Faglig veileder for utredning og oppfølging av leverfibrose s. 8
ESD - status i Norge og veien videre s. 12
Abstrakter til årsmøtet s. 44
Årgang 31 Informasjon fra Norsk gastroenterologisk forening Nr. 4. - desember / 2024
gastroenterologen.no / norskgastro.no
We believe our PolypAIDTM will provide Confidence in outcomes by offering a second pair of eyes operating with the same attention and dedication on Friday afternoon as on Monday morning detecting possible polyps in just 1/10 of a second.
PolypAIDTM integrates seamlessly with endoscopic workflow by monitoring and augmenting the video feed. The endoscopist is alerted of potential polyps, and a quadrant indicator lights up for a few seconds. If an AI-detected polyp moves out of view, our unique quadrant indicator remains lit for a few seconds to notify the endoscopist of a potential missed polyp.
In comparison with comparable devices and experienced colonoscopists, PolypAIDTM has demonstrated high detection rates and accuracy with a low number of false positives¹ Augere Medical has collected 941 full colonoscopy examinations with pathological data from Oslo University Hospital. These videos have been carefully annotated, creating a machine learning data set and a separate test dataset.
Leder
Kim Ånonsen
Gastromedisinsk avdeling
Oslo universitetssykehus Ullevål kimano@ous-hf.no
Nestleder
Roald Flesland Havre
Gastromedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus roald.flesland.havre@helse-bergen.no
Kasserer
Vendel Kristensen
Gastromedisinsk avdeling
Oslo universitetssykehus Ullevål venkri@ous-hf.no
Sekretær
Sigurd Breder sigurd.breder@gmail.com
Styremedlemmer:
Roald Flesland Havre
Sigurd Breder
Robert Sparby Hammer
Katrine Dvergsnes
Eivind Ness-Jensen
Vendel Kristensen
Redaktør:
Svein Oskar Frigstad
Vestre Viken Bærum sykehus svosfr@vestreviken.no
Redaksjonskomité:
Svein Oskar Frigstad svosfr@vestreviken.no
Håvard Midgard havardmi@gmail.com
Rune Isene rune.isene@gmail.com
Katrine Aglen Seeberg k.aglen.seeberg@gmail.com
NGFs hjemmeside: www.legeforeningen.no/ foreningsledd/fagmed/ norsk-gastroenterologisk-forening/ Kontakt: Katrine Dvergsnes, katrine.dvergsnes@gmail.com
NGF-nytts hjemmeside: www.gastroenterologen.no
Materiellfrister: 1-2025: 20.02.25
Forsidebilde: Illustrasjon: Jørgen Valeur
Layout, annonsesalg og produksjon: WebPress
Tlf.: 22 76 00 00
john@webpress.no www.webpress.no
5 Redaktørens hjørne
7 Lederen
Nytt fra fagmiljøene
8 Faglig veileder for utredning og oppfølging av leverfibrose
12 Endoskopisk submukosal disseksjon – status i Norge og veien videre
18 Kreft og ernæring – hva bør en gastroenterolog vite?
22 Laparoskopisk transcystisk ekstraksjon av gallegangskonkrementer
27 Tredje nordisk møte om Barretts øsofagus og tidlig spiserørskreft
Forskningsfronten
32 Nye behandlingsmetoder for tidlig tykktarmskreft
– To randomiserte studier som sammenligner kirurgi og endoskopisk behandling
Faste spalter og aktuelt
36 Skråblikk: Kryp i magen
38 Gastronet: Referat fra Gastronets årsmøte 2024
40 Bildequiz
42 NGF Vintermøtet 2025
44 Abstrakter NGFs årsmøte 2025
48 Utlysning av NGFs forskningsmidler
51 Oversikt kongresser, møter og kurs
Kreft og ernæring – hva bør en gastroenterolog vite? s. 18
behandlingsmetoder for tidlig tykktarmskreft s. 32
A review article published by Gastroenterologists at Sahlgrenska University Hospital (Sweden) concludes:
“BAD is common, and likely underdiagnosed. BAD should be considered relatively early in the differential diagnosis of chronic diarrhoea.”1
SeHCAT is strongly recommended as a diagnostic tool for investigation of BAD in the BSG guidelines2
“In those with functional bowel or IBS-diarrhoea, a positive diagnosis of BAD should be made either by SeHCAT testing or serum bile acid precursor 7ɑ-hydroxy-4-cholesten-3-one (depending on local availablity)”
Grade of evidence level 1
Strength of recommendation strong2
“There is insufficient evidence to recommend use of an empirical trial of treatment for bile acid diarrhoea rather than making a positive diagnosis”
Grade of evidence level 5
Strength of recommendation strong2
Studies have shown there is a relationship between the severity of malabsorption and the response to therapy3
Response to therapy in relation to SeHCAT retention score
Contact Thomas for further information on SeHCAT and availability in your local area. Thomas Edøy, Sales Manager, GE Healthcare AS / ✆ 901 08 030 / thomas.edoy@ge.com
SeHCAT™ kapsler (tauroselkol(75Se)syre) - 370 kBq ved referansetidspunktet. Vennligst konsulter den fullstendige engelske preparatomtalen (SPC) før bruk. INDIKASJONER: Brukes ved undersøkelse av malabsorpsjon av gallesyre og måling av tap fra gallesyre-pool. Kan også brukes ved vurdering av ileumfunksjon, ved undersøkelse av inflammatorisk tarmsykdom og kronisk diarè samt ved studier av enterohepatisk sirkulasjon. DOSERING OG ADMINISTRASJONSMÅTE: Normal dose for voksne og eldre er oral administrasjon av en kapsel. Hvis preparatet skal administreres til barn, brukes samme dose som til voksne. Det finnes ingen doseringsform eller klinisk erfaring med bruk av produktet til barn. KONTRAINDIKASJONER: Hypersensitivitet mot virkestoffet eller noen av hjelpestoffene. ADVARSLER OG FORSIKTIGHETSREGLER: Ved overømfintlighet- eller anafylaktisk reaksjon stanses administrasjonen av legemidlet omgående og intravenøs behandling igangsettes om nødvendig. Legemidler og utstyr til resuscitering (f.eks. endotrakealslange og respirator) skal være lett tilgjengelig. Forsiktighet må utvises ved administrering av SeHCAT til pasienter med alvorlig leverinsuffisiens eller obstruksjon av galleganger ettersom stråledosen til leveren økes signifikant i slike til tilfeller. Individuell nytte / risikovurdering foretas for den enkelte pasient. Den administrerte radioaktiviteten må i hvert tilfelle være slik at stråledosen blir så lav som mulig vurdert opp mot behovet for å oppnå det ønskede diagnostiske resultat. Nedsatt leverfunksjon: En nøye vurdering av forholdet mellom nytte og risiko er påkrevd hos disse pasientene siden en økt eksponering for radioaktivitet er mulig. Pediatrisk populasjon: Ingen data er tilgjengelig. En nøye vurdering av indikasjon er nødvendig siden den effektive dose pr. MBq er høyere enn for voksne. Pasienten bør være godt hydrert før undersøkelsen og oppfordres til å late vannet så hyppig som mulig i løpet av de første timene etterpå for å redusere strålingen. Produkter inneholder 3,01 mmol (71,04 mg) natrium pr. kapsel. Dette må tas hensyn til for pasienter på kontrollert natriumdiett. Se fullstendig SPC for generell advarsel om håndtering av radiofarmasøytiske legemidler, og for informasjon om administrasjon og destruksjon av SeHCAT. GRAVIDITET OG AMMING: Når administrasjon av radiofarmaka til en kvinne i fertil alder er planlagt, er det viktig å fastslå hvorvidt hun er gravid. Dersom det er tvil om hennes mulige graviditet, skal alternative teknikker som ikke bruker ioniserende stråling (om tilgjengelig) tilbys pasienten. Det finnes ingen opplysninger om bruk av produktet under graviditet.
Nukleærmedisinske undersøkelser av gravide kvinner medfører stråledoser til fosteret. Kun nødvendige undersøkelser må derfor utføres under svangerskapet, når den sannsynlige nytteverdien langt overstiger risikoen påført mor og foster. Dersom administrasjonen til ammende kvinner anses nødvendig, må amming avbrytes og morsmelken kastes ca. 3-4 timer etter inntak av SeHCAT, før ammingen kan gjenopptas. BIVIRKNINGER: Bivirkninger av tauroselchol(75Se)syre er sjeldne. Enkelte tilfeller av mulige allergiske reaksjoner er rapportert etter bruk av produktet, men kausalitet er ikke endelig klarlagt. Eksponering for ioniserende stråling innebærer risiko for induksjon av kreft og mulighet for utvikling av arvelige defekter. Siden den effektive dosen er 0,26 mSv når den maksimale anbefalte aktiviteten på 370 kBq administreres, er sannsynligheten for at disse bivirkningene forekommer forventet å være lav. Hypersensitivitets reaksjoner er rapportert (ukjent frekvens). Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/ meldeskjema. PAKNING: 1 kapsel. RESEPTGRUPPE: C. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN: GE Healthcare Buchler GmbH & Co. KG, Braunschweig, Tyskland. MTnr. 8321. Dato for revisjon av tekst: Januar 2023, basert på SPC datert 08.01.2019
BSG: British Society of Gastroenterology
References:
1. Mottacki N, Simrén M, Bajor A et al. Alliment Pharmacol Ther 2016; 43 (8): 884-98.
2. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A et al. Gut 2018 Aug; 67(8): 1380-99. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315909.
3. Wedlake L, Aʼhern R, Russell D et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30 (7): 707-17.
GE Healthcare AS, Nycoveien 1, Postboks 4220 Nydalen, 0401 Oslo, www.gehealthcare.no © 2023 GE HealthCare. SeHCAT is a trademark of GE HealthCare.
GE is a trademark of General Electric Company used under trademark license. 01-2023 JB00151NO/PRT/OS NORWAY
Det er jul og årets siste NGF-nytt er tradisjonen tro rammet inn av professor Jørgen Valeurs kunstneriske forside. Når freden senker seg kan dere lese artikler med oppdatert kunnskap og anbefalinger fra de ulike fagmiljøene. Noe eget hovedtema har vi ikke i juleutgaven.
Med julen følger god mat og drikke. Da treffer en oppdatering om fibrosetesting godt. En tverrfaglig arbeidsgruppe har utarbeidet en faglig veileder for fibrosetesting ved alkoholrelatert eller metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom (MAFLD). De fleste tilfeller av avansert leversykdom kan forebygges med kostnadseffektive tiltak, og internasjonalt etterlyses det derfor et paradigmeskifte med økt fokus på forebygging. Tidlig deteksjon av fibrose og avansert leversykdom er viktig både for å avklare prognose og potensialet for reversibilitet, men også for å kunne iverksette tiltak som kan redusere risiko for komplikasjoner og dermed bedre overlevelsen.
Endoskopisk polyppbehandling med ESD har lavere komplikasjonsrate og reduserer kostnader sammenliknet med andre behandlingsmetoder. Samtidig krever avansert polyppbehandling en høyspesialisert kompetanse, og behandlingsmetoden bør kvalitetssikres i samarbeid mellom fagmiljø og sykehus. Linn Bernklev og Jan Henrik Rydning fra Akershus universitetssykehus gir oss denne gang en oppdatert oversikt over status for metoden i Norge og anbefalinger om veien videre. Det er besluttet opprettet et nasjonalt kvalitetsregister, noe som kan bidra til økt samarbeid og bedre kvalitet. Det er viktig at gode diskusjoner fremmes, og at vi som gastroenterologer deltar på lokale og regionale MDT-møter for å bidra til at beste behandlingsmetode velges for den enkelte pasient.
I forrige utgave var hovedtema klinisk ernæring. Sykdomsrelatert underernæring er helt sentralt i behandling og oppfølging av pasienter med mage-og tarmkreft. Både overlevelse, livskvalitet og toleranse for både onkologisk og kirurgisk behandling påvirkes dersom pasienten er underernært. Klinisk ernæringsfysiolog Anne Torbergsen gir en innføring i betydningen av ernæringsbehandling ved kreftsykdom med praktiske råd tilpasset pasienter med kreft i fordøyelsessystemet.
De nordiske Barrettsmøtene har hatt til hensikt å drive opplæring av lokale endoskopører, men også å være et sted hvor de nordiske ekspertene kan møtes. Tobias Hauge gir oss en rapport fra årets symposium med tanker om hvordan kunnskapsbasert praksis kan deles og videreutvikles.
En studie av peroperativ ERCP, hvor prelimiære data ble presentert på årsmøtet tidligere i år, presenteres her som egen artikkel. Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon er en effektiv og minimalinvasiv metode for å sanere samtidige konkrementer i galleblæren og gallegangen i en seanse. Metoden er etablert som del av en ‘step-up’ strategi ved Oslo universitetssykehus.
I Forskningsfronten presenterer Jens Aksel Nilsen og Michael Bretthauer aktuelle studier ved nye behandlingsmetoder for tidlig tykktarmskreft. Dette vil bidra til økt kunnskap og er de første randomiserte studier som sammenlikner endoskopisk behandling og kirurgi ved tidlig tykktarmskreft.
Gastronets nyhetsbrev er denne gang referat fra årsmøtet, som nylig ble avholdt som et hybrid møte med både oppmøte og mulighet for digital deltakelse. Det avdekkes gjennom registeret variasjoner i endoskopikvalitet, og dette er viktig for videre kvalitetssikring og forbedring. Dekningsgraden er imidlertid fortsatt lav for ERCP, og her er det gode muligheter for forbedring.
Intet NGF-nytt uten et ‘Skråblikk’ – denne gangen omtales ‘barmslanger’ eller ‘magedyr’ som har versert både i folketroen og som kjent har en rot i virkeligheten. Tarmparasitter der de påvises, behandles i moderne tid annerledes enn ved bruk av kongelig intervensjon, men når krypene er en del av en vrangforestillingslidelse er det ikke gastroenterologen som innehar den rette kompetanse.
På nyåret er det igjen tid for Årsmøte i NGF. Da treffes vi på Lillehammer. Invitasjon til årsmøtet med oversikt over godkjente abstrakts publiseres i denne utgaven av NGF-nytt. Med det takker vi alle som har bidratt til denne utgaven, og ønsker dere en riktig god julehøytid og et fremgangsrikt nytt år!
Den eneste JAK-hemmeren som er godkjent for både
RINVOQ® er indisert til behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt og Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller var intolerante overfor enten konvensjonell behandling eller et biologisk legemiddel1.
KLINISK RESPONS allerede i uke 2* 1
MUKOSAL TILHELING etter induksjonsfase**1
KLINISK REMISJON som vedvarer † 1
én gang daglig1
*UC: Symptomatisk respons iht. paMS for RINVOQ vs placebo (UC-1: 60,1% vs 27,3%; UC-2: 63,3% vs 25,9% [konfidensintervall er ikke publisert], p<0,0001). CD: Klinisk respons CR-100 for RINVOQ vs placebo (CD-1: 33% vs 12% [95% KI, 14–28], p<0,001. CD-2: 32% vs 20% [95% KI, 4–19], p<0,01).
**UC: ES ≤ 1 for RINVOQ vs placebo. Uke 8: (UC-1: 36,3% vs 7,4% [95% KI, 22,6–35,9], p<0,001. UC-2: 44% vs 8,3% [95% KI, 28,6–41,6], p<0,001. CD: SES- CD delscore på 0 for overflatisk sårdannelse hos pasienter med SES-CD delscore ≥ 1 ved baseline for RINVOQ vs placebo. Uke 12: (CD-1: 17% vs 0% [95% KI, 13–21], nominell p<0,001. CD-2: 25% vs 5% [95% KI, 14–25], nominell p<0,001.
†UC: Klinisk remisjon iht. aMS (primært endepunkt) for RINVOQ vs placebo. Uke 8: (UC-1: 26,1% vs 4,8% [95% KI, 15,8–27,4], p<0,001. UC-2: 33,5% vs 4,1% [95% KI, 23,2–34,7], p<0,001. Uke 52: (UC-3: 15/30 mg 42,3/51,7% vs 12,1% [95% KI, 21,7–39,8/29,7–48,2], p<0,001. CD: Klinisk remisjon SF/APS (primært endepunkt) for RINVOQ vs placebo. Uke 12: (CD-1: 40% vs 14% [95% KI, 19–33], p<0,001. CD-2: 51% vs 22% [95% KI, 21–36], p<0,001. Uke 52: (CD-3: 15/30 mg 36/46% vs 14% [95% KI, 14–30/23–40], p<0,001).
RINVOQ utvalgt sikkerhetsinformasjon1
Advarsler og forsiktighetsregler: RINVOQ bør kun brukes dersom ingen egnede behandlingsalternativer er tilgjengelige hos pasienter:
- 65 år og eldre,
- pasienter med tidligere aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom eller andre kardiovaskulære risikofaktorer (slik som nåværende eller tidligere langtidsrøykere),
- pasienter med risikofaktorer for malignitet (f.eks. nåværende malignitet eller tidligere malignitet).
Kontraindikasjoner
• Overfølsomhet overfor innholdsstoffene (se avsnitt 4.4 i SPC).
• Aktiv tuberkulose eller aktive alvorlige infeksjoner.
• Alvorlig nedsatt leverfunksjon.
• Graviditet (prevensjon under behandling, og minst 4 uker etter siste dose).
Amming Skal ikke brukes ved amming
Behandling skal ikke initieres ved:
Vanligste bivirkninger for ulcerøs kolitt og Crohns sykdom (≥4 % av pasientene)
1. Absolutt lymfocyttall (ALC) <0,5 x 10 9 celler/l. 2. Absolutt nøytrofiltall (ANC) <1 x 10 9 celler/l.
3. Hemoglobin (Hb)-nivå <8 g/dl.
Øvre luftveisinfeksjon (19,9 %), pyreksi (8,7 %), økt CPK i blodet (7,6 %), anemi (7,4 %), hodepine (6,6 %), akne (6,3 %), herpes zoster (6,1 %), nøytropeni (6,0 %), utslett (5,2 %), pneumoni (4,1 %), hyperkolesterolemi (4,0 %).
Vanligste alvorlige bivirkninger Alvorlige infeksjoner.
Interaksjoner Sterke CYP3A4-hemmere: Eksponeringen for upadacitinib øker ved samtidig administrering.
Sterke CYP3A4-induktorer: Eksponeringen for upadacitinib reduseres ved samtidig administrering.
RINVOQ utvalgt produktinformasjon1
Reseptgruppe: C. Dosering ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: Induksjon: 45 mg, én gang daglig i 8 uker (ulcerøs kolitt) eller 12 uker (Crohns sykdom). Vedlikehold: 15 mg eller 30 mg én gang daglig, avhengig av pasientens tilstand. 15 mg anbefales ved høy risiko for VTE, MACE eller malignitet; 30 mg for de med høy sykdomsbyrde uten økt risiko. Eldre ≥ 65 år: 15 mg én gang daglig. Se SPC for mer info om forlenget induksjon, seponering, nedsatt nyrefunksjon og samtidig bruk av CYP3A4-hemmere. Priser og pakninger: 15 mg x 28 stk. (blister) kr 9617,70. 15 mg x 98 stk. (blister) kr 33571,20. 30 mg x 28 stk. (blister) kr 19199,10. 45 mg x 28 stk. (blister) kr 28780,50. Refusjon: Dette er et avtaleprodukt besluttet innført til behandling av Crohns sykdom. Anbudsstart CD 01. mai 2024, del av LIS TNF Bioanbudet for 2024. Ulcerøs kolitt har foreløpig ikke mottatt positiv metodevurdering av Beslutningsforum.
Referanser: 1. RINVOQ SPC avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.6, 5.1, sist godkjent 13.06.2024. 2. Rinvoq SPC avsnitt 4.1 sist godkjent 13.06.2024, Xeljanz SPC avsnitt 4.1 sist godkjent 25.07.2024, Jyseleca SPC avsnitt 4.1 sist godkjent 05.07.2024, Olumiant SPC avsnitt 4.1 sist godkjent 12.07.2024, Cibinqo SPC avsnitt 4.1 sist godkjent 20.08.2024.
Desember er her igjen, og det er tid for refleksjon over året som har gått – og planlegging av det som kommer. 2024 har vært preget av både utfordringer og fremgang i vårt fagfelt. Nye retningslinjer har blitt utviklet, nasjonale prioriteringer har skapt debatt, nye nasjonale kvalitetsregistre ser snart dagens lys og teknologiens raske utvikling byr på både muligheter og krav om tilpasning. Vi ønsker velkommen en debatt om hvordan vi best kan bruke kunstig intelligens som et verktøy i klinisk praksis.
Gjennom året har NGF jobbet for å støtte medlemmene i deres hverdag, fra å bidra til kurs og spesialistutdanning til å fremme tydelige faglige standpunkter i møte med helsemyndighetene. Interessegruppene har vært viktige pådrivere i å holde oss oppdatert, med godt besøkte møter og arrangementer. Det er inspirerende å se hvordan engasjement hos våre kolleger stadig bringer faget videre. Årsmøtet på Lillehammer nærmer seg raskt, og årets program lover spennende diskusjoner om blant annet løsninger for pasienter med tverrfaglige problemstillinger. Interessegruppen for endoskopi – i samarbeid med bl.a. Gastronet – serverer lørdagssymposiet. NGF serverer gode rammer for faglig og sosialt samvær.
I løpet av 2024 håper vi å se enda flere initiativ fra våre medlemmer. Hva er dine tanker om veien videre for gastroenterologien? Har du ideer eller ønsker for hvordan NGF kan støtte deg og dine kolleger bedre? Styret er alltid tilgjengelig for innspill – sammen former vi fremtiden.
Så, mens vi gjør oss klare til både årsmøtet og en hektisk start på 2025, håper jeg at dere alle får en fredelig og velfortjent pause i julehøytiden. La oss finne ny energi til å møte det nye året med entusiasme og engasjement. Ikke minst vil vi også understreke viktigheten av balanse – både faglig og personlig – i en tid der presset på helsevesenet er stort.
God jul og godt nytt år til dere alle!
Med vennlig hilsen, Kim V. Ånonsen Leder, NGF
Håvard Midgard, overlege og førsteamanuensis, Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Mette Vesterhus, overlege og professor, Medisinsk avdeling, Haraldsplass diakonale sykehus, og Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen
En tverrfaglig arbeidsgruppe har nå utarbeidet en faglig veileder for fibrosetesting ved alkoholrelatert eller metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom. Hovedbudskapet er anbefalingen om sekvensiell fibrosetesting i risikogrupper med FIB-4 som første test etterfulgt av ELF-test eller elastografi.
Behov for en ny fagorientering
Leversykdom er nå den nest viktigste årsak til tapte arbeidsår i Europa og sykdomsbyrden drives i hovedsak av steatotisk leversykdom sekundært til skadelig alkoholkonsum og metabolsk syndrom1. Europa har det høyeste alkoholkonsumet per innbygger i verden, og alkoholkonsumet er også økende i Norge. Metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom (MASLD) er nå den ledende indikasjonen for levertransplantasjon for flere aldersgrupper i USA og forventes å bli det også i Europa2, 3. De siste 30 årene har insidensen av MASLD-relatert hepatocellulært karsinom blitt doblet.
Behovet for en ny og preventiv fagorientering i hepatologien kan understrekes av følgende:
• Hepatologiens fokus har tradisjonelt vært kostbar sykehusbehandling av komplikasjoner til endestadium-sykdom
• De fleste tilfeller av avansert leversykdom kan forebygges med kostnadseffektive tiltak
• Tidlige og reversible stadier av leversykdom blir ofte oversett og underdiagnostisert
• Mangelfull samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten fører til at feil pasienter henvises
• Stigma knyttet til leversykdom forsterker sosial ulikhet i helse
Internasjonalt etterlyses det derfor et paradigmeskifte med økt fokus på forebygging, «case-finding», tidlig deteksjon av leverfibrose, og tidlig behandling.
Hvorfor er deteksjon av leverfibrose viktig?
Leverfibrose er den klart viktigste prognostiske faktoren ved alkoholrelatert leversykdom og MASLD. Tidlig deteksjon av
fibrose og avansert kronisk leversykdom er viktig både for å avklare prognose og potensialet for reversibilitet, men også for å kunne iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for komplikasjoner og dermed bedre overlevelsen. Slike tiltak inkluderer etiologisk behandling av den underliggende leversykdommen, medikamentell og endoskopisk behandling av eventuell portal hypertensjon, overvåkning for hepatocellulært karsinom, samt behandling av eventuelle kardiometabolske risikofaktorer og ernæringssvikt.
Den etiologiske behandlingen av alkoholrelatert leversykdom baserer seg på tiltak for å redusere skadelig alkoholkonsum og behandling av eventuell alkoholavhengighet. Selv ved dekompensert alkoholrelatert leversykdom kan man oppnå betydelig reversibilitet dersom årsaken til leversykdommen fjernes.
