Enfermería Quirúrgica Módulo IV
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INDICE CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA ........................................................................... 1 Cirugia Vascular Periferica .............................................................................................. 3 Desarrollo Historico ......................................................................................................... 3 Sistema Vascular Periferico .............................................................................................. 3 Caracteristicas Especiales De La Cirugia Vascular Periferica .......................................... 6 Tratamiento Intervencionista Conservador..................................................................... 10 Operaciones Vasculares Perifericas ................................................................................ 12 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ...................................................................................... 22 Concepto. ........................................................................................................................ 22 Cirugia Laparoscopica. Procedimiento. ......................................................................... 22 Ventajas E Inconvenientes De La Cirugia Endoscopica ................................................. 23 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS ..................................... 25 Cirugia General............................................................................................................... 25 Ginecologia..................................................................................................................... 26 Cirugia Endoscopica Traumatologica. Artroscopia. ....................................................... 26 Quirofano De Cirugia Endoscopica. ............................................................................... 30 EQUIPOS ....................................................................................................................... 32 Monitor Central .............................................................................................................. 32 Camara De Vídeo. .......................................................................................................... 32 Fuente De Luz ................................................................................................................ 34 Modulo De Insuflacion ................................................................................................... 36 Modulo De Irrigacion-Aspiracion .................................................................................. 37 Electrobisturi .................................................................................................................. 38 Consola Para Motores De Traumatologia. ...................................................................... 39 Aplicación En Cirugia Laparoscopica ............................................................................ 39 Aplicación En Cirugia Histeroscopica Y Reseccion Transuretral .................................. 40 Principios De Seguridad En Electrocirugia .................................................................... 41 Cuestionario Iv .............................................................................................................. 44
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CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA La circulación del sistema vascular periférico abarca cerebro, órganos internos y extremidades. El conjunto creciente de conocimientos en relación con la fisiología vascular y el desarrollo del arte de la cirugía vascular han mejorado la calidad de vida para muchos pacientes con vasculopatías periféricas. DESARROLLO HISTORICO Durante siglos los hombres han sufrido vasculopatías periféricas y sus complicaciones, como dolor o pérdida de una extremidad o de la vida. Sin embargo, poco se entendía acerca de la enfermedad del sistema vascular que producía estenosis arterial u oclusión hasta las contribuciones de los hermanos escoceses William y John Hunter. Sus estudios sobre la formación de aneurismas, patología y tratamiento proporcionaron la fundamentación de los conceptos modernos de cirugía vascular. William Hunter (1718-1783) fue el primero en describir una fístula arteriovenosa y un aneurisma; posteriormente John Hunter (1728-1793) realizó una operación con éxito de un aneurisma poplíteo. En forma subsecuente, otros experimentaron con las anastomosis vasculares; Alexis Carrel (1873-1944) recibió el premio Nobel en 1912 por su trabajo en la Universidad de Chicago con las anastomosis de vasos sanguíneos en trasplantes de órganos; la sutura de los vasos sanguíneos fue un eslabón vital para el desarrollo exitoso de la cirugía vascular. Por primera vez en 1946 se llevó a cabo una endarterectomía para retirar una oclusión vascular localizada. En 1948 se implantó el primer injerto para derivación con objeto de tratar una enfermedad vascular difusa; en las siguientes décadas se hicieron muchas operaciones mediante la utilización de las técnicas de diagnóstico que mejoran día con día, así como la instrumentación, suturas, injertos sintéticos y técnicas microvasculares. En 1983 la American Board of Surgery inició un programa de certificación en cirugía vascular general. Para calificar los candidatos deben contar con adiestramiento y práctica especiales en cirugía vascular periférica y contar con un diploma del American Board of Surgery, American Board of Thoracic Surgery o ambas sociedades. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO Los problemas circulatorios afectan cualquier parte del cuerpo, pero este capítulo enfoca los trastornos más frecuentes susceptibles de ser corregidos por operaciones vasculares que hacen los cirujanos vasculares. Anatomía y fisiología El sistema circulatorio está constituido por vasos de tórax, abdomen, extremidades y zona cerebrovascular extracraneal. La aorta ascendente, que se origina en el ventrículo izquierdo, lleva sangre oxigenada del corazón hacia las arterias. Las principales arterias que se dirigen a la cabeza y extremidades superiores se originan del cayado aórtico en la parte media del mediastino, por MODULO IV
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arriba del corazón. Se trata del tronco braquiocefálico, carótida primitiva izquierda y subclavia izquierda. La aorta torácica desciende por el mediastino posterior en el lado izquierdo de la columna vertebral. Luego de pasar a través del diafragma, la aorta abdominal desciende hasta el nivel de la cuarta vértebra lumbar, donde se bifurca o divide para constituir las arterias iliacas primitivas que e dirigen a las extremidades inferiores. Las arterias que se originan en la aorta abdominal llevan sangre a riñones y a órganos abdominales y pélvicos. La arteria femoral, que e origina de la iliaca, es la principal arteria en cada pierna. La sangre fluye del sistema arterial a través de la red capilar y regresa al corazón por el sistema venoso. Las venas cavas entran a la aurícula derecha; la vena cava supenor, formada por la unión de las dos venas braquiocefálicas, regresa sangre venosa desoxigenada de cabeza, cuello, miembros torácicos y tórax; la vena cava inferior, que comienza a nivel de la quinta vértebra lumbar, regresa sangre de lo miembros pélvicos, pelvis y órganos abdominales. Las paredes de los vasos sanguíneos tienen tres capa : íntima, la más interna, es una capa endotelial suave que está en contacto con la sangre; media, la capa muscular media, y adventicia, la capa más externa, de tejido conectivo. Enfermedad vascular La aterosclerosis es la enfermedad arterial más frecuente; es una enfermedad difusa que comienza como un trastorno de la íntima de una arteria mayor. El colesterol entra en la media donde estimula el crecimiento muscular y las plaquetas se acumulan alrededor del trastorno de la íntima para formar una placa o trombo. Con frecuencia, este proceso se localiza alrededor de los orificios de los vasos y sus ramas, como en sus bifurcaciones. La enfermedad produce estenosis (angostamiento) y oclusión subsecuente o ectasis (dilación) y aneurisma. La aterosclerosis es el factor principal en los ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular (apoplejía), infarto al miocardio (ataque cardiaco) y estenosis aórtica. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, colesterol sérico alto, tabaquismo e hipertensión. Las enfermedades vasculares que producen oclusión o estenosis, por lo general son adquiridas; el riego sanguíneo inadecuado causa isquemia tisular; si no se trata, puede dar lugar a trombos, émbolos, ulceración, necrosis o gangrena. La obstrucción del retorno venoso, enfermedad por estasis venosa, puede causar trastornos hemodinámicos. A través de la cirugía vascular, los vasos se reparan, se reconstruyen o se reemplazan para mejorar la circulación periférica (sistémica). Los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia se efectúan para revascularizar los miembros pélvicos con el fin de salvar un miembro, reparar un aneurisma aortoiliaco y para mejorar el flujo sanguíneo cerebral a través de las arterias carótidas. Procedimientos diagnósticos La valoración preoperatoria del riesgo cardiaco es de suma importancia para la planeación del cuidado de pacientes que necesitan cirugía vascular mayor.
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Trastornos de arterias y venas periféricas también se valoran. Existen en muchos centros hospitalarios laboratorios vasculares periféricos que son similares a los de cateterización cardiaca, para efectuar estudios no invasivos antes y después de las operaciones. No invasivos. La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son técnicas no invasivas de elección para confirmar aneurismas aórticos, trombos, placas ateroscleróticas en las paredes arteriales, en especial de circulación abdominal y carotídea. La fonoangiografia carotídea y la oculopletismografia son técnicas para obtener medidas de flujo sanguíneo con el fin de localizar obstrucciones en los vasos de cabeza y cuello. El registro del volumen de pulso se utiliza para localizar obstrucciones segmentarías en el sistema vascular. La fotopletismografia se emplea para medir la presión sistólica en sistemas arteriales digitales. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda puede hacerse mediante la fleborreografia, una técnica pletismográfica cuyos registros se obtienen por cambios rítmicos en el volumen venoso de las piernas relacionadas con la respiración. La sonografía es una importante herramienta diagnóstica para medir las presiones arteriales segmentarías y la permeabilidad venosa en los miembros; se emplea también en la circulación abdominal. El Doppler con imagen de flujo codificada a color y la imagenología transcraneal con Doppler reemplazaron a la fonoangiografía carotídea y a la pletismografia ocular para la valoración de la circulación carotídea. El ultrasonido de modo B de alta resolución proporciona imágenes reales del sistema venoso en los miembros torácicos y pélvicos. El localizador de venas safena y cefálica mide en forma precisa el diámetro de las venas, determina su ubicación y calidad para saber en el preoperatorio qué tan adecuada es la vena para utilizarla como conducto arterial en la reconstrucción arterial. El ultrasonido también detecta trombosis venosa. Con el detector de flujo sanguíneo Doppler de pulso, pueden óbtenerse estudios longitudinales, cortes transversales o ambos. Las imágenes se producen en la pantalla del osciloscopio. Una fotografía de la pantalla proporciona un registro permanente de una arteriografía o venografia. Invasivos. La angiografia selectiva permite el estudio radiológico de un segmento particular del sistema vascular; la aortografía visualiza la aorta; la arteriografía muestra la permeabilidad de una arteria o una rama de la aorta y su circulación colateral; la flebografía detecta la trombosis venosa profunda; el venograma visualiza las venas. La angiografia necesita la inyección de una sustancia radiopaca no tóxica; el dolor que se relaciona con la inyección del material de contraste intraarterial llega a ser tan intenso que el procedimiento requiere anestesia epidural continua o anestesia general. La angioscopia es una técnica endoscópica para visual izar el interior de los vasos; el angioscopio fibróptico flexible pequeño (de 1.5 a 3 mm) se conecta a un monitor de televisión para amplificar la imagen. La íntima y las estructuras internas de los vasos sanguíneos se visualizan una vez que se hace avanzar el
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endoscopio en su interior. La angioscopia es una técnica diagnóstica preoperatoria alternativa a angiografia en muchos pacientes y se utiliza para valorar la eficacia del tratamiento intraoperatorio. Quizá revele la retención de placas ateroscleróticas o trombos y líneas de sutura. En la búsqueda con ultrasonido intravascular se emplea una sonda ultrasónica en miniatura al final de un catéter del 5 a 9 de la escala francesa; se introduce al vaso en forma percutánea y las imágenes que se obtienen del perímetro completo determinan el grosor de la pared del vaso y la distribución de la placa en su interior. Esta técnica se emplea tanto en forma intraoperatoria como percutánea. CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA Durante procedimientos invasivos diagnósticos, de monitorización o terapéuticos, quizá se presente lesión vascular. Las lesiones arteriales y atrógenas, que surgen en forma inesperada de un procedimiento, tal vez causen pérdida de la función o aun la muerte debido a isquemia, hemorragia o embolia. Durante y después del procedimiento vascular, el paciente se observa y monitoriza con cuidado en busca de complicaciones; la infección es una complicación posoperatoria devastadora que debe evitarse apegándose en forma estricta a las técnicas asépticas y estériles; otras consideraciones incluyen lo siguiente: i. La comprensión cabal de los principios de cirugía general debe combinarse con adiestramiento especial en técnicas quirúrgicas vasculares. Por la tendencia de la sangre a coagularse, es esencial un equipo quirúrgico experimentado. Rapidez y exactitud son obligatorias. ii. Antes que llegue el paciente se pone en la mesa quirúrgica una cobija o colchón de hipotermia e hipertermia, por si se necesita. La regulación de la temperatura constituye un problema en procedimientos prolongados o cuando se hacen múltiples transfusiones sanguíneas. b.
