Kirurgen 3/24 - Chirurgia minor

AKTUELT

Akutt øvre GI-blødning

AKTUELT De Garengeots brokk

TEMA

Chirurgia minor

Du kan gjøre en forskjell for dine pasienter med prostatakreft

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3

Sikkerhetsinformasjon1

• Overvåk nøye for bivirkninger hos pasienter med alvorlig nedsatt nyre eller leverfunksjon.

• Seponer Nubeqa permanent ved unormale leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade.

• Sikkerhet ved kardiovaskulær sykdom siste 6 mnd. er ikke fastslått; behandle klinisk signifikante tilfeller iht. retningslinjer, og vurder nytte-/risikoforhold ved QT-forlengelse før oppstart med Nubeqa.

• Vanlige bivirkninger (≥ 10 %): nmCRPC: fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, økt ASAT. mHSPC med docetaksel: hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT, ASAT.

• Andre viktige bivirkninger (≥ 1/100, < 1/10): nmCRPC: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, utslett, smerter (ekstremitet, muskler, skjelett), frakturer. mHSPC: frakturer, gynekomasti.

Se felleskatalogtekst for mer informasjon, merk spesielt kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger. Basert på SPC: 05/2024.

*Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk. nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen; Referanser: 1. NUBEQA SPC 05/2024. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235–1246. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049.

Det primære effektmålet i ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,003). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen).

▼NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: Nubeqa er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Tilgjengelige data for pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunsjon samt pasienter med moderat svekket leverfunksjon er begrenset. Darolutamid er ikke undersøkt hos pasienter med alvorlig svekket leverfunksjon. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal

Nubeqa® er innført av Beslutningsforum til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC) som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom.

Nubeqa® er rangert som førstevalg i LIS anbud 2307 Onkologi.

Nubeqa forskrives på H-resept.

Les mer om NUBEQA®

pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Behandlingen med darolutamid skal seponeres permanent ved unormale resultater av leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade. Bruk av sterke CYP3A4- og P-gp-induktorer ved behandling med darolutamid kan redusere plasmakonsentrasjonen av darolutamid og anbefales ikke med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bruk av et annet legemiddel med mindre potensial for induksjon av CYP3A4 eller P-gp, skal vurderes ved samtidig administrering. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3-substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaksel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 05/2024 . Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon. Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept. For oppdaterte priser se: www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker, tlf: +47 23 13 05 00, www.bayer.no MA-NUB-NO-0005-2, 06-2024

▼Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

TEMAER I 2024

Nr. 1 Bukveggen

Nr. 2 På utenlandsreise

Nr. 3 Chirurgia minor

Nr. 4 Forskning

INNLEVERINGSFRISTER:

Kirurgen nr 4-24: 24. oktober

Kirurgen nr 1-25: 24. januar

Kirurgen nr 2-25: 24. april

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

UTGIVER

Norsk Kirurgisk Forening

Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo

ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Tobias Hauge (redaktør) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

David Hui (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet david@kirurgen.no

AKTUELT

WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider with nano-coating

Next-level performance1,†,‡,§ from the technology you trust.2

Performance

Reliably seal thick tissue

3,4,§,Ω

Precision

Seal5,†† and cut3,‡‡ to the tips of longer jaws§§ efficiency

360° continuous jaw rotation for undisrupted movement

3,Ω,§§

†The LigaSure™ XP Maryland jaw device is indicated for use in general surgery and such surgical specialties as colorectal, bariatric, urologic, vascular, thoracic, and gynecologic. ‡Compared to their current preferred device; 21 of 23 surgeons agreed during clinical procedures. §Thick tissue is defined as nondissected vascular tissue or fatty tissue. Ω29 out of 29 surgeons agree. ††30 out of 30 surgeons agree. ‡‡24 out of 29 surgeons agree. §§Compared to legacy LigaSure™ devices.

1. Based on internal report #RE00457416 Rev A, Product introduction report: LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider. May 2023. 2. Based on COGNOS and historical sales data, FY01–FY20. October 2019. 3. Based on internal report #RE00376094 Rev A, LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/ divider surgeon validation marketing report. Dec. 7–9 and 14–16, 2021.

4. Based on internal report #RE00442444 Rev A, Comparison of the renal artery bench bundle burst pressure performance with the LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider, Voyant™* Maryland Fusion, Enseal™* X1 curved jaw, and LigaSure™ LF19XX devices. Jan. 23, 2023. 5. Based on internal report #RE00372649 Rev A, Archer surgeon summative evaluation report. March 22, 2022.

©2023 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo, and Engineering the extraordinary are trademarks of Medtronic.

™* Third-party brands are trademarks of their respective owners. All other brands are trademarks of a Medtronic company.

EMEA-SE-2300107-ligasure-xp-maryland-scrub-flyer-en-emea-10455797

medtronic.com/covidien/en-gb/products/vessel-sealing.html

We’re here for you — whenever you need us.

If you have any questions about the LigaSure™ XP Maryland jaw device, please give me a call.

TOBIAS HAUGE , REDAKTØR

TOBIAS @ KIRURGEN.NO

TAKK FOR TILLITEN

Da er sommeren over og med stormskritt nærmere vi oss utpakking av vinterklær.

Vi i redaksjonen har brukt sommeren godt, med både anbudsprosesser, planlegging av kommende utgaver, men også gjennomgang av vår brukerundersøkelse hvor man finner mye spennende og oppløftende lesing. Spesielt gledelig er det at dere rangerer Kirurgen som det mest faglige relevante norske tidsskriftet! 36% av dere angir at det vi skriver om øker deres tverrfaglige kompetanse og like stor andel mener at innholdet i våre artikler er relevant for deres kliniske hverdag. Dette gleder oss! Det er delte meninger om hvordan dere ønsker at Kirurgen skal utvikle seg: 28% ønsker mer "generelle artikler", 26% mer «artikler rettet mot min spesialitet», 15% ønsker flere artikler om forskning.

Jeg ønsker å takke dere for tillitten dere har vist oss. Dette er viktig informasjon som vi tar med oss videre, slik

at vi kan lage det tidsskriftet dere vil ha. Allerede neste nummer er dedikert til forskning og jeg kan røpe at det kommer til å bli et forrykende nummer, med anerkjente profiler fra inn- og utland som nok vil pirre forskerspiren i noen og enhver.

Før den tid er det Høstmøtet med et spennende og variert program, som jeg håper mange av dere får muligheten til å delta på. Foruten faglig oppdatering, er det også en glimrende anledning til å møte gamle- og nye bekjente. Jeg ønsker spesielt å anbefale Kirurgmiddagen, torsdag 24.10 hvor en virkelig kan få testet de sosiale antenne og ikke minst hedre de som hedres bør.

Dette nummeret av Kirurgen er viet til chirurgia minor. Alle artiklene er skrevet av LIS leger ved Bærum sykehus og jeg er sikker på at mange finner noe man kan ta med seg videre. Jeg ønsker god fornøyelse!

Foto: Arkady Rutkovskiy

MARI - LIIS KALJUSTO , LEDER NKF

MARI - LIIS.KALJUSTO @ OUS - HF.NO

KJÆRE KIRURGER

Høsten er en travel tid. Kanskje er det best slik siden man fortsatt har sol og sommer i seg og kan bruke det for alt det er verdt. For kirurger betyr høsten også Høstmøtet.

Høstmøtet er blitt en merkevare. Et sted hvor man samles for å legge frem ny forskning og drøfte erfaringer fra klinisk virksomhet. Et sted hvor man går på tvers av fagene og diskuterer saker som er ytterst viktige, men som forsvinner litt i den hektiske hverdagen. Et sted hvor man møter både gamle og nye kolleger på tvers av spesialitet, alder og geografi.

Årets Høstmøte har nye elementer i seg. Forsvarets dag på mandag er full av spennende og viktige foredrag. Vi får besøk av presidenten i Legeforeningen, Sanitetssjefen i Forsvaret og kolleger som har jobbet ute i krig. Uka videre er pakket med fagsymposier og seminarer. NKF-symposiet på tirsdag formiddag favner bredt om generellkirurgiens fremtid i Norge. Ved siden av vår egen rapport og visjon som legges frem, får vi høre synspunkter fra unge kolleger, folk fra større og mindre akuttsykehus og Helsedirektoratet. Sammen med NKF har Forening for Unge Norske Kirurger (FUNK) ansvaret for tirsdag ettermiddag der utdanning og opplæring står i fokus. Hvordan skal man gi skalpellen videre i 2024 (vil kniven bestå tidens tann J?) Vil fremvekst av intervens-

jonsteknikker og bruk av høyteknologisk utstyr erstatte manuell kunnskap, kommer vi i fremtiden bare til å kunne tvinne tommeltotter i en robotkonsoll?

Enda en nyhet: Vi skal hedre den akademiske kirurgen på onsdag formiddag med et minisymposium om forskningens relevans i kirurgi. Tanken er å invitere kirurger med fersk doktorgrad til Høstmøtet hvert år for inspirasjon og til etterfølgelse – uten vitenskap forvitrer faget.

Høstmøtet skal være et ålreit møte også for å sette seg ned og ta en prat med enten din gamle veileder eller den unge studenten i pausen. Lounge er nytt i år, og må prøves ut! Besøk utstillingen og test ut nytt utstyr; våre sponsorer er der for oss og vi setter stor pris på dem.

Vi gleder oss til mange spennende foredrag og forventer aktiv diskusjon og deltakelse. Kirurgmiddagen er alltid en høydepunkt og må oppleves. Så meld deg på og kom i uke 43, bli med oss gjennom en spennende uke på det 99. Høstmøtet!

På vegne av styret i NKF Mari-Liis Kaljusto Leder

BCG-medac (BCG (Bacillus Calmette-Guérin) bakterier avledet fra Mycobacterium bovis-stamme), pulver og væske til intravesikalsuspensjon. Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ. Profylaktisk behandling av rekurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Dosering*: BCG-behandling skal starte ca. 2(–3 uker etter transuretral reseksjon (TUR) eller blærebiopsi, og uten katetertraumatisering, og gjentas med en ukes mellomrom i 6 uker. Dette bør oppfølges med vedlikeholdsterapi, i det minste for tumorer med middels og høy risiko. Planer for vedlikeholdsterapi blir beskrevet i preparatomtale. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene, immunsuppresjon eller kongenitale eller akvirerte immundefekter, aktiv tuberkulose, tidligere strålebehandling av blæren, amming, skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering, blæreperforasjon som kan resultere i en økt risiko for alvorlige infeksjoner i hele kroppen, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler*: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Det kan representere en utfordring å skille en BCG-infeksjon fra en BCG-immunreaksjon, da symptomene innledningsvis er svært like. I motsetning til dette er en forbigående systemisk BCG-reaksjon en svært vanlig bivirkning som må differensieres. De kliniske tegnene og symptomene på begynnende BCG-infeksjon/-reaksjon er feber > 39,5 °C i minst 12 timer, feber > 38,5 °C i minst 48 timer og forverret allmenntilstand. Typiske tegn på infeksjon er utvikling av miliær pneumoni, granulomatøs hepatitt, abnormiteter i leverfunksjonstest (særlig forhøyet alkalisk fosfatase), organdysfunksjon (annet enn urogenitalsystem) med granulomatøs inflammasjon ved biopsi over tid. Ved mistanke om systemisk infeksjon må lege som er spesialist på infeksjonssykdommer konsulteres. BCGinfeksjon kan potensielt være dødelig. Infeksjon i urinveiene skal utelukkes før hver instillasjon av BCG i blæren. Hvis en inflammasjon i urinrøret blir oppdaget under BCG-behandling, skal behandlingen avsluttes inntil en igjen får negativ bakteriekultur fra urin, og behandling med antibiotika er avsluttet. Muligheten for alvorlig systemisk BCG-infeksjon med behov for anti-tuberkulosebehandling må tas i betraktning før BCG-behandlingen starter, særlig hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt leverfunksjon. I tilfelle mistanke om systemisk infeksjon bør en rådføre seg med en lege som er spesialist på smittsomme sykdommer. BCG-infeksjon kan potensielt være dødelig. Graviditet og amning*: Skal ikke brukes under graviditet, kontraindisert ved amming. Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Bivirkninger*: Svært vanlige: cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt, forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi), kvalme, hyppig vannlating med ubehag og smerte, fatigue. Vanlige: diaré, abdominalsmerter, myalgi, urininkontinens, feber > 38,5 °C. H-resept. Reseptgruppe C. Pakninger og priser: 3 sett (hettegl. + pose), 6 500,30 kr. (priser og refusjon oppdateres hver 14. dag). Baserat på produktresume: 12.2023. ATC-kode: L03AX03 medac, e-mail: info@medac.no, tel +47 90 63 81 04, Postboks 84, 1312 Slependen, Norge. *Se Felleskatalogen eller SPC for mer informasjon. NO 360/012024

CHIRURGIA MINOR

Vi har alle vært der. Ung og nyutdannet lege i ferd med å tre inn i kirurgiens verden.

De fleste har kjent på følelsen – en blanding av spenning og usikkerhet på hva som venter.

TEA TYRDAL

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: TEA TYRDAL– TEATYR @ VESTREVIKEN.NO

Den første dagen på poliklinikken, de første pasientene –man møter raskt på utfordringer som kan virke overveldende. Selv om erfarne kollegaer ofte er tilgjengelige for råd, hadde det vært flott å kunne møtt forberedt samt ha et oppslagsverk å støtte seg til.

Med forespørsel fra redaksjonen i Kirurgen er formålet med denne utgaven å tilby en enkelt tilgjengelig, prak-

tisk guide for behandling av pasienter med småkirurgiske problemstillinger. Dette i håp om å lette hverdagen til nyutdannede LIS. Selv enkle kirurgiske prosedyrer kan fremstå svært krevende når teknikkene er mange og rådene spriker. Vi er overbevist om at en slik faglig veileder vil være nyttig, ikke bare for ferske kirurger, men også for mer erfarne klinikere. Vi henviser til Fourniers sitat som også er nevnt innledningsvis i boken Kirurgi i allmennpraksis “There is no small surgery, only small surgeons”.

Vi som har jobbet sammen med denne utgaven er alle LIS i kirurgi på Bærum sykehus. Temaer vi tar for oss er: Basal kirurgisk teknikk, lipomer og ateromer, inngrodd tånegl, non-melanom hudkreft, malingt melanom, hidrosadenitt, pilonidal sykdom.

God lesing!

TEA TYRDAL

BASAL TEKNIKK VED CHIRURGIA MINOR

Mindre kirurgiske inngrep (chirurgia minor) utført på en travel poliklinikk er nok ikke årsaken til valg av kirurgisk spesialisering for de fleste. Like fullt er dette de første inngrepene man gjør selvstendig. For å gjøre oppstarten for nye kirurgiske leger i spesialisering (LIS) mer overkommelig har vi laget en introduksjon til chirurgia minor med nyttige tips og triks. Det eksisterer allerede gode veiledninger for spesifikke prosedyrer, med konkrete fremgangsmåter (1,2). Som alltid er mer erfarne kolleger den beste kilden for hands-on-opplæring. Her omtales grunnleggende prinsipper i chirurgia minor, med håp om at leseren selv oppsøker annen litteratur for videre læring.

EIRIK NESJE

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: EIRIK NESJE - EIRIK.NESJE @ VESTREVIKEN.NO

Kirurgiske uvaner kan være vonde å vende, man bør derfor innføre gode vaner fra start. Poliklinikk med småkirurgi er en øvingsarena hvor man kan utfordre seg selv på effektivitet, presisjon og pent resultat. Gjør incisjonen bedre, vær varsom ved disseksjonen, sett knuten raskere, få sårkantene så perfekt adaptert at såret ligner et risp i huden. Pasientene blir mer fornøyde og du blir en bedre kirurg. For å sitere den romerske legen Galenos (129-201 e.Kr.): tuto,cito et jucunde (sikkert, raskt og smertefritt) (3).

Første råd er å alltid gjøre en nøye vurdering av indikasjonen for kirurgi, da selv mindre inngrep kan gi tilhelningsproblemer i form av keloid og hypertrofisk arrdanning eller sårinfeksjoner. Pasienten skal informeres om dette, særlig ved relativ indikasjon (hudvorter, ateromer og lignende).

ANATOMI

Kroppens overflate har grovt sett tre lag: epidermis, dermis og subcutis (bilde 1) (4). De to mest overfladiske lagene er godt adherent til hverandre og er det vi kaller huden. Hudens styrke ligger i dermis og manglende

adaptasjon her vil gi stygge arr. Subcutis består av fett og fibrøse drag som både går til dermis og den dype fascien (5). Blodkar løper langs disse dragene og møtes for å danne det subdermale plexus like under dermis. I subcutis finner man også en subkutan fascie, som kan gi hold ved lukking i flere lag. Går man dypt for subcutis, vil man de fleste steder på kroppen møte en kraftigere dyp fascie. På truncus er denne fascien nokså tynn og elastisk, mens den på ekstremitetene er tykk og uelastisk (6). Dette er også et potensielt rom for disseksjon, og en naturlig avgrensning ved fjerning av dype lesjoner. I forbindelse med incisjoner bør man bruke et prinsipp fra kartorientering, nemlig oppfang. Hva er neste lag/struktur jeg møter hvis jeg går dypere?

INSTRUMENTER

Små, fine instrumenter må brukes der det er nødvendig. Nålholdere med smal «munn» blir ødelagte når de brukes på store nåler. Suturene klippes med trådsaks (Mayosaks) og disseksjon gjøres med disseksjonssaks. Bruk skalpellblad som passer til oppgaven. Til eksisjoner og ekstirpasjoner brukes stort sett et lite rundt blad (nr 15). Ved incisjoner i abscesser kan spisse blad være egnet (nr

2. Eksempel på opptegning hvor lesjonen er definert (stiplet linje), deretter ønsket margin (kontinuerlig linje) og til slutt en fusiform incisjonslinje som tangerer ønsket margin. Bemerk hudens folder. Pasienten har gitt samtykke til bruk av bildet.

11). En kirurgisk pinsett har mothaker, slik at man ikke skal måtte klemme hardt på vevet. En glatt anatomisk pinsett brukes ofte for å holde kompresser og tupfere.

Suturtråder kommer i mange former og varianter. Vær bevisst på hvilke du velger og lær deg de forskjellige egenskapene. Her er noen tips: Suturer som blir igjen i kroppen skal i hovedsak være absorberbare og gjerne fargeløse hvis de sitter høyt i huden (unngå misfarging i arret). En flettet tråd (polyfilament) kan skjære seg gjennom vevet ved uvøren stramming, særlig ved saging frem og tilbake. Ved knyting av en glatt tråd (monofilament) er det viktig at knuten strammes korrekt, ellers vil den vri seg til en glideknute og løsne (7).

VEVSHÅNDTERING

Når man håndterer vev i forbindelse med småkirurgi, bør man innarbeide gode vaner for atraumatisk teknikk. Vær varsom med sårkantene, bruk diatermien målrettet, ha rene linjer ved incisjoner, unngå strangulering av vev og stor tensjon fordelt på små områder. Når vevstraumet øker, vil også inflammasjonen øke (8). Dette gir mer postoperativ smerte for pasienten og mindre kosmetisk gunstig resultat.

LOKALBEDØVELSE

Man kan bruke en lokalanestesi-blanding med adrenalin for å minske blødningen fra det subdermale plexus. Hos pasienter som bruker platehemmere, anbefales det flere steder å la den virke 10 minutter før en incisjon (9). En god vane er derfor å sette lokalbedøvelse så tidlig som mulig. Lokalbedøvelsen trekkes opp i en sprøyte av passende størrelse (ofte 5 mL). Jo mindre sprøyte, jo lettere injisering. Størrelsen på nålen angis i Gauge (G) og høyere tall betyr tynnere nål. Bruk blå nål (23G) eller tynnere, gjerne grå (27G) om du har. Første stikket er det vondeste, gå derfor vinkelrett gjennom huden og lag en kvaddel like under huden. Skrå deretter nålen og injiser bedøvelse like under huden slik at du ser kvaddelen spre seg. På denne måten fungerer bedøvelsen nesten umiddelbart. Videre stikk gjøres fra områder som allerede er bedøvet. Jo saktere man injiserer, jo mindre smerter. Om man skal sette mer bedøvelse etter at incisjon i huden er gjort, stikker man fra innsiden av sårkanten. Noen ganger kan man løfte overfladiske lesjoner fra underliggende strukturer med bedøvelsen, slik at incisjonen blir lettere/tryggere. For eksempel ved fjerning av lesjoner på håndryggen, hvor man vil unngå underliggende vener.

BILDE

BILDE 1. Hudens lag, her fra nakken. Pasienten har gitt samtykke til bruk av bildet.

Ved operasjoner på fingre/tær kan man sette ledningsanestesi. Myten om at lokalbedøvelse med adrenalin gir nekrose i fingre og tær er for lengst tilbakevist (10). I disse områdene kan blødning begrenses ved bruk av tourniquet. Her finnes det hjemmelagde varianter hvor man bruker steril hansketupp, eller ferdige løsninger hvor stramheten kan justeres.

