QUIRUR ENF 3 by capacitacionacis

Enfermería Quirúrgica Módulo III

ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

INDICE RUTINAS Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS....................................................................................... 5 Términos clave...................................................................................................................................... 5 PREPARACIÓN DEL TRABAJO DEL DÍA..................................................................................................... 7 Asignaciones de intervenciones quirúrgicas......................................................................................... 7 Reunión del material ............................................................................................................................ 7 Preparación de la intervención quirúrgica ........................................................................................... 8 Armado de la mesa ............................................................................................................................ 11 Trabajo en equipo con la enfermera circulante ................................................................................. 12 Colocación de camisolines y guantes a los cirujanos y aplicación de campos al paciente ................ 13 RUTINAS INTRAOPERATORIAS .............................................................................................................. 14 INSTRUMENTACIÓN .............................................................................................................................. 15 Señas manuales .................................................................................................................................. 15 Elección de instrumentos largos o cortos ........................................................................................... 17 MUESTRAS QUIRÚRGICAS ..................................................................................................................... 18 COMUNICACIÓN .................................................................................................................................... 20 FINALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. ................................................................................................... 21 RECUENTO FINAL................................................................................................................................ 21 URGENCIAS EN EL QUIRÓFANO ............................................................................................................ 22 Hemorragia masiva ............................................................................................................................ 23 Hipertermia maligna .......................................................................................................................... 24 Incendio del tubo endotraqueal ......................................................................................................... 25 Paro cardiorrespiratorio ..................................................................................................................... 26 Falla energética .................................................................................................................................. 27 Incendio .............................................................................................................................................. 27 Catástrofe: triple clasificación ............................................................................................................ 27 Preguntas para estudio y repaso........................................................................................................ 28

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BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................ 30 CIRUGIA TORACICA ................................................................................................................... 31 DESARROLLO HISTORICO....................................................................................................................... 31 TORAX Y CAVIDAD TORACICA ............................................................................................................... 32 Anatomía y fisiología.......................................................................................................................... 32 ENDOSCOPIA .......................................................................................................................................... 35 Broncoscopia ...................................................................................................................................... 35 Mediastinoscopia ............................................................................................................................... 36 Toracoscopia ...................................................................................................................................... 37 CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA TORACICA ................................................................... 38 INCISIONES Y CIERRES TORACICOS ....................................................................................................... 40 Factores que determinan la elección de la incisión ............................................................................ 40 Acceso al tórax ................................................................................................................................... 40 Incisiones torácicas de uso habitual ................................................................................................... 40 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS TORACICOS ..................................................................................... 43 Mediastinotomía ................................................................................................................................ 43 Toracotomía ....................................................................................................................................... 45 Reparación de hernia hiatal ............................................................................................................... 49 Timectomía......................................................................................................................................... 49 Síndrome del orificio superior del tórax ............................................................................................. 49 TRAUMATISMOS DEL TORAX ................................................................................................................ 50 Traumatismo contuso ........................................................................................................................ 50 Heridas penetrantes ........................................................................................................................... 51 DISPOSITIVOS PARA ASISTENCIA PULMONAR .................................................................................... 52 PROCEDIMIENTOS ESOFAGICOS E INTRATORACICOS .......................................................................... 52 Esofagectomía .................................................................................................................................... 53 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA TORACICA ...................................................................................... 53

CIRUGIA CARDIOVASCULAR ..................................................................................................... 54 DESARROLLO HISTORICO....................................................................................................................... 54 CORAZON Y GRANDES VASOS ............................................................................................................... 56 Anatomía y fisiología.......................................................................................................................... 56 Procedimientos diagnósticos.............................................................................................................. 61

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CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA CARDIACA .................................................................. 62 Vigilancia hemodinámica con penetración corporal .......................................................................... 64 Vigilancia intraoperatoria no invasiva ............................................................................................... 65 Derivación cardiopulmonar ................................................................................................................ 66 Componentes del sistema de derivación ............................................................................................ 67 OPERACIONES CARDIACAS ..................................................................................................................... 71 Incisiones torácicas que se emplean con mayor frecuencia ............................................................... 72 Valvulopatía cardiaca......................................................................................................................... 73 Enfermedad arterial coronaria ........................................................................................................... 76 Arritmias cardiacas ............................................................................................................................ 79 Aneurisma ventricular ........................................................................................................................ 81 Trasplante cardiaco ............................................................................................................................ 82 Dispositivos mecánicos ....................................................................................................................... 82 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA CARDIACA ...................................................................................... 90

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RUTINAS Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS Objetivos de aprendizaje Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de: •

Comprender la secuencia de acontecimientos en un procedimiento quirúrgico.

•

Demostrar trabajo en equipo y cortesía en las relaciones profesionales.

•

Responder adecuadamente ante diferentes tipos de urgencias quirúrgicas.

•

Comprender por qué una enfermera certificada debe cumplir el papel de enfermera circulante durante todo procedimiento quirúrgico.

Términos clave Almohadilla de Bovie: pequeña almohadilla de superficie áspera que se utiliza para limpiar la punta del electrocauterio durante la cirugía. Asignación de intervenciones quirúrgicas: programa escrito de cada uno de los casos quirúrgicos del día asignados a los miembros del equipo. Código azul: señal de alerta dada durante un paro cardiorrespiratorio en cualquier sitio del hospital. Código rojo: señal de alerta dada cuando se produce un incendio en el hospital. Hipertermia maligna: fenómeno relacionado con el agente anestésico que produce una elevación súbita de la temperatura del paciente, tornándose críticamente elevada. Durante esta crisis se inician procedimientos de emergencia. Incendio del tubo endotraqueal: incendio que tiene lugar dentro del tubo endotraqueal del paciente durante una cirugía con láser y que produce un traumatismo inmediato y severo a los pulmones. Lavado: irrigación de las cavidades corporales. Durante la hipertermia maligna se emplea solución fisiológica fría para reducir la temperatura del paciente.

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Muestra: cualquier tejido, cuerpo extraño, prótesis o líquido que se extrae del paciente.

Tarjeta de preferencias del cirujano: tarjeta de archivo que contiene

información respecto de los materiales de sutura, equipo o instrumentos especiales utilizados por un cirujano en particular. Trabajo en equipo: colaboración en el trabajo hacia un objetivo común, teniendo este último la mayor prioridad. Triple clasificación: sistema de clasificación utilizado durante grandes catástrofes como terremotos, accidentes aéreos o explosiones industriales. Las víctimas se clasifican de acuerdo con la severidad de su estado y son tratadas en el orden correspondiente. La rotación clínica que tiene lugar en la institución de enseñanza de la estudiante de instrumentación o de enfermería puede ser, en un principio, una experiencia intimidante. La descripción de un procedimiento quirúrgico de rutina, su evolución y dirección del comienzo al final ubica los acontecimientos y las prácticas requeridas por el personal de quirófano en orden correspondiente. Esto ayuda a priorizar las tareas y por ende a incrementar la eficiencia. En este capítulo también se incluyen los acontecimientos que alteran la evolución de las actividades: los casos de urgencia. Durante toda urgencia en cualquier lugar de trabajo, su resultado puede depender en gran medida de la manera en que las personas a cargo reaccionan ante la situación. Si se reconoce la fuente o causa de la urgencia, y conociendo cuáles son las tareas específicas (si de hecho existen) de cada una de las personas involucradas, el personal estará mejor capacitado para ayudar a controlar la situación de manera segura y eficiente. En el quirófano la conduela esperada del personal, tanto durante procedimientos de rutina como en urgencias, puede variar según las normas de cada institución.

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PREPARACIÓN DEL TRABAJO DEL DÍA Cuando el personal de cirugía ingresa al quirófano, lo hace a través del vestuario para empleados. Después de colocarse apropiadamente el atuendo quirúrgico puede dirigirse hacia las áreas restringidas del departamento y recibir sus asignaciones de casos del día. Asignaciones de intervenciones quirúrgicas La asignación de intervenciones quirúrgicas la realiza la jefa de enfermeras. Estas decisiones se basan en la disponibilidad del plantel, de la pericia de cada persona y de la duración estimada de cada procedimiento. La asignación de cada intervención quirúrgica lleva tiempo y consideración, y no debe ser asunto de disputas o desacuerdo. Todos los miembros del equipo deben aceptar su asignación de buena gana y proceder al trabajo. La instrumentadora o enfermera recibe sus asignaciones a partir de la lista de quirófano o programa de cirugías. La lista se escribe primero en el libro de entradas o en una computadora cuando el cirujano o la enfermera administrativa asientan la intervención quirúrgica. Cada tarde la lista puede ser entonces transferida a una gran pizarra próxima a la oficina de la jefa de enfermeras. En la pizarra se anotan el nombre y la edad del paciente, la hora de comienzo del procedimiento, el procedimiento que se va a realizar y el quirófano en el cual tendrá lugar. Asimismo se incluye el tipo de anestesia que se va a administrar. Una lista tópica puede semejarse a la presentada en el cuadro 1. Reunión del material Una vez que la instrumentadora o la enfermera de quirófano han tomado conocimiento del caso al cual fue asignada, ubicará la tarjeta de preferencias del cirujano (fig. 1). Éstas por lo general están archivadas alfabéticamente en un fichero ubicado en la sala de trabajo o en algún otro lugar conveniente. Describen la preferencia del cirujano en cuanto al material de sutura, instrumentos especiales, número de guantes y cualquier otra información que sea de utilidad a la

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instrumentadora/enfermera de quirófano o enfermera circulante. Las tarjetas de preferencia deben ser actualizadas siempre que el cirujano altere su rutina, de modo que el próximo equipo que utilice la tarjeta está listo para el caso. Las tarjetas siempre deben retornarse al archivo lo antes posible, debido a que contienen información valiosa que debe permanecer accesible a todo el personal. A continuación, la instrumentadora o enfermera circulante (o ambas) reúne el material necesario para el caso. En muchos hospitales, los instrumentos o materiales destinados a las primeras intervenciones quirúrgicas del día son "recogidos" (o "sacados") durante la tarde o noche previas por parte del personal del turno anterior. Debido a que los materiales generalmente se encuentran ubicados en diferentes áreas de la sala de operaciones, ellos se cargan sobre un carro o mesa. Luego, cuando han sido reunidos en su totalidad, son llevados a la sala que ha sido designada para la intervención. Si se utiliza un sistema de carro por intervención, la mayoría del material arribará a través de un pasillo despejado o de un montacargas. Debe verificarse que el material coincida con el de la tarjeta de preferencias del cirujano con suficiente antelación al procedimiento, de modo que si falta un elemento pueda ser recibido a tiempo del departamento de procesamiento central. Preparación de la intervención quirúrgica Los materiales se abren después de haber eliminado el polvo del quirófano con un paño humedecido con antiséptico para hospital. Los paquetes envueltos con sabanas se abren primero sobre la mesa posterior (mesa auxiliar), de modo de proporcionar un gran campo estéril sobre el cual puedan abrirse otros materiales.

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Cuadro 1. Lista de quirófano Quirófan Hora

Pacien te

Eda d

Procedimient o

Cirujanos

Aneste sia

7:45 Brown,

Sally 1

a/c

Peter,

John 1

a/c

Finch,

Aneste

Equipo

sia

quirófano

Repetir

Gabbs/Smi Raquíd ea C

cesárea/LTB

Reparación

de Moser/jone Gen.

R/J

B/W

B/D

D/M

Raquíd ea B

D/M

Raquíd ea B

R/J

Gen.

A/P

hernia ing.

Colecistectom ía

Gallo/jones Gen.

Artroscopia/pr ob. Rudkin/wel

Susan 2

9:45 Morrel, Jack

Meniscectomí

Gen.

a ch

de rodilla der. 2

9:00 Thoma

s, Bill 2

1:00 Taylor,

Reducción abierta Rudkin/wel de cadera der.

Mary

Desbridamien

ch to Wolf/Rane

de úlcera

por decúbito de pie izq. 3

7:45 Martin,

A&A

Marshall

Tony 3

8:45 Wilson,

Esc. Catarata izq. Wells/Brist

Nina 3

a/c

Olsen, Martha

Local

A/P

on 56

Esc.

Masa Jackson/jo

mmaria

Gen

A/P

nes

derecha:b.C.: prob mastectomía radical der. Abreviaturas: LTB: ligadura tubaria Bilateral: a/c.: a continuación: prob.: MÓDULO III

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probable.: der.: derecha: izq.: izquierda: esc.: escesión: B.C. biopsia de corte congelación: A&A: amigdalectomia y adenoidectomia.

Fig. 1. Tarjeta de preferencias del cirujano. (Reproducido con autorización de Ethicon. Inc ... Somerville. NJ.)

Cada uno de los elementos por lo general se abre al azar o según las normas de la sala de operaciones. Se debe tener cuidado para evitar que los materiales sean peligrosamente colocados sobre el borde de la mesa. Cualquier material envuelto que caiga accidentalmente al piso no debe ser abierto sobre el campo estéril. En el caso de que caiga uno de los elementos, a pesar de que aun esté envuelto, debe ser reesterilizado. Las hojas de bisturí que son peligrosamente cortantes deberán abrirse para que sean perfectamente visibles: nunca deben permanecer ocultas debajo de otros materiales, ya que durante la acomodación de estos últimos la instrumentadora o la enfermera de quirófano podrá resultar lesionada. La toalla de secado, los camisolines y los guantes de la instrumentadora quirúrgica o enfermera de quirófano se colocan en una ubicación visible encima de otros materiales o en una mesa separada. En condiciones ideales, después de haber abierto los materiales alguien MÓDULO III

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deberá estar en la sala para protegerlos de la contaminación accidental. Una vez que los materiales están preparados, la asistente de quirófano se dirige hacia la pileta de cepillado mientras la enfermera circulante repasa el registro del paciente para constatar su identidad, el sitio y lado del procedimiento y la ejecución de las órdenes prequirúrgicas. La secuencia de estos acontecimientos puede variar de un hospital a otro. En algunos quirófanos, la jefa o supervisora de enfermeras registra el ingreso del paciente mientras se abren los materiales. Armado de la mesa Una de las prácticas más difíciles del quirófano es el armado rápido y prolijo de la mesa posterior. Sobre ésta se puede acumular gran cantidad de instrumentos, campos, tubos de aspiración, materiales de sutura, equipo de electrocauterio, gasas y muchos otros elementos. La clave para un armado ordenado y eficiente de la mesa posterior y de la mesa de Mayo es seguir una rutina. Cada asistente de quirófano desarrolla su propia rutina, y si la sigue fielmente se incrementará tanto la rapidez como la eficiencia. A medida que la instrumentadora realiza el armado, deberá repasar mentalmente el procedimiento quirúrgico preguntándose que es necesario y en qué orden. Después de colocarse el camisolín y los guantes, se deben realizar las siguientes tareas: 1.

Disponer los materiales para la aplicación de campos, camisolines y guantes según su orden de utilización.

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Fig. 2. A Y B. Técnica de aplicación de campos en la mesa de Mayo. Observe que la mano está protegida por un amplio doblez para evitar su contaminación. (Reproducido de Ginsberg F. y col.: A Manual of Operating Room Technology. Filadelfia. J B LippincOll. 1966.)

2. Colocar un campo sobre la mesa de Mayo (fig. 2). Elegir y ordenar los instrumentos frecuentemente utilizados o aquellos que serán necesarios al comienzo del procedimiento sobre la mesa de Mayo. 3. Preparar el material de sutura. 4. Desenrollar las puntas del electrocauterio y la tubuladura de aspiración y ubicarlas sobre campos. (Estos elementos se colocan sobre un campo estéril tan pronto como se haya realizado la colocación de campos.) 5. Montar las hojas de bisturí en sus manos. 6. Preparar todo material accesorio (p. ej .. cera ósea, hemostáticos tópicos). 7. Disponer las palanganas y reservorios según un orden sobre la mesa posterior. Colocarlos cerca del borde de la mesa de modo que la enfermera circulante tenga un fácil acceso a ellos. 8. Participar en el recuento de gasas, agujas e instrumentos. Mientras la asistente de quirófano dispone los instrumentos y prepara el material, el anestesista habitualmente ingresa al quirófano con el paciente; la enfermera circulante debe estar en posición de poder ayudarlo. La enfermera circulante debe auxiliarlo durante la inducción de la anestesia y permanecer junto al paciente hasta que el anestesista deje de requerir ayuda. Trabajo en equipo con la enfermera circulante

Si la instrumentadora es la asistente de quirófano en un caso quirúrgico, entonces la enfermera circulante es su compañera de trabajo. La instrumentadora depende de la enfermera circulante para la obtención de todo el material necesario después del inicio del procedimiento, y la enfermera circulante es la aliada de la instrumentadora en caso de que surja una urgencia. A medida que la instrumentadora realiza su trabajo debe tomar conocimiento de las responsabilidades de la enfermera circulante. La instrumentadora no debe solicitar elementos a la enfermera circulante mientras ella ayuda al anestesista o se MÓDULO III

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encuentra ocupada armando una compleja pieza de un equipo. Es importante demostrar sentido de la oportunidad y cortesía.

Antes de insistir en que la enfermera circulante se lance hacia el otro extremo del departamento en busca de un instrumento, la instrumentadora debe decidir si ese elemento es realmente necesario en ese momento o si la enfermera circulante puede obtenerlo más tarde cuando las actividades se hayan atenuado. De la misma manera, la enfermera circulante debe reconocer cuándo la instrumentadora se detiene en el armado de la mesa y cuándo es conveniente realizar los primeros recuentros de gasas, agujas e instrumentos. En lugar de efectuar varios pedidos de equipo en diferentes momentos, la instrumentadora debe repasar mentalmente todos los elementos necesarios de modo que la enfermera circulante pueda obtenerlos de una sola vez. Recuerde que el trabajo en equipo consiste en colaborar hacia un objetivo común. Además, la cortesía siempre es un factor apreciado. Colocación de camisolines y guantes a los cirujanos y aplicación de campos al paciente Cuando los cirujanos ingresan al quirófano, la instrumentadora los saluda y le ofrece a cada uno de ellos una toalla estéril.

Fig. 3. Seña manual para pinza hemostática. (Reproducido de Nealon TF: Fundamental Skills in Surgery 3° ed. Filadelfia. WB Saunders. 1979.)

La asistente de quirófano luego procede a colocar el camisolín y los guantes a cada cirujano. Primero se colocan el camisolín y los guantes al cirujano de mayor autoridad y luego se hace lo propio con su asistente. Luego de colocar los guantes, la instrumentadora ofrece al cirujano una toalla húmeda para eliminar el polvo (talco)

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de los guantes. Esta toalla luego se desecha fuera del campo quirúrgico. Inmediatamente después se realiza la aplicación de campos al paciente. En muchos hospitales, la instrumentadora asiste en la aplicación de campos, entregando estos últimos en orden a los cirujanos y ayudándoles para lograr su correcta colocación. Una vez que se han colocado los campos al paciente, la punta del electrocauterio y la tubuladura de aspiración se camplean al campo del procedimiento (superior), próximo al sitio que se va a operar. Al colocar estos elementos, la instrumentadora debe cerciorarse de que exista suficiente flojedad como para permitir el acceso a todos los puntos sobre el sitio que se va a operar. En la mayoría de los procedimientos la mesa de Mayo se ubica luego por debajo del sitio quirúrgico, opuesta al cirujano. Esta mesa no toca al paciente en ninguna parte. La instrumentadora debe ubicarse opuesta al cirujano, a nivel de la mesa de Mayo, a menos que se le indique lo contrario. Se colocan dos gasas cerca del sitio quirúrgico. El equipo está ahora listo para comenzar el procedimiento. RUTINAS INTRAOPERATORIAS La función primordial de la instrumentadora quirúrgica durante el procedimiento consiste en observar el campo quirúrgico, escuchar los pedidos del cirujano y anticiparse a las necesidades de instrumentos específicos u otros materiales. Tiene el deber de mantener el campo quirúrgico libre de instrumentos. Las gasas sucias se depositan dentro de baldes sobre ruedas y se suministran en su lugar gasas limpias a los cirujanos.

instrumentadora

resguarda

campo de la contaminación y notifica a los cirujanos

caso

que

estos

hayan

contaminado sus camisolines o guantes. Fig. 4. Seña manual para tijera. (Reproducido de NeaIon TF: a

Fundamental Skillis in Surgery 3 ed. Filadelfia. WB Saunders. 1979.)

La instrumentadora debe manipular los instrumentos lo menos posible. Existen responsabilidades adicionales como mantener limpia la punta del electrocauterio mediante el raspado de los detritos lejos de la herida con el dorso romo de una hoja MÓDULO III

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de bisturí, otro instrumento o una almohadilla de Bovie, así como mantener libre de coágulos la cánula de aspiración mediante la aspiración ocasional de agua o solución salina a través de ella.

