ALL_30106 workbook CM by Billes

Chronic Migraine Injection Workbook

Guidance for identifying BOTOX® (Botulinum Toxin Type A) candidates, the injection procedure, and discussing treatment with patients

BOTOX® for injection is indicated for the management of symptom relief in adults fulfilling criteria for chronic migraine (headaches on ≥15 days per month of which at least 8 days with migraine) in patients who have responded inadequately or are intolerant of prophylactic migraine medications.1 Prescribing information can be found inside the back cover

INTRODUCTION

This workbook is designed to help you learn and apply the proven BOTOX® Injection Paradigm. It also contains information to help injectors identify appropriate BOTOX® candidates, understand procedure-related anatomy and manage patient expectations.

Important safety information: Contraindications BOTOX® is contraindicated in the presence of infection at the proposed injection site(s) and in individuals with known hypersensitivity to any botulinum toxin preparation or to any of the components in the formulation.1

Table of contents Identifying BOTOXÂŽ candidates..................................................................................................4 General injection considerations...............................................................................................8 Anterior injections ....................................................................................................................... 10 Anatomy of the face and head .......................................................................................... 10 Corrugator injections ............................................................................................................ 14 Procerus injections................................................................................................................. 16 Frontalis injections ................................................................................................................. 18 Temporalis injections ............................................................................................................ 20 Posterior injections ...................................................................................................................... 22 Anatomy of the neck and head ......................................................................................... 22 Occipitalis injections ............................................................................................................. 24 Cervical paraspinal injections ............................................................................................ 26 Trapezius injections ............................................................................................................... 28 Adverse events .............................................................................................................................. 30 Patient assessment before injection ..................................................................................... 32 References....................................................................................................................................... 41 Prescribing Information ............................................................................................................. 42

Identifying BOTOX® candidates Practical clinical criteria for Chronic Migraine diagnosis1,2

• With or without medication overuse2 Headaches last

+ for >3 months

Focus on headache days vs migraine attacks

• Not all days need to be associated with migraine2 • Days when headaches were successfully treated with migraine-specific acute medications (eg, triptans) are also considered headache days2

• Ask about headache-free days if patient cannot recall number of actual headache days

Considerations when evaluating treatment plans

• Prevention may be an important part of a Chronic Migraine management plan. Aside

from ensuring adequate prevention, a management plan may include optimising acute medication use/limiting medication overuse, addressing comorbid conditions, and adjusting patient lifestyles (eg, diet, exercise, eliminating caffeine consumption)3,4

• Treatment planning begins with a thorough history, which can include inquiry around these topics:

Is the patient using more acute medications than recommended?

Is the patient responding appropriately to acute medications?

Is the patient meeting treatment goals?

Has the patient followed the prescribed preventive regimen?

Are there contraindications to some treatment options?

Revisit appropriate Chronic Migraine patients’ management plans with BOTOX® treatment in mind A history of preventive use5

Chronic migraine patients have tried 3.9 preventive treatments on average (n = 493)5

Identifying BOTOXÂŽ candidates (continued) â&#x20AC;˘ As part of the evaluation, documenting symptoms for a Chronic Migraine diagnosis is

important. When patients can understand the symptoms of their condition, they may feel less frustrated and more open to treatment options.

Headache frequency and duration

Evaluate both headache days and headache-free days

Headache severity

Ask about symptoms and intensity, which may shed light on headache severity6

Headache impact

Uncover how headache affects daily activities to avoid a patient minimising symptoms6

Migraine features

Discuss photophobia, phonophobia, pulsating quality, pain, aggravation with activity, headache location, nausea, and vomiting7

Greater disability correlates with headache frequency8 Patients with Chronic Migraine are significantly more likely to be severely disabled than those with episodic migraine (64.3% vs 43.2% Migraine Disability Assessment [MIDAS] grade IV).

PREEMPT Paradigm overview

• The PREEMPT Paradigm is based on approximately 10 years of study to assess patient type, muscle selection, dose, and treatment interval.9-17

155-195 UNITS

31-39

WEEKS

SITES

PROVEN DOSE

PROVEN SCHEDULE

PROVEN SITES

155 Units to 195 Units administered intramuscularly as 0.1 ml (5 Units) injections1

Trial of 2 treatments, 12 weeks apart, with further re-treatment every 12 weeks1*

31-39 sites across 7 specific head and neck muscle areas1

Summary of dose by area1 Muscle Area

Recommended dose/number of sites

Corrugator**

10 Units (2 sites)

Procerus

5 Units (1 site)

Frontalis**

20 Units (4 sites)

Temporalis**

40 Units (8 sites) FTP up to 50 Units (up to 10 sites)

Occipitalis**

30 Units (6 sites) FTP up to 40 Units (up to 8 sites)

Cervical paraspinal**

20 Units (4 sites)

Trapezius**

30 Units (6 sites) FTP up to 50 Units (up to 10 sites)

TOTAL DOSE

155 Units to 195 Units (31 to 39 sites)

*Re-treatment after 24 weeks should be determined per clinician’s discretion. **Dose distributed bilaterally. FTP: follow-the-pain.

• The following section provides a step-by-step overview of the PREEMPT Paradigm for BOTOX®. Departures from the approved paradigm may lead to efficacy results and adverse events different from those seen in the clinical trials.

General injection considerations Standard methods regardless of area

• For each injection, the injection volume will be 0.1 mL (equivalent to 5 Units)1 • Consider injecting in the most superficial aspect of the muscle • Evaluate the anatomy, including relevant function and the effects of treatment on these muscles (eg, weakening)

• Recognise unique anatomy, as no two patients are alike; focus on the muscle, not measurements, to adjust for individual anatomical variations

• Consider location, depth, and angle carefully, as the site of medication delivery may be different from the needle insertion point

– Injection sites depicted in diagrams represent delivery point of the medication

Before injection

• Examine the patient to identify unique anatomy and any muscle weakness or pain/tenderness

– Visually inspect the muscle – Ask the patient to activate the muscle – Palpate the muscle

• Verify the needle is securely fastened to the injection syringe • Line up the bevel of the needle with the gradations on the syringe so the bevel is facing upward; this will help you more easily orient the bevel of the needle when injecting

During injection

• Inject on 1 side first for bilateral injections, then proceed to the other side and repeat at all the specified sites

• Consider changing needles frequently to reduce patient discomfort; consider using 1 needle per area or changing every 4 to 6 sites

• Inject with the bevel up, pointing away from the skin • It may be helpful to hold the hub of the needle with 1 hand to ensure the needle does not twist

– Push the plunger with the other hand to administer the medication

• Aspirate to ensure no blood return • Target the muscle – The needle should be inserted through the epidermis/dermis layer,

which may feel more rigid when penetrated. The injection should be given just when there is a decrease in resistance, avoiding the periosteum. This decrease in resistance may be subdermal, not intramuscular

FIGURE 1*

Example of procerus injection. Note the angle used to avoid the periosteum and target the muscle (Figure 1). *This is a hypothetical patient.

Anterior injections* Anatomy of the face and head

â&#x20AC;˘ This section will highlight muscle area anatomy to provide additional context for the anterior injection sites.

Frontalis Originates from the epicranial aponeurosis, and attaches distally to the skin of the forehead and eyebrow.18

Corrugator Attaches to the nasalfrontal bone medially and the skin of the eyebrow laterally.18,19

Procerus Originates from the aponeurotic fascia of the nose and inserts into the glabellar skin.18

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Temporalis Originates from the temporal fossa and deep layer of the temporal fascia, and inserts into the top and medial surface of the coronoid process of the mandible.18

Interrelationship between muscles

â&#x20AC;˘ Corrugator muscle fibres and frontalis muscle fibres interdigitate in the region of the medial brow where the corrugator inserts into skin

â&#x20AC;˘ On the corrugatorâ&#x20AC;&#x2122;s medial aspect, it is deep to both the procerus muscle and the superficial, thinned-out frontalis muscle fibres

Because of the close proximity of these muscles, pay close attention to the depth and angle of the needle. There can be a difference between the insertion point and where the medication is ultimately delivered.

Anterior injections* (continued) Functional anatomy

â&#x20AC;˘ This section will highlight the functional anatomy of each anterior injection site, which may be important to consider when injecting.

The frontalis muscle is a brow elevator, pulling the brow upward.18 Weakening of this muscle may result in brow ptosis.

Activating the frontalis creates transverse lines on the forehead (Figure 2).18 FIGURE 2

The corrugator muscle is a brow depressor, pulling the brow downward.18 Weakening of this muscle may elevate the brow.

Activating the corrugator creates vertical lines between the brow (Figure 3).18

FIGURE 3

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only. This is a hypothetical patient.

â&#x20AC;

The procerus muscle draws down the medial aspect of the brow.18

Activating the procerus creates a transverse ridge over the nose (Figure 4).18

FIGURE 4â&#x20AC;

The temporalis is a masticatory muscle. Clenching the teeth activates the temporalis and can help localise the muscle (Figure 5).18

FIGURE 5

Fixed-site, fixed-dose corrugator PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total of 10 Units divided into 2 sites

Corrugator muscle18*

Medial inferior edge of the superior orbital rim18*

A A

Corrugator injection sites1

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Injection site1 • About 1.5 cm (1 fingerbreadth) above the medial inferior edge of the superior orbital rim (bony landmark). This may vary based on individual anatomy

FIGURE 6

Additional factors to consider prior to injection

• Ask the patient to furrow the brow, which activates the corrugator and causes medial and inferior movement of the brow

• Palpate and pinch the muscle, holding between the thumb and index finger (Figure 6) • Consider injecting at a 90º angle into the belly of the muscle, remaining above the periosteum, to help ensure medication delivery into the corrugator and not into a nearby muscle (Figure 6)

• Because facial anatomy is different, the standard measurements for some patients may lead to inadvertent penetration of the frontalis muscle, which may lead to brow ptosis

• Corrugator muscles are thin, so injecting too deep can hit the periosteum and may trigger headache/migraine

• Injecting with the needle pointed upward and laterally at a 45º angle may increase the risk of frontalis penetration

Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Fixed-site, fixed-dose procerus PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in 1 site • Total of 5 Units

Procerus muscle18*

Medial inferior edge of the superior orbital rim18*

B B

Procerus injection site1

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Injection site1 • The base of the procerus resides approximately midway between the 2 corrugator injections

FIGURE 7

Additional factors to consider prior to injection

• Ask the patient to furrow the brow; use the vertical and horizontal lines as orientation sites

• Inject into the belly of the muscle at 90º to deliver medication into the procerus and not a nearby muscle (eg, frontalis) (Figure 7)

• The procerus muscle is thin, so injecting too deep can hit the periosteum • Injecting too high in the brow area, in the lower frontalis instead of the procerus, can lead to brow ptosis

Be cautious of the thin muscles of the forehead and brow. Stay in the most superficial aspect of the muscle to avoid hitting the periosteum.

Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Fixed-site, fixed-dose frontalis PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total of 20 Units divided into 4 sites

Frontalis muscle18*

Medial injection site1 • Visually, draw a vertical line up from the medial inferior edge of the superior orbital rim

• Medial injection is generally within the

Medial inferior edge of the superior orbital rim19*

upper one-third of the forehead, and at least 1.5 cm (~1 fingerbreadth) above the corrugator injection site. This may vary based on individual anatomy

C2 C2

Lateral injection site1 • Lateral injections are parallel, lining up with the lateral limbus of the cornea, and at least 1.5 cm (~1 fingerbreadth) lateral to the medial injection site (Figure 8). This may vary based on individual anatomy

Frontalis injection sites1

Second frontalis injection

≈ 1.5 cm

First frontalis injection

FIGURE 8†

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Lateral limbus of the cornea

18*

This is a hypothetical patient.

†

FIGURE 9

Additional factors to consider prior to injection

• Angle the needle superiorly at 45º (Figure 9) • Frontalis muscles are thin, so inject in the most superficial aspect of the muscle to avoid the periosteum

• Injecting in the frontalis too low may cause medial brow weakness and lateral brow

elevation; the elevation occurs as a compensatory mechanism to keep the eyelids open in the presence of medial brow weakness

• Weakening the frontalis may exacerbate preexisting brow ptosis; counsel patients with this condition accordingly (see page 32)

• Consider that injection points are different than medication delivery points • If patients are concerned about discomfort, the injector may consider a topical anaesthetic in this area

Account for individual anatomy. Forehead sizes are different, so generally stay within the upper one-third of the forehead. Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Fixed-site, fixed-dose temporalis PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total 40 Units divided into 8 sites (4 on each side of head) Superior helix20*

Injection site • Find the tragus of the ear and move your finger vertically up the side of the head about 3 cm (~2 fingerbreadths) 1

Injection site • Move about 1.5 cm to 3 cm (~1-2 fingerbreadths) up from the first injection, still in line with the tragus of the ear 1

Temporalis muscle18*

Tragus of the ear18*

Injection site • Move about 1.5 cm (~1 fingerbreadth) forward, toward the face, from the first and second injections. Make the third injection halfway vertically between injection sites 1 and 2 1

D2 D2

D4 D4

D3 D3 D1 D1

Injection site • Move about 1.5 cm (~1 fingerbreadth) back from the second injection, and in line with the midportion (helix) of the ear 1

Temporalis injection sites1

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

FIGURE 10

Additional factors to consider prior to injection

• Inject the most superficial aspect of the muscle at 45º (Figure 10) • Aspirate to ensure no blood return • Keep injections within the hairline, particularly for the most anterior injection site; the needle should be angled posteriorly (Figure 10)

• Clenching the teeth activates the temporalis and can help localise the muscle • Area may be prone to bleeding. Apply pressure immediately and manage before the patient leaves

• A finger can be placed on the middle of the helix of the ear to guide the fourth injection • The temporalis is covered by a thick fascia made up of fibrous bands, and patients may hear the injection needle passing through this fascia

Follow-the-pain temporalis PREEMPT protocol* Dose1 • 5 Units (0.1 mL) in each site

• Total 10 Units divided into 2 additional sites Injection site1,20 • Up to an additional 2 doses in either the right or left temporalis muscle, at the points of greatest pain or tenderness. Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Posterior injections* Muscles of the neck and posterior head

â&#x20AC;˘ This section will highlight muscle area and functional anatomy for each posterior injection site, which may be important to consider when injecting.

