Spinalna mišićna atrofi ja

Увод

Спинална мишићна атрофија (СМА) је аутозомно рецесивно неуромишићно обољење. Открили су је Guido Werdnig & Johann Hoffmann 1890. године. Услед дегенерације моторних неурона предњих рогова кичмене мождине и неурона кранијалних нерава долази до мишићне слабости, арефлексије, атрофије и фасцикулација. Болест је прогресивног тока, а прогресија резултира губитком основних животних функција, као што су ходање, гутање и дисање. Временом се могу јавити и тешке компликације на кичменом стубу, куковима и зглобовима, као и респираторне компликације, које су главни узрок морталитета и морбидитета.

СМА представља болест која је позната деценијама, која се карактерише типичном клиничком сликом хипотоније и арефлексије. Ради се о аутозомно рецесивном неуромишићном обољењу код кога услед дегенерације моторних неурона предњих рогова кичмене мождине и неурона кранијалних нерава долази до мишићне слабости, арефлексије, атрофије и фасцикулација. Болест је прогресивног тока, а прогресија резултира губитком основних животних функција, као што су гутање, дисање, покрети екстремитета, седења, ходања. Временом се могу јавити и тешке компликације на кичменом стубу, куковима и зглобовима, као и респираторне компликације, које су главни узрок морталитета и морбидитета.

Обољење је узроковано хомозиготном делецијом SMN 1 гена. Типично људи поседују две копије SMN 1 и једну или две копије SMN 2 гена у свакој ћелији. Међутим, број копија SMN 2 гена значајно варира од особе до особе, па неки људи могу имати и до осам копија. И један и други ген стварају SMN протеин, али SMN 1 у значајно већој мери. Тако недостатак овог протеина, услед дефекта SMN 1 гена, може благо компензовати SMN 2 ген.

Постоје четири основна типа СМА: тип 1, 2, 3 и 4. Клиничка класификација базира се на узрасту пацијента у тренутку када се болест испољила, броја SMN 2 копија и највишем постигнутом степену развоја моторне функције. У случају првог типа, постоје до две копије SMN 2 гена, а симптоми се испољавају до шестог месеца живота. Пацијенти никада не стичу способност седења, а преживљавање је изузетно ретко после друге године. Смрт најчешће наступа као последица респираторне инсуфи-

Актуелности у терапији спиналне мишићне атрофије

Димитрије М. Николић1,2, Кристина Јовановић1, Милош Бркушанин3, Jелена Карановић3 , Немања Гараи3, Душанка Савић Павићевић3

1Универзитетска дечја клиника Београд 2Медицински факултет у Београду 3Биолошки факултет у Београду, Центар за хуману молекуларну генетику

Проф. др Димитрије М. Николић, педијатар неуролог, редовни је професор Медицинског факултета Универзитета у Београду, стручни консултант за педијатријску неурологију у Институту за неонатологију. Бави се педијатријском неурологијом, електроенцефалографијом, дјечјом епилептологијом. Аутор је великог броја научних и стручних радова у еминентним међународним медицинским часописима. Један је од оснивача превентивног скрининга спиналне мишићне атрофије (СМА) код новорођенчади у Србији. Његово залагање на овом пољу је непроцјењиво како за новорођенчад Србије, тако и Бијељине и околне регије.

цијенције. Код оболелих од другог типа болести, пацијенти имају до три копије SMN 2 гена, а симптоми се јављају од шестог до осамнаестог месеца живота, прогресија болести је спорија. Пацијенти стичу способност седења, али никада не проходавају. Тип три се углавном дијагностикује после осамнаест месеци живота, а пре треће године, а ови пацијенти имају 3-4 копије SMN 2 гена, стичу способност ходања која се касније губи. Тип четири је веома редак, испољава се у одраслом добу, у виду благих моторних потешкоћа, па често пролази и непрепознат. Ови пацијенти имају више од четири копије SMN 2 гена, а животни век је нормалан.

Клинички симптоми и знаци при прегледу оболелог, усмеравају на дијагнозу, мада се она дефинитивно утврђује генетским тестирањем. Имајући у виду нове терапијске могућности, данас се све више користи функционална класификација која дели пацијенте на оне који могу да седе – „седаче“, на оне који могу да ходају – „ходаче“ и оне без неуролошких испада (или са минималним неуролошким абнормалностима).

До пре неколико година терапија је била симптоматска и у основи палијативна. Захваљујући познавању гена који доводе до развоја симптома болести, као и процеса у организму који настају услед њиховог дефекта, данас је пронађен начин да се оболелима помогне. Данас постоји неколико терапијских могућности које имају за циљ „исправљање“ генског дефекта и уколико се примене на време - пре појаве упадљивих неуролошких симптома, респираторних и гастроинтестиналних компликација, дају велику наду да могу да доведу до промене природног тока болести. Циљ терапије јесте зауставити прогресију болести и побољшати моторне функције, а самим тим побољшати квалитет живота и продужити животни век пацијената.

Нова терапијска ера у лечењу

СМА

Захваљујући познавању гена који доводе до спиналне мишићне атрофије, као и процеса у организму који настају услед њиховог дефекта, данас је пронађен начин да се оболелима помогне. Циљ терапије јесте зауставити прогресију болести и побољшати функције тела, а самим тим побољшати квалитет живота и продужити животни век пацијента. Данас су одобрена три лека за лечење овог обољења: Nusinersen (Spinraza), Zolgensma (Onasemnogene abeparvovec-xioi) и Risidiplam (Evrysdi). Spinraza је први одобрени лек, од децембра 2016. године, док је Zolgensma одобрење добила 2019. године. У августу 2020. године FDA (U.S. Food and Drug Administration) одобрила је и Risidiplam.

Spinraza (Nusinersen)

Spinraza је први одобрени лек од стране FDA за спиналну мишићну атрофију. Док се у Сједињеним Америчким Државама користи од децембра 2016. године, у Европи терапија за спиналну мишићну атрофију постоји од јуна 2017. године. У нашој земљи нашао се на листи РФЗО (Републички фонд за здравствено осигурање) у јулу 2018. године. Spinraza је показала изузетну ефикасност у заустављању даље прогресије болести и губитка основних животних функција, а код великог броја оболелих дошло је и до општег побољшања буђењем нових моторних функција. Деца која су започела терапију у првим месецима живота, са најтежом клиничком сликом, и даље успевају самостално да се хране и дишу, што је без терапије немогуће. Лек представља антисенс олигонуклеотид SMN 2 гена, који појачава производњу SMN протеина и успорава на овај начин прогресију болести, што је детаљно објашњено у поглављу о етиопатогенези спиналне мишићне атрофије. Индикован је за лечење 5q спиналне мишићне атрофије од доба новорођенчета, до седамнаесте године. Примењује се интратекално, у четири ударне дозе 0, 14, 28 и 63 дана. Неопходно је лечење на овај начин започети што пре након постављања дијагнозе, а након тога се једном у свака четири месеца примењује доза одржавања. Лек има кумулативан ефекат, односно временом се ефикасност све више примећује али је, наравно, неопходна и примена стандарда неге.

Risidiplam (Evrysdi)

У марту 2021. године Европска комисија је одобрила лек Risidiplam, као прву оралну терапију за спиналну мишићну атрофију која се може примењивати у кућним условима. Пре тога, лек је одобрила у августу 2020. године FDA у САД. До сада најмање инвазиван вид терапије, доказано је ефикасан код пацијената свих узраста, а индикован је код старијих од два месеца, са клиничком дијагнозом типова 1, 2 и 3 и постојањем једне до четири копије SMN 2 гена. Као и у случају претходних лекова, основни циљ Risidiplamа јесте повећање количине недостајућег SMN протеина. Он делује циљано на SMN 2 ген који нормално служи само као помоћни, па не прави довољну количину и довољно функционалан протеин, да би у потпуности заменио функцију SMN 1 гена. Терапија омогућава да SMN 2 ген производи комплетнији протеин.

Zolgensma (Onasemnogene abeparvovec).

У Америци је FDA у мају 2019. године одобрила прву генску терапију за спиналну мишићну атрофију. У мају 2020. године лек је одобрен за употребу и у Европи. Као и Spinraza, лек се користи у лечењу спиналне мишићне атрофије, повезане са мутацијом на 5. хромозому SMN 1 гена. Међутим, овај лек се користи код педијатријских пацијената, млађих од две године. У Европи, лек је индикован код болесника са наследним мутацијама SMN 1 гена којима је дијагностикован тип 1 или имају највише три копије SMN 2 гена. Примењује се у облику појединачне интравенске инфузије током 60 минута, по килограму телесне масе, у болничким условима, под надзором лекара. Пре администрације лека неопходно је проценити стање јетре, као и применити кортикостероидну терапију, како би се смањио ризик од нуспојава. Ради се о аденовирусном вектору, дизајнираном да допреми функционалну копију недостајућег SMN 1 гена мотонеуронима пацијената са спиналном мишићном атрофијом. И Zolgensma на овај начин доводи до повећане синтезе протеина у оним мотонеуронима који су још функционални па на тај начин спречава даље одумирање мотонеурона. Потенцијал генске терапије јесте брзи почетак дејства у року од неколико дана и обнављање потребног нивоа протеина, што је посебно значајно у случају новорођенчади са типом 1 спиналне мишићне атрофије. У Универзитетској дечјој клиници се спроводи терапијска припрема за терапију и даље праћење развоја код 6 (шест) пацијената који су у последње две године (2020-2021) у иностранству лечени овим видом терапије. Развијен је мултидисциплинарни тим стручњака различитих субспецијалности (педијатар/неуролог, педијатар/ пулмолог, педијатар/гастроентеролог, дечји физијатар, дечји ортопед, психолог) који прате све аспекте даљег развоја ових пацијената.

Закључак

Захваљујући изузетн им сазнањим а о етиологији и патогенези спиналне мишићне атрофије, данас је отворен пут за правовремену дијагностику и лечење ове болести. У претходне четири године, одобрена су прва три облика фармаколошке терапије, што је значајан помак за обољење, које је први пут уочено још у 19. веку. Међутим, ниједан вид тренутно доступне терапије, не може у потпуно сти излечити већ постојеће клиничке манифестације болести. Spinraza, Zolgensma и Risidiplam делују повећањем нивоа SMN протеина на различите начине, чиме долази до побољшања преосталих моторних функција и одлагања или заустављања напредовања болести. Самим тим, циљ је терапију започети пто пре. Односно, најбоља терапија била би она која је обезбеђена пре појаве првих симптома. Како би болест била детектована у овом стадијуму, неопходно је фокусирати се на увођење неонаталног скрининга. Данас постоји Европска алијанса за неонатални скрининг на СМА, чији је основни задатак да до 2025 . године у неонаталне скрининг програме у Европи укључи и тест на спиналну мишићну атрофију. У нашој земљи је од априла 2022. отпочето са имплементацијом пилот-пројекта неонаталног скрининга за СМА, са жељом да се уведе као рутинска скрининг метода на територији целе Србије. На овај начин, терапија би деци била доступна пре одумирања мотонеурона и испољавања клиничке слике, чиме би им се пружила шанса за нормалан живот без инвалидитета.

