi ile birlikte hipenürisemi varl›¤›, akut ürat nefropatisi ve tümör lizis sendromunu belirtir. • Artm›fl anyon ve osmolal aç›¤›, metanol veya etilen glikol al›m›n› aç›klar.

S›n›rlamalar

• Daha öncesinde böbrek hastal›¤› olanlarda, prerenal hastal›k tan›s› için hiç bir laboratuvar kriteri yoktur. • FeNa baz› klinik durumlarda yan›lt›c› bilgiler verir: idrar yolu t›kanmas›, idrarla sodyum at›l›m›n›n düﬂük olabilice¤i akut glomerüler hastal›k; daha önceden diüretik kullan›m› ve var olan böbrek hastal›¤›.

Önerilen Kaynak Post TW, Rose BD. Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease. UptoDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UptoDate, Inc.;2009.

Kronik Böbrek Yetmezli¤i Tan›mlama • Kronik böbrek yetmezli¤i (CRF) nefronlar›n say›s›nda giderek ilerleyen, geri dönüﬂümsüz azalma ile birlikte BUN ve kreatinin düzeyinde giderek artma ve/veya albuminüri olmas›d›r. CRF, böbrek hastal›¤› 3 aydan uzun sürüyor ise söz konusudur. CRF yaﬂ ilerledikçe daha belirgin olur. Akut, subakut ve kronik hastal›¤›n ay›r›m› her zaman kesin de-

738

• •

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

¤ildir ancak önemlidir çünkü ARF (Bkz., s.736) geri dönüflümlü, CRF ise de¤ildir. Azalm›fl boyuttaki böbrek (ultrasanografi ile gösterilen) kronik faza iflaret eder. Böbrek hastal›¤› a¤›rl›¤›na göre befl evreye ayr›lm›flt›r. Evre 5, en ilerlemifl döneme, son dönem böbrek yetmezli¤i (ESRD) ismi verilmifltir. CRF olgular›n›n ço¤unun geliflme nedenleri: Glomerüler hastal›klar (ör., nefritik sendrom, renal vasküler hastal›k, benign nefroskleroz, DN, renal arter stenozu ve kolesterol aterotrombotik hastal›k), GN veya piyelonefritten sonra Tübüler ve interstisyel hastal›k Uzun süren obstrüktif üropati

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Akut böbrek hasar› veya GN’si ya da diyabet veya kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalar. • Sinsice üremik semptomlar› (halsizlik [kronik, progresif anemi nedeni ile], anoreksi, kusma, bilinç bozuklu¤u, nöbet) geliflenler veya yayg›n ödemi olanlar. • Böbrek fonksiyon veya idrar anormallikleri tesadüfen fark edilenlerde, de¤ifliklikler yavafl ilerleyici olabilir. • Konjenital böbrek anormalli¤i olabilecek CRF aile öyküsü olanlar,

Laboratuvar Bulgular› Böbrek hastal›¤›ndan flüphelenildi¤inde laboratuvar incelemeleri yap›lmal›d›r. Böbrek yetmezli¤inin ciddiyeti art›ncaya kadar tübüler fonksiyonlar›n adaptasyonu nispi olarak normal su ve sodyum at›l›m›n› korur. • Serum (veya plazma) kreatinin ve BUN de¤erleri paralel artar. • Kreatinin klirensi (Bkz., s.136), iyi kabul görmüfl formüllerle belirlenmifl, GFR’yi tahmin etmekte kullan›l›r. Bu parametre stabil hastalarda bozulmufl böbrek fonksiyonunu de¤erlendirmek için yararl›d›r. Tekrar edilen ölçümler, kreatinin de¤erleri ile birlikte hastan›n stabil veya progresif bir hastal›¤› olup olmad›¤›n› belirler. • ‹drar analizi (Bkz., s.363): • CRF etiyolojisini belirlemekte en önemli araç mikroskopik incelemedir. WBC, RBC ve silindirler genellikle bulunur. • Albumin, glukoz, pH ve kan teslerinde strip incelemeleri CRF etiyolojisinin tan›nmas›na katk›da bulunur (bakteriyal kültürler ve serbest pigmentler [Hb, miyoglobin]) • Kan pH’s›: ilerlemifl CRF’de asidoz s›k bir komplikasyondur. • Serum fosfat (hiperfosfatemi) • Serum potasyum (hipokalemi, nadir), takiben hiperkalemi • Serum sodyum (hiponatremi) • Serum kalsiyum (hipokalsemi) • Serum magnezyum (hipermagnezemi) • Serum ürik asit artm›flt›r • Serum amilaz genellikle artm›flt›r • Serum proteini (nefrotik sendromda [Bkz., s.727] hipoalbuminemi s›kt›r) monoklonal gamopati ile birlikte hipergamaglobulinemi CRF etiyolojisinde miyelom böbre¤ini düflündürür. • Serum lipidleri: trigliserid, kolesterol ve VLDL düzeyleri s›kl›kla artm›flt›r, ciddi hiperlipidemi nefrotik sendroma efllik eder (Bkz., s. 727).

Böbrek Hastal›klar› • Son Dönem Böbrek Yetmezli¤i ‹çin Diyaliz

739

TABLO 8-9. Diyalize Girecek Hastalarda Kronik Yetmezli¤in Ana Nedenleri Glomerülonefrit Diyabetik nefropati Nefroskleroz ve renal vasküler hastal›k Konjenital veya herediter hastal›k (polikistik böbrek dahil) Kronik piyelonefrit Di¤er ve bilinmeyenler

%44 %15 %12 %10 %6 %15

• Metabolik asidoz • Renal fonksiyonun normalin %30-50’sine inmesi ile birlikte anemi geliﬂir. Eritropoetin sentezindeki azalma ile birliktedir. • Koagülasyon testleri, guanidinosüksinik asid ve üremik damarlar taraf›ndan üretilen aﬂ›r› nitrik oksid gibi üremik ürünlere ba¤l› olarak bozulur ve anormal trombosit fonksiyonu görülür.

Önerilen Kaynak Levey ASW, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003; 139: 137-147.

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZL‹⁄‹ ‹Ç‹N D‹YAL‹Z, ‹ZLEME VE TEDAV‹DE KULLANILAN LABORATUVAR TESTLER‹ • Tablo 8-9’a ve di¤er detaylar için ilgili bölümlere bak›n›z.

Rutin De¤erlendirilmesi Gereken Durumlar • Azotemi (kreatinin, BUN; rezidüel renal fonksiyon testleri, 24 saatlik idrar hacmi dahil) • Elektrolit ve mineral dengesi (ör., serum kalsiyum, potasyum, klorür, bikarbonat, fosfor) • Karaci¤er fonksiyon testleri (serum total protein, albumin, LD, ALP, AST); HBsAg (seronegatif veya HBV aﬂ›lamas›ndan sonra antikorlar varsa) • Renal osteodistrofi (osteomalazi) (serum kalsiyum ve fosfor ve 3 ayda bir sekonder hiperparatiroidi aç›s›ndan serum PTH’s›) • Anemi (CBC) • Koagülasyon bozukluklar› (p›ht›laﬂma zaman› her diyalizde, kumadin kullan›m› varsa haftal›k PT)

Rutin De¤erlendirme Gerektirmeyen Durumlar • Kanama ve p›ht›laﬂma bozukluklar› için testler • Kalp hastal›¤› (ör., üremik perikardit, hipertansiyon, hiperlipidemi) • Kemik hastal›¤› (hiperfosfatemi ve düﬂük 1,25 (OH)2 vitamin D3 düzeylerine ba¤l› hiperparatiroid kemik hastal›¤›) • Hepatit • Semptomatik endokrin problemler

740

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Üremik nöropati • Diyaliz ile iliflkili akut komplikasyonlar (ör., kateter enfeksiyonu, enfektif endokardit, periton diyalizinde ise peritonit) • Ensefalopati, vitamin D-dirençli osteodistrofi ve demir- dirençli anemi varl›¤›nda alüminyum toksisitesi için testler. Kemik biyopsisinin histokimyasal boyanmas› (serum düzeyi >100 μg/L ise) veya serum atomik absorbsiyon (>200 μg/L = toksik; >100 μg/L “dikkatli takip edin”, 60-100 μg/L probleme yol açmaz). Serum ölçümleri pediyatrik hastalarda her üç ayda bir, eriflkinlerde 6-12 ayda bir yap›lmal›d›r, serum düzeyi doku düzeyini yans›tmaz. • Demir yüklemesi (art›k yerini eritropoitein tedavisi alm›fl olan s›k kan nakillerine ba¤l› olarak) • Spesifik durumlar için özel testler (ör., renal hücreli karsinoma yol açan kazan›lm›fl böbrek kistik hastal›¤›, DM kontrolü).

BÖBREK NAKL‹ Böbrek Vericili¤i ‹çin Laboratuvar Kriterleri • Canl› verici • Üç ard›ﬂ›k idrar analizi ve kültürü negatif olmal› • HBV, HCV, HIV, CMV, malignite, böbrek hastal›¤› öyküsü veya ciddi hipertansiyon bulgusu olmamal›. • Kadavra verici • Benzer ﬂekilde HBV, HCV, HIV, CMV, malignite, böbrek hastal›¤› öyküsü veya ciddi hipertansiyon olmamal›d›r. • Verici ve al›c› • ABO ve Rh kan grubu uyumlulu¤u • Lökoaglutinin, miks lenfosit kültür uyumlulu¤u • Trombosit aglutinin uyumlulu¤u göstermelidir.

