牙体牙髓 EN D OD ON T ICS
专 刊
本刊重点 牙髓牙周联合病变：病因、发病机理、 鉴别诊断和治疗 8 利用复合体、牙龈移植和冠向复位瓣 治疗根管穿孔 16 行乳磨牙活髓切断术和半切术以 支持正畸关闭间隙 20 直接利用复合树脂充填修复 的长期临床观察 27
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2015 年 6 月
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目 录 ontents 2015 年 6 月
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第5期
综合报道
News & Features
4 根管预备是否易造成根折 ? 5 利用荧光治疗牙本质龋齿 5 当专业功能遇到现代通信技术 6 一个世纪的不懈努力 —记法国牙科制造商 MICRO-MEGA 公司 P4
48 展览与会议
牙髓牙周联合病变
Endodontic-Periodontal Lesion
8 牙髓牙周联合病变：病因、发病机理、鉴别诊断及 治疗
综合治疗 P8
Multi-Treatment
16 利用复合体、牙龈移植和冠向复位瓣治疗根管穿孔 20 行乳磨牙活髓切断术和半切术以支持正畸关闭间隙 —下颌第二前磨牙先天缺失的正畸病例
临床病例
Clinical Case
27 直接利用复合树脂充填修复的长期临床观察 —采用温和的微创治疗方式 34 使用 RECIPROC® 单支锉系统行牙髓治疗的 3 年随访结果 P16
37 磨损前牙的微创修复与间隙关闭 2015 年 6 月 / 牙体牙髓专刊
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目 录 ontents 2015 年 6 月
第5期
根管预备
Preparation
24 TFA 自适应技术：镍钛器械使用新方法 41 One Shape® 单支锉使用技巧
P20
产品信息
Product News
44 产品功能、使用方法和包装外观
厂家集锦
Manufacturer Profiles
47 联系方式、企业标志和产品概况
P27
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牙体牙髓专刊 / 2015 年 6 月
牙髓牙周联合病变 Endodontic-Periodontal Lesion
牙髓牙周联合病变：病因、 发病机理、鉴别诊断及治疗 牙髓牙周联合病变属于慢性牙髓病或牙周病（有急性发作的可能）进程中的后期并发症。 治疗的成功与否取决于对病因的临床识别。牙髓与牙周组织在解剖上相互连通，两者的感染 可以互相影响和扩散，因此也就为诊断带来了困难。为了避免治疗失败，并改善其预后，只 有在仔细地诊断后才能给出合适的治疗方案。早期发现牙齿形态的特异性和诱发因素就可以 有针对性地采取预防措施，以达到有效防止此类疾病发生的目的。
引言 如果存在病理性牙周袋探诊深度、牙周附着丧失、伴随牙龈红肿和／或脓性分 泌物等症状，即可判断原发病变为牙周病。当然病因也可能并非如此简单。牙周组 织炎症也可能是由功能性、外伤性因素甚至更常见的是由牙髓炎所导致。另外牙周 组织疾病也可能会造成牙髓病变。甚至有些情况是同时存在牙周和牙髓感染，发展 到一定阶段后，二者出现相互融合。在牙周和牙髓组织中这种病理过程的相互作用 增加了诊断难度，因此，在个别病例中会因不恰当的治疗而造成久治不愈的后果 13。 1964 年，Simring 和 Goldberg31 首次将牙周和牙髓感染的关系作为一种复杂的联 合性疾病进行了描述。牙周疾病和牙髓炎症是如何互相影响的一直未有定论。我们 现在所知的是，细菌、真菌和病毒以及他们的代谢产物能够诱发炎症病理过程 13。 