Occipitalis Originates at the highest nuchal line and inserts into the epicranial aponeurosis, which is attached to the frontalis.18

Cervical paraspinal muscles should be considered a group (including the splenius capitis and semispinalis capitis) running deep alongside the cervical spine.18

Trapezius Trapezius â&#x20AC;&#x201C; A flat, triangular muscle situated over the back of the neck and upper thorax.18

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Functional anatomy

• One function of the occipitalis is as an anchor for the frontalis.18 • Cervical paraspinal muscles stabilise and allow for movement of the head and cervical spine (Figure 11).18

• In addition to the muscles that are deep to the trapezius, the trapezius functions to stabilise and bend the head and neck backward and laterally (Figure 12).18

FIGURE 11

FIGURE 12†

This is a hypothetical patient.

†

Fixed-site, fixed-dose occipitalis PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total 30 Units divided into 6 sites (3 on each side) Mastoid process18*

Inion18*

Injection site • Palpate the occipital protuberance and find the most posterior point (inion) in the midline (Figure 13, page 25) 1

• Locate the tip of the mastoid process behind the ear (Figure 13, page 25)

• Place your thumb on the midpoint of

the occipital protuberance (inion) and your index finger on tip of the mastoid process

• Divide the space between your thumb Occipital protuberance18*

Superior nuchal ridge18*

and index finger in half

• Place the first injection just above the nuchal ridge at this midpoint

Injection site • Measure a diagonal fingerbreadth up and out toward the superior helix of the ear (see diagram on page 20) for the second muscle area for injection (eg, at the 10 o’clock position for the left injection) 1

E2 E2

E3 E3 E1 E1

E2 E2

E3 E3 E1 E1

Occipitalis injection sites1

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Injection site • Measure a diagonal fingerbreadth up and medial for the third muscle area for injection (eg, at the 2 o’clock position for the left injection) 1

FIGURE 13†

FIGURE 14†

Additional factors to consider prior to injection

• The occipitalis muscle is shallow • Inject the most superficial aspect of the muscle, which will be just upon penetration of the dermis (Figure 14)

• Inject at 45º, angling the needle upward and away from the neck (Figure 14) • Injecting too low in the neck may result in neck pain and weakness; inject above the nuchal ridge

Follow-the-pain occipitalis PREEMPT protocol* Dose1 • 5 Units (0.1 mL) in each site

• Total 10 Units divided into 2 additional sites Injection site1,20 • Up to an additional 2 doses in either the right or left occipitalis muscle, at the points of greatest pain or tenderness Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections. This is a hypothetical patient.

†

Fixed-site, fixed-dose cervical paraspinal PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total 20 Units divided into 4 sites (2 on each side) Occipital protuberance18*

Cervical paraspinal muscle group18*

F2 F2

F2 F2 F1 F1

F1 F1

Cervical paraspinal injection sites1 *Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Injection site1 • Measure about 1 cm left of the midline of the cervical spine and about 3 cm (~2 fingerbreadths) inferior to the lower border of the occipital protuberance

Injection site1 • Measure about 1.5 cm (~1 fingerbreadth) diagonally up at a 45º angle toward the helix of the ear (see diagram on page 20) from the first injection site

Occipital protuberance

Do not inject below this line

FIGURE 15

Additional factors to consider prior to injection

• Assess patient for preexisting neck pain/weakness to help properly set expectations about this muscle group

• Position the patient upright, with the head in a neutral position; flexing far forward may result in injecting too deep

• Visualise a line across the neck, ~2 fingerbreadths down from the occipital protuberance, and avoid injecting below that line (Figure 15)

• Inject higher (in the hairline) to help minimise the potential for neck weakness – consider the area the suboccipitalis region

• Inject in the most superficial aspect of the muscle, angling 45º and superiorly • Penetrating the fascia should be sufficient to avoid injecting too deep • Cervical paraspinal muscles are a group of muscles running deep to the cervical spine (see posterior anatomy on page 22 for details)

Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Fixed-site, fixed-dose trapezius PREEMPT protocol* Dose1

• 5 Units (0.1 mL) in each site • Total 30 Units divided into 6 sites (3 on each side)

Inflection point of neck (necklace line)*

Injection site • Divide the upper portion of the trapezius muscle in half, from the inflection point of the neck (necklace line) to the acromioclavicular joint

• The first injection is

located at this midpoint

Acromioclavicular joint18,22*

Trapezius muscle18*

Injection site • Split the difference between injection 1 and the acromioclavicular joint 1

G2 G2

G1 G1

G3 G3

G3 G1 G1

G2 G2

Trapezius injection sites1 *Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only.

Injection site1 • Split the difference between injection 1 and the necklace line

FIGURE 16

Additional factors to consider prior to injection

• Assess patient for possible preexisting neck/shoulder weakness to help properly set expectations about injecting this muscle

• Inject horizontal to the muscle to avoid injecting too deep (Figure 16) • Inject the supraclavicular portion of the muscle, lateral to the neckline and medial to the deltoid/ acromioclavicular joint (Figure 16)

• Injecting too high into the cervical spine area or too deep may lead to neck weakness, pain, and compensatory muscle activity

• Patients with small frames may be predisposed to weakness in this area Follow-the-pain trapezius PREEMPT protocol* Dose1 • 5 Units (0.1 mL) in each site

• Total 20 Units divided into 4 additional sites Injection site1,20 • Up to an additional 4 doses in either the right or left trapezius muscle, at the points of greatest pain or tenderness Note: The considerations above cannot eliminate the risk of adverse events following BOTOX® injections.

Common adverse events associated with the use of BOTOXÂŽ for chronic migraine1 System organ class

Common (1-10 per 100 patients)

Nervous system disorders

Headache, migraine, facial paresis

Eye disorders

Eyelid ptosis

Skin and subcutaneous tissue disorders

Pruritus, rash

Musculoskeletal and connective tissue disorders

Neck pain, myalgia, musculoskeletal pain, musculoskeletal stiffness, muscle spasms, muscle tightness, muscular weakness

General disorders and administration site conditions

Injection site pain

Discontinuation rates due to adverse events1,9

• Pooled analysis (pooled data and double-blind phase data) of the 24-week double-blind PREEMPT study1,9

vs BOTOX®

Placebo

Patient assessment before injection* • Before any injections occur, patients should be evaluated for conditions that may

be affected or exacerbated by treatment. If any conditions are found to exist, the injector should inform and counsel the patient. Proper counselling will help set patient expectations. Patients with preexisting conditions should be carefully assessed to determine if they are appropriate for injection.

Patient examination: ✓

VISUALLY INSPECT THE MUSCLE

✓

ASK THE PATIENT TO ACTIVATE THE MUSCLE

✓

PALPATE THE MUSCLE

Preexamination of the brow • What to look for: Inspect for excessive soft tissue resting near the upper lid of the eye and lid drooping (Figure 17).

FIGURE 17†

Preexamination of the brow (continued) • Ptosis may be a preexisting condition or may occur after BOTOX® treatment. Patients should be evaluated for both eyelid and eyebrow ptosis.1 Unaffected

Affected

FIGURE 18

Lid ptosis Notice the asymmetry as a result of the drooping lid on the right.21*

Unaffected

Affected

FIGURE 19

Medial brow ptosis Notice the medial brow depression and lateral brow elevation on the right.*

Unaffected

Affected

Unaffected

Affected

FIGURE 20

FIGURE 21

Pseudoptosis Notice the extra soft tissue around the eyelid and the misalignment of the lids.21*

Full brow ptosis Notice how the weakened frontalis muscle has depressed both the medial and lateral brow.*

Preexamination of the forehead • What to look for: Brow ptosis, possibly compensated by active frontalis muscles, of which the patient may be unaware.

• How to examine: Ask the patient to activate the frontalis muscle by raising and lowering her eyebrows (Figure 22). Observe the dynamic muscle activity and whether there is any compensatory mechanism keeping the eyelids open in the presence of brow weakness.

FIGURE 22†

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only. This is a hypothetical patient.

†

Patient assessment before injection* Preexamination of the neck • What to look for: Neck pain and neck weakness may be present among Chronic Migraine patients.22 Inspect the patient for a head-forward position, which may indicate preexisting muscle weakness (Figure 23).

FIGURE 23†

Three-fingerbreadths’, head-forward position

• How to examine: Observe the patient, standing, in profile with a neutral-spine position. Look for a plumb (vertical) line from the tragus and anterior ridge of the trapezius through the patient’s centre of gravity (Figure 24). If the tragus is anterior to this line by 2 to 3 fingerbreadths, this may be abnormal (Figure 23). Prior to BOTOX® injections, consider preexamining patients for pain sensitivity in the neck.

FIGURE 24†

*Muscles and anatomical structures shown for anatomical reference only. † This is a hypothetical patient.

Notes

BOTOX® Summary of Product Characteristics SE BOTOX® (Botulinumtoxin typ A). Övriga muskelavslappande medel, perifert verkande (ATC: M03AX01), pulver till injektionsvätska, lösning 50 E (Rx, EF), 100 E (Rx, Ff), 200 E (Rx, F). Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter. Indikationer: Neurologiska störningar: Fokal spasticitet i samband med dynamisk spetsfot orsakad av spasticitet, hos ambulanta patienter (över 2 års ålder) med juvenil cerebral pares. Fokal spasticitet i handled och hand samt i fotled och fot hos vuxna patienter efter stroke. Blefarospasm, hemifacial spasm och associerade fokala dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symtomlindring hos vuxna som uppfyller kriterierna för kronisk migrän (huvudvärk ≥ 15 dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän), hos patienter som har svarat otillräckligt eller är intoleranta mot profylaktiska migränläkemedel. Blåsstörningar: Idiopatisk överaktiv urinblåsa med symtom på urininkontinens, trängningar och täta blåstömningar hos vuxna patienter med otillräckligt svar på, eller är intoleranta mot antikolinergiskt läkemedel. Urininkontinens hos vuxna med neurogen överaktiv detrusor på grund av stabil subcervikal ryggmärgsskada eller multipel skleros. Axillär hyperhidros: Ständiga besvär av svår primär hyperhidros i axillerna, som försvårar dagliga aktiviteter, och som är resistent mot lokal behandling. Kontraindikationer: Känd överkänslighet mot botulinumtoxin typ A eller något hjälpämne eller infektion vid det planerade injektionsstället. Botox-behandling för blåsstörningar är även kontraindicerat hos patienter som har urinvägsinfektion vid tidpunkten för behandling eller som vid tidpunkten för behandling har akut urinretention, som inte rutinmässigt kateteriseras eller hos patienter som inte vill och/eller kan initiera kateterisering efter behandling vid behov. Varningar och försiktighet: Botox ska bara administreras av läkare med speciell kompetens och kunskap om behandlingen. Rekommenderade doser och administreringsfrekvenser ska inte överskridas. Initial dosering av behandlingsnaiva patienter skall börja med den lägsta rekommenderade dosen för den specifika indikationen.

Notes

Biverkningar kan uppstå trots att tidigare injektioner har tolererats väl. Biverkningar relaterade till spridning av toxin från injektionsstället har rapporterats. Patienter som behandlas med terapeutiska doser kan uppleva överdriven muskelsvaghet. Hänsyn bör tas till nytta-riskkonsekvenserna för den enskilda patienten innan behandling med Botox påbörjas. Dysfagi har rapporterats efter injektion i andra ställen än i cervikala muskulaturen. Botox bör endast ges med extrem försiktighet och under noggrann övervakning till patienter med subkliniska eller kliniska tecken på nedsatt neuromuskulär transmission, till patienter med perifera motoriska neuropatiska sjukdomar och till patienter med underliggande neurologiska sjukdomar. Patienter med en sjukdomshistoria med dysfagi och aspiration skall behandlas med yttersta försiktighet. Patienter eller vårdgivare skall rådas att omedelbart söka läkarvård om sväljnings-, tal- eller andningssvårigheter uppträder. Den aktuella anatomin och varje ändring av anatomin på grund av tidigare kirurgiska ingrepp måste vara kända före administrering. Försiktighet bör iakttas vid injicering nära lungan eller andra känsliga anatomiska strukturer eller på ett ställe med pågående inflammation. Allvarliga biverkningar innefattande dödlig utgång har rapporterats för patienter som hade fått injektioner av Botox utanför godkänd indikation direkt i spottkörtlar, den orolinguala-faryngeala regionen, matstrupen och magsäcken. Procedurrelaterade skador kan uppstå. Extrem försiktighet bör iakttas vid behandling av barn som har betydande neurologisk svaghet, dysfagi, eller nyligen har haft aspirationspneumoni eller lungsjukdom. Män med överaktiv blåsa och tecken eller symtom på urinvägsobstruktion ska inte behandlas med Botox. Särskilda förvaringsanvisningar: Förvaras i kylskåp (2–8 °C) eller i djupfryst tillstånd (-5 °C – 20 °C). För ytterligare information om produkten och senaste prisuppgifter se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 2020-08-21. Allergan Norden AB, Tel: 08-594 100 00.

