世界牙科技术 世 界 牙 科 技 术 综 合 版
本刊重点 根分歧病变的牙周治疗 / 6
以牙体组织缺损为导向的 嵌体和部分冠修复 /16
大块充填树脂高美学性修复 后牙 /30
口腔正畸活动矫治器 —固位装置 /38
技工扫描改善了很多！
使用 PalaVeneer 成品牙面制作 套筒冠义齿 /42
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2015 年 5 月
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目 录 ontents 2015 年 5 月
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第4期
综合报道
News & Features
4 2015 中华口腔医学会第二届全国口腔跨学科 病例展评活动现已启动 4 HELBO® 光动力疗法在口内的抗细菌感染治疗 已得到科学验证 P6
5 Unitek TMP 网络正畸治疗管理平台与 3Shape TRIOS 扫描仪完美结合
14 书荐《固定义齿修复学精要》 52 书荐《口腔正畸技术精粹》
牙周治疗
Periodontics
6 根分歧病变的牙周治疗
美学修复
Aesthetic Prosthodontics
16 以牙体组织缺损为导向的嵌体和部分冠修复 ( 二 ) —复合树脂结合全瓷尽可能地保留健康牙体 P16
24 VITABLOCS RealLife 三维仿真瓷立方 : 椅旁前牙 美学重建修复实例 30 大块充填树脂高美学性修复后牙
综合治疗
Multi-disciplinary
34 利用抗菌光动力疗法避免即刻种植发生种植体 周围炎
口腔正畸 P34
Orthodontics
38 口腔正畸活动矫治器—固位装置 2015 年 5 月 / 世界牙科技术
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目 录 ontents 2015 年 5 月
第4期
牙科工艺
Dental Technique
42 使用 PalaVeneer 成品牙面制作套筒冠义齿 49 在 架重建咬合关系 53 几何结构的无限可塑性 —选择性激光熔积技术 (SLM) 54 新一代尚谱数字化系统 Dental System™ 2015 P38
产品信息
Product News
56 产品功能、使用方法和包装外观
厂家集锦 P42
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世界牙科技术 / 2015 年 5 月
Manufacturer Profiles
62 联系方式、企业标志和产品概况
牙周治疗 Periodontics
根分歧病变的牙周治疗
文章编号：A04
多根牙随着根间区域牙周附着丧失的增加，会造成根分歧病变的出现。这类牙齿的治疗 会给临床医生带来很大的挑战，因为常常通过基础和辅助治疗手段很难达到成功治疗。此外， 一般情况下患者通过日常的口腔卫生护理也很难做到彻底的清洁。其后果是牙周病菌在根分 歧区域逐渐累积，进而造成附着组织的渐进性丧失。因此为了能改善牙齿治疗的预后结果， 选择恰当的治疗方式就变得尤为重要。除了外科清创外，根据不同的适应证还可额外采取切 除或再生等外科手段。本文将就磨牙的根分歧病变来介绍不同的治疗方法，并根据临床循证 来探讨其适应证。
