AUN MED 2 by capacitacionacis

Auditoría Médica Módulo II

COMITÉ EDITOR: CAPACITACION ACIS ASOCIACION DE CAPACITACION INTEGRAL EN SALUD

PRODUCIDO POR: DR. JUAN GABRIEL MADRID TOLEDO

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

INDICE INTRODUCCION............................................................................. 4 I. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD A TRAVÉS DE LA AUDITORIA MÉDICA.......................................................................... 6 1.1 Modelo Donabedian...................................................................... 8 RETOS DEL AUDITOR MEDICO PARA ADAPTARSE A LOS PROCESOS DINAMICOS QUE ENMARCA LA GLOBALIZACION ................ 9 SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD .................. 12

II. DIMENSIONES DE LA CALIDAD ........................................... 14 2.1. Dimensión Técnico – Científica ............................................... 14 2.2. Dimensión Humana .................................................................... 14 2.3. Dimensión del entorno ............................................................... 15 III. SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD ..... 15 3.1 Con relación a las personas ..................................................... 15 3.2. Con relación a los trabajadores .................................................. 16 3.3 Con relación a las unidades prestadoras de salud .......... 16 3.4 Con relación a la sociedad............................................................ 16 3.5 Con relación al estado ................................................................... 16 IV. COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD. ............................................................................. 17 4.1. PLANIFICACION PARA LA CALIDAD ................................... 17 4.2. ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD ................................... 18 4.3. GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD ............................. 19 4.4. INFORMACION PARA LA CALIDAD ..................................... 19 V.

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD ............. 20 DEFINICIONES ........................................................................... 20

5.1. 5.2. ORGANIZACIÓN......................................................................... 24 5.3. ACTIVIDADES ............................................................................. 25 5.4. PROCESO DE LA AUDITORIA - ETAPAS.......................... 28 ANEXO N° 1 .............................................................................................. 33 ANEXO N°2 ............................................................................................... 34 ANEXO Nº3 INSTRUMENTO PARA REALIZAR LA AUDITORIA DE PROCESOS: FLUJOGRAMA 35 HOJA DE FLUJOGRAMA.............................................................. 38 CUESTIONARIO ........................................................................... 72

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INTRODUCCION La función del auditor ha cambiado continuamente a través de los años, así como los profesionales; en donde inicialmente la auditoria se desarrollaba en funciones netamente contables. En la actualidad podemos encontrar su aplicación en muchas otras actividades de la vida como lo es en el ejercicio de la medicina y el análisis de la calidad. Todo lo anterior ajustado a un entorno de salud social y pública; buscando siempre una ideología de carácter humanizado.

Podemos encontrar que la utilidad exclusiva de la auditoria en la parte contable, se ve mitigada por la sombra de la evolución, la cual abre un campo importante en la historia frente a la atención hospitalaria desde principios del siglo XX, desplegando todas sus actividades en la búsqueda incansable de la calidad en la atención en salud. En la actualidad el reto más importante es la de afrontar cambios sociales y políticos a nivel mundial, bajo el paradigma de la globalización se logra instalar de forma impuesta en nuestro entorno, se debe mantener una alerta constante y centinela en nuestro papel como auditores, superando las limitantes que se generen, en el arduo camino del ejercicio médico con calidad, el cual hacia un futuro más cercano que lejano nos debe llevar a una excelencia en el ofrecimiento de servicios básicos y complejos de salud.

Deseamos evaluar el predominio transversal de la globalización en la auditoria mundial, encauzados en un entorno sanitario, que permite identificar las características principales de los temas elegidos para la elaboración de la monografía (papel de la auditoria, estilos y/o modelos de auditoría y formas de trabajo del auditor en un mundo globalizado) y lograr un amplio conocimiento de la realidad vigente en el sistema de salud.

Dentro de este módulo se tratarán temas desde el concepto básico de la auditoría, su historia, su evolución, lo relacionado con el ejercicio de esta con modelos aplicados a nivel local e internacional pero enfocándonos en los cambios económicos que han venido atrapando todas las actividades humanas MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD a nivel mundial a través de la nivelación y homogenización de parámetros con los que se puede hacer un equilibrio en sistemas de salud.

Nos vemos obligados a indagar sobre el papel del auditor en salud dentro de las nuevas experiencias de manejo económico y social, procurando unas instituciones competentes tanto públicas como privadas que pueden nivelar local e internacionalmente además de reconocer campos de acción y éxito posible para el auditor dentro del mundo globalizado.

Es por último importante ver y conocer los modelos de auditoría actualmente aceptados y la forma cómo podemos proyectarnos al futuro con manejo de la legislación, tipos de contratación, manejo de otros idiomas y modelos de aplicación internacional haciéndonos realmente eficientes y competitivos dentro de los hemisferios, sin caer en la monopolización de un modelo guía que permeabiliza las fronteras de un solo país.

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CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD A TRAVÉS DE LA AUDITORIA MÉDICA

Una de las principales herramientas, para la actual práctica médica, es la medicina basada en evidencias, la cual ofrece un aporte importante para el desarrollo intrínseco de las organizaciones, estableciendo estándares de gestión y calidad; pilares básicos de la adecuada atención médica. Para poder direccionar los intereses de una auditoria médica adecuada y coherente, se debe argumentar dentro de un esquema secuencial, que se constituya delimitando acciones puntuales para el alcance de objetivos aglomerándolas en una estructura lógica, asignando tareas y definiendo puestos de trabajo. Siendo la Organización Mundial de Salud el ente más interesado en participar en la creación de nuevas bases para garantizar un buen servicio de salud. Queda demostrado a través de la historia, el vínculo entre la práctica médica y la calidad de su ejecución van de la mano íntimamente por los llamados códigos de práctica médica, el primero de ellos Hammurabi en 1750 AC código de leyes, el cual acepta la pena del Talión (ojo por ojo, diente por diente) y castiga severamente la negligencia, acción que se encuentra en realidad de nuestro país durante el día a día y en la cual son muy pocos los correctivos que se toman. El Segundo es conocido como el Juramento Hipocrático (data de460 AC), este señala claramente en uno de sus párrafos que: “… No practicará la talla vesical quien no sabe hacerla”, se podía complementar de alguna forma para nuestro entorno, …y quien no se sienta completamente seguro en hacerla Párrafo interesante para darle inmoderada importancia en cuanto a la impericia profesional de los galenos en nuestro país; cualidad que se debería mejorar dentro del campus universitario, pues que es allí, donde se cimientan algunas de las primeras bases de un entorno de calidad. En el tercer lugar encontramos uno que surge en Inglaterra durante la guerra en Crimea en 1854, en donde sobrevino una mortalidad impresionante en los hospitales británicos. En Enero de 1855 hubo un total de alrededor 6229 fallecimientos, por ello el parlamento británico encargo a la enfermera Florence Nightingale, como cabeza para darle manejo a esta nueva situación que se estaba presentando. El relato de ella sobre el Hospital Barrek es pavoroso, estaba inundado con aguas de albañal, y

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD no había provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de este centro. Hecho el diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. Encontrando dos razones invaluables para el mejoramiento de la calidad. La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico y soluciones viables y el segundo porque en los Hospitales de Scutari en los meses siguientes viables y el segundo porque en los Hospitales de Scutari en los seis meses siguientes bajo la mortalidad de 40% soldados admitidos en los hospitales a 2%. Ilustrando algunos de los rasgos básicos de la auditoría médica. Luego en EEUU Edward Godman, quien es el pionero de medir la eficiencia de los tratamientos médicos para prevenir los errores potenciales, Es aquí donde se empieza a hablar de principio de estructuración y criterios de acreditación, esto gracias a la Asociación Americana de Cirujanos. La parte histórica de la práctica médica y la calidad, lo único que nos demuestra es que para tener resultados óptimos frente a la prestación de los servicios de salud, se deben siempre mantener estándares altos de calidad para que ello refleje el “debe ser” dentro de un usuario plenamente satisfecho en su modo de atención. Surge en EEUU como la necesidad de socializar los acontecimientos positivos y beneficiosos para la prestación de los servicios de salud, frente a las acciones negativas inherentes al actuar medico. La importancia de este foro es que brinda la oportunidad de realizar cuestionamientos que nos lleve a un equilibrio entre los avances tecnológicos e intelectuales, para de esta forma lograr hacer bien las cosas, dentro de un sistema de salud; basados en unos objetivos principales dentro de, los cuales el eje central de la meta, se podría decir que es el de promover en los usuarios el uso de medidas de calidad, con el manejo de indicadores estandarizados dentro de los procesos, los cuales comenzaran a medir y reportar el nivel en que se encuentren el nivel de calidad, logrando las metas trazadas para dicho propósito. Lo interesante, es que los americanos para lograr la identificación real de su estado de calidad. Utilizan un método de forma masiva, global, ordenada en una base de datos disponible para aquellos que quieran participar en esa oportunidad de mejora, en donde se incluye al usuario como epicentro de su propósito en salud, fenómeno que en nuestro país no se toma en cuenta al momento de realizar cambios o normas dentro del nuestro sistema de salud. MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Dentro del moldeamiento inicial de la auditoria médica, se toma como principal herramienta de evidencia la historia clínica y la revisión de pares, y con esto establecer planes de mejora continua. Por último, se construye de carácter endeble la definición de la auditoría médica; como el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer soluciones. Concepto que en la práctica de nuestro medio se sale de su entorno y propósito. Dentro del proceso de implantación de la auditoría médica (teniendo en cuenta que para la realización de tareas administrativas en salud, la formación médica de las universidades; no las incluye como parte básica de la formación de galenos). Cuando se habla de la auditoría en salud, es importante que uno de los eslabones más importantes; es la historia clínica, puesto que es el único documento que condensa la información general de la patología del paciente y lo que ha acontecido sobre él, es el instrumento que nos cuenta la historia completa del individuo, desde el momento de su ingreso hasta el momento de su alta médica en el que se manejan parámetros estándar.