DK BOTOX® (botulinumtoksin type A). Lægemiddelform: Pulver til injektionsvæske, opløsning 50, 100 og 200 Allergan-enheder. Indikationer: Botox er indiceret til behandling af: Neurologiske sygdomme: Fokal spasticitet i forbindelse med dynamisk spidsfodsdeformitet på grund af spasticitet hos oppegående patienter med infantil cerebral parese i alderen fra 2 år og opefter. Fokal spasticitet af ankel, fod, håndled og hånd hos voksne patienter efter slagtilfælde. Blefarospasme, halvsidig facialisspasme og ledsagende fokale dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symptomlindring hos voksne patienter, der opfylder kriterierne for kronisk migræne (hovedpine ≥15 dage om måneden, hvoraf mindst 8 dage med migræne), og som har udvist utilstrækkeligt respons eller intolerans over for migræneprofylaktiske lægemidler. Blæresygdomme: Idiopatisk overaktiv blære med symptomer på urininkontinens, voldsom eller hyppig vandladning hos voksne patienter, som responderer utilstrækkeligt på eller ikke kan tåle antikolinerge lægemidler.Urininkontinens hos voksne med neurogen detrusoroveraktivitet, der skyldes en neurogen blære på grund af stabil subcervikal rygmarvsskade eller dissemineret sklerose.Sygdomme i hud og hudadnexer: Persisterende, svær primær hyperhidrosis i aksillerne, der hæmmer dagligdags aktiviteter, og som er resistent over for lokalbehandling. Kontraindikationer: Botox er kontraindiceret: hos personer med kendt overfølsomhed over for botulinumtoksin type A eller et eller flere af hjælpestofferne, i tilfælde af infektion ved det påtænkte injektionssted. Botox til behandling af blæresygdom er også kontraindiceret: hos patienter, som har en urinvejsinfektion på behandlingstidspunktet; hos patienter med akut urinretention på behandlingstidspunktet, og som ikke kateteriserer rutinemæssigt; hos patienter, som ikke er villige og/ eller i stand til at initiere kateterisering efter behandling, hvis det er nødvendigt. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen:* Anbefalede doseringer og administrationshyppigheden bør ikke overskrides, på grund af potentiel risiko for overdosering, voldsom muskelsvaghed, spredning af toksinet fjernt fra administrationsstedet og dannelse af neutraliserende antistoffer. Ved initial dosering til behandlingsnaive patienter vælges den laveste anbefalede dosis for den pågældende indikation. Der er rapporteret bivirkninger, der skyldtes spredning af toksinet fjernt fra administrationsstedet og somme tider var dødelige. I nogle tilfælde var de forbundet med dysfagi, pneumoni og/eller signifikant svækkelse. Der må ikke gives injektioner i sårbare anatomiske strukturer. Alvorlige bivirkninger, hvoraf nogle med dødeligt udfald, hos patienter, der havde fået ikke-godkendte injektioner af Botox direkte i spytkirtlerne, i mund, tunge og svælg, spiserør og mave. Nogle patienter led i forvejen af dysfagi eller betydelig svækkelse. Passende medicinsk behandling skal omgående iværksættes i tilfælde af alvorlige overfølsomhedsreaktioner. Patienter eller deres omsorgspersoner bør rådgives om, at de omgående skal søge lægehjælp, hvis der opstår synke-, tale- eller vejrtrækningsbesvær. Der skal udvises forsigtighed/ekstrem forsigtighed: • hos patienter med dysfagi og aspiration i anamnesen. •ved inflammation ved injektionsstedet eller ved udtalt slaphed/atrofi i målmusklen. • ved anvendelse til patienter med perifere neuropatiske lidelser i bevægeapparatet (f.eks. amyotrofisk lateralsklerose eller motorisk neuropati). • til patienter med neuromuskulær transmission (f.eks. myasthenia gravis, eller Lambert Eatons syndrom). • ved injektion i nærheden af lungerne, især lungespidserne, eller andre sårbare anatomiske strukturer. • til patienter med kardiovaskulær sygdom • ved anvendelse til patienter disponerede for krampeandfald. • ved behandling af børn, som har en væsentligt neurologisk svækkelse eller dysfagi, eller som for nylig har haft aspirationspneumoni eller lungesygdom. Behandling af patienter med underliggende dårlig helbredstilstand bør kun finde sted, hvis den potentielle fordel for den enkelte patient

anses for at overstige risikoen. • ved behandling af voksne patienter med spasticitet efter slagtilfælde, som har øget faldrisiko. • til behandling af fokal spasticitet i anklen efter slagtilfælde hos ældre patienter med signifikant komorbiditet, og behandling bør kun iværksættes, hvis fordelen ved behandlingen menes at opveje den potentielle risiko. • ved neurologiske sygdomme: til patienter med risiko for vinkelblokglaukom, inklusive patienter med snævervinklet anatomi. • ved blæresygdomme: når der udføres en cystoskopi, hos mænd med overaktive blære og symptomer på urinvejsobstruktion. Interaktioner: Teoretisk kan virkningen potenseres af aminoglykosid-antibiotika eller spectinomycin, eller andre lægemidler som interfererer med neuromuskulær transmission (f.eks. neuromuskulært blokerende lægemidler). Virkningen af administration af forskellige serotyper af botulinum neurotoksin samtidig eller inden for nogle måneders forløb kendes ikke. Voldsom neuromuskulær svækkelse kan forstærkes ved administration af et andet botulinumtoksin, før virkningen af det tidligere administrerede botulinumtoksin har fortaget sig. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke tilstrækkelige data vedrørende anvendelsen af botulinumtoksin type A til gravide kvinder. Botox bør ikke anvendes under graviditet og til kvinder i den fertila alder, som ikke anvender sikker kontraception, medmindre det er klart nødvendigt. Der findes ingen oplysninger med hensyn til, om Botox udskilles i human mælk. Anvendelse af Botox under amning kan ikke anbefales. Der foreligger ikke tilstrækkelige data om virkningen på fertilitet ved anvendelse af botulinumtoksin type A hos kvinder i den fertile alder. Dyreforsøg med han- og hunrotter har påvist nedsat fertilitet. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Botox kan imidlertid medføre asteni, muskelsvækkelse, svimmelhed og synsforstyrrelser og derved påvirke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger:* I reglen optræder uønskede hændelser inden for de første få dage efter injektionen, og selv om de generelt er kortvarige, kan de vare ved i flere måneder og i sjældne tilfælde endnu længere. Lokal muskelslaphed repræsenterer den forventede farmakologiske virkning. Der er dog indberettet svaghed i tilstødende muskler og/eller muskler langt fra injektionsstedet. Injektionen kan være forbundet med lokal smerte, inflammation, paræstesi, hypæstesi, ømhed, hævelse/ødem, erytem, lokaliseret infektion, blødninger og/eller blå mærker. Smerter, der skyldtes kanylen, og/eller angst, har medført vasovagalt respons inklusive forbigående symptomatisk hypotension og synkoper. Der er rapporteret feber og influenzasyndrom. Der er her kun angivet bivirkninger som er meget almindelige (> 1/10) og almindelige (≥ 1/100 til < 1/10). For bivirkninger som er ikke almindelige (≥ 1/1.000 til < 1/100), sjældne (≥ 1/10.000 til < 1/1.000) og meget sjældne (<1/10.000) henvises til det fulde produktresumé. Bivirkninger ved Blefarospasme/halvsidig facialisspasme og ledsagende fokale dystonier: Meget almindelige: Ptose. Almindelige: Punktformig keratitis, øjenlågslammelse, øjentørhed, fotofobi, øjenirritation, øget tåreflåd, ekkymose, irritation, ansigtsødem. Cervikal dystoni: Meget almindelige: Dysfagi, muskelsvækkelse, smerter. Almindelige: Rinitis, øvre luftvejsinfektion, svimmelhed, hypertoni, hypæstesi, døsighed, hovedpine, mundtørhed, kvalme, muskelstivhed, muskelømhed, asteni, influenzalignende sygdom, utilpashed. Fokal spasticitet i forbindelse med infantil cerebral parese: Meget almindelige: Virusinfektion, øreinfektion. Almindelige: Døsighed, gangbesvær, paræstesi, udslæt, myalgi, muskelsvaghed og smerter i ekstremitet, urininkontinens, fald, utilpashed, smerter på injektionsstedet, asteni. Fokal spasticitet i overekstremitet efter slagtilfælde: Almindelige: Hypertoni, ekkymose, purpura, smerter i ekstremitet, muskelsvaghed, smerter ved injektionsstedet, pyreksi, influenzalignende sygdom, blødning på injektions-

stedet, irritation på injektionsstedet. Fokal spasticitet i underekstremitet efter slagtilfælde: Almindelige: Udslæt, artralgi, muskuloskeletal stivhed, perifert ødem. Overaktiv blære: Meget almindelige: Urinvejsinfektion, dysuri. Almindelige: Bakteriuri, urinretention, pollakisuri, leukocyturi, residualurinvolumen. Dysuri og hæmaturi forekom som almindelige, procedure-relaterede bivirkninger. Urininkontinens på grund af neurogen detrusoroveraktivitet: Meget almindelig:Urinvejsinfektion,bakteriuri, residualurinvolumen, urinrentetion. Almindelige: Insomni, obstipation, muskelsvækkelse, muskelspasmer, hæmaturi dysuri, blæredivertikel, træthed, gangforstyrrelser, autonom dysrefleksi, fald. Kronisk migræne: Almindelige: Hovedpine, migræne, facialisparese, ptose, pruritus, udslæt, nakkesmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, muskuloskeletal stivhed, muskelspasmer, muskelstramhed, muskelsvaghed, smerter på injektionsstedet. Primær hyperhidrose i aksillerne: Meget almindelige: Smerter på injektionsstedet. Almindelige: Hovedpine, paræstesi, hedeture, hyperhidrose (non-aksillær svedtendens), unormal hudlugt, pruritus, subkutan knude, alopeci, smerter i ekstremitet, smerter, ødem på injektionsstedet, blødning på injektionsstedet, overfølsomhed på injektionsstedet, irritation på injektionsstedet, asteni, reaktioner på injektionsstedet. For yderligere information om bivirkninger eller andre medicinsk relevant hændelser, der er blevet rapporteret efter markedsføring af lægemidlet, uan-

Notes

set indikationen henvises til det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde:* For fuldstændige oplysninger henvises til produktresuméet, hvor dosering og indgivelsesmåde er udførligt beskrevet for alle indikationer. Rekonstitueres med sterilt, fysiologisk saltvand (0,9% natriumchlorid, injektionsvæske, opløsning) uden konserveringsmiddel. Botulinumtoksin-enhederne kan ikke overføres fra et produkt til et andet. Pakningsstørrelser og priser:* Botox 50 Allergan-enheder/hætteglas, hver pakning indeholder 1, 2, 3, 6, 10 hætteglas, Botox 100 Allergan-enheder/hætteglas, hver pakning indeholder 1, 2, 3, 6, 10 hætteglas, Botox 200 Allergan-enheder/hætteglas., hver pakning indeholder 1, 2,3, 6 hætteglas. Se dagsaktuel pris på www. medicinpriser.dk. Udlevering NBS. Tilskud: - Indehaver af markedsføringstilladelsen: Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport Co. Mayo, Irland. Yderligere oplysninger kan fås hos: Allergan Norden AB, Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm, Sverige. Telefon: +46 8594 10000, Fax: +46 8 590 723 35. Afsnit markeret med * er forkortet eller omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé. Produktresuméet dateret 2019.07.12. Et fuldstændigt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres fra Allergan. Dato for udarbejdelse: 2020.01.17