引言 与多根的上、下颌磨牙一样，如果上颌前磨牙的 牙周附着丧失对于口腔临床医生来说也是一种治疗挑 战，因为这些牙的根分歧区域会因牙周病形成骨吸收 的腔室而贯通。根分歧区域的解剖结构非常复杂，因 牙根的分布和数量不同可能会存在几个分歧入口。一 般情况下，上颌磨牙根分歧的入口分布在颊侧、近中 腭侧和远中腭侧，下颌磨牙的入口分布在颊侧和舌侧。 而上颌第一前磨牙有两个非常纤细的牙根，其入口位 于近中和远中。 基于这样的解剖特点使得这些区域难以到达，因 此与单根牙的治疗相比，对患牙周病的多根牙更难以 实现一个恰当的牙周治疗，而且治疗方式也会更复杂。 采用保守的牙周治疗方法，难以完成对这些区域的彻 底清创。同样，患者在家里做口腔卫生维护时也不能 达到这些位置，做不到完全的清洁。这就会导致细菌 生物膜的累积，进而造成一个渐进性的牙周附着丧失。 相对于其它根分歧无病变的多根牙或者单根牙来说， 这些根分歧被感染的牙齿长期的预后治疗效果会受到 影响 11, 16, 19。
诊断 在临床检查时，使用根分歧探针对于根分歧病变 的诊断尤为适用。每个根分歧区域也就是根分歧入口 都可以用这种探针探诊根间附着丧失情况并进行评估。 随着时间的推移，临床上陆续出现了各种评估指数，其 中由 Hamp 等人 9 在 1975 年提出的分度指标经常被临 床应用。根据探诊的毫米数将病变程度定为三度（图 1a 至 c）。 -6-
世界牙科技术 / 2015 年 5 月
• I 度：探入根分歧深度到 3 毫米； • II 度：探入根分歧深度超过 3 毫米，但尚未贯通； • III 度：根分歧病变已贯通。 Glickman8 还提出另一种分度标准，将根分歧病变 分为 4 度。在该标准中除了临床检查还考虑到影像诊 断的结果： • I 度：显现初期的骨质丧失，牙周袋形成并可以探到， 但影像检查尚未显现出变化。 • II 度：出现一个进行性的骨质丧失，根间区域内尚 有部分骨存在。其中一个或多个牙根被波及，但 彼此尚未贯通。影像检查可以看到根分歧病变。 • III 度：骨吸收尚未达到根分歧底部，临床检查时， 由于软组织边缘或者骨边缘的干扰还不能完全地 达到根分歧处。根分歧颊侧和舌侧均出现骨吸收 而形成一个贯通的根分歧病变。 • IV 度：根间骨隔完全破坏，软组织也向根尖方向 退缩，因此临床上可以直接看到根分歧，探诊时 达到完全的贯通。 其 它 还 有 Easley 和 Drennan3 以 及 Tarnow 和
Fletcher21 等分度标准。由于口内检查时，软组织常会 干扰根分歧区域的临床鉴别诊断，所以根分歧病变的 明确评估往往只有在牙周手术时可以直观看到病变的 程度。 影像诊断也可用于评估根分歧病变，主要应该对 临近的牙槽骨走向和牙根复合体区域进行评估。 但是 还应当注意，由于二维 X 线片会出现影像叠加，这可 能会对根分歧病变的临床诊断带来困难，因此应该从 另外的角度额外补充拍摄 X 线片。影像检查还是具有
牙周治疗 Periodontics
Ⅱ度
Ⅰ度
Ⅲ度 Nabers-
Nabers-
Nabers-
牙周探针
牙周探针
附着丧失水平
骨切线
附着丧失水平
探入 2.5 毫米
探入 5 毫米
图 1a
牙周探针
根分歧贯通
骨切线
图 1b
骨切线
图 1c
图 1a 至 c：根分歧病变 I 至 III 度分度标准；上颌磨牙根分岐区域的横截面示意图（按照 Eickholz 和 Hausmann4 标准分度） 。
根分歧病变 I 度
根分歧病变 II 度
根分歧病变 III 度
• 牙周清创术
• 牙周清创术
• 牙周清创术
• 牙体成形术
• 截根术
• 截根术
• 半牙切除术，双根分歧部／ 三根分歧部
• 前磨牙化（premolarization）
• 半牙切除术，双根分歧部／ 三根分歧部
• 前磨牙化（premolarization）
• 根向复位瓣术（tunneling）
• 根向复位瓣术（tunneling）
• 牙周组织诱导再生术
• 拔出
• 拔出
较高的表现力和准确性，因此应该首选放射检查，而 临床检查可作为一种补充。 除了二维 X 射线图像，也可以利用三维的放射性 诊断对根分歧病变进行评估。除了计算机断层扫描技 术，还有牙科数字容积断层扫描技术更为普遍应用。 其检查结果通常与牙周手术中所看到的结果相同，因 此这种三维诊断的可靠性极高 24。但由于成本比较高且 辐射量也相对较大，而且治疗结果不显着，所以三维 影像尚不能成为根分歧病变常规诊断的指标。