Suele preferirse la anestesia local, o local asistida, para la mayor parte de los estudios angiográficos. Se usa anestesia general o bloqueo regional para el procedimiento quirúrgico.
c.
Al anastomosar vasos, se tiene mucho cuidado en evitar la trombosis posoperatoria.
d. Para prevenir el traumatismo indebido de los vasos, se incluyen en el instrumental una variedad de tijeras, pinzas vasculares a traumáticas y pinzas diseñadas en forma específica para cirugía vascular. La cinta para cordón umbilical o asas sintéticas se usan para la retracción y control vascular.
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2.Se usa el microscopio quirúrgico para anastomosar vasos. Debe disponerse de instrumentos apropiados para microcirugía. 3.Se prefieren los materiales para sutura sintéticos no absorbibles porque son fuertes y pasan con facilidad a través de las paredes e injertos vasculares con traumatismo y reacción tisular mínimos. Las agujas a traumáticas también reducen al mínimo el traumatismo. Una sutura montada en una aguja con gran proporción de ambas es ventajosa para evitar la fuga; los orificios que se hacen en los materiales para injerto por las agujas se ocluyen con una sutura más grande. Las suturas a traumáticas dobles se usan con frecuencia para anastomosis vascular. 4.Debe tenerse a la mano solución heparinizada para usarse como anticoagulante. Si se administra por vía IV para un efecto sistémico inmediato, la dosis promedio es de 70 a 100 unidades por kilogramo de peso corporal. La tromboelastografia puede utilizarse en el intraoperatorio para vigilar los efectos de la administración de heparina. Al final del procedimiento, antes del cierre, el sulfato de protamina en dosis equivalente se da para revertir el efecto anticoagulante. 5.Los agentes hemostáticos se emplean en forma independiente o en combinación. Deben estar disponibles la esponja de gelatina absorbible, la colágena microfibrilar, celulosa oxidada y la trombina tópica, así como los vasodilatadores y vasopresores. 6.Sangre para transfusión debe estar lista si el hematócrito cae por abajo de 26%. La volemia disminuye por la formación de coágulos y trombos; la cantidad a transfundir debe calcularse. Es posible recuperar la sangre de las cavidades torácica o abdominal durante operaciones en grandes vasos para autotransfusión; el dispositivo para la recuperación celular debe emplearse para salvar sólo los eritrocitos. La sangre se calienta antes de la transfusión para ayudar a evitar la hipotermia inadvertida. 7.Medias antiembólicas deben usarse durante y después de la operación abdominal. 8.El ultrasonido con Doppler, el registro de volumen de pulso, técnicas de imagenología intravascular o todas se emplean en el intraoperatorio para vigilar los cambios hemodinámicos y valorar el flujo sanguíneo después de la reconstrucción vascular periférica. Un catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) por lo general se introduce para monitorizar las presiones de la arteria pulmonar durante y después del procedimiento. Las complicaciones posoperatorias inmediatas y más graves son trombosis y hemorragia. A veces el paciente tiene que regresar al quirófano para corrección inmediata de estos problemas. Prótesis vasculares Se requieren injertos protéticos biológicos o sintéticos para desviar la obstrucción vascular o reconstruir los vasos. Estos conductos sustitutivos
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varían en su longitud, diámetro y forma para ajustarse a las necesidades de cada situación. El injerto puede ser recto o estar bifurcado en Y. Los pedazos de material sintético se cortan al tamaño apropiado para usarse como injertos de parche. Los injertos se esterilizan en recipientes o paquetes transparentes para que el cirujano elija el tamaño apropiado después de exponer el sitio quirúrgico. Injertos vasculares biológicos. Los autoinjertos, homoinjertos y heteroinjertos se utilizan en arterias o venas. Vena safena. Una vena autógena es un injerto ideal debido a que está cubierto con células endoteliales, las cuales innhiben la coagulación; estas células producen sustancias fibrinolíticas y factor plasminógeno esencial para mantener la permeabilidad. La vena safena es la que se emplea con mayor frecuencia para los injertos autógenos y de derivaciones arteriales o de venas; se emplea en una de dos maneras: 1.Para conducto o derivación in situ. Para revascularizar un miembro pélvico, se expone la vena safena aunque se deja en su lugar; por medio de microtijeras, valvulótomo, cortador de válvula desechable o todos, las válvulas se cortan para permitir el flujo sanguíneo en sentido inverso; la arteria que va a derivarse se anastomosa en forma proximal y distal a la vena safena. Esta técnica disminuye el traumatismo a la vena y conserva la estructura endotelial y propiedades antitrombógenas. La revascularización renal y mesentérica también se logra mediante el injerto de segmentos de la vena safena sin revertidos. 2.Injerto venoso revertido. Cuando un segmento de la vena safena se extrae para colocado en el sistema arterial, la vena se invierte de su posición anatómica normal para que las válvulas no obstruyan el flujo sanguíneo arterial. La integridad endotelial debe mantenerse mediante la manipulación y disección cuidadosas; pueden trabajar en forma simultánea dos cirujanos, uno exponiendo el sitio operatorio, mientras el otro prepara la vena para el injerto. Para la preparación venosa se utiliza una mesa estéril separada que contenga todos los instrumentos vasculares finos. El cirujano puede usar lupas de amplificación para revisar las imperfecciones en la vena; las válvulas pueden cortarse, en especial en segmentos de diámetro pequeño. La vena se lava con solución fría, por lo general plasmalite heparinizado con clorhidrato de papaverina y se deja en esta solución hasta que se prepara el sitio receptor. . Injerto humano de vena de cordón umbilical. Un proceso de curtido con glutaraldehído convierte a la vena umbilical en un injerto inerte antitrombógeno; una red de poliéster que cubre la superficie externa permite el crecimiento interno de tejido y proporciona además resistencia. El injerto de vena umbilical humana, que es un bioinjerto modificado, está disponible comercialmente y es un material aceptable para la reconstrucción arterial cuando una vena safena autógena no se encuentra disponible. Antes de la implantación, el glutaraldehído se enjuaga a conciencia del injerto por medio de solución salina o solución de Ringer estériles y heparinizaadas. Después de enjuagarlo, el injerto
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debe permanecer en solución salina estéril y heparinizada para conservarlo húmedo hasta que se implante. Deben usarse sólo pinzas incruentas para evitar la lesión del injerto durante el manejo. Prótesis vasculares sintéticas. Se usan varios materiales sintéticos para construir prótesis arteriales. Algunos son más adecuados que otros para aplicaciones específicas. El cirujano elige el injerto más apropiado para cada paciente. Poliéster tejido. Los injertos de poliéster tejido (Dacrón) son lo suficientemente porosos para permitir el crecimiento centrípeto de tejido fibroso en los intersticios. Sin embargo, son también lo bastante porosos para permitir el escape de sangre a través del material. Por ello deben precoagularse antes de introducirlos. En el proceso de precoagulación, el cirujano extrae sangre del paciente en el sitio quirúrgico antes del tratamiento de anticoagulación. La sangre se da a la enfermera instrumentista, que puede inyectarla en la luz del injerto, remojar el injerto dentro de la sangre, o ambas cosas, en recipiente estéril. El objetivo principal de la precoagulación es que la pared del injerto se haga impermeable a la sangre al llenar los intersticios con fibrina. El conducto de tela y fibrina luego se introduce firmemente en los tejidos y constituye una superficie hipotrombógena para el flujo. Terciopelo filamentoso. La elaboración aterciopelada y tejida de estos injertos de poliéster produce una porosidad uniforme para una fácil precoagulación y asegura además el crecimiento rápido del nuevo tejido. Pueden estar plegados, con el terciopelo por dentro, por fuera o en ambos sitios. En uno de los tipos, la prótesis de exoesqueleto tiene un sostén de polipropileno en espiral fusionado a la superficie externa de terciopelo no plegado. Este injerto se creó en forma específica para usarse a través de la articulación de la rodilla. En otro tipo, de poliéster aterciopelado, filamentoso, tejido en una matriz de colágena, se administran antibióticos en la pared protética a partir de la amikacina que la prótesis incluye. Esta construcción hace también al injerto poroso impermeable a las fugas, por lo que es innecesaria la precoagulación. La albúmina unida también reduce la porosidad y la posibilidad de trombosis. Esto puede lograrse al adherir plasma autólogo "por horneado". El injerto se remoja en el plasma del paciente y luego se introduce en la autoclave. El proceso térmico altera la fibrina y los elementos proteicos en el plasma. Poliéster tejido. El tejido de los injertos de poliéster (Dacrón) está bien ceñido como para ser impermeable. Por tanto, estos injertos no requieren precoagulación. Sin embargo, su construcción más rígida limita su uso para la sustitución aórtíca o desviación en arterias de gran calibre. Politetrafluoroetileno (PTF E). La pared microporosa del PTFE sirve de armazón reticular en que las células crecen para transformarse en la superficie en contacto con la sangre. Las prótesis (Gore-Tex, Impra) no necesitan precoagulación; los injertos vasculares construidos de PTFE expandido y reforzado mantienen la estabilidad dimensional. La configuración puede ser recta, afilada o bifurcada; puede tener apoyo mediante anillos externos para resistir la compresión.
