Medici.com 57 by Medici.com

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

Sekundarna zdravstvena zaštita u BiH

Reforma finansiranja

Riječ urednika Šta je brzina olujnog vjetra naspram ove neuhvatljive lađe vremena, koja pluta svojim nepreglednim prostranstvom? Siguran sam da ćete se složiti, tek lagani i jedva osjetni povjetarac, i to onaj što nas rashlađuje, koji godi u nadolazećim vrelim ljetnim danima. I evo, već se dešava, dovoljno je pogled uperiti u nebo ukrašeno sjajem vrelog sunca i ponekog oblačka, te osjetiti miris lipe koja uljepšava večernje šetnje. U toj šetnji ne stignemo ni trepnuti, a već smo nagazili na prag ljeta... I tek što smo pokucali na vrata, ušli smo... Iza nas, tamo negdje na nekakvoj ukrašenoj deponiji zaborava i tihog i sjetnog sjećanja, ostale su filharmonije proljeća koje su probudile i uzbudile, a nekima i povratile ljubav prema životu i svim lijepim stvarima koje ga čine. Otuda nosimo snagu i vjeru u sve ono što radimo i ono što jesmo, dok volimo svoj život, imamo čemu da se radujemo, jer ga ispunjavamo vrijednim i za nas važnim stvarima. Zato radimo, a rad nas potvrđuje kao razumna bića, održava u duhovnoj i psihičkoj snazi. Tako i „Medici. com“, vrijedno radeći, stiže na 57. vremenski peron svoga postojanja približavajući se jubileju. Međutim, pored savremenog tempa života i globalnih vremenskih promjena, i čovjek se umori, ma koliko bio nevjerovatno izdržljiva biološka mašina koja može svašta da izdrži. I toj „mašini“ je potrebno restartovanje, odnosno odmor, da bi mogao da nastavi sa radom. Približavaju se godišnji odmori, ukazuju se prilike za odlaske na more ili u planine. U življenju je nekako najvažnije sve svesti na racionalnu i optimalnu mjeru. Racionalno raditi, optimalno odmarati i to je siguran recept za zdravlje i uspjeh. S obzirom na to da ćemo putovati, neophodno je povesti računa o svojoj „Maloj putnoj apoteci“, jer nikada ne znamo kakva iznenadna bolest može da nas iznenadi i upropasti nam odmor. Međutim, odmor je nekima upropašten i već prije same posmisli da se negdje ode. Problem leži o prekomjerenoj gojaznosti, a svakome je neprijatno kada se skine na plaži ili bazenu i kada se stidi svoga tijela. Da se radi o ozbiljnom problemu, dokazuju istraživanja i statistika u Srbiji, gdje 52,5% građana ima prekomjerenu tjelesnu težinu, dok je preko18% gojazno, što se može nazvati i epidemijom gojaznosti. Slična situacija prati i građane BiH. Kako gojaznost nije samo estetski, već i zdravstveni problem, neophodno je promijeniti stil i način života koji do toga dovodi. S nadom da ćete, kao i do sada, uživati i u ovom broju časopisa „Medici.com“, želimo vam prijatne godišnje odmore uz slogan: „Čuvajmo naše zdravlje, jer tada će i ono čuvati Nas.“ Vaš „Medici.com“ Vaš Medici.com Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

Jubilej

Medical - Mostar

Akademik Dragan Micić

Epidemija gojaznosti

Urođena spuštenost kapaka

Kontrola kvaliteta lijekova

Bolnica za FMR “Mlječanica”

Ljudi leče, a priroda potpomaže Z D R A V S T V O

S R B I J E

Javne nabavke

Prim. dr med. Dragomir D. Branković

Bol kod fetusa i novorođenčadi

N M K

Tretman limfedema

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Drenka Šećerov-Zečević, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, prof. dr Enver Zerem i doc. dr med Elizabeta Ristanović. Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, dr Mehmed Bošnjak, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Branka Ćopića 15, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Udruženje Medici.com” Banja Luka, Branka Ćopića 15 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

58. broj izlazi u avgustu 2013. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

Z D R A V S T V O

Saradnja Srbije i RS u zdravstvu

inistri zdravlja Srbije i Republike Srpske i direktori fondova zdravstvenog osiguranja obe strane sastali su se 15. maja u Beogradu, gde su razgovarali o mogućim oblicima saradnje zdravstvenih ustanova kako bi se građanima, pre svega onima koji žive pored Drine, olakšalo korišćenje zdravstvenih usluga. Na sastanku je razgovarano o mogućnostima da građani Republike Srpske i Republike Srbije, koji žive uz Drinu, mogu koristiti usluge hemodijalize, dijagnostike i porodilišta u zdravstvenim centrima koji su im bliži mestu stanovanja, što će im omogućiti da ne moraju putovati 30 do 70 kilometara da bi dobili zdravstvenu uslugu. Prof. dr Slavica Đukić-Dejanović, ministarka zdravlja Srbije, je nakon sastanka u Palati „Srbija“ rekla da je tom prilikom bilo reči o mogućim oblicima saradnje, projektima i edukaciji, kao i o podrinskom projektu koji treba da bude takav da građani osete da se dogovori ne donose samo na papiru. Ona je ukazala na to da i jedna i druga strana imaju zadatak da postignute dogovore realizuju kroz formalno potpisivanje ugovora o zdravstvenim uslugama sa fondovskim institucijama. Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić istakao je da oseća probleme građana koji žive uz Drinu pošto je, kako je rekao, i sam rođen u tom području, dodavši da sporazumi što pre treba da se “oživotvore”. 8

“Suština je u tome da želimo da građani što pre osete da su jedno papiri i donošenje odluka, a drugo život. Želimo da preduzmemo korak ispred zvaničnih koraka i da ljudi u narednih nekoliko meseci osete razliku, da mogu da dobijaju usluge koje ranije nisu

mogli, da ne putuju 20-30 kilometara zbog usluge, da oživotvorimo sporazume i da pokažemo da to nije mrtvo slovo na papiru”, poručio je Stanić. Direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske Darko Tomaš saopštio je da je jedan od ciljeva sastanka i postizanje dogovora u vezi sa smanjenjem cena usluga za osiguranike Republike Srpske u Srbiji, odnosno izjednačavanje cene tih usluga, tako da one iznose koliko i za osiguranike iz Srbije. Naši osiguranici smatraju da saradnja treba da se nastavi jer ocenjuju da u Srbiji dobijaju kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, zbog čega je važno da razgovaramo i o smanjenju cena pojedinih zdravstvenih usluga, ukazao je Tomaš. Direktor Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srbije, prof. dr Momčilo Babić istakao je značaj međusobne harmonizacije zdravstvenih sistema Srbije i Republike Srpske, pri čemu je za naredni period najavio razgovore o cenama zdravstvenih usluga i slobodnom protoku osiguranika iz jednog fonda u drugi. Sastanku su prisustvovali i državni sekretar Periša Simonović i Nebojša Jokić, ispred Odseka za sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu pri Ministarstvu zdravlja Srbije. Medici.com

Beograd, april 2013.

“Medici.com” - most saradnje i komunikacije

Z D R A V S T V O

ukovodstvo Kliničkog centra Banjaluka, predvođeno v.d. generalnog direktora dr Duškom Račićem, razgovoralo je s predsjednikom Narodne skupštine Republike Srpske Igorom Radojičićem o stanju u Kliničkom centru Banjaluka, mjerama racionalizacije troškova koje su preduzete u posljednjih mjesec dana i planovima za

stabilizaciju najveće zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj. „Razgovarali smo o analizi i reviziji opravdanosti ugovora o javnim nabavkama kojim smo vezani, o ukidanju ugovorenih plata, te o poboljšanoj komunikaciji i saradnji s Vladom Republike Srpske, Fondom zdravstvenog osigura-

Klinički centar Banjaluka

Posjeta Igora Radojičića gdje o pacijentima brinu najbolje sestre, tahničari i ljekari koje imamo u Republici Srpskoj. Taj cilj ostvarićemo i vraćenjem naših najboljih ljekara u njihovu matičnu kuću – Klinički centar Banjaluka,“ rekao je v.d. generalnog direktora Kliničkog centra Banjaluka dr Duško Račić. Predjsednik Narodne skupštine Republike Srpske Igor Radojičić u potpunosti je pružio podršku rukovodstvu u svim planovima za konsolidaciju poslovanja i unapređenju zdravstvene zaštite u Kliničkom centru Banjaluka. Predsjednik Skupštine takođe je naglasio važnost Kliničkog centra Banjaluka i izrazio zadovoljstvo što je povećanjem broja usluga u ovoj ustanovi značajno smanjen broj pacijenata koji na liječenje odlaze izvan Republike Srpske. Konstatovano je i da će realizacijom planova oporavka biti povećano povjerenje pacijenata u Klinički centar Banjaluka i uopšte zdravstvo Republike Srpske.

nja Republike Srpske i sindikatima koji predstavljaju radnike u zdravstvu. Pored velikih problema, ilustrovanih kroz minuse na računima, posebnu pažnju posvetili smo i najvećem bogatstvu Kliničkog centra – našim radnicima. Informisali smo predsjednika Skupštine o našim planovima da Klinički centar učinimo mjestom

Nataša Štrkić, Služba za odnose sa javnošću

asopis „Medici.com”, kao mozaik medicinske saradnje i komunikacije, opredijeljen je da da svoj puni doprinos daljem jačanju i unapređenju kapaciteta i mogućnosti saradnje zdravstvenih sistema Srbije i Republike Srpske. To pokazuje i primjerom i djelom od početka svoga izlaženja. Naša rubrika „Zdravstvo Srbije” prati i aﬁrmiše sve aktivnosti i dostignuća u srpskoj medicini, a časopis ima veliku čitalačku publiku kako među zdravstvenim poslenicima, tako i među korisnicima usluga zdravstvenog sistema Srbije, ali i u najširoj javnosti. To je za nas potvrda da smo na pravom putu, a još jedan dokaz u prilog tome su i razgovori koje su prim. dr Momir Pušac, glavni i odgovorni urednik našeg časopisa, i doc. dr Elizabeta Ristanović, član uređivačkog konzilijuma naše redakcije i dugogodišnji urednik rubrike „Zdravstvo Srbije” vodili sa ministarkom zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavicom Đukić-Dejanović i direktorom Fonda zadravstvenog osiguranja Srbije prof.

dr Momčilom Babićem. Oni su se zahvalili časopisu „Medici.com” za napore koje ulaže na integraciji medicinske misli u našim državama kao i regionu te aﬁrmaciji najboljih vrijednosti u zdravstvu, izrazivši potrebu za daljim jačanjem saradnje sa našim časopisom, proširenjem njegovih sadržaja

Prim. dr Momir Pušac, prof. dr Momčilo Babić i doc. dr Elizabeta Ristanović

kao i boljim plasmanom u zdravstvenom sistemu Republike Srbije. U narednim brojevima bićete informisani o modalitetima ove saradnje, a objavljujemo i ekskluzivne intervjue sa prof. dr Slavicom Đukić-Dejanović i prof. dr Momčilom Babićem. Medici.com

Z D R A V S T V O

eforma finansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u BiH trebalo bi da dovede do toga da se usluge svim bolnicama plaćaju po istoj cijeni na osnovu broja odrađenih usluga, a ne po broju kreveta u bolnici, što bi pacijentima omogućilo da sami biraju bolnicu u kojoj će se liječiti, rečeno je na završnoj konferenciji o reformi finansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u BiH u Banjaluci. Ovaj model, koji se već primjenjuje u Republici Srpskoj i u Hercegovačkoneretvanskoj županiji, i koji bi za sada trebalo da se počne primjenjivati i u Sarajevskom i Tuzlanskom kantonu, za rezultat ima i povećanje kvaliteta rada bolnica zbog međusobne konkurencije, te specijalizaciju bolnica za pružanje određenih usluga Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić rekao je da je novi model plaćanja usluga u bolnicama u Republici Srpskoj doveo do toga da se bolnice bore za pacijente, čime je podignut i kvalitet liječenja. „Neke bolnice povećale su prihode iako nisu imale pripadajućeg stanovništva, kao što je slučaj sa Fočom, koja je dobrom organizacijom, kvalitetom i podizanjem kvaliteta usluga privukla pacijente iz šireg regiona, pa čak i pacijente koji su išli na liječenje u Beograd. Na osnovu ovog modela može se mjeriti efikasnost pojedinih bolnica, pratiti dužina ležanja jednog pacijenta u bolnici, broj obavljenih zahtjeva, kvalitet liječenja, moguće komplikacije u toku liječenja i slično”, rekao je ministar Stanić. Osim pozitivnih primjera, Stanić je naveo da su lošije strane ovog modela činjenica da se ekonomija počinje miješati u medicinu, što za rezultat ima povećanje broja nekih posebnih terapija, kao što je porođaj carskim rezom, a da su zbog novog modela neke bolnice i smanjile prihode. Pravilnom implementacijom, ova reforma će donijeti više transparentnosti, jasnoće i razumijevanja izlaznih rezultata liječenja pacijenata u bolnicama, te posljedično dovesti do poboljšane efikasnosti, boljeg pristupa i kvaliteta njege. Glavni cilj projekta bila je implementacija system-grupa međusobno povezanih dijagnoza - DRG-a (engl. – Diagnosis Related Groups), koji klasifikuje bolničke pacijente u kategorije koje se smatraju klinički sličnim, te samim time imaju slične troškove liječenja. U okviru projekta prikupljani su i analizirani DRG podaci, te je razvijena 10

Konferencija, Banjaluka, 21.5.2013.

Reforma ﬁnansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u BiH

Sredoje Nović, ministar civilnih poslova BiH

metodologija određivanja DRG cijena i ugovaranja prema bolničkoj aktivnosti. Ova metoda potencijalno omogućava zadržavanje troškova i poboljšava učinak pružaoca usluga zdravstvene njege. Svrha konferencije bila je dobijanje povratnih informacija od zainteresovanih strana, te raspravljanje o izazovima koje predstavljaju složeni zdravstveni sistemi u BiH, a koji mogu uticati na rezultate. Jedna od konsultantkinja na projektu „Reforma ﬁnansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u BiH“ Karolina Kalanj je rekla da je, zahvaljujući sredstvima Evropske unije, tokom dvije godine

obučeno 1.800 medicinskih radnika u BiH, a da je uspostavljen i kompjuterski sistem na osnovu kojeg se može pratiti procedura liječenja, tačnije, uspostaviti jedinstven model terapije za oko 650 oboljenja. Ona je naglasila da je za uspostavljanje ovakvog modela plaćanja bolničkih usluga trebalo pet godina, a da je na zdravstvenim vlastima u BiH da pronađu unutrašnje modele ﬁnansiranja nastavka projekta do primjene na teritoriji cijele BiH. Osim ministra zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, završnoj konferenciji “Reforma ﬁnansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u BiH” danas su u Banjaluci prisustvovali i ministar civilnih poslova BiH Sredoje Nović, predstavnici Ministarstva zdravstva FBiH, Odjeljenja za zdravstvo Brčko distrikta, direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Srpske, direktori kantonalnih zavoda za zdravstveno osiguranje, direktori bolnica iz FBiH i Srpske, predsjednici komora doktora i predstavnici delegacije Evropske unije u BiH Nataša Aleksić, Služba za odnose s javnošću

Z D R A V S T V O

Klinički centar Banjaluka

etiri vrhunska stručnjaka vraćaju se u Klinički centar Banjaluka, kako bi dodatno osnažili ljekarski tim i zajedno s kolegama pružili pacijentima najbolju zdravstvenu zaštitu. Rukovodstvo Kliničkog centra do sada je postiglo dogovor o povratku dr Aleksandra Lazarevića, dr Stevana Bajića, dr Milene Brkić i dr Diane Zorić. „Ideja je da se najbolji banjalučki ljekari vrate u svoj banjalučki Klinički centar, da se dodatno poboljša zdravstvena zaštita i poveća povjerenje u Klinički centar Banjaluka, te da izgradimo ono što nam je svima cilj - Klinički centar Banjaluka kao referentnu ustanovu za cijelu Republiku Srpsku,“ rekao je dr Duško Račić, VD generalnog direktora Kliničkog centra Banjaluka. Prof. dr sc. med. Aleksandar Lazarević, subspecijalista kardiologije i začetnik interventne kardiologije u Republici Srpskoj, u Kliničkom centru radio je 17 godina, do 2008. godine, kada je napustio najveću zdravstvenu ustanovu u Srpskoj s pozicije načelnika Klinike za kardiovaskularne bolesti i počeo s radom u svojoj privatnoj ordinaciji. U Klinički centar Banjaluka se vraća od oktobra ove godine. „Vraćam se zbog svojih pacijenata, a drugi važan razlog je rukovodstvo Kliničkog centra Banjaluka, na čelu s dr Račićem i dr Goronjom, koji su mi zaista poslali jednu iskrenu poruku da se vratim i ja sam to prihvatio. Bitno je da napravimo dobar tim. Mi nemamo bolji klinički centar, ovo je naš jedini klinički centar. Sad je došao momenat da nešto napravimo i odluku sam donio baš zbog iskrenog i otvorenog odnosa sadašnjeg rukovodstva,“ rekao je dr Aleksandar Lazarević. Dr Stevan Bajić, pedijatar-kardiolog, radio je u Kliničkom centru više od 16 godina, nakon čega ga je 2011. godine napustio s tadašnje pozicije načelnika Klinike za dječje bolestii i otišao da radi u Sloveniju. Dr Bajić početkom juna ove godine vratio se u Klinički centar Banjaluka kao jedini specijalista pedijatrijske kardiologije u ovoj ustanovi. „Ideja je da se pomogne pacijentima i Kliničkom centru, gdje smo stasali. Ja se zaista zahvaljujem rukovodstvu na jednom pozivu koji je bio daleko više od kurtoaznog. Cilj je da nastavimo tamo gdje smo započeli, da podignemo nivo

Povratak vrhunskih ljekara

zdravstvene zaštite u oblasti pedijatrije i pedijatrijske kardiologije na još viši,“ rekao je dr Stevan Bajić. Dr Diana Zorić, specijalista psihijatrije, radila je u Kliničkom centru Banjaluka 16 godina, do 2011. godine. Na Kliniku za psihijatriju Kliničkog centra Banjaluka vratila se početkom juna kao jedini licencirani terapeut za bihevioralnu terapiju u Republici Srpskoj. „Prije svega, u mladim perspektivnim ljudima koji čine tim rukovodstva Kliničkog centra vidjela sam snagu i volju da se u ovim teškim vremenima suoče s velikim izazovima. Pored toga, naša dugogodišnja saradnja, koja je zasnovana na povjerenju dala mi je motivaciju da se priključim timu Kliničkog centra Banjaluka,“ rekla je dr Diana Zorić. Dr Milena Brkić, subspecijalista-endokrinolog, u Kliničkom centru Banjaluka radila je od 1998. do juna 2012. godine, kada je napustila Klinički centar i započela privatnu praksu. Dr Brkić

u Klinički centar Banjaluka dolazi od 1. juna 2013. godine jednom sedmično. Rukovodstvo Kliničkog centra Banjaluka od preuzimanja dužnosti počelo je pregovore o povratku s najboljim banjalučkim ljekarima, a razgovori će biti obavljeni sa svim vrhunskim medicinskim stručnjacima koji su u prethodnom periodu napustili Klinički centar Banjaluka. Nataša Štrkić, Služba za odnose sa javnošću

Z D R A V S T V O

svim zemljama regiona, pa i kod nas, normativno je uređena mreža zdravstvenih ustanova. U većini zemalja to je učinjeno odlukom o planu mreže, u nekim državama uredbom, a ponegdje se propis jednostavno naziva «Mreža javne zdravstvene službe». Donošenje ovog propisa je svugdje u nadležnosti ministarstva zdravlja. U Republici Srpskoj ova materija je regulisana «Odlukom o planu mreže zdravstvenih ustanova», koja je donesena 2001. godine («Sl. glasnik RS», broj 2/01). Izvršene su dvije manje izmjene odluke, jedna u decembru 2001. («Sl. glasnik RS» broj 65/01), a druga početkom 2002. godine («Sl. glasnik RS» broj 01/02). Znači, plan mreže zdravstvene službe kod nas nije mijenjan jedanaest godina iako su nastupile znatne promjene (uključivanje privatnih zdravstvenih ustanova; smanjenje normativa broja stanovnika na jedan tim porodične medicine, pedijatrije, ginekologije itd). U drugim državama ovaj propis se mijenja češće, u zavisnosti od potreba i mogućnosti, mada je svugdje prisutan dosta rigidan pristup u vezi s povećanjem broja zdravstvenih ustanova obuhvaćenih mrežom, te se promjene, odnosno širenje mreže, više dešavaju unutar zdravstvenih ustanova koje su već obuhvaćene mrežom.

Šta se uređuje ovim propisom? Ovim propisom se deﬁnišu vrsta, broj, struktura i teritorijalni raspored zdravstvenih ustanova na prostoru konkretne države. Najveće razlike u sadržaju ovog propisa odnose se na deﬁnisanje strukture i broja zdravstvenih ustanova sve do lokalnog nivoa i u odnosu na većinu drugih zemalja taj dio je kod nas regulisan s manje detalja, naročito za primarni nivo zdravstvene zaštite. Našom odlukom o planu mreže zdravstvenih ustanova, kad je riječ o primarnom nivou, u svega osam odredaba propisane su opšte stvari poput: šta čini tim porodične medicine, šta može da radi dom zdravlja, normativ broja stanovnika za osnivanje apoteke ili registraciju tima porodične medicine. Gotovo cjelokupan sadržaj ovih odredaba se, zapravo, odnosi na materiju koja je regulisana drugim propisima (Zakon 12

Uporedna analiza regulative i prakse

Značaj planiranja zdravstvene mreže

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za razvoj zdravstvenog osiguranja u FZO RS

o zdravstvenoj zaštiti, Pravilnik o stanje primjer hrvatske mreže predškolskih dardima i normativima). zdravstvenih ustanova, koja je definisana na osnovu normativa od 1.000 djece Gdje su ključne razlike uzrasta do šest godina na jedan pedijatrijski tim. Svjesni činjenice da ovako viu odnosu na druge sok normativ ne obezbjeđuje adekvatnu zdravstvenu zaštitu, a polazeći od raspozemlje? Ključnu razliku sadržaja propisa ko- loživog novca i postojećeg broja pedijajim se definiše plan mreže zdravstvenih tara, Hrvati su postavili cilj da ovaj norustanova moguće je uočiti iz odgovora mativ svedu na 800 djece i to tako što na pitanje čemu uopšte služi definisanje će kroz četiri godine postojeći normativ plana mreže. Odgovor na ovo pitanje, pri- smanjivati za po pedeset, dok ne postije svega, podrazumijeva definisanje mi- gnu krajnji cilj. Naravno, u skladu s tim nimuma mreže zdravstvenih ustanova vrše i korekcije u planu mreže. kojom se obezbjeđuje optimalna dostupnost zdravstvene zaštite, ali i maksi- Dostupnost mreže muma mreže čime se doprinosi održivom finansiranju zdravstvenog sistema. privatnim zdravstvenim Polazeći od ovako definisane svrhe ustanovama donošenja plana mreže u nekim zemljaHrvatska i Slovenija su odavno prema regiona su ovim propisom za svaku vazišle a priori negativan stav prema moopštinu precizno odredili koliko treba, od- gućnosti finansiranja privatnih zdravstvenosno koliko može, da ima timova poro- nih ustanova novcem iz javnih fondova dične medicine, ginekoloških i pedijatrijskih zdravstvenog osiguranja, ali su tu oblast timova, timova hitne medicinske pomoći i normativno uredile, naročito Slovenija kostomatološke zdravstvene zaštite, potreban ja je tome posvetila i posebno poglavlje broj fizioterapeuta, timova KSZ-a, potre- u dokumentu kojim su definisani pravci ban broj apoteka itd. Kod definisanja ovih razvoja zdravstvenog sistema do 2020. potreba za svaku lokalnu zajednicu, kori- godine. Ne sporeći potrebu da i privatni ste se kriterijumi broja stanovnika, demo- sektor bude zastupljen u mreži zdravstvegrafske karakteristike, zdravstveno stanje nih ustanova, ovim dokumentom Sloveni socijalna struktura stanovnika, graviti- ci naglašavaju potrebu da država, koja rajući broj stanovnika, karakteristike po- upravlja zdravstvenim sistemom, obezbijedinih područja (npr. geografske, mreža jedi da odnosi između javnog i privatnog saobraćajnica), raspoloživost zdravstvenih budu takvi da interes privatnog sektora ne resursa, privredne mogućnosti, uticaj život- ugrozi ponudu iz «korpe» usluga javnog ne sredine na zdravlje stanovnika itd. U zdravstva, te da granica između javnog i nekim zemljama, Sloveniji naprimjer, za- privatnog bude jasna. Ključ je u jednakoj govaraju da kriterijumi za ulazak u mrežu dostupnosti zdravstvene zaštite, što znači javne zdravstvene službe budu još preci- da privatna zdravstvena ustanova može znije definisani, da budu više uvažavane da dobije koncesiju na osnovu koje ulazi specifičnosti pojedinih područja, kao i da u mrežu, samo pod uslovom da postojeće bude preispitana ekonomska opravdanost javne ustanove ne mogu da pruže uslugu zadržavanja pojedinih oblika zdravstvene u obimu koji zahtijevaju optimalne potrebe zaštite na svakom području, što upućuje pacijenata. Dakle, jedina namjena dodjele na zaključak da mreža ne mora obavezno koncesije privatnoj zdravstvenoj ustanovi da se širi, naprotiv. i njeno finansiranje iz javnih sredstava je Uslovljenost optimalne mreže i finan- obezbjeđenje jednake dostupnosti zdravsijskih mogućnosti, upečatljivo ilustru- stvene zaštite.

Z D R A V S T V O

Isti princip imamo i u strateškom planu razvoja našeg fonda zdravstvenog osiguranja za period od 2008. do 2013. godine. Naime, tim dokumentom je ukazano na evidentnu potrebu uključivanja privatnog sektora u zdravstveni sistem omogućavanjem ugovornog odnosa s Fondom zdravstvenog osiguranja i to u situaciji kada privatni sektor može da ponudi neku uslugu koju ne rade u državnim ustanovama ili kada mrežom državnih ustanova nije moguće obezbijediti optimalnu dostupnost zdravstvene zaštite. Na tom principu je npr. urađen projekat poboljšanja dostupnosti konsultativno-specijalističke zdravstvene zaštite kod koje je postojao izražen problem u vezi s optimalnom dostupnošću, manifestovan nezadovoljstvom velikog broja pacijenata. U Srbiji su još privatnom sektoru zatvorena vrata za ulazak u mrežu ustanova koje se finansiraju iz javnih sredstava, ali je i u toj zemlji moguće očekivati promjene. Naime, u prijedlogu srednjoročnog razvojnog plana Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, između ostalog, dat je kritički osvrt na neregulisan i stihijski razvoj privatnog sektora, bez kontrole i podrške od strane države i ukazano na potrebu komplementarnog razvoja i postepenog uključivanja privatnog sektora u sistem javnog finansiranja. Ipak, i u Srbiji naglašavaju da to ne smije da bude na štetu državnog sektora i zato sugerišu potrebu razvijanja modela održivog finansiranja privatnih doktora i širenja mreže zdravstvenih ustanova na osnovu javnog konkursa za nabavku zdravstvenih usluga.

Odredbe koje postoje, a ne primjenjuju se Neusklađenost normativnog i stvarnog nije strana nijednoj zemlji u regionu,

1,4 miliona stanovnika ima 54 doma zdravlja, dok Hrvatska sa oko 4,3 miliona stanovnika ima samo 49 domova zdravlja. Srbija ima najviše domova zdravlja, ali kada taj podatak stavimo u odnos broja stanovnika, vidjećemo da u Srbiji na jedan dom zdravlja, u prosjeku, dolazi 42 hiljade stanovnika, a kod nas oko 26 hiljada. Bez obzira na neke nedosljednosti kod primjene propisa o planu mreže zdravstvene službe, uvidom u planska dokumenta zemalja regiona moguće je zaključiti da se planiranje mreže zdravstvenih ustanova sve više aktuelizuje, čemu je sigurno doprinijela ekonomska kriza koja dugo traje. Analiza propisa kojima su u zemljama regiona uredili mrežu zdravstvenih ustanova koje je moguće finansirati iz javnih sredstava pokazuje da je ovo važan segment kome se posvećuje izuzetna pažnja. Precizno definisan plan mreže je polazište za ugovaranje zdravstvene zaštite, za izradu unutrašnje organizacije i sistematizacije radnih mjesta u zdravstvenim ustanovama, izradu planova razvoja ljudskih resursa, posebno planova specijalizacija itd. Preciznije definisanje plana mreže po uzoru na praksu pojedinih zemlja, sasvim sigurno bi olakšalo rješavanje nekih aktuelnih problema u našem zdravstvenom sistemu, posebno onih koji potpadaju pod neracionalnosti, bilo u organizaciji zdravstvene službe, bilo u broju i strukturi zaposlenih u zdravstvenim ustanovama. Odluka o planu mreže zdravstvenih ustanova je svakako važan dokument kome bi trebalo da bude posvećena veća pažnja. Na kraju, treba reći da ima i onih koji ne misle da je neophodno imati precizno definisan plan mreže, zagovarajući liberalizam koji podrazumijeva da svako ko je dobio dozvolu za rad ima pravo da zaključi ugovor s Fondom, a neka tržišna utakmica odredi ko će opstati. Ne treba sumnjati da i zagovornici ovog pristupa imaju svoje argumente. Stvar je u strateškom pristupu.

pa tako ni nama. U našoj odluci o planu mreže zdravstvenih ustanova, primjera radi, članom 9. je propisano da se dom zdravlja osniva za najmanje pet timova porodične medicine, a s obzirom na normativ broja registrovanih stanovnika za jedan tim, ovo se može tumačiti tako da je donja granica za postojanje doma zdravlja 10.000 stanovnika. Strategijom primarne zdravstvene zaštite, koja je donesena 2006. godine, ovaj kriterijum je znatno pooštren, te je donja granica za osnivanje doma zdravlja povećana na 25.000 stanovnika. Prema sadašnjem stanju, imamo 16 domova zdravlja (29,63%) u opštinama s manje od 10.000 stanovnika; 13 domova zdravlja (24%) u opštinama s više od 10.000, a manje od 20.000 stanovnika; sedam domova zdravlja u opštinama s više od 20.000, a manje od 25.000 stanovnika. Ukupno posmatrano, 36 domova zdravlja (64,8%) ne ispunjava kriterijum iz strategije u vezi s minimalnim brojem stanovnika, dok nešto manje od jedne trećine domova zdravlja ne ispunjava kriterijum iz Odluke o planu mreže. Ovako veliki procenat odstupanja ne ukazuje samo na neracionalnost mreže domova zdravlja, već ukazuje i na potrebu preispitivanja objektivnosti samog kriterijuma. Bez obzira na to, u poređenju s drugima imamo znatno više domova zdravlja. Primjera radi, Republika Srpska sa Prosječan broj stanovnika na jedan dom zdravlja

Zemlja

Broj stanovnika

Broj domova zdravlja

Prosječan broj stanovnika na jedan dom zdravlja

Srbija*

7,5 miliona

176

42.614

Hrvatska

4,3 miliona

87.775

Republika Srpska

1,4 miliona

25.926

* Brojem domova zdravlja obuhvaćeno je i 18 zavoda

Z D R A V S T V O

lada RS je, na sjednici odžanoj krajem maja, dala saglasnost na ﬁnansijski plan Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za 2013. godinu, kojim je, računajući i prilive, planiran ukupan prihod u iznosu od 609.376.000 KM i isto toliki rashodi. Ne računajući primitke, planirani prihod FZO za 2013. godinu iznosi 574.981.300 KM, što je u odnosu na 2012. godinu više za oko 27,8 miliona maraka, odnosno za 5,08%. Ako se

poredi struktura izvora prihoda, u odnosu na 2012. godinu su planirani manji prihodi od doprinosa za zaposlene za oko 52 miliona maraka i od doprinosa za penzionere za oko 8,9 miliona maraka, što je posljedica smanjenja stope doprinosa sa 12,5 na 12 odsto, odnosno sa 2 na 1 odsto kod penzionera. Na kategoriji nezaposlenih lica planirano je povećanje prihoda u iznosu od 21 milion maraka, jer je za toliko ta stavka povećana i u budžetu RS. Takođe, planirano je da iz dopunskih izvora (akcize, autoodgovornost i dr.), kojih nije bilo u prošloj godini, bude ostvaren prihod od oko 54,5 miliona maraka. U odnosu na prošlu godinu, planirano je i povećanje prihoda od doprinosa za ino-osiguranike i poljoprivrednike. Kod ostalih kategorija, prihodi su planirani na nivou prošlogodišnjih ili neznatno iznad toga. Saglasnost koju je Vlada RS dala na ovogodišnji ﬁnansijski plan FZO više je od puke formalnosti, što potvrđuju izjave date na sjednici Upravnog odbora Fonda prilikom usvajanja ovog dokumenta. Naime, analize stanja u zdravstvu su pokazale da problem ﬁnansiranja nije moguće prevazići samo uštedama, već da su potrebne i 14

Finansijski plan FZO RS za 2013. godinu

Vladina podrška ambicioznom planu

mjere iz nadležnosti Vlade, sa čim je ona saglasna. “Pokušali smo da napravimo uštede na pojedinim stavkama, ali moramo imati u vidu da ne možemo da utičemo na broj zaposlenih, odnosno strukturu osiguranika, na stopu doprinosa i sl. Rješenje bi bilo da se izjednače stope doprinosa, tj. kada bi se za nezaposlene i penzionere plaćali doprinosi po jednakoj stopi kao za zaposlene mi ne bismo imali problema’’, naveo je v.d. direktora Fonda Darko Tomaš i dodao da su određene mjere u domenu Vlade RS i da je, praktično, na njoj na koji način će da obezbijedi dodatna sredstva od 54 miliona KM, da li od akciza ili na neki drugi način. ‘’U Fondu se predano radilo i ranijih godina i predložene su mjere na koji način da se smanje određeni troškovi i prevaziđu problemi ﬁnansiranja, ali se čini da je Vlada sada svjesnija situacije u kojoj se zdravstvo nalazi, te samim tim imamo i njenu veću podršku’’, dodao je Tomaš. Pomoćnik ministra zdravlja Nedeljko Milaković, takođe je potvrdio spremnost Vlade da pomogne ostvarenju ﬁnansijskog plana Fonda u ovoj godini. ‘’Vlada razumije probleme u kojima se zdravstvo nalazi i na sebe je preu-

zela obavezu da obezbijedi dodatnih više od 50 miliona KM. Ukoliko se ne ostvare prihodi po planu, Vlada će tražiti rješenja da obezbijedi nivo zdravstvene zaštite koji je predviđen planom’’, naglasio je Milaković. Milaković je govorio i o izraženoj disproporciji između prihoda i rashoda istakavši da je između dviju mogućnosti, restrikcije obima i sadržaja paketa prava na zdravstvenu zaštitu i traženja rješenja za strukturne probleme ostvarenja prihoda zdravstvenog osiguranja, Vlada izabrala ovo drugo. On je dalje ukazao na potrebu većeg uravnoteženja prihoda i rashoda kod pojedinih kategorija osiguranika zbog čega bi i dalje trebalo insistirati na jedinstvenoj stopi doprinosa za sve kategorije. Takođe, Milaković je ukazao i na to da je potrebno posvetiti maksimalnu pažnju kontroli, na što upućuju i evidentirani slučajevi prekršaja i zloupotreba. Vlada RS je usvojila i izvještaj o poslovanju Fonda za 2012. godinu, uz konstataciju da je Fond prošlu godinu obilježio pojačanom aktivnošću i da je uradio analizu gotovo svih segmenata poslovanja i rada, te da su rezultati analize bili osnov za deﬁnisanje poslovne politike i osmišljavanje konkretnih aktivnosti za naredni period.

Z D R A V S T V O

Euromelanoma kampanja 2013.

Vidiš ga, zaustavi ga! Pripremila: dr Dragana Starović, spec. dermatovenerolog, Klinika za kožne i polne bolesti KC Banjaluka, sekretar Udruženja dermatovenerologa RS, voditelj Sekcije za prevenciju i ranu dijagnozu raka kože UDVRS, član Euromelanoma borda u BiH za RS

od pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS i federalnog Ministarstva zdravlja, specijalnog predstavnika EU u BiH Petera Sorensena i u organizaciji Udruženja dermatovenerologa RS i Udruženja za borbu i prevenciju protiv raka kože “Melanoma u BiH“, od 22-26.4.2013. godine, uspješno je provedena kampanja Euromelanoma u BiH. Ovo je prvi put da se jedna humanitarna, javnopreventivna kampanja provodi na teritoriji cijele BiH. Kampanja besplatnih pregleda mladeža, pod sloganom „Vidiš ga, zaustavi ga!“, provedena je u 30 gradova, a preglede je obavljalo oko 70 dermatologa u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama u cijeloj državi. Cilj kampanje je bio podizanje svijesti građana i zdravstvenih radnika o značaju prevencije najmalignijeg karcinoma u humanoj patologiji - melanoma. Putem medija, bilborda, štandova i edukativnog materijala građanima je ukazano na značaj samopregleda kože kao i redovnih godišnjih pregleda mladeža kod dermatologa.

Podaci o rizičnim faktorima i broju PH veriﬁkovanih karcinoma kože, dobijenih tokom kampanje, biće proslijeđeni centrali Euromelanoma organizacije u Brisel. Od 2011. godine BiH je zajedno sa još 32 zemlje Evrope član Evropske organizacije Euromelanoma, Pa-

Prema podacima Svjetske zdravstvene Organizacije godišnje se u svijetu dijagnostikuje između 2 i 3 miliona zloćudnih tumora kože, od čega 160.000 melanoma. U Evropi se melanom u jednoj godini dijagnostikuje kod približno 26.000 muškaraca i 33.000 žena. Oko 8.300 muškaraca i 7.600 žena umre od melanoma. Prvi rezultati populacionog registra malignih neoplazmi u Federaciji BiH, za 2005. godinu, pokazali su da se karcinom kože i potkožnog tkiva (sa incidencom morbiditeta 8,5/100.000 stanovnika), nalazi među pet najčešćih dijagnoza koje čine dvije trećine novih slučajeva malignih neoplazmi. Unazad 10 godina, razvojem dermoskopije, u BiH dolazi do znatnog poboljšanja prevencije i rane dijagnoze raka kože. U Evropi i svijetu 56% svih slučajeva kožnog melanoma debljine tumora manje od 1,0 mm su dijagnostiﬁkovali dermatolozi. Kliničkim i dermoskopskim pregledom iskusnog dermatologa - kod preko 70% je potvrđena sigurnost u dijagnozu atipičnog tumora na koži.

nevropske asocijacije , pod pokroviteljstvom Evropske akademije dermatovenerologa (EADV) i Evropske akademije dermatoonkologa,koja se bavi prevencijom raka kože. Započela je u Belgiji 1999. Godine, a trenutno okuplja 33 zemlje Evrope. Ovu inicijativu vodi mreža evropskih dermatologa koji rade besplatno kako bi velikodušno služili ovom plemenitom cilju. Naša zemlja je, iako ne spada u zemlje sa najvećom incidencijom i rizičnim faktorima za nastajanje kožnog karcinoma, još jedna od zemalja sa najvećom stopom mortaliteta. To ukazuje na činjenicu kasnog otkrivanja raka kože, naročito melanoma, a time i smanjenja preživljavanja (prevalencije) pacijenata već oboljelih od melanoma. Cilj dermatologa je da, ukazivanjem na značaj prevencije i rane dijagnoze raka kože, u narednim godinama smanje stopu mortaliteta, a samim tim i povećaju stopu prevalencije. Kampanja je počela Inicijativom dr Hane Helppikangas, dermatologa UKCS Sarajevo, i entuzijazmom dr Dragane Starović iz KC Banjaluka, te podrškom i dobrom voljom Euromelanoma borda u BiH doc. dr Faruka Alendara, prof. dr

Z D R A V S T V O Banjaluka, 2013.

Tuzla, 2013.

Dubravke Šimić (Mostar), prof. dr Nermine Hadžigrahić (Tuzla) i predsjednika Udruženja dermatovenerologa RS doc. dr Jagode Balaban. Značaj kampanje ubrzo je prepoznat od strane većine dermatologa u RS i FBiH koji su nesebično i humanitarno radili i uložili veliki napor za uspjeh kampanje. Press konferencijom, održanom 15.4.2013. u Sarajevu, na značaj kampanje su ukazali specijalni predstavnik EU u BiH Peter Sorensen, predstavnici oba entitetska ministarstva zdravlja, dr Latinović i dr Marina Bera, prof. dr Faris Gavrankapetanović, te članovi borda Euromelanoma u BiH. U UKCS Sarajevo, kampanji su se pridružili i plastični hirurzi Klinike za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju koji su u dane kampanje radili besplatne ekscizije tumora kože suspektnih na melanom i druge karcinome kože kao i patolozi Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Sarajevu.U KC Banjaluka kampanju je otvorio ministar zdravlja i socijalne zaštite RS dr

Stanić i rukovodstvo KC Banjaluka i na taj način ukazali građanima na potrebu pregleda mladeža kože, a na štandovima u centru grada kampanji su se pridružili tehničari Onkološke klinike KC Banjaluka i studenti Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Ovaj veliki projekt besplatnog skri-

ninga stanovništva u cijeloj državi su prepoznale i farmaceutske kompanije „Roche“ i „Vichy“, bez čije pomoći organizacija kampanje i štampanje edukativnog i promotivnog materijala za ove potrebe ne bi bila moguća, kao i medijske kuće koje su svojim emisijama informativnog i edukativnog karaktera ukazale na njen značaj. Tokom kampanje pregledano je oko 5.500 pacijenata. Postavljena je sumnja na melanom i druge karcinome kože. Pacijenti su, u zavisnosti od mogućnosti pojedinih zdravstvenih centara i privatnih dermatoloških ordinacija, upućeni na eksciziju suspektnih lezija ili kontrolnu dermoskopiju u veće centre. Do izlaska novog broja časopisa „Medici.com“ očekujemo rezultate o broju otkrivenih melanoma i drugih karcinoma kože u vrijeme trajanja kampanje. Dermatolozi najavljuju nove aktivnosti vezane za prevenciju i ranu dijagnozu raka kože, kao i evidenciju i praćenje već oboljelih.

Spec. predstavnik EU Peter Sorensen

Prof. dr Nermina Hadžigrahić, dr Hana Helppikangas, doc. dr Reuf Karabeg, doc. dr Faruk Alendar, doc. dr Nenad Vanis, prof. dr Dubravka Šimić, dr Dragana Starović, mr sc. med. Maja Banjanin

Z D R A V S T V O

ove godine pridružili smo se borbi protiv multiple skleroze i zajedno sa članovima udruženja oboljelih od ove bolesti u RS obilježili Svjetski dan multiple skleroze, 29.maja 2013. godine. Želja nam je bila da ukažemo na težinu ove bolesti i apelujemo na zajednicu da pomogne u liječenju i zbrinjavanju, zapošljavanju i obrazovanju ovih mladih ljudi. Sastali smo se u prostorijama Centra za socijalni rad u Banjaluci, a skupu se obratila predstavnica Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS dr Amela Lolić, potom nacionalni koordinator za MS-a u RS mr sc. dr Sanja Grgić i predsjednik Udruženja oboljelih od MS-a u RS Miroslav Opačić. Ove godine sa nama je bio i predstavnik menadžmenta Kliničkog centra Banjaluka dr Simatović, načelnica Neurološke klinike, neurolozi i medicinske sestre Centra za MS, Neurološke klinike, KC Banjaluka, predstavnica Farmaceutske kuće „Bayer“ i predstavnici medija u, čini mi se, nedovoljnom broju. Kroz aktivan razgovor pacijenata sa zdravstvenim profesionalcima i predstavnicom Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS obuhvaćeni su problemi oboljelih od ove opake bolesti sa kojim se svakodnevno susreću. Nakon tog dijela sastanka pacijenti su ostali da pokušaju što bolje organizovati Udruženje oboljelih od MS-a u RS, jer je jedan od zaključaka da bi to bio najbolji način istupanja ove populacije. U svijetu od multiple skleroze (MS) boluje oko 2,5 miliona ljudi. Prema KC Banjaluka gravitira populacija Republike Srpske i u našoj ustanovi smo procijenili da se preko 1200 bolesnika sa dijagnozom MS-a liječi kod nas. Vrlo teško je davati precizne brojeve s obzirom na migraciju stanovništa i nedovoljnu epidemiološku deﬁnisanost prostora, te imamo za cilj napraviti bazu oboljelih od MS-a u RS nakon popisa stanovništva. Multipla skleroza (MS) je autoimuno diseminovano demijelinizaciono oboljenje centralnog nervnog sistema. Bolest nastaje udruženim djelovanjem genetske predispozicije i spoljnih faktora, najvjerovatnije virusa. I pored brojnih istraživanja multipla skleroza nije u potpunosti etiološki razjašnjena. Ovo je najčešće neurološko oboljenje koje dovodi do invalidnosti mlađe populacije i to joj daje poseban značaj. Na Neurološkoj klinici Kliničkog centra Banjaluka je prije četiri godine formirano odjeljenje - Centar za MS, koje posjeduje sve potrebne najsavremenije dijagnostičke metode kao i osoblje koje je edukovano za vrlo speciﬁčno dijagnostikovanje i 18

Svjetski dan multiple skleroze

Mr sc. dr Sanja Grgić, nacionalni koordinator za MS u RS

liječenje u ovoj oblasti. Bolesnici iz cijele RS gravitiraju prema ovom centru, gdje se može uraditi sva potrebna dijagnostika: baterija evociranih potencijala, MRI glave i cervikalne kičme, te izoelektrično fokusiranje (IEF) likvora. Početkom rada IEF laboratorije smo zaokružili dijagnostički protokol MS-a i sa ponosom mogu reći da smo prije četiri godine bili prvi centar u BiH koji radi ovu dijagnostičku proceduru. Liječenje multiple skleroze je vrlo komplikovano i skupo, s obzirom na to da postoje različiti klinički oblici, a terapijski programi su često nedostupni zbog visokih cijena. To je djelimično prevaziđeno uvođenjem Projekta speciﬁčnog liječenja MS-a u RS 2006. godine u organizaciji Mnistarstva zdravlja i FZO RS bolesnici-

ili preći na monoklonska antitijela jer nam ovi lijekovi nisu dostupni. Uglavnom se odlučujemo za primjenu citostatske terapije, a odskora smo u mogućnosti da primijenimo plazmafeze kod ovakvih bolesnika. Provodeći velike, multicentrične studije, zainteresovane pacijente smo uključili u liječenje novijim imunomodulatorima. I na kraju, ali takođe značajno, pomenula bih da je pacijentima obezbijeđen i dobar ﬁzikalni tretman u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju „Gornja Trepča“ ili prilagođeni ﬁzikalni tretman u nekoj od naših ustanova u RS. Pacijenti su osnovali Udruženje oboljelih od MS-a u RS prije 10 godina i mislim da je to značajno da bi mogli da se medicinski informišu kao i da uključe

ma koji boluju od ove bolesti. Od tada je pacijentima u relapsno-remitentnoj formi MS-a dostupan interferon beta 1b za subkutanu aplikaciju, koji se daje svaki drugi dan. Na teritoriji RS se 40 bolesnika sa MS-om, na godišnjem nivou, liječi ovim lijekom koji se pokazao kao vrlo eﬁkasan, ali, ipak, postoje pacijenti kojima bolest progredira i pored ove terapije. Ovakvim bolesnicima nismo u mogućnosti pružiti liječenje nekim drugim imunomodulatorom (interferon beta 1b za i.m. primjenu, interferon beta 1a, glatiramer acetat i sl.)

porodicu i zajednicu u rješavanje svojih problema. Zahvaljujem se redakciji Vašeg časopisa koja je svake godine sa nama, a i ovaj članak je dio medicinskog informisanja i prosvjećivanja cjelokupne populacije. Svi zajedno moramo iznaći mogućnost liječenja i novim zvaničnim lijekovima za ovu bolest i u drugoj kliničkoj formi, a ne samo za relapsnu MS, jer neliječen MS bolesnik sigurno zahtijeva veća izdvajanja nego onaj koji je adekvatno i na vrijeme terapijski tretiran.

Z D R A V S T V O

Centar za zdravstveni menadžment Nastavni modul

JZU Institut za javno zdravstvo Centar za zdravstveni menadžment Jovana Dučića 1, 78000 Banjaluka Tel. +387 51/340-624 www.phi.rs.ba www.facebook.com/ Centar-za-zdravstveni-menadzment www.twitter.com/CentarZaMng

ZU Institut za javno zdravstvo – Centar za zdravstveni menadžment, pored edukacija na nastavnim modulima Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama, Upravljanje kvalitetom zdravstvene zaštite i Zdravstvena ekonomika i ﬁnansiranje zdravstvene zaštite, izvodi edukaciju i na nastavnom modulu Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama.

Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama Aljoša Đudurović

Doc. dr Severin Rakić - načelnik Centra za zdravstveni menadžment

Efektivno upravljanje ljudskim resursima je jedna od najznačajnijih poslovnih aktivnosti svake ustanove. Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama uključuje sve procese i aktivnosti koje imaju za cilj iskorištavanje individualnih potencijala svih zaposlenih radnika ustanove. Osoblje je najvažniji resurs svake zdravstvene ustanove. Ono intenzivno i direktno učestvuje u procesu pružanja usluga, utičući na kvalitet i sigurnost zdravstvenih usluga. Bez zdravstvenih radnika i saradnika, ustanova ne može pružati zdravstvene usluge niti doprinositi unapređenju zdravstvenog stanja stanovništva. S porastom složenosti usluga, koje zdravstvena ustanova pruža, raste broj i usložnjava se proﬁl osoblja potrebnog ustanovi. Školovanje nekih proﬁla zdravstvenih radnika dugotrajno je i skupo. Bruto primanja osoblja su najviši i najznačajniji troškovi u zdravstvenim ustanovama. Zbog svega navedenog, menadžerima zdravstvenih ustanova je potrebno znanje o tome kako pridobiti, razvijati, zadržati i motivisati prave ljude. Centar za zdravstveni menadžment putem realizacije kvalitetne i sveobuhvatne edukacije na nastavnom mo20

dulu Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama nastoji da omogući polaznicima da steknu teorijsko-praktična znanja, koja će im u budućnosti omogućiti da uspješnije (1) rasporede odgovornosti za menadžment ljudskih resursa u uslovima reformskih promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, (2) planiraju osoblje u uslovima postojećih viškova zdravstvenih radnika na tržištu rada, (3) motivišu oso-

Mr Đorđije Desančić predavač na edukaciji Centra za zdravstveni menadžment

blje u uslovima ograničenih mogućnosti korišćenja novčanog nagrađivanja, (4) preispitaju opise poslova osoblja u sklopu uspostavljanja sistema za upravljanje sigurnošću zdravstvenih usluga, (5) održavaju kompetentnosti osoblja ustanove i (6) odrede kompetencije potrebne za zapošljavanje na pojedinom radnom mjestu u uslovima postojanja izbora između dosadašnjih i novih proﬁla zdravstvenih radnika.

Z D R A V S T V O

viti fokus na usvajanje znanja i vještina koje polaznicima omogućuju da ocijene sopstvene potrebe za daljom obukom u oblasti zdravstvenog menadžmenta. Nakon završetka edukacije, polaznici koji su prisustvovali na više od 75% nastave i adekvatno završili sve predviđene individualne zadatke stiču pravo na izdavanje sertiﬁkata o završenoj edukaciji na ovom nastavnom modulu.

im pomoći da odrede sopstvenu ulogu i odgovornosti u procesu upravljanja ljudskim resursima, različite metode procjene potreba za osobljem, kao i da vrše procjene kompetencija postojećeg osoblja. Polaznici će takođe naučiti kako da koriste speciﬁkacije radnih Tokom četvorodnevene edukacije mjesta i izvršilaca u različitim fazama na ovom nastavnom modulu, polazni- upravljanja ljudskim resursima. Pored ci će usvojiti znanja i vještine koja će navedenog, tokom edukacije će se staPotrebno je znanje kako uspješno upravljati ljudskim resursima, kako pridobiti, razvijati, zadržati i motivisati prave ljude koji će ustanovi omogućiti postizanje postavljenih ciljeva.

zdravstvenom sistemu se kontinuirano mijenjaju okolnosti u kojima timovi porodične medicine u domovima zdravlja pružaju svoje usluge. Ovo nameće potrebu stalnog prilagođavanja rada timova novonastalim okolnostima. Razvoj primarne zdravstvene zaštite, baziran na modelu porodične medicine, ima centralnu ulogu u provođenju reforme zdravstvenog sistema Republike Srpske. Doktorima i sestrama u timovima porodične medicine su za ove reformske promjene potrebne dodatne kompetencije koje nisu usko vezane za medicinski dio posla. Među njima su vještine timskog rada, komunikacije unutar tima, upravljanja timom, upravljanja hroničnim bolestima, upravljanja troškovima tima, organizovanja preventivnog i promotivnog rada sa registrovanom populacijom. Centar za zdravstveni menadžment u okviru Projekta za jačanje zdravstvenog sektora (HSEP) vrši nastavak edukacije iz Upravljanja promjenama za timove porodične medicine u okviru koje je predviđeno da za ukupno 2,5 godine ovaj kratki kurs prođe 300 timova porodične medicine iz domova zdravlja koji u prvom dijelu projekta nisu imali ovu edukaciju. U pitanju je petodnevna edukacija, koja se realizuje tokom jedne radne nedjelje. Nastava se održava istovremeno za doktore i sestre iz timova porodične medicine. Edukacija se sastoji od predavanja i praktičnog dijela nastave, koja polaznicima omogućava da putem namjenski koncipiranih vježbi praktično primijene stečena teorijska znanja. Prvi dan edukacije polaznici se upoznavaju sa reformskim procesima koji se dešavaju na nivou cjelokupnog zdravstvenog sistema, kao i sa uticajima tih procesa na njihov svakodnevni rad. Nakon toga, polaznici se upoznaju sa osnovama menadžmenta u timu porodične medicine. U okviru

Kratki kurs

Upravljanje promjenama za timove porodične medicine Aljoša Đudurović

prvog dana predviđeno je i razmatranje pristupa i načina upravljanja hroničnim bolestima i slučajevima u timu porodične medicine. Drugi dan edukacije fokus predavanja je stavljen na uspostavljanje i unapređenje kvaliteta u timu porodične medicine. Polaznici se upoznaju sa procesima sertifikacije i akreditacije, kao i sa metodologijom primjene standarda, koji se uglavnom obrađuju kroz praktičan rad u vidu vježbi. Svaki dan edukacije izvode 23 edukatora. Među njima su predstavnici ključnih institucija zdravstvenog sistema i doktori/sestre iz timova čija praksa se može smatrati dobrim primjerom za druge timove porodične medicine.

Dr Sanja Tešanović predavač na edukaciji Centra za zdravstveni menadžment

kao i praktičnim metodama upravljanja konﬂiktom. Peti dan je baziran na temama koje se odnose na preventivne i promotivne aktivnosti u radu tima porodične medicine u sklopu čega se teoretski i praktično obrađuju i osnovni principi andragogije, potrebni za grupni rad sa korisnicima usluga tima. Rad polaznika na uvođenju promjena i primjeni stečenih znanja i vještina pratiće se i nakon formalnog završetka edukacije. Uvođenje promjena u sopstvenu praksu biće testirano periodično kroz organizovanje fokus-grupa sa polaznicima koji su edukaciju završili tokom prethodnih 3-9 mjeseci.

Treći dan učesnici teoretski i praktično ovladavaju različitim aspektima upravljanja ﬁnansijama u timu porodične medicine. Tokom usvajanja predviđenih znanja i vještina iz ove oblasti sa polaznicima edukacije prvenstveno rade edukatori iz Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Četvrti dan edukacije se bazira na savladavanju znanja i vještiva vezanih za razvoj timskog rada u porodičnoj medicini. Tokom ove etape učenja učesnici će ovladati osnovama komunikacije, 21

Z D R A V S T V O

očeci razvoja zdravstva u opštini Prijedor datiraju još od 1937. godine, kada je izgrađen stacionar u kojem je tokom Drugog svjetskog rata bila smještena njemačka vojska. Preteča osnivanja sadašnje bolnice je formiranje Doma narodnog zdravlja u periodu od 1958–1959. godine, sa službama rasutim po cijelom gradu, a 1968. godine osnovan je Medicinski centar „Dr Mladen Stojanović“, koji je integrisao zdravstvene službe na teritoriji cijele opštine. Današnji bolnički kompleks izgrađen je 1985. godine i projektanti ovog objekta su dobitnici jugoslovenske nagrade za arhitekturu “Borba” i evropske nagrade za arhitekturu, što govori o kvalitetu izgrađenog. Javna zdravstvena ustanova Bolnica “Dr Mladen Stojanović” Prijedor je zdravstvena ustanova drugog nivoa u kategorizaciji bolnica i pruža konsultativno-specijalističke, dijagnostičke te usluge bolničke zdravstvene zaštite za regiju Prijedor (grad Prijedor, opštine Novi Grad, Kostajnica, Krupa na Uni, Oštra Luka i dijelom Kozarska Dubica) kao i svim drugim korisnicima koji zdravstvene usluge žele da ostvare u ovoj ustanovi. Osim zdravstvene djelatnosti, u bolnici se odvija i dio nastavnih procesa za srednju i visoku medicinsku školu.

