Manual virtual de toracoscopia

MANUAL VIRTUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN VIDEO TORACOSCOPÍA PARA ESTUDIANTES DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA DE LA UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

MINA GONZÁLEZ L, K. ORTEGA VALLEJO D, A RICO CEBALLOS C, A

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD GRUPO DE INVESTIGACION B.E.O SANTIAGO DE CALI 2017

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI.

FACULTAD DE SALUD.

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN B.E.O

CALI COLOMBIA 2017.

CARLOS ALBERTO RICO CEBALLOS. Lic. En Biología y Química, Esp. Educación Ambiental, Esp. Gerencia Salud Ocupacional, Doctorando Investigación Educativa. BEATRIZ ELIANA CORTEZ MOSQUERA. Asesora Clínica, Instrumentadora Quirúrgica. Universidad Santiago de Cali. Docente de práctica quirurgica LUZ KARIME MINA GONZÁLEZ. Estudiante de Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Santiago de Cali. DIANA ASTRID ORTEGA VALLEJO. Estudiante de Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Santiago de Cali.

CONTENIDO Pg. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 9 CAPITULO I .................................................................................................................................. 12 TORACOSCOPIA. ......................................................................................................................... 12 CLASIFICACIÓN DE LA TORACOSCOPIA. ...................................................................................... 12 INSTRUMENTAL DE TORACOSCOPIA .......................................................................................... 15 UNIDAD DE ENERGÍA .................................................................................................................. 16 LAS ENDOGRAPADORAS Y SUS RECARGAS. ................................................................................ 16 INSUMOS BÁSICOS PARA CIRUGÍA DE TÓRAX ............................................................................ 22 SISTEMA DE ILUMINACIÓN. ........................................................................................................ 23 TORRE DE TORACOSCÓPIA ......................................................................................................... 26 VESTIDA DEL PACIENTE............................................................................................................... 30 CAPITULO II ................................................................................................................................. 34 ANATOMÍA. ................................................................................................................................. 34 LA CAJA TORÁCICA ...................................................................................................................... 34 ESTERNÓN................................................................................................................................... 36 COSTILLAS ................................................................................................................................... 37 PARTES DE LA COSTILLA . ............................................................................................................ 37 ARTICULACIONES DEL TORAX .................................................................................................... 38 MEDIASTINO. .............................................................................................................................. 45 CONTENIDO DEL MEDIASTINO ................................................................................................... 46 TIMO ........................................................................................................................................... 46 MEDIASTINO MEDIO ................................................................................................................... 48 NERVIOS Y GANGLIOS LINFATICOS UBICADOS EN EL MEDIASTINO MEDIO .............................. 50 CONTENIDO DEL MEDIASTINO POSTERIOR ................................................................................ 50 NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR. ...................................................................................... 57 CAPITULO III ................................................................................................................................ 61

TECNICA QUIRÚRGICA DE TORACOSCÓPIA. ............................................................................... 62 CAPITULO IV ................................................................................................................................ 67 LA HIPERHIDROSIS. ..................................................................................................................... 67 FISIOPATOLOGÍA ......................................................................................................................... 68 TRATAMIENTOS .......................................................................................................................... 69 TECNICA QUIRÚRGICA. ............................................................................................................... 70 SIMPATECTOMÍA TORÁCICA ENDOSCÓPICA BILATERAL ............................................................ 71 CAPITULO V ................................................................................................................................. 77 CAPITULO VI ................................................................................................................................ 82 CAPITULO VII ............................................................................................................................... 87 TORACOSCOPIA PARA RESECCION DE TUMOR .......................................................................... 92 TECNICA QUIRURGICO PARA CORRECCION DEL CANCER DE PULMON MEDIANTE LOBECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA. ............................................................................................................. 94 CAPITULO VIII ............................................................................................................................ 100 BIBLIOGRAFÍA. .......................................................................................................................... 103

LISTA DE FIGURAS Pg. FIGURA 1 PARTES DE LA PINZA DE LAPAROSCOPIA ................................................................ 15 FIGURA 2 PINZA LIGASURE. ..................................................................................................... 16 FIGURA 3 GRAPADORA LINEAL CORTANTE ............................................................................. 17 FIGURA 4: ENDOGRAPADORAS Y SU COLOR, DEPENDIENDO EL TEJIDO ................................. 17 FIGURA 5 ECHELON DE 60MM RECTA. .................................................................................... 18 FIGURA 6 CÁNULA DE IRRIGACIÓN, SUCCIÓN ......................................................................... 19 FIGURA 7 PINZA GRASPER ....................................................................................................... 19 FIGURA 8: PINZA MERYLAND .................................................................................................. 20 FIGURA 9 HOOK ...................................................................................................................... 20 FIGURA 10: TIJERA LAPAROSCÓPICA....................................................................................... 20 FIGURA 11: TROCARS DESECHABLES Y METÁLICOS DE 5-10 MM ........................................... 21 FIGURA 12: TUBO DE TÓRAX: .................................................................................................. 22 FIGURA 13 .SISTEMA DE DRENAJE .......................................................................................... 23 FIGURA 14 CABLE DE LUZ, FIBRA ÓPTICA. ............................................................................... 24 FIGURA 15: LENTE ................................................................................................................... 24 FIGURA 16: CABLE DE NEUMO INSUFLADOR DEL CO2 ........................................................... 25 FIGURA 17 CÁMARA DE VIDEO ............................................................................................... 26 FIGURA 18: MONITOR ............................................................................................................. 27 FIGURA 19: NEUMO INSUFLADOR ELECTRÓNICO ................................................................... 27 FIGURA 20: FUENTE DE LUZ FRÍA ............................................................................................ 28 FIGURA 21: VIDEO GRABADOR ............................................................................................... 28 FIGURA 22: COLOCACIÓN DE CAMPO SUPERIOR E INFERIOR. ................................................ 30 FIGURA 23. COLOCACIÓN Y FIJACIÓN DEL CAMPO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO. ........... 31 FIGURA 24: COLOCACIÓN DE SABANA, INFERIOR, SUPERIOR, CAMPO FENESTRADO Y FIJACIÓN DE LAS LÍNEAS DE CABLES DE ALTA FRECUENCIA, MONOPOLAR FIBRAÓPTICA, CÁMARA, INSUFLADOR DEL CO2. ............................................................................................................ 31 FIGURA 25 ARREGLO DE MESA DE RESERVA. .......................................................................... 32 FIGURA 26 ANATOMÍA CAJA TORÁCICA .................................................................................. 35 FIGURA 27: ANATOMÍA DEL ESTERNÓN ................................................................................. 36 FIGURA 28: COSTILLA Y SUS PARTES ....................................................................................... 38 FIGURAN 29 ARTICULACIONES DEL TÓRAX ............................................................................. 39 FIGURA 30: MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA .................................................................... 43 FIGURA 31: MEDIASTINO Y SUS DIVISIONES ........................................................................... 46 FIGURA 32: POSICIÓN ANATÓMICA DEL TIMO ....................................................................... 48 FIGURA 33 GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO MEDIO .......................................................... 49

