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Estrategias de Prevención en Oncología, Ginecología y Colposcopía Básica

Módulo VIII

SEXUALIDAD Y FERTILIDAD ASOCIADO AL CÁNCER GINECOLÓGICO

MODULO VIII

ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 CAPÍTULO I ............................................................................................................ 3 CAMBIOS EN LA FUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO....................................................................................................... 3 1.1

DISMINUCIÓN DEL DESO SEXUAL ......................................................... 3

1.2

DISFUNCIÓN ERÉCTIL ............................................................................. 4

1.3

PROBLEMAS DE EXITACIÓN EN LA MUJER .......................................... 6

1.4

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ORGASMO.............................. 7

CAPÍTULO II ......................................................................................................... 11 SEXUALIDAD EN PACIENTES TERMINALES..................................................... 11 2.1 LA EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN PACIENTES CON CÁNCER ................................................................................................... 11 2.2 EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN PACIENTES CON CÁNCER ................................................................................................... 16 2.3

LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL .................................... 21

CAPÍTULO III ........................................................................................................ 24 GESTACIÓN Y CÁNCER ...................................................................................... 24 3.1

ESQUEMA TERAPÉUTICO ..................................................................... 24

3.2

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ......................................................... 25

3.3

EFECTO DEL EMBARAZO EN LA NEOPLASIA ..................................... 26

3.4

EFECTO DEL TUMOR EN EL EMBARAZO ............................................ 27

3.5

BASES DEL TRATAMIENTO ................................................................... 27

3.6

CÁNCER DE CÉRVIX Y EMBARAZO ..................................................... 28

3.6.1

Diagnóstico ........................................................................................ 29

3.6.2

Tratamiento ....................................................................................... 30

3.7

CÁNCER DE OVARIO ............................................................................. 33

3.7.1

Epidemiología .................................................................................... 34

3.7.2

Clasificación....................................................................................... 34

3.7.3

Clínica ................................................................................................ 35

3.7.4

Diagnóstico ........................................................................................ 35

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3.7.5

Manejo ............................................................................................... 36

3.7.6

Tratamiento ....................................................................................... 37

3.7.7

Tratamiento en la gestante ................................................................ 39

3.8

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN ....................................................... 40

3.8.1

Clínica ................................................................................................ 41

3.8.2

Diagnóstico ........................................................................................ 41

3.8.3

Tratamiento ....................................................................................... 42

3.9

MELANOMA Y GESTACIÓN ................................................................... 43

3.9.1

Histopatología .................................................................................... 43

3.9.2

Pronóstico .......................................................................................... 43

3.9.3

Tratamiento ....................................................................................... 44

3.9.4

Metástasis placentarias ..................................................................... 44

3.10 LINFOMA DE HODGKIN Y EMBARAZO ................................................. 44 3.10.1 Diagnóstico ........................................................................................ 45 3.10.2 Tratamiento ....................................................................................... 45 3.11 CÁNCER DE TIROIDES Y GESTACIÓN ................................................. 46 3.11.1 Diagnóstico ........................................................................................ 47 3.11.2 Tratamiento ....................................................................................... 47 3.12 NEO COLON-RECTO .............................................................................. 48 3.13 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ............................................................ 48 3.14 FEOCROMOCITOMA .............................................................................. 49 3.15 LEUCEMIA ............................................................................................... 49 CAPÍTULO IV ........................................................................................................ 50 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD Y CÁNCER ............................................. 50 4.1 EFECTOS DEL TRATAMIENTO DEL CANCER SOBRE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA............................................................................................... 51 4.2 ALTERNATIVAS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER – QUIRÚRGICAS ................................................................................. 52 4.2.1

Cirugía conservadora de órganos reproductivos ............................... 52

4.2.2

Transposición del ovario (ooforopexia) .............................................. 54

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4.3 LAS ALTERNATIVAS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER – NO QUIRÚRGICAS .......................................................................... 55 4.3.1

Supresión ovárica .............................................................................. 55

4.3.2

Criopreservación................................................................................ 56

4.3.3

Criopreservación de oocitos .............................................................. 56

4.3.4

Criopreservación de tejido ovárico..................................................... 56

4.3.5

Criopreservación de embriones ......................................................... 57

4.4

OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN HOMBRES . 57

4.5 ALGORITMO PARA LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER .............................................................................. 58 CUESTIONARIO ................................................................................................... 60 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 63 ANEXOS ............................................................................................................... 66

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INTRODUCCIÓN Las necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en el enfermo de cáncer no han sido una preocupación habitual en la práctica cotidiana, es un tema poco frecuente en los libros y reportes dedicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer. Es aún más inusual encontrarlo en los trabajos dedicados al manejo de los enfermos con cáncer avanzado. Sin embargo, es una preocupación presente en los pacientes o un desafío para los profesionales que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema íntimo, de delicado manejo, pero real y vigente, que requiere de determinadas habilidades de exploración y tratamiento. En las tentativas para evaluar la prevalencia de disfunción sexual atribuible a la enfermedad y/o al tratamiento oncológico, se han encontrado valores que oscilan entre el 35 y el 85 % en hombres mujeres. Los mayores valores están dados en los pacientes con afecciones ginecológicas (en el caso de la mujer) y genitourinarias (en los hombres). Son numerosos los factores relacionados con el cáncer que pueden interferir con la vida sexual del paciente y de su pareja. Síntomas y consecuencias de la enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar debilidad y dificultar la actividad sexual. Otras veces los tratamientos utilizados (drogas, radioterapia, intervenciones quirúrgicas) pueden producir efectos similares y hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Sin duda, los factores de orden psicológico (creencias, impacto emocional de la enfermedad, motivaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en la aparición de dificultades de orden sexual. La aparición de la enfermedad es un acontecimiento que puede generar temores, angustias y expectativas que empiezan a deteriorar la personalidad, con la reducción consecuente de las necesidades, motivos e ilusiones de la persona que la sufre. Ciertas secuelas quirúrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, sentimientos de desagrado hacia sí mismo y hacia la pareja. Pero la sexualidad sigue siendo una necesidad de esa persona enferma, aún en estadios terminales y aunque disminuya el interés por el coito, se mantiene presente el deseo de 1

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proximidad y contacto físico, que puede adoptar diversas modalidades de presentación. El objetivo de este artículo es examinar distintos aspectos relacionados con dificultades en la esfera sexual en enfermos de cáncer, a fin de ofrecer algunas consideraciones sobre su evaluación y manejo en la práctica oncológica cotidiana, con énfasis especial en aquellos pacientes con enfermedad avanzada.

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CAPÍTULO I CAMBIOS EN LA FUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.  Para enfocar los problemas sexuales en pacientes con cáncer se recurre comúnmente al ciclo de la respuesta sexual humana, que consta de 4 fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. Cada una de estas fases está caracterizada por la experiencia subjetiva, eventos objetivos que pueden ser medidos y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que estos eventos ocurran. Los tratamientos oncológicos pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual al afectar emociones, componentes centrales o periféricos del sistema nervioso, el sistema vascular pélvico y el eje hipotálamopituitario - gonadal.  La mayoría de los problemas de deseo sexual en los pacientes crónicamente enfermos tienen que ver con la pérdida global de interés en el sexo. Es raro ver un aumento del deseo sexual como un problema, a menos que el paciente tenga un episodio maníaco o quizás haya tenido un daño cerebral que le provoca en consecuencia una desinhibición de la conducta sexual.  Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la actividad sexual con elementos fóbicos.

1.1 DISMINUCIÓN DEL DESO SEXUAL El poco deseo sexual es quizás la más compleja de todas las disfunciones sexuales. Las causas físicas en pacientes con cáncer incluyen: depresión del sistema nervioso central debido a dolor generalizado y fatiga, demencia difusa o medicación tranquilizante. Algunos medicamentos antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina y ello disminuye el deseo sexual. La hormona que mayor influencia tiene en la respuesta sexual humana es la testosterona, llamada hormona de la libido y también, erróneamente, hormona masculina. De igual forma que el estrógeno, está presente tanto en hombres como en mujeres, aunque en proporciones diferentes. En las 3

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mujeres es producida por las glándulas suprarrenales y los ovarios, siendo esta última la fuente más frecuente. Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona pueden provocar una disminución del deseo sexual, entre ellas: pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata metastásico, enfermos jóvenes

tratados

por

cáncer

testículo

linfomas

mujeres

ooforectomizadas. Cuando se extirpa una glándula suprarrenal o los ovarios, las mujeres reportan una reducción dramática en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo. Algunos de estos pacientes se pueden beneficiar con terapia hormonal sustitutiva. Los trastornos afectivos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, y constituyen causa frecuente de pérdida del deseo sexual en éstos. La pérdida situacional del deseo usualmente indica conflicto marital. Varios estudios sugieren que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, pero puede exacerbar conflictos ya existentes. A veces la pareja pierde el deseo por el paciente a causa de que la intimidad del sexo es dolorosa. La aversión al sexo se produce en el paciente o su pareja si el diagnóstico del cáncer reactiva un trauma sexual pasado, tal como violación, estupro o incesto. El cáncer puede ser experimentado como una nueva violación de la integridad corporal. Se ha visto aversión también en pacientes o su pareja que consideran que el cáncer es contagioso a través del contacto sexual.

1.2 DISFUNCIÓN ERÉCTIL Entre los problemas de la fase de excitación sexual en los hombres se distingue la disfunción eréctil, o sea, problemas relacionados con el logro o el mantenimiento de las erecciones, que constituyen la causa más común de la búsqueda de atención o asesoría. Los tratamientos contra el cáncer, desafortunadamente, pueden dañar el reflejo de erección a través de una serie de mecanismos. Las causas hormonales de poco deseo sexual, señaladas anteriormente, constituyen dificultades para que estos pacientes 4

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logren la erección. Algunos sin embargo, aquéllos por debajo de los 50 años de edad, pueden lograr erecciones normales aún con niveles insuficientes de testosterona. La insuficiencia vascular se considera una causa común de disfunción eréctil, en pacientes añosos. Ésta puede estar provocada por el tumor en sí, así como por la terapéutica oncoespecífica (especialmente la radioterapia sobre la pelvis). La causa neurológica más común de disfunción eréctil en el tratamiento del cáncer es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical (cistectomía y prostectomía radical, resección abdominoperineal del recto, linfadenectomía retroperitoneal por tumores testiculares). Después de la resección abdominoperineal las tasas de disfunción eréctil oscilan entre un 15 y un 80 %, según varias series de casos reportados. El estadio en que está el tumor no predice la recuperación de la erección, pero como sucede con otras operaciones radicales pélvicas, los hombres jóvenes tienen más probabilidades de recuperarse completamente. Los que fueron sometidos a una resección anterior baja tienen una baja incidencia de disfunción eréctil posoperatoria que aquéllos que recibieron una resección abdominoperineal: La Monica y otros han reportado un 55 % de problemas de erección después de resección abdominoperineal comparado con un 20 % después de una resección anterior baja. En otra serie de casos las tasas respectivas fueron del 67 y el 30 %. Otras causas de disfunción eréctil neurogénica en pacientes con cáncer incluyen neuropatía autonómica, por ejemplo luego de quimioterapia e inmunoterapia. Por supuesto, el cáncer que involucra la médula espinal tiene el potencial de dañar los centros nerviosos que controlan la erección. Los médicos tienen que ser cuidadosos a la hora de atribuir los problemas de erección a efectos iatrogénicos del tratamiento oncoespecífico, pues la mayoría de los pacientes oncológicos están en grupos de avanzada edad y muchos de éstos tienen otros problemas de salud que pueden afectar la erección. La enfermedad cardiovascular y los tratamientos antihipertensivos son fuertes predictores de 5

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disfunción eréctil. La mayoría de los problemas de erección en pacientes con cáncer tienen una base psicológica. Los conflictos maritales, el sentirse estigmatizado por el cáncer y la ansiedad por la relación sexual, son antecedentes comunes de disfunción eréctil psicógena.