Bolnici gravitira oko 180.000 stanovnika. Raspolaže sa 481 krevetom i zapošljava 511 radnika, od čega je 345 medicinskih radnika. Zdravstvene usluge pruža ukupno 89 doktora, od čega je 57 specijalista, dva su subspecijalisti, 31 je na specijalizaciji i dva su doktora sekundarca. Godišnje se u bolnici liječi u prosjeku 13.500 pacijenata te bude operisano oko 3.000 pacijenata. U prosjeku se obavi 145.000 specijalističkih pregleda godišnje, dijagnostički se obradi oko 80000 pacijenata a broj novorođene djece iznosi oko 860. JZU Bolnica “Dr Mladen Stojanović” Prijedor teži da u širem regionu postane sinonim za izvrsnost u pružanju zdravstvenih usluga koje se temelje na dobroj kliničkoj praksi i medicini zasnovanoj na dokazima. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite je 2007. godine usvojilo Strategiju za sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu u Republici Srpskoj, a 2008. godine počinje sa Projektom Uvođenje sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstveni sektor. Projekat je postavljen tako 22

JZU Bolnica „Dr Mladen Stojanović“ Prijedor

Proces sertiﬁkacije „Kvalitet najprije čine ljudi, briga, strast, upornost, posvećenost, gledanje u oči i hrabro reagovanje... kvalitet nije samo tehnika, ma koliko dobra bila“. Paters T.J. “A Passion for Excellence”(1985)

da poboljšanje efikasnosti i efektivnosti rada i unapređenje kvaliteta zdravstvenih usluga bude reformski proces koji će zahvatiti svaku pojedinačnu zdravstvenu ustanovu. JZU Bolnica „Dr Mladen Stojanović“ Prijedor od samog početka prati zadati putokaz koji podrazumijeva uvođenje, prihvatanje i implementaciju savremenog koncepta menadžmenta u svom poslovanju. Nije lako napraviti osvrt na ono što je urađeno u prethodnih pet godina i definisati gdje se tačno nalazimo u ovom momentu sa stanovišta zadovoljenja standarda. Naša ustanova je oduvijek težila postizanju dobrih kliničkih rezultata uz odnos sa pacijentom koji se zasniva na poštovanju i ravnopravnosti. Veliki dio posla oko ispunjenja zahtjeva sertifikacije je urađen zahvaljujući trudu i volji svih zaposlenih. S druge strane, za Projekat Uvođenje sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstveni sektor, od samog starta se znalo da je veoma ambiciozan i sveobuhvatan i će rokovi postavljeni u startu najvjerovatnije biti nedovoljno dugi za uspostavljanje samoodrživog sistema. Sertifikacija zdravstvene ustanove jeste zakonska obaveza, ali nije sama sebi cilj. Osnovni cilj naše ustanove je uspostavljanje efikasnog, efektivnog, modernog sistema, okrenutog ka potrebama korisnika i zaposlenih, koji će da „živi“, odnosno koji će biti tako postavljen da počiva na kontinuiranom poboljšanju. Zadovoljenjem standarda za sertifikaciju zdravstvenih ustanova, napravićemo dobar temelj - bazu za organizaciju ustanove koja će neprekidno raditi na poboljšanju kvaliteta usluga. Kvalitet je važan i neodvojiv element svake aktivnosti koja se sprovodi u zdravstvu, a koji ne možemo posmatrati odvojeno od troškova i obima aktivnosti. Korisnici zdravstvenih usluga su danas bolje informisani i zainteresovani za promjene u zdravstvu, što najviše proizlazi iz činjenice da je zdravlje najbitniji element kvaliteta života, a kvalitetna zdravstvena zaštita pravo svakog korisnika. Prateći tokove iz okruženja, naša ustanova ne želi da zaostaje pa je prvi korak u sprovođenju

standarda bio da se zaposleni upoznaju sa pojmom i definicijom standarda i da im se približi ideja i koristi od uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstveni sektor. Svaka promjena, koliko god mi bili svjesni njene neizvjesnosti, sama po sebi je veoma teška i rijetko u startu prihvaćena sa oduševljenjem od strane zaposlenih, a zdravstvo predstavlja jednu od najosetljivijih i najodgovornijih djelatnosti ljudskog društva sa dominantnom socijalnom funkcijom, pa svaka bitnija promjena u takvoj oblasti ima šire implikacije na društvo u cjelosti. JZU Bolnica „Dr Mladen Stojanović“ Prijedor je prošla niz edukacija u organizaciji ASKVA, Bonex inženjeringa i Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, koje su za cilj imale da zaposleni upoznaju sa: definicijom standarda, metodama i tehnikama unapređenja kvaliteta kao i osnovnim ciljem projekta, a to je značajno poboljšanje efikasnosti, efektivnosti i kvaliteta rada zdravstvenog sistema. U cilju profesionalnog bavljenja unapređenjem kvaliteta, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti predviđeno je postojanje Jedinice za kvalitet koja, uz neprekidne konsultacije sa konsultantima, predstavlja sponu između organizatora projekta i ustanove. Sve ovo je doprinijelo da je danas naša ustanova u potpunosti posvećena pružanju kvalitetne i stalno dostupne dijagnostike, stacionarne i konsultativno specijalističke zdravstvene zaštite. Dosadašnje aktivnosti bolnice na zadovoljenju standarda mogu se prikazati na sljedeći način: Izrađen je veliki broj dokumenata sistema menadžmenta i sistema kvaliteta (procedure, uputstva, obrasci) koji definišu odvijanje kako medicinskih, tako i nemedicinskih procesa. • Izrađeni i uvedeni u primjenu klinički putevi sa ciljem standardizacije tretmana liječenja najčešćih stanja i oboljenja koja se tretiraju u zdravstvenom sektoru RS. Nad kliničkim putevima koji su u primjeni u našoj ustanovi uspostavljen je nadzor, kontinuirano se prate i unapređuju.

Z D R A V S T V O

• Postavljena je osnova za uspostavljanje strukture za obezbjeđenje i unapređenje kvaliteta zdravstvene usluge i sistema menadžmenta. Kao bitna komponenta ovog procesa je uspostavljanje mehanizma sprovođenja internih provjera koji predstavlja monitoring procesa, ključnih za funkcionisanje ustanove, a sa ciljem kontinuiranog poboljšanja i unapređenja. • Najviše rukovodstvo i menadžeri srednjeg nivoa obučeni su za uspostavljanje sistema unapređenja kvaliteta i poslovanje koje se zasniva na principima modernog menadžmenta

u zdravstvu. • Uveden je sistem planiranja iz najvažnijih oblasti poslovanja ustanove. • Uspostavljen sistem praćenja indikatora kvaliteta i izvještavanja o njima. • Sprovedene značajne aktivnosti na uključenju korisnika zdravstvenih usluga u aktivnosti u vezi sa kvalitetom. Cilj sveukupnog rada na uspostavljanju sistema kvaliteta je uspostavljanje integrisanog sistema menadžmenta koji će predstavljati sintezu opšteg menadžmenta, upravljanje kvalitetom zdravstvene usluge, zaštitu životne sredine, bezbjedno-

sti i zaštite na radu. Da bi se to postiglo moramo održati i unaprijediti postojeći sistem internih provjera, sprovođenje i praćenje korektivnih i preventivnih mjera, preispitivanje sistema menadžmenta, poslovanje ustanove koje se zasniva na planiranju. Kroz kontinuiranu edukaciju zaposlenih na svim nivoima ne samo da će se postići unapređenje kvaliteta procesa rada i smanjenje mogućnosti pojave greške na najmanji nivo, već i unapređenje motivacije i stvaranje pozitivne radne klime. Timskim radom, uz maksimalno korišćenje raspoloživih resursa, primjenom savremenih medicinskih tehnologija i stalnim unapređenjem kvaliteta rada, čuvamo zdravlje i poboljšavamo kvalitet života. Dosta urađenog posla je iza nas, ali smo svjesni činjenice da nam predstoji period napornog rada da postignemo željeni cilj. Želimo da naš trud bude nagrađen prepoznavanjem kvaliteta od strane korisnika usluga. Sve ovo je motiv JZU Bolnici „Dr Mladen Stojanović“ Prijedor da ubrzanim tempom radi na ispunjenju zahtjeva za sertiﬁkaciju i postane jedna od prvih ustanova koju će krasiti ovaj sertiﬁkat . Jelena Đukanović, koordinator kvaliteta

Proces sertiﬁkacije u JZU DZ Pale

om zdravlja Pale izgrađen je 1976. godine. Osim na centralnoj lokaciji, Dom zdravlja Pale zdravstvenu zaštitu pruža još na dvije odvojene lokacije u područnim ambulantama u Mokrom i Podgrabu, kao i u novootvorenoj stomatološkoj ambulanti u Osnovnoj školi „Srbija“. U Domu zdravlja Pale trenutno su zaposlena 102 radnika koji pružaju zdravstvene usluge za oko 21.000 registrovanih korisnika. Proces sertifikacije u JZU Dom zdravlja Pale je skup aktivnosti koje treba da obezbijede punu racionalnu iskorišćenost svih radnih kapaciteta ustanove u procesu pružanja usluga. Zadovoljavanje standarda kvaliteta i dobra uslužna praksa težnja je svake zdravstvene ustanove pa tako i nas. Kontinuirano unapređenje nivoa kvaliteta, prevazilaženje svih prepreka i, konačno, postizanje zadovoljstva korisnika usluga, kao najrelevantnijeg indikatora kvaliteta, mora biti naše stremljenje i naša budućnost. U vremenima krize, Dom zdravlja Pale akcenat stavlja na ključne tačke koje će dovesti do unapređenja zdravstvene zaštite u cijeloj lokalnoj zajednici. Smatramo da je briga o čovjeku u prvom planu, zajedno sa racionalnim raspolaganjem raspoloživim resursima, što u konačnici treba da zadovolji kriterije kako korisnika usluga, tako i zdravstvenih radnika. Da bismo dostigli održiv i kvalitetan sistem cjelokupnog zdravstvenog aparata, sertifikacija je jedan od temelja koji treba da budu osnova za ostvarivanje željenog cilja. Proces sertifikacije u Domu zdravlja Pale napreduje predviđenim tempom i ne zaostaje za drugim zdravstvenim ustanovama u RS. Velika prednost koju je naša ustanova imala prilikom implementacije sertifikacionih standarda jeste određen broj akreditivanih timova porodične medicine. Iskustva stečena akreditacijom timova porodične medicine doprinijela su bržem shvatanju i primjeni zahtjeva standarda za serifikaciju te njihovoj implementaciji u sve procese rada ustanove. Zapažen pomak smo ostvarili u

Službi porodične medicine, gdje su usvojene procedure kojima se definišu svi procesi rada u ovoj službi. Budući da su timovi porodične medicine nosioci posla u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, jasno je da je ovaj dio najvažniji, a samim tim i najobimniji. Menadžment Doma zdravlja Pale uporedo teži primjeni sertifikacionih standarda i u svim drugim medicinskim i nemedicinskim službama sa ciljem da na taj način podigne kvalitet svih usluga na zadovoljavajući nivo. Dobijanje statusa sertifikovane zdravstvene ustanove je primarni cilj naše zdravstvene ustanove. Dom zdravlja Pale smatra da će sam proces sertifikacije unaprijediti rad svih službi unutar ustanove, a samim tim i primjetno uticati na porast zadovoljstva korisnika usluga. Dr Nebojša Tanović, koordinator kvaliteta

Z D R A V S T V O

očetkom juna 2013. godine u Banjaluku je isporučen uređaj za sprovođenje zračne terapije - linearni akcelerator, koji ima ugrađenu RapidArc tehnologiju. Ovo je treći uređaj kojim će biti opremljen Centar za radioterapiju u Banjaluci koji će pomjeriti granice liječenja onkoloških bolesnika primjenom najsavremenijih tehnologija. Ovime se centar u Banjaluci svrstava u evropski i svjetski vrh i nastavlja da bude lider u regionu. Zahvaljujući trećem linearnom akceleratoru, od avgusta 2013. godine započinje se sa primjenom RapidArc tehnologije. RapidArc tretman se vrši tako što aparat napravi samo jednu rotaciju oko pacijenta, a u toku te rotacije zračni snop se moduliše u skladu sa veličinom, oblikom i pozicijom tumora u tijelu. U toku samog RapidArc tretmana, specijalizovani softverski algoritmi simultano regulišu brzinu rotacije aparata oko pacijenta, oblik otvora kroz koji prolazi zračni snop i dostavljenu dozu. Investicija u treći linearni akcelerator i svu ostalu prateću opremu i radove iznosi 8 miliona KM. Ovo je direktno strano ulaganje u zdravstvo Republike Srpske i rezultat je dugoročne poslovne saradnje Kompanije “Euromedic International” iz Amsterdama i Vlade Republike Srpske. Nabavkom trećeg linearnog akceleratora investicija u radioterapiju Republike Srpske se povećava na blizu 40 miliona KM u posljednje četiri godine, što čini najveće pojedinačno direktno strano ulaganje u zdravstvo Republike Srpske. Osoblje koje radi u Centru za radioterapiju u Banjaluci čine eminentni stručnjaci iz regiona i domaći kadrovi koji stiču nova znanja i edukuju se u zemlji i inostranstvu. U Centru za radioterapiju u Banjaluci nema lista čekanja za zračnu terapiju i ovo svi u Banjaluci sa ponosom ističu. Pacijent na ovaj način dobija zračnu terapiju u optimalno potrebnom vremenskom periodu ne dužem od dvije do tri nedjelje koje su potrebne za pripremu odgovarajućih planova za sprovođenje terapije. International Medical Centers i Centar za radioterapiju Banjaluka će 24

Liječenje onkoloških bolesnika u Centru za radioterapiju Banjaluka

RapidArc™ tehnologija nastaviti pratiti razvoj radioterapije i uvoditi nove tehnologije u cilju obezbjeđenja najboljeg mogućeg tretmana onkološkim pacijentima u Republici Srpskoj. Uvođenje novih tehnologija se radi uz asistenciju naučnog partnera „The Methodist Hospital“ iz Hjustona, Teksas, SAD, sa kojim je saradnja započela u februaru 2012. godine. Dijana Stričić, Operations Ofﬁcer IMC Banja Luka

Centar za radioterapiju Banjaluka je urađen po modelu Javno – Privatnog – Partnerstva i jedini je takve vrste u Republici Srpskoj lociran u okviru Kliničkog Centra Banjaluka. Centar pruža usluge zračne terapije za sve stanovnike Republike Srpske, osiguranike Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, i sve druge onkološke bolesnike iz regiona. Pacijenti se upućuju u Centar za radioterapiju u Banjaluci na osnovu jedinstvenog mišljenja onkoloških konzilijuma u Kliničkim centrima i opštim bolnicama. Liječenje u centru plaća Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za sve osiguranike Fonda. Pacijent sa uredno ovjerenom zdravstvenom knjižicom ne plaća svojim novcem zračnu terapiju. Ovo se odnosi i na liječenje RapidArc tehnologijom. Centar za radioterapiju u Banjaluci je započeo sa radom 2010. godine i pruža usluge zračne terapije i to 3D konformalne radioterapije (3DCRT) i brahiterapije (BT), a od septembra 2011. godine je uspješno uvedena Intenzitet Modulisana Radioterapija (IMRT). U ovom centru je od početka rada do danas liječeno preko 3.000 pacijenata iz cijele Republike Srpske, BiH i regiona.

Z D R A V S T V O

ada život pacijenta visi o koncu, svaki tren je dragocjenost koja nema cijenu. Da od precizne i pravovremene dijagnoze zavisi brzina i način oporavka, kao i kvalitet života poslije izlječenja, uvjerili su se svi oni koji su imali zdravstvenih problema bilo lakših ili težih. Zahvaljujući progresivnom napredovanju informacionih tehnologija, medicini se svakodnevno ukazuje prilika da raspolaže najsavremenijim dijagnostičkim aparatima. Danas velike svjetske kompanije proizvode medicinsku opremu najvišeg kvaliteta sa sofisticiranim softverskim programima, sa najvišim standardima bezbjednosti korištenja i zaštite pacijenata i profesionalnog osoblja i preko svojih zastupnika, distributera, snabdijevaju zdravstvene sisteme širom svijeta. Upravo ovim krilima, kojima leti savremena medicina, firma „Medical“ d.o.o. Mostar, obezbjeđuje široko nebo pod kojim se kreće. Povodom 25 godina postojanja i rada, o njenom nastanku, razvoju, rezultatima i planovima, krajem maja ove godine u Tuzli, na VI kongresu kardiologa BiH, razgovarao sam sa vlasnikom, menadžerom, dobrim čovjekom koji posjeduje velike kreativne sposobnosti, gospodinom Jasminom Đonkom. Firma je zvanično osnovana 3. aprila1989. godine u Mostaru. Ove godine slavimo dvadesetpetogodišnjicu svoga rada i postojanja. Kratkotrajno, 1992. godine, imala je sjedište u Cirihu, da bi se ponovo vratila u Mostar 1996. godine. Prilikom samog osnivanja, imala je tri stručna saradnika i osnivača, a u periodu od 1992. pa sve do 1996. godine, bili smo prisutni u cijeloj Evropi, sa značajnim uspjehom u Švajcarskoj i jugoistočnoj Evropi. Realizacijom velikih i značajnih projekata 1996. godine preduzeće dobija zastupništvo firme OEC, a krajem 1998. uspostavljamo saradnju sa kompanijom “General Electric Medical Systems”, kada postajemo njihov generalni zastupnik za BiH. Krajem iste godine, preduzeće razvija svoj plan i petogodišnji program, te na taj način počinje sa značajnim prisustvom na teritoriji naše države. U to vrijeme u BiH je postojao jako mali broj novijih aparata za dijagnostiku. Upornošću i predanim radom firma „Medical“ danas broji 19 zaposlenih te hrabro gazi stazama budućnosti. Osnovna djelatnost firme je opremanje zdravstvenih ustanova (domova zdravlja, bolnica, klinika, zavoda, insti26

Jubilej – 25 godina postojanja

„Medical“ d.o.o. Mostar

tuta, privatnih ordinacija...) s medicinskom opremom i potrošnim materijalom, te uslugama servisa za sve medicinske uređaje iz našeg asortimana. Na tržištu BiH uradili smo niz velikih projekata u smislu nabavki aparata kao što su EKG, ultrazvuk, CT, MR. Na taj način ﬁrma snabdijeva 70% tržišta BiH ovim aparatima. Takođe, mi pokrivamo 50% tržišta BiH kada se radi o aparatima za radioterapiju. Takvi aparati se nalaze u Mostaru, Banjaluci i sa njima rade vrhunski ljekari, čije znanje se koristi za obuku njihovh mlađih kolega. Bitno je istaći da pored vodećeg proizvođača medicinske opreme „General Electric HealthCare“ naša ﬁrma zastupa i predstavlja Varian Medical Systems,

„Johnson & Johnson“ te još desetak firmi u BiH koje ovo tržište snabdijevaju najsitnijm materjalima, opremom pa do samih aparata. Medici.com Pored prodaje i snabdijevanja tržišta, vi puno ulažete u edukaciju osoblja za servisiranje i održavanje, ali i za obuku lica koja rade s medicinskom opremom. Znanje i usavršavanje koje je stečeno u Evropi, firma „Medical“ je sa uspjehom prenijela na prostore BiH, otvarajući tako vrata Evropi i dovodeći se u ravnopravan položaj. Značajno je istaći da naša firma sada ima osam inženjera, koji su obu-

Z D R A V S T V O

čavani specijalno u školama kompanije „General Electric“, te na taj način održavaju i servisiraju sve aparate i opremu i u tom segmentu su ispred svih u BiH. Ovo ukazuje da je proces održavanja doveden do najvišeg profesionanog stepena što odražava ozbiljnost.

Jasmin Đonko i dr Momir Pušac

Medici.com U čemu je tajna uspjeha Vaše ﬁrme? Tajna uspjeha „Medicala“ leži u disciplini i radu, poslovnosti i trudu da budemo svih 365 dana u godini na usluzi našim korisnicima, imajući rješenja koja se ponekad čine i nemogućim. Svrha koja se želi postići ovakvim prisustvom jeste kvalitetna usluga pacijentima, a ljekarima olakšan i konforan rad. Medici.com Često se susrećemo na raznim stručnim skupovima radionicama, simpozijumima, kongresima... Predstavnici ﬁrme „Medical“ se redovno pojavljuju na svim medicinskim skupovima, prateći inovacije i tehnološka dostignuća koja se mogu implementirati u medicinu. Često su prisutni u ordinacijama, poliklinikama, domovima zdravlja i bolnicama, gdje daju savjete i stručnu podršku. Na ovakav način nesumnjivo se prepoznaje održavanje profesionanog nivoa bez spuštanja niti jednog kriterijuma, sa ambicijom povećanja prema uslovima poslovanja.

vali naši dugogodišnji partneri, uvaženi zdravstveni radnici, predstavnici ministarstava zdravlja, gosti iz inostranstva, a posebno među njima ističem direktore i predstavnike kompanija “General Electric“, Varian Medical Systems i „Johnson & Johnson“. Toga dana upriličeno je otvaranje novog objekta naše ﬁrme u Mostaru, u samom centru grada, u austrougarskoj

građevini koja je restaurirana. Izgrađen je lijep objekat 800m2 sa kancelarijskim prostorom, skladištem, izložbenim prostorom, salom za sastanke i posebnim prostorom za edukacije. Medici.com Gospodine Jasmine, naš most komunikacije ﬁrme „Medical“ d.o.o. Mostar i časopisa „Medici.com“ Banjaluka,

Medici.com Rekli ste da je ovo Vaša jubilarna godina. Kako i na koji način je proslavljate? Povodom 25 godina postojanja 12. aprila 2013. godine, održana je svečana manifestacija. Proslavi su prisustvotokom bogate desetogodišnje saradnje i iskrenog prijateljstva, zauzeo je značajno mjesto na mapi zdravstva Bosne i Hercegovine. Doktore Momo, od prvog dana, još iz vremena osnivanja ovog danas ekskluzivnog i jedinstvenog medicinskog časopisa na našim prostorima i šire, nakon našeg prvog telefonskog razgovora, prepoznao sam vašu viziju, rekao sam okej, dao vam podršku, te sa obostranim interesom bilo je zadovoljstvo graditi ovaj most koji je zasigurno zauzeo značajnu medicinsku komunikaciju u Bosni i Hercegovini. Prim. dr Momir Pušac, glavni i odgovorni urednik

Z D R A V S T V O

pidemija gojaznosti zahvatila je svet krajem prošlog veka i postala jedan od vodećih uzroka mortaliteta i morbiditeta u svetu. Prema podacima koje je dala Svetska zdravstvena organizacija (WHO) prevalenca gojaznosti u svetu se trostruko povećala u odnosu na 1980. godinu. Tada je u svetu je bilo 1,5 biliona odraslih osoba koje su imale prekomernu telesnu težinu (sa indeksom telesne mase između 25 i 30) i 500 miliona gojaznih (sa indeksom telesne mase preko 30). Pored odraslih, epidemija gojaznosti je ozbiljno zahvatila i dečju populaciju, tako da se procenjuje da je oko 40 miliona dece sa uzrastom ispod pet godina bilo u 2010. godini sa prekomernom telesnom težinom. Predviđanja stručnjaka pokazuju dalji rast epidemije, tako da se procenjuje da bi u 2030. godini oko 60% svetske populacije (3,3 biliona osoba) moglo biti zahvaćeno epidemijom, pri čemu bi oko 2,2 biliona moglo biti sa prekomernom telesnom težinom, dok bi oko 1,1 bilion osoba moglo spadati u kategoriju osoba sa gojaznošću. Aktuelni podaci Svteske zdravstvene organizacije ukazuju da je gojaznost odgovorna za 10 do 13% svih uzroka smrti u različitim krajevima sveta, pri čemu se prekomerna telesna težina i gojaznost svrstavaju na peto mesto među vodećim uzrocima smrti u svetu. Među bolesti i stanja koja se dovode u vezu sa gojaznošću, odnosno predstavljaju komorbiditete udružene sa gojaznošću spadaju: tip 2 dijabetesa, karcinomi dojki, kolona, endometrijuma, ezofagusa, bubrega, ovarijuma, pankreasa, prostate, kardiovaskularna oboljenja kao što su hipertenzija, koronarna srčana oboljenja, hiperlipidemija, plućne embolije, moždani udari, astma, oboljenja žučne kesice, osteoartritisi, hronični bolovi u leđima, apneja u snu, ezogaﬁtisi, infertilitet, komplikacije tokom porođaja, ciroza jetre, tromboze i loš kvalitet ži-

Globalna epidemija gojaznosti i njene posledice Akademik prof. dr Dragan Micić, internista - endokrinolog, dijabetolog, direktor Klinike za endokrinologiju dijabetes i bolesti metabolizma KC Srbije, potpredsednik Evropske asocijacije za proučavanje gojaznosti (EASO)

vota. Već samo navođenje ovih oboljenja koja su udružena sa gojaznošću ili predstavljaju njene posledice, ukazuje o koliko se značajnom medicinskom i socijalno-ekonomskom problemu radi koji pogađa kako pojedinca, tako i društvo u celini, iz čega proističe i neophodnost mera koje se moraju preduzimati kako bi epidemija bila zaustavljena i sprečene njene posledice. Odnedavna je u Republici Srpskoj započet aktivni program borbe sa gojaznošću i njenim posledicama kroz primenu savremenih terapijskih procedura od strane multidisciplinarnog ekspertskog tima u Banji Vrućici u kome učestvuju nutricionisti, specijalisti ﬁzičke kulture, kardiolozi, endokrinolozi i po potrebi lekari drugih specijalnosti. Sama Banja Vrućica raspolaže kadrovskim i materijalnim resursima koji odgovaraju postavljenim svetskim standardima za primenu savremenih metoda kroz promenu životnog stila, redukciju telesne težine i eventualnu primenu odgovarajućeg medikamentoznog lečenja, koji imaju za cilj poboljšanje kvaliteta zdravlja osoba sa prekomernom telesnom težinom i gojaznošću.

Insuliska rezistencija Uzmite krojački metar i izmerite struk. Ako je obim struka u najužem delu veći od 80 cm (žene) ili 94 cm (muškarci), znak je da imate abdominalnu gojaznost. Ukoliko su vam uz to povišeni i trigliceridi, više od 1,7 milimola, najverovatnije imate insulisku rezistenciju! Do Insulinske rezistencije dolazi kad insulin ne može normalno da obavlja svoj zadatak. To se najčešće desi kada postoji defekt u receptorima za delovanje insulina, bilo da je smanjeni broj receptora ili smanjen prenos signala unutar ćelija posle vezivanja insulina za receptor. U zavisnosti od kvaliteta beta ćelija možete da imate insulinsku rezistenciju doživotno, a da se ništa ne promeni. Međutim, najčešće postoji dvostruki defekt - rezistencija i na periferiji i u beta ćelijama. Kada postoji rezistenciju na periferiji, organizam pokušava to da nadoknadi, prevaziđe i hipersekretuje insulin. Ponekad čovek koji ima puno insulina, zbog rezistencije na periferiji ne može da skine vrednosti šećera. Nema metaboličkog efekta insulina. To traje dok beta ćelije ne sagore na vatri ugljenih hidrata, u periodu od 10 do 15 godina. Smatra se da kad propadne 50 odsto beta ćelija dolazi do kliničke manifestacije bolesti – šećer počinje da raste, objašnjava akademik Micić.

Tel. + 387 53 410 030 Fax. + 387 53 431 391 www.banja-vrucica.com

Z D R A V S T V O

TOZE predstavljaju abnormalnu poziciju ivice gornjeg kapka u primarnom položaju očiju. Normalna pozicija ivice gornjeg kapka je oko 1,5 mm iznad ivice rožnjače. Podjela spuštenosti kapaka je mnogostruka, prema vremenu i uzroku nastanka. Prema prvoj podjeli se sve ptoze dijele na urođene i stečene. Prema drugoj podjeli se dijele: Miogene: • Miastenija gravis • Miotonična distrofija • Jednostavna urođena ptoza • BPE sindrom Neurogene ptoze: • Okulomotorna paraliza • Marcus-Gunn fenomen • Horner-ov sindrom Aponeurotičke ptoze: • Involutivna • Postraumatska Mehaničke ptoze: • Edem • Tumori kapaka Pseudoptoze: • Prazna orbita • Atrofija bulbusa Urođene ptoze su u svojoj suštini miogene ptoze, čiji razlog nastanka je u poremećaju u razvoju mišića podizača kapka (m. levator pal. sup.) a rijetko u poremećaju inervacije ovoga mišića. Urođene ptoze se javljaju monokularno (75%) ili binokularno. U 90% slučajeva se radi o tzv. jednostavnim ptozama, koje nisu udružene s drugim abnormalnostima. Pojedini specifični oblici ptoza imaju autozomalno dominantno nasljeđivanje, npr. BPE sindrom (Sl.br.1), kada je ptoza udružena sa blefarofimozom i telekantusom, a često kod djevojčica i sa prematurnom ovarijalnom slabošću. Urođene ptoze se u najvećem broju slučajeva dijagnostikuju neposredno po rođenju. Osim standardne kliničke slike urođenih ptoza (ptosis simplex), (Sl.br.2 i 3) viđaju se ponekada rijetki oblici ptoza, kao što je MARCUS-GUNN-ov sindrom (jaw- winking sy),kod koga je motorni nerv za m. masseter-a pogrešno usmjeren na istostrani m. levator. Podizanje spuštenog kapka se javlja pri žvakanju ili pokretima vilica prema suprotnoj strani. Urođene ptoze se mogu javiti i kao posljedica porođajne traume, periorbitalnih tumora, kao što su limfomi i rabdomiosarkomi. Najteža forma ptoze dječjeg uzrasta je kod KEARNS-SAYRE sindroma koji 32

Urođena spuštenost kapaka (Ptosis congenita)

Prof. dr Đoko Obućina, GAMA MEDICINA, Beograd, Banjaluka

se karakteriše, uz bilateralnu ptozu, sr- pregled sa posebnim osvrtom na sam čanom slabošću, spoljnom progresiv- kapak. Određuju se: nom oftalmopatijom i pigmentnom re- • visina palpebrarne ﬁsure (PF). Normalna vrijednost je 9-12 mm tinopatijom. • distanca centralni kornealni reﬂeks - donju ivicu kapka. Normalna vriLiječenje ptoza jednost je 4-5 mm Nema dilema oko izbora i načina liječenja ptoza. Jedini način liječenja je • funkcija m. levator palp. sup., koja se prema njegovoj funkciji ocjeoperacija. Postoje dileme kada pristupinjuje kao slaba (od 0-5mm), sredti operativnom zahvatu sa aspekta dobi nja(6-11 mm) i dobra funkcija (više djeteta i sa aspekta stepena spuštenood 11mm) sti kapka. Prema ovoj funkciji se i odlučujeKoje su posljedice neblagovremene mo za operativnu metodu u rješavaoperacije ptoze? nju ptoze. 1. ambliopija 2. astigmatizam i U redovnu pripremu operacije ptoze 3. okularni tortikolis spada i pregled strabologa. 4. strabizam Ukoliko je ptoza težeg stepena (iviPrije odluke o operaciji pacijent tre- ca kapka prekriva zjenicu) operaciju je ba da bude detaljno pregledan o strane potrebno uraditi u ranoj dobi djeteta da pedijatra, neurologa i svakako oftal- bi se izbjegle spomenute komplikacije. U ptoze koje zahtijevaju raniji hirurmologa, te prije odluke o operativnom zahvatu postaviti sebi mnoga pitanja: ški tretman spadaju i bilateralne ptoze, Koji je oblik ptoze u pitanju, mio- jer izazivaju kompenzatorne položaje geni ili nekog drugog uzroka? glave i tortikolis. Šta postojeći stepen ptoze može prouzrokovati ukoliko na vrijeme ne bude operisan? Koju od mogih vrsta operacija primijeniti u datom slučaju? Ima li hirurg pretenzije da ptozu riješi u jednom operativnom aktu ili se odlučuje za privremenu operaciju? Sve ovo zavisi od dobi djeteta i stepena ptoze. Ciljevi operacije ptoze: • spriječiti nastanak amliopije • nastanak astigmatizma, koji sam po sebi može izazvati ambliopiju • nastanak tortikolisa i strabizma Slika 1. Majka sa kćerkom (nasljednost BPE sindroma)

Kada operisati ptozu? Ukoliko se radi o okluzivnoj ptozi operaciju je potrebno izvršiti što ranije, a ptoza koja dovodi do samo estetskog problema može se odložiti i sačekati puni razvoj oka, očne duplje, kapaka i korijena nosa. Sa oftalmološke strane priprema podrazumijeva ukupan oftalmološki

Ptoze manjeg stepena spuštenosti kapaka uglavnom ne vrše okluziju vidne osovine i njih operišemo u kasnijoj dječjoj dobi, najčešće u predškolskom uzrastu. Neophodan je pregled neurologa radi eventualne udruženosti ptoze s drugim neurološkim poremećajima, a ponekada i pregled dječjeg endokrino-

Z D R A V S T V O

Slika 2. Primjer jednostavne ptoze

Slika 3. Pacijent sa Slike 1, dan poslije operacije

loga (BPE sindrom, Marcus-Gunn-ov fenomen) i kardiologa (kod Kearns-Sayre sindroma). Izbor hirurške metode Ukoliko smo prinuđeni na operativni zahvat u ranoj dječjoj dobi, prije navršene godine starosti, uglavnom se odlučujemo na tzv. suspenzorne metode za m. frontalis. Uglavnom se radi o primjeni aloplastičnih materijala: a. neresorptivni materijali; prolen, nylon i mersilen b. PTFE (polytetraﬂuoroethylen) c. konzervisana fascia lata Od svih primjenjivanih materijala najmanje komplikacija stvaraju operacije sa autolognim materijalima, kao što su autogena fascia lata i fascia m. temporalisa. U upotrebi su i alogeni materijali, kao što su konzervisana fascia lata. Ukoliko se za operativni zahvat odlučujemo kod mišića koji pokazuje ostatke suspenzorne funkcije (za barem 3 mm) radije se odlučujemo za operaci-

je na samom m. levator palp. superior. Postoje dva osnovna pristupa: transkonjunktivalni (Sl. br. 4 i 5) i transkutani (Sl. br. 6 i 7). I jedan i drugi pristup se koriste za resekciju ili duplikaturu m. levatora pal. sup. Kako se, uglavnom, radi o miogenim ptozama, mišićna masa m. levatora je vrlo redukovana (to utvrđujemo u toku operativnog akta) pa je u tom slučaju potrebno izvršiti suspenziju donje inercije m. levatora sa pripadajućim septum orbitale na Whitnall-ov ligament, uz resekciju m. levatora. Ukoliko se odlučujemo za transkonjunktivalni pristup, radi se duplikatura m. Levatora (uz moguće zahvatanje orbitalnog septuma za tarsus). Zašto se radije odlučujemo za metode operacije na m. levatoru u odnosu na suspenzorne metode na m. frontalisu? Kod primjene vještačkih materijala javljaju se komplikacije u smislu: 1. češća pojava infekcija (preseptalni celulitis) 2. pojava granuloma na mjestu vezivanja aloplastičnih materijala 3. rekurentnost ptoza rješavanih aloplastičnim materijalima. Osim klasičnih metoda, u smislu resekcije ili duplikature m. levatora, kod nižih stepena ptoza najbolji efekti se postižu metodama istovremene intervencije na m.levatoru, m. Mulleri i tarsusu. Postoji više metoda kojima se pristupa ovim navednim strukturama: Fasanella-Servat, Putterman, Malhorta. Preoperativno je neophodno upozoriti roditelje na sljedeće činjenice: Operacija ptoze je nešto „između mogućeg i željenog“. Ne može se vratiti funkcija oduzetog mišića, te se iz tog razloga kod većine ptoza ne može pretendovati na punu simetričnost ivica kapaka oba oka jer, pri spavanju, očni kapci treba da u cjelosti pokrivaju bul-

Slika 4. Transkonjunktivalni pristup resekciji ili duplikaturi m. levatora (Slika 4 i 5)

Slika 5 i 6. Sestre, BPE sindrom, preoperativni nalaz

Slika 7. Pacijentkinje sa Slike 6, poslije operacije transkutanom metodom

bus. Ukoliko bi se pri primarnom položaju postigla puna simetričnost, pri spavanju bi imala fenomen lagoftalmusa, koji kod djece bez Bell-ovog fenomena (okulomotorne paralize) mogu izazvati komplikacije na spoljnim ovojnicama oka u smislu isušivanja vežnjače i rožnjače, a posljedično i troﬁčki keratitis.

Z D R A V S T V O

terigijum je izraslina koja se pruža sa konjunktive i pokriva rožnjaču u različitom obimu. Obično se radi o uzdignutoj, površnoj promjeni. Mogu biti različite veličine od veoma malenih do velikih, agresivnih lezija koje mogu prilično da promijene topograﬁju rožnjače i u uznapredovalim slučajevima da zamagle centralni optički dio rožnjače. Bolest ima oko 2% ljudi, pri čemu se pterigijum javlja češće u ljudi koji žive u sunčanim krajevima ili su zbog posla izloženi suncu tj. ultravioletnom svjetlu, kao i kod ljudi koji žive na velikoj nadmorskoj visini. Promjena se dešava 2 x češće u muškaraca nego u žena. Najčešći faktori rizika su izloženost UV zračenju i boravak na velikoj nadmorskoj visini. U nekim porodicama postoji veća učestalost pojave ovakve bolesti. Vjerovatno se bolest češće javlja kod muškaraca zbog njihove veće izloženosti ultravioletnom zračenju. Ako dođe do upale pterigijuma može se javiti crvenilo i otok same izrasline, sa manjom ili većom iritacijom oka. Oboljenje se najčešće javlja između 20. i 40. godine života. Nije uobičajeno da osobe mlađe od 20 godina imaju pterigijum.

Pterigijum

Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

Pacijenti mogu imati različite tegobe, koje idu od odsustva simptoma do značajnog crvenila, žuljanja, iritacije i zamagljenja vida. Promjena se češće nalazi sa nazalne strane rožnjače iako se može javiti i na drugim mjestima. U osnovi postoje dvije vrste pterigijuma, jedna sa minimalnim rastom i odsustvom uzdignuća i druga agresivna forma, gdje promjena ima svoju izraženu debljinu, mnogo brže raste i sklona je ponovnom javljanju nakon ekscizije. Nekada skvamozni karcinom konjunktive može da izgleda kao pterigijum, na šta svakako treba misliti. U određivanju napredovanja pterigijuma od koristi je kornealna topograﬁja, kao i pravljenje fotodokumentacije kako bi se promjena mogla pratiti. Postoji više modaliteta tretiranja pterigijuma. Najjednostvniji se sastoji u odstranjenju same promjene, dok se

kod agresivnih oblika pterigijuma koristi autotransplantacija zdrave konjunktive na mjestu ekscidiranog tkiva promijenjene konjunktive. Autotransplantacija konjunktive se pokazala mnogo boljom od korišćenja antimetabolita za sprečavanje ponovnog javljanja bolesti. Od lokalne terapije u obzir dolazi korišćenje vještačkih suza, kao i povremeno korišćenje kortikosteroidnih kapi kada dođe do zapaljenja. Korisn je nositi sunčane naočare sa ﬁlterom za blokiranje UV svjetla kako bi se smanjila ekspozicija štetnom zračenju.

Z D R A V S T V O

erpetiformni dermatitis je hronična pruritična vezikulozna - bulozna dermatoza, udružena sa gluten-senzitivnom enteropatijom, posredovana autoantitijelima protiv epidermalne tkivne transglutaminaze. Uglavnom se ispoljava u trećoj deceniji života, mada obolijevaju svi uzrasti. Učestalost oboljenja se kreće od 11 do 39 oboljelih/100.000 stanovnika. Povezanost herpetiformnog dermatitisa sa gluten-senzitivnom enteropatijom zapažena je 1967. godine, a postoji i veća učestalost autoimunih bolesti i sklonost ka nastanku limfoma gastrointestinalnog trakta. Patogeneza obuhvata vezivanje gluten-senzitivnih IgA za strukture dermisa neposredno ispod bazalne membrane. Depoziti IgA su hemoatraktanti za neutrofile, dolazi do oslobađanja medijatora inflamacije, aktivacije komplementa (alternativnim putem) što, uz učešće kolagenaza produkovanih od strane bazalnih keratinocita, doprinosi nastanku inflamatornih promjena u vrhovima dermalnih papila i subepidermalnih rascjepa. Autoantigen herpetiformnog dermatitisa je epidermalna tkivna transglutaminaza, ali nisu potpuno razjašnjeni mehanizmi kojima gluten hrane i imuni odgovor intestinalne mukoze uzrokuje vezivanje IgA za kožu. Oboljenje se razvija postepeno, svrab je prvi simptom. Rane kožne promjene su eritematozne papule, urtike ili sitne vezikule koje brzo pucaju. Karakteristična klinička slika je polimorfna sa vezikulama grupisanim na zonama eritema (herpetiformni raspored). Predilekciona mjesta su ekstenzorne strane udova (koljena i laktovi), glutealna regija, ramena, lice, skalp. Oralne lezije su obično asimptomatske. Jodni preparati (oralni ili kontaktom preko kože) provociraju erupciju novih ili pogoršanje postojećih promjena herpetiformnog dermatitisa i treba ih izbjegavati. Konstitucionalni simptomi su rijetki, obično u sklopu glutenske enteropatije (malapsorpcija, anemija). Povećana je sklonost ka drugim autoimunim bolestima, udružena mogu biti oboljenja štitaste žlijezde, insulin zavisni dijabet, perniciozna anemija, kolagenoze. Limfom gastrointestinalnog trakta je poznata komplikacija i celijakije i herpetiformnog dermatitisa i protektivna uloga dijete bez glutena se ogleda i u smanjenju rizika nastanka limfoma. Dijagnoza oboljenja se postavlja na osnovu kliničke slike, histološkog i imu-

Dermatitis herpetiformis duhring

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

noﬂuorescentnog nalaza. U serumu bolesnika mogu se detektovati IgA autoantitijela protiv tkivne transglutaminaze (Elisa metodom). Smatra se da je njihov nivo dobro mjerilo kako zahvaćenosti gastrointestinalnog trakta, tako i pridržavanja dijete bez glutena. Diferencijalna dijagnoza je bogata, osim buloznih bolesti obuhvata i brojne pruriginozne dermatoze, šugu, različite oblike ekcema. Liječenje oboljenja prevashodno podrazumijeva dijetu bez glutena. Ona je najvažnija terapijska mjera koja smanjuje simptome i doze lijekova, potrebne za njihovo kontrolisanje i prevenira kasne posljedice (limfom crijeva). Dije-

Terapija izbora je diaminodifenilsulfon (Dapson), ubičajena doza je 100200 mg/dnevno i već za nekoliko dana postiže smanjenje kako subjektivnog osećaja svraba, tako i pojavljivanje novih kožnih lezija. Nuspojave Dapsona mogu biti farmakološke (zavise od doze lijeka, methemoglobinemija dostiže maksimum za dvije nedjelje, klinički može da uzrokuje cijanozu, dispneu, prekordijalne anginozne bolove, hemolitičnu anemiju) ili idiosinkrazijske (hepatitis, limfadenopatija, (Dapson sindrom), agranulocitoza kao teške i rijetke komplikacije). Bolesnici sa rizikom deﬁcijencije glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze ne mogu da primaju Dapson. Opšta korti-

ta treba da traje mjesecima prije nego što omogući smanjenje doze lijekova i poslije 5-10 godina smanuje se i rizik pojave limfoma.

kosteroidna terapija nije od većeg značaja u herpetiformnom dermatitisu; lokalna kortikosteroidna terapija je korisna u smanjivanju simptoma.

Z D R A V S T V O

emostaza je jedan od najznačajnijih sistema za održavanje homeostaze ljudskog organizma i ima značajnu ulogu da održi tečno stanje krvi u cirkulaciji i zaustavljanju krvarenja poslije povrede krvnog suda. Koagulacija krvi odvija se u tri faze: 1. Kao odgovor na rupturu suda ili povrede same krvi odvija se kompleksna kaskada hemijskih reakcija u krvi, češće više od dvanaest faktora koagulacije. Finalni rezulatat kaskade je stvaranje kompleksa aktivisanih supstanci koji se naziva aktivator protrombina. 2.Aktivator protrombina katalizuje pretvaranje protrombina u trombin. 3.Trombin djeluje kao enzim i on pretvara fibrinogen u fibrinske niti, koje hvataju u mrežu trombocite, ostale krvne ćelije i plazmu, stvarajući krvni ugrušak. Aktivator protrombina se može stvoriti na dva načina koji su neprestano u interakciji i to spoljašnjim putem, koji počinje traumom vaskularnog zida i okolnih tkiva i unutrašnjim putem koji počinje u samoj krvi. Kogulacini faktori predstavljaju neophodne parametre za svaki operativni zahvat,a u laboratoriji se najčešće rade PV Protrombinsko vrijeme) i APTV(aktivisano parcijalno tromboplastinsko vrijeme). Protrombinsko vrijeme (PV) je najčešće korišćen globalni koagulacijski test za otkrivanje poremećaja zgrušavanja, za praćenje antikoagulantne terapije i praćenje bolesti jetre. U blažoj hepatocelularnoj disfunkciji PV-a je slab pokazatelj oštećenja, dok u akutnom oštećenju jetre ima visoku prognostičku vrijednost. Protrombinsko vrijeme služi za procjenu ukupne količine protrombina u krvi, plazmatskog proteina koji se sintetiše u jetri u prisustvu vit K. Određivanje protrombinskog vremena predstavlja vrijeme koagulacije dekalcifikovane plazme kojoj se u suvišku dodaju tkivni tromboplastin i joni kalcijuma. On predstavlja aktivnost faktora zgrušavanja vanjskog puta, naročito faktora II, V, VII, X, protrombin, fibrinogena. Plazmi se dodaje suspenzija tromboplastina (humani ili životinjski) u rastvoru kalcijum-hlorida i mjeri se vrijeme potrebno za nastanak fibrinskog ugruška. Nastanak fibrinskog ugruška može se registrovati klasičnim postupkom (naginjanjem epruvete) ili automatskim koagulometrom. Ako pacijenti kontrolišu PV na mjesečnom nivou, zbog uzimanja oralne an36

Protrombinsko vrijeme

Dr Dražena SoldatDokić, specijalista medicinske biohemije, Dom zdravlja Banjaluka

tikoagulantne terapije, neophodno je da prije uzimanja uzorka krvi ne uzimaju svoju terapiju. Protrombinsko vrijeme se može izraziti vremenski (sekundama) ili kao odnos izmjerenoga PV-a prema PV-u kontrolne plazme, tzv.INR (Internacional Normalited Ratio). Normalne vrijednosti protrombinskog vremena se kreću između 11 i 15 sekundi. Pacijenti koji su na stabilnoj antikoagulantnoj terapiji imaju vrijednosti INR od 2 do 4,5. Za procjenu funkcionalnog stanja jetre protrombinsko vrijeme se izražava samo u sekundama i njegove normalne vrijednosti su od 11 do 15 sec. U akutnom virusnom ili

toksičnom hepatitisu PV produženo za više od 5 sekundi iznad referentnog intervala, rani je pokazatelj fulminantnog zatajivanja jetre. Produženo PV može nastati kod nasljednog nedostatka protrombin-

skog kompleksa (faktora II), nasljednog ili stečenog nedostatka faktora V ili njegovog inhibitora, kod terapije antagonistima vitamina K (derivati kumarina), bolestima jetre, nedostatku vitamina K, fiziološki u novorođenčadi usljed nerazvijenog sistema koagulacije, diseminovanoj intravaskularnoj koagulaciji. APTV, aktivisano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, je test za procjenu unutrašnjeg puta koagulacije. Vrlo je osjetljiv za otkrivanje deﬁcita jednog ili više faktora koagulacije krvi, osim VII i XIII faktora. Ovaj test se upotrebljava i za kontrolisanje liječenja heparinom. Zbog veće podložnosti da interferira sa heparinom, vrijednost APTV često je manje dragocjena od INR-a u dijagnostici jetrene disfunkcije, ali niske vrijednosti APTV-a, osam dana nakon transplantacije, povezane su sa nepovoljnim ishodom. Normalne vrijednosti za APTV su od 22 do 35 sekundi.

Z D R A V S T V O

akon otkrića krvnih grupa ABO (Landsteiner, 1901. god.), uslijedio je pronalazak RhD antigena 1939. godine, kada je Levine sa saradnicima uočio da su krvne grupe na eritrocitima ploda odgovorne za generalizovani otok i smrt ploda u majčinoj utrobi. Tada se pojavila sumnja da trudnica može da stvori antitijela protiv antigena koji se nalaze na eritrocitima ploda. Levine i Stetson su opisali ozbiljnu hemoliznu transfuzijsku reakciju kod majke mrtvorođenog fetusa nakon što je primila transfuziju krvi od svog muža. Majka, kojoj je po svemu sudeći nedostajao neki nepoznati eritrocitni antigen, je bila imunizovana od strane svog fetusa koji je posjedovao taj antigen naslijeđen od oca. Kada je zatim primila transfuziju, inače ABO kompatibilne krvi svog muža, majčino antitijelo je reagovalo s istim tim antigenom na eritrocitima supruga. Levine i Stetson su pronašli da je antitijelo aglutinisalo eritrocite njenog muža kao i eritrocite oko 80% ABO kompatibilnih davalaca. Sugerisali su da je majka imunizovana od strane fetusa protiv antigena kojeg je fetus naslijedio od oca i da je to mehanizam koji leži u osnovi fetalne eritroblastoze, bolesti novorođenčeta čija je etiologija bila potpuno nepoznata. Kasnija istraživanja dovela su do otkrića krvnogrupnog sistema, sada poznatog kao Rh, a antigen je nazvan D. Antigen D je najimunogeniji antigen poslije antigena sistema ABO, odnosno najvažniji antigen Rh krvnogrupnog sistema. RhD negativnim primaocima se daje krv od RhD negativnih davalaca, čime se izbjegava imunizacija na ovaj jak imunogen, koja pri narednim transfuzijama RhD pozitivne krvi može imati za posljedicu ozbiljnu hemoliznu transfuzijsku reakciju. Naročito je važno spriječiti senzibilizaciju na D antigen putem transfuzije krvi kod žena u reproduktivnom periodu kako bi se izbjegle kasnije komplikacije hemolizne bolesti novorođenčeta. Zbog toga se u sklopu pretransfuzijskih ispitivanja davaocu i primaocu krvi, pored ABO krvnogrupne pripadnosti, rutinski određuje i RhD status. Poznati rad Landsteinera i Wienera 1940. godine, sa imunizacijom zečeva krvlju rhesus majmuna, doveo je do otkrića antitijela koja su aglutinisala eritrocite rhesus majmuna, kao i 85% bijelaca. Izgledalo je da je antirhesus antitijelo isto kao tada još neimenovano antitijelo Levinea i Stetsona. Međutim, kasnije je postalo jasno da je, uprkos serološkoj sličnosti, u pitanju drugo an38

Slabi RhD antigen titijelo. Naziv antirhesus je promijenjen u anti-LW, po Landsteineru i Wieneru. Greška je bila u tome što su antigeni visoke učestalosti LW jače izraženi na D pozitivnim nego na D negativnim eritrocitima, te je izostajala aglutinacija D negativnih eritrocita sa tadašnjim slabim serumima. Za razliku od anti-D,

kod osoba sa fenotipom D VI (parcijalni D antigen kategorije šest). Smatralo se da je sposobnost stvaranja anti-D karakteristika samo parcijalnog antigena D, te da je u kliničkoj praksi značajno odvojiti D weak od parcijalnog D, pri čemu bi samo pacijenti sa parcijalnim D trebalo da primaju transfuzije D

antitijela speciﬁčnosti LW nisu klinički značajna. Postoje osobe čiji eritrociti daju aglutinaciju sa anti-D reagensom, tj. nalaz upućuje na RhD pozitivnost, a mogu stvoriti anti-D antitijelo poslije transfuzije D pozitivne krvi. Ili, eritrociti mogu da ne daju aglutinaciju sa reagensom anti-D IgM klase, ali da reaguju u indirektnom antiglobulinskom (Coombs) testu sa reagensom anti-D klase IgG. Ove osobe imaju aberantni, slabi antigen D koji je posljedica genskih mutacija i relativno je čest u populaciji. Kako postoji veliki broj aberantnih D fenotipova, u cilju uvođenja reda usvojeni su izrazi D weak (od engleskog weak - slab) i parcijalni D. Osobe sa fenotipom D weak imaju sve epitope antigena D, ali slabo izražene, dok osobama sa parcijalnim D antigenom neki od epitopa nedostaju, uz normalnu izraženost onih koji su prisutni. Kako ovim drugim nedostaje dio antigena D, pri primanju krvi sa normalnim (kompletnim) D antigenom, skloni su stvaranju antitijela protiv epitopa koji im nedostaju. Najveći broj imunizacija antigenom D opisan je

negativne krvi. Opisi slučajeva pacijenata sa fenotipom D weak koji su stvarali antiD pokazali su da ova podjela nije dovoljno jasna i izrazi D weak i D parcijal se zamjenjuju izrazom varijante antigena D.

Dr Božidar Slavujević, spec. transfuziolog, Zavod za transfuzijsku medicinu RS, služba Doboj

RhD testiranje pacijenata i trudnica Kako parcijalni oblici antigena D mogu da daju jaku aglutinaciju i dovedu do pogrešnog određivanja normalnog, tj. pozitivnog D fenotipa, preporuke vodiča mnogih razvijenih zemalja podrazumijevaju određivanje D antigena pacijentima i trudnicama reagensima koji ne dokazuju ove oblike antigena D. Iako većina D weak pacijenata može da primi D pozitivnu krv bez rizika imunizacije, rijetki oblici D weak mogu da stvore anti-D zbog izmijenjenih D epitopa na njihovim er. Preporuke - Koristiti monoklonski anti-D reagens koji sadrži anti-D antitijela IgM klase koji ne detektuje D VI (ili odgovarajuću karticu ako se koristi metod aglutinacije u gelu);

Z D R A V S T V O

- Ne raditi indirektni antiglobulinski (Coombs) test u cilju otkrivanja slabe forme D antigena. Na ovaj način pacijenti i trudnice sa D varijantom biće proglašeni za D negativne. - Pacijent prima transfuziju D negativnih eritrocita (sprečava se imunizacija pacijenta sa D varijantom krvlju koja sadrži kompletan D antigen). - Trudnica koja rodi RhD pozitivno novorođenče dobija RhD imunoproﬁlaksu. U našoj imunohematološkoj praksi ovim populacijama se izvodi indirektni antiglobulinski (Coombs) test u cilju određivanja slabog oblika antigena D, pri čemu se u nalazu krvne grupe za RhD status stavi oznaka „w” od engleskog ”weak”. Osoba se tretira kao D negativna. Naime, neke od ovih osoba su ranije bili davaoci krvi i imaju knjižicu sa upisanim pozitivnim RhD weak fenotipom, pa bi tipiziranje „D negativan“ moglo stvoriti konfuziju i nepovjerenje u rad transfuziološke službe. RhD testiranje davalaca krvi i novorođenčadi Iako su eritrociti sa slabije izraženim D fenotipovima manje imunogeni od onih sa normalno izraženim D antigenima, primjena eritrocita sa D varijantom D negativnim pacijentima može dovesti do imunog odgovora kod primaoca. Takođe je moguća imunizacija RhD negativne majke fetalnim eritrocitima sa D varijantom. Zato nam je značajno da utvrdimo prisustvo D varijante na eritrocitima davaoca i novorođenčeta. Preporuke - Koristiti anti-D reagens koji detektuje D VI (ili odgovarajuću karticu ako se služimo metodom aglutinacije u gelu) ; - Kod negativnog nalaza ili aglutinacije slabije od 2+ raditi indirektni antiglobulinski (Coombs) test za otkrivanje slabo izraženog antigena D. Ovaj test otkriva većinu D varijanti. Davaoci i novorođenčad sa D varijantom biće proglašeni za D pozitivne. - Krv davaoca primjenjuje se D pozitivnom primaocu (sprečava se imunizacija D negativnog pacijenta) ; - RhD negativna majka dobija RhD imunoproﬁlaksu. Davaoca sa nejasnim rezultatima sigurnije je označiti kao D pozitivnog. Na taj način njegova krv se primjenjuje u liječenju D pozitivnog primaoca i izbjegava se moguća imunizacija D negativnog pacijenta.

Ko sam ja “Mnogi postignu ono što su htjeli, ali izgube sebe.” Ivo Andrić

ntervju za posao je speciﬁčna ljudska interakcija i ponekad ljudi, u želji da se ostavi bolji utisak, postaju „supermeni“. Slika o sebi je pretjerana, grandiozna i omnipotentna. Veoma često je „superiornost” samo psihološka odbrana od „dublje” Vida Lazarević, ili osnovnije „inferiorne” podipl. psiholog zicije. Osoba razmišlja unutar dihotomije: „Ili sam inferioran, ili sam superioran” što čini da, bježeći od inferiornosti, ulazi u superiornost. „Recite nam nešto o sebi…“ je jedno od uobičajenih pitanja u komunikaciji. Najčešći odgovor na postavljeno pitanje je poistovjećivanje sebe sa profesijom i ulogom koju čovjek obavlja u životu: „Ja sam Petar Petrović, ljekar u KBC-u“, „Nenad Protić, menadžer prodaje“, „Lena Marković, medicinska sestra na Neurologiji“… „Dara Todorović…, ne radim, domaćica sam…“ „Recite nam nešto o sebi...“ je takođe i jedno od uobičajenih pitanja u intervjuu za posao. Kandidati često ostaju zbunjeni u davanju odgovora na tako, naizgled, trivijalno pitanje. Ponekad njihova reakcija bude doživljena kao da su se po prvi put u životu i zapitali: „Ko sam ja? Šta da kažem o sebi“? Za razliku od „omnipotentnih“ drugi proﬁl osoba (njih je više), u borbi za golu egzistenciju imaju nisko samopoštvanje te u intervjuu umanjuju ljudske kvalitete koje zaista i posjeduju (loša slike o sebi generališe i mišljenje – „ja ne vrijedim“). Kao da je profesija najvažnija uloga koja se obavljaja u životu. Da li posao najviše određuje identitet jednog čovjeka?

Obično, najveći dio života ljudi i provedu poistovjećujući se sa profesijom, stvarima, idejama i vrijednostima kao i ulogom koju obavljaju, znači, poistovjećuju se sa slikom „lažnog JA“ o sebi. Za preispitivanje i traženje sebe „ko sam ja“, ko danas ima vremena, pored toliko realnih životnih problema. Kada smo se zadnji put i zapitali gdje ste ostavili jedan dio sebe, neki svoj san iz sredednjoškolskih dana, kada ste zamišljali šta ćete biti i kako ćete organizovati svoj život? “Kada bih znao ko sam, prestao bih se ponašati kao onaj za koga se smatram, a kada bih se prestao ponašati kao onaj za koga se smatram, znao bih ko sam” Oldos Hask Ljudi prožive svoj život sa maskom, ne ulazeći u suštinu i smisao postojanja. Preispitivanje “Ko sam ja“, za većinu je završeno u fazi adolescencije, u „ krizi srednjih godina“, ili neki, pak, prave rezime pred svoje rođendane. Slika o sebi Pojam o sebi ili „slika o sebi” je osnov onoga što se naziva identitet. Ljudi u svojim referentnim okvirima imaju: različite predstave i uvjerenja o sebi, svojim sposobnostima, drugima, svijetu. Pojam o sebi ima tri dimenzije: Znanje o sebi - uključuje svijest o sebi kao biću različitom od drugih (unutrašnje i spoljašnje karakteristike koje čovjek smatra tipičnim za sebe). Očekivanje od sebe - se odnosi na osobine za koje osoba ili ljudi oko nje smatraju da ih treba imati. To su dužnosti, obaveze i odgovornosti. Ako je razlika između “stvarnog “ i “idealnog ja “velika osoba je razočarana jer osjeća kako nije uspjela ostvariti ciljeve koje je postavila sama sebi ili su joj ih nametnuli drugi. Vrednovanje sebe – u pozitivnim i negativnim teeminima je rezultat svakodnevnih procjena šta smo i kakvi smo, a procjena je povezana sa samopoštovanjem. Ako su procjene uglavnom negativne naše samopoštovanje će biti nisko i obrnuto. Bez obzira na to koji je razlog za preispitivanje, ljudi se ne mogu razvijati bez prekretnica, patnje, krize, izazova. Spoznaju o sebi čovjek može otkriti samo uklapanjem sebe u cjelinu, u širi kontekst života i u interakciji sa drugim ljudima.