Grunnpilarene i håndteringen av MASLD er fortsatt vektreduksjon, kostendring og reduksjon av skadelig alkoholkonsum, men det første legemiddelet - THR-B agonisten resmetirom - er nå godkjent i USA og forventes også å bli godkjent i Europa. Det er dessuten knyttet stor optimisme til flere andre medikamenter (GLP-1/GIP analoger, PPAR agonister og FGF-21 analoger) som har vist svært lovende resultater i fase 2-studier. Det spås store endringer i fagfeltet de neste årene.
Hvem bør undersøkes?
Vi anbefaler at fibrosetesting utføres ved funn av leversteatose ved billeddiagnostikk eller ved vedvarende eller tilbakevendende forhøyede transaminaser i minst 3 måneder. Som ledd i utredningen ved disse funnene bør det gjøres grundig medikamentanamnese og kartlegging av alkoholforbruk, samt utføres blodprøver mtp virale hepatitter og autoimmune leversykdommer.
Metabolske risikofaktorer og/eller alkoholoverforbruk
FIB -4 < 1.3 (≤ 65 år)
FIB -4 < 2.0 (> 65 år) Lav risiko
Førstelinje fibrosetesting
Kalkuler FIB -4
Retesting etter 3 år
Livsstilsendring Behandle risikofaktorer
LSM < 10 kPa
ELF < 9.8 cACLD usannsynlig
FIB -4 > 1.3 (≤ 65 år)
FIB -4 > 2 (> 65 år) Økt risiko
Kontroller lett forhøyet FIB-4 etter 4 -12 uker
Andrelinje fibrosetesting Elastografi* eller ELF
LSM 10-15 kPa cACLD mulig Gjenta elastografi
LSM > 15 kPa
ELF > 9.8 cACLD sannsynlig
LSM ≥ 10 kPa
Videre utredning og oppfølging i leverpoliklinikk Overvåkning og behandling av komplikasjoner til cACLD
Figur 1. Flytskjema for fibrosetesting i risikogrupper for steatotisk leversykdom
Forkortelser: cACLD, kompensert avansert kronisk leversykdom; ELF, Enhanced Liver Fibrosis test; FIB-4, Fibrosis-4 index for liver fibrosis; LSM, leverstivhetsmåling.
*Oppgitte terskelverdier for LSM gjelder for Fibroscan. For ultralyd-elastografi ligger verdiene litt lavere.
Fibrosetesting bør i tillegg utføres i følgende risikogrupper for steatotisk leversykdom:
• Type 2 diabetes
• Fedme (BMI >30) med minst én kardiometabolsk tilleggsfaktor (prediabetes, hypertriglyceridemi, lav HDL, hypertensjon)
• Høyt alkoholforbruk (anamnestisk, AUDIT-C ≥5 eller PEth>0,3 µmol/L)
To-trinns fibrosetesting
Av Bayes teorem følger at treffsikkerheten til en diagnostisk test avhenger av prevalensen av sykdommen eller tilstanden det testes for i den populasjonen man undersøker. Non-invasive fibrosetester har generelt god evne til å utelukke avansert fibrose hvis
prevalensen er lav (høy negativ prediktiv verdi), men genererer mange falske positive. Testens evne til å påvise avansert fibrose (positiv prediktiv verdi) stiger derimot med økende prevalens i populasjonen.
Vi anbefaler to-trinns testing med FIB-4 som første test, etterfulgt av elastografi eller ELF-test som andre test (Figur 1). Dette er i tråd med internasjonale retningslinjer4, 5. Rasjonalet er at ved å bruke en enkelt tilgjengelig, billig test som FIB-4 med høy negativ prediktiv verdi som første test, vil man selektere en ny gruppe med høyere prevalens hvor en test med høyere spesifisitet kan utføres. Det er gjort flere studier som viser at slik sekvensiell testing reduserer overdiagnostikk og forbedrer kost-nytte-forholdet6-8
ELF-test regnes om likeverdig med elastografi og er nå tilgjengelig ved Fürst medisinske laboratorium. FibroScan og ultralyd-elastografi er tilgjengelig i alle helseregioner, både i gastromedisinske og radiologiske avdelinger. Til tross for ulike teknologier med ulike testegenskaper og terskelverdier, mener vi at FibroScan og ultralydbasert elastografi for praktiske formål kan sidestilles.
For å redusere omfanget av falske positive tester anbefaler vi følgende:
• Fibrosetesting bør ikke utføres utenfor de definerte risikogruppene
• Fibrosetesting bør ikke utføres ved akutt alkoholisk hepatitt, interkurrent infeksjon eller når avvikende laboratorieprøver har andre åpenbare årsaker
• Hos pasienter med pågående høyt alkoholkonsum bør FIB-4 helst beregnes på blodprøver tatt minst 4-5 dager etter alkoholstopp
• Lett forhøyet FIB-4 bør kontrolleres etter 4-12 uker
• Leverstivhet i gråsonen for avansert leversykdom (10-15 kPa) bør kontrolleres med ny elastografi innen 6 mnd
• Ved mistanke om falskt forhøyet leverstivhet på grunn av feilkilder (nylig måltid, transaminaser >5 x øvre normal, kolestase, leverstuvning) bør funnet kontrolleres med ny elastografi etter sanering av feilkilden
• Hos pasienter med BMI >30 bør XL-proben brukes ved FibroScan
Har vi kapasitet til dette, da?
Har primærhelsetjenesten kapasitet til enda en ny arbeidsoppgave, og har vi som spesialister ressurser til å ta imot «flodbølgen» av henvisninger? Og hva med de negative effektene av falskt positive
tester? I denne sammenheng mener vi at risikoen for underdiagnostikk trumfer bekymringer om overdiagnostikk, og at en systematisk tilnærming med testing i risikogrupper alltid vil være mer konstruktivt enn en usystematisk praksis med «villscreening».
I primærhelsetjenesten vil en rasjonell tilnærming være å utføre
FIB-4 som ledd i årskontroll for diabetes og i situasjoner hvor man uansett tar leverprøver. Refleksiv utregning av FIB-4 og standardiserte svartekster fra laboratoriet vil lette det videre arbeidet. Bruk av ELF-test som andrelinjetest vil videre kunne avverge mange unødvendige henvisninger.
I spesialisthelsetjenesten må tilgjengeligheten av elastografi økes i alle helseregioner for å imøtekomme anbefalingene.
I Norge utføres FibroScan av både leger og sykepleiere, og metoden kan i prinsippet utføres av alle faggrupper etter kort opplæring. Ultralydbasert elastografi utføres av radiologer eller gastroenterologer med ultralydkompetanse, og metoden har en viss læringskurve. Vi anbefaler at radiolog rutinemessig utfører elastografi som del av ultralyd abdomen dersom det påvises steatose eller tegn til avansert leversykdom ved ultralyd.
En faglig veileder for fibrosetesting hos pasienter med steatotisk leversykdom eller med risiko for dette blir første skritt mot en mer systematisk tilnærming til denne store pasientgruppen i Norge. Veilederen er nå ute på høring i Norsk gastroenterologisk forening, Norsk endokrinologisk forening, Norsk forening for medisinsk biokjemi, Norsk radiologisk forening, Norsk forening for allmennmedisin og Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin.
Referanser
1. Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, et al. The EASL-Lancet Liver Commission: protecting the next generation of Europeans against liver disease complications and premature mortality. Lancet 2022;399:61-116.
2. Younossi ZM, Stepanova M, Al Shabeeb R, et al. The changing epidemiology of adult liver transplantation in the United States in 2013-2022: The dominance of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and alcohol-associated liver disease. Hepatol Commun 2024;8.
3. Vitale A, Trapani S, Russo FP, et al. Waiting list mortality and 5-year transplant survival benefit of patients with MASLD: An Italian liver transplant registry study. JHEP Rep 2024;6:101147.
4. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol 2024.
5. Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract 2022;28:528-562.
6. Srivastava A, Jong S, Gola A, et al. Cost-comparison analysis of FIB-4, ELF and fibroscan in community pathways for non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol 2019;19:122.
7. Noureddin M, Jones C, Alkhouri N, et al. Screening for Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Persons with Type 2 Diabetes in the United States Is Cost-effective: A Comprehensive Cost-Utility Analysis. Gastroenterology 2020;159:1985-1987 e4.
8. Younossi ZM, Paik JM, Henry L, et al. Pharmaco-Economic Assessment of Screening Strategies for High-Risk MASLD in Primary Care. Liver Int 2024.
Til behandling av mild til moderat akutt ulcerøs kolitt og til vedlikehold av remisjon
SYKDOMSAKTIVITET
Ved akutt sykdom opptil 3 tabletter en gang daglig for induksjonsbehandling HØY
Moderat
SYKDOMSAKTIVITET
2 tabletter en gang daglig for å oppnå remisjon
LAV
SYKDOMSAKTIVITET
1 tablett en gang daglig for å opprettholde remisjon
Referanser:
1. ASACOL SPC avsnitt 4.2, sist oppdatert 2023-06-09.
2. ASACOL SPC avsnitt 4.3, 4.4 og 4.8, sist oppdatert 2023-06-09.
* DMP Legemiddelsøk: https://www.legemiddelsok.no/sider/ default.aspx?searchquery=mesalazin&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var; Ikk;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0, 2024-01-26
Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon Asacol TABLETTER MED MODIFISERT FRISETTING 1600 mg
Indikasjon: Ulcerøs kolitt. For behandling av mild til moderat akutt sykdom. For vedlikehold av remisjon. Vanligste bivirkninger: Dyspepsi, utslett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller salisylater. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon (GFR <30 ml/minutt/1,73 m2). Forsiktighetsregler: Blodprøver (differensial blodtelling, leverfunksjonsparametere som ALAT og ASAT, serumkreatinin) bør tas og urinstatus (dip-sticks) sjekkes før og under behandlingen iht. behandlende leges vurdering. Nedsatt nyrefunksjon: Bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon. Nyrestein: Er sett, inkl. steiner som består av 100% mesalazin. Misfarging av urinen: Mesalazin kan gi rødbrun misfarging av urinen etter kontakt med blekemidler inneholdende natriumhypokloritt. Alvorlige kutane bivirkninger: Det er rapportert alvorlige kutane bivirkninger (SCAR), herunder legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), Stevens-Johnson syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). Behandling med mesalazin bør avbrytes ved første tegn på og symptomer i form av alvorlige hudreaksjoner slik som utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på overfølsomhet Bloddyskrasi: Er sett. Behandlingen skal seponeres umiddelbart ved mistanke om eller bevis på bloddyskrasi (tegn som uforklarlig blødning, blåmerker, purpura, anemi, vedvarende feber eller sår hals), og pasienten skal umiddelbart oppsøke medisinsk hjelp. Nedsatt leverfunksjon: Økte leverenzymnivåer er sett. Forsiktighet anbefales ved nedsatt leverfunksjon. Kardiale overfølsomhetsreaksjoner: Mesalazininduserte overfølsomhetsreaksjoner (myo- og perikarditt). Pulmonær sykdom: Pasienter med pulmonær sykdom, spesielt astma, bør følges opp nøye under behandlingen. Overfølsomhet for sulfasalazin: Pasienter som har fått bivirkningsreaksjoner ved sulfasalazinbehandling bør være under nøye medisinsk overvåkning. Mageog duodenalsår: Forsiktighet anbefales ved eksisterende mage- eller duodenalsår. Eldre personer: Skal administreres med forsiktighet til eldre pasienter. Pediatrisk populasjon: Begrenset dokumentasjon. Graviditet/Amming: Asacol bør bare brukes hvis mulig fordel oppveier mulig risiko. Fertilitet: Effekt på fertilitet er ikke sett. Dosering: Voksne: Dosen bør justeres iht. sykdommens alvorlighetsgrad og toleranse. Vedlikeholdsbehandling: 1600 mg 1 gang daglig. Akutt sykdom: Ved forverring kan dosen økes til 4800 mg 1 gang daglig eller fordelt på 2-3 doser. Ved remisjon bør dosen gradvis reduseres til vedlikeholdsdose. Fortsatt behandling bør vurderes nøye hos personer som ikke har respondert ved uke 8. Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med et glass vann. Pakninger og priser: 60 stk. (blister) kr 1 063,00
Refusjon: Blåresept Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 2023-06-09 For utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger – se felleskatalogen.no
Ta kontakt med Ingunn Skeie på tlf: 900 60 952 eller på mail: ingunn.skeie@tillotts.com
Tillotts Pharma AB | Gustavslundsv. 135, 167 51 Bromma | Tel: +46 8-704 77 40 nordicinfo@tillotts.com | www.tillotts.com
Linn Bernklev1,2, Jan Henrik Rydning1
1Overlege, Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus
2Ph.d.-stipendiat, Klinisk effektforskning, Universitetet i Oslo
Introduksjon
Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) er en avansert endoskopisk teknikk som har revolusjonert behandlingen av tidlige stadier av gastrointestinal kreft og precancerøse lesjoner, og gir et mindre invasivt alternativ til kirurgi.
ESD gjør det mulig å fjerne store flate eller bredbasete lesjoner i én enkelt bit (en bloc), noe som sikrer fullstendig reseksjon og gir bedre histologisk bedømmelse sammenliknet med andre metoder som endoskopisk mukosal reseksjon (EMR).
Teknikken ble først utviklet i Japan på midten av 1990 tallet for behandling av tidlig magekreft (1), og mot slutten av 90-tallet ble også de første kasuistikkene fra rektum publisert (2). Teknikken spredte seg tidlig til land hvor forekomsten av kreft i magesekk er høy, som Kina og Sør-Korea. Utviklingen i Europa kom senere. Resultatene de første årene viste at man ikke holdt samme nivå som i Japan, og at det krevde spesifikk trening for å utvikle kompetansen (3, 4). Etter hvert har flere europeiske land presentert utmerkete resultater fra både multisenterstudier og store ESDregistere, og vist at man også i Europa kan holde særs god kvalitet (5, 6).
I Norge har også introduksjonen av ESD tatt tid. Den første ESD-prosedyren i magesekk ble utført utført av Khanh Do-Cong Pham ved Haukeland universitetssykehus i 2010, etter trening på grisemager. Christian Rushfeldt ved UNN Tromsø kom rett etter og gjorde sin første ESD i ventrikkel i februar 2011, og i 2015 publiserte Rushfeldt en artikkel i Scand J Surg om implementasjon av ESD for ventrikkellesjoner i Norge (7).
Det ble de kommende årene gjort sporadiske prosedyrer ved flere sentre inkludert Ahus, OUS og St. Olav, uten at det ble noen store volum. OUS Ullevål ved Dr. Hofstad og Dr. Larssen satt det etter
hvert bedre i system, og på NGF årsmøte i 2021 presenterte de en oversikt over de første 100 rektum-ESD de hadde utført. Kort tid etter kom Ahus i gang mer systematisk og med økt volum, og det er der gjort regelmessig ESD de siste 3 årene. Siden har Bærum sykehus tatt teknikken i bruk. På Haukeland har gastrokirurgene utført kolorektal ESD et års tid med et raskt økende antall prosedyrer, mens øvre ESD der ivaretas av gastromedisinerne. I Tromsø har Rushfeldt gjennom flere år utført fullveggsreseksjoner i rektum med bruk av ESD-kniv, og gjør også vanlig ESD i både spiserør, magesekk og rektum.
Hvilke lesjoner skal til ESD?
Endoskopisk submukosal disseksjon er en endoskopisk teknikk hvor man fjerner polyppen eller svulsten fra tarmveggen ved hjelp av en mikrokniv (1,5-2 mm lang). Istedenfor den tradisjonelle metoden med å slynge lesjonen, har man ved denne teknikken kontroll på både laterale marginer og dype marginer, og man kan dermed sikre seg radikalitet i dypet ved tidlig kreft (bildeserie 1).
ESD kan være et godt alternativ til EMR for å sikre en blocreseksjon og radikalitet, men det kan også være et godt alternativ til kirurgi, der man tidligere har bedømt store og avanserte polypper som «ikke endoskopisk resektable». En nylig publisert artikkel i Tidsskriftet viser at mange benigne polypper fortsatt går til primær kirurgi uten at man har vurdert endoskopiske alternativer (8). Samtidig er det mange polyppcancere som ikke blir erkjent, og fjernes piecemeal eller inadekvat, noe som ofte fører til behov for større kirurgiske inngrep som potensielt kunne ha vært unngått med en bloc-strategi.
For å bedømme hvilke polypper som bør vurderes for ESD, er en≈god optisk vurdering av polyppen avgjørende (tabell 1). Bruk av validerte verktøy som Paris-klassifikasjon/LST-klassifikasjon (9), samt JNET-klassifikasjon (10), gir et godt grunnlag for
Spiserør plateepitel Nei
Spiserør Barretts-assosiert Paris IIa/b < 2 cm, ingen mistanke om innvekst i submukosa
Ventrikkel Paris IIa, < 10 mm, ingen mistanke om cancer
Kolon
Rektum som regel en bloc-indikasjon
Piecemeal for lesjoner >20-25 mm ved Paris IIa / Is, JNET 2a, LST-G homogen
< 20-25 mm, mulig å ta en bloc med slynge. JNET 2a, Paris IIa
Alle lesjoner der man ikke mistenker innvekst i dyp submukosa => sm2
Paris Is/Iic, malignsuspekt > 2 cm, arrvev/fibrose
Alle dysplastiske lesjoner >10 mm Gitt ingen mistanke om dyp SM-invasjon: Lavgradig karsinom uten ulcerasjoner: alle størrelser Lavgradig med ulcerasjoner: < 3cm Høygradig uten ulcerasjoner: < 2 cm
>20 mm, spesielt vurdere ESD ved LST-NG, Paris IIc, JNET 2b
>20 -25 mm, spesielt ved LST-NG, LST-G mixed, Paris IIc, JNET 2b, men i praksis alle rektumpolypper man ikke kan ta en bloc med slynge
Tabellen er basert på ESGE retningslinjer (1). Den tar ikke hensyn til menneskelige faktorer og individuelt skjønn, og må tilpasses den enkelte pasient.
1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.
beslutninger om reseksjonsmetode. Polypper som vurderes til å ha en viss risiko for malignitet, bør fjernes en bloc. Dette gjelder polypper med JNET 2b-komponenter, samt polypper som etter Paris/LST har en høyere risiko for skjult malignitet. I praksis gjelder dette de aller fleste polypper over 20 mm i rektum, samt enkelte polypper i kolon.
For ESD i magesekk bør lesjoner over 10 mm vurderes for ESD, og også mindre lesjoner hvis de er suspekte på malignitet (her vil også endoskopisk fullveggsreseksjon være et alternativ). Store ulcererte lesjoner skal fortsatt biopseres og stages med billeddiagnostikk med tanke på kirurgi.
I spiserør bør endoskopisk resektable lesjoner i plateepitel som regel alltid fjernes med ESD. Barretts-assosierte lesjoner bør vurderes for ESD der det foreligger mistanke om submukosal invasjon, maligne lesjoner over 20 mm, eller og for lesjoner i arr/fibroseholdig område (11).
Ny kunnskap har også endret kriteriene for endoskopisk radikalitet ved cancer. Der man tidligere anså dybden av submukosal invasjon
som den viktigste risikofaktoren for spredning til lymfeknuter (12) har nyere forskning nyansert dette (13, 14). Etter dagens norske retningslinjer for kreft i tykk- og endetarm, er de viktigste risikofaktorene for at det potensielt kan foreligge spredning til lymfeknuter følgende, i prioritert rekkefølge: høygradig tumor, innvekst i lymfekar eller blodkar, "tumor budding" grad 2 eller høyere, dyp submukosal invasjon > 1 mm, eller Haggitt nivå 4 (15).
Det er svært viktig å individuelt tilpasse behandlingsmetode til den enkelte pasient, med hensyn til alder, komorbiditet og preferanse. Ikke alle lesjoner skal fjernes med ESD, selv om man kan gjøre det. I noen tilfeller vil det være riktig å gjøre en EMR, og i andre tilfeller avstå fra behandling. Motsatt vil noen pasienter foretrekke kirurgi for å unngå den risikoen det innebærer å ikke samtidig få fjernet lymfeknutene. Derfor er det essensielt at pasienten er med på samvalg fra start, og presenteres de ulike behandlingstilbud og risiko på så god måte som mulig (16).
Radiologisk utredning anbefales ikke før endoskopisk reseksjon med mindre det foreligger klar mistanke om malignitet (11, 17).
ESD versus TEM og TAMIS
Det er fortsatt en utbredt praksis ved mange norske sykehus å henvise rektumlesjoner til utredning og behandling ved gastrokirurgisk avdeling. Her har man i mange år gjort TEM, og etter hvert har den nyere TAMIS-prosedyren tatt over noe av TEM-praksisen. Begge deler er gode metoder som også har som mål å få fjernet lesjonen en bloc.
Uansett valg av behandling er det viktig at lesjonen har blitt vurdert på forhånd med et fleksibelt skop og ikke kun et rektoskop. Et rektoskop er ikke et egnet verktøy til å gjøre en optisk vurdering av en polypp. Dersom man velger å evaluere polyppen med et stivt rektoskop, vil man ofte ende med å ta blinde biopsier av polyppen (ikke anbefalt) samt rekvirere en ofte unødvendig MR rektum. Dette er overdiagnostikk som vi bør unngå. Biopsier av polyppen før fjerning kan også kompliserte reseksjonen på grunn av fibrosedannelse, samt forringe videre endoskopisk vurdering.
Det finnes ennå ikke gode randomiserte studier som sammenlikner TAMIS og ESD, men det forventes en snarlig fra Nederland (18).
Sammenlignende studier mellom ESD og TEM har vist at de ligger relativt likt på R0-rate og residiv, men at ESD er assosiert med raskere prosedyretid, kortere tid på sykehus og færre komplikasjoner (19, 20). Kollegaer i Sverige har også vist at ESD er signifikant kostnadsbesparende sammenlignet med TEM (21).
Bilde 2a: JNET 2b + JNET 3 sentralt
Bilde 2b: Sett med NBI
Bilde 2c: Traksjon med strikk
Bilde 2d: Dissekering mellom muskellagene
Bilde 2e: Defekten etter fullført prosedyre som en lot stå åpen
Et godt argument for ESD er at det kan utføres i både spiserør, magesekk, kolon og rektum. Det kan derfor virke fornuftig å satse på en metode som kan utføres alle steder det er behov, fremfor en metode som er begrenset til rektum.
Både TEM og TAMIS krever full narkose, operasjonsstue, og innleggelse over natten. Dette er mange ressurser som en ESD normalt ikke krever. I tillegg er selve utstyret som blir brukt dyrere, dette gjelder spesielt TEM-utstyret.
De ovenfornevnte prosedyrer anses alle som god behandling gitt tilgjengelig ekspertise. Vi vil fortsette å ha gode diskusjoner og et godt samarbeid med gastrokirurgene i Norge om disse lesjonene, og vi må følge med på oppdatert viten. Det er viktig å delta på lokale MDT-møter også som gastroenterolog slik at man har et samarbeid om dette.
Nye metoder med kniven
Rektum, motsatt resten av GI-traktus, er i en særposisjon fordi den ikke kommuniserer med bukhule eller thoraxhule. Dette åpner opp for å også fjerne lesjoner som går dypere enn submukosa. Man har de siste årene videreutviklet ESD-teknikken til å gå intermuskulært, såkalt endoskopisk intermuskulær disseksjon (EID). Det ble i 2022 publisert en prospektiv kohortestudie på dette fra Nederland som viste at EID for dyp T1-cancer i rektum virker å være trygt og ha en høy R0-rate. I denne studien fant de at man potensielt kunne spare 45% av pasientene for rektumkirurgi (22). Videre studier er nødvendige for å vurdere langtidsutsikter.
På Ahus gjorde vi vår første EID i 2022. Pasienten var ikke kandidat for større kirurgi, og hadde en endoskopisk sikker rektumcancer (bildeserie 2). Etter diskusjon på MDT-møte besluttet man å forsøke EID. Prosedyren ble gjennomført uten komplikasjoner, lesjonen ble fjernet R0, og viste en fritt fjernet rektumcancer. Også fullveggsreseksjoner med ESD-utstyr kan iblant vurderes.
Kontroller og ventelistestatus i Norge
Det er lange ventelister ved de fleste gastromedisinske poliklinikker i Norge, og man kan lure på om det er verdt å gjøre prosedyrer som tar lengre tid å utføre enn tradisjonell EMR.
Ved å utføre ESD og oppnå en bloc-reseksjon, vil man spare pasienten for både 6-månederskontroll og 18-månederskontroll, som de ellers ville fått dersom lesjonen var fjernet piecemeal. Videre er det ved ESD langt høyere R0-rate enn ved EMR, som sparer mange pasienter fra residualpolyppvev og residiv, og multiple prosedyrer. Dette er viktig å ta med i vurderingen selv om initial prosedyre med ESD tar noe lengre tid enn EMR.
