牙体牙髓 ENDODONTICS SPECIAL
专 刊
精选导读 牙外伤后的远期牙髓并发症 3 恒牙活髓切断术 9 根管治疗中软件辅助制定治疗计划 14 乳牙列牙源性脓肿 ——儿童和青少年牙髓炎疼痛与脓肿 20
5
2020 年 6 月
C
目 录 ONTENTS 2020 年 6 月 第 5 期
外伤指南
Dental Trauma Guideline
3 牙外伤后的远期牙髓并发症
活髓切断术
Vital Pulpotomy
9 恒牙活髓切断术
P3
引导性牙髓治疗
Guided Endodontics
14 根管治疗中软件辅助制定治疗计划
儿童牙科
Pedodontics
20 乳牙列牙源性脓肿 —儿童和青少年牙髓炎疼痛与脓肿 26 常规预防措施在非洞性龋损中的治疗应用
根管冲洗和消毒 P9
Irrigation and Disinfections
30 由气压式声波驱动的聚酰胺工作尖 EDDY® 在 临床牙髓治疗中的应用
临床研究
Clinical Study
39 关于超弹性和控制记忆型镍钛锉根管成形能力的 体外研究
报刊摘要
Research Summary
43 髓腔入路预备和剩余牙体组织对 根管治疗中牙齿断裂强度的影响
P14
44 根面龋的风险评估和策略 2020 年 6 月 / 牙体牙髓专刊 -1-
C
目 录 ONTENTS 2020 年 6 月 第 5 期
小课堂
Lecture Corner
45 常温流动牙胶单尖法根充操作方法
图书推荐
Book Corner
13 书荐《牙髓病学—生物学与临床视角》 38 书荐《牙髓病最佳临床操作指导》
P20
47 书荐《口腔局部麻醉精要》
产品信息
Product News
46 产品功能、使用方法和包装外观
厂家集锦
Manufacturer Profiles
48 联系方式、企业标志和产品概况
※
本期封面图片选自文章《乳牙列牙源性脓肿 —儿童和青少年牙髓炎疼痛与脓肿》
P30 联系方式 出版社／Publisher: 罗泽出版国际有限公司／Röser Verlag International
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P38 -2- 牙体牙髓专刊 / 2020 年 6 月
@世界牙科技术
idpc1997
2300442967
Dental Trauma Guideline
牙齿外伤造成的远期并发症的类型和严重程度与牙髓的损伤程度、根管系统的初期感染以及 牙周损伤程度密切相关。初级治疗如果不恰当就会增加发生远期并发症的风险。除了严重的脱位 损伤（嵌入和撕脱）外，根管治疗不需要作为首次治疗的一部分。通过进一步的临床和影像学检查， 可以了解牙髓的状况。对牙髓活力测试的反应通常不能作为唯一的诊断标准。复杂或者不复杂的 冠折牙齿经过适当的治疗后，很少会出现牙髓远期并发症。侧方脱位的牙齿如果牙根已发育完成， 几个月后常常会发生感染性牙髓坏死，这可能会进一步造成根尖周炎。炎症性牙根外吸收发生在
Roland Weiger 教授 瑞士巴塞尔大学口腔医学中心 牙周病学、牙髓病学和口腔病学 系 / 牙外伤中心 Mattenstraße 40 4058 Basel / 瑞士 roland.weiger@unibas.ch
根管感染后且同时存在明显的牙周损伤的情况下，如牙齿撕脱性损伤或牙嵌入。根管闭锁通常发 生在轻度脱位损伤后，尤其是根尖孔开放的牙齿会在多年后出现闭锁。 关键词：牙外伤，牙和支持组织外伤，牙髓坏死，吸收，牙脱位损伤
Gabriel Krastl 教授 德国维尔茨堡大学附属医院口腔 颌面健康中心 牙齿保存和牙周 / 牙外伤中心
