Medici.com 56 by Medici.com

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

Iz Fonda ZO RS

90 godina postojanja

Riječ urednika I dok se dani za danom nižu na beskonačnu vremensku nit, kao paprika u jesen, u svom vratolomnom nizu ponavljanja ne osvrćući se iza sebe, napuštajući stisak zagrljaja Gospođe Idile koja se samopozvano zadržala više nego što smo očekivali, već zahrđali šarniri kapije proljeća već pompezno odjekuju u našim ušima. Sunce pobjeđuje oblake i škilji svojim očima na nas, ptice ukrašavaju nebo i uveseljavaju još rosna i hladna jutra. Upravo tako, široki lepeti krila proljeća emocionalno su u nama, ovozemaljski život za hrabre i uporne je široko i nepregledno nebo kojim se krećemo u susret ciljevima koje smo odredili kao svoje. Kako je čovjek dio prirode i sastavni dio svih njenih procesa, proljeće u svima nama označava nekakav novi početak. Početak života, početak ljubavi, početak ozdravljenja (tjelesnog i umnog)... I šta je ljepše od tihe proljećne večeri dok hodamo gradskim trotoarima iščekujući novo sutra koje obećava, a u isti mah ne zapostavljajući nijedan sadašnji tren, jer sve što nam čini život je samo sad. Juče je već umrlo, sutra još ne postoji, samo je sada izvjesno. Upravo vođeni ovom formulom, od sutona misli do zore novoga buđenja, osvanuo je i novi 56. Broj časopisa „Medici.com“. Ova godina za nas je izuzetno značajna i bitna, s obzirom na to da nosi jubilarni bedž, jer već deset godina istraživački marširamo kroz medijski svijet i medicinske inovacije, želeći da sve ono što je novo i značajno za zdravlje približimo svim ljudima. Teško je za prihvatiti, ali potpuno je vidljivo da je svjetska ekonomska kriza zahvatila i zdravsto Republike Srpske. Ali baš kao što je na svakom planu života, i ova kriza, uz sistematičnost i pronicljive ideje, može se savladati. Čovjek u brojnim bezizlaznim situacijama pokaže spremnost i superiornu snagu da se suprotstavi stvarima jačim od sebe i da trijumfalno pobijedi. Ono što ga može spriječiti je samo teška bolest, ali ni tada ne smijemo gubiti vjeru i nadu u pobjedu jer, ma koliko tunel bio dug, svjetlo je moguće ugledati pa i izaći na njega. Ma koliko neka oboljenja imala predznak stigme kod pojedinca, nje se ne smijemo stidjeti, bježati od nje ili je kriti od drugih. Bolest niko ne bira niti želi za saputnika, ona se može desiti svakome bez ikakve najave. Ono što je bitno u tom slučaju jeste razumijevanje, pomaganje i ohrabrivanje onih koji su bolesni. Na sve ovo odlično se nadovezuje naslov „Ljubičasti dan, Svjetski dan podrške oboljelima od epilepsije“. Slučaj devetogodišnje djevojčice iz Kanade Cassidy Megan koja boluje od epilepsije i koja je u svom pismu upućenom na adrese širom svijeta otvoreno progovorila o svom životu, problemima koje joj stvara ta bolest, ali prvenstveno želeći da ukaže da su i bolesni tek obični ljudi koje treba razumjeti i normalno živjeti sa njima pružajući im maksimalnu podršku. „Novo Nordisk“, kompanija koja proslavlja 90 godina svoga postojanja, svjetski lider u liječenju dijabetesa, čiji su osnivači motivaciju i razlog za proizvodnju inzulina pronašli u liječenju dijabetesa u porodici, je lijepa priča da saznate više. Ostanimo na vezi. Vaš Medici.com Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

Novo Nordisk

Simpozijum: Dijabetes i KVB-a

Kardiodijabetološki pristup

Prevencija KVB

Maksilofacijalna hirurgija KC Banjaluka

Pet godina rada

Epilepsija

Prof. dr Rueven Or

Liječenje na bazi biologije Z D R A V S T V O

S R B I J E

Intervju

Prim. dr sc. med. Dragan Ilić

Menierova bolest

N M K

Pitanja i odgovori

Respiratorna fiziologija

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Drenka Šećerov-Zečević, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, prof. dr Enver Zerem i doc. dr med Elizabeta Ristanović. Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, dr Mehmed Bošnjak, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Branka Ćopića 15, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Udruženje Medici.com” Banja Luka, Branka Ćopića 15 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

57. broj izlazi u junu 2013. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

Z D R A V S T V O

ovišen krvni pritisak je istovremeno i bolest i faktor rizika, a promjena načina života može u velikoj mjeri da spriječi njegov nastanak i komplikacije, poručili su stručnjaci na konferenciji “Arterijska hipertenzija - od prevencije do rehabilitacije. Konferencija je održana povodom Svjetskog dana zdravlja u Institutu za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” uz podršku i pokroviteljstvo Ministarstva zdravlja Republike Srbije i Svjetske zdravstvene organizacije - Kancelarije za Srbiju. Svjetski dan zdravlja, 7. april, ove godine posvećen je arterijskoj hipretenziji i obilježava se pod sloganom “Da li ste pod pritiskom?” višen krvni pritisak je najučestalija bolest srca i krvnih sudova i odgovoran je za nastanak više od polovine svih kardiovaskularnih bolesti. Kontrola ovih oboljenja se ostvaruje prevencijom i promocijom zdravih stilova života, zajedničkom akcijom zdravstvenog i nezdravstvenih sektora. U gotovo 90% svih slučajeva hipertenzije uzrok je nepoznat, dok je u ostalih 10% poznat. Sa nastankom primarne hipertenzije povezuju se: genetska predispozicija, prekomjerna konzumacija soli, alkohola i slatkih gaziranih i negaziranih pića, nepravilna ishrana i gojaznost, povišene masnoće u krvi, ﬁzička neaktivnost, godine života, pušenje... Promjenom loših navika, njegovanjem zdravih stilova života, kao i redovnom zdravstvenom kontrolom kod izabranog ljekara može se uticati na faktore rizika u cilju sprečavanja hipertenzije i pratećih komplikacija. U Srbiji približno 47% odraslog stanovništva ima hipertenziju, odnosno 50% muškaraca i 43% žena. Prema rezultatima istraživanja zdravstvenog stanja odraslog stanovništva Srbije, skoro polovina stanovnika ne zna da ima povišene vrijednosti krvnog pritiska. “Visok krvni pritisak je bolest sa više lica i kliničkih oblika, a liječenje je često neuspješno iako na raspolaganju imamo 150 lijekova, što je više nego za bilo koju drugu bolest”, izjavila je prof. dr Zorana Vasiljević iz Klinike za kardiologiju Kliničkog centra Srbije. Govoreći o novinama u liječenju arterijske hipretenzije, ona je rekla da je najvažnije da bolest zahtijeva strogo individualizovanu terapiju, što znači da za svakog pacijenta treba naći pravi lijek. Disciplina pacijenta i strpljenje ljekara su presudni za uspjeh terapije, rekla je dr Vasiljević. Imajući u vidu činjenicu da je Srbija u grupi zemalja sa visokim rizikom umiranja od bolesti srca i krvnih sudova, 8

Svjetski dan zdravlja, 7. april, “Da li ste pod pritiskom?”

Zdrave navike liječe povišen pritisak

Ministarstvo zdravlja iniciralo je izradu, a Vlada usvojila Nacionalni program prevencije, liječenja i kontrole kardiovaskularnih bolesti do 2020, izjavio je državni sekretar Ministarstva zdravlja dr Simo Vuković. Šef kancelarije Svjetske zdravstvene organizacije u Srbiji dr Miljana Grbić ukazala je na to da je prekomjer-

na upotreba soli jedan od faktora rizika povezanih sa nastankom hipertenzije, a smanjenje unosa jedan od najisplativijih načina da se utiče na pojavu i kontrolu bolesti. Dnevno smanjenje unosa soli u količini od pet grama, koliko ima u jednoj kašičici, spušta rizik od nastanka hipertenzije za čitavih 17 odsto, rekla je ona i dodala da je SZO u tom cilju preporučila 12 vrsta hrane koju bi trebalo da izbjegavamo od hljeba, čipsova i grickalica do prerađevina od ribe i proizvoda od paradajza.

„U Domu zdravlja Bijeljina je registrovano 16.095 pacijenata sa ovim problemom što je oko 15% osiguranih stanovnika sa područja grada Bijeljina. Liječenje ovog oboljenja zbog njegove učestalosti, hroničnog karaktera i brojnih komplikacija predstavlja veliko ﬁnansijsko opterećenje za zdravstveni sistem pa samim tim i za državu. To je jedan od razloga zbog čega je neophodno preventivno djelovati za šta smo se mi u Domu zdravlja Bijeljina opredijelili i to pokazujemo intenzivnim radom na edukaciji stanovništva, promociji zdravlja i prevenciji bolesti“, izjavio je direktor Doma zdravlja Bijeljina docent dr Zlatko Maksimović. Na medicinskim punktovima u gradu svi zainteresovani prolaznici su imali priliku da prekontrolišu nivo krvnog pritiska kao i da se, u razgovoru s doktorom, upoznaju s faktorima rizika i dobiju savjet kako da preventivno djeluju da ne bi došlo do ovog oboljenja. Besplatno mjerenje tlaka i šećera u krvi imali su građani Mostara u sklopu akcije „Hej, smanji tlak!“ Na tri lokacije: Španjolski trg, ispred Mepas mall-a i kod Mercatora članovi BoHeMSE LC Mostar su od 10 do 12 sati neumorno dočekivali brojne građane. „Iznenadio nas je veliki broj ljudi pa smo neočekivano ostali bez opreme za sve ljude, no improvizirali smo i snašli se. Jako je dobro da su ljudi svjesni važnosti kontroliranja stanja vlastitog zdravlja“, kazali su iz BoHemSE. Dom zdravlja Prijedor organizovao je preventivne preglede u kojima je osoblje ove ustanove građanima mjerilo krvni pritisak i nivo šećera u krvi, te dijelilo savjete na koji način da smanje rizik od nastanka visokog krvnog pritiska. Ciljevi svih ovih akcija je da promovišu i podstaknu građane da razmisle o svom trenutnom zdravstvenom stanju, ukažu na aktivnosti kojima svoje zdravlje mogu unaprijediti, povećati svijest o značaju zdravog života i na taj način smanjiti broj srčanih i moždanih udara rekli su ljekari u Domu zdravlja Prijedor. M.C.

Z D R A V S T V O

osadašnji ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske prof. dr Ranko Škrbić 14. marta 2013. godine predao je dužnost novom ministru mr sc. dr Slobodanu Staniću. Uz čestitke na izboru, on je izrazio nadu da će naredni period u zdravstvu biti period ﬁnansijske stabilizacije. „Ne sumnjam da će kolega Stanić, kao moj dojučerašnji prvi saradnik, uspješno odgovoriti svim izazovima i budućim aktivnostima omogućiti jačanje zdravstvenog sistema Srpske kako

bi on obezbijedio još bolju dostupnost i kvalitetniju zdravstvenu zaštitu stanovništvu Republike Srpske. Istakao bih da je od 2005. godine bitno poboljšana slika zdravstvenih ustanova u Srpskoj i na viši nivo podignut kvalitet zdravstvene zaštite, ali ža-

U Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske

Primopredaja dužnosti

lim što nisam bio odlučniji i radikalniji u borbi protiv ﬁnansijske nediscipline i neodgovornog ponašanja pojedinaca u zdravstvu”. Škrbić se posebno zahvalio medijima za saradnju i najavio da će se posvetiti naučnoistraživačkom radu i anga-

žmanu u akademskoj zajednici Srpske. Novoizabrani ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić rekao je da će prioritet u njegovom radu biti stabilizacija stanja u zdravstvenom sektoru, prije svega Fondu zdravstvenog osiguranja, ali i svim zdravstvenim ustanovama Republike Srpske. U svom obraćanju on je najavio obilazak svih zdravstvenih ustanova i sveobuhvatnu analizu na osnovu koje bi bila utvrđena odgovornost i preduzete mjere poboljšanja sistema zdravstvene zaštite. „Pokušaćemo određenim uštedama, provođenjem određenih postupaka i svim drugim mjerama štednje na svim nivoima da stavimo troškove pod kontrolu, a sva ušteđena sredstva da usmjerimo prema korisnicima zdravstvenih usluga“, rekao je ministar Stanić. Sastanak sa izvršnim direktorima Fonda zdravstvenog osiguranja Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić sastao se 18. marta sa izvršnim direktorima Fonda zdravstvenog osiguranja kako bi im predstavio novi kurs koji je potrebno zauzeti u zdravstvenom sistemu, odnosno plan ušteda koje je potrebno ostvariti. „Cilj ovih ljudi ne smije biti da dođu na posao i odu, već da svako pitanje pomno i studiozno razmatraju s ciljem da prava pacijenata ostanu ista, a da se ostvare uštede tamo gdje je to moguće, a nikako da se povećavaju troškovi.. Zaustavićemo neke stvari koje nam sada nisu prioritet, a akcenat ćemo staviti na pacijente, funkcionisanje zdravstvenih ustanova, nakon čega ćemo se pozabaviti očuvanjem plata zaposlenih na sadašnjem nivou”, rekao je ministar Stanić nakon sastanka. Nataša Aleksić, Služba za odnose s javnošću, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske

Z D R A V S T V O

Region

va javna zdravstvena osiguranja u regionu posluju s gubitkom, bez obzira na znatne razlike u visini prihoda. Zdravstvene ustanove takođe muče slične brige, a ni u načinu rješavanja problema nema većih razlika, osim što su neki već dosegli donju granicu kada neke mjere, poput štednje i produženja listi čekanja, mogu da imaju efekat, a da ne bude narušen kvalitet zdravstvene zaštite. Oni se sada okreću alokaciji troškova tražeći da državni budžet preuzme ﬁnansiranje pojedinih stavki kako bi rasteretili rashode obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ima još nešto po čemu su svi u regionu slični. To je zadati okvir: Nema smanjenja prava ni povećanja participacije osiguranih lica, što, na sreću, znači da ni u jednoj zemlji regiona nikome ne pada na pamet da krizu rješava napuštanjem osnovnih načela na kojima počivaju sva evropska javna zdravstvena osiguranja: solidarnost, uzajamnost i jednakost. Kako se koja zemlja snalazi s nedovoljno novca u tako zadatom okviru? Slovenci, koji su odavno u EU, svima u regionu su uzor, ali iako imaju znatno više novca nego ostali, ni njihovo zdravstvo nisu zaobišli problemi. Prihod slovenačkog zavoda za zdravstveno osiguranje (ZZZS) u 2012. godini je iznosio 2,32 milijarde evra, ali je to bilo malo da budu pokriveni svi rashodi. Pored rigoroznih mjera štednje kojima su postigli da rashodi budu manji od planiranih, Slovenci su prošlu godinu, ipak, završili s gubitkom od 18,6 miliona evra jer nisu ostvarili planirani prihod. Problemi su počeli kada i kod drugih, sredinom 2009. godine, padom broja zaposlenih i povećanjem broja onih koji ne plaćaju doprinos. Prošlogodišnji prihod ZZZS bio je čak niži od prihoda ostvarenog u 2011. godini i to za 3,4 %. Poslovično pedantni Slovenci su sve standardizovali i kod njih nema neracionalnosti u mreži zdravstvenih ustanova ni broju zaposlenih, bar ne u mjeri koja je prisutna u drugim zemljama regiona. Ipak, suočena s ﬁnansijskom krizom, vlada Slovenije je prošle godine utvrdila obavezu javnom sektoru, uključujući i zdravstvo, da smanji broj zaposlenih, a smanjila je i limit sredstava koje može 10

Zdravstvu nigdje ne cvjetaju ruže

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za razvoj zdravstvenog osiguranja u FZO RS

da potroši ZZZS, što se najviše odrazilo na razvoj informacionog sistema. Suočen s padom prihoda, ZZZS je troškove držao pod kontrolom tako što je smanjivao broj pojedinih usluga koje će finansirati u jednoj godini, što je uticalo na produženje rokova čekanja na te usluge. S aspekta osjetljivosti našeg javnog mnjenja na dužinu čekanja na neke preglede, interesantno je spomenuti da zaokružena riječ «brzo» na uputnici slovenačkog doktora, podrazumijeva da pregled treba obaviti u roku od tri mjeseca, dok situacija kada na uputnici doktora bude zaokružena riječ «uobičajeno», podrazumijeva da se na pregled ili neku drugu uslugu čeka od tri do šest mjeseci. Kada bismo mi kojim slučajem preuzeli ovu praksu, kako li bi reagovali naši mediji? Pošto su balansiranjem broja usluga i dužine čekanja, izgleda dostigli granicu kada bi premalo usluga moglo da ugrozi finansijsku stabilnost bolnica, da ne spominjemo dostupnost zdravstvene zaštite, ove godine, koja će vjerovatno biti teža od prethodne, ZZZS ide pred Vladu sa zahtjevima koji bi trebalo da smanje rashode za oko 100 miliona evra i to na način da pojedine troškove preuzme država. Između ostalog, ZZZS predlaže da budžet preuzme finansiranje plata pripravnika u mreži javnih zdravstvenih službi, troškove specijalizacije i naknadu plate za odsustvo s posla zbog dobrovoljnog darivanja krvi. Pored navedenog, predlažu i dodatno oporezivanje zaslađenih pića, kao mogući dopunski izvor koji bi, kako procjenjuju, prihod ZZZS povećao za oko 18 miliona evra.

Ni Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) nije prošao bez gubitka. Prihodu od preko 3 milijarde evra nedostajalo je više od 185,7 miliona evra da budu pokriveni svi rashodi u 2012. godini, a ukupan dug HZZO-a je dostigao cifru od oko 643 miliona evra, dok je dug bolnica preko 800 miliona evra. Njih je u prošloj godini zadesilo i smanjenje stope doprinosa koja više ne iznosi 15, već 13 odsto. Doduše, istovremeno je povećana i stopa poreza na dodatu vrijednost, a iz tog prihoda država je intervenisala kako bi amortizovala negativan efekat smanjenja stope doprinosa i spriječila neminovnost korekcije prava. Istina, nekih promjena je bilo i na tom planu, jer je sužen broj kategorija građana za koje država plaća polisu dopunskog osiguranja za rizik plaćanja participacije. Hrvati nekoliko godina provode razne mjere racionalizacije troškova, a akcenat je najviše bio na troškovima za lijekove, koji u svim zemljama odnose znatan dio prihoda. Određivanjem maksimalne cijene lijeka metodom uporedne cijene u Hrvatskoj su postigli to da već nekoliko godina ovi troškovi stagniraju iako je bilo proširenja liste lijekova i povećanja količine izdatih lijekova. Sada se okreću racionalizaciji bolničkih troškova, koji odnose preko polovine ukupnog prihoda HZZO-a. Kao i Slovenci, Hrvati su mnogo toga standardizovali i za svaku opštinu su precizno odredili koliko treba da ima doktora, apoteka stomatologa itd. Isto su uradili i s bolnicama, ali nisu bili dovoljno istrajni da propisani standardi i normativi budu poštovani, što se vidi

Slovenija: Kako prevazići krizu? Kratkoročne mjere treba da budu izbalansirane sa dugoročnim (sistemskim) promjenama – naročito onima koje promovišu optimalnu alokaciju sredstava. Za ovo je potrebno: • bolje strateško planiranje na nacionalnom nivou (svi nivoi procesa donošenja odluka) • poboljšana strategija nabavke/kupovina programa zdravstvene zaštite (nacionalni i mezzo nivo) • adekvatan sistem promjena potrebnih za promovisanje veće autonomije – da bi se dostigla veća odgovornost osnovnih igrača u zdravstvenom sistemu.

Z D R A V S T V O

Hrvatska: Kako efikasnije upravljati raspoloživim sredstvima? Objedinjena javna nabavka  direktne uštede Dalja informatizacija  veća efikasnost Novi modeli ugovaranja (plaćanja) zdravstvene zaštite (posebno primarne i bolničke) – temeljeni na stvarnoj potrošnji, ali uz podsticanje racionalnijeg upravljanja troškovima  veća efikasnost Objedinjavanje i unapređenje planiranja i analize svih zdravstvenih ustanova  bolja kontrola; benchmark Reorganizacija i povezivanje bolnica  racionalnije korišćenje sredstava na primjeru nemidicinskog osoblja koje u nekim bolnicama čini trećinu ukupnog broja zaposlenih. Tu planiraju uštede, a argument su im bolnice koje dobro rade i sa samo 20 odsto nemidicinskog osoblja u odnosu na ukupan broj zaposlenih. Da bi proveli ovu mjeru, prethodno će da deﬁnišu strukturu nemedicinskog kadra, tako što će odrediti optimalan broj radnika npr. iz ﬁnansija na 100 bolničkih kreveta i isto to za kuvare, radnike na održavanju higijene itd. Takođe, planiraju da odrede i standard odnosa troškova za hospitalizovane i ambulantne pacijente kao i da većom iskorišćenošću dnevnih bolnica smanje broj hospitalizacija, a time i troškova koji prate hospitalizaciju. U odnosu na razvijene evropske zemlje, Hrvatska generalno ima manji broj doktora po glavi stanovnika, ali je problem tim veći što je ljekarski kadar neravnomjerno raspoređen, pa u nekim bolnicama ima viška, a drugima nedostaju specijalisti. Ovaj problem je moguće vidjeti na osnovu podatka o prosječnom broju pregledanih pacijenata u konsultativno-specijalističkoj zaštiti u bolnicama prve kategorije. Naime, jedan specijalista u prosjeku svakog dana pregleda svega sedam pacijenata. Srbijansko zdravstvo je takođe u problemima, a kako i ne bi bilo kada ras-

polaže sa svega 250 evra po glavi stanovnika. Budžet Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje Srbije (RFZO) u 2012. godini je iznosio oko 1,9 milijardi evra, što ni izbliza nije dovoljno za pokriće realnih troškova zdravstvene zaštite sedam i po miliona građana. Za razliku od Hrvata i Slovenaca kod kojih taj problem nije toliko izražen, Srbijance, kao i nas, najviše brinu neizmirene obaveze za doprinose. Dug za doprinose prošle godine je iznosio skoro milijardu evra, a da bi bilo moguće zaključiti šta bi taj novac značio zdravstvu Srbije, treba reći da bi s milijardom evra bilo moguće isplatiti dvanaest mjesečnih plata za preko 104 hiljade zaposlenih u zdravstvu Srbije ili trogodišnje troškove za lijekove. Od zdravstva kome se toliko duguje teško da je moguće očekivati uštede, a država još nema instrumente da se uhvati u koštac s problemom neplaćanja doprinosa. Dugovi se ili «opraštaju», ili se rade reprogrami čime se indirektno podstiče praksa kršenja zakona i izbjegavanja plaćanja obaveza. Gdje smo mi u ovoj priči? Fond zdravstvenog osiguranja RS (FZO RS) u prošloj godini je ostvario prihod od oko 280 miliona evra što je bilo u granicama planiranog, ali nedovoljno za pokriće svih nastalih troškova, te je iskazan gubitak

od oko dvadesetak miliona evra. Kao i u Srbiji, dugovi za doprinose su veliki i iznose preko 100 miliona evra. Sa dvjesto evra po glavi stanovnika, od čega više od polovine ode za plate zaposlenih u zdravstvu, Republika Srpska najmanje izdvaja za zdravstvo, a očekivanja su ista kao i kod Slovenaca gdje se, računajući samo prihod ZZZS, po glavi stanovnika izdvaja skoro 1.200 evra, ili kod Hrvata kod kojih ta cifra, prema podacima iz prošle godine, iznosi oko 750 evra. Što se tiče načina na koji se rješavaju ili ublažavaju problemi u zdravstvu RS, on je sličan kao i u drugim zemljama: obaranje cijena lijekova i usluga, smanjenje raznih troškova, ograničavanje broja pojedinih usluga itd. Pripremljen je i set mjera s kojim Fond i Ministarstvo zdravlja idu pred Vladu, a obuhvata nove izvore ﬁnansiranja, racionalizaciju unatar zdravstvenih ustanova, eﬁkasniju naplatu i kontrolu uplate doprinosa. Već su stvoreni uslovi da bude ostvarena ušteda od oko 1,8 miliona evra za lijekove na recept, jer je postignuto da za oko 400 lijekova bude smanjena cijena u prosjeku za 17 odsto, a Poreska uprava je dobila zadatak da upotrijebi sve raspoložive mehanizme da stane ukraj neplaćanju doprinosa i gomilanju dugova, što uz nove izvore prihoda zadire u suštinu uzroka problema s kojima je suočeno naše zdravstvo. Zdravstvu nedostaje novca, a sve će mu ga više trabati kako stari stanovništvo i kako napreduju nove tehnologije. Oni koji se bave zdravstvenom ekonomikom tvrde da je zdravstvena zaštita svake godine skuplja minimalno za pet odsto. Bilo kako bilo, nesklad mogućnosti i potreba je konstanta koja je u krizi samo uočljivija. Kako je nerealno očekivati da novca ikada bude dovoljno, upravljanje troškovima i povećanje produktivnosti rada u zdravstvu su ono bez čega se neće moći. Mjere kojima se rješavaju problemi koje donose ciklične krize koje ne zaobilaze zdravstvo, mogu da budu ovakve ili onakve, manje ili više bolne, manje ili više prihvatljive, važno je da budu sačuvana načela solidarnosti, uzajamnosti i jednakosti na kojima počiva ne samo zdravstvo, već evropska civilizacija. Republika Srpska se ne razlikuje od drugih ni po problemima ni po načinu njihovog rješavanja, ali ni po opredjeljenju da bude sačuvano temeljno načelo evropskih zdravstvenih sistema da svaki čovjek ima mogućnost da se liječi. 11

Z D R A V S T V O

Centar za zdravstveni menadžment Edukacija na nastavnom modulu

JZU Institut za javno zdravstvo Centar za zdravstveni menadžment Jovana Dučića 1, 78000 Banjaluka Tel. +387 51/340-624 www.phi.rs.ba www.facebook.com/ Centar-za-zdravstveni-menadzment

Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite Pripremio: Aljoša Đudurović

pravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite je jedan od četiri nastavna modula koja realizuje Centar za zdravstveni menadžment u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP). Centar za zdravstveni menadžment izvodi edukacije na nastavnim modulima Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama; Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite; Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama; Zdravstvena ekonomika i ﬁnansiranje zdravstvene zaštite; kao i kratki kurs iz Upravljanja promjenama za timove porodične medicine. Osim navedenih edukacija, Centar za zdravstveni menadžment je osposobljen da ispuni i druge speciﬁčne zahtjeve za izvođenjem edukacija.

Mr sc. dr Slobodan Stanić, ministar zdravlja i socijalne zaštite, predavač na edukaciji Centra za zdravstveni mendžment

pređenju kvaliteta zdravstvene zaštite. U toku prvog dana edukacije, učesnicima se takođe prezentuju normativni okviri kvaliteta zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj - važeće strategije i politike unapređenja kvaliteta zdravTokom četiri dana, koliko je vremen- stvene zaštite, pri čemu se učesnicima sko trajanje edukacije na ovom nastav- daje uvid u pravni aspekt sistema kvalinom modulu, učesnici ovladavaju ši- teta, u kontekstu važećih pravnih akata. rokom lepezom praktično primjenljivih Drugi dan edukacije, obrađuju se znanja i vještina koja će im u daljem radu omogućiti uspostavljanje i vođenje modeli upravljanja kvalitetom zdravkontinuiranog procesa upravljanja kva- stvene zaštite, između ostalog i oni litetom u ustanovama iz kojih dolaze. zasnovani na međunarodno priznatim (ISO) principima upravljanja kvalitetom. Prvi dan edukacije, učesnici sa- Pored toga, učesnici se upoznaju i sa vladavaju osnovne pojmove upravlja- teorijsko-praktičnim osnovama primjenja kvalitetom zdravstvene zaštite, kao ne ciklusa kontinuiranog poboljšanja i i ﬁnansijske aspekte sistema kvaliteta sa metodologijom sprovođenja internih – ekonomske koristi koje nastaju kao i eksternih provjera sistema kvaliteta. proizvod sistematskog rada na unauspješno primjenjuju metode i tehnike za planiranje, obezbjeđenje i unapređenje sigurnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite, što im omogućuje pohađanje edukacije iz ovih oblasti.

Cilj ovoga modula je da osposobi polaznike za realizaciju zadataka rukovodnog osoblja koji se odnose na obezbjeđenje kvaliteta zdravstvene zaštite primjenom menadžerskih metoda upravljanja sistemom kvaliteta u zdravstvenoj ustanovi. Promjenama u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti, kao i donošenjem novog seta pratećih podzakonskih akata i dopunama drugih zakona kojim se deﬁnišu savremeni principi funkcionisanja zdravstvenih ustanova, javlja se potreba za razvojem novih kompetencija kod svog rukovodećeg osoblja zdravstvenih ustanova. Svi nastavni sadržaji na ovom modulu su optimalno prilagođeni direktorima i menadžerima srednjeg nivoa (načelnici i glavne sestre) u domovima zdravlja. Oni, u svom radu, treba da 12

Učesnici na edukaciji Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite

Z D R A V S T V O

Treći dan, obrađuje se procesni i sistemski pristup u procesu upravljanja kvalitetom zdravstvene zaštite i značaj upravljanja dokumentima u zdravstvenoj ustanovi. U okviru programa koji je predviđen za ovaj dan edukacije, obrađuju se i oblasti koje se tiču prava pacijenata i pokazatelja kvaliteta.

Stvaranje baze predavača kroz Projekat jačanja zdravstvenog sektora (HSEP)

Četvrti dan edukacije, sa polaznicima se detaljno razmatraju pitanja sigurnosti i bezbjednosti zdravstvene entar za zdravstveni menadžment, zaštite, te uspostavljanja strukture za implementacijom dijela Projekta jaupravljanje kvalitetom u zdravstvenim čanja zdravstvenog sektora, pored ustanovama. toga što realizuje edukaciju zdravstvenih radnika na primarnom nivou zdravstvene Predavači i moderatori na na- zaštite, istovremeno gradi lokalnu bazu stavnom modulu Upravljanje kvalite- predavača iz oblasti zdravstvenog metom zdravstvene zaštite su kompeten- nadžmenta. Smisao svakog projekta je stvaranje tni stručnjaci koji, pored teorijskog i praktičnog znanja, polaznicima pre- osnove za nastavak aktivnosti, nakon što nose svoja iskustva koja su sticali se njegovo trajanje formalno završi. Vodedugogodišnjim radom na poslovima ći se time, Centar za zdravstveni menadupravljanja kvalitetom. žment je od početka realizacije Projekta jačanja zdravstvenog sektora, kroz proces Koncept izvođenja nastave na ovom izvođenja nastave na svim edukacijama modulu sastoji se od predavanja i prak- koje provodi, sistematski birao, edukovao tičnih vježbi za polaznike, koji u toku tra- i uključivao u proces izvođenja nastave janja edukacije podrazumijeva najmanje kompetentne stručnjake iz zdravstvenih dvadeset kontakt sati rada. Praktični ustanova širom Republike Srpske. Svrha dio nastave obuhvata rad u grupama, ove aktivnosti je stvaranje sopstvene bastudije slučajeva i aktivno učestvovanje ze lokalnih predavača u Republici Srpskoj, polaznika na razradi, analizi i predlaga- koji će po završetku projekta biti spremni nju rješenja za probleme, samostalnu da nastave proces edukacije zdravstvenih analizu stanja u vezi s upravljanjem radnika iz oblasti menadžmenta, gdje god kvalitetom u sopstvenoj ustanovi, kao i se za to ukaže potreba. Osposobljavanje identifikovanje pristupa za unapređenje. lokalnih edukatora je aktivnost koje će se Teoretski dio nastave se izvodi interak- sprovoditi tokom cijelog trajanja projekta. tivno, uz diskusije i aktivno učestvovanje Sve edukacije u organizaciji Centra polaznika. Znanje polaznika se ocjenjuje za zdravstveni menadžment se izvode na prvog dana nastave i na kraju edukacije, terenu, što znači da su grupe domova posljednjeg dana nastave. Rezultat na zdravlja formirane po kriterijumu geozavršnom testu se koristi kao kriterijum grafske bliskosti. za dodjelu sertifikata polaznicima. SerOd sredine 2012. godine, kada jetifikat o završenom modulu dodijeljuje počelo izvođenje edukacija, u nastavu se polaznicima koji su prisustvovali na je uključen veći broj stručnjaka, prvenminimalno 75% nastave i koji su na stveno iz domova zdravlja, ali i iz drugih završnom testu ostvarili skor od mini- ustanova zdravstvenog sistema RS. U pimalno 60% poena. tanju su prvenstveno menadžeri, koji se u svom svakodnevnom radu suočavaju

Dr Stela Stojisavljević, predavač na edukaciji Centra za zdravstveni menadžment

Nastavni modul:

Organizacioni menadžment Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite u zdravstvenim ustanovama

Mjesto održavanja edukacije:

Banjaluka

Doboj

Bijeljina

Gradiška

Banjaluka

Zvornik

Učesnici iz domova zdravlja:

Čelinac, Kotor Varoš, Kneževo, Teslić

Doboj, Petrovo, Derventa

Modriča, Bijeljina, Brod, Šamac

Gradiška, Srbac, Derventa, Laktaši

Banjaluka Šipovo, Mrkonjić Grad, Prnjavor

Ugljevik, Lopare, Zvornik, Šekovići, Vlasenica, Bratunac, Srebrenica, Milići

sa izazovima menadžmenta u zdravstvu i kao takvi, polaznicima edukacije, mogu da prenesu vrijedna sopstvena iskustva. Lokalni edukatori učestvuju u nastavi i kao predavači i kao moderatori praktičnog dijela nastave. Takav koncept realizacije nastave obogaćuje edukacije sa primjerima bliskim polaznicima edukacije i smještenim u kontekst sličan njihovom ustanovama. Reakcije polaznika edukacije, na svoje kolege koje se nalaze u ulozi predavača ili moderatora, su vrlo pozitivne. Jedno od zapažanja polaznika edukacije je da je ovakvo povezivanje zdravstvenih radnika i razmjena iskustava ključan faktor za poboljšanje saradnje između zdravstvenih ustanova. Tokom dosadašnjeg izvođenja edukacije na nastavnim modulima „Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama“, Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite“ i „Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama“, u proces izvođenja nastave je uključeno tridesetak lokalnih predavača. Tendencija Centra za zdravstveni menadžment je da broj osposobljenih lokalnih predavača do kraja 2014. godine bude između četrdeset i pedeset. Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama

Kratki kurs: Upravljanje promjenama za timove porodične medicine

Foča

Banjaluka

Zvornik, Teslić, Ribnik, Kneževo

Pale, I. Sarajevo, Trnovo, Sokolac, Višegrad, N. Goražde, Rudo, Čajniče, Gacko, Berkovići, Bileća, Ljubinje, Trebinje

Banjaluka

Zvornik, Teslić, Kotor Varoš, Ribnik, Mrkonjić Grad, Drinić, Kneževo, Oštra Luka

Raspored edukacija za period April/Maj 2013.

Z D R A V S T V O

Proces sertiﬁkacije u Domu zdravlja Trebinje

Projekat

Uvođenje sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj

epublika Srpska donijela je strategije i politike za unapređenje zdravstvenog sektora koje su podržane sistemskim zakonima, a realizuju se putem niza projekata u koje se ubraja i Projekat „Uvođenje sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj“. Realizacija Projekta odvija se po komponentama koje su formulisane tako da predstavljaju grupe aktivnosti koje će se odvijati simultano i međusobno usklađeno, optimizujući produktivnost u procesu implementacije projekta. Jedna važna komponenta projekta, koja se odnosi na primarni nivo zdravstvene zaštite, tiče se pripreme domova zdravlja za sertifikaciju prema „Sertifikacionim standardima za domove zdravlja u Republici Srpskoj“ i prema standardu ISO 14001, te priprema laboratorija u domovima zdravlja za akreditaciju prema standardu ISO 15189. Kroz samu realizaciju projekta, sve planirane aktivnosti će biti blisko koordinisane s drugim projektima koji se implementiraju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Republici Srpskoj i s radom Agencije za akreditaciju, sertifikaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite. Planirano je da će implementacija projekta biti realizovana do kraja 2014. godine. Rezultati koji će proizaći iz aktivnosti projekta podrazumijevaju unapređenje ključnih aspekata funkcionisanja primarne zdravstvene zaštite. Ključni rezultati podrazumijevaju da su prevashodno u svim domovima zdravlja dosljedno primijenjene standardi za sertifikaciju domova zdravlja. Veći domovi zdravlja će kroz ovaj projekat ostvariti i benefite koji se ogledaju u uspostavljanju sistema rada koji su propisani standardima ISO 9001 i ISO 15189, kao i kroz uspostavljen proces strateškog planiranja u ustanovama. 14

P Tekst pripremila: Anica Ramić, dipl. ecc. u oblasti menadžmenta u zdravstvu

očeci organizovanog pružanja primarne zdravstvene zaštite na području opštine Trebinje vezani su za 1966. godinu kada je Odlukom Skupštine opštine Trebinje osnovan Medicinski centar Trebinje. Od Medicinskog centra 1994. godine formiraju se tri nezavisne zdravstvene ustanove: Dom zdravlja Trebinje, Opšta bolnica Trebinje i Apoteka Trebinje. Dom zdravlja se vrlo rano opredijelio za uključenje u reforme. Od 1997. godine realizovano je niz projekata vezanih za mentalno zdravlje, porodičnu medicinu, stručno usavršavanje kadrova, rekonstrukciju i opremanje. Najznačajniji rezultati su uspostavljanje Centra za mentalno zdravlje 1999. godine, pilot projekat porodične medicine, te niz završenih stručnih usavršavanja iz različitih oblasti. Početkom marta 2007. godine Dom zdravlja Trebinje počeo je da radi po modelu porodične medicine. Izvršena je registracija građana i formirano 14 timova porodične medicine, smještenih u sedam ambulanti s radom u dvije smjene. Takva organizacija rada dovodi do poboljšanog kvaliteta rada u procesu obezbjeđivanja primarne zdravstvene zaštite građana i to: prevencijom, dijagnostikom i liječenjem masovnih nezaraznih bolesti, terapijom i rehabilitacijom u zajednici te promocijom zdravog načina života. Timove porodične medicine prati podrška Službe za hitnu medicinsku pomoć, te konsultativno-specijalističkih ambulanti (ginekologija, pedijatrija), Centra za mentalno zdravlje i Centra za ﬁzikalnu rehabilitaciju te Stomatološke i Higijensko-epidemiološke službe. Ovakva organizacija Doma zdravlja unapređuje kvalitet zaštite zdravlja naših građana. Republika Srpska je po uzoru na razvijene evropske zemlje prepoznala

značaj bezbjednosti pacijenta i osoblja u procesu pružanja zdravstvene zaštite. Shodno tome, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite je 2009. godine Zakonom o zdravstvenoj zaštiti uvelo obaveznu sertiﬁkaciju zdravstvenih ustanova sekundarnog i primarnog nivoa. Menadžment JZU Dom zdravlja Trebinje je prihvatio promjene i inovacije koje doprinose kvalitetnijem pružanju zdravstvenih usluga i poslovanju, a posebnu ulogu ima uspostavljanje sistema poboljšanja kvaliteta, koja se odvija u kontinuitetu i u tom procesu učestvuju svi zaposleni.

Aktivnosti u procesu sertifikacije naše ustanove počele su u oktobru 2012. godine prvom posjetom konsultanta u vezi sa implementacijom Projekta „Uvođenje sistema menadžmenta u zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj“. Kvalitet je važna i neophodna komponenta zdravstvene zaštite i obilježje svake aktivnosti koju provodimo u našoj ustanovi iz razloga što je kvalitetna zdravstvena zaštita pravo svakog pacijenta, odnosno korisnika zdravstvene zaštite u zajednici. Učiniti da kvalitet bude vrhovni princip i prioritet naše ustanove zahtijevao je temeljne promjene u organizacionoj kulturi, ciljevima i svakodnevnim poslovima. Uspostavljanje sistema poboljšanja kvaliteta omogućuje Domu zdravlja Trebinje da svoje resurse koristi mnogo efikasnije, da riješi dugogodišnje probleme i da poboljša zadovoljstvo pacijenata i osoblja. Proces sertifikacije Doma zdravlja Trebinje, koji se realizuje u okviru Projekta uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj počinje

Z D R A V S T V O

imenovanjem članova tima za realizaciju projekta. Odlukom direktora prim. dr Dragana Sorajića imenovani su i članovi tima za realizaciju projekta: Anica Ramić - načelnica Službe za uvođenje, praćenje i poboljšanje kvaliteta i bezbjednost zdravstvenih usluga, vođa i koordinator projekta; prim. dr Dragan Sorajić - direktor, član tima; dr Zoran Radović - pomoćnik direktora za medicinska pitanja, član tima; mr sc. Aleksandra Vuković - pomoćnik direktora za nemedicinska pitanja, član tima; Ružica Radulović glavna sestra Doma zdravlja Trebinje, član tima, Jelena Milošević - informatičarka, član tima; Dijana Anđušić - administrativni radnik, član tima; Jadranka Milivojević - sekretar, član tima. Nakon imenovanja tima za upravljanje Projektom uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj uslijedila je intenzivna edukacija za vođu projekta i koordinatora projekta Anicu Ramić, koja će upravljati procesom implementacije sistema kvaliteta u Domu zdravlja Trebinje. Predavači na edukaciji su bili predstavnici iz Agencije za sertiﬁkaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite, Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, JZU Instituta za javno zdravstvo, Bonex inženjeringa, Doma zdravlja Bijeljina i Opšte bolnice Trebinje.

Tokom edukacije usvojena su teoretska i praktična znanja iz oblasti upravljanja kvalitetom zdravstvene zaštite koja će u daljem procesu rada omogućiti uspješno upravljanje procesom sertifikacije i olakšati unapređenje rada i kvaliteta usluga. Nakon završene edukacije uslijedilo je usklađivanje Pravilnika o unutrašnjoj organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta sa Statutom Doma zdravlja. Definisan je novi pravilnik o unutrašnjoj organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta u kojem je uspostavljena nova Služba za uvođenje, praćenje i poboljšanje kvaliteta i sigurnost zdravstvenih usluga JZU Doma zdravlja Trebinje. Ova služba je zadužena da osigura primjenu standarda za sertifikaciju i akreditaciju, da nadgleda kvalitet pruženih usluga u cijeloj organizaciji i da inicira aktivnosti za njegovo unapređenje. Organizaciona jedinica za unapređenje kvaliteta blisko sarađuje s jedinicom za informatičku podršku i treba da ima pristup svim podacima o realizaciji usluga. Takođe, odlukom direktora, uspostavljena je matrica odgovornosti za re-

alizaciju projekta, koja je u širem smislu deﬁnisala nadležnosti ostalih zaposlenih u Domu zdravlja Trebinje. Pripadajući zadaci, na osnovu matrice odgovornosti, dati su svim načelnicima organizacionih jedinica, glavnim sestrama organizacionih jedinica, pojedinim doktorima porodične medicine, pojedinim sestrama-tehničarima porodične medicine i nemedicinskom osoblju.

Uvodni sastanak s vođom projekta i svima koji su uključeni u proces sertiﬁkacije u Domu zdravlja Trebinje održan je početkom oktobra 2012. godine, kada je predstavljen planirani način rada na ispunjavanju zahtjeva standarda, što je obuhvatalo usaglašavanje obima standarda koji će biti primijenjen u ustanovi, izbor medicinskih službi s kojima će se početi rad na zadovoljavanju zahtjeva standarda, analizu stepena realizacije započetih zadataka i analizu prvog paketa smjernica dobijenih od konsultanata. Primarna funkcija dobijenih smjernica je sistematizovanje pristupa u procesu deﬁnisanja dokumenata sistema menadžmenta (procedura uputstava i druge prateće dokumentacije), ali i za kontinuirano upravljanje kvalitetom u ustanovi. Proces izrade dokumenata sistema menadžmenta je združena aktivnost u kojoj, pored osoblja Doma zdravlja Trebinje, u ulozi eksternih saradnika, aktivno učestvuju i konsultanti koje je Ministarstvo zdravlja i socijalne

zaštite angažovalo kao stručne saradnike. Njihova primarna uloga je pružanje stručne pomoći u procesu sertifikacije i kontinuiranog edukovanja osoblja doma zdravlja za uspješno implementiranje sistema kvaliteta. Definisane procedure odobrava direktor, a po odobravanju procedura vrši se njihova distribucija. Za upoznavanje osoblja sa procedurama zaduženi su načelnici službi i glavne sestre. Procesi rada koji su do sada dokumentovani i u formi procedure ili uputstva se primjenjuju u pojedinim organizacionim jedinicama Doma zdravlja Trebinje: Prijem pacijenta u APM; Upravljanje medicinskom dokumentacijom; Upravljanje dokumentima sistema menadžmenta; Planiranje; Postupak organizovanja i sprovođenja obuke zaposlenih; Upravljanje ljudskim resursima; Upravljanje infrastrukturom opremom i mjernom opremom; Upravljanje opremom; Upravljanje opremom za mjerenje i nadzor. Pored ovih dokumenata, završeno je i dokumentovanje procesa koji će se u najskorijem vremenu, nakon revizije i verifikacije od strane direktora, naći u primjeni. To su procedure i uputstva koja definišu procese: Upravljanja intrahospitalnim infekcijama; Postupak rada u Službi hitne medicinske pomoći; Održavanje higijene; Postupak pranja ruku; i Postupak sterilizacije. Svi zaposleni u ustanovi shvatili su potrebu sertifikovanja ustanove. Njihova požrtvovanost i angažovanost rezultovala je velikim napretkom u procesu uvođenja sistema kvaliteta koji u konačnici racionalizuje resurse koji su potrebni za realizaciju posla, obezbjeđuje poštovanje prava pacijenata i zdravstvenih radnika i osiguravanja provođenja načela djelotvornosti sistema kvaliteta zdravstvenih postupaka na svim nivoima zdravstvene zaštite.

Z D R A V S T V O

niverzitetska bolnica Foča je već duži niz godina, na osnovu anketa Fonda zdravstvenog osiguranja, na prvom mjestu u Republici Srpskoj po zadovoljstvu pacijenata pruženom uslugom. Vremenom, ovaj uspjeh polako prerasta u tradiciju. Ova bolnica je od svog otvaranja 1958. godine, težila stalnom razvoju kako stručnom i infrastrukturnom, tako i poboljšanju i unapređenju kvaliteta svojih usluga. Obaveza svake zdravstvene ustanove je da stalno teži dostizanju dva cilja: • pružanje zdravstvenih usluga visokog kvaliteta, • dobra unutrašnja organizacija koja osigurava da se zdravstvene usluge pružaju na maksimalno eﬁkasan i efektivan način. Ove obaveze proističu iz Ustava Republike Srpske koji utvrđuje pravo građana na zdravstvenu zaštitu i Zakona o zdravstvenoj zaštiti koji deﬁniše zadatke zdravstvenih ustanova u zadovoljenju tog prava. Kvalitet zdravstvenih usluga presudno zavisi od znanja i sposobnosti osoblja kao i od toga kako se ustanova organizuje da u svakom mogućem smislu izađe u susret svojim pacijentima. U Univerzitetskoj bolnici u Foči oduvijek su se gradili takvi odnosi, podrazumijevajući sistem rukovođenja gdje je zadovoljenje potreba pacijenta uvijek prvi zadatak svakog zaposlenog. Načelnici odjeljenja i službi su dužni da prednjače u tome, da budu lideri u svom okruženju, da podstiču mlađe da se usavršavaju i da na njih prenose svoja znanja i iskustva. Ove vrijednosti i principi temelj su modernog menadžmenta i barem u tom dijelu ova ustanova ne zaostaje za svijetom.

Univerzitetska bolnica Foča

Prva sertiﬁkovana bolnica za ISO 9001 u RS Autor teksta: Milan Ivanović, koordinator kvaliteta UB Foča

Radeći na stalnom jačanju kompetentnosti, u Univerzitetskoj bolnici u Foči 2012. godine odlučeno je da ta ustanova svoje procese rada uskladi sa zahtjevima međunarodnog standarda ISO 9001, koji se primjenjuje širom svijeta ne samo u medicini, već i u drugim oblastima. U Republici Srpskoj i Bosni i Hercegovini ovo je prva bolnica koja je primijenila ovaj standard. Pacijentima i drugim zainteresovanim stranama fočanska bolnica poslala je jasnu poruku da neprekidno radi na poboljšanju kvaliteta usluga. Primjenom ovog međunarodnog standarda za upravljanje kvalitetom ISO 9001 postignute su i veoma važne interne koristi: • osposobljavanje rukovodilaca za primjenu metoda modernog menadžmenta, • uvođenje sistema planiranja rada na svim nivoima kao alata za ostvarenje utvrđenih ciljeva i sprečavanje nastanka problema u radu, • utvrđivanje kriterijuma i postupaka za praćenje realizacije planova i

za ocjenjivanje postignutih učinaka, čime se stvara baza za donošenje odluka, zasnovanih na činjenicama, • uspostavljanje jasne interne raspodjele zadataka i ovlašćenja, osloncem na dokumentovane opise poslova, procedure i uputstva za rad, čime se podiže lična odgovornost sveg osoblja i umanjuje vjerovatnoća greške, • poboljšanje internih odnosa kroz podsticanje otvorene komunikacije o problemima, • jačanje svijesti o potrebi očuvanja čiste, uredne i bezbjedne radne sredine, potrebi pravilnog rukovanja opremom i njenog preventivnog održavanja. Da bi se ocijenio kvalitet postignutog neophodna je spoljna ocjena. Tako kvalitet medicinskih usluga ocjenjuju bolnički pacijenti, a usaglašenost sa standardom ISO 9001 ocijenila je Organizacija za sertifikaciju „Lloyd’s Register“. Ta organizacija ima međunarodni ugled, poznata je po objektivnom, a to znači i strogom ocjenjivanju. Samo takva ocjena može podstaći da se bolnica dalje usavršava, na šta je sada obavezuje i status sertifikovane organizacije. Poslije ovoga sertifikata Univerzitetska bolnica Foča nastavlja sa pripremama za sertifikaciju prema standardima sigurnosti koje je donijelo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Takođe će nastaviti da podiže povjerenje u rezultate ispitivanja laboratorije putem pripreme za akreditaciju prema međunarodnom standardu ISO 15189 i da gradi sistem zaštite životne sredine u skladu sa standardom ISO 14001. Rukovodstvo Univerzitetske bolnice Foča se nada da će i u ovim oblastima biti prvi među bolnicama u Republici Srpskoj i Bosni i Hercegovini.

Z D R A V S T V O

eforma Doma zdravlja u okviru reforme zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj nalazi se u završnoj fazi. Kroz referat su prikazani najvažniji koraci i rezultati učinjeni na njenoj implementaciji. Primarna zdravstvena zaštita predstavlja osnov cjelokupnog sistema zdravstvene zaštite - promociju zdravlja, prevenciju bolesti, rano otkrivanje bolesti, blagovremeni tretman i rehabilitaciju, rješava najveći dio zdravstvenih problema i zdravstvenih potreba stanovništva uz aktivnu podršku pojedinaca, porodice i zajednice u cjelini. Ona ima centralno mjesto i ulogu u strategijama razvoja zdravstvenih sistema. Osnovnu organizacionu strukturu, koja je nosilac poslova i aktivnosti na nivou primarne zdravstvene zaštite, čini tim porodične medicine. Tim porodične medicine je u središtu zdravstvenog sistema, a institucionalno je predstavljen preko ambulanti porodične medicine, grupne prakse ili doma zdravlja. Dom zdravlja ostaje institucionalni oblik organizovanja, ali organizaciono prilagođen modelu porodične medicine kao nosilac primarne zdravstvene zaštite. Nova uloga doma zdravlja je logistička podrška timu porodične medicine, bez obzira na to ko je osnivač, putem konsultativno-specijalističkih ambulanti i dijagnostičkih službi. Dom zdravlja koordinira rad ambulanti porodične medicine. Aktivnosti na provođenju reforme u Domu zdravlja Nakon konsultacija sa Ministarstvom zdravlja i Katedrom za porodičnu medicinu, u skladu sa strateškim dokumentima vezanim za reformu zdravstvene zaštite, u Republici Srpskoj početkom 2004. godine učinjeni su prvi koraci u implementaciji, kroz transformaciju postojećeg sistema. Na osnovu pozitivnih iskustava iz pilot projekta, Svjetska banka je odlučila da podrži započetu reformu primarne zdravstvene zaštite kroz implementaciju modela porodične medicine u svim domovima zdravlja u Bosni i Hercegovini. Nastavak finansijske podrške Svjetske banke reformi primarne zdravstvene zaštite je nazvan „Projekt jačanja zdravstvenog sektora“ (HSEP). U skladu sa Projektom Svjetske banke «Jačanje zdravstvenog sektora» Narodna skupština Republike Srpske je donijela odluku prema kojoj su u 18

Reforma u Domu zdravlja Gradiška

Direktor DZ Gradiška prim. dr Bogdan Milenković, spec. epidemiologije

cilju implementacije modela porodične medicine na području koje pokriva Dom zdravlja Gradiška, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, ZU Dom zdravlja Gradiška, opština Gradiška i Fond zdravstvenog osiguranja RS kao zainteresovane strane 29.08.2006. godine zaključile Sporazum o obavezama i odgovornostima u procesu implementacije projekta jačanja zdravstvenog sektora.

Dom zdravlja Gradiška je ispunio uslove konkursa i dobio kredit Svjetske banke u 2006. godini. Kreditna sredstva su odobrena za restrukturiranje primarne zdravstvene zaštite kroz sljedeće segmente: 1. edukacija kadrova, 2. opremanje ambulanti porodične medicine, 3. adaptacija, rekonstrukcija i izgradnja novih prostornih kapaciteta pri-

Z D R A V S T V O

lagođenih funkciji porodične medicine. Početak realizacije projekta je 2006. godine, a završetak je bio predviđen 2010. godine. Glavne aktivnosti u implementaciji porodične medicine su bile: • pribavljanje odgovarajućih dokumenata o pristupu realizaciji reforme, • izrada mreže timova i ambulanti porodične medicine, • registracija stanovništva u timove porodične medicine, • edukacija kadrova za rad u porodičnoj medicini, • prilagođavanje prostora ambulanti porodične medicine po propisanim standardima, • kompletiranje opreme za rad u ambulantama porodične medicine po propisanim standardima, • uvođenje jedinstvenog softvera porodične medicine za RS, • akreditacija timova porodične medicine. Reforma sistema primarne zdravstvene zaštite u suštini podrazumijeva implementaciju projekta porodične medicine čija je osnova tim, odnosno ambulanta porodične medicine. U tom kontekstu i Dom zdravlja Gradiška imao je obavezu da se uključi u ovaj reformski proces koji, prije svega, podrazumijeva reformisanje cjelokupne organizacione strukture ustanove da bi se ona uskladila sa zahtjevima novog koncepta primarne zdravstvene zaštite.

Pribavljanje dokumenata i stvaranje mreže timova i ambulanti porodične medicine S tim u vezi bilo je neophodno, prije svega, izraditi plan mreže ambulanti porodične medicine i provesti novu unutrašnju organizaciju rada Doma zdravlja Gradiška. Pravni osnov za izradu plana mreže ambulanti porodične medicine sadržan je u članu 4. Odluke o planu mreža zdravstvenih ustanova («Službeni glasnik Republike Srpske» broj: 2/01, 65/01 i 1/03). Tom odredbom određeni su kriterijumi na osnovu kojih se formira tim porodične medicine i nadležnost organa koji donosi Odluku o distribuciji ambulanti porodične medicine (Odluka o teritorijalnom rasporedu tih ambulanti). Kao nadležni organ, Skupština opštine Gradiška je usvojila prijedlog plana mreže i donijela odluku o distribuciji ambulanti porodične medicine.

Sjedišta ambulanti su raspoređena na osam lokacija i to: • osam ambulanti u gradu, • četiri ambulante u Novoj Topoli, • dvije ambulante u Podgradcima, i • po jedna ambulanta u Lamincima, Dubravama, Jurkovici, Turjaku i Orahovi. Sve ambulante su u postojećim objektima Doma zdravlja, osim u Jurkovici, koja je vlasništvo SO Gradiška i ambulante u Lamincima, gdje je Dom zdravlja sopstvenim sredstvima adaptirao prostor ambulante u objektu Zemljoradničke zadruge koji se zakupljuje. Na kraju, napominje se, da usvojeni dokument mreže timova porodične medicine za područje opštine Gradiška, perspektivno posmatrajući, nije deﬁnitivan jer će u skladu sa potrebama zdravstvene zaštite stanovništva i organizacije zdravstvene službe u nekim dijelovima uslijediti moguće izmjene. Registracija stanovništva u timove porodične medicine Stvaranjem mreže i prvom registracijom stanovništva u timove u toku 2005. godine, stvoreni su uslovi da Dom zdravlja Gradiška od početka 2006. godine funkcioniše po modelu porodične medicine od kada se svake godine obnavlja regstracija za narednu godinu. Mrežom od 19 ambulanti u kojima radi 26 timova porodične medicine obuhvaćeno je 19.360 domaćinstava, odnosno 49.372 stanovnika sa svih dijelova opštine. Napominje se da je u međuvremenu mreža ambulanti proširena sa još dvije ambulante porodične medicine „Subotić“ i „Dunjić“ pa je kroz mrežu ukupno obuhvaćen 53.441 stanovnik. Prosječan broj stanovnika po timu porodične medicine iznosi 1.983. 19

Z D R A V S T V O

Prosječan broj domaćinstava po timu porodične medicine iznosi 778. Izuzetak čine timovi porodične medicine u Jurkovici i Orahovi, gdje je

ka 30%, pored već pomenutih aktivnosti, urađena je temeljna rekonstrukcija ambulante u Gornjim Podgracima i izgrađen novi objekat ambulante po-

znatno manji broj pripadajućeg stanovništva od prosječnog, ali zbog veličine područja, odnosno udaljenosti, po kriterijumima mreže mora biti pokriveno ambulantom porodične medicine.

rodične medicine u Novoj Topoli. Novi objekat porodične medicine u sastavu centralnih objakata Doma zdravlja u gradu za 14 timova porodične medicine izgrađen je sredstvi-

dokumentacije i nadzora, finansirala je SO Gradiška. Izgrađen je novi objekat Službe hitne pomoći iz sredstava SO Gradiška. Dom zdravnja Gradiška je iz sopstvenih sredstava uradio rekonstrukciju po modelu porodične medicine ambulanti u Jurkovici, Lamincima i Dubravama, te adaptaciju sprata zgrade „stare bolnice“ gdje je preseljen Centar za zaštitu mentalnog zdravlja. Dom zdravlja je takođe iz sopstvenih sredstava finansirao rušenje starih objekata i uređenje dvorišta u gradu i Novoj Topoli, preuređenje prostora u Laboratorijskoj službi za nove namjene i preseljenje ginekološke ambulante i adaptaciju potkrovlja u Stomatološkoj službi. Stvoreni su preduslovi za izgradnju novog objekta ambulante porodične medicine u Dubravama koja će biti finansirana iz kredita Svjetske banke prema Sporazumu HSEP. Početak radova se očekuje krajem 2012. godine. Time će biti zaokružena infrastruktura Doma zdravlja u skladu sa reformom. Kompletiranje opreme za rad u ambulantama porodične medicine Od 2008. godine, kroz projekat «Jačanje zdravstvenog sektora», dobijena je standardna oprema za 12 ambulanti porodične medicine. Ostale ambulante su opremljene iz vlastitih sredstava Doma zdravlja.

Prilagođavanje prostora ambulanti porodične medicine Prema istom sporazumu iz kredita Svjetske banke 70% i opštine Gradiš-

ma iz ekonomsko-socijalne komponente Razvojnog programa RS. Uređenje vanjskog prostora, izgradnju parking prostora i podruma u navedenom objektu, kao i sve troškove

Edukacija kadrova za rad u porodičnoj medicini Paralelno sa navedenim aktivnostima u Domu zdravlja započeta je edukacija i doedukacija kadrova prema planu čija je realizacija započeta 22.3.2005. godine. Plan edukacije je u cjelosti ispunjen, tako što je: • 12 ljekara završilo specijalizaciju iz porodične medicine, • 12 ljekara specijalista drugih grana medicine je završilo doedukaciju iz porodične medicine, • tri ljekara opšte prakse je završilo doedukaciju iz porodične medicine. Doedukaciju iz porodične medicine takođe je završilo osam viših i 43 medicinske sestre sa srednjom školskom spremom. Uvođenje jedinstvenog softvera porodične medicine za RS Ministarstvo zdravlja je kroz Projekat «Jačanje zdravstvenog sektora» obezbijedilo instalaciju jedinstvenog

Z D R A V S T V O

softvera porodične medicine u RS «dr Kadrovska struktura zaposlenih Medik» kao i računarsku opremu za prema stručnoj spremi: sve ambulante porodične medicine u Domu zdravlja Gradiška. Svi timovi koSTRUČNA SPREMA riste softver u punom kapacitetu. VSS U toku su priprme za provođenje ZDRAVSTVENI VŠS Strategije razvoja ezdravstva RS, što RADNICI SSS podrazumijeva razvoj jedinstvenog NSS zdravstvenog informaciono-komuniUKUPNO kacionog sistema. VSS Akreditacija Očekujući opremu za ambulante porodične medicine iz pomenutog projekta Svjetske banke, Dom zdravlja započinje sa pripremama za akreditaciju timova porodične medicine koja podrazumijeva izdavanje sertiﬁkata o akreditaciji od strane Agencije za akreditaciju nakon ocjenjivanja timova porodične medicine u smislu ispunjavanja određenih standarda, stručnosti osoblja u provođenju odgovarajućih procedura u radu. Tako je do sada već akreditovano 19 timova porodične medicine. Ostali timovi nisu akreditovani samo zbog toga što osoblje nije prošlo doedukaciju, a svi drugi uslovi su bili ispunjeni. Upravo je akreditovan i Centar za zaštitu mentalnog zdravlja među prvim u RS, a u narednom periodu će kroz proces areditacije proći i ostale službe doma zdravlja. Organizacija i sistematizacija Organizacija rada i sistematizacija su usklađene sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Pravilnikom o uslovima za početak rada zdravstvene ustanove („Sl. glasnik RS“ 121/11). Transformacija postojećeg modela organizacije doma zdravlja izvršena je na taj način što su bivše službe opšte medicine i medicine rada transformisane u službu porodične medicine. Dispanzeri za djecu i žene su nastavili rad kao konsultativno-specijalističke ambulante koje sa rendgen-dijagnostikom čine novoformiranu konsultativnospecijalističku službu. Takođe, u skladu sa reformom formirane su još dvije nove službe, Centar za zaštitu mentalnog zdravlja i Centar za bazičnu rehabilitaciju u zajednici. Oba pomenuta centra u reformskim projekcijama trebalo bi da u budućnosti postanu samostalne ustanove. Ostale službe – laboratorijska, higijensko-epidemiološka, stomatološka, Služba hitne medicinske pomoći i administrativne službe, nastaviće rad po novom modelu funkcionsanja kao servis porodične medicine.