Rejeksiyon Belirteçleri • • • • • • • • • • • •

Total idrar ç›k›fl› azal›r. Proteinüri artar. Hücresel veya granüler silindirler görülür. ‹drar osmolalitesi azal›r. BUN ve kreatinin düzeyleri artar. Hiperkloremik renal tübüler asidoz, erken rejeksiyon belirteci veya hafif devam eden rejeksiyon aktivitesi göstergesi olabilir. Renal klirens de¤erleri azal›r. Sodyum iyodohippurat 131I renogram› bozulmufltur. Böbrek biyopsisinde karakteristik mikroskopik de¤ifliklikler. Ak›fl sitometrisi ile aktive T hücresi kümelerinin ardarda ölçümü rejeksiyon tan›s›nda ve geriye dönüflümün kontrol edilmesinde önemlidir. Sitotoksik proteinler, perforin ve granzim B’yi kodlayan hücrelerden elde edilen mRNA’lar akut rejeksiyonda PCR analizinde artm›fl bulunur. Rejeksiyondan sonra tekrarlayan hastal›klar

Böbrek Hastal›klar› • Renal Tübüler Asidoz

741

• GN, özellikle depo hastal›klar›, anti-GBM hastal›¤›, fokal glomerüloskleroz, mebranöz nefropati • Diyabetik interkapiller glomerüloskleroz (Kimmelstiel-Wilson sendromu) • Amiloidoz

Önerilen Kaynak Li B, Hartono C, Ding R, et al. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. N Engl J Med. 2001;344:947.

RENAL TÜBÜLER AS‹DOZ • Renal tübüler asidoz (RTA) idrar asidifikasyonunda bikarbonat kayb›na ba¤l› olarak üremik olmayan bozuklu¤u içerir. Hiperkloremik metabolik asidoz geliﬂir.

Distal (Tip 1) • Ço¤unlukla kad›nlarda (%70) görülür. Toplay›c› kanallar amonyum iyonunu oluflturacak kadar yeterli miktarda H+ iyonlar› salg›lamaz ya da salg›lanan H+ iyonlar› toplay›c› tübüllerden lümene do¤ru geri gelir. • Normal AG’li metabolik asidozu ve orant›s›z yüksek idrar pH’s› (>5.3 eriflkinlerde, >5.6 çocuklarda) olan hastalarda hiperkloremik asidoz, düflük plazma bikarbonat konsantrasyonu düflünülmelidir. • Normal plazma bikarbonat konsantrasyonu, inatç› idrar pH’s› >5.3, kalsiyum tafl› hastal›¤› veya aile öyküsü olanlarda inkomplet tip 1 RTA düflünülmelidir. • Herhangi bir plazma bikarbonat düzeyinde, inatç› alkali idrar (pH 6.5-7.0). • Amonyum yükleme testinde (NH4CI, 0.1 g/kg) idrar pH’s› 6.5 alt›na asidifiye edilemez ve titre edilen asid ve amonyum at›l›m›nda azalma vard›r. • Baflka tübüler hasar yoktur. • Ço¤u kez komplikasyonlar (ör., nefrokalsinoz, intestisyel nefrit, nefrolitiyaz, osteomalazi, raflitizm) ve ayn› zamanda büyüme gerili¤i ile baflvurur. • Ço¤u kez otoimmün hastal›klar (ör., Sjögren sendromu) veya eriflkinlerde hiperkalsiüri ve çocuklarda kal›tsal tip ile oluflur.

Hiperkalemik veya Normokalemik Tip • Primer (tübüler hücrelerin yeterli düzeyde H+ iyonlar› salg›layamamas›) • Sekonder • Artm›fl serum globulinleri (özellikle gama fraksiyonu) (ör., SLE, Sjögren sendromu, Hodgkin hastal›¤›, sarkoidoz, kronik aktif hepatit, kriyoglobulinemi) • Piyelonefrit • Medüller sünger böbrek • Üreterosigmoidostomi • Kal›tsal ADH’a duyars›zl›k (vazopressin) • De¤iflik böbrek hastal›klar› (ör., hiperkalsemi, potasyum-kaybettirici hastal›klar, medüller kistik hastal›k, poliarterit nodoza, amiloidoz, Sjögren sendromu) • De¤iflik genetik geçiflli hastal›klar (ör., Ehlers-Danlos sendromu, Fabry hastal›¤›, kal›tsal elliptositoz) • Açl›k, malnütrisyon • Hipertiroidizm, hiperparatiroidizm • D vitamini entoksikasyonu

742

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Hiperkalemik Tip (Kortikal Toplay›c› Tübüllerde Bozulmuﬂ Sodyum Reabsorbsiyonuna Ba¤l›) • • • • •

Hipoaldosteronizm Obstrüktif nefropati SLE Orak hücre nefropatisi Siklosporin toksisitesi

Proksimal (Tip 2) • Proksimal tübülde uygun olmayan bikarbonat reabsorbsiyonuna ba¤l›d›r • Hücre-d›ﬂ› bikarbonat düzeyi hastan›n maksimum reabsorptif s›n›r›n›n alt›na indi¤inde asid pH’ya gelen alkali idrar • ‹drarda bikarbonat olmaks›z›n normal idrar pH’s› • IV NaHCO3 (≤1.0 mEq/kg/sa) plazma HCO3¯ düzeyini normalin (24-26 mEq/L) alt›nda kalsa bile artt›r›rken, idrar pH’s›n›n da h›zla artmas›na neden olur. • Proksimal RTA’n›n tan›s›, plazma bikarbonat düzeyi >20 mEq/L iken fraksiyonel bikarbonat eksresyonunun >%15 olmas› ile konur. • Ço¤unlukla mültipl miyelomda monoklonal Ig hafif zincir at›l›m›n›n fazla olmas›, eriﬂkinlerde karbonik anhidraz inhibitörü (ör., glokom için asetozolamin) kullan›m› ve çocuklarda sistinoz veya idiyopatik nedenlere ba¤l›d›r.

Primer (bikarbonat reabsorpsiyonunda defekt) • Genellikle erkeklerde görülür. • Tek klinik bulgu, büyüme gerili¤idir; renal ve metabolik komplikasyonlar yoktur. • Alkali tedavisine klinik yan›tla beraber iyi prognoz söz konusudur. Bu tedavi ço¤u kez devaml› uygulanmay› gerektirmez.

Sekonder • ‹diyopatik veya sekonder Fanconi sendromu (sistinoz, Lowe sendromu [konjenital katarakt, nörolojik tutulum ile seyreden x’e-ba¤l› resesif bozukluk], tirozinemi, glikojen depo hastal›¤›, Wilson hastal›¤›, kal›tsal fruktoz intolerans›, a¤›r metal entoksikasyonu, günü geçmiﬂ tetrasiklin gibi ilaçlar›n toksik etkileri) • D vitamini eksikli¤ine ba¤l› raﬂitizm • Medüller kistik hastal›k • Böbrek nakli sonras› • Nefrotik sendrom, mültipl miyelom, renal amiloidoz

‹nkomplet veya Mikst (Tip 3) • Kal›tsal fruktoz intolerans› ve obstrüktif üropatide görülebilir.

Hiperaldosteronizm (Tip 4) • Pek çok durumla birlikte karakterizedir. • Hafiften orta dereceye böbrek yetmezli¤i • Hiperkloremik asidoz • Hiperkalemi • Asid idrar pH’s›

Böbrek Hastal›klar› • Skleroderma (Progresif Sistemik Skleroz), Böbrek Hastal›¤›

743

• Azalm›fl amonyum at›l›m› • Ço¤u kez idrarla sodyum kayb›na e¤ilim • Baz› hastalarda izole hipoaldosteronizme ba¤l› olarak azalm›fl mineralokortikoid salg›lanmas›; di¤erlerinde aldosterona azalm›fl tübüler cevap vard›r.

RENAL VEN TROMBOZU Tan›mlama

• Vasküler bu hastal›kta ana böbrek venlerinden bir veya ikisinin trombüs ile t›kanmas› söz konusudur. • Pek çok tabloda sekonder sonuç olarak karﬂ›m›za ç›kar: nefritik veya nefrotik sendromlar, tümör bas›lar›, özellikle lenfatik olanlar, travma, karsinom invazyonu; bebeklerde ciddi dehidratasyon, DIC, hamilelik ve trombofili (Bkz., s.887) zemininde oral kontraseptif kullan›m›. Nefrotik sendromun kendisi hiperkoagülabl bir durum kabul edilir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Ani böbrek fonksiyon kayb› geliflen bebekler • Trombofili veya böbrek hastal›¤› gibi yatk›nl›k sa¤layan tablolar› olan kiflilerde böbrek fonksiyonlar›n›n subakut veya kronik kayb› ile hematüri ve proteinüri olmas› • S›kl›kla derin ven trombozu veya pulmoner emboli ile iliflkilidir.

Laboratuvar Bulgular› • • • • • • • •

‹drar analizi: hematüri, proteinüri (günden güne de¤iflir), mikroskopik piyüri Artm›fl kreatinin ve azalm›fl kreatinin klirensi Lökositoz ve anemi Artm›fl fibrin y›k›m ürünleri ve D-dimer RTA varl›¤› Hiperkolesterolemi Hiperosmolalite Altta yatan hastal›¤a uygun de¤iflik laboratuvar bulgular›. Kesin tan› görüntüleme tetkikleri ile konur.

Önerilen Kaynak Wysokinski WE, Gosk-Bierska I, Green EL, et al. Clinical characteristics and long-term follow-up of patients with renal vein thrombosis. Am J Kidney Dis. 2008;51:224-232.

SKLERODERMA (PROGRES‹F S‹STEM‹K SKLEROZ), BÖBREK HASTALI⁄I • Böbrek tutulumu hastalar›n 2/3’ünde meydana gelir, geri kalan 1/3’ü böbrek yetmezli¤i ile ölür. • Bölüm 12, ‹mmün ve Otoimmün Hastal›klara bak›n›z. • Hipertansiyon ve genellikle hafif proteinüri (<2 g/gün) ile yavaﬂ ilerleyen böbrek yetmezli¤inin klinik nedeni veya daha az s›kl›kla malign hipertansiyon, CHF, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve PRA’da belirgin art›ﬂ ile seyreden ARF nedenidir.