INSTRUMENTACIÓN El hecho de anticipar la necesidad de instrumentos requiere un conocimiento general de técnica quirúrgica y una comprensión específica del procedimiento en sí. La mayor parte de la instrumentación sigue un curso lógico. Por ejemplo, cuando un cirujano solicita una sutura o una ligadura al aire, necesitará además una tijera para cortarla o una pinza para cortar sus extremos. Al delectar un vaso sangrante se le pasará al cirujano la puma del electrocauterio o una pinza. Señas manuales

Muchos cirujanos emplean señas manuales para indicar que instrumento necesitan. En la figura 3 se ilustra la señal empleada para solicitar una pinza hemostática. La instrumentadora juzga a través de su experiencia cuál es el tamaño de pinza requerido de acuerdo con la profundidad y la rigidez del tejido que se va a pinzar. Este conocimiento se adquiere con la práctica y la experiencia. En la figura 4 se muestra la señal empleada para solicitar tijeras. Cuando se requiere un bisturí, el cirujano coloca su mano como si lo estuviera sosteniendo. La instrumentadora lo debe pasar con el filo hacia abajo y el mango dirigido hacia la mano del cirujano (fig. 5), El cirujano lo empuñará entre los dedos pulgar e índice.

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Fig. 5. Seña manual para bisturí. (Reproducido de Nealon TF: Fundamental Skills in Surgery 3 ed. Filadelfia. WB Saunders: 1979.)

Al pasar el bisturí, asegúrese antes de soltarlo de que el cirujano lo sostiene firmemente: de lo contrario puede caer sobre el paciente y lesionarlo. Al pasar una pinza de tejidos, tómela por su extremo y colóquela entre el pulgar y el índice del cirujano, tal como se muestra en la figura 6. Cuando se solicita una sutura, el cirujano puede girar el puño de la mano en semicírculo, simulando el movimiento que se requiere para suturar (fig. 7). Entonces, la instrumentadora le pasará el porta agujas armado con la aguja y sutura de manera que se encuentre listo para realizar la sutura sin necesidad de efectuar modificación alguna. Cuando el cirujano necesita una ligadura al aire, él simplemente extenderá su mano con la palma mirando hacia abajo, ya que ésta es la posición de la mano al ligar un vaso sangrante. La instrumentadora toma la ligadura por sus extremos y la hace tornar contacto firme con la palma del cirujano, tal como se muestra en la figura 8. La instrumentadora debe pasar los instrumentos con un movimiento firme y claro. De esta manera, el cirujano, tendrá conocimiento de que ha recibido el instrumento sin necesidad de tener que quitar la vista de la zona de incisión. Deberán evitarse los golpes dolorosos durante el pasaje de los instrumentos. Un pasaje eficiente generará un suave y agudo chasquido conforme el instrumento hace contacto con la palma del cirujano. En el caso de los instrumentos más pesados, como los separadores o instrumentos ortopédicos, se los debe pasar delicadamente.

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Fig. 6. Seña manual para pinza de tejidos. (Reproducido de Nealon TF: Fundamental Skills in Surgery 3 ed. Filadelfia. WB Saunders. 1979.)

Fig. 7. Seña manual para sutura. (Reproducido de Nea· ion TF: Fundamental Skills in Surgery 3 ed. Filadelfia. WB Saunders. 1979.)

Elección de instrumentos largos o cortos Parece obvio que si el cirujano se encuentra trabajando en la profundidad de un abdomen o de un tórax necesitaría instrumentos lo suficientemente largos como para que lleguen al interior de la herida. Sin embargo, la decisión de cuándo deben emplearse instrumentos largos (instrumentos de cirugía general más largos que lo normal) puede no ser tan clara. Por ejemplo, durante una colecistectomía, muchos pasos requieren el empleo de instrumento largos debido a la ubicación de la vesícula dentro del abdomen. Sin embargo, si el paciente es delgado y pequeño, el empleo de instrumentos largos por lo general no será necesario. Es de buena práctica observar al paciente cuando ingresa en la sala de operaciones ante la eventualidad de que se requieran instrumentos largos o separadores extragrandes.

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Si el cirujano se encuentra trabajando en el interior de la cavidad abdominal o torácica y solicita una pinza, seguramente quiere una pinza hemostática larga del tipo Mixter o Péan. Sin embargo, también puede estar requiriendo una pinza más corta tipo Kelly o Crile para reparar los extremos de la sutura.

Fig. 8. Seña manual para ligadura al aire. (Reproducido de Nealon TF: Fundamental Skills in Surgery 3 ed. Filadelfia. WB Saunders. J979.)

Mediante la observación del sitio de la incisión, la instrumentadora puede deducir el largo de pinza requerido. MUESTRAS QUIRÚRGICAS Durante el desarrollo del procedimiento, el cirujano puede anunciar: "muestra". Esto significa que una muestra de tejido o de líquido está a punto de ser entregada a la instrumentadora. Esta muestra será colocada en el interior de una palangana estéril, la que a su vez será colocada en la mesa posterior. La muestra se puede entregar a la enfermera circulante sólo después que el cirujano haya dado su autorización para que sea removida del campo estéril. (El cirujano puede desear examinar la muestra más tarde durante el procedimiento quirúrgico.) Luego de la operación, todas las muestras extraídas se envían al departamento de anatomía patológica. Ante la sospecha de malignidad, hay muestras que requieren un examen inmediato por parte del anatomopatólogo. En estos casos, el anatomopatólogo ingresa a la sala de operaciones y efectúa un corre por congelación. Para poder realizarlo, congela una pequeña porción de tejido y la pasa a través de un dispositivo de corte denominado micrótomo. Los delgados cortes así obtenidos se colocan sobre un portaobjetos se MÓDULO III

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tienen y examinan bajo el microscopio. Luego se les informa a los cirujanos si el tejido es o no maligno. De esta manera deciden sobre la necesidad de efectuar una cirugía adicional. Dado que el anatomopatólogo se halla disponible para realizar el examen del tejido durante el procedimiento, se evitará que el paciente sea sometido a un segundo procedimiento y anestesia en una fecha ulterior. La rutina relacionada con el manipuleo de las muestras requiere algunas pautas básicas. Todos los miembros del equipo deben estudiar las siguientes reglas y ajustarlas según sea necesario a las normas requeridas por la institución. 1. Jamás entregar las muestras colocadas sobre una gasa quirúrgica. La gasa puede ser retirada fuera de la sala de operaciones lo que generará confusión en el recuento, o la muestra puede ser accidentalmente desechada. 2. Las muestras deben ser mantenidas húmedas (no empapadas, a menos que así lo solicite el cirujano) en solución salina hasta que estén listas para ser preservadas permanentemente. 3. En algunos casos, se entregan múltiples muestras a la instrumentadora con el propósito de efectuar cortes por congelación. Cada muestra debe ser cuidadosamente rotulada e identificada tanto por la instrumentadora como por la enfermera circulante. Por lo general, la presencia de múltiples muestras señala el perímetro de una lesión cancerosa. Si se comete un error de identificación, el cirujano puede disecar tejido sano, causándole al paciente un traumatismo o desfiguración innecesarios. 4. Para conservar muestras en forma permanente a menudo se emplea un fijador como el formol. Jamás debe colocarse en formol tejido que esté destinado a un corte por congelación, ya que el producto reacciona con el tejido y altera el diagnóstico del anatomopatólogo. 5. Los cálculos renales nunca deben ser colocados en formol debido a que su composición química (útil como elemento diagnostico) se altera por la presencia del conservante. Los cálculos se envían a anatomía patológica en un recipiente seco.

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6. Todo tejido o material extraño que provenga del organismo del paciente durante la cirugía debe ser enviado a anatomía patológica para su examen correspondiente. Esto incluye elementos tales como implantes ortopédicos (p. ej tornillo, placas, alambres) y cuerpos extraños (p. ej. proyectiles). 7. Si se obtiene más de una muestra, cada una debe ser colocada en un recipiente diferente, los que estarán correctamente rotulados mediante etiquetas que indiquen el tipo y la localización de la muestra obtenida (izquierda o derecha y la región exacta del organismo. 8. Tanto la instrumentadora como la enfermera son legalmente responsables en cuanto al adecuado manejo de las muestras de tejidos. 9. La parte externa del recipiente que contiene la muestra, de ser tocada por algún miembro del equipo quirúrgico, debe ser descontaminada antes de enviar el recipiente a anatomía patológica. COMUNICACIÓN Una vez que el paciente ha ingresado a la sala de operaciones, la comunicación debe dejar de ser verbal, ya que la conversación constituye una amenaza de contaminación de la herida y cuando es excesiva distrae y molesta a los miembros del equipo quirúrgico. Por lo general la instrumentadora se comunica con la enfermera circulante empleando sus ojos y sus manos. A veces el cirujano comunica la posibilidad de una situación de urgencia. La instrumentadora y la enfermera que se mantienen alertas pueden percibir un cambio en el tono de voz del cirujano o en su comportamiento. El cirujano simplemente puede tener dificultades con el procedimiento, o se puede estar generando una situación peligrosa. En todo momento es importante que la comunicación verbal sea oída de primera intención. Las voces murmuradas detrás de los barbijos son ahogadas por el ruido de la aspiración, del electrocauterio, del respirador o de cualquier otro aparato. Los pedidos a la enfermera circulante deben ser formulados de una manera gentil y audible.

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FINALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. RECUENTO FINAL Cuando el procedimiento ha finalizado (exceptuando el cierre de la herida), el cirujano solicita una sutura para el primer plano de tejido. Tan pronto como la instrumentadora ha pasado la sutura al cirujano y la tijera de sutura al ayudante, se llevará a cabo el recuento de gasas y agujas. Si se ha extraviado alguna, la instrumentadora o la enfermera notificarán de inmediato al cirujano. El cirujano puede optar por detener el cierre hasta que se encuentre el elemento. El cirujano proseguirá con el cierre si está seguro de que el objeto extraviado no se encuentra en el interior de la herida. En muchos casos, el elemento se localiza antes de que el cierre se haya completado. Las gasas frecuentemente se "pierden" en el interior de las sábanas o quedan atrapadas entre la mesa y la cintura del cirujano. También muchas veces se hallan agujas clavadas en las suelas de las botas de los ayudantes, sobre el piso o debajo de una palangana ubicada en la mesa posterior. Si el objeto no se encuentra, se solicitará una radiografía del sitio operatorio. Esto puede hacerse en el transcurso del cierre de la herida o en la sala de recuperación, de acuerdo con lo solicitado por el cirujano. El incidente debe ser documentado, se haya o no encontrado el elemento en el interior del paciente, o incluso aunque jamás haya sido encontrado. Los objetos perdidos constituyen un tema serio. Aunque el elemento sea hallado dentro o fuera del paciente, éste debe hacerse cargo de las radiografías generadas por este hecho, el cual surge como resultado de un descuido. Siguiendo las normas de quirófano, el tercer recuento se realiza antes del cierre de la piel. Si se ha certificado la presencia de todas las gasas y agujas, la enfermera circulante comunicará a los cirujanos que el recuento final es correcto. Es en este momento que la enfermera circulante procede a entregar a la instrumentadora los apósitos destinados a la piel. Luego del cierre, la instrumentadora se ocupa de la limpieza del sitio de la incisión mediante el empleo de gasas húmedas y secas. Los apósitos se colocan sobre la incisión y se procede entonces a quitar los campos. La enfermera circulante o el cirujano colocarán tela adhesiva MÓDULO III

no estéril sobre los PÁG. 21

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apósitos. La instrumentadora no debe contaminar la mesa de Mayo hasta que el paciente haya abandonado el quirófano. Una vez finalizada la intervención, es responsabilidad de todo el equipo permanecer en el quirófano hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado a la sala de recuperación. En primer lugar, el paciente es transferido por el equipo a una camilla: se necesitan por lo menos cuatro personas para efectuar el cambio. El paciente puede ser elevado mediante el empleo de una sábana doblada y de esta manera ser transferido a la camilla, o puede emplearse un rodillo especial (Davis) para completar la maniobra. La enfermera circulante acompaña entonces al anestesista y al paciente a la sala recuperación. La instrumentadora permanece en la sala de o raciones para desarmar todos los instrumentos y materiales. Los elementos cortantes, como agujas y hojas de bisturí, se separan de los otros materiales y colocan en un recipiente especialmente diseñado para ese propósito. Las muestras extraídas del paciente durante la intervención se registran en un libro muestras y se llevan a un área diseñada para que personal de laboratorio pueda enviadas al departamento de anatomía patológica. Los instrumentos sucios se transportan a la sala de trabajo o al área central de procesamiento. La desinfección final se efectúa de acuerdo con las precauciones universales, Todos los elementos descartables son colocados en la basura y las sábanas se depositan en una canasta, la cual será retirada por el personal de limpieza. La instrumentadora no debe quitarse su atuendo protector hasta que deje de existir la posibilidad de entrar en contacto con materiales o sábanas sucios. URGENCIAS EN EL QUIRÓFANO Las urgencias, por su particular naturaleza, alteran la evolución natural de las actividades del quirófano. Por ende, durante cualquier emergencia las siguientes directivas son de fundamental importancia: 1. Conocer con antelación, en la mayor medida posible, qué hacer en una urgencia. Por ejemplo, no se espera de la asistente de quirófano que apague un incendio que tiene lugar fuera del departamento. Sin embargo, es su trabajo MÓDULO III

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conocer dónde se encuentran la, salidas en caso de incendio y cómo transportar de manera segura a los pacientes hasta ese sitio. En todos los hospitales, se publican procedimientos de urgencia dirigidos a cada unas de las personas que allí trabajan. La instrumentadora debe leer y memorizar estos procedimientos, de modo que no sea tomada de sorpresa cuando tenga lugar una urgencia. 2. Seguir directivas. Durante una urgencia, por lo general una o más personas son responsables de ordenar las actividades o movimientos del personal. La instrumentadora debe seguir estas directivas y no debatir o cuestionar a las personas a cargo. 3. Permanecer alerta. La instrumentadora debe considerar y tener conocimiento de los alrededores de la situación para estar en capacidad de ayudar. 4. A menos que esté en peligro, no abandonar el área de Trabajo. La asistencia de la instrumentadora es necesaria en una urgencia, y su ausencia podría provocar la preocupación innecesaria de terceros (como por ejemplo durante un incendio). 5. Hacer todo lo posible, Las personas reaccionan de muchas maneras diferentes durante una urgencia, Cuando una persona se encuentra bajo estrés excesivo sólo se espera que haga todo lo posible. 6. La mayor prioridad es el paciente. En todos los casos se le da suma prioridad a la seguridad del paciente. Cualquiera sea el papel específico de la instrumentadora durante la situación, esta prioridad debe mantenerse al máximo en su mente. Hemorragia masiva Toda vez que se presenten grandes vasos sanguíneos en las proximidades o en el interior de la herida quirúrgica, se correrá un grave riesgo de producir una hemorragia traumática severa. La causa de la hemorragia carece de importancia en comparación con la necesidad de que exista una rápida reacción por parte de todos los miembros del equipo. Durante una hemorragia masiva se deben hacer tres cosas para que sobreviva el paciente. El cirujano debe exponer el sitio exacto de sangrado, detener la hemorragia y corregir la pérdida de sangre. La exposición es fundamental MÓDULO III

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debido a que el sangrado no puede ser detenido hasta que no haya sido localizado su origen. El sangrado puede ser lo suficientemente abundante como para inundar completamente la herida. Por lo tanto, deberá disponerse de separadores, gasas y cánulas de aspiración adicionales. Una vez que se ha alertado de la situación a la enfermera circulante, ésta suministrará el equipo necesario. Debido a que el paciente se encuentra en peligro de muerte como consecuencia de la severa hemorragia, y con el fin de poder ahorrar preciados minutos, no hace falta contar las gasas que sean solicitadas para el caso. Una vez que se ha detectado el sitio de sangrado, el cirujano necesitará pinzas y material de sutura. Hasta que las pinzas estén disponibles, el cirujano puede verse obligado a ejercer presión sobre el sitio con la ayuda de su mano. La corrección de la pérdida de sangre es responsabilidad del anestesista. La enfermera circulante debe prestar ayuda en la colocación de nuevas vías y si fuera necesario así como en ejercer presión sobre las bolsas de sangre o expansores plasmáticos para que éstos pasen más aceleradamente a través de las tubuladuras IV. Hipertermia maligna La hipertermia maligna consiste en un incremento repentino y extremo de la temperatura corporal que experimentan ciertos pacientes durante una anestesia general. Se ha relacionado con gases anestésicos vaporizados y requiere un tratamiento inmediato, dado que pone en peligro la vida. La temperatura corporal del paciente puede elevarse hasta superar los 42.8°C. Se cree que la causa de este trastorno consiste en un defecto hereditario de la membrana celular que permite una elevación anormal del calcio dentro de las células del músculo estriado. Cuando esto sucede, se interrumpe inmediatamente el uso del agente anestésico. Durante la cirugía, obviamente, esto puede implicar la interrupción del procedimiento quirúrgico. Después de suspender el gas anestésico, el anestesista puede administrar un sedante con el paciente consciente para permitir que los cirujanos cierren la herida con rapidez. Sin embargo, en todos los casos, toda la atención inmediata se centra en la disminución de la temperatura del paciente. Esto se logra irrigando cantidades masivas de solución salina helada en las cavidades corporales (denominado lavado) o infundiéndola por vía intravenosa. El enfriamiento de la superficie se obtiene con MÓDULO III

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una manta para enfriamiento. El único agente terapéutico conocido que revierte los efectos de la hipertermia maligna es el dandroleno sódico (Dantrium), un fármaco que bloquea la liberación de calcio de las células de músculo esquelético. Otros tratamientos médicos de urgencia incluyen el manejo de la acidosis y de la función renal, que resultan adversamente afectadas durante la crisis de hipertermia maligna. La asistente de quirófano primero debe ayudar a los cirujanos a cerrar la herida quirúrgica, si corresponde, o ayudar en el lavaje frío. Es importante mantener un ambiente estéril durante todo el tiempo que esté abierta la herida quirúrgica, a menos que alguno de los cirujanos indique lo contrario. Según el curso de acción tomado por los cirujanos, el papel de la asistente de quirófano será seguir las directivas del cirujano sin reservas ni cuestionamientos. Incendio del tubo endotraqueal El incendio del tubo endotraqueal puede producirse en cualquier momento mientras se emplean dispositivos láser durante la cirugía cuando el paciente está intubado y con equipo de respiración mecánica. El incendio, provocado por la ignición del oxígeno libre dentro de la vía aérea, puede ser pequeño y "semejante a una vela" o bien puede consistir en una llamarada que sale de la abertura del tubo. Como resultado los gases son forzados hacia los pulmones del paciente, lo que provoca un traumatismo inmediato y severo. Se hallan disponibles tubos endotraqueales especiales para ayudar a prevenir el incendio, pero no son completamente eficaces. Durante el incendio del tubo endotraqueal deben cumplimentarse los siguientes pasos: 1. Se separa el circuito de respiración del tubo endotraqueal. Se procede a cortar todos los nudos o cintas que rijan el tubo al paciente. 2. Se retira el tubo endotraqueal. Luego se lo entrega al personal del equipo para extinguir el fuego. 3. Se reestablece la vía aérea del paciente y se ventila con aire hasta constatar que nada está ardiendo en la garganta del paciente. Luego se administra oxígeno a través de la vía aérea. 4. Se realiza el tratamiento médico del paciente según lo determine su estado. MÓDULO III

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5. Se guarda el tubo endotraqueal para efectuar su evaluación y documentación subsiguientes. Durante el incendio del tubo endotraqueal, la asistente de quirófano debe estar lista para recibir instrucciones por parte de los cirujanos. Debido a que se interrumpe la cirugía, las acciones consiguientes varían según el caso. La instrumentadora debe permanecer estéril a menos que se indique lo contrario o que está en situación de riesgo como consecuencia del incendio. La enfermera circulante certificada dirigirá las acciones del plantel técnico, a menos que sea reemplazada por el anestesista o los cirujanos. El plantel debe seguir las indicaciones sin reservas ni cuestionamientos. Paro cardiorrespiratorio Si el paciente sufre paro cardiorrespiratorio, el anestesista y el cirujano efectuarán reanimación cardiopulmonar (RCP) en forma inmediata. Si el corazón se encuentra expuesto, el cirujano puede iniciar el masaje cardíaco directo mientras el anestesista mantiene una vía aérea permeable a través de la cual administrará oxígeno. Todos los empleados del hospital están obligados a conocer las técnicas de RCP. Si el paro ocurre en ausencia del cirujano o del anestesista, dos personas deben comenzar la RCP en forma inmediata. La mayoría de los quirófanos modernos están equipados con un interruptor de código especial o un pedal activador de una alarma que indica la presencia y el lugar donde ha tenido lugar un paro. En cuestión de segundos, se dispondrá de la presencia de personal adicional para ayudar en la reanimación. Es imprescindible que todo el personal quirúrgico asista a un curso actualizado de RCP y lo repita anualmente. El curso debe ser completo, para lo cual debe incluir el empleo de un muñeco artificial sobre el cual el estudiante pueda practicar. En caso de fallecer el paciente durante la cirugía, el cirujano tomará la decisión de declarar la muerte en quirófano o de mantenerlo artificialmente, prolongando de esta manera su vida. Todos los hospitales poseen normas por escrito respecto al manejo del paciente fallecido, incluidas la responsabilidad del manejo del cuerpo y la preparación del informe correspondiente. En caso de muerte, todo el personal debe estar familiarizado con las normas hospitalarias vigentes. MÓDULO III