Tar det så lang tid? Vi har enda ingen nasjonale tall å vise til, men vi vet at både hos oss og våre gode kollegaer på de samarbeidende sentrene, har vi alle oppnådd en betydelig reduksjon i tidsbruk etter at volumet har gått opp. På Ahus ser vi oftere at tidsbruken faller til under en time.
Opplæring
Teknikken er ansett som krevende og den tar lang tid å mestre. For å utføre prosedyren kreves det at man har et relativt høyt volum, og prosedyren vil derfor også i fremtiden være begrenset på relativt få sentre og hender.
Da man ikke tidligere har utført denne teknikken i stor grad i Norge, har det vært essensielt å reise til utlandet for trening. Flesteparten av de som i dag utfører ESD, har vært på multiple kurs i Europa for å trene på både dyremodeller og levende dyr for å få nok mengdetrening. Dette er i tråd med ESGE's retningslinjer, som anbefaler trening på dyremodeller før man starter med pasienter (23).
I tillegg har man de fleste steder i Norge valgt å starte med et buddy-system, slik at man alltid står to sammen på stuen. På den måten får man raskere et høyt volum, og man er to til å korrigere og hjelpe hverandre underveis. Erfaringer med dette systemet er gode.
Praktiske forhold
For de aller fleste kolorektal ESD gjøres prosedyren poliklinisk, med kun lett sedasjon. Kun unntaksvis gjøres dette i propofolsedasjon eller dypere narkose, dette avhengig både av indikasjon og lokale ressurser/anestesitilgjengelighet. For øvre ESD er pasientene alltid i full narkose.
Prosedyren krever ingen annen forberedelse enn det en vanlig skopi gjør, altså fasting og/eller tømning og pausering av evt.
blodfortynnende. I motsetning til ordinære terapiskopier, ønsker man ved ESD også at pasienten stopper Albyl-E.
Underveis i prosedyren gir man liberalt med sedativa og smertelindring, og sørger for at pasienten endrer leie innimellom. For rektum-ESD er det også lurt å gi pasienten en pause om prosedyren strekker seg over et par timer, til å reise seg og bevege seg litt. Etter prosedyren har vi på Ahus som praksis at de slapper av på et hvilerom 1-2 timer før de som regel kan reise hjem. Pasienter med langvarige prosedyrer, eller pasienter som reiser langt, tilbys som regel overnatting i avdelingen.
Veien videre
Nasjonalt kvalitetsregister for ESD
En samlet gruppe av alle ESD-skopører i Norge ønsker å utvikle et nasjonalt kvalitetsregister for ESD, og opprettelse av et slikt register ble nylig vedtatt. Man jobber nå for å få dette integrert i Gastronet. Målet er å forbedre registrering og kvalitetssikring av ESD-prosedyrer på nasjonalt nivå, og man ser for seg at registeret i fremtiden vil kunne være en god forskningsplattform for felles studier, og ytterligere øke samarbeid på tvers av sykehus og regioner.
Opplæringssenter
Mulighet for trening på modeller og dyr har eksistert flere steder i landet, men uten bred tilgjengelighet. I regi av Endoskopiskolen er det nå plan om å opprette et opplæringssenter for ESD og andre endoskopiske prosedyrer, med bruk av dyremodeller, og det blir spennende å se når dette tilbudet kan komme på plass.
Polyppmøter/MDT-møter
Polyppkonferansen i Helse Sør-Øst har nå vært i gang i over 1 år siden oppstart september 2023, og har vist seg å være et verdifullt forum for drøfting av komplekse polyppkasus. Det er entusiasme og økende deltakelse, men fortsatt ønskelig å få med flere sentre, også gjerne private, og det er plass til å diskutere flere lesjoner hver uke. I Helse Vest har de et veldrevet ukentlig polypp-MDT-møte ledet av Haukeland sykehus, som tar imot henvisninger til både ESD og andre avanserte kolorektale terapiformer. Også Stavanger universitetssykehus har et vel fungerende MDT-møte for polypper. Det er enda ikke helt på plass i alle regioner, men det er prosesser på gang flere steder. Det oppfordres til å sette opp lignende møter for alle regioner for å sikre en jevn og god henvisningspraksis, og unngå både over- og underbehandling.
Anestesiressurser
Det er behov for å håndtere utfordringene knyttet til anestesiressurser ved gastrolaboratoriene. De største og mest komplekse lesjonene som håndteres med ESD er ofte tidkrevende prosedyrer, hvor det ikke er ønskelig å ha en våken pasient på benken i mange timer. Følgelig er det et ønske om å implementere propofolsedasjon uten anestesipersonell i Norge. I Danmark har dette vært brukt med hell i flere år. Innføring av slik sedering kan forbedre tilgjengeligheten av ESD og redusere belastningen på anestesiavdelinger (24).
Økonomi
Frem til nå har det ikke eksistert noen egen diagnosekode for ESD, og dermed heller ingen takst. Refusjonen gitt er derfor den samme som man får for en ordinær koloskopi. Det er i år lagt ned et betydelig arbeid, frontet av leder av endoskopiskolen Ole Darre-Næss, for å få på plass diagnosekoder og deretter egen takst. Signalene som er kommet er at det trolig vil komme på plass en diagnosekode fra 2025, og man kan deretter begynne å jobbe med en egen takst. Dette er essensielt for at man skal kunne fortsette med prosedyren uten et økonomisk tap for avdelingene.
Konklusjon
ESD i Norge er nå et etablert behandlingstilbud flere steder i landet, og flere sentre er i planleggingsfasen. Ved funn av en lesjon
er det viktig å bestemme seg for strategi for fjerning. For lesjoner der tidlig kreft er en mulighet er en bloc-strategi normalt det riktige. Pasientene det gjelder kan med fordel henvises til et senter med ESD-kompetanse, og det får man nå et godt system for i Norge med opprettelse av regionale polyppkonferanser/MDTmøter.
Prosedyren har en lang læringskurve og det krever mye ressurser for å starte opp. Resultatene i Norge på de forskjellige sentra er gode. Forhåpentligvis har vi også snart gode nasjonale tall å presentere, da man er godt i gang med å starte et nasjonalt kvalitetsregister.
Referanser
1. Hosokawa K, Yoshida S. [Recent advances in endoscopic mucosal resection for early gastric cancer]. Gan To Kagaku Ryoho. 1998;25(4):47683.
2. Gotoda T, Kondo H, Ono H, Saito Y, Yamaguchi H, Saito D, et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions: report of two cases. Gastrointest Endosc. 1999;50(4):560-3.
3. Neuhaus H. Endoscopic submucosal dissection in the upper gastrointestinal tract: present and future view of Europe. Dig Endosc. 2009;21 Suppl 1:S4-6.
4. Farhat S, Chaussade S, Ponchon T, Coumaros D, Charachon A, Barrioz T, et al. Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development. Endoscopy. 2011;43(8):664-70.
5. Fleischmann C, Probst A, Ebigbo A, Faiss S, Schumacher B, Allgaier HP, et al. Endoscopic Submucosal Dissection in Europe: Results of 1000 Neoplastic Lesions From the German Endoscopic Submucosal Dissection Registry. Gastroenterology. 2021;161(4):1168-78.
6. Barret M, Lepilliez V, Coumaros D, Chaussade S, Leblanc S, Ponchon T, et al. The expansion of endoscopic submucosal dissection in France: A prospective nationwide survey. United European Gastroenterol J. 2017;5(1):45-53.
7. Rushfeldt C, Aabakken L. Implementation of Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Lesions in Norway. Scand J Surg. 2016;105(2):90-6.
8. Nilsen JA, Bernklev L, Bretthauer M, Kalager M, Jodal HC, Løberg M, et al. Surgical treatment of benign colorectal polyps 2008-21. Tidsskr Nor Laegeforen. 2024;144(10).
9. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, Brown GJ, Singh R, Williams SJ, et al. Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort. Gastroenterology. 2017;153(3):732-42.e1.
10. Kobayashi S, Yamada M, Takamaru H, Sakamoto T, Matsuda T, Sekine S, et al. Diagnostic yield of the Japan NBI Expert Team (JNET) classification for endoscopic diagnosis of superficial colorectal neoplasms in a large-scale clinical practice database. United European Gastroenterol J. 2019;7(7):914-23.
11. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.
12. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995;38(12):1286-95.
13. Zwager LW, Bastiaansen BAJ, Montazeri NSM, Hompes R, Barresi V, Ichimasa K, et al. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A MetaAnalysis. Gastroenterology. 2022;163(1):174-89.
14. Rönnow CF, Arthursson V, Toth E, Krarup PM, Syk I, Thorlacius H. Lymphovascular Infiltration, Not Depth of Invasion, is the Critical Risk Factor of Metastases in Early Colorectal Cancer: Retrospective Population-based Cohort Study on Prospectively Collected Data, Including Validation. Ann Surg. 2022;275(1):e148-e54.
15. Helsedirektoratet. Handlingsprogram tykk- og endetarmskreft 2023 [updated 20 november 2024. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/ polypper-i-tykk-og-endetarm-og-dysplasi-ved-ulceros-kolitt/oppfolging#oppfolging.
16. Bernklev L, Nilsen JA, Augestad KM, Holme Ø, Pilonis ND. Management of non-curative endoscopic resection of T1 colon cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2024;68:101891.
17. Huisman JF, Dang H, Moons LMG, Backes Y, Dik VK, Groen JN, et al. Diagnostic value of radiological staging and surveillance for T1 colorectal carcinomas: A multicenter cohort study. United European Gastroenterol J. 2023;11(6):551-63.
18. Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, Hompes R, Bastiaansen BA, Tuynman JB, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):225.
19. McCarty TR, Bazarbashi AN, Hathorn KE, Thompson CC, Aihara H. Endoscopic submucosal dissection (ESD) versus transanal endoscopic microsurgery (TEM) for treatment of rectal tumors: a comparative systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020;34(4):1688-95.
20. Kim M, Bareket R, Eleftheriadis NP, Kedia P, Seewald S, Groth S, et al. Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) Offers a Safer and More Cost-effective Alternative to Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM): An International Collaborative Study. J Clin Gastroenterol. 2023;57(5):486-9.
21. Arthursson V, Rosén R, Norlin JM, Gralén K, Toth E, Syk I, et al. Cost comparisons of endoscopic and surgical resection of stage T1 rectal cancer. Endosc Int Open. 2021;9(10):E1512-e9.
22. Moons LMG, Bastiaansen BAJ, Richir MC, Hazen WL, Tuynman J, Elias SG, et al. Endoscopic intermuscular dissection for deep submucosal invasive cancer in the rectum: a new endoscopic approach. Endoscopy. 2022;54(10):993-8.
23. Pimentel-Nunes P, Pioche M, Albéniz E, Berr F, Deprez P, Ebigbo A, et al. Curriculum for endoscopic submucosal dissection training in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2019;51(10):980-92.
24. Dumonceau JM, Riphaus A, Schreiber F, Vilmann P, Beilenhoff U, Aparicio JR, et al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline--Updated June 2015. Endoscopy. 2015;47(12):1175-89.
Skyrizi er indisert til behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom som har respondert utilstrekkelig på, har mistet respons på, eller er intolerante overfor konvensjonell behandling eller en biologisk behandling1
Den eneste selektive IL-23-hemmeren godkjent for CROHNS SYKDOM1,2
allerede etter første dosen* 1
MUKOSAL TILHELING etter induksjonsfasen** 1
som vedvarer †1
ÅRS KLINISK ERFARING, 4 ULIKE INDIKASJONER ‡1
‡ Godkjent av European Medicines Agency. Behandling for ulcerøs kolitt er ikke tilgjengelig for norske pasienter.
ADVANCE dobbeltblindet RCT 12 uker induksjon, Skyrizi 600 mg n=336, PBO n=175. MOTIVATE dobbeltblindet RCT 12 uker induksjon, Skyrizi 600 mg n=191, PBO n=187. FORTIFY dobbeltblindet RCT 52 uker vedlikehold, Skyrizi 360 mg n=141, PBO n=164.
*Klinisk respons uke 4: ≥60 % reduksjon i gjennomsnittlig daglig SF og/eller ≥35 % reduksjon i gjennomsnittlig daglig AP-skår, og begge ikke dårligere enn ved baseline, og/eller klinisk remisjon (ADVANCE: SKYRIZI 600 mg 46 % vs placebo 31 % [95 % KI, 6 –23] p≤0,01); MOTIVATE: SKYRIZI 600 mg (n=191) 45 % vs placebo 32 % [95 % KI, 4–23] p≤0,05).
**Mukosaltilheling uke 12: SES-CD såroverfate delskår 0 hos pasienter med en delskår ≥1 ved baseline (ADVANCE: SKYRIZI 600 mg 21 % vs placebo 8 % [95 % KI, 8–19] p<0,001; MOTIVATE: SKYRIZI 600 mg 14 % vs placebo 4 % [95 % KI, 4–15] p≤0,01).
† Klinisk remisjon uke 12 og uke 52 (primært endepunkt): Gjennomsnittlig daglig SF ≤2,8 og ikke dårligere enn ved baseline, og gjennomsnittlig daglig APskår ≤1 og ikke dårligere enn ved baseline (Uke 12: ADVANCE: SKYRIZI 600 mg 43 % vs. placebo 22 %, [95 % KI, 14–30] p<0,001; MOTIVATE: SKYRIZI 600 mg 35 % vs.placebo 19 %, [95 % KI, 6–24] p≤0,01; Uke 52: FORTIFY: SKYRIZI 360 mg 52 % vs. placebo 40 %, [95 % KI, 5–25] p≤0,01).
Dosering1
600 mg administrert ved intravenøs infusjon ved uke 0, uke 4 og uke 8, etterfulgt av 360 mg administrert ved subkutan injeksjon ved uke 12, og deretter hver 8. uke. Det bør vurderes å seponere behandlingen hos pasienter som ikke har vist tegn på terapeutisk nytte innen uke 24.
Kontraindikasjoner Klinisk relevante, aktive infeksjoner (f.eks. tuberkulose).
Infeksjoner Brukes med forsiktighet ved kronisk infeksjon, historikk med tilbakevendende infeksjon eller kjente risikofaktorer for infeksjon. Behandling skal ikke startes før infeksjonen er borte eller er tilstrekkelig behandlet.
Tuberkulose Før oppstart av behandling skal pasienter utredes for tuberkuloseinfeksjon. Pasienter skal overvåkes for tegn og symptomer på aktiv tuberkulose.
Immunisering Før oppstart av behandling med SKYRIZI skal det vurderes å fullføre alle relevante immuniseringer i henhold til gjeldende immuniseringsretningslinjer. Dersom en pasient har fått levende vaksiner (virale eller bakterielle) anbefales det å vente minst 4 uker før oppstart av behandling med SKYRIZI. Pasienter behandlet med SKYRIZI skal ikke få levende vaksiner under behandling og i minst 21 uker etter behandling.
Prevensjon Kvinner i fertil alder skal bruke en sikker prevensjonsmetode under behandling og i minst 21 uker etter behandling.
Graviditet Som et forsiktighetstiltak er det anbefalt å unngå bruk under graviditet.
Amming Det er ukjent om Risankizumab blir skilt ut i morsmelk hos mennesker. Det må tas beslutning om behandling skal avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Svært vanlige bivirkninger (≥1/10): Øvre luftveisinfeksjoner.
Vanlige bivirkninger (≥1/100 til <1/10): Tineainfeksjoner, hodepine, pruritus, utslett, fatigue, reaksjoner på injeksjonsstedet.
SKYRIZI utvalgt produktinformasjon1:
Reseptgruppe C. Pakninger og priser: 1 x 600 mg (60 mg/ml) konsentrat til infusjonsvæske kr 46 384,60. 1 x 360 mg injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle kr 46 384,60. Refusjon: Dette er et avtaleprodukt besluttet innført til behandling av Crohns sykdom av beslutningsforum fra og med 1. november 2023. Anbudsstart 1. februar 2023, del av LIS TNF BIO anbudet for 2023. 2 For mer utfyllende informasjon om indikasjoner, dosering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger, pris og refusjon, se Felleskatalogen.
Lesedato
Anne C. Torbergsen, Klinisk ernæringsfysiolog og Medical Affairs Manager, Nutricia.
Norge har som målsetting å bli et foregangsland for gode pasientforløp. Dette innebærer ifølge Nasjonal kreftstrategi å være mer brukerorientert, og å ha fokus på best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende (1). Flere overlever og lever lenger med kreft. Om lag 10-20 % av all kreftdødelighet er direkte relatert til underernæring og ikke den underliggende kreftsykdommen i seg selv (2,3). Til tross for dette mangler ernæringsvurdering helt, eller vurderingen er ufullstendig, hos 42 % av inneliggende pasienter ved norske sykehus, inkludert pasienter med kreft (4). Dette er en oppsiktsvekkende høy andel når nasjonene retningslinjer anbefaler at alle pasienter som innlegges skal vurderes for underernæring, siden det foreligger veletablert kunnskap om at ernæring både kan bedre overlevelse og livskvalitet (4,5).
Sykdomsrelatert underernæring - hva er det?
Når underernæring oppstår som en konsekvens av sykdom, kalles dette sykdomsrelatert underernæring. Årsakene er flere, men viktigst er at forbrenningen øker ved inflammasjon, samtidig som appetitten er redusert ved ulike sykdomstilstander (6). Vi vet at en rekke sykdomstilstander gir risiko for underernæring, og underernæringen medvirker til den økte sykeligheten. Underernæring svekker immunforsvaret og fører til flere infeksjoner, lengre liggetid, økt antall reinnleggelser, og redusert overlevelse (4-14). I tillegg til svekkelse av immunforsvaret, opplever underernærte pasienter økt risiko for toksisitet under kjemoterapi, ofte med behov for endring i behandlingen. Dosen må enten reduseres, det må byttes medikament, eller behandlingen avsluttes (15). Pasienter som er vektstabile har større sjanse for å klare å gjennomføre planlagt kjemoterapi (16). Det spiller i og for seg ingen rolle hva som kommer først av høna eller egget. For å oppnå best mulig behandlingsresultat, må vi behandle den underliggende sykdommen, og samtidig bedre ruste pasienten til å ta imot og tåle avansert behandling uten å bli unødvendig svekket av infeksjoner og komplikasjoner.
Forekomst av underernæring ved kreft
Inntil 80 % av pasienter med kreft opplever ufrivillig vekttap (17,18). Tallet kan synes høyt, men faktisk er det gastrointestinale kreftformer som driver prosentandelen opp. Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring er nesten 70 % blant pasienter med pankreaskreft, 60 % hos pasienter med øvre GI-kreft og 40 % ved nedre GI-kreft. Andre vanlige krefttyper som prostata- og brystkreft har lavere forekomst (19). Sykdomsrelatert underernæring ved ulike krefttyper er vist i figur 1.
Konsekvenser av underernæring
Det har i flere tiår vært kjent at kreftpasienter med underernæring og vekttap har dårligere overlevelse sammenliknet med pasienter som er vektstabile. Kliniske studier viser at tidlig individualisert ernæringsbehandling reduserer mortalitetsrisiko med 30 % og bedrer livskvalitet med 10 %, sammenliknet med standard sykehusmat (20). Vekttap og feilernæring påvirker også overlevelse hos overvektige pasienter med kreft. Ved bare 2,5 % vekttap reduseres overlevelse fra 21,5 dager til 14,2 dager for pasienter med KMI > 28 (21). Mange pasienter med kreft i mage-tarmsystemet trenger kirurgisk behandling. Risiko for postoperative komplikasjoner er høyere hos underernærte pasienter sammenliknet med pasienter med kreft som ikke er underernærte. I en systematisk oversikt og metaanalyse ved ulike krefttyper (n=17 696) hadde undervektige pasienter signifikant høyere risiko for postoperative komplikasjoner sammenliknet med normalvektige (RR: 1,28 [95 % CI; 1,01, 1,61], p<0,05; I = 57,3 %) (22). Ved ventrikkelkreft er det vist at underernærte pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi (n=1 976) har signifikant høyere forekomst av sårinfeksjon, sammenliknet med velernærte pasienter (3,2 vs. 1,6 %, p=0,041) (23). Derfor kan vi si at jo tidligere medisinsk ernæringsbehandling igangsettes, jo bedre behandlingsresultat oppnås (20).
Proteinets betydning
I klinisk praksis får kun halvparten av underernærte pasienter med kreft medisinsk ernæringsbehandling (19). Dette til tross for at det er vist i flere studier at ernæringsbehandling kan forbedre utfallet for pasientene (14,24-30). De Europeiske retningslinjene for ernæringsbehandling ved kreft, utgitt av European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), setter søkelys på tilstrekkelig protein. Anbefalingen er 1,0 – 1,5 g/ kg kroppsvekt /dag
1: Forekomst av underernæring ved kreft. Adaptert fra
X, et al (19). Underernæring fordelt på ulike kreftformer
2: Prehabilitering og implikasjon for alvorlige hendelser etter kirurgi. Randomisert kontrollert studie "open label". Pasienter med GI-kreft. N=54 fikk proteinrik medisinsk ernæringsdrikk med lavt volum i 14 dager før kirurgi. N= 48 pasienter ble inkludert i kontrollgruppen og fikk ikke medisinsk ernæring (36).
(2). European Society of Medical Oncology (ESMO) anbefaler minimum 1,2g / kg kroppsvekt (31). Dette er omtrent det dobbelte av det proteininntak som anbefales i de nye Nordiske næringsanbefalingene for en frisk person (32). Økt proteininntak i kosten kan gi utfordringer dersom pasienten har dårlig matlyst, opplever smaksforandringer der alt smaker papp eller metall, eller pasienten har kvalme, forstoppelse eller diare som mange kreftpasienter strever med. En internasjonal studie som inkluderte pasienter med kolorektalkreft og lungekreft, der bl. a Oslo universitetssykehus deltok, undersøkte om inntak av en kompakt næringsdrikk med høyt proteininnhold og lavt volum gjør det mulig å nå minimum av ESPENs proteinanbefalinger. Studien viste at bare 65 % og 45 % av pasientene nådde ESPENs anbefalinger for minimumproteininntak i hhv. intervensjons- og kontrollgruppen ved diagnosetidspunktet. Etter første og andre behandlingssyklus, oppfylte imidlertid en høyere andel av pasientene minimumsanbefalingene i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (88 % vs. 55 % og 40 %). Det ble anbefalt to næringsdrikker daglig, og etterlevelsesraten var 73,4 % (33).
Proteinrik næringsdrikk med lavt volum
Vi vet at tidlig oppstart av medisinsk ernæringsbehandling bedrer resultat av behandlingen hos pasienter med kreft. Det er videre vist at intervensjon ved bruk av kompakte næringsdrikker, ikke bare bedrer ernæringsstatus, men også er assosiert med økt appetitt og bedre mulighet for peroralt næringsinntak (33).
Studier viser at tidlig intervensjon med en kompakt proteinrik næringsdrikk gir (figur 2):
• 50 % færre postoperative komplikasjoner (24,25)
• 2,5 færre liggedøgn (25,34)
• 2,2 ganger lavere forekomst av sårruptur (36)
• 4,3 ganger lavere infeksjonsrate (36)
• Færre alvorlige komplikasjoner (37)
• Færre modifikasjoner av kjemoterapibehandling til pasienter med mage- og tarmkreft (26,27)
Hvordan finne pasienter i ernæringsmessig risiko?
Alle pasienter skal ved diagnosetidspunkt undersøkes for risiko for underernæring (4). Vi vet fra nyere studier at vi er langt unna å oppnå dette, også innenfor kreftomsorgen i Norge (4). Helsedirektoratet anbefaler nå at Malnutrition Screening Tool (MST) benyttes til alle pasienter. For pasienter i ernæringsmessig risiko skal det utredes hva som er utfordringen og settes opp en tilpasset ernæringsplan. Ved bruk av dette verktøyet stilles kun to spørsmål for å avdekke risiko.
1) Har du/pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort et forsøk på det?
2) Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?
Refusjon for ernæringsbehandling
Alle pasienter med kreft som skal gjennomgå kjemoterapi eller strålebehandling, har automatisk krav på medisinsk ernæring refundert etter blåreseptforskriften. Dette er fordi det ansees å være for kort tid fra diagnose til oppstart av behandling og høy risiko for langvarig underernæring ved både kjemoterapi og strålebehandling uten tilførsel. Det vil derfor ikke være tid til å først å prøve ut berikning av vanlig mat, for så å søke individuelt om medisinsk ernæringsbehandling. Pasienter med kreft som skal gjennomgå kirurgisk behandling, kan også være i ernæringsmessig risiko, men må etter gjeldende regelverk først forsøke berikning av vanlig mat, som for eksempel tilsetting av smør, egg eller fløte, før det kan søkes om refusjon for medisinsk ernæring.
