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Auditoría Médica Módulo V

MARCO LEGAL DE LA AUDITORIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

COMITÉ EDITOR: CAPACITACION ACIS ASOCIACION DE CAPACITACION INTEGRAL EN SALUD

PRODUCIDO POR: DR. JUAN GABRIEL MADRID TOLEDO

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INDICE I.

PROTECCION DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS COMO EJE DE

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD ........................................................................................ 4 MARCO LEGAL DE LA AUDITORIA SEGÚN LA REFORMA DE SALUD EN EL PERU 15

II.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1154 .............................................................................................. 15 DECRETO LEGISLATIVO QUE AUTORIZA LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE SALUD. .............................................................................................................................................. 15 Decreto Legislativo N° 1167 ........................................................................................................... 23 QUE CREA EL INSTITUTO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. .............................. 23 DECRETO LEGISLATIVO N° 1170 .............................................................................................. 24 QUE ESTABLECE LA PRELACIÓN DEL PAGO DE LAS DEUDAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD......................................................................................................................... 24 DECRETO LEGISLATIVO N° 1172 .............................................................................................. 25 QUE ESTABLECE MEDIDAS PARA CAUTELAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR DEL TRABAJADOR. ................................................................................................................................ 26 Análisis y perspectivas....................................................................................................................... 29 CONTEXTO INTERNACIONAL ..................................................................................................... 30 III.

MARCO JURIDICO DEL CONCEPTO DE CALIDAD Y REFORMA EN SALUD .......... 42

LINEAMIENTO DE POLÍTICA 1 .................................................................................................... 42 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 2 .................................................................................................... 43 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 3 .................................................................................................... 43 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 4 .................................................................................................... 43 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 5 .................................................................................................... 44 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 6 .................................................................................................... 44 LINEAMIENTO DE POLÍTICA 7 .................................................................................................... 44 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................... 50 CUESTIONARIO N° I .......................................................................................................................... 51

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I. PROTECCION DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS COMO EJE DE LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD Un Sistema de Salud debe ser entendido como un sistema de cooperación institucional destinado a hacer efectivo los derechos en salud de las personas usuarias. Estos derechos se encuentran reconocidos por nuestra Constitución y demás leyes sobre la materia y deben ser garantizados por el Estado peruano. Por tanto, la prestación de servicios de salud se constituye como una actividad de interés público, en la medida que el valor atribuido a la garantía de los derechos fundamentales es un dato imprescindible por parte del ordenamiento jurídico. Éste se desarrolla por medio de una determinada estructura de instituciones y un sistema de reglas que definen los derechos y deberes, en el caso de los derechos en salud, independientemente del estatus que ostente la persona o institución que brinde el servicio. Asimismo, y en la medida que todo sistema de cooperación requiere de la participación de cada uno de sus miembros para materializar los objetivos que ha motivado su conformación, son todos los actores pertenecientes del sector salud (gobierno, sociedad e individuos) quienes participan para hacer efectivo los derechos de las personas usuarias. Ello además supone que son estos mismos actores quienes redefinen constantemente el alcance y extensión de los derechos relativos a la salud. Las formas atraviesan diversos mecanismos, ya sea por medio de modificaciones normativas, reinterpretaciones de disposiciones, acciones generales y concretas de asistencia y de cooperación social, entre otras. Como ente rector de la política en Salud, el Ministerio de Salud se encarga de dirigir, regular y promover estas interrelaciones, con el objetivo de optimizar el derecho a la salud de los ciudadanos. En ese sentido, como parte del proceso democrático que permite la reestructuración del sistema de salud, el 15 de enero del presente año, el Ministerio de Salud presentó ante la comunidad política y social su propuesta para la reforma del sistema de salud (“El derecho a la salud: elementos para la reforma”). El objeto de la misma radica en reformular el sistema en cuestión con la finalidad de que “… todos los peruanos tengan protección en salud, garantizando el acceso pleno a los servicios de salud individual y colectiva”. La

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propuesta de reforma se encuentra articulada sobre la base de cinco (05) ejes para hacerla efectiva. Estos abarcan diversos aspectos decisivos para la mejora del sistema de salud nacional. En primer lugar, se encuentra el fortalecimiento de la rectoría del sector, que presupone la mejora de los mecanismos democráticos e institucionales para la constante mejora del sector. Por ejemplo, el eje contempla la convocatoria de representantes de la ciudadanía en el espacio de la rectoría, como parte de constituir un escenario inclusivo para las decisiones generales de la política en salud, fortalecer el rol del Consejo Nacional de Salud como un órgano consultivo y de concertación, iniciar una política coordinada de regulación y fiscalización, entre otras. En segundo lugar se encuentra la extensión de la cobertura, como parte del cumplimiento al mandato constitucional que reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la protección de su salud. Así, el eje se articula sobre la base de tres dimensiones a ser mejoradas, relativas a la cobertura poblacional, prestacional y financiera, con incidencia en poblaciones dispersas y vulnerables. En tercer lugar, se busca la mejora de los servicios de salud, como forma de reforzar el componente calidad de los derechos en salud. Para ello, se enfocarán las acciones en la mejora de la oferta existente, sobre la base de los criterios de eficacia y eficiencia, propios de la gestión y la prestación de servicios de salud. En cuarto lugar, la reforma constituye el eje de financiamiento, como herramienta para el incremento de los recursos económicos por medio de mecanismos que hagan efectiva la cantidad de recursos necesarios para brindar los servicios. El eje comprende por ello, el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud (SIS), del Fondo Intangible Solidario en Salud (FISAL), así como la constitución de nuevos mecanismos de financiamiento a prestadores, y en general, otorgar mayor disponibilidad de recursos financieros para el sistema. Finalmente, la reforma incorpora un eje relativo a la salud pública, como herramienta para la solución de problemas vinculados a afectaciones colectivas a los derechos a la salud de los ciudadanos. Cabe agregar que la constitución

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del presente eje se dio con posterioridad a la presentación pública de los elementos para la reforma del sistema nacional de salud. Todos los ejes de reforma se encuentran dirigidos adecuadamente hacía sus objetivos, de acuerdo a la reestructuración del sistema de salud. Asimismo, constatan la idea inicial del presente documento, el cual reconoce al sector salud como un sistema de cooperación social, ya que estos ejes se vinculan, cada uno, con la labor de los actores que tienen como funciones dirigir y brindar los servicios de salud. Por ejemplo, el fortalecimiento de la Comisión Intergubernamental para la cooperación entre sectores de gobierno, como parte del eje de rectoría, supone el reconocimiento de la importancia de la coordinación y corresponsabilidad en la prestación de servicios de salud por parte de las distintas esferas del gobierno (central, regional y local), en la medida que estos se conforman como tomadores de decisiones en la política nacional de salud. Por otro lado, la mejora de los servicios en salud, por medio de la incorporación sistemática para la reforma de criterios de eficacia y eficiencia, implica reconocer la importancia del rol de los actores que cumplen el rol brindar los servicios de salud. Por tanto, los ejes de la reforma se encuentran constituidos sobre la base criterios

(eficacia,

eficiencia,

etc.)

que

representan

las

herramientas

institucionales de acción de cada uno los actores encargados de diseñar, operativizar y reformular institucionalmente el sistema nacional de salud. Sin embargo, ninguno de estos ejes se constituye de manera independiente desde el punto de vista de la persona usuaria de los servicios en salud, ignorando su inclusión como sujeto de derecho y componente participativo en la mejora y redefinición constante del sistema de salud en todos sus ámbitos. La organización y la gestión para la prestación de servicios sanitarios son actividades instrumentales. Se organizan y se gestión recursos para la realización de un objetivo primario, a saber, la efectividad del derecho a la salud de cada una de las personas usuarias que recurren a una institución de salud. Debe tomarse en cuenta que la Constitución no establece ninguna particularidad sobre cómo debe ser la estructura básica del sistema de salud, ni sobre cómo deben realizarse las tomas de decisiones y los medios para la

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efectividad de los derechos en salud. Por ello, los aspectos decisivos sobre el sistema de salud (y la extensión de los derechos para cada uno de sus titulares) quedan en la responsabilidad de los tomadores de decisiones estatales, así como el resto de actores involucrados durante el proceso de formulación de políticas públicas, haciendo imperiosa la necesidad de incluir una mirada exclusivamente enfocada desde el punto de vista de la persona usuaria. Los actores del sector salud los encargados de la dirección y prestación de servicios quienes mayormente se encuentran en capacidad de comprender exhaustivamente la compleja estructura y funcionamiento del sistema de salud, y así participar directamente en su mejora. No obstante, es la persona usuaria quien se encuentra en una posición de desventaja, debido a su condición como destinatario final del servicio. Dicha posición impide que este pueda participar simétricamente en la búsqueda de soluciones a problemas concretos relativos a sus derechos y evite la vulneración de los mismos. Al no contar con una instancia articulada y coordinada que canalice adecuadamente sus legítimas exigencias y lo apoye en la búsqueda de soluciones a las mismas, el sistema de salud se encontraría imposibilitado de detectar los problemas particulares o sistemáticos que puedan presentarse durante su desarrollo. Es bajo dicho escenario asimétrico en que surge la necesidad de contar con un nuevo eje para la reforma del sistema de salud. Este eje deberá enfocarse en la protección de derechos, y servir de apoyo al resto de ejes propuestos por el Ministerio de Salud. Asimismo, el enfoque de derechos, como criterio de corrección transversal de políticas públicas y decisiones concretas en torno a los derechos de las personas usuarias de servicios de salud, deberá instituirse como herramienta procedimental y sustantiva de este nuevo eje, en la evaluación durante el proceso de formulación de políticas públicas en salud, así como en su operatividad y evaluación. En la medida que los derechos individuales son exigencias morales y mandatos de optimización, sujeto a las limitaciones jurídicas y fácticas, la aplicación del enfoque de derechos permite potencializar el rol de la salud pública. Ello podría aplicarse tanto en el análisis de los determinantes de la salud, como en la construcción de políticas públicas y nuevas regulaciones que posibiliten