Иако је у претходним годинама направљен значајан помак на пољу дијагностике и терапије спиналне мишићне атрофије, она и даље представља водећег „генетског убицу“ новорођенчади у свету. Свакако, посматрајући досадашње успехе и открића, постоји нада да ће спинална мишићна атрофија у будућности бити излечива болест, а свакако болест са бољом прогнозом, вишим квалитетом живота и дужим животним веком.

У Београду, 7.12.2022.

Услуге проф. др Николића су већ дужи низ година доступне и у Бијељини, у ЗУ Специјалистички центар „Кућа здравља“ Бијељина, гдје проф. др Николић ординира као консултант из области педијатријске неурологије.

UVOD

Karcinom dojke je najčešći karcinom (osim nemelanomskih karcinoma kože) i čini udio > 20% od svih zloćudnih tumora u ukupnoj populaciji (1). U populaciji žena, taj udio je i veći i čini oko 25% od svih zloćudnih tumora. Po smrtnosti, u ukupnoj populaciji je na 5. mjestu, iza karcinoma pluća, kolorektalnog karcinoma, karcinoma jetre i želuca, dok je u populaciji žena na 1. mjestu i čini 15,5% od svih smrti uzrokovanih karcinomom (Slika 1). Prema podacima GLOBOCAN-a, tokom 2020. godine novootkriveni karcinomi dojke imali su udio od 11% od svih novootkrivenih karcinoma u svijetu, dok je udio smrti uzrokovanih karcinomom dojki u toku 2020. činio 6,9 % od svih smrti uzrokovanih karcinomom (Slika 2).

Slika 1. Distribucija novootkrivenih karcinoma i smrtnosti kod žena, u toku 2020.

Slika 2. Distribucija novootkrivenih karcinoma i smrtnosti kod oba pola u ukupnoj populaciji u toku 2020.

To zapravo znači da će od karcinoma dojke oboliti jedna od osam žena ili 2,3 miliona novooboljelih žena godišnje. Zabrinjavajuća je činjenica da broj oboljelih raste iz godine u godinu, približno 0,5% godišnje. Osnovni razlozi tome su činjenica da se produžava život čovjeka, populacija je sve starija te socio-ekonomski faktori, odnosno način života. Stoga je Internacionalna agencija za istraživanje karcinoma (International Agency for Research on Cancer, IARC) sa partnerskim institucijama napravila procijenu i došli su do izračuna da će do 2040. godine globalno broj novooboljelih žena biti 3 miliona godišnje (porast broja oboljelih od oko 40%), dok će broj umrlih od karcinoma dojke biti oko 1 milion godišnje, u odno-

Respiratorno sinhronizovana radioterapija dojke – optimalna radioterapija lijeve dojke

Autor: Danijela Trokić, radijacijski onkolog, Centar za radioterapiju IMC Banjaluka, Affidea grupa; Univerzitet u Banjaluci, Medicinski fakultet.

su na cca. 685 000 umrlih u 2020. godini (porast broja umrlih od oko 50%) (2).

Petogodišnje preživljenje za rani stadijum bolesti je 99%, a za metastatski oko 30%. Prema dobi, mediana obolijevanja je 63 godine, sa tendencijom otkrivanja karcinoma dojke u sve mlađoj životnoj dobi, dok je mediana smrti od karcinoma dojke u 70. godini (3).

Ranim otkrivanjem karcinoma dojke, najbolje kroz program skrininga, te adekvatnim načinom liječenja, statistički značajno je povećano preživljenje.

DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

KARCINOMA DOJKE

Programi skrininga doprinose ranom otkrivanju karcinoma dojke. Nažalost, u Republici Srpskoj, tj. u Bosni i Hercegovini, još ne postoji sistemski skrining. Pacijentkinje se javljaju na preglede samoinicijativno i to najčešće u trenutku kada same primijete promjene na dojci. Simptomi i znakovi koji upućuju na karcinom dojke su: pojava palpabilnog, najčešće bezbolnog čvora u dojci i/ili aksili, promjene na koži iznad samog tumora u smislu nabiranja kože poput kore od narandže (peau d’orange), ili crvenilo i otok kože iznad, zatim uvlačenje bradavice i pojava sekreta, a naročito hemoragičnog sekreta iz bradavice. Uvećanje dojke, sa crvenilom i otokom te bolnim sindromom upućuje na karcinomatozni mastitis.

Zlatni standard za pregled dojki je klinički pregled palpacijom i inspekcijom dojki sa mamografijom, uz komplementarne dijagnostičke metode ultrazvuk i magnetnu rezonancu (MRI) dojki. Ocjena radiografskih nalaza je u BI-RADS sistemu i može biti na skali od 0 do 5, pri čemu je 4 vrlo suspektna promjena, a 5 najvjerovatnije maligna promjena prema radiografskim karakteristikama. Prema nalazu mamografije i/ili ultrazvuka i/ili MRI određuje se veličina primarnog tumora, da li postoji jedan ili više primarnih tumora u istoj ili i suprotnoj dojci (multicentrični ili multifokalni ili bilateralni), broj i veličina zahvaćenih limfnih čvorova u ipsilateralnoj aksili ili slivu arterije mamarije interne, a dodatnom dijagnostičkom obradom skeniranjem toraksa, gornjeg abdmena i kostiju određuje se raširenost bolesti. Iz navedenih nalaza određuje se klinički stadijum bolesti i klasifikuje se u tumor – node – metastasis (TNM), tj. AJCC sistemu u stadijum od I – IV.

Nakon postavljanja kliničke sumnje na karcinom dojke, potrebna je i patohistološka verifikacija tumora te se u tom cilju radi biopsija tumora širokom iglom (core needle biopsy, CNB) te, u slučaju kliničke indikacije, i citološka verifikacija suspektnog limfnog čvora (fine needle aspiration biopsy, FNAB). Patohistološki izvještaj obavezno sadrži informaciju o histološkom tipu tumora (najčešći je duktalni, zatim lobularni itd.), histološkom gradusu (G1 – G3), prisustvu ili odsustvu limfovaskularne, perineuralne ili dermalne invazije. Dodatne imunohistohemijske analize određuju podtip tumora prema statusu hormonskih receptora (estrogena i progesterona), statusu HER2Neu receptora na membrani tumorskih ćelija te prisustvu faktora proliferacije Ki-67 u tumorskim ćelijama.

Liječenje karcinoma dojke sastoji se od tri osnovna načina liječenja. Lokalni tretmani uključuju hirurški tretman i radioterapijski tretman. Sistemski tretmani uključuju klasičnu citotoksičnu terapiju (hemoterapiju), hormonsku terapiju, ciljanu (target), biološku i imunoterapiju.

Na osnovu TNM klasifikacije, patohistološkog i imunohistohemijskog nalaza, određuje se konačni stadijum, tip i podtip tumora i prema tome multidisciplinarno određuje adekvatni terapijski protokol, koji direktno utiče na preživljenje pacijentkinja s karcinomom dojke. Tretman najčešće uključuje kombinaciju dva ili više načina liječenja.

RADIOTERAPIJA KARCINOMA

DOJKI

Radioterapija ima nezamjenjivu ulogu u liječenju karcinoma dojki. Istorijski gledano, radioterapija u tretmanu malignih bolesti primjenjivana je decenijama prije hemoterapije, praktično od samog otkrivanja jonizujućeg zračenja krajem 19. vi-

jeka. Već od tada poznati su i korisni, ali i nus-efekti zračenja.

Zahvaljujući napretku tehnologije, današnja radioterapija se u osnovi razlikuje od ranije. Naime, onkologija, kao i moderna radioterapija koja se počinje razvijati sredinom 20. vijeka, bila je bazirana na 2D modelu i zračenju tumora tzv. poljima zračenja. Planiranje zračenja kacinoma dojke vršilo se na temelju rendgen-snimka, tangencijalnim poljima i kalkulacijom doze prema obrisu tijela pacijentkinja. Karakteristika 2D zračenja bila je inhomogena distribucija doze, što je imalo za posljedicu s jedne strane tzv. „vruće tačke“ te posljedično više izražene nus-efekte na koži i vezivnom tkivu. A s druge strane, „hladne tačke“, tj. podzračene aree najčešće na bazi dojke i regionalnim limfnim čvorovima, a posljedično tome i visoki rizik od recidiva tumora u toj regiji. Najčešći opis takvog pristupa je: univerzalni pristup svim pacijentkinjama ili „one size fits all“.

Rezultati liječenja, tj. smanjenje pojave lokalnog recidiva i bolja kontrola bolesti, bili su dokazani u kliničkim studijama još od ranih ‘70-ih (4,5). Istraživanja koja su uslijedila, nedvosmisleno su dokazala korisnost od radioterapije u ukupnom liječenju i preživljenju pacijentkinja s karcinomom dojki. Benefit postoperativne radioterapije dokazan je istraživanjem kod pacijentkinja koje su imale visoki rizik od lokalnog recidiva i diseminacije bolesti (Slika 3). Samo istraživanje obuhvatilo je žene sa svim podtipovima karcinoma dojke, u periodu od 1982 – 1990, u stadijumu ili patološki dokazanih pozitivnih limfnih čvorova (pN+) ili lokalno uznapredovali tumor (T3 -T4) ili sa infiltracijom pektoralne fascije. Budući da u navedenom periodu nije bila otkrivena niti dostupna biološka antiHER2 terapija, pacijentkinje su umirale od diseminacije bolesti, ali je vidljiv trend u korist radioterapije kod ove grupe pacijentkinja(6).

Rezultati meta-analize na 10 801 ženi u 17 randomizovanih kliničkih studija iz 2011. godine pokazali su da radioterapija ima benefit i kod poštedne operacije dojki i to smanjuje rizik od lokalnog recidiva za 50%, dok smrtnost izazvanu karcinomom dojke smanjuje šest puta (7). Drugu meta-analiza koja je obuhvatila grupu žena nakon mastektomije i 1 – 3 pozitivna limfna čvora, tj. grupu pacijentkinja kod kojih je prisutan rizik od relapsa bolesti, ali sa kontroverazama o potrebi adjuvantne radioterapije, ukupno 8135 žena u 22 kliničke studije, koje je provela kolaborativna grupa za istraživanje ranog karcinoma dojke (EBCTG) 2014. pokazala je da adjuvantna radioterapija ima benefit u lokalnoj kontroli bolesti i ukupnom preživljenju bez obzira na ordiniranu sistemsku terapiju (8).

Sve navedene studije dokazale su ukupnu korist od primjene radioterapije i kod ranog stadijuma bolesti i kod umjereno rizičnih tumora (postmastektomirane pacijentkinje sa 1 – 3 pozitivna limfna čvora) i kod visokorizičnih grupa. Istorijski gledano, kontroverze oko korisnosti nauprot štete od radioterapije koje su se javljale bile su vezane za radioterapiju lijeve dojke i povezanost tretmana sa većim rizikom od kardijalnog događaja (infarkt srca ili smrt zbog infarkta srca). Istraživanja su pokazala da rizik od kardijalnog događaja raste za 4-7% za svaki

Slika 3. Ukupno preživljenje i lokalna kontrola sa ili bez radioterapije nakon mastektomije, po podtipovima tumora, za visokorizične grupe pacijentkinja (pN+ ili T3 -T4 ili invazija fascije). Studija Kyndi M. i saradnika, JCO, 2008.

primljeni Grej (1 Gy) zračenja na cijelo srce (9, 10).

