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Farmacología y Farmacovigilancia en Enfermería Módulo VII

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ÍNDECE AGENTES QUE INFLUYEN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO ............................................................................... 3 ASMA:............................................................................................................................................................... 5 BRONQUITIS CRÓNICA: .................................................................................................................................... 5 ENFISEMA:........................................................................................................................................................ 5 I. BRONCODILATADORES DIRECTOS ................................................................................................................. 6 II. BRONCODILATADORES: ................................................................................................................................ 7 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS ................................................................... 8 BASES XÁNTICAS............................................................................................................................................... 8 LA AMINOFILINA Y EL TEOFILINATO DE COLINA ............................................................................................... 9 ANTICOLINÉRGICOS ......................................................................................................................................... 9 ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES ............................................................................................................ 10 CONSIDERACIONES ESPECIALES ..................................................................................................................... 12 2. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS: ............................................................................................................ 13 RESUMEN .......................................................................................................................................................... 16 FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS:......................................................................................................................... 16 FÁRMACOS MUCOLÍTICOS: ............................................................................................................................ 16 FÁRMACOS EXPECTORANTES: ........................................................................................................................ 16 NOTA: ............................................................................................................................................................. 16 SUSTANCIAS DEMULGENTES: ......................................................................................................................... 16 FÁRMACOS ANALÉPTICOS RESPIRATORIOS: .................................................................................................. 16 VALORACIÓN: ................................................................................................................................................. 17 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ..................................................................................................................... 18 PLANIFICACIÓN .............................................................................................................................................. 19 EJECUCIÓN ..................................................................................................................................................... 19 EVALUACIÓN .................................................................................................................................................. 20 CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA/ USO DE CROMOLÍN SÓDICO ................................................................. 22 CONSIDERACIONES FRENTE A ASMA EN EMBARAZADAS ............................................................................... 22 EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA .............................................................................................................. 22 CONSIDERACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE AEROSOLES INHALATORIOS ......................................... 23 RESUMEN ....................................................................................................................................................... 24 CONSIDERACIONES FINALES ................................................................................................................................... 35 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................................... 36 TRATAMIENTO .................................................................................................................................................... 48 PREVENCIÓN ...................................................................................................................................................... 48 PODEMOS ADMINISTRARLOS POR CUATRO VÍAS: ........................................................................................................ 51 EXPECTATIVAS EN NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS .............................................................................................. 51 EXAMEN............................................................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN ....................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. BASADA EN COMPETENCIAS ............................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. FARMACOLOGÍA Y FARMACOVIGILANCIA .................................................¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. EN ENFERMERÍA .......................................................................................¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

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AGENTES QUE INFLUYEN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Objetivos Al finalizar este capítulo usted estará en condiciones de:    



Exponer brevemente la anatomía y fisiología del Sistema Respiratorio inferior. Identificar los factores que precipitan enfermedades del tracto respiratorio inferior. Describir los agentes respiratorios que se usan en el tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio inferior. Describir los mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones, dosificación, efectos secundarios y tóxicos y acción terapéutica asociada a agentes que se usan en el tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio inferior. Explicar el proceso de enfermería aplicado a los pacientes con enfermedades del tracto respiratorio inferior.

Glosario Alergeno: cualquier substancia que provoca una respuesta alérgica. Alveolos: sacos microscópicos en donde se intercambia oxígeno por dióxido de carbono. Anticuerpos: inmunoglobulina producida por los linfocitos en respuesta a bacteria, virus y otras sustancias antígenas. Antimuscarínicos: son anticolinérgicos actúan sobre los receptores muscarínicos, por ejemplo, en las vías aéreas, bloqueando la eficaz contracción del músculo liso produciendo bronco dilatación e inhibiendo la secreción de moco en respuesta a la estimulación vagal. Antígeno: sustancia por lo general proteica que ocasiona la formación de un anticuerpo y reacciona específicamente contra él. Asma alérgica: asma causada por hipersensibilidad a uno o varios alérgenos. Asma bronquial: disnea recurrente y reversible debida a la constricción de bronquios y bronquiolos.

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Bromuro de ipratropio: único medicamento anticolinérgico usado en el tratamiento del asma. Broncodilatadores simpaticomiméticos: grupo de fármacos que por lo general se usan para tratar la fase aguda de un episodio de asma para reducir con rapidez la contrición de vías aéreas y restaurar el flujo normal de aire. también se les señala como “betagonistas”. Bronquitis crónica: inflamación crónica de bronquios. Demulcente: es una sustancia viscosa que ejerce una acción protectora local, igual que como hacen las mucosidades en las membranas mucosas. se usan en el tratamiento local de faringitis: en tos y en ocasiones en gastroenteritis, gingivitis, estomatitis. Enfisema: afección pulmonar debida a un agrandamiento de los espacio de aire distales a los bronquios. Tracto respiratorio inferior: porción del sistema respiratorio compuesto por órganos del sistema respiratorio localizados casi completamente del tórax. Tracto respiratorio superior: porción del sistema respiratorio compuesto por órganos del sistema respiratorio localizados fuera del tórax.

INTRODUCCIÓN Sistema respiratorio: La patología respiratoria (asma y EPOC) se caracteriza por una obstrucción generalizada y recurrente de las vías aéreas. Estas enfermedades afectan al 10% de la población y tienen mayor repercusión en personas mayores de 50 años. Entre las alteraciones fisiopatológicas del asma se pueden citar: la inflamación de la mucosa y submucosa bronquial (el componente inflamatorio es hoy considerado el más importante y sobre el que es necesario actuar con fármacos); la obstrucción bronquial, casi siempre reversible, en ocasiones de forma espontánea; y como otra característica de la inflamación en el AB, a diferencia de otras inflamaciones, es la presencia de la hiperreactividad. Esta es una propiedad que determina una respuesta exagerada, por parte de la mucosa bronquial, a diferentes estímulos (olores fuertes, polen, ácaros presentes en el polvo de casa, ejercicio físico, contaminantes ambientales, aire frío y otros). se consideran factores predisponentes tanto el fumar de forma activa como pasiva. Los grupos farmacológicos de mayor relevancia son los antiasmáticos, antitusígenos (codeína), mucolíticos y expectorantes, descongestionantes nasales y analépticos respiratorios (estimulantes respiratorios desde el s.N.C.). salvo los asmáticos, el resto se considera farmacología sintomática.

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ASMA: El asma es una enfermedad crónica que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamación de los bronquios que llevan el aire a los pulmones producto de la irritación que producen ciertos estímulos como el polen, la contaminación, el humo, las emociones, la risa, el ejercicio, algunas medicinas etc. Esta inflamación hace que los conductos sean más sensibles y respondan con una contracción provocando un mayor estrechamiento. Este bloqueo del paso del aire que puede ser más o menos importante dependiendo de la sensibilidad del individuo, de la intensidad del estímulo o de cómo se encuentre antes del “contacto”, hace que la persona con asma tenga ahogo, tos, sensación de presión en el pecho y pitos al respirar. Es importante que el asma esté bien controlada para intentar eliminar o reducir el número y la intensidad de las crisis y seguir una vida lo más normal posible.

BRONQUITIS CRÓNICA: Es un inflamación continua de los bronquios aunque la inflamación de los bronquiolos es la responsable de obstruir el flujo del aire. La enfermedad puede aparecer como episodios repetidos de bronquitis aguda o en el contexto de enfermedades crónicas generalizadas. Suele precipitarla el contacto y exposición prolongada a irritantes, entre los cuales el más común es el humo de tabaco. Otros pacientes adquieren la enfermedad debido otros factores predisponentes como infecciones pulmonares de origen viral o bacteriano durante su infancia. También se atribuye algún grado de responsabilidad a factores genéticos no bien esclarecidos a la fecha.

ENFISEMA: Es una enfermedad que se produce cuando los espacios aéreos se agrandan por la destrucción de paredes alveolares. Esta parece deberse del efecto de las enzimas proteolíticas liberadas por leucocitos del entorno de la pared alveolar. Por la ruptura de la pared alveolar el área de intecambio de O2 y dióxido de carbono se reduce, con lo que disminuye la capacidad respiratoria. Al igual que en la bronquitis, el tabaco parece ser el principal irritante responsable de precipitar la inflamación subyacente que da lugar al desarrollo del enfisema.

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Dividiremos a los antiasmáticos en dos grandes grupos:  

broncodilatadores directos y antiinflamatorios bronquiales.

I. BRONCODILATADORES DIRECTOS Estimulantes (agonistas) beta adrenérgicos En el siguiente cuadro se recogen los broncodilatadores comercializados en nuestro país y las vías de administración disponibles:

Los broncodilatadores selectivos hacia receptores ß2 tienen menos efectos secundarios cardíacos que los no selectivos, dife rencia que se hace notar sobre todo en la administración en aerosol. Por vía sistémica, los efectos sobre el corazón (especialmente taquicardia) son significativos en los dos grupos. En el tratamiento antiasmático se utilizan hoy casi exclusivamente los medicamentos selectivos ß2 en aplicación directa en vías respiratorias. Los no selectivos son menos recomendables y bastantes autores desaconsejan también el fenoterol por

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tener más efectos miocárdicos que los otros ß-adrenérgicos selectivos. La vía oral se reserva a pacientes donde no pueda usarse la administración por vía respiratoria. El bambuterol es un pro fármaco de la terbutalina que libera lentamente este producto. Permite la acción sostenida con una toma única diaria por vía oral. Los inyectables apenas tienen ya aplicación, pues en los casos de emergencia se prefiere administrar el broncodilatador por vía respiratoria usando un nebulizador, que es igual de efectivo y tiene menos efectos adversos (ver el apartado “Tratamiento de cuadros asmáticos agudos” más adelante). La aplicación clásica de los broncodilatadores en aerosol es la de aliviar la sintomatología aguda. El efecto de todos parece semejante: no hay criterios (salvo la selectividad) para preferir uno sobre otro. La acción es muy rápida pero poco duradera: de tres a cinco horas. En casos leves la aplicación esporádica (cuando comienza el ataque) puede ser suficiente para controlar com pletamente el cuadro, pero si la sintomatología persiste con el número máximo prefijado de aplicaciones/día, hay que usar otros medicamentos sin abandonar el broncodilatador. Resumen de medicamentos disponibles para el tratamiento del Asma

II. BRONCODILATADORES: Su función es relajar los músculos que rodean a las vías aéreas, ensanchándolas y facilitando la respiración. Existen dos tipos de broncodilatadores: -

Broncodilatadores de acción rápida: Actúan rápidamente para abrir las vías aéreas facilitando la respiración rápidamente , ayudan a detener un ataque ya empezado, ayudan también a prevenir los ataques causados por el ejercicio físico. se administran normalmente por inhalación.

Broncodilatadores de acción prolongada: Actúan más lentamente que los de acción rápida, pero mejoran por más tiempo. se pueden usar con regularidad. Previenen los ataques nocturnos. También previenen los ataques producidos por el ejercicio físico, pueden ser inhalados (preferentemente) u orales.

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MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS

Estimulantes Beta Aadrenérgicos con acción larga Bajo el punto de vista farmacológico, el salmeterol y el formoterol son broncodilatadores ß2 selectivos perfectamente en cuadrables en el grupo anterior, pero sus características farmacocinéticas imponen un cambio importante en los criterios de aplicación. Son medicamentos con un radical lipófilo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido pulmonar. La administración es por inhalación. La acción broncodilatadora comienza lentamente, pero se mantiene durante 12 horas. Por consiguiente no se trata, como los anteriores, de medicamentos de acción rápida que se puedan usar en caso de ataque agudo, sino que debe contemplarse como tratamientos profilácticos mediante dos aplicaciones diarias. Los adrenérgicos de acción larga están encontrando su papel terapéutico en dos aplicaciones principales: •

Como sustitutos parciales de los de acción corta cuando se precisa un número alto de administraciones diarias.