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La parte interna del lumen del injerto puede sembrarse durante la operación con las células endoteliales propias del paciente para mantener la permeabilidad. El injerto puede impregnarse con un antibacteriano antes de su implante para evitar la infección. Injerto de vena compuesto. Un injerto compuesto de vena autóloga y material sintético, por lo general PTFE, puede ser la elección del cirujano como un sustituto para una longitud insuficiente de vena safena. El injerto protético se anastomosa al segmento de la vena autógena in. situ invertida, por lo general la safena. La vena cefálica puede emplearse como injerto. El injerto protético debe cortarse para igualar el diámetro de la vena. NOTA: el American National Standards Institute establece las características requeridas de los productos, las etiquetas de textiles e injertos sintéticos no textiles, homoinjertos vasculares y heteroinjertos vasculares. Las instrucciones de fábrica para la esterilización y manipulación deben seguirse en forma estricta. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA CONSERVADOR Con frecuencia, un grupo conformado por cirujanos vasculares, cardiólogos y radiólogos atienden la enfermedad vascular periférica; el tratamiento multifacético implica procedimientos intervencionistas invasivos para tratar la enfermedad oclusiva en forma conservadora. Angioplastia transluminal percutánea La isquemia grave o la claudicación incapacitante son consecuencia de estenosis segmentaria y localizada o de enfermedad oclusiva, que pueden tratarse en forma conservadora mediante recanalización para restaurar el lumen en el vaso obstruido. La aterosclerosis en las arterias iliaca, femoral y poplítea son las indicaciones más frecuentes para angioplastia transluminal percutánea (A TP); la estenosis en las arterias renales también puede tratarse. La ATP se hace bajo anestesia local y por medio de fluoroscopia, con frecuencia por el radiólogo en el servicio d.e rayos X o por el cardiólogo en el laboratorio de angiografia o de cateterización cardiaca. La arteria se punciona en forma percutánea y el alambre guía se hace avanzar a través de la estenosis u oclusión; se emplean varias técnica9 para dilatar la lesión estenótica o para desplazar o efectuar una ablación de la placa: Angioplastia con globo. Un catéter de Gruntzig u otro tipo de catéter para dilatación con globo se pasa sobre el alambre guía y se coloca a lo largo de la lesión. Existen catéteres de varios diámetros con globos de varios grosores y longitudes; la determinación del tamaño adecuado del globo y la longitud se hace mediante el angiograma. Cuando el globo se infla, el material ateromatoso se comprime contra la pared arterial. Esto lo remodela y rompe, con lo que divide la placa y la íntima (cubierta interna) y estira la media (capa media) y la adventicia (capa externa), por tanto dilata la luz de una estenosis o recanaliza una oclusión. El globo, se infla en forma repetida y se desinfla hasta
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que la luz se dilata. Férula intraluminal. Una férula protética se coloca a lo largo de la pared del vaso para mantener la permeabilidad después de la dilatación. La férula de Palmaz, por ejemplo, es un catéter de malla de acero inoxidable montado en forma coaxil en un catéter con globo para angioplastia; después de colocada en la arteria se infla el globo y se expande la férula. La férula permanece en su lugar cuando el globo se desinfla y se retira. Las férulas de titanio, polipropileno u otros materiales se utilizan de una forma similar o se autoexpanden, como la férula de Gian turco. 1.Angioplastia con láser. Una fibra de láser se introduce en una arteria con oclusión para destruir la placa o trombo; el láser por lo general se emplea como complemento de la angioplastia con globo. El procedimiento se realiza en forma percutánea o en una operación abierta por vía angioscópica. Se dispone de diferentes tipos de sondas de láser. El médico selecciona la sonda más adecuada basándose en la localización, tipo de arteria y en la determinación del grado de la placa u otra causa de obstrucción. El sistema de emisión del rayo determina el mecanismo de acción. 1.Los láseres térmicos emplean energía de láseres de argón o Nd:Y AG para calentar la punta de la sonda del metal a una temperatura entre 200 y 400°C. La sonda es el extremo de un catéter fibróptico; la placa se vaporiza una vez que la punta se mueve a través de la obstrucción. Esta técnica de "punta caliente" puede causar algún daño sobre las paredes del vaso. La fibra del láser se coloca dentro de un globo para destruir el trombo en forma selectiva o sellar la pared arterial mientras se dilata el vaso. La temperatura de los tejidos adyacentes entre 95 y 110°C seca y desintegra el trombo. La combinación de presión por el globo inflado y la energía del láser difusa adhiere los colgajos libres del tejido arterial en la pared arterial, un proceso que se conoce como soldadura arterial. 2.El láser fototérmico emplea la energía de contacto del láser Nd:YAG; una sonda con una punta de zafiro o un catéter calientan la placa mediante un efecto foto óptico en el punto de contacto para la vaporización de la placa, seguido por un enfriamiento rápido para evitar el daño a la íntima. 3.El láser fotoquímico emplea un láser excimer con energía pulsátil o un láser coloreado ajustable para destruir la placa con generación mínima de calor; con la acción térmica del "láser frío" la íntima no se daña. Sin embargo, la placa calcificada en forma importante no puede extirparse por el láser excimer. Energía ultrasónica intravascular. Una sonda ultrasónica en la punta de un catéter se emplea para recanalizar los vasos periféricos estén osados u ocluidos. Aterectomía Se utilizan instrumentos montados en catéter para el retiro transluminal de placas ateroscleróticas; la leva rotatoria de alta velocidad, taladro, cortadores o
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todos se guían a su posición por fluoroscopia. La placa se pulveriza y se recupera para restaurar la permeabilidad del vaso; estos instrumentos pueden usarse durante el intraoperatorio. Trombectomía y embolectomía Con anestesia local, se inserta un catéter de Fogarty en la parte proximal y se hace avanzar dentro del vaso hacia la parte distal, más allá de una obstrucción. El globo del extremo se infla; el material trombótico o embólico se retira una vez que el catéter se saca para restaurar el flujo sanguíneo, por lo general de un miembro. El procedimiento puede hacerse con fluoroscopia para canalizar en forma selectiva los vasos. Tratamiento fibrinolítico La estreptocinasa o urocinasa se administran como una inyección local en bolo dentro del vaso ocluido o se inyectan directamente dentro del trombo. Estos fármacos activan al plasminógeno y causan licuefacción de la fibrina, por tanto, disuelven el coágulo o lo liberan para retirarlo mediante el catéter con globo. Este tratamiento puede usarse junto con la angioplastia (trombolisoangioplastia) o se pasa durante el intraoperatorio, en especial en los vasos tibiales para salvar el miembro pélvico. NOTA: en caso de que se perfore un vaso o se lesione con cualquiera de las técnicas descritas arriba, deben estar disponibles en forma inmediata instrumentos vasculares y artículos para operación abierta, La perforación se cierra con suturas; injerto de parche, conducto in situ o prótesis sintéticas. OPERACIONES VASCULARES PERIFERICAS Si el tratamiento conservador no tiene éxito o está contraindicado, el procedimiento quirúrgico puede proceder. DERIVACIÓN ARTERIAL El bloqueo de la arteria quizá se deba a vasculopatía oclusiva o traumatismo. La lesión arterial ocurre en forma indirecta cerca del sitio de fracturas; las luces vasculares por arriba y por debajo de la lesión suelen ser normales. Se hace reconstrucción vascular para restablecer la circulación normal. El cirujano elige un método apropiado para derivar la sangre de la obstrucción. 1.El segmento afectado se extirpa, para luego anastomosar los extremos si se logran aproximar sin tensión. 2.Si la sutura directa es imposible, se extirpa el segmento afectado y se usa como sustituto un autoinjerto o injerto protésico y sintético. 3.Es posible derivar la lesión usando la vena safena interna del muslo como injerto venoso o con un injerto protético sintético. Los extremos del injerto se anastomosan a la arteria en los puntos proximal y distal a la lesión. No se quita el segmento obstruido de la arteria.