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garantizar el derecho a la salud a toda persona, teniendo como guía de acción el mayor desarrollo posible de su bienestar, desde un criterio independiente de aquellos vinculados a la eficiencia y eficacia. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la efectividad de los derechos en salud de las personas usuarias depende de circunstancias concretas, relativas al servicio que puedan estar recibiendo, más allá de la política pública de largo alcance que se haya formulado para ello. La protección de derechos como eje de la reforma del sistema de salud, y el enfoque de derechos como herramienta, supone también la existencia de mecanismos que ayuden a corregir circunstancias concretas de vulneraciones, protegiendo los derechos en salud de cada persona que recurre a una institución, requiriendo cualquier servicio que pueda ser brindado. Debemos reconocer que muchas veces, a partir de casos particulares, nuestra cultura jurídica y sanitaria (tanto pública como privada) ha readecuado la estructura y ampliado los objetivos de sus instituciones, garantizando el derecho de la persona que interpuso su legítima exigencia ante los poderes públicos, luego de recibir un servicio inadecuado, deficiente o incompleto, que permitió conocer un aspecto sistemático descuidado e inadvertido del sistema de salud. En ese sentido, para la reforma del sistema de salud, es preciso comprender que los propios usuarios de los servicios de salud son elementos clave a considerar en la dinámica de esta reforma en la que se busca que “todos los peruanos tengan protección en salud, garantizando el acceso pleno a los servicios de salud individual y colectiva”, en razón a que dicho acceso implica una relación entre los usuarios y los servicios de salud. Dicho vínculo debe incluir un análisis del estudio de las representaciones, prácticas y discursos de la población conjuntamente con las condiciones, discursos y prácticas de los servicios con relación al proceso de salud16, porque cuando un servicio diagrama su oferta sin considerar las prácticas y representaciones del grupo de usuarios al cual dirige su atención, está fomentando un posible desencuentro entre el servicio y los usuarios. Cabe resaltar, que los Estados tienen el deber de generar mecanismos y procedimientos para promover proteger el derecho de la ciudadanía a participar en la toma de decisiones respeto a la mejora y redefinición del sistema de

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salud, en razón a su condición de destinatario final del servicio. En la medida éste mecanismo de protección se instituya dentro del propio sistema, se consolidaría la idea de comprenderlo como garantía primaria del derecho fundamental a la salud. En el plano operativo y estructural, la incorporación de este nuevo eje en la reforma del sistema de salud podría ser materializado a propósito de la reglamentación de la Ley de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud, Ley Nº 29414; que ordena la implementación de un mecanismo nacional de protección de las personas usuarias de los servicios de salud, articulado al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. La protección de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud como eje de la reforma constituiría una garantía que permite al ciudadano activar, desde sus propias circunstancias individuales, una instancia de protección de su derecho a la salud. De esta forma, se constituiría la Red Nacional de Protección de los Derechos de las Personas Usuarias, como eje imprescindible en todo cambio o mejora institucional, más si se trata de una reforma de todo el sistema sanitario centrada en el beneficiario final, cuya protección de sus derechos compete a todos los actores del sistema. La Red debe entenderse, por lo tanto, como una herramienta que optimice el sistema de salud, acorde con las nuevas formas de comprender los derechos fundamentales de las personas, en la medida que estos son exigencias universales, de máximo grado y jerarquía en nuestra cultura, y motivan a la adecuación y subordinación del ordenamiento jurídico a éstas. La Red estaría conformada por las instancias que cumplan funciones específicas de protección de derechos en salud dentro de las entidades públicas integrantes del sector salud en el ámbito nacional y regional, las cuales implementarán mecanismos de articulación entre sí y con el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. La Articulación con éste Consejo debería realizarse a través de su Comité Nacional de Derechos Humanos en Salud. En ese sentido, la Red de protección se articularía en dos instancias, una de carácter nacional y otra de carácter regional. En el ámbito nacional, la Red

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estaría conformada por las instancias de protección de derechos en salud dentro de las entidades públicas del sector salud, es decir, la Defensoría del Asegurado, Defensoría de Salud y Transparencia del MINSA, instancias de protección de las Fuerzas Armadas y Policiales e instituciones privadas. Estas instancias se articularán a su vez con la Defensoría del Pueblo como ente asesor de la Red. La instancia nacional se orientará a la formulación de líneas de intervención; elaboración de propuestas relacionadas con el derecho a la salud; a la coordinación sectorial y al intercambio y sistematización de las experiencias de promoción, protección y defensa del derecho a la salud. En el ámbito regional Red estará conformada por las instancias de protección de los gobiernos regionales y locales, así como de las instancias desconcentradas del nivel nacional. Su labor estará orientada a la identificación de las prioridades de intervención regional y local para la defensa de los derechos en salud, al fortalecimiento de las instancias de protección y al intercambio y sistematización de experiencias en la defensa de los derechos de los usuarios en salud. Un componente importante de este mecanismo de articulación estará constituido por la participación de las instituciones de la sociedad civil vinculadas con la promoción, defensa y protección de los derechos de los usuarios de los servicios en salud. Adicionalmente, la Red contará con la participación de los gremios sindicales como miembros importantes en la deliberación en torno a la corrección de políticas institucionales del sector de salud. Los profesionales de la salud, los técnicos asistenciales y el personal administrativo, ejercen sus funciones en un esquema institucional análogo al que suele graficar las interacciones del propio sistema con las personas usuarias, y a lo largo de las décadas han conseguido mejorar sus condiciones sanitarias, por medio de sus herramientas de acción. En ese sentido, los colectivos laborales son importantes referentes en la creación y desarrollo de mecanismos de protección de derechos, aspecto que la Red no puede ignorar. De esta forma, la Red se constituiría como un esquema institucional articulado y coordinado para proteger a la persona usuaria cuando recurra a cualquier institución de salud en todo el Perú. Uno de los objetivos de la misma sería

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otorgar un mecanismo de solución a vulneraciones concretas a sus derechos, así como participar constructivamente en el proceso de formulación de políticas públicas en salud. El enfoque de derechos se constituiría como la herramienta conceptual y operativa en cada uno de los niveles de acción que puedan desarrollarse, sirviendo de criterio de corrección de políticas públicas (tanto como en su diseño, ejecución y evaluación) como en casos concretos, como se mencionó en párrafos precedentes. Por ejemplo, desde un enfoque de derechos humanos, en su dimensión procedimental, se debe tener en cuenta el principio fundamental de Participación e Inclusión ciudadana, por el cual toda persona tiene derecho a una participación activa, libre y significativa en el desarrollo del país, así como también contribuir y disfrutar del desarrollo civil, económico, social, político, donde puedan ser realizados sus derechos y libertades. Las políticas públicas en un Estado democrático no pueden ser resultado de una decisión unilateral de los gobernantes y menos, impuestas a los ciudadanos. La democracia requiere de la inclusión de todos los sectores de la sociedad en los procesos de discusión y elaboración de las políticas para que sus necesidades, aspiraciones y opiniones sean contempladas. La red de protección se constituiría como una instancia que emitiría recomendaciones en este aspecto, en caso algún proceso institucional requiera de efectivamente la participación de los sectores de la sociedad. Asimismo, el enfoque de derechos también opera como corrector sustancial de políticas públicas. A menudo, la realización de una decisión institucional en materia de salud no toma en cuenta aspectos relativos a los derechos individuales de las personas usuarias, requiriendo una mirada especializada e inclusiva que opere como corrector. Por ejemplo, el tercer eje (extensión de la cobertura) de la reforma del sistema de salud se articula sobre la base de tres dimensiones a ser mejoradas, relativas a la cobertura poblacional, prestacional y financiera. Estas dimensiones suponen un desarrollo progresivo por medio de decisiones generales y específicas de políticas públicas, que deben ser elaboradas sobre la base de distintos criterios de corrección, incluyendo el enfoque de derechos. Ello puede aplicarse no sólo para el ámbito de la cobertura, sino además para

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el caso de la mejora de los servicios de salud, ajustando los criterios de eficiencia y eficacia, propios de la gestión y prestación de servicios de salud. También, el enfoque de derechos permitiría relativizar la importancia de la satisfacción de los usuarios como criterio de evaluación de la policía en salud. Un aspecto que las instituciones de salud deben conocer es cómo se sienten sus usuario, si están o no satisfechos ante cierta política institucional en cuanto al servicio que reciben. El problema de esta forma de medición es que puede llevarnos a considerar como válida cualquier postura de conformidad de las personas, cuando estas pueden simplemente mostrar su satisfacción por el condicionamiento o adaptación que hayan tenido a lo largo de sus vidas. Las perspectivas individuales se adaptan según las circunstancias, y puede haber posiciones aceptables para una persona a pesar de las condiciones adversas que pueda padecer, lo cual no implica necesariamente que se han logrado desarrollar adecuadamente sus derechos. Si nos basamos únicamente en este aspecto (u otorgamos excesiva relevancia) para elaborar políticas públicas, tendríamos grandes problemas en términos de derechos, pudiendo llevarnos a mantener un sistema de salud con ciertas deficiencias. La satisfacción o la conformidad con una situación son temas importantes a tomar en cuenta, pero no es todo lo que debería importarnos. Podríamos dejar de lado la importancia de algunos aspectos de las dimensiones del derecho a la salud que son difíciles de identificar o plasmar por medio de un análisis de satisfacción. El enfoque de derechos, al tomar como base de operativización la idea de los derechos

como mandatos

de optimización, evalúa

las

circunstancias

individuales de los ciudadanos sobre la base de criterios constructivos, que permiten determinar vulneraciones o afectaciones a los derechos. La evaluación realizada es en parte independiente de las consideraciones que puedan tener sus titulares, en la medida que estos, como se mencionó en el párrafo precedente, pueden ver satisfechos sus derechos sin que estos se hayan desarrollado apropiadamente. El enfoque de derechos en salud, como criterio sustancial de corrección, permitiría también entender la mejora de los servicios de salud no únicamente como una actividad fuertemente desligada o independiente de otros derechos.

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Por ejemplo, la perspectiva de género, intercultural, y las nuevas demandas que reclaman las personas con discapacidad serían elementos decisivos a considerar en la elaboración de políticas públicas, y son aspectos que pueden ser mejor considerados si se encuentran incorporados en una instancia distinta de aquella que se encarga de brindar el servicio. A menudo, los enfoques transversales (como el enfoque de derechos, p.e.) han sido ignorados por considerarse que pueden ser incorporados desde las propias áreas que diseñan las políticas públicas. Sin embargo, y en la medida que cada actor en cualquier sistema de nuestras instituciones sociales, como es el caso del sector salud, ostenta un criterio particular para la realización de sus competencias y funciones (como el criterio de eficiencia, eficacia, entre otros) no es posible que pueda incorporar completamente el enfoque de derechos, toda vez que este representa en muchas ocasiones perspectivas incompatibles con aquellos criterios. Asimismo, la Red de Protección puede entenderse como un elemento importante para la deliberación pública, que permita encontrar, junto con los demás actores del sistema de salud, respuestas correctas a todos los problemas posibles que pueda padecer este sistema, incorporando en su accionar un enfoque de derechos, el cual supone una mayor articulación entre la democracia y el desarrollo, en razón a que la existencia de condiciones democráticas es tan importante para el ejercicio pleno de la ciudadanía como las condiciones para un desarrollo humano sostenible. En esa línea, una Red de Protección a la persona usuaria ayudaría a fortalecer el empoderamiento de la ciudadanía, para que esta participe con la red de manera cooperativa en la mejora del sistema de salud (en la medida que su participación se encuentra institucionalizada en el Comité Nacional de Derechos Humanos en Salud), reforzando así la idea de una democracia constitucional, en donde todos puedan participar en la optimización de los derechos individuales, reconociendo la importancia de la participación en salud del ciudadano como un factor que coadyuva a la plena vigencia del derecho a la salud, siendo una de las funciones esenciales de la salud pública, la “Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud” y que sin ello la salud pública no se podría conseguir.