•

En pacientes que no responden a dosis convencionales de corticoides por inhalación, como alternativa a aumentar la dosis de corticoide.

BASES XÁNTICAS La teofilina es un medicamento clásico que tuvo una revitalización a raíz de que estudios farmacocinéticos demostraban que podía mejorarse notablemente la relación eficacia/riesgo si los niveles sanguíneos se mantienen entre 10 y 20 mcg/ml. Ha vuelto a decaer por el cambio en la estrategia terapéutica, que incide ahora más en el aspecto antiinflamatorio que en el broncodilatador, y por la aparición de ß-adrenérgicos por inhalación de larga duración de acción.

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Si se quieren mantener niveles plasmáticos constantes de teofilina hay que administrarla en varias tomas al día. Para evitar este inconveniente se han comercializado formas de liberación retardada con una posología de dos tomas diarias. El inicio de acción es más lento que con las formas no retardadas, pero no suele tener importancia porque las bases xánticas apenas se usan ya en cuadros agudos. Las dosis tienen que ajustarse individualmente porque hay grandes variaciones en la respuesta. sin embargo, una vez establecida, la dosis óptima suele mantenerse estable a no ser que se produzcan alteraciones hepáticas o renales o se administren medicamentos que interaccionan con la teofilina (cimetidina, ciprofloxacino, eritromicina). No suele ser necesario controlar los niveles plasmáticos salvo que existan factores de riesgo (ancianos, insuficiencia hepática o renal) o no se alcance respuesta clínica adecuada con las dosis normales. si se controlan los niveles plasmáticos es preferible, por motivos de seguridad, fijar el rango de 5 a 15 mcg/ml en lugar del intervalo de respuesta óptima (10-20 mcg/ml). LA AMINOFILINA Y EL TEOFILINATO DE COLINA se transforman en teofilina en el organismo y pueden usarse en sustitución de ésta. Las bases xánticas que no se metabolizan a teofilina son menos recomendables porque los métodos de ensayo en plasma están poco difundidos y en cualquier caso no se conocen bien los niveles terapéutico y tóxico. ANTICOLINÉRGICOS Puesto que los anticolinérgicos por vía sistémica tienen demasiados efectos indeseables, el único medicamento de este grupo que se utiliza es el BROMuRO DE IPRATROPIO, en forma de aerosol dosificado. Por vía respiratoria se absorbe muy poco y los efectos secundarios son mínimos. El inconveniente principal es que tarda de 30 a 60 minutos en hacer efecto, con lo cual el paciente suele preferir los broncodilatadores adrenérgicos, que tienen acción más rápida. Es un medicamento más útil en bronquitis crónica que en asma, pero puede ser interesante en ancianos, ya que la respuesta a los adrenérgicos se deteriora con la edad. Pacientes que no responden a la terapia adrenérgica convencional pueden ser tratados con la asociación de adrenérgico con bromuro de ipratropio.

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ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES Inhibidores de la liberación de mediadores El mecanismo de actuación de estos compuestos no es en realidad bien conocido, pero la opinión más común es que inhiben la liberación de sustancias mediadoras de la inflamación por las células del árbol bronquial. El cromoglicato disódico y el nedocromilo no se absorben por vía oral y se administran por inhalación. No son de los antiasmáticos más potentes, pero (salvo las molestias ocasionales derivadas de la inhalación) apenas tienen efectos secundarios. El cromoglicato es un tratamiento muy tradicional en asma pediátrico, por su seguridad y porque en adultos parece menos efectivo. Además, los niños por regla general pueden usar el dispensador de polvo desde los 4 años, mientras que los envases a presión de broncodilatadores no pueden usarse fiablemente hasta los 10 años. El nedocromilo es más potente que el cromoglicato y proporciona mejores resultados en adultos. De hecho en estos momentos no se recomienda en menores de 6 años por falta de estudios de seguridad en este grupo de edad. El ketotifeno es activo vía oral pero parece menos efectivo que los anteriores y tiene efectos secundarios parecidos a los de los antihistamínicos. Ninguno de estos medicamentos es útil en el tratamiento del ataque agudo. Cabe esperar resultados sobre todo en asma inducida por ejercicio o donde predomine el efecto de un alérgeno externo (asma estacional, ocupacional, etc.). El efecto profiláctico puede tardar semanas en evidenciarse.

Son corticosteroides poco absorbibles que se aplican directamente en aerosol en las vías respiratorias. son eficaces sobre el proceso inflamatorio bronquial y a dosis bajas no tienen los efectos adversos de la corticoterapia sistémica. Incluso a dosis altas, el efecto sistémico es proporcionalmente inferior al de los corticoides por vía oral, razón por la cual se prefiere forzar la dosis de corticoides por inhalación antes que pasar a la administración sistémica. En consecuencia, la dosis máxima recomendada sufre progresivos aumentos con el paso del tiempo. En la práctica, los dos medicamentos comercializados pueden considerarse equivalentes. Se administran regularmente, como profilácticos, y el efecto comienza a notarse a los 3-7 días de tratamiento. Hay buena relación dosis/efecto. se suele comenzar con 200 mcg dos veces al día, que se aumenta progresivamente en función de la respuesta hasta un máximo de 800-1000 mcg/día

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para niños y 1600-2000 mcg/día para los adultos. Algunos autores recomiendan un máximo de 2600 mcg/día en adultos. La administración en dos tomas diarias es más cómoda y en la mayoría de los casos igual de efectiva que la pauta de tres o cuatro aplicaciones diarias que se recomendaban hace algunos años. Para asegurar la óptima penetración del corticoide puede usarse un broncodilatador adrenérgico diez minutos antes. Enjuagar después la boca para minimizar el riesgo de candidasis. Con dosis altas, o bien en niños o ancianos, puede ser útil un espaciador, que asegura que sólo penetran en las vías respiratorias las partículas finas. Esto minimiza el riesgo de afonía o candidasis. Corticosteroides por vía sistémica Los corticoides por vía sistémica deben reservarse a pacientes refractarios a otro tratamiento, debido a la inevitable aparición de efectos secundarios graves con el uso prolongado. El uso más corriente es como adjunto a la terapia anterior para superar cuadros agudos o en período de riesgo especial. usualmente se administran en períodos de 5-7 días, con suspensión gradual posterior en 2-3 semanas*. En estas condiciones los efectos adversos son mínimos, pudiendo tolerar los niños 6-8 tratamientos al año sin efectos sobre el crecimiento. En caso de que la terapia intermitente tenga que repetirse con excesiva frecuencia habrá que considerar el tratamiento continuo. siempre que sea posible, y especialmente si la dosis requerida excede el equivalente de 7,5 mg diarios de prednisolona, debe intentarse un tratamiento en días alternos con prednisona o prednisolona (mejor que otros corticoides de mayor duración de acción). Las pautas alternas ayudan a paliar los efectos secundarios de los corticoides, pero en casos severos pueden ser insuficientes. En el caso de uso diario, el corticoide debe administrarse en dosis única, por la mañana para minimizar la depresión del eje hipotalámico/suprarrenal. La mayor parte de los casos que requieren tratamiento oral continuo se pueden controlar con dosis pequeñas diarias o alternas añadidas a la corticoterapia por inhalación y a broncodilatadores cuando se requieran. Las exacerbaciones se tratan aumentando temporalmente la dosis de corticoide oral, de la forma descrita antes. Antagonistas de leucotrienos Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 fueron identificaron inicialmente como espasmógenos del músculo liso de larga duración y se denominaron en su conjunto, sustancia de reacción lenta de anafilaxia (sRs-A). Hoy sabemos que se forman a partir del ácido araquidónico mediante una ruta metabólica que implica a la 5-lipooxigenasa. se producen casi exclusivamente en los leucocitos (mastocitos, basófilos y eosinófilos). Además de encontrarse entre los más potentes constrictores del músculo liso bronquial, los leucotrienos actúan como agentes quimiotácticos para los eosinófilos, de forma potente y selectiva, y podrían estar implicados en el remodelado de las vías aéreas en el asma, provocando la hiperplasia del músculo liso bronquial y del endotelio de las vías aéreas. Muchos de los pacientes asmáticos generan una respuesta exagerada a estas sustancias.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES La xantina que ha tenido uso clínico es la teofilina. se emplea en medicina, combinada con la etilendiamina, para incrementar su solubilidad, y se conoce como AMINOFILINA DERIVADOs DE LAs XANTINAs: Aminofilina; Difilina; Oxtrifilina. 1. BRONCODILATADORES.

a. Agonistas β2 directos: Actúan sobre los receptores β2 de la musculatura lisa de los bronquios. Estos fármacos aumentan la aclaración mucociliar y eso ayuda a regularizar las secreciones. RAMs:  Taquicardia (debido al residuo de β). Farmacocinética: se administran por vía oral, en urgencias mejor IV. sufren metabolismo hepático. b. Antimuscarínicos: Bromuro de Ipratropio.

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Farmacocinética: Se utiliza por vía Inhalatoria. Es hidrosoluble por lo que no produce efectos centrales. se suele combinar con agonistas β2. c. Relajantes de la musculatura lisa bronquial: Tofilina y derivados (bases xánticas). Se administran por vía oral principalmente. A nivel del sistema cardio-vascular producen efectos vasodilatadores y efectos inotrópicos positivos. A nivel renal son diuréticos de bajo techo. RAMs:  Ansiedad.  Temblor.  Insomnio.  Alteraciones gástricas.  Alteraciones cardio-vasculares.  Arritmias.  Hipotensión.  En niños y ancianos no se prescriben por ser pro convulsivos. 2. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS: d. Corticoides: Betomeclasona. Se administra por vía Inhalatoria. Acción farmacológica: Bloquea la respuesta inflamatoria tardía, fundamentalmente ocasionada por macrófagos y eosinófilos. También inhibe la síntesis de citoquininas que son sustancias mediadores de la inflamación. RAMs:  Alteración del metabolismo.  Candidiasis oro faríngea debido al efecto inmunosupresor.  Hipertensión.  Diabetes.  Alteraciones psíquicas. Uso clínico: Estos fármacos se suelen combinar con antimuscarínicos y agonistas β2.

e. Fármacos antihistamínicos directos: Ketotifeno. Mecanismo de acción: bloquea receptores H1. Farmacocinética: se administra por vía oral.

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RAMs: A nivel periférico:  Xerostomia. A nivel del SNC:  sedación.  somnolencia.  Vértigos y mareos. Uso clínico:  Útil en rinitis alérgica.  Útil contra el asma leve. f. Antihistamínicos indirectos: Cromoglicato disódico. Acción farmacológica: Inhibe la broncoconstricción desencadenada por alérgenos. Las células dianas de estos fármacos son los mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos y plaquetas. Farmacocinética: Se administra por vía oral o vía respiratoria. El efecto terapéutico tarda entre 2 ó 3 semanas en aparecer o incluso meses. RAMs: Si se administra por vía respiratoria: • Irritación local. • Xerostomia

Fármacos que modifican las concentraciones de teofilina en el suero • Entre los fármacos que aumentan las concentraciones de Teofilina en el suero se encuentran: Anticonceptivos orales • Eritromicina • Antagonistas del calcio • Cimetidina ( pero no Ranitidina) • Entre los fármacos que disminuyen las concentraciones de Teofilina en el suero podemos mencionar: • Rifampicina • Fenobarbital • Difenilhidantoina • Carbamacepina

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Las arritmias graves y las convulsiones aparecen casi siempre a dosis tóxicas. La administración endovenosa rápida de teofilina (en menos de 20 min) puede ocasionar trastornos severos del ritmo cardiaco y hasta la muerte, por lo que se debe administrar siempre lentamente y diluida en solución salina.

