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ÍNDICE I.

DOLOR ONCOLOGICO ........................................................................................................ 3 I.1. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y OPCIONE TERAPÉUTICAS ............................. 3 I.2. DESAFÍO CLÍNICO Y LOS NUEVOS MODELOS DE DOLOR ONCOLÓGICO ........... 3 I.3. NEURONAS SENSITIVAS AFERENTES PRIMARIAS................................................... 4 I.4. PROPIEDADES DE LOS TUMORES QUE EXCITAN LOS NOCICEPTORES ............ 7 I.5. LIBERACIÓN DE PROTONES Y ACIDOSIS INDUCIDA POR EL TUMOR ............... 8 I.6. LIBERACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS CÉLULAS TUMORALES .................................................................................................................... 11 I.7. DISTENSIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LAS FIBRAS SENSITIVAS INDUCIDAS POR EL TUMOR ............................................................................................................... 12 I.8. SENSIBILIZACIÓN CENTRAL EN EL DOLOR POR CÁNCER .................................. 13 I.9. UN GRUPO DE FACTORES CAMBIANTES PUEDE RELACIONAR EL DOLOR ONCOLÓGICO CON LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD .................................... 16

II. EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO ........................................................................... 18 II.1. Enfoque de la valoración del dolor oncológico ........................................................ 18 II.2. ENFOQUE PROGRESIVO A LA EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO ........ 20 SÍNDROMES DOLOROSOS AGUDOS ................................................................................... 22 II.3. SíNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS ...................................................................... 31 II.4. DOLOR IRRUPTIVO: ................................................................................................... 59 II.5. CONCLUSIÓN .............................................................................................................. 62

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I. DOLOR ONCOLOGICO I.1. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y OPCIONE TERAPÉUTICAS Patrick W Mantyh El dolor puede presentar una influencia extremadamente perjudicial sobres la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Mientras que se han realizado avances significativos en el diagnóstico y en el tratamiento del cáncer, la neurobiología básica del dolor oncológico se comprende mente.

Recientemente, se han introducido nuevos modelos de dolor secundario al cáncer y por vez primera empieza a surgir la comprensión basada en el mecanismo del dolor, de los factores que generan y mantienen el dolor oncológico. Los hallazgos de estos estudios presentan el potencial de proporcionar nuevas terapias, basadas en el mecanismo del dolor, que pueden mejorar la calidad de vida y la supera de los pacientes con cáncer.

I.2. DESAFÍO CLÍNICO Y LOS NUEVOS MODELOS DE DOLOR ONCOLÓGICO El impacto negativo que presenta el dolor oncológico sobre la calidad de vida no puede ser sobrestimado. Debido a que los avances detección y en el tratamiento del cáncer están ampliando la esperanza de vida de los pacientes con cáncer, existe un interés cree en mejorar su calidad de vida.

Numerosos pacientes se presentan en la consulta con dolor como primer signo del cáncer, y el 30-50% de todos los pacientes con cáncer presentarán dolor de carácter moderado a intenso (Mercadante 1997, Mercadante & Arcuri 1998, Portenoy & Lesage 1999, Portenoy et al 1999). El secundario al cáncer puede presentarse en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad, aunque la frecuencia e intensidad del dolor tienden a aumentar con los estadios avanzados los pacientes con cáncer metastásico o avanzado, el 75-95% experimentarán dolor significativo de origen oncológico que altera su vida (Mercadante 1997, Mercadante & Arcuri 1998, Portenoy sage 1999, Portenoy et al 1999).

El tratamiento del dolor oncológico puede implicar diversas modalidades. Los tratamientos encaminados a disminuir el tamaño tumor son con frecuencia eficaces, e incluyen radioterapia, quimioterapia y cirugía. Sin embargo, estos tratamientos pueden ser molestos o difíciles de realizar, y van acompañados de efectos adversos significativos. Las medicaciones dirigidas a disminuir la inflamación y el dolor, como los fármacos antiinflamatorios no esteroires (AINE) y los opioides, pueden ser muy útiles también, aunque van acompañados, de igual forma, de efectos secundarios no deseados.

La ineficacia relativa de los tratamientos actuales refleja el hecho que las terapias no han cambiado durante décadas (Coyle et al ,Payne 1997, Payne et al 1998, Sevcik et al 2004). E1 45% de pacientes que presentan cáncer muestran un control del dolor inadecuado o infratratado, debido, en gran parte, a los efectos secundarios asociados con el tratamiento (de Wit et al 2000, Meuet al 2001). Un obstáculo importantísimo para el desarrollo de vas terapias es el hecho de que la base neurobiológica actual para los tratamientos farmacológicos es ampliamente empírica, y depende de los avances científicos en condiciones de dolor diferentes a las inducidas por el cáncer.

Recientemente, se han desarrollado los primeros modelos animales de dolor oncológico. En el modelo de fémur de ratón, el dolor óseo del cáncer se induce mediante la inyección de células de sarcoma osteolítico murino en el espacio intramedular del fémur (Fig. 69.1; Schwei et al 1999) . En este modelo es crítico asegurar que las células tumorales se encuentran confinadas en el interior del espacio de la médula ósea del fémur inyectado y que no invaden las partes blandas adyacentes, cual podría afectar MOD VI

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Medicina del Dolor directamente a las uniones musculares, haciendo que el análisis del comportamiento fuese problemático (Honore et al 2000c, Luger et al 2001, Schwei et al 1999). Posteriormente a la inyección, las células tumorales proliferan y, de forma progresiva, se desarrollan conductas relacionadas con el dolor provocado por el movimiento y por la acción mecánica, que aumentan en gravedad con el tiempo (Tabla 69.1). Estas conductas dolorosas se correlacionan con la progresiva destrucción ósea inducida por el tumor, que parece simular la condición de los pacientes que presentan cáncer óseo primario o metastásico. Estos modelos han permitido obtener puntualizaciones sobre el mecanismo por el cual se genera el dolor por cáncer y cómo se procesa la información sensorial que inicia el dolor, ya que pasa desde el órgano sensitivo a la corteza cerebral bajo una estructura molecular que cambia constantemente. Como se detalla posteriormente, estas perspectivas prometen un cambio fundamental en la manera en que se controla el dolor oncológico.

I.3. NEURONAS SENSITIVAS AFERENTES PRIMARIAS Las neuronas sensitivas aferentes primarias son la puerta de entrada por la que se transmite la información de los tejidos periféricos a la médula espinal y al cerebro (Fig. 69.2). Estas neuronas inervan la piel y cada uno de los órganos internos del cuerpo, incluyendo el hueso mineralizado, la médula ósea y el periostio. Los cuerpos celulares de las fibras sensitivas que inervan la cabeza y el cuerpo se concentran en los ganglios de la raíz trigeminal y dorsal, respectivamente, y pueden clasificarse en dos categorías principales: las fibras A mielinizadas y las fibras C desmielinizadas, de diámetro más pequeño. Casi todas las fibras beta A mielinizadas de gran diámetro conducen, normalmente, estímulos no nocivos aplicados en la piel, articulaciones y músculos y, de este modo, estas grandes neuronas sensitivas no conducen estímulos dañinos (Djouhri et al 1998). Por el contrario, la mayoría de fibras sensitivas de pequeño tamaño, las fibras C desmielinizadas y las fibras A poco mielinizadas, son neuronas sensitivas especializadas conocidas como nociceptores, cuya función principal es detectar los estímulos del entorno que son percibidos como nocivos y convertirlos en señales electroquímicas que, posteriormente, se transmiten al sistema nervioso central (SNC). A diferencia de las neuronas sensitivas primarias implicadas en la visión y en el olfato, que son necesarias para detectar solamente un estímulo sensitivo (luz u olores químicos, respectivamente), las neuronas sensitivas primarias individuales de la vía de transmisión del dolor presentan una notable capacidad para detectar un amplio intervalo de modalidades de estímulos, incluyendo los de naturaleza física y química (Basbaum & Jessel 2000, Julius & Basbaum 2001). Para que ello se cumpla, los nociceptores expresan un repertorio diverso de moléculas transductoras que pueden manifestar diferentes formas de estimulación nocivas (térmicas, mecánicas y químicas), todo ello con grados variables de sensibilidad.

En los últimos años se ha contemplado un notable progreso hacia la comprensión de los mecanismos de señalización y de las moléculas específicas que utilizan los nociceptores para detectar los estímulos nocivos. Por ejemplo, el receptor vaniloide TRPV1 (conocido anteriormente como VR1), que se encuentra expresado por la mayoría de los nociceptores, detecta el calor (Kirschtein et al 1999) y también parece detectar los protones extracelulares (Bevan & Geppetti 1994, Caterina et al 2000, Welch et al 2000) y los metabolitos lipídicos (Nagy & Rang 1999, Tominaga et al 1998).

Fig. 69.1 Destrucción progresiva hueso mineralizado en ratones cáncer óseo.

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Medicina del Dolor A Radiografía anteroposterior con escasa penetrabilidad de la pelvis y les extremidades posteriores de un después de una inyección unil células de sarcoma en la parte del fémur y cierre del lugar de inyección con un tapón amalgamado (flecha) que evita que las células tumorales crezcan fuera del h puntas de flecha indican las áreas destrucción del hueso minerali inducidas por el tumor (Honore el 2000c).

B Radiografias de fému murinos que muestran la pérdida progresiva del hueso mineraliz provocado por el crecimiento del tumor. Estas imágenes son representativas de los estadios destrucción ósea en el fémur m En la semana 1 existe una pérdida discreta de hueso próxima a la distal (punta de flecha); en la se evidencia una notable pérdida hueso mineralizado tanto en la femoral proximal como en la dis (punta de flecha) y en la semana 3 existe la pérdida de hueso mineral lo largo de todo el fémur y fractura de la cabeza distal (cabeza de ft Barra de escala = 2 mm.

(Modifi de Schwei et al 1999.

Copyright 1 by the Society for Neuroscience.)

Para detectar los estímulos mecánicos nocivos, los nociceptores expresan, de forma mecánica, canales sincronizados que inician cascada de señalización ante la distensión excesiva (Price et 2001). Las células expresan también diversos receptores purinergicos capaces de detectar el trifosfato de adenosina (ATP) , puede ser liberado desde las células ante una estimulación me nica excesiva (Krishtal et al 1998, Xu & Huang 2002).

Para notar los estímulos químicos nocivos, los nociceptores expresan una línea compleja de receptores capaces de detectar los factores asociados con la inflamación, liberados a partir del teji lesionado.

Estos factores incluyen protones (Bevan & Geppe 1994, Caterina et al 2000), endotelinas (Nelson & Carduc 2000), prostaglandinas (Alvarez & Fyffe 2000), bradiquini (Alvarez & Fyffe 2000) y factor de crecimiento de los nervi (McMahon 1996).

Además de proporcionar dianas prometedoras para el desarrollo analgésicos más selectivos, la identificación de los receptores expre dos en la superficie de los nociceptores ha aumentado nuestro grado de comprensión de cómo generan dolor oncológico los diferentes tipos de tumores en los tejidos periféricos que invaden y destruyen.

Por otro lado, además de expresar los canales y receptores que detectan la lesión tisular, las neuronas sensitivas son altamente 'plásticas)), debido a que pueden cambiar su fenotipo ante una lesión periférica mantenida. Posteriormente a la lesión tisular, las subpoblaciones de neuronas sensitivas alteran los patrones de señalización de los péptidos y de la expresión del factor de crecimient (Woolf & MOD VI

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Medicina del Dolor Salter 2000). Este cambio en el fenotipo de la neurona sensitiva es, en parte, subyacente a la sensibilización periférica, por lo que el umbral de activación de los nociceptores se encuentra disminuido y, por tanto, un estímulo que podría ser ligeramente nocivo es percibido como altamente nocivo (hiperalgesia). La lesión de un teJidO periférico también activa los nociceptores previamente ((silentes» o ((dormidos», lo cual hace que se conviertan en altamente receptivos tanto a los estímulos normalmente no nocivos (alodinia) como a los estímulos nocivos (hiperalgesia).

Existen diversos ejemplos de nociceptores que son sometidos a una sensibilización periférica en modelos experimentales oncológicos (Honore et al 2000c, Luger et al 2001, Schwei et al 1999). En los ratones sanos, los nociceptores sintetizan el neurotransmisor sustancia P y éste se libera a la médula espinal en respuesta a una palpación lesiva de! fémur, aunque no se secreta ante una palpación no lesiva. En los ratones con cáncer óseo, la palpación no dolorosa del fémur afectado induce, de forma normal, la liberación de la sustancia P desde las fibras aferentes primarias que finalizan en la médula espinal.

De hecho, la sustancia P se une y activa e! receptor de la neuroquinina-1 que se encuentra expresada por un subgrupo de neuronas de la médula espinal (Hunt & Mantyh 2001, Mantyh et al 1995a, 1995b).

De forma similar, la palpación habitualmente no lesiva de las extremidades de los ratones con cáncer óseo que soportan e! tumor también inducen la expresión de la proteína cojos en las neuronas de la médula espina!. En los animales sanos, que no presentan cáncer, únicamente los estímulos nocivos inducirán la expresión de cojos en la médula espinal (Hunt et al 1987). De este modo, la sensibilización periférica de los nociceptores parece estar implicada en la generación y mantenimiento de! dolor oncológico óseo.

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I.4. PROPIEDADES DE LOS TUMORES QUE EXCITAN LOS NOCICEPTORES Las células tumorales y las células asociadas con el tumor, que incluyen macrófagos, neutrófilos y linfocitos T, secretan una amplia variedad de factores que sensibilizan p excitan, de forma directa a las neuronas aferentes (véase Fig. 69.2). Estos factores incluyen prostaglandinas (Galasko 1995, Nielsen et al 1991), endotelinas (Davar 2001, Nelson & Carducci 2000), interleucinas 1 y 6 (Leskovar et al 2000, Opree & Kress 2000, Watkins et al 1995), factor de crecimiento epidérmico (Stoscheck & King 1986), factor de crecimiento de transformación (Poon et al 2001, Roman et al 2001) y factor de crecimiento derivado de las plaquetas (Daughaday & Deue! 1991, Radinsky 1991, Silver 1992). Los receptores de numerosos de estos factores son expresados por las neurona s aferentes primarias.

Cada uno de estos factores puede desempeñar un importante papel en la generación del dolor en formas concretas de cáncer, y las terapias que bloquean a dos de estos factores, las prostaglandinas y MOD VI

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Medicina del Dolor endotelinas, están aprobados, en la actualidad, para su utilización en otras indicaciones (no en el cáncer).

Las prostaglandinas son lípidos proinflamatorios que se forman a partir del ácido araquidónico por acción de la ciclooxigenasa (COX) y de otras sintetasas. Existen dos formas distintas de la enzima COX: COX-1 y COX-2. Las prostaglandinas están implicadas en la sensibilización o excitación directa de los nociceptores mediante la unión a diversos receptores prostanoides (Vasko 1995). Diversas células tumorales y macrófagos asociados con tumores expresan niveles elevados de COX-2, y producen grandes cantidades de prostaglandinas (Dubois et al 1996, Kundu et al 2001, Molina et al 1999, Ohno et al 2001, Shappell et al 2001).

Las enzimas COX son un objetivo principal de las actuales medicaciones, y los inhibidores de la COX se administran de forma habitual para reducir tanto la inflamación como el dolor. Un problema importante cuando se utilizan los inhibidores de la COX, como la aspirina o el ibuprofeno, para bloquear el dolor oncológico es que estos compuestos inhiben tanto la COX-1 como la COX-2, y la inhibición de la COX-1 puede provocar la presencia de sangrado y úlceras. Por e! contrario, los nuevos inhibidores de la COX-2 (coxib) inhiben, de forma preferencial, la COX-2 y evitan muchos de los efectos secundarios que presenta la inhibición de la COX-l, lo cual permite su utilización en el tratamiento del dolor oncológico. Otros experimentos han sugerido que la COX-2 se encuentra implicada en la angiogénesis y en el crecimiento tumoral (Masferrer et al 2000, Moore & Simmons 2000). Por este motivo, en los pacientes con cáncer, además de bloquear el dolor, los inhibidores de la COX-2 pueden presentar la ventaja añadida de reducir el crecimiento y las metástasis del tumor. Los antagonistas de la COX-2 ofrecen una promesa significativa para aliviar, como mínimo, ciertos aspectos del dolor oncológico, aunque se requieren, de forma clara, más investigaciones para definir completamente las acciones de la COX-2 en los diferentes tipos de cáncer.

Una segunda diana farmacológica para e! tratamiento del dolor oncológico es el péptido endotelina-1 (Fig. 69-3). Diversos tumores, incluyendo el cáncer de próstata, expresan niveles elevados de endotelinas (Kurbel et al 1999, Nelson & Carducci 2000, Shankar et al 1998), y algunos estudios clínicos han descrito una correlación entre la gravedad de! dolor en los pacientes con cáncer de próstata y los niveles plasmáticos de endotelinas (Nelson et al 1995).

Las endotelinas pueden contribuir al dolor oncológico mediante la sensibilización o la excitación directa de los nociceptores, dado que un subgrupo de pequeñas neuronas aferentes primarias desmielinizadas expresan receptores para la endotelina (Pomonis et al 2001). La aplicación directa de la endotelina en los nervios periféricos activa las fibras aferentes primarias e induce conductas de dolor (Davar et al 1998). Se considera que, como las prostaglandinas, las endotelinas que son liberadas desde las células tumorales se encuentran implicadas en la regulación de la angiogénesis (Dawas et al 1999) y del crecimiento tumoral (Asham et al 1998), lo cual sugiere de nuevo que los antagonistas de las endotelinas pueden ser útiles, no sólo en la inhibición del dolor anca lógico sino también en la reducción de! crecimiento y las metástasis del tumor.

I.5. LIBERACIÓN DE PROTONES Y ACIDOSIS INDUCIDA POR EL TUMOR Las células tumorales se convierten en isquémicas, y entran en apoptosis cuando la carga tumoral supera su aporte vascular (He Imlinger et al 2002). La acidosis local, un estado en e! que se observa una acumulación de metabolitos ácidos, es un signo característico de lesión tisular (Julius & Basbaum 2001, Reeh & Steen 1996). En los últimos años, e! concepto de que las neurona s sensitivas pueden ser excitadas, de forma directa, por protones o acidosis ha generado una intensa investigación e interés clínico. Los estudios han demostrado que diversos subgrupos de neuronas sensitivas expresan diferentes canales de iones sensibles a los ácidos (J uli us & Basbaum 2001, Olson et al 1998). Las dos clases principales de canales de iones sensibles a los ácidos expresadas por los nociceptores son MOD VI

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Medicina del Dolor TRPV1 (Caterina et al 1997, Tominaga et al 1998) y el canal iónico sensible a ácidos n.o 3 (C1SA-3) (Bassilana et al 1997, Olson et al 1998, Sutherland et al 2000). Ambos canales son sensibilizados y excitados por una disminución del pH. De forma más específica, el TRPV1 se encuentra activado cuando el pH desciende por debajo de 6,0, mientras que el pH que activa al CISA-3 parece ser altamente dependiente de la coexpresión de otros canales C1SA en el mismo nociceptor (Lingueglia et al 1997).

Existen diversos mecanismos por los que un descenso del pH podría estar implicado en generar y mantener el dolor oncológico. Al crecer el tumor, las células inflamatorias asociadas a éste invaden el tejido neoplásico y liberan protones que generan acidosis local (Helmlinger et al 2002). Un segundo mecanismo por el que puede presentarse la acidosis es la apoptosis de las células turnara les. La liberación de iones intracelulares puede generar un entorno ácido que activa la señal por los canales sensibles a ácidos expresados por los nociceptores. La liberación de protones y la acidosis inducida por e! tumor pueden ser particularmente importantes en la generación del dolor oncológico óseo. En los cánceres tanto osteolíticos (destructores de hueso) como osteoblásticos (formadores de hueso) existe una notable proliferación e hipertrofia de los osteoclastos (Clohisy et al 2000). Los osteoclastos son células multinucleadas diferenciadas de Forma terminal, procedentes del linaje de los monocitos, que están diseñados únicamente para reabsorber hueso al mantener un microambiente extracelular de pH ácido (4,0-5,0) en la interfase entre el osteoclasto y el hueso mineralizado (Delaisse & Vaes 1992).

Los estudios han demostrado una expresión significativa de C1SA (Olson et al 1998) y de TRPV1 (Cuo et al 1999, Tominaga et al 1998) en las fibras aferentes peptidérgicas, y se han localizado fibras peptidérgicas en la médula ósea y en el hueso cortical (Mach et al 2002). Esta evidencia sugiere que la exposición de estas fibras sensitivas al microambiente extracelular ácido de los osteoclastos podría activar los canales iónicos permanentes sensibles a los protones, estimulando la sensación de dolor.

Experimentos recientes en un modelo murino de dolor por cáncer óseo describieron que los osteoclastos desempeñan un papel esencial en la pérdida ósea inducida por el cáncer, y que los osteoclastos contribuyen a la etiología de! dolor por cáncer óseo (Honore et al 2000c, Luger et al 2001).

Trabajos recientes han demostrado que la osteoprotegerina (Honore et al 2000a) y un bifosfonato (Fulfaro et al 1998, Mannix et al 2000), inducen la apoptosis de los osteoclastos, y son medios eficaces para disminuir el dolor por cáncer óseo inducido por los osteoclastos (Fig. 69.4). De forma similar, los antagonistas de TRPV1 o C1SA pueden utilizarse para reducir el dolor en los pacientes con tumores blandos o cáncer óseo por el bloqueo de la excitación de los canales sensibles a los ácidos en las neuronas sensitivas.

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Figura 69.3 La inhibición ET AR atenúa las conductas por dolor oncológico óseo progresivas o provocadas por el movimiento. A La cifra de contracciones o estremecimientos de la extremidad cancerosa en un período de observación de 2 minutos se utilizó como determinación del dolor progresivo. B Los parámetros de dolor provocado por el movimiento incluyen la valoración de la extremidad portadora del sarcoma durante la deambulación normal en un campo abierto. e La cuantificación de la cifra de contracciones provocadas por una palpación normalmente no lesiva de la extremidad que porta el sarcoma, durante un período de observación de 2 minutos posteriormente a la palpación, se utilizó como una determinación del dolor provocado por la palpación. Todas las conductas dolorosas se redujeron, de forma significativa, a los 10 Y 14 días después de la inyección del sarcoma con la administración crónica de ABT-627 iniciándose 6 días después de la inyección del sarcoma: barras, ± SEM, # P < 0,05 frente a simulación; • p < 0,05 frente a sarcoma + grupo vehiculador. Obsérvese que la capacidad de la inhibición crónica del ET AR para atenuar el dolor progresivo disminuyó, de forma significativa, desde el día 10 al día 14. después de la inyección de sarcoma. (Modificado de Peters et al 2004. Copyright 2004, Elsevier Ud.)

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I.6. LIBERACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS CÉLULAS TUMORALES

Uno de los descubrimientos más importantes en la pasada década ha sido la demostración de que el estado bioquímico y fisiológico de las neuronas sensitivas se mantiene y se modifica por los factores derivados de los tejidos inervados. Los cambios en la periferia asociados con la inflamación, lesión nerviosa o tisular son reflejados por los cambios en e! fenotipo de las neuronas sensitivas (Honore et al 2000a-d). Posteriormente a una lesión de un nervio periférico, la expresión de un subgrupo de neurotransmisores y receptores se encuentra alterada por las neuronas sensitivas alteradas de una forma altamente pronosticable. Estos cambios se encuentran provocados, en parte, por un cambio en el nivel tisular de diversos factores de crecimiento liberados desde e! entorno local hacia la zona de la lesión, incluyendo factores de crecimiento nervioso (NCF) (Fu & Cordon 1997, Fukuoka et al 2001, Koltzenburg 1999) y factor neurotrófico derivado de la glía (CDNF) (Boucher & McMahon 2001, Hoke et al 2002). Estos cambios neuroquímicos Pueden ser revertidos de forma específica para el receptor, mediante la aplicación intratecal o periférica de NGF o GDNF (Bennett et al 1996, 1998, Boucher et al 2000, Ramer et al 2000).