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La Red permitiría fortalecer la coordinación y aprovechar adecuadamente la autonomía que cada uno de los titulares de los subsistemas del sector salud (MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas, otros). Toda vez que el desarrollo exhaustivo de las instancias protectoras estará a cargo de cada uno de los titulares de estos subsistemas, las posibilidades de articulación podrán ser enriquecidas con la interacción de sus miembros. La autonomía funcional de cada uno de los titulares de los subsistemas de salud ayudaría a encontrar distintas formas efectivas de protección de derechos y a uniformizar mecanismos de protección exitosos, en la medida que la Red tiene como objetivo constituirse como un espacio para compartir experiencias exitosas entre instancias de protección de derechos en salud. La posibilidad de articulación e interacción de cada una de las instancias de protección de la Red ayudaría adicionalmente a generar puentes y posibles soluciones para enfrentar la fragmentación y la desarticulación que ha aquejado al sistema de salud peruano. Debemos considerar que el sistema de salud peruano, al igual que otros sistemas en Latinoamérica, se ha caracterizado por una importante fragmentación y segmentación. Entre otras dificultades que se han detectado en los últimos años (como el intercambio de servicios o la compra conjunta de medicamentos), los sistemas continúan operando sin articulación. Por lo tanto, la Red se constituiría como una gran oportunidad para ensayar ideas y perspectivas para lograr la coordinación de otras esferas del sistema de salud. Adicionalmente, la Red debe ser entendida como una plataforma en la búsqueda

soluciones

entre

los

actores

del

sistema

salud,

desarrollándose como un catalizador de compromisos constitucionales parcialmente incompatibles. Por un lado, comprendiendo las legítimas exigencias de las personas que cumplen el rol de gestores y prestadores, que brindan los servicios de salud bajo limitaciones tanto de recursos como jurídicas. Y por otro lado, un destinatario final del servicio que debe ser tomado en consideración en todo momento, y que debe ver garantizado su derecho cuando ocurran circunstancias que lo vulneren. Ello también supondría un aparato institucional adecuado y preparado para fundamentar al ciudadano de

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los límites de sus exigencias, y de las razones de por qué esta no siempre será garantizada, pese a encontrarse en una situación desfavorable. En suma, la Red se visualiza como una valiosa caja de herramientas institucional para fortalecer la idea de una democracia deliberativa como compromiso constitucional para todas las esferas de la sociedad28, en este caso particular, como un eje imprescindible para la reforma del sistema de salud del Perú.

II.

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Destaca en este decreto la utilización de una nueva terminología y figuras laborales que contradicen los tratados internacionales del trabajo, transgreden los derechos adquiridos de los trabajadores, y derogan multiplicidad de artículos de leyes propias de los trabajadores y profesionales del sector salud. La mencionada norma no toma en cuenta que los derechos laborales reconocidos por la Constitución y las leyes no pueden ser desconocidos, ni suprimidos ni recortados por su carácter de ser irrenunciables. Entre otros el DL N° 1153, obliga a medio millar de profesionales de la salud -en cálculos de la Federación Médica Peruana- a cambiarse del régimen pensionario público (Ley N° 20530) al privado (AFP), lo que afecta su derecho a acumular su tiempo de servicio. Además, no establece la remuneración mínima, deroga el artículo N° 23 de la Ley del Trabajo Médico, desconoce el carácter remunerativo del pago por trabajo de guardia y, entre otros, elimina el derecho a pago por vacaciones truncas DECRETO LEGISLATIVO N° 1154 DECRETO LEGISLATIVO QUE AUTORIZA LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE SALUD. Este Decreto Legislativo tiene por objeto mejorar el acceso a los servicios de salud a través de la reducción de la brecha existente entre la oferta y demanda efectiva de los servicios de salud a nivel nacional, por lo que se autoriza a los profesionales de salud del Ministerio de Salud, de sus

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Organismos Públicos adscritos, de los establecimientos de salud de los Gobiernos Regionales, del Seguro Social de Salud (ESSALUD), así como de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, a brindar servicios complementarios en salud. El 14/3/1014 mediante Decreto Supremo N° 001-2014-SA, se aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1154, que autoriza a los profesionales de la salud, brindar en forma voluntaria, servicios complementarios en salud, Dicho reglamente establece que los profesionales de salud se encontrarán sujetos a diversas condiciones tales como:  Que el servicio sea prestado fuera de su horario de trabajo o durante su descanso

físico

periodo

vacacional,

acuerdo

la programación sustentada por el responsable del establecimiento de salud.  Los profesionales de salud deben haber cumplido con realizar su jornada ordinaria.  El servicio complementario de salud debe cumplirse de manera efectiva, no correspondiendo el turno retén al servicio complementario de salud.  El servicio complementario de salud no podrá ser programado en el descanso post guardia nocturna o en el descanso físico por enfermedad del profesional de la salud.  No se encuentran comprendidos dentro del servicio complementario de salud quienes realizan residencia médico o servicio rural urbano marginal "SERUMS"

Además establece la norma que los servicios complementarios en salud podrán ser prestados por profesionales en salud que realicen labor asistencial, sujetos a cualquier régimen laboral, incluido el régimen especial de contratación administrativa de servicios. Asimismo, señala que la entrega económica por dichos servicios se efectuará a través de la unidad ejecutora o entidad a la que pertenece el trabajador

con

sus

propios

recursos,

teniéndose

como cálculo el valor costo-hora establecido en el anexo 1 de la presente norma. Desde el punto de vista financiero esta norma genera asimetría

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y discriminación puesto que los diferentes gobiernos regionales no tendrán la misma

disponibilidad

presupuestal

para

implementarla,

cual

generará problemas como programar al profesional para trabajar con una promesa de pago que luego se incumple, acumula, y genera paralizaciones.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1155 DECRETO

LEGISLATIVO

MEJORAR

QUE

DICTA

LA CALIDAD DEL

MEDIDAS

SERVICIO

DESTINADAS Y

DECLARA

DE INTERÉS PÚBLICO EL MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL EQUIPAMIENTO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD A NIVEL NACIONAL. Decreto Legislativo que tiene por objeto dictar medidas para mejorar la calidad del servicio a través de acciones de mantenimiento de infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud a nivel nacional. Establece Planes Multianuales de Mantenimiento de la Infraestructura y Equipamiento, adicionalmente

crea

Observatorio

Nacional

Infraestructura

Equipamiento de los Establecimientos de Salud. Precisa las etapas y los plazos del proceso de selección.

Decreto Legislativo N° 1156 DECRETO

LEGISLATIVO

QUE

DICTA

MEDIDAS

DESTINADAS

GARANTIZAR EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD EN LOS CASOS EN QUE EXISTA UN RIESGO ELEVADO O DAÑO A LA SALUD Y LA VIDA DE LAS POBLACIONES. Decreto Legislativo que tiene como objeto dictar medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones o la existencia de un evento que interrumpa la continuidad de los servicios de salud, en el ámbito Nacional, Regional o Local. El Decreto Legislativo 1156 establece 5 definiciones operativas para su aplicación: riesgo elevado, epidemia, brote epidémico, pandemia y daños a la salud. Todas estas definiciones operativas se refieren al riesgo elevado de ocurrencia de enfermedades con potencial epidémico, a la ocurrencia de

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enfermedades transmisibles en número de casos elevado, en función a lo esperado, en modo inusual o con expansión en muchos países y el menoscabo de la población como consecuencia de lo anterior. Igualmente, se regulan las condiciones y requisitos para la declaratoria de Emergencia Sanitaria y las acciones a seguir en estos casos. Este decreto ha tenido

cuestionamientos

puesto

que

dispone

que

los procesos de

contrataciones públicas para afrontar epidemias y emergencias sanitarias, estén exonerados de las normas sobre contrataciones públicas. (D. Leg. 1017).

Decreto Legislativo N° 1157 DECRETO LEGISLATIVO QUE APRUEBA LA MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA EN SALUD La presente norma tiene como objeto establecer mecanismos e instrumentos de coordinación para el planeamiento, priorización y seguimiento de la expansión y sostenimiento de la oferta de los servicios de salud, en todos los prestadores públicos del sector salud en el marco de la rectoría del Ministerio de Salud en la política nacional de salud. Se crea la Comisión Multisectorial de Inversión en Salud (CMIS), de naturaleza permanente, compuesto por el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales, ESSALUD, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, y otros prestadores públicos; para la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de mediana y alta complejidad en el ámbito nacional, en lo que corresponde a hospitales, institutos, u otros servicios de salud de alcance regional, macroregional o nacional. La CMIS cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Economía y Finanzas. Se crea también los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud (CRIIS), en cada región, como los espacios de concertación intergubernamental, compuesto por el gobierno regional y los gobiernos locales para la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de baja y mediana complejidad en el ámbito distrital y provincial, en lo que corresponde a puestos, centros de salud, hospitales locales u otros servicios de salud. El CRIIS cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Salud, del Ministerio de Economía y Finanzas, y la

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participación de EsSalud. Su conformación, mecanismos de designación y funciones serán establecidas por el reglamento correspondiente. El Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social podrá participar del CRIIS para brindar asistencia técnica en las materias de competencia de su sector.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1158 DISPONE MEDIDAS DESTINADAS AL FORTALECIMIENTO Y CAMBIO DE DENOMINACIÓN

SUPERINTENDENCIA

NACIONAL

ASEGURAMIENTO EN SALUD Decreto

que

fortalece

las

funciones

que

actualmente

desarrolla

Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal, con la finalidad de proteger, promover y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quién la financie. El art, 5 establece que se encuentran bajo el ámbito de su competencia todas las administradoras de fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como todas la instituciones prestadoras de servicios de Salud (IPRESS). El Art. 8 numeral 2 le da la competencia para supervisar el uso eficiente y oportuno de los recursos destinados la provisión de servicios de salud y de los fondos destinados al Aseguramiento Universal en Salud. Se establecen las funciones de la nueva Superintendencia, con potestad sancionadora en caso de incumplimiento. Entre otras, las sanciones que podrá imponer la Superintendencia a las instituciones que administran fondos de salud, son: amonestación, multa de hasta 500 UIT, suspensión temporal y definitiva. La nueva Superintendencia contará con un Consejo Directivo integrado por representantes del MINSA, MINDES, MTPE, MEF, Superintendencia de AFP, y representante de los gobiernos regionales. Los miembros del Consejo Directivo serán designados por 4 años. Se establecen requisitos e impedimentos para ser miembro del Consejo Directivo de la nueva Superintendencia.