1.3 PROBLEMAS DE EXITACIÓN EN LA MUJER Los problemas de excitación sexual en la mujer tienen mayor relación con otros trastornos. La falta de excitación sexual subjetiva y de placer está a veces ligada a problemas físicos tales como menor expansión vaginal y capacidad reducida de lubricación de la vagina. Las 2 mayores causas fisiológicas de problemas de excitación en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura e irradiación pélvica. Algunos tratamientos llevan a la menopausia prematura, entre ellos la radioterapia y la quimioterapia. Constituye un factor pronóstico importante la edad de la mujer; las más jóvenes generalmente resisten dosis más altas de radioterapia o de citostáticos sin que se afecte la función ovárica. El grado de daño ovárico depende, además, de las drogas específicas usadas, así como de la dosis. Los síntomas de fallo ovárico prematuro y abrupto son más severos que los de la menopausia natural y esto, obviamente afecta el bienestar de la mujer, al provocar una disminución del deseo sexual. El síntoma de la esfera sexual más sobresaliente es la reducida lubricación y expansión vaginal, con un coito seco y doloroso. Con frecuencia la mujer presenta lastimaduras en la región vaginal y vulvar después de la actividad sexual. La atrofia vaginal puede ser también un factor que provoque irritación uretral recurrente, una fuente frecuente de dispareunia. Estos síntomas son comunes en la práctica clínica, por ejemplo, en las mujeres jóvenes que reciben tratamiento con quimioterapia por cáncer de mama o enfemedad de Hodgkin. Las mujeres con cáncer de mama tratadas con antiestrógenos pueden tener una atrofia vaginal particularmente severa. Es criterio convencional que la mujer necesita usar un lubricante vaginal para tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Sin embargo, se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía 6

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radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte de cada grupo necesitó lubricación extra durante 1 año de seguimiento. Por supuesto, los factores emocionales pueden reducir la excitación sexual, con fallo concomitante de la expansión y lubricación vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer.

1.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ORGASMO Los problemas relacionados con el orgasmo constituyen otro tipo de trastorno observado, aunque con menor frecuencia. En la actualidad está demostrado que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, más protegidos que los nervios que constituyen el plexo autonómico pélvico, que es el encargado de las funciones de la fase excitatoria. Aún cuando un hombre sufra una amputación total del pene por cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede aún ocurrir con eyaculación de semen a través de la uretrostomía. En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical o exenteración pélvica. En los hombres las quejas versan alrededor de la disminución de la intensidad del orgasmo, pueden referir una disminución en la intensidad después de un tratamiento oncoespecífico, mientras que para las mujeres la calidad del orgasmo raramente cambia. Los hombres reportan con frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza y placer cuando el tratamiento del cáncer ha reducido el volumen de semen, ha causado orgasmo seco o ha impedido la erección. El orgasmo masculino consta de 2 fases: emisión, mediada por neuronas adrenérgicas cortas, y eyaculación, mediada por el nervio pudendo. Muy pocos tratamientos contra el cáncer dañan la fase de eyaculación, pero los nervios simpáticos que controlan la emisión son más vulnerables. Los hombres que se convierten en hipogonádicos después del tratamiento o que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el volumen semen que puede aproximarse a un orgasmo totalmente seco. El 7

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orgasmo seco puede producirse también luego de una quimioterapia con agentes neurotóxicos. Por supuesto, los hombres también experimentan un orgasmo seco después de cistectomía o prostatectomía radical, operaciones en las cuales la próstata y las vesículas seminales resultan removidas. Aunque la calidad disminuida del orgasmo es una queja frecuente en los hombres tratados por cáncer, la imposibilidad total de alcanzar éste es rara, más bien está matizado por factores psicológicos y sociales que impiden alcanzarlo. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen una causa de eyaculación precoz. Entre el 33 y el 46 % de las mujeres tienen dificultad en lograr excitación y orgasmo, luego de una histerectomía sola o con ooforectomía. Los mecanismos involucrados pueden ser varios: por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano, producidas por la presión del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina, por reducción del nivel sérico de andrógenos ante la ooforectomía o por compromiso vascular de los ovarios a causa de una histerectomía, por reducción de la lubricación al disminuir los estrógenos luego de una ooforectomía y por problemas derivados de efectos locales de la cirugía como el acortamiento de la vagina, tejido cicatrizal en la pelvis o en la cúpula vaginal con dispareunia asociada. En general, las mujeres tratadas por cáncer reportan con frecuencia que a pesar de poder alcanzar el orgasmo necesitan más estimulación que antes. Algunas investigaciones en mujeres después de haber sido sometidas a histerectomía radical, cistectomía radical y exenteración pélvica total, muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte de la vagina haya sido removida o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enfermedades genito-urinarias, y que luego de una histerectomía, notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales. En

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esto,

insistimos,

tienen

mucho

que

ver

variables

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psicosociales

socioculturales. Además de los trastornos de las diferentes fases de la respuesta sexual en hombres y mujeres, hay que valorar los trastornos asociados al dolor por cáncer. Aún el dolor en un sitio extragenital puede interferir y constituir un distractor de los sentimientos placenteros durante la actividad sexual. La medicación analgésica con opioides puede reducir además el deseo sexual por varias vías. El dolor genital específico que se exacerba por la actividad sexual ocurre raramente en hombres con cáncer, pero es el problema sexual más común en las mujeres. La mayor parte de las dispareunias en las mujeres luego de un tratamiento oncológico tienen una causa física; sin embargo, los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas. Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual en el hombre son la próstata, el pene y los testículos; en la mujer, la mama y el cáncer ginecológico (cervical, ovárico y vulvar). En ambos sexos traen asociados dificultades de orden sexual, el cáncer de vejiga, el colorrectal y los linfomas y leucemias. Sorprendentemente, se ha escrito poco en relación con las potentes influencias sociales y psicológicas en la respuesta sexual de los hombres con cáncer genitourinario, si se compara con la abundante literatura acerca de las afectaciones del cáncer de mama y del cáncer ginecológico sobre la imagen corporal, la identidad sexual, el estado de ánimo y el funcionamiento sexual. Las diferencias de género en relación al desempeño sexual y la recuperación involucran expectativas de roles, autoconfianza, pasividad/actividad y control, y dependen, en gran medida, de la edad de los pacientes y los tratamientos oncológicos realizados. Los

factores

socioculturales

las

diferencias

creencias

entre

profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresión de la sexualidad y sus trastornos.

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Otros cánceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmón pueden afectar considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de dificultades como la fatiga, la disnea, las alteraciones de la imagen corporal y la autoestima, depresión, etcétera. Cualquier ostomía presenta problemas no sólo por su estética (una visión inusual, no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino además, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso de heces fecales, durante la relación sexual, por lo que se recomienda para la relación sexual de un paciente con una ostomía, que ésta se encuentre cubierta y que el enfermo se haya bañado y haya vaciado la bolsa antes de la relación. En general, además de las particularidades reseñadas, cualquier tipo de cáncer puede producir, por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en los patrones de funcionamiento sexual, al originar nuevos problemas o exacerbar los preexistentes. En todos los casos de interferencia de la función sexual, los problemas orgánicos están indisolublemente ligados a problemas psicológicos. Una cuidadosa evaluación y la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort, para hacer decrecer esta interferencia, son premisas básicas del manejo de este problema. Todo médico debe evaluar de forma breve la esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento. Esto se hace muy raramente y la excusa que más se da es la gran presión de tiempo, se enmascaran otros asuntos como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o el no tener una solución que ofrecer. Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y sensible como este, y para ello, podemos estimularlo con algunas preguntas abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cáncer cause con probabilidad problemas sexuales, las opciones de rehabilitación deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento.

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CAPÍTULO II SEXUALIDAD EN PACIENTES TERMINALES  Las consideraciones acerca de la sexualidad que se han planteado son en gran medida extensivas a hombres y mujeres que tienen cáncer y reciben tratamientos oncoespecíficos curativos o cuidados paliativos. El manejo y tratamiento de los problemas sexuales en éstos deberá ser consecuente con los resultados de una evaluación cautelosa y bien orientada, combinando diferentes métodos, la mayoría de ellos al alcance del médico de cabecera y de todos los profesionales del equipo. Información adecuada, estímulo de los lazos afectivos, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son puntos importantes para cumplir con el objetivo de orientar la satisfacción sexual del enfermo y brindar una buena calidad de vida en esta esfera al paciente con cáncer.

2.1 LA EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN PACIENTES CON CÁNCER Hay que decir que la evaluación de los pacientes con disfunciones sexuales por cáncer es un tema complejo y harto difícil. En primer lugar, porque muchas veces, la expresión de un desorden a través de la genitalidad es sólo un aspecto del problema, y generalmente detrás hay una desadaptación afectiva trascendente. Por otra parte, es difícil poder determinar líneas de base o de normalidad en la sexualidad humana y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente. En este caso, hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores. Algunos trabajos demuestran que los médicos subvaloran la sexualidad de sus pacientes.

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Este aspecto está asociado a la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan una enorme influencia mutua en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato socioeconómico, para cada paciente, y aún para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura. A veces los médicos prefieren dejar en manos de otro miembro del equipo las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que entre un 80 y un 90 % de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no necesitan de una consulta especializada. Se pueden ofrecer algunas sugerencias generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer. 1. No dejar de preguntar sobre la sexualidad en el contexto general de la evaluación diagnóstica. El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, los niega o, simplemente, porque le avergüenza. 2. Evaluar antes, durante y después de los tratamientos para la enfermedad. 3. Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en relación con la enfermedad, incluyendo ganancias secundarias con la disminución de la frecuencia o de la iniciativa sexual. 4. Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios. 5. Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales, la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo. Profundizar en la evaluación siempre desde sus necesidades y su pareja, que sean reportadas ante la demanda de ayuda. 6. Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que a pesar de que, en general, la disfunción sexual es tratable, no siempre se conseguirá solución fácil y rehabilitación definitiva, y hay que enfocar esto con el enfermo de forma. 7. Explorar mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada o infructuosamente tratada. Es imposible, utópico y altamente dañino para 12

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éste considerar, después de un tratamiento invalidante, que aquí no ha pasado nada. Nada es ni será igual que antes de la enfermedad o el tratamiento, aún cuando se conserven intactas las funciones sexuales, en términos de genitalidad. Cuando se trata de mutilaciones totales o parciales y se evalúa la posibilidad de prótesis, de la cirugía reconstructiva y de otros progresos técnicos actuales, recordar siempre que todo órgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute psicológicamente y también en la esfera sexual. 8. Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente obviados ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia. Considerar siempre que el efecto de las drogas puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor medida la función sexual, se encuentran: los quimioterápicos, las hormonas (testosterona y estrógenos), algunos antibióticos

antiparasitarios

(metronidazol,

por

ejemplo),

los

anticolinégicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas antihipertensivas, especialmente betabloqueadoras (reserpina,

digital,

metildopa,

hidroclorotiazida,

espironolactona,

clortalidona), anfetaminas, etcétera. Otros productos: el alcohol, la cocaína y los alucinógenos, pueden afectar la respuesta sexual en diferentes fases. 9. Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico incluyendo las terapias antitumorales, el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones interpersonales en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas. Al evaluar las disfunciones sexuales en el paciente con cáncer podrán utilizarse diferentes métodos: además del examen físico completo y 13

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exámenes complementarios, otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluación sexual es preciso conocer los problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Con frecuencia el paciente con cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan para hacer los problemas más severos. Un buen plan de tratamiento requiere más de una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en que participe la pareja, ya que se facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros secretos). Si el tiempo lo permite se sugiere unos minutos más con cada integrante de la pareja por separado para tener una idea más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, es confidencial. En la medida en que se sea abierto al hablar de la sexualidad con sus pacientes, se podrá obtener mayor información útil para el diagnóstico y tratamiento. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo antes y después del diagnóstico de cáncer, en qué forma logran el orgasmo (en el coito o con las caricias manuales u orales), en qué medida el tratamiento contra la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparición del trastorno sexual (si es brusca o gradual), en qué situaciones de la vida aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta. Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias actuales en la lucha contra el cáncer que puedan tener un impacto en la sexualidad. El médico debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos de la depresión y como ésta se presenta en los enfermos con cáncer. Los estudios de laboratorio (función tiroidea, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia) son

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necesarios,

junto

pruebas

hemodinámica

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vascular,

electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales. Reiteramos que la función sexual del paciente también depende de las normas sociales y los factores de parentesco (grupo étnico, religión, familia inmediata). Éstos no pueden ser descuidados. El uso de cuestionarios para ser llenado por los pacientes puede a veces salvar un tiempo valioso. Cuando se utilizan los cuestionarios para tamizar un gran número de éstos, es posible identificar a aquéllos con altos niveles de distrés sexual, marital o psicológico. Éstos pueden ser entonces sometidos a una entrevista de evaluación más detallada. Aún así, los cuestionarios raramente pueden dotar de la línea base o curva de normalidad deseada para evaluar los cambios en el patrón de respuesta sexual. La información obtenida, tanto por los cuestionarios como por la entrevista, no debe formar parte de la historia clínica, sino permanecer en ficheros aparte, guardados con privacidad.28 Algunos cuestionarios han resultado particularmente útiles son. ✿ El formato de historia sexual (sex history form), que mide la función sexual. ✿ El inventario de ajuste de la pareja (dyadic adjustment inventory), que explora la satisfacción marital. ✿ El inventario breve de síntomas (brief symptom inventory), que evalúa el distrés. ✿ La escala de ajuste psicológico a la enfermedad (psychological adjustment toillness scale), para el distrés relacionado con la enfermedad. ✿ El inventario para situaciones problémicas en cáncer (cancer inventory of problema situations), que mide el ajuste al cáncer.