NEZDRAVSTVENI RADNICI

VŠS SSS VKV KV NKV UKUPNO

UKUPNO

Odnos zdravstvenih i nezdravstvenih radnika je zadovoljavajući. U DZ Gradiška zaposleno je 200 radnika (195 radnika na neodređeno i pet na određeno vrijeme). Struktura zdravstvenih radnika sa VSS medicinske struke je kako slijedi: doktori medicine ukupno 42 od čega: doktora specijalista ukupno 34: • 12 porodične medicine, • 11 druge grane medicine sa doedukacijom iz porodične medicine, • 3 urgentne medicine • 2 pedijatra, • 1 ginekolog, • 1 epidemiolog • 1 psihijatar • 1 spec. medicinske biohemije, • 1 ﬁzijatar • 1 radiolog po ugovoru. doktora opšte prakse: • 1 doktor medicine sa doedukacijom iz porodične medicine • 7 doktora medicine doktori stomatologije ukupno osam od čega: • 1 spec. ortodont – po ugovoru • 6 doktora stomatologije • 1 doktor stomatologije na specijalizaciji Dom zdravlja je uputio na specijalizaciju: • jednog doktora stomatologije iz oblasti ortopedija vilice i • jednog dipl. psihologa iz oblasti medicinska psihologija. Struktura zdravstvenih radnika sa višom stručnom spremom od ukupno 22 je sljedeća:

br. radnika 52 22 76 1 150 ili 75,00% 2 4 13 9 5 17 50 ili 25,00% 200

• • • • •

12 medicinskih sestara 5 laboratorijskih tehničara 2 fizioterapeutska tehničara 2 RTG tehničara 1 sanitarni tehničar a sa srednjom stručnom spremom od ukupno 79 su: • 62 medicinske sestre • 5 laboratorijskih tehničara • 6 sanitarnih tehničara • 3 zubna tehničara • 2 stomatološka tehničara • 1 fizioterapeutski tehničar. Prema Pravilniku o unutrašnjoj organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta broj izvršilaca u Domu zdravlja Gradiška je 204. Procesom stručnog osposobljavanja kadrova koji je podrazumijevao stalno i povremeno odsustvo sa radnog mjesta, uspjeli smo da organizujemo ne remeteći funkciju ove ustanove u pružanju zdravstvenih usluga. Dom zdravlja Gradiška je osposobljen i optimalno popunjen potrebnim kadrovima po modelu porodične medicine što je uslov za kvalitetno i stručno pružanje zdravstvenih usluga. Time će biti završen proces reforme porodične medicine, a u narednom periodu predstoji dovršetak reforme ostalih djelatnosti Doma zdravlja, koji će proći proces akreditacije i drugih prilagođavanja u skladu sa reformskim ciljevima. 2012. godina U toku 2012. godine Dom zdravlja Gradiška je obavio svoju najvažniju funkciju - pružanja primarne zdravstvene zaštite stanovništvu na optimalnom nivou. U domu zdravlja je na kraju 2012. godine bilo 195 stalno zaposlenih radnika i pet prvremeno, što je u skladu sa važećim standardima i normativima Ministarstva zdravlja i Fonda zdravstvenog osiguranja te Pravilnikom o sistematizaciji Doma zdravlja Gradiška. Dom zdravlja Gradiška je poslovnu 2012. godinu završio pozitivnim finansijskim rezultatom. Isplaćeni su porezi i doprinosi. Isplaćene su plate zaposlenima, kao i jubilarne nagrade, otpremnine i ostalo. Redovno se izmiruju komunalne obaveze i obaveze prema dobavljačima.

Dom zdravlja Gradiška Mladena Stojanovića bb Tel:+387 51 813-921 Fax: +387 51 813-392 Email: domzdravlja@gradiska.com

Z D R A V S T V O

ompanija Novo Nordisk slavi 90 godina od početka liječenja prvih pacijenata inzulinima. Sve je počelo 1922. godine kada je August Krogh (1874-1949), danski dobitnik Nobelove nagrade za fiziologiju,

zajedno sa suprugom Marie, koja je bolovala od dijabetesa tipa 2, posjetio kanadske istraživače Fredericka Bantinga i Charlesa Besta. Banting i Best su godinu dana ranije započeli ekstrakciju inzulina iz gušterače krava. Kroghovi su se vratili kući i sljedeće godine August Krogh je osnovao kompaniju pod nazivom Nordisk Insulin Laboratorium, koja je započela proizvodnju inzulina za liječenje dijabetesa. Jedan od prvih zaposlenika Augusta Krogha, Harald Pedersen (1878-1966) , 1925. godine osniva vlastitu konkurentsku kompaniju za proizvodnju inzulina, Novo Therapeutisk Laboratorium. 1951. godine osnivači kompanije Novo - Harald i Thorvald Pedersen (1887-1961), osnovali su „Novo Foundation“. Ove fondacije su 1989. godine spojene u „Novo Nordisk Foundation“ a dvije kompanije postale su jedna Novo Nordisk A/S. Nakon što su bili konkurenti više od 60 godina, sada su dvije kompanije mogle usredotočiti udružene snage na razvijanje novih proizvoda za liječenje dijabetesa i osvajanje ssvjetskih tržišta. Fondacija i danas nastavlja pružati stabilnu osnovu za budućnost kompanije Novo Nordisk, i istovremeno ulaže u istraživanja i humanitarne projekte. Kao njen većinski vlasnik, Fondacija omogućuje kompaniji Novo Nordisk da čini ono što je dugoročno najbolje za pacijente, zaposlenike i dioničare. Danas je Novo Nordisk svjetski lider u oblast liječenja dijabetesa. Obezbjeđuje lijekove za oko 23 miliona osoba s dijabetesom širom svijeta, a proizvodi približno 50% ukupne količine inzulina u svijetu. Osim toga Novo Nordisk prednjači na područji22

“Novo Nordisk” slavi 90. godišnjicu ma poput hemostaze i terapije hormonom rasta. Sa sjedištem u Danskoj, Novo Nordisk zapošljava više od 31300 zaposlenih u 81 zemlju, a njegovi proizvodi dostupni su u 179 država. U januaru 2013. god. “Novo Nordisk” je obilježio 15 godina od otvaranja predstavništva za Bosnu i Hercegovinu. Predstavništvo je otvoreno 1998. godine, a kapitalom matične kompanije 2009. godine osnovano je Harald Pedersen

preduzeće “Novo Nordisk Pharma” d.o.o. sa sjedištem u Sarajevu i podružnicom u Banjaluci. Danas tim kompanije “Novo Nordisk” u BiH ima 16 stalno zaposlenih ljudi. „Kada se danas osvrnemo na proteklih 15 godina, jako smo ponosni na to da je početkom rata u BiH ‘Novo Nordisk’ odlučio da se pacijenti ni po koju cijenu ne smiju ostaviti na cjedilu i u skladu s tim je tokom čitavog rata bio jedina farmaceutska kompanija koja je kao humanitarnu pomoć slala svim svojim pacijentima u BiH kompletnu paletu svojih inzulina. Pomoć se nastavila i u periodu nakon rata, sve do uspostave organizovanog tržišta lijekovima.’ Novo Nordisk’ nije donirao samo inzuline, već i komore za njihovo lagerovanje, sisteme za kontrolu kvalitete, kompjutersku opremu, software itd“, kažu iz “Novo Nordiska”.

Nakon završetka rata “Novo Nordisk” je prvi krenuo sa sveobuhvatnom podrškom domaćim dijabetolozima i endokrinolozima u reformi dijabetološke službe. Sve aktivnosti rađene su u skladu sa standardima Svjetske zdravstvene organizacije i Svjetske dijabetološke fondacije. Ogromna energija i trud su uloženi u projekte kantonalnih programa za liječenje dijabetesa i DCRP (Diabetes Care Rebuilding Programme). Danas, u saradnji sa relevantnim institucijama, kao što su ministarstva zdravstva i zavodi za javno zdravstvo, ekspertima iz oblasti dijabetologije, svim ostalim zdravstvenim profesionalcima, kao i udruženjima pacijenata, intenzivno rade na nastavku implementacije i nadogradnje projeka-

Thorvald Pedersen

ta poboljšanja dijabetološke zaštite širom Bosne i Hercegovine. „Posebno bismo pomenuli našu podršku višegodišnjim projektima kao što su „Diabetes mellitus u Republici Srpskoj“, „Ujedinjeni mijenjamo sliku dijabetesa melitusa na području Tuzlanskog kantona“, „Ujedinjeni mijenjamo dijabetes u Brčko distriktu“, „Ujedinjeni mijenjamo dijabetes u Zeničko-do-

Z D R A V S T V O

bojskom kantonu“, kao i Projektu „Poboljšanje uslova u školama za djecu koja žive s dijabetesom na području Tuzlanskog kantona“ koji je započeo u januaru ove godine. Navedeni projekti na sveoubuhvatan pristup, kroz uspostavljanje registra oboljelih od dijabetesa, edukaciju zdravstvenih profesionalaca, edukaciju osoba s dijabetesom i njihovih bližnjih, te kroz prevenciju, rano otkrivanje i poboljšanje liječenja dijabetesa, nastoje odgovoriti na ogromne izazove koje nameće rastuća epidemija dijabetesa u našoj zemlji“, objašnjavaju iz ove kompanije. Osim kroz podršu navedenim i sličnim projektima, “Novo Nordisk” u BiH i kroz druge aktivnosti nastoji podizati svijest o teretu koji dijabetes predstavlja za oboljele, njihove bližnje, zdravstveni sistem i društvo u cjelini, te o značaju prevencije, ranog otkrivanja i kvalitetnog liječenja dijabetesa. Pored obezbjeđivanja kompletnog i najsavremenijeg inzulinskog portfolija i pratećih elemenata za kvalitetno liječenje osoba s dijabetesom, intenzivno rade na organizaciji vrhunske edukacije medicinskog kadra, na organizaciji edukacije osoba s dijabetesom, opremanju dijabetoloških savjetovališta, obezbjeđenju podrške udruženji24

Regionalni liraglutid simpozij

Uhvatite dijabetes u korijenu U Vijećnici Banskog dvora, Banjaluka, 22. marta 2013. godine, održan je Regionalni liraglutid simpozij „Uhvatite dijabetes u korijenu“. Teme i predavači: GLP-1 in diabetes prof. dr Jens Juul Holst, Copenhagen, Denmark; Efikasnost liraglutida u liječenju šećerne bolesti prof. dr Nebojša Lalić Beograd, Srbija; „Liraglutid i tjelesna težina”prof. dr Snježana Popović-Pejičić, Banjaluka, RS, BIH; „Liraglutid i kardiovaskularni rizik”doc. dr Maja Radman, Split, Hrvatska; Moderator prof, dr Nebojša Lalić, Beograd, Srbija.

ma osoba s dijabetesom u njihovom razvoju i boljem organizovanju. “Novo Nordisk” je u Bosni i Hercegovini prepoznat, ne samo kao društveno odgovorna farmaceutska kompanija koja je svjetski lider u liječenju dijabetesa, nego i kao vrijedan i respektabilan partner u sveobuhvatnoj borbi protiv dijabetesa, a na dobrobit pacijenata i cjelokupnog društva. M.C.

Z D R A V S T V O

periodu od 21. do 24. marta ove godine u Banjaluci je održan Prvi kongres dijabetologa RS, sa međunarodnim učešćem, uz pokroviteljstvo republičkog Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite. Ključnu ulogu u organizaciji ovog naučnostručnog skupa su imali Udruženje endokrinologa i dijabetologa RS uz podršku Univerzitetsko kliničkog centra Banjaluka i Medicinskog fakulteta banjalučkog univerziteta. Zlatni sponzor je bila Danska farmaceutska kompanija ‘’Novo Nordisk’’, svjetski lider u oblasti liječenja dijabetesa. Tokom četiri dana koliko je trajao rad kongresa akreditovana su 472 učesnika iz BiH i regiona koja su imala prilike da predstave svoje radove u okviru naučnog programa koji je obuhvatio ekspertski izdvojene oblasti: Epidemiologija i prevencija dijabetesa melitusa, Socijalni aspekti ove nezarazne hronične bolesti, Dijagnostika i liječenje dijabetesa tipa jedan i dva, Dijabetes komplikacije i komorbiditeti, Dijabetes i trudnoća i bihejvioralna medicina, Medicinska nutritivna terapija, Edukacija i ﬁzička aktivnost. Dobru organizaciju kongresa potvrdila je i sama forma rada koja je ovom skupu dala pravu međunarodnu dimenziju, te je jezički dodatak ‘’sa međunarodnim učešćem’’ ostao kao znak skromnosti. Ovakav kompliment pravdaju podaci da je samo u okviru naučnog programa održano 12 plenarnih sesija, među kojima je ‘’Pro et contra’’ sa četiri interaktivne debate vodećih eksperta izazvala veliko zanimanje učesnika. Ovom programu treba dodati i okrugli sto o temi: ‘’Multidisciplinarni pristup oboljelom od šećerne bolesti tipa 2 u RS’’ , gdje su u raspravi aktivno učestvovali ljekari relevantnih specijalističkih grana medicine i njima srodnih disciplina. Zahvaljujući ovoj raspravi iza tek održanog kongresa je ostao, mogli bismo reći, najvažniji dokument - Konsenzus o prevenciji, dijagnostici, liječenju i komplikacijama šećerne bolesti tipa 2 u RS, koji naš časopis ekskluzivno u cjelini objavljuje na stranicama posvećenim ovom naučnom događaju. Posebna specijalnost ovog naučnostručnog skupa je što su i medicinske sestre i tehničari takođe imali priliku da predstave svoje radove u okviru programa: ‘’Medicinska sestra kao dio tima za dijabetes’’. Značaj je dat i onima zbog kojih je i organizovan ovaj vrhunski skup. To su pacijenti koji su imali svoju riječ u posebnom programu pod nazivom ‘’Život sa dijabetosom’’. Okupljeni u udruženjima širom RS oni su govorili o vlastitim iskustvima, solidarnosti, planovima, očekivanjima.

Prvi kongres dijabetologa RS, sa međunarodnim učešćem

Naučna potvrda uspješne dijabetološke zaštite u RS

Predsjednici Naučnog i organizacionog odbora Prvog kongresa dijabetologa RS, sa međunarodnim učešćem, prof. dr Snježani Popović-Pejičić Odbor SANU za kardiovaskularnu patologiju uručio je posebno priznanje, zahvalnicu, za uspješnu organizaciju ovakvog vrhunskog skupa nauke i struke.

Multidisciplinarni pristup oboljelom od šećerne bolesti S obzirom na pandemijski karakter i multiorganske komplikacije, preventivno-terapijski pristup pacijentu s dijabetesom mora biti multidisciplinaran. To se posebno odnosi na dijabetes tipa 2 kod kojeg su komplikacije već prisutne i u trenutku dijagnostikovanja bolesti, a sve

veću pažnju zauzima i dijabetes tipa 1 čija je incidenca u stalnom porastu. Posebno mjesto u multidisciplinarnom timu zauzima specijalista porodične medicine koji kroz program prevencije nezaraznih bolesti ima važnu ulogu u ranom otkrivanju osoba sa dijabetesom; skrining se sprovodi i kod svih osoba sa hipertenzijom i kod osoba čiji je BMI ≥ 30kg/m2. Osim ranog otkrivanja, specijalista porodične medicine započinje liječenje pacijenata savjetima o promjeni životnog stila (u formi kontinuirane edukacije) oralnom, ali i insulinskom terapijom uz podešavanja u cilju optimizacije terapijskih ciljeva. Na početku bolesti, i na godišnjem nivou, evaluira kasne komplikacije i usko sarađuje sa ostalim članovima tima za liječenje oboljelih od dijabetesa. Uloga neurologa je značajna u preventivno-terapijskom smislu; u liječenju dijabetične polineuropatije i prevenciji 25

Z D R A V S T V O

moždanog udara. Kod pacijenata sa nepovoljnim metaboličkim profilom, važna je konsultativna uloga neurologa koja ima za cilj rano otkrivanje polineuropatskih promjena kao i promijenjenog zida karotidnih arterija (i VB sliva) u cilju prevencije moždanog udara kao jedne od najčešćih komplikacija dijabetesa. S obzirom na dijabetičku nefropatiju koja predstavlja najčešći uzrok terminalnog bubrežnog oštećenja, važna je uloga nefrologa u cilju preduzimanja odgovarajućih mjera kod osoba gdje su nađena početna oštećenja, a u cilju ne samo sprečavanja progresije istih, već i u jasnoj distinkciji etioloških nedoumica određivanjem cistatina C, katalitičkih aktivnosti enzima (N-acetil--D glukozamidaze) a ponekad i biposijom bubrega. Najčešći uzrok sljepila u savremenom svijetu predstavlja dijabetes i u sklopu redovne kontrole očnog dna, uloga oftalmologa se ogleda i u detaljnijem pregledu primjenom fundus kamere u pet polja, a po potrebi i fluorescentskom angiografijom. Osim redovnih, jednogodišnjih kontrola, oftalmolog po potrebi traži i češće preglede, a primjenom laser-fotokoagulacije prevenira nastanak težih oštećenja koje mogu dovesti do gubitka vida. Dijabetes je kardiovaskularna bolest, zbog čega je nezaobilazna uloga kardiologa u multidisciplinarnom timu. Često se i sam početak dijabetesa prezentuje kao akutni koronarni sindrom, ili je koronarna bolest već i u trenutku dijagnoze prisutna čime se stvaraju uslovi za ne samo terapijski kardiološki pristup, već i preventivno-edukacijskim tretmanom kardiolog doprinosi sprečavanju i liječenju komplikacija. 26

Hipokinezija i gojaznost su neki od osnovnih etioloških faktora u nastanku dijabetesa i uz brojne kasne komplikacije postoji veoma izražena potreba za fizikalno-rehabilitacionim tretmanom. Važna je uloga specijaliste fizikalne medicine kod predstavljanja odgovarajućeg plana rehabilitacije primjenom specifičnog vida fizikalne terapije i drugih rehabilitacionih postupaka koji imaju za cilj postizanje maksimalno moguće funkcionalne samostalnosti u svakodnevnom životu i prevencije daljeg razvoja komplikacija. U slučaju kada se javi problem dijabetičkog stopala, ortoped ima važnu ulogu u dodatnoj dijagnostici i hirurškom tretmanu koji se sastoji od debridmana, oslobađanja pritiska, tretmana infekcije, ishemije, a posebna uloga se ogleda u preventivnim pregledima uz saradnju svih članova multidisciplinarnog tima. Dugotrajan dijabetes sa nezadovoljavajućom glikoregulacijom može dovesti

i do pojave dijabetičke gastroenteropatije i u tom slučaju gastroenterolog kao član tima postavlja konačnu dijagnozu isključivanjem drugih etioloških faktora i primjenjuje speciﬁčnu terapiju koja, za sada, još nije na zadovoljavajućem nivou. Konačno, psihološki aspekt predstavlja veoma važnu komponentu, zbog čega je psiholog veoma važan član tima jer je dijabetes psihosomatska bolest. Psiholog ima značajnu ulogu prilikom dijagnostikovanja bolesti s ciljem pomoći u mobilizaciji svih adaptacionih mehanizama pacijenta, ali i kod nastupa komplikacija u cilju ranog prepoznavanja elemenata anksioznosti i depresije koji su prisutni kod velikog broja pacijenata oboljelih od dijabetesa. Psiholog razvija koncept savjetovanja i edukacije, individualnim i grupnim pristupom i time značajno pomaže u optimizaciji metaboličke kontrole i prevenciji komplikacija. Konačno, ključnu, integrativnu ulogu u multidisciplinarnom timu predstavlja endokrinolog. Osim primjene intenzivne insulinske terapije, liječenja insulinskom pumpom, liječenja pacijenata čija je trudnoća komplikovana dijabetesom i liječenja pacijenata sa multiplim komplikacijama, endokrinolog ima nezaobilaznu ulogu u organizaciji strategije zdravstvene zaštite i njene implementracije. Osim toga, organizuje i sprovodi kontinuiranu edukaciju ljekara porodične medicine, a po potrebi i ostale članove tima i sprovodi aktivnosti na organizaciji preventivnih programa. Endokrinolog ima ključnu ulogu u kreiranju i implementaciji vodiča dobre kliničke prakse čime postavlja okvire ukupnog sistema zdravstvene zaštite pacijenata oboljelih od dijabetesa. Pripremila Anđa S. Ilić

Z D R A V S T V O

Simpozijum - Dijabetes i kardiovaskularne bolesti

Kardiodijabetološki pristup

sklopu Kongresa dijabetologa Republike Srpske u ANURS je 22. marta 2013. godine održan Simpozijum Dijabetes i kardiovaskularne bolesti. Učesnicima simpozijuma obratila se akademik Drenka Šećerov-Zečević, sekretarka Odjeljenja medicinskih nauka ANURS, i rekla: „Odbor za kardiovaskularnu patologiju Odjeljenja medicinskih nauka ANURS organizovao je do sada više skupova o kardiovaskularnim bolestima, bilo samostalno, bilo sa Društvom kardiologa Republike Srpske ili Društvom neurologa i psihijatara Republike Srpske kao i sa Odborom za kardiovaskularnu patologiju Srpske akademije nauka i umetnosti. Ovaj skup koji smo organizovali s Udruženjem endokrinologa i dijabetologa Republike Srpske i Udruženjem kardiologa Republike Srpske na temu „Dijabetes i kardiovaskularne bolesti“ veoma je značajan, jer dijabetes i kardiovaskularne bolesti često se pojavljuju kao dve strane novčića: • dijabetes se ceni kao ekvivalent kardiovaskularnih bolesti, posebno koronarne bolesti i • obratno, mnogi pacijenti sa kardiovaskularnom bolešću imaju i dijabetes ili predijabetes. Kardiovaskularne bolesti danas su vodeći uzrok smrti u svetu, a od njih umire i polovina dijabetesne populacije. Procene su da danas oko 195 miliona ljudi ima dijabetes, a predviđa se da će se ovaj broj povećati do 300 miliona, pa možda čak i do 500 miliona do 2030. godine, što ne deluje nimalo ohrabrujuće. Osim toga, računa se da je još veliki broj pacijenata sa dijabetesom neregistrovan, s obzirom na činjenicu da on dugo godina može biti asimptomatičan. Dijabetes je metabolička bolest, multiple etiologije karakterisan hroničnom hiperglikemijom, s promena-

ma metabolizma ugljenih hidrata, lipida i proteina, koje su nastale iz defekta inzulinske sekrecije, akcije ili kombinacije oba ova faktora. Dijabetes se manifestuje karakterističnom kliničkom slikom, ali u toku bolesti progresivno se razvijaju razne komplikacije na raznim tkivima i organima, što dovodi do multiplog komorbiditeta, najčešće sa kardiovaskularnim, bubrežnim, endokrinim, malignim (rak dojke, rak debelog creva), neurološkim i drugim bolestima. Rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti kod dijabetičara tri puta je veći nego kod nedijabetičara.

samo što dijabetes svojim metaboličkim poremećajima ubrzava razvoj ateroskleroze, tako da se ona mnogo ranije javlja kod dijabetičara (rana ateroskleroza) i u težem obliku. Ateroskleroza dovodi do koronarne bolesti, hipertenzije, moždane apopleksije, poremećaja u perifernoj cirkulaciji i drugo. Svi vi, kao kliničari, dobro znate kakve su posledice svakog od ovih poremećaja, tako da ne bih o tome govorila. Zbog toga želim da vreme prepustim predavačima koji će nam u svojim radovima prezentovati najnovija dostignuća iz ovih oblasti i savremene po-

Glavne komplikacije dijabetesa odvijaju se na krvnim sudovima: • oštećenja sitnih krvnih sudova, mikroangiopatija, i • krupnih i srednjih krvnih sudova u smislu ateroskleroze. Mikroangiopatija je patološki proces koji zahvata prekapilare, kapilare i postkapilare i dovodi do poremećaja u mikrocirkulaciji, što ima za posledice bolesti kao što su nefropatija, retinopatija, difuzno oštećenje miokarda, neuropatija i oštećenje drugih organa i tkiva. Ateroskleroza srednjih i krupnih krvnih sudova ne razlikuje se od ateroskleroze kod nedijabetičara. Faktori koji dovode do njenog razvoja su isti,

glede o njihovoj povezanosti iz kojih će proizaći zaključci šta dalje činiti.“ Na simpozijumu je izloženo još pet referata članova Odbora za kardiovaskularnu patologiju Odeljenja medicinskih nauka ANURS i članova SANU: Patohistološke lezije krvnih sudova kod dijabetesa melitusa tipa 2, akademik Vladimir Kanjuh, Beograd, SANU; Supklinička ateroskleroza u dijabaetes melitusu tipa 2, prof. dr Siniša Ristić, akademik Drenka Šećerov Zečević; Gojaznost i kardiovaskularni rizik, akademik Dragan Micić, SANU; Kontrola glikemije i kardiovaskularni rizik kod osoba sa dijabetesom, prof. dr Snježana Popović-Pejičić, Medicinksi fakultet Banjaluka; Kontrola krvnog pritiska i kardiovaskularni rizik kod oboljelih od dijabetesa, prof. dr Duško Vulić, Medicinski fakultet Banjaluka.

Z D R A V S T V O

teroskleroza je oboljenje srca i krvnih sudova koje predstavlja vodeći uzrok smrti kod nas i u svetu. To je kompleksno, hronično oboljenje koje počinje u detinjstvu nakupljanjem holesterola i drugih masnih materija u zidu krvnog suda s laganim i progresivnim tokom. Porast ishemičnih oboljenja srca, naročito poslednjih godina, podstiče ekipe lekara, posebno kardiologa, da ispituju uzroke nastanka koronarnih bolesti u različitim populacionim grupama. Savremene svetske studije priznatih autora (Bogolusa studija, Jugoslovenska studija prekursora ateroskleroze JUSAD i dr.) ukazuju da ateroskleroza počinje u detinjstvu, razvija se u adolescenciji i u mlađih osoba, mada se ozbiljnije kliničke manifestacije ne javljaju pre srednjeg životnog doba ili čak kasnije. Istraživanja su pokazala da postoji niz faktora rizika za pojavu ovog oboljenja. Smatra se da je najbolje vreme za prevenciju ove bolesti doba detinjstva. O tome postoji više podataka u odnosu na odrasle osobe, što predstavlja solidnu osnovu za stvaranje edukativnih programa. Međutim, da li ovi faktori rizika u odraslih deluju i kod dece u smislu uticaja na proces ateroskleroze nije još u potpunosti dokazano. Imajući u vidu težinu oboljenja

sa svim posledicama koje ono izaziva, invaliditetom i preranom smrću, od izuzetnog su značaja napori koji se čine za sprečavanje ateroskleroze kao i drugih kardiovaskularnih bolesti. Rano otkrivanje faktora rizika i prevencija Iako se klinički znaci ateroskleroze javljaju u kasnijem životnom dobu, danas postoji niz dokaza koji potvrđuju da proces ateroskleroze počinje u ranom detinjstvu - možda još u dojenačkom dobu. Otkriveno je da arterije u odojčadi pokazuju promene koje mogu biti prekursori klinički značajnih lezija u kasnijem životu. Kako proces ateroskleroze ima svoj početak već u ranom životnom dobu, smatra se da tada i treba početi sa sprovođenjem prevencije. Sledeći razlog što prevenciju treba započeti rano vezan je za navike i pona-

S prevencijom kardiovaskularnih bolesti treba početi u dečjem uzrastu

Prof. dr Slavko Simeunović, FACC, FESC

Zlatno pravilo medicine je prevencija bolesti

šanje koji su udruženi sa povećanim rizikom za razvoj atreoskleroze, a koji se stiču upravo u detinjstvu. Zato, što pre se steknu navike zdravog života to će one duže trajati u kasnijem životnom dobu. Sasvim je jasno da je lakše usvojiti zdrave navike nego prekinuti loše, stečene u ranijim godinama života. Poznati autoriteti u oblasti medicine smatraju da su baš zdravstveni radnici koji sprovode zdravstvenu zaštitu dece najkompetentniji i da oni imaju najveći uticaj na smanjenje i redukovanje rizika za nastanak ateroskleroze u kasnijem životnom dobu. Poslednjih godina identiﬁkovan je niz faktora rizika povezanih sa razvojem ateroskleroze. Među njima na prvom mestu su hipertenzija, hiperglikemija, stres - koga savremeni uslovi života, uz karakteristike modernog saobraćaja (brzina i dr.), posebno potenciraju pušenje i genetska predispozicija za koronarne bolesti u porodici kao i gojaznost. Jedna od novijih opasnosti je i upotreba mobilnih telefona u toku vožnje – stres. Sledeći značajan uzrok razvoja ateroskleroze koji danas privlači posebnu pažnju je prekomerno konzumiranje masti i holesterola. Isto tako, važno je istaći da istovremeno delovanje više faktora rizika potencira brži nastanak bolesti. Rezultati jednog od najskupljih istraživačkih poduhvata, dobijeni u Nacionalnom instititu za srce, pluća i krvotok u Americi, pokazali su da se smanjenjem nivoa holesterola u krvi odraslih osoba, s prethodno visokim vrednostima holesterola, redukuje broj obolelih od koronarne bolesti kao i da se drastično smanjuje njihov morbiditet i mortalitet. Tako je dokazano da se smanjenjem vrednosti holesterola u krvi redukuje rizik od nastanka ateroskleroze. Zbog toga stručnjaci za ishranu daju određene preporuke o pravilnoj ishrani

dece uvođenjem određenih higijenskodijetetičnih mera da ne bi jednoga dana došli u fazu povećanog rizika. Američko udruženje kardiologa iz istih razloga savetuje da se ceokupan unos masti putem ishrane u dece iznad dve godine starosti redukuje za 30%. Količina i vrsta konzumirane masti može direktno uticati na vrednosti holesterola u krvi. Na primer, otkriveno je da unošenje zasićenih masnih kiselina povećava vrednost holesterola u krvi. Ove masti nalazimo u životinjskom mesu i mlečnim proizvodima. S druge strane, poluzasićene masne kiseline snižavaju holesterol u krvi. Te masti su bez holesterola, nalaze se uglavnom u biljnim uljima kao što su ulje suncokreta, semenke bundeve, žitarica, soje i dr. Prema mnogim istraživačima, veoma je važno izbalansirati vrstu i količinu unesenih masti. Zabrinjavajuće je što većina dece kod nas i u svetu konzumira hranu bogatu velikom količinom masti i to, uglavnom, zasićenim masnim kiselinama zbog nepravilne ishrane – brzu hranu. Zato je važno da se u ishrani dece i odraslih smanji celokupno unošenje hrane, uključujući prvenstveno unošenje hrane bogate zasićenim masnim kiselinama. Pored unošenja određene količine masti u ishranu, postoje i drugi faktori koji redukuju vrednost holesterola. Tako, na primer, redovna fizička aktivnost može da ima povoljan uticaj na cirkulišuće lipoproteine i da povećava zaštitnu komponentu u sprečavanju rane ateroskleroze. Međutim, fizička aktivnost mora biti stalna, a ne povremena. Potrebno je najmanje 20 minuta aktivnog fizičkog vežbanja, četiri puta nedeljno, da bi fizička aktivnost, kao i sport, povoljno uticali kao preventivni faktori u razvoju ateroskleroze. Poznato je da se kontinuiranom fizičkom aktivnošću po29

Z D R A V S T V O

većava nivo zaštitnog ili dobrog holesterola HDL u krvi. Isto tako, redukcijom telesne težine postiže se dupli efekat; uz smanjenje telesne težine postiže se i pad vrednosti holesterola u krvi. Nivo holeterola je u obrnutoj razmeri sa stresom.Tako je, na primer, dokazano da nivo holesterola raste kod studenata u vreme ispita. Odnos zasićenih i nezasićenih masti u ishrani je isto tako važan u odojčadi, kao u ishrani dece i odraslih. Humano mleko koje se smatra idealnim po svojim nutritivnim elementima, sadrži savršeno izbalansirane masti za odojčad i predstavlja najbolju ishranu u ovom uzrastu. S obzirom na to da je humano mleko standard prema kome treba da se procenjuju sve formule za ishranu odojčadi, od veštačke ishrane treba zahtevati da pruži isti ili približan odnos masti onom kakav se nalazi u humanom mleku. Još nije sasvim poznato zašto su neke osobe podložnije od drugih težim posledicama ishrane sa prevelikim unošenjem masti. Sigurno da nasleđe igra veliku ulogu u nastajanju ateroskleroze. Tako neke osobe mogu da uživaju u hrani koja je bogata mastima bez povećanog rizika od nastanka rane koronarne bolesti, naročito u dečjem uzrastu. Smatra se da su najvećem riziku izložene one porodice gde je kod više njenih članova nađen povišen nivo holesterola i hipertenzija. Neki autori smatraju da bi u ove dece trebalo vršiti godišnju kontrolu lipida čak i kada nisu otkrivene povišene vrednosti masti. Gornje normalne vrednosti totalnog holesterola za decu ne smeju da budu iznad 5.20 mmol/L, za LDL holesterol do 3.40 mmol/L a za HDL holesterol – dobri holesterol veće od 1.60 mmol/L. U okviru prevencije koronarne bolesti važno je detaljno uzeti porodičnu anamnezu. Postoji niz epidemioloških dokaza baziranih na ispitivanjima u ljudi i na eksperimentalnim životinjama koje ukazuju da bi održavanje niskih vrednosti holesterola u najranijem životnom dobu bilo veoma eﬁkasno u usporavanju progrediranja ateroskleroze; efekat bi bio mnogo veći od redukcije ovih vrednosti u četvrtoj ili petoj deceniji života. Pored navedenih faktora, gojaznost može biti jedan od predisponirajućih i rizičnih faktora. Procena gojaznosti određiuje se vrednostima bodi mas indeksa (BMI) – tj. odnosom težine i visine. Normalna vrednost BMI je od 18-25. Prema tome, gojazne su one osobe čiji je BMI iznad 25. Redukovanje telesne mase često rezultira smanjenjem krvnog pritiska, poboljšanjem tolerancije šećera 30

i redukovanjem vrednosti masti u krvi. Kasne posledice debljine odojčadi još nisu jasne ali, ako se zna da gojaznost u odraslih deluje na razvoj patoloških promena u krvnim sudovima, onda sigurno nepovoljno utiče i u dečjem uzrastu. Zbog toga je važno stvaranje dobrih navika kod ishrane u detinjstvu. Dete koje se pravilno hrani dobija sve potrebne nutritivne sastojke za pravilan rast i razvoj i razvija takve navike u ishrani koje će ostati tokom celog života. Koliko visoke vrednosti krvnog pritiska utiču na razvoj koronarne bolesti u dece nije sasvim utvrđeno (dete bilo kojeg uzrasta ne sme imati vrednost krvnog pritiska veću od 120/80 mmHg), ali se sa sigurnošću zna i može tvrditi da dugotrajna hipertenzija značajno podstiče razvoj rane ateroskleroze. Pouzdano je dokazana povećana incidencija koronarnog oboljenja srca kod hipertenzivnih osoba - dece i odraslih. Tokom

prošlih godina date su preporuke kako se mogu smanjiti i izbeći faktori rizika koji dovode do ateroskleroze. Danas, i pored toga što je postignut izvestan progres u pogledu redukcije ovih falktora rizika, kardiovaskularne bolesti i dalje ostaju naš najvažniji zdravstveni problem. Jedan poznati pedijatar je uporedio pokušaj da se ateroskleroza leči u srednoj životnoj dobi sa zatvaranjem vrata štale pošto je konj ukraden. Drugim rečima, najbolje vreme za prevenciju ateroskleroze je doba detinjstva, dok još promene u krvnim sudovima nisu postale ireverzibilne.

Mesto i strategija u edukaciji o ishrani Razvijanje navika u ishrani i stavova na osnovu kojih čovek gotovo automatski vrši selekciju balansirane ishrane jedini je pouzdani način u pravilnoj ishrani. Usmeravanje ka selekciji kvalitetno poželjne hrane sa manjim unošenjem masti i soli (masnoća treba da daje najviše 30-55% kalorija, od čega zasićenih masti do 10%) jedini je pouzdan način u pravilnoj ishrani koji mora da počne rano u detinjstvu, navike stečene u ranom uzrastu moraju se dobro prilagoditi u predškolskom i školskom dobu. Dete razvija svoje navike u ishrani na osnovu navika, stavova prema hrani i znanja o ishrani njegovih roditelja. Emotivni kvalitet i iskustva rane ishrane čine bazu za kasnije iskustvo deteta o celokupnom procesu ishrane. Sklonost ili averzija

prema određenoj hrani koju ispoljavaju roditelji gotovo sigurno će se preneti i na dete. U kreiranju ishrane stručne osobe - dijetetičari mogu da pruže korisne savete i pomoć, a isto tako medicinsko osoblje i svi zdravstveni radnici, kao i nastavnici u školi koji su stekli određenja znanja o pravilnoj ishrani. U pojedinim školama iz istih razloga prave se i školski edukativni programi, gde se u više navrata govori o pravilnoj ishrani i koristi od smanjenog unošenja hrane koja povećava telesnu težinu i dovodi do povišenog pritiska (zasićene masti, povećano unošenje soli). Lekari, sestre i ostali zdravstveni radnici su u ključnoj poziciji da utiču na stav roditelja u odnosu na ishranu deteta. Ovi stručnjaci treba da pruže osnovna znanja o ishrani i da pojasne faktore koji utiču na detetovo iskustvo koje će usloviti njegovo buduće ponašanje prema zdravoj ishrani. Nastavnici i osobe koje rade u školskim kuhinjama takođe imaju uticaj na formiranje detetovog ranog ponašanja u odnosu na ishranu. Potencijalni uticaj faktora informacije ( tv, radio, štampa) može takođe da odigra značajnu ulogu u pravilnom shvatanju rane prevencije ateroskleroze vezano za ishranu. Tako edukacija o ishrani treba da počne već od vrtića i da bude kasnije uključena u sve faze školovanja. Edukacija sigurno

Z D R A V S T V O

treba da bude zastupljena i u svim drugim oblicima gde je moguće sprovesti zdravstevno prosvećivanje (mesna zajednica i sl.) ali centralno mesto treba da bude škola. Sprovođenjem pravilne edukacije o ishrani treba nastaviti i tokom dečjeg školovanja, naročito tokom studija. Bitno je sprovesti saradnju školskog sistema, odgovornih zdravstvenih radnika i fakulteta kako bi ove preventivne mere bile sprovedene. Istovremeno je bitno da i roditelji budu upoznati s ovim informacijama koje se u školi pružaju deci kako bi ta edukacija bla nastavljena i kod kuće. Program edukacije u ishrani i njegov krajnji cilj je da se izvrši uticaj na donošenje odluka o izboru hrane. Oni koji prezentuju ove programe treba da do kraja shvate važnost prevencije koja se postiže pravilnom ishranom. S obzirom na to da se danas zna da faktori sredine doprinose riziku od razvoja ateroskleroze, može se pristupiti dugoročnom obrazovnom programu kojim će se sigurno redukovati većina faktora rizika i mogućnost nastanka oboljenja. Sigurno se zna da se planiranom ishranom postiže smanjenje unošenja masti u ishrani, a time redukovanje faktora rizika za razvoj koronarnog oboljenja. S modifikovanom ishranom treba otpočeti još u dugoj godini života i njome mora da bude obuhvaćena cela porodica. Ishrana treba da bude radikalno modifikovana, a hrana različita i nutritivno adekvatna. Tako odojče treba da bude na prirodnoj ishrani majčinim mlekom bar u prvih šest meseci, a od druge godine ishrana mora bita raznovrsna, bogata voćem, povrćem i nezasićenim masnim kiselinama. Danas se zna da primena lekova - statina menja proces ateroskleroze i uz sport i fizičke aktivnosti poboljšava vaskularnu funkciju kod dece i odraslih. Ovakav program prevencije biće uspešan jedino uz aktivno učešće lekara pedijatra. Zbog toga treba podsticati sve lekare pedijatre da aktivno učestvuju u njegovom sprovođenju radi pružanja zdrave budućnosti mladim naraštajima. Vitalna uloga lekara pedijatra i kardiologa je da identifikuju dete pod rizikom i da roditelje savetuju kako da modifikuju i izbegnu faktore rizika za koje se zna da doprinose razvoju kardiovaskularnih bolesti (posebno mogućnost zloupotrebe sedativa i drugih lekova koji su danas sve češće sastavni deo „noćnog života“ mladih). Prevencijom faktora rizika u načinu života izbeći će se mnoge tragične posledice koje mogu biti štetne ne samo za normalan rast i razvoj mladih ljudi, već i za društvo u celini. 31

Z D R A V S T V O

aksilofacijalna hirurgija je mlada hirurška grana koja se bavi liječenjem oboljenja glave lica i vrata, tj. tri osnovne grupe i stanja: deformiteti u predjelu lica i vilica bilo koje etiologije (kongenitalni stečeni i razvojni), tumori mekih i koštanih tkiva i povrede. To podrazumijeva i liječenje svih patoloških stanja usne duplje, potpornog aparata zuba, pljuvačnih žlijezda, oboljenja kranijalnih nerava kao i stvaranje uslova za mobilnu i ﬁksnu protetsku stomatološku nadoknadu. Svoj značajan razvoj u svijetu i kod nas započinje početkom XX vijeka, tj. Prvog svjetskog rata, kada su počele da se dešavaju sve učestalije povrede glave i vrata modernim oruđima, kao i u saobraćaju. Korijeni maksilofacijalne hirurgije na prostorima Balkana vezuju se za ime dr Atanasije Pulja koji je za vrijeme Prvog balkanskog rata 1912. godine bio na čelu Odjeljenja za prelome vilica koje je formirano u Petoj rezervnoj bolnici u Beogradu koje je nakon dvije godine premješteno u Niš. Prvi udžbenik iz struke na ovim prostorima štampan je 1936. godine po nazivom „Kirurgija čeljusti“, autora Šercera, Čupara i Podvinca, a tri godine kasnije osnovana je prva Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i

Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju KC Banjaluka

Pet godina rada

Dr Marinko Karalić, maksilofacijalni hirurg

Dr Atanasije Puljo

usta u Zagrebu, na čelu sa prof. dr Ivom Čuparom. Početak maksilofacijalne hirurgije u Bosni i Hercegovini datira od 1962. godine, kada je na Medicinskom fakultetu u Sarajevu formiran stomatološki odsjek. Prvo pojavljivanje maksilofacijalne hirurgije u Banjaluci vezano je za dr Muamera Hanjalića koji je u tadašnji Regionalni medicinski centar došao 1975. god. i zaposlio se kao ljekar stažista. Ubrzo nakon toga dobio je specijalizaciju iz opšte hirurgije koju je mijenjao za specijalizaciju iz maksilofacijalne hi34

rurgije u decembru 1979. godine. Specijalizaciju je završio u Zagrebu i 1983. godine je postavljen za šefa Odsjeka za maksilofacijalnu hirurgiju Klinike za bolesti uha grla i nosa. Godinu dana nakon toga završio je i specijalizaciju iz otorinolaringologije te formirao Odjeljenje maksilofacijalne hirurgije gdje je postavljen za šefa. Tako se na određen način ova hirurgija utapa u zajedničku instituciju sa nazivom Klinika za bolesti uha grla i nosa sa maksilofacijalnom hirugijom.

Period 1991-1995. Migracija stanovništva u ovom periodu ostavila je traga i na razvoj maksilofacijalne hirurgije. To ratno doba moglo bi se podijeliti u dvije cjeline: 1. M. Hanjalić je primio u kliniku dr Rusmira Šarića kao specijalizanta, te su do 1993. godine zbrinjavali ranjene borce a iste godine zajedno napustili posao i odselili iz Banjaluke čime je Klinički centar u to teško vrijeme ostao bez maksilofacijalnog hirurga. Sve veći broj pacijenata sa ratnim povredama nadljudskim naporom i entuzijazmom zbrinjavale su kolege otorinolaringolozi. 2. Period u kojem tadašnja načelnica prim. dr Ljiljana Đurđević, imajući izvanrednu viziju razvoja kako otorinolaringologije, tako i maksilofacijalne hirurgije, ostvaruje saradnju sa institucijama u Srbiji, gdje mladi ljekari odlaze na edukacije i stručno usavršavanje. U tom cilju u martu 1994. godine u radni odnos primljen je dr Marinko Karalić na mjesto sekundarca maksilofacijalne hirurgije, koji u tom periodu radi po principu petnaest dana u klinici petnaest dana u ratnoj bolnici. Savremeni period razvoja Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju Početkom ovog perioda započela je „borba“ za upućivanje dr Marinka Karalića u Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju VMA Beograd, što je bio težak zadatak s obzirom na ratno stanje i nedostatak kadra, koja je okončana 15. februara 1996. godine odlaskom

Prof. dr. Miomir Cvetinović

na specijalizaciju kod uvaženog prof. dr Miomira Cvetinovića, a završena u oktobru 1998. godine. U tom periodu najveći broj pacijenata ove patologije upućivan je u Kli-

Z D R A V S T V O

i vrata, kao i Konzilijum za melanom, zajedno sa drugim srodnim hirurškim granama. Kontinuirano se pružaju stomatološke usluge djeci sa posebnim potrebama u saradnji sa stomatološkom službom Doma zdravlja. Klinika je 1.1.2007. godine deﬁnitivno dobila svoj prostor, te sa svojim kadrom počela da radi samostalno, da organizuje posao, a dvadesetčetvorosatne usluge pruža po principu pripravnosti zbog nedovoljnog broja ljekarskog niku za maksilofacijalnu hirurgiju VMA Beograd, čime je započela sudbonosna saradnja sa prof. dr M. Cvetinovićem i VMA. Povratkom dr M. Karalića kao prvog maksilofacijalnog hirurga Republike Srpske, započeo je razvoj moderne maksilofacijalne hirurgije i težnja ka stvaranju samostalne klinike za ovu oblast medicine. Taj decenijski period borbe sa svim svojim „porođajnim mukama“ okarakterisan je izuzetno brzim i kvalitetnim razvojem ove grane hirurgije u svim vidovima, a pogotovo stručnom i poslovnom saradnjom sa prof. dr M. Cvetinovićem koji je postao stručni saradnik i jednom mjesečno dolazio i radio po ugovoru o djelu i zajedno sa dr Karalićem i kolektivom strpljivo, stopu po stopu, gradio ovu instituciju.

Ambulanta i previjalište Odjeljenja maksilofacijalne hirurgije, 2005. godine

Vođena je bespoštedna borba za dokazivanje mlade grane hirurgije koja se, isprepletena sa drugim srodnim granama (ORL, plastična i rekonstruktivna hirurgija, oftalmologija i druge), borila za svoje mjesto pod suncem. Povezivanje sa fakultetom i naučno-nastavnim razvojem bilo je blokirano smrću tadašnjeg dekana i nailazilo na poznate probleme. Postojanje jedne operacione sale koju smo dijelili sa otorinolaringolozima, kao i neprimanjem novog kadra usporavan je dalji razvoj tako da je period do 2005. godine bio karakterističan po previranjima i traženju statusa unutar ORL klinike od odsjeka do samostalnog odjeljenja pa čak i do potpunog formacijskog nestanka. Uprkos svemu, na specijalizaciju su primljeni dr Dejan Đurđević 2000. godine, dr Mario Mizdarić 2002, a u martu 2005. godine postojalo je i ﬁzički i kadrovski Odjeljenje maksilofacijalne hirurgije. Imalo je 12 kreveta, ambulantu, previjalište, te dvojicu specijalista i jednog ljekara na specijalizaciji, te prof. dr M. Cvetinovića kao spoljnog saradnika, svoju nadzornu sestru i pet odjeljenjskih sestara. Uvedene su mnoge hirurške metode koje do tada nisu rađene, formirani su Konzilijum za onkološke pacijente glave i vrata, Konzilijum za deformitete glave

Dr Nenad Tanasković

Glavna sestra, Dragana Koljančić

Dr Dejan Đurđević

Dr Mario Mizdarić

Z D R A V S T V O

kadra. Istog datuma kada smo dobili svoj prostor primljen je i četvrti specijalista dr Nenad Tanasković, koji je ubrzo magistrirao i zauzeo svoje mjesto na fakultetu kao asistent, a ostali doktori klinike kao spoljni saradnici, te dolaskom doc. dr Miroslava Ilića saradnja sa fakultetom je značajno unaprijeđena i dobila svoju sadašnju dimenziju. Klinika postaje naučno-nastavna baza kako za studente stomatologije i medicine, tako i za specijalizante srodnih specijalističkih grana. Svečano otvaranje Klinike za maksilofacijalnu i oralnu hirurgiju dogodilo se 8.4.2008. godine na čelu sa dr Marinkom Karalićem, njenim prvim načelnikom. Te godine u klinici rade četiri specijalista maksilofacijalne hirurgije i prof. dr Miomir Cvetinović kao spoljni saradnik, glavna sestra Dragana Koljančić, šest odjeljenjskih sestara, šest sestara instrumentarki, četiri spremačice i jedan administrativni radnik.

Posljednji operativni zahvat sa prof. dr. M. Cvetinovićem

Prostorno klinici pripadaju četiri trokrevetne sobe, te poluintenzivna njega sa tri kreveta, velika i mala operaciona sala, previjalište i prijemna ambulanta. Nažalost, u periodu nakon otvaranja klinike, odlaskom dr Milana Skrobića sa mjesta direktora KBC-a, i dolaskom novog menadžmenta značajno je zaustavljen dalji razvoj Klinike za maksilofacijalnu i oralnu hirurgiju. Neshvatljivim i neracionalnim odlukama dogovoreno otvaranje i primanje kadra za Odjeljenje oralne hirurgije novopostavljeni direktor je ukinuo, promijenio naziv u Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju, prekinuo saradnju sa prof. dr M. Cvetinovićem koji je, nažalost, u oktobru 2009. godine, na povratku sa svog posljednjeg boravka u Banjaluci, umro na graničnom prelazu sa Hrvatskom. Na čelo klinike 6.10.2009. godine došao je dr Dejan Đurđević. U februaru 2010. godine u kliniku su primljena dva nova ljekara na specijalizaciju: dr Tatjana Risović i dr Dragan Baroš. Klinika je usmjerena u pravcu daljeg razvoja ortognatske hirurgije, usavršavanja

Operaciona sala i previjalište

traumatološke i onkološke patologije, rekonstruktivne hirurgije i formiranja odjeljenja za oralnu hirurgiju te saradnje sa Medicinskim fakultetom i daljeg stručnog usavršavanja vlastitog kadra. Iz godine u godinu povećava se broj

Odjeljenjske sestre i instrumentarke

liječenih pacijenata i broj operativnih zahvata, a vidno je smanjena i tendencija odlaska pacijenata na liječenje izvan granica Republike Srpske. Saradnja sa fakultetom proširuje se dolaskom tima nastavnog kadra iz VMA Beograd na čelu sa prof. dr Nebojšom Jovićem i doc. dr Ružicom Kozomarom. Polovinom 2012. godine formirano je Odjeljenje oralne hirurgije i u kliniku primljen oralni hirurg dr Marko Bulajić

i dva stomatologa dr Dragan Pandžić i dr Suzana Petrović. Klinika se 2013. godine sastoji od: ambulante maksilofacijalne hirurgije, ambulante oralne hirurgije, velike operacione sale, male operacione sale, četiri trokrevetne sobe, poluintenzivne njege sa tri kreveta, previjališta, dok osoblje čine: četiri maksilofacijalna hirurga, jedan oralni hirurg, jedan specijalizant maksilofacijalne hirurgije, jedan specijalizant oralne hirurgije, dva stomatologa, glavna sestra i deset odjeljenjskih sestara. U petogodišnjem radu, u klinici je pregledano preko 32.000 pacijenata, ukupno urađeno oko 7.000 operativnih zahvata, od toga 3.000 u opštoj anesteziji a oko 4.000 u lokalnoj anesteziji. Klinika je u svom radu usmjerena na dalje stručno usavršavanje osoblja, razvoj modernih metoda liječenja i usvajanje novih hirurških metoda kao i dalji razvoj naučno-nastavnog rada. Garant za postizanje postavljenih ciljeva je mlad i perspektivan kadar koji složno i timski odgovara svim postavljenim zahtjevima.

Z D R A V S T V O

umorski markeri predstavljaju supstance koje se stvaraju u tumorskim ili drugim ćelijama u organizmu kao odgovor na postojanje karcinoma ili različitih benignih stanja. Po sastavu mogu biti proteini, enzimi, izoenzimi, hormoni i drugi proteini. Tumorski markeri se koriste kao pomoć u postavljanju dijagnoze tumora, procjeni njegove veličine, u praćenju efekta primijenjene terapije i praćenju recidiva karcinoma. Idealan tumorski marker, kada bi postojao, morao bi da bude strogo specifičan za određeni organ, odnosno tkivo, da se nalazi u povećanoj koncentraciji isključivo kod malignih oboljenja, da bude u granicama referentnih vrijednosti kod zdravih osoba, a istovremeno visoko osjetljiv, specifičan za svaki tip karcinoma kao i lako mjerljiv. Pošto nijedan tumorski marker sa navedenim osobinama do sada nije pronađen, oni imaju ograničenu primjenu samo kao dopunsko sredstvo, odnosno kao jedna od čitavog niza karika u lancu postupaka za postavljanje dijagnoze i praćenje efekta terapije. Nijedan danas poznati tumorski marker nije: *100% specifičan (jer se detektuje i kod zdravih osoba sa benignim oboljenjima) *100% osjetljiv (jer se ne može detektovati u svim stadijumima bolesti, posebno na početku). Karcinomi jajnika i endometrija spadaju u najletalnije vrste tumora. Prognoza se, međutim, bitno popravlja postavljanjem rane tačne dijagnoze i što ranijim započinjanjem liječenja. U laboratorijskoj dijagnostici imali smo do sada tumorski marker CA-125. Taj biomarker bilježi porast i kod nekih benignih stanja kao, na primjer, ciste jajnika. Zbog potrebe specifičnog mjerenja tkiva karcinoma u ranoj fazi razvijen je tumorski marker HE-4 (Human Epididymal Protein), biomarker sa minimalnim vrijednostima kod normalnog

Tumorski marker HE-4

Dr Dražena SoldatDokić, specijalista medicinske biohemije, Dom zdravlja Banjaluka

tkiva jajnika, a maksimalne osjetljivosti na rani karcinom. HE-4 nije prisutan kod većine neovarijalnih karcinoma, a zastupljen je kod 93% seroznih i 100% endometrijalnih karcinoma. Kao pojedinačni marker, HE-4 je najosjetljiviji za detekciju karcinoma ovarijuma, posebno u ranom stadijumu bolesti. Kada se ispitivanja koncentracije ovog markera kombinuju sa ispitivanjem CA125 znatno se povećava senzitivnost za detekciju karcinoma ovarija. Ukoliko se koriste oba markera senzitivnost iznosi 76,4% pri speciﬁčnosti od 95%, dok ako se koristi samo CA-125 senzitivnost je 43,3%, a kada se koristi samo HE-4 72,9%. Visoka koncentracija HE-4 sa visokom koncentracijom CA-125 u cirkulaciji ukazuje na karcinom ovarijuma, dok porast CA-125 bez porasta HE-4 ukazuje na benigne promjene ovarijuma. Porast HE-4 bez porasta CA-125 ukazuje ili na ovarijalne ili na druge tipove karcinoma (npr. endometrija).

ROMA indeks predstavlja odnos koncentracija CA-125 i HE-4 i koristi se kao pomoćno dijagnostičko sredstvo u ranim stadijumima bolesti kada su serumske koncentracije CA-125 niske, kao i u slučajevima visokih koncentracija CA-125 u benignim ginekološkim stanjima. Prema preporuci proizvođača testa, vrijednosti ROMA indeksa su:

Prednosti tumorskog markera HE-4 u odnosu na CA-125 je i to što je osjetljivost i speciﬁčnost CA-125 limitirana u ranoj fazi bolesti, te što 50% pacijentkinja sa ovarijalnim karcinomom u ranoj fazi neće imati povećane vrijednosti Ca-125. Kod sumnje na karcinom jajnika preporučuje se istovremeno određivanje nivoa CA-125 i HE-4 jer se time dobije veća tačnost i speciﬁčnost mjerenja, te se može odrediti ROMA indeks (Risk of Ovarian Maligancy Algorithm).

HE-4 se mjeri iz uzorka krvi imunohemijskom metodom, pri čemu uzorak ne treba biti natašte.

Premenopauza: • ROMA indeks ≥ 13,1 % ( visok rizik postojanja epitelnog ovarijalnog karcinoma) • ROMA indeks ‹ 13,1% ( nizak rizik postojanja epitelnog ovarijalnog karcinoma) Postmenopauza: • ROMA indeks ≥ 27,7 % (visok rizik postojanja epitelnog ovarijalnog karcinoma) • ROMA indeks ‹ 27,7 % (nizak rizik postojanja epitelnog ovarijalnog karcinoma)

Referentni interval • Žene prije menopauze ‹ 92,1 pmol/ L • Žene nakon menopauze ‹ 121 pmol/ L

Z D R A V S T V O

Zamjena providnog prirodnog sočiva

ada postoji refraktivna greška koja se ne može riješiti putem lasera ili ugradnjom fakičnog sočiva rješenje se može naći u zamjeni prirodnog sočiva. U osnovi, radi se o metodi korekcije visoke dioptrije gdje se odstranjuje prirodno (providno) sočivo da bi se umjesto njega ugradilo odgovarajuće intraokularno i na taj način korigovala refraktivna greška. Ovakva operacija je u osnovi identična hirurgiji katarakte. Radi se o dobro poznatoj fakoemulziﬁkaciji gdje se uz pomoć ultrazvuka prirodno sočivo različite tvrdoće pretvara u tečnost i potom

usisava. Razlika je jedino u tome što je sočivo koje se odstranjuje providno, a ne zamagljeno kao što je slučaj kod katarakte. Nakon uspješnog odstranjenja prirodnog sočiva u oko se ugrađuju različita intraokularna sočiva – specijalizovani imlantati odgovarajuće snage uz čiju pomoć operisano oko ne traži dodatnu dioptriju u vidu naočara da bi jasno vidjelo. Jasno je da sočivo koje se ugrađuje ne može biti isto za sve. Odgovarajuća snaga i karakteristike sočiva se računaju i određuju prije operacije tokom preoperativnog pregleda i mjerenjima bilo ultrazvukom ili uz pomoć specijalizovanog optičkog biometra. Ugrađeno sočivo pacijent ne može da osjeti niti ono može da ispadne. Predviđeno je da traje doživotno. Takođe, ovo sočivo se ne može vidjeti golim okom pošto se nalazi u oku iza dužice. Operacija obično traje do 15 minuta i radi se ambulantno. Svako oko treba raditi odvojeno, obično sa razmakom od sedam dana. Ovakav pristup je neop40

Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

hodan zbog bezbjednosti, da u slučaju komplikacija ne bismo imali probleme na oba oka. Oporavak od operacije obično traje do nedjelju dana. Iako Z-LASIK i dalje ostaje najpopularnija opcija rješavanja kratkovidosti i dalekovidosti, u slučaju jako visoke refraktivne greške hirurški zahvat koji ima za cilj da promijeni sočivo i da se umjesto njega stavi drugo odgovarajuće snage postaje bolja alternativa. Naravno, ako ste unutar kriterijuma za Z-LASIK to i dalje ostaje bolja alternativa, pošto se radi o intervenciji na površini oka i samim tim povezana sa manjom mogućnošću komplikacija. Ako postoji uzak komorni ugao, što je često kod dalekovidosti, mnogo bolje je odstraniti prirodno sočivo i umjesto njega ugraditi tanje vještačko, jer se na taj način može izbjeći napad glaukoma zatvorenog ugla (uzrokovanog velikim prirodnim sočivom). Indikacija za ovaku intervenciju i nije sama korekcija dalekovidosti već moguć ozbiljan očni problem, pri čemu je postoperativna korekcija samo sporedni (i željeni) efekt operacije. Osobe sa umjerenom kratkovidošću i početnom kataraktom treba da rješavaju

svoj problem tako što će se riješti katarakte. U ovom slučaju laserska hirurgija oka nije najbolji izbor, čak se može reći da je nepotrebna. Rizici i sporedni efekti ovakve vrste operacije su bazično isti kao i kod hirurgije katarakte. Prije operacije pacijent treba da potpiše pristanak i da se sagalasi s time da je upoznat s mogućim problemima hirurgije jer se oni mogu desiti mada jako rijetko.

Z D R A V S T V O

oš od stare Grčke epilepsiju su smatrali “svetom bolešću” i natprirodnim fenomenom pa tako njen naziv vodi porijeklo iz grčke riječi epileptika koja označava napad ili obuzetost. U nekim kulturama su je povezivali s demonima i mistiﬁkovali zbog svoje dramatične kliničke slike, čak se smatralo da su ljudi koji boluju od epilepsije opsjednuti zlim duhovima te da je to vražje djelo. Engleski neurolog John Hughlings Jackson je konačno 1875. godine razotkrio prirodu te bolesti te ju je opisao kao poremećaj nervnog sistema koji nastaje zbog pretjeranog izbijanja moždanog nervnog tkiva, odnosno impulsa prema mišićima u mozgu, koje su u pravilu praćene abnormalnostima u elektroencefalogramu. Danas je to jedna od najčešćih neuroloških bolesti od koje u svijetu boluje preko 50 miliona ljudi. Broj oboljelih je u porastu i to pogotovo među mlađom populacijom, te se procjenjuje da se svake godine dijagnostikuje oko 2.500 novooboljelih. S obzirom na to da je epilepsija još nedovoljno poznata te vrlo kompleksna bolest koja u velikoj mjeri utječe na socijalni i profesionalni život oboljelih, nužnom se smatra kvalitetna edukacija porodica oboljelih, medicinskih stručnjaka, a posebno djece školskog doba, kako bi što ranije zauzeli što pozitivniji stav prema oboljelima od epilepsije. S obzirom na to da su pacijenti oboljeli od epilepsije tokom cijelog svog života praćeni stigmom i nepovjerenjem u svom svakodnevnom životu, prije pet godina je, sa velikim odobravanjem širom svijeta, odjeknula inicijativa o organizaciji obilježavanja Svjetskog dana podrške oboljelima od epilepsije. Tu je inicijativu 2008. pokrenula tada devetogodišnja djevojčica iz Kanade Cassidy Megan uz pomoć Kanadske nacionalne organizacije za epi-

lepsiju. U svom vrlo emotivnom pismu, poslanom na razne adrese širom svijeta, ona je pozvala široku javnost na osvještavanje o epilepsiji i potrebama oboljelih, te da joj se pridruže bar jedan dan u godini

Svjetski dan podrške oboljelima od epilepsije

Ljubičasti dan (Purple day) noseći nešto ljubičasto, kako bi pokazali svoju svjesnu podršku oboljelima od ove opake bolesti. Željela je pokazati svijetu da je ona jedna sasvim normalna djevojčica koja je zbog bolesti godinama bila ograničena u igri sa svojim vršnjacima, praćenju nastave i ostalim aktivnostima u svakodnevnom životu. Ovo je samo dio njenog potresnog pisma, koje je u vrlo kratkom vremenu obišlo cijeli svijet: ‘’Zdravo, moje ime je Cassidy Megan. Devet mi je godina i imam epilepsiju. Osmislila sam ‘Purple day’ jer sam

Dr Mladen Šipka, prof. dr Siniša Miljković, prof. dr Duško Račić i mr. ph. Dragan Kalinić

Ljubičasti dan u Banjaluci Udruženje neurologa Srpske u saradnji sa Klinikom za neurologiju Kliničkog centra Banjaluka i Farmaceutskom kompanijom “Sanoﬁ’’ 26.3.2013. prvi put je organizovalo obilježavanje Svjetskog dana podrške oboljelima od epilepsije – tzv. “Ljubičastog dana” /Purple day/. Centralni događaj organizovan je na Trgu Krajine u Banjaluci, gdje su građanima dijeljeni ﬂajeri sa podacima o epilepsiji, a organizovano je i druženje neurologa s građanima. Predsjednik Udruženja neurologa Srpske prof. dr Siniša Miljković tada je izjavio da prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 50 miliona ljudi širom svijeta živi sa epilepsijom, od kojih 35 miliona ima mali ili nikakav pristup liječenju.Takođe je naveo da na osnovu statističkih pokazatelja iz okruženja i nekih studija u Republici Srpskoj ima 7.500 oboljelih od epilepsije, dok se svake godine broj novooboljelih kreće od 750 do 1.000.