Recuerde/Antinflamatorios y Asma - Corticoesteroides: Protegen las vías aéreas contra irritantes y alérgenos. Existen dos vías de administración: Inhalados, son de uso más común que deben de administrarse regularmente para que resulten eficaces. Los orales en forma de pastillas o jarabes, administradas durante unos días si las vías aéreas están muy congestionadas. - No esteroides: Protegen las vías aéreas contra los alérgenos. Ayudan a prevenir los ataques causados por el ejercicio físico. siempre se administran por inhalación.

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RESUMEN FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS: La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y convulsiva de los músculos respiratorios, torácicos y abdominales. El origen de la tos está en el s.N.C. (centro de la tos) cercano al centro de la respiración. • Codeína: Alcaloide que se administra principalmente por vía oral, en comprimidos y jarabes. Producen una inhibición del centro de la tos. un análogo de codeína, que carece de los efectos adversos de los opioides y cuyo origen es sintético es el Dextrometorfano. Estos fármacos a nivel periférico actúan sobre los bronquios disminuyendo las secreciones, disminuyendo la broncoconstricción y facilitando la expulsión de secreciones bronquiales. FÁRMACOS MUCOLÍTICOS: Estos rompen o destruyen las secreciones bronquiales. se administran por vía oral y destaca la N-acetil-cisteína, que además se utiliza en hepatotoxicidad, ya que es precursor de glutáteon, gsH). FÁRMACOS EXPECTORANTES: Favorecen la eliminación de mucus a nivel bronquial. Estos fármacos fluidifican la salida de las secreciones. se administran por vía oral. Destacamos el Yoduro potásico (KI) y Yoduro sódico (NaI). Precaución en personas con problemas de tiroides (en general son fármacos muy seguros). NOTA: Hay bálsamos y esencias que convenientemente inhalados producen un efecto expectorante. SUSTANCIAS DEMULGENTES: Son parecidos a expectorantes. Estos suavizan o tapizan la mucosa. Destaca la goma de tragacanto. - Descongestionantes nasales: son fármacos agonistas α1 se administran por vía oral o nasal. Destacamos la Oximetazolina. RAMs: Tolerancia, Hipertensión. Algo de taquicardia. FÁRMACOS ANALÉPTICOS RESPIRATORIOS: Actúan directamente sobre el centro de la respiración. son fármacos que se utilizan en situaciones de hipoxia y generalmente a nivel hospitalario. Destacamos el Doxapram.

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PROCESO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN: •

La acción farmacológica de todos los broncodilatadores (betagonistas, anticolinérgicos, derivados de las xantinas, antiasmáticos, de acción indirecta y corticoesteroides) consiste en relajar el músculo liso de los bronquios. su uso se indica en muchos casos pero no está libre de precauciones y contraindicaciones que la enfermera debe tener en cuenta haciendo una valoración integral.

•

Los betagonistas están contraindicados al haber enfermedad cardiaca, disritmias, angina, enfermedad de arterias coronarias, hipertensión, diabetes y trastornos convulsivos.

•

Los anticolinérgicos que se usan como broncodilatadores se contraindican en pacientes con antecedentes de hipertrofia de próstata benigna o glaucoma.

•

Los derivados de las xantinas como Aminofilina no deben administrarse en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y trastornos gastrointestinales, su uso es con cautela y monitorización en pacientes con antecedentes cardiacos.

•

Los corticoides se contraindican en los casos de alergia al medicamento psicosis, infecciones micóticas, sida, TBC o Trombocitopenia Idiopática; tampoco deben administrarse a niños menores de 2 años. se recomienda uso con cautela en diabéticos, glaucoma, osteoporosis, ulcera. Enfermedad renal insuficiencia cardiaca congestiva, edema, miastenia gravis, trastornos convulsivos o esofagitis.

•

Para antileucotriénicos hay que verificar que el uso sea en pacientes con asma crónica y no frente a episodios agudos. No se recomienda el uso del Cromolin en menores de 5 años ni en embarazadas o lactantes.

•

La enfermera debe hacer la valoración integral del paciente que atiende con cualquier fármaco que influye en el sistema respiratorio, esta evaluación debe incluir: -

Coloración de la piel, temperatura y frecuencia respiratoria (entre 12 y 24 respiraciones por min. y el ritmo). Detectar si el paciente presenta tos, disnea, ortopnea o dificultad respiratoria, retracción esternal, ruidos respiratorios, agitación, intolerancia a la actividad, taquicardia, hipertensión, palpitaciones, uso de musculatura accesoria, cianosis etc.

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La enfermera debe preguntar sobre antecedentes de alergia previa a fármacos o alimentos, si hay desgarro y si usó otros medicamentos o productos naturales. Debe conocer si el paciente tiene, previamente al tratamiento, antecedentes de EPOC. En cuanto a la valoración, el interrogatorio al paciente, especialmente en el caso de la administración de aminofilina, es de mucho interés clínico, por su farmacocinética variable, las numerosas interacciones medicamentosas y reacciones adversas, dependientes de las concentraciones plasmáticas. Durante este proceso se debe precisar si ha consumido teofilina, el tipo de preparado, la dosis y el tiempo de consumo.

En relación con la valoración, es importante: • Comprobar la forma de presentación del medicamento, por ejemplo, la concentración disponible (solución para nebulizador 0,1 % ó 0,5 %) en el caso del salbutamol. Para la teofilina, verificar la forma de presentación que tenemos y la indicación realizada por el médico (preparados de corta duración y de liberación sostenida para la vía oral, ampollas para administración EV). •

Al realizar los cálculos hay que tener en cuenta la edad, las enfermedades asociadas, los antecedentes de haber tomado el medicamento (para la teofilina de liberación sostenida) recientemente o de forma continuada.

•

Instruir al paciente correctamente sobre la mejor forma de colaborar (colocación adecuada de la boquilla, posición correcta para la administración del medicamento, realización adecuada de la maniobra).

•

Comprobar, si administramos teofilina, que la vía de administración sea la correcta (de acuerdo con la formulación farmacéutica) y que las condiciones de administración también lo sean (recordar que los alimentos pueden afectar la velocidad y magnitud de la absorción, lo cual es de especial importancia en los preparados de liberación sostenida).

•

Administrar el medicamento adecuadamente, en caso de utilizar teofilina por la vía endovenosa, tener en cuenta su correcta dilución y administración en no menos de 20 min.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Los diagnósticos de enfermería relacionados con el uso de agentes que influyen en sistema respiratorio son: • • • •

Deficiencia de intercambio gaseoso por los cambios fisiopatológicos ocasionados por la EPOC. Fatiga relacionada con el proceso de la enfermedad. Riesgo de lesión derivados de los efectos secundarios de los medicamentos. Ansiedad relacionada con la evolución de la enfermedad y la terapia farmacológica.

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• • •

Alteración del pensamiento debido a la estimulación del sNC ocasionada por broncodilatadores. Déficit de conocimientos relacionados con la enfermedad y los factores que la precipitan. Incumplimiento y rechazo del esquema terapéutico debido a efectos secundarios de la terapia farmacológica.

PLANIFICACIÓN Los objetivos para estos pacientes que reciben terapia farmacológica que influye en la respiración son: • El paciente experimenta agravamiento mínimo de la enfermedad mientras experimenta tratamiento farmacológico. • El paciente reafirma la importancia del descanso y la tranquilidad para lograr su recuperación. • El paciente cumple con régimen farmacológico y medidas no farmacológicas indicadas. • Los exámenes de la función respiratoria mejoran con el cumplimiento de la terapia farmacológica.

EJECUCIÓN Las intervenciones de enfermería para estos pacientes incluyen prevención, educación y la administración de la farmacoterapia como otros cuidados de enfermería. Las medidas de prevención deben insistirse al paciente durante todo el tratamiento. • • • • • • •

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Evita exposición a factores que puedan desencadenar la broncocontrición o agravar los síntomas. Consumir 3 litros de líquidos al día para licuar secreciones, salvo que exista restricción por indicación médica. Cumplir con tratamiento farmacológico y visitas de seguimiento, como cumplir dieta indicada, vale decir se prohíbe ingesta de cafeína porque aumenta la broncocontrición. Evitar fatiga excesiva, cambios de temperatura, excesivo calor con temperaturas extremas y fatiga del paciente. Frente a síntomas gripales, deben consultar de inmediato a médico antes de automedicarse. Cumplir con esquemas de vacunación anual para influenza y cada 3 años para protección neumococica. No suspender o descontinuar por ningún motivo terapias con corticosteroides bruscamente y sin indicación médica porque se agrava el cuadro. Es importante explicarles antes del inicio de esta farmacoterapia los cambios que se pueden evidenciar como: cara de luna, acné, redistribución de la grasa y edema. Frente al uso de betagonistas no debe duplicarse dosis ni omitirse otras, la indicación médica escrita es lo que debe cumplirse.

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Frente al uso de xantinas y derivados deben dar aviso a médico si se evidencian palpitaciones náuseas, vómitos, debilidad, vértigo, dolor de tórax o convulsiones. Frente al uso de cromolin sódico deben saber que los efectos terapéuticos esperados pueden demorar hasta 4 semanas en aparecer. Debe enseñarles cómo se administra y explicar que requieren de enjuagarse la boca posterior a la ingesta del fármaco para reducir la sequedad de la garganta. Los medicamentos inhalables deben administrarse durante la inspiración profunda con la cabeza inclinada hacia atrás para permitir abrir ampliamente la vía aérea. se debe explicar el uso de nebulizadores.

En relación a las indicaciones específicas de intervención frente a pacientes pediátricos con farmacoterapia que influyen en el sistema respiratorio destacaremos algunos aspectos en particular.

EVALUACIÓN Los efectos terapéuticos de cualquiera de los agentes para tratar enfermedades respiratorias incluyen la disminución de la disnea, sibilancias, nerviosismo y la ansiedad, la mejoría de los parámetros respiratorios, retorno a la actividad y niveles normales de gases sanguíneos arteriales, aumento en la calidad de vida y disminución en la incidencia de episodios respiratorios.

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Acerca de la evaluación, se debe tener en cuenta que durante la administración con nebulizadores de agonistas beta-2 o aminofilina por vía EV el personal de enfermería debe estar particularmente atento al paciente en cuanto a la frecuencia y ritmo de la respiración, la FC, la presencia de cianosis, de roncos y sibilancias, así como de la ausencia de ruidos respiratorios. Debe evaluar la mejoría, verificando la profundidad y la frecuencia de la respiración, el comportamiento de los ruidos respiratorios mediante la auscultación; así como también vigilar la aparición de manifestaciones tóxicas para interrumpir la administración si fuera necesario.