El profesional debe ser cauteloso al diferenciar la calidad de vida general con la calidad de la satifacción sexual, en especial por la tendencia de algunos 15

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pacientes a genitalizar su problema o infelicidad después de la enfermedad o los tratamientos. En resumen, se puede decir que la evaluación de éstos incluye un interrogatorio

exhaustivo,

examen

físico

completo,

cuestionarios

especiales, exámenes complementarios (conteo sanguíneo completo, determinación de niveles séricos hormonales y técnicas de imágenes), evaluaciones neurológica, psicológica y vascular detalladas.

2.2 EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN PACIENTES CON CÁNCER El tratamiento de los problemas sexuales en los pacientes con cáncer depende de los factores causales interactuantes, e incluye procedimientos como el consejo sexual breve, educación sexual, métodos para cambio de actitudes, consejos para recuperar el funcionamiento sexual con la pareja asociados a ejercicios, técnicas de minimización de las limitaciones físicas y de resolución de conflictos maritales, terapia sexual intensiva bajo entrenamiento, etc. El consejo sexual breve constituye la espina dorsal de la rehabilitación sexual. Incluye 5 componentes:

Educación sexual Resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer.

Minimización de las limitaciones físicas

Cambio de actitudes mal adaptativas

Consejos para obtener un sexo agradable

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Las técnicas de educación sexual satisfacen las necesidades más apremiantes de los pacientes con cáncer: conocer cómo funcionan sus cuerpos y cómo el tratamiento del cáncer cambia esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa y constituyen una valiosa herramienta educativa. Tanto hombres como mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como su función, por ello en determinados tipos de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas en relación a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara de la anatomía y fisiología del órgano afectado. Los métodos para cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia creen mitos con relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de la enfermedad y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo normal de conducta sexual son algunos de estos mitos. Deben respetarse las preferencias fuertes y las elecciones basadas en asuntos religiosos. La función terapéutica no es hacer labor proselitista o de predicar, sino sugerir alternativas. Los consejos para recuperar el sexo los ayudan a discutir sus deseos para recuperar el sexo con el otro. Los ejercicios usados en la terapia sexual proporcionan una organización ideal para alcanzar el sexo adecuado. La minimización de las limitaciones físicas es particularmente valiosa en el tratamiento de muchos que han sufrido la pérdida de una parte de su cuerpo, como la amputación de un miembro, una vulvectomía, penectomía o mastectomía. El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico. En lugar de esperar a que

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la relación sexual ocurra espontáneamente, éstos tienen que planificarla para cuando se sientan más capaces, menos sintomáticos. La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta, si bien no existe una posición correcta para todos. Un grupo de pacientes con necesidades especiales son los que padecen tumores de cabeza y cuello. Muchos tienen deformidades faciales que afectan la autoestima y la percepción por otros. Una laringectomía interfiere con la comunicación y presenta problemas de olores y descargas mucosas si éste no es cuidadoso. Es necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas de rehabilitación sexual para aliviar estos problemas. La resolución de conflictos maritales relacionados con el cáncer es una ayuda que se da a la pareja al hablar sobre áreas de conflicto y constituye un importante paso en la resolución de los problemas. Para que el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no. Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente en un crecimiento espiritual conjunto; si ello puede lograrse, sería la mejor solución. En el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten con facilidad el concepto de que el cónyugue es un valioso aliado en ayudar a la persona con cáncer a encontrar su propio camino; pero cuando el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía mucho más aceptable. Es raro que un cónyugue no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería lo mejor para ambos. El sentido común ayuda a proponer soluciones, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital. Entre un 10 y un 20 % de todos los pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por parte de un terapeuta 18

MODULO VIII

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sexual entrenado y el uso de técnicas de terapia sexual intensiva. Las indicaciones más frecuentes para este tipo de tratamiento son los problemas sexuales que proceden al diagnóstico del cáncer y que constituyen aún fuente de distrés, los problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, un trastorno que no responda al consejo sexual breve, o un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos. La terapéutica sexual formal incluye habitualmente intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas, y en ella participa la pareja. En ella son asignadas determinadas tareas a los pacientes, que incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales que resulten efectivas

para

revertir

disfunciones

específicas.

manejo

comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento, que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los resultados de la rehabilitación médica o quirúrgica, como en las reconstrucciones mamarias o el tratamiento de disfunciones eréctiles con alto peso de los componentes orgánicos. Otro asunto es el tratamiento de la disfunción eréctil de componentes orgánicos significativos. La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil orgánica serán candidatos para 2 formas de tratamiento como la inyección intracavernosa y la implantación de prótesis peneana. Para descripción más detallada remitimos a los lectores a la consulta de la bibliografía recomendada. En contraste con los tratamientos específicos para los problemas sexuales en los hombres, las intervenciones en las mujeres han estado más restringidas

terapias

para

cánceres

específicos.3

Entre

estas

intervenciones cabe destacar la reconstrucción mamaria (aunque no sea la 19

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motivación sexual la primaria para la mayoría de las candidatas), la cirugía reconstructiva vaginal ante la vulvectomía o la viginectomía, tratamientos medicamentosos para quienes presentan menopausia prematura después de los tratamientos para el cáncer (especialmente terapias hormonales locales), supositorios lubricantes, etc. Un punto importante es atender a los aspectos psicológicos de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos. Especial atención se ha prestado a la mujer con cáncer de mama. En los primeros días luego del diagnóstico, una mujer necesitará más que nunca la atención de su esposo o pareja, también él tendrá que tratar con el cáncer un día tras otro. En realidad, después del diagnóstico, su esposo y su pareja ya no serán los mismos, cada vez que la mire, a su mente acudirá la palabra cáncer. Es recomendable que si no se quiere hablar sobre la enfermedad, se le diga a la gente que le rodea, escogiendo cuidadosamente a quién quiere hablarle sobre ella y los problemas que traen asociados. Tras la mastectomía, la mujer y su cónyugue deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente sobre sus ansiedades. No puede darse un consejo único, ya que cada mujer es única y tiene una relación única con su pareja. Hay mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, luego de una operación por cáncer de mama. El consejo, la terapia de pareja, las técnicas de terapia sexual basadas en la focalización sensorial, y en general, la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos vitales, familiares y matrimoniales, son recursos vitales para que el tratamiento integral de los problemas sexuales en la mujer con cáncer sean exitosos. Se sabe que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la energía que los enfermos pasan interactuando con sus seres queridos. Por tanto, luego del diagnóstico de cáncer, es de la mayor importancia que la familia se convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual del paciente. Al apoyarnos en la familia, y especialmente en el cónyugue, al involucrarlo como un agente estabilizador de la felicidad familiar, y a la vez, 20

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propulsor del cambio necesario ante las nuevas situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde la sexualidad y permita alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfacción y felicidad. Luchar por ello no es una utopía, es una meta alcanzable para la superación de problemas sexuales en el marco de una relación armónica de amor y crecimiento espiritual.

2.3 LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL La mayoría de los pacientes en estadío terminal han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas. Todo lo expresado acerca de la valoración y el manejo del funcionamiento sexual es vigente también para el enfermo terminal. A pesar de lo que comúnmente pueda

creerse,

estadio

terminal

por

sí

mismo

disminuye

necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía física y de ser reconocida su condición de ser humano sexualmente deseable, aún cuando sea totalmente imposible la realización del coito. Lamentablemente, no existe suficiente literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado. Es obvio que existen limitaciones reales a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de los tratamientos, problemas de privacidad, debilidad y deterioro creciente, temores del cónyugue a hacerle daño o a solicitar algo indebido al paciente, etc. En este estadio, más que antes, los problemas de desadaptación afectiva se imbrican con los determinantes orgánicos, formando un todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de cuidados paliativos. Por otra parte, la declinación en la frecuencia o capacidad para el acto sexual no debe interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y en el funcionamiento sexual global. Es común que aparezcan espontáneamente reorientaciones de la sexualidad hacia otros 21

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modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad. Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente terminal, además de las recomendaciones generales para explorar esta esfera en cualquier estadio del cáncer, es importante enfatizar que lo primario es reconocer los problemas desde una actitud realista, evitando propuestas o indicaciones que puedan ser no deseadas por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los cuidados paliativos. No podremos sobrecargar a este enfermo con cuestionarios y exámenes que podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación es el de las entrevistas que desarrollan con él los miembros del equipo de salud que lo atienden. Al examinar los problemas del manejo de la sexualidad en esta etapa final de la vida es necesario tener en cuenta que la simple indicación de reanudar las relaciones sexuales, siquiera de afirmar categóricamente que no es dañina y si es posible, no siempre es psicoterapéutico. Esta indicación podría correr el riesgo de no ser realista, pero además, atrae la atención del paciente sobre una parte de su problema. Es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja. Lo sexual podrá surgir como consecuencia, aunque no siempre podrá solucionarse, total o parcialmente, y en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, si no imposible, si no intentamos comprenderlo a plenitud, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar, apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus sufrimientos y preocupaciones. Así cualquier terapia o intento de recuperación sexual en un paciente en la etapa final de su vida, tienen que 22

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estar entronizados en el enfoque, estrategias y acciones de los cuidados que se le brindan. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por lástima, ofrezcan posibilidades placenteras, como la cercanía física no genital y variadas demostraciones de afecto. Sin duda, una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor, pueden compensar (incluso en momentos postreros) la falta de una ejecución sexual en otros tiempos deseada, llevar a la satisfacción de las necesidades de este paciente en esos momentos. Hay que concebir aquí a la sexualidad en su más abierta y flexible expresión. Una considerable cantidad de pacientes terminales, que aún no se encuentran en período preagónico, pueden desplegar juego y maniobras de obvio contenido sexual. Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada y autoestima, vinculadas a estrategias para facilitar la actividad sexual. En ellos pueden ser valoradas algunas técnicas de Kaplan, asociadas a consejería. Lo más importante es orientar en ellos conductas sexuales alternativas, en el mayor contexto posible de amor genuino.

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CAPÍTULO III GESTACIÓN Y CÁNCER  El cáncer asociado al embarazo es toda neoplasia maligna que se diagnostica durante la gestación o hasta un año después del parto. Algunos autores, no obstante, restringen la duración hasta 6 meses de puerperio (según la Organización Mundial de la Salud).  La incidencia de cáncer se sitúa en torno al 0,07% y oscila levemente en distintas series, lo que supone el 0,8% de las mujeres con cáncer. El tipo más frecuente es el de cérvix, seguido del de mama (el más frecuente en pacientes mayores de 30 años), tiroides, melanoma, ovario, Hodgkin y leucemia.  El diagnóstico de cáncer durante el embarazo plantea una situación compleja, cargada de sentimientos contradictorios. Si bien la gestación es un proceso de crecimiento ordenado con una promesa de vida, la neoplasia supone una amenaza a menudo real, incluso de muerte. El componente psicológico, por lo común importante ante la aceptación de un cáncer, se ve así complicado de un modo destacado.  Por tanto hay una serie de cuestiones particulares de la enfermedad sobre las que debemos aconsejar a la paciente: ¿Qué esquema diagnóstico y terapéutico debemos seguir?, ¿El embarazo empeora el pronóstico materno ante un cáncer?, ¿Se debe aconsejar interrumpir la gestación?, ¿Cómo afecta el tumor al feto?

3.1 ESQUEMA TERAPÉUTICO Nuestro objetivo último es la curación completa de la madre sin que afecte al feto; sin embargo, como este ideal no siempre se puede alcanzar, debemos optar en muchas ocasiones por el mal menor.

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La filosofía básica es que debemos tratar el cáncer como si no existiera la gestación. Así, nuestro objetivo, igual que en cualquier proceso neoplásico, tras tener el diagnóstico de certeza sería: 1. Erradicar el cáncer 2. Paliarlo si no es posible curarlo Este punto está matizado fundamentalmente por el momento de la gestación en que nos encontremos; obviamente no va a haber ningún dilema en el puerperio, y se aconseja terminar el embarazo si hay madurez fetal, antes de comenzar el tratamiento. En los casos diagnosticados durante el primer trimestre y principios del segundo, debe primar el estado materno y no debe escatimarse tratamientos, aunque éstos puedan conllevar incluso la muerte fetal. No hay en ello ningún tipo de objeción moral por parte del mundo científico, incluso de la Iglesia. La madre debe ser aconsejada cuidadosamente antes de la práctica de un aborto provocado previo al tratamiento, y debe valorar cada tipo de proceso en particular, sus tratamientos y sus posibles consecuencias. La evacuación uterina no siempre es garantía de una mejor evolución del cáncer. Por último, hay un grupo de casos en los que se puede aconsejar demorar el tratamiento unas semanas, sin que ello conlleve un efecto nocivo para la evolución del cáncer, pero que permita mejorar la madurez fetal. Es conveniente resaltar la importancia de valorar el tipo de neoplasia, el estadio, el tratamiento que hay que aplicar y el estado de la gestación en cada caso para orientar a la paciente, y ofrecerle información detallada y clara para que en último término sea ella quien pueda adoptar la decisión que considere mejor, de acuerdo con sus creencias y valores.