744

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

ORAK HÜCRE NEFROPAT‹S‹ • • • •

• • • •

Böbrek fonksiyon anormallikleri çok s›kt›r. Albuminüri (mikro-ve makro-) ≤%68 hastada, genellikle 1-2 g/gün olarak meydana gelir. Makroskopik hematüri oldukça s›kt›r. Hem heterozigotlada hem de homozigotlarda böbrek konsantrasyon yetene¤i erken azal›r. HbSS ve HbSC’de daha belirgindir. Yaflla birlikte giderek olarak azal›r. Azalma çocuklarda kan nakli ile geçici düzeltilir ama eriflkinlerde düzelmez. Normal BUN, GFR ve renal plazma ak›m› olsa da, orak hücre tafl›y›c›lar›nda orak hücre nefropatisi geliflebilir. Kronik böbrek yetmezli¤i sadece HbSS (% 4.2) veya HbSC (%2.4) ile iliflkilidir. Papiller nekroz HbSS hastalar›n›n %39’unda geliflir. RTA ciddi hipokalemiye yol açar.

S‹STEM‹K LUPUS ER‹TEMATOZUS NEFR‹T‹ • Bkz., Tablo 8-10 [Otoimmün bölümündeki SLE].

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • SLE hastalar›n›n 2/3’ünde böbrek tutulumu görülür.

TABLO 8-10. Sistemik Lupus Eritematozus Nefritinin Klinik ve Morfolojik Tip Karﬂ›laﬂt›r›lmas›

Total hasta %’si Hematüri, piyüri Proteinüri Nefropatik sendrom Azotemi Azalm›fl kompleman Artm›fl anti-DNA Azalm›fl kompleman ve artm›fl anti-DNA Hipertansiyon Prognoz

Mezangiyal De¤iﬂiklik (%

Fokal Proliferatif GN (%

Difüz Proliferatif GN (%

Membranöz GN (%

hasta)

39 13 36 0 13 54

27 53 67 27 20 77

16 78 89 56 22 100

18 50 100 90 10 75

45 36

75 63

80 80

33 33

22 ‹yi

40 Kötü

56 Kötü

50 ‹yi

Kaynak: Appel GB. The course of management of lupus nephritis. Intern Med. 1981;2:82.

Böbrek Hastal›klar› • Ürik Asit Nefropatisi

745

• SLE nefriti, akut, latent veya kronik GN, nefroz, asemptomatik albuminüri veya hematüri olarak ortaya ç›kabilir.

Laboratuvar Bulgular› • ‹drar bulgular› kronik aktif GN gibidir. Azotemi veya belirgin proteinüri genellikle 1-3 y›l içinde ölüm iﬂaret eder. • SLE laboratuvar bulgular› aktif nefrit, nefroz veya üremi s›ras›nda kaybolabilir. ‹¤ne biyopsisi immünofloresan, elektron ve ›ﬂ›k mikroskopi incelemesini gerektirir. Normal veya minimal hastal›k, mezangiyal lezyonlar, fokal veya diffüz proliferatif GN veya membranöz GN gösterebilir. • ‹laç tedavisine ba¤l› laboratuvar bulgular›: • Prednizon • Sitotoksik ilaçlar (ör., azatiyoprin, siklofosfamid): lökopeni-WBC 1500-4000/μL, enfeksiyon (ör., herpes zoster, f›rsatç› organizmalar), gonadl toksisitesi, hemorajik sistit, neoplazi.

‹NCE BAZAL MEMBRAN NEFROPAT‹S‹ (BEN‹GN A‹LESEL HEMATÜR‹) • S›kça görülen bu ailesel hastal›k, asemptomatik hematüri (Bkz., s.761) ile karakterizedir. Genetik kusur, kal›tsal nefrite (Alport sendromu) benzerdir ancak hastalarda iflitme kayb›, göz bulgular› veya böbrek yetmezli¤i yoktur. Bazal membran nefropatisi olan hastalar otozomal resesif Alport sendromu tafl›y›c›lar› olarak kabul edilebilir. • Hematüri zamanla kendili¤inden kaybolur. • Ailesel hematüri öyküsü (%30-50 hastada) olan hastalar ve yan a¤r›s› ile birlikte makroskopik hematürisi olmas›na ra¤men böbrek hastal›¤› bulgusu olmayanlar, aday hastalar olarak kabul edilebilir. • IgA nefropatisi ve Alport sendromu gibi izole hematüriye yol açan di¤er glomerüler hastal›klar› d›fllamak için laboratuvar bulgular›ndan yararlan›l›r. • Proteinüri de yok ise, böbrek biyopsisi ço¤u hastada gereksizdir.

Önerilen Kaynak Tryggvason K, Patrakka J. Thin basement nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2006;17:813-822.

ÜR‹K AS‹T NEFROPAT‹S‹ Tan›mlama

• Tümü ürik asit nefropatileri alt›nda tan›mlanabilecek böbrek problemlerine yol açan hiperürisemide, böbrekte ürik asit birikimi söz konusudur. Laboratuvar bulgular› ürik asit nefropatisi tipine ba¤l›d›r. • Kronik ürat nefropatisi, ürat nefrozu olarak da tan›mlan›r; ürat kristallerinin böbre¤in medüller interstisyum ve piramidlerinde çökelmesine ba¤l› geliﬂen nadir bir böbrek yetmezli¤i tipidir.

746

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Çok miktarda ürik asit kristallerinin böbrek toplay›c› kanal,böbrek pelvis ve üreterlerinde depolanmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan, geri dönüflümlü böbrek yetmezli¤ine akut ürik asit nefropatisi denir. Ciddi oligüri ve anüri ile karakterizedir. • Böbrekte ürik asit tafllar› hiperürisemi sonucunda oluflur.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Kronik böbrek yetmezli¤i ve ciddi hiperürisemisi olan hastalar • Hematolojik malignite nedeni ile kemoterapi, radyoterapi (tümör lizis sendromu) ya da daha nadiren hematolojik olmayan tümör nedeni ile yo¤un kemoterapi gören hastalarda, ani oligüri veya anüri gelifliminde, Lesch-Nyhan sendromu ve proksimal tübülden azalm›fl ürik asit reabsorbsiyonu geliflmifl Fansoni benzeri sendromu olanlarda. • Gut ve renal kolik ata¤› olanlar. S›cak hava ortam›nda dehidratasyona maruz kalanlar veya kronik diyaresi olanlar, metabolik sendromu olan diyabetik hastalar ve agresif miyeloproliferatif neoplazi ve hiperürisemisi olan hastalar.

Laboratuvar Bulgular› • Ürik aside ba¤l› nefrolitiyazda, düflürülen tafl›n kimyasal incelemesinde ürik asit veya ürik asidi çevreleyen kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat bulunur. • 24 saatlik örnekte hiperürisemi gösterilebilir. Akut ürik asit nefropatisinde ürik asit kreatinin oran› >1.0 iken, di¤er ARF’lerde azalm›fl idrarla birlikte bu oran <1.0’d›r. Ürik asit kristalleri idrar sedimentinde görülür. Bunun d›fl›nda idrar sedimentinde dikkati çeken baflka bulgu olmaz. • Böbrek yetmezli¤i derecesi ile uyumsuz serum ürik asit düzeyi yükselir (Bkz., psödogut ile ilgili tart›flma s.932). Özellikle tümör lizis sendromunda çok yüksek olur. • Hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi akut ürik asit nefropatisine efllik eder. Özellikle tümör lizis sendromu gibi afl›r› doku hasar› ile seyreden durumlarda belirgin olur.

Önerilen Kaynaklar Rose BD, Becker MA. Uric acid renal disease. UptoDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UptoDate Inc.;2009. Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. UptoDate. Rose B, ed. Waltham, MA: UptoDate Inc.;2009.

KONJEN‹TAL BÖBREK HASTALIKLARI KALITSAL NEFR‹T • Bu hastal›k iki tipe ayr›lm›flt›r: • Fabry hastal›¤› • Alport sendromu: X-q13 geninde yerleflmifl ailesel X-e ba¤l› bir hastal›kt›r. Tip IV kollajen hastal›¤›d›r ve duyusal iflitme kayb› ve lens kusurlar› ile karakterize nadir bir tablodur. Normal kompleman düzeyi olmas›na ra¤men glomerüler hematüri ve nefrotik sendrom olgular›n %40’›nda görülür. Böbrek hastal›¤› ESRD’e gider. • Böbrek biyopsisinde GBM’de EM de¤ifliklikleri ve cilt biyopsisinde de immünohistokimyasal de¤ifliklikler görülür. • Prenatal ve presemptomatik tan› linkage analizi veya direkt gen çal›flmalar› ile konur.

Böbrek Hastal›klar› • Polikistik Böbrek Hastal›¤›

747

ATNALI BÖBREK • Orta hatta, genellikle alt polde iki böbre¤in birleflmesi ile karakterize malrotasyon ve di¤er geliflimsel anormalliklerle iliflkili (ör., Turner sendromu) bir tablodur. • Laboratuvar bulgular› idrar yolunda t›kanmaya (ör., piyelonefrit, tafl) ba¤l› komplikasyonlar ile iliflkilidir.

POL‹K‹ST‹K BÖBREK HASTALIKLARI • Polikistik böbrek hastal›¤› (PKD) böbrekte çok say›da kistin geliﬂimi ile karakterize kal›tsal hastal›kt›r.

Otozomal Dominant Tip (ADPKD) • Hasta >50 yafl’a kadar, genellikle asemptomatik, yavafl ilerleyen ve böbrek nakli ya da diyaliz olgular›n›n ~10’unu oluflturan bir tablodur. Böbrek yetmezli¤i kaç›n›lmazd›r. • Tip 1 ≤%90 olgudan sorumludur. Tip 2 ≤%15 olguda görülür ve semptomlar daha geç bafllar, böbrek yetmezli¤ine gidifl daha yavaflt›r ve yaflam beklentisi daha fazlad›r. • ADPKD’de laboratuvar bulgular›: • Karaci¤er, over, pankreas, dalak ve MSS’inde kistler oluflabilir. • Hastalar›n >% 10’nunda serebral kanama ve ölüme yol açabilen intrakraniyal anevrizmalar vard›r.

Ailesel Nefronofitizis (Otozomal Resesif) • Bu tip genellikle daha a¤›rd›r ve erken ortaya ç›kar. Eriflkin olarak yaflayanlar oldukça azd›r. • Bilateral küçülmüfl böbreklerde korteks s›n›r›ndaki medüllada kistler oluflur.