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4.La lesión puede derivarse mediante una derivación anatómica extra, la interposición de un injerto protético entre una arteria permeable y la parte distal de la arteria lesionada; el injerto se coloca en el tejido subcutáneo. Por ejemplo, en la derivación femorofemoral, el injerto se coloca entre la arteria femoral de la pierna sana y la arteria femoral de la pierna isquémica. En la derivación axilofemoral, el injerto se coloca entre la arteria axilar y la arteria femoral de la pierna isquémica. Derivación arterial femoropoplítea. La arteria femoral es la que tiende a obstruirse más por vasculopatía obstructiva en la extremidad inferior. La derivación femoropoplítea tal vez sea el procedimiento de elección en la enfermedad isquémica grave y para salvar la extremidad; es la derivación que se practica con mayor frecuencia en la extremidad. Se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la mesa quirúrgica, con el muslo de la pierna afectada con ligera abducción y la rodilla flexionada y sostenida. Se prepara y cubre toda la extremidad, para permitir una exposición adecuada. Se hacen incisiones sobre las arterias femoral y poplítea para exponerlas y explorar la zona antes de desviar la sangre de la obstrucción en la arteria femoral. Puede usarse un injerto autógeno de vena safena, injerto de PTFE o injerto de terciopelo no plegado y sostenido por un dispositivo externo. Durante la operación se verifican las pulsaciones de la arteria poplítea proximal y distal, así como las del pie, por medio de un detector de pulso Doppler. Endarterectomía La placa aterosclerótica puede causar estenosis localizada en las arterias periféricas mayores. La endarterectomía es la excisión de la cubierta endotelial enferma de una arteria y de los depósitos ateromatosos para dejar una superficie lisa. La placa unida sin adherencia firme puede retirarse mediante la disección en la media con la utilización de asas de alambre denudado ras, espátulas, catéteres o todos. La endarterectomía de un segmento largo puede facilitarse en las arterias iliaca, femoral y poplítea con un valvulótomo de energía de Hall oscilatorio para endarterectomía o un taladro de alta velocidad para pulverizar las placas, como se describió para la aterectomía. La vena safena o injerto de parche se utiliza para cerrar el sitio de arteriotomía. La placa también puede vaporizarse con rayo láser (véase sección sobre angioplastia con láseres) en las arterias femorales y carótidas. La inflamación subsecuente y la fibrosis son mínimas; la cicatrización es rápida. Endarterectomía carotídea. Una de las operaciones vasculares que se realizan con mayor frecuencia, la endarterectomía carotídea, se hace para evitar la apoplejía en pacientes con insuficiencia arterial carotídea. La placa aterosclerótica en la carótida primitiva, en su bifurcación o en las carótidas interna y externa causa estenosis localizada o ulceración que impide el flujo sanguíneo cerebral. La endarterectomía se indica cuando la estenosis causa ataques isquémicos transitorios; con frecuencia, la operación se efectúa con bloqueo cervical regional superficial y profundo, pero puede preferirse la anestesia general. El paciente se monitoriza en forma continua mediante un electroencefalograma (EEG) o por medio de un localizador computadorizado de tomografía cerebral para valorar la circulación cerebral y los trastornos
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neurológicos. Se pone al paciente decúbito dorsal, con la cabeza rotada en dirección contraria al sitio quirúrgico. Debe tenerse cuidado de no someter a extensión indebida la nuca, pues esto puede ocluir el riego sanguíneo vertebral. La incisión oblicua de cerca de 10 cm de largo en el cuello se hace a través de tejido subcutáneo, músculo cutáneo del cuello y borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La retracción de este músculo y de la vena yugular interna permite exponer la arteria carótida primitiva y sus ramas. Después de una heparinización general, se usan instrumentos vasculares especiales para "pinzar" por arriba y abajo de la zona ocluida. En algunos casos se inserta una derivación arterial en la arteria para conservar el flujo al cerebro mientras se extirpa la placa. Muchos cirujanos usan regularmente una derivación arterial, mientras otros usan diferentes métodos alternativos de protección cerebral, como la producción deliberada de hipertensión de grado leve o moderado o hipercapnia. En cualquier caso, la demora prolongada del procedimiento en esta etapa puede ocasionar complicaciones neurológicas serias. La arteriotomía, incisión de la arteria, se hace en la carótida primitiva por debajo de la placa y se extiende hacia la parte superior; en las arterias carótidas externa e interna se comienza por arriba de la placa y se extiende hacia abajo. La placa se diseca y se retira por completo; la mayor parte de la media subyacente también se extirpa. El cirujano utiliza lupas amplificadoras y una lámpara frontal para aumentar la visibilidad durante la disección y cerrar la arteriotomía. El detector de pulso Doppler se emplea después de que se cierra la arteria para revisar el flujo sanguíneo; en forma ocasional si no se establece un lumen adecuado, es necesaria la angioplastia mediante injerto con parche de vena safena o un PTFE o una derivación con injerto. Pueden indicarse endarterectomías bilaterales en caso de oclusión bilateral grave, pero las operaciones se realizan con un intervalo de cuando menos una semana. Aneurismectomía Un aneurisma es la dilatación localizada anormal de una arteria, con formación de un saco, a causa de la presión de la sangre sobre una pared vascular debilitada por alteraciones bioquímicas. La pérdida de la integridad estructural está implícita una vez que el aneurisma forma un saco en la media; la necrosis quística de la media provoca el aneurisma disecante, por lo general en la aorta torácica, en la cual la media se separa de la íntima. La aterosclerosis es la causa más frecuente, pero el traumatismo puede ser un factor en la formación de un aneuurisma. La aorta abdominal, aorta torácica, cayado aórtico y arterias poplíteas' son los vasos que se afectan con mayor frecuencia; la valoración diagnóstica debe combinar el examen físico, hallazgos de laboratorio, ultrasonido, tomografía axil computadorizada, resonancia magnética nuclear, aortografia, angiografía o
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todas. La localización y extensión de la lesión determinan la posibilidad de operación y el tipo de reconstrucción. Por ejemplo, el pinzamiento de la aorta torácica para la extirpación de un aneurisma trastornará el riego sanguíneo a la médula espinal. La reparación del cayado aórtico o de la aorta ascendente puede trastornar la perfusión cerebral y coronaria. El flujo a través de las arterias viscerales, mesentéricas y renales quizá se afecte por la extirpación del aneurisma aórtico abdominal o la reconstrucción aortoiliaca; las estructuras vitales deben protegerse durante la extirpación de un aneurisma. La rotura de un aneurisma excluye otra valoración; se considera una operación de emergencia. Puede colocarse un catéter con globo transhumeral o transfemoral para ocluir la aorta y evitar una hemorragia profusa; la operación debe efectuarse de inmediato. Resección de aneurisma de la aorta abdominal. La aneurismectomía abdominal es una operación heroica. Conlleva riesgos graves, como la hemorragia masiva y lesión de los uréteres y otras estructuras anatómicas vecinas. La insuficiencia renal es una complicación potencial. Las técnicas modernas' redujeron en forma considerable los índices de mortalidad y los supervivientes a la operación disfrutan las mismas posibilidades de vida que otros pacientes con aterosclerosis comparable. En enfermos de alto riesgo, se utiliza la vigilancia constante de la función cardiaca por medio de catéter arterial de Swan-Ganz para la arteria pulmonar. En pacientes inestables, se requieren determinaciones frecuentes de gases en sangre. La vigilancia de la presión venosa central guía la sustitución de líquido; debe tenerse a mano sangre para transfusión. La autotransfusión puede usarse si se descubre hemorragia masiva, como en la rotura de aneurisma aórtico. Hay que registrar la producción de orina; antes de la operación se inserta una sonda de Foley. Puede administrarse manitol por venoclisis para prevenir la insuficiencia renal isquémica. El riego sanguíneo en las extremidades se confirma justo antes y después de la operación en busca de problemas embólicos. Puede usarse un dispositivo Doppler. Suele usarse una incisión larga en la línea media, desde el apéndice xifoides al pubis. Se explora a conciencia el abdomen, se moviliza el mesenterio del intestino delgado y se corta la hoja posterior del peritoneo sobre la aorta para exponer el aneurisma. El retractor autostático de la pared abdominal ayuda a producir la exposición necesaria. Pueden desplazarse fuera del abdomen el intestino delgado y el colon ascendente para lograr mejor visibilidad y evitar lesionados. Para proteger estas estructuras, se usan compresas húmedas tibias, hojas de material plástico o una bolsa de Lahey. Se prefiere un abordaje extenso retroperitoneal posterior, en especial en pacientes con intervenciones abdominales previas o que son obesos. El paciente se coloca en decúbito lateral con su lado izquierdo hacia arriba; la
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incisión oblicua en el flanco se extiende a lo largo del margen superior de la duodécima costilla, la cual puede resecarse. La aorta abdominal completa y la arteria renal izquierda se exponen sin necesidad de entrar en las cavidades pleural o peritoneal; se retraen en sentido anteromedial riñón, uréteres y saco peritoneal y se empaquetan con cintas húmedas. La exposición se mantiene con separadores que se detienen por sí mismos; si la aproximación a las arterias iliaca o femoral es necesaria, se rota la cadera al decúbito ventral y se hacen incisiones longitudinales en la región inguinal. Antes de ocluir la aorta, se extrae sangre para realizar la coagulación previa del injerto. Se inyecta heparina para anti coagulación. Se coloca un clamp aórtico proximal al aneurisma y otro en las arterias iliacas en su extremo distal. El muñón aórtico distal o las arterias iliacas se cierran con grapas; se abre la pared del aneurisma y se extraen el coágulo y los restos intraluminales sueltos; se usa un injerto tubular si el aneurisma se limita a la aorta. Con mayor frecuencia, se sutura un injerto bifurcado en su sitio sobre el aneurisma y a las arterias iliacas primitivas o arterias femorales en forma distal. Si es necesario, las ramas de otras arterias se anastomosan al injerto, lo cual depende del segmento de la aorta que se reemplaza. El injerto puede colocarse dentro del aneurisma, método de inclusión abierta, y el saco se cierra sobre el injerto. Con el método de exclusión cerrada, el injerto se coloca a un lado del saco aneurismático sin abrir. El tejido vivo, sea del saco del aneurisma o mesentérico, se utiliza para cubrir la prótesis para evitar el contacto de ésta con los intestinos. Si esto falla puede formarse una fistula. Después de liberar los clamps aórticos, la anastomosis se revisa para ver si hay fugas; la incisión por lo general se cierra con suturas no absorbibles. Las suturas de retención con frecuencia se emplean en las incisiones abdominales larga Embolectomía Un émbolo es una masa de material no disuelto que es transportado por la corriente circulatoria hasta que se aloja en un vaso sanguíneo y lo ocluye. El émbolo puede ser una burbuja de aire, glóbulo de grasa, cúmulo de bacterias, pedazo de tejido o cuerpo extraño. La oclusión del vaso sanguíneo por el émbolo causa varios síntomas, según el calibre y sitio del vaso ocluido. La oclusión de un vaso cerebral, pulmonar o cardiaco puede causar muerte rápida y súbita. La intervención quirúrgica es el tratamiento primario de la embolia, a menos que la operación esté contraindicada. Pacientes específicos pueden tratarse con heparina, vasodilatadores y quizá bloqueos simpáticos. Las embolias renales o mesentéricas suelen tratarse por embolectomía o injerto de derivación. Para realizar la embolectomía, el vaso sanguíneo afectado se corta y se extrae el émbolo. Embolia pulmonar. La oclusión de la arteria pulmonar o de alguna de sus ramas se produce con frecuencia a causa de émbolos originados en las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. Los émbolos llegan a la aurícula derecha por la vena cava inferior y son impulsados por el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. El diagnóstico de embolia pulmonar ha mejorado con el uso