Mientras que el nivel de la expresión de NGF descrito se correlaciona con la medida de! dolor en e! cáncer de páncreas (Schneider et al 2001, Zhu et al 1999), se sabe relativamente poco sobre cómo afectan otros tumores a la síntesis y liberación de los factores de crecimiento. Sin embargo, es cierto que e! repertorio de los factores de crecimiento a los que se expone la neurona sensitiva cambiará cuando e! tumor en desarrollo invada el tejido periférico que inerva la neurona. De este modo, además de la interrupción de los factores de crecimiento liberados normalmente por el tejido periférico sano, puede esperarse la liberación de diversos factores de crecimiento adicionales por las células tumorales así como por los leucocitos que infiltran al tumor, lo cual puede comprometer hasta el 80% de la masa tumoral total (Zhang et al 2002).

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Medicina del Dolor Los leucocitos activados sintetizan y liberan niveles elevados de diversos factores de crecimiento (Caroleo et al 2001, Daughaday & Deue!1991, Leon et al 1994, Poon et al 2001, Radinsky 1991, Roman et al 2001, Silver 1992, Stoscheck & King 1986) y, de este modo, podría esperarse un cambio significativo en las características fenotípicas y de respuesta de las neuronas sensitivas después de la invasión tumoral de un órgano periférico.

Mientras que e! crecimiento del tumor altera el tejido invadido, también está claro que el tejido afectado influencia también al fenotipo de la célula tumoral invasora (Mundy 2002). Debido a que el entorno local puede influenciar en las moléculas que las células tumorales expresan y liberan, se aduce que el mismo tumor, en un mismo individuo, puede ser doloroso en una localización metastásica, pero no en otra. Las observaciones clínicas revelan que el dolor anca lógico puede ser bastante complicado debido a que el tamaño, localización o el tipo de tumor canceroso no pronostica necesariamente los síntomas.

Diferentes pacientes con el mismo tipo de cáncer pueden presentar síntomas ampliamente diferentes.

El cáncer renal puede ser doloroso en una persona y asintomático en otra. Las metástasis en El hueso en una misma persona pueden provocar dolor en la localización de una lesión costal, pero no en la localización metastática humeral. Los pequeños depósitos cancerosos en el hueso pueden ser muy dolorosos, mientras que grandes cánceres de partes blandas pueden ser indoloros (Mantyh et al 2002).

Las áreas importantes para futuras investigaciones incluyen la identificación de mecanismos del dolor oncológico específicos de cada tejido, comparando las partes blandas con e! hueso, así como los mecanismos específicos de la localización, comparando los huesos planos (costillas), con los huesos tubulares (fémures). También será interesante determinar los factores específicos de! paciente que influyen en la progresión de la enfermedad, y su relación con la percepción del dolor.

I.7. DISTENSIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LAS FIBRAS SENSITIVAS INDUCIDAS POR EL TUMOR Por lo general, informes previos han sugerido que los tumores no se encuentran altamente inervados por neuronas sensitivas o simpáticas (O'Connell et al 1998, Seifert & Spitznas 2001, Terada & Matsunaga 2001). Sin embargo, en numerosos cánceres, el rápido crecimiento tumoral atrapa y lesiona, con frecuencia, a los nervios, provocando una lesión mecánica, con compresión, isquemia o proteólisis directa (Mercadante 1997). Las enzima s proteolíticas producidas por el tumor también pueden lesionar las fibras sensitivas y simpáticas, ocasionando dolor neuropático La capacidad de un tumor de lesionar y destruir las fibras de un nervio periférico se ha observado directamente en un modelo experimental de cáncer óseo. Posteriormente a la inyección y contención de las células de sarcoma lítico murino en el espacio intramedular del fémur de! ratón, las células tumorales crecen en e! espacio medular y rompen las fibras de inervación sensitiva (Figs. 69.5, 69.6). Al crecer las células tumorales, en primer lugar comprimen y posteriormente destruyen tanto las células hematopoyéticas de la médula ósea como las fibras sensitivas que inervan, normalmente, la médula ósea, el hueso mineralizado y el periostio (Schwei et al 1999).

Mientras que los mecanismos por los cuales se genera y se mantiene el dolor de tipo neuropático no están todavía bien comprendidos, diversos tratamientos terapéuticos que han demostrado ser útiles en el control de otros tipos de dolor neuropático pueden sedo también en el tratamiento del dolor neuropático inducido por el tumor. Por ejemplo, la gabapentina, que se desarrolló de forma original como un anticonvulsivo, pero cuyo mecanismo de acción permanece desconocido, es eficaz en e! tratamiento de diversas formas de dolor neuropático, y también puede ser de utilidad en e! tratamiento del dolor neuropático inducido por el cáncer (Ripamonti & Dickerson 2001).

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Fig. 69.5 Las fibras nerviosas sensitivas en la médula de un fémur de ratón son destruidas por las células del sarcoma invasor. Las imágenes cofocales (A y C) muestran el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, verde) y el neurofilamento-200 (RT-97, rojo) y secciones adyacentes en serie (B y D) teñidas con hematoxilina-eosina (H & E) en la médula ósea normal (A y B) Y con tumor (C y D). En la médula ósea normal, las fibras sensitivas que expresan CGRP y RT-97 se asocian, generalmente, con la vascularización (A y B), mientras que 14 días después de la inyección y confinamiento de las células tumorales en el espacio medular (C y D) pueden ser detectadas pocas, acaso alguna, de las fibras sensitivas que expresan CGRP o RT-97. Escala de la barra = 150 IJm .

I.8. SENSIBILIZACIÓN CENTRAL EN EL DOLOR POR CÁNCER Una cuestión crítica es si la médula espinal y el prosencéfalo se encuentran sometidos a cambios neuroquímicos significativos cuando se desarrolla un estado crónico de dolor por cáncer. El modelo murino de dolor oncológico reveló una extensa reorganización neuroquímica en el interior de los segmentos de la médula espinal que recibían estímulos de entrada de las neurona s aferentes primarias que inervaban el hueso canceroso (Honore et al 2000c, Luger et al 2001). Estos cambios incluyeron la hipertrofia de astrositos (Figura 69.7) y la suprarregulación del péptido hiperalgésico dinorfina. Las neuronas de la médula espinal, que habitualmente sólo deberían activarse por estímulos nocivos, se activaron por estímulos no nocivos. Estos cambios en la médula espinal fueron atenuados MOD VI

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Medicina del Dolor por el bloqueo de la destrucción tisular y e! dolor inducidos por el tumor (Honore et al2000c, Luger et al 2001). En conjunto, estos cambios neuroquímicos sugieren que el dolor oncológico induce y es, como mínimo parcialmente, mantenido por un estado de sensibilización central, en el cual un aumento de la transmisión de la información nociceptiva permite que una entrada que normalmente no es nociva sea amplificada y percibida como un estímulo nocivo.

Una vez la información nociceptiva ha sido transmitida a la médula espinal por las neurona s aferentes primarias, puede viajar mediante múltiples vías dolorosas» ascendentes que se proyectan desde la médula espinal hacia centros superiores de! cerebro. Clásicamente, la importancia principal de examinar la conducción ascendente del dolor ha recaído en las neurona s del tracto espinotalámico. Sin embargo , datos procedentes de recientes estudios clínicos han precisado una revaloración de esta posición mediante la demostración de una atenuación significativa de ciertas formas de dolor canceroso visceral de difícil control después de la lesión de los axones de las neuranas del tracto no espinotalámico (Nauta et al 2000, Wiuis et al 1999). En conjunto, estos datos sugieren que uno de los motivos por los que el dolor anca lógico se percibe con frecuencia como un dolor intenso e invalidante es debido a que asciende a los niveles superiores del cerebro por medio de múltiples vías neurona les paralelas dolor.

Las vías descendentes que modulan la conducción ascendente pueden desempeñar un importante papel tanto en la potenciación como en la inhibición de la percepción del dolor por parte del paciente.

De este modo, la conducta y la atención general del paciente pueden ser factores significativos en la determinación de la intensidad del dolor y el grado de molestia. De interés para los pacientes oncológicos, muchos de los cuales experimentan con frecuencia ansiedad, o depresión, es que los centros cerebrales superiores pueden modular la conducción ascendente del dolor. Las vías descendentes que modulan la conducción ascendente pueden desempeñar un importante papel tanto en la potenciación como en la inhibición de la percepción del dolor por parte del paciente. De este modo, la conducta y la atención general del paciente pueden ser factores significativos en la determinación de la intensidad del dolor y el grado de molestia.

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Fig. 69.6 La destrucción de las fibras nerviosas sensitivas inducida por el tumor en el hueso que es portador del tumor provoca la suprarregulación del factor-3 de la transcripción activado (ATF3) y galanina en el cuerpo celular de las neuronas sensitivas que inervan el fémur portador del tumor, Las neuronas en los ganglios de la raíz dorsal de L2 normal expresan niveles reducidos tanto de ATF3 (A) como del neuropéptido galanina (e), mientras que 14 días después de la inyección y confinamiento de las células de sarcoma en el espacio medular existe una notable suprarregulación tanto de la ATF3 y galanina en las neuronas sensitivas en los ganglios de la raíz dorsal L2 ipsolaterales al hueso que tiene el tumor (B y D), Numerosas neuronas sensitivas que muestran una suprarregulación de la galanina en respuesta a la destrucción inducida por el tumor de las fibras sensitivas en el hueso también muestran una suprarregulación de ATF3 en sus núcleos (compárese E frente a F), Estos datos sugieren que, cuando las células del tumor invaden el hueso, las fibras nerviosas sensitivas que normalmente inervan el hueso son destruidas, con una generación resultante de la producción neuroquímica de neuropatía en las neuronas sensitivas que inervan el hueso que tiene el tumor, Escala de la barra = 100 [.1m, (Modificado de Peters et al 2005.)

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Medicina del Dolor Fig.69.7 Reorganización del SNC inducida por el cáncer. El dolor crónico por cáncer no sólo sensibiliza los nociceptores periféricos sino que induce también una reorganización neuroquímica significativa de la médula espinal.

Esta reorganización puede participar en el fenómeno de la sensibilización central, es decir, en una respuesta aumentada de las neuronas de la médula espinal implicadas en la transmisión del dolor. A Imagen cofocal de una sección coronal de la médula espinal L4 de ratón que muestra astrocitos positivos (blanco) para la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) que han desarrollado una hipertrofia en el lado ipsolateral al hueso que tiene el tumor. B y e muestran un mayor aumento del cuerno dorsal ipsolateral y contralateral observados en A, con una colocalización del anticuerpo específico de neurona NeuN bsérvese que mientras los astrocitos (células con forma fusiforme) han desarrollado una hipertrofia masiva, no parece que exista una pérdida significativa de neuronas positivas para NeuN. Escala de las barras: A, 200 ~m; B y e, 30 ~m. (Modificado de Schwei et al 1999. Copyright 1999 por la Society for Neuroscience.)

I.9. UN GRUPO DE FACTORES CAMBIANTES PUEDE RELACIONAR EL DOLOR ONCOLÓGICO CON LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD El dolor oncológico se convierte, con frecuencia, en más grave a medida que la enfermedad progresa y el control adecuado de este dolor se hace más difícil de conseguir sin observar efectos secundarios significativos no deseados (Foley 1999, Payne 1998, Portenoy & Lesage 1999). Mientras que la tolerancia puede contribuir a la progresión en la escalada terapéutica de la dosis de analgésicos necesaria para controlar el dolor por el cáncer, una posibilidad compatible es que, con la progresión de la enfermedad, diferentes factores asuman una mayor importancia en el manejo del dolor oncológico.

Por ejemplo, en el modelo murino de cáncer óseo, cuando las células tumorales inician por vez primera su proliferación, las conductas relacionadas con el dolor empiezan a presentarse previamente a que sea evidente cualquier destrucción ósea significativa. Este dolor puede ser provocado por factores prohi peralgésicos, como las prostaglandinas y la endotelina, que son liberadas por las células tumorales en desarrollo y que, posteriormente, activan los nociceptores en la médula ósea. El dolor en este estadio podría ser atenuado por los inhibidores de la COX-2 y por los antagonistas de la endotelina. Cuando el tumor continúa creciendo, las neuronas sensitivas que inervan la médula ósea son comprimidas y destruidas, provocando el desarrollo de un dolor neuropático que puede responder mejor al tratamiento con fármacos como la gabapentina que se sabe que atenúan el dolor neuropático inducido por procesos no cancerosos.

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Medicina del Dolor Cuando el tumor empieza a inducir la proliferación e hipertrofia de los osteoclastos, el dolor debido a la excesiva actividad de los osteoclastos puede ser ampliamente bloqueado por fármacos antiosteoclastogénicos, como los bifosfonatos o la osteoprotegerina (véase Fig. 69.4). Cuando las células del tumor ocupan completamente el espacio intramedular, empiezan a morir, generando un entorno ácido; los antagonistas de TRPV1 o CISA pueden mitigar el dolor producido por la acidosis.

Finalmente, cuando la destrucción ósea compromete la fuerza mecánica del hueso, los antagonistas que bloquean los canales sincronizados mecánicamente y/o los receptores del ATP en el periostio ricamente inervado, pueden atenuar el dolor provocado por el movimiento Mientras que el patrón previo de la destrucción tisular inducida por el tumor y la activación de los nociceptores puede ser único para el cáncer óseo, en otros cánceres, probablemente, se presenta un grupo progresivo de acontecimientos nociceptivos. Este complejo patrón puede explicar, en parte, por qué el dolor oncológico es, con frecuencia, difícil de tratar y por qué es de naturaleza y gravedad tan heterogéneas. Los cambios en la lesión tisular inducida por e! tumor, en la activación de los nociceptores y en las áreas cerebrales implicadas en la transmisión de estas señales nociceptivas cuando progresa la enfermedad, sugieren que diversos tratamientos serán eficaces en distintos estadios de la enfermedad. El comprender cómo las células tumorales excitan de diferentes formas los nociceptores en diferentes estadios de la enfermedad y cómo cambia e! fenotipo de los nociceptores y de las neuronas de! SNC implicadas en la transmisión nociceptora conforme avanza la enfermedad, debe permitir un enfoque mecanicista para el diseño de terapias más eficaces para tratar el dolor oncológico.

DIRECCIONES FUTURAS Los modelos animales de dolor por cáncer se encuentran, por vez primera, disponibles de forma que simulan e! cuadro clínico de los pacientes con dolor oncológico. La información generada a partir de estos modelos debe poner de manifiesto los mecanismos que generan y mantienen los diferentes tipos de dolor por cáncer. Numerosos de estos modelos de cáncer han sido desarrollados en ratones y la tas, pero la implantación de tumores humanos en cepas murinas inmunodeprimidas debe permitir la exploración del dolor que generan diferentes tumores humanos. Estos modelos animales también pueden ofrecer una perspectiva de uno de los mayores enigmas de! dolor por cáncer: por qué la gravedad del cáncer es tan variable de paciente a paciente, de tumor a tumor e, incluso, de localización a localización. Las nuevas técnicas moleculares utilizando microtiras (microarrays) y proteómicas deben revelar qué características específicas de los diferentes tumores son importantes en la inducción del dolor oncológico. Una vez se han determinado los mecanismos por los cuales inducen dolor los diversos tipos de cáncer, podemos identificar dianas moleculares y desarrollar terapias basadas en estos mecanismos. Por último, la clave será integrar la información con respecto a la biología tumoral y la respuesta del huésped a la neoplasia con la comprensión de cómo se genera y se mantiene el dolor crónico. Estos estudios deben mejorar la calidad de vida de las personas que padecen dolor oncologico AGRADECIMIENTOS Financiado por becas de los National Institutes of Health procedentes del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NS23970) y de! National Institute for Drug Abuse (DAl1986), National Institute of Dental and Craneofacial Research Dentist Scientist Award (DSA) DE00270 y la beca de aprendizaje DE07288 y un Merit Review de la Veterans Administration.

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II. EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Nathan I. Cherny Una serie de estudios recientes ha identificado una prevalencia del dolor 28% en los pacientes que son diagnosticados por vez primera de cáncer (Vuorinen 1993), del 50-70% en los pacientes que reciben trataniento activo anticanceroso (Portenoy et al 1992, 1994) Y del 64-80% en pacientes con enfermedad avanzada (Brescia et al 1992, Caraceni & enoy 1999, Donnelly & Walsh 1995, Tay et al 1994). El dolor no alivia es incapacitante y evita una calidad de vida satisfactoria, interfiere en el funcionalismo físico y con la interacción social y se asocia, profundamente, con un elevado estrés psicológico.

La elevada prevalencia del dolor agudo y crónico en los pacientes con cáncer y las profundas cargas físicas y psicológicas originadas por este entoma obliga a todos los médicos que tratan este tipo de pacientes estar entrenados en la terapia del dolor.

El infratratamiento del dolor por cáncer, hecho que continúa siendo frecuente (Cherny & Catane 1995), presenta numerosos motivos, siendo de los más importantes la valoración inadecuada. Los estudios indique los oncólogos reconocen que la valoración subóptima es una de causas más importantes de un alivio del dolor inadecuado en los pacientes con cáncer (Sapir et al 1997).

II.1. Enfoque de la valoración del dolor oncológico Los objetivos de la valoración del dolor por cáncer incluyen: 1.- La caracterización adecuada del dolor, incluyendo el síndrome doloroso y la fisiopatología inferida.

2.- La evaluación del impacto del dolor y el papel que desempeña en el sufrimiento global del paciente.

Esta valoración se basa en el establecimiento de una relación de conhanza con el paciente en la que el médico destaca el alivio del dolor y el sufrimiento como el objetivo central de la terapia, y anima a una comunicación abierta sobre los síntomas. La prevalencia del dolor es tan elevada que una pregunta indefinida sobre la presencia del dolor debe incluirle en la visita de cada paciente en la práctica oncológica rutinaria. Si el paciente es incapaz o está escasamente predispuesto a describir el dolor, puede ser necesario preguntar a un miembro de la familia, para así valorar la incomodidad o incapacidad del paciente.

Síndromes dolorosos Los síndromes dolorosos por cáncer se definen por la asociación de características particulares del dolor y signos físicos, con consecuencias específicas de la enfermedad subyacente o su tratamiento.

Los síndromes se asocian con etiología s y fisiopatologías distintas, y presentan importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas. Los síndromes dolorosos asociados con el cáncer pueden ser tanto agudos como crónicos. Mientras que los dolores de tipo agudo experimentados por los pacientes con cáncer se encuentran, habitualmente, relacionados con intervenciones diagnósticas y terapéuticas, los dolores de tipo crónico son provocados, de forma más frecuente, por efectos tumorales directos.

Las consecuencias adversas de la terapia oncológica, incluyendo cirugía, quimioterapia y radioterapia, representan el 15-25% de los problemas del dolor crónico por cáncer, y una pequeña proporción de los MOD VI

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Medicina del Dolor dolores crónicos experimentados por los pacientes con cáncer es provocada por patología no relacionada con el cáncer o con el tratamiento del mismo.

Características del dolor La evaluación de las características del dolor proporciona algunos de los datos esenciales para la identificación del síndrome. Estas características incluyen intensidad, calidad, distribución y relaciones temporales.

Intensidad La evaluación de la intensidad del dolor es de vital importancia para establecer la decisión terapéutica (Organización Mundial de la Salud 1996). Indica la urgencia con la que se precisa el alivio, e influencia en la elección del fármaco analgésico, la vía de administración y la frecuencia de la dosis (Cherny et al 1995). Además, la valoración de la intensidad del dolor puede ayudar a caracterizar el mecanismo del dolor y el síndrome subyacente.

Calidad La calidad del dolor sugiere, con frecuencia, su fisiopatología. Los dolores nociceptivos somáticos son, habitualmente, bien localizados y descritos como agudos, urentes, pulsátiles u opresivos. Los dolores nociceptivos viscerales son, por lo general, difusos, y pueden ser punzantes o como calambres cuando son ocasionados por la destrucción de una víscera hueca, o urentes, agudos o pulsátiles cuando se deben a la afectación de cápsulas de órganos o del mesenterio. Los dolores de tipo neuropático pueden ser descritos como una quemazón, con sensación de hormigueo o parecidos a una descarga (lancinantes).

Distribución Los pacientes con cáncer experimentan, con frecuencia, dolor en más de una localización. La distinción entre dolor focal, multifocal y generalizado puede ser importante en la selección de la terapia, como es el caso de un bloqueo nervioso, la radioterapia o los procedimientos quirúrgicos. El término dolor "focal, utilizado para denotar un único lugar, se ha utilizado también para describir el dolor que se experimenta en la región de la lesión subyacente. Los dolores focales pueden distinguirse de los que se describen en un lugar alejado de la lesión. La familiaridad con los patrones de dolor descritos es esencial para enfocar el diagnóstico y las maniobras terapéuticas apropiadas (Tabla 70.1).

Relaciones temporales El dolor relacionado con el cáncer puede ser agudo o crónico. El dolor agudo se define por un inicio reciente y una historia natural caracterizada por la transitoriedad. El dolor se asocia, con frecuencia, con francas conductas dolorosas (p. ej., gemidos, muecas, inmovilidad), ansiedad o signos de hiperactividad simpática generalizada, que incluyen diaforesis, hipertensión y taquicardia. El dolor de tipo crónico se ha definido por la persistencia durante 3 meses o más del curso habitual de una lesión o enfermedad, por un patrón de recurrencia en intervalos de meses o años, o por la asociación con un proceso patológico crónico. El dolor crónico relacionado con un tumor es, generalmente, de inicio insidioso y aumenta, con frecuencia, de forma progresiva con el crecimiento del tumor, pudiendo remitir con la regresión del mismo. Las conductas dolorosas francas y la hiperactividad simpática puede que no se encuentren presentes, y el dolor puede estar asociado con ansiedad y/o depresión y síntomas vegetativos (p. ej., astenia, anorexia y alteración del sueño).

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Las exacerbaciones transitorias de dolor intenso, sobre un nivel basal de dolor moderado, puede ser descrito como "dolor irruptivo» (Portenoy & Hagen 1990). Los dolores irruptivos son frecuentes tanto en los estados de dolor agudo como crónico. Estas exacerbaciones pueden estar ocasionadas por acciones voluntarias del paciente (denominados también dolores incidentales), como el movimiento, micción, tos o defecación, o por acciones involuntarias, como la distensión intestinal. Las fluctuaciones espontáneas en la intensidad del dolor pueden presentarse también sin un factor desencadenante identificado.

II.2. ENFOQUE PROGRESIVO A LA EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Un enfoque práctico de la valoración del dolor oncológico incorpora un enfoque progresivo que se inicia con la recogida de datos y finaliza con una formulación c1ínicamente importante.

Recogida de datos Historia Una revisión cuidadosa de la historia clínica anterior y de la cronología del cáncer son importantes para posicionar la molestia ocasionada por el dolor en su correcto contexto.

La historia relacionada con el dolor debe poner de manifiesto las características importantes del mismo, así como las respuestas del paciente a las terapias previas analgésicas y modificadoras de la enfermedad. La utilización de instrumentos validados de valoración del dolor puede proporcionar un formato para la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios, y puede utilizarse también para controlar la idoneidad del tratamiento (véase más adelante).