željela svima reći o epilepsiji, prije svega, pojasniti da nisu svi napadi isti i da su osobe s epilepsijom obični ljudi kao i svi ostali. Takođe sam htjela poručiti djeci s epilepsijom da nisu sama. Prije ovog ‘Ljubičastog dana’ bojala sam se reći ljudima o mojoj bolesti, jer sam se bojala da će me ismijavati. Nakon što je Društvo za epilepsiju Nova Scotia napravilo prezentaciju u mom razredu, počela sam razgovarati s drugom djecom o mojim napadima. Tada sam odlučila postati portparolka za djecu s epilepsijom.’’

“U Republici Srpskoj raspolažemo sa svim metodama kojima se može uspješno dijagnostikovati epilepsija, kao i sa najnovijim lijekovima za tretman ove bolesti, tako da je liječenje od epilepsije u Srpskoj vrlo uspješno”, rekao je prof. dr Siniša Miljković. On je naveo i da je cilj ove manifestacije povećanje svijesti stanovništva o značaju podrške oboljelima od epilepsije, te o činjenici da je bolest izlječiva i da oboljeli imaju normalan životni vijek i funkcije. Načelnik Klinike za neurologiju Kliničkog centra /KC/ Banjaluka prof. dr Duško Račić na skupu je rekao da se današnjim danom Republika Srpska i KC Banjaluka stavljaju ravnopravno na mapu zajedno sa više od 80 zemlja koje obilježavaju Svjetski dan podrške oboljelima od epilepsije. “Nadam se da je deﬁnitivno davno iza nas vrijeme kada su oboljeli od epilepsije bili stigmatizovani”, rekao je Račić i dodao da se danas želi oboljelima od ove bolesti omogućiti kreativan i uspješan život. 41

Z D R A V S T V O

ovodom Svjetskog dana podrške osobama oboljelim od epilepsije, prof. dr Dragoslav Sokić staknuti stručnjak za ovu oblast neurološke grane medicine dao je kratki intervju za časopis‘’Medici-com’’.

Medici.com Šta biste umjesto deﬁnicije mogli reći o epilespsiji kao hroničnom neurološkom oboljenju? Epilepsija je jedna od najučestalijih bolesti i poremećaja u neurologiji koja zbog svojih karakteristika predstavlja ozbiljan medicinski i socijalni problem. Uzroci nastanka bolesti i simptomi su izrazito raznoliki. Bolest se javlja u jedan odsto opšte populacije. Šansa da će pojedinac tokom života oboljeti je između dva i četiri procenta. Procjenjuje se da danas u svijetu ima blizu 50 miliona ljudi koji boluju od epilepsije. To je bolest funkcije kompletnog mozga i poremećaj njegovog malog dela koji dovodi do privremenog, ali značajnog oštećenja funkcionisanja celine mozga. Pacijenti, uglavnom, nemaju drugih poremećaja. Oni su normalni ljudi sa epilepsijom kao izolovanom bolešću. Medici.com Za pojavu oboljenja važno je doprijeti do njegovih uzroka. Kako sa tog aspekta objašnjavate epilepsiju? Postoje dve osnovne grupe bolesnika. Jednu čine oni sa stečenom, a drugu sa urođenom epilepsijom. Mnogi pacijenti se plaše kada se kaže da je ona urođena. Međutim, činjenica je sledeća: Broj epilepsija koje su genetski uzrokovane i prenose se s generacije na generaciju je vrlo mali. Uzroci su bolesti koje zahvataju mozak u određenim regionima i remete električnu nadražljivost određene populacije neurona. Zahvataju ﬁzički ograničen deo mozga i nalaze se u onim strukturama koje su najviše aktivne u mnogim procesima kao što su: pamćenje, učenje, motorička kontrola. Najčešći pojedinačni uzrok epilepsije je skleroza jednog dela mozga u slepoočnom režnju koji se zove hipokampus (hipokampalna skleroza) kao posledica ranog oštećenja te strukture mozga usled povišene temperature ili zapaljenja mozga koje osobe pretrpe u detinjstvu. Do pojave epilepsije mogu dovesti i poremećaji u organizaciji moždane kore. Reč je raznovrsnoj grupi bolesti koje se nazivaju displazija i pojavljuju se tokom embrionog razvitka. Uzroci su mnogobrojni počevši od zračenja, dejstva lekova, nekih genetskih poremećaja. Posledica se manifestuje tako što u jednom malom delu moždane kore imate neravnomer42

Razgovor sa prof. dr Dragoslavom Sokićem

Epilepsija

Epilepsija je najčešće stečeno, a rjeđe nasljedno oboljenje

nu slojevitost. Normalna moždana kora ima šest slojeva. Kod fokalnih displazija oni su ispreturani. Problem je što se na običnim snimcima skenera i magnetne rezonance to ne vidi, jer je površina kore veoma mala. Potrebne su specijalne tehnike magnetne rezonance da se to prikaže. Sledeći po učestalosti uzroka epilepsije su poremećaji organizacije krvnih sudova. Neki bolesnici imaju proširene krvne sudove koji se zovu kavernomi. Oko njih se taloži krv, odnosno gvožđe koje djeluje kaustično na tkivo, nadražuje ga i proizvodi epilepsiju. Dobroćudni tumori takođe mogu biti uzroci uvog oboljenja. To su tumori sa kojima se osoba rodi i oni ne rastu prekoobimno, nego onoliko koliko raste glava i mozak. Zovu se embrionalni i nemaju efekat da uništavaju moždano tkivo, nego samo nadražuju mozak u okolini tog tumora i jedina njihova klinička slika je epilepsija. Postoje i tzv. bolje poznati uzroci epilepsije: preležana povreda glave, zapaljenje mozga, tuberkuloze, infarkt mozga, krvarenje u mozgu, oštećenje mozga bebe tokom porođaja. Ovi uzroci su, na sreću, relativno retki i ne regrutuju veći broj bolesnika sa ovakvim neurološkim oboljenjem. Kada smo iscrpili ove česte uzroke dolazimo i do onih ređih kao što su: alkoholizam, razna trovanja, uzimanje droga i, svakako, genetski uroci. Kad sve saberemo možemo zaključiti da je epilepsija najčešće stečena bolest, a najređe nasledna. Medici.com Koliko je danas ovo oboljenje prisutno u svjetskoj, evropskoj i našoj populaciji? Pokazalo se da je u raznim regionima i istorijskim periodima učestalost epilepsije stabilna, odnosno nepromenljiva i da ona nije u funkciji uslova života, već razvijenosti i kompleksnosti ljudskog mozga. Statistički podaci ukazuju

da svaki 200-ti čovek na ulici boluje od epilepsije. To znači, ako populacija ima 10 miliona stanovnika koliko ih, primera radi, imaju zajedno Srbija i RS, očkivalo bi se da u toj populaciji ima 50.000 bolesnika sa epilepsijom. Sprovedeno je 2003. godine veliko epidemiološko istraživanje u Evropskoj uniji koja ima 27 zemalja, i utvrđeno je da je učestalost epilepsije bila 0,55%. Godišnje u Srbiji i RS od epilepsije umre između 500 i 700 pacijenata zbog komplikacija napada ili bolesti koje uzrokuju epilepsiju. Bolest lečimo primenom lekova i operacijom. Primena lekova je jednostavan način. Pacijent treba redovno da uzima svoju svakodnevnu dozu leka. Prednost je što su danas lekovi protiv epilepsije u većini slučajeva eﬁkasni. Problem je što pacijenti, a ponekad i lekari, smatraju da 5, 15 godina nakon prestanka napada lekove treba ukinuti. To nije nemoguće. Ali je činjenica da se napadi nakon prestanka uzimanja lekova kod većine bolesnika vraćaju. U prvoj godini se vraća kod njih 60%, drugoj 10% u petoj još 10%. To znači da se nakon pete godine od prestanka uzimanja lekova epilepsija vraća kod 60 do 70 odsto bolesnika. Problem je kod ostatka, odnosno 30 % bolesnika koji ne reaguju na lekove. Jedna trećina njih može da bude kontrolisana lekovima, ali su potrebne velike doze i kombinacija lekova, gde su veće mogućnosti za pojavu neželjenih dejstava. Od tih 30% ostaje dve trećine bolesnika koji nikako ne reaguju na lekove i kod njih treba utvrditi da li može da se lokalizuje zona mozga koja uzrokuje epilepsiju. Tu se radi predhirurška dijagnostika koja obuhvata tri osnovna postupka. Prvi je snimanje napada kada se prema kliničkoj slici dolazi do hipoteze gde je verovatno lokacija te zone. Drugi postupak je pregledanje sumnjive zone pomoću magnetne rezonance i na kraju treći - neurološki testovi pomoću kojih se proveravaju razne moždane funkcije bolesnika. Od snimanja očekujemo da pokažu šta treba da se odstrani hirurškim putem, a testova da se u toj zoni mozga ne nalazi nijedna njegova značajna funkcija. Šansa da epilepsija prestane nakon operacije je 80 posto, kaže prof. dr Dragoslav Sokić. Anđa S.Ilić

Z D R A V S T V O

organizaciji Predstavništva RS u Izraelu prof. dr Ruven Or, načelnik Odjeljenja za transplantaciju koštane srži Centra za onkološku imunobiologiju svjetski poznatog Medicinskog centra ‘’Hadas’’ u Jerusalimu, u martu ove godine bio je u radnoj posjeti Univerzitetskom kliničkom centru u Banjaluci. Između ostalog, razgovaralo se o nastavku saradnje na polju specijalističkog usavršavanja ljekara iz RS u Izraelu. Prof. dr Ruven Or održao je i predavanje na Medicinskom fakultetu banjalučkog univerziteta iz oblasti transplantacione medicine, odnosno o istraživanjima u vezi s primjenom matičnih ćelija u liječenju nekih oboljenja. - Odjeljenje kojim rukovodim u Medicinskom centru ‘’Hadas’’ u Jerusalimu bilo je preteča, u međunarodnim okvirima, praktične primjene svega onoga što je vezano za dosadašnja istraživanja u pogledu transplantacije koštane srži. Bili smo prvi među onima koji su predstavljali neku vrstu krajputaša u razvoju ove naučne discipline, počev od autotransplanta (uzimanje uzorka iz tijela samog bolesnika) kao i kod alogenih transplantacija (uzimanje uzorka od donora). Postoje tri opcije kako da dođemo do uzorka. Jedna, kada je bolesniku donor član njegove porodice, druga, dobrovoljni davalac uzorka i treća uzimanje uzorka iz pupčane vrpce. U Izraelu imamo registar dobrovoljnih donora posjedujemo javnu banku svih sakupljenih uzoraka i naša zemlja je dio međunarodne donorske mreže, kaže prof. dr Or. Medici.com Danas ima oboljenja gdje je transplantacija organa ili tkiva jedini put do produženja života bolesnika? - Kad govorimo o bolestima koje iziskuju potrebu za transplantacijom, spisak je dug. Zbog toga bih govorio o grupama tih bolesti. Prvo to su u dječjoj populaciji bolesti vezane za genetske poremećaje, zatim bolesti kod kojih se pojavljuje nedostatak koštane srži (autoimune bole-

Vizija savremene medicine

Liječenje na bazi biologije Prof. dr Ruven Or, načelnik Odjeljenja za transplantaciju koštane srži Centra za onkološku imunobiologiju Medicinskog centra ‘’Hadas’’ u Jerusalimu, Izrael

sti kada imuni sistem atakuje na tijelo). Sljedeća grupa su maligne hematološke bolesti, kao npr. leukemija, onkološke izrasline, odnosno solidni tumori. To su grupe bolesti gdje vrijedi pokušati sa transplantacijom koštane srži, počev od samog bolesnika, prije svega, kada su u pitanju maligna oboljenja ili kada se radi o transplantaciji od donora. Tada obje ove grupe bolesti kako benigne, tako i maligne dolaze u obzir. Medici.com Kakvi su dosadašnji rezultati u primjeni matičnih ćelija? - Napredak je prisutan. Ima još mnogo toga da se istražuje. Posredstvom oblasti transplantacija u mogućnosti smo da tretiramo i stariju populaciju što ranije nije bilo moguće. Kada govorimo o matičnim ćelijama, riječ je o novoj aplikaciji. Sada znamo da je moguće koristiti matične ćelije koštane srži za potrebe rehabilitacije tkiva kičmenog stuba, postkardiološkim smetnjama, kod rješavanja problema koje uzrokuje upala pankreasa ili žuči. To znači da se umjesto hemijskog tretmana ovakvi zdravstveni poremećaji mogu

liječiti upotrebom matičnih ćelija, Kako se može zaključiti, namjera je da se tretman bazira na samim ćelijama, odnosno njihovim zamjenama, a ne hemijskim ili drugim procesima. Medici.com Znači li to da će liječenje primjenom matičnih ćelija u budućnosti biti “hit” metoda? - Upravo to jeste vizija da se medicinski tretman bolesti bazira na biologiji, a ne na hemiji što danas prevladava. Namjera je da intervencijom medicinskih i zdravstvenih profesionalaca radimo ono što, inače, u zdravom stanju tijela svakako radi, a to je da koristimo zdrave dijelove tijela i kad se radi o karcinogenim, imunobiološkim oboljenjima kao i upalama. Kada budemo spoznali, na dobrom nivou, kako to sam organizam radi prirodnim putem, mi ćemo onda to isto moći raditi našom intervencijom kada je to potrebno. Medici.com Pretpostavljamo da u ovakvom složenom radu ima i problema. Koji su najčešći? - Naravno da ih ima. Kada govorimo o malignim oboljenjima kako kod djece, tako i odraslih i kada ih uspješno tretiramo, postoji izvjestan procenat slučajeva kod kojih se ovo oboljenje ponovo vraća, kratko je dodao prof. dr Ruven Or, ugledni naučni i stručni radnik iz Izraela, i poručio da se nada daljoj saradnji sa zdravstvenim ustanovama iz RS. U prvom redu je nastavak specijalističkog usavršavanja ljekara RS iz predmetnih grana medicine u izraelskom prestižnom Medicinskom centru ‘’Hadas’’ u Jerusalimu, kako bi stečeno znanje mogli primijeniti u svojoj matičnoj zemlji. Takođe je otvorena mogućnost posjete ljekara iz Izraela Kliničkom centru. Prof. Or se posebno dojmio entuzijazam naših ljekara, a nije krio ni oduševljenje nakon iznesenih utisaka ljekara koji su boravili u Izraelu. Prema svemu sudeći posjeta profesora Ora je orvorila vrata daljoj saradnji između Medicinskog centra Hadasa i Kliničkog centra Banja Luka. Anđa S. Ilić

Aktivnosti u zajednici

Z D R A V S T V O

Zajedno do mentalnog zdravlja Pripremili: Tim CMZ - Dom zdravlja “Sv. Nikola”Milići

Urednik rubrike “Mentalno zdravlje” dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

entar za mentalno zdravlje (CMZ) Milići, kao dio Doma zdravlja “Sveti Nikola”, počeo je s radom u junu 2007. godine. Tim su sačinjavali psihijatar, psiholog, viši medicinski tehničar i dvije medicinske sestre. U sadašnjim uslovima psihijatrijsku pomoć korisnicima pruža konsultativno psihijatar iz druge ustanove. Od svog osnivanja do danas CMZ Milići, u cilju očuvanja mentalnog zdravlja i prevencije duševnih smetnji kod svojih korisnika, posebnu pažnju i značaj pridaje saradnji s drugim ustanovama i udruženjima, odnosno organizacijama građana, što je dalo speciﬁčni - lični pečat ovom “centru za zdravlje”. U prilog tome govore projekti, u koje su uključeni građani trećeg životnog doba, žrtve mirnodopske i ratne torture, djeca s posebnim potrebama i njihovi roditelji kao i drugi korisnici. Menadžment Doma zdravlja “Sv. Nikola” u Milićima, kao partner organizacije Međunarodna mreža pomoći (IAN), a u okviru Sveobuhvatnog programa rehabilitacije za žrtve torture otvorio specijalizovani centar za ovu vulnerabilnu grupu stanovnika, a ovaj projekat podržala je i Evropska unija. Dio tima CMZ Milići je svoje stručne usluge, kroz psihijatrijsku dijagnostiku i liječenje, psihološku podršku i psihoterapeutski tretman, pružao kontinuirano tokom dvije godine trajanja ovog projekta korisnicima i kroz ovaj speciﬁčno organizovani način rada. Nakon završetka projekta aktiv-

nosti su nastavljene kroz usluge CM-a, uz senzibilisane i obučene stručnjake za ovu vrstu problema. Izuzetno nam je koristila tada uspostavljena saradnja sa udruženjima logoraša iz Bratunca i Vlasenice kao partnerima iz zajednice. U okviru Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini, naš tim je 2011. godine aplikovao za istraživački grant sa projektom nazvanim “Sačuvaj mi osmijeh”, koji je Komisija za odabir

Psihološke radionice u CMZ Milići

Radni sastanci tima CMZ-a

istraživačkih grantova Projekta mentalnog zdravlja na entitetskom nivou ocijenila među najuspješnijim, te dodijelila grant za provođenje našeg projekta, u vrijednosti od 10.000 konvertibilnih maraka Domu zdravlja Milići. Ovaj projekat je sadržavao istraživački i psihoterapijski tretman lica trećeg životnog doba u cilju sačuvanja i unapređenja njihovog mentalnog zdravlja kao populacione grupe sa pojačanim rizikom. Istraživanje

Z D R A V S T V O

azličite studije pokazuju da je 25% adolescenata u Evropi preuhranjeno. U našem okruženju, u Hrvatskoj je kod 11% adolescenata registrovano povećanje tjelesne težine, dok je u Srbiji čak 15% i više djece gojazno. To je bio i jedan od razloga što je od početka 2008. godine Republički zavod za zdravstveno osiguranje Srbije odobrio produženo liječenje i rehabilitaciju gojazne djece uzrasta od 12 do 18 godina, u trajanju od 21 dan jednom godišnje, u Specijalnoj bolnici „Čigota“ na Zlatiboru. Posljednjih godina i Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske organizuje i provodi specijalizovanu školu vezanu za zdravo hranjenje na Jahorini. Krajem 2010. godine, na inicijativu Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Projekat “Sačuvaj mi osmijeh”

je u prvom dijelu obuhvatilo ispitivanje pojavnosti anksioznosti, depresije i demencije kod starijih lica, dok su drugi dio činile psihološke i psihoedukativne radionice. U okviru ovog projekta izvršena je senzibilizacija zdravstvenih radnika za psihološke probleme starenja. Partnerska organizacija bila je Udruženje penzionera Milići, gdje je veliki dio projektnih aktivnosti i bio održavan. Na kraju ovog projekta, organizovan je zajednički izlet za učesnike i istraživački tim CMZ-a, kada su sumirani utisci i dogovoreni novi vidovi slične saradnje. U prostoru CMZ Milići, kontinuirano se održavaju psihološke radionice u okviru dugoročne dogovorene saradnje s Udruženjem žena “Maja” iz Kravice. Ova saradnja je dio projekta “Psihosocijalni tretman za žene iz ruralnih zajednica” s ciljem pružanja psiho-socijalne pomoći ženama na selu u smjeru njihovog osnaživanja i lakšeg suočavanja s problemima u kojima se nalaze ili mogu naći u svakodnevnom životu, a ujedno se i lakše detektuju one žene kod kojih se razvijaju ozbiljnije smetnje na polju duševnog zdravlja i pravovremeno uključuju u dodatni tretman. Za nas veliki i poseban značaj ima saradnja s Udruženjem za pomoć djeci s posebnim potrebama “Leptir” iz Srebrenice, s kojim je uspješno realizovana dodjela novogodišnjih paketića za djecu iz tog udruženja, a u sklopu izložbe radova naših korisnika, načinjenih tokom radno-okupacione terapije. U našem radu veoma je važna i činjenica da smo pod istim krovom sa Centrom za socijalni rad Milići. Za48

jednički smo počeli provoditi edukativne radionice za roditelje djece s posebnim potrebama, gdje su angažovani sertiﬁkovani trener asertivnih vještina, praktičar transakcione analize i psihološki savjetnik. Ove aktivnosti su osmišljene kao uvod u otvaranje Dnevnog centra za djecu sa posebnim potrebama, za koji su program rada izradili stručnjaci Centra za mentalno zdravlje i Centra za socijalni rad, u čijim prostorijama će djeci s posebnim potrebama i njihovim roditeljima biti pružana pomoć. Uz podršku Projekta mentalnog zdravlja u BiH i Udruženja građana “Zajedno” iz Banjaluke, sredinom 2012. godine pokrenuta je inicijativa za stvaranje Udruženja građana za pomoć mentalnom zdravlju u zajednici “Nisi sam”, koje je trenutno u postupku sudske registracije, a djelovaće u prostorijama CMZ Milići. Ovo udruženje dio je sada široke mreže udruženja korisnika u Republici Srpskoj i BiH i biće novi, ozbiljni partner našeg CMZ-a i ravnopravan saradnik u našim planovima za buduća vremena. Aktivnostima, radom i saradnjom s drugima i dalje ćemo graditi naš “centar za zdravlje” jer želimo pokazati da samo zajedno možemo njegovati mentalno zdravlje čija vrijednost je neprocjenjiva, kao i već svima poznati slogan u kojem se kaže da “nema zdravlja bez mentalnog zdravlja”. Napomena: Sve osobe na fotograﬁjama dale su svoj pristanak za objavljivanje

Kreativni rad učenika

Republike Srpske, a u okviru Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini koji je ﬁnansirala Švajcarska agencija za razvoj (SDC) jedan od dobitnika granta za istraživanje u okvirima centara za mentalno zdravlje (CMZ) u Republici Srpskoj (i BiH) bio je i tim CMZ JZU Dom zdravlja Gradiška (uz još dva tima iz CMZ-ova u Prnjavoru i Milićima), tako da je 19. jula 2011. godine u Banjaluci potpisan Ugovor o međusobnoj saradnji između JZU Dom zdravlja Gradiška i Agencije za projektnu administraciju Projekta mentalnog zdravlja u BiH „Asocijacija XY“. Istraživački projekat CMZ Gradiška pod nazivom „Prevencija poremećaja ishrane” trajao je pola godine s odobrenim budžetom od gotovo 10.000 konvertibilnih maraka. Istraživanje smo provodili s dvije partnerske organizacije iz naše matične ustanove, Doma zdravlja Gradiška: Službom porodične medicine i Službom laboratorijske dijagnostike. Ciljevi istraživanja bili su: - Utvrditi broj školske djece koja imaju poremećaj ishrane, problematiku samoopažanja, depresiju i faktore rizič-

Z D R A V S T V O

nog prehrambenog ponašanja u cjelini; - Suportivni terapijski i savjetodavni rad s djecom koja imaju poremećaj ishrane i s članovima njihovih porodica, što podrazumijeva maksimalno moguću rehabilitaciju porodičnih odnosa i uloga; - Edukativni rad s djecom, članovima njihovih porodica, ali i širom populacijom u cilju buđenja društvene svijesti i predstavljanja ozbiljnosti ovog poremećaja; - Preventivne aktivnosti koje uključuju promociju zdravog načina ishrane, s ciljem da se broj djece koja imaju poremećaj u ishrani svede na najmanju moguću mjeru. Ovim istraživanjem obuhvatili smo školsku djecu uzrasta od 13 do 14 godina, i to 152 učenika osmih razreda seoskih osnovnih škola u Topoli (šest odjeljenja) i Turjaku (jedno odjeljenje), kao i njih 229 iz osnovnih škola u gradu (četiri odjeljenja iz škole „Danilo Borković“ i šest odjeljenja u školi „Vaso Čubrilović“), odnosno ukupan broj ispitanika iznosio je 381. Istraživanje se odvijalo u prostorijama Doma zdravlja sa praćenjem pet parametara: tjelesna težina (TT); tjelesna visina (TV), Body Mass Index (Indeks tjelesne mase, BMI), arterijski krvni pritisak (TA) i fizikalni pregled ljekara. Djeca kod koje su uočene promjene u smjeru gojaznosti i kaheksije upućena su da dodatno urade laboratorijske nalaze (kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku - KKS i DKS, lipidni status i jonogram). Uz to su popunjavali skalu samoprocjene „Stav prema hrani” (EAT-26). Nakon analize dobijenih rezultata selektovana su djeca s razvijenim poremećajem ishrane, te je sa svakim djetetom s uočenim promjenama u ishrani obavljen strukturisani intervju. Organizovane su tri radionice na kojima su psihijatar i dva psihologa, edukativno i savjetodavno radili na teme “Prevencija gojaznosti”, “Zdrav način ishrane” i “Fizička aktivnost u sklopu prevencije poremećaja ishrane” Posljednja radionica je uključivala i ponovljenu skalu samoprocjene „Stav prema hrani”. Tokom rada, djeci su dijeljeni pamfleti, imali su mogućnost osvježenja i cijeli proces je bio ispraćen posterima koje su oni sami napravili. Od 382 učenika njh 12 (3,14%) je detektovano na osnovu skale samoprocjene EAT-26, dok je 11 učenika (2,87%) detektovano na osnovu rizičnih (graničnih vrijednosti) i BMI i skala samoprocjene EAT-26. Na osnovu BMI, tj. perecentil grafikona, je detektovano 12 učenika (3,14%). Ukupno je bilo detektovano 34 učenika (8,90%), od kojih se na strukturisani in-

Istraživanje

Pristup poremećajima ishrane među djecom u Gradišci Pripremio: Tim Centra za mentalno zdravlje Gradiška

tervju javilo njih 25 ili 73,52% (od kojih je dvoje učenika, odnosno 8%, uključeno u inkluzivnu nastavu). Kod devet učenika kod kojih su rađene laboratorijske pretrage, nije bilo bitnijeg odstupanja u odnosu na referentne vrijednosti. Vrijednosti TA kod 382 učenika su takođe bile u referentnim s tendencijom ka nižim vrijednostima, što je i za očekivati s obzirom na njihovu starosnu dob. Od 34 detektovana učenika (8,90%), 23 su bili dječaci (67,64%), a 11 djevojčice (32,35%). U gradskoj sredini (dvije osnovne škole) od pregledanih i anketiranih 219 učenika (57,32% ukupnog uzorka) detektovano je njih (8,21%). U dvije seoske osnovne škole pregledano je i anketirano 163 učenika (odnosno 42,67% od ukupnog broja ispitanika) među kojima je detektovano 16 učenika (9,81%). Zaključci proistekli iz provedenog istraživanja govore u prilog da je u seoskoj sredini (9,81%) veći broj gojazne djece u odnosu na gradsku sredinu (8,21%). Dječaci su (67,64%) značajno više detektovani kao gojazni u odnosu na djevojčice (32,35%). Podaci koje smo dobili tokom ovog istraživanja na području opštine Gradiška o gojaznosti adolescenata (8,90%) govori u prilog tome da je ona najmanja u ze-

Učesnici na Okruglom stolu

mljama u regionu. Na kraju istraživanja je organizovan okrugli sto koji je održan u biblioteci Doma zdravlja Gradiška. Prof. dr sc. Marija Burgić-Radmanović učesnicima je iznijela važne činjenice o ovoj problematici u radu „Poremećaji ishrane u razvojnom dobu“, dok je dr Ivana Simić predstavila istraživački projekat i prezentovala dobijene rezultate, nakon čega je uslijedila diskusija i doneseni zaključci s ovog skupa. Gosti okruglog stola bili su i prim. dr Milan Latinović, pomoćnik ministra, Tanja Bajić iz Projekta mentalnog zdravlja u BiH, direktori tri osnovne škole koje su uključene u istraživanje i psiholog iz četvrte škole, učesnika istraživanja, kao i predstavnici opštine i Centra za socijalni rad Gradiška, članovi istraživačkog i tima CMZ-a, pedijatar i glavna sestra Doma zdravlja i pedijatar Opšte bolnice Gradiška. Zaključci sa ovog skupa su bili sljedeći: - Istaknuta je važnost multidisciplinarnog pristupa i razvijanje partnerskih odnosa u okviru primarne zdravstvene zaštite, posebno na relaciji zdravstvo – škola; - CMZ Gradiška će projekat „Prevencija poremećaja ishrane“ implementirati 49

Z D R A V S T V O Radioničko-edukativni rad sa učenicima

u plan redovnih preventivnih aktivnosti; - CMZ Gradiška će Projekat „Preven- Savjetovanje o zdravoj ishrani treba cija poremećaja ishrane“ implementirazapočeti u pedijatrijskoj službi kroz rad s ti u okviru primarne zdravstvene zaštite, posebno na relaciji zdravstvo – škola; roditeljima u savjetovalištima;

rojekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini poseban značaj, kroz cjelokupno svoje trajanje, daje poboljšanju razumijevanja važnosti i uloge korisnika usluga mentalnog zdravlja, ali i članova njihovih porodica kao ravnopravnih partnera profesionalcima iz oblasti mentalnog zdravlja. Jedna od važnih komponenti ovoga procesa jeste ojačavanje inicijativa korisnika kroz aktivnosti unutar i preko udruženja osoba sa mentalnim poremećajima, uz snažniju podršku ustanova mentalnog zdravlja i profesionalaca zaposlenih u njima. Ovi procesi se provode kroz edukativne aktivnosti i male projekte iz oblasti zastupanja te inicijativa korisničkih udruženja u lokalnim zajednicama. Očekivani rezultati su: izgrađeni kapaciteti korisničkih organizacija u oblasti organizacionih vještina, vještina zagovaranja i oporavka i pozitivnog mentalnog zdravlja korisnika; provedeni projekti korisničkih organizacija u oblasti zaštite mentalnog zdravlja, a posebno borbe protiv stigme i diskriminacije. Za procjenu eﬁkasnosti rezultata edukacijskih aktivnosti i dodjele grantova koristiće se indikatori koji se odnose na: a) aktivnosti (koliko članovi udruženja trenutno provode aktivnosti, koliko je aktivnosti započeto na inicijativu članova, i sl.); b) infrastrukturu (prostor i učešće u njihovom izboru/uređenju); c) internu komunikaciju (sastanci, evidencije, protok informacija, i sl.); d) eksternu komunikaciju (kontakti/saradnja s drugim organizacijama, službama u lokalnoj zajednici/ šire, odnosno sa medijima); e) prepreke (prepoznavanje, prevazilaženje, pomoć). U prvoj fazi rada s korisničkim udruženjima postignuto je umrežavanje i jačanje korisničkih udruženja, da bi se u predstojećem periodu projekti korisničkih 50

- Promocija zdrave ishrane školske djece kroz edukativni rad s roditeljima (priprema zdrave užine); rad s nastavnicima (učenje po modelu); revitalizovanje projekta školske kuhinje; ograničavanje otvaranja kioska brze hrane u blizini škola; - Intenzivirati fizičku aktivnost djece putem povećanja broja časova fizičkog vaspitanja, omogućavanja raznovrsnijih vannastavnih fizičkih aktivnosti i organizovanja pješačke ture za školsku djecu. Podsjetićemo se da je 26. februar Svjetski dan skretanja pažnje na poremećaj ishrane, a 19. oktobar Svjetski dan hrane. Napomena: Za objavljivanje fotografija dobijen je pristanak od osoba na njima.

Korisničke inicijative

Jačanje kapaciteta udruženja korisnika Pripremila: Tanja Bajić, projektna službenica, Projekat mantalnog zdravlja u BiH, Kancelarija u Banjaluci

Sa radionice u Banjaluci

udruženja usmjerili na zadovoljavanje potreba i speciﬁčnosti udruženja u lokalnim zajednicama u kojima djeluju. U skladu s tim, njihov rad će biti usmjeren na borbu protiv stigme, diskriminacije i socijalnog isključenja osoba koje pate od mentalnih poremećaja sa krajnjim ciljem čiji će rezultat predstavljati unapređen kvalitet života korisnika, kroz samopomoć, autodestigmatizaciju i tematsko povezivanje korisničkih udruženja u ostvarivanju predviđenih rezultata rada. Cjelokupna projektna komponenta je sastavljena iz dva segmenta rada, edukacije udruženja korisnika i sprovođenja projekata korisničkih udruženja. Glavni ciljevi aktivnosti u narednom periodu su dalji razvoj kapaciteta i jačanje

korisničkih udruženja kroz dodjelu grantova. U ovoj fazi projekta će biti podržana udruženja korisnika sa teškim mentalnim poremećajima, udruženja osoba liječenih zbog alkoholizma, ratnih veterana, osoba koje su pod stresom zbog somatskih bolesti i udruženja djece sa posebnim potrebama i njihovih porodica. U okviru Projekta mentalnog zdravlja u BiH u Banjaluci je 6. februara 2013. godine održan radni sastanak koji je podržalo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, a ﬁnansiran sredstvima Švajcarske agencije za razvoj (SDC). Tom prilikom predstavnice Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini (mr Tatjana Popović, entitetska liderka, i Tanja Bajić, projektna službenica) prezentovale

Stop zavisnosti su predstavnicima udruženja smjernice za izradu projektnih prijedloga. Period sprovođenja projekata je april – oktobar 2013. godine. Ovom sastanku su prisustvovali predstavnici udruženja osoba sa teškim mentalnim poremećajima (udruženja “Zajedno” Banjaluka, MREŽA Prijedor, “Nada” Doboj, „Podijeli osmijeh“ Srebrenica, “Zvono” Zvornik, “Sonata” Trebinje, “U zdravlje” Mrkonjić Grad, “Ruka ruci” Brčko i “Nisi sam” Milići), udruženja osoba sa psihičkim poteškoćama vezanim za ratna traumatska iskustva (Udruženje učesnika Otadžbinskog rata sa posttraumatskim stresnim poremećajem Republike Srpske “Jedinstvo” Banjaluka, Organizacija amputiraca UDAS Banjaluka, “Pravi požar” Derventa), predstavnici udruženja osoba liječenih od zavisnosti o psihoaktivnim supstancama (udruženja građana “Klub liječenih alkoholičara (KLA) grada Banjaluke”, “KLA grada Prijedora”, “KLA grada Doboj”, “KLA Prnjavor”), predstavnici udruženja djece i mladih s posebnim potrebama i njihovih porodica (Udruženja roditelja djece i omladine s posebnim potrebama i lica s invaliditetom “Moja luka” Banjaluka, Udruženja roditelja djece i omladine s posebnim potrebama i invalidnih osoba “Sunce” Derventa; Udruženja roditelja, djece i omladine s posebnim potrebama “Rastimo zajedno” Kozarska Dubica; Udruženja disleksičara JA Banjaluka, Udruženja za pomoć mentalno nedovoljno razvijenim licima Banjaluka; Udruženja za pomoć licima s posebnim potrebama “Podrška” Sokolac; Udruženja za zaštitu prava osoba s Down Syndrome Banjaluka; Udruženja za pomoć licima s autizmom “Djeca svjetlosti“ Banjaluka; Udruženja roditelja hendikepirane djece i omladine “Leptir” Potočari/Srebrenica; “Korak nade” Brod i Udruženja za pomoć osobama sa posebnim potrebama “Svitac” Brčko) i predstavnici udruženja osoba oboljelih od hroničnih somatskih bolesti (Udruženje građana ‘’Klisa’’, Udruženja Multiple skleroze regije Birač i Udruženja ‘’Sjaj’’, sva tri iz Srebrenice). Ovom sastanku prisustvovali su i članovi Tima za jačanje korisničkih udruženja Projekta mentalnog zdravlja u BiH, te gospođa Sabaheta Rizvanović iz Agencije za projektu administraciju (APA) u sklopu Asocijacije XY.

Z D R A V S T V O

Zajednički protiv stigme

Pripremio: Dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja Centar za zaštitu mentalnog zdravlja Prijedor

edna od važnih komponenti Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini, koji se već četvrtu godinu provodi na cijeloj teritoriji BiH, je tzv. Komponenta D koja se predominantno odnosi na destigmatizaciju.

Edukatori u Banjaluci

Projektne aktivnosti podržala su entitetska ministarstva zdravlja a ﬁnansirala Švajcarska agencija za razvoj (SDC). Ozbiljnost pristupu ovoj veoma važnoj oblasti za sve osobe koje imaju smetnje u duševnom zdravlju, ali i kvalitetnijem radu profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja i kojima se osobe s pore-

mećajima mentalnog zdravlja uglavnom obraćaju, vidljiv je uz snažnu i kvalitetnu podršku postojećim i osnivanju novih korisničkih udruženja, bilo da se radi o onima koji su speciﬁčno vezani za pomoć zavisnicima od alkohola ili ona koja su od važnosti za sigurnost, podršku i pomoć oboljelima od teških mentalnih poremećaja ili drugih duševnih oboljenja, ali i formiranjem projektnog tima za implementaciju komponente D u kojoj zajedničkim radom profesionalci i korisnici kreiraju programe i njihovo provođenje u BiH. Jedan od važnih ciljeva je upravo rad na redukciji stigme osoba s duševnim smetnjama, jer, kao što je poznato iz brojnih istraživanja a i kroz istoriju čovječanstva, stigma, koja je vezana za neprihvatanje različitosti i bliska diskriminaciji, postoji prema brojnim populacionim grupama, ali je najizraženija i sa gotovo nepromijenjenim, snažnim korijenima usađena među ljudima prema osobama koje imaju neko od psihijatrijskih oboljenja, a najnegativniji stav društvo i javnost imaju prema osobama oboljelim od shizofrenije i zavisnicima od opojnih droga i alkohola.

Predstavljanje istraživanja

Z D R A V S T V O

Početkom ove godine započeti su brižljivo pripremljeni ciklusi regionalnih edukacija o vođenju antistigma kampanja u više bosanskohercegovačkih gradova pod nazivom “Stigma - šta je to?” Tokom marta dvije od ovih edukacija održane su u Banjaluci. Prva, u periodu od 18. do 20. marta, održana je u hotelu „Ćetojević“, u organizaciji Kluba liječenih alkoholičara (KLA) grada Banjaluke, uz prisustvo tridesetak učesnika iz nekoliko gradova u kojima su osnovani KLA (Banjaluka, Prijedor, Doboj, Prnjavor, Bihać i Mostar), dok je drugi ciklus bio u motelu „Nana“ u periodu od 25 do 27. marta, u organizaciji Udruženja „Zajedno“ iz Banjaluke sa prisustvom preko pedeset učesnika iz Prijedora, Doboja, Sokoca, Mostara, Sarajeva, Trebinja, Ključa, Tuzle i Banjaluke. Trodnevni edukativni ciklus obuhvatio je teorijski dio o stigmi i stigmatizaciji (stavovima, predrasudama, stereotipima, diskriminaciji i posebni osvrt na stigmu u mentalnom zdravlju), uz praktični prikaz savremene i aktuelne grupe formulara za evaluaciju programa za borbu protiv stigme koju je razradio P.W. Corrigan sa saradnicima, nazvanih AntiStigma Program Evaluation Plan (ASPEP 10). Potom su prezentovani elementi efektivne kampanje (identiﬁkovanje ciljne grupe sa deﬁnicijom konkretnih ciljeva i kreiranjem efektivne poruke) i efektivna komunikacija s medijima, kao važnim faktorom za destigmatizaciju osoba s duševnim poremećajima (kroz razumijevanje njihove misije i načina rada, načina kreiranja priče, komunikacije i prenošenja informacija medijima, o medijskim resursima, ali i sposobnostima kvalitetnog prezentovanja sadržaja kampanje). Cjelokupni trening zasnivao se na interaktivnom radu edukatora i učesnika koji su spontano ili kao predstavnici grupnog dijela rada aktivno učestvovali u diskusijama ili potražnji dodatnih objašnjenja od veoma pripremljenih i profesionalnih edukatora s izuzetnim znanjem i iskustvom iz ove oblasti. Poseban dio ove edukacije bila je prezentacija rezultata istraživanja o stavovima javnosti o osobama s mentalnozdravstvenim teškoćama koje su zajednički proveli Institut za javno zdravstvo Republike Srpske i Federalni zavod za javno zdravstvo tokom 2012. godine. Istraživanje je predstavila mr Jelena Niškanović, vodeća istraživačica iz Republike Srpske, a tom dijelu obuke prisustvovali su i studenti psihologije u 52

Sa edukacije CMZ-a i korisničkih udruženja

Učesnici edukacije za klubove

svakom edukacionom ciklusu. Oni su prije ove prezentacije popunili pomenuti ASPEP 10 te su nakon prezentovanja ovih rezultata i efektnih kratkih ﬁlmova o radu i aktivnostima Udruženja „Zajedno“ i televizijskom nastupu korisnika usluga mentalnog zdravlja u FBiH na javnom TV kanalu nanovo popunili taj isti upitnik, iz aspekta sada bolje informisanih osoba iz opšte populacije te su rezultati ovih upitnika pokazali određene promjene u početno iznesenim stavovima i rezultatima u njima. Završetak edukativnog ciklusa, koji je po pozivu okupio po dva profesionalca iz ustanova mentalnog zdravlja (uglavnom iz centara za zaštitu mentalnog zdravlja), kao i predstavnika iz udruženja korisnika (korisnici i neko od članova profesionalnogtima u udruženjima), doveo je do opšte izraženog zadovoljstva svih učesnika, ali i edukatora

koji su pokazali ﬂeksibilnost za potrebe učesnika i visok stepen prilagođenosti sadržaja svima koji su bili prisutni. Tokom edukacije prisustvovali su i predstavnici Projekta mentalnog zdravlja, Klinike za psihijatriju UKC Banjaluka, Centra za socijalni rad Banjaluka, te nekoliko udruženja iz Banjaluke. Trodnevnu edukaciju proveli su Bojan Šošić, psiholog iz Tuzle, koji se nalazi i na čelu projektnog tima za antistigma kampanje i korisničke inicijative i Sanja Bianculi, komunikološkinja iz Sarajeva. Ova edukacija omogućila je da svi učesnici, uz sticanje osnovnih znanja o antistigma kampanjama, nastave na započetom važnom angažmanu borbe za svakog člana zajednice i društva u kojem svaka pa i osoba sa mentalnozdravstvenim teškoćama živi, a u smjeru potpunog prihvatanja različitosti i korištenja prednosti od takvih različitosti.

Z D R A V S T V O Preuzeto: Časopis za zdravlje i ekologiju, broj 7, februar 2013. www.eliksirplus.com

Hipohondrija (www.so-vil.co.rs)

bolest bez bolesti (III)

Piše: mr sc. med. Dragana Daruši, neurolog P Sudski veštak iz oblasti neurologije i psihologije kriminala

(nastavak iz prethodnog broja)

Hipohondrijski poremećaj treba ra- poremećaja. Konverzivni poremećaj je zlikovati i od somatizacije poremeća- obično akutni prolazni poremećaj koji ja. Kod hipohondrijskog poremećaja uključuje jedan simptom češće nego izražen je strah od bolesti, dok je kod bolest. Prisutnost ili odsutnost la belle somatskog poremećaja naglašen niz indifference je često razgraničavajući simptoma. Bolesnik s hipohondrijskim faktor između tih poremećaja. Bolni poremećajem ima izrazito manje simp- poremećaj je često hroničan kao i hi-

Prema ICD-10 kriterijima za konačnu dijagnozu hipohondrijskog poremećaja potrebno je i stalno uverenje u postojanje najmanje jedne ozbiljne telesne bolesti koja se krije iza jednog ili više prisutnih simptoma, čak i u situacijama da druga ispitivanja i pretrage nisu pronašli odgovarajuća telesna ili fizička objašnjenja, ili trajna zaokupljenost pretpostavljenim deformitetom; i stalno odbijanje saveta i razumevanja više raznih lekara da ne postoji telesna bolest ili abnormalnost koja se krije iza tih toma od bolesnika sa somatskim poresimptoma. Za postavljanje dijagnoze, mećajem. Somatski poremećaj se javlja hipohondrijski poremećaj treba razli- najčešće pre 30. godine, dok hipohonkovati od nepsihijatrijskih medicinskih drijski poremećaj ima manje izražene poremećaja, posebno od poremećaja specifične godine kada poremećaj počije simptome nije jednostavno dija- činje. Od somatskih poremećaja češće gnostikovati, uključujući AIDS, endo- oboljevaju žene, dok hipohondrijski pokrinopatije, miasteniu gravis, multiplu remećaj jednako obuhvata i žene i mušsklerozu, sistemski lupus eritematodes karce. Hipohondrijski poremećaj treba i okultni neoplastični poremećaj. razlikovati i od ostalih somatoformnih

Bolesnik s telesnim dismorfnim poremećajem želi da izgleda normalno, ali veruje da drugi imaju suprotno mišljenje, dok bolesnik sa hipohondrijom naglašava bolest.

pohondrijski, ali je ograničen na prisutnost osećaja bola. Bolesnik s telesnim dismorfnim poremećajem želi da izgleda normalno, ali veruje da drugi imaju suprotno mišljenje, dok bolesnik sa hipohondrijom naglašava bolest. Hipohondrijski poremećaj je takođe prisutan kod bolesnika s depresivnim i anksioznim poremećajem. Ako bolesnik zadovoljava dijagnostičke kriterijume za oba poremećaja, hipohondrijski poremećaj i drugi veliki mentalni poremećaj, kao što je depresivni poremećaj ili generalizovani anksiozni poremećaj, treba postaviti obe dijagnoze. Takođe je veoma važno znati da hipohondrijski poremećaj treba razlikovati od paničnog poremećaja, koji je jedan od najčešće viđenih u kliničkoj praksi. Pažljivim ispitivanjem kod bolesnika s paničnim poremećajem, čak i kada izražava strah od bolesti (npr. zbog srčanih tegoba ili kancera), može se jasno razotkriti simptomatologija paničnog poremećaja. Često su sumanuta hipohondrijska uverenja prisutna i kod šizofrenije i ostalih psihotičnih poremećaja. Oni se od hipohondrijskog poremećaja razlikuju po sumanutom sadržaju i psihotičnim simptomima. Hipohondrijski simptomi kod šizofrenih bolesnika često su bizarni, idiosinkratični i nisu u skladu sa bolesnikovim kulturološkim i obrazovnim

Z D R A V S T V O

Hipohondar ne veruje ni u objašnjenje nego traga dalje za bolešću koje nema nivoom i okruženjem. Ono što treba nentno postoji bez obzira na negativne imati na umu uvek kada se postavlja di- laboratorijske nalaze i uveravanja lekajagnoza hipohondrije je – razlikovanje ra o odsutnosti bolesti. Upadljivo je da istog od umišljenog i simulirajućeg po- takvo uverenje ne doseže nivo sumaremećaja. nutosti. Hipohondrijski poremećaj, kao što je već rečeno, često prate anksiozni i depresivni simptomi, ili hipohondrija koegzistira sa anksioznim ili depresivnim poremećajem. Bolesnik s hipohondrijom veruje da Simptomi hipohondrije su, u prvom boluje od ozbiljne bolesti koja još nije redu, zaokupljenost strahom od bolesti otkrivena, ili da ima običnu bolest koja uprkos medicinskom mišljenju da je se s vremenom može transformisati u osoba zdrava, zatim pogrešno tumačedrugu bolest. Takvo uverenje perma- nje simptoma, neopravdano nezadovolj-

Klinička slika hipohondrijskog poremećaja

stvo tretmanom lekara. Obično hipohondrične osobe dolaze s "brdom" nalaza i najčešće s mešavinom ponosa i panike govore o broju lekara koje su posetili u međuvremenu. Takođe su sposobni da navedu neverovatne detalje šta je svaki lekar koga su obišli rekao. Međutim, pravi problem nastane u trenutku kada iscrpne dijagnostičke metode ne upute na bilo kakav telesni, odnosno fizički poremećaj, što automatski ukazuje na njihovu nerealnu interpretaciju. Iskusni kliničar mora imati na umu da se sekundarna hipohondrija sreće u sklopu nekih stanja straha ili afektivnog poremećaja. Najčešće je reč o paničnom poremećaju i depresiji. Sekundarna hipohondrija je češća, ima blaži oblik, traje kraće i tretiranjem osnovnog poremećaja iščezavaju i manifestacije hipohondrije. Snažan strah da je osoba već obolela od neke bolesti sreće se kod osoba sa primarnom hipohondrijom. Sumnja osobe da je obolela ukazuje na prisustvo neizvesnosti, kao i potrage za dokazima jer je nesigurna, dok pogrešna ubeđenost da je obolela, pri čemu joj dokazi nisu potrebni, ukazuje na hipohondričnu sumanutost. Hipohondar ne veruje ni u to objašnjenje nego traga dalje za bolešću koje nema. Ove osobe imaju snižen prag za opažanje normalnih telesnih doživljaja, lakše osete bol i pridaju selektivnu pažnju svemu što se slaže s njihovom predstavom bolesti i zdravlja, a zanemaruju informacije koje ukazuju da nema razloga za strah ili sumnju da postoji bolest. Praktično "ne čuju sagovornika niti lekara" kada je u pitanju obašnjenje da nije bolestan. Strah je potenciran pogrešnim tumačenjem telesnih simptoma. Što su telesne senzacije manje određene, dovode do veće brige kod ovih osoba, jer ostavljaju mogućnost za razna tumačenja.

Lečenje

Kod ovakvih bolesnika lekari pokušavaju, pre svega, da isključe svaku mogućnost organskog poremećaja i, ako to nije dovoljno za umirenje pacijenta, treba ga psihoterapijski lečiti. Lečenje je dugotrajno i kompleksno. Svodi se na kombinovanje antidepresiva, anksiolitika i psihoterapije (posebno treba posvetiti pažnju grupnoj terapiji kako bi se pojačala socijalna podrška u savladavanju bolesti). Tretman je isti kao kod fobija, jer je prema psihodinamskoj teoriji hipohondrija osećaj krivice i bezvrednosti, odnosno izraz niskog samopoštovanja.

Z D R A V S T V O

ruritus ili svrab je neprijatan subjektivan simptom koji izaziva reﬂeksno češanje, a nakon toga dovodi do sekundarnog oštećenja površnih slojeva kože koji se mogu naknadno inﬁcirati, stvarajući dodatne probleme oboljelom. Pruritus se sreće u svim dobnim grupama. On može poticati kako iz kože, tako i iz CNS-a. Različiti nadražaji stimulišu epidermalne receptore za svrab. Iz epidermisa se podražaj prenosi kroz nemijelizovana sporoprovodna C-nervna vlakna do medularnog kontralateralnog spinotalamičkog trakta, talamusa i senzornog korteksa. Etiološki gledano, kod nastanka pruritusa jednako važnu ulogu imaju periferni i centralni medijatori. Od perifernih medijatora to su: histamin, proteinaze, supstanca P, neurotropni faktor rasta, interleukini (IL-2, IL-6, IL-31) i prostanoidi.

Najčesći centralni medijatori su opijati i neuroadrenalin. Prilikom postavljanja dijagnoza pruritusa najvažnije je razjasniti njegovo porijeklo, da li potiče iz kože ili je posljedica postojanja bolesti drugog sistema ili organa. Anamnezom je potrebno utvrditi rasprostranjenost svraba (lokalizovan ili generalizovan), jačinu, trajanje (stalan, povremen), vrijeme ispoljavanja (noć, npr. kod scabiesa). Ako je svrab lokalizovan treba obratiti pažnju na vrstu odjeće, trenje, ujed insekta, znoj, a kod generalizovanog svraba, ukoliko traje duže od dvije nedjelje, potrebno je uraditi ciljano ispitivanje.

Pruritis (svrab)

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

Klinčkim pregledom je potrebno utvrditi: primarne lezije kod kožnih bolesti (atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, suvoća kože kod starih osoba, urtikarija, psorijaza, pityriasis rosea, seboroični dermatitis, lichen simplex chronicus, prurigo nodularis, lichen amyloidosus, dermatitis herpetiformis, bulozni pemfigoid, linearna IgA dermatoza). Takođe, treba obratiti pažnju na sekundarne kožne lezije, nastale usljed češanja, kao što su: eksorijacije, lihenifikacije, hiper i hipopigmentacije, sjajne nokte, pruriginozne noduse i ekskorisane papule. S kliničkog aspekta pruritus možemo podijeliti na: pruritus izazvan kožnim bolestima (prethodno navedeno) i infektivnim bolestima (varicella, HIV, onchocerciasis, scabies, površne gljivične infekcije) i sistemski pruritus izazvan bolestima drugih sistema organa (čiji medijatori djeluju na nivou CNS-a, a ne oštećuju ga). To su: hronična bubrežna insuficijencija, bolesti jetre (holestaza, primarna bilijarna ciroza, hepatitis C, holestaza u trudnoći), hematološki poremećaji (policitemija vera, sideropenijska anemija, Hodgkin lymphoma), endokrinološki poremećaji (hyperthyreoidisam, anorexia nervosa, diabetes mellitus), bolesti vezivnog tkiva (dermatomiozitis, Sjogrenov sindrom), solidni maligni tumori. U grupu neuropatskog pruritusa ubrajamo: oštećenje aferentnog puta nervnog sistema, periferni neuritis (po-

stherpetična neuralgija, notalgia parestetica, brahioradijalni pruritus), moždani tumor, posljedicu cerbrovaskularnog inzulta, multiplu sklerozu. U grupu psihogenog pruritusa ubrajamo: parazitofobiju, opsesivnokompulzivni poremećaj, depresiju. Posebne oblike pruritusa čine: akvageni pruritus, lijekovima izazvan (opijati, angiotenzin konvertujući enzim - inhibitori) i idiopatski pruritus. Dijagnoza oboljenja se postavlja na osnovu anamneze, klinčke slike, a u slučaju generalizovanog pruritusa, potrebno je uraditi pregled na Sarcoptes scabiei, a u slučaju negativnog nalaza i opsežno laboratorijsko ispitivanje: kompletna krvna slika s diferencijalnom formulom. Takođe je potrebno da se urade glikemija, nivo serumskog kreatinina, uree, enzimi jetre, funkcije štitaste žlijezde, plućni radiogram, eventualno ispitivanje stolice na parazite, testovi na hepatitis B, C i HIV, elektroforeza serumskih proteina, -fetoprotein, karcinoembrionalni antigen (CEA), nivo serumskih IgE. Liječenje oboljenja je u domenu dermatovenerologa.

Z D R A V S T V O

linika za anesteziju i intenzivno liječenje, u saradnji sa Udruženjem anesteziologa Republike Srpske, organizovala je16. marta 2013. godine radionicu o primjeni ultrazvuka u anesteziji. Prethodnog dana ljekari iz ove oblasti su prisustvovali predavanju dr Sanje Huterer, instruktorke Evropskog udruženja anesteziologa za primjenu ultrazvuka u anesteziji. Bila je to prilika da se nešto više kaže o razvoju primjene ultrazvuka u regionalnoj anesteziji i terapiji bolova, prednostima ultrazvučne nad drugim metodama, uputama kako početi sa primjenom ultrazvuka, prepoznavanjima anatomskih struktura, tehnikama skeniranja i prilaza iglom, o limitacijama kod primjene ultrazvuka, o dosadašnjim podacima i rezultatima primjene ultrazvuka, te trendovima u budućnosti. Ultrazvučno prikazivanje perifernih nerava prvi put je izvedeno u Univerzitetskoj klinici u Beču 1994. godine. Ova metoda o kojoj su mnogi u početku s podsmijehom davali svoje komentare i predskazivali joj skoru propast praktično je revolucionirala regionalnu anesteziju i terapiju bolova. Uporedo je došlo do naglog razvoja na području ultrazvučnih aparata. Bolja rezolucija, odnosno jasnoća slike, omogućila je vrlo dobre kliničke rezultate. Uprkos protivnicima i kritičarima bilo je nemoguće zaustaviti širenje primjene ultrazvuka u regionalnoj anesteziji. Danas sve više bolnica primjenjuje ultrazvuk kod izvođenja perifernih i centralnih blokada nerava, a kursevi o toj metodi održavaju se na svim kontinentima. U budućnosti će zbog povećane sigurnosti kod izvođenja blokova primjena ultrazvuka biti obligatorna. Dugi niz godina periferne nervne blokade su bile izvođene na principu parestezije. Danas znamo da je parestezija u suštini iritacija nerva, odnosno već jedan vid oštećenja, i u svakom slučaju je treba izbjegavati. Cilj nervne stimulacije je ne samo potvrda identiﬁkacije, nego i blokada na sigurnom odstojanju od nerva. Međutim, informacija izražena odgovorom u vidu mišićne kontrakcije na električnu stimulaciju nerva nije ﬁksno vezana za jačinu podražaja. Građa i okolina različitih nerava, te individualne razlike mogu dovesti do toga da se u pojedinim slučajevima i kod takozvane sigurne stimulacije koja nije niža od 0,2-0,3 mA, igla već nalazi intraneuralno. Osim toga, kod primjene nervne stimulacije nije nam poznato u kom pravcu se širi lokalni anestetik, te se u svrhu uspješnosti bloka daju velike doze lokalnih anestetika. 58

Ultrazvuk u regionalnoj anesteziji

Prim. doc. dr Darko Golić, načelnik Klinike za anesteziju i intenzivno liječenje KC Banjaluka

Jedan od važnih faktora koji smanjuje uspješnost blokova izvedenih uz pomoć nervne stimulacije su i anatomske varijacije, koje su veoma učestale i kod većine nerava iznose čak 50 odsto od uobičajene anatomske deskripcije. Mogućnost da u toku bloka uz pomoć nervne stimulacije dođe do povrede krvnih sudova ili drugih struktura koje treba izbjegavati, kao npr. pleure, je zavisno od vrste bloka takođe visoka. Najvažnija prednost ultrazvuka je mogućnost praćenja putanja anatomskih struktura, te sigurna identiﬁkacija nerava. Na taj način moguće je izabrati najpogodnije mjesto, odnosno nivo, na kome će biti izveden blok. To znači da mjesto blokade ne zavisi od spoljnih dimenzija već direktno od relacije anatomskih struktura viđenih pod ultrazvukom. Druga bitna prednost je da je moguće vidjeti iglu i precizno odrediti njenu

putanju, što takođe sprečava neželjene povrede, npr. punkcije krvnih sudova ili pleure. Pri tome je neophodno u svakom momentu znati položaj vrha igle. Ultrazvuk takođe omogućuje praćenje raspodjele lokalnog anestetika, te se po potrebi može mijenjati položaj igle kako bi se s niskom količinom lokalnog anestetika dobio optimalan blok. Smanjenje količine lokalnog anestetika je važno kao mjera za minimiranje rizika od toksične reakcije, pogotovo ako se radi o multiplim blokovima. Blokade izvedene uz pomoć ultra-

zvuka nisu bolne i neprijatne kao blokade uz pomoć nervne stimulacije, što je posebno bitno kod svježe traumatizovanih pacijenata. Kateteri plasirani pored perifernih nerava sve češće se primjenjuju u postoperativnoj terapiji bolova. I u tom kontekstu ultrazvuk ima značajnu ulogu jer je moguće vizuelizirati položaj katetera u odnosu na nerv, te naknadno vršiti redovne kontrole. Jedna od čestih početničkih grešaka je plasiranje ultrazvučne sonde na mjesto na kome je uz pomoć nervne stimulacije vršena blokada. U nedostatku znanja o raspoznavanju anatomskih struktura mnogi pomjeraju iglu od jedne kugle (sjene na ultrazvučnom monitoru koje mogu, a ne moraju biti nervi) do druge sa uporedo uključenim nervnim stimulatorom u očekivanju odgovora i potvrde identiﬁkacije. Na taj način može lako da dođe do ozljede krvnih sudova i nerava. Prije izvođenja same blokade potrebno je vježbati bez igle i skenirati anatomske putanje, te na taj način naučiti identiﬁkovati i razlikovati anatomske strukture. Mnogi autori preporučuju da se počne s takozvanim jednostavnim blokovima – Level1, to su npr. aksilarni i femoralni. Ovi blokovi spadaju u prvi nivo zbog njihovog površnog položaja u odnosu na kožu, međutim, izuzetno je važno znati da se anatomske varijacije i u tim područjima nalaze u više od 50 odsto slučajeva, a manji krvni sudovi oko glavnih arterija su česta pojava. Pojednostavljeno rečeno, hiperehogene strukture kao, na primjer, tetive ili nervi koji sadrže više kolagena su svijetle, dok su hiperehogene strukture npr. krvni sudovi ili nervi sa manje kolagena tamni. Naravno, ultrazvučni zraci ne penetriraju koštano tkivo tako da kosti takođe izgledaju tamno. Ultrazvučne sonde koje su u najčešćoj upotrebi su linearna sonda koja ima visoku frekvenciju (10-15mHz) i najčešće se upotrebljava kod struktura do dubine od 6 cm i zaobljena sonda (5-7 MHz) koja ima šire vidno polje i primjenjuje se kod dubokih struktura. Najčešći pokreti

Z D R A V S T V O

koji se izvode na sondi su rotacija, linearno pomjeranje i naginjanje koje je izuzetno važno jer se strukture koje se žele prikazati moraju nalaziti pod 90° u odnosu na ultrazvučni snop. Nakon plasiranja ultrazvučne sonde i izbora mjesta za blokadu prilazi se pozicioniranju igle u odnosu na ravan ultrazvučnog snopa. Postoje dva načina: takozvani inplane approach pri kome se igla nalazi u ravni ultrazvučnog snopa te je igla gotovo u cijelosti vidljiva i out of plane approach gdje igla prilazi pod 90° u odnosu na ravan ultrazvučnog snopa i vidljiva je samo jedna tačka. Ova tačka ne mora predstavljati vrh igle tako da je neophodno micati iglu naprijed-nazad, da bi se s potiskom tkiva ispod igle odredilo gdje je vrh. Rezolucija i kvalitet slike značajno zavise od dubine, odnosno penetracije ultrazvučnog snopa. Zbog toga često je teško vidjeti plexus lumbalis u musculus psoasu

ili nervus ischiadicus i arteriju glutealis inferior u glutealnoj regiji. Praćenje igle u inplane tehnici je otežano ako se igla i ultrazvučni snop nalaze pod 45° i postoji slab povratni signal. Anatomske strukture koje se nalaze iza kosti, kao npr. neuroaksijalne stukture ili interkostalni nervi, takođe mogu biti otežano vidljivi. Određivanje rezultata kod tehnike blokada, uz primjenu ultrazvuka, odnosi se na mjerenje vremena potrebnog za izvođenje bloka, brzinu djelovanja bloka, količinu upotrebljenog lokalnog anestetika, intenzitet i dužinu trajanja motorne i senzorne blokade, komplikacije vezane za blokadu, cijenu koštanja anestezije i postoperativne terapije bolova sa osvrtom na druge metode, te zadovoljstvo pacijenta. Što se tiče ultrazvučne tehnologije, očekuje se u budućnosti veliki napredak, tako da će se na tržištu vjerovatno nalaziti praktičniji, manji, jednostavniji u primjeni, portabilni aparati koji će se lako moći odnijeti gdje god to bude bilo potrebno. Primjena ultrazvuka u regionalnoj anesteziji i terapiji bolova je interesantna i izazovna metoda s velikim razvojnim potencijalom koja u znatnoj mjeri doprinosi sigurnosti anestezije, a i atraktivnosti te grane medicine.