Medüller Kistik Böbrek • Bilateral küçülmüfl böbreklerle görülen otozomal dominant karakterdedir. • Eriflkin yaflta ortaya ç›kar ve nefronofitizise göre daha hafif seyreder. • Böbrek yetmezli¤i kaç›n›lmazd›r.

Medüller Sünger Böbrek • Bulgular komplikasyonlara (ör., ≤%50 olguda taﬂ, enfeksiyon, hematüri) aittir. • Hastal›k asemptomatiktir. ‹lerleyici de¤ildir ve böbrek yetmezli¤i nadir geliﬂir.

Di¤er Kal›tsal Durumlar (Böbrek Kistleri ile ‹liflkili) • Von Hippel-Lindau hastal›¤›, tüberoskleroz • Edinilmifl tipler: Yafll›l›¤a ba¤l› basit kistler; çoklu kistler ilaçlar, hormonlar etkisiyle ya da herhangi bir etiyolojiye ba¤l› kronik böbrek yetmezli¤inde ve ≤%90 diyaliz hastas›nda (>10 y›ldan beri) görülür. • Poliüri, tuz kayb›, ilerleyici böbrek yetmezli¤i, hipertansiyon, büyüme gerili¤i olabilir. Di¤er böbrek hastal›klar›na oranla böbrek yetmezli¤i daha a¤›rd›r. Polisitemi, yap›m› artm›fl eritropoetine ba¤l› olabilir. • Poliüri s›kt›r. • Makroskopik hematüri kesintili olabildi¤i gibi raslant›sal mikroskopik hematüri de olabilir. • Proteinüri hastalar›n üçte birinde hafif düzeyde (<1 g/24 sa) görülebilir. • Böbrek tafl› ile iliflkilidir (≤%30 ADPKD hastalar›). • UTI (%33 hastada) s›kt›r.

748

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• BUN 50 mg/dL’ye yükseldikten sonra, 5 y›l içinde (% 33 hastada) ölüm gerçekleflir. • Yafll›l›k nefrosklerozu veya piyelonefrit renal rezervi tüketti¤inde, erken çocukluk veya orta yaflta ölüm görülür. • Polikistik böbrek hastalar›nda gut insidans› artm›flt›r. • Amniyosentez veya koriyonik villus örneklemesinden elde edilen DNA ile prenatal tan› konabilir. • Tan› ultrasonografi ile konur. MR ve BT daha duyarl›d›r.

Önerilen Kaynak Wilson PD. Polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2004; 350:151.

ENFEKS‹YÖZ BÖBREK HASTALIKLARI BAKTER‹YAL ABSE Tan›mlama

• Renal ve perinefritik abseler genellikle UTI komplikasyonudur ancak nekrotik böbrek dokusu veya perinefritik ya¤ dokusuna hematojen yolla mikroorganizman›n yerleflmesi ile de geliflebilirler. • Yap›sal (ör., kistler), fonksiyonel (reflüye yol açan) anormallikler, travma (cerrahi dahil), yabanc› cisim (tafllar dahil) ve DM bu enfeksiyonlara yatk›n hale getirir. Perirenal abse perirenal hematomun (ör., travma, tümör, poliarterit nodosa’ya ba¤l›) de¤iflik organizmalarla enfekte olmas› ile geliflir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Hastalar genellikle atefl, titreme, yan a¤r›s›, kar›n a¤r›s›, bulant› ve piyelonefrite benzeyen di¤er semptomlar ile baflvurur. Piyelonefrit tedavisine yan›tla gecikme varsa böbrek absesi akla gelir. Yafll›lar ve kronik nörolojik hastal›¤› olanlarda bafllang›ç siliktir. • Etiyoloji UTI ile benzerdir. E. coli ve di¤er üropatojenler en s›k nedenlerdir. Polimikroyal abse s›kl›¤›, özellikle tafl ve nörolojik tablosu olanlarda artm›flt›r.

Laboratuvar ‹ncelemeleri • ‹drar: Komplike piyelonefrite ba¤l› geliflen absede idrar analizinde UTI bulgular› vard›r. Etkin antimikrobiyal tedavi verilmedi¤inde idrar kültürü pozitif olur. Hematojen yay›lmaya ba¤l› olarak geliflen böbrek abseleri renal kortekste yerleflmifltir ve normal idrar analizi ve steril idrar kültürü ile iliflkilidir. Böbrek absesi (s›kl›kla mültipl) idrar kültüründe S. aureus üremesi varsa, hematojen yay›l›ma ba¤l›d›r. • Kan kültürü: ‹ki-üç set kan kültürü al›nmas› ile primer veya sekonder kan ak›m› kaynakl› enfeksiyon d›fllanmal›d›r. Kan kültürünün yap›lmas›, izleyecek enfeksiyöz hastal›¤›n nedeni olan patojenin izole edilmesi ve duyarl›l›¤›n›n saptanmas› için tek yol olabilir. • Temel laboratuvar: Sistemik enfeksiyon ile iliflkili bulgular s›kça görülür. WBC artm›fl ve sola kaym›flt›r, ESR, CRP ve di¤er özgül olmayan inflamasyon belirteçleri yüksektir. Altta yatan hastal›¤a ba¤l› (ör., t›kanma, tafl, diyabet) laboratuvar bulgular›na rastlan›l›r. *Michael Mitchell MD taraf›ndan yaz›lm›flt›r

Böbrek Hastal›klar› • Renal Hücreli Karsinom

749

BÖBREK TÜBERKÜLOZU* • Böbrek TB’nin klinik belirtileri de¤iflken olabilir. Ço¤u hastada minimal semptom vard›r ve piyüri veya mikrohematüri için araflt›rma yap›l›rken tan›n›r. Primer enfeksiyon veya miliyer yay›l›m s›ras›ndaki mikobakteriyeminin böbre¤e hematojen yay›l›m› ile geliflir. • Özellikle TB gibi mikobakteriyal hastal›k riski artm›fl veya öyküsü olan hastalard›r. UTI bulgu (ör., mikrohematüri veya piyüri) veya semptomlar› (ör., disüri) varsa tan›da flüphelenilir. Rutin idrar kültürü negatiftir, ancak kontamine idrar veya efl zamanl› UTI tan›y› kar›flt›r›r. • Mikobakteri aral›kl› dökülür, bu nedenle 4-6 sabah ilk idrar örne¤i mikobakteri kültürü için al›nmal›d›r. Di¤er potansiyel enfekte bölgelerden de mikobakteriyal kültürler al›nmal› ve cilt (veya eflde¤er) TB testi yap›lmal›d›r. • Genel bulgular› için TB bölümüne bak›n›z.

BÖBREK TÜMÖRLER‹ RENAL HÜCREL‹ KARS‹NOM Tan›mlama • Bu kanser proksimal tübülden kaynaklan›r; ≤%80 berrak hücreli tiptir. • Klasik yan a¤r›s›, KVA’da kitle ve hematüri olmaks›z›n da kötü prognoz ile iliﬂkili aç›klanamayan (paraneoplastik) laboratuvar bulgular› olanlarda renal hücreli karsinom d›ﬂlanmal›d›r.

Laboratuvar Bulgular› • Hastalar›n %40’›nda karaci¤er fonksiyon testleri (karaci¤erde metastaz olmaks›z›n) bozuktur (ör., serum ALP veya AST aktivitelerinde artma, uzam›fl PT, serum protein düzeylerinde de¤ifliklikler) • Hiperkalsemi • Eritropoetin yap›m›na ba¤l› hastalar›n %5-10’unda polisitemi • Trombositoz • Lökomoid reaksiyon • Refrakter anemi ve artm›fl ESR • Amiloidoz • Cushing sendromu • Tuz-kaybettirici sendrom • Artm›fl serum ferritin (tümor içinde kanamaya ba¤l›) • Von Hippel-Lindau hastal›¤› • ‹drar›n flüpheli tümör hücreleri aç›s›ndan eksfolyatif sitoloji ile incelenmesi • Artm›fl idrar enzim aktivitesi • Böbre¤in görüntülemesi s›ras›nda raslant›sal bulgu *Michael Mitchell MD taraf›ndan yaz›lm›flt›r

750

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

S›n›rlamalar • ‹¤ne biyopsisi, i¤nenin seyretti¤i yol boyunca yay›l›m› kolaylaﬂt›raca¤› için ve yalanc›-pozitiflik %5, yalanc›-negatiflik ≤%25 oldu¤u için önerilmez.

REN‹N-SALGILAYICI TÜMÖRLER • Jukstaglomerüler bölgenin çok nadir görülen bu küçük hemanjiyoperisitomalar› genellikle benigndir. Ayn› zamanda Wilms tümörü; ektopik renin salg›lanmas›n›n akci¤er, pankreas ve over kanserleri taraf›ndan da yap›lmas›. • PRA artm›flt›r, etkilenen taraftaki böbrek veninde anlaml› olarak yüksek • PRA belirgin yüksekli¤ine ra¤men sirkadiyan ritmi korur; postür de¤iflikliklerine yan›t verirken, sodyum al›m›ndaki de¤iflikliklere yan›ts›zd›r. • Sekonder aldosteronizm belirgindir; hipokalemi dikkati çeker. • Özellikle ektopik renin yap›m› veya Wilms tümöründe prorenin düzeyi aktif reninden (normal=3-5 kez yüksek) >50 kat yüksektir. • Laboratuvar de¤ifliklikleri (ve hipertansiyon) tümörün uzaklaflt›r›lmas› ile düzelir.

WILMS TÜMÖRÜ Tan›mlama

• Çocukluk ça¤›n›n en s›k tümörüdür. • Wilms tümörü olgular›n %9-17’sinde genifl bir yap›sal ve kromozomal anormalliklerle iliflkidir. Lezyon %7 olguda bilateraldir. • Neoplazi tümör süpresör genindeki mutasyona ba¤l› olarak fonksiyon kayb› geliflmesi ile iliflkilendirilmifltir. • Wilms tümör tan›s› biyopsi veya cerrahi olarak ç›kar›lan tümörün histolojik incelemesi ile konur.