S početkom 21. vijeka standard u planiranju i provođenju zračenja je prema 3D modelu i planiranje zračenja na ciljni volumen. Bilo da se primjenjuje standardna 3D konformalna tehnika ili neka od modernih volumenom ili intenzitetom moduliranih tehnika, napravljena je krucijalna razlika u odnosu na početke radioterapije, a to je da se zrači volumen, a ne polje, što je rezultovalo homogenom distribucijom doze, bez vrućih i hladnih zona te maksimalnom poštedom okolnih zdravih tkiva. Opis modernog pristupa je individulani pristup liječenju svake pacijentkinje prema njenoj anatomiji, ali i prema stadijumu i biologiji tumora. Radioterapija je postala efikasnija i sigurnija za pacijenta, smanjen je toksicitet na kožu, pluća, kičmu, kontralateralnu dojku, kao i na srce.

RESPIRATORNO

SINHRONIZIRANA

RADIOTERAPIJA DOJKE

Zahvaljujući boljem preživljenju pacijentkinja, neophodno je razmišljati o daljoj poštedi zdravih tkiva od zračenja i smanjenja komorbiditeta izazvanih zračenjem. Korak dalje u većoj efikasnosti i sigurnosti radioterapije je tzv. adaptivna radioterapija, tj. ili volumenom ili pokretom ili funkcijom vođena (gated) radioterapija. U radioterapiji dojke značajan benefit u poštedi srca donijelo je provođenje radioterapije uz respiratornu sinhronizaciju.

U Centru za radioterapiju IMC Banjaluka već niz godina provodi se radioterapija lijevostranih karcinoma dojki tehnikom zadržavanja dubokog udaha (deep inspiration breath hold, DIBH). Za kontrolu i registraciju disanja koriste se različiti sistemi (mehanički, optički itd). U osnovi, ti sistemi moraju imati mogućnost registracije i praćenja disanja pacijenta. Za zračenje DIBH tehnikom, pacijentkinje se pripremaju za kontrolisanu apneju u dubokom inspirijumu (breath hold), koja se na sistemu bilježi kao ravan plato u okviru kojeg se tretman simuliše, planira i sprovodi. Dužina trajanja apneje mora korespondirati sa vremenom neophodnim za isporuku doze iz najmanje jednog ugla linearnog akceleratora i u pravilu nije kraća od 15 sekundi. Tehnički je moguće planiranje tretmana i sa prekidima isporuke iz jednog ugla, ali na ovaj način se produžava ukupno trajanje zračenja i može da kompromituje kvalitet ukupnog tretmana (u pitanju je mogućnost da pacijentkinja aktivno sarađuje tokom dužeg vremenskog intervala, zbog zamora). Pacijentkinje se pripremaju za radioterapiju skeniranjem na

CT uređaju (tzv. CT simulator) u fazi slobodnog disanja (FB) i u fazi zadržavanja dubokog udaha (DIBH), u supinaciji, sa rukama podignutim iznad glave. Monitor pozicioniran ispred lica pacijentkinje omogućava joj aktivno praćenje dubine udaha i zadržavanja daha. Amplitudu disanja, tj. plato kod zadržavanja udaha bilježi kamera u sobi CT simulatora registracijom infracrvenih zraka iz markera pozicioniranog u regiji ksifoidnog nastavka na pacijentkinji (Slika 5).

Slika 5. Pozicioniranje pacijentkinje za simulaciju u slobodnom disanju i sa dubokim udahom. Marker disanja je u regiji ksifoida. Obilježeni su laseri koji predstavljaju koordinatni sistem (x, y, z) na pacijentkinji. Ispred lica je na držaču postavljen monitor, kojim pacijentkinja aktivno prati svoje disanje (iznad plavog kvadratića)

Na tako dobijenim serijama CT presjeka u slobodnom disanju i dubokom udahu, nadležni radijacijski onkolog obilježava (delineira) volumen koji je potrebno zračiti (lijeva dojka sa ili bez regionalnih limfnih čvorova) i volumene tkiva koja je potrebno zaštititi od zračenja, tzv. organe od rizika. Zadržavanjem dubokog udaha, tj. širenjem grudnog koša postiže se da se dojka, kao istureni organ, odmakne od srca i na taj način poštedi srce od zračenja (Slike 6,7, 8).

Slika 6. Registracija dvije serije CT i to u slobodnom disanju i u dubokom udahu. Na slici vidljivo značajno odmicanje targeta (lijeva dojka ) od srca, kod dubokog udaha.

Slika 7. Obilježen target i organi od rizika (delineacija). Položaj dijafragme u slobodnom disanju i dubokom udahu vidi se na registraciji slike u gornjem desnom uglu. Slika 8. Delineacija regionalnih limfnih čvorova.

Nadležni medicinski fizičar potom planira tretman određujući energiju i ugao pod kojim treba da se provede zračenje da bi ciljni volumen dobio propisanu dozu, a rizični organi ostali zaštićeni (Slike 9,10).

Slika 9. Iradijacija lijeve dojke u tehnici zadržavanja dubokog udaha, DIBH. Srce je potpuno izvan snopa zračenja, što se vidi na transverzalnom presjeku, gore lijevo.

Slika 10. Iradijacije lijeve dojke u tehnici slobodnog disanja, ista pacijentkinja, isti transverzalni presjek, srce i lijeva descendentna koronarna arterija su u snopu zračenja.

Provjera plana i ispunjavanje kriterijuma provjerava se na dijagramu koji pokazuje omjer doze i volumena (DVH) za target i svaki pojedinačni organ od rizika (Slika 11).

Dozimetrijski rezultati istraživanja u Centru za radioterapiju Banjaluka su u skladu sa ostalim objavljenim istraživanjima (11 -13). Istraživanja Lin i saradnika te Osmana i saradnika pratila su parametre volumena srca koje primi dozu od 5 Gy, srednju dozu na srce, srednju dozu na LAD i maksimalnu doza na LAD. Tehnika DIBH pokazala se kao superiorna u poređenju sa FB-om. Najveći benefit od zračenja DIBH tehnikom je na srcu i lijevoj descendentnoj koronarnoj arteriji dok je na ipsilateralnom plućnom krilu i

kontralateralnoj dojci doza bez statistički značajnih razlika (Slika 12).

Slika 11. Komparativni DVH za seriju slobodnog disanja (FB) i DIBH, gdje su krivulje slobodnog disanja sa trouglićima (▲), a krivulje DIBH sa kvadratićima (■). Iz dijagrama se vidi

da je doza isporučena na ciljni volumen slična, ali uz značajno manje doze isporučene na organe od rizika.

Ako uzmemo u obzir činjenicu da se za svaki Grej manje, smanjuje rizik od kardijalnog događaja za 4-7%, a da doze na srce mogu biti 4 – 7 puta manje korištenjem DIBH tehnike, preporuka bi bila da se svaka pacijentkinja sa lijevostranim karcinomom dojke zrači u DIBH tehnici. S druge strane, potrebno je naglasiti da nisu sve pacijentkinje kandidati za DIBH tehniku. Tjelesna konstitucija, opšte stanje, kondicija, komorbiditeti, pušački status i sl. su parametri koji utiču na mogućnost provođenja zračenja u DIBH tehnici. Prije same pripreme i DIBH tretmana, potrebno je da svaka pacijentkinja prođe trening za DIBH u nadležnom medicinskom centru. Trening obavljaju inženjeri radiološke tehnologije, na CT simulatoru, sa svakom pacijentkinjom individualno.

Reference:

Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. Arnold M, Morgan E, Rumgay H, Mafra A, Singh D, Laversanne M, Vignat J, Gralow JR, Cardoso F, Siesling S, Soerjomataram I. Current and future burden of breast cancer: Global statistics for 2020 and 2040. Breast. 2022;66:15-23. Dostupno online na https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html Zadnji put posjećeno 27.11.2022. Prosnitz LR, Kapp DS, Weissberg JB. Radiotherapy. N Engl J Med. 1983 Sep 29;309(13):771-7. Morgan G, Berg D. Breast cancer: the role of postoperative radiotherapy. Aust N Z J Surg. 1989 Feb;59(2):105-13. Kyndi M, Sørensen FB, Knudsen H, Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J; Danish Breast Cancer Cooperative Group. Estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and response to postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: the Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2008;26(9):1419-26. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707-16. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale P, Taylor C, Correa C, Cutter D, Duane F, Ewertz M, Gray R, Mannu G, Peto R, Whelan T, Wang Y, Wang Z, Darby S. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014;383(9935):2127-35. Taylor C, Correa C, Duane FK, Aznar MC, Anderson SJ, Bergh J, Dodwell D, Ewertz M, Gray R, Jagsi R, Pierce L, Pritchard KI, Swain S, Wang Z, Wang Y, Whelan T, Peto R, McGale P, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Estimating the risks of breast cancer radiotherapy: evidence from modern radiation doses to the lungs and heart and from previous randomized trials. J Clin Oncol.2017; 35:1641–1649 Aznar MC, Duane FK, Darby SC, Wang Z, Taylor CW. Exposure of the lungs in breast cancer radiotherapy: a systematic review of lung doses published 2010–2015. Radiother Oncol. 2018;126:148–54. Osman SO, Hol S, Poortmans PM, Essers M. Volumetric modulated arc therapy and breath-hold in image-guided locoregional left-sided breast irradiation. Radiother Oncol. 2014;112(1):17-22. Savanović M, Štrbac B, Mihajlović B, Trokić D, Jaroš D, Kolarević G, Vićić M, Foulquier JN. Evaluation of thoracic surface motion during the free breathing and deep inspiration breath hold methods. Med Dosim. 2021;46(3):274-278. Lin A, Sharieff W, Juhasz J, Whelan T, Kim DH. The benefit of deep inspiration breath hold: evaluating cardiac radiation exposure in patients after mastectomy and after breastconserving surgery. Breast Cancer. 2016.

Uvod

U ‘’Službenom glasniku Republike Srpske’’ br. 57/22 objavljen je Novi zakon o zdravstvenoj zaštiti i namjera nam je da informišemo čitaoce o najznačajnijim promjenama i obavezama koje proizlaze iz zakona, a odnose se na sve subjekte koji učestvuju u zdravstvenoj zaštiti i obavljanju zdravstvene djelatnosti. Ovaj zakon je obimniji i precizniji u odnosu na prethodni Zakon o zdravstvenoj zaštiti (‘’Službeni glasnik Republike Srpske’’ br. 106/09 i 44/15) sadrži novu sistematiku građe i naslov svakog člana zakona u skladu sa nomotehničkim pravilima. Zakonske odredbe koje uređuju određene oblasti i odnose ažurirane su u skladu sa dosadašnjim izmjenama i dopunama zakona i imaju nova zakonska rješenja čiji kvalitet će se moći potvrditi primjenom zakona u praksi. Predmet ovog zakona sadrži odredbe kojima se uređuje društvena briga za zdravlje građana, prava i obaveze građana i pacijenata u ostvarivanju zdravstvene zaštite, zdravstvena djelatnost, organizovanje zdravstvene djelatnosti, osnivanje, rad i prestanak rada zdravstvene ustanove, prava i obaveze zdravstvenog radnika i zdravstvenog saradnika, usluge zdravstvene zaštite, procjena i unapređenje kvaliteta i sigurnosti zdravstvene ustanove, finansiranje, nadzor, prelazne i završne odredbe kao i druga pitanja od značaja za obavljanje djelatnosti zdravstvene zaštite. Imajući u vidu ograničeni prostor, zadržaćemo se na najvažnijim informacijama i novinama u ovom pregledu navedenog zakona po poglavljima.

