Тогтолцооны хатуурал

парвовирус В19 нь ТХ үүсэхэд нөлөөлдөг байна. Эмнэлзүйн хувьд тархмал ба хязгаарлагдмал гэсэн хоёр үндсэн хэлбэртэй бөгөөд тархмал хэлбэрийн үед олон эрхтэн тогтолцооны талаас өөрчлөлт илэрдэг. Мөн тохиолдлын хувьд эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдээс 2-3 дахин илүү өртдөг байна. А.6.2. Тавилан ТХ-тай өвчтөнд зүрх судас, амьсгалын эрхтэн тогтолцооны эмгэг хавсарсан (ялангуяа УЗЭӨ) хүмүүст оношлогдсоноос хойш 10 жил амьд явах чадвар Европт 65-73%, хойд Америкт 54-82% тус тус байна. Эрт оношлон, зохих эмчилгээ хийж чадвал амьдралын чанарыг сайжруулах ач холбогдолтой. Зааврын дагуу эмчилгээг хийвэл тавилан сайтай. Таагүй тавиланг илтгэх шинжүүд: ● ● ● ● ● ● ● ●

60-аас дээш насанд оношлогдох Тархмал хэлбэр байх Бөөрний эмгэг үүссэн байх Топоизомеразын эсрэг бие илэрсэн байх Роднон үнэлгээний оноо 35-аас их байх УАГ болон УЗЭХ үүссэн байх ЗС-ы эмгэг үүссэн байх Хавдар хавсрах

Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АЛГОРИТМ Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг Бүх мэргэжлийн эмч нар өвчтөнд үзлэг хийх үед Рейно хам шинж илэрсэн болон өмнө нь илэрч байсан өгүүлэмжтэй бол тогтолцооны хатуурал өвчнийг сэжиглэх хэрэгтэй ба эхлээд ANA тодорхойлно. Рейно хам шинж, хурууны хатуурал зэрэг өгүүлэмжтэй, ANA эерэг гарвал ревматологич эмч рүү илгээнэ. Эдгээр шинжүүдээс аль нэг шинж илэрвэл ревматологич эмчийн хяналтанд байна. Ревматологич эмч шаардлагатай гэж үзвэл капилляроскопийн болон склеродермийн аутоэсрэг бие илрүүлэх шинжилгээ төлөвлөнө. Мөн дотор эрхтэн тогтолцоог хамарсан эсэхийг шалган, оношийн шалгуураар үнэлнэ. ТХ нь эрхтэн тогтолцооны аутоиммун өвчин учраас одоогоор дэлхийд тодорхой урьдчилан сэргийлэлт болон эрт илрүүлэг хийх боломжгүй.

Б.2. Тогтолцооны хатуурлын оношилгооны алгоритм

Алгоритм 1. Тогтолцооны хатуурлын оношилгоо

Б.3. Эмчилгээний алгоритм ТХ-ын үед хязгаарлагдмал, тархмал эсвэл эрхтэн тогтолцооны хатууралтай давхцах хамшинжийн аль нь болохоос хамааран судас тэлэх эмчилгээ, дархлаа дарангуйлах эмчилгээ зэргийг хийдэг. ТХ-ын эмнэлзүйн хэлбэрээс хамааран эмчилгээний сонголтыг хийх хялбарчилсан аргачлалыг дагаж болно (Алгоритм 2).

Тогтолцооны хатуурал

Хязгаарлагдмал хэлбэр

Судас тэлэх эмчилгээ

Тархмал хэлбэр

Судас тэлэх эмчилгээ Дархлаа дарангуйлах эмчилгээ

ЭТХ-тай давхцах хамшинж

Давхцсан хамшинжийн хүндийн зэрэг болон идэвхижлээс хамаарна.

Эрхтэн тогтолцооны хүндрэлд тохирсон эмчилгээг хийнэ

Алгоритм 2. Тогтолцооны хатуурлын эмчилгээний ерөнхий алгоритм Б.4. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх шалгуур Өрх, сум, аймаг, дүүргийн эрүүл мэндийн төвөөс ТХ-тэй үйлчлүүлэгчийг III дугаар шатлалын эмнэлэгт илгээх заалт:  ТХ-ын оношийг баталгаажуулах;  ТХ-ын үе шат, идэвхжлийн зэргийг тодруулах;  Эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх шаардлагатай тохиолдол;  Эмчилгээнд үр дүнгүй даамжрах явцтай;  Багажийн шинжилгээ шаардлагатай тохиолдол;  Олон эрхтэн тогтолцооны хүндрэл хавсарсан тохиолдол; В.1. ӨВЧНИЙ ОЛОН УЛСЫН АНГИЛАЛ Өвчний олон улсын 10-р ангилал M34.0

Даамжрах явцтай тогтолцооны хатуурал

M34.1

CREST хамшинж

M34.2

Эм болон химийн бодисоос шалтгаалсан тогтолцооны хатуурал

M34.8

Тогтолцооны хатуурлын бусад хэлбэр

M34.9

Тодорхой бус тогтолцооны хатуурал

B.2. ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС Удам зүйн хүчин зүйл ТХ-д өртөмтгий байх нь дархлааны дохиолол дамжуулах болон дархлаа таних механизмд оролцдог уургуудыг кодолдог MCH II бүлийн олон төрлийн гентэй хамааралтай байна. Тухайлбал HLA-DR52 нь уушгины фиброзтой хамааралтай бол Топоизомераз I-ийн эсрэг аутоэсрэг бие (Scl-70) нь (HLA) DQ7, DR2 (DRB1*1602)-тэй холбоотой ба уушгины фиброз өөрчлөлт бүхий ТХ-тай бүх өвчтөнд илэрдэг. ТХ нь түүнчлэн HLA хамааралгүй генүүдийн полиморфизмтэй мөн хамааралтай байж болно. Ж.нь, PTPN22, IRF8, TNFAIP3 (A20) Халдвар Удам зүйн өртөмтгий байдал бүхий хүн вирусийн жишээлбэл парвовирус, цитомегало вирусийн халварт өртөх нь өөрийн дархлааны эмгэг үүсэх эмгэг жамын гинжин урвалыг нөхцөлдүүлнэ. Хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлс Үүнд, Цахиур, нефтийн гаралтай бүтээгдэхүүнүүд, органик уусгагчууд болох винил хлор, рапсын тос зэрэг багтана. Эм, эмийн бодис Блеомициноор хими эмчилгээ хийлгэсэн хорт хавдартай өвчтөнүүдийн дунд Рейно хамшинжтэй ТХ-ын тохиолдол бүртгэгдсэн байдаг байна. Энэ нь тухайн эм, эмийн бодис нь эсийн хромосомыг хэт исэлдэлтийн урвалыг өдөөснөөр, гэмтэл даамжирчаутоэсрэг биеүүд үүсэх нөхцөлийг бүрдүүлдэгтэй холбон тайлбарласан байдаг. Мөн ТХ төст хам шинж үүсэхтэй пентазоцин, кокайн, доцетаксил зэрэг эмийн хэрэглээ холбоотой байна. В.3. ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БОЛОВСРОЛ ТХ-ын хүндрэлээс сэргийлэх, өвчний хяналтын ач холбогдол ба хяналтын үзлэгт тогтмол хамрагдаагүй тохиолдолд гарах уршгийн тухай ойлголт мэдлэг, дадал хэвшлийг өвчтөнд олгоно. Өвчтөн болон түүний гэр бүлийн зүгээс: ● ● ● ● ●

Өвчин болон эмчилгээний тухай мэдлэгтэй байх Эмчид эрт хандах Эмчийн хяналтанд тогтмол байж, заасан хугацаанд тогтмол үзүүлэх Өвчнийг сэдрээх хоол хүнснээс татгалзах Гэр бүлийн зүгээс өвчтөнийг бүх талаар дэмжиж тусалдаг байх (сэтгэлзүйн болон эдийн засгийн)

Эмчийн зүгээс: Эрт оношлох Тохирсон эмчилгээг эхлэх Асуудал тулгарсан үед холбогдох эмч нартай хамтран багаар ажиллах Өвчтөн болон түүний гэр бүлд өвчний талаар тайлбарлан таниулах, эрүүл мэндийн боловсрол олгох ● Хяналтыг тогтмол хийж, эмчилгээний үр дүнг тооцох ● ● ● ●

Рейно хамшинж ● Хүйтнээс зайлсхийх, хүйтэнд болон хүйтэн юманд хүрэхдээ бээлий өмсөх.

● Гар хөл дулаацуулагч хэрэглэх ● Бүх төрлийн тамхинаас татгалзах Арьсны шархлаа ● Нойтон зүйлд хүрэх, гараа хэт норгох зэргээс зайлсхийх, үргэлж чийгшүүлэх, хөлөргөдөггүй хувцас хэрэглэх В.4. ЭРТ ИЛРҮҮЛЭГ Тогтолцооны хатуурал нь олон эрхтэн тогтолцоог хамран гэмтээдэг аутоиммуны өвчин юм. Олон нийтэд суурилсан эрт илрүүлгийг зохион байгуулах боломжгүй тул өвчний зовуур, шинж тэмдэгт тулгуурлан ТХ өвчнийг сэжиглэсэн тохиолдолд цаг алдалгүй зохих шатны эмнэлэгт илгээн оношийг баталгаажуулах нь чухал. Эрт оношлон эмчилгээг эхэлснээр олон эрхтэн тогтолцооны гэмтэл болон үйл ажиллагааны алдагдлаас сэргийлнэ.

B.5. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭ В.5.1. Зовуур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг Тогтолцооны хатуурал нь тархмал болон хязгаарлагдмал гэсэн үндсэн хоёр хэлбэртэй. Тогтолцооны хатуурлын тархмал хэлбэр Рейно хамшинжийн эхлэл зонхилон цочмог байдаг. Арьс хатуурах нь бугуйнаас урагш болон их бие, цээжин хэсэгт илүү тохиолдох ба, арьсны хатуурал 1-1.5 жилийн дотор эрчимтэй явагддаг. Өвчин эхэлсэн эхний 5 жилийн дотор 90-ээс дээш хувьд нь дотор эрхтний эмгэг илэрнэ. Тухайлбал бөөр, уушги, зүрх, хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо зэргийг гэмтээдэг бөгөөд өвчний идэвх өндөр байх нь тавиланд сөргөөр нөлөөлнө. Тогтолцооны хатуурлын хязгаарлагдмал хэлбэр Рейно хамшинж удаан хугацаанд үүснэ. Гар, нүүр, хүзүүний арьс урт хугацаанд аажим хатуурч, зузаардаг. Тархмал хэлбэртэй харьцуулахад дотор эрхтэнг хамран гэмтээх нь бага. Анх шинж тэмдэг илэрснээс 10-15 жилийн дараагаас дотор эрхтний талаас өөрчлөлт илэрдэг. Өвчин эхэлснээс хойш эхний 3 жилд идэвхжил өндөр байдаг ч цаашид тогтворжих хандлагатай. Рейно хамшинж - Цусан хангамжийн дутагдлаас болж хуруунууд цайх, хөхрөх, улайх зэргээр өнгө нь ээлжлэн өөрчлөгдөх, цаашлаад цусан хангамжийн алдагдал даамжрахад хурууны үзүүр шархлах, үхжих зэрэгт хүргэдэг. Амьсгалын эрхтэн тогтолцооны талаас илрэх өөрчлөлт – ТХ-тай нийт өвчтөний 70-аас дээш хувьд уушги гэмтэдэг. Уушгины завсрын эдийн өвчин: Эхэн үедээ эмнэлзүйн шинж тэмдэг бүдэг байна. Хамгийн түгээмэл илрэх шинж тэмдэгүүдэд нь ядрах, амьсгаадах, хуурай ханиалгах зэрэг багтах ба цөөн тохиолдолд цээжээр өвдөж, маш ховор тохиолдолд цустай цэр гарч болно. Чагналтаар уушгины суурь хэсгээр шажигнуур сонсогдоно. Уушгины судасны өвчин: ТХ-ын хязгаарлагдмал хэлбэрийн үед нийтлэг тохиолддог бөгөөд хожуу үеийн хүндрэл юм. Цаашлаад өвчин даамжирахад уушги-зүрхний хамшинж, уушги-зүрхний дутагдалд хүргэдэг. Ачааллын үед амьсгаадах, шагай шилбээр хавагнах зэрэг шинж тэмдэг илэрнэ.

Бөөр, шээс ялгаруулах эрхтэн тогтолцоо - ТХ-ын бөөрний архаг өвчин нь зарим тохиолдолд нефроз хамшинжээр илэрч болно. ТХ-ын бөөрний архаг өвчин нь дараах эмнэлзүйн хэлбэртэй байна. Үүнд: Шинж тэмдэггүй далд хэлбэр o Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд дангаар буурах o Артерийн гипертензи бүхий хэлбэр o Ганц дан протеинуригээр илрэх хэлбэр. Энэ үед хоногийн шээсэнд уураг 500 мг-1 г хүртэл тодорхойлогдоно.

- Бөөрний цочмог гэмтэл - Тромбозын тромбоцитопенийн пурпур/тууралт Зүрх судасны эрхтэн тогтолцоо - Үнхэлцэг хальсны үрэвсэл, шингэн хурах, зүрхний булчингийн фиброз, миозит, зүрхний хэм алдалт үүсдэг. Эмнэлзүйд амьсгаадах, ядрах, зүрх дэлсэх зэрэг шинж тэмдэг илэрч болно.

-

Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо - Хоол хүнс идэх, зарим үед шингэн зүйл уухад горойх, чээж хорсох, ходоод аюулхай орчим хөндүүрлэж өвдөх, бөөлжих, суулгах, жин буурах, тэжээлийн дутагдалд орох, хоол боловсруулах замын хөдөлгөөн алдагдсанаар ходоодны сулрах хугацаа удаашрах, ходоод хоосрох хугацаа уртсах, ходоод тэлэгдэх, ходоодны ёроол хэсгийн судасны өргөсөл үүсэх ба үүнээс улбаалан цус алдах шинж илэрнэ. Ходоод улаан хоолойн сөргөө, улаан хоолойн нарийсал, ходоодны саажил илүүтэй тохиолдоно. Дээд гэдэсний хоол тэжээл шимэгдүүлэх үйл ажиллагаа алдагдах, хуурамч түгжрэлийн шинж илрэх, нарийн гэдэсний бактерийн хэт үржлийн шинж болох гэдэс дүүрэх, хэвлий хэсгээр эвгүй оргих зэрэг шинжүүд илэрч болно. Хүндэрсэн үед суулгалт илэрч болно. Тэжээлийн дутагдал хавсарч болно. Бүдүүн шулуун гэдэсний үйл ажиллагаа алдагдсанаар баас хаталт эсвэл баасаа барьж чадахгүй болох шинж илэрч болно. Үүнээс үүдэн шархлаа үүсэх, цус алдах, цус багадалт илрэх зэрэг шинж илэрнэ. Яс булчингийн тогтолцоо - Үеэр өвдөх, хавдах, өглөөд хөших, булчингаар өвдөх, булчин сулрах, цаашлаад нугалах хэлбэрийн контрактур үүсэх нь олон. Мэдрэлийн тогтолцоо - Захын мэдрэлийн вегетатив нейропати, миопатийн хамшинж, толгой өвдөлт, саа саажилт, харвалт, судасны өвчин, радикулопати, миелопати зонхилон тохиолддог. В.5.2. БОДИТ ҮЗЛЭГ, ШИНЖИЛГЭЭ В.5.2.1. Дурдатгал (анамнез) Өвчтөн хүйтэнд гар амархан даарч бээрэх, сандрах үед гарын арьсны өнгө өөрчлөгдөх (цайрах, хөхрөх, улайх), хурууны үзүүр хэсэг шархлах, гарын хурууны хөдөлгөөн хязгаарлагдах, гар, хөлийн тавхай, нүүр, их бие болон мөчдийн арьс хатуурах, нүүрний төрх өөрчлөгдөн баг зүүсэн мэт болох, телеангиоэктази үүсэх, булчин сулрах зэрэг зовуур илэрнэ. Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцооны талаас хоол болон шингэн зүйл залгихад хүндрэлтэй байх, ам гашуу оргих, дотор муухайрах, бөөлжих, гүйлгэх, өтгөн хатах зэрэг зовуур илэрнэ. Зүрх судасны эрхтэн тогтолцооны талаас амьсгаадах, зүрх дэлсэх, хэм алдах, хавагнах зэрэг зовуур илэрдэг. ТХ ихэвчлэн аажим эхлэлтэй байх ба судасны спазмын өөрчлөлт буюу Рейно хамшинж, үений өвдөлт, контрактур үүсч, цаашид хуруу болон биеийн бусад хэсгийн арьс болон эдүүд хатуурна. Хожуу үед дотор эрхтний өөрчлөлтүүд

илэрдэг. Ховор тохиолдол ТХ нь хурдан даамжрах явцтай байх ба өвчний эхэнд арьсны тархмал өөрчлөлт (хуруу болон их бие, мөчдийн арьс хатуурах), дотор эрхтний өөрчлөлтүүд илэрч, уушги, зүрх судас болон бусад эрхтний өөрчлөлтүүд эмнэл зүйд давамгайлан илэрдэг. В.5.2.2. Бодит үзлэг Бодит үзлэгээр арьсны өөрчлөлтийн зэрэг, хамрах хүрээг үнэлдэг. Нүүрний баг зүүсэн мэт өөрчлөлт, амны ангайлт багасах, ам орчим кисет хам шинж илрэх, арьсны гиперпигментаци, телеангиоэктази, трофик өөрчлөлтүүд, рейно хамшинж, хурууны үзүүр орчмын шархлаа, үе болон булчингийн өөрчлөлтүүд болох гарын үзүүр хэсгийн остеолиз, арьсны кальциноз зэргийг үнэлнэ. Чагналтаар зүрхний хэм жигд биш байх (хэм алдалт), уушгины доод хэсгээр хуурай хэржигнүүр болон шажигнуур зэрэг сонсогдоно.

B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур ТХ оноштой хүмүүст дараах тохиолдлуудад үйлчилгээний харьяалал харгалзахгүй хамгийн ойролцоох эмнэлэг яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ. ● Арьсийг бүхэлд нь хамарсан, хүнд явцтай, даамжрах хэлбэрийн арьсны эмгэг ● Системийн васкулит ● Гүний тромб ● Түргэн явцтай гломерулонефрит ● Цулцангийн тархмал цус алдалт ● Зүрхний булчингийн шигдээс, миокардит ● Уушгины артерийн бүлэнт бөглөрөл ● Амьсгалын хүнд дутагдал ● Хүнд хэлбэрийн үрэвсэлт миопати эсвэл үений үрэвсэл В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ ТХ-ыг сэжиглэж буй бүх тохиолдолд онош тодруулах зорилгоор хүснэгт 1-д үзүүлсэн эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааг үнэлэх болон дархлааны аутоэсрэгбие тодорхойлох шинжилгээг хийнэ. Хүснэгт 1. ТХ-ын үед хийгдэх аутоэсрэгбиеийн шинжилгээ ба тайлбар № 1

Ауто эсрэгбие ACA, Anti-centromere (Цинтрометрийн аутоэсрэгбие)

2

Anti-topoisomerase I (Scl-70) (Топоизомеразын (Scl-70) аутоэсрэг бие)

3

Anti-RNA polymerase I-III (RNA полимеразын I-III аутоэсрэгбие)

4

Anti-U3-snoRNP Рибонуклео-U3-уургийн

эсрэг аутоэсрэгбие

Тайлбар Хязгаарлагдмал хэлбэртэй хамааралтай. ТХ-ын тархмал хэлбэрт 32%, хязгаарлагдмал хэлбэрт 57% тус тус мэдрэг байна. ТХ-д өндөр өвөрмөц шинж чанартай бөгөөд уушигны завсрын эдийн өвчинд хүргэх өндөр эрсдэлтэй. Scl-70 хэмжээ ихсэх нь арьсыг илүү гэмтээх бөгөөд өвчний идэвхжилтэй шууд хамааралтай. ТХ-ын үед өвөрмөц шинжилгээ юм. RNA полимеразын III аутоэсрэгбие ТХ-ын үед 17 хувийн мэдрэг, 98 хувийн өвөрмөц байдаг. Харин RNA полимеразын III ТХ-ын уушгины гипертензитэй өвчтөнүүдэд U3snoRNP (fibrillarin) тодорхойлогддог.

Хүснэгт 2. Онош тогтооход шаардлагатай лабораторийн шинжилгээ ба илэрч болох өөрчлөлт Шинжилгээ

Үзүүлэлт

Илэрч болох өөрчлөлт

ЦЕШ

Hb MCV MCH

Буурах Буурах Буурах

Биохими

Креатинин

Ихсэх

Креатин-киназа

Ихсэх

АЛАТ

Ихсэх

АСАТ

Ихсэх

ГГТ

Ихсэх

Амилаза

Буурах

Липаза

Буурах

Уураг

Ихсэх

Бижирмэгт бортгонцор

Ихсэх

ANA

Ихсэх

Scl-70–anti-topoisomerase antibody

Тархмал хэлбэрийн үед илэрнэ, УЗЭӨ үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

ШЕШ

Дархлааны

Anti-U3 (RNP)

ribonucleoprotein УЗЭӨ- үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

Anti-U11/U12 RNP

УЗЭӨ- үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

Anti-Th/To

УЗЭӨ- үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

ACA – antibody

anti-centromere Хязгаарлагдмал хэлбэрийн үед илэрнэ, УЗЭӨ- үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

Anti-RNA antibody

polymerase

III Тархмал хэлбэрийн үед илэрнэ, бөөрний эмгэг үүсэх эрсдэл өндөр байгааг заана.

RF

Ялган оношлох зорилгоор хийнэ

Anti CCP

Ялган оношлох зорилгоор хийнэ

Ant-dsDNA

Ялган оношлох зорилгоор хийнэ

Anti-Smith

Ялган оношлох зорилгоор хийнэ

RNP antibodies

Ялган оношлох зорилгоор хийнэ

ТХ оношлогдсон бүх тохиолдолд өвчний явцыг үнэлэх, эмчилгээний төлөвлөгөө боловсруулах зорилгоор цусны дэлгэрэнгүй болон биохимийн шинжилгээг хийнэ.

В.5.2.5. Багажийн шинжилгээ 1.

2.

3.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Спирометр Рентген шинжилгээ Өндөр нягтралтай КТ Зүрхний хэт авиан шинжилгээ Ходоодны дуран Улаан хоолойн манометрийн шинжилгээ Ходоод улаан хоолойн рентген шинжилгээ Улаан хоолойн сцинтографийн шинжилгээ Капилляроскопи Хэт авиан шинжилгээ Цөмийн оношилгоо

Гадаад амьсгалын үйл ажиллагааг (ГАҮА) үнэлэх: -

ТХ-ын уушгийг гэмтээсэн тохиолдолд онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

Шинээр ханиалга үүсэх, амьсгаадах, цээжний рентгенээр хэвийн бус өөрчлөлт илрэх үед хийнэ. уушгины агааржилт Рестриктив хэлбэрээр алдагдана. FEV 1, FVC буурах боловч FEV1/FVC харьцаа хэвийн байна. Мөн TLC, FRC, RV буурна. Гар сарвууны рентген зураг Гар, сарвууны рентген зургийг акроостеолиз, кальцинат, үе хоорондын зай болон ясны деструкци өөрчлөлтийг илрүүлэх зорилгоор хийнэ.

Зураг 1. Тогтолцооны хатуурлын үеийн гар, сарвууны рентген зурагт илрэх өөрчлөлт Зүүн гарын дисталь шивнүүр бүрэн остеолиз, дунд шивнүүр ясны бүрэн бус остеолиз, баруун гарын дисталь болон дунд шивнүүр яснны бүрэн остеолиз, 2 хурууны алганы ясны бүрэн бус остеолиз. Баруун гарын контрактур. Зөөлөн эдийн олон тооны ясжилт. Тархмал ясны сийрэгжилт.

Цээжний рентген зургийг: -

ТХ-ын уушгийг гэмтээсэн тохиолдолд онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор авна.

Уушгины завсрын эдийн эмгэгийн эрт үед хоёр талд ижил, торлог эсвэл сүүн шилний шинж уушгины суурь хэсгээр илэрнэ.

Зураг 2. Цээжний эгц байрлалын рентген зураг ТХ-ын уушгины эмгэгийн үед торлог зураглал болон сүүн шилний шинж 2 уушгины доод хэсгээр илэрсэн байдал. Өндөр нягтралтай компьютер томографи: -

Онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

ТХ-ын уушгины эмгэг үүссэн тохиолдолд мэдрэг чанар нь өндөр юм. ГАҮА сорил өөрчлөлттэй хүмүүст уушгины завсрын эдийн эмгэгийг оношлох зорилгоор КТ шинжилгээг хийнэ. Уушгины артерийн гипертензи үүссэн үед дэлбэн, хэлтэнцэрийг хамарсан сүүн шилний шинж илрэх, таславчийн зузаарлын улмаас торлог зураглал илрэх, гялтангийн хөндийд шингэн хуримтлагдах, голтын тунгалагийн булчирхай томрох зэрэг өөрчлөлтүүд илэрч болно. (Зураг 3)

Зураг 3. Өндөр нарийвчлалтай КТ шинжилгээ A. Зөгийн үүрний шинж, B. Торлог өөрчлөлт болон сүүн шилний шинж, C. Торлог өөрчлөлт, D. Сүүн шилний шинж.

КТ-ыг ходоод гэдэсний замыг үнэлэхэд ашиглагддаггүй боловч улаан хоолойн хорт хавдрын үе шат, гэдэсний түгжрэл, гэдэсний цооролтыг үнэлэх, ТХ ба анхдагч билиар циррозын ялган оношилгоо хийхэд ашигладаг. Хэвлийн хөндийн яаралтай шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд ревматолог, гастроэнтеролог, дүрс оношилгооны эмч, ТХ-тай холбоотой гэдэсний хүндрэлийг мэддэг мэс засалч зэрэг олон салбарын эмч нарын баг бүрдүүлэх шаардлагатай байдаг. Зүрхний хэт авиан шинжилгээ (ЗХАШ): -

ТХ-ын уушгины гипертензийн үед онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

Диастол болон систолын үйл ажиллагааны алдагдал, баруун ховдлын томрол илэрнэ. Шинж тэмдэггүй УАГ-тэй өвчтөнд УАД-ыг үнэлэх зорилгоор ЗХАШ-г хийнэ. Гурван хавтаст хавхлагын регургитаци, баруун ховдлын систолын даралт ихсэх нь УАГ-ийг илэрхийлнэ. Уушгины артерийн систолын даралт (УАСД) ихсэх, уушгины артерийн ихсэх нь УАД-ийн шинж тэмдэг болно. Шинж тэмдэггүй перикардитын үед үнхэлцэг хальсанд шингэн хурсан нь харагдана. Ходоодны дуран: - ТХ-ын ХБЗ-ын эмгэгийн үед онош тодруулах, онош батлах - Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ. Улаан хоолойн сөргөөт үрэвсэл, халдварын шалтгаант улаан хоолойн үрэвсэл (мөөгөнцөр), Барретийн улаан хоолой, улаан хоолойн нарийслыг илрүүлнэ. Улаан хоолойн нарийслын үед дурангаар тэлэх эмчилгээ хийж болно. Ходоодны ёроол хэсгийн судасны өргөсөл илэрч болно. (Зураг 4)

Зураг 4. Ходоодны дурангийн шинжилгээгээр ходоодны гарах хэсэгт өргөссөн судас тарвас шиг зураглалтай (паралелль байрлалтай ходоодны гарах хэсэг рүү чиглэсэн урт нарийн зураас) харагдаж байна.

Зураг 5. Улаан хоолойн дурангийн шинжилгээгээр: ТХ-ын үед улаан хоолойн сөргөөт үрэвслээс болж улаан хоолойн доод хэсгийн хөндий нарийссан Улаан хоолойн манометрийн шинжилгээг: - ТХ-ын ХБЗ-ын эмгэгийн үед онош тодруулах, онош батлах - Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ. Улаан хоолойн доод хуниасын даралт 10мм.муб-аас багасна. Улаан хоолойн доод 2/3-т хэвийн гүрвэлзэлтгүй болох шинж илэрнэ. (Зураг 6)

Зураг 6. ТХ-ын үед илрэх улаан хоолойн манометрийн шинжилгээнд илрэх өөрчлөлт Хоол боловсруулах дээд хэсгиййн рентген шинжилгээг: -

ТХ-ын ХБЗ-ын эмгэгийн үед онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

Барийн уусмал уулгаж ХБЗ-ыг тодруулах шинжилгээ нь уян дурангаас илүү мэдрэг. Улаан хоолойн эмгэгийн үед улаан хоолой-залгиурын рентген зураг авах мэдрэг чадвар 56%, өвөрмөц чанар нь 91% байна. Улаан хоолойд агаар дүүрсэн, босоо байрлалд нарийслын дээд хэсэгт тодосгогч бодис саатах, хүрхрээний шинж илэрнэ. Ходоод, нарийн, бүдүүн гэдэс өргөсөх шинж илэрнэ. (Зураг 7)

Зураг 7. Хэвлийн тойм харахад ходоод хийгээр дүүрч өргөссөн (хар сум) ба дээд гэдэс (улаан сум). Барийн уусмал ууж тодруулахад дээд гэдэс өргөссөн. Нарийн гэдсэнд хэд хэдэн цүлхэн харагдана. Улаан хоолойн сцинтографийн шинжилгээг: -

ТХ-ын ХБЗ-ын эмгэгийн үед онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

Улаан хоолойн цэвэрших хугацаа уртассан байна. Капилляроскопийг: -

ТХ-ын захын судасны эмгэгийн үед онош тодруулах, онош батлах Өвчний явцыг хянах зорилгоор хийнэ.

Хумсны угийн хялгасан судасны бүтэц болон бичил цусны эргэлтийг үнэлнэ. Бичил цус хуралт, өргөссөн эсвэл хэлбэр дүрсээ алдсан хялгасан судас, судасгүй бүс харагдаж болно. (Зураг 8)

Зураг 8. A. Хэвийн капилляроскопийн зураглал, B. Тогтолцооны хатуурлын эрт үеийн өөрчлөлт, C.Тогтолцооны хатуурлын идэвхтэй үеийн зураглал, D. Тогтолцооны хатуурлын хожуу үеийн өөрчлөлт.

Хэт авиан шинжилгээ Анхдагч билиар циррозын үед шарлалтын бусад шалтгааныг ялгах маш мэдрэмтгий шинжилгээ бөгөөд хэвлийн өвдөлттэй хавсарсан ТХ-тай өвчтөнг оношлох мэдрэг оношилгооны арга юм. 9-20 мгц давтамжтай үүсгэн бүртгэгчээр хэт авиан шинжилгээ хийж улаан хоолойн өргөссөн судсууд, салст бүрхүүлийн доорх өөрчлөлт, фиброз зэрэг өөрчлөлтийг үнэлнэ. Цөмийн оношилгоо Улаан хоолойн дамжин өнгөрөх дамжуулалтын шинжилгээ нь кинерадиографийн шинжилгээнээс илүү мэдрэмтгий, аюулгүй бөгөөд инвазив бус арга юм. Энэ аргыг тархмал ТХ бүхий өвчтөнүүдийн улаан хоолойг үнэлэх скрининг шинжилгээнд ашиглаж болно. Улаан хоолойн сцинтиграфийн шинжилгээгээр улаан хоолойн дунд, доод хэсгийн хөдөлгөөний алдагдал илэрнэ. В.5.2.6. Оношилгооны шалгуур ба оношийн баталгаа ТХ-ыг эрт оношлох нь өвчтөний амьдралын чанарыг хадгалж, сайжруулдаг. ТХ-ын оношилгоонд Америкийн Ревматологийн Коллежоос (Хүснэгт 2) 1980 онд баталсан болон Америкийн Ревматологийн Коллеж болон Европын Ревматологийн Нийгэмлэгүүдийн Холбооноос (Хүснэгт 3) 2013 онд гаргасан шалгуурыг ашиглана.

Хүснэгт 3. Тогтолцооны хатуурлын оношилгооны шалгуур (Америкийн ревматологийн коллежийн шалгуур, 1980 он) Их шалгуур

1

Хөл эсвэл гарын хуруунууд болон түүнээс их талбайг хамарсан арьсны хатуурал байх.

Бага шалгуур

1

Хөл эсвэл гарын хурууны арьс хатуурах

2

Хуруунуудын үзүүрт хэлбэр дүрсгүй шархлаа гарах эсвэл арьс хатуурснаас хуруу богино байх.

3

2 уушгины доод дэлбэнгийн фиброз тодорхойлогдох

Оношийн баталгаа: Их шалгуур дангаараа эсвэл бага шалгуураас 2-оос дээш бол онош тавина.

Хүснэгт 4. Тогтолцооны хатуурлын оношилгооны шалгуур (ACR/EULAR оношилгооны шалгуур, 2013) Үндсэн шалгуур

Туслах шалгуур

Оноо

Хоёр гарын хуруунд MCP үений үзүүр хэсэгт арьс хатуурах

9

Хурууны арьс хатуурах

Хавдсан хуруунууд

2

Склеродактили

4

Хурууны үзүүр шархалсан

2

Хурууны үзүүрт өөрчлөлттэй

3

Хурууны үзүүрийн гэмтэл

Телангиоэктази

сорвижилт

-

2

Хумсны угт хэвийн бус капилляр судас харагдах

2

Уушгины артерийн гипертензи болон Уушгины артерийн гипертензи эсвэл уушгины завсрын эдийн фиброз (хамгийн ихдээ 2 оноо) Уушгины завсрын эдийн фиброз

2

Рейно хамшинж

3

-

ТХ-тай хамааралтай аутоэсрэгбиеүд Центромерийн эсрэгбие (центромерийн, топоизомераза I, [anti- Топоизомераза I-ийн эсрэгбие scl70], РНХ полимеразын эсрэгбие) РНХ полимеразын эсрэгбие хамгийн дээд тал нь 3 оноо

9 ба түүнээс дээш оноо авсан тохиолдолд онош батлагдана.

2

3

В.5.2.7. Ялган оношилгоо д/д

Өвчлөл

Хүснэгт 5.Тогтолцооны хатуурлын ялган оношилгоо Шинж тэмдэг

1.

Эозинофил эсийн тархмал фасциит

Арьсны хатуурал шуу болон шилбэ хэсгээс эхлэх ба их бие болон мөчдийн проксималь хэсэг рүү тархана. Хуруу болон нүүр хэсгийн арьс хэвийн. Арьс жүржний хальс төст хэлбэрээр өөрчлөгдөнө. Нугалах хэлбэрийн контрактур, цусан дар эозинофилийн хэмжээ болон гаммаглобулины хэмжээ, улаан эсийн тунах хурд ихэснэ. Төлжилгүйдлийн цус багадалт илэрч болно. Гэмтэл болон биеийн хүчний ачаалалтай холбоотой байж болно.

2.

Бушке склеродерм

Нүүр, хүзүү мөрний хэсгийн арьс хатуурна. Амьсгалын дээд замын халдвартай холбоотой байж болно.

3.

Хязгаарлагдмал склеродерм

Арьсны хэсэг газрын, товруу хэлбэрт болон шугаман хэлбэрийн хутганы цохилт хэлбэрийн тууралт.

4.

Олон тооны Хэвлийн хөндийн ар хэсэг, дотор хэсэг, цээжний голч хэсгийн голомтот фиброз хатуурал, ховор тохиолдолд, уушгины болон нүдний алим, бамбайн булчирхайн хатуурлаар илрэнэ. Дюпюитрены контрактур келойд зэрэг илэрч болно.

5.

Хавдартай хавсарсан хатуурал

Паранеопластик хам шинж ба үе орчмын эдийн хатуурал үүсэх ба эмчилгээнд тэсвэртэй, захын шинжүүд давамгайлсан тогтолцооны хатуурлаар илэрнэ.

6.

Хуурамч склеродерм

Бодисын солилцооны төрөлхийн болон олдмол алдагдлын үед арьсанд илэрнэ ( порфири, фенилкетонури, амилойдоз, чихрийн шижин, микседем).

7.

Вернерийн хамшинж

20-30 насны залуучуудад ихэвчлэн тохиолддог, ламин генийн гажиг. Мөчдийн болон их биеийн булчингийн хатуурал, гипогонадизм, эрт үеийн артериосклероз, инсулины дутагдал, ясны сарком эрт үед илрэх зэрэг шинжүүд ордог.

8.

Ротуманда томсны хамшинж

Атрофик пойкилодерми. 2 нүдний болор цайх өвчин, үс, хумс болон шүдний дистрофик өөрчлөлт, өсөлтийн зогсолт, гипогонадизм, арьсны гиперпигментаци, цус багадалт, ясны сарком үүсэх өндөр эрсдэл зэргээр илэрнэ.

9.

Рейногийн хамшинж

Холбогч эдийн холимог өвчин, антисинтетаз хам шинж, ТУЯ, тогтолцооны судасны үрэвсэл

В.5.3. ЭМЧИЛГЭЭ ТХ-ын эмчилгээний гол зорилго нь өвчний идэвхжлийг бууруулан, олон эрхтэн тогтолцоог хамрахаас сэргийлдэг. ТХ нь олон эрхтэн тогтцолцоог хамран гэмтээдэг бөгөөд аль эрхтэн тогтолцоог гэмтээсэн байхаас хамааран тус бүр эмчилгээний алгоритмтай. Эрт оношилж эмчлэх нь эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны алдагдал болон хөдөлмөрийн чадвар алдагдахаас сэргийлдэг.

B.5.3.1. ЭМИЙН БУС ЭМЧИЛГЭЭ Хоол эмчилгээ Хориглох хоол хүнс: ● ● ● ● ● ● ●

Үр тариа Сүү, сүүн бүтээгдэхүүн Сахар болон сахар орлуулагчтай бүтээгдэхүүн Өндөг Самар Архи согтууруулах ундаа Бүх төрлийн хоол амтлагч

Хязгаартай хэрэглэх хоол хүнс: ● ● ● ●

Давс Хар болон ногоон цай Зөгийн бал Ханасан өөх тос

Хэрэглэж болох хоол хүнс: ● Хүнсний ногоо (ялангуяа ногоон навчит ургамал үүнд: ⮚ Ногоон навчит ургамал. Үүнд: юуцай, бууцай, жууцай, байцай, шинцай гэх мэт) ⮚ Үндэс ургамлууд. Үүнд: лууван, амтат төмс, манжин, сонгино гэх мэт. ● Жимс, жимсгэнэ ● Өөх багатай үхрийн мах ● Тос (оливын тос, авакодагийн тос гэх мэт) ● Дотор мах долоо хоногт 5-аас багагүй удаа ● Загас долоо хоногт 3-аас багагүй удаа Сэтгэл засал эмчилгээ Өвчтөнд тулгамдаж байгаа асуудлыг сайтар сонсох замаар сэтгэл засал эмчилгээ хийнэ. Сэтгэл гутрал эрт илэрвэл бүлгийн болон ганцаарчилсан сэтгэл засах эмчилгээ хийнэ. Мэс засал эмчилгээ Тогтолцооны хатуурлын үед хуруунд шархлаа үүсэж үзүүр нь үхэжсэн тохиолдолд мэс засал эмчилгээ хийнэ. Сэргээн засах эмчилгээ Арьсны хатуурал - Хязгаарлагдмал хэлбэрийн үед UVA1 эмчилгээ хийж болно. Рейно хамшинж - Хүйтнээс зайлсхийх, гар хөл дулаацуулагч хэрэглэх, бүх төрлийн тамхи хэрэглэхгүй Арьсны шархлаа - Нойтон зүйлд хүрэх, гараа хэт норгох зэргээс зайлсхийх, үргэлж чийгшүүлэх, хөлөргөдөггүй хувцас хэрэглэх.

B.5.3.2. ЭМИЙН ЭМЧИЛГЭЭ Тогтолцооны хатуурал өвчний үеийн арьсны өөрчлөлтийн эмчилгээ

ТХ-ын үед арьсыг гэмтээсэн тохиолдолд дараах зарчмаар эмчилгээг хийнэ. (Алгоритм 3). Тогтолцооны хатуурал хамааралт арьсны өөрчлөлт Роднон үнэлгээгээр авсан оноо

10 оноо

24 оноо

32 оноо

Нэгдүгээр сонголт

МТХ

МТХ

ММФ

Хоёрдугаар сонголт

ММФ

ММФ

МТХ

Циклофосфамид

Циклофосфамид

Гуравдугаар сонголт

Дөрөвдүгээр сонголт

ЦҮЭШС

Алгоритм 3. Тогтолцооны хатуурлын үеийн арьсны өөрчлөлтийн эмчилгээ

Тогтолцооны хатуурал өвчний үеийн Рейно хамшинжийн эмчилгээ Тогтолцооны хатуурлын шалтгаант Рейно хамшинж

Хөнгөн Ангилал

7 хоногт 5-аас бага дайрлага өгсөн

Нэгдүгээр сонголт

КСХ

Хоёрдугаар сонголт

ФДЕ-5 хориглогч

Гуравдугаар сонголт

АРХ эсвэл өөр төрлийн КСХ

Дөрөвдүгээр сонголт

Хүнд хэлбэрийн РХШ-ийн эмчилгээ рүү шилжих

Тавдугаар сонголт

Хүнд 7 хоногт 25-аас дээш дайрлага өгсөн

КСХ

ФДЭ-5 хориглогч эсвэл простанойд

ФДЭ-5 хориглогч + простаноид

Өөр төрлийн КСХ-аар солих

Ботулин токсин эсвэл хурууны симпатоэктоми

Алгоритм 4. Тогтолцооны хатуурлын үеийн Рейно хамшинжийн эмчилгээ

Тогтолцооны хатуурлын үеийн хоол боловсруулах замын эмгэгийн эмчилгээ ТХ-ын үед ХБЭТ-ы талаас олон эмгэг өөрчлөлт илрэх бөгөөд дараах ерөнхий зарчмыг эмчилгээнд ашиглана (Алгоритм 5). Тогтолцооны хатуурал шалтгаант хоол боловсруулах замын эмгэг

Нарийн гэдэс

ХУХС, хоол боловсруулах дээд замын хөдөлгөөний алдагдал Бактерийн хэт өсөлт Өндөр тун бүхий ПШХ

Антибиотик эмчилгээ

+ хөдөлгөөни зохицуулах эм

Зөвхөн ходоод улаан хоолойн нарийсал байгаа тохиолдолд дурангаар улаан хоолой тэлэх эмчилгээг хийнэ.

ХУХС-ий мэс засал

Хуурамч түгжрэл

Хөдөлгөөн зохицуулах эм

Бүдүүн, шулуун гэдэс

ХГХСӨ

Өтгөн хаталт

Аргон лазер

Туулгах эм

Өтгөнөө барьж чадахгүй болох

Архаг хүнд тэжээлгүйдлийн байдал

Уухаар хүнсний нэмэлт хэрэглэх

биеийн байдлыг электрон хэрэгслээр хянах

Суудлын мэдрэл идэвхижүүлэгч

Алгоритм 5. Тогтолцооны хатуурлын үеийн хоол боловсруулах замын эмгэгийн эмчилгээ

Судсаар эсвэл 12 хуруу гэдсэнд гуурс байрлуулж нэмэлт тэжээл хэрэглэх

ТХ-ын үед уушгины завсрын эдийн хатуурал зонхилон тохиолдох ба эмчилгээний зарчмыг дараах алгоритмд харуулав (Алгоритм 6). Тогтолцооны хатуурлын хамааралт уушгины завсрын эдийн хатуурал

Эмчилгээ

Засралд хүргэх эмчилгээ

Барих эмчилгээ

Нэгдүгээр сонголт

ММФ

ММФ

Хоёрдугаар сонголт

Циклофосфамид судсаар

Гуравдугаар сонголт

Ритуксимаб

Дөрөвдүгээр сонголт

Уушги шилжүүлэн суулгах эсвэл ЦҮЭШС

Азатиопирин

Судсаар эсвэл уухаар хэрэглэх циклофосфамид

Алгоритм 6. Тогтолцооны хатуурлын үеийн уушгины завсрын эдийн фиброзын эмчилгээ Тогтолцооны хатуурлын үеийн уушгины артерийн гипертензийн эмчилгээ ТХ-ын хожуу үед уушгины артерийн гипертензи үүсч, өвчнийг хүндрүүлэх эрсдэлд хүргэх ба үүний эмчилгээний зарчмыг дараах алгоритмд харуулав (Алгоритм 7). Тогтолцооны хатуурал өвчний шалтгаант уушгины артерийн даралт ихсэлт Хөнгөн УАД I-II

Хүнд УАД III-IV

Нэгдүгээр сонголт

ФДЭ-5 хориглогч

Простаноид

Хоёрдугаар сонголт

ЭТРХ

ЭТРХ+ФДЭ-5 хориглогч

Гуравдугаар сонголт

Простанойд

ЭТРХ + простаноид

Дөрөвдүгээр сонголт

Уушги-зүрх шилжүүлэн суулгах

Алгоритм 7. Тогтолцооны хатуурлын үеийн уушигны артерийн гипертензийн эмчилгээ

Тогтолцооны хатуурлын үеийн хурууны шархны эмчилгээ ТХ-ын үед хурууны шархлаа үүсэх нь тохиолдох нь элбэг. ТХ-ын үеийн хурууны шархлааны эмчилгээнд захын судсыг тэлэх эм нэгдүгээр сонголт болно (Алгоритм 8). Тогтолцооны хатуурлын шалтгаант хурууны шарх

Урьдчилан сэргийлэх

Идэвхитэй эмчилгээ

Нэгдүгээр сонголт

КСХ

КСХ

Хоёрдугаар сонголт

ФДЭ-5 хориглогч

ФДЭ-5 хориглогч

Гуравдугаар сонголт

Босентан

Простаноид

Дөрөвдүгээр сонголт

Простаноид

Тавдугаар сонголт

Хурууны симпатик мэдрэлийг таслах

Алгоритм 8. Тогтолцооны хатуурлын үеийн хурууны шархлааны эмчилгээ

Тогтолцооны хатуурлын үеийн өвчний үеийн зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээ ТХ-ын үед зүрх судасны тогтолцоо гэмтэх ба эмнэлзүйн хэлбэрээс нь хамааран эмчилгээний сонголтыг хийнэ (Алгоритм 9).

Алгоритм 9. Тогтолцооны хатуурлын үеийн зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээ Тогтолцооны хатуурлын үеийн бөөрний кризийн эмчилгээний алгоритм. ТХ-ын үед бөөр гэмтэх нь олонтой тохиолдон артерийн гипертензи болон бөөрний дутагдалд хүргэх өндөр эрсдэлтэй. Эмчилгээг дараах зарчмаар хийнэ (Алгоритм 10). Хэвтэн эмчлүүлэх шаардлагатай Систолын даралт >180, диастолын даралт >110 мм муб бөгөөд таталт, уушгины хаван, тахиаритми болон бөөрний гэмтлийн хүнд хэлбэрийн үед эрчимт эмчилгээний тасагт эмчилгээг хийнэ. ● Эмчилгээг доорх байдлаар АХФС-аар эхэлнэ. ● Бета блокаторын төрлийн эмийг хэрэглэхгүй ● Бөөрний дутагдлын хүнд хэлбэрийн үед диализ эмчилгээг хийнэ. Диализ эмчилгээг эхлүүсний дараа бөөрний үйл ажиллагаа сэргээгүй тохиолдолд 18-24 сарын дараа бөөр шилжүүлэн суулгах боломжтой. ● ●

АТХФС

Дараагийн шатны эмтэй хавсарч болно.

КСХ

Дараагийн шатны эмтэй хавсарч болно.

АРХ

Дараагийн шатны эмтэй хавсарч болно.

альфа-хориглогч

Алгоритм 10. Тогтолцооны хатуурлын үеийн бөөрний кризийн эмчилгээ Тогтолцооны хатуурлын үед хийгдэх үений үрэвслийн эмчилгээний алгоритм. ТХ-ын үед үений үрэвсэл нь ревматоид артриттай төстэй боловч хөшингө бага байдаг. Эмчилгээний зарчмыг дараах алгоритмаас харна уу (Алгоритм 11).

Метотрексат

Дараагийн шатны эмтэй хавсарч болно.

Бага тунтай ҮЭДЭ

Дараагийн шатны эмтэй хавсарaч болно.

Гидроксихлороквин

Дараагийн шатны эмтэй хавсарч болно.

Ритуксимаб эсвэл токилизумаб

Лефлуномид, анти ТНФ, ЖАК хориглогч гэх мэт бусад эмийг хэрэглэж болно.

Алгоритм 11. Тогтолцооны хатуурлын үед хийгдэх үрэвслийн эмчилгээ

B.5.3.2.2. Тогтолцооны хатуурлын үед хэрэглэх зарим эмийн тун, хэмжээ Тогтолцооны хатуурлын үед зонхилон хэрэглэдэг эм болон түүний нэг удаагийн, хоногийн дээд тунг 6-р хүснэгтэнд харуулав (Хүснэгт 6). Хүснэгт 6. Тогтолцооны хатуурлын үед хэрэглэгдэх зарим эмийн тун, хэмжээ Эмийн нэр

Нэг удаагийн тун

Хоногийн дээд тун

Нифедипин

10-20 мг

90 мг

Амлодипин

5 мг

10 мг

Кальцийн сувгийн хориглогч

Ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч Эналаприл

5-20 мг

40 мг

Лизиноприл

20 мг

40 мг

Рамиприл

5 мг

10 мг

Периндоприл

4-5 мг

8-10 мг

Лозартан

25-50 мг

100 мг

Телмисартан

40 мг

80 мг

1 мг

16 мг

Ангиотензин рецептор хориглогч

Альфа блокатор Доксазосин

Өвчний идэвхийг өөрчлөх суурь бүлгийн эм Метотрексат

2.5-12.5 мг/ 7 хоног

25 мг

Микофенилмофетил

1000 мг

3000 мг

Циклофосфамид /уухаар/

1-5 мг/кг

168 мг/кг

Циклофосфамид /тариагаар/

3-5 мг/кг/ 7 хоног

Азатиопирин

1.5-2.5 мг/кг

100-150 мг

Гидроксихлороквин

200 мг

6.5 мг/кг

В эсийг дарангуйлах эм Ритуксимаб Простаноид

1000 мг

Эпопростенол

3000 мкг/мл 100 мл-т

Илопрост

10 мкг/мл

Трепростинил

2.5 мг

1.5 мг/5мл

Фосфодиэстераза 5 хориглогч Силденафил /уухаар/

20 мг

100 мг

Силденафил /тариа/

2.5 мг

30 мг

Тадалафил

2.5 мг

20 мг

Интерлейкин 6 рецепторын хориглогч эм Тоцилизумаб

4-8 мг/кг/28 хоног

Эндотелин рецептор хориглогч Босентан

62.5 мг

2000 мг

Маситентан

10 мг

600 мг

Преднизолон

0.3-0.5 мг/кг

60 мг

Дексаметазон

0.02-0.3 мг/кг

40 мг

Үрэвслийн эсрэг дааврын эм

Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ) Тухайн өвчтөний амьдралын хэв маяг, хавсарсан өвчин, эмийн гаж нөлөөг тооцон хувь хүний онцлог, тохируулан эмийг сонгоно. Хүснэгт 7. Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн тун, хэрэглэх давтамж Эмийн нэр

Нэг удаагийн тун

Хэрэглэх давтамж

Нафроксен

500 мг

Өдөрт 2 удаа

Индометацин

50 мг

Өдөрт 3 удаа

Ибупрофен

800 мг

Өдөрт 3 удаа

Диклофенак натри

50 мг

Өдөрт 2 удаа

Мелоксикам

15 мг

Өдөрт 1 удаа

Целекоксиб

200 мг

Өдөрт 2 удаа

Локсопрофен

60 мг

Өдөрт 1-2 удаа

Хүснэгт 8. Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн гаж нөлөө Гаж нөлөө Хоол боловсруулах зам Биж хам шинж (дотор муухайрах, бөөлжис хүрэх, аюулхай орчим өвдөх)

Давтамж, %

Тайлбар

10-30

Эхний саруудад эмчилгээ зогсоох гол шалтгаан ( 8-10%). Ходооны дурангийн өөрчлөлттэй хамаарал илрэхгүй

Хоол боловсруулах дээд замын шинж 10-50 Ходоодны антрум хэсэгт илэрнэ тэмдэггүй шарх болон улайлт Цус алдалт, цооролт, Жилд 0.5- 4 Эрсдэлт хүчин зүйлээс хүн хамаарна Нарийн бүдүүн гэдэсний өөрчлөлт 1-5 Төмөр дутлын цус багадалтын үндсэн шалтгаан (целекоксиб хэрэглэхэд ховор тохиолдоно) Элэгний өөрчлөлт Шинж тэмдэггүй АЛАТ, АСАТ, ШФ ихсэх 1-5 Шалтгаан тодорхойгүй Эмийн шалтгаант цочмог гепатит 0.01-0.05 Ховор тохиолдоно, амь насанд аюултай Улаан хоолойн өөрчлөлт (улайлт, <1 Ходоод улаан хоолойн сөргөө шарх, цус алдалт) өвчний үед илэрнэ Бөөр шээсний зам Түүдгэнцэрийн шүүлтийн хурд 1-5 Бүх ҮЭДБЭ өндөр тунгаар өөрчлөгдөх хэрэглэх үед илэрнэ АД ихсэх 1-10 Бөөрний хөхлөгийн некроз <1 Интерстициаль нефрит <1 Зүрх судасны тогтолцоо Бүлэн үүсэх 1-5 Бүх ҮЭДБЭ өндөр тунгаар Зүрхний дутагдлын декомпенсаци болон удаан хугацаагаар Ацетилсалицилын хүчлийн хэрэглэх үед антиагрегант үйлдэл буурах ибупрофен Мэдрэлийн 1-5 Индометацин, ибупрофен, кетлпрофен, флурбипрофен, Толгойн өвдөлт <1 напроксен Асептик менингит <0.01 Арьсны тууралт, загатнаа <1 Мелоксикам хэрэглэхэд ховор тохиолдоно Цусны <1 Фенилбутазон, ховор Агранулоцитоз тохиолдолд индометацин Уушгины багтраа, пневмонит <1 Ацетилсалицилийн хүчил Бусад <1 Ацетилсалицилийн хүчил Чихэнд үзүүлэх сөрөг нөлөө өндөр тунгаар хэрэглэх үед илэрч болно Үргүйдэл <1 Стоматит, сиаладенит, панкреатит <1 Фенилбутазон сульфонамидын харшил <1 Целекоксид эсрэг заалттай Гуурсан хоолойн спазм <1 АСХ болон сонгомол бус ҮЭДБЭ илүү тохиолдоно. сонгомол ҮЭДБЭ ховор

Үрэвслийн эсрэг дааврын эм Хүснэгт 9. Үрэвслийн эсрэг дааврын эм 5 мг преднизолонтой дүйцэх тун Үрэвслийн эсрэг дааврын эм Кортизон Гидрокортизон Триамкинолон Метилпреднизолон Бетаметазон Дексаметазон

Дүйцэх тун 25 мг 20 мг 4 мг 4 мг 0.8 мг 0.8 мг

Хагас задралын хугацаа 8-12 цаг 8-12 цаг 12-36 цаг 12-36 цаг 36-72 цаг 36-72 цаг

Хүснэгт 10. Үрэвслийн эсрэг дааврын эмийн гаж нөлөө Гаж нөлөө

ДавтЗөвлөмж амж % Дотоод шүүрлийн болон бодисын солилцооны Гипоталамик-гипофиз>10 Хамгийн бага идэвхтэй тунгаар хэрэглэх бөөрний дээд тэнхлэгийн алдагдал (гиперкортицизм) Чихрийн шижин <1 Инсулин болон сахарын хэмжээг бууруулах эмийн тунг нэмэх Гирсуитизм 1-10 Хоёрдогч аменорей <1 Ясны сийрэгжилт >10 Кальци болон холекальциферолийн бэлдмэл хэрэглэх. Денситометрийн шинжилгээгээр ясны сийрэгжилт болон остеопени илэрсэн бол ясны сийрэгжилтийн эмчилгээ хийнэ (бифосфонат болон кальцитонин) Ясны үхжил <1 КТ-ийн тусламжтай эрт илрүүлэх, үенд үзүүлэх ачааллыг бууруулах Гипокалиемийн алкалоз <1 Гиперосмоляр кетоны бус <1 ком Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо Хоолны дуршил нэмэгдэх Дотор муухайрах, бөөлжис цутгах Нарийн бүдүүн гэдэсний далд цоорол Ходоодны шарх

>10 >10 <1 <1

Нойр булчирхайн үрэвсэл <1 Зүрх судасны эрхтэн тогтолцоо Артерийн гипертензи 1-10 Дислипидеми, атеросклероз

Хатуу хоолны дэглэм баримтлах

Ходоодны шархны өгүүлэмжтэй өвчтөнд болгоомжтой хэрэглэх, сонгомол бус үйлдэлтэй ҮЭДБЭ-ийг хавсарч хэрэглэхгүй байх, сонгомол үйлдэлтэй ҮЭДБЭ хэрэглэх, шаардлагатай тохиолдол протоны шахуурга хориглогч эм хавсарч хэрэглэх

Болгоомжтой хэрэглэх, артерийн даралт бууруулах эмчилгээг хийх Бүлэн үүсэх эрсдэлтэй болон зүрхний шиглээсээ өвдөж байсан өгүүлэмжтэй бол болгоомжтой хэрэглэх, статины бүлгийн эм хэрэглэх

Хаван Калийн ялгаралтын нэмэгдүүлэх Арьсны талаас Арьс нимгэрэх, язрал, тууралт Панникулит Сэтгэц мэдрэлийн Сэтгэцийн өөрчлөлт Гавлын дотоод даралт ихсэх Нүдний талаас Болорын арын капсулын бүдэгшил Нүдний даралт ихсэх өвчин Бусад Миопати Шархны эдгэрэлт удаашрах Халдварт өртөмтгий болох

1-10

Зүрхний дутагдалтай өвчтөнд хэрэглэх, давсны хэрэглээг багасгах Калийн хэрэглээг нэмэгдүүлэх

болгоомжтой

1-10 <1 1-10 <1

Өндөр тунгаар хэрэглэх үед илэрнэ

1-10 <1

1-10 >10 >10

Халдвараас сэргийлэх, дархлаажуулалт, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик хэрэглэх

Ревматологийн өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн эм (DMARDs эмчилгээ) DMARDs нь удаан үйлчилгээтэй ба 8-16 долоо хоног хэрэглэсний дараа анхны үр дүн мэдэгддэг. Иймд богино хугацаанд үр дүн мэдэгдэхгүй байсан ч эмчилгээг үргэлжлүүлэн хэрэгдэнэ. Хүснэгт 11. DMARDs-ын тун, хэрэглэх заавар DMARDs-ын төрөл, эхлэх тун Метотрексат /шахмал/ 2.5-12.5 мг /7 хоног/ Гидроксихлорквин /шахмал/ 400 мг /7 хоног/ Азатиоприн /шахмал/ 1.5-2.5 мг/кг/хоног Циклоспорин /бүрээс/ 2.5 мг/кг/хоног

Үргэлжлэх ба дээд тун

Хэрэглэх заавар

 Долоо хоногийн тогтмол гарагт ууна.  Хоногийн дээд тун 25 мг-аас хэтрүүлэхгүй

DMARDs хэрэглэж байгаагүй өвчтөнд эхэлж хэрэглэнэ.

 Хоногийн тунг 1 удаа эсвэл 2 хувааж хэрэглэнэ.  Хоногийн дээд тунг 6.5 мг/кг-аас хэтрүүлэхгүй.

Ялтас эс, цагаан эс цөөрөх үед хэрэглэж болно.

 Бага тунгаар 1 мг/кг эхэлж 4-6 долоо хоног үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ.  Хоногийн дээд тун 100-150 мг

Бөөрний эмгэгтэй өвчтөнд хэрэглэж болно

 Хоногт 0.5 мг/кг-р нэмэгдүүлнэ.  Хоногийн тунг 2 хувааж хэрэглэнэ.  Хоногийн дээд тун 4.5 мг/кг

Бөөрний эмгэгтэй өвчтөнд хэрэглэхгүй

Хэрэглэж эхэлснээс 4-8 долоо хоногт эмчилгээний үр дүн илэрнэ.

Нүдний эмгэгтэй өвчтөнд хэрэглэхгүй

Хүснэгт 12. DMARDs-ын эмчилгээний хяналтын зөвлөмж Эм

Тун тохируулалт

Хордлогын хяналт

Суурь үнэлгээ

Фосфамид

Микофенилмо фетил

Азатиоприн

50-100 мг/өдөрт ТШХ 10-30 бол ЦДШ, ялтас эс, 1-3 тунгаар 25% бууруулна. Миелоид эгнээний сийвэнгийн хооллох үед ТШХ 10-с бага бол дарангуйлал, элэг креатинин, 50% бууруулна. хордуулах, лимфо- АЛАТ, АСАТ пролифератив эмгэг

Циклоспорин А

Метотрексат

Цикло-

Тун

1-3 гр/өдөрт Тунг 2 хувааж хоолтой хамт

Лабораторийн хяналт Тунг өөрчлөх үед ЦДШ, ялтас эсийн тоог 2 долоо хоног тутамд. 1-3 сар тутамд суурь шинжилгээг хийх

Хэрэв ТШХ 25-с Миелоид ЦДШ, ялтас эс, бага бол хоногийн дарангуйлал, элэг сийвэнгийн дээд тун 1 г байх хордуулах, креатинин, халдвар АЛАТ, АСАТ

Тунг өөрчлөх үед ЦДШ, ялтас эсийн тоог 1-2 долоо хоног тутамд.

1-3 сар тутамд суурь шинжилгээг хийх

ТШХ 25-50 үед Миелоид ЦДШ, ялтас эс, 25% бууруулна. дарангуйлал, сийвэнгийн 50-150 мг/өдөрт ТШХ 25-с цусархаг цистит, креатинин, Өглөөний цайны бага бол 30-50% миелопролиферат АЛАТ, АСАТ, үед 1 удаа бууруулна. ив эмгэг, хорт ШЕШ хэрэглэнэ. Сийвэнгийн хавдар. Шингэн их билирубин 3.1-5 хэрэглэх (багадаа мг/дл эсвэл өдөрт 3 л), трансаминаза 3-с унтахаас өмнө их үед 25% давсгаа суллах бууруулна.

Тунг өөрчлөх үед 1-2 долоо хоног бүрд ЦДШ хийх, цаашид 1-3 сар тутамд. Цагаан эсийг 4000-с их байлгах, 3 сар тутамд ШЕШ, АЛАТ, АСАТ үзнэ. Намжмал үед 6-12 сар тутам ШЕШ хийх

7.5-15м/долоо ТШХ 10-50 бол Миелоид Цээжний 1-3 сар тутамд ЦДШ, хоногт 1-3 тунгаар 50% бууруулна. дарангуйлал, рентген, өндөр ялтас эс, АЛАТ, хоол эсвэл ТШХ 10-с бага үед элэгний фиброз, эрсдэлтэй АСАТ, альбумин, сүүгээр, усаар хэрэглэхгүй байх. уушгины үрэвсэл хүмүүст В, С сийвэнгийн даруулж Элэгний үйл вирүсийн креатинин үзэх хэрэглэнэ. ажиллагаа маркер, АЛАТ, алдагдалтай үед АСАТ, хэрэглэхгүй байх. альбумин (Сийвэнгийн алкалин билирубин 3.1-5, фосфатаза, трансаминаза 3-с сийвэнгийн их байх) креатинин 100-400 мг/өдөрт. Өдөр бүр ижил цагт 2 тунгаар хооллох үедээ болон хоолны хооронд хэрэглэнэ.

Бөөрний үйл ажиллагаа алдагдсан үед хэрэглэхгүй.

Бөөрний дутагдал, цус багадалт, гипертензи

ЦДШ, Тун тогтвортой болох сийвэнгийн хүртэл сийвэнгийн креатинин, креатининийг шээсний хүчил, 2 долоо хоног бүр. АЛАТ, АСАТ, Цаашдаа сар бүрт альбумин хийх. Бусдыг 1-3 сар аланин тутамд. Тун Змг/кг/ фосфатаз, хоног-с их үед эмийн цусны даралт концентрацийг үзнэ.

DMARDs-ыг бусад эмтэй хавсарч хэрэглэх Өвчин намдаах эм: Ацетаминофен, кодейн зэрэг өвдөлт намдаах эмтэй хавсарч хэрэглэж болно. ҮЭДБЭ: Хамт хэрэглэх нь тохиромжтой, эм хоорондын хугацааг 3 цагаас багагүй байхаар тохируулна. ҮЭДЭ: DMARDs-ын үйлчилгээ эхэлмэгц ҮЭДЭ-ийг хасна.

DMARDs: Зарим хослол нь дангаар хэрэглэхээс илүү үр дүнтэй. Биологийн бэлдмэл: Хамт хэрэглэхгүй.

DMARDs болон биологийн бэлдмэлийн гаж нөлөөг бууруулах эмчилгээ 

 



Д аминдэм нь DMARS болон биологийн бэлдмэлийн үр дүнг дэмжихийн зэрэгцээ эрхтэн тогтолцоонд үзүүлэх гаж нөлөөг багасгадаг. Эмчилгээний явцад 400-800 ОУН тунгаар тогтмол хэрэглэнэ. Эмийг уухаар хэрэглэж байгаа тохиолдолд ходоод хамгаалах эмчилгээг тогтмол хийнэ.

DMARDs-ын эхний сонголт метотрексатын гаж нөлөөг багасгах, хоол боловсруулах эрхтнийг гэмтэх эрсдлийг бууруулах зорилгоор фолийн хүчлийг 7 хоногт 5 г тунгаар тогтмол хэрэглэнэ. ҮЭДЭ-ийг гаж нөлөө болох ясны сийрэгжилтээс сэргийлж бифосфанатыг хэрэглэнэ. Үүнд, ибандронат 2.5 мг/хоног, аледроны хүчил 5 мг/хоног уухаар, денозумаб 4 долоо хоног тутам 120 мг арьсан дор тариагаар хэрэглэнэ.

В.5.3.3. ҮНЭЛГЭЭ БА ХЯНАЛТ В.5.3.3.1. Үнэлгээ Асуумж болон бодит үзлэгээр арьсны хатуурсан хэсгийг нийт 17 хэсэгт тооцох бөгөөд биеийн тойм зураг болон хүснэгтийг ашиглан тохирсон оноогоор үнэлэн нийт оноог тооцож тэмдэглэнэ (Хүснэгт 4). Хүснэгт 13. Арьсны хатуурлыг үнэлэх Роднон үнэлгээ Байрлал

Баруун

Зүүн

Хуруунууд

0

1

2

3

0

1

2

3

Сарвуу

0

1

2

3

0

1

2

3

Шуу

0

1

2

3

0

1

2

3

Бугалга

0

1

2

3

0

1

2

3

Нүүр

0

1

2

3

Цээж

0

1

2

3

Хэвлий

0

1

2

3

Гуя

0

1

2

3

0

1

2

3

Шилбэ

0

1

2

3

0

1

2

3

Тавхай

0

1

2

3

0

1

2

3

Багана тус бүрийн нийт оноо Нийт

Тэмдэглэл

Арьсны хатуурлыг хуруугаар чимхэж тохирох оноог өгнө (Зураг 9).

Зураг 9. Тогтолцооны хатуурлын үед Роднон үнэлгээгээр арьсны хатуурлын зэргийг гистологийн өөрчлөлттэй нь харьцуулан харуулсан байдал. Амны үнэлгээ Амыг хамгийн том хэмжээгээр ангайлгаж хэмжинэ. Хэвийн үед 35-55 мм байна. Хэрвээ өвчтөн өөрөө шалгахаар бол хуруугаа ашиглаж болох ба хэвийн үед 3 хуруу хэмжээтэй ангайдаг байна (Зураг 10).

Зураг 10. Тогтолцооны хатуурлын үед амны үнэлгээ хийх арга Гарны үнэлгээ Хяналтын үзлэгт ирэх бүрт хяналтын дэвтэр дээр гарыг хүрээлэн зурж харьцуулан хуруунуудын хатуурлыг үнэлнэ (Зураг 11).

Зураг 11. Тогтолцооны хатуурлын үед гарыг тэнийлгэсэн байрлалд тавиулаад хүрээлэн зурж хяналт хийх

В.5.3.3.1. Хяналт Эмийн эмчилгээний үр дүн болон гаж нөлөөг үнэлэх зорилгоор хяналтыг хийнэ. Оношлогдсоноос хойш эхний 3 сард сар болгон, үүнээс хойш биеийн байдал тогтвортой бол 3 сар тутамд хяналтын үзлэг хийнэ (Хүснэгт 5). Хүснэгт 14. ТХ-ын үед хяналтын шинжилгээ, оношилгоо хийх хугацаа Шинжилгээ/Хугацаа

Сар тутам

3 сар тутам

ЦЕШ

+

+

ШЕШ

+

+

АЛАТ

+

+

АСАТ

+

+

Креатинин

+

+

ШФ

+

+

ЛДГ

+

+

Арьсны үнэлгээ

+

+

Амны үнэлгээ

+

+

Гарын үнэлгээ

+

+

Артерийн даралт үзэх

Үзлэг бүрт

Уушги чагнах

Үзлэг бүрт

ГАҮА шинжлэх

+

6 сар тутам

Жил тутам

Үлдэгдэл азот

КТ Баруун ховдлын катетеризаци

+ +

Шаардлагатай тохиолдолд

Nt PRO peptide ЗЦБ

+

ЗХАШ

+

Сийвэнгийн тропонин

Шаардлагатй тохиолдолд

СРТ

Шаардлагатй тохиолдолд

Ходоодны дуран

+

Тодосгогчтой рентген

+

АГУУЛГА 10. ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ 11. ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ 12. БҮДҮҮВЧИЙН ЖАГСААЛТ 13. ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ 14. ОРШИЛ А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош А.2. Өвчний код А.3. Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт А.6. Тархварзүйн мэдээлэл А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг Б.2. Оношилгооны ерөнхий алгоритм Б.3. Эмчилгээний ерөнхий алгоритм Б.4. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим B. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ B.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал болон үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал B.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс B.3. Эрүүл мэндийн боловсрол B.4. Эрт илрүүлэг B.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ B.5.1. Зовуур, эмнэлзүйн шинж B.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ B.5.2.1. Дурдатгал (анамнез) B.5.2.2. Бодит үзлэг B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур B.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ B.5.2.5. Багажийн шинжилгээ B.5.2.6. Оношилгооны шалгуур B.5.2.7. Ялган оношилгоо B.5.3. Эмчилгээ B.5.3.1. Эмийн бус эмчилгээ B.5.3.2. Эмийн эмчилгээ В.5.3.3. Үнэлгээ ба хяналт ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ

АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ АЛАТ Аланин аминотрансфераз АРХ Ангиотензины рецептор хориглогч АСАТ Аспартат аминотрансфераз АХФС Ангиотензин хориглогч ферментийг саатуулагч ГАҮА Гадаад амьсгалын үйл ажиллагаа ГГТ Гамма глутамил трансфераз ДҮАА Диастолын үйл ажиллагааны алдагдал ЗАД Зүрхний архаг дутагдал ЗХАШ Зүрхний хэт авиан шинжилгээ КСХ Кальцийн сувгийг хориглогч ММФ Микофенилмофетил МТХ Метотрексат ПШХ Протоны шахуургын хориглогч СУАД Систолын уушгины артерийн даралт ТХ Тогтолцооны хатуурал УАД Уушгины артерийн даралт УАГ Уушгины артерийн гипертензи УЗЭӨ Уушгины завсрын эдийн өвчин ФДЭ-5 Фосфодиэстераз-5 ХГХСӨ Ходоодны гарах хэсгийн судасны өргөсөл ХУХС Ходоод-улаан хоолойн сөргөө ЦЕШ Цусны ерөнхий шинжилгээ ЦҮЭШС Цусны үүдэл эс шилжүүлэн суулгах ЭТРХ Эндотелины рецепторын хориглогч ACA anti-centromere antibody (Цинтрометрийн аутоэсрэгбие) ANA Anti-nuclear antibody (Бөөмийн эсрэг ауто эсрэгбие) Ant-dsDNA Anti-double-stranded DNA (ДНХ хос утаслагийн эсрэг эсрэгбие) Anti-CCP Anti-Sm Anti-RNP CREST

FEV1 FRC FVC Hb

Anti-cyclic citrullinated peptides (Цитруллинжсэн уургийн эсрэг эсрэгбие) Смит уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Рибонуклео-уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Calcinosis, Raynaud's phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, and Telangiectasia (Шохойжилт, Рейно хамшинж, улаан хоолойн хөдөлгөөний алдагдал, хурууны хатуурал, эмгэг судасжилт) Forced expiratory volume 1 second (Нэг секундэд амьсгал огцом гаргалтын эзлэхүүн) Forced residual capacity (Уушгины хүчилсэн үлдэгдэл багтаамж) Forced vital capacity (Хүчилсэн амьдралын багтаамж) Hemoglobin (гемоглобин)

MCH MCV RF RV TLC

Mean corpuscular hemoglobin (Гемоглобины ханамжийн дундаж) Mean corpuscular volume (Гемоглобины дундаж эзлэхүүн) Rheumatoid factor (Ревматойд фоктор) Residual volume (Үлдэгдэл эзлэхүүн) Total lung capacity (Уушгины нийт багтаамж)

ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ Хүснэгт 1. ТХ-ын үед хийгдэх аутоэсрэгбиеийн шинжилгээ ба тайлбар Онош тогтооход зайлшгүй хийх лабораторийн шинжилгээ ба Хүснэгт 2. илэрч болох өөрчлөлт Америкийн ревматологийн коллежийн тогтолцооны хатуурлын Хүснэгт 3. шалгуур, 1980 он Тогтолцооны хатуурлын оношилгооны шалгуур (ACR/EULAR Хүснэгт 4.

2013) Тогтолцооны хатуурлын үед арьсны хатуурлыг үнэлэх Роднон Хүснэгт 5. үнэлгээ Хүснэгт 6. Тогтолцооны хатуурлын үед хэрэглэдэг зарим эмийн тун, хэмжээ Хүснэгт 7.

Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн тун, хэрэглэх давтамж

Хүснэгт 8. Хүснэгт 9. Хүснэгт 10. Хүснэгт 11.

Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн гаж нөлөө Үрэвслийн эсрэг дааврын эм 5 мг преднизолонтой дүйцэх тун Үрэвслийн эсрэг дааврын эмийн гаж нөлөө DMARDs-ын тун, хэрэглэх заавар

Хүснэгт 12.

DMARDs-ын эмчилгээний хяналтын зөвлөмж

Хүснэгт 13.

Арьсны хатуурлыг үнэлэх Роднон үнэлгээ Тогтолцооны хатуурлын үед хяналтын шинжилгээ, оношилгоо хийх хугацаа

Хүснэгт 14.

АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ Алгоритм 1. Тогтолцооны хатуурлын оношилгоо Алгоритм 2. Тогтолцооны хатуурлын үеийн ерөнхий эмчилгээ Алгоритм 3. Тогтолцооны хатуурлын үеийн арьсны өөрчлөлтийн эмчилгээ Алгоритм 4. Тогтолцооны хатуурлын үеийн Рейно хамшинжийн эмчилгээ Алгоритм 5. Тогтолцооны хатуурлын үеийн хоол боловсруулах замын эмгэгийн эмчилгээ Алгоритм 6. Тогтолцооны хатуурлын үеийн уушгины завсрын эдийн эмгэгийн үеийн эмчилгээ Алгоритм 7. Тогтолцооны хатуурлын үеийн уушгины артерийн гипертензийн эмчилгээ Алгоритм 8. Тогтолцооны хатуурлын үеийн хурууны шархны эмчилгээ Алгоритм 9. Тогтолцооны хатуурлын үеийн зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээ Алгоритм 10. Тогтолцооны хатуурлын үеийн бөөрний кризын эмчилгээ Алгоритм 11. Тогтолцооны хатуурлын үений үрэвслийн эмчилгээ

ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ Зураг 1. Гар, сарвууны рентген зураг Зураг 2. Цээжний эгц байрлалын рентген зураг Зураг 3. Өндөр нарийвчлалтай КТ шинжилгээ Зураг 4. Ходоодны дурангийн шинжилгээ (ходоодны гарах хэсгийн судас өргөсөл) Зураг 5. Улаан хоолойн дурангийн шинжилгээ (улаан хоолойн доод хэсгийн хөндийн нарийсал) Зураг 6. Улаан хоолойн манометрийн шинжилгээ (доод хуниасын сулрал) Зураг 7. Тогтолцооны хатуурлын үеийн тодосгогчтой хэвлийн тойм рентген шинжилгээнд гарах өөрчлөлт Зураг 8. Тогтолцооны хатуурлын үеийн болон хэвийн үеийн капилляроскопи шинжилгээ Зураг 9. Арьсны хатуурлын зэргийг гистологийн өөрчлөлттэй нь харьцуулан харуулсан байдал. Зураг 10. Тогтолцооны хатуурлын үеийн амны үнэлгээ Зураг 11. Тогтолцооны хатуурлын үеийн гарны үнэлгээ

НОМ ЗҮЙ 1. New ACR EULAR Guidelines for Systemic Sclerosis Classification/Curr Rheumatol Rep (2015) 17: 32 DOI 10.1007/s11926-015-0506-3 2. Christopher P. Denton, Michael Hughes, Nataliya Gak, Josephine Vila, et all. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis.

3. Barnes J, Mayes MD. Epidemiology of systemic sclerosis: incidence, prevalence, survival, risk factors, malignancy, and environmental triggers. Curr Opin Rheumatol.

2012 Mar;24(2):165-70. doi: 10.1097/BOR.0b013e32834ff2e8. PMID: 22269658.

4. https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-and-possible-causes-ofsystemic-sclerosis-scleroderma 5. Ingegnoli F, Ughi N, Mihai C. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018 Apr;32(2):223-240. doi: 10.1016/j.berh.2018.08.005. Epub 2018 Sep 14. PMID: 30527428.

6. Bergamasco A, Hartmann N, Wallace L, Verpillat P. Epidemiology of systemic sclerosis and systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Clin Epidemiol.

2019;11:257-273. Published 2019 Apr 18. doi:10.2147/CLEP.S191418 7. Cutolo M, Pizzorni C, Secchi ME, Sulli A. Capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Dec;22(6):1093-108. doi: 10.1016/j.berh.2008.09.001. PMID: 19041079.

8. Pokeerbux, M.R., Giovannelli, J., Dauchet, L. et al. Survival and prognosis factors in systemic sclerosis: data of a French multicenter cohort, systematic review, and meta-analysis of the literature. Arthritis Res Ther 21, 86 (2019). https://doi.org/10.1186/s13075-019-1867-1 9. Clarke J.O., Pandolfino J.E. (2017) Upper Gastrointestinal Tract: Manifestations of Systemic Sclerosis. In: Varga J., Denton C., Wigley F., Allanore Y., Kuwana M. (eds) Scleroderma. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-31407-5_30 10. Adigun R, Goyal A, Bansal P, et al. Systemic Sclerosis. [Updated 2020 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430875/ 11. Диагностика и лечение системной склеродермии, Ассоциация ревматологов России, 2016г 12. Avouac J, Fransen J, Walker UA et al. EUSTAR Group. Preliminary criteria for the very early 13. Tay T(1), Ferdowsi N(1), Baron M(2), et al. Measures of disease status in systemic sclerosis: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2017 Feb;46(4):473-487. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.07.010. Epub 2016 Jul 29.

14. Konstantinos Denaxas, Spyros D. Ladas, George P. Karamanolis Evaluation and management of esophageal manifestations in systemic sclerosis Ann Gastroenterol 2018; 31 (2): 165-170 15. Ali Nawaz Khan Gastrointestinal Scleroderma Imaging. Uptated: Jan 22, 2019 16. Esophageal Involvement in Scleroderma: Clinical, Endoscopic, and Manometric Features. https://www.researchgate.net/publication/221887507_ 17. Д.Зулгэрэл, Д.Тунгалаг. Ревматологийн сурах бичиг. Улаанбаатар. Соёмбо принтинг. 2016.

Заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс, хаяг Нэрс

Албан тушаал

1. Д. Зулгэрэл

Ажлын хэсгийн ахлагч, АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн эрхлэгч, ЭМЯ-ны дотрын анагаахын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, МРН-ийн тэргүүн

2. Д. Цолмон

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

3. Д.Нандин-Эрдэнэ

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

4. З. Дэвшил

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

5. Н.Бира

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхимийн багш

6. Э.Байгалмаа

АУ-ны доктор, Интермед эмнэлгийн бөөр судлалын эмч

7. Ц.Ариунзаяа

АУ-ны магистр, ТАХНЭ-ийн ревматологич эмч

8. Н. Дэмчигмаа

Дотрын эмч, АШУҮИС-ийн Дотрын нэгдсэн тасгийн эмч

9. Б. Алтанзул

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн МДИ-ийн дотрын резидент эмч

H.Pylori - ийн халдварын тархалтыг 5 төрлийн сорилоор тодорхойлсон дүн4 Хеликобактер пилорийн оношилгооны тестүүд Үзүүлэлт N 736

67.3

48.2

75.8

76.0

64.3

<30

136

73.5

55.1

79.4

79.4

69.9

30–39

153

79.7

52.3

83.7

83.7

75.2

40–49

183

62.8

43.2

76.0

76.5

59.0

50–59

172

61.6

45.3

70.3

70.3

62.2

<60

92

56.5

46.7

67.4

67.4

52.2

Эмэгтэй

502

67.9

51.0

77.1

77.1

66.9

Эрэгтэй

234

65.8

42.3

73.1

73.5

58.5

Өмнөговь

124

68.5

63.7

83.9

83.9

70.2

Хэнтий

115

68.7

80.0

80.9

80.9

72.2

Хөвсгөл

171

62.6

19.3

74.9

74.9

63.7

Улаан

206

67.0

63.6

71.8

72.3

58.7

120

71.7

16.7

70.8

70.8

60.8

Нийт Насны бүлэг

Хүйс Бүс нутаг

Өсгө

МОННР*(%)

вөр (%)

Гистологи (%)

ИГХ (%)

Серологи (%)

Р утга

0.005

NS 0.03

баатар Увс

ХАҮ дэлхий дахинд: Өндөр хөгжилтэй орнуудын хөдөлмөрийн насны хүмүүсийн 50% орчим нь ХАҮ- тэй, нас ахих тутам ХАҮ-ийн тархалт ихэсдэг гэж тогтоогджээ. Өндөр хөгжилтэй орнуудын хүн амын 30 орчим хувьд,5 хөгжиж буй орнуудын хүн амын 70 орчим хувь6, ойролцоогоор дэлхийн хүн амын 50% нь H.Pylori - ийн халдвараар халдварлагдсан байна.7 А.6.1 Үндсэн ойлголт Ходоодны архаг үрэвсэл гэсэн ойлголтын доор салст бүрхүүлд архаг үрэвсэл үүсч улмаар эсийн хэвийн нөхөн төлжилт алдагдан булчирхайнууд нь хатингаршиж, шүүрэл ялгаруулах ба хөдөлгөөний үйл ажиллагаа нь хямарч өөрчлөгддөг, үе үе сэдрэх, аажим даамжрах явцтай янз бүрийн шалтгаан эмгэг жамаар үүсдэг бүлэг өвчнүүдийг хэлнэ. ХАҮ нь хамгийн тархмал өвчин бөгөөд шалтгааны хувьд тэргүүлэх үүрэгтэй нь H.Pylori бөгөөд бусад хэлбэрүүд хавсарсан байдлаар элбэг тохиолддог8. ДЭМБ-ын хамгийн сүүлчийн хувилбар болох ICD-11В ба дэлхийн H.Pylori-ийн Kyoto-ийн зөвшилцөл (H.Pylori -ийн Kyoto Global Consensus)9- д ходоодны

үрэвслийг шалтгаанаар нь: 1. H.Pylori - ийн шалтгаантай 2. Эмийн шалтгаантай 3. Аутоиммун (дархлааны) шалтгаантай гэж ангилсан.

H.Pylori -ийн шалтгаантай дараах өвчлөлийг үүснэ.

1. Биж шинж H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл нь органик өвчин бөгөөд биж шинж үүсэх гол шалтгаан юм.11,12 Үйл ажиллагааны биж шинж гэсэн оношийг тавихдаа H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны үрэвслийг үгүйсгэх хэрэгтэй. Хоол боловсруулах дээд замын янз бүрийн нөхцөл байдлын үед биж шинж нь маш нийтлэг тохиолддог. Хэрэв биж хамшинжтэй үйлчлүүлэгч ходоод гэдэсний дурангийн оношилгоонд ороогүй бол “шинжлэгдээгүй биж хам шинж” буюу “non-investigated dyspepsia” гэж ангилна. Хэрэв үйлчлүүлэгч дурангийн шинжилгээнд ороод бүтцийн органик өөрчлөлт илэрсэн бол ходоод дээд гэдэсний сөргөө өвчин, ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчин гэх мэт онош тавигдана. Дурангийн шинжилгээ хийлгээгүй биж шинжтэй үйлчлүүлэгчид үйл ажиллагааны биж гэсэн ангилалд хамрагдана.13 H.Pylori-ийн халдварыг эмчилсэн үед ходоодны салстын идэвхитэй үрэвсэл, хатингаршилт өөрчлөлт эдгэрдэг.14 ,15 2. Ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчин H.Pylori нь ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчний үндсэн шалтгаан юм. Орчин үед антибиотик эмчилгээний чанар сайжирсантай холбоотой өвчлөл огцом буурсан.16 Монгол хүмүүст ходоод ба дээд гэдэсний шархлаа 1.9:1 харьцаатай буюу ходоодны шархлаа давамгайлан, түүний дотор ходоодны булангаас дээгүүр байршилтай шархлаа (71.5%) илүү тохиолдож байв. (Х.Оюунцэцэг нар)17 3. МАLT лимфома H.Pylori-ийн халдвар авсан тохиолдолд МАLT лимфомоор өвдөх эрсдэл илэрхий ихэсдэг бөгөөд МАLT лимфоматой өвчтнүүдийн 90%-д H.Pylori-ийн халдвар илэрдэг.18 H.Pylori-ийг устгаснаар эрт үеийн MALT лимфомын 60-80% нь эдгэрнэ. МАLT лимфома нь тархмал байвал H.Pylori-ийг устгасан ч үр дүн багатай бөгөөд нэмэлтээр сонгомол эмчилгээ хийх хэрэгтэй.19 МАLT лимфома нь хавдрын урьдал эмгэг20 бөгөөд ходоодны хорт хавдрыг үүсгэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг.21 Хэрвээ H.Pylori-ийг устгах эмчилгээний дараа МАLT лимфома сайжрахгүй бол сонгомол эмчилгээнд (chemotherapy or radiotherapy) оруулна.

4. Ходоод дээд гэдэсний хорт хавдар H.Pylori нь ходоодны хорт хавдар үүсгэгч тэргүүн зэргийн хорт нөлөөнд тооцогддог. Ходоодны хорт хавдрын тархалтаар Азийн ба зүүн Азийн орнууд тэргүүлж байгаа бөгөөд Монгол улс ходоодны хорт хавдрын өвчлөл, нас баралтаар 2-р байранд орж байна. Монгол улсад 1990 оноос хойш тохиолдож байгаа нийт хорт хавдрын шалтгаан, нас баралтын дотроос ходоодны хорт хавдар тогтмол 2-р байрыг эзэлж байгаа бөгөөд 2015 оны статистик үзүүлэлтээр эрэгтэйчүүдэд тохиолдож буй нийт хавдрын 2-р байранд, эмэгтэйчүүдэд тохиолдож буй нийт хавдрын 3-р байранд ходоодны хавдар орж байна.23 Ходоодны хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх нэн тэргүүний арга хэмжээ бол H.Pylori-ийг устгах эмчилгээг зөв, төгс хийх нь чухал юм.24,25,26 Иймд ходоодны хорт хавдрын тархалт өндөртэй бүс нутагт биж хамшинжээр эмчид анх хандаж байгаа тохиолдолд, хүн амын дунд H.Pylori-ийн халдварыг илрүүлэн, нян илэрвэл эмчилнэ гэж оношилгоо эмчилгээний олон улсын “Маастрихтийн IV, V удирдамж”-д заажээ.27,28 5. H.Pylori-ийн шалтгаантай ходоодны бус эмгэгүүд Шалтгаан тодорхойгүй төмөр дутагдлын ба витамин В12 дутагдлын цус багадалт, ялтас буурах эмгэг нь Хеликобактер пилори-ийн халдвартай холбоотой болохыг баталсан. Шалтгаан тодорхойгүй төмөр дутагдлын цус багадалтын орчин үеийн үндэсний удирдамжинд зааснаар: Хоол боловсруулах дээд, доод замын дурангийн шинжилгээнд бүтцийн өөрчлөлтгүй мөртлөө шалтгаан тодорхойгүй төмөр дутагдлын цус багадалт дахин үүссэн өвчтнүүдэд H.Pylori-ийг устгахыг зөвлөсөн байна.29 Шалтгаан тодорхойгүй ялтас буурах эмгэгийн шалтгааны хүчин зүйлийн нэг нь H.Pylori-ийн халдвар бөгөөд дээрх эмгэгийн үед H.Pylori-ийн халдварыг илрүүлж эмчлэх хэрэгтэй гэж олон улсын удирдамжинд заасан байдаг.30 Эм ба цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвслийн зонхилох шалтгаан болох үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй эмийн хэрэглээ улам бүр ихэссээр байгаа бол өөрийн дархлааны шалтгаант архаг үрэвсэл маш ховор тохиолддог байна. Энэхүү заавар нь ХАҮ-ийн ангилал, оношилгоо, эмчилгээний менежментийг тусгасан бүлгүүдээс бүрдэх бөгөөд улмаар ХАҮ-ийн гол шалтгаан болох H.Pyloriийн менежментийг түлхүү тусгасан болно. А.6.2 Өвчний тавилан ХАҮ-ийн тавилан хангалттай сайн ч хатингар үүсч, салст бүрхүүлийн хучуур эсүүд хувирч, хэвийн бус эсүүдээр солигдох (dysplasia) нь хавдар үүсэх нөхцлийг бүрдүүлэх тул ХАҮ-ийн аль ч хэлбэрийн үед хавдрын тухай анхаарч түүнээс сэргийлэх арга хэмжээг авч байх нь хавдраар өвчлөх магадлалыг бууруулах юм. 

Хавдарт шилжих



Ходоодны шарх, цус алдалт, цус багадалт



Хүнд зэргийн бодисын солилцооны алдагдлын шинжүүд: тэжээлийн доройтол г.м



Дархлааны шалтгаантай хавсарсан эмгэгүүд

Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэлт, эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Ходоодны архаг үрэвслийн урьдчилан сэргийлэлт ХАҮ үүсэх ба даамжрахаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд уламжлалт эрүүл хүнсээр зөв хооллох дэглэмийг сахих, хоолыг 4-5 цагийн зайтай, усанд чанаж, ууранд болгосон, жигнэсэн байдлаар хэрэглэнэ. Шарсан хуурсан, тос ихтэй, царцуу хоол, халуун ногоо, лаазалсан хүнс, даршилсан ногоо, кофег хориглоно. Тогтмол цагт хооллох, нэг удаад хэт их идэхгүй байх, унтахаас 4-5 цагийн өмнө хооллох, үрэвслийн эсрэг эмийг эмчийн заавраар хэрэглэх, өлөн дээрээ 1-2 аяга буцалсан бүлээн ус байнга уух, архи, тамхинаас татгалзах, ялангуяа өлөн элгэн дээрээ тамхи татахгүй байх, хоол цайгаа хэт халуун биш идэх, давс бага хэрэглэх, хоол боловсруулах эрхтнүүдийн эмгэгийг цаг тухайд нь эмчлүүлэх, ажил, амралтаа зөв зохицуулж, сэтгэл санааны сөрөг нөлөөлөлд автахгүй байх, боломжоороо агаарын бохирдолгүй орчинд амьдрах, цэвэр агаарт тогтмол гарч биеийн тамирын дасгал хөдөлгөөн хийх зэрэг энгийн бөгөөд хэн ч амьдралдаа хэрэгжүүлж болох дэглэмийг насан туршдаа мөрдлөг болгох хэрэгтэй. Хатингар үүсч давсны хүчлийн ялгаруулалт эрс буурсан тохиолдолд өвчтөн диспансерийн хяналтанд байж, жилд 1-2 удаа дурангийн шинжилгээ, эмчилгээ хийлгэнэ. Ходоодны архаг үрэвслээс урьдчилан сэргийлэх нэн тэргүүний арга хэмжээ бол Хеликобактер пилори нянг устгах эмчилгээг зөв, төгс хийх явдал юм. Манай оронд Хеликобактер пилори нянгийн халдвар өндөр байгаа тул эмнэлгийн багажийн ариутгал, хоолны газрын ариун цэвэр, хүнсний бүтээгдэхүүнд тавих эрүүл ахуйн шаардлагыг өндөржүүлэх шаардлагатай байна.

H.Pylori-ийн халдварыг илрүүлэх хүрээ 

Хэрвээ өвчтөн өөрөө хүсвэл



Шалтгаан тодорхойгүй биж хамшинжтэй



Өмнө нь ходоод, дээд гэдэсний шархлаагаар өвдөж байсан өгүүлэмжтэй, шарх нь эдгэрэхгүй байгаа



Ходоод дээд гэдэсний шархлаатай



Гэр бүлийн гишүүдээс хэн нэг нь ходоодны хавдраар өвдсөн өгүүлэмжтэй



Эрт үеийн ходоодны хавдрын улмаас дурангийн эмчилгээ хийлгэсэн



МALT лимфома оношлогдсон



Ходоодны голомтот хатангиршил илэрсэн



Шалтгаан тодорхойгүй цус багадалт (төмөр дутагдлын ба витамин В12 дутагдлын цус багадалт)



Шалтгаан тодорхойгүй ялтас буурах эмгэгтэй



Эмийн шалтгаант ялангуяа ҮЭДБЭ хэрэглэсний шархлаагаар өвдөж байсан өгүүлэмжтэй



ҮЭДБЭ, аспирин ба бусад цус шингэлэх эм хэрэглэдэг хүмүүс мөн шинээр хэрэглэж эхэлж байгаа хүмүүс

улмаас

ходоодны

Б.2-3. Оношилгооны (лаборатори, багажийн) алгоритм Биж шинжтэй өвчтөн Органик өвчин илэрсэн (Ходоодны үрэвсэл, ходоод гэдэсний шархлаа гэх мэт) үгүй

Түлхүүр шинж шалгах

Насанд хүрэгчид <45 нас

Насанд хүрэгчид˃45 нас H.Pylori-ийн инвазив бус тест: эерэг

ХБЗ-ын уян дуран: H.Pylori-ийг илрүүлэх эдийн шинжилгээ эсвэл түргэвчилсэн уреазийн сорил Сөрөг

H.Pylori-ийг устгах II сонголтын эмчилгээ

Зогсооно

Эерэг

Бусад БИЖ хамшинжийн шалтгааныг үнэлэх

H.Pylori-ийг устгах I сонголтын эмчилгээ Эмчилгээ дуусаад 28 хоногийн дараа: UBT, SAT

H.Pylori-ийг устгах I сонголтын эмчилгээ

Сөрөг

Тийм

Эерэг

Сөрөг

Зогсооно

Эерэг Давтан ХБЗ-ын уян дуран, өсгөвөрлөлт хийж антибиотик мэдрэг чанар үзэж III сонголтын эмчилгээ

Түгшүүр шинж*-Гэр бүлийн гишүүдээс улаан хоолой, ходоодны хорт хавдар оношлогдож байсан, урьд өмнө нь ходоод дээд гэдэсний шархлаатай байсан өгүүлэмжтэй, цус багадалтын шинжүүд (төмөр дутагдлын гэх мэт), хоол боловсруулах замын цус алдалтын шинжүүд (цустай бөөлжсөн, баас хар гарсан гэх мэт ), горойх, тасралтгүй бөөлжилт, жин алдан турж байгаа, UBT-urea breath test- амьсгалын уреазын сорил, SAT-Stool antigen test-Баасанд Хеликобактер пилори-ийн антигенийг илрүүлэх сорил ( monoclonal ELISA )

Тайлбар : СБҮЭ- Стеройд бус үрэвслийн эсрэг эм, UBT- Urea breath test- Уреазын амьсгалын сорил, SAT (monoclonal antibody–based ELISA)- Stool antigen testБаасанд H.Pylori-ийн антиген илрүүлэх шинжилгээ, H.P- Хеликобактер пилори, ЦОГ-2- Циклооксигеназа-2 Б.4. Эмчилгээний алгоритм H.Pylori-ийг устгах эмчилгээний алгоритм I сонголтын эмчилгээ Маастрихтын V удирдамж24 Кларитромицин + Метронидазолын тэсвэржилт бага

1.

2.

Түлхүүр асуулт: Penicilliin (PCN)-д харшилтай эсэх ? Өмнө нь ямар нэг шалтгааны улмаас macrolide (MCL) хэрэглэсэн эсэх

PCN Харшил: Үгүй MCL хэрэглээ: Үгүй

Bismuth-тай 4-н, Хавсарсан, Clarithromycin+amoxicillin-3-н Бусад: ГИБРИД, Levofloxacin-тай гурвалсан эмчилгээ

PCN Харшил: Үгүй MCL хэрэглээ: тийм

Bismuth-тай дөрвөлсөн, Levofloxacin-тай гурвалсан, Бусад: ГИБРИД, Хавсарсан

PCN Харшил: тийм MCL хэрэглээ: Үгүй

Clarithromycin+metr onidazole-той гурвалсан эмчилгээ, Bismuth агуулсан дөрвөлсөн эмчилгээ

PCN Харшил: тийм MCL хэрэглээ: тийм

Bismuth агуулсан дөрвөлсөн эмчилгээ

Кларитромицины тэсвэржилт өндөр (>15%)

Метронидазолын тэсвэржилт бага

PPI-амоксициллин+ метронидазол гурвалсан эмчилгээ

Кларитромицин+ Метронидазолын тэсвэржилт бага

Bismuth агуулсан дөрвөлсөн, bismuth агуулаагүй дөрвөлсөн

Bismuth агуулсан дөрвөлсөн

Кларитромицин+ Метронидазолын тэсвэржилт (>15%)

*Хүн амын тэсвэржилтийн мэдээнээс үл хамааран, хувь хүн өмнө нь Кларитромицин, Метронидазол хэрэглэж байсан бол Кларитромицин, Метронидазолд хоёуланд тэсвэржилт үүсэх эрсдэлтэй. **Хэрвээ бисмут хэрэглэх боломжгүй бол Левофлоксацин, рифабутин+өндөр тунгаар 2 (PPI+амоксициллин) эмчилгээг хийж болно. Хэрэв тетрациклин хэрэглэх боломжгүй бол висмут агуулсан дөрвөлсөн эмчилгээнд Фуразолидон+Метронидазол; Амоксациллин+Метронидазол эсвэл Амоксациллин+Кларитромициныг хэрэглэж болно.

H.Pylori–ийг устгах эмчилгээний алгоритм II сонголтын эмчилгээ31 Тэсвэржилтэй H.Pylori –ийн халдвар

Bismuth-тай гурвалсан эмчилгээ хийлгэсэн

Clarithromycin-тай гэрвалсан эмчилгээ хийлгэсэн

(-)Quinolone (-) PCN харшил

(+)Quinolone (-) PCN харшил

Bismuth-тай levofloxacinтай гурвалсан Rifabutinтай гурвалсан Өндөр тунгаар

Bismuthтай гурвалсан Rifabutinтай гурвалсан Өндөр тунгаар 2

(-)Quinolone (+) PCN харшил

(+)Quinolone (+) PCN харшил

Bismuth-тай дөрвалсөн

Bismuthтай дөрвөлсөн

(-)Quinolone (-) PCN харшил

levofloxacin-тай гурвалсан хавсарсан Rifabutinтай гурвалсан Өндөр тунгаар 2 (-)Quinolone (+) PCN харшил

PPI.Clari.Metro PPI.Levo.Metr

(+)Quinolone (-) PCN харшил

хавсарсан Rifabutinтай гурвалсан Өндөр тунгаар (+)Quinolone (+) PCN харшил

PPI.Clari.Metro.

Bismuth-тай дөрвөлсөн (HD PPI+Metro)

(-) Quinolone = Өмнө нь quinolone хэрэглэж байгаагүй (+) Quinolone = Өмнө нь quinolone хэрэглэж байсан (-) PCN харшил=Penicillin-ний харшилгүй, (+) PCN харшил=Penicillin-ний харшилтай, PPI=proton pump inhibitor, Clari=clarithromycin, Levo=Levofloxacin, Metro=metronidazole, HD=high dose–өндөр тун

Манай судлаачид (Ж.Сарантуяа, Б.Мандхай, Н.Бира, Ц.Бямбажав) Монгол хүн амын дунд H.Pylori-ийн метронидазол, кларитромицинд тэсвэржилт өндөр байгааг тогтоосон. Мөн Ц.Бямбажав, Г.Чойжамц, Х.Оюунцэцэг, Н.Бира нарын судалгаагаар Н.рylori-ийг устгах I сонголтын 10 хоногийн кларитромицинд сууриласан гурвалсан эмчилгээ 73%, бисмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээ (Бисмут +ПШХ+Кларитромицин+Амоксициллин) 90%, шаталсан эмчилгээ 68.5%, антибиотик мэдрэг чанарт үндэслэсэн- Бай эмчилгээ 94.6%-ийн үр дүнтэй байсан. Маастрихтын V удирдамж, Киотогийн зөвшилцлөөр тухайн нутаг оронд H.pyloriийн усталт 90%-иас дээш үр дүнтэй байгаа эмчилгээний хувилбарыг удирдамж болгоно гэсний дагуу бисмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээ, антибиотик мэдрэг чанарт үндэслэсэн бай эмчилгээг сонгон 14 хоног эмчилнэ.

14 хоногийн эмчилгээний дараа ПШХ эмийг тунг бууруулан 2-4 долоо хоног үргэлжлүүлэн уулгана. Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим 

Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай бол эмч нарын хамтарсан буюу зөвлөх эмчийн үзлэг хийж, шилжүүлэн эмчлэх шийдвэр гарган өвчний түүхэнд тэмдэглэнэ.



Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд мэргэжлийн эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон тухай мэдэгдэж, холбогдох шинжилгээ, хийсэн эмчилгээ зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд бичиж өгнө.

В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал 1994 оноос хойш хэрэглэгдэж байгаа өвчний олон улсын 10-р ангилалд ходоодны архаг үрэвслийн шалтгааны ангилал ороогүй. (Хүснэгт 1) Хүснэгт 1. Ходоод, дээд гэдэсний үрэвслийн олон улсын 10-р ангилал (ICD-10) (1994он) К29

Gastritis and duodenitis

Гастрит ба дуоденит

Excl: eosinophilic gastritis or gastroenteritis (K52.8) Zollinger-Ellison syndrome (E16.4) К29.0

Acute haemorrhagic gastritis

Цочмог цусархаг гастрит

*IncI: Acute (erosive) of stomach (K25.-) К29.1

Other acute gastritis

Бусад цочмог гастрит

К29.2

Alcoholic gastritis

Архины шалтгаант гастрит

К29.3

Chronic superficial gastritis

Архаг өнгөц гастрит

К29.4

Chronic atrophic gastritis

Архаг хатингарт гастрит

Incl: Gastric atrophy К29.5

Chronic gastritis. Unspecified Incl: Chronic gastritis

Архаг гастрит, тодорхойгүй

Antral-Гарах хэсгийн Fundal- Ёроолын К29.6

Other gastritis IncI: Giant hypertrophic gastritis

Бусад гастрит

Granulomatous gastritis M… disease К29.7

Gastritis, unspecified

Гастрит, тодорхойгүй

Хүснэгт 2. Шалтгаанд сууриласан ходоодны үрэвслийн ангилал (Киотын консенсус 2015 он) Ходоодны үрэвслийн ангилал Autoimmune gastritis - Аутоиммун шалтгаант гастрит Infectious gastritis: Халдварын шалтгаант гастрит 

( H.Pylori - induced gastritis)- H.Pylori-ийн шалтгаант гастрит

 Bacterial gastritis other than H.Pylori– ийн халдвараас бусад бактерийн шалтгаант -

Helicobacter heilmannii gastritis

-

Enterococcus gastritis

-

Mycobacteria gastritis

-

Secondary syphilitic gastritis

 Gastric phlegmone  Viral gastritis- Вирүсийн ( Cytomegaloviral gastritis, Enteroviral gastritis)  Parasitic gastritis- Паразитын - Gastric Anizakidoz - Cryptosporidium gastritis - Gastric strongyloidesstercoralis  Fungal gastritis-Мөөгөнцөрийн - Gastritis due to mucoromycosis - Gastric candidiasis - Gastric histoplasmosis Gastritis due to external causes-Special forms of gastritis-Гастритын өвөрмөц хэлбэр Гадаад шалтгаант  Drug-induced gastritis

- Allergic gastritis

 Alcoholic gastritis

- Lymphocytic gastritis

 Radiation gastritis

- minitrier gastritis

 Chemical gastritis

- Eosinophilic gastritis

 Gastritis due to duodenal reflux  Gastritis due to other specified external causes Gastritis due to other diseases classified elsewhere-Бусад өвчний шалтгаант -

Gastritis due to Crohn.s disease

-

Gastritis due to sarcoidosis

-

Gastritis due to vasculitis

В.2. Ходоодны архаг үрэвслийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлс Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune) Ховор тохиолддог. Одоо хүртэл шалтгаан бүрэн гүйцэд судлагдаагүй. Удамшлын хүчин зүйл, бусад дархлааны эмгэгтэй холбоотой байх магадлал өндөр гэсэн судлаачдын таамаглал бий. Халдварын шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (bacterial) H.Pylori-ийн шалтгаант H.Pylori-ийн халдвараас бусад бактерийн шалтгаантай: (Enterococc, Mycobacteria, Secondary syphilitic gastritis, Viral gastritis, Fungal gastritis, Parasitic gastritis) Эм, хорт бодис, цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (chemical and bile reflux) Дааврын бус үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй эмийн хэрэглээ Архи Хорт бодис Цөсний хүүдий авахуулах мэс заслын дараа үүссэн цөсний сөргөө өвчин В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол Эрүүл мэндийн боловсрол нь ард иргэдэд орчны эрүүл мэнд, биеийн эрүүл мэнд, нийгмийн эрүүл мэнд, сэтгэл, оюун санаа, бие бялдрын эрүүл мэндийн мэдлэгийг олгож, хувь хүмүүст эрүүл мэндээ хэрхэн дэмжих, хадгалах, засах арга барилд сурах зарчмыг эзэмшүүлэх шаардлагатай. Ходоодны архаг үрэвслийн эмчилгээний үед хоолны дэглэмийг сайн барих хэрэгтэй. Орчин үед монгол хүмүүст зориулсан гэр зөвлөмж гарсан. Үүний дагуу хүн өдөр тутам таван нэр төрлийн хүнсний бүтээгдэхүүн заавал хэрэглэж байх хэрэгтэй. Үүнд: үр тариа, гурилан бүтээгдэхүүн, мах, махан бүтээгдэхүүн, хүнсний ногоо, жимс жимсгэнэ, сүү цагаан идээ орно. Орчин үеийн анагаах ухаанд өвчин эмгэг үүсгэж буй шалтгаан нөлөөллийн 80 орчим хувь нь зохисгүй хооллолтын уршиг гэж үзэж байгаа. Үүнд олон ойлголт багтана. Зохистой найрлагатай, шим тэжээлээр баялаг, эрүүл аюулгүй хүнсийг өдөр тутмын хоолондоо тохируулан хэрэглэнэ гэсэн үг юм. Ходоодны үрэвсэл шарх, хавдрын өвчин үүсгэж буй нэгэн чухал хүчин зүйл бол H.Pylori-ийн халдвар гэж олон улсад хүлээн зөвшөөрсөн. Уг нянгийн халдвараас сэргийлэх гол арга бол хүн бүрийн хувийн эрүүл ахуйн дэглэмтэй холбоотой. Хүн бүр эрүүл байхын тулд, эмгэгтэй хүн нь халдвараа бусдад тараахгүйн тулд хувь хүний эрүүл ахуйн дэглэм баримтлах хэрэгтэй. Тухайлбал хувь хүн тусдаа аяга халбагатай байх, бага насны хүүхдийг зөв хооллох, хооллохын өмнө ба бие зассаны дараа гараа сайтар угаах, гал тогооны хэрэглэлийг зохих ёсоор угааж цэвэрлэх, хүнсний бүтээгдэхүүнийг зөв зохистой бэлтгэж боловсруулах зэрэг ахуйн энгийн соёлыг амьдралдаа хэвшүүлж сурах хэрэгтэй. Үйлчилгээний байгууллага, тухайлбал нийтийн хоолны газрын эрүүл ахуй, ариун цэврийн байдал, түүнчлэн эмнэлгийн багаж хэрэгслийн (ходоод, цөс угаах хаймсуур гуурс, дуран, шүдний багаж гэх мэт) ариутгалтай ч урьдчилан сэргийлэх асуудал холбоотой. Өөр нэг анхаарал татах зүйл бол өвдөлт, үрэвсэл намдаах эм зохистой хэрэглэх нь ходоодны үрэвслээс сэргийлнэ. Учир нь эдгээр эм нь ходоодны хүчлээс ходоодны ханыг хамгаалах үүрэг бүхий ходоодны салст бүрхүүлийг гэмтээдэг.

В.4 Эрт илрүүлэг Сэрүүлэг шинжтэй (Горойх, хоол боловсруулах замаас цус алдах, төмөр дутагдлын цус багадалт, турах, өвдөх), настай, хавдрын эрсдэл бүхий хүмүүст ходоодны дурангийн шинжилгээ хийх нь ходоодны хорт хавдрыг эрт илрүүлэхэд чухал ач холбогдолтой юм. Хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээ нь ходоод дээд гэдэсний эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлэн шаардлагатай тохиолдолд өөрчлөлттэй хэсгээс эдийн шинжилгээ авдаг. Иймээс улаан хоолой, ходоодны хавдрын өндөр эрсдэлтэй бүс нутагт: Дуранд сууриласан илрүүлэг-эмчлэх (Endocopy-and-treat)32 бодлогыг зөвлөж байна. В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2 Зорилтот бүлэг 

Шалтгаан тодорхойгүй биж шинжтэй



Өмнө нь ходоод, дээд гэдэсний шархлаагаар өгүүлэмжтэй, эдгэрэхгүй байгаа шархтай



Гэр бүлийн гишүүдээс ходоодны хавдраар өвдсөн өгүүлэмжтэй



Ходоод дээд гэдэсний шархлаатай



Эрт үеийн ходоодны хавдрын улмаас дурангийн эмчилгээ хийлгэсэн



Ходоодны хорт хавдрын суурь өвчин болох хатангиршилт ба гэдэсний хучуур эдийн солигдол бүхий ходоодны архаг идэвхитэй үрэвсэл

өвдөж

байсан

В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө Эрт илрүүлэлт (screening) гэдэг нь эрт илрүүлсэн ходоодны архаг үрэвслийг лабораторийн ба багажийн шинжилгээний аргуудаар улам нарийсган шинжилж эс, эдийн шинжилгээгээр батлахыг хэлнэ. Үр дүнтэй илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ ихээхэн ач холбогдолтой. В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник Скринингийн арга: Ходоодны архаг үрэвсэл, улмаар хорт хавдраар өвчилж болзошгүй өртөмтгий бүлэг хүмүүсийн дунд хамгийн олон хүнийг хамарч болох, хямд өртөгтэй, хүнд дарамт учруулдаггүй сорил, багаж, аппаратын тусламжтайгаар шинжилгээ үзлэгийг зохион байгуулалттайгаар тогтмол хийж, ходоодны архаг үрэвсэл, шарх, хавдрыг оношлох юм. Энэхүү зорилгоор ийлдсийн пепсиногений инвазив бус шинжилгээгээр эрсдэлтэй бүлэг буюу хатангиршилт ходоодны архаг үрэвслийг илрүүлнэ. Япон улсад эрдэмтэн Мики.К-ийн тогтоосон шалгуурын дагуу (ПГ I <70 нг/мл, ПГ I/II<3.0) ходоодны хатангиршилт өөрчлөлтийг сэжиглэдэг бол манай судлаачдын судалгаагаар ПГI/II харьцааны өөрчлөлт чухал болох нь тогтоогдсон. 30,3

Ийлдсийн пепсиногенийг H.Pylori-ийн эсрэг бие үзэх шинжилгээтэй хавсруулан хэрэглэснээр нийт хүн амын дунд өндөр эрсдэл бүхий ходоодны архаг үрэвслийг илрүүлж цаашдын шинжилгээ, хяналтыг төлөвлөнө. Ийнхүү өндөр эрсдэлтэй эмгэг бүлгийг нийт хүн амд илрүүлж, дурангийн шинжилгээний төлөвлөлт, давтамжийг тогтоосноор ходоодны хорт хавдрын шинэ тохиолдлыг эрт илрүүлэх боломж бүрддэг. Зураг 1. Ийлдсийн пепсиноген ба H.Pylori-ийн инвазив бус оношилгооны менежмент

В.4.5. Ходоодны хатангиршлын дурангийн шинжилгээний үнэлгээ Ходоодны салстын ангиллаар үнэлэх32:

хатангиршилт

өөрчлөлтийг

Кимура-Такемотогийн

Хаалттай хэлбэр (C type)-Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны антрум ба бага махиаг хамарсан байдаг.

C0- Хатангиршилгүй C1- Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны өнцгөөр хязгаарлагдана С2- Хатангиршилт өөрчлөлт бага махиа дагуу ходоодны их биеийн доод, дунд хэсэгт хүрсэн байх С3- Хатангиршилт өөрчлөлт бага махиа дагуу ходоодны их биеийн дээд хэсэгт хүрсэн байх

Нээлттэй хэлбэр (O type)-Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны гарах хэсэг, бага махиа төдийгүй их биеийг хамарсан байх О1- Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны бага махиаг бүхэлд нь хамарсан байх О2- Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны их биеийн урд, ба ар ханыг хамарсан байх О3- Хатангиршилт өөрчлөлт ходоодны их махиаг хамарсан байна. (Зураг 2) Зураг 2. Ходоодны салстын хатангиршилт өөрчлөлтийн Кимура-Такемото (2006) - гийн ангилал

Уян дурангийн шинжилгээний үнэлгээ Киотогийн ангиллын дагуу үнэлэх33: H.pylori-ийн шалтгаант ходоодны үрэвсэл үндсэн 3 хэлбэрийн аль болохыг тодорхойлон бичнэ.

1. Одоо халдвартай, ходоодны идэвхитэй үрэвсэл (active gastritis) 2. H.pylori-ийн халдварын түүхтэй, амжилттай эмчлэгдсэний дараа (inactive gastritis) 3. H.pylori-ийн халдваргүй ходоодны үрэвсэлгүй (non-gastritis) Хатангиршилт үрэвслийн хүрээг хаалтан дотор араб тоогоор тэмдэглэнэ. Ходоодны үрэвслийг илэрхийлэх шинж тэмдгээс бусад шаардлагатай шинжийг with, харин байрлалыг of гэж бичиж тэмдэглэнэ. Жишээ нь: Active-gastritis (C-3) erosion Inactive-gastritis (O-I) with hematin of corpus, antrum Non-gastritis hyperplastic polyp Ходоодны хорт хавдрын эрсдэлийг дурангийн шинжид тулгуурлаж үнэлэх: Киотогийн ангиллаар ходоодны хорт хавдрын эрсдэл бүхий дурангийн шинж тэмдгүүдэд: 1. Хатангиршил (atrophy) – A 2. Гэдэсний хучуур эдийн солигдол (intestinal metaplasia)– IM 3. Атираа нугалаа зузаарч мушгирах шинж (enlarged folds and tortuous folds)- H

4. Мөхлөгт өөрчлөлт үүсэх шинж (nodularity)– N 5. Тархмал улайлт (Diffuse redness)– DR Хүснэгт 3. Ходоодны хорт хавдрын эрсдэлийг үнэлэх Kyoto-ийн оноо Kyoto ангилал

Оноо

Atrophy/Хатангиршил Илрээгүй, С1

0

С2 ба С3

1

О1-О3

2

Intestinal metaplasia/Гэдэсний хучуурын солигдол Илрээгүй

0

Ходоодны гарах хэсэг

1

Ходоодны их бие ба гарах хэсэг

2

Enlarged folds/Атираа нугалаа зузаарсан шинж Байхгүй

0

Байна

1

Nodularity/салстын зангилаат өөрчлөлт Байхгүй

0

Байна

1

Diffuse redness/Тархмал улайлт Илрээгүй

0

Илэрсэн/Дунд зэрэг (RAG+)

1

Илэрсэн/Хүнд зэрэг

2

RAG: Regular arrangement of collecting venules-салстын жижиг венулын сүлжээ B.4.5. Ходоодны архаг үрэвслийн эмгэг бүтцийн шинжилгээ B.4.6. Ходоодноос эдийн шинжилгээ авах аргачлал Ходоодны салстын хатангиршилт өөрчлөлтийн Кимура-Такемотогийн дурангийн ангилал ба эмгэг бүтцийн шинжилгээний Сиднейн протоколын дагуу нийт 5 эд авч үнэлнэ. Эдийн шинжилгээг ходоодны антрумаас 2 эд (1, 2-р цэг), ходоодны өнцгөөс 1 эд (3-р цэг), их биеэс 2 эд (бага махиа 4-р цэг, их махиа 5-р цэг) авна34.

Зураг 3. Ходоодноос эдийн шинжилгээ авах аргачлал

Зураг 4. Ходоодны үрэвслийн ангилал : Сиднейн шинэчилсэн ангилал

35

Ходоодны эмгэг бүтэц зүйн үнэлгээ Сиднейн шинэчилсэн ангиллын хатангиршлын ба гэдэсний хучуур эдийн солигдлын оноон дээр үндэслэн ходоодны эмгэгийн байршлыг харгалзан үзэж хатангиршлын ба гэдэсний хучуур эдийн солигдлыг OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) ба OLGIM (Operative Link on Gastritis/Intestinal-Metaplasia Assessment) үнэлгээгээр хатангиршлын ба гэдэсний хучуур эдийн солигдлын үе шатыг тогтоодог. Ийнхүү үе шатыг тогтоох нь цаашид ходоодны хорт хавдрын өндөр эрсдэлтэй өвчтнүүдийг илрүүлэхэд ач хобогдолтой. Ходоодны хатангиршлын ба гэдэсний хучуур эдийн солигдлын 0-оос II–р үе шатыг бага эрсдэлтэй, III ба IV-р үе шатыг ходоодны хорт хавдрын өндөр эрсдэлтэй бүлэг гэж үздэг.

Хүснэгт 4. Ходоодны эмгэг бүтэц зүйн OLGA үнэлгээ 36 Ходоодны их биеэс авсан биопсийн эд Их ба бага махиагаас авсан 2 эдийн хатангиршлын дундаж онооны үзүүлэлт Ходоодны хатангиршлын үе шат Ходоодны гарах хэсгээс авсан биопсийн эд Антрумаас авсан 2 ба өнцгөөс авсан 1 эдийн хатангиршлын дундаж онооны үзүүлэлт

Хатангиршилгүй Оноо: 0 Бага Оноо: 1

Хатангир шилгүй Оноо: 0 Үе шат 0

Үе шат I

Дунд Оноо 2

Үе шат II

Их Оноо: 3

Үе шат III

Бага Оноо: 1 Үе шат I

Үе шат I

Дунд Оноо: 2

Үе шат II

Их Оноо: 3

Үе шатII

Үе шат II Үе III

шат

Үе шат II

Үе шат III

Үе шат IV

Үе шат III

Үе шат IV

Үе шат IV

Хүснэгт 5. Ходоодны эмгэг бүтэц зүйн OLGIM үнэлгээ36 Ходоодны их биеэс авсан биопсийн эд Гэдэсний хучуур солигдлын үе шат

эдийн

Их ба бага махиагаас авсан 2 эдийн гэдэсний хучуур эдийн солигдлын дундаж онооны үзүүлэлт Метаплазигүй

Бага

Дунд

Их

Оноо:1

Оноо:2

Оноо:3

Үе шат 0

Үе шат I

Үе шат II

Үе шат II

Үе шат I

Үе шат I

Үе шат II

Үе шатIII

Үе шат II

Үе шат II

Үе шат III Үе шат IV

Үе шат III

Үе шат III

Үе шатIV Үе шат IV

Оноо:0 Ходоодны гарах хэсгээс авсан биопсийн эд Антрумаас авсан 2 ба өнцгөөс авсан 1 эдийн гэдэсний хучуур эдийн солигдлын дундаж онооны үзүүлэлт

Метаплазигүй Оноо: 0 Бага Оноо: 1 Дунд Оноо: 2 Их Оноо: 3

В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь , эмнэлзүйн шинж Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune) 

Ходоодны бижийн шинж (өмхийгээр хэхрүүлэх, цанхайх, аюулхайд хүнд оргих, дотор муухай оргих, гэдэс дүүрэх, гүйлгэх)



Өвдөлтийн шинж (аюулхайд байнга дуншиж өвдөнө, хоол идсэний дараа тэлж цанхайна)



Бодисын солилцооны алдагдлын шинж (турах, арьс хуурайших, ам хатах)



В12 амин дэм дутагдлын шинж (толгой эргэх, нүд эрээлжлэх, амьсгаадах, гар хөл бадайрах, хумс хугарах) H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл



Ходоодны бижийн шинж (чээж хорсох, хэхрүүлэх, аюулхайд хүнд оргих, дотор муухай оргих, бөөлжих, гэдэс хямрах)



Өвдөлтийн хам шинж (аюулхайд, баруун хавирганы нуман доор өвдөнө, хоол идсэний дараа илүү өвдөнө) Эм, хорт бодис, цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл



Ходоодны бижийн шинж (цээж гашуун оргих, гашуунаар хэхрэх, цөсөөр бөөлжих, дотор муухай оргих, баас хатах)



Өвдөлтийн шинж (аюулхай, баруун хавирганы нуман доор үе үе хатгаж өвдөх, өвдөлт баруун дал, мөр лүү дамжих)



Бодисын солилцооны алдагдлын шинж (арьс хуурайших, арьсан дээр тууралт гарах, турах)



Үрэвслийн эсрэг дааврын бус бэлдмэл ихээр хэрэглэсэн үед аюулхайд хатгаж өвдөх, дотор муухай оргих, цусаар бөөлжих, баас хар гарах В.5.2. Ерөнхий ба бодит үзлэг Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune) 

Арьс салст цайвар, хуурайдуу



Зүрхний авиа бүдэг



Артерийн даралт багассан



Судасны цохилт олширсон



Хэл хэмжээгээрээ томорсон, зузаан өнгөртэй, шүдний оромтой



Аюулхайд эмзэглэлтэй



Гэдэс дүүрэнги, хуржигналттай байдаг



Ходоодны ханын эсийн эсрэг, дотоод хүчний эсрэг “аутоэсрэгбие” үүсдэг учир эмнэлзүйд ходоодны хүчил багадалтын, В12 амин дэм дутагдлын цус багадалтын шинж тод илэрдэг

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл 

Арьс салст цайвар, хуурайдуу



Хэл зузаан цайвар өнгөртэй эсвэл өнгөргүй улаан байдаг



Аюулхайд эмзэглэлтэй



Менделийн шинж илэрнэ

Эм, хорт бодис, цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл 

Хэл зузаан, шар өнгөртэй



Хэвлий дүүрэнгэдүү



Аюулхай орчим, баруун хавирганы нуман дор эмзэглэлтэй, цөсний эмгэг хавсарсан тохиолдолд:



Ортнерын шинж илрэх (Баруун хавирганы нуман дээр зөөлөн цохиж доргиоход цөсний хүүдий орчимд өвдөнө)



Керагийн шинж илрэх (Цөсний хүүдийн проекцид баруун хавирганы нум, хэвлийн баруун шулуун булчингийн огтлолцох цэгт дарж тэмтрэхэд өвдөх)



Мерфийн шинж илрэх (Цөсний хүүдийн цэгт аажим, гүн дараад өвчтөнийг уртаар амьсгал авахуулахад өвдөлтөөс болж амьсгал тасалдана)



Харитоновын шинж илрэх (Баруун далны өнцөгт дарахад хэт мэдрэг болсон байх)



Френикусын шинж илрэх (Баруун эгэмний дээд талд Sternocleidomastoideusн 2 хөлний хооронд дарахад wөсний хүүдийн проекцид өвдөх) шинжүүд илэрдэг



Гэдэс тэмтрэхэд хуржигналттай, гэдэс цочролын шинж илэрч болно



Цөс зогсонгишлын үед арьс, салст шарлах шинж илэрдэг



Аюулхай орчимд эмзэглэлтэй



Менделийн шинж тод илэрнэ

В.5.2.1 Ярилцлага (анамнез ) Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл ( Аutoimmune ) Өвчний түүх 

Урьд нь ходоод гэдэсний эмгэгээр өвдөж байсан эсэх



Удамшлын хүчин зүйл



Бусад дархлааны эмгэг



Хооллолт



Эмийн хэрэглээ



Архи, тамхи бусад хорт зуршил

Амьдралын түүх 

Ажлын нөхцөл



Хавсарсан эмгэгүүд

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл Өвчний түүх 

Урьд нь ходоод гэдэсний эмгэгээр өвдөж байсан эсэх



H.Pylori оношлогдож, эмчлүүлж байсан эсэх, хэрэв тийм бол H.Pylori устгах эмчилгээ хэдэн удаа хийлгэсэн, хамгийн сүүлд хэзээ эмчилгээ хийлгэсэн, ямар антибиотик хэрэглэсэн, эмчилгээний үр дүн хэр байсан.



Хооллолт



Шалтгаан тодорхойгүй цус багадалт бий эсэх



Шалтгаан тодорхойгүй ялтас буурах эмгэг бий эсэх



Гэр бүлийн гишүүдэд H.Pylori-ийн халдвар оношлогдож байсан эсэх

Амьдралын түүх 

Хооллолт



Халдвар дамжих эрсдэл



Ундны ус



Ажлын нөхцөл



Гэр бүлийн гишүүд ходоодны эмгэгээр өвдөж байсан асуумж



Хавсарсан эмгэгүүд

Эм, хорт бодис, цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл Өвчний түүх 

Урьд нь ходоод гэдэсний эмгэгээр өвдөж байсан эсэх



Хооллолт



Эмийн хэрэглээ



Архи, бусад хорт зуршил



Цөсний гэр авахуулах мэс ажилбар хийлгэсэн эсэх



Ходоод, гэдэс тайруулах мэс ажилбар хийлгэсэн эсэх

Амьдралын түүх 

Ажлын нөхцөл



Гэр бүлийн гишүүд ходоодны эмгэгээр өвдөж байсан асуумж



Хавсарсан эмгэгүүд

В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур Ходоодны архаг үрэвсэл, ходоодны шархлаагаар хүндэрч цус алдсаны улмаас хүнд зэргийн цус багадалт үүссэн үед цус тогтоох, цус нөхөх (Hematocrit-ийг настай хүнд 30%-д, залуу хүнд 20-25%-д барих), шархлааны эсрэг эмчилгээ хийнэ. В.5.2.4 Лаборатори ба багажийн шинжилгээнүүд Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune) 

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (цусны шинжилгээнд төмөр дутагдлын ба В12

амин дэм дутагдлын цус багадалтын үзүүлэлтүүд илэрнэ) 

Биохимийн шинжилгээ



Цусны бүлэг тодорхойлох



Ходоодны шүүрлийн шинжилгээ (ходоодны шүүрлийн ходоодны суурь ба цочроогдсон хүчил эрс буурна)



24 цагийн PH метр (ходоодны их биеийн pH их, эуфиллины сорилд сөрөг)



Дархлаа ба дааврын өөрчлөлтийг тодорхойлох шинжилгээ (ходоодны ханын эсийн эсрэг (PCA), дотоод хүчин зүйлийн эсрэг (IFA) аутоантител илрүүлэх шинжилгээ)



Ханын эсийн эсрэг үүссэн эсрэг бие нь өөрийн дархлаа шалтгаантархаг үрэвслийн үед ихэвчлэн эерэг байх ба 1-р хэлбэрийн чихрийн шижин, дархлааны шалтгаант бамбай булчирхайн эмгэгүүдтэй өвчтнүүдэд мөн эерэг байдаг.



Серологийн шинжилгээ (Gastrin 17, PSI/PSII, Pepsinogen I) 

Gastrin 17-н түвшин ихэснэ



PGI/ PGII харьцаа 3



Pepsinogen I-ийн түвшин буурна

шинжилгээнд



Ходоодны уян дурангийн шинжилгээ (Оношилгооны алтан стандарт-уян дуранд: ходоодны ёроол хэсгийн хатангиршил, салстын доорх цус харвалт, ургацаг, хуурамч ургацгууд илэрнэ.



Амьд сорьцын эмгэг бүтцийн шинжилгээ (xодоодны ёроол хэсэг ба их биеэс эд, эсийн шинжилгээ авна)



Амьд сорьцны шинжилгээнд хүнд хэлбэрийн хатангиршил, плазмоцит, лимфоцит эсийн нэвчдэс, гистоиммунологит ханын эсийн эсрэг, дотоод хүчний эсрэг “ауто эсрэг бие” илэрдэг.

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл H.Pylori-ийн халдварыг ангилдаг.

илрүүлэх

шинжилгээг

инвазив ба инвазив бус гэж 2

Дурангийн шинжилгээнд суурилсан инвазив шинжилгээний арга: 1. Уреазийн түргэвчилсэн сорил - Rapid urease test (RUT) 2. Молекул биологийн шинжилгээ – PCR - urease test 3. Эмгэг бүтэц зүйн шинжилгээ - Histolog 4. H.Pylori-ийг өсгөвөрлөх арга Дуранд суурилаагүй инвазив бус шинжилгээний арга: 1. Цусанд H.Pylori-ийн эсрэг бие илрүүлэх шинжилгээ (Серологи)serology 2. Баасанд H.Pylori-ийн антиген илрүүлэх шинжилгээ (Hp St AG сорил) SAT (monoclonal antibody-based ELISA)- stool antigen test 3. Уреазын амьсгалын сорил- UBT- urea breath test

Шинжилгээний бэлтгэл: H.Pylori-ийн шинжилгээг хийхээс өмнө доод тал нь 2 долоо хоногийн өмнө протоны шахуургыг хориглогч (ПШХ- PPI- proton pump inhibitor) зогсоох, Антибиотик, Бисмутыг 4 долоо хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй. ПШХ нь H.Pylori-ийн эсрэг, ачааллыг бууруулдаг үйлчилгээтэй тул SAT, RUT-ийн үр дүнг хуурамч сөрөг (false-negative) гаргадаг. Магадгүй бактерийн уреаз идэвхийг бууруулдаг тул 7 хоногийг хангалттай гэж үздэг боловч 14 хоног нь аюулгүй гэж үздэг. Н2 рецептор хориглогч нь UBT-ийн мэдрэг чанарт бага зэрэг нөлөө үзүүлдэг харин ходоодны хүчил саармагжуулагч эм нь UBT, SAT2- ийн мэдрэг чанарыг сулруулах нөлөө байдаггүй гэж үздэг. Н2 рецептор хориглогч нь H.Pylori-ийн идэвхийн эсрэг нөлөө байхгүй. Эсрэгээрээ бактерийн эсрэг үйлчилгээтэй антибиотик ба бисмутын давсыг зайлшгүй 4 долоо хоногийн өмнө зогсоосон байх ёстой. Хүснэгт 6. H.Pylori-ийг илрүүлэх шинжилгээ

Сорил

Мэдрэг

Өвөрмөц

байдал

байдал

Эмнэлзүйн хэрэглээ

Дуранд суурилаагүй инвазив бус арга Серологи IgG

85-92%

79-83%

Тодорхой бүс нутаг дахь халдварын тархалт, халдварласан эсэхийг тодорхойлох зорилготой хийгддэг ба H.Pylori-ийн идэвхитэй халдварыг, халдвар авсан эсэхээс ялгах боломжгүй сул талтай.

Амьсгалын уреазын тестUBT

95%

96%

“Инвазив бус илрүүлэг-Эмчлэх” бодлогын үед оношилгоо, H.Pyloriийг устгах эмчилгээний дараа эмчилгээний үр дүнг UBT-ээр хянахыг зөвлөдөг.

Баасанд антиген 95% илрүүлэх-SAT

94%

“Инвазив бус илрүүлэг-Эмчлэх” бодлогын үед оношилгоо, H.Pyloriийг устгах эмчилгээний дараа эмчилгээний үр дүнг SAT-аар хянахыг зөвлөдөг.