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Adaylar aras›nda kar›nda kitle, hematüri, kar›n a¤r›s› veya hipertansiyonu olan 3-5 yaﬂ çocuklar› vard›r.

Laboratuvar Bulgular› • • • • •

Serum kreatinin düzeyi yüksek olabilir. ‹drar analizinde, tümör di¤er sendromlarla iliflkili ise proteinüri bulunur. KC fonksiyon testleri anormal ise hepatik metastaz› belirtir. Hiperkalsemi di¤er ilgili sendromlara efllik edebilir. Von Willebrand hastal›¤› (Bkz., s.879) testleri yap›lmal›d›r çünkü hasta çocuklar›n %8’ inde edinilmifl von Willebrand hastal›¤› vard›r ve ameliyat s›ras›nda kanayabilirler. • Tümör süpresör genleri (WT1, p53, FWT1 ve FWT2 genleri) ve 11.15.5 loci mutasyonuna yönelik genetik incelemeler anlaml› olabilir.

Önerilen Kaynaklar Chintagumpala M, Muscal JA. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor. UptoDate. Rose B, ed. UptoDatE Inc.;2009 Scott RH, Stiller CA, Walker L, Rahman N. Syndromes and constitutional chromosomal abnormalities associated with Wilms tumour. J Med Genet. 2006;43:705-715.

‹drar Yolu ve Prostat Hastal›klar› • Benign Prostat Hiperplazisi (BPH)

751

‹DRAR YOLU VE PROSTAT HASTALIKLARI MESANE HASTALIKLARI

MESANE KANSER‹ Tan›mlama

• ‹drar kesesinde transizyonel hücreli epitelyal kanser geliﬂir. Daha nadir olarak böbrek pelvisi, idrar yollar› veya üretrada görülür.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • 40 yafl›ndan büyük hastalar, sigara öyküsü olan erkekler, a¤r›s›z hematürisi (Bkz., s.761) veya iritatif (s›kl›¤› artm›fl, acil ifleme hissi olan, disürik) ve mesane semptomlar› olan kifliler. • Kesin tan› endoskopik de¤erlendirme ile konabilir çünkü gözle görülen lezyondan biyopsi al›nabilir. Ayr›ca sitolojik inceleme de önemlidir.

Laboratuvar Bulgular› • ‹drar sedimenti: Tüm ifleme s›ras›nda devam eden hematüri (>3 eritrosit/HPF). ‹drar sedimentinde baflka anormallik yoktur. ‹drar oda s›cakl›¤›nda tutulmal› ve al›nd›ktan sonra 30 dakika içinde incelenmelidir. • Sitoloji: ‹drar iliflkili belirteçler; pek çok test gelifltirilmifltir, bunlar ço¤unlukla izlemede kullan›l›r. Mortalite araflt›r›lmas› yönünden katk›s› ve maliyet etkinlikleri belirlenmemifltir. Çok yak›n zamanda üriner genetik belirteçlerin taranmas›n›n de¤erini s›nayacak 3 y›ll›k bir çal›flma bafllat›lm›flt›r.

Önerilen Kaynak Getzenberg RH. Urine-based assays for bladder cancer. Laboratory Medicine. 2003;34:613-617.

PROSTAT HASTALIKLARI*

BEN‹GN PROSTAT H‹PERPLAZ‹S‹ (BPH) Tan›mlama

• Prostat stromal ve epitelyal hücrelerinin hiperplazisine ba¤l› olarak prostat›n büyümesine BPH denir. Prostat›n periüretral k›sm›nda geniﬂ ve aral›kl› nodüller oluﬂur.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Genellikle 30 yafl üzerinde erkek hastalar adayd›r. Hafiften ciddiye kadar alt üriner sistem semptomlar› (LUTS), üriner ak›m h›zlar› pikinde düflme ve prostat hacminde artma olan kifliler. • Anamnez, fizik muayene (prostat›n dijital rektal muayenesi) ve idrar analizi (idrar yolu enfeksiyonu ve hematüri için) di¤er veya daha ciddi tan›lar› (mesane tafl›, prostat veya mesane kanseri) d›fllamak için yap›lmal›d›r. *Charles Kiefer PhD taraf›ndan yaz›lm›flt›r

752

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Serum prostat spesifik antijen (PSA), maksimum idrar ak›m h›z› ve miksiyon sonras› rezidüel idrar hacmi BPH ﬂüphesi olan ço¤u erkekte yararl› olabilir. Bu testler Amerikan Üroloji Derne¤i taraf›ndan opsiyonel kabul edilmektedir.

Laboratuvar Bulgular› • Serum prostat spesifik antijen (PSA): BPH hastalar›n›n %20’sinde, serum PSA’s› ço¤unlukla kullan›lan eflik de¤erler olan 4.0-10 ng/mL’den daha yüksektir. Öyle ki, BPH, PSA’n›n yükselmesine prostat kanserinden daha fazla neden olur. Serum PSA ve prostat hacmi logaritmik olarak do¤rusal bir iliflki gösterir ancak LUTS geliflimi için uzun dönemde tan› de¤eri olan bazal PSA düzeyi bilinmemektedir.

Önerilen Kaynaklar Carter HB, Landis P, Wright EJ, Parsons JK, Metter EJ.Can a baseline prostate specific antigen level identify men who will have lower urinary tract symptoms later in life? J Urol. 2005;173:2040-2043. Hochberg DA, Armenakas NA, Fracchia JA. Relationship of prostate-specific antigen and prostate volume in patients with biopsy proven benign prostatic hyperplasia. Prostate. 2000;45:315-319. Jacobsen SJ, Girman CJ, Lieber MM. Natural history of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2001;58:5-16. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 1999; 53:581-589.

PROSTAT KANSER‹ Tan›mlama

• Prostat kanseri, prostatta geliflen bir kanser çeflididir. Ço¤u prostat kanseri yavafl büyür ancak baz› olgular daha agresif olabilir. • ABD’de (2001-2005) prostat kanseri insidans oran› % 0.158’dir. Prostat kanseri asl›nda o kadar yavafl seyirlidir ki hastal›k klinik olarak ilerleyene kadar ço¤u erkek baflka nedenlerle ölür. • Tarama testi olarak y›ll›k PSA kontrolü ve DRE (dijital rektal muayene) hastal›ktan ölüm riskini azaltmamakla beraber, tarama yap›lmaks›z›n do¤al bak›mda kalan kiflilere göre daha fazla tan› konmas›na yol açar (Yüksek PSA’s› olan üç erkekten birinde biyopsi ile prostat kanseri tan›s› konur).

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Prostat kanseri semptomlar› aras›nda a¤r›, idrar yapmada zorluk, cinsel iliflki s›ras›nda problemler veya erektil disfonksiyon say›labilir. Hastal›¤›n ilerleyen aflamalar›nda di¤er semptomlar da geliflebilir. • Semptomatik erkeklerde serum prostat spesifik antijen (PSA) tayini yap›lmal›d›r. Yüksek PSA bulundu¤unda da prostat kanseri için ileri tetkikler ile desteklenmelidir (fiekil 8-3).

Laboratuvar Bulgular› • PSA testinin klasik s›n›r de¤eri olan 4.0 ng/mL’de düﬂük duyarl›l›¤› (%70-80) ve düﬂük özgüllü¤ü (%60-70) vard›r. Ayr›ca >4.0 ng/mL PSA de¤erinin pozitif tan› koydurucu oran› sadece %30’dur (tan› koymak için alt›n standart prostat biyopsisidir). • 4.0 ng/mL-10.0 ng/mL aras›ndaki PSA de¤erlerinde pozitif prediktif oran %25; >10.0 ng/mL oldu¤unda ise %42-64’dir.

‹drar Yolu ve Prostat Hastal›klar› • Prostat Kanseri

753

DRE veya PSA

DRE ve PSA’y› tekrarlay›n Anormal DRE veya PSA>10 ng/mL

Normal

Periyodik tarama yap›n

PSA, 4-10 ng/mL DRE normal

%Serbest PSA >%25

<%25

Transrektal ultrasonografi Normal

Anormal

Sistematik biyopsi

Yönlendirilmiﬂ biyopsi

fiekil 8-3. Prostat kanseri tarama algoritmas› (DRE, direkt rektal muayene; PSA, prostat spesifik antijen.) • PSA’n›n “gri alan›nda” (4.0-10.0 ng/mL) prostat kanserlerinin %75’i organ s›n›rl› ve tedavi edilebilir bulunmufltur. • Gri alandaki PSA sonuçlar› daha sonraki testlerde normal bulunabildi¤inden, prostat biyopsisi öncesinde yüksek PSA do¤rulanmal›d›r. • Gri alanda serbest/total PSA, hastal›¤› olanlarda daha düflük olmaya e¤ilimlidir. • PSA’da geçici yükseklikler: • Fizyolojik dalgalanmalar s›ras›nda (ör., ejakülasyon sonras›) • Prostat ifllemleri s›ras›nda (ör., i¤ne biyopsisi, transüretral rezeksiyon, sistoskopi, afl›r› bisiklet kullan›m›, dijital rektal muayene, radyasyon tedavisi, kal›c› kateter, testesteron gibi ilaç uygulamalar›) • Kanser d›fl› prostat hastal›klar›nda (ör., prostatit, akut idrar retansiyonu, BPH, prostat iskemisi)

Tan› konmufl hastal›¤›n izlenmesi: Tan› konmufl prostat kanserinde, hastal›¤›n evresi PSA düzeyinin (afla¤›da ng/mL olarak verilmifltir) saptanmas› ile izlenebilir. • <4: organ-s›n›rl› • 4-10: nadir kemik metastaz› • >10: %50’sinde kapsül d›fl› hastal›k vard›r • >50: ço¤unda pozitif lenf nodu bulunur • >100: kemik metastaz›n› düflündürür (do¤rulu¤u >%90, duyarl›l›¤› %66, özgüllü¤ü >%96, PPV %73).

Önerilen Kaynaklar Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009; 360:1310-1319. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998; 279: 1452-1547.

