牙体牙髓 EN D OD ON T ICS
专 刊
本刊重点 冠方取出根管内折断器械的方法 6 单支锉根管预备的技巧 和临床实例 19 改良机械热压充填技术 34 一体化根管充填技术 40
4
2014 年 5 月
c
目 录 ontents 2014 年 5 月
第4期
News & Features
综合报道
3 整体修复理念—义获嘉第二届国际专家研讨会 3 牙髓炎是否需要根管治疗 3 玻璃离子不比银汞充填材料差 4 树脂美学的 3D 世界 —美国 Brian LeSage 博士中国巡讲 46 展览与会议 P6
综合治疗
Complex Treatment
6 冠方取出根管内折断器械的方法 15 后牙 Ⅰ 类和 Ⅱ 类洞充填及牙尖重建的 树脂系统 SonicFillTM 的临床应用方法
P15
根管预备
Preparation Techniques
19 单支锉根管预备的技巧和临床实例 27 改良音波手机在根管预备中的使用指导 30 使用 RECIPROC® R25 器械预备 MB2 根管 —无需预先手动预备或者建立根管通路
牙胶充填
Guttapercha
34 改良机械热压充填技术 P19
40 一体化根管充填技术 2014 年 5 月 / 牙体牙髓专刊
-1-
c
目 录 ontents 2014 年 5 月
第4期
图书推荐
Book Corner
39 《应用 学》 48 《颞下颌关节紊乱病的诊治》
产品信息
Product News
44 产品功能、使用方法和包装外观
P40
厂家集锦
Manufacturer Profiles
47 联系方式、企业标志和产品概况
本刊封面图片由 VDW 公司提供。 版权所有，未经书面许可，不可进行任何形式的复制和转载。
P44 出版社 / Publisher: 罗泽出版国际有限公司 Röser Verlag International Fritz-Erler-Str. 25 76133 Karlsruhe Germany/ 德国
广告部 / Advertising:
佟韩娜/ Ramona Tron 高碧娅/ Beate Klauser 邮箱：ramona.tron@idpc.cn beate.klauser@idpc.cn
编辑部 / Editors: 赵文双,李丽莎,艾碧青 邮箱：lisha.li@idpc.cn
P39 -2-
牙体牙髓专刊 / 2014 年 5 月
P48
联系方式 / Contact:
中国 / China: 电话：+86/ 10/ 6463 4496 传真：+86/ 10/ 6461 9599 邮箱：info@idpc.cn 国际 / International: 电话：+49/ 721/ 37 19 201 传真：+49/ 721/ 37 19 252 邮箱：info@idpc.cn 网址：www.idpc.cn 新浪微博：@世界牙科技术
综合治疗 Complex Treatment
冠方取出根管内折断器械的方法 取出根管内折断器械的目的是为了消除其对已预备根管的阻塞，从而能够对根 管系统进行完全的机械化学预备，并使根管在治疗结束后形成严密的封闭。在尝试 清除根管内折断器械的过程中应该选择适当的方法以避免由此而产生的医源性损伤， 从而确保牙齿在治疗后不受到影响并得以长期保留。对每一种器械折断的情况都需 要进行评估，而且也不存在一个统一的治疗方法。在准备取出折断器械前需要权衡 利弊，判断是否存在进一步破坏牙体组织和邻近组织的风险。 系统地、有步骤地取出诊断器械能有助于这一复杂工作的顺利进行。而且必须 在治疗前对整个操作流程做一个很好的规划，这样不但节省时间，而且还可以有助 于控制治疗成本。在整个操作过程中牙医助手的通力合作也是至关重要的，它有助 于操作得以更有效的进行。