FIGURA 34 VISTA ANTERIOR DEL ESÓFAGO ............................................................................ 53 FIGURA 35: SISTEMA VENOSO ÁCIGOS ................................................................................... 55 FIGURA 36: GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO ..................................................................... 57 FIGURA 37: LOS NERVIOS Y SU TRAYECTORIA ......................................................................... 59 FIGURA 38: POSICIÓN DEL PACIENTE EN TORACOSCOPIA. POSICIÓN HABITUAL ................... 61 FIGURA. 39 PASOS PARA COLOCACIÓN DEL TROCARS............................................................ 63 FIGURA 40 UBICACIÓN DE LOS TROCARS ................................................................................ 63 FIGURA 41 SUDORACIÓN EXCESIVO ....................................................................................... 68 FIGURA 42 POSICIÓN DEL PACIENTE PARA UNA SIMPATECTOMÍA ........................................ 70 FIGURA 43 VESTIDA DEL PACIENTE EN HIPERHIDROSIS. ......................................................... 72 FIGURA 44 INICIO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE HIPERHIDROSIS. ................................. 73 FIGURA 45 ARREGLO DE MESA DE MAYO ............................................................................... 74 FIGURA 46 ARREGLO DE MESAS DE RESERVA ......................................................................... 75 FIGURA 47 NEUMOTÓRAX ..................................................................................................... 77 FIGURA 48 HEMOTÓRAX ......................................................................................................... 82 FIGURA 49 ANAMNESIS .......................................................................................................... 89 FIGURA 50: RESECCIÓN DEL PULMÓN .................................................................................... 93 FIGURA 51 INTUBACIÓN CON TUBO DOBLE LUZ ..................................................................... 94 FIGURA 52 POSICIÓN DEL PACIENTE. ...................................................................................... 95 FIGURA 53 ARREGLO DE MESA DE RESERVA PARA LOBECTOMIA POR TORACOSCOPIA......... 97 FIGURA 54 ARREGLO MESA DE MAYO PARA LOBECTOMIA POR TORACOSCOPIA .................. 98 FIGURA 55 BIOPSIA PULMONAR ........................................................................................... 100

LISTA DE TABLAS Pg. TABLA 1 PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO EN VIDEOTORACOSCOPIA. .................................. 29 TABLA 2 ARTICULACIONES DEL TÓRAX ................................................................................. 40 TABLA 3 MÚSCULOS DEL TÓRAX........................................................................................... 44

INTRODUCIÓN La cirugía videotoracoscopia es una técnica mínimamente invasiva que permite la intervención quirúrgica intratorácica compleja a través de incisiones mínimas por donde es introducido un toracoscopio y el instrumental quirúrgico que permiten manipular los órganos internos sin necesidad de abrir toda la caja torácica de tal forma que la operación sólo se visualiza en el monitor. (1) Teniendo en cuenta

los grandes avances de la tecnología y la cirugía video-

toracoscópica, es necesario implementar herramientas básicas para los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Santiago de Cali, utilizando el video toracoscopia cómo procedimiento estándar

del tratamiento de las patologías de la

cavidad torácica.

Dicho lo anterior se presenta el siguiente manual virtual de técnicas quirúrgicas en video toracoscopia que sirve como herramienta guía para los estudiantes de la comunidad universitaria Santiago de Cali que orienta a los futuros instrumentadores en el campo del conocimiento brindando bases y elementos esenciales para garantizar un adecuado desarrollo en el ámbito quirúrgico.

El manual virtual de técnicas quirúrgicas en videotoracoscopia consta de VIII capítulos que están compuestos de la siguiente manera.

Capítulo I. Habla de la importancia de la toracoscopia su clasificación, ventajas y desventajas, indicaciones diagnósticas y terapéutica, elementos, insumos básicos, instrumental quirúrgico utilizado en dichos procedimientos y vestida de paciente.

Capítulo II. Contiene anatomía básica del tórax, imágenes y tablas que ilustran las articulaciones de músculos. Mediastino y sus componentes.

Capítulo III. Se expone la posición del paciente en toracoscopia, paso a paso de la tecnica quirurgica de toracoscopia, indicaciones contraindicaciones de dicho procedimiento, 9

imágenes que ilustran como poner un trocar, los espacios anatómicos en los que queda ubicado, y patologías más comunes.

Capítulo IV. Habla sobre la patología de la hiperhidrosis que se caracteriza por una excesiva producción de sudor por parte de las glándulas endocrinas. Su fisiopatología, tratamientos en primera instancia, tratamiento quirúrgico, indicación, imagen que ilustra la posición del paciente y su vestida, arreglo de mesa de mayo reserva.

Capítulo V. Lo conforma. Patología del Neumotórax, tipos, causas, métodos diagnósticos, pasó a paso de la tecnica quirurgica.

Capítulo VI. Se explica la Patología del Hemotórax, tipos, causa, síntomas, tratamiento quirúrgico.

Capítulo VII. Contiene patología Cáncer de pulmón, factores de riesgo, etapas del cáncer, síntomas, tratamiento inicial, tecnica quirurgica, acompañada de imágenes que ilustran la colocación del tubo de doble luz, posición del paciente arreglo de mesa de mayo y reserva.

Capítulo VIII. Habla sobre la Biopsia pulmonar, indicaciones complicaciones, tecnica quirurgica.

CAPÍTULO I TORACOSCOPIA

CAPITULO I TORACOSCOPIA.

Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva por medio de la cual se puede acceder a la cavidad torácica con la finalidad de hacer procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Fue desarrollada en 1910 por Hans Christian Jacobeas, un internista sueco, para el tratamiento de las adherencias intratorácica por tuberculosis. (2) En este procedimiento se inserta un instrumento óptico llamado toracoscopio que permite visualizar el contenido de la cavidad torácica. El toracoscopio se inserta a través de una pequeña incisión que se hace en uno de los espacios intercostales. Por otra pequeña incisión se pueden introducir otros instrumentos que permiten cortar tejidos y coagular los vasos sanguíneos sangrantes. Indicación: en pacientes con enfermedad pleural, derrames y tumores primarios o secundarios,

enfermedad

pulmonar,

nódulos

pulmonares

múltiples,

tumores

mediastinales y adenopatías mediastinales, enfermedad pericardíaca, cáncer pulmonar y esofágico, trauma exploración de diafragma y la cavidad pleural en general.

CLASIFICACIÓN DE LA TORACOSCOPIA.