Za kvalitetan život važno je da: čovjek ima realističnu predstavu o sebi dobro poznaje sebe i vlada samim sobom da ima uvid da on nije “centar svijeta” i da se sve ne kreće oko njega naglasak u životu treba da bude na onom što želite da postignete, prepoznati iluziju o nepromjenljivom JA osluškivati sebe, svoje potrebe i ostvarivati svoje potencijale čitav život (granice su ponekada samo u glavama ljudi) Pojam o sebi u velikoj mjeri utiče na život jer određuje koje događaje ćete smatrati važnim: • Šta ćete preduzimati i koje ciljeve ćete pokušati dostići; • Hoćete li biti zadovoljni onim što sto učinili i postigli; • Koji događaji će za vas biti stresni i kako ćete reagovati na njih. Samo kroz prepoznavaje vlastitih slabosti, lažne slike o sebi, prepoznavanje svojih potencijala čovjek može dati odgovor na pitanje: ”Ko sam ja”, Da li su odgovori ponekad najteži na jednostavna pitanja, procijenite sami. Upoznati sebe je navjeća mudrost, kažu ﬁlozoﬁ, ali ako počnete da sa sebe skidate sloj po sloj “lažne samozaštite i maske”, samospoznaja neće izostati. I za kraj, sve svoje nosimo sa sobom! Neka naš bagaž ne bude pretežak. Odbacimo lažne iluzije o sebi, svijetu, drugima... Da li hoćete da svoj život poistovjetite sa epizodnom ulogom, budete nečija kopija ili ćete biti jedinstveni, svoji i original zavisi od vas, jer svako je odgovoran za sebe. • • • • • •

Predstavljamo

Z D R A V S T V O

Udruženje disleksičara „JA“ RS Banjaluka Pripremio: prof. ﬁloz. soc. Andrej Jovandić, predsjednik Udruženja „JA“ RS

Urednik rubrike “Mentalno zdravlje” dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

druženje nastoji uticati na školstvo, zdravstvo, zakonodavstvo i državne institucije u svrhu unapređenja položaja ciljane populacije u društvu, čime bi se ostavarila prava disleksičnih osoba. Udruženje je osnovano 13. avgusta 2009. godine zbog velike zainteresovanosti stručne javnosti i roditelja, Tome je prethodilo nekoliko zapaženih provedenih aktivnosti: ,,Znate li šta je disleksija?“, kao prvo javno predavanje u Bosni i Hercegovini, održano 14. feruara 2008. (predavač Andrej Jovandić), predavanje „Disleksija?“ 25. septembra 2008. (gošća-predavač Janet Langfod, specijalistička profesorka za disleksiju iz Velike Britanje), te projekat ,,Znate li šta je disleksija?“ iz novembra 2008, koji je odobrilo Ministarstvo prosvjete i kulture Republike Srpske. Od tog perioda intenzivno sprovodimo aktivnosti koje imaju za cilj projekat „Znate li šta je disleksija?“ te podizanje i očuvanje stepena mentalnog zdravlja ciljanih grupa stanovništva: djece, roditelja i staratelja. Aktivnosti udruženja su kontinuirane i usmjerene prema javnim službama koje su u kontaktu sa našim članovima: održanih 36 predavanja vaspitno- obrazovnom

kadru u osnovnim, srednjim školama i na fakultetima, te zaposlenima u timovima Centra za mentalno zdravlje u Banjaluci; edukativni i savjetodavni razgovori s porodicama osoba s disleksijom; redovna i kontinuirana saradnja sa Centrom za mentalno zdravlje, školskim psiholozima i pedagozima, koja se odvija i kroz službene pozive udruženju. Ove aktivnosti podstakle su razvijanje i realizaciju projekta „Disleksija: kako i zašto?“ za koje je takođe dobijena saglasnost Ministarstva prosvjete i kulture. Takođe, aktivno smo uzeli učešća na Prvoj međunarodnoj konferenciji „Disleksija: kako i zašto?“, potom u izradi internet stranice projekta „Tempus“, sprovođenju prvog opsežnog istraživanja u cilju spoznaje zastupljenosti disleksije među studentima i stepenu poznavanja i poštovanja prava studenata s disleksijom, na većem broju fakulteta Univerziteta u Banjaluci, a ovo istaraživanje je obuhvatilo stepen upoznatosti sa fenomenom disleksije kod ciljanih grupa ispitanika: profesori, studenti i asistenti. Udruženje redovno i kontinuirano sarađuje sa sredstvima informisanja u cilju podizanja svijesti o potrebama disleksičara i njihovih porodica, gostovanjima u televiziskim emisijama i objavljivanjem članaka u štampanim medijima. Udruženje izdaje štampane materijale u cilju promocije i edukacije o posebnim potrebama disleksičara, djece i porodica disleksičnih osoba koje se redovno distribuišu ciljanim ustanovama i naj-

široj javnosti. Projekat „Disleksija: kako i zašto?“ u zadnjem periodu podržava i Projekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini.

Ciljevi Udruženja „JA“

Prof. Andrej Jovandić, na jednom od predavanja

Oni su usmjereni u više pravaca: Naučiti učenike da uče novim načinima i metodama; omogućiti djeci s teškoćama u učenju da savladaju školsko gradivo; spriječiti poslijedice neuspjeha djece u školi; edukovati učitelje i nastavnike kako djecu učiti i ispitivati; edukovati roditelje za rad kod kuće; edukovati i vršiti promociju putem pisanih materijala; pružati informacije i upozorenja o disleksiji putem plakata, letaka, kompakt diskova, i sl.; boriti se za prava disleksičara u skladu sa Konvencijom Ujedinjenih nacija iz Samare. Udruženje „JA“ iz Banjaluke ima kao svoju misiju da poveže osobe s disleksijom (djecu i odrasle), roditelje, nastavno osoblje, logopede, defektologe, pedagoge, psihologe, direktore škola, pedijatre i druge profesionalce, radi prepoznavanja simptoma koji upućuju na disleksiju; kome i gdje odvesti dijete radi dijagnostikovanja disleksije; dati pravilne informacije o radu koje provode logopedi, o disleksiji, šta se s djetetom događa i šta se može očekivati, kako mu pomoći, kako sa njim raditi eﬁkasno i savladati djetetov i vlastiti psihološki pritisak. Vizija koju ima naše udruženje je da disleksija nije bolest, odnosno da nije prouzrokovana neurološkim oštećenjem ili mentalnim deﬁcitom i da je stanje koje zahtijeva jedinstven stil učenja. Najvažnije je da se promijeni uobičajeno mišljenje prema kojem osoba s disleksijom prvo mora biti neuspješna kako bi smo je prepoznali kao osobu s disleksijom. Sada već početni pozitivni rezultati naših napora, projektnih i drugih aktivnosti dobar su pokazatelj i putokaz daljem radu i razvijanju Udruženja disleksičara „JA“ RS iz Banjaluke. 41

Z D R A V S T V O

edna od aktivnosti Projekta mentalnog zdravlja, edukacija iz koordinisane brige (“case management”) u mentalnom zdravlju, namijenjena multidisciplinarnim timovima radi jačanja ličnih i timskih kompetencija u pružanju tretmana osobama sa teškim mentalnim poremećajima, zaokružena je u Republici Srpskoj krajem maja 2013. godine. Nakon prošlogodišnjeg intenzivnog obučavanja i uspješnog polaganja ispita dvadesetak trenera koordinisane brige, kao prvog dijela ove aktivnosti, organizovana je edukacija profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja u cijeloj Bosni i Hercegovini (svi članovi timova u centarima za zaštitu mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini i trećina medicinskih radnika zaposlenih u psihijatrijskim službama, bolnicama i klinikama), kroz tri ciklusa po dva dana i sedam modula, a u ukupnom trajanju od 50 časova. Edukaciju su provodili treneri imenovani od strane resornih entitetskih ministarstava koji su ranijim polaganjem trodjelnog ispita stekli pravo na sertiﬁkat trenera iz koordinisane brige koje im je u ime Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite dodijelio pomoćnik ministra prim. dr Milan Latinović i u ime Projekta kreatori edukacije iz koordinisane brige dr Biljana Lakić i mr Tatjana Popović, na maloj prigodnoj svečanosti tokom edukativnog ciklusa u Banjaluci, 21. aprila 2013. godine.

Projektne aktivnosti

Koordinatori brige u Republici Srpskoj Pripremila: Mr Zvjezdana Stjepanović, Projekat mentalnog zdravlja u BiH, Kancelarija Banjaluka

Nakon dodjele sertiﬁkata trenerima koordinisane brige

U organizaciji Projekta mentalnog zdravlja u BiH, sertiﬁkovani treneri su u Republici Srpskoj proveli regionalne edukacije u periodu od novembra 2012 do maja 2013.godine. Edukaciju je završilo 305 profesionalaca u mentalnom zdravlju (specijalisti psihijatrije i neuropsihijatrije, doktori na specijalizaciji iz psihijatrije, medicinske sestre/tehničari, psiholozi, defektolozi i socijalni radnici), te 21 profesionalac iz Distrikta Brčko. Nakon završetka edukacije, svi učesnici su polagali završni ispit, kao dio zaokruživanja stečenih znanja. S obzirom na to da je fokus edukacije bio na jačanju konkretnih i speciﬁčnih vještina (vođenje intervjua, primjena skala, izrada plana brige, kriznog plana, plana nošenja sa rizikom) učesnicima je ustupljen štampani i elektronski ma-

terijal koji su koristili tokom svakog od seminara za uvježbavanje intervencija na konkretnim slučajevima, a koji mogu i nadalje upotrebljavati u svakodnevnom radu. Svi učesnici edukacije dobiće i udžbenik “Koordinisana briga u mentalnom zdravlju” (autori: Biljana Lakić, Tatjana Popović, Sandra Jovanović, Dženita Hrelja-Hasečić) u izdanju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Učesnicima koji su položili završni ispit nadležna ministartsva dodjeljuju Sertiﬁkat o učešću i uspješno položenom ispitu iz koordinisane brige u mentalnom zdravlju. Osim što se očekuje da će ova edukacija poboljšati rad multidisciplinarnih timova, nakon regionalnih edukacija očekuje se da će veći broj profesionalaca preuzeti ulogu koordinatora brige, čime će tretman osoba sa teškim hroničnim oboljenjima biti kvalitetniji, u smislu bolje saradnje i koordinacije između službi i sektora, kontinuiteta brige, pružanja sveobuhvatnijih intervencija i usluga, uvođenja obaveznih procedura za procjenu i upravljanje rizicima (od zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, suicida, samozanemarivanja i podložnosti, agresivnosti i seksualnog zlostavljanja, poremećaja ishrane, rizika za djecu korisnika), što bi trebalo da doprinese kvalitetnijem tretmanu i boljim ishodima za korisnike koji pate od teških mentalnih poremećaja i imaju kompleksne potrebe, a time i direktno uticati na veoma važnu komponentu sveukupnog poboljšanja kvaliteta života. Od septembra 2013.godine Projekat mentalnog zdravlja u BiH će organizovati tromjesečno praćenje primjene pristupa koordinisane brige u centrima za zaštitu mentalnog zdravlja, kao dijela kontinuiteta ove projektne komponente.

Z D R A V S T V O

akon pripremnog perioda i usvojenog plana obilazaka za ovu godinu, komisije za zaštitu lica sa mentalnim poremećajima Republike Srpske aktivno su započele sa preuzetim obavezama. One su imenovane od strane Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske za tri područja (Banjaluka, Doboj i Istočno Novo Sarajevo), kome su dostavile pravilnike o radu i Plan posjeta za tekuću godinu. U svakoj od komisija je imenovano pet osoba iz različitih sektora (psihijatar ili neuropsihijatar kao predsjednik, te psiholog, socijalni radnik, predstavnik lokalne zajednice i predstavnik korisnika iz nekog od korisničkih udruženja, kao članovi) i pet zamjenika predsjednika, odnosno članova. Jedan od važnih ciljeva rada komisija je da se, na terenu praktično i direktnim posmatranjem, razgovorom sa korisnicima i osobljem, utvrdi provodivost Zakona o zaštiti lica sa mentalnim poremećajima Republike Srpske. Tokom prve polovine godine sve tri komisije su obavile prve redovne obilaske u šest ustanova: Psihijatrijska klinika Banjaluka, psihijatrijske bolnice Sokolac i Jakeš/Modriča, te psihijatrijskim odjeljenjima u bolnicama u Doboju, Trebinju i Gradišci. Intenzivan rad svih članova komisija bio je usmjeren na tridesetak oblasti, koje su pokrivale sve segmente utvrđivanja stanja u ustanovama mentalnog zdravlja sekundarnog i tercijarnog nivoa u smjeru poštovanja ljudskih prava i prava korisnika njihovih usluga, korisnika koji pate od različitih duševnih poremećaja i oboljenja, ali i dijelom koji se odnosi na one koji te usluge pružaju, profesionalce iz oblasti mentalnog zdravlja, zaposlene u tim ustanovama. Na osnovu svih prikupljenih izvještaja sa preporukama komisije, u nadležnom ministarstvu će se dobiti najnoviji presjek stanja u bolničkom sektoru iz ove oblasti, radi planiranja adekvatnih intervencija u poboljšavanju pronađenih nedostataka tokom redovnih posjeta. U drugoj polovini godine će se nastaviti sa redovnim posjetama preostalim ustanovama u Republici

Destigmatizacija

Obilasci psihijatrijskih ustanova Pripremio: Dr Goran Račetović, Dom zdravlja - CMZ Prijedor, predsjednik Komisije za regiju Istočno Novo Sarajevo

Srpskoj, te će svaka od komisija do sredine februara 2014. godine poslati godišnje izvještaje. Projekat mentalnog zdravlja je, uz podršku Ministrstva zdravlja i socijalne zaštite, u potpunosti podržao komisije i u sklopu komponente D, koja je vezana za destigmatizaciju logistički potpomogao razvijanje Priručnika za rad komisija, te je logistička podrška kod izlazaka članova komisije ili njihovih zamjenika u redovne posjete ustanovama mentalnog zdravlja.

Z D R A V S T V O

olesti zavisnosti predstavljaju kompleksan fenomen u kome se generalno sustižu biološki, psihološki i socijalni faktori a preko njih izuzetno veliki broj pripadajućih faktora. Ako govorimo o etiologiji bolesti zavisnosti, govorimo o „multifaktorijalnom etiološkom kondicionalizmu“ u kome veći broj faktora istovremeno, u međusobno složenoj interakciji (u kojoj neki faktori imaju veći značaj), u određenom kontekstu dovode do početka uzimanja droge. Ti i mnogi drugi faktori dovode i do nastavljanja uzimanja droge. Dakle, preduslovi pripadaju i biološkom i psihološkom i socijalnom, a u konkretnom slučaju neki od njih su prevlađujući. Tretman zavisnosti od PAS-a je specifičan, kompleksan, dugotrajan, neizvestan i skup proces. U kliničkom radu se kao najefikasniji izdvojio integrativni pristup koji podrazumeva sukcesivnu i/ ili simultanu primenu različitih metoda i tehnika. Cilj tretmana, generalno, je poboljšanje kvaliteta života pacijenta, a specifično sprečavanje recidiva (odn. održavanje apstinencije) i redukovanje ili potpuno eliminisanje „zavisničkog“ ponašanja. Psihoaktivne supstance (PAS) su prirodnog, sintetičkog ili polusintetičkog porekla i nakon unošenja u organizam menjaju telesne funkcije i svest čoveka te stvaraju psihičku i/ili fizičku zavisnost. Sve PAS mogu se svrstati u nekoliko grupa i to: 1. Alkohol 2. Kanabinoidi (marihuana, hašiš, skank, hibrid i sl.) 3. Opijati (opijum, po kome grupa i nosi naziv, i njegovi derivati: morfijum, heroin, i neke vrste lekova koji sadrže opijate - metadon i trodon) 4. Hipnotici i sedativi (barbiturati i benzodiazepini) 5. Stimulansi centralnog nervnog sistema (kokain, krek, amfetamin, metamfetamin) 6. Halucinogeni (LSD, ekstazi ili MDMA, koji je netipičan predstavnik ove grupe, meskalin, psilocibin, PCP, ketamin) 7. Isparljivi rastvarači (lepak, bronza, benzin, boje, lakovi i sl.)

Principi integrativnog pristupa: • Kombinovanje razlićitih psiho i farmakoterapijskih metoda: Sukcesivno i/ili simultano se primenjuju speciﬁčna (supstituciona, antagonistička, averzivna) ili simptomat44

Zavisnost od psihoaktivnih supstanci – alkoholizam, narkomanija i politoksikomanija

Lečenje zavisnosti od PAS-a Prim. dr Aleksandar Ramah, specijalista psihijatrije, Ordinacija “Ramah”, Beograd

Dr Ramah je jedan od najpriznatijih stručnjaka koji se bave bolestima zavisnosti i porodičnom terapijom. Završio je Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1985. godine, a specijalizirao psihijatriju 1994. Radio je u Zavodu za bolesti zavisnosti u Beogradu, kasnije u Institutu za mentalno zdravlje. Objavio oko 80 radova u domaćim i inostranim stručnim i naučnim časopisima, izlagao na kongresima i stručnim skupovima. Bogato medicinsko iskustvo i teorijsko znanje integrisao je u speciﬁčan terapijski, integrativni pristup koji sa uspehom primenjuje.

ska farmakoterapija uz odgovarajuću psihoterapiju (individualna, grupna, kognitivna, rekonstruktivna i dr.) • Fazni karakter: Farmakoterapijske i psihoterapijske metode se prilagođavaju fazi tretmana i ciljevima koji su postavljeni. U fazi uspostavljanja apstinencije (detoksikacija tretman apstinencijalnog sindroma - AS), farmakoterapija je visokospeciﬁčna, zatim se modiﬁkuje u pravcu terapije održavanja (antagonisti, averzivna terapija, ciljana simptomatska terapija, supstitucija). Cilj je, preko postepenog redukovanja, ukidanje farmakoterapije. U psihoterapijskom procesu, u fazi uspostavljanja apstinencije, primenjuju se površinske metode u cilju učvršćivanja motivacije,

ventiliranja anksioznosti, redukcije depresivnosti. U fazama ranog oporavka i učvršćivanja oporavka, u narednih 6-24 meseca, psihoterapija se usmerava na razvijanje „odbrambenih mehanizama“, jačanje ego snaga i identiteta, razrešenje porodične disfunkcionalnosti, neurotskih konﬂikata i drugih psihopatoloških fenomena. Koriste se različite psihoterapijske tehnike i metode. • Individualni pristup - Za svakog pacijenta je neophodno odrediti poseban terapijski program sa realnim ciljevima. Od presudnog značaja za eﬁkasnost tretmana je uvremenjenost i sinhronizacija primenjenih metoda uz učešće značajnih drugih (članovi porodice, prijatelji i dr.).

Z D R A V S T V O

Farmakoterapijske metode i procedure Farmakoterapija je od primarnog značaja u akutnim stanjima (akutna intoksikacija, AS, psihotična ispoljavanja i drugi izraženi psihopatološki fenomeni). Van akutnih stanja, farmakoterapija je od sekundarnog značaja, u funkciji podrške primeni psihoterapijskog procesa i prevencije recidiva. Kod doziranja treba imati na umu uglavom povišenu toleranciju. Simptomatska terapija je privremenog i povremenog karaktera, a bazična je terapija održavanja, gde su moguća četiri pristupa: 1. Supstituciona terapija – primenjuje se prvenstveno kod heroinske (opijatske) zavisnosti i zasniva se na primeni agonista opijatskih receptora, prvenstveno methadona od nekoliko sedmica do nekoliko godina pa i doživotno. 2. Terapija održavanja antagonistima – naltrexone (u Srbiji registrovan preparat Antaxone) kao predstavnik ove grupe, primenjuje se kod heroinske zavisnosti i alkoholizma. 3. Terapija održavanja agonistima-antagonistima: Glavni predstavnik je buprenorhine, parcijalni agonist-antagonist opijatskih receptora, u zavisnosti od doze. Savremeni trend je kombinovani preparat buprenorphina i naltrexona čime se potenciraju pozitivni, a smanjuju negativni efekti odvojene primene ova dva preparata. 4. Averzivna terapija – Najznačajniji predstavnik je disulﬁram u tretmanu alkoholizma. Psihoterapijski programi Psihoterapija praktično započinje s prvim kontaktom sa pacijentom. Stoga je veoma važno da terapeut poseduje određene veštine, poštuje preporuke za pravilan rad i gradi individualni terapijski plan sa određenim ciljevima. Psihoterapijski proces kod zavisnosti od PAS-a se može podeliti u tri faze uz korišćenje speciﬁčnih modaliteta tre-

tmana i pristupa. I Faza uspostavljanja apstinencije: Insistirati na apstinenciji kao uslovu za psihoterapiju, dijagnostikovati i tretirati osnovni psihijatrijski poremećaj (ako postoji), obezbediti učešće porodice. II Faza ranog oporavka (prvih 624 meseca): Apstinencija, a ne uvid, cilj je psihoterapije u ovoj fazi, odnosno zamenjivanje maladaptivnih i disfunkcionalnih aktivnosti sa ponašanjem kojim se podržava apstinencija. III Faza učvršćivanja oporavka (posle 1-5 godina apstinencije). Karakterišu je: Primena tradicionalne rekonstruktivne psihoterapije, izgrađivanje postojanog, čvstog identiteta i kontrole kod pacijenta, eksplorisati odbrane i osnovne karakteristike ličnosti, ponovna primena kognitivno-bihevioralne terapije ako je potrebno. Paralelno, ili čak preferirajuće, neke pacijente je potrebno od početka tretmana uključiti u grupnu i/ili porodičnu terapiju. Rad u grupi se može odnositi samo na pacijente, samo na njihove roditelje ili na grupni rad sa pacijentima i članovima njihovih porodica. Postojanje bilo kog oblika disfunkcionalnosti porodičnog sistema indikacija je za sistemsku porodičnu terapiju. Neophodan uslov je pristanak, odn. motivisanost svih članova porodice za učešće. Krajnji korak u učvršćivanju oporavka je rad na okončanju tretmana. Ovaj rad se nikada u potpunosti ne završava – vrata uvek moraju ostati otvorena za povratak u tretman. Savetovanje u vezi sa PAS-om Savetovanje predstavlja speciﬁčan oblik rada sa mladima. To je poverljiv dijalog između adolescenta i savetnika koji ima za cilj da se mlada osoba osposobi da donese ličnu odluku u vezi s uzimanjem PAS-a. Savetnik pomaže mladoj osobi da istraži problem zloupotrebe supstanci, razume taj problem i preduzme korake za njegovo rešavanje. U literaturi koja se bavi savetovanjem mladih često se nalazi ocena

mladih da im najviše prija da razgovaraju sa osobama koje su po godinama između njihovog godišta i godišta njihovih roditelja. Koncept savetovanja nije samo puko deljenje saveta o PAS-u, niti usmeravanje na sekundarni i tercijalni nivo. Nije ni ispovest adolescenta, a ni puki “razgovor radi razgovora”. Delom uključuje pružanje informacija o PAS-u, ima i traganja za dijagnozom ali je to, pre svega, jedan interaktivan odnos. Zbog svega navedenog, podrazumeva se da savetnik mora da dobro poznaje temu PAS,ali isto tako je poželjno da ne prenaglasi svoju savetničku ulogu, već da bude spontan. Neke veštine savetnika su urođene, ali mnogo toga mora i može da se nauči. U ulozi savetnika može biti lekar, psiholog, socijalni radnik, pedagog, defektolog, čak i osobe drugih profesija koje su edukovane. Veština koja je nužna da bismo razumeli druge osobe je empatija. To je sposobnost da se uživimo u svet druge osobe - iskorak jednom nogom u svet druge osobe, pri čemu smo sa drugom nogom i dalje u našem svetu. Niko kao mlada osoba nema potrebu za empatijom i ona olakšava i omogućava komunikaciju sa mladima, pomaže im da istražuju sebe i jača kod njih želju za smanjenjem rizika od korišćenja PAS-a. Podjednako je važna i veština prihvatanja mlade osobe, bez obzira na njeno etičko i religiozno poreklo, seksualne sklonosti. Prihvatanje tuđih slabosti, tj. da neko koristi PAS kao i prihvatanje tuđih odluka u vezi s upotrebom PAS-a, bez obzira na to kakve one bile. Veoma je bitno i ponašanje sa poštovanjem, a to podrazumeva da savetnik svakog sagledava kao individuu i nikad ne radi “kao na traci”. Da uspeva da se uzdrži od kritičkog suda u vezi s korišćenjem PAS-a i uspeva da pruži stalno ohrabrenje i podršku da mlada osoba postane autonomna - to jest sposobna da bira, donese odluku i bude odgovorna za svoje ponašanje. Savetnik mora da ima poverenje u druge ljude, da ima pozitivno životno iskustvo, jedan stav bez sujete i arogancije, ali i dozu zdravog razuma. Dobro bi bilo da je kreativan u razmišljanju, ali i da se prilagođava na licu mesta. Ako mlada osoba oseti da je prihvaćena bez obzira na korišćenje PAS-a i pomisli: “Evo nekog, konačno, ko me razume”, savetnik je postigao cilj. Veština komunikacije se uči i stalno može da se usavršava. Neka od zlatnih pravila komunikacije su da se ustanovi 45

Z D R A V S T V O

rečnik mladih, ne pretpostavlja da mladi znaju šta neke reči znače, ne priziva negativan odgovor. Otvorena pitanja daju mogućnost mladima da izraze svoja osećanja i produžavaju razgovor. Ona su korisnija. Primer... Kako si se osećao? Reci mi još o tome ...? Zatvorena pitanja počinju sa “Da li...” vode u odgovor da-ne, ali u toku savetovanja ponekad moramo da postavimo i ovakva pitanja. Pošto je dobro slušao šta mlada osoba govori, savetnik joj vraća ono što je upravo rekla, ali na drugačiji način, svojim rečima, tako da sadržaj ostane nepromenjen. Ova veština se naziva parafraziranje. Savetnik sintetizuje konkretan obrazac rizika, na primer, rečima: “Evo kako ja vidim tvoju situaciju… Da li je i ti tako vidiš“… Sumiranje je veština koju savetnik koristi da bi mlada osoba jasnije videla sliku o svom riziku zbog upotrebe PASa,da bi čula logičnu posledicu onoga što je govorila ili uradila. Savetnik vraća mladoj osobi ono što je rekla na organizovan način, tako da ona može jasnije da sagleda svoju situaciju i donese odluku o konkretnoj akciji. Pri prvom dolasku neophodno je smanjiti anksioznost kod mlade osobe i objasniti proces savetovanja. Posle predstavljanja krećemo sa pojašnjenjem da bi savetnik utvrdio potencijalni rizik od upotrebe PAS-a. Nije bitno samo saznanje da adolescent koristi PAS, već je još važnije saslušati mladu ososbu i pokušati smanjiti rizik od ponovnog uzimanja PAS-a. Neizbežno je, na kraju, pitati mladu osobu kako se osećala za vreme savetovanja i ostaviti joj mogućnost da se ponovo vrati. Savetnik priprema mladog čoveka da će prilikom sledećeg susreta razviti plan za redukciju rizika i raditi na smanjenju rizika. Tražiti opcije za smanjenje rizika - i raditi na sticanju veština pregovaranja, rešavanju problema, izbegavanju ponašanja - okolnosti koje su mladu osobu dovele u visok rizik. Ključne tačke plana za smanjenje rizika pravi sam adolescent. Sastavni deo savetovanja je i evaluacija rada kroz koju se stiče uvid u dinamiku prethodnog i potencijal budućeg odnosa sa mladom osobom. Savetovanje je veoma težak, ali zahvalan posao i prava nagrada za savetnika su pozitivan „ﬂuid“ u vazduhu i „tanane niti“ između mlade osobe i savetnika. 46

Međunarodni dan borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga, 26.jun, 2013. godine

Radionica - “Škole bez opojnih droga“

R Dr Milan Latinović, predsjednik Komisije za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga Republike Srpske

ealizujući ciljeve deﬁnisane u Strategiji nadzora nad opojnim drogama i suzbijanja njihove zloupotrebe u Republici Srpskoj Komisija za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga, koju je imenovala Vlada Republike Srpske, kontinuirano provodi niz aktivnosti deﬁnisanih u Akcionom planu za realizaciju strategije, a sa ciljem sprečavanja zloupotrebe opojnih droga, posebno u populaciji mladih ljudi, školskog uzrasta i to u vidu distribucije adekvatnih informacija i obuke vještinama koje su im potrebne za “zdrav” izbor, za izbor protiv opojnih droga. Pod sloganom “Škole bez opojnih droga“ komisija je pripremila istraživački projekat o prisustvu tragova opojnih droga u prostorijama slučajno odabranih osnovnih i srednjih škola u Republici Srpskoj. Ovo je je logičan nastavak istraživačkih projekata prema preporukama EMCDDA, koje je realizovao Institut za javno zdravstvo Republike Srpske provodeći istraživanja koja se odnose na školsku populaciju i zloupotrebu opojnih materija: upotreba droga, pušenje duvana i duvanskih proizvoda, upotreba alkohola (ESPAD istraživanje 2008. i 2011. godine). Svjetska kampanja protiv droga

poziva mlade da načine korak ka unapređenju i očuvanju svog zdravlja. Prvi korak je informisanost o drogama. Roditelji, nastavnici i drugi zainteresovani pojedinci takođe mogu da se uključe u kampanju. Republički pedagoški zavod je izvršio izmjene NPP biologije za 7. razred

osnovne škole i uvedena je nastavena tema „Droga i njene posljedice“ u okviru koje su predviđene teme: Droge - pojam i vrste; Posljedice zloupotrebe opojnih droga; Vaspitna prevencija zloupotrebe droga u učeničkoj populaciji. Izmijenjeni NPP biologije za 7. razred osnovne škole objavljen je u „Službenom glasniku Republike Srp-

Z D R A V S T V O

ske“ br.104/11 od 21.10.2011. godine i primenjuje se u svim osnovnim školama u Republici Srpskoj od školske 2012/2013. godine. Takođe, Republički pedagoški zavod je na svom veb portalu obavio neophodna savjetovanja, učinio dostupnim pripremljeni didaktičko-metodički materijal za rad nastavnika na času: adaptiran i prilagođen uzrastu učenika i potrebama nastavnog programa ﬁlm „Djeca sa kolodvora Zoo“, i video-zapis ispovijesti narkomana, a sve u cilju pružanja pomoći nastavnicima kod realizacije pomenutih nastavnih jedinica u NPP biologija za 7. razred. Ministarstvo prosvete i kulture je u saradnji sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite izradilo priručnik „Zdravi životni stilovi“ za učenike srednjih škola u kome je adekvatno obrađena tema o štetnostima djelovanja psihoaktivnih supstanci po zdravlje mladih i provelo edukativne radionice sa predstavnicima pilot škola (pedagozi, psiholozi i profesori biologije) sa ciljem predstavljanja priručnika i metodološkog uputstva za rad profesora na odabrane teme. Komisija je u svom multidisciplinarnom sastavu (predstavnici: Ministarstva unutrašnjih poslova; Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite; Ministarstva prosvjete i kulture; Ministarstva porodice, omladine i sporta; Ministarstva ﬁnansija; Ministarstva pravde; Ministarstva poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede; Ministarstva uprave i lokalne samouprave; Tužilaštva Republike Srpske; Republičke uprave za inspekcijske poslove; Odbora za zdravstvo, rad i socijalnu politiku Narodne

Povodom 26. juna 2013. godine, Komisija će organizovati radionicu pod nazivom “Škole bez opojnih droga“ s ciljem podizanja nivoa svijesti o značajnom problemu koji droga predstavlja za društvo s akcentom na školski uzrast. Na radionici će, pored edukativnih govora o važnosti pojavnosti zloupotrebe opojnih droga, biti prezentovani i rezultati dosadašnjih aktivnosti u Republici Srpskoj i Republici Srbiji kroz izlaganja učesnika ovih aktivnosti. Na radionicu će biti pozvani predstavnici zdravstvenih ustanova koje se bave liječenjem zavisnika o opojnim drogama i predstavnici osnovnih i srednjih škola, koji su učestvovali u Istraživačkom projektu “Škole bez opojnih droga“. Radionica će biti održana pod pokroviteljstvom Komisije za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga Republike Srpske. Finansijsku podršku za održavanje radionice kroz donatorska sredstva obezbijediće ﬁrma MRG eksport-import d.o.o. Banjaluka i MRG Beograd. skupštine Republike Srpske; Odbora za pitanja djece, mladih i sporta Narodne skupštine Republike Srpske i nevladinih organizacija), učestvovala u planiranju, organizovanju i provođenju kampanja koje su se odvijale povodom međunarodnog dana borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga (26.6.2012.) i povodom Međunarodnog mjeseca borbe protiv bolesti zavisnosti (15.11-15.12.2012.).

MISTRAL GROUP je svjetska kompanija koja, između ostalog, proizvodi i distribuira Mistral setove za detekciju i identiﬁkaciju droga, a MRG generalni zastupnik, ﬁrma koja u Srbiji i šire, zastupa vodeće svjetske kompanije iz oblasti visoke bezbjednosti. Spot testovi našli su svoju primjenu u osnovnim i srednjim školama Srbije

Detekcija i identiﬁkacija opojnih droga i psihotropnih supstanci

Spot testovi U cilju što brže detekcije i identifikacije opojnih droga i psihotorpnih supstanci na terenu, proizvedeni su spot-testovi. U laboratoriji NKTC-a ispitivani su testovi proizvođača „Mistralgroup“ i to Drug Detection i Kit Pen Test Narcotic Screening Test. Oba testa rade na principu bojenih reakcija, s tim što se u prvom slučaju upotrebljava sprej za detekciju a u drugom tečnost iz ampule koja se nanosi pomoću kapalice u vidu olovke. Navedenim testovima mogu se detektovati sledeće opojne droge i psihotropne supstance marihuana, heroin, kokain, amfetamin, MDMA. Naša ispitivanja bila su bazirana na određivanju najniže koncentracije supstance koja se pouzdano može detektovati, sa pretpostavkom da postoji potrebna količina supstance koja se analizira. Utvrđene su minimalne koncentracije za sve navedene opojne droge i psihotropne supstnace ispod kojih spot testovima nije moguće detektovani iste. Na osnovu eksperimetalno utvrđenih rezultata može se izneti zaključak da testovi proizvođača „Mistralgroup“ i to Drug Detection i Kit Pen Test Narcotic Screening Test, ispunjavaju neophodne uslove za detekciju i identifikaciju opojnih droga i psihotropnih supstanci na terenu. Rezultati će biti reprezentovani na radionici. Zoran Đorđević, dipl. fiz. hem.

Z D R A V S T V O

Predsednik konsultantskog tima

Prof. dr Slavko Simeunović Specijalista pedijatar i kardiolog, doktor medicinskih nauka, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu, dugogodišnji načelnik kardiološkog odeljenja Univerzitetske dečje kilnike u Beogradu. Stručno se usavršavao u Bostonu, Harvard Medical School, Childrens Hospital Medical Center Boston i u Hjustonu - Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital, zatim u Londonu i Berlinu. Izvesno vreme bio je prodekan za naučno istaživački rad i predsednik naučnog veća Medicinsko fakulteta u Beogradu kao i za studije medicine na engleskom jeziku čiji je inicijator i osnivač ( Chairman of the Board for Medical Study in English). Bio je ekspet saveznog Ministarstva za zdravlje za oblast dečje kardiologije, član Republičke komisije za medicinske nauke i član Nacionalnog komiteta za prevenciju kardiovaskularnih bolesti Republike Srpske. Takođe je bio predavač po pozivu na brojnim domaćim i inostranim kongresima, simpozijumima i školama. Uradio je prvu balon Raschind septostomiju kod TGA 1979 god., koja preoperativno spašava život novorođenčadi. Primenio je među prvima balon valvuloplastiku plućne arterije, samo tri godine posle prve izvedene u svetu. Dobitnik je Oktobarske nagrade grada Beograda ( 1992 god.). Kao autor i koautor objavio je preko 500 naučnih radova u vodećim stranim i domaćim indeksiranim časopisima, monograﬁjama, knjigama i zbornicima domaćih i međunarodnih kongresa. Urednik je poglavlja pedijatrijska kardiologija, Udžbenik Kardiologija 2000. Član je odbora za kardiovaskularnu patologiju SANU, Fellow American College of Cardiology, Fellow European Society of Cardiology, član Njujorške Akademije nauka, član Editorijal Board International Cardiology, član Scientiﬁc Board Mediterranean Association Cardiology and Cardiac Surgery, podpredsednik saveza grčkih i srpskih lekara, podpredsednik balkanskog udruženja dečjih kardiologa i kardiohirurga. Direktor je i vlasnik privatne poliklinike Profmedika Simeunović u Beogradu. 48

Z D R A V S T V O

načajna uloga u etiologiji pojedinih dermatoloških, reumatskih, kardioloških, oftalmoloških oboljenja se pripisuje dentogenim fokusima, odnosno periapikalnim lezijama. Fokus, ili žarište, predstavlja ograničeni dio tkiva zaražen mikroorganizmima. Iz tog tkiva bakterije se prenose krvotokom i limfnim sudovima u razne organe ili sisteme i dovode do određenih patoloških procesa. Posljedica tih patoloških procesa su konsekutivna oboljenja. Fokusi se mogu javiti bilo gdje u organizmu, ali se najčešće formiraju u predjelu usne duplje. Njihovo otkrivanje i uklanjanje spada u domen stomatologije. Prema lokalizaciji, sve fokuse dijelimo na oralne i ekstraoralne. Oralni fokusi su infektivne etiologije i prouzrokuju ih mikroorganizmi iz dentalnog plaka. Takvi fokusi se najčešće formiraju u alveolarnoj kosti u apikalnom predjelu zuba pa se nazivaju periapikalni fokusi ili periapikalna žarišta.

Slika 1. – Periapikalna žarišta

Slika 2. – Hronični apeksni parodontitis

U ostale oralne fokuse spadaju strana tijela u oralnim tkivima (dijelovi amalgama, cementa, gutaperke i drugih materijala koji se koriste u liječenju i plombiranju zuba), zaostali korjenovi ili dijelovi zuba u alveolarnoj kosti (prilikom ekstrakcije zuba), impaktirani zubi, oboljenja paradoncijuma, tonzilitisi (kod djece su češća tonzilogena žarišta, dok kod odraslih dentogena žarišta) i sinusitisi (najčešće u maksilarnom sinusu). 50

Oralna fokaloza Dr Sandra Spremo, doktor stomatologije

Za formiranje periapikalnog fokusa potrebno je da postoje tri uslova: virulenti mikroorganizmi u usnoj duplji (anaerobi prvenstveno), duboke karijozne lezije na zubu i oslabljena imunološka biološka odbrana organizma. Duboke karijozne lezije omogućavaju prodor infekcije u apikalni predio i stvaranje fokusa. Periapikalni fokusi se mogu obrazovati samo na zubima bez pulpe. To je važna činjenica koju uvijek treba imati u vidu prilikom dijagnostikovanja i otkrivanja fokusa. Postoje razne teorije o etiologiji konsekutivnih oboljenja od kojih su najznačajnije: nastanak oboljenja kao posljedica invazije mikroorganizama iz fokusa (fokus hroničnog toka, latentan i kriptogen); nastanak oboljenja kao posljedica alergijskih zbivanja na alergene fokusa (alergeni, mikroorganizmi

i njihovi produkti) i nastanak oboljenja kao posljedica remećenja vegetativnih funkcija. Dentogeni fokusi u obliku periapikalnih promjena mogu ostati duže vrijeme „uspavani“, a mogu se aktivirati kao posljedica traumatizma pri žvakanju, oslabljenog imuniteta, stvaranja gasova u radikularnom kanalu, poremećaja u cirkulaciji u tkivu oko fokusa i opšte alergizacije organizma. Konsekutivna oboljenja su ona koja su prouzrokovana nekim agensima iz fokusa, a to su kožna oboljenja, oboljenja organa za disanje, oboljenja oka, lokomotornog aparata, kardiovaskularnog sistema, oboljenja bubrega, digestivnog trakta i nervna oboljenja. Smatra se da veliki broj kožnih oboljenja može biti prouzrokovan agensima iz dentogenog fokusa od kojih su najznačajnija alopetia areata, lichen ruber planus, erythema, exudativum multiforme, acnae vulgares, dermatitis herpetiformis, urticaria i eczema. Kompleksnost postavljanja dijagnoze konsekutivnih oboljenja se ogleda i u samoj činjenici da se često dijagnostikuju paraleleno sa otkrivanjem dentogenih fokusa. Nekad nakon sanacije dentalnih fokusa dolazi do izlječenja i nestanka simptoma oboljenja. Liječenje oralnih fokusa je u domenu stomatologa.

Z D R A V S T V O

avod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, kao referentna zdravstvena ustanova, redovno organizuje sesije kontinuirane medicinske edukacije iz različitih oblasti. Ovakva vrsta obuke prvenstveno je namijenjena mladim ljekarima - specijalizantima i specijalistima fizikalne medicine i rehabilitacije, kao i fizioterapeutima koji su prvi saradnici u timu. Jedna u nizu bila je posvećena laseru visokog intenziteta, šokvejv terapiji i magnetnoj terapiji sa tehnologijom fokusiranog magnetnog polja. Ove inovativne metode u rehabilitaciji pacijenata pokazale su se efikasnim kod okupacije boli mišićnoskeletnog sistema, što pozitivno utiče na bolju pokretljivost oboljelih. Ključnu ulogu u ovoj sesiji imao je mr. Andrej Prouza sa češkog „Čarls“ univerziteta u Pragu, koji je, inače, po profesionalnoj vokaciji dipl. fizioterapeut. Dugo godina se bavi istraživanjem u oblasti elektroterapije i dijagnostike različitim aparaturama. Ovaj mladi stručnjak je i klinički konsultant internacionalne kompanije BTL, lidera medicinske opreme, koja je bila partner u organizaciji pomenute sesije u “Zotoviću”. Shockwave je akustični talas koji prenosi visoku energiju bolnom fibroznom ili mioskeletnom tkivu sa subakutnim, subhroničnim i hroničnim stanjima. Treba podsjetiti da je ova tehnologija korišćena u medicinske svrhe još prije 20 godina, kada su neke od popratnih pojava koje su uočene njenom primjenom, kao što su brže zacjeljivanje kostiju i ubrzana regeneracija tkiva dovele do razvoja Shockwave aparata, koji danas koristi istu tehnologiju za primjenu u fi-

Laser visokog intenziteta, shockwave terapija i magnetna terapija sa tehnologijom fokusiranog magnetnog polja

Inovativne metode u rehabilitaciji pacijenata

zikalnoj medicini. Shockwave se koristi za liječenje, regeneraciju i reparativni proces tetiva i mekog tkiva. Sam tretman je veoma jednostavan, siguran i

uspješan. Najčešće indikacije su: povrede i bolovi u ramenu sa i bez kalcifikata, povrede i bolovi duž lakta (teniski lakat), povrede i bolovi koljena - tendinopatija, skakačko koljeno, povrede i bolovi mišića i tetiva (ahilodinia), povrede i bolovi vrata i leđa, kratko je opisao ovu metodu gost iz Češke mr Prouza. Dr Nataša Tomić, pomoćnica generalnog direktora za medicinska pitanja ovog zavoda, kaže da se shockwave terapija u njihovoj zdravstvenoj ustanovi primjenjuje unazad pet godina. Pakazala je dobre rezultate kod pacijenata sa hroničnom boli, kao npr. kod bolne pete, teniskog lakta, hroničnog bola u ramenu. Dr Tomić ističe da je prije primjene ove terapije potrebna detaljna procjena nadležnog fizijatra i da je sada, a vjerovatno i u budućnosti, može aplikovati samo ljekar specijalista. Laser visokog intenziteta proizvodi monohromatsku lasersku svjetlost koja snažno stimuliše liječenje i regeneraciju tkiva. Njegova izlazna snaga je i do 50 puta veća u odnosu na konvencionalnu hladnu laser-terapiju i specifična je zbog izuzetne penetracije. To mu daje sposobnost da stimuliše liječenje svake bolne tačke u tijelu. Štaviše, upotreba pulsnog lasera sa talasnom dužinom od skoro 1000 nanomilimetara stvara fotomehanički talas u subkutisu. Takva stimulacija inhibira bolne nadražaje i trenutno oslobađa od bola. Laser-terapija visokog intenziteta je brz i efektivan tretman bez neželjenih pojava i, za razliku od terapije Shockwave aparatom, može biti aplikovan na bilo koje bolno mjesto na tijelu. Njen značaj se ogleda u ublažavanju i eliminaciji bola, ubrzavanju metabolizma, pospješivanju razvoja kolagena, regeneraciji, obnavljanju pokretljivosti i eliminisanju ukočenosti. Potrebno je samo 3-6 tretmana u nedjeljnim intervalima kada je 51

Z D R A V S T V O

terapija akustičnim talasima u pitanju tj. 3-10 za terapije laserom visokog intenziteta, gdje period ponavljanja može da bude znatno kraći, tj. može se ponavljati svakog dana, a terapijski period traje svega nekoliko minuta. Već poslije 2-3 terapije čak 80% pacijenata osjeća potpuno olakšanje i znatno smanjenu bol, istakao je tokom predavanja mr Andrej Prouza. Efekti kod shockwave terapije su: analgetski, umanjivanje mišićne tenzije, sprečavanje spazma, tj. eliminacija bola, umanjivanje rizika od razvoja edema, ubrzavanje liječenja - porast proizvodnje kolagena, pospješivanje metabolizma i mikrocirkulacije, obnavljanje pokretnosti - rastvaranje stvrdnutih fibroblasta. Medicinskim efekti lasera visokog intenziteta su: biostimulativni, analgetski, antiinflamatorni i antiedematozni. Magnetna terapija Magnetna terapija je jedna od najstarijih fizioterapeutskih procedura. U svom osnovnom obliku – primjena statičkog magnetnog polja permanentnog magneta – koristi se od davnina kao prirodni način liječenja. Tek sa dolaskom elektronike razvojene su niskofrekventne pulsne magnetne terapije, čiji su efekti, dokazano, i do 100 puta efikasniji od primjene stacionarnog magnetnog polja. Zbog ovoga, magnetna terapija je postala jedna od najrasprostranjenijih fizioterapeutskih metoda. Kod nekih stanja ona se pokazala kao terapija sa dugotrajnim terapeutskim efektima, čak i kada druge vrste terapije nisu postigle efekte. Posljednja otkrića o fiziološkom odzivu organizma na elektromagnetno polje nam ukazuju na sljedeće efekte magnetne terapije: analgetski, antiedematozni, antiflogistički, trofički, miorelaksacijski i spazmolitički, vazodilatacijski. Dugogodišnjim istraživanjima, kliničkim studijama i prikupljanjem iskustava stvorena je nova tehnologija – takozvana FMF (Focused Magnetic Field) ili tehnologija fokusiranog magnetnog polja. Ovim je postignuto povećanje intenziteta elektromagnetnog polja za pacijenta i značajno smanjeno elektromagnetno polje sa druge strane aplikatora. Drugim riječima, magnetno polje je premješteno sa nepravilne strane na onu gde je ono poželjno i bez rasipanja elektromagnetnog zračenja po prostoriji. Anđa S. Ilić

Prof. dr Shoki Takahashi na Panevropskom univerzitetu „Apeiron“ u Banjaluci

Vizuelizacija malih krvnih sudova u mozgu

rof. dr Šoki Takahaši, ugledni neuroradiolog, direktor Radiologije Univerziteta Tohoku u Japanu, 29. maja ove godine, na Fakultetu zdravstvenih nauka Univerziteta „Apeiron“ Banjaluka, održao je predavanje na temu „Identiﬁkacija vijuga i žljebova mozga pomoću magnetne rezonance“(dijagnostičkom značaju vizuelizacije malih krvnih sudova u mozgu). Riječ o vrlo malim sudovima koji ulaze u mozak sa njegove donje strane i ishranjuju izuzetno važne strukture. Ti sudovi, bez obzira na to što su mali, (prečnika manjeg od jednog milimetra), mogu da se vide pomoću magnetne re-

zonance, što doprinosi preciznijoj dijagnozi. Istovremeno, ovi mali krvni sudovi imaju i klinički značaj jer su često zahvaćeni oboljenjima koja se uglavnom manifestuju na dva načina: bilo pucanjem nekih od tih krvnih sudova, a samim tim i posljedičnim krvarenjem (moždano krvarenje), ili zapušenjem i stvaranjem malih infarktnih zona koje takođe mogu da se dijagnostikuju pomoću magnetne rezonance. Medici.com Prof. Takahaši, uvažavajući protokol Vaše posjete Fakultetu zdravstvenih nauka Univerziteta „Apeiron“

Z D R A V S T V O

u Banjaluci, koji nas ograničava u opširnijem razgovoru o temi Vašeg predavanja, recite nam onda ukratko: Zašto mali krvni sudovi u mozgu imaju važan klinički značaj? Zato što patološki procesi koji na njima nastaju mogu da dovedu do ozbiljnih posljedica. Između ostalog, do moždanog krvarenja, ako neki od tih krvnih sudova pukne, ili ako dođe do zapušenja jednog ili više njih, može da dođe do infarkta mozga. Kod pacijenata se to može manifestovati kao hemiplegija, odnosno oduzetost čitave suprotne strane tijela (ruke, noge i polovina trupa). Medici.com Kako je organizovana radiologija na Univerzitetu Tohoku u Japanu, kojom trenutno rukovodite? Ne mogu da je poredim sa radiologijom Univerzitetskog kliničkog centra Banjaluka, jer nisam upoznat. Ali, s obzirom na to da sam imao predavanje na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu kada sam posjetio Odjeljenje za magnetnu rezonancu mozga, primijetio sam da je slično kao u Japanu, osim kumunikacije pomoću slika između radiologa. Ističem prednost radiologije kao dijagnostičke metode jer ne oštećuje tijelo, osim male doze zračenja kod nekih aparata, ali ne i kod magnetne rezonance. Drugo, postavlja se dijagnoza bez otvaranja tijela. Ne mora neko da bude hirurg da otvori trbuh ili glavu da bi vidio šta se dešava u tim organima. Zato je to elegantna dijagnostička metoda. Medici.com Istakli ste u predavanju da se mali krvni sudovi u mozgu mogu najbolje vidjeti pomoću najsavremenije magnetne rezonance od tri tesle. Takvu “mašinu” ima u funkciji Zavod za radiologiju UKC Banjaluka. To je dobra vijest. Sjajno! Radiologija rapidno napreduje u našim zemljama kao i u čitavom svijetu. Profesija radiologa je danas u medicini veoma cijenjena i od ugleda, jer omogućava postavljanje, zaista, preciznih dijagnoza od kojih zavisi uspješnost liječenja, bez obzira na to da li su u pitanju lijekovi ili hirurške intervencije. Precizna dijagnoza je ključ svega, stav je prof. dr Šokija Takahašija, svjetski poznatog neuroradiologa iz Japana. Tokom predavanja prof. dr Takahaši se pozivao na istraživanja prof. dr Slobodana Marinkovića sa Medicinskog

fakulteta Univerziteta u Beogradu, koji je, inače, gostujući profesor Fakulteta zdravstvenih nauka Univerziteta „Apeiron“ Banjaluka, organizatora pomenutog predavanja gosta iz Japana. Medici.com Prof. dr Marinkoviću, hvala Vam na pomoći prilikom prevoda predavanja i razgovora sa uvaženim prof. dr Takahašijem, ali i Vi ste ne manje poznati svjetski naučni i stručni radnik.

Ja ne samo da sam po specijalizaciji opšti anatom, nego neuroanatom. Moja sfera ispitivanja i interesovanja je mozak, tj. mikroanatomija i histologija mozga. Znači, posmatranje delova mozga pod mikroskopom. Istovremeno sarađujem sa kliničarima, uključujući i prof. dr Takahašija, sa kojim sam se upoznao pre tri godine kada me je pozvao da budem gostujući predavač na Japanskom kongresu neuroradiologa. Do tada nikad nisam čuo za njega, ali on je na našem medicinskom web sajtu video spisak mojih radova, oduševio se i pozvao me na pomenuti kongres, gde sam održao dva predavanja, koja su bila jako dobro prihvaćena. Od tada smo započeli našu saradnju koja je intenzivirana poslednjih meseci u vezi s pripremom našeg zajedničkog rada koji ćemo objaviti u svetskom časopisu. Inače, sa drugim japanskim profesorima iz sličnih oblasti, posebno neurohirurgije, sarađujem još od 1989. godine. Mogli bismo to nazvati kao neuroanatomija u službi neurohirurgije. Znači, ono što nije dovoljno poznato, a što ja ispitujem pod mikroskopom, da pomogne u

bezbednim operacijama mozga. Radim sa klasičnim mikroskopom. Ponekad je potreban i elektronski sa strahovitim uvećanjem. Najviše, ipak, koristim stereo mikroskop, koji mi omogućava da neki delić mozga ispitam sa svih strana, kaže prof. dr Slobodan Marinković, kojeg su kao naučnika i stručnjaka prvo prepoznali u svijetu. U vlastitoj akademskoj zajednici “čeka na red”, što je viđen obrazac odnosa prema meritornim znanjima i zvanjima. Posjećenost i zainteresovanost za

temu o kojoj je govorio Profesor Takahashi bila je ogromna. Predavanju su prisustvovali radiolozi, neurolozi, neurohirurzi i ostali ljekari iz Bosne i Hercegovine, kao i studenti, učenici i profesori. Dr Vanja Soprenić, jedan je od brojnih ljekara koja je prisustvovala predavanju, obzirom da je zaposlena u Zavodu za kliničku radiologiju u Kliničkom Centru u Banjoj Luci. „Radiologija u Banjaluci raspolaže opremom vrhunskog kvaliteta, a danas smo ovdje bili u prilici napraviti poređenje sa svjetskim kretanjima na ovom polju. Profesor Takahashi je svjetski ekspert i dijelim njegovo mišljenje da radiologija ima ogroman značaj za postizanje precizne dijagnoze, a time i za bolje liječenje pacijenata“, rekla je dr Soprenić. Prof. dr Risto Kozomara, rektor Panevropskog univerziteta rekao je da je jedan od ciljeva predavanja bio okupiti veliki broj mladih doktora kojima će iskustva gosta iz Japana biti od velike koristi.“Pratimo trendove u nauci, što ćemo nastaviti i u budućnosti“, dodao je prof. dr Kozomara. Anđa S. Ilić

Z D R A V S T V O

eumatska oboljenja su jedna od najčešćih hroničnih inflamatornih stanja u razvijenim zemljama. Ona dovode do promjena na koštano-mišićnom sistemu i invalidnosti. Promjene se manifestuju zapaljenjem, proliferacijom sinovije, erozijama hrskavice i kosti i bolovima, što ima za potrebu uzimanje lijekova. U liječenju reumatoidnih oboljenja nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL) su među najviše korištenim lijekovima širom svijeta. Nesteroidni antiupalni lijekovi djeluju kao neselektivni inhibitori enzima ciklooksigenaze. Ciklooksigenaza djeluje kao katalizator formiranja prostaglandina i tromboksana iz arahidonske kiseline. Prostaglandini izazivaju upalnu reakciju u organizmu. Većina NSAIL lijekova ublažava bolove, simptome groznice i upale, odnosno djeluju antiinflamatorno, (smanjenje vazodilatatornih prostaglandina smanjuje vazodilataciju i indirektno smanjuje edem). Nesteroidni antinflamatorni lijekovi su slabe kiseline, dobro se apsorbuju iz gastrointestinalnih organa. Dobro se vežu na proteine u plazmi (iznad 95%), naročito na albumin. Većina nesteroidnih antiinflamatornih lijekova se apsorbuje u jetri u neaktivne metabolite koji se izlučuju putem urina, a neki i putem žuči. Široka upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lijekova dovela je do toga da neželjeni efekti ovih, relativno bezbjednih lijekova, postanu veoma značajni. Zajednički neželjeni efekti su: Dispepsija, dijareja/opstipacija, mučnina i povraćanje, a u nekim slučajevima krvarenje iz želuca i ulceracije, osip, urtikarija, fotosenzitivne reakcije, akutna bubrežna insuficijencija, analgetska nefropatija (kod hrončne upotrebe), poremećaji kostne srži i jetre. Kardiovaskularni neželjeni efekti: Nedavne meta-analize svih eksperimenata kojima su uspoređivani NSAID lijekovi, su došle do rezultata da se javlja 80% veći rizik od infarkta miokarda koristeći oba nova COX-2 antagonista i veće doze tradicionalnih antiupalnih lijekova u usporedbi sa placebom. Za razliku od aspirina, NSAID lijekovi su povezani sa dvostrukim rizikom od simptomatičnog zakazivanja rada srca kod pacijenata bez ranijih srčanih problema. Kod srčanih bolesnika, korištenje NSAID lijekova (pored manje doze as54

Liječenje reumatoidnih oboljenja nesteroidnim antiinﬂamatornim lijekovima

Neželjni efekti NSAIL-a pirina) je povezano sa više od 10 puta većim rizikom od srčanih tegoba. Ako se dokaže ova povezanost, smatra se da će NSAID lijekovi biti odgovorni za oko 20% prijavljenih i hospitalizovanih slučajeva sa akutnim zastojem rada srca.