Дуранд сууриласан инвазив арга Уреазын түргэвчилсэн тест-RUT (биопсийг их бие ба өнцгөөс авах)

98%

99%

H.Pylori-ийн халдварыг илрүүлэхэд хялбар, хямд, богино хугацаанд хариу гардаг. Дуран хийлгэж байгаа үед I сонголтын оношилгоонд RUT-ыг ашиглахыг зөвлөдөг

Гистологи >95% (антрум, өнцөг их бие хэсгээс 3-5 биопси)

>95%

Сиднейн шинэчлэгдсэн системийн дагуу H.Pylori-ийн ходоодны архаг үрэвслийн зэрэг (мононуклеар эсийн нэвчдэс), нейтрофил эсийн нэвчдэс, булчирхайн хатангиршилшил, гэдэсний хучуурын солигдол, дисплази зэргийг үнэлнэ.

Өсгөвөрлөх

70-90%

100%

I ба II сонголтын эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа тохиолдолд нян өсгөвөрлөх шинжилгээ хийж антибиотик мэдрэг байдлыг тодорхойлсны дараа эмчлэх

Цөсний сөргөөт ходоодны архаг үрэвслийн үед 1. Ходоодны шүүрлийн (24-н цагийн pH метр) шинжилгээ 2. Ходоодны уян дуран, амьд сорьцын эмгэг бүтцийн шинжилгээ 3. Ходоодны рентген шинжилгээ 4. Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ 24 цагийн pH метрийн шинжилгээнд хүчил голдуу багассан (pH 2.0-оос голдуу их), шүлтлэг ( сөргөө) пик тод ажиглагдана. (pH 7.0-8.0) Уян дуранд ходоодны шүүс цөстэй холилдсон, нугалуурын хуниас нээлттэй, цөс ходоод уруу буцаж орсон, үрэвсэл, зам татсан шалбархай, хатингаршилт өөрчлөлт илэрнэ. Амьд сорьцын эмгэг бүтцийн шинжилгээнд ходоодны нугалаа өндөр, өргөн болдог. Хонхорхойнууд нугалуур хэлбэрийн болж, эсийн бүтэц алдагдаж, хонхорхойн гиперплази (фовеоляр, гиперплази) илэрнэ. Эсийн сийвэн бүрхүүлжиж, мөхлөгжин, эсийн үхжил, зарим хэсэгт шалбархай үүснэ. Ходоодны өөрийн ялтас хөөсөн, цус дүүрсэн, лимфоцит, плазмоцит, лаброцит эсийн нэвчдэстэй байдаг. Рентген шинжилгээнд ходоодны хөдөлгөөний алдагдал, шохой дээд гэдэснээс ходоод уруу буцаж орох шинж, ходоодны гарах хэсэгт давамгайлсан салстын гадаргуугийн өөрчлөлт илэрнэ. Хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр цөсний гэр ба сувгийн эмгэгийг тодруулна. Үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй эм, хорт бодис, архи тогтмол хэрэглэснээс үүссэн ходоодны архаг үрэвслийн үед: 1. Ходоодны шүүрлийн шинжилгээ 2. Уян дуран 3. Амьд сорьцын бүтэц зүйн шинжилгээ 4. FOB test /Fecal occult blood – Өтгөнд далд цус илрүүлэх шинжилгээ Ходоодны шүүсний шинжилгээнд голдуу хүчил ихэссэн байдаг. Уян дуранд ходоодны салстад олон тооны шалбархай, цус харвалт илэрнэ.

Амьд сорьцын шинжилгээнд үрэвслийн эсийн нэвчдэс, шалбархай, өнгөц шарх, эсийн гэмтэл илэрнэ, харин хонхорхойн эсийн гиперплази бүдэг илэрдэг.

FOB test: баасанд далд цус алдалтыг илрүүлэх арга (ходоодны шалбархай, шархнаас бага хэмжээний цус шүүрч байгаа үед энэ сорил эерэг гарна) В.5.2.6 Оношилгооны шалгуур Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune) 

Зовуурь



Асуумж, ярилцлага



Бодит үзлэг



Лабораторийн шинжилгээ



Багажийн шинжилгээ



Амьд сорьцын эмгэг бүтцийн шинжилгээ

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл 

Зовуурь



Асуумж, ярилцлага



Бодит үзлэг



Лабораторийн шинжилгээ



Багажийн шинжилгээ



Амьд сорьцны эмгэг бүтцийн шинжилгээ



H.Pylori-ийн халдварыг илрүүлэх 2-оос доошгүй шинжилгээ хийж онош тавина

Эм, хорт бодис, цөсний сөргөөний шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл 

Зовуурь



Асуумж, ярилцлага



Бодит үзлэг



Лабораторийн шинжилгээ



Багажийн шинжилгээ



Амьд сорьцын эмгэг бүтцийн шинжилгээ

В.5.2.7 Ялган оношилгоо 

Ходоодны архаг үрэвслийг хооронд нь ялган оношлох



Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчин



Ходоодны хавдар



Цөсний чулуутай ба чулуугүй үрэвсэл



Нойр булчирхайн эмгэг

В.5.3 Өвчтөнг илгээх шалгуур



Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай бол эмч нарын хамтарсан буюу зөвлөх эмчийн үзлэг хийж, шилжүүлэн эмчлэх шийдвэр гарган өвчний түүхэнд тэмдэглэнэ.



Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд мэргэжлийн эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон тухай мэдэгдэж, холбогдох шинжилгээ, хийсэн эмчилгээ зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд бичиж өгнө.

В.5.4 Эмчилгээ Дархлааны шалтгаант ходоодны архаг үрэвсэл (Аutoimmune)-ийн эмчилгээ Шалтгаан, эмгэг жамын эмчилгээний асуудал бүрэн шийдэгдээгүй, голдуу шинж тэмдгийн эмчилгээ хийдэг.

1. Ходооны шүүрлийн үйл ажиллагааг зохицуулах эмүүд: Панкреатин 0.25 гр 1 шахмалаар өдөрт 3 удаа хоолны өмнө ууна. 14-21 хоног. Таван салааны ханд 15 гр-аар 50 мл усанд хандалж өглөөд 1 удаа ууна. 21-28 хоног. Ходоодны хүчил 1% 15 мл-ээр өдөрт 3 удаа ууна. 7-14 хоног. Эуфиллин 0.15 гр 1 шахмалаар өдөрт 3 удаа ууна. 14- 21 хоног.

2. Ходоодны цусан хангамж сайжруулах, салст хамгаалах, нөхөн төлжүүлэх, цус төлжүүлэх, бодисын солилцоог сайжруулах эмүүд: Никотины хүчил 1 мл өдөрт 1 удаа булчинд тарина. 21-30 хоног. Компламин 0,15 мг 1 шахмалаар өдөрт 3 удаа ууна. 21-30 хоног. Цианокобаламид өдөрт 1 удаа булчинд 500-=1000мкг тарина. 15-20 хоног. Бисмут субцитрат 120 мг 1 шахмалаар өдөрт 3 удаа ууна. 21-28 хоног. Нерабол 0,001 1 шахмалаар өдөрт 2 удаа ууна. 14-21 хоног. Ретаболил 5% 1 мл 7 хоногт 1 удаа булчинд тарина. Нийт 4 удаа.

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвслийн эмчилгээ H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ Одоо дэлхийн ихэнх оронд Европийн гастроэнтерологчдын Маастрихтийн IV, V зөвшилцлөөр дэвшүүлсэн эмчилгээний зарчим, заалт, эмчилгээний хувилбаруудыг баримталж байна.

H.Pylori-ийг устгах эмчилгээний зарчим 

Нянгийн эсрэг үйлдэл бүхий дөрвөн эмийн хослолоор эмчлэх хослол эмчилгээ 14 хоног үргэлжилнэ.



Гаж нөлөө илэрсэн тохиолдолд эмчийн заавраар эмчилгээний тактикийг өөрчилнө.



H.Pylori-ийг устгах эмийг сонгохдоо эмчилгээний үр дүн, гаж нөлөө, хувь хүнд зохимжтой эсэхийг харгалзан сонгоно.

H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ хийх туйлын заалт



Шархлаа өвчний сэдрэлт



Шархлаа өвчний улмаас цус алдсан, цоорсон үед



Ходоодны MALT лимфома



Ходоодны хатангиршилт архаг үрэвсэл



Хавдрын эхний шатанд хагалгаа хийгдсэн тохиолдолд



Гэр бүлийн гишүүн ходоодны хорт хавдар оношлогдсон

H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ хийх харьцангуй заалт 

Үйл ажиллагааны хямралтай холбоотой биж шинжийн үед



H.Pylori илэрсэн тохиолдолд



Улаан хоолойн сөргөөт үрэвслийн үед PPI удаан хугацаагаар хэрэглэсэн, H.Pylori илэрсэн тохиолдолд



Шархлаа өвчний улмаас мэс заслын эмчилгээ хийгдсэн, H.Pylori илэрсэн тохиолдолд



Шархлаа өвчний шинж илрээгүй ч H.Pylori илэрсэн тохиолдолд хувь хүн өөрөө урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ хийлгэх хүсэлтэй үед

H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ Маастрихт IV эмчилгээний удирдамж28 

Гурван эмийн хослол (PPI+Amoxacillini+Claritromycini эсвэл метронидазол) 14 хоног



Дөрвөн эмийн хослол (PPI+Bismuth+Tetracycline+Nitromidazole) 14 хоног



Concomitant therapy (PPI+Amoxacillini+Claritromycini+Nitromidazole) 14 хоног



Sequential therapy /шаталсан/ (PPI+Amoxacillini) (PPI+Claritromycini+ Nitromidazole) 5-7 хоног

5-7

хоног,



Hybrid therapy /холимог/ (PPI+Amoxacillini) (PPI+Amoxacillini+Claritromycini+ Nitromidazole) 7 хоног

7

хоног,



Levofloxacini triple therapy (PPI+Amoxacillini+Levofloxacini) 14 хоног)



Fluroquinolone sequential therapy (PPI+Amoxacillini) 5-7 хоног, (PPI+ Fluroquinolone + Nitromidazole) 5-7 хоног

/хавсарсан/

Хүснэгт 7. Маастрихт IV эмчилгээний удирдамж Эмчилгээ

Дэглэм

Кларитромицинд сууриласан гурвалсан эмчилгээ

PPI (стандарт тун, 2 удаа)

Clarithromycin based triple

Амоксициллин (1гр, 2 удаа)

Кларитромицин (500мг, 2 удаа) 14 хоног

Бисмут сууриласан эмчилгээ Bismuth therapy

-containing

дөрвөлсөн

PPI (стандарт тун, 2 удаа), Бисмут (120 гр, 2х2 удаа)

quadruple

Кларитромицин (500мг, 2 удаа) Амоксициллин (1гр, bid) 14 хоног

Шаталсан (дараалсан) эмчилгээ

Эхний 5 хоног хоёрлосон эмчилгээ: PPI (стандарт тун, 2 удаа) Амоксициллин (1гр, 2 удаа) Дараагийн 5 хоног гурвалсан эмчилгээ: PPI (стандарт тун, 2 удаа) Кларитромицин (500мг, 2 удаа)

-sequential therapy

Метронидазол (500мг, 2 удаа) Бисмутгүй дөрвөлсөн эмчилгээ- PPI (стандарт тун, 2 удаа), хавсарсан эмчилгээ-Concomitant Кларитромицин (500мг, 2 удаа) therapy-non- bismut quadruple therapy Амоксициллин (1гр, 2 удаа). метронидазол (500мг, 2 удаа) 14 хоног Гибрид-холимог эмчилгээHybrid therapy-A two-step concomitant regimen

dual

Эхний 7 хоног хоёрлосон эмчилгээ: - PPI (стандарт тун, 2 удаа) Амоксициллин (1гр, 2 удаа) Дараагийн 7 хоног дөрвөлсөн эмчилгээ: PPI (стандарт тун, 2 удаа) Амоксициллин (1гр, 2 удаа) Кларитромицин (500мг, 2 удаа) Метронидазол (500мг, 2 удаа)

Левофлоксацинд гурвалсан эмчилгээ:

сууриласан PPI (стандарт тун, 2 удаа), Амоксициллин (1гр, 2 удаа), Левофлоксацин (500мг, 2 удаа) Levofloxacin-based triple therapy 14 хоног Рифабутинд сууриласан гурвалсан PPI (стандарт тун, 2 удаа), эмчилгээ- Refabutin based triple therapy Амоксициллин (1гр, 2 удаа), Рифабутин (300mg. 4 удаа) Өндөр тунгийн хоёрлосон эмчилгээ- High dose therapy

PPI ( стандарт тунг 2 дахин өндөр dual авах) Амоксициллин (1гр, 2 удаа) эсвэл (750 мг, 4 удаа) нийт 14 хоног

Тайлбар: PPI-proton pump inhibitor /протоны шахуургыг хориглогч/ Ц.Бямбажав37 нарын 2018 онд хийсэн эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар бисмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээний хувилбар, антибиотикийн мэдрэг чанарт суурилсан бай эмчилгээний хувилбар 90%-иас дээш үр дүнтэй гарсан тул эдгээр эмийн сонголтыг удирдамж болгож байна. Эмчилгээний I хувилбар Дөрвөлсөн эмчилгээ- (PPI 40 mg 1x2+Bismut subcitrate 120 mg 2x2+Claritromycini (Джозамицин 1000 мг) 500 mg 1x2+Amoxacillini 1000 mgx2) 14 хоног Эмчилгээний II хувилбар Дөрвөлсөн эмчилгээ - (PPI 40 mg 1x2+Bismut subcitrate 120 mg 2x2+Levofloxacini 500 mg 1x2+Amoxacillini 1000 mgx2) 14 хоног Эмчилгээний III хувилбар Уян дуран-биопси+эдийн өсгөвөр, Антибиотик мэдрэг чанарын дагуу эмчилнэ. 14 хоног Хувилбар эмчилгээний дараа PPI эмийн тунг бууруулан 14-28 хоног ууна. Кларитромицины тэсвэржилт өндөр эсвэл урд нь Кларитромицинээр эмчлэгдсэн бол эмчилгээний II хувилбарыг эхний сонголтоор хэрэглэж болно. Цөсний сөргөөнөөс үүдэлтэй ходоодны архаг үрэвслийн эмчилгээ: 1. Цөс хөөх, цөс холбох үйлчилгээтэй эмүүд: Холестирамин 4 гр 60-80 мл буцалсан усанд найруулж өдөрт 2-3 удаа ууна. 7-10 хоног. Урсофальк 0.25 гр өдөрт 2 удаа ууна. 21-28 хоног. Магнийн сульфат 30 гр 100 мл буцалсан усанд найруулж 30 мл-р өдөрт 3 удаа ууна. 7 хоног.

2. Хөдөлгөөн зохицуулах үйлчилгээтэй эмүүд: Метоклопрамид (реглан, церукал) 0.01 гр өдөрт 3 удаа хоолноос 15-20 минутын өмнө ууна. 21-28 хоног. Мотилиум 0.01 гр өдөрт 3 удаа хоолноос 15-20 минутын өмнө ууна. 21-28 хоног. Итоприд 50 мг өдөрт 3 удаа хоолноос 15-20 минутын өмнө ууна. 21-28 хоног.

3. Ходоодны салстыг цөсний үйлчлэлээс хамгаалах эмүүд: Сукральфат 1 гр өдөрт 3 удаа хоол идэхээс өмнө ууна. 21-28 хоног Ребамипид 100 мг өдөрт 3 удаа хоолноос 15-20 минутын өмнө ууна. 21-28 хоног.

4. Хэрвээ шинж тэмдэг хүнд, эмийн truncalvagotomy, gastrojejunostomy хийнэ.

эмчилгээнд

үр

дүнгүй

тохиолдолд

Үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй эмийн шалтгаант ходоодны архаг үрэвслийн эмчилгээ: 1. Простагландин Е- ийн бүлгийн эмүүдийг хэрэглэнэ. Мизопростол 0.2 гр өдөрт 4 удаа хоол идэхийн өмнө ууна. 14-21 хоног.

Цитотек 0.4 гр өдөрт 2 удаа хоол идэхийн өмнө ууна. 14-21 хоног Ребамипид 100 мг өдөрт 3 удаа хоолноос 15-20 минутын өмнө ууна. 21-28 хоног.

2. Ханын эсийн H+K+АТФаза ферментийг саатуулагч бүлгийн эмүүд (омепразол, ланзопразол, париет) үр дүнтэй.

Гарчиг А.ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1.Онош: Ходоодны архаг үрэвсэл А.2. Өвчний код: ICD 10 А.3. Зааврын хэрэглэгчид А. 4. Зааврын зорилго, зорилт А.5.Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3 . Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Эмчилгээний алгоритм В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал ICD10 В.2. Эрсдэлт хүчин зүйл В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлэг В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрд эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.4.5. Ходоодны хатангиршилшлийн дурангийн шинжилгээний үнэлгээ Ходоодны архаг үрэвслийн эмгэг бүтцийн шинжилгээ В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь , эмнэл зүйн шинж В.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг В.5.2.1 Ярилцлага (анамнез) В.5.2.2 Бодит үзлэг В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур В.5.2.4-5 Лаборатори ба багажийн шинжилгээнүүд В.5.2.6 Оношилгооны шалгуур

В.5.2.7 Ялган оношилгоо В.5.3 Өвчтөнг илгээх шалгуур В.5.4 Эмчилгээ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ

НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГСИЙН ЖАГСААЛТ

1

ИГХ

Иммуногистохими

2

ПГУ

Полимеразын гинжин урвал

3

ПШХ

Протоны шахуургыг хориглогч

4

УТС

Уреазын түргэвчилсэн сорил

5

ССЭТС

Санамсаргүй сонголтот эмнэлзүйн туршилтат судалгаа

6

ҮЭДБЭ

Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм

7

ХАҮ

Ходоодны архаг үрэвсэл

8

ХБЗ

Хоол боловсруулах зам

9

ХБЭТ

Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо

10

ХБЭЭ

Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг

11

ХДГШӨ

Ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчин

12

ШТЯЭБЭ

Шалтгаан тодорхойгүй ялтас буурах эмгэг

13

ШЭ

Шаталсан эмчилгээ

14

AIG

Autoimmune gastritis

15

AMX

Amoxicillin

16

Bid

Өдөрт хоёр удаа

17

CAM

Clarithromycin

18

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

19

FOB TEST

Fecal occult blood

20

HCT

Hematocrit

21

IFA

Intrinsic factor antitel

22

ITT

Intention to treat

23

MALT

Mucosa associated lymphoid tissue

24

MNZ

Metronidazole

25

PCA

Parietal cell antitel

26

NSAIDs

NSAIDs-Non steroidal anti-inflammatory drugs

27

PCR

Polymerase chain reaction

28

PP

Per-protocol

29

РРI

Proton pump inhibitor

30

Qid

Өдөрт дөрвөн удаа

31

RUT

Rapid urease test

32

SAT

Stool antigen test

33

Tid

Өдөрт гурван удаа

34

TNF

Tumor

Ном зүй 1. ЭМХТ. Эрүүл мэндийн үзүүлэлтүүд 2016, Улаанбаатар:х.71.

2. Nyamdavaa Tuul: The influence of sanitary hygienic conditions to the prevalence of H. pylori infection and treatment features of the H. pylori infectionassociated disease in Mongolia. Journal of Mongolian study group for H. pylori infection 2013, 1:18.

3. Бира Н.: Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг, ЭМШУИС, 2010, 503:189 4. Khasag O, Boldbaatar G, Tegshee T, Duger D, Dashdorj A, Uchida T, Matsuhisa T, Yamaoka Y. The prevalence of Helicobacter pylori infection and other risk factors among Mongolian dyspeptic patients who have a high incidence and mortality rate of gastric cancer. Gut pathogens. 2018 Dec;10(1):14.

5. Gantuya B, Bolor D, Oyuntsetseg K, Erdene‐Ochir Y, Sanduijav R, Davaadorj D, Tserentogtokh T, Azzaya D, Uchida T, Matsuhisa T, Yamaoka Y. New observations regarding Helicobacter pylori and gastric cancer in Mongolia. Helicobacter. 2018 Aug;23(4):e12491.

6. Hunt R, Xiao S, Megraud F, Leon-Barua R, Bazzoli F, Van der MerweS,Vaz Coelho L,Fock M,Fedail S,Cohen H: Helicobacter pylori in developing countries. World gastroenterology organization global guideline. J Gastrointestin Liver Dis 2011,20:299304 7. Stolte M,HeilmannK.L. Neue Klassification Leber,Magen,Darm,1989;19(5):220-226.

und

Graduierung

der

Gastritis.

8. Аруин Л.И,Григорьев П.Я,Исаков В.А,Яковенко Э.П: Хронический гастрит.Амстердам, 1993 9. Sugano K,Tack J,Kuipers EJ,Graham DY,EL-Omar EM,Miura S,Haruma K,Asaka M,Uemura N,Malfertheiner P: Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015,64:1353-67 10. Sugano K: Should we still subcategorize helicobacter pylori-associated dyspepsia as functional disease? J. Neurogastroenterol Motil 2011,17:366-71

11. Suzuki H, Nishizawa T,Hibi T:Can Helicobacter pylori associated dyspepsia be categorized as functional dyspepsia? Journal of gastroenterology and hepatology 2011,26:42-5 12. Malfertheiner P, Megraud F, O`morain C, Gisbert J, Kuipers E, Axon A, Bazzoli F, Gasarrini A, Atherton J, Graham D: Management of Helicobacter pylori infection –the Maasttrivht V/Florence consensus report. Gut 2016:gutjnl-2016- 312288 13. Hunt R,Camilleri m,Crowe S,El-Omar E,Fox J,Kuipers E, Malfertheiner P, McColl K,Pritchard D,Rugge M: The stomach in health and disease. Gut 2015:gutjnl- 2014307595 14. Tulassay z,Stolte M,Engstrand L,Butruk E, Malfertheiner P,Dite P,Tchernev K,Wong BC, Gottow M,Eklund S: Twelve-month endoscopic and histologicol analysis following proton-pump inhibitor-based triple therapy in Helicobacter pylori-positive patients with gastric ulcers.Scandinavian journal of gastroenterology 2010,45:1048-58 15. Mathers CD, Boerma T,Fat DM: Global and regional causes of dead. British medical bulletin 2009:ldp028 16. Оюунцэцэг Х: Шархлаа өвчний дурангийн оношилгоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох асуудалд. Улаанбаатар: ЭМШУИС,2003 17. Шархлаа өвчний дурангийн оношилгоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох асуудалд. Улаанбаатар: ЭМШУИС,2003 18. Fishbach W,Goebeler-Kolve M,Dragosics B,Greiner A, Stolte M: Long term outcome of patients with gastric marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori eradication terapy: experience from a large prospective series. Gut 2004, 53:34- 7 19. Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H, Matsumoto H,Esaki M,Yao T,Iida M: Long term clinical outcome of Helicobacter pylori eradication for gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma with a reference to second line treatment. Cancar 2005,104:532-40 20. Capelle LG, de Vries AC, Looman CW,Casparie MK,Boot H,Meijer GA, Kuipers EJ: Gastric MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a nation-wide study. Europian Journal of C Cancer 2008, 44:2470-6 21. Capelle LG, den Hoed CM,de Vries AC, Biermann K,Casparie MK<Meljer GA,Kuipers EJ: Premalignant gastric lesions in patients with gastric mucosa- asssociated lymphoid tissue lymphoma and metachronous gastric adenocarcinoma: a case-control study.

Europian journal of gastroenterology and hepatology 2012,24:42-7 22. Fishbach W,Goebeler M,Ruskone-Fourmestraux A, Wundisch T, Neubauer A, Raderer M,Savio A: Most patients with minimal histological residuals of gastric MALT lymphoma after successful eradication of Helicobacter pylori can be managed safely by a watch and wait strategy: experience from a large international series. Gut 2007,56:1685-7 23. ЭМХТ. Эрүүл тэндийн үзүүлэлтүүд 2015, Улаанбаатар: х-71 24. Malfertheiner P, Megraud F, O`morain C, Gisbert J, Kuipers E, Axon A, Bazzoli F, Gasarrini A, Atherton J, Graham D: Management of Helicobacter pylori infection –the Maasttrivht V/Florence consensus report. Gut 2016:gutjnl-2016- 312288 25. Graham DY, Lew GM, Klein PD, Evans DG, Evans DJ, Saeed Za, Malaty HM: Effect of treatment of Helicobacter pylori injection on the long- term recurrence of gastric or duodenal ulcer: a randomized,controlled study. Annals of Internal Medicine 1992,116:705-8

26. Uemura N, Okamoto S,Yamomota S, Matsumura N,Yamaguchi s, Yamakido M, Taniyama K,Sasaki N, Schlemper RJ: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. New England Journal of Medicine 2001,345:784- 9 27. Malfertheiner P, Megraud F, O`morain C, Gisbert J, Kuipers E, Axon A, Bazzoli F, Gasarrini A, Atherton J, Graham D: Management of Helicobacter pylori infection –the Maasttrivht V/Florence consensus report. Gut 2016:gutjnl-2016- 312288 28. Malfertheiner P, Megraud F, O`morain CA,Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T: Management of Helicobacter pylori infection-The Maastricht IV/Florence concensus report. Gut 2012, 61:646- 64 29. Waddingham W, Graham D, Banks M, Jansen M. The evolving role of endoscopy in the diagnosis of premalignant gastric lesions. F1000Research. 2018;7.

30. Gantuya B, Oyuntsetseg K, Bolor D, Erdene-Ochir Y, Sanduijav R, Davaadorj D, Tserentogtokh T, Uchida T, Yamaoka Y. Evaluation of serum markers for gastric cancer and its precursor diseases among high incidence and mortality rate of gastric cancer area. Gastric Cancer. 2019 Jan 22;22(1):104-12.

31. Miwata T, Quach DT, Hiyama T, Aoki R, Le HM, Tran PL, Ito M, Tanaka S, Arihiro K, Uemura N, Chayama K. Interobserver and intraobserver agreement for gastric mucosa atrophy. BMC gastroenterology. 2015 Dec;15(1):95.

32. Duc Trong Quach,Toru Hiyama Assessment of Endoscopic Gastric Atrophy according to the Kimura-Takemoto Classification and Its Potential Application in Daily Practice Clin Endosc. 2019 Jul; 52(4): 321–327.

33. Osamu Toyoshima, Toshihiro Nishizawa, Kazuhiko Koike Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis World J Gastroenterol. Feb7, 2020; 26(5): 466-477 34. Waddingham W, Graham D, Banks M, Jansen M. The evolving role of endoscopy in the diagnosis of premalignant gastric lesions. F1000Research. 2018;7.

35. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis: the updated Sydney system. The American journal of surgical pathology. 1996 Oct 1;20(10):1161-81.

36. Yue H, Shan L, Bin L. The significance of OLGA and OLGIM staging systems in the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer.

2018 Jul 1;21(4):579-87.

37. Byambajav Ts,, Oyuntsetseg Kh, Bira N, Gantuya B, Davaadorj.D, Yamaoko Y Initial Trials With Susceptibility-Based and Empiric Anti-H. pylori Therapies in Mongolia Front Pharmacology 2019 Apr 16;10:394. doi: 10.3389/fphar.2019.00394. eCollection

Эмнэлзүйн заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс: Хянасан : Н.Бира

АУ-ны доктор, профессор (АШУҮИС, ХБЭСТ)

О.Баярмаа

АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Боловсруулсан: Ц.Даштуяа

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

П.Золжаргал

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ ГЭТ

Б.Гантуяа

АУ-ны доктор, АШУҮИС, ХБЭСТ-ийн багш

Ч.Мөнхцэцэг

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Болормаа

АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Г.Анар

АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Д.Ариунзул

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч,УНТЭ, ГЭТ

Н.Одонтунгалаг АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Б.Ууганбаяр

НУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Сумъяа

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Х.Аюуш

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Д.Даваадорж

АУ-ны доктор, профессор АШУҮИС, ХБЭСТ-ийн эрхлэгч

А.Баттулга

Клиникийн профессор, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн зөвлөх эмч

Ж.Наранцацралт АУ-ны магистр, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн эмч Л.Баясгалан

АУ-ны доктор, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн эмч

ХУХСӨ дэлхий дахинд: ХУХСӨ нь дэлхий нийтэд өргөн тархсан эмгэг бөгөөд 2005 оны ХУХСӨ-ний тархалтын тойм судалгааг 2013 оныхтой харьцуулахад дэлхий даяар ХУХСӨ-ний тархалтын хурд нь нэмэгдсэн байна.1,2,3,4 Хойд Америк, Хойд Европ, Австралид (10-20%) тархалт өндөртэй байдаг бол Зүүн Өмнөд Ази, Өмнөд Европын орнуудад (<5%) тархалт бага байдаг. АНУ-д шархлаат бус ХУХСӨ-ний тархалт - 20%, шархлаат хэлбэрийн ХУХСӨ - 7% байдаг бол Европын орнуудад 2-10% тархалттай байдаг байна. Сүүлийн жилүүдэд буруу хооллолт, хөдөлгөөний хомсдол, биеийн жингийн илүүдэл, таргалалттай холбоотой ХУХСӨ-ний тохиолдол эрс ихэсч байгаа бөгөөд хөгжилтэй орнуудын хүн амын 18-44%-д сөргөөний зовуурь тохиолдож байгааг судалгаагаар тогтоогджээ.5 2013 онд хэвлэгдсэн системчилсэн хэвлэлийн тойм судалгаагаар Хойд Америкт 18.1 – 27.8%, Өмнөд Америкт 23%, Европ тивд 8.8-25.9%, Ази тивээс Тайванд 12.4%, Японд 7.7%, мөн Туркд 20%, Иранд 18.2%, Австралид 11.6%-ийн тархалттай байгаа нь батлагдсан байна.6 ХУХСӨ Монголд: УНТЭ-ийн ГЭТ-д 1981-1994 оны хооронд хэвтэн эмчлүүлэгчдийн өвчлөлийн байдалд хийсэн судалгаагаар 14 жилийн хугацаанд нийт 9198 хэвтэн эмчлүүлэгчдэд, ходоод, улаан хоолойн сөргөө өвчний 34 (0.36%) тохиолдол бүртгэгдэж байжээ.7 1990-1999 онуудад УНТЭ-т ходоодны дурангийн шинжилгээ хийлгэсэн хүмүүсийн 3.8% хувьд, 2000-2002 онуудад ШГТЭ-т шинжлүүлэгчдийн 16.5%-д нь сөргөөт эзофагит оношлогдсон байна.7 1994-2004 онуудад Улаанбаатар хот дахь гурав дахь шатлалын эмнэлгүүдэд хэвтэн эмчлүүлэгчдийн дотор улаан хоолойн үрэвсэл буюу эзофагит нь 4.2%-г эзэлж байсан байна.8 Ц.Сарантуяа нарын судалгаагаар ходоодны дурангийн шинжилгээнд хамрагдагсдын 38%, Х.Оюунцэцэг нарынхаар ШГТЭ-ийн дурангийн тасагт шинжлүүлэгчдийн 42%-д нь ХУХСӨ оношлогдсон бол Б.Гантуяа, Г.Сарантуяа нарын “Эрхэс” эмнэлэгт ходоодны дуран хийлгэсэн үйлчлүүлэгчдийн 50 орчим хувьд нь ХУХСӨ оношлогдсон байна.8 Дээрхи судалгаануудын тоо баримтаас дүгнэхэд сүүлийн жилүүдэд Монгол улсад ХУХСӨ болон СЭ-ийн өвчлөл нэмэгдэж байгааг харуулж байна. Олон нийтийг хамарсан тархвар зүйн судалгаанд ХУХСӨ-г илрүүлэх GerdQ асуумжийн аргыг ашигласан олон судалгаа байдаг. Энэ судалгаагаар нийт хүн ам дахь тархалт 28.9% байв. /Б.Гантуяа/ ХУХСӨ-ний тархалтыг тогтоох судалгааны дүнг бусад орны судалгаатай харьцуулахад Монгол улсын насанд хүрсэн хүн амын дунд ХУХСӨ-ний тархалт нь дэлхийд тархалт өндөртэй орон болох АНУ болон Европын зарим улс орнуудтай ойролцоо, тархалт багатай Азийн орнуудаас дээгүүр байранд орж байгаа юм. Иймд манай улсад ХУХСӨ-ний тархалт өндөр байгаа ба улаан хоолойн хорт хавдрын тохиолдлоор дэлхийд 3-р байранд орж байгааг үндэслэн цаашид ХУХСӨний оношилгоо, эмчилгээний хяналт, ХУХСӨ-ний хүндрэл болох Барреттын улаан хоолойн оношилгоо, байнгын хяналт, эмчилгээг эмнэлзүйн зааврын дагуу хийж байх шаардлагатай гэж үзэж байна.

Хүснэгт 1. Монгол улс ба бусад улс орны ХУХСӨ-ний тархалтыг харьцуулсан судалгааны үзүүлэлт Судлаач

Улс

Он

Судалгаанд хамрагдсан эзлэххүний тоо хувь

ХУХСӨ

Иран

2009

717

33

Монгол

2014

4240

28.9

El-Serag19

Америк

2003

915

27.8

Ronkainen.,

Швед

2008

1365

25.9

Аргентин

1998

672

23

2005

630

20

Mohammed. Англи ,бусад23

2003

8960

18

Япон

2009

2426

13.7

Австрали

2009

926

11.6

Иран

2008

5733

9.1

2002

8686

9.8

Кореа

2009

1443

8.5

Хятад

2003

3338

7.8

Mostaghni 17

бусад

Гантуяа., 18

бусад

20

бусад

Chiocca., 21

бусад

Турк

Bor., 22

бусад

Kusano., 24

бусад

Eslick., 25

бусад

Solhpour., 26

бусад

Diaz-Rubio., Испани 27

бусад

Lee., 28

бусад

Chen., 29

бусад

А.6.1 Үндсэн ойлголт Анх 1879 онд Германы эмч, эрдэмтэн Ж.Куинкле улаан хоолойн доод хэсэгт үрэвслийн улмаас шарх үүсдэг тухай тодорхойлж бичсэн байдаг. ХУХСӨ-ний анхны өвөрмөц шинж тэмдэг нь цээж хорсолт байна гэдгийг 1925 онд Фриеденволд, Фельдман нар тодорхойлж бичиж байжээ. 1934 онд Америкийн гастроэнтерологич Ашер Уинкелстеин ходоод, улаан хоолойн сөргөө өвчин гэдэг нэр томьёог анх тодорхойлж бичсэн байна. Дотрын анагаах ухаанд ХУХСӨ-г биеэ даасан өвчин гэж үзэж 1996 онд Олон улсын өвчний ангилалд бүртгэжээ. Улаан хоолойн доод хуниасны булчин суларснаас ходоод, дээд гэдэсний агуулагдахуун улаан хоолойд сөргөж орсны улмаас цээж хорсох, гашуун амтагдах зовуурь бүхий улаан хоолойн үйл ажиллагаа болон бүтцийн өөрчлөлт бүхий эмгэгийг ходоод, улаан хоолойн сөргөө өвчин гэж тодорхойлсон. Эмгэг физиологийн үүднээс нэг хоногийн хугацаанд улаан хоолойн сөргөөний зовуурь 5-аас олон удаа илэрч, улаан хоолойн хөндийн pH-4.0-өөс буурч, хүчиллэг болох нь нийт 1 цагаас илүү тохиолдохыг ХУХСӨ гэж үздэг. Ходоод улаан хоолойн сөргөө нь урсгал хэвийн үед, тэр дундаа их хэмжээний хоол идсэний дараа үүсдэг физиологийн хэвийн үйл явц бөгөөд хүнд ямар нэгэн зовуурь илэрдэггүй, харин ХУХСӨ-ний үед ходоод улаан хоолойн сөргөөт урсгалын тоо нэмэгдэн, улаан хоолойн рН буурч, салст бүрхүүл гэмтэн шалбархай, шарх үүссэнээс цээж хорсох, исгэлэн зүйлээр гулгих зэрэг зовууриар илэрдэг биеэ даасан өвчин юм.

A.6.2. Эмгэг жам ХУХСӨ үүсэх эмгэг жам нь нэг талаас улаан хоолойн хамгаалах хүчин зүйл – (сөргөөний эсрэг хориг, улаан хоолойн хүчлийн саармагжилт, салстын эдийн тэсвэржилт) ба нөгөө талаас ходоодны агууламжийн сөргөө – (ходоодны хүчилшилт, эзлэхүүн, дээд гэдэсний агуулагдахуун) гэсэн 2 хүчин зүйлийн харилцан тэнцвэрт байдал алдагдсанаар тайлбарлагдана.9 А.6.3. Өвчний тавилан ХУХСӨ-тэй өвчтний тавилан сайн, хяналт бүхий эмчилгээний үр дүнд илэрсэн шинж тэмдгүүд 90%-д нь арилдаг боловч улаан хоолойн үрэвсэл, шарх шархлаа, улаан хоолойн нарийсал, улаан хоолойн урагдал, шарх цоорох, цус алдах, Барреттын улаан хоолой ба хорт хавдарт шилжих зэрэг хүндрэлүүд үүсч болно. Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ - Биж хамшинж, цээж хорсолт, сэрүүлэг шинж тэмдэг илэрсэн хүмүүс - ХУХСӨ бүхий өвчтөн Б.2.Лаборторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3.Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн буюу оношилгооны алгоритм ХУХСӨ-ний оношилгоо нь Америкийн Гастроэнтерологийн ба Дэлхийн Гастроэнтерологийн Холбооны 2015 онд шинэчлэгдсэн ХУХСӨ-ний оношилгооны зааврын дагуу анхан шатны тусламж, үйлчилгээний асуумжийн оношилгоо, эмнэл зүйн оношилгоо, багажийн оношилгоо гэсэн дарааллаар хийгдэнэ.

Хүснэгт 2. ХУХСӨ-ний оношилгооны ерөнхий зарчим Оношилгооны Заалт Зөвлөмж тест Өргөн хүрээний Өвөрмөц шинж илэрсэн (сэрүүлэг ПШХ эмчилгээ тэмдэггүй)

тэмдэг ХУХСӨ үгүйсгэгдсэн шинж тохиолдолд зөвлөхгүй

Улаан хоолойн бусад шинж тэмдэг бүхий сөргөөт өвчин H.Pylori – ийн уреазын амьсгалын сорил эсвэл баасны эсрэг биеийн шинжилгээ

Шинжилгээ үеийн биж шинж

Улаан хоолой, ходоодны дурангийн шинжилгээ

Сэрүүлэг шинж тэмдэг илэрсэн үед: цээжний өвдөлттөй, хүндрэх эрсдэл өндөртэй өвчтөнг хянах

(УХХДШ)

хийгдээгүй Тус оношлуур бүхий шинжилгээнд хамрагдах хүрээ нь тухайн бүс нутгийн H.Pylori-ийн тархалт шинжилгээ, эмчилгээний өндөртөй (>20%) оронд өртөгөөс хамаарна. “оношил – эмчил” гэсэн Энэ нь идэвхтэй халдварыг зарчимыг баримтална инвазив бус шинжилгээнд суурилж илрүүлнэ. (амьсгалын сорил, баасны эсрэг биеийн шинжилгээ) ПШХ эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй, зүрхний бус цээжний өвдөлттэй, Барреттын улаан хоолой үүсэх эрсдэлтэй ба өндөр настай өвчтнүүдийг -Шархлаат бус эзофагитийг эрт хянах шархлаат эзофагитаас ялган ХБЗ-ын хорт хавдрын оношлох тохиолдол өндөртэй бүс -ХБДЗ-ын шинж тэмдэг эсвэл нутагт тогтмол хугацааны бусад шалтгаант шинж давтамжтай (УХХД) тэмдгийн оношилгоо хийлгэхийг зөвлөж байна.

Улаан хоолойн Сөргөөт бус өвчний ХУХСӨ- ний оношилгооны эсийн шалтгааныг үгүйсгэх заалтанд ордоггүй. шинжилгээ жишээ нь: Эозинофилийн эзофагит Барреттын улаан байх сэжигтэй үед

хоолой

Ходоодны эсийн ХБДЗ-ын зовуурь илэрч, ходоод, дээд гэдэсний шинжилгээ дурангийн шинжилгээ хийлгэх явцад H.Pylori –ийн халдвартай эсэх нь тодорхойгүй тохиолдолд

Шалтгаан тодорхойгүй ХБДЗын зовуурьтай эсвэл H.Pyloriийн халдвар илрээд, удаан хугацаагаар ПШХ эмийн эмчилгээ хийгдсэн үед

Улаан хоолойн ПШХ эмийн эмчилгээнд үр ХУХСӨ-ний дүнгүй, улаан хоолой, зөвлөхгүй манометр ходоодны дурангийн

оношилгоонд

шинжилгээнд өөрчлөлтгүй Ахалази, склеродерми өвчтөнд хөдөлгөөний оношлогдсон тохиолдолд алдагдлыг оношлох Мэс заслын эмчилгээ буюу Мэс заслын эмчилгээний хагалгааны өмнө зөвлөх заалттай үед хагалгааны өмнөх үнэлгээ хийх pH- өөрчлөлт бүхий тодорхой байрлалыг тогтоох 24 цагийн рН Өвөрмөц бус шинж тэмдэг Сөргөөний давтамж, байнга илрэх шинж тэмдэг, хэвийн метрийн хяналт илрэх бус хүчилшилтийг бууруулах, ПШХ эмэнд тэсвэртэй засах (рефрактор) шинж тэмдэг бүхий ХУХСӨ Шархлаат бус хэлбэрийн эзофагитийн үеийн мэс засал эмчилгээний өмнө

pH хяналт

ДeМeeстeр /DeМeester score/ийн үнэлгээ нь 1970 оноос хойш өвчтөнд ХУХСӨ байгаа эсэхийг оношлох

Тогтвортой шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд ХУХСӨ-ийг бүрэн оношлоход улаан хоолойн манометр, pHметрийн хяналтын шинжилгээнээс гадна УХХДШ-г зайлшгүй хийх ХУХСӨ-ий үед оношилгооны ач холбогдолгүй

Бари уулгах рентген шинжилгээ

ДеМеестeрийн шалгуур

Горойх хам шинж бүхий өвчтөнд үнэлгээ өгөх, өрцний Щатскийн /Schatzki ring/† ивэрхийн өөрчлөлтийг бөгжин эмгэгийн байдал, хөдөлгөөний алдагдал, илрүүлэх хүндрэлийг үнэлэх зорилгоор хийгдэхгүй Амбулаторийн нөхцөлд урт DeMeester–ын үнэлгээний хугацаагаар pH метрийн параметрүүд: хяналтыг хийх, улаан хоолойн хүчлийн сөргөөний - хэвтээ үеийн хугацаа өртөлтийг үнэлэх - нийт хугацаа Хүчлийн сөргөө гэдэг нь - давтамж >5 мин улаан хоолойн доод хунигч булчингаас 5 см-с дээш зайнд - хамгийн урт үргэлжлэх улаан хоолойн рН нь хугацаа манометрээр 4, түүнээс доош - босоо үеийн хугацаа заасан тохиолдол юм.

- давтамжгүй байх хугацаа

†Щатскийн

бөгжин эмгэг гэдэг нь улаан хоолойн доод хэсэгт салстын ба булчингийн давхаргыг хамарсан бөгж хэлбэрийн нарийсал бөгөөд өвчтөнд ихэвчлэн горойх зовуурь илэрнэ.

Алгоритм 1. Өвчтөний зовуурь буюу илэрч буй шинж тэмдгийг үндэслэн шинжилгээ ба эмийн эмчилгээг төлөвлөж, өвчний хүндрэлийг тодорхойлж, эрсдлийн үнэлгээ хийнэ. Сэрүүлэг шинж илэрсэн 40-с дээш насны, мөн зовуурь, шинж тэмдэг нь тогтвортой 5 жилээс дээш үргэлжилсэн өвчтөнд, ходоод, улаан хоолойн дурангийн шинжилгээг заавал хийх ба давтан үнэлж, шархлаат ба шархлаат бус ХУХСӨ, хүндрэл үүссэн эсэхийг ялган оношилж, эмчилнэ.

Алгоритм 2. Өвчтөнд цээж хорсох зовуурь тогтмол бус 7 хоногт 1-ээс бага илэрч байгаа бол ажил, амьдралын хэв маягийг өөрчлөх, хоол ба бусад дэглэмийн эмчилгээг зөвлөж, эмийн эмчилгээг H2 хориглогч эмээр эхэлнэ. Цээж хорсох зовуурь 7 хоногт тогтмол 1 удаа илэрч байвал GerdQ асуумжийг авч, нийлбэр оноо өндөр буюу 8-аас дээш байвал эмийн эмчилгээнд ПШХ-ийг 4-8 долоо хоног уулгаж хянана. Хэрэв дээрх өвчтөнд сэрүүлэг шинж илэрч эхэлбэл даруй ходоод, улаан хоолойн дурангийн шинжилгээ хийж, улаан хоолойн үрэвслийн ба шархлаат бус өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд дахин GerdQ асуумж авч, нийлбэр оноо 8-аас доош байсан ч ПШХ-ийг 4-8 долоо хоног уулгаж хянана. Харин дурангийн шинжилгээнд улаан хоолойн өөрчлөлтүүд илэрсэн, зовуурь 7 хоногт олон удаагийн давтамжтай байгаа бол GerdQ асуумжаар давтан хянаж, эмийн эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Б.4. Эмчилгээний алгоритм 1. Шархлаат бус ХУХСӨ-ний эмчилгээний алгоритм 2. Шархлаат ХУХСӨ-ний эмчилгээний алгоритм A (A,B) 3. Шархлаат ХУХСӨ-ний эмчилгээний алгоритм B (С,D)

Алгоритм 3. ХУХСӨ-ний шархлаат бус хэлбэрийн үед ПШХ эмийг 2-4 долоо хоног уулгана. Зовуурь, шинж тэмдэг арилсан бол барих тунгаар эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Хэрэв дээрх эмчилгээ үр дүнгүй, зовуурь хэвээр байгаа тохиолдолд ПШХ-г давхар тунгаар 4 долоо хоног үргэлжлүүлэн уулгана. Шинж тэмдэг буурвал барих тунгаар, шинж тэмдэг илэрсээр байвал эмчилгээг үргэлжлүүлэн, нэмэлтээр 24 цагийн pH метрийн шинжилгээг хийнэ.

Алгоритм 4/А/. ХУХСӨ-ний Лос-Анжелесын ангиллаар A/B буюу хөнгөн зэргийн эзофагиттай өвчтөнд ПШХ-г 4 долоо хоног уулгаж, шинж тэмдгийг ажиглан, хянах ба хэрэв шинж тэмдэг арилахгүй байгаа бол ПШХ-ын давхар тунгаар өдөрт 2 удаа уулгах ба хэрэв шинж тэмдэг хэвээр байгаа тохиолдолд 24 цагийн pH метрийн шинжилгээ хийнэ. Цаашид эмчилгээг үргэлжлүүлэн хянах ба эмийн эмчилгээ үр дүнгүй тохиолдолд сөргөөний эмчилгээг мэс заслын эмчилгээний заалтаар шийднэ.

Алгоримт 5/В/. ХУХСӨ-ний Лос-Анжелесын ангиллаар C/D буюу хүнд зэргийн эзофагиттай өвчтөнд ПШХ эмийг 8 долоо хоног уулгаж, илрэх шинж тэмдгийг хянах ба зовуурь багассан, арилсан тохиолдолд ПШХ-ийн тунг хэвээр үргэлжлүүлнэ. Хэрэв зовуурь тогтвортой хэвээр үргэлжилж байгаа эсвэл нэмэгдсэн бол ПШХ эмийг давхар тунгаар 8 долоо хоног үргэлжлүүлэн уулгаж, зовуурь, шинж тэмдэг арилахгүй байвал тухайн өвчтний онцлог байдал, үүссэн хүндрэлээс шалтгаалан сөргөөний цаашдын эмчилгээг мэс заслын эмчилгээний заалтаар шийднэ. Б.5.Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим  Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай болсон тохиолдолд өвчний шинж тэмцэг, явц, хүндрэл зэргийг өвчтний карт, цахим түүхэнд тэмдэглэж, эмч нарын хамтарсан зөвөлгөөн, эсвэл зөвлөх эмчийн үзлэгийн шийдвэрийн дагуу шилжүүлнэ.  Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд эмчлэгч эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон

тухай мэдэгдэж, өвчтөнг шилжүүлэх шалтгаан, үндэслэл, холбогдох шинжилгээнүүд, хийгдсэн эмчилгээ, хяналтын явц зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд дэлгэрэнгүй бичиж, тэмдэглэж өгнө. В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал - К21 В.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс ХУХСӨ-ний гол эрсдэлт хүчин зүйлүүд нь: сэтгэл санааны ба бие махбодийн хэт ачаалал, биеийн байнгын хэвтээ байдал, таргалалт, хорт зуршил: архи, тамхи хэрэглэх, өрцний ивэрхий, улаан хоолойн хөдөлгөөн удаашруулагч эмийн бэлдмэлүүд, жирэмслэлт зэрэг юм. Улаан хоолойн доод хуниасны хүчдэл бууруулж сөргөөг нөхцөлдүүлэх хүчин зүйлүүд: - даавар (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, вазоинтесинал пептид, энкефалин), - эм (холинолитик, дааврын бус үрэвслийн бэлдмэл, тайвшруулагч эмийн бэлдмэл, бетта рецептор хориглогч, нитрат, кальцийн суваг хориглогч), - хоол хүнс (өөх тос, шоколад, өтгөн кофе, цитрусийн төрлийн жимс, хийжүүлсэн ус, өнгөт ундаа, гаа, улаан лоолийн сүмс, халуун ногооны амтлагчууд) - булчингийн эдийг гэмтээх хүчин зүйл (мэс заслын эмчилгээ, ходоодонд гуурс тавих, улаан хоолой сэтгүүрдэх ажилбар) - настай хүмүүс (ясны сийрэгжилтээс шалтгаалсан олон хавирганы хугарал, цээжний хэнхэрцгийн гаж хөгжил - кифоз) - эмгэг биологийн хүчин зүйл (генийн хүчин зүйл - Кавказ үндэстэн, холбогч эдийн эмгэг - склеродерми, чихрийн шижин,бодисын солилцооны хам шинж, зүрх судасны өвчнүүд) В.3.Эрүүл мэндийн боловсрол Эмчилгээний явцад өвчтөнд өөрийн өвчний талаарх мэдлэг, мэдээлэл буюу эрүүл мэндийн боловсрол олгох нь өвчний эхлэл, оношилгоо, эмчилгээний явц, хоол, ахуйн дэглэм сайтар сахихаас гадна эмчилгээг үр дүнтэй болгох, өвчин хүндрэхээс урьдчилан сэргийлнэ. Үүнд өвчнийхөө тухай мэдлэг дээр тулгуурласан өвчтөний өөрийн хяналт маш чухал юм.  





ХУХСӨ-ний урт хугацааны эмчилгээний явцад биеийн жингээ хянах, илүүдэл жингээ бууруулах нь эмчилгээний маш чухал хэсэг юм. Энэ нь өвчтөнд илрэх зовуурь, шинж тэмдэг, давтамжийг эрс багасгаж өгнө. Амьдралын хэв маяг: эрүүл хооллолт, бага хэмжээгээр хооллох, оройтож хооллохгүй байх, өвчнийг сэдрээх хүнсний нэмэлтүүд, хагас боловсруулсан бүтээгдэхүүнээс зайлсхийх, хорт зуршилгүй байх, нуруунаас өндөр дэртэй, зөв байрлалаар унтах Эмийн эмчилгээнд эмчийн жоргүй олгодог эм хэрэглэдэг учраас зовуурь илрэх бүрт эмчид очиж үзүүлэхгүй, хяналтгүйгээр өөрөө дур мэдэн эм хэрэглэх, эсвэл тунг ихэсгэснээр өвчний шинж тэмдэг цаашид тогтвортой хэвээр үлдэж, эмчилгээний үр дүнд сөргөөр нөлөөлдөгийг анхааруулна. Сэрүүлэг шинж тэмдгийг мэдэж авснаар илэрсэн тухай бүрт эмчид хандаж, оношилгоо хийлгэн, эмчилгээний зөвлөгөө авснаар өвчнийг хүндрүүлэхгүй байх боломжтой.

В.4. Эрт илрүүлгэ Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээнд асуумжийн аргаар ХУХСӨ-ийг эрт илрүүлэх боломжтой. Эрт илрүүлгэд GerdQ асуумжийн аргыг

хэрэглэх нь хялбар бөгөөд өртөг бүхий багаж төхөөрөмж, цаг хугацаа шаардахгүйгээр оношийг бүрэн тавьж, өвчнийг эрт илрүүлж, эмчилгээг төлөвлөх төдийгүй эмчилгээний дараах үр дүнг хянах боломжтой болдог. Судалгаанаас үзэхэд анхан шатны практикт GerdQ-г хэрэглэх нь ХУХСӨ-г гастроэнтерологи эмчийн үзлэгтэй ижил түвшинд оношилсон байдаг. Мөн GerdQ асуумжийн аргаар эмчилгээний дараах үр дүнг хянахад ашиглана. (Хүснэгт 4) GerdQ асуумж нь 0-3 баллын оноогоор дүгнэгдсэн 6 асуулт байх бөгөөд асуумжийн дагуу нийт оноо 7-с доош бол ХУХСӨ-тэй байх магадлал 50%-иас бага, 8-с дээш бол 79-89% ХУХСӨ байх магадлал ихтэй гэж үзнэ. Асуумж нь ХУХСӨ-г оношлох 70%-ийн мэдрэг ба өвөрмөц чанартай байна. Хүснэгт 3. GerdQ асуумж Танд сүүлийн 7 хоногт доорх зовууриас илэрсэн бол тоог нь дугуйлна уу.. Мөр болгоноос сонгосон тооны нийлбэрийг гаргана.

Өдөр 0

1

2-3

4-7

1.Цээж хорсох зовуурь хэр олон илэрсэн бэ?

0

1

2

3

2.Хоолой ба ам руу гашуунаар гулигах зовуурь хэр олон илэрдэг вэ?

0

1

2

3

3.Аюулхайн дээд, дунд хэсэгт өвдөлт хэр их илэрдэг вэ?

3

2

1

0

4.Дотор муухайрах зовуурь хэр их илэрдэг вэ?

3

2

1

0

5.Шөнөдөө цээж хорсох, гашуунаар гулигах зовуурь хэдэн удаа илэрч байсан бэ?

0

1

2

3

6.Эмчийн зөвлөсөн эм ууснаас хойш хэдэн удаа зовуурь өгч нэмэлтээр эмүүд уусан бэ?

0

1

2

3

(омепразол, пантопразол, рабепразол г.м) Нийт оноо: 0-2 оноо = 0 % сөргөө байх магадлал 3-7 оноо = 50% сөргөө байх магадлал

8-10 оноо = 79% сөргөө байх магадлал 11-18 оноо = 89% сөргөө байх магадлал Тайлбар: GerdQ асуумж нь үйлчлүүлэгчийг дээрх 6 асуултыг бөглүүлж, дугуйлсан тооны нийлбэрийг гаргаж, сөргөө өвчинтэй байх магадлалд үнэлгээ өгч оношилно. (АШУҮИС-ийн доктор Б.Гантуяа эмчийн судлан тогтоосноор Cut off index нь 8 оноо байна)

В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлгэ зохион байгуулах Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээнд эрт илрүүлгээр 50-иас доош насны цээж хорсох, гулигах зовуурь 5-аас доош жил үргэлжилсэн сэрүүлэг шинж илрээгүй хүмүүст өвчний шинж тэмдэгт суурилсан аргыг хэрэглэнэ гэсэн зааврын дагуу асуумжийн арга буюу GerdQ асуумжийг хэрэглэх нь ХУХСӨ-г эрт үед нь илрүүлэх хамгийн өртөг багатай, энгийн арга юм. В.4.2 Зорилтот бүлэг  Биеийн жингийн илүүдэлтэй  Биеийн жингийн индекс 30-аас дээш, таргалалттай  Чихрийн шижин  Бодисын солилцооны хам шинж бүхий хүмүүс  Өндөр настан  Жирэмсэн эмэгтэйчүүд В.4.3 Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвөлгөө Амьдралын буруу хэвшил, түүнийг өөрчлөх нь ХУХСӨ-өөс гол сэргийлэх энгийн арга бөгөөд хүмүүс төдийлөн хайхардаггүй. Архи, тамхи, пиво зэрэг хорт зуршлууд, шоколад, улаан лоолийн шүүс, сүмс, цитрус агуулсан жимс, шүүс, сонгино, халуун ногоо, гаа, илчлэг ихтэй мах, махан бүтээгдэхүүн зэрэг нь ХУХСӨ-ий зовуурь, шинж тэмдгийг нэмэгдүүлнэ. Таргалалт нь ХУХСӨ үүсгэх гол эрсдэлт хүчин зүйл юм. Биеийн хэвийн жин, хөдөлгөөний идэвхитэй амьдрал сөргөө өвчнөөс сэргийлнэ. Олон улсад хийсэн судалгаагаар: ХУХСӨ үүсэх эрсдэл нь хэвийн жинтэй хүнтэй харьцуулахад таргалалттай хүнд, БЖИ ихсэх тутам нэмэгддэг гэдгийг баталсан байдаг. Мөн аажим жингийн нэмэгдэл нь ХУХСӨ-ийн шинж тэмдгийг нэмэгдүүлэх ба БЖИ 3.5 нэгжээр буухад судалгаанд хамрагдагсдын 40%-д нь зовуурь багассан үр дүн гарсан байна. Энэ нь биеийн жингээ бууруулж, амьдралынхаа хэв маягт зөв зохицуулга хийх нь ХУХСӨ-нөөс сэргийлэх, өвчний зовуурийг багасгах гол сэргийлэлт, мөн эмчилгээ болно. Бас нэгэн чухал сэргийлэлт нь унтах үеийн байрлал юм. Орны толгой хэсгийн хөлийг 45 хэмийн байрлалд өндөрлөн, цээжийг хагас босоо байрлалд эсвэл зүүн хажуугаар хэвтэх, унтахаас хамгийн багадаа 3 цагийн өмнө хооллох, хоолыг хэтрүүлэн хэрэглэхгүй байхыг зөвлөнө. В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1 Зовуурь, эмнэлзүйн шинж ХУХСӨ-ий зовууриуд:

Өвөрмөц илрэх:   

Цээж хорсох (өдөр эсвэл шөнийн цагаар) Сөргөө (өдөр эсвэл шөнийн цагаар) Шүлс хэт их ялгарах (гиперсаливаци)

Өвөрмөц бусаар илрэх:          

Дотор муухайрах, хэхрэх Хоолны шингэц удаашрах, эрт цадах Аюулхайд хөндүүрлэх Гэдэс дүүрэх Бөөлжих Цээжээр өвдөх Амьсгалын замын шинж тэмдэг (ханиалгах, шуугиантай амьсгалах, архаг риносинусит) Чих хамар хоолойн зовуурь (хоолой сөөх, залгиурын өвдөлт, дуу авиа гарахгүй болох) Нойргүйдэх Шөнө сэрэх, хар дарах

ХУХСӨ-ний эмнэл зүйн шинжийг 3 ангилна.

1. Шархлаат бус эзофагит 2. Шархлаат эзофагит буюу сөргөөт эзофагит 3. Барреттын улаан хоолой Сэрүүлэг шинж тэмдэг Сэрүүлэг шинж тэмдэг нь ХУХСӨ-ний өвөрмөц бус шинжүүд байдаг. Эдгээр шинж тэмдгүүд нь ХБЗ-ын бусад эмгэгүүд: ходоодны үрэвсэл, шарх, хорт хавдар, тэдгээрийн хүндрэл, бусад эрхтэн тогтолцооны өвчний үед ч илэрдэг. Үүнд:              

Дисфаги (горойх) Одинофаги (залгихад өвдөлттэй) Сорогдлын хатгалгаа (аспираци) ба гуурсан хоолойн үрэвлийн шинж тэмдэг тогтмол илрэх Дисфония (дуу авиагүй болох) Дахилтат эсвэл байнгын ханиалга Хоол боловсруулах замын цус алдалт Байнгын дотор муухайралт, бөөлжилт Архаг өвдөлт Төмөр дутагдлын цус багадалт Шалтгаангүйгээр турах Тунгалгийн булчирхай томрох Аюулхайд үүсгэвэр тэмтрэгдэх 45-55 насанд шинээр өвөрмөц бус зовуурь илрэх Удамшилд улаан хоолой, ходоодны хорт хавдрын өгүүлэмжтэй

В.5.2. Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1. Ярилцлага, асуумж (анамнез)

      

Сөргөө өвчний тархалт өндөр, эрсдэлт бүсэд амьдарч байгаа эсэх Шинж тэмдэг илэрсэн ба үргэлжилсэн хугацаа Өдрийн цагаар илрэх шинж тэмдэг нь аль цагт илүү илэрдэг ба хооллолттой хамааралтай байгаа эсэх Шөнийн цагаар илрэх шинж тэмдэг нь нойронд нөлөөлдөг эсэх, оройд их хэмжээний хоол идэх үед зовуурь илэрдэг эсэх, хэвтээ байрлалд зовуурь нэмэгддэг эсэх Одоо хэрэглэж байгаа ба байсан эмийн бэлдмэлүүд, урьд хийлгэсэн эмчилгээ үр дүнтэй байсан эсэх, бүрхээх, хүчил бууруулах эмийн эмчилгээнд үр дүн өгдөг эсэх Түр зуурын горойлт, бүхэл хоол ундтай холбоотой улаан хоолойн гэмтэл, шарх, урагдал, бусад эмгэг үүсч байсан эсэх В.5.1-д бичигдсэн өвөрмөц бус зовууриуд

Улаан хоолойн зовуурь: - Цээж хорсох – зогсоо ба суух, хэвтэх үед аюулхай орчмоос дээш өвчүүний ард хорсох мэдрэмж үүсэх, мөн тамхи татах, спиртийн төрлийн зүйл, ундаа, жүүс зэргийг хэрэглэсний дараа залгиур, ам руу халуу оргиж, хүчил амтагдах зовуурийг хэлнэ. Улаан хоолойн бус зовуурь: - Хоолой сөөх – ходоодны шүүрлийн агууламжаар дууны хөвч цочирсны улмаас ихэвчлэн өглөөд үүснэ.

- Хуурай ханиалгах эсвэл шуугиант амьсгал – улаан хоолойн доод хэсгийн байнгын цочролын улмаас вагус мэдрэлийн хариу үйлдэл буюу амьсгалын гуурсан хоолой агших, мөн ходоодны агууламжаар гуурсан хоолой бөглөрөх зэргээс астмын шинж илэрнэ.

- Цээжээр өвдөх – ХУХСӨ нь зүрхний бус гаралтай цээжний өвдөлтийн түгээмэл шалтгаан /≈ 50%/ болно 



Эмийн асуумж – ХБЗ-ын өвчний зовуурь үүсгэдэг эм хэрэглэдэг эсэх: o Дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмүүд, төмөр, кали ба фторхинолин, бифосфонатууд, тетрациклин o Антихолинергик эм, альфа-адренергийн хориглогч, тайвшруулах эмүүд o В2 – адренергийн хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч, бензодиазепин, допамин o Эстроген, опойд өвчин намдаах эмүүд, нитратууд, прогестрон, простагландинууд, теофиллин o Гурван цагирагт сэтгэл гутралын эсрэг эмүүд o Хими эмчилгээ г.м Хооллолтын байдал: o Хоолны хэмжээ, хооллох цаг, хоолны нэмэлт бүтээгдхүүнүүд o Архи, тамхи, хийжүүлсэн ундаа, каффеин, халуун ногоотой хоол, шоколад, гаа хэтрүүлэн хэрэглэдэг эсэх o Илүүдэл жинтэй эсэх o Эсгэг, нүүрс ус агуулсан бүтээгдэхүүн хэрэглэдэг эсэх

В.5.2.2. Бодит үзлэг Бодит үзлэгээр бие махбодид өвөрмөц, тодорхой шинж тэмдэг илрэхгүй, гэвч бусад эрхтэн тогтолцооны хавсарсан шинж тэмдэг, өөрчлөлтийг анхаарна.

  

Бэлхүүсний тойрог, биеийн жин, БЖИ-ийн ихсэлт Склеродерми өвчний шинж тэмдгүүд, захын судасны өөрчлөлттэй хавсарсан эсэх Уушгины багтраа, зүрхний эмгэг, хорт хавдар зэрэг бусад эрхтэн тогтолцооны бусад шинж тэмдгүүд байгаа эсэх: o Цус багадалт,турах o Ам залгиур: шархлаа, мөөгөнцөр, улайлт, үүсгэвэр, хэл, буйлны шархлаа, шүдний цооролт o Хүзүү: тунгалгиийн булчирхайн томролт ба үүсгэвэр байгаа эсэх o Уушги: хэржигнүүр, шажигнуур o Чих: сонсгол муудалт, дунд чихний үрэвсэл o Хэвлийд үүсгэвэр, булчин чангарал байгаа эсэх o Удамшлын асуумжаар, үзлэгээр хорт хавдрын сэжигтэй тохиолдолд нэмэлт шинжилгээ хийж онош тодруулах

В.5.2.3- 4. Лабораторийн шинжилгээ ба багажийн шинжилгээ 

24 цагийн РН-метрийн шинжилгээ

РН-метрийн шинжилгээ нь улаан хоолой, ходооды хүчиллэгийг 24 цагийн турш хэмжиж, эдгээр эрхтний шүүрэл ба хөдөлгөөний үйл ажиллагааг үнэлэн, ходоодны хүчил зохицуулах эмийн тунг хувь хүнд тохируулан сонгох, орчны pH хоногийн хэмнэлийн зүй тогтлыг тогтоох үйл оношийн шинжилгээ юм. Мөн ходоод, улаан хоолойн сөргөөт урсгалын тохиолдол, үргэлжлэх хугацаа, давтамжийг тогтооно. 24 цагийн РН-метрийн шинжилгээ ходоод, улаан хоолойн сөргөөний байдалд тоо ба чанарын үнэлгээг өгөх 96%-ын өвөрмөц чанартай арга юм. 3-5 электрод бүхий рН метрийн гуурсыг хамрын хөндийгөөр оруулж залгиулан хамарт бэхлэн, гуурсны нөгөө үзүүрийг ацидометртэй холбоно. Гуурсыг улаан хоолойн өөрчлөлт бүхий тодорхой хэсгүүдэд ба ходоодонд байрлуулан хэмжилт хийдэг ба улаан хоолойн рН 4-с багасч, хүчиллэг болох нь хоногт 1 цагаас удаан хугацаагаар илрэх, 1 удаа илрэх сөргөө нь 5 минутаас илүү хугацаагаар үргэлжлэх нь эмгэг сөргөө байгааг илтгэнэ. Ходоодны шүүрлийн үйл ажиллагааг үнэлэхэд ходоодны өлөн үеийн шүүрлийн байдал, шүлтжих чадвар, хүчиллэг шүүрлийн хоногийн хэмжээ, цаг тутмын рН хэлбэлзэлтэй харьцуулан дүгнэх нь оношийн ач холбогдолтой. 

ХБДЗ-ын дурангийн шинжилгээ

Уян дурангийн шинжилгээгээр ХУХСӨ-ий улаан хоолойн салстын өөрчлөлт, шалбархай, шарх үүссэн үе шат, хүндрэлийн зэргийг (эзофагит, Барреттын улаан хоолой, нарийсал) илрүүлэхийн зэрэгцээ эс, эдийн шинжилгээг авах бололцоо олгодгоороо давуу талтай боловч тусгай нарийн мэргэжлийн боловсон хүчин шаарддаг, инвазив арга юм. Дурангийн шинжилгээнд илэрсэн улаан хоолойн өөрчлөлтийг ангиллын дагуу оношийг тавина. 

Лос-Анжелесын

Лос-Анжелесын ангилал

N зэрэг: Улаан хоолойн салст бүрхүүл хэвийн М зэрэг: УХ бага зэргийн цайвар өнгөтэй А зэрэг: УХ-н доод хэсэгт 5 мм хүртэл хэмжээтэй жижиг шалбархай нэг ба хоёр хананд үүсэх В зэрэг: УХ-н доод хэсэгт 5 мм-ээс их хэмжээтэй шалбархай нэг ба хоёр хананд үүсэх

С зэрэг: шалбархайнууд хоорондоо нийлж УХ-н доод хэсгийн гадаргуугийн 75% хүртэл талбайг хамрах D зэрэг: шалбархай, шархлаа нь УХ-н доод хэсгийн гадаргуугийн 75%-аас их талбайг эзлэх, шарх, цус алдалт, сорвижил, нарийсал, эд эсийн хувирал үүсч хүндрэх 

Улаан хоолойн манометр

Улаан хоолойн манометр нь улаан хоолойн дунд ба доод хуниасны агшилт, даралтыг хэмждэг шинжилгээ юм. Түүнчлэн улаан хоолойн хөдөлгөөний үйл ажиллагаа, ходоод, улаан хоолойн хуниасны үйл ажиллагаа, хөдөлгөөнд үнэлэлт өгөхөөс гадна эмэнд тэсвэртэй ХУХСӨ-ий шалтгааныг тогтоох заалтаар хийгдэнэ. Мөн 24 цагийн рН-метрийн шинжилгээний үед гуурсыг зөв байрлуулахад ашигладаг. Хийх аргачлал нь: өвчнийг өлөн байлгах ба суугаа байрлалд даралт мэдрэгч гуурсыг хамрын хөндийгөөр оруулан залгиулсны дараа хажуу талаар нь хэвтүүлэн хамарт гуурсыг бэхлэнэ. Улаан хоолойн дээд хуниаснаас (UES) эхлэн доод хуниас (LES) хүртэл гуурсыг оруулсны дараа ус залгиулан залгилтын өмнөх, залгилтын дараах улаан хоолойн хуниасны даралтыг хэмжинэ. 

ХУХСӨ-ний дүрс оношилгоо

ХУХСӨ-ийг радиографийн шинжилгээгээр оношлоход хангалтгүй байдаг хэдий ч уушгины талын зовуурь илэрсэн үед оношилгооны ач холбогдолтой. Цээжний дүрслэл зурагт том хэмжээний өрцний ивэрхий харагдах боловч жижиг хэмжээний ивэрхий оношлогдохгүй үлдэж болох талтай. Хоол боловсруулах дээд замын тодосгогч бодистой гэрлийн шинжилгээг эхний шатанд төлөвлөнө. Улаан хоолойн үрэвсэл, хавдрын зураглалыг давхар тодосгогч бодистой гэрлийн шинжилгээ илүү тод харуулдаг бол дан тодосгогч бодистой гэрлийн шинжилгээгээр өрцний ивэрхий, нарийсал, улаан хоолойн Щатцкийн бөгжин эмгэг зэрэг бүтцийн эмгэгийг илрүүлнэ. В.5.2.5. Оношилгооны шалгуур 2015 онд Америкийн Гастроэнтерологийн холбооноос (AGA) гаргасан эмнэлзүйн зааврын дагуу ХУХСӨ-ний оношилгооны шалгуурыг олон улсад ба манай улсад баримталж байна.

1. ХУХСӨ-ий өвөрмөц шинж тэмдэг болох цээж хорсолт илэрсэн тохиолдолд урьдчилсан оношийг тавьж, протоны шахуургыг хориглогч эмийг уулгана.

2. ХУХСӨ-ий зовуурь нь ходоодны биж шинжтэй хавсарч илэрсэн тохиолдолд ПШХ эмийн эмчилгээний өмнө хавсарсан H.Pylori –ийн халдварыг үгүйсгэх оношилгоог хийнэ.15 3. Хэрэв өвчтөнд ХУХСӨ-ий зовуурь нь зүрхний бус гаралтай цээжээр өвдөх шинжтэй хамт илэрч байгаа тохиолдолд эмчилгээг эхлэхийн өмнө заавал бусад шинжилгээгээр хавсарсан өвчнийг тодруулна. Зүрхний шалтгаант эмгэгийг үгүйсгэсэн бол дараагийн шатны шинжилгээг төлөвлөнө. Бари буюу тодосгогч бодис уулган рентгенд харах шинжилгээг ХУХСӨ-ий үед хийх заалтгүй.

4. ХУХСӨ-ий өвөрмөц шинж тэмдэгтэй өвчтөнд ходоод, улаан хоолойн дурангийн шинжилгээг хийх шаардлагагүй бөгөөд харин өвчтөнд сэрүүлэг шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор заавал дурангийн шинжилгээ хийх шаардлагатай. Барреттын улаан хоолойн эмгэг өөрчлөлт илрээгүй тохиолдолд давтан дурангийн шинжилгээ хийх шаардлагагүй.

5. ХУХСӨ-ий өвөрмөц оношилгоонд эс, эдийн шинжилгээ хийхийг зөвлөдөггүй. Улаан хоолойн манометрийн шинжилгээг мэс заслын өмнөх үеийн оношилгоонд ашиглах боловч ХУХСӨ-нийг оношлоход хэрэглэхгүй.

6. Протоны шахуургыг хориглогч эмийн эмчилгээ үр дүнгүй тохиолдолд дуранд сууриласан юмуу эсвэл мэс засал эмчилгээ хийхээр төлөвлөгдөж байгаа өвчтнүүдэд улаан хоолойн манометрийн шинжилгээг хийх заалттай. Уг шинжилгээгээр сөргөө үүсэлт ба шинж тэмдгийн хамаарлыг тогтооно.

7. Барреттын улаан хоолойн урт, богино шархлаа үүссэн тохиолдолд улаан хоолойн 24 цагийн рН метрийн хяналтын шинжилгээг, мөн ХУХСӨ-тэй өвчтнүүдэд H.pylori-ийн халдварыг илрүүлэх скрининг шинжилгээг заавал хийх шаардлагагүй. В.5.2.6. Ялган оношилгоо             

Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчин Ходоод, дээд гэдэсний хавдар Үйл ажиллагааны цээж хорсолт – хүчил дарангуйлах эмчилгээ, рН мониторинг, эмчилгээний эмнэлзүйн хариу урвалд сууриласан үйл ажиллагааны цээж хорсолт Щатскийн бөгж хэлбэрийн нарийсал үүсэх Кардийн ахалази Улаан хоолойн их биеийн үйл ажиллагааны эмгэгүүд – склеродерми, улаан хоолойн тархмал агчилт Эозинофилийн эзофагит Халдвар – мөөгөнцөр, херпес вирүсийн шалтгаант г.м Пиллийн эзофагит Зүрхний эмгэг – зүрхний ишеми өвчин, перикардын эмгэг Улаан хоолойн цүлхэн Улаан хоолойн өмөн Цээжний хэнхэрцгийн бусад эмгэгүүд

В.5.2.7. Байнгын тэсвэрт ХУХСӨ (Refractory GERD) ПШХ эмийг стандарт тунгаар 8 долоо хоногоос дээш хэрэглэсэн өвчтөнд сөргөөний зовуурь хэвээр байгаа тохиолдолд байнгын тэсвэрт (рефрактор) ХУХСӨ гэнэ. Сөргөөний зовуурь ажиллаж байх үед, унтаж байх үед тогтмол илэрч өвчтний амьдралын чанарыг бууруулдаг. Тэсвэрт ХУХСӨ-ний үндсэн шалтгаан нь: 1. Ходоодны шүүрэл бууруулах хүчин зүйлийн дутагдал 2. Хүчил бага эсвэл хүчилгүй сөргөө 3. ХУХСӨ-ний бус шалтгаан 4. Сөргөөнд мэдрэг байдал Мөн сөргөөний ба сөргөөний бус шалтгаантай байна. Сөргөөний шалтгаанд : - Хүчил бага сөргөө Хүчилгүй сөргөө – хөдөлгөөн алдагдах, эзинофилийн эзофагит, үйл ажиллагааны цээж хорсолт, гэдэс цочрох хамшинж, хэвлийн гялтангийн хэт мэдрэмтгий байдал

Хүснэгт 4. Оношилгоо: ХУХСӨ-ний Ходоодны сулрах явц удаашрах (ихэнхдээ) бус шалгаан

Хөдөлгөөний алдагдал: ахалази (ихэнхдээ) Үйл ажиллагааны (ихэнх): сөргөөний тархалт бага, шинж тэмдэггүй Агаар залгих (ховор) Бохь зажлах (ховор) Эзинофилийн эзофагит ( дисфаги илэрсэн үед)

Хүчил бага/ хүчилгүй

Механик өөрчлөлтийн (том хэмжээний өрцний

сөргөө

ивэрхий) улмаас хүчил дарангуйлагдаж үүсэх

Ходоодны шүүрэл

Зохицуулалт (ихэнхдээ)

бууруулах хүчин Золлингер-Эллисоны хам шинж (ховор) зүйлийн дутагдал ПШХ эмэнд тэсвэртэй болох (ховор) Сөргөөнд мэдрэг байдал

Улаан хоолойн сөргөөний өөрчлөлт багатай, гэвч шинж тэмдэг арилахгүй байгаа тохиолдолд хэвлийн гялтангийн хэт мэдрэгшил байж болох

Эмчилгээ: Байнгын тэсвэрт ХУХСӨ үед ПШХ эмийн эмчилгээний тунг ихэсгэх ба эмийг солих байдлаар хийнэ. ПШХ дээр Н2RG, алгинатуудыг хавсарч хэрэглэнэ. Эзомепразол эмийг бусад ПШХ /лансопразол, омепразол, пантопразол /эмтэй хавсран хэрэглэснээр сөргөөт өвчний зовуурийг багасгаж, эдгэрэлтийг түргэсгэдэг гэсэн мета-анализийн судалгаанууд байна. Ялангуяа эзомепразол 40мг, омепразол 20мг хавсран хэрэглэсэн нь бусад ПШХ-аас илүү үр дүнтэй байсан байна. 2016 онд гарсан АGA ба АРС зөвлөмжөөр лансопразолын энантиомер буюу хоёрлосон үйлчилгээтэй ходоодны хүчилд тэсвэртэй бүрээстэй декслансапразол эмийг зөвлөж байна. Энэ эм нь сийвэнд 2 үе шаттай ялгарч, удаан хугацаагаар үйлчилгээ үзүүлэн, хүчлийг дарангуйлдаг учраас дунд ба хүнд хэлбэрийн ХУХСӨ-ий үед хэрэглэх нь илүү тохиромжтой. Мозаприд, итоприд ба домперидоныг хөдөлгөөний алдагдлаас үүссэн сөргөөт өөрчлөлтөнд, ялангуяа мозапридийг ПШХ-тай хавсран хэрэглэхэд илүү үр дүнтэй. Харин итоприд, лансопразол эмүүдийг хавсарч хэрэглэхэд сөргөөний өвөрмөц зовуурь бүхий өвчинд илэрсэн шинж тэмдгийг сайн бууруулж, шархлааны эдгэрэлтийг сайжруулна. Шөнийн сөргөө буюу унтаж байх үеийн хүчил ихсэлтэнд H2RA үр дүнтэй боловч урт хугацаагаар хэрэглэхэд гаж нөлөө ихтэй тул богино хугацаагаар хэрэглэнэ. Гамма амин тосны хүчлийн (GABA) агонист хэрэглэх ба баклофен нь босоо үеийн сөргөөний давтамж ба 24 цагийн рН түвшинг бууруулна. Мэс заслын эмчилгээ: Фундопликаци28 мэс засал В.5.3. Эмчилгээ В.5.3.1. Эмийн бус эмчилгээ: Дэглэм:  Хүнд хөдөлмөр ялангуяа хэвлийд ачаалал өгөх ажил хийхгүй байх

 Хангалттай унтаж амрах (8 цагаас багагүй), оюуны хэт ачаалал авахгүй байх  Хоол идсэний дараа шууд хэвтэхгүй байх  Нуруунаас 45 хэмд толгойг өндөрлөсөн дэртэй унтах Идээ ундааны дэглэм:  Өдөрт 4-5 удаа бага хэмжээгээр сайтар зажилж удаан тайван идэх  Хэт хүйтэн эсвэл хэт халуун хоол, ундаа хэрэглэхгүй байх  Архи тамхи, пиво зэргийг хэрэглэдэг хорт зуршилгүй байх  Шоколад, улаан лоолийн шүүс, цитрус агуулсан шүүс, сонгино, халуун ногоо, гаа, илчлэг ихтэй мах, махан бүтээгдэхүүнийг хэрэглэхгүй байх В.5.3.2. Эмийн эмчилгээ Амьдралын хэв маягийг өөрчилсөн ч гэсэн ХУХСӨ-ий зовуурь илэрч буй өвчтөнд эмийн эмчилгээг санал болгоно.

5.3.2.1 Протоны шахуургын хориглогч эм Худалдааны нэршил: омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол. Үйлдэл: ПШХ эмүүд нь париетал эс дээрх H+,K+-AТРаза протоны шахуургыг хориглосноор ходоодны хүчлийн шүүрэлтийг бууруулдаг. ПШХ эмүүд нь идэвхтэй эмийн урьдал хэлбэрүүд бөгөөд хүчлээр идэвхжисний дараа протоны шахуургыг хориглодог. Гэвч эдгээр ПШХ эмүүд нь хүчилд тогтворгүй нэгдэл тул амаар уусны дараа ходоодны хүчлээс хамгаалагдсан байх ёстой. ПШХ нь амаар хэрэглэсний дараа сайн шимэгддэг ба сийвэн дэх хамгийн өндөр үйлчлэх тунд 2-5 цагийн дараа хүрнэ. Сийвэн дэх хагас задралын хугацаа богино (ойролцоогоор 2 цаг) хэдий ч хүчил дарангуйлах хугацаа урт байдаг (24 цаг хүртэл), учир нь H+,K+АТРаза идэвхтэй метаболит нь ковалент холбоогоор холбогддог. Богино хугацааны ажиглалтын судалгаагаар ПШХ эмийн тэвчил үүсээгүй байна. Тун: Биж шинж ба ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчний үед насанд хүрэгчдэд анхан шатны эмчилгээнд ПШХ хэрэглэх тунгийн менежмент Хүснэгт 5. Анхан шатны эмчилгээнд ПШХ хэрэглэх тун ПШХ

Стандарт тун

Барих тун /бага тун/

Давхар тун /өндөр тун/

Омепразол

20 мг өдөрт 1 удаа

10 мг өдөрт 1 удаа

40 мг өдөрт 1 удаа

Ланзопразол

30 мг өдөрт 1 удаа

15 мг өдөрт 1 удаа

30 мг өдөрт 2 удаа

Эзомепразол

20 мг өдөрт 1 удаа

хэрэглэхгүй

40 мг өдөрт 2 удаа

Пантопразол

40 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 1 удаа

40 мг өдөрт 2 удаа

Рабепразол

20 мг өдөрт 1 удаа

10 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 2 удаа

Илапразол

10 мг өдөрт 1 удаа

5 мг өдөрт 1 удаа

10 мг өдөрт 1 удаа

Хүснэгт 6. ХУХСӨ-ний хүнд хэлбэрийн шархлаат эзофагитийн үед ПШХ хэрэглэх тун ПШХ

Стандарт тун

Барих тун /бага тун/

давхар тун /өндөр тун/

Омепразол

40 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 1 удаа

40 мг өдөрт 1 удаа

Ланзопразол

30 мг өдөрт 1 удаа

15 мг өдөрт 1 удаа

30 мг өдөрт 2 удаа

Эзомепразол

40 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 1 удаа

40 мг өдөрт 2 удаа

Пантопразол

40 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 1 удаа

40 мг өдөрт 2 удаа

Рабепразол

20 мг өдөрт 1 удаа

10 мг өдөрт 1 удаа

20 мг өдөрт 2 удаа

Илапразол

10 мг өдөрт 1 удаа

5 мг өдөрт 1 удаа

10 мг өдөрт 1 удаа

Хүснэгт 7. Шархлаат ХУХСӨ –ний үед хэрэглэх тун, хугацаа: Тун

Хугацаа

ХУХСӨ бүхий шархлаат эзофагитийн богино хугацааны эмчилгээнд 40 мг

Өдөрт 1 удаа 8 долоо хоног

≥ 15 кг–аас < 40 кг

20 мг

Өдөрт 1 удаа 8 долоо хоног

≥ 40 кг

40 мг

Насанд хүрэгсэд Хүүхэд (5 нас, түүнээс дээш)

Шархлаат эзофагитийн эдгэрэлийн үеийн барих эмчилгээнд Насанд хүрэгсэд

40 мг

Өдөрт 1 удаа

Золлингер – Эллисон хам шинжийн үеийн эмчилгээнд Насанд хүрэгсэд

40 мг

Өдөрт 2 удаа

ПШХ хэдийд уух вэ? Эмчийн зааврын дагуу хоногт уух тунг тухайн хувь хүнд өвчний хөнгөн, хүндийн зэргээс шалтгаалан тохируулна.

Хоолноос 15-30 минутын өмнө бүтнээр нь залгиж, багахан усаар даруулан ууна. Оройд шүүрэл ихсэх зовуурь илэрдэг бол өглөө хоолны өмнө, шөнө дунд шүүрэл ихэсдэг бол өдөр хоолны өмнө уулгана.

5.3.2.2 Н2RA- гистамин 2 рецепторын антагонист Квамател 20мг, 40мг, 20мг/5мл; Фамултран 20мг; Фамотидин 20мг, 40мг Эдгээр эмүүд нь богино хугацаанд хүчил дарангуйлах үйлдэлтэй, ялангуяа шөнийн сөргөөнд илүү үр дүнтэй, хурц зовуурийг хурдан хугацаанд багасгадаг боловч хагас задралын хугацаа богино учраас цусан дахь төвшрүүлэг нь хурдан буурдаг, гаж нөлөө ихтэй, эмийн нийцэл бага тул хэрэглээ хязгаарлагдмал байна 5.3.2.3 Алгинатад суурилсан бүрхээх бэлдмэл, антацид - шингээх ба бүрхээх үйлдэлтэй бөгөөд ходоодны салст бүрхүүлийг гэмтээгч хүчин зүйлүүдийн нөлөөг багасгана. Гавискон, ренни, маалокс, фосфолюгель, тригель, алмагел /найрлага: кальцийн карбонат, магнийн гидроксид, хөнгөнцагааны гидроксид, натрийн бикарбонат / Алгинатад суурилсан дээрх бэлдмэлүүд нь гелэн бүтэцтэй бөгөөд чөлөөт давсны хүчлийг саармагжуулж, ходоодны салстыг бүрхээж, пепсин, цөсний хүчил зэргийг өөртөө шингээснээр улаан хоолой руу сөргөж орохыг багасгаж, хүчилд салстыг гэмтэх нөлөөг бууруулна. ХУХСӨ-ий үед нэмэлт болгон хэрэглэж болно.

5.3.2.4 Цитопротектор эмийн бэлдмэл  Сукралфат - ходоодны хүчиллэгийг саармагжуулах, пепсиний шүүрлийг дарангуйлахаас гадна шингээн бүрхээх үйлдэл үзүүлнэ. Хүчиллэг орчинд өтгөн цавуулаг бодис үүсгэх ба эрүүл салст бүрхүүлтэй харилцан үйлчлэл бага үүсгэнэ. Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний шархлааны гадаргууг ойролцоогоор 6 цаг бүрхэж хамгаална. Өөрөөр хэлбэр шархлааны үхэжсэн эдийн уурагтай харилцан үйлчилж өнгөр буюу хамгаалах давхар үүсгэнэ.

5.3.2.5 TLESR буюу улаан хоолойн цагираг булчингийн сулралын эсрэг бэлдмэл (колмифен, баклофен, арбаклофен) Колмифен 10мг (Баклофен) Төв мэдрэлийн тогтолцооны нейротрансмиттерын дамжуулалтанд хориг үүсгэдэг ба GABA буюу гамма амин тосны хүчлийн агонист бэлдмэл юм. Баклофен 10мг тунгаар өдөрт 4 удаа уухад улаан хоолой дахь сөргөөний хүчлийн хэмжээг маш үр дүнтэй бууруулдаг бөгөөд ходоод сулрах үйл ажиллагаанд нөлөөлдөггүй.27 5.3.2.6 Хөдөлгөөн зохицуулах эм буюу прокинетик эмүүд - Метоклопрамид, мозадрид, итоприд - CYP3A4 хориглогч: Домперидон Хөдөлгөөн зохицуулах эмийн зөвлөмж:   

Ходоод, улаан хоолойн зовуурийг багасгаж болох боловч эмнэлзүйн хэрэглээнд хэд хэдэн эмүүд эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар хязгаарлагдмал үр дүн гарсан. Метоклопрамид ба домперидон нь зүрхний QT интервалыг уртасгаж, амь насанд эрсдэлтэй хэм алдагдал, зүрхний гэнэтийн зогсолтонд хүргэдэг тул өндөр настай өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөхгүй байна.

2014 онд хийгдсэн судлаач Кумарын “ХУХСӨ-д Итоприд ба Домперидонийн харьцуулсан үр дүн” судалгаагаар итоприд гидрохлоридыг рабепразолтой хавсарч хэрэглэх нь домперидон ба рабепразолын хослолоос илүү үр дүнтэй байгаа нь батлагдсан байна.

 Мозаприд нь үр дүн болоод хүртээмжийн хувьд хязгаарлагдмал байна. (Анхааруулга: Европийн эмийн хорооны 2014/236425 тоот зөвлөмжөөр домперидон агуулсан бэлдмэлийг хэд хэдэн шалтгааны улмаас хэрэглэхээс татгалзахыг зөвлөжээ. Домперидон агуулсан бэлдмэлийг дотор муухайрах болон бөөлжих зовуурь илэрсэн тохиолдолд л хэрэглэх бөгөөд хүүхдэд хэрэглэхдээ биеийн жинд бодож хэрэглэх ба тарилгын хэлбэрийг 1985 онд QТ интервалыг уртасгаж, зүрхний цахилгаан дамжуулалтыг удаашруулснаар гэнэт зүрх зогсох, амь насанд аюултай хэм алдагдал үүсдэг гаж нөлөөнөөс үүдэлтэйгээр эмчилгээнээс хассан байна. Метоклопрамид ба домперидон эмийг дотор муухайрах болон бөөлжих шинж тэмдгийн үед 7 хоног хүртэлх хугацаагаар өдөрт 3 удаа 10мг-аас ихгүй тунгаар 35кг-аас дээш жинтэй хүнд уух, шулуун гэдсээр 30 мг тунгаар өдөрт 2 удаа хэрэглэх ба хүүхдэд эсвэл 35кг-аас доош жинтэй хүнд 0.25мг/кг тунгаар өдөрт 3 удаа хүртэл удаа уухыг зөвшөөрсөн байна. Харин шингэн эмийг биеийн жинд бодож уух ба тус эмийг 1 долоо хоногоос илүүгээр хэрэглэхгүй. Домперидоныг үр дүнтэй хамгийн бага тунгаар, хамгийн богино хугацаанд хэрэглэх ба 7 хоногоос илүү хэрэглэхгүй. В.5.3.3 Мэс заслын эмчилгээ Заалт:  Шархлаанаас олон удаа цус алдах  Сорогдлын хатгалгаа (аспирацийн хатгалгаа)  Өрцний том ивэрхий  Улаан хоолойн нарийсал үүсэх  Удаан хугацааны эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй, эмийн гаж нөлөө өгсөн үед  Эмийн эмчилгээнээс өвчтөн татгалзсан үед ХУХСӨ-ий үед голлон доорх 2 мэс ажилбар хийгдэнэ. Үүнд : 1. Дурангаар хийгддэг фундопликаци мэс ажилбар - ХУХСӨ-ний үед хийгддэг хамгийн түгээмэл ажилбар. Фундопликаци нь ходоодны дээд хэсгээр улаан хоолойн доод хэсгийг ороож улаан хоолойн хуниасыг чангалах мэс заслын ажилбар юм. Том хэмжээний өрцний ивэрхийтэй үед ходоодны хэсгийг өрцнөөс доогуур хэвийн байдалд оруулан, дахин өрцнөөс дээш гарахаас сэргийлнэ.

Зураг 1. Ниссены фундофликаци хагалгааны өмнөх ба дараах байдал

Энэхүү мэс заслын эмчилгээ нь ходоодны фундус хэсгээр улаан хоолойн доод хэсгийг ороож оёх хагалгаа бөгөөд урт хугацааны эмийн эмчилгээний үр дүнгүй үед, улаан хоолойн доод хэсгийн хунигч булчин суларсан тохиолдолд хийгддэг дурангийн ажилбар юм. Хагалгаа хийгдэх хугацаа ойролцоогоор 60-90 минут бөгөөд дурангийн аргаар хийгдэх давуу тал нь том хэмжээний шарх үүсэхгүй, тухайн хүний биед 1см орчим хэмжээний 5 зүслэг хийгддэг байна.

2. Линкс /Linx TM/ цагираг байрлуулах ажилбар Линкс цагираг нь сүүлийн үед нэвтрээд буй ХУХСӨ-ий үеийн хагалгааны шинэ технологи юм. Энэ нь титанаар хийгдсэн жижиг соронзон цагираг бөгөөд хоорондоо утсаар холбогдож бөгж хэлбэрийг үүсгэсэн байдаг. Энэхүү цагирагийг улаан хоолойн доод хэсэгт дурангаар байрлуулснаар улаан хоолойн доод хэсгийн булчинг агшихад туслаж, ходоод улаан хоолойн сөөргөө үүсгэдэггүй байна.

Зураг 2. Линкс цагираг

Зураг 3. Линкс цагираг улаан хоолойд тавигдах байдал

Зураг 4. Линкс цагираг- рентгенд харагдах байдал. Линкс цагирагийг улаан хоолойн доод хэсэгт дурангаар байрлуулах бөгөөд энэ нь улаан хоолойн цагираг булчингийн хэвийн үйл ажиллагааг дэмжиж өгөх үүрэгтэй.

B.5.3.4 Жирэмсний ХУХСӨ-ий эмчилгээ: Жирэмсний шинж тэмдэг нь энгийн хүний шинж тэмдэгтэй ижил байдаг боловч жирэмслэлт үргэлжлэх тутам улам хүндэрдэг онцлогтой. Энэ нь физиологийн хэд хэдэн онцлогтой байх ба дараах хүчин зүйлүүдээс үүдэлтэй улам нэмэгдэх хандлагатай байдаг. Үүнд:   

Жирэмслэхийн өмнөх цээж хорсох зовуурь Жирэмсний хугацаа Эхийн нас гэх зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаардаг байна.

Жирэмсэн үеийн эмчилгээ: Эмчилгээний санал

Зөвлөмж

Хоол дэглэм, амьдралын хэв маягаа өөрчлөх

Ойрхон (2-3 цаг тутам) бага хэмжээтэй хооллох Унтахаас 3 цагийн өмнө хооллосон байх Цээж өндөрлөж унтах

↓зовуурь хэвээр

Антацид эсвэл сукральфат

Магни трисиликатыг өндөр тунгаар болон урт хугацаанд хэрэглэхгүй байх Натрийн бикарбонат уухгүй байх

↓ зовуурь хэвээр

Ранитидин хэрэглэх: FDA категор В

H2-рецепторын антагонист

Фамотидин (Квамател 20мг, 40мг, 20мг/5мл; Фамултран 20мг; Фамоцид 20мг, 40мг) хэрэглэх: FDA категор В Бусад Н2-рецепторын антагонистын хувьд мэдээлэл хязгаарлагдмал

↓ зовуурь хэвээр

Протоны шахуургын хориглогч

Омепразол хэрэглэх: FDA категор C Бусад ПШХ-ын хувьд мэдээлэл хязгаарлагдмал

В.5.3.5 Хяналт: Амбулаториор үйлчлүүлэгчид ба анхан шатны эмийн эмчилгээ ЛосАнжелесын ангиллаар A, B зэргийн үед дундажаар 4 долоо хоног, C, D зэргийн үед 8 долоо хоног үргэлжилнэ.

В.5.3.6 Хяналт ба үнэлгээ Эмийн эмчилгээ бүрийн дараа хяналтын багажийн шинжилгээ ба нэмэлт шинжилгээнүүд хийж өвчтний өвчний явцыг хянана.

ГАРЧИГ А.ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1.Онош: Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчин А.2. Өвчний код: ICD10 K21.0 Ходоод, улаан хоолойн сөргөө өвчин (Улаан хоолойн үрэвсэлтэй) K21.9 Ходоод, улаан хоолойн сөргөө өвчин (Улаан хоолойн үрэвсэлгүй) А.3. Зааврын хэрэглэгчид. А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл: А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Эмгэг жам. А.6.3 Өвчний тавилан Б.ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Эмчилгээний алгоритм: Зааврын эмчилгээ хэсэгт Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В.ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал - ICD10 В.2. Эрсдэлт хүчин зүйл В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлгэ В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлгэ зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө B.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ B.5.2.1. Ярилцлага, асуумж (Анамнез) B.5.2.2. Бодит үзлэг B.5.2.3-4.Лабораторийн шинжилгээ ба багажийн шинжилгээ B.5.2.5. Оношилгооны шалгуур В.5.2.6. Ялган оношилгоо В.5.2.7. Байнгын тэсвэрт ХУХСӨ В.5.3. Эмчилгээ В.5.3.1. Эмийн бус эмчилгээ В.5.3.2. Эмийн эмчилгээ В.5.3.3. Мэс заслын эмчилгээ B.5.3.4. Жирэмсний ХУХСӨ-ний эмчилгээ В.5.3.5. Хяналт В.5.3.6. Хяналт ба үнэлгээ Товчилсон үгийн жагсаалт Ном зүй

ТОВЧИЛСОН ҮГСИЙН ЖАГСААЛТ БЖИ

Биеийн жингийн индекс

БУХ

Барретын улаан хоолой

ПГУ

Полимеразийн гинжин урвал

ПШХ

Протоны шахуургыг хориглогч

ХБЗ

Хоол боловсруулах зам

ХБДЗ

Хоол боловсруулах дээд зам

ХБЭТ

Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо

ХБЭЭ

Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг

ХУХСӨ

Ходоод Улаан Хоолойн Сөргөө Өвчин

УХ

Улаан хоолой

CЭ

Cөргөөт эзофагит

ЭГДС +

+

Эзофагогастродуоденоскопи

H ,K -AТРаза

H+,K+- аденозинтрифосфатаза

H.Pylori

H.Pylori

Linx TM

Соронзон титан цагираг

LES

Lower esophageal sphincter

UES

Upper esophageal sphincter

НОМ ЗҮЙ: 1. El-Serag H, et al. Update of the epidemiology of Gastroesophageal reflux disease: a systematic review. GUT 2013 2. Б.Дагвадорж, С.Бадамжав, Л.Долгор, бусад. Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын ололт, Тулгамдаж буй асуудлууд. Онош 2001;1:4-8 3. Б.Нацагдорж, Г.Энхдолгор, бусад. Улаан хоолой, ходоод гэдэсний эмгэгүүдийн морфологи судалгааны дүн. Монголын Анагаах Ухаан, 2003 он 4. Б.Гантуяа, Г.Сарантуяа, бусад. Улаан хоолой, ходоодны гэдэсний эмгэгүүдийн морфологи судалгааны дүн. Монголын Анагаах Ухаан, 2003 он 5. El-Serag HB, Petersen NJ, Carter J, et al. Gastroesophageal reflux among differentracial groups in the United States, Gastroenterology 2004;126:1692-9 6. El-Serag H, et al. Update of the epidemiology of Gastroesophageal reflux disease: a systematic review. GUT 2013 7. Б.Нацагдорж, Г.Энхдолгор, бусад. Улаан хоолой, ходоод гэдэсний эмгэгүүдийн морфологи судалгааны дүн. Монголын Анагаах Ухаан, 2003 он 8. Б.Гантуяа, Х.Аюунцэцэг, Н.Баярмаа бусад. Ходоод Улаан Хоолойн Сөргөө Өвчнийг илрүүлэх инвазив бус арга. Онош (60) 2013, N05(060).

9. Sleisenger and Fordtran’s GASTROINTESTINAL and LIVER DISEASE 10 th edition 2010 y.r p735-738 10. Wang JH, LUO JY, Dong L, Gong J, Tong M. Epidemiology of Gastroesophageal reflux disease: A general of population based study in Xian of Northwest China. World J Gastroenterol 2004:11 11. Hye-Kyung Jung. Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Asia,: A Systematic review. J NeurogastroenterolMotil, 2011; 17

12. Ц.Сарантуяа, Н.Бира, Х.Оюунцэцэг, Монгол хүний улаан хоолой, ходоод, гэдэсний хүчиллэгийн лавламж хэмжээ, Монголын Анагаах Ухаан, 2004 он 13. Б.Гантуяа1,2, Х.Оюунцэцэг1, Н.Баярмаа1, бусад. Ходоод Улаан Хоолойн Сөргөө өвчнийг илрүүлэх инвазив бус арга. Онош(60) 2013;N05(060) 14. Mongolian Journal of Gastroenterology and Hepatology/ volume 1 / 2017 15. World Gastroenterology organization/ Global Guidelines/ GERD - 2015 updated 16. AGA Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, volume 108 /2013 17. Current trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease 2018 /Dalbir S. Sandhu and Ronnie Fass/ 18. Dent et al Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-17 19. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease /Philip O. Katz, MD1, Lauren B. Gerson, MD, MSc2 and Marcelo F. Vela, MD, MSCR3 // AM J Gastroenterology 2013 20. В.Т.Ивашкин, А.С. Трухманов, Париет в лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медицина 2002;2:26-29 21. Eslick GD, Talley NJ, Gastroesophageal reflux disease GERD:risk factors, and impact on quality of life-a population-based study. J Clin Gastroenterol 2009;43:111 22. Solhpour A, Pourhoseingholi MA, Soltani F, et al. Gastroesophageal reflux symptoms and bode mass index: no relation among the Iranian population.

Indian J Gastroenterol 2008;27:153-155 23. Current Trends in the management of GERD 2018 24. WGO Global Guideline, GERD 2017 25. European Medicines Agency recommendation EMA/236452/2014 26. J.R.Giudicess, M.J. Ackerman and M. Camilleri.Cardiovascular safety of prokinetic agents: A focus on drug – induced arrhythmias. Neurogastroenterol Motil. 2018 June; 30(6).

27. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Effects of one month treatment with GABA agonist baclofen on gastro-esophageal reflux and symptoms in patients with gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology. 2002;122:A-196.

[Abstract #S1275] 28. Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett’s oesophagus Kwong Ming Fock,1 Nicholas Talley,2 Khean Lee Goh,3 Kentaro Sugano,4.195.2016

Эмнэлзүйн заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс: Хянасан: Ц.Сарантуяа Н.Бира

АУ-ны доктор, дэд профессор Интермед эмнэлэг АУ-ны доктор, профессор АШУҮИС, ХБЭСТ

Боловсруулсан: Н.Одонтунгалаг Х.Аюуш О. Баярмаа Ч.Мөнхцэцэг Б.Болормаа Г.Анар Д.Ариунзул Ц.Даштуяа П.Золжаргал Б.Ууганбаяр Б.Сумъяа

АУ-ны Магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ УНТЭ, ГЭТ-ийн их эмч АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэрэг, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны магистр, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны магистр, ахлах зэрэг, УНТЭ, ГЭТ НУ-ны магистр,тэргүүлэх зэргийн эмч,УНТЭ, ГЭТ УНТЭ, ГЭТ-ийн их эмч

Монгол улсад элэгний цирроз 10 000 хүн амд эмэгтэй хүн амд 2010 онд 52.3 байсан бол 2019 онд 78.8 буюу 26.5-аар нэмэгдсэн байна. Насны ангиллаар харахад 45-65 насны нийт хүн амд 2010 онд 161.5 байсан бол 2019 онд 225.6 буюу 64.1-ээр нэмэгдсэн байна. Хоол боловсруулах тогтолцооны өвчний шалтгаант нас баралт 2009 онд нийт нас баралтын 8.5 хувийг эзэлж байсан бол 2019 онд 1173 тохиолдол буюу 6.8 хувийг эзэлж байна. 2019 оны байдлаар хоол боловсруулах тогтолцооны шалтгаант нас баралтын 55 хувийг элэгний циррозын шалтгаант нас баралт эзэлж байна. Нийт хэвлийд шингэн хурах хамшинжийн 80 орчим хувь элэгний циррозийн шалтгаантай. Элэгний циррозын үед асцит үүсэх нь муу тавиланг заадаг бөгөөд 1 жилийн нас баралт 40%, 2 жилийн нас баралт 50% байдаг. Элэгний циррозын ээнэгшил алдсан үед хамгийн элбэг тохиолддог хүндрэл бөгөөд жилд ээнэгшилтэй циррозтой тохиолдлуудын 5–10% үүснэ. Асцит үүссэн тохиолдолд 30% орчим нь 5 жил амьдардаг буюу тавилан муу байдаг. Элэгний циррозтой өвчтний 50%-д варикоз үүсэх бөгөөд өвчний үе шатыг тогтооход чухал хүчин зүйл болдог Чайлд-Пу-гийн С ангилалд буй өвчтнүүдийн 85%, А ангилалд буй өвчтнүүдийн 8%-д нь 1 жилийн хугацаанд варикоз үүсч, хэмжээ нь нэмэгддэг. Нянгийн гялтантас амбулаторийн 1.5–3.5%; эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй нийт тохиолдлын 10% орчимд үүсэн нас баралт 90% дээш байдаг ба эрт оношлон эмчилбэл нас баралтыг 20% орчим хүртэл бууруулах боломжтой. А.6.1. Үндсэн ойлголт Олон янзын шалтгааны улмаас элэгний цуллаг болон судасны тогтолцоо түгмэлээр гэмтэн, үйл ажиллагаа бүхий эсийн тоо эрс цөөрч, элэгний хэвийн бүтэц, агууламж эвдрэн, холбогч эдийн хатуурал, зангилаат бүрдэл үүссэнээс архаг, даамжрах байдлаар үүдэн хураагуурын даралтын ихсэлт, цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны хямрал, хэвлийд шингэн хурах, улаан хоолой, ходоодны хураагуур судаснаас цус алдах, элэгний энцефалопати, элэг бөөрний хамшинж, элэг уушгины хамшинж, элэгний дутмагшилд хүргэж мэдрэл сульдлын хамшинж, цусархагшлын хамшинж, бижийн хамшинж, хавагнах, шарлах зэрэг зовуураар илэрдэг бие даасан өвчин юм. А.6.2. Өвчний тавилан Дэлхийд элэгний цирроз онош тавигдсанаас хойш 10 жилийн доторх нас баралт 34-66% байдаг. Элэгний өвчлөлийн явцыг онооны үнэлгээгээр тодорхойлж, циррозийн хүндийн зэргийг Чайлд Тюркотте Пью ангиллаар тогтооно (Хүснэгт 1). Элэгний циррозын ээнэгшилтэй үед шинж тэмдэг бүдэг явагдан амьдрах дундаж хугацаа 12 жил орчим, ээнэгшил алдагдсан үед шинж тэмдэг тод явагдан амьдрах дундаж хугацаа 2 жил орчим байдаг.

Хүснэгт 1. Чайлд Тюркотте Пью ангилал Үзүүлэлт А (1 оноо) Нийт билирүбин мкмоль/л <34 (<2) (мг/дл) Альбумин г/л >35 Асцит Байхгүй Элэгний энцефалопати INR

Байхгүй <1.7

Нийт оноо

Ангилалын зэрэг

5-6 7-9 10-15

А В С

В (2 оноо)

С (3 оноо)

34-50 (2-3) 28-35 Эмчилгээнд дүнтэй I-II зэрэг 1.7-2.2

1 жил амьрах магадлал (%) 100 81 45

>50 (>3) <35 үр Рефрактер III-IV зэрэг >2.2 2 жил амьдрах магадлал (%) 85 57 35

Элэгний эмгэгийн төгсгөлийн шатны өвчтөний 3 сарын хугацаанд амьдрах чадварыг “MELD оноо”-оор үнэлэн өвчний тавиланг тодорхойлох ба элэг шилжүүлэн суулгах эмчилгээний шалгуур үзүүлэлт болгон ашигладаг. MELD оноо өндөр байх тусам өвчтөний нас барах эрсдэл өндөр байдаг. Хэрэв 40-өөс дээш оноотой бол 3 сарын хугацаанд нас барах эрсдэл - 71.3%, 30-39 оноо - 52.6%, 20-29 оноо – 19.6%, 10-19 оноо – 6, 9-өөс доош оноо – 1.9% байна.

MELD-Na оноог тодорхойлохын тулд (креатинин, билирубин, INR, Na, сүүлийн 7 хоногт хамгийн багадаа 2 удаа диализд орсон эсэх) гэсэн үзүүлэлтүүд дээр үндэслэн тусгай томьёоллоор тооцдог. Сүүлийн долоо хоногт хамгийн багадаа 2 удаа диализд орсон эсэх? Тийм/үгүй MELD-Na = MELD + 1.32 * (137-Na) - [0.033*MELD * (137-Na)] MELD онооны байдлаар: < 10 оноо бол жилд 1 удаа, 11-18 оноо бол 3 сард 1 удаа, 19-24 оноо бол сард 1 удаа, >25 оноо бол 7 хоног тутам үнэлэх шаардлагатай. Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ - Элэгний үрэвсэл үүсгэгч В, С, D вирусийн халдвартай - Элэгний архаг үрэвсэлтэй - Архи хэтрүүлэн хэрэглэгчид - Архины шалтгаант элэг өөхлөх өвчин - Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин - Аутоиммун шалтгаант элэгний үрэвсэл - Бодисын солилцооны хамшинжтэй тохиолдлууд - Хортой нөхцөлд ажиллагсад

Б.2.Лаборторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Лабораторийн шинжилгээнд элэгний шинжилгээ өөрчлөлттэй байх үеийн алгоритмийг зураг 1-д үзүүлэв. Элэгний шинжилгээний өөрчлөлттэй

Гепатоцеллюлар зураглал АсАт/АлАт

Вируст гепатит, Гердес, архи, аутоиммун зэрэг бусад шалтгааныг тодруулах

Билиар зураглалтай били/ШФ ихэссэн

Били +/ШФ

Билиарны зураглалтай

Шинжилгээнүүдииг дахин хянах

Зөвхөн ШФ

Дэлгэрэнгүй шинжилгээ хийхгүй

Бөглөрөлтийн шинж

Зураг 1. Элэгний шинжилгээний өөрчлөлттэй тохиолдлын оношилгооны алгоритм Онош тодруулах зорилгоор нэмэлтээр дараах шинжилгээнүүдийг хийнэ. Лабораторийн шинжилгээ: ЦЕШ, элэгний үйл ажиллагаа (АСАТ, АЛАТ, ГГТП, нийт ба шууд билирүбин, шүлтлэг фосфотаз, альбумин, нийт уураг), INR, цусны бүлэгнэлтийн шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа (креатинин), сахар, холестерин, триглицерид, их нягтралт, бага нягтралт липопротейд, шаардлагатай тохиолдолд төмөр, ферритин, ба элэгний хавдрын маркер (АФП, боломжтой бол PIVKA II) болон шаардлагатай бусад шинжилгээнүүд Элэг гэмтээгч шалтгааныг ялгахын тулд: Архаг хепатитын HBV, HDV, HCV вирус, хавсарсан халдвар буюу ХДХВ/ДОХ, ХВВ ба ХDВ-ийн халдвар (anti-HCV, anti-HIV lgG, HBsAg, anti-HBs ба anti-HBc, anti-HDVlgM, anti-HDVlgG) ба аутоиммуны хепатитийн маркер (Tropomyosin, actinin, F-actin, LC1, LKM1, SLA-LP, gp210, Sp100, AMA M2)

Б.3.Багажийн шинжилгээний хариу Дүрс оношилгооны аргууд: Эхний сонгол нь хэвлийн хэт авиан шинжилгээ бөгөөд дараа нь шаардлагатай тохиолдолд КТ, соронзон резонанст томографийн шинжилгээг хийнэ. (Зураг 2) Улаан хоолой, ходоодны уян дуран: улаан хоолой, ходоодны венийн судасны өргөсөлийг үнэлнэ.

Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ

Элэгний нягт жигд өөрчлөгдсөн

Элэгний нягт жигд бус өөрчлөгдсөн

Голомтот өөрчлөлт илэрсэн

Улаан хоолой, ходоодны уян дуран

Тодосгогчтой КТГ хийж онош тодруулах

Эмнэл зүй, үзлэг, шинжилгээтэй харьцуулан үнэлэх

Зураг 2. Элэгний эмгэгийг оношлох дүрс оношилгооны алгоритм

Элэгний цирроз онош тавигдангуут гастроскопийн шинжилгээгээр улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлтийг оношилж, хянана. (Зураг 3) Цирроз

Гастроскопи

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судас өргөсөөгүй

Гастроскопиг 2-3 жилд давтах

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлт эхлэх хандлагатай

Гастроскопиг 1-2 жилд давтах

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судас өргөссөн

Зураг 3. Элэгний циррозын үеийн гастроскопийн хяналт

Б.4: Эмчилгээний алгоритм Элэгний циррозын эмчилгээний аогоритмийг Хүснэгт 2-т үзүүлэв: Хүснэгт 2. Элэгний циррозын эмчилгээ № Эмчилгээ 1 Дэглэм, хоол ЭМС-ын 2018 оны 01 сарын 23 өдрийн А/16 тоот тушаалаар батлагдсан “Хоол эмчилгээний удирдамж”-ийн 7.1.2. Элэг цөс өвчний үеийн хоол. Өвчний хөнгөн, хүндийн зэрэг, илэрч буй хүндрэлээс хамааран өөр өөр байна. Элэгний циррозтой тохиолдолд элэг цөсний үйл ажиллагааг хэвийн болгох, өөх тос, холестериний солилцоог зохицуулах, элгэнд гликоген хуримтлагдах үйл ажиллагааг дэмжих үйлчилгээтэй хоол байна. Өөх тосыг ялангуяа ханасан өөх тосыг хязгаарласан, амин дэм, эрдэс бодисоор баялаг хоол хүнсийг хэрэглэнэ. Исээгүй, нөөшлөөгүй, даршлаагүй, утаагүй амтлагчгүй хоолыг жигнэх, буцалгах байдлаар хэрэглэнэ. Асцит үүссэн тохиолдолд давс, уух шингэний хэмжээг үе шаттай уялдуулан багасгана. Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлттэй, цус алдах эрсдэлтэй тохиолдолд шингэн, хагас шингэн хоол хүйтэн, бүлээн байдлаар хэрэглэж, цус алдалтын дараа эхний өдрүүдэд хоол сойно.Элэгний энцефалопатитай тохиолдолд эмнэл зүйн байдал, үе шатаас хамааран уургийн хэрэглээг зохицуулна.

2 Шалтгааны Архины шалтгаант бол согтууруулах ундааны хэрэглээг эсрэг арилгана. В, С, D вирусийн шалтгаантай бол вирусийн эсрэг шалтгааныг арилгана.

3 Эмгэг жамын • Элэгний эс хамгаалах эмчилгээ • Гэдэсний микробиомыг хэвийн байлгах, гэдэсний халдвараас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор (рифаксимин) • Цус эргэлтийн тогтолцооны хямралыг засах зорилгоор (удаан үйлчилгээтэй альбумин) • Үрэвслийн эсрэг • Үүдэн тогтолцооны даралтыг бууруулах (Β-блокатор) 4 Хүндрэлүүдийн • Асцит эсрэг • Цус алдалт

• • • •

Нянгийн халдвар Элэг бөөрний хамшинж Элэгний энцефалопати Элэгний хурц ба архаг дутагдал

Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим - Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай болсон тохиолдолд өвчний шинж тэмдэг, явц, хүндрэл зэргийг өвчтөний карт болон цахим түүхэнд тэмдэглэж, эмч нарын хамтарсан зөвлөлгөөн, эсвэл зөвлөх эмчийн үзлэгийн шийдвэрийн дагуу шилжүүлнэ.

- Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд эмчлэгч эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон тухай мэдэгдэж, өвчтөнг шилжүүлэх шалтгаан, үндэслэл, холбогдох шинжилгээнүүд, хийгдсэн эмчилгээ, хяналтын явц зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд дэлгэрэнгүй бичиж тэмдэглэж өгнө. В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал К74 элэгний цирроз В.2. Эрсдэлт хүчин зүйл  Архинд донтох, архи согтууруулах ундааг байнга их хэмжээгээр хэрэглэх  Таргалалт  Удаан хугацаагаар Хепатит В, D, С вирусийн идэвхтэй халдвартай явах  Архаг хордлогууд – мөнгөн ус, хлорт нүүрс ус төрөгч /авто болон гутлын үйлдвэр, хими цэвэрлэгээ/, бензол /будаг, металлын найрлага/ хлорт нафталин, дифинил /хүнд үйлдвэрүүд/  Элгийг шууд гэмтээдэг эмүүд, эмийн замбараагүй хэрэглээ (антибиотикууд, сэтгэц тайвшруулах, сүрьеэгийн эсрэг, дааврын, дархлаа дарангуйлах зэрэг бэлдмэлүүд)  Удамшлын хүчин зүйлүүд  Бусад В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол Өвчтөнд өвчний талаар эрүүл мэндийн боловсрол олгосноор өвчний явц, хүндрэлийг хянах, сэдрэлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчилгээний үр дүнг бататгах боломжийг бүрдүүлнэ.

- Исгэлэн, даршилсан, өвчнийг сэдээх хүнсний нэмэлтүүд болон хагас боловсруулсан бүтээгдхүүнүүдээс зайлсхийх. Хоолыг аль болох жигнэсэн, буцалгасан байдлаар хэрэглэхийг эрмэлзэх - Согтууруулах ундааны хэрэглээг бүрэн зогсоох. ДЭМБ-ын зөвлөснөөр “Шинжилгээгээр элэгний үйл ажиллагаа хэвийн байдалд орсноос хойш 3 жилийн хугацаанд согтууруулах ундааг хэрэглэхгүй” гэжээ.

-

-

-

Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчний улмаас элэгний цирроз үүсч байгаа ээнэгшилтэй үед амьдралын хэв маягийг өөрчлөх: - Энергийн хязгаарлалт - Калорийн хязгаарлалт (5001,000/өдөрт) - Биеийн жинг 710% хаях - Удаан хугацаанд хэрэгжүүлэх - Фруктозын хэрэглээ - Фруктоз агуулсан хүнсний бүтээгдхүүн, ундаанаас аль болох татгалзах - Өдрийн архины хэрэглээ - Эрэгтэйд 30 г, эмэгтэйд 20 г хэтрэхгүй - Хүнсний бүрэлдхүүн - Өөх тос маш бага - бага - Нүүрс ус дунд - өндөр - Уураг өндөр эсвэл бага зэргийн нүүрс устай кето хоолны дэглэм - Идэвхтэй хөдөлгөөн хийх - Бага зэргийн ачаалалтай, 3-5 удаа - 150200 мин/7 хоногт - Булчинг чангалах, бодисын солилцоог сайжруулах сунгалтын болон бусад дасгалууд Арьс салстын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулах ажилбараас аль болох зайлсхийх (шаардлагагүй тарилга, гоо сайхны ажилбар), арьс салстын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулах эрсдэл бүхий сахлын хутга, хумсны хутга, шүдний сойз зэрэг хурц үзүүрт ахуйн хэрэглээний багажийг гэр бүлийн гишүүд тус тусдаа хэрэглэх Эмчийн зааваргүйгээр эм замбараагүй хэрэглэхгүй байх Төрөл бүрийн химийн хорт бодисуудтай ажиллахдаа хөдөлмөрийн аюулгүй байдлын дүрмийг мөрдөх

В.4. Эрт илрүүлэг Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээнд биохимийн, вирусийн маркер, хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр оношийг бүрэн тавьж, өвчнийг эрт илрүүлж, эмчилгээг төлөвлөх төдийгүй эмчилгээний дараах үр дүнг хянах боломжтой болдог. В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж үйлчилгээ бүрт биохими, вирусийн маркер, хэвлийн хэт авиан шинжилгээнд өөрчлөлттэй, элэгний архаг үрэвсэл, элэгний өөхлөлт, согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэдэг, хортой нөхцөлд ажилладаг, аутоиммун шалтгаант элэгний архаг үрэвсэл оноштой хүмүүсийг хянах,

улаан хоолойн хураагуур судас өргөсөөгүй тохиолдолд 2 жил тутам, өргөссөн тохиолдолд жил тутам ходоодны уян дурангийн шинжилгээ хийнэ. В.4.2. Зорилтот бүлэг - Элэгний үрэвсэл үүсгэгч В, С, D вирусийн халдвартай - Элэгний архаг үрэвсэлтэй - Архи хэтрүүлэн хэрэглэгчид - Архины шалтгаант элэг өөхлөх өвчин - Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин - Аутоиммун шалтгаант элэгний үрэвсэл - Бодисын солилцооны хамшинжтэй тохиолдлууд - Хортой нөхцөлд ажиллагсад В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө Элэгний циррозийн ээнэгшилтэй, хүндрэл үүсээгүй хүмүүсийн ихэнхид ямар ч шинж тэмдэг илэрдэггүй тул эрт илрүүлэх шинжилгээнд тогтмол хамруулах хэрэгтэй. ХВВ-ийн халдваргүй, дархлалгүй хүмүүсийг илрүүлж, тэднийг дархлаажуулалтанд хамруулна. Согтууруулах ундааг хэтрүүлэн хэрэглэх, таргалалт, ажлын хортой нөхцөлд хувийн хамгаалах хэрэгсэлгүй ажиллах, эмийн замбараагүй хэрэглэснээр элэг гэмтэн улмаар элэгний цирроз үүсч болох талаар зөвлөнө. Цусаар дамждаг, элэгний үрэвсэл үүсгэгч вирусийн халдвар авахгүйн тулд арьс салстын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулах ажилбараас аль болох зайлсхийх, арьс салстын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулах эрсдэл бүхий хурц үзүүрт ахуйн хэрэглээний багажийг гэр бүлийн гишүүд тус тусдаа хэрэглэхийн ач холбогдлыг таниулна. Элэгний циррозыг эрт илрүүлснээр хүндрэлээс сэргийлж, эрсдэл болон эмчилгээний хяналт сайжран нас баралт, хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувийг бууруулахаас гадна өрх, хувь хүнд учирч болзошгүй санхүүгийн дарамтыг бууруулах ач холбогдолтойг тайлбарлана. В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник Зорилтот бүлгийн хүн амд биохимийн шинжилгээ, хэвлийн хэт авиан шинжилгээг хийн оношийг баталгаажуулна. В.4.5. Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах арга зүй Шинээр оношлогдсон Элэгний циррозтой хүмүүсийг хяналтанд авч амьдралын хэв маягийг өөрчлөх, эрүүл мэндийн боловсрол олгох, хүндрэлээс сэргийлэх сургалтанд хамруулан сэдрэлийн үеийн оношилгоо, эмчилгээ, хяналтыг хийнэ. Элэгний цирроз оношлогдонгуут 6 сар тутам элэгний хавдрын эрт илрүүлгийн шинжлгээнд (АФП, хэвлийн хэт авиа) хамруулна.

В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ Элэгний цирроз онош батлагдсан үед өвчний байдал, эмнэлзүй болон хүндрэлийн үнэлгээ, оношилгоо, эмчилгээний төлөвлөгөөг эмнэлгийн тусламжийн анхан шатны маягт, хяналтын карт, өвчний түүхэнд бичиж тэмдэглэнэ.

В.5.1. Зовуур, эмнэл зүйн онош Эмнэл зүйн оношийг Элэгний циррозын ээнэгшлийн зэргээр тавина (Зураг 4): Ээнэгшилтэй Зэрэг 0: УХХС өргөсөөгүй, Фиброз IV зэрэг, хэвлийн хэт авиан шинжилгээнд элэгний нягт жигд бус ихэссэн Зэрэг 1: УХХС өргөсөөгүй, хэвлийн хэт авиан шинжилгээнд үүдэн хураагуур, дэлүүний хураагуур судас өргөссөн, дэлүү томорсон Зэрэг 2: УХХС өргөссөн

Ээнэгшил алдсан Зэрэг 3: Цус алдсан Зэрэг 4: Асцит анх удаа, цус алдалтгүй, ээнэгшил алдагдсан Зэрэг 5: алдагдсан

Давтан

Төгсгөлийн үе: Зэрэг 6: ээнэгшил алдагдлын хожуу үе: рефрактер асцит, элэгний энцефалопати, шарлалт байнга давтагдах, халдвар, бөөр болон бусад эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал

Элэгний цочмог, архаг дутагдал

Нас баралт

Зураг 4. Элэгний циррозийн ээнэгшлийн зэрэг Элэгний циррозийн үеийн зовуурууд: Мэдрэл сульдлын хамшинж: - Ядрах - Ажлын чадвар алдагдах - Толгой өвдөх - Хөлрөх Биж хамшинж: - бөөлжис цутгах - хоолонд дургүй болох - аюулхайд эвгүй оргих

ээнэгшил

- хэхрэх - гэдэс дүүрэх Цусархагшлын хамшинж: - хамарнаас цус гарамтгай - буйлнаас цус гарамтгай - арьсанд цус харвах - цусан толбо үүсэх (диаметр … мм, см) - цусан толбоны байрлал (гарын шуу,бугалга, цээж, нуруу, хэвлий, гуя, шилбэ) - өтгөн хар гарах Цөс зогсонгишлын хамшинж: - арьс, салст шарлах - арьс загатнах - шээс өтгөн шар болох - баасны өнгө цагаан болох Хавагнах, асцит үүсэх хамшинж: - хавагнах - хэвлий томрох - амьсгаадах - шээсний гарц багасах Энцефалопатийн хамшинж: - Нойр өөрчлөгдөх, алдагдах - Мартамхай болох - орчиндоо харьцаагүй унтамхай, сонирхолгүй болох - цочромтгой болох - үг хэллэг тодорхой биш - гар салгалах Үрэвслийн хамшинж: - халуурах - үе мөчөөр өвдөх - булчирхай томрох (Дюпюитрены шинж-чихний арын булчирхай томрох) В.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1. Дурдатгал (Анамнез) - Элэгний өвчнөөр өвдөж байсан эсэх - Согтууруулах ундааны хэрэглээ - Эм, хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүн, тангийн хэрэглээ - Цус, цусан бүтээгдхүүн хийлгэсэн эсэх - Хортой нөхцөлд ажилладаг эсэх - Мэс ажилбар хийлгэж байсан эсэх - Арьс салстын бүрэн бүтэн байдлыг алдагдуулсан гоо сайхны ажилбар хийлгэсэн эсэх - Таргалалттай эсэх

-

Удамд элэгний өвчтэй хүн байгаа эсэх

В.5.2.2. Бодит үзлэг: Үйлчлүүлэгчдэд бодит үзлэгээр дараах шинжүүдийг илрүүлнэ: Цөс зогсонгишлын хамшинж: - арьс, салст шарлах - арьс загатнах - арьсанд маажсан сорви Цусархагшлын хамшинж: - арьсанд цус харвах - цусан толбо үүсэх (диаметр … мм, см) - цусан толбоны байрлал (гарын шуу,бугалга, цээж, нуруу, хэвлий, гуя, шилбэ) - өтгөн хар гарах Хавагнах, асцит үүсэх хамшинж: - хаван - хэвлий томрох Энцефалопатийн хамшинж: - орчиндоо харьцаагүй унтамхай, сонирхолгүй болох - цочромтгой болох - үг хэллэг тодорхой биш - гар салгалах Элэгний их шинж: - арьс шарлах - элэг томрох: - хатуувтар - бага зэрэг эмзэг - ирмэг дугуйрсан - дэлүү томрох - хураагуур судасны өргөсөлт (цээжний, хэвлийн) Элэгний бага шинж: - судасны одлог - гарын алга улайх - Хамрын үзүүр улайх,салганах - хэл улаан гилгэр болох - гинекомасти, гипогонадизм - үс унах - сарын тэмдэг өөрчлөгдөх Илэрч буй шинж тэмдгийг эмгэг физиологитой холбон хүснэгт 3-т үзүүлэв:

Хүснэгт 3. Эмнэлзүйн шинж тэмдэгийн эмгэг физиологи Шинж тэмдэг

Эмгэг физиолог

Мэдрэл сульдлын хамшинж, хоолны дуршил муудах, турах, булчингаар өвдөх

Бодисын солилцооны хувилбар

Халуурах

Үрэвсэл, ретикулоэндотелиал идэвхижин халдварт мэдрэг болох

Зөөлөн эдийн няцрал, цусархагшлийн хамшинж

Тромбоцитопени, гиперспленизм, цус бүлэгнэлтийн хүчин зүйлүүдийн нийлэгжилтийн бууралт

Гарын алга элэгших, одлог тууралтууд, сарын тэмдэг алдагдах, гинекомасти, бэлгийн сулрал, бэлгийн булчирхайн хатингаршил

Бэлгийн дааврын солилцооны архаг алдагдал, нөөцөө шавхах

Элэгний энцефалопати

Уургийн бодисын солилцооны алдагдал

Элэгний үнэр

Хоргүйжүүлэх үйл ажиллагаа багасах

Загатнах

Цөсний хүчил зогсонгиших

Хөхрөлт

Элэг, уушгинд тараагуур-хураагуур судсанд шунт үүсэх

Шарлалт

Бөглөрөлт шарлалт, билирүбин нэмэгдэнь задрал багасах

Артерийн даралт нэмэгдэх, тахикарди, цус зогсонгишил

Судас тэлэх дааврын зохицуулгын алдагдал?

Асцит, захын хаван

Үүдэн тогтолцооны даралт нэмэгдэх, ус, эрдсийн солилцооны алдагдал, элэгний уураг нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны алдагддал

Дэлүү томрох

Үүдэн тогтолцооны даралт нэмэгдэх

Элэг томрох

Цирроз (жижигрэх), хепатит, цус зогсонгиших, цөсний суваг бөглөрөх, халдвар, бодисын солилцооны эмгэг (өөхлөлт, амилоидоз, хемохроматоз), хорт хавдар (үсэрхийлэл, лимфома), том хэмжээний голомтот өөрчлөлт, абсцесс

тогтолцоо

нийлэгжилт

Өргөссөн хураагуур судас (улаан хоолой, ходоод, шулуун гэдэс зэрэг) ба хэвлийн судасны өргөсөлт (медузын толгой, хүйсний хөхрөлт)

Үүдэн тогтолцооны даралт ихсэлт, коллатерал урсгал, шунт үүсэлт

В.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур Элэгний циррозын ээнэгшил алдсан тохиолдолд эрэмбэлэн ангилж, УХХХСаас цус алдсан, элэгний цочмог дутагдалтай тохиолдолд яаралтай тусламж үзүүлнэ. В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ Элэгний үйл ажиллагаа алдагдаж байгаа хугацаанаас хамааран хурц (6 долоо хоног хүртэл), хурцавтар (6 долоо хоногоос 6 сар хүртэл), архаг (6 сараас дээш) гэж ангилна. Элэгний үйл ажиллагааг илэрхийлэгч үзүүлэлтүүдийн өөрчлөлтийн шинж тэмдэг, хэмжээнээс хамааран элэгний, цөс зогсонгишлийн, билирүбин дангаар ихсэх хэлбэрийн гэж хуваана.

- Элэгний: Аминотрансферазуудын хэмжээ шүлтлэг фосфатазагийн хэмжээнээс илүү нэмэгдэнэ. Билирүбиний хэмжээ ихсэж болно. Элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа алдагдсан байж болно.

- Цөс зогсонгишлийн: Шүлтлэг фосфатазагийн хэмжээ аминотрансферазуудын хэмжээнээс илүү нэмэгдэнэ. Билирүбиний хэмжээ ихсэж болно. Элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа алдагдсан байж болно.

- Билирүбин дангаар ихсэх: Аминотрансфераза, шүлтлэг фосфатазагийн хэмжээ хэвийн байхад билирүбиний хэмжээ дангаараа нэмэгдэнэ. Элэгний үйл ажиллагааны алдагдлыг илэрхийлэх лабораторийн үзүүлэлтүүдийг хүснэгт 4-т үзүүлэв.