Korporativna kultura

ožda nismo ni svjesni koliko je ljudima potrebna kultura i koliko ona ima uticaja na druge ljude. Kultura je osnovna dimenzija i okvir svakog ambijenta: društva, porodice, kao i ambijenta organizacije/korporacije. Ako ste bili zaposleni u dva različita poduzeća, sigurno ste primijetili da se atmosfera, kako radna, tako i međuljudska, razlikuje i nikad nije u potpunosti ista. Svako poduzeće ili organizacija kroz svoj razvoj stvara i vlastitu kulturu. Korporativna kultura je skup vrijednosti koje neka organizacija njeguje i zahtijeva od svojih zaposlenih u svakodnevnim odnosima. Najjednostavnije rečeno, organizacijska kultura je skup vrijednosti koji dominira organizacijom. U osnovi, ona je opisana kao karakteristika jedne organizacije ili, jednostav-

no, kao „način na koji su stvari uređene u organizaciji.” (Boswell, 2002). U čemu se ogleda nivo kulture Organizacijska kultura je na neki način teško mjerljiva, ali vidljiva je dolaskom u svaku organizaciju. Nivo kulture se ogleda u ispravnom ponašanju svih zaposlenih, nezavisno od njihovog položaja u hijerarhijskoj strukturi organizacije i postupanje u skladu sa vrijednostima organizacije. Bez obzira na to koliko je posao dobar, kultura može poboljšati ili pogoršati rezultate njegovog rada.

Vida Lazarević, dipl. psiholog

Ko stvara kulturu? Kulturu stvaraju lideri organizacije. Zaposleni se identiﬁkuju sa vođama, načinom na koji se oni ponašaju i onim šta očekuju te ih tretiraju kao modele uloga . Kultura je pod uticajem okruženja, koje može biti stabilno, ali svjesni smo činjenice da je danas okruženje u sve većoj mjeri turbulentno. Analiza korporativne kulture: U svakoj poslovnoj situaciji trebalo bi najprije izdvojiti malo vremena za analiziranje kulture: Stil komuniciranja: Uspješna komunikacija je temelj dobrog upravljanja i svako će vjerovatno morati da napravi kompromise kako bi odabrao stil komuniciranja koji će biti u skladu sa onim koji preferira njegova grupa. Hijerarhija - Vaša pozicija u sistemu. Timski rad - Da li ste spremni na prihvatanje timske uloge ili očekujete da radite u potpunosti po svome? Vođstvo: Kakva je uloga rukovodioca? Kako se saopštavaju kritike i/ ili pohvale? Ovo u velikoj mjeri zavisi od vođe i njegovog upravljačkog stila. Sasvim je u redu upitati nadređene šta očekuju i tražiti povratnu informaciju. Izgled: Da li postoji kodeks oblačenja? Da li je to zvanična pisana politika? Zdrave kulture privlače produktivne zaposlene, a produktivni zaposleni pomažu u izgradnji proﬁtabilnih kompanija. Lijepo ponašanje počinje sa sitnicama i prepoznaje se po njima. Neka vaša uloga u organizaciji bude u skladu sa ciljevima organizacije, na dobrobit svih: neposrednih saradnika, klijenata i korisnika vaših usluga.

Mali podsjetnik za unapređenje korporativne kulture: Kodeks poslovnog ponašanja:  U svakoj prilici vodite računa da svaki pojedinac predstavlja dio preduzeća, da je ,,ambasador’’ preduzeća.  Uvijek treba isticati da ste lojalni preduzeću.  Svoje probleme na poslu rješavajte sa svojim pretpostavljenima, a nikako sa strankama i korisnicima usluga.  O svojim pretpostavljenima, kolegama i saradnicima ne izražavajte se negativno pred strankama ili korisnicima usluga. 59

F A R M A C I J A

lergijski rinitis (AR) predstavlja veoma često hronično inﬂamatorno oboljenje čija prosječna prevalenca u evropskim zemljama iznosi 25% kod odraslih osoba, a kod djece i adolescenata i do 42%1. Karakterišu ga različiti nazalni simptomi poput kongestije/otoka sluznice nosa, curenje iz nosa, kijanje, svrbež i/ili postnazalni drip.2,3 Nazalni simptomi AR-a najčešće su udruženi sa očnim simptomima koji uključuju suzenje očiju, svrbež i crvenilo. U zavisnosti od dužine trajanja simptoma alergijski rinitis se dijeli na cjelogodišnji (perenijalni) i povremeni (intermitentni). Više od dvije trećine pacijenata ima umjereno težak ili težak oblik bolesti i upravo su umjereno do teški simptomi alergijskog rinitisa povezani sa značajnim uticajem na svakodnevni život pacijenata uključujući: • Narušenu sposobnost učenja i uticaj na uspjeh na ispitima4,5 • Negativan uticaj na uspjeh na poslu/školi6 • Umaranje6 • Probleme sa snom6. Simptomi alergijskog rinitisa

Slika 1. Uticaj simptoma AR-a na svakodnevni život pacijenata

Veza alergijskog rinitisa i drugih bolesti respiratornog sistema Olakšanje simptoma i unapređenje funkcionalnosti su ključne odrednice u liječenju alergijskog rinitisa. Ukoliko se ne liječi, alergijski rinitis može dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacija poput sinusitisa, otitis media-e, nazalnih polipa i astme, jer se rijetko javlja kao nezavisna patoﬁziološka manifestacija i uglavnom dolazi u komorbiditetu.7 Zbog toga se pravovremeno i adekvatno liječenje, u skladu sa internacionalno priznatim smjernicama, nameće kao imperativ. 60

AVAMYS® (ﬂutikazon furoat) u liječenju alergijskog rinitisa

Dr Aleksandra Aleksić, specijalista otorinolaringolog, subspecijalista alergolog, Klinika za bolesti uha, grla i nosa Klinički centar Banjaluka.

di ne samo da oslobađaju od simptoma alergijskog rinitisa, nego poboljšavaju i ukupni kvalitet života jer, za razliku od sistemskih antihistaminika, olakšavaju simptom nazalne kongestije, kojeg pacijenti ocjenjuju najuznemirujućim simptomom ovog oboljenja. Uprkos značajnom poboljšanju lijekova za AR, posebno kortikosteroida za nazalnu primjenu i nesedacijskih antihistaminika, mnogi bolesnici i dalje smaSlika 2. Veza AR-a sa drugim bolestima respiratornog sistema traju da im tegobe nisu dovoljno kontrolisane i, nažalost, ovo nezadovoljstvo pacijenata rezultuje čestim promjenama u liječenju, lošom saradljivošću i željom da se isprobaju novi lijekovi.9 Podsjetimo se za kratko osobina koje bi jedan idealan intranazalni kortikosteroid trebalo da ima kako bi zadovoljio potrebe pacijenata sa simptomima alergijskog rinitisa. Idealni INKS trebalo bi da ima produženo protivupalno dejstvo, vrijeme od primjene do otklanjanja simptoma bi trebalo da bude što kraće, a bioraspoloživost bi trebalo da bude što niža kako se pri dugotrajnoj primjeni ne bi pojavili sistemski učinci dok, s druge Savremeni pristup liječenju aler- strane, lokalne nuspojave treba da su nemjerljive. U nastavku ćemo provjerigijskog rinitisa ti kako se Avamys – predstavnik nove Prema ARIA (Allergic rhinits and its generacije intranazalnih kortikosteroiimpact on asthma) smjernicama iz 2010. da – uklapa u ovaj zamišljeni koncept. godine, intranazalni kortikosteroidi AVAMYS® - rješenje za oči i nos predstavljaju najpotentnije raspoložive lijekove za liječenje alergijskog Avamys u obliku spreja za nos je rinitisa, te su zbog svoje bolje djelotvornosti na simptome alergijskog rinitisa intranazalni kortikosteroid koji se koristi pozicionirani prije oralnih anitihistami- za proﬁlaksu i liječenje simptoma alernika, intranazalnih dekongestiva i an- gijskog rinitisa, uključujući povremeni tileukotriena.8 (intermitentni) i cjelogodišnji (perzistenDokazano je da intranazalni kortiko- tni) alergijski rinitis. Avamys se odlikuje snažnim protisteroidi imaju bolje efekte na simptome kijanja, rinoreje i kongestije nosa u od- vupalnim učinkom i dugotrajnim vezinosu na oralne antihistaminike2 i zato se vanjem u tkivu što rezultuje njegovim preporučuju kao prva linija u liječenju 24-satnim terapijskim efektom; zaumjerenih do teških simptoma alergij- hvaljujući tome Avamys se dozira samo skog rinitisa.8 Intranazalni kortikosteroi- jednom dnevno.

F A R M A C I J A

Avamys se takođe odlikuje i brzim početkom djelovanja; početak djelovanja Avamys-a je primijećen već osam sati nakon početka primjene. Avamys u poređenju sa postojećim intranazalnim kortikosteroidima posjeduje najveći afinitet i najviši stepen selektivnosti u vezivanju za glukokortikoidni receptor što određuje njegovu kliničku efikasnost.10 (Slika 4). Visok afinitet Avamys-a za GR posljedica je njegove specifične strukture koja se sastoji od flutikazonske osnove i furoatne grupe. Za povećanu sklonost vezivanja najzaslužnija je 17- furoatna esterska skupina koja u potpunosti zauzima „džep“ na veznom mjestu GR-a. Radi poređenja, molekula flutikazon propionata sa svojom propionatskom skupinom samo djelimično okupira isti „džep“ čime je navedena interakcija INKS-a sa receptorom slabija. S druge strane, Avamys u potpunosti zauzima 17-  džep kortikosteroidnog receptora, te zbog sporog oslobađanja sa receptora produženo je i protivupalno djelovanje Avamys-a (Slika 3). Svojstvo povećane selektivnosti Avamys-a za GR uočene in vitro u odnosu na ostale intranazalne kortikosteroide dodatno smanjuje rizik od nuspojava.11,12

Slika 3. Građa ﬂutikazon furoat molekule

Slika 4. Poređenje stepena vezivanja za GR između INKS-a

Avamys posjeduje nisku sistemsku bioraspoloživost od 0,5%. Koncentracija ﬂutikazon furoata u plazmi pri preporučenom doziranju od 110 μg dnevno u odraslih i adolescenata se nalazi ispod granice detekcije (10 pg/mL). Nakon ulaska u sistemsku cirkulaciju ﬂutikazon furoat se brzo metabolizuje te inaktivira preko jetre čime je potencijalni rizik od sistemskih nuspojava minimalizovan13 (Slika 5).

Slika 5. Poređenje bioraspoloživosti između INKS-a

Eﬁkasnost avamys spreja za nos u liječenju alergijskog rinitisa Velike multicentrične studije koje su provedene u dječjoj, adolescentskoj i odrasloj populaciji dokazale su značajno bolju djelotvornost Avamys od placeba ne samo na nazalne, već i na očne simptome alergijskog rinitisa kako u dječjoj, tako i u odrasloj populaciji.14,15,16,17 Uticaj na rješavanje očnih

simptoma je od izuzetnog značaja upravo iz razloga što više od 70% pacijenata sa alergijskim rinitisom istovremeno, uz nazalne simptome, pati i od očnih simptoma alergijskog rinitisa. Za razliku od Avamys-a ostali lijekovi iz klase intranazalnih kortikosteroida nisu dokazali konzistentan učinak u otklanjanju ovih simptoma bolesti18 i to predstavlja još jednu prednost koju Avamys ima unutar svoje terapijske klase. Zahvaljujući eﬁkasnosti u liječenju očnih simptoma, primjenom Avamys spreja izbjegava se potreba za dodatnom terapijom sa oralnim antihistaminicima koji, osim što imaju sistemsko djelovanje, često dovode i do sedacije kao neželjenog efekta. Istovremeno se smanjuje rizik polimedikacije koja, osim što smanjuje saradljivost, dovodi i do većih troškova liječenja. S druge strane, sami oralni antihistaminici nisu eﬁkasni u liječenju simptoma nazalne kongestije kojeg pacijenti ocjenjuju najuznemirujućim simptomom. Stoga, uobičajeno uz preporučenu primjenu oralnih antihistaminika, pacijenti posežu i za dodatnom terapijom s nazalnim dekongestivima, čija prolongirana primjena (>10 dana) se može manifestovati razvojem određenih neželjenih efekata u koje spada fenomen „Rhinitis medicamentosa“ koji podrazumijeva nastanak dugotrajno pogoršane nazalne kongestije. Imperativ u liječenju je upravo ograničiti primjenu nazalnih dekongestiva na što kraći vremenski 61

F A R M A C I J A

period kako ne bi bile prouzrokovane poteškoće koje mogu dodatno zdravstveno opteretiti pacijente. Značajna prednost primjene Avamys spreja za nos, zbog svega prethodno navedenog, upravo se ogleda u činjenici da pored svih nazalnih simptoma, uključujući i nazalnu kongestiju, rješava eﬁkasno i očne simptome. Na taj način primjenom samo JEDNOG lijeka pacijenti se oslobađaju svih simptoma alergijskog rinitisa uz zadovoljavajući proﬁl podnošljivosti i kod dugotrajne primjene.

đaja, koji omogućuje bolje i preciznije doziranje, ugodniji je za primjenu te se i na taj način unapređuje saradljivost pacijenata.19 U jednom spreju lijeka otpušta se dvostruko manje volumena u odnosu na ostale dostupne intranazalne kortikosteroide čime se smanjuje mogućnost pojave postnazalnog dripa na koji se pacijenti često žale kod primjene ovih lijekova. Sprej je dizajniran tako da osigurava konzistentnost tokom ponovljenih doziranja i isto tako omogućava veći stepen iskoristivosti s obzirom na to da nema potrebe za pripremnim radSlika 6. Konzistentan učinak Avamys-a na nazalne i očne simptome alergijskog rinitisa

njama prije same administracije. Brojač AVAMYS - novi uređaj doza pruža uvid u tačnu količinu preostalog spreja i prevenira mogućnost za bolju saradljivost da lijek bude odbačen prije potpunog iskorištenja. Ergonomski dizajn samog pacijenata uređaja čini primjenu nazalnog spreja Važno je takođe naglasiti da se jednostavnom i potpuno ugodnom za Avamys, sprej za nos, aplicira iz no- pacijente.20 vog, ergonomski poboljšanog ureSlika 7. Avamys MistPro - dizajniran je da riješi potrebe pacijenata

Literatura: 1. ARIA 2008, Bousquet J et all., Allergy 2008:63 (Suppl.86) 2. International Rhinitis Managment Working Group. Allergy 1994;49:134 3. Bousquet and ARIA Workshop Group. J Allergy Clin Immunol. 2001: 108: (5): S147-S334 4. Demoly P et al. Allergy 2002;57:546554. 5. Martin BG et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:851-857. 6. Rathner PH et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:536-542. 7. Settipane RA. Allergy Asthma Proc 1999;20:209-213 8. Brozek LJ et al. J Allergy Clin Immunol 10;126:466-76 9. Marple BF et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(Suppl 6):S107-24. 10. Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293(3):L660-7. 11. Valotis A, Högger P. Respir Res 2007; 8:54. 12. Adcock I, Ito K, data on ﬁle. 13. Avamys Sažetak karakteristika lijeka, 2009. 14. Fokkens WJ et al. Allergy 2007; 62: 1078-1084. 15. Kaiser HB et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119(6): 1430-1437 16. Martin BG et al. Allergy Asthma Proc 2007; 28(2): 216-225 17. Ratner P et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(Supp 1): S231. 18. Bernstein DI et al. Clin Exp Allergy 2004;34:952-957 19. Craig Tj et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:633-637. 20. Berger WE et al. Expert Opin Drug Deliv 2007;4(6):689-701. Članak je sponzorisala Farmaceutska kompanija „GlaxoSmithKline“.

F A R M A C I J A

munizacija je jedno od najisplativijih zdravstvenih dostignuća modernog doba.To je najbolja preventivna mjera za sprečavanje nastanka i širenja zaraznih oboljenja koja malo košta u odnosu na korist za zdravlje i dobrobit pojedinca i čitave populacije, kao i na sredstva koja bi se utrošila na liječenje. Vakcine preveniraju širom svijeta skoro 2-3 miliona smrtnih slučajeva godišnje, a milioni bivaju spašeni od bolesti i invalidnosti koji mogu potrajati cijeli život. Cilj programa obavezne imunizacije je da svako dijete bude vakcinisano svim predviđenim vakcinama kako bi se postigao visok stepen kolektivnog imuniteta i spriječilo obolijevanje i epidemijsko javljanje bolesti koje se mogu prevenirati vakcinama. Iako su beneﬁti vakcina utvrđeni i opšte prihvaćeni, generalni stav je da povećan broj injekcija koje je neophodno aplikovati, može imati negativan ﬁzički i emocionalni efekat na dijete. Ovo mišljenje vlada među roditeljima kao i među onima koji su odgovorni za davanje vakcina. Prednosti korištenja kombinovanih vakcina Kombinovane (polivalentne) vakcine koje sadrže više inaktivnih antigena pružaju zaštitu od više zaraznih bolesti odjednom, uz dodatne prednosti u odnosu na monovalentne. Novije kombinovane vakcine pokazuju, realno, nižu stopu neželjenih reakcija zahvaljujući, prvenstveno, acelularnom pertusis antigenu i boljoj tehnologiji proizvodnje. Uvođenje ovakvih vakcina u praksu postao je prioritet javnog zdravstva, zdravstvenih radnika, korisnika zdravstvenog osiguranja i roditelja. U skladu sa tim 21.2.2013. je objavljen Novi pravilnik o imunizaciji u Republici Srpskoj („Službeni glasnik Republike Srpske“ br. 14/13) kojim su uvedene tehnološki savremenije, viševalentne kombinovane vakcine. Program obavezne vakcinacije u Republici Srpskoj se provodi po kalendaru imunizacije koji će od maja 2013. goRođenje

2. mjesec

3. mjesec

Novi pravilnik o imunizaciji i hemoproﬁlaksi protiv zaraznih bolesti u RS

Doc. dr Janja Bojanić, Institut za javno zdravstvo Republike Srpske

Tabela 1. Kalendar imunizacije u Republici Srpskoj

4. mjesec

5. mjesec

dine uključivati sljedeće vakcine: BCG, hepatitis B, kombinovanu petovalentnu vakcinu protiv difterije, tetanusa, pertusisa (acelularnu), poliomijelitisa (inaktiviranu) i Haemophilusa inﬂuenzae tip B (DTaP IPV+Hib), kombinovanu vakcinu protiv morbila, rubeole i parotitisa (MRP), vakcinu protiv difterije i tetanusa za djecu mlađu od sedam godina (DT pediatric), za djecu stariju od sedam godina (DT adultis), živu virusnu vakcinu protiv dječje paralize (OPV) i vakcinu protiv tetanusa. Dobni raspon i broj doza navedenih vakcina koje djeca treba da prime prema Programu obavezne imunizacije prikazan je u Tabeli 1. Uvođenje petokomponentne vakcine predstavlja značajno unapređenje Programa obavezne imunizacije u Republici Srpskoj, čime program postaje kvalitetniji i usklađen sa zemljama regiona. Tako se osigurava bolja pokrivenost ciljne populacije, a time solidniji kolektivni imunitet i sprečavanje epidemijskog izbijanja vakcinopreventabilnih bolesti. Upotrebom kombinovanih vakcina se smanjuje broj injekcionih uboda pri imunizaciji kod djece do 18 mjeseci života sa dosadašnjih 13 uboda, na svega 9, čime se takođe smanjuje bol i stres kod pacijenata i njihovih roditelja. Efekti na zdravstveni sistem su višestruki: • smanjene troškova administracije i snabdijevanja; • minimiziranje grešaka medicinskog osoblja pri aplikaciji vakcina; • manji broj vakcina se skladišti i prati; Navršenih 6 mjeseci

Navršenih 12 mjeseci

Navršenih 18 mjeseci

BCG DTaP IPV Hib/1

HepB/1

HepB/2

DTaP IPV Hib/2

DTaP IPV Hib/3

MRP/1

HepB/3

DTaP IPV Hib/4

• ušteda vremena medicinskog osoblja koje daje vakcine; • jednostavniji kalendar vakcinacije; • poboljšana usklađenost i pravovremena vakcinacija. Postoje razlike među kombinovanim petovalentnim vakcinama koje sadrže iste antigene. Razlika je u broju pertusis antigena. Standardne DTaP vakcine sadrže dva antigena pertusisa: pertusis toksoid (PT) i filamentozni hemaglutinin (FHA). Vakcine sa tri i više komponenti pertusisa su se pokazale daleko efikasnijim u odnosu na one sa jednom ili dvije komponente pertusisa. Vakcina Infanrix® IPV+Hib je petovalentna vakcina (DTaP IPV+Hib) za aktivnu imunizaciju protiv difterije, tetanusa, pertusisa (acelularna), poliomijelitisa (inaktivirana) i Haemophilus influenzae tip B. Sadrži tri komponente (antigena) pertusisa; pertusis toksoid (PT), filamentozni hemaglutinin (FHA) i pertaktin (PRN). Pertaktin je nefimbrialni aglutinogen Bordatele pertussis sa snažnom imunogenošću. Infekcija i vakcinacija dovode do nastanka visokog titra antitijela na pertaktin. Pertaktin je osnova za povećavanje efikasnosti zaštite od pertusisa. Šema primarne vakcinacije uključuje primjenu tri doze u prvih šest mjeseci života. Vakcinacija može početi od drugog mjeseca starosti, a interval između dvije doze mora biti najmanje mjesec dana. Revakcinacija se može primijeniti u drugoj godini života, pri čemu je potrebno da prođe najmanje godinu dana nakon završetka primarne vakcinacije. 6 godina (upis u OŠ)

14 godina (završni r.OŠ)

18 godina (završni r. SŠ)

OPV/1

OPV/2

MRP/2

F A R M A C I J A

efo® Rapid je brzodjelujući analgetik sa inovativnom formulacijom ﬁlm-tablete. Namijenjen je za tretman akutne boli, blagog do umjerenog intenziteta, kao i akutnih bolnih epizoda kod hroničnih oboljenja. Najčešća indikaciona područja za primjenu Xefo® Rapid ﬁlm-tableta su: • Osteoartritis • Akutni lumbalni i cervikalni bolni sindrom • Bol pri povredama • Postoperativna bol.

Lornoksikam, je aktivna supstanca u Xefo® Rapid ﬁlm-tableti, koja pripada skupini nesteroidnih antiinﬂamatornih lijekova (NSAIL) i koja je po mehanizmu djelovanja visokopotentni balansirani dualni inhibitor humane ciklooksigenaze, COX-1 i COX-2. Lornoksikam inhibira obje izoforme u istom koncen-

U tretmanu akutne boli

Brzodjelujući analgetik

(Xefo® Rapid)

tracionom rasponu (IC50/COX-1/IC50/COX-2 = je iznosi 3-5 sati, što je najmanje 5x 1), čime se postiže uravnotežena in- kraće u odnosu na vrijeme poluživota hibicija COX-1 i COX-2.1 Lornoksikam se meloksikama ili 10x kraće u odnosu na piroksikam. Kratko vrijeme poluživota je prednost pri upotrebi lijeka, jer sugeriše da su NSAIL sa dugim poluživotom eliminacije (10 sati i duže) udruženi sa većom incidencom teških neželjenih efekata, u komparaciji sa lijekovima ove grupe i eliminacionim poluživotom od četiri sata.2 Ipak, najveća prednost brzodjelućeg analgetika Xefo® Rapid - je jedinstvena formulacija unutrašnjosti same film-tablete. Aktivna supstanca je ugrađena u granule koje sadrže natrij-bikarbonat, te se pri prolasku kroz želudac, otapanjem natrij-bikarbonata, stvara intragranularna blago alkalna mikrookolina, koja u želucu omogućava potpuno rastvaranje supstance, koja je spremna za apsorpciju iz tankog crijeva. Brzina djelovaod drugih oksikama razlikuje po snažnoj nja Xefo® Rapid film-tablete počiva inhibiciji biosinteze prostaglandina, osna opisanoj inovativnoj formulaciji, obini koja objašnjava jako naglašenu kojom se postiže apsorpcija lornokefikasnost lijeka. sikama od 90% u vremenu od 5 min!! Takođe, važnu razliku kod prepa- 1. Zhang et al, 2005; Anthony and rata Xefo® Rapid u odnosu na druge Berg, 2002 oksikame predstavlja i mnogo kraće 2. Adams, 1987 vrijeme poluživota lornoksikama, koDženana Musemić, Mr. Ph Takeda je farmaceutska kompanija broj jedan u Japanu, sa istorijom i tradicijom dužom od 230 godina. Trenutno smo 12. najveća svjetska kompanija, sa prisustvom u više od 70 zemalja svijeta. Portofolio naših proizvoda obuhvata suvremene lijekove iz oblasti gastroenterologije, onkologije, hirurgije, respiratornih bolesti, terapije bola i drugih oblasti. Naša korporativna filozofija, Takedaizam, zasniva se prvenstveno na integritetu, odnosno poštivanju najviših etičkih standarda, zatim iskrenosti i poštenju u svemu što radimo, te istrajnosti u ostvarivanju naših ciljeva. U Takedi BiH smo posvećeni sigurnim i inovativnim lijekovima i činimo ih Vama dostupnim. Takeda tim BiH, na štandu 9. Gastroenterološke konferencije održane u Sarajevu u Domu maldih Skednerija, 04.-05.04.2013. godine.

F A R M A C I J A

armaceutski regulatorni seminar u organizaciji „raPHARM“, održan u Ljubljani od 5-7. februara 2013. godine, bio je prilika za ažuriranje i produbljivanje znanja i iskustava na jednom od najbolje regulisanih i najkomplikovanijih područja evropskog pravnog reda – farmaceutskom „acquis“-u. Seminar je prevashodno bio namijenjen nadležnim regulatornim organima i farmaceutskoj industriji država jugoistočne Evrope, tako da je na seminaru učestvovalo oko 50 delegata i to predstavnika agencija za lijekove i medicinska sredstva Hrvatske, Srbije, Crne Gore, Makedonije i naših predstavnika iz Bosne i Hercegovine. Zatim, tu su bili i predstavnici farmaceutske industrije, odnosno njihovi pravni zastupnici iz Bosne i Hercegovine, Srbije i Makedonije. Predavači su bili eminentni stručnjaci iz različitih područja na čelu sa dr Vesnom Koblar, med. spec., koja je ujedno i vodila cijeli seminar. Temama su obuhvaćena najvažnija područja regulative lijekova kao i područja koja su trenutno u središtu interesovanja evropske regulative lijekova. Prva tema je bila poređenje farmaceutskog zakonodavstva država EU i jugoistočne Evrope i u kojem pravcu treba dalje da se razvija. Ovdje je predstavljen i „novi pristup“ u zakonodavstvu po kome će regulatorna tijela, odnosno države, sve više biti odgovorne za nadzor i preduzimanje mjera u slučaju neispunjenja zahtjeva, a proizvođači za ispunjavanje zahtjeva, a sve u cilju visokog nivoa zaštite zdravlja i visokog nivoa konkurentnosti farmaceutske industrije. Dalje se raspravljalo o pitanju eskluzivnosti i zaštite podataka, tržišne ekskluzivnosti te njihova uloga i upotreba u praksi pri dostizanju poslovnih ciljeva. Lijekovi koji predstavljaju izazov i za države EU i za njihove zakonodavne sisteme su biološki, biotehnološki i biološki slični lijekovi, koji se smatraju lijekovima budućnosti i čija je upotreba sve veća i sve više potrebna. U biološke lijekove spadaju i lijekovi za napredne terapije. Primijećeno je da nacionalne legislative članica EU i jugoistočne Evrope treba da se razvijaju kako bi regulisale ovo područje. Farmakovigilansa predstavlja područje koje treba jačati i razvijati. Države EU će poboljšavati ovo područje po pitanju: novih rizika, promjena postojećih rizika (učestalosti, odaziva itd.), promjena odnosa rizika i koristi, ocjene podataka i preduzimanju mjera sa namjerom zaštite javnog zdravlja i njegovog dokumentovanja. Agencije za lijekove i medicinska sredstava imaju pred sobom kao za68

Agencija za lijekove i medicinska sredstva Bosne i Hercegovine

Međunarodni farmaceutski regulatorni seminar Pripremila: Tijana Lepir Zorić, stručni savjetnik za izmjenu, obnovu i održavanje

datak i regulisanje, razgraničavanje i razvrstavanje graničnih proizvoda između lijekova i medicinskih sredstava, kombinovanih proizvoda koji predstavljaju lijekove budućnosti o kojima se, takođe, raspravljalo na ovom seminaru. Učesnici seminara su upoznati i sa novom odredbom EU o kliničkom ispitivanju lijekova, kao i koje su njene koristi, ali i koje su njene slabosti, te je stručna javnost predložila promjene kako bi se usvajanjem novih odredbi obezbijedio harmonizovaniji pristup u EU. Sa sve većom prodajom falsiﬁkovanih lijekova, nametnula se još jedna važna tema na seminaru kao i pitanje na koji način da se što eﬁkasnije reguliše ovo područje. Objašnjena je nova

direktiva EU kojom su jasno definisane obaveze svih učesnika u legalnom distributivnom lancu lijekova. Upoznavanje i pojašnjenje direktiva i odredbi EU na području lijekova i medicinskih sredstava će pomoći učesnicima da se na što bolji način regulative prilagode zakonskom sistemu EU. Područje farmacije se svakodnevno razvija i od velike je važnosti da se pravovremenim i efikasnim zakonskim regulativama obezbijedi da na tržištu svake države budu pristupačni samo lijekovi koji su kvalitetni, efikasni i bezbjedni za stanovništvo. Praksa EU na području farmacije je od velikog značaja i za razvoj i regulaciju farmacije u BiH.

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

očetkom proleća kod većeg dela populacije se javlja niz simptoma, koje obično objedinjujemo nazivom prolećni umor. Najviše tegoba imaju starije osobe, pacijenti s hroničnim kardiovaskularnim oboljenjima i osobe koje se bave mentalnim radom. Prolećni umor se manifestuje kao nedostatak volje, energije i koncentracije, gubitak apetita, nervoza, pospanost itd. Postoji više teorija o mehanizmu nastanka ovih simptoma. Po jednoj od teorija, naglo otopljenje dovodi do proširenja perifernih krvnih sudova i smanjenja protoka krvi u mozgu te snižavanja krvnog pritiska, što za posledicu ima smanjenje koncentracije, pospanost i usporavanje mentalnih aktivnosti. Po drugoj teoriji, organizam u toku zime nezdravom i kaloričnom ishranom akumulira toksine koji mogu dovesti do usporavanja metaboličkih procesa i otežavanja mentalnih funkcija. Takođe, nedostatak svetlosti smanjuje koncentraciju serotonina, što u zimskom periodu dovodi do sezonskog afektivnog poremećaja ili „zimske depresije“.

Dolaskom lepšeg vremena organizmu je potrebno određeno vreme da se adaptira na temperaturne promene, a najbrži način je upražnjavanje umerene ﬁzičke aktivnosti i adekvatna ishrana, bogata vitaminima i mineralima. U poslednje vreme je posebno aktuelna primena sirove hrane (raw food) i žive hrane (living food). Sirova hrana je bogata netaknutim vitaminima, mineralima, antioksidansima i probioticima. Najveću vrednost sirovih namirnica predstavlja sadržaj enzima koji se obično razgrađuju termičkom obradom. Živa hrana sadrži i fermentirane namirnice, proklijalo zrnevlje i semenje. Većina pobornika „raw food“ ishrane se ograničava na upotrebu svežeg voća i povrća, što je prilično isključivo, tako da se preporučuje i primena ostale termički neobrađene hrane ispitanog porekla (devičansko maslinovo i druga hladno ceđena ulja, sirovi med, laktofermentisane namirnice, riba i plodovi mora, jela kao što su carpacio, usoljena riba i meso, orašasti plodovi i semenke). Primena sirove hrane podiže alkalitet, odnosno smanjuje aciditet u organiz70

Sirova i živa hrana (Raw food, living food)

Borba protiv prolećnog umora

Mr ph. Anica Crkvenčić

mu koji može dovesti do mnogih oboljenja. Uprkos mnogim korisnim efektima, određene namirnice, ipak, nije poželjno konzumirati bez termičke obrade. Kupusasto povrće (brokula, kupus, kelj, keleraba, karﬁol,) u svežem obliku sadrži goitrogene, supstance koje mogu dovesti do smanjenja izlučivanja hormona tireoidee. Termičkom obradom se koncentracija goitrogena smanjuje za 2/3. Određeno lisnato povrće (spanać, blitva, peršun, vlasac) sadrži oksalnu kiselinu koja iritira organe sistema za varenje i može blokirati apsorpciju gvožđa i kalcijuma. Kuvanjem se uklanja oksalna kiselina te sprečavaju pomenute tegobe. Ukoliko se primenjuje u okviru izbalansirane ishrane sirova i živa hrana mogu biti moćno „oružje“ u borbi protiv prolećnog umora. Posebno su korisni kašasti napici pripremljeni u blenderu, poznatiji pod nazivom „smoothie“. Izuzetno su bogati vitaminima i mineralima i odlični su za podizanje energije pa se preporučuju ujutro umesto doručka ili popodne umesto užine. Preporučuju se kombinacije banane i 5-6 listova zelene salate “green smoothie“, manga i breskve, breskve i bobičastog voća, banane i celera, banane

i 50g skuvanog sočiva i dr. Kao jedan od obroka u toku dana se preporučuju interesantne salate i hladne supe. Salate mogu biti: kombinacije citrusa (grejp, narandža, mandarina), sočivo + komorač + jagode, sočivo + krastavac + jagode + kiwi u istim količinama te još mnoštva različitih kombinacija svežih namirnica. Neke od varijanti hladnih supa se takođe pripremaju u blenderu uz dodatak začinskih biljaka: • Kiwi + krastavac + nar • Celer + paradajz + paprika • Ananas + crvena paprika + paradajz • Grejp + paradajz + krastavac i sl. U cilju očuvanja zdravlja i podizanja energetskog statusa organizma izuzetno je bitna uravnotežena ishrana, a primena sirove hrane trebalo bi da bude deo svakodnevice, barem u vidu jednog obroka.

ZDRAVSTVO - SRBIJA Dokumenta akreditovanih laboratorija Srbije i BiH

Međusobno priznavanje Ministar spoljne trgovine i ekonomskih odnosa BiH je ocenio da će ovaj protokol biti posebno od koristi privrednicima, uz podsećanje na to da su dve zemlje pre godinu i po dana potpisale sličan dokument koji se odnosi na namirnice biljnog i životinjskog porekla. Ministar Šarović je naveo da Srbija na godišnjem nivou u BiH izvozi ﬂaširanu vodu i dijetetske proizvode u vrednosti većoj od 65 miliona evra i dodao da će ovaj dokument biti važan i za izvoz soli iz Tuzle.

đe u drugoj, može da računa na punu zdravstvenu zaštitu. “Saradnja u zdravstvenoj oblasti je veliki doprinos ukupnoj saradnji dve države. Zdravstvo ne poznaje granice, odnosno u pitanju je oblast u kojoj je sistem vrednosti i standarda zajednički”, rekla je ministarka zdravlja Republike Srbije. Ona je ukazala i na važnost međusobne razmene iskustava u oblasti zdravstvene zaštite i navela da je Ministarstvo zdravlja Republike Srbije odobrilo 50 specijalizacija za doktore iz Crne Gore. Ministar zdravlja Republike Crne Gore prof. dr Miodrag Radunović rekao je da građani Crne Gore koji se upućuju na lečenje u Srbiju dobijaju adekvatnu zdravstvenu zaštitu. “Građani Crne Gore u zdravstvenom sistemu Srbije imaju prijatelja i oslonac za ono što se ne može rešiti u Crnoj Gori”, istakao je Radunović

inistarka zdravlja prof. dr Slavica Đukić-Dejanović i ministar spoljne trgovine i ekonomskih odnosa BiH Mirko Šarović potpisali su 21. marta 2013. godine Protokol o međusobnom priznavanju i prihvatanju dokumenata koje su izdale akreditovane laboratorije za robe predmetnog nadzora.

Podgorica 5. aprila 2013. godine

Saradnja zdravstava Srbije i Crne Gore Ministarka Đukić-Dejanović je nakon potpisivanja protokola u „Palati Srbija“ objasnila da to u praksi znači da će dokument za vodu, so, suplemente, enzime i aditive koji izdaje referentna laboratorija u BiH važiti i u Srbiji, kao i obrnuto. Ministarka je naglasila da će to biti stimulans za povećanje prometa i razmene između dve zemlje u ovim segmentima, kao i da će predstavljati značajno manje opterećenje za privrednike koji se bave izvozom i uvozom ovih proizvoda. 72

aradnja zdravstvenih sistema Srbije i Crne Gore je na zavidnom nivou, a dve države su opredeljene za njeno dalje unapređenje u cilju još bolje zdravstvene zaštite građana, saopšteno je u Podgorici posle razgovora resornih ministara prof. dr Slavice Đukić-Dejanović i prof. dr Miodraga Radunovića. Ministarka zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović je izrazila zadovoljstvo dosadašnjom saradnjom dva zdravstvena sistema navodeći da pacijent iz jedne države, kada se na-

i naveo da je prošle godine iz Crne Gore u Srbiju upućeno 5.555 pacijenata, od kojih 3.427 na lečenje, 1.277 na kontrolne preglede, a 850 na dijagnostiku. Prema njegovim rečima, najviše pacijenata iz Crne Gore na lečenje u Srbiju bude upućeno zbog očnih problema, potom bolesti dece, a zatim slede oboljenja mokraćnih puteva i polne bolesti. Ministar Radunović dodao je da i građani Srbije imaju mogućnost lečenja u Crnoj Gori na osnovu sporazuma o socijalnom osiguranju između dve države.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Nacionalni dan borbe protiv raka dojke

Rak može da bude pobeđen

acionalni dan borbe protiv raka dojke obeležen je 20. marta, po prvi put u našoj zemlji u Narodnoj skupštini Republike Srbije, u prisustvu žena koje su ovu bolest pobedile. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica ĐukićDejanović poručila je da će Nacionalni skrining program imati pozitivne rezultate kada 70 odsto žena starosti od 50 do 60 godina bude obuhvaćeno skriningom. “Ministarstvo se opredelilo da 2013. godina bude godina skrininga”, naglasila je ministarka tim povodom i dodala da žene koje su pobedile rak dojke mogu bolje nego bilo koji stručnjak svojim kćerkama, sestrama, prijateljicama da kažu da “predrasude i strah uvek mogu da se savladaju”. “Ovaj dan ima ideju, između ostalog, da sve građanke podseti da i zla vremena i zla bolest mogu biti potpuno savladani onog momenta kada se organizujemo da sopstvene strahove i predrasude vezane za rak dojke pobedimo u sebi”, rekla je prof. dr Đukić-Dejanović. “Važno je pobediti ružnu statistiku, a to je da se svake godine razboli 4.000 žena, a da 1.600 njih umre, samo zato što u kasnoj fazi dođu lekaru”, ukazala je ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić-Dejanović. O svojim razmišljanjima, strahovima, ali i nadi u izlečenje, prisutnima je govorila Maja Arsić iz Vranja, koja je od raka dojke obolela pre sedam godina, kada je imala samo 26 godina. Prema njenim rečima, nikada nije gubila nadu u izlečenje i dodala da se i pored odstranjivanja dojke ostvarila kroz majčinstvo koje joj je bilo najveća želja. Iskustvo u borbi protiv ove opake bolesti podelio je sa prisutnima i glumac, scenarista i reditelj Radoš Bajić, čija je supruga pobedila rak dojke. “Rak može da se pobedi”, rekao je Bajić. “Fond B92 je zajedno sa kompanijom AVON sa zadovoljstvom predložio ustanovljavanje Nacionalnog dana borbe protiv raka dojke i srećni smo što je Ministarstvo zdravlja na čelu sa prof. dr Slavicom Đukić-Dejanović stalo iza ove inicijative”, izjavio je Veran Matić, direktor Fonda B92.

Sa osobama lečenim od raka

Bazar solidarnosti upruga predsednika Srbije Dragica Nikolić otvorila je u 21. marta jednodnevni “Bazar solidarnosti” u Domu Vojske u Beogradu na kome su svoje aktivnosti i proizvode predstavile članice deset udruženja koja okupljaju osobe lečene od raka. Tim povodom ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić-Dejanović podsetila je da je mart mesec borbe protiv raka, kao i da se

su se izborile sa ovom teškom bolešću, jer one najbolje znaju koliko je značajno raditi samopregled dojki i učestvovati u skrining programima. Bazar je održan pod sloganom “Osvrni se oko sebe, nama treba tvoja pažnja”, u organizaciji Nacionalne asocijacije lečenih od raka (NALOR). Nacionalno invalidsko udruženje ILCO, član NALOR-a, je svojim uče-

od ove godine 20. mart obeležava kao Nacionalni dan borbe protiv raka dojke. Ministarka je na otvaranju “Bazara solidarnosti” sa osobama lečenim od raka u Domu Vojske Srbije upozorila na to da je smrtnost od karcinoma dojke u Srbiji mnogo veća nego u razvijenom svetu i da iznosi 17,5 odsto od broja obolelih. Ona je takođe navela da nema boljih ambasadora zdravlja od žena koje

šćem skrenulo pažnju javnosti na potrebe i probleme lečenih od raka u Srbiji. Izjavama, aktivnostima i rezultatima, štampanim materijalima, proizvodima, rukotvorinama i svojim umetničkim delima slikama, oslikanim upotrebnim predmetima od svile, popularnim knjigama, dokumentarnim ﬁlmom, reklamom, promovišu brigu o zdravlju zahtijevajući da se popravi kvalitet života ove brojne populacije. 73

Z D R AV S T V O - S R B I J A

nstitut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ zvanično je osnovan 1961,a u istoriji osnivanja i razvoja mera, službi i institucija preventivne zdravstvene zaštite prethodili su osnivanje stalne epidemiološke komisije (1919. godine) čiji je prvi predsednik

upravo bio dr Milan Jovanović Batut a potom i Centralnog higijenskog zavoda (1924. godine). Zgrada je sazidana troškom iz državnog budžeta 1925. godine,a Rokfelerova donacija je poklonila dva miliona tadašnjih dinara „za uređenje Centralnog epidemiološkog zavoda“ u Beogradu. Pod današnjim imenom osnovan je 1961. godine i sa svoja 23 okružna instituta i zavoda za javno zdravlje ima vodeću ulogu u sistemu javnog zdravlja u Republici Srbiji. Institut ostvaruje u unapređuje stalnu, veoma široku međunarodnu saradnju tako da je 2007. godine postao i član Međunarodnog udruženja nacionalnih instituta za javno zdravlje (IANPH) kao i Evropskog udruženja za zdravstveni menadžment. U prostorijama starog i arhitektonski prelepog istorijskog zdanja sa direktorom instituta prim. dr sc. med. Draganom Ilićem, ekskluzivno za časopis „Medici. com“, razgovorao je Radenko Karalić. Dr Iliću, šta za Vas znači ovaj izbor za direktora jedne od najstarijih i najuglednijih zdravstvenih ustanova ne samo u Srbiji, već i na prostorima bivše Jugoslavije? Mesto rukovodioca jedne ovako važne zdravstvene ustanove za mene predstavlja izuzetno veliki izazov, ali i veliku odgovornost. Institut je u poslednjoj deceniji bio izopšten iz aktivnog učešća u predlaganju i kreiranju zdravstvene politike Srbije i postavljen na margine zdravstvenog sistema. Moj primarni zadatak je da sa svojim saradnicima i mrežom instituta i zavoda za javno zdravlje Srbije redeﬁnišemo 74

Intervju sa dr Draganom Ilićem, direktorom Instituta za javno zdravlje Srbije “Milan Jovanović Batut“

Redeﬁnisanje uloge instituta

Radenko Karalić i prim. dr sc. med. Dragan Ilić

Prim. dr sc. med. Dragan Ilić je rođen 1954. godine u Sokobanji, gde je završio osnonu školu i gimnaziju, medicinski fakultet i specijalizaciju iz oblasti epidemiologije u Beogradu. Magistrirao je u Centru za multidisciplinarne studije Univerziteta u Beogradu iz oblasti prevencije HIV-a i AIDS-a, a doktorirao na Medicinskom fakultetu u Beogradu iz oblasti javnog zdravlja, uradiviši, po prvi put na našim prostorima, doktorsku tezu pod naslovom “Javnozdravstveni sistem i prevencija HIV infekcije kod seksualnih radnica“. U studentskim i omladinskim danima bio je istaknuti omladinski aktivista, predsednik Univerzitetske konferencije omladine Beogradskog univerziteta, predsednik omladine Srbije i predsednik omladine Jugoslavije. U tom svojstvu je, povodom 25. maja - dana mladosti, 1983. godine na Stadionu JNA primio štafetu mladosti umesto, dve godine ranije, preminulog Josipa Broza Tita. Više od 20 godina je bio istaknuti član rukovodstva Crvenog krsta Srbije i Beograda i značajno se angažovao na pomoći svim stradalima u ratovima na prostoru bivše Jugoslavije. Posebno ističe, kao jedan od svojih najvećih uspeha, uspešnu misiju u kojoj je godinu dana u Grčkoj vodio brigu i rukovodio programom boravka oko 800 srpske dece čiji su roditelji stradali u ratu i koje su grčke porodice primile u svoje domove. Dr Ilić je jedan od osnivača i skoro 20 godina direktor Asocijacije za borbu protiv side – JAZAS, prve nevladine organizacije za borbu protiv side, formirane na prostorima bivše Jugoslavije. Bio je 16 godina uspešan direktor Studentske poliklinike u Beogradu, stvorivši sa svojim saradnicima jednu od najuglednijih zdravstvenih ustanova u Beogradu. U decembru 2012. godine, odlukom Vlade Srbije, je postavljen za direktora jedne od najvažnijih ustanova u zdravstvenom sistemu naše zemlje, Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“.

mesto i ulogu Instituta za javno zdravlje Pitanja sa kojima se hrvem od kad Srbije i aktivno preuzmemo ulogu koja sam došao na mesto direktora Institunam u sistemu pripada. ta za javno zdravlje, odnose se na pet U ovim teškim ekonomskim uslovi- ključnih oblasti: ma to nimalo neće biti lako. Kako da u datim uslovima koji su deﬁnisani Nacionalnom strategijom za javKakvo je mesto i uloga Instituta no zdravlje i Zakonom o javnom zdravlju, za javno zdravlje “Milan Jovanović Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i ZakoBatut” i mreže Instituta i Zavoda za nom o zdravstvenom osiguranju, Plajavno zdravlje danas? nom razvoja zdravstvene zaštite Srbi-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

je za period 2010-2015. godine kao i usvojenim strategijama za unapređivanje zdravstvenog stanja pojedinih kategorija stanovništva ili strategijama za prevenciju pojedinih bolesti i stanja koja su omeđena postojećom socioekonomskom situacijom – ispunjavamo svoje zadatke na najbolji mogući način vraćajući time javnom zdravlju i njegovim institucijama mesto i ulogu koju oni moraju da imaju u jednom organizovanom društvu i funkcionalnom zdravstvenom sistemu; Postoje li neki nedostaci, praznine, neodgovarajuća, nedovoljna, anahrona rešenja u postojećoj strateškoj i zakonodavnoj regulativi koja mi doživljavamo kao prepreku u radu i koja bi zasigurno bilo potrebno izmeniti u budućim dokumentima; Kako na najbolji mogući, obavezujući, način implementirati savremeni koncept javnog zdravlja ne samo kao delatnost zdravstvenog sektora, već kao obavezu ČITAVE ZAJEDNICE da obezbedi preduslove za zdravlje ljudi u njoj; Koji su to nacionalni javnozdravstveni prioriteti na čijem ćemo se rešavanju najviše angažovati u narednom periodu i zalagati se za raspodelu resursa u skladu sa tim; Kako unaprediti međusobnu saradnju i umrežavanje Instituta za javno zdravlje ”Milan Jovanović Batut” sa mrežom Instituta i Zavoda za javno zdravlje i prepoznati koordinatorsku ulogu “Batuta” kao imperativ u vanrednim i neophodnost u svakoj situaciji. Da li ste uspeli da na neka od tih pitanja deﬁnišete početne odgovore i da otvorite prostor za dalji rad na tome? Koliko direktor može da utiče na politiku rada i razvoja jedne ovakve ustanove od posebnog značaja i koliko se stvari mogu pomeriti napred bez sistemskih promena i bez pravih sistematskih rešenja? Poslednjih desetak godina zdravstveni sistem u Srbiji karakteriše centralizacija u većini oblasti javnog zdravlja. Ta centralizacija nije bila samo motivisana potrebom da se pojedine funkcije povere Institutu za javno zdravlje već su, naprotiv, bile preuzimane, pre svega, od strane Ministarstva zdravlja i Fonda za zdravstveno osiguranje, čak i one funkcije koje su po zakonu pripadale institucijama javnog zdravlja. To je imalo za posledicu slabljenje uloge institucija javnog zdravlja, pre svega Instituta “Batut” i postepeno preuzimanje uloge koju “Batut” treba da ima od strane ministarstva i fonda.

Tome je značajno doprineo i promenjen sistem ﬁnansiranja institucija javnog zdravlja što ih je dovelo u neravnopravni materijalni položaj u odnosu na ostale ustanove zdravstvene zaštite i posledičnu preorijentaciju na bavljenje onim poslovima koji su na tržištu donosili novac. Lokalne samouprave u najvećem broju slučajeva nisu prepoznale značaj i ulogu zavoda za javno zdravlje i nisu izgradile pravi partnerski odnos sa njima koji podrazumeva ne samo preuzimanje odgovornosti za javno zdravlje za lokalnu zajednicu od strane Zavoda, već i obavezu ﬁnansiranja tih programa. Takođe, na lokalnim nivoima nije izgrađen ni pravi partnerski odnos Zavoda za javno zdravlje sa zdravstvenim ustanovama na svojoj teritoriji, ali i sa drugim organizacijama i institucijama. Pred nama je sada zadatak da na osnovu naučnih saznanja, svetskih kao i lokalnih iskustava i potreba doprinesemo da se javno zdravlje u Srbiji razvija kao prilagodljiv i na čoveka, zajednicu i populaciju orijentisan zdravstveni servis koji s jedne strane usvaja savremene tekovine, prikuplja, proizvodi i integriše znanje, čini ga upotrebljivim i daje ga na raspolaganje donosiocima odluka, nauci, i celokupnoj javnosti, a s druge strane je moderan, brz servis za organizaciju i sprovođenje intervencija, kojima se unapređuje zdravlje i sprečavaju i suzbijaju bolesti, povezujući se pritom tesnim, obavezujućim vezama sa drugim sistemima u zajednici. U ostvarivanju ciljeva javnog zdravstva, odnosno očuvanja i unapređenja zdravlja stanovništva, nužna je dobra saradnja, koordinacija i partnerstvo među mnogim akterima – nacionalno, regionalno i lokalno. Tu najpre treba istaći partnerstvo za zdravlje na nivou vlade ili “Zdravlje u svim politikama “ koje vlada kreira i implementira. Uloga Ministarstva zdravlja je tu od ekskluzivnog značaja a “Batutova” obaveza je da za tu ulogu obezbedi poziciju u predlaganju odluke najsavremenijim

znanjima i iskustvima koja svoje uporište imaju i u međunarodnoj saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom, Programom javnog zdravlja Evropske unije te institucijama i programima javnog zdravlja u okruženju ali i šire… Skoro identična situacija je na regionalnom nivou, gde zavodi za javno zdravlje na sličan način realizuju svoju koordinatorsku ulogu. Ne treba zaboraviti saradnju sa naučnim i obrazovnim institucijama kao i sa sve snažnijim i neophodnim civilnim sektorom. Pojedini aspekati sistema javnog zdravlja moraju predstavljati odgovornost instituta na nacionalnom nivou i ne mogu se decentralizovati, kako na to gledate? Neke oblasti i poslovi predstavljaju isključivu nadležnost Nacionalnog nivoa a to su: • Formulisanje osnovnog okvira zdravstvene politike sa ciljevima i podciljevima koji bi trebalo da budu dostignuti u razumnim rokovima; • Praćenje, procena i analiza zdravstvenog stanja stanovništva, obezbeđenost stanovništva zdravstvenom zaštitom, uključujući i organizaciju, rad i razvoj zdravstvenih službi; • Strateške odluke o razvoju resursa posebno humanih (kadrovska obezbeđenost), u sistemu zdravstvene zaštite kao i opreme; • Praćenje, procena i analiza uticaja životne sredine na zdravlje kao i regulativa koja se odnosi na uticaj životne sredine na zdravlje i javnu sigurnost, uključujući i akreditaciju programa i aktivnosti kao i licenciranje zdravstvenih ustanova; Strateške odluke o razvoju i podsticanju integrisanog zdravstvenog informacionog sistema. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“

Kakva je vizija nove uloge Instituta za javno zdravlje? Vizija redeﬁnisane uloge Instituta i Zavoda za javno zdravlje treba da se oslanja na ciljeve deﬁnisane u okviru nove evropske politike “Zdravlje 2020” od strane SZO-a, koji podržava akcije svih nivoa vlasti i društva za unapređenje zdravlja i blagostanje. To podrazumeva i donošenje nove strategije javnog zdravlja u Srbiji kao i novog zakona o javnom zdravlju ali i preispitivanje postojeće i donošenje nove zdravstvene politike za period 20152020. godine. Za ovu i narednu godinu treba ja75

Z D R AV S T V O - S R B I J A

sno definisati prioritete javnozdravstve- Srpske i Instituta „Batut“. Verujem da ne politike. će do te saradnje uskoro doći na obostranu korist. Ja sam lično, pre dolaska u institut Da li je sistem finansiranja javnog zdravlja dobar da bi instituti i zavo- ,imao dobru saradnju sa kolegama iz di za javno zdravlje mogli da ispune instituta u Banjaluci i voleo bih da se ta svoju ulogu? saradnja ne samo nastavi, već i prošiJoš jednom ću istaći problem nea- ri u mnogim segmentima. Mislim da se dekvatnog načina finansiranja institucija saradnja između svih nacionalnih instiali i celokupne delatnosti javnog zdravlja. tuta za javno zdravlje u regionu mora Sve ustanove javnog zdravlja se sada obnoviti jer za tim postoji potreba i to je finansiraju sa svega 30 do 40% svoga u interesu svih. Naš časopis “Medici.com” ove gobudžeta iz sredstava Fonda zdravstvenog osiguranja, oko 30% iz budžeta za tako- dine obeležava jubilej - 10 godina nezvane programe od posebnog interesa, prekidnog izlaženja. Izdaje su u Baa ostatak od oko 40% sredstava mora- njaluci, a plasira na prostorima svih bivju obezbediti na tržištu u neravnoprav- ših jugoslovenskih republika, a najviše u noj konkurenciji sa privatnim sektorom. Republici Srpskoj (BiH) i Srbiji. Redovno To navodi sve institute i zavode da smo ga dostavljali i ranijem rukovodstvu umesto da se bave programskom ak- Vašeg instituta. Voleli bismo da čujemo tivnošću unapređivanja zdravlja, oni se Vaše mišljenje, predloge i sugestije kabave tržišnom utrkom da obezbede neko da i dalje unapređujemo, pre svega ki posao kako bi se zaradila sredstva kvalitet časopisa, jedinstvenog na ovim za plate i potrošni materijal. Takva ak- prostorima sa jednim od ciljeva da se tivnost umnogome udaljava ove usta- uspostavljaju stalne široke komunikcije, nove od preuzimanja njihove suštinske razmenjuju znanja i iskustva, kako to i iz uloge u predlaganju i kreiranju ključnih naziva časopisa proističe ne samo poelemenata za usvajanje strateške zdrav- jedinačno između zdravstvenih radnika, stvene politike. već i između zdravstvenih ustanova i Mnogo nas posla čeka, dug je put zdravstvenih institucija. pred nama – ali jako je važno da znamo Časopis “Medici.com” je zaista jegde želimo da stignemo. dinstven u regionu i od sveg srca čestitam uredništvu i pokretačima ovog čaPomenuli smo ranije, međunarod- sopisa na značajnom jubileju. Uprokos tome što danas internet i nu saradnju instituta. Da ne idemo šire, da li sarađujete i ako to činite jeste elektronska komunikacija predstavljali zadovoljni saradnjom sa Institutom ju glavne izvore informacija, opstajanje za javno zdravlje Republike Srpske? ovakvog jednog časopisa nas uverava Nažalost, moram reći da dolaskom da on ima svoje mesto. u Institut “Batut“ nisam uspeo da saVažno je učiniti ga dostupnim što znam da li je bilo ozbiljne saradnje izme- širem krugu čitalaca ne samo lekarima, đu Instituta za javno zdravlje Republike već i ostalim građanima. 76

nutrašnje uvo je duboko skriveno i zaštićeno u piramidi temporalne kosti. Tu se nalaze dva važna i ﬁlogenetski najstarija čula: čulo za ravnotežu i čulo sluha. Brojna oboljenja i procesi mogu da zahvate unutrašnje uvo. To su: Presbiakuzija ili staračka nagluvost, akutno senzorinuralno oštećenje sluha, genetske bolesti, trauma, akutna akustička trauma, izlaganje buci, uticaj ototoksičnih lekova, autoimuna oboljenja, akutna i hronična zapaljenja srednjeg uva, labirinititisi, vestibularni neuronitis, Menierova bolest, benigni paroksizmalni položajni vertigo... Krajnji rezultat oboljenja ili poremećaja funkcije unutrašnjeg uva su oštećenje ili potpuni gubitak sluha, vrtoglavice ili poremećaji ravnoteže i zujanje u uvu ili tinitus. Terapeutske strategije za lečenje oboljenja unutrašnjeg uva uključuju: medikamentozno lečenje kauzalno ili simptomatski, sistemski ili lokalno (intratimpanično), hirurške intervencije, rehabilitaciju vestibularnim vežbama, ili upotrebu slušnih ampliﬁkatora

Šta je Morbus Menier - Menierova bolest? Menierova bolest, za sada još nepoznate etiologije, predstavlja oboljenje unutrašnjeg uva. Zahvata čulo sluha i čulo za ravnotežu, a manifestuje se postepenim i progresivnim senzorinuralnim oštećenjem sluha, osećajem punoće i zujanja u uvu i napadima vrtoglavica, najčešće praćenih mučninom i po-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

vraćanjem. Vrtoglavice traju po nekoliko sati. Oboljenje se javlja u vidu napada, u različitim intervalima. Može da bude jednostrano, ali i da zahvati vremenom oba uva. Uzrok je poremećaj metabolizma endolimfe, odnosno prekomerno nakupljanje u membranoznom labirintu, što nazivamo hidrops labirinta. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otorinolaringološkim pregledom, audiološkim i vestibulološkiim testovima, elektrokohleograﬁjom. Sa intratimpaničnim lečenjem počinjemo tek kad smo sigurni u dijagnozu i kad drugi terapijski protokoli nisu doveli do poboljšanja. Neki autori ovoj metodi pristupaju samo ako je oštećenje sluha veliko. Protokoli za intratimpanično davanje još nisu usaglašeni, a prema različitim autorima lek se aplikuje jednom nedeljno, jednom mesečno, nekoliko dana uzastopno. Koristi se gentamicin u dozi 40mg/ml, i 80 mg/ml, kao i manje doze. Očekivani rezultat je da kod pacijenta više ne možemo da izazovemo vrtoglavicu vestibularnim testovima, što znači da vestibularni periferni sistem sa strane na kojoj je aplikovan lek više nije u funkciji. Pacijent više nema vrtoglavice, sluh ostane očuvan ili malo oštećen, šuštanje i zujanje u uvu smanjeno.

Intratimpanična primena lekova kod oboljenja unutrašnjeg uva

Morbus Menier Menierova bolest ﬁziološkim merenjima, laboratorijskim, serološkim analizama i magnetonom rezonancom endokranijuma.