FI BOTOX 50, 100 ja 200 Allergan-yksikköä injektiokuiva-aine, liuosta varten botuliinitoksiini tyyppi A. Käyttöaiheet: Blefarospasmi ja hemifasiaalinen spasmi ja niihin liittyvät fokaaliset dystoniat. Servikaalinen dystonia. Fokaalinen spastisuus, joka liittyy dynaamisen spastisuuden aiheuttamaan nilkan ekvinus-virheasentoon pystyasennossa liikkuvalla vähintään 2-vuotiaalla CP-lapsella, tai joka ilmenee aikuisilla aivohalvauksen jälkeen ranteessa ja kädessä tai nilkassa ja jalkaterässä. Jatkuva, vakava kainaloiden primaarinen hyperhidroosi, joka häiritsee potilaan päivittäisiä toimintoja eikä reagoi paikalliseen hoitoon. Virtsarakon sairaudet, virtsankarkailu, äkillinen tarve tyhjentää rakko ja normaalia tiheämpi virtsaamistarve, joka johtuu idiopaattisesti yliaktiivisesta virtsarakosta, johon antikolinerginen lääkitys ei sovi tai ei tehoa. Virtsainkontinenssi aikuisilla, joilla on kaulan alapuolisen pysyvän selkäydinvamman tai multippeliskleroosin aiheuttama neurogeeninen yliaktiivinen rakkolihas. Neurologin diagnosoiman migreenin oireiden vähentäminen kroonisen migreenin kriteerit (päänsärkyä ≥ 15 päivänä kuukaudesta, joista vähintään 8 päivänä migreeni) täyttävillä aikuispotilailla, joiden vaste migreenin estolääkitykseen ei ole ollut riittävä tai joille estolääkitys ei ole sopinut. Hoidon saa antaa vain kroonisen migreenin hoitoon erikoistuneen neurologin valvonnassa. Annostus ja antotapa: Botuliinitoksiiniyksiköitä ei voi soveltaa muihin valmisteisiin. Annostus riippuu käyttöaiheesta, ks. valmisteyhteenveto. Suosituksia antotiheydestä ja annostuksesta ei saa ylittää. Iäkkäiden sekä valmisteella aiemmin hoitamattomien potilaiden hoito pitää aloittaa kyseiseen käyttöaiheeseen suositellulla pienimmällä annoksella. Aikuisilla suurin kumulatiivinen annos 12 viikon aikana ei saa ylittää 400:aa yksikköä, vaikka käyttöaiheita olisi useita. Vasta-aiheet: Yliherkkyys botuliinitoksiini tyyppi A:lle tai apuaineille. Infektio suunnitellussa injektiokohdassa. Virtsarakon sairauden hoidossa käyttö on vasta-aiheista potilailla, joilla on virtsatieinfektio tai virtsaretentio ilman säännöllistä katetrointia, tai jotka eivät halua tai pysty aloittamaan hoidon jälkeistä katetrointia, jos siihen syntyy tarvetta. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Injektion antamista anatomisesti herkkiin kohtiin on vältettävä. Lisääntyneestä kaatumisriskistä kärsivien aikuisten aivohalvauspotilaiden spastisuuden hoidossa on noudatettava varovaisuutta. Vakavia ja/tai välittömiä yliherkkyysreaktioita on ilmoitettu harvoin. Toksiinin siirtymisestä kauas antokohdasta johtuvia haittavaikutuksia, jotka toisinaan ovat johtaneet kuolemaan, on ilmoitettu. Hoitoannoksia saavilla potilailla voi ilmetä liiallista lihasheikkoutta. Jos potilaalla on esiintynyt nielemishäiriöitä ja aspiraatiota, äärimmäistä varovaisuutta on noudatettava. Potilaita ja heitä hoitavia henkilöitä on neuvottava hakeutumaan lääkäriin, jos nielemis- puhetai hengityshäiriöitä ilmenee. Varovaisuutta on noudatettava, jos injektiokohta on tulehtunut, injektoitava lihas on hyvin heikko/surkastunut tai potilaalla on perifeerinen motoneuronisairaus. Jos potilaalla on hermo-lihasjohtumissairauksien oireita, on hoidossa oltava äärimmäisen varovainen ja tilaa on tarkkailtava huolellisesti. Neuromuskulaarisia sairauksia sairastavilla kliinisesti merkittävien systeemisten vaikutusten vaara (esim. vakava nielemishäiriö, hengityksen heikentyminen) voi olla suurentunut. Blefarospasmi: Vähentynyt silmien räpytys voi johtaa sarveiskalvon altistumiseen, pysyvään epiteelin vaurioitumiseen ja sarveiskalvon haavautumiseen erityisesti, jos potilaalla on VII aivohermon sairaus. Varovaisuus on tarpeen, jos potilaalla on ahdaskulmaglaukoomariski tai ahdas kammiokulma. Servikaalinen dystonia: Potilaille on kerrottava nielemishäiriöiden riskistä. CP-lapset sekä aivohalvaukseen liittyvä yläraajan spastisuus: Lähinnä CP-lapsipotilailla on raportoitu toksiinin mahdollista siirtymistä kauas antokohdasta, kun potilaalla on ollut muita samanaikaisia sairauksia. Aspiraatiopneumoniaan toisinaan liittyneitä kuolemantapauksia on ilmoitettu.Hyperhidroosi: Sekundaarista hyperhidroosia aiheuttavat syyt on suljettava pois. Virtsarakon sairaudet: Jos potilas ei katetroi, rakon tyhjennyksen jälkeinen jäännösvirtsamäärä tulee arvioida hoi-

don jälkeisten 2 viikon sisällä sekä sopivin väliajoin aina 12 viikkoon asti. Neurogeenisesta rakkolihaksen yliaktiivisuudesta johtuva virtsainkontinenssi: Toimenpiteeseen liittyvää autonomista dysrefleksiaa voi ilmetä, mikä voi vaatia pikaista lääkärinhoitoa. Yhteisvaikutukset: Aminoglykosidiantibiootit, spektinomysiini tai muut hermo-lihasjohtumiseen vaikuttavat lääkkeet (esim. hermolihasliitosta salpaavat aineet) tehostavat vaikutusta. Botuliinineurotoksiinin eri serotyyppien samanaikaisen tai muutaman kuukauden väliajoin tapahtuvan annon vaikutusta ei tiedetä. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Raskauden aikaista käyttöä ei suositella eikä käyttöä hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka eivät käytä raskaudenehkäisyä, jos käyttö ei ole selvästi välttämätöntä. Käyttöä imetyksen aikana ei suositella. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Tutkimuksia ei ole tehty. Voimattomuus, lihasheikkous, huimaus ja näköhäiriöt voivat vaikuttaa ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: : Yleensä haittavaikutukset ilmenevät parin ensimmäisen päivän kuluessa injektion antamisesta ja ovat yleensä ohimeneviä, mutta ne voivat kestää useita kuukausia ja harvoissa tapauksissa pidempään. Blefarospasmi/hemifasiaalinen spasmi: Hyvin yleinen: silmäluomen ptoosi. Yleinen: pisteinen sidekalvotulehdus, avoluomi, silmien kuivuminen, valonarkuus, silmä-ärsytys ja lisääntynyt kyynelvuoto, mustelma, ärsytys, kasvojen turvotus. Servikaalinen dystonia: Hyvin yleinen: nielemishäiriö, lihasten heikkous, kipu. Yleinen: nuha, ylempien hengitysteiden infektio, huimaus, hypertonia, hypestesia, uneliaisuus, päänsärky, suun kuivuminen, pahoinvointi, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys ja arkuus, voimattomuus, influenssan kaltainen sairaus, huonovointisuus. CP-lapset: Hyvin yleinen: virusinfektio, korvatulehdus. Yleinen: uneliaisuus, kävelyn häiriöt, tuntoharhat, ihottuma, lihas- ja raajakipu, lihasten heikkous, virtsankarkailu, kaatuminen, huonovointisuus, injektiokohdan kipu, voimattomuus. Aivohalvaukseen liittyvä yläraajan tai alaraajan spastisuus: Yleinen: lisääntynyt lihasjännitys, mustelmat, purppura, raajojen kipu, lihasheikkous, injektiokohdan kipu, kuume, influenssan kaltaiset oireet, injektiopaikan verenvuoto ja ärsytys, ihottuma, nivelkipu, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys, perifeerinen turvotus, kaatuminen. Hyperhidroosi: Hyvin yleinen: injektiokohdan kipu. Yleinen: päänsärky, tuntoharhat, kuumat aallot, liikahikoilu, epänormaali ihon haju, kutina, ihonalainen kyhmy, alopekia, raajojen kipu, kipu, injektiopaikan turvotus, verenvuoto, yliherkkyys ja ärsytys, voimattomuus, injektiopaikan reaktiot. Yliaktiivinen virtsarakko: Hyvin yleinen: virtsatieinfektio, dysuria. Yleinen: bakteeriuria, virtsaretentio, virtsajäänne*, pollakisuria, leukosyyttien esiintyminen virtsassa. *rakon vajavaisen tyhjennyksen seurauksena oleva virtsajäänne, joka ei vaadi katetrin asetusta. Neurogeenisesta rakkolihaksen yliaktiivisuudesta johtuva virtsainkontinenssi: Hyvin yleinen: virtsatieinfektio, bakteeriuria, virtsajäänne**, virtsaretentio. Yleinen: unettomuus, ummetus, lihasheikkous, lihasspasmit, hematuria*, dysuria*, virtsarakkodivertikkeli, väsymys, kävelyhäiriöt, autonominen dysrefleksia*, kaatuminen. *toimenpiteeseen liittyviä haittavaikutuksia, **rakon vajavaisen tyhjennyksen seurauksena oleva virtsajäänne, joka ei vaadi katetrin asetusta. Krooninen migreeni: Yleinen: päänsärky, migreeni, kasvohalvaus, silmäluomen ptoosi, kutina, ihottuma, niskakipu, lihaskipu, tuki- ja liikuntaelimistön kipu, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys, lihasspasmit, lihasten kireys ja lihasheikkous, injektiokohdan kipu. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (TH ilman alv 11/2018): 1x 50 U (116,45), 1x100 U (183,47), 1x 200 U (330,24) Korvattavuus: 1x100 U, 1x 200 U peruskorvattava (40 %). Huom! Ei korvattava käyttöaiheissa virtsarakon sairaudet eikä fokaalinen spastisuus joka ilmenee aikuisilla aivohalvauksen jälkeen nilkassa. Reseptilääke. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Tämä teksti perustuu valmisteyhteenvetoon 2019-01-10. Lisätiedot: ALLERGAN NORDEN AB, puh 0800-115 003 ja Pharmaca Fennica.

NO Botox «Allergan» C Preparat til lokal behandling av muskelspasmer. ATC-nr.: M03A X01. PULVER TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Hvert hetteglass inneh.: Botulinumtoksin type A fra Clostridium botulinum 50, 100 og 200 Allergan-enheter, humant albumin, natriumklorid. Indikasjoner: Nevrologiske sykdommer: Fokal spastisitet forbundet med dynamisk spissfotde¬formitet pga. spastisitet hos oppegående barn >2 år med cerebral parese. Fokal spastisitet i ankel, fot, håndledd og hånd hos voksne slagpasienter. Blefarospasme, hemifacial spasme og assosierte dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symptomlindring hos voksne som oppfyller kriteriene for kronisk migrene (hodepine i ≥15 dager pr. måned hvorav minst 8 dager med migrene) og som har respondert utilfredsstillende eller er intolerante overfor profylaktisk behandling av migre¬ne (se Forsiktighetsregler). Blæresykdommer: Idiopatisk overaktiv blære med symptomer på uriinkontinens, trang og økt vannlatingsfrekvens hos voksne som har inadekvat respons på, eller er intolerante for antikolinerge preparater. Urininkontinens hos voksne med nevrogen overaktivitet i detrusor som følge av nevrogen blære, grunnet stabil subcervical ryggmargsskade eller multippel sklerose. Hud- og underhudssykdommer: Vedvarende, alvorlig primær aksillær hyperhidrose som forstyrrer daglige gjøremål og som er resistent mot topikal behandling. Dosering: Anbefalt dosering i Allergan-enheter er forskjellige fra andre botulinumtoksin-preparater, og kan ikke overføres. Dersom flere forskjellige hetteglass-størrelser er del av én injeksjonsprosedyre, bør man utvise forsiktighet og sørge for at den korrekte mengden av fortynningsmiddel brukes ved rekonstituering av et bestemt antall enheter pr. 0,1 ml. Mengde fortynningsmiddel varierer mellom Botox 50 Allergan-enheter, Botox 100 Allergan-enheter og Botox 200 Allergan-enheter. Hver sprøyte bør merkes deretter. Preparatet skal kun rekonstitueres med steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning). En egnet mengde fortynningsmiddel (se tabell nedenfor) trekkes opp i en sprøyte. Kronisk migrene bør diagnostiseres av, og Botox må kun administreres under overvåkning av, nevrologer som er spesialister på behandling av kronisk migrene. Relevante studier med geriatrisk dosering er ikke utført. Den laveste, effektive dosen med størst klinisk indisert intervall mellom injeksjonene. Optimal dosering og antall injeksjonssteder pr. muskel er ikke fastsatt for alle indikasjoner. Individuelle behandlingsregimer må ev. utarbeides. Optimal dosering bestemmes ved titrering, men maks. anbefalt dose skal ikke overskrides. Ved behandlingssvikt eller redusert effekt etter gjentatte injeksjoner, bør alternative behandlingsmetoder brukes. Ved behandling av voksne, inkl. ved behandling av flere indikasjoner, skal maks. kumulativ dose ikke overskride 400 enheter innenfor en 12-ukersperiode. Nevrologiske sykdommer: Fokal spastisitet forbundet med cerebral parese hos barn: Rekonstituert oppløsning injiseres med steril nål, 23-26 gauge/0,6-0,45 mm. Det administreres som delt dose i enkle injeksjoner i mediale og laterale hoder av den affiserte gastrocnemiusmuskelen. Ved hemiplegi er anbefalt initial totaldose 4 enheter/kg kroppsvekt i affisert ekstremitet. Ved diplegi er anbefalt initial totaldose 6 enheter/kg kroppsvekt fordelt på de affiserte ekstremitetene. Den totale dosen bør ikke overskride 200 enheter. Klinisk bedring sees vanligvis innen 2 uker etter injeksjon. Doseringen gjentas når klinisk effekt etter forrige injeksjon avtar, men ikke oftere enn hver 3. måned. Det er mulig å tilpasse doseringen slik at en får et intervall på minst 6 måneder mellom behandlingene. Fokal spastisitet i overekstremitetene forbundet med slag: Preparatet injiseres ved bruk av en steril nål på 25, 27 eller 30 gauge. Nålens lengde skal bestemmes basert på muskelsted og dybde. Lokalisering av aktuelle muskler med EMG-veiledning eller nervestimuleringsteknikker kan være nyttig. Flere injeksjonssteder kan gi en mer ensartet kontakt med innerverte områder i musklene, og dette er spesielt nyttig for større muskler. Den nøyaktige dosen og antallet injeksjonssteder bør tilpasses hver pasient, basert på størrelse, antall og plassering av de aktuelle musklene, hvor alvorlig spastisiteten er, tilstedeværelse av lokal muskelsvakhet og pasientens respons på tidligere behandling.