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DECRETO LEGISLATIVO N° 1159 QUE

APRUEBA

DISPOSICIONES

PARA

IMPLEMENTACIÓN

DESARROLLO DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN EL SECTOR PÚBLICO Decreto que aprueba disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público. Se orienta a brindar servicios de salud para los asegurados a los distintos sistemas, mediante la articulación de la oferta existente en el país.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1160 REDUCEN DE 1.4% A 1% LA COMISIÓN QUE COBRARÁ SUNAT A ESSALUD Decreto que modifica el porcentaje que debe pagar ESSALUD a la SUNAT por la recaudación de sus aportaciones. Será el 1% de todo concepto que administre y o recaude respecto de las aportaciones a ESSALUD y de lo que recaude en función de los convenios que firme SUNAT con dicha entidad. Podrá acceder hasta un 0.4% adicional, por el cumplimiento de las metas de recaudación que se establecerán por decreto supremo. Se mantiene en 1.4% la comisión que recibirá SUNAT por las recaudaciones de la ONP (pensiones).

DECRETO LEGISLATIVO N° 1161 QUE

APRUEBA

LEY

DE ORGANIZACIÓN Y

FUNCIONES

DEL

MINISTERIO DE SALUD. Decreto que deroga la Ley 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Esta norma aprueba la nueva organización y funciones del Ministerio de Salud. En su Artículo Nº1, determina y regula el ámbito de su competencia, las funciones y la estructura orgánica básica del Ministerio de Salud, así como sus relaciones y coordinación con otras entidades, lo que se traducirá en introducir un Órgano Tecno-Político de gran poder en la estructura del MINSA: el Viceministerio de Prestaciones y Aseguramiento en salud. (Deustua Zegarra, 2014) Ha expresado que el DL 1161 no ofrece ninguna modificación sustantiva positiva en lo referente a la Organización y Funciones del MINSA, persiste el modelo fragmentado y segmentado. No ataca ni

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resuelve los 4 problemas fundamentales del actual Sistema de Salud Peruano: La

falta

Universalidad,

Integralidad

la Equidad en

Salud

con

un financiamiento solidario, moderno y factible. Sostiene que la razón de la reciente creación del viceministerio de prestaciones y aseguramiento en salud, obedece a la necesidad de contar con un funcionario-coordinador del más alto nivel (un Viceministro específico) que coordine la "nueva política" con la "nueva administración"

ente

de control,

SUNASA.

nueva administración, requiere nuevos "gerentes": se crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), el cual será el organismo de alta gerencia para la gestión y control de las IAFAS, IPRESS, de Múltiples Fondos, los Hospitales y Redes, para que cumplan sus "fines". se reactiva la escuela de salud pública, sólo para generar políticas en su materia: No se comprometen a la capacitación sistémica y planificada del RRHH como era anteriormente

observa

también

imprecisión

transferencia

de competencias, se continúa preparando la transferencia de competencias sectoriales a la Municipalidad Metropolitana de Lima; la cual fue suspendida el 2011 por demostrarse la improvisación extrema de la misma y que la mencionada

transferencia

implicaría

los recursos

humanos y

los

establecimientos de salud del MINSA para su administración de parte de la MML. Hoy se propone como solución que las municipalidades encarguen a su vez a un tercero (del sector privado) para que administre los recursos de salud transferidos. El DL en definitiva se adecúa a la ley 29344 del AUS, para garantizar el flujo de pacientes del SIS/AUS a las IAFAS/IPRESS del Sector Privado, utilizando los recursos públicos mediante pagos adelantados del SIS a las IAFAS e IPRESS[5]pagos por adelantado que no hacía el Estado cuando transfería recursos a las unidades ejecutoras públicas.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1162 QUE INCORPORA DISPOSICIONES AL DECRETO LEGISLATIVO N° 1153. Decreto Legislativo que amplía los alcances del DL 1153 a los profesionales Químicos que prestan servicio en el campo asistencial de la salud, y a los Técnicos especializados de los Servicios de Fisioterapia, Laboratorio y Rayos X.

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DECRETO LEGISLATIVO N° 1163 QUE APRUEBA DISPOSICIONES PARA EL FORTALECIMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. El presente Decreto Legislativo tiene por objeto fortalecer al Pliego Seguro Integral de Salud (SIS), que incluye a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) públicas Seguro Integral de Salud (SIS) y al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, por lo que cualquier mención al Seguro Integral de Salud también comprende al Fondo Intangible Solidario de Salud. Este DL destaca por ser clave en el proceso de legalización de la transferencia

los

fondos

públicos

hacia

sector

privado

(tercerización): Artículo 4°.- De los Convenios y Contratos. "La transferencia de fondos o pago que efectúe el Seguro Integral de Salud (SIS) requiere la suscripción obligatoria de un convenio o contrato, pudiendo tener una duración de hasta tres (3) años renovables. En los convenios y contratos suscritos con las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) públicas y privadas respectivamente, podrán establecerse diferentes modalidades y mecanismos de pago. Asimismo, el Seguro Integral de Salud (SIS) podrá realizar convenios de gestión directamente con asociaciones civiles sin fines de lucro que desarrollan acciones de cogestión en salud. Los convenios y contratos con las IPRESS, así como con otras IAFAS, podrán reconocer el costo integral de la prestación.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1164 QUE ESTABLECE DISPOSICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA COBERTURA POBLACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN MATERIA

AFILIACIÓN

RÉGIMEN

FINANCIAMIENTO

SUBSIDIADO. Decreto Legislativo que establece la afiliación obligatoria al SIS de los internos de los penales. (Diario "El Peruano" , 2014)

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Decreto Legislativo N° 1165 QUE ESTABLECE EL MECANISMO DE FARMACIAS INCLUSIVA PARA MEJORAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS ESENCIALES A FAVOR DE LOS AFILIADOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. Decreto Legislativo que dispone la creación de las denominadas Farmacias Inclusivas en beneficio de los beneficiarios del Sistema Integral de Salud (SIS), que necesiten seguir un tratamiento por enfermedad crónica.

Decreto Legislativo N° 1166 QUE APRUEBA LA CONFORMACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS REDES INTEGRADAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Decreto Legislativo que plantea la formación y funcionamiento de las Redes integradas de atención primaria de salud, que permita articular a las distintas instituciones prestadoras del servicio públicas, privadas o mixtas, a través de acuerdos o contratos. Esta red estará financiada, según sea el caso, por los gobiernos regionales, el SIS, EsSalud y los hospitales de Policía y Fuerzas Armadas. Decreto Legislativo N° 1167 QUE CREA EL INSTITUTO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud como un órgano ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, que tendrá autonomía funcional, administrativa y económica. Tendrá sede principal en Lima y órganos desconcentrados. DECRETO LEGISLATIVO N° 1168 QUE DICTA MEDIDAS DESTINADAS A MEJORAR LA ATENCIÓN DE LA SALUD A TRAVÉS DEL DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS. Decreto que encarga al Instituto Nacional de Salud las funciones de recepcionar, identificar y priorizar, el desarrollo y transferencia de tecnologías sanitarias, según las prioridades de salud definidas por el Ministerio de Salud. Para tal efecto el Instituto Nacional de Salud, elaborará un Plan Multianual de Desarrollo y Transferencia Tecnológica.

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DECRETO LEGISLATIVO N° 1169 QUE

ESTABLECE

DE COMUNICACIÓN POR

IMPLEMENTACIÓN

VÍA ELECTRÓNICA PARA

DEL

SISTEMA

QUE

ESSALUD

NOTIFIQUE LOS EMBARGOS EN FORMA DE RETENCIÓN Y ACTOS VINCULADOS

POR

DEUDAS

TRIBUTARIAS

LAS EMPRESAS DEL SISTEMA FINANCIERO. Se decreta que la falta de pago oportuno de las aportaciones por los afiliados regulares no determina que aquellos dejen de percibir las prestaciones que les correspondan. En tales casos, ESSALUD, utilizando la vía coactiva, repite contra el empleador o la entidad encargada del pago al pensionista, según corresponda, por las prestaciones otorgadas; de ahí que se hace necesario establecer un marco normativo que mejore los procesos de cobranza. Por ello se ha creado el Sistema de embargo por medios telemáticos: sistema de comunicación por vía electrónica, cuyas características técnicas y mecanismos de seguridad establecerá ESSALUD. La norma ha regulado los siguientes aspectos del sistema: Definiciones, Obligación de las Empresas del Sistema Financiero Nacional de Implementar un sistema para la notificación de resoluciones de ejecución coactiva de ESSALUD. Aspectos vinculados a la notificación en día u hora inhábil para las Empresas del Sistema Financiero (Bustamante). DECRETO LEGISLATIVO N° 1170 QUE ESTABLECE LA PRELACIÓN DEL PAGO DE LAS DEUDAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Mediante

decreto

1170

modificado

artículo

del Código Tributario, Texto Único Ordenado aprobado por Decreto Supremo N° 133-2013-EF, derogando tácitamente el segundo párrafo, que estaba referida a la facultad de la SUNAT de inscribir sus actos determinativos de deuda como Resoluciones de Determinación, Ordenes de Pago y resoluciones de Multa, en los Registros Públicos. Este cambio es importante puesto que se ha incorporado de manera expresa en el Código Tributario, la prelación de cobro de las deudas a las aportaciones

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impagas a ESSALUD, toda vez que ahora estarán al mismo nivel que las aportaciones de la ONP o las AFP, inclusive antes que los tributos. Este cambio permitirá mejorar la recaudación de los aportes a ESSALUD, otorgándoles un mayor posibilidad de recupero de los mismos, facilitándose inclusive los mecanismos coactivos para la cobranza (Alva Mateucci).