Dr med. Zora StanićVukobrad, spec. ﬁzijatar

uz povišen krvni pritisak. NSAID lijekovi inhibiraju dejstvo prostaglandina, slabe funkcionisanje bubrega i to dovodi do retencije (zadržavanja) soli i fluida, što uzrokuje hipertenziju (povišen krvni pritisak). Naročiti rizik u radu bubrega može biti kada se istovremeno koriste ACE Gastrointestinalni neželjeni efekti: inhibitori (koji smanjuju krvni pristisak) NSAID imaju dvostruki uticaj na pro- uz primjenu diuretika, jer se stvara tzv. bavni sistem: Molekule kiseline direktno trostruki negativni efekt. iritiraju sluznicu želuca, a inhibicija ciFotoosjetljivost - fotodermatitis: klooksigenaze-1 smanjuje nivo zaštitnih prostaglandina. Uobičajeni neželjeni Fotodermatitis je neželjeni efekat efekti na probavni sistem su mučnina, koji je često neprimijećen. Najčešći od povraćanje, ulkusi i krvarenje u želu- NSAID lijekova koji imaju fotoosjetljivost cu, dijareja. su piroksikamon, diklofenak i benzidaPostoje neke razlike kod svakog li- min. Dok nije povučen iz upotrebe zbog jeka u vezi s intenzitetom kojim mogu svoje hepatotoksičnosti, benoksaprofen dovesti do probavnih problema. Pre- je bio antiupalni lijek koji je pokazivao ma nekim studijama najveći intenzitet najviše fotoosjetljivosti. (prevalenciju) za izazivanje probavnih Ibuprofen ima slabu apsorpciju i smetnji ima indometacin, ketoprofen smatra se slabim fotoosjetljivim lijekom. i piroksikam. Najmanje neželjenih efekata na proUpotreba u trudnoći: bavni sistem imaju ibuprofen i diklofeNe preporučuje se u periodu ornak u manjim dozama. Pokušaj ubla- ganogeneze. Iako se radi o grupi liježavanja neželjenog dejstava NSAID-a kova koji nisu teratogeni (ne uzorkuju na probavni trakt pokušava se sa: a) deformacije na fetusu), oni mogu proobloženim film-tabletama, koje počinju uzrokovati prerano zatvaranje ductus djelovati tek u crijevima, rektalna forma arteriosusa (kanal između pulmonalne aplikacije lijeka takođe smanjuje ne- arterije i aorte kod fetusa) kao i bubrežželjene efekte. Ublažavanje neželjenih ne tegobe kod fetusa. Aspirin se često efekata u probavnom sistemu provodi koristi u trudnoći, zajedno sa heparise sprečavanjem proizvodnje želučane nom, kod trudnica sa antifosfolipidnim kiseline i ako ove metode mogu biti efi- antitijelima. U trudnica i dojilja treba kasne, dokazano je da su one izuzetno procijeniti dobrobit i rizik, a najbolje ih skupe i teške za primjenu. je izbjegavati, naročito u zadnjem trimestru trudnoće. Upalne crijevne bolesti: Paracetamol se smatra sigurnim i Kod Cronove bolesti i ulceroznog dobro podnošljivim tokom trudnoće, uz kolitisa neželjeni efekti su krvarenje u strogo poštovanje propisanih doza zbog probavnom traktu. Nesteroidni antiinfla- rizika od hepatotoksičnosti. matorni lijekovi kod ovih oboljenja se ne Ostali neželjeni efekti: bi smjeli koristiti. Umjesto ovih, prepoKod trudnica i dojilja NSAR-evi se ručljivije je korisiti lijekove kao što su Tylenol (sadrži acetaminofen) ili lijekove moraju vrlo oprezno propisivati. Takođe, koji sadrže kodein (on usporava crijevne obratiti pažnju kod propisivanja starijim aktivnosti), te su kao takvi sigurniji za ljudima zbog mogućeg oštećenja jetre i ublažavanje bolova od NSAID lijekova. bubrega, te interakcije s drugim lijekovima. Manje uobičajeni neželjeni efekti Neželjeni efekti na bubrege: su: hiperkalemija, konfuzija, bronhosPosljedica su retencije soli i fluida, pazam i osip.

F A R M A C I J A

edan od osnovnih i najvažnijih ciljeva Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH jeste obezbjeđenje kvalitetnih, efikasnih i sigurnih lijekova za stanovništvo Bosne i Hercegovine. Ostvaruje se na različite načine, zakonom definisane, a jedan od osnovnih je stalna kontrola kvaliteta lijekova na tržištu BiH. Kontrolni laboratorij, kao organizaciona jedinica Agencije, provjerava kvalitet lijekova koji se nalaze u prometu i koji su dostupni pacijentima u Bosni i Hercegovini. Djelokrug rada Kontrolne laboratorije Agencije je definisan Zakonom o lijekovima i medicinskim sredstvima BiH (“Službeni glasnik BiH”, broj 58/08), a obuhvata aktivnosti laboratorijskog ispitivanja kvaliteta lijekova i davanja stručne ocjene o farmaceutskom kvalitetu lijekova. Takođe, kontrolišemo kvalitet lijekova i pratimo evropsku farmakopeju (Ph. Eur.) i farmakopeju BiH kao i njen razvoj. Kontrolna laboratorija učestvuje u predlaganju i usklađivanju propisa iz oblasti lijekova sa propisima Evropske unije i smjernicama međunarodnih institucija, kao i sve druge poslove kontrole kvaliteta lijekova. Kako bi obezbjedili kvalitetne, efikasne i sigurne lijekove našim stanovnicima, vrši se laboratorijska provjera kvaliteta lijekova koja podrazumijeva nekoliko bitnih koraka: a) Redovnu kontrolu kvaliteta svih lijekova koji su u prometu u BiH i koja se obavlja najmanje jednom u pet godina; b) Kontrolu kvaliteta prve serije lijeka prije stavljanja lijeka u promet, nakon obnove dozvole ili izmjene dozvole, s ciljem provjere prikladnosti analitičkih metoda i svih parametara specifikacije kvaliteta uz provjeru usklađenosti pakovanja; c) Kontrolu kvaliteta svake serije uvezenog lijeka; d) Posebnu kontrolu kvaliteta – kontrolu kvaliteta svake serije uveznih rizičnih i drugih specifičnih kategorija lijekova (lijekovi iz krvi, krvni derivati, cjepiva, itd.); e) Vanrednu kontrolu kvaliteta – kontrolu kvaliteta lijeka na zahtjev Agencije, zbog iskazane sumnje u neispravnost u kvalitet lijeka. Kontrolna laboratorija Agencije sarađuje i sa svim zdravstvenim institucijama u Bosni i Hercegovini kroz obavljanje kontrole kvaliteta na zahtjev entitetskih i kantonalnih farmaceutskih inspekcija, te državnih, entitetskih i kantonalnih institucija i institucija Brčko distrikta. Prema podacima od 31.12.2012. 56

Dozvola za stavljanje u promet na tržište BiH

Kontrola kvaliteta lijekova Dr sc. ph. Alija Uzunović spec., pomoćnik direktora za kontrolu lijekova, Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH

godine ukupan broj lijekova za koje je Agencija izdala dozvole za stavljanje u promet na našem tržištu iznosi oko 4500 za 138 proizvođača/zastupnika. Aktivnosti laboratorijske provjere parametara se provode u dva sektora: 1. Sektor za farmaceutsko-hemijsku kontrolu kvaliteta lijeka obavlja ispitivanja fizičkih i fizičko-hemijskih metoda (HPLC, GC, UV/VIS, TLC, IR), kao i farmaceutsko-tehnološke procedure (ispitivanje brzine otapanja /dissolution test/, ispitivanje brzine raspadanja, procjena aerodinamičke raspodjele finih čestica u farmaceutskim oblicima za inhalaciju, itd.); 2. Sektor za mikrobiološku i biološku kontrolu kvaliteta lijeka obavlja poslove laboratorijske kontrole kvaliteta lijeka koji uključuju ispitivanje mikrobiološke čistoće nesterilnih uzoraka, test sterilnosti, određivanje bakterijskih endotoksina, određivanje aktivnosti antibiotika i određivanje aktivnosti nefragmentiranog heparina biološkim metodama, kao

i sve aktivnosti vezane za posebnu kontrolu kvaliteta lijekova. Kontrola kvaliteta lijekova, koja podliježe posebnoj kontroli (vakcine, serumi i derivati krvi), uključuje i evaluaciju prateće dokumentacije svake uvezene serije lijekova koji pripadaju ovoj karegoriji, tj. sumarnog protokola i pripadajućih certifikata (OCABR i certifikat proizvođača). Kontrolna laboratorija Agencije je opremljena laboratorijskom opremom koja je u skladu sa postavljenim zahtjevima (Ph.Eur., metode proizvođača) i konstantno je unapređujemo kako bi odgovorili sve složenijim zahtjevima ispitivanja. Sistem upravljanja kvalitetom U cilju osiguranja kvaliteta usluge našim građanima, Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH je uvela sistem upravljanja kvalitetom u skladu sa zahtjevima standarda ISO 9001:2008. Kontrolna laboratorija Agencije je implementirala i sistem upravljanja kvalitetom u skladu sa zahtjevima standarda ISO 17025 (Opći zahtjevi za kompetentnost ispitnih i kalibracionih laboratorija) što je jedan od uvjeta za članstvo u OMCL mreži (Evropska mreža službenih laboratorija za kontrolu kvaliteta lijekova Vijeća Evrope). Na taj način je omogućena međusobna razmjena i priznavanje rezultata ispitivanja među laboratorijama unutar OMCL mreže. Periodičnom provjerom sistema upravljanja kvalitetan kroz provođenje MJA (Mutual Joint Audita) osiguravamo pouzdanost rezultata i postižemo visoki nivo kontrole kvaliteta lijekova. Učešćem u PTS studijama (Proficiency Testing Studies) OMCL mreže potvrđuje se kompetentnost Kontrolne laboratorije kroz uporedivost rezultata čime se jača međusobno povjerenje unutar OMCL mreže. Kontinuiranom saradnjom sa regulatornim tijelima iz Evrope provodimo usklađivanje standarda kako bi osigurali kvalitet lijekova na nivou Bosne i Hercegovine, a sve u cilju jačanja zaštite zdravlja svih naših građana.

F A R M A C I J A

lergije spadaju među najčešće zdravstvene tegobe modernog svijeta i po statistici gotovo jedna petina čovječanstva boluje od nekog vida alergija. Početkom 20. stoljeća prvi ih je uočio i liječio bečki ljekar Clemens von Pirquet, koji je kod svojih pacijenata detektirao reakcije na određene podražaje iz okoline, kao što su prašina, polen i hrana. Najčešća alergija je ona na polen i sa dolaskom lijepog vremena počinju problemi milionima pacijenata širom svijeta. Simptomi alergija u vidu rinitisa, konjunktivitisa, otežanog disanja, kožnih manifestacija utiču na kvalitet života ovih osoba, koji se dodatno narušava upotrebom dosadašnjih H1 antihistaminika, koji često dovode do sedacije, umanjenja psihomotornih funkcija i otežanog obavljanja svakodnevnih obaveza, kao što su odlazak na posao ili u školu. U liječenju alergijskih rinitisa poštuju se ARIA vodiči (Allergic Rhinitis And Its Impact On Asthma), koji čine preporuke grupe eksperata iz ove oblasti, a pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene organizacije ( SZO, eng. WHO), sa zadnjom revizijom u septembru 2010. godine. Prema navedenim preporukama, lijekovi prvog izbora u terapiji alergijskih rinitisa su nove generacije H1 antihistaminika, koji ne izazivaju sedaciju niti imaju interakcije sa citohromom P450. XADOS® (bilastin) je od 2010. god. u upotrebi u 28 zemalja EU, za simptomatsko liječenje alergijskog rinokonjunktivitisa i urtikarije, kod odraslih i djece starije od 12 godina. Važno je naglasiti da je XADOS® (bilastin) potpuno novi antihistaminik, koji nije izvedenica već prisutnih molekula niti njihovih metabolita. Bilastin je potentan, eﬁkasan i posebno

NOVO!  Liječenje alergijskog rinokonjunktivitisa i urtikarije

XADOS inovativni antihistaminik

dobro podnošljiv antihistaminik, bez sedirajućih efekata, bez metaboliziranja putem CYP450, bez interakcije sa alkoholom ili drugim lijekovima, te po svemu navedenom u potpunosti zadovoljava posljednje smjernice u terapiji navedenih oboljenja. Karakteriše ga brz početak djelovanja, 24-satna pokrivenost terapijom uz jednu tabletu dnevno. Naročito je interesantan starijim pacijentima sa oštećenjima bubrežne i jetrene funkcije, jer je do sada ova grupa lijekova bila kontraindicirana za njihovu upotrebu.

Klinička efikasnost bilastina je do sada dokazana u 10 evropskih studija, sa preko 4.600 uključenih pacijenata, u kojima je poređena efikasnost u odnosu na placebo i druge antihistaminike. Dokazana je efikasnost slična cetirizinu uz brz početak djelovanja i 24-satnu pokrivenost sa jednom tabletom dnevno. U 28 studija koje su evaluirale sigurnosni profil, tj. najčešće simptome, sedacija i umor, na preko 5.000 pacijenata, dokazana je značajno bolja podnošljivost u odnosu na cetirizine, a sigurnosni profil jednak placebu. Sve navedeno obećava kvalitetniju simptomatsku terapiju alergijskih rinokonjunktivitisa (sezonskih i perenijalnih) i urtikarija, uz poboljšanje kvaliteta života pacijenata. XADOS® Živi svoj život, zaštićen od alergije! “Berlin-Chemie” marketing Saznajte više na www.bilastina.com i https://twitter.com/bilastine

F A R M A C I J A

Novi logo kompanije Actavis

ctavis je za svoje poslovne prijatelje organizovao promociju na kojoj je svečano predstavio novi vizuelni identitet sa kojim će ubuduće nastupati na tržištu. „Inspiracija u novoj boji”, bio je slogan promocije tokom koje je zvanicama prikazan novi logotip koji će se ubuduće nalaziti na Actavisovim proizvodima. Upotreba novog logotipa rezultat je spajanja i zajedničkog djelovanja Actavis grupe i Watson-a Pharmaceuticals-a, vodećih kompanija za proizvodnju i distribuciju generičkih lijekova u svijetu. “Actavis je jedna od liderskih kompanija u oblasti generičke farmaceutike u svijetu, a spajanjem sa američkom kompanijom Watson Pharmaceuticals, Actavis je proširio svoje globalno prisustvo i asortiman proizvoda. Poslovno ime Actavis je zadržano jer ono asocira na energiju i viziju, za korporativni identitet je izabran jak i upečatljiv logotip koji simbolizuje naš dosadašnji uspjeh, a zelena boja govori o odgovornosti prema sredini u kojoj poslujemo“, rekao je Aleksandar Sekulić, direktor Actavisa za Bosnu i Hercegovinu.

Inspiracija u novoj boji

je koje se konstatno razvija, a oblikom slova „W“ koji nastaje od osjenčenog slova “A” prikazano je naslijeđe Watsona i stvaranje novog Actavisa. Actavisovo predstavništvo u BiH posluje od 2001. godine. U početku je to bilo predstavništvo kompanije Zdravlje AD Leskovac sa ukupno četvoro zaposlenih. Danas Actavisov tim u BiH broji 18 zaposlenih i pokriva čitavu teritoriju BiH. Na tržištu BiH Actavis, posredstvom predstavništva, plasira preko 80 proizvoda u preko 150 oblika, odnosno jačina koji se proizvode u našim fabrika“Actavis se uspješno pozicionirao na tržištu BiH”, istakao je Sekulić, “zahvaljujući vrhunskom kvalitetu proizvoda i odnosu prema svojim korisnicima, stoga vjerujemo da će upravo oni, kao i javnost, veoma brzo prihvatiti i prepoznati naš novi vizuelni i korporativni identitet.” Novi Actavisov logotip dizajnirala je čuvena američka kompanija Lippincott, koja se decenijama uspješno bavi kreiranjem brendova i strategijom razvoja korporativnog identiteta. Nova ikona u logotipu govori o poslovanju kompani60

ma širom svijeta. Najveći broj preparata je namijenjen terapiji kardiovaskularnih, neuroloških, psihijatrijskih i gastrointestinalnih oboljenja. Pored toga, Actavis je jedan od najznačajnijih dobavljača bolničkih preparata koji se koriste u tretmanu onkoloških bolesti u BiH. Promocija novog vizuelnog identiteta održana je 25.4.2013. godine u poslovnoj zgradi predstavništva Actavisa u Banjaluci, a promociji je prisustvovao veliki broj poslovnih saradnika ove kompanije, kao i veći broj predstavnika medija.

F A R M A C I J A

ezona godišnjih odmora već počinje. Cijelu godinu smo željno čekali taj odmor te ne bi trebalo da dozvolimo da ga neki zdravstveni problem pokvari . Kada se pripremamo za put ne treba zaboraviti da spakujemo i lijekove, jer nikada se ne zna da li će nam zatrebati. Uvijek nam zatrebaju ako ih ne ponesemo.

Mala putna apoteka

Šta nas sve može snaći na ljetovanju? Često se može pokupiti neki crijevni virus, prehlada, povrede od morskih ježeva, povrede od oštre stijene ili kamena, ujedi komaraca, meduza i nekih drugih bubica. Promjena načina ishrane može dovesti do opstipacije ili dijareje. Da ne govorimo o prejakom izlaganju sunčevim zracima što može dovesti do pojave sunčanice i opekotina.

Koji lijekovi treba da budu u putnoj apoteci Lijekovi za hronične bolesti Ukoliko bolujemo od neke hronične bolesti zbog koje uzimamo lijekove, ne smijemo zaboraviti da ih ponesemo. Zvuči čudno, ali istinito, da se zaboravi ponijeti lijekove, posebno ako je bolest nedavno dijagnostikovana. Lijekovi protiv povraćanja Ukoliko se loše podnosi putovanje, uvijek treba ponijeti i tablete koje smanjuju mučninu. Dimenhidrinat rješava ove probleme. Treba ih uzeti pola sata prije putovanja. Ne bi trebalo da ih koristimo kod djece od dvije godine kao i ni u trudnoći. Doza za odrasle je jedna tableta svakih 4-6 sati, za djecu od 2-6 godina 15-25 mg svakih 6-8 sati. Djeca od 6-12 godina 25-50 mg svakih 6-8 sati, dok djeca starija od 12 godina uzimaju jednu tabletu svakih 4-6 sati. Najćešći neželjeni efekat je pospanost, što može biti i dobro za put.

Prim. mr farm. Anđelka Damjanović, spec. farmaceutske informatike

obzirom na to da negativno utiče na trovanja hranom i pojave dijareje. U tom zgrušavanje krvi. slučaju treba uzeti probiotik, a u slučaju povraćanja ili čestih stolica, gdje se Ljetne prehlade gubi dosta tečnosti i elektrolita, i neNa odmor stižemo zdravi, ali prehla- ko sredstvo za nadoknadu elektrolita. de se nikad ne mogu izbjeći, posebno Ukoliko dijareja traje duže od 24 sata, ako se putuje na odmor u sezoni pre- potrebno je javiti se ljekaru. Pored dihlada. Prehlade doživljamo kao tegobe jareje, promjena mjesta boravka mohladnog dijela godine, ali su one česte že izazvati i zatvor (opstipaciju). U tom i na ljetovanjima. Pored već navedenih slučaju, uzeti sredstvo protiv opstipasredstava protiv temperature, potrebno cije, čaj za probavu ili kašiku lanenog je ponijeti i kapi (sprej) za nos, lijekove sjemena s jogurtom. Ukoliko se uz stomačne probleme koji ublažavaju simptome kašlja, razne pastile za grlo. Dobro bi bilo ponijeti javi i visoka temperatura, uzeti antipii pripravke specijalno pripremljene za retik. Ako ne pomogne u toku 24 sata, gripu i prehladu (kofein, paracetamol, potražiti pomoć ljekara. vitamin C). Kad sunce upeče Kada sunce upeče potrebno se doLijekovi protiv alergija Alergije nisu rijetke na ljetovanju. S bro zaštititi odjećom, odnosno kremama obzirom na to da se radi o akutnim re- višeg stepena zaštite. akcijama, važna je brza reakcija. Zbog Glavu zaštititi prozračnim slamnatoga je potrebno uvijek ponijeti neki tim šeširom, kožu namazati odgovaraantihistaminik (loratadin, npr.) u obli- jućim kremama i piti dovoljno tečnosti. ku tableta ili sirupa ako se radi o dje- Kod pojave sunčanice, koju prati mučci. Obavezno ponijeti i antihistaminsku nina, glavobolja ili obamrlost, potrebno mast ili biljni gel za kožu kod uboda se skloniti u hladovinu, uzeti tečnosti i komaraca, meduza , nekih drugih inse- pozvati ljekara. kata ili alergije na jod iz morske vode Sanirati ranu odmah kao i alergija na sunce. Na odmoru nam se dešavaju poVažno je znati da parfemi, ako ih uptrebljavamo na suncu, izazivaju aler- vrede od morskih ježeva, od oštre stijene, kamena, ubod na staklo ili neki gijske reakcije. zaostali ekser i slično. Svaku povredu treba odmah sanirati kako bi se sprijeProbavne smetnje Često, zbog promjene klime, ishra- čila eventualna infekcija i pretjeran gune i vode, na ljetovanju može doći do bitak krvi. Zbog toga treba uvijek imati

Lijekovi protiv bolova (analgetici) Bez analgetika ne treba nikada krenuti na bilo koje putovanje i na bilo koju destinaciju.Većina analgetika ima i protivupalno djelovanje, a istovremeno snižavaju povišenu temperaturu, te su veoma pogodni za putovanja. Važno je znati da osobe koje boluju od astme ne smiju koristiti acetilsalicilnu kiselinu, jer može doći do interakcije s antiastmaticima i smanjiti njihovo dejstvo. Takođe, isti lijek ne treba koristiti ni kod menstrualnih bolova s 61

F A R M A C I J A

bočicu alkohola, povidon jod, hidrogen, sterilne gaze, zavoj,ﬂaster. U putnoj apoteci su obavezni: • sredstvo protiv bolova • sredstvo za smirenje želučanih tegoba i putne mučnine • sredstvo protiv proljeva • prašak za otopinu s elektrolitima protiv dehidracije • lijekovi za snižavanje povišene temperature • sprej za nos • kreme za sunčanje • sredstvo za dezinfekciju manjih rana • kreme za ublažavanje sportskih ozljeda (istegnuća, nagnječenja) • kreme za ublažavanje uboda kukaca i meduza • hranjive kreme za kožu • ﬂasteri • zavoji • pinceta • toplomjer

Mali savjeti, velika pomoć Kada je oblačno ili duva vjetar na plaži, teško je primijetiti intenzitet sunčevih zraka. Zbog toga je potrebno zaštititi se kremom sa visokim faktorom (iznad 30) od UV zračenja. Kremu koristiti svaka dva sata. Ne zaboraviti namazati uši, nos i usne. Bebe mlađe od godinu dana ne treba izlagati direktno sunčevim zracima. Pretjerano izlaganje suncu, pored opekotina, može dovesti i do sunčanice. Zbog toga je potrebno izbjegavati spoljne aktivnosti u vrijeme kada je sunce najjače. Odmarati se u hladovini i piti dosta bezalkoholnoh pića. Ne boraviti na suncu između 11 i 16 sati. Nositi šešir i odjeću koja prekriva što više tijela. Nositi naočare za sunce sa UV ﬁlterima. Ne boraviti na suncu između 11 i 16 sati. Zaključak Ukoliko na putovanje nismo ponijeli nikakve lijekove, nikada ne uzimati lijek po preporuci prijatelja, susjeda, poznanika, jer lijek nije za posuđivanje. U suprotnom, mogu se javiti, po život opasne, alergijske reakcije. Na putovanja ponijeti samo one lijekove koje smo već koristili ili koje nam je ljekar propisao. 62

Liječenju akutne dijareje

Enterofuryl® – dokaz više o eﬁkasnosti

astrointestinalne infekcije su veliki javnozdravstveni i klinički problem širom svijeta. U zapadnim zemljama prosječni čovjek vjerovatno doživi jednu ili dvije epizode gastrointestinalne infekcije svake godine. U razvijenim zemljama glavnina gastrointestinalnih infekcija porijeklom je iz hrane. Trovanje hranom često je povezano s produženim odlaganjem hrane na sobnoj temperaturi prije upotrebe, što rezultira višestrukim umnožavanjem patogenih uzročnika. Razvitak simptoma nakon unosa uzročnika gastroenteritisa ovisi o dva faktora. Prvo, dovoljan broj mikroorganizama mora biti progutan i mora preživjeti odbrambene mehanizme domaćina i drugo, patogeni mikroorganizmi moraju posjedovati jedan ili više virulentnih mehanizama za pokretanje bolesti. Mnogi slučajevi gastroenteritisa su asimptomatski oblici bolesti koja prolazi supklinički. Gastroenteritis je najčešći sindrom gastrointestinalne infekcije, očituje se povraćanjem, prolivom i bolovima u trbuhu. Nadoknada tekućine i elektrolita osnova je liječenja dijarealnih bolesti. Crijevni antiseptici (Enterofuryl) ordiniraju se kod infekcija uzrokovanih neinvazivnim mikroorganizmima. Enterofuryl (nifuroksazid) spada u grupu crijevnih antiinfektiva čije antiinfektivne osobine potiču od NO2 grupe koja posjeduje izraženu elektroprivlačnu snagu, što je važan preduslov za baktericidnu aktivnost. Nakon penetracije u bakterijsku ćeliju, stupa u interakciju sa bakterijskim enzimima, narušava aktivnost specifičnih dehidrogenaza, te inhibicijom sinteze proteina u bakterijskoj ćeliji inhibira njihov rast. U propisanim terapijskim dozama ne narušava ravnotežu saprofitne flore domaćina. Svi farmakokinetički parametri ovog lijeka uslovljeni su činjenicom što izostaje apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta te što antibakterijsko djelovanje ispoljava isključivo u lumenu crijeva. Brojne studije su pokazale i potvrdile odličnu opštu i lokalnu podnošljivost uz naglašavanje izostanka znakova intolerancije te pojave neželjenih efekata.

U terapiji akutne dijereje danas se često primjenjuju probiotici. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije probiotici su živi mikroorganizmi (tzv. “dobre” bakterije) koji, primijenjeni u adekvatnoj količini, imaju povoljne učinke na zdravlje domaćina. Problem akutne dijareje, i pored raspoloživih tretmana, i dalje ima nekoliko nedoumica te se ukazala potreba uporediti djelotvornost crijevnih antiinfektiva i probiotika u tretmanu akutne dijareje, što je i učinjeno u multicentričnom ispitivanju provedenom u zdravstvenim centrima u Sarajevu, Tuzli i Zenici. Cilj otvorenog, randomiziranog, kontrolisanog, prospektivnog ispitivanja bio je procjena efikasnosti, podnošljivosti i sigurnosti primjene lijeka Enterofuryl i kapsula sa mliječnokiselinskim bakterijama u liječenju akutne dijareje. Ukupno 169 pacijenata uključenih u studiju bilo je podijeljeno u dvije grupe od kojih je jedna primala lijek Enterofuryl (nifuroksazid) a druga probiotik (mliječnokiselinske bakterije). Zabilježene su značajne razlike u ukupnom trajanju dijareje (do potpune normalizacije stolice). Ova analiza potvrđuje uspješnost liječenja sa lijekom Enterofuryl i pokazuje da Enterofuryl brže dovodi do konačnog izlječenja. Uz primjenu lijeka Enterofuryl postiže se značajno brža normalizacija stolice te izlječenje za 50% brže u odnosu na kombinaciju mliječnokiselinskih bakterija. Bolja i brža efikasnost nakon primjene nifuroksazida u odnosu na kombinaciju sa mliječnokiselinskim bakterijama veoma je važna u svakodnevnoj praksi te značajno utiče na klinički tok akutne dijareje. Probiotici ne mogu zamijeniti uništenu, prirodnu, tjelesnu floru, međutim, kao privremene kolonije mogu pomoći organizmu obavljajući iste funkcije kao prirodna flora. Stoga, u liječenju aktutne dijareje mogu biti suportivna terapija uz intestinalne antiinfektivne lijekove kao što je Enterofuryl. „Bosnalijek“ d.d. Stručni tim za medicinsku podršku

F A R M A C I J A

avna zdravstvena ustanova Dom zdravlja Doboj, organizovala je 22.5.2013. godine edukativno-zabavnu manifestaciju pod nazivom “Zdrava školska užina” u Osnovnoj školi “Sveti Sava” u Doboju.

Manifestacija “Zdrava školska užina” je zabavnog i edukativnog karaktera, namijenjena djeci osnovnoškolskog uzrasta, koja su imala priliku da kroz više interaktivnih edukativnih radionica shvate značaj zdravog načina života i pravilne ishrane. Mališani su pored redovne radionice “Novo Nordisk PlayMais”, imali pri-

armaceutska kompanija „Novo Nordisk Pharma“ d.o.o. je, u saradnji sa Ministarstvom zdravstva Zeničkodobojskog kantona, 25.5.2013. godine, u FC „Ekran“ , poklonila djeci i roditeljima Zenice „‘Novo Nordisk’ porodični dan“. „‘Novo Nordisk’ porodični dan“ je djeci i roditeljima, putem edukativnih i zabavnih radionica, skrenuo pažnju na izuzetnu važnost zdrave prehrane i ﬁzičke aktivnosti. U okviru edukativnog programa o prehrani u BiH, uz pomoć posebno pripremljenih karata i domina, djeca su na zabavan način, sa instruktorima, učila o važnosti zdrave prehrane. A u „Laboratoriji profesora Baltazara“ uz posebne eksperimente učili su o štetnosti unosa većih količina šećera u organizam.

Zdrava školska užina

liku družiti se sa omiljenim animiranim likovima profesorom Baltazarom, Fiﬁ i Nodijem. Dan ranije, u sklopu manifestacije, održana su predavanja za roditelje, na teme: “Pravilna ishrana – bitan faktor za pravilan razvoj djeteta”, dr Daliborka Pejić, spec. porodične medicine, “Princi-

Medici.com

„Novo Nordisk“ – 90 godina mijenjamo živote

Porodični dan

Za mališane je u FC „Ekran“ organizovana i besplatna projekcija animiranog 3D ﬁlma - „Avanture neustrašivog Teda“. Dio ulaznica kompanija „Novo Nordisk“ je poklonila djeci, članovima Udruženja dijabetičara djece i omladine Zenično-dobojskog kantona, dok je FC „Ekran“ dio ulaznica podijelio najboljim učenicima gradskih osnovnih škola, te djeci JU “Dom i porodica”, kao i djeci koja 64

pi pravilne ishrane školske djece”, Inga Marković, viši dijetetičar-nutricionista. Sponzor ove manifestacije je Farmaceutska kompanija “Novo Nordisk Pharma” d.o.o., svjetski lider u liječenju dijabetesa, koja ove godine, pod sloganom ”’Novo Nordisk’ – 90 godina mijenjamo živote”, slavi 90 godina postojanja.

su redovni posjetitelji Dječje igraonice „Šarengrad“. Za to vrijeme, predstavnici Zavoda za javno zdravstvo Zeničko-dobojskog kantona organizovali su akciju besplatnog mjerenja šećera u krvi, kao i dijeljenje edukativnog materijala o prevenciji i liječenju dijabetesa. Medici.com

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

eoliti predstavljaju grupu minerala složenih hidratisanih silikata natrijuma, kalijuma i kalcijuma. Najčešće su zastupljeni u vulkanskim stenama, gde popunjavaju nastale šupljine. Ovi minerali hidrotermalnog porekla obuhvataju oko 200 vrsta, a najčešće su: šabazit, klinoptilolit, hojlandit, desmin, natrolit, apofilit, tomsonit, analcim i dr. Zeoliti kristališu u obliku listastih, stubastih, igličastih i fibroznih agregata. U kristalnoj rešetki imaju slabo vezanu vodu, tako da je zagrevanjem lako otpuštaju, a hlađenjem vezuju iz atmosfere. Na našem području se zeoliti eksploatišu u okolini Brusa, a znatne rezerve su otkrivene u Timočkoj regiji, okolini Vranja i Gnjilana. Kristalna rešetka zeolita izgleda kao pčelinje saće u vidu tetraedara koji predstavljaju molekularno sito za katjonsku razmenu. Kristali zeolita formiraju lavirint kanala i pora različitog profila što zavisi od vrste. Kod nas je najzastupljeniji klinoptilolit koji poseduje anjonsko naelektrisanje sa oko 160 anjona. Otvorena mreža kanala i nanopora ima ogromnu površinu tako da mala količina zeolita ima veliku moć vezivanja katjona. Pola kilograma praha ima otprilike površinu fudbalskog terena. Osnovno svojstvo zeolita je kapacitet anjonske razmene (CEC - Cation Exchange Capacity). Svojom nanoporoznom molekularnom strukturom privlači, upija i razmenjuje katjone i anjone. Ovim mehanizmom se selektivno apsorbuju molekuli nekih gasova, vode i toksičnih materija. Postupkom prerade zeolita prvenstveno se uklanja voda koja zauzima oko 50% molekularnog prostora u kome se vrši katjonska razmena i aktivacija zeolita. Aktivirani molekuli predstavljaju snažan prirodni ekološki adsorbens zagađenja, radioaktivnog zračenja i toksina. Zeoliti se primenjuju u poljoprivredi za prečišćavanje vode i vazduha, u medicini i građevinarstvu. Medicinska primena se zasniva na snažnom antioksidativnom efektu. Zeolitska rešetka privlači slobodne radikale, amonijak i druga azotna jedinjenja, teške metale i druge toksine te se vrši njihova eliminacija putem digestivnog trakta. Eliminisane toksične supstance se zamenjuju mineralima, što omogućava uravnotežen metabolizam minerala. Na ovaj način se omogućava eliminacija toksina i jačanje organizma u odnosu na moguće patogene toksične uticaje. 66

Zeolit

Mr ph. Anica Crkvenčić

Zeolit se zbog blagotvornog delovanja naziva i ‘’kamenom života’’. Primena zeolita ima sledeće efekte: 1. Bolja podnošljivost radioterapije i citoterapije 2. Usporavanje rasta pojedinih tumora 3. Zaštita sluznice usne duplje kod primene citostatika 4. Ubrzavanje zarastanja opekotina i rana 5. Poboljšanje simptoma gastritisa i sprečavanje hiperaciditeta 6. Sprečavanje krvarenja desni Struktura zeolita 7. Poboljšanje efikasnosti u lečenju ekcema i neurodermatitisa, pso10. Poboljšanje stanja kod endokrinih rijaze oboljenja tireoidee i dijabetesa 11. Brzo otklanjanje toksičnih supstanci kod trovanja hranom Značajna je i profilaktička primena zeolita: 1. Za poboljšanje imuniteta i otpornosti organizma 2. Za poboljšanje izdržljivosti i kapaciteta za umni rad 3. Za poboljšanje izgleda kože i sprečavanje celulita 8. Bolja efikasnost u lečenju infektiv4. Za poboljšanje vida, sprečavanje nih bolesti, tuberkuloze paradontopatije i karijesa. 9. Poboljšanje simptoma kod osteoporoze i degenerativnih oboljenja zglobova

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

judski životni vek se produžava u odnosu na XX vek, u svim razvijenijim zemljama sveta, posebno Amerike i Evrope, ali se uočava i sve ranija pojava hroničih bolesti koje su rezultat ubrzanog biološkog starenja izazvanog stresom i spoljnim faktorima. Mnoga se obolenja danas javljuju i do 15 godina ranije nego krajem XX veka, što znači da današnji četrdesetogodišnjaci imaju hronične bolesti koje su njihovi roditelji imali u poznim pedesetim i šezdestim godinama. Za ovo su odgovorni pre svega faktori ubrzanog stresnog tempa života, ishrane sa dosta industrijski obradjenih namirnica, manje fizičke aktivnosti, ali i različita elektromagnetna zračenja elektronskih uredjaja. Predsednik Evropske asocijacije za gerontologiju, ruski akademik prof. Vladimir Khavinson sa svojim timom je autor terapijskog protokola peptidne bioregulacije namenjenog očuvanju fiziološke funkcije organa ljudi i odlaganja pojave hroničnih oboljenja tipičnih za biološko starenje. Tokom tri decenije istraživanja in vitro, pa in vivo i primene na oko 25 miliona ljudi u medicinskim državnim institucijama Rusije, program peptidne bioregulacije je i kandidovan za Nobelovu nagradu 2011. godine. Obuhvata više od 40 formulacija za parenteralnu ili per-oralnu primenu, od kojih su dva preparata u fazi registracije kao lekovi, a 6 su od 2008. godine registrovani kao dodaci ishrani. Peptidni bioregulatori su preparati koji sadrže aminokiseline, identične humanim strukturama ćelija ciljnog organa, bez dodataka hemijskih ili biljnih aktivnih supstanci. Pojednačni peptidni kompleks je tkivno specifičan i sadrži lance aminokiseline, koje se per-oralnim unosom fiziološki resorbuju iz želuca do ciljnog organa zahvaljujući biotehnološkom „prepoznavanju“ specifičnog peptidnog lanca koji čine aminokiseline, što je potrvrđeno dvodecenijskim in vitro ispitivanjima, ali i kliničkim studijama o efikasnosti primene. Ugrađivanjem specifičnog peptidnog lanca u DNK lanac na ćelijskom nivou omogućava se fiziološka replikacija DNK, sprečava skraćivanje telomera, prevremeno starenje ćelije što bi rezultiralo gubitkom funkcije i pojavom hroničnih bolesti. Per-oralnom supstitu-

Preventiva na ćelijskom nivou

Peptidni bioregulatori Dr Gordana Itebejac-Petrović, medicinski direktor, “Vision Pharm” DOO, Vršac, Srbija

Prof. Vladimir Khavinson, direktor Sanktpeterburškog Instituta za bioregulaciju i gerontologiju SZO RAMN (Severo-zapadnog odeljenja Ruske akademije medicinskih nauka)

cijom specifičnih aminokisela ćelija ima očuvanu funkciju i „on-off“ mehanizam, deli se u fiziološkim okvirima i ima očuvanu funkciju što je preduslov za prevenciju degenerativnih oboljenja, specifičnih za biološko starenje. Peptidni bioregulatori su namenjeni prevenciji biološkog starenja, tj. očuvanju funkcije organa, ali su indikovani i tokom terapije hroničnih oboljenja. Peptidni bioregulatori nemaju neželjenih efekata ni interakcija sa lekovima, osim intolerancija na laktozu koja je pomoćna supstanca. Iz etičkih razloga (ne rade se kliničke studije u ovoj populaciji), ne preporučujemo primenu tokom trudnoće i dojenja). Savremena farmacija do ovog pronalaska nije imala preparate koji ciljano nadoknadjuju „potrošen deo“ genskog materijala u ljudskom telu u srednjim i starijim godinama pa se, praktično, ovaj program može smatrati pionirskim u sferi preventive na fiziološkom nivou. Kardiogen kapsule sadrže peptidni kompleks, specifičan za kardiomiocite AKS –K (alaninska, glutaminska, asparginska aminokiselina i arginin) i stimualcijom replikacije na ćelijskom nivou održava funkciju miokarda u fiziološkim okvirima. Preporučuju se za prevenciju kardioloških oboljenja, pre svega srčane slabosti nakon infarkta miokarda, ali i kod osoba sa hipertenzijom i kardiomiopatijama. Pankragen kapsule sadrže peptidni kom-

pleks aminokiselina AKS-P (lizin, glutaminska kiselina, asparginska, triptofan), specifičan za Langerhansova ostrvca i preporučuju preventivno ili uz terapiju za DM tip 2,kao hroničnog pankreatitisa. Normoftal kapsule sadrže peptidni kompleks AKS-G (lizin i glutaminska aminokiselina), deluju preventivno i terapijski kod obolelih od dijabetične retinopatije, ali i glaukoma i degenarativnih oboljenja retine starije dobi. Posebno se, preventivno, preporučuju osobama koje su izložene agresivnom spoljnom zračenju (elektromagnetno ili UV zračenju). Bronhogen kapsule sadrže peptidni kompleks AKS B (aminokiseline alanin, glutamin, asparginska i leucin) specifične za građu bronhija, a savetuju kod osoba sa HOBP-om kao i preventivno kod osoba koje rade i žive u sredinama sa aerozagađenjem.Vezilut kapsule sadrže peptidni kompleks AKS-P (lizin, glutaminska kiselina, asparginska, triptofan), a indikovane su kod urinarnih smetnji vezanih, pre svega, za slabost sfinktera ili nemogućnost akta uriniranja bez reziduuma, a indikovane su kod hroničnih cistitisa ili inkontinencije urina oba pola. Testagen kapsule sadrže tkivno specifični peptidni kompleks AKS S (lizin, glutaminska, asparginska aminokiselina i glicin), a indikovane su za poboljšanje potencije,ali i normalizacije oligoastenije spermatozoida odgovornog za muški sterilitet. Peptidni bioregulatori imaju ulogu supstitucije specifičnih aminokiselina koje su fiziološki sastavni deo DNK humane ćelije pa sa primenom treba početi preventivno već nakon 25. godine. Primenjuju se u ciklusima (preventivno dva puta godišnje po mesec dana, dva puta po jedna kapsula uz obrok), sukcesivno jedan preparat za drugim. U slučaju suportne primene kod starijih i već obolelih, primenjuju se uz propisanu terapiju bez intereakcija sa lekovima i bez neželjenih efekata. Kliničkim studijama su dokazani terapijski efekti za svaki preparat –peptidni bioregulator. Nemaju intereakcija sa lekovima,ni kontraindikacija, sem trudnoće, dojenja i intolerancije na laktozu. Preparati su registrovani u Srbiji od 2012. godine i dostupni su isključivo u apotekama.

PRIRODA I

Z D R AV L J E

Ekskluzivno u apotekama u Srbiji - isporuka na kućnu adresu i u inostranstvu! Vision Pharm D.O.O. Vršac, Srbija Informacije: tel: +381 13 834 772, +381 65 822 77 00, e-mail: ofﬁce@visionpharm.rs, www.visionpharm.rs

Saveti lekara specijaliste o primeni preparata: +381 62 149 1 524, ili e mail: gordana.itebejac@visionpharm.rs Distributer za BiH: BIOMEDIC Banja Luka, tel (00387) 51 430-430; (00387) 51 216-824 e-mail: biomedic@blic.net

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

Bolnica za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju »Mlječanica« Kozarska Dubica

Ljudi leče, a priroda potpomaže

a severozapadnim obroncima legendarne Kozare, na kolskom putu Međuvođe – Pašini konaci – Moštanica, izvilo se selo Mlječanica. To knežopoljsko selo u opštini Kozarska Dubica mekoćom imena ističe svoju posebnost. Ne samo što je ušuškano šumovitim brdašcima kozaračkog masiva i umiveno bistrom vodom istoimene rečice koja protiče kroz selo, već njegovu dušu greju i brojni izvori termomineralne vode čija je lekovitost poznata od davnina. Naime, na ovom području prirodni lekoviti izvori sa sumpornom vodom ljudima su bili poznati kao »smrdeljci«, jer mirišu na pokvarena jaja. Nezna se tačno kada je narod počeo da koristi ovu vodu za lečenje! Tek nakon austrougarske okupacije, 1888. godine, opisane su i analizirane vode svih banja u BiH kao i prirodni izvori lekovitih voda, među kojima i ovi u selu Mlječanica, od strane E. Ludwiga. Na osnovu ovih opisa F. Katzer je početkom XX veka započeo detaljnije opise i ﬁzičko-hemijske analize glavnih izvora ondašnjih banjskih centara kao i nekih prirodnih izvora, među kojima i izvore sumporne vode u Mlječanici. Prva hemijska analiza ove vode izrađena je u Državnoj hemijskoj laboratoriji u Beogradu daleke 1932. godine. Zahvaljujući republičkom projektu o istraživanju lekovitih voda, Skupština opštine Kozarska Dubica uključila se u te aktivnosti sredinom sedamdesetih godina prošloga veka. Tokom 1975/1976. godine, izvršena su kompletna hidrogeološka istraživanja sa izradom eksploatacionog bunara, sa potrebnim testiranjima i ﬁzičko-hemijskim analizama vode. Na osnovu dobijenih analiza, prof. dr Marko Ciglar dao je balneološke ocene i mišljenje o lekovitosti sumporne vode »Mlječanica«. Tako je završen osnovni posao, iza kojeg je Privredna komora BiH uvrstila izgradnju Banje Mlječanice u prioritetne lokacije u Program za razvoj banjskog, zimskog i primorskog turizma u BiH za period od 1981-1985. godine. SO, tada Bosanske Dubice, krajem decembra 1981. godine, raspisuje 70

Piše: Vera Pušac

Prim. dr Željko Macura

referendum za uvođenje samodoprinosa za izgradnju banje, koji je u potpunosti uspeo! Time su obezbeđena glavna sredstva za izgradnju. Osnovana je radna organizacija u izgradnji Banjsko-rehabilitacionog centra »Mlječanica«, a zvaničan početak gradnje, odnosno postavljanje kamena temeljca, usledio je 8. aprila, 1982. godine. Nakon kraćeg zastoja u izgradnji i nagomilanih problema, rukovodstvo radne organizacije u izgradnji, zatražilo je pomoć od Instituta »Ilidža« u Sarajevu, kao referentne ustanove za izgradnju banja i rehabilitacionih ustanova. Tadašnji direktor insti-

tuta »Ilidža«, dr Radomir Tišma pružio je veliku i nesebičnu pomoć oko nabavke opreme, obezbeđenja stručnih kadrova i izrade normativnih akata, potrebnih za registraciju banje kao zdravstvene ustanove. Smeštena tamo gde joj priroda podari lekovitu sulﬁdnu vodu, trebalo je da bude, pre svega, „sezonska banja“ ili „obična banja“ sa ili bez lekara, bez ﬁzioterapeuta i medicinskih sestara. Banja bez opreme, sa običnom prime-

nom. Ambijentalnost i opšti uslovi nisu nudili ništa više! Za kompletan uspeh potebni su dobri rukovodioci i kvalitetni kadrovi. Za direktora banje imenovan je dr Mihajlo Stefanovski koji, manirima iskusnog rukovodioca, velikim entuzijazmom i brižnošću, završava gradnju banje, nabavlja potrebnu medicinsku i tehničku opremu i uklanja mnoge graditeljske nedostatke. I zvanično, banja počinje sa radom 4. jula, 1987. godine, pod imenom Banjsko-rehabilitacioni centar »Mlječanica«. Breme porođajnih muka rađanja ovog lečilišta na svoja pleća primila su samo dva lekara, dva fizioterapeuta i nekoliko medicinskih sestara, obučenih za najjednostavnije fizikalne terapije, koliko ih je bilo zaposleno u ovoj ustanovi te daleke 1987. godine! U ovom zavidnom periodu trajanja, ona, Banja »Mlječanica«, menjala je svoja “prezimena“ (bila je Centar za fizijatriju, rehabilitaciju i zdravstveni turizam, pa Institut za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i balneoklimatologiju), ali njeno ime i njena uloga postojani su, baš kao i njena utroba iz koje izviru vode koje pomažu, koje olakšavaju, koje zaceljuju i koje bude nevidljive iskre života! Danas je ona Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju »Mlječanica« sa zadatkom da prevenira, dijagnostikuje, leči i rehabilituje bolesnike, uz korišćenje mineralne sumporno-sulfatne vode. Bolnica je i nastavna baza Visoke medicinske škole Prijedor. Smeštena je sa desne strane rečice Mlječanica, gde se na površini od oko 21 hektar nalaze bogata izvorišta lekovite vode. Prirodna, sulfidno-sulfatna mineralna voda, kojom nas utroba zemlje baš ovde daruje, pripada najcenjenijim prirodnim lekovitim činiocima. Bogat sadržaj sumpor-vodonika u slobodnom i rastvorenom obliku omogućava dvostruko farmakološko delovanje na kožu, pa se ova mineralna voda koristi za banjanje u kadama, za hidrokineziterapiju u habard kadama i

PRIRODA I

bazenima, za inhalacije, ispiranje i orošavanje. Kompletni rezultati ﬁzičko-hemijskih analiza sulﬁdne vode »Mlječanica«, pokazuju da ova voda spada u grupu hladnih voda. Njena temperatura na izvoru iznosi 14,2 stepena, bistra je, miriše na pokvarena jaja, ima gorak ukus i ne sadrži nijedno jedinjenje koje bi bilo štetno za ljudsko zdravlje. ”Indikaciona područja koja se u banji uspešno tretiraju jesu: zapaljenjska i degenerativna reumatska oboljenja, - posttraumatska i postoperativna ortopedska stanja, -kožna oboljenja (dermatoze, ekcemi, psorijaza...), - hronična ginekološka oboljenja i sekundarni sterilitet, -neurološka oboljenja (stanja nakon moždanog udara, pareze, paralize, išijas, diskus hernije...), -gastrointestinalna oboljenja (hronična zapaljenja želuca, žuči, jetre...), - oboljenja perifernih krvnih sudova, prevencija i lečenje osteoporoze... Medicinska rehabilitacija započinje pregledom, funkcionalnim i dijagnostičkim pretragama i planom rada (terapije) za njeno sprovođenje. Terapija svakom bolesniku sa-

drži: - higijensko-dijetetski program, medikamentoznu terapiju, - sve ﬁzikalne terapije (elektro, magnetnu, termo, svetlosnu, ultrazvučnu), - kineziterapiju i - balneoterapiju sa eventualno potrebnim ortotsko-protetskim zbrinjavanjem. Zadovoljstvo naših pacijenata i uspeh u lečenju i rehabilitaciji naš je imperativ“, kazao nam je mladi ﬁzijatar dr Siniša Marković, izvršni direktor za medicinske poslove. Bolnica »Mlječanica« smeštena je u prelepom prirodnom ambijentu i ugodnom klimatskom miljeu kojeg karakteriše umerenokontinentalna klima. Naime, blaga zima, sveže proleće, topla leta i ugodna jesen sa »miholjskim letom«

i blagim hidrometeorološkim kolebanjima u toku godine, u celini povoljno utiču na zdravlje ljudi. Zdrava sredina je univerzalna potreba cele planete. Celo područje Mlječanice kao mikroregije, ali

Dr Mladen Pušac, spec. ﬁzijatar

Z D R AV L J E

i Kozare, Potkozarja i Unske doline kao makroregije, predstavlja čistu prirodnu celinu. Ogromne šumske površine, livade i pašnjaci, prate vodotok rečice Mlječanice i njeno slivno područje koje skuplja atmosferske vode, odvodeći ih prema Uni, bez usputnog industrijskog ili komunalnog zagađivanja. Slaba naseljenost i geološka građa terena garant su očuvanja prirodnih kolektora sumporne vode (“… voda je takva kakve su stene kroz koje ona prolazi“- Aristotel). Sve otpadne vode bolnice skupljaju se kanalizacionom mrežom po ekološkim pravilima do biodiska za prečišćavanje, odakle se slobodno ulivaju u vodotok Mlječanice. Oko eksploatacionih bunara su travnati tereni i hortikulturno negovane parkovske površine, te staze za šetnju sa cvetnim aranžmanima i fontanom. U građevinskom pogledu, bolnica je celina sa svim sadržajima koji su funkcionalno povezani, a uz koji su izgrađene montažne kućice bungalovskog tipa. Bolnica ima 100 bolesničkih postelja u dvokrevetnim sobama i 45 postelja za prevenciju, te savremenu opremu za pružanje usluga ﬁzikalne medicine i rehabilitacije. O pacijentima se stara 98 radnika od kojih je 11 doktora, jedan inženjer medicinske biohemije, preko 40 medicinskih radnika sa srednjim i visokim obrazovanjem, te stručnih nemedicinskih radnika. Korisnici usluga bolnice su oboleli iz cele Republike Srpske. Kada ovome dodamo veoma povoljne saobraćajne veze ( bolnica se nalazi 4 km, od skretanja sa regionalnog puta Prijedor-Kozarska Dubica. Od Dubice je udaljena 13,5 km, od Prijedora 26, a od Banjaluke 80 km), jasno je da ovo lečilište pruža sve uslove za uspešano lečenje i oporavak svojim pacijentima. “Prema procjenama, u Republici Srpskoj stopa prirodnog priraštaja je negativna. Negativan trend prirodnog kretanja stanovništva vodi u pravcu starenja populacije. Prema podacima Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, broj liječenih osiguranika od moždanog udara ima trend povećanja sa 3000 u 2004. godini na 5000 u 2008. godini. Reumatske bolesti su među vodećim razlozima odlaska ljekaru u visokoindustrijalizovanim zemljama i utiču na značajnije poremećenu funkciju organizma u osoba srednje i starije dobi, više nego druge bolesti. Epidemiološke studije pokazuju da u Evropi osteoartritisi ili degenerativne bolesti zglobova i kičme pogađaju oko 40%, a u svijetu oko 10% stanovnika i pojavljuju se 71

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

najčešće oko 60. godine života. Upalne bolesti zglobova, od kojih je najčešća reumatoidni artritis, rjeđe su i javljaju se u oko 1-2% populacije, a spondiloartropatije u 7-14%. S jedne strane, zbog sve starije populacije i primjene savremenih dijagnostičkih i terapijskih metoda, a s druge, zbog gubitka produktivnosti i pojave komplikacija, reumatske bolesti postaju vodeći zdravstveni problem u svijetu. Novije spoznaje o procesu nastanka bolesti

onograﬁja „LEKOVITE VODE u kompleksu muzejsko-turističke železnice Šarganska osmica - Mokra Gora” autora Ratomira V. Tišme po svom obimu i sadržaju prevazilazi monografske okvire. U knjizi imamo istorijske podatke o korišćenju ljekovitih voda u svijetu i kod nas, zatim osnove balneologije sa savremenim metodama liječenja, predstavljajući veoma rijetku ljekovitu visokoalkalnu vodu i njene balneoterapijske vrijednosti. Tu je opisana i slana mineralna voda i bogati izvori voda za piće. Posebnu pažnju zaslužuju poglavlja o prirodnim ljepotama Mokre Gore i Šargana koji spaja najljepše srpske planine Taru i Zlatibor, sa kulturno-istorijskim znamenitostima na kojem je izgrađena najljepša pruga uskog kolosjeka „Šarganska osmica”. Impresivno su prikazani Mokrogorci predvođeni svojim intelektualcima i privrednicima na obnavljanju Mokre Gore, čije programe su podržavali i donatorski pomagali mnogi njihovi prijatelji - privrednici. U istorijskom delu autor je dao sa72

potiču interes za što raniju dijagnozu i primjenu terapije u što ranijem stadijumu bolesti. Opet, polazeći od činjenice da na lokaciji Mlječanice imamo izuzetnu ljekovitu vodu, ekološki zdravu sredinu, mirno izolovano područje sa prirodnim rezervatom i bogatom istorijskom zaostavštinom, neophodno je da tome prilagodimo i razvojne programe. Prije svega, treba izvršiti dodatna geološka i hidrogeološka istraživanja, a uporedo raditi na izgradnji novih smještajnih, dijagnostičkih

Izvod iz recenzije

Telefon: +381 64 3229525 + +381 11 3189303 + E-mail: E m doktortisma@sbb.rs E-m dokt www.dr-tisma.ls.rs ww

i terapeutskih kapaciteta za proširenje asortimana, uvođenje novih zdravstvenih usluga i povećanje njihovog obima na nivou potreba savremene bolnice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. U tom cilju smo usvojili Projekat rekonstrukcije postojećih i izgradnju novih objekata za Bolnicu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ‘Mlječanica', te kompletnu investiciono-tehničku dokumentaciju za realizaciju tog projekta. Projekat je ozbiljno uvršten u program 'Koreja4' te se iskreno nadamo značajnim investicijama kojima bi se naši planovi i želje pretočili u realnost. Imamo punu podršku Vlade i Ministarstva zdravlja. Stoga sve to upućuje na potpunu opravdanost ovih ulaganja«, rekao je direktor Bolnice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju »Mlječanica«, prim. dr Željko Macura. I kako reče uvaženi prof. dr Radomir Tišma, fizijatar i balneoklimatolog, prijatelj i saradnik ove ustanove: ”Prirodna lekovita voda jeste važan činilac, ali su ljudi ti koji doprinose afirmaciji te vode! Ljudi leče, a priroda potpomaže”. Kada se prepoznaju lekoviti darovi prirode, kada se oni usaglase sa znanjima savremene medicine, te kada se tome doda lični napor i zalaganje podmlađenog kadra u punoj snazi i kvalitetnoj obučenosti, onda se dobiju zavidni rezultati i zadovoljni pacijenti.