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Falla energética Cuando durante la cirugía tiene lugar una falla en el suministro eléctrico, las luces y los otros equipos eléctricos dejan de funcionar. Todos los hospitales están equipados con un generador de emergencia. Sin embargo, por lo general transcurren algunos momentos o, en algunas circunstancias, algunos minutos en los que reina la oscuridad hasta que se activa la fuente energética accesoria. Todos los miembros del equipo deben conocer el lugar que posee el departamento para guardar las linternas de gran intensidad y utilizarlas durante un corte de energía. La enfermera circulante es responsable de dirigir el haz de la linterna hacia la herida quirúrgica. Incendio Toda vez que en el hospital tenga lugar un incendio, la operadora del conmutador anunciará por medio del sistema de autoparlantes un código de ajena de incendio conocido por todos los empleados del hospital. En caso de incendio, el código de alerta más comúnmente empleado es el "código rojo, código rojo", y se da además la ubicación del incendio. Si es cerca del quirófano, se notificará a los cirujanos en forma inmediata. Ellos pueden optar entre dejar de operar y cerrar rápidamente al paciente para poder evacuar el lugar, o seguir operando. Si el cirujano opta por continuar con el procedimiento, debe ser permanentemente informado sobre la proximidad del fuego. Al igual que en cualquier urgencia hospitalaria, el hospital posee normas que guían las acciones de todo el personal durante la crisis. Las tareas deben ser ejecutadas de manera rápida, pero con calma. Si el incendio tiene lugar dentro del quirófano, los pacientes son rápidamente evacuados del departamento, y se cierran además las válvulas de gas central y las puertas. De ser necesario, la supervisora enviará luego a las enfermeras e instrumentadoras a prestar ayuda en los procedimientos de evacuación fuera del departamento. Catástrofe: triple clasificación Siempre que tenga lugar una catástrofe cerca de un hospital como por ejemplo un accidente aéreo, un terremoto o una explosión de envergadura, las víctimas son trasladadas a éste y se las agrupa en una triple clasificación. Esto las ubica dentro de

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una de tres categorías, logrando así el empleo más eficaz del personal médico disponible para enfrentar la crisis. Las tres categorías son: 1) víctimas que sobrevivirán sin tratamiento: 2) aquellas que sobrevivirán si se les proporciona la atención correspondiente, y 3) aquellas que morirán independientemente del tratamiento instituido. De acuerdo a lo que dictaminan las normas hospitalarias, el cuerpo de bomberos y/o el departamento de policía, todo empleado hospitalario tiene ciertos deberes o lugar de acción durante catástrofes. Esto puede determinarse consultando el plan hospitalario de catástrofes. Además, deben designarse áreas del hospital para que cumplan propósitos específicos, tal como el lugar donde clasificar a las víctimas, el lugar para depositar a los fallecidos y el lugar destinado al consuelo espiritual. En la mayoría de ciudades se realizan simulacros de catástrofes con el propósito de que aquellos que participan puedan "practicar" en caso de una urgencia real. Durante estas sesiones de práctica se emplean “victimas” (en realidad representadas) para hacer que el ejercicio se asemeje más a la realidad, involucran a todo del hospital, incluido el personal quirúrgico, el departamento de bomberos y el departamento de policía. Las prácticas tendrán éxito sólo si se toman seriamente. Todo el personal de cirugía debe estudiar detenidamente el plan hospitalario de catástrofes para estar preparado antes de que ocurra. Preguntas para estudio y repaso 1. ¿Dónde se fijan las asignaciones de intervenciones quirúrgicas en su hospital? 2. ¿Quién es responsable de eliminar el polvo con un paño húmedo en el quirófano antes de la preparación de una intervención en su hospital? 3. ¿Cómo puede incrementar su eficiencia y acortar el tiempo necesario para realizar la preparación de una intervención? 4. ¿Qué parte de la preparación le lleva más tiempo? ¿Qué tiene que hacer para incrementar la eficiencia? 5. ¿Bajo qué circunstancias debería omitirse el recuento de gasas, agujas e instrumentos? 6. ¿Cuáles son las características de la persona que convive muy bien con el personal de quirófano? MÓDULO III

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7. ¿Bajo qué circunstancias se tensan las relaciones entre la enfermera circulante y la asistente de quirófano? 8. Enumere cuatro razones por las cuales usted considera que una enfermera certificada debe estar en el quirófano como enfermera circulante en todo momento. 9. ¿Qué es la hipertermia maligna? 10. ¿Cuáles son las tareas de la asistente de quirófano durante una hemorragia masiva? 11. ¿Qué materiales o equipo considera necesarios en caso de paro cardíaco durante la cirugía? 12. Nombre cuatro tipos distintos de muestras (esto es, cálculos biliares, sacos de hernia) y describa cómo deben ser manipulados antes de ser enviados al anatomopatólogo. 13. Nombre las tres categorías de la triple clasificación.

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BIBLIOGRAFÍA

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CIRUGIA TORACICA La cirugía torácica se ocupa de trastornos de pulmones, mediastino, porción torácica del esófago, diafragma y pared torácica. La intervención quirúrgica se indica con mayor frecuencia en neoplasias, traumatismos y enfermedades como la tuberculosis. El hecho de que la cavidad torácica incluye órganos vitales respiratorios y circulatorios exige una atención especial para mantener el suministro de sangre oxigenada a los tejidos, sobre todo el cerebro, durante su operación y después de ésta. DESARROLLO HISTORICO El interés en el tórax y los pulmones data desde tiempos muy remotos. La práctica brutal de disecar criminales vivos fue relatada por Celso, quien señaló que cuando el diafragma o tabique transversal se cortaba, o sea, cuando el tórax era abierto ampliamente, el hombre expiraba. Vesalio usó animales para mostrar a sus alumnos la pleura transparente y el movimiento de los pulmones por debajo de ella. Al ampliar la exposición y penetrar en la cavidad pleural, el pulmón se colapsaba. Se reanimaban animales de experimentación por medio de traqueotomías, usándose tubos de caña. La invención del estetoscopio, debida a René Laennec en el siglo XVIII, facilitó el estudio de las enfermedades torácicas. Un paso difícil en el desarrollo de la cirugía torácica fue encontrar vías de acceso seguras hacia la cavidad pleural y los pulmones. A mediados del siglo XIX se practicó en Estados Unidos la toracentesis, con aguja y trocar, para drenar en forma abierta un empiema agudo. Los intentos aislados de cirugía torácica en el siglo XIX, como la resección pulmonar, se acompañaron de índices prohibitivos de mortalidad. En 1913, Franz Torek, precursor de la cirugía torácica, extirpó con éxito un carcinoma de esófago, resecando costillas. Las heridas aspirantes del tórax que causaban los fragmentos de casco de metralla durante la Primera Guerra Mundial renovaron el interés en los problemas torácicos. En 1920, Evarts Graham hizo notar la importancia de la disminución de la capacidad vital en relación con el tamaño de MÓDULO III

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un orificio en el tórax; en 1923 presentó un procedimiento por etapas: neumectomía por cauterización y extirpación parcial del pulmón. En 1931 se realizó la primera neumectomía con éxito, mediante la resección de una costilla. El desarrollo de la cirugía torácica estuvo a la par de los adelantos en endoscopia, anestesia endotraqueal, ventilación mecánica, sistemas cerrados de drenado torácico y técnicas de cuidados respiratorios. TORAX Y CAVIDAD TORACICA Debe conservarse el equilibrio esencial entre la presión atmosférica fuera del tórax y las presiones internas de la cavidad torácica para sostener la función vital respiratoria. Es necesario conocer la anatomía y fisiología del tórax y cavidad torácica para entender la cirugía torácica. Anatomía y fisiología Tórax. El tórax es la parte del tronco que se encuentra entre cuello y abdomen. Contiene y da sostén a los órganos principales de la respiración y la circulación, pulmones y corazón, así como a los grandes vasos. Un armazón óseo, recubierto por completo de tejidos blandos, formado por el esternón, 12 pares de costillas y 12 vértebras dorsales recubre estos órganos vitales. Este armazón se limita por arriba con estructuras de la parte inferior del cuello y en la parte inferior por el diafragma. Los músculos intercostales externos e internos que se encuentran entre las costillas tienen un paquete neurovascular y requieren una disección meticulosa para evitar una lesión accidental. Las costillas se articulan en la parte posterior con las vértebras dorsales. Las primeras siete costillas se articulan hacia adelante con el esternón, que se compone de tres partes: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides. Las costillas octava, novena y décima se unen en su extremidad anterior con el cartílago situado por encima de cada una de ellas, mientras que la undécima y duodécima no están fijas por delante. El esófago, tráquea y grandes vasos que entran o salen del cuello y extremidades superiores pasan a través del pequeño espacio formado entre las vértebras y el manubrio del esternón. Cualquier estructura que comprima este estrecho lugar, como MÓDULO III

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un tumor del mediastino, puede dificultar la respiración, el retorno venoso del cuello y extremidades superiores, y la deglución. La cavidad torácica se divide en dos compartimientos, derecho e izquierdo, por medio del mediastino, que es el espacio vertical con tejido conjuntiva laxo que se encuentra entre las dos cavidades pleurales. El mediastino se divide en las secciones superior, anterior, media y posterior, en las cuales se identifican estructuras anatómicas: el timo está en las secciones anterior y superior, la aorta torácica en la posterior, el corazón y los grandes vasos en la media, y el esófago y la tráquea en la superior. Alrededor de estos órganos y sosteniéndolos hay tejido conjuntiva laxo que se difunde por todo el mediastino. La división de las cavidades pleurales es flexible y las alteraciones en la presión de una de ellas pueden repercutir en la otra. . Pulmones. Los pulmones están en las cavidades pleurales derecha e izquierda (fig. 1). La principal función de estos órganos porosos, esponjosos, cónicos, es la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono de la sangre, por medio de la inspiración y la espiración. El vértice de cada uno se extiende hasta el cuello, la base descansa en el diafragma. Los pulmones están recubiertos por una membrana serosa, la plewa visceral o pulmonar. La pleura parietal recubre la superficie interna de la cavidad torácica. La tráquea se divide a nivel de la carina en dos ramas principales, los bronquios, que se dirigen hacia los pulmones derecho e izquierdo. El pulmón derecho, con tres lóbulos, es más grande que el pulmón izquierdo, que tiene sólo dos lóbulos y comparte el espacio en el hemitórax izquierdo con el corazón. Fig. 1. Sistema respiratorio dentro de la cavidad torácica: 1) tráquea; 2) bronquio principal derecho; 3) bronquio principal izquierdo; 4) pulmón derecho (sección transversa de los bronquios); 5) divisiones de los lóbulos; 6) pleura parietal; 7) pleura visceral; 8) costillas; 9) diafragma; 10) superficie pulmonar izquierda.

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Los segmentos broncopulmonares dentro de cada pulmón son cuñas de tejido separadas por venas y una delgada membrana conectiva. Si bien difiere la configuración de los segmentos y existen variaciones en los bronquios y vasos sanguíneos entre los pulmones derecho e izquierdo, en general se acepta que ambos pulmones normalmente tienen 10 segmentos broncopulmonares (algunos sistemas de nomenclatura refieren sólo ocho o nueve segmentos en el pulmón izquierdo). Estos segmentos, si bien no están delimitados por cisuras en la superficie, según sucede con los lóbulos, representan zonas de distribución de los bronquios secundarios y pueden extirparse en forma individual cuando el segmento contiene una lesión pequeña, lo que preserva la parte no afectada. Cada bronquio secundario se subdivide en numerosas ramas, cada vez más pequeñas, que por último se convierten en bronquiolos terminales. Estos delgados tubos revestidos por músculo liso pueden constreñirse cerrando el paso del aire, como sucede en el asma. En los bronquiolos terminales se originan los bronquiolos respiratorios de donde surgen los alveolos. Estos, que en total son unos 300 000000, constituyen las unidades funcionales donde se verifica la oxigenación a nivel capilar. El hilio pulmonar se localiza en su cara mediastínica, es el punto de entrada de los bronquios primarios, nervios y vasos sanguíneos. El bronquio pulmonar primario derecho es más largo y una continuación más directa de la tráquea. Las venas y arterias pulmonares que van o vienen del corazón representan el sistema circulatorio pulmonar. Los órganos de la respiración están inervados por el sistema nervioso autónomo. El tamaño del tórax varía con la acción de fuelle de la pared torácica y del diafragma: aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración. Entre las pleuras visceral y parietal existe un vacío parcial para la expansión de los pulmones. En forma normal existe una presión negativa (subatmosférica) dentro del tórax, la cual es esencial para la vida. En caso de un orificio no controlado de la pared torácica, las alteraciones de la presión intrapleural son de la mayor importancia y los cambios de presión pueden ser mortales. El aumento descontrolado de la presión positiva en un MÓDULO III

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lado causa colapso del pulmón homónimo y compresión del opuesto. Esta reacción, conocida como desplazamiento mediastina, hace que entre aire o líquido en la cavidad pleural, con compresión del pulmón opuesto y disnea. Cuando el mediastino se ha desplazado al máximo no puede compensar más un cambio mayor de presión; el pulmón del lado afectado se colapsa. La presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral constituye un neumotórax; si es sangre se llama hemotórax. El desplazamiento mediastínico altera el funcionamiento cardiaco y circulatorio. Los cambios en el equilibrio de la presión intratorácica reducen la capacidad vital, que es la mayor cantidad de aire que puede intercambiarse en un ciclo respiratorio. Hay muchos padecimientos y situaciones que alteran la capacidad vital, como anestesia, tumores o lesiones intratorácicas. ENDOSCOPIA La cirugía electiva depende del diagnóstico preciso por radiología y estudios de función pulmonar, así como por determinaciones y valoraciones bioquímicas, citológicas e histológicas. Con frecuencia, los procedimientos endoscópicos se realizan para obtener secreciones y biopsias de tejido; algunas lesiones pueden tratarse por endoscopia. Broncoscopia La broncoscopia se hace con anestesia local y sedación IV, si el reflejo faríngeo logra controlarse, aunque la anestesia general puede ser necesaria. Los broncoscopios fibrópticos rígidos y flexibles se emplean para diagnóstico y procedimientos terapéuticos; un broncoscopio rígido permite la visualización de la tráquea y el bronquio principal; el broncoscopio flexible puede pasarse dentro de los segmentos broncopulmonares. La aspiración diagnóstica por aguja, la biopsia con pinza y el cepillado y lavado bronquial se efectúan en áreas accesibles; los ganglios linfáticos mediastínicos pueden aspirarse mediante el empleo del broncoscopio flexible; varios tipos y longitudes de sondas para aspiración así como pinzas y cepillos se emplean para extirpar tejido y secreciones. Los bronquios se examinan para asegurar la MÓDULO III

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permeabilidad del árbol bronquial o para localizar la fuente de una obstrucción o hemorragia. Algunas lesiones pulmonares se tratan con láser; el de dióxido de carbono se emplea para la estenosis, tejido de granulación u otras lesiones obstructivas que no tienen una vascularidad importante. El láser Nd:YAG se prefiere para las lesiones vasculares como neoplasias, para producir hemostasia una vez que se corta. El láser de argón se emplea para el tratamiento fotodinámico, ya que reduce o destruye tumores bronquiales. La obstrucción de las vías respiratorias puede solucionarse mediante la inserción de sondas de caucho de silicona; éstas pueden ser una sonda T o una prótesis de bifurcación T - Y. Mediastinoscopia La mediastinoscopia puede seguir de inmediato a la broncoscopia. Para impedir toracotomías innecesarias, se practica para valorar la posibilidad de resección en pacientes con sospecha de carcinoma broncógeno y para el diagnóstico de lesiones mediastínicas. La mediastinoscopia permite la observación directa de los ganglios linfáticos mediastínicos y extracción de tejido para biopsia. Los ganglios subaórticos que drenan el lóbulo izquierdo del pulmón pueden estar fuera del alcance para que se tome una biopsia por esta técnica. Por medio del mediastinoscopio, el observador ve la carina por debajo y unos 4 cm de cada bronquio. Si se toma más de una muestra para biopsia, cada una se coloca en un frasco diferente, señalando su origen. Este procedimiento proporciona un porcentaje elevado de diagnósticos correctos, así como información relativa al grado de la lesión y permite determinar si es operable, para practicar una resección curativa. Algunas veces se practica un corte por congelación mientras el paciente está en el quirófano y se hace la resección inmediata después de obtener los resultados. Se emplea anestesia general endotraqueal. El paciente se coloca en decúbito dorsal con el cuello en extensión forzada y la cabeza girada ligeramente a la derecha. Se hace una incisión transversal pequeña a nivel de la horquilla del esternón, o. unos 2 cm por encima de ella, entre los bordes del músculo esternocleidomastoideo. MÓDULO III

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A continuación se diseca hacia abajo hasta alcanzar la aponeurosis pretraqueal. Después de la disección roma, se pasa el endoscopio por detrás de la horquilla del esternón y a través del mediastino superior, por detrás del cayado aórtico, hasta el nivel de la carina. Es preciso tener cuidado, a causa de la proximidad de grandes vasos en esta región. Se controla la hemorragia por medio de coagulación con una punta de aspiración electroquirúrgica.

Aunque

ordinario

mediastinoscopia

realiza

sin

complicaciones, puede a veces presentarse hemorragia intensa que requiere toracotomía inmediata. A menudo se obtiene una radiografía de tórax antes de realizar el procedimiento. Toracoscopia La toracoscopia proporciona la visualización del espacio pleural, pleura parietal y visceral, mediastino, pericardio y pared torácica; de manera asidua sus indicaciones incluyen la valoración del derrame pleural, la acumulación de líquido, pus o sangre en el espacio pleural y la obtención de biopsias de tumores pleurales o pulmonares. El tratamiento definitivo del neumotórax espontáneo, como en pacientes con fibrosis quística, con un agente esclerosante o polvo de talco puede realizarse bajo la guía toracoscópica. El láser puede emplearse para vaporizar el exceso de grosor de los tejidos. Con el paciente bajo anestesia general endotraqueal, en posición lateral parcial o completa, dependiendo del sitio de inserción que el cirujano seleccione, se hace una incisión pequeña en piel, de 2 a 4 cm, a través del espacio intercostal. El cirujano corta la pleura parietal para entrar en la cavidad pleural; puede ser necesario resecar una porción de una costilla para el acceso al espacio pleural. Después que el anestesiólogo desinsufla el pulmón, el toraccoscopio se introduce en la cavidad pleural; en el momento que se retira, se coloca y conecta una sonda torácica para drenado con sello de agua, con el fin de retirar el aire residual y líquido que pudieran quedar en el espacio pleural.

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CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA TORACICA La irrupción en la cavidad torácica es agresiva al pulmón; los miembros del equipo, en especial los que tienen destrezas en situaciones de emergencia, son esenciales; estos pacientes requieren observación continua y monitorización debido a los cambios que pueden presentarse en forma abrupta. El catéter de la arteria pulmonar se introduce para medir las presiones en cuña de los capilares pulmonares y los gases arteriales. El equipo para la broncoscopia, esofagoscopia y mediastinoscopia debe estar disponible de inmediato. Otros preparativos son rutinarios para entrar en el tórax y para procedimientos intratorácicos. 1. La anestesia endotraqueal permite que los pulmones se expandan y funcionen aun cuando estén sujetos a presiones atmosféricas. La administración de anestesia con presión positiva controlada evita el desequilibrio fisiológico y el colapso pulmonar en presencia de un hemotórax bajo control; el empleo de una sonda endotraqueal de doble luz permite la expansión del pulmón intacto y el colapso del que se opera. Al terminar la intervención, el pulmón operado se reexpande por el anestesiólogo y la presión negativa en el tórax se restaura; los rayos X portátiles ayudan a la valoración inmediata del estado del sitio quirúrgico, cavidades pleurales y reexpansión pulmonar. 2. El instrumental incluye el equipo de laparotomía básica además de herramientas torácicas, que incluyen instrumentos óseos y sierra eléctrica, desperiostizador de costilla, separador y aproximador; un separador grande de tórax autostático, pinzas para bronquio y pulmón e instrumentos largos para trabajar en una incisión profunda. 3. Puede usarse una amplia variedad de materiales de sutura para hueso, tejidos blandos y vasos sanguíneos. El bronquio puede cerrarse con grapas.