El médico debe valorar las consecuencias del dolor, incluyendo la alteración de las actividades de la vida cotidiana; alteraciones psicológicas, de las relaciones familiares y de las actividades profesionales; alteraciones del sueño, apetito, vitalidad y preocupaciones económicas. El estado psicológico del paciente, incluyendo el nivel actual de ansiedad o depresión, ideas de carácter suicida y la percepción del significado del dolor, es también relevante. Las actitudes generalizadas de alteración funcional, como pesimismo, interpretación idiosincrásica del dolor, sentirse culpable, tener ideas catastrofistas y percibir la pérdida del autocontrol personal, pueden detectarse, con frecuencia, mediante una encuesta cuidadosa. Es importante valorar la interacción entre la familia y el paciente, y observar tanto la clase como la frecuencia de los comportamientos dolorosos y el tipo de respuesta familiar.

Exploración La exploración física, incluyendo una evaluación neurológica, es una parte necesaria de la valoración inicial del dolor. La necesidad de una valoración neurológica completa se encuentra justificada por la elevada prevalencia de entidades neurológicas dolorosas en esta población (Clouston et al 1992). La exploración física debe intentar identificar la etiología subyacente del problema doloroso, aclarar la MOD VI

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Medicina del Dolor extensión de la enfermedad subyacente y discernir la relación de la molestia provocada por el dolor con la enfermedad.

Revisión de las exploraciones previas La revisión cuidadosa de las pruebas previas de laboratorio y de diagnóstico por la imagen puede proporcionar una información importante con respecto a la causa del dolor y a la extensión de la enfermedad subyacente.

Exploraciones adicionales Con frecuencia se precisan exploraciones adicionales para aclarar ciertas áreas de incertidumbre en la valoración inicial. El alcance de la exploración diagnóstica debe ser adecuado al estado general del paciente y a los objetivos globales de su cuidado. En algunos pacientes, la evaluación exhaustiva puede precisar numerosas exploraciones, algunas de ellas dirigidas al problema específico del dolor y otras necesarias para aclarar la extensión de la enfermedad o de los síntomas concurrentes. La ausencia de un hallazgo definitivo en una exploración no debe utilizarse para anular un diagnóstico clínico convincente. Para minimizar el riesgo de error, el médico que solicita los procedimientos diagnósticos debe revisados, personalmente, con el radiólogo para correlacionar los cambios patológicos con los hallazgos clínicos.

Puntos importantes El dolor debe ser tratado durante la evaluación diagnóstica. La comodidad mejorará el cumplimiento y reducirá la angustia asociada a los procedimientos. Ningún paciente debe ser evaluado de forma inadecuada debido a un dolor mal controlado. Adicionalmente, la valoración exhausta puede precisar también la evaluación de otros problemas físicos o psicosociales identificados durante la valoración inicial.

Dolor Agudo asociado con intervenciones diagnósticas Cefalea por punción lumbar. La cefalea por punción lumbar (CPPL) es el síndrome doloroso agudo mejor caracterizado que se asocia con una intervención diagnóstica. Este síndrome se caracteriza por el desarrollo tardío de una cefalea posicional, que se encuentra desencadenada o notablemente exacerbada por la posición erguida. Se considera que el dolor se encuentra relacionado con la reducción del volumen del líquido cefalorraquídeo, debido a la progresiva pérdida a través del defecto creado por la punción en la membrana dural, y la expansión compensadora de las venas intracerebrales sensibles al dolor (Levine & Rapalino 2001). La incidencia de la cefalea se relaciona con el calibre de la aguja para la PL (0-2% con agujas de calibre 27-29G, 0,5-7% con un calibre 25-26G, 58% con un calibre 22G, 10-15% con un calibre 20G, y 20-30% con un calibre 18G) (Cooper 2002). Las pruebas recientes sugieren que la utilización de una aguja con punta cónica no traumática con una abertura lateral separa las fibras durales y se asocia con un riesgo sustancialmente inferior de cefaleas posteriores a la PL con respecto a una aguja normal (Cooper 2002). La evidencia de que la posición en decúbito posterior a la PL reduce la incidencia de este síndrome está controvertido.

Terminación del dolor y su impacto sobre el bienestar del paciente Aunque la determinación del dolor se ha utilizado, por lo general, por parte de los investigadores para evaluar el impacto de las terapias analgésicas, se ha evidenciado que desempeña un papel importante en el control rutinario de los pacientes con cáncer en el entorno del tratamiento realizado (Cleeland et al 1997). Desde que las valoraciones, por parte del observador de la gravedad de los síntomas, se correlacionan escasamente con las valoraciones efectuadas por el paciente y son, generalmente, un sustituto inadecuado de la historia del paciente (Grossman et al 1991), la autoevaluación del paciente es la principal fuente de información para la determinación del dolor.

Las directrices recientes de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Phillips 2000) recomendaron la utilización regular de escalas de valoración del dolor para la evaluar la MOD VI

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Medicina del Dolor gravedad y el alivio del mismo en todos los pacientes que inician o cambian los tratamientos. Estas recomendaciones sugieren también que los médicos enseñen a los pacientes y familiares a utilizar las herramientas de evaluación en su domicilio, para promover la continuidad del tratamiento del dolor en todos los entornos. Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia en adultos son la escala descriptora verbal (es decir, «¿qué palabra describe mejor su dolor: ninguno, leve, moderado, grave o atroz?») o una escala numérica (es decir, «en una escala del O al 10, donde O indica ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor que pueda imaginar, ¿cómo valoraría su dolor?).

Un estudio reciente demostró que la 'utilización de una herramienta sencilla de valoración del dolor por medio verbal mejoró la comprensión del cuidador del estado de dolor de los pacientes hospitalizados (Au et al 1994). La determinación regular del dolor, utilizando una escala de dolor unida a la gráfica de la cabecera (Fig. 70.1) se ha incorporado en la estrategia continua de mejora de la calidad en un centro oncológico (Bookbinder et al 1996).

SÍNDROMES DOLOROSOS AGUDOS Los síndromes de dolor agudo relacionados con el cáncer son ocasionados, con mayor frecuencia, por intervenciones diagnósticas o terapéuticas y, por lo general, ofrecen una escasa dificultad para ser diagnosticados. Aunque algunos dolores relacionados con el tumor presentan un inicio agudo (como el dolor ocasionado por una fractura patológica), la mayoría de éstos persistirá si no se proporciona un tratamiento adecuado para la lesión subyacente. Es de gran utilidad, en este tipo de pacientes, b valoración exhaustiva del dolor, proporcionando, de forma potencial, una importante información sobre la extensión de la enfermedad o sobre aspectos concurrentes relevantes para el tratamiento.

Dolor agudo asociado con intervenciones diagnósticas y terapéuticas Numerosas exploraciones y tratamientos se encuentran asociados con dolor transitorio y predecible. En los pacientes con un síndrome doloroso preexistente, las manipulaciones que, en otras ocasiones, serían inocuas, pueden precipitar también un dolor incidental La CPPL, que normalmente se desarrolla desde horas hasta varios días después del procedimiento, se describe clásicamente como una molestia occipital sorda que puede irradiar hacia la región frontal o hacia los hombros. El dolor se encuentra asociado, con frecuencia, con mareo y náuseas. Cuando es grave, el dolor puede asociarse con sudoración y vómitos. La duración de la cefalea es, habitualmente, entre 1 y 7 días, y el tratamiento de rutina se basa en reposo, hidratación y analgésicos. La cefalea persistente puede necesitar la aplicación de un parche epidural (Evans 1998). Aunque un estudio controlado sugirió que la administración profiláctica de un parche podía reducir esta complicación (Martin et al 1994), la incidencia y gravedad de este síndrome no justifican este tratamiento.

Dolor por biopsia. La biopsia transtorácica de una masa intratorácica es, por lo general, un procedimiento no lesivo. Sin embargo, se ha asociado dolor intenso con este procedimiento cuando el diagnóstico de base ha sido un tumor neurogénico (Jones et al 1993). La biopsia de próstata guiada mediante ecografía transrectal es un procedimiento esencial para el diagnóstico y tratamiento del cáncer. En un estudio prospectivo, el 16% de pacientes describieron la presencia de dolor de intensidad moderada o intensa (PAS PI ~ 5) yel 19% no estaban de acuerdo en someterse de nuevo al procedimiento sin anestesia (Irani et al 1997). El bloqueo del nervio prostático guiado por ecografía transrectal es eficaz en aliviar la molestia asociada con este procedimiento (Nash et al 1996).

Dolor por mamografía. La compresión de la mama asociada con la mamografía puede provocar un dolor moderado y, de forma infrecuente, intenso (Sapir et al 2003). Si los pacientes no son asesorados y tratados de forma adecuada, de forma ocasional los pacientes se negarán a repetir las mamografías, debido al dolor (Sapir et al 2003).

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Medicina del Dolor Dolor agudo asociado con intervenciones terapéuticas Dolor postoperatorio. El dolor postoperatorio agudo aparece de forma universal si no se trata adecuadamente. Desafortunadamente, el infratratamiento es endémico a pesar de la disponibilidad de técnicas anestésicas y analgésicas adecuadas. Se han revisado las directrices para el tratamiento del mismo (Agency for Health Care Policy and Research 1992). El dolor postoperatorio que supera la duración o gravedad normales debe orientar hacia una evaluación cuidadosa, para así descartar la posibilidad de una infección u otras complicaciones.

Otras intervenciones. Las intervenciones invasivas que no son quirúrgicas, son utilizadas, de forma frecuente, en el tratamiento del cáncer, y pueden, también, provocar síndromes dolorosos agudos.

Como ejemplos se incluyen los dolores asociados con las técnicas de embolización de los tumores, pleurodesis química y criocirugía cervical.

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Medicina del Dolor Dolor agudo asociado con técnicas analgésicas Dolor por infiltración anestésica local. La infiltración intradérmica y subcutánea de lidocaína produce una sensación transitoria de quemazón previa al inicio del efecto analgésico. Este hecho puede ser modificado con la utilización de soluciones tamponadas.

Dolor por inyección de opiáceos. Las inyecciones intramusculares y subcutáneas son dolorosas.

Cuando se precisa la administración de dosis repetidas, no se recomienda la administración intramuscular (Agency for Health Care Policy and Research 1994). El dolor asociado con la inyección subcutánea se encuentra influenciado por el volumen inyectado y por las características químicas de la solución. La inyección subcutánea de opiáceos puede producir una reacción subdérmica dolorosa; este hecho se observa, de forma infrecuente, con la morfina y la hidromorfona, pero sí que es frecuente con la metadona.

Cefalea por opioides. De forma poco habitual, los pacientes desarrollan una cefalea generalizada reproducible tras la administración de opiá¡eos. Aunque su causa no es conocida, la especulación sugiere que podría estar provocada por la liberación de histamina inducida por los opiáceos.

Síndrome hiperalgésico espinal por opioides. La inyección intratecal y epidural de dosis elevadas de opioides se encuentra, en ocasiones, complicada por dolor (clásicamente perineal, en nalgas o piernas), hiperalgesia y manifestaciones asociadas que incluyen mioclonías segmentarias, erección pilosa y priapismo. Este hecho es un fenómeno infrecuente que remite tras la retirada de la infusión del fármaco (Cartwright et al 1993).

Dolor por inyección epidural. El dolor en la espalda, pelvis o pierna puede ser desencadenado por la infusión o inyección epidural. Se ha estimado que la incidencia de este problema. Representa, aproximadamente, el 20% de casos (De Castro et al 1991). Se ha especulado que podría estar provocado por la compresión de una raíz nerviosa adyacente al líquido inyectado (De Castro et al 1991).

Dolor agudo asociado con tratamientos anticancerosos Dolor agudo asociado con técnicas de infusión de quimioterapia Dolor por infusión endovenosa. El dolor en el lugar de la infusión citotóxica es un problema frecuente.

Se han reconocido cuatro síndromes dolorosos relacionados con la infusión intravenosa de agentes quimioterápicos: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesiculosa y reacción eritema tosa asociada con las antraciclinas. El espasmo venoso provoca dolor que no está asociado con la inflamación o la flebitis, y que puede ser modificado mediante la aplicación de gasas calientes o por la reducción de la velocidad de la infusión.

La flebitis química puede ser causada por medicamentos citotóxicos que incluyen la amarsacina, dacarbazina, carmustina y vinorelbina, así como la infusión de cloruro de potasio y de soluciones hiperosmolares.

El dolor y el eritema lineal asociados con la flebitis química deben distinguirse de la complicación más grave que es la extravasación citotóxica vesiculosa (Cuadro 70.1) (Boyle & Engelking 1995). La extravasación vesicular puede producir un dolor intenso seguido por descamación y ulceración (Boyle & Engelking 1995). Con frecuencia, se asocia una breve reacción de estasis venosa con la administración intravenosa de antraciclina o doxorrubicina. La reacción eritematosa se asocia, de forma clásica, con urticaria local y, de forma ocasional, los pacientes describen dolor o sensación de picadura.

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Medicina del Dolor Dolor por infusión de la arteria hepática. Las infusiones citotóxicas en la arteria hepática (en los pacientes con metástasis en el hígado) se asocian con frecuencia con el desarrollo de un dolor abdominal difuso (Kemeny 1991). En algunos pacientes, el dolor se debe al desarrollo de erosiones o ulceraciones gástricas o a colangitis. Si estas últimas complicaciones no se encuentran presentes, el dolor se resuelve, habitualmente, con la retirada de la infusión.

Dolor por quimioterapia intraperitoneal. El dolor abdominal es una complicación frecuente de la quimioterapia intraabdominal. Aproximadamente el 25% de pacientes describen un dolor abdominal leve y transitorio, con sensación de plenitud o abotargamiento (Almadrones & Yerys 1990). Otro 25% de pacientes describen un dolor moderado o intenso que precisa analgesia con opiáceos o retirada del tratamiento (Almadrones & Yerys 1990). El dolor moderado o intenso se encuentra provocado, habitualmente, por una serositis química o por una infección. El dolor abdominal asociado con fiebre y leucocitosis en la sangre y en el líquido peritoneal sugiere la presencia de una peritonitis infecciosa.

Quimioterapia o inmunoterapia intravesical. El tratamiento con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) por vía intravesical para el tratamiento del carcinoma de células transicionales de la vejiga urinaria provoca, normalmente, un síndrome de irritabilidad vesical transitorio caracterizado por la frecuencia miccional y/o dolor durante la micción. De forma infrecuente, el tratamiento puede desencadenar una poliartritis dolorosa (Kudo et al 1991). De forma similar, la doxorrubicina intravesical provoca, con frecuencia, una cistitis química dolorosa.

Dolor agudo asociado con la toxicidad por quimioterapia Mucositis. La mucositis severa es una consecuencia casi invariable de la quimioterapia y radioterapia mieloablativas que precede al trasplante de médula ósea, aunque es menos frecuente con la terapia de intensidad estándar (Worthington et al 2002). Aunque el síndrome clínico afecta, habitualmente, a la cavidad oral y a la faringe, la patología subyacente se extiende con frecuencia a otras superficies mucosas del tracto gastrointestinal, y los síntomas pueden presentarse como resultado de la afectación del esófago, estómago o intestino (p. ej., odinofagia, dispepsia o diarrea). Las superficies mucosas lesionadas pueden llegar a sobreinfectarse por microorganismos (p. ej., Candida albicans y herpes simple).

Molestias perineales provocadas por corticoides. Se describe, por parte de algunos pacientes, una sensación de quemazón transitoria en el periné posteriormente a una infusión rápida de grandes dosis (20-100 mg) de dexametasona.

Seudorreumatismo por esteroides. La retirada de la terapia con corticoides puede provocar un síndrome doloroso caracterizado por mialgias difusas, artralgias y sensibilidad o dolor en músculos y articulaciones. La patogenia de este síndrome está poco comprendida, aunque se ha especulado que la retirada de los esteroides puede sensibilizar a los receptores mecánicos articulares y musculares (Rotstein & Good 1957). El tratamiento consiste en restaurar los corticoides en altas dosis, y retirarlo de forma más lenta (Rotstein & Good 1957).

Neuropatía periférica dolorosa. La neuropatía periférica dolorosa producida por la quimioterapia, que se encuentra habitualmente asociada Con los alcaloides de la vinca, cisplatino y paclitaxe!, puede presentar un curso agudo. Los alcaloides de la vinca (principalmente, la vincristina) se encuentran también asociados con otros, presumiblemente síndromes dolorosos agudos neuropáticos, que incluyen dolor en la mandíbula, las piernas, los brazos y el abdomen, que pueden durar de horas a días (McCarthy & Skillings 1992). El dolor orofacial inducido por la vincristina en la distribución de los nervios trigémino y glosofaríngeo se presenta, aproximadamente, en el 50% de pacientes durante e! inicio de! tratamiento con vincristina (McCarthy & Skillings 1992).

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Medicina del Dolor Cefalea. El metotrexato intratecal en e! tratamiento de la leucemia o de las metástasis leptomeníngeas produce un síndrome meníngeo agudo en el 5-50% de los pacientes (Weiss et al 1974). Los síntomas se inician, habitualmente, horas después de! tratamiento intratecal, y persisten durante días. La exploración del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela una pleocitosis que puede simular una meningitis bacteriana. Los pacientes con riesgo elevado para el desarrollo de este síndrome incluyen a los que han recibido múltiples inyecciones intratecales y los pacientes sometidos a tratamientos para metástasis leptomeníngeas demostradas (Weiss etaI1974).

La administración sistémica de L-asparaginasa para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda produce trombosis de las venas cerebrales o de los senos durales en el 1-2% de los pacientes (Priest et al 1982). Esta complicación se presenta, clásicamente, después de unas pocas semanas de terapia, pero su inicio puede retrasarse hasta después de la finalización del tratamiento.

La terapia con ácido transretinoico, que puede ser utilizada en el tratamiento de la leucemia promie!ocítica aguda (LPMA), puede provocar una cefalea severa transitoria (Visani et al 1996). El mecanismo puede estar relacionado con un seudotumor cerebral provocado por la hipervitaminosis A. Dolor óseo difuso. La terapia con ácido transretinoico en pacientes con LPMA provoca, con frecuencia, un síndrome de dolor óseo difuso. El dolor es generalizado, de intensidad variable y estrechamente asociado con una neutrofilia transitoria. La última observación sugiere que el dolor puede estar ocasionado por una expansión medular, un fenómeno que puede subyacer en un síndrome doloroso similar que se presenta después de la administración de factores estimuladores de colonias.

Artralgia y mialgia inducidas por taxol. La administración de paclitaxe! genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en el 10-20% de pacientes. Los dolores difusos en articulaciones y músculos aparecen, por lo general, entre 1-4 días después de la administración del fármaco, y persisten durante 3-7 días. La fisiopatología de este fenómeno no ha sido evaluada de forma satisfactoria.

Dolor torácico anginoso producido por 5-f1uorouracilo. Los pacientes que reciben infusiones continuas de 5-fluorouracilo (5-FU) pueden desarrollar dolor torácico isquémico. La monitorización electrocardiográfica (ECG) continua y ambulatoria de los pacientes sometidos a infusión con 5-FU demostró un aumento de casi e! triple en la incidencia de episodios isquémicos sobre los registros previos al tratamiento (Rezkalla et al 1989); estos cambios en e! ECG fueron más frecuentes entre los pacientes con arteriopatía coronaria conocida. Se ha especulado ampliamente que e! vasoespasmo coronario puede ser el mecanismo subyacente.

Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar. La infusión prolongada de 5-fluorouracilo o el tratamiento con e! precursor del 5-FU, capecitabina, puede complicarse con e! desarrollo de una sensación de hormigueo o quemazón en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, seguida por e! desarrollo de una erupción eritematosa. La erupción cutánea se caracteriza por un eritema intenso, doloroso y muy bien delimitado en las palmas y/o plantas, seguido por la formación de ampollas, descamación y resolución. Se ha descrito un síndrome similar con la doxorrubicina liposomal, la cual se considera que se encuentra relativamente confinada a la piel (Alberts & Garcia 1997, Uziely et al 1995).

Se ha observado, de forma infrecuente, eritrodisestesia palmoplantar con paclitaxel.

Ginecomastia posquimioterapia. La ginecomastia dolorosa puede presentarse como una complicación tardía de la quimioterapia. El cáncer de testículo es el trastorno subyacente más frecuente (Aki et al 1996), aunque también se ha descrito después del tratamiento para otros cánceres. La ginecomastia se desarrolla, clásicamente, después de un período de latencia de 2-9 meses, y se resuelve, de forma espontánea, en pocos meses.

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Medicina del Dolor La ginecomastia persistente se observa de forma ocasional. La alteración, producida por los citotóxicos, de la secreción de andrógenos, es la causa probable de este síndrome (Aki et al 1996). En el paciente con cáncer testicular, este síndrome debe ser diferenciado de la ginecomastia relacionada con el tumor, que puede estar relacionada con una recidiva precoz (véase más adelante). La ginecomastia también es una complicación infrecuente del imatinib en e! tratamiento de la leucemia mielocítica crónica (LMC) o en los tumores gastrointestinales (TG!).

Isquemia digital aguda inducida por quimioterapia. El fenómeno de Raynaud o isquemia transitoria de los pies es una complicación frecuente del tratamiento con bleomicina, vinblastina y cisplatino (PVB) para el cáncer de testículo. De forma infrecuente, se ha descrito una isquemia digital irreversible que conduce a la gangrena después del tratamiento con bleomicina (Elomaa et al 1984).

Dolor tumoral inducido por la quimioterapia. Se ha descrito, en algunos pacientes (7%), la presencia de dolor en la zona de! tumor después del tratamiento con vinorre!bina. El dolor se inicia, de forma característica, a los pocos minutos de la infusión con vinorrelbina, muestra una intensidad de moderada a severa, y precisa tratamiento analgésico. La premedicación con ketorolaco puede evitar la recurrencia en algunos casos.

Dolor agudo asociado con la terapia hormonal Exacerbación tumoral en la próstata por el factor liberador de la hormona luteinizante (LHRF). El inicio del tratamiento con LHRF para el cáncer de próstata produce una exacerbación transitoria de los síntomas en e! 5-25% de los pacientes (Chrisp & Goa 1991). Esta exacerbación se encuentra provocada, presumiblemente, por una estimulación inicial de la liberación de hormona luteinizante antes de que se consiga la supresión. El síndrome se presenta, clásicamente, como una exacerbación del dolor óseo y de la retención urinaria; se han descrito compresión medular y muerte súbita (Thompson et al 1990). La administración conjunta de un antagonista androgénico durante el inicio de la terapia con agonistas del LHRF puede evitar este fenómeno (Labrie et al 1987).

Se han observado, entre los pacientes con cáncer de próstata resistentes a la terapia hormonal de primera línea, exacerbaciones tumorales transitorias con androstenediona y medroxiprogesterona.

Exacerbación del dolor inducido por hormonas en el cáncer de mama. Cualquier terapia hormonal para el cáncer de mama metastásico puede complicarse por el inicio súbito de un dolor músculo esquelético difuso que se inicia de horas a semanas tras el inicio de la terapia (Plotk.in et al 1978). Otras manifestaciones de este síndrome incluyen eritema alrededor de las metástasis cutáneas, alteraciones en las pruebas de funcionalismo hepático e hipercalcemia. Aunque el mecanismo subyacente no está completamente comprendido, este dolor no parece estar provocado por la estimulación tumoral, y se especula que puede reflejar una respuesta tisular normal.