3.2 PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO Una mención especial merece el procedimiento diagnóstico, donde nos podemos ver limitados ante determinadas estudios de extensión o la obtención de biopsias. No hay contraindicación a partir del segundo trimestre para la realización de una tomografía computarizada (TC) o una resonancia 25

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magnética (RM), pero puede incluso realizarse durante el primer trimestre ante la sospecha fundada o el diagnóstico de una neoplasia. Los aspectos relativos al efecto deletéreo de la radiación ionizante se describen con mayor extensión en la parte dedicada al tratamiento radioterapéutico, pero baste adelantar que la dosis perniciosa comienza alrededor de 1 Gray (100 rads), cuando la energía absorbida en una radiografía simple de abdomen es menor de 1 cGy (1 rad).

3.3 EFECTO DEL EMBARAZO EN LA NEOPLASIA Aunque aún hay opiniones divididas al respecto, cada vez la idea de que el embarazo no altera la historia natural de la enfermedad tiene más relevancia. El mecanismo mediante el cual el organismo materno permite el crecimiento de un cuerpo extraño puede inducir a pensar en cierta permisividad del sistema inmunitario, y por tanto mayor facilidad para el desarrollo tumoral. No obstante, parece que mientras sí tolera el crecimiento ordenado de la gestación, no parece existir esta facilidad con un crecimiento desordenado como la neoplasia. Cuando analizamos la incidencia de neoplasias en gestantes y no gestantes, no encontramos diferencias para mujeres de la misma edad; por regla general se trata de mujeres jóvenes con su sistema inmunitario en plenitud, y por tanto con mayor capacidad de defensa. La aparición de la neoplasia estaría relacionada muy de cerca con el tiempo de exposición a los agentes carcinogénos. Se puede observar como con el retraso de la gestación ha aumentado la incidencia de los cánceres en el embarazo. Por otro lado, al analizar las tasas de supervivencia a los 5 años, no hay diferencias significativas entre gestantes y no gestantes en el linfoma de Hodgkin y parece incluso disminuir en otros tumores como el cáncer de mama.

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3.4 EFECTO DEL TUMOR EN EL EMBARAZO No parece que el tumor tenga un efecto importante en el feto o la evolución del embarazo; la tasa de abortos y partos prematuros resulta similar en ambos casos, y sólo en algunos casos concretos, como leucemia, cáncer de cérvix, etc., aumentan las complicaciones propias como infecciones, hemorragias o dificultad para el parto vaginal. Por otro lado, observamos que es rara la posibilidad de metástasis en la placenta; Querleu estableció ya en 1978 una diferencia entre las metástasis placentarias verdaderas con afectación de la vellosidad corial y alteración de la estructura arquitectural, muy poco probables, y la presencia de células neoplásicas a modo de émbolos en el espacio intervelloso, sin afectar a la vellosidad, algo más frecuentes. La afectación fetal se produce en contadas ocasiones, y se produce casi únicamente en casos de melanomas.

3.5 BASES DEL TRATAMIENTO El tratamiento se sustenta sobre cuatro pilares, los dos primeros se consideran tratamientos locoregionales, mientras que los segundos, tratamientos sistémicos. ✿ Cirugía ✿ Radioterapia ✿ Quimioterapia ✿ Agentes biológicos

a) Radioterapia. Es una forma física de tratamiento en la que se liberan ondas electromagnéticas a partir de la eyección de un electrón por parte de rayos X o gamma, y por tanto produce un efecto ionizante. Para administrar la energía hay tres modos principales: a) telemetría, con aplicación a distancia; b) braquiterapia, en el que se introduce cargas en

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vecindad de los tejidos afectados, y c) isótopos radiactivos, que se fijan a un destino concreto y liberan allí su carga radiante, como el yodo-131. La radiación produce un efecto acumulado difícil de cuantificar, por lo que para describir un tratamiento debemos hablar de dosis total, dosis fraccionada y número de sesiones. Así, por ejemplo, el tratamiento tipo consistiría en una dosis total de aproximadamente 4.500 Gy en fracciones 150-200 cGy en sesiones de 5 días/semana. La radioterapia está contraindicada durante el primer trimestre y se aplica directamente sobre la pelvis, aunque puede administrarse durante el segundo y tercer trimestres en el resto del organismo. Sus efectos deletéreos dependerán de la fase de desarrollo en que se encuentre el embarazo. Así, durante los días 18 al 38 de gestación se produce la organogénesis con máxima sensibilidad y posibilidad de anencefalia o microcefalia, alteraciones oculares, espina bífida, retraso mental, etc. También en etapas posteriores puede producir alteraciones del desarrollo fetal, retraso mental, alteraciones esqueléticas, retardo de crecimiento intrauterino, etc. b) Quimioterapia. La quimioterapia debe evitarse durante el primer trimestre del embarazo, y debe evitarse los fármacos que alteran el metabolismo de los folatos, como el metrotexato y la aminoteptirina. Se recomienda el tratamiento con un solo tipo de fármaco, como la vinblastina

(agente

antimitótico)

doxorrubicina

(antibiótico

antineoplásico). Aunque recientemente los regímenes con cisplatino han demostrado ser útiles e inocuos en diversas publicaciones, así como algunas combinaciones con paclitaxel, han evidenciado ausencia de lesiones en la RM.

3.6 CÁNCER DE CÉRVIX Y EMBARAZO La neoplasia maligna más frecuente en el embarazo es el cáncer de cérvix. Se estima que la incidencia del cáncer de cérvix es de 1/2.500 embarazos, mientras que la incidencia de carcinoma in situ es muy superior, 28

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aproximadamente de 1/750 embarazos. Estos datos pueden experimentar un aumento debido a los programas de cribado que se practican en todas las mujeres de una forma cada vez más protocolizada. El tipo histológico más frecuente es el epidermoide, al igual que en la no gestante, por lo que al ser un tumor no hormonodependiente, no está influido por el hiperestrogenismo del embarazo. No obstante, no se encuentran diferencias en la supervivencia de las mujeres respecto al momento del diagnóstico (1°, 2° o 3° trimestre o posparto), y sí las hay dependiendo del estadio.

3.6.1 Diagnóstico Aunque ocasionalmente se presente como una hemorragia anormal, generalmente cursa de manera asintomática, por lo que, al igual que sucede en otros cánceres asociados al embarazo, el diagnóstico suele ser ocasional y tardío. El diagnóstico, al igual que en la paciente no gestante, se apoya en tres pilares fundamentales: ✿ Citología y detección del virus del papiloma human ✿ Colposcopia ✿ Biopsia. Para el diagnóstico será fundamental el papel del cribado mediante citología cervicovaginal. Esto revela la importancia de la práctica sistemática de una citología a todas las gestantes en su primera visita de control. Siempre que la citología sea patológica o atípica, deberá seguirse de la búsqueda de lesiones macroscópicas mediante la observación directa o colposcopia, si bien hemos de tener presentes que hasta un 10% de las citologías pueden dar un resultado alterado por efecto del embarazo. La colposcopia estará favorecida por la eversión fisiológica en el embarazo

unión

escamocolumnar

del

cérvix.

mayor

vascularización cervical en la gestante no debe suponer un problema a la 29

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hora de practicar una biopsia, que se realizará siempre que se observe alguna imagen atípica y lo más pequeña posible. Ante una lesión que no presente una biopsia positiva, procederemos a un control colposcópico trimestral, siempre y cuando no varíe. Sin embargo, a la hora de practicar una conización nos encontramos con posibles complicaciones que pueden poner en peligro el embarazo, como son riesgo de aborto, hemorragia o posible infección. Como ante CIN III (cervical intraepithelial neoplasia grade III) la conducta puede ser expectante, y si no hay cambios citológicos en los controles sucesivos que se realizarán cada 3 meses, el tratamiento se pospondrá hasta después del parto. El CIN III no supone un impedimento para el parto por vía vaginal. En los casos de lesiones microinvasivas, se puede seguir la misma pauta que en caso de un CIN III tras haber realizado una microrresección en los casos posibles, o incluso proceder a una conización una vez aceptados sus riesgos, para reevaluar el caso tras finalizar el embarazo.

3.6.2 Tratamiento El tratamiento del cáncer cervical en la mujer gestante en principio debe plantearse como en la no gestante, de acuerdo con el estadio de la enfermedad.

Manejo en la gestación Deberá evitarse el parto vaginal (salvo E IA1) dada la posibilidad de hemorragias en tumores extensos o diseminación durante la dilatación. Si el diagnóstico se produce durante el tercer trimestre, se aconseja esperar hasta la madurez fetal (Figura 3.1). Tanto en los tratamientos más radicales como en los más conservadores, la paciente es la que debe decidir en última instancia cuál es el que quiere recibir una vez se le haya planteado toda la información disponible en nuestro medio. Es una decisión problemática ya que implica en muchas 30

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ocasiones el dilema de tener que elegir entre seguir adelante con la gestación o someterse a un tratamiento que asegure o mejore el pronóstico de la paciente, decisión que debe tomarse en poco tiempo y que crea un conflicto que suele afectar a la paciente, su entorno familiar y también al equipo médico. Una vez decidido su tratamiento individual debemos acercarnos lo más posible al tratamiento que hubiera recibido esa misma mujer en caso de no encontrarse en estado de gestación. Así, ante el diagnóstico de un cáncer invasivo de cérvix en estadios iniciales y a una edad gestacional temprana, el tratamiento recomendado sería la cirugía radical con feto in situ en los estadios IB-IIA. Otra alternativa para estadios iniciales es la radioterapia. Se discute si puede ser beneficiosa la evacuación previa del feto, dado que la radioterapia a menudo provoca aborto al principio de la gestación y, por otro lado, hay autores que prefieren la evacuación del útero antes de administrarla. En los estadios IIB-IV se indicará radioterapia. El mayor dilema a la hora de plantear un tratamiento es cuando éste se realiza en el segundo trimestre, principalmente cerca del período de viabilidad fetal, por los problemas éticos que plantea la instauración de un tratamiento potencialmente curativo y que implique cirugía radical. Para edades gestacionales mayores de 20 semanas podría plantearse la posibilidad de diferir el tratamiento, si nos encontramos en estadios iniciales IA y IBI, pero siempre que la paciente sea consciente del riesgo que podría implicar este retraso en su salud. En el resto de estadios se valora seguir el mismo tratamiento que en la no gestante, salvo que la paciente asuma el riesgo de esperar a ser tratada tras alcanzar la madurez fetal, en cuyo caso se puede intentar diferir el tratamiento. Durante el tercer trimestre hay acuerdo en que se debe demorar el tratamiento hasta después del parto, que será en cuanto se haya asegurado la madurez fetal, incluso en los estadios más avanzados en los que el pronóstico materno no mejora y, sin embargo, podemos obtener un 31

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recién nacido maduro. Se recomienda practicar una cesárea con una histerectomía radical posterior. A pesar de las recomendaciones establecidas, el tratamiento del cáncer de cérvix en una gestante debe plantearse de forma individual y atendiendo a aspectos propios del tumor, como su naturaleza y extensión, del embarazo, como la edad gestacional, así como de las características y los deseos de la paciente.

Figura 3. 1 Resumen del tratamiento aconsejado para el cáncer de cérvix en una gestante. HT: histesectomía.

El mayor dilema a la hora de plantear un tratamiento es cuando éste se realiza en el segundo trimestre, principalmente cerca del período de viabilidad fetal, por los problemas éticos que plantea la instauración de un tratamiento potencialmente curativo y que implique cirugía radical. Para edades gestacionales mayores de 20 semanas podría plantearse la posibilidad de diferir el tratamiento, si nos encontramos en estadios

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iniciales IA y IBI, pero siempre que la paciente sea consciente del riesgo que podría implicar este retraso en su salud. En el resto de estadios se valora seguir el mismo tratamiento que en la no gestante, salvo que la paciente asuma el riesgo de esperar a ser tratada tras alcanzar la madurez fetal, en cuyo caso se puede intentar diferir el tratamiento. Durante el tercer trimestre hay acuerdo en que se debe demorar el tratamiento hasta después del parto, que será en cuanto se haya asegurado la madurez fetal, incluso en los estadios más avanzados en los que el pronóstico materno no mejora y, sin embargo, podemos obtener un recién nacido maduro. Se recomienda practicar una cesárea con una histerectomía radical posterior. A pesar de las recomendaciones establecidas, el tratamiento del cáncer de cérvix en una gestante debe plantearse de forma individual y atendiendo a aspectos propios del tumor, como su naturaleza y extensión, del embarazo, como la edad gestacional, así como de las características y los deseos de la paciente.