4. Las torundas para hemostasia o disección roma se colocan en una pinza larga de aros. La hemorragia del periostio se controla con electrocoagulación. Es necesario usar cera para hueso para contener la hemorragia en capa de la médula ósea. MÓDULO III

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5. Paquetes para transfusión sanguínea deben disponerse en todo momento, pues la hemorragia es una amenaza intraoperatoria y posoperatoria; la sangre puede recuperarse para autotransfusión. 6. El campo quirúrgico está potencialmente contaminado por las secreciones y el contacto con las vías respiratorias abiertas cuando se abre el bronquio y se sutura; instrumentos y artículos que ya se usaron se aíslan en una vasija separada para retirados. Es importante mantener el campo seco para evitar la aspiración de sangre y líquido que predisponen al paciente a una neumonía posoperatoria. 7. Una cavidad pleural con aire comprimido debe restaurarse y la presión negativa mantenerse para un máximo de función pulmonar posoperatoria; excepto después de pocos procedimientos específicos, el sistema de drenado estéril por sello de agua cerrado es esencial. La sonda torácica se introduce a través de una herida y se fija a la pared torácica con una sutura y cinta adhesiva; en ocasiones se instalan dos o tres sondas dentro del espacio pleural y se conectan a sistemas de drenado separados. La sonda en la base del espacio pleural por lo general se inserta en el séptimo espacio intercostal, cerca de la línea axilar anterior, para evacuar el líquido; la sonda superior, si está indicada, se inserta en el ápice a través de la pared torácica anterior, en el tercer espacio intercostal, para evacuar la fuga de líquido del pulmón. Los puntos clave para recordar incluyen: a)

Las conexiones deben estar fijas en forma física y aseguradas con cinta adhesiva durante el tiempo de la aplicación de los vendajes; las conexiones no deben obstruir la observación del dren.

Los componentes del sistema deben estar por debajo del nivel del cuerpo del paciente para evitar el reingreso de aire o líquido del sistema de drenaje a la cavidad pleural.

Según lo prefiera el cirujano, los tubos pueden cerrarse con una pinza antes de introducidos al sistema o durante el transporte para evitar la entrada de aire.

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INCISIONES Y CIERRES TORACICOS Factores que determinan la elección de la incisión 1. Exposición adecuada de la cavidad torácica. 2. Cambios de la presión fisiológica intrapleural y movimiento constante del tórax. 3. Conservación de la integridad de la pared torácica y del diafragma. Debido a la continuidad de la cavidad torácica con el cuello y las estructuras anatómicas abdominales, en ocasiones puede usarse esta cavidad como vía de acceso para realizar intervenciones en cuello y parte superior del abdomen, además de las propiamente torácicas. Acceso al tórax La preferencia del cirujano y el procedimiento por realizar determinan la elección de la vía de acceso al tórax. Se tiene acceso por varias vías: anterior, lateral, posterior o una combinación de éstas. La penetración a la caja torácica puede ser, intercostal, o sea entre las costillas, a través del lecho perióstico de una costilla no resecada o por medio de la resección de una costilla. Al hacer la incisión cerca del borde superior de la costilla, el cirujano protege los nervios y vasos que se encuentran en los espacios intercostales. La vía de acceso intercostal puede usarse para drenar un empiema enquistado o un absceso mediastínico, o para hacer una biopsia de ganglios linfáticos o de pulmón. Para penetrar a través del lecho perióstico, el periostio de la costilla no resecada se incide y extirpa y la incisión se realiza a través del lecho perióstico. Para usar como vía de acceso la resección de una costilla, el periostio se incide y remueve por arriba y por abajo con separador de periostio y se secciona la costilla. Los separadores de costilla aumentan la exposición, pero si ésta es inadecuada puede hacerse resección de las costillas que se encuentran por encima o por debajo. Incisiones torácicas de uso habitual Toracotomía posterolateraI. Es la incisión clásica para explorar la cavidad torácica. Permite una exposición máxima del pulmón, esófago, diafragma y aorta descendente. Se practica una incisión curva, que comienza por delante en el pliegue MÓDULO III

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submamario, más o menos a nivel del pezón, y se extiende hasta el extremo inferior de la escápula, siguiendo la dirección de las costillas situadas debajo. Después, haciendo una curva hacia arriba y hacia atrás, puede continuarse hasta la espina de la escápula. Se secciona el tejido celular subcutáneo, el músculo dorsal ancho, la parte inferior del trapecio; romboides y serrato mayor, y se separan y ligan los vasos sangrantes. Al seccionar el serrato, debe tenerse especial cuidado en evitar el paquete vasculonervioso que se encuentra en su superficie. Para cerrar las costillas, se juntan por medio de un aproximador de costillas y puntos de sutura, se suturan los músculos intercostales y se cierran las incisiones pleural y del lecho perióstico. Los bordes seccionados de los músculos se aproximan a su posición normal y se suturan; se cierra el tejido celular subcutáneo y la piel. Usos: en caso de resecciones pulmonares, algunas operaciones de corazón, reparación de hernia hiatal, procedimientos quirúrgicos de la porción torácica del esófago o del mediastino posterior. Toracotomía anterolateral. Con el paciente en decúbito dorsal, se colocan sacos de arena debajo del sitio por operarse, para inclinar el hombro de 20 a 45° y poder extender la incisión hacia la parte posterior. Al colocar un cojín debajo de las regiones glúteas, se gira la cadera ligeramente. La incisión submamaria, practicada inmediatamente por debajo de la mama, pero encima del reborde costal, se extiende desde la línea media anterior hasta la línea axilar media o posterior. Para evitar el fondo de la axila y la formación de una cicatriz dolorosa, el extremo posterior de la incisión se gira hacia abajo. Si se desea un acceso por arriba, se logra a través del cuarto espacio intercostal. Se puede aumentar la exposición hacia adelante si se desea, para lo que se secciona en forma transversal el esternón y se continúa la incisión por el espacio intercostal del lado contrario. Se seccionan los músculos pectorales, se separan las fibras del serrato anterior, se dividen los músculos intercostales y se penetra al tórax a través del espacio intercostal. Cuando la incisión anterior se extiende hasta el borde esternal, se ligan y seccionan las arterias y venas mamarias internas. Si se extiende la incisión hacia un lado o MÓDULO III

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hacia atrás, debe evitarse lesionar el nervio torácico largo, para evitar la formación de una escápula "en ala". Al cerrar, los bordes seccionados del esternón se juntan con material de sutura resistente, las costillas se aproximan con puntos de sutura pericostales y se cierran los músculos, tejido celular subcutáneo y piel. Usos: resección del quiste pulmonar o lesión local, o biopsia abierta pulmonar. Toracoabdominal. La incisión toracoabdominal se extiende de la línea axilar posterior hacia la línea abdominal media, paralela al espacio intercostal que se eligió (por lo regular el séptimo u octavo). Después de introducir un expansor, la incisión en músculos intercostales y pleura puede extenderse en dirección posterior desde el interior para mayor exposición. El diafragma puede dividirse en forma periférica. Esta incisión expone la región abdominal superior, zona retroperitoneal y cara inferior del tórax (fig. 2). Durante el cierre, el diafragma se une con puntos separados. Se fija el reborde costal al aproximar los bordes de los cartílagos costales divididos por medio de sutura. Las capas de tejido se cierran en orden inverso a la incisión. Usos: reparación de hernia hiatal,

esofagectomía;

también

usa

cirugía

general

para

tumores

retroperitoneales y lesiones cardioesofágicas. Esternotomía media. La incisión vertical se extiende a través de la línea media, desde la horquilla suprasternal hasta por debajo del apéndice xifoides,"el cual se extirpa; una sierra eléctrica se emplea para dividir el esternón.

Fig. 2. Incisión toracoabdominal izquierda con paciente en posición lateral.

En el cierre, las suturas de acero inoxidable de calibre grueso se emplean para unir el esternón. Usos: exposición para operaciones simultáneas pulmonares bilaterales; para neoplasias o traumatismos en el mediastino; para la embolectomía pulmonar, operaciones cardiacas y aórticas; para aproximar vértebras cervicales inferiores y MÓDULO III

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torácicas superiores. Esta incisión se prefiere en pacientes con trastornos en la función pulmonar para la resección de las neoplasias periféricas, en particular en los lóbulos pulmonares superior y medio. Otras incisiones menos frecuentes. Las alternativas que pueden emplearse son: 1. Abordaje transaxilar. Para la biopsia pulmonar o la resección en cuña, en particular en el lóbulo inferior, para la simpatectomía torácica o exposición del ganglio s torácicos segundo a quinto, o exposición en el síndrome de la base del tórax. Esta incisión vertical causa lesión mínima de los músculos de la pared torácica y conserva los músculos del hombro. 2. Supraclavicular. Abordaje escaleno para la sección del nervio frénico, simpatectomía

cervicotorácica, trombosis venosa axilar o síndrome de la base

del tórax. La incisión es paralela a la clavícula; la primera costilla puede resecarse. 3. Mediastinotomía cervical. Para el drenado alto del mediastino consecutivo a la perforación esofágica. 4. Abordaje anterior. Para la simpatectomía dorsal superior y exposición de los ganglios torácicos superiores. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS TORACICOS Con frecuencia, la resección pulmonar es un procedimiento de elección para los tumores malignos y las enfermedades benignas como el enfisema buloso. La fistula broncopleural y la fibrosis pulmonar también se encuentra dentro de las preocupaciones del cirujano torácico. Mediastinotomía Puede indicarse una mediastinotomía anterior cuando los estudios radio lógicos revelan alteraciones en los ganglios linfáticos del hilio pulmonar o mediastínicos que no son accesibles por medio de la mediastinoscopia. Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general, se hace una incisión sobre el tercer cartílago costal, derecho o izquierdo. El lecho del cartílago se secciona y se practica una disección extrapleural hasta el hilio pulmonar, donde se toma una muestra para biopsia. Si los MÓDULO III

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ganglios que se desea alcanzar son muy profundos, puede introducirse el mediastinoscopio a través de la incisión para tomar una muestra. También puede penetrarse en la cavidad pleural para tomar una muestra de pulmón. En este caso se establece un drenado con sello de agua. Si no hay penetración en la cavidad pleural, se cierra por planos, sin drenar. La mediastinotomía permite valorar la extensión de la lesión. Excisión de lesiones. Puede necesitarse la esternotomía media, procedimiento de escisión vertical del esternón, para extirpar un quiste o tumor benigno o maligno en la región superior y anterior del mediastino. A través de toracotomía posterolateral, puede extirparse el tumor o drenarse un absceso en la región posterior del mediastino. Corrección del tórax en embudo. Si bien las deformidades congénitas de la pared torácica suelen corregirse en la infancia, la corrección del tórax en embudo a veces se posterga hasta la adolescencia o vida adulta. El esternón se encuentra rechazado hacia la columna. El inverso, el tórax de paloma (peclus carinatum), es unja proyección en sentido posteroanterior del esternón que semeja la quilla de un bote. El tórax en barril (pectus excavatum) es el más frecuente y su causa es la elongación de los cartílagos costales. La operación se hace para mejoría estética o corregir la compresión del mediastino o para aliviar la dificultad respiratoria o presión sobre el corazón. Pueden usarse varias técnicas. Por lo regular, con el paciente en decúbito dorsal y la porción torácica superior ligeramente hiperextendida, se exponen los cartílagos costales por divulsión, sección, o ambas cosas, de los músculos, mediante una incisión anterior en la línea media u horizontal y submamaria. Los cartílagos costales afectados y los extremos deformados de las costillas se liberan de los puntos de fijación en el esternón y se seccionan o enderezan. Se moviliza el esternón y se pone en posición normal, para conservar esta posición corregida por fijación. Otro método posible corrige la deformidad del contorno con una prótesis de silicón que se introduce a través de una incisión submamaria. Los parches de dacrón en la superficie posterior estabilizan la prótesis. MÓDULO III

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Toracotomía Se indica la incisión a través de la pared torácica cuando se requiere drenar la cavidad pleural, explorar la cavidad torácica u operar corazón y pulmones. Las operaciones torácicas, excluyendo los procedimientos quirúrgicos del corazón, son: Toracotomía cerrada. Este procedimiento se practica para establecer un drenado continuo de líquido del tórax (con frecuencia pus por infecciones) o para auxiliar en la restauración de la presión negativa de la cavidad torácica. Consiste en la inserción de un tubo a través de un espacio intercostal, por medio de un trocar con cánula. Toracotomía abierta. Este método se emplea en caso de neumotórax espontáneo o fugas de aire de grado considerable, que impiden que el pulmón se reexpanda, o por persistencia de fugas de aire con una recuperación incompleta de la expansión pulmonar. Este tipo de neumotórax, por lo general, es causado por la rotura de una bula enfisematosa en la superficie pulmonar. Por medio de una incisión posterolateral a través del cuarto espacio intercostal, se liga una bula de vértice pulmonar y se hace la resección segmentaria del área pulmonar alterada. Por medio de abrasión o cauterización de la pleura parietal se logra su adherencia a la pleura visceral, lo que elimina futuras roturas de bulas. También se usa el drenado abierto de tórax para eliminar un empiema que acompaña a padecimientos crónicos y adherencias de pulmón a la pared torácica. Con este método se extirpan porciones de una o dos costillas para lograr el establecimiento del drenado. Toracotomía exploratoria. La toracotomía exploratoria por lo general se ejecuta para confirmar el diagnóstico y la extensión del carcinoma broncógeno o de otra enfermedad torácica, como una lesión mediastinal, cuando la pato logia no puede confirmarse por endoscopia. La biopsia se toma con mayor frecuencia del margen inferior del lóbulo superior para la enfermedad pulmonar diseminada; esto puede hacerse con anestesia local a través de una toracotomía anterior; por lo general MÓDULO III

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también se toma biopsia de ganglios linfáticos mediastinales. A través de una incisión posterolateral, lo pulmones y el hemitórax se exponen una vez que las costilla y la pleura se abren; la hemorragia intersticial o el traumatismo torácico son otras indicaciones para exploración. Resección pulmonar. Puede hacerse la resección de todo un pulmón enfermo o traumatizado o de una parte de él. En general sus indicaciones son las neoplasias, bulas

enfisematosas,

micosis,

abscesos pulmonares

residuales

localizados,

tuberculosis o bronquiectasias rebeldes a tratamiento no quirúrgico. Las neoplasias son la principal indicación. Puede usarse una incisión intercostal anterior con sección de cartílago costales por arriba y abajo de ésta para extirpar nódulos pulmonares o tomar muestras de biopsias. La incisión posterolateral se emplea con frecuencia para practicar lobectomía o neumectomías; se usa anestesia endotraqueal. Entre las precauciones especiales al practicar una resección pulmonar se encuentra el manejo minucioso de la hemostasia y del cierre de los bronquios, así como la atención continua de la función cardiopulmonar antes, durante y después de la operación. Entre los principales riesgos está la hemorragia, que es difícil de controlar por el tamaño y friabilidad de los vasos pulmonares principales y la proximidad del corazón, la insuficiencia cardiopulmonar, el riesgo de lesionar otras estructuras anatómicas intratorácicas, como los nervios vago, frénico y recurrente, así como el esófago. En esta categoría se incluyen las siguientes operaciones específicas. Resección segmentaria. Se prefiere la extirpación del segmento broncovascular individual de un lóbulo cuando no es necesaria una resección amplia, como en el caso de ciertos padecimientos que tienden a distribuirse en forma segmentaria o por hemorragia aguda. Se ligan y seccionan arterias, venas y bronquios del segmento implicado, se separa del tejido pulmonar que lo rodea y se extirpa. El muñón proximal del bronquio se cierra con puntos de sutura. Resección cuneiforme. Es un procedimiento conservador que se practica cuando se piensa que una lesión es benigna. Se extirpa la porción periférica enferma del lóbulo, con un margen adecuado de tejido pulmonar normal, y se sutura el pulmón.

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Pueden acelerarse la extirpación y el cierre con el uso de un aplicador de grapas pulmonares. Se practican cortes por congelación. Si se confirma el diagnóstico de padecimiento benigno, la herida se cierra por planos y se instala un sello de agua. Si la lesión es maligna, puede realizarse una lobectomía u otro procedimiento adecuado. Las ventajas de la resección cuneiforme son su simplicidad, la reducida pérdida de sangre y el tiempo mínimo de operación. Lobectomía. Es la extirpación de uno o más lóbulos pulmonares, cuando el padecimiento o la neoplasia están limitados al lóbulo. La porción restante del pulmón se expande hasta llenar el espacio que ocupaba antes el lóbulo extirpado. Se penetra al tórax por medio de una incisión posterolateral que puede ser intercostal o por resección de costillas. Se practica una incisión en la pleura pulmonar y se libera el hilio de ese lóbulo. Se ligan y seccionan las arterias y venas del tejido pulmonar que se está extirpando. Se identifican los bronquios del lóbulo insuflando el pulmón, en tanto que el bronquio que se va a resecar se pinza en forma previa. Antes de cerrarlo con puntos de sutura o grapas se aspira sangre y secreción del bronquio abierto. Para prevenir fugas, se cubre la línea de sutura del bronquio con un colgajo de pleura parietal, se completa la disección, se extirpa la pieza y se cierra el tórax. Reconstrucción broncoplástica. La resección pulmonar parcial pero extensa va seguida de reconstrucción broncoplástica para asegurar la preservación máxima del tejido pulmonar residual. Estas técnicas requieren anastomosis bronquiales adecuadas para conservar una vía respiratoria permeable hacia los bronquiolos. Neumectomía. Sus principales indicaciones son las neoplasias malignas y la tuberculosis pulmonar unilateral extensa. Se abre la pared torácica con una incisión posterolateral, se secciona la pleura, para exponer el pulmón, y se examina la cavidad. Después de inmovilizar el pulmón, se diseca su hilio y se libera por completo; la arteria y venas pulmonares se ligan y seccionan. Se coloca una pinza en el bronquio, se secciona y se cierra con puntos de sutura o grapas. Se confirma que no haya fugas de aire, instilando solución fisiológica, y se cubre el muñón con la pleura que lo rodea. Después de cerrarse el tórax, se mide la presión intratorácica del hemitórax, se aspira el aire residual hasta obtener la presión adecuada. El uso MÓDULO III

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del drenado torácico depende de las preferencias del cirujano, pero no suele introducirse sonda. El sacrificio de un pulmón concentra toda la función respiratoria y circulatoria en el pulmón restante. Las complicaciones potenciales son insuficiencia respiratoria, arritmia cardiaca e infección, esta última predispuesta por la cantidad de espacio muerto. El hemitórax vacío se llena en forma gradual de líquido que a la larga se consolida y evita el desplazamiento del mediastino. Puede producirse una fistula broncopleural por dehiscencia del cierre bronquial. Toracoplastia. Esta técnica, por lo regular extrapleural, moviliza la pared torácica para obliterar la cavidad pleural o' reducir el espacio torácico, por medio de la extirpación de una o más costillas. Está indicada cuando el pulmón en expansión no alcanza a llenar el espacio que deja la resección, cuando hay desplazamiento persistente del medio tino al espacio vacío después de neumectomía o en casos de empiema crónico. El tejido sufre fibrosis, se contrae y por último oblitera el espacio. La toracoplastia se reserva para los casos en que el espacio sobrante en el tórax no puede llenarse de manera satisfactoria por otros medios, para conservar el mediastino en la línea media. Descorticación pulmonar. En pacientes con empiema, el engrosamiento fibroso de la pleura visceral puede restringir la ventilación pulmonar. Un método quirúrgico pleural, la extirpación de la membrana o capa restrictiva que cubre al pulmón, permite que el pulmón atrapado se expanda de nuevo y llene el espacio que queda después de drenar la cavidad del empiema. Es conveniente cerciorarse de causar el mínimo daño a la caja torácica durante la toracotomía, para permitir una movilidad lo más normal posible de la pared torácica. Por lo general, se prefiere una incisión intercostal, aunque en algunos pacientes la resección de una costilla puede facilitar el acceso al espacio intrapleural. Es esencial establecer un drenado posoperatorio adecuado a través del tórax con uno o varios tubos. Trasplante. El trasplante pulmonar, único o doble, puede ser una opción para los pacientes con fibrosis pulmonar en etapa final, enfermedad pulmonar obstructiva o MÓDULO III