1.1 Modelo Donabedian La razón sistemática de los modelos médicos actuales es direccionada por este modelo Donabedian, el cual simplifica la atención médica en 3 componentes básicos; estructura, proceso y resultado. Siendo el resultado el mayor referente para la evaluación y desempeño del acto médico. En tanto el proceso y la estructura van inherentes el uno del otro y toma de manera un poco más generalizada a todos los actores que comprende la organización, haciéndolos sentir más comprometidos.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD RETOS DEL AUDITOR MEDICO PARA ADAPTARSE A LOS PROCESOS DINAMICOS QUE ENMARCA LA GLOBALIZACION Es necesario conjugar las reformas estructurales de los Sistemas de Salud, y acuñar un nuevo discurso que oriente al auditor en salud en las políticas de la globalización, dentro de los retos esta comprender la mercantilización de la salud. Ello debe repercutir, necesariamente, en la actualización en los programas de formación para los auditores en salud. La ventaja de la globalización puede ser administrada por el auditor en salud sí; a. Conoce el desarrollo de herramientas, como resultado de la cooperación entre países, para el fortalecimiento de las regulaciones internacionales de salud b. Trabaja por una cultura de concertación, a través de alianzas con entidades nacionales, organismos internacionales, con lo que pueden fomentar una mayor conciencia de calidad en salud. c.

Capacidad para supervisar el impacto y la búsqueda de soluciones mediado por un espíritu de cooperación mundial, uno de los beneficios de la globalización y reducir al mínimo sus efectos negativos sobre la salud.

I. ANTECEDENTES EN SISTEMAS GESTION DE CALIDAD EN SALUD EN EL PERU El Ministerio de salud (MINSA), ha venido impulsando iniciativas para mejorar la calidad de las prestaciones de salud de manera directa y por medio de diversos convenios. Estos esfuerzos han sido desarrollados fundamentalmente por los trabajadores y equipos técnicos de los servicios de salud del sector. Es, en ese marco que el Ministerio de Salud desde 1993, viene impulsando la acreditación de establecimientos de salud como una estrategia de garantía de la calidad. Actualmente se cuenta con normas y procedimientos para la acreditación de establecimientos de Salud y Servicios médicos de apoyo, el Manual y Guía para la acreditación de Hospitales, los cuales también están siendo actualizados. Sin embargo se conoce que un importante número de hospitales en su momento realizaron la autoevaluación y se logro la acreditación de 9 instituciones hospitalarias de las cuales 3 han logrado la acreditación por tercera vez.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD En Junio del 2001, la Dirección General de Salud de las personas en su proceso de reestructuración considero contar con una Dirección de garantía de la calidad y Acreditación que tuvo como principal función la conducción y desarrollo de Sistemas de Gestión de la Calidad en Salud a nivel Nacional.

En los últimos años se han venido desarrollando diversos proyectos con el apoyo de la cooperación externa para mejorar la calidad de atención. Entre ellos el proyecto 2000, un trabajo conjunto entre el MINSA y USAID, promovió desde el inicio de sus operaciones en 1995, el incremento en la utilización de los servicios de salud como elemento central para la reducción de la mortalidad materna e infantil. Impulso el desarrollo de intervenciones orientadas a la mejora de la calidad, entre las cuales el proyecto de capacitación materno infantil (PCMI) es considerado como uno de los más importantes. El proyecto cobertura con calidad (MINSA/USAID) en el segundo semestre del 2000 reoriento sus actividades para brindar apoyo a los hospitales de 12 direcciones de Salud (DISAs) entre ellas; Tumbes, Jaen, Amazonas, Bagua, Chota, Cutervo, Lambayeque, Luciano Castillo, Pasco, Madre de Dios, Arequipa y Apurimac) a fin de impulsar cambios y procesos de mejora de la calidad que contribuyan con la reducción de la muerte materna, para lo cual se adapto la metodología del proyecto 2000. El proyecto “Mejora de los servicios de Salud” ejecutado por el MINSA y la agencia alemana de Cooperación Técnica (GTZ), es otra experiencia que se desarrollo en algunas redes de servicios de Salud de la Direcciones Regionales de Salud del Cuzco, Arequipa y Junín. Su metodología implementó la autoevaluación con el enfoque del modelo europeo de Calidad (EFQM) como base del proceso para la mejorar de la calidad (PROCAL). En agosto del 2001, la Dirección General de Salud de las personas, en el marco de sus funciones decide iniciar el proceso de construcción de un Sistema de Gestión de Calidad. Para tal efecto, con el concurso de representantes de diversas instituciones del sector, expertos en el tema de calidad en Salud y otros, se desarrollaron reuniones de trabajo durante las cuales se llevaron a cabo talleres que permitieron sentar las bases y fundamentos para el diseño y desarrollo del Sistema, los que se plasmaron en la primera versión de la norma técnica. MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Desde entonces, han continuado los avances y experiencias orientadas hacia la calidad en salud. En un rápido recuento, pueden mencionarse, la certificación de los servicios Maternos Infantiles, de centros Modelo de Atención integral, de Hospitales Amigos de la madre y el niño y otros; en 2004 se desarrollo una cruzada Nacional por los Derechos y Responsabilidades en Salud. Entre las herramientas e instrumentos, se ha desarrollado un instrumento para la medición de la satisfacción del usuario interno y externo, con su aplicativo informático; se ha avanzado en mecanismos y sistemas de información para la calidad, mecanismos de gestión de quejas de los usuarios, de participación

y vigilancia ciudadana; y el manual de Estándares e

indicadores de Calidad para el primer nivel de atención. Finalmente existen proyectos de mejora continua de la calidad en marcha en diversos establecimientos de salud de muchas regiones del país. En el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), hoy ESSALUD; se desarrollaron también iniciativas y avances, que se concretaron en 1994 con la creación del Consejo Nacional de calidad como órgano consultivo de la Presidencia. En 1995 se crea la Oficina de Mejoramiento de Gestión y procesos y se aprueba la organización y funciones del sistema de garantía de la Calidad de los servicios de Salud del IPSS. Recientemente la calidad en salud viene recibiendo nuevo impulso en ESSALUD. El año 2004 fue institucionalmente declarado “año de la Calidad en ESSALUD” y se ha impulsado un Comité Nacional de Calidad, con comités de gestión

en cada órgano desconcentrado y cada centro asistencial. Las

unidades finales despliegan acciones en tres líneas: Atención al asegurado, mejora de procesos y Auditoría Clínica. En otras instituciones relacionadas con el Sector también se han dado iniciativas importantes a favor de la Calidad tales como la acreditación de escuelas y facultades de Medicina y Enfermería, el proceso de recertificación del colegio médico, la vigilancia y el control de los organismos certificadores de establecimientos por parte de INDECOPI, las acciones de control realizadas a los prestadores vinculados a las EPS por parte de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS)y la creación de Organismos Certificadores Acreditados (OCAs) en el marco de la acreditación Hospitalaria;

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD programas de mejora continua y de auditoría en prestadores privados y muchos otros. La dirección de Calidad en Salud en los últimos años ha dado un mayor impulso al Sistema de Gestión de la Calidad en Salud por medio de las siguientes

normas

técnicas:

Lineamientos

para

Organización

Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Institutos y Hospitales, Directiva para el funcionamiento del Equipo de Gestión de la Calidad en las Direcciones de Salud, Auditoria de la Calidad de Atención en Salud y las siguientes propuestas; Guías para el mejoramiento continuo, Estándares de Calidad para Establecimientos de Primer Nivel de Atención, pautas para el manejo de Proyectos de Mejora, Encuesta de Satisfacción del usuario con su correspondiente software, Guía de herramientas de la Calidad y Mecanismos de Atención al Usuario, entre otros. Este recuento de la trayectoria recorrida en el sector no hace sino afirmar la necesidad de dar nuevo gran paso en la consolidación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, esta vez con un alcance Sectorial. Este proceso que se inició simbólicamente con las Conferencias Internacionales de Calidad en Salud, como esfuerzos interinstitucionales, se concretan con la actualización del Presente documento técnico.