žeto srpske težnje o izgradnji pruga, naročito pruge uskog koloseka od Užica do Višegrada, u čemu su prednjačili Mokrogorci znajući da im pruga znači opstanak na ovom lokalitetu. Prirodne ljekovite vode na svakoj lokaciji predstavljale su značajno bogatstvo u svim epohama ljudskog roda, kada su građene terme, banje, rehabilitacioni centri, a danas se prvenstveno koriste za odmor i rekreaciju, za mlađe i zdrave osobe za prevenciju u sklopu zdravstvenog turizma. Prirodne nesreće ponekada mogu pokrenuti pozitivne aktivnosti i usmjeriti dalje razvojne programe, kao što se to i desilo u Mokroj Gori 1994. godine. Naime, tada je reka Kamišina izazvala veliku poplavu i štete pri čemu je kasnije otkriven izvor ljekovite vode. Monograﬁja je pisana jasnim stručnim i popularnim jezikom, bogato ilustrovana fotograﬁjama Mokre Gore, popularnog „ćire” i Železničko-turističkog muzeja na otvorenom. Prof. dr Mihajlo Stefanovski

ТЕМЕ КОНГРЕСА 1) Болести савременог доба; 2) Добра клиничка пракса у примарној здравственој заштити; 3) Новине у хируршким гранама; 4) Слободне теме. Сажетке слати најкасније до 15. септембра 2013. године! е-маил: doktori-rs@blic.net Телефон: +387 51-329-100 +387 51-329-102

ZDRAVSTVO - SRBIJA

avna debata na temu”Javne nabavke u zdravstvu - centralizacija ili racionalizacija?” održana je 28. maja 2013. godine.u Klubu narodnih poslanika u Beogradu Debati je prisustvovalo preko 250 učesnika zdravstvenih ustanova u Srbiji. Na početku skupa, pozdravne reči su uputili: prof. dr Slavica Đukić-Dejanović i Loup Brefort, šef Kancelarije Svetske banke za Srbiju. Cilj jedinstvenog sistema javnih nabavki je da se obezbedi slobodna, konkurentna borba među ponuđačima u tom postupku, čime se između ostalog stvara povoljan ambijent za realizaciju aktivnosti koje podržavaju evropski predpristupni fondovi. Ministarska zdravlja Srbije Slavica Đukić Dejanović je na tom skupu rekla da će se od 1. januara naredne godine preći na sprovođenje javnih nabavki, a da je ova godina pripremna i probna. U svom izlaganju prof. dr Slavica Đukić-Dejanović je istakla: “Cilj centralizacije javnih nabavki u oblasti zdravstva je da se ostvari racionalno i ekonomično korišćenje javnih sredstava, čime se obezbeđuju uslovi za slobodnu, nediskriminatorsku konkurenciju između ponuđača - učesnika u postupku javne nebavke, što omogućava bolje funkcionisanje zdravstva. Javnom debatom želimo da doprinesemo boljem razumevanju problema sa kojima se suočavamo, ali i da obezbedimo načine kako da ih rešimo. Zdravstvene organizacije nisu još u dovoljnoj meri stekle uvid u potencijale za korišćenje javnih nabavki i inovacije u ovoj oblasti. Evidentno je da će doći do promena kojima se stvara sistem za bolje pružanje zdravstvenih usluga. Korist od sprovođenja centralizovanih javnih nabavki je između ostalog sigurnost u plaćanju isporučene robe i da će se putem tih nabavki zdravstvene ustanove snabdevati robom koja najviše košta. Eksperti se slažu da je oblast zdravstvene zaštite preduslov za razvoj privrede - samo zdrav čovek može biti kreator novih privrednih tokova. Transparentnost, slobodna konkurencija i pravna sigurnost u oblasti javnih nabavki smanjuju ukupan poslovni rizik i čine Republiku Srbiju atraktivnijom za investitore sa povoljnim efektima na 74

Centralizacija ili racionalizacija

Javne nabavke u zdravstvu

dinamiku budućeg privrednog razvoja, što je preduslov boljeg zdravstvenog sistema“, istakla je prof. Đukić-Dejanović. Direktor Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut”, dr Dragan Ilić ukazao je na to da je uvođenje centralizovanih javnih nabavki dugotrajan proces koji treba usaglašavati, kao i da je neophodno sačiniti sistemski plan potreba zdravstva Srbije. Mi ćemo za 2014. godinu imati okvir onoga što će u zdravstvu Srbije biti nabavljano kroz centralizovane nabavke, ali to nije pravi plan potreba zdravstva Srbije, naveo je Ilić. Prema njegovim rečima, taj plan potreba zdravstva Srbije

se mora uraditi sistematično, tako što će se prvo uraditi plan zdravstvene zaštite, pa onda na bazi potreba koje proističu iz njega i plan potreba svake ustanove. Javnu debatu na temu „Javne nabavke u zdravstvu - centralizacija ili racionalizacija?“ uspešno je organizovala “Eurosfera” pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije i Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, a uz podršku Odbora za zdravlje i porodicu Narodne skupštine Republike Srbije, Zdravstvenog saveta Srbije, Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo AP Vojvodine i Sekretarijata za zdravstvo Beograda. T.A.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Sava centru održana je nacionalna konferencija „Srbija protiv raka“ i završna konferencija projekta „Podrška uvođenju nacionalnog programa za rano otkrivanje raka u Srbiji“ na kojoj su predstavljeni ﬁnalni rezultati. Konferenciju je otvorio Ivica Dačić, predsednik Vlade Republike Srbije, a na konferenciji su govorili ministarka zdravlja u Vladi Republike Srbije, prof. dr Slavica Đukić Dejanović i Ambasador Delegacije EU, Vensan Dežer. Na ovom važnom skupu posvećenom zdravlju stanovništva, okupilili su se svi partneri i učesnici projekta, zdravstveni radnici i predstavnici lokalnih samouprava iz cele Srbije koji će učestvovati u njegovoj realizaciji. Tehničke pripreme zdravstvenog sistema Srbije za sprovođenje nacionalnog programa „Srbija protiv raka“ koje su, uz podršku Evropske unije, otpočele pre dve godine, uspešno su završene i zdravstvene ustanove su spremne da otpočnu prvi ciklus skrininga. Obučeno je preko 600 stručnjaka i osposobljeno za uvođenje skrininga dodatnih 1000 izabranih lekara i medicinskih sestara u domovima zdravlja. Zdravstveni sistem Srbije se, uz pomoć Evropske unije i tehničke pomoći projekta, može uvrstiti u trećinu zemalja Evrope u kojima je na nacionalnom nivou pokrenut program za skrining na rak. Cilj nacionalnih programa je uvođenje i unapređenje organizovanih skrininga za rano otkrivanje raka dojke, grlića materice i kolorektalnog karcinoma na

Nacionalna konferencija, Beograd 4.6.2013.

Fondacija “Dragica Nikolić”

linika za očne bolesti, Kliničkog centra Srbije, KC Vojvodine i KC Niš dobili su 16.5.2013. okularne skenere od Fondacije “Dragica Nikolić”, čija je ukupna vrednost 75.000 evra. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić-Dejanović ukazala je da u Srbiji trenutno oko milion ljudi ima problem sa vidom. Naglasila je da je zajedništvo na svim poljima značajno, a posebno u pogledu donacija aparata najnovije tehnologije, gde dijagnostika nije invazivna i kratko traje. “Ova dijagnostika traje jedan minut. Može se videti dobro mrežnjača, očno dno...”, istakla je ministarka zdravlja. Direktor Kliničkog centra Srbije prof. dr Miljko Ristić zahvalio se na donaciji i rekao da je ovaj aparat veoma značajan za preciznu dijagnostiku oka, pre svega promena na mrežnjači, i dodao da će

Srbija protiv raka

celoj teritoriji Srbije. Na ovaj način biće omogućeno rano otkrivanje promena koje mogu da dovedu do kancera ili sam kancer, a krajnji cilj je smanjenje obolevanja i umiranja od raka. Na skupu je naglašeno da će skriningom biti obuhvaćene osobe koje se smatraju zdravim i nemaju simptome bolesti raka, a koje će biti pozvane preko svojih domova zdravlja da se odazovu pozivu izabranog lekara za skrining

raka debelog creva, grlića materice i dojke. Za uspeh ovih programa najvažnija je motivacija i mobilizacija ljudi da se odazovu pozivu i stvore naviku redovnih pregleda, jer je samo tako moguće rano otkrivanje i izlečenje. Važan je i visok kvalitet najnovijih metoda skrininga, koje je projekat EU doneo kroz edukaciju kadrova, kao i podizanje opšte svesti građana, te kontinuirano praćenje i evaluacija rezultata. T.A.

Novi okularni skeneri to ubrzati proces dijagnostike i pružiti veće šanse za izlečenje. Pregled okularnim skenerom, kako je objasnio načelnik „Medikal retina centra“, Klinike za očne bolesti prof. dr Svetislav Milenković je potpuno bezbolan i traje oko minut, bez širenja zenica. Prof. Milenković je naveo da ovaj aparat ima širu primenu u poslednjih četiri do pet godina i da je veoma važno da ovako savremen aparat ima i ova očna klinika. T.A.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Unapređenje stomatološke službe

Finansijska pomoć

instarka zdravlja prof. dr Slavica Đukić-Dejanović je 5. juna 2013. godine uručila ugovore o dodeli finansijskih sredstava za unapređenje kvaliteta rada stomatološke zdravstvene službe i oralnog zdravlja stanovnika u devet opština u Srbiji (Alibunar, Gornji Milanovac, Ljubovija, Bosilegrad, Kučevo, Surdulica, Žabari, Majdanpek, Tutin), ukupne vrednosti 9.900.000,00 dinara (oko 90.000 evra). Sredstva su obezbeđena kroz realizaciju projekta Ministarstva zdravlja ‘’Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou – DILS’’ koji se finansira iz kredita Svetske banke. Finansijska sredstva od po 1.100.000,00 dinara dodeljena su domovima zdravlja za pružanje besplatnih stomatoloških usluga za radno aktivno stanovništvo, za koje stomatološke usluge nisu obezbeđene obaveznim zdravstvenim osiguranjem, i za neosigurana lica. Planiran je obuhvat od 3.600 – 4.000 građana. Finansijska pomoć će omogućiti domovima zdravlja i da osnaže sopstvene kapacitete, obnavljanjem opreme i angažovanjem kadra i vrate pacijente u stomatološke ordinacije, kako bi na što bolji način odgovorili specifičnim potrebama svojih korisnika i bili osposobljeni da u budućnosti pružaju bolje ciljane, delotvornije i kvalitetnije usluge.

Domovi zdravlja će dobiti ﬁnansijsku podršku za pružanje besplatnih stomatoloških usluga za radno aktivno stanovništvo (19-64 gdine), u periodu od šest meseci. Planiran je obuhvat od 3.600 – 4.000 građana, što podrazumeva oko 9.000 jednopovršinskih i dvopovršinskih plombi, 4.500 ekstrakcija zuba, 800 totalnih i parcijalnih protetskih nadoknada, 3.600 uklanjanja mekotkivnih i tvrdih naslaga. Sprovođenje projekta podrazumeva i nabavku potrošnog materijala, kupovinu, tj. zanavljanje neophodne opreme, kao što su mikromotori, sterilizatori, mikseri za amalgam, kavitron i led lampe te drugo, kao i angažovanje nezaposlenih stomatologa ili stomatologa domova zdravlja koju su na slobodnom tržištu. U cilju poboljšanja oralnog zdravlja stanovništva, Ministarstvo zdravlja je početkom godine proširilo prava na besplatne stomatološke usluge koje su obezbeđene i za studente, trudnice, porodilje i nezaposlene, obezbeđen je veći broj zaposlenih u stomatološkim službama i to u 20 opština, pored izabranog stomatologa i ugovorenih specijalista, prošireni su ugovoreni timovi za ortodonciju, a u opštinama u kojima živi manje od 10.000 stanovnika prošireni su timovi opšte stomatologije. T.A.

ladi u Srbiji imaju sve veći pristup psihoaktivnim supstancama, a istraživanja su pokazala da je osam odsto šesnaestogodišnjaka u toku života probalo drogu, upozorila je 13. maja 2013. godine na svečanom otvaranju Tvining projekta EU “Implementacija Nacionalne strategije za borbu protiv droga” ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić-Dejanović. “Najčešće je korišćena marihuana i sedam odsto učenika je bar jednom probalo ovu drogu, dok je sedative bez preporuke lekara bar jednom tokom života koristilo 10 odsto devojaka i pet odsto mladića u starosnoj dobi od 16 godina”, rekla je prof. dr Đukić-Dejanović i dodala da se droga najviše koristi u životnom dobu od 25 do 34 godine, navodeći da je uloženo dosta napora na lečenju i širenju mreža metadonskih centara. Prema njenim rečima, u lečenje je uključen nedovoljan broj intravenskih korisnika i na tome se mora raditi u narednom periodu. Ona je naglasila da upotreba psihoaktivnih supstanci među šesnaestogodišnjacima, ipak, nije u porastu i da je niži u odnosu na prosek u 30 evropskih zemalja - koji iznosi 17 odsto. Državni sekretar Ministarstva unutrašnjih poslova Vladimir Božović istakao je da je od svih droga marihuana najviše korišćena i da je u ekspanziji, kao i da je 78 miliona Evropljana od 15 do 64 godine probalo marihuanu. Božović je naglasio da u Evropi godišnje bude zaplenjeno 700 tona konoplje, kao i da je u Srbiji od početka godine povećana zaplena droge svih vrsta u odnosu na isti period prošle godine. Prema njegovim rečima, u Srbiji postoji konsenzus oko nulte tolerancije prema drogama. Govoreći o prometu droge kroz Srbiju, ministarka energetike, razvoja i zaštite životne sredine Zorana Mihailović ukazala je da je Srbija zbog svog geostrateškog položaja odlična i za krijumčarenje narkotika. Procenjuje se, kako je navela, da u Srbiji ima 170.000 uživalaca droge, kao i da se svega šest odsto njih leči. Šef delegacije EU u Beogradu Vensan Dežer podsetio je da je Srbija na ruti trgovine heroinom iz Avganistana i kokainom iz Južne Amerike, koji preko regiona odlaze na tržišta zapadne Evrope, kao i da su poslednjih godina u Srbiji počele da se proizvode marihuana i sintetičke droge. Dežer je ocenio da su u naporima za suzbijanje narkotika od ključnog

Z D R AV S T V O - S R B I J A

EU “Implementacija Nacionalne strategije za borbu protiv droga”

Svečano otvaranje Tvining projekta Vensan Dežer

značaja prevencija, koja podrazumeva i upozoravanje mladih na opasnosti i štetnosti droge, jačanje kapaciteta za borbu protiv droge - policije, pravosu-

đa i drugih organa, kao i regionalna i međunarodna saradnja na tom planu. Nemački ambasador u Srbiji Hajnc Vilhelm izjavio je da je droga jedna od

Ohrid, 23. maja 2013.

inistar zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović razgovarala je u Ohridu sa ministrom zdravlja Republike Makedonije Nikolom Todorovim. Glavna tema razgovora bio je predlog Memoranduma o saradnji u oblasti zdravlja i medicinskih nauka. Postignuta je saglasnost o potpisivanju Memoranduma tokom održavanja zajedničke sednice Vlade Republike Srbije i Vlade Republike Makedonije 3. juna u Beogradu.

najvećih pretnji društvu i upozorio da ovako složena borba zahteva odgovarajuću strategiju, koja obuhvata sve segmente društva. Vilhelm je ocenio da je Vlada Srbije svesna ovog zadatka i izrazio je uverenje da će započeti Tvining projekat, preko kojeg članice EU pomažu drugim zemljama prenoseći im svoja znanja, iskustva i informacije, znatno doprineti zaštiti zdravlja i društva u Srbiji. S njegovom ocenom složili su se i Veronika Senjakova, predstavica Ambasade Češke u Beogradu, kao i Albert Kern iz nemačkog Ministarstva zdravlja i Jindrih Voboril, koordinator češkog Nacionalnog centra za borbu protiv droga.

Sa ministrom zdravlja Makedonije “Posebno smo zainteresovani da kao edukativni centri na nivou Kliničkog centra Srbije i drugih obrazovno-zdravstvenih ustanova budemo edukatori, jer je Makedonija izrazila interesovanje za taj oblik saradnje”, rekla je ministarka zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović. Razmenjena su i iskustva na planu uvođenja IT sistema u zdravstvu i sistema centralnih nabavki. Razgovoru je prisustvovao i direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Makedonije Jovan Grpovski. Tina Aničić, PR Služba Ministarstva zdravlja

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ol i stres kod fetusa i novorođenčadi nisu posebno razmatrani sve do poslednje dve decenije prošlog veka pošto se smatralo da nisu sposobni da osećaju bol ili da je taj osećaj niskog intenziteta, bez ikakvog uticaja na njihov dalji psihoﬁzički rast i razvoj. U prilog ovakvim shvatanjima su navođeni brojni „dokazi“: -fetus i novorođenče nemaju dovoljno razvijene receptore za bol; -sprovodna nervna vlakna su im nemijelinizovana ili nedovoljno mijelinizovana da eﬁkasno sprovedu bolne impulse do centralnog nervnog sistema (CNS); -osećaj bola je veoma niskog, gotovo potpuno zanemarljivog intenziteta, pošto neuroendokrini sistem nije kompetentan za adekvatnu reaktivnu sekreciju neurotransmitera i neuromodulatora; -prag bola novorođenčadi je visok i može da se poveća (npr. tokom porođaja); -korektna percepcija i precizna lokalizacija bola nisu ostvarljive pošto ne postoji transmisivna konekcija kore velikog mozga s nižim, primarnim centrima senzitivnnog sistema; -fetus i novorođenče nisu sposobni da interpretiraju (verbalizuju) doživljena bolna iskustva pošto nemaju mogućnost da memorišu patnje izazvane bolom i/ ili stresom; -stres i bol (ukoliko uopšte postoje) ne ostavljaju trajne posledice kod fetusa i novorođenčadi. Istraživanjima (eksperimentalnim i kliničkim) tokom poslednje dve decenije XX i prve decenije XXI veka je nedvosmisleno utvrđeno da već kod fetusa postoje anatomski i funkcionalni preduslovi za nesmetano odvijanje nocioceptivnih aktivnosti (izbegava se termin osećaj bola pošto su bolni impulsi uvek praćeni emocionalnim manifestacijama koje se kod fetusa, uglavnom, ne mogu da vizuelizuju): 1. Receptori bola (slobodni nervni završeci) se pojavljuju u koži perioralne regije fetusa već tokom 7. gestacijske nedelje, a potom se šire i do 11. nedelje i pokrivaju lice u celini, dlanove i tabane. Do 15. gestacijske nedelje slobodni nervni završeci se pojavljuju u koži trupa, ramena, nadlaktica i natkolenica. Celokupna površina kože i sluzokože je prekrivena mrežom nocioceptivnih receptora do kraja 20. gestacijske nedelje; 2. Inkompletna mijelinacija A-delta i C- nervnih vlakana kod fetusa može da se nepovoljno odražava na brzinu spro78

Osobenosti bola i stresa kod fetusa i novorođenčadi Prim. dr med. Dragomir D. Branković, pedijatar-neonatolog

vođenja bolnih impulsa do moždanih struktura za percepciju bola. Međutim, rano razvijanje kratkih interneurona (6. gestacijska nedelja) u zadnjem rogu kičmene moždine i značajno manja dužina neuromuskularne distance kod fetusa potpuno relativizuju sporiju kondukciju bolnih impulsa; 3. Kompletna mijelinacija nocioceptivnih puteva u kičmenoj moždini i CNS-u kod fetusa se završava tokom II i III trimestra trudnoće, tako da se postnatalni uticaj mijelinizovanosti nervnih vlakana može razmatrati samo kod novorođenčadi niske ili veoma niske gestacijske zrelosti;

4. Vreme talamokortikalne konekcije (od krucijalnog značaja za kortikalnu percepciju bola), nije egzaktno utvrđeno, ali se smatra (na osnovu studija na primatima) da se završava od 20. do 24. gestacijske nedelje; 5. Vlakna sprovodnog sistema bolnih impulsa (osim vlakana talamokortikalnog puta) su potpuno mijelinizovana do 30. gestacijske nedelje; 6. Neuronske vezikule koje sadrže neurotransmitere (supstanca P, neurokinin A, neuromedin K) i njihovi receptori na membrani neurona se pojavljuju između 12. i 16. gestacijske nedelje; 7. Funkcionalni integritet limbičkog sistema i diencefalona i promene na molekularnom nivou u moždanim ćelijama i interneuronskim sinapsama kojima se obezbeđuje uspešnost procesa učenja i pamćenja se završavaju tokom kasnog prenatalnog i neonatalnog perioda. Navedene činjenice nedvosmisleno ukazuju da fetus i novorođenčad posle 25. gestacijske nedelje imaju dovoljno razvijene neuroanatomske i neuroendokrine prerogative za percepciju i memorisanje bolnih senzacija. Ali, za razliku od veće dece i odraslih, funkcionalna zrelost sistema endogene analgezije kod fetusa i novorođenčadi nije dovoljna za efikasnu kontrolu bolnih impulsa. Iako produkcija i potentnost za reaktivno povećanje sekrecije endogenih opioida (β-endorfin, metenkefalin, leukoenkefalin, dinorfin) postoji kod fetusa već početkom II trimestra trudnoće, sistem endogene inhibicije bola ostaje nedovoljno efikasan usled kasne ontogeneze opioidnih receptora (delta opioidni receptori su potpuno funkcionalno kompetentni tek oko 10. dana posle rođenja). Veća zastupljenost nocioceptivnih receptora u koži (telesna površina u odnosu na telesnu masu je veća ne-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

go kod odraslih) i relativna neefikasnost sistema endogene kontrole bolnih impulsa predstavljaju osnovne razloge da fetus i novorođenčad znatno intenzivnije doživljaju neprijatne bolne i/ili stresne senzacije nego veća deca, adolescenti i odrasli. Na ovu činjenicu ukazuju značajno izraženiji poremećaji hormonalnog statusa, metaboličke homeostaze, kardiovaskularne stabilnosti i potreba za primenom većih doza anestetika i analgetika za ublažavanje ili kupiranje bola posle hirurških zahvata kod novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu. Izlaganje vitalno ugrožene novorođenčadi dugotrajnom ili često ponavljanom intenzivnom bolu i/ili stresu (u fazi najintenzivnijeg strukturnog i funkcionalnog razvoja CNS-a), bez efikasne endogene kontrole intenziteta bola, povećava smrtnost ili ostavlja sekvele (tranzitorne ili trajne) koje se manifestuju poremećajem reaktivnosti na bol (hiperalgezija), slabijom adaptacijom na okolinu, kognitivnim i psihopatološkim problemima ili trajnim neurološkim poremećajima. Dakle, ponavljani ili dugotrajni bol i/ili stres visokog intenziteta predstavljaju potencijalni uzrok tranzitornih ili trajnih sekvela kod vitalno ugrožene novorođenčadi. Egzogeno aktiviranje i ubrzavanje procesa apoptoze predstavljaju osnovne patofiziološke i patoanatomske mehanizme lezija ćelija CNS-a (dominantno neurocita) indukovanih dugotrajnim ili često ponavljanim bolom i/ili stresom visokog intenziteta. Obim, intenzitet i oblik posledica su u direktnoj korelaciji s gestacijskom zrelošću novorođenčadi, s jedne, i intenzitetom i trajanjem bola i/ili stresa, s druge strane. Daleko najčešće izvore bola i/ili stresa kod fetusa i novorođenčadi (Tabela1) predstavljaju brojne, legalne, dijagnostičko-terapijske procedure koje se preduzimaju i cilju opšteg (vitalna novorođenčad) ili specijalizovanog (prevremeno rođena novorođenčad vrlo male telesne mase i/ili veoma niske gestacijske zrelosti i vitalno ugrožena predterminska i terminska novorođenčad) zbrinjavanja u Jedinici intenzivnog lečenja (JIL). Pojedina istraživanja su pokazala da se novorođenčad tokom zbrinjavanja u JIL-u podvrgavaju brojnim, neprijatnim, bolnim i/ili stresnim (svaka bolna procedura je uvek i stresogena, samo ponavljani stres visokog intenziteta iza-

ziva bol) procedurama ( i do 60 za 24 h), koje se na numeričkoj skali bola (od 0 - 10) rangiraju od 1,7 (kupanje i promena pelena) do 8,9 (endotrahealna intubacija, mehanička ventilacija). Sasvim je jasno da neželjene posledice, uzrokovane bolom i/ili stresom, zavise od broja primenjenih procedura, intenziteta bola i/ili stresa koji se stvaraju pri njihovoj primeni i dužine zbrinjavanja novorođenčadi u JIL-u. Tabela 1. Izvori bola i stresa kod fetusa i novorođenčadi

1. Intrauterusne procedure a. Fetus kao pacijent - invanzivne dijagnostičko-terapijske procedure - fetalna hirurgija b. Biopsija fetalnih organa c. Akcidentalne povrede d. Fetocid 2. Porođajne povrede a. Povrede mekih tkiva b. Fisure i frakture koštano-zglobnih struktura 3. Povrede u toku akušerskih intervencija a. Posekotine kod SC-a b. Povrede poglavine kod primene vakuum ekstraktora (VE) c. Povrede poglavine i kože lica usled primene forcepsa (Fc) d. Hematomi i oguljotine kože glutealne regije i spoljnih genitalija pri završavanju porođaja s karličnom prezentacijom ploda e. Hematomi potkolenica i stopala pri ekstrakciji za noge kod nožne prezentacije ploda 4. Postnatalne procedure a. Preventivne procedure b. Dijagnostički postupci c. Terapijske procedure d. Postoperativni bol 5. Akcidentalne povrede

Novorođenče (za razliku od veće dece, adolescenata i odraslih) ne može da verbalno definiše svoj bol i/ili stres, odnosno ne može da iskaže njihov intenzitet, precizira lokalizaciju (gde počinje, gde je najjači, iradijaciju bola) i nema sposobnost da diferencira njihov etiološki izvor. Ekspresivnost specifičnih kliničkih indikatora bola kod novorođenčadi (bihevioralni i fiziološki) zavisi od njihove gestacijske zrelosti i vitalnosti, s jedne, i edukovanosti medicinskog osoblja i/ili roditelja da ih prepoznaju, objektivizuju i procenjuju, s druge strane. Treba naglasiti da odsustvo plača, u mnogim situacijama, ne znači i odsustvo bola (ekstremno mala telesna masa i/ili gestacijska zrelost, poremećaji svesti, sedirana, relaksirana, intubirana i novorođenčad na kontinuiranoj mehaničkoj ventilaciji, konatalne anomalije i dr.), kao i da intenzivan plač nije uvek indikator bola (plač gladi, žeđi i sl.). Fiziološki indikatori bola (promene vitalnih parametara, poremećaj hormonalnog statusa, biohemijski disbalansi) su prisutni i pored odsustva plača ili drugih bihevioralnih indikatora bola (facijalne ekspresije, pokreti tela), tako da odsustvo plača ne predstavlja opravdanje za izbegavanje primene postupaka za Tabela 2. Farmakološka i nefarmakološka terapija proceduralnog bola i/ili stresa kod fetusa i novorođenčadi

Farmakološka terapija

Nefarmakološka terapija

1. Opioidni analgetici 2. Neopioidni analgetici 3. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) 4. Selektivni COX-2 inhibitori (Koksibi) 5. Novi modifikovani NSAIL (NO-NSAIL ili Cinodi) 6.Dvostruko delujući antiinflamatorni lekovi (DDAIL) 6.Lokalni anestetici (topijski, infiltrativni)

1.Smanjivanje stresnih stimulusa iz spoljašnje sredine 2.Kontrolisana primena bolnih i/ili stresnih procedura 3.Oblačenje (povijanje) pre intervencije 4.Kontakt koža na kožu (Kangaroo care) 5.Nenutritivno sisanje 6. Dojenje 7. Slatki rastvori ( 24% saharoza, 30% glukoza) 8. Muzika 9. Aromaterapija 10.Auditivna stimulacija 11.Kinestetička stimulacija ( masaža) 12.Multimodalna stimulacija 79

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ublažavanje ili kupiranje bola i/ili stresa pri sprovođenju dijagnostičko-terapijskih, empirijski poznatih bolnih i/ili stresnih, procedura tokom zbrinjavanja novorođenčadi. Bolje poznavanje specifičnosti farmakokinetike i farmakodinamike analgetika i anestetika, s jedne, i mogućnosti efikasnog zbrinjavanja njihovih neželjenih efekata kod fetusa i novorođenčadi, s druge strane, omogućava medicinskom osoblju primenu brojnih farmakoloških i nefarmakoloških metoda (Tabela 2) za ublažavanje ili potpuno otklanjanje bola i/ili stresa, bez obzira na njihovu etiologiju. Svaka ustanova koja zbrinjava novorođenčad mora da ima jasno definisanu (jednostavnu za primenu, efikasnu, bez ili s minimumom dobro poznatih neželjenih efekata koji se lako i uspešno rešavaju), od nadležnog stručnog organa prihvaćenu i odobrenu, metodologiju za procenu intenziteta i strategiju za ublažavanje ili kupiranje bola pri sprovođenju bolnih i/ili stresnih procedura. Medicinsko osoblje koje zbrinjava novorođenčad mora neprekidno da radi na smanjivanju primene bolnih i/ili stresnih procedura, uspostavljanju manje bolnih i/ili stresnih postupaka, sticanju iskustva za prepoznavanje minimalnih indikatora bola i/ili stresa i sprovođenju najprihvatljivijih analgezijskih postupaka (maksimalni analgezijski učinak uz minimalne ili bez neželjenih efekata). Jednostavno rečeno, često ponavljanje ili dugotrajna primena intenzivnih bolnih ili stresnih dijagnostičko-terapijskih procedura, potencijalno rizičnih za razvijanje tranzitornih (bihevioralne ) ili trajnih (bihevioralne i neurološke) sekvela, bez sprovođenja prevencije i/ili terapije bola i/ili stresa treba smatrati nedozvoljenim stručnim propustom u zbrinjavanju novorođenčadi. Ili sasvim precizno: bol i/ili stres pri primeni bilo koje empirijski poznate bolne i/ili stresne dijagnostičko-terapijske procedure (intrakutana, supkutana i intramuskularna injekcija, punkci80

ja periferne vene ili arterije, perkutana kateterizacija perifene vene ili arterije, insercija venskog ili arterijskog umbilikalnog katetera, plasiranje centralnog venskog katetera, sukcija gornjih disajnih puteva, endotrahealna sukcija, plasiranje laringealne maske, endotrahealna intubacija i asistirana ventilacija, plasiranje nazogastrične ili orogastrične sonde, lumbalna punkcija, uzimanje uzoraka kapilarne krvi punkcijom pete, torakocenteza i torakalna drenaža, cirkumcizija, perkutana punkcija mokraćne bešike, transuretralna kateterizacija) neizostavno mora da bude preveniran prethodnom, pravovremenom, primenom odgovarajućih farmakoloških i nefarmakoloških postupaka. Isto tako, bol i/ili stres, nastali povredama mekih tkiva ili koštano-zglobnih struktura tokom porođaja, mora da bude ublažen primenom najeﬁkasnijih farmakoloških i nefarmakoloških metoda za njihovo ublažavanje ili potpuno kupiranje. Postproceduralni bol posle hirurških intervencija i laseroterapije retinopatrije prematuriteta (ROP) i stres izazvan odvajanjem od majke zbog izvođenja neinvazivnih dijagnostičkih metoda ( UZ, RTG, CT, MRI) neizostavno zahtevaju primenu prevencije ili terapije za ublažavanje ili otklanjanje bola i/ili stresa. To znači da svako dalje odlaganje sprovođenja proklamovane deklaracije „Njih ne sme ništa da boli“ (pri tome se misli na svu novorođenčad, bez obzira na njihovu telesnu masu, gestacijsku zrelost, klinički status, prognostičke aspekte i materijalne troškove) nema opravdanja. Sprečavanje rizika razvijanja tranzitornih ili trajnih sekvela kod novorođenčadi, indukovanih bolom i/ili stresom bilo koje etiologije, mora neizostavno da počne što pre, kontinuirano i na svim nivoima na kojima se novorođenčad zbrinjavaju.

Bol i stres kod novorođenčadi Ideja i sprovođenje procedura za preveniranje bola kod novorođenčadi su u skladu sa tendencijama, koje su odlika i deo tradicije KBC „Dr Dragiša Mišović- Dedinje“ da se najnovija dostignuća i saznanja iz svetske medicine prenesu i primenjuju u našoj sredini. Neonatologija kao značajan deo KBC-a, ulaže napor da ide u korak sa savremenim medicinskim stavovima. Poštujući holistički pristup, teži se da se pacijent zaštiti od invanzivnih procedura, da se ublaže popratne patnje i bol kod neizbežnih intervencija. Trauma i bol su nekada bili neraskidivi deo dijagnostičko-terapijskog delovanja. Savremena medicina diktira da se sa takvom praksom prekine. KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“ i sada, kao i mnogo puta ranije, prednjači u usvajanju savremenih medicinskih dostignuća. Ovog puta, zahvaljujući prim. dr Dragomiru Brankoviću, doajenu srpske neonatologije, koji je osmislio i uveo procedrure za prevenciju bola kod novorođenčeta, Neonatološko odeljenje Bolnice za ginekologiju i akušerstvo KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“, prvo u Srbiji, sprovodi obezboljavanje novođenčeta u svim neophodnim dijagnostičko-terapijskim postupcima, od samog rođenja do izlaska iz porodilišta. Prim. dr Branković napisao je monograﬁju pod nazivom „Bol i stres kod novorođenčadi“. U Odeljenju neonatologije Bolnice za ginekologiju i akušerstvo Kliničkobolničkog centra „Dr Dragiša Mišović - Dedinje“ u Beogradu procedure za ublažavanje ili kupriranje bola i/ili stresa kod novorođenčadi su usvojene i sprovode se od 2012. godine.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

avez slepih Srbije ima preko 12 hiljada slepih i slabovidih lica kojima su potrebni različiti vidovi pomoći kako bi im se koliko-toliko olakšao život. Izuzetno veliki broj ovih lica je takođe i nezaposlen i pored toga što su teškom mukom uspeli da završe određene škole i osposobe se za određena stručna zanimanja. Među njima se posebno ističu ﬁzioterapeuti, čije sposobnosti i vrhunska nadarenost su posebno cenjeni. Stručnjaci tvrde da su slepi maseri u ovom poslu bez premca, jer im je čulo dodira posebno istančano, ali je problem što većina njih ne može lako do zaposlenja. U vreme kada je nezaposlenost u Srbiji rekordna, a slepih i slabovidih osoba koje imaju radnu knjižicu ima tek nekoliko stotina, petoro slepih i slabovidih dobilo je šansu i zaposlilo se. Centar za profesionalnu rehabilitaciju i osposobljavanje slepih i slabovidih svečano je otvorio državni sekretar u Ministarstvu rada, zapošljavanja i socijalne politike g. Dragi Vidojević. Otvaranju su prisustvovali predsednik Saveza slepih Srbije Milan Stošić i sekretar Saveza slepih Srbije Luka Joksimović Barbat, kao i pomoćnik mini-

Šansa za slepe i slabovide

Otvoren salon za masažu Saveza slepih Srbije

Pripremila: Sandra Karalić, dipl. socijalni radnik

Prof. dr Dragan Vukanić, Dragiša Drobnjak (s desna na levo)

slabovidih osoba, izgradio i kompletno opremio Salon za masažu simboličnog naziva “Dodir” u Ustaničkoj ulici br. 25, uz ﬁnansijsku pomoć i donaciju Ministarstva za rad, zapošljavanje i socijalnu politiku Srbije, Skupštine grada Beograda i sopstvenim sredstvima Saveza slepih Srbije. Društvo bi trebalo da bude otvorenije i plemenitije prema osobama sa invaliditetom, jer je njihov život sam po

stra za rad, zapošljavanje i socijalnu politiku u oblasti invalidske zaštite g. Vladimir Pešić, sekretar ministarstva g. Janićije Jeremić, revizor ministartstva Mirjana Jovanović, direktor Uprave za zajedničke poslove republičkih organa Vlade Republike Srbije Zoran Trninić, predsednik opštine Voždovac prof. dr Dragan Vukanić, predstavnici medija, humanitarnih organizacija, članovi Saveza slepih i veliki broj građana. Savez slepih Srbije je u prvoj fazi osnivanja Centra za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje slepih i 82

Predsednik Saveza slepih Srbije Milan Stošić i državni sekretar u Ministarstvu rada, zapošljavanja i socijalne politike g. Dragi Vidojević

Salon za masažu “Dodir”

sebi težak i ovo je samo jedan od načina da se integrišu u društvo. Zakon o profesionalnoj rehabilitaciji i zapošljavanju osoba sa invaliditetom, koji je usvojen pre tri godine povećao je broj zaposlenih slepih i slabovidih osoba, ali to je još nedovoljno. Salon u Ustaničkoj ulici razbija ove predrasude. „Poseban značaj ovog salona je što će za početak rešiti egzistenciju petoro slepih i slabovidih, a znamo svi u prak-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

si, iako postoji Zakon o zapošljavanju osoba sa invaliditetom, da se ove osobe, nažalost, teže zapošljavaju“, kaže Jelena Stojanović, potpredsednica Saveza slepih Srbije. Dragana se priprema za posao za koji se školovala. Pored nje, u „Dodiru“ rade Jela, Darinka, Saša i Milan. Petoro mladih ﬁzioterapeuta provodi prvi radni dan u jedinom salonu u gradu u kome rade samo slepi i slabovidi. Slepe i slabovide osobe nedostatak vida kompenzuju na druge načine, obično kroz dodir. “Prosto, mi imamo neki osećaj koji možda drugi ljudi nemaju“, kaže ﬁzioterapeutkinja Darinka. U „Dodiru“ se radi prema njihovim rečima, „školska masaža“ koja podrazumeva sportsku, relaks, anticelulit, masažu lica...

Masaža sa medicinskog aspekta: Terapija masažom je priznata kao jedna od najstarijih i najjednostavnijih metoda lečenja. Postoji skoro 4.000 godina, što se može dokazati putem referenci koje se nalaze u medicinskim tekstovima. Ime joj potiče od arapske reči MASSA, što znači dodir. Dodir je osnova i suština masaže. Takođe su je koristili stari Grci i poznato je da su maseri uglavnom bili slepi ili slabovidi jer su usled nedostatka vida razvili čulo dodira koje je od velike važnosti za sam proces

masiranja. Isceliteljska dejstva masaže su poznata skoro svima. Već hiljadama godina neki oblici masaže koriste se u lečenju i ublažavanju bola kod bolesnika. Lekarima u staroj Grčkoj i Rimu masaža je bila jedan od glavnih načina lečenja i otklanjanja bola. Početkom petog veka pre naše ere Hipokrat - otac medicine - napisao je: „Lekar mora imati iskustva u mnogim stvarima, a posebno u masiranju… Jer, masaža može učvrstiti zglob koji je prelabav i olabaviti zglob koji je prekrut.“ Zanimanje za masažu dodatno oživljava u XVI veku uticajem francuskih lekara, a zatim je početkom XIX veka Šveđanin Per Henrik Ling razvio ono što danas poznajemo kao švedsku masažu. Masaža je tada uvedena na univerzitete kao deo nastavnog plana i od tada su instituti i bolnice koje uključuju masažu nicali širom Evrope, a kasnije i sveta. Danas je terapijska vrednost masaže vrlo cenjena i uveliko priznata tehnika za uklanjanje bola u muskulaturi,

Vladimir Pešić, Janićije Jeremić, Radenko Karalić i Mirjana Jovanović

Vladimir Pešić, Milan Stošić, Luka Joksimović Barbat, Radenko Karalić, Sandra Karalić, Aleksa Aleksić i Zoran Trninić

opuštanje nervnog sistema i bolji protok limfnog sistema. Terapeutski dodir je osnova masaže, pa masaža deluje: preventivno, terapeutski, mehanički, refleksološki i fiziološki. Filozofija terapije masažom temelji se na ideji prirodnog mehanizma lečenja koji podstiče telesnu sposobnost samoizlečenja, pospešivanja zdravlja i zadovoljstva. Tehnike masaže uključuju stalnu primenu dodira koji se ritmički izmenjuju. Neki od glavnih učinaka: 1. smanjuje napetost u mišićima 2. pospešuje krvotok 3. pospešuje protok limfe 4. povećava pokretljivost zglobova 5. stimuliše nervni sistem 6. poboljšava stanje kože Delovanje masaže na nervni sistem: Ako postoji prekid u bilo kom delu refleksnog luka, masaža gubi efekat i delovanje je isključivo mehaničko. Delovanje masaže na mentalni sklop: Oslobađa od stresa i teskobe i pomaže klijentu da osvesti svoje telo kao celinu i pokuša da ga integriše.

Salon za masažu “Dodir” Masaža deluje na ceo naš organizam, unutrašnji i spoljašnji. Postiže se ubrzanje cirkulacije u krvnom i limfnom sistemu preko reﬂeksnih puteva. Mehaničko delovanje je na kapilare u kojima je veliki broj receptora, čijom stimulacijom dolazi do promena u celom sistemu. Cirkulacija se ubrzava 7-8 puta u odnosu na stanje mirovanja. Srbija jedina u regionu nema Centar za profesionalnu rehabilitaciju i osposobljavanje slepih i slabovidih. Upravo otvoreni salon prvi je od mnogih projekata kojima će Savez slepih Srbije pokušati da poboljša sadašnju situaciju. Takođe, planiraju da otvore Centra za opismenjavanje Brajevim pismom i obuku za rad na računarima i drugim asistivnim tehnologijama. 83

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Beograd, 23. april 2013. godine

Odlikovanja

ovodom Dana Vojske Srbije, prvi potpredsednik Vlade i ministar odbrane Aleksandar Vučić uručio je danas u Domu garde na Topčideru odlikovanja iz nadležnosti predsednika Republike Srbije pripadnicima sistema odbrane. Sa Vojnomedicinske akademije, zlatnom medaljom za revnosnu službu odlikovani su načelnica Sektora za farmaciju prof. dr Mirjana Antunović i načelnik Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju pukovnik dr Milimir Košutić. U sklopu proslave Dana Vojske, načelnik Instituta za medicinska istraživanja Sektora za školovanje i naučnoistraživački rad VMA prof. dr Zvonko Magić nagrađen je za najbolji naučnoistraživački projekat pod nazivom „Prognostički i prediktivni značaj genetskih i epige-

ovodom obeležavanja 50 godina vojne nefrologije, Klinika za nefrologiju VMA, u saradnji sa Nefrološkom sekcijom Srbije, organizovala je naučni skup 26. aprila 2013. godine na Vojnomedicinskoj akademiji. Načelnik Vojnomedicinske akademije, brigadni general prof. dr Marijan Novaković otvorio je skup i pohvalio nefrološku školu VMA koja je izrodila mnogo priznatih stručnjaka koji su doprineli reputaciji vojne nefrologije u Srbiji. Načelnik VMA odao je priznanje doskorašnjem načelniku Klinike za nefrologiju penzionisanom pukovniku prof. dr Zoranu Kovačeviću, koji je i predsednik Nefrološke sekcije Srbije, na njegovom ličnom doprinosu razvoju programa zaveštanja organa na Vojnomedicinskoj akademiji. Potpisivanje donorskih kartica u Srbiji započeto je pre 11 godina na VMA i to je dalo podsticaj i civilnim zdravstvenim ustanovama da krenu sa promocijom ove plemenite ideje, rekao je brigadni general Novaković. Skup je pozdravio i rektor Univerziteta odbrane u Beogradu general-potpukovnik prof. dr Miodrag Jevtić. Predavanje o istorijskom putu vojne nefrologije održao je prof. dr Kova-

netskih promena u solidnim tumorima“. Na Vojnomedicinskoj akademiji Dan Vojske obeležen je uručivanjem spomen-medalja sedmoro predstavnika Vojnomedinske akademije za učešće u multinacionalnim operacijama na logističkim dužnostima. Načelnik VMA, brigadni general prof. dr Marijan Novaković uručio je spomen-medalje pukovniku Dragan Ivkoviću, starijem vodniku

Jubilej 50 godina

Vojna nefrologija čević, a usledila su predavanja: „Razvoj nefrologije i njen doprinos razvoju medicine“ prof. dr Ljubica Đukanović, „Razvoj kliničke nefrologije u vojnom sanitetu“ prof. dr Dragana Jovanovića,

I klase Žarku Pavlovu, starijem vodniku Bobanu Kaličaninu i vojnim službenicama Snežani Manojlović, Ljiljani Čupović, Danijeli Barać i Mileni Denić. Takođe, 56 oﬁcira i podoﬁcira VMA unapređeno je u više činove povodom Dana Vojske, a odlukom načelnika VMA za zasluge u radu nagrađeni su i pohvaljeni najzaslužniji pripadnici Akademije za svoj doprinos u periodu između dva jubileja.

„Razvoj hemodijalize u vojnom sanitetu“ potpukovnika dr Ljubiše Veljančića, „Razvoj peritonejske dijalize u vojnom sanitetu - mogućnost perspektive daljeg razvoja“ pukovnika prof. dr Đoke Maksića i „Transplantacija bubrega u VMA, modaliteti i rezultati“ pukovnika dr Nevena Vavića. Minutom ćutanja svi prisutni odali su poštu preminulom akademiku prof. dr Stevi Suši, osnivaču vojne nefrologije i načelniku Klinike za nefrologiju VMA do 1989. godine.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Klinika za kožne i polne bolesti

Dermatološka onkologija Sastanak Dermatovenerološke sekcije Srpskog lekarskog društva, sa temom dermatološke onkologije u organizaciji Klinike za kožne i polne bolesti Vojnomedicinske akademije, održan je na VMA 22. aprila 2013. godine. Uvodnim predavanjem doc. dr sc. med. Željka Mijuškovića o najčešćem malignom tumoru kože - bazocelularnom karcinomu, predstavljeni su parametri za odabir lečenja ovog oboljenja u uznapredovaloj fazi, faktori koji utiču na prognozu bolesti, kao i najnoviji podaci iz međunarodnih vodiča za lečenje visokorizičnog ba-

zocelularnog karcinoma prema kome hirurška ekscizija još zauzima primarno mesto. Takođe, prikazane su terapijske opcije kod inoperabilnih lokalnih i metastatskih tipova karcinoma. U nastavku stručnog programa prof. dr Lidija Kandolf -Sekulović održala je predavanje o melanomu sa BRAF mutacijom predstavivši značaj ovog gena za nastanak ove vrste melanoma, uključujući kliničku sliku i faktore rizika. Podsetivši prisutne na incidencu melanoma u Srbiji i činjenicu da prognoza bolesti zavisi od stadijuma oboljenja, prof. Sekulović je istakla značaj prevencije i edukacije, posebno mlađih generacija o štetnosti UV zračenja. Nakon predavanja prikazani su i slučajevi iz prakse, zajedno sa rezultatima istraživanja i upotrebe različitih medikamenata.

VMA. 26. april 2013. godine

Stručni skup gastroenterologa Sastanak Gastroenterološke sekcije Srpskog lekarskog društva u organizaciji Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju VMA održan je na Vojnomedicinskoj akademiji. Stručni deo skupa, koji se po tradiciji organizuje u aprilu, započet je predavanjem prof. dr Đorđija Šaranovića, direktora Centra za radiologiju i magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije. Profesor je govorio o dijagnostici tankog cre86

Vesti iz VMA

va i prednostima koje MR enterograﬁja pruža poput preciznih i pravovremenih uočavanja promena na crevu, što je veoma značajno pri otkrivanju oboljenja tankog creva u ranom sta-

dijumu. Kako je naveo prof. Šaranović, jedan od ograničavajućih faktora ove metode pregleda tankog creva jeste nedostupnost aparata, dok su osavremenjivanje digestivne radiologije na našim prostorima i obučavanje stručnog kadra neophodni zadaci za lekare ove grane medicine. O ranom karcinomu želuca, savremenim principima lečenja i iskustvima sa Vojnomedicinske akademije govorio je pukovnik doc. dr Nenad Perišić, načelnik Odeljenja Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju VMA. Prema podacima za prošlu godinu na klinici je od 54 bolesnika sa dijagnostikovanim karcinomom želuca kod njih šestoro tumor uočen u ranoj fazi, što je veoma značajan napredak u praksi. Potrebno je istaći i da se prema međunarodnim podacima o ovom oboljenju, u trenutku postavljanja dijagnoze kod polovine pacijenata bolest već nalazi u metastatskoj fazi. Prognoza ovog oboljenja sa brzom progresijom, koje se smatra drugim po učestalosti u svetu, a najčešće pogađa muškarce oko šezdesete godine života, zavisi od dubine indikacije, dok se kao dijagnostička metoda endoskopija sa biopsijom smatra zlatnim standardom. Tokom predavanja o hroničnoj intestinalnoj pseudoopstrukciji, najtežem obliku poremećaja motiliteta gastrointestinalnog trakta, dr Stanko Petrović sa Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju VMA naveo je da su manometrija i patohistološki nalaz dve najznačajnije metode za dijagnostikovanje ove bolesti, koje ujedno odlučuju i o nivou hirurške intervencije. U okviru njegovog izlaganja predstavljen je i prikaz kliničkog slučaja pacijentkinje lečene na VMA.

Institut za naučne informacije, VMA

Saradnja sa Univerzitetskom bibliotekom Na Vojnomedicinskoj akademiji 22. maja održano je predavanje Aleksandre Popović, načelnice Sektora za naučne informacije i ra-

zvoj Univerzitetske biblioteke „Svetozar Marković“, o citatnim indeksima i evaluaciji naučnoistraživačkog rada u organizaciji Instituta za naučne informacije Sektora za školovanje i naučnoistraživački rad VMA. U uvodnoj reči načelnice Instituta prof. dr Silve Dobrić istaknuta je posebna zahvalnost zaposlenima u Univerzitetskoj bibilioteci za dugogodišnji intenzivni angažman na edukaciji u oblasti medicinske informatike koja je neophodna za kvalitetan naučnoistraživački rad. Prisutnima su predstavljeni bibliometrijski indikatori, odnosno indikatori kvaliteta publikacija zasnovani na citiranosti, prednosti citatnih indeksa, kao i njihovi nedostaci u koje se među najvažnijima ubrajaju greške pri unosu podataka u citatne indekse. Takođe, bilo je reči o impakt faktoru - faktoru uticaja, Hiršovom indeksu - veoma traženom u medicinskim naukama, ali i o postupcima za

pretraživanje tema od interesa i kategorizacije časopisa pre publikacije radova. Ova svojevrsna obuka za korišćenje elektronskih servisa kao izvora informacija i citatnih baza u domaćoj i međunarodnoj stručnoj javnosti imala je za cilj predstavljanje njihovih kvaliteta i mogućnosti, ali i podsticanje naročito mlađih istraživača za njihovu samostalnu upotrebu.

Klinika za otorinolaringologiju VMA

Klub laringektomiranih osoba Prvi sastanak povodom osnivanja „Kluba laringektomiranih osoba VMA“ u organizaciji Klinike za otorinolaringologiju VMA održan je 30. maja 2013. godine na Vojnomedicinskoj akademiji. Načelnik VMA brigadni general prof. dr Marijan Novaković, pohvalivši inicijativu za osnivanje ovog kluba, rekao je da se godišnje na VMA uradi veliki broj hirurških zahvata totalnih laringektomija kojima se kompletno odstranjuje larinks, što za posledicu ima gubitak sposobnosti govora. Osnivanje ovog kluba posledica je dugogodišnje prakse koja je pokazala da se ovakve bolesti leče multidisciplinarnim pristupom i timskim radom, kao i da je lečenje tela

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Vesti iz VMA

nemoguće odvojiti od sveobuhvatnog ljudskog pristupa svakom pacijentu. Načelnik Klinike za otorinolaringologiju VMA pukovnik dr Dušan Bijelić najavio je nastavak stručnog programa u okviru kojeg su predstavljeni različiti aspekti procesa lečenja pacijenata ove vrste. Prisutni su imali priliku da čuju niz predavanja o aktivnostima i ulozi kluba, pojedinostima vezanim za hirurške zahvate, ali i načinima rehabilitacije pacijenata poput predavanja prof. dr Vlada Delića sa Fakulteta tehničkih nauka u Novom Sadu. Prof. Dedić predstavio je mogućnosti primene sintetizatora govora u formi telefonske aplikacije kao vokalnog pomagala kod laringektomiranih pacijenata. U proces rehabilitacije pacijenta, koji započinje već prvom hospitalizacijom, uključeni su defektolog-logoped, specijalista ORL hirurgije, ORL specijalista - fonijatar, specijalista ﬁzikalne medicine i rehabilitacije, ﬁzioterapeut, tim medicinskih sestara i tehničara Klinike za ORL, kao i medicinski psiholog i socijalni radnik. Pacijentu i članovima njegove porodice potrebno je pružiti punu podršku pri suočavanju sa malignitetom koji je najčešći uzrok totalnih laringektomija, kao i nakon operacije, kada je pacijentu neophodna resocijalizacija i vokalna rehabilitacija.

sestrinstva u vojnom sanitetu njih pet dobilo medalje „Florens Najtingejl”, koju dodeljuje međunarodni Crveni krst. General Novaković je rekao da se taj dan godinama obeležava na VMA kao jedan od najvažnijih i svakako najdražih datuma. Govorio je i o budućnosti sestrinstva i naglasio da je jedan od prioriteta te ustanove ulaganje u kontinuiranu medicinsku edukaciju medicinskih sestara i tehničara. Načelnik VMA se osvrnuo i na važnost kontakta medicinske sestre i pacijenta i rekao: Koliko god da ste opterećene poslom, svakodnevnim problemima, nedovoljnim primanjima, a znam da jeste, ljubazna reč ne sme da nedostaje. To nije i ne sme biti opravdanje zbog kojeg trpe oni zbog kojih mi i postojimo, a to su naši pacijenti. Posao medicinske sestre, i u materijalno mnogo bolje situiranim društvima, pre svega, se zasniva na entuzijazmu i humanosti. Glavna sestra VMA Verica Milovanović je istakla da je sestrinstvo izuzetno teška, zahtevna i značajna profesija u zdravstvenom sistemu u celosti i da savremeno sestrinstvo nameće i zahteva nove principe i nova shvatanja o zdravlju ljudi i pružanju zdravstvene nege. Ona je na kraju rekla da je zdravstvena nega na VMA uvek bila na zavidnom novou i da je danas primer dobre prakse i uzor drugima kako treba raditi. Na svečanom skupu proglašena je sestra godine VMA za 2012. To je Milena Ratković, glavna sestra Klinike za nefrologiju VMA. Pored nje, povodom Svetskog dana sestrinstva, nagrađene su i Ljubinka Davidović, Ljiljana Stojković, Jelena Janković, Dubravka Obradović i Anđa Grubišić.