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CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA/ USO DE CROMOLÍN SÓDICO •

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Los niños mayores de 6 años en tratamiento con Cromolín sódico administrado en aerosol nasal deben recibir una aplicación en cada orifico nasal 3 a 4 veces al día según prescripción médica, sin exceder a 6 dosificaciones en 24 horas (este fármaco suele indicarse en menores para el tratamiento de rinitis alérgica). Los niños mayores de 5 años sometidos a tratamiento farmacológico para broncoespasmo con preparaciones inhaladas en caso de nebulizaciones reciben 20 mgr 4 veces al día. A los mayores de 5 años que requieren tratamiento para el asma bronquial por norma general se les prescriben medicamentos por inhalación o nebulización, ellos se presentan colaboradores a prender como se alivian sus síntomas. Explique al niño que después de haber inhalado profundamente el agente con la inspiración debe contener la respiración un periodo corto antes de exhalar. Debe explicárseles a los niños que toman tabletas orales que no las mastiquen. Deben mantenerse limpios los tubos y filtros del equipo de inhalación, se limpian con agua corriente. El tubo aplicador debe limpiarse con agua y vinagre blanco de acuerdo con instrucciones del fabricante. Al término de cada nebulización, el menor debe enjuagarse su boca con agua.

CONSIDERACIONES FRENTE A ASMA EN EMBARAZADAS El efecto del embarazo sobre el proceso asmático es poco predecible, aunque una vez conocido en cada mujer (mejora o se produce empeoramiento), probablemente se repita este comportamiento en próximos embarazos. No hay diferencias sobre el tratamiento convencional en adultos. No parece que exista un riesgo especial para el feto por parte de los medicamentos utilizados habitualmente. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA Es muy importante la educación paciente-familia. La creación de grupos de autoayuda con pacientes y familiares es imprescindible para lograr una educación óptima del paciente asmático y sus familiares: • Explicación a pacientes y/o familiares de las medidas de cuidado de los inhaladores a dosis fijas: estos deben permanecer a temperatura ambiente, pues el frío disminuye su efectividad; además, las boquillas deben ser de uso individual, y lavarlas con agua corriente frecuentemente. • Enseñar a los pacientes y sus familiares la forma de realizar una maniobra correcta desde un inhalador a dosis fijas y el uso de la cámara espaciadora, si estuviera disponible y se considerara necesaria. • Es necesario que la enfermera y el médico expliquen a sus pacientes las características de los fármacos en uso como ya lo hemos mencionado. Por ejemplo, en el caso de los agonistas beta-2, es importante la duración del efecto. Los de corta duración son para aliviar los síntomas (salbutamol), mientras que los de duración prolongada (salmeterol) solo son para prevenir los síntomas nocturnos.

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Es bueno no olvidar que la selectividad beta-2 se puede perder al abusar de los fármacos, por lo que se debe advertir a los enfermos que no los usen indiscriminadamente. Pueden aparecer taquiarritmias potencialmente fatales. Es conveniente informar que no se deben administrar más de 2 dosis seguidas y no repetirlas antes de 4 hrs. Hay que enseñar a los pacientes con Asma y familiares que deben acudir a los centros de urgencias si su crisis obstructiva no mejora con las medidas habituales. Por ejemplo, 2 dosis seguidas de un inhalador de un beta-2 agonista de corta duración, administradas adecuadamente sin que disminuyan los síntomas, puede ser un criterio para acudir a un servicio de urgencia. Educar al paciente y sus familiares en el conocimiento, identificación y reporte de los efectos no deseados frecuentes y/o graves que puedan aparecer tras la administración de la teofilina, así como la importancia de monitorear las concentraciones plasmáticas si es posible. En los grupos de autoayuda y en las sesiones educativas, informar sobre el Asma y el uso de la teofilina en su tratamiento. En estos grupos se debe explicar la importancia de evitar la ingestión de té, café o chocolates, pues también contienen teofilina o xantinas. Tampoco se deben ingerir comidas ricas en proteínas conjuntamente con la administración del medicamento, porque pueden disminuir su absorción en caso de usarse la vía oral. Avisar inmediatamente al médico ante la presencia de dolor epigástrico, trastornos cardiovasculares y convulsiones con el consumo de teofilina. Como ya dijimos, insistir que solo debe consumir este medicamento bajo indicación médica. Alertar sobre las posibles variaciones en la vida media de la teofilina relacionadas con el hábito de fumar.

CONSIDERACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE AEROSOLES INHALATORIOS La administración de antiasmáticos por inhalación se ha convertido en la forma principal de tratamiento crónico, pero un número considerable de fracasos son atribuibles a mala técnica de administración (por ejemplo, no coordinar la presión del pulsador con la fase de aspiración pulmonar) y a incumplimiento de las pautas posológicas. Debe hacerse un esfuerzo en asegurarse que el paciente domina la técnica de administración. Existen en los mercados espaciadores o extensores que se pueden adaptar al aerosol y que pueden ser de utilidad en los casos donde hay dificultades de coordinar la respiración con la administración. En especial antes de prescribir corticoides orales debe verificarse que el fracaso del tratamiento convencional no se debe a causas corregibles de este tipo.

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DROGAS USADAS EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN NEONATOLOGÍA Lic. Prof. Lic. Rose Mari Soria1

RESUMEN La enfermedad respiratoria es frecuente en los neonatos. Se encuentra relacionada con las características anatomo-fisiológicas de su sistema respiratorio, los cambios producidos por la transición a la vida extrauterina y las condiciones de su sistema inmunológico. Todos estos factores que se mencionan, condicionan a los recién nacidos como población de alto riesgo de padecer enfermedad respiratoria en forma transitoria o crónica. La administración de oxígeno en sus diversas formas y los avances en asistencia ventilatoria mecánica, constituyen un eje central del tratamiento de la enfermedad respiratoria. Las drogas contribuyen con estas terapéuticas al mantenimiento o recuperación de la función ventilatoria y particularmente algunas han revolucionado la farmacología neonatal y han marcado un hito en relación al tratamiento y evolución de la enfermedad pulmonar; tal es el caso del surfactante exógeno. En este artículo se abordarán las principales drogas para enfermedades respiratorias, de uso en recién nacidos, y los cuidados de enfermería para la administración segura. Introducción La dificultad respiratoria es una de las principales causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Las drogas para enfermedades respiratorias que se utilizan en los recién nacidos constituyen un grupo de fármacos diversos, que tienen como objetivo general mejorar la entrada de aire, la oxigenación y la perfusión pulmonar. Su administración y posterior monitoreo es esencial para que la acción sea la adecuada, y los efectos adversos sean minimizados. Las drogas de uso más frecuente son el oxígeno, las metilxantinas, los broncodilatadores, el surfactante, los corticoides y las drogas vasoactivas. Oxígeno Es un vasodilatador por excelencia. En la transición a la vida extrauterina ejerce su acción en los vasos pulmonares; genera la caída de la presión a nivel pulmonar y contribuye al aumento de la presión sistémica favoreciendo el cierre del ductus arterioso. Indicaciones: en los recién nacidos el uso de oxígeno suplementario tiene una indicación precisa: - Hipoxemia documentada por saturómetro o estado ácido base (EAB). Cuidados en la administración de oxígeno

Lic. en Enfermería, Docente de la Carrera de Especialista de Enfermería Neonatal de la Universidad Austral. Docente y Becaria de Investigación de FUNDASAMIN Correo electrónico: rsoria@austral.edu.ar

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Para disminuir los efectos deletéreos del oxígeno debe administrarse en cualquiera de sus formas observando estrictos cuidados: Calentado: para el cuidado de la termorregulación y disminución del consumo energético. Humidificado: contribuye a preservar el epitelio de la vía aérea alta para el transporte mucociliar. Mezclado: con aire para amortizar los efectos del oxígeno puro y permitir modificaciones de la fracción inspirada de oxigeno (FiO2). Monitorizado: con analizador de oxígeno para medir la concentración (FiO2) y saturómetro para medir la saturación del paciente. Los controles de laboratorio mediante estado acido base (EAB) ofrecen, entre otros datos, la PaO2, la PCO2 y la saturación, de manera que se puede revaluar la necesidad de oxígeno y ajustar el aporte acorde a ellos. Formas de administración: - Bolsa y máscara: autoinflable o de anestesia. - Sistema de alto flujo: halo. - Sistema de bajo flujo: cánula nasal. - Presión positiva en la vía aérea: ventilación mecánica en todas sus modalidades. Es la droga más utilizada en neonatología y una de las menos conocidas en relación a su dosificación y efectos a largo plazo. Algunos de los efectos deletéreos descriptos son: - Daño oxidativo a nivel celular que implica alteración de los procesos de replicación. - Alteración de la vasculatura de la retina. - Modificaciones de la presión endocraneana. - Cambios histológicos del parénquima pulmonar como en la displasia broncopulmonar. Contraindicaciones El uso de oxígeno suplementario está contraindicado en toda situación que no cumpla la indicación tal cual se planteó en el primer párrafo. Metilxantinas Las metilxantinas son fármacos utilizados en el tratamiento de las apneas del recién nacido prematuro (RNPT). Incrementan la ventilación por aumento de la sensibilidad a la CO2, aumentan el consumo de oxígeno y el gasto cardíaco, y mejoran la contractilidad diafragmática. La terapia con metilxantinas ha demostrado ser efectiva en cuanto a su mecanismo de acción, una vez alcanzados valores plasmáticos adecuados (ver dosificación en este mismo apartado). Las drogas pertenecientes a este grupo, de uso habitual en Neonatología, son la teofilina y cafeína. Si bien esta última presenta ventajas desde el punto de vista operativo sobre la primera, la última revisión de Cochrane

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disponible de teofilina vs. cafeína (2002), refiere que no hay diferencias entre el tratamiento en cuanto a la tasa de reducción de apneas y los beneficios a corto plazo. Ambas drogas tienen efectos secundarios, de leves a moderados, si se mantienen valores de concentración plasmática adecuados, y efectos tóxicos si se exceden dichos valores. Es importante tener en cuenta que la vida de las metilxantinas, se encuentra prolongada en neonatos con alteración hepática, de manera que los RNPT, que son quienes habitualmente reciben estas drogas son particularmente vulnerables en este aspecto. Sin embargo, es pertinente considerar que en los RNPT más inmaduros, aquellos que han nacido de 24-28 semanas de EG, las apneas pueden persistir más allá de las 36 semanas e inclusive de las 40 semanas. Estudios de la segunda mitad de esta década muestran que en estos pacientes las apneas se normalizan entre las 42.43 semanas de edad postconcepcional y más allá de esta EG la incidencia de evntos cardiorespiratorios es similar a la de los recién nacidos de término (RNT). Aminofilina Esta droga optimiza el trabajo respiratorio mejorando la contractilidad diafragmática y disminuye la resistencia de la vía aérea. Aumenta la compliance a través de mecanismos: la relajación del músculo liso en forma directa y el moderado efecto diurético. De tofos modos en función de sus efectos secundarios sistémicos no se recomienda el uso prolongado. -

Dosificación: Dosis de impregnación: 5 mg/kg por vía oral o endovenosa (VO o EV)

Dosis de mantenimiento: 2-3 mg/kg/dosis administrados cada 8-12 h. Es metabolizada como teofilina, los niveles plasmáticos aceptables de teofilinemia son entre 5-12 microgramos (mcg) por mil y la vida medio es de 30 h.

Presentación: Ampolla para uso endovenoso. Jarabe de teofilina para vía oral.

Efectos secundarios: Náuseas, irritación gástrica, taquicardia, aumento del ritmo diurético e irritabilidad.

Signos de toxicidad: Arritmias, vómitos, intolerancia alimenticia, temblores, hiperreflexiva y convulsiones.

Cuidados de Enfermería: -

Valoración clínica del neonato: frecuencia cardíaca, tono muscular, tolerancia digestiva. Monitorización cardíaca. Administración alejada de la administración. Balance Control de los valores de teofilinemia.

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Registros: hora, vía y dosis de la medicación, planilla de apneas.