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD A nivel mundial son muchas las acepciones que se han dado al concepto de calidad, desde las genéricas hasta las específicamente referidas a los servicios de salud. En este último caso, una de las más aceptadas es la de Avedis Donabedian. “La calidad de la atención médica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios para el usuario. Cabe señalar sin embargo, que la referencia de atención médica debe entenderse como la atención que proporcionan todos aquellos que intervienen

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD en la atención de los usuarios de los servicios de salud. Por ende, el término de “médica” no se refiere únicamente al paciente sino también a sus acompañantes e incluso al personal de los establecimientos de salud. Asimismo, existen otras consideraciones importantes a tener en cuenta, respecto a la definición de Calidad en los Servicios de Salud. -

La calidad en Salud tiene su fundamento y razón de ser en la calidad de vida, como justa aparición de los pueblos y deber de todos los actores sociales, conducida por los gobiernos. La calidad de la prestación es consecuencia del derecho a la salud.

La calidad no es sinónimo de lujo o comodidad, si no por lo contrario, la calidad en los servicios de salud debe ser la misma en todos los establecimientos de salud en los niveles de atención.

La calidad constituye una creación histórica, social y culturalmente determinada que desafía de manera continua nuestra creatividad y emprendimiento, no es pues un estado al cual se accede.

A consecuencia de la afirmación anterior, teniendo en cuenta que en última instancia el juez de la calidad es el usuario (sus necesidades y expectativas), es esencial hacer conciencia de la diversidad étnica y cultural del país. Por ello más que un esfuerzo de homogenización, es básico un enfoque de diálogo de intercultural, tanto en la definición de objetivos de calidad como en acciones concretas de mejoramiento.

La calidad es dependiente de múltiples factores, objetivos y subjetivos, sin embargo es mensurable a través de métodos cualitativos y cuantitativos.

La calidad en los servicios de salud no depende de un grupo de personas sino que involucra a toda la institución y depende de todos.

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II. DIMENSIONES DE LA CALIDAD Existen diversas propuestas analíticas de la calidad en salud pero posiblemente la presentada por Avedis Donabedian siga siendo, pese a su generalidad, la de mayor aceptación cuando propone tres dimensiones: Los aspectos técnicos de la atención, las relaciones interpersonales, que se establecen entre el proveedor y usuario y el contexto o entorno de la atención. La comprensión y el manejo de tales dimensiones pueden expresarse de la siguiente manera:

2.1.

Dimensión Técnico – Científica; Referida a los aspectos científico técnicos de la atención cuyas características básicas son: Efectividad; referida al logro de cambios positivos (efectos) en el estado de la salud de la población. Eficacia; referida al logro de objetivos en la prestación del servicio de salud a través de la aplicación correcta de las normas técnicas y administrativas. Eficiencia; Uso adecuado de recursos estimados para obtener los resultados esperados Continuidad:

Prestación

ininterrumpida

del

servicio,

sin

paralizaciones o repeticiones innecesarias Seguridad; la forma en que se prestan los servicios de salud determinada por la estructura y los procesos de atención que buscan optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario. Integralidad; que el usuario recibas las atenciones de salud que su caso requiere y que se exprese un interés por la condición de salud del acompañante. 2.2.

Dimensión Humana, Referida al aspecto interpersonal de la atención , y que a su vez tiene las siguientes características: Respeto a los derechos, a la cultura y a las características individuales de la persona Información completa, veras, oportuna y entendida por el usuario o por quién es responsable de el ó ella

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Interés manifiesto en la persona, en sus percepciones, necesidades y demandas; lo que es asimismo válido para el usuario interno; Amabilidad, trato cordial, cálido y empático en la atención; Ética de acuerdo con los valores aceptados por la sociedad y los principio ético – deodontológicos que orientan la conducta y los deberes de los profesionales y trabajadores de la salud.

2.3.

Dimensión del entorno, referida a las facilidades que la institución dispone para la mejor prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a costos razonables y sostenibles. Implica un nivel básico de comodidad, ambientación, limpieza, orden, privacidad y el elemento de confianza que percibe el usuario por el servicio.

III. SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD El sistema de gestión de la Calidad en salud, está definida como el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar a las entidades de salud del sector y a sus dependencias públicas en sus tres niveles (Nacional, regional y local), en lo relativo a la calidad de la atención y la gestión. La gestión de la calidad es un componente de la gestión institucional y por ello es un deber de todo funcionario en el Sector, el determinar y aplicar la política de calidad expresada formalmente por la Alta Dirección del MINSA. En consecuencia las orientaciones normativas del Sistema de Gestión de la Calidad

Salud

deben

desarrollarse

creativamente

con

las

especificidades que correspondan en todas las instituciones y entidades del sector, en los diferentes niveles de su jerarquía organizativa. Las políticas que orientan la gestión de la calidad son las siguientes: 3.1

Con relación a las personas - Provisión de servicios de salud seguros, oportunos, accesibles y equitativos -

Calidad con enfoque de interculturalidad y de género

Búsqueda de la satisfacción de los usuarios

Acceso a los mecanismos de atención al usuario

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD 3.2. Con relación a los trabajadores - Cultura ética de la calidad

3.3

Trabajo en equipo

Círculos de la calidad

Con relación a las unidades prestadoras de salud - Ejercer la rectoría del Ministerio de Salud -

Gestión de recursos para la calidad en salud

Regulación complementaria en los niveles regionales

Evaluación del proceso de atención en salud

3.4 Con relación a la sociedad - Participación social para la calidad en salud -

Involucramiento comunitario para la calidad en salud.

Veeduría ciudadana en calidad en salud

3.5 Con relación al estado - Calidad como política del estado

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IV.COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD.

4.1.

PLANIFICACION PARA LA CALIDAD La planificación para la calidad permite definir las políticas generales y objetivos de calidad a partir de las cuales se articularan los esfuerzos posteriores de compromiso y participación en el proceso de desarrollo e implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. La planificación de la calidad tiene un carácter estratégico, por cuanto involucra a toda la organización desde el más alto nivel directivo hasta el nivel operacional, por lo cual su enfoque es participativo, implica por ende un esfuerzo corporativo referido no solo a la definición de los objetivos y políticas, diseño y formulación de estrategias, sino también a su despliegue efectivo en todos los

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD niveles e instancias del sistema de salud, así como su efectiva implementación. En tal razón, la gestión estratégica de la calidad fijará los lineamientos y marcos de actuación sobre la base de las cuales se deberá proceder a la adecuada descentralización de las funciones y con ello responsabilidades además de lo mencionado, el seguimiento y la evaluación de los resultados en la mejora continua consolidando un proceso de retroalimentación permanente hacia la excelencia en los servicios de salud. Es importante tener en cuenta que en el momento actual no hay planeamiento único de la gestión de la calidad en el Sector. Las iniciativas existentes son particulares y permanecen aisladas, limitadas al ámbito estrictamente institucional. Por tanto, en la presente fase de desarrollo del Sistema, un paso importante es consolidar un espacio de encuentro e intercambio de iniciativas y experiencias sectoriales teniendo como responsable a la Dirección General de Salud de las Personas. 4.2.

ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD Implica la definición de un diseño organizacional que permita llevar a cabo las funciones para la calidad, debidamente integrado al sistema de salud. La institucionalización de la calidad e logra y se mantiene cuando

convierte

una

actividad

continua

los

establecimientos del sector. Dichas actividades son sostenibles cuando los conocimientos, el nivel de compromiso y los recursos son suficientes para aplicar, adaptar, sostener y continuar desarrollando el proceso de garantía y mejoramiento de la calidad en salud. La organización para la calidad comprenderá: Nivel Nacional: (Direcciones del MINSA, ESSALUD, FFAA Y PNP Nivel Regional: (Consejos Regionales, DIRESAS; GERESAS) Nivel Local: (Redes y microrredes) Órganos desconcentrados y Establecimientos de salud (Hospitales, institutos de salud)

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD 4.3.

GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD Se entiende por garantía y mejora de la calidad, al conjunto de acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y cíclica, de tal manera que la atención prestada sea lo más efectiva, eficaz, y segura posible, orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de las normas del Sistema. En otros términos, la garantía y mejora de la calidad, implica asegurar que se genere, mantenga

y mejore la

calidad en los servicios de salud a través de los procesos tales como:

Evaluación, monitoreo y toma de decisiones

Auditoría de la Calidad de Atención en Salud

Acreditación de los establecimientos y servicios

Evaluación de la Tecnología Sanitaria

Mejoramiento Continuo de la Calidad

El reconocimiento de los avances en la práctica de calidad de las instituciones componentes del sector permite constatar la existencia de experiencia significativa en el desarrollo de estos procesos. Por ello, el desarrollo a partir de este punto del avance implica ingresar en una fase de reflexión, y regulación para compartir conocimientos, comparar logros, uniformizar conceptos y herramientas, incorporar innovaciones y enriquecer los avances con los aportes colectivos.