VMA, 18. april 2013. godine

učnoistraživački rad pukovnik prof. dr Predrag Romić i dekan Medicinskog fakulteta VMA brigadni general akademik prof. dr Miodrag Čolić. Pukovnik Grebenjuk rekao je da postoji veliki prostor za saradnju, posebno imajući u vidu da je sistem vojnog zdravstva i VMA sličan na obe strane. Rekao je da ruska VMA, koja se nalazi na nekoliko lokacija u državi od kojih je naveća ona u Sankt Peterburgu, ima tradiciju dugu skoro tri veka i sedam medicinskih fakulteta, kao i da obe strane imaju dosta toga jedna od druge da nauče. Delegacija Ministarstva odbrane Ruske Federacije, predvođena savetnikom ministra odbrane Mihailom Arkadijevičem Dmitrijevim, posetila je 29. maja 2013. godine Vojnomedicinsku akademiju. Domaćin im je bio načelnik VMA brigadni general prof. dr Marijan Novaković, a sastanku su prisustvovali državni sekretar Zoran Đorđević i načelnik Uprave za vojno zdravstvo brigadni general prof. dr Zoran Popović. Prezentaciju o radu VMA, rezultatima i budućim planovima održao je načelnik Sektora za lečenje VMA pukovnik dr Stevan Sikimić. Tema razgovora bila je intenziviranje saradnje u skladu sa zaključcima posete visoke delegacije ruskog vojnog zdravstva VMA u aprilu ove godine. Saradnja koju VMA ima sa Ruskim naučnim centrom – Ilizarov za

Saradnja sa Rusijom VMA, 9. maj 2013. godine

Svetski dan sestrinstva Na svečanom skupu u amﬁteatru Vojnomedicinske akademije obeležen je Svetski dan sestrinstva. Praznik je koleginicama i kolegama čestitao načelnik VMA brigadni general prof. dr Marijan Novaković. On je podsetio da Vojnomedicinska akademija ima dugu tradiciju negovanja sestrinske profesije i da je među najzaslužnijim sestrama za utemeljenje i razvoj

Tročlana delegacija Vojnog zdravstva Ministarstva odbrane Ruske Federacije i Vojnomedicinske akademije Sankt Peterburg, predvođena pukovnikom prof. dr Aleksandrom Nikolajevičem Grebenjukom, posetila je Vojnomedicinsku akademiju. Načelnik VMA brigadni general prof. dr Marijan Novaković rekao je da postoji veliko poštovanje u Srbiji prema dostignućima vojne medicine u Ruskoj Federaciji i ponovio otvorenost i spremnost srpske strane za unapređenjem saradnje. Pozvao je ruske predstavnike da budu gosti 3. panevropske konferencije vojne medicine, koja će od 2. do 6. juna 2014. godine, biti organizovana u Beogradu. Prezentacije o VMA, sa naglaskom na edukaciji, odnosno Medicinskom fakultetu VMA, održali su načelnik Sektora za školovanje i na-

rekonstruktivnu traumatologiju i ortopediju iz Kurgana navedena je kao primer koji se može primeniti za uspostavljanje saradnje VMA sa drugim ruskim medicinskim centrima različitih specijalnosti. Sem razmene lekara i kadeta kao konkretnih planiranih oblika saradnje, bilo je reči i o objavljivanju radova vodećih ruskih lekara u „Vojnosanitetskom glasniku“ (VSP), međunarodno priznatom stručnom časopisu lekara i farmaceuta Vojske Srbije, imajući u vidu da radove objavljene u VSP indeksiraju najpoznatiji biomedicinski indeksni časopisi (baze podataka). Odeljenje za odnose s javnošću

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ладимир Славковић рођен је 3. октобра 1922. године, по очевој жељи у Острозубу, малом планинском месту близу бугарске границе, у родној кући свога оца. Одрастао је и школовао се у Београду, где је и матурирао 1941. године. Припадао је првој послератној генерацији студената уписаних 1945. године на Медицински факултет у Београду. Упркос веома тешким и скромним условима за живот, рад и учење у првим послератним годинама ову генерацију студената красио је велики ентузијазам и жеља за учењем, а међу њима Владимир Славковић се посебно истицао. Велика енергија, вредноћа, природна радозналост, озбиљност и доследност само су неке од врлина које су га истакле још у време студентских дана. Несебичност у преношењу и ширењу знања на друге, довели су га на чело Наставне секције, где је помагао студентима у учењу и Штампарске студентске организације која је учествовала и помагала професорима у припреми нових, толико потребних уџбеника. Као један од најбољих студената своје генерације, поштован од наставника Медицинског факултета, врло брзо је постао стипендиста Института за медицинска истраживања при САНУ, где се и запослио одмах по завршетку студија, 1951. године. У институту је започео свој научноистраживачки рад изучавањем плућне функције о којој се у то време веома мало знало. Недостатак одговарајуће опреме није га спречавао у истраживању, те је сам конструисао и направио водени спирометар на коме је почео свој пионирски рад. Упоредо са овим, Владимир Славковић специјализира интерну медицину на IV Интерној клиници (касније Интерна Б), након чега се, на иницијативу чувеног професора Радивоја Беровића, 1961. године запошљава на овој клиници. И овде, од самог почетка, његов рад је усмерен на истраживање, те са тадашњим управником IV интерне клинике, професором Чедомилом Плавшићем врши испитивања утицаја климатских услова на кардиоваскуларни систем. Иако је у то време радио на одељењу кардиологије, жеља за знањем и унапређењем науке, посебно из области функције плућа, 88

Проф. др Владимир Славковић

Сећање на витеза златног пера

као и визија о значају њене примене у клиничком раду учинили су да Владимир Славковић, раних шездесетих година прошлог века, постане оснивач прве Кардио-пулмолошке функцијске лабораторије у Београду. Заједно са Владаном Јосиповићем осмислио је и основао Коронарну јединицу Интерне Б клинике, а убрзо након тога и Пулмолошку јединицу. Развој научноистраживачког рада у Кардио-пулмолошкој лабораторији условио је њено раздвајање на две јединице, те Владимир Славковић постаје руководилац издвојене Пулмолошке лабораторије, на чијем челу остаје до краја радног века, 1989. године. Непрекидно, са једнако снажним ентузијазмом, од првог до последњег дана рада уводио је и усавршавао нове методе испитивања плућне функције и опструкцијског синдрома, што га чини доајеном у овој области на нашем поднебљу. Визионарски, разумевајући значај повезаности функцијског испитивања у дијагностици и лечењу плућних обољења, у сваком тренутку са лакоћом и урођеном једноставношћу, преносио је знање на своје сараднике и следбенике на начин који је увек прилагођавао њиховом нивоу знања и образовања. Они који

су имали срећу да раде са Владимиром Славковићем знају га као скромног и једноставног човека, виђајући га често са француским кључем и другим алаткама како сам поправља направе у “својој” лабораторији. Током радног века, између осталог, своје знање усавршавао је у чувеним светским центрима за испитивање плућне функције, почевши од боравка (1960. године) у Лабораторији за функцију плућа у „L’ hopitale Saint Antoane“ у Паризу, у Институту за кардиологију у Лондону, до једногодишњег студијског боравка у Агасти (САД), где се као стипендиста америчких института за здравље бави испитивањем плућног сурфактанта. У временима у којима су поштоване људске особине, рад и знање, докторску дисертацију из области опструкцијског синдрома одбранио је 1977. године. Рад на Медицинском факултету у Београду Владимир Славковић започео је раних шездесетих година као асистент на Катедри интерне медицине, а завршио као редовни професор касних осамдесетих година двадесетог века. Као изузетан педагог и човек, несебично је преносио своје огромно знање на себи својствен и једноставан начин. Био је покретач многобројних семинара из области кардиологије и пулмологије који су штампани у виду монографија, чинећи део традиције некадашње чувене Интерне Б клинике. Ови едукативни семинари уједно представљају претходницу последипломске наставе на Медицинском факултету у Београду. Многобројни радови, монографије, поглавља у уџбеницима из области функције плућа и данас служе као неизоставна литература у образовању студената, лекара и научних радника медицинских наука. Због велике жеље за унапређењем нау-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ке и ширењем знања, те због изузетне лакоће у изражавању и изванредног познавања српског језика Владимир Славковић постао је члан редакције часописа “Српски архив” још давне 1952. године, са периодима уређивачке функције, а од 1990-2002. године био је главни и одговорни уредник овог часописа. Човек неисцрпне енергије, проф др Владимир Славковић, својим животом и пионирским и визионарским делом, оставио је неизбрисив траг на покољења студената, лекара, наставника и сарадника Медицинског факултета у Београду и шире. Будућа покољења студената медицине и лекара још дуго ће учити функцију плућа из поглавља књига које је написао Владимир Славковић. Овај велики хуманиста живи у Београду, постојан и доследан себи, иако у деветој деценији живота, са непромењеним ентузијазмом бави се издаваштвом и шири мудрост и знање. Сања Радовановић

Часопис архивира Имала сам част да једно време радим са професором Владимиром Славковићем, некадашњим главним и одговорним уредником „Српског архива“ за целокупно лекарство. Била сам му секретар. Пре мене проф. др Љубица Божиновић, један од пионира кардиологије код нас, прихватила се улоге заменика уредника говорећи: „Морам да помогнем Влади”. Тако смо се нас троје нашли једно време на заједничком задатку као најодговорнији у уредништву овог медицинског часописа. Била је то за мене „велика школа” и велика привилегија, како сам тада рекла. Оно што сам од њих двоје научила (вршњаци мојих родитеља) не учи се на студијама медицине нити на каснијим усавршавањима. Мораш да слушаш, гледаш, учиш. Сећам се да је професор говорио: „Часопис архивира”. Неговао је српски језик у медицини и борио се да окупи редакције медицинских часописа у Србији око наше редакције на заједничке научне симпозијуме и договоре. Организовао је два симпозијума: „Медицински часописи и чланци” и успео да објави збор-

ник радова са другог скупа који је финансирало тадашње министарство здравља. Био је то његов велики успех. Уторком смо отварали у подне уредништво и то је било време када су аутори радова могли лично да дођу и да поразговарају са уредником. Пре сваке одлуке нас је питао: „Да ли се вас две слажете”. Тек тада је са предлозима излазио на састанке уредништва. Професор Славковић је заслужан за посебан број посвећен животном делу четворице професора који нису дочекали пензију, а остварили су изузетне резултате у научноистраживачком раду. Истицао је проф. др Љубомира - Бубу Михајловића као најцитиранијег нашег научника у области медицине. Залагао се за аутентичност корица часописа говорећи: „Ово се препознаје”. Истовремено се залагао да се што ређе употребљавају стране речи за медицинске изразе за које постоје називи на српском језику, осећајући да прети опасност да се некритично и непотребно уводе стране речи. Међу пионирима је медицинске статистике и њене адекватне примене, а остала је анегдота из времена када је био млади лекар и потражио да му на клиници где је радио набаве калкулатор за статистичке обраде, што није наишло на разумевање његових надређених. Kад је то спомињао увек би се насмејао на њихов одговор: „Хоће Влада да се игра”. Влада је увек био окренут реализацији нових идеја, нових експеримената, а то је захтевало „рачун”. Скроман, у опхођењу са колегама увек добронамеран и благ. Према млађима се односио очински и помно дотеривао њихове рукописе, желећи да их побољша. Тако је полако стварао школу доброг писања научних радова и стварао квалитетан медицинкси кадар који је касније достигао и највеће домете у науци. Говорио је: „Морају да се науче да добро пишу. То је процес“. Био је веома пажљив и ценио труд свакога од нас. Уторком, после рада у уредништву, редовно би ме довезао до близу куће говорећи: „Идем, иначе, туда”, мада је заправо мало скретао да би мени олакшао. Понекад је помињао свог

млађег брата и то у вези с причама из детињства. Једног дана дошао је са неколико књига плаво-зелених корица – слика мора и наслова „Хаваји на Јадрану”. Била је то књига његовог брата Душана Славковића (1924– 1999) коју је породица издала постхумно. Душан се бавио новинарством, објавио је шест књига из теорије новинарства и био један од аутора „Лексикона новинарства” и књиге „Два века новинарства у Србији”. Испред предговора је написано: Рекли су ми: „Напиши, па ће ти бити лакше. Ја ћу написати, али знам да ми неће бити лакше. Било би ми лакше када бих био сигуран у то да нигде на свету неће постојати ниједан Голи оток”. (У Београду, децембар 1970 – фебруар 1971. године)

Љубица је била прва која га је упознала у Београду и од тада је везана за породицу Славковић. Када нам је предавао књигу на поклон обоје су поновили овај текст са почетка књиге и наслов „Хаваји на Јадрану”. И никад више о томе није било речи. Можда је главна одлика личности професора Славковића његова људскост. Пуно је праштао, али је све имало своје границе. Желео је да не доживљава нехумане поступке али је, нажалост, било и тога. Слава нашем драгом професору Владимиру Славковићу (19222013). И велико хвала за све што је учинио за српску медицину и своје колеге. Хвала му на свему чему нас је научио. Такве лекаре треба означити златним словима у историји српске медицине. Они су наши златни витезови. др сц. мед. Славица Жижић-Борјановић Списак свих главних и одговорних уредника „Српског архива“ за целокупно лекарство (1874-2013) 1. Владан Ђорђевић (1874) 2. Милан Јовановић Батут (1895) 3. Јован Данић (1896–1914; 1919–1924) 4. Војислав Михаиловић (1920–1923) 5. Букић Пијаде (1924) 6. Милан Петровић (1924–1933) 7. Милош Н. Ђорић (1926–1928) 8. Владимир Спужић (1928–1929) 9. Драгољуб Сретеновић (1933–1939) 10. Бранислав Станојевић (1937–1940; 1946; 1951–1953) 11. Душан Борић (1940–1941) 12. Војислав Арновљевић (1946–1947) 13. Илија Ђуричић (1947–1949)

14. Димитрије Јовчић (1949–1951) 15. Милутин Ђуришић (1953–1955) 16. Станоје Стефановић (1955–1957) 17. Слободан Ђорђевић (1958–1974; 1979–1983) 18. Владимир Славковић (1963–1964; 1991–2002) 19. Ратибор Мићић (1974–1978; 1979) 20. Драгослав Савић (1983–1990) 21. Славољуб Јовановић (1990) 22. Милосав Ристић (1990) 23. Војислав Н. Перишић (2003) 24. Мирјана Лапчевић (2003–2011) 25. Павле Миленковић (2012–)

ЧЕТВРТИ КОНГРЕС ЛЕКАРА ОПШТЕ МЕДИЦИНЕ СРБИЈЕ СА МЕЂУНАРОДНИМ УЧЕШЋЕМ

Златибор 19.09 – 22.09.2013.

Теме (Topics):

1. Превенција малигних болести 2. Менопауза и Андропауза 3. Алтернативна и комплементарна медицина 4. Слободне теме Пријем сажетака до 30.04.2013. искључиво преко сајта

www.opstamedicina.org на електронском обрасцу Место одржавања: Златибор, хотел ‘’Палисад’’ и Спортски центар „Wai Tai’’ Секретаријат Конгреса: Српско лекарско друштво 11000 Београд Џорџа Вашингтона 19 Тел. +381 11 3234 450 sld@bvcom.net ompm@bvcom.net www.sld.org.rs www.sld-rs.org www.opstamedicina.org

GODINA VII BROJ 51. JUNI 2013.

N M K

imfedem je abnormalna akumulacija intersticijumske tečnosti bogate proteinima, uslovljena mehaničkom insuﬁcijencijom limfnog sistema. Nastaje kao posledica funkcionalne preopterećenosti limfnog sistema u kome volumen limfe prevazilazi njegove transportne mogućnosti, odnosno smanjenjem sposobnosti limfnog sistema da odstrani proteine i tekućinu iz kapilarne ﬁltracije koji nisu vraćeni kroz venske fenestre (slika 1).

Prezentovano: X simpozijum magistara farmacije i biohemije RS, Teslić, maj 2013.

Tretman limfedema ruke nakon liječenja karcinoma dojke D. Živanić, D. Bojinović-Rodić, Zavod za rehabilitaciju ‚’Dr Miroslav Zotović’’ Banjaluka

Slika 1. normalan nastanak limfe

Uzroci nastanka limfedema su različiti, a u odnosu na terapiju maligne bolesti dojke direktno je povezan sa hiruškim liječenjem I radioterapijom karcinoma dojke. Učestalost limfedema poslije hiruške intervencije I radioterapije karcionoma dojke varira od 6% do 30% (čak do 63%).(1) Provedena su mnoga istraživanja sa ciljem otkrivanja uzroka pojavljivanja limfedema, odnosno faktora koji mogu uticati na razvoj limfedema na ruci koji prati liječenje maligne bolesti dojke(2). Vrijeme nastanka 2-92 mjeseca (prosječno 14 mjeseci)Werner RS. Lymfedem se javlja 7,5 puta češće nakon modifikovane radikalne mastektomije nego kod parcijalne operativne intervnecije.(3) Takođe oko 6,5 puta češće se javlja nakon disekcije aksile nego kod pacijenata bez disekcije aksile a 6,7 puta češće kod onih koje su imale terapiju zračenjem.(3) Veliki rizik za nastanak limfedema ima nošenje tereta, kratki i brzi statički pokreti (18,41 %), kao i ne sprovođenje rehabilitacije i mjera prvencije limfedema (15,72%).(3) Sekundarni limfedem ruke je progresivno stanje koje karakterišu četiri komponente: disbalans tkivnih proteina, edem, hronična inflamacija, fibroza. Prema kliničkim karakteristikama definisana su tri stadijuma limfedema ruke: I stadij je reverzibilni limfedem ruke(edem je mekše konzistencije, nakon elevacije ruke nastaje redukcija limfedema, nema kliničkih znakova fibroze) II stadij je ireverzibilni limfedem (edem je čvršće konzistencije, spontano ireverzibilan, na elevaciju ruke ne nastaje redukcija edema, znaci fibroze) 92

Apstrakt Uvod: Limfedem je posljedica funkcionalne preopterećenosti limfnog sistema u kome volumen limfe prevazilazi njegove transportne mogućnosti. Uzroci nastanka limfedema su različiti, a u odnosu na terapiju maligne bolesti dojke direktno je povezan sa hirurškim liječenjem i radioterapijom karcinoma dojke. Prema podacima u literaturi, učestalost limfedema poslije hiruškog liječenja i radioterapije karcinoma dojke varira od 6% do 30% (čak do 63%). Limfedem ruke se javlja najčešće i posljedica je inhibicije normalnih regenerativnih procesa u limfnom sistemu poslije hiruškog prekida limfne drenažne mreže i kasnije zbog postiradijacione tkivne fibroze. Fibroza može da bude izazvana ili pogoršana ponavljanim infekcijama koje je teško otkloniti zbog limfne staze i narušenog limfatičnog proliferativnog odgovora. Poznato je, takođe, da svaka infekcija popločava put sljedećoj, a ponavljane infekcije dovode do ireverzibilnih promjena, onesposobljenja i smanjenja kvaliteta života. Zbog toga nam je cilj da što ranije započnemo tretman limfedema i stavimo ga pod kontrolu. Cilj rada: Prikazati postupak Kompleksne dekongestivne fizikalne terapije (KDFT) koji u Zavodu za rehabilitaciju ‚’Dr Miroslav Zotović’’ u Banjaluci primjenjujemo 10 godina u tretmanu limfedema; - Prikazati broj usluga koje smo pružili za protekli petogodišnji period. Metode: Deskriptivno je prikazan proces tretmana limfedema primjenjujući Kompleksnu dekongestivnu fizikalnu terapiju (KDFT) koja se odvija kroz dvije faze. Prva faza sadrži četiri bitna postupka: higijena ekstremiteta, manuelna limfna drenaža, kratkoelastična višeslojna bandaža, individualno dizajnirani program vježbi. U drugoj fazi se provode postupci za održavanje postignutog smanjenja limfedema. Rezultati: U petogodišnjem praćenju vidi se porast broja pacijenata sa limfedemom koji su tretirani kod nas. To je posljedica sve većeg broja oboljelih, ali isto tako senzibilizacije kolega na problem limfedema što je rezultovalo upućivanjem sve većeg broja pacijenata na tretman. Zaključak: Prevencija i što ranije stavljanje pod kontrolu limfedema ruke nakon operacije dojke najbolji je način za sprečavanje komplikacija, što značajno doprinosi kvalitetu života oboljelih. Ključne riječi limfedem, Ca dojke, KDFT.

III stadijum je elefantijaza (to je teška forma limfedema, koju karakteriše povećanje volumena ruke, promjene na koži, česte infekcije, dublja tkivna oštećenja, ﬁbroza je izražena) (4,5) U odnosu na kliničku ispoljenost limfedema ruke, razlikuju se blagi (2-3 cm), umjereni 3-5 cm i teški limfedem ruke (5 cm i više) (slika 2) (6) Simptomi koji prate limfni otok su osjećaj težine i zatezanja u cijeloj ruci ili nekom segmentu, rjeđe bol i funkcionalni problemi (kontraktura u ramenu, trnjenje duž ruke) što pored estetskog dovodi i do i problema u aktivnostima svakodnevnog života. Rekurentne infekcije na ruci zahvaćenoj limfedemom jedan su od značajnih problema, koji zajedno sa navede-

nim imaju uticaj na smanjenje kvaliteta života.( 7, 8, 9)

Slika 2. Izražen limfedem

N M K

Limfedem ruke se javlja najčešće i posljedica je inhibicije normalnih regenerativnih procesa u limfnom sistemu poslije hiruškog prekida limfne drenažne mreže i kasnije zbog postiradijacione tkivne ﬁbroze. Fibroza može da bude izazvana ili pogoršana ponavljanim infekcijama koje je teško otkloniti zbog limfne staze i narušenog limfatičnog prliferativnog odgovora (slika 3). Poznato je takođe da” svaka infekcija popločava put sljedećoj”, a ponavljane infekcije dovode do ireverzibilnih promjena, onesposobljenja i smanjenja kvaliteta života.(10)

Slika 3. Limfedem, infekcija, inﬂamacija

Dijagnoza se najčešće postavlja mjerenjem obima ekstremiteta I UZ pregledom. Takođe se može koristiti volumetrija, tonometrija, perometrija, bioelektrična impedance te imadžing tehnike (limfoangiografija, limfoscintigrafija, CT, MR). Terapija je usmjerena na redukciju limfedema, što dovodi do smanjenja subjektivnih smetnji, poboljšanja funkcije ruke, te ima pozitivan kozmetski efekat. Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija (KDFT) je najefikasnija u tretmanu posmastektomnog limfedema ruke. Odvija se u dvije faze: I faza- terapijska faza koja ima za cilj smanjenje edema mobilizacijom akumulisane tečnosti I redukcijom fibroze tkiva. II faza- faza održavanja koja podrazumijeva mjere za očuvanje postignutih rezultata. Prva faza KDFT se odvija kroz četiri segmenta: toaleta kože ruke, manuelna limfna drenaža, bandažiranje ruke I kineziterapija. Kao dodatak ovoj terapiji neki autori preporučuju sekvencijalnu spoljnu pneumatsku kompresiju (11) Higijena kože se obavezno radi prije manuelne limfne drenaže, zbog smanjenja kolonizacije bakterijama I gljivicama. Koriste se losioni niske pH vrijednosti . Obavezno se prije svakog tretmana pregleda koža ruke, jer svaka I najmanja trauma je potencijalno mjesto za nastanak infekcije, te se mora adekvatno tretirati I sanirati prije početka tretmana( 12)

Manuelna limfna drenaža je tehnika koju je tridesetih godina prošlog vijeka usavršio Vodder (Vodder-ova tehnika). Ovo je poseban vid masaže, koji se radi najmanje 45 minuta za jedan ekstremitet. Cilj ove tehnike je mobilizacija tečnosti I stimulacija resorpcije proteina (13) Bandažiranje Bandažiranjem se redukuje gradijent pritiska u krvnim sudovima a povećava pritisak u intersticijumu, čime sprječavamo reakumulaciju intersticijumske tečnosti I utičemo na redukciju stvaranja edema. Za bandažu se koriste kratkoelastični zavoji koji pri pokretima povećavaju pritisak u intersticijumu (radni pritisak). Pritisak je najveći u distalnom dijelu(30-60 mm Hg) sa postepenim smanjenjem prema proksimalno.(14) Kineziterapija ima višestruku ulogu: smanjenje edema, povećanje obima pokreta, smanjenje bola, jačanje mišićne snage. Kineziterapijski program mora biti individualno programiran za svakog pacijenta. (15) Medikamentozna terapija(kumarin, flavone) nisu dali značajnije rezultate. Diuretici su zanimljiva grupa lijekova jer se relativno često ordiniraju I kod pacijenata sa limfedemom (po principu edem-diuretik). Potrebno je istaći da diuretici nisu lijekovi za limfedem, jer oni pomažu eliminaciju samo intersticijumske tečnosti, a ne proteina. (16) Dehidratacija tkiva povećava koncentraciju proteina što dovodi do još veće potrebe za vraćanjem tečnosti a može potencirati inflamaciju I fibrozu tkiva (17) Faza II (faza održavanja) počinje po završenj I fazi I traje doživotno. Ona podrazumijeva nošenje elastično-kompresivnog rukava određenog

stepena kompresije (najčešće 1-3) , provođenje higijene I samomasaže te naučenih vježbi. Vrlo je važno provođenje mjera zaštite zahvaćenog ekstremiteta o čemu pacijenti budu upoznati tokom tretmana I dobiju pisana uputstva. U Zavodu za rehabilitaciju tretmanom limfedema bavimo se 10 godina. Za proteklih 5 godina (2008-2012) imali

smo 317 pacijenata od cega su 2/3 bili pacijenti-ce sa limfedemom ruke zbog malignog oboljenja dojke. S obzirom da se tretman povremeno I po potrebi obnavlja, imali smo u tom peridu 435 uključenja u terapiju. Uzimajući u obzir da tretman podrazumijeva najmanje 10 procedura, odnosno 10 terapijskih dana, broj pruženih terapijskih dana je 4350. Taj broj je sigurno veći, jer je izračunat na bazi pruženih elementarnih 10 terapijskih dana. Tabela 1. Broj tretiranih pacijenata Godina

2009

2010

2011

2012

Broj pac. 53

2008

113

317

2013 *34

Pon.tret.

*39

ukupno

202

118 435 x 10

ZAKLJUČAK: Prevencija i što ranije stavljanje pod kontrolu limfedema ruke nakon liječenja karcinoma dojke, najbolji je način za sprečavanje nastanka i daljeg povećanja limfedema a time i komplikacija koje ga prate. Sigurno da će ovakav pristup smanjiti subjektivne I objektivne smetnje koje oboljeli ima, što će imati pozitivan uticaj na kvalitet života oboljelih. Bibliograﬁja: TunkelSR,Lachmann E, Boland JP, Ho LM. Physical rehabilitation. In: de Vita W, Hellman S, Rosenberg S. Cancer: Principles and practices of oncology. VI ed. Baltimore,. Lippincot, Williams and Willkins 2000; 2191-224 Johanson K,Ohlsson K,Ingvar C,Albertson M,Ekdahl C. Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment:a match pair case-control study. Lymphology 2002 ;35(2):59-71. Clark B, Sitzia J, Harlow W, Incidence and risk of arm oedema following tretment for breast cancer: a three-years follow-up study. QJM 2005; 98(5):343-8 Struble CD.Secondary lymphedema and breast cancer. Rehab oncol 2001;19(1):6-15 Casley-Smith JR,Foldi M, Ryan TJ.Lymphedema. Summary of the 10th International Congress of Lymphology. Working Group. Disscussion and recommendation. Lymphology 1985; 18:175-80 Bomar L, Humphrey K. Lymphedema. Rehab Oncol 1999;17(2):25-8 TunkelSR,Lachmann E, Boland JP, Ho LM. Physical rehabilitation. In: de Vita W, Hellman S, Rosenberg S. Cancer: Principles and practices of oncology. VI ed. Baltimore,. Lippincot, Williams and Willkins 2000; 2191-224 Passik DS, McDonald VM. Psyhosocial aspects of upper extremity lymphedema in women treated for breast carcinoma. Cancer 1998; 83:2817-20 Brennan MJ, De Pompolo RW, Gardqen FH. Focused rewiev: postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med rehabil 1996; 77:74-80 Ž.Kanjuh Efekti kompleksne dekongestivne ﬁzikalne terapije u kontroli i lečenju limfedema ruke posle hirurškog lečenja karcinoma dojke.Magistarska teza;Beograd 2006;IV 59-62. Ko D.Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998;133: 452-8 Vailant L. Infectious complications of lymphedema. Rev Med Interne 2002;23: 403-7 Kasseroller GR. The Vooder School: The Vodder method. Cancer 1998; 83:2840-2 Foldi E. The treatment of lymphedema.Cancer 1998;83:2833-4 Dimeo F. Exercisae programs for cancer patients during chemo- and radiotherapy. Rehab Oncol 2000; 18(3):5-6 Petrek AJ,Heelan CM. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema Cancer 1998;83: 2776-81 Morrell RM, Halyard MY, Schild SE, Ali MS, Gunderson LL,Pockaj BA,Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clin Proc 2005; 80:1480-4

Izvod iz magistarskog rada

N M K

Univerzitet u Banjaluci Medicinski fakultet Banjaluka

inzulta. Razlozi za bol ramena nakon inzulta su spazam centralnog tipa i subluksacija u ramenu zahvaćene strane. Uprkos visokoj učestalosti pacijenata koji pate od bolova hemiplegičnog ramena ne postoji superiorna terapija. Svaka terapija koja će smanjiti spazam, ublažiti bol i dislokaciju u zahvaćenom ramenu, olakšaće funkcionalni oporavak ovih pacijenata i smanjiti troškove liječenja i rehabilitacije.

Magistarski rad Banjaluka 27.11.2012. god.

Tatjana Erceg-Rukavina Tema:

EFEKTI BALNEOTERAPIJE U REHABILITACIJI RAMENA NAKON CEREBROVASKULARNOG INZULTA Članovi komisije: Prof. dr Vlado Đajić, spec. neurolog, Medicinski fakultet Banjaluka, (predsjednik komisije); Prof. dr Gordana Stefanovski, spec. ﬁzijatar, Medicinski fakultet Banjaluka, (mentor) i Prof. dr Suada Duraković-Kapidžić, spec. ﬁzijatar, Medicinski fakultet Tuzla

1. Uporediti efekte balneoterapije i hidroterapije kod pacijenata nakon inzulta na: • spazam, bol, mišićnu snagu i obim pokreta u zahvaćenom ramenu, te motoriku • zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (GE). 2. Ukazati na značaj rehabilitacije pacijenata nakon inzulta za dalji funkcionalni oporavak zahvaćenog GE.

Materijal i metode: Istraživanje je dizajnirano kao kontrolisana, randomizirana, prospektivna studija. Odabir pacijenata je počeo 2009. godine i trajao do početka 2011. godine. Ispitanici su osobe nakon ishemičnog inzulta sa bolnim ramenom, upućeni na rehabilitaciju u Institut ‘’Mlječanica’’. Pacijenti se uključuju u dvije grupe, eksperimentalnu i kontrolnu. U grupama su pacijenti kod kojih je vremenski period od inzulta do uključivanja u ispitivanje manji od šest mjeseci. Svi ispitanici su tretirani kineziterapijom i krioterapijom. Eksperimentalna grupa (n=35) tretirana je i kupkama sulfatno-sulﬁdne mineralne vode ‘’Mlječanica’’, a kontrolna grupa (n=35) kupkama obične vode, svakodnevno po 20 minuta, 18 dana. Praćeni su parametri: prisustvo bola (mjerenje VAS skalom - Visual Analog Scale), stepen spasticiteta (Ešvort skala), obim pokreta u ramenu (goniometrom), manuelni mišićni test (MMT), aktivnosti dnevnog života - ADŽ (Bartel index), motorni indeks ruke - Hand Motricity Index, demografske karakteristike

Tabela 1. Fizičko-hemijska analiza mineralne vode ‘’Mlječanica’’

mg/l 577,06

m.mol/l 9,460

m/val/l 9,460

m.val% 18

Hlor

15,80

0,440

Sulfati

2840,00

21,250

42,500

Fosfati

0,01

0,000

Natrijum

165,00

7,174

Kalijum

7,20

0,185

ANJONI

SASTAV Ugljovodonik

KATJONI

erebrovaskularni inzult (CVI) je treći uzrok morbiditeta, drugi uzrok mortaliteta i vodeći uzrok invaliditeta i kod nas i u svijetu. Ne zahvata samo starije dobne skupine, u posljednje vrijeme sve češće obolijevaju osobe u najproduktivnijim godinama života, pa čak i mladi ispod 18 godina. Inzult preživi 2/3 bolesnika. Više od 1/3 preživjelih je ovisno u manjoj ili većoj mjeri o pomoći drugih osoba u aktivnostima dnevnog života (ADŽ). To ga čini ne samo medicinskim, već i velikim socioekonomskim problemom. Čest klinički problem nakon inzulta je bolno rame. Javlja se u ranom periodu oporavka pacijenta. Učestalost mu varira od 50% u periodu od dvije nedjelje od inzulta do 80% u periodu do tri mjeseca nakon

Cilj rada:

Ukupna mineralizacija (mg/l) 2932,87

Kalcijum

436,86

10,900

21,800

Magnezijum

257,79

10,600

21,200

Stroncijum

11,20

0,127

0,225

Amonijum

35,00

1,940

Ukupna mineralizacija (mg/l) 913,06

N M K

p<0, 05

Modifikovana Ashworth skala 1.80 1.60

Академија наука и умјетности Републике Српске

1.40 1.20 Kontrolna

1.00

Eksperimentalna

0.80 0.60

Oрганизује

VI међународну научну конференцију „Савремени материјали“

0.40 0.20

Banjaluka 4. до 6. јула 2013. године.

0.00 prijem

otpust

ispitanika. Parametri su praćeni na prijemu i otpustu pacijenata (1. i 21. dan rehabilitacije). Iz istraživanja su isključene osobe sa kontraindikacijama za balneoterapiju (za eksperimentalnu grupu), osobe sa kontraindikacijama za hidroterapiju (za kontrolnu grupu), osobe koje su imale ograničene pokrete u zglobu ramena zahvaćene strane prije inzulta ili sa kompletnom plegijom, osobe sa većim poremećajem komunikacije. Kriterijum za prekid ispitivanja bio je pogoršanje kliničkog stanja ispitanika.

Slika 1. Vrijednosti Ashworth skale spazma na prijemu i otpustu u grupama

Informacije tel: +387 51 333 700, Fax:701 www.anurs.org www.savremenimaterijali.info

Rezultati U eksperimentalnoj grupi značajno je smanjen spazam (p<0,05) i bol (p<0,01), poboljšana gruba mišićna snaga (p<0,01) i motorna funkcija šake (p<0,01). Razlike su statistički signiﬁkantne. Poboljšanje aktivnosti dnevnog života mjereno Barthel indeksom nije pokazalo statistički značajnu razliku među grupama (p>0,05), kao i povećanje obima svih pokreta (p>0,05), izuzev pokreta eksterne rotacije (p<0,05) i interne rotacije (p<0,01).

Zaključak Sulfatno-sulﬁdna mineralna voda ‘’Mlječanica’’ u obliku kupki ima povoljan efekat u rehabilitaciji ramena kod pacijenata nakon cerebrovaskularnog inzulta. Povoljan efekat ispoljava se kroz smanjenje spazma i bola, poboljšanje mišićne snage ramena, motorne funkcije zahvaćenog GE, kao i povećanje obima pokreta eksterne i interne rotacije. Primjena balneoterapije ima i ekonomsku (ﬁnansijsku) prednost, s obzirom na bogatstvo mineralnih voda u našem okruženju.

ШЕСТИ МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС “ЕКОЛОГИЈА, ЗДРАВЉЕ, РАД, СПОРТ” Бања Лука 5-8. септембар 2013. тел.: +387 51 303 032 факс: +387 51 303 032 е-маил: dikic@teol.net http://www.inecco.net/congress/ 95

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

od geslom “Europe Challenges the Burden of Mental Disorders” u periodu 6 – 9. aprila 2013. godine održan je 21. evropski psihijatrijski kongres u Nici (Francuska). Ovogodišnji kongres je slavio i tridesetogodišnjicu od osnivanja i kontinuiranog aktivnog rada Evropske psihijatrijske asocijacije (EPA - European Psychiatric Association). Kao i prethodnih godina, u odličnoj organizaciji EPA i Kenes Int. i ovoga puta je 3900 učesnika iz oko 70 zemalja svijeta (od njih je 27 bilo iz BiH, među kojima 13 iz Republike Srpske, a mnogi među njima i sa aktivnim učešćem) imalo priliku

Evropski psihijatrijski kongres Pred Kongresnim centrom

U pauzi između sesija

dobiti najnovije rezultate istraživanja iz svih oblasti psihijatrije, uz učešće najpoznatijih stručnjaka iz cijele Evrope ali i ostalih dijelova svijeta kroz nekoliko stotina predavanja (Educational, Clinical/ Research, Educational, European Tracks i Free Communication Sessions), uz preko 1000 elektronskih i klasičnih postera. Već tradicionalno, posebna pažnja se pridaje naučnim istraživanjima i specijalizovanoj edukaciji mladih ljekara (na specijalizacijama ili mladih specijalista psihijatrije) kroz poseban program, a u Kongresnom centru “Nice Acropolis” za njih je bio obezbijeđen i poseban, veoma maštovito dekorisan prostor ko-

ji su koristili mnogi učesnici u predahu između sesija tokom cjelodnevnog programa kongresa. Tokom kongresa je održano i dvadesetak evropski sertiﬁkovanih trosatnih kurseva (EPA Academia CME Courses), za koje je ove godine iskazan izuzetno veliki interes u odnosu na raniji period, te desetak sponzorisanih simpozijuma. Dvadestak sekcija EPA održale su svoje sastanke tokom ovog kongresa sa tematskim sesijama. Trideset godina EPA obilježeno je grandioznim otvaranjem kongresa i posebnom sesijom posljednjeg dana ovog skupa, a socijalni dio kongresa upotpunjen je koktelom dobrodošlice za sve

učesnike i zabavom za mlade psihijatre (u kongresnom centru) te Presidential Dinner u čuvenom hotelu “Le Negresco” na Engleskom šetalištu, uz obalu Sredozemnog mora. I ove godine je Udruženje psihijatara BiH uzelo aktivno učešće na Generalnoj skupštini EPA (od ove godine kao punopravni član sa glasačkim pravom), te na godišnjem sastanku psihijatrijskih asocijacija Evrope koje su članice Savjeta evropskih asocijacija u EPA (EPA National Psychiatric Associations), kojih je trenutno 33 iz 30 zemalja Evrope, a delegat našeg udruženja bio je dr Goran Račetović iz Prijedora. I pored cjelodnevnog kongresnog programa, učesnici su imali prilike upoznati posebnost ovog dijela Francuske rivijere, bez obzira na to po koji put dolaze u Nicu. Pripremio: dr Goran Račetović, Dom zdravlja - CMZ Prijedor

Predstavnici evropskih asocijacija u Nici

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Bipolarni poremećaji u fokusu

organizaciji Udruženja za biološku psihijatriju/psihofarmakologiju u FBiH (UBPPFBiH), a u saradnji sa Klinikom za psihijatriju KCU Sarajevo i Udruženjem psihijatara u BiH (UPuBiH), u Zenici je u periodu 19 - 20. aprila 2013. godine održan Sedmi simpozijum biološke psihijatrije/psihofarmakologije BiH na temu “Bipolarni poremećaji”. Simpozijum je otvorio predsjednik UBPPFBiH prof. Abdulah Kučukalić (Sarajevo), a prigodnim govorom se učesnicima obratio i predsjednik UPuBiH, prof. Dragan Babić (Mostar). Dvodnevni rad odvijao se kroz pozvana tematska predavanja preko 15 eminentnih predavača iz većeg broja ustanova širom Bosne i Hercegovine, te već tradicionalno pozvanim predavačima iz Hrvatske i Srbije. Učešće na simpozijumu uzelo je oko 100 učesnika iz svih dijelova zemlje i velike većine ustanova mentalnog zdravlja u BiH. Predavači su se osvrnuli na jedan od i dalje najizazovnijih kliničkih entiteta u psihijatriji, bipolarni spektar, nadgrađujući naša ranija znanja novim trendovi-

ma u ranoj dijagnostici i tretmanu bipolarnih poremećaja, sa naglaskom i na nefarmakološkim mjerama, važnim za uspješnost liječenja ove značajne grupe oboljenja i postizanja sve boljeg kvaliteta života oboljelih. Svakako je, kao već poznati koncept ovog specijalizovanog simpozijuma, dat značaj komorbiditetu, kako sa psihijatrijskim, tako i sa nekim drugim organskim oboljenjima, te su izneseni i najnoviji evidence based podaci o značaju kognitivnih promjena u ovim oboljenjima. Time je data još jedna potvrda kontinuiranom pravcu integrativnog pristupa u psihijatriji i dokazanim isprepletenim vezama psihijatrije sa ostalim granama medicine. Svakako, kvalitetne prezentacije podstakle su stručne diskusije kod učesnika, što je jedna od speciﬁčnosti ovog simpozijuma. Kao prateći dio stručnog programa, održana su tri mini-simpozijuma u vezi

sa osnovnom temom ovog skupa, a organizatori su u socijalnom dijelu programa omogućili da u relaksirajućoj atmosferi svečane večere kolege iz različitih krajeva izmijene vlastita iskustva, ali se i zabave u impresivnom hotelu “Zenica”. Tokom simpozijuma održan je i sastanak rukovodstva UPuBiH te najavljeni naredni psihijatrijski stručni događaji u ovoj godini, a simpozijum je podržalo desetak farmaceutskih kompanija. S pravom možemo reći da je i ovogodišnji simpozijum, kao jedan od psihijatrijskih događaja prvoga reda u BiH, bio veoma uspješan u profesionalnom i organizacionom pogledu. Stoga se radujemo našem narednom susretu na Osmom simpozijumu iz biološke psihijatrije/psihofarmakologije, u proljeće 2014. godine Pripremila: Alma Džubur-Kulenović, dr.sc.med. generalni sekretar UBPPFBiH

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

hotelu “Metropol” u Beogradu, pod pokroviteljstvom predsednika države gospodina Tomislava Nikolića, u periodu od 11 - 14.4.2013 godine, održana je Treća konferencija doktora opšte/porodične medicine Jugoistočne Evrope (AGP/FM SEE), u organizaciji Sekcije opšte medicine Srbije. Moto konferencije bio je:”Opšta medicina/porodična medicina između potreba i mogućnosti”. Na ovom skupu bili su prisutni prestavnici iz 10 zemalja, članica Asocijacije, sa izuzetkom predstavnika iz Albanije. Rad konferencije bio je podeljen u dve tematske celine. Prvog dana se raspravljalo o zdravstvenoj politici, PZZ-a - ﬁnansiranje, organizacija, a drugi dan govorilo se na temu da li je porodična medicina atraktivna disciplina među mladim lekarima gde su bili obuhvaćeni program edukacije i njen kvalitet. Trećeg dana rada ovog skupa promovisana je brošura sa okruglog stola održanog u Skoplju u januaru 2013. godine, u kojoj su sabrana izlaganja predstavnika osam zemalja članica Asocijacije doktora porodične/opšte medicine na temu:”Specijalizacija porodične medicine i doedukacija”. Na kraju konferencije su doneti zaključci koji su bili jednoglasno prihvaćeni od svih učesnika, a predsednici udruženja zemalja članica asocijacije treba da ih pošalju relevantnim institucijama, svako u svojoj zemlji. Treba naglasiti da je konferenciju kao gost otvorio predsednik asocijacije WONCA EUROPE dr Tony Mathieu iz Engleske, koji je u svom plenarnom predavanju dao značajnu ulogu porodičnom doktoru u sistemu zdravstvenog osiguranja kako u Evropi, tako i u svetu. Predsednik EURACT-a, dio asocijacije

Treća konferencija doktora opšte/porodične medicine Jugoistočne Evrope

Između potreba i mogućnosti

WONCA EUROPE za nastavnike, prof. dr Janko Kersnik iz Slovenije u svom predavanju govorio je o problemima porodičnog doktora kao i njegovoj ulozi u zdravstvenom sistemu, potencirajući da još ima problema koji ne dozvoljavaju da porodični doktor nađe i dobije zasluženo mesto koje mu pripada u društvu. Ali, bez obzira na sve, ne treba

da odustanemo od naše borbe i da, pri tome, ne zaboravimo na našu obavezu permanentne edukacije, naglasio je dr Janko Kersnik. Predsednik asocijacije prim. dr Ljubin Šukriev hronološki se osvrnuo na njen dosadašnji rad, naglasivši da je uspostavljena međunarodna saradnja sa svim zemaljama, ne samo jugoi-

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

ZAKLJUČCI:

stočne Evrope, već i šire. Prisutni su bili iznenađeni onim što je asocijacija dosad učinila u svom desetogodišnjem radu, koliko postoji. Gost konferencije bio je i dr Dan Mallin iz Kanade koji je prikazao koncept kanadskog modela porodičnog doktora. Uspostavljeni su kontakti za dalju saradnju i razmenu mišljenja sa porodičnim doktorima iz Kanade. Dogovoreno je da saradnja bude ostvarena i na nivou katedri porodične medicine. Na svečanoj večeri bile su proglašene najbolja usmena i poster prezen-

dične medicine za ovaj, uistinu, dobro organizovan skup, koji je pokazao koliko su lekari iz PZZ-a spremni za saradnju, razmenjivanje iskustava, druženje kao i za međusobno razumevanje i pomoć. Osećaj da smo svi kao jedno, bez obzira na to odakle dolazimo, postojao je celo vreme, a jedinstvo i kompaktnost među kolegama bili su prisutni na svakom koraku. Na kraju bih citirao reči koje je izrekao predsednik asocijacije WONCA EUROPE dr Tony Mathieu: “Srećan sam i zadovoljan što prisustvujem tako zna-

tacija. Za najbolju usmenu, komisija je proglasila prezentaciju dr Nazan Karaoglu iz Turske na temu:”Šta da učinimo da porodična medicina bude atraktivna disciplina”, a za najbolju poster prezentaciju proglašen je rad dr Branke Lazić iz Srbije pod nazivom “Lekar i ﬁzička aktivnost”. Prvonagrađeni biće učesnici Trećeg kongresa Asocijacije doktora porodične medicine u Sarajevu u vremenu od 19. do 22. septembra 2014. godine. Na kraju, treba odati priznanje organizatoru, posebno dr Mirjani Mojković, predsednici Organizacionog odbora Treće konferencije lekara opšte/poro-

čajnom skupu porodičnih doktora Jugoistočne Evrope. Tematika koju obrađuje i prisutnost lekara iz Srbije, Bugarske, FBiH, Slovenije, Republike Srpske, Hrvatske, Crne Gore, Rumunije, Turske i Makedonije govore o značaju Treće konferencije doktora porodične medicine u regionu jugoistočne Evrope”. III konferencija AGPFMJI Evrope zatvorena je 14.4.2013, uz zvuke “Piece of music”, na opšte zadovoljstvo svih učesnika, što uvek ponovo potvrđuje da su medicina i umetnost nerazdvojni.

• Rad lekara opšte/porodične medicine u Jugoistočnoj Evropi nudi velike mogućnosti u očuvanju i unapređenju zdravlja stanovništva, ali ljudski i materijalni resursi u različitim zemljama se dosta razlikuju, počevši od fakultetskih edukacija, preko organizacije, do ﬁnansiranja službe opšte/porodične medicine. • Na osnovu svega iznetog na Trećoj konferenciji Asocijacije doktora OM/PM Jugoistočne Evrope, može se reći da je saradnja među zemljama regiona veoma korisna i već daje rezultate u unapređenju profesionalnog rada porodičnih doktora. • Iskustva u procesu edukacije i specijalizacije opšte/porodične medicine već nekoliko godina se intenzivno razmenjuju kako razmenom edukativnih sadržaja, tako i prisustvom zajedničkim skupovima. • Dobri primeri u organizaciji službe mogli bi da se iskoriste u svim sredinama, a pojedini problemi da se reše na način kako su to uradili drugi. Osim podizanja standarda u kvalitetu i obimu rada doktora porodične medicine, moguća je saradnja i u naučnoistraživačkom radu, što su pokazali i mnogobrojni radovi pristigli na konferenciju. Zajednički rad na projektima koji su bitni za porodičnu medicinu i te kako je važan za region jugoistočne Evrope. • Kako je edukacija porodičnih doktora iz dana u dan sve uspešnija, a ključnu ulogu u tome imaju stručna udruženja i katedre porodične medicine, onda se nameće i potreba za saradnjom na polju publicističke delatnosti, a saradnja sa svim katedrama i udruženjima u narednom periodu treba da bude jos bolja. • Konferencija je svim učesnicima pružila uvid u procese vezane za učenje, primenu novih znanja i mogućnosti širenja njihove primene. Doktori opšte/ porodične medicine su veoma opterećeni svojim svakodnevnim radom, često su izloženi preteranom naporu da zadovolje potrebe svojih zajednica, ali su trajno opredeljeni za profesionalno usavršavanje i menjanje prema potrebama koje nameće XXI vek. • Sa ove konferencije treba da izađemo sa stavovima za podizanjem statusa porodičnog doktora, popularizacijom porodične medicine i specijalizacije iz ove oblasti među mladim doktorima, kao i još većom i intenzivnijom saradnjom sa institucijama u društvu: MZ, FZO, MF, LD, LK i drugim.

Prim. dr Ljubin Šukriev, predsednik AGP/FM SEE

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

ove godine hotel ‘’Kardial’’, u ZTC-u Banja Vrućica, širom je otvorio vrata od 23. do 26. maja farmaceutima i biohemičarima Republike Srpske, gdje je održan X simpozijum u organizaciji Farmaceutske komore RS sa temom ‘’Terapija malignih oboljenja’’. Teška tema, bolest još teža, a time i veća obaveza farmaceuta da svojim profesionalnim radom omoguće racionalnu farmakoterapiju i dobar ishod, a time i poboljšaju kvalitet života pacijenta.

Pored velike posjećenosti, preko 400 farmaceuta i biohemičara, sam događaj su uveličali – profesori sa Farmaceutskog fakulteta u Beogradu, direktorka Farmaceutske komore Srbije, predavači iz Kliničkog centra i Onkološkog instituta iz Beograda, te mnogobrojni predavači iz Republike Srpske. Posebnu čast ovogodišnjem, X simpozijumu, učinio je ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić, koji je toplim riječima pozdravio skup i najavio još bolju saradnju sa Farmaceutskom komorom i veće razumijevanje za svakodnevne probleme sa kojima se susreće farmaceut u svom radu. Phoenix je, uz koktel dobrodošlice, farmaceutima poklonio neregistrovani lijek – generičko ime SMIJEH u realizaciji glumca Laneta Gutovića. Rad simpozijuma odvijao se po prepoznatljivoj šemi odličnih predavanja i diskusija koje su slijedile nakoh istih te sponzorskih predavanja. Prvog dana skupa, predavanja su održali profesori sa Farmaceutskog fakulteta iz Beograda. O molekulskom mehanizmu, djelovanju citostatika govorila je Zorica Vujić, dekan Farmaceutskog fakulteta u Beogradu, a zatim je slijedilo predavanje o 100

X simpozijum magistara farmacije i biohemije RS

Terapija malignih oboljenja principima liječenja raka dojke (Zdenka Gojković, Klinika za onkologiju Banjaluka). Profesor Ugrešić je predavao o monoklonskim antitijelima u terapiji raka dojke, koji predstavljaju značajan napredak u hemoterapiji. Slijedila su predavanja o personalizovanoj terapiji u onkologiji (Siniša Radanović, Institut za onkologiju Beograd) te laboratorijska dijagnostika malignih bolesti (Violeta Dopsaj). Vrlo zapažena predavanja o mamograﬁji i ehotomograﬁji te tretmanu limfedema ruke, nakon liječenja raka dojke, prezentovale su doktorke: Šainović, Maksimović i Živanić, koje se u svakodnevnom radu susreću sa oboljelim pacijentkinjama. U terapiji malignih bolesti su vrlo značajne antitumorske supstance iz biljaka o čemu je govorila Nada Kovačević, a Relja Suručić o primjeni Taksola. Optimalna ishrana zauzima važno mjesto u prevenciji malignih bolesti te redukciona dijeta i medicinska nutritivna terapija (Brižita Đorđević).

Dr Dragan Bogdanić, spec. kardiolog, direktor ZTC “Banja Vrućica”; prim. mr ph Jagoda Radaković i prim. mr ph spec. Milan Kubat

N M K

Uloga farmaceuta u palijativnom zbrinjavanju pacijenata tek je u razvoju te je prepoznata potreba za njim, a postoje zvanične preporuke o integraciji farmaceuta u sistem palijativnog zbrinjavanja (Katarina Vučićević). Liječenje karcinoma u Republici Srpskoj prate veliki ﬁnansijski troškovi, što smo saznali iz farmakoekonomske analize potrošnje citostatika (Tatjana Nedimović). Analizu primjene citotoksičnih lijekova u KC Banjaluka iznijela je mr ph.

olazak i prvi utisak je da smo zaista stigli u zemlju tulipana. Ne, nismo u Holandiji, već u Turskoj, domovini ovog lijepog cvijeta. U Stanbolu, gradu na Bosforu, nekadašnjoj prijestonici triju velikih carstava, jedinom gradu na svijetu koji je smješten na dva kontinenta, zaista sve odiše tulipanima. Burna istorija, uticaj i miješanje različitih civilizacija i kultura, koje su vidljive na svakom koraku, upotpunjuju ovaj vrlo interesantan kutak svijeta. U prelijepom ambijentu hotela ‘’Bosfor’’, od 11. do 14. aprila ove godine održan je 7. svjetski kongres neurologa na kome su učešće imali predstavnici 62 zemlje iz cijelog svijeta. Naučni program su odvijao paralelno u četiri sale kroz serije predavanja, debate, plenarna zasijedanja, simpozijume i poster prezentacije, gdje su bile obuhvaćene sve oblasti neurologije. Poseban interes su izazvale debate o kontroverzama u neurolgiji, gdje se u pojedinim salama tražilo i mjesto više. Izneseni su stavovi i novi trendovi o višedimenzionalnom pristupu u kliničkim istraživanjima u neuronauci. Razmijenjena su iskustva i mišljenja o adekvatnom pristupu akutnom ishemijskom moždanom udaru i njegovim ozbiljnim faktorima rizika, ali i prevenciji. Izneseni su i novi stavovi i pravci za dalji tretman hroničnih glavobolja, migrena i klaster glavobolja. Date se i smjernice

Ranka Kecman. Farmako i materio viglansa bila je tema koju je prezentovala Biljana Tubić iz Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH. O zbrinjavanju farmaceutskog otpada predavanje je održala Mila Janković. Na kraju, koristim priliku da se najtoplije zahvalim, u ime Farmaceutske komore, svima koji su svojim dolaskom i radom uveličali X simpozijum. Hvala predavačima, farmaceutskim kućama,

s t r u ~ n i

s k u p o v i

izlagačima, sponzorima, našem domaćinu hotelu ‘’Kardial’’ i, prije svega, hvala kolegama i koleginicama koji su podržali ovaj vid edukacije svojim prisustvom. Umjesto zaključka: Najveći ljudski dar je zdravlje. Redovnim kontrolama i prosvećivanjem društvene zajednice otkrijmo opaku bolest na vrijeme kako bismo je mogli izliječiti. Prim. mr farm. Jagoda Radaković, predsjednica Farmaceutske komore RS

The 7th World Congress on Controversies in Neurology za dalja istraživanja neurodegenerativnih bolesti. Genetička ispitivanja, kao i novi antiepileptici, bacaju novo svjetlo na pristup epilepsijama. Kongres su otvorili predsjednici prof. dr Murat Emre iz Turske i prof. dr Amos D. Korczyn iz Izraela, a uvodna predavanja, kao i vođenje sesija i debata, povjereni su eminentnim profesorima skoro iz cijelog svijeta. Bosna i Hercegovina je bila zastupljena sa nekoliko radova u poster diskusiji, a iz Republike Srpske je bio samo jedan rad ‘’Poststroke depression’’, čiji su autori prof. dr Zoran Ž. Semiz i mr dr Ljiljana Semiz, sa Katedre za neurologiju Medicinskog fakulteta Banjaluka i ZU SC „Poliklinika Semiz“, Prijedor. Stečena su nova iskustva i prijateljstva sa željom da se opet nađemo na sljedećem kongresu neurologa, dogodine u Berlinu, gdje ćemo, opet, sigurno uživati u mirisu nekog novog cvijeća. Prof. dr Zoran Ž. Semiz

101

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

organizaciji Udruženja medicinskih sestara, tehničara i babica u periodu od 6-9. juna 2013.god. na Kozari je održan XI simpozijum medicinskih sestara, tehničara i babica sa međunarodnim učešćem. Na ovom skupu je učestvovalo 200 sestara iz zdravstvenih ustanova Republike Srpske, kao i sestara iz Srbije, Slovenije Hrvatske, Federacije Bosne i Hercegovine i Norveške. Učešće u radu uzeli su predstavnici Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske dr Slobodan Stanić, pomoćnik ministra dr Milan Latinović, dr Jasminka Vučković, Martina Tambur, Tanja Ćorović, Zorica Dakić, direktor Komore MSZTS gospodin Dragan Šašić, predstavnik Strukovnog sindikata gospodin Ranko Palačković, predstavnici Projekta “Jačanje sestrinstva u BiH” gospodin Eldin Fišeković i Tomas Vogel, predstavnici strukovnih asocijacija Slovenije Slavica Popović i Blanka Pust, Hrvatske Tanja Lupieri, Zoran Bradaš, Miroslava Kičić i Maria Božičević, Federacije BiH Nizama Saliefendić, Neira Čengić, Ekrem Kevrić, Srbije Gordana Dragošev, UINARS Katrin Račić, Stanka Batalo-Bajić IORS, prof. dr Krsto Jandrić, rektor Univerziteta “Apeiron” prof. dr Risto Kozomara, kao predstavnici zdravstvenih ustanova. Teme plenarne tematike simpozijuma “Profesija medicinske sestre” i “Značaj istraživanja u sestrinstvu” obrađene su kroz izlaganja eminentnih predavača Gordane Dragošev, Ksenije Kovačević, Dušanke Dobrašinović, Branke Mirić. Tematika je imala za cilj sagledavanje osnovnih tokova i problema profesionalizacije koji su proizašli iz složenosti same profesije sestrinstva, što zahtijeva i sistemski pristup u sagledavanju problematike i rješenja vezanih za autonomiju, zakonsku regulativu, a samim tim potpunu profesionalizaciju. Odabir teme je imao za cilj da istakne i pokrene pitanja od značaja za deﬁnisanje profesije. Na simpozijumu su pokrenuta važna pitanja za značaj osnivanja Komore medicinskih sestara, tehničara i babica Republike Srpske. Predstavljen veliki broj stručnih radova koji su svojim temama dotakli najvažnija dostignuća, ali i probleme s kojima se suočava sestrinstvo. Kroz usmenu i poster prezentaciju izloženo je 90 radova, čiji su autori medicinske sestre, tehničari i babice koje su istraživanjem iznijele primjere i iskustva iz prakse. Održana je prezentacija Projekta “Jačanje sestrinstva u 102

Kozara, jun 2013. godine

XI simpozijum medicinskih sestara

BiH” koju je izložila mr sc. dr Jasminka Vučković i okrugli sto na temu “Konﬂikti i upravljanje konﬂiktima”. UMSTIB, kao asocijacija u komunikaciji sa Ministarstvom zdravlja, Strukovnim sindikatom i zdravstvenim ustanovama, će intenzivirati svoj rad na preuzimanju incijative da svaka od ovih

institucija pomogne u traženju mogućnosti za regulaciju sestrinske profesije. Naučni odbor UMSTIB-a konstatovao je da su učesnici simpozijuma zadovoljili kriterijume za izradu i prezentaciju radova. Živana Vuković-Kostić

Zaključci simpozijuma: 1. Kako bi medicinske sestre odgovorile na sve profesionalne izazove savremene sestrinske prakse, svoj rad moraju zasnovati na najnovijim saznanjima i spoznajama, ali i moralnim vrijednostima. Neophodna je zakonska regulativa profesije i zdravstvene njege, čiji je glavni cilj zaštita pacijenata i građana kroz osiguranje kvalitetne, odgovorne i etičke zdravstvene njege. 2. Komora će štititi registrovane sestre, tehničare i babice osiguravajući im trajno usavršavanje kako bi održale stečena znanja i usvajale nova. Preporuka: U realizaciju navedenih ciljeva neophodno je uključiti sve relevantne institucije i organizacije koje se bave sestrinstvom kao profesijom i zdravstvenom njegom kao djelatnošću. 3. Medicinske sestre su, zahvaljujući nizu različitih edukativnih predavanja u proteklim godinama, došle do novih važnih spoznaja u procesu zdravstvene njege i značaju kontinuirane edukacije. Sestrinstvo se bazira na znanju, teoriji i istraživanju koje je ključno za razvoj zdravstvene njege, a sve sa jednim ciljem - poboljšanje zdravstvene njege i zdravlja ljudi. Istraživanje je ključno za razvoj zdravstvene njege. 4. Uspostavljanje visokoškolskog sistema obrazovanja medicinskih sestara, tehničara i babica, kompatibilnog sa evropskim standardima, važno je za unapređenje profesije sestrinstva. 5. Prihvatiti konﬂikt kao dio svakodnevice, ne doživljavati ga kao katastrofu, truditi se da budemo više tolerantni, normalno je misliti drugačije, premalo sukoba je jednako problematično kao i previše i ne postoji idealan način za rješavanje konﬂikta.

N M K

druženje srpskih lekara i stomatologa Nemačke 13. aprila. 2013. godine, u hotelu‘’Grand Elise’’ u Hamburgu, obeležilo je redak i lep jubilej - desetogodišnjicu postojanja., Pored članova Društva srpskih lekara iz raznih krajeva Nemačke, bili su prisutni i gosti iz Srbije, Republike Srpske, Nemačke i Makedonije. Jubilej je protekao radno, višečasovnim diskusijama na temu “Zapadno-jugoistočno evrpsko približavanje i saradnja medicinskih fakulteta i institucija”. Predsednica društva dr Mirjana Andrejević-Kry je, pozdravljajući prisutne, u uvodnom izlaganju podsetila na najznačajnije aktivnosti društva od njegovog osnivanja: • Kontinuirana edukacija srpskih lekara u Nemačkoj; • Saradnja srpskih i nemačkih lekara; • Jačanje veza sa maticom; • Humanitarno-tehnička pomoć medicinskim ustanovama u otadžbini. Podsećamo da je predsednica Društva srpskih lekara i stomatologa Nemačke takođe i predsednica Humanitarne organizacije “Pro-human”, koja redovno doprema pomoć u lekovima i medicinskoj opremi bolnicama u zavičaju, o čemu su pisale i frankfurtske “Vesti”, kao i časopisi “Medici.com” ‘’Eko-Med plus’’ i druge cenjene novine. Novinar “Vesti” Ranko Lukić je uručio predsednici društva plaketu “Više nego čitalac”, koju joj je dodelilo frankfurtsko izdanje. Brojnim lekarima iz Srbije i Republike Srpske društvo je obezbedilo jednomesečne stipendije za boravak naših lekara na uglednim nemačkim klinikama. Prof. dr Joahim Zajc (Joahim Seitz) sa Univerzitetske klinike Hamburg-Ependorf, koordinator za saradnju sa Jugoistočnom Evropom, izrazio je svoje zadovoljstvo što su brojni lekari i studenti iz

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Udruženje srpskih lekara i stomatologa Nemačke obeležilo desetogodišnjicu postojanja

Jubilej - desetogodišnjica postojanja

Srbije na njegovoj klinici izuzetno vredni i uspešno napreduju u sticanju novih znanja. Uz osmeh na licu i vidno radostan, sve ih je poimenice spominjao. Direktor Kliničkog centra Srbije, ugledni kardiohirurg prof. dr Miljko Ristić govorio je vrlo pozitivno o značaju saradnje lekara iz rasejanja i matice. Naglasio je da je Klinički centar Srbije visokostručna ustanova koja je sposobna za edukaciju lekara svih specijalnosti. Nažalost, zbog nedostatka novca u Srbiji je mnogo lekara na birou rada. Dr Dušan Mlađenović, kardiolog iz Zvornika, rekao nam je: “Trenutno kao stipendista Društva boravim na veoma uglednoj Univerzitetskoj klinici u Getingenu, na Klinici za kardiologiju, gde kod mojih veoma ljubaznih domaćina imam priliku da se

Veoma interesantno predavanje je održala dr Ljiljana Verner (Werner) sa Univerzitetske klinike Hanover (Medizinische Hochschule Hannover – Medicinska visoka škola Hanover) na kome je govorila o katastrofalnim posledicama po zdravlje naroda zbog bombardovanja Srbije municijom punjenom osiromašenim uranijumom u vreme NATO agresije. Činjenice ukazuju da se sedam puta uvećao broj dece sa urođenim anomalijama, kao što su mongoloidnost, slepilo, otvorena leđa. U periodu od 2001. do 2009. broj obolelih od leukemije i limfoma se povećao za 91,2 odsto. U istom periodu se uvećao broj umrlih za 148 odsto. U Nemačkoj se 342 lekara brine o zdravlju 100.000 stanovnika, u Srbiji 204, a u Bosni i Hercegovini tek 120 lekara.

upoznam sa najnovijim dostignućima iz oblasti interventne kardiologije. Zahvalan sam predsednici društva dr Mirjani Andrejević-Kry, kao i kolegi dr Iliji Nenadiću, koji su se lično angažovali da mi bude omogućen boravak na ovoj vrhunskoj klinici”. Dr Ilija Nenadić, potpredsednik Društva srpskih lekara i stomatologa u Nemačkoj, veoma je aktivan u građenju mostova sa zavičajem. Redovno je prisutan na kongresima i skupovima srpskih lekara u Srbiji i Republici Srpskoj. “Za nas koji se brinemo o zdravlju pacijenata i u našoj domovini, veoma je važno da imamo uvid o stvarnom nivou zdravstvene zaštite, kao i o mogućnostima najnovijih medicinskih dostignuća u Nemačkoj i načinima prenošenja te i takve savremene zdravstvene zaštite u Srbiju i druge bivše jugoslovenske republike”, rekao je za naš časopis dr Ilija Nenadić. Medici.com

103

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

VI međunarodna naučna konferencija, 4 - 6. jula 2013.