Dolor agudo asociado con inmunoterapia Dolor agudo inducido por interferón (IFN). Prácticamente, casi todos los pacientes tratados con lFN experimentan un síndrome agudo que consiste en fiebre, escalofríos, rnialgias, artralgias y cefalea (Quesada et al 86). Habitualmente, el síndrome se inicia poco tiempo después de la dosis inicial y, con frecuencia, mejora al continuar la administración del, farmaco (Quesada et al 1986). La gravedad de los síntomas está relacionada con el tipo de IFN, vía de administración, duración y dosis. Las dosis entre 1 y 9 millones de unidades de interferón alfa son, por lo general ,bien toleradas, pero las dosis superiores o similares a 18 millones de unidades suelen producir una toxicidad de moderada a severa (Quesada al 1986). El tratamiento previo con paracetamol es, con frecuencia, de utilidad para mejorar estos síntomas.

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Medicina del Dolor Dolor agudo asociado con bifosfonatos Dolor óseo inducido por bifosfonatos, Los bifosfonatos se utilizan ampliamente en el tratamiento de los pacientes con metástasis óseas, especialmente en aquellos pacientes con cáncer de mama y mieloma (HiIlner et al 2000). La infusión de bifosfonatos se encuentra, en ocasiones, asociada con el desarrollo de dolor óseo multifocal y/o mialgia. Cláramente, el dolor se presenta a las 24 horas de la infusión, y puede durar hasta 3 días. La intensidad del dolor es variable y puede ser severa. Esta condición es autolimitada, pero puede precisar tratamiento con analgésicos (Coukell Markham 1998).

Dolor agudo asociado con factores de crecimiento. Los factores estimulantes de colonias (CSF) son hormonas de crecimiento hematopoyético que estimulan la producción, maduración y función de las células sanguíneas de estirpe blanca. Los CSF de macrófagos-granulocitos, CSF de granulocitos (GCSF) y la interleucina-3, producen, con frecuencia, un dolor óseo de intensidad leve a moderada, y síntomas constitucionales como fiebre, cefalea y mialgias durante el período de administración La administración subcutánea de r-HuEPO alfa se asocia con dolor en lugar de la inyección en, aproximadamente, el 40% de casos (Frenken al 1991). La inyección subcutánea de r-HuEPO alfa es más dolorosa e la de r-HuEPO beta. El dolor de la inyección de eritropoyetina alfa puede ser disminuido mediante la dilución del vehículo con suero fisiologico, con alcohol bencílico, con la reducción del volumen del vehículo 1,0 a 0,1 mi o bien mediante la adición de lidocaína.

Dolor agudo asociado con radioterapia. Los dolores incidentales pueden ser desencadenados por el transporte o posición del paciente a ser sometido a radioterapia. Otros dolores pueden ser provocados por la toxicidad de la radiación aguda, la cual se encuentra asociada con mayor frecuencia con la inflamación y ulceración de la piel y de las membranas mucosas en el campo de irradiación. El síndrome producido pende del campo implicado: -La irradiación de cabeza y cuello puede producir estomatitis o faringitis.

-El tratamiento del esófago y la región torácica puede provocar esofagitis.

-El tratamiento pélvico puede provocar proctitis, cistitis-uretritis, ulceración vaginal o dermatitis por radiación.

Mucositis orofaríngea. La mucositis inducida por radioterapia es invable con dosis superiores a los 1.000 cGy, y la ulceración es frecuente n dosis superiores a 4.000 cGy. Aunque la gravedad del dolor asociado variable, es lo suficientemente intensa como para interferir con la alientación por vía oral. La mucositis dolorosa puede persistir durante 'as semanas después de finalizar el tratamiento (Epstein & Stewart 993, Rider 1990).

Enteritis y proctocolitis por irradiación aguda. La enteritis por irradiación aguda se presenta hasta en el 50% de pacientes que reciben radioterapia abdominal o pélvica. La afectación del intestino delgado puede presentarse con dolor por calambres abdominales, asociado con náuseas y diarrea. La radioterapia pélvica puede provocar una proctocolitis dolorosa, con dolor por tenesmo asociado a diarrea, expulsión de moco y sangrado. Estas complicaciones se resuelven, rápidamente, poco después del cese del tratamiento, aunque pueden presentar una resolución lenta durante 2-6 meses.

La enteritis aguda se asocia con un riesgo aumentado de enteritis por irradiación, de inicio tardío (véase más adelante).

Plexopatía braquial de inicio precoz. Se ha descrito una plexopatía braquial transitoria en los pacientes con cáncer de mama inmediatamente después de la radioterapia en la pared torácica y en las áreas ganglionares adyacentes. En estudios retrospectivos, la incidencia de este fenómeno se ha estimado, de forma invariable, entre el 1,4 y el 20% (Pierce et al 1992, Salner et al 1981); la experiencia clínica

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Medicina del Dolor sugiere que los cálculos más reducidos son más exactos. En una encuesta (Salner et al 1981), la latencia media para el desarrollo de los síntomas fue de 4,5 meses (3-14 meses).

Las parestesias son el síntoma de presentación más frecuente, y el dolor y la debilidad se observan con menor frecuencia. El síndrome es autolimitado y no predispone al desarrollo posterior de una plexopatía progresiva de inicio tardío.

Mielopatía subaguda por irradiación. La mielopatía subaguda por irradiación es un fenómeno infrecuente que puede presentarse después de la radioterapia en tumores extramedulares (Ang & Stephens 1994). Se observa con mayor frecuencia afectando a la médula espinal cervical tras la radioterapia en los cánceres de cabeza y cuello y en la enfermedad de Hodgkin. En este último caso, los pacientes desarrollan dolores intensos en el cuello, similares a un shock, que son precipitados por la flexión cervical (signo de Lhermitte); estos dolores pueden irradiar, descendiendo por la columna vertebral, a una o más extremidades. El síndrome se inicia, habitualmente, semanas a meses después de acabar la radioterapia, y se resuelve, clásicamente, en un período de 3-6 meses (Ang & Stephens 1994).

Exacerbación del dolor inducida por radiofármacos. El estroncio 89, el hidroxietilen difosfonato de renio 186 y el samario 153 son emisores beta análogos del calcio, que se administran por vía sistémica y que son captados por el hueso en las áreas de actividad osteoblástica, y pueden ayudar a aliviar el dolor provocado por las metástasis óseas blásticas. Una respuesta «en llamarada», caracterizada por un empeoramiento transitorio del dolor 1-2 días después de la administración, se presenta en el 15-20% de pacientes (Robinson et al 1995). Este fenómeno de exacerbación se resuelve, generalmente, después de 3-5 días, y los pacientes que presentan una mayor afectación son los que, posteriormente, desarrollan una mejor respuesta analgésica (Robinson et al 1995).

Dolor agudo asociado con infección Neuralgia herpética aguda En los pacientes con cáncer se presenta una incidencia, significativamente elevada, de neuralgia herpética aguda, especialmente en aquellos con cánceres hematológicos o linfoproliferativos y en los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. Habitualmente, el dolor o el picor preceden al desarrollo del eritema cutáneo varios días antes, y pueden presentarse, ocasionalmente, sin el desarrollo de la erupción cutánea. El dolor, que puede ser continuo o lancinante, suele resolverse en 2 meses (Galer & Portenoy 1991). El dolor persistente más allá de este intervalo se describe como una neuralgia postherpética (véase más adelante).

Los pacientes con actividad tumoral presentan una mayor probabilidad de tener una infección diseminada (Rusthoven et al 1998). En aquellos pacientes predispuestos por la quimioterapia, la infección se desarrolla generalmente antes de 1 mes tras haber finalizado el tratamiento. La localización de la infección en el dermatoma se encuentra frecuentemente asociada con el lugar del cáncer (Rusthoven et al 1988): los pacientes con tumores primarios de origen ginecológico y genitourinario muestran una predilección hacia la afectación lumbar y sacra; aquellos pacientes con carcinomas de mama o pulmón tienden a presentar una afectación torácica, y aquellos pacientes que presentan tumores hematológicos parecen estar predispuestos a las lesiones cervicales.

La infección se presenta también con el doble de frecuencia en los dermatomas irradiados previamente, con respecto a los que no han sido irradiados.

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Medicina del Dolor Dolor agudo asociado con sucesos vasculares Dolor por trombosis aguda La trombosis es la complicación más frecuente y la segunda causa de muerte en los pacientes con enfermedades cancerosas. Los episodios trombóticos pueden preceder meses o años al diagnóstico de cáncer y representan un marcador potencial de un cáncer oculto. La trombosis venosa profunda posquirúrgica (TVP) es más frecuente en los pacientes intervenidos por enfermedades cancerosas que por otros trastornos, y tanto la quimioterapia como la hormonoterapia se asocian con un aumento del riesgo trombótico.

Las células tumorales expresan un factor tisular y un procoagulante cancerosos. El factor tisular, que se encuentra latente en las células vivas normales se activa durante la apoptosis de la célula, iniciando la cascada de la coagulación y conduciendo a la generación de trombina. El aumento de la apoptosis se presenta cuando existe una rápida proliferación del tumor y también durante el tratamiento con agentes quimioterápicos, hormonas, irradiación y factores de crecimiento hematopoyéticos (Kwaan et al 2003).

La liberación de citocinas, las reacciones de la fase aguda y la neovascularización pueden contribuir a la activación in vivo de la coagulación. Los pacientes con tUI1) ores pélvicos, cáncer de páncreas, cáncer gástrico, cáncer de mama avanzado y tumores cerebrales son los de mayor riesgo.

Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. El dolor y la tumefacción son las características actuales más frecuentes de la TVP de las extremidades inferiores.

El dolor es de intensidad variable y, con frecuencia, es leve. Se describe habitualmente como un calambre sordo o como una pesadez difusa. El dolor afecta, de forma más frecuente, a la pantorrilla, pero puede afectar a la planta del pie, el talón, el muslo, la ingle o la pelvis. El dolor aumenta, generalmente, al estar de pie o al caminar. En la exploración, las características que sugieren este cuadro clínico son tumefacción, calor, dilatación de las venas superficiales, sensibilidad a lo largo de los conductos venosos y dolor inducido por la distensión.

Los pacientes, de forma infrecuente, pueden desarrollar isquemia tisular o gangrena franca, incluso sin oclusión arterial o capilar; este síndrome se denomina flegmasía cerúlea dolens. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con neoplasia s subyacentes (Perkins et al 1996), y está caracterizado por dolor intenso, edema extenso y cianosis de las piernas. La gangrena puede presentarse si no se resuelve la obstrucción venosa. El índice de mortalidad de la trombosis venosa isquémica es, aproximadamente, del 40%, habitualmente, la causa de la muerte es la enfermedad subyacente o el embolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. Únicamente el 2% de todos los casos de TVP afectan a la extremidad superior, y la incidencia del embolismo pulmonar relacionado con la trombosis en esta localización es reducida. Las tres principales características clínicas de la TVP de la extremidad superior son el edema, la dilatación de la circulación colateral y el dolor (Burihan et al 1993). Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes presentan dolor en el brazo. Entre los pacientes con cáncer, las causas más frecuentes son la cateterización venosa central (Bona 2003) y la compresión extrínseca por el tumor (Burihan et al 1993).

Aunque la trombosis secundaria a la lesión intrínseca responde, generalmente, de forma satisfactoria a la terapia anticoagulante aislada y raramente provoca síntomas persistentes, si la obstrucción extrínseca es la causa, la tumefacción persistente del brazo y el dolor son frecuentes.

Obstrucción de la vena cava superior. La obstrucción de la vena cava superior (VeS) se encuentra provocada, con mayor frecuencia, por la compresión extrínseca ejercida por los ganglios linfáticos MOD VI

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Medicina del Dolor mediastínicos aumentados de tamaño (Wudel & Nesbitt 2001). En series contemporáneas, el cáncer de pulmón y los linfomas son las entidades más frecuentemente asociadas. De forma creciente, la trombosis de la VCS se encuentra provocada por los dispositivos intravasculares (Morales et al 1997), principalmente por los que se encuentran situados en el lado izquierdo, y cuando la punta del catéter se encuentra en la parte superior de la vena. Los pacientes presentan, normalmente, tumefacción facial y dilatación de las venas del cuello y de la pared torácica. El dolor torácico, la cefalea y la mastalgia son formas de presentación menos frecuentes.

Trombosis aguda de la vena mesentérica. La trombosis aguda de la vena mesentérica se asocia, de forma más frecuente, con los estados de hipercoagulabilidad. Raramente se ha asociado con una compresión ven osa extrínseca por adenopatías linfáticas malignas, extensión de una trombosis venosa o como resultado de un estado de hipercoagulabilidad y atrogénico.

II.3. SíNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS La mayoría de dolores relacionados con el cáncer son provocados directamente por el tumor. Los datos procedentes de! estudio prospectivo más extenso de los síndromes dolorosos por cáncer revelaron que casi una cuarta parte de los pacientes experimentaron dos o más dolores. Más del 90% de los pacientes presentaron uno o más dolores relacionados con e! tumor, y e! 21 % mostró uno o más dolores provocados por los tratamientos oncológicos. Los dolores somáticos (71 %) fueron más frecuentes que los dolores de tipo neuropático (39%) o visceral (34%) (Caraceni & Portenoy 1999). El dolor óseo y la compresión de estructuras nerviosas son dos de las causas más frecuentes.

Dolor óseo Las metástasis óseas son la causa más frecuente de dolor crónico en los pacientes oncológicos. Los cánceres de pulmón, mama y próstata son los que metastatizan al hueso con mayor frecuencia, aunque cualquier tipo de tumor puede estar complicado por lesiones óseas dolorosas. Aunque el dolor óseo se asocia habitualmente con una invasión tumoral directa de las estructuras óseas, más del 25% de los pacientes con metástasis óseas no tienen dolor (Wagner 1984), y los pacientes con metástasis óseas múltiples describen dolor, únicamente, en unos pocos lugares. Los factores que convierten una lesión indolora en una lesión dolorosa son desconocidos.

El dolor óseo debido al tumor metastásico necesita ser diferenciado de las causas menos frecuentes.

En esta población, las causas no neoplásicas incluyen las fracturas osteoporóticas (que incluyen las asociadas con el mieloma múltiple), la osteonecrosis focal (que puede ser idiopática o relacionada con la quimioterapia, corticoides o radioterapia; véase más adelante) y la osteomalacia.

Dolor óseo multifocal o generalizado El dolor óseo puede ser focal, multifocal o generalizado. Los dolores óseos multifocales los presentan, con mayor frecuencia, los pacientes con metástasis óseas múltiples. Un síndrome doloroso generalizado puede estar producido también, aunque de forma infrecuente, por el recambio en la médula ósea. Este síndrome se ha observado en los cánceres de origen hematógeno y, con menor frecuencia, en los tumores sólidos. Este hecho puede ocurrir en ausencia de alteraciones en la radiografía seriada los huesos o en la gammagrafía ósea, aumentando, por tanto, la dificultad en el diagnóstico. Raramente, una osteomalacia paraneoplásica puede simular metástasis múltiples (Shane et al 1997).

Síndromes vertebrales Las vértebras son las estructuras óseas afectadas con mayor frecuencia por las metástasis óseas. Más de las dos terceras partes de las metástasis vertebrales se encuentran localizadas en la columna dorsal; las metástasis lumbosacras y cervicales representan, aproximadamente, el 20 y el 10%,

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Medicina del Dolor respectivamente. Es frecuente la afectación de múltiples niveles, presentándose en más del 85% de los pacientes (Constans et al 1983).

El reconocimiento precoz de los síndromes dolorosos ocasionados por m invasión tumoral de los cuerpos vertebrales es esencial, debido a que el dolor precede, habitualmente, a la compresión de las estructuras nerviosas adyacentes, y el rápido tratamiento de la lesión puede evitar el posterior desarrollo de déficit neurológicos. Diversos factores confunden, con- secuencia, un diagnóstico preciso: la consulta por dolor es frecuente, y los signos y síntomas asociados pueden simular una gran variedad de otros trastornos, tanto malignos (p. ej., masas paraespinales) como benignos.

Destrucción atloaxoidea y fractura de la odontoides. El dolor occipital o en la nuca es la presentación típica de la destrucción del atlas o de la fractura de la apófisis odontoides. El dolor se irradia, con frecuencia, sobre la parte posterior del cráneo hasta el vértice, y se exacerba con el movimiento del cuello, principalmente en la flexión. La fractura patológica puede ocasionar una subluxación secundaria con compresión de la médula espinal en la unión cervicomedular.

Síndrome C7 - T1. La invasión de las vértebras C7 a Tl puede provocar un dolor referido a la región interescapular. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas si la evaluación radio lógica se centra, de forma errónea, en el área dolorosa caudal a la zona de la lesión. En los pacientes con dolor interescapular se debe, por tanto, realizar una radiografía tanto de la columna cervical como de la torácica. La gammagrafía ósea puede ayudar a enfocar y dirigir los procedimientos de diagnóstico por la imagen adicionales, como la TC y la RM. Síndrome T12-L1. Una lesión vertebral en T12 o L1 puede irradiar el dolor a la cresta ilíaca o a la articulación sacroilíaca ipsolaterales. Los procedimientos de diagnóstico por la imagen dirigidos a los huesos de la pelvis pueden no detectar la fuente del dolor.

Síndrome sacro. El dolor local intenso, irradiado hacia las nalgas, perineo o parte posterior de los muslos puede acompañar al proceso destructivo del sacro. Con frecuencia, el dolor se encuentra exacerbado al sentarse o acostarse y se alivia al estar de pie o caminar. La neoplasia puede extenderse lateralmente afectando a los músculos rota dores de la cadera (p. ej., el piriforme). Este hecho puede producir un dolor incidental grave provocado por la movilización de la cadera o un «síndrome del piriforme)) maligno, caracterizado por el dolor en las nalgas o en la parte posterior de la pierna, que se exacerba por la rotación interna de la cadera. La extensión local de la masa tumoral puede afectar también al plexo sacro (véase más adelante).

Exploraciones con imagen del dolor óseo Las dos modalidades de diagnóstico por la imagen más importantes para la evaluación del dolor óseo son la radiografía simple y la gammagrafía ósea. En general, la TC y la RM se reservan para situaciones en las que el diagnóstico es difícil de discernir a partir de la información clínica y por estas pruebas basales, o cuando existen aspectos de un diagnóstico específico a resolver y se precisan técnicas especiales.

Radiología simple. La radiografía debería s r la primera prueba solicitada en la evaluación del dolor óseo y en la confirmación de los hallazgos de otros estudios de diagnóstico por la imagen. Existen tres patrones radiográficos de enfermedad metastática: osteolítico, osteoblástico y mixto. Las áreas osteoblásticas corresponden a la reacción del hueso huésped a las metástasis. Este hueso reactivo se forma en un patrón aleatorio que carece de la estructura ósea normal y, con frecuencia, no presenta la potencia mecánica a pesar de que es un hueso esclerótica y de apariencia radioopaca.

Las lesiones líticas con escasa o nula formación de hueso reactivo indican un exceso de destrucción ósea en lugar de formación ósea. El engrosamiento o la elevación del periostio se observa con freMOD VI

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Medicina del Dolor cuencia en las neoplasia s óseas primarias, tumores de crecimiento rápido en las fracturas de estrés a través del hueso subyacente.

Cuando se evalúan las radiografías óseas de los huesos largos es importante estudiar la extensión de la destrucción cortical. El riesgo de fractura patológica es elevado si el 50% o más de la corteza ósea se encuentra destruido por el tumor. Los cuerpos vertebrales deben ser examinados cuidadosamente para descartar un aplastamiento (mejor visión en la proyección lateral) y la erosión del pedículo (visión en la proyección anteroposterior) debido a que ambos hallazgos se asocian con un riesgo elevado de invasión epidural por parte del tumor.

Gammagrafía ósea. Las gammagrafías óseas con bifosfonatos marcados con tecnecio son de gran valor en la evaluación de los pacientes con dolor multifocal y en la identificación de la extensión de las lesiones óseas secundarias. Tres patrones de captación pueden indicar metástasis óseas. El radiotrazador se acumula, con mayor frecuencia, en el hueso neoformado reactivo, dando origen a un hot spot o «punto caliente)). Con menor frecuencia, las metástasis originan puntos fríos ocasionados por la completa ausencia de hueso reactivo o escaso flujo sanguíneo o a un patrón de acumulación difusa del trazador en todo el esqueleto (patrón de super sean) en el marco de una enfermedad esquelética diseminada.

Existen diversos problemas asociados con las gammagrafías óseas: Las gammagrafías óseas se caracterizan por su elevada sensibilidad y baja especificidad. La captación puede presentarse en cualquier lugar del esqueleto con un índice elevado de recambio óseo, como en el caso de los traumatismos (incluso en traumatismos alejados de la zona), infección, artropatía o incluso en osteopenias agudas por desuso. Mientras que una gammagrafía ósea que muestre lesiones múltiples sugiere, firmemente, metástasis, únicamente el 50% de los focos de captación solitarios representan metástasis y, en estos casos, la correlación con los hallazgos radiográficos es esencial.

Debido a que las gammagrafías óseas no evalúan la integridad estructural del hueso, los hallazgos positivos que corresponden a los lugares dolorosos deben ser evaluados de forma más exhaustiva mediante radiografías simples, TC o ambas modalidades.

Existen diversas situaciones en las que las gammagrafías óseas son, notablemente, poco fiables. Los cánceres como el melanoma y el mieloma múltiple pueden provocar una escasa formación de hueso reactiva, conduciendo a rastreas óseos falsamente negativos.

En esas situaciones, la radiografía simple es la exploración inicial preferida.

Tomografía computarizada. La tomografía computarizada (TC) es el segundo escalón como técnica exploratoria en la evaluación de los secundarismos óseos. Es muy eficaz en la evaluación de la integridad tridimensional del hueso y para visualizar mejor las lesiones anormales identificadas en la garnmagrafía ósea (Pomeranz et al 1994). Puede ser de utilidad en la confirmación de lesiones sospechosas sugeridas por la garnmagrafía ósea, ilustrando, de forma más clara, la extensión de la destrucción ósea. Es particularmente útil en la evaluación de los pacientes con dolor en las regiones de las cinturas pélvica y escapular y en la base del cráneo. Las lesiones vertebrales pueden ser visualizadas también, de forma satisfactoria, por la TC Con los equipos y técnicas contemporáneos de la TC la ventaja adicional de la RM es, generalmente, muy limitada.

Cuando se precisa la confirmación de un diagnóstico histológico, la biopsia guiada por TC o la aspiración con aguja fina son, generalmente, diagnósticas. Si la lesión es osteolítica, la biopsia con aguja guiada por TC es, habitualmente, satisfactoria (exactitud diagnóstica del 80%). Cuando la lesión MOD VI

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Medicina del Dolor es osteoblástica o existe un borde grueso en la capa cortical superior, es extremadamente difícil insertar una aguja y obtener una muestra adecuada de tejido, siendo en estos casos posible la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica abierta.

Resonancia magnética. Esta técnica de imagen está reservada, generalmente, a tres situaciones clínicas: -Para discernir lesiones sospechosas que permanecen mal definidas a pesar de la radiografía simple y la TC - Cuando se sospecha la infiltración de la médula ósea.

- En la evaluación de la compresión de la médula espinal.

La RM es un excelente método para evaluar la afectación de la médula ósea en enfermedades como la leucemia, el linfoma y e! mieloma múltiple, que desplazan el espacio medular. Debido a que la médula ósea (incluyendo la médula «foja» o hematopoyética) contiene un elevado porcentaje de grasa, las RM potenciadas en TI revelan, generalmente, metástasis como áreas focales de baja intensidad de señal (Steiner et al 1993). También se ha demostrado que esta técnica es muy sensible en los tumores sólidos que metastatizan a la médula ósea, como el cáncer de mama y el cáncer de pulmón (Layer et al 1999).