Hvordan oppnå bedret matinntak?
Uansett hvilken behandling pasienten skal tilbys, er det viktig at symptomer som påvirker matinntak behandles. Dette kan være kvalme, oppkast og diarè, men også forstoppelse, svelgevansker og tidlig metthetsfølelse. Mange opplever manglende matlyst, munntørrhet eller sår i munnen. Endret smaksopplevelse eller luktesans er også vanlig og kan påvirke matlyst. Noen kjenner også
på utmattelse, psykisk stress og smerter som kan påvirke matlyst og matinntak. I moderne kreftbehandling ligger hovedfokuset oftest på å behandle selve kreftsykdommen. Personer med kreft opplever imidlertid betydelige fysiske, psykiske og sosiale problemer som følge av diagnose, behandling og ettervirkninger av sykdommen. Det er derfor behov for en mer helhetlig tilnærming som tar hensyn til pasientens medisinske så vel som mentale og sosiale behov. Oslo universitetssykehus leder i dag et europeisk prosjekt kalt MyPath der pasienten elektronisk er med på å registrere blant annet ernæringsutfordringer, for å sikre tidlig og god ernærings-
Referanser
1. Nasjonal kreftstrategi 2024-2028 - Helsedirektoratet
2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 36:11-48, 2017
3. Pressoir M, Desne S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer ´ 102:966-971, 2010
4. Ottestad I , Thoresen L, Tangvik R, Fjeldstad SH, Authen MM, Paur I, t al. Clinical Nutrition Open Science 54 (2024) 63-77
5. Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi J, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8):1025-1033
6. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. Clin Nutr. 2010;29(2):151-3).
7. Tan S, Wang J, Zhou F, Tang M, Xu J, Wu G, et al. Validation of GLIM malnutrition criteria in cancer patients undergoing major abdominal surgery: A large-scale prospective studyClin Nutr 2022. 41(3):599-609.
8. Marshall KM, Loeliger J, Nolte L, Kelaart A, Kiss NK. Prevalence of malnutrition and impact on clinical outcomes in cancer services: A comparison of two time points Clin Nutr 2019;38(2):644-651
9. Pressior M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Bachmann P, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010; 102(6):966-71
10. D’Almedia CA, Peres WAF, de Pinho NB, Martucci RB, Rodrigues VD, Ramalhoet A. Prevalence of Malnutrition in Older Hospitalized Cancer Patients: A Multicenter and Multiregional Study. J Nutr Health Aging 2020;24(2):166-71.
11. Na BG, Han SS, Cho YA, Wie GA, Kim JY, Park SJ, et al. Nutritional Status of Patients with Cancer: A Prospective Cohort Study of 1,588 Hospitalized Patients. Nutr Cancer. 2018;70(8):1228-36
12. Zhang X, Tang T, Pang L, Sharma SV, Li R, Edwards BJ, et al. Malnutrition and overall survival in older adults with cancer: A systematic review and meta-analysis. J Geriatr Oncol. 2019;10(6):874-883.
13. Zhang Q, Zhang KP, Zhang X, Tang M, Song CH, Shi HP, et al. Scored-GLIM as an effective tool to assess nutrition status and predict survival in patients with cancer. Cln Nutr 2021 ; 40(6) :4225-4233.
14. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bischoff SC21, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr 2021 ;40(5)2898-2913
15. Daly LE, Power DG, O’Reilly A, Donnellan P, Cushen SJ, Ryan AM, et al. The impact of body composition parameters on ipilimumab toxicity and survival in patients with metastatic melanoma. Br J Cancer. 2017 Jan;116(3):310317.
16. Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters SJ, O’Brien MER, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 2004; 90: 1905–1911
17. Ryan AM, Prado CM, Sullivan WE, Power DG, Daly LE. Effects of weight loss and sarcopenia on response to chemotherapy, quality of life, and survival. Nutrition 2019:67-68:110539.
18. Arends J, Muscaritoli M, Anker S, Audisio R, Barazzoni R, Aapro M et al. Overcoming barriers to timely recognition and treatment of cancer cachexia: Sharing Progress in Cancer Care Task Force Position Paper and Call to ActionCrit Rev Oncol Hematol 2023:185.
19. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN 2014;38:196–204.
20. Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi A, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8);1025-1033
21. Martin L, Muscaritoli M, Bourdel-Marchasson I, Kubrak C, Laird B, Senesse P, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.
behandling for forbedret livskvalitet gjennom hele behandlingsperioden (38).
Konklusjon og hovedbudskap
Underernæring er vanlig blant pasienter med kreft og er assosiert med økt komplikasjonsrisiko, økt dødelighet og redusert livskvalitet. Det er et stort udekket behov for medisinsk ernæringsbehandling hos disse pasientene, til tross for at det finnes enkle og godt dokumenterte virkemidler som bedrer kliniske utfall.
22. Zhao B, Zhang J, Zhang J, Zou S, Luo R, Xu H, Huang B. The Impact of Preoperative Underweight Status on Postoperative Complication and Survival Outcome of Gastric Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-analysis 2018;70(8):1254-1263.
23. Zheng HA, Lu J, Li P, Xie JW, Wang JB, Zheng CH et al. Effects of Preoperative Malnutrition on Short- and Long-Term. Ann Surg Oncol (2017) 24:3376–3385.
24. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Janusz Jaśkiewicz, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trialupport Care Cancer. 2014;23(2):365-70.
25. Garcia NM, Peña I, Pizarro SPO, Oliveira AR, Martínez JJG, Muñoz RP et al. Pre-Surgical Nutrition Support Reduces the Incidence of Surgical Wound Complications in Oncological Patients. Nutr Cancer. 2020;72(5):801-807
26. Meng Q, Tan S, Jiang Y, Han J, Xi Q, Zhuang Q. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: A randomized clinical trial. Clin Nutr 2021; 40(1):40-46
27. Tan S, Meng Q, Jiang Y, Zhuang Q, Xi Q, Wu G, et al. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: A randomised clinical trial. Clin Nutr 2021;40(1): 47-53.
28. Grupinska J, Budzyń M, Maćkowiak K, Brzeziński JJ, Kycler W, Formanowicz D, et al. Beneficial Effects of Oral Nutritional Supplements on Body Composition and Biochemical Parameters in Women with Breast Cancer Undergoing Postoperative Chemotherapy: A Propensity Score Matching Analysis. Nutrients 2021;13,3549.
29. Cereda E, Cappello S, Colombo S, Klersy C, Imarisio I, Caccialanza R, et al. Nutritional counseling with or without systematic use of oral nutritional supplements in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. Radiother Oncol 2018;126(1):81-88.
30. Gonzales-Rodriguez M, Villar-Taibo R, Fernández-Pombo A, Pazos-Couselo M, Sifontes-Dubón MA, Martínez-Olmos MA, et al. Early versus conventional nutritional intervention in head and neck cancer patients before radiotherapy: benefits of a fast-track circuit. Eur J Clin Nutr. 20221;75(5):748-753.
31. Arends A, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ripamonti CI, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open 2021;(3):100092.
32. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/kostradene-og-naeringsstoffer
33. Dingemans AM, van Walree N, Schramel F, Youssef-El Soud M, Baltruškevičienė E, Stein Kaasa, et al. High Protein Oral Nutritional Supplements Enable the Majority of Cancer Patients to Meet Protein Intake Recommendations during Systemic Anti-Cancer Treatment: A Randomised Controlled Parallel-Group Study. Nutrients 2023, 15(24), 5030;
34. Ziętarska M, Krawczyk-Lipiec J, Kraj L, Zaucha R, Małgorzewicz S. Chemotherapy-Related Toxicity, Nutritional Status and Quality of Life in Precachectic Oncologic Patients with, or without, High Protein Nutritional Support. A Prospective, Randomized Study. Nutrients 2017 Oct 11;9(10):1108.
35. Manasek V, Bezděk K, Foltys A, Klos K, Smitka J, Smehlik D. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Kin Oncol. 2016;29(5):351-7.
36. Maňásek V, Maňásek V, Bezděk K, Foltys A, Klos K, Smitka J, Smehlik D, et al. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Klin Onkol. 2016 Fall;29(5):351-357.
37. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Jaśkiewicz J, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015 Feb;23(2):365-70.
38. https://mypath-cancercare.eu/
Revestive er indisert til behandling av pasienter i alderen 4 måneder korrigert gestasjonsalder og eldre med kort tarm-syndrom (Short Bowel Syndrome, SBS). Pasienter bør være stabile etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.1
REVESTIVE (teduglutid)
1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning
Indikasjon: Revestive er indisert til behandling av pasienter i alderen 4 måneder korrigert gestasjonsalder og eldre med kort tarm-syndrom (Short Bowel Syndrome, SBS). Pasienter bør være stabile etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming. Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien. Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom 4 mnd korrigert gestasjonsalder - 17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes.
Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/ pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept.
Reseptgruppe: C.
For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) www.legemiddelsok.no
1. 1. Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) avsnitt 4.1. Se www.legemiddelsok.no
2. Revestive SPC (godkjent 19.06.2023) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no
Henrik Krossøy Thomassen, overlege, Kirurgisk avdeling, Haraldsplass diakonale sykehus
Magnus Hølmo Fasting, overlege, avdeling for gastro- og barnekirurgi, Oslo universitetssykehus
Tom Glomsaker, overlege, avdeling for gastro- og barnekirurgi, Oslo universitetssykehus
Gallegangssten forekommer hos om lag 10% av pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi. Behandling i en seanse med peroperativ transcystisk ekstraksjon av gallegangskonkrementer er et godt alternativ til perioperativ endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP), med sammenlignbare suksess- og komplikasjonsrater (1).
1: Peroperativ strategi for sanering av gallegangskonkrementer.
1. Knepunksjonskanyle med 5 ch ureterkateter ned i cysticus. Gjør cholangiografi for å påvise/bekrefte gallegangssteiner.
2. Gi buscopan 20 mg i.v. Vent på pulsstigning og prøv å flush steinene ut.
3. Tre 150 cm 0,035Ch guidewire gjennom ureterkateter og få den ned i duodenum.
4. Tre ureterkateteret over guidewire ned mot papillen og forsøk å stake steinene ut.
5. Tre blokkeballong over guidewire og ned i choledochus. Denne kan skyves gjennom huden og mates ned i cysticus med laparoskopitenger. Blokk papillen til 6/7/8 mm avhengig av steinenes størrelse og diameter på choledochus.
6. Trekk blokkeballong opp i ductus cysticus og blås den litt opp. Gjør cholangiografi og flushing gjennom blokkeballongen.
7. Prøv å ”feie” steinene ned i duodenum med blokkeballongen noe blåst opp i choledochus.
8. Blokk ductus cysticus for å fasilitere choledochoskopi.
9. Etabler en 5 mm port høyt oppunder høyre costalbue.
10. Bruk stiv introducerhylse for choledochoskopet.
11. Gjør choledochoskopi.
12. Fisk steinene opp med basket, evt. skyv dem ned i duodenum.
13. Hvis mislykket, evt. peroperativ ERCP (rendezvous) (4,5m 0,035 guidewire), evt. ERCP påfølgende dag.
Bakgrunn
Omtrent 10% av pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi har samtidig gallegangskonkrementer. Tradisjonelt behandles disse pasientene i to seanser hvor man først gjør ERCP med papillotomi (EPT) og stenekstraksjon, og deretter laparoskopisk kolecystektomi. ERCP kompliseres av post-ERCP pankreatitt hos 5-10%, og mellom 10-20% av pasientene har behov for flere prosedyrer (2, 3).
Peroperativ sanering av gallegangskonkrementer er innført som et behandlingsalternativ retningslinjene til European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) og European Association of Endoscopic Surgery (EAES) (4, 5).
I denne retrospektive studien undersøkte vi forløpet til pasienter som gjennomgikk transcystisk stenekstraksjon med samtidig kolecystektomi ved Ullevål sykehus i perioden 01.01.2019-30.11.2023. Prosedyrebeskrivelsen er publisert tidligere (6). Siden dette ble publisert har avdelingen innført en step-up-strategi for peroperativ sanering av gallegangskonkrementer (ramme 1).
Introduksjon av kolangiografikateter i
c) Introduksjon av koledokoskopet i ductus
Resultater
Studien inkluderte 23 pasienter, hvorav 16 var kvinner (tabell 1). 83% av pasientene hadde påvist ett eller flere konkrementer ved preoperativ magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP). 21/23 pasienter ble operert som øyeblikkelig hjelp.
d) Koledokoskopi-assistert ekstraksjon av konkrement i ductus choledochus
Alle pasientene hadde konkrementer < 6mm og antallet konkrementer var median 1 (0-3). Fem av pasientene var tidligere operert med Roux-en-Y gastrisk bypass. Transcystisk stenekstraksjon var vellykket hos 22/23 pasienter. Median operasjonstid var 190 (115302) minutter. To av pasientene utviklet intervensjonskrevende komplikasjoner: en pasient fikk anlagt perkutant dren som følge av
Alle pasienter (N=23)
Median alder (spredning) 50 (26-76)
Preoperativ MRCP 19
Tidligere Roux-en-y gastrisk bypass 5
Øyeblikkelig hjelp 21
Median operasjonstid (spredning) 190 (115-302)
Prosedyrerelatert komplikasjoner 3
en postoperativ abscess i galleblæresengen, og en pasient fikk utført ERCP på grunn av retinerte konkrementer. En pasient utviklet biokjemisk pankreatitt uten behov for organstøttende behandling. Median antall liggedøgn i sykehus etter operasjonen var 1 (1-22) dag.
Diskusjon
Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon er en effektiv og minimal invasiv metode for å sanere samtidige konkrementer i galleblæren og gallegangen i en seanse. Flere studier har vist at laparoskopisk kolecystektomi og transcystisk stenekstraksjon som en-stegs prosedyre har sammenlignbare suksess- og komplikasjonsrater som ERCP med påfølgende kolecystektomi, men den er mer kostnadseffektiv, har kortere liggetid og reduserer behovet for repeterte prosedyrer (7, 8).
Tilstedeværelsen av få konkrementer (< 5) i gallegangen, små konkrementer (< 8 mm), tilstrekkelig lengde på galleblæregangen (> 3 mm) og en beliggenhet av konkrementer nedenfor overgangen
Referanser
1. Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, Siperstein AE, Schecter WP, Campbell AR, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 2010;145(1):28-33.
2. Akshintala VS, Kanthasamy K, Bhullar FA, Sperna Weiland CJ, Kamal A, Kochar B, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: an updated systematic review and meta-analysis of 145 randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2023;98(1):1-6 e12.
3. Committee ASoP, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-105 e15.
4. Boni L, Huo B, Alberici L, Ricci C, Tsokani S, Mavridis D, et al. EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(11):7863-76.
5. Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-91.
mellom galleblæregangen og hovedgallegangen, er prognostisk gunstige faktorer for en vellykket transcystisk stensanering (9).
Metoden er særlig nyttig hos pasienter med endret anatomi i øvre gastrointestinaltraktus, som for eksempel etter gastrisk bypass, hvor galleveiene ikke er tilgjengelig for konvensjonell ERCP. Hos disse pasientene er behandlingsalternativene for gallegangskonkrementer enten ERCP med ballongassistert enteroskopi eller hybrid-ERCP. Førstnevnte er en teknisk krevende endoskopisk prosedyre som har lavere suksessrate, er mer ressurskrevende og er assosiert med en høyere risiko for post-ERCP pankreatitt enn transcystisk stensanering. Laparoskopisk hybrid-ERCP har høy suksessrate, men er mer kostbart og har noe høyere risiko for post-ERCP pankreatitt sammenlignet med transcystisk stenekstraksjon (10).
Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon har vært implementert ved avdelingen siden 2019 og metoden er innført som en del av en step-up strategi for håndtering av gallegangskonkrementer (11)
6. Thomassen HK, Kilander FS, Mala T, Glomsaker T, Fasting M. [Not Available]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2024;144(7).
7. Bansal VK, Misra MC, Rajan K, Kilambi R, Kumar S, Krishna A, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2014;28(3):875-85.
8. Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, et al. The Safety and Efficacy of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Cholecystectomy for the Management of Cholecysto-choledocholithiasis: An Up-todate Meta-analysis. Ann Surg. 2018;268(2):247-53.
9. Sirimanna P, Suh H, Falk GL. Laparoscopic common bile duct exploration: what factors determine success? ANZ J Surg. 2024;94(3):375-9.
10. Schreiner MA, Chang L, Gluck M, Irani S, Gan SI, Brandabur JJ, et al. Laparoscopy-assisted versus balloon enteroscopy-assisted ERCP in bariatric post-Roux-en-Y gastric bypass patients. Gastrointest Endosc. 2012;75(4):748-56.
11. Avdeling for gastro- og barnekirurgi Ous, Ullevål. Gastrokirurgisk metodebok. Available from: https://ehandboken.ous-hf.no/document/74659.
Vi ser fram til å jobbe med Pentax i Norge og få bidra med veiledning, service og salg til nye og eksisterende kunder.
ERCP-skop
Minimer krysskontaminering ved bruk av steril, distal engangshette.
EUS Den optimale EUS-plattform
Discovery AI Endoskopisystem med artificiell Intelligens.
4K LED
Videoprosessor for fleksibel endoskopi
Kontakt oss gjerne eller besøk vår hjemmeside for mer informasjon om produktene.
Referanser:1.Salofalkstikkpillerpreparatomtale28.02.2023.
2.Salofalkenterodepotgranulatpreparatomtale13.04.2023.
Spesiellepasientgrupper:
3.Salofalkrektalskumpreparat-omtale13.04.2023. Salofalk(mesalazin)Antiinflammatorisk middel ved tarmlidelser.ATC-nr.:A07EC02.ReceptgruppeC.Reseptbelagtpreparat. Kanforskrivespåblåresept.
I DOSEPOSE 1,5 g og 3 g:Hverdoseposeinneh.:Mesalazin1,5g,resp.3g, aspartam,vanillinaroma(inneh.sukrose)hjelpestoffer.Fargestoff:Titandioksid(E171).
REKTALSKUM1g/dose:Hver dose inneh.: Mesalazin1g,cetostearylalkohol,propylenglykolognatriummetabisulfitt(E 223).
Nedsattlever-og/ellernyrefunksjon:SeKontraindikasjonerogForsiktighetsregler.
Kontraindikasjoner:
Forsiktighetsregler:
STIKKPILLER1g:Hverstikkpilleinneh.:Mesalazin1g,hardfett. Indikasjoner: Depotgranulat: Til behandling av akutte episoder og vedlikeholdvedremisjonavmildtilmoderatulcerøskolitt.Rektalskum: Tilbehandlingavaktiv,mildulcerøsproktosigmoiditt.Stikkpiller:Til behandling av akutt mild til moderat ulcerøs kolitt,begrenset til rektum (ulcerøs proktitt). Dosering: Brukes regelmessig og konsekventforåoppnåønsketterapeutiskeffekt.Depotgranulat: Både ved behandling av akutte inflammatoriske episoder og vedlangtidsbehandlingskaldepotgranulatetbrukesregelmessigogkonsekventforåoppnåønsketterapeutiskeffekt.Behandlingsvarighetbestemmesavlegen.Akutteepisoderavulcerøskolitthosvoksneogeldre: Individuelldosering.1,5-3gmesalazin1gangdaglig(1eller2doseposer1gangdaglig),fortrinnsvisommorgenen.Vedlikeholdvedremisjonavulcerøskolitthosvoksneogeldre:0,5gmesalazain3gangerdaglig (morgen,midtpådagenogkveld,totaldosepå1,5gmesalazinpr.dag).Vedøktrisikofortilbakefallavmedisinskeårsaker,ellerforpasientersomharvanskermedåfølgeopp3dagligedoser,kandosenøkestil3 g1gangdaglig,fortrinnsvisommorgenen.Aktivsykdom,ulcerøskolitt,hosbarnogungdom6-18år:Begrensetdokumentasjonpåeffekt.Individuelldoseringsomstartermed30–50mg/kg/dag,fortrinnsvisom morgenen,ellerfordeltoverdagen.Maks.dose75mg/kg/dag.Totaldosenskalikkeoverskridemaks.voksendose.Vedlikeholdsbehandlingavulcerøskolitthosbarnogungdom6–18år:Begrensetdokumentasjon påeffekt.Individuelldoseringsomstartermed15-30mg/kg/dag,fordeltoverdagen.Genereltanbefaleshalvevoksendosentilbarn≤40kgognormalvoksendosehosbarn>40kg.Totaldosenskalikkeoverskride anbefaltvoksendose.Rektalskum:Voksne:2doser1gangdaglig.Enakuttepisodemedmild,ulcerøskolittgårvanligvisoveretter4-6uker.Vedlikeholdsbehandlingmedoralmesalazinanbefales.Barnogungdom: Litenerfaringogkunbegrensetdokumentasjonpåeffekt.Stikkpiller:Behandlingsvarighetenbestemmesavlege.Voksneogeldre:1stikkpilledaglig(tilsv.1gmesalazindaglig).Barnogungdom:Litenerfaringog barebegrensetdokumentasjonpåeffekt.
Administrering:Depotgranulatidosepose:Børtasom morgenenellerfordelesutoverdagen,seovenfor.Leggespåtungenogsvelgesmedrikeligvæske,utenåtygges.Rektalskum:2dosergisvedsengetid.Følgnøyebruksanvisningipakningsvedlegget.Harpasienten problemermedåholdepådennemengdenskum,kandosenadministreresi2separateapplikasjoner,1.dosevedsengetid,2.doseiløpetavnatten(ettertømmingav1.dose)ellertidligommorgenendagenetter. Bestresultatvedtømmingavtarmenføradministrering.Stikkpiller:Innføresiendetarmen.Børhelstadministreresvedsengetid,regelmessigogkonsekvent.
nøye ved behandlingsoppstart.Behandlingen avbrytes
Graviditet,ammingogfertilitet:
øyeblikkelig ved akutte reaksjoner,som f.eks.magekramper,akutte magesmerter,feber,alvorlig hodepine og utslett.
Overfølsomhetforinnholdsstoffene ellersalisylater.Alvorlignedsattlever-ognyrefunksjon.
Blodprøver(differensiellblodtelling,leverfunksjonstestsomALATogASAT,serumkreatinin)ogurinstatus(urinstix)tasførogunder behandling,etterbehandlendelegesskjønn.Oppfølgingskontrollanbefales14dageretterbehandlingsstart,deretter2–3kontrollermed4ukersmellomrom.Vednormaleresultater,hver3.måned.Vedytterligere symptomerutføresøyeblikkeligkontroll.Forsiktighetvednedsattleverfunksjon.Preparatetanbefalesikkevednedsattnyrefunksjon.Mesalazinindusertrenaltoksisitetskalmistenkesvedforverretnyrefunksjonunder behandlingen.IsliketilfellerskalSalofalkgranulatseponeresøyeblikkelig.Tilfelleravnyresteinerrapportertvedbrukavmesalazin,inkl.steinerbeståendeav100%mesalazin.Detanbefalesåsikretilstrekkelig væskeinntakunderbehandlingen.Alvorligbloddyskrasiharblittrapportertsværtsjeldentmedmesalazin.Salofalkgranulatskalseponereshvisbloddyskrasimistenkesellererbekreftet.Pasientermedlungesykdommer, særligastma,overvåkesspesielt.Alvorligekutanebivirkninger(SCAR):legemiddelreaksjonmedeosinofiliogsystemiskesymptomer(DRESS),Stevens-Johnsonsyndromogtoksiskepidermalnekrolyse(TEN)ersett. Behandlingmedmesalazinbøravbrytesvedførstetegn/symptomeriformavalvorligehudreaksjonersomutslett,slimhinnelesjonerellerandretegnpåoverfølsomhet.Pasientermedtidligereoverfølsomhetfor sulfasalazinpreparater,overvåkes
Hjelpestoffer:Depotgranulat:Doseposer1,5gog3ginneh.hhv.aspartam3mgog6mg.Aspartamerenkildetilfenylalanin,somkanværeskadelighospasientermedPKU(fenylketonuri/Føllingssykdom). Depotgranulatinneh.sukroseogbørikketasvedsjeldnearveligeproblemermedfruktoseintoleranse,glukose-galaktosemalabsorpsjonellersukrase-isomaltasemangel.Inneholder<1mmolnatrium(23mg)pr. dosepose,ogersågodtsomnatriumfritt.Rektalskum:Inneholdernatriummetabisulfittsomisjeldnetillfellerkangialvorligeoverfølsamhetsreaksjonerogbronkospasmer,forsiktighetutviseshosastmatikere. Inneholderpropylenglykolsomkangihudirritasjonogcetostearylalkoholsomkangilokalehudreaksjoner(f.eks.kontakteksem).