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de angiogramas pulmonares y flebogramas. Embolectomía pulmonar. La embolia pulmonar masiva puede implicar un paro cardiaco irreversible o una hipotensión refractaria profunda e hipoxemia. Si se dispone de equipo portátil para derivación cardiopulmonar, el paciente se canaliza en su cama, en el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos y se traslada al quirófano. Se realiza una este moto mía media para establecer la derivación cardiopulmonar total y para abordar la arteria pulmonar. Los émbolos pulmonares se retiran por extracción manual, por el paso de pinzas en las arterias pulmonar derecha e izquierda, por el paso de catéteres con globo dentro de los segmentos arteriales pulmonares y mediante la compresión de los pulmones para forzar a los trombos periféricos hacia la arteriotomía pulmonar. La incisión puede extenderse para ligar la vena cava y evitar la embolización recurrente. Dispositivos de la vena cava. Cuando fracasa el tratamiento anticoagulante o si está contraindicado para evitar el paso de émbolos de venas profundas de miembros inferiores y pelvis hacia pulmones, puede estar indicada una operación. El flujo sanguíneo dentro de la vena cava puede interrumpirse en forma parcial con pinzas o dispositivos de filtro; esto. permite el retorno sanguíneo al ventrículo derecho sin el paso de émbolos. La ligadura de la vena cava o la aplicación de ésta puede efectuarse mediante abordaje abdominal; se coloca una grapa de Moretz a través de un abordaje retroperitoneal. Bajo fluoroscopia y con amplificación televisada, el aplicador del filtro de sombrilla de Moddin - Udden o el filtro de Greenfield se insertan a través de la flebotomía de la yugular interna derecha; se hace avanzar a través de la aurícula derecha hacia la vena cava inferior. El filtro se expulsa y fija en su posición por abajo de las venas renales y por arriba del punto de unión de las venas iliacas. Si se prefiere, el filtro de Greenfield se coloca por la vena femoral. El filtro se coloca al terminar el angiograma diagnóstico para evitar un segundo procedimiento, en especial en pacientes con bajo riesgo. Enfermedades por estasis venosa Cuando las válvulas venosas no funcionan normalmente, la mayor presión retrógrada de la sangre hace que se dilaten o se hagan tortuosas o alargadas; esto se llama várices. Puede aparecer luego dolor y complicaciones secundarias, como tromboflebitis y úlceras varicosas por estasis venosa. Se cree que hay una tendencia familiar a las varices que afecta a varones y mujeres. Existen otros factores predisponentes como estar de pie largos lapsos, embarazos repetidos y la obesidad. Pueden realizarse procedimientos de derivación en una obstrucción venosa, como en la oclusión iliacovenosa u oclusión femoropoplítea. La valvuloplastia, reparación de la válvula venosa, o la transposición de una válvula venosa puede hacerse para corregir la incompetencia valvular femoral y la estasis venosa grave y salvar la vena safena. Pueden ligarse las perforantes superficiales de las venas femorales por la estasis venosa grave con fibrosis marcada y ulceración. Se prefiere la escleroterapia con inyección y compresión,
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en vez de cirugía, para tratamiento de venas varicosas. Ligadura y flebotomía de las venas varicosas. La vena safena se extirpa radicalmente con la ayuda de un dispositivo flexible de flebotomía, comenzando en el tobillo. Se hacen otras incisiones a lo largo de la vena para ligar las ramas, mientras se mueve el flebótomo en dirección cefálica hacia la región inguinal. Las ramas se ocluyen con grapas y se seccionan. Se hace una incisión en la región inguinal donde se palpa el flebótomo; la vena se liga en la unión safenofemoral. Antes de la operación, el cirujano marca las áreas de varicosidad para efectuar las incisiones. Después del cierre de las incisiones y la colocación de apósitos, se venda toda la pierna con vendas elásticas de algodón para compresión. Fasciotomía. La descompresión por fasciotomía es el tratamiento de elección para la prevención del síndrome compartimental después de la isquemia aguda de miembros torácicos y pélvicos. El compromiso vascular se presenta después de una lesión por aplastamiento penetrante; la liberación de la fascia subyacente quizá esté indicada por evidencia clínica o aumento en la presión, tal como dolor, edema, palidez y disminución de la sensibilidad. Estimulación eléctrica espinal epidural. La estimulación eléctrica espinal epidural se emplea para mejorar el flujo sanguíneo en pacientes con isquemia grave del miembro inferior; esto da lugar a la cicatrización de úlceras isquémicas. La microscopia capilar intravital se efectúa antes y después de la estimulación eléctrica espinal epidural para medir la velocidad de los eritrocitos en los capilares de la piel. Este procedimiento emplea un microscopio que se conecta a una cámara de televisión, monitor de televisión y un registrador de video; el paciente se encuentra en posición sedente, el dorso del pie se coloca sobre el microscopio. Se inyecta en forma intravenosa el colorante de fluoresceína; el tiempo de perfusión de los capilares se mide; la anestesia local y el electrodo epidural se colocan paralelos a la columna verteebral bajo control de rayos X. Después de la estimulación del electrodo, la perfusión en el pie se valora de nuevo. Derivaciones vasculares La circulación normal puede alterarse para aumentar o disminuir el flujo sanguíneo a un órgano específico, sea en forma temporal o permanente. Una anastomosis vascular o dispositivo protético se emplea para establecer una ruta que desvíe el flujo sanguíneo; por ejemplo, el aislamiento vascular del hígado puede lograrse mediante la derivación auriculo-cava. Esta derivación permite el retorno venoso continuo al ventrículo para mantener el gasto cardiaco durante la reparación del traumatismo de la vena cava suprahepática o retrohepática, las venas hepáticas o ambas situaciones: Una sonda recta o un catéter con globo infiable puede insertarse para establecer la derivación.
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Derivaciones portosistémicas. Una derivación entre la porta y el sistema venoso sistémico es un tratamiento definitivo para las varices esofágicas complicadas por hipertensión portal. Sin embargo, la operación puede sólo ser paliativa; muchos pacientes tienen enfermedad hepática progresiva que da lugar a insuficiencia hepática; la derivación no repara el daño que ya se hizo al hígado, pero evita una hemorragia posterior. La hipertensión portal, aumento en la presión venosa portal, es consecuencia de la obstrucción del flujo sanguíneo intrahepático como resultado de cirrosis, hepatitis o trombosis. El aumento en la presión, por tanto, produce dilatación ven osa que causa varices; el paciente también puede tener ascitis. El propósito de la operación es disminuir la hipertensión portal, el flujo sanguíneo venoso portal o ambas cosas; el cirujano selecciona el tipo más apropiado de derivación para lograr este propósito. . Derivación esplenorenal distalo Se conoce como derivación de Warren; implica la anastomosis entre la vena esplénica y la vena renal izquierda. El hilio del bazo y la cola del páncreas se exponen a través de una incisión subcostal izquierda; la vena esplénica se diseca por completo desde el páncreas hasta su bifurcación en el hilio esplénico. Esta maniobra técnica conserva la perfusión portal, pero elimina la circulación colateral para controlar la hemorragia de las varices gástricas y esofágicas por descompresión. El sistema esplenoportal debe ser permeable y tener una distancia adecuada entre las venas esplénica y renal para las anastomosis. Un injerto venoso autógeno de yugular externa o iliaca externa puede interponerse para asegurar que la anastomosis esplenorrenal esté libre de tensión; puede efectuarse la esplenectomía. Otras modificaciones pueden hacerse para lograr circunstancias específicas del paciente. Derivación mesocava. El lado de la vena mesentérica superior puede anastomosarse al extremo proximal de la vena cava inferior dividida, o un injerto autólogo de vena o injerto en H sintético crean una derivación entre la vena cava inferior y la vena mesentérica superior. Una derivación mesova es una opción si la vena esplénica es muy pequeña para una derivación esplenorenal exitosa. La derivación de la vena cava inferior-mesentérica superior se tolera bien por los pacientes jóvenes. Derivación portocava. La derivación portocava puede efectuarse con una anastomosis terminolateral o laterolateral entre la vena porta y la vena cava inferior o con un injerto de interposición en H que se inserta entre la vena porta y la vena cava inferior. Es posible usar un injerto de anillos PTFE o puede obtenerse un injerto autólogo de la vena yugular interna o safena. La derivación alivia la hipertensión por medio de un puente entre la obstrucción y la desviación del retorno de flujo de sangre del hígado desde la vena porta; por tanto, des comprime las varices esofágicas. Según el tipo de derivación portosistémica que el cirujano planee, se decide si la incisión es transabdominal o subcostal. Debe disponerse de aspiradores y
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evacuar las grandes cantidades de líquido ascítico que pueden encontrarse cuando se abre el peritoneo; además se preparan instrumentos abdominales y vasculares. La presión dentro de la vena porta se mide con un manómetro a través de la canalización de una de las ramas de la vena mesentérica superior, al comienzo y terminación de la operación. Debido a la distensión venosa y vascular del área quirúrgica, la hemorragia es un riesgo operatorio mayor; debe tenerse cuidado en evitar la lesión de las estructuras adyacentes, que incluyen la arteria hepática y el conducto hepático común. Fístulas y derivaciones arteriovenosas. La circulación se establece en forma directa desde una arteria a la vena sin pasar a través de la red capilar. El acceso al sistema vascular a través de la derivación arteriovenosa o fístula es necesario en el paciente que sufre enfermedad renal terminal y que se mantiene con una hemodiálisis crónica a largo plazo. La fístula arteriovenosa endógena de Cimino-Brescio se establece en forma interna en la muñeca, con anestesia local, mediante una anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica. Si los vasos son inadecuados se utiliza un injerto sintético PTFE que se interpone entre la arteria y la vena. La fístula en asa puede crearse con un injerto de arteria humeral a la vena cefálica o basílica en la fosa antecubital o de la arteria humeral a la vena axilar en el brazo. Los heteroinjertos de arteria carótida bovina tratados en forma enzimática se emplean en ocasiones para crear derivaciones arteriovenosas o fístulas. La infección y trombosis son las complicaciones más frecuentes; una trombectomía mediante la utilización del catéter globo de Fogarty puede restablecer la permeabilidad. La excisión total del injerto es necesaria para la infección generalizada. Anastomosis vascular A veces se necesita el microscopio quirúrgico para realizar anastomosis de vasos de pequeño calibre con objeto de revascularizar los tejidos. La permeabilidad de la anastomosis varía según factores que se relacionan con la habilidad técnica del cirujano, flujo y coagulación de la sangre y el espasmo vascular. Los vasos deben aproximarse sin que quede atrapada la adventicia en la luz. Las fibras de colágena, tromboplastina tisular y otros factores trombógenos en la adventicia predisponen a agregación plaquetaria rápida, lo que puede causar formación de trombo. Se colocan suturas de puntos separados en todo el grosor de la pared vascular, esto es, adventicia, media e íntima. Las venas son técnicamente más difíciles de anastomosar que las arterias, pues sus paredes son más delgadas y hay una capa muscular menos importante. Las anastomosis pueden ser terminoterminales o laterolaterales. Se necesita un injerto venoso intercalado para añadir longitud o crear un puente en un vacío entre los extremos de la arteria o vena. La arteria permeable debe pulsar en sitio distal a la anastomosis. Aunque con mayor frecuencia se ocupa de trasplantes tisulares, por ejemplo, colgajos libres vascularizados o re implantes, como dedos seccionados, se le puede pedir al cirujano vascular periférico ayudar en problemas vasculares que requieren técnicas microvasculares. La anastomosis vascular asistida por láser, también conocida como soldadura
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de tejido vascular, fusiona los vasos de tamaño medio (6 a 8 mm) para formar una anastomosis. La superficie de la adventicia es menos trombógena que la seguida por sutura y cicatriza mucho más rápido y con meno tejido cicatriza. El láser de argón se emplea para esta técnica; puede emplearse para crear una derivación arteriovenosa a la muñeca para hemodiálisis y volver a unir los miembros con lesiones y reparar los vasos dañados. Salvamento de un miembro La amputación de un miembro inferior puede ser necesaria en enfermedad vascular periférica o en linfedema con linfangitis. Se hacen todos los esfuerzos para salvar el miembro y la amputación es el último recurso. La isquemia puede causar dolor debilitante, úlceras en la piel, gangrena y con cierta frecuencia es secundario a tabaquismo o diabetes. La revascularización por las técnicas descritas puede salvar al paciente de un trauma emocional o de la amputación. Este es el objetivo primario del cirujano vascular periférico.
