Prehabilitering før kreftkirurgi – the new kid on the block

Guro Kleve, Kirurgisk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus Torunn Fetveit, Kirurgisk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus Rune Ougland, Kirurgisk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus

Kreftkirurgi er et traume som forbigående reduserer funksjonsnivå, og iblant gir et irreversibelt- eller langvarig funksjonstap. Pasientene rapporterer imidlertid at bevart funksjonsnivå og selvhjulpenhet er like viktig som overlevelse. Studier indikerer at økning av funksjonell kapasitet før kirurgi («prehabilitering») kan ivareta, eller øke, postoperativt funksjonsnivå og livskvalitet. En sentral utfordring er imidlertid pasientenes etterlevelse. Det er tungt for skrøpelige pasienter å gjennomføre prehabilitering på egenhånd, og vi har derfor utviklet et hjemmebasert prehabiliteringsprogram.

Tarmkreft i Norge Årlig gjøres om lag 5000 operasjoner for kreft i mage-tarmkanalen i Norge, og flere av pasientene mottar også kjemoterapi eller stråling. Majoriteten er eldre, og mange er svekket av kreftsykdommen, eller av tilleggstilstander.

Hva er skrøpelighet? «Frailty», eller skrøpelighet, er definert som mennesker med en multisystem-reduksjon av reservekapasitet og som derfor er spesielt sårbare ved hospitalisering, og mer utsatt for funksjonstap og komplikasjoner etter kirurgi (1). Flere studier finner en sammenheng mellom frailty og postoperativ mortalitet, kirurgiske komplikasjoner og langsom rehabilitering (2).

Vanlig praksis ved kolorektalkreft, er at pasienten opereres innfor et par uker etter diagnostisering, ihht pakkeforløpstider. Det har ikke vært tradisjon for screening med tanke på skrøpelighet, eller standardisert optimalisering av pasientens helse før operasjonen. Dette kan føre til utsatt behandling siden man først ved operasjonstidspunkt avdekker alvorlig komorbiditet, eller at pasienten simpelthen er for skrøpelig til å tåle kirurgi. Optimalisering av funksjonell kapasitet Prehabilitering betegner intervensjon som forutgår kirurgi (figur). Studier indikerer at en økning av funksjonell kapasitet før kirurgi, begrenser komplikasjoner, og ivaretar funksjonsnivå og livskvalitet. Dette gir tryggere kirurgi, kortere sykehusopphold og fører til at flere pasienter tåler både operasjon og adjuvant kreftbehandling bedre (3).

En multimodal tilnærming med korreksjon av uhensiktsmessig polyfarmasi, hjelp til røykeseponering og alkoholavvenning, ernæringsstøtte for å øke muskelmasse, og daglig fysisk aktivitet, har best effekt. De fleste prehabiliteringsprogram går over 3-4 uker, og utsettelse av operasjon har vært gjenstand for diskusjon. En studie fra 2018 konkluderte imidlertid med at en slik utsettelse for å gjennomføre prehabilitering, ikke utgjør noe negativ prognostisk faktor (4).

Prehabilitering ved Bærum sykehus Ved Bærum sykehus gjør vi en pilotstudie hvor alle pasienter over 60 år med kolorektalkreft, tilbys prehabilitering før operasjon. Pasientene identifiseres på tverrfaglig møte, og møter på

Figur 1: Prehabilitering øker funksjonell kapasitet slik av funksjonstapet ikke blir like stort ved kirurgi. I kombinasjon med ERAS vil funksjonell kapasitet kunne økes postoperativt i forhold til ved diagnosetidspunkt.

poliklinikken allerede dagen etter for informasjon og inklusjon i prosjektet. De gjennomgår en bred testing av fysisk og mental form, og har samtaler med geriater, ernæringsfysiolog og sykepleier i tillegg til kirurg. De tilbys tre ukers en-til-en trening med kommunal fysioterapeut, og har ukentlige telefonsamtaler med studiesykepleier for psykososial oppfølging. Tilbakemeldingene har vært utelukkende positive. Både pasienter, pårørende og kirurger opplever at programmet gir en svært god forberedelse til operasjon.

Fremtiden er digital Pilotstudien avdekket imidlertid at ressursbruken er den største utfordringen med daglig en-til-en trening. I samarbeid med Innomed (www.Innomed.no) utvikles derfor et videobasert hjemmetreningstilbud slik at en fysioterapeut kan nå ut til mange pasienter. Vi tror at digital hjemmetrening er en fremtidsrettet prehabiliteringsløsning som vil vise seg å være like god for pasientene, og kostnadseffektiv for helsetjenesten og samfunnet som helhet

Prehabiliteringens tidsalder Helt fra siste halvdel av 1800-tallet har kirurgi vært hjørnesten i gastrointestinal kreftbehandling. Laparoskopi og ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ble innført på 90-tallet. Vi skriver nå 2022; endring av kultur er en utfordring på sykehus, men målet er at nye typer samarbeid med ett multidisiplinært team i den perioperative perioden, gjør prehabilitering til den neste store milepælen i moderne kreftbehandling.

Referanser:

1. Xue QL. The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr

Med. 2011;27(1):1-15 2. Molenaar CJL, Papen-Botterhuis NE, Herrle F, Slooter GD. Prehabilitation, making patients fit for surgery – a new frontier in perioperative care.

Innov Surg Sci. 2019;4(4):132-138 3. Heger P, Probst P, Wiskemann J, Steindorf K, Diener MK, Mihaljevic AL. A systematic review and meta-analysis of physical exercise prehabilitation in major abdominal surgery (PROSPERO 2017 CRD42017080366). J Gastrointest Surg. 2020;24(6):1375-1385 4. Curtis NJ, West MA, Salib E, Ockrim J, Allison AS, Dalton R, Francis NK. Time from colorectal cancer diagnosis to laparoscopic curative surgery – is there a safe window for prehabilitation? Int J Colorectal Dis. 2018;33(7):979983