INCISJON

Vi tar her utgangspunkt i fjerning av en overfladisk hudlesjon. Ved opptegning bør man først markere lesjonens avgrensning, og deretter tegne opp marginen man behøver (bilde 2). Hva som er nødvendig margin, avhenger av hva som skal fjernes, se de respektive artiklene i dette nummeret av Kirurgen. For best kosmetisk resultat bør man deretter utvide til en fusiform opptegning som følger hudens tensjonslinjer (11). Tensjonslinjene identifiseres lettest ved å klype huden sammen og finne hvor tensjonen er minst. Dette stemmer ikke alltid overens med oversikter funnet i atlas (Langers linjer). Den fusiforme opptegningen bør lages med en lengde/bredde-ratio på cirka 3 : 1 (2). Gå bestemt gjennom huden ned til subcutis og prøv å bruke få drag med skalpellen. Ha bladet vinkelrett på huden, slik at man unngår skrå sårkanter til slutt. Vinkler man bladet slik at det blir et båtsnitt med kjøl, blir lukking vanskeligere og man risikerer ufrie render ved histopatologisk undersøkelse (12). Ved å gå bestemt gjennom huden unngår man oppflisede sårkanter som grunnet små nekroser øker sannsynligheten for infeksjon og et dårlig kosmetisk resultat. Man kan kjenne at huden «slipper» når skalpellen går gjennom dermis og fett kommer til syne. Tykkelsen på dermis varier - på ryggen kan den være 1 cm tykk, mens på øyelokket kun 0,3 mm (13).

DISSEKSJON

De fleste lesjoner fjernes med en underliggende fettpute. Disseksjonen under lesjonen kan gjøres med skalpell eller saks. Hvis man må ned til fascienivå, kan man sprike med saksen i kanten av såret til fascien påtreffes. Deretter jobber man seg under lesjonen i samme nivå. Husk at preparatet skal se ut som et kakestykke, ikke som en båt med kjøl! Vær særlig nøye med at fettputen er tykk nok under sentrum av lesjonen, ellers risikerer man å måtte gjøre re-eksisjon grunnet ufri rand. Ved ekstirpasjon av ateromer blir fjerningen betydelig lettere om man fridis-

sekerer ateromet uten å lage hull. Da slipper man også at lukten setter seg i nesa. Lipomer lar seg iblant klemme ut av såret når hudincisjonen er gjort. Andre ganger er disseksjonen vanskelig og lipomet dårlig avgrenset (ofte i nakke- og panneregionen).

LUKKING

Når såret skal lukkes, er målet å unngå overflødig arrdannelse. Man kan underminere sårkantene i laget mellom dermis og subcutis, slik at huden blir mer mobil. Som hovedregel bør det settes subkutane/dermale suturer med absorberbar tråd. Slike suturer bør være inverterte, slik at knutene havner i dypet. Man kan også sette dypere suturer hvor den subkutane fascie sørger for holdet - test med nålen om det er hold i vevet. De subkutane suturene hindrer tensjon i det øvre hudlaget og lukker samtidig dødrom i såret. Høy tensjon gir overflødig arrdannelse (14). I huden settes enten enkeltsuturer med ikke-absorberbar tråd eller intrakutan sutur med absorberbar tråd. De øverste suturene skal gi god adaptasjon av sårkantene, for å gi et godt kosmetisk resultat. I hodebunn kan man bruke madrassuturer for å unngå at hår dras ned i såret med knuten. Man får raskt erfaring med suturmaterialer og det finnes lokale tradisjoner for hvilke trådtyper som er tilgjengelig. Et typisk oppsett ved fjerning av en lesjon på for eksempel ryggen vil være subkutane suturer med Vicryl/Novosyn 3-0, deretter avbrutte suturer i hud med Dafilon/Monosof/Prolene 4-0. Såret teipes i lengderetning med brun papirteip i cirka 3 måneder (kan byttes ukentlig). Arret bør beskyttes med høyfaktor solkrem.

Sår kan også lukkes med sekundærtilheling, typisk når sårruptur har oppstått. Ofte blir det et tilfredsstillende kosmetisk resultat. Andre alternativer er hudtransplantasjon og lappeplastikk.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Rask suppresjon av testosteron sammenlignet med leuprorelin

ORGOVYX® (relugoliks)

For behandling av voksne pasienter med fremskreden hormonsensitiv prostatakreft2

ADT= Androgen Deprivation Therapy

Referanser: 1. Shore ND, et al. N Engl J Med. 2020;382(4):2187–2196. 2. Preparatomtale Orgovyx (relugoliks), seksjon 4.1 og 5.1. www.felleskatalogen.no.

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Orgovyx (relugoliks) 120 mg filmdrasjerte tabletter, ATC-nr.: L02BX04, Reseptgruppe: C. Reseptbelagt. Indikasjon: Indikasjon: Behandling av voksne pasienter med fremskreden hormonsensitiv prostatakreft. Dosering og administrasjonsmåte: Behandling med Orgovyx skal startes og overvåkes av spesialleger med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Behandling med Orgovyx skal innledes med en startdose på 360 mg (tre tabletter) på den første dagen, etterfulgt av en dose på 120 mg (én tablett) som tas én gang daglig på omtrent samme tid hver dag. Orgovyx kan tas med eller uten mat. Tablettene bør tas med litt væske etter behov, og skal svelges hele. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Advarsler og forsiktighetsregler: Androgen deprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet. Hos pasienter med en historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse samt hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet, må man nøye evaluere samtidig bruk av Orgovyx med legemidler kjent for å forlenge QT-intervallet, eller legemidler som kan indusere torsades de pointes, slik som klasse IA (f.eks. kinidin, disopyramid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid) antiarytmika, metadon, moksifloksacin, antipsykotika osv. Hjerte- og karsykdom slik som myokardinfarkt og slag har blitt rapportert for pasienter som fikk androgen deprivasjonsterapi. Derfor bør alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom tas med i beregningen. Redusert beintetthet kan forekomme. Redusert bentetthet, hos pasienter med ytterligere risikofaktorer, kan føre til osteoporose og økt risiko for benfraktur. Overvåkning av leverfunksjon hos pasienter med kjent eller mistenkt leversykdom er tilrådelig under behandling, da det er observert lette forbigående økninger i ALAT og ASAT. Forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Eksponeringen for relugoliks hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan være økt med opptil 2 ganger Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved administrasjon av en 120 mg dose med relugoliks én gang daglig. Effekten av Orgovyx skal overvåkes via kliniske parametere og nivåer av prostataspesifikt antigen (PSA) i serum. Interaksjoner: P-gp-hemmere: Samtidig administrasjon av Orgovyx og orale P-gp-hemmere anbefales ikke. Legemidler som er orale P-gp-hemmere inkluderer visse legemidler mot infeksjon (f.eks. azitromycin, erytromycin, klaritromycin, gentamicin, tetracyklin), antimykotika (ketokonazol, itrakonazol), antihypertensiva (f.eks. karvedilol, verapamil), antiarytmika (f.eks. amiodaron, dronedaron, propafenon, kinidin), antianginale legemidler (f.eks. ranolazin), cyklosporin, humant immunsviktvirus (hiv)- eller hepatitt C-virus (HCV)-proteasehemmere (f.eks. ritonavir, telaprevir). Hvis samtidig administrasjon med orale P-gp-hemmere én eller to ganger daglig er nødvendig, skal Orgovyx tas først og den orale P-gp-hemmeren tas 6 timer senere, og pasientene skal overvåkes hyppigere for bivirkninger. Alternativt kan behandling med Orgovyx avbrytes i opptil 2 uker for en kort behandlingsperiode med en P-gp-hemmer. Hvis behandling med Orgovyx avbrytes i mer enn 7 dager, skal administrasjon av Orgovyx gjenopptas med en startdose på 360 mg på den første dagen etterfulgt av 120 mg én gang daglig. Kombinert P-gp- og sterk CYP3A-induktor: Samtidig administrasjon av Orgovyx med kombinert P-gp- og sterk CYP3A-induktor anbefales ikke. Legemidler som er kombinerte P-gp- og sterke CYP3A4-induktorer inkluderer den androgene reseptorinduktoren apalutamid, visse antikonvulsiva (f.eks. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital), legemidler mot infeksjon (f.eks. rifampicin, rifabutin), johannesurt (Hypericum perforatum), hiv- eller HCV-proteaseinduktorer (f.eks. ritonavir) og ikke-nukleoside reverstranskriptaseinduktorer (f.eks. efavirenz). Hvis samtidig administrasjon er nødvendig, skal Orgovyx-dosen økes. Etter seponering av den kombinerte P-gp- og sterke CYP3A-induktoren skal den anbefalte dosen Orgovyx gjenopptas én gang daglig. Fertilitet, graviditet og amming: Legemidlet er ikke indisert for kvinner i fertil alder. Det skal ikke brukes hos kvinner som er eller kan være gravide eller som ammer. Bivirkninger: Noen mindre vanlige bivirkninger kan være alvorlige, og lege kontaktes umiddelbart dersom symptomer på urtikaria eller angioødem utvikles (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer). De vanligste bivirkningene under behandling med relugoliks er fysiologiske effekter av testosteronsuppresjon, inkludert hetetokter (54 %), muskel- og skjelettsmerter (30 %) og fatigue (26 %). Andre svært vanlige bivirkninger inkluderer diaré og forstoppelse (12 % hver). Svært vanlige: Karsykdommer: hetetokter. Gastrointestinale sykdommer: diaréa, forstoppelse. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: muskel- og skjelettsmerter. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: fatigue. Vanlige: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: anemi. Endokrine sykdommer: gynekomasti. Psykiatriske lidelser: insomni, depresjon. Nevrologiske sykdommer: svimmelhet, hodepine. Gastrointestinale sykdommer: kvalme. Hud- og underhudssykdommer: hyperhidrose, utslett. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: redusert libido. Undersøkelser: vektøkning, økt glukosed, økt triglyseridd, økt blodkolesterol. Mindre vanlige: Hudog underhudssykdommer: urtikaria, angioødem. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: osteoporose/osteopeni. Undersøkelser: økt aspartataminotransferase økt alaninaminotransferase. Sjeldne: Hjertesykdommer: myokardinfarkt. Ikke kjent frekvens: Hjertesykdommer: forlenget QT-tid. Pakningsstørrelser og pris: Orgovyx Filmdrasjert tablett, 120 mg: 30 stk. flaske: 1674,6 kr. Blå resept: Blå resept: Ja. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av avansert hormonavhengig prostatakreft. Refusjonskoder: ICPC Y77: Ondartet svulst i prostata. ICD C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Vilkår 9: Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspolklinikk eller av spesialist i vedkommande disiplin. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 07/2024. Innehaver av markedsføringstillatelse: Accord Healthcare S.L.U., World Trade Center, Moll de Barcelona, s/n, Edifici Est 6ª planta, 08039 Barcelona, Spania. Tel: +34 93 301 00 64. Les preparatomtale (SPC) for ytterligere informasjon, se www. felleskatalogen.no NO-Onc-Org-01414

INNGRODD TÅNEGL

Som nyutdannet lege er det flere småkirurgiske prosedyrer man skal lære seg og behandling av inngrodd tånegl er en av dem. På Bærum sykehus drifter LIS-legene en kirurgisk poliklinikk hvor det ukentlig gjennomføres varierte kirurgiske inngrep, deriblant behandling av inngrodd tånegl. Dette er en oversiktsartikkel som skal informere om tilstanden, hvordan den arter seg klinisk og gi en innføring i den kirurgiske prosedyren som brukes på Bærum sykehus.

HAAKON WESSEL

GASTROKIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE:

HAAKON.WESSEL @ VESTREVIKEN.NO

Inngrodd tånegl, også kjent som onychocryptosis eller unguis incarnatus, er en vanlig tilstand som rammer folk i alle aldre, men i all hovedsak unge voksne (1). Det er en smertefull betennelse på tærne, som oftest affiserer den laterale kant av stortåen. Betennelsen kan strekke seg fra ytterst på neglefolden helt inn til negleplaten og gir vanligvis symptomer som smerte, rødhet, hevelse og infeksjon med pussdannelse. Prevalens er mellom 2,5-5 % med hovedvekt av menn med en ratio på 2:1 (2). Ved uttalt klinikk eller manglende effekt av konservativ tilnærming, er det indikasjon for kirurgisk behandling.

For et bedre kirurgisk utgangspunkt er det nyttig med en liten repetisjon av neglens anatomi (figur 1). En negl er en hornplate på overside av fingre og tær. Den består av en negleplate (corpus unguis) og en neglerot (radix unguis). Negleplaten er bygd opp av døde, forhornede celler og ligger på den underliggende neglesengen (matrix unguis). Negleplaten er igjen omringet av neglefoldene som fungerer som beskyttelse. I negleroten bygges cellene til negleplaten seg opp og fungerer som en vekstsone. Negleroten henger sammen med den dype neglesengen

som igjen henger sammen med ytterfalangens beinhinne. Negleroten består derfor av levende celler innerst som igjen omdannes til døde, forhornede celler når de vokser forbi bakre neglefold. Negler vokser kontinuerlig, men de vokser raskere hos yngre og om sommeren. De vokser hele 0,1 mm pr døgn. En fingernegl kan erstattes i løpet av tre til fire måneder, men en tånegl kan bruke opptil ett år før den blir fornyet (3).

ETIOLOGI

Feilklipping med avrunding og forkortning av tåneglene en av de vanligste årsakene til inngrodd tånegl. Derfor anbefaler man å klippe neglen rett av for å unngå skrå ytterkant som kan skjære seg ned i neglefolden (4). Andre risikofaktorer er trange sko som presser tåneglen inn, traumer som gir et endret vekstmønster eller medikamenter, da særlig epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR)-hemmere (5). Beinanomalier ble tidligere ansett som en risikofaktor, men dette har nyere studier ikke funnet belegg for (6).

PATOFYSIOLOGI

Trange forhold disponerer for inngrodd tånegl og det finnes flere teorier om hvordan det oppstår. Den første er at det skyldes overskudd av hud rundt neglen, som igjen gjør at vevet buler ut og disponerer for sekundært trykk og nekrose. Den andre teorien er at en inngrodd tånegl oppstår når kanten av negleplaten vokser inn i den laterale neglefolden, noe som gir betennelse og granulasjonsvev. Eksterne krefter grunnet fysisk aktivitet, overvekt og trange sko vil også forverre denne prosessen (8).

DIAGNOSTIKK

Diagnostisering av inngrodd tånegl er i all hovedsak kli-

FIGUR 2. Prosedyre ved kirurgisk avdeling, Bærum sykehus for kantklipping av inngrodd tånegl.

1: Vask sterilt med klorheksidin.

Legg på hullduk.

2: Sett ledningsanestesi i form av Xylocain 10 mg/mL, cirka 2-3 mL medialt og lateralt for MTPleddet. Ønsker å bedøve nerver i dypet og overfladisk.

3: Fingertuppen av en steril hanske (evt karstrikk) tres over for “blodtomhet”.

4: Kantklipping: Løsne kanten av negl med peang/liten nåleholder inn til matrix. Klipp med rett saks inn til matrix, neglbiten vippes ut.

5: Skrap med en skarp skje i matrix og eventuelt granulasjonsvev. Skyll med NaCl.

6: Dekk defekt med Jelonet (steril vaselinkompress), kompresser og til slutt gasbind.

Ved residiv appliseres Fenol i 30 sekunder ved bruk av en vattpinne som roteres x 2 i negleroten. Beskytt omliggende hud med vaselin. Postoperativt skal beinet holdes høyt første 2-3 døgn. Dusjing etter 3 dager. Bandasje skiftes først ved gjennomtrekk. Paracet + NSAIDs som smertelindring. Fysisk aktivitet etter fire uker.

nisk. Nesten alle pasienter presenterer seg med tåsmerter som kan variere fra enkelt ubehag til invalidiserende smerter. Tilstanden deles inn i tre stadier ut ifra grad av smerter.

Stadium 1 er en akutt betennelsestilstand med smerter, hevelse og erytem. Ubehandlet kan dette føre til stadium 2 som karakteriseres med infeksjon og pussdannelse, samt tiltagende ødem. Stadium 3 er en kronisk infeksjon som gir hypergranulasjonsvev som igjen fører til økt kompresjon og mer hevelse og pussekresjon (7). Selv om tilstanden i all hovedsak er klinisk, kan det være aktuelt å supplere med et røntgenbilde dersom man palperer en noduli subungualt. Røntgenbildet vil kunne avdekke en tilstand som kalles subungual eksostose som er en benign beinpåleiring som oppstår etter langvarig irritasjon som må fjernes kirurgisk.

BEHANDLING

Ved inngrodde tånegler i stadium 1 og 2 anbefaler man konservativ tilnærming. Dette innebærer god informasjon (forebyggende tiltak slik som riktig negleklipping og skotøy), grønnsåpebad, topikal antiseptika, tape med mer. Ved manglende effekt av konservativ tilnærming eller ved svært betente negler som gir uttalt funksjonssvikt, er det indikasjon for kirurgi.

Hensikten med kirurgi er å fjerne trykket fra negleplaten på neglefolden ved å fjerne hele eller deler av negleplaten og/eller ved å fjerne hele eller deler av neglefolden. Det finnes ingen vitenskapelige bevis for at én kirurgisk metode er bedre enn en annen, eller at det er best å fjerne hele neglen versus kantklipping eller kilereseksjon.

Metaanalyser spriker i sine konklusjoner: en metaanalyse fra 2023 sammenlignet kirurgiske teknikker ved å studere 36 studier med totalt 3928 pasienter (2). De klarte ikke å konkludere med en foretrukken kirurgisk teknikk, som nok mye skyldtes varierende kvalitet på studiene inkludert i metaanalysen. Men enkelte studier viser til at bruk av Fenol i 60 sekunder på neglematriks etter en partiell matriksektomi (kilereseksjon av negl) reduserer sannsynlighet for residiv (10). Fenol er et toksisk stoff som må håndteres med forsiktighet.

Residiv etter gjennomgått behandling er relativt vanlig og skyldes at deler av neglematriks står igjen og lager en ny eller ekstra negl.

I bildene ovenfor (figur 2) vises punktvis prosedyren som praktiseres på Bærum sykehus med kantklipping av neglen. Alle bildene er gjengitt med tillatelse fra pasienten.

De fleste tilfeller av inngrodd tånegl håndteres i primærhelsetjenesten og lar seg kupere av konservativ behandling, samt god informasjon om forebyggende tiltak. Det blir i mange tilfeller allikevel indikasjon for kantklipping av neglen. På Bærum sykehus praktiseres enkel kantklipping ved førstegangstilfeller, mens fenol appliseres ved residiv. Ved residiv etter dette kan det gjøres et mer omfattende inngrep med kilereseksjon hvor man fjerner mer av laterale hudfold ned til beinet. Prosedyren kan ses på lommekirurgi.no

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

LIPOM OG ATEROM

Her følger en beskrivelse av to vanlig forekommende hudtumorer som klinikeren ofte støter på: lipom og aterom. Da den kirurgiske eksisjonen av tumorene har mange likhetstrekk, presenteres det samlet til slutt.

MARIUS BANG FØRSUND

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: MARIUS.BANG.FORSUND @ VESTREVIKEN.NO

LIPOM

Benigne hudtumorer omfatter et stort antall forskjellige entiteter hvor lipomet er den vanligste (1). Tumoren er saktevoksende og utgår fra fettvev, og selv om etiologien ikke er fullt kartlagt er den trolig genetisk betinget. Det er omdiskutert hvorvidt det er en sammenheng mellom gjennomgått traume mot aktuell hudregion og dannelsen av lipom (2). De oppstår over hele kroppen, men sees oftest i subkutant fettvev på trunkus og proksimalt på ekstremitetene. Lipomer forekommer i like stor grad hos kvinner som hos menn, men er uvanlige hos barn. Det sees økt forekomst hos personer med fedme.

Differensialdiagnostisk er det viktig å skille lipom fra liposarkom. Sistnevnte er en malign tumor som vanligvis er større enn ti centimeter i diameter, sitter dypere enn lipomet, har tykkere septeringer og viser et invasivt vekstmønster. En annen aktuell differensialdiagnose er angiolipomer. Dette er benigne tumorer bestående av fettvev og karnøster av kapillærstørrelse, stort sett mindre enn to centimeter store og ofte ømme ved palpasjon. Videre er både abscesser og ateromer aktuelle differensialdiagnoser. Førstnevnte viser typiske tegn til inflammasjon samt fluktuerende konsistens, sistnevnte beskrives mer utførlig under.

Diagnostikk

Klinisk presenterer et lipom seg typisk som en myk, uøm tumor mindre enn fem centimeter stor, fritt bevegelig og

beliggende i subkutant fettvev. Ved dypere beliggenhet eller ved størrelse over fem centimeter bør utredning med MR utføres, primært for å differensiere det fra liposarkom (3).

Behandling

Ved klinikk forenlig med lipom eller radiologisk bekreftet diagnose, kan lipomer observeres og pasienten betrygges med tilstandens gode prognose. Dersom lipomet har vokst raskt eller representerer en plage for pasienten, enten ved ubehag eller dersom det oppleves kosmetisk skjemmende, vil det være indikasjon for behandling. Kirurgisk eksisjon i lokalanestesi er den klart vanligste metoden. Fettsuging er også et alternativ, men anbefales generelt ikke grunnet risiko for residiv og manglende mulighet for histologisk diagnose (4).