3.7 CÁNCER DE OVARIO Una tumoración ovárica es toda formación dependiente del ovario que cause aumento de su volumen. Aunque vamos a encontrar una gran diferencia entre lo que pueda ser una neoplasia maligna y un simple cuerpo lúteo, su hallazgo va a provocar una situación compleja y de incertidumbre, tanto para el equipo médico como para la paciente, hasta conseguir un diagnóstico fiable. Por tanto, tiene interés agruparlos, sobre todo desde el punto de vista diagnóstico, para seguir luego una correcta línea de actuación, separar los procesos graves de los que no lo son, y finalmente reconocer los casos de cáncer para un tratamiento correcto.

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3.7.1 Epidemiología La incidencia de tumores ováricos en el embarazo se sitúa en torno a 1/1.000 nacimientos. En su gran mayoría se trata de tumoraciones o masas anexiales funcionales; así en gestantes, los tumores malignos suponen sólo un 2-5% de las tumoraciones anexiales diagnosticadas, cifra que se aleja bastante del porcentaje de malignidad en no gestantes, que es aproximadamente del 18-20%. El cáncer de ovario supone alrededor del 5-6% de los tumores malignos en las mujeres y es la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer (después del cáncer de mama, intestino grueso y pulmón). Dentro de la ginecología oncológica ocupa el cuarto puesto en frecuencia (tras mama, endometrio y cérvix) y, no obstante, sigue siendo el que más casos de muerte provoca de entre los cánceres ginecológicos. En gran medida, esto se debe a la gran dificultad de un diagnóstico temprano, ya que el 65% de las pacientes se diagnostican en estadios avanzados, III y IV (según datos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). Aparece aproximadamente en uno de cada 18.000 embarazos, y en líneas generales presenta un comportamiento similar al de las mujeres no embarazadas.

3.7.2 Clasificación Podemos diferenciar los tumores ováricos entre: ✿ Funcionales: Son con diferencia los más frecuentes del embarazo, principalmente los quistes del cuerpo lúteo. ✿ Neoplásicos: Los diferenciaremos entre benignos, malignos o borderline, y cada una de las categorías puede ser atendiendo a su estirpe celular, de células germinales, epiteliales o de los cordones sexuales. Añadir los tumores metastáticos. De las tumoraciones no funcionales en gestantes, el tipo histológico más frecuente son los tumores epiteliales (cistadenomas mucinoso y seroso), que suponen más del 50% de los 34

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casos. Siguen en frecuencia los tumores de células germinales (teratomas quísticos) hasta en un 30% y de los cordones sexuales, y por último, en un 2% aproximadamente son de origen metastático.

3.7.3 Clínica En general, el cáncer ovárico suele evolucionar de forma asintomática; sin embargo,

algunas

mujeres

presentan

molestias

abdominales

inespecíficas, como hinchazón o sensación de distensión abdominal; incluso empiezan como abdomen agudo ocasionado por torsión tumoral o alguna otra complicación. Los signos y síntomas son similares a los de la no gestante, de modo que la mayoría de tumores ováricos cursa como asintomático y el dolor o distensión abdominal son síntomas fácilmente atribuibles al embarazo.

3.7.4 Diagnóstico Las pruebas básicas que podemos utilizar para el cribado de cáncer de ovario son la exploración pélvica, la determinación de marcadores tumorales (CA-125) y la ecografía pélvica. Posteriormente, recurriremos a otras técnicas de imagen como TC, RM, etc., para completar el estudio. En general, son tres las pruebas de cribado que se pueden utilizar en el cáncer de ovario: a) Tacto pélvico bimanual: Debe llevarse a cabo en la revisión de toda paciente no gestante, y al menos en la primera revisión de la embarazada. Ocasionalmente podemos encontrar una masa anexial en la exploración de la primera visita obstétrica sólo mediante palpación. b) Determinación de marcadotes tumorales: El CA- 125 es el más significativo. Se encuentra elevado generalmente en neoplasias ováricas, sobre todo en estadios avanzados, aunque resulta bastante inespecífico, ya que se encuentra también aumentado en otros procesos benignos como la endometriosis. Otro marcador también 35

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utilizado, pero más específico de tumores mucinosos, es el CEA. En la gestante van a ser de poca utilidad, ya que se encuentran alterados de forma fisiológica8 y así fuera del embarazo se aceptan como normales los valores de CA-125 menores de 35mU/ml, pero en la gestación el rango de normalidad varía desde 2,2 a 166,3, y se consideran como normales valores mucho más altos, principalmente en el primer trimestre. c) Ecografía transvaginal: Supone el pilar clave en el diagnóstico temprano de la neoplasia ovárica y, desde que forma parte de la exploración sistemática de la mayoría de gestantes, las posibilidades de diagnosticar un tumor ovárico en gestaciones incipientes e incluso más tarde han aumentado notablemente. Mediante la ecografía podremos, además de diagnosticar una tumoración anexial, sospechar malignidad si la paciente presenta determinados signos, como tabiques, papilas o excrecencias, cápsula engrosada, ecogenicidad mixta, o se asocia a ascitis o a un Doppler alterado.

3.7.5 Manejo El enfoque dependerá de la edad gestacional, de modo que en gestaciones iniciales éste se basará en la exploración pélvica y ecográfica inicial de la gestante, que puede ser un momento idóneo para un posible diagnóstico, ya que los anexos permiten ser mejor valorados. Ante una tumoración dudosa, estaría plenamente justificado el uso de cualquier método de imagen que pudiera aclararnos el diagnóstico (TC o RM), aunque la RM es el método de elección preferiblemente a partir del segundo trimestre, cuando ya no se describen riesgos fetales. El hallazgo durante el primer trimestre de una tumoración móvil, unilateral, encapsulada y de consistencia uniforme y sin signos de malignidad que mida hasta 8-10 cm, podría mantenerse en observación con control ecográfico hasta el segundo trimestre.

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Así, si sospechamos de la existencia de un quiste simple o incluso ante la duda de un teratoma quístico, se recomendaría, por lo tanto, actitud expectante5. El tamaño tumoral no parece pues discriminante de malignidad hasta alcanzar los 8-10 cm, aunque otros autores disminuyen esta medida a 6 cm. Si esta masa persiste más allá de la semana 16, se aconseja la exploración quirúrgica. Sin embargo, ante la sospecha ecográfica de malignidad, o con algún signo de complicación (torsión, rotura, hemorragia), se indica la práctica de laparotomía o laparoscopia (según la experiencia del cirujano), independientemente del trimestre en que nos encontremos. En cualquier caso, en toda masa mayor de 8-10 cm debe practicarse biopsia y exéresis (Figura 3.2).

Figura 3.2 Esquema de actuación ante una masa ovárica diagnosticada en el primer trimestre.

3.7.6 Tratamiento En la actualidad el tratamiento estándar del cáncer de ovario se apoya en dos pilares fundamentales: a) cirugía, y b) quimioterapia; la radioterapia y la hormonoterapia quedarían en un segundo nivel. 37

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El enfoque dependerá de las características individuales de cada paciente, como la edad, el deseo genésico, así como las características propias del tumor. En una paciente gestante se debe dar un consejo individualizado, y además valorar las características del tumor, la viabilidad del feto y la edad gestacional, así como las características de la madre y asumir la decisión última de la paciente, ya que tanto ella como el personal médico tendrán que hacer frente a conflictos de tipo ético e incluso médico una vez disponga de toda la información que tenemos en nuestras manos, ya que hoy día ésta sigue siendo limitada.

Bases del tratamiento para el cáncer de ovario a) Cirugía: El correcto tratamiento quirúrgico requiere la realización de: histerectomía

total,

anexectomía

bilateral,

apendicectomía,

omentectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Es necesario añadir un estudio anatomopatológico de muestras tomadas de cavidad peritoneal y ganglios retroperitoneales. En estadios avanzados donde no se puede realizar una cirugía radical, la actitud recomendada es la cirugía citorreductora previa a la administración de quimioterapia. b) Quimioterapia: Sólo los tumores en estadio IA G1-2 y IB G1-2, diploides, no precisan tratamiento adyuvante. Los tumores en estadio IA-B G3 y en estadio IC o aneuploides sí son subsidiarios del tratamiento adyuvante con quimioterapia (3 ciclos según el Grupo Ginecológico Oncológico Español). Los tumores en estadios IIB y IIC deben ser tratados como los estadios III y IV, con esquemas de poliquimioterapia con derivados de platino y taxanos. En cuanto a la utilidad de la radioterapia ésta es muy limitada.

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3.7.7 Tratamiento en la gestante Ante la sospecha de una tumoración maligna debe actuarse en principio como si se tratara de una paciente no gestante: laparotomía con lavado peritoneal más exploración pélvica junto con biopsia intraoperatoria de la tumoración. Sólo en caso de ser una tumoración en estadio IA y contando con el consentimiento de la paciente, debería realizarse cirugía conservadora, es decir una salpingoovariectomía unilateral, previa biopsia del ovario contralateral, biopsia de peritoneo, así como de los ganglios pélvicos y paraaórticos seguido en ambos casos de quimioterapia. La actitud clásica frente a un cáncer ovárico implicaba la necesidad de cirugía

radical,

asociada

quimioterapia

(de

a 6

ciclos) y

ocasionalmente radioterapia. La cirugía radical se plantea independientemente del embarazo si el diagnóstico se realiza durante las primeras 24 semanas de gestación o previamente a la viabilidad fetal (salvo el estadio 1A1); de modo que sólo se planteaba la posibilidad de posponer la cirugía hasta alcanzar la madurez fetal si el diagnóstico se realizaba en los últimos 3 meses de embarazo. Estas afirmaciones son ahora cuestionadas, ya que son varios los equipos de trabajo que defienden un tratamiento quirúrgico conservador en que se extirpe la tumoración y se respete el útero y anexo contralateral seguido de quimioterapia, para así lograr preservar el embarazo. Tras la finalización de la gestación se completaría la cirugía. Los resultados no han sido categóricos en ninguno de los dos sentidos, a falta de mayor experiencia, aunque el aborto o finalización temprana del embarazo no parece aumentar la supervivencia materna; por tanto, la quimioterapia (generalmente basada en cisplatino) con preservación del feto debería considerarse y discutirse seriamente en caso de cáncer ovárico epitelial diagnosticado en el segundo trimestre del embarazo, que

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parece ser el momento de la gestación donde más controversia plantea el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas de un cáncer de ovario.

3.8 CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN El cáncer de mama es una patología poco frecuente en la mujer joven y su incidencia aumenta con la edad. La incidencia del cáncer de mama varía según los autores entre un 0,7 y un 3,9%. Aun así, el cáncer de mama asociado al embarazo es la segunda neoplasia más frecuente en la gestación, y parece que va adquiriendo importancia a medida que las mujeres van retrasando la edad de su primera maternidad, tendencia cada día más acentuada principalmente en la población de los países desarrollados. El retraso de la maternidad hasta los 35 años o más triplica el riesgo de cáncer de mama comparado con las que tienen su primer hijo antes de los 20. El tipo histológico más frecuente en embarazadas, al igual que en la no gestante, es el carcinoma ductal infiltrante. El cáncer de mama es claramente y en gran parte de los casos un tumor hormonodependiente y en el embarazo se alcanzan valores de estrógenos y progesterona entre 30 y 50 veces mayores. Esto llevó a pensar que el estado hiperestrogénico que supone el embarazo provocaría una mayor radicalidad y, por tanto, un peor pronóstico ya que en los primeros estudios que se realizaron de mujeres afectadas de esta patología los resultados fueron desalentadores, y esto llevó a un tratamiento muy radical que implicaba incluso la interrupción del embarazo. Sin embargo, se ha visto que el embarazo en sí no parece desempeñar un papel decisivo en la evolución e historia natural del cáncer, ya que ésta no difiere de la que presenta una mujer no gestante, sino que son otros factores los que determinan que el pronóstico del cáncer de mama en la gestante sea ciertamente peor. Se ha evidenciado que este empeoramiento del pronóstico no se debe a una mayor agresividad de estos tumores en la gestante, sino a factores como la 40

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juventud de las pacientes y, fundamentalmente, al retraso que habitualmente se produce en el diagnóstico, ya que los cambios anatómicos y fisiológicos de esta etapa enmascaran a menudo los posibles síntomas que pueda dar una tumoración incipiente.