牙周疾病是厌氧菌混合感染与局部和全身因素复杂地相互作用的结果 21。在这种情 况下，致病性刺激和自身免疫系统的生物性平衡被打乱。同样的情况也发生在牙髓 感染所导致的牙髓坏死 18。 从系统发育角度来看，牙髓、牙本质以及牙周附着组织都同样来源于牙乳头外 胚间充质细胞 28，因此它们具有共同的神经和血管供应系统。这种吻合使得牙周和 牙髓组织之间形成直接的连接。另外在临床角度，根分叉和侧支根管以及副根管孔等 均构成了牙髓和牙周组织之间的交通途径 28。通过牙本质小管也使牙周和根管系统之 间形成直接的连接。牙骨质发育不良或者因龈下刮治术不当引起的牙骨质表面损伤 会造成牙本质小管暴露 2。由急性或者慢性牙齿硬组织外伤引发的牙骨质表面损伤给 细菌微生物的附着提供了便利的机会，它还可以引发牙周组织的吸收以及牙髓炎症 4。 单独存在的牙髓和牙周组织之间的联系以及口腔内环境中的致病细菌不会直接 引发疾病。只有在该平衡被打破的情况下，才会导致紧邻组织的可逆甚至不可逆的 损害。对于引发牙髓牙周联合病变的决定性的要素还包括疾病类型、刺激程度、时 间点，持续时间以及自身免疫能力 32, 40。
分类 过去曾多次尝试将牙髓牙周联合病变进行分类和系统化 2, 12, 14, 25, 30。基于临床和 影像学检查，应该可以进行病因分类，以便能够进行对因治疗。在 1972 年 Simon -8-
牙体牙髓专刊 / 2015 年 6 月
文章编号：A05
牙髓牙周联合病变 Endodontic-Periodontal Lesion
等人30 提出的分类方法至今仍被普遍使用。他区分了原发性牙髓病与原发性牙髓病 引起的继发性牙周感染以及原发性牙周病与原发性牙周病引起的继发性牙髓感染。 牙髓病与牙周病的这种关联被定义为联合病变。此种分类方法以病变的复杂病程的 后期结果为基准， 这样， 在牙髓和牙周病理过程的相互作用被限制在长期发病机制上。 因此，按照这种分类牙髓牙周联合病变的早期诊断被忽略。
由牙髓病引发的牙周疾病 牙釉质损伤、龋齿、牙体外伤都会极大地增加牙髓对微生物致病菌免疫功能的 负荷 20, 34。根据微生物的数量、致病力以及作用时间会对牙髓造成不同程度的损 伤 17, 39。可逆或非可逆的牙髓损伤会诱发牙周的病理反应，其中包括疼痛或者通过影 像学证明的牙槽骨吸收 6, 20, 35。根据致病菌侵入的数量和质量，疾病的发展与被激发 的自身免疫力相关，自身免疫力的应激反应表现为牙槽骨形态的变化和炎症反应 36。 如果破坏性毒素被中和，牙周组织对炎症的应激反应可以自行消退（图 1a 至 c）。 细菌侵入牙髓后，随之而来的是牙髓部分甚至全部的坏死，细菌此时会渗透至 整个根管系统以及内在的牙本质小管中。细菌侵入牙本质小管的基础，很可能是通 过某些特异性细菌具有与牙本质小管中的 I 型胶原蛋白结合能力而。这种细菌侵入 的发生并不均匀，但可扩展至牙骨质界 27。根据牙本质小管以及侧支根管和分叉根 管的大小不同，可导致牙周组织产生不同的炎症反应 38（图 2a 和 2b）。
图 1a：15 牙，有临床症状，II 型牙中牙畸形，
图 1b：15 牙在经过清洁、消毒冲洗以及用 MTA
根尖部有透射影像但有牙髓活力。
封闭和树脂填充后的影像检查。
图 1c：三年后影像检查，15 牙牙髓活性正常， 根尖周透影区消失。
图 2a：46 牙 的 CBCT 检 查：根 尖 周存在弥散性的透射影像， 可见较大的侧支根管（箭 头） ，近中颊侧牙周探诊深 度 8mm。 图 2b：46 牙在进行根管再治疗六 个月后的影像检查，根尖 周透影区明显减小。
图 2a
图 2b 2015 年 6 月 / 牙体牙髓专刊
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牙髓牙周联合病变 Endodontic-Periodontal Lesion