4.4.

INFORMACION PARA LA CALIDAD El cuarto componente de información para la calidad está concebido como el conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que permitan contar con evidencias de manera permanente y organizada de la calidad de atención y niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos. La satisfacción del usuario es de vital importancia como una medida de la calidad de la atención, porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del mismo. Se ha previsto el desarrollo de instrumentos de medición aplicables a

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD los usuarios en las diferentes etapas de los procesos de atención de salud, entre los cuales están las encuestas de satisfacción, la implementación de mecanismos para la orientación, información del usuario, así como para la recepción, procesamiento y atención de quejas y sugerencias, contando para ello con un módulo de atención al cliente, línea telefónica dedicada y otros, que deberán ser implementados

los

diversos

niveles

del

sistema,

según

corresponda. Asimismo, se utilizarán los instrumentos para la determinación y medición de indicadores de gestión de la calidad que permitan identificar el cumplimiento de las metas previstas para el logro de los objetivos. Los resultados obtenidos deben desencadenar tanto programas o proyectos de mejora continua de los procesos, que incorporen acciones de monitoreo y seguimiento, así como proyectos de investigación como aportes al conocimiento y mejora de la calidad. Un sistema de información para la calidad, es por lo tanto un instrumento valioso para la investigación, administración y planeación de la calidad y por lo tanto necesario de establecer.

V. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD

5.1. DEFINICIONES Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud. Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluación realizada se comunica en el denominado “Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud”. MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Auditoría de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las políticas de la organización, su carácter legal, en mérito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud. La participación de los integrantes en este tipo de auditoría se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, y en el consenso técnico-científico basado en el conocimiento académico y legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención. El resultado final de la Auditoria de Caso se emite n un Informe denominado “Informe de Auditoría de Caso”. Auditoría en Salud.- Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud médicos y no médicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atención con la participación de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de garantía de la Calidad del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Auditoría Médica.- Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atención brindada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente. Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Equipo encargado de llevar a cabo las auditorias y está integrado por profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor. Jefe del Comité Auditor de la Calidad de Atención en Salud.Profesional de la Salud, médico o en caso de no existir, personal de otras profesiones afines, responsable principal del Comité de Auditoría.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.Profesional de la salud, médico, en caso de no existir personal de otras profesiones afines, responsable de la planificación, organización, ejecución, supervisión, evaluación y monitoreo del trabajo de auditoría de la calidad de atención en salud de la organización, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad. Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros médicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clínica en relación a un determinado servicio asistencial. Auditoría de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, obedece al análisis de la problemática organizacional, y se puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como: -

Fallecidos con problema diagnóstico o sin diagnóstico definitivo

Reoperados

Hospitalizaciones prolongadas

Tasas de

infecciones

intrahospitalarias/

de mortalidad

materna-

perinatal. -

Reingresos

Reconsultas.

Complicaciones anestésicas

Complicaciones quirúrgicas

Costos

Tiempos de espera.

Quejas/ Reclamos.

Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes

Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- es el documento en el cual se comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los resultados de las Auditorias de la Calidad de Atención en Salud de acuerdo al modelo incluido en el Anexo N°2 de la Norma Técnica 029-MINSA/DGASP- V01. Informe de Auditoría de casos.- es el documento que contiene los resultados de la Auditoría realizada, mediante el cual se comunican los MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD resultados de la Auditoría realizada al Director del Establecimiento, el cual tiene la estructura incluida en el Anexo N° 1 de la Norma Técnica 029MINSA/DGASP- V01 Auditoría Interna.- Es una auditoría realizada por personal dependiente de la propia organización. Auditoría Externa.- La auditoría externa es la que realiza un auditor externo a una organización a solicitud del titular. Sumilla.- Título que utiliza el hecho observado. Condición.- Descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado. Criterio.- Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad auditada. Causa.- Razón fundamental por la cual ocurrió la condición, o el motivo por el que no se cumplió el criterio o norma. Efecto.- Consecuencia real o potencial, cuantitativa, o cualitativa, que ocasiona el evento hallado. Observación.-

Referida

hechos

circunstancias

significativos

identificados durante la auditoria y que pueden motivar oportunidades de mejora. Conclusión.- Juicios de carácter profesional basados en los hechos resultantes de la evaluación realizada. Recomendaciones.- Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relación a las prestaciones asistenciales. Papeles de Trabajo.- Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los procedimientos de auditoría aplicados por el auditor; los resultados y conclusiones extraídas de la evidencia obtenida. Se utilizan para controlar el progreso del trabajo y proveer evidencia del trabajo realizado para respaldar la opinión del auditor

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD 5.2. ORGANIZACIÓN - En las organizaciones de Salud que cuenten con una Oficina de Calidad o la que haga sus veces, el/los Comité/s de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, se constituye/ n en uno de sus componentes. -

El establecimiento contará con un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien propondrá la designación de los miembros del/ los Comité/s, según la complejidad de la organización de salud.

Asimismo, se podrá requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de otras áreas dentro de una misma organización, para lo cual la instancia correspondiente dará las facilidades necesarias para asegurar la participación del/los convocado/s. De ser pertinentes, los resultados de sus labores se incluirán en el informe o como anexos al mismo.

El Coordinador y los integrantes del/ los Comité/s de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la presente norma.

El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atención en salud, será el siguiente: ✓ Título profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la profesión por su Colegio correspondiente; con experiencia profesional, la misma que será para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por lo menos cinco (5) años para las organizaciones de Nivel III, de más de tres (3) para Nivel II; y de más de dos (2) para Nivel I. ✓ Para los miembros de los comités será como mínimo de: tres (3) años para las organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I. ✓ No tener antecedentes de sanción por algún proceso médico administrativo o médico legal, en los que se haya evidenciado conducta dolosa. ✓ Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoría de la Calidad /en Salud/ Médica, Administración de Servicios de Salud o Salud Pública, con un mínimo de 60 hrs académicas.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD ✓ Tener experiencia en Auditoría; la misma que será de más de dos (2) años para las organizaciones de Nivel III, de más de un año(1) para los Niveles I y II. ✓ Acreditar entrenamiento técnico permanente referido al ejercicio de la Auditoría ✓ Acreditar buena salud física y mental -

El Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, para el ejercicio de sus funciones debe contar con una organización interna, teniendo funcionalmente la siguiente estructura: ✓ Jefe del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud: El que preside el Comité. De preferencia se tratará de personal nombrado. ✓ Secretario/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien deberá tener el mayor número de horas programadas. ✓ Vocales que pueden ser de carácter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades. Serán, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atención del paciente, así como los Médicos que se consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto. El tiempo promedio que deberán dedicar a la Auditoría según las necesidades por lo menos deberá ser de: ▪ 2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I. ▪ 4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

5.3. ACTIVIDADES Del Director del Establecimiento de Salud. -

Aprobar el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

Coordinación con la Oficina de Calidad, para la designación mediante Resolución Directoral de un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien ejercerá sus funciones de preferencia a tiempo completo.

Proporcionar los recursos adecuados al Comité.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD -

Establecer las comunicaciones necesarias para la realización y acopio de la información necesaria para la realización de las auditorias de la calidad de atención en salud.

Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, así como también lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.

Disponer la ejecución de las recomendaciones.

Del Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud. -

Elaborar el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que será presentado a la Dirección de la Organización de Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobación y difusión.

Proponer el número y la conformación de comités por servicios de acuerdo a la complejidad del establecimiento, y serán presididos por un Jefe o Encargado Principal; designación que recaerá en el profesional de salud de mayor jerarquía, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluación.

Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.

Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditoría de casos, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso así lo requiera.

Elevar el Reporte/ ó Informe de Auditoría según corresponda al responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.

Ejecutar las auditorias que por sus características requieran su participación.

Elaborar el informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD -

Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención, como en las Auditorias de Casos.

Del Jefe del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud. -

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio o área de su responsabilidad, el mismo que será presentado al Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atención o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobación.

Proponer los miembros que integran el comité del servicio, área, o microrred, según corresponda.

Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.

Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoría, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.

Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, según corresponda.

Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

De los integrantes de los Equipos de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud. -

Participar en la elaboración del Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud de la Institución servicio o área de su responsabilidad, según corresponda.

Participar en el planeamiento, organización, ejecución de las auditorias contenidas en el Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.

Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.

Elaborar

presentar

Reporte/Informe

auditoría,

según

corresponda.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD 5.4. PROCESO DE LA AUDITORIA - ETAPAS Planeamiento: Las auditorias de la calidad de atención en salud programadas contarán por lo menos con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realización, con la finalidad de evaluar los procesos de atención, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la organización, así como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos. El 30% restante será destinado a las auditorias de caso según se requiera. La etapa de planeamiento comprende: -

Obtener información sobre auditorias anteriores.

Obtener información general sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas.

Obtener información sobre los procesos de atención del establecimiento de salud.