754

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Crawford ED, DeAntoni EP, Etzioni R, et al. Serum prostate-specific antigen and digital rectal examination for early detection of prostate cancer in a national community-based program. The Prostate Cancer Education Council. Urology. 1996; 47: 863-869. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, et al. Variation of serum prostate –specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003;289:2695-2700. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-249. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-1328.

POSTVAZEKTOM‹ Tan›mlama

• Vazoktemiden sonra ifllemin baflar›s›n› veya yetersizli¤ini izlemek için tan›mlanan süre boyunca, seri semen analizi yap›l›r. Baflar›l› vazektomi belirteci, semen örne¤inde azospermi olmas›d›r.

Kimler De¤erlendirilmelidir? • Postvazektomi hastalar›. Befl hastadan dördü üç aydan ve 20 ejakülasyondan sonra azospermik olmal›d›r. Ancak kifli yafll› veya ejakülasyonlar› daha s›k ise, bu süre daha da k›sa olabilir. • Düflük orandaki vazektomi sonras› hastalar›nda, sürekli hareketsiz sperm bulunabilir, bu da ejakülasyon ile laboratuvar analizi aras›nda geçen sürenin uzamas›na ba¤l› olabilir. Biriki ay sonras›nda tekrar edilen testler azospermiyi onaylayabilir ancak nadir hareketsiz sperm görülmesi klinik olarak anlaml› de¤ildir.

Laboratuvar Bulgular› • Taze örnekler direkt kontrast faz mikroskobu alt›nda (25-50 büyütmelik sahada) incelenmelidir. ‹lk preparatta sperm görülmezse, santrifüj edilmifl bir baflka örnek kullan›lmal›d›r. • Üçüncü aydaki kontrolde hareketli sperm varsa, bir-iki ay sonra yeniden kontrol yap›lmal›d›r. ‹fllemden üç ay sonra hareketli sperm var ve 20 ejakülasyondan fazlas› gerçekleflti ise, vazektomi baflar›s›z kabul edilir.

Önerilen Kaynak Barone MA, Nazerali H, Cortes M, et al. A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision. J Urol. 2003;170:892-896.

PR‹AP‹ZM Tan›mlama Cinsel dürtü olmaks›z›n penisin uzam›ﬂ (dört saatten uzun süre) ve a¤r›l› ereksiyonuna priapizm denir. Korpus kavernozada t›kanm›ﬂ kan›n ürolojik olarak aspire edilmesi gerekli olan acil bir durumdur. Olas› komplikasyonlar›- iskemi, tromboz veya vasküler hasar-erektil disfonksiyona veya impotansa yol açabilir.

‹drar Yolu ve Prostat Hastal›klar› • Prostatit

755

Kimlerden fiüphelenilmelidir? Priapizme yol açan nörolojik ve vasküler mekanizmalar az anlafl›lmakla beraber, nedenler alt› kategoriye ayr›labilir: • Tromboembolik hastal›k (orak hücre hastal›¤›, polisitemi, pelvik tromboflebit) • ‹nfiltratif hastal›klar (ör., lösemi, mesane veya prostat karsinomu) • Penil travma • MSS enfeksiyonu (ör., sifiliz, TB), spinal kord hasar› veya anestezi. • Erektil disfonksiyon için intra-kavernöz enjektabl ilaç uygulamalar› (papaverin, alprostadil, fentolamin) • Di¤er ilaçlar: antihipertansifler, antipsikotikler (ör., klorpromazin, klozapin), antidepresanlar (özellikle trazodon), antikoagülanlar, testosteron, heparin, rekreasyonel ilaçlar (alkol, kokain, mariyuana, kantaridler) Di¤er nedenler aras›nda prostatit ve retroperitoneal kanama yer al›r. Fosfodiesteraz tip5 (PDE5) inhibitörleri (sildenafil, tadalafil, vardenafil) nadiren iliflkilendirilmifltir.

Laboratuvar Bulgular› • Vücut-içi pO2 ölçümü daha tehlikeli olan düﬂük ak›ml› priapizmi (daha az acil) yüksek ak›ml› priapizmden ay›r›r.

Önerilen Kaynaklar Akinola NO, Stevens SM, Franklin IM, Nash GB, Stuart J. Rheological changes in the prodromal and established phases of sickle cell vaso-occlusive crisis. Br J Haematol. 1992;81:598-602. Ballas SK, Smith ED. Red blood cell changes during the evolution of the sickle cell painful crisis. Blood. 1992;79:2154-2163.

PROSTAT‹T

Tan›mlama • Prostat bezinin histolojik inflamasyonuna prostatit denir. Ancak bu tan›mlama farkl› klinik durumlar› da aç›klamak için kullan›l›r. NIDDK’nin 1999’daki s›n›flama sistemine göre prostatinin dört kategorisi vard›r: (I) Akut prostatit. Mikroorganizman›n girifl yolu her zaman üretra veya mesaneye prostat kanal› üzerindendir. ‹drar›n prostat-içi reflüsü ve bazen mesane veya epididimin efl zamanl› enfeksiyonu ile birliktedir. (II) Kronik bakteriyal prostatit. BPH d›fl› alt üriner sistem semptomlar› olan hastalar›n %5’inden az›nda görülür. Bakteri bulunmas›na ra¤men mesane enfeksiyonu geliflinceye kadar semptom yoktur. (II) Kronik prostatit/kronik pelvik a¤r› sendromu. Kronik prostatin en s›k fleklidir. Genel toplumda y›ll›k prevalans› %0.5’dir. (IV) Asemptomatik inflamatuvar prostatit. Hastalarda genitoüriner a¤r› öyküsü olmaks›z›n baflka testler yap›l›rken lökositoz saptan›r. Prevalans, %6-19 aras›ndad›r (semende ölü lökosit bulunan asemptomatik erkekler).

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Prostatiti düflündüren semptomlar, a¤r›, ifleme problemleri, cinsel disfonksiyon ve genel sa¤l›k sorunlar›d›r (depresyon veya halsizlik).

756

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

• Kronik prostatit/kronik pelvik a¤r› sendromunun ana semptomu üriner sistem enfeksiyonu bulgusu olmaks›z›n üç aydan uzun süren pelvik veya perineal a¤r›d›r. Ejekülasyon sonras› nörojenik –miyofasiyal a¤r› bu sendromun belirtecidir.

Laboratuvar Bulgular› • Akut prostatit • Tam kan say›m›nda WBC say›s›nda artma. • ‹drar kültüründe pozitif koloni say›m› vard›r. Prostatite yol açan bakteriler idrardan elde edilebilir (akut prostatit düflünüldü¤ünde prostat masaj› sepsise yol açabilme riski nedeni ile yap›lmamal›d›r). Elde edilen organizmalar genellikle UTI ve üretrite yol açar: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia, and Staphylococcus aureus. • At›lan idrar›n son porsiyonundaki santrifüj edilmifl k›s›mda WBC bulunur. • Kronik bakteriyal prostatit • Stamey dört-bardak testini kullanarak saptanan bazal bakteriüride (<103/mL), prostat salg›s›ndaki lökosit say›s› >12/HPF ise kronik prostatitten kuflkulan›l›r. • WBC say›s› >20 mL/HPF ise kronik prostatit olas›d›r. • ‹drar veya prostat salg› kültürleri ço¤u kez pozitif olsa bile, negatif kültür kronik bakteriyal prostatit olas›l›¤›n›n› d›fllamaz. • Kronik prostat/kronik pelvik a¤r› sendromu • Bu sendrom için kesin tan› koyduran test olmamakla beraber prostat s›v›s›nda/10 ölü WBC/HPF olmas› sendromun inflamatuvar tipini düflündürür (Kategori IIIA). ‹nflamatuvar olmayan tipinde (Kategori IIIB), WBC yoktur. • ‹drar, semen ve prostat s›v›s› kültürleri negatiftir. Çok say›da lipid içeren makrofajlar›n varl›¤› ay›r›c› olmal›d›r.

Önerilen Kaynaklar Korrovits P, Ausmees K, Mandar R, Punjab M. Prevalence of asymptomatic inflammatory (National Institutes of Health Category IV) prostatitis in young men according to semen analysis. Urology. 2008; 71:1010-1015. Luzzi GA. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain in men: aetiology, diagnosis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002; 16:253-256. Schaeffer AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med. 2006; 355:1690-1698. Schaeffer AJ. Epidemiology and evaluation of chronic pelvic pain syndrome in men. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31:S108-111.

‹DRAR YOLU HASTALIKLARI TAfi Tan›mlama • ‹drardaki sert kristallere genellikle böbrek tafl› denir. • Böbrek tafllar›n› erkeklerin %85’inde, kad›nlar›n %70’inde tek bafl›na kalsiyum oksalat (asit idrar) veya fosfatl› bileflimi oluflturur. Kalsiyum fosfat tafllar› hiperkalsiüri, hipositratüri ve alkali idrara ba¤l› olarak meydana gelirler (fiekil 8-4).

‹drar Yolu Hastal›klar› • Taﬂ Röntgende radyoopak

757

Röntgende radyolüsen (tümörü, p›ht›y› renal papillay› d›ﬂla)

Tafl analizi Tafl analizi Strüvit Mg. AmonyumPO4 tafl›

Sistin taﬂ›

Kalsiyum oksalat apatit taﬂ›

Ürik asit taﬂ›

Sistinüri Serum kalsiyum

Serum ürik asit

N ‹drar kalsiyumu

Serum PTH Enfeksiyon (üreaz oluﬂturan bakteri) altta yatan nedenleri araﬂt›r›n, metabolik nedenler.