Цагаан эс Улаан эс Ялтаст эс Гемоглобин Гематокрит Билирүбин АЛАТ/ГПТ АСАТ/ГОТ

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑

Элэгний цочмог дутагдал Элэгний архаг дутагдал

Нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа

Холбох, ялгаруулах үйл ажиллагаа Элэгний эсийн гэмтэл, задрал Цөс зогсонгишил

Лавламж хэмжээнээс хазайлт Дэлүү идэвхижих хамшинж Цус багадалт

Хүснэгт 4. Элэгний үйл ажиллагааны алдагдлын үзүүлэлтүүд

+ + + + + +

+ + +

+

Шүлтлэг фосфотаза ГГТ Альбумин Протромбины хугацаа/INR

↑

+

↑ ↓ ↑

+ + +

Биохимийн шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагааны алдагдлыг аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), шүлтлэг фосфатаза, билирүбиний өөрчлөлт илэрхийлнэ. Альбумин, протромбины хугацаа нь элэгний эсийн нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны алдагдлыг илэрхийлнэ. Элэгний хоргүйжүүлэх үйл ажиллагаа алдагдахад билирүбиний хэмжээ нэмэгддэг. Аминотрансферазагийн идэвхижлийн үнэлгээг Хүснэгт 5-т үзүүлэв. Хүснэгт 5.Аминотрансферазагийн хэмжээ бага, дунд идэвхижилтэй байх үеийн үнэлгээ I алхам: Эхний үнэлгээ Хэрэглэсэн эм, ургамлын гаралтай эм, тан, хүнсний нэмэлт бүтээгдхүүний хэрэглээг тодруулах Согтууруулах ундааны хэрэглээний асуумж (түүх, илрүүлэг, AсАT/AлАT >2:1) Хепатитийн B, C вирусийн илрүүлэг (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV) Хемохроматозийн илрүүлэг (Fe/TIBC >45%) Элэгний өөхлөлтийг дүгнэх (ихэвчлэн AсАТ/AлАТ<1, хэвлийн хэт авиа шинжилгээгээр үнэлэх) II алхам: Хоёр дахь үнэлгээ (Эхний үнэлгээ үр дүнгүй бол) Аутоиммун хепатитийн илрүүлэг, ялангуяа бусад эрхтэний аутоиммун өвчтэй эмэгтэйчүүдэд Бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны шинжилгээ (гипотиреоз сэжиглэж байвал TSH, гипертиреоз сэжиглэвэл TSH, чөлөөт T4, T3) Целиак өвчний илрүүлэг (ялангуяа суулгалтын асуумжтай, төмөр дутагдал, сийвэнд эдийн трансглутаминаза IgA-ийн эсрэг бие илэрсэн) III алхам: Нийтлэг бус шалтгааныг үнэлэх (Хоёр дахь үнэлгээ үр дүнгүй бол) Вильсоны өвчний илрүүлэг, ялангуяа <40 нас (сийвэнгийн церулоплазмин, Кайзер-Флейшерийн цагираг) Альфа-1 антитрипсины дутагдлын илрүүлэг, ялангуяа нас, тамхи таталт нь үүссэн уушгины эмфиземийн хэмжээтэй тохирохгүй тохиолдолд (Альфа-1 антитрипсины түвшинг тодорхойлох) Бөөрний дээд булчирхайн дутагдал (Өглөөний 8 цагийн сийвэнгийн АКТГ болон сэдээгдсэн АКТГ-ийн хэмжээ өндөр) Булчингийн гэмтлийг үгүйсгэх (креатинкиназа, альдолаза тодорхойлох) IV алхам: Элэгний эдийн шинжилгээ хийх, эсвэл ажиглах (1-3 дахь үнэлгээ үр дүнгүй бол) АлАТ, АсАТ < 2 дахин байгаа эсэхийг хянах Шаардлагатай тохиолдолд элэгний эдийн шинжилгээ хийх

Шүлтлэг фосфатаза Шүлтлэг фосфатаза ихэссэн үед авах арга хэмжээний алгоритмийг зураг 5-д үзүүлэв: Шүлтлэг фосфатазагийн физиологийн шалтгааныг үгүйсгэх: жирэмсэн, өөх тостой хоол идсэний дараа (1.5-2 дахин өндөр): шинжилгээг давтах

Шалтгааныг илрүүлж ГГТ, 5’-нуклеотидаза тодорхойлох

Хэвийн

Ихэссэн

Ясны шалтгаантай байх магадлалтай

Элэг, цөсний замын шалтгаантай байх магдалалтай

Ясны тогтолцоог үнэлэх

Хэвлийн хэт авиан шижилгээ

Цөсний суваг өргөссөн

Цөсний суваг өргөсөөгүй

MRCP, ERCP

AMA

AMA (+), хэт авиан шинжилгээнд өөрчлөлтгүй, эсвэл AMA (-), хэт авиан шинжилгээнд элэгний эдэд өөрчлөлттэй Элэгний эдийн шинжилгээ

AMA (-), хэт авиан шинжилгээнд өөрчлөлтгүй

Шүлтлэг фосфатазагийн хэмжээг үнэлэх

≥ 50%

MRCP, ERCP, элэгний эдийн шинжилгээ

Зураг 5. Шүлтлэг фосфатаза ихсэх үеийн алгоритм

< 50%

Ажиглалт

Альбумин Элэгний эсэд нийлэгждэг уураг юм. Альбумины нийлэгжилт аминхүчлийн хангалт, сийвэнгийн онкотик даралт, цитокин, ялангуяа интерлейкин-6-ийн түвшин, үйл ажиллагаа нь хэвийн явагдаж буй элэгний эсийн тооноос хамаарна. Усгүйжих, цус авах үед удаан хугацаагаар жгут тавих, хуруу шилэнд авсан цус уурших зэрэгт цус өтгөрснөөс альбумины хэмжээ их гардаг. Түлэгдэлт, суулгалт, нефроз хамшинж, альбумины солилцоо хэт идэвхижих (катаболизм, глюкокортикоид хэрэглэх), уургийн хэрэглээ багасах (өлсгөлөн, уураг багатай хоол хэрэглэх), элэгний өвчний үед альбумины хэмжээ багасна. Хагас задралын хугацаа урт учраас элэгний хурц үрэвслийн үед альбумины хэмжээ багасах нь ховор бол архаг үрэвслийн үед элэгний цирроз руу шилжихийн хэрээр аажим багасдаг бөгөөд элэгний циррозын тавиланг тодорхойлох шалгуур үзүүлэлтэд орно. Цус бүлэгнэлт Цус бүлэгнэлтийн хүчин зүйлүүдийн дутагдалд (10% дотор) протромбины хугацаа харьцангуй мэдрэг бус байна. Протромбины хугацаа харшил хордлогын, хурц цус багасалтын шалтгаант элэгний үрэвслийн үед 3 сек болон түүнээс дээш хугацаагаар хурдасдаг. Бөглөрөлтөт шарлалтын үед К амин дэмийг хийхэд протромбины хугацаа хэвэндээ орж болно. Элэгний архаг үрэвслийн үед ихэнх тохиолдолд протромбины хугацаа хэвийн хэмжээнд байх боловч элэгний цирроз үүсэхийн хирээр уртасдаг байна. Элэгний эмгэгтэй ихэнх тохиолдолд элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа алдагдан үүдэн тогтолцооны даралт нэмэгдэхийн хирээр протромбины хугацаа, зориуд идэвхжүүлсэн тромбопластины хугацаа уртсан ялтаст эсийн тоо буурдаг. Гэвч дээрх үзүүлэлтүүд цус алдах эрсдэлийг заадаггүй. Протромбины хугацаа/INR-ийг MELD үнэлгээнд ашиглах бөгөөд цус алдах эрсдэлийг үнэлдэггүй. Элэгний циррозын үеийн INR-ийн үзүүлэлтийн өөрчлөлт цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны тогтворгүй байдлыг заадаг. Элэгний архаг эмгэгтэй өвчтөнүүдэд фибриногенээр цус алдах эрсдэлийг тодорхойлж болно. Фибриноген, ялтаст эсийн тооны хэт багасалт цус алдах эрсдэл нэмэгдэн, элэгний өвчний төгсгөлийн шат болсныг илэрхийлдэг. Элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны алдагдлыг альбумин, протромбины хугацаагаар үнэлэх боловч бусад элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд өөрчлөлтгүй бол альбумин, протромбины хугацаа өөрчлөгдөх нь элэгний өвчнөөс өөр шалтгаантай байна. Билирүбин Элэг, цөсний эмгэгүүдийн үед холбоот билирүбиний хэмжээ нэмэгддэг. Үжил, судсаар хооллох, удаан хугацаагаар өлсөх, мэс заслын дараа билирубинийг задлах энергийн дутагдалтай холбоотой билирүбиний хэмжээ нэмэгддэг. Билирүбиний хэмжээ дангаараа ихэссэн тохиолдолд хамгийн түрүүнд холбоот болон холбоот бус билирүбиний аль хэсэг нь давамгайлан нэмэгдсэнийг тодорхойлно. Холбоот бус билирүбиний хэмжээ ихсэх нь билирүбиний нийлэгжилт нэмэгдэх, билирүбиныг холбох, шингээх үйл ажиллагааны алдагдалтай холбоотой бол билирүбин цөсний

суваг руу, элэгний эсээс сийвэн лүү орох үйл ажиллагааны алдагдалтай холбоотой холбоот билирүбиний хэмжээ нэмэгддэг. Аммони Аммиак нь аминхүчлүүдийн бодисын солилцооны бүтээгдхүүн бөгөөд элгэнд мочевины нийлэгжилтээр гадагшилдаг. Элэгний эмгэгийн үед аммоний хэмжээ нэмэгдэх нь элэгний дутагдлыг заадаг. Аммоний хэмжээ нэлээн өндөр байх нь мочевиний циклийн ферментийн дутагдал, Рея хамшинж, элэгний хурц, архаг дутагдлын үед ажиглагддаг. Элэгний архаг дутагдлын үед аммонийн хэмжээ өвчний үе шаттай харилцан хамааралтайгаар бага зэрэг нэмэгддэг. Элэг тархины хамшинжийг аммонийн хэмжээгээр хянах нь одоог хүртэл маргаантай байна. Зарим судалгаанд аммонийн хэмжээ элэг тархины хамшинжийн хүндийн зэрэгтэй харилцан хамааралтай бол зарим судалгаанд үүнийг нотолж чадаагүй. Аммиак нь ГАМК, бензодиазепины рецепторуудыг идэвхжүүлдэг бөгөөд эдгээр бодисууд элэг тархины хамшинжийн эмгэг жамд оролцдог. Нөгөө талаас элэг тархины хамшинжгүй гипераммониемитэй тохиолдлууд цөөнгүй тохиолддог. В.5.2.5. Багажийн шинжилгээ Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ: - Элэгний нягт, өнгө, гадаргуу, хэмжээ - Дэлүүний хэмжээ - Үүдэн хураагуурын голч - Дэлүүний хураагуурын голч - Хэвлийн сул шингэн байгаа эсэх - Элгэнд голомтот өөрчлөлт байгаа эсэх Уян дурангийн шинжилгээ: Улаан хоолойн хураагуур судасны өргөсөл ба ходоодны хураагуур судасны өргөслийн ангилал: Үүдэн тогтолцооны даралт ихсэх үед улаан хоолойн хураагуур судас өргөсөхийн зэргэцээ ходоодны ёроол болон кардийн хэсэг, ховор тохиолдолд их бие, антрум, дээд гэдэсний хураагуур судасны өргөсөл илэрдэг. Улаан хоолой, ходоодны өргөссөн судасны дурангийн оношилгооны олон ангилал байдаг. Хамгийн өргөн хэрэглэгддэг нь Японы гастроэнтерологийн нийгэмлэгээс гаргасан ангилал ба Сарины ангилал юм. Монгол улсад Японы гастроэнтерологийн холбооноос 1996 онд гаргасан ангилалыг баримталж байна. Энэхүү ангилалыг Японы судалгаа шинжилгээний баг 1980 онд баталсан ба 1991 онд дахин шинэчилсэн байна (Хүснэгт 6).

Хүснэгт 6. Улаан хоолой, ходоодны өргөссөн судасны дурангийн оношилгоо (1996) Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөслийн үед дурангийн оношилгооны үнэлгээ Location(L): Байрлал Ls: Улаан хоолойн дээд хэсэг Lm: Улаан хоолойн дунд хэсэг Li: Улаан хоолойн доод хэсэг Lg-c: Ходоодны кардийн амсар дээрхи Lg-cf: Ходоодны кардийн амсар давсан Lg-f: Кардийн амсар давсан судас салстаас дээш өргөгдсөн Lg-b: Ходоодны их бие Lg-a: Ходоодны гарах хэсэг Form(F): Хэлбэр F0: Хураагуур судасны өргөсөлгүй F1: Судас салстаас дээш тууш өнгөц өргөссөн F2: Судас салстаас дээш өргөссөн, тахиралдсан F3: Судас өргөссөн, тахиралдсан, зангилаа үүссэн Color: Өнгө Cw: Цагаан судас Cb: Хөх судас Cw-Th: Тромбозтой цагаан судас Cb-Th: Тромбозгүй хөх судас Red color sign(RC): Улаан толбоны шинж RWM: Судасны хана улайх шинж CRS: Интоорын улаан толбо HSC: Цусан цэврүү Улаан хоолойн варикоз: RC0, RC1, RC2, RC3 ХХСӨ-ийн Сарины ангилал (Sarin’s classification) 1. Улаан хоолой ходоодны амсараас үргэлжилсэн хураагуур судасны өргөсөл. ( GOV gastroesophageal varices ) a. GOV1 Улаан хоолой ходоодны амсраас бага махир дагуу 2-5 см үргэлжилсэн судас (75%) b. GOV2 Улаан хоолой ходоодны амсраас их махир дагуу үргэлжилсэн судасны өргөсөл ( 21% ) 2. Улаан хоолойн өргөссөн судастай холбоогүй ходоодны хураагуур судасны өргөсөл. IGV ( isolated gastric varices ) a. IGV1 Ходоодны ёроолд байрласан хураагуур судасны өргөсөл. (2%-аас бага ).

b. IGV2 Ходоодны их бие, гарах хэсэг, 12 хуруу гэдсэнд байрласан хураагуур судасны өргөсөл (4%) Компьютер томограмм, соронзон резонанст томограммын шинжилгээг нэмэлт онош тодруулах зорилгоор хийнэ.

5.2.6. Оношилгооны шалгуур Элэгний эдийн шинжилгээгээр элэгний цирроз гэсэн баталгаатай оношийг тавина. Элэгний циррозын үед цусны бүлэгнэлтийн алдагдал, шарлалтын улмаас элэгний эдийн шинжилгээ авахад цус алдах эрсдэл өндөр байдаг тул элэгний эдийн шинжилгээг зөвхөн онош тодорхойгүй нөхцөлд л хийхийг зөвлөдөг. Элэгний циррозыг үүсгэж буй шалтгаан, эмнэлзүйн шинжүүд, лаборатори, багажийн шинжилгээний өөрчлөлтүүд дээр үндэслэн элэгний цирроз оношийг тавих бүрэн боломжтой. Асцит: - Асцит хүндрэлгүй, эсвэл эмэнд тэсвэртэй - рефрактер байж болно Асцитын шингэн халдварлагдаагүй, эмчилгээнд үр дүнтэй, бөөрний үйл ажиллагаа алдагдаагүй бол хүндрэлгүй асцит гэнэ. o Өвчний түүх o Бодит үзлэг o Хэвлийн хэт авиа o Лабораторийн шинжилгээ  Элэг, бөөрний үйл ажиллагаа, сийвэнгийн болон шээсний эрдэс, асцитын шингэний шинжилгээ Үүссэн асцитын шингэний хэмжээнээс хамааран 3 ангилдаг: - 1 зэрэг буюу үл ялиг асцит: Хэвлийн хөндийд 500 мл-ээс бага шингэн үүсэх ба зөвхөн ЭХО-оор оношлогдоно. Эмчилгээний үр дүнгийн талаар тодорхой судалгаа ховор - 2 зэрэг буюу бага зэргийн асцит: Үзлэгээр хэвлийн шингэн тодорхойлогдох ба өвчтний биеийн байдал, эмнэлзүйн шинжүүд дээр үндэслэн эмийн эмчилгээ хийнэ.

- 3 зэрэг буюу их хэмжээний асцит Хэвлийд шингэн хурсан тохиолдол бүрт оношилгооны парацентезийг хийх ба дээжинд хэвлийн шингэний ерөнхий, биохимийн, нян ба эс судлалын шинжилгээг хийнэ (Хүснэгт 7).

SAAG (serum-ascites albumin gradient) = (serum albumin) - (albumin level of ascitic fluid) тооцон >1.1 г/дл бол үүдэн тогтолцооны даралт ихэссэн гэж үзнэ.

Хүснэгт 7. Асцитийн шингэний шинжилгээний үзүүлэлт Үзүүлэлт Тунгалаг чанар Уураг ЛДГ Хувийн жин pH Тунадас Цагаан эс Глюкоз

Трансудат тунгалаг < 3 г/дл <200 нэгж/л <1015 >7.2 (-) <250 полиморфонуклеар нейтрофиль/1 мм3 4.5-6.5

Эксудат булингартай > 3 г/дл >200 нэгж/л >1015 <7.2 (+) >250 полиморфонуклеар нейтрофиль/1 мм3 <60 мг/дл

Рефрактер асцит: Эмэн эмчилгээнд үр дүн өгөхгүй асцитыг рефрактер асцит (Зураг 6) гэнэ.

Шээс хөөх эмчилгээнд тэсвэртэй

Давсны хязгаарлалт, шээс хөөх эмчилгээний тун тохироогүйгээс байж болно

Шээс хөөх эмчилгээ хийх боломжгүй

Шээс хөөх эмчилгээний тунг тохируулаагүйгээс, шээс хөөх эмчилгээний хүндрэлүүл үүсэх

Рефрактор асцит

Зураг 6. Рефрактер асцит Рефрактер асцитын оношилгооны шалгуур үзүүлэлтийг хүснэгт 8-д үзүүлэв. Хүснэгт 8. Рефрактер асцитын оношилгооны критери Эмчилгээний үргэлжлэх Сүүлийн 7 хоногт давсыг < 90 ммоль/өдөрт тунгаар хугацаа хэрэглэсэн суурин дээр шээс хөөх эмчилгээг зохимжит тунгаар хийлгэсэн байх Эмчилгээ үр дүнгүй байх 4 хоногт биеийн жин <0.8 кг-аар багассан, гарч байгаа шингэний хэмжээ орж байгаа шингэний хэмжээнээс бага Асцит богино хугацаанд Эхний эмчилгээний дараа 4 долоо хоногийн дахих хугацаанд 2 ба 3 зэргийн асцит үүсэх Шээс хөөх эмчилгээний • Элэгний энцефалопати: элэгний энцефалопати хүндрэлүүд үүсэх, хүндрэх өөр эрсдэлт хүчин зүйл байхгүй бол

•

•

•

•

Бөөрний дутагдал: шээс хөөх эмчилгээнд үр дүнтэй боловч сийвэнгийн креатинины хэмжээ >2 мг/дл (177 мкмоль/л) хүртэл нэмэгдэх Хипонатриеми: сийвэнгийн натрийн хэмжээ эмчилгээний өмнөх хэмжээнээс >10 ммоль/лээс ихээр багасан <125 ммоль/л болох Хипо- ба хиперкалиеми: шаардлагатай арга хэмжээ авсаар байтал сийвэнгийн калийн хэмжээ <3 ммоль/л, эсвэл >6 ммоль/л болох Булчингийн таталтууд

Элэгний гидроторакс: Зүрх, уушиг, плеврийн өвчин үгүйсгэсэн тохиолдолд амьсгал авах үед цээжний хөндийн сөрөг даралтын улмаас асцит өрцний жижиг цоорхойгоор плеврийн хөндийд орсноор транссудат хуримтлагдаж амьсгалын дутагдалд хүргэдэг. Нянгийн халдвараар хүндрэн эмпиема болдог бөгөөд тавилан муу (амьдрах дундаж хугацаа 812 сар) байдаг.

- Нэг удаа плеврийн шингэн авагдсан, зүрх, уушгины болон анхдагч плеврийн өвчин үгүйсгэгдсэн - Оношилгооны хатгалт хийж нянгийн халдварыг илрүүлэх шаардлагатай Нянгийн гялтантас: Элэгний циррозтой өвчтөнүүдийн нянгийн халдварын эрсдэл олон хүчин зүйлээс хамаардаг: • Элэгний үйл ажиллагааны алдагдал • Үүдэн тогтолцооны шунт • Гэдэсний дисбиоз • Нянгийн дотоод халдвар • Цирроз хамааралт дархлааны үйл ажиллагааны алдагдал • Удам зүйн хүчин зүйл Ямар нэгэн мэс ажилбар хийгдээгүй, шарх зэрэг хэвлийд нянгийн халдвар тархах нөхцөл үүсээгүй тохиолдолд асцитын шингэний 1 мм 3 талбайд > 250 полиморфонуклеар нейтрофиль эс тоологдохыг аяндаа үүсэх нянгийн гялтантас (SBP) гэнэ. Элэгний циррозийн үеийн асцитийн шингэн дэх уургийн хэмжээ бага (<10 г/л), сийвэнгийн билирубиний хэмжээ өндөр бол аяндаа үүсэх гялтантас үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг. Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны цус алдалт Элэгний цирроз оношлогдонгуут гастроскопи хийн улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлтйиг шалгана. Улаан хоолой, хураагуур судас өргөсөөгүй бол 2-3 жилд, өргөссөн бол 1-2 жилд давтан шалгана. Өргөссөн улаан хоолой,

ходоодны хураагуур судас оношлогдонгуут сонгомол бус β-блокаторын эмэн эмчилгээг амьдралын турш хийнэ (Зураг 7). Хоол боловсруула дээд замын дурангаар өргөссөн судасны байдал, хэмжээ, зэрэг болон улаан интоорын толбоны шинжүүд, ходоодны эмгэгшил зэргийг үнэлэх хэрэгтэй.

Цирроз

Гастроскопи

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судас өргөсөөгүй

Гастроскопиг 2-3 жилд давтах

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлт эхлэх хандлагатай

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судас өргөссөн

Гастроскопиг 1-2 жилд давтах

Эмийн тунг дээд хэмжээнд хүргэн, амьдралын турш уулгах

Эсрэг заалтгүй

Эмэн эмчилгээ

Эсрэг заалт, үр дүн муу

EVL (Endoscopic variceal ligation), HAI (Hystoacril glue injection) эмчилгээ

Зураг 7. Элэгний циррозын үед улаан хоолой, ходоодны өргөссөн хураагуур судсыг илрүүлэх менежмент Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судаснаас цус алдсан тохиолдолд хоол боловсруулах дээд замын цус алдалтын эрсдэлийн үнэлгээ (Rockall T.A et.al. 1996) хийнэ (Хүснэгт 9).

Хүснэгт 9. Rockall-ийн эрсдэлийн үнэлгээ Шалгуур Үнэлгээний зэрэг 0 1 2 Нас < 60 60-79 > 80 Пульс>100, Шок Үгүй АДs<100 АДs>100 Зүрх судасны болон бусад хүнд өвчин

Хавсарсан эмгэг

Үгүй

Дурангийн онош

Маллори-Вейсс Бусад бүх өвчин урагдал

Цус алдалтын дурангийн үнэлгээ

Идэвхтэй цус алдалт байхгүй

Эрсдлийн үнэлгээ <3 3-5 6

3 —

Бөөрний болон элэгний дутагдал, үсэрхийлсэн хавдар

Ходоод гэдэсний хавдар Цус болон цусны бүлэн, цус алдаж буй судас харагдах

Давтан цус алдалт (%) 5% 15% > 30%

Нас баралт (%) 1% 5% >15%

Давтан цус алдах эрсдэлийг үнэлэхийн тулд хоол боловсруулах дээд замын цус алдалтын Glasgow Blatchford үнэлгээг (Хүснэгт 10) хийнэ. Хүснэгт 10. Glasgow Blatchford үнэлгээ Эрсдэлт хүчин зүйл Мочевин /ммол/л/ 6,5-7,9 8-9,9 10-24,9 25 буюу түүнээс дээш Гемоглобин эр г/л 120-129 100-119 100 бага Гемоглобин эм г/л 100-119 100 бага Систолын даралт мм МУБ 100-109 90-99 90 бага Пульс 1 минутанд 100 дээш

Оноо 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 2 3 1

Цустай баах 1 Муужрах 2 Элэгний өвчтэй 2 Зүрхний дутагдалтай 2 • 0 оноотой бол дахин цус алдахгүй байх 100 %.

• 6 болон түүнээс дээш байвал ходоодны дуран хийх шаардлага 50 % -с их Цус алдах эрсдэлийг мөн доорх үзүүлэлтүүдээр тодорхойлж болдог: - INR > 1.5 - Үүдэн хураагуур судасны диаметр > 13 мм - Тромоцитопени  1 үзүүлэлт - <10%  2 үзүүлэлт – 20-50%  3 үзүүлэлт - >90% Элэгний циррозын үед цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны хямрал явагддаг тул түүнийг оношлон засах шаардлагатай. Дэлүү томрон гэмтсэн тромбоцит, гранулоцит, эритроцитуудыг зайлуулах үйл ажиллагаа алдагдаж, дэлүүнд фагоцитоз ихсэн үүдэн тогтолцооны даралт ихэсч эс багасгах дархлааны урвал явагдахыг дэлүү идэвхижих хамшинж гэнэ. Цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны хямрал судас, ялтаст эс, сийвэнгийн цус бүлэгнэлтийн алдагдлын хэлбэрүүдээр явагдана: Судасны эмгэгшил - Судасны хана шууд гэмтэх - судасны хана, эндотельд эмгэг өөрчлөлт үүсэх Ялтаст эсийн эмгэгшил - Нөхөлтийн алдагдал - Нийлэгжүүлэлтийн алдагдал - Хувиарлатын алдагдал Сийвэнгийн цус бүлэгнэлтийн алдагдал - Нийлэгжүүлэлтийн алдагдал - Задлах ажиллагааны алдагдал - Хэрэглээ ихсэх - Нөөцийн шавхагдалт Цус бүлэгнэлтийн тогтолцоонд цус шингэлэх, цусыг бүлэгнүүлэх тогтолцоо тэнцвэрт байдалд оршдог бөгөөд цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны хямралыг цус бүлэгнэлтийн шинжилгээгээр дүгнэнэ (Хүснэгт 11).

↑

APTT

↑

F

N/↓

↑

↓

↑↑↑

↓

↑

↑ N

↑

↑

↑

N/↓

N/↓

Plt<100, фибриногены задралын бүтээгдхүүн 100 мкг/л-ээс их ДВС

VIII, IX, XI, XII хзд, прекалликреин, кининогены дутагдал ↑

Тромбоз, VII хзн (гэмтэл, некроз) жирэмслэлт, төрөлт, ацетилсалицилийн хүчил бага тун, жирэмснээс хамгаалах эм кортикостероид, витамин К, барбитурат, гистаминны эсрэг бэлдмэл, кофеин

TT(F)

↑

Гепарин эмчилгээ, фибринолиз ихэссэн, фибрин багассан

↑

X, V, II хзд, шууд бус шууд бус антикоагулянтын үйлчилгээ

PT

Протромбинаас тромбинд шилжих хугацаа, VII хзд

Дисфибриногенеми

Хүснэгт 11. Цус бүлэгнэлтийн шинжилгээ

<1

Элэг бөөрний хамшинж: Элэгний циррозын үед бөөрний цочмог үрэвслийн бөөрний өмнөх, элэг бөөрний хамшинж, бөөрний хурц сувганцрын үхжил, бөөрний дараах гэсэн бүх хэлбэр тохиолдож болно ICA (International Club of Ascites) удирдамжинд элэг бөөрний хамшинжийн ангилалыг -1-р хэлбэр: Элэг бөөрний хамшинж-бөөрний цочмог үрэвсэлтэй ижил -2-р хэлбэр: Элэг бөөрний хамшинжийн шалгуурыг хангасан, 1-р хэлбэрээс бусад хэлбэр (NAKI, non-AKI-HRS) гэж шинэчилсэн Циррозтой өвчтөнүүдэд бөөрний цочмог үрвслийн төрлүүдийг ялган оношлоно. Бөөрний цочмог үрэвслийн үед бөөрний биопсиг ховор хийдэг тул биомаркеруудыг хэрэглэдэг. Эмнэл зүйд төрөл бүрийн биомаркеруудыг хэрэглэж байгаагаас шээсний NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – ийг элэг бөөрний хамшинж, сувганцарын хурц үхжлийг ялган оношлоход хэрэглэж байна Элэг бөөрний хамшинжбөөрний цочмог үрэвслийн ICA-н шинэчилсэн шалгуурын дагуу оношилно.

ICA (International Club of Ascites) - ийн Элэг бөөрний хамшинж-цочмог бөөрний үрэвслийн шалгуур үзүүлэлт - Цирроз бас асцит - ICA-н шалгуурын дагуу бөөрний цочмог үрэвсэл оношлогдсон - 2 хоног дараалан шээс хөөх эмчилгээ болон сийвэнгийн эзэлхүүнийг нэмэгдүүлэх зорилгоор альбумин 1 гр/кг биеийн жинд тооцон хийхэд эмчилгээний үр дүн өгөхгүй

-

Шоконд ороогүй байх Бөөрөнд хортой эмүүдийг хэрэглээгүй байх\стеройд бус үрэвслийн эсрэг эм, аминогликозид, иод агуулсан тодосгогч бодис\ Нүдэнд үзэгдэх Бөөрний бүтцийн өөрчлөлтийн шинж тэмдэг илрээгүй байх -протейнури \500мг\өдөрт дээш\ Микрогематури \50 дээш Улаан эс харах талбайд\ Бөөрний хэт авиан шинжилгээ хэвийн байх

Бөөрний дутагдал Элэгний өвчтэй өвчтөнүүдэд түүдгэнцэрийн шүүлтийн хурдны мэдэгдэхүйц бууралтаас шалтгаалан сийвэнгийн креатинин дунд зэрэг нэмэгддэг ба бөөр хурцаар гэмтэж болно. Бөөрний архаг болон цочмог өвчин, цочмог бөөрний гэмтлийг үгүйсгэх, хавсарсан эсэхийг тодорхойлох хэрэгтэй. Бөөрний цочмог гэмтлийн онош KDIGO шалгуур дээр үндэслэгдэн тавигдана (Хүснэгт 12). Хүснэгт 12. Бөөрний цочмог үрэвслийн үе шат Үзүүлэлт Тодорхойлолт Суурь креатинин Бөөрний цочмог үрэвслийн тодорхойлолт Бөөрний цочмог үрэвслийн шат

Бөөрний цочмог үрэвсэлийн явц Эмчилгээний хариу арга хэмжээ

Суурь креатинин 3 сарын өмнө үзсэн Хэрэв >1 үтга 3 сарын өмнө үзсэн Хэрэв үгүй бол креатинин урьдаас мэдэхгүй Креатинин >0,3мг\дл (>26,4Umoli\L) ээс 48 цагин дотор өссөн эсвэл креатинин >50% нь 7 хоногийн өмнө өссөн 1А шат: креатинин <1,5мг\дл 1В шат: креатинин>1,5мг\дл 1-р үе шат: 0,3мг\дл (>26,4Umoli\L) өссөн эсвэл 1.5-2 дахин өссөн 2-р үе шат: креатинин>2- аас 3 дахин ихэссэн 3-р үе шат: креатинин >3 суурь үзүүлэлт эсвэл креатинин > 4,0 мг\дл (353.6umoli\L) цочмогоор өссөн >0.3мг\дл (>26,4Umoli\L) эсвэл бөөр шилжүүлэн суулгах эмчилгээ Өссөн үзүүлэлт Буурсан үзүүлэлт Бөөрний цочмог Бөөрний үрэвсэлийн цочмог үрэвсэлүүдийн үе шатаас доод шатуудад хамаарч бөөр шилжүүлэн суулгах эмчилгээ явагддаг хэрэгцээтэй Хариу үзүүлэхгүй Хэсгийн хариу суурь Бурэн хариу Бөөрний цочмог хэмжээнээс давсан Креатинин үрэвсэлийн креатинин >0,3мг\дл >0,3мг\дл бууралтгүй (>26,4Umoli\L) буурах (>26,4Umoli\L) Бөөрний цочмог үрэвслийн ээс дотор үед

Элэгний энцефалопати Циррозийн үед үүсэх элэгний архаг дутагдал, хаалган ба хөндийн венийн холбоосын улмаас тархины үйл ажиллагаа алдагдахыг элэгний шалтгаант энцефалопати гэнэ. Энэхүү хамшинж нь хөнгөн зэргийн сэтгэхүйн өөрчлөлтөөр эхэлж өвчтний өдөр тутмын амьдралд нөлөөлөн улмаар өвчний тавиланг тодорхойлогч нэг хүндрэл болдог. Элэгний шалтгаант энцефалопатийн ангилал, нэршлийг хүснэгт 13-т үзүүлэв. Хүснэгт 13. Элэгний шалтгаант энцефалопатийн ангилал ба нэршил Хэлбэр Үе шат Хугацаа Урьтал хүчин зүйл Минимал А В

С

Аяндаа үүсэх Далд

I II III IV

Тохиолын

Дахилтат Илэрхий Ужиг

Урьтал хүчин зүйлтэй

1. Суурь өвчлөлөөс хамааран : - Элэгний цочмог дутагдлын үед үүсэх энцефалопати - А хэлбэр - Үүдэн венийн bypass, шунтын улмаас үүсэх энцефалопати- В хэлбэр - Элэгний циррозийн үед үүсэх энцефалопати - С хэлбэр 2. Өвчлөлийн үе шатаас хамааран: - Далд (0, I үе шат) - Илэрхий (II-IV үе шат) 3. Өвчний дахилт өгөх хугацаанаас хамааран : - Тохиолын - Дахилтат (үечилсэн) элэгний энцефалопати - Хамгийн багадаа 6 сар тутамд элэгний энцефалопати сэдрэх - Ужиг – эмнэлзүйн шинжүүд, зан төрхийн өөрчлөлтийн шинж байнга илрэх Урьтал хүчин зүйлтэй ба аяндаа үүсэх гэж ангилна. Урьтал хүчин зүйл: - хэт их уураг хэрэглэх - өтгөн хатах - гипонатриеми - Халдвар (жишээ нь: аяндаа үүсэх нянгийн перитонит); - Тайвшруулах бэлдмэлүүд: бензодиазепин, морфин - азотеми - гипокалиеми - алкалоз

-

усгүйжилт Уух шингэнийг хэт хязгаарлах Шээс хөөх эмийн тун хэтрэх Суулгалт Бөөлжилт Артерийн даралт буурах / гиповолеми Хоол боловсруулах замын цус алдалт Захын судасны өргөсөлт Гэнэтийн цохилт, ажлын ачаалал Гипокси Цус багадалт

Оношилгоо: 1. Ярилцлага – ухамсарт ухаан бүрэн алдагдаагүй тохиолдолд танин мэдэхүйн өөрчлөлт, орон зай, цаг хугацааны баримжаа, асуултанд хариулах чадвар, хариу үйлдлийн хурд, сэтгэн бодох үйл ажиллагааг үнэлнэ. Ухамсарт ухаан бүрэн алдагдсан үед асран хамгаалагчтай ярилцана.

2. Эмнэлзүйн шинжүүд – ерөнхий биеийн байдал – нозоорсон, унтаарсан, комын байдал 3. гэх мэт, хурууны чичиргээ, салганаа, хамар хурууны, өвдөг өсгийн сорил гүйцэтгэх чадварыг үнэлэх 4. Цусан дахь аммоний түвшинг топорхойлох 5. Танин мэдэхүйг үнэлэх – тоо холбох сорил А, Б сорил, тоо тэмдэгт сорил гэх мэт 6. Мэдрэхүйн алдагдлыг илрүүлэх – электромиографийн шинжилгээ, шаардлагатай 7. тохиолдолд мэдрэлийн эмчийн үзлэг хийх 8. Тархины цахилгаан бичлэг хийх Элэгний энцефалопатийн зэргийг West haven- шалгуур үзүүлэлтээр (Хүснэгт 14) тодорхойлно.

Хүснэгт 14. West haven шалгуур үзүүлэлт ба эмнэлзүйн тодорхойлолт Бага илрэлтэй ISH Тодорхойлолт Санал болгож буй Сэтгэгдэл элэгний EN одоо хэрэглэж буй энцефалопати шалгуур йн WH шалгуур Үйл ажиллагаа Энцефалопатийн шинж үгүй, Сорил болон нотлох алдагдсан өмнө нь энцефалопати болж баримтаар хэвийн байсан анамнез үгүй

Бага зэрэг Нууц илрэлтэй явцтай

Эмнэлзүйд сэтгэцийн хүрээний өөрчлөлт илрээгүй ч сэтгэц-хөдөлгөөний хурд гэх мэт сэтгэцийн болон мэдрэл-физиолгийн сорилоор өөрчлөлт илрэх



I зэрэг

   II зэрэг

Илэрхий

      

III зэрэг

   

IV зэрэг

 Кома

Анхаарал бага зэрэг буурах Хэт хөөрөх эсвэл сэтгэл түгшил Анхаарал хоорондын хугацаа богиносох Нэмэх хасах үйлдэл хийж чадахгүй Нойрны хэм алдагдсан Летарги эсвэл сонирхол буурах Цаг хугацааны баримжаа алдагдах Хувийн Зан чанарын өөрчлөлт Тохиромжгүй зан төрх гаргах Хөдөлгөөн удаашрах (диспракси ) Гарын салганаа (астериксис) Ухаан дөжрөн балартах , ступор Ямар нэг цочролд хариу үзүүлэх Ухаан самуурсан , түгшсэн Бүхий л баримжаа алдагдсан Этгээд зан төрх

Эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй ч сэтгэцийн болон мэдрэл физиолгийн сорилд өөрчлөлт илэрнэ

Орон зай цаг хугацааны барижаа алдагдсанаас үл хамааран өвчтөнд танин мэдэхүйн , зан төрхийн өөрчлөлт илэрнэ.

Хэсэг газрын Оношилгоон ы олон улсын шалгуур байхгүй, туршлага шаардагдахг үй Эмнэлзүйн ажиглалт нь шинэчлэгдээ гүй

Цаг хугацааны баримжаа алдагдах ( хэдэн сарын хэд дэхь өдөр вэ , долоо хоногийн ямар гариг вэ, ямар сар , ямар улирал , хэдэн он гэх мэт асуултаас дор хаяж 3 удаа алдах ) + бусад дурьдагдсан шинжүүд

Эмнэлзүйн ажиглалтууд олон төрөл байх боловч зарим шинэчлэгдээ гүй

Орон зайн баримжаа алдагдах ( нутаг , аймаг , улс , хот , хаана байгаа газрыг асуухад до хаяж 3 удаа алдаж хариулах) + бусад дурьдагдсан шинжүүд

Эмнэлзүйн ажиглалтууд ын шинэчлэл хийгдэж байгаа

Өвдөлтийн цочролд Комын ч хариу үзүүлэхгүй байдлын ажиглалт шинэчлэгдсэ н

Цочмог, архаг элэгний дутагдал Элэгний циррозтой өвчтөнд байнга тохиолддог. Амбулаториор үйлчлүүлэгсдийн 25%, хэвтэн эмчлүүлэгчдийн 30%-д тохиолдон, циррозтой өвчтөний үхлийн шалтгааны 50% эзэлдэг. Архаг дутагдлын суурин дээр цочмог дутагдал үүсдэг. Цочмог болон элэгний архаг дутагдал нь богино хугацаанд нас баралтанд хүргэдэг ба бөөрний дутагдал, тархины үйл ажиллагааны алдагдал, мөн бусад эрхтний дутагдалд оруулдаг. Элэгний дутагдлын ангилалыг хүснэгт 15-д үзүүлэв. Хүснэгт 15.Цочмог болон элэгний архаг дутагдалын ангилал Цочмог болон элэгний архаг дутагдал илрээгүй

Бөөрний дутагдал болон өөр бусад эрхтний дутагдал илрээгүй ба креатинин <1.5 mg/dl мөн элэгний энцефалопати илрээгүй

Цочмог болон элэгний архаг дутагдал 1а зэрэг

Бөөрний дутагдал илэрсэн

Цочмог болон элэгний архаг дутагдал 1b зэрэг

Эрхтний дутагдал болон бөөрний дутагдал илэрсэн ба креатинин 1.5–1.9 mg/dl эсвэл элэгний энцефалопати зэрэг 1–2

Цочмог болон элэгний архаг дутагдал 2 зэрэг

2 эрхтний дутагдал илэрсэн

Цочмог болон элэгний архаг дутагдал 3 зэрэг

3 болон түүнээс дээш эрхтний дутагдал илэрсэн

Бусад эрхтэний дутагдлын үед бөөр болон тархины үйл ажиллагааны бага зэргийн алдагдал богино хугацаанд нас баралтанд хүргэдэг бөгөөд энэ нь элэгний цочмог-архаг дутагдал байсныг илэрхийлнэ. Циррозын кардиомиопати Элэгний циррозтой өвчтөнүүдэд циррозын кардиомиопати нь дараах нөхцөлд үүснэ: - Эм, мэс засал, үрэвслийн стрессд үзүүлэх хариу урвал буюу агших чадвар суларсан  Зүүн ховдлын диастолын сулрал өөрчлөгдөх, зүүн тосгуурын ачаалал ихсэх  Зүрхний цахилгаан бичлэгийн өөрчлөлт: QTc уртсах  Зүрхний шахалт ээнэгшилгүй буурах хандлагатай  Агшилтын үйл ажиллагааны саатал: LVEF <55% Циррозын кардиомиопати нь ихэвчлэн эмнэл зүйд оношлогддоггүй боловч тавиланд нөлөөлдөг. Элэг-уушгины хамшинж Элэгний архаг өвчинтэй өвчтөнүүдэд дөрвөн үндсэн уушгины хүндрэл тохиолддог • Уушгины хатгаа

• Элэгний гидроторакс • Элэг-уушгины хамшинж • Уушгины хураагуурын даралт ихсэлт Элэг-уушгины хамшинж нь уушгин доторх судасны тэлэгдлийн шалтгаантай уушгины хүчилтөрөгчийн хангамжийн өөрчлөлтөөр тодорхойлогддог бөгөөд ховор тохиолдолд үүдэн хураагуурын даралт ихсэлттэй холбоотой гялтан хальс болон уушгины артери - венийн шунт үүссэнээс болно. Элэгний архаг өвчинтэй өвчтөнүүдийн эмнэл зүйд диспное болон платипное – гоор илэрнэ. Элэгний циррозтой жирэмсэн үеийн менежмент Элэгний эмгэгтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн хяналт, эмчилгээний асуудал нэлээн төвөгтэй байдаг. Учир нь гэвэл эх болон ургийн эрүүл мэндийн асуудлыг давхар шийдэх шаардлагатай байдаг. Цусны сийвэнгийн шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд хэвийн биш илэрсэн жирэмсэн өвчтөнг жирэмсэн биш хувь хүнтэй адил стандарт шинжилгээнд оруулна. Учир нь жирэмслэлтийн явцад явагдаж буй физиологийн хэвийн өөрчлөлтүүд, элэг цөсний дисфункцийн үед нийт жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 3-5%-д элэгний үзүүлэлтүүд өөрчлөлттэй гарч болдог. (Хүснэгт 16) Мөн элэгний үйл ажиллагааны өөрчлөлт нь жирэмслэлтийн үед өвчилсөн өвчнүүдийн үр дагавар байж болохоос гадна яаралтай арга хэмжээ авахгүй бол эх, ургийн амь насанд аюул учруулах эмгэгийн үед ч гарч болно. Жирэмслэлтийн явцад ихэвчлэн эхэсээс ялгардаг ферментийн (шүлтлэг фосфатаза, альфафетопротеин), гемодилюцитэй холбоотой (альбумин, гемоглобин) хэмжээ өөрчлөгдөнө. Жирэмслэлтийн явцад зүрхнээс цусны гаралт 40-45% нэмэгдсэнээр бөөр, умай, арьсанд илүүтэй ачаалал очдог ба элэгний цусан хангамж маш бага өөрчлөгддөг. Цусны сийвэнгийн шинжилгээнд трансаминаз, билирүбиний хэмжээ өөрчлөгдсөн бол цаашид нарийн шинжилгээнүүдийг төлөвлөх шаардлагатай. Хүснэгт 16. Жирэмсний үеийн шинжилгээний өөрчлөлт Тест Жирэмсний үеийн өөрчлөлт АСАТ/АЛАТ Билирубин Протомбин /INR Альбумин Шүлтлэг фосфотаза Гемоглобин Альфафетопротейн 5I нуклеотидаза Гамма глутамил транспептидаза

Жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд элэгний үйл ажиллагааг илтгэгч үзүүлэлтүүд өөрчлөлттэй гарвал цаашид авах арга хэмжээ нь бусад хүмүүстэй ижил байна (Зураг 8). Өгүүлэмж, үзлэг, хийгдсэн шинжилгээнүүдэд гарсан өөрчлөлтүүдийг: - Жирэмслэлтээс өмнө байсан эсвэл жирэмслэлттэй холбоогүй - Жирэмслэлттэй холбоотой гэж хуваана. Жирэмсэн эмэгтэй: Эхний шинжилгээ элэгний өөрчлөлттэй.

Гепатоцеллюлар зураглал ? Асат/АлАт

Вируст гепатит Герпес бусад

Анти-HAV IgM HBsAg Hepatitis IG E HSV PCR

Биларный зураглалтай били/ШФ ихэссэн.

Били +/- ШФ

Билиарны зураглалтай

Жирэмсэн үеийн шинжилгээг үзэх

Зөвхөн ШФ

Дэлгэрэнгүй шинжилгээ хийхгүй

Бөглөрөлтийн шинж тэмдэггүй

Зураг 8. Элэгний шинжилгээ өөрчлөлттэй, жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн хяналт Багажийн шинжилгээ: - Хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр элэг, цөсний замыг шалгахад аюулгүй бөгөөд хамгийн эхний сонголт болно.

- Гадолингүй MRI шинжилгээг жирэмсний хоёр болон гуравдахь гурван сард хийж болно.

- Компьютер томографийн шинжилгээ үр хөврөлд хортойгоос гадна хүүхдэд цусны хорт хавдар үүсгэх эрсдэлтэй байдаг. Зайлшгүй шаардлагатай тохиолдолд маш бага тунгаар (2-5 рад) хийнэ.

- Гадолини эхэсийн хамгаалалтыг нэвтрэн ургийн цусанд ороод ургийн бөөрөөр ялгарч ургийн усанд удаан хугацаагаар хадгалагдан ургийн амьсгал, хоол

боловсруулах тогтолцоонд ноцтой өөрчлөлт үүсгэж болдог тул MRI шинжилгээг гадолингүй хийнэ. Ихэнх тохиолдолд жирэмсэн эхэд хийгдсэн шинжилгээнүүдийн дүнд онош тодорхой болдог тул элэгний эдийн шинжилгээ хийх шаардлага төдийлөн үүсдэггүй бөгөөд зайлшгүй шаардлагатай тохиолдолд элэгний эдийн шинжилгээг ямар нэгэн хүндрэлгүй хийх бүрэн боломжтой. Дурангийн ажилбар - Дурангийн ажилбар жирэмслэлтийн явцад сөрөг нөлөө үзүүлэхгүй боловч боломжтой бол хоёр дахь гурван сар хүртэл хойшлуулна.

- Унтуулгатай уян дурангийн ажилбарт меперидин болон пропофолыг хэрэглэж болно. Уян дурангийн ажилбар хийснээр артерийн даралт буурах, хүчилтөрөгч дутагдах, доод хөндийн вен агшсанаар умайн цусан хангамж багасан урагт хүчилтөрөгчийн дутагдал үүсч болно. Уян дурангийн ажилбарын унтуулгад меперидин ба пропофолыг хэрэглэх ба тэдний үйлчлэх хугацаа богино бөгөөд уушгины эмгэг, депресс, таталт бараг үүсгэдэггүй. Мепередин эхэсийн хамгаалатыг нэвтрэн удаан хугацаагаар нормеперидин хэлбэрээр агуулагддаг тул аль болох меперидиныг удаан хэрэглэхээс татгалзах хэрэгтэй. Пропофол маш богино хугацаанд үйлчилдэг тул жирэмсэн үеийн унтуулгын эмийн бодисын эхний сонголт болно. Жирэмсний хордлогын үед байнгын огилт, бөөлжилтөөс болон биеийн жингийн 5% болон түүнээс их хэмжээний жингээ алдан, усгүйжилт, кетоз жирэмсэн эхчүүдийн дунд 0.3-2% тохиолддог. Энэ үед АСТ, АЛТ-ийн хэмжээ 50-60% нэмэгдэх боловч шарлалт болон элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны алдагдал ховор тохиолдоно. Эрдсийн солилцооны алдагдал үүсч хүүхэд бага жинтэй, дутуу төрж болно. Элгэн доторх цөс зогсонгишил жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дунд 0.3%-5.6%-ийн тархалттай тохиолддог. 2, 3 дахь долоо хоногт загатнан, шарлалт <25% илэрч холийн хүчлийн хэмжээ нэмэгдэн хенодезоксихолын хүчлийн хэмжээ багасдаг. Цөсний хүчил (> 40 мкмоль/л) тохиолдолд эмгэг хүндрэх эрсдэл нэмэгддэг бөгөөд ургийн гажиг үүсэлттэй шууд хамааралтай. Аминотрансфераз> 1000 U/l хүрч болно. Сүүлийн саруудад ураг амьгүй болох, дутуу төрөх зэрэг хүндрэл гардаг тул 37 дахь 7 хоногт төрүүлнэ. Урсодщоксихолийн хүчи 10-15 мг/кг тунгаар уулгана. Эклампси, преэклампсийн үед элгэн доторх судаснууд агшин, фибринэн хуримтлалууд үүссэнээс элэг томорно. Элэг томрон Глиссоны бүрхүүлээ тэлсний улмаас өвдөлт илрэн глиссоны бүрхүүл задран цус хуралт үүсч болно. Элэгний шинжилгээний өөрчлөлтүүд эх болон урагт учирч болох эрсдэлтэй шууд хамааралтай.

36-37 дахь 7 хоногт төрүүлнэ.

HELLP буюу цус задралын цус багадалт, трансаминазын өсөлт, тромбоцитопени хавсран илэрсэн тохиолдолд эклампси, преэклампсиийн явц 20%- д хүндэрнэ. Жирэмслэлтийн 28-36 дахь 7 хоног, төрсний дараахь 7 хоногт ихэвчлэн тохиолдоно. <36 долоо хоногтой бол глюкокортикоид эмчилгээ хийж, >36 төрүүлэх арга хэмжээ авна.

5.2.7. Ялган оношилгоо Шарлалт: - Цус задралын (элэгний өмнөх) - Бөглөрөлтөт (элэгний дараах) Асцит: - Үүдэн хураагуур, дэлүүний судасны бүлэн, бөглөрөл, хавдраар дарагдах - Бадда Киарийн хамшинж - Хавдар - Сүрьеэ - Бөөрний дутагдал - Зүрхний дутагдал - Уургийн дутагдал - Гялтангийн үрэвсэл - Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл Элэгний энцефалопати: - Чихрийн шижингийн (Гипогликеми, кетоацидоз, осмос даралт ихэссэнээс, лактатын ацидоз) - Архины ( хордлого, Верникийн энцефалопати) - Эмийн хэрэглээ ( Бензодиазепин, неролептик , опиод бүлгийн эмүүд) - Мэдрэлийн халдвар - Электролитийн эмгэг (гипонатриеми, гиперкалиеми ) - Татганаат бус эпилепси - Сэтгэцийн эмгэг - Тархин доторхи цус алдалт , харвалт - Цочмог эрүүл мэндийн стресс ( эрхтний дутагдал , үрэвсэл ) - Тэнэгрэл (анхдагч ба хоёрдогч) - Тархины эмгэг (гэмтэл, неоплазм, хэвийн даралтат тархины хаван ) - Шөнийн бөглөрөлтөт апноэ В.5.3. Өвчтөнг илгээх шалгуур Элэгний цирроз оношлогдсон тохиолдолд эмнэлзүй, лаборатори, багажийн шинжилгээний өөрчлөлтийг үндэслэн зохих эмчилгээг хийн хянана. Элэгний циррозын ээнэгшил алдсан тохиолдолд эрэмбэлэн ангилж, УХХХС-аас цус алдсан, элэгний цочмог дутагдалтай тохиолдолд яаралтай тусламж үзүүлнэ. В.5.4. Эмчилгээ В.5.4.1. Эмийн бус эмчилгээ Гам: - Хүнд хөдөлмөр, ялангуяа хэвлийд ачаалал өгөх ажил хийхгүй байх - Ажил, амралтын дэглэмийг зөв тохируулах - Хорт зуршлаас татгалзах - Хэт бүхэл, хэт халуун хоол хэрэглэхгүй байх

- Өөх тос ихтэй, даршилсан, амтлагчтай, хайрч хуурсан, удаан буцалгасан хоолноос татгалзах - Тарган бол турах В.5.4.2. Эмийн эмчилгээ Элэгний эс хамгаалах эмийн эмчилгээнд моноаммоний глицирринат, силимарин, эссенциал фосфалипид зэрэг эмүүдийг уухаар болон тарилга хэлбэрээр хэрэглэнэ. Цөс зогсонгишилтой тохиолдолд урсодеоксихолийн хүчлийг 10-15 мг/кг/өдөрт тунгаар хэрэглэнэ. Урсодеоксихолийн хүчил нь цөсний хүчил, эм, холестерины бодисын солилцоонд оролцдог цитохром Р450 3А4 (CYP3A4) –ийг идэвхжүүлснээр цөсний хүчлийн хорон чанар багасаж, усанд уусамтгай чанар нэмэгдэн эсийн нөхөн төлжилт сайжирдаг. Ихэссэн үүдэн тогтолцооны даралтыг бууруулах зорилгоор бета блокаторыг хэрэглэнэ. Пропранолол: Элэгний цирроз өвчтэй хүмүүсийн гуравны хоёрт үүдэн тогтолцооны даралт 50% бууж байгааг тогтоожээ. Тунг тогтоохдоо зүрхний цохилтын тоогоор тохируулна (үндсэн цохилтын тооноос 25% буухад минутанд 55 цохилтоос багагүй байх ёстой). Карведилол: Карведилол нь III үеийн хосолсон бета адреноблокатор.Карведилол дотоод симпатомиметик идэвхгүй бөгөөд мембран бэхжүүлэх үйлдэлтэй,өндөр антиоксидант нөлөөтэй, чөлөөт радикалын исэлдэлтийг бууруулдаг, антипролифератив идэвхтэй бэлдмэл юм. Өдөрт 6.25-12.5 мг тунгаар уулгана. Рефрактер асциттай тохиолдолд хэрэглэхгүй. Элэгний циррозын үед төмрийн солилцоо алдагдсан тохиолдолд Деферазирокс (жаденю) хэрэглэнэ. Төмөртэй 2:1 харьцаагаар холбогдсон нэгдэл үүсгэн өтгөнөөр ялгаран гарах хэмжээг нэмэгдүүлнэ. Цинк, зэстэй холбогдох чадвар бага тул сийвэн дэх цинк, зэсийн хэмжээ буурахгүй. Төмрийн хэт ачаалал үүсэн, элгэн дэх төмрийн концентраци, хуурай жин (LIC) ≥5мг төмөр/гр эсвэл сийвэнгийн ферритин тогтвортойгоор >800 мкг/л байгаа тохиолдолд төмөр бууруулах эмчилгээг хийнэ. Элэгний төмрийн концентраци хэвийн өвчтөнд төмөр бууруулах эмчилгээг болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй ба төмрийг хэт бууруулах эрсдэлийг тооцох хэрэгтэй. Хоногийн эхний тунг 14 мг/кг-аар тооцоолж, шахмал дахь бодисын хэмжээг харгалзан өгнө. Цаашид эмчилгээний үр дүнгээс хамааран тунг аажмаар 5-10 мг/кг тунгаар бууруулна. Сийвэн дэх ферритины хэмжээ <500 мкг/л орсон тохиолдолд эмчилгээг зогсоож болно. Элэгний вирусийн эсрэг эмчилгээг 2019.12.20 ны өдрийн Эрүүл мэндийн сайдын А/586 тушаалаар батлагдсан “B, D вирусийн халдварын илрүүлэг, тандалт, оношилгоо эмчилгээний заавар”, 2018.07.17 өдрийн Эрүүл мэндийн сайдын А/288 тушаалаар батлагдсан “Гепатит С вирусийн халдварын илрүүлэг, тандалт, оношилгоо эмчилгээний заавар”-уудаас харна уу?

Архины шалтгаант болон анхдагч билиар циррозын эмнэл зүйн заавар тусдаа боловсрогдон гарах болно. Асцит: 1 зэрэг буюу үл ялиг асциттай үед оношилгоо, эмчилгээ хийгдэхгүй өнгөрч болно.

2 зэрэг буюу бага зэргийн асциттай үед: Эмнэлэгт хэвтүүлэх шаардлагагүй бөгөөд энэ үеэс эмийн эмчилгээг эхлүүлнэ.

- Натрийн хэрэглээг зохицуулах - Хүнсний хэрэглээг багасган бөөрөөр ялгарах хэмжээг шээс хөөх эмээр ихэсгэх Өдөр бүр нэг нөхцөлд жингээ хэмжиж үзэхэд дөрвөн өдрийн хугацаанд >1 кг жин нэмэгдвэл далд хаван үүсэлт гэнэ. Суурь эмчилгээнд дараах арга хэмжээг авна: 1. Натрийн хэрэглээг хязгаарлах (бага хэмжээгээр хориглох (80–120 ммоль/өдөрт буюу 4.6–6.9 г давс) 2. Давсны хязгаарлалт нь өөрсдөө бэлтгэн хэрэглэж байгаа хоол унданд хамаарна 3. Усны хэрэглээг хязгаарлах (<1500 мл/өдөрт) 4. Хөдөлгөөн хязгаарлах 5. Гэдэсний хоргүйжүүлэлт (лактулозагийн тусламжтай) 6. Спиронолактон (50-400 мг/өдөрт) 7. Эрдсийн солилцооны тогтвортой байдлыг хангах 8. Цинкийн дутагдлыг нөхөх 9. Уургийн бодисын солилцооны тэнцвэрт байдлыг хангах Асцит, рефрактер асцитын оношилгоо, эмчилгээний алгоритмийг зураг 9-д үзүүлэв: Дөрөв хоногийн дараа биеийн жин < 1.2 кг буурахгүй бол хүнсээр орох давсны хэмжээг (80–120 ммоль/өдөрт буюу 4.6–6.9 г давс) үргэлжлүүлэн хязгаарлаж маш бага натритай (<40 ммоль/өдөрт) дэглэмээс татгалзан эмэн эмчилгээг эхэлнэ. Удаан хугацааны хэвтрийн дэглэмийг зөвлөхгүй. Асцитын эмчилгээний суурь эмийн эмчилгээнд альдостероны эсрэг эмийг сонгож, удаан хугацаагаар асциттай явсан өвчтөнд бөөрний сувганцарт нөлөөлөх шээс хөөх эмийг хавсарна. Хамгийн ихдээ хавангүй тохиолдолд 0.5 кг/өдөрт, хавантай тохиолдолд 1 кг/өдөрт багасгахаар тооцон эмчилгээг хийнэ.

2 зэргийн асциттай тохиолдолд альдостероны эсрэг эмийг буюу спиринолактоныг 100 мг/өдөрт тунгаар эхлэн, үр дүнгүй тохиолдолд 72 цаг тутам 100 мг-аар ихэсгэсээр 400 мг/өдөрт тун хүртэл нэмнэ. Альдостероны эсрэг эмэн эмчилгээ үр дүнгүй, хиперкалиеми үүсч байгаа тохиолдолд фуросемидыг 40 мг/өдөрт тунгаар эхлэн үр дүнгүй тохиолдолд улмаар 40 мг нэмэгдүүлсээр 160 мг/өдөрт тунгаар хэрэглэнэ. Удаан хугацаанд дахиж буй асцитад альдостероны эсрэг эм, фуросемидын хослолыг хэрэглэдэг.

Фуросемидэд сул хариу урвал үзүүлж байгаа тохиолдолд торасемидыг хэрэглэнэ. Шээс хөөх эмүүдийн хагас задралын хугацаанаас хамааран тэднийг өдөрт 2 удаа буюу өглөө, орой хэрэглэвэл илүү үр дүнтэй байдаг. Гэхдээ оройн тун өглөөнийхөөс бага (жишээлбэл өглөө 20 мг, орой 10 мг) байна. Оройн тун нь шөнө бие махбодид шингэн хуримтлагдахгүй байлгах, шээс хөөх эмийн тунг бие махбодид тасралтгүй өндөр байлган өглөөний тунд дэмжлэг өгөх нөхцлийг бүрдүүлдэг. Үр дүн хангалтгүй тохиолдолд өдөр бага хэмжээний тунг (20/10/10 мг гэх мэт) өгч болно. Асцит Оношилгооны парацентез хийх (SAAG, нянгийн гялтантас)

Давсыг хязгаарлан шээс хөөх эмчилгээг эхлэх Согтууруулах ундаа, стероид бус үрэвслийн эмээс татгалзах

Биеийн жинг өдөрт хавангүй бол 0.5 кг, хавантай бол 1.0 кг-аар багасган биохимийн шинжилгээнд бөөрний үйл ажиллагаа, эрдсийг хянах

Үр дүн

Тийм

Үгүй

Эмчилгээг үргэлжлүүлэх

Хоолны дэглэм, согтууруулах ундаа, стероид бус үрэвслийн эм хэрэглэсэн эсэхийг шалгах. Бөөрний үйл ажиллагаа, эрдсийг хянан шээс хөөх эмийн тунг дахин тохируулах

Тийм

Үр дүн Үгүй

Парацентезээр их хэмжээний шингэн авах

Тийм

Рефрактер асцит (гипонатриеми, бөөрний дутагдалтай хавсарсан) Үгүй

Үр дүн Тийм

2-4 долоо хоног тутам парацентез хийн бөөрний үйл ажиллагаа, эрдэс, нянгийн халдварыг хянах

Үгүй

Хоолны дэглэмийг дахин шалгах. Бөөрний үйл ажиллагаа, эрдсийг дахин хянаж шээс хөөх эмийн тунг дахин тохируулах

Элэг бөөрний хамшинж, гипонатриемийг хянах, TIPS, элэг шилжүүлэн суулгах мэс засал

Зураг 9. Асцит, рефрактер асцитын оношилгоо, эмчилгээний алгоритм Гипонатриеми: Цирроз гүнзгийрч буй өвчтөнүүдэд нийтлэг тохиолдон нас баралтыг нэмэгдүүлдэг. Шингэний зохистой хэрэглээг зөвлөн, үүсч буй шалтгааныг арилгах хэрэгтэй. Сийвэнгийн натрийн бууралт болохоос сэргийлэн шингэнийг 1,000 мл/өдөр хязгаарлана. Хүнд зэргийн гипонатриеми<125 ммоль/л, бөөрний хурц дутагдал, элэгний энцефалопати шинж хүндэрч байгаа, булчингийн таталт шинээр илэрсэн тохиолдолд шээс хөөх эмчилгээг зогсооно (Зураг 10). Артерийн судасны ашигтай эзэлхүүнийг нэмэгдүүлэхийн тулд альбумин, коллойд уусмал, вазоконстриктор (мидодрин) хэрэглэж, вазопрессины V2 рецепторын антогонист Ваптаны бүлгийн эмийг богино хугацаагаар хэрэглэнэ. Хүнд зэргийн гипонатриеми<125 ммоль/л

Эргэн хянах

Асцит үүсээгүй, шингэн алдалтаас (лактулозагийн тун хэтэрснээс үүссэн суулгалт, бөөрний өмнөх азотеми) үүссэн гипонатриеми Үгүй

Тийм

Гиповолемийн гипонатриеми: шингэнийг нөхөн шээс хөөх эмийн тунг багасган сийвэнд натрийн хэмжээ хэвийн болохыг хүлээнэ.

Асциттай, Гиперволемийн гипонатриеми: Шингэнийг 1.0 л хүртэл, давсыг хязгаарлан шээс хөөх эмийн тунг багасган элэг шилжүүлэн суулгах боломжийг үнэлнэ. Үр дүн

Эмчилгээг үргэлжлүүлэн >130 ммоль/л болгох

Тийм

Үгүй

Альбумин хийх Тийм Тийм

Үр дүн

Үгүй TIPS, элэг шилжүүлэн суулгах мэс засал Үр дүн Үгүй

Эмийн тунг дахин хянаж, ваптан эмчилгээг элэг шилжүүлэн суулгах хүлээлгийн хуудсанд байх хугацаанд хийнэ

Зураг 10. Гипонатриемийн эмчилгээний алгоритм Хүнд зэргийн хипокалиеми (<3 ммоль/л) үед фуросемидын эмчилгээг зогсооно. Хиперкалиеми (>6 ммоль/л) илэрсэн тохиолдолд альдостероны эсрэг эмийг хэрэглэхгүй. Булчингийн таталт илэрч буй өвчтөнд альбумин, баклофеныг (10 мг/өдөрт тунгаар эхлэн 7 хоногт 10 мг-аар нэмэгдүүлэн 30 мг/өдөрт тунд хүргэж болно) хэрэглэнэ. Эмэн эмчилгээ үр дүнгүй тохиолдолд ариун нөхцөлд парацентез хийнэ. Нэг удаа асцитын шингэнийг бүрэн авч болно. Парацентез: Парацентезийн эсрэг заалт: - Хатгалт хийхэд хүндрэх эрсдэлтэй тохиолдлууд, хатгах талбайн арьсанд халдварлагдсан шархтай, жирэмсэн, хүнд зэргийн цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны хямрал, гэдэсний хүнд эмгэг Парацентезийг сийвэнгийн эзэлхүүнийг нэмэгдүүлэх эмчилгээтэй хавсарч хийнэ: - Сийвэнгийн эзэлхүүн: альбуминыг (8 г/л асцит) дуслаар тарьж хийнэ.

- асцитын шингэн >5 л авч байгаа бол литр тутамд 8гр альбуминыг нөхнө.

- асцитын шингэн <5 л (парацентезын дараа зүрх судасны үйл ажиллагаа хямрах эрсдэл бага) бол альбумин болон бусад сийвэнгийн эзэлхүүн нэмэгдүүлэгч бэлдмэлүүдийг хэрэглэж болно. Элэг бөөрний хамшинж илэрсэн, асцит халдварлагдсан тохиолдолд заавал парацентез хийж шингэнийг гадагшлуулна. Элэгний циррозын ээнэгшил алдсан, асциттай өвчтөнд бөөрний дутагдалд хүргэх эрсдэл бүхий эмүүд: - Стероид бус үрэвслийн эсрэг эмүүд хэрэглэхгүй (натрийн эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлэх, хипонатриеми, бөөрний хурц дутагдал үүсгэх өндөр эрсдэлтэй) - Ангиотензин хувиргагч энзимийн дарангуйлагч, ангиотензин II антагонист, 1-адренергик рецепторын хориглогч нарыг аль болох хэрэглэхгүй байх (бөөрний дутагдал үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлнэ) - Аминогликозид (бөөрний хурц дутагдал үүсгэх эрсдэлтэй). Бусад антибиотикоор эмчлэгдэх боломжгүй нянгийн халдварын үед нөөц антибиотикт сонгоно.

- Тодосгогч бодисууд бөөрний үйл ажиллагаа алдагдаагүй тохиолдолд бөөрний дутагдалд хүргэх эрсдэлийг үүсгэдэггүй. Бөөрний үйл ажиллагаа алдагдсан тохиолдолд тодосгогч бодисыг хэрэглэсэн талаарх судалгаа хангалтгүй тул хүндрэлээс урьдчилан сэргийлж, болгоомжтой хэрэглэхийг зөвлөдөг.

Рефрактер асцитын менежмент: - Рефрактер асцитын эхний эмчилгээ- парацентез юм. Парацентез хийхдээ авсан асцитын 1 л тутамд 8 гр альбумин тооцон хийнэ.

- Рефрактер асциттай тохиолдолд сонгомол бус бетта блокаторын хэрэглээн дээр маргаантай байгаа хэдий ч хүнд тохиолдлуудад анхаарах хэрэгтэй  Сонгомол бус бетта блокаторын тун хэтрэхээс сэргийлэх (пропроналол>80 мг/өдөрт) TIPS: - Рефрактер эсвэл дахин үүссэн асцит - Парацентез үр дүнгүй - Элэг шилжүүлэн суулгах эмчилгээ Элэгний гидроторакс: Эмчилгээний эхний менежмент асцитын үеийн шээс хөөх, парацентез эмчилгээний үр дүнгээс хамаардаг - байнгийн плеврийн шингэн элбэг (Рефрактер элэгний гидроторакс) - Гидроторакстай өвчтөнүүдэд элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслыг зөвлөнө - Шээс хөөх эмчилгээ болон цээжний хатгалт хийн шингэнийг авна.

- Амьсгалын дутагдал илэрсэн, амьсгаадалттай тохиолдолд эмчилгээний цээжний хатгалт хийгддэг ба хүндрэл байнга гарах эрсдэлтэй тул плеврийн дренаж тавихгүй.

- Давтан гидроторакс үүсдэг өвчтөнүүдэд TIPS зөвлөнө Нянгийн гялтантас Нянгийн гялтантас оношлогдонгуут IV үеийн антибиотик эмчилгээг шууд эхэлнэ. Антибиотикийн тэсвэржилт бага хувьтай оронд аяндаа үүсэх гялтантасын эмчилгээний эхний эгнээнд цефалоспориний 3 үеийн антибиотикийг зөвлөнө. Антибиотик тэсвэржилт өндөр хувьтай оронд пиперациллин/тазобактам эсвэл карбапенем зөвлөнө. Аяндаа үүсэх гялтантастай өвчтөнүүдэд III үеийн цефалоспорины бүлгийн антибиотикийг судсаар тарин эмчилж байгаа тохиолдолд альбуминыг хэрэглэхэд элэг бөөрний хамшинж I хэлбэрийн явцыг болон нас баралтыг багасгадаг. Аяндаа үүсэх гялтантастай өвчтөнүүдэд альбумин онош тавигдангуут 1.5 гр/кг, гурав дахь өдрөөс 1 гр/кг нөхнө. Антибиотик эмчилгээний үр дүнг эмчилгээ эхэлснээс хойш 48 цагийн дараа хоёр дахь парацентез хийж шалгана. Хэрэв 48 цагийн дотор эмнэл зүйн шинж тэмдгүүд, зовуурууд гүнзгийрэх эсвэл цагаан эсийн тооны бууралт байхгүй (багадаа 25%-иар) бол эхний эгнээний антибиотик эмчилгээг үр дүнгүй гэж үзнэ.

Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны цус алдалт Давтан цус алдалт, нас баралтыг багасгахын тулд эмчилгээний болон урьдчилан сэргийлэх стратегийг боловсруулна. Анхдагч урьдчилан сэргийлэлт нь цус алдах өндөр эрсдэл бүхий өргөссөн хураагуур судсыг илрүүлэх юм. Улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөлт бага зэрэгтэй, улаан интоорын шинж илэрсэн эсвэл Чайлд Пью С- тэй өвчтөнүүдэд сонгомол бус β-блокатороор эмчилнэ. Дундаж болон том хураагуур судасны өргөсөлтэй өвчтөнүүдэд уян дурангаар судас боох ажилбар эсвэл сонгомол бус βблокатор хэрэглэнэ. эмчилгээний сонголт нь тухайн нөхцөл байдлын боломж, туршлага, өвчтөний байдал, эсрэг заалт болон гаж нөлөөн дээр үндэслэгдэнэ. Сонгомол бус β-блокатар үүдэн хураагуурын даралтыг бууруулахаас гадна бусад эерэг нөлөө үзүүлдэг. Асцит сонгомол бус β-блокатарын эсрэг заалт болохгүй. Гэхдээ рефрактер эсвэл хүнд асциттай тохиолдолд анхааран сонгомол бус β-блокатарын өндөр тунгаас зайлсхийнэ. Артерийн даралт хурдан хугацаанд бууж байгаа эсвэл буух хандлагатай тохиолдолд сонгомол бус β-блокатарыг хэрэглэхгүй ба эргэн хэвийн байдалд орсны дараа хэрэглэнэ.

Цус алдалт (сонгомол бус β-блокатар, EVL хийлгэсэн) Амьсгалын замыг чөлөөлж, амьсгал, цус эргэлтийн тогтвортой байдлыг ханган (Hb 7-8 г/дл), цус тогтоох, антибиотик, үүдэн тогтолцооны даралт бууруулах вазопрессор: терлипрессин (октреотид, соматостатин) эмчилгээ 24 цагийн дотор гастроскопи Улаан хоолойн хураагуур судасны цус алдалт

Цус алдалт тогтсон

Давтан цус алдалт

Ходоодны хураагуур судасны цус алдалт

Ходоод, улаан хоолойн хураагуур судас эсвэл зөвхөн ходоодны хураагуур судас

EVL

5 дахь өдрөөс эхлэн хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт (сонгомол бус βблокатар, EVL эмчилгээ)

Ходоод, улаан хоолойн хураагуур судас

Цус алдалтаас хойш 72 цагийн дотор: Идэвхитэй цус алдалттай Чайльд Пью В, эсвэл Чайльд Пью С (10-13 оноо) ба

Хяналтгүй цус алдалт

Sengstaken –Blakemore зонд, өөрөө тэлэгч металл стент тавих боломжийг судална

Цианоакрил, тромбин тарих Цус алдалт тогтоогүй Цус алдалтаас хойш 72 цагийн дотор: Ходоод, улаан хоолойн хураагуур судастай, Идэвхитэй цус алдалттай Чайльд Пью В, эсвэл Чайльд Пью С (10-13 оноо)

TIPS, Биеийн байдал тогтвортой, ээнэгшилтэй тохиолдолд дэлүү авах мэс засал, дэлүүний артерийг бөглөх ажилбарын тухай бодож болох юм

Цианоакрил тарьсны 5 дахь өдрөөс эхлэн хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт. Хураагуур судас том хэмжээтэй бол эхний ээлжинд TIPS, дараагийн ээлжинд тромбин тарих, (сонгомол бус βблокатар, EVL эмчилгээ)

Давтан цус алдалт

Зураг 11. Хурц цус алдалтын үеийн оношилгоо, эмчилгээний алгоритм Варикозын шалтгаант цус алдалтын менежмент 1. Улаан хоолой, ходоодны уян дурангаар хийгдэх эмчилгээ 2. Антибиотик эмчилгээ 3. Үүдэн тогтолцооны даралт бууруулах эмчилгээ 4. Үндсэн өвчний эмчилгээ (эргэлдэх цусны эзэлхүүнийг нөхөх, цус тогтоох, цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны алдагдлыг засах, элэг тархины хамшинжээс урьдчилан сэргийлэх) Хурц цус алдалтын үеийн оношилгоо, эмчилгээний алгоритмыг зураг 11-ээр үзүүлэв. Хурц цус алдалтын үед гастроэнтеролог, гематолог, радиолог, яаралтай тусламжийн, мэдээгүйжүүлгийн гэх мэт олон мэргэжлийн эмч нарын багийн ажиллагаа шаардагдана. Амьсгалын замыг чөлөөлж, амьсгал, цус эргэлтийн тогтвортой байдлыг ханган гиповолемийн шок, 5 хоногийн хугацаанд дахин цус алдах эрсдлээс сэргийлэх, цус алдалттай холбоотой халдвар, элэгний энцефалопати, бөөрний хурц дутагдал зэрэг хүндрэлүүдээс сэргийлэх зэрэг цогц арга хэмжээг авна. Байнгийн эсрэг заалтай эсвэл сонгомол бус β-блокатарын тэвчилгүй үед өвчтөн цус алдах эрсдэлтэй бол уян дурангаар судас боох ажилбар хийнэ. Уян дурангаар судас боох болон сонгомол бус β-блокатарын хослол нь дан эмчилгээний аргатай харьцуулахад давтан цус алдах эрсдэлийг илүү бууруулдаг. Сонгомол бус β-блокатарт тэвчилгүй тохиолдолд TIPS зөвлөнө Хураагуур судасны хурц цус алдалтын эмчилгээний эхний сонголт нь уян дурангаар судас боох болон сонгомол бус β-блокатарын хослол юм. Чайлд-Пью С <14 оноотой, өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд TIPS (24-72 цагийн дотор) зөвлөдөг. Нийт цус алдалтын 10–15% орчимд судас идэвхит эмүүд, уян дурангаар судас боох, урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээнээс үл хамааран эрт, хожуу үеийн давтан цус алдалт тохиолддог. Их хэмжээний хяналтгүй цус алдалттай тохиолдолд түр зуурын гүүрэн (24 цаг орчим) эмчилгээ болгон баллон тампонадыг тавин, цаашид дараагийн үндсэн эмчилгээний аргыг боловсруулна. Урьдчилан сэргийлэх тунгаар цефалоспорины III үеийн антибиотикийг сонгон 5-7 хоног хийнэ. Вазопрессор эмчилгээний тун, үргэлжлэх хугацааг хүснэгт 17–д үзүүлэв. Хүснэгт 17. Вазопрессор эмчилгээний тун, үргэлжлэх хугацаа Эм Октреотид

Вазопрессин

Тун Хугацаа Хураагуур судсаар хийх эхний тун 50 мкг. 2-5 өдөр Цаашид 50 мкг/цагт тунгаар үргэлжлүүлэн хураагуур судсаар хийнэ. Хураагуур судсаар 0.2-0.4 нэгж/мин тунгаар 24 цаг хийнэ. Цаашид тунг 0.8 нэгж/мин болгон нэмж болно. Хэрвээ нитроглицеринтэй хавсарвал 40 мкг/мин тунгаар эхлэн цаашид 400 мкг/мин тунд

Соматостатин

Терлипрессин

хүргэж болох боловч систолын артерийн даралтыг 90 мммуб байхаар зохицуулна. Хураагуур судсаар хийх эхний тун 250 мкг. 2-5 өдөр Цаашид 250-500 мкг/цагт тунгаар үргэлжлүүлэн хураагуур судсаар хийнэ. Эхний 48 цагт цус тогттол 4 цаг тутамд 2 мг 2-5 өдөр тунгаар, цаашид давтан цус алдахаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор 4 цаг тутамд 1 мг тунгаар хураагуур судсаар хийнэ.

Хэрвээ өвчтөнд цусархагшлын хамшинж илрээгүй, ямарваа нэгэн мэс ажилбар төлөвлөгдөөгүй байгаа бол цус бүлэгнэлтийн тогтолцоонд нөлөөлөхүйц эмчилгээг хийх шаардлагагүй. Бага хэмжээний цочролд цус бүлэгнэлтийн хүчин зүйлүүдийн бага хэмжээний нийлэгжилт дээр суурилсан цус тогтоох болон фибрин хайлуулах тогтолцооны тэнцвэрт байдал амархан алдагдан, аяндаа цус алдах аюултай байдаг. Цус бүлэгнэлтийг сайжруулах эмийн эмчилгээг хүснэгт 18-д үзүүлэв.

хайлалтыг Фибрин дарангуйлах (урокиназын нийлэгжилтийг дотоод дарангуйлан, хэмжээг плазмины наалдан Тромбоцитын багасгах замаар) урвал бөөгнөрөх нэмэгдүүлэх

хугацаа Протромбины уртассан

+

Мегакариоцитоос шинэ үүсэлтийг тромбоцит хурдасгах

Этамзилат (Хялгасан судас, цбх)

+++

Тромбопластин үүсэлтийг идэвхжүүлэгч

АКХ, Транексамоны хүчил (TT, APTT, F)

Шууд бус антикоагулянт

К амин дэм (PT)

Амин дэм К-ийн дутагдал

Хүснэгт 18. Цус тогтоох эмчилгээ

+

+

+ +

+

plt,

Алдсан цусны хэмжээ бага (< 1литр) бол кристаллоид Рингерийн уусмал хийхэд эргэлдэх цусны хэмжээг нэмэгдүүлэх боловч сийвэнгийн коллоид даралтыг бууруулдаг тул анхааралтай хийнэ. Коллоид уусмал болох Декстран нь ялтаст эсийг дарангуйлдаг тул циррозын шалтгаант цус алдалтын үед болгоомжтой хэрэглэнэ.

Элтромбопаг: Тромбопоэтиний рецептортой холбогдон чөмөгний мегакариоцитийн пролифераци, дифференциацийг хурдасгах замаар ялтаст эсийн тоог нэмэгдүүлдэг. Эмчилгээг 50 мг/хоногт тунгаар эхэлнэ. Элэг бөөрний дутагдалтай тохиолдолд 25 мг/хоногт тунгаар эхэлж болно. Эмчилгээг тромбоцитын тоог зорилтот хэмжээ хүртэл хийнэ. Хоногийн тунг 75 мг/хоногт-оос хэтрүүлж болохгүй. Ялтаст эсийн тоо ≥ 200 x 109/л - ≤ 400 x 109/л хүрсэн тохиолдолд тунг 14 хоногт 25 мг/хоногт тунгаар багасгана. Ялтаст эсийн тоо 400 x 109/л хэтэрсэн тохиолдолд эмчилгээг зогсоон ялтаст эсийн тоог 14 хоног тутам хянаж <150 x 109/л бага болоход тунг 25 мг/хоногт тунгаар багасган хэрэглэнэ. Улаан эсийн бүтээгдхүүн: - Гемоглобин < 60 г/л: зайлшгүй - гемоглобин 60-70 г/л: Өндөр настай, өвчтөний биеийн байдал хүнд ,хавсарсан хүнд эмгэг (зүрхний цус хомсрох эмгэг, зүрхний дутагдал, тархины судасны эмгэг, уушгины архаг өвчин, архаг архидалт, хавдар, үжил) тохиолдолд үед сэлбэж болно.

- гемоглобин 70-80 г/л: үед хавсарсан хүнд эмгэггүй тохиолдолд сэлбэхгүй байж болно. Эмнэл зүйд цочмог цус алдалтын шинж тэмдэг илэрч байгаа тохиолдолд (шулуун гэдэсний хурууны үзлэг хийх үед, бөөлжсөнд, назогастрал ялгадсанд цэвэр цус байвал) гемоглобины хэмжээнээс үл хамааран сэлбэх бөгөөд цаашдын оношилгоог шуурхайлна. Төвийн хураагуурын даралт 4-5смуб, гематокрит 35%, гемоглобин 8,0г/дл –ээс их бол давтан цус алдах эрсдэл нэмэгддэг. Цус гемолиз болохоос сэргийлж 4 нэгж даршилсан улаан бөөмөнд 10 мл кальцийн уусмал, цус юүлэлтийн ацидоз (pH<7.2) үүсэхээс сэргийлж 4-5 удаагийн цус юүлэлт тутам 40 мвал бикарбонатын уусмал хийнэ. Цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны алдагдлыг засахын тулд сийвэнг 10-20 мл/кг буюу 1000-1500 мл/өдөрт тунг 4 хуваан 6 цагийн зайтай урсгаж хэрэглэх ба сайжрал 1-2 хоногт ажиглагддаг. Дэлүүнд ялтаст эс их хэмжээгээр задрах, цус бүлэгнэлт нөөцөө шавхах, эсрэг 9

бие үүссэн тохиолдолд ялтаст эс 20х10 /л-ээс бага, цусархагшлын хамшинж илэрсэн, 50х10 9/л бага тохиолдолд, мэс ажилбар төлөвлөж байгаа тохиолдолд ялтаст эс 9

50х10 /л хүртэл ялтаст эсийн өтгөрүүлгийг юүлнэ. Ялтаст эс сэлбэх эмчилгээний үр дүнг 24 цагийн дараа ялтсын өсөлтийн томъёогоор бодон, ≥4,5х10 9/л байвал үр дүнтэй гэж үзнэ: ЯӨ =

сэлбэлт

н

цагийн дараах ялтсын тоо – сэлбэлтийн өмнөх ялтас ялтсын өтөгрүүлэгт агуулагдах абсол т ялтас

л

м

Элэг бөөрний хамшинж: Эмчилгээний эхний сонголт нь терлипрессин + альбумин юм. Элэг бөөрний хамшинж-бөөрний цочмог үрэвсэлитийн 1А-аас дээш шатанд буй бүх өвчтөнд судас тэлэгч болон альбуминыг эмчилгээнд хэрэглэнэ. Терлипрессинийг 4-6 цаг тутамд 1 мг-аар тооцоолон пампаар, эсвэл 2мг/хоногт тунгаар дуслаар хийнэ. Хэрэв 2 хоногийн дараа хариу урвал үзүүлэхгүй бол (сийвэнгийн креатинин < 25%) терлипрессиний тунг аажмаар 12мг/хоногт болтол нэмнэ. Альбумины 20% уусмалыг өдөрт 20-40мг- аар тооцон хэрэглэнэ. Даралтыг нэмэгдүүлэхээс сэргийлэн альбуминыг титрлэж хэрэглэж болно. Норадерналинаар терлипрессинийг орлуулж болно. Ихэвчлэн төвийн венээр эмчилгээг хийнэ. Терлипрессин, норадерналин олдохгүй тохиолдолд мидодрин+октреотидээр эмчилгээг орлуулан хийх боломжтой боловч үр дүн харьцангуй бага байдаг.

Бөөрний дутагдал Бөөрний цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритмийг зураг 12-д үзүүлэв: Зураг 12. Бөөрний цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритм Бөөрний цочмог үрэвсэлийн 1А шат

Бөөрний цочмог үрэвсэлийн > 1А шат

Хяналт Эрсдэлт хүчин зүйлүүдйиг арилгах \нефротоксик эм, шээс хорих эмүүд, стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд, бетаблокатор\

Шээс хөөх эм \хэрэглээгүй бол\ уураг \1г\кг-аар 2 хоногийн турш эзлэх хэмжээг нэмэгдүүлнэ

Шийдэх

туслах

Үйл явц

Хариу арга хэмжээ тийм

Дараа нь

Бөөрний цочмог үрэвслийн явцаас хамаарч эмчилгээ хийнэ

үгүй

Бөөрний цочмог үрэвсэл нь элэг бөөрний хамшинжээс үүссэн үү?

Үгүй

Бөөрний цочмог үрэвслийн хэлбэрээс хамаарна

тийм

Васоконтрикал мөн альбумин хэрэглэнэ

Элэгний энцефалопати Элэгний энцефалопати ихэвчлэн эргэх явцтай байдаг. Эмчилгээний зарчим: - Гэдсэн дэх хортой бодисуудын шимэгдэлтийг бууруулах - Цусан дахь хортой бодисуудыг зайлуулах Гэдсэн дэх хортой бодисуудын шимэгдэлтийг бууруулах зорилгоор шимэгддэггүй дисахарид, нянгийн эсрэг бэлдмэлүүдийг хэрэглэнэ. Шимэгддэггүй дисахарид- Лактулоза - Элэгний энцефалопатийн эхний сонголт - Тархины үйл ажиллагааг бууруулдаг өрсөлдөгч болон бусад эрсдэлт хүчин зүйл байгаа тохиолдолд лактулоза эмчилгээ үр дүн муутай - Мөн пребиотик бэлдмэл (хоол боловсруулах замаар шимэгдэггүй нарийн гэдсэнд байх микроорганизмын өсөлтийг дэмждэг бэлдмэл) ба лактулозагийн исэлдүүлэгч шинж нь туулгах үйлдэл үзүүлдэг нь сайн талтай бөгөөд үүний талаар хийсэн судалгаа одоогоор гараагүй байна.

- Шимэгддэггүй дисахаридыг 15-20 мл-ээр тухайн өвчтний биеийн байдалд тохируулан хоногт 1 удаа гэдэс суларч байх тунгаар өгнө.

- Лактулозаг хэтрүүлэн хэрэглэх нь аспираци , дегидратаци, гипертерми , арьс загатнах зэрэг хүндрэл үүсгэх ба түүнчлэн элэгний энцефалопатиг гүнзгийрүүлэх эрсдэл болдог.

- Элэгний энцефалопатийн III-IV үе шат, ХБЗ-ын цус алдалтын дараа энцефалопати үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор өндөр клизм буюу 300 мл лактулозыг 700 мл устай хольж бургуйдаж хэрэглэнэ. Рифаксимин - Гэдсэнд үүсэх аммиакийг дарангуйлах зорилгоор - Илэрхий элэгний энцефалопатитай өвчтөнд 3-6 сараас дээш үргэлжлэх мөчлөгт рифаксимин (шимэгддэггүй дисахарид болон неомицинтэй харьцуулахад) эмчилгээ хийсэн гурван ч судалгаанд танин мэдэхүйн үйл ажиллагааг сайжруулан, аммоны хэмжээг бууруулсан үзүүлэлт гарсан юм.

- Илэрхий элэгний энцефалопати илэрсэн 2 өвчтөнд хийсэн Олон төвт судалгаанд рифаксимин нь тайвшруулах эмтэй харьцуулахад илүү үр дүнтэй байсан юм. (лактулоза-н хэрэглээний 91%-н үндсэнд) Салаалсан гинжит амин хүчил Элэгний энцефалопатийн илэрхий болон минималь энцефалопатийн тохиолдлын хэлбэрт амаар ууж хэрэглэх салаалсан гинжит амин хүчил сайн нөлөө үзүүлсэн байна. Харин элэгний энцефалопатийн тохиолдлын хэлбэрт судсаар хэрэглэхэд ямар нэг нөлөө үзүүлээгүй байна.

- Сийвэнгийн альбумин 3,5г/дл-с багассан гипоальбуминемитэй, асцит, хаван эсвэл элэгний энцефалопати илэрсэн нөхөн төлжилтгүй элэгний циррозын өвчний түүхтэй өвчтөн, хоол хүнсээр хангалттай илчлэгийг авч байгаа ч цусны альбумин багассан өвчтөн эсвэл чихрийн шижин, элэгний энцефалопатигийн

хүндрэлтэй өвчтөнд хэрэглэхэд нийт илчлэг эсвэл уургийн /амин хүчил/ хэмжээг хянах шаардлагатай - Элэгний циррозын хүнд үе шатанд орсон дараах өвчтөнүүдэд эсрэг заалттай:  Элэгний энцефалопатигийн lll үеээс дээш үе шатанд орсон комын үед  Нийт билирубиний хэмжээ 3 мг/дл-с дээш байгаа өвчтөнүүд Цусан дахь хортой бодисуудыг зайлуулах эмчилгээ - Л-орнитин Л-аспартат (LOLA) Орнитин ба Аспартатын хүчил нь аммонийн хортой нөлөөг цэвэршүүлэх мочевины солилцоо, бие махбодын хамгийн чухал нуклеин хүчлийн нийлэгжилт зэрэг хүний бие махбодын үндсэн гол бодисын солилцоонд оролцдог. L-орнитин-Lаспартатын үйлдэл нь аммиакийг хоргүйжүүлэх хоёр гол бүрдэл болох орнитин ба аспартат амин хүчлүүдийн үйлдлээр илэрдэг: мочевины нийлэгжил ба глютамины нийлэгжил. Мочевины нийлэгжилт үүдэн вен орчмын элэгний эсүүдэд явагддаг. Эдгээр эсийн дотор орнитин нь орнитин карбамоилтрансфераза болон карбамоил фосфат синтетаза ферментийн идэвхжүүлэгч болдог бөгөөд мөн мочевины нийлэгжилтийн субстрат болдог. Глютамины ниилэгжилт венийн судас орчмын элэгний эсүүдэд явагддаг. Ялангуяа эмгэг нөхцөлд аспартат болон дикарбоксилатууд (үүнд орнитины бодисын солилцооны бүтээгдэхүүнүүд хамаарна) эсийн дотор шимэгдэж глютамины хэлбэртэй аммиак холбогдоход хэрэглэгдэнэ. Глютамат бол физиологийн болон эмгэг физиологийн нөхцлийн аль алинд нь аммиактай холбогддог амин хүчил. Глютамин амин хүчил зөвхөн аммиакийн ялгаралтын хэлбэрийг төлөөлдөггүй ба үүнээс гадна мочевины чухал мөчлөгийг (эсийн доторх глютамины солилцоо) идэвхжүүлдэг. Физиологийн нөхцөлд орнитин ба аспартат нь мочевины нийлэгжилтийг хязгаарлахгүй. Элэгний энцефалопатийн үед хэрэглэх нь сэтгэцийн хүрээний өөрчлөлтийг зүгшрүүлж, цусан дахь аммоны хэмжээг бууруулдаг. Цочмог, архаг элэгний дутагдал Элэгний цочмог болон архаг дутагдлын өвөрмөц эмчилгээ байхгүй. Эмчилгээ нь тухайн эрхтэн тогтолцооны хүндрэл, өвчний явцад тулгуурладаг. Элэгний цочмог болон архаг дутагдалын эмчилгээ нь эрхтэнийг дэмжих, бичил элементүүдийг засах, хүндрэлийг арилгахад оршино. Элэгний цочмог болон архаг дутагдалд орохоос өмнө элэг шилжүүлэн суулгах мэс ажилбарыг төлөвлөнө. Элэгний цочмог болон архаг дутагдалд орон хүндэрсний дараа элэг шилжүүлэн суулгах боломжгүй. Элэгний циррозтой, жирэмсэн үеийн эмчилгээ - Үүдэн тогтолцооны даралт нэмэгдсэнийг сэжиглэж буй жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд улаан хоолой, ходоодны уян дурангийн шинжилгээг хоёр дахь гурван сард хийнэ.

- Улаан хоолойн хураагуур судас өргөссөн жирэмсэн эмэгтэйчүүдийг бетта блокатороор эмчлэхээс гадна өргөссөн хураагуур судсыг уян дурангийн аргаар боох эмчилгээг хийж болно.

- Элэг шилуүүлэн суулгах мэс ажилбар хийгдсэн жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд микофенолын хүчлээс бусад дархлаа дарангуйлах бэлдмэлийг хэрэглэж болно.

- Элэгний циррозтой, жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд 30% хүртэл улаан хоолой, ходоодны өргөссөн хураагуур судаснаас цус алдан, хэрвээ судасны өргөсөлт урьд нь байсан бол дээрх хүндрэл 50-78% хүртэл нэмэгдэнэ. Цус алдалтын дараах нас баралт 2050% Жирэмслэлттэй холбоотой элэгний өвчний менежментийг хүснэгт 19-д үзүүлэв. Хүснэгт 19. Жирэмсний элэгний онцлог өвчин Өвчин Гурван сар Менежмент Цус алдах Эхний 20 Туслах дэмжих менежмент долоо хоног Жирэмсний II /IIIдах Урсодеоксихолийн хүчил 10-15mg/kg үеийн цөс гурван сар 37 долоон хоногт эрт төрүүлэх зогсонгишил Эклампси, 20 долоо Хүнд преэкламситай эмэгтэйг 36 долоо преэклампси хоногийн хоногтойгоос яаралтай төрүүлэх хэрэгтэй. дараагаас HELLP 22 долоо <36 долоо хоногтой бол глюкокортикоид эмчилгээ хоногийн хийж >36 долоо хоногтой бол төрүүлэх дараагаас Ялтас эс 40000-50000 cell/ul болоход төрөхөөс өмнө сэлбэх шаардлагатай 5.4.3. Мэс заслын эмчилгээ Элэгний циррозийн үед элэг шилжүүлэн суулгах заалт: - Цус алдах эрсдэлтэй улаан хоолой, ходоодны хураагуур судасны өргөсөл, цус алдалтыг хянах боломжгүй байх - Эмэнд тэсвэртэй асцит - Элэгний архаг дутагдлын суурин дээр үүсэх цочмог дутагдал - Аяндаа үүсэх нянгийн гялтантас - Элэг уушгины хамшинж - Элэг бөөрний хамшинж - Цөсний замын анхдагч хатуурал, ээнэгшил алдах Элэгний циррозийн суурин дээр үүссэн элэгний хавдар Миланы шалгуураас даваагүй тохиолдолд: Милан шалгуур: 1. 5.0 см-ээс бага хэмжээтэй 1 ширхэг үүсгэвэр, эсвэл хамгийн том нь 3.0 см хүртэл хэмжээтэй байх 3 ширхэг хүртэлх үүсгэвэр 2. Элэгний болон үүдэн хураагуурт хавдар нэвчээгүй 3. Тунгалагийн зангилаа болон бусад эрхтэнд үсэрхийлэлгүй АСАН шалгуур: АСАН шалгуурын заалт нь Милан шалгуурын өргөтгөсөн хувилбар юм: 1. 6.0 см-ээс бага хэмжээтэй 1 ширхэг үүсгэвэр, эсвэл 5.0 см хүртэл хэмжээтэй 3 ширхэг хүртэлх үүсгэвэр

2. Элэгний болон үүдэн хураагуурт хавдар нэвчээгүй 3. Тунгалагийн зангилаа болон бусад эрхтэнд үсэрхийлэлгүй Архины шалтгаант элэгний циррозийн үед элэг шилжүүлэн суулгах шалгуур Элэгний хатуурлын элэг шилжүүлэн суулгах ерөнхий заалтаас гадна: - Хамгийн багадаа сүүлийн 6 сар архи хэрэглээгүй байх - Сэтгэл санаа болон нийгмийн талаас хангалттай дэмжлэгтэй байх Элэгний цочмог дутагдлын улмаас элэг шилжүүлэн суулгах шалгуур: Элэгний цочмог дутагдлын улмаас элэг шилжүүлэн суулгах шаардлагатай тохиолдолд “Кингс коллеж”-ийн шалгуурыг баримтална. Энэхүү шалгуураар ацетаминофен шалтгаант ба ацетаминофен бус шалтгаант гэж ангилна. Ацетаминофен шалтгаант шалгуур: - Артерийн цусны рН<7.3 (энцефалопатийн зэргээс үл хамаарна) Эсвэл доорх 3 шинж илэрвэл: - Энцефалопатийн зэрэг III-IV - INR 6.5-аас их - Креатинин 300 мкмоль/л-ээс дээш Ацетаминофен бус шалтгаант шалгуур: - INR 6.7-оос их (энцефалопатийн зэргээс үл хамаарна) Эсвэл доорх 3 шинжийн аль нэг илэрвэл: - Хордлогын шалтгаант, шалтгаан тодорхой бус элэгний үрэвсэл - Нас 10 – 40 нас - Шарлалт илэрснээс элэгний энцефалопатийн оворго оношлогдох хүртэл хугацаа 7 хоногоос дээш - INR 3.5-аас их - Сийвэнгийн билирүбин 300 мкмоль/л-ээс дээш Элэг шилжүүлэн суулгах туйлын эсрэг заалт: - Хүнд хэлбэрийн уушгины артерийн даралт (MPAP > 50 mmHg) - Хамааралт байдал (архи, хар тамхи, мансуурах сэтгэц нөлөөт эмийн гэх мэт) - Дархлалын олдмол хомсдол өвчин - Элэгний бус бусад хавдар Элэг шилжүүлэн суулгах харьцангуй эсрэг заалт - Элэгний бус үжил - Уушгины артерийн даралт (MPAP 35 - 50 mmHg) - Хүнд хэлбэрийн зүрх, уушгины эмгэгүүд - ХДХВ эерэг - 75 наснаас дээш өндөр настай байх 5.4.4. Хяналт Эмийн эмчилгээ бүрийн дараа хяналтын лабораторийн, багажийн шинжилгээ, шаардлагатай тохиолдолд нэмэлт шинжилгээнүүдийг хийн явцыг хянаж, цаашдын эмчилгээг төлөвлөнө.

6 сар тутам цусны сийвэнд альфа фетопротеин үзэж, хэт авиан шинжилгээгээр элэгний өмөн үүсч байгаа эсэхийг хянана.

4.4.5. Хяналт ба үнэлгээ Асцит Эмчилгээний эхний 7 хоногт эмнэлзүйн болон биохимийн тогтмол хяналт хийнэ. Асцитын хэмжээ багассаны дараа шээс хөөх эмчилгээний тунг багасган эмчилгээний идэвхит хамгийн бага тунд хүргэж болно. Элэгний циррозтой, асциттай өвчтөнүүд эсийн гаднах шингэний хэмжээ багасахад маш мэдрэг байдаг тул элэг бөөрний хамшинж, элэгний энцефалопати гүнзгийрэх эрсдэлтэй. Шээс хөөх эмчилгээнээс өмнө хоол боловсруулах замын цус алдалт, бөөрний дутагдал, элэгний энцефалопати, хипонатриеми, сийвэн дэх калийн хэмжээний хэлбэлзлүүдийг засахыг хичээн, шээс хөөх эмчилгээг болгоомжтой эхлэн эмнэл зүйн болон биохимийн шинжилгээний хяналтыг тогтмол хийх хэрэгтэй. Элэг энцефалопати IV зэрэгтэй тохиолдолд шээс хөөх эмчилгээг маш их болгоомжтой хийнэ. Бөөрний сувганцарт нөлөөлөх шээс хөөх эмүүд кали, магнийн дутагдал, хипонатриемид хүргэх эрсдэлтэй бөгөөд үүнээс үүдсэн булчингийн таталт нь өвчтөний амьдралын чанарыг муутгадаг. Парацентезын дараа дахин асцит үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор шээс хөөх эмчилгээг бага тунгаар авах ба хяналтыг сайжруулна. Нянгийн гялтантас: Анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэнд норфлоксацин (400 мг/өдөрт)-ыг дараах тохиолдлуудад хэрэглэнэ: - Чайлд Пью оноо ≥9 болон сийвэнгийн билирубиний хэмжээ ≥3 мг/дл - Бөөрний үйл ажиллагааны дутагдал эсвэл гипонатриеми - Асцитийн шингэний уураг < 15гр/л Биеийн байдал урт хугацаанд сайжирсан, асцитын шингэн шимэгдсэн тохиолдолд норфлоксацин эмчилгээг зогсооно. Хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт: Аяндаа үүсэх нянгийн гялтантасын нэг жилд давтан үүсэлт ойролцоогоор 70% байдаг.

- Аяндаа үүсэх перитонит эдгэсэн өвчтөнүүдэд сэдрэлээс урьдчилан сэргийлж норфлоксацин (400 мг/өдөрт) уухаар зөвлөнө - Одоогоор рифаксимин хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэнд норфлоксацинтэй өрсөлдөхүйц үр дүн үзүүлэхгүй байна.

- Аяндаа үүсэх перитонит үүсэх эрсдэлийг протоны шахуургын хориглогч нэмэгдүүлж байж магадгүй тул тэдгээрийг заалттай тохиолдолд хэрэглэх - Аяндаа үүсэх перитонитоос бусад халдваруудын үед альбумин хэрэглэхгүй.

Элэг бөөрний хамшинж: Терлипрессин норадерналинтай холбоотой илрэх гаж нөлөөнд ишеми болон зүрх судасны үйл ажиллагааны өөрчлөлт илэрнэ - Эмчилгээ эхлэхээс өмнө зүрхний цахилгаан бичлэг хийн зурх судасны өвчний илрүүлэг хийх  Эмчилгээг хийхэд эрсдэл үүсэх өвчтөнүүдээс, шаардлагатай тохиолдолд асран хамгаалагчаас зөвшөөрөл авна  Илэрч буй гаж нөлөөний хүндийн зэргээс хамааран шаардлагатай тохиолдолд эмчилгээг зогсооно - Эмчилгээний хариу арга хэмжээ:  Бүрэн хариу урвал: креатинин суурь түвшин 0,3 мг/дл (26.5umoli/L) болон буурах  Хэсэгчилсэн хариу урвал: бөөрний цочмог үрэвслийн эдгэрэлтийн үед креатинин суурь түвшин 0,3 мг/дл (26.5umoli/L) хүртэл буурах Өвчин дахих тохиолдолд эмчилгээг давтан хийнэ Элэг бөөрний хамшинжээс урьдчилан сэргийлэх - Бөөрний цочмог үрэвсэл оношлогдсон тохиолдолд аяндаа үүсэх перитонитаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор альбуминыг (онош тавигдангуут 1.5г\кг, гурав дахь өдрөөс 1г\кг тунгаар) хэрэглэнэ Элэг бөөрний хамшинж-бөөрний цочмог үрэвсэл, аяндаа үүсэх перитонитаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор норфлаксацин (400мг\өдөрт) тунгаар хэрэглэнэ. Элэгний энцефалопати: Ярилцлага хийн танин мэдэхүйн өөрчлөлт, орон зай, цаг хугацааны баримжаа, асуултанд хариулах чадвар, хариу үйлдлийн хурд, сэтгэн бодох үйл ажиллагаа, хурууны чичиргээ, салганаа, бичгийн хэлбэр алдагдсан эсэхийг үнэлнэ. Ерөнхий биеийн байдал, нозоорсон, унтаарсан эсэхийг хянана. Элэгний цочмог болон архаг дутагдал: Элэгний цочмог болон архаг дутагдлын динамик өөрчлөлтийг хэвийн хэмжээнд байлгахын тулд байнгын хяналтанд байлгах хэрэгтэй.

- Нэн ялангуяа элэг, бөөр, тархи, уушги, цус бүлэгнэлт, цусны эргэлтийн тогтолцоог хянах - Байнгын хяналт хийх нь өвчтөний нас, хувь хүний онцлог, хордлого зэргийг хянах ач холбогдолтой. Циррозын кардиомиопати - Циррозын кардиомиопати нь ихэвчлэн эмнэл зүйд оношлогддоггүй боловч тавиланд нөлөөлдөг.

- QTc интервалын уртсалт нь циррозын үед түгээмэл байдаг ба тавилан мууг илэрхийлнэ. Уртассан QT интервалыг тавилан муутгахад хүргэж буй шалтгаанаас сэргийлэхэд ашиглах боломжтой.

АГУУЛГА А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош: Элэгний цирроз А.2. Өвчний код: ICD10 А.3. Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томьёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2.Лабораторын шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Эмчилгээний алгоритм Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал В.2. Эрсдэлт хүчин зүйл В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлэг В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж үйлчилгээ бүрд эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.4.5. Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах арга зүй В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуур, эмнэл зүйн шинж В.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1. Дурдатгал (Анамнез) В.5.2.2. Бодит үзлэг В.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ ба багажийн шинжилгээ В.5.2.5. Багажийн шинжилгээ В.5.2.6. Оношилгооны шалгуур В.5.2.7. Ялган оношилгоо В.5.3. Өвчтөнг илгээх шалгуур В.5.4. Эмчилгээ В.5.4.1. Эмийн бус эмчилгээ В.5.4.2. Эмийн эмчилгээ В.5.4.3. Мэс заслын эмчилгээ

В.5.4.4. Хяналт В.5.4.5. Хяналт ба үнэлгээ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

МОНГОЛ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ АЛАТ/ГПТ Аланинаминтрансфераза АСАТ/ ГОТ Аспартатаминтрансфераза АФП Aльфа фетопротеин ГГТ /ГГТП Гаммаглутамилтранспептидаза ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание/судсан дотор цус түгмэл бүлэгнэх хамшинж ДЭМБ Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага АКХ/ЕАКК Аминокапроны хүчил KTГ Компьютер томограф хзд Хүчин зүйлийн дутагдал ХБ Хоол боловсруулах ХВВ Хепатитын В Вирус ХДВ Хепатитын Дельта Вирус ХДХВ/ДОХ Хүний Дархлал Хомсдлын Вирус/Дархлалын Олдмол Хомсдол ХСВ-РНХ Хепатитын С вирус-рибонуклейн хүчил УХХС Улаан хоолойн хураагуур судас цбх Цус бүлэгнүүлэх хүчин зүйл ЦЕШ Цусны ерөнхий шинжилгээ ШФ Шүлтлэг фосфатаза ЭХСДЗ Элэгний хураагуур судасны даралтын зөрүү ЯӨ Ялтас эсийн өтгөрүүлэг

АНГЛИ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ anti-HBs anti- Hepatitis B surface anti-HCV anti- Hepatitis C Virus anti-HDV anti- Hepatitis Delta Virus anti-HDV IgM anti- Hepatitis Delta Virus Immunoglobulin M anti-HDV IgG anti- Hepatitis Delta Virus Immunoglobulin G anti-HIV IgG anti- Human Immunodeficiency Virus Immunoglobulin M APTT Activated Partial Tthromboplastin Time СSPH Clinically significant portal hypertention DAMP Damage-associated molecular pattern

EVL Endoscopic variceal ligation HAI Hystoacril glue injection HBsAg Hepatitis B surface Antigen НСС Hepatocellular carcinoma HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count НVPG Hepatic venous pressure gradient ICA Intenational Club of Ascitis ICD Intenational Classification of Diseases INR International Normalized Ratio KDIGO Kydney Disease Impoving Global Outcomes LVEF Left ventricular ejection fraction LSM liver stiffness measurement MPAP Mean pulmonary arterial pressure MELD Model for End-Stage Liver Disease NAKI Non Acute Kidney Injury NGAL Neutrophil gelatinase associated lipocalin Non-AKI-HRS Non- Acute Kidney Injury- Hepatorenal Syndrome PAMP Pathogen-associated molecular pattern PIVKAII Prothrombin induced by vitamin K absence II РН Portal Hypertention PLT Platelet PT Prothrombin Time SAAG Serum ascites albumin gradient TGFb Trasforming growth factor beta TIPS Ttransjugular intrahepatic portosystemic shunt TSH Thyroid stimulating hormone TT(F) Thrombin time (Fibrinogen) T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine

НОМ ЗҮЙ 1. Эрүүл мэндийн үзүүлэлт 2019 2. Management of decompensated cirrhosis EASL Guideline. 2018 3. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver 4. “Зонхилон тохиолдох өвчний үед цус, цусан бүтээгдэхүүн сэлбэх” заавар. Эрүүл мэндийн сайдын 2017 оны А/03 дугаар тушаал 5. “Заавар батлах тухай” (Элэг шилжүүлэн суулгах эмчилгээний заавар) 2014 оны 05 сарын 27 өдрийн 177 тоот Эрүүл мэндийн сайдын тушаал 6. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. 2016 7. Nicolas Intagliata, Neeral L Shah. Hemostatic abnormalities in patients with liver disease. www.uptodate.com. This topic last updated: Mar 23, 2021 8. Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests www.uptodate.com.This topic last updated: Feb 10, 2021.

9. Eric Goldberg, Sanjiv Chopra. Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. www.uptodate.com. This topic last updated: Feb 12, 2021 10. Richard H Sterns, Bruce A Runyon. Hyponatremia in patients with cirrhosis. www.uptodate.com. This topic last updated: Nov 03, 2020.

Хянасан: Н.Бира Д.Даваадорж С.Бадамжав Ц.Сарантуяа эмч Ажлын хэсгийн ахлагч: Д.Бадамсүрэн Багийн гишүүд: Л.Тулгаа С.Наранцэцэг О.Баярмаа Б.Батболд С.Буянхишиг М.Энх-Өлзий Д.Ганчимэг Б.Өлзийсайхан Н.Лхаасүрэн Г.Улзмаа П.Оюухүү Ч.Өлзийжаргал Б.Амаржаргал Г.Өнөржаргал

АУ-ны доктор, Профессор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, Профессор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, Профессор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, Дэд Профессор, Зөвлөх зэргийн

АУ-ны доктор, Дэд Профессор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, Дэд Профессор, ЭШТА АУ-ны доктор, Дэд профессор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, Зөвлөх зэргийн эмч АУ-ны доктор, ЭША АУ-ны магистр, Клиникийн профессор Тэргүүлэх зэргийн эмч АУ-ны магистр, Клиникийн профессор Тэргүүлэх зэргийн эмч АУны магистр, ЭШДаА АУны магистр, ЭШДаА АУны магистр, ЭШДаА Клиникийн профессор, Тэргүүлэх зэргийн эмч Клиникийн профессор, Тэргүүлэх зэргийн эмч Клиникийн профессор, Ахлах зэргийн эмч АУ-ны магистр, Хоол боловсруулах эрхтний эмгэгийн эмч Хоол боловсруулах эрхтэний эмгэгийн эмч

үндэслэгдсэн бөгөөд оноо бага байвал хүндрэл гарах магадлал бага, оноо их байх тутам нас барах магадлал өндөр, эмчилгээ их шаардагдана. [2] ASA оноо- Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс боловсруулсан мэс заслын өмнө өвчтөнийг үнэлэх индексийг ASA оноо гэнэ.

А6. Тархвар зүйн мэдээлэл: АНУ-д цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлтэй тохиолдлын 90%-д цөсний хүүдийн гарах хэсэгт, Хартманы уутны хэсэгт саад үүссэн, үлдсэн 10%-д нь чулуугүй цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл тохиолддог байна. Залуу, харьцангуй эрүүл эмэгтэйд тохиолдох цөсний хүүдийн чулуунаас үүдэлтэй цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл харьцангуй тавилан сайтай байдаг бол хүнд өвчтөнд тохиолдох цөсний хүүдийн чулуугүй цочмог үрэвсэл нь нас баралт өндөртэй байдаг. [3] Цөсний хүүдий болон цөсний замын цочмог өвчин, цөсний өвчнөөс шалтгаалж мэс засал хийгдсэн судалгааны талаарх товчхон дүгнэлтийг авч үзлээ. Ч.Пунцаг, С.Туяа нарын 1998-1999 оны хооронд П.Н.Шастины нэрэмжит Клиникийн төв эмнэлгийн яаралтай мэс заслын тасагт цөсний хагалгаа хийгдсэн 69 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар 62(89,9%) чулуутай, 7 (10%) нь чулуугүй цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлтэй гарсан нь Leonard.M.Freedan нарын судалгааны үзүүлэлттэй ижил байна. [4] О.Сэргэлэн, Ч.Өнөрсайхан нарын судалгаагаар цөсний замын үрэвсэлт өвчнөөр 40-59 насны эмэгтэйчүүд өвчилж, амьдралын хэв маяг, хооллолтын байдалтай холбоотой болох нь тогтоогдсон байна. [5] 2019 оны Монгол улсын хүн амын эрүүл мэндийн үзүүлэлтээр хоол боловсруулах тогтолцооны өвчин өвчлөлийн хоёрдугаарт орж, цөсний хүүдий, цөсний зам ба нойр булчирхайн өвчин 14.2 хувийг эзлэн, дээрх өвчлөлтэй хамааралтай мэс заслын эзлэх хувь өндөр байна. [6] А6.1 Үндсэн ойлголт: Цөсний хүүдий, цөсний замын цочмог халдвар нь өндөр хөгжилтэй ба буурай хөгжилтэй орнуудын аль алинд нь эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал болж байна. Цөсний хүүдий, цөсний замын цочмог халдвар нь олон шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсээс, ихэнхдээ үжлээс үүдэлтэй биеийн байдлыг амархан хүндрүүлдэг учир яаралтай зохистой эмчилгээг хийх нь зайлшгүй чухал.

2007 он хүртэл нийтээр дагаж мөрдөх нэгдсэн эмнэлзүйн удирдамж байгаагүй бөгөөд 2007 онд бүх удирдамжуудыг нэгтгэн Токиогийн удирдамжийг (ТУ07) боловсруулан гаргасан ба 2013, 2018 онуудад тус тус шинэчлэн боловсруулсан байна. А6.2 Өвчний тавилан: Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлт өвчний эмчилгээний үр дүн 90 хувьтай байдаг, харьцангуй тавилан сайтай эмгэг бөгөөд өвчин оношлогдох үед хамгийн багадаа, талаас илүү хувьд нь цөсний хүүдийн үхжил, цооролт, идээт үрэвсэл буюу эмпием зэрэг хүндрэл үүсдэг. Б. Оношилгоо, эмчилгээний алгоритм: Эрт илрүүлгийн дэс дараалал Б1. Өвчний эхний үе шатанд, эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрэхээс өмнө оношлох,

эрт илрүүлгэ хийх шаардлагатай.

ЦХЦҮ-ийн эрт илрүүлгийн дэс дараалал ЦХЦҮ-ээр өвчлөх өндөр эрсдэлтэй, насанд хүрсэн хүмүүсийг асуумж, үзлэг, лабораторийн шинжилгээний аргаар тодруулна. ЦХЦҮ-ийн эрт илрүүлгийг хийхэд хамгийн чухал нь уг өвчин үүсэх суурь шалтгаанууд, эрсдэлт хүчин зүйл, эмнэлзүйн гол шинжүүд байгаа эсэхийг тодруулах юм. Цөсний өвчин тэр дундаа цөсний чулуу үүсэхэд нөлөөлдөг гол эрсдэлт хүчин зүйл нь 5 F-ийн хүчин зүйл бөгөөд дараахь зүйлүүд хамаарагдана. Үүнд:

Female – эм хүйс, Fat – илүүдэл жинтэй байх, Fertile – олон төрөлт, Forty – 40-өөс дээш насныхан, Fair – хонгор шаргал үстэй бүсгүйчүүдэд зонхилон тохиолддог. ЦХЦҮ-ийн шалтгаан: 

Том хэмжээний мэс засал



Их хэмжээний түлэгдэл, гэмтэл



Үжил



Судсаар хооллолт (Парентераль эмчилгээ -TPN)



Зүрх судасны эмгэгтэй, настай хүмүүс



Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгуулсан реципиент



Хими эмчилгээ хийлгэж буй ба ДОХ-ын халдвартай өвчтөн



Халдвар (Салмонелл, алтлаг Стафилококк, H.Pylori-ийн халдвар, Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд цитомегаловирүс, хүүхдэд Эбштейн-Баррын вируст



Системийн өвчнүүд - (Шенлейн Генохын өвчин, Чердж-Строссын хамшинж)



Таргалалт



Шалтгаан тодорхойгүй (Өмнө нь ямар нэгэн гэмтэл аваагүй, стресс байхгүй тохиолдолд ялангуяа хүүхдэд)

зангилаат

полиартрит,

ЦХЦҮ-ийн эмнэлзүйн онцлог: Өвчний эхэн үед ийт өвчтөний 75%-д ямар нэгэн зовуурь илрэхгүй. Шалтгаан тодорхойгүй халууралт, даралт багасах шинж илэрвэл ЦХЦҮ-ийг

таамаглаж болно.

ЦХЦҮ-ийн эмнэлзүйн шинж: 

Хэвлийн баруун дээд хэсэгт өвдөх



Тэмтрэлтээр цөсний цэгт эмзэглэлтэй байх



Мерфийн шинж- Амьсгал гүнзгий авах үед цөсний хүүдийн цэг дээр дарахад өвдөлтөөс болж амьсгал тасалдах



Халууралт, даралт багасах

ЦХЦҮ-ийн үед лабораторийн шинжилгээнд гарах өөрчлөлт: 

С урвалж уураг ихсэх



Цагаан эсийн тоо ихсэх



Элэгний энзим, холестазын параметрүүд, амилаз ихсэх

Асуумж, үзлэг, лабораторийн шинжилгээгээр ЦХЦҮ байх магадлалтай, өндөр эрсдэлтэй байвал, эдгээр хүмүүст оношийг батлах багажийн ба бусад шинжилгээг (Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, Хэвлийн комьютер томографи) төлөвлөн хийнэ.

ЦХЦҮ-ийн үед дүрс оношилгооны шинжилгээнд гарах өөрчлөлтүүд: Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ: 1. Цөсний хүүдийн хана>4мм-с илүү зузаарах 2. Эхоны үүсгэн бүртгэгчийг цөсний хүүдийн проекцод мэдрэгдэх “Sonographic Murphy’s sign” илрэх

тавихад

хүчтэй өвдөлт

3. Цөсний хүүдийн эргэн тойронд шингэн хурах-“Pericholecystic fluid collection”. Хэвлийн компьютер томографи: 1. Асцит ба гипоальбуминеми (<3.2 гр/дл) илрээгүй үед Цөсний хүүдийн хана >4мм-с илүү зузаан байх, 2. Цөсний хүүдийн эргэн тойронд шингэн хуримтлагдах 3. Субсерозын хаван 4. Интрамурал хий 5. Хууларсан салст Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн оношилгооны ба хүндийн зэргийн шалгуур ТУ18/ТУ13-ын цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн оношилгооны шалгуур: А. Хэсэг газрын үрэвслийн шинжүүд: 1. Мерфийн шинж илрэх

2. Хэвлийн баруун дээд ¼-т өвдөлт, эмзэглэл, үүсгэвэр тэмтрэгдэх В. Тогтолцооны үрэвслийн шинж тэмдгүүд: 1. Халуурах 2. С урвалж уураг ихсэх 3. Цагаан эсийн тоо ихсэх С. Дүрс оношилгооны шинжилгээнд илрэх ЦХЦҮ-ийг илтгэх шинжүүд Урьдчилсан онош: А-аас 1 шинж + В-ээс 1 шинж тэмдэг Үндсэн онош: А-аас 1 шинж тэмдэг + В ба С-ээс тус тус 1 шинж тэмдэг илэрвэл ЦХЦҮ (тухайн өвчний хүндрэл илрээгүй тохиолдолд) эрт оношлогдсон гэж үзнэ. Б.2. Лабораторийн ба багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм: ТУ18/13 Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн хүндийн зэргийн шалгуур. А. III зэрэг (хүнд) ЦХЦҮ: бусад эрхтэн тогтолцооны хүндрэлүүд илэрнэ.

1. Зүрх судасны дутагдал: ≥5 мкг/кг 1 минутанд допамин ба норэпинефрин шаардлага бүхий даралт багадалт 2. Мэдрэлийн тогтолцоо: Ухаан санаа балартах 3. Амьсгалын дутагдал: PaO2/FiO2 хэмжээ ˂300 4. Бөөрний дутагдал: Олигоури, креатинин ˃2.0 mg/dl 5. Элэгний дутагдал: PT-INR ˃1.5 6. Гематологи: Ялтасын тоо ˂100,000 mm3 В. II зэрэг (дунд) ЦХЦҮ 1. Цагаан эсийн тоо ихсэх ˃18000 mm3 2. Хэвлийн баруун дээд ¼-т чинэрсэн цөсний хүүдий тэмтрэгдэнэ.

3. Зовуурь эхэлсэн хугацаа ˃72 цаг 4. Хэсэг газрын үрэвсэл оношлогдох: Үхжилт холецистит, цөсний хүүдийн орчмын буглаа, элэгний буглаа, цөсний перитонит, эмпием болсон цөсний хүүдий С. I зэрэг (хөнгөн) ЦХЦҮ II ба III хүндийн зэрэгт үл харьяалагдах хүмүүсийг ангилна, энэ үед цөсний хүүдий авах мэс засал аюул, хүндрэл багатай. Б3. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритм: ТУ18-ын эмчилгээний алгоритм боловсруулсан шалгуур: 1. Эмчилгээний стратегийг сонгохын тулд хүндийн зэргээр явцыг ба эрсдэлт хүчин зүйлсийг үнэлнэ. Үүнд: Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс (CCI), Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан биеийн байдлыг үнэлэх

ангилал- ASA оноо орно.

2. Дунд ба хүнд явцтай (II, III зэрэг) ЦХЦҮ-ийн хагалгааг ахисан түвшний, дадлага туршлагатай мэс засалч эмч нар, эрчимт эмчилгээний тасагтай эмнэлэгт хийж гүйцэтгэнэ.

3. Дээрх шалгууруудыг хангасан тохиолдолд ЦХЦҮ-ийн үед дурангийн аргаар цөсний хүүдий авах хагалгааг хийнэ.

Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн гарааны эмчилгээ Мэс заслын ба яаралтай урсгуур тавих заалтыг үнэлэх хооронд электролитийн тэнцвэржилтийг ханган, өвдөлт намдаах, антибиотик эмчилгээг эхлүүлэн, амьсгалын тогтолцоо, гемодинамикийг хянана. Б4. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим: Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнийг шилжүүлэх шалгуур Хүснэгт 1. Өвчтөн шилжүүлэх шалгуур Хүнд зэргийн ЦХЦҮ (3-р зэрэг)

ЦХЦҮ-ийн алгоритмд багтсан эмгэг байдалтай өвчтөнд зөвхөн дурангийн хагалгаа хийх туршлагатай эмч, эрчимт эмчилгээ хийх боломжтой эмнэлэгт мэс засал хийх хэрэгтэй. Энэхүү нөхцөлийг хангахгүй бол төрөлжсөн эмнэлэг рүү шилжүүлэх хэрэгтэй.

Дунд зэргийн ЦХЦҮ Өвчтөнг эрт үед дурангийн мэс засал хийх эсвэл цөсний хүүдийд урсгуур тавих бололцоотой эмнэлэгт эмчилнэ.

(2-р зэрэг) Энэхүү нөхцөлийг хангахгүй бол төрөлжсөн эмнэлэг рүү шилжүүлнэ. Хөнгөн

зэргийн Хэрэв өвчтөний хавсарсан өвчлөлийн байдлаас шалтгаалж ЦХЦҮ мэс засал хойшлогдож байгаа бол дараагийн шатлалын дурангийн мэс засал хийх эсвэл цөсний хүүдийд урсгуур (1-р зэрэг) тавих бололцоотой эмнэлэгт илгээх

В. Үйлдлийн тодорхойлолт, аргачлал В1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал ба үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал K81.0- Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл: 

Цөсний хүүдийн буглаа



Цөсний цорго, цөсний хүүдийн үрэвсэл



Цөсний хүүдийн үрэвсэл: Эмфизематоз, үхжилт, идээт



Цөсний хүүдийн эмпием



Цөсний хүүдийн үхжил

Үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал: Z93.4-Арьсны гаднаас cholecystostomy/

цөсний

хүүдийд

гуурс

байрлуулах-/Percutaneous

ICD-10-PCS: 51.10 /OF758DZ/- Уян дурангийн ретроград холангиопанкреатографи /ERCP/ ICD-10-PCS/51.87- Уян дурангаар цөсний цоргонд стент (гуурс) тавих /Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct/ ICD-10-PCS: 0FT40ZZ Цөсний хүүдийн нээлттэй мэс засал /Resection of Gallbladder, Open Approach. 0FT40ZZ/

В2. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлс: ЦХЦҮ-ийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийг асуумжийн, үзлэгийн, лабораторийн шинжилгээний аргаар илрүүлэх бөгөөд дараах хүснэгтэд тусгав. ЦХЦҮ-ийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийг илрүүлснээр эрт оношлох, эмчлэх, урьдчилан сэргийлэх нөхцөл бүрдэнэ.

Хүснэгт 2. Шалтгаан ба эрсдэлт хүчин зүйл Үндсэн шалтгаан

Эрсдэлт хүчин зүйлс



Том хэмжээний мэс засал



Их хэмжээний түлэгдэл, гэмтэл



Үжил



Female – эм хүйс,



Парентераль эмчилгээ /TPN/





Зүрх судасны эмгэгтэй, настай хүмүүс

Fat – илүүдэл жинтэй байх,



Ясны чөмөг суулгуулсан реципиент



Fertile – олон төрөлт,



Forty – 40-өөс дээш насныхан,

5 F-ийн хүчин зүйл:

шилжүүлэн



Хими эмчилгээ хийлгэж буй ба ДОХ-ын халдвартай өвчтөн



Халдвар (Салмонелл, алтлаг Стафилококк, H.Pylori-ийн халдвар, Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд цитомегаловирүс, хүүхдэд ЭбштейнБаррын вирус)



Гангрен, эмфизематоз Системийн өвчнүүд (Шенлейн Генохын эрсдэлт хүчин зүйлс: өвчин, зангилаат полиартрит, Чердж Эр хүйс Строссын хам шинж )



Таргалалт



Чихрийн шижин өвчин



Шалтгаан тодорхойгүй (Өмнө нь ямар нэгэн гэмтэл аваагүй, стресс байхгүй тохиолдолд ялангуяа хүүхдэд)



Зүрх судасны өвчин



Өвчин эхлэх үед

 Fair – хонгор шаргал үстэй бүсгүйчүүд

WBC /цусны эс/>15,000 байх

үүсгэх

цагаан

В3. Эрүүл мэндийн боловсрол: Эрүүл мэндийн боловсрол олгох сургалт нь эмчилгээний нэг бүрэлдэхүүн хэсэг юм. Сургалт нь амьдралын зөв хэв маягийг хэвшүүлэх, уг өвчнийг үүсгэж буй шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсээс өөрчилж болохуйц шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад чиглэгдэнэ.

В4. Эрт илрүүлгэ: Өвчний эрт илрүүлгэ нь өвчний эхний үе шатанд, шинж тэмдэг илрэхээс өмнө оношлох үйл явцыг хэлнэ. В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлгийг зохион байгуулах Аливаа халдварт бус өвчнийг эрт илрүүлэхэд үйлчилдэг 5 зарчим байдаг байна. Энэ зарчмын дагуу ЦХЦҮ-ийг эрт илрүүлэх боломжтой.

Хүснэгт 3. Эрт илрүүлгийн зарчим №

Халдварт бус өвчний эрт илрүүлгийн ерөнхий зарчим

ЦХЦҮ-ийн эрт илрүүлгийн зарчим Цөсний хүүдий, цөсний замын цочмог халдвар нь олон шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсээс, ихэнхдээ үжлээс үүдэлтэй

1.

Тухайн эмгэг нь эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал Байх

биеийн байдлыг амархан хүндрүүлдэг учир яаралтай зохистой оношилгоо, эмчилгээг эмнэл зүйн зааврын дагуу хийх нь зайлшгүй чухал.

ЦХЦҮ-ээр өвчлөх өндөр эрсдэлтэй, насанд 2.

Шинж тэмдэггүй эрт үед нь

хүрсэн хүмүүсийг асуумж, үзлэг,

илрүүлэх, урьдчилан

лабораторийн шинжилгээний аргаар

сэргийлэх боломжтой байх

тодруулна. Оношийг батлахаар хэвлийн хэт авиан шинжилгээг хийнэ.

Нас баралтыг бууруулахад 3.

ЦХЦҮ-ийн эмчилгээний стратегийг сонгохын

чиглэгдсэн хүлээн зөвшөөрөгдсэн эмчилгээний

тулд Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс

аргатай байх

байдлыг үнэлэх ангилал- ASA оноог

(CCI), Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан биеийн

ашиглана. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн гарааны эмчилгээ: Өвдөлт намдаах, агчил сулруулах, антибиотик эмчилгээг эхлүүлэн, электролитийн тэнцвэржилтийг ханган, амьсгалын тогтолцоо, гемодинамикийг хянана. (Шаардлагатай тохиолдолд мэс заслын

болон цөсний замд урсгуур тавих эмчилгээг сонгоно) Асуумж, үзлэг стандартын дагуу оновчтой, бодитой байх

4.

Эрт илрүүлэх сорил

ЦДШ

тодорхой байх

Биохими: элэгний энзим, холестазын параметрүүд, электролит, үрэвслийн маркер үзэх Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ

5.

Эрт илрүүлэх сорил нь

Дээрх төлөвлөсөн лаборатори ба багажийн

өртөг багатай байхаас

шинжилгээ үнэ өртөгийн хувьд хямд,

гадна аюулгүй байна

аюулгүй

В4.2 Зорилтот бүлэг: ЦХЦҮ-ийн эрт илрүүлгэд хамрагдах зорилтот бүлэгт, насанд хүрсэн, уг өвчнийг үүсгэдэг урьдал шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийн өгүүлэмжтэй хүмүүс багтана. В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө ЦХЦҮ-ийг эрт илрүүлэх нь ямар ач холбогдолтой болохыг үйлчлүүлэгчдэд тайлбарлаж өгнө. Эрт илрүүлгийн ач холбогдол: Өвчний эхний шатанд бүрэн төгс, аюулгүй эмчлэх боломжтой, оношилгоо, эмчилгээний зардал багасгаж, өвчлөл, эндэгдлийг бууруулна. В.4.4. Эрт илрүүлгэ хийх арга техник: ЦХЦҮ-ээр өвчлөх өндөр эрсдэлтэй, насанд хүрсэн хүмүүсийг асуумж, үзлэг, лабораторийн шинжилгээний аргаар тодруулна. ЦХЦҮ-ийн эрт илрүүлгийг хийхэд хамгийн чухал нь уг өвчин үүсэх суурь шалтгаанууд, эрсдэлт хүчин зүйл, эмнэлзүйн гол шинжүүд байгаа эсэхийг тодруулах шаардлагатай. Дараа нь оношийг батлах багажийн ба бусад шинжилгээг (Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, Хэвлийн компьютер томографи) төлөвлөн хийнэ.

В5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь, асуумж, эмнэлзүйн шинж тэмдэг Асуумжийн аргаар зовуурь, өвчний ба амьдралын түүхийг тодруулна. ЦХЦҮ-ийн үед илрэх зовууриуд:

Хүснэгт 4. Өвчтөнд илрэх зовууриуд Нийтлэг зовуурь

Нийтлэг бус зовуурь

Шалтгаан тодорхойгүй

Биж шинж

-Халууралт -Даралт багасах

Шарлах шинж

-Хэвлийн баруун дээд хэсэгт өвдөх

ЦХЦҮ-тэй өвчтнөөс авах асуумж: Өвчний түүх 

Хэвлийн баруун дээд хэсэгт өвдөх



Шалтгаан тодорхойгүй халуурах, даралт багасах



Өвчний эхлэл, явц



Хийгдсэн шинжилгээ



Хийгдсэн эмчилгээ, түүний үр дүн



Эмийн хэрэглээ

 Урьд өмнө өвдөж байсан өвчин, эмгэг (Том хэмжээний мэс засал, их хэмжээний түлэгдэл, гэмтэл, үжил, парентераль эмчилгээ-TPN, зүрх судасны эмгэгтэй настай хүмүүс, ясны чөмөг шилжүүлэн суулгуулсан реципиент, хими эмчилгээтэй ба ДОХ-ын халдвартай өвчтөн, халдвар (Салмонелл, алтлаг Стафилококк, H.Pylori-ийн халдвар, Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд цитомегаловирүс, хүүхдэд Эбштейн-Баррын вирус, системийн өвчнүүд (Шенлейн Генохын өвчин, зангилаат полиартрит, Чердж-Строссын хам шинж). Амьдралын түүх 

Таргалалт



Тамхидалт



Архины зохисгүй хэрэглээ



Хоолны буруу хэрэглээ



Амьдралын буруу хэв маяг



Хавдрын эмчилгээ



Удамшлын өгүүлэмж

В.5.2 Бодит үзлэг, лабораторийн ба багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Бодит үзлэг ЦХЦҮ-ийн үед илэрч болох шинж тэмдгийг өвөрмөц ба өвөрмөц бус гэж ангилан дараах хүснэгтээр харуулав.