Pregled po poglavljima

Glava I - Osnovne odredbe (čl. 1-17); U osnovnim odredbama zakona definisana je zdravstvena zaštita, zdravstvena djelatnost, načela zdravstvene zaštite te dato objašnjenje određenih izraza i pojmova. U definiciji zdravstvene zaštite sadržana je zdravstvena i palijativna njega, koja nije bila do sada u zakonu. Takođe, zdravstvena djelatnost se obavlja u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama, a mogu je obavljati i: ustanova za izvršenje krivičnih i prekršajnih sankcija, ustanove socijalne zaštite, dom penzionera i ustanova vaspitanja i obrazovanja kao i pravna lica koja koriste prirodne ljekovite faktore u skladu sa ovim zakonom. Načela zdravstvene zaštite su definisana i proširena sa sljedećim načelima: pravičnosti, stalnog unapređenja kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite, zdravlja u svim politikama i multisektorske saradnje. Značajna novina u zakonu odnosi se na definisanje određenih izraza i pojmova koji će doprinijeti preciznosti i boljem razumijevanju teksta zakona.

Glava II - Stručna tijela i stručne komisije (čl. 18-24); U ovom poglavlju regulisano je stručno i savjetodavno tijelo za oblast zdravstva pod nazivom Savjet za zdravlje kao i njegova nadležnost, Savjet za transfuzijsku djelatnost – novo stručno tijelo, Etički komitet i njegova nadležnost, Komisija, a novina je i regulisanje koordinatora za određenu oblast zdravstvene zaštite na nivou Republike.

Glava III – Društvena briga za zdravlje građana (čl. 25-32); Ovo poglavlje sadrži: društvenu brigu za zdravlje građana na nivou Republike, društvenu brigu za zdravlje građana na nivou lokalne samouprave te društvena briga za zdravlje građana na nivou poslodavca i pojedinca. Novina se odnosi na obezbjeđivanje i ostvarivanje zdravstvene zaštite za grupe od posebnog socijalno-medicinskog značaja i to za lice kojem je potrebno hitno zbrinjavanje u smislu propisa o zdravstvenoj zaštiti, lice oboljelo od rijetke bolesti, čiji status je utvrdio Centar za rijetke bolesti Univerzitetskog kliničkog centra Republike Srpske te lice u stanju vigilne kome. Društvena briga za zdravlje na nivou lokalne samouprave je dopunjena u zakonu sa: obezbjeđivanje kontinuiranog snabdijevanja lijekovima i medicinskim sredstvima u skladu sa potrebama lokalne jedinice putem dežurstva ili pripravnosti; obezbjeđivanje sredstava za finansiranje prehospitalnog hitnog zbrinjavanja oboljelih i povrijeđenih i hitnog sanitetskog prevoza za zdravstvene ustanove čiji je osnivač; obezbjeđivanje sredstava za rad dodatnih laboratorija u objektima izvan sjedišta zdravstvene ustanove čiji je osnivač, obezbjeđivanje sredstava za sufinansiranje pružanja stomatoloških usluga u ambulantama u osnovnim školama; obezbjeđivanje sredstava za pokrivanje tekućeg finansijskog gubitka zdravstvene ustanove čiji je osnivač; Odbor za zdravlje lokalne samouprave čini devet članova, a nadležnosti odbora su dopunjene sa: prati zdravstveno stanje stanovništva te inicira i predlaže mjere u oblasti primarne zdravstvene zaštite; učestvuje u obezbjeđivanju uslova za multisektorsku saradnju te predlaže javnozdravstvene aktivnosti na teritoriji lokalne samouprave. Učešće pojedinca u društvenoj brizi za zdravlje sadrži obavezu pojedinca da se odazove na poziv za ciljani preventivni pregled, odnosno skrining, u skladu sa ovim zakonom kao i da je dužan da se liječi od zarazne bolesti koja može ugroziti zdravlje drugih lica u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti.

Glava IV – Prava i obaveze građanina i pacijenta u ostvarivanju zdravstvene zaštite (čl. 33 - 55);Ovo poglavlje sadrži novine i odredbe koje se odnose na: pravo građanina na zdravstvenu zaštitu, pravo građanina na preventivne mjere i usluge, pravo građanina na slobodan izbor doktora medicine na primarnom nivou zdravstvene zaštite, pravo građanina na uvid u listu čekanja, obaveze građanina kod ostvarivanja zdravstvene zaštite, pravo pacijenta na zdravstvenu zaštitu, pravo pacijenta na samoodlučivanje, pravo pacijenta na slobodan izbor zdravstvene ustanove, pravo pacijenta na informaciju, pravo pacijenta na pristanak, pravo pacijenta na odbijanje zdravstvene usluge, prehospitalno hitno zbrinjavanje oboljelih i povrijeđenih, pravo pacijenta na povjerljivost ličnih podataka, pravo pacijenta na privatnost, pravo pacijenta na drugo stručno mišljenje, pravo pacijenta na uvid u svoju medicinsku dokumentaciju i troškove liječenja, pravo pacijenta na olakšanje patnje i bola, pravo pacijenta na prigovor, pravo pacijenta na naknadu štete zbog stručne greške, pravo pacijenta koji učestvuje u kliničkom istraživanju, obaveze pacijenta kod ostvarivanja zdravstvene zaštite, obaveze pacijenta prema zdravstvenoj ustanovi, zdravstvenom radniku i zdravstvenom saradniku te pravo stranog državljanina ili lica bez državljanstva na zdravstvenu zaštitu.

Glava V – Nivoi zdravstvene zaštite (čl. 56 - 62); Ovo poglavlje sadrži odredbe koje se odnose na: primarni, sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zaštite, javno zdravstvo i sudsku medicinu.

Pregled Zakona o zdravstvenoj zaštiti

Nedeljko Z. Milaković, dr pravnih nauka

Glava VI – Organizovanje zdravstvene djelatnosti (čl. 63 - 98); U ovom poglavlju uređuju se: vrste zdravstvenih ustanova gdje su navedene sve zdravstvene ustanove i dodate nove – radiološko-stomatološka laboratorija, specijalistička ambulanta medicine rada, centar za rijetke bolesti, zavod za sudsku medicinu, zavod za stomatologiju, zavod za transfuzijsku medicinu, zavod za urgentnu medicinu, zavod za forenzičku psihijatriju, institut za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i ortopedsku hirurgiju, banka reproduktivnih tkivai/ili ćelija i embriona. Novina se odnosi i na odredbe zakona kojima se reguliše nastavna, naučnoistraživačka i druge djelatnosti.

Glava VII – Osnivanje, rad i prestanak rada zdravstvene ustanove (čl. 99 - 112); U ovom poglavlju regulisano je osnivanje zdravstvene ustanove, javna i privatna zdravstvena ustanova, poslovna jedinica, zakup, plan mreže zdravstvenih ustanova na teritoriji lokalne samouprave i u Republici, početak i prestanak rada zdravstvene ustanove te registar zdravstvenih ustanova.

Glava VIII – Organi i stručna tijela zdravstvene ustanove (čl. 113 - 125); Ovo poglavlje sadrži odredbe o upravnom odboru i direktoru, aktivu direktora i aktima zdravstvene ustanove, plan ljudskih resursa i kućni red te odredbe koje se odnose na kolegijum, etički odbor i zadatke etičkog odbora. Novina u zakonu je aktiv direktora domova zdravlja koji čine direktori svih domova zdravlja u Republici i aktiv direktora javnih zdravstvenih ustanova koje obezbjeđuju bolničku zdravstvenu zaštitu i čine ga direktori tih zdravstvenih ustanova.

Glava IX – Radno vrijeme i štrajk u zdravstvenoj ustanovi (čl. 126 - 130); U ovom poglavlju reguliše se početak, raspored i završetak radnog vremena, radno vrijeme u slučaju potrebe za prekovremenim radom, dežurstvo i pripravnost, pravo na štrajk te vanredna situacija i vanredno stanje. Novina u zakonu odnosi se na slučajeve proglašavanja vanredne situacije i vanrednog stanja za Republiku ili dio Republike kada Ministarstvo može da preduzme mjere i aktivnosti u vezi sa promjenom rasporeda i organizacije rada i radnog vremena, kao i promjene mjesta i uslova rada radnika zaposlenog u zdravstvenoj ustanovi.

Glava X – Zdravstveni radnik i zdravstveni saradnik (čl. 131 - 136); U ovom poglavlju sadržane su odredbe koje se odnose na: zdravstveni radnik i zdravstveni saradnik u zdravstvenoj ustanovi, poslovi i kompetencije zdravstvenog radnika, saglasnost poslodavca, pripravnički staž za rad u zdravstvenoj ustanovi, polaganje stručnog ispita i zdravstvena komora. Novina u zakonu odnosi se na stvaranje pravnog osnova da su poslovi za koje je zdravstveni radnik ovlašćen da obavlja utvrđeni propisima kojima se uređuje oblast djelatnosti u zdravstvu. Takođe, data je definicija zdravstvene komore i propisana je njena nadležnost.

Glava XI – Stručno usavršavanje zdravstvenog radnika i zdravstvenog saradnika (čl. 137 - 147); U ovom poglavlju regulisano je: stručno usavršavanje, specijalizacija i supspecijalizacija, uslov za specijalizaciju i supspecijalizaciju, godišnji plan specijalizacija i supspecijalizacija, odobravanje specijalizacije i supspecijalizacije, specijalistički i supspecijalistički staž i ispit, priznavanje diplome o položenom specijalističkom ili supspecijalističkom ispitu, primarijus, kontinuirana edukacija i dodatna edukacija. Novina u zakonu su odredbe koje se odnose na priznavanje diplome o položenom specijalističkom ili supspecijalističkom ispitu te potpunije definisanje dobijanja zvanja primarijus i kontinuirane edukacije.

Glava XII - Pružanje usluga u oblasti zdravstvene zaštite (čl. 148 - 178); U ovom poglavlju propisane su usluge u oblasti zdravstvene zaštite i prioritetne mjere u pružanju zdravstvene zaštite. Novine u zakonu odnose se na pružanje usluga u oblasti zdravstvene zaštite, izradu medicinskog sredstva, obavezu organizatora javne priredbe, vazdušni medicinski transport, usluge zdravstvene njege u zajednici, samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove i otpust pacijenta, telemedicina i mobilno zdravstvo, medicinska dokumentacija, integrisani zdravstveni informacioni sistem, profesionalna tajna, mišljenje o procjeni zdravstvene tehnologije, komplementarna medicina i njene metode i referentni centar.

Glava XIII – Utvrđivanje uzroka smrti i postupanje sa ljudskim tijelom i njegovim dijelovima (čl. 179 - 187); Ovo poglavlje sadrži odredbe koje se odnose na utvrđivanje uzroka smrti, obavještavanje o uzroku smrti i određivanje doktora medicine za utvrđivanje uzroka smrti, obdukcija i preuzimanje umrlog lica. Novine u zakonu odnose se na način, postupak i uslove za uzimanje i presađivanje organa, tkiva i ćelija, preuzimanje tijela, organa i tkiva u svrhu izvođenja praktične nastave te postupanje sa tijelom umrlog.