Notes

Muskel Flexor digitorum profundus Flexor digitorum sublimis Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Adductor pollicis Flexor pollicis longus

Samlet dose, antall steder 15-50 enheter; 1-2 steder 15-50 enheter; 1-2 steder 15-60 enheter; 1-2 steder 10-50 enheter; 1-2 steder 20 enheter; 1-2 steder 20 enheter; 1-2 steder

Fokal spastisitet i underekstremitetene forbundet med slag: Preparatet injiseres ved bruk av en steril nål på 25, 27 eller 30 gauge. Nålens lengde skal bestemmes basert på muskelsted og dybde. Lokalisering av aktuelle muskler med EMG-veiledning eller nervestimuleringsteknikker kan være nyttig. Flere injeksjonssteder kan gi en mer ensartet kontakt med innerverte områder i musklene, og dette er spesielt nyttig for større muskler. Anbefalt dose for behandling av spastisitet i underekstremitetene hos voksne knyttet til ankelen og foten, er 300-400 enheter fordelt på opptil 6 muskler, som angitt i følgende tabell. Anbefalt maks. dose ved én behandling er 400 enheter. Anbefalt dose: Muskel Gastrocnemius

Soleus

Samlet dose, antall steder Medialt hode 75 enheter; 3 steder Lateralt hode 75 enheter; 3 steder 75 enheter; 3 steder

Tibialis posterior Flexor hallucis longus Flexor digitorum longus Flexor digitorum brevis

75 enheter; 3 steder 50 enheter; 2 steder 50 enheter; 2 steder 25 enheter; 1 sted

Hvis aktuelt, bør pasienten vurderes for gjentatt injeksjon når klinisk effekt etter forrige injeksjon har avtatt, men ikke tidligere enn 12 uker etter forrige injeksjon. Blefarospasme/hemifacial spasme: Rekonstituert oppløsning injiseres vha. en steril nål, 27-30 gauge/0,4-0,3 mm. Det anbefales å starte med å injisere 1,25-2,5 enheter i mediale og laterale orbicularis oculi i det øvre øyelokket og i laterale orbicularis oculi i det nedre. Det kan være nødvendig med ytterligere injeksjoner i området rundt øyebrynene, i laterale orbicularis samt i øvre ansiktshalvdel dersom spasmer her påvirker synet. Ved å unngå injeksjoner nær levator palpebra superior kan en redusere risikoen for ptose. Ved å unngå injeksjoner i mediale nedre øyelokk, reduseres diffusjon i musculus obliquus inferius og risikoen for diplopi blir mindre. Vanligvis sees de første virkningene av injeksjonene etter 3 dager og når maksimalt nivå 1-2 uker etter behandling. Effekten av hver behandling varer rundt 3 måneder, og prosedyren kan gjentas ved behov. Ved gjentatt behandling kan dosen økes inntil dobbelt dose hvis responsen fra den første behandlingen vurderes som utilstrekkelig. Det synes imidlertid å være liten ytterligere effekt å oppnå ved å injisere mer enn 5 enheter pr. injeksjonssted. Startdosen bør ikke overskride 25 enheter pr. øye. Vanligvis er det ingen ytterligere fordeler ved å behandle oftere enn hver 3. måned. Ved behandling av blefarospasme bør samlet dosering ikke overskride 100 enheter hver 12. uke. Pasienter med hemifacial dystoni eller forstyrrelser i N. VII behandles som for ensidig blefarospasme, med injisering i andre affekterte ansiktsmuskler (f.eks. zygomaticus major, orbicularis oris) ved behov. Cervikal dystoni: I kliniske studier innebærer behandling av cervikal dystoni vanligvis injeksjon i sternok-

leidomastoideus, levator scapula, skalener, splenius capitis, semispinalis, longissimus og/eller kappemuskler. Alle muskler som er ansvarlige for å kontrollere hodestillingen kan være involverte og derfor kreve behandling. Rekonstituert oppløsning injiseres med en passende nålestørrelse (vanligvis 25-30 gauge/0,5-0,3 mm). Riktig dosering må bestemmes utfra faktorer som muskelmasse og graden av hypertrofi eller atrofi. Muskelaktiveringsmønstre kan endres spontant ved cervikal dystoni uten endring av klinisk form av dystoni. Hvis det er vanskelig å isolere de enkelte musklene, bør injeksjonen utføres ved hjelp av elektromyogram (EMG). Høyst 50 enheter bør gis pr. injeksjonssted og ikke mer enn 100 enheter i sternokleidomastoideus. For å redusere forekomsten av dysfagi, bør ikke sternokleidomastoideus behandles bilateralt. Det bør ikke injiseres mer enn 200 enheter totalt ved første behandling. Dosen kan ev. justeres ved neste behandling, men en sammenlagt dose på 300 enheter bør ikke overskrides. Det optimale antall injeksjonssteder avhenger av størrelsen på muskelen. Klinisk bedring sees vanligvis innen 2 uker etter injeksjon. Maksimal effekt oppnås vanligvis først etter 6 uker. Behandlingsintervaller på under 10 uker anbefales ikke. Varigheten av effekten viser betydelig variasjon (fra 2-33 uker) med en normal varighet på ca. 12 uker. Kronisk migrene: Anbefalt dose er 155-195 enheter, som injeksjoner på 0,1 ml (tilsv. 5 enheter) rekonstituert oppløsning på 31-39 steder. Injeksjonene bør fordeles over 7 spesifikke hode-/ nakkemuskelområder, se tabellen nedenfor. Administreres i.m. med en 30-gauge, 0,5 tommers nål. Det kan være behov for en 1 tommers nål i nakkeregionen for pasienter med ekstremt tykke nakkemuskler. Med unntak av procerus-muskelen, som bør injiseres på 1 sted (medialt), bør alle musklene injiseres bilateralt med halvparten av injeksjonsstedene på venstre side, og halvparten på høyre side av hodet og nakken. Hvis det er mer fremtredende smerte visse steder, kan det administreres ekstra injeksjoner på én eller begge sider i opptil 3 spesifikke muskelgrupper (occipitalis, temporalis og trapezius), opptil maks. dose pr. muskel. Anbefalt dosering pr. muskel: Hode-/nakkeområde

Total dosering (antall steder1)

Corrugator2

10 enheter (2 steder)

Procerus

5 enheter (1 sted)

Frontalis2

20 enheter (4 steder)

Temporalis2

40 enheter (8 steder) opptil 50 enheter (opptil 10 steder)

Occipitalis2

30 enheter (6 steder) opptil 40 enheter (opptil 8 steder)

Cervikal paraspinal muskelgruppe2

20 enheter (4 steder)

Trapezius2

30 enheter (6 steder) opptil 50 enheter (opptil 10 steder)

Totaldoseområde:

155-195 enheter 31-39 steder

1 i.m. injeksjonssted = 0,1 ml = 5 enheter. 2 Dosen distribueres bilateralt. Blæresykdommer: Pasienten bør ikke ha urinveisinfeksjon ved behandlingstidspunktet. Profylaktisk antibiotika bør gis 1-3 dager før behandling, på behandlingsdagen, og 1-3 dager etter behandling. Det anbefales å seponere platehemmende behandling i minst 3 dager før injeksjonsprosedyren. Ved antikoagulasjonsbehandling må pasienten følges opp nøye for å redusere risikoen for blødninger. Overaktiv blære: Ved behandling av urininkontinens bør preparatet administreres av lege med erfaring med vurdering og behandling av blæredysfunksjon (f.eks. urologer og urogynekologer). En intravesikal instillasjon med fortynnet bedøvelse (med eller uten sedasjon) eller generell anestesi kan brukes før injeksjon. Hvis en lokal instillasjon med bedøvelse utføres, skal blæren tømmes og skylles med steril saltvannsoppløsning før de neste punktene i injeksjonsprosedyren. Anbefalt dose er 100 enheter, som injeksjoner på 0,5 ml (5 enheter) fordelt på 20 steder i detrusor. Rekonstituert oppløsning (100 enheter/10 ml) injiseres i detrusormuskelen via et fleksibelt eller stivt cystoskop, og trigonom og blærebunn må unngås. Blæren skal være instillert med nok saltvannsoppløsning for å oppnå tilstrekkelig visualisering for injeksjonene, men overdistensjon skal unngås. Injeksjonsnålen skal fylles (primes) med ca. 1 ml før injeksjonene starter (avhengig av nålens lengde), for å fjerne luft. Nålen skal settes ca. 2 mm inn i detrusor, og 20 injeksjoner à 0,5 ml (totalvolum 10 ml) skal settes ca. 1 cm fra hverandre. For den siste injeksjonen skal ca. 1 ml steril saltvannsoppløsning injiseres, slik at hele dosen leveres. Saltvannsoppløsningen som brukes til visualisering av blæreveggen bør deretter tømmes ut. Pasienten bør observeres i minst 30 minutter etterpå og til en spontan blæretømming er skjedd. Klinisk forbedring kan vanligvis sees innen 2 uker. Pasienten skal vurderes for reinjeksjon når den kliniske effekten av den forrige injeksjonen er svekket (gjennomsnittlig varighet i kliniske studier er 166 dager, basert på pasientens forespørsel om gjentatt behandling), men ikke tidligere enn 3 måneder fra forrige blæreinjeksjon. Urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor: En intravesikal instillasjon med fortynnet bedøvelse (med eller uten sedasjon) eller generell anestesi kan brukes før injeksjon. Hvis en lokal instillasjon med bedøvelse utføres, bør blæren tømmes og skylles med sterilt saltvann, før de neste trinnene i injeksjonsprosedyren. Anbefalt dose er 200 enheter som 1 ml (tilsv. 6,7 enheter)-injeksjoner, fordelt på 30 steder i detrusor. Rekonstituert oppløsning (200 enheter/30 ml) injiseres i detrusormuskelen via et fleksibelt eller stivt cystoskop, og trigonom og blærebunn må unngås. Blæren bør være instillert med tilstrekkelig saltvann for å oppnå god nok visualisering for injeksjonene, men for stor distensjon bør unngås. Injeksjonsnålen skal fylles (primes) med ca. 1 ml før injeksjonene settes (avhengig av nållengden), for å fjerne luft. Nålen skal settes ca. 2 mm inn i detrusor, og 30 injeksjoner på 1 ml hver (totalt volum på 30 ml) bør fordeles ca. 1 cm fra hverandre. I den siste injeksjon bør ca. 1 ml sterilt saltvann injiseres, slik at en fullstendig dose er satt. Saltvann som brukes til visualisering av blæreveggen, bør deretter tømmes ut. Pasienten bør observeres i minst 30 minutter etterpå. Klinisk bedring inntrer vanligvis innen 2 uker. Pasienten bør vurderes for reinjeksjon når den kliniske effekten av foregående injeksjon er redusert (gjennomsnittlig varighet i kliniske studier er 256-295 dager for 200-Allerganenheter), basert på pasientens forespørsel om gjentatt behandling, men tidligst 3 måneder fra forrige blæreinjeksjon. Hud- og underhudssykdommer: Primær aksillær hyperhidrose: Rekonstituert oppløsning (100 enheter/4 ml og 200 enheter/8 ml) injiseres med en nål på 30 gauge. 50 enheter injiseres intradermalt, jevnt fordelt på flere steder ca. 1-2 cm fra hverandre, innenfor hyperhidrotisk område i hver aksille. Hyperhidrotisk område kan defineres vha. standard fargeteknikker, f.eks. Minors jod-stivelsestest. Andre doser enn 50 enheter pr. aksille kan ikke anbefales. Klinisk bedring sees som regel innen første uke etter injeksjonen. Gjentatt injeksjon av preparatet kan gis når klinisk effekt av foregående injeksjon avtar og behandlede lege finner det nødvendig. Injeksjonene bør ikke gjentas oftere hver 16. uke. Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt ved behandling av blefarospasme, hemifacial spasme eller cervikal dystoni hos barn <12 år er ikke evaluert. Sikkerhet og effekt ved behandling av urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt ved behandling av kronisk migrene er ikke undersøkt hos barn og ungdom <18 år. Sikkerhet og effekt ved behandling av primær aksillær hyperhidrose er ikke undersøkt hos barn <12 år. Sikkerhet og effekt ved behandling av alvorlig aksillær hyperhidrose hos ungdom 12-17 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt ved behandling av spastisitet i over- og underekstremitetene forbundet med slag er ikke fastslått hos barn og ungdom <18 år. Sikkerhet og effekt ved behandling av fokal spastisitet forbundet med cerebral parese hos barn <2 år er ikke fastslått. Eldre: Innledende 1