ЦХЦҮ-ийн үед бодит үзлэгээр илрэх шинж тэмдэг: Өвөрмөц шинж тэмдэг Тэмтрэлтээр цөсний цэгт эмзэглэлтэй байх, Мерфийн шинж илрэх, халууралт, даралт багасах Өвөрмөц бус шинж тэмдэг Шарлах хамшинж Мэдрэл сульдлын хамшинж Тэжээл дутлын хамшинж Хүнд хэлбэрийн халдвар, том хэмжээний мэс засал, бэртэл, гэмтэлтэй байх Зүрх судас, цус, холбогч эдийн системийн суурь өвчний шинжүүдтэй байх В.5.2.2 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур ТУ18/13 Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн хүндийн зэргийн шалгуур III зэрэг (хүнд) ЦХЦҮ: Доорх эрхтэн тогтолцоо дутагдлын аль нэгтэй хамт байна.

1. Зүрх судасны дутагдал: ≥5 мкг/кг 1 минутанд допамин ба норэпинефрин шаардлага бүхий даралт багадалт 2. Мэдрэлийн тогтолцоо: Ухаан санаа балартах 3. Амьсгалын дутагдал: PaO2/FiO2 хэмжээ ˂300 4. Бөөрний дутагдал: Олигоури, креатинин ˃2.0 mg/dl 5. Элэгний дутагдал: PT-INR ˃1.5 6. Гематологи: Ялтасын тоо ˂100,000 mm3 II зэрэг (дунд) ЦХЦҮ: 1. Цагаан эсийн тоо ихсэх ˃18000 mm3 2. Хэвлийн баруун дээд ¼-т чинэрсэн цөсний хүүдий тэмтрэгдэнэ.

3. Зовуурь эхэлсэн хугацаа ˃72 цаг 4. Хэсэг газрын үрэвсэл оношлогдох: цөсний хүүдийн үхжилт үрэвсэл, цөсний хүүдийн орчмын буглаа, элэгний буглаа, цөсний шалтгаант хэвлийн гялтантас, эмпием болсон цөсний хүүдий.

I зэрэг (хөнгөн) ЦХЦҮ: II ба III хүндийн зэрэгт үл харьяалагдах хүмүүсийг ангилна. Энэ үед цөсний хүүдий авах мэс засал нь аюул, хүндрэл багатай. В.5.2.3. Лабораторийн шинжилгээ Заавал хийгдэх шинжилгээ (анх удаа оношлогдсон тохиолдолд) 

Цусны ерөнхий шинжилгээ



Биохимид: элэг, цөс, нойр булчирхайн үйл ажиллагааны сорил, натри, кали, креатинин, глюкоз, үрэвслийн маркер үзэх



Коагулограмм



Шээсний ерөнхий шинжилгээ



ДОХ, В,С вирүсийн шинжилгээ

Заалтаар хийх шинжилгээ 

Цусанд прокальцитонин үзэх



Өвөрмөц халдвар, цус, холбогч эдийн өвчнийг илрүүлэх стандарт шинжилгээ

В.5.2.4 Багажийн шинжилгээ [ 2, 3] Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ: 1. Цөсний хүүдийн хана >4мм-с илүү зузаарах 2. Эхоны үүсгэн бүртгэгчийг цөсний хүүдийн проекцод мэдрэгдэх “Sonographic Murphy’s sign” илрэх

тавихад

хүчтэй өвдөлт

3. Цөсний хүүдийн эргэн тойронд шингэн хурах-“Pericholecystic fluid collection”. Мэдрэг чанар: 67-92% Өвөрмөц чанар: 90% Давуу тал: Хэвтрийн өвчтөнг үзэхдээ зөөж авч явах боломжтой.

Хэвлийн КТГ /тодосгогчтой/: 1. Хэвлийд шингэн үүсээгүй, гипоальбуминеми (<3.2 гр/дл) илрээгүй байхад цөсний хүүдийн хана >4мм-с илүү зузаан байх 2. Цөсний хүүдийн эргэн тойронд шингэн хуримтлагдах 3. Субсерозын хаван 4. Интрамурал хий 5. Хууларсан салст Мэдрэг чанар: 95%< Өвөрмөц чанар: 90%< Давуу тал: Хэвлийгээр өвдөх, халуурах шинжээр илрэх бусад өвчнөөс ялган оношлох чадвар өндөр.

Соронзон резонанст холангиопанкреатографийн шинжилгээ /MRI, MRCP/: Дүрс оношилгоонд илрэх ЦХЦҮ-ийн шинжүүдээс: 1. Цөсний хүүдийн хана зузаарч ≥4 мм болох

2. Цөсний хүүдий урт тэнхлэгээрээ ≥8 см 3. Богино тэнхлэгээрээ ≥4 см 4. Чулуу ба шаварлаг зүйлс тодорхойлогдох 5. Цөсний хүүдийн өөхөн хэсэгт шугаман сүүдэр харагдана. Цөсний замын цөмийн оношзүйн шинжилгээ: ЦХЦҮ-тэй үед цөсний хүүдийн зураглал харагдахгүй хэдий ч радионуклеотид дээд гэдэс рүү хэвийн орж буй "Эерэг шинж" илэрдэг. Маш хүнд өвчтэй, удаан хугацаанд хэвтрийн байсан өвчтөнд хуурамч эерэг хариу гарч болно. Учир нь цөс нь зуурамтгай чанартай болсон байдаг. Морфин-сульфат нь хуурамч эерэг хариуны тоог бууруулж өгдөг. Цөсний замын цөмийн шинжилгээ нь магадгүй цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлтэй байж болох эмнэлзүйн шинжтэй өвчтөнүүдэд цөсний сувгийн бөглөрлийг үгүйсгэхэд тустай байж болно. Өнгөт допплер хэт авиан шинжилгээгээр цөсний хүүдийн наалдацыг оношлох боломжтой боловч хэрэглээ нь хязгаарлагдмал байдаг. Шаардлагатай тохиолдолд Цээжний ба бусад эрхтэн системийн рентген шинжилгээ, ЗЦБ, Зүрхний хэт авиан шинжилгээг хийнэ. В.5.3 Оношилгооны шалгуур ТУ18/ТУ13-ын цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн оношилгооны шалгуур: А. Хэсэг газрын үрэвслийн шинжүүд: 1. Мерфийн шинж илрэх 2. Хэвлийн баруун дээд ¼-т өвдөлт, эмзэглэлтэй байх, чинэрсэн цөсний хүүдий тэмтрэгдэх В. Тогтолцооны үрэвслийн шинж тэмдгүүд: 1.Халуурах 2. С - урвалж уураг ихсэх 3. Цагаан эсийн тоо ихсэх С. Дүрс оношилгооны шинжилгээнд илрэх ЦХЦҮ-ийг илтгэх шинжүүд Урьдчилсан онош: А-аас 1 шинж +В-ээс 1 шинж тэмдэг Үндсэн онош: А-аас 1 шинж тэмдэг + В ба С-ээс тус тус 1 шинж тэмдэг илэрвэл ЦХЦҮ (тухайн өвчний хүндрэл илрээгүй тохиолдолд) эрт оношлогдсон гэж үзнэ. В.5.4 Ялган оношилгоо: 1. Мухар олгойн үрэвсэл 

Хэсгийн сонгомол шинж



Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ



Хэвлийн КТГ /CT

2. Нойр булчирхайн үрэвсэл 

Хэсгийн сонгомол шинж



Амилаз- /α, p/, липаз ихсэх



Хэвлийн КТГ (нойр булчирхай хавагнах, үхжих, нойр булчирхайн орчимд ба хэвлийд шингэн хурах

3. Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа, түүний цооролт 

Ходоодны дуран



Хэвлийн рентген тойм харалт (өрцөн доор хий хурах)



Хэвлийн КТГ (хэвлийд сул хий, шингэн үүсэх)

4. Гэдэсний түгжрэл 

Хэвлий тэгш бус болох



Гялтан цочролын шинж



Рентгенд түгжрэлийн сонгомол шинж



Хэвлийн КТГ- Түгжрэлийн шинж

5.Уушгины доод хэсгийн хатгалгаа, плеврит 

Амьсгалын зовуурь



Цээжний рентген

5. Элэгний буглаа- Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, хэвлийн КТГ 6. Холангит- Соронзон резонансын холангиопанкреатографи /MRCP/ 7. Бөөрний чулуу- Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, КТГ 8. Хэвлийн ивэрхий- Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, КТГ 9. Зүрхний шигдээс - Зүрхний цахилгаан бичлэг, зүрхний хэт авиан шинжилгээ

В.5.5 ЭМЧИЛГЭЭ В.5.5.1 Эмийн бус эмчилгээ Эмийн бус эмчилгээ ЦХЦҮ-тэй бүх өвчтөнд заалттай. Эмийн бус эмчилгээнд эрүүл хооллолт, хөдөлгөөний зохистой дэглэм, шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлийг бууруулах арга хэмжээ, эрүүл мэндийн боловсрол олгох сургалт хамаарна. В.5.5.2 Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритм ТУ18-ийн эмчилгээний алгоритм боловсруулсан шалгуур: 1. Эмчилгээний стратегийг сонгохын тулд хүндийн зэргээр явцыг ба эрсдэлт хүчин

зүйлсийг үнэлнэ. Үүнд: Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс (CCI), Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан биеийн байдлыг үнэлэх ангилал- (ASA) орно.

2. Дунд ба хүнд явцтай (II, III зэрэг) ЦХЦҮ-ийн хагалгааг ахисан түвшний, дадлага туршлагатай мэс засалч эмч нартай, эрчимт эмчилгээний тасагтай эмнэлэгт хийж гүйцэтгэнэ.

3. Дээрх шалгууруудыг хангасан ЦХЦҮ-ийн тохиолдолд дурангийн цөсний хүүдий авах хагалгааг хийнэ.

Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн гарааны эмчилгээ: Мэс заслын ба яаралтай урсгуур тавих заалтыг үнэлэх хооронд электролитийн тэнцвэржилтийг ханган, өвдөлт намдаах, агчил сулруулах, антибиотик эмчилгээг эхлүүлэн, амьсгалын тогтолцоо, цус эргэлтийн байдлыг хянана.

Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн тохиромжтой эмчилгээ нь:

хүндрэлийн

зэргээс

хамаарсан

Эмчилгээний тактикийг ЦХЦҮ-ийн хүндийн зэрэг, өвчтөний биеийн байдал, хууч өвчнийг харгалзан үзсэний дараа сонгоно. Хөнгөн явцтай (I зэрэг), CCI болон ASA оноог үнэлэх боломжтой тохиолдолд цөсний хүүдий авах дурангийн хагалгааг яаралтай журмаар хийнэ. Хэрвээ хийх боломжгүй тохиолдолд эмийн эмчилгээ хийж сайжралт ажиглагдсаны дараа төлөвлөгөөт журмаар мэс засал хийнэ. Дунд явцтай (II зэрэг), CCI болон ASA оноог үнэлэх боломжтой, шат эмнэлэгт байгаа тохиолдолд цөсний хүүдий авах дурангийн хагалгааг журмаар хийнэ. Хагалгааны явцаас шалтгаалан нээлттэй хэлбэр ба хагалгаа хийнэ. Хэрвээ хагалгаанд орох боломжгүй тохиолдолд эмийн хийж, цөсний замд урсгуур тавина.

ахиулсан яаралтай субтотал эмчилгээ

Хүнд явцтай (III зэрэг) үед эрхтэн тогтолцооны дутагдлыг тогтворжуулах ба антибиотик эмчилгээг хийнэ. Хэрвээ CCI ба ASA оноогоор үнэлэн хагалгааг хийх боломжтой бол яаралтай журмаар хагалгааг туршлагатай эмч хийх ба үрэвслийн процессыг үнэлэх боломжгүй бол цөсний хүүдийд урсгуур тавина.

Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс – CCI: CCI нь ICD дээр үндэслэгдсэн бөгөөд оноо бага байх тутам хүндрэл гарах магадлал бага, оноо нэмэгдэх тутам нас барах магадлал өндөр, эрчимтэй эмчилгээ шаардагдана.

Хүснэгт 5. Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс – CCI 1

Зүрхний шигдээс

2

Тал саа

Зүрхний дутагдал

Дунд ба хүнд явцтай бөөрний өвчин

Захын судасны өвчин Тархины судасны өвчин

Захын эрхтэнд гэмтэл учруулсан чихрийн шижин

Деменци

Том хэмжээний үүсгэвэр

Гуурсан хоолойн архаг бөглөрөлтөт өвчин

Лейкеми Хоруу чанар бүхий лимфом

Холбогч эдийн өвчин Ходоодны шархлаа Хөнгөн явцтай элэгний өвчин Чихрийн шижин (хүндрэлгүй) 3

Дунд ба хүнд явцтай элэгний өвчин

4

Үсэрхийлэл өгсөн том хэмжээний үүсгэвэр Дархлаа дутмагшил

Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан биеийн байдлыг үнэлэх ангилал- ASA Хүснэгт 6. ASA үнэлгээ ASA-PS Ангилал

ASA I

ASA II

Тодорхойлолт

Эрүүл хүн

Тайлбар жишээ Эрүүл, тамхи татдаггүй эсвэл согтууруулах ундаа бага хэмжээгээр хэрэглэдэг

Үйл ажиллагааны бага зэрэг өөрчлөлттэй, архичин, жирэмслэлт, Хөнгөн явцтай тамхичин, эрхтэн тогтолцооны 30˂БЖИ˂40, хөнгөн явцтай уушгины өвчин, бүрэн хянагдаж буй чихрийн шижин, АДИӨ өвчтэй Үйл ажиллагааны өөрчлөлт их, нэг ба түүнээс дээш хүнд явцтай өвчин:

Хүнд явцтай эрхтэн тогтолцооны өвчин ASA III

ASA IV

Амь насанд байнга заналхийлдэг хүнд явцтай эрхтэн тогтолцооны өвчтэй

Мэс засалд орж ASA V

байж амьд үлдэх маш хүнд хүн

бүрэн бус хянагдаж байгаа чихрийн шижин, АДИӨ, гуурсан хоолойн архаг бөглөрөлтөт өвчин, таргалалт БЖИ˃40, архины хамааралтай байх, идэвхитэй хепатит, пейсмейкер суулгасан, EF дунд зэргийн өөрчлөлттэй, тогтмол диализ эмчилгээнд ордог, зүрхний шигдээс (асуумж ˃3 сар), CVA,TIA,CDA стентүүд, дутуу төрсөн ураг (PCA˂60 долоо хоног) Жишээ: 3 сар доторхи зүрхний шигдээс, CVA,TIA,CDA стентүүд, зүрхний ишеми өвчин, зүрхний хавхлагын хүнд дутагдал, EF хүнд зэргийн өөрчлөлт, DIC, ARD, ESRD-ийн улмаас тогтмол бус диализд ордог. Жишээ: Хэвлийн ба цээжний задарсан цүлхэн, том хэмжээний гэмтэл, гавал, тархины цус алдалт, зүрхний ишеми өвчин, олон эрхтэний дутмагшил дээр үүссэн гэдэсний ишеми

Тархины үхэлтэй ASA VI

донор

Тайлбар: ARD- Acute respiratory disease /амьсгалын эрхтэн тогтолцооны цочмог эмгэгүүд, CAD- Coronary artery disease /титэм судасны эмгэг/, COPD- chronic obstructive pulmonary disease /уушгины архаг бөглөрөлтөт өвчин/, CVA- cerebral vascular accident /тархины судасны гэмтэл/ 21

Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн эмчилгээний алгоритм: ЦХЦҮ-ийн I зэргийн үеийн эмчилгээний алгоритм Яаралтай журмаар хийгдэх цөсний хүүдий авах дурангийн хагалгаа нь эхний шатны эмчилгээ боловч CCI, ASA оноогоор эрсдэл бүхий хүмүүст эмийн эмчилгээний дараа мэс засал эмчилгээг хийнэ.

µ

Антибиотик болон ерөнхий дэмжих эмчилгээ

Ажиглах

I зэрэг (хөнгөн)

Эрт үеийн холецистэктоми

λ

Зураг 1. ТУ18 – хөнгөн хэлбэрийн эмчилгээний алгоритм λ-Чарльсоны хавсарсан өвчний зэрэг (CCI) 5 ба түүнээс бага, эсвэл Америкийн анестезиологи эмч нарын Нийгэмлэгийн биеийн байдлын индекс (ASA-PS) II зэрэг болон түүнээс доош. μ-CCI 6 ба түүнээс их, ASA-PS 3 ба түүнээс их, хагалгаа хийхэд хүндрэлтэй үед хагалгааг өөр төрөлд шилжүүлэх. ЦХЦҮ-ийн II зэргийн үеийн эмчилгээний алгоритм Өндөр ур чадвартай мэс засалчтай үед

Дурангаар яаралтай холецистэктоми

αλ

II зэрэг (дунд)

αµ

Антибиотик* болон ерөнхий эмчилгээ

ᵻ

Y

Хойшлогдсон (төлөвлөгөөт) дурангийн холецистэктоми

Цөсний хүүдийд яаралтай гуурс тавих

Зураг 2. ТУ18 – дунд зэргийн үеийн эмчилгээний алгоритм

II зэрэг буюу дунд явцтай үед ихэвчлэн орчны үрэвсэлтэй хамтран явагддаг бөгөөд CCI ба ASA оноо, мэс засалч эмчийн чадвар сайн тохиолдолд цөсний хүүдийг яаралтай авах, хэрэв үгүй бол эмийн эмчилгээ хийж, биеийн байдал сайжирсаны дараа цөсний хүүдий авах дурангийн хагалгаа хийнэ. Хэрвээ биеийн байдал сайжрахгүй бол цөсний хүүдийд урсгуурыг яаралтай тавина. CCI ≥6, АSА оноо ≥3 үед ба түүнээс өндөр үед шат ахиулан шилжүүлнэ. α- антибиотик ба ерөнхий эмчилгээ үр дүнтэй үед ¥- антибиотик ба ерөнхий эмчилгээ үр дүнгүй үед λ- CCI5 ба түүнээс бага эсвэл ASA-PS II зэрэг ба түүнээс доош μ- CCI6 ба түүнээс их эсвэл ASA-PS III зэрэг болон түүнээс дээш *- антибиотик эмчилгээг эхлэхээс өмнө цусны ариун чанарын шинжилгээ авах хэрэгтэй †- цөсний хүүдийд гуурс тавих үед цөснөөс нян судлалын шинжилгээ авах хэрэгтэй

ЦХЦҮ-ийн III зэргийн үеийн эмчилгээний алгоритм ЦХЦҮ-ийн III зэргийн үед аль нэг эрхтэн тогтолцооны дутагдалтай хавсарсан байдаг. Амьсгалын ба цус эргэлтийг тогтворжуулах (инвазив эсвэл инвазив бус аргаар эерэг даралттай амьсгалуулах, вазопрессор хэрэглэх гэх мэт) зэрэг эрхтэн системийн дэмжлэгийг хангалттай, зөв хийхээс гадна гарааны эмчилгээг эхлэх шаардлагатай. FOSF, CCI ба ASA зэрэг урьтал хүчин зүйлүүдийг тооцоолж, цөсний хүүдий авах хагалгаа хийх шийдвэр гарсан үед цөсний хүүдий авах хагалгааг эрт буюу яаралтай журмаар хийнэ. Шарлалт (нийт билирүбин ≥2mg/dl), мэдрэлийн үйл ажиллагааны алдагдал, зүрх судасны ба бөөрний түргэн эргэхүйц дутагдал үүссэн өвчтнүүдэд эрт үед хагалгаанд орох нь хамгийн зөв сонголт байдаг ба урьтал хүчин зүйлүүд нь FOSF-г дэмждэг. FOSF гэдэг нь эмнэлэгт хэвтсэний дараа буюу дурангаар цөсний хүүдий авах хагалгааг хийлгэхээс өмнөх үед эргэж хэвэндээ ордог зүрх судасны ба бөөрний дутагдлыг хэлдэг. ЦХЦҮ-ийн III зэргийн үед өвчтнүүд нэг ба хэд хэдэн эрхтэний дутагдалтай байдаг учир CCI 6 байх нь хэтэрхий өндөр оноо бөгөөд цөсний хүүдий авах хагалгаа өндөр эрсдэлтэй гэж ангилах зааг утга болж чадахгүй юм. CCI 4 ба түүнээс өндөр байх, ASA 3 ба түүнээс их байх нь ЦХЦҮ-ийн III зэргийн үед цөсний хүүдий авах хагалгааны өндөр эрсдэлтэйг илэрхийлэх тохиромжтой утга юм. Хэрэв өндөр эрсдэлтэйн улмаас мэс заслын эмчилгээ хийх боломжгүй бол цөсний хүүдийд урсгуур тавих ажилбар хийдэг. Цөсний хүүдийд урсгуур тавьсаны дараа өвчтөний эмнэлзүйн байдал сайжирсан үед төлөвлөгөөт журмаар цөсний хүүдий авах хагалгааг хийж болно.

Антибиотик* болон амин эрхтнүүдийг дэмжих эмчилгээ

III зэрэг /хүнд/

Сөрөг таамаглах хүчин зүйлүүд байхгүй, засагдах хэлбэрийн эрхтэн тогтолцооны дутагдал¥

III шатлалын эмнэлэг ‡, сайн PS◊

Дурангаар яаралтай холецистэкто ми

Муу PS ◊, эсвэл ‡ биш

Сайн PS◊ Сөрөг таамаглах хүчин зүйлүүд илэрсэн ‡, засагдах хэлбэрийн эрхтэн тогтолцооны дутагдал байхгүй¥

Цөсний хүүдийд яаралтай гуурс тавих†

Муу PS◊

Дурангаар төлөвлөгөөт холецистэкто ми

Ажиглах

Зураг 3. Хүнд хэлбэрийн үеийн эмчилгээний алгоритм 

*- антибиотик эмчилгээг эхлэхээс өмнө цусны ариун чанар тодорхойлох шинжилгээ авах



#- сөрөг таамаглах хүчин зүйл: Шарлалт (нийт билирүбин ≥2mg/dl), мэдрэлийн эрхтэн тогтолцооны алдагдал, амьсгалын эрхтэн тогтолцооны алдагдал



¥- засагдах хэлбэрийн эрхтэн тогтолцооны дутагдал (FOSF)



◊- CCI 4 ба түүнээс дээш эсвэл ASA-PS III зэрэг ба түүнээс дээш



†- цөсний хүүдийд гуурс тавих үед цөснөөс нян судлалын шинжилгээ авах



‡- эрчимт эмчилгээний тасагтай, дурангийн мэс засал хийх боломжтой эмнэлэг



∆- мэс засал хийхэд хүндрэлтэй үед мэс заслыг өөр төрөлд шилжүүлэх



LC- цөсний хүүдий авах дурангийн хагалгаа



PS- биеийн байдал

Нянгийн эсрэг эмчилгээ Цөсний хүүдийн ба цөсний замын цочмог үрэвсэл нь тохиромжтой хугацаанд нь зөв эмчилгээ хийхгүй бол амь насанд аюултай өвчний нэг юм. Үжилтэй өвчтөнд нянгийн эсрэг эмчилгээг онош сэжиглэж эхэлсэнээс хойш 1 цагийн дотор, цочмогдуу явцтай өвчтнүүдэд 6 цагийн дотор эмчилгээг эхлүүлэх шаардлагатай. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэлтэй өвчтнүүдэд нянгийн эсрэг эмчилгээний гол зорилго нь системийн үрэвслийн хариу урвал ба хэсэг газрын үрэвслийг хязгаарлах, мэс заслын шарх халдварлагдах, ил шарх, завсрын холбогч эд, эрхтэн хоорондын буглаа үүсэх зэргээс урьдчилан сэргийлэх, элэгний буглаа үүсэхээс сэргийлэхэд оршдог. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн нянгийн эсрэг эмчилгээний ач холбогдол нь өвчний хүндийн зэрэг, эмгэг жамаас хамааран харилцан адилгүй байдаг бөгөөд өвчний эрт үед, эсвэл хөнгөн зэргийн тохиолдолд өвчин үүсгэгч нян нь илэрхий үүрэгтэй оролцдоггүй болох нь тодорхой байдаг. Эдгээр өвчтнүүдэд нянгийн эсрэг эмчилгээ нь хамгийн сайн урьдчилан сэргийлэлт бөгөөд халдварын процесс даамжрахаас сэргийлэх ач холбогдолтой юм. Харин илүү даамжирсан, хүнд хэлбэр буюу үрэвслийн системийн хариу урвал илэрсэн үед нянгийн эсрэг эмчилгээ нь өвчний үндсэн эмчилгээ болох бөгөөд цөсний хүүдийг авах хагалгаа хийх хүртэл эмчилгээг үргэлжлүүлэх хэрэгтэй. Нянгийн эсрэг эмчилгээний бэлдмэлийг сонгохдоо бай эрхтэн, тухайн эмийн фармакокинетик, фармакодинамик, орон нутгийн нянгийн эсрэг эмийн үйлчлэлийн талаарх мэдээлэл, өвчтөний нянгийн эсрэг эмчилгээ хийлгэсэн асуумж, элэг ба бөөрний үйл ажиллагааны байдал, харшлын асуумж, бусад гаж нөлөөллүүдийг тооцож үзэх шаардлагатай. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн бичил амь судлал Нянгийн эсрэг эмчилгээ нь тухайн орон нутгийн нянгийн эсрэг мэдрэг чанарын мэдээллээс ихээхэн хамааралтай. Энтеробактери болон өргөн хүрээний бета лактамаза, карбапенемаза ялгаруулагч бациллийн халдвар ихсэж байгаа нь цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл буюу хэвлийн хөндийн халдвар бүхий өвчтнүүдийн таамаг эмчилгээний сонголтонд ихээр нөлөөлж байна. Нянгийн эсрэг таамаг эмчилгээг сонгохдоо шээс дамжуулах замаас бусад хэсгээс өргөн хүрээний бета лактамаза ба карбапенемаза ялгаруулагч бацилл илэрсэн тохиолдолд ихээхэн анхаарах хэрэгтэй. Дэлхийн 116 байгууллагыг хамруулсан цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл бүхий өвчтнүүдэд хийгдсэн проспектив кохорт судалгаагаар E.Coli илэрсэн 96 тохиолдлын 16 (16.7%) нь өргөн хүрээний бета лактамаза ялгаруулдаг байна.

Хүснэгт 7. Цөсний шинжилгээнд илрэх нянгууд (ТУ13) Өсгөвөрлөх шинжилгээнд илэрсэн

Илэрсэн бичил биетүүдийн

бичил биетүүд

тоон харьцаа (%)

Грамм сөрөг биетүүд -

Escherichia coli

31-44

-

Klebsiella spp

9-20

-

Pseudomonas spp

-

Enterobacter spp

5-9

-

Acinabacter spp

-

-

Citrobacter spp

-

0.5-19

Грамм эерэг биетүүд -

Enterococcus spp

3-34

-

Streptococcus spp

2-10

-

Staphylococcus spp Анаэроб Бусад

0 4-20 -

Родэс нарын судалгаа. 2018 оны Токиогийн удирдамжинд хэвлэгдсэн. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үеийн үүсгэгчийг илрүүлэх дээж авах нь: Цөсний өсгөвөр: Ямар нэгэн ажилбарын эхэнд цөсний өсгөврийг авах ба цөсний хүүдийн үрэвслийн хөнгөн зэргээс бусад бүх тохиолдолд цөсийг эсийн өсгөвөрт илгээнэ. Цөсний хүүдийг авах мэс заслын үед цөсний хүүдий үхэжсэн, эмфиземт өөрчлөлтөнд орсон эсвэл цоорсон байвал цөс ба цөсний хүүдийн эдээс шинжилгээ авахыг зөвлөдөг. Цусны өсгөвөр: Хөнгөн зэрэгтэй, эмнэлгийн бус шалтгаант цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн үед цусны өсгөвөр тогтмол хийхийг зөвлөхгүй.

Хүснэгт 8. Цөсний хүүдийн ба цөсний замын цочмог үрэвслийн үеийн нянгийн эсрэг эмчилгээ (2018 оны Токиогийн удирдамжаас)

Эмнэлгийн бус гаралтай цөсний халдварууд Ангилал I зэрэг

II зэрэг

III зэрэг

Эмнэлгийн гаралтай цөсний халдварууд

Микробын эсрэг бэлдмэлүүд

Цөсний хүүдий ба цөсний замын цочмог үрэвсэл үрэвсэл

Цөсний хүүдий ба цөсний замын цочмог үрэвсэл үрэвсэл

Цөсний хүүдий ба цөсний замын цочмог үрэвсэл

Эмнэлгийн тусламжтай холбоотой цөсний хүүдий ба цөсний замын цочмон үрэвсэл

Пеницллинд суурилсан эмчилгээ

Ампициллин/Суль бактамb Эсэргүүцлийн түвшин >20% үед зөвлөхгүй

Пиперациллин/ тазобактам

Пиперациллин/т азобактам

Пиперациллин/ тазобактам

Цефалоспоринд суурилсан эмчилгээ

Цефазолинc эсвэл, Цефотиамc Цефуроксимc Цефтриаксон Цефотаксим ±Метронидазол d Цефметазолc Цефокситинc Фломоксефc Цефоперазон/ сульбактам

Цефтриаксон, эсвэл Цефотаксим Цефепим Цефозопран Цефтазидим ±Метронидазол

Цефепим, эсвэл Цефтазидим Цефозопран ±Метронидазол d

Цефепим, эсвэл

Эртапенем

Эртапенем

Карбепенемд суурилсан эмчилгээ

Монобактамд суурилсан эмчилгээ Фторхинолинд суурилсан эмчилгээ

-

Цефтазидим Цефозопран ±Метронидазол d

Цефоперазон/суль бактам

-

Имипенем/ циластатин меропенем, дорипенем эртапенем

Имипенем/ Циластатин меропенем,

Азтреонам ±метронидазол d

Азтреонам ±метронидазол

дорипенем эртапенем

d

Ципрофлоксацин Левофлоксацин Пазуфлоксацин ±Метронидазол d Моксифлоксацин

Ципрофлоксацин Левофлоксацин Пазуфлоксацин ±Метронидазол d, Моксифлоксацин,

-

-

a– Эмнэлгийн бус шалтгаант цөсний хүүдийн цочмог ба цөсний сувгийн 3-р зэргийн үрэвсэл, эмнэлгийн ажилчдаас шалтгаалсан Enterococcus spp-н эсрэг эмчилгээнд ванкомициныг хэрэглэнэ. Ванкомицинд тэсвэртэй Enterococcus spp өвчтөнд илэрвэл, эсвэл өмнөх эмчилгээнд ванкомицин хэрэглээд үр дүнгүй байсан бол, эсвэл тухайн үүсгэгч нь халдварлах магадлал өндөртэй байвал линезолид, даптомициныг хэрэглэнэ. b– Ампициллин/Сульбактам нь E.Coli-ийн эсрэг үйлдлийн идэвхи тун багатай болсон. с– Тухайн бүс нутагт тархалт ихтэй байдаг үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг байдлын зураглалыг харгалзан үзэх хэрэгтэй. d– Хэрэв цөсний зам ба нарийн гэдэсний хооронд анастомоз үүссэн байвал анаэроб нянгийн эсрэг эмүүд болох метронидазол, тинидазол, клиндамициныг хэрэглэх нь зүйтэй. Ийм нөхцөлд карбапенемүүд, пиперациллин (тазобактам, ампициллин сульбактам, цефметазол, цефокситин, флемоксеф болон цефоперазон) сульбактамууд ч гэсэн анаэробын эсрэг үйлдэл үзүүлэх чадвартай. е- Өвчтөн β-лактамын харшилтай эсвэл өвчтний нян судлалын шинжилгээгээр мэдрэг байдал нь батлагдсан тохиолдолд фторхинолины бүлгийн эмүүдийг хэрэглэхийг зөвлөж байна. Нилээдгүй олон өргөн хүрээний β-лактамаза ялгаруулдаг грамм сөрөг үүсгэгчид нь фторхинолины бүлгийн антибиотикт тэсвэртэй байдаг.

Хүснэгт9. Цөсний хүүдийн ба цөсний замын цочмог үрэвслийн үеийн нянгийн эсрэг эмчилгээний хамгийн тохиромжтой үргэлжлэх хугацаа ЭТҮХХ-ын шалтгаант Эмнэлгийн бус шалтгаант цөсний хүүдийн ба цөсний замын халдвар

цөсний хүүдийн ба цөсний замын халдвар

Хүндийн зэрэг ба

1 ба 2-р зэргийн цөсний хүүдийн үрэвсэл

онош

1 ба 2-р зэргийн цөсний замын үрэвсэл

Цөсний замын

ЭТҮХХ-ын шалтгаант 1,2,3-р

ба цөсний

зэргийн цөсний зам

хүүдийн 3-р

ба цөсний хүүдийн үрэвсэл

зэргийн үрэвсэл

Эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа

Мэс заслын өмнө антибиотик эмчилгээг зөвлөнө, Цөсний хүүдийг авах мэс засал хийгдсэний дараах 24 цагийн дотор нянгийн эсрэг эмчилгээг зогсоож болно.

Халдварын эх үүсвэрийг тогтоосноос хойш эмчилгээг 4-7 хоног үргэлжлүүлнэ.

Хэрэв грамм эерэг нянгууд болох Enterococcus spp, Streptococcus spp

Хэрэв грамм эерэг нянгууд болох Enterococcus spp, Streptococcus spp илэрч бактериеми болсон тохиолдолд эмчилгээг багадаа 2 долоо хоног үргэлжлүүлэхийг зөвлөнө

илэрч бактериеми болсон тохиолдолд эмчилгээг багадаа 2 долоо хоног үргэлжлүүлэхийг зөвлөнө

Эмчилгээг Сунгах тодорхой нөхцөл байдлууд

Цооролт, эмфизематоз өөрчлөлт, цөсний хүүдийн үхжил болсон нь оношлогдсон тохиолдолд эмчилгээг 4-7 хоног үргэлжлүүлнэ.

Чулуу үлдсэн эсвэл цөсний замын бөглөрөл хэвээр байвал эдгээр асуудлыг бүрэн шийдэх хүртэл эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Хэрэв элэгний буглаа илэрвэл эмнэлзүйн үзлэг, биохимийн, дүрс оношилгооны шинжилгээний талаас буглаа шимэгдэж дууссан гэж нотлох хүртэл эмчилгээг үргэлжлүүлэхийг зөвлөнө

В.5.5.3 ЦХЦҮ-ийн үеийн мэс засал ба дурангийн эмчилгээ [2, 3] Арьсны гаднаас cholecystostomy/:

цөсний

хүүдийд

гуурс

байрлуулах-

/Percutaneous

Мэс заслын эрсдэл маш өндөр байгаа, цөсний хүүдийн чулуугүй цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнд эхо-хяналтаар Percutaneous cholecystostomy хийж, нэмэлтээр цефалоспорины IV-үеийн антибиотиктой хослуулах нь сайн үр дүнтэй байгааг эрдэмтэд судлан тогтоосон ба энэ аргаар цөсний хүүдийн чулуугүй цочмог үрэвсэлтэй өвчтнүүдийн 85%-90%-ийг эмчилгээний нааштай байдалд эргүүлж чаддаг. Ойролцоогоор 10%-д нь хүндрэл гарна. Цөсний хүүдийг авах хагалгааны дараах эрт үеийн нас баралтын хувь өндөр боловч, эмчилгээ хийлгээгүй байсантай харьцуулахад бага юм. Ихэнх цөсний хүүдийн чулуугүй цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнийг percutaneous cholecystostomy аргаар эмчилнэ. Мэс засал эмчилгээ ба мэдээгүйжүүлгийг даахааргүй хүнд өвчтнүүдэд дүрс оношилгооны хяналтан дор арьсны гаднаас цөсний хүүдийд гуурс байрлуулах аргыг (percutaneous cholecystostomy) хэрэглэнэ. Харин өвчтөний биеийн байдал тогтвортой болмогц, дараа нь цөсний хүүдийг авах мэс засал эмчилгээг хийнэ. Транспапилляр дурангийн Cholecystostomy-ERCP:

холецистостоми-Transpapillary

Endoscopic

 Nasobiliary catheter-ыг цөсний хүүдийд байршуулна.  Ажилбарын 90% нь амжилттай болно.  Угаалтаар зунгааралдсан хар өнгөтэй цөс ба шаварлаг цөс гардаг.  Cathether-ыг биеийн байдал сайжирсаны дараагаар эргүүлэн авна. Хүнд зэргийн коагулопатитай эсвэл их хэмжээний асцитын шингэнтэй өвчтөнд цөсний хүүдийн чулуугүй цочмог үрэвсэл сэжиглэгдсэн, оношлогдсон тохиолдолд Transpapillary Endoscopic Cholecystostomy - ERCP хийж эмчилдэг.

Дурангийн аргаар цөсний cholecystectomy/ зөвлөмж:

хүүдийг

авах

мэс

заслын

/Laparoscopic

 ЦХЦҮ-тэй өвчтөнд дурангийн аргаар цөсний хүүдийг авах мэс засал хийх нь тохиромжтой.  ЦХЦҮ-ийн үед ажилбар хийх боломжтой байгаа өвчтөнд эрт үеийн (оношлогдсоноос хойш 24-72 цагийн дотор) цөсний хүүдийг авах мэс засал хийхэд нээлттэй мэс засалд шилжих, хүндрэл гарах эрсдэл нэмэгдэхгүй, үнэ өртөг, ор хоног багасах магадлалтай.  Өвчтний биеийн байдал хүнд, хүнд зэргийн ЦХЦҮ-тэй тохиолдолд өвчтөний биеийн байдал тогтворжиж, цөсний хүүдийг авах мэс засал хийх хүртэл цөсний хүүдийд гуурс тавих нь (cholecystostomy) үр дүнтэй арга юм. Нээлттэй аргаар цөсний хүүдий авах мэс засал:  Хэрэв маш хүнд зэргийн үрэвслээс гурвалжингийн бүтэц ноцтой алдагдсан

болж

цөсний

хүүдийн

 Коагулопати үүссэн  Цөсний хүүдийн үхжилт үрэвсэл  Хэвлийн гялтангийн үрэвсэл үүссэн байх тохиолдолуудад нээлттэй мэс заслын эмчилгээг хийнэ. В.5.6 Хяналт ба үнэлгээ ЦХЦҮ-ийн үед өвчтний өөрийн ба эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний байнгын хяналт зайлшгүй шаардлагатай. Эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний хяналт:  Өвчтний зовуурь  Амин үзүүлэлт хянах (АД, зүрхний цохилтын тоо, сатураци )  Биеийн жин  Хоолны дэглэм  Хөдөлгөөний дэглэм  Амьдралын хэв маяг  Эмийн хэрэглээ ( тун, гаж нөлөө, аюулгүй байдал )  Эмнэлгээс эмчлүүлж гарсаны дараах хяналтын хуудас хөтлөх, хянах ЦХЦҮ-тэй өвчтнийг олон аргаар хянах (гэрээр, утсаар, телемидицин) боломжтой. ЦХЦҮ хүндэрсэн тохиолдолд олон төрлийн мэргэжилтнээс бүрдсэн багийн тусламж үйлчилгээ (анхан шатны ба төрөлжсөн нарийн мэргэжилтнүүд, сувилахуй, хөнгөвчлөх тусламж гм) үзүүлэх нь илүү үр дүнтэй.

ГАРЧИГ

А.ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош: Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл /ЦХЦҮ/ А.2. Өвчний код ICD10 А.3 Хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж: А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл: А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Өвчний тавилан Б.ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АЛГОРИТМ Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2.Лабораторийн ба багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3 Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритм Б.4.Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В.ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал ба үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал В.2. Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлс В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлгэ В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлгийг зохион байгуулах В.4.2 Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж тэмдэг, асуумж В.5.2 Бодит үзлэг, лабораторийн ба багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Бодит үзлэг В.5.2.2 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур

В.5.2.3. Лабораторийн шинжилгээ В.5.2.4 Багажийн шинжилгээ В.5.3 Оношилгооны шалгуур В.5.4 Ялган оношилгоо В.5.5 Эмчилгээ В.5.5.1 Эмийн бус эмчилгээ В.5.5.2 Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн эмчилгээний алгоритм В.5.5.3 ЦХЦҮ-ийн үеийн мэс засал ба дурангийн эмчилгээ В.5.6 Хяналт ба үнэлгээ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

Товчилсон үгийн жагсаалт 1

ТУ13/ТУ18

Токиогийн удирдамж 2013/2018

2

ЦХЦҮ

Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл

3

ICD International Classification of Diseases

Өвчний олон улсын ангилал

4

ASA /PS- American Society Anesthesiologists physical status classification/

Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан биеийн байдлыг үнэлэх ангилал

5

CCI Charlson comorbidity index

Чарльсоны хавсарсан өвчний индекс

6

ERCP-Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Уян дурангийн ретроград холангиопанкреатографи

7

MRCP Magnetic resonance cholangiopancreatography

Соронзон үелзүүрт холангиопанкреатографийн шинжилгээ

8

LC-Laparoscopic cholecystectomy

Дурангийн аргаар цөсний хүүдийг авах мэс засал

9

CT/КТГ Computed tomography

Компьютер томографи

10

FOSF- Favorable organ system failure

Эрхтэн тогтолцооны засагдах хэлбэрийн дутагдал

11

ARD-Acute respiratory disease

Амьсгалын замын цочмог өвчин

12

CAD-Coronary artery disease

Титэм судасны өвчин

13

COPD-Chronic obstructive pulmonary disease

Уушгины архаг бөглөрөлт өвчин

14

CVA- Cerebral vascular accident

Тархины судасны гэмтэл

15

PCA- Post conceptual age

Үр тогтсон үеэс нярай үе дуусах хүртэлх хугацаа

16

TPN- Parenteral nutrition

Судсаар хийх тэжээл эмчилгээ

Ном зүй: 1. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease [10EDITION], chapter 67-65.

2. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54.

3. “Цөсний замын мэс заслын гарын авлага” Монголын элэг, цөс, нойр булчирхайн нийгэмлэг, Монголын мэс засалчдын холбоо 2018 4. “Цөсний хүүдийн цочмог үрэвслийн оношилгоо, эмчилгээний асуудалд” (судалгааны өгүүлэл) Онош, 2002, (013) 2002.No1(013) 5. Эрүүл мэндийн хөгжлийн төв, World Health organization, Representative Office for Mongolia, Эрүүл мэндийн үзүүлэлт 2019, бүлэг 7, хуудас 142-144, 170174.

6. http://mongolmed.mn/uploads/article/pdf/9. Цөсний чулуу үүсэлтийн эмгэг жамын орчин үеийн ойлголт.pdf.530ab6271d5ee69a943e39b2bcb83d425.pdf 7. Цөсний замын үрэвсэлт эмгэгийн оношилгоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох нь”, (судалгааны өгүүлэл), Монголын анагаах ухаан, 2008, 1(143)

Эмнэлзүйн зааврыг хянасан: Н. Бира - АУ доктор, профессор (АШУҮИС, ХБЭСТ) Ц. Сарантуяа - АУ доктор, дэд профессор (Интермед эмнэлэг) Боловсруулсан: Б.Ууганбаяр

НУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

О.Баярмаа

АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Ч.Мөнхцэцэг

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Болормаа

АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ

Г.Анар

АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ

Д.Ариунзул

АУ-ны магистр, УНТЭ, ГЭТ

Н.Одонтунгалаг

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Ц.Даштуяа

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

П.Золжаргал

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Сумъяа

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Х.Аюуш

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

K85.9 Acute pancreatitis, unspecified НБЦҮ, тодорхойгүй 

K85.90 Acute pancreatitis without necrosis or infection, unspecified НБЦҮ үхжил ба халдваргүй, тодорхойгүй



K85.91 Acute pancreatitis with uninfected necrosis, unspecified НБЦҮ халдварлагдаагүй үхжилтэй, тодорхойгүй



K85.92 Acute pancreatitis with infected necrosis, unspecified НБЦҮ халдварладсан үхжилтэй, тодорхойгүй А.3. Зааврыг хэрэглэгчид        

Гастроэнтерологич эмч Дотрын эмч Мэс заслын эмч Эрчимт эмчилгээний эмч Яаралтай тусламжийн эмч Ерөнхий мэргэжлийн эмч Өрхийн эмч Резидент, олгох суралцагч эмч нар

А.4. Зааврын зорилго Бүх шатны эмнэлэгт ажиллаж байгаа эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн талаархи мэдлэгийг дээшлүүлж, өвчтөнд нотолгоонд сууриласан тусламж үйлчилгээг цаг алдалгүй үзүүлэх, хяналтыг сайжруулахад оршино. Зорилт Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн (ЦХЦҮ) оношилгоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох, хяналтыг сайжруулах А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж: A.5.1. Нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл А.5.2.Тодорхой шалтгааны нөлөөгөөр нойр булчирхайгаас ялгарсан ферментүүд идэвхжиж, өөрийн эд эсийг гэмтээснээс, эдийн үрэвсэл үүсэх эмгэгийг нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл (НБЦҮ) гэнэ. А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл Сүүлийн жилүүдэд нойр булчирхайн үрэвсэлт эмгэгүүд улам бүр нэмэгдсээр байгаа бөгөөд дэлхий дахинд НБЦҮ-ийн тохиолдол 100 000 хүн амд 50-80 байгаа ба АНУ, Финландад хамгийн олон тохиолдол буюу АНУ-д 40-50 Финландад 73.4 бүртгэгддэг байна. Эдгээрийн дотор архины шалтгаант нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл давамгайлж байгаа бол Европ, бусад хөгжиж байгаа орнуудад цөсний чулууны шалтгаантай байх нь түгээмэл.

Монгол орны өвчлөлийн хөдлөл зүйн байдалд хийсэн судалгаагаар хоол боловсруулах эрхтний өвчлөл сүүлийн 10 жилд тогтмол 2-р байр, нас баралт 4-р байрыг эзэлж байгаагаас цөсний зам ба нойр булчирхайн эмгэг 14.2 хувийг эзэлж байна. 1997 онд нойр булчирхайн өвчлөлийг улсын статистикийн бүртгэлд анх бүртгэгдсэнээс хойших 5 жилд өвчлөл 1.5 дахин өссөн үзүүлэлт гарсан ба нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл болон нойр булчирхайн бусад өвчнөөр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгчдийн тоо улсын хэмжээнд 1.7 дахин нэмэгдсэн байна. Дэлхий дахинаа согтууруулах төрлийн ундааны хэрэглээ эрс нэмэгдсэн нь энэ өвчний өсөлтөнд нөлөөлж байгаа бөгөөд Монгол улсад 15-64 насны нийт хүн амын 65.8 хувь нь ямар нэг хэмжээгээр согтууруулах ундаа хэрэглэж, 15-аас дээш насны нэг хүнд дунджаар 9.2л архи, дарс ноогдож байна (Б.Энхтуяа ба бусад 2015 он) гэсэн судалгаа гарчээ. Монгол улсын хэмжээнд НБЦҮ-ийн тархвар зүйгээр судалгааны ажил хийгдээгүй, шинжлэх ухааны үндэслэлтэй суурь тоон үзүүлэлт одоог хүртэл байхгүй байна. А.6.1 Үндсэн ойлголт Энэхүү заавар нь НБЦҮ-ийг эрт оношлох, шаардлагатай арга хэмжээг цаг алдалгүй авч, хүндрэлээс сэргийлэхэд чиглэгдсэн болно. Нойр булчирхайн үрэвслийн аль ч хэлбэр нь эмнэлзүйн цочмог шинжээр яаралтай тусламжийн тасагт ханддаг тул НБЦҮ-ийг аль болох хурдан таньж, оновчтой эмчилгээнд эрт оруулах нь өвчний явц, тавиланд нөлөөлдөг. Эмнэлзүйд хэвлийгээр өвдөх, дотор муухайрах, бөөлжих зэрэг мэс заслын хурц өвчний шинжээр илрэх ба НБЦҮ-ийг илтгэх биохимийн өөрчлөлт (амилаза ба липаза >3 ULN), үрэвслийн үзүүлэлтүүд (WBC>16.000x103 , CRP нэмэгдэх) илэрнэ. Энэ үед хэвлийн хэт авиан шинжилгээг хийж болох ба оношийг батлах үндсэн арга нь хэвлийн тодосгогчтой КТ-ийн шинжилгээ байна. КТ-ийн шинжилгээнд илрэх бүтцийн өөрчлөлтийг Бальтазарын онооны үнэлгээгээр үнэлнэ. Мөн үхжилт өөрчлөлтийг байрлал ба хамарсан талбайгаас нь шалтгаалж жижиг талбайг (<1 cm) эсвэл том талбайг (>5 cm) хамарсан гэж ангилдаг. НБЦҮ-ийн үед хэсэг газрын ба эрхтэн тогтолцооны өөрчлөлт илрэх тул хүндийн зэргийг дараах байдлаар үнэлнэ. Үүнд:  Хөнгөн зэрэг буюу хэсэг газрын өөрчлөлт илрэх - үхжил ба цус алдалтгүйгээр завсрын эдийн хаван, ихэвчлэн бусад эрхтний бага зэрэг эсвэл ямар нэгэн дутагдалгүйгээр илэрдэг.  Хүнд зэрэг буюу эдийн үхжил, эрхтэн тогтолцооны өөрчлөлтүүдээр илрэх нойр булчирхайн эдэд их хэмжээний үрэвсэл ба үхжилт өөрчлөлт, олон эрхтний дутагдлын шинжүүд илэрнэ. Америкийн Гастроэнтерологийн Нийгэмлэгээс (AGA) 2018 онд шинэчлэн боловсруулсан зөвлөмжөөр НБЦҮ -ийг дараахь өөрчлөлтөөс багаар бодоход 2 нь илэрсэн тохиолдолд оношийг тавих ба хэвлийн өвдөлт, НБЦҮ-ийг илтгэх биохимийн ба (амилаза ба липаза >3ULN), багажийн шинжилгээний өөрчлөлтийг шалгуур болгоно. НБЦҮ-ийн хүндийн зэргийг Атлантагийн ангиллаар хөнгөн, дунд, хүнд гэж 3 хуваана.

-

Хөнгөн зэрэг - нийт тохиолдлын 85 хүртэлх хувь нь хөнгөн зэргээр тохиолдох ба энэ үед хэсэг газрын ба эрхтэн тогтолцооны хүндрэлгүй, зөвхөн завсрын

-

-

эдэд багахан өөрчлөлт гардаг. Дунд зэрэг - энэ үед хэсэг газрын үхжил ба 1-2 эрхтэн тогтолцооны өөрчлөлт, хүндрэлүүд шилжих хэлбэрээр явагдана. Эхний 48 цагт бусад эрхтний талаас дутагдал илэрдэг. Хүнд зэрэг – энэ үед нойр булчирхайн эд ба түүний эргэн тойронд үхжил үүсч, бусад эрхтэн тогтолцооны дутагдал тасралтгүй үргэлжилдэг. Тиймээс хавант ба үхжилт гэсэн 2 хэлбэрт, эмнэлзүйн шинж илрэх үе шатаар нь эрт ба хожуу үе гэж 2 хуваана.

Өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрснээс хойшхи эхний 14 хоногийг эрт үе гэж нэрлэдэг бол хэдэн долоо хоног хэдэн сарын дараах байдлыг хожуу үе гэнэ. Нойр булчирхайн үрэвслийн хүндийн зэргийг тодорхойлдог Глазго, APACHE II, Рансоны шалгуур зэрэг хэд хэдэн онооны арга байдаг. Эдгээр шалгуурууд нь тус бүр өөр өөрийн гэсэн давуу ба сул талуудтай тул аль 1 шалгуурыг болон хамтад нь ашиглан үнэлгээг хийж болно. Дэлхийн Яаралтай тусламжийн холбооноос (WSES) 2019 оны шинэчлэн боловсруулсан зөвлөмжид НБЦҮ -ийн хүнд хэлбэрийн үед авах арга хэмжээг дараах байдлаар зөвлөсөн байна. Үүнд: Хүнд зэрэг - 1C үеийн зөвлөмж: НБЦҮ-ийн хүнд зэргийн үед бусад эрхтэн тогтолцооны дутагдал (зүрх судас, амьсгал, бөөр) тасралтгүй үргэлжлэх ба нас баралт өндөр байдаг тул эрчимт эмчилгээний тасагт эмчилнэ. Лабораторийн шинжилгээнд гарах өөрчлөлтүүд: Сийвэнгийн амилаза, липазагийн төвшин хэвийн хэмжээнээс 3 дахин ихсэнэ. Гематокрит 44%-иас дээш байх нь НБЦҮ-ийн үхжилт хэлбэрийг үүсгэх бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болно. (1B зөвлөмж) Дүрслэл оношилгоо: 1С үеийн зөвлөмж НБЦҮ -ийн хүнд зэргийн үед бүх өвчтнүүдэд хэвлийн тодосгогчтой КТ эсвэл MRI хийнэ.Хэвлийн тодосгогчтой КТ хийх хамгийн тохиромжтой хугацаа бол шинж тэмдэг эхэлснээс хойш эхний 72-96 цаг байдаг. Шалтгаан тодорхойгүй үед цөсний ерөнхий цоргын чулуу байгаа эсэхийг тодруулах зорилгоор MRCP хийнэ. Хяналт: НБЦҮ -ийн хүнд зэргийн үед (КТ-ийн хүндийн зэрэг ≥3), эхний КТ хийснээс хойш 7-10 хоногийн дараа хэвлийн тодосгогчтой КТ-г давтан хийнэ. Хэрэв өвчтөн эмнэлзүйн сайжралгүй, биеийн байдал үргэлжлэн муудаж байгаа эсвэл инвазив ажилбар хийхээр төлөвлөгдөж байгаа бол хэвлийн КТ нэмэлтээр хийж болно. Мэс заслын эмчилгээ: (1С үеийн зөвлөмж) Дараах өөрчлөлт илэрвэл интервеншнль мэс ажилбар хийх заалт болно. Үүнд:    

Хэвлийн дарагдлын хам шинж (abdominal compartment syndrome) Судасны ямар нэг ажилбар амжилтгүй болсны дараагаар цус алдалт үргэлжлэн явагдвал НБЦҮ -ийн үед бүдүүн гэдэсний үхжилт өөрчлөлт эсвэл цөсний хүүдийн үхжил үүсэх Нойр булчирхайн эргэн тойронд гэдэсний фистул түрэн орох

 

ERCP хийх: Цөсний чулуутай буюу цөсний шалтгаант НБЦҮ-ийн үед ERCP үечилсэн байдлаар хийхгүй (1A үеийн зөвлөмж) Цөсний чулуутай НБЦҮ ба цөсний сувгийн үрэвслийн үед ERCP хийнэ (1B үеийн зөвлөмж) Мэс заслын эмчилгээ:



Халдварлагдсан үхжилт НБЦҮ: Хэвлийн гялтанд гуурс тавьснаар мэс заслыг тодорхой хугацаагаар хойшлуулж, улмаар нийт халдварлалтыг 25-60% хүртэл бууруулдаг тул эхний эгнээний эмчилгээнд оруулна (1A).



Бага зүслэгтэй мэс ажилбарууд (transgastric endoscopic necrosectomy, video-assisted retroperitoneal debridement VARD). Эдгээр нь ажилбарын дараах хүндрэлээс тодорхой хувиар сэргийлдэг (1B үеийн зөвлөмж) Дараах өөрчлөлтийг тооцон үзэж цөсний хүүдийг авах мэс заслыг хийнэ. Үүнд:



Онош батлагдсан, цөсний чулуутай НБЦҮ-ийн хөнгөн хэлбэрийн үед дурангаар цөсний хүүдийг авах мэс засал хийнэ (1B үеийн зөвлөмж).



ERCP ба сфинктертомийг онош батлагдсан үед хийснээр НБЦҮ дахих хувийг бууруулдаг бол эдгээр ажилбартай зэрэгцүүлэн цөсний хүүдийг авах мэс заслыг хийх нь цөснөөс хамааралт хүндрэлүүдийг нэмэгдүүлэх эрсдэлтэй ч (1B үеийн зөвлөмж) эмнэлэгт эмчлүүлэх хугацаанд нь цөсний хүүдийг авах мэс заслыг хийх нь ач холбогдолтой.



Өвчний эхэн үеэс эхлэн өвчтний хэвлийн дотоод даралтыг ойр ойрхон хянах шаардлагатай (1C үеийн зөвлөмж) ба хүнд зэргийн үед хэвлийн дотоод даралт эрчимтэй нэмэгдэж, даралтыг бууруулах ямар нэгэн арга байгаа тохиолдолд хэвлийг нээхээс зайлсхийх



НБЦҮ-ийн хүнд зэргийн үед дурангаар (EUS) некроектоми хийсний дараа хэвлийг нээх мэс засал хийхгүй (1C үеийн зөвлөмж). А.6.2 Өвчний тавилан НБЦҮ-ийн нийт тохиолдлын 10-15% нас баралтаар төгсдөг. Цөсний шалтгаант НБЦҮийг архины шалтгаант НБЦҮ-тэй харьцуулахад нас баралт харьцангуй өндөр байдаг. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ сайжирсантай холбоотойгоор энэхүү үзүүлэлт сүүлийн 20 жил буурч байгаа сайн талтай ч чихрийн шижин гэх мэт хавсарсан эмгэгүүд нас баралтанд нөлөөлсөөр байна. Өвчний эхний долоо хоногт нас баралтын гол шалтгаан нь олон эрхтний дутагдал байдаг бол дараагийн долоо хоногуудаас эхлэн нас баралтанд хүргэх шалтгаан нь үхэжсэн эдийн халдвар болж олон эрхтний дутагдлыг гүнзгийрүүлдэг. Амьсгалын цочмог дистресс хамшинж, бөөрний цочмог дутагдал, зүрхний дутагдал, цус алдалт, гиповолемийн шок зэргээр олон эрхтний дутагдал илэрнэ. Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Өрх, дүүргийн ба

төрөлжсөн мэргэжлийн бүх эмнэлгүүдэд эрт илрүүлгийн

хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх ба эрсдэлт хүчин зүйлийг тооцно. Эрсдэлт хүчин зүйлийг тооцож эмчилгээ үйлчилгээний зөвлөгөө өгөх: Тухайлбал архины зөв зохистой хэрэглээний талаар ба архинаас татгалзах, архины хэрэглээний улмаас үүсч болох өвчний талаар сэтгэлзүйн хувьд ойлгуулах, цусан дахь триглицерид, кальцийн түвшин өндөр байгаа ихтэй үйлчлүүлэгчийг дотоод шүүрлийн эмчтэй хамтарч хянах, эмчлэх, цөсний чулуутай, микролитиазтай өвчтнүүд мэс заслын эмчид хандаж цөсний хүүдийг авахуулах талаар зөвлөлдөх хэрэгтэй. Учир нь микролитиаз нь шалтгаан тодорхойгүй дахилттай НБЦҮ-ийн тэргүүлэх шалтгаан болдог. Ходоод дээд гэдсээр дамжуулан дурангийн ажилбар хийлгэх өвчтнүүдэд хийх ажилбартай холбоотойгоор үүсч болох өвчний талаар урьдчилан тайлбарлаж ойлгуулах зэрэг арга хэмжээг авна. Б.2.

Лабораторийн шинжилгээний хариу гарсан үеийн алгоритм

өөрчлөлттэй

Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Үхжилт (некроз) НБЦҮ-ийн үеийн менежмент

Шалтгаан тодорхойгүй дахилтат хэлбэрийн НБЦҮ-ийн үеийн менежмент

Нойр булчирхайн хуурамч уйланхайн үеийн менежмент

Б.4

Эмчилгээний алгоритм НБЦҮ-ийн хөнгөн зэргийн эмчилгээний алгоритм

НБЦҮ-ийн хүнд зэргийн эмчилгээний алгоритм

В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1 Өвчний олон улсын X ангилал- K85 В.2 Эрсдэлт хүчин зүйл Согтууруулах ундааг удаан хугацаагаар хэрэглэх, цөс чулуужих өвчин нь НБЦҮ-ийн шалтгаан юм. Нийт тохиолдлын 10-30% нь шалтгаан тодорхойгүй байдаг ба түүний 70% орчим нь хоёрдогчоор цөс чулуужих өвчнөөс үүдэлтэй байдаг. Цөсний замын эмгэг Хөгжиж буй улс орнуудад НБЦҮ-ийг үүсгэдэг голлох шалтгаан нь цөсний чулуу, цөсний цоргоор дамжин Оддийн хуниасны хэсэгт байрлаж цочроодог. Чулууны хэмжээнээс хамаарч нойр булчирхайд сөргөө төст сөрөг урсгал үүссэнээр нойр булчирхай цочирно. Архины хэрэглээ Архи нь НБЦҮ хамгийн том шалтгаан юм (нийт тохиолдлын 35%). Архи хэрэглэснээр хоол боловсруулах энзимүүд эсийн дотор ихээр хуримтлагдаж, эдгээр энзимүүд хугацаанаасаа өмнө идэвхжиж, ялгардаг. Этанол нь нойр булчирхайн шүүсэнд агуулагдаж буй уургийн хэмжээг ихэсгэж, бикарбонатын хэмжээг бууруулан трипсины хориглогч болдог байна. 5-15 жил түүнээс удаан хугацаагаар архины хэрэглээтэй байсан хүмүүст нойр булчирхайн архаг үрэвсэл цочмог хэлбэрээр хүндэрсээр байдаг.

ERCP ERCP нь НБЦҮ үүсгэдэг 3 дахь үндсэн шалтгаан болдог (нийт тохиолдлын 4%). Хэрэв дурангийн эмчийн туршлага хангалтгүй, өвчтөн Оддийн хуниасын үйл ажиллагааны алдагдалтай эсвэл Оддийн хуниасанд манометр ашигласан тохиолдолд нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл үүсэх эрсдэл нэмэгдэнэ.

ERCP-н дараа НБЦҮ үүсгэх эрсдлийг нөхцөлдүүлэх хүчин зүйл: 

Залуу нас



Эмэгтэй хүйс



Цөсний сувгийн чулуугүй байх



Фатеров хөхлөгийг 10-с дээш удаа сэтгүүрдэх



Нойр булчирхайн сувгийг сэтгүүрдэх



Тодосгогч бодис нойр булчирхайд орох



Нойр булчирхайн сфинктеротоми



Оддийн хуниасны үйл ажиллагаа алдагдах

Гэмтэл Хэвлийд гэмтэл авснаар амилаза, липаза фермент нийт тохиолдлын 17%-д ихсэж, 5%-д нь нойр булчирхайн хурц үрэвсэл үүсдэг. Нойр булчирхайн нэвт гэмтэл (хутга, сум г.м) нь далд гэмтлээс (морь, унадаг дугай машин тэрэгний осол) илүү их тохиолдоно. Эмийн хэрэглээ Хүн амын дунд хоруу чанар ихтэй эмийн бодисын хэрэглээ өндөр байгаа ч эмээс шалтгаалах нойр булчирхайн үрэвсэл харьцангуй бага тохиолддог бөгөөд ихэнх тохиолдолд өвчин хөнгөн хэлбэрээр явагдана. Дараах эмүүд нь нойр булчирхайн цочмог үрэвслийг үүсгэх эрсдэлтэй. Үүнд: 

Сульфонамид



Хлоротиазид ба гидрохлортиазид



Сулиндак



Метандростенолон (methandienone)



Тетрациклин



Метронидазол



Диданозин



Нитрофурантойн



Метилдопа



Пенформин



Азатиоприн



Пироксикам



Эстроген



Прокайнамид



Метилдопа



Хлорталидон



Фуросемид





6-меркаптанури

Хавдрын эсрэг хавсарсан (голчилон аспарагиназ)



Пентамидин



Циметидин



Кортикостеройд



Цисплатин



Октреотид



Цитозин арабизид



Этакрины хүчил



Дифеноксилат

химийн

эмүүд

В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол Амьдралын хэв маягийг өөрчлөх - Эрүүл хооллолт - Өдөрт бага хэмжээгээр 4-5 удаа хооллох - Оройтож хооллохгүй байх - Нойр булчирхайд нөлөөлөх, сэдээх бүтээгдэхүүн (архи, тос өөхтэй хоол хүнс гм) болон хагас боловсруулсан бүтээгдэхүүнээс зайлсхийх - Хорт зуршлийн хэрэглээг хязгаарлах, хэрэглэхгүй байх - Биеийн жингээ хянах болон жингээ бууруулах, идэвхтэй дасгал хөдөлгөөн хийх В.4. Эрт илрүүлгэ В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлгэ зохион байгуулах Эрсдэлт хүчин зүйлстэй хамааралтай тохиолдол бүрт В.4.2. Зорилтот бүлэг Согтууруулах ундааг удаан хугацаагаар хэрэглэгчид, цөс чулуужих өвчинтэй ба цөсний замын эмгэгтэй хүмүүс, ходоод дээд гэдсээр дамжуулан дурангийн ажилбар хийлгэх өвчтөнүүд В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө Аливаа өвчин эмгэгийг эмчлэхийн өмнө тухайн өвчнийг үүсгэсэн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлийг тооцож эмчилгээ үйлчилгээний зөвлөгөө өгөх нь зүйтэй. Тухайлбал архины зөв зохистой хэрэглээний талаар ба архинаас татгалзах, архины хэрэглээний улмаас үүсч болох өвчний талаар сэтгэлзүйн хувьд ойлгуулах, цусан дахь триглицерид, кальцийн түвшин өндөр байгаа ихтэй үйлчлүүлэгчийг дотоод шүүрлийн эмчтэй хамтарч хянах, эмчлэх, цөсний чулуутай, микролитиазтай өвчтнүүд мэс заслын эмчид хандаж цөсний хүүдийг авахуулах талаар зөвлөлдөх хэрэгтэй. Учир нь микролитиаз нь шалтгаан тодорхойгүй дахилттай НБЦҮ-ийн тэргүүлэх шалтгаан болдог. Ходоод дээд гэдсээр дамжуулан дурангийн ажилбар хийлгэх өвчтнүүдэд хийх ажилбартай холбоотойгоор үүсч болох өвчний талаар урьдчилан тайлбарлаж ойлгуулах зэрэг арга хэмжээг авна. В.4.4. Эрт илрүүлгэ хийх арга техник Өвчтний зовиур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг, лаборатори ба багажийн шинжилгээ В.4.5 Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтнийг хянах арга зүй Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн хөнгөн хэлбэрийн үед энгийн дотрын тасагт Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн х ү н д х э л б э р и й н ү е д ЭЭТ-т тус тус хэвтэн эмчлүүлж хянана.

В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1 Зовуурь, эмнэлзүйн шинж НБЦҮ-ийн үед дараах шинж тэмдэг илэрнэ: 

Хэвлийгээр өвдөх (хамгийн эхний шинж): Бүдгэвтэр, тогтвортой байнгын эсвэл гэнэт хүчтэй эхэлж аажмаар өвдөлтийн хүч нэмэгдсээр тогтвортой болдог. Өвдөлт ихэвчлэн хэвлийн дээд хэсгээр байрлаж, зүүн тийш нуруу руу дамждаг.



Бөөлжих, дотор муухайрах, хоолонд дургуй болох



Суулгах В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Ярилцлага (анамнез)



Ойрын хугацаанд нээлттэй ба жижиг мэс ажилбарт орсон эсэх



Гэр бүлийн гишүүдэд триглицерид ихсэх, оношлогдсон эсэх



Архины хэрэглээ



Цөсөөр хүчтэй хатгуулж өвдөж байсан (НБЦҮ-ийн хамгийн гол шалтгаан) В.5.2.2 Бодит үзлэг Бодит үзлэгээр илрэх шинж өвчний хүндийн зэргээс хамааралтай байдаг. НБЦҮ-ийн хөнгөн зэргийн үед тэмтрэлтээр аюулхайд бага зэргийн эмзэглэлтэй байна. Харин хүнд зэргийн үрэвслийн үед тэмтрэлтээр аюулхайд нилээн эмзэглэлтэй мөн өвдөлт хэвлий рүү тархсан байдалтай. Бөглөрөлтөт хэлбэрийн үед шарлалт илрэх ба нойр булчирхайн толгой хэсгийн хавангийн улмаас нүдний склер шарласан байж болно. НБЦҮ-ийн хүнд зэргийн үед халууралт, тахипноэ, гипокси, артерийн даралт буурах шинжүүд илэрдэг. НБЦҮ-тэй өвчтнүүдийн 3 хүртэлх хувьд хүйс орчим хөхрөх буюу Куллены шинж, мөн хэвлий хажуу хана хөхрөх буюу Турнерийн шинж тус тус илэрдэг. Эдгээр шижнүүд нь нойр булчирхайн толгойн хэсгийн үхжил ба хэвлийн урд хананы цус алдалтын үед мөн илэрдэг нийтлэг бус шинжүүд юм.



Халуурах (76%), тахикарди (65%), даралт буурах



Хэвлийн булчин чангарах (68%), гэдэсний чимээ буурах эсвэл алга болох



Шарлах (28%)



Диспноэ, тахипноэ, ихэвчлэн зүүн уушгинд шаржигнуур үүсэх



10 %-д цус эргэлт тогтворгүй болох, 5%-д гематомезис ба баас хар гарах, цус багадалт үүсч царай цонхигор, хөлрөмтгий болох



Зарим тохиолдолд хоёрдогч гипокальцеми болсоны улмаас хүчтэй булчингийн чангарал болно. Нийтлэг бус :

Зураг 1.2-т хэвлийн урд, хажуу хананд үүсэх Куллены ба Турнерийншинжийг үзүүлэв.

Зураг 1

Зураг 2

Зураг 1-ээс харахад НБЦҮ-ийн үед хүйсний эргэн тойрон хөхөлбөр өнгөтэй болсон буюу Куллены шинж, зураг 2-оос харахад хэвлийн хажуугийн хана хөхөлбөр болсон буюу Турнерын шинж илэрсэн байна. Арьсан дээр эритроматоз зангилаа үүсдэгийг зураг 3-т харуулав.

Зураг 3 Зураг 3-аас харахад гарын шууны дотор гадаргууд дээрх 1 см-ээс томгүй эритроматоз зангилаа үүссэн байна. В.5.2.3.Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур Тавилан тодорхойлох шинжээр: 

Рансоны шалгуур 0-2



Apache II <7



CRP<7



КТ шинжилгээгээр Balthazar үнэлгээгээр: A-B үнэлгээтэй



Атлантагийн үнэлгээгээр хөнгөн ба дунд зэргийн НБЦҮ-ийн тохиолдолд энгийн дотрын тасагт хэвтэн эмчлүүлнэ.

Тавилан тодорхойлох шинжээр: 

Рансоны шалгуур ≥3



Apache II ≥7



CRP≥7



Эрхтэн тогтолцооны хүндрэл: Хүснэгт 1. Эрхтэн тогтолцооны хүндрэл Хүндрэл Амьсгалын дутагдал Бөөрний дутагдал Цус эргэлтийн алдагдал/шок

Үзүүлэлт РaO2<70ммМУБ РaO2<60ммМУБ - О2-өгч байгаа үед мочевин >100мг/дл эсвэл креатинин > 6мг/дл гиперкалеми Төвийн венийн даралт бага байх өөрөөр артерийн даралт < 70ммМУБ Систолын цусны даралт <90ммМУБ ≥10 мин

Бодисын солилцооны өөрчлөлт Гипергликеми >200мг/дл ДВС-синдром Хоол боловсруулах замын цус алдалт

Хоол боловсруулах замаас 24 цагийн хугацаанд 500 мл ба түүнээс их хэмжээний цус алдах



КТ шинжилгээгээр Balthazar үнэлгээгээр: C-E үнэлгээтэй



Атлантагийн үнэлгээгээр хүнд зэргийн НБЦҮ-тэй бол яаралтай ЭЭТ-т хэвтүүлж, тусламж үйлчилгээ үзүүлэх

В.5.2.4 Лабораторийн шинжилгээ Нойр булчирхайн фермент - НБЦҮ-ийн эрт үед хоол боловсруулах фермент үйлдвэрлэл ба ялгаралт нь багасч, улмаар ялгарал зогссон ч үйлдвэрлэл үргэлжилсээр байдаг. Үүний үр дүнд, ацинар (acinar) эсээс хоол боловсруулах ферментүүд суурийн хажуугийн мембранаар дамжин завсрын эд рүү нэвчин цусны эргэлтэнд ордог. Сийвэнгийн амилаза - НБЦҮ-ийн эхний 6-12 цагт сийвэнгийн амилаза огцом ихэсдэг. Амилаза ферментийн хагас задралын хугацаа ойролцоогоор 10 цаг орчим бөгөөд, 3-5 өдрийн хугацаанд хэвийн хэмжээнд орно. Сийвэнгийн амилаза нормын дээд төвшнээс 3 дахин буюу түүнээс дээш хэмжээгээр ихэсдэг бөгөөд оношилгооны мэдрэг чанар 67-83%, өвөрмөц байдал 85-98% байдаг. Гэвч, сийвэнгийн амилаза нормын дээд төвшнээс 3 дахин буюу түүнээс дээш хэмжээгээр ихсэх нь архины шалтгаант НБЦҮ-ийн үед 20 орчим хувьд, триглицерид ихсэлт - хамааралт НБЦҮ-ийн үед 50 орчим хувьд нь ихэссэн байдаг. Сийвэнгийн амилазагийн хагас задралын хугацаа богино байдаг тул НБЦҮ

сэжиглэгдсэн өвчтөн зовуурь эхэлснээс хойш эхний 24 цаг өнгөрсөн бол сийвэнгийн амилаза онош тавихад хангалттай мэдрэг биш болно. Сийвэнгийн липаза- НБЦҮ-ийн оношилгоод сийвэнгийн липазагийн мэдрэг ба өвөрмөц чанар 82-100% байдаг. Өвчний шинж тэмдэг эхлэхтэй зэрэгцээд 4-8 цагийн хугацаанд сийвэнгийн липаза нэмэгдэх ба 24 цагт оргил үедээ хүрч, 8-14 хоногийн хугацаанд хэвийн хэмжээнд ордог. Амилазатай харьцуулахад липаза харьцангуй эрт сийвэнд ихэсч, удаан хугацааны турш сийвэнд тогтвортой байдаг тул өвчний шинж тэмдэг 24 цагаас удаан үргэлжилсэн өвчтнүүдэд онош тавихад ач холбогдолтой. Архины шалтгааны улмаас хоёрдогчоор үүссэн нойр булчирхайн үрэвслийн оношилгоонд амилазатай харьцуулахад липаза илүү мэдрэг. Үрэвслийн үеийн дархлааны маркерууд - НБЦҮ-ийн үед гранулоцит ба макрофаг идэвхжсэнээр цитокин, үрэвслийн бусад медиаторууд нэмэгддэг. НБЦҮ-ийн үед CRP, IL-6, IL-8, IL-10 ба хавдар үхжүүлэгч хүчин зүйл (TNF) зэрэг нь ихэсдэг.Өвчний 48 дахь цагт CRP 150 mg/L буюу үүнээс дээш болох нь нойр булчирхайн үрэвсэл хүндэрч байгааг илэрхийлдэг. Элэгний ферментүүд - Шүлтлэг фосфотаза, нийт билирүбин, AST, ALT зэрэг ферментүүдийн төвшинг шалгаснаар цөсний хүүдийн чулууны шалтгаант НБЦҮ байгаа эсэхийг юун түрүүнд шалган үздэг. ALT 150U/L түүнээс дээш байх нь цөсний чулууны шалтгаант НБЦҮ цаашилбал фульминант хэлбэрийн эмгэг байж болзошгүйг илэрхийлнэ. Сийвэнгийн мочевин, электролит, креатинин, глюкоз, холестерол, триглицерид Цусан дахь глюкоз, кальци, холестерол, триглицеридийн түвшингээр НБЦҮ-ийн шалтгааныг тодорхойлж болно. Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ ба гематокрит - ЦДШ-нд лейкоцитийн тоо 16.000/µL буюу дээш болсноор халдвар, үрэвсэл байгааг илэрхийлнэ.

C-урвалжит уураг- Эмнэлзүйн шинж илэрснээс 24-48 цагийн дотор CRP-ийн төвшин өндөр байх нь тавиланд нөлөөлөх бөгөөд бусад эрхтэн тогтолцооны дутагдлыг илэрхийлнэ. Бусад маркерууд ЛДГ, мочевин, бикарбонатын төвшинг эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 дахь цагт үзэн Рансоны шалгуураар өвчтний биеийн байдлыг үнэлж тавиланг тодорхойлно. Шалтгаан тодорхойгүй, дахилттай НБЦҮ -ийн үед IgG-н төвшингөөр аутоиммун шалтгааныг ялган оношилно.

В.5.2.5 Багажийн шинжилгээ Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ- НБЦҮ -ийн үед, нойр булчирхай хавагнаснаас тархмалаар томорч, эхо ойлт буурдаг. Хэт авиан шинжилгээгээр цөсний чулуу цөсний хүүдийн ба цөсний цоргын чулууг илрүүлнэ. Мөн нойр булчирхайн эргэн тойронд шингэн үүссэн ба эдийн үхжлийн хэсгүүд харагдана. НБЦҮ-ийн 25-35%-д нь өлөн гэдэсний хий саад учруулснаас нойр булчирхай, цөсний цоргыг үнэлэх боломжгүй болгодгоос хэт авиан шинжилгээ нь НБЦҮ-ийн оношилгоонд хангалтгүй юм. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ - Endoscopic ultrasonography (EUS)- дуранг хоол боловсруулах дээд замаар оруулан өндөр давтамжтай хэт авиаг ашиглан цөсний зам, нойр булчирхайг харах арга бөгөөд микролитиаз ба ампулын ойролцоох өөрчлөлтийг оношлоход ач холбогдолтой.

Хэвлийн компьютер томографи- НБЦҮ-ийн оношилгооны үндсэн арга, өвчин эхэлсэнээс хойшхи 7-10 хоногт, 1 сарын дараа давтах гэсэн интервалтайгаар өвчний явц ба хүндрэлийг хянана. КТ-ийн өөрчлөлтийг Бальтазарын онооны үнэлгээгээр үнэлэх ба хүснэгт 2-т үзүүлэв. Хүснэгт 2. Бальтазарын онооны үнэлгээ Зэрэг A B

Тайлбар Нойр булчирхай хэвийн Нойр булчирхай хавагнаж томрох

Оноо 0 1 2

D

Нойр булчирхайн эд ба орчмын өөхөн эдийн үрэвсэлт өөрчлөлт Нойр булчирхайн орчимд шингэн хурах

E

2 буюу түүнээс олон хэсэгт шингэн хуримтлагдах

4

C

3

Хүснэгт 3. Эдийн үхжлийн оноо Нойр булчирхайн үхжил илрээгүй Нойр булчирхайн 1/3 буюу <30% хэсгийг хамарсан үхжил Нойр булчирхайн 1/2 буюу 30-50% хэсгийг хамарсан үхжил Нойр булчирхайн >1/2 буюу >50% хэсгийг хамарсан үхжил

0 2 4 6

Дээрх оноогоор үнэлж 0-3 оноотой бол хөнгөн зэрэг, 4-6 оноотой бол дунд зэрэг, 7-10 оноотой бол хүнд зэрэг гэж дүгнэнэ. Соронзон резонанст томографи - MRI шинжилгээ нь тодосгогчтой КТ-тай харьцуулахад НБЦҮ-ийн үед цөс ба нойр булчирхайн цоргуудад гарах хүндрэлийг илрүүлэхэд илүү мэдрэг бөгөөд иод агуулсан тодосгоч бодисуудтай харьцуулахад цацрагийн ачаалал авдаггүй тул бөөрөнд хоргүй байдаг давуу талтай. Соронзон резонанст холангиопанкреотографи-Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) шинжилгээ нь тодосгогчтой КТ-тай харьцуулахад НБЦҮ-ийн үед цөс ба нойр булчирхайн цоргуудад гарах хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор ашиглана.

ERCP-Дурангийн тусламжтайгаар дээд гэдсээр дамжуулан тодосгогч бодис оруулж цөсний зам, нойр булчирхайн сувгийн байдлыг үнэлэх бөгөөд оношилгооны зэрэгцээ эмчилгээний ажилбаруудыг хийнэ. В.5.2.6 Оношилгооны шалгуур А. Рансоны шалгуур Хүснэгт 4. Рансоны шалгуур Цөсний хүүдийд чулуугүй НБЦҮ (1974)

Цөсний хүүдийд чулуутай НБЦҮ (1982)

Хүлээн авах үед Нас Цусны цагаан эсийн тоо Цусны сахар Лактатдегидрогенеза АСАТ 48-н цагийн дараа Гематокрит Үлдэгдэл азот Кальци Артерийн PO2 Сийвэнгийн суурийн алдагдал Шингэний ялгарал

>55 >16.000/mm3 >200mg/dl >350IU/L >250IU/L

>70 >18.000/mm3 >220mg/dl >400IU/L >250IU/L

>10% >5mg/dl <8mg/dl <60mm Hg >4mEq/L >6L

>10% >2mg/dl <8mg/dl Хэрэглэх боломжгүй >5mEq/L >4L

Эмчилгээг хаана хийх вэ? Тус бүр 1 оноо ≤2 оноо, насбаралт- <5%

Энгийн өрөө, дотрын тасаг

3-4 оноо, насбаралт-15-20%

Эрчимт эмчилгээнийтасаг

5-6 оноо, насбаралт-40%

Эрчимт эмчилгээнийтасаг

≥7 оноо, насбаралт- >99%

Эрчимт эмчилгээнийтасаг

Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш эхний 48 цагт Рансоны оноогоор үнэлэх нь өвчтний тавиланг тодорхойлох туйлын ач холбогдолтой бөгөөд мэдрэг байдал 73%, өвөрмөц байдал нь 77% байдаг. В. Глазго үнэлгээ Хүснэгт 5. Глазго үнэлгээ Нас

>55

Сийвэнгийн мочевин

>16mmol/l

Сийвэнгийн сахар

>200mg/dl

Альбумин

>3.2

Цагаан эсийн тоо

>15 per ml

Кальци

<8mg/dl (2mmol/liter)

ЛДГ

> 600 IU/liter

Артерийн цусан дахь РО2

≤ 60 mmHg

Оноо

Нас баралт

0-2

1%

3-4

15%

5-6

40%

7-8

100%

С. APACHE-II үнэлгээ Хүснэгт 6. APACHE-II үнэлгээ Физиологийн өгөгдлүүд 0 Биеийн халуун С

+4 >41

+3 39-40.9

Дундаж АД (мм.муб)

>160

130-159

110-129

70-109

50-69

Зүрхний цохилтын тоо/минут Амьсгалын тоо/минут РаО2 нь FiO2<0.5 үед

>180

140-179

110-139

70-109

55-69

>50

35-49

>500

350-499

200-349

>180

160-179

155-159

K ммоль/л

>7

6-6.9

Креатинин мг%

>3.5

2-3.4

pH арт/цусанд

>7.7

7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

HCO3 (ммоль/л)

>52

41-51.9

32-40.9

23-31.9

18-21.9

15-17.9

Гематокрит (%)

>60

50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9

<20

>40

20-39.9

15-19.9

3-14.9

1-2.9

<1

+

Na ммоль/л +

9

WBC (10 л)

+2

Оноо +1 38.538.9

25-34

+1 34-35.9

12-24

10-11

<200>70

61-70

150-154

130-149

5.5-5.9

3.5-5.4

1.5-1.9

Глазгогийн оноо

0 36-38.4

+2 32-33.9

0.6-1.4

+4 <29.9 <49

40-54

6-9

<39 <5

55-60 120-129

3-3.4

+3 30-31.9

11-119

2.5-2.9

<55 <110 <2.5

<0.6 <7.15 <15

Глазго нийт оноо 15

- Өвчтний насыг <44 бол 0 оноо, 45-54 бол 2 оноо, 55-64 бол 3 оноо, 65-74 бол 5 оноо, >75 бол 6 оноогоор үнэлнэ. Дагалдах өвчний оноо: - элэгний цирроз, (биопсигоор батлагдсан, үүдэн венийн даралттай, элэгний цочмог дутагдалтай, энцефалопати, оворго) - 1 оноо - Зүрхний бах үйл ажиллагааны алдагдал IV шат - 2 оноо - Уушгины архаг бөглөрөлт өвчин - 3 оноо - Бөөрний архаг дутагдал, хронодиалез - 4 оноо - Дархлаа дарангуйлагдсан байдал – ДДЭ, хими, туяа эмчилгээ, өндөр тунгаар

стероид хэрэглэж байгаа, цусны хавдар, лимфома, ДОХ - 5 оноо Хүснэгт 7.

Ерөнхий үнэлгээ

А+В+С оноо 0-4

Нас баралтын хувь 4%

А+В+С оноо 20-24

Нас баралтын хувь 40%

5-9

8%

25-29

55%

10-14

15%

30-34

75%

15-19

25%

>34

85%

D. Атланта ангилал Хүснэгт 8. Атланта ангилал

a) b) c) a) b) c) 1.

2.

3.

4.

Эрхтний дутагдал: Шок АД <90 Амьсгалын дутагдал (артерийн цусан дахь РО2 ≤60 mmHg) Бөөрний дутагдал (креатинины хэмжээ 177 µmol/l (2mg/dl)) Ходоод гэдэсний цус алдалт >500мл/24ц Хэсэг газрын хүндрэл Нойр булчирхайн үхжил Нойр булчирхайн буглаа Нойр булчирхайн ойролцоох хуурамч уйланхай Хөнгөн хэлбэрийн НБЦҮ Эрхтний дутагдалгүй Хэсэг газрын хүндрэлгүй Дунд хэлбэрийн НБЦҮ Эрхтний тогтворгүй дутагдал (<48ц) Хэсэг газрын хүндрэлтэй Хүнд хэлбэрийн НБЦҮ Эрхтний тогтвортой дутагдал >48ц Хэсэг газрын хүндрэлтэй

В.5.2.7 Ялган оношилгоо • Чацархайн цочмог ишеми • Амьсгалын цочмог дистресс хамшинж • Нянгийн шалтгаант хатгаа • Цөсний сувгийн үрэвсэл • Цөсний хүүдийн үрэвсэл • Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл • Бүдүүн гэдэсний хавдар • Эмнэлгээс гадуур үүссэн уушгины хатгаа (CAP) • Цөсний хүүдийн чулуу (холелитиазис) • Ходоодны хавдар • Бүдүүн гэдэс цочирлын хам шинж • Бүдүүн гэдэсний түгжрэл • Зүрхний булчингийн шигдээс • Нойр булчирхайн хавдар • Ходоодны шарх • Вирүст хепатит В. 5.3. Эмчилгээ В. 5.3.1. Эмийн бус эмчилгээ Тэжээл эмчилгээ – НБЦҮ-ийн хөнгөн зэргийн үед судсаар шингэн сэлбэж, амаар хооллож эхлэнэ. Дотор муухайрах, бөөлжих, түгжрэлийн шинж тэмдэг байхгүй үед эхний 24 цагт багтааж бага хэмжээтэй, өөх тос давс багатай хоолоор хооллож эхэлнэ. Энтерал хооллолт- НБЦҮ-ийн дундаас хүнд зэргийн үед амаар хооллох боломжгүй тул өвчтөнд энтерал хооллолтыг зөвлөнө. Багажийн шинжилгээ ба ходоодны дурангийн тусламжтайгаар Трейтцийн холбоосын дагуу гуурсыг байрлуулна. Хэрэв хамар-нарийн гэдэсний гуурсыг тавих боломжгүй үед хамар-ходоодонд гуурс тавьж хооллолтыг эхлүүлнэ. Энтерал хооллолт нь дисбактериозоос сэргийлэхээс гадна, гэдэсний хоригийг хадгалахад тустай. Гэдэсний түгжрэлтэй байсан ч гэсэн тэжээлийг 25ккал/кг-аар тооцон, цагт 25 мл-р эхэлж, цаашид өдөр тутмын хэрэгцээг 25 ккал/кг гэж тооцож, хоногийн хэрэгцээт тунгийн 30 хувиас багагүйг өгөхөөр тооцоолно. Парентерал хооллолт- Өвчин эхэлснээс хойш эхний 48-72 цагийн хугацаанд энтерал замаар хооллох боломжгүй тохиолдолд парентерал хооллолтыг даруй эхлүүлнэ. В. 5.3.2. Эмийн эмчилгээ Эмчилгээний үндсэн зорилго нь өвдөлтийг намдааж, хүндрэлийг бууруулахад орших ба судсаар шингэн сэлбэх, өвдөлт намдаах, нянгийн эсрэг, бодисын солилцооны хүндрэлүүдийн (гипергликеми, гипокальциеми) эсрэг эмчилгээ байна. Шингэн сэлбэх эмчилгээ - Зүрх судас, бөөрний хавсарсан эмгэггүй үед ихээр шингэн сэлбэхэд эсрэг заалтгүй. НБЦҮ-тэй бүх өвчтөнд цагт 5-10мл/кг-аар тооцож кристаллойд уусмалыг (натрий хлорид 0.9%, рингер лактат г.м) судсаар хийнэ. Их хэмжээгээр шингэний дутагдалд орсны улмаас артерийн даралт буурч, тахикардийн шинж илэрсэн өвчтнүүдэд 20мл/кг-аар тооцож 30 минутын турш судсаар шингэн сэлбээд, үргэлжлүүлээд 8-12цагийн турш цагт 3мл/кг-аар шингэнийг тооцож судсаар сэлбэнэ. Лактат рингерийн найрлаганд кальци 3 mEq/L агуулагддаг тул гиперкальциеми үүссэн ховор тохиолдох НБЦҮ-ийн үед рингер лактат хийх нь эсрэг

заалттай. Эдгээр өвчтнүүдэд натрийн хлорид 0.9% уусмалыг судсаар хийж шингэнийг нөхнө. Гидроксиэтил агуулсан уусмал гэнэтийн үхэл ба олон эрхтний дутагдал үүсгэх эрсдэлтэй байдаг тул уг бодис агуулсан шингэн сэлбэхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Шингэн сэлбэснээс хойш эхний 6 цагт, үргэлжлүүлээд 24-48 цагт судсаар хийж буй шингэний хэмжээг дахин үнэлнэ. Эмнэлзүйн илрэл, гематокрит, мочевины хэмжээнд үндэслэн шингэн дахин сэлбэх эсэхийг шийднэ. Зүрхний цохилт < 120 удаа/мин, артерийн дундаж даралт 65-85 ммМУБ, шээсний гарц>0.5-1 мл/кг/цаг, гематокрит 3544% мөн мочевин 24 цагаас илүү хугацаагаар буурч байвал судсаар сэлбэж буй шингэн хангалттай байгааг илтгэнэ. Эмнэлэгт хэвтэх үед болон хэвтсэний дараах эхний 24 цагт мочевиныг үнэлэх өвчний тавилан, нас баралтыг тодорхойлох ач холбогдолтой бөгөөд шээсний гарц буурах нь бөөрний сувганцрын цочмог үхжил үүсч буйг илэрхийлдэг тул шингэнийг тогтвортойгоор бууруулах хэрэгтэй. Энэ үед шингэнийг ихээр сэлбэхэд шээсний гарц нэмэгдэхгүй байвал захад ба уушгинд хаван үүсдэг. НБЦҮ-ийн эхний 12-24 цагт судсаар шингэн сэлбэх нь өвчний үе шат ба нас барах эрсдлийг бууруулдаг. Өвдөлтийн менежмент – НБЦҮ-тэй өвчтнүүдэд хамгийн түгээмэл илэрдэг шинж бол хэвлийн өвдөлт бөгөөд аналгетик, гөлгөр булчинг сулруулагч эмүүдийг хэрэглэнэ. Хянах боломжгүй өвдөлт нь цус эргэлтийг тогтворгүй болгодог. Судаснаас шингэн нэвчиж үүссэн гиповолеми ба цусны концентраци нь цус хомсролын өвдөлт ба сүүн хүчлийн хүчилшилд хүргэн хэвлийн өвдөлтийг үүсгэх тул шингэн сэлбэлт нь нэн түрүүнд хэвлийн өвдөлттэй уялдаатай байх хэрэгтэй. НБЦҮ –тэй өвчтнүүдэд хэвлийн өвдөлтийг хянах зорилгоор опийн бүлгийн эм хэрэглэх нь аюулгүй мөн үр дүнтэй байдаг. НБЦҮ-ийн үеийн өвдөлтийг багасгах зорилгоор гидроморфин ба фентанилыг судсаар хэрэглэдэг. Фентанил аюулгүй үр дүнтэй байгаа тул хэрэглээ нь нэмэгдэж байгаа бөгөөд ялангуяа бөөрний үйл ажиллагааны алдагдалтай хүмүүст илүү тохиромжтой. Опийн бүлгийн бусад эмийн адил фентанил амьсгалын үйл ажиллагааг дарангуйлах үйлдэл үзүүлдэг. Морфин нь Оддийн хуниаст даралт ихээр үүсгэдэг тул нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед өвдөлтийг намдаах зорилгоор меперидиныг хэрэглэх нь илүү тохиромжтой. Меперидины хагас задралын хугацаа богино байдаг тул давтан тунг хийснээр нормеперидын гэх бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн биед хуримтлагдсанаар мэдрэл булчингийн талаас гаж нөлөө илэрч ховор тохиолдолд ухаан алдалт үүсгэдэг. Нянгийн эсрэг эмчилгээ - НБЦҮ-тэй өвчтнүүдийн 20% орчимд нойр булчирхайн бус халдвар тохиолддог (цусаар дамжих халдвар, хатгаа, шээсний замын халдвар) бөгөөд нас баралтыг нэмэгдүүлдэг. Халдвар байна гэж сэжиглэж байгаа тохиолдолд халдварын голомтыг хайх явцдаа нянгийн эсрэг эмчилгээг эхлүүлэх шаардлагатай. Нян судлалын шинжилгээнд ургалтгүй, халдварын үүсгэвэр тодорхойгүй тохиолдолд ч нянгийн эсрэг эмчилгээг дуустал нь хийнэ. НБЦҮ-ийн хүнд хөнгөний зэргээс үл хамааран, нянгийн эсрэг эмчилгээг урьдчилан сэргийлэх хэлбэрээр зөвлөдөггүй. Зөвхөн нойр булчирхайн үхжил гэж сэжиглэж буй тохиолдолд антибиотик эмчилгээг тусгай зарчмаар хийнэ. Имипенемийн бүлгийн антибиотикийг халдварлагдсан, үхжилт хэлбэрийн үед, Имипенем- циластатины хослолыг мөн хэрэглэнэ. Уг хослол нь нойр булчирхайн эдээр нэвчин хэвлийн доторхи халдвар үүсэх эрсдлийг бууруулдаг. Санамсаргүй түүвэрлэлтийн аргаар хийсэн судалгаагаар ципрофлоксацинметронидазолын хослол нь халдварын хүндрэл үүсэхээс сэргийлдэггүй болох нь батлагдсан тул энэ хослолыг НБЦҮ -ийн үед хэрэглэхгүй.

B.5.3.3. Мэс заслын эмчилгээ Үхжилт НБЦҮ, үрэвслийн нэвчдэс үүссэн, үжил үүсэх эрсдэлтэй тохиолдолд инвазив буюу нээлттэй ажилбаруудыг хийнэ. Эдгээр ажилбарыг хийхэд интервеншнль радиологич, интервеншнль эндоскопист эмч, мэс заслын эмчээс ихээхэн ур чадвар шаардана. Цөсний чулуутай НБЦҮ - Тухайн өвчтөн цөсний хүүдийн чулуутай бол цөсний хүүдийг авах эсвэл эмчлүүлээд гарсны дараа дахин төлөвлөж цөсний хүүдийг авах мэс заслын эмчилгээг хийнэ. Мэс ажилбарыг хавсарсан өвчнийг тогтворжуулах, цөсний ерөнхий сувгийн байдлыг үнэлэх зорилгоор хойшлуулж болно. Нойр булчирхайн сувгийн саатал - нойр булчирхайн суваг гэмтсэнээр шүүрэл гадагш урсах эрсдэлтэй. Гипокальциеми гэнэт үүсэх, хэвлийн арын зайд шингэн ихээр үүссэн нь КТ-д тодорхойлогдвол нойр булчирхайн сувганд саатал байгааг илэрхийлнэ. Хэрэв хэвлийд шингэн үүссэн бол хэвлийн эхо ба КТ-ийн хяналтан дор шингэний тус газар гадагшлуулах гуурс тавина. Шингэн дэх липаза болон амилазагийн түвшин 10.000 хүртэл байх нь нойр булчирхайн цоргоны саатал байгааг шууд илэрхийлдэг. Дээрх хэлбэрийн эмнэлзүйн илрэлийн үед ERCP хийн оношийг баталж эмчилгээний аргыг сонгох шаардлагатай. Хөхлөг орчимд стент тавьж шингэнийг гадагшлуулснаар сфинктер суларч шингэн хангалттай гадагшлан нойр булчирхайн сувгийн эргэн сэргэлтэнд таатай нөлөөг үзүүлнэ. Өвчин дахин сэдэрсэн үед мэс заслын эмчилгээ хийх ба сүүл хэсгийг тайрах, толгойн орчимд шингэн үүссэн тохиолдолд Whipple-ийн хагалгааг хийх заалт болно. Хуурамч уйланхай - Нойр булчирхайн эргэн тойрны шингэн 4 долоо хоногоос дээш хугацаанд шимэгдэхгүй байгаа тохиолдолд хуурамч уйланхай үүсдэг. Энэхүү уйланхай нь эпители давхаргагүй учир хуурамч уйланхай гэж нэрлэгддэг. Хуурамч уйланхай 7см, түүнээс дээш хэмжээтэй, эмнэлзүйд өвдөлт, цус алдалт, халдварын шинж илэрвэл интервеншнль ажилбарыг хийх заалт бий болно. Өвчний хүндрэл, явц анатомийн байрлал зэргээс хамаарч бусад эмчилгээг хийнэ. Өвчтөнд их хэмжээний шингэн үүссэн үед хэвлийн гаднаас нэвт хатган соруулга хийнэ. Хуурамч уйланхай нь нойр булчирхайн цорготой холбогдсон үед эмчилгээ ихэнх тохиолдолд амжилтгүй болох шинжтэй байдаг ч хэвлийд гуурс тавих нь мэс заслын ба дурангийн ажилбарыг амжилттай болоход дөхөм болдог. Ихэнх тохиолдолд халдварлагдсан хуурамч уйланхайд гуурс, нойр булчирхайн сувганд стент тавина Энэ ажилбарын 83%амжилттай хийгддэг, 12%-д нь хүндрэл үүсдэг бөгөөд бөглөрөх, халдвар үүсэх мөн цоргоны гэмтэл үүсгэж болзошгүй зэрэг сул талтай. Халдварлагдсан үхжилт хэлбэрийн НБЦҮ - эмнэлзүйд илэрч буй шинж тэмдгээр нь үхжилт НБЦҮ-ийг халдварлагдсан, халдварлагдаагүйг ялгахад хүндрэлтэй. Үхжилт НБЦҮ гэж сэжиглэн системийн үрэвслийн хариу урвалын хамшинж (SIRS) ба халдварын шинж илэрсэн тохиолдолд КТ-ийн хяналтан дотор соруулга хийнэ. Нойр булчирхайн том хэмжээний талбайг хамарсан үхжлийн үед мэс засал хийх шаардлагатай ба КТ-ийн хяналтанд соруулсан эдэд грамм эерэг будалт хийж халдварыг илрүүлнэ. Энэ үед гуурс тавьж үхжсэн эд, мэс заслын жижиг үлдэгдэл эдүүдийг гадагшлуулан халдварлагдсан талбайг цэвэрлэнэ.

Нойр булчирхайн буглаа - НБЦҮ-ийн сүүл шатанд ихэвчлэн нойр булчирхайд буглаа үүснэ. Энэ үед гуурс тавих ба нянгийн эсрэг эмчилгээ хийнэ. Хэрэв дээрх эмчилгээнд үр дүнгүй бол гуурс тавих ба мэс заслын эмчилгээг хослуулан хийнэ. В.5.3.4 Хяналт НБЦҮ-ийн үед эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш эхний 24-48 цагийн хугацаанд эрхтэн тогтолцооны дутагдал илрэх ба хүндрэл гарахаас сэргийлж тасралтгүй хянана. Сатурацийг 95% буюу түүнээс дээш байлгах зорилгоор нэмэлтээр хүчилтөрөгч өгнө. Сатураци 90%-аас бага болох үед цусны хийн шинжилгээг хийх хэрэгтэй. Амьсгалын цочмог дистресс хамшинж, ателектаз, уушгин доторхи шунт нээгдэх, плеврийн нэвчдсийн улмаас гипоксид орох зэргээс сатураци тасралтгүй буурвал өвчтний эмчилгээг ЭЭТ-т үргэлжлүүлнэ. Өвчтөн НБЦҮ-ээр эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлээд гарсны дараа ялангуяа хуурамч уйланхай үүссэн өвчтнүүдэд үечилсэн төлөвлөгөөгөөр хяналт хийж дараагийн хүндрэлээс сэргийлнэ. Эмнэлгээс гарснаас хойш 7-10 хоногийн дараагаар өвчтөн дахин ирж эмчид үзүүлж, шаардлагатай шинжилгээг хийлгэхийг зөвлөнө.

ГАРЧИГ А.ЕРӨНХИЙ ХЭСЭГ А.1. Онош: Нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл А.2. Өвчний код А.3. Зааврыг хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж. А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл. А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Өвчний тавилан Б.ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ).13 Б.1 Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2 Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3 Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4 Эмчилгээний алгоритм В.ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1 Өвчний олон улсын X ангилал- K85 В.2 Эрсдэлт хүчин зүйл В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлгэ В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрд эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.4.5 Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтнийг хянах арга зүй В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1 Зовуурь, эмнэлзүйн шинж В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Дурдатгал (анамнез) В.5.2.2 Бодит үзлэг

В.5.2.3.Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур В.5.2.4 Лабораторийн шинжилгээ В.5.2.5 Багажийн шинжилгээ В.5.2.6 Оношилгооны шалгуур В.5.2.7 Ялган оношилгоо B.5.3

Эмчилгээ

B.5.3.1

Эмийн бус эмчилгээ

B.5.3.2

Эмийн эмчилгээ

B.5.3.3

Мэс заслын эмчилгээ

В.5.3.4 Хяналт ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ 1

ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

2

FNA

Fine needle aspiration/арьсны гаднаас нарийн зүүгээр хатган эд ба шингэнээс авах нэгэн төрлийн биопсийн арга

3

SIRS

Systemic inflammatory Response Syndrome /системийн үрэвслийн хариу урвалын хамшинж

4

MRI

Magnetic resonance imaging

5

ACG

American College of Gastroenterology- Америкийн Гастроэнтерологийн Коллеж

6

AGA

American Gastroenterological Association-Америкийн Гастроэнтерологийн Нийгэмлэг

7

WSES

World Society of Emergency Surgery- Дэлхийн яаралтай мэс заслын холбоо

8

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drug/Үрэвслийн эсрэг дааврын бус бэлдмэл

9

НБЦҮ

Нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл

10

НБАҮ

Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл

11

НБ

Нойр булчирхай

12

ЭЭТ

Эрчимт эмчилгээний тасаг

13

ЯТТ

Яаралтай тусламжийн тасаг

14

ДВСсиндром

судсан дотор цус түгмэл бүлэгнэх хамшинж

15

СRP

С - урвалж уураг

16

KT

Компьютер томограф

НОМ ЗҮЙ 1. Эрүүл Мэндийн Хөгжлийн Төв Эрүүл мэндийн үзүүлэлт-2018 2. Medscape Acute pancreatitis 2019.07 3. Uptodate Acute pancreatitis 2019.09 4. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute pancreatitis 2013 5. American Gastroenterology Association Guidelines 2018 6. World Society of Emergensy Surgery(WSES) 2019.

7. Нойр булчихайн үрэвсэлт эмгэгүүд. Н.Баярмаа 2012 он 8. Нойр булчирхай. Н.Баярмаа 2013 он 9. Sleisenger and Fordtran HEPATOLOGY, chapter 58

10th

edition,

GASTROENTEROLOGY

and

10. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: A Work Still in Progress? JOP. J Pancreas (Online) 2015 11. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54 12. IAP/APA evidence based guidelines for the management of acute pancreatitis.

Pancreatology 13(2013) 13. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015; revised conepts and updated points. J HepatobiliaryPancreatSci(2015) 14. Mongolian Journal of GASTROENTEROLOGY and HEPATOLOGY 2017# Vol1 p215-223 15. Valverde-López F, Wilcox CM, Redondo-Cerezo E. Evaluation and management of acute pancreatitis in Spain. Gastroenterol Hepatol. 2018 Dec;41(10):618-628.

16. Kahaleh M. Management of pancreatitis and pancreatic: fluid collections. Rev Gastroenterol Peru. 2018 Apr-Jun;38(2):169-182.

17. Bazerbachi F, Haffar S, Hussain MT, Vargas EJ, Watt KD, Murad MH, Chari S, Abu Dayyeh BK. Systematic review of acute pancreatitis associated with interferon-α or pegylated interferon-α: Possible or definitive causation? Pancreatology. 2018 Oct;18(7):691-699.

18. Fonseca Sepúlveda EV, Guerrero-Lozano R. Acute pancreatitis and recurrent acute pancreatitis: an exploration of clinical and etiologic factors and outcomes. J Pediatr (Rio J).

2019 Nov - Dec;95(6):713-719.

19. Barbara M, Tsen A, Rosenkranz L. Acute Pancreatitis in Chronic Dialysis Patients.

Pancreas. 2018 Sep;47(8):946-951.

20. Jin T, Jiang K, Deng L, Guo J, Wu Y, Wang Z, Shi N, Zhang X, Lin Z, Asrani V, Jones P, Mittal A, Phillips A, Sutton R, Huang W, Yang X, Xia Q, Windsor JA. Response and outcome from fluid resuscitation in acute pancreatitis: a prospective cohort study. HPB (Oxford). 2018 Nov;20(11):1082-1091

Эмнэлзүйн заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс: Хянасан: Н.Баярмаа

АУ-ны доктор, дэд профессор АШУҮИС, ХБЭС-ын тэнхим

О. Баярмаа

АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Боловсруулсан: Ч.Мөнхцэцэг

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Болормаа

АУ-ны доктор,УНТЭ, ГЭТ

Г.Анар

АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ

Н.Одонтунгалаг

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Ц.Даштуяа

АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

П.Золжаргал

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Ууганбаяр

НУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Д.Ариунзул

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

Б.Сумъяа

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

Х.Аюуш

УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч

А.5. Нэр томьёо, тодорхойлолт АБШЭӨӨ – Архи хэрэглэдэггүй, хоёрдогчоор элэгний өөхлөлт үүсгэх ямар нэг эмгэггүй хүнд багажийн болон эдийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт батлагдахыг “архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин” гэнэ. АБШЭӨ – Архи хэрэглэдэггүй, хоёрдогчоор элэгний өөхлөлт үүсгэх ямар нэг эмгэггүй хүнд багажийн болон эдийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт үүсэх АБШЭӨҮ – Архи хэрэглэдэггүй, хоёрдогчоор элэгний өөхлөлт үүсгэх ямар нэг эмгэггүй хүнд багажийн болон эдийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт батлагдаж, эсийн гэмтэл, үрэвсэл үүсэх Аутоиммуны хепатит – Дархлаа тогтолцооны эсүүд өөрийн элэгний эсийн эсрэг үрэвслийн урвал өрнүүлснээр үүсэх элэгний үрэвсэл Бодисын солилцооны хам шинж – Цусан дахь глюкозын хэмжээ ихсэх, артерийн даралт ихсэх, цусан дахь өөх тосны харьцаа алдагдах зэрэг хам шинжээр илрэх бодисын солилцооны эмгэг Вильсоны өвчин – Бие махбодод зэс хуримтлагдах генетикийн өвчин Дислипидеми – Ийлдэс дэх липидийн хэвийн бус хэмжээ бөгөөд хортой холестеролын ихсэлтээр эсвэл ашигтай холестеролын бууралтаар илэрдэг эмгэг Инсулины дөжрөл – Бие махбодийн эд эс инсулин хүлээн авах үйл ажиллагаа саатсанаас инсулины хэмжээ ихсэх Целиак өвчин – Хүнд хэлбэрийн аутоиммуны хоол боловсруулах замын өвчин Чихрийн шижин 2-р хэв шинж – Удамшлын болон амьдралын буруу хэв маягаас шалтгаалан инсулины шүүрлийн алдагдал болж улмаар инсулины харьцангуй дутагдалд хүргэдэг эмгэг Элэгний фиброз – Элэгний эс, эдийн сорвижилт Элэгний цирроз – Элэгний эс, эдийн сорвижилтын хүнд хэлбэр α1-антитрипсины дутагдал – α-1 антитрипсиний дутагдал нь уушги, элэгний өвчлөлөөр өвчлөх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг удамшлын өвчин А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл A.6.1. Үндсэн ойлголт АБШЭӨӨ нь инсулины дөжрөлтэй холбоотой элэгний өөхөн хуримтлал бөгөөд эдийн шинжилгээгээр элэгний эсийн >5%-д өөх хуримтлагдах эсвэл протоны MRI шинжилгээнд >5.6% протоны нягтралшилтай өөхөн хэсэг илрэх эсвэл MRI шинжилгээнд өөх ба усны тоон харьцаагаар үнэлэгдэн тодорхойлогддог. Эдүгээ АБШЭӨӨ (NAFLD) гэдэгт архины бус шалтгаант элэгний өөхлөлт (АБШЭӨ) (NAFL/steatosis), AБШЭӨҮ (NASH), өөхлөлтийн шалтгаант фиброз, цирроз гэсэн бүлэг өвчин багтаж байна. АБШЭӨӨ үүсч, хөгжихөд нас, хүйс, удмын хүчин зүйлээс гадна гадаад хүчин зүйлс нөлөөлдөг.

Зураг 1. Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин 2016 онд хэвлэгдсэн мета-анализ судалгааны үр дүнд АБШЭӨӨ Азид 1 000 хүн амд 52.34 (95% CI 28.31-96.77), барууны орнуудад 1 000 хүн амд 28 (95% CI 19.34 – 40.57) шинээр тохиолдож байна. Түүнчлэн таргалалт, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, дислипидемийн үед AБШЭӨӨ үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг. Тухайлбал, таргалалттай нас барагсдын элэгний эдийн шинжилгээний 91% AБШЭӨӨ-тэй байсан ба үүнээс 37% AБШЭӨҮ-тэй байсан болох нь тогтоогджээ. Мөн 2-р хэлбэрийн чихрийн шижингийн үед 62.3-69%, дислипидемийн үед 50% тохиолдож байна. Судлаачдын тогтоосноор 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин болон таргалалт хавсарсан хүнд, хөнгөн зэргийн элэг өөхлөх өвчин 100% тохиолддог ба үүнээс 50%-д элэгний өөхлөлт үрэвсэл, 19%-д элэгний цирроз тохиолдох магадлалтай хэмээн тооцоолсон байдаг. Манай оронд хүн амын дунд АБШЭӨӨ-ний тархалтыг тогтоосон судалгаа хараахан хийгээгүй байна. АБШЭӨӨ-ийг оношлох алтан стандарт нь эдийн шинжилгээ бөгөөд энэ шинжилгээний аргаар нийт хүн амд илрүүлэг хийхэд тохиромжгүй тул шинэ тохиолдол, тархалтыг нарийн тооцоолоход түвэгтэй байгаа юм. Харин 2019 онд хийсэн халдварт бус өвчин, осол гэмтлийн шалтгаан, эрсдэлт хүчин зүйлсийн тархалтын үндэсний IV судалгаагаар Монгол улсын 15-69 насны 3 хүн тутмын 1 нь, 45-69 насны хүн амын 51.2% буюу 2 хүн тутмын 1 нь халдварт бус өвчнөөр өвчлөх өндөр эрсдэлтэй байсан. Халдварт бус өвчнөөр өвчлөх эрсдэлтэй хүн амын тархалт эрэгтэйчүүдийн дунд эмэгтэйчүүдээс 1.5 дахин өндөр байна. А.6.2. АБШЭӨӨ-ний тавилан AБШЭӨӨ-ний тархалт ихэсч байгаа бөгөөд ирээдүйд элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслын үндсэн шалтгаан болно хэмээн эрдэмтэд таамаглаж байна. АБШЭӨӨ нь элэгний үрэвсэл, цирроз, хавдарт хүргэхээс гадна, зүрх судасны өвчлөл, нас баралттай хамааралтай байна. АБШЭӨӨ-ний нас баралтын хамгийн гол шалтгаанд зүрх судасны эмгэг, элэгний эмгэг, хорт хавдар орж байна. Метаанализ судалгаагаар АБШЭӨӨ ба АБШЭӨҮ-ийн шалтгаант нас баралт жилд 1 000 хүн амд 11.77 ба 25.56 тус тус ноогдож байна. Харин АБШЭӨӨ ба АБШЭӨҮ-ийн

шалтгаант элэгний эмгэгээс болж нас барж буй тохиолдол 1 000 хүнд амд жилд 0.77 ба 15.44 ноогдож байна. Элэгний эмгэг, цирроз үүсэхэд тухайн хүний нас, таргалалт, чихрийн шижин хавсарсан эсэх, цусан дахь трансаминазуудын идэвхжил зэрэгтэй хамааралтай. Сүүлийн жилүүдэд, ялангуяа Азийн орнуудад АБШЭӨӨ-ний шалтгаант элэгний хорт хавдар ихсэж байгаа. Элэгний хорт хавдар үүсэх нь элэгний фиброзын зэргээс хамаардаг боловч циррозгүй хүнд ч хорт хавдар үүсэх тохиолдол байдаг. Элэгний С вирүсийн халдвартай харьцуулахад 5 жилийн дотор элэгний хавдар үүсэх эрсдэл харьцангуй бага боловч хавдар үүссэнээс хойш 5 жил амьдрах хувь ижил байна (элэгний хавдар үүсэх эрсдэл 10%, 5 жил амьдрах чадвар 70-80%). Дэлхий дахинд элэгний хорт хавдрын 30% шалтгаан тодорхойгүй байдаг бөгөөд үүний дийлэнх хэсгийг АБШЭӨҮ-ийн шалтгаантай байх магадлалтай гэж үзэж байна. АБШЭӨӨ-ний шалтгаант элэгний хорт хавдар бусад шалтгаант элэгний хорт хавдрыг бодвол харьцангуй өндөр насанд тохиолддог, зүрх судасны хавсарсан өвчинтэй байх нь элбэг байдаг тул хавдар оношлогдсоноос хойш амьдрах хугацаа бага байдаг талаар зарим судалгаанд дурьдсан байна. Б. ОНОШИЛГОО ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэлт, эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Одоогоор нийт хүн амд эрт илрүүлэг хийхийг зөвлөхгүй. Учир нь АБШЭӨӨнийг оношлох оношилгооны сорил, арга хомс, эрт илрүүлгийн урт хугацааны ашиг тус, эдийн засгийн тооцоо тодорхойгүй байна. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт элэгний өөхлөлтийн үзлэг, оношилгоог оруулж, эрсдэлт хүн амыг илрүүлнэ. Доорхи хүн амыг эрсдэлт хүн амд тооцно.

• 40-өөс дээш настай • Таргалалттай • Чихрийн шижингийн 2-р хэв шинжтэй • Бодисын солилцооны хам шинжтэй • Дислипидеми оношлогдсон Инсулины дөжрөлтэй болон/эсвэл бодисын солилцооны эрсдэлт хүчин зүйлс бүхий (жишээ нь: таргалалт эсвэл бодисын солилцооны хам шинж) хүмүүсийг АБШЭӨӨ-нийг илрүүлэх оношилгоонд хамруулах шаардлагатай. Анхдагч урьдчилан сэргийлэлт АБШЭӨӨ-ний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд дараах хоёр арга хэмжээ орно. Хүн амын мэдлэг, хандлага, дадлыг сайжруулах Тухайн өвчний талаарх хүн амын мэдлэг, хандлага, дадал нь өөрсдийгөө хамгаалах, урьдчилан сэргийлэх зан үйлд чухал нөлөөтэй. Аливаа өвчний талаарх мэдлэг сайн бол, түүнээс сэргийлэх, хамгаалах хандлага, дадал сайн байдаг. Тиймээс хүн амд АБШЭӨӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлсийн талаарх мэдлэг олгож, эрсдэлт зан үйлийг өөрчилснөөр уг өвчнөөс урьдчилан сэргийлж, өвчлөл, нас баралтыг бууруулах ач холбогдолтой. Эрсдэлт хүчин зүйлийг В.2 бүлгээс харна уу. Бодисын солилцооны өөрчлөлтийг засах Доорхи бодисын солилцооны өөрчлөлтийг зассанаар цаашид элэгний өөхлөлт, үрэвсэл үүсэхээс сэргийлнэ.

-

-

-

-

Таргалалт o БЖИ >30 кг/м2 эсвэл o Хэвлийн тойрог >94 см эрэгтэй, >80 см эмэгтэй Чихрийн шижингийн 2-р хэв шинж o HbA1c >6.5% буюу >47 ммоль/мол эсвэл o Цусан дахь санамсаргүй сахар >200 мг/дл (11.1 ммоль/л) эсвэл o Цусан дахь өлөн үеийн сахар (сүүлийн 8 цаг юм идээгүй байх) >126 мг/дл (>7.0 ммоль/л) эсвэл o Глюкозын тэсвэржилт алдагдал: 75 гр глюкозын ачаалал өгсөнөөс 2 цагийн дараах цусан дахь сахарын хэмжээ >200 мг/дл (>11.0 ммоль/л) Чихрийн шижин оношлогдсон тохиолдолд Эрүүл мэндийн сайдын 2021 оны 02 сарын 26-ны өдрийн А/96 тоот тушаалын хавсралт “Чихрийн шижин хэвшинж 2 өвчний эмнэлзүйн заавар”-ын дагуу оношилж, эмчилнэ. Бодисын солилцооны хамшинж Төвийн таргалалттай буюу бүсэлхийн тойрог эрэгтэйд >90 см, эмэгтэйд >80 см, нэмэлтээр доорхи 4 шинжээс 2 ба түүнээс олон шинж хавсран илэрсэн тохиолдолд бодисын солилцооны хам шинж гэж үзнэ. o Артерийн даралт ихсэлттэй (Систолын даралт ≥130 ба/эсвэл диастолын даралт ≥85 мм/муб эсвэл даралт буулгах эм уудаг) o Глюкоз >100мг/дл (5.6 ммоль/л) эсвэл чихрийн шижингийн эм уудаг o Сийвэн дэх триглицерид ≥150 мг/дл (1.7 ммоль/л) o ИНЛП-Х буурсан буюу эрэгтэйд <40 мг/дл (<1.03 ммоль/л), эмэгтэйд <50 мг/дл (<1.29 ммоль/л) Элэгний өөхлөлттэй бүх хүмүүс элэгний үйл ажиллагааны энзимийн үзүүлэлтийн үр дүнгээс үл хамааран бодисын солилцооны хам шинжийн илрүүлэгт хамрагдах хэрэгтэй. Дислипидеми o Нийт холестерин >200мг/дл (>5.3ммоль/л) o БНЛП-Х >161мг/дл (>4.2ммоль/л) o ИНЛП-Х <40мг/дл (<1.0ммоль/л) o Триглицерид >200мг/дл (>2.3ммоль/л) Дислипидеми оношлогдсон тохиолдолд Эрүүл мэндийн сайдын 2018 оны 08 сарын 24-ны өдрийн А/337 тоот “Дислипидемийн оношилгоо, эмчилгээний заавар батлах тухай” тушаалын дагуу оношилж, эмчилнэ.

Хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт    

Хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэнд урьдчилан сэргийлэх үзлэгээр АБШЭӨӨ-ийг илрүүлэн өвчнийг эрт үед нь эмчилж, хүндрэлээс сэргийлнэ. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгээр элэгний өөхлөлтийг илрүүлэх үндсэн арга техник нь хэвлийн хэт авиан шинжилгээ байна. Биохимийн шинжилгээнд сахар, элэгний үйл ажиллагаа, өөх тосны солилцооны үзүүлэлтийг тодорхойлно. Хэдийгээр АБШЭӨӨ-ний оношлох алтан стандарт эдийн шинжилгээ боловч урьдчилан сэргийлэх үзлэг, эрт илрүүлэхэд хэрэглэхэд тохиромжгүй. Хэт

авиан шинжилгээ нь нэмэлт оношилгооны мэдээлэл өгдөг учир одоохондоо АБШЭӨӨ-ний нэгдүгээр эгнээний оношилгооны аргад тооцогдож байна.  Эмнэлзүйн үзлэг, хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, элэгний трансаминазын шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт, үрэвсэл илэрсэн тохиолдолд доорхи инвазив бус сорилоор элэгний фиброз тодорхойлно. Фиброз илрүүлэх сорилуудын талаар В.5.2.4 харна уу. Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм  Багажийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт илэрсэн тохиолдолд биохимийн шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд, ялангуяа элэгний трансаминазууд тодорхойлно.  Элэгний фиброзын сорилууд хийх зорилгоор цуны ерөнхий шинжилгээ, цус бүлэгнэлтийн шинжилгээ, биохимийн шинжилгээ хийнэ. Алгоритмийг зураг 2-оос харна уу. Фиброзын сорилуудыг В.5.2.4 бүлгээс харна уу.

Асуумж + үзлэг + багажийн шинжилгээ

Элэгний өөхлөлт илрээгүй

Элэгний өөхлөлт илэрсэн

Биохимийн шинжилгээгээр элэгний үйл ажиллагаа үнэлэх шинжилгээ АСАТ, АЛАТ, ГГТ ихэссэн

АСАТ, АЛАТ, ГГТ хэвийн

Фиброзын сорилууд В.5.2.4 бүлгийг хар Дунд, өндөр эрсдэлтэй

Хоёр болон гуравдугаар шатны тусламж, үйлчилгээний байгууллага

Бага эрсдэлтэй Жил тутам хэвлийн эхо, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, Фиброзын сорил хянуулах

Зураг 2. АБШЭӨӨ-ний лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн оношилгооны алгоритм Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Асуумж, бодит үзлэг, биохимийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт сэжиглэвэл доорхи багажийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлтийг илрүүлнэ.  Хэт авиан шинжилгээ  Компьютер томограмм  MRI  Эластографи

АСАТ, АЛАТ, ГГТ ихэссэн Багажийн шинжилгээ

Элэгний өөхлөлт илрээгүй

Бусад элэгний эмгэг илрүүлэх

Элэгний өөхлөлт илэрсэн Фиброзын сорилууд В.5.2.4 бүлгийг хар Дунд, өндөр эрсдэлтэй

Хоёр болон гуравдугаар шатны тусламж, үйлчилгээний байгууллага

Бага эрсдэлтэй Жил тутам хэвлийн хэт авиа, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, Фиброзын сорил хянуулах

Зураг 3. АБШЭӨӨ-ны багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Эмчилгээний алгоритм

Зураг 4. АБШЭӨӨ-ний үндсэн эмчилгээний зарчим

Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим Үйлчлүүлэгчийг дараах тохиолдолд анхан шатны тусламж үйлчилгээний байгууллагаас лавлагаа шатлалын мэргэшсэн эмчид илгээнэ. o Нэмэлт шинжилгээ хийх (Жишээ нь: элэгний эдийн шинжилгээ) o Хүндрэлийг илрүүлэх o AБШЭӨҮ оношлогдсон o Өөхлөлтийн шалтгаант элэгний фиброз, цирроз илэрсэн o I болон II шатны эмчилгээнд үр дүнгүй үед В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын ангилал Өвчний олон улсын X ангилал  К73.0 Өөр бүлэгт ангилаагүй архаг тэсвэртэй хепатит  К73.9 Архаг хепатит, тодорхойгүй  К75.8 Элэгний бусад тодорхой үрэвсэлт өвчин  К76.0 Өөр бүлэгт ангилаагүй элэгний өөхлөлт  К74.6 Элэгний бусад ба тодорхойгүй цирроз Өвчний олон улсын XI ангилал (2021 онд шинээр нэвтэрсэн)  DB92. Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин  DB92.0 Үрэвсэлгүй архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин  DB92.1 Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх үрэвсэл  DB92.Y Бусад ангилагдсан архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин  DB92.Z Бусад бүлэгт ангилагдаагүй архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин В.2. АБШЭӨӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлс АБШЭӨӨ-ний үүсэл хөгжилд нас, хүйс, удмын хүчин зүйлээс гадна амьдралын буруу хэв маяг томоохон эрсдэлт хүчин зүйл болдог. Илчлэг ихтэй хоол, ханасан өөх тос ихээр хэрэглэх, цэвэршүүлсэн нүүрс ус, чихэрлэг ундаа, фруктозын агууламж өндөр хоол, хөдөлгөөний дутагдал нь биеийн жинг нэмж, таргалуулах бөгөөд энэ нь АБШЭӨӨ үүсэх шалтгаан болно (Хүснэгт 1). Нас

Хүснэгт 1. АБШЭӨӨ эмгэг үүсгэх эрсдэлт хүчин зүйлс Нас ахих тусам эрсдэл нэмэгдэнэ

Хүйс Хооллолт Таргалалт Бодисын солилцооны хамшинж Чихрийн шижингийн 2-р хэв шинж Нойрон дунд амьсгал тасалдах хамшинж Удмын түүх

Эрэгтэйчүүдэд илүү тохиолддог Эмэгтэйчүүдэд фиброз үүсэх эрсдэл их Холестерин, ханасан өөх тостой хоол Фруктоз ихтэй хүнс Нүүрс ус бага байх БЖИ≥30 байх нь эрсдлийг 1.14 дахин ихэсгэдэг. Бүсэлхийн тойрог эрэгтэйд ≥102см, эмэгтэйд ≥88 см байх нь эрсдлийг 1.08 дахин ихэсгэдэг. АБШЭӨӨ-ний үед 70-90% тохиолддог АБШЭӨӨ-ний эрсдлийг 1.64 дахин ихэсгэдэг. Элгэнд фиброз үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлнэ Эцэг эхийн хэн нэгэн таргалалт, чихрийн шижин,

Удмын хүчин зүйлс

бодисын солилцооны хамшинжтэй байх PNPLA3 (Palatin-like phospholipase domain containing 3) гений мутаци өндөр хамааралтай байгаа нь судалгаагаар батлагдсан



Шим тэжээлийн илүүдэл, нүүрс ус, өөх тос ихээр хэрэглэх цусан дахь сахар, чөлөөт өөхний хүчил ихсэх, цаашлаад жин нэмэх, инсулин дөжрөл үүсэх эрсдэл болдог. Инсулин дөжрөл нь өөхөн эд болон булчингийн эдэд сахарын шингээлт буурах, өөхөн эдэд триглицерид задрах үйл явцыг бууруулдаг. Инсулин нь чөлөөт өөхний хүчил болон чөлөөт холестерины элгэн дэх шингээлт, элгэнд сахар өөхний хүчил болж шинээр өөх тос үүсэхийг идэвхжүүлдэг.  Нарийн гэдэсний бактери хэт үржих нь гэдэсний нэвчимхий чанарыг ихэсгэж, эндотоксеми үүсгэдэг.  АБШЭӨӨ үүсэх, даамжрахад нөлөөлдөг хэд хэдэн генетикийн хүчин зүйлсийг тодорхойлсон. Судалгаагаар PNPLA3 генийн rs798409 полиморфизм нь АБШЭӨӨ-тэй холбоотой бөгөөд таргалалттай хүүхэд болон өсвөр насныханд фиброз үүсгэж байсан. В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол  Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хаамрагдсан хүмүүст эрүүл мэндийн боловсрол буюу АБШЭӨӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлс, түүнээс сэргийлэх арга зам, зөв хандлага, дадал төлөвшүүлэх талаар мэдлэг олгоно.  40-өөс дээш настай, таргалалт, чихрийн шижин, бодисын солилцоо, өөх тосны солилцооны алдагдалтай бол жил бүр тогтмол хэвлийн хэт авиан шинжилгээ хийлгэх ёстойг ойлгуулна.  АБШЭӨӨ оношлогдсон тохиолдолд дан ганц эмийн эмчилгээнээс гадна зөв хооллолт, хөдөлгөөн чухал ач холбогдолтойг сайтар ойлгуулна. В.4. Эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэг Одоогоор нийт хүн амд суурилсан эрт илрүүлэг хийхийг зөвлөхгүй. Учир нь АБШЭӨӨ-нийг оношлох оношилгооны сорил, арга хомс, эрт илрүүлгийн урт хугацааны ашиг тус, эдийн засгийн тооцоо тодорхойгүй байна. Эрсдэлт бүлгийн хүн амд урьдчилан сэргийлэх үзлэг, эрт илрүүлэг хийнэ. В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрд урьдчилан сэргийлэх үзлэг зохион байгуулах Анхан шатны эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний байгууллагын түвшинд  Эрүүл мэндийн ажилтан тухайн өрхийн хүн амд АБШЭӨӨ-ний эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн ач холбогдлыг сурталчилан ажиллана.  АБШЭӨӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлс, урьдчилан сэргийлэх арга замын талаар сургалт, сурталчилгаа, дэмжих үйл ажиллагаа зохион байгуулна.  АБШЭӨӨ-ний эмнэлзүйн шинж ба эрт илрүүлэх шинжилгээнд хэрхэн хамрагдах талаар мэдээлэл өгнө.



Эрт илрүүлэгт хамрагдахаар эсвэл элэгний эмгэгийн зовуурь илэрсэн, бусад шалтгаанаар эмчид хандсан үйлчлүүлэгч бүрд мэдээлэл, зөвлөгөө өгнө.  Элэгний эмгэгийн зовуурь илэрсэн, фиброз сэжиглэгдэж буй үйлчлүүлэгчийг төрөлжсөн мэргэжлийн эмчид үзүүлж, шинжилгээ хийлгэх, шаардлагатай бол эдийн шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөнө. Нэгдсэн эмнэлгийн түвшинд  Аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлгийг шаардлагатай багаж, тоног төхөөрөмжөөр хангасан байна.  Эмч, сувилагчийн мэдлэг, ур чадварыг тогтмол дээшлүүлнэ.  Улсын хэмжээнд элэгний өвчлөл, тархалт, нас баралтаар өндөр бүс нутгийн эмнэлгийн байгууллагын үйл ажиллагааны үндсэн чиг үүрэгт АБШЭӨӨ-өөс урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх чиглэлд бүрэн анхаарал хандуулж ажиллана.  Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж, үйлчилгээний төвөөс дараагийн шатны үзлэг шинжилгээ, эмчилгээ, хяналт хийхээр илгээсэн бүх үйлчлүүлэгчийг хүлээн авч үйлчилнэ.  Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээний байгууллагаас шилжүүлсэн өвчтөний онош, эмчилгээний талаар эргэн мэдээлэл өгч, үйл ажиллагааны уялдаа холбоо, хамтын ажиллагааг сайжруулна. В.4.2. Зорилтот бүлэг Доорхи эрсдэлт бүлгийн хүн амд урьдчилан сэргийлэх үзлэг, эрт илрүүлэг хийнэ.