Definir la norma contra la cual se realizará la auditoría.

Definir el equipo auditor.

Capacitar y /o entrenar al equipo.

Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.

Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas.

Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.

Elaborar el plan definitivo de auditoría.

Ejecución: La etapa de ejecución comprende: -

Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la información obtenida.

Verificar la información

Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría.

Proveer de retroalimentación a los auditados.

Preparar un informe preliminar.

Elaboración del Reporte / Informe Final: La etapa de elaboración del Reporte/ Informe Final comprende:

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD -

Ajustar el Reporte de la Norma Técnica 029-MINSA/DGASP- V01 Anexo Nº 2/ Informe preliminar incluyendo los cambios.

Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención/ situación auditada.

Recomendar cuando el caso lo amerite que la Dirección de la organización solicite a la Contraloría General de la República, la atención de la denuncia por parte del respectivo Órgano de Control Institucional, Comité de Ética de los Colegios Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pública o privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podrá recomendar otorgar una felicitación o similar.

Elevar el informe debidamente firmado por lo responsables al jefe inmediato superior.

Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

Seguimiento de las recomendaciones: La etapa de seguimiento comprende: -

Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría.

Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.

Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

Procedimientos específicos para la auditoría: Auditoría de Caso.-

La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realización de la auditoria del caso.

El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigación correspondiente a cargo del Coordinador de Auditoría, quien conforma/ convoca al comité auditor de acuerdo a las necesidades.

El Comité Auditor solicitará la documentación necesaria así como la copia fedateada de la Historia Clínica del paciente motivo de la auditoria,

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD la cual debe estar debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocará su correspondiente codificación. -

Se realizará la recopilación y estudio de todos los documentos que se estimen pertinentes relacionados a la organización como: Reglamento de Organización y Funciones, Manual de Organización y Funciones, Normas Internas, Programación de Personal, Protocolos o Guías de atención, Libros de registros de atenciones médicas y/o quirúrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de interés que contengan información relacionada al caso.

Se solicitarán los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas médicas o administrativas en relación al caso, quienes a su vez solicitarán los informes respectivos al personal que participó en la atención.

Para la evaluación de los actos asistenciales se considerarán los criterios clínicos o quirúrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervención, pertinencia, utilización del consentimiento informado, entre otros.

En la conformación del comité auditor se convocará de preferencia a especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinión técnica independiente.

Durante la investigación del caso cuando se considere necesario se convocará al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.

Realizado el informe de auditoría de caso, se elevará el mismo a la autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.

El Informe contará con la estructura establecida en la Norma Técnica 029-MINSA/DGASP- V01 - ANEXO N° 1

Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales -

Para la realización de las Auditorias de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, se tomarán en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias. -

Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadísticamente.

La auditoria se realiza a través de un modelo preestablecido por cada Comité Auditor, con parámetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud; en donde se deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de trabajo médico y tratamiento. Ordenamiento cronológico adecuado y progresivo de la información contenida en la Historia Clínica en relación a la atención del paciente.

Los modelos que elaboren los Comités Auditores deberán ser detallados y variar según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, u otros servicios, Ver Anexo N° 3 de la Norma Técnica 029-MINSA/DGASP- V01, referencial según corresponda.

El informe de la Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales tiene la siguiente estructura: ✓ Datos generales del servicio. ✓ Origen de la auditoría. ✓ Tipo de auditoría. ✓ Alcance de la auditoría. ✓ Antecedentes. ✓ Observaciones. ✓ Conclusiones. ✓ Recomendaciones. ✓ Anexos.

5.5.

APLICACIÓN

Son responsables de la correcta aplicación de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces: -

Dirección General de Salud de las Personas.

Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.

Direcciones Regionales de Salud/ Direcciones de Salud.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD -

Direcciones de Red.

Dirección de los Establecimientos de Salud.

Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad.

Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

5.6. -

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

Los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, presentando los productos de auditoría (Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, Reporte /Informe de resultados de auditorias, Plan de Capacitación, etc), según corresponda al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organización de Comités de Auditoría hasta el nivel de Microrredes. En el caso de los Institutos Especializados los productos de auditoria, serán remitidos a la DECS-DGSP.

La RED / DIRESA / DISA respecto de la Auditoria a través de la oficina, unidad o área de calidad estructural o funcional, según corresponda, tiene a su cargo la elaboración de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementación de la AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD. Asimismo, le corresponde la aprobación del Plan de Auditoria de la Calidad de Atención de las áreas del ámbito de su competencia y nivel de dependencia, la capacitación del personal, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes / Informes de Auditoría,

especial

referido

las

conclusiones

recomendaciones emitidas, el seguimiento de las recomendaciones y de la implementación de proyectos de mejora en los establecimientos de salud, en base a las debilidades halladas. La DIRESA/DISA conformará un Comité Auditor para la realización de auditorías programadas, de casos especiales y de dirimencia, tanto en sus establecimientos como en los otros públicos o privados según corresponda o a solicitud de parte. La

RED da

cuenta

y mantiene

permanente

contacto

con

DIRESA/DISA de su ámbito y esta a su vez con la Dirección General de Salud de las Personas. MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD -

La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud, respecto de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, tiene a su cargo la elaboración, revisión y actualización de las normas correspondientes. Asimismo, le corresponde la elaboración de un Plan Nacional de Evaluación de la implementación de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud en los niveles regionales, la asistencia técnica al personal, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes/ Informes de Auditoria, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas, la supervisión y evaluación de las DIRESAS / DISAS e Institutos Especializados del ámbito nacional en relación a las acciones para el desarrollo de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud y la implementación de mecanismos para el mejoramiento. La Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud puede conformar un Comité Auditor para la realización de auditorías programadas o especiales a solicitud de partes o aquellas que el nivel superior le indique. Asimismo, puede solicitar la ejecución de auditorías a las DIRESAS / DISAS, Institutos Especializados o a los establecimientos de salud en casos especiales.

ANEXO N° 1: MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO AUDITORÍA N° -MINSA-200 A: De: Asunto: Referencia: Fecha del Informe:

Director del Hospital Equipo Auditor ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:

1. ANTECEDENTES : Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría médica. 2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoría. 3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de caso. 4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría 5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente. 6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto. Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos. 7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados así como también se señala al personal que participó en los hechos descritos.. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos. 8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron.

ANEXO N°2: MODELO DE REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD N° -MINSA200 A: De: Asunto:

Director del Hospital Equipo Auditor AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD DEL SERVICIO/AREA/.........

Referencia: Fecha del Reporte: 1. ANTECEDENTES : Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditorÍa realizada. 2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoria. 3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoria de la Calidad de Atención de Salud.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD 4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoria 5. OBJETIVOS: Describir 6. METODOLOGÍA: Descripción de la metodología seleccionada para la realización de la investigación. 7. RESULTADOS: 8. CONCLUSIONES

9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron.

ANEXO Nº 3: INSTRUMENTO PARA REALIZAR LA AUDITORIA DE PROCESOS: FLUJOGRAMAS DEFINICIONES Para construir los Flujogramas de Atención se requiere conocer la terminología a emplear: Flujograma Es la ilustración gráfica de un proceso Proceso Es un conjunto de actividades definidas, repetitivas y cuantificables que emplea un insumo, le agrega valor a esta y suministre un resultado útil para un cliente interno o externo. Ejemplos: La atención por consulta externa, cirugía de pacientes programados, atención de exámenes de laboratorio, entre otros. Todos los ejemplos mencionados anteriormente caen dentro de la definición de un proceso, puesto que previamente todos están definidos ya sea mediante un procedimiento administrativo en el caso de la consulta externa o un protocolo de atención para los casos de cirugías programadas y exámenes de laboratorio.

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Son repetitivos puesto que el procedimiento administrativo o el protocolo de atención, se realiza en todos los casos. Finalmente son cuantificables puesto que cada uno de ellos, se pueden contar. El número de personas que se atendieron por consulta externa, el número de pacientes programados para cirugía que fueron efectivamente operados y el número de exámenes de glucosa procesados. SÍMBOLOGIA ESTANDAR Al ser el Flujograma una ilustración gráfica de un proceso, utilizará para su construcción un conjunto de símbolos estándares

Los principales se describen a continuación:

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL FLUJOGRAMA.