Sistemska primena lekova (per os, parenteralno) Prva sistemska primena lekova za kontrolu bolesti ili lečenja oboljenja unutrašnjeg uva bila je sistemska primena amnioglikozidnih lekova u terapiji Menierove bolesti. Neposredno nakon otkrića streptomicina, ustanovljeno je njegovo vestibulotoksično dejstvo. Ovo neželjeno dejstvo je prepoznato kao mogućnost u terapiji Menierovog oboljenja (Fowler 1948), i sistemske primene glikokortikoida u terapiji akutnog oštećenja sluha (Wilson et al. 1980). Korištene su visoke doze glikokortikoida po različitim šemama. Pokušano je sa siŠta je akutna senzorinuralna na- stemskom primenom diuretika u kontroli Menierove bolesti i bisfosfonata u gluvost? Akutna senzorinuralna nagluvost ili terapiji otoskleroze. gluvoća predstavlja naglo nastalo oštećenje sluha veće od 30 db na najmanje Mane sistemske primene terapije tri uzastopne frekvence. Razvija se neNeželjeni efekti lekova koji su prikoliko dana, i najčešće je praćeno šu- menjivani sistemski variraju od blagih štanjem u uvu. Nagluvost je uglavnom nuspojava do stanja koja ugrožavaju jednostrana, mada se u 1-8% slučaje- život. Poznato je da su aminoglikozidi va javi obostrano, a kod 75% pacijena- vestibulotoksični i nefrotoksični. Takođe, ta dođe do spontanog oporavka sluha. da glikokortikoidi imaju dosta neželjePostoji više teorija kojma se pokušava nih efekata kao što su: hiperglikemija, objasniti uzrok ovog oboljenja: virusna hipertenzija, hipokalijemija, peptički ulteorija, vaskularna, autoimuna, teorija kus, osteoporoza, depresija, imunosuodgovora na stres, teorija rupture in- presija, adrenalna supresija ... trakohlearnih membrana. Neki od nedostataka ove vrste teraDijagnostikuje se anamnezom, oto- pije su pitanje postizanja dovoljne konrinolaringološkim pregledom, audiološ- centracije leka u unutrašnjem uvu, dokim ivestibulološkim testovima, elektro- ziranje lekova, njihova farmakokinetika, mogućnost prolaska kroz krvno-labirintnu barijeru.. Kao rezultat različitih farmakokinetičkih proﬁla, neželjenih sistemskih efekata tražene su alternative. Kako dopremiti lek do unutrašnjeg uva? Intratimpanična primena lekova Schuknecht je još 1956. godine prvi opisao intratimpaničnu primenu strep-

Dr Galina Joković, ORL specijalista, ORL bolnica KBC “Dr Dragiša Mišović-Dedinje“ Beograd

tomicina u lečenju Menierove bolesti. Postigao je dobar efekat u kontroli vertiga, ali je došlo do teškog oštećenja sluha (Schuknecht 1956). Interes za ovu vrstu terapije se ponovo vratio kasnih sedamdesetih godina (Lange 1977, Beck and Schmidt 1978), gde se postižu bolji efekti sa manjim oštećenjem sluha. Kao alternativa aminoglikozidima, u terapiji Menierove bolesti počinju da se koriste steroidi (Itoh and Sakata 1991). Od pre deset godina, steroidi se intratimpanično koriste u terapiji akutne senzorinuralne nagluvosti, najčešće posle neuspeha sistemske glikokortikoidne terapije, a poslednji radovi ukazuju na eﬁkasnost istovremene sistemske i intratimpanične steroidne terapije.

Intratimpanična primena leka je metoda kojom lek aplikujemo kroz srednje uvo do unutrašnjeg uva. Lek iz srednjeg uva prolazi kroz membranu okruglog prozora u unutrašnje uvo. Kako aplikujemo lek? Najčešće se lek aplikuje injekcijom kroz bubnu opnu. Miringotomijom, insercijom cevčice u bubnu opnu koja bi bila put za često ponavljane aplikacije leka, mikrokateterima koji se plasiraju direktno u membranu okruglog prozora na labirintu. Danas se velikom brzinom razvijaju nove tehnologije pa su u eksperimentalnoj upotrebi hidrogelovi i nanočestice, prečnika manjeg od 1000 nm. 77

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Kako lek prođe u unutrašnje uvo? Membrana okruglog prozora je polupropusna, debljine 60-70 μm. i na strani prema srednjem uvu prekrivena kockastim epitelom koji ima čvrste veze. Prema unutrašnjem uvu su mezotelijalne ćelije koje nisu u kontinuitetu, između ova dva sloja je slabo organizovani kolagen, elastična vlakna, ﬁbrociti, ﬁbroblasti, nervna vlakna i krvni sudovi. Membrana okruglog prozora vodi lek u skalu timpani membranoznog labirinta. Lek aplikovan u srednje uvo za nekoliko minuta prolazi kroz membranu okruglog prozora, ulazi u unutrašnje uvo, brzo iz skale timpani preko spiralnog ligamenta i Rosentalovih kanala pređe u skalu vestibule. Komunikacija između skale timpani, Kortijevog organa i spiralnog gangliona omogućiće da senzorni epitel brzo bude izložen leku.

Kako lek deluje u unutrašnjem uvu? U terapiji Menierove bolesti danas se najviše koristi gentamicin koji ima izraženije vestibulotoksično od ototoksičnog dejstva. Sam mehanizam toksičnosti aminoglikozida na senzorni epitel vestibularnog sistema još nije u potpunosti jasan. Gentamicin uništi senzorini epitel i na taj način praktično napravi hemijsku sekciju vestibularnog živca. Takođe se smatra da endolimfu seceniraju tamne ćelije (melanociti) u kristama amula polukružnih kanala, te gentamicin uništava te ćelije i samim 78

tim smanjena je sekrecija endolimfe i sprečen nastanak hidropsa. U kohlei postoje brojni glukokortikoidni receptori, locirani u ćelijama spiralnog gangliona, striji vaskularis i Kortijevom organu. Steroidi smanjuju inflamatorni odgovor, poboljšavaju kohlearnu cirkulaciju i štite senzorni epitel od ishemije. Poboljšavaju i jonsku homeostazu i aktivnost Na+/K+ kanala . Prednost ovakvog intratimpaničnog davanja leka je jednostavna procedura, za razliku od sistemske terapije, koja deluje obostrano. Ovde lečimo samo bolesno uvo i metoda je efikasna. Opisane su retke komplikacije nakon intratimpanične terapije kao što su: zapaljenje srednjeg uva, vrtoglavica, bol, otoreja i perforacija timpanične membrane. Problem kod ovog načina lečenja može da bude to što je kod 33% temporalnih kostiju pronađeno postojanje anatomske opstrukcije okruglog prozora kao što su, pseudomembrane, fibroza i skleroza... zatim brz gubitak leka iz srednjeg uva putem Eustahijeve tube i još nedovoljno poznata farmakokinetika unutrašnjeg uva. U ORL bolnici KBC “Dr Dragiša Mišović - Dedinje“ u sklopu specijalističke, funkcioniše i audiološka ambulanta. Mogućnosti dijagnostike oboljenja unutrašnjeg uva, poremećaja sluha i vrtoglavica su prilično dobre. Pacijenti pored otorinolaringološkog pregleda prođu niz audioloških i vestibuloloških testova kao što su timpanometrija sa akustičkim refleksima, funkcija Eustahijeve tube, audiometrija čistim tonovima, kalorični test, transientne otoakustičke emisije, elektrokohleografija, auditivni evocirani potencijali, vestibularni evocirani mišićni potencijali. Pre dve godine smo počeli lečenje intratimpaničnim aplikacijama leka kod pacijenata sa Menierovom bolešću i akutnom senzorinuralnom nagluvošću. Rezultati lečenja su ohrabrujući i prikazani su na prošlogodišnjem ORL kongresu u Beogradu.

Beogradu je 21. i 22. februara obeležena druga godišnjica od osnivanja najmlađeg državnog univerziteta u Republici Srbiji. Iako najmlađi, Univerzitet odbrane u Beogradu je pred širokom akademskom zajednicom i velikim brojem zvanica dostojanstveno, svečano i akademski, proslavio svoj drugi rođendan. Oslanjajući se na sopstvene snage i kapacitete i pomoć dokazanih prijatelja, Univerzitet odbrane je još jednom pokazao da poseduje značajne potencijale i da svoje postojanje i delovanje zasniva na čvrstim temeljima postavljenim još pre mnogo decenija. U okviru planiranih aktivnosti na obeležavanju druge godišnjice Univerziteta odbrane u Beogradu, po prvi put od osnivanja našeg univerziteta, 21. februara održana je svečana sednica univerzitetskog kolegijuma na kojoj je promovisano dvanaest doktora nauka. Najmlađi doktori nauka Univerziteta odbrane odbranili su svoje doktorske disertacije u periodu između dve godišnjice univerziteta. Aktivnosti obeležavanja druge godišnjice Univerziteta odbrane nastavljene su 22. februara. U prostorijama Rektorata potpisan je važan sporazum o međuuniverzitetskoj saradnji između Univerziteta odbrane u Beogradu i Nacionalnog vojnog univerziteta „Vasil Levski“ iz Republike Bugarske. Potpisivanje sporazuma rezultat je uspešno realizovane prošlogodišnje posete delegacije bugarskog vojnog univerziteta Univerzitetu odbrane i tom prilikom su prepoznate mnoge mogućnosti za saradnju dva državna univerziteta. Glavna svečanost održana je u Kristalnoj sali Doma garde na Topčideru. Svečana ceremonija otvorena je himnama Republike Srbije i akademske zajednice u izvođenju hora Vojne akademije. Nakon toga prisutnim zvanicama su se obratili kadeti Katarina Milovac i Miloš Ćebić koji su svima poželeli dobrodošlicu i najavili obraćanje rektora Univerziteta odbrane general-potpukovnika prof. dr Miodraga Jevtića. General Jevtić je u svojoj besedi izrazio izuzetno zadovoljstvo što je u prilici da pred velikim brojem zvanica i potvrđenih prijatelja ponosno referiše o rezultatima dvogodišnjeg rada Univerziteta odbrane, osvrćući se i na istorijske korene vojnog obrazovanja u Republici Srbiji. „No, godišnjice ne služe da samo gledamo u prošlost. Ako je naš život neka vrsta kretanja, onda su godišnjice i prirodna potreba čoveka da u jednom trenutku zastane, odmeri pređenu stazu, proveri korak, brzinu, pravac i smer kretanja.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Na godišnjicama se sećamo početaka, sumiramo šta smo i kako radili, ali prikazujemo i planove za budućnost. Naša vizija je usmerena, s jedne strane, ka težnji za poštovanjem istina, znanja o životu, ljudima, prirodi i savremenim tehnologijama, sve u cilju pronalaženja ili izgradnje bezbednijih puteva kojima se krećemo, a s druge strane, mi neprekidno jačamo duh, stvaramo i podržavamo viziju umetnosti i lepote življenja.“

Beograd, februara 2013.

Druga godišnjica Univerziteta odbrane i Medicinskog fakulteta VMA, prisustvovale i mnogobrojne zvanice iz akademskog, kulturnog i političkog života među kojima i ministarka zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović, državni sekretari u Ministarstvu odbrane gospodin Aleksandar Nikolić i gospodin Zoran Đorđević, rektori svih državnih i akreditovanih privatnih univerziteta u Republici Srbiji, načelnik VMA i dekani više državnih fakulteta u Srbiji, rektor

Svoje izlaganje rektor je završio iskazanim ubeđenjem da je Univerzitet odbrane na pravom putu i da aktivno učestvuje u izgradnji prepoznatljive sadašnjosti i izvesne budućnosti naše vojske i države. Po završenoj besedi rektor Univerziteta odbrane je uručio priznanja zaslužnim gostima i to rektoru Univerziteta u Kragujevcu prof. dr Slobodanu Arsenijeviću, predsednici Nacionalnog saveta za nauku i tehnološki razvoj prof. dr Veri Dondur i dekanu Elektrotehničkog fakulteta u Beogradu prof. dr Branku Kovačeviću koji su pružili nesebičnu podršku u procesu osnivanja i aﬁrmacije Univerziteta odbrane. U ime nagrađenih prisutnima se obratio prof. dr Slobodan Arsenijević koji je istakao da mu je izuzetna čast da je Univerzitet odbrane pruženu pomoć prepoznao i na pravi način iskoristio i da na nju može da računa i

u narednom periodu. Uz podršku umetnika Milovana Vitezovića nastavljeno je besedama o vojvodi Živojinu Mišiću u izvođenju kadeta Vojne akademije Nemanje Vidovića i pukovniku dr Dragi Ljočić u izvođenju kadeta Medicinskog fakulteta VMA Anite Mrdaković. Po završenim besedama o ovim znamenitim ličnostima srpske istorije usledio je bogat kulturnoumetnički program u okviru koga je nastupila folklorna sekcija Vojne akademije izvodeći splet igara iz Srbije. Na kraju kulturnoumetničkog programa uvažene zvanice su pozdravili istinski virtuozi, potvrđeni stvaraoci i iskreni prijatelji Univerziteta odbrane Oliver Njego i Nikola Rackov koji su izveli pesme “Ovo je Srbija” i “Na mnogaja ljeta”. Svečanosti povodom obeležavanja druge godišnjice Univerziteta odbrane su, pored kadeta i profesora Vojne akademije

Univerziteta „Vasil Levski“ iz Republike Bugarske, rektor Univerziteta iz B. Luke prof. dr Stanko Stanić, rektor Univerziteta iz Istočnog Sarajeva prof. dr Mitar Novaković, predstavnici Srpske akademije nauka i umetnosti, Srpske pravoslavne crkve, predstavnici Ministarstva odbrane i Generalštaba Vojske Srbije, svi strani vojni izaslanici akreditovani u Beogradu kao i mnogobrojni prijatelji Univerziteta odbrane, među kojima je bio i glavni urednik časopisa “Medici.com”, prim. dr Momir Pušac. 79

Z D R AV S T V O - S R B I J A

večanom akademijom u Domu vojske je obeležena 169. godina postojanja Vojnomedicinske akademije. Svečanosti su prisustvovali predsednik Republike Srbije Tomislav Nikolić, prvi potpredsednik Vlade i ministar odbrane Aleksandar Vučić, načelnik Generalštaba Vojske Srbije general Ljubiša Diković, predstavnici Ministarstva odbrane i Vojske Srbije, crkveni velikodostojnici i mnogobrojni gosti. Govoreći o Vojnomedicinskoj akademiji, rezultatima rada u periodu između dve godišnjice i planovima za budući rad te značajne vojnomedicinske ustanove, načelnik VMA brigadni general prof. dr Marijan Novaković istakao je da je ta kuća sinonim tradicije i poverenja, institucija koja na najbolji način predstavlja svoju zemlju u regionu i svetu. – Ponosimo se našom tradicijom, ali živimo i radimo u sadašnjosti i okrenuti smo budućnosti. Mi jesmo na prvom mestu vojna bolnica, ali ne delimo pacijente na vojne i civilne, već se svakom posvećujemo u skladu sa raspoloživim kapacitetima, poručio je general Novaković. On je ukazao na značaj naučnoistraživačkog rada, koji je, prvenstveno, usmeren na unapređenje lečenja. U toku je, kako je istakao, i upis pete generacije kadeta Medicinskog fakuletta VMA Univerziteta odbrane u Beogradu, što će obezbediti kontinuiranu popunu vojnih lekara u vojno-zdravstvenom sistemu Srbije. General Novaković podsetio je, takođe, na rezultate prošlogodišnjeg rada, proširenje kapaciteta hirurške intenzivne nege, nabavku višeslojnog kompjuterizovanog tomografa i sedam savremenih ultrazvučnih aparata. Uz to, najavio je nabavku nove opreme, uvođenje savremenih metoda lečenja, unapređenje medicinske profesije i usavršavanje kadra, intenziviranje međunarodne saradnje, borbu protiv korupcije i stvaranje uslova za dalje poboljšanje materijalnog položaja zaposlenih. – Kad je zdravstvo u pitanju, uvek može i mora bolje i više i kada govorimo o sredstvima koja se u zdravstvo ulažu i kada govorimo o usavršavanju našeg osoblja da primenjuje nove metode u lečenju. Ipak, ono što ne sme da nedostaje jeste lepa i topla reč, praćena osmehom, za svakog pacijenta i na tome ćemo i dalje da insistiramo, zaključio je načelnik VMA. Svečanost je bila prilika da za ostvarene rezultate u prethodnom periodu budu uručena priznanja, pa je za najbolju kliniku na VMA proglašena, peti put zaredom, Klinika za urgentnu internu medicinu. Zastupniku načelnika te klinike,

Beograd, 1. marta 2013.

Dan Vojnomedicinske akademije hirurške klinike Kliničkog centra Srbije. Medalje im je uručio načelnik Grupe hirurških klinika VMA pukovnik prof. dr Nebojša Jović. Za autora godine “Vojnosanitetskog pregleda”, u 2012. godini proglašena je prof. dr Aneta Lakić sa Klinike za neurologiju i psihijatriju dece i omladine Kliničkog centra Srbije, inače, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Potpukovnik prof. dr Slobodan Obradović sa Klinike za urgentnu medicinu VMA, vanredni profesor interne medicine na Medicinskom fakultetu VMA Uni-

pukovniku dr Miliću Markoviću priznanje je uručio načelnik VMA. Petu godinu za redom povodom Dana VMA dodeljuju se i medalje “Dr Vladan Đorđević” za najbolje srpske hirurge, a dobitnici ovogodišnjih odličja su pukovnik prof. dr Jovan Jablanov, kardiohirurg, koji je veći deo svog radnog veka proveo na VMA i akademik prof. dr Zoran Krivokapić, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i načelnik Odeljenja za kolorektalnu hirurgiju Prve

verziteta odbrane u Beogradu, izabran je za recenzenta godine “Vojnosanitetskog pregleda”. Autoru i recenzentu godine “Vojnosanitetskog pregleda” nagrade je uručio načelnik Uprave za vojno zdravstvo brigadni general prof. dr Zoran Popović. Dan Vojnomedicinske akademije obeležava se 2. marta kao sećanje na 2. mart 1844. godine kada je knez Aleksandar Karađorđević potpisao Ukaz kojim se proglašava “Zakon o ustrojeniju špitalja Centralne vojske”.

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Uspešna ortopedska operacija

Operacija ugradnje endoproteze kuka, butne kosti i kolena sa specijalno dizajniranim implantatom za ovu vrstu intervencije uspešno je obavljena 29. marta 2013. na Vojnomedicinskoj akademiji. Operaciju su izveli direktor ENDO klinike u Hamburgu prof. dr Torsten Gerke (Thorsten Gehrke) i načelnik Uprave za vojno zdravstvo Ministarstva odbrane brigadni general prof. dr Zoran Popović sa saradnicima iz Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Vojnomedicinske akademije.

Načelnik VMA u Briselu Načelnik Vojnomedicinske akademije brigadni general prof. dr Marijan Novaković učestvovao je na sastanku Međunarodnog komiteta vojne medicine/MKVM (International Committee for Military Medicine/ICMM), koji je održan od 27. do 28. marta 2013. godine u Briselu, Belgija, u svojstvu predstavnika MKVM-a za Republiku Srbiju i zamenika predsedavajućeg Panevropske regionalne radne grupe vojne medicine. Načelnik VMA predstavio je plan i program organizacije 3. panevropskog kongresa vojne medicine, koji će biti organizovan od 2. do 6. juna 2014. godine u Beogradu. Sastanku na kojem su razmatrane najaktuelnije teme iz vojne medicine u svetu prisustvovali su članovi Sekretarijata MKVM-a i predsednici i potpredsednici regionalnih radnih grupa MKVM-a. MKVM osnovan je 1921. godine i okuplja vojnosanitetske službe 104 države sveta, među kojima je i Republika Srbija. U oblasti vojne medicine MKVM je prepoznata kao jedna od najznačajnijih organizacija na svetskom nivou.

Saradnja sa Libijom Načelnik Vojnomedicinske akademije brigadni general Novaković primio je zamenika ministra odbrane Libije Kalida Mohameda Alšarefa (Khalid 82

Mohamed Alsharef) 29. marta 2013. godine na Vojnomedicinskoj akademiji. Zamenik ministra Alšaref predvodio je delegaciju Ministarstva odbrane Libije koja je u zvaničnoj poseti Republici Srbiji u cilju obnavljanja i unapređenja bilateralne saradnje u oblasti odbrane. Sastanku je prisustvovao i načelnik Uprave za vojno zdravstvo brigadni general prof. dr Zoran Popović. General Novaković upoznao je sagovornike sa mogućnostima saradnje sa Vojnomedicinskom akademijom u oblasti lečenja, obrazovanja i naučnoistraživačkog rada. Podsetio je da dve strane već imaju dobru saradnju i da je potrebno samo da se ona intenzivira deﬁnisanjem konkretnih oblika koji bi bili uređeni sporazumnim odnosima. Zamenik ministra Alšaref rekao je da postoje jake veze u saradnji u oblasti odbrane dve zemlje, koje su dodatno ojačane činjenicom da postoje lekari koji zauzimaju veoma odgovorne pozicije u libijskom vojnom zdravstvu, a koji su školovani u Srbiji i na VMA i naročito su zainteresovani za saradnju u oblasti lečenja i usavršavanja.

Brigadni general Popović rekao je da će Uprava za vojno zdravstvo podržati unapređenje saradnje sa Libijom, a dekan Medicinskog fakulteta VMA brigadni general akademik prof. dr Miodrag Čolić predstavio je rad Medicinskog fakulteta VMA, na kojem se školuju tri inostrana kadeta, od kojih jedan libijski.

zličitih specijalističkih grana neophodna je počev od dijagnostike do hirurškog, odnosno lečenja medikamentima i radioterapijom. Načelnik Klinike za otorinolaringologiju VMA pukovnik dr Dušan Bijelić najavio je stručni deo sastanka u okviru kojeg su održana predavanja o tumorima temporalne kosti i vrata koji se pojavljuju retko - jedan na milion stanovnika, ali ih odlikuje ekspanzivan i destruktivan rast. Najčešće se pojavljuju kod žena između pete i šeste decenije života. Tokom predavanja koja su održali načelnik Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju VMA prof. dr Srboljub Stošić, potpukovnik dr Milanko Milojević iz Klinike za ORL VMA, major dr Aleksandar Jovanovski i major dr Vlastimir Marinković iz Instituta za radiologiju VMA, prisutni su imali priliku da, pored teorijskog dela, vide i prikaze slučajeva iz prakse.

Nastavak saradnje sa Norveškom Zajednički upravni odbor za vojnomedicinsku saradnju Republike Srbije i Kraljevine Norveške održao je 4. aprila 2013. godine redovne godišnje konsultacije na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu. Na sastanku, kojem je bio domaćin načelnik VMA, razmatrani su zaključci doneti na sastanku Zajedničke radne grupe Republike Srbije i Kraljevine Norveške koji je održan u decembru 2012. godine u Oslu. Glavne teme kojima se Zajednički upravni odbor bavi

Glomus tumori glave i vrata

Stručni skup otorinolaringološke sekcije Srpskog lekarskog društva, u organizaciji Klinike za otorinolaringologiju VMA, pod nazivom “Glomus tumori glave i vrata” održan je 1. aprila 2013. na Vojnomedicinskoj akademiji. Načelnik Vojnomedicinske akademije general Novaković, prilikom uvodnog obraćanja, naglasio je značaj multidisciplinarnog pristupa koji naročito dolazi do izražaja pri dijagnostici i lečenju ovih retkih oboljenja. Bliska saradnja ra-

su unapređenje bilateralne saradnje, zajedničko angažovanje medicinskog osoblja u mirovnim misijama pod okriljem Ujedinjenih nacija, kao i razvoj projekata Regionalnog centra za obuku sanitetskog osoblja u okviru VMA. Načelnik Uprave za vojno zdravstvo brigadni general prof. dr Zoran Popović podsetio je da je Norveška jedan od strateških partnera Srbiji u oblasti vojnog zdravstva i potvrdio posvećenost srpske strane da se dobra saradnja dalje unapredi kroz rad Zajedničkog upravnog odbora i Zajedničke radne grupe za saradnju. Norvešku delegaciju predvodio je general major Džon Stajneger. Dogovoreno je da se Zajednički upravni odbor sledeći put sastane tokom regionalne konferencije vojne medicine, čije održavanje je planirano za septembar 2013. godine u Beogradu.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ahvaljujući nesebičnom angažmanu NJKV princeze Katarine lično i preko njene fondacije Klinika za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije dobila je novi, toliko potreban neurohirurški mikroskop marke „Laika” u vrednosti od 61.000 evra. Sredstva za ovu vrednu i važnu donaciju prikupljena su na dobrotvornoj večeri u Torontu prošle godine u organizaciji „Lajﬂajn Kanada”, humanitarne organizacije pod pokroviteljstvom NJKV princeze Katarine. Mikroskop je svečano uručen 26. marta ove godine. Istovremeno je organizovana poseta i predavanja uglednog američkog neurohirurga prof. dr Roberta Friedlandera, direktora Klinike za neurohirurgiju i šefa Katedre za neurohirurgiju Univerziteta u Pitsburgu, Pensilvanija, nekadašnjeg šefa neurohirurgije Univerziteta Harvard, SAD. Prof. Friedlander je održao dva predavanja u amﬁteatru Kinike za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije pod nazivom: 1. Novosti u neurovaskularnoj hirurgiji 2. Novosti u neuroonkološkoj hirurgiji Neposredno pre početka predavanja, izvršena je svečana primopredaja operativnog mikroskopa. Generalni direktor Kliničkog centra Srbije prof. dr Miljko Ristić i direktor Klinike za neurohirurgiju prof. dr Miodrag Rakić izrazili

Fondacija NJKV princeze Katarine

Doniran neurohirurški mikroskop

uz bolju opremu i uslove rada, uskoro ćemo služiti svima za primer.” Njeno kraljevsko visočanstvo princeza Katarina je u svom obraćanju istakla: „Moj suprug i ja već godinama smo posvećeni humanitarnom radu i svakog dana se trudimo da uradimo još više. Hoću da izrazim svoju najiskreniju zahvalnost humanitarnoj organizaciji ‘Lajﬂajn Kanada’ i našoj dijaspori, koji su

pomogli da obezbedimo ovaj izuzetno važan mikroskop.” Svetski priznati neurohirurg dr Robert Fridlender, gost kraljevskog para u Beogradu, se zahvalio na srdačnom prijemu i obećao dalju saradnju. NJKV prestolonaslednik Aleksandar i princeza Katarina, generalni direktor Kliničkog centra Srbije prof. dr Miljko Ristić i direktor Klinike za neurohirurgiju prof. dr Miodrag Rakić, svetski priznati neurohirurg dr Robert Fridlender, šef Neurohirurgije Univerziteta Pensilvanija, lekari i sestre Neurohirurške klinike u Beogradu

su zahvalnost na ovoj vrednoj donaciji koja je od izuzetne važnosti za obavljanje najsloženijih neurohirurških zahvata. Njegovo kraljevsko visočanstvo prestolonaslednik Aleksandar rekao je tom prilikom: „Veoma sam ponosan na uspehe humanitarne fondacije moje supruge kako ovde, tako i u Kanadi, kojima je obezbeđena ova važna donacija. Srbija je zemlja koja je osuđena na uspeh, koja ima odlične stručnjake, a 83

ЧЕТВРТИ КОНГРЕС ЛЕКАРА ОПШТЕ МЕДИЦИНЕ СРБИЈЕ СА МЕЂУНАРОДНИМ УЧЕШЋЕМ

Златибор 19.09 – 22.09.2013.

Теме (Topics):

1. Превенција малигних болести 2. Менопауза и Андропауза 3. Алтернативна и комплементарна медицина 4. Слободне теме Пријем сажетака до 30.04.2013. искључиво преко сајта

www.opstamedicina.org на електронском обрасцу Место одржавања: Златибор, хотел ‘’Палисад’’ и Спортски центар „Wai Tai’’ Секретаријат Конгреса: Српско лекарско друштво 11000 Београд Џорџа Вашингтона 19 Тел. +381 11 3234 450 sld@bvcom.net ompm@bvcom.net www.sld.org.rs www.sld-rs.org www.opstamedicina.org

GODINA VII BROJ 50. APRIL 2013.

Izvod iz magistarskog rada

N M K

UVOD Zdravstveni rizik (health risk) se deﬁniše kao mogućnost nepovoljnog zdravstvenog ishoda ili činilac koji povećava takvu mogućnost. Procjena zdravstvenog rizika predstavlja sistematski pristup određivanju povećanja prevalencije bolesti u odnosu na postojanje različitih zdravstvenih rizika. Prevalencija rizika (prevalence of risk) predstavlja dio populacije koji je izložen određenom riziku. Sve zemlje svijeta su zainteresovane da utvrde koji su to zdravstveni rizici (burden of risk factors) i koje su to bolesti koje najviše opterećuju društvo (burden of disease) kako na lokalnom, regionalnom tako i na globalnom nivou (global burden of disease; GDB). Posjedovanje znanja o zdravstvenim rizicima, vrsti zdravstvenih rizika i kretanju zdravstvenih rizika i znanja o procijenjenoj opterećenosti bolestima u određenoj zemlji dobar je stručni i politički osnov za stvaranje akcionih planova i planiranje javnozdravstvenih intervencija za stručno, eﬁkasno i isplativo rukovođenje utvrđenim zdravstvenim rizicima. CILj Rad ima za cilj utvrđivanje vodećih zdravstvenih rizika u Republici Srpskoj, modernih i tradicionalnih, predstavljanje stručno opravdanog programa aktivnosti u smanjenju rizika od vodećih javnozdravstvenih rizika u Republici Srpskoj i prikaz stručno opravdanog modela ocjene aktivnosti u smanjenju rizika od vodećih javnozdravstvenih rizika u Republici Srpskoj. MATERIJAL I METODE Tokom izrade magistarskog rada koristili su se podaci dobijeni u Istraživanju zdravstvenog stanja, zdravstvenih potreba i korišćenja zdravstvene zaštite stanovništva u Republici Srpskoj tokom 2002. godine, u Istraživanju zdravlja stanovnika Republike Srpske tokom 2010. godine, podaci iz publikacija Zdravstveno stanje stanovništva Republike Srpske za 2006, 2007, 2008, 2009. i 2010. godinu Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske i podaci Statističkog godišnjaka za 2011. go-

UNIVERZITET U BANALUCI MEDICINSKI FAKULTET BANJALUKA

SLOBODAN STANIĆ

JAVNOZDRAVSTVENI RIZICI U REPUBLICI SRPSKOJ MAGISTARSKI RAD BANjALUKA, 28. 2 2013.

Članovi komisije: prof. dr Gordana Tešanović, Medicinski fakultet Banjaluka; doc. dr Janja Bojanić, Medicinski fakultet Banjaluka (predsjednik komisije); prof. dr Budimka Novaković Medicinski fakultet Novi Sad (mentor)

dinu Republičkog zavoda za statistiku Republike Srpske.

REZULTATI I DISKUSIJA Vodeći javnozdravstveni rizici u Republici Srpskoj utvrđeni 2002. i 2010. godine pripadaju modernim javnozdravstvenim rizicima. Utvrđeni vodeći moderni javnozdravstveni rizici u Republici Srpskoj odgovaraju vodećim javnozdravstvenim globalnim rizicima smrtnosti utvrđenim u zemljama sa visokim bruto nacionalnim dohotkom, zemljama visoko srednjim bruto nacionalnim dohotkom, srednjim bruto nacionalnim dohotkom i nisko srednjim bruto nacionalnim dohotkom. Tradicionalni javnozdravstveni rizici u Republici Srpskoj ne predstavljaju značajan rizik za zdravlje stanovništva Republike Srpske. ZAKLJUČAK Za kontrolu (monitoring) MNB u Republici Srpskoj predlažu se ciljevi, indikatori i ishodi koje Svjetska zdravstvena organizacija i Alijansa za MNB (NCD Alliance) predlažu za globalnu kontrolu MNB-a jer su stručno potpuno primjenljivi u Republici Srpskoj, a na osnovu utvrđene prevalencije najčešćih zdravstvenih rizika u Republici Srpskoj. Kontrola MNB-a u Republici Srpskoj podrazumijeva praćenje indi-

N M K

katora ishoda, indikatora izloženosti i indikatora odgovora zdravstvenog sistema. INTRODUCTION Health risk is deﬁned as a probability of adverse health outcome, or a factor that raises this probability. Health risk assessment is a systematic approach to identifying increase in disease prevalence related to various health risks. The prevalence of risk is the proportion of the population exposed to a certain risk. All the countries in the world are interested in determining the burden of risk factors as well as the local, regional and global burden of disease (GBD). The knowledge about health risks, types of health risks, their incidence and disease burden assessment in certain countries is a good professional and political basis for creating action plans and planning public health interventions for professional, efﬁcient and cost-effective management of health risks. OBJECTIVE The objective of this study was to identify the leading health risks in the Republic of Srpska, both modern and traditional; exhibit professionally accepted programs of action in decreasing the leading public health risks in the Republic of Srpska; and present professionally acceptable assessment modalities in decreasing the leading public health risks in the Republic of Srpska. MATERIAL AND METHODS In the course of writing this master’s thesis, relevant data were obtained from the Study on the health status, health requirements and health care utilization by the population of the Republic of Srpska in 2002; Study on the he-

alth of the population of the Republic of Srpska in 2010; data from the reports: Health status of the population of the Republic of Srpska in 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, published by the Institute of Public Health of the Republic of Srpska; and data from the Statistical Yearbook of the Republic of Srpska 2011, published by the Statistical Ofﬁce of the Republic of Srpska. RESULTS AND DISCUSSION The leading public health risks in the Republic of Srpska in 2002 and 2010 include modern public health risks. The established modern public health risks in the Republic of Srpska correspond with the leading public health global risks for mortality in countries with high gross national income, countries with moderate high gross national income, moderate gross national income and low to moderate gross national income. The traditional public health risks in the Republic of Srpska do not pose a signiﬁcant risk to the population of the Republic of Srpska. CONCLUSION Based on the established prevalence of the leading public health risks in the Republic of Srpska, the control over the leading public health risks in the Republic of Srpska should include objectives, indicators and outcomes recommended by the World Health Organization and NCD Alliance for global control of NCD, which may be fully professionally applied in the Republic of Srpska. The control over the leading public health risks in the Republic of Srpska involves monitoring of outcome indicators, indicators of exposure, and indicators of the health care system response.

Slika 1 - Kretanje tradicionalnih i modernih zdravstvenih rizika

WONCA 2013 Prag - 25-29. 06.2013. godine 15TH INTERNATIONAL CONGRESS OF EUROPEAN SOCIETY FOR CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY JULY 6TH TO 10TH IRELAND / DUBLIN FAMILY MEDICINE, GENERAL MEDICINE, PSYCHIATRY Contact: Jean Evans, Director of Conferences, MCI Dublin, 1 Clarinda Park, Dun Laoghaire, Co. Dublin Email: david.mcmahon@mci-group.com Website: http://escap2013.org/ 3RD WORLD CONGRESS ON VIROLOGY JULY 8TH TO 10TH SINGAPORE / SINGAPORE INFECTIOUS DISEASE Contact: Conference Secretariat, OMICS Group Conferences Email: virology2013@omicsonline.com Website: http://omicsgroup.com/conferences/ virology-2013/

Preuzeto i prevedeno prema World Health Organization. Global health risk: mortality and burden of diseases attributable to selected major risks. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2009. (21)

2ND WORLD CONGRESS ON THYROID CANCER JULY 10TH TO 14TH ONTARIO / TORONTO ONCOLOGY, OTOLARYNGOLOGY Contact: Conference Secretariat, The Bayley Group Email: info@thyroidworldcongress.com Website: http://thyroidworldcongress.com/

Case Report / prikaz slučaja

N M K

Uvod - Torzija testisa je fenomen akutne cirkulatorne insuficijencije testisa, nastale njegovim uvrtanjem oko osovine svoje vaskularne peteljke, što u slučaju neblagovremene intervencije vodi nekrozi. Manifestuje se simptomima i znacima akutnog skrotuma (otok i crvenilo skrotuma, uvećan i bolan testis). Zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju, sa optimalnim ishodom u prvih šest sati. Prikaz slučaja – Radilo se o neonatusu u drugom danu života sa uvećanim lijevim testisom. Nakon što ga je pregledao dječji hirurg postavljena je indikacija za hiruršku eksploraciju skrotuma pri čemu je nađen torkviran lijevi testis. S obzirom na očigledne ireverzibilne promjene tkiva, nastale kao posljedica duže ishemije, navedeni testis je odstranjen. Zaključak - Kod kliničke slike akutnog skrotuma na prvom mjestu treba misliti na torziju testisa kao urgentnog stanja koje zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. U konkretnom slučaju radilo se o ekstravaginalnoj torziji lijevog testisa, inače karakterističnog za uzrast neonatusa. Uvod – Torzija testisa je fenomen akutne cirkulatorne insuficijencije testisa nastale njegovim uvrtanjem oko osovine svoje vaskularne peteljke, što u slučaju neblagovremene intervencije vodi nekrozi. Može se razviti kod muškarca u bilo kom periodu, od prvog dana života do preko 65 godina starosti. Pri tome je karakeristično da su dvije trećine adolescenti sa vrhom incidence oko 14. godine. Drugi incidentalni pik vezan je za doba neonatusa. Za novorođenčad je karakteristična takozvana ekstravaginalna torzija, tako da je nivo strangulacije iznad spoja tunike vaginalis testis i spermatične vrpce. Ovaj tip torzije, osim za neonatuse, karakterističan je i za slučajeve nespuštenog testisa, zbog toga što u oba slučaja testis nije fiksiran i lako se kreće oko svoje peteljke. Kod adolescentnog tipa se radi o intravaginalnoj torziji koja nastaje u posebnim anatomskim uslovima. Predilekcioni supstrat je viši položaj pripoja tunike vaginalis testis na spermatičnoj vrpci - “deformitet zvona“. Testis nije adekvatno fiksiran i lako se torkvira oko intravaginalnog segmenta

Torzija testisa i diferencijalna dijagnoza akutnog skrotuma Prof. dr M. Raković, doc. dr S. Grbić, mr sc. dr Z. Rakonjac, Dr med. D. Pašalić Klinika za dječju hirurgiju, UKC Banjaluka

funikulusa. Poseban oblik predstavlja torzija imeđu testisa i epididimisa, ukoliko su odvojeni izduženim mezorhijumom.

Patogeneza – U patogenezi mogu učestvovati svi oni faktori koji provociraju prekomjernu pokretljivost testisa kao organa koji se karakteriše određenim obimom fiziološke pokretljivosti. Među ovim faktorima trauma predstavlja jedan od najčešćih. Ustanovljeno je da niska spoljašnja temperatura može provocirati torziju u uslovima potencirane fiziološke retrakcije testisa, tako da se aktivnost kremastera i tunike dartos mogu uzeti u obzir kao faktor koji započinje proces torzije. Najveća učestalost torzije u adolescentsko doba fokusira pažnju na ulogu hormonske aktivnosti u patogenezi. Povišen nivo testosterona, te elevacija i rotacija testisa u toku noćnog seksualnog odgovora vjerovatno predstavlja dodatni faktor koji inicira torziju kod prediponiranog anatomskog supstrata. Tome ide u prilog činjenica sa se simptomi torzije javljaju iznenada ujutru prilikom buđenja, kod prethodno potpuno zdravog djeteta. Lijevi testis je oko dva puta češće pogođen od desnog zbog toga što je njegova peteljka fiziološki nešto duža. Stepen oštećenja testisa zavisi od stepena torzije i od dužine trajanja. Kod blažih torzija kompromitovana je venska drenaža pa se razvija staza, edem i bol. Veći stepen torzije remeti, pored venske, i arterijsku cirkulaciju sa posljedičnom infarkcijom tkiva testisa. Klinička ispitivanja pokazuju visok stepen varijacija promjena u odnosu na dužinu trajanja torzije – od spontane detorkvacije do kompletne nekroze za svega neSlika 1 - Torzija testisa A intravaginalna, B koliko sati. U svakom slučaju, samo rijetko se ekstravaginalna, C torzija između testisa i epi- može dogoditi da testis očuva vitalnost 24 h po nastanku simptoma. didimisa 90

Klinička slika - Bol dominira u simptomatologiji torzije testisa, nastaje potepeno i vremenom se pojačava. U oko 20% slučajeva anamnestički se dobije podatak o prethodnoj traumi. U preko 1/3 slučajeva postoje podaci o prethodnim epizodama prolaznog testisnog bola - vjerovatno spontano sanirane početne torzije. Često je torzija praćena nauzejom, povraćanjem i lakim porastom tjelesne temperature. Fizikalnim pregledom se konstatuje voluminozni hemiskrotum sa lokalnim eritemom i edemom kože. Testis je uvećan, izuzetno bolno osjetljiv, u eleviranom i poprečnom položaju. Patognomoničan je gubitak kremasteričnog refleksa na strani torzije. Kod torzije nespuštenog testisa klinički dominira bolan, eritematozan tumefakt u preponi, uz odsustvo testisa u odgovarajućem hemiskrotumu. Torzija intraabdominalno retiniranog testisa može nastati u bilo kom uzrastu, a manifestuje se ili znacima akutnog abdomena, ili palpabilnim tumefaktom. Dijagnoza - Anamneza sa kliničkom slikom, detaljan pregled te ultrasonografski pregled obično su dovoljni za postavljanje dijagnoze, naročito Doppler sonografija skrotalnih organa, pri čemu se kod torzije testisa verifikuje prekid cirkulacije na mjestu uvrtanja funikulusa. Ipak, definitivna dijagnoza se sa sigurnošću može postaviti tek nakon hirurške eksploracije odgovarajućeg hemiskrotuma. Diferencijalna dijagnoza – U diferencijalnoj dijagnozi akutnog skrotuma, pored torzije testisa, u obzir može doći: Akutni epididimitis, ili orhiepididimitis, mada se on gotovo nikad ne javlja u uzrasnim grupama tipičnim za torziju. Rijedak je kod dječaka prije puberteta. U kliničkoj slici, pored znakova akutnog skrotuma, dominira in-

N M K

fektivni sindrom, dizurične smetnje i nalaz u urinu. Pri podizanju skrotuma bolesnik osjeti olakšanje za razliku od torzije, gdje se bol pojača. Terapija je simptomatska uz antibiotike. Torzija testisnih apendiksa, najčešće Morganijeve hidatide, daje sličnu kliničku sliku. Dominira bol uz blaži stepen otoka odgovarajućeg hemiskrotuma i diskoloracija okolne kože. U početku se može identifikovati plavkasta mrlja koja palpatorno imponuje kao bolna graškasta formacija na mirnom testisu. Kod vremenski odmaklih slučajeva, zbog razvoja otoka i izraženije bolne osjetljivosti, diferencijacija od torzije testisa je teška. Indikovana je eksploracija skrotuma i ekscizija hidatide, čime se bol uklanja. Diferencijalno dijagnostički u obzir mogu doći i strangulirana ingvinoskrotalna kila, akutna hidrocela, traumatski hematom skrotuma, akutna varikocela, skrotalni apsces, tumor testisa i sl. Liječenje – U svim slučajevima torzije testisa nephodna je hitna hirurška eksploracija hemiskrotuma, detorkvacija i procijena vitalnosti torkviranog testisa, te fiksacija oba testisa. Najbolji rezultati se postižu u prvih šest sati od pojave simptoma. U slučaju zakašnjele hirurške intervencije radi se semikastracija, takođe uz fiksaciju drugog testisa. Cilj rada – Prikaz slučaja neonatusa u drugom danu života sa torkviranim lijevim testisom. Prikaz slučaja U našem slučaju radilo se o novorođenčetu u drugom danu života na odjeljenju neonatologije. Zbog otoka i crvenila skrotuma, te uvećanog lijevog testisa konsultovan je dječji hirurg. Nakon kliničkog pregleda, a zbog sumnje na torziju testisa, indikovana je hitna hirurška eksploracija lijevog hemiskrotuma.

sti tkiva testisa, postavljena je indikacija za orhidektomiju. Funikulus je visoko podvezan, nakon čega je nekrotični testis odstranjen. Urađena je kontrola hemostaze i rana zašivena po slojevima.

5TH WORLD GLAUCOMA CONGRESS JULY 17TH TO 20TH BRITISH COLUMBIA / VANCOUVER OPHTHALMOLOGY Contact: MCI Amsterdam Email: wgc-2013-info@mci-group.com Website: http://www.worldglaucoma.org/WGC/ WGC2013/index.php

Slika 2.2 – Incizija lijevog hemiskrotuma, vidi se dio lijevog testisa Odstranjeni testis je poslan na PH dijagnostiku. Dobijeni nalaz odgovarao je uputnoj dijagnozi (torsio testis sin.).

Nakon uvođenja u opštu anesteziju supraskrotalnom incizijom pristupilo se lijevom hemiskrotumu. Pri tome je nađen makroskopski izmijenjen lijevi testis, torkviran oko svoje peteljke, zajedno sa tunikom vaginalis - ekstravaginalni tip torzije. Urađena je detorkvacija i nakon što nisu uočeni znaci očuvane vitalno-

8TH WORLD CONGRESS OF MELANOMA JULY 17TH TO 20TH GERMANY / HAMBURG DERMATOLOGY, ONCOLOGY Contact: MCI Deutschland GmbH Email: congress@worldmelanoma2013.com Website: http://www.worldmelanoma2013.com/ 5TH CONGRESS OF EUROPEAN MICROBIOLOGISTS JULY 21ST TO 25TH GERMANY / LEIPZIG OTHER SPECIALTIES Contact: Tammy Lessick, APM, Kenes International Website: http://www.kenes.com/fems-microbiology

Slika 2.3 – Odstranjeni nekrotično izmijenjeni testis Operativni i postoperativni tok protekao uredno. Na kontrolama dijete bez tegoba.

Slika 2.1 – Otok i crvenilo skrotuma, uvećan lijevi testis

STI & AIDS WORLD CONGRESS 2013 JULY 14TH TO 17TH AUSTRIA / VIENNA INFECTIOUS DISEASE Contact: Alissa McGregor, Conference Ofﬁ ce, Vienna Medical Academy Email: STIvienna2013@medacad.org Website: http://www.stivienna2013.com/

Zaključak – Kod kliničke slike akutnog skrotuma na prvom mjestu treba misliti na torziju testisa kao urgentnog stanja koje zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Optimalan ishod se može očekivati u prvih šest sati od početka tegoba. Svako odlaganje hirurškog zahvata vodi neminovnom gubitku testisa. U konkretnom slučaju, radilo se o ekstravaginalnoj torziji lijevog testisa, inače karakterističnoj za uzrast neonatusa.

18TH WORLD CONGRESS ON HEART DISEASE JULY 26TH TO 29TH BRITISH COLUMBIA / VANCOUVER CARDIOLOGY Contact: Asher Kimchi, MD, Chairman, International Academy of Cardiology Email: klimedco@ucla.edu Website: http://www.cardiologyonline.com/ 15TH INTERNATIONAL CONGRESS OF IMMUNOLOGY AUGUST 22ND TO 27TH ITALY / MILAN IMMUNOLOGY/ALLERGY Contact: Triumph C&C Email: ici2013@triumphgroup.it Website: http://ici2013.org/home/ 19TH CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF BIOMECHANICS (ESB2013) AUGUST 25TH TO 28TH GREECE / PATRAS ORTHOPEDICS, OTHER SPECIALTIES, SPORTS MEDICINE Contact: Congress Organizing Bureau, Erasmus Conferences Tours & Travel Email: info@esbiomech2013.org Website: http://www.esbiomech2013.org/

N M K

redstavljamo vam pitanja s odgovorima, preuzeta iz knjiga Leff i Schumacker,1 Howland i Mycek2 i drugih publikacija. Ovaj tekst je namenjen lekarima i drugim zdravstvenim radnicima, uključujući medicinske tehničare i studente raznih biomedicinskih disciplina. Sličnu rubriku na engleskom jeziku, pod naslovom Questions & Answers, već tri godine objavljuje časopis Scripta Medica (www.scriptamedica.com). Cilj tih priloga je da čitaoci usavrše engleski jezik kako bi lakše čitali stručne članke, a kasnije i pisali svoje radove za međunarodne časopise. Smatramo da bi Medici.com, zbog velike dostupnosti, pomoću velikog tiraža, trebalo da objavljuje slične edukativne materijale kojim čitaoci mogu obnavljati svoje opštemedicinsko znanje. Zato smo pokrenuli ovu rubriku u kojoj se na jednostavan način prenosi znanje iz različitih publikacija. Prof. dr Rajko Igić, glavni urednik časopisa Scripta Medica, nam je pomogao da priredimo ovaj tekst. Dr Momir Pušac

Pitanja 1. Koji su glavni mišići inspiracije i ekspiracje? 2. Da li disanje prestaje kada se ošteti n. phrenicus, nerv koji inervira dijafragmu? 3. Šta se dogodi s tečnošću koja se izlije iz plućnih kapilara u intersticijalni plućni prostor? 4. Izračunajte koliki je sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi u kojoj je Po2 = 60 tora, saturacija oksihemoglobina 90%, a koncentracija hemoglobina 14 g/dl. 5. Koliki je sadržaj kiseonika u krvi kada je PO2 = 200 tora, a koncentracija hemoglobina 13 g/dl? 6. Pušač koji je upravo popušio dve cigarete ima saturaciju karboksihemoglobina 10% i koncentraciju hemoglobina 14 g/dl. Koliki je PO2 i sadržaj kiseonika u njegovoj arterijskoj krvi? 7. U kojoj se vrsti metabolizma, aerobnoj ili anaerobnoj, najeﬁkasnije iskorišćavaju depoi glukoze? 8. Kakva je uloga anaerobnog i aerobnog metabolizam pri kratkotrajnom vežbanju, na primer, skok uvis? 9. Koji faktori ograničavaju maksimalno naporne ﬁzičke vežbe? 10. U trudnoći se minutni volumen majke povećava za 15% do 40% (zavisno od stadijuma). Koja je funkcionalna prednost tih promena za fetus? 11. Koliki je PO2 u krvi umbilikalne vene? Šta omogućava fetusu da preživi u takvim uslovima PO2? 12. Pri rođenju ne postoje alveole u plućima novorođenčeta. Kako novorođenče, sada kad mora disati, uspeva da preživi? 13. Ako se udišu partikule u vazduhu, pro92

Specijalni edukativni prilog (Pitanja i odgovori)

Respiratorna fiziologija: teorija i praksa sečne veličine od 20 μm, gde će se većina tih čestica zadržati? 14. Koji je glavni mehanizam odgovoran za izbacivanje ostataka udahnutih partikula iz alveolarnog prostora? 15. Iz kojih se delova pluća najsporije izbacuju udahnute partikule? 16. Nabrojte glavne komponente autonomnog nervnog sistema koje inerviraju sprovodne disajne puteve. Kakva je uloga svake od njih? 17. Kakva je razlika između kontrakcije glatkog disajnog mišića i skeletnog mišića? 18. Devet godišnja devojčica ima tešku bronhijalnu astmu usled koje je prošle godine, tri puta bila hospitalizovana. Ona sada dobija lek koji je doveo do velikog smanjenja učestalosti teških astmatičnih napada. Koji je od sledećih lekova najverovatnije odgovoran za taj povoljan efekat?2 a. Albuterol, aerozol B. Cromolin, inhalacija C. Flutikazon, aerozol D. Teofilin, per os 19. Refleks kašlja povezuje aferentni senzorni stimulus s aktivacijom eferentnog somatskog motornog odgovora. Zašto astmatični bolesnici često kašlju? 20. Dispneja je simptom koji pacijent opisuje kao osećaj otežanog disanja. Koje su odlike dispneje u vreme akutnog napada bronhijalne astme? 21. Postoje razne okolnosti u istraživanju kada treba ustanoviti jačinu odnosa između dve varijable koje su date na numeričkoj skali; na primer, odnos između telesne temperature i nivoa tenzije ugljen dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2). Kako se odnos između te dve varijable može statistički odrediti, tj. možemo li predvideti PaCO2 na osnovu telesne temperature? 22. Akutni respiratorni distres sindrom, ADRS (poremećaj koji je ranije bio poznat pod sledećim engleskim nazivima: shock lungs, wet lung, adult respiratory distress syndrome) često dovodi do akutne disajne dekompenzacije. ADRS nije primarna bolest. To je komplikacija koja nastaje usled inflamatornog oštećenja pluća. Koja klinička stanja predisponiraju ADRS?

Odgovori 1. Glavni mišići koji učestvuju u inspiraciji su dijafragma i spoljšnji interkostalni mišići. Glavni mišići koji dovode do ekspiracije su mišići trbušnog zida i unutrašnji interkostalni mišići, mada je ekspiracija u miru mahom pasivan process. 2. Ne, jer disanje se održava zahvaljujući interkostalnim mišićima i akcesornim mišićima koji su inervirani spinalnim motornim nervima. 3. Većina tečnosti koja napušta vaskularni prostor mahom se vraća u cirkulaciju putem limfnog sistema. 4. Sadržaj kiseonika u krvi = za hemoglobin vezan kiseonik + kiseonik rastvoren u krvi. Dakle, sadržaj kiseonika (ml/dl) = (1.39 ml/g) (14 g/dl)(0.90) + (0.003 ml/(dl x tor))(60 tor) = 17.51 + 0.18 = 17.69 ml/dl. 5. Sadržaj kiseonika u krvi = za hemoglobin vezan kiseonik + kiseonik rastvoren u krvi. Dakle, sadržaj kiseonika u krvi (ml/dl) = (1.39 ml/g)(13 g/dl)(1.0) + (0.003 ml/(dl x tor))(200 tora) = 18.07 + 0.60 = 18.67 ml/dl. 6. Sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi se smanjio za 10% jer su mesta za vezivanje kiseonika zauzele molekule ugljen-monoksida. Arterijski PO2 neće biti promenjen jer je on određen parcijalnim pritiskom kiseonika u krvi. 7. Aerobnim metabolizmom se stvara 32 ili 34 mola adenozin trifosfata (ATP) od svakog mola glukoze koji se metabolizuje. Anaerobnim metabolizmom glukoze stvore se samo dva ATP ekvivalenta. Otuda, iskorišćavanje glukoze je do 17 puta eﬁkasnije u aerobnim uslovima.11 U 1

Anaerobni metabolizam glukoze (glikoliza) se sreće kod svih prokariota i eukariota. Proces se odvija uz seriju enzima koji katalizuju reakcije kojima se od jedne molekule glukoze stvaraju dve molecule piruvata i na kraju dve molecule ATP-a. Piruvat, u aerobnim uslovima, ulazi u Krebsov ciklus da bi se na kraju stvorilo više ATP-a. Kod kompletne oksidacije glukoze, glikolizom, Krebsovim ciklusom i oksidativnom fosforilacijom stvara se energija koja se nakuplja u obliku ATP-a. Taj process oksidativne fosforilacije stvara 32 ili 34 molekule ATP od svake molecule glukoze koja krene u glikolizu (zavisno od puta kojim se taj metabolizam odvija).3

N M K

vreme fizički napornih vežbi, kao što je trčanje maratnona, to je važno jer su rezerve glukoze ograničene. Ako postoji viši prag za anaerobni metabolizam, te će se rezerve sporije trošiti i tako će duže trajati. Pri fizičkom naporu s visokim utroškom energije, glukoza je glavni supstart koji se metaboliše. 8. Anaerobni prag nije važan faktor pri skoku uvis, koji zahteva naglu aktivnost, ali ne izdržljivost. Mišićne niti koje se brzo kontrahuju imaju relativno nizak anaerobni prag i taj tip mišića je veoma koristan da omogući skok preko lestvice. 9. Kod zdravih osoba, limitirajući faktori za maksimalni fizički napor (vežbanje) su brzina srčanih otkucaja i minutni volumen. Ti faktori određuju iznos kiseonika koji će se dopremiti mišićima za vreme maksimalne vežbe. Vežbanje nikada nije ograničeno razmenom gasova u plućima kod zdravih osoba. Kod osoba s opstruktivnom plućnom bolesti postoji povećan otpor prolasku vazduha. Usled toga, produžava se vreme ekspiracije što ograničava povećanje brzine disanja pri povećanom fizičkom naporu. 10. Metaboličke potrebe fetusa su veoma velike – dva puta su veće u odnosu na telesnu težinu od odraslih. Povećavanjem minutnog volumena, majka omogućava taj zahtev. 11. PO2 nije veći od 30 tora.22 Izgled disocijacione krive za kiseonik (Slika 2) otkriva zašto je moguće da se značajna količina kiseonika otpušta u tkiva fetusa pri niskom pritisku. Fetus ima veću koncentarciju hemoglobina, zato je veći maksimalni kapacitet prenosa kiseonika kod fetusa nego kod majke. Pored toga, fetalni hemoglobin ima manji P50 nego hemoglobin majke (20 tora je u fetusa, a 27 tora u majke). Otuda, pri tenziji kiseonika od 20 tora, fetalna arterijska krv je 75% saturirana.

Slika 1. Kiseonik-hemoglobin disocijacione krive za hemoglobin odraslog (na primer, majke) i fetalni hemoglobin. Uočava se veći aﬁnitet kiseonika za fetalnu krv od one za krv odrasle osobe.

2

Tor = jedinica za pritisak, koja iznosi 1/760 deo atmosfere ili 133.322368421053 paskala. Naziv je dat u čast italijanskom matematičaru (Evangelista Torricelli) koji je otkrio barometar 1644. godine. Najpre se nastojalo da tor odgovara 1 mm živinog stuba, ali je kasnijim deﬁnicijama tora nastala manja razlika između te dve jedinice.

12. Razmena gasova se u plućima novorođenčeta odvija kroz respiratorne duktuse i terminalne saculuse. Finalna građa pluća nije kompletna sve do sedam godina nakon rođenja. Uz to, pluća značajno rastu od sedme godine do zrelosti osobe. Ukratko, razmena gasova ne zahteva alveole jer umesto njih za razmenu gasova služe prekurzorne anatomske strukture. 13. Većina partikula veličine oko 20 μm (mikrometara) se zadrži u nazofarinksu i u sprovodnim disajnim putevima. (Od veličine udahnutih čestica zavisi mesto gde će se one zadržati. Tako najviše čestica dijametra većeg od 5 μm biva zadržano u nazofarinksu ili orofarinksu. Čestice manje od 1 μm se zadržavaju u traheobronhijalnom stablu ili u distalnim respiratornim putevima i alveolama. Manja je šansa da će se čestice manje od 1 μm zadržati u nazofarinksu ili sprovodnim disajnim putevima; većina ih se zadržava u distalnim plućnim regionima ili ih osoba izdahne.) 14. Alveolarni makrofazi odstranjuju materijale iz alveolarnog prostora. 15. Najsporije se eliminišu udahnute partikule iz intersticijalnog prostora. 16. Postoje četiri glavne komponente autonomnog nervnog sistema u plućima.3 a. Parasimatički nervni sistem. Ti nervi vode poreklo iz produžene moždine i poseduju veoma duge preganglionarne niti. Kratke postganglionarne niti su smeštene u samim organima koje inerviraju, što omogućava selektivnu stimulaciju individualnih organa. Neurotransmiter je acetilholin. b. Simpatički nervni sistem. Taj sistem čine dve komponente: (1) direktna inervacija (neurotransmiter je noradrenalin) i (2) adrenalna sekrecja (hormon je adrenalin). Nervi koji inerviraju disajne puteve vode poreklo od torakalnih gangliona simpatikusa i sadrže duge postganglionarne niti. One inerviraju mukoznu sekreciju i to mahom tzv. “vodenastu” komponentu mukozne sekrecije. Simpatički nervi ne inerviraju direktno glatke mišiće disajnih puteva. Nadbubrežne žlezde luče adrenalin koji doseže u disajne puteve putem krvi. Adrenalin izaziva relaksaciju glatkih respiratornih mišića, ali to verovatno nema značajniji fiziološki efekat prilikom fizičkog napora. Vredi imati u vidu da su ganglije simpatikusa spojene jedne s drugima i da su dizajnirane za “fight or flight“ odgovor tj. opštu aktivaciju koja je nespecifična za mnoge organe. Postoji čak 20 sinapsi u svakom ganglionu, pa se zato mnogi organi istovremeno aktiviraju. c. Neadrenergički/neholinergički (nonadrenergic/noncholinergic—NANC) inhibitorni sistem. Nervne niti tog sistema inhibiraju glatke mišiće disajnih puteva, pružaju se duž vagusnog živca, ali, za razliku od parasimpatičkih nerava, aktivacija NANC dovodi do bronhodilatacije. Transmiter za ove nerve je nepoznat. d. NANC—stimulatorni system. Veruje se da se ovde transmisija obavlja putem supstance P

i neurokinina A. Aktivacija ovog sistema dovodi do kontrakcije disajne glatke muskulature i edema, a dešava se kod astmatičnih osoba ili prilikom hlađenja disajnog trakta. 17. Disajni glatki mišić nema poprečne pruge, nema Z-trake; on se sastoji od diskretnih sarkomera. Disajni glatki mišići ne stvaraju akcione potencijale. U poređenju sa skeletnim mišićima, disajni glatki mišići se kontrahuju i relaksiraju veoma sporo i vrhunac tenzije, nakon maksimalnog stimulusa, postiže se tek nakon 10—12 sekundi. Disajni glatki mišić može da se skrati mnogo više od skeletnog mišića. 18. Tačan odgovor je pod C. Davanje kortikosteroida direktno u pluća značajno smanjuje učestalost astmatičnih napada. Ta korist se postiže uz minimalni rizik od teških neželjenih efekata pri sistemnoj primeni kortikosteroida. Albuterol (brzo delujući beta2 adrenergički agonista) se koristi samo kod akutnih astmatičnih epizoda. Ostali lekovi mogu smanjiti težinu napada, ali često nedovoljno, kao što to može flutikazon (ili drugi lokalni kortikosteroid). Kromolin se ponekad koristi profilaktički da smanji inflamatorni odgovor. Teofilin je nekada bio glavni lek za lečenje astme. Danas su ga potisnuli beta2 agonisti i kortikosteroidi. Uz to, teofilin ima usku terapijsku širinu, pa prekomerna doza može dovesti do konvulzija i potencijalno fatalnih aritmija. Teofilin izaziva interakcije s mnogobrojnim lekovima.2 19. Aferentni receptor za refleks kašlja je komponenta autonomnog nervnog sistema. Eferentna komponenta tog refleksa je snažan pokret skeletne muskulature koji izvodi kašalj. Mehanizam kašlja nije do detalja upoznat, ali se zna da se prag za stimulaciju kašlja snižava pod uticajima stimulusa koji dovode do bronhokonstrikcije. Oboleli od astme više kašlju, a kašalj se smanjuje kada uzimaju lekove koji dovode do bronhodilatacije. 20. Osećaj nedostaka daha nastaje usled otežanog udisanja kod suženih disajnih puteva. Pacijenti kod akutnog napada astme imaju tešku dispneju koja često dovodi do hiperventilacije—tada im PaCO2 značajno padne ispod normalnog nivoa od 40 tora. U stvari, nalaz “normalnog” Paco2 kod obolelog od teškog oblika astme nije dobar znak jer to ukazuje na umor respiratornih mišića kod velikog suženja disajnih puteva. Bolesnik u toj situaciji koristi respiratorne mišiće sve do tačke premora koji ga uvodi u respiratorni arest. 21. Glavne statističke metode kojima se opisuje odnos dve varijable (nezavisne i zavisne) su korelacija i regresiona analiza. Te dve metode se izvode sličnom matematičkom formulom, a glavna razlika između njih je u svrsishodnosti analize. Obično je jedna varijabla (često je to zavisna, koja je nazvana i varijabla odgovora ili ishoda) posebno interesantna i zato želimo da ustanovimo kakav je njen odnos s drugom (ne93

N M K

zavisnom ili uzročnom varijablom). Prvi korak za ustanovljavanje korelacije ili regresione analize je da se načini tzv “scatter diagram“ (Slika 2). Na slici je zavisna varijabla prikazana na y-osi, a nezavisna na x-osi, tačke su individualne opservacije za obe varijable. Ostaje pitanje kako se odnos dve varijable može detaljnije opisati, tj. koliko je jaka ta povezanost i ako je relevantna, da li možemo predvideti koliki je PaCO2 na osnovu telesne temperature. Tu postoje dva različita pitanja. Na prvo pitanje nam daje odgovor Pearsonov korelacioni koeﬁcijent (Pearson correlation coefﬁcient) koji ima oznaku “r”. Dakle, korelacija je mera snage povezanosti ili asocijacije. Na drugo pitanje se dobije odgovor izračunavanjem regresione jednačine. (Regresija se koristi za predviđanje.) Na osnovu navedenog, glavna razlika između korelacije i regresije je svrha analize.