Diagnóstica: Solo se necesita alcanzar la cavidad torácica con fines de exploración, o de maniobras específicas como tomar biopsias de tumores, lesiones pulmonares, mediastinales y pleurales. (2) Existe una variedad importante de lesiones localizadas dentro del tórax que son inaccesibles por medio de agujas o procedimientos sencillos de toma de biopsias, condicionando a acceder de forma más directa, pero a la vez más confiable al tórax, obteniendo muestras a satisfacción que no dejen lugar a duda del sitio seleccionado y sean totalmente significativas, lo anterior proporciona un éxito diagnóstico mayor al esperado por biopsias percutáneas o procedimientos menores, si bien es un 12

procedimiento quirúrgico que amerita anestesia general, la Toracoscopia ofrece mínimo dolor, menor tiempo hospitalario y obtención precisa de las muestras seleccionadas. Ejemplos De procedimientos diagnósticos son las biopsias mediastinales para tumores o nódulos, biopsias de ganglios pulmonares, biopsias pleurales y todo tipo de lesiones que ameriten investigación precisa para descartar cáncer o problemas graves. (2) 

Ventajas de la toracoscopia.



Intervenciones menos traumáticas.



Mejor recuperación posoperatoria.



Recuperación funcional más rápida.



Mejor respuesta inmunológica.



Menor pérdida sanguínea.



Reincorporación a plena actividad más rápida.



Menor costo económico.

Desventajas De la toracoscopia. 

Difícil acceso en lesiones profunda.



Mayor posibilidad de dejar enfermedad oculta.



Más seguimientos posoperatorios por la mayor probabilidad de enfermedad oculta.



Mayor dificultad en la valoración de los márgenes quirúrgicos.

Indicaciones de la Toracoscopia diagnóstica. 

Procedimiento mínimamente invasivos

utilizados

torácica. 

Derrame pleural.



Biopsia en resección en cuna de pulmón.



Biopsia pleural.



simpatectomía torácica.



Biopsia de masas del mediastino.



Biopsia para enfermedad pulmonar intersticial.

en cualquier intervención

Terapéutica: se utiliza para realizar un procedimiento específico que de alguna manera pretende curar al paciente. Se mencionan como ejemplos la resección de bulas apicales del pulmón, plicatura (estirar) el diafragma en casos de parálisis del mismo, realizar una ventana pericárdica por derrame pericárdico, el drenaje y decorticación de colecciones pleurales que condicionan sangrado o infecciones, la resección de lesiones localizadas en la pleura y la realización de la simpatectomía torácica. Pueden existir tantos procedimientos como enfermedades o problemas torácicos existan, el hecho es que no existe límite, sólo las destrezas, entrenamiento y facilidad de tecnología pueden limitar este tipo de técnicas. Indicaciones de la Toracoscopia terapéutica 

Lobectomía pulmonar.



Decorticación pleural.



Segmentectomia pulmonar.



Neumotórax.



Pleurodesis.



Cirugía de columna.



Timectomia esofagectomía.



Esofagomiotomia.



Resección de leiomiomas escisión de quistes broncogenicos.



Pericardiotomia.

Complicaciones. 

Hemorragia.



Fuga aérea persistente.



Empiema posoperatorio.



Neumonía posoperatorio.



Dolor crónico.



Recurrencia de tumor.



Adherencias pleurales.

INSTRUMENTAL DE TORACOSCOPIA

El instrumental básico es el mismo que se utiliza para la cirugía laparoscópica. Los trocrars tienen distintos diámetros, siendo los más aceptados de 10 mm y 5 mm. Se utilizan lentes de 0 grados, también llamado de visión frontal y de 30 grados que permiten un campo de visión lateral, y llegar a lugares con difícil acceso como el hilio pulmonar. El instrumental quirúrgico propiamente dicho incluye una serie de pinzas disectoras, prensoras atraumáticas para el parénquima pulmonar y otros instrumentos similares a los de uso laparoscópico como las endotijeras. Los separadores endocavitarios (en forma de abanico) son de utilidad cuando se desea exponer el hilio o el mediastino posterior

(3) (ver

figura 14 y siguientes).

FIGURA 1 PARTES DE LA PINZA DE LAPAROSCOPIA

2 3 1

1: inserto de trabajo. Se introduce en la vaina exterior 2: vaina exterior. Junto con el inserto se ensamblan en el mango de trabajo y se asegura. 3: mango de trabajo. Permite el manejo dela pinza. Fuente:MaxerEndoscopyhttp://www.medicalexpo.es/prod/maxer-endoscopy/product-106932-708881.html

UNIDAD DE ENERGÍA Acontinuacion se obserbaran algunas pinzas con fuente de energia utilizadas en los procedimientos de videotoracoscopia (ver figura 2,3,4)

FIGURA 2 PINZA LIGASURE

Utilizada para cortar y quitar tejido. Fuente. Autores

LAS ENDOGRAPADORAS Y SUS RECARGAS

Suturas automáticas, son indispensables para varias maniobras endoscópicas, la base conceptual es seccionar entre tres líneas de grapas a ambos lado del corte de diferente espesor, para diferente tipo de tejido (vasos, parénquima o bronquio). Existen de 30 a 60 mm de longitud con grapas que se ubican a una profundidad de 3.0 3.5 y 4.8 mm para utilizarlas de acuerdo con el espesor del tejido que se pretenda seccionar. (5) Verde Tejido grueso, blanca tejido vascular, azul tejido delgado. Actualmente se han desarrollado nueva generación de instrumentos de 3 a 5 mm de sistemas ópticos, para hacer menos invasivo el acceso al tórax, reducir el tiempo quirúrgico y dolor postoperatorio. (5) (Ver figura 3).

FIGURA 3 GRAPADORA LINEAL CORTANTE

Fuente. Autores

Deja línea de grapa permitiendo afrontar el tejido a través de un cierre hermético. FIGURA 4: ENDOGRAPADORAS Y SU COLOR, DEPENDIENDO EL TEJIDO

RECARGA BLANCA TEJIDO VASCULAR 1.O

RECARGA AZUL TEJIDO DELGADO

RECARGA VERDE TEJIDO GRUESO 2.0

Fuente. Med Marcket www.medmarket.com.ar/sutura-mecanica/recargas-cortante/sutura-mecanica-recargas-

PINZA ECHELON Este dispositivo se utiliza para lobectomías toracoscópica videoasistida, la articulación de la pinza permite un proceso de grapado con precisión sin dañar el tejido cercano, debido a que esta nueva grapadora de perfil bajo y delgado está diseñada para mejorar el acceso a la visibilidad y la estabilidad proporcionando una línea de grapas hemostáticas seguras, a continuación se observa la pinza Echelon de 60mm Echelon Flex y la Echelon Power.(5) FIGURA 5 ECHELON DE 60MM RECTA

Para grapar segmento pulmonar y bronquios. (Figura A) Fuente: Echelon https://summitsurgicaltech.com/shop/instruments/staplers/ethicon-long60a-echelon-flex-endoscopiclinear-cutter/ 26/2/2017

Echelon Flex. Cumple las mismas función de la Echelon power

(Figura B-C) rotación de la cabeza de la Echelon Flex Fuente: Echelon https://www.medgadget.com/2015/01/echelon-flex-powered-vascular-stapler-advancedplacement-tip.html TOMADO 25/2/2017

A continuación se continúa observando las pinzas que conforman el instrumental de toracoscopia (ver figura: 6 a la 10) CÁNULA DE IRRIGACIÓN 

Permite mantener un campo visible y con ello ubicar los focos de sangrado para su cauterización



También se usa como hidrodisección en algunos tejidos.