3.8.1 Clínica La sintomatología es generalmente escasa, y suele limitarse al hallazgo casual de una tumoración, ocasionalmente dolorosa, y con menos frecuencia se presenta como supuración por el pezón o simulando una mastitis benigna. Estos y otros síntomas son fácilmente atribuibles al estado de gravidez de la paciente. 3.8.2 Diagnóstico Los medios que utilizaremos para el diagnóstico son los mismos que en la paciente no gestante, con algunas particularidades. El primer paso y fundamental para el diagnóstico temprano es la exploración mamaria, que el obstetra deberá realizar concienzudamente en la primera visita de control del embarazo a todas las pacientes. Aunque la mamografía es un método muy utilizado en la no gestante, en el embarazo encuentra varios problemas: la densidad mamaria se encuentra muy aumentada, por lo que pierde valor, y en gran medida aumenta la tasa de falsos negativos. Aunque no está contraindicada, en ocasiones los técnicos son muy reticentes a utilizarla en gestantes, así que en caso de utilizarla siempre se hará con protección abdominal. La ecografía es un método frecuentemente utilizado en las pacientes jóvenes con tumores de mama y en la gestante puede ser de ayuda a la hora de valorar una tumoración. Para valorar la extensión del tumor podemos emplear otras técnicas de imagen, como la RM, preferible a la TC antes de finalizar la gestación. Ante toda lesión sospechosa, procederemos a un análisis histológico, y practicaremos una biopsia bajo anestesia local. En ocasiones puede 41

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recurrirse a la punción-aspiración con aguja fina (PAAF), aunque es preferible utilizar la biopsia tumoral. 3.8.3 Tratamiento En general, a una paciente gestante con cáncer de mama se la debe tratar como a una no embarazada. El tratamiento va a implicar una visión global que implique el bienestar de la madre y el feto, de modo que podrá enfocarse a la protección del feto, pero esto va a depender de las características de la enfermedad y de la edad gestacional al diagnóstico. El tratamiento clásico es la mastectomía radical con exéresis de los ganglios axilares, aunque hoy día se tiende a disminuir la cirugía con cuadrantectomía o incluso tumorectomía, seguida de limpieza axilar guiada por ganglio centinela. El tratamiento local se completa con radioterapia de la zona afectada, y posteriormente se administra quimioterapia sistémica. La interrupción del embarazo no ha demostrado tener beneficios en la evolución de la enfermedad. Sólo en estadios muy avanzados del cáncer, y cuando nos encontramos en edades gestacionales tempranas, puede estar justificado proponer un aborto terapéutico para iniciar en el menor tiempo posible un tratamiento agresivo que no pueda ser demorado, dado que debe evitarse la radioterapia y la quimioterapia durante el primer trimestre. Así, en el inicio de la gestación se aconseja posponer los tratamientos coadyuvantes de quimioterapia y radioterapia, y la cirugía conservadora no puede plantearse, ya que requiere dosis muy altas de radioterapia que serían letales para el feto, de modo que únicamente podría utilizarse en la segunda mitad del embarazo, cuando la radioterapia podrá administrarse a corto plazo, y deberá recurrirse a una cirugía más agresiva. Durante el segundo y tercer trimestres y en estadios iniciales de la enfermedad puede seguirse el esquema habitual de tratamiento con

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cirugía, radioterapia y quimioterapia, ya que los efectos en el feto son ya mínimos. En la quimioterapia mamaria se administran agentes oxidantes, como la ciclofosfamida, la doxorrubicina y la adriamicina, hay que evitar el metrotexato y tener la máxima precaución con el fluoracilo. En cualquier caso se desaconsejará la lactancia materna.

3.9 MELANOMA Y GESTACIÓN El melanoma es un tumor agresivo de comportamiento impredecible. Su incidencia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas y la edad media de aparición se ha visto reducida. Es uno de los tumores asociados más frecuentemente al embarazo, aproximadamente un 8%.

3.9.1 Histopatología El aumento de la secreción de hormona estimulante de los melanocitos, que se produce durante la gestación, principalmente en el segundo trimestre, así como la hiperpigmentación que presentan las gestantes debido a esta hormona, llevó a pensar que el melanoma en estas pacientes sería más agresivo. Además, los melanocitos cuentan con receptores hormonales para estrógenos, progesterona y andrógenos, que explicaría un comportamiento hormonodependiente del melanoma. Estas teorías están actualmente en desuso, ya que además de los estudios histopatológicos que demuestran un contenido en receptores mucho menores que los tumores hormonodependientes, en estudios recientes se ha comprobado que los melanomas en pacientes gestantes tienen una incidencia, agresividad y distribución por estadios similar al que se halla en las pacientes no gestantes. 3.9.2 Pronóstico En cuanto al pronóstico, dependerá, al igual que en las pacientes no gestantes, del estadio en que se diagnostique, y en sus fases iniciales

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vendrá determinado por la profundidad de éste en la piel (valores de invasión de Clark y Breslow). No hay diferencias en cuanto a la supervivencia en gestantes respecto a las no gestantes, por lo que el embarazo tampoco parece modificar la historia natural de la enfermedad. 3.9.3 Tratamiento En principio el tratamiento se planteará como en la paciente no gestante, de modo que cuando se localiza el melanoma, se realiza la escisión quirúrgica del tumor con los márgenes libres adecuados (1 cm si la profundidad es menor de 1 mm, o 2 cm cuando ésta mida entre 1,5 y 4,0 mm de espesor), así como la linfadenectomía completa del área afectada, siempre que haya ganglios positivos o la profundidad sea mayor de 1 mm. En estadios metastáticos el tratamiento de elección será la quimioterapia a partir del segundo trimestre con un único fármaco o con tratamientos combinados. 3.9.4 Metástasis placentarias A pesar de que las metástasis en el feto vía placentaria son muy poco frecuentes, el melanoma maligno es la tumoración maligna que más frecuentemente metastatiza en la placenta y el feto, y representa más del 50% de los tumores que afectan a estructuras fetales. Cuando la placenta está afectada, el riesgo fetal de presentar metástasis es del 22%, así que el recién nacido deberá tener un estrecho seguimiento por el alto riesgo que esto implica. En definitiva, en cualquier cambio sospechoso en un nevo que se produzca durante el embarazo deberá realizarse una biopsia sin demora y, por supuesto, sin esperar hasta el final de la gestación, ya que de este tiempo puede depender la extensión y el pronóstico de éste.

3.10 LINFOMA DE HODGKIN Y EMBARAZO 44

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El linfoma es la cuarta tumoración maligna más frecuente diagnosticada durante el embarazo, con una incidencia de 1/1.000-6.000 partos. La enfermedad de Hodgkin es el tipo de linfoma más frecuentemente diagnosticado durante la gestación hasta en un 40% de todos los linfomas.

3.10.1 Diagnóstico Generalmente se presenta clínicamente como una adenopatía indolora. Para

diagnóstico

será

fundamental

biopsia

estudio

anatomopatológico de las adenopatías, que se considera además inocua durante todo el embarazo. Para realizar la estadificación y el tratamiento de este tipo de tumores, se requiere utilizar procedimientos radiológicos, biopsia de médula ósea, exploración de las vísceras abdominales, etc., que se deben realizar sin que ello suponga un grave riesgo para el feto. El pronóstico de la enfermedad no parece estar empeorado por la gestación, y al contrario de lo que se pensaba clásicamente, no produce exacerbaciones de la enfermedad, ni afecta a la tasa de supervivencia, salvo que la gestación suponga un retraso en el diagnóstico o tratamiento. 3.10.2 Tratamiento Aproximadamente se diagnostica a dos tercios de las pacientes en estadios I y II. El tratamiento terapéutico deberá plantearse, en principio, como en la paciente no gestante y, al igual que en ésta, estará condicionado por el estadio en el que se diagnostique la enfermedad, y generalmente se basará en una combinación de quimioterapia y radioterapia. Hay autores que en el primer trimestre defienden sugerir el aborto terapéutico, ya que la quimioterapia y la radioterapia van a tener efectos muy nocivos en el feto, principalmente en pacientes con enfermedad muy avanzada en la que una demora en el tratamiento pueda suponer un grave empeoramiento del pronóstico (Figura 3. 2). 45

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La interrupción del embarazo también parece aconsejada en las pacientes con enfermedad infradiafragmática que requerirán irradiación pélvica. En caso de que la paciente rechace este tratamiento, podría administrarse radiación supradiafragmática modificada o bien quimioterapia con un solo fármaco hasta el segundo trimestre. Ésta parece ser la tendencia de las últimas investigaciones, que proponen como tratamiento campos limitados de radioterapia asociada a quimioterapia con asociaciones de fármacos, que parecen tener buenos resultados, tanto en la curación materna como en la escasa o mínima injuria fetal. Para estos autores, el embarazo no debería ser un obstáculo para un correcto tratamiento del linfoma de Hodgkin, ya que en las series de RM estudiadas que se habían sometido a quimioterapia intrauterina no se encontró mayor proporción de malformaciones que en la población general. Respecto a la radioterapia, en trabajos recientes se afirma que los valores de radiación de 10 cGy, a nivel cervical y axilar, y con protección abdominal, podrían administrarse sin perjuicio de la gestación. Las pacientes diagnosticadas en el segundo o tercer trimestre deben tratarse con combinaciones de agentes quimioterápicos al igual que las pacientes no gestantes, y hay que deja para después del parto el tratamiento radioterapéutico.

3.11 CÁNCER DE TIROIDES Y GESTACIÓN El cáncer de tiroides es una patología muy frecuente en mujeres en edad reproductiva, de tal modo que la incidencia de patología tiroidea es tres veces superior en mujeres que en varones durante esta época. Tras la diabetes mellitus, la patología tiroidea es la endocrinopatía más frecuente en la gestante. El embarazo es una situación favorable para la aparición de patología tiroidea, ya que se produce un balance negativo de yodo que propicia la formación de nódulos, así como un aumento considerable en la producción 46

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de hormonas con actividad estimulante del tiroides. Por todo ello, debería realizarse una exploración tiroidea de rutina en toda mujer gestante, principalmente en su primera visita obstétrica, y mejor si se realiza en una visita preconcepcional. El tipo histológico más frecuente es el papilar, y el cáncer folicular de tiroides se sitúa por detrás de él en frecuencia. Los dos juntos representan más de dos tercios de los cánceres de tiroides, ambos afortunadamente de buen pronóstico tanto en la paciente gestante como en la no gestante.

3.11.1 Diagnóstico Cuando en una exploración diagnosticamos una tumoración tiroidea, tanto el seguimiento ecográfico como la PAAF nos van a ser de gran ayuda para controlar su evolución y valorar el tratamiento. La gammagrafía está contraindicada durante la gestación. La PAAF ha demostrado ser segura durante todas las épocas del embarazo; podemos apoyarnos en la ecografía para realizar el seguimiento, controlar el crecimiento del tumor, la aparición de nódulos, microcalcificaciones sugerentes de malignidad, o la presencia de ganglios linfáticos regionales. Si la citología resulta benigna o poco concluyente, será preciso seguir vigilando

estas

tumoraciones

mediante

sucesivas

exploraciones

manuales, ecografía y PAAF eventual. Si comparamos la supervivencia entre mujeres gestantes y no gestantes no parece haber diferencia.

3.11.2 Tratamiento Todavía hay cierta controversia en el tratamiento que hay que adoptar, pero se recomienda adoptar uno conservador. Si las muestras citológicas sugieren malignidad o proliferación folicular, debe practicarse tiroidectomía si se diagnostica al inicio del embarazo.

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En caso de gestación avanzada o que la paciente decida posponer el tratamiento para después del parto, se puede realizar tratamiento hormonal supresor, si bien no está establecido el grado de supresión. Ante la evidencia de metástasis locales no debe aplazarse la realización de la cirugía; sólo en gestaciones que se encuentren alrededor de la semana 20 podría plantearse esta demora por el riesgo de parto prematuro, ya que parece que en estos casos este retraso en el tratamiento no modifica la historia natural del cáncer.

3.12 NEO COLON-RECTO Se trata de una patología frecuente, aunque acontece muy rara vez asociada a la gestación, con pocos casos descritos en la literatura médica; aproximadamente podemos cifrarlo en 1/50.000 embarazos. La clínica puede quedar enmascarada entre los síntomas propios de la gestación, como náuseas, alteraciones del ritmo intestinal y sensación de distensión abdominal. Ante la sospecha de tumoración debe recurrirse a una colonoscopia de preferencia a un enema opaco. Durante el segundo y tercer trimestres se tiende a retrasar el tratamiento hasta la madurez fetal, con cesárea y posterior cirugía con radioterapia y quimioterapia. Se aconseja practicar cirugía radical en el primer trimestre y posponer la quimioterapia y la radioterapia si fuera posible.

3.13 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Los tumores más frecuentes son los meningiomas, que por ser hormonas dependientes tienden a crecer durante la gestación. La clínica puede pasar desapercibida durante la gestación, y el tratamiento será como en la paciente no gestante, fundado básicamente en cirugía y radioterapia.