Interaksjoner: Forutfyllendeinformasjonomrelevanteinteraksjoner,bruk interaksjonsanalyse.Spesifikkeinteraksjonsstudierikkeutført.Hospasientersomfårsamtidigbehandlingmedazatioprin,6-merkaptopurinellertioguaninbørmuligeøktemyelosuppressivevirkningeravazatioprin, 6-merkaptopurinellertioguanintasibetraktning.Determuligatmesalazinkanreduserewarfarinsantikoagulerendeeffekt.Kundepotgranulat:LaktuloseellerlignendelegemidlersomsenkerpHifeceskangi nedsattfrigivelseavmesalazinfragranulatet.
Bivirkninger:Vanlige(≥1/100til<1/10):
Graviditet:Ingenadekvatedatafrabruktilgravide.Resultaterfraetbegrensetantalleksponeringertyderikkepåatmesalazin utøvernoennegativeffektundergraviditeten/påfosteret/detnyfødtebarnet.Ingenrelevanteepidemiologiskedataforeligger.1enkelttilfelleavnyresvikthosetnyfødtbarnerrapportertetterlangtidsbrukavhøye mesalazindoser(2–4g,peroralt)tildengravide.Dyrestudiertyderikkepådirekte/indirekteskadeligeeffektermhp.graviditet,embryonal/føtalutvikling,parturitioforløsningellerpostnatalutvikling.Gisikketilgravide hvisikkefordeleneoppveiermuligrisiko.Amming:N-acetyl-5-aminosalisylsyreogimindregradmesalazinutskillesibrystmelk.Tilstrekkeligerfaringvedbrukunderammingsperiodenfinnesikke.Overfølsomhetsreaksjoner, somf.eks.diaré,kanikkeutelukkes.Preparatetskalkungistilammendehvisfordeleneoppveiermuligrisiko.Ammingavsluttesomdetdiendespedbarnetutviklerdiaré.
Generelle:Abdominaldistensjon2.Nevrologiske:Hodepine1.Hud:Utslett1,kløe1.Mindrevanlige(≥1/1000til<1/100):Gastrointestinale:Abdominalsmerte1,akuttpankreatitt1,diaré1,dyspepsi1,flatulens1,kvalme1 , oppkast1.
5Meralvorligereaksjonererrapporterthospasientermedeksisterendehudtilstandersliksomatopiskdermatittogatopiskeksem.
1Settfordepotgranulat.2Settforrektalskum.3Settforstikkpiller.4Settforallelegemiddelformene.
Overdosering/Forgiftning:Symptomer:Noen sjeldnerapporteromoverdose(selvmordsforsøkmedhøyemesalazindoser),somikkeindikertenyre-ellerlevertoksisitet.Behandling:Symptomatiskogstøttende.Se
Generelle:Analt ubehag2, irritasjon på applikasjonsstedet2, rektal tenesmi2. Undersøkelser: Endrede leverfunksjonsverdier (transaminasestigning og økt kolestaseverdi/-parametre)1, forandringer i pankreasenzymer(lipaseøkningogamylaseøkning)1,reduserteosinofiltall1.Sjeldne(≥1/10000til<1/1000):Hjerte:Myokarditt4,perikarditt4.Hud:Lysoverfølsomhet4,5.Lever/galle:Kolestatiskhepatitt1.Muskelskjelettsystemet:Artralgi1.Nevrologiske:Hodepine2,3,svimmelhet4.Sværtsjeldne(<1/10000):Blod/lymfe:Forandringeriantalletblodlegemer/endretblodbilde(aplastiskanemi,agranulocytosepancytopeni, nøytropeni,leukocytopeni,trombocytopeni)4.Gastrointestinale:Akuttpankreatitt2,3.Hud:Alopesi4.Immunsystemet:Overfølsomhetsreaksjonersomallergiskutslett,øktkroppstemperatur/legemiddelfeber,erytematøst lupus-syndrom,pankolitt.4.Kjønnsorganer/bryst:Oligospermi(reversibel)4.Lever/galle:Endredeleverfunksjonsverdier(transaminasestigningogøktkolestaseverdi/-parametre)2,3,hepatitt1,2,kolestatiskhepatitt2,3 Luftveier:Allergiskeogfibrotiskelungereaksjoner(inkl.dyspné,hoste,bronkospasme,alveolitt,pulmonaleosinofili,lungeinfiltrasjon,pneumonitt)4.Muskel-skjelettsystemet:Artralgi2,3,myalgi4.Nevrologiske: Perifernevropati4.Nyre/urinveier:Nedsattnyrefunksjon(inkl.akuttogkroniskinterstitiellnefritt,nyresvikt)4.Ukjentfrekvens:Hud:Legemiddelreaksjonmedeosinofiliogsystemiskesymptomer(DRESS), Stevens-Johnsonssyndrom(SJS),toksiskepidermalnekrolyse(TEN)1.Nyre/urinveier:Nyrestein4
GiftinformasjonensanbefalingerA07EC02påwww.felleskatalogen.no.Oppbevaringogholdbarhet:Rektalskum:Holdbarhetetterførsteavgittedose:12 uker.Oppbevaresvedhøyst30°C.Oppbevaresikkeikjøleskapellerfryses.Spraybeholdereninneholder3,75vektprosentbrennbardrivgass.Unngå kontaktmedflammer,gnister,brennbartmateriale,inkl.sigaretter.Beskyttesmotdirektesollysogtemperaturer>50°C.Skalikkestikkeshulli/ brennes,selvnårbeholderenertom.Stikkpiller:Oppbevaresvedhøyst30°C,ogioriginalpakningenforåbeskyttemotlys.Pakninger ogpriser(pr.05.05.2023):Depotgranulatidosepose:1,5g:100stk.2(dosepose)kr1080,70.3g:50stk.2(dosepose) kr 1057,30.Rektalskum:14 doser3 kr 484,70.Stikkpiller:30 stk.1 kr 506,90.Refusjon: 1SeA07E C02_1 i Refusjonslisten.2SeA07EC02_4iRefusjonslisten.3SeA07EC02_6iRefusjonslisten.Blåresept:ja. Byttbar: nei. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: Depotgranulat: 25.04.2023. Rektalskumogstikkpiller:24.01.2023Innehaveravmarkedsføringstillatelsen: Dr.FalkPharmaGmbH,Leinenweberstr.5,79108Freiburg,Tyskland.Kontakt (repr.):ViforPharmaNordiskaAB,GustavIII:sBoulevard46,16973 Solna,Sverige,e-post:info.nordic@viforpharma.com.Les felleskatalogtekst eller preparatomtalen (SPC) for mer informasjon, se www.felleskatalogen.no
Tobias Hauge, overlege, Gastrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus
Tradisjonen tro var det igjen duket for årets høydepunkt for mange Barretts-interesserte – det 3. nordiske møtet om Barretts øsofagus og spiserørskreft i tidlig stadium. De to første møtene, avholdt i henholdsvis i Stockholm og Oslo, hadde vært vellykkede, så det var store sko den islandske organisasjonskomiteen skulle fylle. Det skulle vise seg at de besto prøven med glans. De hadde satt sammen et forrykende program bestående av en utsøkt blanding av toneangivende europeiske og japanske forskere og klinikere, blandet med våre lokale nordiske helter.
Totalt 101 deltakere, fra ni land, hadde pakket vinterklærne og tatt turen til Reykjavik 18. og 19. september. Her ventet +8 friske grader og et møte lokalisert til hotell Reykjavik Natura, cirka to km utenfor sentrumskjernen, men nabo til både Universitetssykehuset, Landspitali og innenriksflyplassen, Reykjavíkurflugvöllur. Norge var representert med ni deltakere, fra Oslo, Bergen og Trondheim. Den islandske organisasjonskomiteen, ledet av kirurgen Magnus Konradsson, hadde virkelig lagt seg i selene for at de over 100 deltakerne skulle få et høyt faglig, men også sosialt, utbytte av turen til Island.
Etablering av Nordic Early Esophageal Neoplasia Association (NEENA)
De nordiske Barrettsmøtene har hatt til hensikt å drive opplæring av lokale endoskopører, men også å være et sted hvor de nordiske ekspertene kan møtes. Over tid har man sett at ett møte årlig ikke er tilstrekkelig. Det er nødvendig med et kontinuerlig arbeid for å bedre håndteringen av pasienter med Barretts øsofagus og spiserørskreft i tidlig stadium. Det er behov for en felles nordisk organisasjon som i samarbeid med de nasjonale foreningene kan øke kunnskapen og bedre håndteringen av pasientgruppen hele året gjennom.
Nordic Early Esophageal Neoplasia Association (NEENA) er en slik organisasjon. Den ble etablert 19.09.2024 i forbindelse med møtet på Island med Peter Elbe fra Karolinska Instituttet i Stockholm som første leder. Med seg i styret har han representanter fra hvert av de nordiske landene, alle aktive klinikere, hvor også flertallet har vært involvert i organiseringen av de tidligere nordiske Barrettsmøtene. Organisasjonen vil om kort tid åpne for ordinære medlemmer.
Deteksjon, evaluering og risikostratifisering Fokusområde for årets møte var deteksjon, evaluering og risikostratifisering. Som tidligere år startet det derfor med et “stateof-the art”-foredrag fra en av de virkelig store i Barrettverdenen - Roos Pouw fra Amsterdam University Medical Clinic. I og med at de aller fleste pasienter med ikke-dysplastisk Barretts øsofagus aldri vil utvikle høygradig dysplasi (HGD) eller kreft (0.6-0.9% per år), vil det for de fleste endoskopører gå lang tid mellom hver gang de ser slike pasienter (1). Skulle først pasienten utvikle neoplasi, er forandringene initialt (når pasienten ennå kan behandles endoskopisk) oftest meget subtile, noe som vanskeliggjør diagnostikken. Pouw poengterte således viktigheten av en systematisk tilnærming, bestående av seks trinn, hos alle pasienter man undersøker med Barretts øsofagus: 1) bruk det beste endoskopet du har; 2) vask spiserøret godt før du begynner, og bruk god tid; 3) se spesielt godt etter på predileksjonsstedene for neoplasi (i distale øsofagus i høyre del av sirkumferensen), og husk retrofleksjon; 4) lær deg å kjenne igjen subtile tegn på neoplasi; 5) dokumenter Barretts-utbredelsen etter Praha-klassifikasjonen, og alle synlige lesjoner etter Paris-klassifikasjonen; og 6) bruk biopsi-protokoller (Seattle-protokoll), og hold deg til ESGE-guidelines med tanke på oppfølgingstider (2). For å lære seg å gjenkjenne de subtile forandringene (punkt 5). Det er utviklet en interaktiv, validert, nettbasert plattform, BORN (Barrett’s Oesophagus Related Neoplasia), www.best-academia.eu, for å trene endoskopører i å gjenkjenne subtile forandringer (3). Videre poengterte Pouw viktigheten av at man har en sikker diagnose før behandling startes. Regranskning av biopsier fra lokalsykehus viser at opp mot 70% av pasienter som lokalt har fått diagnosen lavgradig dysplasi (LGD) i virkeligheten ikke har det, og de har dermed <1% årlig risiko for utvikling av
HGD eller kreft (1). Skulle derimot diagnosen LGD bli verifisert av en dedikert GI-patolog, har pasienten en reell sannsynlighet for progresjon (9% årlig), og behandling er indisert (1).
Møtet fortsatte med Ken Namikawa, en japansk gastroenterolog ved Cancer Institute i Tokyo. Der hadde han utelukkende arbeidet med endoskopiske reseksjoner i øsofagus og ventrikkel. Nå var han midlertidig ansatt ved Landspitali for å hjelpe islendingene å bli endra bedre på endoskopiske reseksjoner. Vi fikk her en kort introduksjon til japanernes ekstreme systematikk og nøyaktighet ved endoskopi og spesielt i diagnostikk og behandling av plateepitelkarsinomer. Her, i motsetning til ved adenokarsinomer, er bruk av virtuell kromoendoskopi (eks NBI), vesentlig for å påvise neoplasi og ikke minst avgjøre hvor dypt det vokser (2). Ved hjelp av NBI vurderer de kapilærmønsteret (IPCL = intra-epithelial papillary capillary loop) og avstand med avaskulære områder (AVA) (4). Dette brukes ikke kun til å vurdere om tumor vokser inn i mukosa eller submukosa, men også hvilket lag av mukosa eller submukosa som er affisert!
Opp mot ¼ av pasientene som får påvist adenokarsinom i spiserøret har gjennomgått en tilsynelatende normal gastroskopi, med funn av Barretts øsofagus, det siste året før de får sin kreftdiagnose (5). Med andre ord, vi er ikke gode nok til å diagnostisere HGD/ kreft i tidlig stadium. Kanskje bør vi endre dagens strategi? For å utdype dette temaet hadde møtet invitert professor Rebecca Fitzgerald, fra Universitetet i Cambridge (bilde 1). Hun er en av de virkelig ledende i verden når det gjelder ikke-endoskopiske
metoder for deteksjon av Barretts øsofagus og bruk av biomarkører. Hun står bak BEST3-studien, som i en populasjon på over 13.000 briter, har validert effekten av CytospongeTM (6). Metoden består av en svamp, festet i en snor, som pasienten svelger og når den dras opp gjennom spiserøret samles det prøver for molekylærbiologiske undersøkelser. I BEST3-studien viste de at ved rutinemessig å undersøke alle risikoindivider (menn > 50 år som bruker PPI) med CytospongeTM kan Barretts øsofagus påvises ti ganger hyppigere enn ved ordinær praksis (gastroskopi på indikasjon). På bakgrunn av dette er det i de aktuelle ESGE-retningslinjene åpnet for utvalgte ikke-endoskopiske metoder for deteksjon av Barretts øsofagus hos høyrisikopasienter (case finding) (2). Hvor vidt den økte deteksjonen av Barretts øsofagus virkelig resulterer i lavere mortalitet, undersøkes i den pågående BEST-4 studien, en RCT med 120.000 briter.
I og med at de fleste av pasienter med Barretts øsofagus, aldri vil utvikle dysplasi, må en ha en metode for å skille ut de få som gjør det. I dag brukes endoskopi med biopsier. Professor Fitzgerald anser det som en ineffektiv metode - den er invasiv, tidkrevende, og intestinal metaplasi og dysplasi er ofte «flekkvis» utbredt (7). En er derfor avhengig av biopsi fra nøyaktig riktig område for at korrekt diagnose kan stilles. Et kanskje bedre alternativ, for å finne de som trenger gastroskopi, er å bruke ikke-endoskopiske hjelpemidler koblet med biomarkører hos risikoindivider. Mest lovende er overekspresjon av p53 og/eller forekomst av atypi (høyrisikofaktorer) (8). Undersøker man pasienter som ikke har høyrisikofaktorer ei heller kliniske risikofaktorer (alder > 60 år, mann, lang Barrett;
Bilde 2: Hallgrimskirke (åpnet i 1986), en av de store severdighetene i Reykjavik. Da bildet ble tatt var det en begravelse i kirken, derfor flagget på halv stang.
moderat risiko) finner man HGD eller T1a-kreft hos 2% mot 44% i høyrisikogruppen. Testen har en spesifisitet på 94% (CI 0.91-0.98), slik at ekstremt få pasienter glipper ved bruk av denne ikke-endoskopiske metoden (8).
For å bedre overlevelsen av spiserørskreft generelt (5-års overlevelse alle stadier er i da cirka 30%) er en avhengig å diagnostisere sykdommen på et tidlig stadium. En utfordring er at halvparten av pasientene med adenokarsinom i spiserøret ikke har histologiske funn som tilsier at de tidligere har hatt Barretts øsofagus (9). Det som også er utfordrende å forklare er hvorfor kun de færreste pasienter med Barretts øsofagus utvikler kreft. Med andre ord, hos mange klarer vi ikke å detektere spiserørskreft tidlig nok og mange av de med Barretts øsofagus vi detekterer, får aldri kreft. En mulig forklaring er at kreften ikke alltid utvikler seg trinnvis med gradvis akkumulering av mutasjoner (9). Det kan være at enkelte individer har celler hvor det allerede i normalt plateepitel foreligger mutasjoner som gjør at de sikkert vil utvikle seg til kreftceller («born bad»). Andre er kanskje ikke «forhåndsprogrammerte», men det inntreffer en katastrofal hendelse i cellens liv som gjør at kreft utvikles («catastrophic event») (9).
Lærdom fra Østen
Islendingene har bygget opp et godt samarbeid med japanerne. De hadde invitert en virkelig kapasitet, Kenchi Goda fra Tochigi i Japan. Han gikk igjennom forskjellene mellom Japan og Vesten i diagnostikk og behandling av Barretts øsofagus. Her kunne vi høre mye spennende: i Europa defineres Barretts øsofagus som
Bilde 3: Truls Hauge, Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål, foreleser om status i Norge når det gjelder diagnostikk og behandling av dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium.
intestinal metaplasi med utbredelse > 1 cm oralt for øvre begrensning av ventrikkelfoldene; i Japan er det der imot intet krav om minimumslengde, og utbredelsen måles fra distale begrensning av «palisade vessels». De har heller intet krav om bioptisk verifisering med intestinal metaplasi, noe som kreves i de fleste vestlige retningslinjene. Radiofrekvensablasjon (RFA) er ikke tilgjengelig i Japan - følgelig gjøres det ikke ablasjon, men reseksjon, ved dysplastisk Barretts øsofagus.
Sosialt påfyll
Møtet var ikke bare ment for faglig påfyll, men også sosialt påfyll. I tillegg til de få og alt for korte pausene, var det første kvelden arrangert en utsøkt middag, med en islandsk komiker som konferansier, hvor man virkelig fikk testet de sosiale antennene. Ellers har Island mye spennende å by på. Med rask gange var Reykjavik sentrum kun en 20 minutters gåtur fra møtelokalet. Der kunne man se den berømte Hallgrimskirke (bilde 2) og ikke minst teste de berømte pølsene fra «Bæjarins beste». Mange reiste også ut til Sky Lagoon for å hente seg inn etter et intensivt møte.
Erfaringer fra de nordiske landene
De beste godbitene var spart til slutt. Som ved tidligere møter ble også dette møtet avsluttet med en sesjon hvor en representant fra hvert av de nordiske landene ga en oversikt over hvordan diagnostikk og behandling var organisert i sitt land. Truls Hauge fra Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål (bilde 3), redegjorde for status i Norge og hvordan behandlingen var organisert hos oss. Nytt av året var at alle land var forespurt å presentere ett
biomarkører for spiserørskreft.
eller flere aktive prosjekter som omhandlet pasientgruppen. Fra Norge ble to prosjekter presentert: 1) opprettelsen av et nasjonalt, prospektivt register over pasienter med dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium, og 2) utvikling av biomarkører for deteksjon av spiserørskreft. Inntil nå har vi på nasjonalt nivå ikke hatt oversikt over endoskopisk behandling og oppfølging av pasienter med dysplasi eller spiserørskreft i tidlig stadium. Nå har vi som første land i Skandinavia opprettet et nasjonalt register hvor alle de fire universitetssykehusene som behandler denne tilstanden er med. Registeret vil styrke samarbeidet mellom de få sentrene som behandler tilstanden og muliggjøre forskning av høy kvalitet. På sikt er det også tenkt innsamling av vevsprøver for forskning på
References:
1. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJ, Meijer GA, Seldenrijk CA, et al. Barrett’s oesophagus patients with low-grade dysplasia can be accurately risk-stratified after histological review by an expert pathology panel. Gut. 2015;64(5):700-6.
2. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023(EFirst).
3. Bergman J, de Groof AJ, Pech O, Ragunath K, Armstrong D, Mostafavi N, et al. An Interactive Web-Based Educational Tool Improves Detection and Delineation of Barrett’s Esophagus-Related Neoplasia. Gastroenterology. 2019;156(5):1299-308.e3.
4. Oyama T, Inoue H, Arima M, Momma K, Omori T, Ishihara R, et al. Prediction of the invasion depth of superficial squamous cell carcinoma based on microvessel morphology: magnifying endoscopic classification of the Japan Esophageal Society. Esophagus. 2017;14(2):105-12.
5. Wani S, Holmberg D, Santoni G, Kauppila JH, Farkkila M, von Euler-Chelpin M, et al. Magnitude and Time-Trends of Post-Endoscopy Esopha-
biomarkører. Sistnevnte gjøres allerede i dag på nasjonalt nivå for pasienter som blir operert for spiserørskreft. Ingrid Vikan Sjurgard, ph.d.-student ved avdeling for molekylæronkologi (bilde 4), OUS Radiumhospitalet, redegjorde for hvordan de allerede nå arbeider med biomarkører på pasientgruppen, og hvordan de ser for seg at biomarkører i framtiden kan diagnostisere spiserørskreft på et tidligere stadium. Begge presentasjonene ble møtt med stor interesse!
Alt i alt var dette et meget vellykket møte, både faglig og sosialt! Neste møte bytter navn til NEENA Meeting og foregår i Gøteborg 2-3. oktober 2025. Hjertelig velkommen!
geal Adenocarcinoma and Post-Endoscopy Esophageal Neoplasia in a Population-Based Cohort Study: The Nordic Barrett’s Esophagus Study. Gastroenterology. 2023;165(4):909-19.e13.
6. Fitzgerald RC, di Pietro M, O’Donovan M, Maroni R, Muldrew B, Debiram-Beecham I, et al. Cytosponge-trefoil factor 3 versus usual care to identify Barrett’s oesophagus in a primary care setting: a multicentre, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10247):333-44.
7. Shaheen NJ, Odze RD, Singer ME, Salyers WJ, Srinivasan S, Kaul V, et al. Adjunctive Use of Wide-Area Transepithelial Sampling-3D in Patients With Symptomatic Gastroesophageal Reflux Increases Detection of Barrett’s Esophagus and Dysplasia. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2024;119(10).
8. Pilonis ND, Killcoyne S, Tan WK, O’Donovan M, Malhotra S, Tripathi M, et al. Use of a Cytosponge biomarker panel to prioritise endoscopic Barrett’s oesophagus surveillance: a cross-sectional study followed by a real-world prospective pilot. Lancet Oncol. 2022;23(2):270-8.
9. Killcoyne S, Fitzgerald RC. Evolution and progression of Barrett’s oesophagus to oesophageal cancer. Nat Rev Cancer. 2021;21(11):731-41.
An Endoscopic Masterpiece
Visit Our ESD Procedure Website Today:
· To find out more about our full solution for ESD, from advanced diagnosis to our new product developments for treatment.
· To deep dive into our dedicated, procedure-oriented content created by our leading experts.
· To discover our professional education offerings. Olympus – Your Trusted Partner in Endoscopic Submucosal Dissection.
Jens Aksel Nilsen, overlege, Gastromedisinsk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus og Oslo universitetssykehus, ph.d-stipendiat, klinisk effektforskning, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo Michael Bretthauer, professor, Universitetet i Oslo og overlege, avdeling for transplantasjonsmedisin, Oslo universitetssykehus
Standard behandling og behovet for endring Kolorektal kreft (CRC) er den tredje vanligste kreftformen globalt og den nest hyppigste årsaken til kreftrelatert død. Norge har høy forekomst av CRC, og i 2022 startet det nasjonale tarmscreeningprogrammet. Screeningen har nå nasjonal dekning.
Med innføring av screening blir en større andel av diagnostiserte CRC oppdaget i tidlig stadium (T1). Kirurgisk standardbehandling med reseksjon er omfattende og ressurskrevende, og har risiko for komplikasjoner som anastomoselekkasje, infeksjon, trombose og død.
Kun 10% av pasienter med T1 CRC har lymfeknutemetastaser. Det betyr at mange pasienter med T1 CRC kan ha nytte av mindre invasive behandlingsalternativer.
Nyere behandlingsmetoder, som endoskopisk fullveggsreseksjon (eFTR), kan representere et paradigmeskifte for pasienter med tidlig kolorektal kreft. eFTR muliggjør komplett fjerning av T1 CRC uten behov for kirurgisk reseksjon.
Det mangler data fra randomiserte studier som sammenligner effektivitet og sikkerhet ved kirurgi og endoskopisk behandling av T1 CRC. ETHOS og SCAR er de første randomiserte studiene i verden som sammenligner kirurgi og endoskopisk behandling av T1 tykktarmskreft.
SCAR – en randomisert studie som sammenligner eFTR og kirurgi etter inkomplett fjernet T1 tykktarmskreft
SCAR-studien er en pågående randomisert studie som sammenligner eFTR og kirurgi for pasienter med inkomplett fjernet (R1
eller Rx) T1 tykktarmskreft med lavrisikoprofil (ingen lymfovaskulær innvekst, tumorbudding ≤ 1, lavgradig carcinom).
Ofte fjernes slike svulster utilsiktet under koloskopi med usikre eller positive reseksjonsmarginer, og kirurgi anbefales deretter for å sikre fullstendig reseksjon. Data viser imidlertid at kirurgi sjelden avdekker gjenværende svulstvev eller metastaser, noe som i retrospekt viser at inngrepet var unødvendig for mange pasienter.