ATEROM

Ateromer, også kjent som epidermale inklusjonscyster eller epidermoide cyster, er den vanligste kutane cysten (1). Ateromer utvikler seg når utførselsgangen til en talgcyste okkluderes. Cystene vokser vanligvis sakte, men ved spontan inflammasjon i cysten, som enten kan være steril eller bakterielt betinget fra hudens normalflora, kan størrelsen variere. Hos pasienter med et stort antall ateromer og ved atypisk lokalisering til ekstremitetene og debut i ung alder, ser man en assosiasjon til Gardner syndrom (GS) - en subgruppe av familiær adenomatøs polypose (FAP) (5).

1. Infiltrasjonsanestesi settes rundt lesjonen.

2. Hudincisjonen legges ned til fibrøs hinne på lipomet eller kapsel på ateromet.

3. Disseksjonen med saks følger kurvaturen på lesjonen.

4. Lesjonen løsnes fra omkringliggende vev.

FIGUR 1. Bilde 1-7 viser eksisjon av et aterom (fortsettelse neste side).

7. Hud lukket i to lag.

5. Kun basis gjenstår. Den inneholder ofte en liten karstreng som kan blø.

6. Hele lesjonen er evakuert.

“Ved dypere beliggenhet eller ved størrelse over fem centimeter bør utredning med MR utføres, primært for å differensiere det fra liposarkom”

Differensialdiagnostisk vil trichimennale cyster (typisk i hodebunnen), lipomer, abscesser og ganglioncyster være blant de mest aktuelle.

Diagnostikk

Ateromet presenterer seg typisk som en asymptomatisk hudtumor, oftest lokalisert til hodet, nakken og trunkus, er rund i fasongen og kan variere i størrelse fra noen få millimeter til flere centimeter. Den sees ofte med en sentral punktstruktur hvor hvitt eksudat iblant kan presses ut. Ateromet er fastere enn lipomet i konsistens og (som lipomet) fritt bevegelig ved manipulasjon.

Behandling

Klinisk sikre ateromer trenger ikke eksideres, men dersom pasienten opplever lokalt ubehag, episoder med inflammasjon i ateromet eller opplever det kosmetisk skjemmende, vil det normalt foreligge indikasjon for eksisjon. Akutt inflammerte ateromer incideres og dreneres som abscesser. Siden kapselen i slike tilfeller blir så skjør er det vanskelig å få fjernet den i sin helhet og man vil normalt sett planlegge for kirurgisk eksisjon i kald fase. Det er da enklere å få eksidert hele kapselen, og dermed hindre residiv.

KIRURGISK TEKNIKK

Figur 1 viser hvordan et lipom eller aterom kan fjernes. Lipomet eller ateromet identifiseres og området vaskes sterilt. Hudsnittet planlegges og bør legges langs Langers linjer eller på langs av ekstremiteten og kan med fordel tegnes opp på forhånd. Lokalanestesi i kombinasjon med adrenalin injiseres rundt hele lesjonen slik at man oppnår god anestesi og hemostase. Hudsnittet gjøres med skalpell og kan med fordel være noe kortere enn lengden på lesjonen, spesielt gjelder dette der lipomet er mykt og fint lar seg evakuere. Snittets dybde bør være ned til

henholdsvis fibrøs hinne på lipomet eller kapsel som omgir ateromet. For sistnevnte vil disseksjonen oppleves vesentlig enklere om kapselen ikke punkteres. Sannsynligheten for gjenværende kapselmateriale reduseres også betraktelig, med dertil redusert risiko for residiv. Videre vil en kombinasjon av stump og skarp disseksjon med saks langs kapselen få evakuert tumoren. Ved å fatte om tumoren med en Allis-tang eller tilsvarende, vil man kunne skape traksjon og effektivisere prosessen. Spesielt ved de litt dypere beliggende tumorene kan blødning lett oppstå, og god hemostase må forsørges før man lukker. Sårhulen skylles med natriumklorid og man forsikrer seg om at hele tumoren med kapsel eller hinne er eksidert. Avhengig av sårhulens størrelse vil man deretter lukke i to eller flere lag. I dypet settes subkutane enkeltsuturer med en polyfilament resorberbar 3-0 sutur (f.eks. Vicryl). Hud lukkes enten intrakutant med fortløpende sutur i form av en resorberbar 3-0 eller 4-0 monofilament sutur (f.eks. Monocryl). Alternativt, enkeltsuturer eller madrassuturer med monofilament ikke-resorberbar 3-0 eller 4-0 hudsutur (f.eks. Dafilon). Såret kan dekkes med Opsite sprayplaster, Micropore teip og Mepore - gjerne med noe kompresjon for å unngå hematom eller serom. Hudsuturer fjernes etter 5 til 14 dager avhengig av lokalisasjon.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

NON - MELANOM HUDKREFT

Non-melanom hudkreft, også omtalt som keratinocyttkarsinom, omfatter all hudkreft som ikke er malignt melanom, men brukes vanligvis om basalcellekarsinomer (BCC) og plateepitelkarsinomer. I denne artikkelen finner du en oversikt av kreftformen og anbefalt behandling.

TEA TYRDAL

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: TEA TYRDAL– TEATYR @ VESTREVIKEN.NO

Hovedårsaken til hudkreft er solstråling og langvarig eksponering for vær og vind (1). Ansiktet er derfor mest utsatt og lysere hud medfører større risiko. Langvarig bruk av immundempende medikamenter, tidligere strålebehandling og kroniske irritasjonstilstander i huden er også kjente risikofaktorer. Forekomsten av hudkreft øker med alder. Det finnes også arvelige tilstander, som Gorlins syndrom og Xeroderma Pigmentosum, hvor pasientene er utsatt for utvikling av hudkreft i tidlig alder.

Hudkreft kan oppstå i alle lag av huden (2). De to største undergruppene av non-melanom hudkreft er BCC og plateepitelkarsinom. Disse utgår fra basallaget i epidermis; BCC fra basalceller og plateepitelkarsinom fra keratinocytter. Merkelcellekarsinom (MCC) er en sjelden, men aggressiv krefttype som utgår fra nevroendokrine celler i dermis.

BASALCELLEKARSINOM

BCC er ikke meldepliktig i Kreftregisteret, men det er estimert en årlig insidens på ca 20 000-25 000 tilfeller i Norge (3). Denne krefttypen blir ofte omtalt som «den snille» grunnet god prognose og lavt spredningspotensiale, men

den må likevel behandles da lesjoner kan fortsette å vokse og skape skade lokalt. BCC-lesjoner er ofte gjennomsiktige med rosa, perlelignende nodul og med telangiektasier på overflaten (bilde 1 og 2). BCC klassifiseres som nodulære, mikronodulære, superfisielle, infiltrerende, morfea-type og basoskvamøse. De tre sistnevnte regnes som de mest aggressive, med høyest risiko for residiv og infiltrerende vekst.

PLATEEPITELKARSINOM

Plateepitelkarsinomer er meldepliktige i Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste (KREMT) og i 2023 var det registrert 3059 nye tilfeller i Norge (3).

Plateepitelkarsinomer kan variere mer i utseende, men starter ofte med en tørr, flassende flekk som etter hvert utvikler seg til et sår som ikke heles (bilde 3 og 4). De kan være flate eller store som et horn. I motsetning til BCC har 3-7 % av plateepitelkarsinomene metastasepotensiale (8). Aktinisk (solar) keratoser (AK) kan utvikle seg til plateepitelkarsinom. Det er vanskelig å vurdere risikoen for at en enkelt AK skal utvikle seg til plateepitelkarsinom, derfor anbefales det å fjerne AK.

BEHANDLING

Utfordringen med non-melanom hudkreft er at nye lesjoner gjerne dukker opp over tid, slik at det kreves gjentatte behandlinger. Dette gjelder spesielt for immunsupprimerte pasienter. Hos pasienter med BCC vil ca. 15 % utvikle et nytt BCC innen ett år og ca. 35 % en ny lesjon i løpet av fem år etter diagnosetidspunktet. Risikoen for å utvikle nye BCC øker ytterligere om pasienten har flere lesjoner. I tillegg er risikoen høyere for å utvikle en annen form for hudkreft, som plateepitelkarsinom eller melanom (4).

Primærbehandlingen ved hudkreft består av kirurgi, strålebehandling og/eller fotodynamisk behandling (PDT). I 2023 ble «Veileder for behandling av non-melanom hudkreft» opprettet av Norsk plastikkirurgisk forening (5). Dette er en evidensbasert veileder for prioritering,

behandling og oppfølging av non-melanom hudkreft.

Anbefalingen er at BCC og plateepitelkarsinom bør om mulig fjernes radikalt med adekvat margin ved første eksisjon. Strålebehandling finnes som alternativ for pasienter som ikke er kandidat for kirurgi eller dersom kirurgi blir utfordrende grunnet lokalisasjon av tumor.

Eksisjonsmarginer, hastegrad og oppfølging er avhengig av om lesjonen klassifiseres som lav- eller høyrisiko for residiv (tabell 1 og 2). Anbefalt reseksjonsmargin baserer seg på risikoprofil (tabell 3).

Residivrate vil være avhengig av hvilken margin lesjonen fjernes med, men det er ikke evidens for at risikoen for metastase eller død påvirkes av om lesjonen er fjernet fritt, eller med 1, 5 eller 10 mm fri margin målt histologisk (5).

BILDE 4. Hud med carcinoma in situ i plateepitel.

BILDE 1. Nodulært basalcellekarsinom i venstre bryst.

BILDE 2. Nodulært basalcellkarsinom i bryst med fokalt infiltrerende vekst.

BILDE 3. Høyt differensiert plateepitelkarsinom, keratoakantomlignende.

“35% av pasienter med BCC vil utvikle

en

ny lesjon i løpet av fem år”

Ved høyrisiko hudtumores praktiseres frie marginer ulikt. Det foreligger heller ikke her evidens for ytterligere sikkerhetsmarginer ved fritt fjernet tumor, men ved knappe marginer kan høyrisikopasientene diskuteres i multidisiplinært team (5).

Ved mikroskopisk ufrie marginer etter eksisjon av lavrisiko BCC er det ikke vist økt residivrate ved observasjon sammenlignet med utvidet eksisjon. Derfor; ved ufrie siderender etter eksisjon av lavrisiko BCC hos en multimorbid pasient, kan observasjon være et alternativ til kirurgi. Dette gjelder også der ytterligere eksisjon vil medføre tap av funksjon og det er kort forventet livslengde. I begge tilfeller bør pasienten tas med i beslutningen (5).

Ved klinisk mistanke om merkelcellekarsinom bør det gjøres eksisjonsbiopsi med 2-5 mm margin (5).

OPPFØLGING

Det er uvanlig med dødsfall forårsaket av BCC eller plateepitelkarsinom. Risiko for spredning til lymfeog blodbane er sjelden, men er høyere ved plateepitelkarsinom enn ved BCC. Ved påvist høyrisiko tumor er det viktig med en nøye undersøkelse av hud og palpasjon av regionale lymfeknuter. Palpable knuter i eller mellom tumor og lymfeknute kan representere «in-transit» metastaser. Dette er tumorreder hvor avstand til primærtumor er mer enn 2 cm, men innenfor området til regionale lymfeknuter. Ved enpalpabel lymfeknute bør pasienten henvises til finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) (7).

Det finnes ingen evidensbaserte anbefalinger for oppfølgning av pasienter med non-melanom hudkreft. Risikoen for residiv er lav, men det er relativ høy sannsynlighet for å utvikle nye tumores og derfor må oppfølgningen tilpasses den enkelte pasient. Ved påviste høyrisiko lesjoner eller ved multiple lesjoner på kroppen anbefales henvisning til hudlege i etterkant av behandling.

Tabell 1: Risikofaktorer for utvikling av residiv ved BCC

Lavrisiko: Nodulære og superfisielle lesjoner uten karakteristika nevnt under høyrisiko.

Høyrisiko basalcellekarsinomer klassifiseres

fra en eller flere av følgende karakteristika:

• Tumordiameter > 1 cm i ansikt eller > 2 cm utenom ansikt

• Histologisk type: Morfeiform, skleroserende, infiltrerende, mikronodulær, basoskvamøs

• Perinevral vekst

• Uskarpt velavgrenset lesjon

• Residiv etter tidligere behandling

Tabell 2: Risikofaktorer for utvikling av residiv ved plateepitelkarsinom

Lavrisiko: Keratoakantom og plateepitelkarsinom uten karakteristika nevnt under høyrisiko.

Høyrisiko plateepitelkarsinomer klassifiseres fra en eller flere av følgende karakteristika:

• Makroskopisk tumordiameter > 2 cm

• Lokalisasjon på øre eller leppe

• Tumortykkelse > 6 mm, perinevral vekst, karinfiltrasjon, lav differensiering

• Immunsupprimert pasient

• Residiv eller lesjon oppstått i kroniske sår eller arr

Tabell 3: Anbefalt reseksjonsmargin og kontrollopplegg ved

basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom basert på risikoprofil

Plateepitelkarsinom Lav risiko Høy risiko

Sidemargin 4 mm 6 mm

Kontroll Ikke rutinemessig Hudlege hver 4.-6. måned i 2 år

Basalcellekarsinom Lav risiko Høy risiko

Sidemargin 3-5 mm 5-10 mm

Kontroll Ikke rutinemessig Hudlege etter 3-6 måneder

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

4DryField® PH

Klinisk dokumentert gjennom svært mange studier

"Ved bruk av 4DryField reduseres faren for adheranser med opp til 85% "

Krämer et al. 2021 Langenbecks Arch Surg

"4DryField ga den største reduksjon av adheranser sammenliknet med andre produsenter "

Schaefer et al. 2024 Arch Gynecol Obstet

Tel. 45 22 76 71

epost: ordre@medero.no

www.medero.no

MALIGNT MELANOM

Malignt melanom, også kalt melanom eller føflekkreft, er den femte hyppigst forekommende kreftformen blant menn og sjette hyppigst forekommende blant kvinner i Norge (1). Det ble registrert nesten 3000 nye tilfeller av føflekkreft i Norge i 2023 som representerer et stabilt antall sammenliknet med de siste foregående årene. Sykdommen er noenlunde jevnt fordelt mellom kvinner og menn med en lett overvekt blant menn.

MATEJ RADUNOVIC

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: MATEJ.RADUNOVIC @ VESTREVIKEN.NO

RISIKOFAKTORER

Det er en klar sammenheng mellom det å utvikle melanom og eksponering for UV-stråling, hovedsakelig fra sol- og solarium (2). Det har over mange år vært en økning i forekomst av malingt melanom med enkelte år der økningen har vært svært stor. Faktorene som tilsynelatende påvirker denne økningen i forekomst mener man kommer av nordmenns generelle ønske om solbrun hud og ferie i varmere strøk (eksponering), samt mer kunnskap om krefttypen og tidlig kontakt med lege (proaktivitet) (1,3). Generelle risikofaktorer for å utvikle melanom er lys hud, store fødselsmerker, mange føflekker eller at man tidligere har fått påvist melanom. I tillegg finnes arvelige faktorer som disponerer for utviklingen av malignt melanom (3).

DIAGNOSTIKK

Det er i all hovedsak fastleger som først kommer i kontakt med pasientene som ønsker føflekkene sine vurdert. Fastleger har her en svært viktig rolle i å vurdere melanomet og gjøre seg opp en mening om alvorlighetsgrad

Tabell 1: ABCDE-systemet for vurdering av føflekk

A for Asymmetri

B for Begrensning

C for Kulør («color»)

D for Diameter > 6 mm

E for Endring

(4). Det er svært viktig å ta opp en grundig anamnese da melanom kan være vanskelige å diagnostisere. De fleste oppstår uten en forutgående føflekk og ca 30 % oppstår i eksisterende nevi. Noen kan være uten pigment (amelanotiske) og dette kan i verste fall føre til forsinkelse i diagnostikken og sen påvisning (4). Kontakt med fastlegen kommer etter at pasienten merker en endring i en eksisterende føflekk eller tilkomst av en ny lesjon. Det kan ha tilkommet blødning, sår, smerter, endret sensasjon i huden som smerter, kløe eller sviing. To artikler fra 1985 og 2004 har laget ABCDE-systemet for vurdering av nevi (5,6). Denne systematiske tilnærmingen er nyttig for alle som ønsker å vurdere nevi for eksisjon (tabell 1).

Anamnesen og den kliniske vurderingen vil danne grunnlaget for videre tiltak. Den endelige diagnosen kan kun stilles av patologen etter at lesjonen er fjernet. Dersom fastleger er usikker kan de velge å henvise til hudlege for vurdering, eksidere lesjonen selv eller henvise til generellkirurgi/plastikkirurgi for vurdering og eksisjon. Ved usikkerhet er det tryggest å ta vekk én for mye enn én for lite.

FJERNING

Dersom man beslutter å fjerne en lesjon, skal denne eksideres i sin helhet med 2-5 mm margin og fettpute under. Dette sikrer patologen muligheten til å vurdere melanomets tykkelse (Breslow-tykkelsen), samt histolo-

“Ved klinisk mistanke om malignt melanom skal lesjonen fjernes i sin helhet med

2-5 mm margin og med fettpute under.”

gisk vurdere hele lesjonen. Det er kun i spesielle tilfeller man velger å gjøre en biopsi, oftest er dette tilfelle når det er snakk om en svært stor lesjon. Man gjør selv en vurdering om lesjonen skal fjernes med stansebiopsi eller en ellipsoid eksisjon. Eksisjoner skal gjerne følge de Langerske linjer/tensjonslinjer for å sørge for at man får mindre tensjon, raskere tilheling og penere arr (7). Man kan med fordel bruke “klypetesten” for å undersøke tensjonen i huden man skal skjære i og hvor man bør legge snittet. De naturlige rynkene ligger oftest vinkelrett på «klyperetningen». Langs ekstremiteter anbefales det å legge snittet i ekstremitetens akse da dette tilrettelegger for en eventuell utvidet eksisjon senere (3). Dersom lesjonen befinner seg på en plass der man blir usikker på hvordan man best skal fjerne lesjonen (som i farlige områder i ansiktet eller under negler o.l.), så bør man få hjelp av noen som kan dette, eventuelt viderehenvise pasienten til en plastikkirurgisk avdeling. Det er en god vane å sende alle lesjoner som man er usikker på eller man mistenker er kreft til patologisk vurdering. Dersom mistanken om malignt melanom bekreftes histologisk, skal man sende pasienten i pakkeforløp til kirurg/plastikkirurg for utvidet eksisjon. Det er da viktig at man understreker at det dreier seg om et melanom og at man får med histologibesvarelsen i henvisningen (4).

VED PÅVIST MELANOM

Etter at pasienten er viderehenvist for sitt histologisk bekreftede melanom skal pasienten vurderes av mottakende avdeling. Her vurderes primærtumors tykkelse, subtype og lokalisasjon, samt pasientens bakgrunn og tidligere sykehistorie. Så gjøres en utvidet eksisjon avhengig av Breslow-tykkelse, som regel med 1-3 cm margin til primæreksisjonen. Disse marginene er under vurdering i skrivende stund. Det tas også hensyn til om melanomet befinner seg på en spesiell lokalisasjon, som for eksempel øre, fotsåle, nese eller øyelokk (4).

VAKTPOSTLYMFEKNUTER ( SENTINEL NODES )

Enkelt fortalt gjør man diagnostikk av vaktpostlymfeknuter hos de med Breslow-tykkelse over 1 mm og man avstår fra det hos de med tumortykkelse under 1 mm (4). Om man skal gjøre slik diagnostikk gjør man dette i samme seanse som man gjør den utvidede eksisjonen. Dersom lesjonen befinner seg på et spesielt område, må dette håndteres av større sentre som har erfaring med kirurgi på slike områder (3). Det er anbefalt å identifisere vaktpostlymfeknuter ved bruk av lymfoscintigrafi (LS) og SPECT/CT før utvidet eksisjon. Grunnet til dette er at utvidet eksisjon kan forandre lymfedrenasjen hos noen pasienter og derved påvise feil vaktpostknuter (4). Denne undersøkelsen får man samme dag, eventuelt dagen før den utvidede eksisjonen slik at man peroperativt kan bruke gammaprobe og/eller patentblått for å lokalisere vaktpostlymfeknuter. Det er mindre og mindre vanlig å gjøre lymfeglandeltoilette i dag da data viser at det ikke bedrer melanomspesifikk overlevelse (4).