Slika 2. Odnos između tenzije ugljen-dioksida i rektalne temperature u 49 bolesnika.4 Vrednost PaCO2 u normalnim uslovima mirovanja je oko 40 mmHg. PaCO2 (meren u uzorku krvi uzetom iz femoralne arterije) pokazuje značajnu inverznu korelaciju (r=korelacioni koeﬁcijenat) s rektalnom telesnom temperaturom (T). Jednačina za pravu liniju između PaCO2 i temperature je: PaCO2 = -3.06T+153.6 (r=0.68). Pomenuti efekat temperature na tenziju ugljendioksida se objašnjava činjenicom da povišena temperatura povećava ventilaciju i dolazi do pada PaCO2, a time i porasta pH.

Pearsonov korelacioni koeﬁcijent (r) je mera koja pokazuje koliko su tačke na dijagramu bliske pravoj liniji. To je mera povezanosti ili asocijacije. Vrednost statističkog podaka r može imati bilo koju vrednost između -1,0 i +1,0. Vrednost 1,0 ukazuje na perfektnu linearnu povezanost. Vrednost -1,0 ukazuje na perfektnu

negativnu linearnu povezanost (na primer, kada povećanjem nezavisne varijable dolazi do smanjenja zavisne varijable). Vrednost 0 ukazuje da uopšte nema povezanosti, a to se na dijagramu pokazuje kao približno cirkularni niz tačaka (Slika 3). Analiza regresije ima za cilj da se omogući pedviđanje jedne varijable na osnovu druge, ili da se barem ukaže na vrednost jedne varijable u odnosu na drugu. Da bi se ovo predviđanje, dobijeno na osnovu lineaarnog odnosa dve numeričke varijable, moglo koristiti za celokupnu populaciju, neophodno je opisati standardnu grešku za nagib i 95% interval pouzdanosti (95% conﬁdence interval). Što je veći uzorak, manja je vrednost SE i tako se nesigurnost procene za populaciju smanjuje. Pored jednostavne linearne regresije u kojoj nezavisna varijabla ima kontinuiranu numeričku vrednost, postoji i multipla regresija. U toj vrsti regresije prate se efekati više nezavisnih varijabli koje mogu biti kontinuirane i kategorijske na zavisnu varijablu.6 Jednostavan primer u kome se obrađuje multipla regresija je istraživanje kojim se želi utanoviti odnos između stresa i visokog krvnog pritiska.7 Da li stres izaziva povišen krvni pritisak kod ispitanika? Tu je uzročna varijabla kvantiﬁciran stres, a posledica (outcome) ili zavisna varijabla je veličina krvnog pritiska. Dodatna (engl. confaunding) nezavisna varijabla može biti pol osobe i/ili pušač. [Uvek je važno odrediti koje su varijable nezavisne, koje zavisne, a koje konfaunderi. Tako pri istraživanju pušenja na hronični bronhitis, pušenje je uzročna (nezavisna) varijabla. Kada se, međutim, istražuje uticaj kognitivne bihevioralne terapije na naviku pušenja, pušenje je zavisna (ishodna, posledična) varijabla.] Pri pomenutom istraživanju uticaja stresa na krvni pritisak, pušenje i pol ispitanika su dodatne (konfaunding) varijable. O multiploj regresiji postoje detaljna uputstva u većini statističkih kompjuterskih programa. 22. Najvažnija stanja koja predisponiraju pojavu ADRS-a su prikazana na Slici 4.8

Slika 3. Primeri koji pokazuju različite korelacione koeﬁcijente (r).5 Kada je r između 0,2 i 0,4, to je blaga asocijacija; ukoliko je ta vrednost 0,4 do 0,7 reč je o umerenoj asocijaciji, vredost r između 0,7 i 1,0 je jaka asocijacija. Ove razlike nisu uvek tačne jer stepen asocijacije se određuje prema datoj kliničkoj situaciji. Sigurnost r zavisi od broja opservacija (veličine uzorka). Zato se stepen nesigurnosti izražava pomoću standardne greške (SE) za r i 95% intervala pouzdanosti. Možda je najpouzdanija mera vrednost r2, tzv. “coefﬁcient of determination“. To je procena o tome kako promena jedne varijable utiče na drugu (1 – r2 je proporcija varijable koju treba uzeti u obzir). Poglavlje o korelaciji vredi pročitati u dobrom udžbeniku statistike.

Slika 4. Stanja koja predisponiraju ADRS. 1-povišen intrakranijalni pritisak, 2-produkti krvi, 3-pneumonija, kontuzija pluća, 4-kardiopulmonalni bypass, 5-pankreatitis, 6-endotoksemija, 7-urosepsa, embolija amnionskom tečnošću, 8-fraktura duge kosti.

Reference 1. Leff AR, Schumacker PT. Respiratory physiology. Basics and applications. Philadelphia, Saunders, 1993. 2. Howland RD, Mycek MJ. Lippincott’s illustrated reviews: Pharmacology, 3rd edition. Philadelphia, Lippincott, 2006. 3. Lyman BA. Biochemistry. Springhouse, Springhouse Corporation, 1994. 4. Chapot G, Muller M, Barrault N, et al. A correlation between PaCO2 and body temperature in febbrile patients. Thorax 1974; 29: 104-5. 5. Campbell MJ. Statistics at square two. London, BMJ Books, 2001. 6. Myles PS, Gin T. Statistical methods for anesthesia and intensive care. Edinburgh, Butterworth, 2000. 7. Igić R, Škrbić R. Kako se pišu i publikuju saopštenja o biomedicinskim istraživanjima. Banja Luka/ Laktaši, Gragomark, 2012. 8. Marino PL. The ICU Book, second edition. Baltimore, Williams and Wilkins, 1997.

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

N M K

p r i k a z

k n j i g a

ojna akademija Univerziteta odbrane i Medija centar «Odbrana» su izdavači multimedijalne elektronske monograﬁje «Bioterorizam», autora prof. dr Elizabete Ristanović, nastavnika pri Katedri za menadžment Vojne akademije. Reč je o prvom elektronskom udžbeniku na Univerzitetu odbrane u kome se na moderan, konceptualno originalan i tehnološki inovativan način prikazuju nastavni sadržaji koji se obrađuju u okviru teorijske i praktične nastave iz predmetne oblasti. - Biološko oružje danas se zastrašujuće brzo širi, kao i tehnologije za njegovu proizvodnju dok, s druge strane, strategije nacionalnih bezbednosti često neadekvatno tretiraju taj segment, najviše zbog toga što svest o toj vrsti pretnji i rizika nije na dovoljnom nivou. Stoga je uvođenjem ovog predmeta naš cilj bio da spoznajom problema bioterorizma utičemo na jačanje nacionalnih potencijala za biološku odbranu, dajući tako doprinos globalnoj borbi protiv terorizma i doprinoseći daljem jačanju pozicije naše zemlje u svetu, navodi u predgovoru udžbenika autorka dr Elizabeta Ristanović, napominjući da su naš najvredniji resurs znanje i obrazovanje. - Osvajanje znanja je jedinstven stvaralački poduhvat, a istinski stvaralac mora biti slobodan čovek koji ima razmahnute horizonte koji oslobađaju duh i daju osećaj bezgranične slobode. Zato je moj cilj da kroz multidisciplinarne i multimedijalne sadržaje podstaknem upravo taj istraživački, kritički i kreativan duh kojim se naučnim pristupom mogu otkriti zamršeni lavirinti prirode i sprečiti zloupotrebe njenih potencijala, istakla je dr Ristanović. Recenzenti ovog izdanja, eksperti iz oblasti terorizma, general u penziji prof. dr Branko Krga sa Akademije za diplomatiju i bezbednost, i prof. dr Dragan Simeunović sa Fakulteta političkih nauka Univerziteta u Beogradu, kao i prodekan Vojne akademije, pukovnik prof. dr Boban Đorović jednoglasni su u stavu da je reč o kvalitetnom delu koje će zna-

Vojna akademija Univerziteta odbrane i Medija centar «Odbrana», Beograd, 14. 3. 2013.

Prvi elektronski udžbenik

čajno obogatiti nastavne sadržaje Univerziteta odbrane i preporučuju uvršćivanjeje sličnih programskih koncepta u nastavne programe ostalih akademskih institucija u zemlji. Veliku podršku objavljivanju elektronske monograﬁje dalo je Ministarstvo odbrane, a svoj stav o delu i autoru izneo je i pomoćnik ministra za politiku odbrane gospodin Miroslav Jovanović istakavši da udžbenik kao i predmet u celini imaju veliki značaj za kadete Vojne akademije kojima je omogućeno da prošire svoja znanja i da kao budući donosioci odluka utiču na jačanje naših kapaciteta za odbranu u tom domenu, u službi opšteg dobra i mira, ali i ispunjavanje obaveza iz domena treće misije vojske, vezano za pomoć civilnom stanovništvu, koje bi bilo prevashodna meta u slučaju eventualnog terorističkog napada. Zbog

svega toga, multimedijalni priručnik je od velike koristi i za polaznike Visokih studija bezbednosti i odbrane, studente političkih, medicinsko-bioloških i drugih nauka, ali i za stručnjake različitih proﬁla iz bezbednosnog sektora, iz medicinske i veterinarske službe, nauke, medija od kojih svako u svojoj oblasti predstavlja važan činilac u okviru nacionalne strategije zaštite od bioterorizma. - Bioterorizam nije problem pojedinačnog, nacionalnog ili regionalnog karaktera, već globalni problem i zato jačanjem mogućnosti zaštite kao vojska i država dajemo svoj doprinos opštem dobru i potvrđujemo svoju posvećenost miru i univerzalnim vrednostima, naglasio je gospodin Jovanović, istakavši da je u tom smislu Ministarstvo odbrane ponosno na svoje pripadnike koji su prepoznati na međunarodnoj naučnoj sceni, a svojim ličnim aktivnostima, kao i vrednim naučnim i stručnim kontaktima dali doprinos aﬁrmaciji navedenih opredeljenja, iskazujući jasno prepoznavanje imperativa vremena u kome živimo. Upravo takva ličnost – dr Elizabeta Ristanović imala je snage i smelosti da se uhvati u koštac s temom kao što je bioterorizam i da stalno aktivnim angažmanom podstiče ne samo subjekte u sistemu odbrane, već i u društvu u celini da se ozbiljnije bavi strategijom odbrane od te pošasti, istakao je pomoćnik ministra odbrane.

N M K

asopis “Contemporary Materials”, čiji je izdavač Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske, ušao je u četvrtu godinu izlaženja. U časopisu, što mu i samo ime govori, prikazuju se najnovija dostignuća o savremenim materijalima iz prirodnih, tehničkih, biotehničkih i medicinskih nauka. U časopisu, pored originalnih naučnih radova, objavljuju se pregledni radovi, kratki naučni radovi, naučne kritike (polemike, rasprave), stručni radovi, informativni prilozi (uvodnici, komentari) te prikazi. Časopis izlazi šestomjesečno, na engleskom jeziku. S obzirom na to da su, pored domaćih naučnih radnika, autori radova bili iz Japana, Indije, Amerike, Švajcarske, Bugarske, Grčke, Češke, Slovenije i Srbije, može se reći da je prevazišao obrise naučnog časopisa nacionalnog značaja. U posljednjem broju III-2 (2012) od 12 radova pet su iz biotehničkih i medicinskih nauka, te ćemo dati njihov kratak prikaz. U radu „Razvoj prenosivog detektora ljudske kože na osnovu aktivnog infracrvenog osvjetljenja“, K. Uta i saradnika iz Japana, opisan je prenosivi detektor ljudske kože, zasnovan na indeksu ljudske kože. P. Lauda i saradnici sa Univerziteta u Liberecu (Čehoslovačka) u radu „Potencijalne primjene netkanih polimernih mreža – pregled“ analizirali su mrežu od polimernih nanovlakana sa primjenom u biomedicinske svrhe, uključujući proizvodnju vještačkih krvnih sudova, potpornih matrica u inženjeringu tkiva i za zavoje za rane. M. Kojić, u saradnji sa naučnicima iz Hjustona, Bostona i Kragujevca, u radu “Numeričko modeliranje difuzije u kompozitnom medijumu sa uključenim uticajem površina” izvršili su generalizaciju hijerarhijskog modela povezivanjem više skala, koji uključuje uticaj unutrašnje geometrije kompleksnog medijuma i međusobnu interakciju između molekula i površina solida, na mikrostrukturne modele difuzije u kompleksnim medijumima. Mlada saradnica I. Mileusnić, uz pomoć istaknutih kolega iz NanoLab-a Mašinskog fakulteta u Beogradu, u radu „Karakterizacija kontaktnih sočiva na bazi nanomaterijala pomoću nanoprob mikroskopa atomskih sila“, prikazala je rezultate ispitivanja topografskih karakteristika potencijalno novog, fotoničnog nanomaterijala za izradu kontaktnih sočiva i komercijalnog materijala kontaktnih sočiva. Ispitivanje je rađeno mikroskopijom atomskih sila (eng. Atomic Force Microscopy, AFM) koja omogućava uvid u površinske strukture ispitivanog materijala na nanonivou.

p r i k a z

~ a s o p i s a

Akademija nauka i umjetnosti RS

“Contemporary Materials”, četvrta godina izlaženja S. Janjić sa Tehnološkog fakulteta u Banjaluci, u saradnji sa kolegama sa Tehnološko-metalurškog fakulteta iz Beograda, u radu „Antibakterijska vlakna na bazi celuloze i hitozana“ razmatrali su mogućnosti dobijanja kompozitnih, biološki aktivnih vlakana celuloza − hitozan. Razvijen je efektivan dvostepeni postupak za dobijanje antibakterijskih vlakana na bazi celuloze i hitozana. Antibakterijska aktivnost celuloznih vlakna naslojenih hitozanom, kao aktivnom komponentom, prema bakterijama Escherichia coli i Staphylococcus aureus, potvrđena je in vitro eksperimentima. Saradnici sa Univerziteta u Novom Sadu, na čelu sa B. Petronijević (“Ispitivanje otpornosti na lom restauriranih premolara”) analizirali su uticaj kvaliteta dentina (intaktan, kariozan) na jačinu veze sa restaurativnim materijalom, gdje je prikazano da se zadovoljavajuća mehanička svojstva restauriranih premolara mogu ostvariti primjenom kompozita i amalgama. Karijesom izmijenjen dentin dovodi do slabije veze sa restaurativnim materijalom. Radovi, kako iz ovog broj časopisa, tako i iz prethodnih, dostupni su u cijelosti na sajtu www.savremenimaterijali.info. Natalija Čalo

ТРИДЕСЕТ ПЕТИ САСТАНАК СЕКЦИЈЕ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ

23. мај 2013. године у 17 часова Српско лекарско друштво Џорџа Вашингтона 19 Београд 1. Приказ књиге

„ИСТОРИЈСКИ РАЗВОЈ ПСИХИЈАТРИЈЕ” проф. др Маркo Муњиза (Службени гласник, 2011) др Горан Шево, проф. др Mарко Муњиза (Београд)

2. „ОСАМДЕСЕТ ГОДИНА ПУЛМОЛОШКЕ ШКОЛЕ У СРБИЈИ”. Уводна реч и приказивање документарног филма. Проф. др Драгана Јовановић, прим. др Нада Васић. Председник секције Проф. др Брана Димитријевић

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

periodu 6-9. marta 2013. godine, u glavnom gradu Grčke, Atini, održan je zajednički (joint) Međunarodni kongres Svjetske federacije mentalnog zdravlja (World Federation for Mental Health - WFMH International Congress) i Treći monotematski kongres Grčke psihijatrijske asocijacije (3rd Monothematic Congress of Hellenic Psychiatric Association HPA), pod nazivom “Krize i katastrofe psihosocijalne posljedice“ (“Crises and Disasters - Psychosocial Consequences“). Ovaj kongres, kome je prisustvovalo oko 1000 učesnika iz oko 40 zemalja, potpomognut je i koorganizacijom Svjetske i Evropske psihijatrijske asocijacije (WPA, EPA), Međunarodnog koledža za psihijatriju orijentisanu na pojedinca (ICPCP) i Psihijatrijske asocijacije Istočne Evrope i Balkana (PAEEB), dok je pokrovitelj kongresa bilo Ministarstvo zdravlja i socijalne solidarnosti Grčke. Tokom četiri intenzivna dana rada, sa aspekta različitih iskustava iz cijeloga svijeta, sa brojnih aspekata prikazan je problem u kome se zajednica i pojedinci nađu u situacijama krize, sa posebnim osvrtom na višegodišnju ekonomsku krizu, ali i stanjima iza katastroﬁčkih događaja različite prirode, poput prirodnih katastrofa (cunamija, zemljotresa) ili drugih situacija, kakve su ratne prilike u raznim regionima svijeta. Kongres je na određeni način i simbolično održan sa ovom tematikom u Grčkoj, jednoj od zemalja Evropske unije, koja je osjetila najteže posljedice ekonomske krize u opštem društvenom sistemu, ali možda među najtežima u Evropi pa i šire, u oblasti mentalnog zdravlja, sa rezultovanim prekidom započete reforme mentalnog zdravlja i aktuelne situacije veoma teškog položaja i uslova za tretman i rehabilitaciju duševno oboljelih osoba, ali i status i uslove rada mentalnozdravstvenih profesionalaca, radi izuzetno nedovoljnih sredstava za održavanje ranije započetih promjena sistema zaštite mentalnog zdravlja. Svi učesnici kongresa su podržali potrebu promjene stanja u Grčkoj u smjeru poboljšanja ovih uslova, kao jedne od hitnih mjera u oporavku zdravstvenog sistema. Na otvorenju kongresa pozdravne riječi uputili predsjednik Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) S. Saxen, kao i izabrani predsjednik WPA (2014-2017) prof. D. Bhugr, zatim predsjednik WFMH prof. G. Christodolou, u ime organizatora kongresa, a prigodnim priječima obratili su se i najviši predstavnici grčke akademske zajednice i mistarstva. Tematski dio kongresa popraćen je kroz pedesetak oralnih prezentaci98

Mentalno zdravlje u kriznim situacijama Uvodno predavanje: Prof. D. Bhugra

ja, s velikim brojem pozvanih predavača svjetskog ugleda, uz niz simpozijuma koje je organizovalo desetak sekcija WPA, te simpozijumi EPA, PAEEB, i drugih organizacija, dok je kroz stotinak elektronskih postera prikazan ovaj problem u zasebnoj sali. Kongres je podržalo i desetak farmaceutskih kompanija koje su prezentovale i novine iz psihofarmakologije u pristupu najčešćim psihijatrijskim oboljenjima, direktno vezanim za posljedice kriznih stanja i katastroﬁčnih iskustava ljudi. Organizatori su upriličili i svečanu večeru na krovu kongresnog hotela, kada su se učesnici u opuštenoj atmosferi međusobno družili i razmjenjivali iskustva. Kongresni program odvijao se u pet sala raskošnog hotela “Royal Olympic”, u centru grada, sa veličanstvenim pogledom na Akropolj, ostatke Zevsovog hrama, i najvišu atinsku tačku, brdo LiUčesnici iz Republike Srpske i prof. D. Bhugr

kabetus, u neposrednoj blizini čuvenog trga Sintagma, na nekoliko koraka od slavnog dijela Plaka, a u blizini veličanstvenog Muzeja “Akropolj”. Šarolikost prostranog grada sa 4,5 miliona stanovnika, i brojnim turističkim i istorijskim dijelovima (Kolonaki, Monastiraki, Omonija, luka Pirej), u svakom pogledu je upotpunila boravak svih učesnika kongresa u jednom od najstarijih evropskih gradova, prijestonici i kolijevci drevne kulture iz antičkih vremena. Na ovome kongresu iz Republike Srpske i BiH učestvovalo je petoro psihijatara: mr sc. Nera Zivlak-Radulović, mr sc. Mirjana Mišković i dr Biljana Lakić (Klinika za psihijatriju UKC Banjaluka), dr Nada Latinović-Matović (Doma zdravlja Kozarska Dubica) i dr Goran Račetović (Dom zdravlja Prijedor). Pripremio: Dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za zaštitu mentalnog zdravlja Prijedor

N M K

ruštvo psihologa Federacije Bosne i Hercegovine, u suradnji sa Društvom psihologa Republike Srpske i Društvom psihologa Brčko distrikta BiH, organiziralo je znanstveno-stručni skup III. kongres psihologa BiH s međunarodnim učešćem. Skup je održan u Mostaru od 14. do 16. ožujka 2013. godine. Organiziranjem trećeg po redu kongresa psihologa omogućena je razmjena stručnih iskustava, znanstvenih spoznaja, promocija psihologije kao struke, te razmjena iskustava i uspostavljanje suradnje psihologa iz regije. Prvi kongres održan je 2009. godine u Sarajevu, a drugi 2011. u Banjaluci (u organizaciji Društva psihologa R.Srpske). Treći kongres je realiziran u tehničkoj organizaciji Podružnice psihologa Hercegovine (ogranak DP FBiH), koja djeluje na području Hercegovačko-neretvanskog, Zapadnohercegovačkog i Livanjskog kantona, a ima sjedište u Mostaru. Grad Mostar je po prvi put ugostio tako veliki broj eminentnih stručnjaka iz područja psihologije, ali i srodnih disciplina. Kongres je izazvao i interes velikog broja studenata psihologije iz države i regije. Na kongresu je sudjelovalo oko 260 sudionika što je značajno više u odnosu na prethodna dva održana kongresa. Otvaranje kongresa je bilo 14. ožujka 2013. u 13 sati. Članovi Počasnog odbora III. kongresa psihologa Bosne i Hercegovine, renomirani profesori psihologije iz BiH i regije, su se obratili sudionicima tijekom ceremonije otvaranja kongresa sa navedenim temama: prof. dr. sc. Ismet Dizdarević „Povijesni razvoj psihologije u Bosni i Hercegovini“; prof. dr. sc. Spasenija Ćeranić „Suvremeni trendovi u psihologiji“; i prof. dr. sc. Ilija Manenica „Perspektive razvoja psihologije na prostoru BiH“. Uručene su zlatne plakete Remziji Šetiću za izuzetan doprinos radu Društva psihologa u FBiH, te mr. sc. Dijani Đurić za izuzetan doprinos radu Društva psihologa Republike Srpske. Program kongresa je bio bogat raznovrsnim sadržajima te se odvijao tijekom tri dana. Održana su četiri iznimno zanimljiva pozvana predavanja. Pozvani predavači na III. kongresu psihologa BiH su bili renomirani regionalni profesori psihologije koji su ostvarili značajne svjetske rezultate u okviru psihološke djelatnosti: prof. dr. sc. Nebojša Petrović (Srbija) „Psihologija u svetu i svet u psihologiji - problemi međukulturalnog poređenja“, prof. dr. sc. Zoran Sušanj (Hrvatska) „Organizacijska pravednost i upravljanje ljudskim resursima“, prof. dr. sc. Lidija Arambašić (Hrvatska) „Gubici u

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Treći kongres psihologa Bosne i Hercegovine Predstavnici kongresnih odbora

Na ceremoniji otvaranja kongresa

djetinjstvu i mladosti kao mogući uzroci i/ili povodi nasilja i zlostavljanja“ i doc. dr. sc. Slavka Galić (Hrvatska) „Neuropsihologijska procjena u razvojnoj dobi - mogućnosti i ograničenja“. Program skupa su činila i izlaganja znanstvenih radova, simpoziji,

nih istraživanja. Od posebnog značaja za razvoj psihološke prakse i razmjene iskustava u regiji na III. kongresu psihologa je bio okrugli stol sa temom „Etička pitanja u psihološkoj praksi” te simpozij “Dosadašnja iskustva u primjeni četvrtog

okrugli stolovi, radionice te promocije knjiga. Izloženo je 87 znanstvenih radova. Održana je i studentska sekcija, čime se mlade buduće psihologe i znanstvenike uvelo u svijet znanstvenih i struč-

izdanja Wechslerovog testa inteligencije za djecu i adolescente (WISC-IV)”. U okviru programa kongresa održane su i četiri pozvane radionice. Radionice su bile praktične i iskustvene, a vodile

Pozvani predavači i članovi Počasnog odbora

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

su ih iskusne psihoterapeutkinje mr. sc. Božena Galoić-Cigit i Ana Milčić-Horvat. Mr. sc. Božena Galoić-Cigit je održala dvije radionice iz područja ovisnosti, dok je Ana Milčić-Horvat održala radionicu kojoj je cilj povećanje kompetencija i sprječavanje sagorijevanja psihologa u izravnom radu s klijentima i radionicu na temu pokretanja privatne prakse. Pored navedenih održane su još četiri radionice s temama iz različitih psihoterapijskih pravaca. Na kongresu su predstavljena i dva izdanja iz područja psihologije i to “Psihologija u zaštiti mentalnog zdravlja - Priručnik za psihološku djelatnost u zaštiti i promicanju mentalnog zdravlja” koji su uredili Siniša Brlas, Marina Gulin, Viktor Božičević te “Psihološka prva pomoć nakon kriznih događaja - Vodič kroz psihološke krizne intervencije u zajednici” autorice Lidije Arambašić. Autori znanstvenih radova imat će priliku svoje radove objaviti u Zborniku radova koji će se pripremiti i tiskati nakon održavanja kongresa. Na ovaj način će se informirati stručna i šira javnost o novim znanstveno-istraživačkim i stručnim spoznajama. Osim razmjene iskustava u psihološkoj praksi i znanstvenih dostignuća, sudionici su imali priliku da se opuste na domjenku dobrodošlice koji je bio upriličen prvog dana kongresa, a zatim na Svečanoj večeri dan poslije. Priređen je i party za studente u OKC „Abrašević“. U ﬁnancijski teškim vremenima bilo je teško naći sponzore, ali, ipak, bilo je i onih koji su prepoznali važnost znanstvenog skupa ove vrste i promocije psihologije kao struke. Sponzori kongresa su bili: Vlada HNŽ (zlatni sponzor), Vlada Brčko distrikta BiH (srebreni sponzor) te tvrtke Bosnalijek, Violeta d.o.o, HT Eronet, Hering, GfK, Croatia osiguranje, Interagent i Euroherc (sponzori). Partneri kongresa su bili: Triptih, Logotip, Osvit-M, Katarina d.o.o. Mostar, Biokomerc, Hercegovinavino i ZbiM. Kongres je bio medijski popraćen te je i šira javnost bila obaviještena o njegovom održavanju. Generalni medijski pokrovitelj III. kongresa psihologa BiH s međunarodnim učešćem je bio RSG , dok su medijski pokrovitelji također bili i TV1, Dnevni list, Radio Studio 88, Običan radio, te internet portali Bljesak. info, Mostarlife i Source.ba. Treći kongres psihologa BiH s međunarodnim učešćem je zatvoren 16. ožujka 2013. u 14 sati. Pripremila: Dr sc. Tea Vučina, predsjednica Kongresnog organizacijskog odbora

100

5. svjetski kongres o mentalnom zdravlju žena

Dr Tatjana Maglov i dr Višnja Banjac

Macchu Picchu

eđunarodna asocijacija za mentalno zdravlje žena je u periodu od 4.3. do 7.3.2013. godine, po peti put, organizovala Svjetski kongres o mentalnom zdravlju žena (5th World Congress on womenʼs mental health) u Limi, Peru. Svečana ceremonija otvaranja održana je 4. marta u Kongresnom centru ‘’Westin’’ hotela u Limi, a uvodno

predavanje je održala profesor dr Anita Riecher-Rössler (direktor Centra za rodna istraživanja i ranu detekciju, Univerzitetske psihijatrijske klinike u Bazelu, Švajcarska). Nakon toga, upriličen je svečani program gdje je predstavljena tradicionalna muzika Inka, te koktel dobrodošlice. Nadovezujući se na uspjeh prethodna četiri kongresa u Berlinu (2001), Vašingtonu (2004), Melburnu (2008) i Madridu (2011), ovaj multidisciplinarni kongres je privukao zdravstvene profesionalce različitih proﬁla. Skoro 1000 učesnika sa svih kontinenata je uzelo učešća na ovom kongresu, gdje su aktivno učestvovale dr Tatjana Maglov i dr Višnja Banjac (Klinika za psihijatriju, Banjaluka) sa poster prezentacijom na temu ‘’Značaj praćenja faktora rizika za pojavu demencije kod žena u involutivnom periodu’’. Kroz seriju uvodnih predavanja, simpozijuma, plenarnih sesija, poster prezentacija i workshopova istraženi su psihosocijalni, kulturološki, ekonomski, biološki, genetski i drugi aspekti mentalnog zdravlja žena. Kliničari i istraživači iz mnogih disciplina, uključujući psihijatriju, ginekologiju, psihologiju, socijalni rad, su svojim znanjem dali doprinos boljem shvatanju značaja i prevencije mentalnog zdravlja žena. Socijalna pitanja kao što su društvena uloga žene, vaspitanje, obrazovanje, karijera, diskriminacija, nasilje i zlostavljanje su bili istraženi i predstavljeni sa jednog multidisciplinarnog i multikulturalnog nivoa. Pored ovog zvaničnog dijela programa, za učesnike je bio organizovan obilazak Lime, Cusca, te čuvenog Macchu Picchu-a. Dr Višnja Banjac, Klinika za psihijatriju, UKC Banjaluka

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

International Seminar, Coventry, Warwickshire, UK.

WPA Section on Education in Psychiatry Simpozijum

Savremeni principi dijagnostike i liječenja AF

nternacionalni seminar o dodiplomskoj nastavi i usavršavanju u psihijatriji je održan 18. i 19. marta 2013. god. U gradu Coventry, Velika Britanija, u organizaciji Svjetske psihijatrijske asocijacije (WPA) - Sekcije za edukaciju u psihijatriji i Medicinskog fakulteta Univerziteta Warwick, Velika Britanija. Na skupu se govorilo o kurikulumu iz psihijatrije i načinu evaluacije i ispitivanja. Razmatrane su i preporuke Svjetske psihijatrijske asocijacije o dodiplomskom kurikulumu iz psihijatrije kao i preporukama iz drugih organizacija kao što su WHO, Royal College psihijatrijsko udruženje, Američke psihijatrijske asocijacije i Svjetske federacije za medicinsko obrazovanje. Jedan od ciljeva skupa je bio i izrada smjernica za minimalne zahtjeve nastavnog plana i programa te procjene za nastavu psihijatrije na medicinskim fakultetima, posebno u potrazi za resursima u zemljama sa niskim prihodima.

Na seminaru su učestvovali predavači iz Australije, Novog Zelanda, Južnoafričke Republike, Južne Amerike, Evrope, Izraela i Azije. Pozvani predavači iz Bosne i Hercegovine su bili prof. dr Marija Burgić-Radmanović iz UKC Banjaluka i prof. dr Esmina Avdibegović iz UKC Tuzla. Prof. dr Marija Burgić-Radmanović Šef Katedre za psihijatriju, Medicinski fakultet Banjaluka

organizaciji Udruženja kardiologa Republike Srpske - Radne grupe za aritmije i elektrostomulacija srca i Bolnice Kasindo na Jahorini u Hotelu Termag 16. 03. 2013 organizovan je Simpozijum:“Savremeni pristup dijagnostici i tretmanu atrijalne fibrilacije“. Na Simpozijumu su učestvovali najeminetniji stručnjaci iz Srbije sa prezentacijom sledećih Tema: Prof. dr Goran Milašinović, Direktor PM Centra, Kliničkog centra Srbije “Atrijalna fibrilacija-smetnja ili kontraindikacija za ICD i CRT“, prof. dr Lazar Angelkov, Direktor Klinike za kardiologiju, Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ „Intervetno rješavanje parosizmalne atrijalne fibrilacije“ i dr sci Tatjana Potpara, Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije: „Savremeni principi tromboprofilakse i uloga novih OAK kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom“ kao i stručnjaci iz Republike Srpske sa temama: Prof. dr Duško Vulić:“Sadašnje stanje u prevenciji tromboembolizma u atrijalnoj fibrilaciji“, Prof. dr Aleksandar Lazarević:“Uloga ehokardiografije u predikciji sinusnog ritma nakon kardioverzije“, Doc. dr Marko Šobot:“Uzroci, klasifikacija i liječenje atrijalne fibrilacije“, Doc. dr Tamara Kovačević Preradović:“ Atrijalna fibrilacija i akutni koronarni sindrom „ i Ass. Mr sci Dragan Unčanin:“Nove ESC preporuke u liječenju atrijalne fibrilacije“. Predsjednik organizacionog odbora je bila dr Snježana Kešelj. Na Simpozijumu je prisustvovalo 150 ljekara iz Republike Srpske i Federacije BiH. Po završetku Simpozijuma održana je Godišnja Skuština Udruženja kardiologa Republike Srpske na kojoj je usvojen Izvještaj o radu i finansijski izvještaj za 2012 godinu i Plan rada za 2013 godinu. 101

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

San Francisku je od 8. do 11.3.2013. održan Američki kongres kardiologa (ACC Scientiﬁc Meeting 2013) na kojem je učestvovalo oko 25.000 učesnika iz cijelog svijeta. Kongres je organizovao Američki koledž kardiologije (American College of Cardiology), osnovan 1949. godine, i koji ima oko 43.000 članova iz SAD i svijeta. U svom obraćanju na otvaranju kongresa William Zoghbi, predsjednik ACCa, je istakao da je posljednji kongres održan u San Francisku prije 40 godina (1973) i da je tada prisustvovalo 9.500

Prof. dr Duško Vulić, prof. dr Marina Deljanin-Ilić i prof. dr Mirza Dilić

učesnika, a od tada su se desile velike promjene u medicini. Uvodno predavanje održao Valentine Fuster, bivši predsjednik Svjetske federacije za srce (WHF), koji je posebno istakao da povećanje globalnog pristupa medicinskim aparatima i lijekovima ima ključnu ulogu u poboljšanju kardiovaskularne zaštite u cijelom svijetu. U okviru kongresa prezentovana su mnoga nova istraživanja i studije. Posebno bismo istakli razultate STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) studije. Pokazano je da rana ﬁbrinolitička terapija može koristiti bolesnicima koji su imali akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI) i koji ne mogu biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI) unutar prvog sata od medicinskog kontakta. Nije bilo statistički značajne razlike između grupe koja je primila tenekteplazu i grupe koja je podvrgnuta PCI u primarnim ciljevima smrti, šoku, reinfarktu ili srčanoj slabosti unutar mjesec dana. Zaključeno je da prehospitalna ﬁbrinoliza može biti efektivna kao PCI u bolesnika koji dođu unutar tri časa i koji ne mogu biti podvrgnuti PCI unutar jednog časa od prvog medicinskog kontakta. Rezultati su 102

San Francisko, ACC Scientiﬁc Meeting 2013

Američki kongres kardiologa Pripremio: prof. dr Duško Vulić

objavljeni u ‘’New England Journal of Medicine’’. U studiji je učestvovo i tim Klinike za kardiologiju KC Srbije na čelu sa akedemikom prof. dr Miodragom Ostojićem. U radu kongresa su učestvovali i kardiolozi iz Republike Srpske, FBiH i Srbije: Profesor dr Duško Vulić, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske, doc. dr Tamara Kovačević- Preradović, načelnik Klinike za kardiovaskularne bolesti KC Banjaluka, prof. dr Mirza Dilić KC Sarajevo, prof. dr Milan Nedeljković, predsjednik Udruženja kardiologa Srbije, i prof. dr Marina Deljanin-Ilić iz Instituta ‘’Niška banja’’. Na svečanoj ceremoniji, održanoj 11.3.2013, prof. dr Dušku Vuliću, prof.

dr Marini Deljanin-Ilić i prof. dr Mirzi Diliću dodijeljene su diplome ‘’Fellow of American Colllege of Cardiology’’. U razgovorima sa predstavnicima Američke asocijacije kardiologa – ‘’American College of Cardiology’’ (ACC) koje je organizovao prof. Nathan Wong dogovoreno je da se nastavi sa kandidaturom naših vodećih kardiologa za Fellows-e ACC. To bi stvorilo uslove da se u narednom periodu organizuje International Chapter of ACC za jugoistočnu Evropu sa zadatkom da realizuje zajedničke sastanke i projekte sa nacionalnim udruženjima kardiologa. Doc. dr Tamara Kovačević- Preradović, prof. dr Duško Vulić

N M K

4. Kongres Društva nastavnika opće /obiteljske/ medicine

Bolesnik sa srčanožilnom bolesti

s t r u ~ n i

s k u p o v i

ИНСТИТУТ ЗА МЕДИЦИНУ РАДА СРБИЈЕ «ДР ДРАГОМИР КАРАЈОВИЋ» БЕОГРАД и СРПСКО ЛЕКАРСКО ДРУШТВО (уз подршку Министарства здравља и Министарства просвете, науке и технолошког развоја Републике Србије) организују

Zagrebu je od 15.3-17.3. 2013. godine, održan 4. kongres Društva nastavnika opće /obiteljske/ medicine s međunarodnim sudjelovanjem. Kongres je tijekom protekla tri dana bio jedinstveno mjesto stručnog i znanstvenog okupljanja liječnika obiteljske medicine i tematski zainteresiranih konzilijarnih liječnika različitih usmjerenja iz Hrvatske i okolnih zemalja. Pokrovitelj kongresa bio je predsjednik Republike Hrvatske, prof. dr sc. Ivo Josipović. Tema ovogodišnjeg kongresa bila je „Kardiovaskularne bolesti u praksi liječnika obiteljske medicine“. Radi se o temi od iznimnog javnozdravstvenog značaja koja, osim što predstavlja vodeći uzrok pobolijevanja i smrtnosti, predstavlja i značajan stručni izazov u svakodnevnom radu. Niti jedan dio našeg rada ne utječe tako na sociodemografske karakteristike Hrvatske, kao što je dobro organizirana, sustavno primijenjena, ali i stimulirana prevencija kardiovaskularnih bolesti. Na kongresu imali smo priliku razmijeniti iskustva i raspraviti bitne probleme, vezane uz prevenciju kardiovaskularnih bolesti.

U svjetlu najnovijih spoznaja na području kardioloških bolesti (nove smjernice Europskog kardiološkog društva), uz način njihove implementacije u svakodnevni rad liječnika obiteljske medicine, prezentovani su niz teoretskih i praktičnih oblika znanja. Predavanja su držali liječnici/nastavnici obiteljske medicine, ali i specijalisti drugih profesija, poglavito kardiolozi. Ugostili smo vrhunska imena domaće kardiologije, ali i vrhunska imena obiteljske medicine iz zemlje i zemalja u okruženju.

ДВАНАЕСТИ КОНГРЕС МЕДИЦИНЕ РАДА СА МЕЂУНАРОДНИМ УЧЕШЋЕМ ДРУГО ОБАВЕШТЕЊЕ Датум одржавања:

25-28. септембар 2013. године Место одржавања:

Златибор

Prof. dr sc. Biserka Bergman-Marković, predsjednik Društva nastavnika opće/obiteljske medicine, predsjednik kongresa

УСТАНОВА СТУДЕНТСКИХ ОДМАРАЛИШТА П.Ј. „Ратко Митровић“ - Конгресни центар ВИЛА «РОМАНИЈА» Слање и пријава радова до 31.05.2013. године искључиво преко Института за медицину рада Србије на е-mail: medicinarada.kongres013@gmail.com

103

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Doboju je 21. i 22. februara 2013. godine održana prva radionica Projekta “Jačanje sestrinstva u BiH” koji je osmišljen na zahtjev dva entitetska ministarstva zdravlja, a ima za cilj podupirati razvoj sestrinstva. Prethodni projekat SDC koji se bavio porodičnom medicinom je pokušao da ojača uloge medicinskih sestara u PZZ-u njihovim uključivanjem u timove porodične medicine bio je samo intervencija na nivou pilot projekta. U toku trajanja projekta porodične medicine zaključilo se da postoje velike praznine u obrazovanju medicinskih sestra i praksi. Iz toga je proizašlo da je potrebno osnažiti ulogu medicinske sestre unutar RS i BiH. Medicinske sestre pružaju različite vidove zdravstvene zaštite, velik broj usluga, samostalno rade i preuzimaju odgovornost u svom radu u skladu sa strateškim ciljevima reforme zdravstvenog sistema i zdravstvenih potreba stanovništva. Nakon analize nastao je projekat koji će imati za cilj da stvori sestru koja će odgovarati evropskim i svjetskim standardima. Evidentni problemi su: • neadekvatno formalno obrazovanje i nedostatak kontinuiranog obrazovanja za medicinske sestre, • raste broj medicinskih sestara sa nepoznatim nadležnostima, • većina od njih se ne može integrisati u zdravstveni sistem, • ne postoji zakonodavstvo vezano za sestrinstvo, • postoji nedostatak sestrinske uloge u zdravstvenoj njezi, • nedostaju standardi sestrinske prakse, • ograničene su mogućnosti za razvoj karijere medicinske sestre, • status medicinskih sestara u zdravstvenom sistemu je slab, one su nepriznate, necijenjene, • medicinske sestre nemaju ili imaju vrlo malo ograničen pristup međunarodnoj bazi znanja. Medicinske sestre su okosnica zdravstvenog sistema RS BiH, ali su preopterećene i potcijenjene. Rade u lošim uslovima i ne mogu na odgovarajući način zadovoljiti potrebe pacijenata i zajednice. Sestre su jako motivisane za promjene. Opšti cilj je ojačati ulogu medicinske sestre kako bi se povećao kvalitet zdravstvene njege, zaštitili njeni korisnici i sigurnost pacijenata. Radionici su prisustvovali predstavnici Republike Srpske, Federacije Bosne i Hercegovine i Distrikta Brčko. Radionica je bila prilika 104

Projekat

Jačanje sestrinstva u Bosni i Hercegovini

da se razmijene znanja, iskustva i vještine kao i da se međusobno upoznaju nosioci niza projektnih aktivnosti u ranoj fazi implementacije projekta. Svi učesnici radionice su bili veoma angažovani, intenzivno su učestvovali u svim dijelovima radionice zahvaljujući iskustvu i znanju predavačkog tima. Predavački tim radionice sačinjavali su: dr Radoslav Nikolić, dr Vildana Bilić, Eldin Fišeković, mr sc. Mediha Avdić, dipl. med. sestra. Učesnici radionice bili su: Nataša Egeljić-Mihailović, Duška Jović, Leonida Krminac, Đurđica Milinković, Martina Tambur, Zdravka Lončar, Saša Antunović, Mina Hajdarević, Nihada Kulovac, Mirjana Mikulić, Marija Čačija, Marica Vuković, Suada Hadžić, Svjetlana Komljenović-Lekić, Ademir Spahić, Neira Čengić, Mirza Jahić, Meliha Hrustić, Zineta Mulaosmanović, Živana Vuković-Kostić, Tatjana Miličević, Biljana Janjić, Tijana Arambašić-Živanović, Nada Nikolić, Natalija Hadživuković, Vesna Fazlić i Aldina Bukva-Mahmutović. Porast hroničnih bolesti, uz demografske promjene i ﬁnansijska ograničenja, eskalirajući su izazovi za svaki zdravstveni sistem u svijetu. Sve komponente zdravstvenih sistema zavise od pružanja usluge do strateškog vođstva i uprave, razvoja zdravstvene radne snage, informacionih sistema, adekvatne medi-

cinske tehnologije i finansijskih modela. Međutim, po broju, adaptivnom kapacitetu, shvatanju procesa njege kao i blizine pacijentima, velika sestrinska radna snaga ima neprocjenjiv potencijal da utiče na zdravstvene ishode u okviru ovog promjenljivog konteksta. U okviru zdravstvenog i obrazovnog sistema, fokusiranog na kurativnu njegu, u kojem dominiraju ljekari, potencijal sestrinske radne snage za trenutne i buduće zdravstvene potrebe, posebno potrebe ugroženog stanovništva, ne koristi se u potpunosti. Velika kriza je u zdravstvenim sistemima širom svijeta. Sve starija populacija, nastanak hroničnih bolesti, dostupnost novih tehnologija, te veća očekivanja pacijenata, doprinose razvoju potražnje za uslugama koje zdravstveni sistemi više ne mogu da zadovolje. Istovremeno, osoblje koje radi u zdravstvenom sistemu suočava se sa brojnim izazovima, kao što su nove uloge i odgovornosti, nove tehnologije i tehnike upravljanja, nedostatak kontinuiranog profesionalnog razvoja, nedostatak adekvatne opreme, nedostatak priznanja, nedostatak mogućnosti za razvoj karijere i na kraju, ali ne najmanje bitno, finansijskom nagradom. Disbalans između sve veće potražnje za zdravstvenim uslugama i (ne)dostupnosti kvalifikovane (i motivisane) zdrav-

N M K

Projekat će kombinovati intervencije u tri projektna područja (komponente): Komponenta 1 – Priznanje sestre i kvalitet sestrinskih usluga: (1) razvoj standarda prakse i poboljšanje regulative sestrinske profesije, (2) uspostavljanje i funkcionalnost sestrinskih komora, (3) jačanje udruženja sestara i (4) kreiranje resursnih centara za profesionalni razvoj sestara.

s t r u ~ n i

s k u p o v i

III stručni skup Sekcije anestezije i reanimacije i Hirurške sekcije

Kontinuirana edukacija

Komponenta 2 – Sestrinstvo u lokalnoj zajednici i pristup ugroženim grupama: (1) razvoj sestrinskih usluga u lokalnoj zajednici (u skladu sa međunarodnim standardima/najboljim praksama i prioritetnim potrebama ugroženih grupa, kao i aspektima lokalnog sistema), te kroz (2) razvoj sestrinskih usluga u odabranim područjima i strategije za poboljšanje. Komponenta 3 – Formalno obrazovanje sestara: (1) deﬁnisanje kompetencija sestara, edukovanih na univerzitetskom nivou u skladu sa međunarodnim standardima, potrebama stanovništva i zahtjevima reformi i (2) izgradnju kapaciteta lokalnih sestrinskih fakulteta.

stvene radne snage je posebno akutan problem u nisko razvijenim i srednje razvijenim zemljama. U mnogim dijelovima svijeta, aktivnosti sestara se prevashodno baziraju na njezi ležećih pacijenata i davanju injekcija, lijekova, dok vrlo malo vremena ostaje za edukaciju pacijenata, promociju zdravlja i praćenje pacijenata. Iako su primjena ljekarskih recepta, periodična interakcija sa pacijentima, medicinski pristup, te pristup baziran na uzroku bolesti i liječenje dio uspješne priče moderne medicine, dodatne uloge treba da se ojačaju. Te uloge koje treba da se ojačaju, mogu se izvući iz deﬁnicije sestrinstva koju predlaže ICN: „Sestrinstvo obuhvata autonomnu i kolaborativnu njegu pojedinaca svih starosnih dobi, porodica, grupa i lokalnih zajednica, bolesnih i zdravih u svim okruženjima. Sestrinstvo obuhvata promociju zdravlja, prevenciju bolesti i njegu bolesnih, invalidnih i umirućih osoba. Zagovaranje, promocija zdravog okruženja, istraživanja, učešće u oblikovanju zdravstvene politike i upravljanju bolničkim i zdravstvenim sistemima i edukacija su takođe ključne sestrinske uloge.“ Sistemska reforma zahtijeva veliki niz koordiniranih intervencija, vezanih za glavne, međusobno povezane komponente sistema kako bi se postigla generalna svrha poboljšanja kvaliteta i pristupa uslugama.

ana 25.2.2013. godine u „Plavoj sali“ Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske održan je III stručni skup Sekcije anestezije i reanimacije i Hirurške sekcije Udruženja medicinskih sestara, tehničara i babica. Stručnom skupu je prisustvovalo 50 medicinskih sestara, tehničara iz UKC Banjaluka, bolnica Prijedor i Gradiška, Doma zdravlja Banjaluka, Zavoda za medicinsku rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka i FZO Republike Srpske. Stručni skup je redovna aktivnost udruženja medicinskih sestara, tehničara i babica koja je planirana za 2013. godinu. Cilj skupa bio je okupiti medicinske sestre i tehničare hirurgije, anestezije i reanimacije kako bi ponovno razmijenili svoja znanja, vještine i međusobna iskustva, te stekli nova saznanja o napretku u zdravstvenoj njezi hirurškog pacijenta. Teme održanih stručnih predavanja • Menadžment nadoknade tečnosti i krvi Boško Dragišić • Dokumentovanje toka anestezije - Radovan Gajić • Značaj medicinske sestre u prevenciji komplikacija operativne rane - Đurđica Ćosić • Uloga medicinske sestre u održavanju traheostome – Spomenka Hotilovac • Značaj sestrinskih procedura kod operacije katarakte - Duška Mirnić Nakon izlaganja radova uslijedila je diskusija. Kolege i koleginice su pokazali interesovanje za indikacije za opštu anesteziju kod operativnih zahvata katarakte, o značaju privremene traheotomije te o prvim znacima inﬁcirane rane i kako postupati u takvoj situaciji. Po završetku diskusije učesnici skupa su zaključili da hirurška sestra mora biti edukova-

na, vrijedna, spretna, racionalna, iskrena, a opet odlučna u svom radu. Medicinska sestra mora biti emocionalno zrela i stabilna osoba kako bi mogla razumjeti i nositi se sa ljudskim patnjama, hitnim stanjima, zdravstvenim problemima i etičkim nedoumicama. Mora biti kadra razumjeti pacijentova osjećanja i ponašanja u određenoj situaciji. Mora biti brižna, spremna prihvatiti odgovornost, raditi samostalno, ali i timski, u saradnji sa drugim profesijama u zdravstvu. Medicinska sestra mora biti profesionalna i svoj posao raditi sa puno ljubavi kako bi što bolje pomogla ljudima u njihovu ozdravljenju. Sastavni je dio tima koji se sastoji od hirurga-operatera, anesteziologa, anestezijskog tehničara, instrumentarke i drugih članova tima. Medicinske sestre, kao najveća profesionalna grupa u zdravstvu, danas još djeluju u vrlo složenim uslovima. Došlo je do mnogih promjena u zdravstvu, mijenjaju se propisi i okolnosti, a od svega su se najviše promijenile potrebe bolesnika i potrebe sistema. Danas je bolesnik zahtjevan i zaštićen propisima. Pošto se dešavaju stalne promjene u zdravstvu, udruženje na ovaj način edukuje svoje članove i ovo je nešto što je normalan proces, jer edukacija medicinskih sestara, tehničara i babica ne smije prestati u trenutku kada osoba završi školovanje, stekne diplomu nekog od fakulteta ili druge institucije. Činjenica je da savremena medicina zahtijeva konstantno usavršavanje medicinskog kadra i to na najrazličitije načine, putem predavanja, seminara, stručnih sastanaka, kurseva ili raznih kreativnih radionica. Kontinuirana edukacija je obaveza ali i potreba, u cilju stalnog unapređenja kvaliteta usluga. Živana Vuković-Kostić, dipl.med.sestra

105

XareltoÂŽ ]D SUHYHQFLMX PRĂ§GDQRJ XGDUD L VLVWHPVNH HPEROLMH NRG SDFLMHQDWD VD QHYDOYXODUQRP DWULMDOQRP ILEULODFLMRP1

;DUHOWRÂ&#x160; PJ PJ ILOPRP REORĂĽHQH WDEOHWH Sastav: Aktivna supstanca: 15 mg / 20 mg rivaroksabana. Indikacija: Prevencija PRĂĽGDQRJ XGDUD i sistemske embolije NRG RGUDVOLK bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija koji imaju MHGDQ ili viĹĄe faktora rizika poput kongestivnog zatajenja srca, KLSHUWHQ]LMH GREL â&#x2030;Ľ 75 JRGLQD ĹĄeĂźerne bolesti, pretrpljenog PRĂĽGDQRJ XGDUD ili tranzitornog LVKHPLMVNRJ ataka. LijeĂženje GXERNH venske tromboze (DVT) i prevencija rekurentne DVT i pluĂźne embolije (PE) nakon akutne DVT u RGUDVOLK bolesnika. Kontraindikacije: Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili neku RG pomoĂźQLK supstanci; kliniĂžki znaĂžajno aktivno krvarenje; bolest jetre povezana s koagulopatijom i kliniĂžki znaĂžajnim rizikom RG krvarenja ukljuĂžujuĂźi bolesnike sa cirozom jetre, VWDGLMD B i C prema klasifikaciji &KLOG 3XJK WUXGQRĂźa i GRMHQMH Upozorenja i mjere opreza: Ne preporuĂžuje se: pacijentima koji istovremeno sistemski primaju lijekove koji su jaki LQKLELWRUL CYP3A4 i 3 JS npr. azolne antimikotike ili LQKLELWRUH HIV proteaze; pacijentima sa teĹĄkim oĹĄteĂźenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina mL/min); za lijeĂženje akutne pluĂźne embolije; pacijentima mlaĂżim RG 18 JRGLQD ili pacijentima koji imaju vjeĹĄtaĂžke srĂžane zaliske ili pacijentima koji istovremeno primaju GURQHGDURQ zbog QHGRVWDWND SRGDWDND Koristiti sa oprezom: NRG pacijenata sa teĹĄkim oĹĄteĂźenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina mL/min) ili NRG pacijenata sa oĹĄteĂźenom funkcijom bubrega koji istovremeno primaju potentne LQKLELWRUH CYP3A4; NRG pacijenata koji istovremeno primaju PHGLFLQVNH SURL]YRGH koji utiĂžu na KHPRVWD]X ili koji su jaki LQGXNWRUL CYP3A4; NRG pacijenata sa poveĂźanim rizikom RG krvarenja. .RG pacijenata sa rizikom RG ulcerativne gastrintestinalne bolesti PRĂĽH se uzeti u obzir i RGJRYDUDMXĂźa profilaktiĂžka terapija. KliniĂžko praĂźenje se preporuĂžuje u VNODGX s praksom tokom uzimanja antikoagulanasa. Posebne preporuke RGQRVH se na pacijente sa umjereno GR teĹĄko oĹĄteĂźenom funkcijom bubrega. Xarelto VDGUĂĽL laktozu. 1HĂĽHOMHQL efekti: UobiĂžajeni: anemija, omaglica, glavobolja, sinkopa, krvarenje u oku, WDKLNDUGLMD KLSRWHQ]LMD KHPDWRP epistaksa, krvarenje u gastrointestinalnom traktu, gastrointestinalna i DEGRPLQDOQD bol, GLVSHSVLMD nauzeja, konstipacija, GLMDUHMD povraĂźanje, pruritus, osip, HNKLPR]D ERO X HNVWUHPLWHWLPD NUYDUHQMH XURJHQLWDOQRJ WUDNWD JUR]QLFD SHULIHUQL HGHP VPDQMHQMH RSĂŁWH VQDJH L HQHUJLMH SRYHĂźDQMH YULMHGQRVWL WUDQVDPLQD]D SRVWSURFHGXUDOQR krvarenje, kontuzija. NeuobiĂžajeni: trombocitopenija, alergijska reakcija, alergijski GHUPDWLWLV cerebralno i intrakranijalno krvarenje, KHPRSWL]D VXKRĂźa usta, abnormalna funkcija jetre, urtikarija, NRĂĽQR i SRWNRĂĽQR krvarenje, KHPDUWUR]D oĹĄteĂźenje funkcije bubrega, osjeĂźaj GD bolesniku nije GREUR lokalizirani HGHP LVFMHGDN iz rana, poveĂźane YULMHGQRVWL bilirubina, alkalne fosfataze, LDH, lipaze, amilaze, GGT. Rijetki: ĂĽXWLFD krvarenje u miĹĄiĂź, poveĂźana YULMHGQRVW konjugiranog bilirubina. Nepoznate uĂžestalosti: SVHXGRDQHXUL]PD nakon perkutanog ]DKYDWD compartment VLQGURP ili (akutno) zatajenje bubrega kao VHNXQGDUQD SRVOMHGLFD krvarenja. 5HĂĽLP izdavanja: 0HGLFLQVNL SURL]YRG se L]GDMH na ljekarski recept. ProizvoĂżaĂž JRWRYRJ OLMHND %D\HU 3KDUPD AG 51368 Leverkusen, NjemaĂžND 1RVLODF RGREUHQMD ]D VWDYOMDQMH OLMHND X SURPHW X %RVQL L +HUFHJRYLQL %D\HU G R R 6DUDMHYR TUJ VROLGDUQRVWL D 6DUDMHYR %RVQD L +HUFHJRYLQD 5HIHUHQFH 5MHĂŁHQMH R RGREUHQMX VWDYOMDQMD OLMHND X SURPHW ;DUHWR PJ ILOP WDEOHWH ULYDURNVDEDQ RG ;DUHWR PJ ILOP WDEOHWH ULYDURNVDEDQ RG

L.BA.04.2013.0106

5.Funkcije lijevog ventrikula

Tel: +44208725 3414 – Email: jcamm@gul.ac.uk

Valvularna bolest srca

•

Vidljivu disfunkciju tireoideje i vjerovatnu subkliniēku disfunkciju tireoideje

• • • • •

ESC osoblje:

Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron – Sophie Antipolis, France

Posebna zahvalnost prema Panos Vardas, Alec Vahanian, i Jeroen Bax za njih doprinos.

*Usvojeno iz ESC smjernica za Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (verzija 2010) (European hear journal 2010; 31: 2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 i 2012 usmjereni apdejt od ESC Smjernica za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom – doi:10.1093/eurheartjehs253).

EKG pokazuje „apsolutno“ iregularne RR intervale tj. RR intervale koji ne prate ponavljajuđi obrazac.

3. Dužina atrijalnog ciklusa (kada je vidljiva) tj., intervali izmeĜu dvije aktivacije atrija, je obiđno promjenjiva <200ms (>300 otkucaja u minuti {o.u.m}).

2. Nema jasnih P talasa na EKGͲu. Prividno regularna atrijalna elektriēna aktivnost se može vidjeti na nekim EKG odvodima, naēešđe na V1.

Dokumentacija ( pomođu EKGͲa ili na osnovu ureĜaja) AFͲe, je neophodna da bi se potvrdila dijagnoza. AF je definisana kao srēana aritmija sa sljedeđim karakteristikama:

2. Dijagnoza i inicijalni tretman

Hroniēnu bolest bubrega

Hroniēnu obstruktivnu pluđnu bolest (COPD) i apneju u snu

Dijabetes melitus

Gojaznost

Atrijalni septalni defekt i ostale kongenitalne srēane defekte

•

Kardiomiopatije ukljuēujuđi primarno elektriēnu bolest srca

Simptomatska srēana insuficijencija (NYHA klasa IIͲIV) ukljuēujuđi tahikardiomiopatiju

•

Hipertenzija

•

Prateđa pridružena stanja mogu uzrokovati ili pospješiti progresiju AF. Ona bi se trebala registrovati i adekvatno tretirati kod pacijenata sa AF.

Relativna promejna kod pacijenata sa Af Stopa smrtnosti se udvostručuje Rizik od udara se povećava; AF je povezana sa težim oblikom udara. Hospitalizacije su česte kod pacijenata sa AF i mogu doprinijeti smanjenju kvaliteta života Široka varijacija od toga da nema efekta do zanačajnog smanjenja sposobnosti. AF može prouzrokovati značajn distress kroz palpitacije i druge simptome povezane sa AF. Široka varijacija od toga da nema efekta do tahikardiomiopatije sa akutnom srčanom insuficijencijom

A. John Camm (predsjedavajući) (UK); Gregory Y.H. Lip (UK), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Raffaele De Caterina (Italalija), Dan Atar (Norveška), Stefan H. Hohloser (Njemačka), Gerhard Hindricks (Njemačka), Paulus Kirchhof(Njemačka).

Radna grupa za reviziju smjernica

Paulus Kirchhof(Njemačka), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (Holandija), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (Holandija), Nawwar Al-Attar (Francuska), Gerhard Hindricks (Njemačka), Bernard Prendergast (UK), Hein Heidbuchel (Belgija), Ottavio Alﬁeri (Italalija), Annalisa Angelini (Italija), Dan Atar (Norveška), Paolo Colonna (Italalija), Raffaele De Caterina (Italalija), Johan De Sutter (Belgija), Andreas Goette (Njemačka), Bulent Gorenek (Turska), Magnus Heldal (Norveška), Stefan H. Hohloser (Njemačka), Philippe Kolh (Belgija), Jean-Yves Le Heuzey (Francuska), Piotr Ponikowski (Poljska), Frans H. Rutten (Holandija).

AF – atrijalana fibrilacija

4.Kvalitet života i mogućnost bavljena sportom

Carnmer Terrace – London SW17 ORE – Ujedinjeno Kraljevstvo

Članovi radne grupe

3.Hospitalizacije

Parametar ishoda 1.Smrt 2.Udar (uključujući hemoragični udar i moždano krvarenje)

Tabela 1 Klinički događaji (ishodi) kod pogođenih AF

AF ima uēestale i teške posljedice na pogoĜene pacijente. Njena prevencija je glavni terapijski cilj u tretmanu AF. Tabela 1 prikazuje glavne posljedice (ishode) u pacijenata pogoĜenih AF.

Atrijalna fibrilacija (AF) je najēešđa neprekidna srēana aritmija, sa uēestalošđu od 1Ͳ2% u opštoj populaciji. Preko 6 Evropljana pati od ove aritmije, i procjenjuje se da đe se njena prevalenca poveđati 2.5 puta tokom narednih 50 godina, kako populacija postaje sve starija.

Univerzitet sv. Đorđa u Londonu

A. John Camm

Predsjedavajući

Radna grupa za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom Evropskog udruženja kardiologa (ESC), urađeno uz specijalni doprinos Evropske asocijacije za srčani ritm (EHRA) i uz pomoć Evropske asocijacije kardio-torakalnih hirurga (EACTS)

Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom

ESC džepne smjernice

1 Uvod

Objašnjenje Bez simptoma “Blagi simptomi”; nema posljedica na normalne dnevne aktivnosti “Teški simptomi”; normalne dnevene aktivnosti su poremećene “Onesposobljavajući simptomi”; normalne dnevne aktivnosti su obustavljene

akutnu kontrolu ventrikularnog ritma neposrednu procjenu potrebe za antikoagulacijom prvu odluku da se doda terapija za kontrolu ritma osnovnom tretmanu, na osnovu simptoma (može se reevaluirati naknadno) tretman osnovne bolesti srca

Zato, nakon inicijane dijagnoze, trebao bi se predložiti osmišljen plan prađenja, kako bi se održala efikasna terapija i tretirale komplikacije vezane za terapiju ili AF.