FIGURA 6 CÁNULA DE IRRIGACIÓN, SUCCIÓN

Fuente. Autores

PINZA GRASPER Es una pinza de agarre para tracción con un eje giratorio de 360° y su mango de trabajo tiene un sistema de cremallera automático, (5) FIGURA 7 PINZA GRASPER

Fuente. Autores

PINZA MERYLAND Es una pinza disectora propiamente dicha con un eje giratorio de 360°, con conexión para electro bisturí monopolar; su vaina es de color para evitar el reflejo de luz enla pinza.(ver figura 8)

. FIGURA 8: PINZA MERYLAND

Fuente. Autores

HOOK Corriente monopolar, tiene mayor amplitud y profundidad de acción lesiva por el paso de la corriente por zonas alejadas del campo de visión del equipo quirúrgico de donde se produce su uso de hemostasia y corte. (5)

FIGURA 9 HOOK

Fuente. Autores

TIJERA LAPAROSCÓPICA Instrumento endoscópico utilizado para realizar cortes de tejido, y otros elementos dentro de cavidad figura A muestra detalle de la tijera figura B modelo de la tijera.

FIGURA 10: TIJERA LAPAROSCÓPICA

A Fuente. Autores

TROCARS Son tubos metálicos sencillos que sirven como puntos de entrada para los instrumentos de Toracoscopia. Los trocares metálicos tienen una válvula de plástico desechable que maximiza su reutilización. Hay diversos insertos (también llamados estiletes) de diferente diseño que permiten la colocación en la cavidad corporal con un traumatismo mínimo. (5) Viene disponibles en diámetros que van desde 3 mm a 30 mm, siendo el más utilizado los de 5 mm y 10 mm. Los manguitos pueden ser de metal o de plástico, lisos o roscados, ofreciendo estos últimos una colocación más segura dentro de la cavidad torácica (ver figura 11). FIGURA 11: TROCARS DESECHABLES Y METÁLICOS DE 5-10 MM

figura A. trocar de 5mm metalico mas punzon,figura B trocar de 5mm desecable, figura C: reductor utilizado para introducir pinzas de menor calibre. Fuente. Autores

OTROS TIPOS DE TROCARS O TORACOPORS

Figura D-E toracopors de 5mm y 10mm Fuente.Medtronic.http://products.covidien.com/pages.aspx?page=ProductDetail&id=12960&cat=Devices& cat2=Model

INSUMOS BÁSICOS PARA CIRUGÍA DE TÓRAX TUBO DE TÓRAX Se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural para decidir cuando está indicado (5) FIGURA 12: TUBO DE TÓRAX:

Fuente. Sherleg http://sherleg.com/movil//paginas/TuboDrenaje.html 12/12/2016

SISTEMA DE DRENAJE Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catéter, tubo o sonda de toracotomía, para extraer el aire o el líquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno. Para ello se utilizan tres mecanismos: la presión espiratoria positiva, la gravedad y la aspiración. (5) FIGURA 13 .SISTEMA DE DRENAJE

SISTEMA DE ILUMINACIÓN

Acontinuacion seobserban los cables utilizados como fuente de energia ,insuflar CO2, realizar vision de la cavidad toracica. (5) (ver figura 14 a la 17) LUZ FIBRA ÓPTICA Los procedimientos mínimamente invasivos

terapéuticos requieren de una intensidad

luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría storz modelo 450 v es la más utilizada. Puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin

FIGURA 14 CABLE DE LUZ, FIBRA ÓPTICA

Fuente. GEAND http://tijuana.geads.com.mx/laparoscopia-fibra-optica-para-fuente-de-luz-nueva-id-7345

LENTE Pieza de cristal, generalmente circular, con alguna de sus caras cóncavas o convexas, que se emplea en instrumentos ópticos. En toracoscopia se utiliza Lente de 5mmde 30° (5)

FIGURA 15: LENTE

Fuente. Diana narvaezl http://diananarvaezjs.blogspot.com.co/2016_02_01_archive.htm 12/12/2016

CABLE DE NEUMO INSUFLADOR DEL CO2 Es un dispositivo que transporta co2 de 4 a 10 mmHg desde el neumo insuflador a la cavidad torácica y se conecta a la válvula de un trocar para lograr una buena expansión y

permitir la manipulación de

los elementos de trabajo que facilitaran el manejo

quirúrgico (5) FIGURA 16: CABLE DE NEUMO INSUFLADOR DEL CO2

Fuentes. Richard Wolf http://www.medicalexpo.es/prod/richard-wolf/product-78958-658215.html 12/12/2016

CÁMARA DE VIDEO Es el componente esencial para efectuar una operación video laparoscópica, sin necesidad de mirar directamente por medio del ojo, el laparoscopio, debe de ser pequeño y ligero, además de tener una alta resolución. Se conecta la cámara de video a la óptica para que capte y lleve al monitor la imagen, lo cual le permite al cirujano observar mientras opera, permite, además, que todo el personal del equipo quirúrgico, participen directamente del proceder operatorio al visualizar en el monitor los detalles de la intervención quirúrgica.

Su uso reiterado no afecta su sistema interior, pero la esterilización puede producir filtraciones internas dañando su sistema de acoplamiento. En tal sentido, se utilizan fundas estériles de polietileno que envuelvan la cámara de video y el cable de conducción de la imagen. (5) FIGURA 17 CÁMARA DE VIDEO

Fuente.Dr. Gilberto L. Gallos Cueto, I Dr. Abel Lantigua Godoy, I Dr. Sergio Carballo CasasII 12/12/2016 http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202012/vol1%202012/tema08.