引言 牙外伤发生数月或数年后，牙髓组织受到的外伤性损害的远期后果就可能显现出来，甚 至还会危及到牙齿的保留。后者尤其会发生在儿童和青少年患者身上。原则上，就首诊治疗 而言，为预防起见，必须在正确的时间点开始并恰当地实施必要的治疗措施。例如，对牙本 质断面的适当处理和及时的牙髓治疗，都能够防止根管系统的早期感染（见本刊第一期《口 腔综合版》30-38 页《牙外伤的初级治疗策略：必须 - 应该 - 可选 》）。
诊断 定期随诊检查的重要性可以从可能的远期并发症中看到，即使经过正确的应急 / 初级处理， 也不能肯定会排除这些影响。牙齿损伤越严重，后面出现并发症的时间就会越早，甚至需要 进行牙髓治疗。 外伤脱位的牙齿在夹板固定（必要时可进行复位）后再次具有临床上的抗负荷能力。在 随后进行的口内检查中，除了寻找瘘管口和确定牙周的探诊深度外，要侧重于对外伤牙齿及 其邻牙进行牙髓活力检查和叩诊检查，并判断牙齿是否变色 17。可逆性牙髓炎极少出现疼痛 症状。影像学检查尤为重要，尽可能采用相同的设置以提高与早期图像的可对比性。除了根 尖或侧面的透影区外，与对侧同名牙齿相比，牙根长度和髓腔范围的不同也很受关注（图 1a 至 c）。根管区域和内部轮廓出现的变化（内吸收的增加）以及牙根的外部轮廓（炎症性吸收 或替代性吸收）也指示牙髓状况。基于结构化病历（structured documentation）的完整采集 并与之前的检查发现进行比较，构成了诊断以及必要时开启牙髓治疗的基础。
可能的远期并发症 可能发生的远期并发症的类型和严重程度与牙髓组织的损害程度、牙周组织的损伤范围、 根管系统的初期感染有关，也与首次治疗质量相关 15。图 2 概述了可能的远期并发症 16。
继发于感染根管系统的牙周炎 根尖周炎是牙外伤最常见的并发症之一。很少发现根侧牙周炎（lateral periodontitis）， 它是由侧支根管引起的（例外：根折）。微生物可以通过各种入口进入根管系统，因外伤造成
2020 年 6 月 / 牙体牙髓专刊 -3-
Dental Trauma Guideline
图 1a 至 c：一位 27 岁女性患者的口内情况，其 #12，#11 和 #21 牙齿在 7 岁时受过外伤且伴随脱位。
图 1a
图 1b
图 1a：临床检查发现：#12 和 #11 牙齿变色，呈暗黄色；#21 牙齿变色，
图 1c
图 1b：影 像 学 检 查 发 现：#12 和 #11 牙齿髓腔闭锁。
呈暗灰色。
图 1c：#21 牙齿髓腔宽大且牙本质 壁薄，这说明外伤后牙根生 长 发育停止。怀 疑 感 染性 牙髓坏死伴随根尖周炎。
牙外伤结果
活髓
略偏红色 变色 （早期出现）
牙髓损伤
牙周膜损伤
挤压，牵拉，撕裂，牙本质断面（露髓）
挤压，撕裂，牙齿撕脱性损伤后脱出口外
牙髓坏死
牙髓感染
牙根生长 发育停止
根尖周炎
牙周膜 无法再生
牙周膜 可再生
牙周膜愈合
替代性吸收
闭锁， 暗黄色变色 （晚期出现）
暗灰色变色 （晚期出现）
内吸收 （例如部分 牙髓有活性）
短暂吸收
炎症性吸收
图2 图 2：牙髓状况与远期并发症类型的关系。
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Dental Trauma Guideline
的部分严重受损的牙髓组织（神经血管）无法再消除它们。因此，根管系统逐渐地完全被微 生物定植（“感染性牙髓坏死 infected pulp necrosis”），并进一步发展引起根尖或根侧牙周炎。 这种情况在临床上通常不易被发现。有时可以观察到，不仅会有根尖周骨质的破坏，还会发 生从根尖开始的较大范围的牙根吸收。在 X 线片上，因牙齿明显脱位而造成的牙槽窝增大， 不应被误认为是根尖病变。