图 3a：CBCT 检查 46 牙，根尖周存在弥散性的透射 影像。
图 3b：冠向图像可见颊舌侧牙槽
图 3c：根管治疗两年后的影像学检查，根尖周透影区
骨双向穿孔并伴有骨袋
消失。
（箭头） 。
图 4a： 46 牙，在使用 Toxavit 进行牙髓治疗后的 初始影像记录，在邻间区显示非典型透影区
图 4b：被 清 除 的 坏 死 骨（ 图 片 提 供：Maik Göbbels 博士） 。
图 4c：在治疗和移除坏死骨后的影像检查（图 片提供：Maik Göbbels 博士） 。
（箭头） （图片提供：Maik Göbbels 博士） 。
如果在牙周间隙内形成一个或者多个瘘管，炎症的分解物和脓液就可能会溢出。 根据瘘管位置和大小，会形成宽窄不一的牙周袋，包括根分叉部位（图 3a 至 c）。 这样的病变与边缘性牙周炎相似，但不会在根部牙骨质上形成长期的细菌附着。 特异性的牙齿解剖形态通过其病理形态以及理化因素的影响，更有利于产生继 发性的牙周组织病变 42。穿孔性内吸收、因根管内漂白引起的牙根外吸收、畸形牙， 医源性的感染穿孔以及渗透性的杀髓药带来的牙槽骨坏死（图 4a 至 c）都属于是特例。
由牙周病引发的牙髓疾病 慢性边缘性牙周炎由漫长的、进行性的炎症过程所造成。致病菌附着的牙骨质 表面，牙菌斑附着和牙龈沟内流动的菌斑使微生物渗入到牙根部的牙本质内 2, 20。这 样，个别微生物就会渗入到牙髓腔内 1。如果是慢性进行性的牙周炎，牙髓通过生成 管内和管周牙本质以及继发性牙本质来抵御微生物的入侵 5。牙本质小管中的液体是 否可以作为额外的防御机制仍处于论证中 26。牙髓活性的保留也因为降低了微生物 渗入牙本质的风险而尤为重要。只有在牙髓产生不可逆损伤的情况下才需要进行根 管治疗（图 5a 至 c）。微生物侵入性的牙髓损伤降低了抗微生物牙周治疗的有效性 16。 造成牙髓感染的几种特殊形式包括外炎性的外吸收、牙体纵向根折和牙本质裂 隙、牙釉质凸起以及牙根生理性凹陷 11。在牙骨质上的生理或者外伤性的损伤与微 生物感染联合会导致牙体应组织的进行性吸收，这种吸收通常没有临床症状并在后 期造成突发性症状性的牙髓炎或牙髓坏死 4。 -10-
牙体牙髓专刊 / 2015 年 6 月
牙髓牙周联合病变 Endodontic-Periodontal Lesion
图 5a
图 5b
图 5a 和 b：16 牙，图示颊侧有两个用牙胶尖标记的瘘管，在瘘管口处被 用剪刀切断。
图 5c：16 牙，牙周牙髓联合病变伴有逆行性感染性牙髓坏死以及根尖周 炎。在主牙胶尖测试影像片中可见用牙胶尖标记的瘘管位置在髓底 三根分叉处（牙周病变）并指向远中颊侧的根尖方向（牙髓病变） （如 箭头所示） 。
图 6a：牙周牙髓联合病变：36 牙，感染性牙髓坏死以及局部慢性边缘性牙 周炎。
图 6b：根管治疗六个月后影像检查显示，根尖周透影区完全消失，牙周组 织再生治疗成功。
联合病变 联合病变是指牙髓炎症和牙周炎症各自为独立病变，在病变发展到严重阶段时， 二者可相互融合（图 6a 和 b）。两种病变是否可能一直独立存在，根据临床情况无 法判断出来。基于解剖条件，牙周与牙髓之间通过牙本质可以一直连接。 在表 1 中列举了造成牙髓牙周病变和牙周牙髓病变的有利因素。 表 1：造成牙髓牙周病变和牙周牙髓病变的有利因素。
牙周牙髓病变 （牙周炎伴随牙髓病变，完全的或局部的 牙髓炎或者感染性牙髓坏死）
牙髓牙周病变 （慢性根尖周炎伴随牙周瘘管） 畸形牙
纵向根折，牙本质裂隙
髓腔内漂白造成的外吸收
炎性外吸收
髓腔内吸收引发的穿孔
牙根凹陷，向根的内陷或套叠
医源性感染性穿孔
釉质瘤／釉质凸起
渗入性杀髓药物（Toxavit，Depulpin（无砷失活剂））
牙骨质裂隙
牙齿结构异常
牙齿结构异常
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牙体牙髓专刊 / 2015 年 6 月