Cafeina La cafeína es estimulante del sistema nervioso y actúa en la musculatura esquelética y en el centro respiratorio, generando aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración. Tiene mayor índice terapéutica, menos efectos adversos que la teofilina y una vida media de eliminación más prolongada que permite una única administración diaria; esto último disminuye la posibilidad de error tanto en el cálculo como en la administración y por lo tanto los efectos tóxicos por sobredosis. -

Dosificación: Dosis de impregnación: 10 mg/kg VO o EV de cafeína base (20 mg/kg citrato de cafeína)

Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/dia de cafeína base. Los niveles plasmáticos aceptables son de 8-20 mcg/ml y la vida media de 120 h.

Efectos secundarios: Son habitualmente leves y transitorios, insomnio, excitación, incremento de la secreción ácida gástrica, aumento del ritmo diurético, ocasionalmente náuseas, taquicardia y extrasístoles.

Presentación: Ampolla para uso endovenoso. Solución bebible de citrato de cafeína para vía oral; no se encuentra disponible en farmacias, es necesario enviarlas a preparar.

Cuidados de Enfermería - Valoración clínica del neonato: frecuencia cardiaca, tolerancia gástrica. - Monitorización cardíaca. - Balance - Control de nivel en sangre - Registro: hora, vía y dosis de la medicación, planilla de apneas.

Broncodilatadores Los broncodilatadores son drogas que se utilizan en episodios de obstrucción respiratoria grave o broncoespasmo, han demostrado mejorar los mecanismos pulmonares a corto plazo luego de su administración, tanto en neonatos ventilados como no ventilados. No se han demostrado beneficios de la terapéutica regular a largo plazo, sobre todo en función de los efectos adversos de manera que la literatura internacional justifica su uso en situaciones puntuales y con estricta valoración de la respuesta de cada paciente.

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La forma de presentación de los broncodilatadores es diversa aunque habitualmente llega a las UCIN como solución para nebulizar o aerosol para inhalar y aquí surge la necesidad de reflexionar acerca de las características del paciente neonatal para revisar aspectos prácticos del cuidado que adecuen el procedimiento, optimicen el efecto y favorezca al logro del objetivo terapéutico. La solución para nebulizar implica que debe ser vehiculizada hacia la vía aérea baja, en forma de microgotas que circulan en la suspensión, a través de líquidos y flujo de gas continuo. La dificultad surge en relación al calibre de la vía aérea del neonato, que es francamente dificultosa y discontinua, sumándole a estas desventajas las propias de una mecánica ventilatoria ineficaz. El aerosol tiene ventajas en cuanto a su dosificación, facilidad de transporte en el tracto respiratorio y rápida acción siempre y cuando se administre en forma correcta. La aerocámara es el dispositivo adecuado para tal fin, dado que estos pacientes no inhalan voluntariamente, ni tienen posibilidades de retener el volumen corriente por tiempo determinado. El disparo realizado a través de la aerocámara garantiza el contacto de las partículas de medicación suspendidas en el aire con la vía aérea, en un espacio de tiempo considerable, acorde a la frecuencia y profundidad de las respiraciones del paciente. En el caso de los neonatos que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica (ARM) hay dispositivos tanto para nebulizar como para inhaladores, que se conectan en la rama inspiratoria y posibilitan la administración de medicación directamente en la vía aérea, sin perjuicio de la ventilación. Salbutamol Es el beta adrenérgico más utilizado. Por su acción sobre el musculo liso de la vía aérea baja, disminuye la resistencia de la misma y aumenta la compliance pulmonar. Su uso está recomendado en descompensación respiratoria por broncoespasmo, que en los neonatos suele ser generada por infecciones pulmonares virales o bacterianas. La respuesta clínica se evidencia en el estado ácido base (EAB) y la disminución del requerimiento de apoyo ventilatorio. Se suspende su administración cuando el neonato recupera la estabilidad respiratoria o ante signos clínicos de alteración cardiovascular graves y persistentes. El uso del salbutamol está contraindicado en malformaciones de la vía aérea debido a las comunicaciones de efecto paradojal en ese tipo de patología. -

Dosificación: 0,02-0.03 ml/kg cada 4-6 h de solución para nebulizar (1 ml=5 mg) 0,1 mg/kg/kg/dosis cada 4-6 h de aerosol dosificado (1 disparo = 100 mcg).

Efectos secundarios: Taquicardia, hipokalemia, disrritmia, déficit de crecimiento, hipertrofia de ventrículo derecho y retraso del proceso de reparación en lesiones tisulares de la vía aérea.

Presentación: Solución para nebulizar. Frasco de aerosol con dosificador.

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Cuidados de Enfermería -

Valoración clínica del neonato: frecuencia cardíaca. Monitorización cardíaca Si utiliza aerosol, agite el dosificador antes de usar. Administración con dispositivo adecuado según la forma de presentación. Control de laboratorio: ionograma (valores de K) Registros

Ipratropio El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico que tiene el mismo mecanismo de acción que el salbutamol, pero con menos efectos adversos sistémicos. No modifica la viscosidad de las secreciones ni la actividad ciliar. Se ha descrito un efecto sinérgico con el salbutanol, por lo que se sugiere el uso cuando hay escasa respuesta broncodilatadora o contraindicación de uso del salbutamol. -

Dosificación: 20-80 mcg/dosis cada 6-8 h (1 disparo= 200 mcg). Efectos secundarios: taquicardia, náuseas. Presentación: frasco de aerosol con dosificador.

Cuidados de Enfermería - Valoración clínica del neonato. - Monitorización. - Agitar el dosificador antes de usar. - Administración con dispositivo adecuado. - Registro. Corticoides Los corticoides se han utilizado tanto en forma endovenosa como inhalada para el tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica en neonatos, como supresor de los índices bioquímicos de inflamación pulmonar y mediador para el descenso del requerimiento ventilatorio para inducir a extubación más temprana. Actualmente se conocen las innumerables complicaciones que a corto plazo producen los corticoides tales como: -

Infección. Hiperglucemia. Hipertensión arterial. Hemorragia digestiva.

A largo plazo - Disminución del crecimiento. - Disminución de la reparación de vías aéreas y pulmones. - Miocardiopatía. - Hipertrofia interventricular septal. - Alteración del desarrollo neurológico, cognitivo y del lenguaje. - Mayor riesgo de parálisis cerebral.

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Por todo lo expuesto, el Comité del Feto y la Academia Estadounidense de Pediatría publicaron en el año 2002, la recomendación de no usar corticoides rutinariamente y justifican su uso exclusivamente en neonatos de más de tres semanas de vida, que manifiesten fracaso en el intento de descenso y salida de la asistencia respiratoria mecánica y cuyo daño pulmonar progresivo implique riesgo de muerte. Para la fase de salida de ARM, la recomendación es un esquema de dexametasona, por un lapso no mayor a siete días, con sugerencia de suspender el tratamiento al tercer día si no se observa respuesta favorable. -

Dosificación: 0,25-0,5 mg/kg/día, cada 12 h. VE.

Esquema de Durand: Dosis inicial 0,50 mg/kg/día por 3 días, luego, 0.25 mg/kg/día por tres días y finalmente 0,1 mg/kg/día por un día.

Presentación: frasco ampolla son solución líquida Efectos secundarios: edemas, hiperglucemia, hemorragia. Contraindicaciones: Sepsis.

hipertensión

arterial,

Cuidados de Enfermería -

Valoración clínica: edemas, sangrado actitud Monitorización Control de tensión arterial Control de glucemia Peso Balance con ritmo diurético Control de glucosuria Acceso vascular seguro Registro

Corticoides inhalados: son menos efectivos que los corticoides sistémicos en cuanto a facilitar la salida de la ARM, según el más resistente de los metanálisis, motivo por el cual solamente se recomienda el uso cuando están contraindicados los corticoides sistémicos. En el caso de la sepsis, en noenatos mayores de tres semanas de vida y con una extensión del tratamiento de hasta dos semanas. Para su administración por vía inhalatoria, deben observarse los mismos cuidados que se detallaron anteriormente (ver el apartado de broncodilatadores inhalados).

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Presentación: frasco de aerosol con dosificador Cuidados de Enfermería: -

Todos los mencionados para corticoides por vía endovenosa. Administración con dispositivo adecuado.

Surfactante El surfactante humano generado por los neumocitos tipo II del alvéolo es una sustancia compleja compuesta fundamentalmente por un 80% de fosfolípidos, 10% de lípidos neutros y 10 % de proteínas. Tiene diversas funciones a nivel pulmonar de las cuales se destaca la prevención del colapso alveolar manteniendo la capacidad residual funcional y la compliance. El surfactante exógeno es la terapéutica de elección en la enfermedad de membrana hialina (EMH) y se comunica por primera vez el uso con buenos resultados en neonatos en 1980 por Fujiwara. El uso de rescate precoz es más efectivo que el uso tardío. La recomendación de uso es inmediatamente luego del diagnóstico de EMH, en lo posible en las primeras dos horas de vida. Clasificación de los distintos tipos de surfactante Naturales: son extraídos de animales y purificados; contienen una concentración de fosfolípidos similar al humano. Muestran mejores resultados en disminución de mortalidad, menor incidencia de neumotórax y fase de salida más rápida de la ventilación mecánica. Requieren refrigeración entre 2-8°C. Artificiales: en su fabricación no se usan proteínas naturales y por lo tanto esto disminuye el riesgo de reacciones alérgicas y de la transmisión potencial de agentes infecciosos. No requieren refrigeración. a) De primera generación: carecen de una fracción de la lipoproteína y se ha comunicado mayor mortalidad y escapes aéreos. En la actualidad no se producen. b) De segunda generación: son sintéticos con proteínas o péptidos sintéticos similares al surfactante humano. El descenso del requerimiento de oxígeno y la fase de salida de la ventilación mecánica es más corta. Dosificación: las recomendaciones en cuanto a la dosificación son variables de acuerdo al tipo de surfactante. El intervalo y el número de dosis está relacionado a la respuesta observada en el paciente la cual a su vez es condicionada por el grado de daño pulmonar. Dosis: entre 75 – 200 mg/kg Intervalo: cada 12 h. Dosis recomendadas: entre una y tres. Forma de administración: a través de tubo endotraqueal (TET) en alícuotas.

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La dosis en ml/kg varía en los surfactantes sintéticos y los de origen bovino. Se debe administrar la dosis recomendada por el fabricante para cada producto. Efectos secundarios: eventos de desaturación durante la administración y hemorragia pulmonar. Cuidados de Enfermería Previos a la administración - Valoración clínica del neonato: estado general, signos vitales - Monitorización - Retirar el surfactante de la heladera 15-20 minutos antes de usar. - Acercar y controlar el equipamiento: bolsa autoinflable con - manómetro, y válvula de presión positiva continua al final de - la espiración (PEEP), máscara de tamaño adecuado. - Reunir los materiales: campo, guantes, sonda, jeringa, aguja, - tela adhesiva - Constatar fijación y ubicación de TET - Aspirar las secreciones según valoración - Posicionar en decúbito dorsal elevado a 30° con la cabeza - en posición neutra - Asistir al operador estéril Durante el procedimiento: -

Valorar los signos clínicos del neonato. Medir la sonda. Armar el circuito de infusión. Cargar la dosis de surfactante. Infundir una alícuota. Administrar presión positiva. Evaluar saturometría. Administrar las siguientes alícuotas con igual técnica hasta concluir la dosis.