Dolor de espalda y compresión epidural La compresión epidural (CE) de la médula espinal o de la cola de caballo (cauda equina) es la segunda complicación neurológica más frecuente del cáncer, presentándose en hasta el 10% de los pacientes (Posner 1987). La mayor parte de las CE son provocadas por una prolongación posterior en la metástasis del cuerpo vertebral hacia el espacio epidural (Fig. 70.2). De forma ocasional, la EC está provocada por la extensión tumoral desde el arco posterior de la vértebra o por la infiltración de un tumor paravertebral a través del agujero intervertebral (Fig. 70.3).

Si no se trata, la CE conduce de forma inevitable a la lesión neurológiea. El tratamiento eficaz puede evitar, posiblemente, estas complicaciones. El determinante más importante de la eficacia del tratamiento es el grado de alteración neurológica en el momento en que se inicia la terapia.

Fig. 70.2 Corte axial de una RM de la columna lumbar en una mujer de 56 años de edad, con carcinoma de colon, que presentó dolor de espalda y dolor radicular L3 en la pierna derecha.

La proyección axial realizada a través de L3 muestra una completa obliteración del espacio epidural (flechas) y una compresión importante del saco tecal.

comprimiendo el espacio epidural

Fig. 70.3 La TC de la vértebra lumbar muestra una gran metástasis que afecta a la apófisis transversa izquierda, invadiendo el orificio intervertebral y

El 75% de los pacientes que inician el tratamiento mientras están en régimen ambulatorio permanecen en él; la eficacia del tratamiento disminuye al 30-50% en los pacientes que inician el tratamiento cuando

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Medicina del Dolor presentan una paresia marcada, y al 10-20% en los que muestran plejía. A pesar de ello, el retraso en el diagnóstico es frecuente.

El dolor de espalda es el síntoma inicial en casi todos los pacientes con CE (Posner 1987), y en el 10% es el único síntoma en el momento del diagnóstico (Greenberg et al 1980). Debido a que e! dolor precede, normalmente, a los signos neurológicos durante un tiempo prolongado, debe ser considerado como un indicador potencial de la CE, lo que puede conducir al tratamiento en e! momento en que es más probable una respuesta favorable. Sin embargo, el dolor de espalda es un síntoma inespecífico que puede proceder de metástasis óseas o paraespinales sin compresión epidural, procedentes de un tumor retroperitoneal o leptomeníngeo, o bien de una lipomatosis epidural debida a la administración de corticoides (Stranjalis et al 1992) o por una amplia variedad de otras entidades benignas. Debido a que es imposible conseguir una evaluación exhaustiva en cada paciente con cáncer que desarrolla dolor de espalda, la molestia en esta zona debe originar una valoración que determine la probabilidad de una CE y, de esta forma, se pueda seleccionar a los pacientes adecuados para el procedimiento de imagen definitivo del espacio epidural. El proceso de selección se basa en los signos y síntomas, y en los resultados de las técnicas de imagen sencillas.

Características clínicas de la extensión epidural.

Ciertas características del dolor son particularmente sugestivas de una extensión epidural:.

-La rápida progresión de! dolor de espalda en un patrón de incremento es un acontecimiento de mal presagio (Rosenthal et al 1992).

-El dolor radicular, que puede ser constante o lancinante, presenta implicaciones similares. Normalmente, es unilateral en las regiones cervical y lumbosacra, y bilateral en el tórax, donde frecuentemente se experimenta como un dolor intenso, en cinturón a través del tórax y de! abdomen.

-La probabilidad de la CE también es superior cuando el dolor de espalda o el dolor radicular se exacerban mediante el decúbito supino, la tos, el estornudo o los estiramientos.

Otros tipos de dolor referido también son sugestivos, incluyendo el signo de Lhermitte y el dolor central por la compresión de la médula espinal que, normalmente, se percibe a cierta distancia por debajo del lugar de la compresión y que es clásicamente una disestesia no metamérica y mal localizada.

La debilidad muscular, la pérdida de sensibilidad, la alteración de la función autónoma y las alteraciones en los reflejos se presentan habitualmente después de un período de dolor progresivo (Helweg-Larsen & Sorensen 1994). La debilidad puede iniciarse de forma segmentaria si está relacionada con una lesión de una raíz nerviosa, o bien con una distribución multisegmentaria o piramidal, si están lesionadas la cola de caballo o la médula espinal, respectivamente. La velocidad de la progresión de la debilidad es variable: en ausencia de tratamiento, después del inicio de la debilidad un tercio de los pacientes desarrollarán parálisis en los primeros 7 días (Barron et al 1959). Los pacientes cuya debilidad progresa de forma lenta presentan un pronóstico mejor para la recuperación

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Medicina del Dolor neurológica con tratamiento, en comparación con aquellos en los que la debilidad progresa de forma rápida (Helweg-Larsen 1996, Helweg-Larsen et al 1990).

Sin un tratamiento eficaz, las alteraciones sensitivas, que pueden iniciarse también de forma segmentaria, pueden al fin afectar al nivel sensitivo con una pérdida completa de todas las modalidades sensoriales por debajo del lugar de la lesión. El nivel superior de los hallazgos sensitivos puede corresponder a la localización de! tumor epidural o estar por debajo de él en numerosos segmentos (Helweg-Larsen & Sorensen 1994). La ataxia indolora es la presentación inicial de la CE en el 1 % de los pacientes; este hallazgo es, presumiblemente, debido a la afectación precoz de los tractos espinocerebelosos (Gilbert et al 1978).

La alteración de la vejiga y del intestino se presenta tardíamente, excepto en los pacientes con una lesión en el cono medular, que puede originar retención urinaria aguda y estreñimiento sin síntomas sensitivos motores precedentes (Helweg-Larsen & Sorensen 1994).

Otras características que pueden ser evidentes en la exploración de los pacientes con CE incluyen escoliosis, pérdida asimétrica de la musculatura para vertebral y giba (zona palpable en las apófisis espinosas). La sensibilidad vertebral a la percusión, que puede ser intensa, acompaña con frecuencia al dolor.

Modalidades de diagnóstico por la imagen. La exploración definitiva con imagen del espacio epidural confirma la existencia de CE (y, por tanto, indica la necesidad y urgencia de realizar un tratamiento), define las zonas adecuadas de irradiación y determina la extensión de la compresión epidural (que influencia en el pronóstico y puede alterar e! enfoque terapéutico). Las opciones para realizar un diagnóstico definitivo por métodos de imagen incluyen la RM, mielografía y mielografía-TC o TC helicoidal sin contraste mielográfico.

La RM es una técnica no invasiva, y ofrece una imagen exacta de las vértebras y de las estructuras intravertebrales y paravertebrales. Cuando se encuentra disponible, por 1o general, es la modalidad preferida de evaluación. Debe realizarse, cuando sea posible, una imagen de la totalidad de la columna, debido a que es frecuente la afectación de múltiples niveles vertebrales, y otras zonas pueden estar clínicamente ocultas (Heldmann et al 1997). La RM está contraindicada, de forma relativa, en pacientes con claustrofobia grave o ciertos implantes metálicos, y de forma absoluta en pacientes con marca pasos cardíacos o clips aneurismáticos. Otros grupos en los cuales la RM puede no ser adecuada incluyen pacientes muy obesos y los que presentan una cifosis severa o una escollosis grave.

Previamente, la mielografía se consideró como la exploración estándar para realizar imágenes de la columna vertebral (Rodichok et al 1996) . En contraste con la RM o la TC, es una técnica invasiva, y la evaluación puede estar limitada si existe un bloqueo completo al flujo del contraste que impide mostrar la extensión de la lesión compresiva. Presenta la ventaja de facilitar la evaluación simultánea del LCR para la citología cuando las metástasis leptomeníngeas son parte del diagnóstico diferencial.

La TC posmielografía es una herramienta útil que proporciona información adicional sobre las estructuras vertebrales y paravertebrales. Habitualmente, puede definir la extensión de la compresión en la columna vertebral, y puede ayudar a distinguir entre la compresión vertebral provocada por fragmentos óseos desplazados a partir de la extensión de partes blandas y la identificación de los tumores paraespinales con extensión a través de los orificios intervertebrales (Helweg-Larsen et al 1992).

De forma similar a la RM, la TC es una técnica no invasiva, y proporciona una excelente visualización de las vértebras, de la integridad estructural de las mismas, de las partes blandas paravertebrales y de MOD VI

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Medicina del Dolor los orificios vertebrales. La resolución mejorada observada con las técnicas espirales contemporáneas facilita una imagen muy clara de los contenidos del canal espinal. Aunque en la actualidad no existen todavía datos comparables, en la experiencia del autor, el rastreo con TC de las regiones identificadas por las radiografías simples o las gammagrafías proporciona, habitualmente, una visualización excelente de la integridad cortical, de los orificios intervertebrales y de los contenidos del canal vertebral. Las ventanas ósea y de partes blandas se utilizan de forma complementaria: la ventana ósea permite la evaluación de la integridad de los huesos y, en particular, de la ruptura de la cortical; y la ventana de las partes blandas se utiliza para evaluar los contenidos del canal vertebral. Utilizando este enfoque, se reserva la RM, modalidad más cara y menos disponible, para casos que inducen a diagnósticos equívocos, cuando se sospechan metástasis leptomeníngeas o cuando se precisa una imagen vertebral total.

Algoritmo para la exploración de los pacientes con cáncer y con dolor de espalda. Dada la prevalencia y el riesgo potencial para consecuencias peligrosas por parte de la CE y el reconocimiento de que el dolor de espalda es un marcador de la CE precoz (y, por tanto, tratable), se han desarrollado algoritmos para guiar la evaluación del dolor de espalda en los pacientes con cáncer. El objetivo de estos algoritmos es seleccionar a un subgrupo de pacientes que deben someterse a estudios de diagnóstico por la imagen del espacio epidural de entre el amplio número de pacientes que desarrollan dolor de espalda (Portenoy et al 1987). El tratamiento eficaz de la CE antes de que se presente el compromiso neurológico irreversible es el objetivo fundamental de estos enfoques. Uno de estos algoritmos define tanto la urgencia como el curso de la evaluación (Fig. 70.4). Los pacientes con síntomas incipientes y signos indicativos de alteración de la función de la cola de caballo o de la médula espinal son designados como Grupo l. La evaluación (y, si es necesario, el tratamiento) de estos pacientes debe realizarse de forma urgente. En la mayoría de los casos, estos pacientes deben recibir una dosis endovenosa de corticoides previamente a la realización de pruebas de imagen de la región epidural.

Los pacientes con signos y síntomas de radiculopatía o signos leves o estables de alteración funcional de la médula espinal o de la cola de caballo son designados como Grupo 2. Estos pacientes son tratados también, de modo habitual, de forma presuntiva con un corticoide, y son programados para una prueba definitiva de diagnóstico por imagen del espacio epidural, tan pronto como sea posible. Los pacientes del Grupo 3 presentan dolor de espalda sin síntomas ni signos que sugieran la presencia de una CEo Estos pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria, iniciándose dicha valoración con la realización de radiografías simples de la columna vertebral.

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Medicina del Dolor

La presencia en el nivel adecuado de cualquier alteración congruente con una neoplasia indica una elevada probabilidad (60%) de CE (Hill et al 1993, Rodichok et al 1986); sin embargo, esta probabilidad varía con el tipo de alteración radiológica. Por ejemplo, en un estudio se observó que la CE se presentaba en el 87% de los pacientes con un aplastamiento vertebral superior al 50% del cuerpo de la vértebra, en el 31 % de los pacientes con erosión en el pedículo, y únicamente en el 7% de aquellos que tenían el tumor limitado al cuerpo vertebral, pero sin aplastamiento (Graus et al 1986). Por este motivo, el diagnóstico definitivo por imagen del espacio epidural se encuentra fehacientemente indicado en los pacientes que presentan un aplastamiento vertebral superior al 50%, y se recomienda, por lo general, en los pacientes con erosiones en el pedículo de la vértebra. Ciertos pacientes con neoplasia limitada al cuerpo vertebral pueden ser seguidos de forma expectante; el diagnóstico por imagen debe realizarse si el dolor progresa o cambia (p. ej., si se hace radicular), si se obtienen pruebas radiológicas de progresión.

Entre los pacientes con aplastamiento vertebral, con frecuencia es difícil distinguir una patología maligna de otra benigna. Es sugestivo de metástasis vertebral: la presencia de una destrucción del hueso cortical anterolateral o posterior del cuerpo vertebral, la destrucción del hueso esponjoso o del pedículo vertebral, una masa focal en las partes blandas paraespinales y una masa epidural. En cambio, las fracturas corticales del cuerpo vertebral sin destrucción del hueso cortical, la proyección posterior de un fragmento de la corteza posterior del cuerpo vertebral en el canal medular, las líneas de fractura en el hueso esponjoso del cuerpo vertebral, un fenómeno de vacío intravertebral y una delgada

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Medicina del Dolor masa-en las partes blandas paraespinales sugieren la presencia de causas benignas (Laredo et al 1995).

Las radiografías simples de columna vertebral de forma aislada, no son adecuadas para asegurar una escasa probabilidad de la presencia de un tumor epidural en los pacientes con dolor de espalda. El hueso puede no estar lo suficientemente lesionado como para generar cambios en la radiografía, o el tumor puede afectar al espacio epidural con una escasa o nula alteración del hueso adyacente (como puede presentarse cuando un tumor paraespinal crece a través del orificio intervertebral). Este último fenómeno se ha demostrado, de forma más notable, en los pacientes con linfoma, en quienes la CE aparece en radiografías simples en más del 60% de los casos (Haddad et al 1976, Perry et al 1993).

La lesión vertebral que no se observa en la radiografía simple puede ser potencialmente demostrada por la gammagrafía ósea. En los pacientes con dolor de espalda y radiografía ósea normal, una gammagrafía positiva en la zona del dolor se asocia con una probabilidad del 12-17% de lesión epidural (O'Rourke et al 1986, Porten ay et al 1989). Aunque estos pacientes pueden ser seguidos, también, de forma expectante, debe considerarse la obtención de un diagnóstico por imagen definitivo del espacio epidural, sobre todo si el dolor es de tipo progresivo.

Si tanto las radiografías como la gammagrafía son normales, pero los pacientes presentan dolor intenso o progresivo, puede estar justificada la evaluación con una TC o, preferiblemente, una RM. Si la exploración con una TC muestra una lesión ósea colindante con el canal medular, una masa paraespinal o un collarín de partes blandas perivertebrales, se encuentra justificada la realización de una exploración de la imagen del espacio epidural (Albertyn et al 1992, Portenoy et al 1989).

Síndromes dolorosos de la cadera y la pelvis ósea La pelvis y la cadera son lugares frecuentes de afectación por metástasis. Las lesiones pueden afectar a cualquiera de las tres regiones anatómicas de la pelvis (isquiopubiana, iliosacra o periacetabular), la propia articulación de la cadera o el fémur proximal (Sim 1992). La función de soporte de peso de estas estructuras, esencial para la deambulación normal, contribuye a que la enfermedad en estas zonas pueda provocar un dolor incidental con la deambulación.

Síndrome de la articulación de la cadera. La afectación tumoral del acetábulo o de la cabeza del fémur produce, clásicamente, un dolor localizado en la cadera, que se agrava al soportar el peso corporal y al movilizar la cadera. El dolor puede irradiarse hacia la rodilla o hacia la porción medial del muslo y, de forma ocasional, el dolor se encuentra limitado a estas estructuras. La extensión medial de un tumor acetabular puede afectar al plexo lumbosacro cuando atraviesa la pared pélvica (Fig. 70.5). La evaluación de esta región se consigue, de forma óptima, con la TC o la RM, las cuales pueden mostrar la extensión de la destrucción ósea y la afectación de las partes blandas adyacentes, de forma más sensible que otras técnicas de diagnóstico por la imagen (Beatrous et al 1990).

Metástasis acrales Las acrometástasis, las metástasis situadas en las manos y los pies, son raras y, con frecuencia, infradiagnosticadas o pasadas por alto. En los pies, los huesos largos que contienen elevadas cantidades de médula roja o hematopoyética, como el calcáneo, se encuentran comprometidos con frecuencia (Freedman & Henderson 1995).

Artropatías Osteoartropatia hipertrófica pulmonar La osteoartropatía hipertrófica pulmonar (OAHP) es un síndrome paraneoplásico que incorpora la presencia de dedos ((en palillos de tambor », periostitis de los huesos largos y, de forma ocasional, una MOD VI

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Medicina del Dolor poli artritis similar a la artritis reumatoide (Martinez-Lavin 1997). La periostitis y la artritis pueden producir dolor, sensibilidad e hinchazón en rodillas, muñecas y tobillos. El inicio de los síntomas es, generalmente, subagudo, y puede preceder en varios meses al descubrimiento de la neoplasia subyacente. Se asocia de forma más frecuente con el cáncer pulmonar de células no pequeñas y, de forma menos frecuente, puede estar asociado con el mesotelioma benigno, metástasis pulmonares procedentes de otros tumores, tumores de músculo liso del esófago, cáncer de mama y cáncer nasofaríngeo metastásico. El tratamiento antitumoral eficaz se encuentra asociado, en ocasiones, con la regresión de los síntomas (Hung et al 2000). La OAHP se diagnostica basándose en los hallazgos físicos, el aspecto radiológico y mediante la gammagrafía ósea con radionúclidos.

Otras poliartropatias De forma infrecuente, la artritis reumatoide, ellupus eritematoso sistémico y las poliartritis asimétricas pueden presentarse como fenómenos paraneoplásicos que se resuelven con el tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente (Stummvoll et al 2001). Se ha asociado un síndrome de fascitis palmoplantar y poliartritis, caracterizado por contracciones capsulares poliarticulares dolorosas de los dedos y las palmas, con cánceres de ovario, estómago y mama.

Fig. 70.5 Te que muestra una lesión lítica del acetábulo derecho con extensión tumoral hacia la pelvis (flechas).

Dolor muscular Calambres musculares Los calambres musculares persistentes en los pacientes con cáncer son provocados, habitualmente, por una alteración identificable de tipo bioquímico, muscular o neurológico (Siegal 1991). En una serie de 50 pacientes, de entre las causas identificadas, 22 presentaron neuropatía periférica, 17 presentaron patología del plexo o de las raíces nerviosas (incluyendo a seis con metástasis leptomeníngeas), dos mostraron polimiositis y uno mostró una hipomagnesemia. En esta serie, los calambres musculares fueron el síntoma de presentación de una alteración de la función neurológica reconocible y previamente no sospechada, en el 64% (27 de 42) de las causas identificadas (Steiner & SiegaI1989).

Tumores del músculo esquelético Los sarcoma s de partes blandas surgen desde la grasa, tejido fibroso o del músculo esquelético, y son los tumores más frecuentes que afectan a los músculos esqueléticos. El músculo esquelético es uno de MOD VI

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Medicina del Dolor los lugares en los que con menor frecuencia anidan las metástasis de cualquier lesión cancerosa. Las lesiones son, por lo habitual, indoloras aunque pueden presentarse con un dolor persistente.

Cefalea y dolor facial La cefalea en el paciente con cáncer procede de la tracción, inflamación o infiltración de estructuras sensibles al dolor en la cabeza o el cuello. La evaluación precoz, con las técnicas de imagen adecuadas, puede identificar la lesión y permitir un tratamiento rápido, lo que puede reducir el dolor y evitar el desarrollo de deficiencias neurológicas (Vecht et al 1992).

Tumor intracerebral Entre los 183 pacientes con cefalea crónica de nuevo inicio como síntoma aislado, la exploración reveló un tumor subyacente en 15 casos (Vazquez- Barquero et al 1994). La prevalencia de la cefalea en los pacientes con metástasis cerebrales o tumores cerebrales primarios es del 60-90% (Forsyth & Posner 1993, Suwanwela et al 1994). La cefalea es producida, presumible mente, por la tracción de los tejidos vasculares y dura les sensibles al dolor. Los pacientes con metástasis múltiples y aquellos que presentan metástasis en la fosa posterior describen, con mayor probabilidad, este síntoma (Forsyth & Posner 1993). El dolor puede ser focal, suprayacente al sitio de la lesión o generalizado. La cefalea presenta un valor de lateralización, especialmente en los pacientes con lesiones supratentoriales (Suwanwela et al 1994). Las lesiones de la fosa posterior presentan, con frecuencia, una cefalea bifrontal. La calidad de la cefalea es, habitualmente, pulsátil o constante, y la intensidad oscila, frecuentemente, de leve a moderada (Suwanwela et al 1994).

La cefalea empeora, con frecuencia, por la mañana, y se exacerba al encorvarse, al realizar movimientos súbitos de la cabeza o maniobras de Yalsalva (tos, estornudo o tensión muscular) (Suwanwela et al 1994). En los pacientes con la presión intracraneal elevada, estas maniobras también pueden desencadenar elevaciones transitorias de la presión intracraneal denominadas «ondas en meseta)). Estas ondas en meseta, que también pueden ser espontáneas, pueden estar asociadas con cortos períodos de cefaleas intensas, náuseas, vómitos, fotofobia, letargia y déficit neurológicos transitorios (Hayashi et al 1991, Matsuda et al 1979). De forma ocasional, las ondas en meseta producen síndromes de herniación que pueden amenazar la vida (Hayashi et al 1991, Matsuda et al 1979).

Metástasis leptomeningeas Las metástasis leptomeníngeas, que se caracterizan por la afectación difusa o multifocal del espacio subaracnoideo por un tumor metastático, se presentan entre el 1-8% de los pacientes con cáncer sistémico (Abrey 2002). EIlinfoma no Hodgkin y la leucemia linfocítica aguda muestran una predilección por las metástasis leptomeníngeas; en cambio, la incidencia es menor en los tumores sólidos aislados (Abrey 2002). De los tumores sólidos, predominan los adenocarcinomas de mama y el cáncer de pulmón de célula pequeña.

Las metástasis leptomeníngeas se presentan con síntomas o signos neurológicos focales o multifocales que pueden afectar cualquier nivel del neuroeje (Van Oostenbrugge & Twijnstra 1999). Más de un tercio de los pacientes presenta evidencia de lesión nerviosa craneal, incluyendo diplopía, pérdida auditiva, parestesia facial y disminución de la visión (Van Oostenbrugge & Twijnstra 1999, Wasserstrom et al 1982). Este hecho es particularmente cierto entre los pacientes con un proceso maligno hematológico subyacente (Van Oostenbrugge & Twijnstra 1999). Los rasgos menos frecuentes incluyen crisis convulsivas, papiledema, hemiparesia, marcha atáxica y confusión (Balm & Hammack 1996).

La cefalea generalizada y el dolor radicular en la región lumbar y en las nalgas son los dolores más frecuentemente asociados con las metástasis leptomeníngeas. La cefalea es variable, y puede estar MOD VI

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Medicina del Dolor asociada con cambios en el estado mental (p. ej., letargia, confusión o pérdida de memoria), náuseas, vómitos, tinnitus o rigidez en la nuca. También se han descrito pacientes con dolores que pueden simular la cefalea en racimos o la neuralgia del glosofaríngeo acompañada de síncope.