Studien undersøker om eFTR har samme lave tilbakefallsrate av tykktarmskreft som kirurgi. I tillegg undersøkes risiko for komplikasjoner ved de to behandlingsalternativene, vi forventer færre komplikasjoner og lavere kostnader ved EFTR. Ved å unngå kirurgi kan man redusere risikoen for alvorlige komplikasjoner, og gi pasientene en raskere og enklere restitusjon.
ETHOS –en randomisert studie som sammenligner eFTR og kirurgi som primærbehandling av T1 CRC
ETHOS planlegges startet i løpet av 2025, og undersøker bruken av eFTR som primærbehandling for tidlig tykktarmskreft (T1).
Pasienter randomiseres til enten eFTR eller kirurgi, og studien vurderer om eFTR kan gi like gode langtidsresultater som kirurgi, men med færre komplikasjoner og redusert pasientbelastning. Dette er spesielt viktig i tilfeller der svulstene er små (opptil 20 mm) og har lav risiko for spredning til lymfeknuter (ingen lymfovaskulær innvekst, tumorbudding ≤ 1, lavgradig carcinom).
ETHOS er designet for å fylle et kunnskapshull i behandlingen av tidlig kolorektal kreft. Hvis studien bekrefter hypotesene, kan EFTR bli en ny standard for behandling av tidlig tykktarmskreft, og spare pasienter for mer omfattende kirurgisk behandling.
Figur 1: Endoscopisk fullveggsreseksjon (eFTR). (Bilde adaptert fra Chua et al. Endosc Int Open 2021; 09: E1686–E1691) eFTR etter inkomplett fjernet colorectalcancer
Figur 2: T1 tykktarmskreft feilvurdert ved koloskopi som en benign polypp og fjernet piece-meal med endoskopisk mucosal reseksjon (EMR). Histopatologisk vurdering viste lavgradig pT1 uten lymfovaskulær infiltrasjon og med positiv reseksjonsmargin (R1).
Panel A: 20 mm lesjon, klassifisert som Paris IIa+IIc i hvitt lys ved endoskopi. B: Lesjonens utseende i narrow band imaging (NBI) modus. C: Lesjonsområdet etter reseksjon (histopatologisk vurdering viste pT1 adenokarsinom med R1-reseksjonsmargin). D: Arr sett ved koloskopi utført fire uker etter endoskopisk reseksjon. E: Arrens utseende i narrow band imaging (NBI) modus. F: Preparat etter endoskopisk fullveggsreseksjon. Histopatologisk vurdering bekreftet fravær av risikofaktorer og viste ingen dysplasi eller kreftceller i det fjernede vevet. (Bilder fra SCAR protokoll med studiegruppens tillatelse)
Klinisk betydning: pasientsikkerhet og ressursbesparelse
Resultatene fra disse studiene har potensial til å revolusjonere hvordan vi behandler tidlig tykktarmskreft. Ved å tilby pasientene skreddersydde og mindre invasive alternativer, kan vi redusere både komplikasjoner og kostnader. SCAR og ETHOS vil kunne sette en ny global standard for kreftbehandling.
SCAR og ETHOS er del av et stort EU-prosjekt med deltagelse av flere europeiske samarbeidspartnere innen endoskopi og
kirurgi. Prosjektet ledes av Klinisk effektforskningsgruppe ved Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus.
Vi håper at norske kollegaer vil være med i disse viktige studiene, og henvise pasienter til SCAR og ETHOS for å sikre en bred og robust deltakelse. Sammen kan vi forbedre dagens behandlingsmetoder og tilby pasientene tryggere og mer kostnadseffektiv behandling.
Vi ønsker oss deltagere
Ta kontakt med:
Jens Aksel Nilsen: j.a.n.nilsen@medisin.uio.no, tlf: 908 61 768
Michael Bretthauer: michael.bretthauer@medisin.uio.no, tlf: 901 32 480
Johannes Schultz: j.k.schultz@medisin.uio.no
Madeleine Skotnes: madeleine.skotnes@medisin.uio.no
Samarbeidspartnere og lokalt ansvarlige for SCAR-studien:
AHUS: Linn Bernklev
OUS Ullevål: Helge Evensen
Haukeland Universitetssykehus: Håvard M. Forsmo
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø: Christian Rushfeldt Stavanger universitetssjukehus (SUS): Kenneth Thorsen
St. Olavs Hospital: Øyvind Hauso og Bjørn Gustavsson
Entyvio kan hjelpe dine pasienter å oppnå ro fra sin UC/CD
GEMINI LTS (n=2243) viste: Lav forekomst av alvorlige og opportunistiske infeksjoner1
infusjonsrelaterte reaksjoner forekom hos ≤ 5 % av pasientene
Malignitetsforekomst på nivå med generell IBD-populasjon1
Kontraindikasjoner: aktive alvorlige infeksjoner som tuberkulose, sepsis, CMV*, listeriose og opportunistiske infeksjoner som PML**2
Entyvio er indisert til voksne med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom som har hatt utilstrekkelig respons, mistet respons eller som var intolerante ovenfor konvensjonell behandling eller en TNFα-antagonist. Samt til voksne med moderat til alvorlig aktiv kronisk pouchitt som har gjennomgått proktokolektomi og bekkenreservoarkirurgi for ulcerøs kolitt med utilstrekkelig respons eller mistet respons på antibiotikabehandling.2
*CMV=cytomegalovirus **PML=progressiv multifokal leukoencefalopati
UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON
Entyvio (vedolizumab)
Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn 108 mg
Pulver til konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 300 mg
Sikkerhetsinformasjon: Forsiktighetsregler: Intravenøs vedolizumab skal kun administreres av helsepersonell med tilgang på utstyr for å handtere akutte overfølsomhetsreaksjoner inklusiv anafylaksi.
Interaksjoner: Levende vaksiner, særlig levende orale vaksiner, skal brukes med forsiktighet.
• Graviditet og amming: Bruk under graviditet bør unngås, med mindre nytten klart oppveier potensiell risiko for mor og foster. Vedolizumab er påvist human morsmelk, fordel av behandling for mor og potensiell risiko for spedbarnet skal vurderes.
• Hyppigst rapporterte bivirkninger: Infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, bronkitt, influensa og sinusitt), hodepine, kvalme, feber, fatigue, hoste, artralgi og reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. administrasjon).
Dosering: Intravenøs (300mg). Ulcerøs kolitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Fortsettelse revurderes nøye hos pasienter som ikke viser effekt innen uke 10. Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Crohns sykdom: 300 mg ved uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Pasienter uten respons kan ha nytte av en dose ved uke 10. Fortsett behandling hver 8. uke fra uke 14 hos responderende pasienter.
Noen pasienter med redusert respons kan ha nytte av økt doseringsfrekvens til 300 mg hver 4. uke. Pouchitt: 300 mg ved uke 0, 2 og 6 og deretter hver 8. uke. Bør initieres parallelt med standardbehandling av antibiotika. Dersom ingen behandlingsfordel observeres innen 14 uker, skal seponering vurderes. Subkutan (108 mg): Etter god opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan en pasient eller omsorgsperson injisere s.c. hvis dette er hensiktsmessig. Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: Anbefalt vedlikeholdsbehandling, etter minst 2 i.v. infusjoner, er 108 mg annenhver uke. Den første dosen skal administreres i stedet for neste planlagte i.v. infusjon og deretter annenhver uke. Pakninger, priser og refusjon: Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: 20 ml (hettegl.) kr 27688,90. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 6881,40. 2 stk. (ferdigfylt penn) kr 13726,60. 6 stk. (ferdigfylt penn) kr 41107,30. H-resept. Besluttet innført av Beslutningsforum 16.11.2015. Inngår i TNF BIO anbefalinger 2023-2024.
Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale av Entyvio, se SPC. www.legemiddelsok.no
REFERANSER
1. Loftus E V, Feagan B G, Panaccione R, et al. Long-term safety of vedolizumab for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020:52(8):1353–1365
2. Entyvio (vedolizumab) SPC (07.03.2024) avsnitt 3, 4,1-4,6 og 4,8.
Jørgen Valeur, Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus og Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
“It’s true!” I cried. “I swear it, mummy!”
“There is a person in my tummy!”
Roald Dahl (1916–1990), The Tummy Beast (1983)
Den norske legen Ingjald Reichborn-Kjennerud (1865–1949) skrev om «Parasitter i matgangen» i sitt medisinhistoriske hovedverk, Vår gamle trolldomsmedisin (1928–1947): «Den gamle folketro regnet med tarmparasitter av mange slag, ikke bare med vanlige innvollsmark som fagmedisinen kjenner, men også med flere andre dyr som ormer (ophidia) og andre krypdyr, padder, insektlarver, mark (vermes) og sniler. Alle disse kunde ha sitt tilvære i matgangen og yngle der.» (1). I folkloristisk faglitteratur omtales slike forestillinger om levende dyr i kroppens hulrom (fig. 1) som “bosom serpent” legends: «Barmslangeberetninger» (2).
De eldste kjente fortellingene om barmslanger finnes i skandinaviske middelaldermanuskripter (2), og Reichborn-Kjennerud har gjengitt en av disse: «Kongen [Harald Hardråde] var på gjesting i Trøndelag hos en venn der datteren i huset var blitt tykk i underlivet så folk ymtet om at hun var med barn. Hun hadde feber, tørstet svært og kjente sig til slutt så dårlig at hun trodde hun skulde dø. Kongen, som blev spurt til råds, mente at hun visst, mens hun drakk vann, hadde fått i sig en liten ormunge, som hadde vokset sig stor. Han vilde derfor først gi henne en tørstekur, og efterpå skulde hun føres bort til en foss og der få vann dråpevis i munnen. Faren skulde da stå ferdig med sitt skarpe sverd for å drepe ormen når den brenntørst kom frem lokket av fosseduren og vanndråpene, men han måtte ikke være for snar til å hogge, hele fremparten av ormen måtte først være ute, for her satt eiteret. Efter sagaen blev kuren straks kongen var reist, satt i verk slik som han hadde sagt, og hun blev frisk» (1).
1. Magedyr. Illustrasjon: Jørgen Valeur.
Barmslangemotivet har dype røtter i folketroen og omfatter også botaniske varianter (3). I psykiatrien opptrer fenomenet som en vrangforestillingslidelse (intern zoopati), oftest i form av såkalt krypdyrfornemmelse (dermatozoenwahn; Ekboms syndrom) (4). Spektakulære historier slår ofte bedre an enn ordinære, og Reichborn-Kjennerud konkluderte: «De virkelige tarmparasitter som spolorm, småmakk og bendelorm, har langt mindre folkemedisinsk interesse enn de innbilte […]» (1).
Litteratur:
1. Reichborn-Kjennerud I. Vår gamle trolldomsmedisin. Bind IV. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1944 (s. 63-70).
2. Ermacora D, Labanti R, Marcon A. Towards a critical anthology of pre-modern bosom serpent folklore. Folklore 2016; 127: 286-304.
3. Ermacora D. Botanical bosom serpent traditions. Folklore 2020; 131: 244-67.
4. Mindru FM, Radu A-F, Bumbu AG, Radu A, Bungau SG. Insights into the medical evaluation of Ekbom syndrome: an overview. Int J Mol Sci 2024; 25: 2151.
Retningslinjer for antibiotikabehandling i sykehus anbefaler at DIFICLIR (fidaksomicin) vurderes til behandling av Clostridioides difficile-infeksjon (CDI) hos pasienter med høy risiko for residiv
Faktorer som kan øke risiko for residiv er1:
• Immunsvikt
• Tidligere CDI
• Sykehusopphold siste 3 måneder
• Protonpumpehemmer
• Høy alder
Vennligst se retningslinjer for fullstendig behandlingsanbefaling
Elektronisk søknadsløsning for individuell refusjon til legemidler på blåresept
Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon DIFICLIR (fidaksomicin) 200 mg tabletter
Indikasjoner: For behandling av Clostridioides difficile-infeksjoner (CDI), også kjent som C. difficile-assosiert diaré (CDAD), hos voksne og pediatriske pasienter med en kroppsvekt på minst 12,5 kg. Det skal tas hensyn til offisielle retningslinjer for korrekt bruk av antibakterielle midler. Vanligste bivirkninger: Vanlige: Forstoppelse, kvalme, oppkast. Vanligste alvorlige bivirkninger: Overfølsomhetsreaksjoner inkl. alvorlig angioødem. Interaksjoner: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av potente P-gp-hemmere. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Fidaksomicin bør brukes med forsiktighet ved kjent allergi mot makrolider. Hvis det oppstår en alvorlig allergisk reaksjon, skal legemidlet seponeres og egnede tiltak igangsettes. Bør brukes med forsiktighet ved pseudomembranøs kolitt eller fulminant eller livstruende CDI og ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det anbefales å unngå bruk under graviditet. Amming: Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ingen effekt på fertilitet. Dosering: Tabletter: Standard dosering: Voksne og barn ≥12,5 kg: Anbefalt dose er 200 mg (1 tablett) administrert 2 ganger daglig (1 tablett hver 12. time) i 10 dager. Utvidet pulsdosering: Voksne: 200 mg tabletter administreres to ganger daglig for dag 1–5 (ingen tablett på dag 6) og deretter én gang daglig annenhver dag for dag 7–25. Hvis en dose blir glemt, skal den glemte dosen tas så snart som mulig, men hvis det snart er tid for neste dose, skal tabletten hoppes helt over. Administrering: Kan tas med eller uten mat. Svelges hele sammen med et glass vann. Pakninger og priser: 20 stk. (blister) kr 18 099,90. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 01.12.2023. PM-DT-NO-00020.
For utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger – se felleskatalogen no.
Referanse: 1. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen#clostridioides-difficile-infeksjon. Sist faglig oppdatert 01.03.2022.
Tillotts Pharma AB | Gustavslundsv. 135, 167 51 Bromma, Sverige | Tel: +46 8-704 77 40 | nordicinfo@tillotts.com
Gert Huppertz-Hauss
Gastronet har eksistert som kvalitetsregister siden 2003 med status som nasjonalt kvalitetsregister fra 2012. Det er også NGFs offisielle kvalitetssikringsplattform.
Besøk oss på www.sthf.no/helsefaglig/gastronet
Henvendelser til: Gert Huppertz-Hauss hhge@sthf.no eller Magnus Tarangen Magnus.Tarangen@sthf.no eller Gastronet@sthf.no
Deltaker (på Kreftregisteret eller digitalt)
Erik Arstad Elden, Annette Ranum, Anna Lisa Schult, Elisabeth Hansen, Erlend Magnussen, Lars N. Karlsen, Lene Larsen, Linn Bernklev, Linn Rosén Nilsen, Ørjan Næss, Rishab S Chawla, Stine Astrup Hvattum, Uwe Agledahl, Lilli-Ann Stensdal, Ole Darre-Næss, Anita Jørgensen, Kristin Ranheim Randel, Ingrid Marie Mikalsen, Magnus TarAngen, Gert Huppertz-Hauss, Håvard Wiig, Eirik Andersen, Rune Gjerde, Hallvard, Kristian Espeland, Lars Mikal Aasen, Slinning, Jan Henrik Rydning, Sondre Pudelewicz Drangevåg, Mathis Andreas Heibert, Trond Fladsrud, Vibeke Norin, Peter Lefstad Dalsbø, Magne Buset, Helge Evensen, Kjetil Kjeldstad Garborg, Åsmund Tyvand Tveit, Gunnar Qvigstad, Silje Hjorth Rafaelsen, Arman Tadayoun, Jan-Arne Skjold, Ingunn Mellum Bjørsland, Trine Horn, Marius Vinje, Elisabeth Lindbom, Helge Evensen, Magne Henriksen, Sigrun Losada Eskeland, Faris Salman Majeed, Gabriel Andreas Rainer Bergmaier, Vikas K. Sarna
Programmet for årsmøtet ble bestemt på bakgrunn av rapporter om aktiviteter i Gastronet i 2024, status for digital registrering og spennende faglige innlegg. I det følgende gis en kort sammenfatning av programmet gjennom dagen. Innleggene kan ses på Gastronet sin hjemmeside Gastronet - Sykehuset Telemark HF
Årsberetning
Gert Huppertz-Hauss, Gastronet
Året 2023 var preget av omstillingsprosessen fra papirbasert til digital registrering. ERCP og EUS har blitt registert elektronisk i MRS-systemet siden høsten 2023, koloskopier har blitt registrert enten på papir eller elektronisk frem til august 2024. Fra 1. september har all registrering i Gastronet blitt utført elektronisk. Dette har ført til en mindre reduksjon av antall registreringer i 2023 og 2024. Andelen av besvarte pasientspørreskjemaer har økt noe etter omstillingen.
Det har ikke blitt utført en ny dekningsgradanalyse etter 2021, dekningsgraden varierer fortsatt mellom behandlingssteder og endoskopører. Kun ca. 50 % av ERCP registreres – dette må forbedres for å kunne få pålitelige og representative data om ERCP kvaliteten i Norge.
De viktigste kvalitetsindikatorene viser en gjennomsnittlig god endoskopikvalitet med følgende verdier: polyppdeteksjonsrate (> 5 mm, > 50 år) 39,6 %, cøkumintubasjonsrate 95,2 %, andel koloskopier med sterke smerter 8,8 %, post-ERCP-pankreatitt 4,3 %. Disse verdiene varierer dog videre betydelig avhengig av behandlingssted og behandler.
Eksempelvis varierer andelen av koloskopier med sterke smerter mellom endoskopørene mellom 0,7 og 44,4 %. Risikofaktorer for en smertefull koloskopi er blant annet kvinnelig kjønn, tidligere abdominale operasjoner, tidligere smertefulle koloskopier, med flere. En av de viktigste risikofaktorene for en smertefull koloskopi er fortsatt endoskopørens utilstrekkelige koloskopiferdigheter. Derfor må fokus fortsatt ligge på endoskopiundervisningen –både blant nybegynnere og erfarne endoskopører.
I mange deler av verden er - annerledes enn i Norge - bruken av propofol vanlig. Motargumentet har vært faren for endoskopiske og kardiorespiratoriske komplikasjoner. Det finnes dog ingen evidens for det i litteraturen. Riktignok ville økt bruk av propofol-sedasjon kreve en økning i personalressurser.
Regnskap og budsjett
Magnus Tarangen, Gastronet
Regnskapet for 2023 viste et underskudd på 81 145 kroner. Dette er en betydelig bedring sammenholdt med tidligere år. Underskuddet ble dekket av Sykehuset i Telemark. Personalkostnadene er den største delen av utgiftene. Portokostnader har blitt redusert vesentlig og kommer til å bli ytterligere redusert i 2024 med omstilling til digital registrering. Regnskapet for 2024 og 2025 forventes å være i balanse.
Valg av fagrådet – Linn Bernklev
Gry Håvi og Roald Flesland Havre går ut av fagrådet. Janna Kyllingstad, sykepleier på gastromedisinsk poliklinikk Stavanger Universitetssykehus og Rishab Chawla, overlege gastrokirurgisk avdeling Haukeland sykehus ble valgt inn i fagrådet. Utover det består fagrådet av: Tom Andre Pedersen, Haukeland, Anita Jørgensen, Kreftregisteret, Lene Larssen, Ullevål, Lars N. Karlsen, SUS, Kjetil Garborg, Rikshospitalet, Peter Lefstad Dalsbø, St. Olavs Hospital, Marius Vinje, Ahus, Lars Mikal Aasen, UNN, Trond Flatsrud, privat praktiserende gastroenterolog Moelv, Anna Lisa Schult, Kreftregisteret og Bærum Sykehus, Lilli-Ann Stendal, brukerrepresentant.
Valgkomite: Wenche Brattebø Fenne forlater valgkomiteen, hun erstattes av Roald Flesland Havre. Linn Bernklev og Svein Oskar Frigstad fortsetter.
Gastronet – status digital registrering MagnusTarangen, Gastronet
Omstilling til digital registrering er nå avsluttet. Fra 1.9.24 er muligheten for papirbasert registrering stoppet. ERCP og EUS registreres på MRS-plattformen, koloskopier kan registreres på MRS, i Helse Sør-Øst i tillegg med hjelp av FastTrak og i Helse Vest med strukturert koloskopijournal i DIPS Arena. Det arbeides nå med implementering av strukturert koloskopijournal i DIPS Arena i Helse Nord. Muligheten for registrering i en strukturert koloskopijournal i Helse Midt er fortsatt begrenset av Helseplattformen som så langt ikke tillater det. Alle pasientsvar registreres nå elektronisk i helsenorge.no
For pasienter har det blitt etablert en elektronisk innsynsmulighet i egne data i Gastronet, i tillegg finnes nå en elektronisk mulighet for reservasjon mot registrering i Gastronet.
Sykepleierendoskopi – erfaringer fra Bærum og Kalnes Stine Astrup Hvattum, Elisabeth Hansen, Annette Ranum, Linn Rosen Nilsen
I forbindelse med økt etterspørsel etter koloskopiundersøkelser, blant annet på grunn av tarmscreeningen og mangel på endoskopører, har noen sykepleiere begynt å koloskopere. Alle disse har erfaring fra arbeid på en gastrolab og har gått gjennom en strukturert teoretisk og praktisk opplæring. Hovedsakelig velges pasienter til polyppkontroller og så langt har erfaringene vært bra, med gode resultater av kvalitetsindikatorer i Gastronet. Dette samsvarer med tidligere erfaringer fra utlandet. Ventelistene på poliklinikken har falt etter innføring av sykepleierkoloskopi.
I diskusjonen etter innleggene ble det kritisk anmerket at sykepleiernes kompetanse ikke gir mulighet for en helhetlig vurdering av pasienten og at koloskopien derfor blir mer en teknisk prosedyre uten videre vurderinger. Motargumentet var at en legeressurs på behandlingsstedene var lett tilgjengelig i de tilfellene sykepleier-
kompetansen ikke er tilstrekkelig. Alle behandlingssteder må vurdere om sykepleierkoloskopi kan være et supplement og være til hjelp.
ERCP I Norge i dag: Indikasjoner, komplikasjoner og mortalitet – en prosjektbeskrivelse
Ingrid Marie Mikalsen, Ullevål sykehus
ERCP er en prosedyre med potensial for delvis alvorlige komplikasjoner (4 – 12,6 %), noen ganger med dødelig utfall (0,3 – 0,6 %). Kartlegging av ERCP-indikasjoner, -kvalitet og -komplikasjoner i Norge er mangelfull, med en dekningsgrad i Gastronet rundt 50%. Prosjektet vil kartlegge disse parametrene med hjelp av data fra NPR, Gastronet, GasReg Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret (primære utfall: 90-dagers mortalitet, 30 dagers komplikasjonsrate, sekundære utfall: 30- og 60-dagers mortalitet, indikasjoner, komorbiditet, pankreatittprofylakse). I denne sammenhengen vil prosjektet også stimulere til økt registrering av ERCP i Gastronet.
Endoskopisk submukosal reseksjon ESD – vi trenger et kvalitetsregister Jens Aksel Nilsen, Bærum og Ullevål sykehus
Behandlingen av avanserte polypper i kolon er under endring fra utstrakt bruk av kirurgisk reseksjon til avansert endoskopisk polyppbehandling med ESD eller fullveggreseksjon (FTR). Polyppfjerning med disse metodene har lavere komplikasjonsrater og sparer personal- og økonomiske ressurser. Samtidig krever avansert polyppbehandling en høyspesialisert kompetanse. Innføring av denne enda unge behandlingsmetoden må kvalitetssikres – det vil si med hjelp av en database for kvalitetsindikatorer eller et kvalitetsregister. Arbeidet med etablering av et kvalitetsregister har startet. Det som står igjen er å forankre dette arbeidet i et bredt faglig miljø, hvis mulig nasjonalt. Arbeidet med en bred forankring foregår i fagmiljøet. Gastronet kan være en mulig plattform for et slikt register.
To år tarmscreeningprogram – erfaringer så langt Anna Schult, Kreftregisteret
Tarmscreeningprogrammet startet tidlig sommeren 2022 og var ferdig utrullet i hele landet i 2023. Alle med alder 55 år blir invitert til en FOBT, og deretter invitert til en koloskopi ved positiv utfall. Koloskopikvaliteten kartlegges på lik linje med kliniske koloskopier i Gastronet og i et eget register ved Kreftregisteret. Gjennomsnittsmålinger viser at undersøkelsene utføres generelt med høy kvalitet (ADR 52 % - 44 % kvinner, 59 % menn – sterke smerter 7 % - 10 % kvinner, 5 % menn); selvpålagte og ESGE’s kvalitetsstandarder innfris. Det registreres variasjoner mellom sentre og endoskopører – som forventet. FOBT-positivitetsraten har så langt ligget på omtrent 5,3 % blant kvinner og 7,2 % blant menn. Koloskopier har avslørt kreftsykdom hos 3,7 % (kvinner 4,3 %, menn 3,2 %).