引言和问题所在 在根管治疗过程中，可以在机械化学处理的任何阶段和步骤中发生牙体牙髓治 疗器械折断的现象，从而给根管消毒和严密充填造成很大困难 1。根据折断器械的长 短、位置和时间的不同，以及微生物在根管中定殖的状况，必须对折断器械清除的 必要性做出评估和检测。折断器械通常从根管的冠方取出，在极少的情况下必须从 根尖处反方向取出 2。 在对取出折断器械的可行性分析过程中，很多因素对整个治疗过程都起到至关 重要的作用，例如选择哪种合适的技术辅助工具，选择什么样的方式方法，治疗医 生的个人经验，医生对不同牙齿的解剖结构和形态的掌握程度，以及考虑到治疗过 程中所产生的的时间成本和材料消耗成本 3。特别是一些连带问题的出现，例如多个 根管内存在折断段，或者伴随根管闭锁、台阶以及穿孔，都会大大增加治疗的难度 和成本，而且对牙齿保留的预测也会产生不利的影响（图 1）4。
文献综述 由于检查方法的不同，器械在根管中折断发生率的差异很大。根据 Klammt 在
1941 的研究结果显示，在 2346 例根管治疗病例中有 5% 发生了根管器械折断的现象 5。
Sattapan 等人在一个专门从事牙体牙髓病治疗的诊所对镍钛锉的使用情况作了 6 个 月的观察研究，结果显示 50% 的根管锉发生变形，并且 21% 的锉发生了折断 6。但 与此相反有报道显示，仅 0.9% 用于研究的锉在观察期内出现折断 7。在这项研究中， 被选用的锉仅仅使用过一次，而且使用者都是能熟练操作且经验丰富的医生。 大多数所涉及的研究都是回顾性的研究。器械折断的发生率在 1% 和 7% 之间 变化 5–14。 是否应该取出折断器械或者应该使用什么取出方法，在过去都产生过不同的讨 论。近 100 年前 Walkhoff 发表了一个观点，存在于经过无菌消毒的根管内的折断器 械对根管不会产生刺激反应，然而在活体组织中的折断器械经常会引发急性炎症。 最终他得出结论，取出存留在活体组织中的器械段是必要的 15。Klammt 在 1941 年 做的研究结果也证明了，根管治疗的成功与否取决于根管内部是否受到感染，以及 -6-
牙体牙髓专刊 / 2014 年 5 月
文章编号：A05
综合治疗 Complex Treatment
图 1：牙 46 根充不到位且存在多个折断器械。根尖低密度透影、根尖闭 塞和根管预备形成的台阶造成断针（箭头）取出和牙齿保留的难度。
图 2：编取技术：在牙 36 的近中颊根内有一个长约 8mm 的根管糊剂螺旋 形输送器折断段。编取的中央先扭转第一支 H 锉，另外两支 H 锉 无应力地在折断器械旁被扭曲，然后再彼此纽结在一起。
建立一个无菌通路的重要性。因此，如果出现折断的器械无法取出的情况，在活髓 摘除后进行一次性根充治疗，以降低感染几率 5。 根管治疗的成功与否一方面取决于术前是否存在微生物感染，另一方面取决于 根管器械折断的时间点。同时，是否存在根尖周炎也至关重要。与存在未取出的折 断器械但无根尖周炎的情况相比，存在未取出的折断器械同时伴有根尖周炎的根管 治疗失败率要高 1， 5， 16-19。不过，也有其他作者得到不同结论：器械折断对根管治疗 成功与否不存在影响，对于很难取出的器械段建议将其保留在根管中 20， 21。 去除根管中折断器械的方法多种多样：使用酸类化学试剂 5， 22、通过微焊接 23 或 者使用磁铁 22， 24、甚至使用环钻进行破坏性手术 25。