炎症性牙根外吸收 随着根牙骨质破坏（撕脱、嵌入）的增加和牙髓细菌定植的开始，而发生炎症性的根吸收。 在组织学上，坏死或缺失的牙骨质区域与肉芽组织紧密相邻，通过破牙本质细胞对牙本质的 破坏而产生吸收。由此可以推测，这种进行性吸收需要额外的刺激。其中主要的刺激来自微 生物及其毒素，它们通过开放的牙本质小管进入根管系统并使吸收过程持续 7, 15。在儿童患者 中，牙根可能在数月内就会被完全吸收。在 X 线片上，沿着不规则的根部轮廓可以发现大小
图3 图 3： #21 牙 齿外 伤嵌 入 8 周后 的状况，在外院未做复位
不同的透影区（图 3）。从治疗角度来看，重点在于根管预备（消除感染）。另外，在根管内 封入皮质类固醇药也是一种选择。
处 理 也 未 开 髓。X 线 片 明 显指示，存在炎症性的牙
炎症性牙根内吸收
根吸收。
在极少数情况下，由侵入的微生物及其毒素引起的牙髓炎和随后的牙髓坏死，会伴随 X 线片上可见的牙根内吸收。临床上牙齿无症状，牙髓活力测试对冷刺激有反应。偏位投照拍 摄的 X 线片有助于区分牙颈部的外吸收。只要通过根尖活髓部分为吸收组织提供正常供给 , 根管内的局部吸收过程就会持续下去。因此需要做牙髓治疗 5, 13。
替代性吸收 牙周膜广泛性坏死和根表面周围的炎症过程消退后，会发生替代性吸收。牙根逐渐被破 牙本质细胞吸收，同时吸收的区域被骨替代 7, 15。在大多数病例中，首次治疗时发现，这些 牙齿已经做过根管治疗。在去除现有的根管充填物后，通过例如根管内封药，是否会对这种 替代性吸收存在有利的影响，尚缺乏明确的观点。针对已发生替代性吸收牙齿的治疗可能性， 到目前为止仍然非常有限，这在别处也已经提到过。
牙齿变色 与术前检查时该牙齿的颜色和邻牙颜色相比，牙齿变暗灰色，表明外伤牙齿的牙髓坏死。 内漂白可以恢复牙齿的原始颜色，并且需要做适当的根管治疗。 另外，牙齿外伤轻度脱位（牙 震荡或松动）后，如果与老年人的牙齿一样，逐渐呈暗黄色调，通常与髓腔和根管闭锁有关。 但是，青少年牙齿，也就是说根尖孔开放的牙齿，在侧向脱位或轻微嵌入后也会出现闭锁 2。 这些牙齿通常对牙髓活力测试无反应。如果影像学检查结果不明显，则可以认为是活髓（见 图 1a 至 c）。
牙体硬组织损伤后的远期并发症 冠折 外伤冠折的牙齿，通常牙髓仍保持活性，只要充分覆盖牙本质断面，最后进行永久且防 菌修复即可。如果冠折还伴有牙齿脱位，则保持活髓的机会将随着牙齿移位程度的增加而降 低 9-11。 如果冠折露髓，对受累牙髓治疗的及时与否很重要，因为它会显著影响以后牙髓坏死的 可能性。直接盖髓（外伤后两个小时内）或者行局部活髓切断术（外伤后两天以内）具有很 ，则需要进行 高的成功率 4, 8。如果失败（对冷刺激无反应，根尖透影，有 / 无牙冠呈暗灰色）
2020 年 6 月 / 牙体牙髓专刊 -5-
Dental Trauma Guideline
牙髓坏死
感染性吸收
替代性吸收
牙震荡
牙松动
牙部分脱出
牙侧方脱位
牙嵌入
图 4：远 期 并 发 症 的 发 生 频 率 取 决 于 损 伤 类 型（ 根 据 Andreasen 和 Vestergaard
图4
。 Pedersen 1 修改）
根管治疗。如果牙根未发育完成的牙齿停止根生长，则在根管治疗时应使用矿物三氧化物凝 聚体（MTA）封闭根尖孔，或者选择合适的适应证进行牙髓血管再生术（revitalization）。
