世界牙科技术 世 界 牙 科 技 术 综 合 版
本刊重点 冠根向根管再治疗 / 10 声波激活复合树脂在 根管治疗中的应用 / 24 Herbst 矫治器的多样性 应用 / 32 Luxatemp Star 诊断饰面的 临床应用 / 38 通过正确调整静态和动态 关系恢复功能性咬合 / 46
2014年6月 第5期
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2014 年 6 月
C
目 录 ONTENTS 2014 年 6 月
第5期
News & Features
综合报道
4 牙科生物材料将在金砖四国快速发展 4 第五届“登士柏”杯根管治疗技术竞赛报名启动 6 尚谱 TRIOS® 口内扫描仪增加了测量比色功能 6 国际口腔种植学会 (ITI) 2014 年全球研讨会回顾 7 抽吸设备消毒液 Orotol® plus 有效降低感染风险 7 第十九届华南国际口腔展成功举办 P10
8 第 15 届德国口腔日即将在北京举行 62 展览与会议 62 书荐《正畸治疗中的风险管理》 80 书荐《实用口腔种植学》
牙体牙髓 P32
Endodontics
10 冠根向根管再治疗 24 声波激活复合树脂在根管治疗中的应用 28 Charisma Diamond 树脂用于后牙修复的 临床表现评估 30 单支锉系统 WaveOne 治疗体会
口腔正畸 P38
Orthodontics
32 Herbst 矫治器的多样性应用 2014 年 6 月 / 世界牙科技术 -1-
C
目 录 ONTENTS
口腔修复
2014 年 6 月
Prosthodontics
38 Luxatemp Star 诊断饰面的临床应用 42 适用于椅旁 CAD/CAM 系统的 CELTRATM Duo 瓷块 46 通过正确调整静态和动态 关系恢复功能性咬合
口腔种植
Implantology
50 非亲水性与亲水性表面种植体在人体内 早期愈合阶段的骨结合对比
牙科工艺
Dental Technique
52 金属或全瓷研磨的几个要点 53 包埋材料—精密铸造的基础
CAD/CAM
CAD/CAM
56 加强型玻璃陶瓷 VITA SUPRINITY 及其配套饰瓷材料 VITA VM 11 58 通透性与美学性提高的高强度第二代 氧化锆 ZENOSTAR 臻瓷
产品信息
Product News
63 产品功能、使用方法和包装外观
厂家集锦
第5期
Manufacturer Profiles
75 联系方式、企业标志和产品概况 -2- 世界牙科技术 / 2014 年 6 月
广告索引 3Shape 尚谱
37
Bausch 宝诗公司
27
BEGO 贝格公司
19
Dental South China 华南国际口腔展
61
DENTAURUM 登特伦公司
21
DENTSPLY 登士柏
5
DMG
33
DÜRR 迪珥公司
25
Eisenbacher 埃森巴赫公司
57
FOLLOW-ME! 随沃公司
45
Geistlich 盖氏公司
17
German Dental Day 德国口腔日
41
DOCERAM 杜塞拉姆
23
GSK 葛兰素史克公司
封三 /11 /43
Heraeus 贺利氏古莎公司
封底
Ivoclar Vivadent 义获嘉伟瓦登特公司
3
KaVo China 卡瓦集团公司
封面
MEGADENTA
55
Roland 逻兰公司
29
Schick 喜克公司
27
Sino-Dental 北京口腔展
49
Straumann 士卓曼公司
9
Miele 美诺公司
VITA 维他公司 Wieland 威兰德公司
51
封二 15
牙体牙髓 Endodontics
冠根向根管再治疗
文章编号：A07
根管再治疗属于最复杂的根管治疗方法之一。尽管如此，只要严格地遵守抗菌理念同时 掌握首次治疗失败的原因并了解患牙的解剖特点，还是能够达到很高的成功率。根管再治疗 的核心部分是整个根管系统的冲洗消毒和完整充填。这些目标应该是首次根管治疗所应该达 到的，却在再治疗时很难实现，这主要因为首次治疗时往往会将解剖信息破坏和／或形成一 些机械障碍。因此一个好的术前诊断（临床和影像检查）是很重要的，可以帮助对可能遇到 的问题及其成功治疗的机会做出评估。本文将探讨一些必要的术前措施以及如何去除各种不 同的根桩和根管充填材料，如何进行根管的重新预备等问题。此外，根管消毒也对根管再治 疗具有重要意义。