El diagnóstico de las metástasis leptomeníngeas se confirma mediante el análisis del LCR que puede revelar una presión elevada, un aumento de proteínas, una disminución de la glucosa y/o una pleocitosis linfocítica. Al final, el 90% de los pacientes muestra una citología positiva, aunque pueden precisarse múltiples evaluaciones. Después de una única punción lumbar, el índice de falsos negativos puede ser tan elevado que alcance el 55%; en cambio, esta tasa desciende a sólo el 10% cuando se realizan tres punciones lumbares (Kaplan et al 1990, Wasserstrom et al 1982). La sensibilidad y la especificidad de la citología del LCR se encuentran potenciadas por la utilización de la hibridación in situ con fluorescencia (F1SH) (Van Oostenbrugge et al 2000) o mediante técnicas inmunocitoquímicas (Thomas et al 2000).

La imagen por RM potenciada con gadolinio del neuroeje puede ayudar a identificar las metástasis leptomeníngeas. Cuando la cefalea es la característica de presentación clínica, la exploración cerebral mediante RM potenciada con gadolinio es la exploración de imagen inicial, especialmente si se encuentran presentes signos de afectación de nervios craneales (Collie et al 1999, Straathof et al 1999). Si la RM no es di agnóstica y la distribución del dolor indica una afectación espinal, se aumenta la sensibilidad realizando una exploración de toda la columna (Fig. 70.6). Existen evidencias de que la RM espinal potenciada con gadolinio puede ser positiva en casi el 50% de los pacientes sin hallazgos clínicos relacionados con la región vertebral, y en el 60% de los pacientes con citología negativa del LCR. De forma adicional, los hallazgos de la potenciación con contraste de las cisternas basilares, metástasis parenquimatosas, hidrocefalia sin una lesión por masa, masas subaracnoideas espinales, o su potenciación, pueden presentar implicaciones terapéuticas (Grossman & Krabak 1999).

Metástasis en la base del cráneo Las metástasis en la base del cráneo se encuentran asociadas con síndromes clínicos bien documentados (Greenberg et al 1981), que son denominados según el lugar de la afectación metastásica: orbitaria, paraselar, fosa media, agujero yugular, cóndilo occipital, c1ivus y seno esfenoidal. Los cánceres de mama, pulmón y próstata son los que se asocian, con mayor frecuencia, con esta complicación (Greenberg et al 1981), aunque cualquier tipo tumoral que metastatice en el hueso puede ser responsable de ello. Cuando se sospecha una metástasis en la base del cráneo, una proyección axial con TC (incluyendo los parámetros de ventana ósea) es el procedimiento inicial habitual (Fig. 70.7) (G reenberg et al 1981). La RM es más sensible para valorar la extensión a las partes blandas, y el análisis de LCR puede ser necesario para descartar las metástasis leptomeníngeas.

Síndrome orbitario. Las metástasis en la órbita se presentan, generalmente, con un dolor progresivo en el área retroorbitaria y supraorbitaria del ojo afectado. La visión borrosa y la diplopía pueden ser las alteraciones asociadas. Los signos pueden incluir proptosis, quemosis del ojo afectado, oftalmoparesia externa, papiledema ipsolateral y disminución de la sensibilidad en la rama oftálmica del nervio trigémino.

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Medicina del Dolor

Fig. 70.6 RM potenciada con gadolinio de la columna toracolumbar que muestra una intensificación meníngea multifocal compatible con metástasis leptomeníngeas.

Síndrome paraselar. El síndrome paraselar se presenta, de forma clásica como una cefalea frontal y supraorbitaria unilateral, que puede estar asociada con diplopía. Puede existir oftalmoparesia o papiledema, y la prueba del campo visual puede mostrar una hemianopsia o una cuadrantanopsia.

Síndrome de la fosa craneal media. El síndrome de la fosa craneal media se presenta con insensibilidad facial, parestesias o dolor en la distribución de la segunda o tercera rama del nervio trigémino (Lossos & Siegal 1992). El dolor se describe, de forma característica, como un dolor sordo continuo, aunque también puede ser paroxístico o lancinante. Algunos pacientes presentan otros signos neurológicos, como parálisis del músculo recto externo del ojo (Greenberg et al 1981).

Fig. 70.7 TC dela base del cráneo de una mujer con proptosis y dolor facial en el lado derecho : existe una erosion tumoral extensa de la pared obitaria , clivus y del suelo de la fosa craneal media .

Síndrome del foramen yugular. El síndrome del foramen yugular se presenta, habitualmente, con ronquera o disfagia. El dolor se irradia, por lo general, al oído o a la región mastoidea ipsolateral, y puede presentarse de forma ocasional, como una neuralgia glosofaríngea, con o sin síncope (Greenberg et al 1981). El dolor puede ser también irradiado hacia el cuello o el hombro ipsolateral. Los signos neurológicos incluyen el síndrome de Horner ipsolateral y paresia del paladar, cuerda vocal, esternocleidomastoideo o trapecio. La paresia ipsolateral de la lengua puede presentarse también si el tumor se extiende hacia la región del canal del hipogloso.

Síndrome del cóndilo occipital. Este síndrome se presenta con dolor occipital unilateral, que empeora con la flexión del cuello. El paciente puede quejarse de rigidez del cuello. La exploración puede mostrar una inclinación del cuello, limitación del movimiento cervical y sensibilidad a la palpación sobre la unión occipitonucal. Los hallazgos neurológicos pueden incluir la parálisis del nervio hipogloso ipsolateral y debilidad del esternocleidomastoideo.

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Medicina del Dolor Síndrome del clivus. El síndrome del clivus se caracteriza por la cefalea en el vértice craneal que, con frecuencia, se exacerba mediante la flexión del cuello. Posteriormente, se presenta la alteración de la función de los pares craneales inferiores (V1-XII), y puede convertirse en bilateral.

Síndrome del seno esfenoidal. Una metástasis del seno esfenoidal se presenta, con frecuencia, con dolor bifrontal y/o retroorbitario, que puede irradiarse hacia las regiones temporales. Pueden existir rasgos asociados de congestión nasal y diplopía. La exploración física es, con frecuencia, anodina aunque puede existir una paresia unilateral o bilateral del VI par craneal.

Neuralgias craneales dolorosas Como se ha destacado, pueden presentarse neuralgias craneales dolorosas a partir de metástasis en la base del cráneo o en las leptomeninges. Estas neuralgias se observan con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de próstata o de pulmón (Gupta et al 1990). La invasión de las partes blandas de la cabeza y del cuello o la afectación de los senos puede aparecer también en estas lesiones. Cada uno de estos síndromes tiene una presentación característica. El diagnóstico precoz puede permitir un tratamiento eficaz de la lesión subyacente, antes de que se presente una lesión neurológica progresiva.

Neuralgia glosofaríngea. La neuralgia glosofaríngea se ha descrito en pacientes con metástasis leptomeníngeas (Sozzi et al 1987), el síndrome del foramen yugular (Greenberg et al 1981) o cánceres de cabeza y cuello (Metheetrairut & Brown 1993). Este síndrome se presenta como un dolor intenso en la garganta o en el cuello, que puede irradiarse hacia el oído o la región mastoidea. El dolor puede estar inducido por la deglución. En algunos pacientes, el dolor se encuentra asociado a ortostatismo súbito y síncope.

Neuralgia del trigémino. Los dolores del trigémino pueden ser continuos, paroxísticos o lancinantes. El dolor que simula a la neuralgia del trigémino clásica puede ser inducido por los tumores situados en la fosa posterior o media, o bien por metástasis leptomeníngeas. El dolor continuo en una distribución del trigémino puede ser un signo precoz de neurinoma del acústico (Payten 1972). Todos los pacientes con cáncer que desarrollan neuralgia del trigémino deben ser evaluados en busca de la existencia de una neoplasia subyacente.

Síndromes dolorosos áticos y oculares Otalgia. La otalgia es una sensación de dolor en el oído, mientras que la otalgia irradiada es el dolor que se nota en el oído, pero que se encuentra originada por una fuente no otológica. La rica inervación sensitiva de la oreja procede de cuatro nervios craneales y dos nervios cervicales que también suministran sensibilidad a otras áreas de la cabeza, tórax y abdomen. El dolor referido al oído puede originarse en áreas lejanas apartadas del propio oído. La otalgia es descrita entre los pacientes con carcinoma de orofaringe o hipofaringe, neurinoma del acústico y metástasis en el hueso temporal o en la fosa infratemporal.

Dolor ocular. La visión borrosa y el dolor ocular son los dos síntomas más frecuentes de las metástasis coroideas (Swanson 1993). Lo más frecuente es que el dolor ocular crónico se relacione con las metástasis en la órbita ósea, y en estructuras intraorbitarias como los músculos rectos (Friedman et al 1990) o en el nervio óptico (Laitt et al 1996).

Causas infrecuentes de cefalea y dolor facial La cefalea y el dolor facial en los pacientes con cáncer pueden tener muchas otras causas: -El dolor facial unilateral puede ser el síntoma inicial de un tumor pulmonar ipsolateral (Shakespeare & Stevens 1996); este dolor irradiado es mediado, presumiblemente, por aferencias vagales.

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Medicina del Dolor -El carcinoma de células escamosas de la piel de la región facial puede presentarse con dolor facial debido a la extensa invasión perineural (Schroeder et al 1998).

-Los pacientes con enfermedad de Hodgkin pueden presentar episodios transitorios de alteración de la función neurológica que se han relacionado con la migraña (Dulli et al 1987).

-La cefalea puede presentarse con un infarto o hemorragia cerebral, los cuales pueden deberse a una endocarditis trombótica no bacteriana o a una coagulación intravascular diseminada.

-La cefalea también es la forma de presentación habitual de la oclusión del seno sagital, que puede estar ocasionada por la infiltración tumoral, a un estado de hipercoagulabilidad o al tratamiento con Lasparaginasa (Sigsbee et al 1979).

-La cefalea debida a un seudotumor cerebral o hipertensión cerebral benigna se ha descrito también como la presentación de la obstrucción de la vena cava superior en los pacientes con cáncer de pulmón (Portenoy et al 1983).

-Los tumores del tracto sinonasal pueden presentarse con dolor facial o nasal profundo (Marshall & Mahanna 1997).

Dolores neuropáticos que afectan al sistema nervioso periférico Los dolores neuropáticos que afectan al sistema nervioso periférico son frecuentes. Los síndromes incluyen radiculopatía, plexopatía, mononeuropatía y neuropatía periférica dolorosas.

Radiculopatia dolorosa La radiculopatía o polirradiculopatía puede estar ocasionada por cualquier proceso que comprima, distorsione o inflame las raíces nerviosas. La radiculopatía dolorosa es una forma de presentación importante del tumor epidural y de las metástasis leptome~geas (véase anteriormente).

Neuralgia postherpética La neuralgia postherpética se define, únicamente, por la persistencia del dolor en la región de una infección por herpes zóster. Aunque algunos autores aplican este término si el dolor continúa más allá de la curación de la lesión, la mayoría precisa un período de semanas a meses antes de utilizar esta denominación; se recomienda el criterio del dolor persistente durante más de 2 meses después de la curación de la lesión. Un estudio sugiere que la neuralgia postherpética es de dos a tres veces más frecuente en la población oncológica que en la población general. En los pacientes con neuralgia postherpética y cáncer los cambios en la intensidad o en el patrón del dolor o el desarrollo de nuevos déficit neurológicos, pueden indicar la posibilidad de una neoplasia local, y deben ser explorados (Lojeski & Stevens 2000).

Plexopatia cervical La invasión o compresión tumoral del plexo cervical puede estar provocada por la extensión directa de un cáncer primario de cabeza y cuello o por la afectación neoplásica (metastásica o linfomatosa) de los ganglios linfáticos cervicales (J aeckle 1991). El dolor puede ser experimentado en la región preauricular (nervio auricular mayor) o postauricular (nervios occipitales mayor y menor) o en la zona cervical anterior (nervios supraclavicular y cutáneo transverso). El dolor puede ser urente, quemante o lancinante, y, con frecuencia, se encuentra exacerbado por el movimiento del cuello o por la deglución.

Las características asociadas pueden incluir el síndrome de Horner ipsolateral o la parálisis hemidiafragmática. El diagnóstico debe distinguirse de la compresión epidural de la médula espinal cervical y de las metástasis leptomeníngeas. Habitualmente, se precisa el diagnóstico por la imagen mediante TC y RM del cuello y de la columna cervical, para evaluar la etiología del dolor.

Plexopatia braquial Las dos causas más frecuentes de plexopatía braquial en los pacientes con cáncer son la infiltración tumoral y la lesión por irradiación. Causas menos frecuentes de plexopatía braquial dolorosa incluyen los traumatismos durante la cirugía o la anestesia, las segundas neoplasias provocadas por la radiación, la isquemia aguda del plexo braquial y la neuritis braquial paraneoplásica.

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Medicina del Dolor Plexopatía braquial maligna. La infiltración del plexo por el tumor es la causa más prevalente de plexopatía braquial. La plexopatía braquial maligna es más frecuente en los pacientes con linfoma, cáncer de pulmón o cáncer de mama. El tumor invasor surge, habitualmente, a partir de los ganglios linfáticos axila res, cervicales y supraclaviculares adyacentes (como es el caso del linfoma y del cáncer de mama) o pulmonares (tumores del surco superior o denominados también, tumores de Pancoast) (Kori 1995). El dolor es prácticamente universal, apareciendo en el 85% de los pacientes, y a menudo, signos y síntomas neurológicos pueden precederle en meses (Kori 1995). La afectación del plexo inferior (distribución de C7, C8, TI) es característica y se refleja en la distribución del dolor, que, por lo general, afecta al codo, porción medial del antebrazo, así como al cuarto y quinto dedos. El dolor se localiza, en ocasiones, en la porción posterior del brazo o codo. Se describe habitualmente una molestia intensa, aunque los pacientes pueden experimentar también disestesias constantes o lancinantes a lo largo del borde cubital del antebrazo o de la mano.

La infiltración tumoral del plexo superior (la distribución de C5-C6) es menos frecuente. La lesión se caracteriza por dolor en la cintura escapular, así como en la porción lateral de brazo y mano. El 75% de los pacientes que se presentan con una plexopatía superior desarrollan posteriormente una panplexopatía; el 25% de los pacientes se presentan directamente con una panplexopatía (Kori et al 1981).

La imagen transversal es esencial en todos los pacientes con signos o síntomas compatibles con plexopatía (Fig. 70.8). En un estudio, la TC presentó una sensibilidad del 80-90% en la detección de la infiltración tumoral (Cascino et al 1983); otros estudios han demostrado una mejoría del rendimiento diagnóstico con una técnica multiplanar de diagnóstico por la imagen (Fishman et al 1991). Aunque no existen datos comparativos sobre la sensibilidad y la especificidad de la TC y la RM en este ámbito clínico, la RM presenta una ventaja teórica para la evaluación, de forma fiable, de la integridad del espacio epidural adyacente (Thyagarajan et al 1995).

Fig. 70.8 TC potenciada con contraste del plexo braquial en una mujer de 64 años que presenta una historia previa de cáncer de mama y tiene dolor en el brazo y en la mano izquierdos. Existe una masa en el plexo braquial izquierdo (flecha).

En comparación con las técnicas de diagnóstico por la imagen convencionales, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la PET/Te presentan, en ambos casos, una mayor sensibilidad y especificidad en la detección de metástasis por cáncer de mama (Gallowitsch et al 2003, Siggelkow et al 2003). A pesar de esta generalización, la información Específica con respecto a la detección de plexopatía braquial se encuentra limitada. En un estudio de 19 pacientes con síntomas sugestivos de plexopatía braquial, 14 presentaron una captación anormal de 18FDG en la región del plexo sintomático. De entre los que presentaron hallazgos alterados en el plexo, únicamente el 33% presentó una lesión identincable en la imagen realizada con Te (Ahmad et al 1999).

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Medicina del Dolor Los estudios electrodiagnósticos pueden ser útiles en los pacientes con sospecha de plexopatía, principalmente cuando la exploración neurológica y los estudios de imagen son normales (Synek 1986).

Aunque no son específicas para el tumor, las alteraciones en la e!ectromiografía (EMG) o en los potenciales evocados somatosensitivos pueden establecer el diagnóstico de plexopatía y, por ello, confirmar la necesidad de una exploración adicional.

Los pacientes con plexopatía braquial maligna presentan un riesgo elevado de extensión epidural del tumor (J aeckle 1991). La enfermedad epidural puede presentarse al crecer medialmente la neoplasia e invadir las vértebras o los trayectos a través de los cuales circulan las raíces nerviosas a través de los orificios intervertebrales. En este último caso, puede no existir una evidencia clara de erosión ósea en los estudios de diagnóstico por la imagen. El desarrollo de un síndrome de Horner, la evidencia de una panplexopatía, el hallazgo de un tumor paravertebral o la lesión vertebral en la TC o en la RM se asocian, con gran frecuencia, con la extensión epidural, y debe conducir a la realización de un procedimiento definitivo de imagen de! tumor epidural (J aeckle 1991).

Plexopatía braquial inducida por radiación. Se ha descrito la existencia de dos síndromes distintos de plexopatía braquial inducida por radiación: 1.-Plexopatía transitoria de inicio precoz (véase anteriormente).

2.-Plexopatía progresiva de inicio tardío.

La plexopatía progresiva de inicio tardío puede presentarse entre los 6 meses hasta los 20 años después de un tratamiento radioterápico que incluyó al plexo dentro del campo de irradiación. Al contrario que en la infiltración tumoral, el dolor es un síntoma de inicio relativamente infrecuente (18%) y, cuando se presenta, suele ser menos grave (Kori et al 1981). La debilidad y los cambios sensitivos predominan en la distribución del plexo superior (distribución C5, C6). Los cambios por radiación en la piel y ellinfedema se asocian con frecuencia.

La TC muestra, habitualmente, una infiltración difusa que no puede distinguirse de la infiltración tumoral. No existe una ventaja específica con la RM. En particular, una señal aumentada en T2, en el plexo braquialo cerca de! mismo, se observa frecuentemente tanto en la plexopatía por irradiación como en la infiltración tumoral (Thyagarajan et al 1995). La e!ectromiografía puede mostrar mioquimia (Esteban & Traba 1993). Aunque una historia cuidadosa, combinada con los hallazgos neurológicos y los resultados de la TC y los estudios e!ectrodiagnósticos puede sugerir fehacientemente el diagnóstico de una lesión inducida por radiación, pueden ser necesarias valoraciones repetidas en e! tiempo para confirmar e! diagnóstico. Pocos pacientes requieren una exploración quirúrgica del plexo para descartar una neoplasia y establecer la etiología. Cuando es ocasionada por la irradiación, la plexopatía es, por lo general, progresiva ( Jaeckle 1991), aunque algunos pacientes presentan una estabilización durante un período variable de tiempo.

Causas infrecuentes de plexopatía braquial. El tumor maligno de los nervios periféricos o un segundo tumor primario en una zona irradiada previamente pueden presentar un dolor recurrente de forma tardía en el curso clínico de! paciente (Gorson et al 1995). Se ha descrito dolor en el caso de un atrapa miento del plexo braquial en un hombro con linfedema (Vecht 1990) y como consecuencia de una isquemia aguda, muchos años después de una radioterapia axilar (Gerard et al 1989). También se ha descrito una plexopatía braquial idiopática en los pacientes con enfermedad de Hodgkin (Lachance et al 1991).

Plexopatía lumbosacra En la población con cáncer, la plexopatía lumbosacra se encuentra originada, habitualmente, por la infiltración o compresión neoplásica. También puede presentarse la plexopatía inducida por irradiación, y algunos pacientes desarrollan la lesión como resultado de un traumatismo quirúrgico, infarto, lesión citotóxica, infarto en la pelvis o en el músculo psoas, aneurisma abdominal o neuritis lumbosacra MOD VI

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Medicina del Dolor idiopática. La polirradiculopatía por metástasis leptomeníngeas o metástasis epidurales puede simular una plexopatía lumbosacra.

Fig. 70.9 Te del nivel 81 en un varón con dolor lumbar e irradiación hacia la parte posterior de la pierna izquierda. La prueba de imagen muestra una masa extensa que invade la porción izquierda del sacro (flechas grandes) con extensión hacia la pared pélvica (flechas pequeñas)

Plexopatía lumbosacra maligna. Los tumores primarios que se asocian con mayor frecuencia con la plexopatía lumbosacra maligna son e! cáncer colorrectal, e! cervical, de mama, sarcoma y linfoma (Jaeckle 1991). La mayoría de tumores afectan al plexo mediante la extensión directa desde la neoplasia intrapélvica; las metástasis representan únicamente una cuarta parte de los casos. En un estudio, dos tercios de los pacientes desarrollaron plexopatía en los primeros 3 años desde su diagnóstico, y un tercio la desarrolló durante el primer año.

El dolor es, clásicamente, el primer síntoma, y se experimenta por casi todos los pacientes en e! mismo punto; es el único síntoma en casi el 20% de los pacientes. La cualidad de! dolor es urente, opresivo o incisivo; las disestesias son relativamente infrecuentes. La mayoría de pacientes desarrollan entumecimiento, parestesias o debilidad semanas a meses después de que se inicie el dolor. Los signos frecuentes incluyen la debilidad en las piernas, que afecta a múltiples miotomas, pérdida de sensibilidad que cruza los dermatomas, asimetría de reflejos, sensibilidad focal, edema de piernas y signos positivos directos o indirectos, como son la elevación recta de las piernas.

La plexopatía superior se presenta en casi un tercio de los pacientes con plexopatía lumbosacra (Jaeckle et al 1985). Esta lesión se debe, habitualmente, a la extensión directa desde el tumor de la zona abdominal inferior, con mayor frecuencia el colorrectal. El dolor puede ser experimentado en la espalda, parte inferior del abdomen, flanco, cresta ilíaca en la porción anterolateral del muslo.

La plexopatía inferior se presenta en poco más del 50% de los pacientes con plexopatía lumbosacra maligna (Jaeckle et al 1985). Esta lesión se debe, habitualmente, a la extensión directa de un tumor pélvico, con mayor frecuencia un cáncer rectal, tumores ginecológicos o un sarcoma pélvico. El dolor puede estar localizado en las nalgas y en el periné, o irradiado hacia la parte posterolateral del muslo y la pierna. Los signos y síntomas asociados configuran una distribución L4-S l. La exploración puede revelar debilidad o cambios sensitivos en los dermatomas L5 y SI, y una disminución del reflejo aquíleo.

Otros hallazgos incluyen el edema de la pierna, disfunciones vesicales o intestinales, sensibilidad en la depresión ciática o sacra y una prueba positiva de la elevación recta de la pierna. Se puede palpar una masa pélvica.

La plexopatía sacra puede proceder de la extensión directa de una lesión sacra o por una masa presacra. Esta plexopatía puede presentarse con una afectación predominante de! tronco lumbosacro, caracterizada por adormecimiento en la porción medial dorsal de! pie y de la planta, debilidad en la flexión de la rodilla y en la flexión dorsal e inversión de! tobillo. Otros pacientes muestran una afectación particular del plexo coccígeo, con una alteración notable de esfínteres y pérdida de la MOD VI

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Medicina del Dolor sensibilidad perineal. Este último síndrome se presenta en los tumores de la parte inferior de la pelvis, como los que provienen de! recto o de la próstata.

La alteración de la función autónoma, principalmente, la anhidrosis y la vasodilatación, se han asociado con las lesiones del plexo y de los nervios periféricos. La neuropatía autónoma focal, que puede sugerir la localización anatómica de la lesión, se ha descrito como e! síntoma de presentación de una plexopatía lumbosacra metastásica (Dalmau et al 1989).