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fibrosis quística. En un paciente con un trasplante único de pulmón por fibrosis pulmonar, el epiplón puede envolverse alrededor de la anastomosis del bronquio; esto ayuda a sellar el área y promueve el crecimiento vascular en el sitio de la anastomosis. Reparación de hernia hiatal La reparación de la hernia del estómago a través del diafragma puede hacerla el cirujano general o el cirujano de tórax usando procedimientos torácicos sistemáticos, como inserción de sonda con sello de agua. Se prefiere la vía de acceso torácico en los casos siguientes: 1. Cuando la exposición por la vía de acceso abdominal es difícil, como en el paciente obeso. 2. Cuando la hernia está encarcelada en la cavidad torácica y es difícil reducirla a través del diafragma hacia el abdomen. 3. Cuando la hernia es recurrente y la observación directa facilita el procedimiento. 4. La herniación es consecuencia de un traumatismo contuso o una herida penetrante abdominotorácica. Timectomía El timo se localiza sobre el pericardio, en el mediastino anterior y vecino a la tráquea. Una capa de fascia separa sus lóbulos del cayado aórtico y de los grandes vasos. De manera asidua, la timectomía se practica mediante una esternotomía media, aunque también puede utilizarse una incisión cervical transversa. Al extirpar un timoma, se resecan en bloque parte de la vena cava superior, el tronco venoso braquiocefálico, el pericardio y una porción del pulmón. Durante este procedimiento se repara y aísla el nervio frénico para prevenir parálisis del diafragma. Para mejorar la sintomatología clínica de la miastenia grave, se recurre a la timectomía simple. Síndrome del orificio superior del tórax Pueden ocurrir cambios en los músculos escalenos anterior y medio a continuación de un traumatismo en el cuello. Se puede practicar la escalenotomía o la escalenectomía cuando fracasan los tratamientos conservadores que intentan MÓDULO III

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controlar el dolor. De manera opcional, se puede utilizar un abordaje supraclavicular con resección de la primera costilla o uno transaxilar. TRAUMATISMOS DEL TORAX Los traumatismos del tórax varían en gravedad y pueden lesionar la pared torácica u órganos intratorácicos, como corazón y pulmones. Cuando es grave, quizá ponga al paciente en una situación crítica. Para salvarle la vida se requiere una rápida evaluación del grado de la lesión y satisfacer las necesidades terapéuticas según su prioridad. Entre éstas se encuentran la reanimación, con resolución de la obstrucción de las vías respiratorias, tratamiento del choque y pérdida sanguínea, y restauración máxima posible de la normalidad de la dinámica cardiorespiratoria. El trastorno de esta dinámica puede deberse a varios factores como las alteraciones de la expansión pulmonar. Los traumatismos se clasifican en contusos o penetrantes. Un traumatismo contuso suele ser consecuencia de una caída, golpe, tos grave, explosión o lesión por desaceleración. El paciente tal vez tenga poca evidencia aparente de lesión torácica, aunque internamente tenga una hemorragia a consecuencia de la contusión pulmonar. Por lo general, las heridas penetrantes son causadas por armas de baja o alta velocidad, como una puñalada o un balazo; la exploración quirúrgica puede ser necesaria para controlar la hemorragia, fuga de aire o ambos. La toracotomía abierta puede realizarse en el servicio de urgencias. El paciente se lleva al quirófano con el tórax abierto para continuar con la exploración de la herida y cierre. Traumatismo contuso Tratamiento de costillas fracturadas. La lesión más habitual de la pared torácica es la fractura de costillas, que con mayor frecuencia se presenta en las costillas cuarta a octava, inclusive. El dolor se alivia mediante el bloqueo del nervio intercostal. Por lo general, no se requiere tratamiento quirúrgico a menos que la pleura o el pulmón sean perforados por bordes filosos o fragmentos de hueso desplazados. El neumotórax extenso requiere la reexpansión pulmonar inmediata.

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Las fracturas múltiples de costillas a menudo producen una pared torácica inestable con movilidad anormal. Los movimientos de la respiración normal cambian por una movilidad paradójica. La pared torácica se colapsa durante la inspiración y se expande durante la espiración. Esto causa respiración ineficaz y tos. Al expanderse la pared del tórax, el esternón, que no está fijo, es succionado hacia dentro, comprime los pulmones y, en esta forma, dificulta la ventilación y causa hipoxia. Se usan los siguientes métodos para estabilizar la pared torácica. 1. Estabilización interna, se logra por el control de la ventilación mecánica; una sonda endotraqueal o una de traqueotomía pueden necesitarse para disminuir la resistencia pulmonar y aumentar la perfusión. La aspiración frecuente mantiene la vía respiratoria libre; de ese modo, el movimiento paradójico y el espacio muerto de aire disminuyen. 2. Estabilización operatoria. Se logra mediante la inserción de clavos o alambrado de las fracturas. La fractura de esternón, escápulas y clavículas también puede estar implicada en la lesión. Rotura de órganos. El traumatismo contuso llega a causar rotura de diafragma, aorta o árbol traqueobronquial torácico que requieren una toracotomía de emergencia. Las contusiones del pulmón y pericardio pueden causar hemorragia. Heridas penetrantes Es importante la observación anatómica del trayecto del proyectil o instrumento que produjo la lesión. El cuchillo, por ejemplo, no debe extraerse, excepto bajo las órdenes del médico, pues tal vez haya penetrado en corazón o un vaso sanguíneo principal. La herida torácica abierta debe transformarse en herida torácica cerrada. Penetra aire en la herida abierta, por lo que se acumula presión positiva dentro del espacio pleural. Así, ocurre neumotórax seguido de desplazamiento del mediastino. Toracocentesis. El aire o sangre en la cavidad pleural pueden detectarse y aspirarse con agujas y jeringa. En forma percutánea, puede insertarse una sonda

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torácica en la cavidad pleural para establecer un drenaje por toracostomía cerrada. Si persiste la hemorragia, se abre el tórax y se ligan o reparan los vasos. Cierre de herida con aspiración. Se corrige el neumotórax y se impide que penetre más aire en el tórax al suturar la herida e insertar un tubo o tubos torácicos. DISPOSITIVOS PARA ASISTENCIA PULMONAR Un oxigenador intravascular puede utilizarse temporalmente en la asistencia de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Este dispositivo ayuda al enfermo a sanar. El oxigenador se inserta en la vena fe moral y se hace progresar hasta que alcanza la vena cava. Posee cientos de delgados tabiques y fibras huecas construidos de polipropileno recubierto con membranas permeables a los gases. El conducto gaseoso que sale desde la piel cuenta con dos tubos: uno libera oxígeno y el otro remueve dióxido de carbono. El tubo de entrada de oxígeno se conecta a una bomba que produce flujo de oxígeno a través de las fibras, dentro de la sangre venosa. El di óxido de carbono se transfiere a través de la membrana del flujo de salida, que controla una bomba extractora. El dispositivo puede utilizarse hasta por siete días. Es capaz de proporcionar 50% de las necesidades de intercambio gaseoso del enfermo. PROCEDIMIENTOS ESOFAGICOS E INTRATORACICOS Los trastornos esofágicos pueden ser congénitos o adquiridos, debidos a traumatismo o enfermedad, según se trata en los capítulos 25, 30, 32 Y 37. Los cirujanos torácicos hacen resecciones esofágicas en tumores benignos como el leiomioma o para resolver la obstrucción en el esófago torácico como en la retracción cicatrizal, estenosis o acalasia. La miotomía esofágica con o sin fundoplicación puede resolver la obstrucción en el segmento inferior. Las resecciones se efectúan en caso de tumores malignos. El descubrimiento temprano de carcinoma esofágico aumenta el índice de curación por resección quirúrgica. Por desgracia, los síntomas no suelen manifestarse en las

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fases tempranas, por lo que en el carcinoma esofágico hay un pronóstico malo, en general. La mayor parte de los procedimientos quirúrgicos producen paliación antes que curación. La mediastinectomía radical en bloque es el procedimiento de elección, pero con mayor frecuencia se hace esofagectomía. Esofagectomía Con el paciente en posición lateral, se hace una toracotomía posterolateral o incisión toracoabdominal para exponer el segmento afectado del esófago, esto es, su tercio superior, medio o inferior. Se abre la cavidad torácica y se corta la pleura en el mediastino. El esófago se separa de la aorta y se secciona por arriba y por debajo de la lesión. En la exposición toracoabdominal combinada de lesiones en el tercio inferior del esófago, el diafragma se abre y el estómago se moviliza para seccionado y practicar esofagogastrostomía

intratorácica.

algunos

pacientes,

resección

anastomosis se hacen sin toracotomía por medio de resección subesternal para evitar la morbilidad que produce la exposición toracoabdominal.

La resección

esofágica alta seguida de reconstrucción de la hipofaringe con frecuencia es el procedimiento de elección para tumores en el tercio superior del esófago. La esofagectomía total en el tratamiento de tumores en el tercio medio puede hacerse por incisiones abdominal y cervical, sin toracotomía. Se moviliza el estómago para practicar anastomosis esofagogástrica en el cuello. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA TORACICA El movimiento continuo del tórax causa dolor posoperatorio. El paciente quizá tenga respiración superficial e ineficaz para arrastrar las secreciones que se acumulan por los anestésicos inhalados y la sedación. La obstrucción en los bronquios por retención de secreciones puede dar lugar a neumonía, atelectasia o ambas cosas. El desarrollo de una complicación pulmonar suele predisponer al paciente al desarrollo de otra; las otras complicaciones potenciales son neumotórax por fuga de aire, hemotórax por hemorragia y derrame pleural. El empiema y el líquido que no se drena y es persistente o las bolsas de aire pueden desarrollarse en los espacios intratorácicos; la fistula broncopleural puede necesitar cierre; los cortocircuito s MÓDULO III

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pulmonares también son una complicación importante.

El síndrome de dificultad

respiratoria del adulto, también conocido como insuficiencia pulmonar progresiva o pulmón de choque, se desarrolla en las primeras 24 a 48 horas después de la lesión por traumatismo, como contusión pulmonar, o por neumonía difusa o aspiración. Comienza con disnea, respiración estertorosa, taquicardia, signos progresivos de cianosis, hipoxemia e infiltración alveolar; el índice de mortalidad es alto; puede emplearse un oxigenador intravascular intercambiador de gas sanguíneo como sustituto funcional del pulmón en forma temporal en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto o insuficiencia respiratoria aguda.

CIRUGIA CARDIOVASCULAR La cirugía cardiovascular abarca el conjunto de trastornos clínicos que se relacionan con anomalías congénitas y enfermedades adquiridas del sistema circulatorio. Las operaciones, a menudo complejas, que se hacen en corazón, grandes vasos y vasos periféricos hacen obligatorios equipos quirúrgicos experimentados con educación y adiestramiento especiales. El objetivo de los cardiocirujanos es restablecer o preservar el gasto cardiaco y circulación sanguínea para el cerebro y los tejidos de todo el cuerpo. Los adelantos técnicos en el diagnóstico, anestesia, vigilancia hemodinámica, circulación extracorpórea, preservación miocárdica, prótesis y trasplante han hecho posible la corrección de muchos defectos y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. DESARROLLO HISTORICO El papiro de Smith del siglo XVI a.C. contiene observaciones sobre el latido cardiaco. Hipócrates tomaba el pulso; Hemophilus (cerca de 300 a.C.) describió la frecuencia, ritmo, tamaño y resistencia de las propiedades principales del pulso; pero el tratado sobre el pulso por Me Ching de China en 280 d.C. marcó a la medicina. Sin embargo, la circulación no se comprendió hasta que William Harvey (1578-1657) demostró que la sangre hace un circuito completo en el cuerpo. Harvey, médico inglés, aportó muchos conocimientos de anatomía comparada por di secciones laboriosas y experimentos sobre cámaras cardiacas, arterias y venas. Luego, en 1791, Galvani,

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fisiólogo y cirujano, descubrió los aspectos fundamentales de la estimulación eléctrica del corazón. De estas descripciones iniciales poco progreso se hizo en comprender y tratar los problemas que se relacionaron con el corazón o los vasos sanguíneos hasta el siglo XX. Stephen Paget publicó el primer libro de texto sobre cirugía torácica en l896. En el capítulo sobre corazón decía que: "La cirugía del corazón quizá llegó a los límites establecidos por la naturaleza para todos los tipos de cirugía; ningún método ni descubrimiento nuevos pueden vencer las dificultades naturales concomitantes a la herida en el corazón." Sus sucesores en el siglo XX han borrado esta afirmación. Hasta ahora, los adelantos en cirugía cardiaca son para la medicina lo que los vuelos espaciales son para la aviación. En 1924, Elliott Cutler usó una incisión del esternón para abrir el tórax con objeto de exponer el corazón. Los primeros procedimientos en corazón y grandes vasos incluyeron corrección de la coartación aórtica y persistencia de conducto arterioso, ambas anomalías congénitas. A finales del decenio de 1940, Bailey metió el dedo en el corazón para abrir una estenosis mitral. Esta comisurotomía mitral cerrada inició la evolución de la cirugía cardiovascular moderna, que se aceleró con rapidez desde 1950. La creación de la máquina corazón-pulmón, que permite la observación directa y segura en operaciones de corazón abierto, se acredita a John Gibbon. En 1953, realizó cirugía intracardiaca usando el primer oxigenador de bomba con buenos resultados en el hospital Jefferson Medical College de Filadelfia. Desde ese entonces, se han creado muchas operaciones complejas, posibles sólo gracias a la ayuda de la derivación cardiopulmonar. El cateterismo cardiaco y la angiografia permiten hacer la valoración hemodinámica y la observación y registro de la función intracardiaca e intravascular. La revascularización de un miocardio isquémico ha progresado desde la abrasión del epicardio con asbesto, en el decenio de 1950, hasta las implantaciones de la arteria

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mamaria interna y la derivación coronaria desarrolladas en los diez años siguientes. Los dispositivos electrónicos regulan el ritmo de un corazón irregular. Ha mejorado notablemente la asistencia del paciente cardiaco justo después de la operación

redujo

mortalidad

debido,

grado

importante,

perfeccionamiento constante de los dispositivos de vigilancia automática. El mayor reto de los cardiocirujanos continúa siendo los problemas fisiológicos que se relacionan con el trasplante cardiaco y el desarrollo de dispositivos mecánicos como sustitutos de órganos más allá de la reparación. Desde el primer trasplante cardiaco exitoso en Sudáfrica en 1967, este procedimiento se volvió una forma aceptada de tratamiento en algunos centros médicos. El advenimiento en 1981 del trasplante corazón-pulmón combinado y la implantación de un corazón artificial mecánico en 1982 dan esperanzas en el futuro a pacientes con enfermedades cardiopulmonares en fase terminal. La cirugía cardiaca, más que ninguna otra especialidad quirúrgica, debe su éxito a los equipos de expertos en química, biología, inmunología, ingeniería biomédica y el trabajo de electrónica en cooperación con los valerosos cirujanos y cardiólogos. CORAZON Y GRANDES VASOS Las operaciones cardiacas abarcan corazón y grandes vasos conexos. Este capítulo enfoca operaciones que se realizan en el tratamiento de cardiopatías adquiridas. Para comprender los procedimientos diagnósticos, vigilancia hemodinámica, técnicas de preservación miocárdica y desviación cardiopulmonar usados junto con la cirugía cardiaca, es necesario conocer la anatomía y fisiología normales del corazón. Anatomía y fisiología El sistema cardiovascular suministra oxígeno y nutrientes a las células corporales y se lleva sustancias de desecho de las células por el flujo de sangre a través del sistema. El corazón, sangre y vasos sanguíneos y linfáticos constituyen el aparato circulatorio. El corazón, órgano muscular hueco que se encuentra en el tórax, conserva la circulación de la sangre por todo el cuerpo.

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Corazón. El corazón está situado en el mediastino medio, un poco a la izquierda de la línea media. Es una "bomba" muscular recubierta por un saco cerrado, de doble pared fibroserosa, que es el pericardio. En forma normal; el saco contiene una pequeña cantidad de líquido seroso transparente que lubrica las superficies móviles del corazón. La base del pericardio está fija al diafragma; la punta rodea los grandes vasos que salen de la base del corazón (figs. 1 y 2). Las capas que forman el corazón son el epicardio (pericardio visceral), el miocardio (fibras musculares) y el endocardio (recubrimiento membranoso interno). Está dividido en mitades derecha e izquierda por un tabique longitudinal, oblicuo. Cada una de estas mitades tiene dos cavidades, la aurícula, de pared delgada, situada por encima, y el ventrículo, de paredes gruesas, por debajo. Las aurículas reciben sangre por las venas, los ventrículos bombean sangre a las arterias. La punta redondeada del corazón, formada por el ventrículo izquierdo, se encuentra por detrás de la sexta costilla, un poco a la izquierda del esternón. La base se conforma por las aurículas y los grandes vasos. Las aurículas, que en su mayor parte están detrás de los ventrículos, continúan hacia adelante, a ambos lados de la aorta, para formar los apéndices auriculares. El eje mayor del corazón se extiende de la base a la punta, es decir, de atrás hacia adelante, arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. Cuatro válvulas cardiacas promueven el flujo sanguíneo sin obstrucción en una dirección a través de las cavidades; estas válvulas son de dos tipos: 1. Válvulas auriculoventriculares (A V). Las bases de las cúspides de las valvas endocárdicas de estas válvulas se unen al anillo fibroso que rodea su abertura entre la aurícula y ventrículo a cada lado del corazón

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a) La válvula derecha tiene tres cúspides.

Fig. 1. Vista anterior del corazón y grandes vasos; ') pericardio (parieetal); 2) auricula derecha; 3) ventriculo derecho; 4) aurícula izquierda; 5) ventriculo izquierdo; 6) diafragma; 7) aorta ascendente; 8) cayado aórtico; 9) tronco arterial braquiocefálico; 'O) arteria carótida primitiva izquierda; ") arteria subclavia izquierda; 12) tronco de la arteria pulmonar; 13) arteria pulmonar izquierda; 14) arteria pulmonar derecha; 15) vena cava superior; '6) arteria coronaria derecha; 17) arteria coronaria izquierda; 18) rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

b) La válvula mitral izquierda tiene dos cúspides. 2. Válvulas semilunares. Estas válvulas se abren para permitir que la sangre fluya de las cavidades del corazón a los grandes vasos. a) La válvula pulmonar entre el ventrículo derecho y el tronco pulmonar tiene tres cúspides. b) La válvula aórtica entre el ventrículo izquierdo y la aorta tiene tres cúspides.

Fig. 2. Vista posterior del corazón y grandes vasos; 1) seno coronario; 2) venas pulmonares izquierdas; 3) venas pulmonares derechas; 4) vena cava inferior; 5) arteria pulmonar izquierda; 6) arteria pulmonar derecha; 7) aorta ascendente.

Cuando el ventrículo comienza a contraerse, la cúspide A V flota cerca del orificio y evita el reflujo de sangre una vez que las válvulas semilunares se abren; los ruidos cardiacos en serie se escuchan por el estetoscopio cuando las válvulas se abren y cierran.