OPPFØLGING

Oppfølgingen skisseres ut i fra melanomstadiet til pasienten. De lavere stadiene krever kun kliniske kontroller, men modaliteter som MR, PET-CT og UL blir aktuelle jo høyere stadium sykdommen har. Ved de laveste stadiene (I og II) samt ved ukjent primærtumor bør første kontroll være hos hudlege. Ut i fra retningslinjer og pasientens bakgrunn gjøres en samlet vurdering om den videre oppfølgingen etter det skal skje i regi av hudlege eller fastlege. De pasientene som har høyere stadie og der man kanskje har behov for bildediagnostikk bør følges av hudlege (4). Stadium III og IV bør følges av spesialist som er tilknyttet sykehus som utfører vaktpostdiagnostikk.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

HIDRADENITIS SUPPURATIVA

Det kan ta svært lang tid før en pasient får diagnosen hidradenitis suppurativa – en sykdom som kan føre til stor belastning for den enkelte. Feil diagnose kan forsinke riktig behandling, slik at behandlingen blir både kompleks og assosiert med høy risiko for komplikasjoner. Målet med denne artikkelen er å øke kunnskapen om sykdommen, slik at riktig behandling utføres på en adekvat måte, både i primær- og sekundærhelsetjeneste.

STEFANIE EIKELAND

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: STMORA @ VESTREVIKEN.NO

Hidradenitis suppurativa (HS), også kjent som acne inversa, er en kronisk inflammatorisk hudsykdom karakterisert av smertefulle og pussfylte noduli, samt utvikling av væskende sinus og fisteldannelser i huden. Selv om navnet kan gi en referanse til svettekjertler, har sykdommen utgangspunkt i hårfolliklene og en kronisk follikkelokklusjon av den pilosebaceøs enhet (6).

De områdene som er hyppigst involvert er aksille, lyske og perineum. Men tilstanden kan også ses i andre intertriginøse hudområder hvor det finnes follikulo-pilosebacøse enheter.

Sykdommen finnes i varierende grad og diagnosen kan være utfordrende i tidlig fase. Det er estimert en prevalens på 0-4 % (1,2,4). Det er høyere prevalens hos kvinner enn menn i Europa og Amerika (1, 2, 5). Symptomene debuterer oftest hos unge voksne mellom 18 og 29 år, men kan debutere fra pubertetsalderen og til godt voksne (1,5).

PATOGENESE

Patogenesen er ikke helt klarlagt, men er trolig forårsaket av follikkelokklusjon og ruptur av folliklene. Sykdommen er trolig også assosiert med dysregulering i det medfødte immunsystemet (1,6) (figur 1).

Det er flere faktorer som er assosiert med HS. Det kan finnes en genetisk predisposisjon og det er estimert at cirka 40 % av pasienter med HS har et familiemedlem med lignende plager. De som debuterer tidlig i puberteten har større sannsynlighet for å ha en familiær predisposisjon, men de utvikler ikke nødvendigvis en mer alvorlig sykdom (1, 2). Mekanisk stress i intertriginøse hudområde kan også bidra til follikkelokklusjon og ruptur. Det er en signifikant høyere prevalens av metabolsk syndrom hos unge pasienter med HS (17). Høy BMI er assosiert med sykdommens alvorlighetsgrad, men HS er ikke begrenset til overvektige pasienter (2). Røyking er sterk knyttet til HS og det er viktig å anbefale røykeslutt. HS betraktes ikke som en ren infeksjonssykdom, men grad av bakteriell etiologi er omdiskutert. Til tross for dette, er både lokal og systemisk antibiotisk behandling ofte effektiv (6). HS er også assosiert med andre sykdommer, som pilonidalsinus (2). Begge er karakterisert ved follikelokklusjon og det er sannsynlig at pilonidalsinus er en del av HS-spekteret (2). Som nevnt kan HS være assosiert med dysregulering i immunsystemet, kan ligne det man ser ved Crohns sykdom (CS), og det er en klar epidemiologisk assossiasjon mellom HS og CS (1, 2, 3).

Ductal keratinocyte proliferasjon

Okklusjon av hårfollikler

Keratinrike cyster

Rumpert cyster

Inflammasjon

Abscedering

FIGUR 1. Patogenese ved HS.

Figur 1: Patogenese ved HS

Typisk lokalisasjon

Typisk utseende

Proliferasjon av epitel fra rumperte follikler

Epiteliserte fistler dermalt og subdermalt

Kronisk forløp

Intertriginøse områder: aksille, lysker, nates, perineum, under mammae, magefold

Dype inflammatoriske noduli, abscesser, arr, sinustrakter med eventuell åpning til overflaten og væsking, kommedoner

Minst to inflammatoriske lesjoner innenfor seks måneder

FIGUR 2. Modifisert Dessau definisjon for HS

Figur 2: Modifisert Dessau-definisjon for HS

KLINISKE MANIFESTASJONER OG KLASSIFISERING AV SYKDOMMEN

Sykdommen manifesterer seg initialt med utvikling av noduli inneholdende abscesser og deretter sinustrakter og fistler ved kronisk persisterende sykdom. Det er en klinisk diagnose og det er vanligvis ikke indikasjon for biopsi. Inflammatoriske noduli er smertefulle, kan vare i flere måneder og residivere på akkurat samme sted. Det er vanlig å feildiagnostisere sykdommen på dette tidspunktet, men modifiserte Dessau-kriterier kan hjelpe å

stille diagnosen. (6, 10, 12) (figur 2). Etter hvert kan disse noduli utvikle seg til abscesser. Noen blir drenert ved manipulasjon eller spontant, andre minsker etter hvert. Lesjoner som persisterer over måneder kan fistulere, som er et typisk tegn på HS. Pasienter med sinusganger kan ha intermitterende serøspurulent og illelukt væsking fra gangsystemet. Disse pasientene kan få et hudområde med mye arrvevdannelse, som kan redusere mobilitet i for eksempel aksillært område.

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Enkel eller multiple abscesser uten fistel eller arrdannelse

Residiverende abscesser med fistel – og arrdannelse; enkel eller flere spredt lesjoner

Diffus eller nær diffuse involvering, eller flere sammenhengende fistler og abscesser

4: Hurley-staging av HS

Antall Nodulier x1 +

Antall Nodulier x1 +

Antall abscesser x2 +

Antall abscesser x2 +

Antall sinustrakter x4 +

Antall sinustrakter x4 +

Mild HS ≤3 poeng

Mild HS ≤3 poeng

Moderat HS 4-10 poeng

Moderat HS 4-10 poeng

Alvorlig HS ≥11 poeng

Alvorlig HS ≥11 poeng

5. International hidroadenitis suppurative severity score system (IHS4)

Figur 5: International hidroadenitis suppurative severity score system (IHS4)

Figur 5: International hidroadenitis suppurative severity score system (IHS4) IHS-4

FIGUR 3. Pasient med lesjoner som klasifisseres som HS Hurley score 3

FIGUR 4. Hurley staging av HS

FIGUR

Figur

Topikal behandling

Kan kombineres med systemisk behandling

Ved Hurley stadium I eller mild stadium II

Klindamycin 1% x2 i 12 uker

Intralesjonær Triamcinolon

Figur 6: Medikamentell behandling av HS (6,7,17)

FIGUR 6. Medikamentell behandling av HS

Sykdommens alvorlighetsgrad

Førstelinje anbefaling

Ved utbredt Hurley stadium I eller mild stadium II

Tetracyclin tablett 500 mg x2 i 3-4 måneder

Alternativ: Lymecyclin eller Doxyxyclin (7)

Ikke respons

Rifampicin + Klindamycin

Systemisk behandling

Andrelinje anbefaling

Tredjelinje anbefaling

Ved Hurley stadium II/III eller moderat til alvorlig HS ifølge iHS4

Infliximab

Etanercept

Adalimumab

Acitretin

Sekukinumab

Cycosporine

Individuell vurdering

HS klassifiseres ved hjelp av forskjellige scoringssystemer. Den tradisjonelle Hurley score graderer sykdommen i tre forskjellige alvorlighetsgrader (figur 3 og figur 4). Ulempen med dette systemet er at den evaluerer den ikke-inflammatorisk aktiviten av sykdommen og den er ikke nyttig for evaluering av medikamentell behandling (12, 17). HS-Physician’s Global Assessment (HS-PGA) kan være mer passende for en dynamisk evaluering av pasientens behandling, samt International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4) (7, 12, 13, 17) (figur 5). Andre scoringssystemer i bruk er Sartorius score og Hidradenitis Suppurativa Clinical Response Score (HiSCR), som brukes til de som mottar biologisk behandling. Visuell Analog Skala (VAS-skala) og Dermatology Life Quality Index (DLQI) kan brukes for evaluering av pasientens smerte og livskvalitet, som kan være betydelig påvirket av sykdommen (6, 7, 17).

BEHANDLING

Behandlingen avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, men kan ofte starte i primærhelsetjenesten. Lokalbehandling med Klindamycin 1% liniment er en effektiv behandling og anbefales å bruke to ganger daglig i 12

uker (6). Akutt noduli og abscesser kan behandles med injeksjon av triamcinolon hos hudspesialist og det kan hindre utvikling av lesjoner, samt gi rask symptomlindring. Ulike studier viser varierende resultater når det gjelder dosering av triamcinolon og doseringen må således individualiseres på bakgrunn av den enkelte lesjon (6, 7, 9). Systemisk behandling kan startes med bruk av Tetrasyklintabletter i 3-4 måneder (6). Andrelinjebehandling er Adalimumab eller i kombinasjon med topikal eller kirurgisk behandling. Biologisk behandling med Adalimumab er effektiv og kan øke livskvalitet (17). Dersom effekten av andrelinjefehandling ikke er tilstrekkelig, bør tredjelinjebehandling vurderes (6). Infliksimab er godt dokumentert, men det finnes også andre biologiske behandlinger (figur 6) (17). Behandling med metformin og antiandrogener medikamenter, som for eksempel oralt antikonsepsjonsmiddel, spironolakton og finasterid kan vurderes i kombinasjon med antibiotika eller alene, men det må vurderes individuelt og evidensen er lav (6,7). En kort kur med systemisk glukokortikoider kan være et alternativ til behandling av kraftig symptomatisk akutt inflammasjon eller ved overgang til høyere behandlingsnivå når antibiotika ikke har hatt ønsket effekt (7).

“I kombinasjon med medikamentell behandling, skal man alltid vurdere kirurgisk behandling, uavhengig av sykdommens alvorlighetsgrad.”

KIRURGISK BEHANDLING

I kombinasjon med medikamentell behandling, skal man alltid vurdere kirurgisk behandling, uavhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Målet med kirurgi er å fjerne epitelisert sinus og debridering av vevet slik at inflammatorisk vev fjernes og en oppnår bedre kontroll over inflammasjonen. For å lette det kirurgiske inngrepet, er det gunstig å først ha god medikamentell kontroll på sykdommens aktivitet (15). Det er ikke anbefalt å gjøre drenasje av HS-lesjoner med et enkelt hudsnitt. Det er en kortvarig løsning med stor fare for residiv (7, 9, 14). For en enkel inflammert noduli kan man bruke en rund biopsi-punch, i passende størrelse, for å fjerne den inflammerte follikulo-pilosebacøse enheten. Deretter gjøres lokal debridement, med en kompress for å unngå ruptur og residiv av lesjonen. Det er en enkel prosedyre, som ikke krever kirurgisk kompetanse. Teknikker som «deroofing», der man fjerne taket av lesjoner kan utføres ved inflammert noduli, abscesser eller sinustrakter. Det kan gjøres på enkle lesjoner, men også ved avansert sykdom, da som en mer omfattende prosedyre. Det kan gjøres under lokalbedøvelse, men det må vurderes individuelt. Inflammerte noduli og sinustrakter blir åpnet og hele hudområdet over lesjonen skal fjernes; man kan bruke saks eller knoppsonde for å sondere fistelsystemet. Det er viktig at det ikke blir noe gjenværende trakt. Deretter debridering med enten kompresser eller curette, før primær eller sekundær lukking. Karbondioksid-laser (CO2-laser) er også en godt dokumentert metode som brukes ved «deroofing-teknikk». Den fjerner inflammert vev med sekundær tilheling. Det er dokumentert lite residiv (11). Kronisk og mer omfattende HS-lesjoner, som residiverer til tross for nevnte behandlinger bør behandles på en mer aggressiv måte og noen ganger med rekonstruktiv kirurgi. Det gjøres en omfattende kirurgisk eksisjon av affisert område med noe margin, vanligvis på operasjonsstuen og i lokalbedøvelse. En aggressiv kirurgisk behandling innebærer å fjerne follikulo-pilosebacøse enheter, alt inflammatorisk vev og fistlene til det er friskt subkutant vev. En trenger ikke nødvendigvis gå helt ned til muskelfascien. Det er lite residiv ved radikal eksisjon, og derfor

anbefalt (17). Det er ingen enighet om man skal lukke såret eller om det er bedre med sekundær tilheling. Det kan ta lang tid med sekundær sårtilheling og det er forbundet med mye væsking. Ved primær lukking skal man være sikker på at alt sykt vev er fjernet. I tillegg er det en risiko for sårruptur ved lukking av større huddefekter. Dette gjelder særlig i områder som kan ha stor hudtensjon, for eksempel i aksille, der affisert område også kan være dypt. For et større huddefekt, kan det vurderes å gjøre en lappeplastikk eller delhudstransplantasjon. Rekonstruksjon med delhudtransplantasjon kan gjøres i samme seanse som eksisjon av lesjoner, eller 10-14 dager senere (17). For et bedre resultat, kan en vurdere vakuumassistert sårbehandling, både ved primær- og sekundærlukking, samt lappeplastikk (17). Rekonstruksjon med myokutan og fasciokutan lapp er bra alternativ ved residiverende sykdom og bruk av Gentamicin-patch er assosiert med raskere tilheling og mindre komplikasjoner (17). Ved perianal sykdom bør man vurdere å legge en kolostomi i forkant av lappeplastikk (17).

Pasientene må få god informasjon før kirurgisk behandling, slik at de er kjent med muligheten for et langt postoperativt forløp, residiv og utvikling av flere lesjoner.

KONKLUSJON

HS er en sjenerende sykdom, som kan være en stor belastning for pasienten og kan påvirke livskvalitet med sosial isolering, depresjon og høyere suicidalitet (1, 2, 8). Lang ventetid til kirurgisk behandling kan forverre sykdommen, selv inngrepet og det postoperative forløpet kan være utfordrende. Det er viktig med riktig diagnose og håndtering av sykdommen, som kan startes i primærhelsetjeneste før eventuell vurdering i spesialisthelsetjenesten.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Next Level Advanced Bipolar Technology

POWERSEAL Sealer and Divider

POWERSEAL was designed to become the best-in-class advanced bipolar technology that delivers consistently strong vessel sealing performance throughout the procedure.

Experience True Benefits During Surgery:

Superior haemostasis

Best-in-class dissection

Enhanced usability

For more information please visit our website or follow us

www.olympus.eu/POWERSEAL

PILONIDAL SYKDOM

Som LIS i kirurgi lærer du raskt å gjenkjenne tilstander du ofte møter, for eksempel akutt appendisitt, kolecystitt og ileus. Pilonidal sykdom kan debutere akutt og bli henvist for å få en øyeblikkelig hjelp-vurdering. Vi skal se litt på hvordan sykdommen kan arte seg, mulige differensialdiagnoser og forslag til håndtering.

MARI HUSOM VONEN

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: MARIHUSOMVONEN @ GMAIL.COM

Du er på din femte måned som LIS i kirurgi på et lite lokalsykehus. Du har nettopp kommet på nattevakt og er på vei til akuttmottaket for å tilse flere pasienter som ligger og venter. En 21 år gammel mann er meldt inn med perianal abscess, og på vei inn til ham går du gjennom din mentale sjekkliste før oppmelding til kirurgi. Når du undersøker pasienten mistenker du at han har en abscess, men den sitter ikke der du forventet. Pasientens hud er rød og irritert i midtlinjen mellom nates og har tre små åpninger hvor det tømmer seg blodig, blakket væske. Til venstre for midtlinjen er det en øm, fluktuerende oppfylning på ca. 3 x 3 cm som ligger 10 cm kranialt for endetarmsåpningen. Pasienten er ved god allmenntilstand. Han er afebril, har leukocytter innenfor referanseområdet og CRP 14. På listen din over differensialdiagnoser har du kanskje perianal abscess, hidradenitis suppurativa og pilonidal abscess. Disse tilstandene bør gjenkjennes og diagnostiseres klinisk.

«Kjært barn har mange navn», sies det. Pilonidal sinus, «tvilling» og sakralcyste er begreper som gjerne brukes om hverandre når det snakkes om pilonidal sykdom. Denne artikkelen omhandler sykdomstilstanden som befinner seg i midtlinjen, nærmere bestemt glutealkløften, eller rima internates (rumpesprekken) om du vil. For ordens skyld nevnes det at tilstanden også kan finnes i eksempelvis navlen, hodebunn og mellom fingrene. Insidensen av pilonidal sykdom estimeres til 26 per 100.000 innbyggere (1). Tilstanden er ervervet og debuterer oftest i 20-årsalderen. Den ses sjelden etter fylte 40 år. Begge kjønn affiseres, menn to til tre ganger hyppigere

enn kvinner. Risikofaktorer er overvekt, lokalt traume, dyp glutealkløft, hirsutisme, stillesittende livsstil og polycystisk ovariesyndrom (PCOS)(1-3). Tilstanden kan debutere uten at noen av de ovennevnte risikofaktorer er til stede.

Utviklingen antas å starte med lokalt traume eller irritasjon, eksempelvis mye trykk eller gniing i området etter langvarig sitting. Dette fører til betente hårsekker (follikulitt) som etter hvert utvikler seg til små gruver, porer eller «pits». Avfallsstoffer samler seg i disse åpningene, inkludert håravfall fra hode, rygg eller nates. Anatomiske forhold (dyp og eventuelt rikt behåret glutealkløft) og mekanisk stress resulterer i at hårsekkene ikke får tømt seg og at avfallsstoffer (eksempelvis hår) presses innover. Likeså får bakterier innpass i området. Nærheten til anus med tilhørende bakterieflora, rikelig fukt og varme gjør at forholdene ligger godt til rette for bakterievekst. Deretter kan utvikling av infeksjon og mulig abscedering følge.

Med patogenesen og utviklingen i mente kommer det kanskje ikke som en overraskelse at tilstanden kan arte seg veldig ulikt. Pasienter kan være asymptomatisk og ikke være klar over at de har én eller flere sinuser. Pasienten du primært ser på vakt presenterer med akutt debut eller forverring av kronisk tilstand med cellulitt og/eller abscedering. En tredje kategori er pasienter med kroniske plager som gjerne har konstant eller intermitterende sekresjon fra sinuser med svingende symptombyrde.

FIGUR 1. Preoperativ markering lages med pasienten i bukleie som viser hvor nates møtes når de presses sammen. Bildet er tatt og brukes med modellens samtykke.

FIGUR 2. Ellipseformet markering som illustrerer planlagt eksisjon. Denne skal inneholde midtlinjen samt sinusåpninger (ikke synlig på modellen) og ligger an mot den ene «møtelinjen». Skissen lages med pasienten i bukleie med en pute under symfysen og nates tapet til side. Bildet er tatt og brukes med modellens samtykke.

Når du er på vakt, har du antakelig en måte å sortere hastegrader og tilstander på. For eksempel tar du stilling til om en tilstand er farlig eller ei. Dernest vurderer du om behandling av tilstanden haster. Etter disse vurderinger bør du også ta stilling til videre behandling eller oppfølging. Håndtering av abscesser er en av få tilstander hvor det er lite rom eller grunnlag for diskusjon. En tilgjengelig abscess skal incideres og dreneres. Pilonidale abscesser er intet unntak.

Tilbake på vakt i akuttmottaket finner du indikasjon for å drenere den pilonidale abscessen. Vurderinger du bør gjøre, gjerne i samråd med bakvakt:

- Hvor omfattende drenasje skal gjøres: er det adekvat å tømme abscessen, eller det behov for mer omfattende revisjon?

- Hvor vil du legge incisjonen for å drenere abscessen?

- Holder det med lokalbedøvelse, eller er det behov for spinalbedøvelse eller generell anestesi?

Som hovedregel bør øyeblikkelig hjelp-intervensjon fokusere på å drenere abscessen og sikre at abscesshulen blir adekvat drenert, både for puss og annen materie. Så

sant abscessen ikke er sprekkeferdig i midtlinjen, er det tilrådelig å incidere fra lateralsiden, gjerne et par cm fra midtlinjen. Dette gjøres for å redusere tid til tilheling (4).

Om drenasjen skal gjøres i lokalbedøvelse eller i narkose er en skjønnsmessig vurdering. Mindre abscesser kan gjerne incideres i lokalbedøvelse, det viktigste er at jobben gjøres skikkelig mens samarbeidet med pasienten går greit.

På vakt er du heldig og har en interessert og «hands-on» bakvakt som blir med deg inn til pasienten i akuttmottaket. Etter god og utførlig informasjon til pasienten vasker og dekker dere sterilt. Ved hjelp av velplassert lokalbedøvelse og en lateral tilgang får dere drenert og skylt ut abscessen godt. Det tømmer seg for både puss og hår, og dere skyller til dere er sikre på at kaviteten er ren og tom.