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3.14 FEOCROMOCITOMA Es muy raro, aunque se asocia a una elevada mortalidad materna de hasta el 50%. Si el diagnóstico se realiza en el segundo o tercer trimestre, se aconseja controlar la presión arterial con bloqueadores-alfa hasta la madurez fetal, realizar una CST y posteriormente proceder a una resección quirúrgica. Durante el primer trimestre se procederá a la cirugía en primera instancia, siempre con control exhaustivo con bloqueadores-alfa, para continuar posteriormente con la gestación.

3.15 LEUCEMIA La incidencia se sitúa en torno a 1:75.000 embarazos, y principalmente se trata de leucemias agudas. No hay evidencias de que el embarazo empeore el pronóstico, y el tratamiento es igual que en la paciente no gestante. Durante el primer trimestre hay la posibilidad de teratogenia por la quimioterapia, con alto riesgo de aborto, por lo que muchos autores se plantean la evacuación uterina.

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CAPÍTULO IV PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD Y CÁNCER  La capacidad de tener un hijo biológicamente propio es un factor importante a tener en cuenta en aquellas pacientes en edad reproductiva que presentan diagnóstico de cáncer. Tal como ha sido recomendado por la Sociedad Americana de Clínica Oncológica (A.S.C.O.), es importante pensar primero en preservar la vida de las pacientes, sin olvidar el anhelo natural de cada uno de tener un hijo.  Se estima que en la población mundial hay 25 millones de personas que han sobrevivido al cáncer. Teniendo en cuenta hombres y mujeres menores de 40 años, los cánceres más comúnmente diagnosticados son melanoma, cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, linfoma no Hodgkin y leucemia.  El 25% de los canceres en las mujeres se diagnostican en aquellas que no han iniciado su plan reproductivo o han decidido retrasarlo mediante algún método contraceptivo; probablemente muchas de ellas deseen mantener su posibilidad reproductiva. Esta situación es cada vez más frecuente debido a varios factores, como la expectativa de vida creciente y el atraso de la edad de concepción.  El número de mujeres entre 30 y 40 años que deciden tener su primer hijo ha aumentado significativamente en las últimas décadas y aproximadamente un 8% de los tumores ginecológicos aparecen en mujeres menores de dicha edad. Lograr mantener la fertilidad en este grupo de pacientes jóvenes, si ellas lo quisieran, tendría un enorme impacto en su calidad de vida.  Por todo lo anteriormente expuesto, es necesario ofrecer un adecuado asesoramiento y contención a la paciente a través de un equipo multidisciplinario conformado por especialistas en ginecología, médicos clínicos, oncólogos, especialistas en medicina reproductiva, psicólogos, psiquiatras y especialistas en el campo de la bioética y medicina legal; con el objetivo principal de otorgar el mejor tratamiento posible y brindar información 50

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sencilla y comprensible por la paciente, teniendo en cuenta que la oportunidad de preservación de la fertilidad es limitada. La posibilidad de la preservación debe ser adaptada a cada paciente y a las circunstancias por las que atraviesa.

4.1 EFECTOS DEL TRATAMIENTO DEL CANCER SOBRE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA El tratamiento del cáncer, en la mayoría de los casos, está conformado por cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, o combinaciones de las anteriores. Estos pueden afectar el potencial reproductivo de diferentes maneras. En la mujer, la edad es el factor predisponente aislado más importante que determina el impacto de los tratamientos del cáncer en la función reproductiva. Los agentes citotóxicos ejercen un efecto inmediato sobre los folículos ováricos; tal es así que, algunos quimioterápicos inducen atresia de folículos primordiales vía apoptosis de las células que lo conforman e injuria vascular con fibrosis cortical del ovario. Los agentes alquilantes utilizados en quimioterapia (ciclofosfamida, entre otras) son los que producen el mayor daño, a veces permanente y significativo, en la función reproductiva, tanto en hombres como mujeres. Sumado a esto, estos agentes inducen mutaciones y deleciones genéticas, rupturas cromosómicas y aneuploidias con aumento del riesgo de aborto o descendencia

con defectos genéticos, cuando

el embarazo

ocurre

inmediatamente luego de la quimioterapia; cuando éste se produce luego de los 6 meses del tratamiento el riesgo disminuye. Los efectos tóxicos de la radioterapia en la función ovárica han sido bien documentados. La tolerancia del ovario a este tratamiento se ve reflejada en el número de folículos primordiales, los cuales disminuyen con la edad de la mujer; es decir, que, pacientes más jóvenes poseen mayor cantidad de folículos y requerirían mayor dosis de radiación para abolir la función ovárica. Los

oocitos 51

humanos

poseen

alta

sensibilidad

radiación,

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aproximadamente con 2 Gy comenzarían a deteriorarse. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los clínicos podrían predecir la edad aproximada en la cual las pacientes sometidas a radioterapia tendrían falla ovárica. Esto permitiría programar un tratamiento de preservación de la fertilidad en el caso de que la paciente lo desee.

4.2 ALTERNATIVAS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER – QUIRÚRGICAS 4.2.1 Cirugía conservadora de órganos reproductivos Es importante realizarla en caso de ser posible en pacientes en edad reproductiva con indicación de cirugía abdomino – pelviana. En todos los casos es fundamental realizar un diagnostico correcto y estadificación precisa, utilizando para ello toda la tecnología actual, con la obligación de informar sobre riesgos y beneficios de cada una de las terapéuticas y poder además contar con la posibilidad de controles estrictos postcirugia.

a) Cáncer de Ovario Entre un 5 y un 15% de los tumores de ovario ocurren en mujeres menores de 40 años. El tratamiento conservador de la fertilidad consiste en la realización de todos los pasos de la estadificación estándar con preservación del útero y por lo menos parte de un ovario con su trompa correspondiente. Con respecto a los tumores Borderline sabemos que se puede ofrecer tratamiento conservador a este grupo de pacientes. Se ha demostrado que este tipo de tratamiento aumenta el porcentaje de recurrencias. Zanetta y col. evidenciaron un riesgo de recidiva de 18.5% para el grupo de pacientes cirugía conservadora versus 4.7% en pacientes sometidas

tratamiento

radical.

quistectomía

presenta

aproximadamente 36% de recidivas, por lo cual el tratamiento conservador más conveniente es la anexectomía ya que tiene riesgos 52

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de recurrencias de 15% aproximadamente. La quistectomía se reserva para pacientes con enfermedad bilateral (con anexectomía del lado más comprometido) o para pacientes con recidivas. A pesar del aumento de recidivas la sobrevida global no es diferente que la de las pacientes intervenidas con tratamiento radical.En general se considera que el resultado obstétrico es satisfactorio, uno de los factores más influyentes es la edad de las pacientes. Entre 50-90% de las pacientes lograrán embarazos exitosos. El tratamiento conservador en tumores epiteliales verdaderos podría ser realizado en pacientes con estadíos I y con una meticulosa estadificación. Las mujeres jóvenes con tumores epiteliales verdaderos tienen en general mejor pronóstico que las mayores de 45 años.Solo puede considerarse este tratamiento como estándar en pacientes con estadíos IA G1, pacientes con estadíos mas avanzados solo pueden ser tratadas en forma conservadora dentro del contexto de estudios clínicos. La sobrevida global es similar a la de los tratamientos radicales y los resultados obstétricos varían entre un 50 y un 85% de éxito según los distintos autores.

b) Cáncer de Cuello Uterino Se considera que más de 40% de los tumores de cuello uterino se detectan en mujeres menores de 45 años. En pacientes con estadíos Ia1 sin invasión vascular la conización cervical puede ser una correcta opción de tratamiento conservador. En pacientes seleccionadas con estadíos iniciales Ia 2 o Ib 1. Se puede intentar un tratamiento conservador con una traquelectomía radical por vía vaginal o abdominal. Es importante considerar que se debe realizar estudio intraoperatorio de la pieza quirúrgica para evaluar márgenes de resección y que las pacientes deben contar con un estricto seguimiento. Adenocarcinomas

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no son una contraindicación siempre que cumplan con márgenes libres en la pieza operatoria y sean menores de 2 cm. Los resultados oncológicos son similares a los tratamientos radicales. Una revisión realizada por Boss EA y col. de los resultados obstétricos publicados muestra que un 70% de las pacientes que buscaron embarazo lo lograron con 51% de partos a término, 29% de abortos y 20% partos pretérminos.

c) Cáncer de Endometrio Alrededor de 5% de los tumores de endometrio se producen en mujeres menores de 40 años. Este grupo de pacientes son frecuentemente nulíparas, anovuladoras, obesas y con tumores hormonodependientes de bajo grado y con escasa invasión miometral. En casos seleccionados se puede intentar un tratamiento conservador con tratamiento con progestágenos a altas dosis. Pacientes con tumores endometroides, con estadíos IA G1 y con posibilidad de adecuado seguimiento pueden ser incluidas en esta terapéutica. Varios tipos de progestágenos han sido utilizados, el más común es el acetato de medroxiprogesterona en dosis que varían entre 100-800 mg día durante 3 a 6 meses. Entre 60-75% de las pacientes responden al tratamiento hormonal. Es necesario contar con la posibilidad de adecuado y estricto seguimiento ya que se reportan altas tasas de recidivas (30-40%).

4.2.2 Transposición del ovario (ooforopexia) Desarrollada en pacientes con indicación de radioterapia en región pelviana, para localizar el ovario fuera del área y de esta manera, poder reducir el impacto de la radiación. Es un método efectivo para proteger al ovario del daño radiante pero puede haber compromiso de la vasculatura ovárica. 54

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El porcentaje de eficiencia es discutido, para algunos no mayor de un 5 al 10%.

4.3 LAS ALTERNATIVAS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER – NO QUIRÚRGICAS 4.3.1 Supresión ovárica Tratamiento mediante el cual se produciría un efecto de quiescencia del epitelio germinal similar al de la premenarca. Puede efectuarse con agonistas GnRH o anticonceptivos orales combinados, siendo sus resultados contradictorios. Los mecanismos de acción propuestos son: 

Efecto hipogonadotrófico con disminución de folículos primordiales que entran en estado de diferenciación.



Disminución de la vascularización producida por el hipoestrogenismo con la menor llegada de de drogas al ovario.



Efecto directo del análogo sobre los ovarios y el aumento de la molécula intragonadal antiapoptótica.

a) Supresión gonadal con anticonceptivos orales Las píldoras anticonceptivas fueron investigadas, en este sentido, como supresoras del ovario, siendo más frecuentemente utilizadas por su bajo costo y ausencia de efectos secundarios. Diversos grupos de estudio del linfoma Hodgkin encontraron un efecto protector en su uso en pacientes jóvenes sometidas a quimioterapia.

b) Supresión gonadal con análogos de GnRH Las opiniones están divididas con este tipo de tratamiento. Según Blumenfeld et al

toda mujer en edad reproductiva tratada con

quimioterapia, debe recibir co-tratamiento con análogos GnRH 55

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asociado, si es posible, a técnicas de criopreservación. Falcone et al afirman que el análogo es la única protección ovárica de utilidad frente a la quimioterapia Por otro lado, Oktay et al sugieren que el beneficio de la protección ovárica por agonistas del GnRH no está probado y es desconocido; por lo tanto, este tratamiento no deberá ser ofrecido como único método para preservar la fertilidad.

4.3.2 Criopreservación Es la capacidad de congelar y mantener células en un estado viable, a temperaturas por debajo de cero grados centígrado (nitrógeno líquido a 196ºC). Mediante esta técnica se pueden conservar por más de 1000 años ya que la única fuente de daño celular a estas temperaturas es la radiación cósmica ya que las reacciones químicas comunes no ocurren.

4.3.3 Criopreservación de oocitos Realizable en mujeres en edad reproductiva que cuentan con tiempo y posibilidades por el tipo de cáncer para realizar estimulación ovárica (10 a 15 días). Presenta grandes ventajas éticas, morales, legales y sociales con respecto a la criopreservación de embriones. Es la opción propuesta para aquellas mujeres en edad fértil que no tienen pareja o no desean criopreservar embriones. La técnica de vitrificación es la más utilizada y exitosa en la actualidad. Si bien hasta la fecha no hay trabajos que reporten resultados reproductivos en pacientes oncológicas que hayan utilizado esta técnica para preservar su fertilidad, extrapolando los resultados publicados por la bibliografía internacional, la técnica de vitrificación ofrece una tasa de embarazo de aproximadamente 35-40%.

4.3.4 Criopreservación de tejido ovárico Considerada en la actualidad como una técnica experimental. Se obtiene material por cirugía laparoscópica o laparotómica con criopreservación de 56

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múltiples láminas de corteza en diferentes viales. Debe realizarse siempre el estudio histológico del material criopreservado en pacientes oncológicas por eventual riesgo de reimplantación de células tumorales (leucemia, cáncer de mama). Posteriormente puede realizarse el transplante por vía quirúrgica ortópico (en corteza de ovario o peritoneo próximo al íleo) o heterotópico (pared abdominal, antebrazo, peritoneo u omento); la recuperación de la amenorrea y el desarrollo folicular se puede lograr en forma espontánea o inducida. Han sido descriptos escaso número de embarazos con ambas técnicas de reimplantación. Hay escasa experiencia a largo plazo sobre evolución del tejido reimplantado en cuanto a la duración del ciclo menstrual.