Savremeni materijali kademija nauka i umjetnosti Republike Srpske organizuje VI međunarodnu naučnu konferenciju „Savremeni materijali“, koja će se održati od 4. do 6. jula 2013. godine u Banjaluci. Naučni odbor je prihvatio 140 radova. Učešće na Konferenciji su prijavila 364 naučna radnika iz Republike Srpske i Federacije BiH, Bugarske, Češke, Slovačke, Slovenije, Srbije, Crne Gore, Makedonije, Hrvatske, Francuske, Italije, Japana, Južne Afrike, Kine, Njemačke, SAD, Švajcarske i Tajvana. Cilj konferencije je sveobuhvatno i multidisciplinarno sagledavanje aktuelnosti u oblasti savremenih materijala i njihova primjena u nauci, tehnologiji i industriji. Na ovoj konferenciji radiće se u okviru tri simpozijuma sa sljedećim tematskim oblastima:

vodi; spektroskopija vodom i akvafotomici; voda nanoslojeva i nanotečnosti; nanomedicina na vodenoj bazi). Naučni radnici svoje radove izložiće putem plenarnih predavanja, usmenih izlaganja i poster prezentacija. Plenarni predavači na ovogodišnjoj konferenciji su: akademik Džerald H. Polak (Univerzitet u Vašingtonu, SAD); akademik Jasmina Vujić (Univerzitet u Berkliju, SAD); prof. dr Mihael Pravica (Univerzitet u Berkliju, SAD); prof. dr Jukio Kosugi (Univerzitet u Tokiju, Japan); akademik Peter Siﬁlovič (Slovačka akademija nauka, Slovačka); prof. dr Emilio del Giudice (Univerzitet u Milanu, Italija); akademik Stane Pejovnik (Univerzitet u Ljubljani, Slovenija); prof. dr Đuro Koruga (Univerzitet u Beogradu, Mašinski fakultet, Srbija); akademik Tomislav Pavlović (Univerzitet u Nišu, Prirodno-

Drugi skup održan je 2009, predstavljeno je 76 radova, a od toga osam plenarnih predavanja. Pored stručnjaka iz Republike Srpske i Federacije BiH, učesnici su bili i stručnjaci iz Srbije, Slovenije i Hrvatske. Na trećem skupu (2010), koji je prerastao u međunarodni, broj je povećan na 115 radova – od toga deset plenarnih predavanja. Svoje radove prezentovali su naučnici iz SAD, Australije, Španije, Holandije, Velike Britanije, Slovenije, Bugarske, Srbije, Hrvatske, kao i Republike Srpske. Godine 2011, na skupu koji je tradicionalno održan po četvrti put, prezentovano je ukupno 105 radova, od toga 14 plenarnih predavanja i 91 poster prezentacija. Učesnici skupa su bili iz 14 zemalja − SAD, Velike Britanije, Njemačke, Švajcarske, Španije, Bugarske, Mađarske,

Simpozijum A: Nauka o materiji, kondenzovane materije i ﬁzika čvrstog stanja (klasični, kvantni i nanopristupi čvrstom stanju materije; metali i legure; keramika; kompozitni materijali i polimeri; optički materijali; magnetni materijali; neorganski nanomaterijali; metode i instrumenti za karakterizaciju ﬂuida; koloidni materijali i eko-materijali i eko-tehnologija); Simpozijum B: Biomaterijali i nanomedicina (biopolimeri; sintetički polimeri; metalni biomaterijali; keramički i staklasti biomaterijali; kompozitni biomaterijali; nanomaterijali i nanotehnologija u stomatologiji i farmaciji; bionanočestice, kvantne tačke u dijagnostici i terapiji; bionanosenzori i nanomedicina); Simpozijum C: Voda (struktura vode; biološke vode i tečni kristali; akvaporini, ekstracelularne i intracelularne vode; metabolizam vode i uzročnici bolesti; isključivanje zone u

matematički fakultet, Srbija); prof. dr Gradimir Mišević (Istraživačko-razvojni institut, Švajcarska) i prof. dr Jovan Vojinović (Univerzitet u Banjaluci, Medicinski fakultet). U okviru usmenih izlaganja biće prezentovano deset radova, dok će 166 biti izloženo putem poster prezentacija: Simpozijum A – 71 rad, a simpozijumi B i C – 45 radova. Interesovanje za učešće na ovoj konferenciji koju organizuje Odjeljenje prirodno-matematičkih i tehničkih nauka Akademije nauka i umjetnosti Republike Srpske, kako nam je rekao akademik Dragoljub Mirjanić, iz godine u godinu je u porastu. Prvi naučni skup „Savremeni materijali“ održan je 2008. godine. Tada je prezentovano je ukupno 49 radova, od toga šest plenarnih predavanja, a učesnici su bili iz Srbije, Hrvatske, Federacije Bosne i Hercegovine i Republike Srpske.

Grčke, Kine, Slovenije, Hrvatske, Srbije, Republike Srpske i Federacije BiH. Peti međunarodni naučni skup „Savremeni materijali 2012“ održan je 5-7. jula 2012. Na skupu je prezentovano 119 radova − 22 plenarna predavanja i 97 poster prezentacija. Poster prezentacije bile su organizovane u dva simpozijuma: Simpozijum A (nauka o materiji, kondenzovane materije i ﬁzika čvrstog stanja) i simpozijumi B i C (biomaterijali, nanomedicina i voda). Na skupu su učestvovali naučnici iz SAD, Velike Britanije, Njemačke, Švajcarske, Japana, Grčke, Češke, Malezije, Slovenije, Srbije, Crne Gore i Hrvatske, te Republike Srpske i Federacije BiH. Radovi sa svih naučnih skupova nakon recenziranja budu publikovani u zbornicima radova ili časopisu „Contemporary Materials“, koji ulazi u četvrtu godinu izlaženja.

104

Medici.com

TehniÄ?ki organizator:

Rubicon travel, Beograd Telefoni: +381 11 3981 411 +381 11 41 41 511 www.rubicontravel.rs email:kongresi@rubicontravel.rs

Organizator Kongresa UdruĹženje kardiologa Srbije

N M K

p r e p o r u k e

ESC džepne Smjernice Tretman akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST-segmenta

Radna grupa za tretman akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST-segmenta Evropskog udruženja kardiologa Predsjedavajući Ph Gabriel Steg AP-HP, Hospital Bichat Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris – Cite INSERM U-698 Paris, France Tel: +33 1 40 25 86 68 Fax: +33 1 40 25 88 65 Email: gabriel.steg@bch.aphp.fr

Stefan K James Dept. of Medical Science/Uppsala Clinical Research Center – Uppsala University Dept. of Cardiology 75185 Uppsala, Sweden Tel: +46 705 944 404 Fax: +46 18 506 638 Email: Stefan.james@ucr.uu.se

Autori/članovi radne grupe Dan Atar, Oslo, Norveška; Luigi P.Badano, Padova, Italija; Carina Blomtrom Lundqvist, Upsala, Švedska; Michael A. Borger, Lajpcig, Njemačka; Carlo Di Mario, London, UK; Kenneth Dickestein, Stavnger, Norveška; Georgy Ducrocq, Pariz, Francuska; Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Španija; Anthony H. Gershlick, Leikejs, UK; Pantaleo Giannuzzi, Verona, Italija; Sigrun Halvorsen, Oslo, Norveška; Kurt Huber, Beč, Austrija; Peter Juni, Bern, Švajcarska; Adnan Kastrati, Minhen, Nemačka; Juhani Knuuti, Turke, Finska; Mattie J. Lenzen, Roterdam, Holandija; Kenneth W. Mahaffey, Durham N.C., SAD; Marco Valgimigli, Ferara, Italija; Arnoud van’t Hof, Zvole, Holandija; Petr Widimsky, Prag, Češka Republika; Doron Zahger, Bir Ševa, Izrael ESC grupe koje su doprinijele razvoju ovog dokumenta: Asocijacije: Evropska asocijacija za ehokardiograﬁju (EAE), Evropska asocijacija za kardiovaskularnu prevenciju (EACPR), Evropska asocijacija za srčani ritam (EHRA), Evropska asocijacija za perkutane kardiovaskularne intervencije (EAPCI), Asocijacija za srčanu insuﬁcijenci (HFA). Radne grupe: Akutna srčana njega, Kardiovaskularna farmakologija i medikamentozna terapija, Tromboza. Savjeti: Kardiovaskularni imidžing, Sestrinstvo u kardiologiji i slične profesije, Primarna kardiovaskularna njega, Kardiovaskularna hirurgija. ESC osoblje: Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron, - Sophia Antipolis, France. Posebna zahvalnost se duguje Bodan A. Popescu zbog njegovog značajnog doprinosa.*

1. Predgovor Tabela 1: Klase preporuka Klasa preporuka

Definicija

Prijedlog načina za upotrebu Preporučeno je/indokovano je

Klasa I

Dokaz i/ili opšti konsenzus da su data terapija ili procedura blagotvorni, korisni, efikasni.

Klasa II

Konfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti date terapije ili procedure.

Klsa IIa Klasa IIb

Težina dokaza/mišljenja ide u prilog korisnosti/efikasnosti. Korisnost/efikasnost je u manjoj mjeri zasnovana na dokazu/mišljenju. Dokaz ili opšti konsenzus da data terapija ili procedura nisu korisni/efikasni, a u nekim slučajevima mogu nanijeti štetu.

Klasa III

Trebalo bi razmotriti Može se razmotriti Nije preporučeno

Tabela 2: Nivo dokaza Nivo dokaza A Nivo dokaza B Nivo dokaza C

Podaci dobijeni iz multiplih randomiziranih kliničkih studija ili meta-analiza Podaci dobijeni iz jedne randomizirane kliničke studije ili velikih ne-randomiziranih studija Konsezus ili mišljenje eksperata i/ili male studije, retrospektivne studije, registri

2. Uvod 2.1 Deﬁnicija akutno infarkta miokarda Tretman akutog infarkata miokarada nastavlja da podliježe velikim promjenama. Dobra praksa bi trebalo da bude zasnovana na jasnim dokazima izvučenim iz dobro obavljenih kliničkih studija. Zbog velikog broja studija o novim tretmanima izvedenih u skorijim godinama i u svjetli novih dijagnostičkih testova, ESC je odlučio da je pravo vrijeme da se unaprijede ranije smijernice, te je imenovao radnu grupu za to. Mora se prihvatiti da čak i kada su provedene izvrsne kliniče studije, njihovi rezultati su otvoreni za tumačenje, te da opcije liječenja mogu biti ograničene resursima. Zaisza, isplativost je postala sve više važna tema, kada se odlučuje o strategiji liječenja.

Tabela 3: Univerzalna definicija infarkta miokardaa Otkrivanje rasta i/ili pada vrijednosti srčanih biomarkera (poželjno je troponina) sa najmanje jednom vrijednošću iznad 99. percentile gornje referentne granice s a najmanje jednim od sljedećih:  Simptmomi ishemije.  Nove ili naizgled nove signifikantne ST-T promjene ili novi LBBB.  Razvoj patološkog Q talasa na ECG.  Imidžing dokazi o novom gubitku vijabilnog miokarda.  Identifikacija intrakoronarnog tromba angiografijom ili autopsijom. Srčana smrt sa simptomima koji ukazuju na ishemiju miokarda, i naizgled nove promjene na ECG ili novi LBBB, ali se smrt javila prije nego što su se krvni srčani biomarkeri oslobodili ili prije nego što bi se vrijednosti srčanih biomarkera povećale. ECG = elektrokardiogram; LBBB = blok lijeve grane aIsključujući infrakt miokarda povezan sa revaskularizacijonom procedurom ili kriterijum za raniji infarct miokarda.

Trenutne smjernice se odnose na pacijente koji imaju ishemijske simptome i stalnu elevacije ST segmenta na elektrokardiogramu (ECG). * Usvojeno iz ESC Smjernica za tretman akutnog infarkta miokarda kod pacijenta sa elevacijom ST-segmenta (European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215)

107

N M K

p r e p o r u k e

2.2 Epidemiologija infarkta miokarda sa ST-elevacijom Širom svijeta, bolest koronarnih arterija (CAD) je pojedinačno najučestaliji uzrok smrtnosti. Preko sedam milona ljudi svake godine umre od CAD, što iznosi 12.8% svih smrtnih slučajeva. Nekoliko skorašnjih studija je naglasilo pad akutne i dugoročne smrtnosti nakon STEMI, paralelno sa sa većom upotrebom reperfuzione terapije, primarne perkutane koronarne intervencije (primarne PCI), moderne antiagregacione terapije i načina liječenje u obliku sekundarne prevencije. Međutim ipak, smrtnost je značajna.

3. Urgentna njega 3.1 Inicijalna dijagnoza

ECG monitoring bi trebao da bude pokrenut što je prije moguće kod svih pacijenata sa sumljom na STEMI. 12-kanalni ECG bi se trebao uraditi i intepretirati što je prije moguće u mjestu FMC. Tipična, elevacija ST-segmenta u akutnom infarktu miokarda, izmjerena od J tačke, trebalo bi da bude viđena u dva susjedna odvoda, te da iznosi ≥0.25mV kod muškaraca mlađih od 40godina, 0.2mV kod muškaraca starijih od 40 godina, ili ≥0.15mV kod žena u odvodima V2-V3 i/ili ≥0.1mV u drugim odvodima. Dodatna snimanja, na primjer, odvoda V7, V8 i V9 može biti od pomoći da bi se donijela dijagnoza u odabranim slučajevima. U prisustvu LBBB, ECG dijagnostika akutnog infarkata miokarda je teška, ali je često moguća ako je prisutna značajna nepravilnost ST-segmenta. Raniji podaci iz studija o trombolizi su pokazali da je reperfuziona terapija generalno korisna kod pcijenata sa LBBB i sumnjom na infarkt miokarda. Međutim, većina pregledanih pacijenata urgentnom odjeljenju, sa LBBB, nema akutnu koronarnu okluziju, niti zahtjevaju primarnu PCI. Vađenjw krvi radi analize markera iz seruma se radi rutinski u akutnoj fazi, ali ne bi trebalo čekati na rezultate, da bi se inicirala reperfuziona terapija. Tabela 4: Preporuke za inicijalnu dijagnozu Preporuke Mora se uraditi 12-o kanalni ECG što je prije moguće na mjestu FMC, sa dozvoljenim, odlaganjem ≤10min. ECG monitoring mora biti započet što je prije moguće, kod svih pacijenata sa sumnjom na STEMI. Uzimanje krvi, radi serumskih markera, se preporučuje rutinski u akutnoj fazi ali se ne moraju čekati rezultati da bi se započela reperfuziona terapija. Treba da se razmotri upotreba dodatnih odvoda za zadnji zid grudnog koša (V7-V9 ≥0.05mV), kod pacijenata sa velikom sumnjom na inferobazalni infarkt miokarda (okluzija cirkulflekse). Ehokardiografija može pomoći u donošenju dijagnoze kod nesigurnih slučajeva, ali ne bi trebala da odlaže prelaz na angiografiju.

Klasaa I I

Nivob B B

IIA

ECG = elektrokardiogram; FMC = prvi medicinski kontakt; STEMI = infarct miokarda sa eleavacijom ST-segemta. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Tabela 5: Atipična ECG prezentacija koja zahtjeva hitan tretman kod pacijenata sa znacima i simptomima infarkata miokarda u nastanku  LBBB  Ventrikularni ritam  Pacijenti sa dijagnostičkom elevacijom ST-segmenta ali sa trajnim simptomima ishemije  Izolovani posteriorni infarkt miokada  Elevacija ST segmenta u aVR odvodu ECG = elektrokardiogram; LBBB = blok lijeve grane

3.2 Oslobađanje od bola, dispneje i anksioznosti

Tabela 6: Preporuke za otklanjanje bola, dispneju i anksioznost Preporuke Titrirani i.v. opijati su indikovani u otklanjanju bola. Kiseonik je indikovan kod pacijenata sa hipoksijom (SaO2 <95%), dispnejom, ili akutnom srčanom insuficijencijom. Aksiolitici se mogu razmotriti kod veoma anksioznih pacijenata.

Klasaa I I IIa

Nivob C C C

i.v. = intravenski; SaO2 = saturacija kiseonikom; a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

3.3 Srčani zastoj Mnoge smrti se dese tokom prvih nekoliko sati nakon STEMI, usljed ventrikularne fibrilacije (VF). Kako se ova aritmije pojavljuje nakčešće rano, oe smrti se dese van bolnice. Kod pacijenata reanimiranih nakon srčanog zastoja, čiji ECG pokazuje elevaciju ST-segmenta, neposredna angiografija sa prozorom za primarnu PCI je strategija izbora. S obzirom na vidoku prevalencu koronarne okluzije i potencijalnih teškoća u interpretaciji ECG kod pacijenata nakon srčanog zastoja, neposredna angiografija bi se trebala razmotriti kod preživjelih nakon srčanog zastoja sa visokom indeksom sumnje na infarkt koji je u toku.

Tabela 7: Srčani zastoj Preporuke

Klasaa

Nivob

Svo medicinsko i paramedicinko osoblje koje se brine za pacijenta sa sumnjom na infarkt miokarda mora imati pristup opremi za defibrilaciju i mora biti obučeno za reanimaciju.

Preporučeno je da se započne ECG monitoring na mjestu FMC kod svih pacijenata sa sumnjom na infarkt mikarda.

I I

C B

IIa

Terapijska hipotermija je indikovana rano nakon reanimacije srčanog zastoja, kod pacijenata koji su u komi ili dubokoj sedaciji. Preporučena je neposredna angiografija sa mogućnošću primarne PCI kod pacijenata reanimiranih od srčanog zastoja čiji ECG pokazuje STEMI. Neposredna angiografija sa mogućnošću primarne PCI trebala bi se razmotriti kod preživjelih nakon reanimacije usljed srčanog zastoja bez dijagnostikovane elevacije ST-segmenta na ECG, ali sa velikom sumnjom na infarkt koji je u toku.

ECG = elektrokardiogram; FMC = prvi medicinski kontakt; PCI perkutana koronarna intervencija; STEMI = infarkt miokarda sa elevacijom ST- segmenta. aKlasa preporuka; bNivo dokaza.

108

N M K

p r e p o r u k e

3.4 Logistika prehospitalne njege Smanjenje odlaganja je povezano sa boljim ishodom. Dodatno, odlaganja do tretmana su najpristupaÄ?niji mjerljivi indeksi kvaliteta njege kod STEMI; trebali bi se registrovati u svakoj bolnici koja pruĹža njegu pacijentima sa STEMI, i trebali bi se redovno pratiti da bi se provjerilo da su jednostavni

109

N M K

p r e p o r u k e

indikatori kvaliteta njege postignuti i da se održavaju. Postoji nekoliko komponeti odlaganja kod STEMI, i nekoliko načina da se oni registruju kao i da se podnese izvještaj o nima. Radi jednostavnosti, preporučeno je da se opiše i podnese izvještaj kako je to prikazano u Figuri 1.

Tabela 8: Logistika prehospitalne njege Preporuke Ambulantni timovi moraju biti trenirani i obučeni da prepoznaju STEMI (sa upotrebom ECG i telemetrije ako je neophodno) i da daju inicijalnu terapiju, uključujući i trombolizu tamo gdje je ona primjenjiva Prehospitalni tretman STEMI pacijenata mora biti baziran na regionalnoj mreži dizajniranoj da da reperfuzionu terapiju ekspeditivno i efikasno, sa naporima da se primarna PCI učini dostupna što je moguće većem broju pacijenta. Primarni PCI centar mora obavljati rad 24/7 i biti u mogućnosti da započne primarnu PCI što je moguće prije, ali uvijek unutar 60 minuta od inicijalnog poziva. Sve bolnice i EMSs koji učestvuju u njezi pacijenata sa STEMI moraju patiti i bilježiti vremena kašnjenja i raditi kako bi postigli i održali sljedeće ciljeve:  od prvog medicinskog kontakta do prvog ECG ≤10min;  od prvog medicinskog kontakta do reperfuzione terapije; - za fibrinolizu ≤30 minuta; - za primarnu PCI ≤90min (≤60 ako pacijent dolazi unutar 120 minuta od početka simptoma ili direktno u bolnicu sa PCI) Svi EMSs, urgentna odjeljenja, i jedinice koronarne njege moraju imati napisan najnoviji protokol za STEMI, po mogućstvu koji će koristit svi u regionalnoj mreži. Pacijenti koji dolaze u bolnicu bez PCI i čekaju transport za primarnu ili spašavajuću PCI moraju biti smješteni u prostor sa odgovarajućim monitoringom. Pacijenti koji su transportovani u PCI centar za primarnu PCI trebali bi da zaobiću urgentno odjeljnje i da direktno uđu u kateterizacionu laboratoriju.

Klasaa

Nivob

IIa

ECG = elektrokardiogram; EMS = urgentni medicinski centar; PCI = perkutana koronarna intervencija; STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

3.5 Reperfuziona terapija Primarna PCI se deﬁniše kao urgentna perkutana kateterska intervencija u okonostima STEMI-ja, bez predhodno date ﬁbrinolitičke trapije, i ona je reperfuziona strategija koja se preferira kod pacijenata sa STEMI, ako se omogući da se uradi u kratkom vremenskom interval.

Tabela 9: Preporuke za reperfuzionu terapiju Preporuke Reperfuziona terapija je indikovana kod svih pacijenata sa simptomima koji traju kraće od <12h is a perzistentnom elevacijom ST segmenta ili sa (vjerovatnim) novim LBBB. Reperfuzina terapija (poželjno primarna PCI) je indikovana ako posoje dokazi o ishemiji koja je u toku, iako su simptomi možda počeli >12h ranije ili ako se bol i promjene na ECG mjenjanju. Reperfuzina terapija sa primarnom PCI može se razmotriti kod stabilnih pacijenata koji se javljaju 12-24h nakon početka simptoma. Rutinska PCI potpuno okludirane arterije >24h nakon početka simptoma kod stabilnih pacijenta bez znakova ishemije (bez obzira da li je fibrinoliza data ili ne) nije preporučljiva.

Klasaa

Nivob

IIb

III

ECG = elektrokardiogram; LBBB = blok lijeve grane; PCI = perkutana koronarna intervencija; STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Tabela 10: Sažetak važnih kašnjenja i ciljeva liječenja u tretmanu akutnog infarkata miokarda sa ST elevacijom Kašnjenje Cilj Poželjno od FMC do ECG i dijagnoze Poželjno od FMC do fibrinolize (“od FMC do igle”) Poželjno od FMC do primarne PCI (“vrat do balona”) u bolnicama sa primarnom PCI Poželjno od FMC do primarne PCI Prihvatljivo za primarnu PCI prije nego za fibrinolizu Poželjno od uspješne fibrinolize do angiografije

≤10 min ≤30 min ≤60 min ≤90 min (≤60 min ako se pacijent rano javi a ima veliku ugroženu zonu) ≤120 min (≤90 min ako se pacijent rano javi a ima veliku ugroženu zonu) ako se ovaj cilj ne može postići, treba razmotriti fibrinolizu. 3-24h

FMC = prvi medicinski kontak; PCI = perkutana koronarna intervencija.

Tabela 11: Primarna PCI: Indikacije i aspekti procedure Preporuke Indikacije za primarnu PCI. Primarna PCI je preporučljivija reperfuziona terapija u odnosu na fibrinolizu, ako je izvidi iskusan tim unutar 120 minuta od FMC. Primarna PCI je indikovana za pacijente sa teškim akutnim popuštanjem srca ili kardiogenim šokom, osim ako očekivano kašnjenje vezano za PCI nije veliko a pacijent se javlja brzo nakon početka simptoma.

Aspekti procedure za primarnu PCI. 110

Klasaa

Nivob

N M K

p r e p o r u k e

Primarna PCI bi trebala da bude ograničena na pogođeni krvni sud sa izuzetkom kardiogenog šoka i stalne ishemije nakon PCI pretpostavljenog pogođenog krvnog suda. Ako se radio od strane iskusnog strucnjaka za radijalni pristup, radijalni pristup bi trebao da bude poželjniji u odnosu na femoralni. Ako pacijent nema kontraindikacije za prolongiranu DAPT (indikacije za oralnu antikoagulaciju, ili proračunat dugoročni rizik od kravarenja) i vjerovatno je da će se postići komplijansa, DES bi trebao biti poželjniji u odnosu na BMS.

IIa

Trebala bi se razmotriti rutisnka aspiracija tromba.

IIa III III

A C A

Plasiranje stenta je preporučljivije (u odnosu na samu balon angioplastiku) za primarnu PCI.

Rutinska upotrebe naprave za distalnu zaštiti nije preporučljiva. Rutiska upotreba IABP (kod pacijenata u šoku) nije preporučljva.

BMS = stent bez lijeka; DAPT = dvostruka antiagregaciona terapija; DES = stent sa oslobađajućim lijekom; IABP = intra aortalna balon pumpa; PCI = perkutana koronarna intervencija. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Tabela 12: Periproceduralna antiagreagaciona terapija kod primarne perkutane koronarne intervencije Nivob Preporuke Klasaa Antiagregaciona terapija Preporučeno je aspirin per os ili i.v. (ako ne može da sašvaće). I B Blokator ADP-receptora je preporučen kao dodatak aspirinu. Opcije su I A  Prasugrel kod pacijenata bez klopidogrela, ako nema istorije ranijeg moždanog udara/TIA, starih <75 godina. I B  Tikagrelor I B  Klopidogrel, po mogućstvu ako prasugrel ili tikagrelor bilo nisu dostupni ili su kontraindikovani. I C GP IIb/IIIa inhibitori trebali bi se razmotriti kao spašavajuća terapija ako postoji angiografski dokaz o masivnom trombu, sporom ili nikakvom protoku ili komplikacijama vezanim za tromb. Rutinska upotreba GP IIb/IIa inhibitora kao dodatka primarnoj PCI urađenoj sa nefrakcionisanim heparinom može se razmotriti kod pacijenata koji nemaju kontraindikacije. Ushodna upotreba GP IIb/IIIa inhibitora (vs. upotrebe u sali) može se razmotriti kod visokorizičnih pacijenata koji će se transportovati za primarnu PCI.

IIa

IIb

Opcije za GPIIb/IIIa inhibitore su (sa LoE za svaki lijek): 

Abciximab



Eptifibatid (sa dvostrukim bolusom)



Tirofiban (sa viokom dozom bolusa)

A B B

Antikoagulacija U primarnoj PCI mora se koristiti injektabilni antikoagulant.

Bivalirudin (sa upotrebom GPIIb/IIIa blokatora ograničenih za spašavajuću terapiju) je preporučljiviji u odnosu na nefrakcionisani heparin i GP IIb/IIa blokatore.

IIb

III III

B A

Enoxaparin (sa ili bez rutinskog IIb/IIIa blokatora) može biti poželjniji u odnosu na nefrakcionisani heparin. Nefrakcionisani heparin sa ili bez rutinske upotrebe GP IIb/IIa blokatora mora se koristiti kod pacijenata koji ne primaju bivalirudin ili enoxaparin. Fondaparinux se ne preporučuje za primarnu PCI Upotreba fibrinolize prije planirane PCI se ne preporučuje.

ADP = adenozin difosfat; GP = glikoprotein; i.v. = intravenski; sala = kateterizaciona sala; LoE = nivo dokaza; PCI = perkutana koronarna intervencija; TIA = tranzitorni ishemični napad; UFH = nefrakcionisani heparin. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Tabela 13: Kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju Absolutne Ranije intrakranijalno krvarenje ili moždani udar nepoznatog porijekla bilo kada. Ishemijski moždani udar unazad 6 mjeseci. Oštećenje centralnog nervnog sistema, neoplazma ili atriventrikularna malformacija. Skorašnja velika trauma/operacija/povreda glave (u toku ranije 3 sedmice). Gastrointestinalno krvarenje u toku zadnjih mjesec dana. Poznat poremećaj koagulacije (isključujući menstrualno krvarenje). Disekcija aorte. Nekompresibilna punkcija u toku zadnja 24h (npr. biopsija jetre, lumbalan punkcija).

Relativne Tranzitorni ishemijski napad u toku zadnjih 6 mjeseci. Oralna antikoagulantna terapija. Trudnoća ili period od prve sedmice nakon porođaja. Hipertenzija koja ne reaguje na terapiju (sistolni krvni pritisak >180mmHg i/ili dijastolni krvni pritisak >110mmHg). Uznapredovala bolest jetre. Infektivni endokarditis. Aktivni čir na želuci. Prolongirano ili traumatsko oživljavanje.

111

N M K

p r e p o r u k e

Tabela 14: Fibrinolitička terapija Preporuka

Klasaa

Nivob

Ibrinolitička terapija je preporučljiva unutar 12h od pojave simptoma kod pacijenata bez kontraindikacija ako se primarna PCI ne može izvesti od strane iskusnog tima unutar 120 minuta od FMC. Kod pacijenata koji se rano javljaju (<2h od pojave simptoma) sa velikim infarktom i malim rizikom od krvarenja, fibrinoliza bi se trebala razmotriti ako je vrijeme od FMC do inflacije balona >90 min.

IIa

Ako je moguće, fibrinolizu bi trebalo započeti u prehospitalnim uslovima.

IIa

Agent specifičan za fibrin (tenekteplaza, alteplaza, reteplaza) je preporučljivija u odnosu na agente koji nisu specifični za fibrin.

Mora se dati aspirin per os ili i.v.

I I

B A

I I IIa

A C B

Urgentna PCI je indikovana u slučaju povratne ishemije ili dokaza o reokluziji nakon inicijalno uspješne fibrinolize.

I I

A B

Urgentna angiografija sa prozorom za revaskularizaciju je indikovana kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili koji su u šoku.

Angiografija sa prozorom za revaskularizaciju (arterije povezane sa infarktom) je indikovana nakon uspješne fibrinolize.

I IIa

A A

Klopidogrek je indikovan kao dodatak aspirinu.

Doadatna antitrombinska terapija sa fibrinolzom Antikoagulacija se preporučuje kod STEMI pacijenata tretiranih lizom do revaskularizacije (ako se radi) ili tokom bolničkog boravka do 8 dana. ANtikoagulacija može biti: 

Enoxaparin i.v praćen sa s.c. (koristeći dole opisani režim) (poželjniji u odnosu na UFH)



UFH se daje korigovan prema težini i.v. kao bolus i infuzija.

Kod pacijenata tretiranih sa streptokinazom, fondaparinux i.v. bolus praćen sa s.c. dozom 24h kasnije.

Transfer u centar koji ima PCI nakon fibrinolize Je indikovan kod svih pacijenata nakon fibrinolize.

Intervencija nakon fibrinolize Spašavajuća PCI je indikovana odmah ako fibrinoloza nije uspjela (<50% smanjenja ST-segmenta u toku 60min).

Optimalno vrijeme za angiografiju za stabilne pacijente, nakon uspješne lize: 3-24 h.

aPTT = aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; FMC = prvi medicinski kontakt; i.v. intravenski; s.c. = subkutano; UFH = nefrakcionisani heparin. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Samo arterija koja je pogođena infarktom treba da se tretira tokom inicijalne intervencije. Dokazano je da radijalni pristup smanjuje incidencu događaja sa akutnim krvarenjem. Kod primarne PCI, stent sa oslobađajućim lijekom (DES) smanjuje rizik od ponovljene revaskularizacije ciljanog krvnog suda u odnosu na goli metalni stent. (BMS). Pacijenti koji se podvrgavaju primarnoj PCI trebalo bi da dobiju kombinaciju DAPT sa aspirinom i blokatorima adenozin difosfat (ADP) receptora, što je ranije moguće, prije angiografije, i parenteralne antikoagulacije. Postojali su mnogi pokušaji da se nepostojanje protoka tretira koristeći intrakoronarne vazodilatatore, infuzija adenozina ili abcixmaba, ali ne postoji definitivni dokaz da ove terapije utiču na klinički ishod. Fibrinoliza je važna reperfuziona strategija, posebno u okolnostima gdje se ne može ponuditi primarna PCI pacijentima sa STEMI unutar predviđenog vremenskog okvira. Gdje postoje odgovarajuće ustanove, sa utreniranim medicinskim i paramedicinskim osobljem sposobnim da analizira na mjestu ili da trasmituje ECG u bolnicu, radi mišljenja, fibrinolitička terapija bi trebala da bude započeta u prehospitalnim okolnostima. Cilj je da se započne fibrinolitička terapija unutar 30 min od FMC. Parenteralna antikoagulacija se koristi ekstenzivno tokom i nakon fibrinolize i poželjno bi bilo da bude data prije revaskularizacije (ako se radi). U drugom slučaju trebala bi biti data tokom najanje 48 h ili tokom trajanaja boravka u bolnici, do 8 dana. Nađeno je da UFH poboljšava koronarnu otvorenost nakon alteplaze ali ne i nakon streptokinase. Prateći započinjanje litičke terapije, pacijent bi trebalo da bude transportovan u PCI centar. U slučaju neuspjele fibrinolize, ili ako postoje dokazi o reokluziji ili reinfarku sa vraćenjem elevacije ST-segmenta, pacijent bi se trebao podvrgnuti neposrednoj angiografiji i spašavajućoj PCI. Čak i ako je vjerovatno da će fibrinoliza biti uspješna (rezolucija STsegmenata >50% tokom 60-90 min, tišične reperfuzine aritmije, nestanak bola u grudima), preporučuje se strategija rutinske rane angiografije, ako ne postoje kontraindikacije. Na osnovu tri najskorije studije, koje sus ve imale srednje kašnjenje od lize do angiografije od 2-3h, preporučuje se vremenski prozor od 3-24 h nakon uspješne lize. Kod pacijenata koji dolaze nekoliko dana nakon akutnog događaja sa potpunim infarktom miokarda, samo oni sa rekurentnom anginom ili dokumentovanom rezidualnom ishemijom i dokaznom vijabilnošću sa neinvazivnim imidžingom u velikom područiju miokarda mogu se smatrati kandidatima za revaskularizaciju kada je okludirana arterija povezana sa infarktom.

Tabela 15: Doze fibrinolitičkih agenata Inicijalni tretman Streptokinaza (SK) Alteplaza (tPA)

1.5 miliona jedinica tokom 30-60 min i.v. 15mg i.v. bolus 0.75 mg/kg tokom 30 min (do 50mg) onda 0.5 mg/kg tokom 60 min i.v. (do 35mg)

Reteplaza (r-PA)

10 jedinica + 10 jedinica i.v. bolus dati u razmaku od 30 min

Tenekteplaza (TNK – tPA)

Pojedinačni i.v. bolus: 30mg <60kg 35mg 60 do <70kg 40mg 70 do <80kg 45mg 80 do <90kg 50mg ≥90kg

i.v. = intravenski

112

Specifične kontraindikacije Ranija SK ili antisterplaze

N M K

p r e p o r u k e

Osim kod pacijenata u kardiogenom šoku i pacijenata u stalnoj ishemiji nakon otvaranja prepostavljenog okludiranog krvnog suda, generalno se obeshrabruje da se radi PCI neokludiranih krvnih sudova u akutnim okolnostima.

Tabela 16: Doze antiagregacione i antitrombinske ko-terapije Doze antiagregacione ko-terapije Sa primarnom PCI Udarna doza od 150-300 mg oralno ili od 80-150 mg i.v. ako oralna ingestija nije moguća, koju prati doza održavanja od 75-100 mg/dan. Klopidogrel Udarna doza od 600mg oralno, sa dozom održavanja od 75 mg/dan. Udarna doza od 60 mg oralno, koju prati doza održavanja od 10 mg/da. Kod pacijenata sa tjelesnom težinom <60kg, preporučuje se doza održavanja od 5 mg/dan. Prasugrel Kod pacijenata >75 godina, prasugrel se generalno ne preporučuje, ali doza od 5mg bi se trebala koristiti ako se terapija smatra neophodnom. Tikagrelor Udarna doza od 180mg oralno, sa dozom održavanja od 90 mg podjeljenom u dvije doze. Abciximab Bolus od 0-35 mg/kg i.v. i 0.125 μg/kg/min infuzija (maksimalno 10 μg/min) tokom 12 h. Eptifibatid Dupla doza od 180 μg/kg i.v. (dati u interval od 10 min) praćeno infuzijom pd 2.0 μg/kg/min tokom 18 h. Tirofiban 25 μg/kg tokom 3 min i.v., praćeno infuzijom održavanja od 0.15 μg/kg/min tokom 18 h. Sa fibrinolitičkom terapijom Aspirin Početna doza 150-500mg oralno ili i.v. doza 250 mg ako orlana ingestija nije moguća. Klopidogrel Udarna doza od 300 mg oralno ako je starost ≤75 godina, praćeno dozom održavanja od 75 mg/dan. Bez reperfuzione terpije Aspirin Početna doza 150-500mg oralno. Klopidogrel 75 mg/dan oralno. Aspirin

Doze antitrombinske ko-terapije Sa primarnom PCI Nefrakcionisani heparin Enoxaparin

70-100 U/kg i.v. bolus kada nikakav GP IIb/IIIA inhibitor nije planiran. 50-60 U/kg i.v. bolus sa GP IIb/IIIa inhibitorima. 0.5mg/kg i.v. bolus. 0.75 mg/kg i.v. bolus praćen infuzijom od 1.75 mg/kg/h do 4 h nakon procedure kako je to klinički opunompoćeno. Nakon Bivalirudin zaustavljanja 1.75 mg/kg/h infuzije, može se dati redukovana doza od 0.25mg/kg/h kontinuirano tokom 4-12 h ako je to klinički neophodno. Sa fibrinolitičkom terapijom Nefrakcionisani 60 U/kg i.v. bolus sa maksimumom od 4000U praćen infuzijom od 12 U/kg sa maksimumom od 1000 U/h tokom 24-48 h. heparin Ciljani aPTT: 50-70 s ili 1.5 do 2.0 puta veći od kontrole, i da se mjeri 3,6,12, i 24 h. Kod pacijenata <75 godina starosti: 30mg i.v. bolus praćen 15 min kasnije sa 1 mg/kg s.c. svakih 12 h do otpuštanja iz bolnice do maksimalno 8 dana. Prve Enoxaparin dvije doze ne bi trebale da prekorače 100mg. Kod pacijenata >75 godina starosti: bez i.v. bolusa; započeti sa prvom s.c. dozom od 0.75mg/kg sa maksimumom od 75 mg za prve dvije s.c. doze. Fondaparinux 2.5 mg i.v. bolus praćen sa s.c. dozom od 2.5 mg jednom dnevno do 8 dana ili otpusta iz bolnice.

Bez reperfuzione terapije Nefrakcionisani heparin Enoxaparin Fondaparinux

Ista doza kao sa fibrinolitičkom terapijom. Ista doza kao sa fibrinolitičkom terapijom. Ista doza kao sa fibrinolitičkom terapijom.

aPTT = aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; GP = glikoprotein; i.v. intravenski; s.c. = subkutano; UFH = nefrakcionisani heparin; PCI = perkutana koronarna intervnecija.

Specijalne podgrupe pacijenata Nekoliko speciﬁčnih podgrupa zahtijeva poseban pristup (Tabela 17): Tabela 17: Specijalne podgrupe Preporuka Oba pola se moraju tretirati na sličan način Visok indeks sumnje na infarkt miokarda mora se zadržati kod žena, dijabetičara, starijih pacijenata sa atipičnim simptomima. Specijalana pažnja mora se posvetiti adekvatnom doziranju antiagregacionih lijekova kod starijih i pacijenata sa zatajenjem bubrega. a

Klasaa I

Nivob C

Klasa preporuka; Nivo dokaza. b

Tabela 18: Inicijalno doziranje antiagregacionih lijekova kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću (procjenjeni klirens kreatinina <60 ml/min) Preporuke Aspirin Klopidogrel Prasugrel

Bez prilagođavanja doze Bez prilagođavanja doze Bez prilagođavanja doze. Nema iskustava sa krajnjom fazom renalne bolesti/dijalizom.

113

N M K

p r e p o r u k e

Tikagrelor Enoxaparin Nefrakcionisani heparin Fondaparinux Bivalirudin Abciximab Eptifibatid Tirofiban

Bez prilagođavanja doze. Nema iskustava sa krajnjom fazom renalne bolesti/dijalizom. Bez prilagođavanja bolus doze. Nakon trombolize, kod pacijenata sa klirensom kreatinina <30 ml/min, s.c. doze se daju svakih 24 h. Bez prilagođavanja bolus doze. Bez prilagođavanja doze. Nema iskustava sa krajnjom fazom renalne bolesti/dijalizom.  Kod pacijenata sa umjerenom renalnom insuficijencijom (GFR 30-59 ml/min) trebala bi se dati manja inicijalna doza od 1.4 mg/kg/h. Bolus doza se ne bi trebala mjenjati.  Kod pacijenata sa teškom renalnom insuficijencijom (GFR <30ml/min) i kod pacijenata zavisnih od dijalize, bivalirudin je kontraindikovan. Bez specifičnih preporuka. Pažljivo uzimanje u obzir rizika od kravarenja.  Kod pacijenata sa umjerenom renalnom insuficijencijom (GFR ≥30 do <50ml/min), i.v. bolus od 180 μg trebao bi biti dat, a nakon njega kontinuirana infuzija u dozi od 1.0 μg/kg/min tokom trajanja terapije.  Kod pacijenata sa teškom renalnom insuficijencijom (GFR <30ml/min) eptifibatid je kontraindikovan. Kod pacijenata sa teškom renalnom insuficijencijom (GFR <30ml/min) doza infuzije bi trebala da bude smanjena za 50%.

GFR = stopa glomerularne filtracije; i.v. = intravenski; s.c. = subkutano.

3.6 Tretman hiperglikemije u akutnoj fazi STEMI Tabela 19: Tretman hiperglikemije u infarktu miokarda sa elevacijom ST-segmenta Preporuka Klasaa Mjerenje glikemije je indikovano na početku evaluacije i trebalo bi da bude nastavljeno kod pacijenata sa poznatom dijabetesom ili hiperglikemijom. Prije otpusta pacijenta, moraju se donijeti optimalni planovi koji se tiču kontrole glikemije van bolnice i sekundarne prevencije. Cilj kontrole šećera u akutnoj fazi trebao bi da bude održavanje koncentracije glukoze ≤11.0mmol/l (200 mg/dl) izbijegavajući pad glikemije <5mmol/l (<90 mg/dl). Kod nekih pacijenata, ovo zahtjeva dozno prilagođenu infuziju insulina sa praćenjem glukoze, sve dok se izbijegava hipoglikemija. Kod pacijenata sa hiperklikemijom ali bez istorije dijabetesa, trebalo bi se razmotriti mjerenje glukoze našte i HbA1c i, u nekim slučajevima, oralnog glukoza tolerans testa, nakon otpusta. Rutinska infuzija glukoza-kalijum-insulin, nije indikovana.

Nivob

IIa

III

Klasaa

Nivob

HbA1c = hemoglobin A1c. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

4. Tretman tokom hospitalizcije i pri otpustu 4.1 Logistika jedinice koronarne njege i monitoring Tabela 20: Logističke teme vezane za boravak u bolnici Preporuke Sve bolnice koje su uključene u brigu za pacijente sa STEMI trebale bi da imju koronarne jedinice opremljene da pruže sve aspekte njege za STEMI pacijente, uključujući tretman ishemije, tešku srčanu insuficijenciju, aritmija i čestih komorbiditeta.

IIb

Dužina boravka u koronarnoj jedinici Pacijenti koji se podvrgavaju uspješnoj nekomplikovanoj reperfuzionoj terapiji, trebali bi da budu zadržani u koronarnoj jedinici minimalno 24 h, nakon čega mogu biti premješteni u poluintezivnu jedinicu sa monitorom tokom sljedećih 2448h.

Transfer nazad u bolnicu bez PCI iz koje je pacijent došao Rani transfer (isti dan) može se razmotriti sa odabranim, nisko rizičnim pacijenatima nakon uspješne primarne PCI bez primjećene disritmije.

Otpuštanje iz bolnice Rani otpust (nakon otprilike 72h) je razuman u odabranim nisko rizičnim slučajevima, ako se obezbjede rana rehabilitacija i adekvatno praćenje. PCI = perkutana koronarna intervencija; STEMI = infarkt miokarda sa elevacijom ST-segmenta. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

4.2 Procjena rizika i imidžing Klinički indikatori visokog rizika u akutnoj fazi sus starija dob, brza srčana frekvenca, hipotenzija, Kilip klasa >1, anteriorni infarkt, raniji infarkt, inicijano povišen nivo serumskog kreatinina i istorija srčane slabosti. Svi pacijenti bi trebali da prođu provjeru metaboličkih riziko markera tokom prijema, uključujući ukupni holesterol, lipoproteine niske težine (LDL), lipoproteine visoke težine (HDL), trigliceride našte, glukozu u krvi kao i bubrežnu funkciju. S obzirom da nivo LDL ima tendenciju da se smanjuje tokom prvih dana nakon infarkta miokarda, najbolje ih je čim je prije moguće nakon prijema. Tabela 21: Sažetak indikacija za imidžing i stres teastiranje Nivob Preporuka Klasaa Pri prijemu U akutnoj fazi, kada je dijagnoza nesigurna, urgentna ehokardiografija može biti od koristi. Međutim, ako je nepotpuna ili nedostupna i i dalje postoji sumnja, trebalo bi razmotriti urgentnu angiografiju.

114

N M K

p r e p o r u k e

Nakon akutne faze Svi pacijenti bi trebali da imaju ehokardiografiju radi procjene veličine infarkata i funkcije LV u miru. Ako ehokardiografija nije izvodljiva, MRI se može upotrijebiti kao alternative.

I IIb

B C

III

Prije i poslije otpusta Za pacijente sa bolešću više krvnih sudova, ili kod kojih se razmatra revaskularizacija drugih sudova, stress testiranje ili imidžing (npr. koristeći steres perfuzionu scintigrafiju, stress ehokardiografiju, positron emisionu tomografiju ili MRI) indikovano je za procjenu ishemije i vijabilnosti. Kompjuterizovana tomografska angiografija nema ulogu u rutiskom tretmanu STEMI pacijenata.

Ehokardiografija = transtorakalna ili transezofagelana ehokardiografija je potrebna; LV = lijevi ventrikul; MRI = magnetno rezonantni imidžing; STEMI = infark miokarda sa elevacijom ST-segmenta. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

4.3 Procjena vijabilnsti miokarda Tabela 22: Rutinske terapije u akutnoj, subakutnoj i dugorožnoj fazi infarkta miokarda sa elevacijom STsegmenta. Nivob Preporuka Klasaa Aktivnim pušačima sa STEMI mora se dati savjet te se uputiti na program obustave pušenja. I B Svaka bolnica koja učestvuje u njezi pacijenata sa STEMI mora imati program obustave od pušenja. I C Preporučuje se rehabilitacija na bazi vježbanja. I B Atiagregaciona terapija na bazi male doze aspirina (75-100 mg) je preporučuje doživotno nakon STEMI I A Kod pacijenata koji ne podnose aspirin, kao zamjena, indikovan je klopidogrel. I B Kod pacijenata tretiranih sa PCI, preporučuje se DAPT sa kombinacijom aspirina i prasugrela ili aspirina i tikagrelora (radije nego aspirin sa klopidogrelom).

LV disfunkcija nakon akutnog infarkta miokarda može da bude usljed nekroze, ošamućenosti vijabilnog miokarda koji je preostao na teritoriji zahvaćenoj infarktom, hibernacije vijabilnog infarkta, ili usljed sve tri kombinacije. Pacijenti sa značajnom količinom disfunkcije ali sa vijabilnim miokardom, imaju šanse da imaju beneﬁt od revaskularizacije i mogu pokazati poboljšanje u regionalnoj i globalnoj kontraktilnoj funkciji, simptomima, mogućnosti za vježbanje i dugoročnoj prognozi.

4.4 Dugoročna terapija za infarkt miokarda sa elevacijom ST-segmenta Ključne promjene životnog stila uključuju, prestanak pušenja, strogu kontrolu krvnog pritiska, savjete koji se tiču dijete i kontrole tjelesne težine, kao i podsticanje bavljenjem ﬁzičkom aktivnošću.

Tabela 22: Rutinske terapije u akutnoj, subakutnoj i hroničnoj fazi infarkta miokarda sa elevacijom STsegmenta Nivob Preporuka Klasaa DAPT sa aspirinom i oralnim antagonistom ADP receptora, mora biti nastavljena do 12 mjeseci nakon STEMI, sa striktinim minimumom od: 

1 mjesec za pacijente koji dobiju BMS



6 mjeseci za pacijente koji dobiju DES

Kod pacijenata sa trombom lijevog ventrikula, antikoagulacija treba biti uvedena za period od minimum 3 mjeseca. Kod pacijenata sa jasnom indikacijom za oralnu antikoagulaciju (npr. atrijalana fibrilacija sa CHA2DS2-VASs skorom ≥2 ili mehaničkom valvularnom protezom), antikoagulacija mora biti uvedena pored antiagregacione terapije. Kod pacijenata koji zahtjevaju trostruku antiagregacionu terapiju, kombinovana DAPT i OAC, npr. zbog implatiranja stenta i obavezne indikacije za OAC, trajanje dvojne antiagregacione terapije trebalo bi biti minimizirano da bi se smanjio rizik krvarenja. Kod odabranih pacijenata koji dobijaju aspirin i klopidogrel, rivaroxaban u maloj dozi (2.5mg dva puta na dan) može se razmotriti ako je pacijent u malom riziku od krvarenja. DAPT bi se trebala koristiti do 1 godine kod pacijenata sa STEMI koji nisu primili stent. Zaštita želuca sa inhibitorima protonske pumpe trebao bi se razmotriti tokom trajanja DAPT terpije kod pacijenata koji imaju veliki rizik od krvarenja. Oralni tretman sa beta blokatorima trebao bi biti razmotren tokom hospitalizacije i nastavljen poslije nje kod svih pacijenata bez kontraindikacija. Oralni tretman sa beta blokatorima je indikovan kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili disfunkcijom LV. Intravenski beta blokatori moraju se izbjegavati kod pacijenata sa hipotenzijom ili srčanom insuficijencijom. Intravenski beta blokatori trebali bi se razmotriti u momentu prijema kod pacijenata bez kontraindikacija, sa visokim krvnim pritiskom, tahikradijom i bez znakova srčane slabosti. Trebao bi se uraditi lipidni profil našte, kod svih pacijenata sa STEMI, što prije po prijemu. Preporuka je da se uvede ili nastavi visoka doza statina rano nakon prijema kod svih STEMI pacijenata bez kontraindikacija ili istorije intolerancije, bez obzira na inicijalne vrijednosti holesterola. Naknadna provjera LDL-holesterola bi se trebala razmotriti nakon 4-6 sedmica da bi se osiguralo da ciljna vrijednost od ≤1.8mmol/L (70mg/dL) dosegnuta. Verapamil moće biti razmotren za sekundarnu prevenciju kod pacijenata sa absolutnim kontraindikacijama za beta blokatore i bez srčane slabosti.

I IIb IIa

C B B

IIb

IIa

I III

A B

IIa

IIb

B 115

N M K

p r e p o r u k e

ACE-inhibitori su indikovani već u prvih 24 h od početka STEMI kod pacijenata sa dokazanom srčanom slabošću, sistolnom disfunkcijom LV, dijabetesom i ateriornim infarktom. ARB, poželjno valsartan, je alternative ACE- inhibitoru kod pacijenata sa srčanom slabošću, sistolnom disfunkcijom LV, dijabetesom posebno kod onih sa intolerancijom na ACE-inhibitore. ACE-inhibitori bi se trebali razmotriti kod svih pacijenata u odsutvu kontraindikacija. Antagonisti aldosterona npr. epleron, su indikovani kod pacijenata sa ejakcionom frakcijom ≤40% i srčanom slabošću ili dijabetesom, ako nema bubrežne insuficijencije ili hiperkalemije.

IIa

ACE = angiotenzin konvertujući enzim; ACS = akutni koronarni sindrom; ARB = blokator angiotezinskih receptora; BMS = goli metalni stent; DAPT = dvojna antiagregaciona terapija; DES = stent koji oslobađa lijek; LDL = lipoprotein niske gustine; LV = lijevi ventrikul; STEMI = infarkt miokarda sa elevacijom ST-segmenta. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

S obzirom na dokazane benefite u sekundarnoj prevenciji, aspirin bi se trebao koristiti kod svih pacijenata sa STEMI doživotno. Dvojna antiragregaciona terapija kombinacijom aspirin i ADP-blokatora (klopidogrel, prasugrel i tikagrelor) se preporučuje kod pacijenata sa STEMI koji se podvrgavaju PCI do 12 mjeseci, bez obzira koji stent je korišćen (BMS ili DES) i nakon fibrinolize do 12 mjeseci. Kod pacijenata sa STEMI i sa atrijalnom fibrilacijom i sa potrebom za stalnom antikoagulacijom nakon primarne PCI (na osnovu CHAD2DS2-VASc skora ≥2) preporučuje se „trostruka terapija“ kombinacijom aspirina, i ADP receptor antagonista i orlne antikoagulacije, kako bi se smanjio teret tromboembolijskih komplikacija povezanih sa atrijalnom fibrilacijom i minimizirao rizik od tromboze stenta. Međutim, takođe je povezan sa povećanim rizikom od komplikacija krvarenja te bi se zato trebao koristi u najkraćem mogućem periodu. Gastrična zaštita, po mogućstvu sa inhibitorima protonske pumpe trebala bi se razmotriti za pacijente sa multiplim riziko faktorima za krvarenje.

5. Komplikacije nakon infarkta miokarda sa elevacijom ST-segmenta 5.1 Poremećaj hemodinamike Disfunkcija LV je pojedinačno najsnažniji prediktor pratećeg mortaliteta. Glavni dijagnostički alat je ehokardiografija i trebala bi se preferirati kod procjene funkcije LV i volumena, valvularne funkcije, širine oštećenja miokarda, i da bi se otkrile mehaničke komplikacije. Hemodinamski kriteriji za za kardiogeni šok su kardijalni indeks od 2.2 L/min/m2 i povećan pritisak preko >18mmHg. Dodatno, diureza je obično <20mL/h. Takođe se smatar da je šok prisutan ako su potrebni i.v. inotropi i IABP da bi se održao sistolni pritisak >90mmHg. Tretman kardiogenog šoka koji komplikuje akutni infarkt niokarda uključuje hemodinamsku stabilnost koja se postiže sa medikamenoznom terapijom ili mehaničkom cirkulatornom potporom i urgentnom revaskularizacijom sa PCI ili CABG. Tretman lijekvoma kardiogenog šoka koji komplikuje STEMI uključuje atigregacione lijekvobe, fluide, vazokonstriktore i inotrope. IABP kontrapulsacija je najšire korišćena mehanička potpora u tretmanu kardiogenog šoka, na osnovu korisnog dejstva inflacije u dijastoli aorte i brzoj deflaciji pred sistolu čime se popravlja perfuzija u miokardu i periferiji te smanjuje afterload i korišćenje kiseonika od strane miokarda.

Tabela 23: Tretman srčane slabosti i disfunkcije lijevog ventrikula Preporuka Tretman blage srčane slabosti (Kilip klasa II)

Klasaa

Nivob

Kiseonik je indikovan da bi se održala saturacija >95%.

Diuretici petlje npr. furosemid: 20-40 mg i.v., se preporučuju i trebali bi se ponavljati u intervalima od 1-4 h ako je neophodno.

IIa

ACE-inhibitor je indikovan kod svih pacijenata sa znacima i simptomima srčane slabosti i/ili dokazom o disfunkciji LV u odsustvu hipotenzije, hipovolemije i insuficijencije bubrega.

ARB (valsartan) je alternative ACE-inhibitorima posebno ako se ACE-inhibitori ne tolerišu.

Antagonist aldostrona (eplerone) se preporučuje kod svih pacijenata sa znacima i simptomima srčane slabosti i/ili dokazom disfunkcije LV ako nema bubrežne insuficijencije ili hiperkalemije.

IIa

I I I

C C C

Morfin se preporučuje. Respiracija se treba provjeravati. Mučnina je česta i antiemetic može biti potreban. Preporučuje se češća a manja doza.

Nitrati se preporučuju ako nema hipotenzije.

IIa

IIa IIb I IIa I

C C B B C

Kiseonik/mehanička potpora respiracije je indikovana prema anlizi gasova u krvi.

Urgentna ehokardiografija.Dopler se moraju uraditi da bi se otkrile mehaničke komplikacije, procijenila sistolna funkcija i stanje punjenja.