Decreto Legislativo N° 1171 QUE MODIFICA LA LEY N° 26790 - LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y ESTABLECE LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ACTUARIALES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. La presente norma tiene por objeto establecer que la incorporación de trabajadores independientes al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, la creación de un Seguro de Salud específico a cargo de ESSALUD o las exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones al Seguro Social de Salud (ESSALUD), deben cumplir previamente de manera concurrente con los siguientes requisitos que tienen carácter de condición esencial para su realización: a) La realización previa de un estudio actuarial. b) El informe técnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Adicionalmente, las exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones a ESSALUD, se sujetan a las reglas a que se refiere la Norma VII del Título Preliminar del Código Tributario. Asimismo, deben indicar el impacto en el presupuesto de ESSALUD a corto, mediano y largo plazo, por los ingresos que se dejarán de percibir, especificando

los

ingresos

alternativos

que

compensarán

menor

recaudación. Asimismo, con la finalidad de garantizar la sostenibilidad financiera del fondo de la seguridad social en salud y permitir la atención oportuna y de calidad de los asegurados, ESSALUD realizará estudios actuariales bianuales, los cuales serán remitidos al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. DECRETO LEGISLATIVO N° 1172

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QUE ESTABLECE MEDIDAS PARA CAUTELAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR DEL TRABAJADOR. Los aspectos más importantes del referido dispositivo legal son los siguientes: (a) A fin de que el empleador cumpla oportunamente con la inscripción de los derechohabientes en los Regímenes Contributivos que administra ESSALUD, el trabajador deberá comunicar y proporcionar en forma oportuna, clara, veraz y completa los datos y documentos sustentatorios a su empleador. De igual forma, el trabajador deberá comunicar la variación de su estado civil, de la situación de concubinato y de las defunciones. (b) Constituyen infracciones administrativas en materia de seguridad social sancionadas con multa, el incumplimiento por parte del trabajador de las obligaciones señaladas en los puntos precedentes. Las infracciones se clasifican como leves, graves y muy graves, de conformidad con lo establecido en la norma específica de desarrollo, la cual será aprobada por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1173 DECRETO LEGISLATIVO DE LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DE LAS FUERZAS ARMADAS. Decreto que dispone otorgar a los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas autonomía administrativa y contable. Dichos fondos se constituyen en Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) para financiar la atención integral de sus beneficiarios. Estos fondos serán de carácter intangible e inembargable.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1174 LEY DEL FONDO DE ASEGURAMIENTO DE SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ. Decreto Legislativo que otorga autonomía administrativa y contable al Fondo de Salud de la Policía Nacional. En su artículo 2 se cambia el nombre de Fondo de Salud para el Personal de la Policía (Fospoli) por el de Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú (Saludpol). El aporte MODULO V

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del personal a este fondo continuará siendo el equivalente al 6% de su remuneración, pensión o propina.

DECRETO LEGISLATIVO N° 1175 LEY DEL RÉGIMEN DE SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ. Este Decreto Legislativo norma la organización, competencias, financiamiento, niveles de coordinación y relación organizacional con las diferentes unidades orgánicas policiales y las entidades de salud; del sector público, privado o mixtas.

DECRETO SUPREMO N° 223 - 2013 EF APRUEBAN MONTOS DE LA VALORIZACIÓN PRINCIPAL, VALORIZACIÓN PRIORIZADA POR ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y POR ATENCIÓN ESPECIALIZADA, Y LA BONIFICACIÓN POR GUARDIAS HOSPITALARIAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD A QUE SE REFIERE EL DECRETO LEGISLATIVO 1153 Los montos a que se refiere el Decreto Legislativo 1153, mediante el Decreto Supremo N° 223 - 2013 EF, se detallan a continuación

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Lo dispuesto en el presente decreto supremo se financia con los recursos asignados en el presupuesto institucional de cada una de las entidades públicas señaladas en el numeral 3.1 del artículo 3 del Decreto Legislativo 1153. El 18/10/2013 por DS 011-2013-SA se aprobaron los perfiles para acceder al bono por Atención primaria, esta valorización priorizada por Atención Primaria de Salud para los establecimientos de salud I-1 al I-4 está sujeta condicionamientos

excesivos

como

por

Ej.:

estar

inscritos

"Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria" PROFAM, al cual deberán concluir satisfactoriamente a efectos de garantizar la continuidad de la percepción de la valorización por APS, al término del PROFAM los servidores se deben comprometer a desarrollar actividades asistenciales en el primer nivel de atención categoría 1-1 al 1-4 del Ministerio de Salud o Gobiernos Regionales por un periodo equivalente al doble de su duración. Adicionalmente, este dispositivo señala que los profesionales de la salud comprendidos en el PROFAM devolverán la totalidad del monto percibido por concepto de la valorización priorizada por atención primaria de salud, en cualquiera de los siguientes supuestos: a) Obtener nota desaprobatoria al término del primer trimestre del PROFAM. b) Obtener nota desaprobatoria al término del PROFAM. c) Proceder a retirarse del PROFAM. d) No cumplir con desarrollar las actividades asistenciales señaladas en el párrafo anterior, por un periodo equivalente al doble de la duración del PROFAM una vez concluido el mismo. (es decir que si la capacitación dura 2 a 3 años, el personal tendrá inamovilidad en 6 a 9 años, inhabilitando en la práctica a los médicos para hacer residentado, o acceder a cargos de confianza) Por lo expuesto el acceso al Bono por atención Primaria termina generando una gran deuda potencial para el servidor que si por alguna razón de fuerza mayor, años después se viera obligado a dejar de laborar en el primer nivel de atención, tendría que desembolsar todo el dinero que recibió año a año por este concepto.

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En un país como el Perú que es el segundo país más inseguro de América[6]el que tiene la radiación UV más alta del mundo obligar a los servidores a salir obligatoria y multianualmente a actividades extramurales por un monto condicionado que oscila entre S/. 300 - 450, resulta insuficiente dada la exposición al peligro y al grave perjuicio que ocasionaría la radiación UV en la salud del servidor. En relación a la implementación de la entrega económica por atención primaria de salud, no se han beneficiado a todos los servidores, porque se ha utilizado el método del "goteo", es decir se efectúa de manera progresiva, el MINSA otorga este bono en los años 2013 y 2014, a solo al 20% de los profesionales de la salud de los establecimientos del primer nivel atención categoría 1-1 al 14. A partir del año 2015, la implementación del 80% restante se efectuará de manera progresiva en cuatro tramos al 20%[8]. Este decreto supremo fue utilizado también por el gobierno como prueba instrumental para abstenerse a negociar durante la Huelga Médica Nacional 2014 el pliego de reclamos de la Federación Médica Peruana, argumentando que no se puede negociar una nueva Acta de compromiso si no se ha concluido con la implementación de los Acuerdos del Acta del 2013.

Fe de Erratas Decreto Legislativo N° 1153 La Secretaría del Consejo de Ministros solicita se publique Fe de Erratas del Decreto Legislativo Nº 1153, publicado en la edición del día 12 de setiembre de 2013. DEBE DECIR: "El presente Decreto Legislativo rige a partir del día siguiente de su publicación, con excepción de la valorización principal que se otorgará en forma progresiva a partir del mes de setiembre, conforme lo establezcan los Decretos Supremos que se emitan para hacerla efectiva". CAPÍTULO III. Análisis y perspectivas 3.1 ANALÍSIS DE LA ESTRUCTURA Y EL PROCESO DE LA REFORMA DE SALUD Cuando el Estado Peruano habla de Reforma de salud lo hace en función de la definición de Reforma de la OPS: "Un proceso orientado a introducir cambios

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sustantivos en las diferentes instituciones del sector salud y las funciones que realizan, con el fin de aumentar la equidad en los beneficios, la eficiencia en la gestión, y la eficacia en la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Este proceso es dinámico, complejo, y deliberada; se lleva a cabo dentro de un marco de tiempo dado y se basa en las condiciones que hacen que sea necesario y viable". Para (Cuba García, 2014) lo que el MINSA conceptúa como Reforma de la Salud en el Perú, es el proceso de implementación y profundización de la Ley Marco del AUS, la implementación de las normas de PROINVERSION en salud y la flexibilización y precarización del empleo en salud. CONTEXTO INTERNACIONAL Es en la década del 90" en que la mayoría de países de América Latina y el Caribe inician y/o profundizan sus procesos de reformas de salud con el soporte técnico y financiero de los organismos de crédito internacionales, desde entonces muchos países han modificado su Constitución y Leyes para lograr un manejo e impacto directo o indirecto en el desarrollo del sector salud. En la subregión andina, todos los países con excepción de Bolivia y Chile hicieron enmiendas constitucionales que permitieron abrir paso al proceso de la reforma de salud. (PAHO/WHO, 2004, p15), como se aprecia en la figura 4

Figura 4 Inicio de las Reformas de Salud en América Latina

Fuente: PAHO/WHO, (2004) Analysis of Health Sector Reforms

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La aplicación de las reformas de Salud necesitaba como paso previo la descentralización de los gobiernos, para tal efecto se formalizaron en cada país

los

gobiernos

subnacionales.

mayoría

los

gobiernos

latinoamericanos han pasado por un proceso de descentralización dentro de sus gobiernos y del sector de la salud, sin embargo aún en muchos casos la descentralización del sector salud se encuentra todavía en suinfancia. Los siguientes países transfirieron responsabilidades desde el nivel nacional al nivel sub-nacional: Belice, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Jamaica,

Nicaragua, Panamá, Paraguay,

Perú,

Suriname,

Trinidad

Tobago, Venezuela. Como resultado de los cambios provocados por las reformas de salud en América Latina, nuevas modalidades de atención en salud se han introducido, y los países con un fuerte componente de seguro han basado el suministro de servicios de salud en la demanda de los mismos. Por ejemplo, en Chile esto ha fomentado un cambio hacia un enfoque más integrado, basado en la familia, por lo tanto, las oficinas del médico de atención primaria fueron transferidas a las de Salud Familiar. Los centros de salud han implementado la atención asistencial con financiación per cápita, con la meta de aumentar la capacidad de respuesta de la atención ambulatoria. En la mayoría de casos, las organizaciones multilaterales de crédito han desempeñado un papel más que importante en la determinación del contenido de la reforma del sector de la salud con el fin de cumplir con las especificaciones de préstamos (PAHO/WHO, 2004, p.10-23). Por esta razón los

gobiernos

América

Latina

vieron

obligados

cumplir

"disciplinadamente" las condiciones de estos organismos, con la omnipresente asesoría de USAID. La reforma de salud peruana busca reproducir estas añejas experiencias extranjeras, la mayoría de las cuales se han visto empañadas por actos de corrupción,

sido

presentada

por

gobierno

como

una

reforma novedosa. CONTEXTO NACIONAL Luego de la implementación en el Perú del proceso de Descentralización como marco político-administrativo-jurisdiccional, se produce un accidentado proceso

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de transferencia de las competencias y funciones del gobierno nacional peruano a los gobiernos subnacionales[10]El 13 de Mayo del 2008 se promulga el D.L. Nº 1012 "Decreto Legislativo que aprueba la Ley Marco de Asociaciones Público - Privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada". Cuyo objetivo originario

fue

"establecer

los principios,

procesos

atribuciones del Sector Público para la evaluación, implementación y operación de infraestructura pública o la prestación de servicios públicos, con participación del sector privado, así como establecer el marco general aplicable a las iniciativas privadas". El decreto N° 1012 precisa el concepto de una APP: Artículo 3 Definición de Asociación Público- Privada (APP): Las Asociaciones Público - Privadas-APP son modalidades de participación de la inversión privada en

las

que

incorpora

experiencia,

conocimientos,

equipos, tecnología, y se distribuyen riesgos y recursos, preferentemente privados, con el objeto de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública, proveer servicios públicos y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica, de acuerdo a las condiciones establecidas en el Reglamento de la presente norma. Participan en una APP: el Estado, a través de alguna de las entidades públicas establecidas en el artículo precedente, y uno o más inversionistas privados." Como se puede colegir de lo anterior, el DL 1012 es clave para la legalización de todos los procesos que faciliten el tránsito de los fondos públicos y la demanda cautiva del MINSA y ESSALUD al sector privado, Adicionalmente se ha fortalecido a un organismo estatal que respalda al sector privado: PROINVERSIÓN quien incluye en su cartera de proyectos, los Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada que en materia de salud han sido por el momento contenidos por la presión de los detractores de la Reforma de Salud ante el MINSA.