Glava XIV – Procjena i unapređenje kvaliteta sigurnosti zdravstvene zaštite (čl. 188 - 203); U ovom poglavlju propisana je Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite, unutrašnji sistem kontinuiranog unapređenja kvaliteta i sigurnosti, mehanizmi za osiguranje kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite, sertifikacija i akreditacija zdravstvene ustanove. Novine u zakonu odnose se na praćenje i vrednovanje indikatora kvaliteta i sigurnosti, klinički vodiči i klinički putevi, prijavljivanje, analiziranje i sprečavanje neželjenih događaja te utvrđivanje standarda za sertifikaciju i akreditaciju.

Glava XV – Reklamiranje i oglašavanje zdravstvene ustanove (čl. 204 - 206); Novina u zakonu je propisivanje reklamiranja i oglašavanja zdravstvene ustanove.

Glava XVI – Finansiranje rada zdravstvene ustanove (čl. 207 – 210); Novina u zakonu odnosi se na odredbe kojima je propisano finansiranje rada privatne zdravstvene ustanove, ugovaranje pružanja zdravstvenih usluga i finansiranje vazdušnog medicinskog transporta.

Glava XVII – Nadzor (čl.211 - 215) ; Glava XVIII – Kaznene odredbe (čl. 216 - 218) ; XIX Prelazne i završne odredbe (čl. 219 - 229).

Umjesto zaključka

Zakon o zdravstvenoj zaštiti je usvojen u u Narodnoj skupštini Republike Srpske u redovnoj zakonskoj proceduri i uz široku javnu raspravu gdje je dobijena većinska podrška za njegovo donošenje. Novi zakon o zdravstvenoj zaštiti u Republici Srpskoj donesen je poslije 14 godina važenja prethodnog zakona, uz jednu izmjenu i dopunu koja je uslijedila 2015. godine. To je dovoljno dug period vremena za kritičko preispitivanje i poboljšanje zakona te uspostavljanje modernog zdravstvenog sistema uz relevantnu ocjenu vrijednosti i primjenljivosti određenih odredbi zakona u praksi kao i za standardizaciju njegove implementacije u Republici Srpskoj. Za Zakon o zdravstvenoj zaštiti, koji je nedavno donesen, ne može se dati konačna ocjena bez vrednovanje njegove primjene u praksi. Međutim, treba naglasiti da novine koje su sadržane u zakonu značajno poboljšavaju kvalitet određenih zakonskih rješenja, preciznije i detaljnije propisivanje pojedinih članova zakona kao i uređivanje i sistematiku zakona, datu uz primjenu propisanih nomotehničkih pravila. Novine u zakonu su odraz vremena u kojem živimo i potreba za poboljšanje određenih i uvođenje novih rješenja koja su značajna kako za pacijente, tako i za zdravstvene radnike, zdravstvene saradnike i druge subjekte zdravstvenog sistema. Kontinuitet razvoja i modernizacije zdravstvenog sistema u velikoj mjeri zavisi i od ekonomskih mogućnosti društva i Republike Srpske u cjelini. Ovaj pregled novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti je informativan i podsticajan za sve subjekte zdravstvenog sistema na koje se odnosi kako bismo se detaljnije upoznali sa tekstom zakona i obezbjedili njegovu pravilnu primjenu. Poseban naglasak i odgovornost može se staviti na obavezu Ministarstva za donošenje podzakonskih akata u određenim zakonskim rokovima koji treba da obezbijede cjelovitost primjene zakona u praksi.

Ulaku formu hemiplegičnog sindroma ulaze one grupe pacijenata koji poslije insulta dobijaju lako povišenje mišićnog tonusa i održavaju selektivnu sliku pokreta paretičnih ekstremiteta. Kod ove grupe pacijenata primjenjujemo Kabat tehniku, koristeći određene neurofiziološke mehanizme koji imaju za cilj da olakšaju pokrete paretične muskulature. Kod lake forme pacijent poslije kratke faze mlitavosti (ili je nema), dolazi do povećanja tonusa po tipu lakog spasticiteta.

Prisutna je: • Pareza • Blago povećanje tonusa - laki spasticitet • Očuvana posturalna kontrola • Očuvana selektivnost pokreta

Metoda Kabat

Metode koje je opisao Kabat koriste se u neuromišićnoj facilitaciji, a to su su: • Maksimalan otpor (otpor je manuelan i doziran) • Refleks istezanja • Iradijacija signala • Sukcesivna indukcija • Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića, otpor je manuelan i minimalan. • Refleks istezanja na antagonističke mišiće da bi se nadražila sva osjetila u mišićima i ekscitirao alfa-motorni neuron. • Iradijacija signala je tehnika kojom se sa većih mišića šalju signali u male mišiće. • Sukcesivna indukcija je dio tehnike koja se koristi kod hemiplegije ako nemamo spasticiteta. • Ako imamo spasticitet ne smijemo koristiti sukcesivnu indukciju.

Kineziterapijski tretman po metodi Kabat u ležećem položaju na leđima

Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića, otpor je manuelan i doziran.

Stopalo

Tražimo od pacijenta da povuče stopalo u dorzifleksiju i dajemo otpor. Jačamo m. iliopsoas kao fleksor kuka.

Zahvaćeni gornji ekstremitet

Što se tiče zahvaćenog gornjeg ekstremiteta dajemo otpor na ekstenziju prstiju, tražimo od pacijenta da otvara šaku i dajemo mu maksimalan (doziran manuelan otpor). Dajemo otpor na ekstenziju šake da podiže zahvaćeni gornji ekstremitet prema gore. Dajemo otpor na pokret supinacije. Dajemo otpor na abdukciju palca. Vježbamo anterfleksiju i dajemo otpor. Izvodimo ekstenziju podlaktice uz otpor sa abdukcijom nadlaktice. Izvodimo horizontalnu abdukciju sa otporom (ruka preko grudi).

Kineziterapijski tretman kod pacijenata sa lakom formom hemiplegičnog sindroma

Prof. dr Gordan Bajić

Abdukcija zahvaćene nadlaktice

Deltoideus-otpor, izuzetno bitno jer propada vrlo brzo i čim nam on propadne dolazi do propadanja romboidnih fiksatora.

Položaj na boku nezahvaćene strane tijela

Donju nogu flektiramo, spuštamo stopalo paretične noge van podloge i jačamo evektore stopala sa maskimalnim otporom. U ovom položaju možemo davati otpor i na gluteus medius. Voditi računa da se pacijent ne izvrće put jedne ili druge strane.

Ležeći položaj na trbuhu

U ovom položaju jačamo fleksore potkoljenice zahvaćenog donjeg ekstremiteta. Jačamo gluteus maximus. U ovom položaju dajemo i otpor za retrofleksiju gornjeg ekstremiteta.

Sjedeći položaj

U sjedećem položaju jačamo iliopsoas otpor na koljeno. Tražimo da se uhvati gornjim ekstremitetima za terapeutski sto radi stabilnosti trupa kao proksimlnog segmenta tjela.

Kabat tehniku koristimo i za:

• na antagonističke mišiće da bi se nadražila sva osjetila u mišićima i ekscitirao alfa-motorni neuron • Primjenjujemo refleks na istezanje šake

Iradijacija signala je tehnika kojom se sa većih i jačih mišića šalju signali u manje mišiće, odnosno sa zdravih na slabije (paretične) mišiće.

Na primjer: • Otpor na elevaciju nadlaktice i olakšava se pokret ekstenzije podlaktice (kontrakcija tricepsa); • Otpor na elevaciju i dolazi do facilitacije, olakšanja pokreta otvaranja šake i prstiju; • Otpor na pokret abdukcije i dolazi do olakšanja pokreta everzije stopala, otpor na abdukciju natkoljenice i olakšan je pokret abdukcije; • U sjedećem položaju otpor na unutrašnju rotaciju i olakšana je dorzifleksija stopala.

Sukcesivna indukcija

Dio tehnike koja se koristi kod hemiplegije ako nemamo spasticiteta. Ako imamo spasticitet ne smijemo koristiti sukcesivnu indukciju. Izvodimo je kad smo inhibirali spasticitet. Sukcesivna indukcija je korisna za rješavanje kontraktura. Može se primijeniti kroz puni obim pokreta, kroz djelimičan obim pokreta do 90ºn i bez pokreta, gdje fizioterapeut daje manuelan otpor veći od mišićne sile i to je ritmička stabilizacija.

Slika 1. Kod lake forme hemiplegičnog sindroma pacijent ima očuvanu posturalnu kontrolu (može da stoji, sjedi, kreće se, vrši transfere, najviše je zahvaćena fina motorika šake, grubi pokreti očuvani)

Slika 2. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (ekstenzore prstiju šake),otpor je manuelan i doziran

Slika 3. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (otpor na abdukciju palca) otpor je manuelan i doziran

Slika 4. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (ekstenzore podlaktice - šake) otpor je manuelan i doziran

Slika 5. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (supinaciju podlaktice) otpor je manuelan i doziran

Slika 6. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (elevaciju nadlaktice) otpor je manuelan i doziran. Takođe, ovaj pokret sa otporom se daje i zbog iradijacije signala gdje dolazi do olakšanja izvođenja pokreta ekstenzije šake i prstiju

Slika 7. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (ekstenzore podlaktice) otpor je manuelan i doziran

Slika 8. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (abdukciju nadlaktice) otpor je manuelan i doziran. Takođe, ovaj pokret sa otporom se daje i zbog iradijacije signala gdje se olakšava izvođenje pokreta ekstenzije podlaktice Slika 9. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (horizontalnu abdukciju nadlaktice) otpor je manuelan i doziran

Slika 10. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (otpor na retrofleksiju nadlaktice) otpor je manuelan i doziran

Slika 11. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na dorzalnu fleksiju stopala) otpor je manuelan i doziran

Slika 12. Pacijenta postavljamo u ležeći položaj na bok nezahvaćene strane tijela tako da zahvaćeni donji ekstremitet stopalom prelazi preko ivice terapeutskog stola da bi se evertori stopala aktivirali antigravitaciono

Slika 13. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na everziju stopala) otpor je manuelan i doziran Slika 14. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na fleksiju natkoljenice) otpor je manuelan i doziran. Takođe, ovaj pokret sa otporom se daje i zbog iradijacije signala gdje se olakšava izvođenje pokreta everzije stopala

Slika 15. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na abdukciju natkoljenice) otpor je manuelan i doziran

Slika 16. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na ekstenziju natkoljenice) otpor je manuelan i doziran

Slika 17. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na ekstenziju potkoljenice) otpor je manuelan i doziran

Slika 18. Maksimalan otpor primjenjuje se na antagoniste spastičnih mišića zahvaćenog donjeg ekstremiteta (otpor na unutrašnju rotaciju natkoljenice) otpor je manuelan i doziran. Iradijacijom signala otpor na unutrašnju rotaciju natkoljenice olakšava izvođenje pokreta dorzalne fleksije stopala

Slika 19. Sukcesivna indukcija je metoda za savladavanje kontraktura samo u slučaju ukoliko smo inhibirali spasticitet i radi se statička kontrakcija kako bi se impulsi prenijeli na antagoniste spastičnih mišića

Slika 20. Sukcesivna indukcija je metoda za savladavanje kontraktura samo u slučaju koliko smo inhibirali

spasticitet i radi se sa pokretom do 90⁰ kako bi se impulsi

prenijeli na antagoniste spastičnih mišića

Slika 21. Sukcesivna indukcija je metoda ritmičke stabilizacije za savladavanje kontraktura samo u slučaju ukoliko smo inhibirali spasticitet i radi se ritmička stabilizacija kako bi se impulsi prenijeli na antagoniste spastičnih mišića

Ishrana onkoloških pacijenata

Autor: Dajana Ristić Koautor: Dragana Vesović i Maja Ostić Medicinski fakultet Banjaluka, Master zdravstvene njege

Sažetak

Ishrana je vrlo važan faktor u nastanku većine hroničnih bolesti, pa tako i u nastajanju zloćudnih neoplazmi. Hrana koju unosimo može djelovati kao prevencija od obolijevanja ili kod već oboljelih može značajno uticati na kvalitet života i napredovanje bolesti. Onkološki bolesnici imaju poseban režim ishrane jer njihov organizam zahtijeva veće količine kalorija i proteina. Sestrinske intervencije kod onkološkog pacijenta su potrebne u svim fazama bolesti, od akutne faze do terminalne bolesti.