4.3.5 Criopreservación de embriones Es en la actualidad el método más desarrollado y efectivo en la preservación de la fertilidad. No realizable en pacientes prepúberes, adolescentes, mujeres sin pareja estable, en cánceres hormonodependientes que no permitan la estimulación ovárica o por razones éticas, sociales, legales etc. Los resultados reproductivos publicados a la fecha arrojan una tasa de embarazo del 35 al 40 % en cada intento en pacientes menores de 40 años.

4.4 OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN HOMBRES El testículo es altamente sensible a la radioterapia y quimioterapia en todas las etapas de la vida. Estos tratamientos producen daño prolongado o permanente de las stem cells primordiales y por lo tanto oligo-azoospermia. Las opciones propuestas oncológicas son: 57

para los hombres que padecen enfermedades

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 Criopreservación de semen.  Criopreservación de tejido testicular. En púberes, la recolección de la muestra por eyaculado sigue siendo la primer elección, pero la biopsia testicular podría ser de valor, porque la calidad del semen puede ser muy baja al momento del diagnóstico. En los túbulos testiculares inmaduros, el epitelio seminífero contiene solamente células de Sertoli y diferentes tipos de espermatogonias, entre las que se encuentran las SC. Dada la ausencia de gametas maduras, la criopreservación de tejido inmaduro, constituye la única forma de preservación de la fertilidad en niños. El tratamiento hormonal no es efectivo en la protección del testículo ni en la recuperación de la espermiogénesis.

4.5 ALGORITMO PARA LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER A modo de resumen se presenta a continuación un algoritmo propuesto para la preservación de la fertilidad en mujeres que padecen enfermedades oncológicas teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.

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Tiempo para estimulacion ovarica/ no contraindicacion

Informar posible daño de RT al utero

NO Puberes : CI estimulacion ovarica No tiempo para estimulacion ovarica

Criopreservacion de embriones (con pareja)

Maduracion in vitro

Criopreservacion de oocitos (con/sin pareja)

Criopreservacion de tejido ovarico

Agonistas del GnRH durante QT

Agonistas GnRH durante QT

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y COLPOSCOPIA BÁSICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA

CUESTIONARIO 1. Marque Verdadero V o falso F según corresponda a Disfunción Eréctil

( ) La insuficiencia vascular se considera una causa común de disfunción eréctil, en pacientes jóvenes. ( ) La causa neurológica más común de disfunción eréctil es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical. (

) Los hombres jóvenes tienen más probabilidades de recuperarse

completamente. ( ) Las tasas de disfunción eréctil oscilan entre un 15 y un 80 %, según varias series de casos reportados

2. Marque Verdadero V o falso F según corresponda a problemas de Exitación en la mujer. (

) Las 2 mayores causas son: menopausia prematura e irradiación

pélvica. ( ) El síntoma de la esfera sexual menos sobresaliente es la reducida lubricación y expansión vaginal. 60

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( ) Las causas mayores de excitación en las mujeres son: menopausia prematura e irradiación pélvica. ( ) El grado de daño ovárico no depende de las drogas usadas, ni de la dosis 3. Según los problemas relacionados el orgasmo, marque lo incorrecto a. La respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria. b. El orgasmo no depende de los nervios pudendos. c. En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical o exenteración pélvica. d. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen una causa de eyaculación precoz. 4. El consejo sexual breve constituye la espina dorsal de la rehabilitación sexual. Incluye 5 componentes, éstos son: ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. 5. ¿Cuáles son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico? a. El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad b. Vulvectomía, penectomía o mastectomía. c. Dolor crónico, vulvectomía y mastectomía d. Ninguna 6. Con respecto al Cáncer y Gestación marque Verdadero V o Falso F ( ) El tipo más frecuente es el de cérvix, seguido del de mama ( ) La filosofía básica es que se debe tratar el cáncer como si no existiera la gestación. ( ) En los casos diagnosticados durante el primer trimestre y principios del segundo, debe primar el estado fetal. 61

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( ) Se debe disminuir tratamientos, ya que éstos puedan conllevar incluso la muerte fetal 7. Coloque las letras A o B según corresponda en lo paréntesis a. Radioterapia

b. Quimioterapia

( ) Está contraindicada durante el primer trimestre y se aplica directamente sobre la pelvis ( ) Se recomienda el tratamiento con un solo tipo de fármaco, como la vinblastina o la doxorrubicina (

) Es una forma física de tratamiento en la que se liberan ondas

electromagnéticas. 8. ¿Cuál es el tipo más frecuente en el embarazo? a. Cáncer de mama b. Cáncer de cérvix c. Cáncer de ovario d. Leucemia 9. Respecto al cáncer de cérvix, cuál no es el manejo en la gestación a. El tratamiento debe plantearse como en la no gestante. b. El diagnóstico en tres pilares fundamentales: Citología y detección del virus del papiloma humano, Colposcopia, Biopsia. c. Deberá evitarse el parto vaginal (salvo en Estadío IA1). d. Tercer trimestre no hay acuerdos en que se debe demorar el tratamiento hasta después del parto. 10. Marque las afirmaciones correctas, relaciona al cáncer de mama a. El empeoramiento del pronóstico se debe a factores como la juventud de las pacientes y, fundamentalmente, al retraso que habitualmente se produce en el diagnóstico. b. El embarazo desempeñar un papel decisivo en la evolución e historia natural del cáncer.

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c. El estado hiperestrogénico que supone el embarazo provoca un peor pronóstico. d. En el embarazo se alcanzan valores de estrógenos y progesterona entre 30 y 50 veces mayores.

BIBLIOGRAFÍA Anchezar JP, Sardi J, Soderini A. Long-Term Follow-Up Results of Fertility Sparing Surgery in Patients with Epithelial Ovarian Cancer. Journal of Surgical Oncology 2009;100: 55–58. Ben-Arie A, Levy R, Lavie O, Edwards C, Kaplan A. Conservative treatment of stage IA2 squamous cell carcinoma of the cervix during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104: 1127-1128. Bober

SL, VarelaVS. Sexualityinadultcancersurvivors: challenges and

intervention. J Clin Oncol 2012 ;30 (30): 3712–3719. Bredart A, Dolbeault S, Savignoni A, et al. Prevalence and associated factors of sexual problems afte rearly-stage breast cancer treatment: results of a French exploratory survey. Psychooncology 2011; 20(8): 841–850. Cleary

Hegarty

J. Understanding

sexuality in women with

gynaecological cancer. Eur J Oncol Nurs 2011; 15(1): 38–45. 63

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MODULO VIII

De la Fuente Pérez P. Cáncer y embarazo. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Barcelona: Ed. Panamericana; 2003: 748-757. Ditsch N, BauerfeindI, Vodermaier A, et al. Aretrospective investigation of women's experience with breast reconstruction after mastectomy. Arch Gynecol Obstet 2013; 287(3): 555–561. Elmir R, Jackson D, Beale B, et al. Again stall odds: Australian women's experience so frecovery from breast cancer. J Clin Nurs 2010;19 (17-18): 2531– 2538. Ferrandina G, Distefano M, Testa A, De Vincenzo R, Scambia G. Management of an advanced ovarian cancer at 15 weeks of gestation: case report and literature review. Gynecol Oncol. 2005; 97: 693-696. Gary D. Smith, Paulo C. Serafini, Joyce Fioravanti, Isaac Yadid, Marcio Coslovsky, Pericles Hassun, José Roberto Alegretti, Eduardo L. Motta. Prospective randomized comparison of human oocyte cryopreservation wit slow-rate freezing or vitrification. Fertility and Sterility .Corrected Proof, 19 February 2010. Golbasi

Z, Erenel AS. Thequality of sexual life in women with

gynaecological cancers. Arch Gynecol Obstet 2012; 285(6): 1713–1717. Guía para la Preservación de Fertilidad en pacientes oncológicas. Sociedad Americana de Oncología Clínica. 2006. Greenwald HP, Mc Corkle R. Sexuality and sexual functioninlong term survivors of cervical cancer. J Womens Health (Larchmt) 2008;17(6) :955–963. Lammerink EA, DeBock GH, Pras E,et al. Sexual function ingof cervical cancer survivors: are view with a female perspective. Maturitas 2012; 72(4): 296– 304.

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MODULO VIII

Lemieux J, Maunsell E, Provencher L. Chemotherapy-induced alopecia and effects on quality oflife a mong women with breas tcancer: a literature review. Psychooncology 2008; 17 (4): 317–328. Lindau ST, Gavrilova N, Anderson D. Sexual morbidity in very long term survivors of vaginal and cervical cancer: a comparison to national norms. Gynecol Oncol 2007. M. Hickey, M. Peate, C.M. Saunders, and M. Friedlander. Breast cancer in young women and its impact on reproductive function Hum. Reprod. Update 2009; 15(3): 323-339. Morice P, Camatte S, Wicart-Poque F, et al. Results of conservative management of epithelial malignant and borderline epithelial ovarian tumour. Hum Repod Update.2003; 9:185–192. Nowak M, Szpakowski M, Wilczynski JR. Ovarian tumors in pregnancy– proposals of diagnosis and treatment. Ginekol Pol. 2004; 75: 242-249. Picone O, Lhomme C, Tournaire M, Pautier P, Camatte S, Vacher-Lavenue MC, etc. Preservation of pregnancy in a patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review. Gynecol Oncol. 2004; 94: 600604. Rodrigues AC, Teixeira R, Teixeira T, et al. Impact of pelvic radiotherapy on female sexuality. Arch Gynecol Obstet 2012; 285(2): 505–514. Sardi J, Anchezar JP, Bermudez A. Favorable Clinical Behavior in young ovarian carcinoma patients: a rationale for conservative surgery. Int. J. Gynecol Cancer 2005; 15: 762-769.

MODULO VIII

SEXUALIDAD Y FERTILIDAD ASOCIADO AL CÁNCER GINECOLÓGICO

Sayakhot P, Vincent A, Teede H. Breast cancer and menopause: partners' perceptions and persona lexperiences - a pilot study. Menopause 2012; 19(8): 916–923. Weisz B, Schiff E, Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Human Reproduction Update. 2001;4: 384-393. Woloski- Wruble AC, Dekeyzer Ganz F, Jiang Y, et al. Israeli and Chinese partners of women with breast cancer: a cross- cultural view of marita lissues. Psychooncology 2012; 21(3): 324–331. Zanetti-Dallenbach

Wight

Chemotherapy

for

gynecological

malignancies: a contraindication during pregnancy? Ther Umsch. 2005; 62: 53-60. Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al. Behavior of borderline tumours with particular interest to persistence, recurrence,and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 2001; 19: 2658–2664.

ANEXOS AFECTACIONES EN MUJERES Localización Mamas

Edad De cualquier edad

Ginecológico Pacientes de cualquier edad

Significación

Afectaciones

Significación emocional y sexual de las mamas. Significación emocional, sexual y reproductiva de órganos genitales.

Preocupaciones de apariencia: cicatriz, prótesis, reconstrucción Ante tratamiento quirúrgico: pérdida de la mama. Ante quimioterapia: pérdida de función ovárica. En pacientes jóvenes: abortos posibles luego de tratamientos. Ante cirugía: pérdida de útero, ovarios, vagina o genitales externos. Ante quimioterapia: pérdida de función ovárica y algunas preocupaciones de apariencia.

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Ante radioterapia: fibrosis y resecamiento de vagina. Disfunción sexual: miedo al dolor, otras preocupaciones.

AFECTACIONES EN HOMBRES Localización Testicular

Vejiga y próstata

Edad

Significación

Afectaciones

Hombres jóvenes

Significación Preocupaciones de la apariencia: emocional, prótesis, relacionados con la sexual y quimioterapia. reproductiva de Tratamiento (quimioterapia, los testículos cirugía) pueden causar esterilidad, cambios en eyaculación. Cambios en caudal de esperma. Hombres Potencia efecto Ante cirugía: alta incidencia de de mayor de la edad en la impotencia. edad erección Impacto de las ostomías, aunque sean transitorias.

AFECTACIONES EN AMBOS SEXOS Localización Cólon y recto Linfomas leucemias

Edad

Significación

Pacientes de mayor edad Pacientes Tratamientos jóvenes prolongados y estresantes

Afectaciones Ante cirugía: alta incidencia d impotencia. Impacto de las ostomías, aunque sean transitorias. Preocupaciones de apariencia: relacionados con la quimioterapia. Tratamientos (quimioterapia, radioterapia) pueden causar esterilidad, pérdida d la función ovárica