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Cuadro 1 Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada admitidas a trámite (2013)

Fuente: Web de PROINVERSIÓN

Otra modalidad de inversión privada que "ayuda al Estado" a superar las brechas de infraestructura y equipamiento en salud, ha sido la de Obras por impuestos, canalizada por Proinversión, que permite a las empresas privadas financiar obra pública a cambio del pago de su impuesto a la renta, dándole además a los municipios y regiones la oportunidad de hacer obras en menos tiempo.

Cuadro 2 Proyectos adjudicados y concluidos Sector Salud (2009-2014) Modalidad Obras por Impuestos

REGION

Ancash

Lima

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EMPRESA/PROYECTO Antamina Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud en la Microred Palmira, Distrito de Independencia - Huaraz – Ancash Kallpa Generacion SA Ampliación y mejoramiento de la capacidad resolutiva de la Unidad del centro materno

INVERSION (Millones de S/.)

ESTADO

9.8

Adjudicado

0.4

Concluido

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Moquegua

Puno

La libertad

Infantil Nuestra señora de la Asunción de María en el distrito de Chilca, provincia de cañete, departamento de Lima Southern Peru Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud del Centro de Salud Carumas, distrito de Carumas, departamento de Lima Consorcio Telefónica del Perú, BCP y pacífico Ampliación y mejoramiento del Hospital San Martin de Porres, Carabaya, Puno Consorcio Barrick – BBVA Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para atención integral de salud del Hospital César Vallejo Mendoza como establecimiento de salud categoría II-1, Santiago de Chuco – La Libertad

Total 2009 – 2014

9.4

Adjudicado

77.5

Adjudicado

36.1

Adjudicado

116.0

Fuente: Web de PROINVERSIÓN Actualizado al: 30.05.2014

En el Perú de manera tradicional la prestación de servicios públicos y la realización de infraestructura, siempre o casi siempre han sido financiados por todos los contribuyentes a través de Obras Públicas, lo nuevo que se busca con las APPs, es que el financiamiento provenga del bolsillo de los usuarios, es decir, de los beneficiarios del servicio público y/o de la infraestructura (Rojas Kengua, 2008), quienes además de contribuir con sus impuestos tiene que pagar un adicional no solo para el mantenimiento del servicio (como se hacía en las obras públicas) sino tendrán que pagar también los costos de inversión que ha hecho el inversionista en la obra y/o servicio a la que acceden los usuarios. Esta es la gran diferencia entre la obra pública y la realizada por APPs, quienes contratan con el Estado por un periodo de 30 a más; al concluir el contrato la obra estará deteriorada (Hospital, carretera, medio de transporte, etc.) y el Estado nuevamente se quedará sin el servicio, con una obra en ruinas y tendrá que repetir el ciclo; y entregarle nuevamente a un tercero para que le solucione el problema. Los tres procesos iniciados el año 2008 a partir de la ley de Asociaciones público privadas (APPS, Decreto Legislativo N° 1012), la Ley N° 29230, llamada "Ley de Obras por Impuestos"[18] y la Ley Marco de Aseguramiento en

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Salud (ley 29344), permitirían reformar profundamente la Salud en el Perú. Si bien en un primer momento en las APPs y la ley de obras por impuestos el rol protagónico lo tenían los gobiernos locales y regionales, pues en esencia la norma aporta inversión rápida y necesaria para cerrar la brecha de necesidades

salud

históricamente

postergadas

los

gobiernos

subnacionales, sin embargo, con los DL 1155 y 1157, se recorta funciones a los gobiernos regionales y locales, centralizándolas en el MINSA (Cuba García, 2014), quienes negociarán las grandes obras con los inversionistas privados asesorados por PROINVERSIÓN, institución que busca lograr sus metas de inversión actuando también desde el MINSA y ESSALUD.

Fig. 5 Proyección de la Inversión privada en el Perú

Fuente: BCRP * Cifras estimadas a partir del Reporte de Inflación, Abril 2014 - BCRP

Llama la atención que el Estado utilice fórmulas de solución que incrementan el gasto de bolsillo del usuario, invocando la celeridad en la construcción de la obra y superación de las brechas de infraestructura, en un momento económico históricamente cumbre para el Perú, que solo en los últimos 5 años ha duplicado sus reservas internacionales. Nunca en toda la historia republicana del Perú hubo más dinero para la construcción de Establecimientos de salud, equipamiento, etc. Sin embargo las reformas del Estado buscan entregar a terceros privados el diseño, ejecución y mantenimiento de infraestructura.

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Fig.6 Reservas Internacionales Netas en el Perú (2002-2014)

El MINSA y ESSALUD en el contexto de la Reforma de Salud promocionan como un logro de la reforma, la suscripción de convenios con el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) para que los pacientes afiliados al SIS gratuito y asegurados de ESSALUD puedan atenderse en 24 Hospitales y 10 centros médicos de Lima, y para los pacientes del interior en 2 Hospitales (en Tacna y Chiclayo). Hay que reconocer que SISOL gradualmente, desde su inserción ha canalizado ya una parte importante de la demanda de atención, absorbiendo 28% de las consultas médicas en Lima y poniendo en evidencia importantes desplazamientos en la demanda atendida en el transcurso de la última década. (Arroyo, Juan & Pastor-Goyzueta Ada, 2013). El tipo de alianza público- privada de SISOL era diferente a la tercerización o concesión de servicios

públicos

privados,

pues

este

caso

las

305 microempresas médicas privadas son parte del establecimiento y operan bajo la conducción pública del nosocomio. Cada una de estas firmas tiene su personal y equipa sus consultorios. En conjunto, dichas microempresas

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cuentan con 1,048 profesionales asistenciales. La segunda característica central que tenía SISOL (antes de la reforma de salud) era su modelo de financiamiento,

basado

recursos

propios,

tarifas

módicas

una distribución de los ingresos con los operadores microempresarios capaz de incentivar la productividad. El SISOL jurídicamente es un organismo público descentralizado de la Municipalidad, y por tanto del Estado, pero no recibía ninguna transferencia presupuestal (ni de la Municipalidad de Lima, ni del MEF.) Sin embargo la subscripción de Convenios MINSA-SISOL y ESSALUDSISOL cambia radicalmente la naturaleza jurídica y perspectivas económicas de SISOL, pues estos convenios de prestación de servicios trasladan los recursos públicos intangibles del SIS y ESSALUD a estos microempresarios privados. La pregunta es ¿en base a qué criterios de calidad y selección se está encausando deliberadamente hacia estos hospitales una millonaria demanda potencial de pacientes asegurados? que ascienden a 9, 786, 864 de asegurados de ESSALUD y 12, 800, 000 del SIS. Con convenios de prestación de servicios por 6 meses renovables, que le aseguran al SISOL pingües ganancias por disponer ahora de una clientela cautiva millonaria, que demandará de SISOL consulta externa, procedimientos, exámenes auxiliares de laboratorio, radiología y tomografía. Las prestaciones de SISOL en términos de costos suelen ser mayores que los que el SIS paga a los EESS del MINSA (véase anexos). Por ejemplo un análisis de Hemoglobina le cuesta al SIS en el MINSA S/. 1.86 y en SISOL S/.5.4[23]situación similar se presenta en los tarifarios que ofrece el SISOL en sus convenios con ESSALUD. Cuadro 3 Algunos Ejemplos de tarifas de SISOL para el SIS (en N.S.) Descripción

Diferencia

Tarifa SIS

Tarifa SISOL

10.47

44.6

34.13

500.4

13.2

31.5

18.3

238.4

Perfil lipídico

17.31

31.5

14.19

181.98

Hematocrito

1.15

5.04

3.89

438.26

Hemoglobina

1.86

5.4

3.18

270.97

Rx tórax frontal y lateral Ecografia abdominal

MODULO V

SISOL- SIASIS

% Incremento

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Fuente: Web del SIS "Convenio de Cooperación Interinstitucional para la atención de los pacientes asegurados al Seguro Integral de Salud" (2012) Elaboración propia.

En cuanto a las brechas de médicos y profesionales de la salud, en el Perú tenemos un déficit de 7,000 especialistas puesto que cada año emigran del país más de 1,200 médicos en busca de mejores condiciones de vida. Si bien la cantidad de galenos que contrató el MINSA se ha incrementado en 40% desde el año 2010, esto resulta aún insuficiente. La ausencia de especialistas se ha hecho notoria con la implementación del aseguramiento universal en salud. Si bien el propio MINSA antes de la Reforma de salud de Ollanta Humala concedía que este problema se debe enfrentar con el mejoramiento de los ingresos, aumento de las plazas y de oferta formativa de especialidades en las regiones del país donde aún no existen (MINSA, 2011), Este año en el contexto de la reforma el MINSA hace lo contrario, en Abril 2014 la FMP denunció la inminente reducción de 1000 plazas de residencia por parte del MINSA para el año 2014 (60% menos con respecto al año 2013) y la reducción de 400 plazas por parte de EsSalud (66% menos que el año 2013), el MINSA más bien comenzó a contratar médicos cubanos para que asesoren la implementación de un modelo atención primaria de corte cubano, dando la imagen el MINSA que estaba buscando cerrar la brecha de médicos importando médicos del extranjero, lo que terminó en denuncia penal del colegio médico del Perú contra la Ministra Midori de Habich por promover el ejercicio ilegal de la medicina en el Perú. Otro aspecto a analizar se refiere al Presupuesto por Resultados (PpR), que es una manera diferente de realizar el proceso de asignación, aprobación, ejecución, seguimiento y evaluación del Presupuesto Público. Implica superar la tradicional manera de realizar dicho proceso, centrado en instituciones (pliegos, unidades ejecutoras, etc), programas y/o proyectos y en líneas de gasto o insumos; a otro en el que eje es el Ciudadano y los Resultados que éstos requieren y valoran. Para el 2014 el 51% del presupuesto general de la República se ha asignado a presupuesto por resultados cifra que asciende a S/.47,542 millones, el 2013 el porcentaje del presupuesto asignado a PpR fue del 48.3%, la meta del gobierno de Humala es llegar al MODULO V