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CONCEPTO. A lo largo de los últimos años el planteamiento de cirujanos y médicos ha sido: Diagnosticar las lesiones por visión directa. Causar el menor daño. El desarrollo tecnológico superior ha permitido un cambio en los procesos quirúrgicos. A partir de 1.987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica ha conseguido procedimientos para operar, sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo. ENDOSCOPIA La palabra endoscopia procede del griego ”endon”, que significa dentro, interior y de la palabra ”skopein”, que significa ver, examinar, por lo que endoscopia significa ver dentro de una cavidad. Es una técnica operatoria que reemplaza la visión directa del ojo del cirujano por un sistema óptico de visualización indirecta a distancia. En vez de efectuarse una cirugía abierta, se utiliza un sistema de canales de trabajo o trócares, realizados con mínimas incisiones en la piel, a través de los cuales se introduce el sistema de visión, así como los instrumentos de trabajo. Por su longitud y mecanismo de acción es posible manipularlos a distancia. La endoscopia aplicada a través de la pared abdominal se llama laparoscopia.
Fig 1. Artroscopia de rodilla CIRUGIA LAPAROSCOPICA. PROCEDIMIENTO. A través de una pequeña incisión se introduce un trócar o canal de trabajo. Por la vaina de éste trócar se introduce una óptica con un sistema de lentes para captar esa imagen, cuya iluminación se consigue a través de una fuente de luz. A esta óptica se une una videocámara que interpreta y transmite esa imagen a un monitor.
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Guiados por esta visión y a través de otros pequeños trócares introducimos los instrumentos necesarios para realizar la intervención quirúrgica precisa. En laparoscopias se introduce un gas en el abdomen (CO2) mediante un aparato electrónico para obtener una cavidad real en la que poder ver, así como manejar los instrumentos. Es lo que se denomina neumoperitoneo. Se realiza para no dañar la cavidad visceral cuando se introducen los instrumentos necesarios para realizar la laparoscopia.
Fig 2. Imagen de Laparoscopia Ginecológica.
Fig 3. Dibujo que representa colecistectomía laparoscópica VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA VENTAJAS
Minimiza el trauma quirúrgico, evitando gran exposición de los tejidos por no existir apertura laparotómica. Menor pérdida sanguínea. Menor edema tisular y visceral. Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Esto es muy importante en la cirugía oncológica del colon. Menor alteración hemostática (endocrina y metabólica) Menor posibilidad de adherencias postoperatorias, ya que se evita la contaminación ambiental por gasas, guantes, etc. Preservación del peristaltismo por menor manipulación del paquete intestinal. Disminución del riesgo de infección. La infección es mucho menos frecuente si la hay es menos agresiva.
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Postoperatorio menos doloroso. Menor tiempo de hospitalización. Menor tiempo de convalecencia y recuperación. Menor impacto estético.
INCONVENIENTES.
Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología. Instrumental quirúrgico más caro. Preparación y entrenamiento de profesionales. El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional. El grado de desarrollo de la cirugía endoscópica en los distintos hospitales es muy desigual.
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA. Las indicaciones de la cirugía endoscópica van aumentando paralelamente al desarrollo de la tecnología. Muchas intervenciones se pueden realizar por esta vía, aunque el campo de aplicaciones varía en función de cada hospital. Es necesaria la selección de pacientes y técnicas, de una forma consensuada entre cirujanos y anestesistas. CONTRAINDICACIONES En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo, cuyo problema principal lo constituye el neumoperitoneo. Por otro lado, el tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la cirugía. ANESTESICAS. Pacientes con alteraciones hematológicas. Cardiopatías y broncopatías importantes. QUIRURGICAS Pacientes con múltiples cirugías previas.
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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS CIRUGIA GENERAL. LAPAROSCOPIA QUIRURGICA. CIRUGIA GENERAL PROGRAMADA. -
Colecistectomía: (Extirpación de la vesícula biliar cuando tiene cálculos). Coledocolitiasis: (Extracción de cálculos del colédoco por vía laparoscópica ). Apendicectomía: (Diagnóstico y tratamiento de apendicitis aguda). Herniorrafia :(Inguinal, crural, ventral). Adrenalectomía: (Extirpación de una glándula suprarrenal). Bazo: Esplenectomía : (Extirpación del bazo). Corrección del reflujo gastroesofágico: (Fundoplicatura de Nissen, de Toupet, de Hill) . Distintos tipos de vagotomías: (Tratamiento quirúrgico de úlceras pécticas refractarias a tratamiento médico). Cirugía laparoscópica de hígado: (Resección de quistes, adenomas, neoplasias). Páncreas: (Diagnostico, estadificación, pancreatitis crónica, derivaciones paliativas). Tiroides y paratiroides: (Hiperfunción, neoplasias). Cirugía Bariática. Tratamiento de Obesidad mórbida
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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. INDICACIONES -
Evaluación de ciertos tipos de dolor agudo o crónico. Evaluación del estadio de ciertos tumores. Procedimientos second - look después de ciertas cirugías. Trauma abdominal. (conocer si hay afectación peritoneal de heridas ). Evaluación de distintos tipos de cáncer (Hígado, vesícula biliar ). Evaluación diagnóstica y terapéutica de hemorragias y tumores de intestino delgado. - Evaluación de hepático – yeyunostomía CIRUGIA LAPAROSCOPICA ENDOLUMINAL. Consiste en la introducción de trócares secundarios dentro del lúmen de una víscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnóstico o terapéutico, por ejemplo, cisto-gastrostomía laparoscopica, por ejemplo: en el caso de quistes de páncreas. INDICACIONES EN CIRUGIA URGENTE. -
Abdomen agudo de origen no filiado. Oclusión intestinal (bridas). Perforación gastroduodenal. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda.
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- Traumatismo abdominal penetrante. GINECOLOGIA
Salpingocleisis: (Ligadura de trompas). Tumoraciones de ovario. Endometriosis. Disección de adherencias pélvicas. Diagnóstico y tratamiento de esterilidad de origen desconocido. Extirpación de miomas uterinos subserosos. Embarazos ectópicos. Anexectomias, ooforectomías. Enfermedad inflamatoria pélvica (diagnóstico y tratamiento). Incontinencias de orina y otras disfunciones del suelo pelviano. Histerectomía vaginal asistida por Laparoscopia. Histerectomía por Laparoscopia.
UROLOGIA
Resección transuretral. (Adenoma de próstata ). Nefrectomía ( Simple o radical ). Extirpación de quistes renales. Linfadenectomía .( Laparoscópica, pelviana, lumboaórtica ) Varicocelectomía. Cirugía vesical de la incontinencia urinaria.
CIRUGIA ENDOSCOPICA TRAUMATOLOGICA. ARTROSCOPIA.
Artroscopia de rodilla.(Lesiones de menisco ) Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior por vía artroscópica. Artroscopia de hombro. Artroscopia de codo. Artroscopia de muñeca. Artroscopia de cadera. Artroscopia de tobillo.
CIRUGIA TORACICA. Toracoscopia. CIRUGIA O.R.L Cirugía de senos para-nasales ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. TECNICA DEL NEUMOPERITONEO. La cirugía laparoscopica requiere la inducción del neumoperitoneo para crear un espacio en el abdomen, con objeto de efectuar los procedimientos MODULO IV
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quirúrgicos en un medio seguro y con riesgos mínimos para el paciente. Los aspectos fundamentales para facilitar la acción quirúrgica son proporcionar una adecuada profundidad anestésica, junto con una buena relajación muscular. Los gases utilizados para la inducción del neumoperitoneo han sido: -
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Aire ambiente, que se ha empleado durante muchos años, pero además de ser más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno, tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo, así como lesiones térmicas. Oxido Nitroso, que tiene el inconveniente de su rápida e incontrolable absorción en la corriente sanguínea. Su eliminación desde la cavidad abdominal es más lenta que en el caso del CO2. Otro inconveniente es que favorece la combustión. Dióxido de Carbono. Es el gas usado con más frecuencia en la cirugía laparoscópica, no sólo porque es un gas más inocuo, sino porque es más fácil de adquirir, tiene un bajo coste y se maneja fácilmente. Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal. Se solubiliza rápidamente en la sangre. Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria, pudiendo inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml / min sin que se presenten efectos metabólicos serios.
FISIOLOGIA. Sistema respiratorio. Los aspectos fundamentales para facilitar la acción quirúrgica son : Proporcionar una buena relajación muscular y de la pared abdominal, favoreciendo un buen intercambio gaseoso. El equilibrio entre la producción y eliminación de CO2 se ve alterado por la introducción en la cavidad peritoneal de una cantidad importante de este gas, utilizado habitualmente para la insuflación en el peritoneo. El CO2 es producido por las células de todo el organismo como producto de eliminación del metabolismo tisular, que consiste en la producción de energía a través de la oxidación de glucosa. El CO2, a través de la vía venosa, se lleva al corazón derecho, de ahí a los pulmones, donde se produce el intercambio gaseoso. En los alvéolos pulmonares se produce el intercambio gaseoso, mediante la respiración espontánea o la ventilación artificial. El equilibrio gaseoso se puede alterar por la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal. Para obtener un nivel sanguíneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y cuantificarlo oportunamente. Esto se consigue con la
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determinación arterial de CO2. Este es un procedimiento invasivo de alto coste. El sistema más aproximado y fácil es el de la capnometría. El análisis se hace a través de una muestra de gas obtenida al final de la espiración, desde el tubo endotraqueal., siendo el parámetro más aproximado a la concentración de CO2 alveolar.
Fig 1 Frec.Cardíaca Saturación de O2. Curva CO2 espirado (capnometría).
El sistema de capnómetro o espectrómetros infrarrojos permite ajustar la ventilación controlada, manteniendo niveles compatibles con una buena homeostasis y evitar así los riesgos producidos por altas concentraciones de CO2 en sangre. Los valores normales en la curva de capnometría oscilan alrededor de 35- 45 mm de Hg. Una insuflación incorrecta de CO2 puede desencadenar un enfisema subcutáneo, que se puede valorar en la curva de capnometría. SISTEMA CIRCULATORIO Las alteraciones de la función cardiovascular se producen por: -
Insuflación de gas en la cavidad abdominal, produciendo aumento de la presión diafragmática. Cambios de posición acentuados del paciente (Trendelenburg ).