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Circulación coronaria. Se dice que es de predominio derecho o izquierdo. Las arterias coronarias salen de la aorta y por medio de sus ramas proporcionan oxígeno y nutrientes al músculo cardiaco. La arteria coronaria izquierda se divide en dos troncos principales poco después de su origen: 1. La arteria (rama) interventricular anterior o descendente se dirige hacia la punta del corazón. Sus ramas se distribuyen sobre la pared anterolateral del ventrículo izquierdo. Forma las arterias anteriores del tabique interventricular que riegan la porción anterior de éste. 2. La arteria (rama) interventricular izquierda o rama circunfleja corre por la cara posterior. Al seguir el surco auriculoventricular y pasar por abajo de la aurícula izquierda, se reúne con la arteria coronaria derecha en la base de la unión de ambos ventrículos. La arteria coronaria derecha se dirige hacia la derecha, pasando por la cara posterior del corazón y finalmente recorre el surco interventricular. Sus ramas riegan la parte posterior del tabique interventricular. El corazón está inervado por el nervio vago (parasimpático) y por las ramas cardiacas de los ganglios cervicales y torácicos superiores (simpáticos). Sistema de conducción. El sistema de conducción del corazón permite la contracción sincrónica de las aurículas, seguida por la de los ventrículos. Las mitades derecha e izquierda del corazón funcionan de manera simultánea aunque en forma independiente. Las contracciones musculares de las aurículas y ventrículos están controladas por un impulso eléctrico que se origina en el nodo sinoauricular o de Keith y Flack. Este "marcapaso" está constituido por una densa red de fibras especializadas situada en la unión de la aurícula derecha con la vena cava superior. Estas fibras se continúan con las fibras musculares de la aurícula en la periferia del nodo. El estímulo así generado pasa al nodo auriculoventricular que está por debajo del endocardio en el tabique interauricular. Una masa de tejido conductivo entre tejido forma el nodo de fibras especializadas que se continúa con las fibras musculares de la aurícula y el haz de His auriculoventricular; el haz de His proporciona la conducción entre la aurícula y los ventrículos. La banda de tejido conductor que se origina en el nodo auriculoventricular pasa a ambos lados del tabique interventricular, se ramifica dividiéndose y subdividiéndose para penetrar cada área del músculo ventricular y MÓDULO III

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transmitir los impulsos de contracción a los ventrículos. En esta forma, la expansión del tejido de conducción logra la estimulación coordinada de las zonas musculares, que se distribuyen por las aurículas y ventrículos. Cada contracción auricular (despolarización) es seguida por un periodo de recarga (repolarización) durante el cual los ventrículos se contraen. La contracción ventricular va seguida de un periodo de recuperación, mientras las cavidades cardiacas se llenan de sangre hasta que las aurículas se contraen debido a una mayor presión. Ciclo cardiaco (circulación). La contracción miocárdica se conoce como sístole y su relajamiento como diástole. La sangre venosa procedente de todo el cuerpo entra en la aurícula derecha por medio de las venas cavas y pasa al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, de donde es impulsada a través de la válvula pulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar. Las arterias pulmonares derecha e izquierda, que se originan en este tronco, llevan sangre a los pulmones, donde ésta capta oxígeno y elimina dióxido de carbono. La sangre oxigenada es transportada desde los pulmones a la aurícula izquierda, por las venas pulmonares, y penetra en el ventrículo izquierdo por la válvula mitral. La contracción de ventrículo izquierdo impulsa la sangre a la aorta a través de la válvula aórtica, de donde se distribuye a todo el organismo por medio de las ramificaciones arteriales. La presión más elevada que se alcanza durante la sístole ventricular izquierda recibe el nombre de sistólica. Después de contraerse, el ventrículo se relaja, con lo cual la presión endarterial cae a su nivel más bajo, lo que constituye la presión diastólica. Cada contracción del ventrículo derecho impulsa la sangre por la válvula pulmonar hacia los pulmones. En resumen, hay dos tipos de circulación: 1. Pulmonar, del ventrículo derecho a los pulmones, con retorno a la aurícula izquierda. 2. General, del ventrículo izquierdo a la aorta, a los tejidos y órganos, con retorno a la aurícula derecha. La obstaculización en cualquier parte del aparato circula. torio puede poner en riesgo la vida.

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Procedimientos diagnósticos Las intervenciones quirúrgicas

preceden

una

extensa

evaluación

cardiovascular por medio de estudios no invasivos e invasivos, según los cuales varía el tratamiento subsecuente. 1. No invasivos. El examen clínico habitual y el estudio electrocardiográfico se complementan con la cuantificación de la presión ven osa, gasto cardiaco, tiempo circulatorio y con estudios de química sanguínea. El examen radiológico del tórax indica tamaño, posición y forma del corazón. Los estudios de capacidad funcional, como las pruebas de esfuerzo, proporcionan información valiosa. Las pruebas de funcionamiento pulmonar tal vez pongan de manifiesto insuficiencia ventricular izquierda. La ecocardiografía por ultrasonido revela la estructura del corazón y proporciona información pertinente sobre padecimientos cardiacos congénitos o valvulares. Puede recurrirse a la observación con radionúclidos para descubrir disminución regional del flujo sanguíneo en el miocardio y así ayudar a confirmar o eliminar el diagnóstico de infarto miocárdico. Invasivos. Las imágenes radiográficas después de inyección de sustancia radiopaca no tóxica permiten el estudio de las cámaras cardíacas, grandes vasos y circulación coronaria. Angiografía. La angiocardiografia, por medio de la inyección intravascular de una sustancia radiopaca, permite tomar radiografías de las cámaras cardiacas, vasos torácicos y arterias coronarias. Radiografías seriadas rápidas, o películas cinematográficas en una pantalla fluoroscópica con amplificación, muestran la forma del corazón y el paso del colorante a los vasos. Se practica la angiocardiografia selectiva o la angiografia coronaria, junto con el cateterismo intracardiaco, para evaluar alteraciones de las arterias coronarias y estimar el grado de obstrucción en ellas. También pueden diagnosticarse aneurismas con la angiografía. Cateterismo intracardiaco. Siguiendo una técnica aséptica, se introduce, bajo control con intensificador fluoroscópico de imagen, un catéter estéril en la vena humeral o femoral, a través de una incisión en el brazo o en la ingle, MÓDULO III

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respectivamente, que se pasa hasta el interior del corazón o una arteria coronaría. Este método permite obtener con precisión: 1. Evaluación de la función cardiaca. 2. Medición de la presión intracardiaca. 3. Observación de las cavidades del corazón. La cateterización se emplea para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad cardiaca valvular o las anomalías congénitas; es la última herramienta para el diagnóstico de la enfermedad coronaria isquémica. Para estudiar las arterias coronarias, se pasa un solo catéter y se inserta la punta en su abertura, para inyectar el colorante y seguir el flujo de la solución. Por medio de los cinef1uorogramas se pueden establecer registros de los hallazgos. Después de retirar el catéter, se cierra la incisión y se aplican apósitos compresivos. Para la cateterización cardiaca derecha, se inserta un catéter en la arteria pulmonar a través del sistema venoso para obtener las presiones en la aurícula y ventrículo derechos, arteria pulmonar y presión en cuña de la arteria pulmonar; las medidas de termodilución, gasto cardiaco y saturación de oxígeno también pueden obtenerse. La vena yugular interna derecha puede canalizarse y un bióptomo, una pinza diseñada en forma específica para biopsia, se hace avanzar para obtener una biopsia endomiocárdica derecha. Para la cateterización izquierda, el catéter se inserta en la arteria y se avanza a través de la válvula aórtica dentro del ventrículo izquierdo. La monitorización fisiológica con un registrador de canales múltiples es continua durante el procedimiento; las complicaciones potenciales incluyen arritmias, embolia gaseosa, trombosis, perforación vascular, cardiaca o todas. CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA CARDIACA 1.

Los principios de las cirugías torácica y general se aplican a la cirugía cardiaca, aunque debe hacerse énfasis en varios factores: a) No hay minutos de más; la vida se salva en segundos.

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b) El concepto de trabajo en equipo es de la mayor importancia. Un equipo de personal experimentado trabajando en conjunto puede manejar situaciones de urgencia con gran celeridad. c) Una completa preparación física y psicológica del paciente precede a la operación. En el posoperatorio, se traslada al paciente a una unidad de cuidado intensivo. El paciente se vigila en forma constante durante la operación y después de ella. 2.

El quirófano para cirugía cardiovascular debe tener: a) Desfibrilador cardiaco, marcapaso y dispositivos para contrapulsación intraórtica. b) Fármacos cardiopléjicos (para provocar paro cardiaco) e inotrópicos (para modificar la contractilidad del músculo cardiaco) que incluyen, pero no exclusivamente, lo siguiente: 2) Bloqueadores de los conductos del calcio 3) Dopamina 4) Dobutamina 5) Adrenalina 6) Nitroglicerina intravenosa c) Instalaciones de laboratorio para determinaciones de gases en sangre y equilibrio acidobásico. Los analizadores modernos tienen computadora s electrónicas para medir estas cifras.

Se usa el equipo básico de instrumentos y abastos para cirugía torácica, además de instrumentos para cirugía cardiovascular, como pinzas vasculares y para anastomosis, que no causan aplastamiento, puntas para aspiración y tubos para drenaje y cardiotomía, así como material para sutura cardiovascular.

Las prótesis se esterilizan en forma apropiada; existen muchos tipos de válvulas, parches, injertos y catéteres; deben ser biocompatibles, no trombógenos y no biodegradables.

La hipotermia local, sistémica o ambas se emplean durante el intraoperatorio para disminuir la necesidad corporal de oxígeno y conservar la función

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miocárdica. Las preparaciones comerciales de líquidos estériles para la hipotermia local son convenientes. 6.

La autotransfusión intraoperatoria con frecuencia se emplea para el reemplazo de diferentes volúmenes sanguíneos. Los sustitutos sanguíneos como el hetastarch, sustituto de albúmina para la expansión plasmática, pueden administrarse; la sangre cruzada en forma apropiada debe estar disponible para la transfusión en caso de una pérdida sanguínea excesiva. Las plaquetas que se almacenan a temperatura ambiente pueden darse después de la derivación cardiopulmonar para aumentar la coagulación; con frecuencia no se necesita sangre para transfusión en muchos de los procedimientos que emplean la derivación cardiopulmonar.

En el posoperatorio se utiliza un sello de agua o drenado por aspiración para vaciar el líquido del tórax o mediastino.

Vigilancia hemodinámica con penetración corporal Si bien la colocación de tubos para vigilancia invasiva de la presión no es de su responsabilidad, las enfermeras instrumentistas deben estar conscientes de las implicaciones derivadas de datos y de la posibilidad de complicaciones, por ejemplo, infección o trombo. Para valorar el riesgo tisular, se usa la vigilancia hemodinámica invasiva para determinar las presiones sanguíneas en las arterias principales, venas y cámaras cardiacas. Se insertan catéteres a permanencia para medir lo siguiente: 1. Presiones en arterias radial y femoral. 2. Presión venosa central (PVC). 3. Presiones en tronco de arteria pulmonar. El catéter de Swan-Ganz también permite determinar las presiones en auricula derecha, ventrículo derecho y en cuña de capilares pulmonares, que son indicios sobre la función ventricular izquierda. Los catéteres a permanencia se introducen en el preoperatorio. Durante la operación, suministran información sobre los efectos de los anestésicos, manipulación quirúrgica del corazón, hipotermia, circulación extracorpórea, isquemia inducida y paro cardiaco. La enfermera circulante puede tomar muestras de sangre de los tubos de medición de la presión en forma periódica durante la desviación cardiopulmonar MÓDULO III

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para análisis de gases en sangre. La permeabilidad del catéter se conserva con soluciones de lavado heparinizadas. Además de los tubos de presión arterial y PVC, durante la operación de corazón abierto el cirujano inserta un pequeño catéter de plástico directo en la aurícula izquierda para valorar la presión auricular izquierda. En el posoperatorio el catéter se conecta al transductor y monitor; el puerto de balanceo del transductor debe estar a nivel con la aurícula izquierda; el catéter se irriga con solución glucosada al 5% heparinizada en agua. La sobrecarga inadvertida con esta solución es menos peligrosa que una sobrecarga con solución salina normal. Además, se une un filtro de aire al extremo del tubo de presión como precaución contra la embolia gaseosa mortal. Cada parte del tubo y filtro debe lavarse y quedar sin aire o, de lo contrario, la bolsa de presión podría impulsar una burbuja hacia la aurícula izquierda y causar embolia. Si no hay valvulopatía mitral, la presión auricular izquierda al final de la diástole auricular, justo antes que se abra la válvula mitral, indica la presión ventricular izquierda al final de la diástole y, por tanto, la presión de llenado y función del ventrículo izquierdo. En el posoperatorio, la vigilancia hemodinámica detecta arritmias por trastornos del riego miocárdico, reducción transitoria del gasto cardiaco con hipotensión subsecuente, hipovolemia por hemorragia y taponamiento. También pueden identificarse el volumen sanguíneo circulante, la sobrecarga del volumen pulmonar que conduce a edema pulmonar y las reacciones a las sustancias presoras tituladas. Vigilancia intraoperatoria no invasiva Las tecnologías no invasivas se emplean en el intraoperatorio para valorar la eficacia de algunas reparaciones, perfusión tisular o ambas cosas. Estos dispositivos incluyen: 1. Ecocardiografía. Una sonda de ultrasonido transesofágico se emplea para valorar la permeabilidad del injerto, perfusión miocárdica, reemplazo valvular adecuado o MÓDULO III

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función ventricular. Una sonda de color de flujo Doppler también puede ser útil para valorar en forma cuantitativa otras reparaciones. 2 .Medidas electrofisiológicas. Un sistema de localización computadorizado se emplea para identificar el foco de las arritmias. 3. Espectroscopia de reflejo cerca del infrarrojo. Un dispositivo con un sensor unido a su cabeza transmite la luz a través de la piel y del cráneo al cerebro reflejando la luz a los detectores en el sensor. Los cambios en los niveles de oxígeno en el cerebro cambian la absorción de luz; estos cambios alertan al anestesiólogo y el cirujano del desarrollo de una deficiencia de oxígeno. Derivación cardiopulmonar La derivación cardiopulmonar es la técnica para que la sangre se oxigene y circule por medio de un sistema mecánico de oxigenador y bomba. Este aparato cardiopulmonar sustituye de manera temporal la función de corazón y pulmones del paciente durante la cirugía cardiaca. La derivación cardiopulmonar se usa en la mayor parte de los procedimientos intracardiacos (de corazón abierto) y de arterias coronarias. La sangre venosa se desvía del cuerpo a la máquina para oxigenarse (circulación extracorpórea) y se bombea hacia el paciente.

Durante la derivación, los pulmones se mantienen expandidos e inmóviles. Se hepariniza al paciente para evitar la formación de coágulos. Para realizar la derivación, se introducen catéteres en las venas cavas inferior y superior, a través de pequeñas incisiones en la aurícula derecha. El catéter para el retorno de la sangre oxigenada se coloca en la porción ascendente del cayado de la aorta o en la arteria femoral. Antes de iniciar el procedimiento, los catéteres se conectan en forma correcta a la máquina por medio de tubos estériles. Algunos cirujanos y hospitales emplean perfusionistas para manipular la máquina corazón-pulmón; a estas personas con frecuencia se les llama técnicos de bomba y deben estar familiarizados con su función, cuidado y operación.

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Componentes del sistema de derivación Oxigenador. La sangre capta oxígeno y pierde dióxido de carbono. Los tipos de oxigenadores son: 1. De burbujas. Se proporcionan burbujas de oxígeno a la sangre por medio de un contacto directo entre ésta y el gas. 2. De membrana. El oxígeno y el dióxido de carbono se difunden a través de una membrana permeable de teflón o polietileno que contiene la sangre. Este método disminuye la interfase de sangre y gas. Se dispone de varios tipos de oxigenadores desechables de membrana. 3. Membrana microporosa. La película de sangre está separada del gas de ventilación por una membrana de polipropileno microporoso plegada como acordeón y que funciona como el oxigenador de burbujas. La presión sanguínea en el oxigenador rebasa la presión gaseosa en todo momento, lo que impide que pasen burbujas de gas a través de la membrana microporosa. Intercambiador de calor. Este dispositivo incorporado al circuito regula la temperatura de la sangre. A través del intercambiador circula agua a temperatura regulada con un termostato, por lo cual éste puede producir, controlar y corregir la hipotermia general. Con frecuencia se induce hipotermia junto con la derivación para reducir la demanda de oxígeno de los tejidos y proteger al miocardio durante el paro. Bombas. Los rodillos que se golpean sobre los tubos de plástico estériles impulsan la sangre oxigenada recalentada en un flujo relativamente sin pulsaciones a través de un filtro de sangre y una burbuja atrapada en la cánula arterial para que recircule por todo el cuerpo. La velocidad del flujo puede variar. Se calcula de acuerdo con el peso del paciente o con la superficie corporal. Con la hipotermia se consigue un flujo reducido. Perfusión. Justo antes de la operación, el aparato se prepara (llena) con una solución salina equilibrada, con frecuencia con lactato o acetato, y una solución cardiopreservadora que incluye bicarbonato de sodio y un expansor heparinizado del MÓDULO III

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volumen plasmático. En la técnica de preparado con hemodilución, el sistema se llena con líquido, que sustituye la sangre desviada hacia el sistema de bombeo y oxigenación y que recircula a través del circuito para eliminar las burbujas de aire. Dicha solución debe ser de volumen suficiente y hematócrito adecuado para que, cuando se mezcle con la sangre del paciente, el plasma amortiguado que se produce en consecuencia sea capaz de lograr una perfusión adecuada y prevenir la acidosis miocárdica. Se añade sangre según sea necesario para conservar una capacidad de transporte de oxígeno y una perfusión adecuadas. La derivación puede ser parcial o total. En la parcial, se deriva sólo parte del retorno venoso al corazón-pulmón artificial y el resto sigue la circulación normal. En la derivación total, se deriva a la máquina todo el retorno venoso para la perfusión total del organismo. Los cordones colocados alrededor de los catéteres de las cavas se aprietan para derivar toda la sangre hacia la máquina y se produce un paro cardiaco. Durante la perfusión, el paciente se vigila de cerca a fin de estimar las presiones arterial y venosa, temperaturas corporal y sanguínea, gases y electrólitos sanguíneos y formación de orina. Puede sostenerse la anestesia general con un vaporizador de anestésico que agrega vapor a la mezcla oxigenante o con anestesia intravenosa.

Al concluir la reparación del defecto, se extrae el aire del corazón, se restaura la contracción cardiaca, se restablece la ventilación pulmonar con un respirador, se recalienta el paciente y se disminuye en forma gradual la perfusión para liberar al enfermo de la máquina. Cuando se suspende la derivación, se retiran las cánulas y se cierran los sitios de inserción con sutura s en bolsa de tabaco. Para invertir el efecto de la heparina que se administró, es necesario inyectar sulfato de protamina. La derivación cardiopulmonar también se emplea junto con la hipotermia profunda durante las operaciones neuroquirúrgicas, en trasplantes de órganos mayores y para la embolectomía pulmonar; también se utiliza para ayudar en la insuficiencia ventricular, para tratar algunos tipos de trastornos pulmonares y para la perfusión de un segmento corporal aislado en la quimioterapia del cáncer. MÓDULO III

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Conservación miocárdica. Un campo sin sangre y sin movimiento permite la visión directa del corazón y su interior para la reparación de la circulación coronaria o defectos intracardiacos; la derivación cardiopulmonar aísla el corazón mientras el cuerpo se perfunde con sangre oxigenada; el paro cardiaco se induce a propósito. Durante la derivación, el encargado del aparato controla la temperatura corporal del paciente y preserva el cuerpo y el cerebro. El cirujano debe asumir la responsabilidad por la preservación del corazón. El tiempo de derivación se conserva al mínimo porque la isquemia causa lesión miocárdica con una gravedad que guarda relación con el tiempo transcurrido. El paro deliberado puede producirse por una combinación de métodos. Pinzamiento aórtico cruzado. La aorta se ocluye con clamps vasculares para bloquear la circulación sistémica. Ocurre paro cardiaco isquémico (anóxico) a medida que la sangre sistémica bloqueada en el corazón se desoxigena y no se cubren las necesidades metabólicas del corazón. Sin embargo, esta técnica puede conservarse durante un lapso limitado, pues ocurren lesión y necrosis miocárdicas cuando hay depleción del oxígeno y energía necesarios para conservar los sistemas subcelulares. Cardioplejía. La cirugía cardiaca moderna y segura se basa en el uso de soluciones cardiopléjicas, solas o en combinación con las técnicas que se comentaron. Son preparados con una pequeña cantidad de potasio en cristaloide, sangre u otra solución. Cuando la solución se inyecta en el sistema de las arterias coronarias, la hiperpotasemia de inmediato causa paro cardiaco electromecánico completo. La composición y temperatura de la solución y las técnicas de administración pueden variarse según la patología de cada paciente. Algunas soluciones incluyen un antagonista del calcio, como verapamil o nifedipina, para ayudar a prevenir la isquemia miocárdica. Algunas se administran tibias y otras frías. La venoclisis puede ser continua o intermitente. Con mayor frecuencia, la solución cardiopléjica de potasio fría se introduce a las arterias coronarias en forma anterógrada; la cardioplejía retrógrada puede indicarse para aumentar la protección miocárdica. La presión de la perfusión coronaria durante la administración de la solución MÓDULO III

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cardiopléjica puede influir en la distribución regional. Cuando la solución se expulsa de la circulación colateral al final de la operación, el latido cardiaco puede reaparecer en forma espontánea. Si no sucede así, la fibrilación ventricular se trata por contrachoque. Hipotermia. La hipotermia reduce las necesidades metabólicas sistémicas y los requerimientos de oxígeno. Ejerce un efecto protector durante la derivación cardiopulmonar debido a una disminución del metabolismo celular por medio de la temperatura, por tanto permite que los tejidos toleren un periodo prolongado de disminución en la perfusión. La hipotermia es un componente esencial de la conservación miocárdica isquémica, pero debido al efecto de carga de calcio, el paro cardiopléjico antecede a la iniciación de la hipotermia. La hipotermia local se induce mediante la aplicación tópica de solución congelada a medio derretir alrededor del corazón o solución de Ringer congelada en el corazón en formas externas, internas o ambas. El paro cardiaco también puede inducirse mediante disminución de la temperatura corporal sistémica en forma deliberada y moderada de 25 a 31°C o por abajo de 25°C; esto se logra mediante el enfriamiento de la perfusión en la máquina corazón-pulmón. Complicaciones. Aunque se obtienen excelentes resultados con la mayor parte de los procedimientos, pueden presentarse trastornos importantes después de la derivación cardiopulmonar; éstos son más obvios en los lactantes o después de las operaciones prolongadas en adultos. Las alteraciones en la coagulación se presentan como resultado de la heparinización de la sangre, daño mecánico de las plaquetas y factores de coagulación, así como la exposición directa de la sangre al oxígeno. Si el traumatismo o la reacción transfusional hemoliza los eritrocitos, la viscosidad en los túbulos renales puede causar necrosis tubular e insuficiencia renal. La perfusión y oxigenación inadecuadas o prolongadas tal vez promuevan la anoxia tisular y la acidosis metabólica; el equilibrio hidroelectrolítico amerita observarse de cerca, en particular por la hipervolemia. Cuando se emplean líquidos no sanguíneos para preparar la bomba, pueden difundirse dentro de los espacios intersticiales. Debido a que este líquido regresa a la circulación en el posoperatorio, puede MÓDULO III

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presentarse la hipervolemia; aún más, el aumento en los niveles de al dosterona y hormona antidiurética inducidos por el estrés de la cirugía causan retención de sodio yagua. En el posoperatorio se restringen los líquidos por 24 horas. El edema y el daño cerebral se presentan en ocasiones por razones desconocidas; sin embargo, estos desarrollos por lo general son temporales. La "psicosis posbomba" consiste en alucinaciones visuales y auditivas e ilusiones paranoides; con frecuencia termina cuando el paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos. La complicación más grave de la circulación extracorpórea es el síndrome de posperfilsión pulmonar; su etiología se desconoce; con frecuencia es fatal debido al desarrollo de atelectasia, edema pulmonar y hemorragia. La acidosis metabólica durante la derivación puede dar lugar al síndrome de gasto cardiaco bajo en el posoperatorio; esto se presenta con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca. Finalmente, el taponamiento cardiaco es otra complicación potencial que se refleja por una caída de más de 10 mm de mercurio en la presión sistólica durante la inspiración (pulso paradójico).

