Lørdagssymposium Dysplasi og tidlig kreft i øsofagus

Øsofaguscancer er økende i Norge og kirurgisk behandling er forbundet med betydelig morbiditet og en viss mortalitet 1. Pasienter med dysplasi og tidlig kreft som potensielt kan kureres endoskopisk må i størst mulig grad vurderes for dette. Hvor grensen mellom endoskopi og kirurgi bør går, må for mange pasienter diskuteres individuelt.

Forekomsten av øsofaguscancer i Norge er jevnt økende og i 2021 var det 344 nye tilfeller i Norge. Kumulativ risiko for menn ved 80 år er 0.8% og størstedelen er histologisk adenocarcinom. Den viktigste risikofaktoren for øsofaguscancer er gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), samt livsstilsfaktorer som ofte er knyttet til GERD. De fleste adenokarsinomer utvikles fra minimale eller store områder med Barrettsvev, og risiko øker med arealet av intestinal metaplasi.

Utredning og behandlingsvalg

Både adenokarsinomer og plateepitelkarsinomer i øsofagus metastaserer tidlig til lymfeknuter, tumorstørrelse og submukosal (SM) vekstdybde tatt i betraktning. Fokale lesjoner egnet for endoskopisk reseksjon er derfor oftest mindre enn i kolon og rektum. Før endoskopisk reseksjon av lesjoner med en viss risiko for SM vekst gjøres det utredning med CT og eventuelt PET før behandlingsvalg diskuteres. EUS gir usikker informasjon om graden av SM vekst og anbefales ikke rutinemessig. Endoskopisk bedømming med NBI/BLI av lesjonen er klart viktigst, og egnede lesjoner fjernes endoskopisk komplett med en diagnostisk/ terapeutisk reseksjon. De fleste fokale lesjoner fjernes med strikk-assistert endoskopisk mukosal reseksjon (EMR), mens et mindretall lesjoner kan på grunn av protrusjon (Paris Is), størrelse > 20 mm, eller andre karakteristika som øker risiko for SM invasjon vurderes for endoskopisk submukosal disseksjon (ESD). Gitt riktig håndtering av preparatene vil de aller fleste EMRpreparater være godt egnet for vurdering av dybdevekst, som er det viktigste ved patologens vurdering av preparatet. I tillegg må det beskrives differensieringsgrad og eventuell innvekst i lymfekar. Kirurgi er sentralt i behandlingen av øsofaguscancer med kurativt siktemål. Det gjøres vanligvis mesoøsofageal reseksjon med lymfeknutedisseksjon både i abdomen og i thorax. Rekonstruksjon gjøres i all hovedsak med et tubulert ventrikkelrør som anastomoseres med øsofagus, enten i thorax (Iwor Lewis) eller på halsen (McKeown). På tross av nye mini-invasive teknikker med totalt mini-invasiv øsofagusreseksjon (med og uten robot) er det et inngrep med en betydelig peri- og postoperativ morbiditet. Behandlingen som tilbys den enkelte pasient påvirkes av risiko for lymfeknutemetastaser, pasientens alder og komorbiditet, og samlet risiko ved øsofagusreseksjon.

Mukosal (Ta1) og submukosal (T1b) dybdevekst

Lesjoner begrenset til mucosa (T1a) har så lav risiko for glandelmetastaser (< 2%) etter endoskopisk reseksjon at pasientgruppen som helhet ikke er tjent med supplerende kirurgi. Det vil etter reseksjon gjøres supplerende eradikasjon av eventuelt flatt Barrettsvev omkring reskesjonsflaten, og sjansen er svært stor for at pasienten på sikt unngår behov for kirurgi. Det siste året er det kommet data som tyder på at pasienter med M3-vekst med lav differensiering og lymfekarinnvekst kan ha høyere risiko for lymfeknutemetastaser (>5%) 2, og dette er en liten undergruppe vi vil være oppmerksomme på i tiden som kommer.

Lesjoner med SM vekst (T1b) vil ha risiko for glandelmetastaser som øker med dybdevekst. Det foreliggende handlingsprogrammet for spiserørskreft anbefaler kirurgisk reseksjon på operable pasienter med T1b. Pågående studier vil gi sikrere informasjon om hvor stor betydning man kan tillegge lymfekarinnvekst, størrelse og differensieringsgrad, slik at man med enda større sikkerhet kan predikere risiko for lymfeknutemetastaser. Gitt risikobetraktningene ovenfor vil mange i den aktuelle pasientgruppen med SM vekst < 500 µm være tjent med endoskopisk behandling alene, også mange med vekst > 500 µm dersom de er dårlige kandidater for kirurgi. Pasienter med tidlig cancer i øsofagus bør uansett diskuteres i dedikerte øsofagogastriske MDT-møter, både for å sikre godt forankrede beslutninger og for å styrke kompetansen i regionale fagmiljøer på disse relativt sjeldne problemstillingene.

Plateepitelcancere

Det oppdages svært få tilfeller av plateepitelcancer eller fokal dysplasi egnet for endoskopisk behandling i Norge. Dette skyldes lavere forekomst av plateepitelcancere generelt, men sannsynligvis er også endoskopører i Norge (inkludert forfatterne) dårligere til å identifisere plateepiteldysplasi enn Barretts-dysplasi i forbindelse med en rutinegastroskopi.

Referanser

1. Hauge T, Førland DT, Johannessen HO, Johnson E. Shortand long-term outcomes in patients operated with total minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer. Dis Esophagus. 2022;35(5).

2. Nieuwenhuis EA, van Munster SN, Meijer SL, et al. Analysis of metastases rates during follow-up after endoscopic resection of early “high-risk” esophageal adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2022;96(2):237-247. e233.