TORRE DE TORACOSCÓPIA

A continuación se observan los componentes de la torre de laparoscopia (ver figura 18 a la 21,). MONITOR Es la pantalla por donde se ve el interior de la cavidad torácica, al momento de operar. Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, si se quiere una imagen regular o de mejor resolución respectivamente. (5)

FIGURA 18: MONITOR

Fuente. Autores

NEUMO INSUFLADOR Es un instrumento electrónico que inyecta CO2 en la cavidad torácica, a presión y flujo predeterminado. Debe estar provisto de una fuente de CO2 de 35 kg. Que se une mediante una manguera de alta presión. Existen distintos modelos de insufladores cuyas diferencias básicas tienen relación con su diferente capacidad de inyección de CO2 por minuto. Actualmente, la mayoría son de 15 a 20 litros por minutos, pero los hay de hasta 35 por minuto. En cirugía de tórax se maneja presión entre 4 y 10 mmHg (5) FIGURA 19: NEUMO INSUFLADOR ELECTRÓNICO

Fuente. Autores

FUENTE DE LUZ Permite la visualización de todos los elementos anatómicos sobre los que se va a actuar. Existen dos tipos de fuentes de luz: Halógena y de Xenón. Las halogenadas son las más usadas por ser eficaces y económicas. Una buena fuente de luz halógena consta de dos bombillas de tungsteno halógeno de 250 W cada una, que logra una temperatura de calor de 5000º Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cercana al rango de la luz solar, de 6000º Kelvin. Tiene una vida media limitada de 250 a 500 horas promedio. (5) FIGURA 20: FUENTE DE LUZ FRÍA

Fuente. Autores

VIDEO GRABADOR Constituyen un excelente método de documentación en videolaparoscopia. Con ellas se puede grabar la cirugía para revisar la técnica efectuada y hacer demostraciones con fines de docencia. Existen numerosos formatos de grabaciones, pero uno de los más usados es el sistema VAS. Con sistema de color. (5) FIGURA 21: VIDEO GRABADOR

Fuente. Autores

En la tabla expuesta a continuación observaran un protocolo de alistamiento que les servirá de ayuda en los procedimientos videotoracoscópica (ver tabla 1) 28

TABLA 1 PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO EN VIDEOTORACOSCOPIA.

 

INSTRUMENTAL

Equipo de cirugía menor Equipo de toracoscopia Equipo de toracoscopia

ELEMENTOS DEL EQUIPO DE TORACOSCOPIA

Cantidad 1 2 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

Contenido Lente de 30°x 5mm Trocar de 10mm con punzón Trocar de 5mm con punzón Pinza meryland Pinza grasper Pinza endoclich Cánula de irrigación succión Tijera laparoscópica Cable de alta frecuencia monopolar cable de fibra óptica Conecto de fibra óptica Manguera para neumoinsuflacion Manguera para irrigación - succión Funda de cámara Equipo: cirugía menor

Cantidad 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 6 2 1

Contenido Mango de bisturí # 3 de 13 cm Separadores de senn Miller de 17 cm Ganchos Piel de 13 cm Separadores de farabeut de 14 cm Tijera de mayo curva mediana de 18 cm Tijera de metzembaum curva mediana de 18 cm Pinza disección mediana con garra de 15 cm Pinza disección mediana sin garra de 15 cm Pinza disección adson con garra de 12.5 cm pinza Foster curva de 25.5 cm Pinza de Rochester curva de 19.5 pinza de babcock de 16.5 cm Pinza Kelly curva de 14.5 cm Pinza allis de 16.5 cm Porta agujas de mayo - hegar mediano de 19.5 Fuente. Autores

PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO EN TORACOSCOPIA Paquete de ropa general Sabana auxiliar Lápiz de electro (opcional)

ELEMENTOS

INSUMOS · ·

SUTURAS

Tubo de tórax 28 - 36 french Grapadora Recargas ( verde, blanca, azul ) Solución salina 500cc Sonda nelaton12- 14 french Hoja de bisturí #15 Agua estéril Sistema de drenaje Jeringa de 10cc Micropore Gasas Poliglactina 910 2/0 aguja redonda ½ circulo de 26mm Polipropileno 3/0, 4/0 3/8 cortante de 19mm Seda 0 con aguja para fijar el tubo de tórax Fuente. Autores

VESTIDA DEL PACIENTE

FIGURA 22: COLOCACIÓN DE CAMPO SUPERIOR E INFERIOR. Figura A: puesta del campo inferior figura B: puesta campo superior.

Fuente. Autores

FIGURA 23. COLOCACIÓN Y FIJACIÓN DEL CAMPO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO Figura C: colocación de campo lateral derecho. Figura D: colocación campo lateral izquierdo más fijación con pinzas de campo.

Fuente. Autores

FIGURA 24: COLOCACIÓN DE SABANA, INFERIOR, SUPERIOR, CAMPO FENESTRADO y FIJACIÓN DE LAS LÍNEAS DE CABLES DE ALTA FRECUENCIA, MONOPOLAR FIBRAÓPTICA, CÁMARA, INSUFLADOR DEL CO2 Figura E: colocación de sabana, inferior, figura F: colocación sabana superior, figura G: colocación campo fenestrado. Figura H: fijación de las líneas de cables de alta frecuencia, monopolar fibraoptica, camara, insuflador del co2. NOTA: Es ideal ubicar un campo adhesivo antimicrobiano. Posteriormente se procede a colocar una sábana plástica en la parte inferior y sobre esta una sábana de tela.

Fuente. Autores

FIGURA 25 ARREGLO DE MESA DE RESERVA

Fuente. Autores

Arreglo general de mesa de reserva para cualquier procedimiento por toracoscopia. Se muestran pinzas de toracoscopia. Suturas mecรกnica, suturas y pinzas convencionales. Importante tener siempre en la sala el equipo de tรณrax. Por si surge una emergencia. A. Pinzas Grasper. B. Pinzas babcock. C. bipolar. D. pinza meryland. E. porta agujas laparoscรณpico. F. grasper fenestrada. G. Endo gia. H. Grapadora lineal cortante. I. Tijeras laparoscรณpicas.

CAPITULO II ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA

CAPITULO II ANATOMÍA LA CAJA TORÁCICA

La caja torácica o tórax es una estructura ósea y cartilaginosa que rodea la cavidad torácica y apoya la cintura escapular, compuesta por: 12 vértebras dorsales, 12 costillas de las cuales siete son costillas verdaderas (T.1 a T.7), tres son falsas costillas (T.8 a T.10) y dos son costillas flotantes (T11 y T.12) y el esternón en la parte anterior, así como sus músculos asociados. Tiene forma cónica y su base es más ancha que la zona superior, debido a su implicación en el proceso de la respiración.

(6) (Ver

figura 26).

Función 

Protege los órganos vitales internos



Resiste las presiones negativas internas (subatmosféricas)



Aporta sujeción y soporte del peso de los miembros superiores



Aporta anclaje a la mayoría de los músculos que mueven y mantienen la posición de miembros, tórax, cuello, abdomen y espalda.

Limites Abertura (opérculo) superior:(6) 

Superior: Mide unos 5x10cm. (Aprox. 6,5cm AP y 11cm Transv.) Es atravesada por: tráquea, esófago, nervios, vasos que irrigan y drenan cabeza, cuello y m. superior. Ocupada: Vértice pulmonar, pleura y paquete neurovascular de miembro superior, cuello y vísceras.