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100% de PpR el 2016[26]No obstante ya tenemos seis años con este modelo, no se han mostrado avances concretos (Casas, 2013), a pesar que en los últimos años el mayor porcentaje del PpR se otorgó al sector educación, los resultados son que actualmente ocupamos el último lugar en comprensión lectora, matemática y ciencia, en las pruebas internacionales para estudiantes PISA. Para el MEF el Presupuesto por Resultados (PpR) es la reforma más importante que se ha dado en los últimos años en materia presupuestal (se inició en el año 2008), al cambiar la forma de la asignación de los recursos públicos,

una

programación

el comportamiento del programación

que

año

relaciona

del (inercial

asignación

presupuesto e

basado

incrementalista)

recursos

una

públicos

los productos y resultados que favorecerán a la población. El gobierno ha asignado al sector salud para el 2014 S/. 4,1 mil millones en el contexto de la reforma de salud para mejorar los servicios y universalizar prestaciones. La idea de plantear el trabajo sanitario y de gestión en base a productos se conjuga con la propuesta de mandato de política 3.7 de la Reforma de Salud: "Implementación de nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientación al usuario" por la cual el SIS implementará mecanismos de pago capitados con base a costos de la prestación y ajustados por riesgo para la atención de salud individual ambulatoria; y para la prestación hospitalaria se hará un pago global prospectivo basado en agrupación de diagnóstico, costo y ajustes por riesgo. La reforma busca al fin de cuentas transformar progresivamente la modalidad de pago actual de los actores operativos hacia un sistema retributivo per cápita, basado en la demanda, es decir por producción, en un horizonte de implementación de 5 años. (Tejada Pardo, D., 2014) sostiene que el actual sistema

tiene

una

profunda

disyuntiva

entre

salud

como

derecho, proyecto universalista basado en derechos y la salud como negocio, que es un proyecto basado en los seguros privados. Ha expresado que la brecha del financiamiento en salud es un factor de inequidad, que ha hecho que la mal llamada Reforma de Salud que lleva el gobierno sea un fracaso. (Sánchez Moreno, F. 2014), en su exposición "Con la Denominada Reforma de Salud del 2013 no hay Desarrollo", sostiene que los 23 decretos legislativos

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aprobados por el régimen eluden los mayores problemas de salud, señala además que existen 4 grandes problemas en salud que aún no tienen solución a) aseguramiento en salud, b) el Sistema Nacional Descentralizado de Salud, c) recursos humanos y d) ausencia de política de Estado. En materia de recursos humanos urge cumplir con el "Llamado a la Acción de Toronto", del cual el Perú es signatario (Carrasco, V. 2014). Otra maneras de entender los cambios que operan en la Reforma de salud de Ollanta Humala es que se está implementando un cambio de paradigma del Estado, del Estado Benefactor, desde la década del 70 hasta el término de la vigencia de la Constitución de 1979, en que se "garantiza" el acceso universal gratuito a prestaciones integrales de salud y una seguridad social organizada con criterios redistributivos. A un Estado Liberalista que sostiene que la función del Estado en relación a la salud parte del principio de que son los individuos quienes deben responsabilizarse por su salud. El Estado solo debe propiciar un entorno económico que asegure el incremento de los ingresos de los más pobres, de manera que los individuos mejoren sus condiciones de vida y sus niveles de educación, todo lo cual resultará en una mejor salud. Las intervenciones específicas en salud a través de la inversión de recursos públicos deben dirigirse a las necesidades de salud pública (para proveer de bienes públicos y resolver externalidades) y a prestar servicios básicos gratuitos solo para quienes se encuentren en real situación de pobreza, siempre que sea posible, el Estado debe confiar en el sector privado como prestador de los servicios que decida subsidiar (Pollarolo, P. 1999) Si bien la teoría del Estado liberal sostiene que éste debe utilizar su poder regulatorio para regular los mercados de bienes y servicios privados de salud y de seguros, para ampliar la cobertura y reducir costos. Se observa en la implementación de la Reforma de salud una escasa o nula regulación de los contratos

que

establece

Estado

con

sector

privado

para inversiones privadas en Infraestructura y prestaciones de servicios de salud. En resumen el modelo de Reforma de Salud que busca implementar el gobierno se basa en la promoción desregulada del mercado de la salud, promoción de la inversión privada a través de las APPs y "obras por impuestos"

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con decisiones centralizadas a nivel del gobierno nacional. La aplicación del modelo neoliberalista reduce la función del gobierno a mero promotor de la inversión privada, sin rectoría de salud, sin funciones regulatorias, con instituciones financieras fuertes, empresas aseguradoras autónomas, con instituciones prestadoras autónomas pero débiles, sobre reguladas y fiscalizadas por la SUNASA (Cuba García, 2014), que cerrará básicamente servicios y establecimientos públicos que no cumplan con estándares de calidad, fiscalizando se busca mejorar la calidad del sistema sanitario público peruano sin mayor incremento del PBI para el sector salud; el cierre de establecimientos o servicios de salud públicos dejara nichos de mercado que el sector privado absorberá con entusiasmo. El MINSA se encuentra proclive a convertirse entre otras cosas en una sucursal de PROINVERSIÓN, con precarización laboral de sus servidores. Antes de la universalización de la salud llegará la universalización del trabajo al destajo para el servidor de salud público, la reedición en el siglo XXI del trabajo obrero. Este

modelo

atomiza

financiamiento,

prestación

multiplica

la segmentación y fragmentación de la salud. Es un modelo construido para las minorías y para atender las enfermedades más baratas y comunes de las mayorías, que genera exclusión y rompe el derecho a la salud, la universalidad y la integralidad. (Cuba García, 2014). Pese a la posición antireformista de los gremios, sindicatos y aislados congresistas, la reforma de salud continuará adelante con el silencio de toda la clase política, rendida ante los intereses empresariales emponderados por la garantía de un crecimiento económico sostenido al menos hasta el 2020, y de una población desinformada producto de la inversión de millones de soles en campañas comunicacionales en favor de la reforma. Finalmente, no obstante el análisis crítico antes expuesto la reforma de salud plantea retos no solo al MINSA sino a todos los actores del sistema de salud, los cuales tienen ahora la oportunidad histórica de conciliar sus intereses con los de la población peruana, rescatando los aciertos y superando los errores de las experiencias reformistas extranjeras. La inversión privada puede dejar de ser una amenaza para la estabilidad de la clase trabajadora si ésta se convierte en un factor de oportunidad de empleo adicional adecuadamente retribuido y

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digno, pues quedan aún muchos aspectos contractuales y escenarios laborales en que se puede negociar y consensuar en favor de todos los actores, que redunden en beneficio común de la clase trabajadora, empresarial, el Estado y los usuarios de los servicios de salud.

III.

MARCO JURIDICO DEL CONCEPTO DE CALIDAD Y REFORMA EN SALUD

El Modelo de Gestión Hospitalaria se encuentra en concordancia con los Lineamientos de Política de Salud 2007-20020 y adscribe los principios recogidos en el Documento Técnico del Modelo de Atención Integral de Salud que son los siguientes.  La solidaridad es el camino.  La universalización del acceso a la salud es nuestra legítima aspiración.  La familia es la unidad básica de salud con la cual trabajar.  La integridad de la persona y de la atención se corresponden.  La eficacia y la eficiencia son exigencias irrenunciables.  La calidad de la atención es un derecho ciudadano.  La equidad es un principio elemental de la justicia social. Así mismo, en forma específica se consideran los siguientes Lineamientos de Política que orientan al Modelo de Gestión Hospitalaria: LINEAMIENTO DE POLÍTICA 1 LA ORIENTACIÓN AL USUARIO Los procesos desarrollados en el hospital deben centrarse en las necesidades de los usuarios, así como la organización de la oferta hospitalaria y su estructura organizativa. La organización debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a los efectos de los cambios sociales y culturales de los usuarios, así como cambios en los perfiles epidemiológicos de la población. El hospital debe ser capaz de dar respuestas flexibles y claras a las necesidades de salud de la población.

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LINEAMIENTO DE POLÍTICA 2 LA PRODUCTIVIDAD SOCIAL DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA BASADA EN LA EXCELENCIA El objetivo de productividad que el hospital debe alcanzar, supone desarrollar las actividades que tiendan a mejorar los resultados clínicos, aumentar el impacto social de éstos y hacer el mejor uso de los recursos disponibles. La búsqueda de la excelencia institucional exige que los profesionales de la salud participen decididamente en la gestión eficiente de los recursos hospitalarios y se preocupen al mismo tiempo por la calidad de la gestión clínica.

LINEAMIENTO DE POLÍTICA 3 AUTONOMÍA RESPONSABLE EN EL CONTEXTO DE COORDINACIÓN E INTEGRACIÓN EN REDES La mayor autonomía hospitalaria es con el fin de disminuir rigidez y lograr mayor capacidad de respuesta a las necesidades de los usuarios sin desintegrar el sistema de atención. El objetivo central es lograr mayores competencias para ajustar la oferta de servicios hospitalarios en el marco de servicios integrados y cooperativos de atención en redes de servicios de salud en el sistema de salud. Lo esencial de la autonomía hospitalaria es que esta incluya las competencias y la responsabilidad para que el equipo de gestión del hospital pueda gozar de capacidad de maniobrar para disponer sus recursos del modo más conveniente para el cumplimiento de su misión.

LINEAMIENTO DE POLÍTICA 4 GESTIÓN CONTRACTUAL El concepto de autonomía no puede estar fuera del concepto de compromisos de gestión entre niveles o actores involucrados en la gestión de hospitales. La lógica de contratos y de la negociación entre partes, debe a su vez comprenderse en el contexto de instrumentos concebidos para evaluar el desempeño de la gestión, centrándose en evaluar la eficiencia de los

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mecanismos de asignación de recursos, los resultados de la gestión financiera y de la gestión clínica y la calidad de atención. Así mismo, la gestión contractual debe entenderse en un flujo bidireccional entre niveles o partes como el nivel nacional y regional con la dirección del hospital y ésta a su vez con las unidades productoras de servicios de salud UPS.

LINEAMIENTO DE POLÍTICA 5 PLURALISMO FINANCIERO Los financiadores de un mismo hospital tienden a diversificarse, en forma simultánea puede existir más de un financiador.