dosering bør begynne ved laveste anbefalte dose for den spesifikke indikasjonen. For følsomhet, selv ved terapeutiske doser, noe som kan medføre uttalt muskelsvakhet og gjentatte injeksjoner anbefales det å bruke laveste, effektive dose med størst klinisk økt risiko for klinisk signifikante systemiske bivirkninger, inkl. alvorlig dysfagi og respiindisert intervall mellom injeksjonene. Eldre med betydelig anamnese og samtidig bruk rasjonshemming. Preparatet bør brukes under spesialisttilsyn hos disse pasientene, og av andre legemidler bør behandles med forsiktighet. Begrensede data for behandling av bør kun brukes dersom nytten av behandlingen anses å oppveie risikoen. Pasienter spastisitet i ankel og fot etter slag hos eldre >65 år. Tilberedning/Håndtering: Tilberedsom tidligere har hatt dysfagi og aspirasjon bør behandles med ekstrem forsiktighet. ning av injeksjonsvæsken og fylling av injeksjonssprøyten bør skje over papirhåndklær Pasient eller omsorgspersoner bør oppfordres til å oppsøke øyeblikkelig medisinsk med plastunderlag for å fange opp ev. søl. Preparatet skal kun rekonstitueres med hjelp hvis det oppstår svelge-, tale- eller respirasjonsproblemer. Pasienter med nedsatt steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9% natriumklorid injeksjonsaktivitet bør oppfordres til å gjenoppta aktivitet gradvis. Den aktuelle anatomien og alle væske, oppløsning). Egnet mengde oppløsningsmiddel trekkes opp i en sprøyte. Forendringer i anatomien forårsaket av tidligere kirurgiske inngrep, må være kjent før betynning ved overaktiv blære ved bruk av 2 hetteglass med 50 enheter: Rekonstituer 2 handling, og injeksjon i utsatte anatomiske strukturer må unngås. Pneumothorax forhetteglass med 50 enheter, hver med 5 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, opbundet med injeksjonsprosedyre er rapportert etter administrering nær thorax. Forsikpløsning og bland forsiktig. Trekk de 5 ml fra hvert hetteglass inn i én enkelt 10 mltighet bør utvises ved injeksjon i nærheten av lungene (særlig lungespissene) eller andre sprøyte. Dette vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter. Bruk utsatte anatomiske strukturer. Alvorlige bivirkninger, inkl. fatale utfall, er rapportert hos umiddelbart etter rekonstitusjon i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynpasienter som har fått injeksjoner direkte i spyttkjertler, oro-lingual-farynx-området, ning ved overaktiv blære ved bruk av et hetteglass med 100 enheter: Rekonstituer et øsofagus eller mage, ved ikke-godkjent («off-label») bruk. Noen pasienter hadde underhetteglass med 100 enheter med 10 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, opliggende dysfagi eller signifikant debilitet. Alvorlige og/eller umiddelbare overfølsompløsning og bland forsiktig. Trekk de 10 ml fra hetteglasset inn i en 10 ml-sprøyte. Dette hetsreaksjoner er rapportert i sjeldne tilfeller, inkl. anafylaksi, serumsyke, urticaria, bløtvil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter. Bruk umiddelbart etter vevsødem og dyspné. Ved en slik reaksjon bør videre injeksjon avbrytes og egnet merekonstitusjon i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved overaktiv disinsk behandling, som adrenalin, gis omgående. Ett tilfelle av anafylaksi er rapportert 1. ved BOTOX® of200 Product Characteristics. blære bruk av etSummary hetteglass med enheter: Rekonstituer et hetteglass med 200 der en pasient døde etter injisering av Botox feilaktig fortynnet med 5 ml 1% lidokain. enheter med 8 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning og bland forsiktig. Det kan oppstå prosedyrerelaterte skader. En injeksjon kan gi lokalisert infeksjon, Trekk ml fra hetteglasset inn i en 10 ml sprøyte. rekonstitueringen ved å tilføre smerter, betennelse, parestesi, hypoestesi, ømhet, hevelse, erytem og/eller blødninger/ 2. 4Lipton RB. Headache. 2011; 51Fullfør (suppl 2): 77S–83S. 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning i 10 ml-sprøyten og bland forsikblåmerker. Nålerelaterte smerter og/eller angst kan gi vasovagale reaksjoner, f.eks. syntig. vil resultere i enN 10Engl ml-sprøyte som2006; inneholder totalt 100 enheter. Bruk umidkope, hypotensjon, etc. Det bør utvises forsiktighet ved infeksjon i valgt injeksjonsst3. Dette Dodick DW. J Med. 354(2): 158–165. delbart etter rekonstituering i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Dette produked/-stedene eller når det er uttalt svakhet eller atrofi i aktuell muskel. Det bør også uttet er kun til engangsbruk og all ubrukt, rekonstituert oppløsning skal kastes. Fortynning vises forsiktighet ved perifermotoriske nevropatiske lidelser (f.eks. amyotrofisk lateral4. Silberstein SD. Neurology. 2000; 55(6): 754–762. ved urininkontinens grunnet nevrogen overaktivitet i detrusor ved bruk av 4 hetteglass sklerose eller motorisk nevropati). Det er rapportert bivirkninger som omfatter hjerte-/ med 50Blumenfeld enheter: Rekonstituer 4 et hetteglass med 50 enheter, hvert53(4): med 3 ml644–655. 0,9% natrikarsystemet, f.eks. arytmi og hjerteinfarkt, iblant med fatal utgang. Noen av disse pasi5. AM, al. Headache. 2013; umklorid injeksjonsvæske, oppløsning og bland forsiktig. Trekk 3 ml fra det første hetentene hadde risikofaktorer som omfattet hjerte-/karsykdom. Nye eller tilbakevendende teglasset og 1 ml fra det andre hetteglasset inn i en 10 ml-sprøyte. Trekk 3 ml fra det krampeanfall er rapportert, spesielt hos voksne og barn som er disponerte for å få dette. 6. hetteglasset Holmes og WF, 2001; 41(4): 343–350. tredje 1 mlet fraal. detHeadache. fjerde hetteglasset inn i en annen 10 ml-sprøyte. Trekk Eksakt sammenheng med botulinumtoksininjeksjon er ikke fastlått. Rapporter vedrørende resterende 2 ml fra det andre og det fjerde hetteglasset inn i en tredje 10 ml-sprøyte. de barn var hovedsakelig fra pasienter med cerebral parese som ble behandlet for 7. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). antistoffer mot botulinumtoksin type A kan reFullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, opspastisitet. Dannelse av nøytraliserende pløsning i hver av de tre 10 ml-sprøytene og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 mldusere effekten av behandlingen. Resultater fra enkelte studier indikerer at injeksjoner Cephalalgia. 2013; 33(9): 629–808. sprøyter som inneholder totalt 200 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i med kortere mellomrom eller i høyere doser, kan gi større forekomst av antistoffdansprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved urininkontinens grunnet nelse. Muligheten for antistoffdannelse kan minimaliseres ved injeksjon av den laveste, 8. Bigal ME, et al. Headache. 2003; 43(4): 336–342. nevrogen overaktivitet i detrusor ved bruk av 2 hetteglass med 100 enheter: Rekoneffektive dosen gitt med det lengste, klinisk indiserte intervallet mellom injeksjonene. stituer 2 hetteglass med 100 enheter, hvert med 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsKliniske svingninger ved gjentatt bruk kan være et resultat av varierende blandings9. Dodick et al. Headache. 2010; 50(6): 921–936. væske, oppløsningDW, og bland forsiktig. Trekk 4 ml fra hvert hetteglass inn i hver av de to prosedyrer, injeksjonsintervaller, hvilke muskler som er injisert eller noe varierende po10 ml-sprøytene. Trekk de resterende 2 ml fra hvert hetteglass inn i en tredje 10 mltensverdier som en følge av den biologiske testmetoden som er benyttet. Sikkerhet og 10. Blumenfeld A, et al. Headache. 2010; 50(9): 1406–1418. sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, effekt av preparatet i behandling av blefarospasme, hemifacial dystoni eller idiopatisk oppløsning i hver av de tre 10 ml-sprøytene og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 mlcervikal dystoni hos barn <12 år er ikke evaluert. Pediatriske pasienter: Sikkerhet og sprøyter som inneholder 200 enheter. Bruk umiddelbart rekonstituering i effekt ved ikke-godkjente indikasjoner er ikke fastslått. Det er svært sjeldent rapportert 11. Binder WJ, ettotalt al. Otolaryngol Head Necketter Surg. 2000; 123(6): 669–676. sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved urininkontinens grunnet om mulig fjern spredning av toksin hos pasienter med komorbiditet, hovedsakelig ved nevrogen overaktivitet ved bruk av et hetteglass med 200 enheter: Rekoncerebral parese. I disse tilfellene var dosen generelt høyere enn anbefalt. Hos barn med 12. Elkind AH, ietdetrusor al. J Pain. 2006; 7(10): 688–696. stituer et hetteglass med 200 enheter med 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, cerebral parese har det vært sjeldne, spontane rapporter om dødsfall, noen ganger oppløsning og bland forsiktig. Trekk 2 ml fra hetteglasset inn i hver av tre 10 ml-sprøyter. assosiert med aspirasjonspneumoni, inkl. ved «off-label» bruk f.eks. i nakkeområdet. 13. Saper JR, et al. Pain Med. 2007; 8(6): 478–485. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 8 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, opEkstrem forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som har signifikant nevrolpløsning i hverM, av et de tre ml-sprøytene og2007; bland forsiktig. vil gi tre 10 mlogisk debilitet, dysfagi eller med nylig aspirasjonspneumoni eller lungesykdom. Behan14. Relja al. 10 Cephalalgia. 27(6): Dette 492–503. sprøyter som inneholder totalt 200 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i dling hos pasienter med dårlig underliggende helsetilstand bør kun påbegynnes dersprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved andre indikasjoner: som mulig nytte anses å oppveie risiko. Nevrologiske sykdommer: Bruk som behan15. Aurora SK, et al. Headache. 2007; 47(4): 486–499. dlingsform for fokal spastisitet er bare studert i forbindelse med vanlige standarder av Mengde Mengde Mengde behandlingsregimer, og preparatet er ikke beregnet å erstatte disse behandlingfortynningsmiddel fortynningsmiddel fortynningsmiddel 16. Silberstein SD, et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80(9): 1126–1137. Resulterende smetodene. Preparatet er sannsynligvis ikke effektivt for å bedre bevegeligheten i et (0,9% natriumklorid (0,9% natriumklorid (0,9% natriumklorid dose ledd med fast kontraktur. Preparatet skal ikke brukes til behandling av fokal spastisitet i injeksjonsvæske, injeksjonsvæske, injeksjonsvæske, 17. Mathew NT, et al. Headache. 2005; 45(4): 293–307. (enheter pr. ankelen og fot hos slagpasienter dersom muskeltonusreduksjonen ikke kan forventes å oppløsning) tilsatt et oppløsning) tilsatt et oppløsning) tilsatt et 0,1 ml) resultere i en forbedret funksjon (f.eks. forbedring av gange), eller forbedrede symptomhetteglass med 50 hetteglass med 100 hetteglass med 200 18. Standring S, ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Practice. 40th ed. London, England: erClinical (f.eks. smertereduksjon) eller å legge til rette for omsorg. I tillegg kan en forbedring i enheter enheter enheter funksjonsevnen være begrenset dersom behandling initieres >2 år etter et slag eller hos 20 enheter 0,25 ml ml 1 ml Churchill Livingstone;0,5 2008. pasienter med mindre alvorlig ankelspastisitet «Modified Ashworth Scale» (MAS) <3. Det bør utvises forsiktighet når man behandler voksne slagpasienter med spastisitet, 10 enheter 1 ml ml 19. Miloro0,5M,mlet al. Peterson’s Principles of2 Oral and Maxillofacial Surgery. 3rd CT:brukes People’s Medical som kan ha høy risiko for åed. falle.Shelton, Preparatet skal med forsiktighet ved behandling 5 enheter 1 ml 2 ml 4 ml av fokal spastisitet i ankelen og fot hos eldre slagpasienter med betydelig komorbiditet. Publishing-USA; 2011. Behandling skal derfor kun initieres hvis fordel av behandling oppveier potensielle risiko. 2,5 enheter 2 ml 4 ml 8 ml Preparatet skal kun brukes til behandling av spastisitet i underekstremitetene etter 20. Blumenfield AM, et al. PREEMPT Injection Paradigm Insights. Draft Manuscript. vurdering fra helsepersonell med erfaring innen rehabilitering av slagpasienter. Etter 1,25 enheter 4 ml 8 ml markedsføring er det rapportert dødsfall (noen ganger assosiert med aspirasjonspneu 21. preparatet Stedman’s MedicalavDictionary. 28th ed. Baltimore, MD: Lippincott & Wilkins; 2006. moni) og muligWilliams fjern spredning av toksin hos barn med komorbiditet, hovedsakelig med Siden kan denatureres bobledannelse eller tilsvarende kraftig omrystelse, cerebral parese. Blefarospasme: Redusert blunking etter injeksjon av botulinumtoksin i bør fortynningsmidlet sprøytes forsiktig inn i hetteglasset. Hetteglasset bør kasseres orbicularis kan føre til hornhinneeksponering, vedvarende epitelskade og hornhinnesår, 22. Calhoun AH, et al. Headache. 2010; 50(8): 1273–1277. dersom vakuumet i hetteglasset ikke trekker fortynningsmidlet inn. Ferdig tilberedt spesielt hos pasienter med forstyrrelser i N. VII. Det bør utføres nøyaktig kontroll av preparat er en klar, fargeløs til svakt gul oppløsning uten partikler og kan oppbevares i følsomheten i hornhinner som har vært operert tidligere. Man bør unngå injeksjon i 24 timer i kjøleskap. Dato og tid for rekonstitueringen bør noteres på etiketten. Ved ytområdet ved nedre øyelokk for å unngå ektropion og aktivt behandle enhver epitelterligere fortynning ved intradetrusor-injeksjon, bør preparatet brukes umiddelbart. Addefekt. Det kan være nødvendig med beskyttende dråper, salver, terapeutiske myke ministrering: Til i.m. bruk. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for innholdsstoffkontaktlinser eller lukking av øyet ved hjelp av øyelapp eller på annen måte. Ekkymose ene. Infeksjon på det planlagte injeksjonsstedet. Kontraindisert ved kontroll av blæreoppstår lett i mykt øyelokkvev. Dette kan hindres ved å trykke lett på injeksjonsstedet sykdommer hos pasienter som har urinveisinfeksjon ved behandlingstidspunktet, hos rett etter injeksjonen. Pga. den antikolinerge aktiviteten til botulinumtoksin, bør det utpasienter med akutt urinretensjon på behandlingstidspunktet som ikke rutinemessig vises forsiktighet ved behandling av pasienter med risiko for kammervinkelglaukom, kateteriseres, hos pasienter som ikke er villige og/eller i stand til å starte opp med kainkl. pasienter med anatomisk trange vinkler. Cervikal dystoni (spastisk torticollis): Pasiteterisering etter behandling hvis dette er nødvendig. Forsiktighetsregler: Anbefalte entene bør informeres om risikoen for å få dysfagi som kan være mild, men også alvordoser og doseringshyppighet bør ikke overskrides pga. faren for overdosering, forverret lig. Dysfagi kan vare i 2-3 uker etter injeksjon, og er rapportert å vare opptil 5 måneder. muskelsvakhet, fjern spredning av toksin og dannelse av nøytraliserende antistoffer. En følge av dysfagi er risiko for aspirasjon, dyspné og iblant behov for sondemating. Startdosen for nye pasienter bør begynne på den anbefalte dosen for den spesifikke Ved å begrense dosen som injiseres i sternokleidomastoideus til under 100 enheter, kan indikasjonen. Forskrivere og pasienter bør være oppmerksomme på at bivirkninger kan en redusere forekomsten av dysfagi. Pasienter med liten muskelmasse i nakke/hals, oppstå til tross for at tidligere injeksjoner er blitt godt tolerert. Det bør derfor utvises eller pasienter som får bilaterale injeksjoner i sternokleidomastoideus, er rapportert å ha forsiktighet ved hver administrering. Bivirkninger relatert til spredning av toksin langt større risiko for dysfagi. Dysfagi kan tilskrives spredningen av toksinet til øsofagusmuunna administreringsstedet er rapportert, av og til med dødelig utfall, som i noen tilfeller skulaturen. Injeksjoner i levator scapula kan være forbundet med økt risiko for øvre var forbundet med dysfagi, lungebetennelse og/eller annen signifikant svekkelse. luftveisinfeksjon og dysfagi. Dysfagi kan bidra til nedsatt føde- og væskeinntak, og gi Symptomene samsvarer med virkningsmekanismen til botulinumtoksin og er rapportert vekttap og dehydrering. Pasienter med subklinisk dysfagi kan ha økt risiko for å få mer timer til uker etter injeksjon. Risikoen for symptomer er sannsynligvis størst hos pasienalvorlig dysfagi. Kronisk migrene: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått ved profylakse av ter med underliggende tilstander og komorbiditet som disponerer dem for disse symphodepine hos pasienter med episodisk migrene (hodepine <15 dager pr. måned) eller tomene, inkl. barn og ungdom som behandles for spastisitet, som behandles med høye kronisk spenningshodepine. Sikkerhet og effekt ved legemiddelutløst hodepine doser. Pasienter som behandles med terapeutiske doser kan også få forverret muskel(sekundær hodepine) er ikke studert. Blæresykdommer: Hensiktsmessig medisinsk svakhet. Nytte/-risikoimplikasjonene for den enkelte pasient bør vurderes før oppstart forsiktighet bør utvises når cystoskopi utføres. Hos pasienter som ikke er kateterisert, av behandling. Dysfagi er også rapportert etter injeksjon andre steder enn i cervikal bør resturinvolumet etter vannlating kontrolleres innen 2 uker etter behandling og perimuskulatur. Bør brukes med ekstrem forsiktighet og under nøye overvåking hos pasienodevis etter behov, i opptil 12 uker. Pasienten bør instrueres til å kontakte lege ved ter med subkliniske eller kliniske holdepunkter for defekt nevromuskulær overføring, f. vannlatingsproblemer, da kateterisering kan være nødvendig. Overaktiv blære: Menn eks. myasthenia gravis eller Lambert-Eatons syndrom, hos pasienter med perifer momed overaktiv blære og tegn eller symptomer på urinveisobstruksjon bør ikke behantorisk nevropatisk sykdom (f.eks. amyotrof lateralsklerose og motorisk nevropati) og dles med preparatet. Urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor: Autonom hos pasienter med underliggende nevrologiske sykdommer. Slike pasienter kan ha økt