目前主要使用的技术包括（H 锉） 编取技术（Braiding Technique）、套管技术、套环技术（Loop Technique）以及超声 技术 26， 27，这些方法都用于从根管冠方取出折断器械。 （H 锉）编取技术（Braiding Technique）28 这项技术主要适用于比较长的器械折断段和根管糊剂螺旋形输送器（Lentulo）。 应用这种技术的前提条件是，折断器械的位置大部分可以通过使用的手用器械取出。 在断裂器械周围放入两支或者更多摩擦面大的手用锉。适合的器械是 H 锉（Hedström 锉）ISO 15 和 20 两种型号。通过这几支锉的扭转增加对器械折断段的张力，从而可 以通过一种牵拉力取出折断段（图 2）。 如果操作的器械扭转力量过大，同样对牙本质的摩擦力也会增大，这样取出断 针必须使用更大的力量，这同样会存在一个辅助工具发生折断的风险。为了取出因 为超出扭转负荷而发生断裂的 H 锉，则使用套管技术或超声技术更为适合。 套管技术 套管技术的原则是：折断器械要暴露出至少 2-3mm，然后用一个合适的外套 管机械性地套住断针。暴露出来的断针必须是直的。该技术适合长的器械折断段。 常用套管系统包括 Masseran-Kit 25（法国 Micro-Mega 公司）、带有套管胶的粘结技 术 28， 29 以及纤维套管系统（IRS）30（德国 Jadent 公司）（图 3）。 粘结技术使用一种带有腈基丙烯酸酯粘结剂的套管，选择直径合适的套管进行 操作是成功的关键。最佳的状态是套管和断裂器械之间可以产生一种机械的卡夹力
2014 年 5 月 / 牙体牙髓专刊
-7-
综合治疗 Complex Treatment
图 3a
图 3c
图 3b
图 3：采用纤维套管系统（IRS）的套管技术：a) 牙 13 准备再治疗时的 X 线片显示：根尖低密度透影、一段折断镍钛锉和超充的根充材料。b) 折断器械在 套管内被一个内芯卡住并 c) 被逆时针地完整地旋转取出。
图 4a
图 4b
图 4：采用粘结剂套管的套管技术：a) 需要取出 16 牙已穿出根尖孔的折断 器械。b) 在暴露出一部分折断器械后，用粘接剂套管逆时针旋转将
图 5a
图 5b
图 5：套管技术的并发症：a) 初始 X 线片显示牙 36 近中根有一长的断针。 b) 在尝试用粘接剂套管取出时造成断针向根尖移位。
其取出。由于已具备良好的摩擦力因此未使用粘接剂。
（图 4）。如果在器械和套管中存在太大的空隙，粘结剂不会发挥很好的粘结作用。 只要遇到水，氰基丙烯酸酯可以在几秒钟之间产生粘结作用。极性成分如 OH 离子 可以启动非常迅速的聚合反应。为了更安全地控制这种强力胶，可以通过一个注射 针很容易地吸入套管中。在清除多余的粘接剂后，将套管固定在湿润的断针上。为 了保险起见，在连接根管的位置使用如 70% 乙醇进行填充。大约 30 秒之后，启动 超声将已经被粘住的断针松动，并反方向旋转取出断针。 或者也可以选择化学的或者双重固化的、可流动的树脂作为粘结剂。其粘结的 作用时间会比较长，取断针之前必须等待 5 至 10 分钟左右。如果器械卡得很紧没有 松动，操作时使用过大的拉力，往往会造成粘接剂撕裂 31。这个方法的缺点就是对 操作空间的要求比较大，而且对套管是否能正确就位也很难控制。在个别情况下可 能会导致折断器械向根尖移位（图 5）。 超声技术 采用超声技术对牙本质造成的创伤最小 32，并普遍应用于不同难度以及不同类 型的器械折断情况 26， 30， 33。将折断器械进行适当的暴露，使用不同尺寸、具有不同 涂层的超声工作尖与断针接触，通过超声波震荡使断针逐渐从卡抱的状态中松脱， 并最终可以被取出（图 6）。根据断针的尺寸以及形式的不同，必须选择有效的、相