Svar på quiz nr 3-2024:
Tekst og bilde: Jens Aksel Nilsen, overlege, Medisinsk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus
Tynntarmslimhinne med fokalt ektatiske lymfekar, forenlig med lymfangiom, biopsi fra pars descendens duodeni.
Rare finding of duodenal lymphangioma in a patient with Helicobacter pylori associated gastritis: A case report - PMC (nih.gov)
Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultralyd
Ber gen - bli god på abdominal ultralyd
Vi tilbyr 3 dagers hospitering i gastroenterologisk ultralyd, som gir deg en grunnleggende innføring i klinisk ultralyd. Lær om systematisk scanning av abdomen, med organdiagnostikk av lever, pancreas, galleganger og galleblære, blodkar, milt og tarm.
Les mer på www.helse-bergen.no/nsgu
Hospitering vår 2025: 18 - 20 mars
Behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil idiopatisk artritt, hvor respons på ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, moderat til alvorlig psoriasis hos voksne pasienter som er kandidater for systemisk behandling, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne, mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.
Utvalgt sikkerhetsinformasjon
Kontraindikasjoner: Kontraindisert ved overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene, alvorlig nedsatt leverfunksjon, alkoholmisbruk, alvorlig nedsatt nyrefunksjon, underliggende bloddyskrasi, alvorlige, akutte eller kroniske infeksjoner, sår i munnhulen og kjent aktiv gastrointestinal ulcussykdom, graviditet og amming, samtidig vaksinering med levende vaksiner. Advarsler og forsiktighetsregler: Pasienter som får behandling skal være under passende overvåkning slik at tegn på eventuelle toksiske effekter eller bivirkninger kan oppdages og vurderes med minimal forsinkelse. Bivirkninger: De alvorligste bivirkningene av metotreksat inkluderer benmargssuppresjon, lungetoksisitet, levertoksisitet, nyretoksisitet, nevrotoksisitet, tromboemboliske hendelser, anafylaktisk sjokk og StevensJohnson syndrom. De hyppigst (svært vanlige) observerte bivirkningene av metotreksat inkluderer gastrointestinale sykdommer og unormale leverfunksjonsprøver. Andre hyppige (vanlige) bivirkninger er leukopeni, anemi, trombopeni, hodepine, tretthet, døsighet, pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili, munnsår,diaré, eksantem, erytem og pruritus. Graviditet og amning: Metotreksat er kontraindisert ved graviditet og amning ved ikkeonkologiske indikasjoner. Kvinner skal ikke bli gravide under metotreksatbehandling og sikker prevensjon skal brukes under behandling med metotreksat og deretter i minst 6 måneder. Som forholdsregel anbefales seksuelt aktive mannlige pasienter eller deres kvinnelige partnere å bruke sikker prevensjon under behandlingen av den mannlige pasienten og i minst 3 måneder etter at bruken av metotreksat er avsluttet. Menn bør ikke donere sæd under behandlingen og i 3 måneder etter seponering av metotreksat.
Metex® penn (metotrexat) 50 mg/ml 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn, ATC-kode: L04AX03 Dosering: Skal injiseres subkutant én gang i uken. Feildosering kan føre til alvorlige bivirkninger, inkludert dødsfall. Metotreksat bør kun forskrives av leger med ekspertise innen bruk av metotreksat og grundig forståelse av risikoene ved behandling med metotreksat. Pasienter som selv skal sette metotreksat, må få opplæring og trening i korrekt injeksjonsteknikk. Den første injeksjonen med Metex® Penn bør utføres under direkte tilsyn av lege. Reseptgruppe: C Refusjon: Blå resept. Pakninger og priser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg) NOK 182,90, 0,2 ml (10 mg) NOK 211,50, 0,25 ml (12,5 mg) NOK 222,70, 0,3 ml (15 mg) NOK 233,60, 0,35 ml (17,5 mg) NOK 250,20, 0,4 ml (20 mg) NOK 265,30, 0,45 ml (22,5 mg) NOK 274,20 , NOK 0,5 ml
(25 mg) 278,00 eller 0,6 ml (30 mg) NOK 306,20, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 ferdigfylte penner. For utfyllende informasjon om dosering, kontraindikasjoner, advarsler og forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger, se Metex penn SPC godkjent 08.2024.
medac, info@medac.no, tlf +47 90 63 81 04, Postbox 84, 1312 Slependen, Norge.
1. Metex® penn godkjent SPC 08/2024
Maks 5 sek injeksjonstid
Injeksjonsvolum 0,15-0,60 ml
Konsentrasjon 50 mg/ml
Bred etikett
Alltid skjult nål
1-pakning och 6-pakning
Dobbeltklikk-funksjon
Arrangeres på Scandic Lillehammer Hotel 6.-8. februar 2025
Påmelding innen 4. januar 2025 på www.trippus.net/ngf2025/deltaker
Hotellet kan bli fullt, så vi anbefaler påmelding så snart som mulig
Hjertelig velkommen til NGFs årsmøte! Dette er årets viktigste møtested for gastrointeresserte leger i Norge. Det er tid for forskningsformidling, diskusjoner og uformelle samtaler. Og vi deler ut fagpriser og stipender til våre dyktigste kolleger. Vi garanterer hyggelig sosialt samvær.
Deltakelse på årsmøtet er søkt tellende som valgfritt kurs (10 timer) for leger i spesialisering og for spesialistenes etterutdanning i følgende spesialiteter: Indremedisin, generell kirurgi og fordøyelsessykdommer.
Torsdag 6. februar
11.30-14.00 Lunsj
14.00-14.30 Velkommen til årsmøtet og generell informasjon
14.30-17.00 Presentasjoner av abstrakt
17.00-19.00 Generalforsamling
20.00 Middag
Fredag 7. februar
11.30-13.30 Lunsj
13.30-18.30 Presentasjoner av abstrakt
18.30-19.00 Prof. Johs Myrens minneforelesning Truls Hauge: Innføring og etablering av nye endoskopiske prosedyrer
20.00 Festmiddag med prisutdelinger
Lørdag 8. februar
09.00-12.00 Lørdagssymposium Kvalitetsforbedring i koloskopi: Mot bedre pasientbehandling ved Interessegruppen for endoskopi, Tarmscreeningprogrammet og Gastronet
12.00 Lunsj
Torsdag 6. februar 2024 | Klokken 17:00 – 19:00 | Scandic Lillehammer Hotel
Dagsorden:
1. Valg av referent og dirigent
2. Konstituering, godkjenning av innkalling
3. Styrets årsrapport for 2024
4. Legeforeningens høringer i 2024
5. Regnskap, budsjett og revisjon
6. NGFs tildelingskomité for forskningsmidler
7. Rapport fra spesialitetskomitéen
8. Rapport fra NGFs interessegrupper
9. Rapport fra Scandinavian Journal of Gastroenterology
10. Rapport fra NGF-nytt-redaksjonen
11. NGFs stipendtildelinger og industristipender
12. Valg av ny leder av NGF
13. Valg av NGFs styre
14. Valg til interessegruppene, spesialitetskomitéen, FUNGF, SADE
Endoskopisk fullveggsreseksjon ved Bærum Sykehus
Eskeland SL1, Hvattum S1, Tandberg P1, Egeland A1, Nilsen JA1
1Medisinsk avdeling, Klinikk Bærum Sykehus, Vestre Viken Helseforetak
Peroral endoskopisk myotomi – nye indikasjoner
Evensen H1,2, Kristensen V A1,2, Larssen L1, Sandstad O1, Medhus AW1,2.
1Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), 2Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.
Gjentatt inntak av fremmedlegemer
– Kan vi gjøre mer enn å gå på fisketur?
Fjellanger R1, Steinsvik E 1, Engjom T1
1Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus
Endoskopisk ultralydveiledet hepatogastrostomi ved malign gallegangsobstruksjon
Andrea Iversen1, Sara Marie Nome1, Khanh Do-Cong Pham2,4, Roald Flesland Havre2,3,4
1Medisinsk fakultet, Universitetet i Bergen; 2Bergen Research Group for advanced Gastrointestinal Endoscopy, BRAGE; 3Klinisk Institutt, Universitetet i Bergen; 4Medisinsk klinikk, Haukeland Universitetssykehus
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi – dekningsgrad og datakvalitet
Mikalsen IM1,2, Kristensen V1,2, Evensen H1, Medhus AW1,2, Fossmark R1,3, Seeberg KA1, Larsson G1, Larssen L1, Ånonsen KV1
1Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Ullevål; 2Institutt for Klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 3Institutt for klinisk og molekylær medisin, Fakultet for medisin og helsevitenskap, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
Ventrikkelutløpsobstruksjon behandlet med EUS-veiledet LAMS på OUS-Ullevål i 2024
Mikalsen IM1,2, Larssen L1, Larsson G1 og Ånonsen KV1 1Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus; 2Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Endoskopisk ultralydveiledet behandling av post-pankreatitt nekroser og pseudocyster med «lumen-apposing metal stent» (LAMS)
Nilsen KH1, Vigstad AN1, Havre RF2,3, Pham KDC 2 1Medisinstudiet, Universitetet i Bergen; 2Medisinsk klinikk, Seksjon for Fordøyelsessykdommer, Haukeland Universitetssjukehus; 3Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen
ETHOS – Endoscopic therapy or surgery for early colon cancer
Nilsen JA1,2, Bretthauer M2
1Medisinsk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus; 2Klinisk effektforskning, UiO
Resultater fra ESD kvalitetsregisteret ved Bærum sykehus
Nilsen JA1,2, Egeland A1, Tandberg P1, Eskeland S1, Hvattum S1 1Medisinsk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus; 2Klinisk effektforskning, UiO
Hvordan påvirker bruk av kunstig intelligens polyppdeteksjonsraten for koloskopører med ulikt erfaringsnivå? Preliminære data. Pedersen T.A.1,2,4, Engjom T.2, Dimcevski G.3, Birgitte Seip5, Yuichi Mori6, Havre R.F.2, 4 ¹Medisinsk Avdeling, Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS), ²Medisinsk Klinikk, Seksjon for Fordøyelsessykdommer, Haukeland Universitetssykehus (HUS), ³Kanalspesialistene A/S (KS), Bergen, 4Universitetet i Bergen, Medisinsk Fakultet, Klinisk Institutt 1, Bergen, 5Medisinsk avdeling, Sykehuset i Vestfold, 6Klinisk effektforskning, Universitetet i Oslo (UIO)
EURCP: Kombinert EUS- og ERCP-tilnærming for komplett galledrenasje ved hilær kolangiokarsinom med ett endoskop
Pham KDC1,3, Takayanagi S1,3, Havre FR1,2,3
1Gastroseksjonen, Medisinsk Klinikk, Haukeland Universitetssykehus; 2Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen; 3Bergen Forskningsgruppe for Avansert Gastrointestinal Endoskopi (BRAGE), Haukeland Universitetssykehus
Oro-anal rendezvous med EUS og koloskopi for behandling av pankreatisk-kolonisk fistel
Pham KDC1,3, Jukka K3,4, Havre FR1,2,3 1Gastroseksjonen, Medisinsk Klinikk, Haukeland Universitetssykehus; 2Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen, Bergen; 3Bergen Forskningsgruppe for Avansert Gastrointestinal Endoskopi (BRAGE), Haukeland Universitetssykehus; 4Avdeling for Gastroenterologi, Turku Universitetssykehus, Finland
EDGE i klinisk praksis
Qvigstad G Avd. for fordøyelses- og leversykdommer, Medisinsk klinikk, St. Olavs Hospital
Innføring av Plenvu som tømmingsmiddel før koloskopi
Sarna VK1, Rødbotten N1, Jacobsen S1, Håvi G1, Ånonsen KV1
1Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus
Guidewire-Assistert Rendezvous Over-the-Scope Clip Teknikk for lukking av Gastrointestinale Perkutane Fistler
Takayanagi S1,3, Havre FR1,2,3, Pham KDC1,3
1Gastroseksjonen, Medisinsk Klinikk, Haukeland Universitetssykehus; 2Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen, Bergen; 3Bergen Forskningsgruppe for Avansert Gastrointestinal Endoskopi (BRAGE), Haukeland Universitetssykehus
Switching from intravenous to subcutaneous infliximab in patients with inflammatory bowel disease
Bergsmark C1, Kristensen VA1,2, Sjåmo MB1, Høivik ML1,2, Anisdahl K1,2
1Department of Gastroenterology, Oslo University Hospital; 2Institute of Clinical Medicine, University of Oslo
Multi-dimensional immunoprofiling of unconventional t cells of inflammatory bowel disease patients: association with clinical phenotypes, disease activity and prognosis.
Catalan-Serra I 1,2,3, Xu W 4, Bruland T 2, Larbi A 4, Sandvik AK 2 1. Medical Department, Levanger Hospital, 2. Department of Clinical and Molecular Medicine, NTNU, 3. Centre for Molecular Inflammation Research, NTNU, 4. Singapore Immunology Network, Agency for Science Technology and Research
SonoDOCc studien: En ny ultralyd metode for å diagnostisere Crohns sykdom
Gjengstø AJ1, Volkmann HLv1, Dimcevski G2, Aziz A3, Gilja OH1,4, Nylund K 1,4
1Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen; 2Kanalspesialistene, Bergen 3Haraldsplass diakonale sykehus, Bergen; 4Klinisk institutt 1, Universitet i Bergen
Endringer i prevalens og insidens av inflammatorisk tarmsykdom over 30 år. En prospektiv populasjonsbasert kohortstudie, HUNT.
Hjelle H1,2, Myklebust TÅ3, Granlund AvB4, Østvik AE4,5, Sandvik AK4, Ness-Jensen E2,6,7,8
1Medisinsk avdeling, Molde sjukehus; 2HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU; 3Helse Møre og Romsdal HF; 4Institutt for klinisk og molekylær medisin, NTNU; 5Avdeling for fordøyelses- og leversykdommer, St. Olavs Hospital; 6Medisinsk avdeling, Sykehuset Levanger; 7HUNT senter for molekylær og klinisk epidemiologi, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU; 8Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet & Karolinska Universitetssjukhuset
Høydose behandling med autolog stamcellestøtte som behandling av behandlingsresistent Crohns sykdom – et år etter Lundin KEA1,2, Frey J3, Jahnsen J 2,4, Gedde-Dahl T2, 5 1Avd for Transplantasjonsmedisin, Klinikk for kirurgi, inflammasjon og transplantasjon, Oslo Universitetssykehus; 2Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, 3Gastromedisin, Haukeland SH, 4Gastromedisinsk avd., Akershus universitetssykehus. 5Avdeling for blodsykdommer, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus.
«Sonorescue»-Behandlingsrespons ved akutt alvorlig Ulcerøs kolitt målt med ultralyd Nylund K1,2, Gjengstø A1, von Volkmann HL1, Aziz A3, Gro Riise1,4, Gilja OH 1,2 1Medisinsk Klinikk, Haukeland Universitetssjukehus (HUS), 2 Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen, 3 Medisinsk Klinikk, Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS), Medisinsk avdeling, Voss Sjukehus
Benign recurrent intrahepatisk cholestase (BRIC): Resultater hos fem pasienter fulgt i 30 år. Holmfridur Helgadottir1,2, Geir Folvik2, Mette Vesterhus1,3,4 1Norsk senter for PSC, OUS Rikshospitalet, Oslo 2Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Bergen; 3Medisinsk avdeling, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen; 4Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen, Bergen
Semaglutid i behandling av hepatisk adenomatose
Midgard H1,2, Vadset TK3, Røsok BI4, Søvik TT5 1Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus; 2 Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo; 3Radiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus; 4Avdeling for gastro- og barnekirurgi, HPBseksjonen, Oslo universitetssykehus; 5Avdeling for gastro- og barnekirurgi, Senter for sykelig overvekt, Oslo universitetssykehus
Shear wave dispersion (SWD) som biomarkør ved primær skleroserende kolangitt
Midgard H1,3, Rootwelt C1, Otterstad M1, Anisdahl K1,3, Sarna VK1, Haukeland JW1, Jørgensen KK2,3,6, Vesterhus M4,5,6
1 Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus; 2 Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus; 3 Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo; 4 Medisinsk avdeling, Haraldsplass diakonale sykehus; 5 Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen; 6 Norsk senter for PSC, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet
10 års data for pasienter med kronisk pankreatitt fra Bergen
Pankreas database
Nordaas I1, Sangnes D1, Tjora E2, Erchinger F3, Dimcevski G3, Engjom T1
1Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus; 2Barne- og ungdomsklinikken, Haukeland universitetssykehus, 3 Kanalspesialistene, Bergen
Low vitamin B6 status associates with cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis
Sohail I¹, Braadland PR¹, Cornillet MJ², Ueland PM³, Ulvik A³, Karlsen TH¹, Vesterhus M4, Bergquist A5, Folseraas T¹*, Hov JR¹* ¹Norwegian PSC research centre, Division of surgery, Inflammatory Diseases and transplantation, Oslo University Hospital,²Center for Infectious Medicine, Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden,³BEVITAL AS, Bergen, Norway,4Department of Medicine, Haraldsplass Deaconess Hospital and Department of Clinical Science, University of Bergen, Bergen, Norway,5Unit of Gastroenterology and Rheumatology, Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden,*shared senior authorship.
Metaanalyse som involverer 6490 UC-pasienter som brukte ulike 5-ASA-preparater: Granulat gir like god mukosal tilheling som tabletter1
Mukosal tilheling hos UC-pasienter behandlet med 5-ASA*
* Metaanalyse med 90 behandlingsarmer og 6490 pasienter. Målet med studien var å systematisk gjennomgå medisinsk litteratur for å sammenligne effekten av ulike 5-ASA-preparater på mukosal tilhelning.
Pentasa «Ferring Legemidler AS»
Pentasa Sachet «Ferring Legemidler AS»
Antiinflammatorisk middel, aminosalisylsyrepreparat.
DEPOTTABLETTER 500 mg og 1 g: Pentasa: Hver depottablett inneh.: Mesalazin 500 mg, resp. 1 g, povidon, etylcellulose, magnesiumstearat, talkum, mikrokrystallinsk cellulose. REKTALVÆSKE, suspensjon 1 g: Pentasa: 100 ml inneh.: Mesalazin 1 g, natriummetabisulfitt (E 223), natriumacetattrihydrat (E 262), dinatriumedetat, konsentrert saltsyre til pH 4,8, renset vann. STIKKPILLER 1 g: Pentasa: Hver stikkpille inneh.: Mesalazin 1 g, magnesiumstearat, talkum, povidon, makrogol 6000.
A07E C02
DEPOTGRANULAT 1 g, 2 g og 4 g: Pentasa Sachet: Hver dosepose inneh.: Mesalazin 1 g, resp. 2 g og 4 g, etylcellulose, povidon. Indikasjoner: Depottabletter og depotgranulat: Ulcerøs kolitt og Morbus Crohn. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt. Stikkpiller: Aktiv ulcerøs proktitt. Dosering: Depottabletter og depotgranulat: Individuell dosering. Ulcerøs kolitt hos voksne: Aktiv sykdom: Opptil 4 g 1 gang daglig eller fordelt på flere doser. Remisjon: Opptil 4 g/dag fordelt på flere doser. Anbefalt vedlikeholdsdose ved mild til moderat sykdom er 2 g 1 gang daglig. Morbus Crohn hos voksne: Aktiv sykdom og remisjon: Opptil 4 g/dag fordelt på flere doser. Ulcerøs kolitt og Morbus Crohn hos barn ≥6-18 år: Begrenset dokumentasjon mht. effekt. Generelt anbefales halv voksen dose til barn ≤40 kg og normal voksen dose til barn >40 kg. Aktiv sykdom: Start med 30-50 mg/kg/dag, fordelt på flere doser. Maks. dose 75 mg/kg/dag, fordelt på flere doser. Total dose bør ikke overskride 4 g/dag. Remisjon: Start med 15-30 mg/ kg/dag, fordelt på flere doser. Total dose bør ikke overskride anbefalt voksen dose. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt: Voksne: 1 klyster hver kveld før sengetid i 2-4 uker. Barn: Liten erfaring og begrenset dokumentasjon mht. effekt. Stikkpiller: Aktiv ulcerøs proktitt: Voksne: 1 stikkpille 1 gang daglig. Barn: Liten erfaring og begrenset dokumentasjon mht. effekt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Se Kontraindikasjoner og Forsiktighetsregler. Administrering: Depottabletter: Kan tas med eller uten mat. Kan ev. slemmes opp i litt vann eller juice umiddelbart før inntak for å lette inntaket. 500 mg: Skal ikke tygges. Skal ikke knuses. Kan deles. 1 g: Skal svelges hele. Rektalvæske: Følg bruksanvisning i pakningsvedlegget. Stikkpiller: Følg bruksanvisning i pakningsvedlegget. Depotgranulat: Kan tas med eller uten mat. Inntas umiddelbart etter åpning av doseposen. Depotgranulatet bør tømmes på tungen og svelges med vann eller juice. Alternativt kan innholdet i doseposen tas med yoghurt. Skal ikke tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffer eller salisylater. Alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Forsiktighetsregler: Forsiktighet bør utvises ved nedsatt leverfunksjon. Leverfunksjonsparametre bør følges nøye og vurderes før og under behandling. Bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør kontrolleres regelmessig, spesielt i starten av behandlingen. Urinstatus (urinstix) bør kontrolleres før og under behandling. Mesalazinindusert nefrotoksisitet bør mistenkes ved utvikling av nyreinsuffisiens under behandling. Nyrestein (inkl. steiner av 100% mesalazin) er sett; det anbefales å sikre tilstrekkelig væskeinntak. Bør gis med forsiktighet til pasienter som er overømfintlige for sulfasalazin. Alvorlige kutane bivirkninger, herunder legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er sett. Ved akutte overfølsomhetsreaksjoner (f.eks. abdominalkramper, akutte abdominalsmerter, feber eller, kraftig hodepine, samt ved første tegn/symptomer i form av hudreaksjoner som utslett, slimhinnereaksjoner eller andre tegn på overfølsomhet) skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pasienter med lungesykdommer, spesielt astma, bør overvåkes spesielt nøye under behandling. Ved mistanke om eller påviste tilfeller av mesalazinindusert myo- og perikarditt eller alvorlig bloddyskrasi bør behandlingen avbrytes. Differensiert blodtelling bør utføres før og under behandling. Som en retningslinje anbefales oppfølgingstester 14 dager etter behandlingsstart, og deretter ytterligere 2-3 tester med 4 ukers mellomrom. Ved normale funn, bør oppfølgingstester utføres hver 3. måned. Ved ytterligere symptomer, bør slike tester utføres omgående. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ved samtidig bruk av andre kjente nefrotoksiske legemidler bør nyrefunksjonen kontrolleres hyppig. Hos pasienter som får azatioprin, 6 merkaptopurin eller tioguanin, kan samtidig mesalazinbehandling øke risikoen for bloddyskrasi og myelosuppressive virkninger. Regelmessig overvåkning av hvite blodceller anbefales, og doseringen av tiopuriner bør om nødvendig justeres. Ved mistanke om eller påviste tilfeller av slike bivirkninger, bør behandlingen avbrytes. Mesalazin kan muligens redusere den antikoagulerende effekten av warfarin. Graviditet, amming og fertilitet: Forsiktighet bør utvises. Bør kun brukes i samråd med lege etter nøye vurdering av fordeler/ulemper. Graviditet: Passerer placentabarrieren. Teratogen effekt er ikke observert i dyrestudier. Adekvate og velkontrollerte studier hos gravide foreligger ikke. Forstyrrelser i blodbildet er sett hos nyfødte barn av mødre som har brukt mesalazin. Ett enkelt tilfelle av nyresvikt hos et nyfødt barn etter langtidsbruk av høy dose mesalazin (2-4 g oralt) under graviditet er rapportert. Amming: Går over i morsmelk. Mesalazinkonsentrasjonen i morsmelk er lavere enn i morens plasma, mens konsentrasjonen av metabolitten acetylmesalazin forekommer i samme eller høyere konsentrasjon. Begrenset erfaring. Overfølsomhetsreaksjoner som diaré hos spedbarn er rapportert og kan ikke utelukkes. Dersom barnet får diaré, bør ammingen avsluttes. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, flatulens, kvalme, oppkast. Generelle: Anal kløe¹, analt ubehag¹, irritasjon på applikasjonsstedet¹, rektale tenesmer¹. Hud: Utslett (inkl. urticaria og erytematøst utslett). Nevrologiske: Hodepine. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Akutt pankreatitt², økt amylase. Hjerte: Myokarditt², perikarditt². Hud: Fotosensitivitet³. Nevrologiske: Svimmelhet. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Endrede antall blodceller (anemi, aplastisk anemi, agranulocytose, nøytropeni, leukopeni (inkl. granulocytopeni), pancytopeni, trombocytopeni, eosinofili (som del av en allergisk reaksjon)). Gastrointestinale: Pankolitt. Generelle: Legemiddelfeber. Hud: Allergisk dermatitt, erythema multiforme, reversibel alopesi. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon). Kjønnsorganer/bryst: Oligospermi (reversibel). Lever/galle: Hepatitt², hepatotoksisitet (inkl. kolestatisk hepatitt, cirrhose, leversvikt), økt nivå av kolestaseparametre (f.eks. alkalisk fosfatase, γ-GT, bilirubin), økte transaminaser. Luftveier: Allergiske og fibrotiske lungereaksjoner (inkl. dyspné, hoste, bronkospasmer, allergisk alveolitt), interstitiell lungesykdom, lungeinfiltrasjon, pneumonitt, pulmonal eosinofili. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, lupus erythematosus-lignende syndrom, myalgi. Nevrologiske: Perifer nevropati. Nyre/urinveier: Akutt og kronisk interstitiell nefritt², nedsatt nyrefunksjon (inkl. nefrotisk syndrom, nyresvikt). Ukjent frekvens: Hud: DRESS, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse. Nyre/urinveier: Misfarging av urin, nyrestein. Flere av disse bivirkningene kan også være et ledd i den inflammatoriske tarmsykdommen. 1 Gjelder kun rektale former. 2 Ukjent mekanisme; kan være av allergisk natur. 3 Mer alvorlige reaksjoner er rapportert ved eksiterende hudtilstander som atopisk dermatitt og atopisk eksem. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Begrenset erfaring, men ingen indikasjon på nyre- eller levertoksisitet. Symptomer på salisylattoksisitet kan forekomme. Behandling: Overvåkning av nyrefunksjon. Symptomatisk og støttende behandling. Se Giftinformasjonens anbefalinger A07E C02 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Ikke fullstendig klarlagt, men antas å virke lokalt på tarmmucosa. Mekanismer som aktivering av PPAR-γ og hemming av NF-κB i tarmmucosa er trolig involvert. Leukocyttkjemotakse hemmes og dannelsen av cytokiner, leukotriener og frie radikaler reduseres. Absorpsjon: Depottabletter og depotgranulat: Ca. 30%. Tmax 1-6 timer. Steady state nås etter 5 dager. Systemisk eksponering kan øke ved samtidig matinntak. Rektalvæske: Ca. 15-20%. Stikkpiller: Ca. 10%. Proteinbinding: Mesalazin: Ca. 50%. Acetylert metabolitt: Ca. 80%. Fordeling: Depottabletter og depotgranulat frigjør virkestoff kontinuerlig fra drasjert mikrogranulat gjennom hele tarmkanalen, uavhengig av pH-forhold og matinntak. Rektalvæsken frigjør virkestoff i distale deler av tarmen, til og med colon descendens. Stikkpillene frigjør virkestoff i rektum. Halveringstid: Depottabletter og depotgranulat: Mesalazin: Ca. 40 minutter. Acetylert metabolitt: Ca. 70 minutter. Metabolisme: Acetylering, trolig doseavhengig og mettbar, i tarmslimhinnen og i lever samt til en viss grad via tarmbakterier. Andre opplysninger: Mesalazin kan gi rødbrun misfarging av urinen i toalett vasket med blekemidler inneholdende natriumhypokloritt. Pakninger og priser pr. desember 2024: Pentasa: Depottabletter: 500 mg: 100 stk. (blister) kr 478,70. 3 × 100 stk. (blister) kr 1363,60. 1 g: 60 stk. (blister) kr 545,70. Rektalvæske: 7 × 100 ml kr 330,80. Stikkpiller: 28 stk. (blister) kr 521,80. Pentasa Sachet: Depotgranulat: 1 g: 150 stk. (dosepose) kr 1424,90. 2 g: 60 stk. (dosepose) kr 1037,80. 4 g: 30 stk. (dosepose) kr 1000,80. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Pentasa: Depottabletter: Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Rektalvæske: Ulcerøs proktosigmoiditt. Stikkpiller: Behandling av aktiv ulcerøs proktitt. Pentasa Sachet: Depotgranulat: Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Refusjonskode: ICPC: Pentasa: Depottabletter: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). Rektalvæske: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). Stikkpiller: D94 Ulcerøs proktitt (-). Pentasa Sachet: Depotgranulat: D94 Kronisk enteritt/ulcerøs kolitt (-). ICD: Pentasa: Depottabletter: K50 Crohns sykdom (-), K51 Ulcerøs kolitt (-). Rektalvæske: K51 Ulcerøs kolitt (-). Stikkpiller: K51.2 Ulcerøs (kronisk) proktitt (-). Pentasa Sachet: Depotgranulat: K50 Crohns sykdom (-), K51 Ulcerøs kolitt (-).