Uvod

Sestrinske intervencije kod onkološkog pacijenta su potrebne u svim fazama bolesti, od akutne faze do terminalne bolesti. Sestrinske intervencije vezane su i za edukaciju pacijenta i porodice.

Najčešći problemi vezani za ishranu koji se javljaju kod onkoloških pacijenata su anoreksija, promjene ukusa, mučnina i povraćanje, upala sluznice usne šupljine i teško gutanje. Cilj nadzora medicinske sestre je utvrditi stepen mučnine/povraćanja, utvrditi druge poremećaje ishrane te tako doprinijeti održavanju tjelesne težine pacijenta. Potrebno je savjetovati pacijenta o pravilnijoj ishrani tokom hemo/radioterapije. Pažnju treba obratiti i na druga stanja koja pacijent ima, a koja mogu uticati na ishranu (npr. diabetes mellitus).

Preporuke medicinske sestre u ishrani onkoloških pacijenata

Za vrijeme liječenja hemoterapijom medicinska sestra će savjetovati pacijenta da uzima hranu koja će najmanje nadraživati sluznicu probavnog sistema (kuhane, usitnjene, nezačinjene namirnice), ali voditi računa i o adekvatnom kalorijskom unosu (kremasti kolači, sladoled, pudinzi). Potrebno je piti veće količine negaziranih napitaka (neutralni čaj i voda). Ako se pacijentu mučnina javlja već za vrijeme primjene hemoterapije, savjetuje se izbjegavati hranu nekoliko sati prije terapije. Pacijenti se često žale na metalni ukus u ustima ili na promjenu ukusa, što se može ublažiti upotrebom bombona s ukusom limuna/mente, a za neutralizaciju metalnog okusa preporučuje se ananas.

Mučnina i povraćanje, uzrokovani hemoterapijom, predstavljaju tako ozbiljan problem za pacijente, pa oni često žele odustati od liječenja. Teže se liječe i kontrolišu odgođene mučnine i povraćanja koja se javljaju kad je pacijent kod kuće, a poseban problem su tzv. anticipatorne mučnine i povraćanja. Pacijentima se savjetuje vođenje dnevnika o emezi, primjena lagane hrane i pića, uzimanje đumbira te odmor uz tehnike relaksacije.

Pacijenti često imaju suva usta, što doprinosi oštećenju mukoze usne šupljine. Na jeziku se mogu pojaviti naslage koje se lagano odstranjuju uz otopinu jedne kašike sode bikarbone na 450 ml tople vode i čišćenjem jezika komadićem gaze. Lučenje pljuvačke podstičemo korištenjem tvrdih bombona (treba biti oprezan zbog mogućeg oštećenja sluznice) i guma za žvakanje te unosom dovoljno tečnosti.

Svakako treba spriječiti razvoj kaheksije, pa medicinska sestra pacijenta redovno kontroliše, važe i nutritivno savjetuje.

Hrana nije samo životna potreba, već i bitan socijalni momenat u životu porodice i društva. Stoga u planiranju ishrane, osim medicinskih činjenica, treba uvažiti i individualne potrebe i želje pacijenta i njegove okoline [1, 2, 3].

Savjeti za pacijente koji gube tjelesnu masu

Gubitak kilograma tokom ciklusa određenih tipova hemoterapije je čest slučaj. Pacijentima se preporučuje vaganje jednom sedmično kako bi se utvrdilo održava li se stalna tjelesna masa, a ukoliko se primijeti gubitak kilograma potrebno je pacijentu savjetovati da se javi ljekaru. Gubljenje kilograma može odvesti u malnutriciju, a malnutricija najčešće dovodi do loših ishoda i prekida terapije. Malnutri-

cija se javlja i kod pacijenata koji su imali višak kilograma na početku terapije. Kada osoba ima dobar apetit, relativno lako se može pridržavati režima uravnotežene ishrane, pošto tokom terapije često dolazi do postepenog ili naglog slabljenja ili gubitka apetita, ukusa i mirisa, a mogu se javiti i druge neželjene reakcije koje otežavaju hranjenje (mukozitis). Tada je prilično teško pridržavati se ikakvog režima israne. U tom slučaju je bitnije da osoba redovno jede i unosi dovoljno kalorija kako bi održala stalnu tjelesnu masu i mišićnu masu tokom i između ciklusa hemoterapije. Pacijent treba da jede najmanje tri do šest puta na dan [4].

Kada se uz zdravu i uravnoteženu ishranu gubi tjelesna masa, a uz to postoji i manjak apetita, u redu je uzimati i drugu hranu koja se smatra manje zdravom a odgovara pacijentu. Tako npr. grickalice, mogu poslužiti kao izvor dodatnih kalorija. Potrebno je izbjegavati namirnice koje mogu pogoršati postojeće neželjene reakcije, npr. kokice, nezrelo voće i povrće - ukoliko je prisutna dijareja, a ukoliko su prisutne rane u ustima izbjegavati kiselu hranu i suve grickalice, a uzimati hladnu hranu ili sladoled. Osim grickalica, namirnice bogate kalorijama, koje mogu poslužiti kao dodatni obrok su: sušeno voće, sjemenke, orašasti plodovi, visokokalorične žitarice za doručak, ulja (poput maslinovog), 100%-tni voćni sokovi.

Dijatetski napici nutritivno su izbalansirani, a često i visokokalorični i koriste se kao zamjenski i/ili dodatni obroci kod onih pacijenata koji uobičajenom prehranom ne mogu unijeti dovoljno nutrijenata i kalorija. Takve napitke bi bilo najbolje uzimati u manjim pakovanjima, različitih ukusa. Osim kaloričnih napitaka, često se uz svakodnevnu ishranu mogu kombinovati i određeni suplementi, međutim, ako se ni tada ne uspiju zadovoljiti nutritivne potrebe preporučuje se enteralna, a zatim i parenteralna ishrana [5, 6].

Savjeti za pacijente koji dobijaju na tjelesnoj masi

Neželjene reakcije terapije, promjene u ishrani i manjak fizičke aktivnosti neki su od razloga zašto određeni pacijenti neplanirano dobijaju na tjelesnoj masi tokom terapije. Najčešće se radi o pacijentima s rakom dojke, jajnika ili prostate, odnosno onim pacijentima koji primaju određene tipove hormonske terapije ili hemoterapije.

Kako bi se utvrdio stvarni uzrok povećanja tjelesne mase, potrebno je savjetovati pacijenta da se obratiti ljekaru. Neki citostatici uzrokuju zadržavanje vode u tijelu pa će ljekar u tom slučaju preporučiti dijetu sa smanjenim unosom soli. Uzrok može biti i povećan unos hrane uz smanjenu fizičku aktivnost te se tada preporučuje dijeta sa smanjenim kalorijskim unosom i povećanje fizičke aktivnosti. Prilikom smanjivanja dnevnog kalorijskog unosa važno je i dalje unositi dovoljno nutrijenata, a najčešće se preporučuje gubitak od 0,51 kg sedmično sve do postizanja idealne tjelesne mase. Takođe, ne treba zaboraviti da problem povećanog unosa hrane može biti i psihosocijalne prirode.

Ukoliko je prisutan višak kilograma potrebno je ograničiti unošenje visokokalorične hrane i pića, smanjiti veličinu obroka na onu koja je dovoljna da se postigne sitost. Birati namirnice biljnog porijekla (povrće, voće, leguminoze i cijele žitarice) s obzirom na to da takve namirnice zasićuju, a imaju malo kalorija i masti. Uzimati napitke s malo ili bez kalorija, a najbolje bi bilo piti samo vodu, osim ako nije drugačije preporučio ljekar specijalista. Pripaziti na unos ugljikohidrata i masti, pa tako izbjegavati hranu s dodanim šećerima (sportska pića, gazirana pića i zaslađeni voćni sokovi, pohovana hrana, brza hrana, deserti, zaslađene žitarice za doručak), birati hljeb i tjesteninu sa cijelim žitaricama, jesti smeđu umjesto bijele riže i birati mliječne proizvode s niskim procentom masti (1% m.m.), smanjiti unos maslaca i majoneze.

Takođe, bilo bi dobro povećati fizičku aktivnost te izvoditi aktivnosti koje doprinose smanjenju stresa i umora. Dodaci ishrani za gubljenje kilograma se ne preporučuju s obzirom na moguće interakcije s postojećom terapijom [7].

Literatura

1. Franković S. Zdravstvena njega okoloških pacijenata. Zagreb, 2009. 2. A cancer Source Book for Nurses. Sudburry MA: Jones and Bartlett Publishers, 2004. 3. Predovan V, Stipančić S. Uloga medicinske sestre u zbrinjavanju onkološkog pacijenta. Medicina fulminensis, 2015: 413-17. 4. Adrends J, Bachman P, Baracos V, Barthelemy N, Bartz H, Bozzetti F, Fearon K, Hutterer E, Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Muhlebach S, Muscaritoli M, Oldervoll L, Ravaseo P, Solheim T, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser JC. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr, 2017: 11-48. 5. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, Erickson N, Laviano A, Lisanti MP, Lobbo DN, McMillan DC, Muscaritoli M, Ockenga J, Pirlich M, Strasser F, de van der Schueren M, Van Gossum A, Vanpel P, Weiman A. ESPEN expert group recommendations for action against cancer -related malnutrition. Clin Nutr, 2017: 1187-1196. 6. Garla P, Linetzky Waitzberg D, Tesser A. nutritional Therapy in Gastrointestinal Cancers. Gastroenterol Clin N, 2017: 231-242. 7. Vernieri C, Nichetti F, Raimondi A, Pusceddu S, Platania M, Berrino F, de Braund F. Diet and Supplements in cancer prevention and teatment. Clinical evidences and future perspectives. Critt Rev Oncol Hemat, 2018: 57-73.