-8-
牙体牙髓专刊 / 2014 年 5 月
综合治疗 Complex Treatment
图 6a
图 6b
图 6c
图 6：超声技术：a) 在牙 16 的近中颊根有一段诊断的镍钛锉。b) 在暴露出一小部分这个大锥度的折断段后用一个超声工作尖 ET 40 振动该断针。c) 在取 出断针都用热牙胶将这两个融合的近中颊根完整充填。
匹配的超声工作尖。超声工作尖在断针旁的移动方向 应该是逆时针方向，这样可以使断针从牙本质上松脱 下来 30。从 2011 年开始单个镍钛器械的螺纹为顺时针 方向，超声器械要按逆时针方向移动使断针松脱，但 如果断针螺纹为逆时针方向时，超声器械要按顺时针 方向移动。器械折断在根管冠三分之一时可以进行这 种围绕断针的环绕移动，而如果位于根管的中三分之 一和根尖三分之一时，往往要在潮湿的环境下，在侧 方接触断针。 使用不锈钢 Kerr 型超声锉时既可以利用器械尖工 作，也可以完成侧向的工作。这种器械可以通过预弯 而与根管的走行相吻合。同时这种预弯还可以最大限 图 7：套环技术（Loop Technique） ：将一个长度为 31mm 的 Kerr 锉的末 度地降低偏离根管方向的预备，从而消除造成台阶的 端弯曲纽结成圆环。 风险。将锉的振幅降低，可以在根管弯曲的部位有目 的地利用口腔显微镜直视操作 34。 套环技术（Loop Technique） 如果没有可以纵深到根管底部取出折断器械的机械工具，建议使用金属丝套环。 这个金属套环由直径为 0.14mm 的金属丝弯制而成，将断针深入到套环中，然后用 血管钳夹住套环的另一端并向外拉，使套环和断针卡紧，从而能取出折断器械 35。 通过配合使用相应的车针、超声设备以及直径为 0.08mm 的镍钛根管锉，可以完成 这个对技术要求比较高的操作 36, 37。到目前为止市场上还没有一个相应的成熟的产 品 27。这个技术要求将细的钢丝环绕在断针周围，因此要求断针上部一圈是暴露的。 两种方法都需要应用一种套管状结构，然而这对操作的视线也会造成影响。 也可以将 K 锉的尖端弯成环状来制作一种简单的辅助工具。通常使用型号是
ISO 10 长度为 31mm 的根管锉，这样根管锉的尖端可以被很好地弯曲，制作成直径 合适的环。然后使用钳子将圆环修改成椭圆形和勺状的结构（图 7）。操作中可以借 助显微镜用手或者一个镊子将环套在断针上。在环里可以额外插入其它手用器械， 目的是让环能卡紧在断针周围，接下来进行轻微的旋转（图 8）。 这项技术的优点是，在取折断位置比较深以及长的断针时操作视野比较清晰。
2014 年 5 月 / 牙体牙髓专刊
-9-
综合治疗 Complex Treatment
图 8a
图 8b
图 8c
图 8d
图 8：套环技术（Loop Technique） ：怀疑 26 牙的近中颊根和恶根存在断针。 腭根的断针利用超声技术取出，而近中颊根内的断针则应该用一个环 状辅助工具取出。b) 该断针在根中三分之一朝向峡部的方向被暴露。 断针在固有应力下紧贴在根管壁上。c) 用一个湿棉线内衬断针，这 样才能使这个圆环嵌合住断针。d）借助 X 线片检查圆环是否准确地 位于弯曲根管的下方。e) 在圆环内额外再插入一个根管器械以增加 摩擦力，并在牵拉下取出断针。f）去除两个断针后用热牙胶完整地 图 8e
图 8f
充填根管系统。
具有 2% 锥度的细钢丝可以很容易被弯曲，尤其适合在 根管弯曲部位的操作 38。