根折 在处理得当（牙断冠复位和夹板固定）的病例中，有 20% 会发生牙髓治疗失败 3。牙齿 外伤后如果对牙髓活力测试无反应，在初级治疗时不属于牙髓治疗的适应证。特别是根折部 位的根管直径较大的情况下，牙冠段牙髓结构的再生或血运重建也是可能发生的。在这种考 量下建议，即使牙髓活力测试为阴性，也至少在 6 个月后才进行根管治疗。即使属于牙髓治 疗的适应证，其治疗也仅限于牙冠段，而无需对牙髓的根尖部分进行器械处理。如果在 X 线 片上能够看到在折裂线水平的侧方有病变，偶尔伴有瘘管，则根管治疗也只限于牙冠段。这 样的根管治疗成功几率在 70% 到 80% 之间 3, 6。由于根尖段牙髓大部分闭锁，因此不需要做 任何根管治疗。炎症性的牙根外吸收或内吸收很少见。
牙外伤脱位的远期并发症 脱位损伤主要集中在牙周组织的愈合上。随着脱位严重程度的增加（撕脱、嵌入、明显 的侧方脱位），会发生持续的根吸收（图 4）。患者越年轻，吸收过程越快。如果通过及时的 根管治疗阻止了根管系统的感染，那么在牙骨质广泛受损而无愈合潜力的情况下，可能会出 现替代性吸收。
侧方脱位和脱出性脱位 脱出性脱位的牙齿比较容易复位和用夹板固定，而侧方脱位的牙齿通常必须小心地将 其从挫入的牙槽骨中释放出来。牙髓的预后取决于牙齿偏移的程度和牙根的生长状况。对
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Dental Trauma Guideline
图 5a 图 5a：#11 和 #21 牙 齿 外 伤 脱 位
图 5b
图 5c
图 5b：#21 牙齿的根尖塞（apical plug）。
图 5c：#21 牙根管充 填 和修复 后
22 个月后的状 况。在 #11
的 X 线片检查。
牙行牙髓血管再生术期间， #21 牙出现了感 染 性 牙 髓 坏死伴根尖周炎。
于有存活或者再生可能的牙髓，如果决定不进行根管治疗，则必须在前 12 个月内进行密切 的随诊检查，因为在此期间经常会发生（感染性）牙髓坏死。患牙应在 3 个月后，最迟 6 个月后，对温度测试或者牙髓电活力测试有反应。牙髓坏死的其他指征还包括：牙齿颜色逐 渐变灰暗，牙根不再生长，以及很少出现的叩诊阳性和根尖压点。受感染的根管三个月后 在 X 线片上可看到根尖变化。如果未发育完成的牙根生长仍继续或显示闭锁，则可猜测仍 是活髓。在牙根发育完成的牙齿中，必须预测 77%（侧方脱位）或 55%（脱出性脱位）的 病例会发生牙髓坏死。相反，在牙根长度发育不完全的牙齿中，仅约 10% 的病例会发生这种 情况（图 5a 至 c）。炎症性吸收很少出现，发生的比例仅是 3% 至 6%1 Nikoui 等人 12 报道， 在年轻患者（平均年龄：11.4 岁）中，五分之二的牙齿（占 40%）在侧方脱位后会出现牙 髓坏死。通常可以在外伤发生后的前几个月内做出诊断。同样发现，另五分之二的牙齿出 现闭锁。
嵌入 尽管在根尖孔开放的牙齿嵌入病例中，约 60% 会发生牙髓坏死，但在牙根生长发育完成 的牙齿中，预计牙髓不会存活 1。由于牙骨质的广泛破坏和由此导致的高吸收风险，预后在很 大程度上取决于一个尽可能早期的根管预备（见图 3）。对于嵌入严重的病例，需要适当地复 位以作为常规建立开髓入口和进行充分根管预备的前提。如果及时而适当地进行了牙髓干预， 则会存在替代性吸收和由此带来的牙根与牙槽骨粘连结合这样一个远期并发症的风险。对于 轻微垂直嵌入的牙齿，因为可以期待“再萌出”的可能，因此不做根管治疗，但是必须进行 密切的 X 线检查。如果显示出炎症性外吸收，则必须立即进行根管治疗。
撕脱性损伤 牙齿保存的前提是，在事故现场和牙科临床上做出快速而适当的应急处理。如果脱出的 牙齿存放不当、复位延迟、夹板固定方式不当，以及长时间的、延迟或者未进行根管治疗，
2020 年 6 月 / 牙体牙髓专刊 -7-