Posterior: Borde superior de la vértebra T1



Anterior: Borde superior del manubrio esternal.

Abertura (opérculo) inferior 

Atravesado por estructuras que pasan del tórax al abdomen.



Se halla cerrada por el diafragma, en su parte:



Posterior: Vertebra T12



Postero lateral: Cuerpos del 11º y 12º par de costillas



Antero lateral: Cartílagos costales unidos a las costillas de la 7ª a la 10º par, borde costal.(6)

Anterior: articulación xifoesternal. FIGURA 26 ANATOMÍA CAJA TORÁCICA

La caja torácica y sus partes fundamentales. Fuente: https://es.pinterest.com/explore/caja-tor%C3%A1cica/

ESTERNÓN Hueso plano, de forma de espada ubicado en la región anterior del tórax, formado por varias piezas en el recién nacido. En el adulto presenta una porción superior, el manubrio; una zona media, el cuerpo y un vértice llamado proceso (apófisis) xifoides. Hacia atrás está en relación con las vísceras torácicas y hacia adelante con los músculos pectoral mayor, recto abdominal y piel. En los bordes presenta carillas articulares, la más cefálica para la clavícula y las restantes para el cartílago costal de las costillas primera a séptima. El esternón posee médula ósea roja y es el hueso que se punciona para hacer el mielograma (estudio de la médula ósea roja). (6) (ver figuar 27) FIGURA 27. ANATOMÍA DEL ESCOTADURA YUGULAR SUPRAESTERNAL

ESTERNÓN

MANUBRIO DEL ESTERNÓN CUERPO DEL ESTERNÓN ANGULO DEL ESTERNÓN (DE LOUIS) (SINFISIS MANUBRIO ESTERNAL) L ESCOTADURA COSTAL PROCESO XIFOIDES ESCOTADURA CLAVICULAR

Se muestra en la imagen el esternón y cada una de sus partes coloreadas Fuente:Autores

COSTILLAS Son huesos planos en forma de arco, que van desde la columna vertebral en su zona posterior al esternón en su zona anterior, formados por una porción ósea posterior y una cartilaginosa (cartílago costal) anterior. Hay 12 pares como hemos visto antes: verdaderas (7) que se unen directamente al esternón, falsas (3) que se unen entre sí antes de hacerlo al esternón, y flotantes (2) que quedan libres en los músculos abdominales. (6) Se articulan con la columna vertebral mediante las articulaciones costovertebrales y costotransversas. Los espacios entre las costillas son conocidos como los espacios intercostales, en los cuales se pueden encontrar los músculos intercostales, arterias intercostales y nervios. PARTES DE LA COSTILLA La estructura base de una costilla está compuesta por por las siguientes partes: (ver figura 28) Cabeza: Parte interna del posterior de la costilla; se articula con la vértebra torácica correspondiente y con la vértebra que se encuentra sobre esta, a excepción de la 1era y las 2 últimas, las cuales se articulan solamente con sus vértebras correspondientes.

(6)

Cuello: Porción ósea angosta que se une a la cabeza. Cuerpo: Parte principal de la costilla. Inserta el músculo íleocostal. Tubérculo: Es una eminencia en la superficie posterior, en el cruce del cuello y el cuerpo de la costilla. Todas las costillas típicas (3ª a la 9ª) presentan una carilla para articular con el proceso transverso de las vértebras torácicas. Las costillas flotantes carecen de ello. Ángulo: Aumenta progresivamente de la segunda a la décima costillas. La porción entre el ángulo y el tubérculo es redonda, áspera e irregular, y sirve para la inserción del

músculo dorsal diente vértebra torácica; falta este tubérculo en los últimos 3 pares de costillas. Surco: Es la concavidad entre el borde de la cara interna con el borde inferior, por donde pasa el paquete neuro-vascular intercostal (arterias, venas y nervios intercostales). También se insertan los músculos intercostales respectivos. -Cresta: Estructura de la costilla que se encuentra ubicada en la cabeza de algunas costillas. FIGURA 28: COSTILLA Y SUS PARTES

Fuente. Autores

ARTICULACIONES DEL TORAX

Las articulaciones del tórax facilitan el movimiento de éste como conjunto durante los movimientos respiratorios o del tronco cuando se realiza alguna actividad, dentro de éste grupo

articulaciones

encuentran:

las

articulaciones

intervertebrales,

costovertebrales, costocondrales, intercondrales, esternocostales, esternoclaviculares, manubrioesternal y xifoesternal. (6) (ver figura 29). 38

FIGURAN 29 ARTICULACIONES DEL TÓRAX

B D

Figura A: esternocostal, manubrio esternal, costocondral, figura B articulación intervertebral figura C: Articulación Esternoclavicular, xifoesternal. Figura D articulaciones cuerpo vertebral. Fuente: Brack Anthony TOMADO http://media.axon.es/pdf/64214.pdf AUTOR 11/12/2016

A continuación se presenta la tabla de articulación del tórax (ver tabla 2) 39

TABLA 2 ARTICULACIONES DEL TÓRAX

Articulación

Tipo

Superficie articular

Ligamentos

Intervertebral

Sínfisis (cartilaginosa secundaria)

Cuerpos vertebrales adyacentes unidos por el disco IV

Longitudinales anterior y posterior

Costovertebrales de la cabeza de la costilla

Sinovial plana

Cabeza de cada costilla con la (hemi)carilla costal del correspondiente cuerpo vertebral y la (hemi)carilla costal del cuerpo vertebral superior

Intraarticular y radiado de la cabeza de la costilla

Cabezas de las 1a, 11a y 12a costillas (a veces la 10a) se articulan sólo con el cuerpo vertebral

Costotransverso s lateral y superior

correspondiente 11a y 12a costillas no se articulan con las apófisis transversas de las vértebras correspondientes

Tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente

Costotransversa

Comentarios

Costocondral

Cartilaginosa primaria

Borde lateral del cartílago costal con el extremo esternal de la costilla

Cartílago y hueso cubiertos por el periostio

Normalmente no hay movimiento en esta articulación

Intercondral

Sinovial plana

Entre los cartílagos costales de la 6a y 7a, 7a y 8a, y 8a y 9a costillas

Intercondrales

La articulación entre los cartílagos de la 9a y 10a costilla es fibrosa

Esternocostal

1a: cartilaginosa primaria (Sincondrosis

1er cartílago costal con el manubrio del esternón

Esternocostales radiados anterior y posterior

2a-7a: sinovial plana

2o-7o pares de cartílagos costales con el esternón

Esternoclavicular

Sinovial en silla de montar

Borde esternal de la clavícula con el manubrio esternal y el 1er cartílago costal

Esternoclavicula res anterior y posterior y costoclaviculares

La articulación se divide en dos compartimentos por un disco articular

Manubrioesternal

Cartilaginosa secundaria (sínfisis)