诊断以及方法的选择 一个二维的 X 线片可以帮助对牙齿及其相邻结构 进行判断，而且还可对折断器械在根管中的具体位置 和深度做出评估。利用非正中投照 X 线片同样有助于 对断针的位置作出进一步的判断。当然牙根的实际尺 寸，以及对折断器械在根管走行中的准确位置的判断 可能有时会出现偏差，因此，三维影像技术 CBCT 会 提供更加可靠的评估 37-39。 图 9a 图 9b 借助 CBCT 影像可以更好的确定折断器械在根管 图 9：图中规格为 4×4cm 的牙 37 的 CBCT 图像：a）侧方图像可以识别 根管弯曲部分的位置。b）从近中的视图可以看出断针从近中腭根 中位置、长度以及折断的情况。如果了解了根管弯曲 的入口伸向根尖区，且近中颊根闭锁，因此必须取出断针。 的情况以及折断器械的具体位置就可以更加准确的判 断器械是否能够被取出，以及应该采用何种方法取出 （图 9）。同时利用这种三维影像片还可以测量出弯曲根管的牙本质壁的厚度，从而 可以避免在治疗中出现根管穿孔等并发症。其它一些可以造成根管治疗器械折断的 问题（例如根管闭锁或者预备出台阶）同样可以通过这种影像辅助诊断在治疗计划 阶段及时得以规避 34， 40， 41。
-10-
牙体牙髓专刊 / 2014 年 5 月
综合治疗 Complex Treatment
表 1：判断难易程度的简化标准和所推荐的相应的取出技术。
分级
定位（根管三分之一）
取出方法
光学放大
I
a) 根管冠方三分之一 b) 冠方至根中三分之一 c) 冠方至根尖三分之一 d) 冠方三分之一至根尖周
超声 超声，编取 套管，编取 套管，编取
Galilei 放大镜 Kepler 放大镜
II
a) 根中三分之一 b) 根中至根尖三分之一 c) 根中三分之一至根尖周
超声 套环，套管 套环，套管
卤素灯、LED 或氙气灯的显 微镜
III
a) 根尖 b) 根尖至根尖周
超声 需要时：超声或者套环
氙气灯的显微镜
在表 1 中列出了如何根据不同的情况选择相应的取出技术。
确定难易程度 能否成功取出折断器械取决于多个因素，这其中包括：折断器械的种类、折断 的类型、折断的位置和断针的长度、根管解剖特点、患者的特异性、恰当的操作技 术选择、对根管系统解剖结构的了解，对牙本质的形态学的了解，以及最终操作的 熟练程度 4， 26。只有在对上面的因素有个系统全面的评估后才能正确选择取出方法。 器械折断的种类 基本上分为器械疲劳折断和过度扭转折断（图 10 和 11） 42。对器械折断性质的 了解有助于选择合适的取出方法。 对于钢器械而言，合金承受负荷的能力可以通过器械表面的纹理以及塑性变形 来进行判断。镍钛合金器械具有超弹性特性。金属晶格结构中在从马氏体相到奥氏 体相的转化过程中出现的过渡磨损，不使用扫描电子显微镜（SEM）是无法看到的（图 12）。重复使用或者长期疲劳使用这样的器械，例如在连续预备多根管的过程中，金 属疲劳的几率会大大增加。器械只使用一次可以降低折断的风向，但是在处理具有 复杂解剖结构和形体结构的根管时，折断风险仍会增加。 扭曲性折断经常发生在闭锁根管的预备以及再充填之前取出原有填充物的过程 中。在这种复杂的治疗过程中，根管器械的扭转负荷可能会显著上升，并最终达到 过载。另一方面，在遇到根管闭锁的情况时，为了打开根管通路有时需要增大操作
图 10：镍钛锉疲劳断裂：沿着切削刃可以看到几 个裂缝延伸至断面（SEM 图像） 。
图 11：一个镍钛锉因过度扭曲而发生塑性变形， 图中为折断前图像。
图 12：过度扭曲后沿着镍钛锉出现许多微裂纹 （SEM 图像） 。
2014 年 5 月 / 牙体牙髓专刊
-11-