HPT HHM, myelom, sarkoidoz, lenfoma, hipertiroidi

‹diyopatik

Gut, malignite

Metabolik asidoz Evet Distal renal tübüler asidoz

Hay›r

‹diyopatik hiperkalsiüri

Hiperoksalüri (primer, diyet, barsak vs.) Hiperürikozüri Hipersitrulinemi ‹diyopatik

fiekil 8-2. Yan a¤r›s›, renal kolik, hematüri, atefl ve idrar bulgular› ile ortaya ç›kan böbrek tafl› tan› algoritmas›. (I, artm›fl; N, normal; PTH, paratiroid hormon; HPT, hiperparatiroidizm; HHM, malignitenin humoral hiperkalsemisi.) • ‹diyopatik hiperkalsiüri: ~%50 hastalarda (Tablo 8-11) • Strüvit tafllar› (staghorn tafl›): tafllar›n %10-15’i sadece üre parçalay›c› bakteri Proteus’a ba¤l› UTI’de ve (ancak >%50 hastada; Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter d›fllanmal›d›r) dirençli alkali idrarda (Mg, NH3, Ca, PO4) oluflur. Staghorn tafl›n›n kültürü yap›lmal›d›r.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • %20-30 hastada: • Kemik hastal›klar›-destrüktif (ör., metastatik tümör) veya osteoporoz (ör., hareketsizlik, Paget hastal›¤›, Cushing sendromu) • Süt-alkali (Burnett) sendromu • Hipervitaminoz D • Sarkoidoz • RTA-tip I (hiperkalsiüri, ileri derecede alkali idrar, serum kalsiyum düzeyi normal) • Hipertiroidi • Gut: primer gut hastalar›n›n %25’i ve kemik ili¤i proliferatif hastal›¤› olanlar›n %40’›nda tafl vard›r. Tafllar %40 olguda eklem a¤r›lar›ndan önce geliflir.

758

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

TABLO 8-11. ‹diyopatik Hiperkalsiüri Tiplerinin Karﬂ›laﬂt›r›lmas› Rezorptif

Absorptif

Renal

Nedeni

Primer hiperparatiroidi

Anormal renal tübüler etkinlik

S›kl›¤›

En az

Barsak emilimi primer olarak artm›ﬂt›r; reabsorbsiyon otozomal En s›k

Açl›k sonras› 2 saatlik idrar Kalsiyum Kalsiyum/ kreatinin oran

30 mg

<20 mg

>0.15

<0.15

1/10 absorptif tip kadar

Artm›ﬂ >0.15

• Nefrolityazisi olan hastalar›n ~%52’inde primer hiperparatiroidi vard›r. Hiperparatiroidi hastalar›n›n ise %50-75’inde böbrek tafl› oluflur. • Normalden daha asidik idrar› (<5.5) olan hastalar (ör., kronik diyare, ileostomi), sadece dirençli asidik idrarda oluflur. • Tafllar›n %65’inde oksalat bulunur. Fakat bu tafllar›n nadir olarak nedeni hiperoksalüridir ve primer veya sekonder olabilir. • Ürik asit tafllar›n %5’inde bulunur. Üriner tafl› olan hastalar›n %50’sinde serum ve idrar ürik asit düzeyleri normaldir. • Sistin tafllar› (tafllar›n % 1-2’sinde) konjenital ailesel sistinüride idrarda >300 mg/gün sistin olmas› ile geliflir. Sistin tafllar› sadece homozigotlarda görülür, ço¤u kez bilateral t›kay›c› staghorn tafl›, böbrek yetmezli¤i ile iliflkilidir. • Kal›tsal glisinüri böbrek tafl› ile ilgili, nadir ailesel hastal›kt›r. • ‹drar yolu t›kanmas› gibi anatomik anomalisi olan hastalar.

Tafl› Olan Çocuklar • Tafllar›n %13-40’›ndan enfeksiyon sorumludur. • Hiperkalsiüri en s›k enfeksiyon d›fl› nedendir (özellikle idiyopatik fakat distal RTA ve furosemid, prednizon veya ACTH tedavisi ile de olur) • Oksalüri tafllar›n %3-13’ünün nedenidir. • Ürik asit tafllar›, tafllar›n %4’ünü oluflturur. • Sistinüri, tafllar› olan çocuklar›n %5-7’inde görülür. • Tafllar› olan çocuklar›n %10’unda hipositratüri vard›r. • Do¤ufltan metabolizma hastal›klar› olan çocuklarda ksantin dikkati çeker. • Adenin fosforiboziltransferaz eksikli¤i

Laboratuvar Bulgular› • Altta yatan hastal›¤›n d›ﬂlanmas› için iki kez 24 saatlik idrar örne¤i ve rutin kan biyokimya analizleri yap›l›r. Spiral BT tercih edilen görüntüleme yöntemidir, S/S %96/%100 ile. Ultrasonografi için ise S/S %61/%96’d›r.

‹drar Yolu Hastal›klar› • Epididimit

759

• Sistin kristalleri (homozigot veya heterozigot sistinüride oluflur) veya strüvit kristalleri oldu¤unda kristalüri anlaml›d›r. Siyanür –nitroprussid testi pozitiftir (yalanc›-pozitiflik sülfür içeren ilaçlarla oluflabilir). Kalsiyum oksalat, fosfat ve ürik asit, tafllar›n oluflum nedeni olarak kuflku yaratabilmekle beraber, normal idrarda da bulunurlar. • Mikroskopik hematüri %80 hastada vard›r. • Enfeksiyon veya stres durumunda lökositoz da olabilir. • Renal kolikte hematüri ve proteinüri vard›r. ‹liflkili enfeksiyon nedeni ile WBC artar.

Önerilen Kaynak Curhan GC. A 44- year-old woman with kidney stones. JAMA. 2005;293:1107.

RENAL PELV‹S VE ÜRETER KANSER‹, LÖKOPLAK‹ • • • •

Hematüri vard›r. Böbrek tafl› ile iliflkilidir. UTI ile iliflkilidir. Hastalar›n %20’sinde idrar›n malign hücreler için sitolojik incelenmesi yalanc›-negatiftir.

RENAL PELV‹STE LÖKOPLAK‹ • Kanser hastalar›n›n %12’sinde böbre¤e metastaz olur; özellikle akci¤er, meme, over, kolon ve di¤er solid kanserlerde s›kt›r. Lenfomal› hastalar›n %30’undan fazlas›nda böbrek tutulumu olabilir. • Hücre blo¤u veya idrar›n pap yaymas›nda keratin veya keratinize skuamoz hücreler bulunur. • Yüksek dereceli (anöploid) tümörler (yüksek dereceli) DNA ak›ﬂ sitometrisi ile >%90 yakalanabilirler.

EP‹D‹D‹M‹T* Tan›mlama • Epididim inflamasyonudur. • Epididimit akut veya kronik olarak s›n›flanabilir. Akut flekli cinsel temasla bulaflan hastal›klar veya GU sistem enfeksiyonlar›na ba¤l› olabilir. Kronik flekli ise alt› haftadan daha uzun sürer ve enfeksiyon olmaks›z›n inflamasyon ile karakterizedir. Ay›r›c› tan›da di¤er skrotal a¤r› nedenleri, testiküler kanser, varikosel veya epididim içinde kist gibi nedenler de düflünülmelidir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Giderek artan fliddette tek tarafl› testiküler a¤r›s› olan erkekler adayd›r. Skrotum k›rm›z›, s›cak ve flifl olabilir. • Asemptomatik üretrit genellikle cinsel yolla geçen epididimite efllik eder. • Cinsel yol d›fl› nedenlerle oluflan epididimit, 35 yafl üzerinde erkeklerde ve yak›n zamanda idrar yolu enstrümantasyonu veya cerrahisi uygulanmas› ya da anotomik anormalliklerle iliflkilidir.

*Charles Kiefer PhD taraf›ndan yaz›lm›ﬂt›r.

760

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

Üretral ak›nt› gram boyamas›

Santrifüjlenmiﬂ sabah ilk idrar›

veya

PMN’ler ilk yerine sonraki örnekte daha fazla (>15 PMN/400Xsaha) veya pozitif lökosit esteraz testi

>4 PMN/1000Xsaha Üretrit

Gram-negatif intrasellüler diplokok Yok veya sadece hücre d›ﬂ›

Var Pozitif Gonore Eﬂlik eden hastal›klar› d›ﬂla

Thayer-Martin ortam›nda kültür

Negatif

Trichomonas için sürüntü al DNA prob Kültür

Herpes virüs ara

Candida kültürü için KOH haz›rla

Chlamydia için test yap %50-60

Üreaplasma ara

Mycoplasma ara %25

ﬁekil 8-5. Erkeklerde üretrit tan›s› için algoritma. • Çocuklarda epididimit enterovirus, adenovirus veya Mycoplasma pneumonia enfeksiyonlar›ndan sonra görülebilir.

Laboratuvar Bulgular›

• Cinsel olarak aktif olan erkeklerde, Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae 35 yafl alt›ndakilerde en s›k etkendir. N. gonorrhoeae enfeksiyonundan çok, her iki organizma ile kombine enfeksiyonlar daha s›k görülür. • 35 yafl›ndan büyük erkeklerde gram-negatif enterik organizmalara rastlan›r. Daha az görülen patojenler, Üreaplasma, Mycobacterium tuberculosis (sadece %35’inde geçirilmifl TB öyküsü vard›r) sitomegalovirus veya Crytococcus’dur (HIV enfeksiyonu olan hastalar). • Puberte öncesi erkek çocuklarda E.coli s›k bir nedendir. • Erkeklerde etkene göre üretrit tan›s›n›n konmas›nda uygulanan algoritma (fiekil 8-5)’de gösterilmektedir.

Önerilen Kaynaklar

Doble A, Taylor-Robinson D, Thomas BJ, et al. Acute epididymitis: a microbiological and ultrasonographic study. Br J Urol. 1989;63:90-94. Hawkins DA, Taylor-Robinson D, Thomas BJ, Harris JR, Microbiological survey of acute epididymitis. Genitourin Med. 1986; 62: 342-344.

‹drar Yolu Hastal›klar› • Hematüri

761

Workowski KA, Bernan SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006; 55: 1-94.

HEMATÜR‹

Tan›mlama • Hematüri idrarda >2 RBC/HPF olmas›d›r. ‹drarda serbest Hb (Bkz., s.762) ile tan›mlanan hemoglobinüri ile kar›flt›r›lmamal›d›r. • Hematüri makroskopik olabilir-gözle görülür k›rm›z› idrar-veya mikroskopik olabilir, strip çubu¤u ile tan›n›r (Bkz., s.372). Glomerüler veya glomerül d›fl› olarak s›n›flan›r. Santrifüj ile gerçek hematüri (sedimentte RBC), Hb gibi (normal sediment, renkli süpernatant) pigmente ba¤l› renk de¤iflikli¤inden ay›rt edilebilir.