Det viktigste i pasientbehandlingen på vakt er som beskrevet over. En plan for videre oppfølging og behandling må nå lages. Som med andre drenerte abscesser er det et mål at abscesshulen får gro fra bunnen av og at huden ikke lukker seg først. Pasienten bør forberedes på sekresjon, spotblødninger og ubehag i området de nærmeste

ukene. Området kan med fordel skylles med hånddusj et par ganger i døgnet under tilheling. Pasienter med lesjoner nær anus må også informeres om risiko for kontaminasjon fra endetarmen og bør skylle med hånddusj etter toalettbesøk. Sykdommen manifesterer seg oftere kranialt i glutealkløften slik at dette sjelden er et stort problem.

Generelle prinsipper du bør anbefale pasienten er god hygiene og regelmessig hårfjerning i området, i hvert fall for de pasientene som har rikelig hårvekst. Det er ingen store, gode studier som har tatt for seg metode for hårfjerning. Ved vårt sykehus er det vanlig å anbefale bruk av hårfjerningskrem. Andre muligheter er barbering (maskin eller høvel), laserbehandling eller voksing. Kostnader forbundet med de ulike metodene er et ikke uvesentlig aspekt. Likeså må man kanskje vurdere hvor gjennomførbart det er å fjerne hår i glutealkløften uten bistand fra andre. Den optimale hårfjerningen er kanskje den pasienten realistisk kan få gjennomført?

Du må også ta stilling til om pasienten skal ha oppfølging, enten hos fastlege eller ved kirurgisk poliklinikk. I den forbindelse er det naturlig å se litt på kirurgisk behandling av pilonidal sykdom for å vurdere hvordan pasienten best følges opp.

Gjennom tidene er det brukt et utall ulike operative behandlinger. Som en mer erfaren kollega så elegant sa: «Hvis det er mange behandlingsmuligheter, er det antakelig fordi ingen av dem er spesielt gode». Tidligere var det for eksempel vanlig å gjøre store eksisjoner ned til sakralfascien og deretter belage seg på sekundær sårtilheling. Uttalt morbiditet som smerte, infeksjon, relativt høy residivrate og langvarig rekonvalesens gjør at denne metoden brukes mindre i dag. Formålet med denne artikkelen er ikke å gjøre et historisk dypdykk, men å introdusere noen av de vanligste behandlingsmetodene.

Den asymptomatiske pasienten skal vi holde oss langt unna. Husk, primum non nocere. Anbefalingen om renhold og hårfjerning samt generell informasjon om tilstanden bør være tilstrekkelig.

Den akutt syke pasienten har vi allerede diskutert, og abscesser skal altså dreneres. Eventuell ledsagende cellulitt kan behandles med antibiotika dersom du finner indikasjon for det.

Pasienter med kroniske sinuser med sekresjon eller residiverende akutte infeksjoner og abscesser kan by på større utfordringer. For pasientene med fistelproblematikk

gjøres det ved noen sykehus curettage i sinusene i lokalbedøvelse. Formålet da er å fjerne infeksiøs materie så vel som hår/annet som skaper fremmedlegemerespons, slik at det hele kan gro fra bunnen. Uten å gå i nærmere detalj nevnes ulike «minimalt invasive» tiltak rettet mot sinuser med formål å eliminere disse: installasjon av fibrin-lim, phenolbehandling, eksisjon (med kniv eller stanse) og endoskopisk destruksjon med diatermi. Det kan tenkes at denne type behandling kan være gunstig når pasienten har relativt begrenset sykdom.

Pasienter som har residiverende infeksjoner med abscedering eller er hyppig plaget med omfattende sekresjon bør antakelig vurderes for kirurgi. I myriaden av metoder for kirurgisk behandling kan vi for enkelhets skyld dele dem inn i to kategorier: eksisjon uten lukking med sekundær sårtilheling og eksisjon med primær lukking, enten i eller utenfor midtlinjen. Et enkelt søk etter prosedyrer for pilonidal sykdom foreslår for eksempel Karydakis lappeplastikk, Bascom kløft-løft, Rhomboid lappeplastikk, V-Y lappeplastikk og Z-plastikk. Det er vist at asymmetrisk sårlukking, altså utenfor midtlinjen, har bedre langtidsresultat i form av færre sårrupturer, mindre sårinfeksjoner, kortere tilhelingstid og mindre residiv (5,6). Ved vårt sykehus benyttes Bascoms kløft-løft prosedyre.

Under en Bascom prosedyre gjøres en elliptisk eksisjon som inkluderer midtlinjen og vev fra en av sidene, naturlig nok den som eventuelt innehar sykdom. Eksisjonen er relativt overfladisk og fjerner dypere vev kun der det foreligger sykdom, eksempelvis sinuser. Sårkantene undermineres slik at de kan adapteres uten for mye tensjon. Det anlegges vakuumdren i sårbunnen, lukkes subkutant i to lag og deretter intrakutant med tre eksterne forankringer. Hudlukkingen legges lateralt for midtlinjen. Denne metoden fjerner ikke bare sykdom, men gir glutealkløften et “løft” slik at den blir grunnere. Hensikten med å flate ut den dype rumpesprekken er å forebygge residiv ved å eliminere en av risikofaktorene. Ved preoperativ vurdering er dette et viktig punkt å formidle til pasienten, både at det vil tilkomme et arr, og at utseende på rumpen blir endret.

Langtidsresultater av Bascom kløft-løft viser relativt lite komplikasjoner og få residiv (7-10). Operasjonen er vurdert som egnet både som første kirurgiske behandling og som behandling av residiverende, kompliserte tilfeller.

Når vi først har nevnt en preoperativ vurdering, kan det passe med en refleksjon rundt dette temaet. Grunn-

leggende i kirurgisk behandling er pasientseleksjon: er det indikasjon for kirurgi og i så tilfelle hvilken? Ved vurdering for kirurgi er det lurt å be pasienten selv definere i hvor stor grad han er plaget. Du må skaffe deg en oversikt over hvilke symptomer pasienten har og hvor fremtredende disse er i pasientens hverdag. Eksempel på spørsmål du kan stille er om pasienten opplever at sykdommen går ut over livskvaliteten. Hva som påvirker pasientens livskvalitet er subjektivt og dette kan du som lege ikke definere på andres vegne. Som behandlende lege har du et overordnet ansvar for å vurdere og eventuelt skolere pasienten i den medisinske «kost-nytte-vurderingen» som foretas. Er det sannsynlig at pasienten vil få et godt postoperativt resultat som bidrar til økt livskvalitet, eller er det en høy risiko for komplikasjoner, residiv eller andre postoperative plager? Å fatte en beslutning om at en pasient skal tilbys kirurgi eller ei kan være utfordrende. Dette gjelder særlig når man har lite befatning med prosedyren det gjelder og man ikke har sett så mange postoperative forløp. Bruk kollegiet for det det er verdt og få bistand til vurderingen av en mer erfaren kollega. Etter hvert vil du merke at du kan gjøre flere slike vurderinger selv.

Phasix™ Mesh

A resorbable Mesh

Becton Dickinson will showcase innovative biosurgery and hernia products including Arista™, 3DMAX 3DMAX LIGHT™ and Phasix™ Mesh: A biologically derived, resorbable, monofilament mesh.

På vakt har du gjort en grundig anamnese av pasienten du drenerte abscess på. Det viser seg at han har hatt problemer til og fra i nesten fire år, og dette er andre gang han har fått drenert en abscess. Du finner indikasjon for å gi ham en antibiotikakur og setter han opp til kontroll hos deg selv ved poliklinikken. Når han kommer til kontroll, har den akutte inflammasjonen roet seg. Han har fem sinuser hvorav tre av disse til stadighet væsker. Pasienten opplever seg mye plaget av ubehag i området og har vansker med renhold og sjenanse. I samarbeid med bakvakten som også behandlet pasienten finner dere det riktig å tilby pasienten operasjon, noe han er veldig innstilt på. Han kommer til dere på dagkirurgen og du får omsider vært med på din første Bascom. På kontroll hos deg ti dager postoperativt fjerner du stingene og du kan konkludere med at tilhelingen så langt er god. Læringsutbyttet av å følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet er stort, og du ser frem til neste gang du kan få hjelpe en pasient med pilonidal sykdom.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Mesh strength & Remodeling

Reliable mesh strength as with permanent mesh, remodeling properties as with biological mesh

A preclinical study showed a lower MRSA colonization compared to other biosynthetic meshes Low bacterial colonization

AKUTT ØVRE GASTROINTESTINAL BLØDNING

Ved akutt øvre gastrointestinal blødning er initial stabilisering og risikovurdering prioritert før gastroskopi. Studier viser at umiddelbar endoskopisk undersøkelse ikke nødvendigvis gir best resultat.

TERJE LØITEGÅRD

MEDISINSK AVDELING, DRAMMEN SYKEHUS

KORRESPONDANSE: TERJE.LOITEGARD @ VESTREVIKEN.NO

Akutt øvre gastrointestinal blødning (ØGIB) er enhver blødning som oppstår proksimalt for Treitz’ ligament og er en vanlig årsak til akutt innleggelse på gastromedisinske og gastrokirurgiske avdelinger. Ulcussykdom er fortsatt den vanligste årsaken (55-80 %), men man kan også ha blødning fra Mallory-Weiss rift, Dieulafoy lesjoner, angiodysplasier, aortoenterisk fistel (potensielt svært alvorlig), malignitet og varicer (øsofagus, fundus, dudoenum) (1). ØGIB er assosiert med høy morbiditet, og mortalitet har i studier vært så høy som 3-10 % (2). Blødningene deles ofte inn i non-varice- og variceblødning. Det er avgjørende med rask vurdering for å stille diagnosen, gjøre adekvat risikovurdering, stabilisering og valg av behandling.

DIAGNOSTIKK

Pasienter med akutt ØGIB presenterer seg hovedsaklig med hematemese og melena. Ved massiv blødning distalt for pylorus kan imidlertid presentasjonen også være hematochezi, og disse pasientene må håndteres og vurderes umiddelbart (1). Det er viktig å kartlegge blant annet pasientens komorbiditet, Helicobacter pylori-infeksjon, malignitet, gjennomgått gastrointestinal kirurgi samt bruk av NSAIDs, ASA, Marevan®, DOAK og steroider. Mortaliteten øker hos pasienter med komorbiditet, spesielt hos eldre.

Det er også viktig å utelukke andre årsaker som kan simulere ØGIB som for eksempel blødning fra ØNHgebetet eller inntak av mat/medikamenter som simulerer melena (jern, diverse mat).

PRE - ENDOSKOPI STABILISERING OG BEHANDLING

Initial stabilisering er helt avgjørende før man vurderer endoskopi. Pasienter med akutt ØGIB har behov for gode intravenøse tilganger, og målet med initial stabilisering er å korrigere intravaskulær hypovolemi, gjenopprette god vevsperfusjon og forhindre multiorgansvikt. Dette har vist seg å redusere mortalitet (3). Man anbefaler krystalloider, men det er ingen studier som viser at man foretrekker Ringer-acetat fremfor saltvann ved ØGIB. Hos hemodynamisk stabile pasienter med akutt ØGIB uten kardiovaskulær sykdom anbefales restriktiv transfusjonsgrense på 7 g/dl med målsetting om hb 7-9 g/dl. Hos pasienter med kardiovaskulær sykdom anbefales transfusjonsgrense 8 g/dl med mål om hb >10 g/dl. En metaanalyse viste at restriktiv transfusjonsgrense var assosiert med signifikant lavere mortalitet og risiko for reblødning (3). Hos ustabile pasienter med pågående blødning, er imidlertid ikke disse transfusjonsgrensene gjeldende, og det kan bli aktuelt med transfusjon av blodprodukter ved betraktelig høyere hb. Ved transfusjon av > 5 SAG i løpet av 3 timer (eller > 10 SAG på 24 timer) anbefales samtidig transfusjon av 5 Octaplasma og 1 enhet trombocyttkonsentrat (massiv transfusjon).

Tabell 1. Glascow-Blatchford Score (GBS)

RISIKOSTRATIFISERING

ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) anbefaler bruk av Glasgow-Blatchford Score (GBS) for pre-endoskopisk risikostratifisering (se over). Pasienter med GBS ≤ 1 har svært lav risiko for reblødning og 30 dagers mortalitet, og kan håndteres poliklinisk. GBS > 1012 er å anse som alvorlig blødning (Tabell 1).

HÅNDTERING AV BLODFORTYNNENDE

Pasienter med akutt ØGIB som bruker blodfortynnende medisiner kan være utfordrende å håndtere fordi man må vurdere risikoen for tromboembolisme opp mot risiko for mer alvorlig blødning og/eller reblødning. Studier har vist at pasienter med kardiovaskulær sykdom har fire ganger økt mortalitet dersom ASA pauses ved akutt ØGIB (3). Ved akutt ØGIB hos pasienter som tar ASA som primærprofylakse, kan ASA pauses midlertidig. Ved bruk av ASA som monoterapi ved sekundær profylaske, skal ASA som hovedregel ikke pauses. Ved bruk av dobbel platehemming anbefales kortvarig pause (maks fem dager) i behandlingen med annen platehemmer, mens ASA kontinueres uavbrutt. Tranexamsyre og transfusjon av trombocytter anbefales ikke rutinemessig, men trombocytter er absolutt aktuelt ved stort transfusjonsbehov. Ved bruk av Marevan® eller DOAK bør dette nulles frem til endoskopisk vurdering, og antidot må vurderes ved tegn til pågående alvorlig blødning (3).

Forrest klassifisering og risiko for reblødning Reblødningsrisiko uten terapi

Forrest Ia Sprutblødning 60-100 %

Forrest Ib Sivblødning 50 %

Forrest IIa Ikke-blødende synlig kar 40-50 %

Forrest IIb Fasthengende koagel 20-30 %

Forrest IIc Flat pigmentert flekk 7-10 %

Forrest III Ren ulcusbase 3-5 %

“Pasienter med akutt øvre-GI blødning bør gastroskoperes i løpet av 24 timer, men ikke nødvendigvis de første 6 timer”

BEHANDLING

Medikamentell

Protonpumpehemmer (PPI):

Minst to metaanalyser har vist at PPI før og etter endoskopi har redusert reblødningsforekomsten og behovet for endoskopisk terapi. Studier har vist at 80 mg bolusdose iv, etterfulgt av 40 mg iv hver 12. time har samme effekt som 80 mg bolus iv med påfølgende kontinuerlig infusjon med 8 mg/t (pantoprazol/esomeprazol) (4). Det ser ut til at begge regimene hever pH like mye intragastrisk.

Sannsynligvis har peroral behandling med 40 mg x 2 samme effekt, men med pågående blødning og usikkert peroralt opptak, anbefales iv behandling i alle fall de første døgnene (4).

Mistenkt variceblødning:

Pasienter med mistenkt variceblødning (kjent leversykdom, leverstigmata som ved cirrhose, eller kjente varicer) skal ha vasoaktivt medikament (for eksempel terlipressin, initial dose 2 mg x 6) (5).

Prokinetika:

Før planlagt endoskopi ved akutt blødning anbefales administrering av prokinetika som erytromycin 250 mg iv 30-120 min før undersøkelsen for å forsøke å tømme ventrikkelen og få bedre oversikt. Det er viktig å være oppmerksom på at det ikke skal gis til pasienter med lang QT tid (ta EKG, sjekk medikamentinteraksjoner).

Tabell 2.

BILDE 1. Ulcus duodeni med pågående blødning

BILDE 2. Etter applikasjon med OTSC (Over The Scope Clip)

Helicobacter pylori:

Ved peptiske sår må det undersøkes for Helicobacter pylori (HP) med tilgjengelig diagnostikk (feces-antigen, biopsi, hurtigtest, serologi), og gi behandling etter nasjonal antibiotikaveileder. Pasienter med påvist HP skal kontrolleres to til tre måneder etter endt kur for om eradikasjonen har vært vellykket (f-antigen).

Endoskopi

Det anbefales at pasienter med ØGIB gastroskoperes i løpet av 24 timer. Studier har vist at pasienter med høy risiko for reblødning og/eller død basert på GBS >12, ikke er assosiert med lavere 30-dagers mortalitet dersom de gastroskoperes innen de første seks timene (5). Pasienter i hypovolemisk sjokk, og/eller som ikke lot seg stabilisere med initial resuscitering, ble eksludert fra studiene da disse hadde behov for umiddelbar (<6 timer) intervensjon.

Man har vist at det er større behov for endoskopisk intervensjon dersom man utfører gastroskopi i løpet av seks timer, men dette har ikke ført til lavere reblødningsinsidens eller mortalitet (5). Det ser ut til at forbehandling med syrehemming (PPI) medfører mindre behov for endoskopisk intervensjon uten at mortalitet og reblødningsrisiko endres. Det er viktig å bemerke at dersom det tilkommer hypotensjon, frisk hematemese/rektalblødning og/eller signifikant hb-fall i påvente av endoskopi, anbefales allikevel øyeblikkelig hjelp-undersøkelse (5).

Man har numerisk observert flere dødsfall i øyeblikkelig hjelp-gruppen (<6 timer), som gjør at man mistenker at dette er betinget i manglende stabilisering av andre medisinske tilstander og/eller kortere tid med syrehemming. Det er viktig å vurdere blødningsfokus endoskopisk, både med tanke på valg av endoskopisk terapi og risiko for reblødning.

ESGE anbefaler bruk av Forrest (F) klassifikasjon (Tabell 2).

Endoskopiske terapimodaliteter

Ved aktiv blødning (FIa, FIb) anbefaler ESGE primært injeksjon med adrenalin etterfulgt av mekanisk (klips via arbeidskanalen) eller termisk terapi (for eksempel bipolar probe) (bilde 1) (3). Ved enkelte blødninger fra større sår (>2 cm), stort synlig kar (>2 mm), fibrotiske sår, og kanskje spesielt i duodenum, bør man vurdere OTSC (Over The Scope Clips) som førstevalg (bilde 2). Ved FIIa (synlig kar uten pågående blødning), kan man vurdere mekanisk eller termisk terapi alene eller i kombinasjon

med adrenalin injeksjon. Adrenalin injeksjon alene anbefales ikke. Ved større blødningsflater, inkludert maligne sår, reblødning og vanskelig tilgjengelige sår, kan man også vurdere bruk av hemostasepulver som for eksempel Hemospray® eller Nexpowder®. Hemostasepulver kan også være aktuelt som midlertidig løsning frem til evt coiling.

Ved variceblødning er førstevalget behandling med strikkligering og/eller vevslim (Histoacryl®/Glubran®). Ved manglende blødningskontroll kan det være aktuelt med blødningsstent (Danis®), TIPS (transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt) eller EUS-veiledet coiling. Cirrhotikere bør få antibiotika (cefotaksim 2 gram x 3 intravenøst) ved ØGIB for å forebygge infeksjon samt laktulose for beskytte mot og behandle encefalopati.

Reblødning, coiling og kirurgi

ESGE anbefaler ny gastroskopi ved tegn til reblødning etter initial hemostase. Reblødning er definert som recidiv av hematemese, takycardi eller hypotensjon etter at man har oppnådd hemodynamisk stabilitet, nyoppstått hematochezi, eller hb-fall på ≥2 g/dl etter at man har oppnådd stabil hb. Dersom man ikke kommer til mål med endoskopisk hemostase, anbefales transkateter angiografisk embolisering (coiling) dersom kompetansen er tilgjengelig. Ved mislykket coiling eller dersom man ikke har intervensjonsradiolog tilgjengelig, anbefales kirurgi. Forut for coiling kan det være nyttig for intervensjonsradiolog at man har satt (røntgentett) klips endoskopisk like ved ulcus.

Kontroll og medikamentell oppfølging

Ved akutt ØGIB og behov for dobbel platehemming, anbefales samtidig beskyttelse med PPI. Ved behandlig med Marevan® eller DOAK, må man vurdere rask reoppstart basert på risiko for tromboebolisk hendelse, i alle fall innen sju dager etter blødningsepisoden (3).

Ved peptiske sår anbefales overgang etter 72 timer fra intravenøs til peroral PPI to ganger daglig i 14 dager, deretter en dose daglig dersom man ikke får behandlet utløsende årsak (seponere NSAIDs, behandle HP) (6). Ventrikkelsår (og duodenalsår med negativ HP hvor man kan mistenke malignitet) bør kontrolleres med ny gastroskopi med biopsier etter 8-12 uker (7).

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

DE GARENGEOTS BROKK

HENRIK KROSSØY THOMASSEN 1, KARI ERICHSEN 1

1 SEKSJON FOR BROKKIRURGI, HARALDSPLASS DIAKONALE SYKEHUS

KORRESPONDANSE: HENRIK KROSSØY THOMASSEN – HENRIK.KROSSOY.THOMASSEN @ HARALDSPLASS.NO

En eldre kvinne blir innlagt med akutte lyskesmerter og funn av appendix inneklemt i et femoralbrokk, et såkalt De Garengeots brokk. Funn og behandling av tilstanden beskrives.

En 74 år gammel kvinne, vesentlig frisk fra tidligere, ble innlagt kirurgisk avdeling med ett døgns sykehistorie med en smertefull kul i høyre lyske. En uke før innleggelsen hadde hun vært plaget med mye hoste og fått påvist infeksjon med parainfluensavirus.