La proyección transversal, tanto de la TC como de la RM, es el procedimiento diagnóstico preferido para evaluar la plexopatía lumbosacra (Fig. 70.9). La exploración de imagen debe ser realizada a partir del nivel del cuerpo vertebral de Ll , a través del surco ciático. Cuando se utilizan técnicas de imagen con TC, las imágenes deben incluir las ventanas ósea y de partes blandas. Los pocos datos existentes sugieren una sensibilidad superior para la RM sobre la Te. Los estudios definitivos por imagen del espacio epidural adyacente al plexo deben considerarse en el paciente que presenta rasgos indicativos de un riesgo relativamente elevado de extensión epidural, incluyendo signos y síntomas bilaterales, incontinencia inexplicable o una masa paravertebral prominente (Jaeckle et al 1985).

Plexopatía lumbosacra inducida por radiación. La fibrosis por radiación del plexo lumbosacro es una complicación infrecuente que puede presentarse de 1 a 30 años después del tratamiento radioterápico.

La utilización de implantes intracavitarios de radio para el carcinoma de cérvix puede ser un factor de riesgo adicional (Stryker et al 1990). La plexopatía inducida por la irradiación se presenta, de forma clásica, con una debilidad progresiva y tumefacción en las piernas; el dolor no es una característica habitualmente importante. La debilidad se inicia, clásicamente, distal en los segmentos L5-S 1 y progresa lentamente. Los signos y síntomas pueden ser bilaterales. Si la TC muestra una lesión, es, por lo general, una infiltración difusa e inespecífica de los tejidos. La electromiografía puede mostrar descargas de mioquimias (Thomas et al 1985).

Causas infrecuentes de plexopatía lumbosacra. La plexopatía lumbosacra puede presentarse posteriormente a la infusión intraarterial de cisplatino (véase más adelante) ya técnicas de embolización. Este síndrome se ha observado después del intento de embolización de una lesión rectal sangrante. Las entidades benignas que pueden producir hallazgos similares incluyen la hemorragia o el absceso del músculo psoasilíaco (Chad & Bradley 1987), los aneurismas de la aorta abdominal, la radiculoplexopatía diabética, la vasculitis y una plexitis lumbosacra idiopática similar a la neuritis braquial aguda (Chad & Bradley 1987).

Mononeuropatía dolorosa Mononeuropatía relacionada con el tumor. La mononeuropatía relacionada con el tumor procede, habitualmente, de la compresión o infiltración de un nervio a partir de un tumor que surge de la estructura ósea adyacente. El ejemplo más frecuente de este fenómeno es la lesión del nervio intercostal en un paciente con metástasis en las costillas. El dolor urente constante y otras disestesias en el área de pérdida de sensibilidad son la presentación clínica característica. Otros ejemplos incluyen: las neuralgias de los pares craneales descritas previamente; la ciática asociada con la invasión tumoral del surco ciático; la parálisis del nervio peroneal común asociada con los tumores óseos primarios del peroné proximal, y el nervio femorocutáneo lateral de la neuralgia del muslo asociado con los tumores de la cresta ilíaca.

Otras causas de mononeuropatía. Los pacientes con cáncer también desarrollan mononeuropatías por otras muchas causas. Los síndromes posquirúrgicos son bien conocidos (véase posteriormente), y la lesión por radiación de un nervio periférico se presenta de forma ocasional. Raramente, los pacientes

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Medicina del Dolor con cáncer desarrollan síndromes de atrapamiento nervioso (como el síndrome del tunel carpiano) relacionados con el edema o la compresión directa por el tumor (Desta et al 1994).

Neuropatías periféricas dolorosas Las neuropatías periféricas dolorosas pueden tener múltiples causas, incluyendo deficiencias nutricionales, otros transtornos metabólicos (p. ej., diabetes y alteración de la función renal), efectos neurotóxicos de la quimioterapia y, de forma infrecuente, síndromes paraneoplásicos.

Neuropatía periférica tóxica. La neuropatía periférica producida por la quimioterapia es un problema frecuente, que se manifiesta clásicamente por parestesias dolorosas en las manos y/o pies y cuyos signos consisten en una axonopatía, incluyendo la pérdida de sensibilidad «en calcetín-guante», debilidad, hiporreflexia y alteración de la función autónoma (McDonald 1991). El dolor se caracteriza, habitualmente, por dolores urentes lancinantes continuos, que pueden aumentar mediante contacto.

Los fármacos que se asocian con mayor frecuencia con la neuropatía periférica son los alcaloides de la vinca (especialmente, la vincristina), el cisplatino y el oxiplatino. La procarbazina, carboplatino, misonidazol y hexametilmelamina también han sido implicados como causantes de este síndrome. Los datos procedentes de diversos estudios indican que el riesgo de neuropatía asociado con el cisplatino puede reducirse con la administración conjunta del agente radioprotector amifostina en el momento del tratamiento (Spencer & Goa 1995).

Neuropatía periférica dolorosa paraneoplásica. La neuropatía periférica dolorosa paraneoplásica puede estar relacionada con la lesión del ganglio de la raíz dorsal (conocida también como neuropatía sensitiva subaguda o ganglionopatía) o con la lesión de los nervios periféricos (Crisold & Drlicek 1999).

Estos síndromes pueden ser la manifestación inicial de un cáncer subyacente. Excepto en el caso de la neuropatía asociada con el mieloma (Rotta & Bradley 1997), su curso clínico es, habitualmente, independiente del tumor primario (Dalmau & Posner 1997).

La neuropatía sensitiva subaguda se caracteriza por dolor (habitualmente, disestésico), parestesias, pérdida sensitiva en las extremidades y ataxia sensitiva grave (Brady 1996).

Aunque se asocia normalmente con el carcinoma de pulmón de células pequeñas (Van Oosterhout et al 1996), otros tipos de tumor, incluyendo el cáncer de mama (Peterson et al 1994), la enfermedad de Hodgkin (Plante-Bordeneuve et al 1994) y diversos tumores sólidos, se asocian también de forma infrecuente. Se presenta una disestesia tanto constante como lancinante, y precede, de forma clásica, a otros síntomas. Los síntomas neuropáticos (dolor, parestesia, pérdida de sensibilidad) son asimétricos al inicio, con predilección por las extremidades superiores. De hecho, en una ocasión se describió una neuropatía cubital dolorosa bilateral (Sharief et al 1999). El dolor suele desarrollarse antes de que el tumor sea evidente, y su curso es, clásicamente, independiente. Son frecuentes las alteraciones autónomas, cerebelosas o cerebrales coexistentes (Brady 1996).

El síndrome, que procede de un proceso inflamatorio que afecta a los ganglio s de la raíz dorsal, puede ser parte de un trastorno autoinmune más difuso que puede afectar a la región límbica, tronco cerebral y médula espinal (Toepfer et al 1999). Se ha asociado con esta entidad un anticuerpo IgG antineuronaI (<<anti-Hu»), que reconoce a la proteína de bajo peso molecular presente en la mayoría de carcinomas de pulmón de células pequeñas (Dalmau & Posner 1997).

La neuropatía periférica sensitivomotora, que puede ser dolorosa, se ha observado asociada con diversas neoplasias, principalmente el linfoma de Hodgkin y las paraproteinemias (Brady 1996, Dalmau & Posner 1997). Las neuropatías periféricas asociadas con el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenstrom, la neuropatía amiloidea de pequeña fibra y el mieloma osteoesclerótico se considera MOD VI

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Medicina del Dolor que son ocasionados por anticuerpos que reaccionan, de forma cruzada, con los constituyentes de los nervios periféricos (Kissel & Mendell 1996). La neuropatía periférica c!ínicamente evidente se presenta, aproximadamente, en el 15% de los pacientes con mieloma múltiple, y la evidencia electrofisiológica de esta lesión puede observarse en el 40% de casos (Kissel & Mendell 1996). La fisiopatología de la neuropatía es desconocida.

Síndromes dolorosos de las vísceras y síndromes misceláneas relacionados con tumores El dolor puede estar provocado por patología que afecta a órganos con luz de los tractos gastrointestinal o genitourinario, a los órganos parenquimatosos, al peritoneo o a las partes blandas retroperitoneales. La obstrucción de cualquier víscera hueca, incluyendo intestino, tracto biliar y uréter, produce síndromes nociceptivos viscerales que están bien descritos en la literatura quirúrgica (Silen 1983). El dolor procedente de las lesiones retroperitoneales y pélvicas puede implicar mecanismos mixtos nociceptivos y neuropáticos, si se encuentran implicados tanto estructuras somáticas como nerviosas.

Síndrome de distensión hepática Las estructuras sensibles al dolor en la región del hígado incluyen la cápsula hepática, los vasos sanguíneos y el tracto biliar. Las aferencias nociceptivas que inervan estas estructuras viajan a través del plexo celíaco, del nervio frénico y de los nervios intercostales inferiores derechos. Las metástasis intrahepáticas múltiples o una gran hepatomegalia asociada con colestasis pueden producir una molestia en la región subcostal derecha y, de forma menos frecuente, en la porción derecha y media de la espalda o en el flanco. El dolor irradiado puede experimentarse en el hombro y cuello derechos o en la región escapular derecha (Mulholland et al 1990). El dolor, descrito habitualmente como sordo, puede estar exacerbado por el movimiento, la presión en el abdomen y la inspiración profunda. El dolor va acompañado frecuentemente por síntomas de anorexia y náuseas.

La exploración física puede revelar una masa subcostal irregular dura que desciende con la respiración y es sorda a la percusión. Pueden también estar presentes otras características de insuficiencia hepática. El diagnóstico por imagen del parénquima hepático tanto con ecografía como con TC identifica, normalmente, la presencia de lesiones ocupantes de espacio o colestasis (Fig. 70.10).

Algunos pacientes que experimentan un dolor crónico debido a la distensión hepática desarrollan un dolor subcostal agudo intercurrente que puede exacerbarse con la respiración. La exploración física puede mostrar un roce palpable y audible. Estos hallazgos sugieren el desarrollo de una peritonitis añadida, que puede desarrollarse en respuesta a ciertos eventos agudos, como una hemorragia en una metástasis.

Síndrome retroperitoneal de la línea media La patología retroperitoneal que afecta a la porción superior del abdomen puede producir dolor por la lesión de las estructuras somáticas profundas de la pared abdominal posterior, por distensión del tejido conjuntivo sensible al dolor, por lesión de las estructuras vasculares y ductales, y por inflamación local e infiltración directa del plexo celíaco. Las causas más frecuentes son el cáncer pancreático y las linfadenopatías retroperitoneales, particularmente las linfadenopatías celíacas.

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Medicina del Dolor Fig. 70.10 TC abdominal de un varón de 72 años con cáncer de colon metastásico y dolor abdominal persistente en el cuadrante superior derecho. La prueba de imagen muestra metástasis hepáticas múltiples.

El dolor se experimenta en el epigastrio, en la región torácica inferior de la espalda o en ambas localizaciones. Con frecuencia, es de carácter difuso y escasamente localizado. Habitualmente, es sordo y terebrante, exacerbado con el decúbito, y con mejoría al sentarse. La lesión puede ser mostrada, normalmente, mediante TC, RM o ecografía del abdomen superior (Fig. 70.11).

Obstrucción intestinal crónica El dolor abdominal es casi una manifestación invariable de la obstrucción intestinal crónica, la cual puede presentarse en pacientes con cánceres abdominales o pélvicos. Los factores que contribuyen a este dolor incluyen las contracciones de la musculatura lisa, la presión mesentérica y la isquemia mural.

Los síntomas obstructivos pueden ser debidos, principalmente, al tumor o, más probablemente, a la combinación de una obstrucción mecánica y a otros procesos, como la neuropatía autónoma y el íleo por alteraciones metabólicas o fármacos. Se presentan dolores tanto continuos como cólicos, que pueden irradiarse a los dermatomas representados por los segmentos espinales que suministran sensibilidad a la víscera afectada. Los vómitos, la anorexia y el estreñimiento son importantes síntomas asociados.

Fig.70.11 TC abdominal de una mujer de 47 años con dolor epigástrico e ictericia. La TC muestra una gran masa en la cabeza del páncreas (flecha 2) y dilatación del conducto biliar común (flecha 1).

Carcinomatosis peritoneal La carcinomatosis peritoneal se presenta, con mayor frecuencia, por la diseminación, a través del mesodermo, de un tumor abdominal o pélvico; con excepción del cáncer de mama, la diseminación hematógena de una neoplasia extraabdominal con este patrón es infrecuente. La carcinomatosis puede provocar inflamación peritoneal, fijación mesentérica, adhesiones malignas y ascitis, pudiendo, todas estas anomalías, provocar dolor. El dolor y la distensión abdominal son los síntomas de presentación más frecuentes. La fijación y la tensión mesentérica pueden originar un dolor abdominal difuso, o dolor MOD VI

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Medicina del Dolor de espalda. La ascitis a tensión maligna parece provocar una molestia abdominal difusa y un dolor de distensión distinto en la pared anterior del abdomen. Las adhesiones o bridas también pueden provocar la obstrucción de una víscera hueca, con dolor cólico intermitente (Averbach & Sugarbaker 1995). La TC puede mostrar evidencia de ascitis, infiltración del omento y nódulo s peritoneales.

Dolor perineal maligno Los tumores del colon y del recto, los del tracto reproductor femenino y los del sistema genitourinario distal son los responsables más frecuentes del dolor perineal. Un dolor perineal intenso después de un tratamiento antineoplásico puede preceder a la evidencia de una enfermedad detectable, y debe ser considerado como un presagio de un cáncer progresivo o recidivante (Boas et al 1993, Rigor 2000).

Existen evidencias que sugieren que este fenómeno está provocado por una invasión perineural microscópica por parte de la enfermedad recidivante. El dolor, que suele describirse como constante y urente, con frecuencia se encuentra agravado al sentarse o levantarse, y puede estar asociado con tenesmo o espasmos vesicales (Stillman 1990).

La invasión tumoral de la musculatura de la pelvis profunda también puede provocar un síndrome similar al también denominado «mialgia a tensión del suelo pélvicoll (Sinaki et al 1977). El dolor se describe, de forma clásica, como una pesadez o molestia constante que se exacerba con la posición erecta. Cuando se debe a un tumor, el dolor puede ser concurrente con otros tipos de dolor perineal. La exploración digital del suelo pélvico puede revelar sensibilidad local o un tumor palpable.

Sindrome doloroso suprarrenal Las metástasis suprarrenales extensas, frecuentes en el cáncer de pulmón, pueden producir dolor unilateral del flanco y, de forma menos frecuente, dolor abdominal. El dolor es de intensidad diversa, y puede ser intenso (Berger et al 1995).

Obstrucción del uréter La obstrucción del uréter está causada, con gran frecuencia, por la compresión o infiltración tumoral en el interior de la pelvis (Harrington et al 1995). Con menor frecuencia, la obstrucción puede ser más proximal, asociada con adenopatías retroperitoneales, una metástasis retroperitoneal aislada, metástasis murales o metástasis intraluminales. Los cánceres de cérvix, ovario, próstata y recto se encuentran asociados, con gran frecuencia, a esta complicación. Las causas no malignas, que incluyen la fibrosis retroperitoneal por radioterapia o la enfermedad de injerto frente a huésped, se presentan raramente. El dolor puede acompañar o no a la obstrucción del uréter. Cuando está presente, es clásicamente una molestia sorda y crónica en el flanco, con irradiación a la región inguinal o a los genitales.

Dolor por cáncer de ovario El dolor abdominopélvico crónico de moderado a intenso es el síntoma más frecuente del cáncer de ovario; el dolor es descrito por más de las dos terceras partes de las pacientes en las 2 semanas previas al inicio de la recidiva de la enfermedad (Porten ay et al 1994). En las pacientes que han sido tratadas previamente, es un síntoma importante de una posible recidiva (Portenoy et al 1994).

Dolor por cáncer de pulmón Incluso en ausencia de afectación de la pared torácica o de la pleura parietal, los tumores pulmonares pueden provocar un síndrome de dolor visceral. En una serie con un gran número de casos de pacientes con cáncer de pulmón, el dolor fue unilateral en el 80% de casos, y bilateral en el 20% restante. Entre los pacientes con tumores hiliares, se describió el dolor hacia el esternón o la escápula.

Los tumores de los lóbulos superior e inferior irradiaron el dolor al hombro y a la parte inferior del tórax, respectivamente (Marangoni et al 1993, Marino et al 1986). Como se ha mencionado previamente, los cánceres de pulmón precoces pueden generar dolor facial ipsolateral (Capobianco 1995, Des Prez &

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Medicina del Dolor Freemon 1983, Schoenen et al 1992, Shakespeare & Stevens 1996). Se ha postulado que este síndrome doloroso está generado a través de las neuronas aferentes vagales.

Otros síndromes infrecuentes de dolor visceral El inicio súbito de dolor intenso abdominal o en el flanco puede ser provocado por una rotura no traumática de un tumor visceral. Este hecho se ha descrito con mayor frecuencia en el cáncer hepatocelular (Miyamoto et al 1991). Se ha descrito la rotura renal debida a una metástasis en el riñón por un adenocarcinoma de colon (Wolff et al 1994) y una apendicitis perforada inducida por una metástasis (Ende et al 1995). La torsión de los tumores viscerales pediculados puede producir un dolor por calambres abdominales (Andreasen & Poulsen 1997).

Síndromes dolorosos nociceptívos paraneoplásicos Ginecomastia relacionada con tumor. Los tumores que secretan gonadotropina coriónica humana (hCG), que incluye tanto tumores benignos como malignos de los testículos (Cantwell et al 1991) y, de forma infrecuente, cánceres de otras localizaciones, pueden estar asociados con una sensibilidad crónica en las mamas o ginecomastia. Aproximadamente el 10% de los pacientes con cáncer de testículo presentan en su inicio ginecomastia o sensibilidad mamaria, y la probabilidad de ginecomastia es superior con el aumento de los niveles de hCG (Tseng et al 1985). El dolor mamario puede ser la primera presentación de un tumor oculto.

Pénfigo paraneoplásico. El pénfigo paraneoplásico es un trastorno mucocutáneo infrecuente asociado con ellinfoma no hodgkiniano y la leucemia linfocítica crónica. La entidad clínica se caracteriza por úlceras superficiales diseminadas por el cuerpo, con costras hemorrágicas en los labios, bullas conjuntivales y, de forma infrecuente, lesiones pulmonares. Característicamente, la histopatología revela hendiduras intraepiteliales y subepiteliales, y los estudios de inmunoprecipitación revelan autoanticuerpos frente a desmoplaquinas y desmogleínas (Allen & Camisa 2000).

Síndromes de dolor crónico asociados con la terapia frente al cáncer La mayoría de dolores relacionados con el tratamiento se encuentran provocados por procedimientos que lesionan los tejidos. Estos dolores son agudos, predecibles y autolimitados. Los síndromes de dolor crónico relacionados con el tratamiento se encuentran asociados tanto con una complicación nociceptiva persistente de un tratamiento invasivo (p. ej., un absceso posquirúrgico) como, con mayor frecuencia, con una lesión nerviosa. En ciertos casos, estos síndromes se presentan mucho tiempo después de que el tratamiento haya finalizado, provocando dificultades en el diagnóstico diferencial entre la recidiva de la enfermedad y la complicación de! tratamiento.

Síndromes de dolor posquimioterapia Neuropatía periférica dolorosa crónica. Aunque la mayoría de pacientes que desarrollan una neuropatía periférica debida a terapia citotóxica mejoran de forma gradual, algunos de ellos desarrollan un dolor persistente. En particular, la neuropatía periférica asociada al cisplatino puede continuar progresando meses después del cese del tratamiento, y puede persistir durante meses o años (LoMonaco et al 1992). Este hecho es menos frecuente con la vincristina y el paclitaxel (Hilkens et al 1996). Las características de este síndrome doloroso se describieron anteriormente.

Necrosis avascular (aséptica) de la cabeza femoral o humeral. La necrosis avascular de la cabeza femoral o humeral puede presentarse tanto de forma espontánea como por una complicación de! tratamiento continuo o intermitente con corticoides. La osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral. La afectación de la cabeza femoral es más frecuente, y suele provocar dolor en la cadera, e! muslo o la rodilla. La afectación de la cabeza humeral se presenta, habitualmente, como dolor en el hombro, parte superior del brazo o en el codo. El dolor está exacerbado por el movimiento, y aliviado con el descanso.

Puede existir sensibilidad local sobre la articulación, aunque este hecho no es universal. El dolor precede, generalmente, de semanas a meses a los cambios radiológicos; la gammagrafía ósea y la RM son MOD VI

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Medicina del Dolor procedimientos diagnósticos sensibles y complementarios. El tratamiento precoz consiste en analgésicos, disminución o cese de la terapia con esteroides y, en ocasiones, cirugía. Con la destrucción progresiva del hueso puede ser necesaria una prótesis articular.

Plexopatía. La plexopatía braquial o lumbosacra puede seguir a la infusión de cisplatino en la arteria ilíaca (Castellanos et al 1987) o en la arteria axilar (Kahn et al 1989), respectivamente. Los pacientes afectados desarrollan dolor, debilidad y parestesias a las 48 horas de la infusión. Se considera que el mecanismo para este síndrome se debe a la lesión de los pequeños vasos y al infarto del plexo nervioso. El pronóstico de la recuperación neurológica se desconoce.

Fenómeno de Raynaud. Entre los pacientes con tumores de células germina les tratados con cisplatino, vinblastina o bleomicina, se observa un fenómeno de Raynaud persistente en el 20-30% de casos (Aas et al 1990, Gerl 1994). Este efecto también se ha observado en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello tratados con una combinación de cisplatino, vincristina y bleomicina (Kukla et al 1982). Los estudios fisiopatológicos han demostrado que la hiperreactividad en el sistema nervioso simpático central provoca una reducción en la función de las células del músculo liso en las arteriolas terminales (Hansen et al 1990).

Dolor crónico asociado con la terapia hormonal Ginecomastia con la terapia hormonal para el cáncer de próstata. La ginecomastia crónica y la sensibilidad de la mama son complicaciones frecuentes de las terapias antiandrogénicas para el cáncer de próstata. La incidencia de este síndrome varía según los fármacos; se asocia con frecuencia con el dietilestilbestrol y la bicalutamida, es menos frecuente con la flutamida y la ciproterona, y es rara en los pacientes que reciben tratamiento con agonistas del LHRF. La ginecomastia en los pacientes ancianos debe ser distinguida del tumor de mama primario o de un cáncer secundario en la mama (Ramamurthy & Cooper 1991).

Sindromes dolorosos crónicos posquirúrgicos Una incisión quirúrgica casi en cualquier sitio puede acabar en dolor crónico. Aunque el dolor persistente se presenta ocasionalmente tras una nefrectomía, esternotomía, craneotomía, disección inguinal y otros procedimientos, estos síndromes dolorosos no están bien descritos en la población oncológica. En contraste, diferentes síndromes están actualmente bien reconocidos como secuelas de procedimientos quirúrgicos específicos. El mecanismo subyacente de dolor que predomina en estos síndromes es neuropático, como resultado de la lesión de nervios periféricos o plexos.

Síndromes dolorosos por cirugía mamaria. El dolor crónico de intensidad variable es una secuela frecuente de la cirugía del cáncer de mama. Aunque se ha descrito que existe dolor crónico posteriormente a cualquier procedimiento quirúrgico sobre la mama (desde la nodulectomía hasta la mastectomía radical), es más frecuente después de los procedimientos que implican la realización de una disección axilar (Maunsell et al 1993). Éste es un síndrome doloroso frecuente después de la disección linfática axilar, que se presenta en el 30-70% de pacientes (Carpenter et al 1998).