References

dysrefleksi forbundet med prosedyren kan forekomme. Øyeblikkelig legehjelp kan være jelettsystemet: Smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: Hodepine, parestesi. Generelle: nødvendig. Hud- og underhudssykdommer: Primær aksillær hyperhidrose: Anamnese Smerter, ødem på injeksjonsstedet, blødninger på injeksjonsstedet, overfølsomhet på og medisinsk undersøkelse, sammen med spesifikke tilleggsundersøkelser ved behov, injeksjonsstedet, irritasjon på injeksjonsstedet, asteni, reaksjoner på injeksjonsstedet. bør utføres for å utelukke mulige årsaker til sekundær hyperhidrose (f.eks. hypertyreose, Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Kvalme. Muskel-skjelettsystefeokromocytom). Dermed unngår man symptomatisk behandling av hyperhidrose uten met: Muskelsvakhet, myalgi, artropati. Økt ikke-aksillær svetting er rapportert hos 4,5% diagnose og/eller behandling av underliggende lidelse. Bilkjøring og bruk av maskiner: innen 1 måned etter injeksjon. Tilbakegang ble sett hos ca. 30% innen 4 måneder. Mild Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen på evnen til å kjøre bil eller og forbigående svakhet i armene er rapportert hos 0,7%. I en ukontrollert studie av barn bruke maskiner. Preparatet kan imidlertid forårsake asteni, muskelsvakhet, svimmelhet 12-17 år (som fikk 50 enheter pr. aksille) oppsto smerter på injeksjonsstedet og hyperhiog synsforstyrrelser, som kan påvirke bilkjøring og bruk av maskiner. Interaksjoner: For drose (non-aksillær svetting) hos 2 av 144 barn. Rapportert etter markedsføring: Gastroutfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se M03A X01 Magesmerter, diaré, forstoppelse, munntørrhet, dysfagi, kvalme, oppkast. BOTOX® (Botulinumtoxin typ A). Övriga muskelavslappande medel, perifert verkandeintestinale: (ATC: M03AX01), pulver till injektionsvätska, lösning 50 E (EF), 100 E (F), 200E (F), Virkningen av botulinumtoksin kan forsterkes av aminoglykosidantibiotika, spektinoKar: Arytmi, hjerteinfarkt. Hud: Alopesi, psoriasislignende dermatitt, erythema multiRx. Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter. Indikationer: Neurologiska störningar: spasticitet i samband med Anafylaksi dynamiskreaksjon, spetsfot mycin eller andre legemidler som påvirker nevromuskulær overføring, f.eks. nevromuforme, hyperhidrose, madarose,Fokal pruritus, utslett. Immunsystemet: skulære Uttalt nevromuskulær kan forverres administrering angioødem, serumsyke, urticaria. Luftveier: (inkl. fatal),patienter dyspné, orsakadblokkere. av spasticitet, hos ambulanta svakhet patienter (över 2 års ved ålder) med juvenilavcerebral pares. Fokal spasticitet i handled och Aspirasjonspneumoni hand samt i fotled hos vuxna etefter annet botulinumtoksin, før effektene av et tidligere administrert botulinumtoksin har respirasjonsdepresjon, respirasjonssvikt. Muskel-skjelettsystemet: Muskelatrofi, myalstroke. Blefarospasm, hemifacial spasm och associerade fokala dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symtomlindring hos vuxna som uppfyller gått over. Ingen interaksjonsstudier er utført hos barn. Graviditet, amming og fertiligi, lokale muskelrykninger/ufrivillige muskelsammentrekninger. Nevrologiske: Brakial kriterierna för kronisk migrän (huvudvärk ≥ 15 dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän), hos patienter som har svarat otillräckligt eller är intoleranta mot tet: Graviditet: Utilstrekkelig klinisk erfaring. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske pleksopati, dysfoni, dysartri, facialisparese, hypoestesi, muskelsvakhet, myasthenia profylaktiska migränläkemedel. Idiopatisk urinblåsa medgravis, symtom på nevropati, urininkontinens, trängningar täta blåstömningar hos vuxna effekter. Når drektige mus, rotter ogBlåsstörningar: kaniner fikk preparatet i.m. överaktiv i løpet av organogenperifer parestesi, radikulopati,och krampeanfall, synkope, facialisparaeseperioden, varotillräckligt NOAEL for utviklingsforstyrrelser hhv. 4, 1mot og 0,125 E/kg. Høyereläkemedel. doslyse. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi. Øre: Hypoakusis, tinnitus, vertigo. Øye: Trangvinpatienter med svar på, eller är intoleranta antikolinergiskt Urininkontinens hos vuxna med neurogen överaktiv detrusor på grund av stabil er førte til reduksjon av fosterets kroppsvekt og/eller forsinket bendannelse, og hos kelglaukom (ved behandling av blefarospasme), strabisme, tåkesyn, synsforstyrrelser, subcervikal ryggmärgsskada eller multipel skleros. Axillär hyperhidros: Ständiga besvär av svår primär hyperhidros i axillerna, som försvårar dagliga aktiviteter, som kaniner forekom abort. Skal ikke brukes under graviditet eller av fertile kvinner som tørre øyne (ved periokulære injeksjoner). Generelle: Denerveringsatrofi, malaise,och feber. 1 2 är resistent mot lokalhvis behandling. Kontraindikationer: Känd överkänslighet mot botulinumtoxin A eller något hjälpämne bivirkning eller infektion vid det planerade ikke bruker prevensjon, ikke strengt nødvendig. Amming: Opplysninger mangler. Krever ikke typ kateterisering. rosedyrerelatert Bruk under ammingBotox-behandling anbefales ikke. Fertilitet: Utilstrekkeligeärdata. av hann- og Overdosering/Forgiftning: Overdosering Botox er relativ betegnelse og vid er injektionsstället. för blåsstörningar ävenStudier kontraindicerat hos patienter som har urinvägsinfektion vid med tidpunkten fören behandling eller som harpulver vist redusert fertilitet. Bivirkninger: Generelt bivirkninger i løavhengig av dose, administreringssted og underliggende vevsfaktorer. Ingen tilfeller del, perifert verkande (ATC:hunnrotter M03AX01), till injektionsvätska, lösning 50 E (EF), 100 200E (F), kateteriseras tidpunkten för behandling har akut urinretention, somoppstår inteE (F), rutinmässigt eller hos patienter som inte vill och/eller kan initiera kateterisering efter pet av de første dagene etter injeksjon og selv om de vanligvis er forbigående kan av systemisk toksisitet etter feilinjeksjon er rapportert. For høye doser kan medføre produkter. Indikationer: Neurologiska störningar: Fokal spasticitet i samband Botox med dynamisk spetsfot behandling behov.eller Varningar och försiktighet: ska bara administreras meddistal, speciell kompetens kunskap omparalyse. behandlingen. de vare i flerevid måneder i sjeldne tilfeller mer. Lokal muskelsvekkelse utgjør denav läkare lokal eller generell og uttaltoch nevromuskulær PeroraltRekommenderade inntak av Botox er er) med juvenil cerebral pares. Fokal spasticitet i handled och hand samt i fotled hos vuxna patienter forventede farmakologiske virkning av botulinumtoksin i muskelvev. Svakhet i omkringukjent. Symptomer: Tegn på börja overdosering vises ikke rekommenderade umiddelbart etter injeksjon. Sympdoser och administreringsfrekvenser ska inte överskridas. Initial dosering av behandlingsnaiva patienter skall med den lägsta dosen för den liggende muskler og/eller muskler lenger unna injeksjonsstedet er imidlertid rapportert. tomer på muskelsvakhet fjernt fra administreringsstedet som kan inkludere ptose, dipe fokala dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symtomlindring hos vuxna som uppfyller specifika indikationen. Biverkningar kan uppstå trots att tidigare injektioner har tolererats väl. Biverkningar relaterade till spridning av toxin från injektionsstället har Som forventet ved alle injeksjonsprosedyrer, har lokal smerte, betennelse, parestesi, lopi, svelgeog taleproblemer, generell følelse av svakhet eller respirasjonssvikt. Disse av vilka minst 8 är dagar med migrän), hos patienter som har svaratmed otillräckligt eller är intoleranta mot överdriven muskelsvaghet. Hänsyn bör tas till nytta-riskkonsekvenserna för den enskilda rapporterats. Patienter som behandlas doser kan uppleva hypoestesi, ømhet, hevelse/ødem, erytem, lokalterapeutiska infeksjon, blødning og/eller blåmerkpasientene bør vurderes for ytterligere medisinsk evaluering og passende medisinsk raktiv urinblåsa med symtom påforbundet urininkontinens, trängningar täta blåstömningar hos innan behandling med Nålerelatert Botoxoch påbörjas. Dysfagi har rapporterats efter i andra som ställen i cervikala muskulaturen. Botox bör endastumiddelbart. ges med extrem erpatienten vært med injeksjonen. smerte og/eller angst har vuxna medført va-injektion behandling, kanän inkludere sykehusinnleggelse, bør iverksettes Med olinergiskt läkemedel. Urininkontinens hos neurogen överaktivtill detrusor på grund av stabilDeteller sovagale reaksjoner, inkl.med forbigående symptomatisk hypotensjon og synkope. er kliniska økendetecken dosering generell og uttalt muskulær paralyse. Når muskulaturen försiktighet ochvuxna under noggrann övervakning patienter med subkliniska påoppstår nedsattdet neuromuskulär transmission, till patienter med periferai ogsåprimär rapportert om feberi og influensasyndrom etterdagliga injeksjoner med botulinumtoksin. orofarynks og øsofagus er rammet, kan det føre til aspirasjonspneumoni. Behandling: hidros: Ständiga besvär av svår hyperhidros axillerna, som aktiviteter, och som motoriska neuropatiska sjukdomar ochförsvårar tillparese patienter underliggande sjukdomar. Patienter med en sjukdomshistoria dysfagi och aspiration skall Fokal spastisitet forbundet med cerebral hosmed barn: Svært vanlige neurologiska (≥1/10): Ved overdosering eller peroralt inntak, eller mistankemed om overdosering, bør pasienten överkänslighet mot botulinumtoxin A yttersta eller något eller til infektion vid planerade behandlastyp med försiktighet. eller vårdgivare skall rådas att omedelbart söka läkarvård om sväljnings-, tal- eller andningssvårigheter uppträder. Den Infeksiøse: Virusinfeksjon, Otitt.hjälpämne VanligePatienter (≥1/100 <1/10): Hud:det Utslett. Muskel-skha medisinsk tilsyn i opptil flere uker i tilfelle progressive tegn og symptomer på muskelkontraindicerat hos patienter som har urinvägsinfektion vid tidpunkten för behandling somParestesi, vid jelettsystemet: Myalgi, muskelsvakhet, smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: svakhet, somvara kan kända oppståföre lokalt eller distalt fraFörsiktighet administreringsstedet, oppstå. aktuella anatomin och varje ändring av anatomin på grund aveller tidigare kirurgiska ingrepp måste administrering. bör iakttasskulle vid injicering somnolens, unormal gange. Nyre/urinveier: Urininkontinens.Generelle: malaise, smerter Hvis respirasjonsmuskulaturen blir paralysert eller tilstrekkelig svekket, er det nødvenutinmässigt kateteriseras eller patienter som inte vill och/eller kan strukturer initiera kateterisering nära hos lungan eller andra känsliga anatomiska eller på ett efter ställe med pågående inflammation. Allvarliga biverkningar innefattande dödlig utgång har på injeksjonsstedet og asteni. Skader/komplikasjoner: Fall. Fokal spastisitet i overdig med intubering og assistert respirasjon til pasienten er restituert. Dette kan omfatte ra administreras av läkare med speciell kompetens och kunskap om injektioner behandlingen. Rekommenderade rapporterats förforbundet patienter som hadeVanlige fått Botox utanför godkänd i spottkörtlar, den orolinguala-faryngeala och ekstremitetene med slag: (≥1/100 til av <1/10): Hud: Ekkymose, pur-indikation behov direkt for trakeostomi og langvarig mekanisk respirasjon,regionen, i tillegg tilmatstrupen andre generelle l dosering av behandlingsnaiva patienter skall börja med den lägsta rekommenderade för den pura. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremiteter, Nevrologiske: Se Giftinformasjonens anbefalinger X01 på www.felleskatalogen.no. magsäcken. Procedurrelaterade skador kan uppstå.muskelsvakhet. Extrem dosen försiktighet bör iakttas støttetiltak. vid behandling av barn som har betydandeM03A neurologisk svaghet, dysfagi, eller Generelle: Smerter till på spridning injeksjonsstedet, feber, sykdom, Klassifisering: Perifert virkende muskelrelakserende preparat.med Reduserer e injektioner har tolereratsHypertoni. väl. Biverkningar relaterade avlungsjukdom. toxin från influensalignende injektionsstället har nyligen har haft aspirationspneumoni eller Män med överaktiv blåsa Egenskaper: och tecken eller symtom på urinvägsobstruktion ska inte behandlas Botox. blødninger på injeksjonsstedet, på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 spasmer i øyelokket forårsaket av sterke, anormale kontraksjoner. Ved injeksjon i nakkan uppleva överdriven muskelsvaghet. Hänsyn bör tas irritasjon till nytta-riskkonsekvenserna för eller den enskilda Förvaras i kylskåp Kar: (2–8Ortostatisk °C) i hypotensjon. djupfryst tillstånd (-5 °C eller kallare). Fördeytterligare information om produkten senaste tilSärskilda <1/100): förvaringsanvisningar: Gastrointestinale: Kvalme, oral parestesi. kemusklene reduseres både objektive tegn og de subjektive symptomeroch på spastisk pporterats efter injektion i Hud: andra ställen än iwww.fass.se. cervikala muskulaturen. Botox bör endast ges med extrem prisuppgifter sepruritus, Datum för översyn av produktresumén: 2017-02-21. Norden AB, Tel:dystoni). 08-594 100 Dermatitt, utslett. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, bursitt. Nevrolo- Allergan halsvridning (cervikal Det 00. resulterer i svakere grad av hodevridning, redusd subkliniska eller kliniska giske: teckenHypoestesi, på nedsatthodepine, neuromuskulär transmission, patienter med perifera parestesi, manglende till koordinasjon, amnesi. Psykiske: ert skulderheving, forminsket størrelse og styrke på hypertrofierte muskler og mindre Depresjon, insomni.med Øre:en Vertigo. Generelle: Asteni, smerter, overfølsomhet smerte. Injeksjon i gastrocnemiusmuskelen bedrer ankelstillingen (reduserer equinus) liggande neurologiska sjukdomar. Patienter sjukdomshistoria med malaise, dysfagi och aspiration skall på injeksjonsstedet, perifert ødem. Fokal spastisitet i underekstremitetene forbundet og bedrer derved ganglaget ved at hælen får bedre kontakt med underlaget. Virkningskall rådas att omedelbart söka om sväljnings-, tal- eller andningssvårigheter uppträder. Den med läkarvård slag: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Utslett. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, smekanisme: Blokkerer perifer acetylkolinfrigjøring ved presynaptiske kolinerge nervetidigare kirurgiska ingrepp muskelstivhet, måste vara kända före administrering. börSkader/komplikasjoner: iakttas vid injicering fall. muskelsvakhet. Generelle:Försiktighet Perifert ødem. terminaler ved å spalte SNAP-25, et protein som er nødvendig for vellykket overføring Blefarospasme, hemifacial og assosierte dystonier: Svært vanligehar (≥1/10): og frigjøring av acetylkolin fra vesikler i nerveterminalene. Etter injeksjon skjer det først på ett ställe med pågående inflammation. Allvarligaspasme biverkningar innefattande dödlig utgång Øye: Øyelokksptose. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Ekkymose. Øye: Fotofobi, punken hurtig høyaffinitetsbinding av toksin til spesifikke reseptorer på celleoverflaten. Dertanför godkänd indikation direkt i spottkörtlar, den orolinguala-faryngeala regionen, matstrupen och tkeratitt, lagoftalmus, tørre øyne, øyeirritasjon, økt lakrimasjom. Generelle: Irritasjon, etter skjer det en overføring av toksinet gjennom plasmamembranen via reseptormersiktighet bör iakttas vid behandling avMindre barn som har(≥1/1000 betydande neurologisk svaghet, dysfagi, eller ansiktsødem. vanlige til <1/100): Hud: Utslett/dermatitt. Nevrologiske: diert endocytose. Til slutt frigjøres toksinet i cytosol. Sistnevnte prosess etterfølges av Svimmelhet, facialisparalyse, facialisparese. Øye: ektropion,med diplopi, entropiprogressiv hemming av acetylkolinfrigjøring. Restitusjon etter intramuskulær injeksjon med överaktiv blåsa och tecken eller symtom på urinvägsobstruktion skaKeratitt, inte behandlas Botox. on, synsforstyrrelse, tåkesyn. Generelle: Fatigue. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Øye: finner vanligvis sted i løpet av 12 uker etter injeksjon når nerveterminalene sprer seg og ler i djupfryst tillstånd (-5 °C eller kallare). För ytterligare information om produkten och senaste Øyelokksødem. Svært sjeldne (<1/10 000): Øye: Ulcerøs keratitt, korneaepiteldefekt, gjenoppretter kontakt med endeplatene. Etter intradermal injeksjon, der de eksokrine mén: 2017-02-21. Allergan korneaperforasjon. Norden AB, Tel: 08-594 100 00. Cervikal dystoni: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Dysfagi. svettekjertlene er målet, varer effekten gjennomsnittlig 7,5 måned etter første injeksjon Muskel-skjelettsystemet: Muskelsvakhet. Generelle: Smerter. Vanlige (≥1/100 til <1/10): hos pasienter behandlet med 50 enheter pr. aksille. Hos 27,5% av pasientene varte Gastrointestinale: Munntørrhet, kvalme. Infeksiøse: Rhinitt, øvre luftveisinfeksjon. imidlertid effekten 1 år eller mer. Det er begrenset klinisk studieerfaring med bruk ved Muskel-skjelettsystemet: Stivhet, sårhet i muskler og skjelett. Nevrologiske: Svimmelalvorlig primær aksillær hyperhidrose hos barn 12-18 år. Effekt og sikkerhet hos denne het, hypertoni, hypoestesi, somnolens, hodepine. Generelle: Asteni, influensalignende gruppen er ikke entydig fastslått. Ved intradetrusorinjeksjon påvirkes efferente baner sykdom, malaise. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Luftveier: Dyspné, dysfoni. Øye: for detrusoraktivitet via hemming av acetylkolinfrigjøring. I tillegg hemmes afferente Diplopi, øyelokksptose. Generelle: Feber. Kronisk migrene: Vanlige (≥1/100 til <1/10): nevrotransmittere og sensoriske baner. Absorpsjon: 125I-botulinum nevrotoksin A-komHud: Pruritus, utslett. Muskel-skjelettsystemet: Nakkesmerter, myalgi, muskel-skpleks diffunderer sakte i gastrocnemiusmuskelen etter injeksjon. Fordeling: Det antas jelettsmerter, muskel-skjelettstivhet, muskelkramper, muskelspenning, muskelsvakhet. at det skjer liten systemisk distribusjon ved terapeutiske doser. Halveringstid: Ca. 10 Nevrologiske: Hodepine, migrene, facialisparese. Øye: Øyelokksptose. Generelle: timer. Metabolisme: Nevrotoksinet metaboliseres trolig av proteaser, og de molekylære Smerter på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: komponentene omsettes ved normale metabolske prosesser. Utskillelse: Via urin. OpDysfagi. Hud: Hudsmerter. Muskel-skjelettsystemet: Kjevesmerter. Overaktiv blære: pbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C eller i fryser (-5 til -20oC). Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nyre/urinveier: Dysuri. Vanlige Kan oppbevares i inntil 5 dager ved 2-8°C etter rekonstituering. Fra et mikrobiologisk (≥1/100 til <1/10): Infeksiøse: Bakteriuri. Nyre/urinveier: Urinveisretensjon, pollakisusynspunkt bør preparatet brukes umiddelbart. Dersom det ikke brukes umiddelbart er ri, leukocyturi. Undersøkelser: Økt resturinvolum1. Urininkontinens pga. nevrogen bruker ansvarlig for oppbevaringstid og -betingelser før bruk, vanligvis ikke >24 timer overaktivitet i detrusor: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Urinveisinfeksjon, bakterived 2-8°C, hvis ikke rekonstituering/fortynning (etc.) er utført under kontrollerte og valid1 uri. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Undersøkelser: Økt resturinvolum . Vanlige (≥1/100 erte aseptiske forhold. Andre opplysninger: For sikker destruksjon bør ubrukte hettetil <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. Muskel-skjelettsystemet: Muskelsvekkelse, glass fylles med litt vann og deretter autoklaveres. Brukte hetteglass, kanyler og søl osv. muskelkramper. Nyre/urinveier: Hematuri2, dysuri2, blæredivertikkel. Psykiske: Insombør autoklaveres. Resterende preparat deaktiveres vha. fortynnet hypoklorittoppløsning ni. Generelle: Fatique, unormal gange. Skader/komplikasjoner: Autonom dysrefleksi2, (0,5%) i 5 minutter. Ubrukt legemiddel og avfall bør destrueres i overensstemmelse med fall. Primær aksillær hyperhidrose: Svært vanlige (≥1/10): Generelle: Smerter på lokale krav. Pakninger og priser: 550 enheter (hettegl.) 1414,50. 100 enheter (hettegl.) injeksjonsstedet. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Kar: Hetetokter. Hud: Hyperhidrose (non2015,20. 200 enheter (hettegl.) 4068,60. Sist endret: 29.07.2019 aksillær svetting), unormal kroppslukt, pruritus, subkutane nodul, alopesi. Muskel-skMarketing Authorisation Number: PA 0148/060/1-3.

BOTOX (botulinum toxin type A) Abbreviated Prescribing Information

Abbreviated Prescribing Information

Marketing Authorisation Holder: Allergan Norden AB, Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm.

Marketing Authorisation Number: PA 0148/060/1-3. Marketing Authorisation Holder: Allergan Norden AB, Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm.

Adverse events should be reported to your local regulatory authorities and your Allergan office 42

Adverse events should be reported to your local regulatory authorities and your Allergan office

References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

BOTOX® Summary of Product Characteristics. Lipton RB. Headache. 2011; 51 (suppl 2): 77S–83S. Dodick DW. N Engl J Med. 2006; 354(2): 158–165. Silberstein SD. Neurology. 2000; 55(6): 754–762. Blumenfeld AM, et al. Headache. 2013; 53(4): 644–655. Holmes WF, et al. Headache. 2001; 41(4): 343–350. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629–808. Bigal ME, et al. Headache. 2003; 43(4): 336–342. Dodick DW, et al. Headache. 2010; 50(6): 921–936. Blumenfeld A, et al. Headache. 2010; 50(9): 1406–1418. Binder WJ, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123(6): 669–676. Elkind AH, et al. J Pain. 2006; 7(10): 688–696. Saper JR, et al. Pain Med. 2007; 8(6): 478–485. Relja M, et al. Cephalalgia. 2007; 27(6): 492–503. Aurora SK, et al. Headache. 2007; 47(4): 486–499. Silberstein SD, et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80(9): 1126–1137. Mathew NT, et al. Headache. 2005; 45(4): 293–307. Standring S, ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. London, England: Churchill Livingstone; 2008. Miloro M, et al. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 3rd ed. Shelton, CT: People’s Medical Publishing-USA; 2011. Blumenfield AM, et al. PREEMPT Injection Paradigm Insights. Draft Manuscript. Stedman’s Medical Dictionary. 28th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Calhoun AH, et al. Headache. 2010; 50(8): 1273–1277.

41 43

Date Date of of preparation: preparation:October April 2020 Job ND-BTX-2050010 2017code: Job code: ND/0115/2017

ALL_30106 workbook CM

Articles inside

General injection considerations

Prescribing Information

References