Ved undersøkelse fant man en irreponibel oppfylling i høyre lyske. Orienterende blodprøver viste normale infeksjonsparametre. CT-abdomen viste et lårbrokk med innhold av reaktiv blindtarm, et såkalt de Garengeots brokk (bilde 1).

Pasienten ble laparoskopert kort tid etter innkomst. Blindtarmen lå inneklemt i femoralkanalen (bilde 2) og ble reponert ukomplisert. Distale halvdel av blindtarmen, som hadde ligget i femoralbrokket, var nekrotisk (bilde 3). Det var ikke tegn til kontaminasjon i bukhulen. Det ble utført appendektomi og brokkplastikk i form av transabdominal preperitoneal plastikk (TAPP) med anleggelse av et 15x10 cm ProGrip-nett. Peritoneum ble lukket med V-loc sutur og deler av brokksekken ble brukt

for dekke peritonealdefekten (bilde 4). Det ble gitt preoperativ antibiotikaprofylakse med Doxycyclin og Flagyl. Postoperativt fikk pasienten Bactrim og Flagyl i sju dager for å beskytte nettet. Pasienten ble utskrevet til hjemmet første postoperative dag i velbefinnende.

Tilstanden ble første gang beskrevet av René-Jacques Croissant De Garengeot i 1731 (1). Den utgjør mellom 0,51% av alle lårbrokk og opptrer hyppigst hos kvinner (2). Grunnet høy risiko for innklemming, er det anbefalt at lårbrokk hos kvinner alltid opereres, fortrinnsvis med laparoskopisk teknikk (3). Hvorvidt det kan legges nett ved samtidig tarmreseksjon er omdiskutert, men de nyeste retningslinjene åpner for dette ved et såkalt «rent-forurenset» operasjonsfelt (4).

Pasienten har samtykket til publikasjon.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

BILDE 1. Aksiale- og koronale CT-snitt som viser appendix inneklemt i et femoralbrokk.

BILDE 2. Appendix inneklemt i et femoralbrokk.

BILDE 4. Lukket peritonealdefekt etter TAPP.

BILDE 3. Appendix etter reponering og avsetting.

Vi ser fram til å jobbe med Pentax i Norge og få bidra med veiledning, service og salg til nye og eksisterende kunder.

ERCP-skop

Minimer krysskontaminering ved bruk av steril, distal engangshette.

EUS Den optimale EUS-plattform

Discovery AI Endoskopisystem med artificiell Intelligens.

4K LED

Videoprosessor for fleksibel endoskopi

Kontakt oss gjerne eller besøk vår hjemmeside for mer informasjon om produktene.

REISEBREV FRA PARIS BREAST CENTER

JASMINE BORG TAHRI

AVDELING FOR PLASTIKK OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: JASMINEBT91 @ GMAIL.COM

NAIMA BORG TAHRI

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: NBT91 @ HOTMAIL.COM

Vi var så heldige å motta et reisestipend fra dr. Alexander Malthes legat for kirurgisk hospitering i onkoplastisk og rekonstruktiv brystkirurgi hos dr. Krishna B. Clough ved Paris Breast Center i juli 2024.

Paris Breast Center ble grunnlagt av dr. Clough i 2004. Det er en privatklinikk i nærheten av Triumfbuen som årlig behandler ca. 500 pasienter for brystkreft. De har et særlig fokus på onkoplastikk og brystrekonstruksjon og publiserer mye forskning på dette området (1). De tar i mot kirurger fra hele verden for trening i onkoplastiske teknikker (bilde 1). Vi var så heldige å få lov til å dra dit sammen (bilde 2).

I forkant av oppholdet hadde vi fått en timeplan som besto av operasjonsdager i fire uker, foruten torsdager

hvor de gjorde annet klinisk arbeid som poliklinikk og MDT-møte. Mandag 1.juli ble vi tatt i mot av dr. Clough på klinikken. Etter en rask omvisning gikk vi rett til operasjonssalen, hvor vi fikk assistere ved en subkutan mastektomi med primær proteserekonstruksjon og kontralateral brystaugmentasjon. Protesene ble lagt subpektoralt bilateralt. Her legges protesene nesten alltid subpektoralt og som regel uten nett, men med full muskeldekning. Dette fordi de erfarer mindre komplikasjoner i form av hudnekrose og infeksjon ved denne teknikken.

BILDE 1. Fra venstre: Naima Borg Tahri, Krishna Clough, Diana (hospitant fra Romania), Jasmine Borg Tahri, Marina Parapini (hospitant fra Canada)

Resten av oppholdet gikk med til mer proteserekonstruksjon og nivå 1-2 onkoplastikk i form av terapeutiske brystreduksjoner, Limberg rhomboid lapp og volumerstating med perforatorlapper (AICAP, LICAP, LTAP, LDlapp og TDAP) (1). Når de gjorde brystbevarende kirurgi var det alltid en patolog med på operasjonen som undersøkte preparatet makroskopisk og ga tilbakemelding på reseksjonsrendene. Dette gjorde de for å redusere risikoen for ufrie marginer og reoperasjon.

Hver fredag opererte vi med dr. Sarafati, som er plastikkirurg, og gjorde mye kosmetisk kirurgi. Vi fikk blant annet være med på mastopeksi og bukplastikk, liposkulptur og brystaugmentasjon.

Jasmine benyttet torsdagene til å besøke et vaskulært team ved l´Hôpital Lariboisière i Paris og delta på deres tverrfaglige møter.

Både dr.Clough og dr.Sarafati la stor vekt på undervisning og var svært pedagogiske underveis i operasjonene.

De underviste på engelsk, mens kommunikasjonen på operasjonsstua ellers foregikk på fransk. Operasjonsprogrammet bar litt preg av at det var midt i sommerferien og vi hadde nok fått gjort mer på en annen tid av året. Men, vi føler likevel at vi fikk mye ut av oppholdet og reiste hjem igjen med mye ny kunnskap!

Det var veldig gøy å få oppleve Paris under oppkjøring til OL. Foran Eiffeltårnet var det rigget opp for sandvolleyball og Seinen var klargjort for åpningssermoni. Vi leide en leilighet i 11.arrondissement, et perfekt område hvis man har småbarn med mange lekeplasser, koselige kafeer og restauranter.

REFERANSER : 1. Clough KB et al. Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery. Ann Surg Oncol. 2010;17:1375-1391

BILDE 2. Fra venstre: Jasmine og Naima

MANILA OVERLEGEPERMISJON 2023

TERJE LUND - IVERSEN

KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: TERJE.LUND.IVERSEN @ GMAIL.COM

Jeg hadde anledning til å bruke deler av overlegepermisjonen min vinteren 2023 på to forskjellige sykehus i Manila, og fikk svært mye igjen for dette, både faglig, men også organisatorisk: St.Lukes, et helprivat toppmoderne sykehus og PGH (Philippine General Hospital), et offentlig megasykehus med enorme mengder pasienter og ekstrem produksjon. Det krever en del forberedelser for å kunne jobbe/hospitere ved større sykehus rundt i verden, men inntrykket er at man stort sett er velkommen.

Filippinene med sine 111 millioner innbyggere ligger i Sørøst-Asia, mellom Sør-Kina-havet og Stillehavet, så noe isolert fra fastlandet. Metro Manila, hovedstadsområdet, er en megaby som består av 16 mindre byer som er fullstendig sammensveiset, men med en viss grad av selvstyre (bilde 1). Deler av Manila er blant de stedene i verden med tettest befolkning med 42000 mennesker pr. kvadratkilometer. Byen vokser med omtrent 250 000 mennesker i året. Akkurat nå bor det mellom 15-20 millioner mennesker der, litt ut ifra hvordan det telles. Manila er en by med ekstreme kontraster og enkelte bydeler er moderne med gourmet-restauranter, fancy butikker, skyskrapere og helt vestlig stil, mens andre områder, gjerne rett ved siden av, har voldsom fattigdom. Flere områder av byen, og hele bydeler er avgrenset med murer og andre barrikader. Helsevesenet er til en viss grad organisert etter modell fra USA, basert på helseforsikring, men store deler av befolkningen som ikke har forsikring får hjelp, og kalles såkalt veldedighets-/charity-pasienter.

Jeg er gastrokirurg ved Bærum sykehus, min kone har filippinske røtter så derfor ønsket jeg å utveksle erfaringer og erverve kompetanse fra Manila. Jeg kontaktet Hermongenes Monroy som var tidligere leder av PSCRS (Philippine Society of Colon and Rectal surgeons) og hadde en del mailutveksling god tid i forkant. PSCRS er en svært sterk og aktiv fagforening med høyt faglig nivå, og gode internasjonale forbindelser. Jeg kom i kontakt med noen forskjellige kolorektalkirurger og avtalen var at på St.

Lukes var jeg velkommen til å observere, mens på PGH kunne jeg være i feltet, delta i smågruppeundervisning og den daglige driften generelt.

På Filippinene er kolorektalkirurgi en egen hovedspesialitet, og de opererer kun kolorektal og proktologi. De har organisert seg slik at de som er kolorektalkirurger ikke går vakt, men kan tilkalles ved behov. Generell kirurgi er en mye større spesialitet, og de har ansvar for brokk, sår, mindre kirurgi, mammae, endokrinkirurgi, traumatologi og til en viss grad galler. HPB er en egen spesialitet, og på de større sykehusene gjorde HPB-kirurgene også ventrikkel/ øvre abdominale inngrep. Det var ikke transplantasjonsavdelinger, men urologene gjorde mye nyretransplantasjoner. Levertransplantasjoner gjøres ikke på Filippinene.

Ved St. Lukes sine vel 300 senger hadde de hatt robot siden 2011, og den ble svært godt utnyttet. Gastrokirurgene brukte den kun på rektumoperasjoner, noe grunnet kapasitet, men også da de ikke fant nytte av å bruke den på andre inngrep. Ellers var dette et svært vestlig sykehus, men med knivstart 07.00 hver dag og med meget effektive byttetider på operasjoner.

Det var ofte en tendens til at residents (LIS), eventuelt fellows (b-gren/generell kirurg som skulle bli kolorektal eller HPB-kirurg) gjorde tilgangene, la tilrette, før consultants (overlegen) kom og gjorde selve reseksjonen.

Dette sykehuset som er helprivat hadde egen medisinutdanning og høyt akademisk nivå.

PGH hvor jeg hovedsakelig tilbrakte tiden er et meget spennende sykehus med alle spesialiteter og vel 1500 senger (bilde 2). Hver avdeling hadde opp mot 60 senger (bilde 3)! De kirurgiske avdelingene var organisert slik at det var 4 sykepleiere til enhver tid som hadde ansvar for 15 pasienter hver. Alle senger hadde en stol ved siden av slik at pasientene kunne ha en pårørende med for pleie, mat etc. Visitt startet 04.00(!) hver dag, og ble hovedsakelig gått av internship-kandidater, residens eller fellows i kolorektal kirurgi.

Det var morgenmøte kun hver onsdag for alle kirurgene, hvor alle pasienter av interesse og komplikasjoner ble tatt opp med powerpoint, godt forberedt av internships, residents eller fellows. Disse møtene varte stort sett i 4-6 timer. Andre dager var det kun vaktteamet som hadde mindre overlevering og vaktrapport. Møtet begynte da 07.00, varte frem til 09.00 og hadde hovedsakelig generell kirurgiske problemstillinger, med plastikk, traumer og thorax. Deretter var det gastrokirurgisk rapport som varte opptil 4 timer.

Det var en god del alvorlige bløtdelsinfeksjoner, spesielt fra de fattige bydelene, og de månedene jeg tilbrakte overlegepermisjonen der var det flere tilfeller av Fourniers gangren og andre nekrotiserende infeksjoner. Flere av disse pasientene døde dessverre. Traumehåndtering ble ofte håndtert av de yngre kirurgene, og Filippinene har ikke innført ATLS. Transporten i sentrale Manila er også relativt håpløs, så ved flere alvorlige ulykker kunne det gå ganske lang tid før pasientene kom til sykehuset.

Det var svært høy aktivitet på operasjon, og de utførte omlag 1000 kolorektale inngrep i året inklusive i underkant av 300 rektuminngrep. To operasjonsstuer var aktive hver dag, inkludert lørdag, knivstart 07.00 også på dette sykehuset. Det ble gjennomført stort sett to kolorektalinngrep på hver stue hver dag, etterfulgt av proktologi. Det meste var åpen kirurgi, men også laparoskopi, men i noe varierende grad. De brukte ekstrakorporal ICG på de fleste kolorektale inngrep.

De hadde robot fra 2018, også på dette sykehuset var det stort sett rektumkirurgi som ble utført på robot. Kirurgen jeg hovedsakelig fulgte opererte rundt 60-70 rektumreseksjoner årlig på robot! Kirurgene ved PGH var un-

BILDE 1. Manila med kontrastene mellom skyskrapere og en fattigere bydel.

BILDE 2. Den ikoniske statuen utenfor inngangen til Philippine General Hospital (PGH).

drende til at ikke all rektumkirurgi i Norge ble utført med robotassistert kirurg. Det var flere sykehus med robot i Manila, men PGH var det eneste offentlige sykehuset. Det var høyt nivå på kirurgien som ble utført, og kirurgene hadde store operasjonsvolum.

Grunnet ganske stort volum av charity-pasienter falt mange ut av oppfølgning, da ofte bare kirurgien var gratis, og videre onkologisk behandling ofte måtte dekkes privat. Derfor ble det ofte gjort leverreseksjoner av eventuelle metastaser under samme operasjon, så når kolorektal-kirurgene var ferdig kom HPB-kirurgene og gjorde leverreseksjon, enten åpent eller laparoskopisk.

Kirurgene strakk grensen for å legge anastomose svært langt, det var også ganske utstrakt bruk av ileoanal eller koloanal anastomse (bilde 4). Til en viss grad grunnet omstendighetene rundt stomi, men også da stomiutstyr ikke dekkes av det offentlige og er relativt dyrt ved innkjøp.

Gastrokirurgisk poliklinikk var organisert slik at hver torsdag ettermiddag var det flere (8-9) kirurger som hadde poliklinikk fra 12.00, og pasientene møtte opp, dels direkte, dels med avtale.

I perioden jeg var der, var jeg så heldig at det ble arrangert en større internasjonal kongress hvor jeg var invitert til å ha et innlegg om hvordan vi håndterer rektumkirur-

gi i Norge og ved Bærum sykehus hvor jeg jobber (bilde 5 og 6).

Det var forelesere fra Sør-Korea, Japan, Singapore, Dubai og flere fra USA. Kongressen gikk over tre dager og det var live kirurgi en av dagene med tema avansert fistel-operasjoner som ble utført av Dr. Maher Abbas fra Dubai og Dr. Monroy fra Manila. Under selve kongressen var det kontinuerlig program, også i lunsjen fikk man servert mat der man satt, og det var ikke lagt opp til pauser, så folk satt stort sett fra 08.00 til 17.00. De filippinske kirurgene hadde gode forbindelser til nevnte land, men naturlig nok kanskje ikke så mye kontakt med Europa, så jeg ble tatt godt vare på. Filippinene er et varmt land, og som gjest får man mye oppmerksomhet.

Utdanningssystemet er relativt rigid, etter medisinstudiet er det internship med karakterbasert eksamen, så søker man dit man ønsker. Innen kirurgi er det da fem år resident, hvor det er ganske organisert hva man skal være gjennom hvert år. Det er muntlig eksamen etter hvert år, med etter hva jeg forsto, ganske detaljerte spørsmål. Hvis man ikke bestod, var det mulig å ta hele året på nytt. Etter fem år ble man generell kirurg, og kunne da gå videre til kolorektal-kirurg, HPB eller uro som fellow.

Kirurgteknisk opererte de kolorektalkirurgi tilsvarende slik vi gjør i Norge, men fistelkirurgi ble nesten uteluk-

BILDE 3. Kirurgisk avdeling, stort og luftig rom med 60 senger.

BILDE 4. Lav rektumcancer, laparoskopisk mobilisering og transanal eksisjon. Det ble anlagt håndsydd koloanal anastomose.

kende opererte i mageleie. På PGH var det ikke innført elektronisk journal, men de hadde imponerende god statistikk over både operasjoner og komplikasjoner. Som nevnt var knivstart 07.00, og de var derfor ofte ferdig med første inngrep klokken 09.00. Kirurgen var imidlertid til stede hele tiden på operasjonsstuen, og hjalp til med dekking, vask og flytting av pasienten. Private pasienter ble operert visse dager, mens charity-pasienter ble operert andre dager. Ved operasjon av private pasienter var alt engangsutstyr som Ligasure nytt, mens på charity-pasienter ble slike instrumenter sterilisert og gjenbrukt. Vel 10 % av Filippinenes befolkning er relativt velstående, så med så stor populasjon er det mange pasienter som er betalingsdyktige.

Min svigermor er pensjonert operasjonssykepleier på Rikshospitalet så vi arrangerte et medical mission i provinsen hun kommer fra en dag hvor vi gjorde chirurgia minor (bilde 7). Hovedsaklig fjerning av enkle lesjoner og lipomer som ikke var i behov for histologisk underøkelse. Vi dekket så rent som mulig og hadde fått en del utstyr og dekkemateriale som var utgått fa Bærum sykehus. Dette ble godt motatt, og det tilkom ingen infeksjoner.

Jeg sitter igjen med gode erfaringer, og fikk godt innblikk i hvor effektivt sykehusdrift kan være med relativt få ressurser.

BILDE 7. Medical mission hvor vi rigget oss til med så rene forhold som mulig.

BILDE 5. Dr Monroy og undertegnede på kongress i barong (Filippinsk nasjonaldrakt).

BILDE 6. Artikkelforfatter foreleser på kongress.

REISEBREV FRA PRAHA

FREDRIKKE EIDARSDATTER HVEEM

KIRURGISK AVDELING, UNN HARSTAD

KORRESPONDANSE: FREHVEEM @ HOTMAIL.COM

European Hernia Society (EHS) arrangerer årlig kongress i brokkirurgi og flere ganger i året kadaverkurs på ulike nivå. I uke 22 ble både kurs og kongress arrangert i Praha og med stipend fra Malthes legat var jeg så heldig å få delta på begge deler.

Uken startet med et todagers kadaverkurs. I forkant av kurset ble det sendt ut kursmateriale på den digitale kirurgiplattformen Alfred, hvor kursdeltakerne kunne lese seg opp på relevante prosedyrer og til slutt gjennomføre en obligatorisk test. Dermed kunne mindre tid brukes på forelesning og mer tid på disseksjonssalen! Kursdagene besto vekselvis av korte foredrag om aktuelle prosedyrer og en lengre økt med disseksjon med noen av de beste brokkirurgene i verden som veiledere. Vi ble delt i grupper på tre deltakere per kadaver og alle gruppene hadde sin egen veileder som gledelig delte sin kunnskap (bilde 1). Det var veldig motiverende og lærerikt å

se deres engasjement for undervisning og deres presise disseksjonsarbeid! Prosedyrene som ble gjennomgått var åpne teknikker som Lichtenstein, Shouldice og Stoppa for lyskebrokk, og preperitoneal umbilikal nettplastikk (PUMP), Rives Stoppa og bakre komponentseparasjon (transverse abdominis release - TAR) for ventralhernier (bilde 2).

Kongressen ble arrangert på Prague Congress Centre fra onsdag til fredag (bilde 3). Der deltok over 1400 personer fra hele verden, inkludert cirka 300 fra industrien. Hver dag gikk det tre parallelle sesjoner med hovedvekt

BILDE 1. Gruppen min på kurset. Fra venstre: Domantas Juodis, undertegnede, Amanda Berzina og instruktør dr. Ralph Lorenz.

på presentasjon av studier, men også videosesjoner, noen ekspertdiskusjoner og foredrag som var mer klinisk rettet mot utredning og håndtering av brokk. Det var mange interessante temaer og tidvis vanskelig å velge hvilke sesjoner jeg skulle gå på. For å nevne noen var sesjonene om kvinner og brokk, håndtering av perioperative utfordringer, diskusjon for og imot komponentseparasjon og kronisk (lyske)smerte interessante sesjoner. Jeg sitter igjen med at praksisen vi har ved UNN generelt og Harstad spesielt er ganske oppdatert når det gjelder operativ håndtering, men at vi nasjonalt helt klart mangler et brokkregister. Både Sverige og Danmark har slike registre som det ble lagt frem flere studier fra.

Sosialt hadde uken også mye å by på. Det ble holdt kursmiddag hvor deltakerne, veilederne og styret i EHS fikk anledning til å bli bedre kjente og knytte kontakter. Sene-

re i uken arrangerte EHS dragon boat racing for de som ønsket det, det var mulighet for industrimiddag og siste kveld var det kongressmiddag med fingermat og mingling. Det var ikke mye tid til å være turist i Praha, men typiske attraksjoner som Karlsbroen, gamlebyen og den astrologiske klokken ble det tid til å se.

Avslutningsvis ønsker jeg å takke legatstyret for tildeling av stipendet og dermed muligheten til å forbedre mine kirurgiske evner, samt takke ledelsen ved kirurgisk avdeling UNN Harstad for muligheten til å reise. Jeg oppfordrer alle unge kirurger til å dra på internasjonale kongresser og kurs generelt, EHS sine arrangementer spesielt, og å søke Malthes legat for dette formålet. Det er lærerikt og gøy å holde seg oppdatert, og man får også satt vår norske hverdag i perspektiv.