Primer Paso Indicar los datos generales como son la división, el departamento, servicio o área, el nombre del proceso que será graficado y la fecha de término del Flujograma. La fecha será después de ser revisado por el responsable del proceso. Segundo Paso Definir el inicio y fin del proceso. Es importante establecer límites a los procesos, un ejemplo de ello sería que el proceso de atención por consulta externa comienza cuando el paciente viene con cita al servicio donde será atendido y finaliza cuando el paciente se retira del consultorio. Tercer Paso Identificar a cada uno de las personas que intervienen en el proceso. Así se tendrá una idea de cuantas personas intervienen en ese proceso. Para el caso de la consulta externa intervienen tres personas, la recepcionista, la auxiliar de enfermería y el médico tratante. Cuarto Paso Identificar las áreas donde se realiza el proceso. Esto nos permitirá identificar por cuantas distintas ambientes o áreas tiene que trasladarse el paciente, el documento, la muestra para análisis, entre otros. En el ejemplo de la consulta externa el paciente se trasladará por los ambientes de recepción, sala de espera y consultorio médico. Quinto Paso Graficar el proceso utilizando los símbolos estándares previamente definidos. Trate de construir el Flujograma de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, esto nos dará mayor facilidad para la lectura e interpretación. Sexto Paso Indicar los nombres y apellidos de la persona que construye el Flujograma. Sétimo Paso Después de construido el flujo tendrá que ser revisado por el responsable del proceso. Por lo general esto responsabilidad recae sobre del jefe de departamento o servicio. Los estudios de tiempo y movimientos se realizan con el objetivo de determinar la carga laboral que se asignará a un determinado trabajador en función al tiempo estándar establecido para ello. Lo primero que se hace para estos casos es construir el diagrama de flujo o flujograma respectivo, en ella se podrán identificar todas las actividades que se están realizando. Los estudios de racionalización de personal también tienen su inicio en la construcción de flujogramas con el objetivo de determinar, cuantas personas deberán quedarse en un puesto de trabajo, el personal sobrante será reasignada a otra área o pasará a disposición de Recursos Humanos. La construcción de flujogramas, se hacen con el objetivo de proponer mejoras a los procesos identificados como críticos y utilizar de manera apropiada los recursos asignados para su ejecución

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD HOJA DE FLUJOGRAMA Esta hoja facilitará el trabajo de construcción del flujo a graficar:

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Departamento:

Servicio / Área:

Proceso:

Fecha:

¿Dónde se hace? El área o lugar indicado para realizar el proceso ¿Quién lo hace? Es la persona encargada de realizar el proceso

MODULO II

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ANEXO N° 4 : FICHAS E INSTRUCTIVOS REFERENCIALES PARA LA REALIZACIÓN DE AUDITORÍAS FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE CONSULTA EXTERNA Sírvase llenar los datos con letra imprenta I.

DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

SERVICIO AUDITADO: AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA N°: MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II. DATOS DE LA AUDITORIA ULTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACION DE HISTORIA CLINICA: CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE:

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

DIAGNOSTICO: III. OBSERVACIONES Marque con una cruz en la palabra SI/ NA o NO según corresponda A. IDENTIFICACION DE PACIENTES NUMERO DE HISTORIA CLINICA

SI/NA

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETO

SI/NA

SEXO:

SI/NA

FECHA DE NACIMIENTO

SI/NA

LUGAR DE NACIMIENTO

SI/NA

GRADO DE INSTRUCCIÓN

SI/NA

OCUPACION

SI/NA

RELIGION

SI/NA

FECHA DE CLINICA

APERTURA

MODULO II

HISTORIA

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

RAZA

SI/NA

ESTADO CIVIL

SI/NA

NUMERO DEL DNI

SI/NA

DOMICILIO ACTUAL

SI/NA

DOMICILIO DE PROCEDENCIA

SI/NA

NOMBRE DEL PADRE

SI/NA

NOMBRE DE LA MADRE

SI/NA

B. ENFERMEDAD ACTUAL FECHA DE CONSULTA

SI/NA

DATOS DEL INFORMANTE

SI/NA

MOTIVO DE LA CONSULTA

SI/NA

TIEMPO DE ENFERMEDAD

SI/NA

SINTOMAS PRINCIPALES

SI/NA

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

RELATO CRONOLÓGICO

SI/NA

FUNCIONES BIOLÓGICAS: SED, APETITO, RITMO URINARIO, RITMO EVACUATORIO

SI/NA

C. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Gestacionales, nacimiento, desarrollo psicomotor, alimentación

SI/NA

INMUNOLÓGICOS: ANTISARAMPION

SI/NA

PATOLÓGICOS; incluyendo alergias

SI/NA

FAMILIARES

SI/NA

EPIDEMIOLÓGICOS

SI/NA

OCUPACIONALES

SI/NA

BCG,

PTO,

DPT,

D. EXPLORACION FÍSICA CONTROLES VITALES

SI/NA

FRECUENCIA CARDIACA

SI/NA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

SI/NA

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

PRESION ARTERIAL

SI/NA

FRECUENCIA DE PULSO

SI/NA

PESO

SI/NA

TALLA

SI/NA

ESTADO GENERAL

SI/NA

ESTADO DE CONCIENCIA

SI/NA

DATOS DEL EXAMEN DIRIGIDO

SI/NA

E. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DEL PROBLEMA DIAGNOSTICO DEFINITIVO (CUANDO CORRESPONDA A PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA) USO DEL CIE X

SI/NA

F. PLAN DE TRABAJO

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

PLAN DE TRABAJO

SI/NA

G. APRECIACION APRECIACION DEL CASO

SI/NA

H. TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES NOMBRE DEL MEDICAMENTO

SI/NA

DOSIS

SI/NA

FRECUENCIA DE ADMINISTRACION

SI/NA

VIA DE ADMINISTRACION

SI/NA

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS

SI/NA

MEDIDAS PREVENTIVAS

SI/NA

I. NOTAS DE EVOLUCION, COMPLICACIONES, EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS NOTAS DE CONTROLES

SI/NA

EXAMENES DE LABORATORIO

SI/NA

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

EXAMENES RADIOLOGICOS

SI/NA

INTERCONSULTAS

SI/NA

COMPLICACIONES

SI/NA

J. IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE BRINDO LA ATENCIÓN

SI/NA

IDENTIFICACION DE LA FECHA DE ALTA

SI/NA

IDENTIFICACION DE LAS INDICACIONES DE ALTA

SI/NA

K. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA PULCRITUD

SI/NA

REGISTRO DE LA HORA DE ATENCION

SI/NA

REGISTRA DESCANSO MEDICO, INDICANDO N° DE DIAS, INICIO Y TERMINO REGISTRA NOMBRES Y APELLIDOS Y NÚMERO DE HISTORIA CLINICA EN TODAS LAS HOJAS DE LA HIST. CLINICA

MODULO II

PÁG. 45

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

LETRA LEGIBLE SELLO Y FIRMA DEL MEDICO TOTAL L. CALIFICACION ACEPTABLE

IGUAL O MAYOR A 50 PUNTOS

POR MEJORAR

MENOR DE 50 PUNTOS

COLOCAR EL N° TOTAL DE DATOS NO APLICABLES EN PORCENTAJES (63 PTOS EQUIVALES AL 100%)

IV. INCONFORMIDADES MAYORES

MODULO II

PÁG. 46

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

V. INCONFORMIDADES MENORES

VI. CONCLUSIONES

VII. FECHA LIMITE PARA LA RECEPCION DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO

VIII. FECHA LIMITE DE APROBACION DEL PROYECTO DE MEJORA

MODULO II

PÁG. 47

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE CONSULTA EXTERNA Llene todos los datos consignados I.

DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

MODULO II

PÁG. 48

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

III. OBSERVACIONES Marque con una cruz el número que considere pertinente de acuerdo al ítem examinado A. ESTUDIO CLINICO FILIACION

Estándar

Insuficiente

No existe

ANTECEDENTES

Estándar

Insuficiente

No existe

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Estándar

Insuficiente

No existe

ENFERMEDAD ACTUAL

Estándar

Insuficiente

No existe

EXAMEN CLINICO

Estándar

Insuficiente

No existe

PRESUNTIVO

Estándar

Incompleto

No existe

DEFINITVO

Estándar

Incompleto

No existe

USO DEL CODIGO CIE X

Estándar

No existe

SUB TOTAL “A” B. DIAGNOSTICO

SUB TOTAL “B”

MODULO II

PÁG. 49

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

C. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS NOTA DE CONTROLES

Estándar

Incompleto

No existe

EXAMENES DE LABORATORIO

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

EXAMENES RADIOLOGICOS

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

INTERCONSULTAS

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

No existe

SUB TOTAL “C”

D. TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

SUB TOTAL “D” E. EVOLUCION Y COMPLICACIONES EVOLUCION

Estándar

Desfavorable esperada

Desfavorable no esperada

COMPLICACIONES

Estándar

Impredecible

Desfavorable no esperada

ALTA

Estándar

No oportuna

No existe

MODULO II

PÁG. 50

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

ESPECIFICA DE ALTA

INDICACIONES

Estándar

Incompletas

No existe

SUB TOTAL “E” F. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA PULCRITUD

Estándar

Solo alguno

No existe

REGISTRO DE LA HORA ATENCION

Estándar

Solo alguno

No existe

REGISTRA MEDICO TRATANTE

Estándar

Solo alguno

No existe

LETRA LEGIBLE

Estándar

Irregular

No existe

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO

Estándar

Solo alguno

No existe

SUB TOTAL “F” TOTAL G. CALIFICACION ACEPTABLE

IGUAL O MAYOR A 80 PUNTOS

POR MEJORAR

MENOR DE 80 PUNTOS

MODULO II

PÁG. 51

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

IV. INCONFORMIDADES MAYORES

V. INCONFORMIDADES MENORES

VI. CONCLUSIONES

VII. FECHA LIMITE PARA LA RECEPCION DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO

VIII. FECHA LIMITE DE APROBACION DEL PROYECTO DE MEJORA

MODULO II

PÁG. 52

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE HOSPITALIZACION I.

DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

SERVICIO AUDITADO: AUDITORIA DE HOSPITALIZACION N°: MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II. DATOS DE LA AUDITORIA ULTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACION DE HISTORIA CLINICA: CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE: DIAGNOSTICO: III. OBSERVACIONES I.

ESTUDIO CLINICO

NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCARA EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO

MODULO II

PÁG. 53

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FILIACION ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ANTECEDENTES OCUPACIONALES ENFERMEDAD ACTUAL EXAMEN CLINICO

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

No existe

Incompleto

Completa y concordante Completa y concordante

Incompleto y no concordante Incompleto y no concordante

No existe

NOTA DE INGRESO

Completa

Incompleta

No existe

PLAN DE TRABAJO

Completa

Incompleta

No existe

SUB TOTAL “A” II.

DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO

Estándar/NA

Incompleto

No existe

DEFINITVO

Estándar/NA

Incompleto

Incompleto y no oportuno

USO DEL CODIGO CIE X

Estándar/NA

No existe

SUB TOTAL “B”

MODULO II

PÁG. 54

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

III.

NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

NOTA DE EVOLUCION

Estándar

Incompleto

No existe

EXAMENES DE LABORATORIO

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

EXAMENES RADIOLOGICOS

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

INTERCONSULTAS

Estándar

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

No existe

SUB TOTAL “C”

IV.

NOTAS DE ENFERMERIA

EVOLUCION DE ENFERMERIA

Completas

Incompletas

No existe

HOJA DE FUNCIONES VITALES

Completas

Incompletas

No existe

HOJA DE BALANCE HIDRICO

Completas

Incompletas

No existe

SUB TOTAL “D”

V. DE SOPORTE/SINTOMATICO

MODULO II

Estándar

TRATAMIENTO

Insuficiente

Excesivo

PÁG. 55

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

ETIOLÓGICO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

No existe

SUB TOTAL “E” VI.

EVOLUCION Y COMPLICACIONES

EVOLUCION

Estándar/NA

Desfavorable esperada

Desfavorable no esperada

COMPLICACIONES

Estándar/NA

Impredecible

Evitables

Adecuada

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Incompletas

No existe

Estándar/NA

Incompletas

No existe

ESTANCIA ALTA ESPECIFICA DE ALTA

INDICACIONES

SUB TOTAL “E” VII. REGISTRA CONSENTIMIENTO INFORMADO

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

PULCRITUD

Estándar/NA

REGISTRO DE LA HORA ATENCION

Estándar/NA

MODULO II

PÁG. 56

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

REGISTRA MEDICO TRATANTE

Estándar/NA

LETRA LEGIBLE

Estándar/NA

Irregular

Nunca

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO

Estándar/NA

Solo alguno

No existe

SUB TOTAL “G” TOTAL VIII. ACEPTABLE

CALIFICACION IGUAL O MAYOR A 80 PUNTOS

POR MEJORAR

MENOR DE 80 PUNTOS IV. INCONFORMIDADES MAYORES

Ausencia de firma y sello del médico tratante No existencia del Dx correspondiente con el CIE X No sigue los estándares para la atención en Consulta externa Otras

MODULO II

PÁG. 57

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

V. INCONFORMIDADES MENORES No consigna hora de atención No señala cantidad de medicación prescrita Otras: VI. CONCLUSIONES

VII. FECHA LIMITE PARA LA RECEPCION DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO

VIII. FECHA LIMITE DE APROBACION DEL PROYECTO DE MEJORA

MODULO II

PÁG. 58

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FICHA DE AUDITORIA DE PACIENTE FALLECIDO IX.

DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

SERVICIO AUDITADO: AUDITORIA DE PACIENTE FALLECIDO N°: MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II. DATOS DE LA AUDITORIA ULTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACION DE HISTORIA CLINICA: CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE: DIAGNOSTICO: III. OBSERVACIONES I.

ESTUDIO CLINICO

NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCARA EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO

MODULO II

PÁG. 59

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FILIACION ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ANTECEDENTES OCUPACIONALES ENFERMEDAD ACTUAL EXAMEN CLINICO

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

Estándar/NA

No existe

Incompleto

Completa y concordante Completa y concordante

Incompleto y no concordante Incompleto y no concordante

No existe

NOTA DE INGRESO

Completa

Incompleta

No existe

PLAN DE TRABAJO

Completa

Incompleta

No existe

EPICRISIS

Completa

Incompleta

No existe

SUB TOTAL “A” II.

DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO

Estándar/NA

Incompleto

No existe

DEFINITVO

Estándar/NA

Incompleto

Incompleto y no oportuno

No existe

DIAGNOSTICO DE CERTIFICADO DE DEFUNCION

Adecuado y concordante

No concordante

Inadecuado

No existe

MODULO II

PÁG. 60

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

NECROPSIA USO DEL CODIGO CIE X

Estándar/NA

SUB TOTAL “B” III.

NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS Estándar

INFORME DE DEFUNCION

Suficiente y concordante

EXAMENES DE LABORATORIO

Estándar/NA

EXAMENES RADIOLOGICOS

Estándar/NA

INTERCONSULTAS

Estándar/NA

NOTA DE EVOLUCION

Incompleto

No existe

Excesivos

Incompletos

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Incompletos

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

Insuficiente y no concordante Suficientes y no oportunos

SUB TOTAL “C”

IV.

NOTAS DE ENFERMERIA

EVOLUCION DE ENFERMERIA

Completas

Incompletas

No existe

HOJA DE FUNCIONES VITALES

Completas

Incompletas

No existe

MODULO II

PÁG. 61

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

HOJA DE BALANCE HIDRICO

Completas

Incompletas

No existe

SUB TOTAL “D”

TRATAMIENTO

DE SOPORTE/SINTOMATICO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

No existe

ETIOLÓGICO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

No existe

SUB TOTAL “E” VI.

EVOLUCION Y COMPLICACIONES

EVOLUCION

Estándar/NA

Desfavorable esperada

Desfavorable no esperada

COMPLICACIONES

Estándar/NA

Impredecible

Evitables

Adecuada

Prolongada

ESTANCIA SUB TOTAL “E”

VII. REGISTRA CONSENTIMIENTO INFORMADO

MODULO II

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA 2

PÁG. 62

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

PULCRITUD

Estándar/NA

REGISTRO DE LA HORA ATENCION

Estándar/NA

REGISTRA MEDICO TRATANTE

Estándar/NA

LETRA LEGIBLE

Estándar/NA

Irregular

Nunca

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO

Estándar/NA

Solo alguno

No existe

SUB TOTAL “G” TOTAL CALIFICACION ACEPTABLE

IGUAL O MAYOR A 80 PUNTOS

POR MEJORAR

MENOR DE 80 PUNTOS IV. INCONFORMIDADES MAYORES

Ausencia de firma y sello del médico tratante No existencia del Dx correspondiente con el CIE X

MODULO II

PÁG. 63

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

No sigue los estándares para la atención en Consulta externa Otras V. INCONFORMIDADES MENORES No consigna hora de atención No señala cantidad de medicación prescrita Otras: VI. CONCLUSIONES

VII. FECHA LIMITE PARA LA RECEPCION DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO

VIII. FECHA LIMITE DE APROBACION DEL PROYECTO DE MEJORA

MODULO II

PÁG. 64

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE EMERGENCIA I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA SERVICIO AUDITADO: AUDITORIA DE EMERGENCIA N°: MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II. DATOS DE LA AUDITORIA CODIFICACION DE HISTORIA CLINICA: CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE: DIAGNOSTICO: III. OBSERVACIONES A. ESTUDIO CLINICO FILIACION

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

ANTECEDENTES CONTRIBUTORIOS

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

MODULO II

PÁG. 65

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Estándar/NA

Incompletos

No existe

ENFERMEDAD ACTUAL

Estándar/NA

Incompleto

Incompleto y no concordante

FUNCIONES VITALES

Estándar/NA

Incompleto

No existe

EXAMEN CLINICO

Estándar/NA

Incompleto

Incompleto y no concordante

Completo

Incompleto

No existe

PLAN DE TRABAJO

No existe

SUB TOTAL “A” B. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Estándar/NA

Incompleto

No existe

DEFINITVO

Estándar/NA

Incompleto

Incompleto y no oportuno

PRONOSTICO

Concordante

No concordante

No existe

SUB TOTAL “B” C. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE EVOLUCION EXAMEN CLINICO DE EVOLUCION

MODULO II

SI Completo

4 4

Incompleto

Incompleto y no concordante

No existe

PÁG. 66

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

EXAMENES DE LABORATORIO

Estándar/NA

EXAMENES RADIOLOGICOS

Estándar/NA

DIAGNOSTICO DE EVOLUCION

Estándar/NA

PLAN DE EVOLUCION

Estándar/NA

TRABAJO

INTERCONSULTAS

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Incompletos

Excesivos

Incompletos

No existe

Incompleto

No existe

Suficientes y no oportunos

Excesivos

Insuficientes

Suficientes y no oportunos Incompleto y no concrdante

SUB TOTAL “C”