• 40-өөс дээш настай • Таргалалттай • Чихрийн шижингийн 2-р хэв шинжтэй • Бодисын солилцооны хам шинжтэй • Дислипидеми оношлогдсон В.4.3. Эрт илрүүлэх үзлэгийн өмнөх зөвлөгөө  Эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдаж, АБШЭӨӨ-ийг эрт илрүүлснээр өвчин бүрэн эдгэрэх боломжтойг ойлгуулж, цаашид хүндрэлээс сэргийлэх, хөдөлмөрийн чадвар алдалт, нас баралтаас сэргийлэх ач холбогдолтойг ойлгуулна.  АБШЭӨӨ-нийг оношлох анхан шатны шинжилгээ бол хэвлийн хэт авиан шинжилгээ юм. Тиймээс эрт илрүүлэх үзлэгт ирэхдээ үйлчлүүлэгчийг өлөн үедээ шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөнө. В.4.4. Эрт илрүүлэх үзлэгийн үзлэгийн арга техник АБШЭӨӨ-ний оношилгооны алтан стандарт бол эдийн шинжилгээ боловч энэ нь хийхэд хүндрэлтэй, инвазив арга тул үйлчлүүлэгчийн өөрийн хүсэлтээр болон ашиг тус нь эрсдлээс давсан тохиолдолд уг шинжилгээг хийнэ. Тиймээс АБШЭӨӨ-нийг оношлох анхан шатны шинжилгээ бол хэвлийн хэт авиан шинжилгээ юм.  Үйлчлүүлэгчийг өлөн үед хэвлийн хэт авиан шинжилгээг элэг, цөс, цөсний хүүдий, үүдэн вен, нойр булчирхай, дэлүү, 2 бөөрийг хамруулан шинжилнэ. Элгийг шинжлэхдээ элэгний хэмжээ, гадаргуу, өнцөг, бүтэц, эхо ойлт,





голомтот өөрчлөлттэй эсэх гэсэн үзүүлэлтээр үнэлнэ. Шинжилгээний явцад үүдэн вен ба цөсний ерөнхий цорго, дэлүүг заавал хэмжинэ. Хэвлийд сул шингэн байгаа эсэхийг заавал тэмдэглэнэ. Транзиент эластографийн шинжилгээгээр илрүүлж болно. Өөхлөлтийн (steatosis) зэргийг дараах байдлаар үнэлнэ.

So

S1

S2

S3

CAP (dB/m)*

<222

>222

>230

>290

CAP (dB/m)**

<215

>215

>252

>296

Санамсаргүй байдлаар дүрс оношилгооны шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт илэрсэн боловч элэгний эмнэлзүйн шинж, лабораторийн шинжилгээний өөрчлөлт илрээгүй хүмүүст бодисын солилцооны өөрчлөлтийг илрүүлнэ.

В.4.5. Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах аргазүй Багажийн шинжилгээнд элэгний өөхлөлт + АЛАТ, АСАТ ихэссэн Элэг өөхлөх, АСАТ, АЛАТ ихсэх бусад шалтгааныг үгүйсгэх

Бодисын солилцооны өөрчлөлтийг үнэл: - Инсулин дөжрөл, чихрийн шижин - Бодисын солилцооны хамшинж - Дислипидеми

Тийм

Үгүй Амьдралын хэв маяг өөрчлөх

Амьдралын хэв маяг өөрчлөх + Бодисын солилцооны өөрчлөлтийг зас

3 сарын дараа шинжилгээг давт (АСАТ, АЛАТ буурсан уу ) Тийм

Үгүй Амьдралын хэв маяг өөрчлөх эмчилгээг үргэлжлүүлэх

АБШЭӨҮ сэжиглэх (Боломжтой бол эдийн шинжилгээ хийх)

Амьдралын хэв маяг өөрчлөх эмчилгээг үргэлжлүүлэх + Эмийн эмчилгээ Үр дүнгүй Мэс засал эмчилгээ

В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж АБШЭӨӨ ихэнх тохиолдолд шинж тэмдэггүй явагддаг. Зарим тохиолдолд ядарч сульдах, хэвлий, баруун хавирганы нумаар хүнд оргих, өвдөх зовуурь илэрч болно. В.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1. Дурдатгал (анамнез) Архины хэрэглээ: Өвчтөний архины хэрэглээний талаар асууж тодруулна. Судалгаагаар эдийн шинжилгээнд архины шалтгаант элэгний эмгэг илэрсэн хүмүүсийн дийлэнх хувьд эмнэлзүйн шинж болон лабораторийн шинжилгээний өөрчлөлт гараагүй байжээ. Хоёр ба түүнээс дээш жил долоо хоног бүр архи, согтууруулах ундаа хэрэглэдэг хүмүүст АСАТ/АЛАТ харьцаа >2 байна. АБШЭӨӨийн үед энэ харьцаа ихэвчлэн <1 байдаг. Түүнчлэн архины шалтгаант элэгний өөхлөлтийг ANI оноогоор үнэлж болно. Энэхүү оноо 0-ээс их тохиолдолд архины шалтгаант элэгний эмгэг, 0-ээс бага тохиолдолд АБШЭӨӨ гэж үзэж болно.

ANI= -58.5+0.637(MCV)+3.91(AСАТ/АЛАТ)–0.406(БЖИ) нэмнэ)

+

6.35

(эрэгтэйчүүдэд

Архины шалтгаант болон АБШЭӨӨ, хепатит С вирүсийн шалтгаант элэгний өөхлөлт хавсран тохиолдох тохиолдол их байдаг. Энэ тохиолдолд алинаас нь шалтгаалсан элэгний гэмтэл давамгайлсныг тодорхойлоход түвэгтэй байдаг. Чихрийн шижин, даралт ихсэлт, зүрх судасны эмгэгийн түүх болон удмын түүх: Өөрөө болон гэр бүлд нь чихрийн шижин, даралт ихсэлт, зүрх судасны эмгэгээр өвдөж байсан эсэхийг асууж тодруулна. Хэрэв өвдөж байсан бол өвчний түүхийг дэлгэрүүлж асууна. Чихрийн шижин, даралт ихсэлт, зүрх судасны эмгэгийн эрсдлийг үнэлнэ. Эмийн бодисын хэрэглээ: Эмийн хэрэглээнээс шалтгаалж элэгний өөхлөлт үүсдэг тул удаан хугацаанд хэрэглэсэн болон хэрэглэж буй эмийг асууж тодруулна. Үүнд: амиодарон, тамоксифен, перхексилин, малет, кортикостеройд, эстроген дааврын бэлдмэл, метотрексат, тетрациклин, HAART буюу ретровирүсийн эсрэг өндөр идэвхит бэлдмэл гэх мэт. В.5.2.2. Бодит үзлэг Үйлчлүүлэгчдэд дараах бодит үзлэг, биеийн хэмжилтийг зайлшгүй хийнэ. Үүнд: • Амин үзүүлэлтүүд (Ухаан санааны байдал, амьсгалын тоо, зүрхний цохилтын тоо, биеийн температур, шээсний гарц, захын цусанд дахь хүчилтөрөгчийн ханамж); • Артерийн даралт хэмжих • Биеийн жин, өндөр хэмжиж, биеийн жингийн индекс (БЖИ = кг/м2) тооцох: БЖИ-ийг биеийн жин ба өндрийг үндэслэн БЖИ=өндөр (кг/м2) томъёогоор тооцоолно. БЖИ <18.5 (кг/м2) бол жин багатай, 18.5-24.9 (кг/м2) бол хэвийн жинтэй, 25-29.9 (кг/м2) бол илүүдэл жинтэй, 30-34.9 (кг/м2) бол таргалалтын 1-р зэрэг, 35-39.9 (кг/м2) бол таргалалтын 2-р зэрэг, >40 (кг/м2) бол таргалалтын 3-р зэрэг гэж үнэлнэ.

o Бүсэлхийн тойрог хэмжих: Хавирганы нумаас доош ташаан толгойгоос дээш, хүйс орчмоор, хэвлийн хамгийн нарийн хэсгээр хэмжинэ. 1 мм-ийн нарийвчлалтай туузан метр ашиглаж, 0.5см-ийн нарийвчлалтай тодорхойлно. В.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур АБШЭӨӨ-ий онош батлагдсан хүмүүсийг • Архины бус шалтгаант элэгний өөхлөлт • Архины бус шалтгаант элэгний өөхлөлт үрэвсэл • Өөхлөлтийн шалтгаант фиброз, цирроз гэж эрэмбэлэн ангилна. АБШЭӨӨ-ийн улмаас ээнэгшил алдагдсан цирроз, түүний хүндрэл гарсан тохиолдолд яаралтай тусламж үзүүлнэ. В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ АБШЭӨӨ-нийг илрүүлэх зорилгоор зайлшгүй хийх лабораторийн шинжилгээ болон ялган оношлох, хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор шаардлагатай тохиолдолд хийх шинжилгээг хүснэгт 2-т харуулав. Хүснэгт 2. АБШЭӨӨ-ийг оношлох шинжилгээ Элэгний В, С вирүсийн халдварын шинжилгээ хийх Цусанд АСАТ, АЛАТ, ГГТ тодорхойлох Зайлшгүй Цусанд глюкоз, глюкозжсон гемоглобин, НOMA-IR үзэх хийх Цусны ерөнхий шинжилгээ Сийвэн дэх нийт холестрин, ИНЛП, триглицерид, шээсний хүчил тодорхойлох М2BPGi маркерын шинжилгээ Ферритин, трансферрин Шаардлагатай Целиак өвчин, бамбай булчирхайн эмгэг, өндгөвчний уйланхайн шинжилгээ тохиолдолд Аутоиммуны хепатит, Вильсоны өвчин, α1антитрипсины дутагдал илрүүлэх шинжилгээ АБШЭӨӨ-нийг найдвартай оношлох инвазив бус шинжилгээний арга одоогоор хангалтгүй байна. Fatty liver index сорилоор элэгний өөхлөлтийг тодорхойлж болно. Уг сорилоор тодорхойлсон ч хэвлийн хэт авиан шинжилгээ заавал хийнэ.

• Fatty liver index – БЖИ, бүсэлхийн тойрог, ГГТ, триглицеридын хэмжээг тооцоолон гаргадаг. Оноо <30 30-60 ≥60

АБШЭӨӨ-ийн эрсдэл Бага Дунд Их

Ангилал Элэгний өөхлөлтгүй Элэгний өөхлөлттэй

Харин АБШЭӨӨ-ний шалтгаант элэгний фиброзын зэргийг үнэлэх зорилгоор олон төрлийн сорилын аргыг хэрэглэж байна. Доорх сорилын аргууд нь хүнд зэргийн фиброзтой өвчтөнийг огт фиброзгүй өвчтөнөөс ялгахад оновчтой арга боловч, хөнгөн болон дунд зэргийн фиброзыг ялгах чадвар муутай байна. Эдгээр сорилыг https://www.mdcalc.com/ вебсайтыг ашиглан тооцоолж болно.

• NAFLD Fibrosis score – нас, БЖИ, хипергликеми, ялтас эсийн тоо, альбумин, АСАТ/АЛАТ харьцаа зэрэгт үндэслэн гаргадаг. Оноо Фиброзын зэрэг Ангилал

<-1.455

F0-F2

-1.455-0.675 >0.675

F3-F4

F0 – фиброзгүй F1 – хөнгөн зэргийн фиброзтой F2 - дунд зэргийн фиброзтой F3 – фиброзын хүнд зэрэг F4 – цирроз

•

APRI - АСАТ, ялтсын харьцуулсан индекс. APRI >1.5 үед даамжирсан фиброз илэрсэн гэж үзнэ. Оноо Ангилал >0.7 Фиброзтой Фиброз хүнд хэлбэр (мэдрэг чанар 61%, өвөрмөц чанар >1.0 64%) >1.0 Фирроз (мэдрэг чанар 76%, өвөрмөц чанар 72%)

•

FIB-4 - Ялтсын тоо, АСАТ, АЛАТ, нас үзүүлэлтүүдээр гаргана. FIB-4 >1.45 үед даамжирсан фиброз илэрсэн гэж үзнэ. Оноо Фиброзын зэрэг Тавих онош <-1.45 F0-F1 F0 – фиброзгүй F1 – хөнгөн зэргийн фиброзтой 1.45-3.25 F2-F3 F2-F3 - дунд зэргийн фиброзтой >3.25 F4-F6 F4-F6 – фиброзын хүнд зэрэг

Элэгний эдийн шинжилгээ Элэгний эдийн шинжилгээ бол АБШЭӨӨ-нийг оношлох хамгийн төгс шинжилгээ боловч өртөг ихтэй, шинжилгээг авахад хүндрэлтэй тул нэг бүрчлэн хийхэд зохисгүй арга юм. Тиймээс оношлох, эмчлэх, тавиланг тодорхойлох ашиг тус нь эрсдлээс давсан тохиолдолд хийнэ. Шинжилгээнд эд авах ажилбарыг мэргэшсэн эмч хийж, эмгэг судлаач эмч хариуг уншина. Ажилбарыг буруу хийснээс хүндрэл гарч болохоос гадна шинжилгээний хариу буруу гарах магадлалтай. Элэгний эдийн шинжилгээгээр АБШЭӨӨ-ний NAS үнэлгээг (NAFLD Activity Score) гаргаж дүгнэнэ (Хүснэгт 4). Элэгний эдийн шинжилгээнд элэг өөхлөлт, элэгний эс вакуолжсон, элэгний хэсэг газрын үрэвсэл илэрсэн тохиолдолд АБШЭӨҮ гэж оношилно. Хүснэгт 4. Элэгний эдийн шинжилгээг үнэлэх NAS үнэлгээ Эдийн өөрчлөлт Оноо Үнэлэх шалгуур 0 ˂ 5% 1 5-33% Өөхлөлт 2 34-66% 3 ˃66% Нэмэх 0 Байхгүй Элэгний эсийн 1 Цөөн вакуол 2 Олон Нэмэх 0 Байхгүй 1 1-2 голомт × 20 харах талбай Үрэвсэл 2 2-4 голомт × 20 харах талбай 3 ˃4 голомт × 20 харах талбай

NAS oноог 0-8 оноогоор үнэлнэ. ≥5 тохиолдолд АБШЭӨҮ онош тавина.

0 Фиброзгүй 1а Перисинусд дунд зэргийн фиброзтой 1б Перисинусд ахисан зэргийн фиброзтой 1с Перипортал/порталд фиброзтой Фиброз Перисинус болон Перипортал/порталд 2 фиброзтой 3 Гүүр үүссэн фиброзтой 4 Цирроз В.5.2.5. Багажийн шинжилгээ • AБШЭӨӨ-нийг хэт авиан шинжилгээ, компьютер томограмм, MRI шинжилгээгээр элгэн дэх өөхлөлтийг илрүүлж оношилно.

• Хэвлийн хөндийн хэт авиан шижилгээг тухайн өвчтөний анамнез, зовуурь, бодит үзлэг, бусад багажийн болон лабораторийн шинжилгээтэй хослуулан хийж өвчтөний эцсийн оношийг тавина. Хэт авиан шинжилгээгээр элэгний эхо ойлт ихсэж, паренхим бөөрний холтослогоос цайвар харагдах, элгэн доторхи судас харагдахгүй байх нь элэг өөхлөлтийн шинж болно.

• Эластографийн шинжилгээ нь элэгний вирүсийн халдварын үед элгэн дэх өөхлөлт, фиброз өөрчлөлтийг амжилттай илрүүлж, оношилж байгаа. Олон оронд хийсэн судалгаанд оношилгооны өвөрмөц болон мэдрэг чанар өндөр гарсан боловч таргалалттай, жирэмсэн, хэвлийд шингэн хурах хам шинжтэй хүмүүст хүнд дүрсийн сарнилттай байдаг тул буруу оношлох тохиолдол гардаг. Эластографийн шинжилгээ нь өвдөлтгүй, хурдан, инвазив бус оношилгооны арга болно. Биопси хяналттай 19 судалгаанд хийсэн метаанализаар элэгний өөхлөлтийн босго утга >S0 зэргийн үед 248 dB/m (95% CI 237-261), >S1 was 268 dB/m (95% CI 257-284) байсан.

• Тодосгосгчтой компьютер томографи, MRI шинжилгээгээр мөн элэгний өөхлөлтийг илрүүлж болох боловч үрэвсэл, фиброзын зэргийг нарийн тодорхойлох боломжгүй.

• Ямар нэг зовуурь, шинж тэмдэггүй, шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд хэвийн үед хэт авиан шинжилгээнд элэгний өөхлөлт илэрсэн бол таргалалт, глюкоз тэсвэржилт алдагдах, дислипидеми зэрэг бусад бодисын солилцооны өөрчлөлтүүдийг илрүүлнэ.

• Ямар нэг элэгний эмгэгийн шинж тэмдэг илэрсэн эсвэл биохимийн шинжилгээнд элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд өөрчлөлттэй хүмүүст багажийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт тодорхойлогдсон бол AБШЭӨӨнийг сэжиглэж нэмэлт шинжилгээнд (эдийн шинжилгээ) хамруулна. В.5.2.6. Оношилгооны шалгуур АБШЭӨӨ-ний оношийг асуумж, бодит үзлэг, лабораторийн болон багажийн шинжилгээний хариунд үндэслэн доорхи тохиолдолд тавина.

• Архины хэт хэрэглээг үгүйсгэсэн • Элэг өөхлөх бусад шалтгааныг үгүйсгэсэн • Дүрс оношилгооны шинжилгээ болон биопсийн шинжилгээгээр элэгний өөхлөлт тодорхойлогдсон • Өөр бусад элэгний эмгэггүй байх

В.5.2.7. Ялган оношилгоо Элэгний өөхлөлт үүсгэх бусад шалтгаан болох архины хэт хэрэглээ, эмийн хэрэглээ, элэгний вирүсийн халдвар, Вильсоны өвчин, хемохроматоз, аутоиммуны хепатит зэргийг үгүйсгэнэ (Хүснэгт 3).

Хүснэгт 5. АБШЭӨӨ ялган оношилгоо: элэг өөхлөлт үүсгэх бусад өвчнүүд Эмгэг өөрчлөлт АБШЭӨ

АБШЭӨҮ

Элэгний өөхлөлт Элэгний өөхлөлт + бага зэргийн үрэвсэл Фиброзийн эрт үе F0-F1 Фиброз F2-3 Цирроз F4

Элэгний эсийн хавдар

Элэг өөхлөлт үүсгэх бусад өвчнүүд Архины шалтгаант элэг өөхлөх өвчин Эмийн шалтгаант элэг өөхлөлт С вирүст элэг өөхлөлт Бусад Хемохроматоз Вильсоны өвчин Аутоиммуны хепатит А/хипо-беталипопротейнеми Целиак өвчин Хипотиреоз Өлсгөлөн, гуурсаар хооллох Төрөлхийн бодисын солилцооны алдагдал

Цусан дах ферритин, трансферрин ихсэх нь AБШЭӨӨ-ний үед тохиолдож болох ба энэ нь төмрийн хуримтлал үүсэхүйц хэмжээнд биш байдаг. Генетикийн шинжилгээгээр C282Y, HFE генийн хомозигот болон хетерозигот мутаци илэрсэн, элгэнд эдийн шинжилгээгээр төмрийн хуримтлал тодорхойлогдсон бол хемохроматоз гэнэ. Мөн ANA, AMA эсрэгбие ихсэх нь АБШЭӨӨ-ний шинж байж болно. АБШЭӨӨ оношлогдсон 864 хүнийг хамруулсан судалгаанд 21%-д эсрэгбие ихэссэн (ANA ˃1:160, AMA ˃1:40) боловч эдийн шинжилгээгээр ямар нэг аутоиммуны эмгэг илрээгүй байжээ. Тиймээс бусад эмнэлзүйн шинж тэмдэг, шинжилгээг харгалзан ялган оношилгоо хийх ба үйлчлүүлэгчийн зөвшөөрөлтэйгээр эдийн шинжилгээ хийж ялган оношилж болно. Элэгний В, D болон С вирүсийн халдвар илэрсэн тохиолдолд Эрүүл мэндийн сайдын 2018 оны 07 сарын 17-ны өдрийн А/228 тоот тушаалын I хавсралт “Гепатитын С вирус (HCV)-ийн халдварын илрүүлэг, тандалт, оношилгоо, эмчилгээний заавар”, II хавсралт “Гепатитын B (HBV), D вирус (HDV)-ийн халдварын илрүүлэг, оношилгоо, эмчилгээний заавар”-ын дагуу оношилж, эмчилнэ. В.5.3. Өвчтөнг илгээх шалгуур Үйлчлүүлэгчийг дараах тохиолдолд анхан шатны тусламж үйлчилгээний байгууллагаас лавлагаа шатлалын мэргэшсэн эмчид илгээнэ. o Нэмэлт шинжилгээ хийх (Жишээ нь: элэгний эдийн шинжилгээ) o Хүндрэлийг илрүүлэх o AБШЭӨҮ оношлогдсон o Өөхлөлтийн шалтгаант фиброз, цирроз илэрсэн o I болон II шатны эмчилгээнд үр дүнгүй

В.5.4. Эмчилгээ В.5.4.1. Эмийн бус эмчилгээ Биеийн жинг хэвийн хэмжээнд хүргэх, цаашид жингээ барих нь АБШЭӨӨ-ний хамгийн гол эмчилгээ юм. Зөв хооллолт, идэвхтэй хөдөлгөөн зэрэг эрүүл амьдралын хэв маяг нь АБШЭӨӨ-ний эмчилгээний суурь болдог.

• Биеийн жинг хэвийн болгох: Илүүдэл жинг аажмаар буулгахыг зөвлөнө. Эхний үед ˂10%-иар буюу 7 хоногт 0.5-1 кг буулгана. Жинг огцом буулгах нь элэгний өөхөн үрэвслийг даамжруулахад хүргэж болно. Биеийн жин 7-9% буурахад NAS оноо, элэгний өөхлөлт, үхжил, үрэвсэл багасч байгаа боловч фиброз өөрчлөлт засагдахгүй.

• Хооллолт: Эмчлүүлэгчдэд хоногийн хоолны илчлэгийг бууруулах ба жимс жимсгэнэ, хүнсний ногоо, загас, дан ханаагүй тосны хүчлүүд, омега-3 давхар ханаагүй тосны хүчлүүд агуулсан бүтээгдэхүүн, ургамлын гаралтай хүнс хэрэглэхийг зөвлөнө. АБШЭӨӨ-ний үед янз бүрийн хоолны дэглэмийг харьцуулан судалсан судалгаанууд хийснээс хамгийн үр дүнтэй бөгөөд гаж нөлөөгүй арга бол хоолны илчлэгийг буруулах арга юм. Хоолны илчлэгийг ойролцоогоор 30% багасгах (750-1000ккал) нь элэгний өөхлөлт болон зүрх судасны эмгэгийн эрсдлийг буруулдаг. Чихэрлэг ундаа, энгийн нүүрс ус, өөхтэй махыг хязгаарлана. Зөв хооллолтыг идэвхтэй дасгал хөдөлгөөнтэй хавсруулах нь илүү үр дүнтэй.

• Идэвхтэй хөдөлгөөн: Бага зэргийн аэроб ачаалалтай хөдөлгөөн хийхийг зөвлөнө. Жишээ нь: 7 хоногт 5 –аас олон удаа 20 минутын хугацаагаар дундаж хэмнэлтэй алхах, усанд сэлэх, дугуйгаар явах гэх мэт. БЖИ хэвийн хэмжээнд ортол гүйх хэрэггүй. Биеийн дасгалууд, усанд сэлэлт (7 хоногт 5 цаг) нь эрүүл хооллох дэглэм барих боломжгүй, фруктоз ихээр агуулсан хоол хүнс хэрэглэх үед үүсдэг сөрөг нөлөөнөөс зайлсхийхэд тустай. Идэвхтэй дасгал хөдөлгөөнийг тогтмол хийхэд биеийн жин ихээр буурахгүй байсан ч, АБШЭӨҮ-ийн эдийн шинжилгээнд сайжрал гарч, сийвэн дэх холестерины хэмжээ буурдаг болох нь судалгаагаар батлагдсан. 30 минутаас 1 цаг дунд ритмийн хөдөлгөөн хийнэ. Үүнд: иог, ууланд алхалт, аэробек г.м • Архи, согтууруулах ундаанаас татгалзах: АБШЭӨӨ оношлогдсон хүмүүст архи, согтууруулах ундаа хэрэглэх, ялангуяа хэтрүүлэн хэрэглэхийг хориглоно. Архи, согтууруулах ундаа хэрэглэх нь элэгний өөрчлөлтийг даамжруулж, фиброз, циррозод илүү хурдан хүргэнэ.

• Элэгний А болон В вирүсийн эсрэг дархлаажуулалтанд хамрагдах: Шинжилгээнд элэгний А болон В вирүсийн халдвар илрээгүй тохиолдолд эдгээр халдвараас урьдчилан сэргийлж, дархлаажуулалтанд хамрагдахыг зөвлөнө. В.5.4.2. Эмийн эмчилгээ Хооллолт болон дасгал хөдөлгөөнөөр жин буухгүй байгаа тохиолдолд эмийн эмчилгээ зөвлөнө. АБШЭӨӨ-ийн өвөрмөц эмчилгээ хангалтгүй байгаа. Эрүүл амьдралын хэв маягийг хэвшүүлэх арга хэмжээ авсны суурин дээр эмийн эмчилгээ хийнэ. Өөрөөр хэлбэл дан ганц эмээр эмчлэх нь үр дүнгүй. АБШЭӨӨ-ний эмийн эмчилгээ:

Таргалалтын эсрэг: Орлистат нь нарийн гэдэсний липаза ферментийг саатуулагч бөгөөд хоол тэжээлээр орсон өөх тосны эргэн шимэгдэлтийг 30% бууруулдаг. Мета-анализ судалгаагаар 120 мг тунгаар хоногт 3 удаа уухад жилд 2.9 (95% CI 2.5-3.2) кг жин хасаж байна. Зөв хооллолт, дасгал хөдөлгөөн хослуулснаар үр дүнг илүү сайжруулах боломжтой. Орлистат чихрийн шижин үүсэхээс сэргийлж, чихрийн шижин оношлогдсон хүмүүст цусан дахь сахарын хэмжээг бууруулах ач холбогдолтой. Өөх тосны шимэгдэлтийг бууруулж буй учир тосонд уусдаг аминдэмийн дутагдал, хоол тэжээлийн шимэгдэлт алдагдлын шинж илэрч болно. Тиймээс нэмэлтээр аминдэмийн бэлдмэл хэрэглэхийг зөвлөнө. Альфа-токоферол: Хэт исэлдэлт нь АБШЭӨҮ-ийн үед элэгний эсийн гэмтэл үүсгэх нэгэн гол эмгэг жам болдог. Альфа-токоферол буюу Е аминдэм нь хэт исэлдэлтийн эсрэг бэлдмэл ба эдийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг багасгах, уураг, нүүрс ус, өөхний солилцоог зохицуулах үйлдэлтэй. Хэдийгээр Е аминдэмийг бусад хэт исэлдэлтийн эсрэг бэлдмэлтэй харьцуулсан судалгаа хангалтгүй байгаа хэдий ч туршилт судалгааны үр дүнгээс Е аминдэм нь нэгдүгээрт, элэгний өөхлөлт, өөхөн дуслууд, үрэвслийг багасгана; хоёрдугаарт, АБШЭӨҮ-ийн үед трансаминазыг бууруулна; гуравдугаарт, элэгний фиброз өөрчлөлтөнд ямар нэг нөлөөгүй гэдэг нь батлагдсан. Е аминдэмийг чихрийн шижингүй, циррозгүй АБШЭӨӨ болон АБШЭӨҮ оношлогдсон хүнд 800ОУН/хоног тунгаар зөвлөнө. Түрүү булчирхайн хавдрын удмын түүхтэй болон эрсдэлтэй эрэгтэйчүүдэд Е аминдэм зөвлөхөөс зайлсхийнэ. Инсулины мэдрэг чанар, чихрийн шижинг засах, элэгний өөхлөлт бууруулах: Чихрийн шижинтэй АБШЭӨӨ-ийн үед хэрэглэнэ. Хэдийгээр чихрийн шижингийн эхний эмчилгээ метформин боловч, судалгаагаар элэгний эдийн шинжилгээнд ямар нэг сайжрал үзүүлэхгүй байсан. Тиазолидиндионы уламжлалын эм (глитазон) – розиглитазон, пиоглитазон зэрэг бэлдмэлүүд нь транскрипцийг зохицуулдаг PPAR (peroxisome proliferator–activated receptor) рецепторыг идэвхжүүлснээр өөхөн эдийн хүрээнд өөхийг барих чадвартай. Эдгээр бэлдмэлүүд өөхөн эд дэх липогенезийг хурдасгаснаар, сийвэн дэх чөлөөт өөхөн хүчлийн хэмжээг багасгадаг. Пиоглитазон эмчилгээг зайлшгүй эдийн шинжилгээг үндэслэн эрсдэл, ашиг тусыг үнэлэн хийнэ. Судалгаагаар 30мг/хоног, 45мг/хоног тунгаар хэрэглэх үед элэгний эдийн инсулинд мэдрэг чанар ихэсч, элэгний өөх багасч, сийвэн дэх глюкозын хэмжээ буурч байсан. Пиоглитазон арьсан доорх өөхөн эдийн хэмжээг нэмэгдүүлж, биеийн жинг ихэсгэх, ясны сийрэгжилт үүсгэх гаж нөлөөтэй. Зарим судалгаагаар давсагны хавдар үүсгэх эрсдэлтэй талаар дурьдсан боловч маргаантай хэвээр байна. Чихрийн шижин оношлогдсон тохиолдолд Эрүүл мэндийн сайдын 2021 оны 02 сарын 26-ны өдрийн А/96 тоот тушаалаар батлагдсан “Чихрийн шижин хэвшинж 2 өвчний эмнэлзүйн заавар”-ын дагуу оношилж, эмчилнэ. Дислипидемийг засах: АБШЭӨӨ, АБШЭӨҮ-ийн үед зүрх судасны эмгэгээр өвчлөх, нас барах эрсдэл өндөр байдаг. Тиймээс зүрх судасны эмгэгээс сэргийлэх, өөх тосны бодисын солилцооны алдагдалтыг зохицуулах зорилгоор статины бүлгийн эмийг хэрэглэж болно. Симвастатин, аторвастатиныг 20-40 мг тунгаар оройд уух, мөн правастатин, ловастатин, розувастатиныг хэрэглэх нь хоргүй, үр дүн сайтай болох нь судлагдсан. Циррозын ээнэгшил алдсан үе шатанд статиныг

хэрэглэхгүй. Дислипидеми оношлогдсон тохиолдолд Эрүүл мэндийн сайдын 2018 оны 08 сарын 24-ны өдрийн А/337 тоот “Дислипидемийн оношилгоо, эмчилгээний заавар батлах тухай” тушаалын дагуу оношилж, эмчилнэ. Трансаминазыг бууруулах: Урсодезоксихолийн хүчил, омега-3 нь АБШЭӨӨ, болон АБШЭӨҮ-ийн өвөрмөц эмчилгээнд орохгүй боловч АБШЭӨҮ-ийн үед трансаминазын хэмжээг бууруулна. Гэхдээ элгэн дэх үрэвсэлт өөрчлөлт, фиброзын үед хэрхэн нөлөөлдөг болон алсын үр дүн одоогоор бүрэн судлагдаагүй байна. Урсодезоксихолийн хүчлийг статинтай хавсран дислипидемийн үед хэрэглэж болно. Ийм хослол нь хэрэглэхэд зохимжтой, симвастатин эсвэл аторвастатиныг бага тунгаар хэрэглэхэд бага нягтралт липопротеидийн хэмжээ сайн буурч байсан. Сийвэнгийн трансаминазууд ихэсч эхлэх үед урсодезоксихолийн хүчлийг 15 мг/кг хоногийн тунгаар, статинтай хавсран хэрэглэхэд трансаминазын түвшин буурч эхэлнэ. Мөн уг хослол АБШЭӨӨ-ний үед холестерины гаралтай цөс чулуужих өвчинд үр дүнтэй. Эссенциал нь хэт исэлдэлтийн эсрэг, үрэвслийн эсрэг, эсийн мембраны бүтэн байдлыг сэргээх үйлдэлтэй. АБШЭӨӨ-ний үед хэрэглэхэд сийвэнгийн трансаминазын түвшин буурах ба элэгний өөхлөлтийн хэмжээ багасч байгаа нь хэт авиан шинжилгээгээр нотлогдож байсан. Ургамлын гаралтай бэлдмэл болох легалон, силимарин, силибинин нь үрэвслийн эсрэг, фиброзын эсрэг үйлдэлтэй бөгөөд АБШЭӨҮ-ийн үед таргалалттай өвчтөний эмчилгээнд хэрэглэж болно. Глицириний хүчил нь үрэвслийн эсрэг болон хэт исэлдэлтийн эсрэг үйлдэлтэй. Эдгээр эмийн АБШЭӨӨ, АБШЭӨҮ-ийн үеийн хэрэглээний талаар цаашид судлах шаардлагатай. В.5.4.3. Мэс засал эмчилгээ Зөв хооллолт, дасгал хөдөлгөөн, эмийн эмчилгээгээр биеийн жин зохих хэмжээнд хүртэл буурахгүй байгаа, мэс заслын бусад эсрэг заалтгүй тохиолдолд бариатрын мэс засал, ру анастомоз үүсгэн ходоод тайрах гэх мэт эмчилгээ хийнэ. Бариатрын мэс засал — АБШЭӨҮ эсвэл хүнд зэргийн фиброзтой (ээнэгшил алдагдсан циррозгүй үед) өвчтөн 6 сарын хугацаанд амьдралын хэв маяг өөрчлөөд жин хасахгүй байгаа тохиолдолд энэхүү мэс заслыг зөвлөж болно. Бариатрын мэс засал нь АБШЭӨӨ-ийн таргалалтын асуудлыг шийдэх арга бөгөөд мэс заслын дараа эдийн шинжилгээний сайжрал гарч болно. Гэсэн хэдий ч мэс заслын дараа элэгний фиброз өөрчлөлт нэмэгдсээр байх тохиолдол байдаг тул мэс заслын дараа элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээгээр хянана (6 долоо хоног, 3 сар, 6 сарын дараа гэх мэт). Мөн циррозтой өвчтөнг мэс заслын дараа цирроз ээнэгшил алдагдахаас (асцит, элэгний энцефалопати илрэх) сэргийлж мэс заслын дараах 1-3 сард хянана. Судалгаагаар Бариатрын мэс заслын дараах нэг жилийн хугацаанд өвчтнүүдийн 89-100%-д биохимийн болон эдийн шинжилгээний үзүүлэлт сайжирсан байдаг. АБШЭӨӨ-ний шалтгаант цирроз ээнэгшил алдагдсан тохиолдолд Бариатрын мэс засал хийх нь эрсдэлтэй. Элэг шилжүүлэн суулгах мэс засал: АБШЭӨӨ-ний шалтгаант цирроз, элэгний хавдар үүссэн тохиолдолд элэг шилжүүлэн суулгах мэс засал төгс эмчилгээ болно. Элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслыг сүүлийн шатны элэгний өвчтэй АБШЭӨҮ бүхий өвчтөнд зүрх судасны шалтгаант нас баралт өндөр хэдий ч хийхийг зөвшөөрдөг. Элэгний дутагдал болон/эсвэл элэгний эсийн хавдартай АБШЭӨҮ бүхий өвчтөн нь элэг шилжүүлэн суулгах мэс засалд орох заалттай. Хэт

таргалалттай (БЖИ>40) байх нь элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслын дараах хүндрэлтэй хамааралгүй боловч биеийн жинг бууруулах нь элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслын үр дүнг илүү сайжруулдаг. Тиймээс хэт таргалалттай хүнд элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслын өмнө жин хасах эмчилгээ хийж болно. Элэг шилжүүлэн суулгах мэс заслын дараа АБШЭӨӨ-ний дахилтаас сэргийлнэ. Амьдралын хэв маяг өөрчлөх эмчилгээ болон шаардлагатай тохиолдолд АБШЭӨӨ-ний эмийн эмчилгээг үргэлжлүүлэн хийнэ. В.5.4.4. Хяналт АБШЭӨӨ элэгний фиброз, цирроз, хорт хавдар үүсэхээс гадна зүрх судасны өвчлөл үүсгэдэг. Ихэнх тохиолдолд зүрх судасны эмгэгийн шалтгаант нас баралт тохиолддог бөгөөд элэгний эмгэг үүсэх, элэгний эмгэгийн улмаас нас барах нь харьцангуй удаан хугацаа шаарддаг. Тиймээс өвчтөнг хянаж, өвчин даамжрах, хүндрэл үүсэх байдлыг илрүүлж болно. АБШЭӨӨ-ний шалтгаант элэгний фиброз, цирроз үүсэх нь тухайн хүний нас, таргалалт, чихрийн шижин, трансаминазын түвшингээс хамаардаг. В.5.4.5. Хяналт ба үнэлгээ Эмчилгээний үр дүнг дараах хугацаагаар хянаж үнэлнэ. Хүснэгт 5. Өвчтний хяналт Хяналт Хугацаа Жин хасалт, дасгал хийх, зөв хооллох, 3 сарын дараа амьдралын хэвшил өөрчлөх зэргийг үнэлэх Биохимид элэгний үйл ажиллагаа Эхний жилд 3 сарын дараа Хоёрдахь жилээс жилд 2 удаа Цусны шинжилгээ, тромбоцит Жилд 2 удаа Протромбины хугацаа Жилд 2 удаа Хепатолог эмчийн үзлэг Эхний жилд удаа 3 сарын дараа Хоёрдахь жилээс жилд 1-2 удаа Зүрх судасны өвчний скрининг 1-2 жил тутамд Элэгний эдийн шинжилгээ 3-5 жил тутамд

АГУУЛГА А. ЕРӨНХИЙ ХЭСЭГ А.1. Эмнэлзүйн онош А.2. Өвчний код А.3. Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго А.5. Нэр томьёо, тодорхойлолт А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл A.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. АБШЭӨӨ-ний тавилан Б. Оношилгоо эмчилгээний дэс дараалал (алгоритм) Б.1. Урьдчилан сэргийлэлт, эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Эмчилгээний алгоритм Б.5. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В. Үйлдлийн тодорхойлолт, аргачлал В.1. Өвчний олон улсын ангилал В.2. АБШЭӨӨ-ний эрсдэлт хүчин зүйлс В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлэг, урьдчилан сэргийлэх үзлэг В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрд урьдчилан сэргийлэх үзлэг зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлэх үзлэгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэх үзлэгийн үзлэгийн арга техник В.4.5. Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах аргазүй В.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ В.5.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж В.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.3. Өвчтөнг илгээх шалгуур В.5.4. Эмчилгээ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ТАЙЛБАР

АБШЭӨӨ – Архины бус шалтгаант элэг өөхлөх өвчин AБШЭӨҮ – Архины бус шалтгаант элэгний өөхлөг үрэвсэл АБШЭӨ – Архины бус шалтгаант элэг өөхлөлт АСАТ – Аспартат аминотрансфераза АЛАТ – Aланин аминотрансфераза БЖИ – Биеийн жингийн индекс БНЛП-Х – Бага нягттай липопротейн - холестерол ГГТ – Гамма глутамилтранспептидаза ИНЛП – Их нягтралтай липопротейн - холестерол AMA – Antimitochondrial antibody ANA – Antinuclear antibody ANI – ALD/NAFLD index APRI – AST to Platelet Ratio Index C282Y – HFE генийн мутаци CAP (elastography) - Controlled Attenuation Parameter HAART - Highly active antiretroviral therapy HFE – Human hemochromatosis gene NAFLD – Non-alcoholic fatty liver disease NASH – Non-alcoholic steatohepatitis NAFL – Non-alcoholic fatty liver NAS – NAFLD Activity Score PNPLA3 – Palatin-like phospholipase domain containing 3 PPAR - Peroxisome proliferator–activated receptor MRI – Magnetic resonance imaging

НОМ ЗҮЙ 1. Л.Тулгаа. Гигиеническая оценка жирового гепатоза, и его клиниккодиагностические особенности., АУ-ы докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл. Иркутск, ОХУ; 2006.

2. Российское общество по изучению печени. Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Под редакцией академика РАН, профессора В. Т. Ивашкина. Москва, 2015.

3. Abu-Shanab A, Quigley EM. The role of the gut microbiota in nonalcoholic fatty liver disease. Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2010;7(12):691-701.

4. Aller R, Fernández-Rodríguez C, Lo Iacono O, et al. Consensus document.

Management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Clinical practice guideline. Gastroenterologia y hepatologia. 2018;41(5):328-349.

5. Calzadilla Bertot L, Adams LA. The Natural Course of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. International journal of molecular sciences. 2016;17(5).

6. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328-357.

7. Corey Foster. The Washington Mannual of Medical Therapeutics/ Internal medicine 33 rd edition, p 640-643 8. Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to diagnosis and staging. Frontline Gastroenterology 2014, No 5, p 211– 218.

9. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol (2016) 10. Glen J, Floros L, Day C, Pryke R. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): summary of NICE guidance. BMJ. 2016;354:i4428.

11. Hohenester S, Christiansen S, Nagel J, et al. Lifestyle intervention for morbid obesity: effects on liver steatosis, inflammation, and fibrosis. American journal of physiology Gastrointestinal and liver physiology. 2018;315(3):G329-G338.

12. Jones BJ, Bloom SR. The New Era of Drug Therapy for Obesity: The Evidence and the Expectations. Drugs. 2015;75(9):935-945.

13. Ken Liu, Weiqi Xu, Vincent Wai-Sun Wong. Serum Biomarkers for Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Are We There Yet? Hepatology 2017, 65(1), p 8-11 14. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. The American journal of gastroenterology. 2017;112(1):18-35.

15. Leoni S, Tovoli F, Napoli L, Serio I, Ferri S, Bolondi L. Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review with comparative analysis. World journal of gastroenterology. 2018;24(30):3361-3373.

16. Li L, Liu DW, Yan HY, Wang ZY, Zhao SH, Wang B. Obesity is an independent risk factor for non-alcoholic fatty liver disease: evidence from a meta-analysis of 21 cohort studies. Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2016;17(6):510-519.

17. Naga Chalasani, MD, FACG,1 Zobair Younossi, MD, FACG,2 Joel E. Lavine, MD, PhD,3 Anna Mae Diehl, MD,4 Elizabeth M. Brunt, MD,5 Kenneth Cusi, MD,6 Michael Charlton, MD,7 and Arun J. Sanyal, MD. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the

American Gastroenterological Association. Hepatology, 2012, Vol. 55, No. 6, p 2005-2023 18. Naga Chalasani, Zobair Younossi, Joel E. Lavine, Michael Charlton, Kenneth Cusi, Mary Rinella, Stephen A. Harrison, Elizabeth M. Brunt, Arun J. Sanyal. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018, 67(1), p328-357 19. Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2019;38(2):485-521.

20. Ratziu V, Ghabril M, Romero-Gomez M, Svegliati-Baroni G. Recommendations for Management and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. Transplantation.

2019;103(1):28-38.

21. Reig M, Gambato M, Man NK, et al. Should Patients With NAFLD/NASH Be Surveyed for HCC? Transplantation. 2019;103(1):39-44.

22. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DCW. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007.

23. Sumida Y, Yoneda M. Current and future pharmacological therapies for NAFLD/NASH. Journal of gastroenterology. 2018;53(3):362-376.

24. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-ofnonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults (cited 2021/01/25) 25. https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-diseasein-adults (cited 2021/01/25) 26. Wieckowska A, Zein NN, Yerian LM, Lopez AR, McCullough AJ, Feldstein AE. In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. Jul 2006, 44(1), p 27-33.

27. Williams CD, Stengel J, Asike MI, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology. Jan 2011, 140(1), p 124-131.

28. Wong VW, Chan WK, Chitturi S, et al. Asia-Pacific Working Party on Non-alcoholic Fatty Liver Disease guidelines 2017-Part 1: Definition, risk factors and assessment.

Journal of gastroenterology and hepatology. 2018;33(1):70-85.

29. World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. June 2012 30. Zhang JZ, Cai JJ, Yu Y, She ZG, Li H. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: An Update on the Diagnosis. Gene expression. 2019;19(3):187-198.

31. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. The American Journal of Clinical Nutrition. 2007;86(2):285-300.

БОЛОВСРУУЛСАН АЖЛЫН ХЭСЭГ: Л.Тулгаа АУ-ны доктор, дэд профессор, хоол боловсруулах эрхтний эмгэгийн эмч, ЭШТА, Анагаах ухааны хүрээлэн, захирал Д.Бадамсүрэн АУ-ны доктор, дэд профессор, УГТЭ, зөвлөх эмч С.Наранцэцэг АУ-ны доктор, дэд профессор, УГТЭ, эмчилгээ эрхэлсэн орлогч Б.Батболд АУ-ны доктор, элэг судлаач эмч, ЭША, Анагаах ухааны хүрээлэн, ЭНБД С.Буянхишиг АУ-ны магистр, клиникийн профессор, тэргүүлэх зэргийн эмч, УГТЭ М.Энх-Өлзий АУ-ны магистр, клиникийн профессор, тэргүүлэх зэргийн эмч, УГТЭ Д.Ганчимэг АУ-ны магистр, дотрын эмч, ЭШДА Н.Лхаасүрэн Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг судлалын магистр Б.Өлзийсайхан АУ-ны магистр, хавдар судлаач эмч, ЭШДаА Г.Улзмаа Клиникийн профессор, тэргүүлэх зэргийн эмч, УГТЭ П.Оюухүү Клиникийн профессор, тэргүүлэх зэргийн эмч, УГТЭ Ч.Өлзийжаргал Клиникийн профессор, ахлах зэргийн эмч, УГТЭ Б.Амаржаргал АУ-ны магистр, хоол боловсруулах эрхтний эмгэгийн эмч, УГТЭ Г.Өнөржаргал Хоол боловсруулах эрхтний эмгэгийн эмч, УГТЭ М.Бадрах АУ-ны магистр, АШУҮИС, Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг судлалын тэнхмийн багш ХЯНАСАН: Д.Даваадорж

Б.Бадамжав

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхмийн эрхлэгч, Монголын гастроэнтерологийн холбооны ерөнхийлөгч АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхмийн багш

  

  



Эрвээхий хэлбэрийн тууралт. Хацар шанааг дамнасан улаан эсвэл нил ягаан өнгийн өвөрмөц хэлбэртэй тууралт Протеинури. Шээсээр уураг ялгарах Рейно хамшинж. Гар, хөл, хэлний үзүүр, хамрын үзүүр, чихний дэлбээний ирмэг зэрэг захын хязгаар хэсгийн эрхтэний хялгасан судас агшиж цайх, хүчилтөрөгч дутагдаж хөхрөх, судас цусаар эргэн дүүрч улайх гэсэн 3 өнгөний хувирлын нийлбэр хамшинж. Серозит. Цээж, хэвлийн гялтан зэрэг серозон бүрхүүлийн үрэвсэл бөгөөд холбогч эдийн өвчнүүдийн үед илрэх түгээмэл шинж Спленомегали. Дэлүүний томрол Сүүн шилний шинж. Цээжний КТ шинжилгээгээр уушгины цайваржилт ихэссэн боловч уушгины судасны болон гуурсан хоолойн зураглал хэвийн харагдах байдал Шегрен хамшинж. Шүлс, нулимс, үтрээний булчирхайн шүүрэл багасах шинжүүдийн нийлбэр хамшинж. Ам хатах, нүд хуурайших, үтрээ хуурай болох шинжүүдийн нийлбэр хамшинж.

А.6 Тархвар зүй АНУ-д 100.000 хүн ам тутамд тархалт 20-150 байдаг бол нас баралт 1-25 байна. Эмэгтэй эрэгтэй хүйсийн харьцаа дунджаар 11:1 буюу эмэгтэйчүүд илүү өртөмхий байна. Манай улсын хувьд тархалтын судалгаа хийгдээгүй боловч бүртгэгдсэн байдлаар бол 2014 онд 142, 2015 онд 256, 2016 онд 192, 2017 онд 251, 2018 онд 304 тохиолдол тус бүр шинээр оношлогдсон байна. А.6.1 Үндсэн ойлголт ТУЯ бол хүний өөрийн дархлал зохицуулга алдагдаж аутоэсрэгбиеийн нөлөөгөөр олон эрхтэн тогтолцоо гэмтдэг аутоиммун өвчин бөгөөд шалтгаан нь тодорхой бус байна. Харин өвчний хөгжилтэй холбоотой олон хүчин зүйлүүд тодорхой бөгөөд үүнд удамзүй, дааврын зохицуулга, хүрээлэн буй орчны хүчин зүйл, халдвар, эмийн бодис, хорт зуршил (бүдүүвч 1) зэрэг нөлөөлдөг.

Бүдүүвч 1. ТУЯ-ын шалтгаан, нөлөөлөх хүчин зүйл

А.6.2 Өвчний тавилан ТУЯ-ын тавилан бол хувь хүний онцлог байдал, ямар эрхтэн тогтолцоог хамарч гэмтээсэн зэрэг хүчин зүйлээс хамааран харилцан адилгүй. Ревматизмын эсрэг Европын Холбооноос (РЭЕХ) гаргасан 2008 оны зөвлөмжид ТУЯ-ын тавиланг таамаглах хүчин зүйлсэд дараах зүйлсийг тусгажээ. Үүнд: ● Эмнэлзүйн шинж. Арьсны гэмтэл, үений үрэвсэл, серозит, бөөрний гэмтэл, таталт болон солиорол зэрэг мэдрэл сэтгэцийн шинж тэмдэг илэрсэн. ● ЦЕШ, биохимийн шинжилгээний үр дүн. Цус багадалт, сийвэн дэх тромбоцит буурах, сийвэн дэх лейкоцит буурах, сийвэн дэх креатинины түвшин нэмэгдсэн. ● Дархлал судлалын шинжилгээний үр дүн. Сийвэн дэх С3, С4, СН50 хавсарга уураг багасах болон хос утаслагт ДНХ-ын эсрэг аутоэсрэгбие (antidsDNA) эерэг байх, Ла-гийн эсрэг аутоэсрэгбие (SSB) эерэг байх, Ро-гийн эсрэг аутоэсрэгбие (SSA) эерэг байх, фосфолипидын эсрэг аутоэсрэгбие (aPL) эерэг байх, рибонуклеопротеины эсрэг аутоэсрэгбие (anti-RNP) эерэг байх зэргийг хамруулдаг. ОХУ-д хийгдсэн судалгааны 2008-2016 оны тоо баримтуудаас дурдахад насанд хүрсэн ТУЯ-тай өвчтөн оношлогдсоноос хойш 5, 10, 15 жилийн дараа амьд байх түвшин өндөр хөгжилтэй орнуудад 0.96, 0.89, 0.82 байсан бол дундаж болон ядуу буурай орнуудад 0.92, 0.85, 0.79 буюу мэдэгдэхүйц доогуур байсан байна. Б. ИЛРҮҮЛЭГ БА ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АЛГОРИТМ Б.1 Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг ТУЯ бол олон эрхтэн тогтолцоог хамран гэмтээдэг аутоиммун өвчин юм. Олон нийтэд суурилсан эрт илрүүлгийг зохион байгуулах боломжгүй шалтгаан тодорхойгүй өвчин тул өвчний зовуурь, шинж тэмдэг, бодит үзлэгт тулгуурлан ТУЯ өвчнийг сэжиглэсэн тохиолдолд цаг алдалгүй зохих шатны эмнэлэгт илгээн оношийг баталгаажуулах нь чухал. Эрт оношилгоо хийж эмчилгээг эхлэх нь олон эрхтэн тогтолцооны гэмтэл болон үйл ажиллагааны алдагдлаас сэргийлэх ач холбогдолтой. Б.2 Оношилгооны алгоритм ТУЯ сэжиглэж байгаа тохиолдол нэг бүрийг доорх алгоритмаар (бүдүүвч 2) шалгана.

Бүдүүвч 2. ТУЯ-ын оношилгооны алгоритм Америкийн Ревматологийн Коллеж (АРК)-оос гаргасан шалгуур үзүүлэлтүүдийг тус зааврын оношилгооны хэсгээс харна уу.

Б.3 Эмчилгээний алгоритм ТУЯ-ын эмчилгээг хийхдээ ямар эрхтэн гэмтсэн гэдгээс хамааран дараах алгоритмуудыг ашиглана. (бүдүүвч 3,4,5,6)

Бүдүүвч 3. ТУЯ-ын бөөрний гэмтэлгүй үеийн эмчилгээний алгоритм

Харин 4 ба 5-дугаар бүдүүвч тус бүрт ЛН (Люпус нефрит)-ийн үеийн эмчилгээний алгоритмыг бөөрний эдийн шинжилгээний ангилалаар ялгаж харуулав.

Бүдүүвч 4.ЛН-ийн эмчилгээний алгоритм (бөөрний эдийн шинжилгээ III-IV)

Тавилан мууг илтгэх шинжүүд: бөөрний түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд буурах, сувганцрын хатингаршил, завсрын эдийн хатуурал, дийлэнх хэсгийг хамарсан хавирган саран эсвэл фибриноид үхжил байна.

Бүдүүвч 5. ЛН-ийн эмчилгээний алгоритм (бөөрний эдийн шинжилгээ V)

Бүдүүвч 6.ТУЯ-ын арьсны эмгэгийн эмчилгээний алгоритм

Б.4 Өвчтөнг дараагийн шатлалын эмнэлэгт илгээх Өрх, сум, аймаг, дүүргийн эрүүл мэндийн төвөөс ТУЯ-ыг сэжиглэж байгаа болон ТУЯ оноштой үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатлалын эмнэлэгт илгээнэ. Б.4.1 ТУЯ сэжиглэж байгаа бол  ТУЯ-ын оношийг баталгаажуулах  ТУЯ-ын ялган оношилгоо хийх  ТУЯ-ын үе шат, идэвхижлийн зэргийг тодруулах Б.4.2 ТУЯ онош батлагдсан бол  Олон эрхтэн тогтолцооны хүндрэл гарсан эсвэл хүндрэх эрсдэл бүхий  Хүндрэлтэй холбоотой нэмэлт шинжилгээ хийх шаардлагатай  Одоо хийгдаж байгаа эмчилгээнд үр дүнгүй, эмийн зохицуулалт хийх В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ БА АРГАЧЛАЛ В.1 Өвчний олон улсын 10-р ангилал M 32 ТУЯ M 32.0 Эмийн шалтгаант ТУЯ M 32.1 Аль нэг эрхтэн эсвэл тогтолцооны алдагдал бүхий ТУЯ M 32.10 Тодорхойгүй эсвэл тогтолцооны алдагдал бүхий ТУЯ M 32.11 ТУЯ-ын үеийн эндокардит M 32.12 ТУЯ-ын үеийн перикардит M 32.13 ТУЯ-ын үеийн уушгины эмгэг M 32.14 ТУЯ-ын үеийн түүдгэнцрийн эмгэг M 32.15 ТУЯ-ын үеийн сувганцрын завсрын эдийн бөөрний эмгэг M 32.19 Бусад эрхтэн эсвэл тогтолцооны алдагдал бүхий ТУЯ-ын бусад хэлбэр B.2 Эрсдэлт хүчин зүйлс ● Нас хүйс. 14-64 насанд өвдөж болох боловч нийт тохиолдлын 80% нь 15-40 насанд эхэлдэг. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд хамгийн өртөмхий байна. ● Удамзүй. HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR2 болон HLA-DR3 молекулыг кодолдог генүүд хамгийн хүчтэй нөлөөлж байна. Хамгийн багадаа 35 төрлийн ген ТУЯ өвчний эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Хэрвээ нэг өндгөн эсийн ихэр эгч дүү нь ТУЯаар өвчилсөн бол нөгөө ихэр өвдөх магадлал 40% байна. ● Дархлалын тогтолцоо. С3, С4 хавсарга уургуудын төрөлхийн дутагдал ● Халдвар. Эбштэйн-Баррын вирусын халдвар нь ТУЯ өдөөгч болж байгааг нэгэнт судалж тогтоосон нь бусад халдварт өвчний нөлөөг судлах эхний алхам болсон. Энтерококк галлинарум нянгийн талаар сүүлийн хэдэн жил судлагдаж байна. ● Эмийн бодис. Прокайнамид, гидрализин, ТНФ хориглогч биологийн зарим эмүүд, миноциклин зэрэг эмүүд ТУЯ-ын шалтгаан болж байна. ● Хүрээлэн буй орчны нөлөө. Нарны хэт ягаан туяа, флюресцент гэрлийн чийдэн, галоген гэрлийн чийдэн, мөнгөн усны хордлого, цахиурын тоос, агаар,

ус, хөрсний бохирдол, хортон устгах бодис, тамхидалтыннөлөөг судалсан. ● Тамхидалт. Идэвхитэй болон дам тамхидалт

идэвхтэй

болон

дам

В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол ТУЯ-ын хүндрэлээс сэргийлэх, өвчний хяналтын ач холбогдол ба хяналтын үзлэгт тогтмол хамрагдаагүй тохиолдолд гарах уршгийн тухай мэдлэг, дадал хэвшлийг өвчтөнд олгоно. В.3.1 Өвчтөн болон түүний гэр бүлийн зүгээс ● Эмчид эрт хандах ● Өвчин болон эмчилгээний тухай зохих мэдлэгтэй байх ● Эмчийн хяналтанд байж, заасан хугацаанд тогтмол үзүүлэх ● Гэр бүлийн зүгээс өвчтөнийг бүх талаар дэмжиж тусалдаг байх (сэтгэлзүйн болон эдийн засгийн дэмжлэг) ● Дасгал хөдөлгөөн тогтмол хийх (Цочмог ТУЯ-ын үед булчингийн масс эрчимтэй багасах, яс эрдсээ алдах, архаг ядаргааны улмаас сэтгэл санааны тогтворгүй байдал үүсдэг.) ● Тамхинаас бүрмөсөн татгалзах (Тамхины хэрэглээ нь өвчнийг сэдрээдэг учир тамхинаас татгалзахыг зөвлөдөг. Титэм судасны хатууралтай өвчтөнүүдийн хувьд тамхи татах нь суурь өвчнийг сэдрээгээд зогсохгүй суурь эм болох гидроксихлорохины нөлөөг бууруулдаг.) В.3.2 Эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний зүгээс ● Эрт оношлох ● Тохирсон эмчилгээг цаг алдалгүй эхлүүлэх ● Ямарваа асуудал тулгарсан үед холбогдох мэргэжлийн эмч нартай хамтран багаар ажиллах ● Өвчтөн болон түүний гэр бүлд өвчний талаар тайлбарлан таниулах, эрүүл мэндийн боловсрол олгох ● Хяналтыг тогтмол хийж, эмчилгээний үр дүнг тооцох B.4 Илрүүлэг ба оношилгоо В.4.1 Зовуурь, эмнэлзүйн шинж ТУЯ нь олон эрхтэн тогтолцоонд нөлөөлөх архаг, дахилтат, үрэвсэлт өвчин учраас бүх эрхтэн тогтолцооны талаас эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрч болно. В.4.1.1 Ерөнхий шинж Ядарч сульдах, нэг сар ба түүнээс удаан хугацааны турш субфебрил халуурах, тунгалагийн зангилаа хавдах, биеийн жин шалтгаангүй буурах, нойргүйдэх, хоолны дуршилгүй болох, булчин өвдөх ерөнхий шинжүүд илэрнэ. В.4.1.2 Арьс түүний дайвар ба салстын шинж

Маш олон төрлийн өөрчлөлт, тууралт, үрэвсэл, шарх зэрэг илэрч болно. ● Эмзэгшиж улайх. Нарны гэрэлд мэдрэг болох учраас наранд өртөх хэсгийн арьс маш амархан эмзэгшин улайна. Ийм эмзэг улайлт цочмог шинжтэй бөгөөд ихэвчлэн 2-5 хоноод аяндаа арилна. ● Эрвээхий хэлбэрийн тууралт. Хамар, хоёр хацар, шанаагаар хавтгай эсвэл улаан өнгийн өргөгдсөн тууралт гарах ба тууралтууд хоорондоо нийлсэн, тэгш хэмт шинжтэй байна. Хамар хацрын нугалаас хэсэгт гарахгүй онцлогтой ба хэдэн өдрөөс хэдэн долоо хоног хүртэл гарна. ● Зээрэнцэг хэлбэрийн архаг тууралт. Зөв бус зууван дугуй хэлбэртэй арьснаас дээш өргөгдсөн, үрэвсэл ихтэй тууралт ихэвчлэн хацар, хамар, чих, хуйх, дух, хүзүү, цээжний хэсэгт гарна. ТУЯ-ын 25%-д илэрч болно. ● Ам, хамрын шархлаа. Хэл, буйл, тагнай хуурайших, ам, хамар дотор шарх гарах ба хэдэн өдрөөс хэдэн сар хүртэл үргэлжилнэ. Заримдаа залгиур хоолойд хүртэл гарах нь бий. ● Үс унах, халцрах. Үс хэсэгчлэн буюу нэлэнхүйдээ шингэрч унадаг. Мөн хөмсөг, сормуус, сахал, умдаг суганы үс гэх мэт бүх хэсгийн үс унана. В.4.1.3 Яс, үе, булчингийн эрхтэн тогтолцооны шинж Үе, булчингийн өвдөлт хамгийн түгээмэл буюу нийт тохиолдлын 90 орчим хувьд тохиолдоно. Хоёр ба түүнээс олон жижиг үений үрэвсэл өвчний эрт үед илэрдэг. Ялангуяа жакойд хэлбэрийн ханарал үүсэх нь ревматоид артриттай нэлээн төстэй учраас ялгахад төвөгтэй байж болох юм.

В.4.1.4 Мэдрэл-сэтгэцийн эрхтэн тогтолцооны шинж Толгой байнга хүчтэй өвдөх, толгой таллаж өвдөх, чамархай хэсэгт лугших, харааны өөрчлөлт илрэх, аливаад анхаарал төвлөрүүлж чадахгүй байх, сэтгэл түгших, гар хөл өөрт захирагдахгүй эвгүй хөдөлгөөн хийх, хөл гарын саа саажилт, шалтгаан тодорхой биш менингит, таталт, солиорол, зан төрхийн өөрчлөлт зэрэг бүртгэгдсэн маш олон мэдрэл-сэтгэцийн эмгэг өөрчлөлт илэрч болно. В.4.1.5 Бөөр, шээс дамжуулах эрхтэн тогтолцооны шинж Хамгийн түгээмэл гэмтэх дотор эрхтэн бол бөөр юм. Нийт тохиолдлын ойролцоогоор 50%-д бөөрний гэмтлийн шинж илэрдэг боловч бөөрний эдийн шинжилгээнд бараг бүх хүнд их бага хэмжээгээр бөөр гэмтсэн болох нь батлагддаг байна. Эмнэлзүйд шинж тэмдэггүй гематури, нефроз хамшинж илэрдэг. Бөөрийг хэрхэн гэмтээснээр нь дархан бүрдлийн шалтгаант гломерулонефрит, сувганцар завсрын эдийн эмгэг, судасны эмгэг гэж ангилна.

В.4.1.6 Зүрх судасны шинж ТУЯ-ын үед зүрх судасны талаас дараах өөрчлөлтүүд нь харьцангуй түгээмэл илэрдэг. Үнхэлцгийн үрэвсэл болох перикардит нийт тохиолдлын 15-20%-д илэрдэг боловч заримдаа 50 хүртэлх хувьд илрэх боломжтой. Хөнгөн болон дунд зэргийн перикардитын үед эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь тод илрэхгүй байж болох учраас ихэнхидээ санамсаргүй байдлаар зүрхний хэт авиан шинжилгээг хийхэд илэрч болдог. Дийлэнх өвчтөнд хамгийн түрүүнд амьсгаадах шинжээр илэрч болно. Харин зүрхний булчингийн үрэвсэл болох миокардит нь ТУЯ-ын үед ховор тохиолддог боловч хүндрэх хандлагатай байдаг. Зүрхний булчин үрэвссэн үед халуурах, амьсгал давчдах, зүрхний цохилтын тоо олшрох, хавагнах, зүрхний дутагдалд орох гэх мэт шинжүүд илэрч болно. Митрал хавхлагын унжилт нь зүрхний хавхлагын гэмтэл дундаас цөөнгүй тохиолдолд илэрч болно. Зүрхний дотор давхаргын үрэвсэл болох эндокардит нь ховор тохиолдох бөгөөд эмнэлзүйд өвөрмөц шинж тэмдэг илрэхгүй байх нь элбэг байдаг. Мөн бактерийн бус эндокардит, зүрхний хавхлага дээр зангилаа үүсэх зэрэг өөрчлөлт гарч болно. Судасны талаас том судасны үрэвсэл 11-36% тохиолдох бол захын судасны өөрчлөлт болох Рейно хамшинж нийт тохиолдлын 20-30%-д илэрнэ. В.4.1.7 Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцооны шинж ТУЯ-ын үед хоол боловсруулах замын аль ч хэсэг гэмтэж болно. Нийт тохиолдлын бараг 40%-д ходоод гэдэсний хямрал үүсэх ба хэвлийгээр өвдөх, цээж хорсох, бөөлжих, дотор муухайрах, хоол шингэхгүй байх зэрэг бижийн шинжүүдээр илэрнэ. Хоол боловсруулах замын цус алдалт хавсарсан тохиолдолд төмөр дутдын цус багадалт илэрдэг.

В.4.1.8 Цус, цус бүтээх эрхтэн тогтолцооны шинж ТУЯ анх оношлогдох үед эсвэл өвчний явцад, мөн хийгдэж буй эмчилгээний гаж нөлөө байдлаар цусны эрхтэн тогтолцооны талаас илрэх эмгэг өөрчлөлтүүд элбэг тохиолдоно. Тухайлбал эсүүдийн тооны цөөрөлт (анеми 50%↑, лейкопени 50%, тромбоцитопени 50%), тунгалагийн зангилаа, дэлүүний томролоос гадна цус бүлэгнэлтийн алдагдлын улмаас цусархаг хамшинж илэрнэ. Мөн халдварт өвчинд өртөмхий болох шинжүүд дагалдаж илэрнэ  Цус багадалт. Цус багадалт нь ТУЯ эмгэгтэй эмчлүүлэгчдийн дунд хамгийн түгээмэл талаас илүү хувьд нь ажиглагддаг. Үрэвсэл, төмөр дутагдал, эмчилгээний гаж нөлөөтэй холбоотой, улаан эсийн задрал, гиперспленизм, бөөрний дутагдал, шавиа чөмөгний цус үүсгэгч үүдэл эсийн гэмтэлтэй холбоотой үүссэн цус төлжилгүйтлийн цус багадалт зэрэг олон төрлийн шалтгаанаар цус багадалт үүснэ.  Цагаан эсийн тоо багасах буюу лейкопени. ТУЯ-ын идэвхижлээс хамааран лейкопени түгээмэл тохиолддог. Лейкоцитын тоо<4000 мкл болох

нь ТУЯ эмгэгтэй эмчлүүлэгчдийн 50 орчим хувьд ажиглагддаг бол 20 орчим хувьд нь<1000 мкл илэрнэ. Цагаан эсийн хэлбэрүүд дотроос нейтропени, лимфоцитопени илүү тохиолдоно. Нейтропени. Нейтрофилийн туйлын тооны (НТТ) бууралтаар илрэх ба энэ үед халдварт өртөх эрсдэл ихэснэ. Вирусийн халдвар, дархлаа дарангуйлагч эм, дэлүү томрохзэрэг шалтгаанаар ТУЯ-ын үед нейтропени үүснэ. Лимфоцитопени. Лимфоцитийн туйлын тоо<1500 мкл болохыг лимфоцитопени гэж тооцох ба ТУЯ-ын идэвхижил их байгаа эмчлүүлэгчдийн 20-75 хүртэл хувьд нь зохицуулагч Т эсийн бууралт ажиглагддаг. Лимфоцитопенийн үед ямар нэг эмнэлзүйн шинж илрэхгүй, харин халдварт өртөх, үндсэн эмгэг сэдэрч идэвхижинэ.  Тромбоцитопени. Хөнгөн зэргийн тромбоцитопени (100000-150000 мкл) нийт тохиолдлын 25-50%, хүнд зэргийн тромбоцитопени (< 50000 мкл) 10 орчим хувьд илэрдэг. Ихэнхидээ захын цусан дахь ялтас, шавиа чөмгөн дэх мегакариоцитын эсрэг үүссэн аутоэсрэгбиеэр нөхцөлдсөн дархлалын шалтгаанаар ялтас хүнд зэргээр багасдаг. Дархлалын шалтгаант ялтас цөөрөх эмгэгээр (ДШЯЦЭ) олон жил өвдсөн эмчлүүлэгчдийн 3-15% нь ТУЯаар өвчилдөг. Мөн ТУЯ-ын шинж байдлаар өвчин идэвхжиж сэдрэх үед илэрнэ. Өвчний явц хүндрэн идэвхижиж, олон эрхтэн гэмтэхийн хэрээр ялтсын тоо хүнд зэргээр буурч цусархаг хам шинж илэрнэ. ТУЯ-ын үед өөр бусад шалтгаанаар тухайлбал эмийн нөлөө, дэлүүний томролын улмаас ялтас задрах, тромботик микроангиопати, антифосфолипид хамшинж зэргийн улмаас ялтсын зарцуулалт ихэсч тромбоцитопени дангаар болон бусад эсийн цөөрөлттэй хавсран ажиглагдана.  Панцитопени. Шавиа чөмөг дэх цусны эсүүдийн цөөрөлт болон ясны хэмийн үхжил нь ТУЯ-ын дархлалын үйл явцтай холбоотой үүсэх ба энэ нь захын цусан дахь 3 гол эсийн цөөрөлтөөр ажиглагдана.  Антифосфолипид хамшинж (АФХШ). Фосфолипидийн эсрэг аутоэсрэгбие нь ТУЯ-ын нийт тохиолдлын 30-40%-д илэрдэг.  Лимфаденопати. Нэг буюу хэд хэдэн тунгалагийн зангилаа томрох ба ТУЯын нийт тохиолдлын 50 орчим хувьд ажиглагдана.  Дэлүүний томрол. Спленомегали нь ТУЯ-ын 10-46 орчим хувьд ажиглагдана. Дэлүүний томролын улмаас цусны эсүүдийн задрал ихсэх, дэлүүнд нөөцлөгдсөнөөс эсүүд хөнгөн зэргээр багасч болно.  Лейкоцитоз, тромбоцитоз Лейкоцитоз Нийт цагаан эсийн тоо ихсэх нь ихэвчлэн халдвар, эсвэл глюкокортикоидын хэт их тунгаас болж үүснэ. Нейтрофилийн тооны ихсэлт зүүний хазайлт нь өвчний идэвхижил, халдвар хавсарсан үед ажиглагдана. Лимфоцитын тоо ихэсвэл лимфомыг сэжиглэн тунгалагийн зангилаа, дэлүүний томрол байгаа эсэхийг шалгаарай.

Тромбоцитоз (ялтсын тоо ≥ 400 000 мкл) үрэвсэл, халдвар, төмрийн дутагдал, эсвэл цочмог цус алдалт (ходоод гэдэсний цус алдалт) зэрэг шалтгаанаар үүснэ. ТУЯ оноштой эмчлүүлэгчдэд тромбоцитозод хүргэдэг өөр нэг шалтгаан нь гипоспленизм (эсвэл аутосплэктоми буюу дэлүү жижигрэн агшиж, үйл ажиллагаагүй болох) бөгөөд энэ үед захын цусанд Хаулл-Жоллийн биенцэр, сфероцит, бай хэлбэрийн эсүүд илрэхээс гадна ЭХО, компьютер томографи, элэг дэлүүний сцинтиграфийн шинжилгээгээр дэлүү харагдахгүй болно. В.4.1.9 Амьсгалын эрхтэн тогтолцооны шинж Амьсгаадах, ханиалгах, цээжээр өвдөх шинж илэрнэ. Хэрвээ эдгээр шинжүүд илэрвэл гялтангийн үрэвсэл, гялтангийн хөндийд шингэн хуримтлагдах, уушгины завсрын эдийнөвчин байх магадлал хамгийн өндөр байна. ● Плеврит. Хуурай эсвэл шүүдэст плеврит үүснэ.Эмийн шалтгаант ТУЯ-ын үед хамгийн түгээмэл тохиолдоно. ● Уушгины цочмог хатгалгаа. Халуурах, ханиах, уушгинд нэвчдэс үүссэнээс хүчилтөрөгчийн дутагдал болох амьсгалын замын хүнд өвчин юм. Нас баралт өндөр байдаг. ● Уушгины завсрын эдийн өвчин. Цочмог пневмонитын дараа эсвэл далд явцтай үүснэ. Ачааллын үед амьсгаадах, цээжээр өвдөх, үе үе хуурай ханиах шинжүүд илэрнэ. ● Цулцангийн тархмал цус алдалт. Амьсгаадах, ханиах, цулцанд нэвчдэс үүссэнээс цусанд гемоглобины түвшин буурна. Нүүрстөрөгчийн дан ислийн нэвчих эзлэхүүн нэмэгдэнэ. ● Уушгины артерийн гипертензи. Ачааллын үед амьсгаадах, амархан ядарч сульдах, цээжээр өвдөх, хуурай ханиалгах зэрэг шинжүүд илэрнэВ.4.2 Дурдатгал ба үзлэг

В.4.2.1. Дурдатгал (асуумж)  Зовуурь (ерөнхий шинж болон эрхтэн тогтолцоо бүрээс илрэх шинж) Өвчний түүх  Анх ямар шинжээр илэрсэн дэс дараалал  Эмнэлзүйн аль эрхтэн тогтолцоог гэмтээсэн ба ТУЯ-ын оношилгоо эмчилгээний тухай  Эмчилгээний үр дүн гэх мэт Амьдралын түүх  Удамзүйн байдал  Эмэгтэйчүүдийн дурдатгал (сарын тэмдэг, жирэмслэлт, төрөлт, зулбалт гэх мэт)  Хорт зуршил (тамхи)  Харшил (нарны гэрэлд мэдрэг эсэх, эмийн харшил гэх мэт)  Бага насны өсөлт, хөгжил (ихэр байх, дутуу төрсөн эсэх)  Халдварт өвчнөөр өвчилсөн байдал  Бусад хавсарсан өвчний түүх (цус,цус бүтээх эрхтэн тогтолцооны эмгэг гэх мэт) В.4.2.2. Бодит үзлэг Ерөнхий үзлэг  Биеийн ерөнхий байдал үнэлэх  Ухаан санаа, сэтгэцийн байдал (цаг хугацаа орон зайн баримжаа)  Биеийн байрлал, хөдөлгөөний идэвхи  Арьсны температур  Салстын байдал (ам хамрын салстын өнгө, чийглэг байдал, шарх, шархлаа, тууралт)  Арьсны тууралт (улайлт, эрвээхий хэлбэрийн тууралт, зээрэнцэг хэлбэрийн архаг тууралт)  Арьсны дайвар эрхтэн (үс, хөмсөг, суга умдаг, биеийн үс бүхэлдээ болон хэсэгчилсэн байдлаар уналт)  Тунгалагийн зангилаа (Зөөлөн, эмзэглэлгүй, өөр хоорондоо наалдаагүй, томролын хэмжээ 0.5-2.0 см-ийн хооронд хэлбэлздэг бөгөөд ихэвчлэн хүзүү, суга, цавинд илэрдэг.)



Эрхтэн тогтолцооны үзлэг Тогтолцооны улаан яршилын үед эрхтэн тогтолцоо бүрт илрэх шинжүүдийг В.4.1 хэсгээс уншина.

B.4.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур ТУЯ оноштой хүмүүст дараах тохиолдлуудад харьяалал харгалзахгүй хамгийн ойролцоох эмнэлэг яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ. ● Мэдрэл сэтгэцийн хүнд өөрчлөлтүүд илрэх (уналт, таталт) ● Системийн васкулит ● Хүнд зэргийн тромбоцитопени ● Түргэн явцтай даамжрах гломерулонефрит ● Цулцангийн тархмал цус алдалт ● Зүрхний булчингийн шигдээс ● Уушгины артерийн бүлэнт бөглөрөл В.4.3 Шинжилгээ ба оношилгоо В.4.3.1 Лабораторийн шинжилгээ ТУЯ-ыг сэжиглэсэн тохиолдолд доорх шинжилгээнүүдийг хийх ба цусны ерөнхий шинжилгээ (ЦЕШ), шээсний ерөнхий шинжилгээ (ШЕШ), биохимийн шинжилгээний үзүүлэлтийг хүснэгт 1-ээр, дархлалын шинжилгээний үзүүлэлтийг хүснэгт 2-оор харуулав. Биохимийн үзүүлэлтүүдийн өөрчлөлт өвөрмөц бус ба тухайн бай эрхтэний гэмтэл болон эмийн гаж нөлөө зэргээс хамааран өөрчлөгдөж болно. ● Үрэвслийн идэвхижлийн үзүүлэлт. ЦЕШ-нд лейкоцитоз зүүний хазайлттай, улаан эсийн тунах хурд (УЭТХ), биохимид Ц урвалт уураг (ЦУУ) ихэснэ. ● Бөөрний гэмтлийн үзүүлэлт. Хоногийн шээсээр 0.5 грамм ба түүнээс дээш уураг ялгарч байвал бөөр гэмтсэн гэж үздэг ба зөвхөн уураг гэлтгүй шээсээр улаан эс, глюкоз зэрэг ялгарах нь бөөрний гэмтлийг илэрхийлнэ. Биохимийн шинжилгээнд сийвэн дэх креатинин, мочевиний хэмжээг тодорхойлно. ● Цусны эсүүд дарангуйлагдсан үзүүлэлт. ЦЕШ-нд цусны гурван эгнээний эсүүдийн тоо буурна. ● Дархлалын үзүүлэлт. ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, antihistone, аnti-RNP, aPL, aCL, β-2-gp, аLA зэрэг аутоэсрэгбие дангаар эсвэл хэд хэдээрээ нэгэн зэрэг эерэг гарч болно. С3, С4, СН50 хавсаргуудын хэмжээ ихэнхидээ буурна.

Хүснэгт 1. ТУЯ-ын үед хийгдэх лаборатори шинжилгээ ба илэрч болох өөрчлөлт №

1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7

1

2 1 1 2 3 1

Үзүүлэлтүүд

Лавлах хэмжээ

1. Цусны ерөнхий шинжилгээ Эр: 4.0-5.1x1012/л Улаан эс Эм: 3.7-4.7 x1012/л Цагаан эс 4-10.5x109/л Ялтас эс 160.0-380.0x109/л 2. Шээсний ерөнхий шинжилгээ Улаан эс 0-1 х/т Эр<2 х/т Цагаан эс Эм<5 х/т 0.033 г/л хүртэл Уураг <10 мг/дл Шээсэн дэх уураг креатинины <0.02 г/ммоль харьцаа Хоногийн шээсний <150 мг /24 цаг уураг (ХШУ) Бортгонцор эс

-

3. Биохимийн шинжилгээ Креатинин Мочевин Нийт уураг Шинжилж буй Альбумин лабораторын хэвийн үзүүлэлттэй харьцуулна. Холестрин Триглицерид Сахар 4. Үрэвслийн үзүүлэлт Эр >50 нас <15 мм/цаг Эр <50 нас <20 мм/цаг Эм <50 нас <30 мм/цаг Эм<50 нас <20 мм/цаг ЦУУ 1.0 мг/дл=10 мг/л 5. Сийвэн дэх уургийн электрофорез Гамма глобулин 6. Хавсарга уураг СЗ 79-152 мг/дл С4 16-38 мг/дл СН50 31-60 мг/дл 7. Кумбсын сорил Кумбсын шууд Сөрөг сорил УЭТХ

Өөрчлөлт

Багасаж болно. Багасаж болно. Багасаж болно. Илэрч болно. Илэрч болно. Ихсэж болно. Ихэссэн бол 24 цагт шээсээр ялгарах уургийн хэмжээг үзнэ. Ихсэж болно. Цусны эсвэл холимог бортгонцор илэрч болно Ихэснэ. Ихсэж болно. Багасаж болно. Багасаж болно. Ихсэж болно. Ихсэж болно. Ихсэх, багасаж болно.

Ихэснэ.

Ихэснэ.

Ихэнхидээ багасна.

Эерэг байж болно.

Хүснэгт 2. ТУЯ-ын үед хийгдэх аутоэсрэгбиеийн шинжилгээ ба тайлбар №

Ауто эсрэгбие

1

ANA

2

Anti-dsDNA

3

Anti-Sm

4

Anti-SSA

5

Anti-SSB

6

Anti-histone

7

Anti-RNP

8

Anti-aPL ● aCL ● β-2-gp ● аLA

Тайлбар 90-95%-ийн мэдрэг боловч бусад аутоиммун өвчний үед мөн эерэг гардаг өвөрмөц бус үзүүлэлт учраас дангаар оношилгооны үзүүлэлт болохгүй.

20-30% (шинжлэх аргаас хамаарч 70% хүртэл) мэдрэг, бөөрний гэмтлийн үед бараг 95% өвөрмөц чанартай.

30-40% мэдрэг боловч бараг 98%-ийн өвөрмөц чанартай ба хэрэв эерэг бол арьсны тууралт, ам хамрын салстын шарх, үе үрэвсэх магадлал байгааг анхааруулах үзүүлэлт болдог байна.

30-45% илрэх Шегрен хамшинж ба гэрэлд мэдрэг байх, цусны эсүүдийн тоо цөөрөх, ургийн люпус, ургийн зүрхний төрөлхийн хориг илрэхтэй хамааралтай байж болно.

10-20% илрэх ба хэрэв Anti-SSA хамт эерэг ТУЯ оноштой жирэмсэн эмэгтэйн ургийн зүрхний төрөлхийн хориг үүсэх эрсдэл 3% байна. Эмийн шалтгаант люпусын 80-90%-д эерэг байна.

25-30% мэдрэг ба харааны эрхтэн тогтолцооны өөрчлөлттэй холбоотой анхааруулах үзүүлэлт болдог байна. Ауто эерэгбие aPL бол эсийн фосфолипидтэй холбогддог уургуудын эсрэг үүссэн бүлэг аутоэсрэгбие юм. Үүнд aCL, β-2gp, аLA гурав орно. Эдгээрээс аLA бол зориуд идэвхижүүлсэн тромбопластины хугацааг (aPTT) уртасгадаг ауто эсрэгбие юм. Аутоэсрэгбие аLA нь цус алдах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэггүй, харин тромбоз (венийн ба артерийн) үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Ихэвчлэн протромбины хугацаа (PT) хэвийн байдаг ч уртассан тохиолдолд β-2-gp аутоэсрэгбие хавсран илэрсэн байдаг. Хэрвээ ТУЯ оноштой жирэмсэн эмэгтэйд aPL эерэг бол ураг дахин дахин зулбах шалтгаан болдог. Фосфолипидийн эсрэг аутоэсрэгбиеүүдийг илрүүлэх шинжилгээг ТУЯ оноштой хүн бүрт 1-2 жил тутамд нэг удаа хийх мөн шаардлагатай бол тогтмол хийж байх ёстой.

В.4.3.2 Багажийн шинжилгээ ТУЯ-ын оношилгоонд хэвлийн хэт авиан шинжилгээ (ХАШ), яс-булчингийн ХАШ, яс-үений рентген шинжилгээ, цээжний рентген шинжилгээ, цээжний компьютер томографи (КТ), ЗЦБ, зүрхний ХАШ, тархины соронзон резонанст томографи (СРТГ), тархины соронзон резонанст ангиографи (СРАГ) зэрэг аргуудыг ашиглана. Багажийн шинжилгээ нь ач холбогдол өндөртэй ч эмнэлзүйн шинж, лабораторийн шинжилгээний өөрчлөлтүүдтэй уялдуулахгүйгээр дангаар нь төлөвлөхгүй. ● Хэвлийн ХАШ. Хэвлийн хөндийн бүх цуллаг эрхтэн, тэр дундаа бөөрний хэмжээ, бөөрний эдийн өөрчлөлт, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал байгаа

●

●

●

●

зэргийг тодруулах, мөн хэвлийн хөндийд үрэвслийн шингэнтэй эсэхийг шинжилнэ. Яс-булчингийн ХАШ. Үений үрэвслийн ялган оношилгоонд хэрэглэнэ. Өвдөлттэй үенд синовит, гар, бугуйн үенд теносиновит илэрч болно. Хавдалт бүхий үенд синоваль бүрхүүлийн зузаарал илэрнэ. Зүрхний ХАШ. Перикардит илэрсэн тохиолдолд хийх үндсэн оношилгооны арга юм. Уушгины артерийн даралт 36 мм.муб-аас ихсэх, цацалтын фракци 54%-иас буурах, митраль болон аортын хавхлага дээр регургитацийн урсгал илэрчболно. Үнхэлцгийн хөндийд шингэн хурсан үед шингэний хэмжээг тодорхойлохболомжтой бөгөөд диастолийн үйл ажиллагааны алдагдал тод илэрнэ. Мөн уушгины артерийн даралт ихэссэн эсэхийг илрүүлэх, ЛибманаСаксагийн эндокардитийг үнэлэх зорилгоор хэрэглэнэ. Яс-үений рентген шинжилгээ. Ясны эдийн нягтрал буурсан харагдах боловч ясны шалбархай үүсэхгүй. Харин зөөлөн эдийн хавдалт түгээмэл тохиолдох ба рентген шинжилгээгээр үүнийг үнэлэх боломжгүй. Цээжний рентген шинжилгээ. Нэг ба хоёр талыг хамарсан плеврит, уушгины цочмог хатгалгаа, уушгины завсрын эдийн өвчин, уушгины дэлбэн хоорондын шугаман хатуурал, түүнчлэн уушгины суурь хэсгээр цулцангийн судасны гэмтлээс шалтгаалсан хаван ба цус алдалтын шинж байгаа эсэхийг үнэлнэ. (Зураг 2) Мөн үнхэлцгийн хөндийд их хэмжээний шингэн хурсан тохиолдолд илрүүлдэг.

Зураг 1. ТУЯ-тай өвчтөний цээжний рентген зураг ба өөрчлөлт Баруун талын гялтангийн хөндийд шингэнтэй (шар сумаар), зүүн талын уушгины суурь хэсгийн шалчийлт, сорвижилт хавсарсан (цэнхэр сумаар).

● Цээжний КТ. Цээжний рентген шинжилгээгээр илрүүлэх боломжгүй бүтцийн өөрчлөлтийг илрүүлнэ. Сүүн шилний шинж, торлог бүтэц, уушгины зураглал олшрох, шигтгээт бөгжний шинж, зөгийн үүрний шинжүүдийг тус тус үнэлнэ. ● ЗЦБ. Перикардит, эндокардитын үед стандарт, мөчдийн холболтууд ба цээжний холболтуудад (V1-V2) ST сегмент изоэлектрик шугамаас өргөгдөж, PR хэрчим цахилгаан саармаг шугамаас доошилдог. Эсрэгээрээ aVR (±V1) холболтод ST сегмент цахилгаан саармаг шугамаас доошилж, PR хэрчим цахилгаан саармаг шугамнаас өргөгддөг. Эндокардитын үед PR интервал уртсаж, митраль Р шүд, Т шүд сөрөг болох болон хэм алдалт илэрч болно. Харин миокардитын үед ST/T өвөрмөц бусаар өөрчлөгдөнө. Мөн тахикарди илэрч болно. ● Тархины СРТГ ба тархины СРАГ. Мэдрэлийн эмгэг эсвэл танин мэдэхүйн үйл ажиллагааны алдагдалын үед онош тогтоох, онош батлах зорилгоор хийнэ. Тархины СРТГ болон тархины СРАГ шинжилгээг люпусын үеийн төв мэдрэлийн тогтолцоо дахь цагаан биеийн өөрчлөлт, судасны үрэвсэл, цус харвалт зэргийг үнэлэх зорилгоор хийх боловч ихэнх өөрчлөлт нь өвөрмөц бус, мэдрэл сэтгэцийн талаас шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдлын 42%-д нь ямар нэгэн өөрчлөлт илэрдэггүй.

Зураг 2. ТУЯ-ын үед тархины СРТГ шинжилгээгээр тархины цагаан бодисын өөрчлөлт (хар сумаар) илэрсэн байна.



В.4.3.3 Бөөрний эдийн шинжилгээ Бөөрний эдийн шинжилгээ. Онош батлах, өвчний үе шатыг нарийвчлан тогтоох шинжилгээ юм. АРК-оос гаргасан ЛН-ийн удирдамжид идэвхитэй ба эмчлэгдээгүй ЛН-ийн үед бөөрний эдийн шинжилгээ (хүснэгт 3) хийхээр заасан байдаг. Мөн ДЭМБ-аас гаргасан ЛН-ийн эмгэг судлалын ангилалыг 4 дүгээр хүснэгтээр харуулав.

Хүснэгт 3. Бөөрний эдийн шинжилгээний заалт ба эсрэг заалт Бөөрний эдийн шинжилгээ

Хийх заалт ●

● ● ● ●

● ●

Бөөрний үйл ажиллагаа алдагдах (Сийвэн дэх креатинин, мочевин ихсэх ба креатинин ихсэж болох бусад шалтгаануудыг (үжил, гиповолеми, эмийн хэрэглээ) үгүйсгэсэн байх Хоногийн шээсээр ялгарах нийт уургийн хэмжээ ≥0.5гр/24 цаг Уураг/креатинины харьцаа (UPCR) ихсэх, Гематури (≥5 улаан эс/харах талбайд) хавсрах Бортгонцор илрэх нь багадаа 2 удаагийн шээсний шинжилгээнд тодорхойлогдох Нефроз хамшинж Нефритик хамшинж

Эсрэг заалт ●

● ● ●

Цус бүлэгнэлтийн алдагдалтай (APTT, INR, PT, TT хэвийн хэмжээнээс уртассан) ЦЕШ-д тромбоцит<150.0x109/л, гемоглобин<10 г/дл байх Хоёр талын бөөр хатингаршсан. (бөөрний урт ХАШ-д<9 см ) Бөөрний архаг дутагдал илэрсэн.

Хүснэгт 4. ЛН-ийн эмгэг судлалын ангилал (ДЭМБ) Ангилал I

II

III

Тайлбар Бага хэмжээний ЛН Гэрлийн микроскопоор хэвийн, электрон болон иммунофлюросцент микроскопоор дархан бүрдлийн (ДБ) тунадас илрэх Дангаараа пролифератив ЛН Мезенгиалийн давхаргын эсүүд ихсэх эсвэл мезангийн суурийн тэлэлт, ДБ-ийн тунадас илрэх Электрон ба иммунофлюросцент микроскопоор (гэрлийн микроскопоор бус) эпителийн эсвэл эндотелийн доорх хэсэгчилсэн цөөн тооны ДБ-ийн тунадас илрэх Голомтот ЛН Идэвхитэй, идэвхигүй голомтот эсвэл глобал хялгасан судсан доторх эсвэл гаднах гломерулонефрит нь нийт түүдгэнцрийн 50%-иас доош хамарсан, эндотелийн доорх ДБ-ийн тунадастай, мезенгиалийн өөрчлөлттэй эсвэл өөрчлөлтгүй байх

Тархмал ЛН Идэвхитэй, идэвхигүй голомтот эсвэл глобал хялгасан судсан доторх эсвэл гаднах гломерулонефрит нь нийт түүдгэнцрийн 50%-иас дээш хамарсан, эндотелийн доорх тархмал ДБ-ийн тунадастай, мезенгиалийн өөрчлөлттэй эсвэл өөрчлөлтгүй байх.

IV

V

VI



Энэ бүлэг хоёр дэд бүлэгт хуваагдах ба тархмал голомтот нь 50-иас дээш хувийг хамарсан, голомтот гэмтэлтэй байх ба тархмал нийтэд нь 50-иас дээш хувийг хамарсан, нийтэд нь гэмтээсэн байх. Голомтот нь түүдгэнцэрийн талыг нь гэмтээсэн байх. Энэ бүлэгт гогцоонд ДБ-ийн тун, тунадастай байх, түүдгэнцэрийн пролиферац маш бага эсвэл байхгүй байх Сарьсны ЛН Гэрлийн, электрон ба иммунофлюросцент микроскопоор нийтдээ эсвэл хэсэгчилсэн ДБ-ийн тунадас илрэх, мезенгиалийн өөрчлөлттэй эсвэл өөрчлөлтгүй байх V бүлэгт III эсвэл IV бүлгийн ангилал хавсарч байж болох V бүлэгт илүү хатуурсан гэмтлүүд илрэх Хүндэрсэн хатууралт ЛН Түүдгэнцэрийн 90%-иас дээш хатуурсан байх

Арьсны эдийн шинжилгээ.ТУЯ-ын үед оношилгооны чухал ач холбогдолтой ба арьсны хэлбэр нь олон төрлийн өвөрмөц тууралтаар илэрдэг. Арьсны хэлбэрийн ТУЯ-ын үедэдийн шинжилгээнд (Зураг 4) дермоэпидермал уулзвар дахь үрэвслийн нэвчдэс, суурийн булчирхайлаг эсийн цэврүүт өөрчлөлт ихэвчлэн гардаг. Зээрэнцэг хэлбэрийн тууралт нь арьсны үрэвслийг илтгэдэг бөгөөд гиперкератоз, уутанцрын бөглөрөл, хаван, дермоэпидермаль уулзварт мононуклеар эсийн нэвчдэстэй байдаг.

Зураг 3. ТУЯ-ын үед иммунофлуоресцент бүхий иммуноглобулин ба хавсарга эпидермисын завсарт хуримтлагдсан байдал.

В.4.3.4 Оношилгооны шалгуур ба оношийн баталгаа ТУЯ-ын оношилгоонд АРК-ын 1982 оны эмнэлзүйн шалгуур (хүснэгт 5) болон 2019 оны ЕРЭХ, АРК нар хамтран гаргасан онооны шалгуурыг (хүснэгт 6) ашиглаж байна. Хүснэгт 5. Тогтолцооны улаан яршилын эмнэлзүйн шалгуур (АРК-ын 1982 он) Хацар шанаан дээр “эрвээхий” хэлбэрийн тууралт Зээрэнцэг хэлбэрийн тууралт Хэт ягаан туяанд мэдрэг байх Амны шархлаа Үений үрэвсэл (2 ба түүнээс олон үеийг хамрах) Серозит − Плеврит эсвэл − Перикардит 7. Бөөрний шинж − Шээсэнд уураг тогтмол >0.5г/24 цаг эсвэл ˃(+++) байх − Шээсээр цусны эсүүд гарах (улаан эс, савханцар, мөхлөгт эсүүд холилдсон байх) 8. Мэдрэлийн шинж − Уналт − Солиорол 9. Цусны талын шинж − Цус задралын цус багадалт − Лейкопени<4000/мм3 байх − Лимфопени<1.500/мм3 байх − Тромбоцитопени<100.000/мм3 (эмийн нөлөөгүй) 10. Дархлал тогтолцооны өөрчлөлт − Anti-dsDNA эерэг байх − Anti-Sm эсрэг эерэг байх − aPL эерэг байх 11. Бөөмийн эсрэг аутоэсрэгбие эерэг байх Дээрх шалгууруудаас 4 буюу түүнээс дээш үзүүлэлт илэрсэн тохиолдолд ТУЯ-ын онош батлагдана.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Хүснэгт 6. Тогтолцооны улаан яршилын онооны шалгуур (ЕРЭХ/АРК 2019 он) Эмнэлзүйн шалгуур

Халууралт

Цусны талаас илрэх шинж ● Лейкопени ● Тромбоцитопени ● Аутоиммун шалтгаант цус задрал Мэдрэл-сэтгэцийн шинж ● Ухаан балартал ● Солиорол ● Таталт Арьс, салстын шинж ● Сорвижилтгүй үс унах, халцрах ● Амны шархлаа ● Арьсны цочмогдуу люпус эсвэл зээрэнцэг хэлбэрийн люпус ● Арьсны цочмог люпус Серозит ● Уушгины гялтан эсвэл зүрхний үнхэлцгийн хөндийд шингэн хурах ● Цочмог перикардит Яс-булчингийн шинж ● Үеийг хамарсан өөрчлөлт Бөөрний шинж ● Протеинури>0.5 гр/24 хоног ● Бөөрний эдийн шинжилгээнд II эсвэл V ангилалын люпус нефрит ● Бөөрний эдийн шинжилгээнд III эсвэл IV ангилалын люпус

Оноо

2

3 4 4

2 3 4

Дархлалын шалгуур Фосфолипидийн эсрэг аутоэсрэгбие илрэх ● aCL эсвэл ● β-2-gp эсвэл ● аLA Хавсарга уургууд ● С3 эсвэл С4 хавсаргын аль нэг нь багасах ● С3 ба С4 хавсарга аль аль нь бага ТУЯ-д өвөрмөц аутоэсрэгбие ● Anti-dsDNA эерэг ● Anti-Smith эерэг

Оноо

2

3 4

6

2 2 4 6 ● 5 ● 6 ● 6 4

8

10

Дээрх шалгуураар үнэлээд 10 буюу түүнээс дээш оноо авсан тохиолдолд ТУЯ-ын онош батална. Эмнэлзүйн шалгуураас багадаа 1 шалгуур хангасан байна. Нэг бүлэгт ангилагдах өөрчлөлтийн хамгийн өндөр оноотойг авах ба давхцуулж нэмж тооцохгүй.

нефрит

Тайлбар

-

-

Дээрх шалгуур үзүүлэлт тус бүрт тохирох оноог өгч ТУЯ-ын онош батлагдана.

ANA титр нь HEp-2 болон бусад эквивалент тестээр 1:80 - ээс их үед нэмэлт шалгуураар үнэлнэ.

ANA эерэг бол ТУЯ нэмэлт шалгуураар дүгнэнэ.

ANA сөрөг бол ТУЯ оношлох боломжгүй. Хэрэв шинж тэмдэг ТУЯ-аас бусад шалтгаантай холбоотой бол шалгуурт орохгүй. ТУЯ шинж тэмдгүүд нэгэн зэрэг илрэхгүй байж болно.

В.4.3.5 Ялган оношилгоо ТУЯ бол олон эрхтэн тогтолцоог хамран гэмтээдэг учраас ялган оношилгоог өргөн хүрээнд (Хүснэгт 7) хийх шаардлагатай болдог. Мөн ТУЯ оноштой жирэмсэн үеийн өвчий сэдрэл болон преэкламсийн ялган оношлогоог хүснэгт 8-д харуулав.

Хүснэгт 7. Тогтолцооны улаан яршилын ялган оношилгоо хийх эмгэгүүд Өвчин  Ревматоид артрит

Насанд хүрэгчдийн Стиллийн өвчин



 

 Лаймын өвчин   Тогтолцооны васкулит

 Тогтолцооны хатуурал



Төстэй шинж Эм хүйс өртөмтгий, 2 гарын  жижиг үений үрэвсэл, Дотор эрхтэний гэмтэл,  хурууны артериит, полисерозит, бөөрийг  хамардаг. Үе, булчингийн өвдөлт Өндөр халууралт, толбот товруут тууралт, лимфаденодати, элэг дэлүү томрол, серозит Хурц, дахилтат явцтай моно болон олигоартрит, арьсны өөрчлөлтүүд, мэдрэлийн тогтолцооны шинж тэмдэг, миоперикардит. Халууралт, арьс болон үеийг хамардаг. Төв мэдрэлийн тогтолцоо болон элэг, уушги зэргийг хамардаг.

2 талын тэгш хэмт олон үений үрэвсэл Рейно хамшинж, полисерозит, ерөнхий шинж.

 



 



 

 Вирусын шалтгаант үений үрэвсэл



 Хорт хавдар 

Арьс салстын өөрчлөлтүүд  (энантем, экзантем), халууралт, 2 талын тэгш хэмт үений үрэвсэл, цитопени. Олон үений үрэвсэл, плеврит,  халууралт, булчингийн  үрэвсэл, ерөнхий шинжүүд ANA эерэг, цус багадалт, УЭТХ ихсэх

Ялгаатай шинж Үений архаг даамжрах явцтай үений үрэвсэл Өглөөний хөшингө, хожуу үед үений деструкци, деформаци. Рентген зураг дээр үений шалбархайт өөрчлөлт, ховор тохиолдол дотор эрхтэнг хамардаг. Идэвхитэй үед нейтрофилийн лейкоцитоз (ТУЯ лейкопени) ANA сөрөг, арьсны тууралт түргэн арилдаг (халуурах үед илэрдэг). Тархварзүйн өгүүлэмж (улирлын шинжтэй хачигт хазуулсан байх, шилжих шинж чанартай эритем, антиборрелиоз эсрэг бие илэрнэ), ТУЯ-ын үед хуурамч эерэг гарч болно. Эр хүйс өртөмхий (өвөрмөц бус аортын артерийт эмэгтэйчүүд), халдвар нь сэдээх хүчин зүйл болдог. Эмнэлзүйн шинж тэмдэг судасны ханын үрэвсэл, некрозын шалтгаант ба тухайн бай эрхтэний судасны ишемийн өөрчлөлт, мононеврит илэрдэг. Шинжилгээнд лейкоцитоз, тромбоцитоз Арьс болон арьсны доод эдийн өөрчлөлтүүд (хатуурал, атрофи, нөсөөжилтийн алдагдал), хатуурлын өөрчлөлтүүд, хоол боловсруулах замыг хамардаг. Рентген шинжүүд (остеолиз, зөөлөн эдийн кальциноз) Тархварзүйн өгүүлэмж. Эмнэлзүйн шинжүүд аяндаа намжина.

Гол төлөв ахимаг насанд илэрдэг. Хавдрын маркерууд болон бусад хавдар илрүүлэх оношилгоо.

Хүснэгт 8 . Жирэмсний үеийн ТУЯ-ын сэдрэл болон пре-экламсийн ялган оношилгоо ТУЯ-ын сэдрэл

Преэкламси эсвэл HELLP хам шинж Лейкопени Лейкоцитын тоо хэвийн эсвэл ихсэх Тохиолдлын тромбоцитопени Тромбоцитопени байх магадлалтай Биохимид ЭҮА хэвийн Биохимид ЭҮА ихсэх Артерийн даралт ихсэх Артерийн даралт ихсэх Протеинури Протеинури Шээсэнд улаан эс болон бортгонцор Шээсэнд эс илрэхгүй илрэх Хавсарга уургийн түвшин бага Хавсарга уургийн түвшин хэвийн эсвэл ихсэх Anti-dsDNA аутоэсрэгбиеийн түвшин Anti-dsDNA аутоэсрэгбиеийн түвшин ихсэх хэвийн Өвчний идэвхижлийг илтгэх эмнэлзүйн Өвчний идэвхижлийг илтгэх нэмэлт бусад шинжүүд (тууралт, үений үрэвсэл эмнэлзүйн шинжүүд байхгүй гэх мэт)

В.5 Эмчилгээ ба хяналт B.5.1 Эмийн бус эмчилгээ ● Хоол эмчилгээ. Хоолны дэглэмийн хувьд үрэвслийн эсрэг маш олон хоолны дэглэмүүд байдаг бөгөөд эдгээр дэглэмүүдийн мөн чанар нь үрэвслийг бууруулах, өвчин дахин сэдрэхээс сэргийлэхэд оршдог. Хоол эмчилгээний гол зорилго бол хоол хүнсэнд агуулагдах нүүрс ус, уураг, өөх тосны тэнцвэрийг хадгалахад оршдог. Хоол хүнсэндээ үрэвслийн эсрэг хоол хүнсийг түлхүү хэрэглэж, үрэвсэл сэдрээх хоол хүнснээс татгалзах нь маш чухал байдаг. Мөн транс тостой, хадгалах нөөшлөгч бодис орсон хүнс хэрэглэхээс татгалзах хэрэгтэй. ● Сэтгэл заслын эмчилгээ. ТУЯ бол архаг дахилтат өвчин бөгөөд өвчин сэдэрсэн үед өвчтөнд сэтгэл түгшил, гутрал, өвдөлтөөс айх айдас түгшүүр зэрэг сэтгэцийн олон бэрхшээл тулгарч болно. Иймээс эмчлэгч эмч өвчтөнд тулгамдаж байгаа асуудлыг сайтар сонсох, сэтгэл санааг дэмжиж намжмал байдалд оруулж чадна гэсэн итгэл үнэмшил төрүүлэх, гэр бүлийнхэнд өвчний байдлыг тайлбарлан ойлгуулах замаар сэтгэл засах эмчилгээ хийнэ. Мөн сэтгэл зүйчтэй хамтран бүлгийн ганцаарчилсан сэтгэл засах эмчилгээ хийх боломжтой. Өвчтөнд тулгамдаж байгаа асуудлыг сайтар сонсох замаар сэтгэл засал эмчилгээ хийнэ. ● Сэргээн засах эмчилгээ. Хэрвээ үений хэлбэр алдсан болямар үе гэмтсэн гэдгээс хамааран тохирох нөхөн сэргээх эмчилгээ хийдэг. Ер нь ямар ч эрхтэн тогтолцоо гэмтэл үрэвслийн үед хийгдэх сэргээн засах эмчилгээ гэж бий. Мэргэшсэн эмч рүү илгээж тохирох эмчилгээг эхлүүлэх нь зүйтэй.

B.5.2. Эмийн эмчилгээ ТУЯ-ын эмчилгээг хийхдээ эмнэлзүйн ямар хэлбэр давамгайлж байгаагаас хамааран хийдэг. Эрт, тохирсон эмчилгээг хувь хүний онцлогт тохируулан зөв сонгож хийх нь олон эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны алдагдал болон ТУЯ-ын хүндрэлээс сэргийлдэг. ● Хумхаан эсрэг эм буюу HCQ. Хориглох заалтгүй тохиолдолд ТУЯ-тай бүх өвчтөнд HCQ-ийг зөвлөх ба эмчилгээний тунг 5 мг/кг-аас хэтрүүлэхгүй байхаар тооцно. Хэрэв нүдний торлог гэмтсэн эрсдэлт хүчин зүйл байгаа бол эмчилгээг анх эхлэхээс өмнө нүдний эмчид үзүүлэх ба цаашид жил бүр нүдний эмчид хянагдах шаардлагатай. ● Үрэвслийн эсрэг дааврын эм. ГКС нь ТУЯ-ын шинж тэмдгийн эмчилгээнд үр дүн сайтай боловч удаан хугацааны турш хэрэглэхээр бол илэрч болох гаж нөлөөг хянаж тун зохицуулалтыгзайлшгүй хийнэ. Хоногийн тунг ≤7.5мг/хон преднизолонтой дүйцэх тунгаар барих ба цаашид тунг аажим бууруулвал зохино. Харин өндөр тунгаар буюу цохилтын тунгаар судсаар тарьж (250-1000 мг/хоног тунгаар 3-5 хоногоос хэтрэхгүй байх) хэрэглэх бол бөөр, ТМТ-ны талаас илэрч болох өөрчлөлтийг хянах, мөн халдварын эрсдэлийг бодолцоно. ● Ревматологийн өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн эм (DMARDs). Дархлал дарангуйлах эмчилгээний заалт ба хяналтын талаар 9,10 дугаар хүснэгтэд тус тус харуулав.  Биологийн бэлдмэл. Стандарт эмчилгээнд (HCQ болон ГКС±дархлал дарангуйлах эмчилгээ) хариу үзүүлэхгүй, ГКС эмчилгээний тунг бууруулах боломжгүй, бөөрний бус эмнэл зүйн хэлбэртэй, өвчний идэвхижлийн хяналт хангалтгүй, байнгын сэдрэлтэй үед В эсийн эсрэг бэлдмэл болох белимумаб хэрэглэнэ. Арьс болон үеийг хамарсан дархлалын үзүүлэлтүүд өндөр үед илүү үр дүнтэй байна. Олон эрхтэнг хамарсан, өндөр идэвхитэй, дархлал дарангуйлах эмчилгээ хийхэд эсрэг заалттай болон эмчилгээний явцад гаж нөлөө илэрсэн бол ритуксимаб хэрэглэнэ.

Хүснэгт 9.Дархлал дарангуйлах эмчилгээ хийх заалт Ерөнхий заалт 



Амин эрхтэнг хамарсан болон амин бус арьс гэх мэт эрхтнүүдийг их хэмжээгээр хамарсан ба бусад эмэнд эмчлэгдэхгүй эсвэл аль аль нь байх ГКС-ыг удаан хугацаагаар хэрэглэх боломжгүй болон хэрэглээд үр дүнгүй байх.

Эрхтэн өвөрмөц заалт Бөөрний талаас  Пролифератив болон сарьслаг нефрит (нефрит эсвэл нефрит төст хамшинж) эсвэл аль аль нь байх Цусны талаас  Хүнд хэлбэрийн тромбоцитопени (тромбоцит<20.000)  Тромботик тромбоцитопенийн тууралттай төст хамшинж  Хүнд хэлбэрийн цус задралын ба төлжилгүйдлийн цус багадалт эсвэл ГКС эмчилгээнд үр дүнгүй байх  Нейтропени Уушгины талаас  ТУЯ шалтгаант уушигны үрэвсэл, цулцангийн цус алдалт эсвэл хоёулаа байх. Зүрхний талаас  Зүүн ховдлын үйл ажиллагаа перикардитын тампонадтай байх

дарангуйлагдсан

миокардит,

Хоол боловсруулах замын талаас  Хэвлийн судасны үрэвсэл Мэдрэлийн эрхтэн тогтолцооны талаас  Түр зуурын миелит, тархины судасны үрэвсэл, харааны неврит, кортикостероидод үр дүнгүй солиорол, хүнд хэлбэрийн захын мэдрэлийн эмгэг

Хүснэгт 10.Дархлал дарангуйлах эмчилгээ ба хяналтын зөвлөмж Тунгийн зохицуулалт ба гаж нөлөө

Эмийн нэр ба тун

Азатиоприн 50-100 мг/хоног

 

1-3 тунгаар хоолтой хамт хэрэглэнэ.

Микофенолат мофетил 1-3 гр/хоног

 

Тунг 2 хувааж хоолтой хамт хэрэглэнэ. Циклофосфамид  50-150 мг/хон  Өглөөний цайны үед 1 удаа 200 мл усаар даруулж  ууна.

Метотрексат  7.5-15 мг/долоо хоног  7 хоногийн тогтмол гаригт хоолны дараа  200 мл усаар даруулж ууна.

Лабораторийн хяналт

 ТШХ 10-30 бол 25%, ТШХ<10 бага бол 50% тунг бууруулна. Миелоид эгнээний эсийн дарангуйлал, элэг хордуулах,  лимфо-пролифератив эмгэг үүсэх гаж нөлөөтэй.

ЦДШ, тромбоцит, сийвэн дэх креатинин, АЛАТ, АСАТ хэмжээг 1-3 сар тутам тогтмол хянана. Тунг өөрчлөх үед ЦДШ, тромбоцитын тоог 2 долоо хоног тутам хянана.

 ТШХ<25 бага бол хоногийн дээд тун 1 грамм байх Миелоид эгнээний эсийн дарангуйлал, элэг хордуулах,  халдварт өртөмхий болох гаж нөлөөтэй.

ЦДШ, тромбоцит, сийвэн дэх креатинин, АЛАТ, АСАТ хэмжээг 3 сар тутам тогтмол хянана. Тунг өөрчлөх үед ЦДШ, тромбоцитын тоог 1-2 долоо хоног тутам хянана.

ТШХ 25-50 үед 25%, ТШХ<25  бол 30-50% бууруулна. Сийвэн дэх билирубин 3.1-5 мг/дл эсвэл трансаминаза>3 үед 25% бууруулна.  Миелоид эгнээний эсийн дарангуйлал, цусархаг цистит, миелопролифератив эмгэг,  хорт хавдар үүсэх гаж нөлөөтэй.

ЦДШ, ШЕШ, тромбоцит, сийвэн дэх креатинин, АЛАТ, АСАТ хэмжээг тогтмол 3 сар тутам тогтмол хянана. Тунг өөрчлөх үед ЦДШ-г 1-2 долоо хоног бүр цаашид 1-3 сар тутам тогтмол хянана. Цагаан эс 4000-с их байлгах ба 3 сар тутам тогтмол хянана.

ТШХ 10-50 бол 50%, ТШХ<10  бага үед хэрэглэхгүй. ЭҮА алдагдалтай үед хэрэглэхгүй.  Миелоид эгнээний эсийн дарангуйлал, элэгний хатуурал, уушгины үрэвсэл үүсэх гаж нөлөөтэй.

ЦДШ, тромбоцит, АЛАТ, АСАТ, альбумин, сийвэн дэх креатинин 1-3 сар тутам тогтмол хянана. Цээжний рентген, өндөр эрсдэлтэй хүнд элэгний В, С вирүсийн маркер, альбумин шүлтлэг фосфатаза шаардлагатай бол үзнэ.

Циклоспорин А 100-400 мг/хоног

 

Өдөр бүр тогтмол цагт, тунг 2 хувааж хооллох үед эсвэл хоол хооронд хэрэглэнэ.

Бөөрний үйл ажиллагаа  алдагдсан үед хэрэглэхгүй. Бөөрний дутагдал, цус багадалт, гипертензи үүсэх  гаж нөлөөтэй.

 Такролимус 1-3 мг/хоног

 

2 удаагийн тунгаар өдөр бүр нэг ижил цагт

Лефлуномид 1-3 мг/хоног

 

3 өдөр дараалан нэг тунгаар, цаашид 10-20 мг/хоног тунгаар ууна.

Ритуксимаб  1000 мг-аар сарын  1 болон 15 дахь өдөр хэрэглэнэ.

ЦДШ, сийвэн дэх креатинин шээсний хүчил, АЛАТ, АСАТ, альбумин, цусны даралтыг хянана. Тун тогтвортой болох хүртэл сийвэн дэх креатинин 2 долоо хоног тутам цаашид сар бүр тогтмол хянана. Тун>Змг/кг/хоног их үед эмийн концентраци үзнэ.

Элэг, бөөрний дутагдлын үед  болгоомжтой хэрэглэнэ. Бөөрний дутагдал, мэдрэл хордуулалт, хорт хавдар, халдвар, гиперкалеми үүсэх  гаж нөлөөтэй. 

Сийвэн дэх креатинин, натри, АЛАТ, АСАТ, глюкоз, цусны даралтыг долоо хоног бүр 3-4 долоо хоног хянана. Цаашид 1-3 сар тутам тогтмол хянана. Тунгаас хамаарч эмийн концентраци үзнэ.

ЭҮА алдагдсан үед  хэрэглэхгүй. Миелоид дарангуйлал, элэг хордуулах, ураг хордуулах гаж нөлөөтэй.  

ЦДШ, сийвэн дэх креатинин, АЛАТ, АСАТ, альбумин, шүлтлэг фосфатаза эмчилгээний эхний 6 сарын турш сар бүр хянана. Дараа нь 1-3 сар тутам хянана. Харин метотрексатыг хавсарч хэрэглэж буй бол сар бүр хянана.

Үгүй Элэгний В, С вирусийн идэвхижил ховор боловч тохиолдож болно.





ЦДШ, тромбцит, сийвэн дэх креатнин, АЛАТ, АСАТ, элэгний В, С вирүсийн идэвхижлийг хянана. Сүрьеэгийн арьсны сорил тавина.

Хүснэгт 11.ТУЯ-ын үед биологийн эм хэрэглэх заалт Белимумаб

Заалт

 Шинэ сэдрэлийн эмчилгээнд • Дархлал дарангуйлах эмчилгээнд (ихэвчлэн HCQ эсвэл ГКС, өвчний идэвхижил намдахгүй, олон тогтолцооны хүндрэлүүд дархлал дарангуйлах эмийг эрхтэн хавсран хэрэглэж байгаа) гарсан. тэвчилтэй, өвчин тогтмол • Үений үрэвсэл, судасны үрэвсэл, мэдрэл-сэтгэцийн өөрчлөлт, нефрит идэвхижилтэй байгаа аутоиммун цус  3-6 сарын ГКС-ын тунг тромбоцитопени, аажмаар бууруулж задралын цус багадалт илэрсэн. <7.5мг/хоног тунд барих боломжгүй.  Үений үрэвсэл, арьсны судасны үрэвсэл илэрсэн. Үр дүн өндөр байх нөхцөл 

Эмчилгээнд үр дүнтэй эсэхийг илтгэх нөхцлүүд

Ритуксимаб



 

Олон үений үрэвсэл, өвчний өндөр идэвхижил (SLEDAI ≥10), Anti-dsDNA аутоэсрэгийн түвшин өндөр байх

 

Тамхи татах Олон эрхтэн хамарсан

 

Олон үений үрэвсэл Тромбоцитопени, аутоиммун цус задралын цус багадалт,  Anti-dsDNA аутоэсрэгийн түвшин өндөр байх Үр дүн багатай байх нөхцөл

• Эмчилгээ эхэлснээс 8 долоо Эмчилгээний хоногийн дараагаас аажмаар үр үр дүнгийн дүн гарна. үнэлгээ  40-50%-д нь 4-6 сар хэрэглэхэд эмнэлзүйн ач холбогдолтой түвшинд (SLEDAI оноо≥4 буурах) сайжрал өгнө.  Зарим өвчтөнд 6 сарын дараагаас эхний үр дүн гарч 12 сар өнгөрөхөд үр дүн нэмэгдэнэ.  Эмчилгээний явцад, ялангуяа эхний 12 сард өвчний сэдрэл тохиолдож болно.











Дискойд арьсны люпус Олон төрөлд ангилагдах нефрит V+III/IV Эмчилгээ эхэлснээс 8 долоо хоногийн дараагаас аажмаар үр дүн гарна.

6 сарын дараа 65-70%-д нь мэдэгдэхүйц эмнэлзүйн сайжрал өгнө. Зарим өвчтөнд 6 сарын дараагаас эхний үр дүн гарч эхлэн 12 сар болоход эерэг үр дүн өгнө. Эмчилгээний нэг курсын дараа 2540%-д нь сэдрэл тохиолдож болно. Эхний курс эмчилгээнд бүрэн бус/маш бага үр дүн гарсан эсвэл эмчилгээнд үр дүнгүй хүнд тохиолдлуудад курс эмчилгээг 6 сар тутамд давтах хэрэгтэй.

Эмчилгээ үр дүнгүй байх гэдэг нь: 1. Эмчилгээ эхэлснээс 6 сарын дараа ямар нэгэн эерэг үр дүн гарахгүй байх

2. Эмчилгээ эхэлснээс 2 сарын дараа эмнэлзүйн хувьд мэдэгдэхүйц сайжрал гарахгүй байх 3. Амин чухал эрхтэнтэй холбоотой өвний сэдрэл тохиолдох

B.5.3. Тогтолцооны улаан яршилын бөөр, шээсний замыг нэгэн зэрэг гэмтээсэн үед хийх эмчилгээ ЛН-ийг сэжиглэсэн өвчтөнд хийх шинжилгээ  ТУЯ бөөр, шээсний замыг гэмтээсэн байх боломжтой буюу протеинури ≥0.5 гр/24 цаг (эсвэл хоногийн эхний UPCR≥500 мг/г) тогтвортой илрэх, ТШХ шалтгаан тодорхойгүй буурах тохиолдлуудад бөөрний эдийн шинжилгээ хийнэ.  Бөөрний эдийн шинжилгээ нь эмнэлзүй, лабораторийн бусад шинжилгээгээр орлуулшгүй, оношилгоо болон өвчний тавиланг тодорхойлоход зайлшгүй шаардлагатай чухал шинжилгээ юм. Бөөрний эдийн шинжилгээний эмгэг судлалын үнэлгээ ● Нефрологийн олон улсын нийгэмлэг/Бөөрний эмгэг судлалын нийгэмлэгийн хамтарсан ангилалыг ашиглана. Дархлал дарангуйлах эмчилгээний заалт ● IIIA эсвэл IIIA/C (±V) болон IVA эсвэл IVA/C (±V) ангилалын нефритын үед дархлал дарангуйлах эмүүдийг ГКС-той хавсарч хэрэглэнэ. ● Дан V ангилалын нефритийн үед протейнури бүхий нефротик хамшинж эсвэл РААС хориглогчийг тохиромжтой хэмжээнд хэрэглэж байгаа ч UPCR>1000 мг/г болсон тохилдолд дархлаа дарангуйлах эм болон ГКС хэрэглэнэ.

Насанд хүрэгчдийн люпус нефритийн эмчилгээ Эмчилгээний зорилго ● Бөөрний үйл ажиллагааг хадгалах, эхний 3 сард протеинурийг 25%-иар, 6 сард 50%-иар бууруулах, 12 сард UPCR нь 500-700 мг/г-аас бага байлгахаар зорино. ● Протеинури бүхий нефротик хамшинж бүхий өвчтөнд эмнэлзүйн бүрэн сайжралд хүрэхэд нэмэлт 6-12 сар хэрэгтэй байж болох ба эхний эгнээний эмчилгээнд ГКС цохилтын тунгаар (өвчний хүндийн зэргээс хамаараад нийт тун 500-2500мг байхаар 3 өдөр дараалан) судсаар пульс эмчилгээ хийсэний дараа, үргэлжлүүлээд преднизолон (0.5-1 мг/кг/хоног тунгаар эхэлж бага тунгийн тунгаар буюу ≤10 мг/хоног хүртэл нийтдээ 6-12 сар болон түүнээс дээш хугацаагаар уухыг зөвлөнө.

Эхний эгнээний эмчилгээ ● III эсвэл IV (±V) ангилалын ЛН-тэй өвчтөнд MMF (зорилтот тун: 2-3 г/хоногт, эсвэл МPA-тэй адилтгах тун), эсвэл бага тунтай CY судсаар (2 долоо хоногт нэг удаа 500 мг, нийт 6 тун), хэрвээ үзүүлж болох ашиг тус нь хор нөлөөнөөс илүү гэж үзвэл ГКС-той хавсарч хэрэглэнэ. ● ММF (зорилтот тун: 1-2 г/хоног, МPA-тэй адилтгах тун) болон CNI-ы хослолыг протеинури бүхий нефротик хам шинжийн үед хэрэглэнэ. ● Бөөрний дутагдалд орох өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд (ТШХ буурсан, фибриноид үхжил эсвэл хүнд хэлбэрийн завсар эдийн үрэвсэлтэй) өндөр тунтай CY судсаар хэрэглэх (0.5-0.75г/м2 сард тунгаар 6 сарын турш) эмчилгээний хувилбарыг бодолцоно. ● Биед хуримтлагдах ГКС-ийн хэмжээг бага байлгахын тулд метилпреднизолон судсаар цохилтын тунгаар (өвчний хүндийн зэргээс хамаараад нийт тун 5002500мг), үргэлжлүүлээд преднизолон уухаар 4 долоо хоног хүртэл, 3-6 сарын туршид ≤7.5 мг/хоногт барих тунгаар гэсэн схемээр хэрэглэнэ. ● Ангилал V нефритийн үед MMF (зорилтот тун: 2-3 г/хоног эсвэл МPA-тэй адилтгах тун), метилпрепнизолон цохилтын тун судсаар хавсран хэрэгдэх, үргэлжлүүлээд преднизолон уухаар (20 мг/хоногт, 3 сарын турш ≤5 мг/хоногт барих тунгаар) (0.5-1 мг/кг/хоног тунгаар эхэлж бага тунгийн тунгаар буюу ≤10 мг/хоног хүртэл нийтдээ 6-12 сар болон түүнээс дээш хугацаагаар уух) ● Ангилал V нефритийн үед, ялангуяа протеинури бүхий нефротик хамшинжтэй байгаа бол CY, эсвэл CIN (ялангуяа TAC) аль нэгээр нь дагнан эмчлэх эсвэл MMF/MPA-тай хавсарсан эмчилгээ хийнэ. ● HCQ-ийг үргэлж хамт хэрэглэх ба тунг 5 мг/кг/хоногоос хэтрүүлэхгүй байна. Дараагийн ээлжийн эмчилгээ ● Эхний эгнээний эмчилгээний дараа сайжрал өгвөл, эмчилгээний үр дүнг барих зорилгоор MMF/MPA (1-2 г/хоногт) эсвэл AZA (2мг/кг/хоногт) аль нэгийг, жирэмсэн байх магадлалтай бол преднизолон бага тунгаар (2.5-5мг/хоногт) хавсарч хэрэглэнэ. ● Эмнэлзүйн бүрэн сайжрал өгтөл эмчилгээг 3-5 жил үргэлжлүүлэх ба эмүүдийн (эхний ээлжинд ГКС, дараагаар нь дархлаа дарангуйлах эмүүд) тунг аажим бууруулсаар бүрэн зогсооно. Харин HCQ-ийг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. ● Ангилал V нефритийн үед бөөр хордуулах эрсдэлийг бодолцсоны үндсэн дээр үр дүн үзүүлж болох хамгийн бага тунгаар CIN бүлгийн эмээр эмчилгээг солих, эсвэл нэмэлтээр авах эсэх шийдвэрийг гаргана. Эмчилгээнд үр дүнгүй, тэсвэртэй тохиолдол ● Эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа тохиолдолд боломжит шалтгаануудыг тодруулах ба эмчилгээ, эмийн хяналттай холбоотой үнэлгээг хийнэ.

● Эмчилгээнд үр дүнгүй эсвэд эмчилгээнд тэсвэртэй идэвхитэй эмгэгийн үед эмчилгээг дээр дурдагдсан эхний сонголтын эмчилгээний аль нэгээр солих юмуу RTX (эхний болон 14 дэх өдөрт тус бүр 1000 мг) өгнө. Хавсарсан эмчилгээ ● Артерийн даралт ихсэлттэй баUPCR>500 мг/г байгаа бүх өвчтөнд АРХ болон АХФХ эмүүдийг зөвлөнө. ● Дислипидемийн оношилгоо, эмчилгээний зааврын дагуу 10 жилийн зүрх судасны суурь эрсдэлийг тодорхойлсны үндсэн дээр цусан дахь өөх, тос бууруулах статин эмчилгээг зөвлөнө. ● Яс бэхжүүлэх (Кальци, Д ба К аминдэмийн бэлдмэл ба яс шимэгдэлтийн эсрэг) бэлдмэл хэрэглэнэ. ● Өвчтөнийг зохих дархлаажуулалтад бүрэн хамруулсанаар өвчлөл, түүнчлэн дархлал дарангуйлах эмчилгээтэй холбоотой гарах хүндрэлийг бууруулах боломжтой. Дархлал дарангуйлах эмүүд, мөн преднизолон>20 мг/хоног тунгаар хэрэглэж байгаа өвчтнүүдэд идэвхигүйжүүлсэн амьд вакцин (улаан бурхан, улаанууд, херпес зостер, салхин цэцэг) хийхгүй. ● Хэрвээ антифосфолипид хамшинж оношлогдсон бол фосфолипидийн эсрэг аутоэсрэгбиеийн түвшинг тодорхойлох ба үзүүлж болох ашиг тусыг цус алдах эрсдэлтэй дэнсэлж үзсэний үндсэн дээр ацетилсалицилын хүчил (80100 мг/хоногт тунгаар) хэрэглэж болно. ● Сийвэн дэх альбумин уураг<20 г/л, нефротик хамшинжтэй бол антикоагулянт эмчилгээг хийнэ. ● Бөөрний бус хэлбэрийн сэдрэлийн эрсдэлийг бууруулах, идэвхижилийг хянах, ГКС-ийн тунг бууруулах зорилгоор нэмэлтээр белимумаб хэрэглэх боломжтой. ЛН-ийн хяналт ба тавилан ● Онош тавигдсанаас эсвэл өвчний сэдрэлээс хойш эхний 2-4 сарын туршид 2-4 долоо хоног тутамд хяналтын үзлэг хийх ба цаашид хийгдэх хяналтын үзлэг хоорондын зай нь эмчилгээний үр дүнгээс хамаарна. Цаашид бөөрний ба бөөрний бус өвчний идэвхжил, хавсарсан эмгэгийн хяналтыг насан туршид үргэлжлүүлнэ. ● Идэвхитэй нефритийн үед хяналтын үзлэгт ирэх бүрт биеийн жин, артерийн даралтыг үзэж, ШЕШ, ЦЕШ, биохимийн шинжилгээнүүдийг хийх (ТШХ, сийвэн дэх альбумины хэмжээг тогтмол) ба өвчин харьцангуй намжмал явцтай байгаа бол хяналтын үзлэгийн хугацааг холдуулна. ● Биологийн ба дархлал дарангуйлах эмэнд үр дүнгүй байгаа, бөөрний хэмжээснүүд өөрчлөгдсөн; бөөрний эдийн шинжилгээний ангилал өөрчлөгдсөн, түүнтэй холбоотой сэдрэл өгсөн байх боломжтой эсвэл архагшсан, идэвхижлийн үзүүлэлтүүд өөрчлөгдсөн зэрэг тохиолдлуудад бөөрний эдийн шинжилгээг давтаж болох ба өвчний явц, тавилангийн

талаар мэдээлэл олж авах, бусад эмгэг байдлыг илрүүлэх ач холбогдолтой байна.

Бөөрний өвчний төгсгөлийн шатандаа байгаа ЛН-ийн эмчилгээ ● ТУЯ-тай бөөрний өвчний төгсгөлийн шатандаа байгаа өвчтөнд бөөр орлуулах эмчилгээний бүх аргыг хэрэглэх боломжтой. ● Бөөрний өвчний төгсгөлийн шатанд байгаа диализ хийлгэж байгаа өвчтөнүүдэд дархлал дарангуйлах эмчилгээг хийхдээ бөөрний бус шинжүүдийг үндэслэнэ. ● Бөөр орлуулах эмчилгээ хийлгэдэг өвчтөнд 6 сарын турш ЛН-ийн бөөрний бус эмнэлзүйн шинж илрээгүй тохиолдолд бөөр шилжүүлэн суулгах мэс засал хийх боломжтой ба амьд донорын мэс заслын үр дүн илүү сайн байна. ● Эрхтэн шилжүүлэн суулгах мэс засалд бэлтгэхдээ фосфолипидын эсрэг аутоэсрэгбиеийн хэмжээг үзэх ба эсрэгбиеийн титр өндөр байх нь бөөр шилжүүлэн суулгахтай холбоотой судасны талаас гарч болох хүндрэлийн эрсдэл үүсэхтэй хамааралтай байна. Антифосфолипид хамшинж ба ЛН  Нефропати илэрсэн антифосфолипид хамшинжтэй өвчтөнд цус бүлэгнэлтийн эсрэг (антикоагулянт) цус шингэлэх эмчилгээг (антиагрегант) HCQ-тэй хамт нэмэлтээр хийнэ. Люпус нефрит ба жирэмслэлт ● Идэвхигүй нефриттэй, өвчний намжмал шатандаа байгаа өвчтөн жирэмслэлт төлөвлөх боломжтой. ● Жирэмсэн ба хөхүүл үед HCQ, преднизолон, AZA ба CNI (ялангуяа TAC) зэрэг зөвшөөрөгдсөн эмүүдийг үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. ● Жирэмслэхээс өмнө дор хаяж 3-6 сарын өмнө MMF/MPA эмүүдийг хасах ба өөр сэдрэлээс сэргийлэх зорилгоор хэрэглэж болох дархлал дарангуйлах эмчилгээний хувилбарыг санал болгоно. ● Жирэмсний үед пре-эклампсигаас сэргийлэх зорилгоор ацетилсалицилын хүчил хэрэглэхийг зөвлөнө. ● Жирэмсний туршид 4 долоо хоног бүр эх барих, эмэгтэйчүүд, ревматологич, бөөр судлалын нарийн мэргэжлийн эмч нарын хяналтын үзлэгт тогтмол хянуулна. ● Жирэмсний үед ЛН-ийн сэдрэл тохиолдож болох ба сэдрэлийн хүндийн зэргээс хамаарч дээр дурдагдсан зөвшөөрөгдсөн эмүүдийг MPA цохилтын тунгаар судсаар хэрэглэх боломжтой.

В.5.4 Тогтолцооны улаан яршилын үнэлгээ ба хяналт В.5.4.1 Өвчний идэвхижлийн үнэлгээ (ӨИҮ) SLEDAI үнэлгээ хийх Эмнэлзүйн 16, лабораторийн 8 нийт 24 үзүүлэлтийг хамруулан эерэг шалгуур бүрт тохирох оноо өгч онооны нийлбэрээр ТУЯ өвчний идэвхижлийг үнэлдэг. Хүснэгт 12.ТУЯ-ын идэвхижлийг тодорхойлох SLEDAI үнэлгээ Оноо

Тэмдэглэх

Тайлбар Шинээр илэрсэн таталт. Бодисын солилцооны, халдварын, мансууруулах бодисын шалтгаанууд үгүйсгэгдсэн байх Хий үзэгдэл, дэс дараалалтай логик сэтгэлгээ, бодол санааны уялдаа холбоос алдагдах, кататоник байдал зэргийн улмаас бодит байдлыг зөвөөр тусган хүлээн авах чадвар алдагдаж сэтгэц үйлийн хэвийн ажиллагаа алдагдах. Уреми ба мансууруулах бодисын шалтгаануудыг үгүйсгэх. Баримжаа, ой тогтоолт, түүнчлэн сэтгэн бодохуйн бусад үйл ажиллагаа өөрчлөгдсөн. Эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд гэнэт илрэх ба тогтворгүй. Өвчтөн орчиндоо анхаарал хандуулах чадваргүй байх ба доор дурдсан шинжүүдээс дор хаяж 2 нь илэрнэ. Үүнд, юмсыг бодитоор тусгах чадвар алдагдах, утга авцалдаагүй үг яриа, нойргүйдэл эсвэл өдрийн цагаар нойрмоглох, сэтгэц-хөдөлгөөний үйл ажиллагаа ихсэх эсвэл буурсан байх. Бодисын солилцооны, халдварын, мансууруулах бодисын шалтгаануудыг үгүйсгэх. ТУЯ-ын үеийн нүдний торлог бүрхэвчийн өөрчлөлт, Цитоид бие, торлог бүрхэвчийн цус харвалт, серозон экксудат, судсан бүрхүүлд үүссэн цус харвалт, эсвэл нүдний мэдрэлийн үрэвсэлтэй байх. Артерийн даралт ихсэх, халдвар, мансууруулах бодисын шалтгаануудыг үгүйсгэх Гавлын мэдрэлийг хамарсан мэдрэхүйн эсвэл хөдөлгөөний мэдрэлийн эмгэг шинээр илрэх Хүчтэй, байнгын толгой өвдөх; мигень төст байж болох ч сэтгэц нөлөөт өвдөлт намдаах эмэнд өвдөлт намдахгүй гэдгээрээ онцлог.