ANESTEZIOLOGIJA ICICEM 2023: 17. INTERNATIONAL CONFERENCE ON INTENSIVE CARE AND EMERGENCY MEDICINE

Datum: Februar 15-16, 2023. Mjesto: London, V. Britanija Website: https://waset.org/

48TH ANNUAL REGIONAL ANESTHESIOLOGY AND ACUTE PAIN MEDICINE MEETING

Datum: April 20-22, 2023. Mjesto: Florida, SAD website: https://www.asra.com/

INTERNATIONAL CONFERENCE ON ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE MEDICINE (ICACCM)

Datum: Februar 15-16, 2023. Mjesto: London, V.Britanija Website: https://waset.org/

WADEM 2023 - Congress on Disaster and Emergency Medicine

Mjesto: Dablin, Irska Datum: April 24-28, 2023. Website: https://iii.hm/wadem2023

ALERGOLOGIJA/IMUNOLOGIJA/ REUMATOLOGIJA CAAIR 2023: 17. INTERNATIONAL CONFERENCE ON ALLERGY, ASTHMA, IMMUNOLOGY AND RHEUMATOLOGY

Datum: Februar 11-12, 2023. Mjesto: Barselona, Španija Website: https://waset.org/

INTERNATIONAL CONFERENCE ON RHEUMATOLOGY ICR

Datum: Februar 15-16, 2023. Mjesto: London, V.Britanija Website: https://waset.org/rheumatology-conference-in- february-2023-in-london/

INTERNATIONAL CONFERENCE ON PEDIATRIC ALLERGY MANAGEMENT, IMMUNOLOGY AND RHEUMATOLOGY ICPAMIR

Datum: Maj 24-25, 2023. Mjesto: Barselona, Španija Website: https://waset.org/pediatric-allergy- management-immunology-and-rheumatology- conference-in-may-2023-in-barcelona/

CANADIAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATION (CRA) AND ARTHRITIS HEALTH PROFESSIONS ASSOCIATION (AHPA) ANNUAL SCIENTIFIC MEETING

Datum: Februar 8-11, 2023. Mjesto: Kvebek, Kanada Website: https://rheum.ca/events/event-listing/

CANADIAN ARTHRITIS RESEARCH CONFERENCE (VIRTUAL CONGRESS)

Datum: Februar 15-16, 2023. Website: https://rheum.ca/events/event-listing/

DERMATOLOGIJA 17. INTERNATIONAL CONFERENCE ON DERMATOLOGY

Datum: January 21-22, 2023. Mjesto: Amsterdam, Holandija

УВОД

За инфективну патологију Босне и Херцеговине (БиХ) од изузетног значаја је био пегави тифус. Сматрана је његовим највећим ендемским жариштем на Балкану. [1]

После 1887. године одомаћио се код нас назив “пегавац” (пегави тифус)1 толико да га немали број лекара сматра нашим народним називом. По Кујачићу, пегави тифус је требало да се зове «пегавица» [2], (пегaв-а грозн-ица, Г.Ч.). Мићићева је установила да се српска медицина развијала на српском језику: «(...) Наши лекари, оснивачи новије медицине, трудили су се да за сваку латинску реч нађу одговарајућу српску.» [3] Придат је посебан значај оном што је урадио Фраксторо 1546. год. сматрајући да га је открио као ентитет још тада.2

Јовановић Батут се питањем употребе појма «тифус» бавио не само 1887. већ и 1906. године. Истраживаче усмерава на испитивање народних назива. Врућица је “(…) књишки или научни назив за “тиф” (од грчке речи, која значи запуха, магла, магловитост). Варошани су примили ту страну реч, а народ има за ту болест разне називе. Вели, нпр.: врућ, врући, врућац, врућуштина, огањ, тешки огањ, врући огањ, тешка огњица, болештина, велика болест, пошпалина, трлема, легар, итд. – како где (…)” [4]

У анкетирању 1986-1988. године, које је извршено на подручју Плава, Анријевице, Берана и Рожаја, за препознавање је понуђен испитанику «тифусни синдром» и друге битне карактеристике за пегавац (умирање, изолација (стављање контумаца) итд.). Таквим анкетирањем, употребом података „субалтера ентитета“, добија се да је на том подручју употребљаван у становништву назив „болешчина“. Коришћени упитник је одлике „теста“ јер је побуђивано сећање. Уз анкетирање је вршен увид у старе матичне књиге умрлих које су водили свештеници. Извршено је на узорку из становништва и серолошко испитивање са РВК на узрочник пегавца.3 [5]

„Болешчина“ у Херцеговини

«Heavy Disease» in Herzegovina

Горан Чукић, прим. др мед, епидемиолог у пензији

Сажетак: Још се памте пегавац, чак је у сећању и на оним подручјима где га је било мало, какво је било подручје Херцеговине. Отуда једна од анкетираних упознаје “да је њен свекар боловао пегави тифус и називао га «болешчина»”. Р. Тунгуз Перовић Невесињски је био доктор историјских наука и књижевник. Био је аутор текста објављеног 1908. и 1909. године у «Босанској вили» у седамнаест прилога. Србуља је како износи писац «чуван нашљедно у дому оца мог и ђедова мојих». Нису се бавили србуљама као историчари нити он нити други из његове шире фамилије. Братић, такође, у свом прилогу употребљава народни назив «болешчина». Закључује се да је «болешчина» народни назив за тифусни синдром, за пегави тифус равноправно са фаворизованим трбушним. Датирање народног назива «болешчина» је сигурно тек од времена објављивања презентованих чланака и записа, тј. крајем 19. и почетком 20. века. Кључне речи: Typhus exanthematicus, «болешчина», ендемија пегавца, Стара Херцеговина

Abstrac: Тyphus fever in Bosnia and Herzegovina older inhabitants still remember it, even there where it was less present, as in the area of Herzegovina. The surveyed lady remembered that her father-in-law used to call typhus fever «bolescina (Heavy disease)». R. Tunguz – Perovic Nevesinjski was a doctor of historical science and a writer. He was the author of the text published in 1908. and 1909 year in «Bosnian villa » in seventeen inclosures. They used to have srbulje «kept hereditary in the home of my father and my grandfathers». They didn’t use to deal with srbulje as historians neither him nor anyone else from his family. His little brother, also, in his work used folk’s name «болешчина (Heavy disease)». The author concludes that the folk’s name for typhus syndrome, as well as for typhus fever in line with stomach one – «boleščina (Heavy disease)». The name «boleščina (Heavy disease)» dates back only from publishing presented articles in the end of 19th and the beginning of the 20th century. Key words: Typhus exanthematicus, Heavy disease, Old Herzegovina

Покушано је да се установи постојање пегавца на “подручју Балкана” (тј. Холма) у 9. г.н.е, у доба Рима, у време Батоновог устанка. Установљени су многи парамедицински подаци (сезона јављања, одећа, одлике станишта, итд.), али, нажалост, не и клиничка слика. [7]

Попут истраживања М. Јовановића Батута на подручју БиХ су истраживали Коростовец4 и Петровић5. Установили су они између два светска рата да

1 М. Јовановић Батут у свом раду из 1887. године не сматра сигурним да «пегава врућица» одговара називу Тyphus exanthematicus: ”Пегава врућица, f. (Cap. l.) Der Flecktyphus, Тyphus exanthematicus. – Није поуздано.” [Јовановић М. Грађа за медицинску терминологију. Нови Сад: Српска штампарија; 1887. с. 16] Назив пегавац није био тада утемељен у нашем народу. 2 Нешковић П. Пегави тифус. Београд: Комисија за медицинско-научна истраживања; 1957. 3 Код некадашњег “посматрања” болесника заједнички доступних лекарима и народу, становништво је препознавало пегавац, често по првоустановљавању од стране лекара. Издвaјају се обрадом добијених резултата у петочланом синдрому следећи редослед индикатора за “тифусни синдром”: висока ватра, клапња (бунцање, трабуњање), немоћ, главобоља и опадање косе. Народ је овај

“тифусни синдром” назвао - “болешчина”; док су то свештеници записали чешће као “болештина”. [5] 4 Коростовец В. Савремена експериментална епидемиологија пегавца с обзиром на последњу епидемију у Босни. Гласник, Централни хигијенски завод, Београд 1935; 10 (3-4):35-91. 5 Петровић А. Пјегави тифус (хладник) у Сјеверском (етно - хигијенско испитивање). Социјално - медицински преглед, Централни хигијенски завод, Београд, 1937; (1) IX:27-40.

су у Рогатици народни називи за пегавац «хладник» и «хладничина». Испитаници су се изјаснили да постоји «од памтивека». Показало се и овом приликом да није народни назив пегави тифус (пегавац).6

Наредна фаза истраживања пегавца у БиХ је везана за послератну Југославију. Провераван је податак добијен у анамнези – да ли се назив „тифус“ односио на пегавац. Путем специфичне серолошке претраге, реакције везивања комплемента (РВК), доказиван је узрочник пегавца (Rickettsia prowazeki). Академик Гаон је сматрао да се добијени податак да је болован „тифус“ односио на пегавац, пре свега.7 Логика је била емпиријска: да је учесталост боловања пегавца у БиХ у Другом светском рату била велика. Пегавац је у БиХ био хиперендемски8. Формирана је лабораторија за рикециозе референтног значаја. Гаон је водио рачуна о неспорном – да свако удаљавање од налаза серологије изазива сумњу у тачност анамнестичких податка, а тиме и у истинитост постојања пегавца (нивоа „потврђеног случаја“).9

Има неколико градација «случаја», тј. нивоа истинитости дијагнозе болести: суспектан, могућ, клинички потврђен, лабораторијски потврђен, епидемиолошки повезан и потврђен случај. [9:27] Битни су за: лекара клиничара и лекара који се бави историјом медицине.

До коначног издвајања ентитета (бића) пегавог тифуса је водио поступак који је трајао вековима и он је имао своје фазе.

У Босни и Херцеговини, у научној медицинској литератури није отварaно питање – употребе и значења народног назива «болешчина». Покушаће се да покаже, прво а) да је на подручју Херцеговине употребљаван назив «болешчина» као народни. Друго, б) шта значи појам, и треће в) намера је да се преко њега датира пегавац, тј. „временује“, тако што ће путем народног назива да се установи његовa временскa експанзијa – ендемијa10 .

Установљени народни називи стварају дилему: да ли је биће пегавца (он као ентитет) установљен 1546. године, или неке друге године? Ког’ нивоа је било установљавање пегавца код Фракстора као актера, односно, да ли има разлике између нашег актуелног сазнања у становништву и Фраксторовог сазнања из 1546. године?11

МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД

Претраживач на интернету по кључној речи «болешчина» је издвојио два аутора за подручје Херцеговине: Тунгуз Перовића Невесињског и Братића. Није пронађено да се неки лекар овим називом бавио.

У истраживању употребе народних назива у Херцеговини испитаници су били избегла лица са подручја Херцеговине смештена на подручју Плава.

Неистраженост појмова давала је могућност да се «давнија ендемија пегавца» установљава у књижевно-историјским делима; историјској литератури, посебно у фототипским издањима и другој историјској грађи.12 Извршен је увид у архивску грађу, “Матичне књиге умрлих” чуваним у општинама Гацко и Требиње, које су водили свештеници у перидоду 1878-1931. године. У њих је евидентирана болест од које је уписани преминуо.