Obiēno AF napreduje od kratkih , rijetkih epizoda prema dužim i uēestalijim epizodama, te se rizici vezani za AF mogu mjenjati tokom vremena (Figura 1).

x x x

Akutni tretman bi se trabao koncentrisati na otklanjanje simptoma in na procjenu rizika povezanih sa AF. Kliniēka evaluacija bi trebalo da ukljuēuje odreĜivanje EHRA bodovanje simptoma (Tabela 2). Inicijalni tretman ukljuēuje:

EHRA klasa EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV

Tabela 2: EHRA bodovni sistem za simptome vezane za AF Klasifikacija simptoma vezanih za AF (EHRA bodovanje)

O permnentnoj AF se govori kada je postojanje aritmije prihvađeno od strane pacijenta (i ljekara). Stoga intervencije u smislu kontrole ritma, po definiciji se ne rade kod pacijenata sa trajnom AF. Ukoliko se usvoji strategija kontrole ritma, aritmija đe se preimenovati u “dugotrajnu perzistentu AF”.

Dugotrajna perzistentna AF je trajala jednu godinu ili duže kada je odluēeno da se usvoji strategija kontrole ritma.

Perzistentna AF je prisutna kada ili epizoda AF traje duže od 7 dana ili zahtjeva rekidanje kardioverzijom, bilo medikamentozno bilo sa stujom defibrilatora (DCC).

Paroksizmalana AF prestaje spontano, obiēno unutar 48h. Ikao paroksizmi AF mogu trajati i do 7 dana, vremenska osnova od 48h je kliniēki bitna. Nakon ovog perioda, vjerovatnođa spontane konverzije je mala, i mora se razmotriti antikoagulacija.

IIb

IIa

IIb

IIa IIa

IIa

B B

IIa

B C

I I

B C

B I

Nivob B

Dugoroēni tretman AF zahtjeva uzimanje u obzir i antiagregacione terapije, kontrole brzine, dodatnu kontrolu ritma kada je to neophodno, i tretman osnovne bolesti koja prouzrokuje AF (ushodna terapija) i posljedica AF kako na sebe samu tako i na kardiovaskularni sistem (Figura 3).

AF = atrijalna fibrilacija; ECG = elektrokardiogram; EHRA = Evropska asocijacija za ritam. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Dodatni ECG monitoring trebao bi se razmotriti radi detekcije “tihe” AF kod pacijenata koji imaju komplikacije vezane za održivu AF. Kod paciejnata sa AF kod kojih se radi na kontroli frekvence, trebao bi se razmotriti Holter ECG monitoring radi procjene frekvence ili bradikardije. Kod mladih aktivnih pacijenata sa AF kod kojih se radi na kontroli frekvence, trebalo bi razmotriti testiranje u naporu, kako bi se procjenila kontrola ventrikularne frekvence. Kod pacijenata sa sumnjom ili dokumentovanom AF, trebalo bi uraditi ehokardiogram. Pacijenti sa simptomatskom AF ili komplikacijama vezanim za AF, trebali bi se uputiti kardiologu. Plan kontrolnih pregleda napravljen od strane specijaliste, koristan je za vođenje pacijenta od strane porodičnog ljekara. Kod pacijenata kod kojih se radi na kontroli frekvence, može se razmotriti da se ponovi ECG monitoring u više navarata radi kako bi se ocjenila efikasnost tretmana. Većina pacijenata sa AF može da ima korist od redovnih kontrola kod specijaliste.

Kod pacijenata sa sumnjom na AF, treba pokušati sa snimanjem ECG kada se pojave simptomi vezani za AF. Jednostavna gradacija simptoma (EHRA skor) se preporučuje u gradaciji simptoma vezanih za AF. Svi pacijenti sa AF bi trebali da prođu fizikalni pregled a trebala bi biti uzeta i istorija vezana za tegobe vezane za kardiovaskularni sistem. Kod pacijenata sa teškim simptomima, dokumentovanom ili sumnjom na bolest srca, sa prisutnim riziko faktorima, preporučuje se ehokardiogram. Kod pacijenata koji su dobili atiaritmijsku terapiju, 12-to kanalni ECG bi se trebao snimati u pravilnim intervalim tokom perioda praćenja. Preventivni skrining za AF u pacijenata ≥65 godina, sa mjerenjem pulsa, nakon čega se radi ECG, preporučuje se da bi se na vrijeme otkrila AF. Kod pacijenata sa sumnjom na simptomatsku AF, dodatni ECG monitoring trebao bi se razmotriti kako bi se dokumentovala aritmija.

Preporuke za postavljanje dijagnoze i inicijalni tretman Klasaa Dijagnoza AF zahtjeva dokumentaciju obliku ECG. I

Da li je antikoagulacija sada neophodnaͲdali su se razvili novi faktori rizika, ili je potreba za antikoagulacijom prestala npr., nakon kardioverzije kod pacijenata sa malim tromboembolijskim rizikom? Da li su se simptomi pacijenta poboljšali sa terapijom? Ako nisu, da li bi se trebala razmotriti druga tearapija? Da li postoje znaci proaritmije ili rizik od proaritmija; ako postoje, da li bi se trebala smanjiti doza atiaritmika ili se bi se trebao razmotriti drugi lijek? Da li je paroksizmalna AF napredovala u perzistentnu/trajnu formu, i pored antiaritmijske terapije; u tom sluēaju, da li bi se trebala razmotriti druga terapija? Da li pristup kontroli ritma dobro funkcioniše, ocjenjeno pomođu EHRA bodovanja i funkciji LV (npr., pomođu ehoͲa)? Da li je postignuta ciljana srēana frekvenca u miru i tokom napora?

Preporuka

AF je hroniēno progresivna bolest. Pet tipova AF opisanih ovdje obuhvataju progresiju od nedijagnostikovanih epizoda, preko prve dijagnoze i rijetkih paroksizama, do dugotrajne održive i eventualno trajne AF (Figura 1).

Svaki pacijent koji dolazi sa AF po prvi put se smatra pacijentom sa novodijagnostikovanom AF, bez obzira na trajanje aritmije, ili prisustva i težine simpotma vezanih za AF.

Važna razmatranja tokom prađenja pacijenata sa AF su navedene ispod:

Tipovi AF

Kod pacijenata kod kojih je postavljena sumlja na AF, ali koja nije dokumetovana, neophodan je intezivan monitoring ritma. Trebao da bude odreĜen tip AF. Asimptomatske („tihe“) epizide AF su ēeste ēak i kod simpotomatskih pacijenata. Na osnovu podataka koji pokazuju poveđanu uēestalost moždanog udara kod pacijenata sa tihom, nepoznatom AF, povremeni skrining je preporuēljiv kod svih individua preko 65 godina starosti.

HASͲBLED skor dozvoljava kliniēaru da napravi kvalitetnu procjenu rizika od krvarenja i, važnije, natjera kliniēara da misli na ispravljive riziko faktore za krvarenje. Kod pacijenata sa HASͲBLED skorom ш3, preporuēuje se oprez i redovni

Pacijentima sa AF koji imaju ш 1 riziko faktor za moždani udar, preporuēuje se da imaju efikasnu terapiju za preventivu moždanog udara, koju baziēno predstavljaju oralni antikoagulanti (OAC) bilo sa terapijom dobro doziranim antagonistima vitamina K (VKA) (INR 2Ͳ3, sa veđim procentom vremena u terapijskom opsegu, npr. najmanje 70%) ili na novim orlanim antikoagulansima (NOACs) (Tabela 3 i 4, Figura 4). Za naglasiti je, da je efikasnost prevencije moždanog udara sa aspirinom slaba, sa potencijalom da naškodi, s obzirom da se rizik od velikog krvarenja ( i intrakranijalnog krvarenja) od aspirina, znaēajno ne razlikuje u odnosu na onaj od OAC, posebno kod strarijih ili kod pacijenata koji uzimaju NOAC. Korišđenje antiagregacione terapije (kao kod kombinovane terapije sa aspirinom i klopidogrelom, ili sa – manje efikasnomͲ monoterapijom aspirinom, za one koji ne mogu da tolerišu aspirinͲ klopidogrel kombinovanu terapiju) za prevenciju moždanog udara kod prisustva AF, trebalo bi biti ograniēeno na pacijente koji odbijaju bilo koju formu OAC.

Skoro svi pacijenti sa AF su u riziku da dobiju moždani udar i antikoagulacijona terapija može smanjiti taj rizik. Smjernice snažno preporuēuju da se praksa okrene prema fokusiranju na indentifikaciju pacijenata sa AF sa ‚‚zaista malim rizikom“(bez obzira na pol) ili CHA2DS2ͲVASc skorom=0, koji ne trebaju bilo kakvu antitrombocitnu terapiju), a ne prema fokusiranju ‚‚na visoko riziēne pacijente“. CHA2DS2ͲVASc skor (vidi Tabelu 3) je bolji u identifikaciji ‚‚zaista nisko riziēnih pacijenata“ sa AF a dobar Ͳako ne i možda boljiͲ kao bodovni sistemi poput CHADS2 u identifikovanju pacijenata koji mogu razviti moždani udar ili tromboemboliju.

Procjena rizika od moždanog udara i krvarenja

U sadašnjim smjernicama, korišđenje ‚‚nisko“, ‚‚umjereno“, i ‚‚visoko“ riziēnih kategorija se više ne naglašava, s obzirom na lošu prognostiēku vrijednost takvih vještaēkih kategorija, a ohrabruje se pristup u smislu procjene riziko faktora, radi detaljnjije procjene rizika od moždanog udara , preporuke antitrombocitne terapije na bazi prisustva (ili odsustva) faktora rizika za moždani udar.

AF je glavni faktor koji doprinosi razvoju moždanog udara i tromboembolije. Kada se javi moždani udar kod pacijenata sa AF, rizik od mortaliteta i invaliditeta, kao i od ponovnog moždanog udara je veđi nego kod pacijenata bez AF. MeĜutim, rizik od moždanog udara u prisustvu AF nije homogen, te bitan dio lijeēenja AF, ukljuēuje procjenu rizika od moždanog udara te pravilnu upotrebu tromboprofilakse.

3. Antitrombocitna terapija

1 1 2 1 2 1 1 1

Kongestivno zatajenje srca/disfunkcija LV Hipertenzija Starost ≥75 Dijabetes melitus Moždani udar/TIA/TE Vaskularna bolesta Starost 65-74 Pol (tj. ženski pol)

Maksimalno bodova

6369 8203 12771 17371 13887 8942 4244 1420 285 46

0.78 2.01 3.71 5.92 9.27 15.26 19.74 21.50 22.38 23.64

Hipertenzija Nenormalna funkcija bubrega ili jetre (1 poen za svaku) Moždani udar Sklonost ili predispozicija za krvarenje Labilan INR (ako uzima VKA) Stariji (npr. starost >65, slaba konstitucija) Lijekovi (zajedno aspirin, NSAID) ili alkohol (1 poen za svaki)

1 1 ili 2 1 1 1 1 1 ili 2 Makismalno 9 poena

Tabela 4: Kliničke karakteristike koje čine HAS-BLED skor za rizik od krvarenja Kliničke karakteristike Dodjeljeni pojeni

“Hipertenzija” se definiše kao nekontrolisani krvni pritisak npr. sistolni krvni pritisak >160mmHg. “Nenormalna funkcija bubrega” se definiše kao prisustv hronične dijalize ili transpalntacije bubrega ili serumskog kreatinina ≥200μmol/L. “Nenormalna funkcija jetre” definiše se kao hronična bolest jetre (npr. ciroza) ili biohemijski dokaz o značajnom poremećaju jetre (npr. bilirubin 2x povećan iznad normalne granice, zajedno sa AST/ALT/ALP 3x iznad normalne granice, itd), “Krvarenje” se odnosi na raniju istoriju krvarenja i/ili predispoziciju da se krvari, npr. krvareća diajteza, anemija, itd. “Labilan INR”, gdje se misli na nestabilan, viši ili niži INR u odnosu na terapijski opseg (npr. <60%). “Lijekovi ili alkohol”, misli se na istovremenu upotrebu lijekova kao što se antiagregacioni lijekovi, nesteroidni-antiinflamatorni lijekovi, itd.,ili zloupotreba alkohola. AST/ALT/ALP = aspartat/alanin aminotransferaza /alkalna fosfataza; INR = internacionalni normalizacioni racio; NSAID = nesteroidni antiinflamatorni lijekvi.

H A S B L E D

Slovo

Pored procjene rizika od moždanog udara, trebalo bi razmotriti i procjenu rizika od krvarenja, i za to se preporuēuje zgodni bodovni sistem za procjenu rizika od krvarenja HASͲBLED (vidi Tabelu 4). Dobro je primjeđen poveđan rizik od tromboembolizma poslije kardioverzije, te se preporuēuje tromboprofilaksa, bilo na konvencijonalan naēin, bilo strategijom sa korišđenjem transezofagelane ehokardiografije (TOE) (Figura 5).

LV = lijevi ventrikul; TIA = tranzitorni ishemijski atak; TE = tromboembolizam. Araniji infarkt miokarda, periferna bolest arterija, aortni plak. Vidi tekst radi definicija. Akutna stopa moždanog udara u savremenim kohortama može da varira u odnosu na ove procjene. Moždani udar, TIA ili sistematska embolizacija i starost ≥75 godina se smatraju velikim riziko faktorima, a ostali se opisuju kao klinički relevantni mali riziko faktori.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b) Prilagođena stopa moždanog udara prema CHA2DS2-VASs bodovnom sistemu CHA2DS2-VASs bodovni sistem Pacijenti (73538) Stopa moždanog udara i tromboembolizma tokom jednogodišnjeg praćenja (%)

Bodovi

Riziko faktori

(Napomena: maksimalni rezultat je 9 jer godine mogu iznositi 0,1 ili 2 poena)

Tabela 3 a) Prilaz baziran na osnovu riziko faktora izražen kroz bodovni sistem, sa akronimom CHA2DS2-VASs

Potreba za tromboprofilaksom, trebao bi biti dio evaluacije odgovarajuđeg tretmana, bez obzira na tip AF (da li je ona paroksizmalana, perzistentna ili permanentna).

pregledi, kao i napor da se isprave potencijalno ispravljivi riziko faktori za krvarenje. Visok HASͲBLED skor per se, ne bi se trebao koristi da se pacijenti iskljuēe sa OAC terapije.

ш2

NOAC

VKA

Procijeniti rizik od krvarenja (HASͲBLED skor) Razmotriti stavove i želje pacijenta

Oralna antikoagulacijona terapija

Antiagregaciona terapija aspirin plus klopidogrel, iliͲ manje efikasnoͲ samo aspirin, trebalo bi razmotriti kod pacijenata koji odbijaju bilo kakvu OAC, ili ne mogu da tolerišu antikoagulante, zbog razloga koji nemaju veze sa krvarenjem. Ako postoje kontraindikacije za OAC ili za antiagregacionu terpiju, može se razmotriti zatvaranje dodatka lijevog atrija, kao i okluzija ili ekscizija. Ženski pacijenti koji su starosti <65 i imaju usamljenu AF (ali još imaju CHA2DS2ͲVASc skor 1 po prirodi svoga pola) su nisko riziēni, i ne treba razmatrati nikakvu antitrombocitnu terapiju. Boja: CHA2DS2ͲVASc; zelena=0, plava=1, crvenaш2. Linije: puna=najbolja opcija; isprekidana=alternativa. AF= atrijalna fibrilacija; CHA2DS2ͲVASc= vidi tekst; HASͲBLED= vidi tekst; NOAC= novi antikoagulansi; VKA= antagonsti vitamina K. a Ukljuēuje reumatsku bolest valvula i protetske valvule.

Da Ne (npr. ne valvularna)

Procijeniti rizik od moždanog udara (CHA2DS2ͲVASc skor)

ख़ 65 godina i usamljena AF (ukljuēujuđi žene)

Bez antitrombocitne terapije

Valvular AF

Atrijalna fibrilacija

Figura 4: Izbor antikoagulacije

I I I

Antiagregaciona terapija se preporučuje za pacijente sa atrijalnim flaterom ili za one sa AF. Preporučuje se CHA2DS2-VASs bodovni sistem kao sredstvo za procjenu moždanog udara kod nevalvularne AF. Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASs skorom 0 (npr. stroast <65 godina sa samostalnom AF) koji su u malim riziku, bez ijednog riziko faktora, ne preporučuje se antiagregaciona terapija.

IIa IIa

Kada pacijent odbija da koristi bilo koji OAC (bilo VKA ili NOACs) trebalo bi razmotriti antiagregacionu terapiju, koristeći kombinovanu terapiju sa 75-100 mg plus klopidogrel 75 mg dnevno (gdje postoji nizak rizik od krvarenja) ili kao manje efikasna opcija aspirin 75-325 mg dnevno. Trebalo bi razmotriti reevaluacija u pravilnim intervalima, koristi, rizika i potrebe za antiagregacionom terapijom .

Nivob

aKlasa preporuka; bNivo dokaza; cApixaban (čeka EMA i FDA odobrenje) – čeka se preporuka za propisivanje.

AF = atrijalna fibrilacija; b.i.d. = bis in die (dva puta na dan); CHA2DS2-VASs = kongestivno zatajenje srac, hipertenzija, starost ≥75 (duplirano), dijabetes mellitus, moždani udar (dupliran), vaskularna bolest, starost 65-74 i pol (ženski); NOAC = novi antikoagulanti; OAC = oralni antikoagulanti; VKA = antagonisti vitmina K.

IIa

oralni inhibitori faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixabanc)… trebali bi se razmotriti, na osnovu procjene rizika od komplikacija krvarenja i želja pacijenta. x

Ženski pacijenti koji su u dobi <65 i imaju samostalnu AF (ali i dalje imaju CHA2DS2-VASs skor 1 zbog prirode svoga pola) su u malom riziku i ne bi trebalo razmatrati nikakvu antiagregacionu terapiju.

prilagođenom dozom VKA (INR 2-3); ili

IIa

Za pacijente sa AF koji imaju mehaničku valvulu, preporučuje se terapija OAC sa VKA sa ciljanim intezitetom zasnovana na tipu i poziciji proteze, održavajući INR od bar 3.0 kod mitralne pozicije i 2.5 za aortnu valvulu.

Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASs skorom ≥2, OAC terapija sa:

Izbor antiagregacione terapije trebao bi biti zasnovan na absolutnom riziku od moždanog udara/tromboembolizma i krvarenja i neto kliničke koristi za datog pacijenta.

Klasaa I

Preporuke za prevneciju tromboembolizma - opšte Preporučena je atiagregaciona terapija kako bi se spriječio tromboembolizam za sve pacijente sa AF, osim onih pacijenata (i muških i ženskih) koji su u malom riziku (strost <65 godina i usamljena AF), ili sa kontraindikacijama.

Preporuke

B A

IIa

IIa III

C B C

IIa IIa IIb

AF = atrijalna fibrilacija; HAS-BLED = hipertenzija, nenormalana bubrežna/jetrena funkcija (jedan bod za svaku), moždani udar, sklonost i predispozicija krvarenju, labilan INR (ako koristi varfarin), stariji (npr starost >65), lijekovi (aspirin, NSAID, itd)/alkohol istovremeno (1 bod za svaki); INR = internacionalni normalizacioni racio; NOAC = novi antikoagulansi; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; NSAID = nesteroidni antiinflamatorni lijekovi. TE = tromboembolizam; UFH = nefrakcionisan i heparin; LMWH = nisko molekularni heparin. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

IIa

Nivob

IIa

Prepoporuke za prevenciju TE – krvarenje i premoštavanje Klasaa

Procjena rizika od krvarenja se preporučuje ako se propisuje antiagregaciona terapija (bilo sa VKA, NOAC, aspirin/klopidogrel ili samo aspirinom). Treba razmotriti korišćenje HAS-BLED skora kako bi se procjenio rizik od krvarenja, gdje skor ≥3 ukazuje na “visok rizik” te su potrebni oprez i redovno praćenje, nakon uvođenja antitrobocitne terapije, bilo sa OAC ili sa antiagregacionom terapijom (LoE = A). Riziko faktori za krvarenje koji se mogu mjenjati (npr. nekontrolisan krvni pritisak, labilan INR, ako je pacijent na VKA, istovremeno korišćenje lijekova (aspirin, NSAID, itd.), alcohol, itd.) trebalo bi korigovati (LoE = B). HAS-BLED skor bi se trebao koristiti kako bi se korigovali faktori rizika koji se mogu mjenjati, ali se sama po sebi ne bi trebala koristiti da se pacijenti isključe sa OAC terapije (LoE = B). Rizik od velikog krvarenja sa anitagregacionom terapijom (sa kombinovanom terapijom aspirinklopidogrel, posebno kod starih, kao is a monoterapijom aspirinom) trebalo bi smatrati sličnim kao za OAC. Kod pacijenata sa AF koji nemaju mehaničku srčanu valvulu ili onih koji nisu u velikom riziku od tromboembolizma, a koji se podvrgavaju hiruškim ili dijagnostičkim procedurama koje nose rizik od krvarenja, obustava OAC (sa subterapijskom antikoagulacijom tokom 48 h), trebalo bi razmotriti da se ne daje heparin kao “premoštavajuća” antikoagulaciona terapija. Kod pacijenata sa mehaničkim srčanim valvulama ili sa AF i visokim rizikom od tromboembolizma koji se podvrgavaju hiruškim i dijagnostičkim procedurama, trebalo bi razmotriti premoštavajuću antikoagulacionu terapiju sa terapeutskim dozama LMWH ili UFH, tokom privremene obustave OAC terapije. Nakon hiruške procedure, trebalo bi razmotriti nastavak OAC sa uobičajnom dozom održavanja (bez udarne doze), uveče (ili ujutru) nakon operacije s pretpostavkom da postoji adekvatna hemostaza. Kada hiruška procedura zahtjeva prekidanj OAC terapije duže od 48 h kod visoko rizičnih pacijenata, UFH ili LMWH se mogu razmotriti.

Preporuke

AF = atrijalna fibrilacija; CrCl = kreatinin klirens; HAS-BLED = hipertenzija, nenormalana bubrežna/jetrena funkcija (jedan bod za svaku), moždani udar, sklonost i predispozicija krvarenju, labilan INR (ako koristi varfarin), stariji (npr starost >65), lijekovi (aspirin, NSAID, itd)/alkohol istovremeno (1 bod za svaki); INR = internacionalni normalizacioni racio; NOAC = novi antikoagulansi; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; j.d. = jednom na dan. a Klasa preporuka; bNivo dokaza; cApixaban (čeka EMA i FDA odobrenje) – čeka se preporuka za propisivanje.

Nivob

Preporuke za prevenciju tromboembolizma - NOACs Klasaa

Kada prigađena doza VKA (INR 2-3) ne može da se koristi kod pacijenata sa AF gdje su OAC preporučeni, zbog problema održavanja unutar terapijske antikoagulacije, usljed neželjenog dejstva VKA-a, ili nemogućnosti da se uradi INR monitoring, preporučuje se jedan od NOACS-a, bilo: x direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili x oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixabanc) Gdje se preporučuju OAC, trebalo bi preporučiti jedan od NOASC-a, prije nego prilagođavati dozi VKA (INR 2-3) za većinu pacijenata sa nevalvularnom AF, na osnovu njihove neto kliničke koristi i to bilo: x direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili x oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban,apixabanc) Gdje se propisuje dabigatran, doza od 150 mf dva puta na dan trebalo bi preporučiti za većinu pacijenata u odnosu na 110 mg dva puta na dan, s tim što se posljednja doza preporučuje kod: x strijih pacijenata ≥80 x istovremene upotrebe lijekova s kojim može da reaguje (npr. verapamil) x visok rizik od krvarenja (HAS-BLED skor ≥3) x umjereno oštećenje bubrega (CrCl 30-49ml/min). Gdje se razmatra rivaroxaban, trebalo bi razmotriti dozu od 20 mg j.d. za većinu pacijenata u odnosu na 15 mg j.d. s tim da se posljednja doza preporučuje kod: x visokog rizika od krvarenja (HAS-BLED skor ≥3) x umjereno oštećenje bubrega (CrCl 30-49ml/min). Osnovna i posljedična procjena bubrežne funkcije (pomoću CrCl se preporučuje kod pacijenata nakon uvođenja bilo kojeg NOAC, što bi se trebalo radidi jednom godišnje, ali češće kod onih pacijenata sa umjerenim oštećenjem gdje bi CrCl trebao bito praćen 2-3x godišnje. NOAC (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) se ne preporučuju kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrežne funkcije (CrCl <30ml/min).

Preporuke

Kardioverzija AF, generalno zahtjeva efikasnu antikoagulaciju, koja predhodi proceduri, tokom najmanje 3 sedmice, i trebala bi biti nastavljena 4 sedmice nakon procedure. U toj fazi, trebalo bi procijeniti potrebu za dugotrajnom antikoagulacijom, na bazi gore opisanih riziko faktora (Tabela 3).

C C C

IIa IIb

IIb

ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalna fibrilacija; BMS = goli metalni stent; DES = stent koji oslobađa lijek; INR = internacionalni normalizacioni racio; PCI = perkutana koronarna intervencija; VKA = antagosnisti vitamina K; PPI = inhibitor protonske pumpe. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

IIb

IIa

Nivob

IIb

Preporuke za antitrombocitnu terapiju kod AF i ACS/PCI Klasaa

Nakon elektivne PCI kod pacijenata sa AF sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću , trebalo bi razmotriti BMS a izbijegavati DES ili strogo ograničiti na one kliničke i anatomske situacije (npr. duge lezije, mali krvni sudovi, dijabetes, itd), gdje se očekuje velika korist u odnosu na BMS. Nakon elektivne PCI, trebalo bi razmotriti trostruku terapiju (VKA, aspirin, klopidogrel) u kratkom vremenskom period, praćenu dugoročnijom terapijom (do 1 godine) sa VKA plus klopidogrel 75 mg dnevno (ili kao alternative, aspirin 75-100 mg dnevno, plus gastrična protekcija sa PPI, H2 antagonistima ili antacidima). Nakon elektivne PCI, trebalo bi razmotriti klopidogrel u kombinaciji sa VKA plus aspirin minimalno 1 mjesec nakon implatacije BMS, ali duže sa DES (najmanje 3 mjeseca za skrolimus otpuštajući stent i najmanje 6 mjeseci za paklitaksel otpuštajući stent); praćeno sa VKA i klopidogrelom 75 mg dnevno (ili kao alternative, aspirin 75-100 mg dnevno, plus gastrična protekcija sa PPI, H2 antagonistima ili antacidima), trebalo bi razmotriti, ako je potrebno. Nakon ACS sa ili bez PCI kod pacijenata sa AF, trostruka terapija (VKA, aspirin, klopidogrel) trebalo bi razmotriti tokom kratkog roka (3-6 mjeseci), ili duže kod odabranih pacijenata sa malim rizikom od krvarenja, praćenu sa dugoročnom terapijom sa VKA, plus klopidogrel 75 mg dnevno (ili kao alternative, aspirin 75-100 mg dnevno, plus gastrična protekcija sa PPS, H2 antagonistima ili antacidima). Kod pacijenata na atikoagulaciji sa visokim rizikom od tromboembolizma, neprekinuta terapija sa VKA kao preferirana strategija i radijalni pristup kao prvi izbor čak i tokom terapeutske antikoagulacije (INR 2-3). Kada se VKA da u kombinaciji sa klopidogrelom ili malom dozom aspirina, pažljiva regulacija inteziteta antikoagulacione doze se može razmotriti, sa opsegom INR od 2.0-2.5. Nakon revaskularizacione operacije kod pacijenata sa AF, VKA plus jednim antiagregacionim lijekom se može razmotriti tokom prvih 12 mjeseci, ali ova strategija još nije u potpunosti ispitana i povezana je povećanim rizikom od krvarenja. Kod pacijenata sa stabilnom vaskularnom bolešću (npr >1 godine bez akutnih događaja), VKA monoterapija se može razmotriti, a istovremena antiagregaciona terapija se ne bi trebala dati u odsustvu bilo kakvog kardiovaskularnog događaja.

Preporuka

LAA = dodatak lijevom atriju. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Nivob IIb

Preporuke za LAA zatvaranje/okluziju/ekciziju Klasaa

Interventno, perkutano LAA zatvaranje može se razmotriti kod pacijenata sa visokim rizikom od moždanog udara i sa kontraindikacijama za dugotrajnu oralnu antikoagulaciju. Hiruška ekcizija LAA može se razmotriti kod pacijenata koji se podvrgavaju otvorenoj operaciji na srcu.

Preporuke

AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; TIA = tranzitorni ishemijski atak. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

IIa

Nivob

IIa

Preporuke za sekundarnu prevenciju tromboembolizma Klasaa

Kod pacijenata sa AF koja dolazi sa akutnim moždanim udarom ili TIA, treba se razmotriti tretman nekontrolisane hipertenzije prije nego što se krene sa antitrombocitnom terapijom, a treba se uraditi i imidžing glave (kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonanca) da bi se isključilo krvarenje. U odsustvu hemoragije, trebaju se razmotriti OAC nakon otprilike 2 sedmice, ali u prisustvu hemoragije antikoagulaciju ne bi trebalo dati. U prisustvu velikog infarkta mozga, trebalo bi razmotriti sa odlaganjem uvođenja antikoagulacije, s obzirom na rizik od trnasformacije u hemoragični oblik. Kod pacijenata sa AF is a akutnom TIA, trebalo bi što prije razmotriti tretman sa OAC, u odsustvu infarkta mozga ili krvarenja. Kod pacijenata sa AF sa postojećim ishemičnim moždanim udarom ili sistematskom embolizacijom, tokom tretmana sa uobičajnim nivom antikoagulacije sa VKA (INR 2-3), može se razmotriti povećavanje inteziteta antikoagulacije do maksimalnog ciljanog INR od 3.0 do 3.5, prije nego dodavanje antiagregacione terapije.

Preporuke

Preporuke za antikoagulaciju prije kardioverzije

B C B B C B C

I I I I I IIb

Nivob

Klasaa

Za AF koja je skoro nastala, preporuēuju se propafen i flekainidin, za pacijente bez ili sa minimalnom strukturalnom bolešđu srca, a kontraindikovani su kod pacijenata sa istorijom srēane slabosti, ranijim infarktom miokarda, bolešđu

Farmakološka kardioverzija se smatra najefikasnijom ako se ukljuēi unutar 7 dana ili ranije nakon poēetka aritmije u kome sluēaju ponovno uspostavljanje sinusnog ritma se može postiđi u oko 50Ͳ70% pacijenata. Izbor antiaritmika za kardioverziju AF zavisi od osnovnog oboljenja srca (Figura 6). Intravenski preparati antiaritmika se tipiēno koriste za kardioverziju, posebno ako je AF skoro nastala (Tabela 5).

Farmakološka kardioverzija

Kod stabilnih pacijenata, kontrola ventrikularne frekvnece može se postiđi oralnom administracijom beta blokera ili nedihidropiridinskih blokera kalcijumskih kanala. Kod veoma ugroženih pacijenata, i.v. verapamil ili metoprolol mogu brzo usporiti sprovoĜenje kroz atrioventrikularni ēvor (AV). U akutnim uslovima, ciljana ventrikularna frekvneca bi trebalo da bude 80Ͳ100 o.u.m. Kod odabranih pacijenata, amiodaron se može koristiti u urgenciji (kod pacijenata sa teško ošteđenom funkcijom lijevog ventrikula).

Akutna kontrola frekvnece

4. Akutni tretman frekvence i ritma

INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; UFH = nefrakcionisan i heparin; LMWH = nisko molekularni heparin; TOE = transezofagealna ehokardiografija. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

C C

I IIa

IIb

Nivob

Preporuke za kardioverziju vođenu sa TOE Klasaa

Kao alternative antikoagulacijo prije kardioverzije, kardioverzija vođena sa TOE se preporučuje kako bi se isključio tromb u lijevom atriju ili dodatku lijevog atrija. Kod pacijenata koji se podvrgavaju kardioverziji vođenoj sa TOE koji nemaju tromb koji se može uočiti, kardioverzija se preporučuje neposredno poslije antikoagulacije sa i.v. UFH ili prilagođen prema težini terapeutskoj dozi LMWH. Ovo bi trebalo nastaviti dok se ne uspostavi terapija sa OAC, koja bi se trebala održavati najmanje 4 sedmice nakon kardioverzije. Kod pacijenata koji se podvrgavaju strategiji vođenoj sa TOE kod kojih je uočen tromb, preporučuju se VKA )(INR 2-3) tokom najmanje 3 sedmice praćeno ponavljanom TOE, kako bi se potvrdila resolucija tromba. Ako je na ponavljanim TOE uočena resolucija tromba, treba uraditi kardioverziju, i trebalo bi razmotriti OAC tokom 4 sedmice ili doživotno (ako su prisutni riziko faktori). Ako se tromb održava na ponavljanim TOE, treba se razmotriti alternativna strategija (npr. kontrola frekvence).

Preporuke

AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; UFH = nefrakcionisan i heparin; LMWH = nisko molekularni heparin. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Kod pacijenata sa AF tokom 48 h i duže, ili kada je trajanje AF nepoznato, OAC (npr.,VKA terapija sa INR 2-3, ili dabigatran) preporučuje se najmanje 3 sedmice prije i 4 sedmice nakon kardioverzije, bez obzira na metod (elekto ili.farmakološkom orlanom ili i.v. terapijom). Kod pacijenata sa AF koji zahtjevaju neposrednu/urgentnu kardioverziju zbog hemodinamske nestabilnosti, preporučuje se heparin (i.v. UFH bolus praćen infuzijom, ili prilagođena težini doza LMWH). Nakon neposredne/urgentne kardioverzije kod pacijenata sa AF od 48 h trajanja ili duže, ili kada je trajanje AF nepoznato, terapija sa OAC se preporučje tokom najmanje 4 sedmice, slično kao za pacijente koji se podvrgavaju elektivnoj kardioverziji. Kod pacicijenata sa AF <48 h i sa visokim rizikom od moždanog udara, prije kardioverzije se preporučuje i.v. UFH ili prilagođen težini LMWH, praćen sa dugoročnom terapijom VKA (INR 2-3) ili sa NOAC. Za pacijente sa atrijalnim flaterom koji se podvrgavaju kardioverziji, preporučuje se antikoagulacija kao za pacijente sa AF. Kod pacijenata sa riziko faktorima za moždani udar ili povratnom AF, terapija sa OAC, bilo sa prilagođenom dozom VKA (INR 2-3) ili NOAC, trebala bi biti nastavljena doživotno i pored prividnog održavanja sinusnog ritma nakon kardioverzije. Kod pacijenata sa jasnim trajanjemAF <48 h i bez tromboembolijskih riziko faktora, i.v. UFH ili prilagođena težini terapeutska doza LMWH se može razmotriti prije kardioverzije, bez potrebe za oralnom antikoagulacijom nakon kardioverzije.

Preporuke

Druga infuzija od 2 mg/kg i.v. tokom 10 minuta poslije čekanja od 15 minuta

Druga infuzija od 1 mg i.v. tokom 10 minuta poslije čekanja od 10 minuta N/A

N/A

Doza održavanja 50 mg/h

Hipertenzija, atrijalni flater sa brzim ventrikularnim odgovorom (1:1-2:1 AV sprovođenje), proširenje QRS Hipertenzija,(posebno u prisustvu srčane slabosti), produženje QT (ali su proaritmije rijetke), bradikardije

52-85%

48-62%

31-44%

55-85%

Akutna neželjena dejstva Hipertenzijam bradikardija, produžavanje QT (ali mali rizik od proaritmija), flebitis Hipertenzija, atrijalni flater sa brzim ventrikularnim odgovorom (1:1-2:1 AV sprovođenje), proširenje QRS Produženje QT, torsade de pointee, bradikardija

Efikasnost 35-90% (efekt kasni 8-24 h)

AF = atrijalna fibrilacija; AV = atrioventrikularna, i.v. = intravenska; N/A = ne može se primjenjiti; p.o. = per os.

3 mg/kg i.v. tokom 10 minuta

2 mg/kg i.v. tokom 10 minuta, ili 450-600 mg p.o. stat

Propafen

Vernakalan

1 mg i.v. tokom 10 minuta

2 mg/kg i.v. tokom 10 minuta, ili 200-300 mg p.o. stat

Flekainidin

Ibutilide

Doza 5 mg/kg i.v. tokom 1 sata

Lijek Amiodaron

Tabela 5: Lijekovi i doze za farmakološku konverziju nove AF

Novi lijek, vernakalan, može se koristi za kardioverziju AF kod pacijenata sa umjerenom strukturalnom bolešđu srca, ali ne u prisustvu hipotenzije ख़100mmHg, NYHA klase III ili IV srēane slabosti, skorašnjeg (ख़30 dana) akutnog koronarnog sindroma, ili teške aortne stenoze. Vernakalant bi se trebao koristiti sa oprezom kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa NYHA klasom I ili II srēanom slabosti zbog poveđanog rizika od hipotenzije.

Ibutilide se može koristiti kod pacijenata sa umjerenom strukturalnom bolešđu srca, ali ne i sa srēanom slabošđu, i njegova je upotreba ograniēena zbog znaēajnog rizika od torsedes de pointes. Kardioverzija sa amiodaronom se odlaže 8Ͳ24 sata, ali to je jedini lijek koji se preporuēuje kod pacijenta sa znaēajnom strukturalnom bolešđu srca, posebno kod srēane slabosti.

koronarnih arterija, posebno sa dokazom o tranzitornoj miokardijalnoj ishemiji, i znaēajnom hipertrofijom lijevog ventrikula. Oralna administracija pojedinaēne udarne doze flekainidina ili propafena, takoĜe je efikasna (pristup ‚‚pilula u džepu“), pod uslovom da su efikasnost i sigurnost provjereni u bolnici.

ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalana fibrilacija; LoE = nivo dokaza; NYHA = Njujorška asocijacija za srce. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Kod odabranih pacijenata sa naglim javljanjem i rijetkim (jednom mjesečno ili rijeđe) simptomatskim povratom AF a bez strukturalne bolesti srca, treba razmotriti jednu udarnu dozu flekainidina (200-300 mg) ili propafena (450-600 mg) – u vidu pristupa “pilula u džep”, pod uslovom da se ovaj pristup pokazao efikansim i sigurnim tokom ranijih testriranja u medicinskom okruženju. Kod pacijenata sa AF skorijeg javljanja i umjerenom strukturalnom bolešću srca, ali bez hipotenzije ili manifestne srčane slabosti, ibutilide se može razmotriti za farmakološku kardioverziju. Serumski elektroliti i QT interval, moraju biti u normalnom opsegu, i pacijenti moraju biti pod pažljivim monitoringom, tokom i 4 h poslije infuzije zbog rizika od proaritmija. Kod pacijenata sa AF ≤7 dana i umjerenom strukturalnom bolešću srca (ali bez hipotenzije <100 mmHg, NYHA klasa III ili IV srčanom slabošću, skorašnjim (<30 dana) ACS, ili teškom aortnom stenozom), intravenski vernakalant se može razmotriti. Vernakalant bi se trebao koristiti sa oprezom kod pacijenata sa NYHA klasa I-II srčanom slabošću. Intravenski vernakalant se može razmotriti za kardioverziju postoperativne AF ≤3 dana, kod pacijenata nakon operacije na srcu. DIgoxin (LoE A), verapamil, sotlol, metoprolol (LoE B), ajmalin i drugi beta blokatori (LoE C) su neefikasni, i ne preporučuju se za konverziju nove AF u sinusni ritam.

B B B

IIb

IIb IIb III

I IIa

Nivob

flekainidin propafen

(visoka oralna doza)

‚‚Pilula u džepu“

Nijedna

Intravenski amiodaron

Intravenski flekainidin ibutilide propafen vernaklant

Preporuke za farmakološku kardioverziju Klasaa

Intravenski amiodaron

Intravenski ibutilidea vernakalantb

Umjerena

Strukturalna bolest srca

Farmokološko

Izbor pacijenta/ljekara

Kada se preferira farmakološka kardioverzija i ne postoji, ili postoji minimalna strukturalna bolest srca, preporučuje se intravenski flekainidin, propafen, ibutilide ili vernakalant. Kod pacijenata sa AF i sturkutalnom bolešću srca, preporučuje se intravenski amiodaron.

Preporuke

Ibutilide ne bi trebao biti dat ako je prisutna znaēajna hipetrofija lijevog ventrikula (ш1.4cm). Vernakalant ne bi trebao biti dat u umjerenoj i teškoj srēanoj slabosti, aortnoj stenozi, akutnom koronarnom sindromu ili hipotenziji. Oprez kod blage srēane slabosti. c Tehnika ‚‚pilula u džepu“Ͳ prvo se procijeni u bolnici a onda se koristi od strane pacijenta u ambulantnim uslovima.

Intravenski amiodaron

Teška

Hemodinamska nestabilnost

Elektivna

Elektriēna kardioverzija

Urgentna

AF skorog nastanka

Figura 6: Indikacije za elektro i farmakološku kardioverziju, i izbor antiaritmika za farmakološku kardioverziju kod pacijenata sa AF skorog nastanka

Preporuke za direktnu kardioverziju strujom

III

IIb

IIa

Nivob I

Klasaa

Kontrola frekvence je potrebna za veđinu pacijenata sa AF osim ako srēani ritam tokom AF nije prirodno spor. Kontrola ritma se može dodati kontroli frekvence ako je pacijent simptomatiēan i pored adekvatne kontrole frekvence, ili ako je odabrana strategija kontrole ritma zbog faktora kao što su težina simptoma, mlaĜa životna dob ili viši stepeni aktivnosti. Permanentna AF se tretira sa kontrolom frekvence. Teški simptomi vezani za AF ili pogoršanje funkcije LV mogu kod odabranih pacijenata ubrzati napore da se povrati i održi sinusni ritam. Paroksizmalna AF se ēešđe rješava sa strategijom kontrole frekvence, posebno ako je simptomatska i postoji mala ili nikakva pridružena bolest srca. Odluka da se doda strategija kontrole ritma u tretmanu AF zahtjeva idividualnu odluku i zbog toga se o njoj treba otvoreno razgovarati (Figura 7).

1. Prevencija tromboembolizma 2. Olakšavanje simptoma 3. Optimalni tretman pridružene kardiovaskularne bolesti 4. Kontrola frekvence 5. Kontrola ritma Kontrola frekvence i ritma

Kliniēki pristup pacijentima sa AF ukljuēuje prađenje 5 ciljeva:

Opšti pristup

5. Dugoroēni tretman

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardoverzija strujom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Neposredna DCC se preporučuje kada brzi ventrikularni odgovor ne reaguje brzo na farmakološke mjere kod pacijenata sa AF i razvijajućom ishemijom miokarda , simptomatskom hipotenzijom, anginom, ili srčanom slabošću. Neposredna DCC se preporučuje za pacijente sa AF koja uključuje preekscitaciju sa prisutnom brzom tahikardijom i hemodinamskom nestabilnošću. Elektivna DCC bi se trebala razmotriti kako bi se započela dugoročna strategija održavanja sinusnog ritma za pacijente sa AF. Pretretman sa amiodaronom, flekainidinom, propafenom, ibutilidom, i/ili sotalolom bi se trebala razmotriti kako bi se pospješio uspjeh DCC i spriječila povratna AF. Ponovljena DCC se može razmotriti kod visoko simptomatičnih pacijenata refraktornih na druge terapije. Pretretman sa beta blokatorima, diltiazemom, verapamilom se može razmotriti za kontrolu frekvence, iako je nesigurno dejstvo ovih lijekova u omogućavanju uspješne DCC ili ranog povratka AF. DCC je kontraindikaovan kod pacijenata sa trovanjem digitalisom.

Preporuke

DCC je efikasan metod konvertovanja AF u sinusni ritam. Dokazi govore u prilog korišđenju bifaznih spoljašnjih defibrilatora i anteroposteriorno postavljanje elektroda je efikasnije nego anterolateralno postavljanje. Rizik od komplikacija od DCC je primarno vezan za tromboembolijske dogaĜaje, aritmije, i rizik od opšte anestezije. Pretretman sa antiaritmicima poveđava vjerovatnođu uspostavljanja sinusnog ritma.

DC kardioverzija

A A B B C C

I I IIa IIa IIa

Nivo

Klasa

2.5-5 mg bolus tokom 2 min; do 3 doze

N/A

50-200 μcg/kg/min

0.15 mg/kg tokom 1 min

N/A

Metoprolol CR/XL

Bisoprolol

Atenolol

Esmolol

Propranolol

Carvedilol

Beta blokatori

Intravenska administracija

3.125-25 mg b.i.d.

10-40 mg t.i.d.

N/A

25-100 mg o.d.

2.5-10 mg o.d.

100-200 mg 0.d. (ER)

Uobičajna oralna doza održavanja

Tabela 6: Lijekovi za kontrolu frekvence

Pacijenti sa permanentnom AF ali bez ozbiljnih simptoma zbog brzog ventrikularnog odgovora, mogu se tretirati sa opuštenijom kontrolom frekvence (srēana frekvenca u miru ख़110 o.u.m.). Striktna kontrola frekvence (srēana frekvenca u miru ख़80 o.u.m. i kontrolisano ubrzanje u srēanoj frekvenci nakon umjerene vježbe) je neophodno samo kod pacijenata koji ostaju simptomatiēni (Figura 8).

6. Kontrola frekvence

AF = atrijalna fibrilacija; EHRA = Evropska asocijacija za srčani ritam. aKlasa preporuka; bNivo dokaza;

Kontrola frekvence bi trebala da bude inicijalni prilaz kod starijih pacijenata sa AF i manjim simptomima (EHRA skor I) Kontrola frekvence bi trebalo da bude nastavljena i tokom pristupa kontroli ritma, kako bi se osigurao odgovarajući ventrikularni odgovor tokom povratnih AF. Kontrola ritma se preporučuje kod pacijenata sa simptomatskom (EHRA skor ≥2) AF i pored odgovarajuće kontrole frekvence. Kontrola ritma kod pacijenata sa AF i srčanom slabošću vezanom za AF, trebali bi se razmotriti za poboljšanje simptoma. Kontrola ritma bi se trebala razmotriti kod pacijenata sa AF vezanu za okidač ili supstrat koji je korigovan (npr. ishemija, hipertireoidizam). Kontrola ritma kao inicijalni prilaz, trebala bi se razmotriti kod mladih simptomatskih pacijenata kod kojih tretman sa kateterskom ablacijom nije isključen.

Preporuke

Preporuke za kontrolu frekvence i ritma AF

Diltiazem

40 mg b.i.d. do 360 mg o.d. (ER)

100-200 mg o.d.

0.05-0.1 mg o.d.

0.125-0.25 mg o.d.

60 mg t.d.s. do 360 mg o.d. (ER)

Preporuke za akutnu kontrolu frekvence

Preporuke za dugotrajnu kontrolu frekvence

AF = atrijalana fibrilacija; b.p.m. = otkucaja u minuti; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorška asocijacija za srce. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Kontrola frekvencije pomoću lijekova (beta blokatora, nehidropiridinskih antagonista kalcijumskih kanala, digitalisa ili njihove kombinacije) preporučuje se kod pacijenata sa paroksizmalnom, perzistentnom ili permanentnom AF. Izbor terapije bi trebao da bude individualiziran a doza iztitrirana, kako bi se izbjegla bradikardija. Kod pacijenata koji su osjetili simptome vezane za AF tokom aktivnosti, adekvatnost kontrole frekvence bi trebala biti procjenjena tokom napora, i terapija bi trebala biti iztitrirana kako bi se postigao fiziološki hronotropni odgovor, i kako bi se izbijegla bradikardija. Kod pacijenata sa od ranije poznatom AF, ili sa istorijom preekstitacione AF, poželjni lijekovi za kontrolu frekvencije su flekainidin, propafen, ili amiodaron. Razumno je inicirati tretman sa blažim protokolom kontrole frekvence sa ciljem da frekvenca u miru bude <110 b.p.m. Razumno je usvojiti striktnu strategiju kontrole frekvence, kada se simptomi održavaju, ili se javi tahimiopatija, i pored blage kontrole frekvence: frekvenca srca u miru <80 b.p.m. i frekvenca srca tokom umjerenog napora <110b.p.m. Nakon postizanja striktnog cilja kontrole frekvence treba razmotriti 24h Holter monitoring kako bi se procjenila sigurnost. Digoksin bi se trebao razmotriti kod pacijenata sa srčanom slabošću i disfunkcijom LV, i sedentarnih pacijenata. Kontrola frekvence se može postići administracijom oralnog amiodarona kada su druga mjere neuspješne ili kontraindikovane. Digitalis se ne preporučuje kao jedini lijek za kontrolu frekvence ventrikularnog odgovora kod pacijenata sa paroksizmalnom AF.

Preporuke

AF = atrijalna fibrilacija. aKlasa preporuka; bNivo dokaza;

Kada postoji AF sa preekstitacijom, beta blokatori, nedihidropiridinski antagonisti kalcijumskih kanala, digoksin i adenosine se ne preporučuju.

U akutnim okolnostima, u odsustvu preekstitacije, i.v. preporučuje se administracija beta blokatora ili nedihidropiridinskih blokatora kalcijumskih kanala, kako bi se usporio ventrikularni odgovor na AF, vježbajući opreznost kod pacijenata sa hipotenzijom ili srčanom slabošću. U akutnim okolnostima preporučuje se i.v. administracija digitalisa ili amiodarona kako bi se postigla kontrola frekvence kod pacijenata sa AF i pridruženom srčanom slabošću ili prisutnom hipotenzijom. Kod preekstitacije, preferira se flekainidin, propafen ili amiodaron.

Preporuke

IIb

IIa

III

IIa

I IIa

Nivob

III

Nivob

Klasaa

Spektar farmakoloških preparata može se koristiti za kontrolu frekvence, ali se treba pažljivo birati, vodeći računa o osnovnom kardiovaskularnom oboljenju (Figura 9). Doze za ove terapije su date u Tabeli 6.

ER = formule sa produženim oslobađanjem; N/A = nije primjenjivo.

Amiodaron

5 mg/kg tokom 1 h, i 50 mg/h doza održavanja

0.4-0.6 mg

Digitoxin Ostali

0.5-1 mg

Digoxin

Glikozidi digitalisa

0.0375-0.15 mg/kg tokom 2 min N/A

Verapamil

Nedihidropiridninski blokatori kacijumskih kanala

Ablacija atrioventrikularnog ēvora (AV) daje veoma efikasnu kontrolu ventrikularne frekvence kod paciejnata sa AF. Ablacija V ēvora je palijativna ali ireverzibilna procedura, i zbog toga je razumna samo kod pacijenata kod kojih kontrola ritma nije indikovana a farmakološka kontrola frekvence koja ukljuēuje kombinaciju lijekova nije dala rezultate. Zbog toga je ablacija AV ēvora vrijedna ali rijetko indikovana procedura.

Ablacija AV ēvora

Preporuke za ablaciju aV čvora kod pacijenata sa AF

C C C C

C C

IIa IIa IIa IIb

IIb III

Nivob

IIa

Klasaa

Preporuke za pejsmejker nakon ablacije AV čvora

C C C

IIb IIb

Nivob IIb

Klasaa

100-200 mg b.i.d. 200 mg o.d.

150-300 mg b.i.d. 200 mg o.d.

40-160 mg b.i.d.

Flekainidin Flekainidin XL

Propafen Propafen SR

d.l sotalol

Dronedaron

600 mg o.d. tokom 4 sedmice, 400 mg o.d. tokom 4 sedmice, poslije 200 mg o.d. 400 mg b.i.d.

100-250 mg t.i.d.

Disopiramid

Amiodaron

Doza

Lijek

33-40%

30-50%; u ranijim studijama do 70% 52-70%

Do 77%

Efikasnost tokom 1 godine 54%

Kontraindikovan kod NYHA klase III-IV ili nestabilne srčane slabosti, tokom istovremenog uzimanja lijekova koji produžavaju QT interval, snažnih

Kontraindikovan kod prisustva značajne ventrikularne hipertrofije, srčane slabosti, ranije ustanovljene prolongacije QT intervala, hipokalemije, značajnog bubrežnog oštećenja. Oprez kada se koristi zajedno sa lijekovima koji produžavaju QT interval, srčane slabosti Doza antagonista K vitamina i digitoksina/digoksina bi se trebala smanjiti Kreatinin, enzimi jetre, tiroidni hormone kao i plućna finkcija bi se trebali pratiti

Kontraindikovan je u srčanoj slabosti i disfunkciji sinusnog čvora i u II i III stepenu srčanog bloka bez pejsmejkera Oprez kada se koristi zajedno sa lijekovima koji produžavaju QT interval Kontraindikovan je kad kada je klirens kreatinina <50 mg/ml, u bolesti koronarnih arterija, srčanoj slabosti Oprez u prisustvu defekta sistema sprovođenja i oštećenja bubrega Kontraindikovan kod koronarne bolesti arterija, srčanoj slabosti Oprez u prisustvu defekta sistema sprovođenja i oštećenja bubrega

Glavne kontraindikacije i upozorenja

Produženje QT intervala >500 ms

Trajanje QRS se povećava >25% u odnosu na granicu Trajanje QRS se povećava >25% u odnosu na granicu Produženje QT intervala >500 ms

QT interval

ECG monitoring

Tabela 7: Preporučene doze i zabrane uobičajno korišćenih antiaritmičnih lijekova

10-12 b.p.m. kod AF

Slično visokoj dozi beta blokatora

Malo

Bez

Usporenje sprovođenja AV čvora Bez

AF = atrijalana fibrilacija; AV = atrioventrikularni; CRT = srčana resinhronizaciona terapija; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorška asocijacija za srce. LVEF = ejakciona frakcija lijevog ventrikula. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Kod pacijenata sa bilo kojim tipom AF, umjereno oštećena funkcija LV (LVEF ≤45) i simptomima umjerene srčane slabosti (NYHA II), može se razmotriti implatacija CRT pejsmejkera nakon ablacije AV čvora. Kod pacijenata sa paroksizmalnom AF i normalnom funkcijom LV, može se razmotriti implatacija dvokomornog (DDD) pejsmjekera sa funkcijom promjene moda, nakon ablacije AV čvora. Kod pacijenata sa perzistentnom i permanetnom AF i normalnom funkcijom LV, može se azmotriti implatacija jednokomornog (VVIR) pejsmejkera, nakon ablacije AV čvora.

Preporuke

Ablaciju AV čvora kako bi se kontrolisala srčana frekvenca, trebalo bi razmotriti kada se frekvenca ne može kontrolisati sa lijekovima ili kada se AF ne može prevenirati sa antiaritmijskim lijekovima ili je povezana sa nepodnošljivim neželjenim dejstvima, a hiruška ablacija lijevog atrija bazirana na kateteru nije indikovana, ili je bila neuspješna ili je odbijena. Trebalo bi razmotriti ablaciju AV čvora za pacijente sa permanentnom AF is a indikacijom za CRT (NYHA funkcionalna klasa III ili promjenjiva IV simptomi i pored optimalne medikamentozne terapije, LVEF ≤35%) i QRS unutar ≥130ms. Trebala bi biti razmotrena ablacija AV čvora za one koji ne daju odgovor na CRT, kod kojih AF spriječava efikasnu biventrikularnu stimulaciju a amiodaron je neefikasan ili kontraindikovan. Kod pacijenata sa bilo kojim tipom AF i teško oštećenom funkcijom LV (LVEF ≤35%) i simptomima teške srčane slabosti (NYHA klasa III ili IV), biventrikularna stimulacija bi se trebala razmotriti nakon ablacije AV čvora. Može se razmotriti ablacija AV čvora kako bi se kontrolisala frekvenca, kada se sumlja na kardiomiopatiju posredovanu tahikardijom i kada frekvenca ne može kontrolisati farmakološki, a ablacija lijevog atrija nije indikovana, nije uspjela ili je odbijena. Ablacija AV čvora sa posljedičnom implatacijom CRT sprave može se razmotriti kod pacijenata sa permanentnom AF, LVEF ≤35%, i NYHA funkcionalnom klasom I ili II simptomima , na optimalnoj medikamentoznoj terapiji kako bi se kontrolisala frekvenca kada je farmakološka terapija nedovoljna ili ima neželjena dejstva. Ablacija AV čvora se ne preporučuje a da se prvo ne proba terapija sa lijekovima ili kateterska ablacija AF, u kontroli AF i/ili ventrikularnog odgovora

Preporuke

Izbor antiaritmika Izbor antiaritmika je prikazan u Figuri 10. Kod pacijenata bez ili sa minimalnom strukturalnom bolešđu srca, lijekovi se biraju primarno prema bezbjedonosnom profilu. Kod pacijenata sa strukturalnom bolešđu srca, izbor lijeka je odreĜen glavnom kardiološkom patologijom. Treba naglasiti da dronedaron nije preporuēljiv za pacijente sa srēanom slabošđu i sa/ili smanjenom funkcijom LV.

1. Lijeēenje je motivisano pokušajima da se smanje simptomi vezani za AF. 2. Efikasnost antiaritmika u održavanju sinusnog ritma je umjerena. 3. Kliniēki uspješna terapija antiaritmicima može redukovati prije nego eliminisati povratak AF. 4. Ako jedan antiaritmik ‚‚zakaže“, kliniēki prihvatljiv odgovor može biti postignut drugim lijekom. 5. Proaritmije indukovane lijekom ili ekstraͲsrēani sporedni efekti su ēesti. 6. Pitanje sigurnosti prije nego efikasnosti treba primarno da nas vodi kod odabira antiaritmika. O pojedinaēnim lijekovima se raspravlja niže u tekstu, a njihova glavna neželjena dejstva su data u Tabeli 7.

U sljedeđem dijelu je ilustracija principa terapije antiaritmicima kako bi se održa sinusni ritam u AF.

7. Kontrola ritmaͲantiaritmogeni lijekovi

inhibitora CYP 3A4 inhibitora, ako je klirens kreatinina <30 mg/ml. Nije preporučen u drugim formama srčane slabosti, osim ako ne postoji odgovarakuća alternative. Oprez u slučaju koronarne bolesti srca. Trebale bi se smanjiti doze digitoksina/digoksina Redovno praćenje funkcije jetre; elevacije serumskog kreatinina od 0.1.0.2 mg/dl su česta i ne odražavaju smanjenu funkciju bubrega

Preporuke za izbor antiaritmijskog lijeka za kontrolu AF

Propafen d.l. sotalol

x x

I I

Kod pacijenata sa srčanom slabošću, amiodaron bi trebao da bude lijek izbora. Beta blokatori se preporučuju za prevenciju sdrenergične AF.

IIa IIb III III III

Beta blokatori bi se trebali razmotriti za kontrolu ritma (plus frekvence), kod pacijenata sa prvom epizodom AF. Kratkoročna (4 sedmice) antiaritmijska terapija nakon kardioverzije može se razmotriti kod odabranih pacijenata npr. onih sa rizikom od komplikacija vezanih za terapiju. Dronedaron se ne preporučuje za tretman AF kod pacijenata sa NYHA klasom III ili IV, ili sa skoro nestabilnom (dekompezacija unutar predhodnog mjeseca) NYHA klasom II srčanom slabosti. Dronedaron se ne preporučuje kod pacijenata sa permanentnom AF. Terapija sa antiaritmijskim lijekovima se ne preporučuje za održavanje sinusnog ritma kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću sinusnog čvora ili disfunkcijom AV čvora osim ako nemaju funkcionalan permanentni pejsmejker. Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Nivob

MeĜutim, rastuđi broj studija sugeriše da je kateterska ablacija efikasna i vjerovatno i bolja nego terapija antiaritmicima; ovaj pristup se sve više koristi kao strategija prvog izbora za kontrolu ritma paroksizmalne AF u centrima sa iskustvom.

Zadnjih godina je uspostavljena strategija kateterske ablacije primarno substrata i/ili inicijalnog trigera za AF. Osnovno je identifikovati pacijente sa visokim potencijalnim benefitom i malim oēekivanim rizikom od komplikacija kako bi se preporuēila ova strategija kontrole ritma. Asimptomatski pacijenti se ne bi trebali razmatrati za katetrsku ablaciju u sadašnjem momentu (Figura 1).

8. Kontrola ritmaͲ kateterska ablacija lijevog atrija

AF = atrijalana fibrilacija; AV = atrioventrikularan; LoE = nivo dokaza; NYHA = Njujorška asocijacija za srce.

IIa

Dronedaron bi trebao biti razmotren kako bi se smanjile kardiovaskularne hospitalizacije kod pacijenata sa nepermanentnim AF i kardiovaskularnim riziko faktorima.

IIa

Kod pacijenata sa značajnom strukturalnom bolešću srca, inicijalna antiaritmijska terapija bi trebala da bude izabrana između dronedarona, flekainidina, propafena, ili sotalola.

Ako bilo koji antiaritmijski lijek ne uspije da smanji povratak AF na klinički prihvatljiv nivo, treba razmotriti korišćenje drugog antiaritmijskog lijeka.

Dronedaron je preporučen kod pacijenata sa povratnim AF kao umjereno efikasan antiaritmijski lijek za održavanje sinusnog ritma.

Amiodaron je više efikasan u kontroli ritma od sotalola, propafena, flekainidina (po analogiji) ili dronedarona (LoE A), ali zbog svoje toksičnosti bi trebao biti korišćen kada se nije uspjelo sa drugim lijekovima, ili su ti lijekovi kontraindikovani (LoA C).

Flekainidin

Dronedaron

x x

Amiodaron

Klasaa

Sljedeći antiaritmijski lijekovi se se preporučuju za kontrolu ritma kod pacijena sa AF, zavisno od osnovne bolesti srca:

Preporuke

IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb

Kateterska ablacija AF bi trebala da cilja izolaciju plućnih vena

Kateterska ablacija AF bi trebala da bude razmotrena kao terapija izbora kod odabranih pacijenata sa simptomatskom, paroksizmalnom AF kao alternativa terapiji sa antiaritmicima, uzimajući u obzir pacijentov izbor, korist i rizike.

Kateterska ablacija perzistentne simptomatske AF koja je refraktorna antiaritmijskoj terapiji bi trebalo da bude smatrana kao terapija izbora.

Kada se AF ponovo pojavi unutar prvih 6 sedmica nakon kateterske ablacije, trebalo bi razmotriti terapiju kontrole ritma u obliku strategije “gledaj i čekaj”.

Kada se planira kateterska ablacija AF, trebalo bi razmotriti nastavak orlane antikoagulacije sa VKA tokom procedure, održavajući INR blizu 2.0.

Kod pacijenata nakon ablacije, kao premošćavajuću terapiju bi trebalo razmotriti niskomolekularni heparin ili i.v. heparin prije nastavka terapije sa OAC koja bi trebala biti nastavljena minimalno tokom 3 mjeseca.

Nastavak terapije sa OAC nakon 3 mjeseca nakon ablacije trebalo bi razmotriti uzimajući u obzir standardne smjernice.

Kateterska ablacija AF može se razmotriti kod pacijenata sa dugotrajnom dugo-održavajućom perzistentnom AF refraktornom na antiaritmijske lijekove.