引言 近几年，根管治疗的重要性逐渐被大家所认识， 因此根管治疗的人数也在明显地增加。随着技术辅助 工具的开发（例如放大仪器、镍钛器械、超声设备） 和细菌相关知识的不断更新，即使面对复杂病例，临 床治疗的成功机会也大大提升。然而这也需要前提条 件，也就是要遵守现代根管治疗的所有原则。因此， 不是每一个治疗病例都能取得成功。出于这个原因临 床上总是会碰到治疗失败的病例（失败率： 39-64%）4， 7。 在这种情况下，根尖切除术并不是一个正确的治疗方 式，因为这通常不是一个因果疗法。本文主要介绍根 管再治疗的基本要素以及可能遇到的问题和一些特殊 性。从根管的冠侧向根尖方向对所有细菌污染的区域 所进行的根管冲洗和消毒方案是根管治疗中必不可少 的组成部分。由于根管系统细菌污染的面积较大，所 以第一次治疗常常做不到完全地清除细菌 15。 从冠方进行根管再治疗常常会遇到一些困难。一 方面是已经治疗的牙齿存在的菌谱往往不同于首次治 疗的牙齿，因此需要找到相应的消毒方案。另一方面 则属于单纯的机械问题，例如： • 存在未预备和／或偏移的根管部分， • 必须完全去除根管充填材料， • 存在根管堵塞、台阶形成和根管闭锁等问题， • 有根管桩， • 穿孔， • 器械折断等情况。 根管再治疗的目的是，将根管系统的所有管腔重 新打开、清洗和消毒并重新封闭。在这些点上，根管
-10- 世界牙科技术 / 2014 年 6 月
再治疗的处理方式与首次根管治疗没有什么不同之处， 但是所预期的结果往往更难以实现，因为大多数情况 下还要消除因首次治疗所造成的问题（如台阶等）。
根管再治疗前的措施 具体情况的判断 在治疗前需要回答如下的问题：在根管再治疗成功 之后是否可以做修复治疗，是否可以取得长期的治疗 结果。一部分失败的再治疗病例是因为牙体组织大量 缺失（修复体丧失、缺乏箍效应、纵折）。虽然这并不 构成再治疗的具体问题，但在重新进行根管治疗后通 常要比治疗前有更多的牙齿硬组织缺失。 初始状态的 X 线片和治疗计划 初始状态的 X 线片在根管再治疗中具有特别重要 的意义。不管解剖情况和其它的特殊检查如何，都有 必要收集尽可能多的有关首次治疗的信息，并思考什 么原因造成首次治疗没有成功。 治疗失败主要是因为治疗的不彻底，可能的原因 包括：根管系统消毒不彻底、组织残留／错误通路／穿 孔和／或异物（感染的充填材料超充等）。其次，首次 治疗虽然是成功的，但由于冠方出现渗漏而造成再感 染，或者因为根折而造成治疗失败。在根管系统的治 疗失败通常总要提出的一个问题就是，如何才能达到 最佳的消毒结果。如果要清楚这一点，就要尽可能地 了解首次治疗所带来的问题。根据再治疗前的 X 线片， 必须回答以下的几个问题：
牙体牙髓 Endodontics
• 首次治疗为什么失败？ • 根管系统的所有部分是否被机械预备和充填？如 果不是，哪些部位可能没有被处理？针对这些未 处理的区域是否可能在重新治疗时被覆盖？ • 是否存在桩、螺纹钉或者其它结构妨碍进入到根 管系统内？是否可以将它们去除？ • 是否存在穿孔、吸收或者错误通路？如果有：是否 有可能实现充分的再治疗？ • 在根管系统内是否因根管预备造成台阶或者所谓 的平台？是否可以将其消除？ • 根管内是否有折断的器械？如果有：能否将其取 出？ 此外，还必须要确定是否需要其它的诊断措施（如 可能 CBCT）作为辅助，以判断治疗的难度以及是否会 实现成功的治疗。即使假定在首次治疗中已覆盖了根 管系统的所有区域，并且也做了冲洗和充填，仍要考虑， 即使 X 线片显示根充到位但并不一定代表达到很好的 消毒！可能会存在这样的一种特殊菌群，目前尚无消 毒措施能够对其达到充分的灭菌效果。此外，还可能 一直存在潜在的根管既无法预测也不能通过影像学进 行辨别。因此，在根管治疗失败的病例中必须始终假 设可能存在根管系统的感染。 在临床上要回答以下几个问题： • 是否能够打开所有进入各主要根管的入口？ • 是否存在瘘管？ • 是否有指征表明存在额外的牙根（检查牙龈的走 行）？ • 是否有指征表明存在纵折（局部的探诊深度增加 作为参考）？ • 是否有龋坏或者不完善的治疗？ • 在去除所有龋坏组织后是否还剩余足够的牙体硬 组织？