For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelsok.no.
1. Römkens TE, Kampschreur MT, Drenth JP, van Oijen MG, de Jong DJ. High mucosal healing rates in 5-ASA-treated ulcerative colitis patients: results of a meta-analysis of clinical trials. Inflamm Bowel Dis. 2012 Nov;18(11):2190-8.
NO-PA-2400023 11/2024 (5518) Ferring Legemidler AS, Postboks 4445 Nydalen, 0403 Oslo. Telefon: 22 02 08 80. Epost: mail@oslo.ferring.com
Kvantitative målinger av leversteatose med ultralyd ved type 2 diabetes
Trelsgård AM1, Amundsen K2, Dankel SEN2, Havre RF1,3, Gilja OH1,3
1Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultralyd, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus; 2Klinisk institutt 2, Universitet i Bergen; 3Klinisk institutt 1, Universitet i Bergen
Autonom nevropati hos pasienter med diabetes og symptomer på gastroenteropati
Mattis Bekkelund1,2*, Dag André Sangnes3*, Elisabeth K Steinsvik3, Eirik Søfteland3, Georg Dimcevski3, Jørgen Valeur1,2 1Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 2Unger-Vetlesens institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo; 3Avdeling for medisin, Haukeland Universitetssjukehus, Bergen
Effekt av en lav FODMAP-diett på visceral hypersensitivitet ved irritabel tarm syndrom
Mattis Bekkelund1,2, Elisabeth K Steinsvik3, Jørgen Valeur1,2, Hanna F Dale1,2, Birgitte Berentsen3,4 1Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 2Unger-Vetlesens institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo; 3Avdeling for medisin, Haukeland Universitetssjukehus; 4Klinisk institutt 1, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen
Kliniske karakteristika ved diabetisk gastroparese
Mattis Bekkelund1,2, Elisabeth K Steinsvik3, Jørgen Valeur1,2, Eirik Søfteland3, Georg Dimcevski3, Dag A. Sangnes3 1Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale sykehus; 2Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo; 3Medisinsk divisjon, Haukeland Universitetssjukehus
The possible role of butyric acid in long-term symptom relief in irritable bowel syndrome patients following fecal microbiota transplantation
Magdy El-Salhy1,2,5, Jørgen Valeur3,4, Ingeborg Brønstad2,5, Odd Helge Gilja2,5 and Jan Gunnar Hatlebakk2,5 1Department of Medicine, Fonna Hospital Trust, Stord,2Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, 3Unger-Vetlesen Institute, Lovisenberg Diaconal Hospital, Oslo, 4 Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, 5National Centre for Functional Gastrointestinal Disorders, Department of Medicine, Haukeland University Hospital, Bergen
Galleblæremotilitet målt med 3D ultralyd ved type 2 diabetes Jouleh T1,2, Nordaas IK1, Kotopoulis S1,2, Dimcevski G2, Tjora E3,4, Gilja OH1,2,5, Meling S6, Søfteland E4,5 1Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultralyd, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssjukehus; 2Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen; 3Barne- og ungdomsklinikken, Haukeland universitetssjukehus; 4Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen; 5Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssjukehus; 6Endokrinologisk seksjon, Stavanger universitetssjukehus
Gastric remnant cancer in Central Norway 2001 to 2016 – A changing epidemiology and high rate of Epstein-Barr virus positivity
Bringeland EA1,2, Ubøe AAS,1, Våge C1, Mjønes P1,3, Fossmark R1,4
1Department of Clinical and Molecular Medicine, Norwegian University of Science and Technology (NTNU), Trondheim, Norway 2Department of Gastrointestinal Surgery, St Olav´s Hospital, Trondheim, Norway 3Department of Pathology, St. Olav’s Hospital, Trondheim University Hospital, N-7006, Trondheim, Norway
4Department of Gastroenterology, St Olav´s Hospital, Trondheim, Norway
Behandling av Boerhaaves syndrom – et 5-års materiale fra OUS Ullevål Hauge Tobias1, Fasting M1, Førland D1, Skagemo C1, Mala T1,2
1 Avdeling for gastro- og barnekirurgi, OUS Ullevål; 2 Medisinsk fakultet, UiO
Opprettelse av et nasjonalt register for endoskopisk behandling av dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium
Hauge Tobias1, Rushfeldt C2, Qvigstad G3, Pham KDC4, Øvrebø K5, Tien P5, Mikalsen I6, Hauge T6,7, Mala T1,7
1Avdeling for gastro- og barnekirurgi, OUS, 2Gastrokirurgisk avdeling UNN Tromsø, 3Gastromedisinsk avdeling St. Olav, 4Gastroseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 5Gastrokirurgisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, 6Gastromedisinsk avdeling OUS Ullevål, 7Medisinsk fakultet, UiO
Prevalence of autoimmune diabetes and thyroid dysfunction in adults screened for celiac disease – Insights from the population-based HUNT Study Hjort R1,2,3, Asefa TM4, Lukina P1,3, Andersen IL1,3, Carlsson S5, Lundin KEA6,7, Sørgjerd EP1, Åsvold BO1,2,8, Ness-Jensen E1,2,3,9 1HUNT Research Centre, NTNU, Norwegian University of Science and Technology, Norway; 2HUNT Center for Molecular and Clinical Epidemiology, NTNU, Norway; 3Department of Medicine, Levanger Hospital, Nord-Trøndelag Hospital Trust, Norway; 4Department of Clinical Research, SDU, University of Southern Denmark, Denmark; 5Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institiutet, Sweden; 6Norwegian Celiac Disease Research Centre, University of Oslo, Norway; 7Department of Gastroenterology, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Norway; 8Department of Endocrinology, Clinic of Medicine, St. Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Norway; 9Upper Gastrointestinal Surgery, Karolinska Institutet & Karolinska University Hospital, Sweden
Serologibasert diagnostikk og oppfølgning av cøliaki hos voksne Ibsen J1, 2, Reims H.M3, Warmbrodt N4, Paulsen V2, Andreassen H2, Lund S2, Darre-Ness O2, Garborg K2, Tønnesen C2, Aabakken L2, Risnes L1, 2, Lundin K. E. A 1, 2
1Universitet i Oslo, 2OUS Rikshospitalet, Seksjon for gastromedisin, 3OUS, Rikshospitalet, Avdeling for patologi, 4OUS, Ernæringspoliklinikken
Tidlig-cancer ventriculi i Midt-Norge 2001 til 2016 – Karakteristika og prediksjon av N0 status.
Kvamme CJ 1*, Stillingen TL1*, Sandø AD1,2, Mjønes P1,3, Bringeland EA1,2, Fossmark R1,4,5 1Institutt for klinisk og molekylære medisin, Fakultet for Medisin og helsevitenskap, Norges Teknisk-naturvitenskaplige Universitet (NTNU). 2Gastrokirurgisk avdeling, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim. 3Avdeling for patologi, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim. 4Avdelig for fordøyelses- og leversykdommer, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim. 5Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål. *Forfatterne har bidratt likt.
Gastroøsofagal reflukssykdom og øsofagal motilitet hos pasienter med type 2 diabetes operert med gastrisk bypass eller sleeve gastrektomi, 5 års resultater. Oseberg studie. Lorentzen J1,2, Hauge Wågen J2, Seip BK1, Hertel JK2, Svanevik M2,3, Hjelmesæth J2,4, Hofsø D2 1Medisinsk Klinikk, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg; 2Hormon-, overvekt-og ernæringsavdelingen, Forskningsseksjonen, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg; 3Kirurgisk Klinikk, Sykehuset I Vestfols, Tønsberg; 4Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Bruk av protonpumpehemmere blant voksne i Norge – En nasjonal studie av legemiddelbruk
Molnes S1, Spigset O2,3, Sagatun L1,2, Salvesen Ø4, Fossmark R1,2,5 1Avdelig for fordøyelsessykdommer, St. Olavs Hospital. 2Institutt for klinisk og molekylær medisin, Fakultet for Medisin og helsevitenskap, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU).3Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital.4Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU. 5Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål.
Forskningsmidlene skal anvendes til forskning innen fordøyelsessykdommer. Det kan søkes om støtte til drift, utstyr og lønnsmidler. Søker må være medlem av NGF.
Det benyttes ikke skjema. Søknaden skal inneholde:
1) prosjektbeskrivelse (maks 2 sider)
2) CV for søker
3) beskrivelse av forskningsgruppen (maks 1 side).
Søkere uten doktorgrad må vedlegge anbefaling fra veileder.
Søknader som er ufullstendige, overstiger angitt lengde, mangler angitte vedlegg eller blir innsendt etter fristen behandles ikke.
Søknadsfrist 5. januar 2025
Søknaden m/vedlegg sendes elektronisk som 1 pdf-fil til fondets styreleder
Espen Melum: espen.melum@medisin.uio.no
Tildeling offentliggjøres på NGFs vintermøte 2025.
Med appen kan du enkelt:
• Registrere og spore dine symptomer med IBD-disk
• Få pålitelig informasjon og tips om å leve med IBD
• Motta påminnelser om medisinering og avtaler
• Tilgang til lav FODMAP matoppskrifter
• Finn nærmeste toalett når du trenger det
Innovative Treatment Of Leakage And Anastomotic Insufficiency
nasjonalt og internasjonalt
SADE - København, Danmark
15. - 17. januar 2025 sade.dk
Ernæringskonferansen NSKE - Oslo, Norge 15. januar 2025 nske.no
Sweden Liver Week - Gøteborg, Sverige
3. - 4. februar 2025 week.se
Karolinska live endoscopy - Stockholm, Sverige
6. - 7. februar 2025 karolinskalive.com
NGF Årsmøte - Lillehammer, Norge
6. - 8. februar 2025
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/ fagmed/norsk-gastroenterologisk-forening/
ECCO Congress - Berlin, Tyskland
19. - 22. februar 2025 ecco-ibd.eu
Nasjonalt møte i nevrogastroenterologi - Oslo, Norge
12. mars 2025 https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/ fagmed/norsk-gastroenterologisk-forening/
ESGE Days - Barcelona, Spania
3. - 5. april 2025 esgedays.org
DDW 2025 - San Diego, USA
3. - 6. mai 2025 ddw.org
EASL - Amsterdam, Nederland
7. - 10. mai 2025 easl.eu/event/easl-congress-2025/
ESPEN - Praha, Tsjekkia
13. - 16. september 2025 espencongress.com
UEGW - Berlin, Tyskland
4. - 7. oktober 2025 ueg.eu
L
Velkommen til Ernæringskonferansen 2025
Kreft og Ernæring
Onsdag 15. januar 2025
Sted: Månefisken, Sagveien 23 A-5, OSLO
09.00-09:30 Registrering og utstilling
09.30-09:45 Velkommen og Firmapresentasjon
Svein Oskar Frigstad, leder NSKE
09.45-10.30 Kostråd for kreftpasienter
Rune Blomhoff, ernæringsforsker og professor, Oslo universitetssykehus
10:30-11:00 Pause med utstilling
11:00–11:30 Stressmetabolisme og proteinbehov hos kreftpasienten
Martin Hagve, overlege, avdeling for gastrokirurgi, Universitetssykehuset i Nord Norge
11:30–12 00 Ernæringstiltak før og etter kreftkirurgi
Anne Berit Guttormsen, overlege anestesi og intensiv, Haukeland universitetssykehus 12 00-13 00 Lunsjpause med utstilling
13.00-13:30 Med sykdomsrelatert underernæring og sykehusmat på agendaen
Mona Bjelland, spesialrådgiver klinisk ernæring, Kreftforeningen
13:30–14:00 Kommunikasjon i ernæringsbehandlingen – Hvordan veilede pasientene i jungelen av ernæringsråd og hvordan formidle evidensbasert kunnskap
Tine Sundfør, klinisk ernæringsfysiolog, Vestre Viken Bærum sykehus
14:00-14:30 Pause med utstilling
14:30-15 00 Tverrfaglig samarbeid og samhandling rundt kreftbehandling – ulike dimensjoner av ernæringsbehandling ved kreft
Kristine Norkvelle, klinisk ernæringsfysiolog, Lovisenberg Diakonale Sykehus og Bydel Sagene, Oslo kommune
15.00-16.00 Frie foredrag
16.00-16.45 Årsmøte NSKE
Svein Oskar Frigstad, leder NSKE
Se www.nske.no eller bruk QR koden for påmelding
Invitasjon til faglig møte
Onsdag 12. mars 202 5, kl 13- 19
Hotel Continental, Oslo
Arrangeres av NGF og interessegruppen i nevrogastroenterologi
Påmelding via NGFs hjemmeside eller via QR-kode
11:00 Registrering åpner (kaffe/te)
12:00 Minglelunsj (forhåndspåmelding kreves)
13:00 Velkommen
DEL 1
Møteledere: Gülen Arslan Lied, Dag Arne Lihaug Hoff og Jan Gunnar Hatlebakk
13:10 Funksjonell MR ved IBS
Birgitte Berentsen Jacobsen , Førsteamanuensis II, UiB
13:40 Effekt av lav FODMAP-diett på duodenum
Aina van der Meeren , PhD-kandidat, UiB
14:10 Gallesyreindusert diaré
Dag Arne Lihaug Hoff, professor, overlege, Ålesund Sjukehus
14:40 Mage-tarmforbundet
Mads Johansson, Generalsekretær Mage-tarmforbundet
15:00 Pause med servering og besøk i u tstilling (45 min)
DEL 2
15:45 REFIT2 – studien; Resultater
Peter Holger Johnsen, postdoc , Universitetssykehuset Nord-Norge, Harstad
16:10 Kortkjedede fettsyrer etter FMT
Magdy El-Sahly, Professor emeritus, UiB
16:35 GLP -1-analoger ved funksjonell mage -tarmsykdom
Dag André Sangnes, Overlege, PhD, Haukeland Universitetssjukehus
17:00 Pause med servering og besøk i utstilling (45 min)
DEL 3
17:45 Hvor langt kommer vi med NICE guidelines alene?
Cecilie Hauge Larsen, Klinisk ernæringsfysiolog, NKFM, Haukeland Universitetssjukehus
18:05 Tidsbegrenset spising ved IBS
Maria Thompson Clausen og Henrik Sverdrup, Masterstudenter i klinisk ernæring, UiO
18:30 «Tarmkultur» - magetarmsystemets betydning i mytologi, historie, kultur og kunst
Jørgen Valeur, Professor, UiO
18:55 Oppsummering og avslutning
Til behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt (UC)1
• Informasjon om riktig bruk og oppfølgning
• Faglige oppdateringer
• Invitasjon til møter og webinarer
Omvoh (mirikizumab) Indikasjon(er): Behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt som har hatt utilstrekkelig eller tapt respons på, eller er intolerante for enten konvensjonell behandling eller biologiske legemidler. Kontraindikasjon: Overfølsomhet overfor innholdsstoffene. Klinisk relevante, aktive infeksjoner (f.eks. aktiv tuberkulose). Dosering: Induksjonsdose 300 mg i.v. infusjon over minst 30 minutter ved uke 0, 4 og 8. Hvis tilfredsstillende terapeutisk nytte ikke er oppnådd ved uke 12, kan induksjonsbehandling forlenges med 300 mg ved uke 12, 16 og 20. Hvis terapeutisk nytte oppnås ved uke 12 eller 24 kan vedlikeholdsdosering startes. Vedlikeholdsdose 200 mg s.c. injeksjon hver 4. uke etter fullført induksjonsdosering. Bivirkninger: Vanlige: Øvre luftveisinfeksjoner, artralgi, hodepine, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Mindre vanlige: Herpes zoster, infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner, reaksjoner på infusjonsstedet, økt ALAT, økt ASAT. Advarsler og forsiktighetsregler: Kan øke risikoen for alvorlige infeksjoner. Behandling skal ikke igangsettes hos pasienter med klinisk relevante aktive infeksjoner, før infeksjonen er borte eller tilstrekkelig behandlet. Utfør nytte- /risikovurdering før oppstart ved anamnese med kronisk eller tilbakevendende infeksjon. Ved alvorlig infeksjon under behandling, skal seponering vurderes inntil infeksjonen er borte. Før oppstart skal pasienten undersøkes for tuberkuloseinfeksjon, og bør overvåkes for tegn/symptomer for aktiv tuberkulose under og etter behandling. Vurder behandling av pasienter med tidligere tuberkuloseinfeksjon hvor adekvat behandlingsforløp ikke kan bekreftes. Overfølsomhetsreaksjoner er sett. Ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon, inkl. anafylaksi, skal mirikizumab seponeres umiddelbart og egnet behandling igangsettes. Legemiddelindusert leverskade er sett. Leverenzymer og bilirubin skal evalueres ved baseline, månedlig under induksjon (inkl. utvidet induksjon) og deretter hver 1– 4. måned iht. standard praksis for pasientbehandling og som klinisk indisert. Ved økt ALAT eller ASAT og mistanke om legemiddelindusert leverskade, må mirikizumab seponeres inntil diagnosen er utelukket. Unngå bruk av levende vaksiner hos pasienter som behandles med mirikizumab. Det finnes ingen tilgjengelige data om responsen på levende eller ikke-levende vaksiner. Vurder fullføring av alle hensiktsmessige vaksineringer før behandling med mirikizumab. Bruk under graviditet bør unngås. Fertile kvinner skal bruke sikker prevensjon under og i minst 10 uker etter behandling. Utskillelse i morsmelk er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. For mer informasjon, se Felleskatalogteksten eller preparatomtalen (SPC). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 22.12.2023 og Felleskatalog-tekst 07.03.2024. Pakninger og priser per 03.09.2024: NOK 32 067,50: 100 mg 2 × 1 ml (ferdigfylt penn) og 300 mg 1 stk. (hettegl.). Refusjon: H-resept via TNF Bio-anbudet. Vilkår: 216 - Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Reseptgruppe: C PP-MR-NO-0038 / 08.2024.
1. Omvoh® (mirikizumab) SPC v. 22.12.2023, seksjon 4.1, 4.2, 4.3, 4.6, og 4.8.
Omvoh® and Lilly are registered trademarks of Eli Lilly and Company. © 2023 Eli Lilly and Company. All rights reserved. PP-MR-NO-0006 09.2024
Utvalgt sikkerhetsinformasjon:
• Kontraindisert ved sykdommer og/eller tilstander som fører til hyperkalsemi eller hyperkalsiuri.
• Kontraindisert ved nefrolitiasis, nefrokalsinose og hypervitaminose D.
• Nedsatt nyrefunksjon: Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan andre former for vitamin D være nødvendig. Brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Effekt på kalsium-og fosfatnivået bør kontrolleres.
• Bør forskrives med forsiktighet ved sarkoidose og bør kontrolleres mht kalsiuminnhold i serum og urin.
• Ved langtidsbehandling bør kalsiumnivåene i serum kontrolleres og nyrefunksjonen kontrolleres ved målinger i serumkreatinin. Spesielt viktig hos eldre som bruker hjerteglykosider eller diuretika, og de med stor tendens til caculusdannelse.
•Divisun inneholder isomalt, sukrose og natrium.
• En gang daglig. Pasienters individuelle behov avgjør hvilken styrke som velges.
• Dosen skal justeres avhengig av ønskede serumnivåer av 25-hydroksykolokalsiferol (25(OH)D), sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens respons på behandlingen.
• Dagsdosen bør ikke overskride 100μg (4000 IE). Divisun 100μg, med delestrek for lettere å kunne svelges. Kan tas med eller uten mat, kan svelges hele eller knuses ved behov.
• Individuell refusjon for Divisun med blåreseptsøknad, ifølge § 5-14, blåreseptforskriften, sendes via tjenesteportalen for helseaktører. Kodene for individuell refusjon finner du ved å lese av QRkoden.1
Oppbevaring: Maks 30°C, i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet. Pakninger og priser: Reseptgruppe C. Alle styrker inneholder 90 tabletter i blisterpakning. 20µg: kr 170,- 50µg: kr 295,00 og 100µg: kr 449,20.
Ytterligere informasjon preparatomtalen, SPC:
• Divisun SPC: 800 IE, 2000IE og 4000IE (30.06.2023)
Referanse: 1. Helsedirektoratet, rundskriv, stønad ved helsetjenester, vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten, sist faglig oppdatert: 13.06.2024 Viatris AS | Hagaløkkveien 26, PB 194, 1371 Asker, Norway infonorge@viatris.com – www.D-vitaminmangel.no