OPERACIONES CARDIACAS Los propósitos de la cirugía cardiaca son corregir las anormalidades anatómicas congénitas o adquiridas, reparación o reemplazo de válvulas cardiacas defectuosas, revascularización del miocardio isquémico, mejoramiento o ayuda de la función ventricular. Las horas previas a la operación quizá sean muy angustiantes para el paciente; el estrés puede causar isquemia miocárdica por riego sanguíneo inadecuado sin síntomas de dolor torácico; por lo tanto, el paciente debe vigilarse desde que llega al quirófano, durante la inducción de la anestesia y el transcurso de la operación. La administración de oxígeno en la preinducción puede indicarse para disminuir la preocupación; los procedimientos pueden efectuarse con derivación cardiopulmonar o sin ésta.

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Incisiones torácicas que se emplean con mayor frecuencia Esternotomía media. Con el paciente en decúbito dorsal se hace una incisión vertical en la línea media que se extiende desde la horquilla suprasternal hasta aproximadamente 5 cm por debajo del apéndice xifoides. Se diseca el tejido retrosternal y el esternón se separa y se divide con una sierra eléctrica; debe tenerse precaución en evitar lesiones a las estructuras mediastinales subyacentes; la navaja circular tiene un equipo de seguridad para evitar la penetración dentro del mediastino. Al momento del cierre, se pasan suturas de acero inoxidable y de grueso calibre alrededor del esternón o a través de él, se tiran con fuerza, se tuercen y los extremos se encajan en el esternón. Pueden usarse otras suturas no absorbibles para producir fijación firme. Se suturan la línea alba, tejido subcutáneo y piel. Las complicaciones son lesión de plexo braquial, separación costocondral por retracción esternal demasiado vigorosa durante la operación y formación de cicatriz queloide. Usos: procedimientos de corazón abierto, pericardiectomía. Toracotomía bilateral transesternal. Se hace una incisión submamaria bilateral con el paciente en decúbito dorsal. En la línea media, la incisión describe una curva hacia arriba para cruzar el esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. Se extiende en dirección lateral hacia la línea axilar media. Se penetra en la cavidad pleural a través del espacio intercostal mencionado después de dividir los músculos pectorales. Las arterias y venas mamarias internas se ligan y dividen, y se secciona el esternón en sentido horizontal. Al momento del cierre, el esternón se aproxima de nuevo y con seguridad, se aproximan las costillas con sutura s pericostales y se cierran las capas tisulares restantes. Usos: resección de aneurisma ventricular, injertos de cayado aórtico, pericardiectomías complicadas. Esta incisión es menos frecuente y causa más malestar. Otros tipos de toracotomía. Para algunas operaciones cardiacas se prefieren las toracotomías anterolateral o posterolateral izquierdas.

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Valvulopatía cardiaca Los trastornos valvulares pueden originarse por anomalías congénitas o adquiridas. Las vibraciones anormales, o soplos cardiacos, pueden ser congénitas o resultado final de una enfermedad como la fiebre reumática o un proceso degenerativo. Las válvulas pueden engrosarse y calcificarse produciéndose una pérdida de su tejido, estenosis del orificio valvular e inmovilidad. Entonces, las válvulas sufren insuficiencia, o sea, una incapacidad para cerrarse por completo, lo que permite escape o regurgitación de sangre. La estenosis les impide abrirse del todo, lo que dificulta el flujo sanguíneo. Cuando es posible, se reconstruye una válvula defectuosa. Para evitar insuficiencia cardiaca, se introducen prótesis valvulares en pacientes con recurrencia de síntomas después de practicarse una reconstrucción o que tienen válvulas que no pueden reconstruirse. Comisurotomía mitral cerrada. Es un ejemplo de cirugía cardiaca cerrada y consiste en separar las valvas u hojuelas soldadas y estenosadas. De la mitral (auriculoventricular izquierda) por medio de cortes, lo cual disminuye las presiones de la auricula izquierda y del ventrículo derecho que reducen el funcionamiento pulmonar. Se penetra al tórax por una incisión anterolateral izquierda. Se colocan suturas en bolsa de tabaco alrededor del apéndice auricular izquierdo antes de abrirlo para producir hemostasia. El cirujano libera las valvas soldadas al introducir en ellas un dedo, el valvulótomo (bisturí) o un dilatador transventricular. Después de realizar esta maniobra, se cierra la sutura en bolsa de tabaco y se sutura el apéndice auricular. Se expanden de nuevo los pulmones, se inserta una sonda para drenaje de tórax, se cierra la incisión y se conecta la sonda a un sistema con sello de agua. Comisurotomía mitral abierta. Las comisuras fusionadas de las valvas de la válvula mitral que no se han engrosado y calcificado pueden seccionarse bajo observación directa durante la derivación cardiopulmonar. Esto mejora la función de las valvas y protege contra la tromboembolia. Un riesgo potencial del método abierto es la embolia gaseosa por expulsión de aire del ventrículo izquierdo hacia la aorta. El aire residual debe salir para evitar esta complicación. MÓDULO III

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Reemplazo valvular. La válvula mitral o aórtica enfermas pueden resecarse y sustituirse. Se dispone de varios tipos de prótesis valvulares cardiacas. Pueden ser mecánicas o biológicas. En las válvulas mecánicas sintéticas tipo disco o pelota, éstas se abren y cierran en forma libre, según el flujo sanguíneo. Un tipo consiste en una jaula, en la cual hay una esfera. Otros modelos están construidos con discos que semejan las valvas de las válvulas humanas. En algunos modelos los discos están inclinados. El anillo metálico en la base de la jaula se cubre con tela de poliéster para facilitar la sutura. También simplifica la penetración de tejido, lo que auxilia la fijación a largo plazo. Existen válvulas biológicas a partir de homoinjertos o heteroinjertos (bioprótesis

porcina

xenoinjerto

pericárdico

bovino).

solución

almacenamiento de formaldehido debe enjuagarse de los heteroinjertos antes de usarlos. Una prótesis eficaz no es tóxica, trombógena ni se deteriora. El cirujano elige el tipo y tamaño más adecuados según el defecto que se va a reparar. La contaminación de la válvula puede causar endocarditis posoperatoria grave. Hay que conservar la esterilidad antes y durante la inserción. 1. Reemplazo de válvula mitral. Se usa la derivación cardiopulmonar para el reemplazo de válvula mitral, que es un procedimiento de corazón abierto. Mediante una esternotomía media o una toracotomía izquierda, se hace una incisión en el pericardio y se separa. Una vez que se colocaron los catéteres de derivación, el ventrículo izquierdo se vacía con un tubo plástico para descomprimir el corazón y evitar la sobredistensión del ventrículo al quitar la pinza de la aorta después de producirse un paro por anoxia. Se abre la aurícula izquierda, se expone la válvula mitral, se examina y se extirpa por medio de una incisión en su circunferencia y seccionando sus puntos musculares de unión a la pared. Se conserva intacto el anillo fibroso que circunscribe la abertura valvular. La prótesis valvular estéril se introduce, se sutura en la posición adecuada y se cierra la aurícula. Por lo general, se usan tapones de terciopelo de teflón como refuerzo bajo las suturas, con objeto de impedir que el anillo se desgarre cuando la prótesis valvular se asiente y se anuden las suturas.

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La probabilidad de complicaciones tromboembólicas es importante, en especial en el paciente con fibrilación auricular crónica y crecimiento de la aurícula izquierda, como para justificar el tratamiento con anticoagulantes en el posoperatorio. Por tanto, en este procedimiento, la prótesis valvular de elección es un dispositivo mecánico, sintético y duradero. Después de la operación puede requerirse regular el ritmo sinusal en forma temporal con un marca paso; por tanto, para establecerlo durante la operación, suelen implantarse los alambres del dispositivo en la pared del ventrículo derecho o izquierdo. Si se necesita un marca paso secuencial, se implantan alambres accesorios en la aurícula derecha. A continuación se cierra el pericardio. Se restituye la sangre al corazón retirándole el aire. La derivación cardiopulmonar parcial es reinstalada al retirarse al paciente de la máquina. Las incisiones de las cánulas se cierran, así como la incisión torácica; se deja un drenaje con sello de agua en el tórax. Reemplazo de válvula aórtica. La operación para el remplazo de la válvula aórtica es, en esencia, la misma que la que se describió para la válvula mitral, excepto que la válvula aórtica se expone a través de una incisión transversa en la aorta. Puede usarse una válvula mecánica o bioprótesis. Las prótesis biológicas tienen la ventaja de índice embólico bajo y hacen innecesario el tratamiento de anticoagulación duradero.

Pueden

preferirse

los

homoinjertos

valvulares

aórticos

frescos

criopreservados, sea injerto de banco o los aloinjertos disponibles en el comercio; la válvula aórtica puede reemplazarse con la válvula pulmonar propia del paciente, por ejemplo, un autoinjerto. Reconstrucción valvular. La reconstrucción de la propia válvula mitral del paciente quizá restaure su función normal, en particular en niños y adultos jóvenes; la valvuloplastia y anuloplastia son operaciones que implican la utilización de la válvula para mantener la integridad de la estructura mitral y de la función ventricular. La anuloplastia del anillo, ya sea flexible o no, se emplea como apoyo para dar continuidad y permanencia a la reparación. El tromboembolismo es menos probable

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que en el reemplazo valvular; por tanto, el tratamiento anticoagulante no se indica en el posoperatorio. Valvuloplastia

con

globo

transluminal

percutáneo.

Este

procedimiento

intervencionista de cateterización cardiaca es una opción para tratar la estenosis valvular en el paciente de alto riesgo que no tolera el reemplazo valvular. Se introduce un catéter con un globo desinflado bajo fluoroscopia a través de la válvula estenosada aórtica, pulmonar tricúspide o mitral. El globo se infla en forma repetitiva hasta que la válvula se abre. Enfermedad arterial coronaria Las arterias coronarias, que irrigan el miocardio (músculo cardiaco), pueden estenosarse u obstruirse, lo que se conoce como enfermedad arterial coronaria oclusiva o enfermedad coronaria isquémica. La isquemia miocárdica resultante da lugar a la angina (dolor) o infarto del miocardio (necrosis). La enfermedad oclusiva de las arterias coronarias en forma característica afecta los vasos en los segmentos proximales y en el origen de las ramas principales; las obstrucciones importantes se presentan con mayor frecuencia en la coronaria derecha, posterior derecha descendente,

izquierda

descendente

arterias

circunflejas.

revascularización para mejorar el riego sanguíneo del miocardio es posible a través de una intervención quirúrgica en pacientes específicos. Injerto para derivación de arteria coronaria. Las derivaciones arteriales únicas o múltiples se realizan según el número de vasos afectados y el grado de obstrucción que se presente. La arteria mamaria interna (torácica) o segmentos de las venas safena o cefálica se emplean para la derivación por obstrucción arterial coronaria; las arterias gastroepiploica, epigástrica inferior, esplénica y radiales también se emplean para injertos libres; los aloinjertos de vena safena criopreservada también se utilizan. El tórax se abre mediante una esternotomía media y se hace una incisión en el pericardio; la derivación cardiopulmonar se establece; la técnica depende del procedimiento de preferencia del cirujano y la extensión del injerto. Una vez que se anastomosa el injerto o el conducto, la derivación cardiopulmonar se suspende; se cierran todas las incisiones y se revisan las fugas. El paciente se estabiliza desde el MÓDULO III

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punto de vista hemodinámico; la herida se cierra en la forma habitual para esternotomía y se deja un drenaje cerrado con sello de agua. Conducto de la arteria mamaria interna. Debido a su índice de permeabilidad a largo plazo, por lo menos una de las arterias mamarias internas se emplea como conducto para la revascularización miocárdica. La arteria mamaria interna izquierda se diseca hasta su origen en la arteria subclavia, liberándola de la pared torácica; después de la movilización, se hace una muesca en el pericardio para disminuir la distancia a la arteria coronaria. Se efectúa una anastomosis laterolateral o termino lateral en forma primaria entre la arteria mamaria interna y la arteria coronaria descendente anterior izquierda, distal a la obstrucción; la amplificación bajo el microscopio aumenta la precisión y mejora la construcción de la anastomosis. La arteria mamaria interna surtirá a los vasos que irrigan los ventrículos, excepto a los que riegan la pared posterolateral del ventrículo izquierdo. No se sutura el pericardio para drenar en forma adecuada, sin tensión en el conducto arterial. También se emplean segmentos derechos o izquierdos o ambas arterias mamarias internas como injertos libres para la derivación de otras arterias coronarias enfermas. Injerto de vena safena para la derivación. El procedimiento de la derivación con injerto de vena safena se ejecuta con dos equipos: uno retira la vena safena para injerto mientras el otro abre el tórax y prepara la derivación cardiopulmonar; se quita una longitud suficiente de vena para obtener un injerto adecuado. El extremo distal de cada segmento de la vena se identifica y el injerto se coloca en solución salina normal heparinizada después de su retiro; se manipula con delicadeza para evitar traumatismos de la íntima. Después de una abertura pequeña en la aorta, el extremo distal de la vena se sutura al orificio. La vena se invierte para permitir un flujo sanguíneo en dirección normal a través de las válvulas venosas desde la aorta. La arteria coronaria se abre distal a la obstrucción; el extremo libre de la vena safena se anastomosa a la arteria en forma terminolateral, derivando, por lo tanto, la. obstrucción. Puede emplearse el láser de argón para soldar o fusionar los tejidos, técnica que se conoce como anástomosis vascular asistida por el láser o soldadura MÓDULO III

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arterial. Se terminan los injertos de la derivación safena u otra vena o arteria antes de anastomosar la arteria mamaria interna para formar un conducto vascular. La manipulación del corazón puede dañar la anastomosis. Angioplastia arterial coronaria. La restauración de la perfusión del sistema coronario izquierdo es posible mediante el agrandamiento directo del lumen de la arteria coronaria principal izquierda en pacientes específicos, en quienes las circunstancias clínicas evitan el injerto para derivación. Se practica una incisión curva en la pared aórtica lateral; la cara posterior o anterior de la arteria coronaria principal izquierda se incide a lo largo de la estenosis; se sutura un parche autólogo pericárdico o de vena safena entre la arteria y la pared aórtica. La endarterectomía, que es el retiro de un trombo organizado y unido al endotelio o de placas ateroscleróticas de la pared arterial, puede realizarse junto con la angioplastia coronaria izquierda o el injerto para derivación de la coronaria derecha. Se emplean para retirar la placa espátulas pequeñas, asas de alambre, taladros pequeños o dispositivos ultrasónicos. La angioplastia por láser retira la placa de las arterias coronarias distales al sitio de la anastomosis; una pieza de mano de excimer o un láser de dióxido de carbono pueden usarse. También puede utilizarse el láser de dióxido de carbono para la canalización del miocardio; se crean pequeños canales a través de la pared del ventrículo izquierdo hacia el miocardio; la sangre se absorbe dentro de las sinusoides para revascularizar el miocardio.

Angioplastia coronaria transluminal percutánea. La dilatación con globo de las arterias coronarias, que se hace bajo fluoroscopia con intensificación de imágenes, es el procedimiento de elección para ciertos pacientes con estrechamiento aterosclerótico importante en una arteria coronaria principal. Se llega a las arterias coronarias por penetración percutánea en arteria femoral o arteriostomía humeral. Se introduce un catéter con globo en la punta a través de un catéter guía hacia la zona de la arteria coronaria con material aterosclerótico (placa). MÓDULO III

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El globo se infla con una bomba hidráulica para comprimir la placa contra el revestimiento arterial y dilatar la pared de la arteria, ensanchando así su luz. Durante el tiempo que se infla el globo, el flujo normal de oxígeno al miocardio que suministra la arteria se interrumpe; la oxigenación distal al globo puede mantenerse con emulsión perfluoroquímica oxigenada (Fluosol) que fluye a través del catéter. La angioplastia con láser se realiza como una alternativa o en conjunto con angioplastia de globo; pueden emplearse una sonda de láser de argón, Nd:YAG con fibra óptica o un láser excimer de pulso; estos sistemas integrados combinan la energía de láser directa y las fibras ópticas con los catéteres de globo para angioplastia. La fibra de láser que vaporizará la placa o trombo que obstruye los vasos coronarios se coloca en el catéter. Se emplean los catéteres con dispositivos ultrasónicos o pequeñas cabezas de taladros para pulverizar la placa aterosclerótica; puede insertarse una férula para actuar como apoyo y mantener la arteria abierta; estas sondas de malla de acero inoxidable circulares se implantan en forma permanente mediante la utilización de un catéter flexible. Estos procedimientos por lo general se hacen en el laboratorio de cateterización cardiaca o en salas para procedimientos especiales en el servicio de rayos X; sin embargo, debe estar disponible en el quirófano un equipo de emergencia para derivación arterial coronaria en caso de que se presente la obstrucción coronaria aguda o perforación.