BILDE 3. Fra én av konferansesalene på kongressen.

BILDE 2. Dr. David Chen demonstrerer bukveggens lag for undertegnede.

Robot assistert kirurgi - gjort enkelt

Unikt, liten og modulær.

Det lille og modulære systemet kan enkelt flyttes mellom nesten hvilket som helst op. stue, uavhengig av størrelse.

Basert på kjente laparoskopiske teknikker du kjenner fra før.

KIRURGMIDDAGEN 2024

Vi gjentar suksessen fra tidligere år med Kirurg-middag, og i år som i fjor blir det location på vakre Tjuvholmen, med utsikt til Oslofjorden. Restaurant Sjømagasinet ligger i Tjuvholmen allé 14, ved kanalen mellom holmene.

Tradisjon tro vil det bli 3 retters middag, underholdning og utdeling av priser.

Vi starter med Aperitiff kl 19:30 i baren til litt mingling før vi går til bords kl 20:00.

Håper å se flest mulig av dere! Påmelding og betaling

24/10-2024

SJØMAGASINET

KL. 19:30

• Norsk barnekirurgisk forening

• Norsk forening for brystog endokrinkirurgi

• Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi

• Norsk karkirurgisk forening

• Norsk forening for maxillofacial kirurgi

• Norsk plastikkirurgisk forening

• Norsk thoraxkirurgisk forening

• Norsk urologisk forening

• FUNK

3 RETTERS MIDDAG

OG PRISUTDELING Kr 795,-

Scan for påmelding

VELKOMMEN TIL ÅRETS HØSTMØTE!

Oppdatert program, inkludert symposier og abstracts er tilgjengelig på www.hostmotet.no til enhver tid.

PROGRAM - MANDAG 21. OKTOBER

AUDITORIUM S3

- FORSVARETS DAG 2024

08:00 Introduksjon

08:05 Legeforeningen og helseberedskap

08:20 Militær traumatologi

08:50 Sivil militært samarbeid

09:30 FPVS rekruttering

09:50 Kaffe

10:10 Erfaringer fra Gaza

11:05 Fremtidens helsevesen i totalforsvaret

11:25 Helsetjenestens rolle i totalforsvaret

12:00 LUNCH

13:00 Legemiddelberedskap

13:25 Behandlings og evakueringsprosess

14:05 ORT 2 psykiske stressreaksjoner

14:40 Kaffe

15:00 Frontlinjen i Ukraina

15:30 Evacuation and DCR in Ukraine

16:30 Luftevakuering i krise og krig

17:00 Slutt

Antrekk: Forsvarsansatte deltakere stiller i T2, eller pen arbeidsuniform, dersom T2 ikke er mulig.

PROGRAM - TIRSDAG 22. OKTOBER

AUDITORIUM S1

- NKF

NKF symposium

- Den nye generellkirurgen.

08:30 Sesjon 1

10:00 Kaffe

10:20 Sesjon 2

12:00 LUNCH

NKF-FUNK symposium: Hvordan gi kniven videre i 2024?

13:00 Sesjon 1

14:10 Kaffe

14:30 Sesjon 2

16:30 Slutt

AUDITORIUM S3

- KAR

Symposium - New Devices and Procedures Symposium.

09:00 Sesjon 1

10:30 Kaffe

11:00 Sesjon 2

12:00 LUNCH

13:00 Sesjon 3

14:00 Kaffe

14:30 Sesjon 4

16:30 Slutt

AUDITORIUM S2

- GASTRO

Gastro - Fedme

09:00 Sesjon 1

09:30 Kaffe

10:00 Sesjon 2

11:00 LUNCH

Gastro Øvre

12:00 Frie Foredrag

13:00 Symposium - Damage Control and Reconstruction Techniques for Gastroesophageal Complications

14:00 Kaffe

14:30 Symposium fortsetter

16:30 Slutt

LOSJE 1 (BRYNE)

- KJEVE

09:00 Frie Foredrag

10:00 Kaffe

10:30 Frie Foredrag

12:00 LUNCH

12:30 Årsmøte

15:00 Slutt

Velkommen til å besøke oss under årets Høstmøte!

Velkommen til å besøke oss under årets Høstmøte!

Velkommen til å besøke oss under årets Høstmøte!

DU FINNER OSS PÅ STAND NR. 319

DU FINNER OSS PÅ

STAND NR. 319

DU FINNER OSS PÅ STAND NR. 319

Her vil vi presentere våre kjente kvalitetsprodukter m.m:

Her vil vi presentere våre kjente kvalitetsprodukter m.m.:

Her vil vi presentere våre kjente kvalitetsprodukter m.m.:

• Stratafix knytefri sutur

o Stratafix knytefri sutur

o Stratafix knytefri sutur

• Ethicon antibakterielle Plus suturer

o Ethicon antibakterielle Plus suturer

o Ethicon antibakterielle Plus suturer

Samt våre nyheter:

Samt våre nyheter:

Samt våre nyheter:

• Echelon 3000

o Echelon 3000

o Echelon 3000

• Ethizia Hemostatisk Forseglings Patch

o Ethizia Hemostatisk Forseglings Patch

o Ethizia Hemostatisk Forseglings Patch

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

I juni 2021 publiserte NICE en ny veiledning for med-tek (MTG). De anbefaler bruk av Ethicon triklosanbelagte Plus suturer til ALLE operasjoner innenfor NHS1

I juni 2021 publiserte NICE en ny veiledning for med-tek (MTG). De anbefaler bruk av Ethicon triklosanbelagte Plus suturer til ALLE operasjoner innenfor NHS1

I juni 2021 publiserte NICE en ny veiledning for med-tek (MTG). De anbefaler bruk av Ethicon triklosanbelagte Plus suturer til ALLE operasjoner innenfor NHS1

1.1 Evidence supports the case for adopting Plus Sutures as part of a bundle of care for preventing surgical site infection in the NHS for people who need wound closure after a surgical procedure when absorbable sutures are an appropriate option.

1.1 Evidence supports the case for adopting Plus Sutures as part of a bundle of care for preventing surgical site infection in the NHS for people who need wound closure after a surgical procedure when absorbable sutures are an appropriate option.

1.1 Evidence supports the case for adopting Plus Sutures as part of a bundle of care for preventing surgical site infection in the NHS for people who need wound closure after a surgical procedure when absorbable sutures are an appropriate option.

1.2 Cost modelling shows that Plus Sutures is cost saving compared with non-triclosan absorbable sutures by an average of £13.62 per patient. These

1.2 Cost modelling shows that Plus Sutures is cost saving compared with non-triclosan absorbable sutures by an average of £13.62 per patient. These

1.2 Cost modelling shows that Plus Sutures is cost saving compared with non-triclosan absorbable sutures by an average of £13.62 per patient. These

Vil du vite mer om våre suturer?

savings are from reduced surgical site infections. Cost savings will vary by surgery type and baseline risk of surgical site infection. For more information on the cost impact to the NHS please see the NICE resource impact statement.

savings are from reduced surgical site infections. Cost savings will vary by surgery type and baseline risk of surgical site infection. For more information on the cost impact to the NHS please see the NICE resource impact statement.

3.6 The report indicates that by preventing surgical site infections, using Plus Sutures results in potential environmental benefits to the NHS in England.

3.6 The report indicates that by preventing surgical site infections, using Plus Sutures results in potential environmental benefits to the NHS in England.

References:

1 © NICE 2021. MEDICALTECHNOLOGY GUIDANCE: PLUS SUTURES FOR PREVENTING SURGICAL SITE INFECTION. Available from: nice.org.uk/guidance/ MTG59 Accessed on: 28 June 2021.

References: 1 © NICE 2021. MEDICALTECHNOLOGY GUIDANCE: PLUS SUTURES FOR PREVENTING SURGICAL SITE INFECTION. Available from: nice.org.uk/guidance/ MTG59 Accessed on: 28 June 2021.

Vil du vite mer om våre produkter?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

savings are from reduced surgical site infections. Cost savings will vary by surgery type and baseline risk of surgical site infection. For more information on the cost impact to the NHS please see the NICE resource impact statement.

3.6 The report indicates that by preventing surgical site infections, using Plus Sutures results in potential environmental benefits to the NHS in England.

References:

1 © NICE 2021. MEDICAL TECHNOLOGY GUIDANCE: PLUS SUTURES FOR PREVENTING SURGICAL SITE INFECTION. Available from: nice.org.uk/guidance/ MTG59 Accessed on: 28 June 2021.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no

Vil du vite mer om våre produkter?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no

Vil du vite mer om våre suturer?

Vil du vite mer om våre produkter?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no

PROGRAM - ONSDAG 23. OKTOBER

PROGRAM - ONSDAG 23. OKTOBER

PROGRAM - ONSDAG 23. OKTOBER

AUDITORIUM S1

AUDITORIUM S2

- UROLOGI

AUDITORIUM S1

- GASTRO

12:00 LUNCH

- UROLOGI

AUDITORIUM S1

12:00 LUNCH

- UROLOGI

12:00 LUNCH

AUDITORIUM S2 - GASTRO

PROGRAM - ONSDAG 23. OKTOBER

13:30 Mini-symposium SNM

12:00 LUNCH

AUDITORIUM S2 - GASTRO

13:30 Intuitive symposium - Effektivisering robotprogram

13:45 Penis Cancer - HPV vaksine

13:30 Mini-symposium SNM

12:00 LUNCH

12:00 LUNCH

14:30 Symposium - Fremtidens Gastrokirurger

13:30 Intuitive symposium - Effektivisering robotprogram

14:15 Priapisme

AUDITORIUM S1

13:45 Penis Cancer - HPV vaksine

13:30 Mini-symposium SNM

AUDITORIUM S2

15:00 Kaffe

15:15 Frie foredrag

14:15 Priapisme

- UROLOGI

13:45 Penis Cancer - HPV vaksine

15:15 Frie foredrag

14:15 Priapisme

12:00 LUNCH

15:25 Kaffe

15:25 Kaffe Frie foredrag

15:15 Frie foredrag

13:30 Mini-symposium SNM

17:25 Slutt

15:45 Frie foredrag

15:25 Kaffe

13:45 Penis Cancer - HPV vaksine

17:25 Slutt

15:45 Frie foredrag

14:15 Priapisme

17:25 Slutt

15:15 Frie foredrag

15:25 Kaffe

AUDITORIUM S3

AUDITORIUM S3

15:45 Frie foredrag

- NKF OG KAR

17:25 Slutt

- NKF OG KAR

AUDITORIUM S3

NKF Symposium

- Den akademiske kirurgen

NKF Symposium

- NKF OG KAR

09:00 Sesjon 1

- Den akademiske kirurgen

NKF Symposium

10:00 Kaffe

09:00 Sesjon 1

AUDITORIUM S3

- Den akademiske kirurgen

10:00 Kaffe

14:30 Symposium - Fremtidens Gastrokirurger

- GASTRO

13:30 Intuitive symposium - Effektivisering robotprogram

15:30 Symposium fortsetter

15:00 Kaffe

14:30 Symposium - Fremtidens Gastrokirurger

17:30 Årsmøte NGKF

15:30 Symposium fortsetter

12:00 LUNCH

15:00 Kaffe

19:00 Årsmøte NFKK

17:30 Årsmøte NGKF

15:30 Symposium fortsetter

13:30 Intuitive symposium - Effektivisering robotprogram

20:00 Slutt

19:00 Årsmøte NFKK

14:30 Symposium - Fremtidens Gastrokirurger

17:30 Årsmøte NGKF

20:00 Slutt

15:00 Kaffe

19:00 Årsmøte NFKK

15:30 Symposium fortsetter

20:00 Slutt

17:30 Årsmøte NGKF

AUDITORIUM M4

19:00 Årsmøte NFKK

- BRYST/PLASTIKK

AUDITORIUM M4

20:00 Slutt

- BRYST/PLASTIKK

12:00 LUNCH

AUDITORIUM M4

12:00 LUNCH

- BRYST/PLASTIKK

13:00 Felles symposium: Bryst- og Endokrinkirurgi + Plastikkirurgi

12:00 LUNCH

15:00 Slutt

13:00 Felles symposium: Bryst- og Endokrinkirurgi + Plastikkirurgi

AUDITORIUM M4

- NKF OG KAR

09:00 Sesjon 1

10:20 Sesjon 2

10:20 Sesjon 2 LUNCH

10:00 Kaffe

15:00 Slutt

- BRYST/PLASTIKK

13:00 Felles symposium: Bryst- og Endokrinkirurgi + Plastikkirurgi

NKF Symposium

12:00 LUNCH

Management of Vascular Traume

15:00 Slutt

- Den akademiske kirurgen

10:20 Sesjon 2

12:00 LUNCH

Management of Vascular Traume

13:00 Sesjon 1

09:00 Sesjon 1

12:00 LUNCH

AUDITORIUM M5

14:30 Kaffe

13:00 Sesjon 1

13:00 Felles symposium: Bryst- og Endokrinkirurgi + Plastikkirurgi

10:00 Kaffe

Management of Vascular Traume

15:00 Sesjon 2

14:30 Kaffe

13:00 Sesjon 1

10:20 Sesjon 2

16:00 Kaffe

15:00 Sesjon 2

12:00 LUNCH

14:30 Kaffe

16:30 Sesjon 3

16:00 Kaffe

Management of Vascular Traume

15:00 Sesjon 2

18:00 Slutt

16:30 Sesjon 3

13:00 Sesjon 1

16:00 Kaffe

18:00 Slutt

16:30 Sesjon 3

14:30 Kaffe

15:00 Sesjon 2

18:00 Slutt

16:00 Kaffe

16:30 Sesjon 3

18:00 Slutt

- BRYST OG ENDOKRIN

AUDITORIUM M5

15:00 Slutt

- BRYST OG ENDOKRIN

AUDITORIUM M5

16:00 Brystsymposium

17:00 Frie Foredrag

16:00 Brystsymposium

- BRYST OG ENDOKRIN

17:00 Frie Foredrag

18:15 NBCR

16:00 Brystsymposium

18:15 NBCR

18:30 Slutt

17:00 Frie Foredrag

AUDITORIUM M5

18:30 Slutt

18:15 NBCR

- BRYST OG ENDOKRIN

16:00 Brystsymposium

18:30 Slutt

17:00 Frie Foredrag

18:15 NBCR

18:30 Slutt

Intuitive Hub

Intuitive Hub

Multiple ways to help. One

Multiple ways to help.

Olympus has a philosophy that we call True to Life.

At Olympus we believe everyone should have the opportunity to live life to the full. Every day we are advancing medical technology solutions to help people everywhere fulfill their desires, their curiosity, their dreams, their ambitions, and their lives.

True to Life sits at the heart of Our Purpose of “Making people’s lives healthier, safer and more fulfilling.” For over 100 years Olympus has been pioneering innovative technologies and solutions that made the previously invisible visible and we have a

long legacy of delivering minimally invasive “see and treat” therapies that help detect, prevent and treat diseases.

Olympus collaborates with incredible professionals across the globe who are dedicated to ensuring people have the health to live fulfilling lives. Our medical technologies help them elevate the standard of care and create moments of fulfillment for all.

That is what we call True to Life.

In order to live up to Our Purpose, Olympus offers a wide range of high quality products with the newest technology. We provide solutions for General Surgery, Gastroenterology, Urology, Gynaecology, ENT, Hygiene and Preventitive Maintainance. Please have a look at our latest innovations:

A future-proof one for all system that grows with your individual needs. An endoscopic visualization platform with software upgrades designed to improve patient outcome and standardize processes.

EVIS X1

EVIS X1 represents a range of new, easy-to-use technologies that aim to revolutionize the way gastrointestinal disorders can be detected, characterized and treated.

Soltive laser

Powered by a novel energy source, the Soltive laser fragments stones relentlessly – with virtually no retropulsion - and offers precise cutting through soft tissue and state-of-the-art prostate enucleation.

Visera Elite III

PROGRAM - TORSDAG 24. OKTOBER

AUDITORIUM S1

- UROLOGI

08:00 Blærecancersymposium

10:05 Kaffe

10:20 Frie Foredrag

10:40 Blærekreftstudier

11:45 LUNCH

12:30 Årsmøte NUF

14:00 Kaffe

14:15 Frie Foredrag

15:15 Kaffe

15:35 MSD Symposium Nyrecancer

16:05 Frie Foredrag

16:45 Kaffe

17:00 NKF Årsmøte sal S3

AUDITORIUM S2

- GASTRO

08:30 Frie Foredrag

09:30 Kaffe

10:00 Forskningssymposium: Pågående og fremtidige studier

12:00 LUNCH

13:00 Robotsymposium

14:10 Kaffe

14:45 Meet the professor - Prof. Quentin Denost

16:30 Kaffe

17:00 NKF Årsmøte sal S3

AUDITORIUM S3

- KAR

09:00 Frie Foredrag

09:45 Kaffe

10:15 Frie Foredrag

11:00 Forskningsutvalget

11:30 Spesialistkomiteen

11:45 Kaffe

12:15 NORKAR

13:00 LUNCH

14:00 Årsmøte NKKF

17:00 Årsmøte NKF

19:00 Slutt

AUDITORIUM M4

- PLASTIKK

08:30 Frie Foredrag

09:30 Kaffe

10:00 Frie Foredrag

11:00 LUNCH

12:00 Norge møter verden

13:00 Kaffe

13:30 Fortsetter

15:00 Æresforedrag

16:00 Årsmøte

17:30 Kaffe

18:00 Årsmøte Forening for Estetisk Plastikkirurgi

19:00 Slutt

AUDITORIUM M5 - BRYST- OG ENDOKRIN

08:30 Frie Foredrag

10:00 Jan Erik Varhaugs Symposium

11:00 Kaffe

11:30 Frie Foredrag

12:00 Årsmøte

12:30 LUNCH

13:30 Frie Foredrag

14:20 Eurocrine

14:35 PhD Presentasjon

14:50 Kaffe

15:00 PhD Presentasjon

16:00 Prisutdeling

18:00 Årsmøte LIPS

19:00 Slutt

17:00 NKF Årsmøte sal S3

AUDITORIUM M6 - TRAUME

08:30 Tips. Tricks and controversies with cases 10:30 Kaffe

11:00 Trauma competency, system maintenance and disaster preparedness

13:00 LUNCH

14:00 ATLS Jubileumsmarkering

15:10 Kaffe

15:30 ATLS Jubileumsmarkering

17:00 NKF Årsmøte sal S3

LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider with nano-coating

Next-level performance1,†,‡,§ from the technology you trust.2

Performance

Reliably seal thick tissue

3,4,§,Ω

Precision

Seal5,†† and cut3,‡‡ to the tips of longer jaws§§ efficiency

360° continuous jaw rotation for undisrupted movement

3,Ω,§§

†The LigaSure™ XP Maryland jaw device is indicated for use in general surgery and such surgical specialties as colorectal, bariatric, urologic, vascular, thoracic, and gynecologic. ‡Compared to their current preferred device; 21 of 23 surgeons agreed during clinical procedures. §Thick tissue is defined as nondissected vascular tissue or fatty tissue. Ω29 out of 29 surgeons agree. ††30 out of 30 surgeons agree. ‡‡24 out of 29 surgeons agree. §§Compared to legacy LigaSure™ devices.

1. Based on internal report #RE00457416 Rev A, Product introduction report: LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider. May 2023. 2. Based on COGNOS and historical sales data, FY01–FY20. October 2019. 3. Based on internal report #RE00376094 Rev A, LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/ divider surgeon validation marketing report. Dec. 7–9 and 14–16, 2021.

4. Based on internal report #RE00442444 Rev A, Comparison of the renal artery bench bundle burst pressure performance with the LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider, Voyant™* Maryland Fusion, Enseal™* X1 curved jaw, and LigaSure™ LF19XX devices. Jan. 23, 2023. 5. Based on internal report #RE00372649 Rev A, Archer surgeon summative evaluation report. March 22, 2022.

©2023 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo, and Engineering the extraordinary are trademarks of Medtronic.

™* Third-party brands are trademarks of their respective owners. All other brands are trademarks of a Medtronic company.

EMEA-SE-2300107-ligasure-xp-maryland-scrub-flyer-en-emea-10455797

medtronic.com/covidien/en-gb/products/vessel-sealing.html

We’re here for you — whenever you need us.

If you have any questions about the LigaSure™ XP Maryland jaw device, please give me a call.