LINEAMIENTO DE POLÍTICA 6 PARTICIPACIÓN SOCIAL La participación ciudadana constituye una forma de acercar al hospital a la comunidad y una vía para que esta pueda hacer valer sus derechos y deberes en salud. LINEAMIENTO DE POLÍTICA 7 TRANSPARENCIA Y RESPONSABILIDAD La responsabilidad se entiende como la asunción libre y consciente de las consecuencias de nuestras acciones frente a los usuarios y a quienes entregan recursos para atender las demandas. La responsabilidad del hospital se entiende ante la red de servicios de salud y ante la comunidad, así como la responsabilidad ante los poderes públicos administrativos o judiciales.

MARCO JURIDICO CONCEPTUAL REFERENCIAL La Plataforma Jurídica está representada por el marco legal, que da sustento a la aplicación de los demás componentes del Modelo de Gestión Hospitalaria, y al ejercicio de las competencias en los diferentes niveles de gestión hospitalaria.

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El propósito de la Plataforma Jurídica viene es dar el sustento legal para el desarrollo de los cambios en actividades de los hospitales, para otorgarles mayores

grados

autonomía

los

aspectos

organizativos,

contrataciones, administrativos y financieros. La plataforma jurídica principalmente debe avanzar hacia la autonomía hospitalaria. Un aspecto fundamental para mejorar el desempeño de los prestadores lo constituye la puesta en marcha de un modelo de gestión autónoma, que entregue a los directivos hospitalarios la capacidad de manejar sus recursos con mayor flexibilidad pero de la mano con la responsabilidad de dar cuenta al país respecto a los resultados de la gestión. En particular, los directores de hospitales deben operar en el marco de un sistema de rendición de cuentas ante la ciudadanía que introduzca el debido control social y la transparencia sobre los montos recibidos y el destino de los mismos. Un particular desafío correspondería en este punto al papel regulador del Estado, y al diseño de dispositivos legales que permitan que los gestores un grado de autonomía para que tengan mayor flexibilidad en el manejo de recursos públicos y a su vez asuman la plena responsabilidad por el resultado de su administración y se informe a la población sobre el desempeño de los prestadores. Los principales componentes de la generación de mecanismos jurídicos para la modernización institucional son:  Revisión, ajuste y modernización del régimen de la naturaleza jurídica de los hospitales.  Evaluación, revisión y ajuste jurídico de los hospitales.  Desarrollo del marco regulatorio para la operación de los hospitales con autonomía responsable.

PROCESOS DEL COMPONENTE PLATAFORMA JURÍDICA Proceso de Implementación de un Reglamento Hospitalario Macrogestión: Nivel Nacional  Se tiene definido un inventario de todas las leyes que afectan la gestión hospitalaria.  Se tienen sistematizadas las propuestas de modificaciones legales.

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 Se ha identificado las normas que originan duplicidad, conflictos y barreras en el desarrollo de la gestión hospitalaria, así como los vacíos legales existentes.  Se han derogado normas obsoletas que generan confusión a la gestión hospitalaria.  Se cuenta con un Reglamento Normativo Hospitalario único que agiliza y mejora la gestión hospitalaria, al adecuar el marco legal vigente que tiene implicancia en la gestión.

Macrogestión: Nivel Regional  Se aplica, difunde y controla la aplicación Reglamento Hospitalario en la red hospitalaria de su ámbito.  Se elaboran directivas sobre las base del Reglamento

Mesogestión: Nivel Hospitalario  Se aplica el Reglamento Normativo Hospitalario.  Se

han

establecido

mecanismos

evaluación

casos

controversias en actos de función ya sea asistenciales o administrativos  Se cuenta con mecanismos de coordinación entre los Comités de auditoría médica con asesorías legales.  Se cuenta con asesoría legal a nivel de la Entidad debidamente estructurada orgánicamente con profesionales de derecho.  Se elaboran directivas sobre las base del Reglamento

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En el presente Modelo de Gestión Hospitalaria, el componente Gestión Clínica es un marco de procesos a partir de los cuales cada unidad productora de servicios clínicos, deben constituirse en un centro de responsabilidad, que busca mediante el trabajo en equipo, obtener calidad técnica óptima, resultados oportunos, a costos razonables y con satisfacción del usuario, para la atención segura de los pacientes. La Gestión Clínica se define como el conjunto de acciones que permiten sistematizar y ordenar los procesos de atención de salud, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del equipo de salud en la toma de decisiones, en otras palabras la gestión en los servicios asistenciales en la que se integra el conocimiento de la medicina basada en la evidencia, la gestión de las organizaciones y las habilidades necesarias para lograr un servicio eficiente y de calidad en su atención La Microgestión o Gestión Clínica implica directamente a los profesionales de la salud, los clínicos, quienes deben tomar directamente decisiones sobre los pacientes bajo la mejor evidencia científica disponible. Basa su importancia en el hecho de que alrededor del 70 % de los recursos sanitarios son asignados fundamentalmente por los clínicos en su quehacer diagnóstico terapéutico. Así mismo la existencia de la gran variabilidad en las prácticas para atender a los pacientes con las mismas necesidades de salud puede tener repercusiones negativas tanto en la salud de los pacientes como en los costos de la atención La Gestión Clínica se basa en tres principios fundamentales:

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El objetivo de la Gestión Clínica es reorientar la atención médica a las necesidades de los usuarios a través de buenas prácticas clínicas, que tomen en cuenta a todo el equipo de salud, e integren el proceso de atención médica a la gestión de recursos, insumos y resultados, para maximizar la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios. La Gestión Clínica pretende hacer predecibles los procesos asistenciales, es decir,

mejorarlos

disminuyendo

variabilidad

innecesaria

mediante

estandarización, siendo indispensable que la estandarización se haga con base en evidencia científica sólida o, al menos, en la mejor evidencia disponible y que tenga como consecuencia un mejor resultado para el paciente. La Gestión Clínica incluye una serie de herramientas y metodologías, similares a las que se aplican a los procesos no clínicos, cuyo propósito es mantener o mejorar los estándares de los procesos de atención para disminuir la frecuencia de eventos adversos que pueden evitarse o prevenirse. Así cada centro de responsabilidad UPS deberá elaborar sus propios planes de gestión de la UPS, orientando su quehacer hacia el usuario como núcleo de toda decisión, y firmando un compromiso anual de gestión con la dirección del hospital, haciéndose progresivamente responsable de la parte correspondiente del compromiso global que el hospital asume con las políticas públicas y la sociedad que atiende. De esta manera las UPS se constituye en una gestión desconcentrada, donde la clave es la participación y la responsabilidad. Para la aplicación de la Gestión Clínica en cada UPS, se necesita cuatro instrumentos: 1. El acuerdo de gestión, es un documento formal donde se establecen los compromisos resultantes de la negociación entre la dirección del hospital y la UPS, en donde se estableces los resultados a obtener y los incentivos en el marco del plan de gestión de la UPS. 2. El presupuesto programado, se programa el presupuesto en base a los recursos necesarios para realizar las actividades establecidas en el plan de gestión.

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3. El subsistema de información, destinado a controlar la producción, los estándares de calidad, los indicadores de eficiencia y análisis de costos, el mismo que forma parte del sistema de información institucional. 4. Los mecanismos para analizar los resultados de la evaluación de la gestión clínica. La Gestión Clínica utilizará la metodología básica de PHVA, enmarcada en los procesos fundamentales de gestión que son la planificación, la organización y el control interrelacionados con la capacidad de dirección de la UPS.

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BIBLIOGRAFIA 1. DONABEDIAN, A. Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad. Revista de Salud Pública de México 1993;35(3):238-247. 2. WILLIAMS B. Patient satisfaction: ¿a valid concept? Social Science & Medicine 1994; 38. 3. VALARIE A. ZEITHAML A. PARASURAMAN LEONARD L. BERRY (Ed. Díaz de Santos - 2003) Calidad total en la gestión de los servicios. 4. GRÖNROOS, C. (1988). “Service Quality: The Six Criteria of Good Service Quality", Review of Business, Vol 9 (Invierno), pp. 10-13. 5. PARASURAMAN, A., ZEITHAML, V. A. Y BERRY, L. L. (1985). "A Conceptual Model of Service Quality and its Implications for Future Research", Journal of Marketing, Vol 49 (Otoño), pp. 41-50. 6. PARASURAMAN, A., ZEITHAML, V. A. Y BERRY, L. L. (1988). “SERVQUAL:

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For

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MARCO LEGAL DE LA AUDITORIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas, envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional o enviar al siguiente correo: administración.hyo@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO N° V PREPARACIÓN Y RESOLUCIÓN DE UN TRABAJO INDIVIDUAL La resolución de un Trabajo Individual permite la adquisición de una serie de habilidades concretas relacionadas con la Unidad de Competencia en cuestión. Cada participante, deberá analizar e interrelacionar la información facilitada en el Trabajo Individual –TI con el Material de la Unidad de Competencia relacionada, buscando y ampliando información a través de otras fuentes externas como pueden ser Internet, con el fin de tomar decisiones y proponer soluciones adecuadas en relación con la situación planteada. Una vez resuelto, el participante deberá enviar la solución al Tutor. Se valorarán los conocimientos y la consistencia argumentativa y no la extensión de las respuestas.

FORMATO DE ENTREGA Los documentos de respuesta a los Trabajos Individuales, deberán cumplir los siguientes requisitos formales: 1. Devolver el documento en este mismo archivo Word. 2. El nombre del fichero deberá TI_Fruterios_Apellido1_Apellido2.doc MODULO V

tener

estructura:

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Así por ejemplo el Alumno Julio Díaz García, nombraría el fichero como: TI_Fruterios_Díaz_García.doc 3. Utilizar fuente Arial de 11 puntos. Las páginas del documento tienen que estar numeradas. 4. En la parte superior del documento se deberá cumplimentar el campo Nombre y Apellidos del Participante.

El Trabajo Individual que se presenta a continuación, es un ejemplo didáctico desarrollado con el único objetivo pedagógico de ayudar al aprendizaje de los alumnos. De la información que se presenta de cada empresa, sólo es real aquella que aparece en su Web. Los datos añadidos sólo pretenden plantear una situación que sirva como ejemplo para el alumno, sin prejuzgar la actuación de la empresa.

PREGUNTAS DEL TUTOR

1. ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la opción de reclamar ante las diferentes instancias o entidades que determinar la Ley 20.584? 2. ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto a la seguridad en la atención de salud? 3. ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la autonomía en su atención en salud en relación a un Comité de Etica? 4. ¿Cuáles son los derechos de las personas respecto de la información que debe entregar el médico tratante después de una hospitalización? 5. ¿En qué consiste la ley N°20.584, sobre Derechos y Deberes, Cuándo fue promulgada y Cuáles son sus alcances? 6. ¿Quiénes fiscalizarán que se cumplan los derechos establecidos en la Ley N°20.584?

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