D. NOTAS DE ENFERMERIA EVOLUCION DE ENFERMERIA

Completas

Incompletas

No existe

HOJA DE FUNCIONES VITALES

Completas

Incompletas

No existe

HOJA DE BALANCE HIDRICO

Completas

Incompletas

No existe

SUB TOTAL “D”

E. TRATAMIENTO

MODULO II

PÁG. 67

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

DE SOPORTE/SINTOMATICO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

No existe

ETIOLÓGICO

Estándar

Insuficiente

Excesivo

No existe

SUB TOTAL “E” F. EVOLUCION Y COMPLICACIONES EVOLUCION

Estándar/NA

Desfavorable esperada

Desfavorable no esperada

COMPLICACIONES

Estándar/NA

Impredecible

Evitables

ESTANCIA

Estándar/NA

Insuficiente

Prolongada

Estándar/NA

Insuficiente

No existe

ESPECIFICA DE ALTA

INDICACIONES

SUB TOTAL “E” G. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA PULCRITUD

Estándar/NA

REGISTRO DE LA HORA ATENCION

Estándar/NA

LETRA LEGIBLE

Estándar/NA

Irregular

MODULO II

Nunca

PÁG. 68

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO

Estándar/NA

Solo alguno

No existe

SUB TOTAL “G” TOTAL CALIFICACION ACEPTABLE

IGUAL O MAYOR A 80 PUNTOS

POR MEJORAR

MENOR DE 80 PUNTOS IV. INCONFORMIDADES MAYORES

Ausencia de firma y sello del médico tratante No existencia del Dx correspondiente con el CIE X No sigue los estándares para la atención en Consulta externa Otras V. INCONFORMIDADES MENORES No consigna hora de atención

MODULO II

PÁG. 69

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

No señala cantidad de medicación prescrita Otras: VI. CONCLUSIONES

VII. FECHA LIMITE PARA LA RECEPCION DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO

VIII. FECHA LIMITE DE APROBACION DEL PROYECTO DE MEJORA

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IX. BIBLIOGRAFIA

1. Ley N° 26842, “Ley General de Salud” 2. Ley N° 27657 ,“Ley del Ministerio de Salud” 3. D.S. 014-2002 SA, “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”. 4. Ley N° 27813,”Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud 5. Ley N° 27867“Ley Orgánica de Gobiernos Regionales” 6. Ley N° 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública” 7. R.M. N° 261-98-SA/DM, “Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo” 8. R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud” 9. R.M. N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado" 10. Ley N°27927, que modifica la Ley N°27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública 11. Norma técnica N° 029 – MINSA/DGSP – V 01

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD

PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas, envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional o enviar al siguiente correo: administración.hyo@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO N° II

El Trabajo Individual que se presenta a continuación, es un ejemplo didáctico desarrollado con el único objetivo pedagógico de ayudar al aprendizaje de los alumnos. De la información que se presenta de cada empresa, sólo es real aquella que aparece en su Web. Los datos añadidos sólo pretenden plantear una situación que sirva como ejemplo para el alumno, sin prejuzgar la actuación de la empresa.

PREGUNTAS DEL TUTOR a. Realizar una auditoría de caso a partir del siguiente relato: Paciente que ingresa por tumoración abdominopelivica y acude a consultorio, quien indica hospitalización, posteriormente es intervenida quirúrgicamente, se le realiza el diagnostico de tuberculosis peritoneal falleciendo el paciente 34 días después de su ingreso al hospital., se registra la atención en consultorio externo de ginecología donde le indican hospitalización por la presencia de la tumoración abdominogenital de etiología a determinar. El cuadro clínico de la paciente inicia con dolor en hemiabdomen inferior de 2 meses de evolución, hace 1 mes nota masa palpable en

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD zona baja del abdomen y se acompaña de diarreas, nauseas y vómitos con restos alimenticios, además de alza térmica no cuantificable. En la evaluación física se registra la coloración de la orina del color del té. Le solicitan hemograma, y ecografía de abdomen inferior, los resultados de laboratorio muestran: Glucosa: 79 mg/dl, creatinina 0,48 mg/dl, hemoglobina: 8.6 mg/dl, hematocrito. 26%, Leucocitos: 8700, Abastonados: 5%, Segmentados: 90%, Linfocitos: 3%, Grupo y Factor: Rh O+, Plaquetas: 400 000. La ecografía transvaginal indica como conclusión: Útero y ovarios ecográficamente Normales, no masas ni colecciones anexiales evaluar enteritis de etiología a determinar. Es evaluada por el cirujano de turno donde concluye; diagnóstico; Abdomen Agudo quirúrgico, D/C Peritonitis Perforada, D/C Peritonitis Tífica, D/C TBC Peritoneal, Anemia Secundaria, Sepsis y ordena pasar a cirugía. 24 horas después es evaluada por médico de servicio de cirugía donde se confirma el cuadro como abdomen agudo quirúrgico D/C plastrón apendicular y solicitan completar el estudio para ingreso a sala de operaciones.6 horas después paciente ingresa a servicio de Cirugía, en mal estado general, no nauseas ni vómitos, refiriendo flatos en regular cantidad, Al examen: abdomen distendido, doloroso a la presión profunda, timpánico, tiene radiografía simpe de abdomen, donde indica líquido en cavidad abdominal. Impresión diagnóstica: Abdomen agudo quirúrgico, peritonitis Sepsis, e indica evaluación preoperatoria por clínico de guardia. Le realizan el riesgo quirúrgico y le indican que debe mejorar nivel de Hemoglobina antes de entrar a SOP, 2 horas después, el cirujano de turno indica completar requerimiento pre quirúrgico y posteriormente que pase urgente a evaluación de riesgo quirúrgico nuevamente. 4 horas después nuevamente le realizan el riesgo quirúrgico con diagnóstico de peritonitis + Sepsis, y a realizar una laparatomía exploratoria, luego de la evaluación el médico de turno sugiere transfusión sanguínea, estabilización hemodinámica, y recomienda tiempo operatorio corto y recuperación en UCI, catalogándolo como riesgo quirúrgico III. 6 horas después y con tiempo operatorio de 3 horas aproximadamente, se registra que el diagnóstico de ingreso es de peritonitis y el diagnóstico de egreso es plastrón intestinal, perforación múltiple intestinal, peritonitis y Sepsis. Además se registra los hallazgos que indican: secreción purulenta negruzca, libre en cavidad aproximadamente 1800 cc, perforación intestinal en 5 puntos, adherencias intestinales y parieto intestinales. En el procedimiento realizado se registra, Incisión mediana infrasupra umbilical, disección por planos, aspiración de secreción purulenta y lavado de cavidad, No se puede liberar las adherencias interasas por estar muy pegadas mutuamente, se localiza perforación intestinal los que se suturan en forma primaria en un plano con seda 3/0 y puntos separados, lavado profundo de cavidad, se deja 2 dren

MODULO II

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PROCESOS DE LA AUDITORIA EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD penrose, se cierra por planos. 2 horas después de la cirugía pasa a su cama en el servicio de ginecología con las funciones vitales de: PA: 90/60 mmHg, Pulso: 88 por minuto, 24 horas después de la cirugía el médico asistente indica que la herida operatoria cursa con sangrado hemático que moja los apósitos, secreción verdosa de regular cantidad por dren penrose.se realiza interconsulta a UCI para que paciente pase a esa unidad, 4 días posteriores, después de la visita médica se registra que el paciente está en mal estado general, con dosis titulada de dopamina, drenaje por sonda nasogástrica alto, apósitos de abdomen con secreción verdosa, drenaje en bolsas de colostomía, se realiza curación de acuerdo a indicaciones. Pronóstico reservado. 4 días después y tras una evolución tórpida de su recuperación y fallece.

FORMATO DE ENTREGA Los documentos de respuesta a los Trabajos Individuales, deberán cumplir los siguientes requisitos formales: 1. Devolver el documento en este mismo archivo Word. 2. El nombre del fichero deberá TI_Objetivos_Apellido1_Apellido2.doc

tener

estructura:

Así por ejemplo el Alumno Julio Díaz García, nombraría el fichero como: TI_Objetivos_Díaz_García.doc 3. Utilizar fuente Arial de 11 puntos. Las páginas del documento tienen que estar numeradas. 4. En la parte superior del documento se deberá complementar el campo Nombre y Apellidos del Participante.

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