El dolor se caracteriza habitualmente como una molestia constrictiva y de quemazón que se localiza en la porción medial del brazo, axila y porción anterior de la pared torácica. El dolor puede iniciarse de forma inmediata o tardíamente meses después de la cirugía. La historia natural de esta entidad parece ser variable, y pueden ser cursos tanto subagudos como crónicos (Ernst et al 2002). El inicio del dolor después de los 18 meses de la cirugía es infrecuente y, en este caso, es aconsejable una exploración cuidadosa para excluir una enfermedad recidivante de la pared torácica. En la exploración, con frecuencia, existe un área de pérdida de sensibilidad dentro de la región dolorosa (Van Dam et al 1993). La cronicidad del dolor se relaciona con la intensidad del dolor posquirúrgico inmediato (Stevens et al 1995, Tasmuth et al 1996), con las complicaciones posquirúrgicas y con el posterior tratamiento con quimioterapia y radioterapia (Tasmuth et al 1995).

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Medicina del Dolor El dolor de la cirugía mamaria se encuentra asociado, con mayor frecuencia, con la neuropraxia del nervio intercostobraquial durante el proceso de la disección de los ganglios linfáticos axilares (linfadenectomía) (Bratschi & Haller 1990, Van Dam et al 1993, Vecht et al 1989). Existe una notable variación anatómica en el tamaño y la distribución del nervio intercostobraquial, lo cual puede representar cierta variabilidad en la distribución del dolor observado en los pacientes con esta entidad (Assa 1974).

El riesgo y la intensidad de! dolor se corre!aciona positivamente con el número de ganglio s linfáticos extirpados y se correlaciona de forma inversa con la edad. Existen datos conflictivos sobre si la preservación de! nervio intercostobraquial durante la disección linfática axilar puede reducir la incidencia de este fenómeno (Salmon et al 1998, Temple & Ketcham 1985). La incidencia se reduce cuando la disección axilar se evita, ya sea mediante la excisión del ganglio centinela sin linfadenectomía axilar (Baron et al 2002) o cuando los ganglios son irradiados sin linfadenectomía (Albrecht et al 2002).

Este síndrome debe diferenciarse del hombro congelado posmastectomía, del síndrome del espacio axilar y de la celulitis de la mama. En ciertos casos de dolor posterior a la cirugía mamaria, puede palparse un punto gatillo en la axila o en la pared torácica.

Dolor después de la disección radical del cuello. El dolor locorregional de larga duración después de una disección radical del cuello es infrecuente (Talmi et al 2000). Se han identificado diversos tipos de dolor después de una disección cervical radical. Puede desarrollarse un dolor neuropático persistente semanas a meses después de una lesión quirúrgica del plexo cervical. La tirantez, conjuntamente con disestesias urentes o lancinantes en el área de pérdida sensorial son los síntomas característicos. De forma más frecuente, el dolor crónico puede proceder del desequilibrio musculoesquelético en la cintura escapular posteriormente a la exéresis quirúrgica de los músculos del cuello (Talmi et al 2000). Este síndrome, similar al síndrome del hombro caído (Swift & Nichols 1984), puede estar complicado por el desarrollo de un síndrome de compresión torácica o de atrapa miento del nervio supraescapular, con debilidad selectiva y atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso.

El dolor progresivo en los pacientes que se han sometido a una disección radical cervical puede significar la presencia de un tumor recurrente o una infección de partes blandas. Estas lesiones pueden ser difíciles de diagnosticar en los tejidos lesionados por la radiación o la cirugía. Puede precisarse la realización de TC o RM repetidas para excluir la recidiva tumoral. El tratamiento empírico con antibióticos es una opción que se debe considerar (Bruera & McDonald 1986).

Dolor postoracotomía. Existen dos grandes estudios sobre el dolor posterior a la toracotomía (Kanner et al 1982, Keller et al 1994). En el primero de ellos (Kanner et al 1982), se identificaron tres grupos: 1.-El más amplio (63%) presentaba pacientes con dolor posquirúrgico prolongado que se reducía a los 2 meses después de la cirugía. El dolor recurrente que aparecía después de la resolución del dolor posquirúrgico se debía, habitualmente, a una neoplasia.

2.-Un segundo grupo (16%) experimentó dolor que persistió después de la toracotomía y aumentó de intensidad durante el período de seguimiento. La recidiva local de la enfermedad y la infección fueron las causas más frecuentes del aumento del dolor.

3.-Un último grupo presentó un prolongado período del dolor estable o en franca disminución, que se resolvió gradualmente en un máximo de 8 meses. Este dolor no se asoció con la recidiva tumoral.

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PAG.56

Medicina del Dolor Fig. 70.12 TC abdominal de una mujer de 66 años de edad con cáncer de ovario en estadio IV. La flecha superior indica áreas de engrosamiento e infiltración peritoneal. La flecha horizontal indica líquido ascítico en la zona lateral del lóbulo inferior del hígado.

Globalmente, el desarrollo de dolor posterior a la toracotomía de forma tardía o en aumento se debió a un tumor recurrente o persistente en más del 95% de los pacientes. Este hallazgo fue corroborado en un estudio más reciente que registró a 238 pacientes consecutivos que se sometieron a toracotomía, y en los que se identificó dolor recidivante en 20 de ellos; en todos se observó que presentaban un nuevo crecimiento tumoral (Keller et al 1994).

Los pacientes con dolor recurrente o en aumento después de una toracotomía deben ser explorados cuidadosamente, con preferencia mediante TC torácica (Fig. 70.13) o RM. La radiografías de tórax son insuficientes para evaluar la enfermedad torácica recidivante. En algunos pacientes, el dolor posterior a la toracotomía parece estar provocado por una banda muscular tirante en el interior de la región escapular. En estos casos, el dolor puede ser tratable mediante la inyección local en el punto doloroso de un anestésico local (Hamada et al 2000).

Hombro congelado posquirúrgico. Los pacientes con dolor postoracotomía o dolor posmastectomía presentan el riesgo de desarrollar un hombro congelado (Maunsell et al 1993). Esta lesión puede llegar a convertirse en un foco de dolor independiente, principalmente si se complica con una distrofia simpática refleja. La adecuada analgesia postoperatoria y la movilización activa de la articulación de forma precoz después de la cirugía son necesarias para evitar estos problemas.

Fig. 70.13 TC torácico de un varón de 55 años que presentó un dolor recidivante en la pared torácica izquierda 9 meses después de una lobectomía superior derecha por un carcinoma escamoso de pulmón. Se observa una recidiva en la pared torácica con destrucción costal y con una masa en las partes blandas (flechas).

Síndromes de dolor fantasma. El dolor del miembro fantasma se percibe como un dolor procedente de una extremidad amputada, como si esta extremidad estuviera todavía formando parte del cuerpo. El dolor fantasma es experimentado por el 60-80% de los pacientes sometidos a una amputación de una extremidad, aunque únicamente es intenso en, aproximadamente, el 5-10% de los casos (Nikolajsen & Jensen 2000).

La incidencia de dolor fantasma es significativa mente superior en los pacientes con un dolor de larga evolución previo a la amputación de la extremidad y en los que presentan dolor el día previo a la amputación (Nikolajsen et al 1997a).

Los pacientes que presentaron dolor previo a la amputación pueden experimentar dolor fantasma que simula al dolor previo (Katz & Melzack 1990).

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Medicina del Dolor El dolor fantasma es más prevalente después de amputaciones relacionadas con un tumor, que tras las amputaciones traumáticas; la quimioterapia postoperatoria es un factor de riesgo adicional (Smith & Thompson 1995). El dolor fantasma puede aumentar inicialmente, y luego disminuir lentamente con el tiempo. Existe una creciente evidencia de que el bloqueo neural prequirúrgico o el posquirúrgico reducen la incidencia del dolor del miembro fantasma durante el primer año después de la amputación (Katz 1997, Nikolajsen et al 1997b).

Algunos pacientes presentan una remisión parcial espontánea del dolor. La recidiva del dolor después de esta remisión o el inicio tardío del dolor en un miembro fantasma previamente indoloro, sugiere la aparición de una lesión más proximal, incluyendo la recidiva de la neoplasia (Chang et al 1997).

Los síndromes de dolor fantasma se han descrito también después de otros procedimientos quirúrgicos. El dolor de la mama fantasma después de una mastectomía, que se presenta en el 15-30% de pacientes (Kroner et al 1989), parece estar también relacionado con la presencia de dolor prequirúrgico (Kroner et al 1989). El dolor tiende a iniciarse en la región del pezón, y luego se extiende a la totalidad de la mama. El carácter de este dolor es variable, y puede ser lancinante, continuo o intermitente (Kroner et al 1989). Un síndrome de dolor del ano fantasma se presenta, aproximadamente, en el 15% de pacientes sometidos a una resección abdominoperineal del recto (Boas et al 1993). El dolor del ano fantasma puede desarrollarse tanto en el período posquirúrgico precoz o después de un período de latencia de meses a años. El dolor de inicio tardío se asocia casi siempre con una recidiva tumoral (Boas et al 1993). También se ha descrito raros casos de dolor de vejiga fantasma después de una cistectomía, y dolor de ojo fantasma después de una enucleación.

Dolor en el muñón. El dolor en el muñón se presenta en la zona de la cicatriz quirúrgica varios meses a años después de una amputación (Davis 1993). Normalmente, es el resultado del desarrollo de un neuroma en el lugar de la resección nerviosa. Este dolor se caracteriza por disestesias urentes o lancinantes que, con frecuencia, se encuentran exacerbadas por los movimientos o la presión, y se bloquean por la administración de un anestésico local.

Mialgia posquirúrgica del suelo pélvico. El traumatismo quirúrgico en el suelo pélvico puede provocar una mialgia residual en el suelo de la pelvis que (como el síndrome neoplásico descrito previamente) mimetiza la también denominada mialgia a tensión (Sinaki et al 1977). El riesgo de recidiva de la enfermedad asociado a esta entidad se desconoce, y su historia natural no se ha definido. En los pacientes que se han sometido a una resección anorrectal, esta entidad debe ser diferenciada del síndrome del ano fantasma (véase anteriormente).

Síndromes de dolor crónico posfirradiación El dolor crónico como complicación de la radioterapia tiende a presentarse tardíamente en el curso de la enfermedad del paciente. Estos síndromes deben diferenciarse siempre del tumor recidivante.

Plexopatías braquial y lumbosacra inducidas por radiación. Las plexopatías lumbosacra y braquial inducidas por radiación han sido descritas previamente (véase anteriormente).

Mielopatía crónica por radiación. La mielopatía crónica por radiación es una complicación tardía de la irradiación de la médula espinal. El período de latencia es altamente variable, aunque con mayor frecuencia es de 12-14 meses. La forma de presentación más frecuente es la mielopatía transversa parcial en el nivel cervicotorácico, en ocasiones con un patrón de Brown-Séquard (Schultheiss & Stephens 1992). Los síntomas sensitivos, que incluyen dolor, preceden clásicamente al desarrollo de una alteración progresiva de la función motora y autónoma. El dolor se caracteriza por una disestesia urente localizada en el área de lesión de la médula espinal o por debajo de la misma.

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Medicina del Dolor Los estudios de diagnóstico por la imagen, principalmente la RM, son de gran importancia para descartar metástasis epidurales y demostrar la naturaleza y extensión de una patología medular intrínseca, que podría incluir atrofia, inflamación o siringomielia. En la RM los signos de rnielitis por radiación incluyen señales de elevada intensidad en las imágenes potenciadas en T2 o con gadolinio en las imágenes potenciadas en TI (Alfonso et al 1997, Koheler et al 1996). El curso de la mielopatía crónica por radiación se caracteriza por una progresión estable durante meses, seguida de una fase posterior de lenta progresión o estabilización.

Enteritis y proctitis crónicas posradiación. La proctocolitis y la enteritis crónica se presentan como una complicación tardía en el 2-10% de los pacientes que se someten a radioterapia pélvica o abdominal (Nussbaum et al 1993). El recto y el rectosigma se encuentran afectados con mayor frecuencia que el intestino delgado, un patrón que puede estar relacionado con la fijación retroperitoneal de las estructuras anteriores. El período de latencia es variable (3 meses a 30 años) (Nussbaum et al 1993).

La lesión crónica por radiación en el recto puede presentarse como una proctitis (con diarrea sanguinolenta, tenesmo y dolor en calambres), como una obstrucción debida a la formación de estenosis o como fístulas vesicales o vaginales. La lesión por radiación del intestino delgado provoca, de forma clásica, dolor abdominal cólico, el cual puede asociarse con náuseas crónicas o malabsorción. Los estudios con bario pueden demostrar un segmento del intestino de carácter tubular estrecho que se asemeja a la enfermedad de Crohn o a la colitis isquémica. La endoscopia y la biopsia pueden ser necesarias para distinguir las lesiones sospechosas de un cáncer recidivante.

Cistitis por radiación. La radioterapa utilizada en el tratamiento de los tumores de los órganos pélvicos (próstata, vejiga, colon/recto, útero, ovario y vagina/vulva) puede producir una cistitis crónica por radiación (Pérez et al 1999). La última secuela de la lesión por radiación en la vejiga puede oscilar desde unos síntomas irritativos temporales durante la micción de carácter leve, y hematuria asintomática, hasta complicaciones más graves como hematuria franca, alteración de la función vesical, incontinencia persistente y formación de fístulas. La presentación clínica puede incluir frecuencia, urgencia, disuria, hematuria, incontinencia, hidronefrosis, neumaturia y fecaluria.

Dolor por linfedema. Un tercio de los pacientes con linfedema como complicación de un cáncer de mama o de su tratamiento experimentan dolor y tirantez en el brazo (Newman et al 1996). Algunos pacientes desarrollan síndromes de atrapamiento nervioso del túnel carpiano o del plexo braquial. El dolor creciente o intenso en un brazo con linfedema es muy sugestivo de invasión tumoral del plexo braquial.

Síndrome del perineo quemante. La molestia perineal persistente es una complicación tardía poco frecuente de la radioterapia pélvica. Tras una latencia de 6-18 meses, el dolor quemante puede desarrollarse en la región perianal; el dolor puede extenderse anteriormente e implicar a la vagina o al escroto (Minsky & Cohen 1988). En los pacientes sometidos a una resección abdominopélvica, el dolor del ano fantasma y la recidiva tumoral, son los diagnósticos diferenciales mayores.

Osteorradionecrosis. La osteorradionecrosis es otra complicación tardía de la radioterapia. La necrosis ósea, que se presenta como resultado de una endarteritis obliterante, puede provocar un dolor focal. La rotura del tejido suprayacente puede presentarse de forma espontánea como resultado de un traumatismo, como una extracción dentaria o un traumatismo en la dentadura (Epstein et al 1997). El desarrollo tardío de una úlcera dolorosa debe ser diferenciado de la recidiva tumoral.

II.4. DOLOR IRRUPTIVO: Las exacerbaciones transitorias de dolor intenso sobre un dolor basal o moderado, o incluso de menor intensidad, pueden ser descritas como "dolor irruptivoll (Portenoy & Hagen 1990). Los dolores irruptivos son frecuentes tanto en los estados dolorosos agudos como crónicos. Estas exacerbaciones pueden MOD VI

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Medicina del Dolor estar desencadenadas por acciones voluntarias del paciente (denominadas también dolores incidentales), como movimiento, micción, tos o defecación, o por sucesos involuntarios, como la distensión abdominal. Las fluctuaciones espontáneas en la intensidad del dolor pueden presentarse también sin una causa precipitante identificable.

Los dolores irruptivos deben distinguirse de las exacerbaciones de dolor asociadas con la falta de respuesta a la analgesia. El ((fallo del final de dosis» (de la analgesia) se observa con frecuencia cuando descienden los niveles terapéuticos de la analgesia. Este fenómeno se observa, con mayor frecuencia, cuando el intervalo entre las dosis programadas supera la duración conocida de la acción de los analgésicos de vida media corta. Puesto que existen unas notables diferencias interindividuales en el metabolismo y la excreción de los fármacos, ciertos analgésicos que pueden presentar de forma típica una duración de la acción de 4 horas, pueden ser eficaces únicamente durante 2-3 horas en ciertos individuos. De forma similar, la variabilidad en la duración del efecto analgésico se observa en las preparaciones de acción prolongada, como la morfina oral o el fentanilo transdérmico. El fallo del final de dosis se soluciona mediante la modificación de la dosis o de la programación de las mismas.

Síndromes de dolor irruptivo Las exacerbaciones del dolor representan un fenómeno heterogéneo. El enfoque clínico a estos problemas se encuentra influido por el mecanismo subyacente específico. Por este motivo, es útil, definir el síndrome de dolor progresivo específico: -Dolor somático relacionado con el movimiento (voluntario e involuntario).

-Dolor somático no relacionado con el movimiento.

-Dolor neuropático relacionado con el movimiento (voluntario e involuntario).

-Dolor neuropático no relacionado con el movimiento.

-Dolores visceral es, voluntarios.

-Dolores visceral es, no voluntarios.

Dolor somático progresivo relacionado con el movimiento Movimiento voluntario. Este es el mecanismo más frecuente de dolor irruptivo. Se observa, con mayor frecuencia, cuando el dolor asociado con las metástasis esqueléticas se encuentra exacerbado por el movimiento. Este hecho es particularmente frecuente cuando se encuentran afectados el esqueleto axial y los huesos que soportan peso; estos episodios son, por lo general, predecibles. El lugar de la afectación por la enfermedad influye en el tipo de movimiento voluntario que produce dolor: -El dolor asociado con metástasis vertebrales, pélvicas o femorales puede estar exacerbado por la deambulación.

-El dolor de la cintura escapular o de las metástasis humerales puede estar exacerbado por la extensión o caída de los brazos.

-El dolor de las metástasis costales puede estar exacerbado por la respiración profunda.

Con frecuencia, esta clase de dolor irruptivo puede evitarse o modificarse mediante analgesia preventiva, ortesis, estabilización ósea o modificación del movimiento.

Movimiento involuntario. Los movimientos involuntario s (p. ej., reír, estornudar, toser o las mioclonías) pueden exacerbar también el dolor del esqueleto. La naturaleza espontánea e impredecible de estos

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Medicina del Dolor episodios evita, frecuentemente, la analgesia preventiva y el tratamiento debe orientarse hacia la posibilidad de reducir la frecuencia del desencadenante involuntario.

Dolor somático irruptivo no relacionado con el movimiento Ocasionalmente, las estructuras somáticas pueden producir, de forma espontánea, una exacerbación transitoria del dolor no relacionada con el movimiento. En el marco del dolor oncológico, éste es un fenómeno relativamente infrecuente. El síndrome mejor conocido es el de los calambres musculares (SiegaI1991, Steiner & SiegaI1989). Los calambres musculares implican una exacerbación focal transitoria de dolor relacionada con un cambio en el tono muscular, pero sin implicar, necesariamente, un movimiento.

Dolor irruptivo neuropático relacionado con el movimiento Los dolores neuropáticos son frecuentes en los pacientes. Debido a la proximidad de estructuras nerviosas y somáticas, los dolores neuropáticos se encuentran, con frecuencia, exacerbados por movimientos voluntarios e involuntarios.

Movimiento voluntario. El dolor neuropático asociado a la compresión de estructuras nerviosas (p. ej., plexo braquial, plexo lumbosacro, médula espinal y raíces nerviosas) se encuentra frecuentemente exacerbado por actividades voluntarias específicas. De hecho, estas asociaciones son, a menudo, importantes en el diagnóstico clínico. Por ejemplo, el dolor de espalda que se encuentra exacerbado por la posición de decúbito sugiere una compresión epidural de la médula o de las raíces nerviosas (HelwegLarsen & Sorenser 1994); y la cefalea que se exacerba mediante la posición encorvada o la maniobra de Yalsalva sugiere un aumento de la presión intracraneal (Jaeckle 1993).

Movimiento involuntario. La tos y los estornudos son movimientos involuntarios que generan una maniobra de Yalsalva (Suwanwela et al 1994). Las maniobras de Yalsalva pueden desencadenar elevaciones transitorias de la presión intracraneal denominadas «ondas meseta». En los pacientes con tumores cerebrales, estas ondas meseta pueden estar asociadas con cortos períodos de cefaleas intensas, náuseas, vómitos, fotofobia, letargia y déficit neurológicos transitorios (Hayashi et al 1991, Matsuda et al 1979). Ocasionalmente, estas ondas meseta producen síndromes de herniación que amenazan la vida (Hayashi et al 1992, Matsuda et al 1979). De forma similar, entre los pacientes con compresión de la médula espinal, los cambios transitorios de presión pueden exacerbar un dolor de espalda o un dolor radicular.

Dolor irruptivo neuropático no relacionado con el movimiento Los episodios transitorios de dolor urente o lancinante espontáneo son una manifestación de los síndromes de dolor neuropático. La frecuencia de las exacerbaciones de dolor es muy variable, desde algunos cientos de episodios de breves dolores lancinantes diarios, hasta episodios infrecuentes que varían de semanas a meses entre los episodios (Portenoy & Hagen 1990). Los dolores neuropáticos lancinantes son, con frecuencia, de muy breve duración; esta característica presenta implicaciones terapéuticas debido a que es probable que la analgesia no surja efecto hasta después de que el dolor se haya resuelto y, por ello, es probable que no sea eficaz. Esta clase de dolor precisa, con frecuencia, una terapia preventiva para disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios.

Dolores irruptivos viscerales Los nociceptores viscerales responden principalmente a estímulos nociceptivos mecánicos y químicos.

Funcionalmente, existe evidencia para tres clases de aferencias viscerales: aferencias mecanosensitivas de bajo umbral que responden a la distensión y a la contracción; aferencias quimiosensitivas específicas, y aferencias mecanosensitivas de umbral elevado (Janig 1996).

Movimiento voluntario. La iniciación de la actividad de ciertos órganos viscerales se encuentra influida por la actividad voluntaria: este hecho es cierto para la actividad del tracto gastrointestinal superior asociada a la deglución y a la digestión, a la micción, a la defecación y al clímax sexual (masculino y MOD VI

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Medicina del Dolor femenino). Los dolores viscerales transitorios iniciados por la actividad voluntaria pueden beneficiarse de terapias preventivas o terapias específicas dirigidas contra el mecanismo subyacente.

Movimiento involuntario. La motilidad visceral es, habitualmente, espontánea y, con frecuencia, no relacionada con ninguna actividad voluntaria. Las contracciones musculares espontáneas de los órganos huecos provocan, con frecuencia, exacerbaciones de dolor transitorio paroxísticas. El dolor de este tipo es generado, frecuentemente, por esófago, intestinos, vesícula y vejiga urinaria. La obstrucción o inflamación de cualquier víscera hueca puede generar dolores paroxísticos asociados con la contracción muscular espontánea

III. CONCLUSIÓN La valoración adecuada es una condición previa necesaria para el tratamiento eficaz del dolor. En la población con cáncer, la valoración debe reconocer la relación dinámica entre el síntoma, la enfermedad y las preocupaciones mayores relacionadas con la calidad de vida. La identificación del síndrome y las conclusiones sobre la fisiopatología del dolor son elementos útiles que pueden simplificar esta compleja tarea.

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MEDICINA DEL DOLOR

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO VI 1. ¿Cuál es el comportamiento de las neuronas sensitivas aferentes primarias de un individuo?

2. ¿Explique los aspectos de sensibilización central en el dolor por cáncer?

3. ¿Qué aspectos se deben considerar para una evaluación óptima del dolor oncológico?

4. Grafique el algoritmo para el tratamiento del dolor de espalda en el paciente con cáncer.

5. ¿Cuáles son los síndromes de dolor crónico asociados en la terapia frente al cáncer?

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