Visoko-rizični pacijenti se moraju rano prebaciti u tercijarnu ustanovu.

I.V. nitrati ili sodijum nitropursid bi se trebali razmotriti kod pacijenata sa povišenim sistolnim krvnim pritiskom.

Hidralzin i isosorbid dinitrat trebali bi se razmotriti ako je pacijent intolerantan in a ACE-inhibitore i ARBs.

Tretman umjerene srčane slabosti (Kilip klasa III) Kisonik je indikovan. Asistirano disanje se treba primjeniti prema gasnoj analizi krvi. Diuretici petlje npr. furosemid: 20-40 mg i.v., se preporučuju i trebali bi se ponavljati na 1-4 h ako je neophodno

Inotropni lijek:  Dopamin 

Dobutamin (inotrop)



Levosimedan (inotrop(vasodilatator)

Antagonist aldosterona kao što je soirinolakton ili eplerone moraju se koristiti ako je ejekciona frakcija ≤40%. Ultrafiltracija bi se trebala razmotriti. Rana revaskularizacija se mora razmotriti ako pacijent nije bio ranije revaskularizovan.

Tretman kardiogenog šoka (Kilip klasa IV)

116

N M K

p r e p o r u k e

Urgentna revaskularizacija bilo sa PCI ili CABG se mora razmotriti kod pogodnih pacijenata. Treba se razmotriti fibrinoliza ako revaskularizacija nije dostupna. Može se razmotriti upotreba intra aortalne balon pumpe. Asisstrajuća naprava za LV se može razmotriti kao potpora cirkulacije kod pacijenata sa refraktornim šokom. Hemodinamska procjena sa plivajućim balon kateterom se može razmotriti. Inotropni/vasokonstriktorni lijekovi se trebaju razmotriti:  Dopamin 

Dobutamin



Norepinefrin (poželjniji u odnosu na dopamine kada je krvni pritisak nizak).

I IIa IIb IIb IIb

B C B B B

IIa

IIa IIb

C B

ACE = angiotenzin konvertujući enzim; ARB = blokator angiotezinskih receptora; CABG = koronaro arterijski bajpas graft; i.v. = intravenski; LV = lijevi ventrikul; LVEF = ejakciona frakcija lijeve komore; PCI = perkutana koronarna intervencija. a Klasa preporuka; bNivo dokaza.

Atrijalna ﬁbrilacija komplikuje 6-28% infarka miokarda, i često je povzana sa teškim oštećenjem LV i srčanom slabošću.

Tabela 24: Tretman atrijalne fibrilacije Preporuke Trebala bi se razmotriti kontrola ritma kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom nastaloj sekundarno usljed razloga koji je do nje doveo a koji je ispravljen (npr. ishemije).

Klasaa

Nivob

IIa

III

A B C

Akutna kontrola brzine atrijalne fibrilacije Intravenski beta blokatori ili ne-dihidropiridini CCB (npr. diltiazem, verapamil)c su indikovani ako ne postoje klinički znaci srčane slabosti. Amiodaron ili i.v. digitalis su indikovani u slučaju brzog ventrikularnog odgovora u prisustvu pridružene srčane slabosti ili hipotenzije.

Kardioverzija Neposredna elektro kardioverzija je indikovana kada se ne može brzo postići adekvatna kontrola brzine sa farmakološkim agensima kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i ishemijom koja je u toku, ozbiljno kompromitovanom hemodinamskom stabilnošću i srčanom slabošću. Indikovan je intravenski amiodaron za kardioverziju u sinusni ritam kod stabilnih pacijenata sa skorašnjom pojavom atrijalne fibrilacije i strukturalnom bolešću srca. Digoksin (LoE A), verapamil, sotalol, metoprolol (LoE B) i drugi beta blokirajući agenti (LoE C) su neefikasni u kardioverziju u sinusni ritam atrijalne fibrilacije skorašnje pojave i ne bi se trebali koristiti za kontrolu ritma (iako se beta blokatori i digoksin mogu koristi za kontrolu brzine).

Preporučene doze aniaritmogenih agenata su date u 2010 ESC Smjernicama za tretman atrijalne fibrilacije. CCB = blokatori kalcijumovih kanala; i.v. = intravenski; LoE = nivo dokaza; LV = lijevi ventrikul. a Klasa preporuka; bNivo dokaza. c Antagonisti kalcijuma bi se trebali pažljivo koristiti ili izbijegavati kod pacijenata sa srčanom slabošću zbog njihovog negativno inotropnog dejstva.

Ventrikularna tahikardija bi se trebala razlikovati od ubrzanog idioventrikularnog ritma, uobičajne bezopasne posljedice reperfuzije, u kojoj je brzina ventrikula <120 otkucaja u minuti. Kako ne postoje dokazi da supresija asimptomatske nestalne VT produžava život, nema indikacija kako bi se tretirala nestalana VT, osim ako nije povezana sa hemodinamskom nestabilnošću. Iako bi se ishemija miokarda uvijek trebala isključiti u slučaju vetrikularnih aritmija, trebalo bi naglasiti da je malo vjerovatno da revaskularizacija spriječi ponovnu pojavu srčanog zastoja, kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom LV ili stalne monomorfne VT, čak iako je izgledalo da je prvobitna aritmija nastala na bazi prolazne ishemije miokarda. Među preživjelima od VF ili stalne VT sa ozbiljnim simptomima, ICD terapija je povezana sa značajnim smanjenjem mortaliteta, u poređenu sa antiaritmijskom terapijom lijekovima. Pokazano je da primarna preventivna terapija sa ICD smanjuje sve uzroke mortaliteta kod pacijenata sa smanjenom ejekcionom frakcijom lijevog ventrikula (EF <40%) kao rezultat infarkta koji se desio najmanje 40 dana ranije.

Tabela 25: Tretman ventrikularnih aritmija i poremećaja kondukcije u akutnoj fazi Klasaa Indikovana je direktna kardioverzija strujom za stalnu VT i VF. I Preporuke

Kod stalne monomorfne VT koja se vraća ili ne reaguje na direktnu kardioverziju strujom: trebalo bi razmotriti da se tretira sa i.v. amiodaronom.c mogla bi se tretirati sa i.v. lidokainom ili sotalolol.

Transvenska kateterska pejs terminacija bi se trebala razmotriti, ako VT ne reaguje na kardioverziju ili se učestalo vraća i pored davanja antiaritmika. Ponavljajuće simptomatske salve nestalne monomorfne VT trebale bi se razmotriti ili za konzervativni tretman (pažljivo čekanje) ili za davanje i.v. beta blokatora,d ili sotalola,d ili amiodarona.c

Nivob C

IIa

IIb

IIa

I I I IIb I

B C C C C

IIa

Polimorfna VT 

mora biti tretirana sa i.v. beta blokatorom.d



ili i.v. amiodaronom.c



ako se ne može isključiti postojanje ishemije miokarda, mora se uraditi urgentna angiografija.



može se tretirati sa i.v. lidokainom.



mora se brzo procjeniti i korigovati poremećaj elektrolita, pri tome razmotriti magnezijum.



trebala bi se tretirati sa premošćavajućim pejsingom koristeći privremeni transvenski odvod desnog ventrikula ili infuziju isoprotenerola.

117

N M K

p r e p o r u k e

U slučaju sinus bradikardije sa hipotenzijom, AV blokom II (Mobitz 2) ili AV blokom III sa bradikardijom koja uzrokuje hipotenziju ili srčanu slabost:  indikovan je intravenski atropin. I C  indikovan je privremeni pejsing u slučaju nereagovanja na atropine. I C 

indikovana je urgentna angiografija sa prozorom za revaskularizaciju ako pacijent nije ranije dobio reperfuzionu terapiju.

Tretman ventrikularnih aritmija i evaluacija rizika od iznenadne smrti na duži vremenski period Indikovana je posebna elektrofiziološka evaluacija za implataciju ICD za sekundarnu prevenciju iznenadne srčane smrti kod pacijenata sa disfunkcijom LV, koji boluju od hemodinamski nestabilne stalne VT i loji su reanimirani od VF koja se pojavila van inicijalne akutne faze. Indikovana je sekundarna preventivma terapija sa ICD kako bi se smanjio mortalitet kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom LV, i hemodinamski nestabilnom stalnom VT ili preživljenom VF, koja se ne pojavljuje unutar inicijalne akutne faze. Trebalo bi uraditi procjenu rizika od iznenadne srčane smrti da bi se procjenile indikacije primarno preventivnu ICD terapiju, procjenjujući LVEF (ehokardiografski) najmanje 40 dana nakon akutnog događaja kod pacijenata sa LVEF ≤40%.

Preporučene doze atiaritmijskih agenasa su date u zajedničkim Smjernicama za tretman pacijenata sa ventrikularnim aritmijama i za prevenciju iznenadne srčane smrti. AV = atrioventrikularni; i.v. = intravenski; ICD = implatabilni kardioverter defibrilator; LVEF = ejakciona frakcija lijevog ventrikula; VF = ventrikularna fibrilacija; VT = ventrikularna tahikardija. a Klasa preporuka; bNivo dokaza; cQT-produžavajući agensi se ne bi trebali koristit ako je osnovni QT već produžen; dIntravenski sotalol ili drugi beta blokatori se ne bi trebali davati ako je ejakciona frakcija mala.

5.2 Srčane komplikacije Regurgitacija mitralne valvule može se pojaviti u subakitnoj fazi zbog dilatacije LV, disfunkcije papilarnog mišića ili rupture vrha papilarnog mišića ili horde tendinee. Tretman se bazira na smanjenju afterloada kako bi se smanjio volumen regurgitacije i plućna kongestija, ako to dozvoli krvni pritisak. Intravenski diuretici i vazodilatorna/inotropna pomoć, kao i IABP mogu stabilizirati pacijenta u pripremi za angiograﬁju i operaciju. Neophodna je urgentan hiruška rekonstrukcija valvule. Ruptura ventrikularnog septum se obično masnifestuhe pojavom naglog kliničkog propadanja sa akutno srčanom slabošću i glasnim sistolnim šumom koji se pojavljuje tokom subakutne faze. Hiruška rekonstrukcija je urgentno potrebna, ali nema jasnog konsezusa o optimalnom vremenskom interval do operacije. Trombi LV su povezani sa lošom prognozom zbog njihove poveznosti sa ekstenzivnim infarktom, posebno prednji infarkti sa apikalnom uključenošću i rizikom od sistemske embolizacije. Zato bi trebalo razmotriti antikoagulaciju kod pacijenata sa velikom disfunkcijom pokretljivosti zida, ako su u malom riziku od krvarenja.

© 2012 Evropsko udruženje kardiologa Nijedan dio ovih džepnih smjernica se ne smije prevoditi i reprodukovati u bilo kom obliku bez pisanog odobrenja od strane ESC Sljedeći material je usvojen iz najnovijih ESC Smjernica za tretman akutnog infarkta miokarda kod pacijenata koji imaju elevaciju ST-segmenta (2012) (European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs215). Da bi pročitali potpun članak, objavljen od strane Evropskog udruženja kardiologa, posjetite web stranu: www.escardio.org/guidelines © The European Society of Cardiology 2012. Zadržavaju se sva prava. Sadžaj ovih Smjernica Evropskog udruženja kardiologa (ESC) je štampan samo u lične i edukativne svrhe. Nikakva komercijalna upotreba nije odobrena. Nijedan dio ESC Smjernica ne smije biti preveden ili reprodukovan u bilo kojem obliku, bez pisanog odobrenja od strane ESC. Odobrenje može biti dobijeno nakon pisane molbe Oxford University Press-u, izdavaču European Heart Journal, i grupi zaduženoj da rukovodi takva odobrenja od strane ESC. Napomena: ESC/EACTS Smjernice predstavljaju gledišta ESC i EACTS do kojih se došlo nakon pažljivog uzimanja u obzir dostupnih dokaza u vrijeme njihovog pisanja. Zdravstevni profesionalci se ohrabruju da ih u potpunosti uzmu u obzir kada vježbaju svoju kliničku procjenu. Smjernice, međutim, ne pokrivaju individualnu odgovornost zdravstvenog profesionalca da donese odgovarajuću u okolnostima individualnog pacijenta, u konsultaciji sa pacijentom, i gdje je to prikladno i neophodno, pacijentovim starateljem. Takođe je odgovornost zdravstevnog profesionalca da provjeri pravila i regulative koji se odnose na lijekove i naprave u vrijeme njihovog propisivanja. Prevedeno i prilagodjeno u saradnji sa Udruženjem kardiologa Republike Srpske - Radna grupa za akutni koronarni sindrom. Preveo: dr Milan Gluhović.

118

INFO VIJESTI

eđunarodni dan medicinskih sestara, koji se u svijetu i Republici Srpskoj obilježava 12. maja u znak sjećanja na datum rođenja Florence Nightingale (1820-1910), engleske bolničarke i začetnice modernog sestrinstva u svijetu, koja je smatrajući da su medicinske sestre neizostavan oslonac u zdravstvu te da treba da se školuju, inicirala ulazak profesionalnog obrazovanja medicinskih sestara. “Senzibilitet za osjećaje pacijenata, emotivnost i zrelost, briga i nježnost, odgovornost i pažnja, samostalnost, ali i timski rad, pokazatelj su jedinstvenog poziva medicinskih sestara. Iako ne polažu Hipokratovu zakletvu, medicinske sestre i tehničari uvijek su posvećeni dobrobiti bolesnika u njegovim najtežim životnim stanjima, kako bi se on što prije oporavio i ozdravio, ﬁzički, mentalno i duhovno. Sestrinski poziv izvlači na svjetlo dana sve ono najpozitivnije i najetičnije što se krije u ljudskom biću”. Udruženje medicinskih sestara, tehničara i babica 12. maj obilježilo Sedmicom sestrinstva. Slogan ovogodišnjeg Međunarodnog dana sestara je: DA JE SESTRA BITI LAKO, BIO BI TO SVAKO! U periodu od 6. 5. do 12.5.2013. godine u zdravstvenim ustanovama medicinske sestre/tehničari organizovali su predavanja za korisnike svojih usluga kao i za koleginice i kolege. Tokom Sedmice sestrinstva, pored predavanja, održani su edukativni kursevi za sestre/tehničare. Sedmicu sestrinstva institucionalno je podržalo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, a 10.5.2013. godine su predstavnici Ministarstva zdravlja dr Milan Latinović i dr Jasminka Vučković prisustvovali aktivnostima medicinskih sestara/tehničara u Parku „Petar Kočić“ u Banjaluci. U Parku „Petar Kočić“, u periodu od 10 do 14 časova, za građane grada Banjaluke članovi udruženja su mjerili šećer u krvi, krvni pritisak, dijelili promotivni materijal, radili promociju zdravih stilova života i prevenciju masovnih nezaraznih bolesti. U navedenom vremenskom periodu grupa sestara i tehničara je izmjerila 550 šećera u krvi i 600 RR-a. Građani su bili zainteresovani i oduševljeni ovom aktivnošću, koju je organizovalo naše udruženje. Anketom sprovedenom u toku akcije rezultati su pokazali da građani cijene rad medicinskih sestara, smatraju da savjesno i dobro obavljaju svoj posao i da je potrebno da se poboljšaju uslovi u kojima rade. 120

12 maj, Međunarodni dan sestara

Da je sestra biti lako, bio bi to svako!

Posljednjih godina od medicinskih sestara zahtijeva se sve veći nivo stručnog znanja. Stoga je neobično važno imati želju za učenjem i biti u stanju razumjeti ono što se uči. Osim toga, medicinske sestre moraju brzo donositi odluke i hitno intervenisati kad situacija to zahtijeva. Dobra medicinska sestra mora biti savjesna, imati moć zapažanja i vladati se krajnje profesionalno. Ako nema samopožrtvovan duh - ako je pomalo sebična ili nerado prima savjete od nadređenog medicinskog osoblja - neće moći dobro sarađivati niti s pacijentima niti s radnim kolegama. Morate voljeti ljude i imati iskrenu želju da im pomažete. Morate biti

spremni podnositi stres, jer medicinskim sestrama nisu dopuštene greške. Morate biti prilagodljivi kako biste ponekad mogli obaviti svoj redovni posao s manje saradnika - a da to ne bude nauštrb kvaliteta rada. Anketom urađenom kod 1.200 medicinskih sestara bilo je upitano: ”Šta vam je najvažnije u vašem poslu?“ Devedeset i osam odsto ispitanica odgovorilo je da im je najvažnije pružati kvalitetnu njegu. Njega bolesnika podrazumijeva razne aspekte vođenja brige o osobi koja ima zdravstvenih problema. Zato smatramo da se medicina bavi liječenjem pacijenta, a njega bolesnika vođenjem brige o njemu. Medicinske sestre suočavaju se i s mnogim izazovima. U njihovom poslu ne dopuštaju se greške! Kad daje lijek, vadi pacijentu krv, stavlja iglu u venu ili kad, naprosto, premješta pacijenta, medicinska sestra uvijek mora biti izuzetno pažljiva. Ona sebi ne može dopustiti da napravi pogrešku. Njega bolesnika je vječna profesija. Sve dok bude postojao ljudski rod, postojaće i potreba za brigom, saosjećajnošću i razumijevanjem. Njega bolesnika zadovoljava tu potrebu. Živana Vuković-Kostić, dipl. med. sestra

INFO VIJESTI

Klinički centar Banjaluka

Posjeta najstarijeg pacijenta

popio je kafu sa VD generalnim direktorom Duškom Račićem i ostalim osobljem iz Kabineta generalnog direktora. Dragoljub Galić podsjetio se svoje mladosti, Prvog i Drugog svjetskog rata i silnih stradanja naroda sa ovih prostora. Sjeća se Banjaluke i njenih starih ulica koje nisu bile asfaltirane, ljudi koji su teže živjeli nego danas, a bili solidarniji jedni prema drugima. Najbolnije mu je u životu što je nadživio svojih petoro djece, od ukupno sedmoro, ali su tu unčad i praunučad koja su mu davala snagu da izdrži velike emotivne gubitke. Dragoljub Galić živi u selu Goleši, a nakon operacije, normalno i bez teškoća, obavlja sve poslove oko kuće. Nema posebnog savjeta za dugovječnost osim psihičke snage koju moramo da nosimo svi u sebi kako bismo prebrodili sve nedaće koje život nosi sa sobom.

KC Banjaluka, 23. maj 2013.

KC Banjaluka 21. maja 2013. godine došao je na redovnu kontrolu nakon ugradnje pejsmejkera (januara, 2012) Dragoljub Galić. To i nije ništa neuobičajno da nije riječ o našem najstarijem pacijentu. Naime, Dragoljub Galić je rođen 12. oktobra 1909. godine i treći slučaj je u svijetu kojem je implantiran trajni elektrostimulator srca u tim godinama. Galić je primljen u našu ustanovu zbog ekstremne bradikardije sa srčanom frekvencijom oko

25 otkucaja u minuti, te mu je nakon preoperativne obrade implantiran pejsmejker. Operaciju koja je protekla bez komplikacija izveo je tim mr sc. med. dr Borisa Goronje u januaru 2012. godine. Vidno raspoložen, u pratnji unuka Veselka Galića, veselo je pozdravljao medicinsko osoblje i pacijente koji su u tom trenutku prolazili pored njega. Nakon redovne kontrole, kojom je utvrđeno da je stanje pacijenta više nego zadovoljavajuće, naš najstariji pacijent

Deseta transplantacija bubrega

Tim za transplantaciju Kliničkog centra Banjaluka i Tim za transplantaciju VMA Beograd su uspješno izveli desetu transplantaciju bubrega. Primalac bubrega je Š. S. (24 godine) diplomirani biolog, a davalac bubrega je otac Š. M. (50 godina) iz Modriče. Transplantacija bubrega je protekla bez komplikacija, a funkcija transplantiranog bubrega je dobra. Sljedeća transplantacija bubrega planirana je 14. juna 2013. godine i tom prilikom će se obilježiti tri godine transplantacije bubrega u Kliničkom centru Banjaluka uz prisustvo vodećih ljudi zdravstvenog sistema Republike Srpske i VMA.

Nataša Štrkić, Služba za odnose sa javnošću

121

INFO VIJESTI

Bijeljina, 19. aprila 2013.

Promocija dobrih rezultata

radionicu dr Latinović je rekao da je dobra prilika za razmjenu isustava i podsticaj da se radi još aktivnije i više na unapređenju menadžerskih sposobnosti. Tokom radionice prezentovana je dobra praksa na četiri teme: Liderstvo, Upravljanje ljudskim resursima, Ispitivanje zadovoljstva korisnika zdravstvenih usluga i Upravljanje medicinskim otpadom. Učešće u prezentovanju svojih iskustava su, osim Doma zdravlja Bijeljina, uzeli i predstavnici drugih zdravstvenih ustanova iz Republike Srpske, Federacije BiH i Republike Srbije.

Predstavljena publikacija U Domu zdravlja Bijeljina, dobitniku nagrade za poslovnu izvrsnost „Oskar kvaliteta“ za 2012. godinu u tri kategorije: Liderstvo, Rezultati - korisnici i Ključni rezultati, održana je benčmarking radionica. U ime domaćina, prisutne je pozdravio direktor docent dr Zlatko Maksimović, a u ime saorganizatora Vladimir Trajković, predsjednik Fondacije za kulturu kvaliteta i izvrsnost. Koliko je bilo interesovanje najbolje svjedoče brojni gosti: pomoćnik ministra zdravlja Republike Srpske dr Milan Latinović, direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske Darko Tomaš, predstavnici Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske, grada Bijeljina, Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo Vojvodine, domova zdravlja iz Republike Srpske, Federacije BiH i Srbije. U pozdravnom obraćanju, direktor Doma zdravlja Bijeljina dr Zlatko Maksimović je istakao da je ideja skupa da se kroz primjere dobre prakse i razmjenu pozitivnih iskustava uči i zajednički dođe do što boljih rješenja, kako bi građani imali što više koristi od zdravstvenih ustanova. Mr Darko Tomaš, direktor Fonda zdravstvenog osiguranja RS, nazvao je Dom zdravlja Bijeljina primjerom uspješnosti u zdravstvu Republike Srpske, uz uvjerenje da će Fond, u skladu sa svojim mogućnostima, podržavati promociju dobrih rezultata i primjere dobre prakse, bez obzira na brojne probleme – prije svega ﬁnansijske. U ime Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS, prisutnima se obratio pomoćnik ministra dr Milan Latinović. Čestitajući menadžmentu i zaposlenima Doma zdravlja Bijeljina na unapređenju svojih sposobnosti i podizanju kvaliteta rada ove zdravstvene ustanove, dr Latinović je rekao da je to upravo ono što je Ministarstvo zagovaralo i čemu je težilo proteklih godina. On je izložio da su značajna sredstva uložena u rekonstrukciju i izgradnju novih prostora, obezbjeđenje savremene medicinske opreme – stvaranje preduslova za dobro funkcionisanje zdravstvenih ustanova. Kao jedna od vrlo važnih reformi u zdravstvenom sistemu je edukovanje svih zaposlenih u zdravstvenim ustanovama. Za ovu benčmarking 122

Smjernice za ishranu djece

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, zajedno sa Ministarstvom porodice omladine i sporta i Ministarstvom prosvjete i kulture, uz podršku organizacija World Vision, UNICEF i Svjetske zdravstvene organizacije organizovalo je 15.4.2013. godine predstavljanje publikacije “Smjernice za ishranu dojenčadi i djece predškolskog i školskog uzrasta”. Cilj ove politike je da se unapređenjem ranog rasta i razvoja, težeći najvišim standardima zajednice, stvore optimalni uslovi za pravilan rast i razvoj djece kako bi svako dijete, bez obzira na sredinu iz koje potiče i svoje individualne mogućnosti, imalo uslove za zdrav početak života i kako bi dostiglo svoj puni potencijal. Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić je rekao da su rizici koji utiču na zdravlje stanovništva vrlo često povezani i da vuku «korijene» iz djetinjstva, te da je ishrana veoma važna u ranom rastu i razvoju djeteta. «Želimo da kroz pravilan model ponašanja roditelji razvijaju pravilne navike u ishrani svoje

djece. Edukacija je izuzetno važna te je veoma bitno da djeca od najranije dobi razviju pravilan stav prema ishrani», rekao je ministar Stanić. Predsjednik Savjeta za djecu Republike Srpske i pomoćnik ministra Amela Lolić, koja je i jedan od autora publikacije, istakla je da se u ishrani u mnogočemu griješi od rasporeda do vrsta namirnica te da se povrće izuzetno malo unosi, a nedovoljno se konzumira i riba. «Kada je riječ o maloj djeci, izuzetno je značajno dojenje, a zatim i pravilno i pravovremeno uključivanje ostalih namirnica u ishranu djeteta. U publikaciji su dati savjeti kako i na koji način zdrav obrok sa povrćem učiniti djeci interesantnim, te da su predloženi određeni jelovnici za određene uzraste djece», rekla je dr Lolić. Ona je podsjetila je da je Vlada Srpske uradila Politiku unapređenja ranog rasta i razvoja djece i Politiku unapređivanja ishrane djece do pet godina života u Republici Srpskoj, te Politiku unapređivanja zdravlja stanovništva Republike do 2020. Godine, koje pomažu u ostvarivanju prioritetnih pravaca i akcija. Pomoćnik ministra za porodicu u Ministarstvu porodice, omladine i sporta Republike Srpske Slavica Kuprešanin naglasila je da ova publikacija ima poseban značaj sa aspekta odgovornog roditeljstva, jer je fokusirana na prvih šest godina odrastanja koji su najznačajniji, gdje se mladim roditeljima daju smjernice kako da ispravno postupe u ishrani svoje djece.

Projekat integrisanog rasta i razvoja

Pozitivan primjer

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić, sa svojim saradnicima, sastao se 26.4.2013. sa načelnikom opštine Laktaši Milovanom Topolovićem, odakle je poručio da se u Laktašima najdalje odmaklo s Projektom integrisanog rasta i razvoja. Jedna od tema sastanka bila je i pozicioniranje domova zdravlja u lokalnoj zajednici i briga o zdravlju stanovništva. “Prije svega sam došao da vidim ove pozitivne primjere iz oblasti socijalne zaštite koji mogu poslužiti i drugim opštinama. Stalo mi je do mišljenja načelnika opštine, koji je već duže vrijeme na ovoj poziciji i može da saglada probleme u organizovanju primarne zdravstvene

INFO VIJESTI

zaštite u lokalnoj zajednici. Posjetiću veći broj opština i načelnika, a planiram da u narednom periodu na sastanku Saveza opština i gradova Republike Srpske iznesem svoje i čujem stavove načelnika i gradonačelnika o ovim pitanjima prije zauzimanja nekog konačnog stava, kako bih mogao donijeti kvalitetniju odluku o pozicioniranju domova zdravlja u našem društvu. Odluka o neprodužavanju radnog odnosa radnicima na određeno vrijeme ne odnosi se na radnike Doma zdravlja Laktaši i druge zdravstvene ustanove koje su pozitivno poslovale, što može i drugima biti motiv da pozitivno posluju i sami kreiraju svoj rad bez miješanja ministarstva”, rekao je Stanić. Dom zdravlja Laktaši poslovao je pozitivno u prethodnoj godini, sa izbalansiranim prihodima i rashodima i bez viška zaposlenih. Načelnik opštine Laktaši Milovan Topolović izjavio je da je zadovoljan primarnom zdravstvenom zaštitom, ali da uvijek ima prostora za napredak. “Pitanje zdravstva i socijalne zaštite veoma je značajno cijeneći situaciju u društvu koje pogađaju tranzicija i reforma, kao i posljednja ratna dešavanja. Centar za socijalni rad Laktaši je pozitivan primjer koliko se može uraditi na korist onima kojima je pomoć najpotrebnija, kada se ima osjećaja za tu problematiku i ljude koji odgovorno obavljaju svoj posao”, istakao je Topolović. On je dodao da Integrisani centar za rani rast i razvoj, pored ostalog, prati i tinejdžere, locira njihove probleme, razgovora sa njima i njihovim roditeljima, jer su izloženi i različitim negativnim uticajima. Tokom posjete Laktašima ministar Slobodan Stanić posjetio je i Integrisani centar za rani rast i razvoj.

što je Dom zdravlja Bijeljina uspio da uspješno odgovori na izazove primarne zdravstvene zaštite stanovništva regije, a da je Opšta bolnica u Bijeljini u samom vrhu u poređenju sa sličnim ustanovama tog nivoa u Republici Srpskoj. Ministar Stanić je razgovarao sa gradonačelnikom Mićom Mićićem, koji je i predsjednik Saveza opština i gradova Republike Srpske, o mogućnostima prelaska domova zdravlja na trezorsko poslovanje. «Sredstva za liječenje stanovništva išla bi u ovom slučaju od Fonda zdravstvenog osiguranja i trezora ka opštinama, čije bi skupštine razmatrale utroške sredstava i usvajale budžet, čime bi se ostvarila veća kontrola u zdravstvu», rekao je ministar Stanić. Gradonačelnik Bijeljine Mićo Mićić takođe je izrazio zadovoljstvo radom zdravstvenih ustanova u Bijeljini i najavio još bolju saradnju Vlade i lokalne zajednice u ovoj oblasti. Prema njegovim riječima, grad Bijeljina će podržati trezorsko poslovanje i kontrolu medicinskih ustanova, kako bi zajedničkim naporima Vlade i lokalnih zajednica bio očuvan nivo zdravstvene i socijalne zaštite stanovništva. Sastanku sa ministrom zdravlja prisustvovali su direktori Opšte bolnice, Doma zdravlja, Centra za socijalni rad i Javnog fonda za dječju zaštitu Republike Srpske.

Pres konferencija, Banjaluka, 31.5.2013.

Svjetski dan borbe protiv pušenja

Dom zdravlja Bijeljina

Iskustva iz Amerike

Ministar Slobodan Stanić

U posjeti gradu Bijeljina

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić sastao 16. maja sa gradonačelnikom Bijeljine Mićom Mićićem i direktoroma zdravstvenih i socijalnih ustanova sa područja Bijeljine, odakle je poručio da je zadovoljan njihovim radom. Ministar je naglasio da je poseban uspjeh

dr Maksimović, koji je i predsjednik Odbora za zdravstvo u RS, kaže da se, nažalost, zbog ekonomske situacije u Srpskoj, malo iskustava iz zdravstvene zaštite u SAD može primijeniti kod nas, ali naglašava da to ne znači da ne treba da pratimo najbolje i da njihova iskustva uzimamo u obzir prilikom postavljanja ciljeva. Predstavnici menadžmenta medicinskog centra „United Hospital Sistem“ su nakon posjete istakli svoje zadovoljstvo zbog susreta sa doktorom Maksimovićem, prilikom kojeg su podijelili iskustva i prezentovali svoju kliničku praksu.

Posjeta Sjedinjenim Američkim Državama uvijek je korisna za doktora i menadžera jer to je odlična prilika da se stiču nova znanja, rekao je direktor Doma zdravlja Bijeljina, docent dr Zlatko Maksimović po povratku iz SAD. -Imao sam privilegiju da se lično upoznam sa kliničkom praksom u zemlji koja najviše sredstava izdvaja za medicinska istraživanja i samim tim postavlja svjetske standarde u tom domenu, rekao je docent dr Maksimović koji je posjetio Regionalni medicinski centar „United Hospital Sistem“ iz Kenoše kod Čikaga, gdje je razgovarao sa timom ove zdravstvene ustanove, na čelu sa jednim od čelnih ljudi „United Hospital Sistem“ Tomom Duncanom. Osvrćući se na funkcionisanje zdravstvenog sistema u SAD docent

Povodom obilježavanja Svjetskog dana borbe protiv pušenja, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske organizovalo je pres konferenciju sa koje je poručeno da će Ministarstvo tražiti i zagovarati uvođenje dodatne akcize na duvan koja bi se koristila za dodatno ﬁnansiranje zdravstva i služila isključivo za punjenje fondova zdravstvenih osiguranja u BiH. “Potrebna je globalna podrška borbi protiv pušenja i zagovaramo uvođenje takve akcize koja bi se koristila isključivo u svrhu ﬁnansijskog punjenja i stabilizacije zdravstvenog sistema i kao jedan od načina borbe da se dođe do smanjenja prodaje duvana. Samo u prošloj godini, u Bosni i Hercegovini je prodato oko 413 miliona pakovanja cigareta”, rekao je ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić. On je naglasio da je Republika Srpska, sa ciljem borbe protiv pušenja, profesionalno osposobila 1.100 zdravstvenih radnika koji se bave odvikavanjem drugih lica od pušenja. Rukovodilac dobojskog regionalnog centra Instituta za javno zdravstvo dr Marin Kvaternik rekao je da, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, u svijetu od posljedica pušenja umre šest miliona ljudi, a od takozvanog “pasivnog pušenja” skoro 600.000. On je naveo da je u prošlom vijeku od pušenja umrlo oko 100 miliona ljudi, te da procjene 123

INFO VIJESTI

govore da će u ovom vijeku od posljedica puše- regionalno takmičenje su se plasirale drugoplasinja umrijeti skoro jedna milijarda ljudi. rana ekipa Medicinske škole i pobjednička ekipa Dr Kvaternik je rekao da duvanske kompani- Medicinskog fakulteta. je, usljed smanjenja broja korisnika u zapadnim zemljama, sele većinu prodaje na Istok, kao i da Crveni krst Kotor Varoš se 12% svjetske prodaje duvanskih proizvoda obavi na području istočne Evrope. Prema njegovim riječima, u BiH jedan pušač godišnje ispuši 2.278 cigareta, a u Srbiji 2.861. Nacionalni koordinator za kontrolu duvana Republike Srpske dr Darko Marković rekao je da je ovogodišnji moto Svjetskog dana borbe protiv pušenja apsolutna zabrana reklamiranja duvanskih proizvoda, promocije i sponzorstva, te da se u Republici Srpskoj, od svih zakona u vezi sa duvanom, duvanskim dimom i pušenjem, najbolje sprovodi Zakon o zabrani reklamiranja duvana.

Udruženja strukovnih medicinskih radiologa i dipl. ing. med. radiologije Republike Srpske

Nedjelja crvenog krsta

Nataša Aleksić, Služba za odnose s javnošću

Crveni krst Banjaluka, Gradsko takmičenje

Pružanje prve pomoći

U Banjaluci u Parku ‘’Mladen Stojanović’’ 20. aprila održano je gradsko takmičenje iz pružanja prve pomoći, na kojem se okupilo preko 150 učesnika. Takmičari su svoje znanje i vještine pokazivali na osam poligona, na kojima su bile simulirane određene nesreće i povrede. Veoma realno prikazivanje povreda su djelo dobro obučenih ‘’šminkera’’ i ‘’markiranata’’. Treće mjesto u kategoriji Podmlatka Crvenog krsta je zauzela ekipa Osnovne škole ‘’Petar Petrović Njegoš’’, drugo mjesto ekipa Osnovne škole ‘’Ivo Andrić’’, dok je prvo mjesto i plasman na regionalno takmičenje pripalo ekipi Osnovne škole ‘’Sveti Sava’’. U kategoriji omladine Crvenog krsta, treće mjesto je zauzela ekipa Poljoprivredne škole. Na

U okviru Nedjelje Crvenog krsta od 8. do 15. maja 2013. godine Opštinska organizacija Crvenog krsta Kotor Varoš je, između ostalog, organizovala niz korisnih aktivnosti na socijalno zdravstvenom planu za svoje sugrađane. U prvom redu, 13. maja 2013. godine, od 9:00 do 14:00 časova, u zgradi Crvenog krsta organizovan je besplatan ljekarski pregled za sve zainteresovane građane koji su mogli provjeriti krvni pritisak, šećer u krvi i indeks tjelesne mase. Ljekari volonteri Crvenog krsta Kotor Varoš dr Sanja Imamović i dr Zoran Trnjak su pregledali preko 80 građana, dajući im savjete kako da žive zdravije i odgovornije prema sebi. Tom prilikom otkrili su kod pregledanih četiri “loša šećera” i hitno ih uputili na dalje pretrage. Takođe, tokom Nedjelje Crvenog krsta, naše ekipe za socijalni rad obišle su socijalno najugroženija lica na području MZ Maslovare. Pored uručene humanitarne pomoći, volonter ljekar CK

dr Zoran Trnjak izvršio je opšti ljekraski pregled posjećenih prodica. Opštinska organizacija Crvenog krsta Kotor Varoš će nastojati da u narednom periodu sa svojim ekipama za socijalni rad i ljekarima volonterima, obiđe ivična područja opštine Kotor Varoš i organizuje besplatne ljekarske preglede. Težište će biti na područjima opštine kao što su: MZ Kruševo Brdo, Liplje i Vagani. Pored humanitarnih paketa, koji će biti uručeni licima u stanju krajnje socijalne potrebe, pokušaće se obezbejediti osnovni fond opštih lijekova koje bi ljekari direktno uručivali na terenu. Boro Brborović

124

Obilježavanje godišnjice

akon godinu dana, okupili smo se 11. maja ove godine na Medicinskom fakultetu u Foči i zajednički obilježili prvu godišnjicu postojanja našeg udruženja. Ujedno, bila je to prilika i za promociju prvog broja našeg časopisa RAD INDEX, koji je prezentovao glavni i odgovorni urednik Dejan Pavlović i univerzitetskog udžbenika „Tehnike snimanja u radiologiji” autora Lidije Lincender-Cvijetić, Dževada Šehića, Teuﬁka Orahovca, Fuada Jurladžije i Adnana Šehića. Skup je otvorio prof. dr Veljko Marić, direktor Univerzitetske

bolnice u Foči. Skupu su se obratili i doc. dr Zulejha Merhemić, predsjednica Udruženja radiologa Bosne i Hercegovine, te pukovnik dr Dragan Dulović sa VMA, dr Zoran Ivković, specijalista radiologije Univerzitetske bolnice Foča, prof. dr Siniša Ristić, kao i predsjednik Udruženja radiologa FBiH Teoﬁk Orahovac, Srbije Đorđe Ružičić i Republike Srpske Veselko Vuković. Potpredsjednici iz RS Mirko Petrić i Bojan Bogdanović takođe su pozdravili sve okupljene. Svi prisutni na skupu imali su samo riječi hvale za naše rukovostvo, jer je za samo godinu dana od osnivanja urađeno mnogo. Posle obilježavanja priređen je koktel u prostorijama Kluba studenata Medicinskog fakulteta Foča. Uveče je druženje nastavljeno na fočanskim Brionima. Veselko Vuković, predsjednik Udruženja

INFO VIJESTI

I sve biva tako brzo i vrijeme se tome smije, Sekunde tako gmižu da minute brže idu. Mudri sati vješto klize, Dan života stiže. Ko još smije tako hrabro i smjelo da se okrene iza sebe sa sigurnošću da će ugledati juče, bez bojazni da bi mogao ostati iznenađen koliko je juče daleko, nerijetko i zaboravljeno. Tek kada se malo duže zadržimo pogleda uprtog u horizont prošlosti, možemo vidjeti pokraj kakvih pejzaža smo prošli a nismo ih primijetili, ili još gore, primijetili smo ih, ali smo zaboravili kakve snažne emocije su izazvali u nama. Život nam se dešava, takav kakav jeste, samo jednom ovozemaljski živimo i sve što uberemo sa usputnih stabala života jedino će imati značaja i svoju vrijednost. Ono što vrlo često zaboravljamo kroz svakodnevne aktivnosti i preokupacije je upravo činjenica da zaboravljamo živjeti. Ponekad pridajemo značaj stvarima koje su nedostojne naše pažnje, koje ne zaslužuju da ih nagradimo našim pogledom. Zato treba živjeti život shodno najvišim osjećajima u nama, a ne živjeti da bi

41. susret generacije ljekara Beogradskog univerziteta 1972-1977.

Generacijo, što volim što sam došao! bili obavljeni određeni životni i rutinski zadaci i da bi se kao takvo nestalo. Zato volim što sam živ i što sam došao da se družim sa svojom generacijom , generacijom ljekara Beogradskog univerziteta 1972-1977. Nažalost ima ih koji nisu došli, i nikada više neće doći, jer su se iz ovozemaljskog života odselili. Zbog njih smo večeras siromašniji. Oni koji su živi, a nedolaze najvjerovatnije i nerazumiju moja prethodna osjećanja i emocije. Sve je prolazno. Život je kao emisija, kao nenajavljeno nevrijeme i svakako će proći, ma

šta radili i čime se bavili. Iza nas će ponešto ostati, ali ono što će nas zauvijek održati živima to su sjećanja, to su te predivne slike pohranjene u našem razumu, a sjećaćemo se samo ukoliko se budemo više družili, jer samo na taj način obogaćujemo svoje doživljaje koji nas čine onim što jesmo. I zato i ove godine, 8. juna 2013, bili smo zajedno, na starom mjestu, ušću Save i Dunava, plovili na brodu „Mara“ Jahting kluba, uživali duboko u noć, slikali se pjevali, pričali, sjećali se.... Momo Pušac

Jahting klub "Kej" 11070 Beograd, Ušće bb +381 11 316 54 32 | 064 825 11 03 kontakt@klubkej.com www.klubkej.com b

Sobe jahting kluba „Kej“ se nalaze na samom ušću Save u Dunav, u neposrednoj blizini TC „Ušće“ i hotela „Jugoslavija“, na samom šetalištu preko puta spomenika Večna vatra. Jahting klub „Kej“ je idealno mesto za sve koji žele da uživaju uz zvuke reke i predivni pogled na Kalemegdan i Veliko ratno ostrvo. Savršeno mesto za miran i opuštajući san. Cena sobe sa doručkom je 60 eura.

125

Z D R AV S T V E N I H O R O S K O P

Horoskop od 21. 6 - 23. 8. 2013.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić

Planetarna konﬁguracija na nebu (vladavina znakova Rak i Lav) SUNCE boravi u Raku od 21.6. do 21.7, a u Lavu od 22.7 - 23.8. SREĆAN VAM ROĐENDAN ma gdje bili i da ste mi sretni, zdravi i voljeni. MJESEC pravi dva kruga po svim znacima, od Škorpije do Riba. MERKUR boravi u Raku do 8.8. sa rx kretanjem od 28.6.do 21.7, od 23-13. stepena. Od 9-23.8. ima brzo kretanje kroz znak Lava. VENERA 28.6. ulazi u znak Lava i ostaje do 22.7. U Djevici je od 23.7-16.8, nakon čega prelazi u znak Vage. MARS je u znaku Blizanaca do 13.7, zatim prelazi u znak Raka, gdje ostaje do 28.8. JUPITER napušta znak Blizanaca i od 27.6. prelazi u znak Raka gdje će svoje blagotvorno dejstvo ispoljavati narednih godinu dana svakom znaku u nekom segmentu života. SATURN je u retrogradnom kretanju kroz Škorpiju do 8.7, staje na 4. stepenu i okreće se u direktan hod i do 23.8. stiže do 6. stepena znaka. URAN se zbog sporog kretanja cijeli period nalazi na 12. Stepenu znaka Ovan, uz napomenu da 19.7. mijenja smjer kretanja iz direktnog u retrogradno. NEPTUN je u Ribama u svom sjedištu, u retrogradnom hodu i kreće se od 5°- 4° znaka. PLUTON je u Jarcu isto retro-gradan od 10-9º znaka. Merkurov dug boravak u vodenom znaku Raka usmjerava pažnju intelekta na očuvanje života, dom i porodicu, domovinu, na naše korijene, na pretke, na kolijevku i grob, na djetinjstvo, na sve što je duboko u nama. Nedavno sam bila na godišnjici mature gimnazijalaca i reče moj školski drug da „nije važno šta radite, koje ste škole završili, već koga ste odabrali za bračnog druga“. I ja mislim tako, a život potvrđuje. I astrologija. Jako je važno s kime stvarate porodicu, jer sreća u braku je dobar temelj za ostvarenje životnog cilja. Želim vam da ovoga ljeta nađete svu ljepotu, ljubav i radost i da kraj sebe imate osobu koju volite i koja voli vas.

OVAN 20. 3 - 20. 4 Rođenima 2. aprila ovaj period može biti burniji nego ostalim pripadnicima znaka. Rođeni s povoljnim aspektima Sunca znaće šta hoće, biće skloniji reformama i moguće su iznenadne dobre promjene. Beskompromisno će nastojati ostvariti planove koji su, treba li reći, obojeni ekscentričnošću. Sposobnost ispoljavanja talenata i maštovitosti. Oni drugi osjetiće nepovoljno dejstvo kroz nedostatak takta, napetost, buntovništvo kojim ruše sebe i uopšte biće im krizan period. Čuvati se padova s visine, lomova i oprez u saobraćaju.

BIK 21. 4 - 20. 5 Do pred kraj jula bićete angažovani oko porodice i zbog izazova koje vam život nameće, tražiće se od vas da dokažete svoju vrijednost i sposobnost. Ovo je prilika da zasijate u punom sjaju i zaslužite divljenje i poštovanje. Ne budite tvrdoglavi i istrajni u stvarima koje vam štete. Tokom prve polovine avgusta moguće je nezadovoljstvo u ljubavnom životu, ali ako se potrudite da sitnicama pokažete koliko vam je stalo do voljene osobe imate šanse da sve dovedete u red i ostatak avgusta uživate. BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6. Narednih mjesec i po dana vaše misli biće usmjerene na ﬁnansijska pitanja. Ako imate dobre aspekte na rođenju ovo može biti period novih saznanja i novih ideja, usmjerenost na nove ideje i budućnost. Moguća neočekivana putovanja. Sa lošim aspektima ovo može biti stresan period, sa puno nervoze, bijesa, brzopletog ponašanja ili sklonosti ka žučnim raspravama. Osjtljiv periferni nervni sistem, moguće povrede ruku, prstiju ili ključne kosti. RAK - 21. 6 - 22. 7. Rakovima, a naročito rođenima 4. i 5. jula, bilo koje godine, ovaj ljetni period može biti važna prekretnica u životu, naročito na profesionalnom planu. Vrijeme je za promjene, htjeli vi to ili ne. Neočekivane

okolnosti usloviće da promijenite kurs, možda i profesiju. Jupiter, planeta blagostanja i uspjeha, u vašem znaku težiće da vam stvori povoljne prilike za ekspanziju. Imaćete više optimizma i vjere da sve možete. Naročito povoljno dejstvo ogleda sa u vezi s putovanjem u inostranstvo, poslovima sa strancima ili uspjehom na fakultetu. Zdravlje dobro. LAV - 23. 7 - 23. 8. Period do polovine jula omogućava da ostvarite svoje interese zahvaljujući energičnim prijateljima, naročito onim iz djetinjstva. Ovo je ujedno i period dobrog zdravlja, vitalnosti i priliva energije. Pokazivaćete snažnu inicijativu u svemu što preduzimate. Rođenima krajem jula ovo može biti naporniji period i suočavanje s teškoćama. Zdravlje može biti problematično, posebno ako već imate neku hroničnu bolest. Mogući problemi s kostima, zubima, reumom. DJEVICA - 24. 8 - 22. 9. Ulazite u životni period važnih promjena koje će se dešavati narednih godinu dana. U ova dva mjeseca naglašen je emotivni život koji dominira svime što radite i o čemu mislite. Uspjesi i ispunjenje ambicije, naročito rođenima od kraja avgusta do 5. septembra. Do polovine jula energiju ćete trošiti na više paralelnih aktivnosti. Povoljno za aktivnosti na vodi od polovine jula do pred kraj avgusta. Zdravlje dobro. Izbjegavajte rizične situacije.

VAGA - 23. 9 - 22. 10. Ljubav, koja je uslov života za vas, od zadnjih dana juna do 23. jula može vas obasjati u punom sjaju. Idite na odmor i doživite ljetnu romansu za pamćenje. Veći rashodi od prihoda ili posljedice grešaka iz prošlosti u ﬁnansijskim pitanjima mogu biti uzrok hroničnog nedostatka novca. Potrebno se naučiti umjetnosti štednje i racionalnog postupanjas novcem. Na profesionalnom planu otvaraju se povoljne prilike, pomoć stranaca, učenih i bogatih. ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11. Rođeni krajem oktobra trebalo bi da se više odmaraju, štede snagu i ne izlažu se velikom naporu. Moguće su teškoće u komunikaciji i porodičnim odnosima. Period povoljan za putovanje u inostranstvo. Pred vama se otvara duži period za izbor životnog puta, za orijentisanost na velike stvari, a uloženi napori biće nagrađeni. Zdravstveni problemi mogući u vezi s urogenitalnim traktom, akutnim problemom, ako se ne sanira, može lako preći u hronični. Do polovine jula oprezno rukujte sa oštrim predmetima.

STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12. Vaš vladar u narednom periodu donosi vam veliku zaštitu. Dobro za pitanje novca, dobijanja kredita, stipendije ili nasljedstva. Početak interesovanja za sudbinu, zdravlje i novi pristup pitanjima života i smrti. Nastupa povoljniji ﬁnansijski period bračnom drugu. Zaštita u nesreći ako do nje dođe. Mogući hormonalni poremećaji, genetski naslijeđeni. Ljetos posjetite neki manastir ili sveto mjesto, prijaće vam. JARAC - 22. 12 - 19. 1. Možete računati na podršku starijih ljudi, oca ili osobe od autoriteta. Imaćete ogromnu moć izdržljivosti i želju za dokazivanjem. Krajem juna i prvih dana jula moguće zahlađenje u ljubavi, razdvojenost ili raskid veze. Nemojte dozvoliti da vam sitni nesporazumi ili vlastiti egoizam naruše zajednički život. Bićete pod naizmjeničnim dejstvom povoljnih i nepovoljnih uticaja, sa smjenama raspoloženja od optimizma i ljubaznosti do netaktičnosti. Zdravlje stabilno i uglavnom dobro. Eventualno mogući akutni problemi sa temperaturom. VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2. Od kraja juna do druge dekade jula imaćete prilike za poboljšanje društvenog položaja i uspješan javni nastup. Dobro za zaradu. Prilika i za ljetnu ljubavnu avanturu. Od druge polovine jula do kraja avgusta, zavisno od datuma rođenja, Vodolije će biti sklone burnim reakcijama, naglosti i netolerantnosti, pa postoji opasnost od povređivanja od tehničkih aparata, mašina, struje, vatre i u saobraćaju, te nastojte kontrolisati tu impulsivnost. Kritičan period može biti rođenima od 24-26. januara koji treba da obrate pažnju na tegobe i potraže pomoć ljekara ukoliko se javi slabost srca, problemi sa pritiskom ili kičmom. RIBE - 20. 2 - 20. 3. Ribama konačno dolazi izuzetno povoljan i srećan period. Odlučnost da dođete do onoga što ste zamislili iznenadiće mnoge. Upornost i istrajnost biće izraženi. Dobro vrijeme za zaradu i poboljšanje materijalnog položaja. Mogućnost gradnje ili kupovine nekretnine. Dobri odnosi u partnerstvu (poslovnom i bračnom). Vrijeme za zabave i putovanja. U julu kraći period pada imuniteta, inače, zdravlje dobro.

Škola iz astrologije u Banjaluci od oktobra 2012. do juna 2013. Prijave i informacije na e-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036

126

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Jagodice

Aforizmi Jedan ljekar je silno pogriješio prilikom izbora porodičnog ljekara. Izabrao sebe. *** Ako želite da vam operacija što kraće traje, najbolje je da je ne započinjete. *** Jedan neiskusni obducent je pacijentu za prst od noge zakačio račun za obdukciju. *** Ništa nije stavio ni u zemlju ni u ženu. Ipak, kod žene je nešto niklo. Stavio neko drugi. *** Tek kad vidim kako lijepa se djeca rađaju iz seksa, jasno mi je da je seks nešto lijepo. *** Ljudi kao da se plaše da će ih neko pokrasti pa sve svoje bolesti ponesu sa sobom kada idu u bolnicu. *** Ako bi nekome trebalo dati transfuziju lopovluka, predlažem da krv uzmete od moga šefa. *** Mrtvi su pristojniji od živih. Kad god sam otišao na groblje niko me nije pitao šta sam donio. *** Kratko je bio direktor bolnice. Nije mu fotelja odgovarala veličini zadnjice. *** U toj bolnici je izbalansirano stanje. Ako hrana nije lijepa, lijepe su servirke. *** Jedva sam u bolnici sačuvao poštenje. Jedna doktorica me je svakog dana pipkala. *** Iskrena ljubav jednog bolesnika: Volim te do posljednje bolesti! *** Mislio je da se u bolnici mora jaukati pa je počeo da jauče još od kapije. *** Moja komšinica i ja smo slični. Niti sam ja znao da nosim kamen u žuči, niti ona da nosi trudnoću. *** Bolnica ima veliko srce. U njemu ima mjesta za sve nas. *** Najvažnije je stići u bolnicu. Onda, natenane, polako pitati se: Šta će biti sa mnom? *** Ako je istina da ti se prijatelj nađe kada ti je najteže, onda su medicinske sestre najveći naši prijatelji.

Vjerovatno je ovaj naziv ponikao na pijaci, kada je neka siromašna domaćica vidjela koliko su skupe jagode, pa je pomislila da će manje da plati ako ih nazove jagodice. Jer, ako za jagode treba dati pare, za jagodice će trebati samo parice. Tako lijepo ime moralo je da se postavi na lijepo mjesto gdje se najčešće lijepe slatki poljupci. Slatke jagodice, slatki poljupci! Sve je slatko oko nas, osim gorkog života. Ljudi se razlikuju po jagodicama, jagodice prema ljudima. Svijet je takav da neki ne znaju na sebi da nose ništa lijepo. Svijet još nije izabrao najljepše jagodice, a davno se odlučio za najljepšu guzu. Kao da su samo pederi sjedili u žiriju za njen izbor. Jagodice mogu biti isturene, jer se nekima učinilo da je malo to što isturamo nos pa neka se tu nađu i jagodice. Ima ih i drugih oblika i vrsta da bi se na prvi pogled vidjelo da svi ljudi nisu isti. Jagodična kost je parni organ da jedna strana ne bi bila u prednosti nad drugom. Jagodična kost je spojena s čeonom, klinastom, sljepoočnom i gornjom čeljusti. Neki je zovu i jabučica (lat. os zygmomaticum) – zašto lako kada može i teže?! Smještena je na gornjem dijelu lica da bi bila upadljivija. Pripada tipu nepravilnih kostiju, jer smo uglavnom satkani od nepravilnosti, da bi se bolje uklopila. Kroz jabučnu kost ili, da bude prijemčivije, kroz jabučicu, prolazi istoimeni kanal koji ima oblik slova „Y“ i kroz njega prolazi jabučni živac. Dok su se momci i djevojke stidjeli da jedno drugo pomaze ili poljube u jagodice, pjevali su: “Oj djevojko bijelo lice, ljubim te u jagodice“ A danas, eh, danas... Danas je ljubi prije nego joj i vidi jagodice pa kad je kasnije sretne na ulici ne može ni da je prepozna, jer se ne sjeća ne samo kakve je imala jagodice, nego i da li ih je uopšte imala. Kozmetička idustrija je toliko uznapredovala da svako žensko lice ima svoju kremu. Tako ni majke koje su rodile žensku djecu teško mogu da ih prepoznaju na ulici. Muškarci manje upražnjavaju kreme i razna mazala, jer im ružnoću ne može da pretvori u ljepotu ni gospod Bog. Ali, priroda im je dala da, kada ne mogu da ponude nekome svoju ljepotu, da biraju žensku. Kozmetiku dobijaju kao pride.

Šale U rijetkim časovima maženja, supruga pita: - Voliš li me, dragi? - Volim, draga, a ti mene? - Ne mogu ti reći odmah... - Slaži kao i ja... draga. --- Je li, komšinice, neko umro u tvojoj kući kada pop tako rano odlazi od tebe? - Ne pitam ni ja tebe da li se zaratilo, a često vidim kad mladi oﬁcir ulazi u tvoj stan. --- Doktore, ako me budete opijali za operaciju, neka bude čistom šljivom, jer kad se njome opijem tri dana ne mrdam...

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

--- Pa, ti zatrudni dok sam ja išao na službeni put – pita suprug. - Da, dragi, ali znaš da smo stalno bili u kontaktu... mobilnim. --Pacijent zvoni sestri, kad se pojavila pita je: - Je li da se ne ljutite što ja zvonim? Kada mu reče da se ne ljuti, dodade: - E, onda ću ja zvoniti kad god mi bude dosadno kao sada. --Vozi pomoćni radnik na kolicima bolesnika iz operacione sale u sobu. - Kakva mi je jetra na operaciji? - Ne znam, pravo da ti kažem, nismo je ni probali – našali se radnik. --Trudnica, koja voli da se šali, pita doktora: - Hoće li trebati miraza? – misleći na žensko dijete. Doktor prihvati šalu: - Sve zavisi od toga hoće li se i kada završiti ova ekonomska kriza. --- Alo, je li to bolnica?! - Nije. - Pa šta je bilo s bolnicom? - Postala je klinika... --Babica pita trudnicu: - Ženo, jesi li prvorotka? - Jesam kod ovoga muža – odgovara žena. --Dvojica razgovaraju: - Jesi li čuo da će inspektor zatvoriti bolnicu? - Koliko miliona je pronevjerila? --- Je li istina da nam je groblje prepuno? - Ma, nije. Bio sam juče tamo i nigdje žive duše. --Susrela se dvojica prijatelja i jedan pita drugog kako je. - Pa, dobro. Otpustili su me s posla, ali su me primili u bolnicu. Na groblju rekoše, ako ni tamo ne budem imao mjesta, čekaju me oni. --Načelnik klinike grdi mladog dežurnog ljekara zato što je ponovo primio jednog bolesnika. - Pa, načelniče, ponovo me je častio. --Babica ispituje porodilju, pa će na kraju: - Na koga da pišem novorođenče? - Daću ti ja, babice, dva-tri imena pa ti piši na kojeg hoćeš... --- Čujem da si starog poslala u bolnicu? - Jesam, poderala mu se ona pidžama koju je prošli put donio iz bolnice, pa da se ponovi...

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

ORTOPEDSKA POMAGALA

BESPLATNI INFO TELEFON

080 05 02 05

ZDRAVSTVENA USTANOVA, BOLNICA IZ HIRURŠKIH OBLASTI

"PROF. DR SCI. N. LAGANIN" Sime Matavulja 11, 78000 Banja Luka, R. Srpska tel: +387 51 216 462, 214 036; +387 65 538 169 e-mail: poliklinikalaganin@gmail.com

VETFARM D.O.O VIĹ EGRAD 73240; Gavrila Principa 22 Fax: ++387 58/620-029; Tel: ++387 58/630-881, 630-882, 620-140 Email: vetfarm@teol.net; www.vetfarm-visegrad.com