Référent *
Fiche d’information
Nom : .............................................
Prénom : ........................................
(1) Précisez le nom et la raison sociale de l’organisateur (école, mairie, association, bibliothèque)
Tél : ..................................................
Portable : ........................................
Confirme la demande de réservation du Mobile Multimédia du Cher :
E-mail : ............................................
Demandeur (1) : .......................................................................................................
Du ................................................. Au ................................................. Nous vous demandons de bien vouloir renseigner précisément les informations suivantes qui sont indispensables à la mise en place de la connexion Internet.
Demandeur Adresse complète du demandeur : ...................................................................
* référent : personne en charge de la préparation et de l’organisation. Il est le contact privilégié des animateurs.
Si votre commune possède une école ou fait partie d’un Regroupement Pédagogique Intercommunal souhaitez-vous leur proposer de participer ? Oui c Non c Si oui, merci de bien vouloir compléter l’encadré ci-dessous :
.......................................................................................................................... Tél : ..................................................
Fax : ................................................
E-mail : ............................................
Etablissement scolaire Commune : ....................................
Niveaux et nombres d’élèves :
Nom du directeur : .........................
........................................................
.........................................................
........................................................
Tél : ..................................................
E-mail : ............................................
Horaires d’ouverture : Pour vous contacter et pour la mise en place de la connexion à Internet
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
Lieu d’installation Adresse complète du lieu d’installation : .......................................................... .......................................................................................................................... Tél : ......................................................
Fait le : ........................................... A : .................................................. Signature : Conseil Général du Cher Service TIC Place Marcel Plaisant 18000 BOURGES