Kateterska ablacija AF kod pacijenata sa srčanom slabošću može se razmotriti kada antiaritmijski lijekovi, uključujući i amiodaron, neuspiju u kontroli simptoma.

Klasa preporuka; bNivo dokaza;

AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralna antikoagulacija; VKA = antagonisti vitamina K;

Klasaa

Ablacija učestalog atrijalnog flatera se preporučuje kao dio procedure ablacije AF ako se dokumentuje prije ablacione procedure, ili se pojavi tokom ablacije AF.

Preporuke za ablaciju lijevog atrija

dronedaronc / sotalold

Kateterska ablacijab

Izbor pacijenta

amiodaron

Zbog AF

Kateterska ablacija simptomatske paroksizmalne AF, preporučuje se kod pacijenata koji imaju simptomatske povrate AF iako su na antiaritmijskim lijekovima (amiodaron, dronedaron, flekainidin, propafen, sotalol) i koji preferiraju dalju kontrolu ritma, kada se radio od strane obučenog elektrofiziologa koji je primio odgovarajući trening i radi procedure u centru sa iskustvom.

Preporuke

amiodaron

Izbor pacijenta

dronedarone flekainidin propafen sotalol

Perzistentna

Relevanta strukturalna bolest srca

AF= atrijalana fibrilacija; HF= srēana slabost; aObiēno je primjerena izolacija pluđnih vena. bMože biti potrebna ekstenzivnija ablacija lijevog atrija. cOprez sa bolešđu koronarnih aterija. dNije preporuēljivi kod hipertrofije lijevog ventrikula. Srēana slabost zbog AF= tahikardiomiopatija.

Kateterska ablacija

Izbor pacijenta

Paroksizmalna

Bez ili sa minimalnom strukturalnom sotalolbolešđu srca

Figura 11: Izbor izmeĜu ablacije i antiaritmijske terapije za pacijente sa i bez strukturalne bolesti srca

Nivob

Preporuke za hirušku ablaciju AF

IIb

IIa

Klasaa

Nivob

Preporuke za primarnu prevenciju AF sa „ushodnom“ terapijom

B C

III

Nivob A

IIb

IIa

Klasaa IIa

Preporuke za sekundarnu prevenciju AF sa „ushodnom“ terapijom

ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AF = atrijalna fibrilacija; ARB = blokatori angiotenzinskih recetora; a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Može se razmotriti tretman sa ACEI i ARB kod pacijenata sa povratnom AF.

Preporuka

Klasaa IIb

Nivob B

ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AF = atrijalna fibrilacija; ARB = blokatori angiotenzinskih recetora; HF-REF = srčana slabost sa smanjenom ejakcionom frakcijom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

ACEI i ARB bi trebali biti razmotreni za prevenciju novog javljanja AF kod paciejnata sa hipertenzijom, posebno onih sa hipetrofijom lijevog ventrikula. Statini bi se trebali razmotriti za prevenciju novog javljanja AF nakon koronaroarterijskog bajpas grafta, izolovanog ili u kombinaciji sa intervencijom na valvulama. Statini bi se trebali razmotriti za prevenciju novog javljanja AF kod pacijenata sa srčanom boleti u osnovi, posebno srčanom slabošću. Ushodna terpija sa ACEI i ARB i statinima se ne preporučuje za primarnu prevenciju AF kod pacijenata sa kardiovaskularnom bolešću.

ACEI i ARB bi trebali biti razmotreni za prevenciju novog javljanja AF kod pacijenata sa HF-REF.

Preporuka

I pored sveobuhvatnih dokaza o antiaritmogenom potencijalu ovih lijekova na životinjskim modelima AF, kliniēki podaci ostaju kontraverzni. Najbolji dokazi su se akumulirali za primarnu prevenciju AF u srēanoj slabosti sa ACEI i ARB i postoperativnu AF sa statinima. MeĜutim, ACEI, ARB, ili statini možda nisu dovoljno efikasni za sekundarnu prevenciju kod pacijenata bez ili sa manjom osnovnom bolešđu srca. Trenutno, nema znaēajnih dokaza da bi se dale bilo kakve preporuke za korišđenje PUFA za primarnu ili sekundarnu prevenciju AF.

Ushodna terapija kako bi se sprijeēio odloženi remodeling miokarda povezan sa hipertenzijom, srēanom slabošđu, ili inflamacijom (npr., nakon kardiohiruške operacije) može da uspori razvoj nove AF (primarna prevencija) ili, ako je veđ uspostavljena, njenu frekvenciju vrađanja ili progresiju u permanentnu AF (sekundarna prevencija). Za ushodnu terpiju za AF smatra se tretman sa inhibitorima konvertaze angionetnenzina (ACEI), blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB), antagonistima aldosterona, statinima, i omegaͲ3 polinezasiđenim masnim kiselinama (PUFA).

10. Ushodna terapija

AF = atrijalna fibrilacija; a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Hiruška ablacija AF trebala bi biti razmotrena kod pacijenata sa simptomatskom AF koji se podvrgavaju operaciji na srcu. Hiruška abalcija AF može se uraditi kod pacijenata sa asimptomatskom AF koji se podvrgavaju operaciji na srcu ako je moguće sa minimalnim rizikom. Minimalno invazivna hiruška abalcija AF bez istovremene operacije na srcu je moguća i može se uraditi kod pacijenata sa simptomatskom AF nakon neuspjele kateterske ablacije.

Preporuka

Ponovno uspostavljanje sinusnog ritma popravlja ishod nakon kardiohiruške operacije. Hiruška ablacija je zasnovana na stvaranju obrasca lezija koje indukuju stvaranje ožiljaka u zidu atrija koji sprijeēavaju propagaciju reentri kruženja dok je normalna kondukcija oēuvana. Može se izvesti tehnikom sijeci i šij ili sa alternativnim izvorom energije.

9. Kontrola ritmaͲhiruška ablacija

Preporuke za kontrolu ritma AF kod srčane slabosti C C B B B

I IIa IIb IIb

Nivob

Klasaa

Preporuke za AF kod sportista

AF = atrijalna fibrilacija; a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Kada se identifikuje specifičan uzrok AF kod sportista (kao što je hipertireoidizam), učestvovanje u kompetitivnom ili rekreativnim sportskim aktivnostima, trebalo bi ih obustaviti, dok se ne uradi korekcija uzroka. Fizičke sportske aktivnosti ne bi trebalo dozvoliti, kada su prisutni simptomi zbog hemodinamskog oštećenja (kao što je vrtoglavica).

Kada se koristi pristup “pilula u džepu” sa blokatorima natrijumskih kanala, treba razmotriti obustavu bavljenja sportom dokle god se održava aritmija, i dok nisu prošla jedan ili dva poluveremena izlučivanja korišćenog antiaritmijskog lijeka. Ablacija istmusa bi trebala biti razmotrena kod profesionalnih i rekreativnih sportista sa dokumentovanim atrijalnim flaterom, posebno kada se namjerava terapija sa flekainidinom i propafenom. Kada je to prikladno, ablaciju AF treba razmotriti kako bi se prevenirala rekurentna AF kod sportista.

Preporuka

III

IIa

III

Nivob

IIa

Klasaa

Izdržljivost aktivnosti je povezana sa veđom prevalencom AF. Adekvatana kontrola frekvence kod atleta je komplikovanija (beta blokatori mogu da se ne tolerišu ili da budu zabranjeni), ali važna za bezbjedno bavljenje sportom. Atrijalni flater (spontana ili indukovana sa I klasom lijekova) može voditi ka hemodinamskoj nestabilnosti, što se treba sprijeēiti.

12. Atlete

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija sa strujom; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorška asocijacija za srce. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

DCC se preporučuje kada brzi ventrikularni odgovor ne odgovara na farmakološke mjere kod pacijenta sa AF i ishemijom miokarda u nastajanju, simptomatskom hipotenzijom, ili simptomima plućne kongestije. Kod pacijenata sa AF i teškom (NYHA klasa III ili IV) ili skorašnjom (≤ sedmice) nestabilnom srčanom slabošću i/ili oštećenom funkcijom LV (EF ≤35%), upotreba antiaritmijske terapije u održavanju sinusnog ritma je ograničena na amiodaron. Administracija amiodarona bi trebala biti razmotreba za farmakološku kardioverziju AF, ili kako bi se olakšala električna kardioverzija AF. Za pacijente sa srčanom slabošću i simptomatskom perzistentnom AF uprkos adekvatnoj kontroli frekvence, mogu se razmotriti električna kardioverzija i kontrola ritma. Kateterska ablacija (izolacija plućnih vena) može se razmotriti kod pacijenata sa srčanom slabošću sa refraktrornom simptomatskom AF.

Preporuka

C C

IIb IIb III

Nivob A B C

IIa

Klasaa I I I

ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AV = atrioventrikularni; CRT = srčana resinhronizaciona terapija; HF-PEF = srčana slabost sa očuvanom ejakcionom frakcijom; HF –REF = srčana slabost sa smanjenom ejakcionom frakcijom; LVEF = ejaciona fralcija lijevog ventrikula; NYHA = Njujorška asocijacija za srce. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala se ne preporučuju u kontroli srčane frekvence kod paciejnata sa HFPEF.

Beta blokatori se mogu razmotriti kao alternative nedihidropiridinskim blokatorima kalcijumskih kanala u HF-PEF.

Ablacija AV čvora bi trebala biti razmotrena kako bi se iskontrolisala srčana frekvenca, kada su druge mjere neefikasne ili kontraindikovane kod pacijenata sa permanentnom AF i indikacijom za CRT (NYHA klasa II-IV, LVEF ≤ 35%, i WRS ≥130 ms). Kod pacijenata sa HF-PED, mogu se razmotriti nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala.

Kod hemodinamski nestabilnih pacijenata sa akutnom HF-REF, amiodaron se preporučuje kao inicijalna terapija.

Ako je monoterapija neadekvatna u kontroli srčane frekvence, trebalo bi dodati digoksin

Beta blokatori se preporučuju kao prva linija terapije u kontroli ventrikularnog odgovora kod pacijenata sa HF-REF.

Preporuka

Preporuke za kontrolu frekvence AF kod srčane slabosti

AF ēesto prati bolest srēanih valvula i pojava AF je indikacija za raniju intervenciju.

Pristup AF kod pacijenata sa srēanom slabošđu je sliēan opštem pristupu lijeēenja, ali se odreĜeni lijekovi ne daju, najviše zbog njihovog negativnog inotropnog efekta. Kontrola frekvence za pacijente sa srēanom slabošđu se poželjno postiže sa beta blokatorima, ali digoksin može biti potreban kao dodatak. Jedini antiaritmik za dugotrajnu kontrolu ritma kod pacijenata sa NYHA IIIͲIV srēanom slabosti je amiodaron. Dronedaron ne bi trebao biti dat pacijentima sa umjerenom ili teškom srēanom slabosti i trebao bi biti izbjegnut kod pacijenata sa umjerenom srēanom slabosti osim ako ne postoji druga prikladna alternativa. Preporuke za AF kod avalvularne bolesti srca

IIa

Klasaa

Nivob

Preporuke za AF u akutnom koronarnom sindromu

C B

IIb III

IIa

Nivob I

Klasaa

Preporuke za dijabetes melitus

AF = atrijlna fibrilacija. aKlasa preporuka; bNivo dokaza;

Preporučuje se da pacijenti sa AF i dijabetesom prođu punu procjenu a poslije i tretman kardiovaskularnih riziko faktora, uključujući krvni pritisak, lipide itd.

Preporuke

Klasaa

Nivob

Dijabetes je nezavisni riziko faktor za moždani udar kod pacijenata sa AF i preporuēuje se rigorozno pridržavanje standarda antikoagulacije iz smjernica.

Dijabetes i AF ēesto koegzistiraju. Društvene studije prikazuju dijabetes u 13% pacijenata sa AF. Studije ukazuju da je dijabetes nezavisni riziko faktor za AF.

15. Dijabetes melitus

ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalana fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

DCC se preporučuje za pacijente sa teškom hemodinamskom ugroženošću ili upornom ishemijom, ili kada se ne može postići adekvatna kontrola frekvence sa farmakološkim agensima kod pacijenata sa AF i ACS. Intravneska administracija amiodarona se preporučuje kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor na AF kod pacijenata sa ACS. Intravneski beta blokatori se preporučuju kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor na AF kod pacijenata sa ACS. Treba razmotriti intravensku administraciju nedihidropiridinskih antagonista kacijumskih kanala (verapamil diltiazem) kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor kod pacijenata sa ACS i AF povezanom sa srčanom slabošću. Intravenska administracija digoksina može se razmotriti kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor kod pacijenata sa ACS i AF povezanom sa srčanom slabošću. Administracija flekainidina ili propafena se ne preporučuje kod pacijenata sa AF u uslovima ACS.

Preporuke

AF se pojavljuje u 2Ͳ21% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom iako se incidence smanjuje sa poveđanim korišđenjem perkutane koronarne intervencije i mjera sekundarne prevencije. AF je ēešđa kod starijih pacijenata i onih sa srēanom slabošđu i povezana je sa mortalitetom i rizikom od ishemijskog udara.

14. Akutni koronarni sindrom

AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; LA = lijevi atrij; LV = lijevi ventrikul; OAC = oralna antikoagulacija; VKA = antagonist vitamina K. a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Terapija sa OAC sa VKA (INR 2-3) se indikuje kod pacijenata sa mitralnom stenozom i AF (paroksizmalna, perzistentna ili permanentna). Terapija sa OAC sa VKA (INR 2-3) se preporučuje kod pacijenata sa AF i klinički značajnom mitralnom regurgitacijom. Perkutana valvulotomija sa nitralnim balonom treba la bi biti razmotrena kod asimptomatskih pacijenata sa umjerenom ili teškom mitralnom stenozom i pogodnom anatomijom valvula koji imaju novo javljanje AF u odsustvu tromba LA. Rana hirurgija mitralne valvule trebala bi biti razmotrena u teškoj mitralnoj regurgitaciji, očuvanoj funkciji LV, novo nastaloj AF, čak i u odsustvu simptoma, posebno kada je moguća rekonstrukcija valvula.

Preporuke

Tretman prati konvencijonalne preporuke iako je strategija kontrole frekvence obiēno usvojena s obzirom na stanovište da je mala vjerovatnođa da se održi sinusni ritam. Glavna briga obuhvata visok rizik od tromboembolizma, i preporuēuje se nizak prag za antikoagulaciju.

13. Bolest srēanih valvula

11. Srēana slabost

C C B B

C C

I I I

IIa

IIb IIb

Nivob

Klasaa

I I

Ako se koriste, beta blokatori (ili drugi antiaritmijski lijekovi za tretman AF), preporučuje se da se koriste do dana zakazane operacije.

Kod pacijenata bez hemodinamske nestabilnosti, a sa AF, preporučuje se kontrola ventrikularnne frekvence.

Klasaa I

Preporuke za postoperativnu AF

Preporučuju se oralni beta blokatori kako bi se prevenirala postoperativna AF za pacijente koji se podvrgavaju operaciji na srcu, u odsustvu kontraindikacija.

Preporuka

Nivob

AF je najēešđa aritmija nakon kardiohiruške operacije. Vrh incidence je izmeĜu 2 i 4 postoperativnog dana, i povezan je sa veđim rizikom od pojave moždanog udara, poveđanim troškovima i bolniēkim boravkom, i lošim ishodom. Osim ako se ne pojavi hemodinamska nestabilnost koja zahtjeva elektriēnu kardioverziju, cilj tretmana je kontrola ventrikularne frekvence koja se može postiđi sa beta blokatorima, sotalolom, i amiodaronom. Perioperativna administracija statina i kortikosteroida može se razmotriti kako bi se smanjila incidenca AF nakon operacije.

18. Postoperativna AF

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom; LMWH = nisko molekularni heparin; UFH = nefrakcionisani heparin; VKA = antagonisti vitamina K. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

DCC može biti urađen bezbjedno u bilo kojoj fazi trudnoće, i preporučuje se kod pacijenata koji su hemodinamski nestabilni zbog AF, i kada god se rizik od trenutno postojeće AF smatra visokim, za majku ili fetus. Zaštita od tromboembolizma se preporučuje tokom trudnoće kod pacijenata sa AF sa visokim tromboembolijskim rizikom; izbor lijeka (heparin ili varfarin) bi trebalo napraviti u skaldu sa periodom trudnoće. Administracija oralnog VKA se preporučuje od drugog trimestra, do mjesec dana pred očekivani porođaj. Subkutana administracija LMWH u terapeutskim dozama prilagođrnim težini, preporučuje se tokom prvog trimestra i tokom zadnjeg mjeseca pred porođaj. Nefrakcionisani heparin se može dati kao alternative, kako bi se prolongiralo aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme 1.5 puta više u odnosu na kontrolno. Ako je neophodna kontrola frekvence, treba razmotriti beta blokatore i nedihidropiridinske blokatore kacijumskih kanala. Tokom prvog trimestra trudnoće, korišćenje beta blokatora, mora biti odvagano u odnosu na negativne efekte koje može da ima na ftus. Kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa strukturalno normalnim srcem, mogu se razmotriti flekainidin ili ibutilide dati intravenski kako bi se obustavila AF koja se skoro javila, ako je konverzija aritmije obavezna a DCC se smatra neprikladnim. Ako je indikovana kontrola frekvence, a kontraindikovani su beta blokatori i nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala, može se razmotriti digoksin.

Preporuka

Preporuke za AF u trudnoći

AF je rijetka tokom trudnođe kod žena bez ranije primjeđene AF, i najēešđe se dobro podnosi u odsustvu kongenitalne, valvularne ili miokardijalne bolesti. Osnovno srēano oboljenje povezano sa AF treba se tretirati, i obavezna je bliska saradnja izmeĜu ginekologa i kardiologa.

17. Trudnođa

ECG = elektrokardiogram; GP = opšti ljekar; a Klasa preporuka; bNivo dokaza;

Svaki pacijent stroasti 65 i preko, koji posjećuje svog GP trebao bi biti pregledan u smislu provjere pulsa, praćeno snimanjem ECG u slučaju njegove nepravilnosti.

IIb IIb IIb

Može se razmotriti biatrijalni pejsing za prevenciju AF nakon operacije na srcu. Mogu se razmotriti kortikosteroidi kako bi se smanjila incidence AF nakon operacije na srcu, ali su povezani sa rizicima. Klasa preporuka; bNivo dokaza.

IIa AF = atrijalna fibrilacija; AP = akscesorni put; ECG = elektrokardiogram; SCD = iznenadna srčana smrt; WPW = Volf Parkinson Vajt sindrom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

I I

Nivob I

Preporuke za AF kod WPW sindroma Klasaa Kateterska ablacija očigledne AP kod pacijenata sa AF se preporučuje kako bi se spriječila SCD. Neposredno upućivanje u iskusni centar za ablaciju radi kateterske ablacije preporučuje se za pacijente koji su preživjeli SCD i imaju dokazano AP sprovođenje. Kateterska ablacija se preporučuje za pacijente sa visoko rizičnim profesijama (npr. piloti, vozači javnog transporta) i očiglednim ali asimptomatskim AP sprovođenjem na ECG traci. Kateterska ablacija se preporučuje kod pacijenata u visokom riziku od razvijanja AF u prisustvu očiglednog ali asimptomatskog AP na ECG traci. Asimptomarski pacijenti sa dokazom o očiglednom AP mogli bi biti razmotreni za katetersku ablaciju AP samo nakon punog obajšnjenja i pažljivog savjetovanja.

Preporuka

AF posjeduje znaēajan rizik od potencijalno životno ugrožavajuđih aritmija kod pacijenata sa aterogradnom kondukcijom preko pomođnog puta koji se može eliminisati kateterskom ablacijom.

20. WolffͲParkinsonͲWhite sindrom

AF = atrijalna fibrilacija; a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

I I

Nivob I

Preporuke za AF kod hipertireoidizma Klasaa

Kod pacijenata sa aktivnom bolešću tireoideje, preporučuje se antitrombocitna terapija bazirana na prisustvu drugih riziko faktora za moždani udar. Administracija beta blokatora se preporučuje kako bi se konrolisala frekvenca ventrikularnog odgovora, kod pacijenata sa AF kao komplikacijom tireotoksikoze, osim ako nisu kontraindikovani. U okonostima kada se beta blokatori ne mogu koristiti, preporučuje se davanje nedihidropiridinskih antagonista kacijumskih kanala (diltiazem ili verapamil) kako bi se kontrolisala ventrikularna frekvneca kod pacijenata sa AF i tireotoksikozom. Ako je poželjna kontrola ritma, preporučuje se normalizacija funkcije tireoideje prije kardioverzije, jer u protivnom rizik od relapse ostaje visok. Jednom kada je eutiroidno stanje vraćeno, preporuke za antitrombocitnu profilaksu su iste kao i za pacijente bez hipertitreoidizma.

Preporuka

AF je ēesta kod pacijenata sa hipotireozom, tretman je usmjeren primarno prema uspostavljanju eutiroidnog stanja koje može biti povezano sa ponovnim uspostavljanjem sinusnog ritma.

19. Hipotireoza

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom.

IIb

Intravenski vernakalant se može razmotriti za kardioverziju postoperativne AF ≤ 3 dana, kod pacijenata koji su imali operaciju na srcu.

IIa

Može se razmotriti sotalol za prevenciju AF nakon operacije na srcu, ali je povezan sa rizikom od proaritmija.

Trebalo bi razmotriti antiaritmijske lijekove za rekurentnu ili refraktornu postoperativnu AF, u pokušaju da se održi sinusni ritam.

Nivob

IIa

Ako se uspješno uspostavi sinusni ritam, trajanje antikoagulacije bi trebalo da bude minimalno 4 sedmice, ali duže ako su prisutni riziko faktori za moždani udar.

Klasaa

IIa

Osim ako nije kontraindikovano, trebalo bi razmotriti antitrobocitnu/antikoagulantnu terapiju za postoperativnu AF, kada je trajanje AF ≥48 h.

Prevalenca AF je oko 10% u dobi od 80%, i 17% kod onih starih 85 godina i više. Preporuēuje se skrining od strane ljekara opšte prakse kako bi se poveđala šansa da se otkrije nova AF. Stariji pacijenti ēesto imaju više komorbiditeta, koriste više lijekova, i visok kako tromboembolijski rizik, tako i rizik od krvarenja. Štaviše, oni mogu da imaju atipiēne simptome i mogu biti više osjetljivi na proaritmogene efekte lijekova.

Preporuke za AF kod starih

IIa

Treba razmotriti preoperativno davanje amiodarona, kod pacijenata koji su u velikom riziku od pojavljivanja postoperativne AF.

Preporuke

Vraćanje sinusnog ritma sa DCC, preporučuje se kod pacijenata koji razvijaju postoperativnu AF i imaju hemodinamsku nestabilnost.

16. Stariji

B C C C

I IIa IIa IIb

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Preporučuje se korekcija hipoksemije i acidize kao inicijalni tretman za pacijente koji razviju AF u toku akutne plućne bolesti ili egzacerbacije plućne bolesti. Trebalo bi pokušati DCC kod pacijenata sa plućnom bolešću koji postanu hemodinamski nestabilni kao posljedica AF. Trebalo bi razmotriti nedihidropiridinske antagoniste kacijumskih kanala (diltiazem, verapamil ) u kontroli ventrikularne frekvence kod pacijenata sa obstruktivnom bolešću pluća koji razviju AF. Beta I selektivni beta blokatori (npr. bisoprolol) u malim dozama trebalo bi razmotriti kao alternative za kontrolu ventrikularne frekvnce. Teofilini i beta adrenergički agonisti se ne preporučuju kod pacijenata sa bronhospastičnom bolešću pluća koji razviju AF. Neselektivni beta adrenergički agonisti, sotalol, propafen i adenozin se ne preporučuju kod pacijenata sa obstruktivnom bolešću pluća koji razviju AF.

C C C C C C

I I IIa IIa III III

Nivob

Prevedeno i prilagodjeno u saradnji sa Udruženjem kardiologa Republike Srpske-Radna grupa za aritmije i elektrostimulaciju.Preveo:dr Milan Gluhović

Napomena: ESC/EACTS Smjernice predstavljaju gledišta ESC i EACTS do kojih se došlo nakon pažljivog uzimanja u obzir dostupnih dokaza u vrijeme njihovog pisanja. Zdravstevni profesionalci se ohrabruju da ih u potpunosti uzmu u obzir kada vježbaju svoju kliničku procjenu. Smjernice, međutim, ne pokrivaju individualnu odgovornost zdravstvenog profesionalca da donese odgovarajuću u okolnostima individualnog pacijenta, u konsultaciji sa pacijentom, i gdje je to prikladno i neophodno, pacijentovim starateljem. Takođe je odgovornost zdravstevnog profesionalca da provjeri pravila i regulative koji se odnose na lijekove i naprave u vrijeme njihovog propisivanja.

© The European Society of Cardiology 2012. Zadržavaju se sva prava. Sadžaj ovih Smjernica Evropskog udruženja kardiologa (ESC) je štampan samo u lične i edukativne svrhe. Nikakva komercijalna upotreba nije odobrena. Nijedan dio ESC Smjernica ne smije biti preveden ili reprodukovan u bilo kojem obliku, bez pisanog odobrenja od strane ESC. Odobrenje može biti dobijeno nakon pisane molbe Oxford University Press-u, izdavaču European Heart Journal, i grupi zaduženoj da rukovodi takva odobrenja od strane ESC.

www.escardio.org/guidelines

Da bi pročitali potpun članak, objavljen od strane Evropskog udruženja kardiologa, posjetite web stranu: Klasaa

Preporuke za AF u plućnoj bolesti

Preporuka

(European hear journal 2010; 31: 2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 i 2012 usmjereni apdejt od ESC Smjernica za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom – doi:10.1093/eurheartjehs253).

Sljedeći material je usvojen iz ESC smjernica za Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (verzija 2010)

Nijedan dio ovih džepnih smjernica se ne smije prevoditi i reprodukovati u bilo kom obliku bez pisanog odobrenja od strane ESC

AF je ēesta kod pacijenata sa hroniēnom obstruktivnom bolešđu pluđa i ima loše prognostiēke implikacije. Vjerovatno je da đe antiaritmiēna terapija i elektriēna kardioverzija biti neefikasne dok se ne ispravi respiratorna dekompenzacija. Primjenjuju se standardne preporuke za antikoagulaciju.

22. Pluđna bolest

AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom; HCM = hipetrofična kardiomiopatija; OAC = oralni antikoagulanti; VKA = antagonisti vitamina K. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Nivob

Preporuke za AF kod hipetrofične kardiomiopatije Klasaa

Ponvno uspostavljanje sinusnog ritma pomoću DCC ili farmakološke kardioverzije preporučuje se kod pacijenata sa HCM koji prati novonastala AF. OAC terapija sa VKA (INR 2-3) preporučuje se kod pacijenata sa HCM koji razviju AF osim ako nije kontraindikovano. Amiodaron (ili kao alternative, disopiramid plus beta blokator) trebalo bi razmotriti kako bi se postigla kontrola ritma i kako bi se održao sinusni ritam kod pacijenata sa HCM. Katetersku ablaciju AF trebalo bi razmotriti kod pacijenata sa simptomatskom AF refraktornom na farmakološku kontrolu. Ablacione procedure (sa istovremenom septalnom miektomijom, ako je indikovano) mogu se razmotriti kod pacijenata sa HCM i refraktornom AF.

Preporuka

Pacijenti sa hipetrofiēnom kardiomiopatijom su u velikom riziku da razviju AF u poreĜenju sa opštom populacijom i oko 20Ͳ25% razvija AF sa godišnjom incidencom od 2%. Razvoj AF je glavni doprinosilac kliniēkog pogoršanja.

21. Hipertrofiēna kardiomiopatija

Академија наука и умјетности Републике Српске организује VI међународну научну конференцију

„Савремени материјали“, која ће се одржати од 4. до 6. јула 2013. године.

Рок за подношење абстраката је 1. мај 2013, а радови у цијелости (in extenso)се требају доставити до 1. јула 2013.

Циљ конференције је свеобухватно и мултидисциплинарно сагледавање актуелности у области савремених материјала и њихова примјена у науци, технологији и индустрији. На овој конференцији радиће се у оквиру три симпозијума са сљедећим тематским областима: Симпозијум А: Наука о материји, кондензоване материје и физикa чврстог стања (класични, квантни и наноприступи чврстом стању материје; метали и легуре; керамика; композитни материјали и полимери; оптички материјали; магнетни материјали; неоргански наноматеријали; методе и инструменти за карактеризацију флуида; колоидни материјали и еко-материјали и еко-технологија); Симпозијум Б: Биоматеријали и наномедицина (биополимери; синтетички полимери; метални биоматеријали; керамички и стакласти биоматеријали; композитни биоматеријали; наноматеријали и нанотехнологија у стоматологији и фармацији; бионаночестице, квантне тачке у дијагностици и терапији; бионаносензори и наномедицина) Симпозијум Ц: Вода (структура воде; биолошке воде и течни кристали; аквапорини, екстрацелуларне и интрацелуларне воде; метаболизам воде и узрочници болести; искључивање зоне у води; спектроскопија водом и аквафотомици; вода нанослојева и нанотечности; наномедицина на воденој бази).

Очекују се учесници из САД, Велике Британије, Њемачке, Швајцарске, Шпаније, Бугарске, Мађарске, Грчке, Кине, Словеније, Хрватске, Србије, Републике Српске и Федерације БиХ.

Рок за подношење пријаве са апстрактом је 1. мај 2013.

Academy of Sciences and Arts of the Republic of Srpska Bana Lazarevića 1, 78000 Banja Luka, Republic of Srpska, B&H Tel: 00 387 51 333 700, Fax: 00387 51 333 701 www.anurs.org, www.savremenimaterijali.info

N M K

122

s t r u ~ n i

s k u p o v i

INFO VIJESTI

liniku za dječje bolesti KC Banjaluka posjetio je 19. februara ove godine gospodin Bernhard Schmitt, predstavnik kompanije “Dräger” za Jugoistočnu Evropu. Svrha njegove posjete je promovisanje humanitarne akcije pod imenom „Ene mene mini” koja podrazumijeva darivanje soknica za prijevremeno rođene bebe i novorođenčad u Klinici za dječje bolesti. Kao što je poznato, bebi-oprema i odjeća, a posebno oprema za novorođenčad, je izuzetno skupa. Naše tržište nema u ponudi garderobu za prijevremeno rođenu djecu i ovo je izuzetna prilika da se skrene pažnja javnosti na ovaj problem. Ova humanitarna akcija je dio kampanje koju je Drager pokrenuo zajedno sa Evropskom fondacijom za brigu o prijevremeno rođenim bebama (EFCNI). Uz pomoć akcije možemo da privučemo pažnju javnosti na temu prijevremeno rođene djece kako bi se borili za jedinstvene standarde kvaliteta u zbrinjavanju trudnica, prije-

Klinika za dječje bolesti KC Banjaluka

Posjeta predstavnika kompanije “Dräger” vremeno rođenih beba i novorođenčadi. S ovim ciljem kompanija “Dräger” već više od 60 godina razvija tehnologije u želji za povećanjem kvaliteta terapije na području zbrinjavanja prijevremeno rođene djece i novorođenčadi. Veliki broj zaposlenih u našoj kopaniji koristi svoje slobodno vrijeme da bi u humanitarne svrhe ispleli minijaturne soknice za prijevremeno rođene bebe. Načelnik Klinike za dječje bolesti dr Stojislav Konjević se zahvalio našim gostima i pohvalio njihov humani gest koji će našoj novorođenčadi i prijevremeno rođenoj djeci puno značiti. M.C.

a inicijativu roditelja iz Banjaluke, Prijedora i Prnjavora u Banjaluci je osnovano Udruženje roditelja za pomoć u prevenciji i borbi protiv ovisnosti „Biram život“. Upravni odbor Udruženja roditelja za pomoć u prevenciji i borbi protiv ovisnosti „Biram život“ saopštio je da je 18. marta 2013. godine u Banjaluci održana Osnivačka skupština Udruženja roditelja za pomoć u prevenciji i borbi protiv zavisnosti „Biram život“ na kojoj je usvojen Statut udruženja, imenovani organi, a za predsjednika

Pomoć u prevenciji i borbi protiv ovisnosti

izabrana Željka Savić. Uz roditelje i ostale građane, u osnivanju ovog udruženja aktivno se uključio Centar za odvikavanje od ovisnosti „Marjanovac“ koji ima desetogodišnje iskustvo u odvikavanju osoba od zavisnosti o psihoaktivnim supstancama i organizovanju grupa samopomoći roditelja. Riječ je o dobrovoljnom, nezavisnom i ne-

stranačkom udruženju roditelja i drugih članova porodice koji su imali ili još u porodici imaju nekog sa problemom zavisnosti bilo od narkotika, alkohola, kocke i nečeg drugog. Udruženju su se pridružili i brojni građani koji su prepoznali težinu problema u vezi s problematikom zavisnosti, naročito mladih, i koji svojim učešćem žele da do-

Udruženje roditelja „Biram život“

prinesu da se o ovoj, uvijek društvenoj tabu temi otvoreno razgovara, preventivno djeluje i utiče na svijest ljudi da se zavisne osobe mogu podvrguti odvikavanju od zavisnosti i na taj način, umjesto sigurne propasti, izabrati život što je i podstaklo roditelje i ostale građane na Osnivačkoj skupštini da udruženju daju ime „Biram život“. S.D. 123

INFO VIJESTI

KC Banjaluka

Svjetska nedjelja borbe protiv glaukoma

U centralnom holu Kliničkog centra Banjaluka ljekari Odjeljenja za glaukom, Klinike za očne bolesti su za sve zainteresovane građane sproveli skrining glaukoma, koji obuhvata mjerenje intraokularnog pritiska, pregled prednjeg segmenta oka, očnog dna, kao i anketiranje. U periodu od 10. do 16. marta Klinika za očne bolesti Kliničkog centra Banjaluka je, kao i udruženja oftalmologa i glaukomatologa širom svijeta, obilježila Svjetsku nedjelju borbe protiv glaukoma. Mjerenje očnog pritiska, kao prvog faktora rizika za pojavu glaukoma, ima za cilj identiﬁkovanje osoba sa povećanim rizikom kojima se odmah preporučuje detaljnije ispitivanje. Odziv građana je bio masovan. Osnovni cilj naših aktivnosti je rano prepoznavanje glaukoma i povećanje svijesti javnosti o ovoj bolesti. To je oboljenje oka koje se smatra drugim uzročnikom sljepila u svijetu. Oko 67 miliona ljudi boluje od glaukoma, dok je približno 4,5 miliona ljudi slijepo zbog ove bolesti. Osnovna karakteristika glaukoma je povišen očni pritisak koji pritišće i postepeno razara očni živac zadužen za prenos slike od oka do mozga. Kako bolest napreduje, tako se gubitak vida sve više približava centru, a u krajnjem stadijumu bolesti pacijent gubi centralni vid. Često se tek tada osoba sa glaukomom obraća ljekaru, međutim, u tom – krajnjem stadijumu, je isuviše kasno da se bilo šta učini, jer je gubitak vida nepovratan.

124

Kada se bolest otkrije na vrijeme, pregledom kod očnog ljekara, vid se može sačuvati. Liječenje se sastoji od primjene kapi za oči, laserske terapije ili hirurške intervencije.

Konferencija

Socijalna zaštita građana Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite organizovalo je 22. marta 2013, u prostorijama Vlade Republike Srpske, Konferenciju o Strategiji socijalne zaštite lokalne zajednice – ključni faktor smanjenja socijalne isključenosti građana sa koje je poručeno da je, u skladu sa novim Zakonom o socijalnoj zaštiti koji je usvojen prošle godine, deﬁnisana obaveza lokalnih zajednica da izrade strateške planove razvoja socijalne, porodične i dječje zaštite. „Ministarstvo će u narednom periodu podržavati lokalne zajednice u izradi navedenih strategija, ali i u ispunjavanju obaveza koje su Zakonom deﬁnisane. Sastali smo se da zajedno sa predstavnicima opština i centara za socijalni rad razgovaramo o njihovim mogućnostima za izradu ovih dokumenata jer su oni ključni za planiranje sredstava i aktivnosti, kao i ne-

ophodnih resursa u narednom periodu“, rekao je pomoćnik ministra u resoru socijalne, porodične i dječje zaštite Ljubo Lepir. On je naglasio da je Ministarstvo već dalo podršku nekim lokalnim zajednicama, te da je do danas pet opština izradilo navedene strategije. „Naš cilj je da podstaknemo i ostale da izrade ove dokumente, te da na kraju svake godine, kada se usvajaju budžeti, imamo jasno deﬁnisane budžetske linije za ove strateške aktivnosti koje bi deﬁnisale same opštine. Ono što može biti problem jeste kako adekvatno odrediti prioritete i obezbijediti resurse za provođenje aktivnosti koje proizlaze iz tih strateških dokumenata“, rekao je Lepir. Direktorica Centra za socijalni rad iz Trebinja Mira Ćuk rekla je da Trebinje spada u red opština koje su streteški opredijeljene kada su u pitanju poslovi iz oblasti socijalne zaštite. “Ovo je već drugi put da smo izradili Strategiju razvoja, a trenutno je aktuelna Strategija razvoja socijalne zaštite u opštini Trebinje za period 2011 – 2016. godina“ rekla je Ćukova.

Opšta bolnica „Doktor Mladen Stojanović“ Prijedor

Posjeta ministra Stanića

U okviru radne posjete gradu Prijedoru, ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić sastao se 25. marta 2013. godine sa rukovodstvom Opšte bolnice „Doktor Mladen Stojanović“, odakle je poručio da će u zdravstvu morati doći do izjednačavanja privatnog i javnog sektora kako bi i jedni i drugi mogli poslovati pod istim uslovima. “U tome podržavam i prijedorsku i sve druge bolnice u Republici Srpskoj. U utakmici javnog i privatnog sektora moraju važiti isti uslovi i nikoga nećemo favorizovati”, rekao je ministar Stanić. On je za prijedorsku bolnicu rekao da je jedna od boljih u Republici Srpskoj i da njeno rukovodstvo preduzima sve mjere da što kvalitetnije riješi sva otvorena pitanja. “Sve ono na čemu ja insistiram u smislu uštede i racionalizacije, oni već rade”, dodao je Stanić. “Kod nabavki lijekova gledaćemo da prođemo što povoljnije tako što ćemo ići sa otvorenijim postupcima. Od dobavljača ćemo tražiti da se odreknu dijela proﬁta i tako nam izađu u susret u ovoj godini koja je nama veoma teška, a na račun prethodnih godina kada su radili jako kvalitetno sa zdravstvom Republike Srpske”, naveo je Stanić. Direktor bolnice “Doktor Mladen Stojanović” Prijedor Mirko Sovilj rekao je da se nejednak položaj javnih i privatnih zdravstvenih ustanova ogleda u potrošnji receptovanih lijekova i u radnom vremenu zdravstvenih ustanova. “Prekoračenje potrošnje lijekova sa pozitivne liste primarni nivo snosi 70 odsto, bolnice i klinike 30, dok privatne ustanove ne učestvuju u podjeli jednog tako negativnog kolača. Privatne ordinacije imaju ograničeno radno vrijeme izvan kojeg se njihovi pacijenti opet obraćaju javnim ustanovama. Sredstva za te pacijente ostaju privatnim ordinacijama i taj se dio mora ubuduće regulisati tako da privatne ordinacije ili imaju kontinuitet u radu ili da se dio novca preusmjeri javnim ustanovama”, rekao je Sovilj. Osim bolnice, ministar Stanić posjetio je u Prijedoru i Dom zdravlja, Centar za socijalni rad, Dom za mušku djecu i omladinu ometenu u razvoju “Čirkin Polje” i Dom penzionera.

INFO VIJESTI

Službe hitne pomoći

Konferencija gastroenterologa

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić posjetio je službe hitne pomoći pri domovima zdravlja u Gradišci, Laktašima i Banjaluci. ‘’Jedan od najvažnijih segmenata zdravstvenog sistema su službe hitne pomoći. Rad popodne i tokom noći vrlo je značajan, naročito na ovom pravcu koji je ulaz u Republiku Srpsku, od Gradiške do Banjaluke, gdje je i autoput. U ovim posjetama želimo da razgovaramo s ljudima sa terena da vidimo kako su opremljeni, da li imaju problema u funkcionisanju, šta im nedostaje i šta bi Ministarstvo

U Sarajevu, u Domu mladih “Skenderija”, tokom 4–5. aprila održana je 9. Gastroenterološka konferencija sa međunarodnim učešćem. Po broju registrovanih učesnika, kojih je bilo preko pet stotina, po nivou izlaganih stručnih tema eminentnih predavača iz regije, te samog obima organizacije, ovaj naučni skup predstavlja najvažniji događaj u BiH iz oblasti gastroenterohepatologije. Organizator skupa je Asocijacija gastroenterohepatologa BiH internacionalne ESGE organizacije. Generalni sponzor skupa bila je japanska Farmaceutska kompanija “Takeda”, koja se predstavila zanimljivim i impozantnim štandom, te održanim simpozijumima, dok su ostali sponzori bili kompanije “Olympus”, “Diamedic”, “Hoffmann la Roche”.

moglo da uradi u poboljšanju njihovog statusa. Do sada što sam vidio, hitne pomoći rade u vrlo dobrim uslovima, u dobrim prostorijama, imaju svu opremu i ispravna vozila’’, rekao je ministar Slobodan Stanić. Predavači „Takeda“ simpozija na temu: “Gastroprotekcija – smjernice, osvrt, regionalni pristup”, doc. dr Nenad Vanis, KCU Sarajevo; prof. dr Milenko Bevanda, SKB Mostar; prof. dr Roland Pulanić, Zagreb; prof. dr Miodrag Krstić, Beograd

Banjaluka, 30. marta 2013. godine

Studentsko volontiranje U hotelu ‘’Bosna’’ održana je konferencija pod nazivom ‘’Studentsko volontiranje - juče, danas, sutra’’ koju je organizovao Omladinski komunikativni centar Banjaluka u okviru Projekta Zaposli se volontiranjem - volontiraj da bi se zaposlio. Konferenciji su prisustvovali studenti volonteri, predstavnici institucija, izvršne i zakonodavne vlasti, medijskih kuća, nevladinih organizacija i univerziteta iz cijele Republike Srpske. Klinički centar Banjaluka je podržao ovaj projekat, te na taj način učestvovao u izgradnji građanskog aktivizma, dobrobiti za sve članove društva i izgradnji pozitvnih vrijednosti u društvu. Tim povodom uručena je zahvalnica koju je primila direktorka za medicinske poslove konzervativnih grana prof. dr sc. med. Zvezdana Rajkovača u ime Kliničkog centar Banjaluka za izuzetan doprinos razvoju studentskog volontiranja u Republici Srpskoj. U našoj ustanovi smo zaposlili četiri volontera koji su bili dio toga projekta.

EUROMELANOMA 2013

Evropski dani borbe protiv melanoma Pokrovitelji: Federalno Ministarstvo zdravlja, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.

MO E

Pod visokim pokroviteljstvom specijalnog predstavnika EU u BiH Peter Sørensena

VIDJETI BANJA LUKA

22.-26.4 4.2 2 01 3.

ga, š i vid avi

st zau ga!

Be B esp pla latn tnii pr tn p eg egle ledi le d mla di lade d a sumn su mnji mn jivi ji vih h na rak ko e Javi Ja viite e se Va Vaše š m de še derm rm mat atol olog og gu!!

Lokalni organizatori: Udru enje za prevenciju i borbu protiv karcinoma ko e”Melanoma u BiH”. Udru enje dermatovenerologa Republike Srpske.

Rak ko e se mo e vidjeti i pregledom Vaše ko e mo ete to promijeniti. Pregledajte se i potra ite promjene jer se rak ko e mo e lije iti ukoliko se otkrije na vrijeme. Ranom dijagnozom mo ete spasiti ivot! Ako imate sumnji, tra ite savjet dermatologa.

125

Z D R AV S T V E N I H O R O S K O P

Horoskop od 20. 4 - 21. 6. 2013.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić

Planetarna konﬁguracija na nebu (vladavina znakova Bik i Blizanci) SUNCE se kreće kroz znak Bika od 20.4 - 20.5, a kroz znak Blizanaca od 21.5 - 21.6. MJESEC dva puta obilazi cijeli zodijak počevši od znaka Lava do znaka Strelca, kao okidač događaja i pokazatelj dnevnih raspoloženja. MERKUR će u ovom dvomjesečnom periodu proći kroz četiri znaka: u Ovnu je do kraja aprila u Biku do15. 5. u Blizancima do kraja maja, a od 1. juna u znaku Raka sa dužim zadržavanjem do avgusta. Cijeli period je u direktnom kretanju. VENERA boravi u tri znaka: u Biku je do 9. maja, u Blizancima do 3. juna, a u Raku do 27. juna. MARS je u znaku Bika do zadnjeg dana maja, a u Blizancima će boraviti u junu i do polovine jula. JUPITER je u Blizancima cijeli period od 15-28. stepena znaka. SATURN je retrogradan kroz znak Škorpije od 8-5. stepena. URAN je u ovnu u direktnom kretanju od 9-12. stepena znaka. NEPTUN od 7.6. prelazi na šestomjesečno retrogradno kretanje sa 5. stepena znaka Riba. PLUTON ima retrogradno kretanje na 11-10. stepenu u Jarcu. SREĆAN ROĐENDAN svim pripadnicima znaka Bik i Blizanci. Period pred nama biće obilježen djelimičnim pomračenjem Mjeseca 25. aprila i pomračenjem Sunca 9. maja u Biku koji aktiviraju preosjetljivost, emocionalnu ranjivost, tugu i strahove. Zbog povoljnog uticaja zemljanog trigona sa Plutonom iz Jarca, nebo poručuje da odbacimo sve što ne valja i što nam više ničemu ne služi i da se možemo, kao Feniks iz pepela, ponovo roditi, regenerisati i sebe i svoj život, ali uz prethodno odbacivanje svega dotrajalog i nepotrebnog u našim životima. Sjeme novih želja i namjera posadite 9. maja, da biste, kad dođe vrijeme žetve, ubrali plodove uspjeha.

OVAN 20. 3 - 20. 4 U periodu do kraja maja, vaša pažnja može biti usmjerena na pitanja sposobnosti zarađivanja novca u skladu sa vašim talentima i sposbnostima, te ulaganja napora za poboljšanje situacije ili da se ljutite na spoljne okolnosti koje su vas stavile u frustrirajuću situaciju zbog neadekvathih ﬁnansija u vašem kućnom budžetu. Drugi koji nemaju ﬁnansijskih briga, pažnju će usmjeravati ka trošenju novca na neke dnevne potrebe ili jednostavno za ugađanje sebi ili osobama do kojih im je stalo. Već od početka juna energija jača, bićete više u pokretu, na putovanju i sposobni da paralelno obavljate više stvari odjednom. Krajem aprila i prvih dana maja čuvajte se povreda i padova, a tokom maja moguća je pojačana osjetljivost u predjelu grla (krajnici, glasne žice, rad štitne žlijezde). Tokom juna osjetljivi organi su pluća i ruke.

BIK 21. 4 - 20. 5 Do sredine maja treba odbaciti sve loše što ste prepoznali kod sebe, računajući tu i usmjerenost samo na sebe i svoje potrebe. Ostatak maja pruža mogućnost društvene komunikacije na realnom i praktičnom nivou. Imaćete priliv energije za brojne aktivnosti, sposobnost za velike poduhvate i snagu volje da ostvarite ciljeve. Potrebno je da osjetite šta sami možete, a za šta su vam potrebni partneri kako bi vaš život ili poslovna aktivnost imali smisla i realne šanse za uspeh. Period kada ste podložniji zdravstvenim smetnjama je do prve dekade maja kada se mogu aktivirati problemi sa grlom, glasnicama, donjom vilicom ili alergijama.

BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6. U prvoj polovini maja misao vam je usmjerena na rješavanje praktičnih i egzistencijalnih pitanja koja morate prvo da osvijestite sami u sebi, da biste u drugoj polovini maja djelovali na više frontova odjednom, sa obiljem informacija, sposobni da brzo i praktično riješite problem. Od juna, u naredna dva mjeseca, bićete spremniji da se posvetite porodičnim pitanjima, ali i pitanjima zarađivanja novca i obezbjeđenje egzistencije od svog rada. To vam je u ovoj godini gotovo najpovoljniji period da svoje snove pretočite u realan život. Kraj aprila i početak maja spadaju u nepovoljnije periode, a poslije toga slijedi konsolidacija snage i zdravlja.

Škola iz astrologije u Banjaluci od oktobra 2012. do

RAK - 21. 6 - 22. 7. Djelimično pomračenje Mjeseca na 5. stepenu Škorpije događa se 25. aprila te je moguće da zbog emocionalne preosjetljivosti na površinu izbiju svi strahovi koje u sebi nosite. Nastojte da u narednih 28 dana, do sljedeće eklipse, otpustite sve i oslobodite se svega što vam je teret, svega što vas opterećava i muči. Moguć je oporavak i obnavljanje energije kad iz sebe izbacite sve nagomilane otrove i negativnosti. Pripremite se za drugu polovinu godine kada vam se vrata prosperiteta širom otvaraju. Stanje emocionalne rastrzanosti i sklonost depresiji popušta već od polovine maja kada će opšta zdravstvena slika biti zadovoljavajuća. LAV - 23. 7 - 23. 8. Tokom maja vaša snaga i volja usmjerene su na pitanja statusa i ostvarenje profesionalnog uspjeha. Kraj aprila i početak maja su kritični periodi kada se možete suočiti sa odgađanjem rješenja i blokadom od strane starijih i ljudi konzervativnih shvatanja koji žele da održe postojeće stanje. Ukoliko ne podržavate takva rješenja strpite se, jer od sredine maja situacija se raščišćava i dobićete mogućnost da stvari rješavate povoljnije za sebe. Tokom juna u vaš život ulazi više radosti i druženja sa prijateljima. Mogućnost putovanja u inostranstvo. Rođeni između 28. jula i 1. avgusta mogu imati zdravstvene tegobe sa srcem. DJEVICA - 24. 8 - 22. 9. U prvoj polovini maja planirani odlazak na daleki put može biti osujećen ili odgođen. U drugoj polovini maja misao je usmjerena na karijeru. Postoji mogućnost obavljanja paralelnih poslova ili donošenje odluke da promijenite posao. Nebo se pobrinulo da vam da prilike koje vas mogu pokrenuti u pozitivnom pravcu. Tokom juna biće novih planova, želja i ideja, mogućnost za ostvarivanje brojnih kontakata. Podršku ćete dobiti u krugu prijatelja ili istomišljenika. Svakako da ulazite u povoljniji period i konačno stižu nagrade za uloženi trud. Manjak optimizma i energije prisutan je samo krajem aprila i prvih dana maja.

VAGA - 23. 9 - 22. 10. Posljednjih dana aprila sve do kraja maja potreban je oprez zbog uticaja planete Mars, koji može u lošijim horoskopima donijeti opasnosti, povrede, sukobe i druge nezgode, a ima loš uticaj i na pitanja ﬁnansijske prirode. Ne rješavajte pitanja nasljedstva u ovom periodu, jer može doći do sukoba i problema. Kod žena mogućnost prekida trudnoće. Tokom juna u povoljnim horoskopima ukazuju se prilike za putovanja u inostranstvo i ženama mogućnost upoznavanja muškarca na tom putu.

ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11. Rođeni između 29 oktobra i 1.novembra najviše će osjetiti uticaj Saturna, planete koja unosi patnju u život svakog od nas, jer sporo prelazi preko pozicije Sunca utičući na smanjenje vitalnosti i pad imuniteta. Iz problema u kome se nađete, sve u odnosu na lični horoskop, izvucite pouku za život, jer je to lekcija da smo nešto do sada ne-

juna 2013. Prijave i informacije na e-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036

126

što pogrešno radili, što treba ispraviti. Poseban oprez potreban je krajem aprila i prvom polovinom maja, a poslije toga uticaj slabi i može se osjećati kao posljedica. Većina od vas, sve do kraja juna, biće zaštićena od opasnosti uticajem dobre planete Jupiter.

STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12. Kretanje vladara vašeg znaka upućuje na aktivan javni život, popularnost i ostvarenje koristi kroz partnerske poslove. Period može biti dobar za rješavanje sudskih sporova. Prilike za popravljanje odnosa u braku, ako je bilo nesuglasica. Ako ste odlagali sklapanje braka, sad je prilika da se odlučite i uplovite u bračnu luku. U lošijim horoskopima mogući problemi u vezi s pravnim pitanjima, politikom, pretjerivanjem u svemu što radite i prihvatanjem više obaveza nego što možete ispuniti. U zdravstvenom pogledu mogući hormonalni poremećaji ili problemi sa kičmom i kukovima. Pripazite na ishranu, jer je jetra osjetljiva u ovom periodu.

JARAC - 22. 12 - 19. 1. I dalje ćete biti u prilici da susrećete prijatelje iz prošlosti i uspostavljate izgubljenu komunikaciju i koji mogu pomoći u ostvarenju nekih vaših planova i želja ili vam ponuditi ideje za rješenje neke situacije u kojoj se nalazite ili unijeti više vjere u vaš život. Ovo je povoljan period za sticanje duhovnog iskustva, ali i postepenog napredovanja u radu. Bićete sposobni uz pomoć intuicije, naročito tokom juna, da riješite neke teške probleme na najneobičniji način. Potrebno je unijeti ﬁzički napor, više se kretati na otvorenom i raditi vježbe radi popravljanja kondicije i skidanja viška kilograma.

VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2. U drugoj polovini maja mogući su kratki i iznenadni susreti sa osobama koje unose radost i ljubav u vaš život. Biće aktivirana i jaka intelektualna energija kroz sposobnost bljeskovitih spoznaja. U lošijim horoskopima ovaj period može biti kritičan u ljubavnim odnosima, što može dovesti do prekida postojeće veze. Događaji su brzi, dešavaju se iznenada, mogu biti izvan vaše volje pod uticajem spoljnih okolnosti i mogu dovesti do radikalne promjene životnih uslova. Zdravstveno osjetljiv dio tijela je glava te su moguće glavobolje ili problemi sa cirkulacijom.

RIBE - 20. 2 - 20. 3. Konačno možete da odahnete, prošao je teži period ove godine. U narednom dvomjesečnom periodu pred vama su dva puta koji će svako, u skladu sa svojim sklonostima, odabrati. Jedan put je ostajanje u sopstvenom svijetu mašte i ideala usmjerenih na brigu i pružanje pomoći drugima, a drugi put je otkrivanje novih puteva i daljina koje zovu da se neistraženo istraži i prikupi znanje, otkrije sloboda djelovanja. Svaki je dobar sam po sebi. Pažnja vam je dalje usmjerena na vlastitu porodicu ili roditelje i tu se osjećate ugodno i uživate. Tokom juna uživajte u povoljnom perodu za bliskost i ljubav. Prisutna je jaka moć regeneracije, tako da i ako se pojave zdravstvene smetnje, vrlo brzo prolaze.

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Čašica

Aforizmi Da smo znali da mu smrt tako lijepo stoji, pustili bismo ga davno da umre. *** Bez obzira na to koliko često se neki liječe van Republike Srpske, obdukcija ih čeka ovdje. *** Primila je transfuziju svekrvine krvi i odmah počela da mrzi sebe. *** U zdravom tijelu zdrav duh koristi bolovanje. *** Pritužba na bolnicu: „Došao sam u bolnicu da umrem, a osoblje mi nije dalo“. *** Vlast nije prepustila zdravstvo sebi. Smjenjuju ranije direktore i postavljaju iz svoje stranke. *** U zdravstvu se nove metode brzo prihvataju. Na primjer, ako ti knjižica nije ovjerena nemaš pravo da se liječiš. *** Ljekari u privatnim ambulantama se na prvi pogled zaljubljuju u svoje pacijente pa ih naručuju svaka tri dana. *** On je zbog kašlja došao u bolnicu, kao da nije mogao da kašlje kod svoje kuće. *** Jedan čovjek je tražio mjesto u bolnici koja je najviše udaljena od groblja. *** Već nekoliko puta sam dao krv u laboratoriji. Molio bih da se to ne shvati kao mito. *** Jedan mladi ljekar je s terena poslao muškarca na ginekologiju zbog vanmaterične trudnoće. Nije ljekar kriv što pacijent nema matericu pa mu trudnoća vanmaterična. *** Dali su mu transfuziju krvi jednog opozicionara. Sada nema šta ne psuje sebi. *** To je dalekovidi ljekar. Ne samo da ima groblje svojih pacijenata, nego je dokupio zemlju za proširenje. *** On je na vrijeme stigao u bolnicu. Čim je završio medicinsku školu. *** Umjesto da ste džentlmen, ako vam neko kaže da ste menadžer, slobodno mu odgovorite: “Hvala na kontinentu!“

Čovjek je rođeni alkoholičar. Rađa se s čašicama na koljenima. Ne jednom, odmah po rođenju ima dvije, ako bi se jedna razbila ili prosula. Čašice na koljenima se vrlo često povređuju i razbijaju. Naročito kod sportista. A kako je naš Đoković uspješno krenuo sa sportom strah me da se cijela nacija ne počne baviti samo sportom ostavljajući nekim drugim plemenima dosadašnje arhaične rabote. (Samo, Đole je jedinstven – on je jedini Srbin kome je dozvoljeno da se zvanično bavi reketom! Ja sam nekoliko puta propitkivao kako bih nešto ušićario i umalo da odem na besplatnu hranu i stan. Spasilo me to što sam penzioner koji ne smije da se prejeda, koji često ustaje noću zbog prostate i što hrčem dok spavam što bi remetilo zatvorski red).Za razliku od staklenih čašica koje čovjek kasnije drži na koljenu, ove koštane ne mirišu na šljivu. Pravljene su od stakla, ako nisu od drveta, plastike ili nečeg trećeg. Medicinski se čašice zovu patele. Muškarci se nepravedno ponašaju prema njima. Iako vole ženama da gledaju u noge, rijetko se čuje da je neko rekao kako dotična ljepotica ima lijepe patele. Ili, konkretnije da je ljubi u patele. Ili, jao što su slatke i vrele te tvoje božanstvene patele! I, kao što se mi ne rastajemo od naših čašica na koljenima, tako se alkoholičari ne odvajaju od svojih čašica. Najčešće ih pune rakijom (domaćim viskijem), i salijevaju u uvijek za rakijom žedna grla. Naše, anatomske čašice štite koljeni zglob koji je jedan od najkomplikovanijih zglobova koje koristimo da bismo se kretali naprijed. Kad popijemo ono iz staklenih čašica, krećemo se u svim pravcima istovremeno. Ne samo mi, i zemlja se kreće pod nama. Kada pijanica razbije svoju staklenu čašicu, bude mu žao samo ako je bila puna rakije. Inače, pokupi komadiće stakla da se ne nabode na njih i viče:“Konobar, doneside drugu, ove više nema!“. Kada jadni čovjek povrijedi ili razbije jednu od dvije čašice, nema kuda nego pravo ortopedu. Ovaj pipka, namješta, podvezuje i mobiliše, osim kada operiše i – ispostavi račun. Ako je pijanica imao štete što mu se razbila čašica, i još puna, od naše čašice ima vajde hirurg. Muškarci govore: U životu ništa ljepše od od pune čašice i mlade snašice!

Šale Došao alkoholičar kod doktora na pregled, a ruke mu se tresu. Doktor ga upita: - Pijete li? - Šta imate?! – obradova se pacijent. --Porodila se žena i šalje telegram mužu: „Dolazi po mene i dijete. Stop. Ako nećeš, javi da dođe dječji otac. Non-stop.“ --Suprug u posjeti bolesnoj ženi, zadovoljan njenim stanjem sve dok nije rekla: - Dragi, oduvijek sam te voljela! On skoči i poče da viče: - Doktore, hitno, ona se gubi i ne zna šta govori!

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

--Ulazi sestra u sobu u kojoj se liječi jedan alkoholičar i kaže mu da mu se supruga mnogo sekira za njegovo zdravlje i stalno zove. Ovaj je pogleda pa će: - Sestro, ja jesam alkoholičar, ali nisam ni lud ni naivan. --Iz bolnice stigao u selo telegram da je umrla jedna starija žena iz njihovog sela. Tri snahe su zvale cijeli dan i svaka je tvrdila da je to njena svekrva! --Otišao djeda da obiđe babu koja je operisala oči i s vrata pita: - Jesi li progledala, baba? Bolesnice u horu odgovoriše: - I te kako djeda, sinoć je s jednim dokasno sjedila u parku... --Ulazi u sobu novi direktor bolnice dok bolesnici ručaju i pita: - Kakva vam je sada hrana, bolesnici? - Dobra, gospodine direktore, kada nam od kuće donesu... --Dovela žena muža na pregled i doktor mu reče da ima slabo srce. - E, svaka ti čast, doktore, ja sam mu to rekla odmah poslije prve bračne noći!.. --Dobila žena otpusnicu s preporukom za lijekove pa pita bolesnice kako se lijekovi uzimaju. - Vrlo jednostavno - reče jedna od njih – tvoje je samo da daš novac, a apotekarica će uraditi sve ostalo. --Operisao čičica kamen u žuči i odlazi kući. Garderoberka mu daje stvari po reversu i pita je li sve u redu. - A kamenac iz žuči i to je moje? --Poslije operacije stomaka, doktor govori pacijentu da mu je u želucu našao tumor. Bolesnik će na to: - Manite, doktore, tumor i te sitnice nego da li ste vi meni u želucu našli zlatnik za koji mi majka od djetinjstva govori da sam ga progutao. --- Sestro, ljubim te, ako bude zvala moja snaha, kaži joj da sam kao dren – govori baka i pošto vidi da sestri nešto nije jasno, dodaje – da se bar ne raduje, a sa mnom će biti što će biti. --Najavljuje ljekar starici da će sutra kući pa da javi da dođu po nju. Ona pruža sestri pare i govori: - Sestro, evo ti pare pa pošalji telegram mome čiči, a napiši: „Stana umrla, dođi po nju“, jer mi je rekao da se više kući ne vraćam živa“.

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

SLANA LANA SOBA

SO - RELAX - SEA CENTAR BANJA LUKA, Aleja Svetog Save 25 tel. +387 51 304 105, mob. +387 65 641 466 info@slanasobabl.com, www.slanasobabl.com

ZDRAVSTVENA USTANOVA, BOLNICA IZ HIRURŠKIH OBLASTI

"PROF. DR SCI. N. LAGANIN" Sime Matavulja 11, 78000 Banja Luka, R. Srpska tel: +387 51 216 462, 214 036; +387 65 538 169 e-mail: poliklinikalaganin@gmail.com

VETFARM D.O.O VIĹ EGRAD 73240; Gavrila Principa 22 Fax: ++387 58/620-029; Tel: ++387 58/630-881, 630-882, 620-140 Email: vetfarm@teol.net; www.vetfarm-visegrad.com