Manubrio y cuerpo del esternón

Esta articulación a menudo se fusiona en los ancianos y se convierte en una sinostosis

Xifoesternal

Cartilaginosa primaria (Sincondrosis)

Apófisis xifoides y el cuerpo del esternón

Esta articulación a menudo se fusiona en los ancianos y se convierte en una sinostosis

FUENTE: AUTOR VICENTE MARTÍNEZ BAS http://morethanstrength.blogspot.com.co/2015/05/anatomy-of-musclegroups-chest-muscles.html

Fascia profunda de la pared torácica La fascia profunda de la pared torácica es delgada y se extiende desde la clavícula, cubriendo y uniéndose al plano músculo esquelético subyacente, estableciendo una continuidad con la fascia profunda del abdomen. En este plano, en la zona de la base de la glándula mamaria, se encuentra una zona de tejido conectivo laxo, la bolsa serosa retromamaria; elemento que brinda a la mama algún grado de movimiento sobre el plano muscular subyacente. (6) En relación con la cara posterior de la pared esternocostal. Aparece el músculo transverso torácico, compuesto por cuatro o cinco bandas musculares cuyas fibras se dirigen hacia cefálico y lateral; extendiéndose desde la cara posterior de los procesos xifoides y la cara posterior del esternón hacia los cartílagos costales adyacentes (tercero a sexto). Este músculo oculta los vasos torácicos internos en la porción caudal de su trayecto. A nivel de la parrilla costal. Se encuentran los músculos intercostales, concéntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre las costillas. Los músculos intercostales externos. Presentan sus fibras orientadas hacia caudal y medial (como las del m. oblicuo externo) y se extienden desde el tubérculo costal hasta la articulación costocondral cerrando el espacio intercostal, continuándose hacia anterior con la membrana intercostal externa que alcanza el borde esternal. Los músculos intercostales internos. Presentan sus fibras orientadas, desde el fondo del surco costal, hacia caudal y lateral (como las del m. oblicuo interno) extendiéndose desde el borde esternal hasta la línea media axilar, cerrando el espacio entre las costillas; hacia dorsal se continúa con la membrana intercostal interna que llega hasta las vértebras. Los músculos intercostales íntimos. Se encuentran profundos a los intercostales internos y tienen la misma dirección que ellos, ocupando la zona media del espacio, entre el ángulo costal y la línea media clavicular.

Entre el músculo intercostal íntimo e interno transcurren los vasos y nervios intercostales, dispuestos en el surco costal, en relación con el borde inferior de la costilla. En relación con el extremo posterior de los músculos intercostales íntimos, a nivel del ángulo costal, se observan algunas fibras de este músculo que se extienden entre dos espacios intercostales, fibras que constituyen los músculos subcostales. Sobre la cara medial de estos músculos se dispone la fascia endotorácica y la pleura parietal. Por último, en relación con la cara posterior del tórax, en el plano muscular profundo y cubriendo al m. erector de la espina, se encuentran los músculos serratos posteriores. (6) El músculo serrato postero-inferior. Corresponde a unas delgadas láminas músculo aponeurótico, dispuesto oblicuamente hacia superior y lateral, extendido entre los procesos espinosos y las dos primeras vértebras lumbares hasta el ángulo costal de las costillas 8 a la 12. El musculo serrato postero-superior. Presenta características similares al músculo precedente, extendiéndose desde el ligamento nucal y los procesos espinosos de las tres primeras vértebras torácicas hasta el ángulo costal de las costillas 2 a 4. En un plano más profundo, un poco más bajo del músculo erector de la espina, se encuentran los músculos elevadores de las costillas. Estos corresponden a bandas musculares que se extienden entre el proceso transverso de las vértebras (T7-T11) al tubérculo costal de las costillas subyacentes. En relación con el borde medial de este músculo triangular transcurren los ramos dorsales de los nervios intercostales. (Ver figura 30).

FIGURA 30: MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

Se observa la forma y la ubicación de cada uno de los músculos que conforman el tórax. Fuente: Sinetnikov, R. D. Atlas de Anatomía Humana.https://www.ecured.cu/M%C3%BAsculos_del_t%C3%B3raxA

A continuación observaran una tabla con descripciones características de los músculos del tórax (ver tabla 3)

TABLA 3 MÚSCULOS DEL TORAX MÚSCULO

INSERCIÓN PROXIMAL

INSERCIÓN DISTAL

INERVACIÓN

SERRATO POSTEROSUPERIOR

Ligamento nucal, procesos espinosos de C7a T3

Bordes superiores de las costillas 2 a 4

Nervios intercostales 2a5

Bordes inferiores de las costillas 8 a 12, cerca de sus ángulos

Nervios intercostales 9 a 11 y nervio subcostal

Costillas subyacentes entre el tubérculo y el ángulo

Ramos posteriores de los nervios C8 a T11

SERRATO POSTEROINFERIOR

ELEVADORES DE LAS COSTILLAS

INTERCOSTALES EXTERNOS

INTERCOSTALES INTERNOS

Procesos espinosos de las vértebras T11 a L2

Procesos transversos de T7 a T11

Borde inferior de la costilla

Borde superior de las costillas subyacentes

ACCIÓN

Propiocepción e inspiradores accesorios

Propiocepción y espiradores accesorios

Elevan las costillas

Durante la inspiración forzada elevan las costillas Nervio intercostal

Nervio intercostal

Durante la inspiración forzada: La porción interósea hace descender las costillas y la porción Intercondral las eleva

INTERCOSTALES ÍNTIMOS

Borde inferior de la costilla

Borde superior de las costillas subyacentes

Nervio intercostal

SUBCOSTALES

Cara interna de las costillas inferiores cerca de sus ángulos

Bordes superiores de la 2da y 3ra costilla subyacente

Nervio intercostal

Probablemente actúan del mismo modo que los intercostales internos

TRANSVERSO DEL TÓRAX

Cara posterior de la parte inferior del esternón

Cara interna de los cartílagos costales 2a6

Nervio intercostal

Hace descender ligeramente las costillas

FUENTE: AUTOR VICENTE MARTÍNEZ BAS http://morethanstrength.blogspot.com.co/2015/05/anatomy-of-musclegroups-chest-muscles.html

MEDIASTINO. El mediastino es el compartimiento central de la cavidad torácica, que se encuentra entre las dos cavidades pleurales. Contiene la mayoría de los órganos torácicos, y actúa como un conducto para estructuras que atraviesan el tórax en su camino hacia el abdomen. (7) Anatómicamente, el mediastino se divide en dos partes por una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo esternal (el ángulo formado por la unión del cuerpo esternal y manubrio) a las vértebras T4: • Mediastino superior - se extiende hacia arriba, que termina en la abertura torácica superior. • Mediastino inferior - se extiende hacia abajo, terminando en el diafragma. Se subdivide en el mediastino anterior, mediastino medio y mediastino posterior. El mediastino anterior es confinado por las siguientes estructuras torácicas: • Fronteras laterales: pleura mediastinal (parte de la membrana pleural parietal). • Borde anterior: Cuerpo del esternón y el transverso del tórax músculos. • Borde posterior: pericardio. • Techo: Continuo con el mediastino superior al nivel del ángulo esternal. • Número de planta: Diafragma. (Ver figura 31)