La posición de Trendelenburg produce cambios importantes en la relación ventilaciónperfusión. Las regiones pulmonares superiores y anteriores son las mejores ventiladas por la posición, pero la relajación muscular hace que sean las menos irrigadas. Las zonas pulmonares posteriores o inferiores son las menos ventiladas pero las más perfundidas. Estos efectos contribuyen a la elevación de la presión arterial
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Por otra parte, se produce una disminución del retorno venoso, así como una disminución de la capacidad residual funcional (CRF): También se pueden producir arritmias cardíacas producidas por aumento excesivo de gas en la cavidad peritoneal que desaparecen cuando disminuye la presión. SISTEMA DIGESTIVO Se crean condiciones favorables para la regurgitación de contenido gástrico hacia esófago eventualmente hacia vías respiratorias. Por otra parte, se puede producir perforación gástrica debido a la inserción de la aguja o el trócar a través del estómago hinchado. Una forma de protección es el vaciamiento gástrico mediante una sonda orogástrica que se mantiene durante la intervención para vaciar tanto el contenido líquido como el aire que pudiera haber llegado al estómago durante la respiración manual asistida durante la inducción anestésica. Suele retirarse al terminar la intervención. POSTOPERATORIO. Es frecuente observar en el postoperatorio inmediato un dolor situado en la región escapular. Se debe a la irritación peritoneal producida por el CO2 residual de la cavidad abdominal, especialmente bajo las cúpulas diafragmáticas y cuya inervación en la parte posterior proviene de C4. Por esto el dolor es referido a este nivel. TIPOS DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. En algunos países, se utiliza anestesia local para ciertos procesos laparoscópicos, como es el caso de la esterilización, aunque es poco frecuente. En procesos laparoscópicos la técnica de elección es la anestesia general, debido a: -
Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto.
-
La necesidad de una relajación muscular importante no puede darse de la misma forma con las técnicas regionales.
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La intubación endotraqueal permite el control de la ventilación pulmonar para manejar los cambios de CO2 a nivel sanguíneo.
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La presencia de CO2 subdiafragmático ocasiona dolor en la distribución del nervio frénico (C3,C4,C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para conseguir un bloqueo regional.
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Fig. 2 Imagen de neumoperitoneo en laparoscopia
QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA.
DOTACION BASICA COMUN A TODOS LOS QUIROFANOS. -
Respirador De Anestesia. Monitor De Constantes Vitales. Lámparas Quirúrgicas. Mesas De Operaciones Con Accesorios. Bisturi Eléctrico Con Mono Y Bipolar. Aspiradores. Soportes De Sueros. Mesas De Instrumental. Taburetes Y Alzas.
DOTACION ESPECÍFICA DE UN QUIROFANO DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA. -
CAPNOGRAFO ( Registra el valor de CO2 espirado por el paciente ).
1. - TORRE DE ENDOSCOPIA Armario metálico con estantes y ruedas en el que se colocan los siguientes aparatos: -
Monitor De Tv. Camara. Fuente De Luz. Insuflador De Co2.
Fig 3 Torre de Laparoscopia. Monitor. Fuente de luz. Cámara. Electrobisturí bipolar. Insuflador
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2.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA. TORRE DE ENDOSCOPIA. -
Monitor De Tv. Camara. Fuente De Luz. Consola Para Motores De Artroscopia.
Fig 4 Torre de E. Traumatológica. Monitor. Consola motor. Cámara. Fuente de luz. Sistema reproductor de imágenes.
EQUIPOS ADICIONALES ENDOSCOPICA -
EN
UN
QUIROFANO
DE
CIRUGIA
APARATO DE IRRIGACION-ASPIRACION. LASER. BISTURI ULTRASONICO. SISTEMAS DE REPRODUCCION DE IMAGENES. 2º O 3º MONITOR DE TV. MORCELADOR.
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EQUIPOS SISTEMA OPTICO. El sistema óptico de la cirugía laparoscopica esta compuesto por: -
MONITOR DE TELEVISION. CAMARA DE VIDEO. OPTICA O LAPAROSCOPIO. FIBRA OPTICA. FUENTE DE LUZ FRIA.
MONITOR CENTRAL Es un monitor con tubo de imagen de alta resolución de 21 pulgadas. Suelen constar de un sistema de vídeo grabación VHS.
Fig 1. Monitor de TV. CAMARA DE VÍDEO. Las imágenes proyectadas por el área de visualización del laparoscopio son bastante pequeñas. Por tanto, para realizar la cirugía con seguridad, estas imágenes deben ser proyectadas y amplificadas. Esto se logra con un sistema de cámara de vídeo. El sistema tiene tres componentes básicos: la cámara, la unidad de control y el monitor. Cámara. Tiene una longitud aproximada de 7,5 cm y 2,5 a 5 cm de ancho Está formado por: cabezal y cable. Cabezal: Consta básicamente de dos partes: 1.- Video-sensor. -
Es el alma del sistema de la imagen. En él están contenidos los receptores fotocelulares, cada uno de los cuales da origen a un pixel.
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-
La capacidad de resolución de una cámara de vídeo es directamente proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga. Las cámaras de alta resolución contienen entre 150.000 y 300.000 receptores.
2.- Dispositivo para el acoplamiento del cabezal de la cámara a la óptica. - El cabezal de la cámara se adapta a la pieza ocular de la óptica - Todas las ópticas tienen una pieza ocular cuyo diámetro es estándar y se ajusta a todas las cámaras. - En la pieza ocular de la óptica ponemos una funda protectora estéril de forma que cubra la cámara y el cable permitiendo su manejo de forma estéril. - La cámara suele tener 1 o 2 anillos para el control de: - Distancia focal (Zoom). - Enfoque Unidad de control de la cámara La unidad de control de la cámara permite la adaptación de la imagen en cuanto a color e intensidad lumínica. También conecta la cámara al monitor. Una de las características más importantes de la unidad de control es el balance de blanco.
Fig 1. Conexión de cámara al cabezal de óptica BALANCE DE BLANCO El color de la luz reflejada por un objeto depende del color de la fuente de luz. El cerebro humano es capaz de compensar tales cambios de tonalidad del blanco, sin embargo, los “ blancos" producidos por las distintas fuentes de iluminación son diferentes, porque dependen de la longitud de onda, que varía en intensidad y longitud, haciendo que los objetos puedan parecer más rosados o más verdosos El balance de blancos en la cámara de vídeo se realiza para que la reproducción de los colores de la cámara se ajuste a las intensidades de color o longitud de onda de la fuente de luz utilizada. La percepción de luz blanca es en realidad la regulación de diferentes MODULO IV
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longitudes de onda o intensidades de color. Para realizar el balance se dirige la cámara, conectada al laparoscopio, hacia una superficie blanca, evitando otros colores en el encuadre. Se pulsa la tecla para balance de blanco en su unidad de control. El balance se ha efectuado correctamente cuando en la pantalla aparece el mensaje “white balancing OK”. PRECAUCIONES RESPECTO A LA CAMARA. La cámara, junto con la óptica, son las piezas más delicadas y costosas de la endoscopia Debemos fijarlo en el campo estéril y tener la precaución de mantenerlo de forma estable, evitando su caída en los distintos movimientos de posición del enfermo. La cámara nunca se debe orientar hacia ninguna fuente lumínica de intensidad elevada, como las luces del quirófano, ya que se puede dañar su elemento sensor de luz. Nunca deben colocarse soluciones cerca de la unidad de control, porque podrían derramarse accidentalmente o salpicar la unidad. Cuando se termine la intervención, la cámara es lo primero que debemos recoger, retirando la funda estéril y poniendo el protector de la cámara. Dejamos la cámara en un lugar seguro. El cable se recoge evitando acodamientos, tirones, especialmente en el punto de unión del cable y la cámara. Gran parte de interferencias y pérdida de nitidez de la imagen se deben a éste motivo. Debemos vigilar la integridad del aislamiento del cable y prevenir su deterioro.
Fig 2 .Cabezal.de cámara
Fig 3 . Balance de blancos
FUENTE DE LUZ Los procedimientos endoscópicos requieren una intensidad lumínica acorde con el procedimiento. La fuente de luz fría se conecta a la óptica a través de la fibra óptica o cable de luz. La regulación del valor lumínico se efectúa a través de un reductor optomecánico de la luz, controlado por microprocesador,
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La intensidad lumínica se puede regular de forma manual o automática en general. Características: -
Facilita la adaptación a la sensibilidad luminosa de distintos tipos de ópticas. La regulación automática depende del diámetro de la óptica utilizada. Si se orienta la óptica hacia una superficie poco iluminada, debe mostrar potencia de suministro máximo.
Disponen de una bombilla cuya duración oscila 300-600 horas. PRECAUCIONES: - Cuando el equipo no se utiliza, debe ponerse en funcionamiento Stand-By, en una misma sesión quirúrgica, porque la repetida conexión y desconexión de la fuente de luz conduce a desgaste de la lámpara. - El orificio de salida de la luz y el extremo del cable no siempre tienen el mismo calibre, por tanto, debemos asegurarnos de disponer de adaptadores para conseguir un buen ajuste. - La fuente de luz debe ser lo ultimo en activarse y lo primero en apagarse en las intervenciones. - Se debe utilizar la fuente de luz fría con el mínimo ajuste de luminosidad necesario. CABLES DE LUZ El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. No se deben depositar los extremos de los cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables.
Fig 1. Potencia Lumínica . Conector cable de luz. Intensidad./ Modo M/A
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Fig 2 .Stand-By/.
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MODULO DE INSUFLACION -
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Es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (CO2) en la cavidad abdominal, con objeto de proporcionar el campo operatorio en la cirugía laparoscópica. El insuflador debe estar provisto de un fuente de CO2, normalmente una bala, al cual va unido mediante una manguera de alta presión. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo o goma de silicona estéril, en cuyo extremo se coloca la aguja de verres y posteriormente el trócar, o bien al trócar directamente, en el caso de laparoscopia abierta. Nos proporciona información constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. Permite preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea trabajar (12-15 mm de Hg), así como el flujo. Se comienza con flujos bajos (1 – 2 l /m). Posteriormente,( 3-4 l /m.) Posee un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida.
Fig 1.1 Nivel Bombona Presión Flujo Volumen.
Fig 1.2. Nivel Bombona Flujo. Presión..
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PRECAUCIONES Comprobación del nivel de gas de la bombona. - Suelen disponer de un círculo indicador del nivel de gas, representándose en color verde el nivel óptimo de reserva. - Debemos saber donde se encuentran bombonas disponibles de reserva, así como la llave que permite su cambio. - Se debe eliminar el gas residual en el aparato antes del cambio de la bala de CO2. Vigilancia del estado del latiguillo o manguera de unión entre el aparato y la bala. - Puede tener fugas, acodamientos o roturas del aislamiento que debemos detectar, prevenir y comunicar antes de comenzar la intervención quirúrgica (servicio de mantenimiento del hospital) - La precaución se debe extremar en el caso de no tener la bala unida a la torre de laparoscopia. Activar la salida de CO2 solo en el momento de comenzar la insuflación. Debemos asegurarnos de que el calibre del orificio de salida del gas y el tubo de silicona tienen el mismo tamaño, disponiendo de un filtro y un adaptador para el ajuste de ambos elementos.