可能的治疗方案 根据根分歧病变的严重程度确定治疗方案（表 1）。 治疗要达到的目是：清洁难以达到的区域并减少牙周细 菌的累积。此外，治疗根分歧区域时，既要使清创术 能够起到支持牙周炎治疗的目的，还要让患者在日常 口腔卫生维护中能够清洁这个区域，以防止牙周疾病 的继续发展并阻止根分歧区域牙周附着的进一步丧失。 磨牙根分歧病变由于解剖结构非常复杂，因此治疗难 度大和范围广，而且还要结合对技术要求较高的外科
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世界牙科技术 / 2015 年 5 月
表 1：根据根分歧病变的程度而选 择的不同治疗方案。
治疗手段，这对一个有经验的口腔医生来说也是很大 的挑战。 治疗可以按照非手术和手术治疗方案进行划分。
非手术牙周清创术 在根分歧区域实施非手术牙周清创术可以减少这 个区域的病菌并减轻这个区域牙龈的炎症反应。以这 种方式通过结合上皮的形成来治愈牙龈。彻底的清创 术应该能够定期地减少牙周致病菌，而且它也是所有 治疗方案的基础治疗。 除了非手术疗法，在必要时还要辅助手术治疗， 这主要取决于根分歧病变的严重程度，根据适应证选 择相应的治疗措施。 手术治疗可分为切除和再生两种治疗方式。 在一个对存在根分歧病变的牙齿进行牙周治疗的 系统性回顾中可以看到，通过采用不同的治疗方法可 达到很好的治疗结果，甚至牙的长期存活率可高达 100%。然而，最常见的并发症是根分歧部分出现根面 龋和根折 12。
牙周治疗 Periodontics
牙体成形术（Odontoplasty） 牙体成形术是将牙齿的根分歧区域进行改变，以 消除根间的缺损，并使该区域能够得到清洁。这种方 法可以用于治疗 I 度根分歧病变，以及用于支持其它治 疗 II 度和 III 度根分歧病变的治疗措施。
截根术 截根术是一种切除性的手术治疗方法，可应用于 一个进行性的 II 度根分歧病变或者一个贯通的 III 度 根分歧病变的治疗。在牙根切除术中将受累的一个或 多个患根切除，保留其余可保存的牙根和相应的冠部。 其目的是尽量减少根分歧病变的程度甚至消除病变。 在进行切除牙根之前，要考虑牙根的根柱长度 , 牙 根的形状和长度以及手术后单个牙根可保留的牙周附 着。其它还需要考虑的因素包括：牙齿的一般性解剖结 构，融合根的排除和充分的根管充填。牙根切除后必 须密封截根的位置以防止细菌侵入，并使根分歧区域 充分暴露以确保术后可以清洁。
根解剖 牙根的根柱长度包括未分开的根部区域，并定义 为釉牙骨质界间的距离和两根之间分歧入口的距离。 根的根柱长度因牙而异。一个牙根的根柱长度越短， 牙周附着丧失越少，直至一个根分歧受到累及。如果 一颗病变已累及到根分歧的多根牙牙根根柱长度短， 其治疗相对容易，这是因为在日后的维护和治疗时比 较易于达到根分歧区域。一个短的根柱长度对于截根 术的实施来说是一个好的前提条件。这可以想像得到， 截根术后，保存的牙根具有足够的牙周稳定性。而在 根柱长度很长的情况下，如果是 II 度或者 III 度根分歧 病变且牙周附着已经丧失，截根术后保存的牙根无法 确保能够达到足够的牙齿稳定度。 截根术后，短而小的根移动性往往会增加。因此， 必须在截根前判断根的长度和形状，以确保在手术后 单个牙根具备足够的牙周附着。根分叉的角度足够大， 并且至少在 30° 以上利于手术。如果根分叉的角度小， 就会增加截根手术时的技术难度。融合根必须在手术 前被排除在外。截根术后，确保根分歧区域足够暴露， 以确保日常口腔卫生护理的质量。
牙解剖 在决定截除哪个根时，必须还要考虑所波及牙齿 的解剖特点。