Luego del procedimiento: - Valoración clínica del neonato: signos vitales, coloración, relleno capilar. - Descenso de parámetros de ventilación. - Exámenes complementarios: EAB y Rx de tórax. - Registros. Óxido nítrico El óxido nítrico (ON) exógeno es un gas que puede ser administrado por inhalación. Difunde directamente al músculo liso vascular pulmonar produciendo vasodilatación, esto lo convierte en el vasodilatador pulmonar selectivo por excelencia, como ha sido demostrado en modelos animales y en estudios con neonatos con hipertensión pulmonar persistente (HPP). La acción es corta dado que se inactiva en presencia de hemoglobina, de manera que su efecto vasodilatador está limitado a los vasos pulmonares, con escasos efectos en la circulación sistémica. A pesar de sus ventajas no todos los neonatos

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con HPP responden al ON sino que lo hace alrededor del 60% y esto está relacionado fundamentalmente con dos factores: el tipo de patología que produce la HPP y el deterioro que devenga del tiempo prolongado de hipoxemia, motivo por el cual se recomienda implementar la terapéutica de rescate en tiempo y forma. Los resultados de la administración en RNPT varía de acuerdo a la gravedad de la enfermedad y faltan estudios para definir dosis, tiempos de uso y recomendar el uso rutinario de esta terapéutica, dado que tampoco hay suficientes estudios de seguimiento a largo plazo. Recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría para el uso de ON inhalatorio en RN: - RN con falla respiratoria hipóxica deben tratarse en centros con experiencia en uso de ON y modalidades ventilatorias complejas. - Realizar ecocardiograma previo para evaluar grado de HPP y descartar cardiopatía congénita. - El ON debe administrarse de acuerdo a indicaciones, dosis, modo de administración y monitoreo recomendado (INNOVent). - El tratamiento con ON debe ser dirigido por profesionales calificados y experimentados en su uso y sólo en centros capaces de efectuar soporte multisistémico incluyendo ECMO. - Si por razones geográficas el ON se usa en un centro sin ECMO, deben establecerse criterios de falla y mecanismos para un traslado a tiempo con un centro de ECMO colaborador - El traslado debe realizarse sin interrumpir el NO. Dosificación: Dosis inicial de 20 ppm, durante 4-6 h. Mantenimiento 5-10 ppm, descender de a 5 ppm, mantener por lo menos 24h. Luego descender a 2-5 ppm para suspender. Suspender con paciente estable, FiO2 < 0,6 e índice de oxigenación < 15. No suspender bruscamente para evitar rebotes en la hipertensión pulmonar. En la fase de salida está descripta su asociación con Sidenafil. Forma de administración: Por vía inhalatoria, en la mezcla de gases a la rama inspiratoria, con circuito de ventilación mecánica especialmente diseñado para tal fin. Forma de presentación: gas en balones sellados en concentración de 500 y 990 ppm, con dosificador INNOvent. Efectos tóxicos: intoxicación por inhalación en concentraciones de 25 ppm por más de 8 h, metahemoglobinemia. Cuidados generales - Valoración clínica especializada continua. - Monitorización: del paciente, de la dosificación, de la liberación al ambiente, de los efectos tóxicos. - Soporte ventilatorio avanzado. - No interrumpir bruscamente.

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Sidenafil En la búsqueda de nuevas estrategias para el tratamiento de la HPP del recién nacido se ha propuesto el uso de sidenafil como vasodilatador pulmonar selectivo. Es una prostaciclina derivada del ácido araquidónico y se sintetiza en el endotelio vascular, estimula el músculo liso vascular y produce relajación de los territorios vasculares del cuerpo cavernoso y pulmón, generando vasodilatación. En cuanto a la farmacocinética, el Sidenafil presenta una rápida absorción por vía digestiva, circula unido a las proteínas plasmáticas en un 96%, se metaboliza en el hígado y se excreta por heces en un 80 % y en un 13% por orina. Tiene una vida media corta de 2 a 3 horas, y requiere administración repetida o continua, la estabilidad aumenta disuelta en soluciones alcalinas. Puede administrarse por vía oral, por TET o vía endovenosa. En el año 2004, la Society of Pediatrics Research comunicó experiencias exitosas del uso de Sidenafil VO, para el tratamiento de la HPP en recién nacidos con un índice de oxigenación mayor a 25. En oportunidades, el beneficio se obtendría usando esta droga antes y durante el traslado de neonatos con hipertensión pulmonar, desde servicios que no cuentan con óxido nítrico o modalidades ventilatorias no convencionales a centros de mayor complejidad. En conclusión, el Sidenafil se perfila como una alternativa terapéutica que abre nuevas puertas en cuanto al tratamiento de la HPP, de bajo costo, fácil accesibilidad, buena disponibilidad vía oral, con escasos efectos secundarios y combinables con otros fármacos que actúan de forma similar. Aún es escasa la experiencia publicada, por lo tanto es necesario conocer más acerca de la farmacocinética y efectos secundarios para generar evidencia sólida al respecto, que amplíe el espectro de posibilidades de uso pertinente y seguro. Drogas vasoactivas: esta familia de drogas se utiliza en el tratamiento de neonatos con patología respiratoria, cuando la gravedad del cuadro compromete la función cardiovascular, con repercusiones hemodinámicas que ponen en riesgo la funcionalidad de otros órganos y en riesgo la vida. Los pulmones y el corazón conforman una unidad y funcionan como tal, de manera que la falla pulmonar conlleva a falla de bomba y el consecuente deterioro progresivo. Genera déficit circulatorio, falta de entrega de oxígeno a los tejidos y agravamiento de la patología respiratoria.

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CONSIDERACIONES FINALES El conocimiento de los profesionales de enfermería aplicado al cuidado marca una diferencia sustancial en cuanto a calidad y resultados. Resulta sencillo de visualizar que en una patología neonatal de prevalencia como la patología respiratoria, el conocimiento de la farmacología es primordial para contribuir a descender la morbimortalidad asociada. El manejo de la medicación como parte de una terapéutica es incumbencia de Enfermería así como los cuidados que de su administración devienen. Es por ello, que en este artículo, cuyo objetivo es brindar un acercamiento a las drogas más frecuentemente utilizadas en enfermedades respiratorias en las UCIN, se han abordado tanto aspectos fisiopatológicos como cuestiones prácticas del cuidado, con la intención de ofrecer al profesional de Enfermería un panorama general acerca del manejo idóneo de éstas drogas.

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MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN PATÓGENOS RESPIRATORIOS

INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto respiratorio son la principal causa de consulta médica a nivel de atención primaria y representan la indicación más frecuente de antibióticos en pacientes ambulatorios, lo cual se hace sobre bases empíricas. Estas infecciones pueden presentar serias complicaciones si son tratadas de manera inefectiva1. La resistencia antimicrobiana ha aumentado en patógenos respiratorios, constituyendo un importante problema para la elección de un antibiótico. Los microorganismos han desarrollado sistemas de resistencia a diversos agentes antimicrobianos2. Las bacterias han evolucionado, compartiendo información genética entre ellas. Existen interacciones recíprocas entre las bacterias y el huésped, generando un sistema en homeostasls3. Estas poblaciones bacterianas reciben el nombre de microbiota normal (conocida como flora bacteriana) localizada en la cavidad oral, naso-faringe, piel, mucosa intestinal y genitourinaria. La microbiota puede proteger de agentes patógenos4. La presencia y desarrollo de estos microorganismos se denomina colonización, sin expresión clínica ni detección de respuesta inmune en el huésped 6. Estas bacterias pueden producir infección cuando disminuye el sistema inmune, frente a tratamiento ¡nmunomodulador, uso de instrumentos invasivos o por un desbalance de la microbiota en el curso de un tratamiento antibiótico6. Los microorganismos patógenos poseen genes de virulencia que les da la capacidad de producir daño a un huésped susceptible. La diseminación de esta virulencia entre especies bacterianas mediante transferencia horizontal de genes determina la evolución de patógenos emergentes7. En este nuevo escenario, es relevante conocer los mecanismos principales de resistencia antimicrobiana y las opciones terapéuticas en el caso de los principales patógenos respiratorios. Mecanismos de resistencia bacteriana La resistencia antimicrobiana es un problema continuo y en aumento. Se hace aún mayor cuando un microorganismo presenta más de un mecanismo de resistencia y cuando tiene la facultad de transmitirlo, no sólo a su descendencia, sino también a otras bacterias de su misma o diferente especie. Los fenómenos de resistencia antimicrobiana son variados, destacando entre ellos cuatro mecanismos principales (Figura 1):

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Figura 1. Mecanismos de resistencia antimicrobiana.

1) Enzimas hidrolíticas Las bacterias sintetizan enzimas que hidrolizan al antimicrobiano, destruyendo su acción antibac-teriana, sin tener posibilidad de actuar sobre el microorganismo. •

Beta-lactamasas: son enzimas que hidrolizan la unión peptídica endocíclica del anillo beta-lactámico9. La producción de beta-lactamasas es el mecanismo más frecuente de resistencia antibiótica. Existen continuas mutaciones que producen expresión de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), manifestándose como resistencia a cefalosporinas de 3a generación (ceftriaxona). Para combatir esta resistencia se utiliza un inhibidor enzimático que tiene mayor afinidad a la enzima e impide la destrucción del antimicrobiano y de esta manera permite su acción (clavulanato y sulbactam). Las BLEE se asocian a co-reslstencia con aminoglicósldos y cotrimoxazol, dada la frecuencia de transferencia en el mismo plasmidio.

2) Modificación del sitio activo La modificación de un aminoácido genera un blanco diferente y así disminuye la afinidad de unión por el antimicrobiano.

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•

Modificación de PBP: El PBP (penicillin-binding-protein) es un complejo enzimático que permite la síntesis del peptidoglicano, un compuesto de la pared celular en bacterias, principalmente en Gram positivas, si se produce mutación del sitio de unión al antimicrobiano como los beta-lactámicos, éstos no pueden actuar y se genera resistencia a ellos. Modificación ribosomal: Los genes erm A y erm B producen modificación del sitio activo del ribosoma, mediante metilación. Este mecanismo es importante en la resistencia a macrólidos en S. pneumoniaey S. pyogenes™.

3) Disminución de la permeabilidad de la pared celular al ingreso del antimicrobiano Cambios en el diámetro y/o número de porinas pueden bloquear el ingreso del antimicrobiano a la bacteria. •

Porinas: Existe disminución de la expresión de porinas {downregulatiorí) lo que disminuye la susceptibilidad a betalactámicos y fluorqulnolonas en Pseudomonas".

4) Bombas de eflujo Transporta al antimicrobiano hacia el exterior de la célula sin modificaciones, pero sin acción antimicrobiana. Existen bombas de eflujos multidrogas en la pared bacteriana que permiten la expulsión de drogas como los antimicrobianos. Los genes involucrados son MefA {Streptococcus pneumoniae), NorA (Staphylococcus aureus) yMex {Pseudomonas aeruginosa). Estos genes explican la resistencia a macrólidos en estos patógenos12 y a fluoroqulnolonas. Para combatir este tipo de resistencia se encuentran en estudio la asociación de inhibidores de bombas de eflujo junto con el antimicrobiano. Transferencia horizontal de genes La transferencia horizontal de genes es el traspaso de información genética entre bacterias, proceso diferente a la replicación. Permite variabilidad genética y evolución bacteriana, generando la capacidad de adaptarse a las variaciones del medio. Las bacterias utilizan diversas vías para transferir información genética: conjugación, transducción y transformación (Figura 2). Estos mecanismos son el mayor determinante en la evolución bacteriana, diseminando genes de virulencia 14. Es una transmisión dinámica que genera plasticidad en los genomas, dando propiedades patogénicas a muchos agentes infecciosos, previamente inocuos 15. Conjugación Proceso mediado por plasmidios, elementos conjugativos, que tienen la propiedad de transferirse de una célula a otra gracias a un contacto cercano entre ambas células mediante un poro de conjugación o pili sexual. Los plasmidios son elementos genéticos móviles, de forma circular, poseen replicación propia, es decir, independiente de la duplicación bacteriana. Dentro de su información poseen casettes génicos que codifican para resistencia bacteriana. •

Transducción Es la transferencia de material genético de una bacteria a otra mediante un virus que infecta bacterias (bacteriófago). Este virus puede integrarse en el genoma bacteriano y al transferirse a otra célula puede llevar parte del

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genoma de esta bacteria y así trasferir genes, entre ellos genes de resistencia antimicrobiana. •

Transformación Es la captura de ADN extracelular del medio, que puede integrarse en el genoma y expresarse.