Arritmias cardiacas Algunos trastornos del ritmo cardiaco no responden al tratamiento con fármacos; en forma normal el impulso cardiaco eléctrico comienza en el nodo sinoauricular (SA), por tanto, controla el ritmo de la frecuencia cardiaca. Desde el nodo SA, diferentes fibras conducen el impulso a través de la auricula hacia el nodo auriculoventricular (AV) y después lo transmiten a lo largo del haz de His por los ventrículos, finalizando en las fibras de Purkinje. En forma ocasional alguna otra parte del corazón

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desarrol1a una descarga rítmica con una frecuencia más rápida que el nodo SA; ésta causa taquicardia. El impulso también puede reingresar al sistema en forma repetida, con mayor frecuencia en la unión del nodo AV con el haz de His, lo que causa sobrestimulación cardiaca. Con las técnicas epicárdicas y endocárdicas de localización, el cirujano es capaz de señalar la actividad eléctrica que causa la arritmia; el procedimiento de localización preoperatorio se efectúa bajo fluoroscopia. Los impulsos eléctricos y los electrodos que se colocan en el corazón a través de la vena femoral activan los sitios en el corazón para reproducir el ritmo anormal y obtener un electrocardiograma directo. Los ciclos prematuros, el origen de señales eléctricas y las vías accesorias pueden localizarse. La localización intraoperatoria quizá sea necesaria para correlacionar los estudios preoperatorios o para identificar otros sitios o vías enmascarados por el fármaco s antiarrítmicos. El origen y sitio de la arritmia determinan el procedimiento operatorio. Resección endocárdica. Las arritmias ventriculares graves que se relacionan con la enfermedad coronaria isquémica y las taquiarritmias ventriculares malignas pueden tratarse mediante la ablación de áreas de daño endocárdico. El sitio específico o foco de la arritmia ventricular se excinde o la vía de reentrada se interrumpe. Para tratar la taquicardia focal auricular se efectúan incisiones auriculares, las cuales permiten canalizar el impulso eléctrico del nodo SA al auriculoventricular. Crioablación. Cuando la localización de una taquicardia ventricular plantea una excisión dificil, puede emplearse la criocirugía para la ablación del sitio; también se emplea la crioablación para fusionar los extremos de las fibras que causan la arritmia de reingreso desde vías accesorias, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Este síndrome se caracteriza por latidos auriculares prematuros que inician las taquicardias supraventriculares o fibrilaciones auriculares que pueden causar fibrilación ventricular. Muchos de estos pacientes necesitan cardioversión en el intraoperatorio, por lo que cojinetes para desfibrilación externa se colocan antes que los campos estériles. La derivación cardiopulmonar parcial también se emplea como una precaución para la hipotensión y el daño coronario de la taquicardia inducida

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durante la localización y la manipulación cardiaca. Los alambres temporales para marcapasos se suturan sobre el corazón antes de cerrar el tórax. Ablación por globo eléctrico de choque. Con el paciente con derivación cardiopulmonar, se realiza una pequeña incisión en la aurícula izquierda; se desinfla el globo y se pasa a través de esta incisión y a lo largo de la válvula mitral para ubicarlo dentro del ventrículo izquierdo. El globo se infla para hacer contacto con el endocardio y así localizar con los electrodos dentro del globo las zonas problema; la corriente eléctrica se pasa a través de estos electrodos para dar un choque eléctrico a las localizaciones específicas seleccionadas para la ablación. La resección endocárdica o la crioablación pueden preferirse cuando el foco de la taquicardia ventricular se localiza en el intraoperatorio mediante el empleo del globo. Aneurisma ventricular La enfermedad coronaria aterosclerótica predispone a infarto de miocardio. El aneurisma ventricular, una dilatación segmentaria de la pared ventricular, se desarrolla en cualquier época desde las primeras semanas hasta años después del infarto. El aneurisma se presenta en forma predominante en la pared ventricular izquierda, como consecuencia de la fuerza ventricular en un área de tejido cicatrizal no funcional. Cuando es fibroso con paredes delgadas, con frecuencia contiene coágulos en su interior. De manera habitual, los aneurismas ventriculares izquierdos producen inestabilidad hemodinámica que se manifiesta por insuficiencia cardiaca congestiva y arritmia ventricular; el cirujano tal vez haga excisión del aneurisma y reconstruya el ventrículo.

El tórax se abre mediante una esternotomía media; la derivación cardiopulmonar se establece antes de que se presente adherencia entre el aneurisma y el pericardio. Se pinza la aorta ascendente; el saco aneurismático se abre con una incisión vertical; el miocardio fibrótico se incide en forma circunferencial dejando un borde de tejido fibroso para sostener las suturas que se emplean para cerrar el ventrículo. Antes de

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completar el cierre, se retira todo el aire del ventrículo por medio de aspiración. Se restablece la contracción cardiaca, se retiran las cánulas y se cierran todas las demás incisiones en la forma ordinaria. La aneurismectomía se hace como procedimiento único o junto con derivación de arterias coronarias o procedimiento de reemplazo valvular o resección endocárdica. Trasplante cardiaco El trasplante cardiaco es una opción aceptable para los pacientes con un promedio de vida limitado que están incapacitados por una enfermedad miocárdica en estadio final secundaria a: 1. Enfermedad vascular con cardiomiopatía. 2. Enfermedad arterial coronaria. 3. Aneurisma posmiocárdico. 4. Cardiomiopatía idiopática. 5. Enfermedad coronaria congénita. 6. Tumor cardiaco. Dispositivos mecánicos Están indicados los dispositivos de asistencia mecánica en pacientes con trastorno de la función cardiaca. Estos dispositivos se implantan al hacer a la vez otras operaciones cardiacas o para dar auxilio a largo plazo de la función cardiaca que sostiene la vida. Marcapaso cardíaco. El sistema de conducción del corazón puede alterarse o interrumpirse en cualquier punto por enfermedades degenerativas, fármacos o traumatismo quirúrgico. Esto puede causar síncope, disminución del gasto cardiaco, hipotensión, arritmias, bloqueo cardiaco parcial o completo o bradicardia sinusal (síndrome de seno enfermo). Los pacientes con estos trastornos pueden tratarse por estimulación artificial, esto es, el suministro de un impulso eléctrico por un marcapaso para corregir las arritmias auriculares y ventriculares e interrumpir la fibrilación ventricular. MÓDULO III

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El marcapaso consiste en un generador de pulsos para producir impulsos eléctricos y cables para llevar los impulsos a electrodos estimulantes que están en contacto con el corazón. Todo sistema de este tipo debe incluir la conducción electromiocárdica. Las baterías de litio suministran energía durante años al microprocesador del generador de pulsos. Los electrodos de aleación de platino o de acero inoxidable, con los cables cubiertos de plástico, pueden ser unipolares o bipolares. En los sistemas bipolares, la corriente eléctrica fluye entre dos electrodos durante la estimulación; en los sistemas unipolares fluye entre la punta del electrodo y el generador de pulsos. El marcapaso puede ser del tipo de demanda ventricular o del tipo fisiológico. Ambos son intermitentes y no compiten con el propio marcapaso del paciente. Vigilan la actividad normal del corazón. El impulso para estimular el corazón no se emite, a menos que la frecuencia de los latidos cardiacos disminuya por debajo de un nivel prestablecido. En el marcapaso de demanda ventricular, también conocido como marcapaso inhibido por onda R o por QRS, los electrodos se establecen en el ventrículo. Los electrodos estimulantes se ponen en auricula, ventriculo o ambos sitios, según el tipo de marcapaso fisiológico que se va a usar. La estimulación externa eficaz en el paro ventricular condujo a la creación de electrodos parcialmente implantados y conectados a un estimulador externo para regular a largo plazo otros trastornos. Los sistemas de marcapaso implantables están disponibles desde 1960. Se sella en forma hermética un generador y un microprocesador implantables en un recipiente metálico impermeable a los líquidos corporales. La selección del sistema varía según las necesidades de estimulación específicas del paciente individual. Los marcapasos pueden ser temporales o permanentes. Pueden usarse electrodos endocárdicos (transvenosos) o miocárdicos (epicárdicos). La mayor parte de estas unidades se pueden programar para modificar la función de estimulación. La estimulación temporal a menudo es necesaria antes y durante la implantación del sistema permanente. El bloqueo cardiaco completo y la bradicardia sinusal son las indicaciones más frecuentes de la implantación permanente. Un marcapaso ventricular para cámara MÓDULO III

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única puede implantarse; el marcapaso para cámara doble, con mayor frecuencia en el modo DDD (cuadro 1), determina y sincroniza la actividad de ambas cámaras y desencadena o inhibe la respuesta para adecuar la frecuencia ventricular con la frecuencia auricular. La estimulación permanente puede iniciarse por medio de las medidas siguientes: Cuadro 1. Identificación del código para los marcapasos cardíacos (la serie de letras

describe los parámetros y funciones) Inserción de marcapaso endocárdico. Se coloca en el endocardio un electrodo transvenoso y se une a un generador de pulsos. Con anestesia local se hace una incisión por abajo de la clavícula o en el surco deltopectoral, de preferencia en el lado del tórax opuesto al de la mano dominante del paciente. El tejido subcutáneo se abre hasta la fascia subyacente para crear una bolsa para el generador de pulso; la guía puede introducirse a través de la vena cefálica, subclavia o yugulares externa o interna. Bajo fluoroscopia, se introduce un catéter electrodo endocárdico por la vena cava superior hacia la punta del ventrículo derecho, donde se inmoviliza contra el endocardio. Se orientan electrodos auriculares hacia el apéndice auricular derecho. El electrodo se conecta al generador de pulsos que, a su vez, se pone en una bolsa subcutánea preparada con antelación. La incisión se cierra, con drenado por aspiración o sin él. Colocación de electrodos miocárdicos. Los electrodos miocárdicos se ponen bajo anestesia general a través de una vía de acceso transtorácica hacia el corazón. En el MÓDULO III

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método parasternal extrapleural, se penetra en el pericardio por resección subpericondral del quinto cartílago costal. Se implantan a un centímetro de distancia dos electrodos miocárdicos que se suturan o atornillan en el epicardio (parte externa del miocardio) de los ventriculos derecho, izquierdo, la aurícula o todos ellos. Después de medir el umbral de estimulación por medio de una fuente externa, se hacen pasar los electrodos, a través de un túnel bajo el borde costal, hacia el generador de pulsos que se implanta en una bolsa subcutánea en el cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal. Es necesario el drenado torácico con sello de agua sólo si se abrió la pleura. Precauciones en el uso de marcapasos. Suele evitarse el uso de la unidad electroquirúrgica durante la colocación del marcapaso o cuando se opera al paciente con marcapaso. La interferencia electromagnética puede afectar el generador de pulsos, según el tipo de marcapaso. Si es necesario, el generador electroquirúrgico debe conservarse tan apartado como sea posible del generador de pulsos. La almohadilla o placa a tierra inactiva debe ponerse en la zona de las nalgas o muslo, y no cerca del tórax. El analizador del sistema marcapaso mide, en miliamperios (mA), la cantidad de energía necesaria para estimular el corazón. Se usa para localizar las zonas del miocardio en que se necesita la cantidad menor de energía, en general de 0.4 a 0.8 mA y para estudiar el funcionamiento del electrodo y generador de pulsos antes de la implantación. La capacidad de comunicación telemétrica en algunos marcapasos le permite al cirujano contar con datos directos sobre la energía que produce la batería. El paciente con marcapaso requiere vigilancia adecuada y debe llevar una identificación que señale el número de serie, modelo, frecuencia, nombre del fabricante y fecha de inserción. La enfermera circulante debe registrar esta información en el expediente del paciente, junto con la hora de inserción. Los enfermos con unidades de demanda o de radiofrecuencia deben evitar la cercanía a dispositivos de radar, pues la interferencia eléctrica puede estimular la actividad cardiaca. Los modelos más recientes tienen escudos metálicos para reducir al mínimo este problema. MÓDULO III

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La indicación más frecuente para el reemplazo del generador de pulso es la descarga de la batería; el generador antiguo se retira de la bolsa subcutánea; se conecta uno nuevo al electrodo y se inserta dentro de esta bolsa. En ocasiones, Problemas del electrodo, la erosión o ambos, o la infección alrededor del generador hacen necesaria una reintervención. Implante del desfibrilador cardioversor. El desfibrilador cardioversor implantable automático tiene la cualidad de reconocer los episodios de amenaza potencial de la vida, taquicardia o fibrilación ventriculares. El sistema tiene un par de electrodos sensores que monitorizan los cambios en la frecuencia cardiaca, longitud del ciclo y forma de onda. Después del inicio de la taquicardia ventricular, dos electrodos desfibriladores dan un choque sincronizado para extinguirlo; el patrón eléctrico de conducción del corazón se convierte en un patrón más normal. El dispositivo estéril del generador de pulso obtiene energía de baterías herméticas de litio selladas en una caja de titanio. El dispositivo se implanta al mismo tiempo de la resección endocárdica o de otra ablación o en lugar de un procedimiento quirúrgico para la arritmia. El procedimiento de colocación de estos dispositivos es similar a los descritos para la implantación de marcapasos cardiacos. Bomba intraaórtica de globo. La bomba intraaórtica de globo (balón) es un dispositivo de sostén que se utiliza para auxiliar al paciente con isquemia miocárdica duradera, insuficiencia reversible del ventrículo izquierdo o choque cardiógeno. Con frecuencia se introduce en el quirófano durante la operación de corazón abierto para apoyar la circulaación durante el destete de la derivación cardiopulmonar. Este procedimiento reduce la sobrecarga ventricular izquierda e incrementa la administración de oxígeno al miocardio; por tanto, aumenta el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. La bomba intraórtica no es eficaz sin la función ventricular parcial. El globo de forma cilíndrica se inserta en la aorta torácica descendente, justa por debajo de la arteria subclavia izquierda, a través de la arteria femoral. El catéter con globo puede introducirse en forma percutánea o bajo observación directa, o a través MÓDULO III

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de un injerto arterial protético anastomosado en forma termino lateral a la arteria femoral. Después de la inserción, el catéter con globo se conecta al aparato que controla la bomba. La bomba intraaórtica de globo usa principios de contrapulsación. A diferencia de las arterias sistémicas, las arterias coronarias se constriñen durante la sístole y se llenan en la diástole. Por tanto, al inflar el globo durante la diástole aumenta la perfusión coronaria por contrapulsación, para favorecer la contractilidad y transporte de oxígeno. Cuando el globo está inflado, el volumen sanguíneo desplazado aumenta la presión arterial coronaria. Al desinflarse el globo durante la sístole, disminuye la resistencia contra la cual el ventrículo debe impulsar la sangre. Los globos varían en tamaño para dar un volumen de desplazamiento de 20, 30 o 40 mí, con lo que proporciona máxima ayuda sin oclusión aórtica total. Al colocar un globo, su posición se verifica por rayos X y el sistema se vacía por completo de aire; se infla con helio o dióxido de carbono, según el tipo de contrapulsador. El grado de asistencia al ventriculo depende del estado hemodinámico del paciente. La bomba puede regularse

forma

automática,

desencadenar

acción

por

una

señal

electrocardiográfica u operarse de manera manual. Para prevenir los trombos potenciales, el bombeo debe ser continuo. Los globos intraórticos están hechos de material antitrombótico. Deben seguirse las instrucciones del fabricante sobre su uso. Las bombas están equipadas con sensores, como una alarma y sistema de desconexión automática para reducir al mínimo los peligros. La suspensión de la bomba intraórtica de globo suele ser gradual, según la tolere el paciente. Los pulsos de las piernas deben vigilarse en forma periódica durante el procedimiento y después del retiro del globo del catéter, para valorar la circulación del pie en el lado de la inserción y revisar la presencia de coágulos. Las complicaciones incluyen isquemia del miembro distal, trombo o embolia, embolismo gaseoso, perforación arterial o aórtica, hemorragia e infección.

Dispositivo para ayuda ventricular. Los dispositivos de energía para asistir en la función ventricular se emplean para destetar a los pacientes de la derivación MÓDULO III

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cardiopulmonar, en caso de que la introducción del globo intraórtico, fármacos y marcapasos cardiacos hayan sido ineficaces, para apoyar la circulación después del choque cardiógeno posinfarto o contusión miocárdica por traumatismo y proporcionar una derivación temporal antes del trasplante. El dispositivo mecánico mantiene la perfusión sistémica y miocárdica mientras promueve la recuperación metabólica y hemodinámica de un miocardio con daño reversible; el dispositivo de ayuda ventricular no depende de la contractilidad cardiaca o de la conducción eléctrica, actúa como un ventrículo artificial. Dicho dispositivo consiste en un saco sanguíneo de poliuretano flexible, un diafragma flexible y un ensamblaje compuesto por una bomba cerrada con una cubierta de polisulfona; las válvulas de entrada y salida mantienen el flujo sanguíneo unidireccional. El dispositivo se conecta al paciente a través de las cánulas de acceso y salida; el apoyo puede ser al ventrículo izquierdo, derecho o a ambos. 1. Ayuda ventricular izquierda. Se retira la sangre de la aurícula izquierda dentro del dispositivo de ayuda ventricular izquierda y se regresa a la aorta ascendente; la cánula de entrada de poliuretano puede introducirse ya sea en la aurícula izquierda o ventrículo izquierdo. La salida de la cánula tiene un segmento de poliéster tejido que se anastomosa en forma término lateral a la aorta torácica. 2. Ayuda ventricular derecha. La sangre se retira del ventrículo derecho dentro del dispositivo de ayuda ventricular derecha y se regresa a la arteria pulmonar; la cánula de entrada se coloca en la aurícula derecha; la cánula de salida se anastomosa en forma término lateral a la arteria pulmonar principal. 3. Ayuda biventricular. Los dispositivos previos se emplean para el apoyo de los ventrículos en forma simultánea. Las cánulas salen del saco pericárdico por debajo del reborde costal; éstas se conectan a partes del dispositivo de ayuda ventricular después del retiro de todo el aire; dependiendo de la duración del apoyo proyectado, la cubierta se exterioriza o se implanta

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1. Dispositivo de ayuda ventricular extra corpórea. Se emplea para la ayuda ventricular a corto plazo, tiene un poder neumático externo con aire comprimido o con fuerza centrífuga eléctrica. La cubierta se encuentra sobre el tórax del paciente con las cánulas de entrada y salida de flujo atravesando la pared torácica; la fuente de poder se conecta al puerto de entrada de aire o a la cabeza de la bomba. La piel se aproxima o el tórax se deja abierto y cubierto con material estéril, que se sutura a los bordes de la herida. Posteriormente, el tórax se cubre con un apósito oclusivo estéril; el paciente regresa al quirófano para el retiro del dispositivo y el cierre del tórax o el trasplante cardiaco, por lo general en 10 días. 2. Dispositivo de ayuda ventricular implantable. Para el empleo a largo plazo, es una bomba activada en forma eléctrica que se implanta en el cuadrante superior izquierdo del abdomen; el paquete de la batería interna y la unidad de control en la cubierta se conectan a un paquete de batería externa; las cánulas pasan a través del diafragma. El índice de bombeo y el movimiento del diafragma dentro del dispositivo de ayuda ventricular se programan mediante la consola de poder; otro tipo de dispositivo para ayuda ventricular izquierda se monta en un catéter que se conecta a una bomba o a un motor externo; el catéter que se inserta a través de la arteria femoral o por aproximación transtorácica o retroperitoneal retira sangre del ventriculo izquierdo y la regresa a la aorta descendente. Corazón artificial total. Un corazón artificial puede implantarse en forma permanente para mantener la circulación en pacientes con daño miocárdico irreparable o en enfermedad cardiaca en etapa final que no llena los criterios para el trasplante cardiaco; puede utilizarse como apoyo temporal mientras el paciente espera un trasplante. Implantado en 1982 como el primer corazón artificial total permanente, el Jarvik-7 es un dispositivo con cámaras dobles y manejo por aire que reemplaza los ventrículos; los manguitos conectores se suturan a la aurícula, arteria pulmonar y aorta; estos manguitos se unen a los bordes de los orificios en el dispositivo. El poder lo suministra la cámara de bombeo a través de las sondas percutáneas que se unen a MÓDULO III

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una fuente externa de aire comprimido. El paciente está atado a una máquina. Los dispositivos más nuevos tienen poder eléctrico a través de la piel y permiten una actividad limitada. Consideraciones generales. Se tienen muchos tipos de dispositivos de marcapaso cardiaco y ayuda ventricular así como para el tratamiento del choque cardiógeno. Se utilizan sistemas de apoyo cardiopulmonar portátil, bombas pulsátiles externas y otros dispositivos, y es necesario que estos dispositivos se manipulen y estén esterilizados en forma adecuada. Han de leerse las etiquetas de paquetes e inserciones para las instrucciones específicas de los fabricantes. La enfermera circulante debe pegar las etiquetas, anotar los números' de serie e identificar los datos del paciente en su expediente; en caso de una falla mecánica, esta información es importante. La instrumentista instala una mesa separada para los dispositivos de ensamblaje; debe revisar que todas las partes estén disponibles; la falta de un componente puede ser catastrófica. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA CARDIACA El choque cardiógeno puede precipitarse por embolismo aéreo coronario, embolismo pulmonar contusión miocárdica, obstrucción venosa mecánica o hipotermia. Deben tomarse precauciones intraoperatorias para evitar choque cardiógeno posoperatorio, choque hemorrágico o ambos. La hemorragia excesiva puede ser resultado del agotamiento de los mecanismos de coagulación. El taponamiento cardiaco y el hecho de que el saco pericárdico se llene con sangre que comprime el corazón, son potencialmente mortales. Las bradicardias sinuales, taquicardias supraventriculares, taquicardias ventriculares y otras arritmias son frecuentes en el periodo posoperatorio inmediato después de la cirugía de corazón abierto. Las infecciones de esternón, mediastino o ambos pueden necesitar reoperarse y desbridarse. La infección en la línea de sutura cardiaca puede ser una complicación mortal. La infección de la prótesis valvular o el dispositivo implantado puede causar endocarditis, mal funcionamiento, anormalidades hemodinámicas o émbolos. Deben

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tomarse muy en cuenta la técnica estéril y la monitorización del paciente que son de importancia especial durante la cirugía cardiaca.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL

Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

Cuestionario III

1.- ¿Qué factores determinan la elección de la incisión torácica?

2.- ¿Cuáles son las incisiones torácicas de uso habitual?

3.- Mencione las complicaciones de la cirugía cardiaca.

4.- Cuando procede la intervención quirúrgica vascular periférica.

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