РЕЗУЛТАТИ

Резултати су следећи: У Плаву 1994. године у тестирaњу четворо избеглих са подручја Билеће двоје се изјаснило да су у тесту по датим карактеристикама препознали «тифус». О.Х., рођен 1913. године, тифус је запазио «од 1941-1943., нарочито 1942. године» Тифуса је било у Б. Дубици. Сматрао је да је «назив ‹болешчина› употребљаван за ‹шпањолку›».13 П.Ђ., 1927. год. рођена, упамтила је да је «било тифуса 1943. у Стоцу и у Босни.14

С.Х., 1918. год. није препознала болест код тестирања, али се на питање да ли је било «тифуса» изјаснила за његово постојање «1943. год. у Лукавцу». Исто тако нам је рекла да је «(...) тифуса било у Првом светском рату. Боловао га је мој свекар. Народ га је тада звао ‘болешчина’».15

Четврти анкетирани К.А., рођен 1920. год. није препознао «тифус». На питање да ли га је било, одговара кратко: «Није било пегавца у Билећи».16

Наше испитивање је окончано увидом у Матичне књиге умрлих у општинама Гацко и Требиње 2016. године. (Слике 1-4)

На подручју Гацка је евидентиран марта 1900. године назив - „врућица“. Умрлог је лечио лекар. (Слика 1) Четири године касније, у фебруару, убележен је народни назив „болешчина“. (Слика 2)

6 “(…) Народ за пегавац не зна (...) пегавац скоро увек у Босни, сврстава у обичну прехладу - «хладник», како се тамо каже. То је и потпуно разумљиво: диференцијација и тачан опис болести долазе само са напретком науке и медицине и општом културом.” [6] 7 Гаон. Ј, Телебак Б. Преваленција Ц.Ф. антитијела за R. Prowazeki у сеоском становништву региона Сарајево (временски период 1975-1979. године). Сарајево: АНУБиХ, Радови, књ. LXVII, Одељење медицинских наука, књ. 21; 1982.:101-9. 8 Хиперендемске болести стално има, уз високе стопе раније оболелих и новооболелих у свим узрасним групама. [Ласт Џ, Раовановић

З. Епидемиолошки речник. Београд: Медицински факултет; 2001. с. 50] 9 Имајући овако моћан доказ постојања пегавца нивоа „потврђеног случаја“ - «мерењем» је доказивана ендемија. Како је реакција испитивана код живих (акутних болесника или раније оболелих) они су могли да посведоче о свом разбољевању у релативно кратком времену свог дотадашњег трајања живота. Тако је ендемији доказана само блиске прошлости. 10 Ендемија је “стално присуство болести или инфективног агенса у одређеном географском подручју или популационој групи; може такође да се односи на уобичајену преваленцију дате болести у таквом подручју или групи.” [Ласт Џ, Радовановић З.

Епидемиолошки речник, друго издање. Београд: Медицински факултет; 2001. с. 33] 11 Други научни проблем је питање да ли је неки историчар медицине после 1836. године у опису Фракастора као актера препознао пегави тифус. 12 Појмови “скорија ендемија” и “давнија ендемија” су непрецизни. Али ако се уведе као гранична година она откривања ентитета пегавог тифуса – тада она дели прошлост пегавца, као пандан: нула, која подваја позитивне и негативне бројеве. На подручју

Србије (бивше Југославије) – откриће ентитета пегавог тифуса др Кужељ је саопштио 1903. године, то дели “скорију” (од 1903. г.) и “давнију ендемију” (до 1903. године). У медицину света 1836. је гранична година, када је у Филаделфији Герхард установио први у свету ентитет пегавог тифуса. Ово је саопштио др Кужељ у свом раду у Српском архиву. [8:44] 13 ХЕС, Дома здравља Беране. Тест - народни назив за болест О.Х., 1913., Плав, 20.4 1994. год. 14 ХЕС, Дома здравља Беране. Тест - народни назив за болест П.Ђ., 1927., Плав, 20.4 1994. год. 15 ХЕС, Дома здравља Беране. Тест - народни назив за болест С.Х., 1918., Плав, 20.4 1994. год. 16 ХЕС, Дома здравља Беране. Тест - народни назив за болест К.А., 1920., Плав, 20.4 1994. год.

Слика 1. Врућица, МКУ 1900-1931. Гацко (Метохија17), 31.3.1900. год.

Слика 2. Болешчина, МКУ 1900-1931. Гацко, 3.2. 1904. год.

У Матичним књигама умрлих Требиње за 1896. годину нађени су уписи који говоре за синонимију назива „болешчина“ и „тифус“. (слике 3,4) Један од уписа је „тифус (болестчина)“ (Слика 3), наредни „болешчина (тифус)“ (Слика 4)

Слика 3. Тифус (болестчина), МКУ 1878-1900. Требиње, 29.10 1896. год.

Слика 4. Болешчина (тифус), МКУ 1878-1900. Требиње, 22.4. 1896. год.

Сви уписи се односе на период од 1896. до 1904. године.

Историјски извори из 16. и 17. в. су «често оскудни и једнострани», сматра Шекуларац. Али, за разлику од усмених предања, «записи и натписи су веома поуздан извор, често једини, препуни хронолошких и других историјских података.»18 [11:52]

Шекуларац међу натписима и записима о манастиру [11:58] придаје значај онима који говоре о: глади, болести и умирању. Године 1597. «би велика глад» [11:60] Од 22. јуна 1667. год. поп Драшко укопа два сина «једног укопа једне, а другога друге недјеље». [11:61]

Љетопис манастира Пиве као фототипско издање је приредио Ј. Бојовић. Аутор записа је игуман овог манастира Серафим Симоновић. [12:24] Завладала је глад 1803. год. [13:220] Куга се појавила 1795. Она је трајала четири године, а морила на хиљаде. [13:223] Глад се записује и 1571. [14:86] На зиду манастира је забележено 1732. год. да је била «куга на васему царству турскому» [14:91] Оскудевало се и 1923. год. Свештеници су «читали молитве» код појаве разних болести: кашља, срдобоље, главобоље, грлобоље, јектике, запаљења, привиђења, вјештица итд. [13:254]

Р. Тунгуз Перовић Невесињски (1879-1944.) био је књижевник и доктор историјских наука. Аутор је текста «Из једне србуље» објављеног у седамнаест прилога у «Босанској вили» 1908. и 1909. године. Износи у првом, како су србуљу његови преци пронашли у рушевинама неког манастира у Херцеговини „босанчицом јазијом на зечини исписанијем (...) чувају нашљедно у дому оца мог и ђедова мојих“. Исто тако читаоца уверава да „два читава листа у пергаментној србуљи фале на овом мјесту. Те, према томе, писац не може причати о ономе што није нашао.“ [15]

Тунгуз Перовић као књижевник описује појаву «грдне болешчине» у средњевековној Пиви. Она наводно у време херцега Шћепана «(...) пообара народ као град пилиће. Дана није било, а да мртвачка звона са свијех цркава из свијех села и заселака на упокојни глас тинкала нијесу (...)» [15:373] Ова народна морија, «болешчина, му испи румен с јагодица и крв из живаца упола, и сасуши га као брстину, и занесе у несвијест и грозничаво бунило. И збораше Руђо у огњуштини много бесмислености, и не знајући шта трабуни.» [15:373] Болест се завршила тако што наводно «Бог услиши глас слуге својега, и смилова се на њ, и пусти ласт и поврати му лијепо здравље и снагу коју прије имадијаше.» [15:373] Све се догађало „после Митров данка“, тј. после празника светог великомученика Димитрија дана 8. новембра, тј. у зиму или пролеће. [15:372]

Други разматрани текст је свештеника Т. Братића, сарадника „Гласника“. Сазнаје се да је врућица, болешчина или огњуштина (Typhus abdominalis) „(...) најобичнији гост код сеоског народа у Херцеговини, особито у зимње доба, кад се народ збије у мале влажне и нездраве собице, те нема довољно чиста ваздуха (...)“ [16:155-6] Народ је држао „да би се једна кућа сачувала од врућице, треба прије свега пазити да се та болест никад не спомене у кући правим именом: врућица, болешчина или огњуштина (...)“19 [16:155-6]

Придаје се значај и запажању „два огња прођосмо, а трећи по готову“. [16:155-6] Братић их је, вероватно, гледао и тако описао карактеристике.

17 Стари назив за Гацко био је «Метохија», по херцеговачком изразу за изузетно лоше вријеме, с обзиром на то да је клима у Гацку карактеристична са тешким, дугим и сњеговитим зимама и изузетно ниским температурама током цијеле године. [http://wiki. eanswers.com/bs/Gacko?ext=t&cid=5083] 18 У Плужинама је 1987. године одржан научни скуп «Четиристо година манастира Пиве». Посебно су нас интересовали радови који се односе на записе и натписе манстирске, пре и после започете градње Пивског манастира. Миловић-Ђукић претпоставља да су град Соко и Пива пали у турске руке 1465. год. Пива је по Херцеговачком дефтеру из 1477. била посебна влашка (сточарска) нахија. Катун полако прелази у сесилно земљорадничко насеље. [Миловић-Ђукић М. Пива у средњем вијеку. У: Зборник радова са научног скупа у Плужинама 1987. Четиристо година манастира Пива. с. 43-50. с. 46, 48] 19 «Ова болест и ако је честа и опасна, опет народ познаје и употребљује врло мало сретстава против ње, него се већим дијелом пусти да се болест сама развија, па шта се са болесником догодило, или се у новије вријеме тражи љекарска помоћ». [16:155-6]

Академија наука и умјетности Републике Српске (АНУРС) организовала је промоцију монографије „Војни санитет у српском народу“, трећег проширеног, допуњеног и из-

Монографија Војни санитет у српском народу

Из рецензија:

Треће издање Монографије „Војног санитета у српском народу“ које је представљено у 13 поглавља на 315 страница представља својеврсни уџбеник не само развоја Војног санитета у српском народу од Немањића и Светог Саве па до садашњег тренутка, већ и својеврсни уџбеник историје српског народа.

Оно што је свети Сава у 13. веку написао кроз типике којима прописује рад у болницама на Хиландару и Студеници, а књаз Милош Обреновић у 19 веку Указом о оснивању гарнизонске војне болнице на простору данашње Ботаничке баште „Јевремовац“ у Београду, ова монографија „Војног санитета у српском народу“ представља

мијењеног издања поводом 150 година СРПСКОГ ЛЕКАРСКОГ ДРУШТВА. Промоција је одржана у Великој сали АНУРС 30. новембра 2022. године у 18.00 часова у присуству групе аутора, рецензената и великог броја грађана Бањалуке.

Поводом 150 година од оснивања СЛД, група љекара, ентузијаста из Републике Српске и Србије, припремила је монографију „Војни санитет у српском народу“, треће проширено, допуњено и измијењено издање.

Водитељ промоције је био Академик Драго Бранковић, Генерални секретар АНУРС . У име Предсједника АНУРСа Академика Рајка Кузмановића поздравну бесједу прочитао је Академик Драгољуб Мирјанић, подпредсједник АНУРС-а.

О монографији су говорили: у име аутора, академик Душко Вулић, Главни уредник; проф. др Елизабета Ристановић и рецензенти академик Милан Недељковић и проф. др Горан Латиновић.