Figura 2. Transferencia horizontal de genes. Se adquiere material genético por conjugación, transducción y transformación. Además se producen deleciones y mutaciones genéticas, que optimizan los procesos bacterianos.

Bacterias de importancia en ORL Las infecciones del tracto respiratorio representan la causa más frecuente de consulta médica y de prescripción antibiótica. El tracto respiratorio superior es más susceptible de infecciones bacterianas en individuos con cuadros alérgicos, infecciones virales, efectos del tabaquismo y la contaminación ambiental. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis constituyen los principales agentes patógenos del tracto respiratorio que se adquieren en la comunidad. Durante los últimos 20 años se ha observado un aumento de la resistencia antibiótica en muchas bacterias patógenas respiratorias, con modesto desarrollo de nuevos antimicrobianos para combatir este problema. La producción de beta-lactamasa es uno de los mecanismos principales de resistencia de estos organismos, otros mecanismos incluyen impermeabilidad a la membrana, bombas de eflujo, alteración del ribosoma. Estudios en OMA muestran una resistencia a S. pneumoniae y H. influenzae, asociado a una disminución de la respuesta bacteriológica del

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tratamiento antimicrobiano, con impacto en la respuesta clínica. Esto sucede por el uso masivo y frecuente de los antimicrobianos, que selecciona cepas resistentes que luego son portadas en la cavidad nasofaríngea de niños y transmitidas a sus familiares y compañeros de escuela, creando un círculo vicioso, aumentando aún más la resistencia y disminuyendo la respuesta clínica, incrementando nuevamente el uso de antimicrobianos19. Se ha observado que el tejido adenoideo de individuos sanos generalmente es colonizado por bacterias aeróbicas y anaeróbicas que interfieren el desarrollo de patógenos, esta protección no sucede en pacientes con infecciones recurrentes del tracto respiratorio. En consecuencia, es importante mantener los beneficios de la microbiota normal evitando la exposición innecesaria a los antimicrobianos y así prevenir la colonización de adenoides por potenciales patógenos. Algunas de las bacterias que dan grandes problemas de resistencia antimicrobiana en infecciones respiratorias son: Streptococcus pneu-moniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Streptococcus pneumoniae Se describe resistencia a penicilina en 20%-30% y a cefotaximo en 15%. Existen diferencias según grupo etario: la resistencia de alto nivel a penicilina es de 30% en niños menores de 5 años de edad y notablemente inferior (12%-13%) en niños sobre 5 años. Con cefotaximo se observa la misma diferencia siendo menos notable. Esta alta resistencia se puede atribuir al uso masivo de antimicrobianos en niños, el intercambio de microorganismos en los jardines infantiles, y otras situaciones que lleven a diseminación de las cepas. Los mecanismos de resistencia de S. pneumoniae a beta-lactámicos, son variados, siendo el más importante la alteración de PBP (penicillin binding protein)22, proteínas de síntesis de la pared celular (1a, 1b, 2a, 2b, 2x). Dentro de este grupo, 1 a y 2b son de alto nivel de resistencia a la penicilina y 1a y 2x para cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima). Se produce un interesante fenómeno de transferencia genética entre Streptococcus del grupo viridans con S. pneumoniae en la faringe al existir selección por el uso de antimicrobianos (especialmente ampicilina y amoxicilina). La resistencia a macrólidos se describe en 25%, los mecanismos de resistencia a macrólidos más frecuentes en S. pneumoniae son la metiiación del ribosoma mediante el gen erm B en 58% y sistemas de bombas de eflujo mediante el gen mef A en 30% aproximadamente, existen cepas con ambos genes de resistencia, en 12%. La resistencia a fluoroquinolonas respiratorias como levofloxacino y moxifloxacino es menos del 1%. Los mecanismos de resistencia a fluororqul-nolonas son por mutación de enzimas como glrasa y topolsomerasa, sitios donde actúa el antimicrobiano, y sistemas de eflujo, identificadas en el gen pmrA. Afortunadamente, las nuevas fluoroquinolonas no presentan altos grados de resistencia como el ciprofloxacino y disminuyen el riesgo de la emergencia de cepas resistentes24. Haemophylus influenzae

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La prevalence ha disminuido en forma dramática, especialmente el serotipo b, debido a la incorporación de la vacuna en 1996 en el plan nacional de inmunizaciones. En el estudio LASER se han identificado cepas productoras de beta-lactamasa en Latinoamérica, desde 15% (Brasil) -25% (Panamá); Chile muestra una prevalence de 18% de este mecanismo. La producción de betalactamasa es el mecanismo más importante de resistencia a las aminopenicilinas, presentando variación según la zona geográfica. La susceptibilidad antibiótica es superior al 95% cuando se utilizan inhibidores de beta-lactamasa como es clavulanato o sulbactam, asociado al beta-lactámico. Moraxella catarrhalis Existe alta prevalence de producción de beta-lactamasa, cercana al 100%, en muchos países a nivel mundial, lo que le confiere resistencia a amoxicillna en 80%100%. Otras resistencias antimicrobianas son: 5% a macrólidos, 14% para amoxicilina/ac. clavulánico, 20% cefuroximo y 30% cotrimoxazol. Con respecto a fluoroquinolonas, se observó 100% de cepas sensibles. Streptococcus pyogenes Existen Streptococcus l3-hemolít¡cos A, B, C, F, G y no agrupables. Algunos son estreptococos «plogénicos» con una variedad de mecanismos efectivos de virulencia que se traducen en su patogenicidad, mientras otros habitualmente forman parte de la microbiota comensal, aunque pueden aislarse en abscesos (Streptococcus milleri y Streptococcus anginosus). La sensibilidad a penicilina no ha tenido cambios importantes, sin embargo, puede existir falla en la erradicación bacteriológica del S. pyogenes de la faringe, cercanas al 30%, situación indispensable para la prevención de la enfermedad reumática. Los macrólidos, muestran eficacia similar a la penicilina en pacientes con infecciones por S.pyogenes. Su uso indiscriminado ha generado la aparición de cepas resistentes, la resistencia a eritromicina es de 0,5% a 60%, en Chile se ha descrito resistencia en 7,2%. Dentro de los mecanismos de resistencia descritos para los macrólidos destaca como más importante la alteración en el ribosoma, mediante una enzima metilasa dependiente del gen erm, de origen plasmidial o cromosomal 27. El mecanismo de resistencia de eflujo se ubica en el gen mefA, corresponde a cepas resistentes a eritromicina, pero susceptibles a ciindamicina. Pseudomonas aureginosa Pseudomonas es responsable de muchas infecciones severas como otitis externa difusa, otitis externa maligna, OMC y pericondritis. Dentro de los beta-lactámicos, los únicos con acción antipseudomona son ceftazidima, cefoperazona y cefepime, la susceptibilidad a ceftazidima se mantiene en más del 90%, sin embargo la resistencia a ciprofloxacino ha aumentado28. La resistencia antimicrobiana es una causa importante en la falla del tratamiento. Los mecanismos de resistencia se expresan por genes para bombas de eflujo, mutaciones que modifican el sitio de acción de los antimicrobianos, producción de 13 lactamasas y disminución de la permeabilidad al antibiótico. La resistencia a fluoroquinolonas es de 25% y se explica por sistemas de eflujo. Este problema se soluciona aumentando las concentraciones en el sitio de acción para la erradicación efectiva y la prevención

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de cepas resistentes. La disminución de la expresión de porinas a nivel de la membrana externa, genera resistencia a ¡mipenem y meropenem 29. Discusión El tratamiento antibiótico se realiza de manera empírica en la práctica clínica otorrinolaringológica, sin embargo el fracaso a los tratamientos obliga a identificar las cepas bacterianas y su patrón de resistencia antibiótica. La elección de un tratamiento antimicrobiano para otitis y sinusitis se ha vuelto más compleja debido al incremento en las tasas de resistencia antimicrobiana en los patógenos respiratorios. Entre las opciones terapéuticas siguen destacando beta-lactámicos como amoxicillna, amoxicillna-clavulánico; macrólidos y fluoroqulnolonas. Las cefalosporinas orales como cefuroximo son una buena alternativa para casos complejos. Asociado a la resistencia antimicrobiana existen pacientes más susceptibles a las infecciones bacterianas, debido a la disminución o ¡neficiencia de la respuesta inmune, es el caso de pacientes diabéticos, ¡nmunosuprimidos (VIH, cáncer), drogas ¡nmunomoduladoras (trasplantes), edades extremas, entre otras, lo que genera un problema mayor. El control de la prescripción de antimicrobianos permite cambiar patrones de resistencia, es fundamental mantener indicaciones correctas de acuerdo al diagnóstico planteado, seleccionando un tratamiento adecuado. Esta estrategia puede disminuir el problema de resistencia. Conocer los mecanismos de resistencia permite investigar nuevos blancos de acción para bloquear estos mecanismos, y así permitir la acción antimicrobiana deseada, como sucede con inhibidores de beta-lactamasas. En el futuro, pueden ser importantes los inhibidores de bombas de eflujo, como ya se está estudiando para cepas resistentes en Pseudomonas, importante en el manejo de otitis externa maligna. Tabla 1. Mecanismos de resistencia antimicrobiana en los principales patógenos respiratorios31 Patógeno respiratorio S. pneumoniae

H. influenzae y M. catarrhalis S. pyogenes

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Antimicrobiano

Mecanismo resistencia

Betalactámicos Mutación de PBP Metilación del ribosoma (genes erm) Macrólidos Bombas de eflujo (genes mefA) Betalactámicos

Hidrólisis enzimática por betalactamasas

Betalactámicos Sin resistencia Metilación del ribosoma (genes erm) Macrólidos Bombas de eflujo (genes mefA)

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AFECTACIÓN PULMONAR

Las vías aéreas constan de: 1) Las vías aéreas superiores que incluyen la nariz, los senos paranasales y la faringe que además de conducir el aire, lo filtran, calientan y humidifican. Las mismas se hallan frecuentemente afectadas, con secreciones anormales, y en ocasiones con pólipos en nariz y senos El compromiso de los senos paranasales puede determinar cefalea. 2) Las vías aéreas inferiores: laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos. En su conjunto es como un árbol (se llama “árbol respiratorio”), porque su estructura se asemeja a la de un árbol invertido, pero hueco. El tronco es la tráquea, las ramas son los bronquios mayores, los que se dividen varias veces, formando ramitas cada vez más pequeñas, los bronquios pequeños y bronquíolos, también denominados “tubos bronquiales” (Fig.4.1).