Kimlerden fiüphelenilmelidir? • Makroskopik hematürisi olan veya tesadüfen rutin idrar analizinde eritrosit bulunanlar d›fl›ndaki hematüri, GU sistem hastal›klar›n›n etiyolojisi araflt›r›l›rken taranmal›d›r. Oral antikoagülan kullanan ve yüksek INR’si (Bkz., s.315) olan hastalarda da (bu hastalarda bile hematürinin baflka nedeni araflt›r›lmal›d›r) yard›mc› olur. Tamamen benign nedenlerden yaflam› tehdit edici GU sistem kanserlerine kadar, mikroskopik hematürinin genifl bir ay›r›c› tan›s› vard›r. • ‹zole hematürinin di¤er nedenleri aras›nda tafl, travma, prostatit, orak hücre anemisi, TB veya Schistosoma haematobium enfeksiyonu yer al›r. Kad›nlarda akut sistit veya üretrit makroskopik hematüriye yol açar. Aç›klanamayan izole hematüride hiperkalsiüri ve hiperürikozüri di¤er risk faktörleridir. • Benign ailesel veya tekrarlay›c› hematüri terimi, asemptomatik proteinürisiz veya di¤er laboratuvar anormallikleri olmaks›z›n tekrarlay›c› hematüriyi aç›klar. Özellikle 50 yafl üzerinde tekrarlay›c› veya kal›c› hematüri makroskopik bile olsa araflt›r›lmal›d›r. Di¤er aile bireyleri de etkilenmifl olabilir. Tablo kendili¤inden kaybolabilir.

Laboratuvar Bulgular› • Hematürinin de¤erlendirilmesinde en önemli test idrar›n mikroskopik incelenmesidir. Glomerüler kanamay› glomerül d›fl› kanamadan ay›r›r. Sürekli hematüri ve belirgin bir etiyoloji olmad›¤›nda görüntüleme, idrar sitolojisi, sistoskopi veya nadiren böbrek biyopsisi yap›l›r. • ‹drar analizi (Bkz., s.372): • Strip çubu¤u ile eritrosit, hemoglobin veya miyoglobin pozitiftir. Proteinüri de bulunabilir. Mikroskopik hematüride 2+ proteinüri olmas› glomerüler hastal›¤› düflündürür. Lökosit varl›¤›nda ise inflamasyon veya enfeksiyon düflünülür. • Santrifüj yap›lm›fl idrar sedimenti yüksek büyütmede mikroskopik olarak incelenmelidir. Normal insanlarda da <%3 oran›nda büyük büyültme alan›nda ≥3 RBC olabilir. Eritrosit veya Hb silindirleri kan›n glomerül kaynakl› oldu¤una iflaret eder. ‹zole glomerül hematürinin en s›k nedeni IgA nefropatisi, kal›tsal nefrit (Alport sendrom) ve ince bazal membran hastal›¤›d›r. P›ht› varl›¤› glomerüler kayna¤› d›fllar. Kal›n p›ht›lar mesane kaynakl›, küçük ince p›ht›lar ise üst idrar yolu hastal›¤› kaynakl›d›r. • ‹nsan Tamm-Horsfall proteinine karfl› immünositokimyasal boyamalar böbrek kaynakl› eritrositlerin >%80’inde, böbrek kaynakl› olmayan eritrositlerin <%13.1’inde pozitiftir.

762

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

S›n›rlamalar • Yalanc›-pozitif sonuçlar›n nedenleri (özellikle strip yöntemi ile) • Vajinal kanama (menstrüasyon) • Viral hastal›k • Bakteriüri • K›rm›z› bez (red diaper) sendromu • ‹laçlar (rifampin, fenolftalein, iyot, bromür, bak›r, okside edici ajanlar, permanganat) • G›dalar (kökler, karadut) • Pigmentüri (miyoglobin, porfirin, hemoglobin) • ‹drarda semen • Travma • ‹drar örneklemesi öncesi yo¤un egzersiz • Diyete ba¤l› • pH >9 • Yalanc›-negatif sonuçlar›n nedenleri • ‹ndirgeyici ajanlar (yüksek doz vitamin C) • pH<5.1

Önerilen Kaynak Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Mikroscopic hematüria. N Engl J Med. 2003; 348: 23302338.

HEMOGLOB‹NÜR‹ Tan›mlama • Hemoglobinüri idrarda serbest Hb bulunmas›n› ifade eder. Plazma Hb düzeyi 100-140 mg/dL (böbrek eflik de¤eri) oldu¤unda hemoglobinüri görülebilir. • Serbest Hb’nin direkt olarak glomerülden ultrafiltrata geçmesi çok nadirdir. Ço¤u kez eritrosit idrar yoluna geçer ve de¤iflik düzeyde lizise u¤rar. Yine de intravasküler hemolize yol açan tablolarda mevcut tüm plazma haptoglobini Hb ba¤lad›¤›nda, aç›kta kalan Hb+ hemoglobinüriye yol açabilir. Hb proksimal tübüllerden dissosiye dimerler olarak geri emilir ve ferritine katabolize olur. Daha sonra ferritin de hemosiderine dönüflür; ciddi uzam›fl hemoglobinürilerde idrarda hemosiderin bulunur.

Nedenleri • Parazitler (malarya, Oroya atefli) • Baz› enfeksiyonlar (Clostridium perfringens [daha önce Clostridium welchii diye biliniyordu], nakil yap›lan kandan E.coli bakteriyemisi geliflmesi, Bartonella) • Uygunsuz kan nakli reaksiyonlar› (Bkz., s. 894) • ‹ntravasküler hemolize yol açan hemolitik anemi • Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Bkz., s.810) • Paroksismal so¤uk hemoglobinürisi • Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler: Trombotik trombositopenik purpura/hemolitik üremik sendrom (Bkz s.889), prostetik kalp kapaklar› veya ciddi hasarlanm›fl (özellikle aort) kalp kapaklar› • Ciddi otoimmün hemolitik anemiler (Bkz., s. 804) +

Hg taraf›m›zdan Hb oldu¤u düﬂünülerek düzeltilmiﬂtir.

‹drar Yolu Hastal›klar› • Oksaloz

• • • • • • •

763

• Fava duyarl›l›¤›, G6PD eksikli¤i ve di¤er hemoglobinopatiler (Bkz., s. 796) • Ciddi kal›tsal sferositoz DIC (Bkz., s. 883) Hipotonik çözeltilerin enfüzyonu veya mesane irigasyonu Termal yan›klar Diyabetik asidoz Kimyasallar (naftalin, sülfa grubu ilaçlar) A¤›r egzersiz (marﬂ hemoglobinürisi dahil) Böbrek infarktüsü

Kimlerden ﬁüphelenilmelidir? • Özellikle intravasküler hemolizi düﬂündürecek öykü varsa idrar›n k›rm›z› olmas› ama sedimentte hiç eritrosit olmamas›.

Laboratuvar Testleri • • • • • • •

Strip çubu¤u ile eritrosit için pozitiflik ancak normal sediment ‹drar ve plazmada spektrofotometrik yöntemlerle Hb ölçümü Özellikle intravasküler hemoliz gibi altta yatan nedene yönelik araflt›rma Yüksek serum konjüge bilirubini Düflük serum haptoglobin ‹drar artm›fl ürobilinojeni Uzam›fl ciddi olgularda idrarda hemosiderin

S›n›rlamalar • Yalanc›-pozitiflik oluﬂabilir. • ‹drar hemen incelenmez ise hematürik olgularda idrardaki eritrosit hemolizi • Hemoglobinüri görüntüsü verebilecek di¤er pigmentler (miyoglobin, porfirin) • Püy, iyot veya bromür varl›¤›nda strip çubu¤u ile yalanc›-pozitiflik

OKSALOZ • Aﬂ›r› oksalat birikimine yol açan, nadir metabolik hastal›k • Do¤umsal (otozomal resesif) veya edinsel olabilir.

‹kincil • Nedenleri • Diyette oksalat›n artmas› (ör., yeﬂil yaprakl› sebzeler, çikolata, çay) • Oksalat öncüllerinin tüketilmesi (ör., askorbik asit, etilen glikol) • Metoksifluran anestezisi • Diyetle al›nan oksalat›n daha fazla emilimine yol açan, malabsorbsiyon ile seyreden ileumun primer hastal›klar› (ör., bypas cerrahisi, Crohn hastal›¤›, pankreatit) • ‹drar oksalat› genellikle 24 saatte 50-100 mg’d›r.

Primer (Tip 1 ve 2) • Nadir, glioksilat metabolizmas›n›n otozomal resesif hastal›¤›d›r. Tekrarlayan kalsiyum oksalat böbrek taﬂlar›na, nefrokalsinoza ve üremiye yol açar. • Böbrek fonksiyonunun azalmad›¤› durumda 24 saatte idrar oksalat› >100 mg’d›r.

764

Böbrek ve Üriner Sistem Hastal›klar›

RETROPER‹TONEAL F‹BROZ • Retroperitonda fibröz dokunun proliferasyonu ile karakterize nadir bir hastal›kt›r. ‹drar yollar›n›n t›kanmas›na yol açar.

Nedenleri • Primer (olgular›n %70’i) • Anjiyomatöz lenfoid hamartom • Sekonder (olgular›n %30’u) • Enfeksiyon • Travma • Ba¤ dokusu hastal›¤› • Aort anevrizmas› • Radyasyon • ‹laçlar (ör., metiserjid, metildopa, ergotamin, fenasetin, hidralanin, propranolol)

Laboratuvar Bulgular› • • • •

ESR artm›flt›r. Anemi, lökositoz ve artm›fl ESR biraradad›r. Nadiren eozinofili vard›r Serum protein ve A/G oran› normaldir, kifli kronik hasta ise total protein azalabilir ve γglobulinler artar. • Laboratuvar bulgular› idrar yolu t›kanmas›na aittir.