Fig 1.3. .Flujo .Presión. Volumen.
Fig 1.4.-Tubo calentamiento de CO2
Hay módulos de insuflación como el de la imagen, que permiten el calentamiento del CO2 que ingresa en la cavidad abdominal, permitiendo una mejor visión a través de la óptica e impidiendo su empañamiento. MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION -
Equipo que permite el control del flujo y presión de irrigación, así como la presión de succión de los fluidos que se utilizan en las distintas cirugías. Los sistemas de irrigación y de aspiración se conectan a la cánula de lavado en laparoscopias o bien a la vaina en el caso de histeroscopias o artroscopias.
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En general estos aparatos tienen sus propios sistemas de irrigación y succión.
SECUENCIA DE COLOCACIÓN DE SISTEMAS -
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Esperar calibración del aparato Ajuste de membrana en el sensor Colocación de tubos en la rueda Pinchar bolsas de fluidos y abrir pestañas Interruptor de inicio para realizar purgado En centros donde no se dispone de estos equipos, la irrigación se realiza por medio de caída libre, y la aspiración por medio de un aspirador de pared convencional. La presión de los sistemas por gravedad o caída libre es aprox. de 25 mm de Hg. por cada 30 cm de altura. PRECAUCIONES - Comprobar que los sistemas de irrigación y aspiración conectan con las cánulas o las vainas que vamos a utilizar. - Disponer de conectores metálicos. - Colocar un filtro entre el aparato y la botella colectora de la succión, para que no pase fluido de la botella por rebosamiento.
Fig 1.1 .Flujo.I. Presión I. Succión
Fig 1.2. Botella colectora de
succión ELECTROBISTURI En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos se utiliza bisturí eléctrico. No todos son aptos para cirugía endoscópica.
Fig 1. Electrobisturí MODULO IV
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CONSOLA PARA MOTORES DE TRAUMATOLOGIA. Cada módulo o consola es solo compatible con el motor de la misma casa comercial. Los motores de traumatología pueden ser para artroscopias, cuyos terminales son sinoviotomos, o bien para otras cirugías con otros terminales, como brocas, sierras, etc.
Fig 1. Consola para motor de artroscopia. APLICACIÓN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA El efecto de la electricidad sobre un tejido depende de: – Tamaño y forma de cada electrodo (pinzas de 5 mm desecan el tejido más despacio que unas de 3 mm) – Tipo de onda elegida (corte, coagulación, fulguración). – Potencia que se aplique. – Resistencia del tejido al corte. Es importante el ajuste manual de la corriente del generador cuando se intercambian los electrodos (romos o en forma de aguja). RIESGOS DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Los peligros potenciales que conlleva el uso de la electrocirugía en la laparoscopia se deben al uso de las vainas del trocar con las que se accede a la cavidad peritoneal, así como al uso de los accesorios laparoscópicos. La parte aislada del electrodo no se ve en la imagen que ofrece el monitor (solo se ven unos 5 cm del extremo mas distal). Si el aislamiento se rompe en algún punto de la vaina del electrodo se podrían producir quemaduras importantes. Efecto condensador: Si se produce transmisión de energía entre el instrumental laparoscópico y la cánula de un trocar mixto (compuesto de dos materiales: metálico y de plástico) puede dar lugar a quemaduras producidas por aumento de densidad de potencia en la parte conductora. Para evitar este peligro es
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conveniente utilizar cánulas de trocares de un solo material. También puede ocurrir transmisión de energía cuando se cruza cualquier electrodo y toca accidentalmente el extremo metálico de la óptica durante la activación. Puede producir lesiones térmicas por descarga de electrones. Con la coagulación se produce humo (vapor con partículas de carbón). Se puede reducir irrigando con soluciones no electrolíticas. No se deben liberar a gran presión (riesgo de producir difusión intravascular). Existe instrumental diseñado para la salida simultánea de electricidad y de fluido de irrigación. APLICACIÓN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION TRANSURETRAL La aplicación de la energía eléctrica en este tipo de cirugía es de tipo monopolar. La geometría del electrodo, con una superficie pequeña de sección, da lugar a una densidad mayor local de corriente que facilita el corte del tejido. Una superficie ancha es eficaz para la coagulación. (electrodo de esfera rodante, por ejemplo)
Fig 1. Terminales de Resector. Electrodos uso monopolar. Para resección se suele usar la onda “ cut blend “con voltaje alto. Los electrodos de resectoscopia tienen una duración limitada. La eficacia disminuye con su utilización. Para su utilización correcta deberían ser de un solo uso. Se debe a las incrustaciones en el electrodo o bien a oxidación en el metal que dan lugar a fallos en forma de carencia de corriente en determinados puntos.
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PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA Existen importantes niveles de riesgo en los procesos endoscópicos, concentrándose preferentemente en áreas que permanecen fuera del alcance de la vista del cirujano. Se podrían agrupar en: QUEMADURAS Producidas al ajustar potencias demasiado elevadas. El empleo de instrumental conectado a energía monopolar (tijeras, gancho, disector), puede tener riesgo en zonas próximas a órganos intestinales, porque no se controla exactamente la extensión de la onda que produce el efecto térmico. Si un electrodo, incluso sin activar, entra en contacto con el tejido inmediatamente después del corte/coagulación, puede causar quemaduras. EFECTO INSUFICIENTE Por mal contacto en conexiones o empleo de electrodos en mal estado. FALLOS EN EL AISLAMIENTO. Cualquier rotura o desgarro en el aislamiento de los cables puede provocar quemaduras. ACTIVACION INVOLUNTARIA DEL GENERADOR DE ALTA FRECUENCIA Producida al pulsar por descuido el interruptor de pedal. También puede ser debido a cortocircuito dentro de un cable, o penetración de líquidos conductores de electricidad en el mango del electrodo o en el interruptor de pedal.
Fig 1. Electrobisturí apto para distintos terminales de resección. APLICACIÓN CORRECTA DEL ELECTRODO NEUTRO O PLACA DE BISTURÍ.
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Placa de Bisturí: Es el polo negativo, electrodo pasivo a través del cual la corriente regresa al generador después de pasar a través del paciente.
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El electrodo neutro se sujeta al brazo o muslo más próximo al campo operatorio.
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Se aplica en un área con más conductividad eléctrica, como músculos.
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Se deben evitar grasas, vello o sudoración. La superficie debe estar limpia y seca. Por otra parte, debemos intentar mantener el campo quirúrgico seco, evitando especialmente acúmulos de líquidos en la superficie de contacto de la piel del paciente y la mesa de quirófano (desinfectantes, fluídos de irrigación,etc), debido a la conductividad eléctrica que tienen.
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La distribución de la corriente en los ángulos y bordes proximales hacia los cuales fluye la corriente es mayor que en los bordes distales, por tanto, el extremo mas largo de la placa de biosturí debe estar orientado hacia el campo operatorio.
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Comprobar que el paciente no tenga nada metálico y que su cuerpo no toque ningún objeto conductor de la electricidad que se encuentre en su entorno.
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Se puede utilizar bisturí eléctrico en el caso de tener el paciente prótesis metálicas fijas de titanio o de acero quirúrgico, aunque extremando las precauciones, en cuanto al ajuste de potencias lo más bajo posible, utilización de placas de bisturí de alta seguridad y de la misma casa comercial que el generador y colocación lo más próxima posible al lugar de aplicación del electrodo activo.
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Es importante utilizar aparatos con niveles altos de seguridad que se incapaciten cuando la placa del electrodo neutro no este en suficiente contacto con el paciente.
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Disponen de un símbolo indicador del estado de la placa de bisturí (color verde si es correcto).
PRECAUCIONES RESPECTO A ELECTROCIRUGIA. Conocer el modo de aplicación en función de cada cirugía (el modo más frecuente es monopolar, tanto para terminales manuales como para cables adaptados para pinzas y terminales de uso endoscópico. El modo bipolar solo se utiliza con la pinza de coagulación bipolar, (especialmente empleado en ginecología). En cirugía laparoscópica se puede usar energía monopolar y bipolar, en función
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del acto quirúrgico concreto, corte de estructuras, hemostasia) siendo preciso en algunos generadores el cambio manual de tipo de corriente. El modo bipolar lleva cable específico para bipolar y se conecta a la pinza bipolar. El modo monopolar se conecta a pinzas con distintos terminales (gancho de hook, disectores, tijeras). Lleva cable específico para energía monopolar. No todos los cables monopolares son compatibles con todas las pinzas, por tanto, debemos comprobar la compatibilidad de pinzas y cables. Tampoco son compatibles todos los cables con los generadores de energía, por tanto, cuando se monte un estuche de laparoscopia, se debe comprobar compatibilidad con el generador correspondiente. Es útil indicarlo en el estuche. Revisar que la vaina de las pinzas esté intacta. Si tiene algún defecto en el aislamiento puede producir quemaduras. Prevenirlo, detectarlo y comunicarlo. Pedal: El funcionamiento endoscópico requiere un pedal. Debemos situar el pedal en una posición accesible al cirujano y vigilar integridad del cable, así como que no esté pinzado COMPROBACION COAGULACION:
DEL
FUNCIONAMIENTO
DEL
CORTE
Y
En ocasiones puede ocurrir que el cirujano tenga la pinza con el tejido que va a coagular y algo no funcione, con lo cual todos los presentes miran al monitor contemplando la hemorragia sin saber qué hacer. La forma de prevenirlo es: Instrumentar con antelación para revisar correcto montaje de las pinzas, buen estado de los cables y compatibilidad con generador. Comprobar que el generador disponga de adaptador para uso endoscópico. Disponer de cables estériles sueltos así como guías y vainas sueltas. CORRECTO FUNCIONAMIENTO Pinza bipolar: Se coloca el extremo de una gasa humedecida en suero fisiológico entre ambas ramas. Se pulsa en el pedal el símbolo azul. El funcionamiento es correcto si hay emisión de vapor y se produce el ruido característico del generador con buen funcionamiento al activar la pinza. Pinzas monopolares: Se pone en el electrobisturí modo monopolar y se realiza el mismo procedimiento citado anteriormente en el extremo de la pinza, pulsando el símbolo amarillo del pedal.
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ENFERMERÍA QUIRÚRGICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO IV 1. ¿Cuál es el procedimiento básico de la cirugía laparoscópica? 2. ¿Cuál es la dotación básica común de los quirófanos de cirugía endoscópica? 3. Mencione los riesgos de la cirugía laparoscópica 4. ¿Qué precauciones se han de tomar en electrocirugía?
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