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De los bronquiolos salen las hojas, que en el caso del pulmón son huecas como pequeños lobitos (millones de ellos) llamados alvéolos o “saquitos alveolares”. El oxígeno se transporta a través del tronco y las ramas (tubos) hacia los sacos (alvéolos), donde se absorbe y también a través de ellos, el cuerpo elimina el anhídrido carbónico, que es un gas tóxico (Fig.4.2). Los tubos bronquiales son relativamente flexibles y están recubiertos por células que tienen prolongaciones microscópicas (epitelio ciliar), que al “latir” movilizan el moco hacia la boca y eliminan las partículas tóxicas (incluyendo bacterias). Es posible imaginar los tubos bronquiales totalmente tapizados, como una alfombra mullida, con pelitos largos y delicados (Fig.4.3). Esta alfombra está bañada con líquidos y moco fluido que la protegen y actúan como vehículo de transporte de bacterias, sustancias tóxicas e irritantes.

¿Qué sucede en la Fibrosis Quística? En los pacientes con FQ se produce a nivel celular una anormalidad en la circulación de sales desde y hacia el interior de la célula que determina deshidratación del moco, el que se hace más viscoso y adherente por lo que las

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cilias tienen dificultad para eliminarlo, favoreciendo junto a otros mecanismos la infección bacteriana. Como consecuencia de la irritación y la infección, aumenta la producción de moco, determinando un círculo vicioso. El organismo trata de defenderse con producción excesiva de glóbulos blancos, proteínas y anticuerpos. La destrucción de los glóbulos blancos que ocurre durante la lucha entre éstos y las bacterias libera enzimas y sustancias químicas que dañan el tejido pulmonar. El ácido desoxirribonucleico (ADN) y una proteína llamada actina adoptan forma de largos filamentos que confieren mayor viscosidad al moco. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones por bacterias inusuales, como Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia, Alcalígenes xylosoxidans, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Mycobacterium avium complex y especies de Aspergillus. Es habitual que inicialmente el aislamiento de las bacterias sea intermitente (aparecen sólo en algunos cultivos), pero con el tiempo se puede producir una infección crónica que es importante evitar o retrasar con el tratamiento adecuado. Estos mecanismos complejos pueden determinar limitación al paso de aire en los tubos bronquiales con atrapamiento del mismo, o si la obstrucción bronquial es total, el colapso del sector involucrado, complicación denominada atelectasia (Fig.4.4). La irritación e infección continuas lesionan la pared bronquial, debilitándola y haciendo que se distienda de manera tal que los tubos eventualmente se dilatan y luego se transforman en pequeños sacos o incluso cavidades (bronquiectasias) que contienen moco purulento. Los alvéolos se destruyen, se forman cicatrices y el pulmón pierde su elasticidad y parte de su capacidad para funcionar normalmente. La afectación pulmonar se manifiesta clínicamente por la aparición de tos, un mecanismo natural de defensa, y la eliminación de secreciones, las que pueden ser deglutidas o expulsadas a través de la boca (expectoradas). La tos no es una enfermedad, es una señal de alerta, como la fiebre, y expresa que hay demasiada irritación y moco que debe ser eliminado. La evolución de las manifestaciones clínicas suele ser progresiva, de manera que es frecuente que el paciente y la familia suelan considerarlas “normales”. En ocasiones los signos y síntomas de infección respiratoria aumentan y al cuadro clínico se lo denomina exacerbación.

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En la evaluación es necesaria la realización de estudios adicionales, con una periodicidad variable según el grado de afectación. •

Con el examen funcional se obtiene una evaluación objetiva del daño pulmonar. La espirometría es relativamente sencilla a partir de los 5-6 años de vida y requiere equipo y técnica adecuados. Siempre que sea posible se realizará una evaluación funcional completa en un pletismógrafo corporal, metodología que permite la evaluación desde la lactancia.

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El cultivo de secreciones bronquiales ya sea para la pesquisa o para determinar la bacteria responsable de una exacerbación y su sensibilidad a los antibióticos.

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La radiografía de tórax proporciona información acerca de las alteraciones anatómicas.

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En algunas ocasiones puede ser necesaria la realización de tomografía axial computada de tórax.

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Los análisis de sangre se realizan periódicamente para identificar otras posibles manifestaciones de FQ.

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Con el paso del tiempo pueden aparecer manifestaciones secundarias al daño pulmonar crónico: 1) alteraciones en el crecimiento por falta de oxígeno (insuficiencia respiratoria). 2) deformidad torácica. 3) sensación de falta de aire aún en reposo (en casos avanzados). 4) dedos en “palillo de tambor” y uñas en “vidrio de reloj”. 5) piel y mucosas azuladas (cianosis), en pacientes muy afectados.

TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad está basado en el cuidado del aparato respiratorio, en la corrección de los defectos nutricionales y del resto de manifestaciones. Permite mejorar la calidad de vida y mantener el aparato respiratorio en condiciones adecuadas. El grado de afectación es variable por lo que la estrategia de tratamiento será individual y cambiará en función de la evolución y el desarrollo de nuevas opciones. El cuidado del ambiente, especialmente el del hogar, evitando la exposición a contaminantes como humo de cigarrillo y la prevención de las infecciones virales, el desencadenante de la mayoría de las exacerbaciones, sobre todo durante los primeros años, constituye una estrategia básica y fundamental. Asimismo, la infección cruzada (paciente-paciente) debe ser evitada.

PREVENCIÓN Debe considerarse que las infecciones virales de la infancia desencadenan frecuentemente exacerbaciones, las que deterioran la función pulmonar y predisponen a la infección precoz por Pseudomonas aeruginosa. Su prevención consiste en la vacuna antigripal anual y especialmente en la disminución de la exposición (jardines maternales, ambientes hospitalarios). Entre las bacterias, Pseudomonas aeruginosa puede ser adquirida en el ambiente o por contacto con pacientes infectados en los medios hospitalarios o en actividades sociales. La población que no padece FQ en contacto con un afectado no tiene riesgo de adquirirla.

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Otras bacterias como Staphylococcus aureus y Burkholderia cepacia también pueden ser adquiridas en ambientes hospitalarios o extrahospitalarios. De los contaminantes ambientales, el humo del cigarrillo es el factor prevenible más importante. Los niños que se exponen al humo del cigarrillo son fumadores pasivos, y los datos disponibles sugieren que empeora la severidad y el pronóstico de la enfermedad. En consultorio externo y en la sala Con el fin de evitar o disminuir el riesgo de infecciones cruzadas, los pacientes y su familia deben respetar las indicaciones del Centro: días de concurrencia, uso de barbijos, lavado de manos y manejo de las secreciones. Los compresores, nebulizadores, filtros, dispositivos de kinesioterapia y de oxigenoterapia deben ser individuales. Debe considerarse que las bacterias pueden estar presentes en los juguetes, libros, computadoras y otros objetos que no deben compartirse con otros pacientes hospitalizados. Los niños que son trasladados desde localidades del interior con varias horas de viaje no deben compartir el mismo vehículo. En la escuela La tos es un mecanismo fundamental de defensa del aparato respiratorio y es frecuente que el paciente deba expectorar, evento que debe ser facilitado. No hay riesgo de contagio a sus compañeros. Los docentes deben recibir información acerca de esta enfermedad, sus manifestaciones clínicas y tratamiento, especialmente basado en la corrección de las anomalías de los aparatos respiratorio y digestivo. Se deberá permitir la concurrencia al baño las veces que lo requiera. En piletas de natación y colonias de vacaciones Las piletas de natación son seguras si se mantiene una adecuada cloración. Los niños pueden asistir normalmente a colonias de vacaciones aunque su concurrencia debería ser desalentada cuando hay otro afectado. En el hogar • Insistir en el lavado de manos frecuente con agua y jabón antes de realizar el tratamiento. • Limpiar y desinfectar los equipos de la terapia respiratoria luego de su uso, según indicaciones. • No compartir los nebulizadores y otros dispositivos entre hermanos. Aerosolterapia Es un método adecuado para estimular la tos, administrar broncodilatadores, mucolíticos y antibióticos. Se realiza mediante nebulizadores de eficacia probada, aerosoles presurizados o con otros métodos similares. (Ver capítulo 7)

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Kinesiología del aparato respiratorio (KNT) Es un recurso terapéutico fundamental que debe iniciarse inmediatamente de realizado el diagnóstico. En cada paciente se indicará, de acuerdo al grado de afectación y adherencia, la técnica adecuada y la frecuencia de la misma, que en general, no será inferior a 2 veces por día. Todas las prácticas, que se detallan en el capítulo siguiente, tienen como objetivo lograr una mejor movilización de las secreciones bronquiales y por consiguiente su eliminación del aparato respiratorio, deglutiéndolas o expectorándolas. Ejercicios Físicos Es habitual que los padres establezcan limitaciones físicas a los pacientes basados en los siguientes conceptos: el niño se "cansa excesivamente" y "si se fatiga le viene la tos". Sin embargo, se debe estimular al niño desde edades tempranas, para que bajo el control médico adecuado, el ejercicio físico constituya una parte básica entre sus actividades. Con un entrenamiento adecuado se estimulará el desarrollo de la musculatura con mejor mecánica respiratoria y tos más eficaz. Muchos niños disfrutan de saltar en una cama elástica o en un minitrampolín (Fig.4.5).

Los deportes recreativos también son importantes ya que la actividad en grupos favorece la autoestima, el intercambio y la amistad. Los ejercicios de elongación y flexibilidad ayudan a una postura adecuada de la columna vertebral y la movilidad de la caja torácica, previniendo las deformidades del tórax que frecuentemente se observan en los niños con afectación grave.

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Tratamiento oportuno de las exacerbaciones Como hemos mencionado, las secreciones retenidas favorecen el desarrollo de bacterias y para combatir la infección resultante disponemos de antibióticos que son eficaces si se combinan con la aerosolterapia y kinesioterapia. PODEMOS ADMINISTRARLOS POR CUATRO VÍAS: •

Oral Por su fácil administración y buena tolerancia, es la más utilizada. Son muy eficaces en las exacerbaciones leves o moderadas por Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, y Pseudomonas aeruginosa.

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Intramuscular Se indica excepcionalmente por el dolor que determina.

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Endovenosa Es la de elección en pacientes con exacerbaciones moderadas o graves especialmente con bacterias resistentes.

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Inhaladora Se indica especialmente en aquellos pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa.

EXPECTATIVAS EN NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Terapia Génica La gran esperanza es lograr la curación de la enfermedad modificando el gen que provoca el defecto básico. En muchos centros del mundo se trabaja en esa dirección. Nuestros esfuerzos deben estar dirigidos a mantener el aparato respiratorio en las mejores condiciones posibles para que, en caso de llegar al éxito con la terapia génica, la discapacidad sea mínima y sea factible su aplicación. Trasplante de pulmón Es una posibilidad para pacientes con afectación grave. Las restricciones son el alto costo, la obtención de órganos y las complicaciones post transplante. El paciente queda en situación vulnerable y debe recibir cuidados continuos de por vida. Otras estrategias terapéuticas Desde hace mucho tiempo se realizan importantes esfuerzos en la búsqueda de nuevas estrategias para mejorar o curar el defecto básico. Si bien aún no hay resultados concluyentes, hay expectativa fundada en evidencias de investigación de nuevas alternativas de tratamiento.

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FARMACOLOGÍA Y FARMACOVIGILANCIA EN ENFERMERAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADAS EN CONPETENCIAS

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional. .

CuestionarioN° 7

1. ¿Qué factores precipitan las enfermedades del tracto respiratorio inferior? 2. Describa brevemente los agentes respiratorios que se usan en el tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio inferior. 3. ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los fármacos antiasmáticos? 4. Mencione las consideraciones a tener en cuenta, en la terapia farmacológica de enfermedades respiratorias en neonatología.

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