PROGRAM - FREDAG 25. OKTOBER

AUDITORIUM S1

- UROLOGI

08:00 Prostatasymposium inkl Frie Foredrag

09:50 Kaffe

10:10 Symposium fortsetter

11:10 Intuitive - Robotsymposium

11:40 Frie Foredrag

12:00 LUNCH

12:45 NIU Symposium

13:25 Frie Foredrag

13:45 Kaffe

14:00 Frie Foredrag

14:30 SPCG Studiene - et overblikk

14:40 EBU

15:00 Kaffe

15:10 Prisutdeling

15:20 Slutt

AUDITORIUM S2

- GASTRO

08:00 Medtronic symposium

Symposium

- Kolorektalkreftkirurgi Organisering i Norge

09:00 Sesjon 1

10:00 Kaffe

11:00 Sesjon 2

12:00 LUNCH

13:00 Slutt

AUDITORIUM S3

- PLASTIKK

09:00 Frie Foredrag

10:10 Kaffe

10:30 Beredskap ved Masseskadesituasjon

12:00 LUNCH

13:00 Nye teknikker i Akuttbehandling og Rekonstruksjon av Brannskader

14:00 Priser

14:10 Kaffe

14:30 Revolusjon i brannskaderekonstruksjon

15:30 Slutt

AUDITORIUM M1 - BARN

08:30 Frie Foredrag

09:30 Kaffe

10:00 Frie Foredrag

11:00 LUNCH

12:00 Foredrag ved dr Peycelon

13:00 Kaffe

13:30 Årsmøte

15:00 Slutt

AUDITORIUM M4 - THORAX

08:00 Velkommen

08:15 Årsmøte

10:00 Kaffe

10:30 T-sundt III (Boston)

11:00 LUNCH

12:00 Frie Foredrag

13:00 Hvordan forbedre LIS utdanningen

13:30 Kaffe

14:00 Frie Foredrag

14:45 T-sundt III (Boston)

15:30 Oppsummering

16:30 Slutt

AUDITORIUM M6

- BUKVEGGSKIRURGI I NORGE - KAN VI BLI BEDRE?

08:00 Intestinal failure and open abdomen

10:30 Kaffe

11:00 Komplekse rekonstruksjoner

12:30 LUNCH

13:30 Lyske og ventralbrokk i Norge

15:00 Kaffe

15:30 Brokkregister i Norge

16:30 Slutt

BESØK

UTSTILLERKART PÅ

S132: BASAL TEKNIKK VED CHIRURGIA MINOR

1. Alguire PC, Mathes BM, Gurnee E. Skin biopsy techniques I: Connor RF, red. UpToDate: Wolters Kluwer; 2024. Lest 19.06.24.

2. Berg-Knudsen TB, Ingvaldsen CA, Mork G, Tonseth KA. Eksisjon av hudlesjoner. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2020;140(10).

3. Holck P. Kirurgiens historie. I: Store norske leksikon. 2023. Lest 19.06.24. Tilgjengelig fra: https://snl.no/kirurgiens_historie

4. Saun TJ, Truong J, Dev SP, Wanzel K. How to Perform an Elliptical Excision of the Skin. N Engl J Med. 2019;380(19):e34. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31067374

5. Stecco C, Macchi V, Porzionato A, Duparc F, De Caro R. The fascia: the forgotten structure. Ital J Anat Embryol. 2011;116(3):127-38. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22852442

6. Pirri C, Fede C, Petrelli L, Guidolin D, Fan C, De Caro R, et al. Elastic Fibres in the subcutaneous tissue: Is there a difference between superficial and muscular fascia? A cadaver study. Skin Res Technol. 2022;28(1):21-7. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/34420234

7. Johanns P, Baek C, Grandgeorge P, Guerid S, Chester SA, Reis PM. The strength of surgical knots involves a critical interplay between friction and elastoplasticity. Sci Adv. 2023;9(23):eadg8861. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37285435

8. Alazawi W, Pirmadjid N, Lahiri R, Bhattacharya S. Inflammatory and Immune Responses to Surgery and Their Clinical Impact. Ann Surg. 2016;264(1):73-80. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27275778

9. Hsu DC. Subcutaneous infiltration of local anesthetics I: Connor RF, red. UpToDate: Wolters Kluver; 2024. Lest 19.06.24.

10. Finsen V. Nekrose i fingre og taer etter lokalbedovelse med adrenalin--en vandrehistorie? Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2013;133(17):1827-30.

11. Carmichael SW. The tangled web of Langer’s lines. Clin Anat. 2014;27(2):162-8. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24038134

12. Gjersvik P, Roscher I, Tonseth KA. [Boat-shaped, elliptical or fusiform skin excision?]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(22):2178. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/25423985

13. Hwang K. Surgical anatomy of the upper eyelid relating to upper blepharoplasty or blepharoptosis surgery. Anat Cell Biol. 2013;46(2):93-100. Tilgjengelig fra: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23869256

14. Tonseth KA, Tindholdt TT, Solberg US, Busic V, Mesic H, Begic A. [Keloid and hypertrophic scars]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(21):3033-5. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/14618170

S138: LIPOM OG ATEROM

1. Goldstein AO. Overview of benign lesions of the skin UpToDate [oppdatert 12.04.2024; sitert 2024 06.05]. Tilgjengelig fra: https://www-uptodate-com.proxy.helsebiblioteket. no/contents/overview-of-benign-lesions-of-the-skin.

2. Aust MC, Spies M, Kall S, Jokuszies A, Gohritz A, Vogt P. Posttraumatic lipoma: fact or fiction? Skinmed. 2007;6(6):266-70.

3. Norum O-J, Boye K. Bløtvevssarkomer i ekstremiteter, buk- og brystvegg. Kirurgen. 2023(4):192-5.

4. Choi CW, Kim BJ, Moon SE, Youn SW, Park KC, Huh CH. Treatment of lipomas assisted with tumescent liposuction. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(2):243-6.

5. Burt RW. Gardner syndrom UpToDate [oppdatert 16.12.2022; sitert 2024 06.05]. Tilgjengelig fra: https://www-uptodate-com.proxy.helsebiblioteket.no/contents/gardner-syndrome?search=epidermoid%20cyst&source=search_result&selectedTitle=7~85&usage_type=default&display_rank=7.

S142: NON - MELANOM HUDKREFT

1. Kreftklinikken ved Oslo universitetssykehus – Kreftlex.no [Internett] [hentet dato: 28.05.24]. Tilgjengelig fra: https://kreftlex.no/Hudkreft/BAKGRUNN/Arsak?CancerType=Hud

2. Store norske leksikon [Internett] [oppdatert dato: 06.06.24 hentet dato: 28.05.24]. Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/hudkreft

3. Kreftforeningen.no [Internett] [oppdatert dato; 12.06.24 hentet dato: 08.09.24]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/om-kreft/kreftformer/hudkreft/

4. Marcil I, Stern RS. Risk of developing a subsequent nonmelanoma skin cancer in patients with a history of nonmelanoma skin cancer: a critical review of the literature and meta-analysis. Arch Dermatol 2000; 136:1524.

5. Legeforeningen - Veileder for behandling av non-melanom hudkreft [Internett] [oppdatert dato; 26.02.23 hentet dato: 28.05.24]. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen. no/contentassets/589e604c108e41b79395d3aaf974ffb9/2023-veileder-non-melanom-hudkreft-1-0.pdf

6. Helsedirektoratet.no [Internett] [oppdatert dato; 27.11.23 hentet dato: 08.09.24]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hode-hals-kreft-handlingsprogram/avansert-nonmelanom-hudkreft-i-hode-og-hals/behandling

7. Farasat S, Yu SS, Neel VA, et al. A new American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous squamous cell carcinoma: creation and rationale for inclusion of tumor (T) characteristics. J Am Acad Dermatol 2011; 64:1051.

8. Uptodate.com [Internett] [oppdatert dato; 30.10.23 hentet dato: 08.09.24]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-for-locoregional-and-distant-metastases-in-cutaneous-squamous-cell-and-basal-cell-carcinoma?search=squamous+cell+carcinoma+skin+metastasis&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2

S 136: INNGRODD TÅNEGL

1. Cho SY, Kim YC, Choi JW. Epidemiology and bone-related comorbidities of ingrown nail: A nationwide population-based study. J Dermatol. 2018 Dec;45(12):1418-1424.

2. Exley V, Jones K, O’Carroll G, A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials on surgical treatments for ingrown toenails part I: recurrence and relief of symptoms. J Foot Ankle res. 2023 Jun 10;16(1): 35

3. Holck, Per. Temaside om negler på Store medisinske leksikon. 2023, March

4. Park DH, Singh D. The management of ingrowing toenails. BMJ. 2012 Apr 03;344:e2089.

5. Wollina U. Systemic Drug-induced Chronic Paronychia and Periungual Pyogenic Granuloma. Indian Dermatol Online J. 2018 Sep-Oct;9(5):293-298.

6. Kose O, Celiktas M, Kisin B, Ozyurek S, Yigit S. Is there a relationship between forefoot alignment and ingrown toenail? A case-control study. Foot Ankle Spec. 2011 Feb;4

7. Romero-Pérez D, Betlloch-Mas I, Encabo-Durán B. Onychocryptosis: a long-term retrospective and comparative follow-up study of surgical and phenol chemical matricectomy in 520 procedures. Int J Dermatol. 2017 Feb;56(2):221-224.

8. Ines Chabchoub; Noureddine Litaiem, Ingrown toenails. StatsPearls 2024 jan

9. Exley V, Jones K, O’Carroll G. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of surgical treatments for ingrown toenails part II: healing time, post-operative complications, pain, and participant satisfaction. J Foot Ankle res. 2023 Jun 10;16(1): 35

10. Inay K, Narayan Ravivarma V, Thakur V, Efficacy and safety of phenol-based partial matricectomy in treatment of onychocryptosis: A systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Apr;36(4):526-535.

S146: MALIGNT MELANOM

1. Kreftregisteret, Melanom i hud, oppdatert 07.05.2024. Tilgjengelig fra: https://www. kreftregisteret.no/kreftformer/melanom/

2. Helsenorge, føflekkreft (melanom), oppdatert 15.02.2023. Tilgjengelig fra: https://www. helsenorge.no/sykdom/kreft/foflekkreft/

3. Berentzen Å, Brevig T, Hermann R, Ryder T, Winge-Main AK. Melanom – utredning og primærbehandling, Tidsskr Nor Legeforen 2022 Vol. 142.

4. Helsebiblioteket, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av melanom, oppdatert 05.07.2023. Tilgjengelig fra: https:// www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/maligne%20melanomer%E2%80%93handlingsprogram

5. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, Friedman RJ, McCarthy WH, et al. Early diagnosis of cutaneus melanoma: revisiting the ABCD criteria, JAMA. 2004 Dec 8;292(22):2771-6.

6. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin

7. Berg-Knudsen TB, Ingvaldsen CA, Mørk G, Tønseth KA. Eksisjon av hudlesjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2020 Vol. 140.

S148: HIDRADENITIS SUPPURATIVA

1 Ingram, J. R. Hidradenitis suppurativa: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2023. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/hidradenitis-suppurativa-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?source=bookmarks

2 Ingram JR. The epidemiology of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2020 Dec 1;183(6):990-998. doi: 10.1111/bjd.19435.

3 Prens LM, Bouwman K, Troelstra LD, Prens EP, Alizadeh BZ, Horváth B. New insights in hidradenitis suppurativa from a population-based Dutch cohort: prevalence, smoking behaviour, socioeconomic status and comorbidities. Br J Dermatol. 2022 May;186(5):814822. doi: 10.1111/bjd.20954. PMID: 34921556; PMCID: PMC9321679.

4 Jfri A, Nassim D, O’Brien E, Gulliver W, Nikolakis G, Zouboulis CC. Prevalence of Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA Dermatol. 2021 Aug 1;157(8):924-931. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.1677. PMID: 34037678; PMCID: PMC8156162.

5 Garg A, Lavian J, Lin G, Strunk A, Alloo A. Incidence of hidradenitis suppurativa in the United States: A sex- and age-adjusted population analysis. J Am Acad Dermatol. 2017 Jul;77(1):118-122. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.005. Epub 2017 Mar 9. PMID: 28285782.

6 Legeforeningen, Veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/contentassets/7fc499558a4740e28f3f0feddb4dad69/veiled er-hs.pdf.

7 Ingram, J.R. Hidradenitis suppurativa: Management. UpToDate. Tilgjengelig fra: https:// www.uptodate.com/contents/hidradenitis-suppurativa-management?source=bookmarks

8 Thorlacius L, Cohen AD, Gislason GH, Jemec GBE, Egeberg A. Increased Suicide Risk in Patients with Hidradenitis Suppurativa. J Invest Dermatol. 2018 Jan;138(1):52-57. doi: 10.1016/j.jid.2017.09.008. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28942360.

9 Tiltak ved akutt forverring av hidrosadenitt. Tidsskr Nor Legeforen. 2021 Mar. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2021/03/klinisk-oversikt/tiltak-ved-akutt-forverring-av-hidrosadenitt.

10 Scala E, Cacciapuoti S, Garzorz-Stark N, Megna M, Marasca C, Seiringer P, Volz T, Eyerich K, Fabbrocini G. Hidradenitis Suppurativa: Where We Are and Where We Are Going. Cells. 2021 Aug 15;10(8):2094. doi: 10.3390/cells10082094. PMID: 34440863; PMCID: PMC8392140.

11 Finley EM, Ratz JL. Treatment of hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser excision and second-intention healing. J Am Acad Dermatol. 1996 Mar;34(3):465-9. doi: 10.1016/s0190-9622(96)90441-7. PMID: 8609261.

12 Zouboulis C, del Marmol V, Mrowietz U, Prens E, Tzellos T, Jemec G. Hidradenitis Suppurativa/Acne Inversa: Criteria for Diagnosis, Severity Assessment, Classification and Disease Evaluation. Dermatology. 2015;231(2):184-190.

13 Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, Jemec GBE, Bechara FG, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al.; European Hidradenitis Suppurativa Foundation Investigator Group. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol. 2017 Nov;177(5):1401-1409. doi: 10.1111/bjd.15748. Epub 2017 Oct 30. PMID: 28636793.

14 Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, Roenigk RK, Schenck LA, Pemberton JH, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: Outcomes of 590 Consecutive Patients. Dermatol Surg. 2016 Sep;42(9):1030-40. doi: 10.1097/DSS.0000000000000806. PMID: 27340739.

15 Orgill, D.P. Surgical management of hidradenitis suppurativa. UpToDate. 2024. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-hidradenitis-suppurativa?source=bookmarks

16 Grimstad Ø, Tzellos T, Dufour DN, Bremnes Ø, Skoie IM, Snekvik I, et al. Evaluation of medical and surgical treatments for hidradenitis suppurativa using real-life data from the Scandinavian registry (HISREG). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jun;33(6):11641171. doi: 10.1111/jdv.15353. Epub 2019 Apr 1. PMID: 30451320.

17 Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Apr;29(4):619-44. doi: 10.1111/jdv.12966. Epub 2015 Jan 30. PMID: 25640693.

S154: PILONIDAL SYKDOM

1. Søndenaa K, Andersen E, Nesvik I, Søreide J A. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 39 – 42.

2. Khanna A, Rombeau JL. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:46.

3. 1) Akinci OF, Bozer M, Uzunköy A, Düzgün S A, Coşkun. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999; 165: 339 – 42.

4. Bascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery 1980; 87: 567– 72.

5. Cai Z, Zhao Z, Ma Q, Shen C, Jiang Z, Liu C et al. Midline and off-midline wound closure methods after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev 2024; 1:CD015213.

6. McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336: 868 – 71.

7. Rushfeldt C, Søreide K. Kirurgisk behandling av pilonidal sykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 936-9. (Oversiktsartikkel)

8. Rushfeldt C, Bernstein A, Norderval S, Revhaug A. Introducing an asymmetric cleft lift technique as a uniform procedure for pilonidal sinus surgery. Scand J Surg 2008; 97: 77– 81.

9. Abdelrazeq AS, Rahman M, Botterill ID, Alexander DJ. Short-term and long-term outcomes of the cleft lift procedure in the management of nonacute pilonidal disorders. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1100 – 6.

10. Immerman SC. The Bascom Cleft Lift as a Solution for All Presentations of Pilonidal Disease. Cureus. 2021 Feb 1;13(2):e13053. doi: 10.7759/cureus.13053. PMID: 33552799; PMCID: PMC7854339.

S158: AKUTT ØVRE GASTROINTESTINAL BLØDNING

1. Kate V, Sureshkumar S, Gurushankari B, Kalayarasan R. Acute Upper Non-variceal and Lower Gastrointestinal Bleeding. J Gastrointest Surg. 2022 Apr;26(4):932-949. doi: 10.1007/s11605-022-05258-4. Epub 2022 Jan 26. PMID: 35083723.

2. Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med (Lond). 2015 Oct;15(5):481-5. doi: 10.7861/clinmedicine.15-5-481. PMID: 26430191; PMCID: PMC4953237.

3. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, Camus M, Lau J, Lanas A, Laursen SB, Radaelli F, Papanikolaou IS, Cúrdia Gonçalves T, Dinis-Ribeiro M, Awadie H, Braun G, de Groot N, Udd M, Sanchez-Yague A, Neeman Z, van Hooft JE. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300332. doi: 10.1055/a-1369-5274. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33567467.

4. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Nov;174(11):1755-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4056. PMID: 25201154; PMCID: PMC4415726.

5. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, Chan HCH, Yip HC, Chan SM, Luk SWY, Wong SH, Lau LHS, Lui RN, Chan TT, Mak JWY, Chan FKL, Sung JJY. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/ NEJMoa1912484. PMID: 32242355.

6. Shung DL, Laine L. Review article: Upper gastrointestinal bleeding - review of current evidence and implications for management. Aliment Pharmacol Ther. 2024 May;59(9):1062-1081. doi: 10.1111/apt.17949. Epub 2024 Mar 22. PMID: 38517201.

7. Yang LS, Hartley I, Thompson AJ, Desmond P, Taylor ACF, Moss A, Holt BA. Evaluation of Endoscopic Practices and Outcomes in Follow-up of Gastric Ulcers. J Clin Gastroenterol. 2022 May-Jun 01;56(5):412-418. doi: 10.1097/MCG.0000000000001595. PMID: 34334762.

S162: DE GARENGEOTS BROKK

1. Guenther TM, Theodorou CM, Grace NL, Rinderknecht TN, Wiedeman JE. De Garengeot hernia: a systematic review. Surg Endosc. 2021;35(2):503-13.

2. Linder S, Linder G, Mansson C. Treatment of de Garengeot’s hernia: a meta-analysis. Hernia. 2019;23(1):131-41.

3. HerniaSurge G. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.

4. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, Agresta F, Aufenacker T, Berrevoet F, et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023;7(5).

THE CARMYNE BLUE LINE

Indication: this medicinal product is for diagnostic use only. Carmyne is indicated in adults for the intra-operative detection of suspected ureteral injuries during abdominal and pelvic surgery.

Carmyne 40 mg – Plikttekst for Carmyne 40 mg «Indigokarmin» injeksjonsvæske, oppløsning Reseptgruppe C. Indikasjoner: Kun til bruk ved diagnostiske formål. Indisert hos voksne til intraoperativ påvisning av mistenkte ureterskader under abdominal kirurgi og bekkenkirurgi. Dosering: Anbefalt startdose er 1 ampulle på 5 ml ved langsom i.v. injeksjon. En andre ampulle kan injiseres 20 til 30 minutter etter den første injeksjonen, om nødvendig. Se SPC for spesielle pasientgrupper og administrasjonsmåte. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake en forbigående økning av blodtrykket og refleksbradykardi, spesielt hos pasienter under generell anestesi eller under spinalanestesi. Sjeldne idiosynkratiske reaksjoner med bradykardi og hypotensjon er også rapportert. Det er derfor nødvendig å overvåke hjertefrekvens og blodtrykk under og noen minutter etter injeksjonen. I.v. injeksjon bør stoppes ved følgende symptomer: bradykardi, takykardi, hypotensjon, hypertensjon, utslett eller erytem, luftveissymptomer som dyspné eller bronkospasme. Har ikke blitt studert hos pasienter med GFR <30 ml/min, og bør derfor ikke brukes hos disse. Kan forstyrre puls eller cerebrale oksymetrimålinger. Bør brukes med forsiktighet ved: høyt blodtrykk, lav hjertefrekvens, hjerte- og ledningsforstyrrelser, samtidig bruk av legemidler som induserer bradykardi eller påvirker blodtrykket eller produksjonen av nitrogenoksid, koronare lidelser på grunn av dets perifere vasokonstriktoreffekt. Bruk bør unngås hos pasienter med: hemodynamisk ustabilitet, ukontrollert hjertesvikt, allergiske reaksjoner i anamnesen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Nytte-/risikovurdering må foretas. Bivirkninger: Svært vanlig: Bradykardi, hypertensjon (forbigående). Svært sjeldne: Anafylaktoide reaksjoner, AV-blokk, bronkial hyperreaktivitet, dyspné, hypotensjon, misfarging av hud, utslett og erytem, takykardi. Overdosering/ Forgiftning: En overdose kan indusere en hypertensiv krise og alvorlig bradykardi. Ved overdosering kan det vurderes behandling med en perifer vasodilator.

For mer informasjon, se Felleskatalogteksten eller preparatomtalen (SPC)Innehaver av markedsføringstillatelsen: SERB S.A., Belgia. Kontaktinformasjon: Telefon: 003227920500. E-post: safety@serb.eu. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 19.06.2024. Pakninger og priser per 17.07.2024: Ampulle 10 × 5 ml. 4713,00 kr. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: Ingen refusjon. Utarbeidet 07/2024