在上颌磨牙，远颊根是三个牙根中最小的一个， 而且还具有相对长的根柱长度。如果出现根分歧病变 时，牙周附着相对会减少，这个根常常会被切除。相反， 由于近颊根具有中凹形（沙漏形）的横截面并在颊腭 向膨胀，并显现出很大的根表面面积，因此牙周附着 非常明显。此外，近颊根还占据了牙弓中的有利位置， 位于牙槽骨的中央，并且位于前磨牙引领的延伸线上， 因此它能够理想地成为一个独立的单位而存在于牙列 结构内。 如果上颌前磨牙伴有一个进行性的 II 度或者 III 度 根分歧病变时，一般不实施截根术，这是因为大多数 根分歧的位置偏近根尖区。这种情况下保留一个牙根 的预后不良，所以上颌前磨牙出现 Ⅱ 度或 III 度根分歧 病变时，通常采取牙齿拔出的方案。 下颌磨牙近中根也具有中凹形（沙漏形）的横截面， 这往往会对家庭的口腔护理和修复体的卫生维护带来 困难。此外，大部分近中根有两个很细的根管并接近 表面，从而增加了根管预备的难度。相反，远中根具 有椭圆形横截面，而且通常带有一个较宽的根管，根 管治疗效果佳且可无并发症出现。此外，由于只有一 个根管，因此牙本质量大，可以防止根折，并可以用 一个桩核来修复。基于这些原因，下颌磨牙更倾向于 将近中根截除或者近中半牙切除。 决定去除哪个牙根，要在具体病例中根据牙周附 着丧失的程度和位置以及根分歧病变的程度和位置来 决定，同时在小程度上还要参考根的解剖位置和形态。
根管治疗 完善的根管治疗对于截根术的成功至关重要。最 理想的方式是在外科手术前完成根充。根充后对准备 截除的根管进行预备，然后用复合树脂充填，这样在 口内手术时，可以确保截根位置是密封防菌的。不过 可能还会出现这种情况，就是在对根分歧病变行手术 治疗时，明确诊断并要同期即刻切除牙根。在这种情 况下，截根后对残留根面预备造口，充填封闭。然后 在两周内进行根管治疗充填 20。 牙根切除后一定要将截根位置修整光滑，以便于 术后患者可以在家自行清洁维护并且不会出现菌斑附 着。此外还要对牙根切除区域周围的牙槽骨行成形术。 牙齿成形术也要在术中完成。 通过图 2a 至 e 及 3a 至 f 可以看到两个上颌磨牙根 分歧病变实施截根术的外科手术过程。在这两个病例 中，分别在根管治疗完成后，将远颊根手术切除。
2015 年 5 月 / 世界牙科技术
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牙周治疗 Periodontics
图 2a 至 e：病例 1：一例截根术的治疗过程。上颌磨牙 16 远颊根根管治疗失败，属于截根术适应证。
图 2a：术中切开翻瓣。
图 2b：术中截根后的状态。
图 2c：缝合。
图 2d：术后一周的创口愈合情况。
半牙切除术：双根分歧部／ 三根分歧部的半牙切除术 除了截根术外，还可以对累及了 II 度或者 III 度 根分歧病变的多根牙实施半牙切除术。与截根术相反， 这种手术不仅切除牙根，而且还要将与牙根相连的牙 冠部分去除。对于下颌磨牙主要采取的是半牙切除术， 而上颌磨牙则可能是双根分歧部或者三根分歧部的半 牙切除术。 Carnevale 等人 2 做了一个超过 10 年的纵惯性的研 究，已确定这种行半牙（牙根）切除术的牙齿存活率 可达 93%。在 Fugazzotto7 的一个研究中，对行截根术 的牙齿与种植体的存活率进行了比较，该研究也现实 出相似的结果：行截根术的牙齿存活率达到 96,8%，而 种植的成功率为 97%。然而 Bühler1 的研究结果却相反， 行牙根切除术的牙齿在 10 年后，丢失率为 32%。不过 这些行切除术的牙齿失败的原因主要为：根管治疗并发 症或者其它并发症，很少是因为牙周问题造成的 1, 2。
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世界牙科技术 / 2015 年 5 月
图 2e：术后一年的状态。
前磨牙化 对累及根分歧病变的下颌磨牙也可以通过前磨牙 化来治疗。在这类病例中，两个根是分开的，但两部 分都保留。这种治疗可用于 II 度或者 III 度根分歧病变， 在根分歧区域存在龋坏或者根分歧底部出现一个穿孔