8

□

Таталт

8

□

Сэтгэцийн өөрчлөлт

8

□

Тархины органик хамшинж

8

□

Харааны эмгэг

8

□

Гавлын мэдрэлийн эмгэг

8

□

Люпус толгойн өвдөлт

8

□

Тархины судасны гэнэтийн өөрчлөлт

Тархины судасны гэнэтийн өөрчлөлт. Артериосклерозын шалтгааныг үгүйсгэх

8

□

Судасны үрэвсэл

Шарх, үхжил, хуруун дээрх зөөлөн зангилаа, хумсны ойролцоох шигдээс, хумсны тэвшний цус хуралт,

□

Үений үрэвсэл

4

□

Миозит Булчингийн үрэвсэл

4

□

Шээсний бортгонцор

4

□

Гематури

4

□

Протейнури

4

□

Пиури

2 2

□ □

2

□

2

□

Тууралт Үс унах Салстын шархлаа Гялтангийн үрэвсэл

2

□

Перикардит

2

□

Хавсарга буурах

2

□

1 1 1

□ □ □

4

ДНХ-ийн холболт нэмэгдэх Халууралт Тромбоцитопени Лейкопени

биопси эсвэл ангиогафийн шинжилгээгээр васкулит оношлогдсон байх Өвдөлт ба үрэвслийн шинж тэмдэг 2 ба түүнээс олон үенд илрэх (хавдах, өвдөх эсвэл үенд шингэн хурах) Булчингийн проксимал хэсгийн сулрал/өвдөлт, КФК/ альдолаза ферментийн хэмжээ өсөх, эсвэл электромиограм буюу биопсийн шинжилгээнүүдээр миозит оношийг баталсан байх Гемийн бортгонцор эсвэл цусны улаан эс агуулсан бортгонцор Харах талбайд > 5 улаан эс. Шээсний зам дахь чулуу, халдвар зэрэг гематури үүсгэж болох бусад шалтгааныг үгүйсгэх. >0.5 гр/24 цагт Харах талбайд>5 цагаан эс Халдварын шалтгааныг үгүйсгэх Үрэвсэлт хэлбэрийн тууралт Тархмалаар эсвэл хэсэг, хэсгээр үс унах Ам, хамрын салстад шарх үүсэх Гялтангийн үрэлт, шүүдэс, гялтангийн зузаарлаас үүдэлтэй цээжний гялтангийн өвдөлт илрэх Перикардийн өвдөлтийн шинж дээр дараах шинжүүдээс дор хаяж нэг нь нэмж илрэх: гялтангийн үрэлт, шүүдэс, эсвэл зүрхний цахилгаан бичлэг, зүрхний ХАШ-ээр онош батлагдах CH50, C3, C4 уургийн хэмжээ лабораторийн хэвийн лавлах хэмжээнээс багасах Фарр сорилд ДНХ-ийн холболт нэмэгдэх. Биеийн хэм>38 °C. Халдварын шалтгааныг үгүйсгэх Ялтас эс<100.000 х109/л, эмийн шалтгааныг үгүйсгэх Цагаан эс<3000 х109/л, эмийн шалтгааныг үгүйсгэх

SLEDAS үнэлгээ хийх Доорх 17 үзүүлэлтийг хамруулан (1=Тийм, 0=Үгүй), 4 үзүүлэлтийг үргэлжилсэн хувьчаар тусгай томьёонд орлуулан бодно. Хүснэгт 13. ТУЯ-ын идэвхижлийг тодорхойлох SLEDAS үнэлгээ № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Үзүүлэлт Үений үрэвсэл Хавдсан үений тоо Арьсны судасны үрэвсэл Хэсгийн тууралт Ерөнхий тууралт Үс уналт Амны шархлаа Хавсрага буурах Мэдрэл сэтгэцийн өөрчлөлт Уушги зүрхнийг хамарсан Тогтолцооны судасны үрэвсэл Булчингийн үрэвсэл Цус задралын цус багадалт Anti-dsDNA аутоэсрэгбие өсөх Протейнури Тромбоцитопени Лейкопени

Тийм 1 оноо

Үгүй 0 оноо 0-28 үе

1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо 1 оноо

0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо 0 оноо

SLE-DAS = 0.366 + 3.312 х Үений үрэвсэл + 0.454 х Хавдсан үений тоо + 4.408 х арьсны судасны үрэвсэл + 3.138 х Хэсэг газрын тууралт + 3.887 х Ерөнхий тууралт + 0.973 х Үс уналт + 2.769 х Амны шархлаа + 0.754 + Хавсарга буурах + 0.956 х Anti-dsDNA өсөх -17.584 х Протейнури + 3.811 х Протейнури х ln (Протейнури тоогоор) + 26.105 х Тромбоцитопени 5.577 х Тромбоцитопени х ln (Ялтас эс тоогоор) + 6.118 х Лейкопени -5.577 х Лейкопени х ln (Лейкоцит тоогоор) + 18 х Мэдрэл сэтгэцийн өөрчлөлт + 18 х Тогтолцооны судасны үрэвсэл + 18 х Уушги зүрхнийг хамарсан+ 9 х Булчингийн үрэвсэл + 6 х Гялтангийн үрэвсэл + 9 х Цус задралын цус багадалт

Хүснэгт 13. ТУЯ-ын ӨҮИ-ийн зэрэг ба оноо №

Идэвхижлийн зэрэг

Оноо

1 2 3 4 5

Идэвхгүй Хөнгөн Дунд Өндөр Маш өндөр

0 1-5 6-10 11-19 ≥20

В.5.4.2 Тогтолцооны улаан яршилын хяналт хийх хугацаа Эмийн эмчилгээний үр дүн ба гаж нөлөөг хянах зорилгоор оношлогдсон эхний 3 сард 1 сар тутам хянана. Эмийн эмчилгээ үр дүнтэй, гаж нөлөө илрэхгүй байгаа тохиолдолд цаашдаа гурван сар тутамд хяналт хийж болно. Хүснэгт 14. ТУЯ өвчний хяналт хийх хугацаа Хугацаа Үзүүлэлт Амин үзүүлэлт үнэлэх Бодит үзлэг хийх ЦДШ ШЕШ АЛАТ/ АСАТ Сийвэн дэх креатинин Өөх тосны солилцоо ӨИ-ийн үнэлгээ хийх Цээжний рентген ЗЦБ (зүрх судасны өвчлөлийн эрсдэл) Денситометри (ясны сийрэгжилт) Аарцаг ясны рентген (түнхний толгойн хэсгийн асептик некроз ) Бөөр судлалын эмчид

ЛН-ийн сэдрэлийн үе

1 сар тутам

3 сар тутам

Жил бүр

Үзлэгт ирэх бүрт + + + + + + + + + + +

Лн-ийн намжмал үе

+

Нүдний эмчийн үзлэг

+

Эмэгтэйчүүдийн эмчийн үзлэг

+ +

Ауто эерэгбие aPL (жирэмслэлт төлөвлөлт)

В.6 Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх эрэмбэ В.6.1 Өрх, сумын эрүүл мэндийн төв Өрх, сумын эмч нар ТУЯ өвчний үнэлгээ хийх, өвчтөн ба түүний гэр бүлийнхэнд өвчний талаар тайлбарлан таниулах, эрүүл мэндийн боловсрол олгох зэрэг үйл ажиллагааг тогтмол хийж эмчилгээний үр дүнг хянана. Эмийн эмчилгээний гаж нөлөө илрэх, өмнө нь илэрч байгаагүй шинж тэмдэг нэмэгдэн илрэх, өвчний идэвхжлийн үнэлгээ өндөр байх тохиолдолд аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэгт буюу төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэгт илгээнэ.

В.6.2 Аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг Аймаг дүүргийн нэгдсэн эмнэлэгийн түвшинд ТУЯ-ыг оношилж, өвчний үнэлгээг тогтмол хийх, эмчилгээг хийх, өвчтөн, түүний гэр бүлийхэнд өвчний талаар тайлбарлан таниулах, эрүүл мэндийн боловсрол олгох зэрэг үйл ажиллагааг тогтмол хийж эмчилгээний үр дүнг хянана. Шаардлагатай тохиолдолд бусад мэргэжлийн эмч нартай хамтран ажиллана. Эмийн эмчилгээний гаж нөлөө илрэх, өмнө нь илэрч байгаагүй шинж тэмдэг нэмэгдэн илрэх, өвчний идэвхжлийн үнэлгээ өндөр байх тохиолдолд төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэг, мэргэжлийн ревматологич эмчид илгээнэ. В.6.3 Төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэг Төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэгт мэргэжлийн ревматологич эмч ТУЯ-г оношилж оношийг нотлох ба, тухайн тохиолдлын эмчилгээг шийдвэрлэх, хүндрэлээс сэргийлэх, эмийн эмчилгээний тунг тохируулах ба бусад мэргэжлийн эмч нартай хамтран ажиллана.

АГУУЛГА А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Өвчний код А.2. Өвчний онош А.3. Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт А.6. Тархварзүйн мэдээлэл А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Өвчний тавилан Б. . ИЛРҮҮЛЭГ БА ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АЛГОРИТМ Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг Б.2. Оношилгооны алгоритм Б.3. Эмчилгээний алгоритм Б.4. Өвчтөнг дараагийн шатлалын эмнэлэгт илгээх Б.4.1. Тогтолцооны улаан яршилыг сэжиглэж байгаа бол Б.4.2. Тогтолцооны улаан яршил онош батлагдсан бол B. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ B.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал B.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс B.3. Эрүүл мэндийн боловсрол B.4. Илрүүлэг ба оношилгоо B.4.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж B.4.2. Дурдатгал (анамнез) ба үзлэг B.4.3. Шинжилгээ ба оношилгоо B.4.3.1. Лабораторийн шинжилгээ B.4.3.2. Багажийн шинжилгээ B.4.3.3. Эдийн шинжилгээ B.4.3.4. Оношилгооны шалгуур ба баталгаа B.4.3.5. Ялган оношилгоо B.5. Эмчилгээ ба хяналт B.5.1. Эмийн бус эмчилгээ B.5.2. Эмийн эмчилгээ B.5.3 Бөөр шээсний замыг гэмтээсэн үеийн эмчилгээ B.5.4. Тогтолцооны улаан яршилын үнэлгээ ба хяналт В.5.4.1 Өвчний идэвхижлийн үнэлгээ (ӨИҮ) В.5.4.2. Тогтолцооны улаан яршилын хяналт хийх хугацаа В.6. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх эрэмбэ ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ АРК Америкийн Ревматологийн Коллеж АСАТ Аспартат амино трансфераза АФХШ Антифосфолипид хамшинж АЛАТ Аланин амино трансфераза БШЗ Бөөр шээсний зам ГКС Глюкокортикостероид ДШЯЦЭ Дархлалын шалтгаант ялтас цөөрөх эмгэг ДЭМБ Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага ДБ Дархан бүрдэл ЗЦБ Зүрхний цахилгаан бичлэг ИЛ Интерлейкин КТГ Компьютер томографи ЛН Люпус нефрит НТТ Нейтрофилийн туйлын тоо ОХУ Оросын Холбооны Улс ӨИҮ Өвчний Идэвхижлийн Үнэлгээ РААС Ренин Ангиотензин Альдостерон Систем РФ Ревматоид фактор RTX Ретуксимаб ЕРЭХ Европын Ревматизмын Эсрэг Холбоо СРАГ Соронзон резонанст ангиографи СРТГ Соронзон резонанст томографи ТМТ Төв мэдрэлийн тогтолцоо ТНФ Хавдрын үхжилийн хүчин зүйл ТШХ Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд ТУЯ Тогтолцооны улаан яршил УЭТХ Улаан эсийн тунах хурд ҮЭДБЭ Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм ҮЭДЭ Үрэвслийн эсрэг дааврын эм ХАШ Хэт авиан шинжилгээ ХШУ Хоногийн шээсний уураг ЦДШ Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ ЦУУ Ц урвалж уураг ШЕШ Шээсний ерөнхий шинжилгээ ЭҮА Элэгний үйл ажиллагаа ANA Бөөмийн эсрэг ауто эсрэгбие AZA Азатиоприн Anti-dsDNA Хос утаслагт ДНХ-ын эсрэг аутоэсрэгбие Anti- β-2-gp Бета-2 глико-уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Anti-Sm Смит уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Anti-SSA Ла-гийн эсрэг аутоэсрэгбие

Anti-SSB Anti-histone Anti-RNP aPL aCL аLA BEL CNI CY HLA HCQ IVIG MMF MPA RTX TAC UPCR

Ро-гийн эсрэг аутоэсрэгбие Гистон уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Рибонуклео-уургийн эсрэг аутоэсрэгбие Фосфолипидын эсрэг аутоэсрэгбие Кардиолипины эсрэг аутоэсрэгбие Люпус коагулянтын эсрэг аутоэсрэгбие Белимумаб Кальциурин хориглогч Циклофосфамид Хүний цагаан эсийн антиген Гидроксихлорквин Intravenous immune globulin/судсаар иммуноглобулин хийх Микофенолат мофетил Микофенолын хүчил Ритуксимаб Такролимус Шээсэн дэх уураг/креатинины харьцаа

ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ Хүснэгт 1. Тогтолцооны улаан яршилын үед хийгдэх лаборатори шинжилгээ ба илэрч болох өөрчлөлт Хүснэгт 2. Тогтолцооны улаан яршилын үед хийгдэх аутоэсрэгбиеийн шинжилгээ ба тайлбар Хүснэгт 3. Бөөрний эдийн шинжилгээний заалт ба эсрэг заалт Хүснэгт 4. Люпус нефритийн эмгэг судлалын ангилал (ДЭМБ) Хүснэгт 5. Тогтолцооны улаан яршилын эмнэлзүйн шалгуур (АРК-ын 1982 он) Хүснэгт 6. Тогтолцооны улаан яршилын онооны шалгуур (ЕРЭХ/АРК 2019 он) Хүснэгт 7. Тогтолцооны улаан яршилын ялган оношилгоо хийх эмгэгүүд Хүснэгт 8. Жирэмсэн үеийн тогтолцооны улаан яршилын сэдрэл болон преэкламсийн ялган оношилгоо Хүснэгт 9. Тогтолцооны улаан яршилын үед дархлал дарангуйлах эмчилгээ хийх заалт Хүснэгт 10. Тогтолцооны улаан яршилын дархлал дарангуйлах эмчилгээ ба хяналтын зөвлөмж Хүснэгт 11. Тогтолцооны улаан яршилын үед биологийн бэлдмэл хэрэглэх заалт Хүснэгт 12. Өвчний идэвхижлийг тодорхойлох SLEDAI үнэлгээ Хүснэгт 13. Өвчний идэвхижлийг тодорхойлох SLEDAS үнэлгээ Хүснэгт 14. Тогтолцооны улаан яршилын хяналт хийх хугацаа

ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ Зураг 1. Тогтолцооны улаан яршил бүхий өвчтөний цээжний рентген зураг ба өөрчлөлт Зураг 2. Тогтолцооны улаан яршилын үед хийгдэх тархины СРТГ шинжилгээний өөрчлөлт Зураг 3. Тогтолцооны улаан яршилын үед хийгдэх арьсны эдийн шинжилгээний өөрчлөлт Бүдүүвч 1. Тогтолцооны улаан яршилын шалтгаан, нөлөөлөх хүчин зүйл Бүдүүвч 2. Тогтолцооны улаан яршилын бөөр, шээс дамжуулах замын хэлбэрийн эмчилгээ Бүдүүвч 3. Бөөрний гэмтэлгүй үеийн эмчилгээний алгоритм Бүдүүвч 4. Люпус нефритийн эмчилгээний алгоритм Бүдүүвч 5. Люпус нефритийн эмчилгээний алгоритм Бүдүүвч 6. Арьсны хэлбэрийн эмчилгээний алгоритм

НОМ ЗҮЙ 1. European League Against Rheumatism (EULAR): Recommendations for the management of systemic lupus erythematosus, update, 2019 2. European League Against Rheumatism (EULAR)/ACR: Classification criteria for systemic lupus erythematosus, 2019 3. ACR: Guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis, 2012 4. EULAR and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA): Joint recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis, 2012 5. EULAR: Recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases, update, 2019 6. EULAR: Recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome, 2017 7. Firestein & Kelley's Textbook of Rheumatology, 11th edition 8. Harrison Principles of Internal Medicine 20th edition 9. Centers for Disease Control and Prevention. Systemic Lupus Erythematosus 10. www.uptodate.com /Clinical manifestations and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults/ 11. www.uptodate.com/Approach to contraception in women with systemic lupus erythematosus 12. www.uptodate.com/Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults 13. Д.Зулгэрэл, Д.Тунгалаг. Ревматологи сурах бичиг, Улаанбаатар, Соёмбо принтинг. 2016 он.

ЭМНЭЛЗҮЙН ЗААВАР БОЛОВСРУУЛСАН 1. Д.Зулгэрэл, АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн эрхлэгч, ЭМЯ-ны Дотрын Анагаах Ухааны мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, МРН-ийн тэргүүн 2. Д.Цолмон, АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш, МЯЭ-ийн ревматологийн эмч 3. Д.Нандин-Эрдэнэ, АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш, МЯЭ-ийн ревматологийн эмч 4. З.Дэвшил, АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш, МЯЭ-ийн ревматологийн эмч 5. А.Отгонбат АУ-ны доктор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Цус судлалын тэнхимийн багш, МЯЭ-ийн цус судлалын эмч 6. Х.Чингэрэл АУ-ны доктор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Зүрх судлалын тэнхимийн багш, МЯЭ-ийн зүрх судасны эмч 7. А.Саруултүвшин, АУ-ны доктор, ЭМЯ-ны Дотрын Анагаах Ухааны мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, УНТЭ, Бөөрний төвийн бөөр судлалын эмч 8. Ц.Ариунзаяа, АУ-ны магистр, ТТАХНЭ-ийн ревматологийн эмч 9. Н.Дэмчигмаа, АШУҮИС-ийн МЯЭ-ийн дотрын нэгдсэн тасгийн эмч 10. Б.Алтанзул, АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн МДИ-ийн дотрын резидент эмч

Үрэвсэлтэй үенд бүтцийн гэмтэл их байх ЦУУ болон УЭТХ хэт өндөр байх Эмнэлзүйн хувьд үений бус эмнэлзүйн илрэлүүд тод байх /арьсны өөрчлөлт, хумсны өөрчлөлт гэх мэт/ Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ АЛГОРИТМ -

Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг ХҮҮҮ өвчин үүсэхэд нөлөөлөх гол хүчин зүйл бол удамшил юм. Иймээс урьдчилан сэргийлэлт нь тухайн өвчтөн хайрст үлд оношлогдсон эсвэл HLA-B27 тодорхойлогдсон, түүнчлэн хайрст үлдийн удамшлын өгүүлэмжтэй хүн амд чиглэнэ. Урьдчилан сэргийлэлтэд эрсдэлт хүчин зүйлсийн нөлөөг бууруулах, эмгэг жамын явцыг саармагжуулах дараах арга хэмжээ авна. Үүнд: - Хорт зуршлаас татгалзах /Архи, тамхины хэрэглээнээс татгалзах гэх мэт/ - Дам тамхидалтаас хамгаалах - Улирлын ханиаднаас сэргийлэх, вакцинд хамрагдах - Таргалалтыг бууруулах, таргалалтаас сэргийлэх - Стресс тайлах өөрт тохирох аргатай болох - Үрэвслийн эсрэг хүнснээс татгалзах - Хортой нөхцөлд ажиллахгүй байх Б.2. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны алгоритм

Алгоритм 1. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны алгоритм

Алгоритм 2. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны алгоритм

Б.3. Эмчилгээний алгоритм

Алгоритм 3. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн эмчилгээний алгоритм

Б.4. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх шалгуур Дараах тохиолдолд аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг болон төрөлжсөн нарийн мэргэшлийн эмнэлэгт илгээнэ. Үүнд: Өвчний идэвхжил дунд болон өндөр байх; Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байна гэж үнэлсэн; Эмийн эмчилгээний гаж нөлөө илэрсэн; Мэс заслын тусламж шаардлагатай; Бусад эрхтэн тогтолцооны талаас хүндрэл гарах эсвэл бусад эрхтэн тогтолцооны өвчинтэй хавсрах; ● Арьсыг бүхэлд нь хамарсан, хүнд явцтай, даамжрах хэлбэрийн арьсны эмгэг; Аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлгийн түвшинд ХҮҮҮ оношилж, өвчний үнэлгээг тогтмол хийх, ҮЭДЭ уухаар, болон DMARDs эмчилгээг хийх, өвчтөн болон түүний гэр бүлийнхэнд өвчний талаар тайлбарлан таниулах, эрүүл мэндийн боловсрол олгох зэрэг үйл ажиллагааг тогтмол хийж эмчилгээний үр дүнг хянана. Шаардлагатай тохиолдолд бусад мэргэжлийн эмч нартай хамтран ажиллана. ● ● ● ● ●

В.1. ӨВЧНИЙ БА ҮЙЛДЛИЙН ОЛОН УЛСЫН АНГИЛАЛ Өвчний олон улсын 10-р ангилал М07.0

Псориазийн шалтгаант хурууны үе хоорондын дистал артропати

M07.2

Псориазийн шалтгаант спондилит

M07.3

Бусад псориазийн шалтгаант артропати

B.2. ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС Хайрст үлд өвчин үүсэхэд олон хүчин зүйл нөлөөлөх ба удам зүйн хүчин зүйл голлох үүрэгтэй. Түүнчлэн хүрээлэн буй орчны ба амьдралын хэв маяг, зан үйлийн хүчин зүйлс мөн нөлөөлдөг гэж үздэг. Удам зүйн хүчин зүйлс Хайрст үлдтэй өвчтөнүүдийн 40% нь удамшлын өгүүлэмжтэй байдаг байна.  MHC генүүд - Хромосомын 6p21 мөрний псориаз холбоот (PSORS1) локусд байрлах эдийн их иж бүрдэл (MHC) нь эмгэгжамд чухал үүрэгтэй. HLA-Cw6 аллел нь эрт илрэх псориазай холбоотой байна. HLA-B17 нь хүнд хэлбэрийн псориаз үүсэж хөгжихөд нөлөөтэй байна.  Бусад генүүд - Интерлейкин (IL) 12 болон 23-холбоот генүүд, мөн хавдар үхжүүлэгч хүчин зүйл альфа болон бөөмийн зохицуулагч хүчин зүйл каппа-B зэрэг дохиоллын молекулуудын зохицуулагд оролцдог TNIP1 ба TNFAIP3. Түүнчлэн дархлааны хариу урвалд оролцдог IL1Bгенийн полиморфизм нь хожуу илэрдэг псориазын үед тодорхойлогдоно. Хромосомын1q21 мөр дахь LCE гений бүл нь арьсны эпидермийн эсийн ялгаран хөгжилд чухал үүрэгтэй уургуудын мэдээллийг агуулна. Удам зүйн бус хүчин зүйл  Хорт зуршил, амьдралын буруу хэв маяг- тамхидалт, архидалт, илүүдэл жин, стресс

 Эм, эмийн бодис- Бетта блокатор, литиум, хумхаагийн эсрэг эм.  Халдвар - Нян болон вирусийн халдвар аль аль нь нөлөөлөх хүчин зүйл болно. Үүнд, стрептококкийн халдвар.  Аминдэм Д-ийн дутагдал В.3. ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БОЛОВСРОЛ ХҮҮҮ-ийн хүндрэлээс сэргийлэх, өвчний хяналтын ач холбогдол ба хяналтын үзлэгт тогтмол хамрагдаагүй тохиолдолд гарах уршгийн тухай ойлголт мэдлэг, дадал хэвшлийг өвчтөнд олгоно. Өвчтөн болон түүний гэр бүлийн зүгээс: -

Өвчин болон эмчилгээний тухай мэдлэгтэй байх Гэр бүлийн зүгээс өвчтөнийг бүх талаар дэмжиж тусалдаг байх /сэтгэлзүйн болон эдийн засгийн дэмжлэг, өөртөө үйлчлэхэд туслах гэх мэт/ Хамт дасгал хөдөлгөөн тогтмол дасгал хөдөлгөөн тогтмол хийх Үрэвсэл сэдрээх хоол хүнснээс татгалзах Хорт зуршлаас татгалзах /Архи, тамхины хэрэглээнээс татгалзахгэх мэт/ Дам тамхидалтаас хамгаалах Улирлын ханиаднаас сэргийлэх, вакцинд хамрагдах Таргалалтыг бууруулах, таргалалтаас сэргийлэх Стресс тайлах өөрт тохирох аргатай болох Арьсны болон ревматологийн эмчийн хяналтад тогтмол байх

Эмчийн зүгээс: -

Өвчнийг аль болох эрт оношлох Өвчний идэвхжилд тохирсон эмчилгээг зааврын дагуу хийнэ Эмнэлзүйн бусад салбарын эмч нартай хамтран ажиллах /арьсны эмч, хоол боловсруулахын эмч, зүрхний эмч гэх мэт/ Өвчтөний ар гэрт өвчний талаар, мөн өвчтөнд сэтгэл зүйн болон бусад талын дэмжлэг үзүүлэх талаар тайлбарлан таниулна Гарч болох эрсдэлийг таниулах Хяналтыг тогтмол хийж, эмчилгээний үр дүнг тооцох

В.4. ЭРТ ИЛРҮҮЛЭГ

ХҮҮҮ нь эрхтэн тогтолцооны аутоиммуны өвчин тул олон нийтэд суурилсан эрт илрүүлгийг зохион байгуулах боломжгүй ба бусад төрлийн үений үрэвслүүдтэй ХҮҮҮ өвчнийг сэжиглэсэн тохиолдолд цаг алдалгүй зохих шатны эмнэлэгт илгээн оношийг баталгаажуулах нь чухал. Эрт оношлон эмчилгээг эхэлснээр олон эрхтэн тогтолцооны гэмтэл болон үйл ажиллагааны алдагдлаас сэргийлнэ.

B.5. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭ В.5.1. Зовуур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг ХҮҮҮ-ийн үед олон төрлийн шинжээр илэрдэг тул CASPAR ангиллыг сүүлийн үед хамгийн их ашиглаж байна. Молл баолон Райт нарын тодорхойлсноор үений таван шинжээр давамгай илэрч болдгийг тодорхойлсон. Үүнд: полиартрит (РА төст

шинж), олигоартрит (спондилит артриттай төстэй) захын үений гэмтэл, DIP үений гэмтэл, нурууны өвчнүүд, бусад артрит гэх мэт. Ерөнхий шинж (халуурах, турах, лимфаденопати зэрэг нь ховор тохиолдолд илэрнэ). Яс, булчин, үений талаас - Үений өвдөлт ба хөшингө байдал:Үрэвссэн үений өвдөлт болон хөшингө байдал нь өглөөгүүр 30 минутаас удаан хугацаагаар үргэлжилдэг.

- Үений үрэвсэл:ХҮҮҮ-ийн үед захын үе эсвэл нурууны үе гэмтдэг ба зарим тохиолдолд хоёулаа хавсарч болно. Хайрст үлдийн захын үений үрэвслийн үед ихэвчлэн дээд мөчид гэмтэнэ. Үений үрэвсэл хоёр талыг ижил хамарч болох ба РА-аас ялгаатай нь алсын шивнүүрийн үеийг ихэвчлэн гэмтээнэ.

- Дактилит: ХҮҮҮ-ийн үед хамгийн их тохиолддог шинжүүдийн нэг нь /хурууны үрэвсэл/ дактилит юм. Мөн дактилит нь спондилоартропати, урвалт үений үрэвсэл зэрэг өөр бусад эмгэгийн үед ч илэрч болно. Синовитоос ялгаатай нь хавдалт зөвхөн үе орчим биш хурууг бүхэлд нь хамардаг. Энэ үед синовит, теносиновит, энтезит, зөөлөн эдийн хаван бүгд хавсарсан байна.

- Шөрмөс болон холбоос ясанд бэхлэгдэх хэсэг нь холбогч эдээр баялаг хэсэг байдаг бөгөөд ХҮҮҮ-ийн үед энэ хэсэг үрэвсэлд өртдөг. Үүнийг энтезит гэнэ. Арьс, дайварэрхтэн тогтолцооны талаас - Тууралт: Хайрст үлдийн үед арьсны эсийн эвэрших үйл ажиллагаа түргэссэний улмаас арьсан дээр зузаан хайрстай гүвдрүүт тууралт гардаг.

- Хумсны өөрчлөлт: Цусан хангамж алдагдлын улмаас хурууны үзүүр шархлах (хумсны ялтас ховхорж сорвижох, хумсны ялтас зузаарах, хэт нөсөөжих, арьс, салстын телеангиоэктаз үүсэнэ. Хумсны тэвшний капилляр судаснуудын өөрчлөлт үүснэ. Гэхдээ эдгээр шинжүүд нь өвчний эрт үед илрэхгүй байх нь олон. Зүрх судасны тогтолцоо: миокардит, аортит, эндокардит Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо - Гепатопати (элэг томрох, элэгний эсийн дутагдал илрэхгүй) - Цээжээр хорсох ба дисфагийн шинж шинээр илрэх - Шимэгдэлтгүй болох шинж бүхий суулгалт эсвэл гэдэсний хуурамч түгжрэл үүснэ. Бөөр, ялгаруулах эрхтэн тогтолцоо: нефропати (протеинури, микрогематури), тархмал гломерулонефрит (гематури, нефротик хамшинж, даралт ихсэх хэлбэр). Олон жилийн турш цөөн тооны жижиг үений тэгш хэмт бус өвдөлт, үрэвслээр илэрч болох бол мөн тархмалаар бүх жижиг үеийг хамарч болно. Ховор тохиолдолд үений үрэвсэлгүй сакроилеит хэлбэрээр илэрч багана нурууны нугалмуудыг хамардаг. Хурдан даамжрах явцтай бол захын олон үе ба нурууны нугалмуудыг хамарч, мөн халуурах, лимфаденопати, тархмал гломерулинефритийн шинжүүд илэрнэ. Аажим даамжрах явцтай бол цөөн тооны үеийг хамрах ба зөвхөн аарцаг сүүжний үеийг гэмтээнэ. Рентген зурган дээр ясны бүтэц ба түүнээс олон жилийн

дараа илэрдэг. Энэ тохиолдолд ерөнхий шинж болон дотор эрхтний гэмтэл илрэх нь ховор байна. В.5.2. БОДИТ ҮЗЛЭГ, ШИНЖИЛГЭЭ В.5.2.1.Дурдатгал (анамнез) ХҮ-тэй холбоотой үндсэн болон бусад (хавсарсан эмгэгийн г.м) зовуурыг асууна. Хайрсаар бүрхэгдсэн тууралт гарсан эсэх, хумсны өөрчлөлт, үеэр өвдөх, нуруу өвдөх, мөн нүд улайх, аргах, өвдөх зэрэг нүдний талаас илрэх гэх мэт түгээмэл тохиолдох шинж тэмдэг болон зовуурь, ядрах, турах, тунгалгийн булчирхай томрох зэрэг ховор шинжийг мөн тодруулна. Түүнчлэн одоогийн өвчний түүх, эмчилгээний түүх, өвчний түүх, амьдралын хэв маяг, удмын түүх (төрсөн эцэг, эх, ах, дүү, хүүхдүүдэд ХҮ-тэй болон ХҮҮҮ-тэй хүн байсан эсэхийг тодруулна), мөн бусад эрхтэн тогтолцооны талаар асууна. В.5.2.2. Бодит үзлэг Артрит:  Нэг болон хэд хэдэн үеийг хамрах ба мөн дактилит илэрнэ (алга шивнүүр, захын шивнүүр хоорондын үе, теносиновит)  Ревматоид артриттай төст тэгш хэмт полиартрит (захын шивнүүр хоорондын үеийг илүү хамардаг ба дактилит )  Нэг хурууны 3 үеийг зэрэг хамардаг "зайдастай төст" хэлбэр алдагдах  Захын шивнүүр болон алганы ясны толгойн хэсгийн яс хайлах, сарвууны үйл ажиллагааны алдагдал. Спондилит - өвчний хожуу үед илрэх ба өөрчлөлтүүд ууц сүүжний үеийг, нурууны холбоосуудыг хамардаг Ахиллодини, энтезит (ахиллын шөрмөс болон холбоос ясанд бэхлэгдэх хэсгийн өвдөлт, үрэвсэл) Хумсны өөрчлөлтүүд (хумс зузаарч хумсан доор эвэршил бий болж гадаргуу тэгш бус, овон товонтой, хүрэн шар өнгөтэй болох) Арьсны өөрчлөлтүүд (зузаан хайрстай тууралт) Нүдний өөрчлөлтүүд (конъюнктивит, увеит) Халуурах, лиммфаденопати болон дотор эрхтний өөрчлөлтүүд ховор тохиолдолд илэрдэг. Зүрх судасны тогтолцоо: миокардит, перикардит, эндокардит (нэмэлт III авиа, агшилтын шуугиан, зүрхний хэм жигд бус болох). Бөөр шээсний зам: нефропати, тархмал гломерулонефрит (артерийн даралт ихсэх, хавагнах). Элэг томрох. Мөн үзлэгт хавсарсан өвчний шинжүүд илэрнэ (таргалалт, артерийн даралт ихсэх өвчин, чихрийн шижин хэв шинж 2, зүрхний цус хомсрох өвчин, дислипидеми).

B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур ХҮҮҮ-тэйөвчтөнд дараах тохиолдлуудад үйлчилгээний харьяалал харгалзахгүй хамгийн ойролцоох эмнэлэг яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ.  Хүнд хэлбэрийн үрэвсэлт миопати эсвэл үений үрэвсэл илэрсэн байх

    

  

Рейно хамшинж: хурууны шарх, үхжил үүссэн Шарх халдварлах, остеомиелит байх Зүрх судасны тогтолцоо: хэм алдалт, зүрхний архаг дутагдал, гэнэтийн үхэл Уушгины фиброз: амьсгалын хүнд дутагдал байх Хоол боловсруулах зам: улаан хоолойн доод хэсгийн нарийсал, хоол боловсруулах замаас цус алдах, ходоодны салстын телеангиэктази, аноректаль дутагдал байх Бөөрний архаг өвчин, бөөрний дутагдал илрэх Хурц энцефалопати Туннелийн хамшинж

В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ Лабораторийн шинжилгээ нь өвөрмөц бус байдаг. РФ сөрөг байх нь РА-аас ялган оношлох нэг үзүүлэлт болдог ч ХҮҮҮ-ийн үед 5-16 хувьд бага зэрэг ихэссэн байж болно. Харин anti-CCP нь нийт тохиолдлын 5 хувьд илэрч болдог. Цочмог үрэвслийн үед УЭТХ, ЦУУ ихсэх ба ревматоид артриттай харьцуулахад бага хэмжээгээр ихэснэ.

HLA-B27 ген нь ХҮҮҮ-ийн 60-70%-д эерэг илэрдэг бол нуруу нугаламыг барьцалдуулах өвчний үед 90%-д эерэг илэрдэг байна. В.5.2.5. Багажийн шинжилгээ ХҮҮҮ-ийн оношилгоонд соронзон резонанст томограф (CРТ), яс булчингийн хэт авиа шинжилгээний аргууд олон дэвшил авчирсан ч рентген шинжилгээ нь энэхүү өвчний оношилгооны алтан стандарт хэвээр байна. ХҮҮҮ-ийн үед рентген шинжилгээгээр зөөлөн эд, ясны бүтцэд өөрчлөлт илэрнэ. Мөн ясны шалбархай буюу эрози, яс хайлах шинж, ясны хальсны үрэвсэл, анкилоз буюу яс барьцалдах шинж, түүнчлэн үе хоорондын зай нарийсах, үе орчмын зөөлөн эдийн хаван үүсэх гэх мэт шинжүүд илэрч болно. ХҮҮҮ-ийн хожуу үед "аяга доторх харандаа"хэлбэрийн хэлбэр алдалт болон ясны шалбархай илэрнэ. Европын спондилоартритын судалгааны төвөөс гаргасан “ESSG” шалгуурт, аксиал хэлбэрийн үед ууц сүүжний үений рентген зураг авах нь оношилгоонд чухал ач холбогдолтой гэж үздэг. Рентген үнэлгээний хувьд одоогоор Шарп/Ван дер Хейж нарын үнэлгээний аргыг ашиглаж байна. Уг аргаар ясны хайлалт болон аяга хэлбэрээр хэлбэр алдагдах шинжийг үнэлэх боломжгүй.

Ясны шалбархай

Үе хоорондын зай нарийсалт

Зураг 1. ХҮҮҮ-ийн үед рентгенд гарах өөрчлөлтийг Шарп/Ван дер Хейж нарын үнэлгээгээр үнэлэх Гарын алга, хөлийн сарвуу, шивнүүрийн үений рентгенд гарах өөрчлөлтийг зураг 1 (зонхилон гэмтээх үе)ба зураг 2(ХҮҮҮ-ийн рентген зураг)дээр харуулав. Хүснэгт 1 Гар болон хөлийн шивнүүрийн үенд гарах бүтцийн өөрчлөлтийг Шарпын оноогоор үнэлэх Оноо 0 оноо 1 оноо 2 оноо 3 оноо 4 оноо 5 оноо

Ясны шалбархай Шалбархайгүй Үений гадаргууд жижиг шалбархайтай Үений гадаргуугийн 50%-д хүрэхгүй шалбархайтай Үений гадаргуугийн 50%-иас хэтэрсэн шалбархайтай Үений гадаргууг бүхэлд нь хамарсан шалбархай Гар, хөлийн нэг үенд 0-5 хүртэлх оноог өгнө

Үе хоорондын зай нарийсалт Хэвийн Үе хоорондын зай аль нэг хэсэгт нарийссан Үе хоорондын зай нарийсалт>50% Үе хоорондын зайнарийсалт<50%, үений хэлбэр алдагдсан Үе хоорондоо зайгүй болж нийлсэн. Үений буруу байршил үүснэ. Гар, хөлийн нэг үенд 0-5 хүртэлх оноог өгнө

Тухайн рентген зургийг харж Шарпын үнэлгээний дагуу шалбархай болон үений зай нарийсалтыг үнэлж тохирох оноог өгнө (Хүснэгт 1). Рентген зургийг жилд нэг удаа давтаж өвчний даамжрал, эмчилгээний үр дүнг хянана. Шаардлагатай тохиолдолд 6 сард нэг удаа давтана.

Зураг 2. Хоёр гарын гар-сарвууны эгц байрлалын рентген зураг. Баруун гарын 1, 2 болон 3 дугаар хурууны алсын шивнүүрийн үенд “аяган доторх харандаа” шинж илэрсэн. Мөн баруун талын эрхий хурууны алсын шивнүүрийн үе эрхий талруугаа мултарсан байна.

Ууц сүүжний үений рентген өөрчлөлт ХҮҮҮ үеийн сакроилеит нь тэгш хэмт бус буюу зөвхөн нэг талыг хамрах мөн 2 талыг хамрах үед рентген шат нь хоорондоо ялгаатай байдаг онцлогтой. Зарим тохиолдолд зөвхөн сакроилеит илрэх буюу дээш байрлах нурууны үеийг хамрахгүй байж болдог.

Зураг 3. Ууц-сүүжний үений 2 талын тэгш хэмт бус сакроилеит, зүүн тал III шат, баруун тал I шат (хар зураас). Өргөн хэмжээтэй остеосклероз, ташаа сүүжний үеийн хэсэгчилсэн анкилоз (цагаан зураас). Нурууны рентген зураг: ХҮҮҮ-ийнспондилитын рентген өөрчлөлтийн онцлог синдесмофитууд ихэвчлэн том хэмжээтэй, ховор тохиолдолд тархмал илэрнэ. Багана нугалмуудыг дагасан ясны хатуурлууд (нурууны урд талын хөндлөн холбоосны хатуурал),мөн нурууны их биеийн урд өнцгийн шалбархай, нугаламын хэлбэр алдагдал, ясны сийрэгжилт, нугалам хоорондын анкилоз зэрэг илэрч болно.

Зураг 4. Хүзүүний рентген зураг: ХҮҮҮ-ийн спондилит. Синдесмофитууд (богино сум), урд талын хөндлөн холбоосны хатуурал (урт сум). СРТ шинжилгээ. ХҮҮҮ нь эмнэлзүйн олон илрэлтэй бөгөөд зарим тохиолдолд СРТ-д илрэх шинж нь ревматоид артрит болон барьцалдаат спондилит өвчнүүдийг санагдуулам байна (Зураг 3). Жишээлбэл,ХҮҮҮ-ийн үеийн захын үений синовит нь РА-тай адилхан байдаг. Энтезит нь захын болон аксиал хэлбэрийн аль алинд нь тохиолдож болох бөгөөд синовит нь заримдаа чөмөгт ясны хавантай хавсран

тодорхойлогдож болно. СРТ-д дактилит ба теносиновит нь шүүдэстэй харагдах ба заримдаа хөл, гарын үений ойролцоох синовит эсвэл зөөлөн эдийг хамарсан хаван тодорхойлогдоно.

Зураг 5. ХҮҮҮ-тэй өвчтөнд МСР үенд гадолиниум тарихаас өмнө (A) болон тарьсны дараах (B-C) СРТ-ийн зураг. Ялгарлыг тодруулах зорилгоор тодосгогч бодис тарьсны дараа 2 болон 4 дүгээр хурууны МСР үенд синовит илэрсэн. СРТ нь ХҮҮҮ-ийн бүтцийн эвдрэл, синовит, теносиновит, үе орчмын үрэвсэл, энтезит, чөмөгт ясны хаван, ясны шалбархай, ясны ургалт, дактилит зэргийг тодорхой харах боломжтой, өвчний идэвхжлийг хянаж болохуйц шинжилгээний арга юм(Зураг 5). Яс, булчингийн хэт авиан шинжилгээ ХҮҮҮ-ийн үед яс, булчингийн хэт авиан шинжилгээ нь оношилгооны болон хяналтын ач холбогдолтой. ХҮҮҮ-ийн үед яс, булчингийн хэт авиан шинжилгээгээр синовиал бүрхүүлийн зузаарал, эмгэг судасжилт, зөөлөн эдийн хаван, энтезитийн үрэвсэл, дактилит, ясны шалбархай, үе орчмын шүүдэс зэргийг тодорхойлдог (Зураг 6).

Зураг 6.Гарын алга-шивнүүрийн үеийг яс-булчингийн ХАШ-ны дагуу зүслэгээр харсан байдал. А. ХҮҮҮ-ийн эрт үед илрэх шинж: Тэнийлгэгч шөрмөсийг тойрон өнгөт допплерт дохионы эрчим илэрч байна. В. РА-ын эрт үед илрэх шинж: Үе орчимд өнгөт допплерт дохионы эрчим илэрч байна.

В.5.2.6. Оношилгооны шалгуур ба оношийн баталгаа ХҮҮҮ-ийн ангиллын баг (CASPAR) 588 хайрст үлдтэй өвчтөнийг 536 хяналтын бүлэгтэй харьцуулан үзэж оношилгооны шалгуур боловсруулсан байна (Хүснэгт 2). Энэхүү шалгуурыг ХҮҮҮ-ийн оношилгоонд өргөн хэрэглэдэг. ХҮҮҮ-ийн ангиллын шалгуурын өвөрмөц чанар 98.7% мэдрэг чанар 91.4% байна. Хүснэгт 2 Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны шалгуур (CASPAR, 2006он) Оноо 1. Хайрст үлдийн шинж тэмдэг байх (a,b эсвэл с-ийн аль нэг нь байх) a. Хайрст үлд оношлогдсон b. Хайрст үлдийн өгүүлэмжтэй байх c. Удамшлын хайрст үлд өвчний өгүүлэмж байх: Гэр бүлийн ойрын 1, 2-р үеийн хамаатнуудаас өвчний өгүүлэмж байх 2. Хайрст үлдийн хумсны тэжээлийн дутагдал байх (хумсны ялтас ховхрох, хонхойх, эвэрших) 3. Шинжилгээнд ревматоид фактор сөрөг байх 4. Хурууны үений үрэвсэл a. Хуруу бүхэлдээ хавдах b. Өвчний түүх: Хурууны үений үрэвсэлийн өгүүлэмжт, түүх байх 5. Рентген шинжилгээгээр үений бус шинээр ясны ургалтыг илрүүлэх: гар болон хөлний рентген зурагт үе орчмын ясжилт байх (гэвч яс ургалтыг оруулахгүй) Оношийн баталгаа:

2 1 1 1 1 1

1

Өвчтөн үрэвслийн шалтгаант үений өвчинтэй байх (үе холбоос, нуруу, энтезит, эргүүлэг) ба дараах шалгуураас ≥ 3 оноо авсан тохиолдолд оношийг батална.

В.5.2.7.Ялган оношилгоо ХҮҮҮ-ийг нуруу нугаламыг барьцалдуулах өвчин, бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчнүүдийн үеийн артропати, урвалт үений үрэвсэл, ревматоид артрит зэрэг өвчнөөс ялган оношилно. Дараах хүснэгтээр ХҮҮҮ-ийн ялган оношилгоог хэрхэн хийх талаар харуулав (Хүснэгт 3).

Хүснэгт 3 Хайрст үлдийн үений үрэвслийн ялган оношилгооны хүснэгт Ревматоид артрит

Спондилоартропати Барьцалдаат спондилит

Тархалт /нийт хүн амд/

0.5-1.0%аас дээш

0.1-0.2%-аас дээш

Хүйс (Эр/Эм)

3:1

3:1

Нас

20-60 насныхан ихэвчлэн

Захын үений үрэвсэл

Бүдүүн гэдэсний үрэвсэлт өвчнүүдийн артропати

Хайрст үлдийн үений үрэвсэл

Урвалт үений үрэвсэл

0.1%-аас дээш

0.05%-аас дээш

1:1

1:1

Эр≥Эм

40-өөс доош насныхан

Аль ч насанд тохиолдоно

35-50 насныхан ихэвчлэн

20-40 насныхан ихэвчлэн

+++

+

++

+++

++

Нурууны үрэвсэл

+

+++

+

++

+

Энтезит

-

+

+

++

+

Дактилит Хайрст үлд

-

+++ -

+++ -

+++ +++

+++ -

Увейт

-

++

+

+

+

Ревматоид зангилаа

+

-

-

-

-

HLA B27

-

90%

30%

40%

80%

Ревматоид фактор

+

-

-

-

-

+

Тайлбар.

(-) Илэрдэггүй шинж (+) Илрэх шинж (+++) Зонхилон илрэх шинжийг тус тус заана. В.5.3. ЭМЧИЛГЭЭ ХҮҮҮ-ийн эмчилгээний гол зорилго нь өвчнийг бүрэн намжмал байдалд оруулах, өвчний сэдрэл болон үений бүтцийн өөрчлөлтийг бууруулах, идэвхтэй үйл ажиллагааны болон амьдралын чанарыг сайжруулахад оршино. Эмчилгээг эрт эхлэх нь өвчтөний үений үйл ажиллагааны алдагдал болон хөдөлмөрийн чадвар алдахаас сэргийлдэг.

B.5.3.1. ЭМИЙН БУС ЭМЧИЛГЭЭ B.5.3.1.1. Хоол эмчилгээ Хоолны дэглэмийн хувьд үрэвслийн эсрэг хоолны олон төрлийн дэглэмүүд байдаг бөгөөд эдгээр дэглэмүүдийн мөн чанар, гол зорилго нь үрэвслийг намжаах, өвчин сэдрэхээс сэргийлэхэд оршдог. Эрүүл, зөв хооллолт нь ХҮҮҮ-ийн сэдрэхээс сэргийлэхээс гадна арьсан дээрх тууралтыг багасгахад мөн тусална. Үрэвсэл намжаах хоол хүнс: ● Жимс болон ногооны төрлүүд: ногоон навчит хүнсний ногоо, улаан болон гүн хүрэн өнгийн жимс нь антиоксидантаар баялаг учир үрэвслийн эсрэг үр дүнтэй байдаг. ● Буурцаг, бүхэл үрүүд: ислэг болон аминдэм В зэргээр баялагийн зэрэгцээ үрэвслийн эсрэг үйлдэлтэй ● Загасны тос, авокадо тос, маалингийн тос, оливын тос: эдгээр тоснууд нь омега-3,6 зэрэг тосны хүчлүүдээр баялаг бөгөөд үрэвслийн идэвхжлийг бууруулдаг ● Турмерик, цагаан гаа: захын цусан хангамжийг сайжруулна, үрэвслийн эсрэг үйлдэлтэй ● Ногоон цай, хар цай: полифенолоор баялаг бөгөөд дархлаа дэмжих, үрэвслийн эсрэг үйлдэлтэй. Үрэвсэл сэдрээх хоол хүнс: Архи согтууруулах ундаа Сахар, фруктоз агуулсан бүх төрлийн амттан Транс тос агуулсан жигнэмэг, боорцог, бялуу Сахар орлуулагч буюу аспартат агуулсан ундаа (хийжүүлсэн ундаа, хийжүүлсэн ус) ● Шарж болгосон хүнс (шарсан тахиа, шарсан төмс, олон удаа хэрэглэсэн тосонд шарсан бүх хүнс) ● Боловсруулсан махан бүтээгдэхүүн (хиам, лаазалсан бүтээгдэхүүн) ● Цагаан идээ (тослог ихтэй сүү, тараг, айраг, ааруул) гэх мэт бүтээгдэхүүнүүд нь үрэвслийг өдөөж, арьсны тууралтыг нэмэгдүүлж болно. ● ● ● ●

B.5.3.1.2. Сэтгэл заслын эмчилгээ ХҮҮҮ нь даамжрах явцтай архаг өвчин бөгөөд өвчин сэдэрсэн үед өвчтөнд сэтгэл гутрал, амиа хорлох бодол төрөх, өвдөлтөөсөө айх айдас түгшүүр, арьсны тууралтаасаа ичих зэрэг сэтгэцийн олон бэрхшээл тулгарч болно. Иймээс эмчлэгч эмч өвчтөнд тулгамдаж байгаа асуудлыг сайтар сонсох, сэтгэл санааг дэмжиж намжмал байдалд оруулж чадна гэсэн итгэл үнэмшил төрүүлэх, гэр бүлийнхэнд өвчний байдлыг тайлбарлан ойлгуулах замаар сэтгэл засах эмчилгээ хийнэ. Мөн сэтгэл зүйчтэй хамтран бүлгийн болон ганцаарчилсан сэтгэл засах эмчилгээ хийнэ.

B.5.3.1.3. Сэргээн засах эмчилгээ ХҮҮҮ-ийн үед сэргээн засах эмчилгээ хийх нь маш чухал байдаг. Захын үе эсвэл нурууны үе аль нь гэмтсэн гэдгээс эмчилгээ ихээхэн хамаарна. Мөн гэмтсэн үений тоо, үений өвдөлтийн хүч, үений хөдөлгөөний далайц зэргээс хамааран өвчтөний онцлогт тохируулан эмчилгээг хийнэ. Анх оношлогдоход: ● Үений өвдөлт хавдалтыг намдаах зорилгоор үений тус газарт хүйтэн жин тавина. Хугацаа 20 минут хүртэл ● Булчингийн чангарал бууруулах зорилгоор гэмтсэн үений ойролцоох булчинд бүлээн жин тавина. Хугацаа 20 минут хүртэл Эмийн эмчилгээний үед: ● Эмийн нөлөөгөөр өвчтөн их ядардаг тул ажил, амралтын горимыг зөв зохицуулна. ● Үений өвдөлт намдаж, булчингийн чангарал буурсан тохиолдолд үений гэмтэл даамжрахаас сэргийлж хэт ягаан туяа болон лазер эмчилгээ хийнэ. ● Үений далайц сайжруулах сунгалтын дасгал хийнэ. Үений бүтцийн өөрчлөлт илэрсэн үед: ● ● ● ●

Гэмтээгүй үе болон том үеийг ашиглана. Үе сунгагч резин, массажны бөмбөлөг ашиглана. Гэмтсэн үенд чиг тавьж хөдөлгөөн хязгаарлана. Усанд орохдоо сандал дээр сууж биеэ угаана. Угаалгын өрөөний хананд бариул, татуурга тогтооно.

Намжмал үед: ● Цахилгаан эмчилгээ ● Усан эмчилгээ ● Шавар эмчилгээ ● Дулаан эмчилгээ ● Өнгөц болон гүний туяа эмчилгээ ● Гэрэл эмчилгээ ● Иога ● Тай-чи Хөдөлгөөн засалчийн хяналтын дор сэргээн засах эмчилгээг хийнэ.

B.5.3.2. ЭМИЙН ЭМЧИЛГЭЭ B.5.3.2.1. Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ) нь бүх төрлийн үений үрэвсэлд хэрэглэдэг бөгөөд ХҮҮҮ-ийн үед GRAPPA ба EULAR-ийн эмчилгээний алгоритм дээр эхний сонголтонд байдаг. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед хэрэглэх ҮЭДБЭ түүний тун, хагас задралын хугацааг хүснэгтэнд үзүүлэв (Хүснэгт 4). ҮЭДБЭ-ийн үр дүн болон эрсдэлтэй талуудыг хооронд нь харьцуулж, хэрэглэх шаардлагатай бөгөөд ялангуяа зүрх судасны эрсдэлтэй хүн амд болгоомжтой

хэрэглэнэ. Ревматоид артриттай харьцуулахад ХҮҮҮ-ийн үеийн хөнгөн хэлбэрийн синовитын үед эсвэл синовитын бус шинж тэмдгүүд, аксиал шинж тэмдгүүдийн үед ҮЭДБЭ-ийг дангаар нь хэрэглэхэд үр дүнтэй байдаг. Эмнэлзүйд аксиал хэлбэр эсвэл энтезитийн шинж давамгайлж байгаа нь ажиглагдвал ҮЭДБЭ-ийн эмчилгээг 12 долоо хоног хүртэл хугацаагаар сунгаж болно. Хүснэгт 4 Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийг хэрэглэх тун болон давтамж Эмийн нэр Ацеклофенак Целекоксиб Эторикоксиб Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Напроксен Мелоксикам Пироксикам

Нэг удаагийн тун /мг/ 100 100-200 90-120 400-800 25-50 50-150 250-500 7.5-15 20

Хагас задралын хугацаа /цаг/ 4-4.3 8-12 22 цаг хүртэл 1.8-3.5 2 1.5-2.5 10-18 20 цаг хүртэл 30-60

Хоногийн тун мг/24 цаг 200 400 90 2400 150 200 1000 15 20

B.5.3.2.2. Үрэвслийн эсрэг дааврын эм ХҮҮҮ-ийн үед үрэвслийн эсрэг дааврын эм(ҮЭДЭ) нь ХҮҮҮ-ийн сэдрэлтэд хүргэдгийг анхаарч хэрэглэхдээ аль болох боломжит бага тунгаар, богино хугацаанд хэрэглэх хэрэгтэй. Эмнэлзүйн практикт моноартрит эсвэл олигоартриттай тохиолдолд ҮЭДЭ-ийг үе хооронд тарьж хэрэглэнэ. Мөн ҮЭДЭ-ээр эмчлэх нь ховор, эрхтэн тогтолцооны болон үйл ажиллагаа ихээр алдагдсан байх, ҮЭДБЭ-ийн бүлэг үр дүнгүй байх, эрхтэн тогтолцооны илрэл (гол судасны үрэвсэл, гломерулонефрит, хоруу явцтай) байх тохиолдолд хэрэглэнэ. Глюкокортикоид эмчилгээг хамгийн боломжит богино хугацаагаар хэрэглэх шаардлагатай. Харин аксиал эмгэгийн үед системийн глюкокортикоид эмчилгээ хийхийг зөвлөхгүй.

B.5.3.2.3. Ревматологийн өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эм Эмчилгээний эхний эгнээний сонголтоор ревматологийн өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эм (csDMARDs) хэрэглэнэ. Метотрексат нь ХҮҮҮ-ийн үед нэгдүгээр сонголтоор хэрэглэх боломжтой, үнэ өртөгийн хувьд хямд csDMARDs-ийн төлөөлөгч юм. Метотрексат нь бусад өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эмүүддотроос биеийн нийт гадаргуугийн 10-аас дээш хувийг буюу том талбайг хамарсан арьсны өөрчлөлттэй, ХҮ-тэй тухайн өвчтний амьдралын чанарт их хэмжээгээр нөлөөлж байгаа тохиолдолд хамгийн үр дүнтэй бөгөөд, ХҮ-ийн үед хэрэглэдэг стандарт эмчилгээ юм. Метотрексатын эмчилгээний зорилтот тун долоо хоногийн 12.5-25мг бөгөөд фолийн хүчилтэй хавсруулан хэрэглэнэ. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед үүнээс гадна лефлуномид болон сулфасалазин зэрэг csDMARDs бүлгийн бусад

эмүүдийг хэрэглэхэд мөн үр дүнтэй байдаг (Хүснэгт 5). ХҮҮҮ-ийн үед csDMARDs эмчилгээг хэрэглэхэд 6 сарын хугацаанд ямар нэгэн дахилтгүй байгаа тохиолдолд эмийн тунг бууруулах эсэхийг ревматологич эмч шийднэ. Хүснэгт 5 Өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эмийн тун, хэрэглэх заавар csDMARDs-ын төрөл, эхлэх тун Метотрексат /шахмал/ Эхлэх тун:10мг/7 хоног/ Барих тун: 12.5-25 мг /7хоног/ Сульфасалазин /шахмал/ 1000-3000мг/хоног тунгаар ууна.

Лефлуномид /шахмал/ 10мг-20мг/хоног Тунгаар ууна. Эхлэх тун 60-100мг

Циклоспорин /бүрээс/ 2.5мг/кг/хоногууна.

-

Үргэлжлэх ба дээд тун

● Долоо хоногийн тогтмол гаригт ууна. ● Долоо хоногт уух дээд тун 25мг-аас хэтрүүлэхгүй.

● Эмчилгээ эхлээд 7 хоног өнгөрөөд 1000 мг-аар өдөрт 2 удаа гэх мэтээр тунг бага багаар нэмнэ. ● Хоногийн дээд тунг 3000 мг-аас хэтрүүлэхгүй. ● Эмчилгээ эхлээд 60-100мгаар 3 хоног, 4 дэх өдрөөс хоногт 10-20 мг-аар барих тунд тооцно. ● Хоол боловсруулах замын эмгэгтэй өвчтөнд эхлэх тунгүйгээр барих тунгаар хэрэглэнэ. ● Хоногт 0.5мг/кг-р нэмэгдүүлнэ. ● Хоногийг тунг 2 хувааж хэрэглэнэ. ● Хоногийн дээд тун 3-6 мг/кг.

Хэрэглэх заавар

● csDMARDs хэрэглэж байгаагүй өвчтөнд эхэлж хэрэглэнэ. ● Хэрэглэж эхэлснээс 4-8 долоо хоногт эмчилгээний үр дүн илэрнэ. ● Эхний 3 сард сар тутам гаж нөлөөг хянах ● Анх csDMARDs хэрэглэж байгаагүй өвчтөнд эхэлж хэрэглэхээс зайлсхийнэ. ● Хэрэглэж эхэлснээс хойш 412 долоо хоногт эмчилгээний үр дүн илэрнэ. ● Гаж нөлөөг хянах ● Анх csDMARDs хэрэглэж байгаагүй өвчтөнд эхэлж хэрэглэхээс зайлсхийнэ. ● Хэрэглэж эхэлснээс хойш 412 долоо хоногт эмчилгээний үр дүн илэрнэ. ● Эхний 3 сард сар тутам гаж нөлөөг хянах ● Бөөрний эмгэгтэй хэрэглэхгүй.

өвчтөнд

Метотрексат - Дунд болон өндөр идэвхжлийн үед хэрэглэх Сульфасалазин - Үений болон арьсны хэлбэрт дунд зэргийн нөлөөтэй боловч даамжрах явцад нөлөөлж чадахгүй Лефлуномид - Үр дүнтэй бөгөөд ихэнхдээ эмчилгээнд зайлшгүй хэрэглэнэ Циклоспорин - Гаж нөлөө ихтэй, ялангуяа бөөрөнд болон артерийн гипертензид нөлөөлнө

ХҮҮҮ-ийн үед метотрексат хэрхэн алгоритмоосхарна уу (Алгоритм 3).

хэрэглэх

зааврын

талаар

Алгоритм 4. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үеийн метотрексат эмчилгээ

дараах

B.5.3.2.4.Биологийн эмийн эмчилгээ (bDMARDs) ХҮҮҮ-ийн эмчилгээнд ревматологийн өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн биологийн эмийг (bDMARDs) хэрэглэдэг. csDMARDs-ийнбүлгийн эмийг хэрэглээд эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа захын үений үрэвсэл бүхий ХҮҮҮ-ийн үед bDMARDsийн бүлгийн эмнээс сонгон хэрэглэнэ. Эхний эгнээний сонголтоор bDMARDs-г шууд эхлэх бус эхлээд метотрексат эмчилгээг 3-6 сар хийсний дараа өвчний идэвхжилийг үнэлээд, сайжрал өгөөгүй тохиолдолд хэрэглэх нь зүйтэй. Гэхдээ энтезит эсвэл аксиал хэлбэрийн үрэвсэл үүссэн бол csDMARDs бүлгийн эмүүд үр дүн бага тул bDMARDs бүлгийн эмийг аль болох эрт эхэлнэ. EULAR, ACR-аас гаргасан зөвлөмжид TNFi, IL12/23, IL17 ингибиторуудээс эхний сонголтоор хэрэглэх боломжтой гэж заажээ. Эхний сонголтын bDMARDs бүлгийн эмийг хэрэглэхийн өмнө үений болон үений бус илрэл, БСХШ зэрэг хавсарсан ямар нэгэн эмгэг байгаа эсэхийг харгалзан үзнэ. Учир нь IL12/23 нь аксиал хэсгийг хамарсан эмгэг өөрчлөлтөнд, IL17 нь гэдэсний үрэвсэл бүхий өвчтнүүдэд тус тус тохиромжгүй байдаг. ХҮҮҮ-ийн үед хэрэглэх биологийн бэлдмэлүүдийн тун, хэрэглэх зааврыг хүснэгт 6-д харуулав. bDMARDs бүлгийн эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа тохиолдолд bDMARDs-ийн бүлгийн өөр төрлийн эм сонгох эсвэл tsDMARD бүлгийн эмээр солих ба тэр дундаа JAKi-нь илүү үр дүнтэй. Эмийн эмчилгээг хэрхэн сонгох талаар алгоритм 4-д тодорхой тусгасан болно.

Хүснэгт 6 Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед хэрэглэх биологийн бэлдмэлүүд ТНФ эсрэг эм Этанерцепт /тарилга/ Инфликсимаб /тарилга/

25-50 мг

Арьсан дор Долоо хоногт 1-2 удаа тарина.

3-5мг/кг Судсаар тарина 0,2,6 дахь долоо хоногт тариад цаашид 8 долоо хоног тутам 1 удаа тарина Адалимумаб 40мг Арьсан дор 2 долоо хоногт 1 удаа /тарилга/ тарина Цертолизумаб 200мг Судсаар тарина. Нэг долоо хоногт 1 удаа /тарилга/ 400мг 4 долоо хоногт 1 удаа Голимумаб 50мг Арьсан дор 4 долоо хоногт 1 удаа /тарилга/ тарина ИЛ-12/23 рецепторын хориглогч эм Устекинумаб 45 мг -Арьсан дор 45 мг-аар 0,4 дэх долоо хоногт /тарилга/ 90 мг тарина. тарина. Цаашид 12 долоо хоног тутам 1 удаа тарих ˃100кгтохиолдолд 90мг-аар тарина ИЛ-17 рецепторын хориглогч эм Иксекизумаб 160мг, -Арьсан дор 160мг-аар эхэлнэ. 4 долоо хоногийн /тарилга/ 80мг, тарина. дараа 80мг. 2,4,6,8,10,12 дахь долоо хоногуудад тарина. Үүнээс хойш 4 долоо хоног тутам тарина. Секукинумаб 150мг, -Арьсан доор Долоо хоногт 1 удаа эхний таван /тарилга/ 300мг тарина. долоо хоног тарина. Үүнээс хойш 4 долоо хоног тутам 1 удаа тарина JAKрецепторын хориглогч эм Тофацитиниб 5мг Уухаар 1 шахмалаар өдөрт 2 удаа ууна /шахмал/ PDE4i рецепторыг хориглогч эм Апремиласт 10мг Уухаар 10 мг-аар өдөрт нэг удаа уухаар /шахмал/ 30мг эхлээд схемээр нэмэгдүүлж цаашид 30мг-аар өдөрт 2 удаа ууна.

В.5.3.3. ҮНЭЛГЭЭ БА ХЯНАЛТ В.5.3.3.1. Үнэлгээ ХҮҮҮ-ийн өвчний идэвхжлийн үнэлгээг дараах тохиолдолд заавал хийнэ. ● Анх оношлох үед ● Өвчний явцыг үнэлэх зорилгоор ● Эмийн сонголт хийх ● Өвчтөний биеийн байдал, үрэвслийн идэвхжлийг тодорхойлох ● Эмчилгээний үр дүнг хянах

ХҮҮҮ-ийн өвчний идэвхжлийн үнэлгээг хийхийн тулд 66 үенээс өвдөлттэй болон хавдсан үеийг тоолж зураг дээр тэмдэглэгээ хийх ба УЭТХ болон ЦУУ ашиглан дараах томьёогоор бодно (Хүснэгт 7). ХҮҮҮ-ийн өвчний идэвхжлийн үнэлгээг хийнэ (Хүснэгт 8). Хүснэгт 7 Хайрст үлдийн үений үрэвслийн өвчний идэвхжлийн оноо (DAPSAоноо) Өвдөлттэй үенүүд

Хавдалттай үенүүд

1. Өвдөлттэй үений тоо (0-66), (ӨҮТ):

2. Хавдалттай үений тоо (0-66), (ХҮТ)

3. ЦУУ(мг/дл): 4. Өвчтөний өвчний идэвхжил, өвдөлтийг үнэлэх (ӨИ, ӨҮ) Өнгөрсөн долоо хоногийн хугацаанд таны өвчин хэр идэвхтэй байсан бэ? Идэвхжилгүй

0

1

2

3

4

1 5 6 7 8 9 0

Идэвхжил маш өндөр

Өнгөрсөн долоо хоногийн хугацаанд таны өвдөлт хэр их байсан бэ? Өвдөлтгүй

0

1

2

3

4

DAPSA =ӨҮТ+ХҮТ+ЦУУ+ӨИ+ ӨҮ=

1 5 6 7 8 9 0

Маш их өвдөлттэй

В.5.3.3.2. ХҮҮҮ-ийн өвчний идэвхжлийн зэрэг ба хяналт Хайрст үлдийн үений үрэвслийн өвчний идэвхжлийн зэрэгтэй уялдуулан хяналтыг хийнэ (Хүснэгт 8). Хүснэгт 8. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн өвчний идэвхжил ба хяналт Оноо

ӨИҮ

Үнэлгээ ба хяналт Анх оношлогдсон үед

Намжмал үе

0-4

5-14

Бага

/-/

-

15-28

Дунд

-

˃28

Өндөр (их)

-

-

Эмчилгээнд ҮЭДБЭ-ийг эхний сонголтоор авна. csDMARDs-аас нэгийг сонгоно csDMARDs-аас нэгийг сонгоно ҮЭДБЭ-ийг хавсруулан хэрэглэж болно Моноартрит байгаа тохиолдолд үений хөндийд ҮЭДЭ тарьж болно

csDMARDs-аас хавсруулан сонгоно. Энтезит болон аксиал хэлбэрийн үед bDMARDs эмчилгээг аль болох эрт эхлүүлнэ. Моноартрит байгаа тохиолдолд үений хөндийд ҮЭДЭ тарьж болно

Мөн Америкийн ревматологийн коллеж нийгэмлэгээс (ACR/NPF)ХҮҮҮ-ийн өвчний шинжүүдийг тодорхойлсон байдаг. Үүнд: ● ● ● ● ● ●

Эмчилгээний явцад Эмчилгээний үр дүнг сайн байна гэж үнэлнэ. Эмчилгээний эмийн тунд өөрчлөлт оруулах эсэхийг эмчлэгч эмч шийднэ. Эмийн эмчилгээг 4-8 долоо хоногийн хугацаанд хянана. сайжрал илрэхгүй бол эмчилгээг дахин нягтлах Эмийн эмчилгээний үр дүнг 4-12 долоо хоног хянана. Хэрэв 12 долоо хоногоос илүү хугацаанд үр дүн өгөөгүй бол эмчилгээг дахин хянах, дараагийн эмчилгээний төлөвлөгөөрүү шилжих Эмийн эмчилгээний үр дүнг 4-12 долоо хоног тутам хянана. Хэрэв 12 долоо хоногоос илүү хугацаанд үр дүн өгөөгүй бол эмийг яаралтай солих

болон хайрст үлдийн үндэсний идэвхжил өндөр байгааг илтгэх

Ясны шалбархай эрт үүсэх ХҮҮҮ-ийн улмаас үрэвслийн үзүүлтүүд өндөрсөх (УЭТХ, ЦУУ) Үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэх бүтцийн архаг өөрчлөлт Өвчний идэвхжил өндөр байгаагаас шалтгаалан амьдралын чанар алдагдах Дактилит болон энтезит олон байршилд тодорхойлогдох Өвчний идэвхжил даамжрах явцтай нэмэгдэх

АГУУЛГА А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош А.2. Өвчний код А.3.Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт А.6. Тархварзүйн мэдээлэл А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг Б.2. Оношилгооны ерөнхий алгоритм Б.3. Эмчилгээний ерөнхий алгоритм Б.4.Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим B. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ B.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал болон үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал B.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс B.3. Эрүүл мэндийн боловсрол B.4. Эрт илрүүлэг B.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ B.5.1. Зовуурь, эмнэлзүйн шинж B.5.2. Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ B.5.2.1. Дурдатгал (анамнез) B.5.2.2. Бодит үзлэг B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур B.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ B.5.2.5. Багажийн шинжилгээ B.5.2.6. Оношилгооны шалгуур B.5.2.7. Ялган оношилгоо B.5.3. Эмчилгээ B.5.3.1. Эмийн бус эмчилгээ B.5.3.2. Эмийн эмчилгээ В.5.3.3. Үнэлгээ ба хяналт ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ БСХШ

Бодисын солилцооны хам шинж

ГКС

Глюкокортикостериод

КТ ӨИҮ РА РФ УЭТХ ХАШ ХҮҮҮ ХҮО ҮЭДБЭ ҮЭДЭ ЦУУ СРТ ACR

Компьютер томографи Өвчний идэвхжлийн үнэлгээ Ревматоид артрит Ревматоид фактор Улаан эсийн тунах хурд Хэт авиан шинжилгээ Хайрст үлдийн үений үрэвсэл Харааны үнэлгээний оноо Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм Үрэвслийн эсрэг дааврын эм Ц-урвалжит уураг Соронзон резонанст томограф American College of Rheumatology (Америкийн ревматологийн коллеж) Anti-cyclic citrullinated peptides (Цитруллинжсэн уургийн эсрэг эсрэгбие) Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны шалгуур) Distal interphalangeal joint (Алсын шивнүүрийн үе) Disease Activity in Psoriatic Arthritis Score (Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношлогооны шалгуур) Conventional synthetic Disease-modifying antirheumatic drugs (Өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эмүүд) Biological Disease-modifying antirheumatic drugs (Өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн биологийн эмүүд) Targeted synthetic Disease-modifying antirheumatic drugs (Өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн байд нөлөөлөх синтетик эмүүд) European League Against Rheumatism (Ревматизмын эсрэг европын холбоо ) European Spondyloarthropathy Study Group (Европын спондилоартропатийн судалгааны хүрээлэн) Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (Хайрст үлд болон хайрст үлдийн үений үрэвслийн үнэлгээ, судалгааны хүрээлэн) Human leukocyte antigen B27 (Хүний цагаан эсийн антиген В27) Алга шивнүүрийн үе Musculoskeletal ultrasound (Яс булчингийн хэт авиа) National Psoriasis foundation (Хайрст үлдийн үндэсний сан)

Anti-CCP CASPAR DIP DAPSA csDMARDs bDMARDs tsDMARDs EULAR ESSG GRAPPA

HLA-B27 MCP MSUS NPF

PIP

Proximal interphalangeal joint (Ойрын шивнүүрийн үе)

ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ Хүснэгт 1.

Гар болон хөлийн шивнүүрийн үенд гарах бүтцийн өөрчлөлтийг Шарпын оноогоор үнэлэх

Хүснэгт 2.

Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгооны шалгуур, CASPAR, 2006 он Хайрст үлдийн үений үрэвслийн ялган оношилгооны хүснэгт Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийг хэрэглэх тун болон давтамж Хайрст үлдийн үений үрэвслийн өвчний идэвхжлийн оноо (DAPSA оноо) Өвчнийг өөрчлөх суурь бүлгийн уламжлалт синтетик эмийн тун, хэрэглэх заавар Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед хэрэглэх биологийн бэлдмэлүүд Хайрст үлдийн үений үрэвслийн өвчний идэвхжлийн зэрэг

Хүснэгт 3. Хүснэгт 4.

Хүснэгт 5. Хүснэгт 6. Хүснэгт 7.

АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ Алгоритм 1. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгоо Алгоритм 2. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн оношилгоо Алгоритм 3. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед метотрексат хэрэглэх Алгоритм 4. Хайрст үлдийн үений үрэвслийн 4 шатлал бүхий эмчилгээ

ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ Зураг 1

Хайрст үлдийн үений үрэвслийн үед рентгенд гарах өөрчлөлтийг Шарп/Ван дер Хейж үнэлгээгээр үнэлэх нь

Зураг 2. Зураг 3 Зураг 4. Зураг 5 Зураг 6

Хоёр гарын гар-сарвууны эгц байрлалын рентген зураг Ууц-сүүжний үений эгц байрлалын рентген зураг Хүзүүний зүүн хажуу байрлалын рентген зураг Гарын алга-шивнүүрийн үенийСРТ зураг. Гарын алга-шивнүүрийн үеийг яс-булчингийн ХАШ-ны дагуу зүслэгээр харсан байдал

Номзүй: 1. EULAR recommendations for the management ofpsoriatic arthritis with pharmacological therapies:2019 update 2. 2018 American College of Rheumatology/National PsoriasisFoundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis 3. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for themanagement of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015update 4. Group for Research and Assessment of Psoriasisand Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendationsfor Psoriatic Arthritis 5. Firestein & Kelley's Textbook of Rheumatology, 11th edition. 2020 6. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies 2012 7. The 2012 BSR and BHPR guideline for thetreatment of psoriatic arthritis with biologics.

8. Review Article: Measuring Disease Activity in Psoriatic Arthritis 9. www.uptodate.com /Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis/ 10. https://www.uptodate.com/contents/psoriasis-epidemiology-clinicalmanifestations-and-diagnosis 11. www.uptodate.com/Treatment of psoriatic arthritis/ 12. https://www.mdapp.co/caspar-criteria-for-psoriatic-arthritis-calculator-422/ 13. Коротаева. Т.В., Корсакова Ю,Л., Логинова Е.Ю Псориатический артрит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Современная ревматология №2, 2018 14. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ, 2016 15. Бадокин, В. В. Ревматология. Клинические лекции / под ред. проф. В. В. Бадокина - Москва : Литтерра, 2014. - 592 с. - ISBN 978-5-4235-0123-5.

16. Д.Зулгэрэл, Д.Тунгалаг. Ревматологи сурах бичиг. Улаанбаатар хот, Соёмбопринтинг. 2016 он

Заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс, хаяг Нэрс

Албан тушаал

1. Д. Зулгэрэл

Ажлын хэсгийн ахлагч, АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн эрхлэгч, ЭМЯ-ны дотрын анагаахын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, МРН-ийн тэргүүн

2. Д. Цолмон

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

3. Д. Нандин-Эрдэнэ

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

4. З. Дэвшил

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш

5. Я.Энхтөр

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Арьс судлалын тэнхимийн эрхлэгч

6. Д.Түвшинжаргал

АУ-ны доктор, дэд профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Дүрс оношилгооны тэнхимийн эрхлэгч

7. Ц.Ариунзаяа

АУ-ны магистр, ТАХНЭ-ийн ревматологич эмч

8. Б.Алтанзул

АУ-ны магистр, резидент эмч

9. Н. Дэмчигмаа

Дотрын эмч, АШУҮИС-ийн Дотрын нэгдсэн тасгийн эмч

АШУҮИС-ийн

МДИ-ийн

дотрын

9 тохиолдол тус тус байдаг байна. Жилд 1000 эрэгтэй тутамд 1-3, 1000 эмэгтэй тутамд 1.2 шинэ тохиолдол бүртгэгддэг. Монгол улсад тулай өвчний тархварзүйн судалгаа хийгдээгүй боловч эрүүл мэндийн статистикийн мэдээлэлээс харахад жил бүр тохиолдлын тоо өссөн буюу 2014 онд 357, 2015 онд 456, 2016 онд 619, 2017 онд 1071, 2018 онд 1343 тохиолдол тус тус бүртгэгдсэн байна. Цусанд ШХ ихсэх нь тулайгаар өвчлөх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Эрэгтэйчүүд, эмэгтэйчүүдийн өвчлөлийн харьцаа 2-7:1 байна. Эрэгтэйчүүд 40-50 нас, эмэгтэйчүүд 60 болон түүнээс дээш насандаа тулайгаар илүү өвчилнө. Цэвэршилтийн өмнөх насанд тохиолдох нь ховор байдаг нь эстроген дааврын үйлдэлтэй холбоотой гэдэг нь батлагдсан. Өсвөр болон залуу насанд цочмог тулайгаар өвчлөх нь маш ховор байдаг байна. Хоёрдогч гиперурекеми нь бөөрний поликистоз, гидронефроз зэрэг олон эмгэг, бөөрний архаг дутагдлын үед шээсний хүчлийн ялгаралт буурсантай холбоотой үүсдэг. Дээрх шалтгааны улмаас анхдагч шээсэнд шээсний хүчлийн концентраци ихэссэнээс холын болон цуглуулах сувганцарт талстууд үүсэн хуримтлагдаж үрэвсэл үүсгэхийн зэрэгцээ микротофус сувганцарт суудаг. Шээсний хүчиллэг нэмэгдэх тутам шээсний хүчлийн талсжилт нэмэгдэж талст ихээр үүсэж бөөрний гэмтэл нэмэгдэн даамжирвал бөөрний дутагдалд хүргэдэг. Эрэгтэйчүүдэд сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэвийн хэмжээ 3.5-7.0мг/дл (208416мкмоль/л) эмэгтэйчүүдэд 2.6-6.0мг/дл (155-357мкмоль/л) байдаг бөгөөд нас ахих тусам энэ хэмжээ нэмэгддэг. А.6.2.Өвчний тавилан Зааврын дагуу эмчилгээг хийвэл тавилан сайтай. Эмчилгээг дутуу хийх, эсвэл хоолны дэглэм баримтлахгүй, эрсдэлт хүчин зүйлийг арилгахгүй бол бөөрний чулуу үүсч, цаашлаад бөөрний дутагдалд хүргэх зэрэг эрсдэлтэй. Түүнчлэн эмчилгээг дутуу эсвэл буруу хийснээс тофус үүсэх, үений үрэвсэл дахих бөгөөд ингэснээр өвчтөний амьдарын чанар муудаж, ажлын бүтээмж буурдаг. Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэлт, эрт илрүүлэг Тулай өвчин үүсэхэд нөлөөлөхдараах эрсдэлт хүчин зүйлүүдээс зайлсхийнэ. Үүнд:  Эмийн зохисгүй хэрэглээг хязгаарлах  Биеийн жинг хэвийн түвшинд барих  Хоолны дэглэм баримтлах (уургийн агууламж багатай хоол хүнс хэрэглэх, хүнсний ногоо хэрэглэх, өдөрт уух усны хэмжээг нэмэгдүүлэх, архи согтууруулах ундаа хэрэглэхгүй байх)  Хавсарсан эмгэгтэй тохиолдолд тогтмол хяналтад байж хянах

Б.2. Оношилгооны ерөнхий алгоритм

Ихэвчлэн хөлийн эрхий хурууны үеэр өвдөх Өвдсөн үе юманд хүрж болохгүй маш их өвдөлттэй байх Өвдсөн талын хөл гишгэхэд эмзэглэл ихтэй байх Үений өвдөлт 24 цагийн дотор хамгийн дээд цэгтээ хүрсэн байна Өвдсөн үений арьс улайх хавдах

Дээрх шинж тэмдгүүд илэрсэн бол онош батлах зорилгоор багажийн шинжилгээ болон лабораторийн шинжилгээ хийнэ. АРК-РЭЕХ 2015 оны шалгуур

АРК 1977 оны шалгуур Оношийн баталгаа хангалттай байх

Оношийн батлагаа хангалтгүй байх

Онош батлагдана

8 болон түүнээс дээш оноо авах

Тулай өвчин биш

7 болон түүнээс бага оноо авах

Онош батлагдана

Тулай өвчин биш

Алгоритм 1. Тулай өвчний оношилгооны ерөнхий алгоритм. Б.3. Эмчилгээний ерөнхий алгоритм Тулай өвчин

Шинж тэмдэггүй сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэлт Хоолны дэглэм баримтлах, амьдралын хэм маяг өөрчлөх

Тулайн дайрлага Хоолны дэглэм баримтлах, амьдралын хэв маяг өөрчлөх Тулайн дайрлагын үеийн эмчилгээ

Завсарлагатай тулай, дахилтат тулайн дайрлага Хоолны дэглэм баримтлах, амьдралын хэв маяг өөрчлөх Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ

Тофустай тулай, архаг тулай Хоолны дэглэм баримтлах, амьдралын хэв маяг өөрчлөх Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ

Тулайн дайрлагын үеийн эмчилгээ

Алгоритм 2. Тулай өвчний эмчилгээний алгоритм.

Б.4.Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх шалгуур Өрх, сум, дүүргийн эрүүл мэндийн төв нь тулай өвчний хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх, хянах, эмийн гаж нөлөө илэрсэн тохиолдолд цаг алдалгүй тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шаардлагатай бөгөөд жилд 2 болон түүнээс дээш удаа тулайн дайрлага илрэх, бусад үений хүндрэл гарсан тохиолдолд төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэгт илгээнэ. В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. ӨВЧНИЙ ОЛОН УЛСЫН АНГИЛАЛ Өвчний олон улсын 10-р ангилал M10 Тулай M10.0 Шалтгаан тодорхойгүй тулай M10.1 Хар тугалганы шалтгаант тулай M10.2 M10.3

Эмийн шалтгаант тулай Бөөрний үйл ажиллагааны дутмагшлаас улбаалсан тулай

M10.4 M10.9

Бусад хоёрдогч тулай Тулай тодорхойгүй

B.2. ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС  Эрэгтэй хүйс  40 болон түүнээс дээш нас  Таргалалт  Удамшлын өгүүлэмж  Архины хэрэглээ  Бөөрний эмгэгшил, бөөрний дутагдал  Артерийн даралт ихсэх Сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэхэд нөлөөлөх эмгэгүүд:  Бөөрний уйланхай  Нефропати  Чихрийн шижингийн нефропати  Чихрийн шижингийн кетоацидоз  Амьсгалын дутагдал  Архины цочмог хордлого  Гипер болон гипопаратиреоз  Архаг хордлого Шээсний хүчлийг ихэсгэх болон хоёрдогч тулайд нөлөөлөх эмүүд А. ШХ-ийг хэт нийлэгжүүлэхэд нөлөөтэй эм:  Этанол  Фруктоз  Эс хордуулах эмүүд  В12 аминдэм  Варфарин Б. ШХ-ийн ялгаруулалтыг саатуулахад нөлөөтэй эм  Этанол  Шээс хөөх эмүүд  Салицилат  Циклоспорин

 Этамбутал  Пиразинамид  Леводопа  Ангиотензины рецептор хориглогч эмүүд  Вазопрессин  Гэдэс цэвэрлэх эмүүд  Никотины хүчил Тулай өвчин нь бусад өвчинтэй хавсарч болно. Үүнд:  Гидерлипидеми  Артерийн гипертензи  Атеросклероз В.3. ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БОЛОВСРОЛ Тулай өвчин нь бодисын солилцооны алдагдлаас үүсдэг бөгөөд бөөр шээсний замын чулуу үүсгэх, даралт ихсэлт болон бусад зүрх судасны эмгэгийн эрсдэлт хүчин зүйл болдог тул тэдгээрээс сэргийлэхийн тулд эрүүл амьдралын хэв маягийг хэвшүүлэх шаардлагатай. Мөн зарим эмийн бодисууд сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг нэмэгдүүлдэг тул эмийн зохистой хэрэглээг баримтлах шаардлагатай.

B.4. ЭРТ ИЛРҮҮЛЭГ

Алгоритм 3. Тулай өвчний эрт илрүүлэг

B.5. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭ В.5.1.Зовуур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг Тулай өвчний үед эмнэлзүйн дараах хэлбэрүүд тохиолдоно. Үүнд: - Шинж тэмдэггүй сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэлт - Тулайн дайрлага - Завсарлагатай тулай, дахилтат тулайн дайрлага - Тофустай тулай, архаг тулай Шинж тэмдэггүй сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэлт - Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ 7мг/дл-ээс ихэссэн боловч тулай өвчний шинж тэмдэг илрээгүй эмнэлзүйн байдлыг үений үрэвсэл ба тулайн шинж тэмдэггүй сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэлт гэнэ. Тулайн дайрлага - Ихэвчлэн доод мөчний нэг үеийг хамарч үрэвслийн идэвх өндөртэй, өвдөлт ихтэй байна. Үрэвссэн үе болон хэсгийн ойролцоох зөөлөн эдийн арьс улайсан, халуун, үйл ажиллагаа алдагдаж “зайдсан хурууны шинж” илэрнэ. Өвдөлт эхэлснээс хойш 12-24 цагийн дараашинж тэмдэг оргилдоо хүрнэ. Хэрвээ эмчилгээ хийгээгүй тохиолдолд хэдэн өдрөөс хэдэн долоо хоног хүртэл хугацаанд үргэлжилж болно. Завсарлагатай тулай, дахилтат тулайн дайрлага - Тулайн анхны дайрлага өгснөөс хойш намжмал үед шилжсэн өгүүлэмжтэй, тулайн дайрлага дахин гэнэт илэрнэ. Намжмал үеийн хугацаа ямар ч байж болно. Ихэвчлэн эмчилгээ хийлгээгүй тулай өвчинтэй хүмүүс эхний 2 жилд тулайн дайрлаганд дахин өртдөг. Дараагийн тулайн дайрлагын үед шинж тэмдэг хүндэрч үйл ажиллагааны алдагдал нэмэгдсэн, олон үеийг хамарсан байх ба халууралт мөн үүсдэг байна. Энэ үед шагай, тавхайн дээд хэсэг, бугуй, гарын хуруу, тохой зэрэг үеүдийг хамарч болдог. Цөөн тохиолдолд мөр, түнх, эгэм-өвчүүний үений цэлцгэр уутанцарыг хамарч болдог. Нийт тохиолдлын 20-иос бага хувьд олон үеийг хамардаг боловч сүүлийн үед олон үеийг хамрах тохиолдол нь нэмэгдэж байна. Энэ нь эмчилгээ хийлгэлгүй удаан байсан, эмчилгээг дутуу хийлгэснээс үүдэлтэй. Олон дахилттай, богино хугацааны эсвэл шинж тэмдэггүй үетэй, тэмтрэлтээр тофус тодорхойлогдох нь элбэг. Нуруу болон ууц сүүжний үеийг маш цөөн тохиолдолд хамарч болдог. Тофустай тулай, архаг тулай - Шээсний хүчил хэлбэржиж зөөлөн эдэд хуримтлагдсанаар тофус үүсдэг. Ихэвчлэн чих, зөөлөн эд, үений бүтэц, шөрмөс, болон бурсанд тэмтрэгдэх ба улайлтгүй болон эмзэглэлгүй байдаг. Арьсан доороос овойсон, шар эсвэл цагаан өнгөтэй харагдана. Архаг, удаан хугацааны үрэвслийн улмаас хуруун дээр тофус үүсдэг энэ нь хурууны үрэвсэл болон бусад өвчний шинж тэмдэгтэй андуурагдах магадлалтай тул анхаарах хэрэгтэй. В.5.2. БОДИТ ҮЗЛЭГ, ШИНЖИЛГЭЭ В.5.2.1.Дурдатгал (анамнез) Тулайн дайрлагын үед эмнэлзүйн шинж тэмдэг тод байх бөгөөд үүнд: - Ихэвчлэн хөлийн эрхий хурууны үеэр өвдөж эхлэх - Өвдсөн үе юманд хүрж болохгүй маш их өвдөлттэй байх - Өвдсөн талын хөл гишгэхэд эмзэглэл ихтэй байх - Үений өвдөлт 24 цагийн дотор хамгийн дээд цэгтээ хүрсэн байх - Өвдсөн үений арьс улайсан, хавдсан байх - Бусад бодисын солилцооны эмгэг болон даралт ихсэлт, дислипидеми, зүрх судасны бусад эмгэг болон амьдралын хэв маягийн талаар дэлгэрэнгүй асууж тодруулна.

В.5.2.2. Бодит үзлэг Бодит үзлэгээр үрэвссэн үе болон үений ойролцоох хэсгийн арьс улайсан, хавдсан, халуун, эмзэглэл ихтэй байна.

B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур Тулай оноштой хүмүүст дараах тохиолдлуудад үйлчилгээний харьяалал харгалзахгүй хамгийн ойролцоох эмнэлэг яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ.  Хоёрдогч халдварын хүндрэл  Уратын эсвэл шээсний хүчлийн нефропати  Бөөрний чулууны шалтгаант БШДЗ-ын бөглөрөл, халдвар, бөөрний дутагдал  Тулайн тофус бүхий үе мөчний хугарал  Хүнд хэлбэрийн үрэвсэлт миопати эсвэл үений үрэвсэл  Зүрхний шигдээс  Тархины цус харвалт В.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ Тулай өвчнийг сэжиглэж буй тохиолдолд онош тодруулах зорилгоор хүснэгт 1-д үзүүлсэн үрэвслийн идэвхижил болон бодисын солилцооны алдагдлыг үнэлэх лабораторийн шинжилгээг хийнэ. Тулай өвчнөөр өвдсөн хүн бүрт хавсарсан өвчлөл болон зүрх судасны өвчний эрсдэлүүдийг илрүүлнэ. Үүнд бөөрний дутагдал, зүрхний цус хомсрох өвчин, зүрхний дутагдал, харвалт, захын судасны хатуурал, таргалалт, артерийн даралт ихсэх өвчин, чихрийн шижин зэрэг орох бөгөөд эдгээр өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх болон эмчлэх нь тулай өвчний эмчилгээний чухал хэсэгт багтана. Хүснэгт 1-д тулай өвчний үед оношилгоонд хэрэглэгдэх лабораторийн шинжилгээ болон илэрч болох өөрчлөлтүүдийг харуулав. Хүснэгт 1. Оношилгоонд шаардлагатай лабораторийн шинжилгээ, илэрч болох өөрчлөлт Үзүүлэлт Лавлах хэмжээ Өөрчлөлт Хяналт Цусны дэлгэрэнгүй Нейтрофил Халдварын шинжилгээ (ЦДШ) давамгайлсан шалтгаантай лейкоцитоз лейкоцитоз болон нетрофилёзоос ялгах хэрэгтэй. Сийвэнгийн Эрэгтэйд: Ихэснэ Тулайн дайрлагын үед шээсний хүчлийн 3.5-7.0мг/дл цитокины нөлөөгөөр хэмжээ (ШХ) (208буурах тохиолдол 416мкмоль/л) байдаг тул анхаарах Эмэгтэйд: хэрэгтэй.

2.6-6.0мг/дл (155357мкмоль/л) Нийт холестерол 5.2ммоль/л Ихсэж болно (НХ) хүртэл Баганягттай 2.6ммоль/л Ихсэж болно липопротейд хүртэл (БНЛП) Триглицерид (ТГ) 1.7ммоль/л Ихсэж болно хүртэл Их нягттай 1.0-1.6ммоль/л Ихсэж болно

липопротейд (ИНЛП) Ц урвалжит (ЦУУ)

уураг

Ихэснэ

Үрэвслийн идэвх өндөр байгаа тохиолдолд ихэснэ

В.5.2.5. Багажийншинжилгээ - Рентген оношилгоо - Үений хэт авиан оношилгоо - Цөмийн оношзүйн оношилгоо - Компьютер томографи (КТГ) - Үений соронзон резонанст томографи /СРТГ/ Тулай өвчний үед үений рентген, үений хэт авиа, үений соронзон резонанст томографи шинжилгээг ашиглана. Үений рентген оношилгоо: - Онош тодруулах, онош батлах зорилгоор хийнэ. Өвчний эрт үед хийхийг зөвлөхгүй. Бусад өвчнөөс ялган оношлох, архаг тулайн өөрчлөлтийг илрүүлэх зорилгоор хийнэ. Ясны гадаргууд тофус тодорхойлогдох, тофус үений мөгөөрсөн дээр байрлан сууснаас ясны шалбархай үүсэх ба хожуу үед үе хоорондын зай нарийсах шинж илрэнэ. Уратын артропатийн үед мөгөөрсний доорх ясны шалбархай, ясны ургалт, ясны уйланхай илэрнэ.

Зураг 1. Хөлийн шивнүүрийн эгц байрлалын рентген зураг. Зөөлөн эдийн хаван болон тофус, ясны уйланхай илэрсэн байдал. Үений хэт авиан шинжилгээ (ҮХАШ): - Онош тодруулах, онош батлах - Өвчний явцыг хянах - Эмчилгээний үр дүнг хянах зорилгоор хийнэ. Үений мөгөөрсөн дээр эхо ойлт ихэссэн шугаман бүтэц илрэхийг “давхарлан хүрээлэх шинж” гэх ба оношилгооны ач холбогдолтой шинж юм. Мөн үе эсвэл шөрмөсөнд тофус хуримтлагдсан байдал харагдаж болно. (эхо ойлт багассан бүсээр хүрээлэгдсэн эхо ойлт ихэссэн бүс харагдах нь тофусын шинж юм). Хэт авиан шинжилгээний эхо ойлт ихэссэн үүлэрхэг бүс илрэхэд мэдрэг чанар 79% өвөрмөц чанар 95% гэж тооцно. “Давхарлан хүрээлэх шинж”-ийн мэдрэг чанар 44% өвөрмөц чанар 99%, гэхдээ энэ шинж нь хуурамч тулай буюу кальципирофосфатын өвчний үед илэрч болдог.

Зураг 2. Дунд чөмөгний толгой хэсгийн ҮХАШ, тууш зүслэг. А. Өөрчлөлтгүй. B. Давхарлан хүрээлэх шинж.

Зураг 3. 1. Өлмий яс ба шивнүүрүүдийн хоорондох үе, 2.Шивнүүрийн үе, жижиг сумаар шивнүүрийн үений зөөлөн эдэд тофус үүссэн, том сумаар хумсны хэвтшинд хуримтлагдсан хатуу тофус, хөндлөн сумаар үүлэрхэг бүсийг харуулсан байна. Компьтер томографи (КТ): Өвөрмөц бус байрлалтай тофусыг илрүүлэх ач холбогдолтой. Шээсний хүчлийн хуримтлалыг эрт үед нь үе болон үе орчимд байрласныг илрүүлэх ба кальцийн хуримтлалаас ялган үнэлэх боломжтой. Үений шингэнд моноурат натрийн давсыг(МУНД) илрүүлэх: Эхо хяналтан доор (хатгалтын талбайг зөв сонгоход тустай) эсвэл шууд хатгалтаар үений шингэнээс дээж авч электрон микроспокоор шинжилнэ. Кальцийн пирофосфатын өвчин болон тулай өвчнийг оношлох, ялган оношлох маш чухал ач холбогдолтой. Үений шингэн өсгөвөрлөх шинжилгээ хийснээр үжилт артритаас ялган оношилох ач холбогдолтой.

Зураг 4.Моноурат натрийн давс электрон микроскопоор харагдах байдал.

В.5.2.6. Оношилгооны шалгуур ба оношийнбаталгаа

Эмнэлзүйн

Тулай өвчний эрт оношилгоо нь өвчтөний амьдралын чанарыг хадгалж, сайжруулдаг. Хүснэгт 2.Тулайн оношилгооны шалгуур(АРК- РЭЕХ,2015 он) Эхний шалгуур(зөвхөн энэ шалгуурыг хангасан Захын үе болон Тийм тохиолдолд доорхи шалгуурлуу орно) бурсанаас нэг ба түүнээс олон тооны Үгүй хавдалт, өвдөлт, эсвэл улайлт илрэх Хангалттай шалгуур Шинж тэмдэг бүхий Тийм (хэрэв энэ шалгуурыг хангаж байгаа тохиолдолд үенд эсвэл бурсанд, доорхи шалгуурыг ашиглахгүйгээр тулай гэсэн тофусанд Үгүй онош тавьж болно) моносодиумуратын талст илрэх Шалгуур Ангилал Оноо (хангалттай гэж үзэх шалгуурыг хангаагүй тохиолдолд ашиглана) Тулай гэж ангилахад 8 ба түүнээс дээш оноо авах шаардлагатай Шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд үе болон -Шагайнаас бусад 0 бурсаны аль хэсгийг хамарснаас хамааран: хэсэгт үе эсвэл бурса, нэгдүгээр MTP үе, тавхайн дунд хэсэг (эсвэл олон үений 1 үрэвсэл илэрсэн тохиолдолд эдгээр үений нэгд илрэх) 2 -Шагайн эсвэл тавхайн дунд хэсэг (нэгдүгээр MTPүе үрэвсээгүй нэг үений болон олон үений үрэвсэлтэй үед) -Нэгдүгээр MTP үе (нэг үений болон олон үений үрэвсэлтэй үед) Шинж тэмдэг* бүхий хэсгийн онцлог шинж: Онцлог шинжгүй 0 1. Нөлөөлөлд өртсөн хэсэг улайсан 1 онцлог шинж бүхий 1 байх (өвчтөн өөрөө хэлэх эсвэл эмч үзэж илрүүлэх) 2 онцлог шинж бүхий 2 2. Нөлөөлөлд өртсөн хэсэгт хүрэх эсвэл даралт үзүүлэх боломжгүй 3 онцлог шинж бүхий 3 өвчтэй байх 3. Нөлөөлөлд өртсөн хэсэг үйл ажиллагаанд оролцож чадахгүй эсвэл алхахад маш хэцүү байх Тохиолдлын үргэлжлэх хугацаа: Биеийн аль ч хэсэгт 0 Дараахаас 2-с дээш шинж илэрсэн байх. өвдөлт байхгүй байх (ҮЭДБЭ-ээс шалтгаалахгүй) Үүнд: Биеийн нэг хэсэгт 1

1. Хамгийн их өвдөлт 24 цагаас богино үргэлжлэх Биеийн олон хэсэгт 2. Шинж тэмдэг 14 хоногийн дотор арилах 3. Шинж тэмдэг бүхий тохиолдлуудын хооронд бүрэн намжих (суурь түвшинд хүртэл)

Тофусын эмнэлзүйн шинж: Aрьсан доорхуурай эсвэл шохой шиг зангилаа байх ба судасжилттай байх тохиолдол байдаг. Ихэвчлэн үе, чих, олекранон, бурса, хурууны өндөг, шөрмөс (жишээ нь: ахиллесын) зэрэгт байрладаг. Сийвэн дахь шээсний хүчил: Уриказын аргаар хэмжинэ. Хамгийн тохиромжтой оноог өгөхийн тулд өвчтөн шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ хэрэглээгүй байх ба шинж тэмдэг илэрснээс хойш 4 долоо хоногийн хугацаанд (завсрын үед) үзнэ. Хэрвээ дээрхи нөхцөл илэрсэн тохиолдолд дахин шинжилнэ.

2

Илрээгүй

0

Илэрсэн

4

-4 0

2 3 4

0 -2

0

4

ДО

<4 мг/дл [<0.24 ммоль/л] † 4-<6 мг/дл [0.24-<0.36 ммоль/л] 6-<8 мг/дл [0.36-<0.48 ммоль/л] 8-<10 мг/дл [0.48<0.60 ммоль/л] ≥10 мг/дл [≥0.60 ммоль/л] Шинж тэмдэг бүхий үе болон бурсаны Хийгдээгүй үений шингэний шинжилгээ** Сургалтанд хамрагдсан лаборант үнэлнэ. Моносодуратын давс илрээгүй Дүрс оношилгооны шинжилгээгээр шинж тэмдэг бүхий үе болон бурсад Илрээгүй эсвэл шээсний хүчлийн хуримтлал илрэх: хийгдээгүй Хэт авиан шинжилгээгээр давхар хүрээний шинж¶ илрэх эсвэл DECT шинжилгээгээр шээсний хүчлийн хуримтлал илрэх§. Илэрсэн (аль ч шинжилгээгээр) Тулайгаас шалтгаалсан үений гэмтлийн дүрс оношилгооны шинжилгээний Илрээгүй эсвэл өөрчлөлт: хийгдээгүй Гарын болон хөлийн ердийн рентген зурагт дор хаяж нэг шалбарха采 байх. Илэрсэн (аль ч шинжилгээгээр) Нийт оноо Тулай гэж ангилж болох уу? (хангалттай шалгуурт хүрсэн эсвэл нийт оноо 8-аас их тохиолдолд)

0 4

Тийм Үгүй

Хүснэгтэнд ашигласан тэмдэгтүүдийг дараахаар тайлбарлав: *Шинж тэмдэг бүхий хэсэг гэдэг нь хавдалт, өвдөлт улайлт бүхий захын үе эсвэл бурса юм. † Хэрэв сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ <4 мг/дл (0.24 ммоль/л) бол 4 оноо хасна, хэрвээ ≥ 46 мг/дл (0.24-0.36 ммол/л) бол 0 оноо өгнө.

** Хэрвээ бэлтгэгдсэн лаборант шинж тэмдэг бүхий үе эсвэл бурсанаас авсан шингэнийг туйлшруулагч микроскопоор харан моноурат натрийн давс илрүүлээгүй тохиолдолд 2 оноо хасна. Хэрвээ үений шингэнд үнэлгээ хийгээгүй (шинжилгээ аваагүй) бол 0 оноо өгнө. ╪ Хэрвээ дүрс оношилгооны шинжилгээ хийх боломжгүй бол 0 оноо өгнө. ¶ Гиалин мөгөөрсний гадаргуу дээрх эхо ойлт ихтэй хэвийн бус бүтэц нь хэт авиан бүртгэгчийн өнцгийг буруу тааруулснаас үүссэн байж болно. (тэмдэглэл: хуурамч эерэг, артифакт) § Үе болон үе орчмоос өнгөөр кодолсон шээсний хүчил илрүүлнэ. Зургийг DECT-р 80 ба 140kВэрчмээр авах ба тулайд өвөрмөц программаар өнгөт код бүхий шээсний хүчил байгаа эсэхийг тодорхойлдог. Өнгөт код бүхий шээсний хүчил ихэвчлэн үе болон үе орчимд тодорхойлогддог. Хумсны хэвтэш, арьс, хатуурсан хэсэг, судасны артифакт, хөдөлгөөн зэрэг тодорхойлогдож болох ба эдгээрийг шээсний хүчилтэй андуурахгүй байх хэрэгтэй. ‡‡ Шалбархай нь ясны гадаргуугийн бүтэц эвдэрч, ирмэг нь хатуурч хурц өнцөгтэй болсноор илэрхийлэгдэнэ. DIP үе ба цахлайн далавчний шинжийг тооцохгүй.

Хүснэгт 3. Тулайн оношилгооны шалгуур (Америкийн Ревматологийн Коллеж, 1977 он) A Үений шингэнд шээсний хүчлийн давс илрэх B Тофус дахь талстыг химийн эсвэл микроскопийн шинжилгээгээр батлах C Доорхи 12 шинжээс 6 болон түүнээс олон шинж байх 1 Өгүүлэмжиндээ нэг ба түүнээс олон удаа тулайн дайрлагад өртсөн байх 2 Үений үрэвсэл нь өвчний эхний өдөртөө дээд хэмжээндээ хүрсэн байх 3 Нэг үений үрэвсэл байх 4 Үрэвссэн үений арьс улайх 5 Хөлийн эрхий хурууны нэгдүгээр шивнүүр үеэр өвдөх хавдах 6 Хөлийн эрхий хурууны нэгдүгээр шивнүүр үе нэг талдаа үрэвссэн байх 7 Хөлийн шагай нэг талдаа хавдах 8 Тофус байх магадлалтай 9 Цусанд шээсний хүчил ихсэх 10 Рентгенд хөлийн 2 талд ижил бус хавдалт байх 11 Рентгенээр ясны идэгдэлт байхгүй мөгөөрсөн доорхи уйланхай байх 12 Үений шингэний шинжилгээнд нян илрэхгүй байх Оношийн баталгаа: А болон В баталгаа дангаараа илрэх эсвэл С баталгаанаас 6 болон түүнээс дээш шинж илрэх. Тулай өвчнийг оношилгоонд 1977 онд АРК болон РЭЕХхамтран гаргасан 2015 оны шалгуурыг ашиглана. Манай орны нөхцөлд 1977 онд батлагдсан АРК-оос гаргасан шалгуур нь эмнэлзүйн практикт ашиглахад тохиромжтой байна.

Тулайн дайрлагын үеийн оношилгооны Алгоритм (алгоритм) Тулайн дайрлага байж магадгүй гэж сэжиглэж байгаа тохиолдолд Өвдсөн үенд үений шингэний шинжилгээ хийх боломжтой эсэх Тийм

Үгүй

Үрэвсэл сэжиглэж болох эсэх (үе орчим халуун, хавдсан, үе өвдсөн, халуурсан, үений бус халдвар, эсвэл тулайн дайрлага гэж хэлэхэд тодорхой бус) Тийм Зөвлөгөө авах эсвэл үений хатгалт болон үений шингэний шинжилгээгээр халдвар байгаа эсэхийг үнэлэх

Микроскопоор үений шингэний шинжилгээнд МУНД илрэх

Тийм Онош батлагдана

Үгүй

Өөр бусад онош байгаа эсэхийг үнэлнэ (архаг кальципирофосфатын өвчин, халдвар) Тийм

Үгүй

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон үений шингэний шинжилгээнд тулай байх магадлалтай гэж сэжиглэгдсэн хэвээр байх (жнь: нейтрофил бүхий үрэвслийн шингэн)

үгүй

Тийм

Тулай өвчин батлагдахгүй бөгөөд бусад боломжит оношийг олж зөвлөлдөн эмчилгээг эхэл

"Эмнэлзүйн оношилгооны дүрэм"-ийг ашиглан доорх үзүүлэлт тус бүрээр үнэлж оноогоор үнэлнэ үү.       

Эрэгтэй хүйс - 2 оноо Өмнө нь тулайн дайрлаганд өртөж байсан - 2 оноо Эхлэл нь нэг өдөрт цочмогоор эхэлсэн - 0.5 оноо Үе улайсан байх - 1 оноо Хөлийн эрхий хурууны том үеийг хамарсан – 2.5 оноо Даралт ихсэлттэй эсвэл дор хаяж4-8 нэгоноо зүрх судасны эмгэгтэй – 1.5 оноо ≤4 оноо 8 оноо Сийвэнгийн шээсний хүчлийн түвшин 5.88 мг/дл-ээс их – 3.5 оноо ≤

≤4 оноо

4-8 оноо

Тулайн дайрлага байх магадлал бага, бусад оношийн талаар хэлэлцэх

Тулайн дайрлага байх магадлал дундаж

8 оноо

Тулайн дайрлага байх магадлал өндөр

Алгоритм 4. Тулайн дайрлагын үеийн оношилгооны алгоритм В.5.2.7.Ялган оношилгоо Хүснэгт 4.Тулайн артритын ялган оношилгоо Өвчин Ижил төстэй шинж Ялгаатай шинж Үжлийн артрит Хайрст үлдийн артрит Урвалт артрит Ревматойд артрит

Пирофосф атын артропати

Гэнэтийн эхлэлтэй, нэг үеийг ҮЭДБЭ үр дүнгүй, антибиотик хамардаг, үеэр хавдах, улайх, эмчилгээнд үр дүнтэй, хоол халуурах шинжүүд илэрнэ дэглэмт алдагдалтай холбоогүй Залуу насны хүнд илэрнэ. Хөлийн Сэдрэл богино хугацаанд эрхий хурууны үе хавдана, цэнхэр үргэлжилнэ. Хурдан хэвийн хөхөлбөр өнгөтэй болно байдалд орно Тавхай болон нэг үеийг хамарсан артрит. Зөөлөн эдийн хаван, арьс цэнхэр хөхөлбөр өнгөтэй болно. Архаг тулай удаан явцтай, давтамжит сэдрэлтэй. 2 талд ижил хэмт артрит хэлбэрээр илэрч болно. Тохой орчим байрласан тофус бурсит үүсгэн ревматойд зангилаатай андуурагддаг. Дахилтат явцтай, хурц артритын сэдрэлээр илэрч болно. Олигортрит хэлбэрээр жижиг үеийг хамарч болно.

ҮЭДБЭ ээс илүү үенд ҮЭДБ тарих нь үр дүнтэй. Олон үений бүтэц эвдрэл, олон эрхтэнг хамарсан байдал. Шинжилгээнд РФ, anti CCP эерэг гарна.

75-аас дээш насны эмэгтэйчүүд голдуу илэрдэг. Олон үений яс үений үрэвсэл хэлбэрээр өвдөгний үеийг ихэвчлэн хамардаг. Үений шингэнд пирофосфатын кальцийн талстууд илэрнэ.

В.5.3. ЭМЧИЛГЭЭ Тулай өвчний үеийн эмчилгээний гол зорилго нь тулайн дайрлагын үед өвдөлт болон үрэвслийг намдаах, цусан дахь шээсний хүчлийн хэмжээг бууруулснаар үеийг гэмтэхээс сэргийлэх, үе болон бусад эдүүдэд тофус үүсэхээс сэргийлэн идэвхитэй үйл ажиллагааны болон амьдралын чанарыг сайжруулахад оршино. Эрт оношилж эрт эмчлэх нь үений үйл ажиллагааны алдагдал болон хөдөлмөрийн чадвар алдахаас сэргийлдэг.

B.5.3.1. ЭМИЙН БУС ЭМЧИЛГЭЭ Хоол эмчилгээ Хориглох хоол хүнс:  Дотор мах  Ангийн мах  Хагас боловсруулсан бүтээгдэхүүн (хиам, зайдас, гахайн мах гэх мэт)  Лаазалсан бүтээгдэхүүн  Их мах чанасан шөл  Толгой шийр, цэлцэгнүүр  Архи согтууруулах ундаа (шар айраг, архи, виски, вино, айраг)  Сахар орлуулагчтай ундаа  Эрдэнэшишийн уусмал агуулсан амттан Хязгаартай хэрэглэх хоол хүнс:  Үхрийн өөхтэй мах  Хонины өөхтэй мах  Гахайн мах  Далайн гаралтай хоол хүнс (далайн байцаа, далайн замаг, сам хорхой гэх мэт.)  Жимсний шүүс  Сахар агуулсан ундаа Хэрэглэж болох хоол хүнс:  Хүнсний ногоо (ялангуяа ногоон навчит ургамал үүнд:  Ногоон навчит ургамал. Үүнд: юуцай, бууцай, жууцай, байцай, шинцай гэх мэт)  Жимс, жимсгэнэ  Өөх багатай үхрийн мах  Загасны мах (туна болон салмон загас)  Тахианы цээж мах (гуя болон далавч зэргийг хэрэглэх тохиолдолд гаднах хальсыг хэрэглэхгүй)  Өдөрт уух усны хэмжээг нэмэгдүүлэх (шүлтлэг ус хэрэглэх) Сэтгэл засал эмчилгээ Өвчтөнд тулгамдаж байгаа асуудлыг сайтар сонсох замаар сэтгэл засал эмчилгээ хийнэ. Сэтгэл гутрал илэрвэл бүлгийн болон ганцаарчилсан сэтгэл засал эмчилгээ хийнэ. Мэс засал эмчилгээ Үрэвсэл намжмал байгаа үед мэс заслын аргаар тофус авах. Сэргээн засах эмчилгээ Тулайн дайрлагын үед өвдөлт намдаах зорилгоор хүйтэн жин тавина. Хөлийн хуруу, шагайг хамарсан тохиолдолд сул оймс өмсөх, хөлөө дээш нь сойх гэх мэт гэрийн нөхцөлд авч хэрэгжүүлэх боломжтой зүйлсийг зөвлөнө.

B.5.3.2. ЭМИЙН ЭМЧИЛГЭЭ Тулай өвчний эмчилгээний үндсэн хэсэг нь эмийн эмчилгээ юм. Тулайн дайрлагын үед хэрэглэх эм 1. Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ) 2. Үрэвслийн эсрэг дааврын эм (ҮЭДЭ) 3. Колхицин Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээнд хэрэглэх эм 1. Ксантин оксидазын ингибитор 2. Урикозурик эмүүд B.5.3.2.1. Тулайн дайрлагын үеийн эмчилгээ Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ) Тухайн өвчтөний амьдралын хэв маяг, хавсарсан өвчин, эмийн гаж нөлөөг тооцон хувь хүний онцлог, тохируулан эмийг сонгоно. Хүснэгт 5. Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм Эмийн нэр Нэг удаагийн тун Хэрэглэх давтамж Нафроксен 500 мг Өдөрт 2 удаа Индометацин 50 мг Өдөрт 3 удаа Ибупрофен 800 мг Өдөрт 3 удаа Диклофенак натри 50 мг Өдөрт 2 удаа Мелоксикам 15 мг Өдөрт 1 удаа Целекоксиб 200 мг Өдөрт 2 удаа Локсопрофен 60 мг Өдөрт 1-2 удаа Тулайн дайрлагын бүх шинж тэмдэг арилснаас хойш 2-3 хоног үргэлжлүүлнэ. Гаж нөлөө

Хүснэгт 6.Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн гаж нөлөө Давтамж, Тайлбар %

Хоол боловсруулах зам Биж хам шинж (дотор 10-30 Эхний саруудад эмчилгээ зогсоох гол муухайрах, бөөлжис шалтгаан ( 8-10%). Ходооны дурангийн хүрэх, аюулхай орчим өөрчлөлттэй хамаарал илрэхгүй өвдөх) Хоол боловсруулах дээд 10-50 Ходоодны антрум хэсэгт илэрнэ замын шинж тэмдэггүй шарх болон улайлт Цус алдалт, цооролт, Жилд 0.5- Эрсдэлт хүчин зүйлээс хамаарна 4 хүн Нарийн бүдүүн гэдэсний 1-5 Төмөр дутлын цус багадалтын үндсэн өөрчлөлт шалтгаан (целекоксибхэрэглэхэдховортохиолдоно) Элэгний өөрчлөлт Шинж тэмдэггүй АЛАТ, 1-5 Шалтгаан тодорхойгүй АСАТ, ШФ ихсэх Эмийн шалтгаант цочмог 0.01-0.05 Ховор тохиолдоно, амь насанд аюултай гепатит Улаан хоолойн өөрчлөлт <1 Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчний (улайлт, шарх, цус үед илэрнэ алдалт) Бөөр шээсний зам Түүдгэнцэрийн шүүлтийн 1-5 Бүх ҮЭДБЭ өндөр тунгаар хэрэглэх үед

хурд өөрчлөгдөх АД ихсэх Бөөрний хөхлөгийн некроз Интерстициаль нефрит Зүрх судасны тогтолцоо Бүлэн үүсэх Зүрхний дутагдлын декомпенсаци Ацетилсалицилын хүчлийн антиагрегант үйлдэл буурах Мэдрэлийн Толгойн өвдөлт Асептик менингит Арьсны тууралт, загатнаа Цусны Агранулоцитоз Уушгины багтраа, пневмонит Бусад Чихэнд үзүүлэх сөрөг нөлөө Үргүйдэл Стоматит, сиаладенит, панкреатит сульфонамидын харшил Гуурсан хоолойн спазм

илэрнэ 1-10 <1 <1 1-5

Бүх ҮЭДБЭ өндөр тунгаар болон удаан хугацаагаар хэрэглэх үед ибупрофен

1-5 <1 <0.01 <1

Индометацин, ибупрофен, кетлпрофен, флурбипрофен, напроксен

<1 <1 <1

<1 <1 <1 <1

Мелоксикам хэрэглэхэд ховор тохиолдоно Фенилбутазон, ховор тохиолдолд индометацин Ацетилсалицилийн хүчил Ацетилсалицилийн хүчил өндөр тунгаар хэрэглэх үед илэрч болно Фенилбутазон Целекоксид эсрэг заалттай АСХ болон сонгомол бус илүүтохиолдоно. сонгомол ҮЭДБЭ ховор

ҮЭДБЭ

Үрэвслийн эсрэг дааврын эм ҮЭДБЭ-нд харшилтай тохиолдолд ҮЭДЭ уухаар хэрэглэж болно. Тулайн дайрлагын шинж тэмдэг намдтал эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Ихэвчлэн 7-10 хоногт шинж тэмдэг буурдаг. 30-40 мг преднизолон эсвэл түүнтэй дүйцэх үрэвслийн эсрэг дааврын эмийг уухаар сонгоно. Хүснэгт 7.Үрэвслийн эсрэг дааврын эм5 мг преднизолонтой дүйцэх тун Үрэвслийн эсрэг дааврын эм Дүйцэх тун Хагас задралын хугацаа Кортизон 25 мг 8-12 цаг Гидрокортизон 20 мг 8-12 цаг Триамкинолон 4 мг 12-36 цаг Метилпреднизолон 4 мг 12-36 цаг Бетаметазон 0.8 мг 36-72 цаг Дексаметазон 0.8 мг 36-72 цаг Үений хөндийд тариагаар хэрэглэх дааврын эм: Нэг болон хоёр үеийг хамарсан тохиолдолд үений хөндийд хатгалт хийж, шинжилгээ аван, үений хөндийд тарилга хийнэ.

Хүснэгт 8.Үений хөндийд тариагаар хэрэглэх дааврын эм Тарилгаар ашиглах Үений хэмжээнээс хамаарах тун Эмийн үйлчлэх дааврын эм хугацаа Жижиг үе Дунд үе Том үе Метилпреднизолон 10-20 мг 40-60 мг 40-80 мг 7-84 өдөр Триамкинолон 8-10 мг 20-30 мг 20-40 мг 14 өдөр Жижиг үе MCP үе PIP үе Шөрмөсний хальс

Хүснэгт 9.Үеийг хэмжээгээр нь дараах байдлаар ангилна Дунд үе Том үе Бугуй Өвдөг Шагай Мөр Тохой Түнх

Хүснэгт 10.Үрэвслийн эсрэг дааврын эмийн гаж нөлөө Давт- Зөвлөмж амж % Дотоод шүүрлийн болон бодисын солилцооны Гипоталамик-гипофиз>10 Хамгийн бага идэвхтэй тунгаар хэрэглэх бөөрний дээд тэнхлэгийн алдагдал (гиперкортицизм) Чихрийн шижин <1 Инсулин болон сахарын хэмжээг бууруулах эмийн тунг нэмэх Гирсуитизм 1-10 Хоёрдогч аменорей <1 Ясны сийрэгжилт >10 Кальци болон холекальциферолийн бэлдмэл хэрэглэх. Денситометрийн шинжилгээгээр ясны сийрэгжилт болон остеопени илэрсэн бол ясны сийрэгжилтийн эмчилгээ хийнэ (бифосфонат болон кальцитонин) Ясны үхжил <1 КТ-ийн тусламжтай эрт илрүүлэх, үенд үзүүлэх ачааллыг бууруулах Гипокалиемийн алкалоз <1 Гиперосмоляр кетоны <1 бус ком Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо Хоолны дуршил >10 Хатуу хоолны дэглэм баримтлах нэмэгдэх Дотор муухайрах, >10 бөөлжис цутгах Нарийн бүдүүн гэдэсний <1 далд цоорол Ходоодны шарх <1 Ходоодны шархны өгүүлэмжтэй өвчтөнд болгоомжтой хэрэглэх, сонгомол бус үйлдэлтэй ҮЭДБЭ-ийг хавсарч хэрэглэхгүй байх, сонгомол үйлдэлтэй ҮЭДБЭ хэрэглэх, шаардлагатай тохиолдол протоны шахуурга хориглогч эм хавсарч хэрэглэх Нойр булчирхайн <1 үрэвсэл Зүрх судасны эрхтэн тогтолцоо Гаж нөлөө

Артерийн гипертензи

1-10

Дислипидеми, атеросклероз Хаван Калийн ялгаралтын нэмэгдүүлэх Арьсны талаас Арьс нимгэрэх, язрал, тууралт Панникулит Сэтгэц мэдрэлийн Сэтгэцийн өөрчлөлт Гавлын дотоод даралт ихсэх Нүдний талаас Болорын арын капсулын бүдэгшил Нүдний даралт ихсэх өвчин Бусад Миопати Шархны эдгэрэлт удаашрах Халдварт өртөмтгий болох

1-10

Болгоомжтой хэрэглэх, артерийн даралт бууруулах эмчилгээг хийх Бүлэн үүсэх эрсдэлтэй болон зүрхний шиглээсээ өвдөж байсан өгүүлэмжтэй бол болгоомжтой хэрэглэх, статины бүлгийн эм хэрэглэх Зүрхний дутагдалтай өвчтөнд болгоомжтой хэрэглэх, давсны хэрэглээг багасгах Калийн хэрэглээг нэмэгдүүлэх

1-10 <1 1-10 <1

Өндөр тунгаар хэрэглэх үед илэрнэ

1-10 <1

1-10 >10 >10

Халдвараас сэргийлэх, дархлаажуулалт, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик хэрэглэх

Колхицин Тулайн дайрлагын үед дайрлагыг намдаах, тулайн дайрлагад дахин өртөхөөс сэргийлэх зорилгоор хийнэ. Тулайн дайрлагын үед - Эхлээд 1мг тунгаарууж, 1 цагийн дараа 0.5 мг тунгаар ууна. Үүнээс хойш 0.5мг тунгаар өдөрт 2 удааөдөр бүр хэрэглэнэ. 3-6 сарын хугацаанд үргэлжлүүлнэ. Дахилтаас сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх - Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ хийж байгаа, намжмал үед урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэж болно. Тофус үүсээгүй тохиолдолд: Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ зорилтот түвшинд хүрснээс хойш 3-6 сарын хугацаанд эсвэл шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ хийж байх эхний 3-6 сарын хугацаанд 0.5мг тунгаар өдөрт 1-2 удаа хэрэглэнэ. Нэг болон түүнээс олон тофустай тохиолдолд: Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ хийлгэж байгаа бөгөөд сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ зорилтот түвшинд хүрснээс хойш 6-12 сарын турш мөн тофусын хэмжээ багасах хүртэл 0.5мг тунгаар өдөрт 1-2 удаа үргэлжлүүлэн хэрэглэж болно. Колхицины гаж нөлөө - Хоол боловсруулах зам: дотор муухайрах, бөөлжис хүрэх, гэдсээр өвдөх, гүйлгэх - Бөөр шээсний зам: бөөрний үйл ажиллагаа алдагдах - Цусны талаас: цагаан эсийн тоо цөөрөх, агранулоциоз.

Эмийн сонголтод хувь хүний хүчин зүйлийн хамаарал болон эсрэг заалт: Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ):  ТШХ 60мл/мин/1.73 м2-аас бага байх  Гиперкалиеми  Ходоод арван хоёр хуруу гэдэсний шархлаа  Хяналт муутай АГ  Дунд болон хүнд, ээнэгшилгүй ЗАД  Элэгний цирроз  Засах боломжгүй эмийн харилцан үйлчлэл (цус бүлэгнэлтийн эсрэг эм хэрэглэдэг)  ҮЭДБЭ-д харшилтай  Удаан хугацаагаар ҮЭДБЭ хэрэглэхэд ХБ замын цус алдалт үүсэх эрсдэлтэй (48 цагаас дээш)  Ходоодны шарх болон ХБ замын цус алдаж байсан өгүүлэмжтэй  65-аас дээш настай  Аспирин болон глюкокортикойд хэрэглэдэг  Хэрвээ үйлчлүүлэгчид ҮЭДБЭ-тэй холбоотой ХБ замын эмгэг үүсэх эрсдэлтэй бол ПШХхавсарч хэрэглэнэ. Үрэвслийн эсрэг дааврын эм (ҮЭДЭ)/уухаар/:  ЧШХШ II  Глюкокортикойд эмэнд харшилтай  МЗ эмчилгээ хийлгэсэн, шарх бүрэн эдгээгүй  Халдвар хавсарсан  Антикоагулант эм хэрэглэж байгаа ҮЭДБЭ эсрэг заалттай хүнд хэрэглэнэ. Үений хөндийд тарих үрэвслийн эсрэг дааврын эм:  Хоёр болон түүнээс дээш үе өртсөн тохиолдолд  Онош хангалтгүй  Асептик үхжил  Диабеттай  Үений халдвар сэжиглэж байна зэрэг тохиолдлуудад үенд тарилга хийхээс зайлсхийнэ. Колхицин:  Өмнөнь колхицин хэрэглээд эрсдэл үүсэж байсан эсвэл харшилтай  Элэг болон бөөрний дутагдал  Элэгний цитохромын Р450 болон 3А4 ферментийн саатуулагч, эсвэл Ргликопротейн саатуулагч эмүүд хэрэглэсэн.  Тулайн дайрлага эхлээд 24-36 цаг өнгөрсөн тохиолдолд колхицин үр дүн муутай.  Антикоагулянт болон колхицин хэрэглэж байгаа үйлчлүүлэгчдэд ҮЭДБЭ хэрэглэхгүй.

Эмчилгээ эхлэхээс өмнө эмнэлзүйг үнэлэх заалт байгаа эсэх: Үүнд.

- Халдварын улмаас эмчилгээ хийлгэж байгаа -Халуурсан, бие зарайсан зэрэг системийн болон хэсэг газрын халдварын шинж тэмдэг байгаа эсэх -Тулайн дайрлага гэхэд эмнэлзүйн шинж тэмдэг өвөрмөц бус -Тулайн дайрлагаас илүүтэй бусад оношийн эмнэлзүйн илрэл тод байх Үгүй

Тийм Бусад эмнэлзүйн эмчийн зөвлөгөө авах

Үйлчлүүлэгчид хэрэглэх боломжтой болон өмнө нь үр дүнтэй байсан эмчилгээг эхэлнэ.

-Уухаар глюкокортикоид хэрэглэх -Уухаар ҮЭДБЭ хэрэглэх -Уухаар колхицин хэрэглэх -Шууд үений шингэний шинжилгээ хийж үнэлэн үенд глюкокортикойд тарилга хийх Тийм Эсрэг заалт болон хувь хүнийг харгалзан үзэж эмийг сонгоно Уухаар хэрэглэх глюкокортикойдууд эсрэг заалтгүй бол глюкокортикойдоор эмчилж болно.

Үгүй Эсрэг заалт болон хувь хүнийг харгалзан үзэж ҮЭДБЭ болон бусад эмийг сонгоно Уухаар хэрэглэх ҮЭДБЭ эсрэг заалтгүй бол ХБ замаас цус алдах эрсдэлтэй эсэхийг үнэлнэ. Тийм бол: ҮЭДБЭ болон PPI-аар эмчилнэ

Үгүй бол: ҮЭДБЭ-ээр эмчилнэ.

Уухаар хэрэглэх глюкокортикойд болон ҮЭДБЭ хэрэглэх боломжгүй бол бага тун бүхий колхицины эсрэг заалт болон эрсдлийг үнэлнэ. Тийм: Мэргэжлийн ревматологи эмчийн зөвөлгөөг авч судсаар глюкокортикоид хэрэглэх эсвэл өөр эмчилгээний хувилбарыг сонгоно. Үгүй: бага тун бүхий колхициноор эмчилнэ.

Алгоритм 5. Тулайн дайрлагын үеийн эмчилгээ.

Хувь хүний онцлог болон эрсдэлт хүчин зүйлээс хамааран ҮЭДБЭ сонгохдоо дараах алгоритмыг баримтална. ҮЭДБЭ ЗС, ХБЗ болон бөөрний эрсдлийн үнэлгээ

ТШХ хэвийн >60 мл/мин/1.73м2

ХБЗ эрсдэл өндөр

ХБЗ эрсдэл бага

Зүрх судасны эрсдэл өндөр

Зүрх судасны эрсдэл бага

Зүрх судасны эрсдэл өндөр

Бага тунтай целекоксиб

Целекоксиб

Бага тунтай целекоксиб + ППШХ

Напроксен + ППШХ

Дурын ҮЭДБЭ + ППШХ

ҮЭДБЭ ээс татгалзах

Алгоритм 6. Тулайн дайрлагын эмчилгээнд сонгох үеийн алгоритм.

Зүрх судасны эрсдэл бага

Целекоксиб + ППШХ

үед

ҮЭДБЭмийг

B.5.3.2.2. Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээний зорилтот түвшин:  <6 мг/дл (360 мкмоль/л)-ээс бага түвшинд хүргэнэ.  Архаг тулай, тофуст тулайн үед < 5 мг/дл ( 300 мкмоль/л).  Шээсний хүчлийн түвшинг 3 мг/дл дээс доош буулгахыг зөвлөхгүй. Дараах тохиолдлуудад шээсний хүчил бууруулах эмчилгээг заавал хийж эхэлнэ: - Нэг болон түүнээс олон тофустай - Рентген шинжилгээгээр тулайн шалтгаантай гэмтэл үүссэн бол - Хоёроос дээш жилийн хугацаанд тулайн дайрлага давтамжтай илэрсэн байх Дараах тохиолдлуудад хувь хүний биеийн байдлыг харгалзан үзэж шээсний хүчил бууруулах эмчилгээг хийж эхэлнэ: - Нэгээс дээш удаа тулайн дайрлаганд өртөж байсан гэхдээ хоёр жилийн хугацаанд дахилт өгөөгүй.

Анх удаа тулайн дайрлага өгсөн БАӨ 3 болон түүнээс дээш үе шаттай, сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ 9мг/дл-ээс их, эсвэл бөөрний чулуутай өвчтөнд. Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээний эсрэг заалт: - Анх удаа тулайн дайрлагад өртөж байгаа - Үений үрэвсэл ба тулайн шинж тэмдэггүй сийвэнгийн шээсний хүчил ихсэлт (сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ 6.8мг/дл-ээс их, тулайн дайрлага илрээгүй, арьсан доор тофусгүй) Ксантин оксидазын ингибитор Аллопуринол: Хоногт 100мг тунгаар эхэлнэ. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг дөрвөн долоо хоног тутамд шинжилж шээсний хүчлийн хэмжээг зорилтот түвшинд хүртэл 100мгаар нэмэгдүүлж болно. Хоногийн дээд тун 800мг/хоногт Хүснэгт 11. Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурдаас хамааралтай аллопуринолын тохируулсан тун -

Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд мл/мин

Зөвлөж буй тун хэмжээ ACR (FitzGerald 2020); Becker 2019; Stamp 2012; Vargas-Santos 2017.

a

>30 – 60

50 мг хоногт

>15 – 30

50 мг өнжөөд 1 удаа

5 – 15

50 мг долоо хоногт 2 удаа

<5

50 мгдолоохоногт 1 удаа

Фебуксостат: 40мг/хоногт тунгаар эхэлнэ. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг дөрвөн долоо хоног тутамд шинжилж шээсний хүчлийн хэмжээг зорилтот түвшинд хүртэл 80мг/өдөрт, 120мг/өдөрт хүртэл тунг нэмэгдүүлж болно. Бөөрний үйл ажиллагаа хөнгөн болон дунд түвшинд байгаа тохиолдолд тунгийн зохицуулалт хийх шаардлагагүй. Хүнд зэргийн алдагдалтай тохиолдолд (ТШХ 30мл/мин-аас бага) хамгийн их тун 40мг/өдөрт байна. Урикозурик эмүүд Пробенецид: 500 мг/өдөрт тунгаар эхэлнэ. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг дөрвөн долоо хоног тутамд шинжилж шээсний хүчлийн хэмжээг зорилтот түвшинд хүртэл дөрвөн долоо хоног тутамд 500мг-аар нэмэгдүүлж болно. Хоногийн дээд тун 2г/өдөр. Хэрвээ сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ зорилтот түвшинд хүрсэн, сүүлийн 6 сарын турш тулайн дайрлага өгөөгүй тохиолдолд 6 сар тутамд тунг 500мг-аар буулгана. ТШХ 30мл/мин-аас бага тохиолдолд хэрэглэхээс зайлсхийнэ. Сульфинпиразон: Өдөрт 50 мг тунгаар эхэлнэ. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг дөрвөн долоо хоног тутамд шинжилж шээсний хүчлийн хэмжээг зорилтот түвшинд хүртэл шаардлагатай тохиолдолд дөрвөн долоо хоног тутамд нэмэгдүүлж 100мг-200мг тунгаар өдөрт 3-4 удаа хэрэглэж болно. Хамгийн их тун 800мг/өдөр Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ хийх заалт бүхий үйлчлүүлэгчдэд дараах алгоритмыг ашиглан эмчилгээг эхэлнэ.

Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ

Нэгдүгээр сонголт: Аллопуринол өдөрт 50-100 мг-аар эхэлнэ.

4 долоо хоног тутамд сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг зорилтот түвшинд хүртэл 50-100 мг -аар нэмэгдүүлж болно. хамгийн их тун 900 мг/өдөр

Аллопуринолд тэсвэртэй эсвэл БҮА алдагдалтай хүнд: фебуксостат 80 мг/өдөрт хэрэглэнэ 4 долоо хоногийн дараа сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ зорилтот түвшинд хүрээгүй бол 120 мг/өдөр тунгаар хэрэглнэнэ.

Эмийн тунг нэмсэн ч гэсэн сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ зорилтот түвшинд хүрэхгүй байх: Фебуксостатыг 80 мг эсвэл 120 мг/өдөр тунгаар хэрэглэх эсвэл сулфинпиразон, пробенецид, бензомароноор солих эсвэл нэмж хэрэглэнэ. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг 4 долоо хоног тутамд хянаж тунг тохируулна.

Фебуксостат үр дүнгүй бол: Сулфинпиразон эсвэл пробенецидээр солино. Сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээг 4 долоо хоног тутамд хянаж тунг тохируулна.

Алгоритм 7. Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээний алгоритм.

Хүснэгт 12. Тулай өвчний үед хэрэглэх эмүүд, тэдгээрийн гаж нөлөө, эсрэг заалт эмийн харилцан үйлчлэл. Тун

Хэрэгл Гаж нөлөө Эсрэг заалт (ЭЗ)/Эмийн эх арга харилцан үйлчлэл (ЭХҮ) Ксантин оксидазын ингибитор Аллопурино 50Уухаар/ Түгээмэл: Тулайн ЭЗ: Азатиопирин, 6-MP, л 900 өдөрт дайрлага; арьсны тиофиллинд урьд нь мг нэг тууралт; дотор мэдрэгшсэн удаа муухайрах; үений ЭХҮ: Азатиопирин, 6-MP, өвдөлт; ЭҮА-ны тиофиллин, өөрчлөлт ампициллин/амоксацилл Ховор: Аллопуринолд ин, тиазид, варфарин, хэт мэдрэгших хам циклоспорин, АХФХ, шинж; цитопени дилантин, циклофосфамид, Урикозурик эмүүд Фебуксостат 40Уухаар/ Түгээмэл: Тулайн ЭЗ: Азатиопирин, 6-MP, 120 өдөрт дайрлага; арьсны тиофиллинд урьд нь мг нэг тууралт; дотор мэдрэгшсэн; ЭҮА-ны удаа муухайрах; үений хүнд хэлбэрийн өвдөлт; ЭҮА-ны алдагдал өөрчлөлт ЭХҮ: Азатиопирин, 6-MP, Ховор: Зүрх судасны тиофиллин системийн талаас (хамаарал нь тодорхой бус); цитопени Урикозурик Пробенецид 500Уухаар Түгээмэл: Тулайн ЭЗ: Урьд нь мэдрэгшсэн; 2000 /өдөрт 2 дайрлага; бөөрний бөөрний чулуу; ШХ мг удаа чулуу; тууралт; халуу ялгаралтын хэт ихсэл; дүүгэх; дотор бусад хорт хавдрын муухайрах; хоолны эмчилгээ хийлгээд Лесинурад 200 Уухаар/ дуршил алдагдах; удаагүй; цусны дүрст мг өдөрт бөөрний үйл элементүүд буурсан; нэг ажиллагаа алдагдах ходоодны цочмог удаа Ховор: Цитопени, шархлаатай; нефротик хам шинж, фенилбутазон/пиразолы Сульфинпи- 200анафилакси, нурууны н харшилтай бол разон 800 Уухаар/ өвдөлт (элэг сульфинпиразоныг мг өдөрт 2 хордуулах хэрэглэхгүй удаа бензброман эмийн ЭХҮ: гаж нөлөө ховор (пробенецид/сульфинпи бүртгэгддэг) разоны хувьд 50бензбромарон эсвэл Бензброма- 200 Уухаар/ лесинурад эмүүдээс рон мг өдөрт илүү олон эмтэй нэг харилцан үйлчлэлд удаа орно): аллопуринол, ҮЭДБЭ, салицлууд, пенициллин,

цефалоспорин, флюрхинолин, нитрофурантин, сульфаниламидууд, гепарин, дапсон, ацикловир, ганцикловир, зидовудин, алкохол, диазоксид, мекамиламин, пиразинамид, хавдрын эсрэг бэлдмэлүүд, имипенем, рифампин, клофибрат, дифиллин, диуретикууд, бензодиазипин, метотрексат, рибофлавин, тиофентал, силденафилb, амлодипинb, статинb, колхицинb; Уриказ Пеглитоказ

8 мгa

2 долоо хоногт нэг удаа судсаар

Түгээмэл: Тулайн дайрлага; харшлын урвал; анафилакси (∼7%); тарилгатай холбоотой хариу урвалууд (чонон хөрвөс, амьсгаадах, цээжээр хөндүүрлэх, загатнах) Ховор: ЗАД-ын сэдрэл (хамаарал нь тодорхой бус)

ЭЗ: Эмэнд харшилтай эсвэл үр дүнгүй болсон (сийвэнгийн ШХ > 6 мг/дл антипеглотинидын эсрэг бие үүссэнийг илтгэнэ)

В.5.3.3. ҮНЭЛГЭЭ БА ХЯНАЛТ Эмнэлзүйнболонлабораторийншинжилгээнийүзүүлэлтүүдийнсайжралаархянана. Эмийн эмчилгээний үр дүн болон гаж нөлөөг хянах зорилгоор дөрвөн долоо хоног тутамд сийвэнгийн шээсний хүчлийн хэмжээ, элэг болон бөөрний үйл ажиллагааг үнэлнэ. Гурван сар тутамд өөх тосны солилцооны үзүүлэлтүүдийг үнэлнэ. Эмийн эмчилгээ үр дүнтэй, гаж нөлөө илрэхгүй байгаа тохиолдолд цаашдаа гурван сар тутамд хяналт хийж болно. Хүснэгт 12. Тулай өвчний хяналт хийх хугацаа Шинжилгээ/ Хугацаа 4 долоо хоног тутам 3 сар тутам ШХ + АЛАТ + АСАТ + Креатинин + Амьдралын хэв маягийг үнэлэх + Зүрх судасны эрсдэлийг үнэлэх + Хэрэглэж буй эмийг үнэлэх + БНЛП + ИНЛП + ТГ + НХ +

АГУУЛГА 1. ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ 2. ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ 3. АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ 4. ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ 5. ОРШИЛ А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош А.2. Өвчний код А.3.Зааврын хэрэглэгчид А.4. Зааврынзорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1. Үндсэн ойлголт А.6.2. Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэг Б.2. Оношилгооны ерөнхийалгоритм Б.3. Эмчилгээний ерөнхий алгоритм Б.4.Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим B. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ B.1. Өвчний олон улсын 10-р ангилал B.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс B.3. Эрүүл мэндийн боловсрол B.4. Эрт илрүүлэг B.5. Эмгэг онош батлагдсан үеийн оношилгоо, эмчилгээ B.5.1.Зовуур, эмнэлзүйн шинж B.5.2.Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ B.5.2.1. Дурдатгал (анамнез) B.5.2.2. Бодитүзлэг B.5.2.3. Эрэмбэлэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур B.5.2.4. Лабораторийн шинжилгээ B.5.2.5. Багажийн шинжилгээ B.5.2.6. Оношилгооны шалгуур B.5.2.7. Ялган оношилгоо B.5.3. Эмчилгээ B.5.3.1.Эмийн бус эмчилгээ B.5.3.2. Эмийн эмчилгээ B.5.3.2.1. Тулайн дайрлагын үеийн эмчилгээ B.5.3.2.2. Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ В.5.3.3.Үнэлгээ ба хяналт ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ АД

Артерийн даралт

АГ АЛАТ АСАТ АРК БАӨ БНЛП БШДЗ ЗАД ИНЛП КТ МУНД НХ ПШХ РФ РЭЕХ СРТ УЭТХ ТГ ТШХ ҮХАШ ҮЭДБЭ ҮЭДЭ ХАШ ХБЗ ЦДШ ЦУУ ШФ ЧШХШ II ШХ cШХ DECT

Артерийн гипертензи Аланин аминотрансфераз Аспартат аминотрансфераз Америкийн ревматологийн коллеж Бөөрний архаг өвчин Бага нягттай липопротейд Бөөр шээс дамжуулах зам Зүрхний архаг дутагдал Их нягттай липопротейд Компьютер томографи Моноурат натрийн давс Нийт холестерол Протонышахуургынхориглогч Ревматойд фактор Ревматизмын эсрэг Европын хамтын холбоо Соронзонрезонансттомограф Улаанэсийнтунаххурд Триглицерид Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд Үений хэт авиан шинжилгээ Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм Үрэвслийн эсрэг дааврын эм Хэт авиан шинжилгээ Хоол боловсруулах зам Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ Ц-урвалжитуураг Шүлтлэг фосфатаз Чихрийн шижин хэв шинж II Шээсний хүчил Сийвэнгийн шээсний хүчил Хос эрчимт компьютер томографи(Dual energy tomography)

HLA MTP

Хүний цагаан эсийн антиген (Human leukocyte antigen) Өлмий яс болон шивнүүрүүдийн хоорондох (Metatarsaphalangeal)

computer

үе

ХҮСНЭГТИЙН ЖАГСААЛТ Хүснэгт 1. Хүснэгт 2. Хүснэгт 3. Хүснэгт 4. Хүснэгт 5. Хүснэгт 6. Хүснэгт 7. Хүснэгт 8. Хүснэгт 9. Хүснэгт 10. Хүснэгт 11. Хүснэгт 12.

Оношилгоонд шаардлагатай лабораторийн шинжилгээ Тулайн оношилгооны шалгуур (Америкийн Ревматологийн Коллеж, 1977 он) Тулайн оношилгооны шалгуур (Америкийн ревматологийн коллежРевматизмын эсрэгЕвропын хамтын Холбоо, 2015 он) Тулайн артритын ялган оношилгоо Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмүүд Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн гаж нөлөө ҮЭДЭ-ийн 5 мг преднизолонтой дүйцэх тун Үений хөндийд тарих үрэвслийн эсрэг дааврын эмийн тун хэмжээ Үенийангилал (үений хэмжээгээр) Үрэвслийн эсрэг дааврын эмийн гаж нөлөө Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурдаас хамааран аллопуринолын тохируулсан тун Тулай өвчний үед хэрэглэх эмүүд, тэдгээрийн гаж нөлөө, эсрэг заалт эмийн харилцан үйлчлэл.

АЛГОРИТМИЙН ЖАГСААЛТ Алгоритм1. Тулай өвчний оношилгоо Алгоритм 2. Тулай өвчний эмчилгээ Алгоритм3. Тулай өвчний эрт илрүүлэг Алгоритм4. Тулайн дайрлагын оношилгоо Алгоритм5. Шээсний хүчил бууруулах эмчилгээ Алгоритм6. Тулайн дайрлагын үеийнүрэвслийн эсрэг дааврын бус эмийн эмчилгээ ЗУРГИЙН ЖАГСААЛТ Зураг 1.

Тулайн үений үрэвслийн рентген

Зураг 2.

Тулайн үений үрэвсэл үений хэт авиан шинжилгээнд харагдах байдал Үений хэт авиан шинжилгээнд тофус харагдах байдал Моноурат натрийн давс электрон микроскопоор харагдах байдал

Зураг 3. Зураг 4.

НОМ ЗҮЙ 1. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.

2. Diagnosis of acute gout: a clinical practice guideline from the American college of physicians 3. Cole BJ, Schumacher HR Jr. Injectable corticosteroids in modern practice. J Am AcadOrthop Surg 2005; 13:37.

4. US Food & Drug Administration. Drugs@FDA: FDA Approved Drug Products.

Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Accessed on September 4, 2019).

5. Dehlin, M., Jacobsson, L. & Roddy, E. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat Rev Rheumatol 16, 380–390 (2020). Https://doi.org/10.1038/s41584-020-0441-1 prevalence

6. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 67, No. 10, October 2015, pp 2557–2568 DOI 10.1002/art.39254 2015 Gout Classification Criteria An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative 7. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout 8. Michelle Hui, Alison Carr, Stewart Cameron, Graham Davenport, Michael Doherty, Harry Forrester, Wendy Jenkins, Kelsey M. Jordan, Christian D. Mallen, Thomas M. Mcdonald, George Nuki, Anthony Pywell, Weiya Zhang, Edward Roddy, for the British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group, The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Rheumatology, Volume 56, Issue 7, July 2017, Pages e1– e20, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex156 9. Ottaviani S, Richette P, Allard A, Ora J, Bardin T. Ultrasonography in gout: a casecontrol study. Clin Exp Rheumatol. 2012 Jul-Aug;30(4):499-504. Epub 2012 Aug 29. PMID: 22512867.

10. Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29–42. Doi:10.1136/annrheumdis2016-209707 11. MCCARTY DJ, HOLLANDER JL. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid. Ann Intern Med. 1961 Mar;54:452-60. Doi: 10.7326/0003-4819-54-3-452.

PMID: 13773775.

12. Choi, Hyon K A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout, Current Opinion in Rheumatology: March 2010 - Volume 22 - Issue 2 - p 165172 doi: 10.1097/BOR.0b013e328335ef38 13. Punzi L, Oliviero F. Arthrocentesis and synovial fluid analysis in clinical practice: value of sonography in difficult cases. Ann N Y Acad Sci. 2009 Feb;1154:152-8.

Doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04389.x. PMID: 19250236.

14. Mayer, Michael D.; Khosravan, Reza*; Vernillet, Laurent; Wu, Jing-Tao; JosephRidge, Nancy; Mulford, Darcy J. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Febuxostat, a New Non-purine Selective Inhibitor of Xanthine Oxidase in Subjects with Renal Impairment, American Journal of Therapeutics: January-February 2005Volume 12 - Issue 1 - p 22-34 15. Sivera F., Andres M., Carmona L., et al. Multinational evidence based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann. Rheum. Dis. 2014; N 73(2): 328 - 35.

16. Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома "пробойника при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита. Науч.-практ. ревматология. 2003; (2): 222 - 231.

17. Lim S.Y. et al. Risk for septic arthritis was increased in adults with incident diagnosis of gout.

Ann. Intern. Med. 2015; 163 (12): JC12. (https://elibrary.ru/contents.asp?issueid=1838606&selid=29381428) 18. 32. Yu K.H., Luo S.F., Liou L.B., Wu Y.J.J., Tsai W.P., Chen J.Y., Ho H.H. Concomitant septic and gouty arthritis - an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003; (42): 1062 - 1066.

19. Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, Andrews T, et al EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to highdose glucocorticoid therapy in rheumatic diseasesAnn Rheum Dis. 2013 Dec;72(12):1905-13. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203249.

20. А. Е. Каратеев, Е. Л. Насонов, Н. Н. Яхно, В. Т. Ивашкин, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-1-4-23 21. Насонов Е.Л. Российскиеклиническиерекомендации. Ревматология .Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 год, ISBN 978-5-9704-4261-6 22. Kok Yuen Ho 1, Mary S Cardosa 2, Sumapa Chaiamnuay 3, Rudy Hidayat et al Practice Advisory on the Appropriate Use of NSAIDs in Primary Care 2020 Aug 3;13:1925-1939. doi: 10.2147/JPR.S247781. eCollection 2020. Хүснэгт 23. Бадокин, В. В. Ревматология. Клинические лекции / под ред. проф. В. В. Бадокина - Москва : Литтерра, 2014. - 592 с.

24. Д. Зулгэрэл, Д. Тунгалаг, Ревматологи сурах бичиг, Улаанбаатар хот, Соёмбо принтинг, 2016 он.

Заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс, хаяг Нэрс Албан тушаал 1. Д.Зулгэрэл

5. Э.Байгалмаа 6. Ц.Ариунзаяа

Ажлын хэсгийн ахлагч, АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн эрхлэгч, ЭМЯ-ны дотрын анагаахын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, МРН-ийн тэргүүн АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Ревматологийн тэнхимийн багш АУ-ны доктор, Интермед эмнэлэгийн бөөр судлалын. АУ-нымагистр, ТТАХНЭ-ийн ревматологч эмч

7. Н.Дэмчигмаа

АШУҮИС-ийн МЯЭ-ийн дотрын эмч

8. Б.Алтанзул

АУ-ны магистр, АШУҮИС-ийн МДИ-ийн дотрын резидент эмч

2. Д.Цолмон 3. Д.Нандин-Эрдэнэ 4. З. Дэвшил

43242

43253

43259

44406 44407

45341 45342 45391 45392

Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, Дурангийн хэтавиан хяналтын дор целиак сүлжээнд нейролиз хийх, стеотактик бай туяа эмчилгээний хошууг байршуулах (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Стомагаар бүдүүн гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Стомагаар бүдүүн гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Сигмойд гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээний хамт Сигмойд гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах Бүдүүн гэдэс уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Бүдүүн гэдэс уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн

А.3 Хэрэглэгчид Лавлагаа шатлалын төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлгийн гастроэнтерологи, дуран, хавдар судлаач, мэс засал, дотрын эмч, өрхийн эмч, эмгэг судлалын эмч, резидент болон олгох суралцагч эмч нар, эмнэлгийн мэргэжилтэн А.4 Зааврын зорилго, зорилт А.4.1 Зорилго Лавлагаа шатлалын төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлгийн гастроэнтерологи, дуран, хавдар судлалын эмнэлзүйн үйл ажиллагаанд хоол боловсруулах замын салстын болон салстын доорх үүсгэврийг тодруулах, цөс нойр булчирхайн эмгэгүүдийг ялган оношилох, эд эсийн шинжилгээ авах, эмчилгээний ажилбарууд хийх оношилгоо, эмчилгээний мэдлэг арга зүйгээр хангахад оршино. А.4.2 Зорилт  Хоол боловсруулах замын салстын эмгэгийг ялган оношилох, эрт үеийн хорт хавдрын нэвчилтийг тодорхойлох, хянах  Хоол боловсруулах замын салстын доорх хавдрын бүтцийг тогтоох, давхрагын гарлыг тогтоох, ялган оношилох, хянах

 Хоол боловсруулах замын тунгалгын булчирхайн хавдрын )лимфома) үе шатыг тогтоох ,эмчилгээг шийдэх  Нойр булчирхайн архаг үрэвслийг оношилох, үрэвслийн зэргийг тогтоох  Нойр булчирхайн голомтот өөрчлөлт (хортой ба хоргүй уйланхайт хавдар) ялган оношилох, үе шатыг тогтоох, эд, эсийн шинжилгээ авах, эмчилгээний шийдэл гаргах  Цөсний замын эмгэгүүдийг оношилох, ялган оношилох шаардлагатай тохиолдолд эд, эсийн шинжилгээ авах  Бөөрний дээд булчирхайн голомтууд ялган оношилох, эд, эсийн шинжилгээ авах  Шулуун гэдэсний голомтууд ялган оношилох, үе шатыг тогтоох, хянах  Улаан хоолойн орчмын голтын үүсгэврүүдийг ялган оношилох, эд, эсийн шинжилгээ авах  Хөхлөгийн голомтыг ялган оношилох  Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр үүдэн венийн даралтыг үнэлэх , хураагуур судасны байдал болон нэвтэрсэн венийг гарлыг тодорхойлох  Дурангийн хэт авиан ажилбарууд A.5 Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт EUS Endoscopic Ultrasound EUS-FNA EUS-Guided Fine Needle Aspiration EUS-FNB EUS-Guided Fine Needle Biopsy ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiography IPMN Intraductal papillary mucinous neoplasm SCN Serous cystic neoplasm MCN Mucinous cystic neoplasm SPN Solid pseudopapillary neoplasm MRI Magnetic resonance imaging MPD Main pancreatic duct GIST Gastrointestinal stromal tumor

Дурангийн хэт авиан шинжилгээ Дурангийн хэт авиан хяналтын доор эсийн шинжилгээний сорьц авах Дурангийн хэт авиан хяналтын доор эдийн шинжилгээний сорьц авах Дурангаар цөс нойр булчирхайн суваг сэтгүүрдэн тодруулах Цоргон доторх муцинт хөхлөг хавдар Уйланхайт серозон хавдар Уйланхайт муцинт хавдар Эдэрхэг хуурамч хөхлөгт хавдар Соронзон резонанс томографи Нойр булчирхайн ерөнхий суваг Хоол боловсруулах эрхтний стромал хавдар

А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1 Үндсэн ойлголт Дурангийн хэт авиа (Endoscopic Ultrasound- EUS) нь хэт авиан үүсгэн бүртгэгч бүхий дурангийн тусламжтайгаар хоол боловсруулах замын салстын болон салстын доорх үүсгэврийг тодруулах, цөс нойр булчирхайн эмгэгүүдийг ялган оношилох, эд эсийн шинжилгээ авах болон эмчилгээний ажилбарууд хийдэг оношилгоо, эмчилгээний арга юм. Хоол боловсруулах замын дуран болон хэт авиаг хослуулсан шинжилгээг 1980 оноос анагаах ухаанд хэрэглэж эхэлсэн. 1990 оноос дуран - хэт авиан шугаман

зүслэг нэвтэрснээр эд эсийн шинжилгээ авч, оношилгооны чадамж эрс сайжран, улмаар эмчилгээний ажилбарууд хийгдэж, оношилгоо эмчилгээний заалтууд өргөжин тэлж, дурангийн хэт авиа нь нэн шинэ дэвшилтэт оношилгоо, эмчилгээний арга болж байна. Тус шинжилгээ, эмчилгээ нь ажилбарыг гүйцэтгэх эмчээс хэт авиан шинжилгээний ур чадвараас гадна хоол боловсруулах замын дурангийн ахисан түвшний ур чадвар буюу цөс нойр булчирхай сэтгүүрдэн тодруулах (ERCP) шинжилгээ хийх ур чадварыг давхар шаарддаг юм. Энэхүү оношилгоо, эмчилгээний дэвшилтэт технологийг манай улсад 2019 оноос хоол боловсруулах ба дурангийн эмнэлзүйн салбарт нэвтрүүлсэн, эдүгээ Интермед эмнэлэгт дурангийн хэт авиа шинжилгээний 300 орчим тохиолдол, дурангийн хэт авиан хяналтанд эд эсийн шинжилгээ авах болон бусад ажилбарууд 50 орчим тохиолдол хийгджээ. А.6.2 Тавилан / Хүндрэл Дурангийн хэт авиан шинжилгээ нь харьцангуй аюул багатай боловч тухайн эмчлүүлэгч болон эмгэгийн онцлогтой холбоотойгоор хүндрэл тохиолдож болдог. Дурангийн хэт авиан шинжилгээний явцад маш ховор тохиолдолд эрхтэний цоорол (0.03%), аспираци, халдвар (6%) болон тайвшруулалттай холбоотой хүндрэлүүд тохиолдох ба хүндрэлийн тохиолдлын хувь нь хоол боловсруулах дээд болон доод замын дурангийн шинжилгээний үед тохиолдох давтамжтай адил байдаг. Дурангийн хэт авиан хяналтын дор эд эсийн шинжилгээ авах нь хүндрэл харьцангуй өндөр, тухайлбал халдвар (6%), цус алдах (0.5%), өвдөлт, цөсний замын хатгалтын үед хэвлийн гялтангийн үрэвсэл, цөсний замын үрэвсэл, нойр булчирхайд хатгалтын үед нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл (0.26% -2%), хавдраас эд авсан тохиолдолд зүү дагаж хавдар тархах (0.003% -0.009%) болон тайвшруулалттай холбоотой хүндрэлүүд гарч болзошгүй. Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Эрт илрүүлгийн дэс дараалал Б.1 Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Анхан болон лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллага, төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлгүүдэд эрүүл мэндийн урьдчилан сэргийлэх, эмнэлгийн үзлэг шинжилгээний явцад илэрсэн хоол боловсруулах замын салстын болон салстын доорх үүсгэвэр болон цөс нойр булчирхайн эмгэгүүдийг ялган оношилох, эмчлэх зорилгоор дурангийн хэт авиан шинжилгээ, эмчилгээнд илгээнэ. Б.2 Лабораторийн ба багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм

Алгоритм 1. Хоол боловсруулах замын салстын доорх үүсгэврүүдийг ялган оношилох, авах арга хэмжээний ерөнхий зарчим

.

Алгоритм 2. Хоол боловсруулах замын дурангийн шинжилгээ ба ажилбарын өмнө ба дараа антиагрегант, антикоагулянт эм бэлдмэлийн хэрэглээг зохицуулах нь

Бага эрсдэлт ажилбар

Өндөр эрсдэлт ажилбар

  

        

Оношилгооны ажилбар +/- биопси Цөс нойр булчирхайн тэлэгч Ургацаг авахгүй хийх энтероскопи

Варфарин

Варфарин үргэлжлүүлэх Дурангийн шинжилгээ хийлгэхээс 7 хоногийн өмнө INR үзэх -Хэрэв эмчилгээний тундаа байвал үргэлжлүүлэх -Хэрэв INR эмчилгээний хяүгаараас хэтэрсэн эсвэл 5-аас их бол INRийг эмчилгээний хэмжээнд

Шууд антикоагулянт    

Дабигатран Ривороксабан Аликсабан Едоксабан

Ургацаг авах ERCP сфинктертоми Ампулэктоми EMR/ESO Нарийсал тэлэх Судасны өргөслийн эмчилгээ PEG EUS-FNA Улаан хоолой, нарийн бүдүүн гэдэсний тэлэгч тавих

Варфарин Ажилбар хийх өглөө хавсарсан шууд антикоагулянт уулгахгүй байх

Эрсдэл багатай нөхцөл: *Аортод байрласан хиймэл металл зүрхний хавхлага *Ксенограф зүрхний хавхлага Хавхлагын эмгэггүй тосгуурын жирвэгнээ, венийн судасны тромб эмболизмын дараах 3 сараас бага *Тромбофили хам шинж (цус судлалын эмчтэй хамтарч ажиллах)

Дуран хийхээс 5 хоногийн өмнө Варфарин зогсоох: *INR-г ажилбарын өмнө үзэж 1,5-аас бага байлгах *Ажилбар хийгдсэн өдрийн оройноос Варфарин энгийн тунгаар эхлэх *7 хоногийн дараа бүлэгнэлт хянах

   

Өндөр эрсдэлтэй нөхцөл: *2 хавтаст хавхлагын байрлал дах хиймэл металл зүрхний хавхлага *Хиймэл хавхлага, тосгуурын жирвэгнээ

хавтаст хавхлагын нарийсал *Венийн судасны тромб эмболизмын дараах 3-аас бага сар *Тосгуурын

Шууд уух антикоагулянт

жирвэгнээ,

2

Дуран хийхээс 5 хоногийн өмнө Варфарин зогсоох: *Варфариныг зогсоосноос 2 хоногийн дараа өндөр молекулт Гепарин эхлэх *Ажилбараас 24 цагийн өмнө өндөр молекулт гепарин хэрэглэх *Ажилбар хийгдсэн өдрийн ойроноос Варфарин энгийн тунгаар эхлэх *Өндөр молекулт Гепариныг INR хэвийн

Дабигатран Ривороксабан Апиксан Едоксан

Ажилбар хийхээс 48 цагийн өмнө сүүлийн тунг хэрэглэсэн байх *CrCl (eGFR) 30-50 мл/мин үед Дабигатранийг ажилбарын хйихээс 72 цагийн өмнө уух *Бөөрний үйл ажиллагаа хурдацтай өөрчлөлт бүхий эмчлүүлэгчид цус судлалын эмчийн зөвлөгөөг авах

Эх сурвалж: Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines Б.3 Үйлчлүүлэгчийн дараагийн шатны эмнэлэгт илгээх зарчим Анхан болон лавлагаа шатлалын эмнэлгүүдэд эрүүл мэндийн урьдчилан сэргийлэх болон эмнэлгийн үзлэг шинжилгээнд хамрагдсан иргэдэд хоол боловсруулах замын салстын болон салстын доорх үүсгэвэр оношлогдох, цөс нойр булчирхайн эмгэгүүд илэрч ялган оношилох шаардлага гарсан тохиолдолд лавлагаа шатлалын төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлгийн гастроэнтерологи, дуран, хавдар болон мэс заслын мэргэжлийн эмчид илгээж дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийлгэх эсэх, цаашдын оношилгоо болон эмчилгээний шийдвэр гаргана. В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ АРГАЧЛАЛ В.1 Үйлдлийн олон улсын 9-р ангиллын код 42.29 44.19 52.19 51.19 52.11 42.14 44.14 45.14

Other diagnostic procedures on esophagus Other diagnostic procedures on stomach Other diagnostic procedures on pancreas Other diagnostic procedures on biliary tract Closed (aspiration) (needle) (percutaneous) biopsy of pancreas Closed [endoscopic] biopsy of esophagus Closed [endoscopic] biopsy of stomach Closed [endoscopic] biopsy of small intestine.

АНУ-ын Эрүүл мэндийн холбооны орчин үеийн үйлдлийн нэршилд (CPT - Current Procedural Terminology, American Medical Association) код бүртгэлтэй ажээ. Хоол боловсруулах замын дурангийн хэт авиан шинжилгээний CPT кодууд: CPT код 43231 43232 43237

43238

43240

43242

Тайлбар Улаан хоолойн уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээний хамт Улаан хоолойн уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэс болон ойролцоох эрхтэн) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэс болон ойролцоох эрхтэн) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэтавиан хяналтын дор нойр булчирхайн хуурамч уйланхай, буглаанд урсгуур тавих Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ

43253

43259

44406 44407

45341 45342 45391 45392

авах (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, Дурангийн хэтавиан хяналтын дор целиак сүлжээнд нейролиз хийх, стеотактик бай туяа эмчилгээний хошууг байршуулах (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэсний уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ (улаан хоолой, ходоод, дээд гэдэснээс гадна мэс заслын дараах ходоод болон анастомозоос дисталь хэсгийн нарийн гэдэс) Стомагаар бүдүүн гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Стомагаар бүдүүн гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Сигмойд гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээний хамт Сигмойд гэдэс дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах Бүдүүн гэдэс уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан шинжилгээ, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн Бүдүүн гэдэс уян дурангаар дурандах, дурангийн хэт авиан хяналтанд хананаас эсвэл хана нэвтэлж эд/эсийн шинжилгээ авах, сигмойд, уруудах, хөндлөн, өгсөх болон мухар гэдэс, ойролцоох эрхтэн

В.2 Эрсдэлт хүчин зүйлс Дурангийн хэт авиан ажилбартай холбоотой эрсдэлт хүчин зүйлс  Эмчийн туршлага бага  Улаан хоолойн эрсдэлт хүчин зүйлс o Улаан хоолойн хавдар o EUS хийхээс өмнөх улаан хоолойн нарийслыг тэлэх o Өндөр настай эмчлүүлэгч o Том хэмжээний хүзүүний шохойжилт, яс ургалттай  Дээд гэдэсний эрсдэлт хүчин зүйлс o Цүлхэн o Нарийсал, нойр булчирхайн толгойн хавдар  Хүлээсэн болон сэжиглэсэн онош тодрохгүй байх  Нэмэлт шинжилгээ авах шаардлага гарах В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол  Ходоод улаан хоолойн хавдрын өндөр тархалтын улмаас 40 өөс дээш насанд хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээг 2 жил тутам хийлгэж байх  Шалтгаангүй турах, цус алдах зэрэг сэрүүлэг шинжүүд илэрсэн тохиолдолд хоол боловсруулах замын дурангийн шинжилгээ хийлгэх  Хоол боловсруулах эрхтэний эмгэгийг илтгэх зовиур, шинж тэмдэг илэрвэл хоол боловсруулах эмгэг судлалын мэргэшсэн эмчид эрт хандах, зөвлөгөө авах

 

Салстын доорх үүсгэвэр илэрвэл эмчийн зөвлөмжийн дагуу шаардлагатай эмчилгээ болон хяналтыг тодорхой давтамжтайгаар хийлгэх. Эд эсийн шинжилгээний дараа шинэ зовиур илэрвэл эмчлэгч эмчид яаралтай хандах

В.4 Эрт илрүүлэг В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах  40-с дээш насанд хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээг хүн бүрт хийх, хувь хүнд тохирсон хорт хавдрын эрсдлийг үнэлж цаашдын хяналтын шинжилгээний хугацааг товлох  45-с дээш насанд хоол боловсруулах доод замын дурангийн шинжилгээг хийлгэж илрэх өөрчлөлтөөс хамаарч цаашдын хяналтын шинжилгээг товлох  Эмгэг өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд төрөлжсөн мэргэшлийн эмчид аль болох эрт илгээх В.4.2 Зорилтот бүлэг Багажийн шинжилгээгээр хоол боловсруулах замын салс болон салстын доорх эмгэг эсвэл ханын ойролцоох өөрчлөлт болон цөс нойр булчирхайн голомтот өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд нарийн мэргэжлийн эмчийн заалтаар оношийг нарийвчлан тодруулах зорилгоор дурангийн хэт авиан шинжилгээг хийнэ. Дурангийн хэт авиан шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хийхгүй. В.4.3 Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө  Багажийн шинжилгээгээр хоол боловсруулах замын салст болон салстын доорх эмгэг эсвэл ханын ойролцоох өөрчлөлт болон цөс нойр булчирхайн голомтот өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийлгэхийг эмчлүүлэгчид зөвлөх  Дурангийн хэт авиан шинжилгээ болон дурангийн хэт авиан хяналтан дор эд эсийн шинжилгээ авах, ажилбар хийлгэх заалттай өвчтөнд энэхүү шинжилгээний ач холбогдол, явц, орлуулж болох шинжилгээ, эмчилгээний аргуудыг танилцуулах  Дурангийн ажилбарын үед тохиолдож болох хүндрэл эрсдэлийг танилцуулах В.4.4 Эрт илрүүлэг хийх арга техник Өрх болон сумын эрүүл мэндийн төв, аймаг дүүргийн нэгдсэн болон төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлгүүдэд эрүүл мэндийн болон урьдчилан сэргийлэх үзлэг, оношилгоо шинжилгээгээр хоол боловсруулах эрхтэний эмгэгийг илрүүлж, хорт хавдрыг эрт илрүүлэх дурангийн шинжилгээнд илгээнэ. В.4.5 Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах арга зүй  Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг илэрсэн өвчтөнийг лавлагаа шатлалын аймаг, дүүргийн болон төрөлжсөн эмнэлгийн хавдрын, мэс заслын, дотрын болон хоол боловсруулах эрхтэн судлалын эмч хянаж эмчлэх  Илэрсэн эмгэг оношийн дагуу товлолт шинжилгээ, дуранг төлөвлөж, хянах

В.5. ДУРАНГИЙН ХЭТ АВИАН ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭ В.5.1 Ажилбарын өмнөх бэлтгэл В.5.1.1 Зовиур, эмнэл зүйн шинж Хоол боловсруулах замын салст болон салстын доорх өөрчлөлтүүд:  Ихэнх тохиолдолд зовиур, шинж тэмдэг илрэхгүй ба дурангийн шинжилгээний явцад санамсаргүй байдлаар оношлогддог.  Гэдэс цанхайх дүүрэх, аюулхайд өвдөх  Хэмжээ томорсон тохиолдолд аюулхай, хэвлийгээр өвдөх, горойх, цусаар бөөлжих, хоолны дуршил муудах, өтгөн хар гарах зэрэг шинж тэмдгээр илэрч болно Цөс нойр булчирхайн эмгэгийн үед өвчний явц, байршилаас хамаарч шинж тэмдэг илэрнэ:  Шарлах  Хоолны дуршил муудах  Хоолны шингэц муудах  Хэвлийгээр өвдөх цөсний замын тохиолдолд ихэвчлэн баруун хавирганы нум дагаж, нойр булчирхайн эмгэгүүдийн үед аюулхай эсвэл хэвлийн баруун болон зүүн хавирганы нум дагаж ороох байдлаар өвдөж болно.  Өтгөний өнгө цагаан, цайвар болох В.5.1.2 Ерөнхий болон бодит үзлэг Дурдатгал (анамнез)  Зовиур шинж тэмдэг илэрсэн хугацаа, нөлөөлсөн хүчин зүйлс байгаа эсэх  Эмгэг өөрчлөлтийг хэрхэн илрүүлсэн тухай  Хийгдсэн эмчилгээ  Удамшил, хорт зуршил, амьдралын болон ажлын нөхцөл, хооллолтыг тодруулах  Халдвараар өвдсөн эсэх  Мэс засал хийлгэсэн эсэх  Ойрын хугацаанд цус бүлэгнэлтэд нөлөөлдөг эм уусан эсэх  Цус алдамхай өгүүлэмж байгаа эсэх  Эм бэлдмэл, хоол хүнсний, ахуйн харшил байгаа эсэх Бодит үзлэг  Харж ажиглах: ерөнхий үзлэг, арьс салстын байдал, эмгэг тууралт байгаа эсэх,  Хэвлийг тэмтрэн үнэлэх,  Хэвлийг чагнан үнэлэх В.5.1.3 Эрэмблэн ангилал, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур Хоол боловсруулах замын цус алдалттай эсвэл цөс, нойр булчирхайн сувгийн саадтай, үрэвслийн өөрчлөлттэй тохиолдолд шаардлагатай шинжилгээг яаралтай хийж, эд/эсийн шинжилгээний дүгнэлт оношийг тогтоон, эмгэг жамын эмчилгээг яаралтай шийднэ.

В.5.1.4 Лабораторийн шинжилгээ - ажилбарын өмнөх Дурангийн хэв авиан хяналтан дор эд/эсийн шинжилгээ авах, ажилбар хийгдэх тохиолдолд нэмэлт шинжилгээг бүрдүүлнэ (Хүснэгт 1). Хүснэгт 1. Дурангийн хэт авиан хяналтан дор эд/эсийн шинжилгээ авахын өмнө хийгдэх лабораторийн шинжилгээ № Зайлшгүй хийгдэх шинжилгээ Тавигдах шаардлага 1 2 3

ЦЕШ Коагулограмм Цусны бүлэг, резус хүчин зүйл

4 №

Серолог Нэмэлтээр хийгдэх шинжилгээ

5 6

Хавдрын маркер Биохими

Гемоглобин > 90 г/л, Тромбоцит > 50х109 Цусны бүлэгнэлтийн алдагдалгүй (INR > 1.5) Лабораторийн шинжилгээний баталгаат бичигтэй байх HBsAg, HCV Ab, HIV Ab сөрөг байх Альфа-FP, CEA, CA 19-9, CA 125 CA72-4 г.м Креатинин, AЛАТ, АСАТ, амилаза, липаза, альбумин, электролит (кали, натри, кальци)

В.5.1.5 Багажийн шинжилгээ – ажилбарын өмнөх Эмгэг өөрчлөлтийг дүрс оношилгооны шинжилгээгээр нотолсон байх. (Хүснэгт 2) Хүснэгт 2. Дурангийн хэт авиан шинжилгээний өмнө хийгдэх багажийн шинжилгээ 1 Хэвлийн тодосгогчтой KТГ эсвэл MRI 2 Хэвлийн хөндийн хэт авиан шинжилгээ 3 Ходоодны ба/эсвэл бүдүүн гэдэсний дуран 4 Цээжний рентген зураг эсвэл харалт B.5.1.6 Өвчтөнөөс ажилбарын зөвшөөрөл авах тухай Дурангийн хэт авиан шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хийхгүй, зөвхөн онош нарийвчлан тодруулахад хэрэглэнэ. Эмчлэгч эмч болон эмч нарын зөвлөгөөнөөр дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийх шийдвэр гарсаны дараа өвчтөн, түүний асран хамгаалагч нарт тухайн оношилгоо, эмчилгээний ач холбогдол, хийгдэх ажилбарын явц, гарч болох хүндрэл, авах арга хэмжээ болон оношилгооны магадлалыг тайлбарлаж бичгээр зөвшөөрөл авна. (Алгоритм 1). Дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийхийг өвчтөн болон түүний асран хамгаалагч зөвшөөрвөл зөвшөөрлийн хуудас (Хавсралт 1) болон ЭМЯ-ны сайдын 446 тоот тушаалын аминд эрсдэлтэй ажилбарын хуудаст (Хавсралт 2) гарын үсэг зуруулан, өвчний түүхэнд хавсаргана. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийлгэхийг өвчтөн, түүний асран хамгаалагч татгалзвал гарын үсэг зуруулан өвчний түүхэнд хавсаргана (Хавсралт 3). В.5.2. ДУРАНГИЙН ХЭТ АВИАН ШИНЖИЛГЭЭ - EUS B.5.2.1 Өвчтөн илгээх шалгуур Хоол боловсруулах эрхтэн судлал, дотор, хавдар болон мэс заслын эмч дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай өвчтөнийг үнэлж туйлын болон харьцангуй эсрэг заалтгүй үед өвчтөн, түүний асран хамгаалагч зөвшөөрсөн бол

шаардлагатай зөвшөөрлийн хуудсыг бөглөсний дараа хоол боловсруулах эрхтэн судлалын эмч дурангийн хэт авиан шинжилгээг хийнэ. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ хийх заалт  Хоол боловсруулах замын салстын эмгэгийн оношилгоо o Хоол боловсруулах замын салстын эрт үеийн хорт хавдрын нэвчилтийг тодорхойлох, эмчилгээний шийдвэр гаргах, хянах o Ходоодны салстын ханын зузаарлыг ялган оношилох ( жишээ нь: нэвчдэст хавдар, тунгалгийн булчирхай, үсэрхийлэл, эозинофилийн гастроэнтерит, Золингер-эллисон синдром, сүрьеэ, амилоидоз).  Хоол боловсруулах замын салстын доорх хавдрын бүтцийг тогтоох, давхрагын гарлыг тогтоох, ялган оношилох, хянах  Хоол боловсруулах замын нит ача уйт ричлунаайт ааагнут үе шатыг тогтоох, эмчилгээний шийдэл гаргах  Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн оношилох, үрэвслийн зэргийг тогтоох  Нойр булчирхайн голомтот өөрчлөлтийг ялган оношилох, үе шатыг тогтоох, эд, эсийн шинжилгээ авах, эмчилгээний шийдэл гаргах  Нойр булчирхайн уйланхайт хавдрыг (хортой болон хоргүй) ялган оношилох, эд, эсийн шинжилгээ авах  Цөсний замын эмгэгүүдийг оношилох, ялган оношилох шаардлагатай тохиолдолд эд, эсийн шинжилгээ авах o Цөсний сувгийн чулуу оношилох o Цөсний замын хавдрууд оношилох эд, эсийн шинжилгээ авах  Бөөрний дээд булчирхайн голомтууд ялган оношилох, эд, эсийн шинжилгээ авах  Шулуун гэдэсний голомтууд ялган оношилох  Улаан хоолойн орчмын голтын үүсгэврүүдийг ялган оношилох, эд, эсийн шинжилгээ авах  Хөхлөгийн голомтыг ялган оношилох  Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр үүдэн венийн даралтыг үнэлэх Дурангийн хэт авиан шинжилгээний эсрэг заалт Оношилгооны зорилгоор хийгдэж буй дурангийн хэт авиан шинжилгээ нь харьцангуй аюул багатай шинжилгээ юм. Туйлын эсрэг заалт - Тайвшруулалт хийх эсрэг заалттай Харьцангуй эсрэг заалт - Эхний үнэлгээний шинжилгээ хийгдээгүй шинээр оношлогдсон хавдартай эмчлүүлэгч - Анатомийн бүтцийн өөрчлөлт бүхий эмчлүүлэгч - Цус бүлэгнэлтийн эмгэгтэй, ялтас эсийн тоо бага (<50000) Хэрэв өвчтөн харьцангуй эсрэг заалттай бол тухайн эмгэгийг эмчилсэн эсвэл засралд хүргэсэн үед шинжилгээ хийх шаардлагатай гэж үзвэл эмч нарын зөвлөгөөнөөр хийх эсэхийг шийдвэрлэнэ.

B.5.2.2 Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр хоол боловсруулах замын салстын өөрчлөлт Хоол боловсруулах замын хорт хавдартай өвчтөний тавилан хавдрын үе шаттай холбоотой байдаг. Тиймээс хавдрын үе шатыг нарийвчлан тогтоох нь

эмчилгээний сонгоолт хийхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ нь хоол боловсруулах замын хорт хавдрын үе шатыг тогтооход чухал үүрэгтэй ба мөн өвчний дахилтыг илрүүлэхэд хэрэглэж болдог. Хавдрын үе шатыг тодорхойлох шинжилгээг ихэвчлэн КТ -ийн шинжилгээнээс эхэлдэг бөгөөд үсэрхийлэл байгаа эсэхийг үнэлдэг. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ хэвлийн хэт авиан, KТ, соронзон резонансын дүрслэл (MRI), эсвэл PET CT -ээс илүү нарийвчлалтай болохыг хэд хэдэн судалгаа харуулсан бөгөөд судалгаагаар T ба N үе шатыг тодорхойлох магадлал 90 хувьтай байсан. Дурангийн хэт авиан шинжилгээний гистологийн хамаарал - 7.5 ба 12 МГц давтамжтай скопууд нь хоол боловсруулах замын ханыг таван давхар бүтэц болгон харуулах чадвартай байдаг. ● Эхний эхо ойлт ихтэй давхарга: өнгөц салст давхарга ● Хоёрдахь эхо ойлт багатай давхарга: гүн салст давхарга ● Гурав дахь эхо ойлт ихтэй давхарга: салстын доорх давхарга ● Дөрөв дэх эхо ойлт багатай: булчин давхарга ● Тав дахь эхо ойлт ихтэй давхарга: адвентит давхарга Таван давхаргыг ялгах чадвар нь хавдрын нэвчилтийн түвшинг нарийвчлан ойлгох боломжийг олгодог бөгөөд хавдрын үе шатыг үнэлэх боломжийг олгодог (T үе шат). Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр эрт үеийн хавдрын T үе шат тогтоох Эрт үеийн хорт хавдрыг Tis (урьд нь in situ гэж нэрлэдэг нэвчилтгүй неопластик хучуур эдийг агуулсан өндөр зэрэглэлийн дисплази) ба Т1 (үүнийг гүний нэвчилтээс нь хамаарч T1a, T1b хуваадаг) гэж хуваадаг. Хэрэв дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр хавдар зөвхөн салст (T1a)давхаргыг хамарсан бол дурангаар салстыг хуулж авах эмчилгээ хийх шаардлагатай байдаг Дурангаар салст хуулах эмчилгээ хийсний дараах эдийн шинжилгээнийн үндсэн дээр (ялангуяа лимфоваскуляр нэвчилт байгаа эсэх) зөвхөн дурангийн эмчилгээ хангалттай эсэх эсвэл мэс засал хийлгэх шаардлагатай эсэхийг шийднэ. Хэрэв дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр хавдар салстын булчин давхарга эсвэл салстын доорх давхарга руу нэвчсэн бол мэс заслын эмчилгээг ихэвчлэн зөвлөдөг. Дурангийн хэтавиан шинжилгээний дүгнэлтэнд хавдрын байршил, онцлог шинж чанарууд, анатомийн байршил, мөн хананы хамгийн их зузаан, N үе шат болон тодорхойлогдсон тунгалагийн зангилааны онцлог шинж чанар (байршил, хэлбэр/хэмжээ/зааг/эхо шинж) зэргийг тусгах шаардлагатай. Хавдрын шалтгаант нарийслын улмаас үе шатыг тогтоох боломжгүй бол үүнийг дүгнэлтэнд тусгах шаардлагатай

В.5.2.3 Ялган оношилгоо В.5.2.3.1 Хоол боловсруулах замын салстын доорх үүсгэвэр Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр эхоны 5 давхарга харагдах ба үүний 1, 2 дахь давхарга нь салстын, 3 дахь нь салстын доорх, 4 дэх булчин давхарга, 5 дахь серозон давхарга болдог. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ жижиг голомтуудыг (< 2 cм) оношилоход КТГ, MRI шинжилгээнүүдээс давуу талтай. Хоол боловсруулах замын гаднаас дарагдах болон ханын үүсгэврийг ялгана (Хүснэгт 3). Салстын доорх үүсгэвэрийн 30 хүртэлх хувь нь гадна талаас ханын дарагдал байдаг. Дурангийн хэт авиан шинжилгээ нь үүсгэврийн хэмжээг тодорхойлохоос гадна тунгалгийн булчирхайг үнэлнэ. Шаардлагатай бол EUS FNA/FNB тусламжтайгаар эдийн шинжилгээ хийгдэнэ. Хүснэгт 3. Хоол боловсруулах замын салстын доорх үүсгэврийн дурангийн хэт авиан шинжилгээ шинжүүд Салстын Дурангаар харагдах Дурангийн Дурангийн хэт авиан доорх шинжүүд хэт авиан шинж үүсгэвэр давхарга Хоргүй өөрчлөлт GIST (Хоол Өвөрмөц илрэх шинжгүй, 4 дэх Эхо ойлт буурсан, боловсруулах салст шархлаагүй давхарга ихэвчлэн <3-5 см, зах эрхтний (заримдаа 2 ирмэг гөлгөр, жигд, <3 стромал болон 3 дах) см тохиолдолд хортой хавдар) хавдарт шилжих эрсдэл бага Лейомиома Өвөрмөц илрэх шинжгүй 2 дах, 3 дах, Эхо ойлт буурсан, зах 4 дэх ирмэг тодорсон Өөхөн эдийн Шаргал туяатай, pillow 3 дах Эхо ойлт эрс ихтэй, хоргүй хавдар шинж зах ирмэг гөлгөр, жигд Судасны Хөхөлбөр туяатай, 3 дах Эхо ойлтгүй, өргөсөл мушгирсан, амархан мушгирсан, доплер дарагддаг эерэг Шваннома, Өвөрмөц илрэх шинжгүй 3 дах, 4 дэх Эхо ойлт буурсан Нейрома, Нейрофиброма Грануляр Өвөрмөц илрэх шинжгүй, 2дах, 3 дах Эхо ойлт буурсан, эсийн хавдар ихэвчлэн жижиг жигд бус хэмжээтэй ( < 4 cm), дан голомт Үрэвсэлт Гөлгөр, ихэвчлэн 3 дах, 4 дэх Эхо ойлт буурсан фиброид дангаараа, салстандаа эсвэл ихэссэн, зах ургацаг шархалсан, суумал ирмэг бүдэг, жигд ургацаг 2-5 см бүтэцтэй. Хуурамч Гөлгөр, амархан Аль ч Эхо ойлтгүй, 3-5 уйланхай дарагддаг давхаргаас давхар ханатай, эсвэл ханын бөөрөнхий эсвэл гадна зуйван хэлбэртэй, доплер сөрөг

Лимфангиома

Уйланхай төст, амархан 3 дах Эхо ойлтгүй, дотроо дарагддаг, ихэвчлэн таславчтай нарийн гэдсэнд тохиолдоно Нойр 90% сувгийн амсрын 2 дах, 3 дах, Эхо ойлт буурсан булчирхайн улмаас бага зэрэг дотогш 4 дэх эсвэл ихэссэн, зах хэвийн бус эд татагдсан, > 90% ирмэг бүдэг, (Pancreatic ходоодны гарах хэсэгт Тохиолдлын 1/3 д rest) байрлалтай. голомтон дотор эхо ойлтгүй уйланхайт болон сувгийн бүтэц харагдана Бруннерын Булцуунд байрлалтай 2 дах, 3 дах Эхо ойлт буурсан, зах булчирхайн ирмэг гөлгөр, сувгийн гиперплази улмаас эхо ойлтгүй бүтэц харагдана Хортой өөрчлөлт Стромал Салст бүтэц шархалсан 4 дэх c, >3 см, зах ирмэг хавдар давхарга жигд бус, эхо ойлт (заримдаа 2 ихтэй голомтуудтай болон 3 дах) Нейроэндокрин Өвөрмөц илрэх шинжгүй. 2 дах, 3 дах Бага зэрэг эхо ойлт хавдар Заримдаа шаргал буурсан эсвэл эхо харагдах ба ихэвчлэн ойлтгүй, нэг төрлийн олон байдаг. I-II хэлбэр бүтэцтэй зуйван эсвэл ихэнхдээ хоргүй III хэлбэр бөөрөнхий хэлбэртэй, нь зонхилон хортой зах их ирмэг гөлгөр байдаг. Тунгалагийн Өвөрмөц илрэх шинжгүй 2 дах, 3 дах, Эхо ойлт буурсан булчирхайн 4 дэх хавдар Хавдрын Өвөрмөц илрэх шинжгүй Аль ч Эхо ойлт буурсан, үсэрхийлэл давхарга жигд бус голомт Гломус хавдар Өвөрмөц илрэх шинжгүй, 3 дах, 4 дэх Эхо ойлт буурсан ихэвчлэн ходоодны гарах эсвэл ихэссэн. хэсэгт байрлалтай Дийлэнх тохиолдолд дотор талд нь шохойжилтын улмаас үүссэн эхо ойлт ихэссэн цэгүүдтэй. Цусны урсгал ихтэй тодорхойлогдоно. Хоол боловсруулах замын салстын доорх үүсгэвэр салстын булчинлаг давхарга, салстын доорх болон булчин давхаргаас гаралтай хавдрууд юм. Салстын доорх үүсгэврүүд ихэвчлэн ходоодонд байрлах ба дурангийн 300 шинжилгээ тутамд 1 тохиолддог. Cалстын доорх үүсгэвэр илэрвэл эхний асуудал бол хортой үүсгэвэр эрсдэлийг тодорхойлох юм. Эдгээр үүсгэврийн дийлэнх нь хоргүй боловч 15% нь

хортой хавдрын шинж төрхтэй байдаг. Хортой хэлбэрт шилжих эрсдэлтэй үүсгэврийн дурангийн зураглал нь эрсдэл багатай үүсгэвэртэй төстэй, салстын доорх байрлалаас шалтгаалан эдийн шинжилгээ авах боломж бага байдаг. Энэ тохиолдолд дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр эдгээр үүсгэврээс эд авч, ялган оношилно. В.5.2.3.2 Нойр булчирхайн уйланхайт хавдрууд Нойр булчирхайн ууланхайт өөрчлөлтүүд нь хуурамч уйланхай, хоргүй болон хортой хавдар байх ба дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр ялган оношилох боломжтой (Хүснэгт 4, 5). Одоогоор 25 төрлийн нойр булчирхайн уйланхайт хавдарыг тогтоосон ба эдгээрийн дийлэнх нь маш ховор тохиолддог. Дараах 4 төрлийн уйланхайт хавдар нь нийт тохиолдлын 2/3-ийг эзэлдэг. Үүнд:  Цоргон доторх муцинт хөхлөг хавдар (IPMN)  Уйланхайт серозон хавдар (SCN; microcystic serous cyst-adenoma; oligocystic/macrocystic cystadenoma)  Уйланхайт муцин хавдарт (MCN; cystadenoma/cyst-adenocarcinoma)  Эдэрхэг хуурамч хөхлөгт хавдар (SPN; papillary cystic neoplasm, solid pseudopapillary tumor, Frantz–Gruber tumor) Хүснэгт 4. Нойр булчирхайн уйланхайт хавдрын хортойг илтгэх шалгуур EUS-ийн шалгуур Хана ≥ 3 мм эсвэл таславч зузаарсан Том таславчуудтай (охин уйланхай > 10 мм) Мурал зангилаатай Хана хэсэг газартаа зузаарсан, голомт сувгийн хананаас цааш тархсан Хана төвийсөн Нойр булчирхайн ерөнхий суваг өргөссөн > 10 мм Голомт > 30 мм Хяналтын явцад томорч байгаа EUS-FNA шалгуур Уйланхайн шингэн өтгөн бүтэцтэй Уйланхайн шингэнд CEA хэмжээ өндөр Уйланхайн шингэнд муцин илэрсэн Цитологи болон гистологи шинжилгээнд муцинлаг эпителүүд илэрсэн Цитологийн шинжилгээнд бөөмийн гажигшил, үхжил, үрэвслийн шинжүүд илэрсэн Цитологи болон гистологи шинжилгээнд хортой шинж агуулсан уйланхайт хавдар оношлогдсон K-ras мутац Уйланхайт муцинт хавдар (Mucinous Cystadenoma/ Cystadenocarcinoma) Нэг болон түүнээс дээш уйланхайтай, муцин ялгаруулж буй эсийн ханатай ба ихэвчлэн нойр булчирхайн их бие болон сүүл хэсэгт байрладаг. Соруулж авсан шингэн болон эдийн шинжилгээгээр онош тавихад төвөгтэй байдаг ба хүрээлж буй

эсийн хана ихэвчлэн жигд бус байдаг. Эдгээр хавдруудын дийлэнх нь оношлогдох үедээ хортой байдаг ба хоргүй хэлбэрүүд хортойд шилжих магадлал өндөртэй. Хэрэв уйланхайт муцинт хавдар оношлогдвол хортой хэлбэрт шилжих эрсдэл өндөр тул мэс заслаар авах шаардлагатай. Цоргон доторх муцинт хөхлөг хавдар (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm) Муцин ялгаруулж буй эсүүдээр хүрээлэгдсэн, сувгийн өргөсөл бүхий хавдар ба нойр булчирхайн толгой хэсэгт түлхүү байрладаг. Дотор нь - Ерөнхий сувгийн хэлбэр Хүснэгт 5. Нойр булчирхайн уйланхайт хавдарын шинжүүд Уйланхайт серозон хавдар (SCN)

Уйланхайт муцин хавдарт (MCN)

Ерөнхий сувгийн цоргон доторх муцинт хөхлөг хавдар (IPMN)

Насны онцлог

Харилцан адилгүй, ихэвчлэн 5070 насанд

Харилцан Харилцан Ихэвчлэн 20адилгүй, адилгүй, 30 насанд ихэвчлэн 50- ихэвчлэн 5070 насанд 70 насанд

Хүйсийн харьцаа

Эмэгтэй>Эр эгтэй

Харилцан адилгүй, ихэвчлэн 50-70 насанд Ихэвчлэн эмэгтэйд

Эмэгтэй=Эрэ гтэй

Эмэгтэй=Эрэ гтэй

Эмэгтэй>Эрэ гтэй

Клиник шинж

Санаандгүй эсвэл хэвлийн өвдөлт эсвэл голомтын улмаас Жижиг уйланхайт/з өгийн үүрний шинж Цөөн уйланхайт шинж ховор

Санаандгүй эсвэл нойр булчирхайн үрэвсэл эсвэл хавдартай холбоотойгоо р Нойр булчирхайн суваг өргөссөн Эдэрхэг агууламж

Соруулсан шингэний онцлог Цитологи

Нимгэн, ихэвчлэн цусархаг Куб

Санаандгүй эсвэл нойр булчирхайн үрэвсэл/дутаг дал эсвэл хавдартай холбоотойгоо р Нойр булчирхайн ерөнхий суваг өргөссөн +/паренхимийн хатангиршил Эдэрхэг агууламж Наалдамхай, өтгөн

Санаандгүй эсвэл хэвлийн өвдөлт эсвэл голомтын улмаас

Дүрсийн илрэх шинж

Санаандгүй эсвэл хэвлийн өвдөлт эсвэл хавдартай холбоотойг оор Жигд бус эсвэл таславчтай уйланхайну уд +/- ханын шохойжилт Эдэрхэг агууламж

Наалдамхай эсвэл шингэн

Цусархаг

Наалдамха й, өтгөн

Янз бүрийн Янз

Салаалсан сувгийн цоргон доторх муцинт хөхлөг хавдар (IPMN)

бүрийн Янз

Эдэрхэг хуурамч хөхлөгт хавдар (SPN)

Эдэрхэг болон уйланхайт голомт +/шохойжилт

бүрийн Холимог

өөрчлөлт

CEA ДНХ шинжилгээ

Хортойд шилжих эрсдэл Эмчилгээ

хэлбэрийн эсүүд гликоген эерэгээр будагдана <50%

атипитай бортогон эсүүд Муцин эерэгээр будагдана <50% Эдэрхэг агууламжта й бол хортой байх магадлалта й Дийлэнх 5- Голомтын 20 нг/мл 75% >200 нг/мл 3p K-ras мутац хромосомд мэдрэг аллелгүй >90% Мэдрэг бус - <50% TP53, PTEN, PIK3CA Үгүй Дунд зэрэг

атипитай бортогон эсүүд Муцин эерэгээр будагдана <50% Эдэрхэг агууламжтай бол хортой байх магадлалтай

атипитай бортогон эсүүд Муцин эерэгээр будагдана <50% Эдэрхэг агууламжтай бол хортой байх магадлалтай

строматай салаалсан хөхлөгтэй

Голомтын 75% >200 нг/мл K-ras ба GNAS мутац мэдрэг ->90% Мэдрэг бус <50% TP53, PTEN, PIK3CA

Голомтын мэдээлэлгүй 75% >200 нг/мл K-ras мутац CTNNB1 мэдрэг ->90% мутац Мэдрэг бус <50% TP53, PTEN, PIK3CA

Өндөр

Багаас зэрэг

Хэрэв мэс засал зовиуртай бол мэс засал

мэс дараа хянах

Эдэрхэг бүтэц ихтэй

дунд Дундаас их

засал Ойрхон хянах мэс засал нь эсвэл мэс засал дараа нь хянах

- Салаалсан сувгийн хэлбэр гэж ангилдаг. Ерөнхий сувгийн хэлбэр нь хортой хавдарт шилжих магадлал уйланхайт муцинт хавдраас өндөр юм. Салаалсан сувгийн хэлбэр нь хорт хавдарт шилжих эрсдэл харьцангуй бага. Ерөнхий сувгийн хавдар нь өвөрмөц з шинжтэй:  Нойр булчирхайн ерөнхий суваг хэсэг газартаа эсвэл нэлэнхүйдээ өргөссөн  Хөхлөгийн амсар нээлттэй (“fishmouth”)  Мурал зангилаа Салаалсан сувгийн хэлбэр нь олон тооны жижиг уйланхайтай (5–20 мм) ба салаа сувгуудтай холбогддог. Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр хортойг хоргүйгээс ялгах боломжгүй юм. Хэрэв нойр булчирхайн ерөнхий суваг 1 см-аас өргөн эсвэл дотор нь тодрол өгч буй зангилаа тодорхойлогдвол эрсдэл өндөртэй тооцно. Эрсдэл багатай тохиолдлууд

“worrisome” шинжийг агуулсан ба дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр дараах шинжүүд тодорно: - Уйланхай хэмжээ 3 см аас их - Уйланхайн хана зузаан - Дотор нь тодрол өгөөгүй зангилаатай - Нойр булчирхайн ерөнхий суваг өргөссөн (5-9 мм) - Нойр булчирхайн ерөнхий суваг жигд бус, нойр булчирхай хатангаршсан - Нойр булчирхайн эргэн тойрны булчирхайн өргөссөн Уйланхай доторх хананд буй хучуур эдийн гаралтай зангилааг (хавдар) муцин зангилаанаас ялгах нь нойр булчирхайн уйланхайт хавдрын эрсдэлийг үнэлэхэд онц ач холбогдолтой. Дурангийн хэт авиагаар муцин зангилаа нь гөлгөр, орчны эдтэй харьцуулахад төвдөө эхо ойлт буурсан зах хэсгээрээ эхо ойлт ихэссэн байдаг. Энэ шинж нь муцин зангилааг зах ирмэг нь тод төвдөө эхо ойлт ихтэй хучуур эдийн гаралтай зангилаанаас ялгаж өгдөг. Тодосгогч бодисын тусламжтайгаар (contrastenhanced EUS) IPMN доторх судасжилт бүхий хучуур эдийн гаралтай зангилааг судасжилтгүй муцин зангилаанаас ялгах боломжтой. Хэрэв ерөнхий сувгийн хэлбэр оношлогдвол хорт хавдар болох эрсдэл өндөр тул мэс засал хийлгэх шаардлагатай ба салаалсан сувгийн хэлбэрийн хэмжээ 3см-ээс бага, хана нимгэн, таславчууд зузаараагүй, нойр булчирхайн ерөнхий суваг өргөсөөгүй бол хортой хэлбэрт шилжих эрсдэл бага гэж үздэг. Энэ тохиолдолд хяналтыг эхний удаа 6 сар, өөрчлөлтгүй бол 1-2 жил тутам дурангийн хэт авиан шинжилгээ эсвэл MRI шинжилгээгээр хянах шаардлагатай. Уйланхайт серозон хавдар (Serous Cystadenoma) Нойр булчирхайн микроцист аденома харьцангуй ховор тохиолддог. Муцинлаг уйланхайт хавдар болон IPMN-г бодоход хортой хавдарт шилжих магадлал маш бага байдаг. Бүтцийн хувьд гликогеноор баялаг эсийн таславчтай олон жижиг уйланхайнуудаас тогтдог. Хэрэв сэжиглэсэн тохиолдолд мэс заслын асуудал шийдэх зорилгоор эдийн шинжилгээ авах шаардлагатай. Энэ тохиолдолд EUS-ийн тусламжтай Tru-Cut биопси зөвлөдөг. Онош батлагдсан тохиолдолд эмчилгээний асуудал өвчтөний нас, хавсарсан эмгэг, зовиур шаналгаа, өвчний явц болон уйланхайн байрлалаас шалтгаалдаг. Зовиуртай, хэмжээ нэмэгдэж байгаа залуу өвчтөнд мэс засал эмчилгээ зөвлөх ба жижиг хэмжээтэй, зовиур өгөхгүй, томрохгүй тохиолдолд хавдарт шилжих магадлал маш бага тул зөвхөн хянаж болно. Хяналтыг жил тутам хийж байх шаардлагатай. Оношилгооны мэдрэг чанар 94%, өвөрмөц чанар нь 85% байдаг. В.5.2.3.3 Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн оношилгоо одоог хүртэл төвөгтэй, учир нь зовиур болон асуумжууд өвөрмөц бус, оношилгооны шинжилгээнүүд эрт үед хангалттай мэдрэг бус байдаг. Нойр булчирхайн эдийн шинжилгээ хийж оношийг баталж болох ч энэ арга нь ихээхэн инвазив учраас төдийлөн хийгддэггүй. Одоогоор ERCP болон секретин-панкреозмин тестийг хавсарч хэрэглэх нь оношилгооны алтан стандарт гэж үзэж байгаа боловч ERCP –ийн ажилбар нь эрсдэл ихтэй өртөг өндөртэй шинжилгээ юм. Дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр нойр булчирхайн архаг үрэвслийн оношилгооны их болон бага шалгуурыг үнэлдэг (Хүснэгт 6, 7).

Хүснэгт 6. Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн оношилгооны шалгуур Эдэд илрэх өөрчлөлтийн шалгуур Шалгуур Эхо ойлт ихтэй голомтот өөрчлөлтүүд (≥ 2 мм) Их шалгуур Голомтлог (5мм-ээс их зах ирмэгээрээ эхо ойлт ихэссэн, Их төвдөө эхо ойлт буурсан бүтэцтэй) зөгийн үүрийн шинжтэй шалгуур (≥ 3 нийлсэн хэсэг) Голомтлог, зөгийн үүрийн шинжгүй (≥ 3 үргэлжилсэн бус Бага голомт) шалгуур Эхо ойлт ихэссэн сүүдэр өгөхгүй голомтууд ((≥ 3, ≥ 2 мм) Бага шалгуур Уйланхай (эхо ойлтгүй, бөөрөнхий/зуйван, ≥ 2 мм Бага шалгуур Харагдах байдал (≥ 3 эхо ойлт ихэссэн зурвас шугам, ≥ 3 мм Бага бол хоёр шугаман бүтэц ялгарч харагдана, эсвэл эхо ойлт шалгуур ихэссэн ялгаа бүхий бүтэц харагдана. Сувагт илрэх өөрчлөлтийн шалгуур Нойр булчирхайн ерөнхий суваг чулуутай Их шалгуур Нойр булчирхайн ерөнхий суваг хана жигд бус Бага шалгуур Хажуугийн сувгууд өргөссөн (≥ 3; өргөн ≥ 1 мм; их бие болон Бага сүүл) шалгуур Нойр булчирхайн ерөнхий суваг өргөссөн (≥ 3.5 мм их бие; > Бага 1.5 мм сүүл) шалгуур Нойр булчирхайн ерөнхий сувгийн захын эхо ойлт ихэссэн (> Бага 50%) шалгуур

А B

А

Хүснэгт 7. Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн Росемонтийн нэгдсэн шалгуур Нойр булчирхайн Нойр булчирхайн Нойр булчирхайн Хэвийн архаг үрэвсэл архаг үрэвсэл архаг үрэвсэл батлагдсан магадлалтай тодорхойгүй А 1 Их А шалгуур 1 Их А шалгуур 3 эсвэл 4 бага 1 эсвэл 2 бага + + шалгуур шалгуур ≥ 3 Бага шалгуур 1 эсвэл 2 бага + + шалгуур их шалгуур их шалгуур байхгүй байхгүй B 1 Их А шалгуур 1 Их B 1 Их B + шалгуур(зөгийн шалгуур(зөгийн Их B шалгуур үүрний шинж) үүрний шинж) (зөгийн үүрний + +/шинж) ≥ 3 бага шалгуур 1 эсвэл 2 бага шалгуур C 2 Их А шалгуур ≥ 3 бага шалгуур

B.5.3.3 Дурангийн хэт авиан шинжилгээний хүндрэл  Цооролт o Улаан хоолойн цооролт (0.03%) o Дээд гэдэсний цооролт (0.022%)  Аспираци (0.3%)  Халдвар – EUS-FNA/FNB –ийн бактереми болох эрсдэл оношилгооны дурангийн шинжилгээтэй адил

(6%)

буюу

В.5.3 ДУРАНГИЙН ХЭТ АВИАН ХЯНАЛТАТ ЭД / ЭСИЙН ШИНЖИЛГЭЭ (EUS-Guided Fine Needle Aspiration EUS-FNA / EUS-Guided Fine Needle Biopsy EUS-FNB) В.5.3.1 EUS-FNA/FNB хийх заалт Нойр булчирхайн үүсгэврээс эд эсийн шинжилгээ авах заалт Мэс заслаар авах боломжгүй хавдрууд  Хавдрыг химийн эмчилгээ эхлэхийн өмнө эс эдийн шинжилгээгээр онош батлах  Мэс засал хийх боломжгүйг батлах (элэгний үсэрхийлэл, хэвлийн булчирхайн үсэрхийлэл, цээж болон хэвлийн хөндийн үсэрхийлэл) Мэс засал хийх боломжтой хавдрууд  Нойр булчирхайн аденокарциномагаас бусад голомтот хавдар сэжиглэж байгаа (нейроэндокрин хавдар, тунгалагийн булчирхайн хортой хавдар, нойр булчирхайн үсэрхийлэл)  Нойр булчирхайн уйланхайт өөрчлөлтийг ялган оношилох  Сэжиг бүхий нойр булчирхайн аденокарциномагаас зөвхөн мэс засал хийх нь эс эдийн шинжилгээнээс хамаарсан тохиолдолд Шалтгаан тодорхойгүй өөрчлөлтүүд  Урьдчилсан шинжилгээгээр хортой хавдрын магадлал багатай тохиолдолд хоргүй үүсгэврийг батлах зорилгоор (Жишээлбэл: нойр булчирхайн голомтот үрэвсэл, аутоиммуны гаралтай нойр булчирхайн үрэвсэл) Хоол боловсруулах замын бусад эмгэгийн эд эсийн шинжилгээ авах заалт Анхдагч оношилгоо  Салстын доорх нягт багатай хавдрын оношилгооны эхний сонголт: Хоол боловсруулах эрхтний стромал хавдар, Шваннома, лейомиом, нейроэндокрин хавдар, грануляр эсийн хавдар г.м  Тархмал, нэвчдэс бүхий ходоодны хавдар, цөсний замын, элэгний хавдрын эдийн шинжилгээний бусад аргууд эсрэг заалттай эсвэл боломжгүй тохиолдолд Үе шатыг тогтоох  Улаан хоолойн хавдар: булчирхайн,элэгний,хэвлийн хөндийн үсэрхийлэл  Цөс болон хоол боловсруулах замын хавдар: : цээжний хөндийн булчирхайн, элэгний, хэвлийн болон гялтангийн, бөөрний дээд булчирхайн үсэрхийлэл

Хяналт  Хоол боловсруулах замын хавдрын мэс заслын дараах экстралуминал дахилтын оношилгоо Уушгиний эмгэгийн үед эд эсийн шинжилгээ авах заалт (Уушгины хавдар, бусад голтын хавдрууд, голтын булчирхайн эмгэг) Анхдагч оношилгоо  Уушгины хавдар сэжиглэгдсэн: гуурсан хоолойн дурангаар эдийн шинжилгээ авах боломжгүй тохиолдолд (улаан хоолойн орчмын хавдрууд, булчирхайн үсэрхийлэл гэх мэт) Хавдрын үе шатыг тогтоох  Голтын үсэрхийлэл: N2, N3 (NSCLC) болон бусад голтын тунгалагийн булчирхайн үсэрхийллийг (SCLC) батлах  Өрцний доорх үсэрхийлэл: алсын үсэрхийллийг батлах (бөөрний дээд булчирхай, өрцний доорх тунгалгийн булчирхай) Хяналт  Уушгины хавдрын мэс заслын дараах дахилтын оношилгоо Шалтгаан тодорхойгүй голомтот өөрчлөлтүүд  Шалтгаан тодорхойгүй голтын булчирхай болон голомтот үүсгэвэр.  Саркоидоз эсвэл сүрьеэ сэжиглэгдсэн тохиолдолд Хоол боловсруулах замын бус хавдрын үеийн эд/эсийн шинжилгээ авах заалт Анхдагч оношилгоо  Хэвлийн арын зайн хавдрууд Ретроперитониал хавдрууд (бөөрний дээд булчирхайн хавдар, холбогч эдийн хавдрууд)  Тунгалагийн булчирхайн хортой хавдар сэжиглэгдсэн тохиолдол (Голтын болон өрцний доорх булчирхай, дэлүүний голомтууд)  Үрэвсэлт голомтот өөрчлөлтүүд сэжиглэгдсэн тохиолдол (голт, гялтангын арын зай, ходоод гэдэсний хана) Үе шатыг тогтоох  Төрөл бүрийн хавдрууд: элэгний, бөөрний дээд булчирхайн, дэлүүний, голтын болон өрцөн доорх булчирхайн үсэрхийлэл) Хяналт  Төрөл бүрийн хавдрын мэс заслын дараах дахилтын оношилгоо В.5.3.2 EUS - FNA/FNB эсрэг заалтууд  Таниулах зөвшөөрөл аваагүй  Хамтран ажиллах боломжгүй  Цус бүлэгнэлтийн алдагдалтай (INR > 1.5; PLT<50000; шууд антикоагулянт эмчилгээний тунгаар хийгдэж байгаа)  Зүү хэт авиагаар хянах боломжгүй  Голтын уйланхайт өөрчлөлтүүд  Хатгалт хийх зайд судасжилттай  EUS-FNA/FNB хийгээд гарах хариу эмнэлзүйн ач холбогдолгүй  Элэг, нойр булчирхайн толгой, хөхлөг хэсгээс шинжилгээ авах тохиолдолд саадтай/ бөглөрсөн цөсний замд гуурс байршуулалт хангалтгүй В.5.3.3 EUS - FNA/FNB хүндрэл  Халдвар (6%)

    

Цус алдах (0.5%) Өвдөлт Цөсний замд хатгалт хийгдсэн тохиолдолд хэвлийн гялтангийн үрэвсэл, цөсний замын үрэвсэл Нойр булчирхайд хатгалт хийсэн тохиолдолд нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл (0.26% -2%) Хавдраас эд авсан тохиодолд зүүг дагаж хавдар тархах (0.003% -0.009%)

B.5.3.3.1 Хүндрэлийн үед авах арга хэмжээ -

-

EUS-FNA/FNB ажилбарын үед тохиолдох хамгийн түгээмэл хүндрэл нь ажилбарын үед халдвар авах юм. Ажилбарын үед халдвар авахаас урьдчилан сэргийлж ажилбарын өмнө антибиотек эмчилгээ хийнэ. Голомтлог өөрлөлтөөс эд/эсийн шинжилгээ авахад заавал антиобиотек эмчилгээ шаардлагагүй бөгөөд уйланхай өөрчлөлтөөс, голтыг ойролцоох үүсгэвэрээс эдийн шинжилгээ авсан тохиолдолд зайлшгүй урьчилан сэргийлэх антибиотек эмчилгээ авах шаардлагатай. Цус алдах эрсдлээс урьчилан сэргийлэхийн тулд цусны бүлэгнэлт, тромбоцитийн тоог ажилбарын өмнө хянах шаардлагатай ба цус алдсан тохиолдолд хэсгийн цус тогтоох эмчилгээг дурангаар хийх ба хэвлийн болон хөндий рүү цус алдаж буй тохиолдолд ижил бүлгийн цус нөхөх, шаардлагатай тохиолдолд мэс засал эмчилгээгээр цус тогтоох хэрэгтэй.

В.5.3.4 EUS-FNA/FNB шинжилгээний оношилгооны магадлал  Нойр булчирхайн голомтын тохиолдолд o цитологи шинжилгээ 86.8–98.5%, o гистологи шинжилгээ 68.9–89.0%  Тунгалагийн булчирхайн тохиолдолд: 65%–100%  Элэгний голомтын тохиолдолд 91–100%  Цөсний замын эмгэгийн тохиолдолд 97.7–100.0%  Хоол боловсруулах замын салстын доорх эмгэгийн тохиолдолд 82.0–91.8% В.5.3.5 Өвчтөн шинжилгээнд бэлтгэх Ерөнхий дэглэм - Ажилбар нь төлөвлөгдсөн байх ба зайлшгүй хийгдэх шинжилгээнүүдийг бүрдүүлсэн байна.

- Үйлчлүүлэгч шинжилгээнд хамрагдахын өмнө өлөн байх шаардлагатай ( 6-8 цаг хоол сойсон байх) - Шинжилгээний явцад үйлчлүүлэгчийг зүүн хажуугаар хэвтүүлэх ба амин үзүүлэлтүүдийг тогтмол хянана.

- Ажилбар/шинжилгээг хөнгөн тайвшруулалтай хийнэ.

- Гарт уян зүү байршуулж Натрий Хлорид 0.9% 500 мл шингэн залгасан байна.

- Хэрэв EUS-FNA/FNB хийгдсэн тохиолдолд ажилбарын дараа эмнэлэгт 24-72 цаг хэвтүүлэн хянана. Эмийн хэрэглээг зохицуулах Дурангийн хэт авиан шинжилгээний өмнө эмийн зохицуулга хийх шаардлагагүй, тогтмол уудаг эмүүдийг шинжилгээний дараа уухаар төлөвлөнө.

Дурангийн хэт авиан хяналтын дор хатгалт хийж эд эсийн шинжилгээ авахаар бол цус шингэлэх антиагрегант ба антикоагулянт эмийн хэрэглээ нь цус алдах эрсдэлд хүргэх нөлөөтэй тул эдгээр эм бэлдмэлийн хэрэглээг зохицуулах шаардлагатай. Эрсдэл багатай ажилбар Дурангийн хэт авиан шинжилгээ

Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор

Эрсдэл ихтэй ажилбар Дурангийн хэт авиан хяналтан дор эд/эсийн шинжилгээ авах EUS FNA/FNB

Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор

Эмчилгээг үргэлжлүүлэх Эрсдэл багатай тохиолдолд - Титэм судасны тэлэгч тавигдаагүй - зүрхний цус хомсрох өвчин - Тархины судасны эмгэг - Захын судасны эмгэг

Дурангийн шинжилгээнээс 5 хоногийн өмнө Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор уухаа зогсоох Аспирин ууж байвал үргэлжлүүлэх

Эрсдэл өндөртэй тохиолдолд - Титэм судасны тэлэгчтэй өвчтөн

Зүрхний нарийн мэргэжлийн эмчтэй зөвлөлдөх Судсан дотуурх эмчилгээ хийлгэн титэм судсанд тэлэгч тавьснаас 12 сараас дээш эсвэл металл стент тавьсанаас хойш 1 сарын хугацаа өнгөрсөн бол дурангийн шинжилгээнээс 5 хоногийн өмнө Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор уухаа зогсоох Аспирин ууж байвал үргэлжлүүлэх

Зураг 1. Дуран хэт авиан хяналтан дор эд, эсийн шинжилгээ, эмчилгээний үед ажилбарын өмнө ба дараах антиагрегант, антикоагулянт эм бэлдмэлийн хэрэглээг зохицуулах нь Дурангийн хэт авиан эд эсийн шинжилгээ болон ажилбартай холбоотой бэлтгэл:  Ажилбарын өмнө халдвараас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор өргөн хүрээний антибиотик хэрэглэнэ.  Хатгалтын дараа шаардлагатай гэж үзвэл шингэн сэлбэх эмчилгээг хийнэ.  Цус алдах хүндрэл тохиолдсон шаардлагатай үед цус цусан бүтээгдэхүүн ижил бүлгийн шинэ хөлдөөсөн сийвэн, ижил бүлгийн цус юүлнэ.  Өвчтөнд яаралтай үед хэрэглэх бусад эм бэлдмэлийг бэлэн байлгана. Үүнд: адреналин, сэлбэх шингэн г.м

В.5.3.6 Ажилбар хийх аргачлал В.5.3.6.1 Дурангийн хэт авиан шинжилгээний тайвшруулалтын явц Залгиурт хэсгийн мэдээ алдуулалт (лидокайн) цацна. Эмчлүүлэгчийг тайвшруулах болон шинжилгээг чанартай хийгдэх үүднээс хөнгөн зэргийн тайвшруулалт (мидазолам, пропофол гэх мэт) хийгдэнэ. Тайвшруулалтын явцад эмчлүүлэгчийн амин үзүүлэлтүүдийг (зүрхний цохилт, хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ болон даралт) байнга хянана. Ерөнхий унтуулга шаардлагагүй ба зарим нэг онцгой нөхцөлд хийгдэж болно. В.5.3.6.2 Ажилбарын явц Дурангийн хэт авиан хяналтын доорх эд эсийн шинжилгээний сорьц авах Дурангийн хэт авиан хяналтын дор салстын доорх болон хоол боловсруулах замын ойролцоох эмгэг өөрчлөлтөөс эд эс авч шинжлэх шинжилгээ юм.

EUS-FNA/FNB нь тусгай зориулалтын зүүны тусламжтайгаар хийгдэх ба голомтот өөрчлөлт болон булчирхайнаас эд эс авах тохиолдолд 19-25G зүүг хэрэглэхийг зөвлөнө. Эд эсийн шинжилгээ авахын өмнөх бэлтгэл Зүүг оруулахаас өмнө дараах зүйлүүдийн шалгуур хуудсаар шалгана. Үүнд:  Зүү болон чиглүүлэгч нягт холбогдсон эсэх  Зүүний үзүүр металл эргүүлэгээс цухуйгаагүй эсэхийг  Зүүг бүлүүрт хөдөлгөөнгүй бэхэлсэн байх Зүүг ажлын сувагт оруулсны дараа:  Эргүүлэг бүрэн орсны дараа Luer lock- ийн тусламжтайгаар ажлын сувагт бүрэн бэхэлсэн эсэх Зүүг эд рүү оруулахын өмнө:  Металл эргүүлэгийн бүрхүүл дурангийн үзүүрт харагдаж байгаа эсэх Эдийн шинжилгээ авахын өмнө  Хэт авиан үүсгэн бүртгэгч эдийн шинжилгээ авах хэсэгт зөв байршсан эсэх, зүүний чиглэл тохирч байгаа эсэх  Эдийн шинжилгээ авах голомт болон хэт авиан үүсгэн бүртгэгчийн хооронд судас байрлаагүй эсэхийг нягтлах Эд эсийн шинжилгээ авах явц  Хэт авиатай дурангаар хоол боловсруулах замыг дурандана.  Хэт авиан үүсгэн бүртгэгч эдийн шинжилгээ авах хэсэгт тогтвортой байршуулна.  Дотроо чиглүүлэгчтэй зүү бүхий металл бүрхүүлээ дурангийн ажлын сувгаар оруулж зүүг бэхэлнэ. Хэрэв зүүний үзүүр металл эргүүлэгээс 1-2 мм л цухуйсан тохиолдолд дурангийн сувгийг гэмтээх эрсдэлтэйг анхаарах хэрэгтэй.  Металл бүрхүүл гүйцэд орсны дараа Luer lock-ийн тусламжтайгаар бүлүүрийг ажлын сувагт сайтар бэхэлнэ.  Хэрэв бөөрөнхий чиглүүлэгч ашиглаж байгаа бол зүү рүү ойролцоогоор 5 мм орчим татна. Хэрэв үзүүртэй чиглүүлэгч ашиглаж байгаа бол хамт түлхэж болно.  Хэт авиан хяналтын дор зүүг эд рүү оруулсны дараа чиглүүлэгчийг урагш түлхсэний дараа зүүнээс сугалж авна.

 

Зориулалтын тариурт сөрөг даралт үүсгэсний дараа бүлүүрийн үзүүрт бэхэлж сөрөг даралтын дор 10-20 удаа голомт руу зүүг бүлэх хөдөлгөөнөөр хатган бүлнэ. Зүүг эдэд байх үед сөрөг даралтыг хааж, зүүгээ бүрхүүл рүү бүрэн татсаны дараа ажлын сувгаас гаргана.

Сорьц бэлдэх (EUS-FNB)  Зүүнээс эдийг гаргахдаа 3 мл ийн 0.9% Натрийн Хлоридын уусмалаар шахаж урьдчилан бэлдсэн сорьцын саванд авна, араас хий шахна. Хий шахсаны дараа чиглүүлэгчээр үлдсэн эдийг бүрэн гаргана.  Амьд сорьцын дээжийг авсан даруйд эдийн аль болох хэлбэр дүрсийг алдагдуулахгүй, гэмтээхгүйгээр чийгтэй шүүгч цаас, эдийн хавтгай порлон гэх мэтийг ашиглан тавьж 10 хувийн буфер формалинтай том эзлэхүүнтэй саванд хийж бэхжүүлнэ.  Онош тогтоохоор авсан амьд сорьц бүрийг эмгэг судлалын лабораторид илгээнэ.  Бэхжүүлэгчид сорьцыг хийсний дараа өвчтөний овог нэр нас, хүйс, төрсөн огноог (бар код наана) тусгаж хаягжуулна.  Эмгэг судлалын шинжилгээнд илгээх бичгийг бүрэн бөглөж, бар код нааж илгээнэ. Цитологи (Cytology EUS-FNA) Сорьцын хэмжээ маш бага тохиолдолд тавиур шилэн дээр түрхэц бэлдэнэ:   

Эхлээд тавиур шилэн дээр эмчлүүлэгчийн овог нэр, төрсөн он сар, бүртгэлийн дугаарыг тэмдэглэнэ. Шингэнийг авсан даруйд тавиур шилний 2/3 дээр нимгэн, жигд түрхэц бэлдэн шууд 96%-ийн спиртийн уусмалд хийж бэхжүүлнэ. Эмгэг судлалын шинжилгээнд илгээх бичгийг бүрэн бөглөж, бар код нааж илгээнэ.

Сорьцын хэмжээ их тохиолдолд авсан шингэнийг урьдчилан бэлдэж шошгожуулсан саванд бүгдийг хийж таглааг сайтар таглаж, савны гадна хэсэгт бар код наана. Эмгэг судлалын шинжилгээнд илгээх бичгийг бүрэн бөглөж, бар код нааж лабораторид даруй хүргэж өгнө. В.5.3.7 Хяналт, үнэлгээ Дурангийн хэт авиан хяналтын дор хатгалт хийж эд эсийн шинжилгээний дараа өвчтөний амин үзүүлэлт, даралт, хүчилтөрөгчийн ханамж, эмнэлзүйн зовиуруудыг хянах шаардлагатай. Эдгээр хяналтыг эмчлэгч эмч, сувилагч гүйцэтгэнэ. Хяналт ерөнхий зарчим:  Дурангийн хэт авиан хяналтын дор хатгалт хийсний дараа 6-8 цаг хэвтрийн дэглэм барина.  Амин үзүүлэлт болох цусны даралт, зүрхний цохилтын тоо, сатураци зэргийг эхний 2 цагт 15 минут тутам, дараагийн 2 цагт 30 минут тутам, дараагийн 2 цагт 1 цаг тутам хянаж тогтвортой байвал цаашид 6 цаг тутам амин үзүүлэлт хянаж, 24 цаг хүртэл хяналтыг үргэлжлүүлнэ.  Дээрх хугацаанд хүндрэлийн аюултай шинж тэмдэг илэрч байгаа эсэхийг хянах ба өвчтөнөөс зовиур байгаа эсэхийг асууна.



Дараагийн 6-8 цаг ердийн хэвтрийн дэглэмийг үргэлжлүүлэх эсвэл хүндрэлгүй бол босож болно.  Нойр булчирхайн голомтоос эдийн шинжилгээ авсан тохиолдолд 3 цагийн дараа сийвэнд амилаза, липаза үзэх.  Шинжилгээнээс хойш хүндрэлгүй бол 1-2 хоногийн дараа эмнэлгээс гаргаж болно.  14 хоногийн хугацаанд хүнд юм өргөх, биеийн хүчний хүнд ажил хийх, биеийн тамирын их ачаалалтай дасгал хийхийг хориглоно.  Ажилбартай холбоотой ямар нэг шинж тэмдэг илрэхэд эргэн холбогдох боломжийг бүрдүүлэх . В.5.4 ЭМГЭГ СУДЛАЛЫН ШИНЖИЛГЭЭ В.5.4.1 Ерөнхий хэсэг  Дурангийн хэт авиан хяналтан дор сорьц авах үйл явцад эмгэг судлалын техникч, эмч нар хамтран оролцож, гэрлийн болон стерео микроскопыг ашиглаж, хатгалтын цилиндр эдэд үнэлгээ өгч, эд судлалын шинжилгээний шаардлага хангасан тохиолдлыг үнэлж, ажилбар хийж байгаа эмч нартай зөвшилцөн ажилбарт оролцоно.  Эмгэг судлалын лабораторид мэргэшсэн анатомийн эмгэг судлаач эмч, эмгэг судлалын лабораторийн техникч нар шинжилгээг хийх ба халдвар хяналт, аюулгүй ажиллагааны дүрмийг баримтална.  Эмчлэгч эмч амьд сорьцыг ирүүлэхдээ Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны 12 дугаар сарын 30-ны өдрийн А/611 дүгээр тушаалын арванэгдүгээр хавсралт тоот тушаалаар батлагдсан Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт ЭС-1А хөтлөх ба эмнэлзүй, лаборатори бусад багажийн шинжилгээний өөрчлөлтүүдийг хавсаргаж дэлгэрэнгүй мэдээллээр (хавсралт 4) анатомийн эмгэг судлаач эмчийг хангах үүрэгтэй.  Шаардлагатай тохиолдолд эд судлалын шинжилгээний хариуг анатомийн эмгэг судлаач болон эмчлэгч эмч нар хамтран зөвлөгөөн зохион байгуулж хэлэлцэж шийдвэрлэнэ. В.5.4.2 Сорьцыг үнэлэх ба тээвэрлэх Дурангийн хэт авиан хяналтан дор сорьц авахдаа дор хаяж гурваас дээш хатгалт хийж, хатгалтаар авсан эдэд зорилтот эд эс хангалттай байгаа эсэхэд дүгнэлт өгч, шинжилгээний шаардлага хангахуйц эсэхийг нягтлан шалгана. Өөхний эд, булчингийн болон холбогч эд (зарим тохиолдолд бусад замын эд эрхтэнүүд, элэг, гэдэсний хана ч) байж болох тул ялган таних хэрэгтэй. Цус ихээр орж ирэх нь үндсэн зорилтот эдийн хэмжээг багасгах эрсдэлтэй тул аль болох цус багатайгаар авахыг зорих хэрэгтэй. Хавдрын эд эс нь цайвардуу өнгөтэй байдаг. Эдийг ямар хэлбэрээр шинжлэхээс шалтгаалж цитологи бэлдэх эсвэл бэхжүүлэгч уусмалд хийж, даруй эмгэг судлалын лаборатори руу тээвэрлэнэ. Гэрлийн микроскопын шинжилгээ нь үндсэн шинжилгээ учир эдийн хамгийн том хэсгийг авах ба шаардлагатай тохиолдолд үлдсэн хэсгээс цитологи бэлдэж болно. В.5.4.3 Сорьцын бэхжүүлэлт Лабораторид ирсэн эдийг хүлээн авч, лабораторийн дугаар авч, илгээх бичигний макро хэсэгт эдийн хэмжээ, өнгө, тоо ширхэг, нүдэнд харагдах өөрчлөлтүүдийг

тэмдэглэж, лабораторийн дугаар формалины уусмалд бэхжүүлнэ.

бүхий

эдийн

кассетанд

хийж

10%

буфер

В.5.4.4 Сорьцын боловсруулалт, цутгалт, зүслэг бэлтгэх Сорьцын боловсруулалтыг тусгай дамжлагын аппаратаар дамжуулж хийнэ. Цутгалтыг хийхдээ тусгай төмөр хэвэнд эдийг гэмтээхгүйгээр, эдийн гадаргуу ижил түвшинд жигд зүсэгдэхээр лааны тосонд цутгана. Лааны тосон цутгамагаас зүсмэг бэлдэхдээ эдийн хэмжээнээс хамаарч 5-6 зүсмэгийг 3-5 микроны зузаантай зүсэж, урьдчилан бэлтгэсэн лабораторийн дугаар бүхий лабораторийн энгийн тавиур шилний төв хэсэгт байрлуулж зүсмэг бэлдэнэ. Иммунохистохимийн шинжилгээ шаардлагатай тохиолдлуудад тусгай зориулалтын тавиур шилнүүдийг ашиглаж зүсмэг бэлдэнэ. В.5.4.5 Сорьцын будалт, тусгай будаг Зүсэж бэлтгэсэн зүсмэгээс лааны тосыг слайд халаагч эсвэл 560 термостат ашиглан арилгана. Лааны тосноос салгасан бичил бэлдмэлийг тосгүйжүүлж, усгүйжүүлсний дараа Гематоксилин-Эозин будгийн аргаар будаад, тунгалагжуулж, бальзам түрхэж бүрхүүл шил наана. Зүсмэгт будалт хийхдээ тухайн будгийн үйлдвэрлэгчийн зааврын дагуу будагч бодис, шаардлагатай уусмалуудыг дэс дараалал, хугацаа, орчны чийглэг болон температурт тохирох нөхцөлийг бүрдүүлж гүйцэтгэнэ. Эмгэг судлаач эмч шаардлагатай гэж үзвэл тухайн сэжиглэж буй оношийн дагуу нэмэлт гистохимийн будгийн аргыг сонгож хэрэглэж болно. Хавдрын ялган оношилгоо хийх шаардлагатай тохиолдолд иммунохистохимийн шинжилгээний антигенүүдээс сонгож хэрэглэнэ. Эмгэг судлалын шинжилгээний бүх ажилбарыг дадлагажсан, туршлагатай эмгэг судлалын лабораторийн техникч хийж гүйцэтгэнэ. В.5.4.6 Бичил бэлдмэлийг шинжлэх, дүгнэлт өгөх Эдийн шинжилгээний бэлдмэлийг эмгэг судлалаар мэргэшсэн, туршлагатай анатомийн эмгэг судлаач эмч гэрлийн микроскопын тусламжтайгаар оношилж, үнэлгээ өгнө. В.5.5 ДУРАНГИЙН ХЭТ АВИАН ЭМЧИЛГЭЭ Дурангийн хэт авиан багажийн тусламжтайгаар хоол боловсруулах эрхтэний хүрц нэн төвөгтэй байршилд хүрч, дурангийн хэтавиан хяналтын дор дараах ажилбарууд хийгддэг:  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор нойр булчирхайн хуурамч уйланхай, буглаанд урсгуур тавих  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор целиак сүлжээнд нейролиз хийх  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор цөсний замд урсгуур байршуулах  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор цөсний хүүдийтд урсгуур байршуулах  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор нойр булчирхайн хавдарт аблаци эмчилгээ хийх  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор хавдрын хими эмчилгээ хийх (paclitaxel)  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор стеотактик бай туяа эмчилгээний хошууг байршуулах

В.5.5.1 Нойр булчирхайн хуурамч уйланхай, буглаанд урсгуур тавих Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн хожуу үеийн хүндрэл болох нойр булчирхайн эргэн тойронд хуурамч уйланхай (Pancreatic pseudocyst) болон уутлагдсан/хязгаарлагдсан үхжилт (walled-off necrosis) зэрэг шингэний хуримтлалууд үүсдэг. Зовиургүй бол нойр булчирхайн эргэн тойрон дох шингэний хуримтлалуудыг эхний ээлжинд ажиглана. Хэрэв халдварлагдах, эсвэл зовиур илэрвэл эмчилгээний заалт гарч ирдэг. Уутлагдсан/хязгаарлагдсан үхжилт (walled-off necrosis) шингэний хуримтлалыг эмчлэх эхний сонголт бол дурангийн хэт авиан хяналтын дор урсгуур тавих эмчилгээ юм. Эмчилгээний үр дүн ойролцоогоор 90% ба 11% -д нь хүндрэл тохиолдож болзошгүй. Эрхтэн цоорох, цус алдах, халдвар болон стент хөдлөх зэрэг хүндрэлүүд түгээмэл тохиолддог. В.5.5.2 Цөсний замд урсгуур байршуулах Бөглөрөлт шарлалтын үндсэн эмчилгээ бол фатир хөхлөгөөр дамжуулан цөсний замд урсгуур тавих юм. Гэвч фатир хөхлөгөөр дамжуулан урсгуур тавих боломжгүй тохиолдолд дурангийн хэт авиан хяналтын дор цөсний замд урсгуур байршуулна. 4 аргаар урсгуур тавих боломжтой Үүнд:  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор цөсний ерөнхий суваг дээд гэдсийг холбох (EUS-guided choledochoduodenostomy (EUS-CDS)  Дурангийн хэтавиан хяналтын дор элгэн доторх цөсний сувгийг ходоод руу холбох (EUS-guided hepaticogastrostomy (EUS-HGS)  Холбох аргаар (хоол боловсруулах замаас цөсний сувгийг нэвтлэн сэтгүүрдэн чиглүүлэгчийг хөхлөгөөр дамжуулан гаргаж, чиглүүлэгчийн дагуу урсгуур байршуулах)  Антеград арга (ходоодноос элгэн доторх цөсний сувгийг нэвтлэн сэтгүүрдэж, энэ замаар цөсний замд урсгуур байршуулах Ихэвчлэн цөсний замыг дарсан цөс, нойр булчирхайн хүндэрсэн хавдар, хөхлөгөөр дамжуулан сэтгүүрдэх боломжгүй хоргүй өөрчлөлтийн (шигдсэн чулуу гэх мэт) улмаас дурангийн хэтавиан хяналтын дор цөсний замд урсгуур тавих шаардлага гарч ирдэг. Мөн түүнчлэн мэс заслын улмаас анатомийн байрлал өөрчлөгдсөн тохиолдолд дээрх аргаар урсгуур тавих боломжтой. 91 чүт нүан нигач аа аан уалуч уутуй он гот % тай ба хүндрэл тохиолдох магадлал нь 17,5% байдаг. Энэхүү ажилбарын явцад цөс гоожих (bile leak), цөсний гялтантас, цоорох, цус алдах, хэвлийд хий хуралдах зэрэг хүндрэлүүд үүсэж болдог. В.5.5.3 Ходоод нарийн гэдэс холбох (EUS-guided gastrojejunistomy) Хортой болон хоргүй өөрчлөлтийн улмаас ходоодны гарах хэсгийн нарийсал саадыг ихэвчлэн бипасс мэс засал болон дурангаар стент тавьдаг. Дурангийн хэтавиан хяналтын дор ходоод нарийн гэдэс холбож металл стент байршуулах эмчилгээг түгээмэл хийх болсон. В.5.5.4 Цөсний хүүдийд урсгуур байршуулах Цөсний замын мэс засал хийх боломжгүй хавдрын үе дэх цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл эсвэл цөсний хүүдийн үрэвслийн үед хавсарсан эмгэгүүдийн улмаас

мэс засал хийх боломжгүй тохиолдолд дурангийн хэтавиан хяналтын дор цөсний хүүдийд урсгуур байршуулж үрэвслийг намдаах, биеийн байдал тогтворжих хүртэл мэс заслы хойшлуулах боломжийг олгож өгдөг. Цөсний хүүдийд урсгуур тавих бусад ажилбаруудтай харьцуулахад ERCP-дараах нойр булчирхайн үрэвсэл үүсгэхгүй, өвдөлт бага, стент хөдлөх магадлал багатай байх давуу талтай. Мөн хэвлий хатгаж цөсний хүүдийд гуурс байршуулах ажилбараас илүү үр дүнтэй, аюулгүй ажилбар юм.

ХАВСРАЛТ 1

ХАВСРАЛТ 2 Эрүүл мэндийн сайдын 2013 оны 11 сарын 25 өдрийн 446 дугаар тушаалын 7 дугаар хавсралт Маягт 5 ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭНЭЭС ТАТГАЛЗСАН ТУХАЙ МЭДҮҮЛЭГ (Өвчтөний түүх/иргэний эрүүл мэндийн дэвтэрт хавсаргана) Үйлчлүүлэгч ______________ овогтой ____________________би эмнэлгийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзах нь ямар үр дагавартай болох тухай мэдээллийг эмчээсээ авсан боловч уг эмчилгээ үйлчилгээнээс ТАТГАЛЗАЖ БАЙНА. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзаж буй шалтгаан: ……………………………………………………………..……….………..................................... ........…………………………………………………………………...............................…… Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзсанаар миний биед гарч болох хүндрэлүүдийн талаар дараах МЭДЭЭЛЛИЙГ БИ АВСАН. ……………………………………………………………..……….………..................................... [ ] Дээр дурдсан хүндрэлийн жагсаалт нь бүрэн бус гэдгийг БИ ОЙЛГОЖ БАЙГАА бөгөөд хэрвээ би хүссэн тохиолдолд нэмэлт мэдээлэл авч болно гэдгийг МЭДЭЖ БАЙНА. [ ] Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзсанаас гарч болох үр дагаварт эмчлэгч эмч, эмнэлгийг буруутгахгүй. Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг __________________ / ...................................../ Нэр Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол: Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг/__________ / ............................/ нэр Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________ Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан: [ ] Насанд хүрээгүй [ ] Ухаангүй /ухаан алдсан/ [ ] Сэтгэцийн эмгэгтэй [ ] Бусад (тайлбарлана уу)............................................................................................ Хэрэв жирэмсэн тохиолдолд; Миний эхнэр дээрх эмчилгээ үйлчилгээнээс татгалзсаныг би зөвшөөрч байна. Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../ Нэр Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу: ………………………………………………………….……………….........................…………… …………… Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно. огноо: ____ он ____сар

ХАВСРАЛТ 3 Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны 12 өдрийн А/611 дүгээр тушаалын арванэгдүгээр хавсралт Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт ЭС-1А

дугаар

сарын

30-ны

АМЬД СОРЬЦЫН ШИНЖИЛГЭЭНИЙ ХУУДАС А.

Илгээх хэсэг

1.

Эмнэлгийн нэр:_____________Тасгийн дугаар:___________

нэр:__________Өвчний

2.

Ургийн овог:___________Эцэг нэр:___________________

3.

Нас:____

4.

Регистрийн дугаар:________________ЭМД-н дугаар:_______________Утас:______________

5.

Хариуг илгээх цахим хаяг:_________________________________________________________

6.

Сорьцын төрөл: Онош тодруулах

Хүйс: Эр

⃣ ⃣ ⃣

Эм

/эх/-ийн

түүхийн

нэр:_____________Өөрийн

⃣ ⃣ ⃣

⃣ ⃣ ⃣

Мэс заслын

⃣ ⃣ ⃣

Яаралтай

⃣ ⃣ ⃣ Сорьц авсан огноо: _______он ___сар

___өдөр___цаг Сорьц илгээсэн огноо:_______он ___сар ___өдөр___цаг 7.

Сорьц авсан эрхтэн:______________________Байрлал:_____________________________ Сорьцын хэмжээ:___х___х___см, ___гр байдал:_____________________________

8.

9.

Сорьцын

Эмнэлзүйн мэдээлэл:__________________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________ _____________ ____________________________________________________________________ __________ Эмнэлзүйн онош: _______________________________________________________________

10.

Өмнө нь амьд сорьцын болон эсийн шинжилгээг хийлгэж байсан эсэх: Тийм ⃣ ⃣ ⃣ Үгүй ⃣ ⃣ ⃣ хэрэв тийм бол

⃣ ⃣ ⃣

Амьд сорьцын шинжилгээ

⃣ ⃣ ⃣

Эсийн шинжилгээ

10 а.

Өмнөх шинжилгээний дугаар:___________________ ___сар ___өдөр

10 б.

Өмнөх шинжилгээний онош:____________________________________________________ Сорьц авч, илгээсэн эмчийн / Утас:__________________

Б.

Огноо:_______он

нэр:_____________

Гарын

үсэг:

/

Шинжилгээний хэсэг

11 Шинжилсэн эрүүл мэндийн байгууллагын нэр: .

12 Амьд сорьцын шинжилгээний дугаар №:_____________________ . Хүлээн авсан огноо:______он ____сар____өдөр_____цаг Хүлээн авсан хүний нэр:________________________ Утас:___________________ Макро:___________________________________________________________________ ______________ __________________________________________________________________________ _____________ __________________________________________________________________________ _____________ __________________________________________________________________________ _____________ __________________________________________________________________________ _____________ 15 Микро:___________________________________________________________________ . ______________ __________________________________________________________________________ _____________ __________________________________________________________________________ _____________ __________________________________________________________________________ _____________ 13 .

14 .

16 Онош, . дүгнэлт:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 17 Нэмэлт тэмдэглэл, санал: .

Бэлдсэн: Эд эсийн лабораторийн техникчийн нэр:_____________ Гарын үсэг: / / Шинжилсэн: /

Эмгэг

судлаач

эмчийн

нэр:

________________

Гарын

Тайлбар: Амьд сорьцын шинжилгээний хуудсыг бөглөхдөө: А. Илгээх хэсгийг шинжилгээг лабораторид илгээж буй эмнэлгийн эмнэлзүйн эмч бөглөнө. /Зай үлдээсэн хэсэгт эмч өөрөө нөхөн бичнэ, сонголттой хэсгийн тохирох сонголтын өмнөх нүдийг сонгож тэмдэглэнэ./ Б. Шинжилгээний хэсгийг эмгэг судлалын лабораторид эмгэг судлаач эмч, лабораторийн техникч бичнэ.

үсэг:

/

ГАРЧИГ ТОВЧИЛСОН ҮГСИЙН ЖАГСААЛТ А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1 Үйлдлийн нэр А.2 Үйлдлийн олон улсын ангиллын код А.3 Хэрэглэгчид А.4 Зааврын зорилго, зорилт A.5 Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл А 6.1 Үндсэн ойлголт А 6.2 Тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Эрт илрүүлгийн дэс дараалал Б.1 Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2 Лабораторийн ба багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3 Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ АРГАЧЛАЛ В.1 Үйлдлийн олон улсын 9-р ангилал код В.2 Эрсдэлт хүчин зүйлс В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол В.4 Эрт илрүүлэг В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2 Зорилтот бүлэг В.4.3 Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4 Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.4.5 Шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан өвчтөнийг хянах арга зүй В.5 Дурангийн хэт авиан оношилгоо, эмчилгээ В.5.1 Ажилбарын өмнөх бэлтгэл В.5.1.1 Дурьдатгал (анамнез) В.5.1.2 Ерөнхий болон бодит үзлэг В.5.1.3 Эрэмблэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур В.5.1.4 Лабораторийн шинжилгээ - ажилбарын өмнөх В.5.1.5 Багажийн шинжилгээ - ажилбарын өмнөх B.5.1.6 Өвчтөнөөс ажилбарын зөвшөөрөл авах тухай В.5.2. Дурангийн хэт авиан оношилгоо EUS B.5.2.1 Өвчтөн илгээх шалгуур, заалт, эсрэг заалт B.5.2.2 Хоол боловсруулах замын салстын унн о уйт хавдрын үе шатыг тогтоох В.5.2.3 Ялган оношилгоо В.5.2.3.1 Хоол боловсруулах замын салстын доорх үүсгэвэр В.5.2.3.2 Нойр булчирхайн уйланхайт хавдрууд В.5.2.3.3 Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл B.5.2.4 Дурангийн хэт авиан шинжилгээний хүндрэл

В.5.3 Дурангийн хэт авиан хяналтат эд/эсийн оношилгоо EUS FNA/FNB В.5.3.1 EUS - FNA/FNB хийх заалт В.5.3.2 EUS - FNA/FNB эсрэг заалтууд В.5.3.3 EUS - FNA/FNB хүндрэл В.5.3.4 EUS - FNA/FNB шинжилгээний оношилгооны магадлал В.5.3.5 Өвчтөн шинжилгээнд бэлтгэх В.5.3.6 Ажилбар хийх аргачлал В.5.3.6.1 Дурангийн хэт авиан шинжилгээний тайвшруулалтын явц В.5.3.6.2 Ажилбарын явц В.5.3.7 Хяналт, үнэлгээ В.5.4 Эмгэг судлалын шинжилгээ В.5.4.1 Ерөнхий хэсэг В.5.4.2 Сорьцыг үнэлэх ба тээвэрлэх В.5.4.3 Сорьцын бэхжүүлэлт В.5.4.4 Сорьцын боловсруулалт, цутгалт, зүслэг бэлтгэх В.5.4.5 Сорьцын будалт, тусгай будаг В.5.4.6 Бичил бэлдмэлийг шинжлэх, дүгнэлт өгөх В.5.5 Дурангийн хэт авиан эмчилгээ В.5.5.1 Нойр булчирхайн хуурамч уйланхай, буглаанд урсгуур тавих В.5.5.2 Цөсний замд урсгуур байршуулах В.5.5.3 Ходоод нарийн гэдэс холбох (EUS-guided gastrojejunistomy) В.5.5.4 Цөсний хүүдийд урсгуур байршуулах ХАВСРАЛТУУД НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ AJCC

TNM American Joint Committee on Cancer TNM staging

CEA

Carcinoembryonic antigen

CECT

Contrast encanced computed tomography

CPT

Current Procedural Terminology

EFTR

Endoscopic full thickness resection

EMR

Endoscopic mucosal resection

ERCP

Endoscopic retrograde cholangopancreatography

ESD

Endoscopic submucosal dissection

EUS

Endoscopic Ultrasound

EUS-FNA

EUS-Guided Fine Needle Aspiration

EUS-FNB

EUS-Guided Fine Needle Biopsy

GIST

Gastrointestinal stromal tumor

ICD-9

International classification of diseases - 9

INR

International normalized ratio

IPMN

Intraductal papillary mucinous neoplasm

MCN

Mucinous cystic neoplasm

MPD

Main pancreatic duct

MRI

Magnetic resonance imaging

SCN

Serous cystic neoplasm

SPN

Solid pseudopapillary neoplasm

STER

Endoscopic submucosal dissection

UICC

TNM Union for International Cancer Control TNM staging

КТГ

Компьютерт томографи

ӨЭМТ

Өрхийн эрүүл мэндийн төв

ЦЕШ

Цусны ерөнхий шинжилгээ

НОМ ЗҮЙ 1. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline-updated January 2017 2. Technical aspects of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline –March 2017 3. Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepithelial lesions Mitsuhiro Kida et al, 2017 Japan Gastroenterological Endoscopy Society 4. Clinical use of endoscopic ultrasound‑guided fine‑needle aspiration: Guidelines and recommendations from Chinese Society of Digestive Endoscopy, April 2017 5. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2017 6. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline 2012 7. Quality indicators for EUS: American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2015 8. The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of cystic pancreatic neoplasms: American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2016 9. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol 2018 July 14; 24(26): 2806-2817

10. Endoscopic Ultrasound ElastographyCurrent Clinical Use in Pancreas. Pancreas 2016 Aug;45(7):929-33.

11. Current status of interventional endoscopic ultrasound. Digestive Endoscopy 2017; 29 : 559 – 566 12. Current Status of Endoscopic Ultrasonography in Gastrointestinal Subepithelial Tumors.

Clin Endosc 2019;52:301-305

БОЛОВСРУУЛСАН АЖЛЫН ХЭСЭГ Б. Энхжаргал АУ-ны доктор, Интермед эмнэлэг, Гастроэнтерологи - дурангийн тасгийн эрхлэгч Л. Баттулга АУ-ны магистр, Клиникийн профессор, Сонгдо эмнэлэг, дурангийн эмч, Монголын интервеншналь эндоскопийн нийгэмлэгийн тэргүүн Ц. Сарантуяа АУ-ны доктор, дэд профессор, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч Л. Ган-Орших АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, дурангийн эмч Б. Тунгалаг АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч Г. Сарантуяа АУ-ны доктор, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч Б. Амаржаргал АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч Ц. Мөнхзул АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч Б. Оюун-эрдэнэ АУ-ны магистр, эмгэг судлалын профессор, эмгэг судлалын зөвлөх зэргийн эмч, Интермед эмнэлэг, эмгэг судлалын эмч, Э. Ням-дэлгэр Интермед эмнэлэг, эмгэг судлалын эмч ХЯНАСАН Д.Даваадорж

АУ-ны доктор, профессор, Монгол улсын зөвлөх зэргийн эмч, АШУҮИС, АУС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхимийн эрхлэгч, Монголын гастроэнтерологийн холбооны ерөнхийлөгч

ЭРДЭМТНИЙ САНАЛ ӨГСӨН Х.Оюунцэцэг АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, АУС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхимийн зөвлөх, Монголын дурангийн эмч мэргэжилтний нийгэмлэгийн тэргүүн Л. Баясгалан АУ-ны магистр, Сонгдо эмнэлэг, Дурангийн тасгийн эрхлэгч ЭМНЭЛ ЗҮЙН ЗААВРЫГ ХЯНАН ХЭЛЭЛЦҮҮЛСЭН - Монголын интервеншналь дурангийн нийгэмлэгийн хурал 2019 он - Интермед эмнэлгийн эмнэлзүйн хорооны хурал 2019 - Монголын Радиологийн нийгэмлэг, Монголын дурангийн нийгэмлэг, АШУҮИС-ийн Дотрын тэнхимийн хамтран зохион байгуулсан “ Хоол боловсруулах замын зарим эмгэгийн дуран ба дүрс оношлогоо ” сэдэвт сургалт 2020 оны 11 сарын 6-7 өдрүүд. УГТЭ. Сургалтын эмхэтгэл 231-235 хуудас - Интермед эмнэлгийн Гастроэнтерологи - дурангийн тасаг, Лаборатори-Эмгэг судлалын эмч нарын хамтарсан хурал 2021-05-24 - АШУҮИС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхмийн хурал 2021-5-25 - ЭМЯ-ны дэргэдэх Дотрын анагаах ухаан судлалын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн хурал 2021-06-24

А.4 ЗААВРЫН ЗОРИЛГО, ЗОРИЛТ А.4.1 Зорилго Төрөлжсөн мэргэжлийн эмнэлэгт хоол боловсруулах эрхтэн судлал, дурангийн эмч ба сувилагч хамтран дурангийн оношилгоо, эмчилгээний ажилбарын үед судсаар тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг аюулгүй, чанартай гүйцэтгэх мэдлэг арга зүйгээр хангахад оршино. А.4.2 Зорилт  Хоол боловсруулах эрхтэний дурангийн оношилгоо үйлчлүүлэгчийн айдас, таагүй мэдрэмжийг багасгах,

эмчилгээний

үед

 Хоол боловсруулах эрхтэний дурангийн оношилгоо эмчилгээний ажилбарыг чанартай гүйцэтгэх  Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед хийх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг аюулгүй, чанартай гүйцэтгэх А.5 ЗААВАРТ АШИГЛАСАН НЭР ТОМЪЁО, ТОДОРХОЙЛОЛТ, ЭХ СУРВАЛЖ Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх эмнэлзүйн заавар нь Монголын гастроэнтерологийн холбоо, Монголын мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгийн “Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед мэдээгүйжүүлгийн бус эмч, сувилагч тайвшруулалт хийх ажилбарын удирдамж” 2021 он, Америкийн ходоод, гэдэсний дурангийн нийгэмлэгийн “Ходоод гэдэсний дурангийн үеийн тайвшруулалт ба өвдөлт намдаалтын удирдамж - 2018”, Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэг ба шүд, эрүү нүүрний мэс засал, радиологийн нийгэмлэгүүдтэй хамтарсан “Ажилбарын үеийн дунд зэргийн тайвшруулалтын удирдамж - 2018”, Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгийн “Мэдээгүйжүүлгийн бус эмчийн гүйцэтгэх тайвшруулалт ба өвдөлт намдаах удирдамж -2002” заавруудыг эх сурвалж болгосон. Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед хийх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт нь дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед үйлчлүүлэгчийн айдас, таагүй мэдрэмжийг багасгах, дурангийн ажилбарыг чанартай гүйцэтгэх зорилгоор хийж буй хөнгөн ба дунд зэргийн тайвшруулалт. Үйлчлүүлэгчийн эрүүл мэндийн эрсдэлээс хамаарч дурангийн эмч ба сувилагч хамтран гүйцэтгэж болно, эсвэл мэдээгүйжүүлэгч эмч бие даан гүйцэтгэнэ. Тайвшруулалт (седаци, амнези) Оношилгоо болон эмчилгээний ажилбарын үед бензодиазепин, опиоид, барбитуратуудыг дангаар болон хавсран хэрэглэж, үйлчлүүлэгчийн түгшүүрийг багасгах, өвдөлтийг намдаах, тайвшруулах зорилго бүхий үйлдэл.

Тайвшруулалт, нойрсуулалтын түвшинг 4 зэрэгт ангилж үзнэ (Хүснэгт 1). Хөнгөн тайвшруулалт Тайвшруулах эмийн нөлөөлөл дор үйлчлүүлэгч тушаал/заавар биелүүлэх, хариулах чадвартай. Амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа дарангуйлагдаагүй байх тайвшруулалт. Дунд зэргийн тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт Тайвшруулах эмийн нөлөөлөл дор үйлчлүүлэгч зориудаар дуудах болон хөнгөн цочруулд хариу үзүүлнэ. Амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа тогтвортой байх тайвшруулалт. Гүн тайвшруулалт Тайвшруулах эмийн нөлөөлөл дор үйлчлүүлэгчийн ухаан санаа дарангуйлагдаж, давтан болон өвдөлттэй цочруулын нөлөөлөлд хариу урвал үзүүлнэ. Амьсгал зүрх судасны үйл ажиллагаа эмийн нөлөөнд дарангуйлагддаг тул тэдгээрийг удирдах шаардлага бүхий тайвшруулалт. Ерөнхий мэдээгүйжүүлэг Эмийн бодисын нөлөөгөөр тайвшруулалт гүнзгийрч ерөнхий мэдээ алдуулалтын түвшинд шилждэг. Ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн үед үйлчлүүлэгчийн ТМТ-ны үйл ажиллагаа эмийн нөлөөгөөр бүрэн дарангуйлагдаж, гадны цочруулд хариултгүй, хамгаалах рефлексүүд бүрэн дарангуйлагдагдсанаас амьсгалын замыг байнга чөлөөлөх, эерэг даралттай амьсгал өгөх шаардлага тулгардаг. Мөн зүрх судасны үйл ажиллагаа хямарч болно. Хүснэгт 1 Тайвшруулалтын үе шат, ангилал Эрхтэн Хөнгөн тогтолцоон тайвшруула ы лт өөрчлөлт

Дунд зэргийн тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт

Гүн тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт

Ерөнхий мэдээгүйжүүл эг

Хариу урвал

Асуултанд хэвийн хариулна

Асуулт эсвэл хүрэлцэхүйн цочруулд зорилготой хариулна

Асуулт эсвэл хүрэлцэхүйн цочруулд зорилготой хариулна

Унтаа, өвдөлттэй цочруулд хариулахгүй

Амьсгалын зам

Хэвийн

Чөлөөлөх шаардлагагүй

Чөлөөлөх шаардлага гарч болно

Чөлөөлөх шаардлага ихэвчлэн гарна

Өөрийн амьсгал

Хэвийн

Хангалттай

Хангалтгүй байж болно

Ихэвчлэн хангалтгүй

Цусны эргэлт

Хэвийн

Ихэвчлэн хэвийн

Ихэвчлэн хэвийн

Өөрчлөгдөж болно

А.6 ТАРХВАР ЗҮЙН МЭДЭЭЛЭЛ А.6.1 Үндсэн ойлголт Хоол боловсруулах эрхтэний дурангийн оношилгоо эмчилгээ нь улаан хоолой ходоод, бүдүүн шулуун гэдэс болон цөс, нойр булчирхайн сувгийн эмгэг, тухайлбал хорт хавдрыг эрт илрүүлэх, эмчлэх алтан стандарт арга юм. Ходоод гэдэсний дурангийн үед хийх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг 1980 оноос олон улсын практикт хэрэглэж эхэлсэн түүхтэй. Эдүгээ энэхүү ажилбар нь үйлчлүүлэгчийн айдас таагүй мэдрэмжийг арилгаж, сэтгэл ханамжийг дээшлүүлэхийн зэрэгцээ дурангийн оношлогоо эмчилгээг гүйцэд чанартай хийх нөхцөл бүрдүүлж, дурангийн тусламж үйлчилгээний чанарыг тодорхойлох үндсэн үзүүлэлтийн нэг болжээ. Интермед эмнэлэгт 2014 - 2020 онд 18,000 орчим үйлчлүүлэгч дурангийн шинжилгээ, эмчилгээний үед тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт ажилбар хийлгэжээ. Сүүлийн 30 жилд Монгол улсын хүн амын дунд хорт хавдрын өвчлөл, нас баралт нэмэгдэж, хавдрыг эрт илрүүлж, оношлох, эмчлэхэд хоол боловсруулах замын дуран оношилгоо, эмчилгээ чухал үүрэгтэй болсон. Дурангийн шинжилгээний хэрэгцээ ихсэхийн хэрээр дуранг тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтан дор хийлгэх эрэлт нэмэгдэж байна. Энэхүү ажилбар нь үйлчлүүлэгч болон шинжилгээний чанарт тааламжтай нөлөө үзүүлэх ч хүний эрүүл мэндэд өндөр эрсдэлтэй ажилбарт тооцогдох тул лавлагаа шатлалын төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт тодорхой шаардлага хангаж, хүний нөөцийг чадавхижуулсан, салбар хоорондын хамтын ажиллагааг бүрдүүлсэн үед аюулгүй, чанартай хийж гүйцэтгэх нөхцөл бүрдэнэ. А.6.2 Тавилан Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх ажилбар нь үйлчлүүлэгчийн амь насанд аюултай, өндөр эрсдэлт тусламж үйлчилгээнд тооцогдоно. Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын үед илрэх хүндрэл, эрсдэл нь ихэвчлэн эмийн нөлөөгөөр үүсч, түр зуурын байх ба сайн хяналтаар эрт илрүүлж, бүрэн сэргийлэх боломжтой. Амь насанд ноцтой хүндрэл нь 640,000 ажилбарт 4 тохиолдсоныг тэмдэглэжээ. Нарийн мэргэжлийн бэлтгэгдсэн баг, стандарт шаардлага хангасан нөхцөлд тус ажилбарыг өдөр тутмын үйл ажиллагаанд амжилттай гүйцэтгэнэ.

Б. ТАЙВШРУУЛАЛТ, ӨВДӨЛТ НАМДААЛТ ХИЙХ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Алгоритм 1 Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед хийх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын өмнөх үнэлгээ

ASA үнэлгээ Амьсгалын замын үнэлгээ Нас Биеийн жин Дурангийн ажилбар Харшил, эмийн хэрэглээ

ASA I, II Малампати < 2 Нас 16-70 БЖИ <30 Дурангийн ажилбар үргэлжлэх <30 минут

Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг дурангийн эмч, сувилагч гүйцэтгэнэ

ASA III –V Амьсгалын зам саадтай Нас <16 эсвэл >70 БЖИ >30 Дурангийн ажилбар >30 минут үргэлжлэх Яаралтай дуран

Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг мэдээгүйжүүлэгч эмч гүйцэтгэнэ

Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын явцын үнэлгээ

Тайвшруулалтын зорилтот түвшинг хянах, тохируулах: хөнгөн, дунд зэрэг

Тайвшруулах, өвдөлт намдаах эмийн сонголт, тунг тохируулах

Амин үзүүлэлт хянах, хүндрэлээс сэргийлэх, тохирох арга хэмжээ авах д зэрэг

Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын дараах үнэлгээ

Амин үзүүлэлт хянах, Дурангийн тасгаас гаргах - Альдретийн шалгуур >9 оноо

Үйлчлүүлэгчийг асран хамгаалагчид хүлээлгэн өгөх, дурангийн ажилбарын дараах зөвлөмж өгөх

В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ АРГАЧЛАЛ В.1 ҮЙЛДЛИЙН ОЛОН УЛСЫН АНГИЛАЛ, КОД Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед хийгдэх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт нь дурангийн ажилбарыг дагалдан хийгддэг үйлдэл бөгөөд одоогоор Олон улсын үйлдлийн 9-р ангилалд бүртгэгдээгүй. АНУ-ын Эрүүл мэндийн холбооны орчин үеийн үйлдлийн нэршилд (CPT - Current Procedural Terminology, American Medical Association) код бүртгэлтэй ажээ.

CPT 99152 Moderate sedation - Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед дурангийн эмч, мэргэжилтний гүйцэтгэх хөнгөн, дунд зэргийн тайвшруулалт CPT 99153 Moderate sedation - Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед мэдээгүйжүүлгийн эмч, мэргэжилтний гүйцэтгэх хөнгөн, дунд зэргийн тайвшруулалт В.2 ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх ажилбар нь үйлчлүүлэгчийн амь насанд аюултай, өндөр эрсдэлт тусламж үйлчилгээнд тооцогдоно. Ажилбарын үед хүндрэл үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлс: 1. Тайвшруулалттай холбоотой: гүн тайвшруулалт, шинжилгээ эмчилгээний ажилбар удаан үргэлжлэх, яаралтай дуран 2. Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой:  Нас: 70-аас дээш өндөр настан, эсвэл хүүхэд  Жирэмсэн  Биеийн байдал ASA III буюу түүнээс дээш үнэлгээтэй, хавсарсан хүнд өвчтөн  Биеийн жингийн индекс 30-аас их  Амьсгалын зам бөглөрөх эрсдэлтэй (амьсгалын замын бүтцийн өөрчлөлт, эрүү нүүрний гэмтэл, Маллампати III ба IV зэрэг)  Ханиах, залгих рефлекс дарангуйлагдсан  Тайвшруулалт, мэдээгүйжүүлэгтэй холбоотой хүндрэл гарч байсан өгүүлэмжтэй.  Мэдээгүйжүүлгийн эмийн бодист харшилтай  Эрт үеийн анхааруулах үнэлгээ 6 ба түүнээс дээш үнэлгээтэй В.3 ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БОЛОВСРОЛ  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдарыг эрт илрүүлж, оношилсноор эрт үеийн хавдар бүрэн эмчлэгдэх боломжтой. Ходоод гэдэсний дурангийн шинжилгээнд товлолт хугацаанд хамрагдах нь хавдрыг эрт илрүүлэх алтан стандарт аргад тооцогдож байна.

 Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх өндөр эрсдэлтэй бүлэг (хоол боловсруулах эрхтэний архаг эмгэгтэй өвчтөн) эмгэг өөрчлөлтөөс хамаарч дурангийн шинжилгээнд товлолт хугацаанд хамрагдах  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх эрсдэлтэй бүлэг (харьцангуй эрүүл 40-өөс дээш насны хүн ам, нэгдүгээр үеийн төрөл төрөгсөд хавдраар өвдсөн түүхтэй 40-ээс дээш насны иргэд) ходоодны дурангийн шинжилгээг 2 жил тутам, 45- аас дээш насанд бүдүүн гэдэсний дурангийн шинжилгээг 5 жил тутам 1 удаа хийлгэх  Өвчний шинж тэмдэг илрэх эсвэл хоол боловсруулах дурангийн шинжилгээнд эмгэг илэрвэл нарийн мэргэжлийн эмчийн хяналтанд эмчлүүлэх  Шинжилгээнд ирэхдээ бэлтгэлийг зөвлөмжийн дагуу хангасан байх – хоол сойх, туулга зааврын дагуу ууж, гэдэс цэвэрлэх г.м  Тайвшруулалттай дурангийн шинжилгээ хийлгэсэн бол 24 цагийн хугацаанд анхаарах зүйлс:

-

-

Өдөрт уух шингэний хэмжээг нэмэгдүүлэх

-

Машин жолоодохгүй байх

-

Тоног төхөөрөмжтэй харьцахгүй байх

-

Шийдвэр гаргах, хуулийн бичиг баримтанд гарын үсэг зурахгүй байх

-

Сэтгэц нөлөөт болон тайвшруулах эм бодис хэрэглэхгүй байх Согтууруулах ундаа хэрэглэхгүй байх

В.4 ЭРТ ИЛРҮҮЛЭГ В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдарыг эрт илрүүлж, оношилсноор эрт үеийн хавдар бүрэн эмчлэгдэх боломжтой. Ходоод гэдэсний дурангийн шинжилгээнд товлолт хугацаандаа хамрагдах нь хавдрыг эрт илрүүлэх алтан стандарт арга юм.  Хоол боловсруулах эрхтэний талаас зовиур шинж илэрсэн үед, эсвэл харьцангуй эрүүл хүмүүсийг урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгэ шинжилгээнд хамруулахаар лавлагаа шатлалын эмнэлэгт ходоод гэдэсний дурангийн шинжилгээнд илгээх,  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх өндөр эрсдэлтэй бүлэг: хоол боловсруулах эрхтэний архаг эмгэгээс хамаарч товлолт дурангийн шинжилгээнд хамрагдах  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх эрсдэлтэй бүлэг: харьцангуй эрүүл 40-өөс дээш насны хүн ам, нэгдүгээр үеийн төрөл төрөгсөд хавдраар өвдсөн түүхтэй хүн ам

 40-ээс дээш насанд ходоодны дурангийн шинжилгээг 2 жил тутам, 45- аас дээш насанд бүдүүн гэдэсний дурангийн шинжилгээг 5 жил тутам 1 удаа хийлгэх В.4.2 Зорилтот бүлэг  Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх боловсруулах эрхтэний архаг эмгэгтэй өвчтөн)

өндөр эрсдэлтэй бүлэг (хоол

 Хоол боловсруулах эрхтэний хавдар үүсэх эрсдэлтэй бүлэг (харьцангуй эрүүл 40-өөс дээш насны хүн ам, нэгдүгээр үеийн төрөл төрөгсөд хавдраар өвдсөн түүхтэй хүн ам) В.4.3 Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө  Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний ач холбогдол, шинжилгээний явц, болзошгүй эрсдэл, шинжилгээний бэлтгэлийн тухай мэдээлэл өгнө.  Дурангийн оношилгоо, эмчилгээг тайвшруулалт, өвдөлт намдаалын дор хийх ажилбарын ач холбогдол, ажилбарын явц, болзошгүй эрсдэл, ажилбарын бэлтгэлийн тухай мэдээлэл өгнө.  Ажилбарт ирэхдээ 6-8 цаг хоол сойсон өлөн байх, асран хамгаалагч хүнтэй хамт ирэх мэдээлэл өгнө. В.4.4 Эрт илрүүлэг хийх арга техник Хоол боловсруулах эрхтэний эмгэгтэй, хавдар үүсэх эрсдэлт бүлгийн хүн ам болон урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн шинжилгээний зорилгоор хоол боловсруулах замын дурангийн оношилгоо, эмчилгээг хийх ба тайвшруулалттай, эсвэл тайвшруулалтгүй хийгддэг. В.4.5 Ажилбарын дараа өвчтөнийг хянах арга зүй  Ажилбарын дараах зөвлөмж өгч, асран хамгаалагчид үйлчлүүлэгчийг хүлээлгэн өгнө.  Дурангийн шинжилгээний дараа оношийн дагуу анхан болон лавалгаа шатлалын эмчийн хяналтанд орох, товлолт шинжилгээнд хамрагдах, эмчилгээг хийлгэх зөвлөмж өгнө. В.5 ТАЙВШРУУЛАЛТ, ӨВДӨЛТ НАМДААЛТ ХИЙХ АРГАЧЛАЛ В.5.1 Ажилбарын өмнөх бэлтгэл Ажилбар хийх нөхцөл, орчин -

Эрүүл мэндийн байгууллага удирдлагын дэмжлэгтэй

-

Мэдээгүйжүүлгийн багийн хамтын ажиллагаа, дэмжлэг

-

Эмнэлэг доторх яаралтай тусламжийн урсгал зохицуулагдсан байх

-

Эмч, мэргэжилтэн сургалтанд хамрагдаж, чадавхижсан

Тоног төхөөрөмж  Чагнуур  Амин үзүүлэлт хянах монитор (АД, боломжтой бол EtCO2)

ЗЦТ, АТ,

SpO2, ЗЦБ, биеийн халуун,

 Хүчилтөрөгч, түгээх хэрэгслийн хамт (энгийн болон лавшруулсан интубацийн бүрдэл)  Судсанд уян зүү байрлуулах хэрэгслүүд (бээлий, чангалуур, спирттэй хөвөн, уян зүү, тариурууд, наалт, ариун самбай, дуслын шингэн ) 

Эм бэлдмэл (тайвшруулах, өвдөлт намдаах эм, яаралтай тусламжийн эм, саармагжуулах эм)



Соруулах хэрэгсэл



Дефибриллятор



Тусламж дуудах холбоо, утас, утасны дугаар

Хөтлөх бичиг баримт  Таниулсан зөвшөөрлийн хуудас  Тайвшруулалтын өмнөх үзлэг, үнэлгээний хуудас  Тайвшруулалтын үеийн хяналтын хуудас  Сэрээх үеийн хяналтын хуудас  Мансууруулах болон сэтгэц нөлөөт эмийн бүртгэл Тайвшруулалтын өмнөх үнэлгээ  Үйлчлүүлэгчээс таниулсан зөвшөөрөл авна.  Судсанд уян зүү байрлуулна: уян зүү найдвартай эсэхийг шалгах, уян зүүг эмчлүүлэгч бүрэн сэргэх хүртэл байлгана.  Үйлчлүүлэгчээс зовиур, эрүүл мэндийн түүх ярилцлага, бодит үзлэг хийж, тайвшруулалтын өмнөх үнэлгээг хийж, тайвшруулалт өвдөлт намдаах төлөвлөгөө гаргана. В.5.2 Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Дурдатгал (анамнез)  Хоол сойсон хугацаа: тунгалаг шингэн уусан бол 2 цаг, хөнгөн хоол идсэн бол 6 цаг, хатуу хүнд хоол 8 цаг хоол сойсон байх. (Хүснэгт 2)  Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт, мэдээгүйжүүлэг хийлгэж байсан түүх

 Тогтмол уудаг эм, тариа, харшил  Хорт зуршлын асуумж (архи, тамхи, бусад)  Жирэмсэн, хөхүүл, цус алдалт  Хиймэл шүд, суларсан шүд байгаа эсэх  Хавсарсан эмгэгийг тодруулах: -

Зүрх судас: (АД ихсэх, зүрхний шигдээс, зүрхний бах, зүрхний хэм алдах, зүрхний хавхлагын хиймэл суулгац)

-

Амьсгалын зам: (астма, уушгины архаг бөглөрөл, нойрны апноэ, хурхирдаг)

-

Дотоод шүүрэл: (чихрийн шижин, бамбай булчирхайн эмгэг)

-

Бөөр: (гемодиализ, бөөрний архаг дутагдал)

Хүснэгт 2 Ажилбарын өмнө хоол сойх хугацаа Хоолны төрөл

Хугацаа

Цэвэр шингэн (ус, цай, хар кофе, талстгүй >2 цаг жимсний шүүс) Хөхний сүү

>4 цаг

Сүү орлуулагч

>6 цаг

Хөнгөн хоол (талх, цэвэр шингэн)

>6 цаг

Ердийн, эсвэл хүнд хоол (мах, шарсан, тостой >8 цаг хоол) Ходоод хоосрох хугацаа таргалалт, түгшүүр, өвдөлт, чихрийн шижин, гэдэсний түгжрэл зэргийн үед удааширч болно. В.5.2.2 Бодит үзлэг, үнэлгээ Тайвшруулалт хийх эмч тайвшруулалтын өмнө үйлчлүүлэгчид ерөнхий болон тусгайлсан үзлэг хийж, биеийн байдлыг ASA үнэлгээгээр тодорхойлж, амьсгалын замын эрсдэлийг үнэлэн, “Ажилбарын өмнөх тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын үнэлгээний хуудас”-ыг (Хавсралт 2) бөглөн, тайвшруулалтын төлөвлөгөөг тэмдэглэж, гарын үсэг зурж баталгаажуулна.

АSA үнэлгээ Үйлчлүүлэгчийн биеийн байдлыг ASA - Америкийн мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгийн ангиллын дагуу үнэлнэ (Хүснэгт 3). Хүснэгт 3 Үйлчлүүлэгчийн биеийн байдлыг үнэлэх АSА үнэлгээ I

Эрүүл

Эрүүл, тамхи татдаггүй, спиртийн төрлийн хэрэглэдэггүй, эсвэл бага хэмжээтэй хэрэглэдэг

ундаа

II

Эрхтэн тогтолцооны хөнгөн зэргийн өвчтэй

Үйл ажиллагааны алдалгүй байгаа хөнгөн зэргийн өвчлөлүүд, тухайлбал: тамхичин, спиртийн төрлийн ундаа заримдаа хэрэглэдэг, жирэмсэн, таргалалт (БЖИ 30-40), хяналттай чихрийн шижин, АД ихсэлт, уушгины хөнгөн зэргийн эмгэг

III Эрхтэн Үйл ажиллагааны алдагдалтай байгаа хавсарсан дунд тогтолцооны хүнд болон хүнд зэргийн өвчлөлүүд: хяналтгүй байгаа чихрийн зэргийн өвчтэй шижин, АД ихсэлт, УАБӨ, хэт таргалалт (БЖИ>40), цочмог гепатит, архины хамаарал, пейсмекер суулгасан, EF дунд зэргээр буурсан, гемодиализ эмчилгээ хийж буй БАД, дутуу нярай PCA<60 долоо хоног, 3 сараас дээш хугацаа өнгөрсөн ЗШ, ТИА, ЗЦХӨ/стент.

IV Эрхтэн тогтолцооны хүнд зэргийн өвчтэй, амь насанд тогтмол аюул заналхийлж буй

3 сараас дотогш өнгөрсөн ЗШ, ТИА, ЗЦХӨ/стент, одоо илэрч буй зүрхний ишеми ба хавхлагын үйл ажиллагааны алдагдал, EF хүнд зэргээр буурсан, үжил, судсанд цус түгмэл бүлэгнэх хам шинж, ARDS, гемодиализд тогтмол ордоггүй БАД-тай өвчтөн

Мэс засалгүйгээр амьдрах боломжгүй, үхлийн ирмэгт буй өвчтөн

Илэрхий зүрхний эмгэг эсвэл олон эрхтэний дутагдлын суурин дээр үүссэн цээж/хэвлийн гол судасны хагарсан цүлхэн, их хэмжээний хавсарсан гэмтэл, хүндрэл бүхий гавлын доторх цус хуралт, гэдэсний ишеми

V

VI Тархины үхэл батлагдсан өвчтөн E

Яаралтай ажилбарын үед нэмэлтээр тэмдэглэнэ

Амьсгалын замын үнэлгээ  Нүүр орчмын үзлэг. Нүүрний гэмтэл, дорсгой шүд, их хэмжээний сахал, том хэлтэй байх зэрэг эрсдэлийг үнэлэх  Хурхирдаг, амьсгалын замын бөглөрөлтэй эсэх  Хүзүүний хөдөлгөөн (хүзүүний хөдөлгөөн хязгаарлагдсан эсэх)  3-3-2 дүрэм (Зураг 1) Зураг 1 Амьсгалын замыг үнэлэх 3-3-2 дүрэм



Малампатийн ангилал - Малампатийн 3 ба түүнээс дээш зэрэгтэй, эсвэл үзлэгээр амьсгалын зам бөглөрөх эрсдэл, өөрчлөлтүүд байгаа тохиолдолд амьсгалын зам чөлөөлөхөд төвөгтэй гэж үнэлнэ (Зураг 2).

Зураг 2 Амьсгалын замыг үнэлэх Малампатийн ангилал

В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур, заалт Хоол боловсруулах замын яаралтай дурангийн оношлогоо, эмчилгээ шаардлага бүхий үйлчлүүлэгчид эрүүл мэндийн эрсдэлээс сэргийлж, тайвшруулалт хийхээс аль болохоор татгалзана. Яаралтай дурангийн оношилгоо эмчилгээний үед тайвшруулалт хийх зайлшгүй шаардлагатай бол мэдээгүйжүүлэгч эмчийг дуудаж, тайвшруулалтыг гүйцэтгэнэ. Үйлчлүүлэгчийн биеийн байдлыг эрт үеийн сэрэмжлүүлэх үнэлгээгээр үнэлж, үнэлгээний оноо 6-аас өндөр бол мэдээгүйжүүлэгч эмчийг дуудаж, тайвшруулалтыг гүйцэтгэнэ.

Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед тайвшруулалт хийж болохгүй заалт (эсрэг заалт) 

Амьсгалын замын цочмог халдвартай



Амьсгалын дээд болон доод замуудын анатомын гаж хөгжил, нойрондоо бөглөрдөг өгүүлэмж



Ухаан санааны байдал хэвийн бус, муудсан



Зүрхний хүнд дутагдал



Мэдрэл – булчингийн эмгэг



Гэдэсний түгжрэл



Тайвшруулах эмүүдэд харшилтай эсвэл урьд нь тайвшруулалт амжилтгүй хийгдсэн өгүүлэмж

Тайвшруулалтыг дурангийн эмч удирдах заалт ASA I, II үнэлгээтэй үйлчлүүлэгч богино хугацааны ажилбар хийх үед (30 минут орчим) хөнгөн болон дунд зэргийн тайвшруулалтыг хийнэ. Тайвшруулалтыг мэдээгүйжүүлэгч эмч удирдах заалт Ажилбарын үед хүндрэл тохиолдох өндөр эрсдэлтэй үйлчлүүлэгчид. Үүнд: 1. Тайвшруулалттай холбоотой эрсдэлтэй: гүн тайвшруулалт шаардлагатай, урт хугацааны ажилбарууд, яаралтай дурангийн ажилбар 3. Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эрсдэлтэй:  Нас: 70-аас дээш өндөр настан, эсвэл хүүхэд  Жирэмсэн  Биеийн байдал ASA III буюу түүнээс дээш үнэлгээтэй, хавсарсан хүнд өвчтөн  Биеийн жингийн индекс 30-аас их  Амьсгалын зам бөглөрөх эрсдэлтэй (амьсгалын замын бүтцийн өөрчлөлт, эрүү нүүрний гэмтэл, Маллампати III ба IV зэрэг)  Ханиах, залгих рефлекс дарангуйлагдсан  Тайвшруулалт, мэдээгүйжүүлэгтэй холбоотой хүндрэл гарч байсан өгүүлэмжтэй.  Мэдээгүйжүүлгийн эмийн бодист харшилтай  Эрт үеийн анхааруулах үнэлгээ 6 ба түүнээс дээш үнэлгээтэй В.5.2.4 Лабораторийн шинжилгээ Тайвшруулалт, шаардлагагүй.

өвдөлт

намдаалттай

Харин дурангийн оношилгоо, эмчилгээний зөвлөмжийн дагуу бүрдүүлсэн байна.

холбоотой

шинжилгээ

заалттай холбоотой

бүрдүүлэх шинжилгээг

В.5.2.5 Багажийн шинжилгээ Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийхээс өмнө үйлчлүүлэгчид амин үзүүлэлтүүдийг монитороор хянах, ЗЦБ (мониторт хянаж болно), захын цусан дахь хүчилтөрөгчийн хэмжээг зайлшгүй үнэлнэ. Үйлчлүүлэгчийн бүрдүүлсэн нэмэлт шинжилгээтэй танилцаж, өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд шалтгааныг тодруулах хэрэгтэй.

шинжилгээнд

В.5.2.6 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын явц Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын өмнө “түр завсарлага” хийж зөв өвчтөнд, зөв ажилбар хийх гэж байгааг багаар хамтдаа шалгана. Тайвшруулалтын явц, сэрээх үеийн хяналтыг тайвшруулалт гүйцэтгэсэн эмч удирдана. Тайвшруулалт болон сэрээх үеийн амин үзүүлэлтүүдийг сувилагч хянана. Тайвшруулалтын явцад үйлчлүүлэгчид нэмэлт хүчилтөрөгчийг тохирох хэлбэр, урсгалаар тасралтгүй өгнө. Эмийн бодисыг дангаар болон хавсарч, хэрэглэж буй эмийн үйлчилгээ эхлэх болон үргэлжлэх хугацаанаас хамаарч тун хоорондын хугацааг тохируулж, эмчийн шууд заавар, удирдлаган дор сувилагч тариаг тарьж, гүйцэтгэлээ эргэн мэдээлж, тайвшруулалтыг хийнэ. Өвчтөний хариу урвал, амин үзүүлэлт, ажилбар, шинжилгээний явцыг үнэлэн тайвшруулалтын түвшинг эмч байнга хянан, тохируулан удирдана. Тайвшруулах эмийн дараагийн тунг тарих эсэхийг дараах 3 шалгуураар үнэлж, шийднэ. Үүнд:  Хөдөлгөөн: мөчид, хөмсөгний хөдөлгөөн болон авиа гаргах г.м. Дээрх шинжээс илэрвэл тохиолдолын тунг (event dosage) тарина.  Амьсгал: амьсгалын гүн болон тоог бодит үзлэгээр үнэлнэ 

Хугацаа: үйлчлүүлэгчийн биеийн байдал тогтвортой, амьсгалын үйл ажиллагаа хангалттай (амьсгалын тоо минутанд 8 ба түүнээс дээш, гипокси илрээгүй, амьсгал дарангуйлагдаагүй) бол хөдлөх эсвэл ямар нэгэн авиа гаргахыг хүлээлгүйгээр эмийн бодисын үргэлжлэх хугацаат тунг (time dosage) тарина.

Амин үзүүлэлтийг дараах үед хянана. Үүнд:  Тайвшруулалт эхлэхээс өмнө

 Тайвшруулалтын явцад 2 мин тутамд үйлчлүүлэгчийн амин үзүүлэлтийг үнэлж “Тайвшруулалт, өвдөлт намдаах ажилбарын үеийн хяналтын хуудас”-нд (Хавсралт 3) бичнэ.  Үйлчлүүлэгч сэрэх үед  Тайвшруулалт дуусч тасгаас шилжүүлэх, гарах үед  Зүрх судасны эмгэгтэй, өндөр настанд мониторинг цээжний холболт хийж, тасгаас гартал зүрхний хэмнэлийг тогтмол хянах. Ажилбарын үед сувилагчийн гүйцэтгэх үүрэг  Эмчийн хяналтанд дор тайвшруулах эм бэлдмэлийг бэлтгэж, тарина.  Үйлчлүүлэгчийн амин үзүүлэлтүүдийг (АД, ЗЦТ, хүчилтөрөгчийн ханамж г.м) тогтмол хянаж, тэмдэглэл хөтөлнө.  Тайвшруулалтын үед үйлчлүүлэгчдэд хүчилтөрөгч хамрын гуурсаар 2-5л/мин хүртэл хэмжээгээр тасралтгүй өгнө.  Хяналтын явцад үйлчлүлэгчийн биеийн байдалд гарсан аливаа өөрчлөлтийг сувилагч ажилбар гардан гүйцэтгэж буй эмчид даруй мэдэгдэж, зохих арга хэмжээ авна.  Хяналтанд дараах үзүүлэлтүүд багтана:     

Цаг хугацаа: Сувилагч нь тайвшруулалтын өмнөх үзлэг хийсэн цаг, ажилбар эхэлсэн болон дууссан цаг, эм тариа хийсэн хугацааг бичиж тэмдэглэнэ Эм: хэрэглэсэн тун, хэрэглэсэн арга Хүчилтөрөгчийн хяналт, зүрхний цохилтын тоо, амьсгалын тоо, артерийн даралтыг 2 минут тутам тэмдэглэх Шаардлагатай тохиолдолд амьсгал гаргалтын төгсгөл дэх нүүрсхүчлийн хийн парциаль даралт, тархины биспектрал индексийг хянана. Хүндрэл, гаж нөлөө: Эмийн шалтгаант урвал, гарсан хүндрэл болон авсан арга хэмжээг тэмдэглэнэ

В.5.3 Үйлчлүүлэгчийг дурангийн тасгаас гаргах шалгуур  Тайвшруулалтын дараа үйлчлүүлэгчийн амин үзүүлэлтүүд тайвшруулалтын өмнөх үзүүлэлтэнд хүрэх буюу тасгаас гарах үеийн Альдретийн үнэлгээ 9 онооноос дээш бол дурангийн тасгаас гаргана (Хавсралт 4) .  Тайвшруулалтын дараа сувилагч үйлчлүүлэгчийн амин үзүүлэлтүүдийг (АД, пульс, хүчилтөрөгчийн ханамж г.м) тасгаас гаргах үеийн шалгуур хангатал тасралтгүй үргэлжлүүлнэ.  Хяналтын явцад пульсоксиметр, ЗЦБ, АД-г 5 минут тутамд хянаж, 10 минут тутамд тэмдэглэнэ.  Сувилагч тасралтгүй хяналтын явцад үйлчлүүлэгчийн биеийн байдалд гарсан аливаа өөрчлөлтийг ажилбар гүйцэтгэсэн эмчид даруй мэдэгдэж, зохих арга хэмжээг авна.

 Тайвшруулалтын дараах үед үйлчлүүлэгчдэд хүчилтөрөгч хамрын гуурсаар 5 л/мин хүртэл хэмжээгээр тасралтгүй өгнө.  Үйлчлүүлэгчийг тайвшруулах эмийн сүүлийн тунг тарьснаас хойш 20 мин-аас багагүй хугацаанд хяналтанд заавал байлгана.  Эмчийн өгсөн тасгаас гаргах болон шилжүүлэх шийдвэрийн дагуу сувилагч үйлчлүүлэгчийг гаргана.  Үйлчлүүлэгчийг асран хамгаалагчид хүлээлгэн, ажилбарын дараах зөвлөгөө өгнө.  Тайвшруулалт гүйцэтгэх эмч үйлчлүүлэгчийг сэрээх үеийн хяналт болон эмнэлгээс гаргах үеийн явцад ерөнхий хяналт тавина. В.5.4 Эмийн сонголт Эмийн бэлдмэл сонгохдоо ажилбарын онцлог (үргэлжлэх хугацаа, өвдөлттэй эсэх), үйлчлүүлэгчийн онцлогоос (хавсарсан эмгэг, хариу урвал) хамаардаг (Хүснэгт 4). Тайвшруулалтанд дан эмийг өндөр тунгаар хэрэглэснээс эмийн хослолоор хавсарвал эмийг бага тунгаар хэрэглэж, эм бэлдмэлийн гаж нөлөө үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. Тайвшруулалт өгөх аргачлалыг эмийн сонголтоос хамаарч уламжлалт болон пропофолд суурилсан гэж үндсэн 2 төрөлд ангилж байна. Уламжлалт тайвшруулалтанд бензодиазепинийг опойд бүлгийн эмтэй хавсран, дурангийн ажилбарын үеийн тайвшруулалтанд хэрэглэдэг бол сүүлийн үед пропофолыг опойд эсвэл бензодиазепиний бүлгийн эмтэй хавсран, хэрэглэж байна. Пропофол нь хэт богино үйлчилгээтэй эм бэлдмэл бөгөөд үйлчилгээ түргэн эхэлж, богино хугацаанд үргэлжилж, тайвшруулалтын дараа үйлчлүүлэгч хурдан сэрдэг сайн давуу талтай ч амьсгал дарангуйлагдах, цусны даралт буулгах үйлдэл илүүтэй байдаг.

Хүснэгт 4 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтанд хэрэглэх эмийн бодис, тун Үйлчлэх хугацаа** Тун хэмжээ*** Эм бэлдмэл (мин) Эхлэх Үргэлжлэх Анхны Нийт

Эмийн нөлөө

үзүүлэх Эмийн гаж нөлөө

Жирэмсний үед хэрэглэх

Бензодиазепин

Мидазолам (мг)

Диазепам (мг)

1-2

2-3

15-80

360

0.020.03 <6 мг мг/кг (1-2мг)

Үйлдэл: тайвшруулах, нойрсуулах, амнези үүсэх. Богино үйлчилгээт бензодиазепин. Өндөр настан, илүүдэл жинтэй, элэгний дуталтай хүмүүст сэрээх үе удаан үргэлжлэнэ. Опойд эмтэй хавсарвал тунг багасгана.

0.030.1 мг/кг (2-10 мг)

Үйлдэл: тайвшруулах, нойрсуулах, амнези үүсэх. Удаан үйлчилгээт бензодиазепин: эмийн нөлөө аажим эхэлж, сэрээх үе удаан үргэлжилнэ.

<20 мг

Амьсгал дарангуйла гдах, ноомой болгох D

Амьсгал дарангуйла гдах, эмийн D шалтгаант флебит

Опойд өвдөлт намдаагч

Фентанил (мкг)

1-3

30-60

0.5-1 мкг/кг <200 (50мкг 100мкг )

Амьсгал Үйлдэл: өвдөлт дарангуйла намдаагч хүчтэй гдах, эм (морфиноос 80- бөөлжих 100 дахин хүчтэй), нойрсуулах. Цусны даралт болон гистамин чөлөөлөлтөнд бага нөлөөтэй. Бензодиазепинтэй хавсарвал тунг багасгана.

C

Тайвшруулах-гипнотик

Пропофол (мг)

<1

1.5 мг/кг/ца <400 мг г (10-60 мг)

Үйлдэл: тайвшруулах, нойрсуулах, амнези үүсэх. Богино үйлчилгээт эм: тариа хийх үеэс эмийн нөлөө эхэлж, богино хугацаанд сэргэнэ. Настай хүнд тунг 20% бууруулж хэрэглэнэ. Өндөг, буурцаг тосонд харшилтай хүмүүст зохимжгүй.

30-120

0.1-0.4 мг

>2 мг

Опойдийн үйлдэл саармагжих

B

45-100

0.1-0.3 мг

>5 мг

Бензодиазепини Догширол, й үйлдэл таталт саармагжих

C

3-10

Амьсгал дарангуйла гдах, цусны О2-ийн ханалт буурах, даралт буурах, тарьсан хэсэгт B өвдөх

Саармагжуулах бодис Налоксон (мг) Флумазенил (мг)

1-3

1-3

*Харьцангуй эрүүл, 60 хүртэл насны хүмүүст тохиолдох эмийн үзүүлэх нөлөөг тусгасан **Эмийг давтан хийх хугацааг тооцохдоо үйлчлүүлэгчийн хариу урвал болон эмийн үйлдлийн хугацаанаас хамаарч тогтооно. ***Давтан хийх эмийн тунг тооцохдоо үйлчлүүлэгчийн хариу урвалаас хамаарч, эхний тунгийн 1/3 - 1/2 тунг сонгоно. ****Жирэмсэн эхэд нөлөөлөх нөлөөллийн зэрэг: B- амьтны урагт сөрөг нөлөөгүй, жирэмсэн эхэд судлагдаагүй.

C-амьтны урагт сөрөг нөлөөтэй, жирэмсэн эхэд судлагдаагүй, D-жирэмсэн үед хэрэглэхэд урагт сөрөг нөлөөтэй байж болзошгүй

В.5.4.4 Хяналт ба хүндрэл Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын үед тохиолдох болзошгүй хүндрэлүүд: Амьсгалын гарвалтай хүндрэл

 Амьсгалын дутмагшил: гипоксеми, гиперкапни, гипокапни  Төвөнхийн бачуурал - ларингоспазм  Ходоодны агуулагдахуунаар амьсгалын зам бөглөрөх - аспираци Зүрх судасны гарвалтай хүндрэл  Артерийн даралт багасах / гипотензи  Зүрхний цохилтын тоо буурах  Зүрх зогсох Төв мэдрэлийн гарвалтай хүндрэл  Хөөрөл догшрол үүсэх  Сэргэлт удаан байх Төвөнхийн бачуурал Үйлчлүүлэгч амьсгал авалтын үед шуугиантай амьсгалах, стридор амьсгал, эрт үедээ ханиалгах, сатураци буурах болон хөхрөлт илэрнэ.  100% -н хүчилтөрөгчийг маскаар өгөх, нягт байрлуулж, эерэг даралт үүсгэх, цэр салст соруулах, эрүү өргөх, хүзүү гэдийлгэх, ам ангайлгах, эрүүний арын цэгт даралт /notch pressure/ өгнө. Ихэнх тохиолдолд ларингоспазм арилна.  Хэрэв үр дүнгүй бол эмийн эмчилгээнд пропофол 1 мг/кг тунгаар үр дүнгүй бол Сукцинилхолин 0.25-0.5мг/кг тунгаар хийнэ. Хэрэв брадикарди бол атропин 0.51мл судсанд тарьж хэрэглэнэ.  Амьсгалын зам бүрэн бөглөрч саадсан, хүнд хэлбэрийн ларингоспазмын үед амьсгалын замыг бүрэн чөлөөлж интубаци тавих тул мэдээгүйжүүлэгч эмч, эсвэл лавшруулсан амилуулах тусламжийг эзэмшсэн мэргэжилтэний тусламжийг авах зайлшгүй шаардлагатай. Ходоодны агуулагдахуунаар амьсгалын зам бөглөрөх үед сорогдлын хатгаа үүснэ. Энэ нь тайвшруулалт гүнзгийрсэн үед амьсгалын замын хамгаалах рефлекс алдагдсантай холбоотой. Дараах хүчин зүйлс нөлөөлнө. Үүнд: сүүлийн 4 цаг хоол сойгдоогүй, ходоод гэдэсны замын цус алдалт, настай хүнд бөөлжих рефлекс буурах, ходоод хоолны агууламжтай байх, 12-20 долоо хоногтой жирэмсэн эх, шинж тэмдэг бүхий улаан хоолой ходоодны сөөргөөт өвчин, чихрийн шижин эсвэл бусад шалтгаанд гастропарез, өрцний ивэрхий, гэдэсний түгжрэл, хэвлийн даралт нэмэгдсэн (асцит, хэвлийн үүсгэвэр) г.м. Аспираци болсон эсэхийг тодорхойлоход төвөгтэй, гэвч ханиалгах, хөхрөх, хүчилтөрөгчийн ханамж буурах зэрэг уг хүндрэлийг сэжиглэж байгаа тохиолдолд мэдээгүйжүүлгийн эмч болон уушигны эмчийн тусламж авна.  Хүчилтөрөгчийн урсгалыг нэмэгдүүлэх,  Орны толгойг өргөж өндөрлөх, амьсгалын дээд замын цэр салстын соруулгыг идэвхитэй хийнэ.  Ухаан санааг сайжруулах, ханиалгуулах.

 Цээжний рентген зураг хийж, оношилно. Артерийн даралт багасах нь дараах тохиолдолд илэрнэ: бензодиазепиний судас тэлэх сул үйлдэлтэй холбоотой, опоидтой хамт хэрэглэх үед, гиповолеми, үжил.  Амьсгалын зам, хүчилтөрөгчийн ханамж, зүрхний хэм шалгаж, давтан үнэлнэ.  Шингэн сэлбэлт хийнэ  Эфедрин 5-10 мг судсаар тарих бөгөөд шаардлагатай бол 5 минутын дараагаар дахин давтаж болно.  Өвчтөнийг Трендленбургийн байрлалд байрлуулна.  Өвчтөний зүрхний цохилтын тоо болон хэм алдагдалтыг байнга хянаж, үнэлнэ. Үр дүнгүй бол судас агшаагч хэрэглэнэ. Зүрхний цохилтын тоо өөрчлөгдөх Айдас болон өвдөлт үүсэх, антихолинэрги бэлдмэл хэрэглэх үед ихэвчлэн зүрхний цохилтын тоо олширно.  Өвдөлттэй бол өвдөлт намдаах  Эпинефрин хэрэглэснээс үүссэн бол ажиглах,  Удаан үргэлжлэх тохиолдолд В- хориглогч хэрэглэнэ. В-хориглогч хэрэглэж байх үед, вагал урвал сэдээгдэх (улаан хоолой болон тахир гэдэс рүү дуран нэвтрэх үед), гипокси үед зүрхний цохилтын тоо цөөрнө.  Хүчилтөрөгчийн урсгалыг нэмэгдүүлэх, цочроогч хүчин зүйлсийг арилгаж, хэмийг үнэлэх.  ЗЦТ <50 болж, АД буурах, бичил эргэлтийн хямрал үүсвэл атропин: 0.5 мг судсаар, шаардлагатай тохиолдолд 5 минутын зайтайгаар давтана. Зүрхний цусан хангамжийн дутагдал, шигдээс үүсэх Зүрхний цусан хангамжийн суурь өөрчлөлттэй, судас хатууралтай, даралт ихэсдэг өндөр эрсдэлтэй хүмүүст тохиолдож болох тул ажилбарын өмнө эрсдлийг эрт илрүүлэх урьдчилан сэргийлэх шаардлагатай. Ажилбарын үед зүрхний хэм олшрох, буурах, АД ихсэх багасах, зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг нэмэгдүүлж, зүрхний булчингийн перфузийн даралт багасдагтай холбоотой.  Эрсдэл бүхий үйлчлүүлэгчид хүчилтөрөгчийн урьдчилан өгөх  Хэрэв шинж тэмдэг болон хяналтын бичлэгт өөрчлөлт илэрвэл ажилбарыг зогсоож, ЗЦБ хийж, нарийн мэргэжлийн эмчийн зөвлөгөө авна. Зүрх зогсох  Эмнэлгийн яаралтай тусламжийн / blue code / багийг яаралтай дуудах  Суурь амилуулах тусламжийг эхлүүлж, мэргэжлийн баг иртэл үргэлжлүүлж байх.

Тархины цусан хангамжийн хямрал АД ихсэх болон багасах (цус алдалт үүссэн болон 60 наснаас дээш эрсдэл өндөр), зүрхний хэм алдагдалтай, зүрхний шигдээс болсон өгүүлэмжтэй бол АД-ын хэлбэлзэлээс зайлхийх шаардлагатай. Огилт, бөөлжилт Опоидын гаж нөлөө, ходоод гэдэс хэт хийлэгдэн тэлэгдэснээс, вестибуляр рецептор идэвхжих үед тохиолдоно.  Шингэнийг соруулах,  Опиодыг тохирсон тунгаар хэрэглэх,  Үйлчлүүлэгчийг тайвшруулах сэрээх,  Огилт бөөлжилтын эсрэг эм хэрэглэх Парадоксал урвал - Тайвшруулах эмийн эсрэг хариу урвал. Өмнөх мэдээгүйжүүлэлт, тайвшруулалтын үед гарч байсан өгүүлэмжтэй, эмийн хамааралтай хүмүүст тохиолдох магадлалтай. Дунд болон гүн тайвшруулалтын үед дараах шинж тэмдгээр илэрнэ: авцалдаагүй зүйл ярьж эхлэх, хөөрөх, орон зайн баримжаа алдагдах, эсэргүүцэх хөдөлгөөн нэмэгдэх, хяналтгүй хөдөлгөөн хийх, хөдөлгөөнийг хүчээр хориглох шаардлага гарах, зүрхний хэм олширох г.м. Бензодиазепин бүлгийн эмүүдийг хэрэглэх үед илүү ажиглагдана.  Эрт оношилж, үйлчлүүлэгчийг сэрээх, эмийг зогсоох  Бензодиазепин хэрэглэсэнтэй флумазенил хэрэглэх

холбоотой

үүссэн

бол

антагонист

болох

Тарилгатай холбоотой гарах хүндрэл Хэсэг газарт судас дагаж өвдөх, улайх шинж (Пропофол, Петидин хэрэглэх үед ). Судасны гадуур эмийн бодис таригдаж болно.  Эм тариаг том судсанд тарих,  Шаардлагатай бол лидокайн болон опиоидыг урьдчилан хийх,  Судасны гадуур таригдвал аль болох тариаг буцаан соруулж уян зүүг үлдээх. В.5.4.5 Хяналт ба үнэлгээ Дурангийн эмч, сувилагч тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх үед хүндрэлийн аль нэг шинж тэмдэг илэрвэл мэдээгүйжүүлгийн багийг яаралтай дуудна.      

Үйлчлүүлэгч амьсгалахгүй, хариу урвалгүй болох Амьсгал саадтай, шуугиантай, хангалттай бус болох Нэмэлт хүчилтөрөгч өгч байгаа үед SpO2-90% -аас буурах Амьсгал өнгөц 8-аас цөөн, 25-аас олон болох Артерийн даралт анхны түвшингээс 20%-иас илүү өөрчлөгдөх (ихсэх, багасах) Зүрхний цохилтын тоо 50-с буурах эсвэл 120-оос олшрох

 Үйлчлүүлэгч хөөрлийн байдалд орох, догшрох, хяналтгүй болох Мэдээгүйжүүлэгч эмч иртэл авах арга хэмжээ  Тайвшруулах эм тариаг зогсоох  Дурангийн шинжилгээ, эмчилгээний ажилбарыг зогсоох  Үйлчлүүлэгчийг дуудаж, сэрээх оролдлого хийх  Үйлчлүүлэгчийн эрүүг өргөж, толгой гэдийлгэн амьсгалын замыг чөлөөлөх, соруулах. Амаар эсвэл хамраар хэл дарагч оруулах, АМБУ-р амьсгал дэмжих, амьсгалуулах.  Хүчилтөрөгчийн урсгалыг нэмэгдүүлэх  Амьсгал зүрх зогссон тохиолдолд амилуулах суурь ба лавшруулсан тусламж үзүүлэх. Тусламж үйлчилгээний чанарын хяналт Үйлдлийг гардан гүйцэтгэгчид тавигдах шаардлага:  Мэргэжлийн холбоо, нийгэмлэг, эрүүл мэндийн байгуулагаас зохион байгуулах “Ажилбарын үеийн тайвшруулалт” - ын сургалтанд жил бүр хамрагдан, гэрчилгээтэй байх.  Эмч, мэргэжилтэн нь амилуулах суурь тусламж, зүрх судасны лавшруулсан тусламжийг эзэмшиж, гэрчилгээтэй байх.  Тайвшруулалтанд хэрэглэх эмийн хэрэглээний ур чадварыг эзэмшсэн байх  Дурангийн эмч нь 50-аас доошгүй тохиолдолд мэдээгүйжүүлгийн эмчийн хяналтан дор дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үеийн тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтыг гүйцэтгэсэн байх Үйлдлийн гүйцэтгэлд явцын болон төгсгөлийн хяналт тавигч  Дурангийн тасгийн эрхлэгч, мэдээгүйжүүлгийн баг, ээлжийн ахлагч, сургалтыг удирдаж байгаа багш, эмнэлгийн чанарын баг хамтран ажиллах,  Ажилбартай холбоотой тохиолдох хүндрэл, алдаа зөрчлийг бүртгэж, тусламж үйлчилгээний чанарын үзүүлэлтийг гаргаж, тогтмол сайжруулж байх  Дуран болон мэдээгүйжүүлгийн баг хамтарч жилд нэгээс доошгүй удаа сургалт зохион байгуулж, хяналт үнэлгээ хийнэ.

ХАВСРАЛТ 1 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаах ажилбарын зөвшөөрлийн хуудас

тухай таниулсан

ХАВСРАЛТ 2 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаах ажилбарын өмнөх үнэлгээний хуудас

ХАВСРАЛТ 3 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаах ажилбарын үеийн хяналтын хуудас

ХАВСРАЛТ 4. Тайвшруулалт, өвдөлт намдаах ажилбарын сэрээх үеийн хяналтын хуудас

ХАВСРАЛТ 5 Монголын гастроэнтеролог эмч нарын холбоо, Монголын дурангийн эмч мэргэжилтний нийгэмлэг, Монголын мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгийн хамтарсан эмнэлзүйн зөвлөмж -2014, эмнэлзүйн удирдамж 2017 он.

ХАВСРАЛТ 6. Дурангийн оношилгоо, эмчилгээний үед тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх эмч, мэргэжилтэнд тавигдах шаардлага Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх эрх бүхий мэргэжилтэн Ажилбарын үеийн тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх эрх бүхий дурангийн эмч, сувилагч нарыг ажлын байрны тодорхойлолтонд үндэслэн мэргэшүүлэх сургалтанд хамруулж, үнэлэн тайвшруулалт хийх зөвшөөрөл олгоно. Ажилбарын үед тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх эрх бүхий дурангийн эмч, сувилагч нар тайвшруулалтын давтан сургалтанд жилдээ нэг удаа хамрагдах бөгөөд түүнийг хувийн хэрэгт баримтжуулж, хавсаргана. Мэдээгүйжүүлгийн нарийн мэргэжил эзэмшсэн, эсвэл мэргэшүүлэх сургалтанд хамрагдсан, суурь амь дэмжлэг болон лавшруулсан амь дэмжлэг үзүүлэх чадвар бүхий эмч ажилбарын үеийн тайвшруулалтыг удирдана. Тайвшруулалтыг удирдаж буй эмч дараах мэдлэг, чадвартай байна:    

Тайвшруулалтын хэлбэрүүдийн талаар мэддэг байх Тайвшруулалтанд хэрэглэдэг болон саармагжуулах эмийн фармаколог Шаардлагатай хяналтууд Хүндрэлийн үед авах арга хэмжээ

Мэдээгүйжүүлгийн нарийн мэргэжил эзэмшсэн, эсвэл мэргэшүүлэх сургалтанд хамрагдсан, суурь амь дэмжлэг, лавшруулсан амь дэмжлэг үзүүлэх чадвар бүхий сувилагч тайвшруулалтын явцад болон тайвшруулалтын дараа эмчлүүлэгчийн биеийн байдал, амин үзүүлэлтүүдийг хянана. Хяналт гүйцэтгэж буй сувилагч дараах мэдлэг, чадвартай байна:    

Шаардлагатай хяналтууд Хүндрэлийн үед авах арга хэмжээ Саармагжуулах эмийн бодисыг хэрэглэх Сэрээх шалгуур

Тайвшруулалт гүйцэтгэгч эмчийн үүрэг хариуцлага  Эмчлүүлэгч, үйлчлүүлэгчийн түүх, бодит үзлэг болон холбогдох лабораторийн шинжилгээг бүрдүүлэх.  Ажилбарын үеийн таниулсан зөвшөөрлийн хуудсыг баталгаажуулж авах  Эмчлүүлэгч, үйлчлүүлэгчийн тайвшруулалтыг удирдах, хянах  Эмчлүүлэгч, үйлчлүүлэгчийг сэрээх өрөөнд хянах, бичгээр болон эмнэл зүйгээр сэрээх өрөөнөөс шилжүүлэх шалгуурыг хангатал хяналтыг гүйцэтгэнэ.  Яаралтай үеийн арга хэмжээг цаг тухайд нь авах

Тайвшруулалт гүйцэтгэгч сувилагчийн үүрэг хариуцлага Ажилбарын өмнө  Бичиг баримтын бүрдүүлэлт хийж хяналт тавих  Ажилбарын болон тайвшруулалтын үеийн зөвшөөрлийн хуудсанд гарын үсэг зурагдсан эсэх.  Хоол сойсон байдлыг нягтлах.  Үйлчлүүлэгчийг харгалзах, асран хамгаалагч байгаа эсэх.  Тайвшруулалт хийхээс өмнө үйлчлүүлэгчид болон асран хамгаалагч, ар гэрийнхэнд ажилбарын дараах үед анхаарах зүйлсийн талаар зааварчилгаа өгөх.  Тайвшруулалтын өмнөх амин үзүүлэлтүүд, хүчилтөрөгчийн ханамж, зүрхний цахилгаан бичлэгийн хэм, ухаан санааны байдал болон өвдөлтийг үнэлж, тэмдэглэх. Ажилбарын явцад  Үйлчлүүлэгчийн найдвартай судсанд гуурс байрлуулж, ажилбарын үед болон сэрээх өрөөнөөс шилжтэл уян зүүг байлгах.  Шингэн сэлбэх, эмийн бодисуудыг хэмжээтэй байхаар тасагт нөөцлөх .

сэхээн амьдруулалтанд хэрэглэгдэхүйц

 Эмийн бодисыг эмчийн заавраар болон үйлчлүүлэгчийн тайвшруулалтын түвшингээс хамааран тохируулан тарих.  Үйлчлүүлэгчийг тасралтгүй хянах болон амин үзүүлэлтийг бичиж тэмдэглэх. Ажилбарын төгсгөлд  Үйлчлүүлэгчийг сэрээх өрөөнд үзүүлэлтийг бичиж тэмдэглэх.

үргэлжлүүлэн тасралтгүй хянах болон амин

 Үйлчлүүлэгчийг тасгаас шилжүүлэх шалгуурыг хангасан эсэхийг тодорхойлох, эмчийн шийдвэрээр шилжүүлэх  Үйлчлүүлэгчийг асран хамгаалагчид хүлээлгэн өгөх.

АГУУЛГА А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1 Үйлдлийн нэр А.2 Үйлдлийн олон улсын ангилал, код А.3 Хэрэглэгчид А.4 Зааврын зорилго, зорилт A.5 Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Тавилан Б. ТАЙВШРУУЛАЛТ, ӨВДӨЛТ НАМДААЛТЫН ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ АРГАЧЛАЛ В.1 Үйлдлийн олон улсын ангилал, код В.2 Эрсдэлт хүчин зүйлс В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол В.4 Эрт илрүүлэг В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны болон лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2 Зорилтот бүлэг В.4.3 Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4 Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.4.5 Ажилбарын дараа үйлчлүүлэгчийг хянах арга зүй В.5 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалт хийх аргачлал В.5.1 Ажилбарын өмнөх бэлтгэл, үнэлгээ В.5.2 Ерөнхий болон бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.1 Дурьдатгал (анамнез) В.5.2.2 Бодит үзлэг В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур, заалт В.5.2.4 Лабораторийн шинжилгээ В.5.2.5 Багажийн шинжилгээ В.5.2.6 Тайвшруулалт, өвдөлт намдаалтын явц В.5.3 Үйлчлүүлэгчийг дурангийн тасгаас гаргах шалгуур В.5.4 Эмийн сонголт В.5.4.4 Хяналт, хүндрэл

В.5.4.5 Хяналт ба үнэлгээ ХАВСРАЛТУУД ТОВЧИЛСОН ҮГСИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ АД

Артерийн даралт

АТ

Амьсгалын тоо

АШУҮИС

Анагаахын шинжлэх ухааны үндэсний их сургууль

БЖИ

Биеийн жингийн индекс

ЗЦБ

Зүрхний цахилгаан бичлэг

ЗЦТ

Зүрхний цохилтын тоо

ТМТ

Төв мэдрэлийн тогтолцоо

ЭМЯ

Эрүүл мэндийн яам

ASA

American Society of Anesthesiologists

CPT

Current Procedural Terminology

EtCO2

End-tidal carbon dioxide

ICD

International classification of disease

SpO2

Оxygen saturation

НОМЗҮЙ 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on moderate procedural Sedation and Analgesia, the American association of oral and maxillofacial surgeons, American colledge of radiology, american dental association, American society of dentist anesthesiologists, and society of interventional radiology. “Practice guidelines for moderate procedural sedation and analgesia 2018“ 2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology. 2002 ;96; 1004-17 3. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy “Guideline for anesthesia in GI endoscopy – 2018”

sedation and

4. The American Association for the Study of Liver Diseases, the American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association, and the American Society for Gastrointestinal Endoscopy Position statement: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy 2009 5. German S3 Guideline: Sedation for gastrointestinal endoscopy 2008 6. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and the Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy 2010 7. European Curriculum for Sedation Training in Gastrointestinal Endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Endoscopy 2013; 45: 495–503 8. American society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline:Training in patient monitoring and sedation analgesia , GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2007;66; 710 9. Safety and Prevention of Complications in Endoscopic Sedation Dig Dis Sci (2012) 57:1745–1747 10. Монголын мэдээгүйжүүлэгийн эмч нарын нийгэмлэг, Монголын гастроэнтеролог эмч нарын нийгэмлэг, монголын дурангийн эмч мэргэжилтний нийгэмлэгийн хамтарсан эмнэлзүйн зөвлөмж -2014 11. Дурангийн оношлогоо, эмчилгээний үед мэдээгүйжүүлэгийн бус эмч, сувилагч тайвшруулалт хийх ажилбарын удирдамж 2017. Монголын гастроэнтерологийн холбоо. Монголын гастроэнтеролог, гепатологи сэтгүүл, 2017 №1, Х.154-161.

12. Интермед эмнэлэг, эмнэлзүйн удирдамж UFIH-MAB-0018-E/M-PC-001 ХӨНГӨН ТАЙВШРУУЛАЛТ MINIMAL SEDATION. 2016

БОЛОВСРУУЛСАН АЖЛЫН ХЭСЭГ Ходоод гэдэсний дурангийн баг Ц. Сарантуяа

АУ-ны доктор, дэд профессор, Сонгинохайрхан клиникийн эрхлэгч

Интермед

эмнэлэг,

Б Энхжаргал

АУ-ны доктор, Интермед эмнэлэг, Гастроэнтерологи - дурангийн тасгийн эрхлэгч,

Л. Ган-Орших

АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, дурангийн эмч

Г. Сарантуяа

АУ-ны доктор, Интермед эмнэлэг, гастроэнтеролог эмч

Б. Тунгалаг

АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг гастроэнтеролог эмч

Д.Гэрэлмаа

Сувилахуйн ухааны магистр, Интермед эмнэлэг, дурангийн тасгийн ахлах сувилагч

Ч.Баярнэмэх

Монгол – Японы эмнэлэг, дурангийн тасгийн ахлах сувилагч

Б.Нандинцэцэг

Интермед эмнэлэг, дурангийн сувилагч

Д.Саранцацрал

Интермед эмнэлэг, дурангийн сувилагч

А.Бүрэнтунгалаг

Интермед эмнэлэг, дурангийн сувилагч

Мэдээгүйжүүлэг, Эрчимт эмчилгээний баг М.Наранпүрэв

АУ-ны доктор, АШУҮИС-ийн Монгол-Японы эмнэлэг, эмчилгээ эрхэлсэн захирал

Л.Өнөрзаяа

АУ-ны магистр, клиникийн профессор, Монголын мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын нийгэмлэгийн дэд тэргүүн

А.Саранбаатар

Интермед эмнэлэг, эмчилгээ эрхэлсэн захирал

Н.Батгомбо

АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, Мэдээгүйжүүлгийн тасгийн эрхлэгч

Б.Цолмон

АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, Эрчимт эмчилгээний тасгийн эрхлэгч

Ж.Мөнхзул

Интермед эмнэлэг, мэдээгүйжүүлэгч эмч

Д.Болормаа

Интермед эмнэлэг, мэдээгүйжүүлэгч эмч

Г.Шүр- Эрдэнэ

Интермед эмнэлэг, мэдээгүйжүүлэгч эмч

Ч.Золзаяа

Интермед эмнэлэг, мэдээгүйжүүлэгч эмч

Д.Шүхэрт

АУ-ны магистр, Интермед эмнэлэг, мэдээгүйжүүлэгч эмч

ХЯНАСАН Д.Даваадорж

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, АУС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхмийн эрхлэгч, Монголын гастроэнтерологийн холбооны ерөнхийлөгч

Х.Оюунцэцэг

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, АУС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхмийн зөвлөх, Монголын дурангийн эмч мэргэжилтэний нийгэмлэгийн тэргүүн

Н.Бира

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, АУС-ийн Хоол боловсруулах эрхтэн судлалын тэнхим

Л.Ганболд

АУ-ны доктор, профессор, АШУҮИС, Эмнэлзүй хариуцсан захирал, Монголын Эрчимт Эмчилгээний нийгэмлэгийн тэргүүн

Ө.Цолмон

ЭМЯ-ны дэргэдэх Дотрын анагаах ухаан судлалын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн гишүүн, АШУҮИС-ийн АУС-ийн Зүрх судасны тэнхмийн эрхлэгч, АУ-ны доктор, профессор

ЭРДЭМТНИЙ САНАЛ Н.Хүрэл-Очир

АУ-ны магистр, Хавдар судлалын мэдээгүйжүүлгийн тасгийн эрхлэгч

үндэсний

төв, Хагалгаа,

Д.Амаржаргал

АУ-ны доктор, Медипас эмнэлэг, дурангийн тасгийн эрхлэгч

ЭМНЭЛ ЗҮЙН ЗААВРЫГ ХЯНАН ХЭЛЭЛЦҮҮЛСЭН: 1. ЭМЯ-ны дэргэдэх Дотрын анагаах ухаан судлалын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн хурал 2021-06-24 2. АШУҮИС-ийн ХБЭС тэнхмийн хурал 2014-5-16, 2017-5-29, 2021-5-25 3. Монголын гастроэнтерологийн холбооны чуулган DDW 2017, 2021 он 4. Интермед эмнэлгийн эмнэлзүйн хорооны хурал 2013, 2017 5. Интермед эмнэлгийн Гастроэнтерологи - дурангийн тасаг, Мэдээгүйжүүлгийн тасгийн хамтарсан хурал 2021-05-24

К27

Peptic ulcer NOS - Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа

А.3. Зааврын хэрэглэгчид         

Гастроэнтерологич эмч Дотрын эмч Ерөнхий мэргэжлийн эмч Өрхийн эмч Мэс заслын эмч Дурангийн эмч Эрчимт эмчилгээний эмч Яаралтай тусламжийн эмч Резидент, олгох суралцагч эмч нар

А.4. Зааврын зорилго: Тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй мэргэжлийн эмч нарын оношилгоо, эмчилгээний мэдлэг, ур чадварыг нэмэгдүүлж, хүндрэлээс сэргийлэх, тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах Зааврын зорилт: Үйлчлүүлэгчдэд үзүүлэх тусламж үйлчилгээний хүртээмжийг сайжруулах, ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчнийг эрт илрүүлэх, хүндрэл, нас баралтыг бууруулах А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж:  

5.1 Ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчин 5.2 Тодорхойлолт- Ходоодны хөнөөлт ба хамгаалах хүчин зүйлийн тэнцвэр, ходоод дээд гэдэсний мэдрэл – шингэний зохицуулга алдагдан, шүүрэл, хөдөлгөөний үйл ажиллагаа хямарч, салст бүрхэвчийн хэсэг газрын тэжээлийн байдал алдагдсаны улмаас салст, салстын доод давхарга, булчин давхаргыг хамарсан эдийн гэмтэл үүсдэг, цочмог ба олон дахилттай, архаг даамжрах явцтай эмгэгийг ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчин гэнэ.

А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчин 20-р зуунд дэлхийн олон оронд түгээмэл тархсан өвчинд тооцогддог. Насанд хүрсэн хүн амын 6-10% энэхүү эмгэгээр өвчилж байгаагаас Америк, Европын хүн амын 1-6% нь өвчилсөн ба 2 хүний нэг нь эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлдэг байна. АНУ-д жилдээ 500 000 тохиолдол шинээр бүртгэгдэж 3000 хүн нас бардаг бол барууны орнуудад дээд гэдэсний шархлаа ходоодны шархлаанаас 4 дахин илүү, залуу насанд илт (1:16) давамгайлдаг. Америк, Европод ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний харьцаа 1:4, Энэтхэгт 1:19, харин Японд 2:1 буюу ходоодны шархлаа давамгайлж байна. Х. Оюунцэцэг нарын судалгаагаар Монгол хүмүүст ходоод, дээд гэдсэнд байрлалтай шархлаа 1.9:1 харьцаатай буюу ходоодны шархлаа давамгайлж, үүний ходоодны булангаас дээгүүр байршилтай шархлаа (71.5%) илүүтэй тохиолдож байжээ. Хүйсний хувьд эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээс илүү өвчилдэг. Хөгжиж буй орнуудад өвчлөл өндөр байгааг Н.pylori-ийн халдвартай холбон тайлбарладаг. Ходоодны

шархлааны 80%, дээд гэдэсний шархлаа Н.pylori-ийн шалтгаантай гэдэг нэгэнт тогтоогдсон бөгөөд Н.pylori-ийн халдвартай хүмүүсийн 40% эмнэлэгт ханддаг байна. Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний (ХДГШӨ) хүндрэл ялангуяа цус алдалтын шалтгаант нас баралт өндөр байгаа бөгөөд дээд гэдэсний шархлаа өвчний тохиолдол ходоодны шархлаанаас илүү байдаг хэдий ч ходоодны шархлааны шалтгаант нас баралт өндөр байсаар байна. Манай оронд ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний тохиолдол сүүлийн жилүүдэд нэмэгдэж байгаа ба 2002 онд хийгдсэн О. Сэргэлэн нарын судалгаагаар цус алдах (36.3%), хавдарт шилжих (3.66%), цоорох (9.6%) зэрэг хүндрэлээр мэс заслын эмчилгээ хийлгэж, шалтгааны 65.7%-д Н.pylori-ийн халдвар илэрч байжээ. ХДГШӨ-ий үндсэн шалтгаан нь H.pylori бөгөөд сүүлийн жилүүдэд антибиотик эмчилгээний үр дүн сайжирсантай холбоотой өвчлөл огцом буурч байна. Н.pylori-ийн халдвараар ойролцоогоор дэлхийн хүн амын 50% нь халдварлагдсан. Бусад хөгжиж буй орнуудын адил манай оронд H.pylori-ийн халдвар өндөр тархалттай, насанд хүрэгсдийн дунд 69-85% [Бира, 2001; Мандхай, 2016], өсвөр насныхны дунд 64% [Туул, 2002], ходоодны эмгэгтэй хүүхдэд 65-100% [Отгонсүрэн, 2002], ходоодны шархлаатай өвчтөний 65.7% (О. Сэргэлэн 2002), ходоодны биж хамшинжтэй насанд хүрэгсдийн дунд 80% нь H.pylori –ийн халдвартай (Х. Оюунцэцэг нар 2018) байгааг судлаачид мэдээлсэн.

H.pylori –ийн халдвартай үед аспирин, стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (СБҮЭЭ), цус бүлэгнэлтийн эсрэг эм (антикоагулянт- anticoagulant- aspirin, coumarines, new oral anticoagulants) хэрэглэх нь ходоод, дээд гэдэсний шархтай өвчтөнүүдэд цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Санамсаргүй сонголтот эмнэлзүйн 5 туршилт судалгааг (ССЭТС) хамруулсан метанализаар H.pylori-ийг устгах нь СБҮЭЭ-ийг шинээр хэрэглэгчдэд ходоод, дээд гэдэсний шархны тохиолдлыг бууруулсан боловч архаг хэрэглэгчдэд нөлөөлөөгүй, аспирин хэрэглэгчдэд H.pylori-ийг устгах нь ХДГШӨ-ний цус алдалтыг бууруулж байгаа ч аспирин нь ХДГШӨ-ний цус алдалт үүсгэх эрсдэлт хүчин зүйл гэж бүрэн нотлогдоогүй байна. Харин H.pylori ба аспирины хэрэглээ 2 нь хамтдаа ХДГШӨ-ний цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл болно. Мөн аспирингүй цус бүлэгнэлтийн эсрэг эм (antiplatelet agents or anticoagulant)-үүд нь ХДГШӨ-ний эрсдлийг нэмэгдүүлж байгаа тул ХДГШӨ-ийн өгүүлэмжтэй СБҮЭЭ хэрэглэгчдэд H.pylori-ийн халдварыг магадлах ёстой. Эрсдэл өндөртэй хүмүүст хийсэн эмнэлзүйн туршилт судалгаагаар H.pylori-ийг устгах нь цус алдах эрсдлийг бууруулсан хэдий ч цус алдахаас сэргийлж чадахгүй, харин протоны шахуургыг хориглогч (ПШХ) эмтэй хавсарсан эмчилгээ нь хоол боловсруулах дээд зам (ХБДЗ)-ын цус алдах эрсдлийг бууруулж байсан байна. А.6.1 Үндсэн ойлголт Ходоодны хөнөөлт ба хамгаалах хүчин зүйлийн тэнцвэр, ходоод-дээд гэдэсний мэдрэл-шингэний зохицуулга алдагдан, шүүрэл хөдөлгөөний үйл ажиллагаа хямарч, салст бүрхэвчийн хэсэг газрын тэжээлийн байдал алдагдсаны улмаас салст, салстын доод давхарга, булчин давхаргыг хамарсан эдийн гэмтэл үүсдэг, цочмог ба олон дахилттай, архаг даамжрах явцтай эмгэгийг ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчин гэнэ.

Шалтгаан:      

H.pylori -ийн халдвар Өвчин намдаах үрэвслийн эсрэг дааврын бус гаралтай эм (aspirin, naproxen, ibuprofen) г.м удаан хугацаагаар хэрэглэх (Zollinger-Ellison syndrome) Ходоодны G эсүүд хүчил их хэмжээгээр ялгаруулснаар хүчлийн хэмжээ ихэсч ходоодны шархлаа үүсэх хамшинж Тамхи их хэмжээгээр татах, Стресс Удамшлын хүчин зүйл - цусны бүлэг 0I Rh + HLA antigen B5,B15,B35 илэрсэн.

IgA ийн ялгарал алдагдсан

Шархлаа үүссэн байрлалаар ангилах:    

Ходоодонд Дээд гэдсэнд Улаан хоолойд Үүссэн Мекел цүлхэнд

Хэлбэрээр: Хэлбэр 1: Ходоодны бага махианд байрласан нэг шархлаа Хэлбэр 2: Ходоодонд 1, дээд гэдсэнд 1 хосолсон шархлаа Хэлбэр 3: Нугалуурын өмнөх шархлаа Хэлбэр 4: Ходоодны амсрын доорхи шархлаа Хэлбэр 5: Ходоодны их биеийн аль нэг хэсэгт үүссэн шархлаа А.6.2 Өвчний тавилан Шархлаа өвчний хүндрэл -

Цус алдах Ходоод цоорох Ходоодны гарах хэсэг нарийсах Хажуугийн эрхтэнд нэвчих Хавдарт шилжих

Б.ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Зовуурь илэрч буй хүн бүр ходоодны дурангийн оношилгоонд хамрагдах Б2. Лабораторийн шинжилгээ 1. ЦДШ- цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (төмөр,В12 дутагдлын цус багадалтын үзүүлэлтүүд) 2. Биохимийн шинжилгээ 3. Коагулограмм 4. Ходоодны шүүрлийн шинжилгээ 5. Баасанд далд цус илрүүлэх 6. 24 цагийн pH метр (ходоодны их биеийн pH их, эуффилины сорилд сөрөг)

7. Цусны бүлэг тодорхойлох Б3. Ходоод дээд гэдэсний шархлаа өвчний ангилал Уян дурангийн шинжилгээгээр: 1.

2.

3.

4.

Шархны байрлал, хэмжээ, тоог тогтоох Шархлаа өвчний үе шатыг тодорхойлох Хүндрэлийг тодорхойлох Эдийн шинжилгээ хийх (хавдар, H.рylori -ийг оношлох)

Дурангийн шинжилгээгээр шархлааны идэвхжлийн зэргийг тодорхойлох  Идэвхжилийн үе (AI, AII)-Active  Эдгэрэлтийн үе (H I, H II)-Healing  Сорвижилтын үе (S I, S II)-Scar  Ходоод, дээд гэдэсний үрэвсэл хавсарсан  Ходоод-улаан хоолойн сөргөө, дээд гэдэс-ходоодны сөргөө илэрсэн эсэхийг тогтооно. Цус алдалтын зэргийг Forrest-ийн ангиллаар тогтоох ба зураг 1-д үзүүлэв.

Зураг 1. Цус алдалтын зэрэг Forrest-ийн ангиллаар Үе шатаар нь ангилах:  

Сэдрэлийн үе Намжмал үе

Хүндрэлээр нь     

Цус алдалт Шарх цоорох Нугалуурын нарийсал Бусад эрхтэн рүү нэвчих Хоол боловсруулах замын бусад эмгэг



Халдвар

Johnson-ийн ангилал: Type I: Ходоодны их биеийн шархлаа нь ихэвчлэн бага махиа ходоодны уг хэсэгт байрладаг. Хүчил хэт ялгаралттай холбоотой.

Type II: Их биеийн шархлаа нь дээд гэдэсний шархлаатай хавсардаг. Хүчил хэт ялгаралттай холбоотой.

Type III: Нугалуурын өмнөх 3 см дотор байрлана. Хүчил хэт ялгаралттай холбоотой.

Type IV: Ходоодны амсрын доорхи (Кардийн хуниасанд ойрхон) хэсгийн шарх. Хүчил хэт ялгаралттай холбоогүй.

Type V: Ходоодны аль ч хэсэгт байрлаж болно. Үрэвслийн эсрэг эм удаан хугацаагаар уусантай холбоотой. Рентген шинжилгээ: 70-95%-ийг оношлох магадлалтай. “Ниша” шинж илэрнэ. Баритай хосолсон тодруулагчтай рентген шинжилгээгээр энгийн шарх, хавдарт шилжсэн шархыг оношлох боломжтой.

H.рylori –ийн оношилгооны аргууд: Шархлаа өвчний үед эдийн шинжилгээг заавал хийх шаардлагатай, учир нь салст бүрхэвчийн нэвчдэс шимэгдсэн эсэх, шархны эдгэрэлт хавдар үүсэх нөхцлийг урьдчилан оношлоход ач холбогдолтой. Б.4. Эмчилгээний алгоритм Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний эмчилгээний менежмент 1. Хүчиллэгийг бууруулах, шархлаа үүсэх нөлөөллийг багасгах 2. Ходоод, дээд гэдэсний салстын эсэргүүцэх чадварыг простагландин Е2-ийн нийлэгжилтийг сайжруулах 3. H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ 4. Ходоод, дээд гэдэсний хөдөлгөөн зохицуулах эмчилгээ 5. Кортикогипоталамовисцерал харьцааг зохицуулах 6. Багажийн тусламжтай хийгдэх шинжилгээ 7. Мэс заслын эмчилгээ

нэмэгдүүлэх,

H.Pylori-ийн шалтгаант ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний эмгэг жамын эмчилгээ H.Pylori-ийг устгах эмчилгээ Дэлхийн ихэнх оронд Европийн гастроэнтерологчдийн Маастрихтийн зөвшилцлөөр дэвшүүлсэн эмчилгээний зарчим, заалт, эмчилгээний хувилбаруудыг баримталж байна. 2015 оны Киотогийн консенсусаас H.рylori хавсарсан гастрит нь ''халдварт өвчин мөн'' гэж тооцогдож байгаа ба ходоодны салстын янз бүрийн явцтай архаг үрэвсэлд хүргэдэг тул халдварын эсрэг эмчилгээг хийснээр ходоодны салстыг бүрэн нөхөн сэргээх, эмгэгийг эдгээх боломжтой. Эрадикаци эмчилгээний схемийг тухайн нянгийн мэдрэг байдал ба тухайн популяци дахь антибиотик мэдрэг чанарыг тооцон үзэж тухайн бүс нутагт 90%-с дээш хамгийн үр дүнтэй байгаа эмчилгээний

хувилбарыг эпмирик буюу шууд сонгон хэрэглэх нь зүйтэй гэж заасан. Түүнчлэн 2016 оны Маастрихт V удирдамжид өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэг, өвчний явц, үе шатаас үл хамааран H.рylori хавсарсан бол халдварт өвчинд тооцогдоно, халдварлагдсан хүн болгонд ходоодны архаг явцтай идэвхтэй хэлбэрийн үрэвсэл үүсгэдэг тул H.рylori -ийг устгах эмчилгээг амжилттай хийснээр ходоодны үрэвслийг эмчилж, улмаар урт хугацаанд үргэлжлэх даамжрал, хүндрэл, сэдрэлээс сэргийлэх боломжтой гэж тэмдэглэсэн [25]. Дэлхий даяар эмчилгээний гол антибиотик болох кларитромицин, метронидазол, мөн левофлоксацины тэсвэржилт ихсэн улмаар H.pylori-ийн халдварын эмчилгээний үр дүн буурч байна.

H.pylori-ийг устгах эмчилгээг хийхэд дараах хүчин зүйлийг харгалзан сонголтыг хийх ёстой (H.pylori-ийг устгах эмчилгээний алгоритм).    

Пенициллиний бүлгийн эмийн харшил Өмнөх антибиотикийн хэрэглээ (макролид, quinolone, metronidazole) Бүс нутгийн макролидын бүлгийн эмийн тэсвэржилт > 15% Кларитромицин сууриласан гурвал эмчилгээний үр дүн ≤85%)

Манай орны судлаачдын судалгаагаар монгол улсад кларитромицин метронидазолийн тэсвэржилт өндөр байгааг хүснэгт 2-т үзүүлэв.

ба

Хүснэгт 2. Антибиотик тэсвэржилттэй H.Pylori-ийн халдварын тархалт Монголд Н.рylori тэсвэржилт

2009 (Д.Цэлмэн, 2015 (Б.Мандхай, 2019 (Ц.Бямбажав, Ж.Сарантуяа Ж.Сарантуяа, Х.Оюунцэцэг, нар) Н.Бира нар) Yamaoka нар)

Амоксициллин

22.3% (10/45)

23% (/152)

8.4% (11/131)

Кларитромицин

31.1% (14/45)

35.5% (/152)

37.4% (49/131)

Метронидазол

66.7% (30/45)

68.4% (/152)

74% (49/131)

Эритромицин

35.6% (16/45)

28.2 (/152)

Тетрациклин

26.7% (12/45)

25% (/152)

Нитрофуран

15.6% (12/45)

25% (/152)

Мөн Ц.Бямбажав, Х.Оюунцэцэг, Н.Бира нарын судалгаагаар Н.рylori-ийг устгах I сонголтын 10 хоногийн кларитромицинд САМ-д сууриласан гурвалсан эмчилгээ 73%, висмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээ (CAM-суурилсан гурван эмчилгээ+ Висмут) 90%, шаталсан эмчилгээ 68.5%, антибиотик мэдрэг чанарт үндэслэсэн - Бай эмчилгээ 94.6%-ийн үр дүнтэй байна. Маастрихтын V удирдамж, Киотогийн зөвшилцлөөр тухайн нутаг оронд H.pylori-ийн усталт 90%-иас дээш үр дүнтэй байгаа эмчилгээний хувилбарыг удирдамж болгоно гэсний дагуу эмчилгээг хийнэ. Н.рylori-ийг устгах эмчилгээний зарчим 

Нянгийн эсрэг үйлдэл бүхий дөрвөн эмийн хослолоор эмчлэх хослол эмчилгээ 14 хоног үргэлжилнэ.

 

Гаж нөлөө илэрсэн тохиолдолд эмчийн заавраар эмчилгээний тактикийг өөрчилнө.

H.pylori-ийг устгах эмийг сонгохдоо эмчилгээний үр дүн, гаж нөлөө, хувь хүнд зохимжтой эсэхийг харгалзан сонгоно.

Н.рylori-ийг устгах эмчилгээ хийх туйлын заалт     

Шархлаа өвчний сэдрэл Шархлаа өвчний улмаас цус алдсан, цоорсон үед Ходоодны MALT лимфомийн үед Дурангийн ба эдийн шинжилгээгээр ходоодны хатангирт архаг үрэвсэл тогтоогдсон үед Хавдрын эхний шатанд хагалгаа хийсэн тохиолдолд

Н.рylori –ийг устгах эмчилгээ хийх харьцангуй заалт    

Үйл ажиллагааны хямралтай холбоотой биж хамшинжийн үед H.рylori илэрсэн тохиолдолд Улаан хоолойн сөргөөт үрэвслийн үед PPI удаан хугацаагаар хэрэглэсэн, H.рylori илэрсэн тохиолдолд Шархлаа өвчний улмаас мэс заслын эмчилгээ хийгдсэн, H.рylori илэрсэн тохиолдолд Шархлаа өвчин илрээгүй ч, H.рylori илэрсэн тохиолдолд хувь хүн өөрөө урьдчилэн сэргийлэх эмчилгээ хийлгэх хүсэлтэй үед

Н.рylori –ийг устгах эмчилгээ H.рylori -ийг устгах эмчилгээний алгоритм I сонголтын эмчилгээ Кларитромицин + Метронидазолын тэсвэржилт бага

*Хүн амын тэсвэржилтийн мэдээнээс үл хамааран, хувь хүн өмнө нь Кларитромицин, Метронидазол хэрэглэж байсан бол Кларитромицин, Метронидазол 2-ууланд тэсвэржилт үүсэх эрсдэлтэй. **Хэрвээ висмут хэрэглэх боломжгүй бол Левофлоксацин, рифабутин+өндөр тунгаар хоёрлосон ( PPI+амоксициллин ) эмчилгээг хийж болно. Хэрэв тетрациклин хэрэглэх боломжгүй бол висмут агуулсан дөрвөлсөн эмчилгээнд Фуразолидон+Метронидазол; Амоксациллин+Метронидазол эсвэл Амоксициллин+Кларитромициныг хэрэглэж болно.

H.рylori -ийг устгах эмчилгээний алгоритм II сонголтын эмчилгээ

(-) Quinolone = Өмнө нь quinolone хэрэглэж байгаагүй (+) Quinolone = Өмнө нь quinolone хэрэглэж байсан (-) PCN харшил = Penicillin- ний харшилгүй, (+) PCN харшил = Penicillin-ний харшилтай, PPI = proton pump inhibitor , Clari = clarithromycin, Levo = Levofloxacin, Metro = metronidazole, HD = high dose - өндөр тун

Эмчилгээний III хувилбар Дурангаар эдийн шинжилгээ авах + эдийн өсгөврийг үндэслэн, антибиотик мэдрэг чанарын дагуу бай эмчилгээ хийнэ. Маастрихт V эмчилгээний удирдамж Висмут суурилсан дөрвөлсөн эмчилгээ. (PPI+Bismuth+Tetracycline+Nitromidazole) 1014 хоног Висмутгүй давхар дөрвөлсөн эмчилгээ (PPI+ Amoxicillini+Clarithromycini+Nitromidazole) 14 хоног Шаталсан эмчилгээ: PPI+Amoxacillini 5-7 хоног; PPI+Clarithromycini+Nitromidazole 5-7 хоног Гибрид-дараалсан давхар эмчилгээ: PPI+Amoxicillini 7 хоног, Дараагийн 7 хоног дөрвөн эмчилгээ: PPI+Амоксициллин+Кларитромицин+Метронидазол Левофлоксацинд суурилсан гурвалсан эмчилгээ (PPI+Amoxicillini+Levofloxacini) 14 хоног

H.рylori халдварын эмчилгээ Эмчилгээ

Висмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээ (Bismuth-containing quadruple therapy)

Шаталсан (дараалсан) эмчилгээ (Sequential therapy)

Висмутгүй давхар дөрвөлсөн эмчилгээ (Concomitant therapy-nonbismut quadruple

Дэглэм ПШХ (стандарт тун, bid), висмут (стандарт тун, qid), Тетрациклин (500мг, bid), Метронидазол (500мгр, bid) 10-14 хоног, ПШХ (стандарт тун, bid), висмут (стандарт тун, qid), Кларитромицин (500мг, bid), Амоксициллин (1гр, bid) 1014 хоног Эхний 5 хоног хоёрлосон эмчилгээ: ПШХ (стандарт тун, bid), Амоксициллин (1гр,bid) дараагийн 5 хоног гурвалсан эмчилгээ: PPI + Кларитромицин (стандарт тун, bid),Амоксициллин (1гр,bid) ПШХ (стандарт тун, bid), Кларитромицин, (500мг, bid). Амоксициллин (1гр, bid ). Метронидазол (500мгр, bid) 7-10 хоног

Эхний 7 хоног хоёрлосон эмчилгээ: ПШХ (стандарт тун, bid), Амоксициллин (1гр, Гибрид-дараалсан давхар эмчилгээ- bid) дараагийн 7 хоног дөрвөлсөн (Hybrid therapy-A two-step dual- эмчилгээ: PPI (стандарт тун, bid), concomitant regimen) Амоксициллин (1гр, bid), Кларитромицин (500мг, bid), Метронидазол (500мгр, bid) Левофлоксацинд сууриласан гурвалсан эмчилгээ (Levofloxacinbased triple therapy) Өндөр тунгаар хоёрлосон эмчилгээ(High dose dual therapy)

ПШХ (стандарт тун, bid), Амоксициллин (1гр, bid), Левофлоксацин (250мг, bid) ПШХ ( стандарт тунг 2 дахин өндөр авах tid эсвэл qid), Амоксициллин (1гр, bid) эсвэл (750 мг, qid) нийт 14 хоног

Тайлбар: Qid (latin quarter in die)- өдөрт 4 удаа Bid (bis in die)- өдөрт 2 удаа Tid-өдөрт 3 удаа уух ПШХ-протоны шахуургыг хориглогч

Манай орны судлаачдын (Ж.Сарантуяа, Д.Цэлмэн 2009, Б.Мандхай, Ж.Сарантуяа, Н.Бира 2015, Ц.Бямбажав, Х.Оюунцэцэг, Yamaoka 2019) судалгаагаар Кларитромицин (31.1%,35.5%37.4%) ба Метронидазолын (66.7%, 68.4%, 74%) тэсвэржилт өндөр байна. Иймд эмчилгээний хувилбарт Метронидазолыг сонгохгүй байх, кларитромицины тэсвэржилт өндөр болж байгаа тул Маастрихтын V удирдамжийн дагуу висмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээг зөвлөж байна.

Маастрихтын V удирдамж, Киотогийн зөвшилцлөөр тухайн нутаг оронд H.pylori-ийн усталт 90%-иас дээш үр дүнтэй байгаа эмчилгээний хувилбарыг удирдамж болгоно гэсний дагуу висмутад сууриласан дөрвөлсөн эмчилгээ, антибиотик мэдрэг чанарт үндэслэсэн - бай эмчилгээг сонгон 14 хоног эмчилнэ. 14 хоногийн эмчилгээний дараа ходоод хамгаалах эмийг (висмут субцитрат) 14 хоног, ПШХ эмийг шархлааны байрлалаас хамааран 6-8 долоо хоног үргэлжлүүлэн уулгана.

H.pylori -ийг устгах эмчилгээний үр дүнг тооцох зарчим: Эмчилгээний үр дүнг эмчилгээнээс хойш 4-6 долоо хоногийн дараа тооцно.

H.pylori-ийг устсан эсэхийг 2-оос дээш аргаар шинжилнэ. Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчин оношлогдон эмчлүүлсний дараа H.pylori устсан эсэхийг хянах, мөн давтан дурангийн шинжилгээ хийж, шархны эдгэрэлтийг хянах, эдгэрээгүй тохиолдолд дахин эдийн шинжилгээ авах шаардлагатай. Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчний үед H.pylori-ийг устгах эмчилгээнээс гадна ходоод, дээд гэдэсний салст бүрхэвчийн эсэргүүцэх чадварыг дээшлүүлэх, салст хамгаалах, салстын нөхөн төлжилтийг дэмжих, цусан хангамжийг сайжруулах, хөдөлгөөн зохицуулах бүлгийн эмүүдээс сонгон ходоодны шархлааны үед 6-8 долоо хоног, дээд гэдэсний шархлааны үед 4-6 долоо хоног эмчилгээг үргэлжүүлнэ. Ходоодны хүчиллэг шүүрлийг бууруулах, саармагжуулах, шархлаа үүсэх нөлөөллийг багасгах бүлгийн эмүүд: 1. Протоны шахуургын НК-АТФаз ферментийг дарангуйлагч, HCL-ийн нийлэгжилтийг шууд хориглогч - 20мг Омепразол HCL-ийг 24 цагийн турш 80% бууруулдаг “рикошет” синдром бага, дараагийн үеийн эмүүд (лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол омепразолтой харьцуулахад HCL-ийг 97-100% бууруулдаг. H.pylori-ийг устгах эмчилгээний суурь эм болдог. Ходоод, дээд гэдэсний шархлааны хүндрэл, цус алдалтын үед ПШХ эмийг судсаар, дуслаар хэрэглэнэ.

2. Н2 гистамины рецепторыг хориглогч бэлдмэлүүд: 2-р үе: Ранитидин 3-р үе: Фамотидин “Ульфамид, Квамател, Гасиросидин” 4-р үе: Низатидин, Роксатидин 3. М1 холинолитикүүд: 1. М1 М2 холинорецепторыг хориглож, ердийн, шөнийн, идэвхижүүлсэн шүүрэл ялгаралтыг бууруулдаг.   

Сонгомол бус М холинолитикүүд Атропин сульфат Сонгомол М1 холинолитикүүд “Гастрозепин, Пирензепин, Телензепин’ вагус мэдрэлийн тонусыг сулруулж HCL, пепсины ялгаралтыг сонгомлоор бууруулдаг боловч Н2 гистамины рецепторыг хориглогчоос сул Нойр булчирхайн гадаад шүүрлийг бууруулж, оддийн хуниасыг сулруулдаг шархлаа өвчин нойр булчирхайн архаг үрэвсэлтэй хавсарсан үед үр дүнтэй

4. Антацидууд (алмагел, ренни, тригель, фосфолюгел) Ходоод, дээд гэдэсний салст бүрхэвчийн эсэргүүцэх чадварыг дээшлүүлэх бүлгийн эмүүд “цитопротекторууд”: Цитопротекторт салс ялгаралт ба бикарбонатын ялгаралтыг нэмэгдүүлж, салстын нөхөн төлжилтийг сайжруулагч бэлдмэлүүд хамаарагддаг. Өргөн хэрэглэгдэж буй цитопротектор: Сукральфат, висмут субцитрат, Ребамипид. ДБҮЭЭ-ийн шалтгаант ходоодны шархлааны үед Простагландин Е аналог эмүүд Мизопростол, Цитотек эмчилгээний дараа шархны эдгэрэлт 78-84% -ийн үр дүнтэй.

Ходоод, дээд гэдэсний хөдөлгөөн зохицуулах бэлдмэлүүд: Гилгэр булчин сулруулах эмүүд: Папаверин, Но-шпа Прокинетик: Ходоод, дээд гэдэсний хөдөлгөөн удааширсан үед Метоклопрамид, Мотилиум, Координакс В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Олон улсын өвчний X ангилал К.25 Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа В.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс -

H.pylori-ийн халдварын шалтгаантай шархлаа Эм, архи, цөсний сөргөөний шалтгаант шархлаа Дааврын бус үрэвслийн эсрэг үйлчилгээтэй эмийн хэрэглээ Архи Тамхи Хорт бодис Цөсний хүүдийг авахуулах, ходоод дээд гэдэс тайрах мэс заслын дараа үүссэн цөсний сөргөө өвчин Стрессийн гаралтай шарх

В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол Шархлааны урьдал өвчнүүдийг эрт оношилж, төгс эмчлэх, хоолны дэглэмийг мөрдүүлэх, ажил амралтыг зөв зохицуулах, аль болох стрессгүй байх ба стрессийг арилгах арга барилд суралцах нь ходоод, дээд гэдэсний шархлаа өвчнөөс сэргийлэхэд нэн чухал. Архи, тамхи, мансууруулах бодис хэрэглэхгүй байх, өвчний дахилтаас сэргийлэх эмчилгээг намар, өвөл, хаврын цагт 4-8 долоо хоног хийх, өвчний эхний 1-2 долоо хоногт хэвтрийн дэглэм сахиулж, хоолны дэглэм мөрдүүлж амруулах нь чухал байдаг. В.4. Эрт илрүүлгэ Урьдчилан сэргийлэх үзлэгт тогтмол хамрагдаж байх, 45-ээс дээш насны хүн бүр жилд 1 удаа ходоодны дурангийн шинжилгээнд хамрагдах В.5.1 Асуумж, эмнэлзүйн шинж Өвдөлт (хэвлий аюулхай орчим) Эрт ба өлөн үеийн өвдөлт Шөнийн өвдөлт Огт өвдөлтгүй Өвөрмөц бус өвдөлт  Ходоодны биж хамшинж- Цээж хорсох, хэхрэх, дотор муухайрах, бөөлжих, цусны агууламжтай, бор хүрэн зүйлээр бөөлжих (hematemesis)  Баас хар гарах - мелена  Мэдрэл сульдлын хамшинж

 Бусад эрхтний эмгэгтэй хавсарсан байдал  Шархлаа өвчний хүндрэлийн шинж - цус багадалт, уургийн дутагдал, тураал В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ Бодит үзлэгээр:      

Арьс салст цайвар, хуурайдуу Зүрхний авиа бүдэг Артерийн даралт багассан Судасны цохилт олширсон Аюулхайд эмзэглэлтэй Гэдэс дүүрэнги, хуржигналттай

Багажийн шинжилгээ   

Уян дурангийн шинжилгээ Барийн тодруулагчтай гэрлийн шинжилгээ Эдийн шинжилгээ

В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилах яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур  

Цус идэвхитэй алдаж байгаа тохиолдолд o Дурангаар яаралтай цус тогтоох эмчилгээ o Мэс заслын эмчилгээ Ходоод цоорсон сэжигтэй тохиодол o Рентгенд хэвлийн тойм харах o Мэс заслын эмчилгээ

В.5.2.4 Лабораторийн шинжилгээ       

ЦДШ цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (цусны шинжилгээнд төмөр дутагдлын ба В12 амин дэм дутагдлын цус багадалтын үзүүлэлтүүд) Биохимийн шинжилгээ Коагулограмм Цусны бүлэг тодорхойлох Ходоодны шүүрлийн шинжилгээ (ходоодны шүүрлийн шинжилгээнд шархлааны байрлал, хэлбэрээс хамааран ходоодны суурь ба цочроогдсон хүчил өөрчлөгдөнө.)

24 цагийн рН метр (ходоодны их биеийн рН их) Баасанд далд цус илрүүлэх

В.5.2.7 Ялган оношлох эмгэгүүд       

Ходоодны үрэвсэл Ходоодны хавдар Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчин Нойр булчирхайн үрэвсэл Цөсний хүүдийн үрэвсэл Цөсний хатгаа Зүрхний шигдээс

 

Хэвлийн хөндийн яаралтай мэс заслын өвчнүүд Чацархайн дээд артерийн хамшинж

В.5.3 Өвчтөн илгээх шалгуур Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай бол эмч нарын хамтарсан буюу зөвлөх эмчийн үзлэг хийж, шилжүүлэн эмчлэх шийдвэр гарган өвчний түүхэнд тэмдэглэнэ. Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд мэргэжлийн эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон тухай мэдэгдэж, холбогдох шинжилгээ, хийсэн эмчилгээ зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд бичиж өгнө. В.5.4. Яаралтай хагалгаа хийх заалт: Үнэмлэхүй заалт:     

Шархлаа цоорох Ходоод дээд гэдэсний хянах боломжгүй цус алдалт ба давтан цус алдах Ходоодны нугалуур нарийсах Хорт хавдарт шилжих Ходоод дээрх гэдэс сорвижин хумигдах

Харьцангуй заалт:    

Давтан хийсэн эмийн эмчилгээнд эдгэрэхгүй дахисан шархлаа Эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй бөгөөд өвдөлт, бөөлжилт, цус алдалттай шархлаа Консерватив эмчилгээгээр 6 сарын хугацаанд аньж эдгэрэхгүй эвэршиж хажуу эрхтэн рүүгээ нэвчиж орсон шархлаа Хагалгааны дараах анастомоз дээр үүссэн шархлаа

Гарчиг А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1 Онош: Ходоод, дээд гэдэсний шархлаа А.2 Өвчний код: ICD 10 А.3 Зааврын хэрэглэгчид А.4 Зааврын зорилго, зорилт А.5 Зааварт ашигласан нэр томъёо А.6 Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Өвчний тавилан Б.ОНОШИЛОГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1 Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2 Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3 Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4 Эмчилгээний алгоритм В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1 Өвчний олон улсын 10-р ангилал ICD10 В.2 Эрсдэлт хүчин зүйл В.3 Эрүүл мэндийн боловсрол В.4 Эрт илрүүлгэ В.5.1 Асуумж, эмнэлзүйн шинж В.5.2 Ерөнхий болон бодит үзлэг В.5.2.3 Эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламж үзүүлэх шалгуур В.5.2.4-5 Лаборатори болон багажийн шинжилгээнүүд В.5.2.7 Ялган оношилгоо В.5.3 Өвчтөнг илгээх шалгуур В.5.4 Яаралтай хагалгаа хийх заалт ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ НОМ ЗҮЙ

ТОВЧИЛСОН ҮГЙИН ЖАГСААЛТ 1

ИГХ

Иммуногистохими

2

ПГУ

Полимеразын гинжин урвал

3

ПШХ

Протоны шахуургыг хориглогч

4

УТС

Уреазын түргэвчилсэн сорил

5

ССЭТС

Санамсаргүй сонголтот эмнэлзүйн туршилтат судалгаа

6

ДБҮЭЭ

Дааврын бус үрэвслийн эсрэг эм

7

ХАҮ

Ходоодны архаг үрэвсэл

8

ХБЗ

Хоол боловсруулах зам

9

ХБЭЭ

Хоол боловсруулах эрхтний эмгэг

10

ХДГШӨ

Ходоод, дээд гэдэсний шархлаат өвчин

11

ШТЯЭБЭ

Шалтгаан тодорхойгүй ялтаст эс буурах эмгэг

12

ШЭ

Шаталсан эмчилгээ

13

AIG

Autoimmune gastritis

14

AMX

Amoxicillin

15

Bid

Өдөрт хоёр удаа

16

CAM

Clarithromycin

17

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

18

FOB TEST

Fecal occult blood тест

19

HCT

Hematocrit

20

IFA

Intrinsic factor antitel

21

ITT

Intention to treat

22

MALT

Mucosa associated lymphoid tissue

23

MNZ

Metronidazole

24

PCA

Parietal cell antitel

25

PP

Per-protocol

26

PPI

Proton pump inhibitor

27

Qid

Өдөрт дөрвөн удаа

28

RUT

Rapid urease test

29

SAT

Stool antigen test

30

Tid

Өдөрт гурван удаа

31

TNF

Tumor necrosis factor

НОМ ЗҮЙ: 1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, Haruma K, Asaka M, Uemura N, Malfertheiner P, Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015, 64:1353-67.

2. Nyamdavaa T: The influence of sanitary hygienic conditions to the prevalence of H.pylori infection and treatment features of the H.pylori associated disease in Mongolia.

Journal of Mongolian study group for H.pylori 2013, 1:18.

3. Бира Н: Улаанбаатар хотын насанд хүрэгчдийн Helicobacter pylori-ийн шалтгаант, шалтгаант бус ходоодны архаг үрэвслийн эмнэл зүй-эмгэг бүтцийн онцлог ОХУ: Казаний Анагаахын Академи, 2001 4. Malfertheiner P, Megraud F, O`morain C, Gisbert J, Kuipers E, Axon A, Bazzoli F, Gasarrini A, Atherton J, Graham D: Management of Helicobacter pylori infection –the Maasttrivht V/Florence consensus report. Gut 2016:gutjnl-2016-312288 5. Sostres C, Carrera –Lasfuentes P, Benito R, Roncales P, Arroyo M, Bujanda L, GarciaRodriquez L, Lanas A: Peptic ulcer bleeding risk. The role of helicobacter pylori infection in NSAID /low-dose aspirin users. The American journal of gastroenterology 2015, 110:684-9 6. ЭМХТ. Эрүүл мэндийн үзүүлэлтүүд 2016, Улаанбаатар:х.71.

7. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA: The American Society of Hematology 2011 evidence- based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011, 117:4190-207 8. Stabler SP: Vitamin B12 deficiency. New England Joirnal of medicine 2013,368:149-60.

9. Цэлмэн Д: Монголд ялган дүйсэн Helicobacter pylori-ийн өвөрмөц шинж чанар. Улаанбаатар: Эрүүл мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль, 2009.

10. Мандхай Б-Э: Helicobacter pylori –ийн зарим хүчин зүйлийн судалгаа. Микробиологи. Улаанбаатар: АШУҮИС, 2016.р.103.

11. Бира Н: Ходоодны архаг үрэвсэл,АШУҮИС,2009.р.208 12. Sliesenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease 10th edition, 2016 13. Бямбажав.Ц:НР шалтгаант ходоодны эмгэгүүд.

Mongolian journal of Gastroenterology and hepatology 2017, 224:189-199 14. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori infection in Adult2016 15. Kyoto global consensus refort on Helicobacter pylori gasrtritis 2016 16. Бира, Н. (2001), Улаанбаатар хотын насанд хүрэгчдийн Helicobacter pylori –ийн шалтгаант, шалтгаант бус ходоодны архаг үрэвслийн эмнэлзүй-эмгэг бүтцийн онцлог АУ-ны докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл thesis, Казаний Анагаахын Академ, ОХУ.

17. Туул,Н. (2002), Монголын хүн амд H.pylori халдварын тархалтанд амьдралын нөхцөл, эрүүл ахуйн нөлөө хамаарал, H.pylori устгах эмчилгээний үр дүн, АУ-ны докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл thesis, Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль, Улаанбаатар 18. Сэргэлэн, О. (2002), Ходоод, дээд гэдэсний хүндэрсэн шархлааны оношилгооны, мэс заслын эмчилгээг боловсронгуй болгох нь, Анагаахын Шинжлэх Ухааны докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл thesis, 243 pp, Шинжлэх Ухааны академи, Улаанбаатар 19. Отгонсүрэн, Г. (2002), Хүүхдийн ходоод, дээд гэдэсний архаг үрэвслийн оношлогоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох асуудалд, АУ-ны докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл thesis, 94 pp, Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль, Улаанбаатар

20. Оюунцэцэг, Х. (2003), Шархлаа өвчний дурангийн оношилгоо, эмчилгээг боловсронгуй болгох асуудалд, АУ-ны докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл thesis, 116 pp, Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль, Улаанбаатар 21. Oyuntsetseg Khasag1†, The prevalence of Helicobacter pylori infection and other risk factors among Mongolian dyspeptic patients who have a high incidence and mortality rate of gastric cancer. Gut Pathog (2018) 10:1 22. Tsogt-Ochir Byambajav1, Initial Trials With Susceptibility-Based and Empiric Anti-H. pylori Therapies in MongoliaFrontiers in Pharmacology |www.frontiersin.org,16 April 2019 doi: 10.3389/fphar.2019.0039 23. Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту // РМЖ. 2015. No 28. С. 1673–1681 24. Malfertheiner, P., F. Megraud, C. O'morain, J. Gisbert, E. Kuipers, A. Axon, F. Bazzoli, A. Gasbarrini, J. Atherton, and D. Graham (2016), Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence consensus report, Gut, gutjnl-2016-312288.

25. Huang J-Q, Sridhar S, Hunt RH: Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. The Lancet 2002, 359:14-22.

26. Sostres C, Carrera-Lasfuentes P, Benito R, Roncales P, Arruebo M, Arroyo M, Bujanda L, García-Rodríguez L, Lanas A: Peptic ulcer bleeding risk. The role of Helicobacter pylori infection in NSAID/low-dose aspirin users. The American journal of gastroenterology 2015, 110:684-9.

27. Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BC, Hui WM, Hu WH, Lau GK, Wong WM, Yuen MF, Chan AO: Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. New England Journal of Medicine 2002, 346:2033-8.

28. Chan FKL, Wong VWS, Suen BY, Wu JCY, Ching JYL, Hung LCT, Hui AJ, Leung VKS, Lee VWY, Lai LH: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. The Lancet 2007, 369:1621-6.

29. Chan FK, Chung SS, Suen BY, Lee YT, Leung WK, Leung VK, Wu JC, Lau JY, Hui Y, Lai MS: Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. New England journal of medicine 2001, 344:967-73.

30. Camargo MC, García A, Riquelme A, Otero W, Camargo CA, Hernandez-García T, Candia R, Bruce MG, Rabkin CS: The problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: a systematic review in Latin America. The Americanjournal of

Эмнэлзүйн заавар боловсруулахад оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс: Хянасан: Н. Бира Х. Оюунцэцэг

АУ-ны доктор, профессор АШУҮИС, ХБЭСТ АУ-ны доктор, профессор АШУҮИС, ХБЭСТ

Боловсруулсан: Д. Ариунзул О. Баярмаа Ч. Мөнхцэцэг Б. Болормаа Г. Анар Н. Одонтунгалаг Б. Ууганбаяр Б. Сумъяа Х. Аюуш П. Золжаргал

АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ АУ-ны доктор, ГЭТ-ийн эмч АУ-ны доктор, ГЭТ-ийн эмч АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ НУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ

байгаа боловч олон хүчин зүйлс нөлөөлж байна. Одоогоор тайлбарлаж буй онол нь дараах 3 хүчин зүйлийн нийлбэр, харилцан үйлчлэлээс болдог гэж үзэж байна. Удмын өртөмтгий байдал /генетикийн/ Удмын хувьд өртөмтгий хүний гэдэсний дархлааны хариу урвалын зохицуулга алдагдахад цочмог ба архаг үрэвсэл явагдан гэдэсний салстыг гэмтээдэг. Энэ үрэвслийг өдөөдөг өвөрмөц эсрэгтөрөгч тодорхойлогдоогүй байгаа ч гэсэн зарим судалгаагаар эмгэг төрөгч ба гэдэсний хэвийн бичил биетнүүд, эдгээр нянгуудын бодисын солилцооны бүтээгдэхүүнүүд, хучуур эсийн зарим бүрдэл хэсгүүд эдгээрийн эсрэгтөрөгчид нь үрэвслийг үүсгэдэг. I- VII, XI, XV-XVII, XIX, XX хромосомд генийн мутациуд тохиолдоно. Эзэн биеийн дархлаа тогтолцоо Гэдэсний хэвийн бичил биетүүд ба түүний бүтцүүд архаг үрэвслийг хэрхэн үүсгэж байгааг тодорхойлох 4 төрлийн механизм байна. Нэг: нянгууд гэдэсний хучуур эсэд наалдан эс дотор нэвтэрснээс үрэвслийн цитокинууд ялгарч, энтеротоксин ялгаруулснаас үрэвслийг үүсгэнэ. Хоёр: эмгэгтөрөгч нян ба хэвийн бичил биетний тэнцвэр алдагдах буюу дисбиоз үүссэнээс үрэвслийг нөхцөлдүүлнэ. Гурав: эзэн эсийн генетикийн гэмтэл ба салстын хамгаалах хоригийн үйл ажиллагааны алдагдал нь нянгийн эсрэг дархлааны хариу урвалыг өдөөж, үрэвслийн өмнөх медиаторуудын ялгаралтыг ихэсгэнэ. Дөрөв: Агаарын бохирдол, үйлдвэржилт, хотжилт, хооллолтын хэв маяг зэрэг гадаад хүчин зүйлүүд гэдэсний үрэвслийг нөхцөлдүүлнэ. Хүснэгт 1: БГШҮ үүсэлтийг тайлбарлаж буй онолууд Удамшлын урьдал байдал

IL-108 ARPC2, ECM1 зэрэг 163 гений өөрчлөлт, HLA DR3 локус + Удамшлын урьдал байдалтай хүмүүст үрэвслийн эсрэг молекулуудын үүсэлт багассанаас гэдэсний хучуур эсийн молекулуудын үүсэлт багассанаас гэдэсний хучуур эсийн барьер алдагдан, хөндийн бичил биетнүүд гэдэсний салстад нэвтрэн орж үрэвсэл үүсэх нөхцлийг бүрдүүлэг байна.

Гадаад орчны Агаарын бохирдол: БГШҮ нь үйлдвэрлэл өндөр хөгжсөн АНУ, нөлөө Европын орнуудад тархалт өндөртэй боловч Азийн орнууд баруунжихын хэрээр, үйлдвэрлэл хөгжихийн хэрээр тархал нь нэмэгдсээр байна. Тамхи-шууд БГШҮ-ийг үүсгэдэггүй. Хооллолт: 1 нас хүртэл хөхөөр хооллосон хүмүүст БГШҮ эрсдэл бага байдаг нь батлагдсан байна. Антибиотикийн хэрэглээ: Антибиотик ба СБҮЭЭ их хэрэглэдэг, өмнө н ь гэдэсний халдварт өвчнөөр өвдөж байсан зэрэг нь гэдэсний хэвийн бичил орчинг өөрчилдөг байна. Гэдэсний бичил орчин

БГШҮ-тэй хүмүүсийн баасанд хийсэн судалгаагаар анаэроб нянгууд ихэссэн, ялангуяа эмгэг E.coli-ийн тоо ихэссэн байдаг.

Diplostreptococcus, Clostridium Difficile, Bacteriodes, Esherichiacoli, Campylo-bacter, Jersiniaenterocolitica, Proteus зэрэг нянгаас

ялгарах хоруу чанартай бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн нь бүдүүн гэдэсний салст бүрхүүлийг гэмтээх үйлчлэл үзүүлдэг. Дархлал зохицуулгын хямрал

Антиген танигч эсүүд ба дархлааны бусад эсүүд олширч, хэт идэвхижиснээс гэдэсний хөндийд байдаг хэвийн бичил биетнүүдийн эсрэг дархлааны урвал явагдсанаас үрэвслийн цитокинууд болох TNF- α, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18, IL-23, IL-27, IFNà ихээр үүсч бусад эд эсэд байх өөрсдийн рецепторуудтай холбогддог үрэвслийн явцыг улам сэдээдэг.

А.6.2 Өвчний тавилан БГШҮ-тэй ихэнх өвчтнүүдэд өвчний явц нь сэдрэл, намжил гэсэн янз бүрийн хугацааны завсарлагатай өрнөдөг онцлогтой. Намжмал байдалд байх хугацаа нь өвчтөн тус бүрт өөр өөр байдаг. Өвчтнүүдийн 50%-с илүү хувьд өвчин хөнгөн зэргээр, 6-19%-д хүнд зэргээр илэрдэг. Эхний сэдрэлийг дагаад өвчтнүүдийн 4065% нь завсарлагатай үргэлжилж байхад 5-10% нь архаг үргэлжилсэн явцтай байна. 10% хүртэлх өвчтнүүдэд өвчин эхлэх үедээ маш хүнд зэргээр илэрч, бүдүүн гэдэс тайрах шаардлагатай болдог. Хүнд хэлбэрийн БГШҮ-ийн улмаас нас баралт ойролцоогоор 35%-тай байсан бол глюкокортикойд эмчилгээ эмнэлзүйд нэвтэрсний дараа 2% хүртэл буурсан. Б. Оношилгоо, эмчилгээний дэс дараалал (алгоритм) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Зовуурь илэрч буй хүн бүр бүдүүн гэдэсний дурангийн шинжилгээнд хамрагдах Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм БГШҮ–ийн үед илрэх лабораторийн өөрчлөлт нь өвөрмөц бус байх бөгөөд өвчний хүнд, хөнгөний зэргийг заана. Шулуун гэдэсний, шулуун тахир гэдэсний идэвхитэй үрэвсэлтэй хөнгөн зэргийн өвчтнүүдэд лабораторийн шинжилгээнд өөрчлөлт илрэхгүй. Бүдүүн гэдэсний төгсгөл хэсгийн үрэвсэлтэй бол баас ихэвчлэн цустай гарах ба гарах цусны хэмжээ нь бага байдаг тул цус багадалт хөнгөн зэрэгтэй байна. Идэвхтэй тархмал үрэвсэл эсвэл бүдүүн гэдэсний төгсгөл хэсгийн хүнд зэргийн үрэвслийн үед лабораторийн шинжилгээнд өөрчлөлт илэрнэ. Цус багадалт, лейкоцитоз, тромбоцитоз илэрнэ. Цус алдалтаас шалтгаалан төмөр дутлын цус багадалт үүснэ. Архаг үрэвсэл эсвэл азатиоприн, 6-меркаптопурин ба сульфасалазин зэрэг эмийн хэрэглээнээс шалтгаалан ясны чөмөг дарангуйлагдаж, хоёрдогчоор цус багадалт үүсдэг. Хүнд явцтай үед гипокалиеми, бодисын солилцооны алкалоз, сийвэнгийн, креатинин, үлдэгдэл азотын хэмжээ ихэсдэг. Цочмог ба архаг явцтай үед альбумины хэмжээ багасна. Хүнд явцтай үед элэгний эсийн задрал үүсч АСТ, АЛТ-ын хэмжээ бага зэрэг ихэссэн байж болно. Энэхүү өөрчлөлт нь элэг өөхжилт, цусан үжил, тэжээлийн дутагдал хавсарсныг илэрхийлнэ. АЛТ-ын хэмжээ байнга ихсэх нь БГШҮ-тэй өвчтнүүдийн 3%-д тохиолддог. Энэ үед анхдагч хатангиршилт холангит үгүйсгэх шинжилгээг хийнэ. Улаан эсийн тунах хурд (ESR) ба С урвалжит уураг (CRP) зэрэг сийвэнгийн үрэвслийн маркерууд нь идэвхтэй үрэвслийн үед ихэссэн байна. Эдгээр үзүүлэлтийг үрэвслийн идэвхжлийг үнэлэхэд хэрэглэдэг. Эмнэлзүйн өөрчлөлтийг дагаад, С урвалжит уургийн хагас задралын хугацаа нь богино байдаг учир С урвалжит уураг нь улаан эсийн тунах хурдаас илүү мэдрэг байдаг. Баасанд калпротектин үзэх: Баасанд calprotectin гэдэг уургийг үздэг өвөрмөц шинжилгээ. Салстад нейтрофил-

ийн ихсэлтийг илтгэдэг. Хэвийн хэмжээ-50 µg/g (250 µg/g-с дээш бол ГҮӨ гэж таамаглана) Цусны ерөнхий шинжилгээ: 

цус багадалт



лейкоцитоз

Биохимийн шинжилгээ: 

Элэг, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал



Төмөр багасах



Электролитын алдагдал



Эластаз багасах



Лизоцим



Трансферрин, Витамин D буурах



CRP ихсэх

Иммунологи: pANCA +-perinuclear Anti-Neutrophil cytoplasmic Antibodies илэрнэ. 

IgG



IL-XIII

Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Гэдэсний уян дуран: БГШҮ-ийн эхний шинжүүд илэрч байгаа өвчтнүүдэд махир гэдэсний дуран (sigmoidoscopy) ба бүдүүн гэдэсний дуран (colonoscopy) хийж эдийн шинжилгээ хийснээр оношийг батална. Гэдэсний 5 хэсгээс 2-оос доошгүй эд авах шаардлагатай. БГШҮ-ийн дурангийн онцлог шинж нь бүдүүн гэдэсний бүх хэсгийг хамарсан, жигд хэмтэй үргэлжилсэн үрэвсэл, шархлаа байдаг. БГШҮ-ийн дурангийн шинжилгээнд хамгийн эрт илэрдэг шинж тэмдэг нь салст улайсан ба хавагналттай хамт судасжилт буурсан эсвэл алдагдсан байх зураглал юм. Судасны эвдрэл ба алдагдал нь БГШҮ-ийн идэвхигүй үед илрэх цорын ганц дурангийн шинж байж болно. Өвчин даамжрах тутам салст нь мөхлөгжиж эмзэгшил үүсдэг. Хүнд зэргийн үрэвсэлтэй үед салст нь шар-бор идээтэй, салстай үрэвслийн шингэнээр бүрхэгддэг ба салстын шархлаа илэрнэ. БГШҮ-ийн үед салстын шархлаа үрэвсэлтэй газруудад үүсдэг ба хэмжээ нь хэдэн мм-ээс хэдэн см хүртэл янз бүр байдаг. Мөн хэлбэр нь цэгчилсэн, бөгжилсөн, уртаашаа юмуу долгионтсон зэрэг янз бүр байж болно. Хүнд зэргийн явцтай БГШҮ-ийн үед салстаас аяндаа цус шүүрдэг. БГШҮ-ээр удаан хугацаагаар өвдсөн тохиолдолд хуурамч ургацаг илрэх ба хуурамч ургацаг нь өвчний идэвхитэй үед шархлааны ойр орчим үрэвссэн, дахин төлжиж байгаа эпителүүдийн үр дүнд үүсдэг. Дурангаар хуурамч ургацаг нь жижигхэн, зөөлөн, цайсан мах шиг туяарч харагдана. Гэхдээ зарим үед том, хөдөлгөөнгүй, эсвэл хөлтэй ба гадаргуу нь шархлаатай байж болно. Эдийн шинжилгээгээр нейтрофиль, лимфоцит, плазмоцит, макрофаг, эозинофил эсийн нэвчдэс, криптийн буглаа, хундган ба эпители эсийн үхжил илрэх ба плазмоцит эс ихсэх, криптийн өөрчлөлт нь хамгийн эрт илэрдэг бөгөөд суурийн

плазмоцит эсийн нэвчдэс, криптийн буглаа 75%-д илэрнэ. Хожуу үед салстын хатангиршил, криптийн булчирхайнууд салаалах, богиносох, хавтгайрах, Панетийн эсийн гиперплази, нейроны гипертрофийн өөрчлөлтүүд илэрдэг. Б.4. Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн үеийн уян дурангийн оношилгоо Үрэвслийн тархалт Бүдүүн гэдэсний дурангийн шинжилгээнд тасралтгүй үргэлжилсэн үрэвслийн өөрчлөлтийн зураглал илрэх ба ихэнх тохиолдолд үрэвсэл шулуун гэдэснээс эхэлнэ. Бүдүүн гэдэсний хэсэгчилсэн үрэвсэл тохиолдох нь ховор. Үрэвслийн тархалтаар нь: 

Шулуун гэдэсний үрэвсэл (anorectal)–үрэвсэл хошногоны амсраас дээш 15см хүртэл үргэлжилнэ.



Зүүн тал хэсгийн үрэвсэл (left sided)–үрэвсэл дэлүүний булан хүртэлх хэсгийг хамарна.



Тархмал үрэвсэл (pancolitis)–үрэвсэл хошногоны амсраас эхлээд мухар гэдэс хүртэл хамарна.

Идэвхитэй үрэвслийн үед бүдүүн гэдэсний дурангаар илрэх шинжүүд: Зөвхөн бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн үед илрэх сонгодог шинж байхгүй боловч өвчтөнд бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрсэн үед бүдүүн гэдэсний дурангаар илрэх хэд хэдэн шинж тэмдгүүдийг авч үзэж болно. Үүнд: 

Салстын судасжилт бүдгэрэх, эсвэл арилах - Өвчний эхэн үед бүдүүн гэдэсний хэвийн салсттай харьцуулахад судасны зураглал бүдгэрэн эмх цэгцгүй болох ба үрэвсэл хүндэрсэн үед судасны хэвийн зураглал бүрэн арилдаг.



Эритема - Салстын эритема нь салстын судасны өргөсөлт ба цус дүүрэлт болсоноор илэрнэ.



Мөхлөг - Салстын гадаргуу жигд бус болох, салст хавагнах



Эмзэгшил - Бүдүүн гэдэсний салст дурантай зөөлөн шүргэлцэхэд цус шүүрэх. Үрэвсэл хүндэрсэн үед зөвхөн гэдэсний хөндий хийлэгдэхэд, цаашдаа аяндаа цус шүүрэмтгий болно.



Экссудат- Салсархаг идээрхэг шүүдэс тохиолдох нь элбэг ба үрэвсэл хүндэрсэн үед шүүдсийн ялгаралт ихэссэн байдаг.



Цус алдалт - Цус алдалт нь салстаас шүүрэх ба хүрэлцэх, даралтын нөлөө зэргээр эсвэл аяндаа гардаг.



Шарх - Хөнгөн үрэвслийн үед шарх нь жижиг өнгөц байдаг. Хүнд зэргийн үрэвслийн үед гүн том хэмжээтэй шарх үүсэх нь бий. Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн үед илрэх шарх нь үрэвслийн өөрчлөлттэй хамт байна.

Бүдүүн гэдэсний дурангийн ангилал: Бүдүүн гэдэсний үрэвлийн идэвхжилийн зэргийг тодорхойлох дурангийн олон ангилал байх боловч Mayo Subscoping system нь энгийн бөгөөд хэрэглэхэд хялбар байдаг.

Хүснэгт 2. БГШҮ-ийн Mayo-н дурангийн ангилал Оноо 0

Идэвхижилт Хэвийн ба идэвхижилгүй

1

Хөнгөн

2 3

Дунд Хүнд

Дурангаар илрэх шинж тэмдэг Дурангийн зураглал хэвийн Хөнгөн эритема, салстын судасжилтын зураглал багасах, бага зэргийн эмзэгшил Илэрхий эритема, салстын судасжилтын зураглал арилах, эмзэгшил ихэссэн, шалбархай Аяндаа цус гарах, шарх

Зураг 1. Бүдүүн гэдэсний дурангийн

Зураг 2. Гистологийн өөрчлөлт

зураглал Хүснэгт 2. БГШҮ-ийн Mayo-н оноо:

Б.5. Эмчилгээний алгоритм 1. Намжмал байдалд оруулах – induction therapy

2. Барих эмчилгээ - Maintenance therapy 3. Хүндрэлийн эмчилгээ 4. Амьдралын чанарыг сайжруулах 5. Мэс заслын эмчилгээний хугацааг товлох гэсэн зарчмаар хийгдэнэ.

1. Индукци эмчилгээ Хөнгөн зэргийн явцтай БГШҮ-ийн үед 5 Аминсалицилын хүчил (5 ASA) хэсэг газарт (гэдэсний төгсгөл хэсэгт) үрэвсэлтэй бол уухаар хэрэглэх (тархмал үрэвсэлд) хослуулан хэрэглэх Дунд зэргийн явцтай БГШҮ-ийн үед - 5 ASA хэсэг газарт/ гэдэсний төгсгөл хэсэгт үрэвсэлтэй бол уухаар - Тархмал үрэвсэлд хослуулан хэрэглэх - Глюкокортикоид хэсэг газарт/ гэдэсний төгсгөл хэсэгт үрэвсэлтэй бол уухаар - Тархмал үрэвсэлд хослуулан хэрэглэх - Азатиопирин 6 меркаптопурин - Инфликсимаб Хүнд зэргийн явцтай БГШҮ-ийн үед - Глюкокортикоид судсаар - Циклоспорин - Инфликсимаб ба адалимумаб

Хүснэгт 3. Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн эмчилгээний менежмент Нэр 5-ASA

Үйлчлэгч бодис

Тун

Месалазин

2.4-8г/хоногт уух 1-2г/хоногт шулуун гэдсээр

Кортикостеройд Будесонид Дархлал дарангуйлах эмүүд

2мг/хоногт шулуун гэдсээр

Преднизолон

0.75-1.5мг/кг/хоногт

Азатиоприн AZA

2-2.5(дээд тал нь 3) мг/кг/хоногт

6-меркатопурин

1-1.5мг/кг/хоногт

6-МР

Биологийн нэгдлүүд

Циклоспорин

2мг/кг/24 цагт судсаар дуслаар

Такролимус

Сийвэнгийн тун 10-15нг/мл

Адалимумаб

Арьсан дор Эхний өдөр 160мг 2 дахь 7 хоног 80мг 4 дэх 7 хоног 40мг Дараа нь 2 долоо хоног бүр 40мг

Голимумаб

Арьсан дор Эхний өдөр 200мг 2 дахь 7 хоног 100мг 4 дэх долоо хоног 50мг Дараа нь 4 долоо хоног бүр 50мг 80кг-с дээш жинтэй өвчтөнд 100мг

Инфликсимаб

1-2цагийн турш дуслаар Эхний өдөр 5мг/кг 2 дахь 7 хоног 5мг/кг 6 дахь 7 хоног 5мг/кг Дараа нь 8 долоо хоног бүр 5мг/кг

Намжмал байдалд оруулах ба барих тунг өвчтний шинжилгээний үзүүлэлт, эмнэлзүйтэй уялдуулан хувь хүн болгонд тохируулна. Б.6. Үйлчлүүлэгчийн дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим 

Бусад төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт эмчлэгдэх шаардлагатай бол эмч нарын хамтарсан буюу зөвлөх эмчийн үзлэг хийж, шилжүүлэн эмчлэх шийдвэр гарган өвчний түүхэнд тэмдэглэнэ.



Шилжүүлэх хүртэлх хугацаанд мэргэжлийн эмчийн өгсөн заавар, зөвлөмжийн

дагуу эмчилгээг хийж, эмчлүүлэгчийн ар гэрт шилжин эмчлэгдэх болсон тухай мэдэгдэж, холбогдох шинжилгээ, хийсэн эмчилгээ зэргийг эмчлүүлэгчийн картанд бичиж өгнө. В. ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын өвчний X ангилал K51 Ulcerative colitis K51.0 Ulcerative (chronic) pancolitis K51.2 Ulcerative (chronic) proctitis K51.3 Ulcerative (chronic) rectosigmoiditis K51.4 Inflammatory polyps of colon K51.5 Left sided colitis K51.8 Other ulcerative colitis K51.9 Ulcerative colitis, unspecified В.2. Эрсдэлт хүчин зүйлс 1. Удамзүйн өртөмтгий байдал Удамзүйн хувьд өртөмтгий хүний ходоод гэдэсний дархлааны хариу урвалын зохицуулга алдагдахад цочмог ба архаг үрэвсэл явагдан гэдэсний салстыг гэмтээдэг. Энэ үрэвслийг өдөөдөг өвөрмөц антиген тодорхойлогдоогүй байгаа ч гэсэн зарим судалгаагаар эмгэг төрөгч ба гэдэсний комменсал нянгууд, эдгээр нянгийн бодисын солилцооны бүтээгдэхүүнүүд, хучуур эсийн зарим бүрдэл хэсгүүд эдгээрийн антигенүүд үрэвслийг үүсгэдэг. I-VII, XI, XV- XVII, XIX, XX хромосомд генийн мутациуд тохиолддог.

2. Эзэн биеийн дархлаа тогтолцоо 3. Хүрээлэн буй орчны нөлөөлөх хүчин зүйлс Эрүүл мэндийн боловсрол Эрүүл мэндийн боловсрол нь ард иргэдэд орчны эрүүл мэнд, биеийн эрүүл мэнд, нийгмийн эрүүл мэнд, сэтгэл, оюун санаа, бие бялдрын эрүүл мэндийн мэдлэгийг олгож, хувь хүмүүст эрүүл мэндээ хэрхэн дэмжих, хадгалах, засах арга барилд сурах зарчмыг суулгаж өгөх шаардлагатай. Эрт илрүүлэг Зовуурь илэрч буй хүн бүр бүдүүн гэдэсний дурангийн оношилгоонд хамрагдах. В.4.1 Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах

В.4.2 Зорилтот бүлэг 

Шалтгаан тодорхойгүй цус багадалт



Өмнө нь ходоод гэдэсний өгүүлэмжтэй үйлчлүүлэгч



Гэр бүлийн гишүүдээс бүдүүн гэдэсний шархлаат өвчнөөр өвдсөн өгүүлэмжтэй



Ходоод, дээд гэдэсний шархлаатай



Холангиокарцинома илэрсэн өвчтнүүд



Шалтгаан тодорхойгүй үений үрэвсэл үүссэн өвчтнүүд

шархлаат

өвчнөөр

өвчилж

байсан

В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө Эрт илрүүлгэ гэдэг нь бүдүүн гэдэсний архаг үрэвслийг эрт илрүүлэн лабораторийн ба багажийн шинжилгээний аргуудаар шинжилж эс, эдийн шинжилгээгээр батлахыг хэлнэ. Үр дүнтэй илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ ач холбогдолтой. В.4.4 Эрт илрүүлгэ хийх арга техник Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслээр өвдөж болзошгүй өгүүлэмжтэй өвчтнүүдэд лабораторийн ба багажийн шинжилгээг жилд 1 удаа хийнэ. В.5.1 Асуумж, эмнэлзүйн шинж Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн эмнэлзүйн шинжүүд Асуумж: Илрэх шинж тэмдэг, хордлого, гэр бүлд ГҮӨ-тэй хүн байгаа эсэх, уудаг эм бэлдмэл, гэдэснээс бусад эрхтэн тогтолцооны эмгэг байгаа эсэх Эмнэлзүй: Гэдэсний шинж-суулгах, цустай суулгах, хэвлийгээр өвдөх, тэлж өвдөх, хий дүлүүлэх шинж илэрнэ. Баас цус, идээ, залхаг, салстай гарна, зарим үед дүлүүлж цэвэр цус гарна. Гэдэсний бус шинж-халуурах, турах, цус багадах, арьсаар тууралт гарах, арьс хуурайших, үений үрэвсэл, ирит, увеит, элэгний архаг үрэвсэл, цөсний чулуу, бөөрний үрэвсэл Хүндрэл: цус алдах, цоорох, гэдэс тэлэх, нарийсах, гэдсэнд хуурамч ургацаг үүсэх, 9-10 жилийн дараа хавдар үүсэх эрсдэл, цусан үжил

Хүснэгт 4. БГШҮ-ийн Монтреалын ангилал 2015 Тархалтаар

Явцаар

SO намжил - шинж тэмдэггүй E1 проктит < тахир гэдэсний холбоос S1 хөнгөн-суулгалт 4, системийн хүртэл өөрчлөлтгүй E2 зүүн талын колит/ дистал < S2 дунд- суулгалт 4-с дээш, пульс дэлүүний булан хүртэл ≤90, Hb>10.5g/dl E3 тархмал панколит/дэлүүний булан S3 хүнд-суулгалт >6 пульс >90/min. хөндлөн ба бүдүүн гэдэс бүхлээрээ Hb>10.5g/dl

Хүснэгт 5. БГШҮ-ийн эмнэлзүйн ангилал

В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ Хүснэгт 6. Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн оношилгоо Халууралт, даралт буурах, тахикарди зэрэг хордлогын ерөнхий шинж Хэнгэргэн чимээ эсвэл, гэдэсний чимээ сонсогдохгүй байх нь түгжрэлийн үед гарч болно. Хэвлийн гялтантасын шинжүүд илэрч байвал гэдэс цоорлыг сэжиглэж болно. Бодит үзлэг

Хорт мегаколоны үед бүдүүн гэдэс > 5-6 см тэлэгдэх ба хэвлий цардгар, эмзэглэлтэй байна. Уг эмгэгийг таамаглахад тухайн өвчтөн хордлогын шинжтэй /халууралт, даралт буурах, тахикарди/ байна. Стеройд эм бэлдмэл хэрэглэх нь зарим шинж тэмдгийг бүдгэрүүлнэ. Нүд арьс, яс булчингийн үзлэгээр ГҮӨ-ий үеийн бусад эрхтэн тогтолцооны өөрчлөлтийг илрүүлнэ Цусны шинжилгээ: Эритроцитын тунах хурд ихсэх, цус алдсан үед цусны элементүүд багасах Баасанд калпротектины титр өндөр байх Баасны нян судлалын шинжилгээ: Өвөрмөц эмгэг төрөгч илрэхгүй Clostridium Difficile (+) илэрч болно Биохимийн шинжилгээ: Фибриноген, серомукойд, СРБ ихсэх, альбумин багасч гаммаглобилин өндөр болох, элэгний фермент идэвхжих

Оношилгооны Радиологийн шинжилгээ: Гэдэсний цүлхэн арилан, усны хоолой шиг болох, гадаргуу толботой жигд бус, гэдэсний хөндий жигд бус арга нарийсах, бүдүүн гэдэс богиносох шинжүүд харагдах ба гэдэсний хордлогот тэлэгдэл үүссэн эсэхийг тодруулна. Эдийн шинжилгээ: Үрэвсэл, нейтрофил, эозинофил, лимфоцит, гистоцитын нэвчдэс, шалбархай, шарх, хуурамч ургацаг илэрнэ. Дархлааны шинжилгээ: бүдүүн гэдэсний салстын эсрэг харь бие үүснэ, шүүрлийн иммуноглобулин А буурч, иммуноглобулин G, M ихэсдэг, P-anca илэрнэ. Хэвлийн тодосгогчтой КТГ Гэдэсний хана зузаарсан, өргөссөн, хөндийн нарийслууд байна. (Хауструуд арилах)

Анамнез Гэр бүлд ГҮӨ тэй хүн байгаа эсэх, уудаг эм бэлдмэл, гэдэснээс бусад тогтолцооны эмгэг байгаа эсэх Лабораторийн шинжилгээ ЦЕШ / цус багадалт, лейкоцитоз / БХШ 

Элэг, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал



Төмөр багасах



Электролитын алдагдал



Эластаз багасах



Лизоцим



Трансферрин, Витамин D буурах



CRP ихсэх

Иммунологи – pANCA +-perinuclear Anti-Neutrophil cytoplasmic Antibodies илэрнэ.

•

IgG

•

IL-XII

Багажийн шинжилгээний хариу БШГҮ өвчний эхний шинжүүд илэрч байгаа өвчтнүүдэд сигмойдоскопи ба бүдүүн гэдэсний дуран хийж эдийн шинжилгээ хийснээр оношийг тавина. Гэдэсний 5 хэсгээс 2-оос доошгүй эд авах шаардлагатай. БШГҮ-ийн дурангийн онцлог шинж нь бүх талдаа жигд хэмтэй үргэлжилсэн үрэвсэл ба энэ нь шулуун гэдэснээс эхлээд бүдүүн гэдэсний бүх хэсгийг хамарсан байдаг. Салст улайсан ба хавагналттай хамт судасжилт буурсан юмуу алдагдсан байх нь БШГҮ-ийн дурангийн шинжилгээнд хамгийн эрт илэрдэг шинж тэмдэг юм. Судасны эвдрэл ба алдагдал нь БШГҮ идэвхигүй үе дээрээ байгаа өвчтнүүдэд илрэх цорын ганц дурангийн шинж байж болно. Өвчин даамжрах тутам салст нь мөхлөгжиж эмзэгшил үүснэ. Хүнд зэргийн үрэвсэлтэй үед салст нь шар-бор идээтэй салстай үрэвслийн шингэнээр бүрхэгддэг ба салстын шархлаа илэрнэ. БШГҮ-ийн үед салстын шархлаа, үрэвсэлтэй газруудад үүсдэг ба хэмжээ нь хэдэн мм-ээс хэдэн см хүртэл янз бүр байдаг. Мөн хэлбэр нь цэгчилсэн, бөгжилсөн, уртаашаа юмуу долгионтой гээд янз бүр байж болно. Хүнд зэргийн явцтай БШГҮ-ийн үед салстаас аяндаа цус шүүрдэг. БШГҮ-ээр удаан хугацаагаар өвдсөн тохиолдолд хуурамч ургацаг үүснэ. Үрэвсэлт хуурамч ургацаг нь өвчний идэвхитэй үед шархлааны ойр орчимд үрэвссэн, дахин төлжиж байгаа эпителүүдийн үр дүнд бий болдог. Дурангаар хуурамч ургацаг нь жижигхэн, зөөлөн, цайсан мах шиг туяарч харагдана. Гэхдээ зарим үед том, хөдөлгөөнгүй, эсвэл хөлтэй ба гадаргуу нь шархлаатай байж болно. Эдийн шинжилгээгээр нейтрофиль, лимфоцит, плазмоцит, макрофаг, эозинофил эсийн нэвчдэс, криптийн буглаа, хундган ба эпители эсийн үхжил илрэх

ба плазмоцит эс ихсэх, криптийн өөрчлөлт нь хамгийн эрт илэрдэг бөгөөд суурийн плазмоцит эсийн нэвчдэс, криптийн буглаа 75%-д илэрнэ. Хожуу үед салстын хатангиршил, криптийн булчирхайнууд салаалах, богиносох, хавтгайрах, Панетийн эсийн гиперплази, нейроны гипертрофийн өөрчлөлтүүд илэрдэг. Оношийн шалгуур Лаборатори ба багажийн шинжилгээ эдийн шинжилгээгээр батлагдсан тохиолдолд оношийг бүрэн тавина. Ялган оношилгоо Хүснэгт 7. Зураглал

Хамрагдах хүрээ

Үрэвслийн байдал

Шархны байдал

Гэдэсний диаметер

БГШҮ Аноректал холбоосоос дээш чиглэсэн тархмал, үргэлжилсэн өөрчлөлт

Тархмал улайлт, судасны зураглал алга болох, салст мөхлөгжих, амархан гэмтэмтгий болох Салстын тархмал улайсан суурин дээр жижиг, өнгөц шарх байх Өвчин удаан үргэлжлэх үед нарийсал үүсэх боловч ховор тохиолдоно.

Бусад ялган оношилгоо Бүдүүн гэдэсний псевдомембраноз үрэвсэл Кроны өвчин Бүдүүн гэдэсний бичил үрэвсэл Гэдэс цочролын хамшинж Энтеропати Гэдэсний хавдар Цус хомсролын шалтгаант бүдүүн гэдэсний үрэвсэл Халдварын шалтгаант бүдүүн гэдэсний үрэвсэл Эмийн шалтгаант бүдүүн гэдэсний үрэвсэл Гэдэсний сүрьеэ

Кроны өвчин Шулуун гэдэс гэмтэхгүй, бусад хэсэгт жигд бус тархалттай гэмтэл Хоол боловсруулах бусад зам гэмтэнэ. Тэгш хэмтэй бус, хэсэг газрын өөрчлөлт байх ба салст мөхлөгжих, амархан гэмтэмтгий болох Гүн, шугаман ба үлд хэлбэрийн шархнууд байх ба эрүүл эдээс заагтай Нарийсал элбэг тохиолдоно.

Эмчилгээ Эмийн эмчилгээ Эмчилгээний алгоритм 1. Намжмал байдалд оруулах – induction therapy 2. Барих эмчилгээ - Maintenance therapy 3. Хүндрэлийн эмчилгээ 4. Амьдралын чанарыг сайжруулах 5. Мэс заслын эмчилгээний хугацааг товлох гэсэн зарчмаар хийгдэнэ. Хөнгөн ба дунд хэлбэрийн эмчилгээний алгоритм

5-ASA-д тэсвэртэй бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн эмчилгээний алгоритм

Стеройд хамааралт бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн эмчилгээний алгоритм

Стеоройдод тэсвэртэй бүдүүн гэдэсний шархлаат өвчний эмчилгээний алгоритм

Тайлбар: + Намжмал байдалд орсон -Намжмал байдалд ороогүй Хэрэв сэдрэл хүнд бол эмнэлэгт хэвтүүлж эмчлэх, судсаар стеройд хийх Мэс заслын эмчилгээг тооцоолох Яаралтай бус тохиолдолд дан AZA/6-MP хэрэглэн намжилт үүсгэж болно.

Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн хүнд үеийн эмчилгээний алгоритм

Яаралтай хагалгаа хийх заалт: 

Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй хордлогот тэлэлт үүссэн тохиолдол



Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй хүнд хэлбэрийн сэдрэл, хянах боломжгүй цус алдалт байгаа үед

Төлөвлөгөөт хагалгаа хийх заалт: 

Удаан хугацааны стероид эмчилгээ үр дүнгүй байх



Дисплази ба бүдүүн гэдэсний хавдар үүсэх



Өвчин 7-10 жилээр үргэлжилсэн бол хагалгаа хийнэ.

Хяналт 1-3 сар тутам лабораторийн шинжилгээг хянана.

6 сараас 1 жил тутам бүдүүн гэдэсний дурангийн шинжилгээг шаардлагатай тохиолдолд 8-с доошгүй эдийн шинжилгээ хийнэ.

давтан,

Гарчиг А. ЕРӨНХИЙ ШААРДЛАГА А.1. Онош: Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвсэл А.2. Өвчний код : ICD 10 А.3. Удирдамжийн хэрэглэгчид А.4. Зааврын зорилго, зорилт А.5. Зааварт ашигласан нэр томъёо, тодорхойлолт, эх сурвалж А.6. Тархвар зүйн мэдээлэл А.6.1 Үндсэн ойлголт А.6.2 Өвчний тавилан Б. ОНОШИЛГОО, ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДЭС ДАРААЛАЛ (АЛГОРИТМ) Б.1. Урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийг хэрэгжүүлэх хүрээ Б.2. Лабораторийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.3. Багажийн шинжилгээний хариу өөрчлөлттэй гарсан үеийн алгоритм Б.4. Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвслийн үеийн уян дурангийн оношилгоо Б.5. Эмчилгээний алгоритм Б.6. Үйлчлүүлэгчийг дараагийн шатны эмчид илгээх зарчим В.ҮЙЛДЛИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТ, АРГАЧЛАЛ В.1. Өвчний олон улсын X ангилал ICD10 В.2. Эрсдэлт хүчин зүйл В.3. Эрүүл мэндийн боловсрол В.4. Эрт илрүүлэг В.4.1. Эрүүл мэндийн анхан шатны ба лавлагаа тусламж, үйлчилгээ бүрт эрт илрүүлэг зохион байгуулах В.4.2. Зорилтот бүлэг В.4.3. Эрт илрүүлгийн өмнөх зөвлөгөө В.4.4. Эрт илрүүлэг хийх арга техник В.5.1. Асуумж ,эмнэл зүйн шинж В.5.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг В.5.2.1 Ярилцлага (анамнез ) В.5.2.2 Ерөнхий ба бодит үзлэг, багажийн шинжилгээ В.5.2.4-5 Лаборатори болон багажийн шинжилгээнүүд В.5.2.6 Оношилгооны шалгуур В.5.2.7 Ялган оношилгоо В.5.3 Өвчтөнг илгээх шалгуур

В.5.4 Эмчилгээ В.5.4.1 Эмийн эмчилгээ В.5.4.2 Хяналт В.5.4.3 Хяналт ба үнэлгээ Товчилсон үгийн жагсаалт Ном зүй ТОВЧИЛСОН ҮГИЙН ЖАГСААЛТ

CRP

С идэвхит уураг

2

ШК

Шархлаат колит

3

ГҮӨ

Гэдэсний үрэвсэлт өвчин

4

БГШҮ

Бүдүүн гэдэсний шархлаат үрэвсэл

5

5 ASA

5 миносалицилын хүчил

6

Calp

Кальпротектин

7

pANCA Perinuclear Anti-Neutrophil cytoplasmic Antibodies

1

Номзүй: 1. Wee Khoon Ng, Sunny H.Wong, Siew C Ng: Changing epidemiological trends of inflammatory bowel disease min Asia. Intest Res 2016 Apr; 14 (2): 111-119 2. Siew C.Ng: Emerging Trends of Inflammatory Bowel Disease in Asia. Gastroenterol Hepatol (NY) 2016 March; 12(3): 193-196 3. Bernard Khor, Agnes Gardet&Ramnik J Xavier: Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature 2011 474: 307- 317 4. Barbara Sheil, Fergus Shanahan and Liam O’Mahony: Probiotics effects on IBD J.Nutr 2007 137: 819S-824S 5. Adam S.Cheifets Jophe D. Feuerstein “Treatment of inflammatory Bowel Disease with Biologics “ 2018 6. Won Ho Kim, Jae Hee Cheon “Atlas of inflammatory Bowel diseases” 2015 7. Aurélien Amiot 1, Guillaume Bouguen et.al Clinical guidelines for the management of inflammatory bowel disease: Update of a French national consensus Dig Liver Dis 2021 Jan; 53(1):35-43 8. Seyedian SS et al. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. J Med Life. 2019;12(2):113-22

Эмнэлзүйн заавар боловсруулсан оролцсон байгууллага, хүмүүсийн нэрс: Хянасан: Н.Бира, АУ-ны доктор, профессор. АШУҮИС, ХБЭСТ О.Баярмаа, АУ-ны доктор, зөвлөх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Боловсруулсан: Д.Ариунзул - АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Ч.Мөнхцэцэг - АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Ц.Даштуяа - АУ-ны магистр , тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ П.Золжаргал - АУ-ны магистр, ахлах зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Б. Гантуяа - АУ-ны доктор, АШУҮИС, ХБЭСТ Б.Болормаа, АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч Г.Анар, АУ-ны доктор, УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч Н.Одонтунгалаг, АУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Б.Ууганбаяр - НУ-ны магистр, тэргүүлэх зэргийн эмч, УНТЭ, ГЭТ Б.Сумъяа - УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч Х.Аюуш - УНТЭ, ГЭТ-ийн эмч Д.Даваадорж, АУ-ны доктор, профессор АШУҮИС, ХБЭСТ А.Баттулга, Клиникийн профессор, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн зөвлөх эмч Ж.Наранцацралт, АУ-ны магистр, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн эмч Л.Баясгалан, АУ-ны доктор, Сонгдо эмнэлгийн дурангийн эмч