尤其是根管再治疗时，良好的诊断和计划是治疗 成功的关键（图 1a 和 1b）。
根管再治疗 开髓口 开髓口足够大才能最佳地完成接下来的治疗。经 验表明，开髓如果不充分，临床医生很难对整个髓室 底做出判断，因此可能会遗漏根管。髓室顶完全揭开 对于根管再治疗来说非常重要，因为前一位治疗医生 可能已将解剖参照标志去除，这样就会对髓室底和整 个根管系统的辨别带来难度。因此为了降低根管治疗 失败的风险，不建议为了保留更多的硬组织而只做一 个带着善意的微创的髓腔预备。遗漏根管是根管治疗 失败的主要原因之一（图 2a 至 e）。 去除螺纹钉和根管桩 在去除根管桩和桩核时有必要将材料（金属、复 合材料或者石英纤维结构）加以区分，因为其操作方 法也是不同的。 金属结构（桩、螺纹钉、铸造桩核） 在去除根管桩之前要将髓室内所有固定桩的部分 去除，所以在这一原则上，无论是金属、复合材料还 是水门汀都是相同的，区别仅体现在所使用的器械上。 为了达到这一目的，通常建议先把修复体去除，这样 可以更好地辨别各部分结构，而且硬组织的缺损往往 也会较低。将根管桩完全暴露后，用硬的超声工作尖 围绕桩振动，以破坏桩与牙本质之间粘接剂的完整性。 如果桩是用水门汀粘结的，这个处理过程会比较快。 长的根管桩要比短桩的处理时间长，但这也取决于桩 的密合度以及粘接剂的质量。在去除操作过程中要注 意充分地冷却 13，可以通过水或者气流来确保冷却效 果 1。如果根管桩是用复合材料粘结的，通常需要较长 的操作时间。在这种情况下，进一步减少粘结的复合
修正
穿孔 折断的器械 可能的台阶 图 1a
-12- 世界牙科技术 / 2014 年 6 月
图 1a：初始状态的 X 线片显示可
复杂的解剖
能存在的问题。 图 1b
图 1b：治疗结束后的 X 线片。
牙体牙髓 Endodontics
图 2a
图 2b
图 2c
图 2a 至 c：由于 26 牙的髓室顶完全揭开，所以根据 “ 地标 ” 将所有 5 个根管口全部找到。
图 2d
图 2e
图 2d ：再治疗前的 X 线片显示 26 牙的根充良
图 2e：再治疗完成后的 X 线片。
图 2f
好。但是由于有两个根管未被发现而造
图 2f：石英纤维桩的再治疗套装（德国 VDW 公司）。
成治疗失败。
材料（例如 Masserann-Kit，法国 Micro-Mega 公司）或 稍微弱一些的冷却可能会更有帮助，因为在去除根桩 时热可以有助于松解粘结剂的粘合作用。 二氧化锆根管桩 首先也应该充分暴露根管桩并减少桩与牙本质壁 之间的粘接剂。Masserann-Kit 套装中的环钻对此会有 帮助，但大多数情况下又会增加牙齿硬组织的损失。 接下来与处理金属桩的方法相似，用硬的超声工作尖 振动根桩，使粘固在牙本质壁上的复合材料松脱。这 种硬而脆的根管桩不允许用金刚砂车针打磨处理。因 为这可能会造成根桩的折断，反而加大了去除的难度。 树脂桩、玻璃纤维桩、石英桩或者碳纤维桩 使用专用的套装会使根管桩比较容易地被“钻出” （图 2f）。大多数套装都会有一支先锋钻（例如 DT 取 桩套装，VDW 公司），它对于后续的钻起到引导作用。 如果根桩短，一支 Munce 钻（德国 HanChaDent 公司） 或者类似的钻就可以将桩取出。但这种方式会存在穿
孔的风险，因为钻同样会磨除牙本质，所以在使用的 时候要考虑到治疗的长期性。为了能看清楚髓室底， 必须将髓腔内的树脂材料全部清除。只有这样，才能 对解剖情况做出正确的判断并发现和定位其它潜在的 根管。
穿孔 在去除根管桩或者髓室内的材料后，发现穿孔的 情况并不少见。通常在治疗前拍的 X 线片就可以看到 一些指征，例如在根管内的根桩偏离了根管轴的方向， 特别是在根桩临近的区域出现低密度透影。由于穿孔 也可能是去腐备洞时造成的，因此在查看 X 线片时要 注意观察存在大面积硬组织缺失的牙的髓室底区域（图 1a 和 1b）以及根分歧部位。在这种情况下，往往要利 用 CBCT 或者临床检查来确定穿孔是否能够治疗。如 果牙体硬组织的缺失并不是很多，而且这些穿孔的部 位能够被很好地消毒，就可以采用修补穿孔的治疗方 式。但是大多数情况下并不是能否控制感染的问题， 2014 年 6 月 / 世界牙科技术 -13-