FIGURA 31: MEDIASTINO Y SUS DIVISIONES

Fuente: González Jonathan http://digestivouq.blogspot.com.co/2010/05/mediastino-posterior-por-lina-m.htm TOMADO 16/10/2016

CONTENIDO DEL MEDIASTINO

El mediastino anterior no contiene estructuras principales. Tiene capacidad tejido conjuntivo laxo (incluyendo los ligamentos sternopericardial, que atan el pericardio con el esternón), grasas, algunos vasos linfáticos, los ganglios linfáticos y las ramas de los vasos torácicos internos. (7) En los lactantes y los niños, el timo se extiende inferiormente en el mediastino anterior. Sin embargo, el timo retrocede durante la pubertad y ya no está presente en la edad adulta. (7)

TIMO Es un órgano plano y blando situado en la cavidad torácica, entre el corazón y el esternón.ZEs el órgano responsable de los linfocitos T antígeno independientes. A

diferencia de otros órganos linfáticos en el timo no se observan nódulos ni células plasmáticas. Tampoco hay fibras reticulares, aunque si hay células reticulares. Hay también una pequeña cantidad de macrófagos y linfocitos, que en este órgano se denominan timocitos. Las células reticulares del timo son de origen endodérmico y producen hormonas como la timosina y timopoietina necesarias para el desarrollo de los linfocitos (7) (Ver figura 32) Estructura del timo. El timo está dividido en dos lóbulos y presenta una cápsula de tejido conjuntivo denso. Desde el conjuntivo parten tabiques hacia el interior pero la compartimentación no es completa. En el parénquima se diferencia una zona de corteza rodeando a la médula. Las áreas medulares de los dos lóbulos están en contacto. En la corteza encontramos células reticulares epiteliales. En el tejido linfoide propiamente dicho distinguimos tres tipos de células según el tamaño: linfocitos grandes, medianos y pequeños. Funciones del timo. La principal función del timo es la de producir linfocitos T. Los linfocitos se forman en la corteza del timo bajo la influencia de las hormonas producidas por las células reticulares. En el timo tiene lugar un proceso de aprendizaje de los linfocitos para que reconozcan las células del organismo. Los linfocitos que no reconocen correctamente a las células del organismo son eliminados por los macrófagos. Los linfocitos T son liberados al torrente sanguíneo llegando finalmente a los ganglios linfáticos, al bazo, a las amígdalas y a las placas de Peyer. Hay dos enfermedades relacionadas con la incorrecta maduración de los linfocitos T. La diabetes insulinodependiente se debe a que los linfocitos T cito tóxicos no reconocen a las células beta del páncreas y por lo tanto las destruyen.

FIGURA 32: POSICIÓN ANATÓMICA DEL TIMO

Características fundamentales del timo. Fuente. CalderónKarollTOMADO 10/11112/2016http://www.labiologiaumana.altervista.org/ISTOLOGIA%20UMANA/ghiaNDOLE%20END% 20ED%20ESO/timo.htmhttp://www.labiologiaumana.altervista.org/ISTOLOGIA%20UMANA/ghiaNDOLE% 20END%20ED%20ESO/timo.htm

MEDIASTINO MEDIO

El mediastino medio es la subdivisión más grande del mediastino inferior. Contiene varios órganos importantes, vasos, nervios y estructuras linfáticas. (7) 

Órganos que componen el mediastino medio. El mediastino medio contiene el corazón, y su funda de protección, el pericardio. También contiene la bifurcación de la tráquea y los bronquios principales izquierdo y derecho.



Vasos del mediastino medio. El mediastino medio está asociado a los orígenes de los grandes vasos que corren hacia y desde el corazón.(7)



Aorta ascendente. la primera parte de la aorta, que surge desde el orificio aórtico. Se mueve hacia arriba, saliendo del pericardio fibroso y entrar en él. 48



Mediastino superior. En el que se convierte entonces en el arco aórtico. La aorta ascendente da lugar a dos ramas; las arterias coronarias izquierda y derecha.



Tronco pulmonar. Da lugar a las arterias pulmonares derecha e izquierda. El tronco en sí es relativamente corta y ancha, lo que permite un gran volumen de sangre pase a través de él.



La vena cava superior. Devuelve la sangre desoxigenada desde la mitad superior del cuerpo. Está formado por la derecha y venas braquiocefálicas izquierda. (Ver figura 33) FIGURA 33 GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO MEDIO

Ubicación de los vasos del mediastino medio Fuente: Baguley Mall http://teachmeanatomy.info/thorax/areas/middle-mediastinum/ tomado 23/10/201.

NERVIOS Y GANGLIOS LINFATICOS UBICADOS EN EL MEDIASTINO MEDIO El plexo cardíaco y los nervios frénicos están ubicados en el mediastino medio. (7) 

Plexo cardíaco. Una red de nervios situados en la base del corazón, que contiene fibras simpáticas y parasimpáticas Los nervios simpáticos se derivan de los segmentos T1 -T4 de la médula espinal, y la inervación parasimpática es suministrada por el nervio vago. El plexo se puede subdividir en los componentes superficiales y profundos.



Nervios frénicos (izquierdo y derecho). Nervios mixtos que proporciona inervación motora al diafragma. Surgen en el cuello, y descienden a través de la mediastino medio para alcanzar el diafragma.



Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos traqueo bronquiales, se encuentran dentro del mediastino medio. Son un grupo de nodos asociados con la tráquea y los bronquios de las vías respiratorias - y se agrandan característicamente en ciertas patologías pulmonares. Se forman a partir de la recolección de los nodos bronquiales dentro de la hila de los pulmones. Grupos individuales de los nodos están conectados a través de los canales linfáticos finos. CONTENIDO DEL MEDIASTINO POSTERIOR

El mediastino posterior contiene una serie de importantes órganos, vasos sanguíneos y nervios. (7) A. AORTA TORÁCICA La aorta torácica descendente es una continuación del cayado de la aorta, comenzando en el borde inferior de la vértebra T4. Desciende a través del mediastino posterior a la izquierda de las vértebras. En el borde inferior de T12, la aorta torácica se convierte en la aorta abdominal, y pasa a través del hiato aórtico del diafragma.

(7)

Un número de ramas surgen de la aorta torácica en el mediastino posterior. Estos tienden a surgir en tres planos vasculares; ramas no apareadas a las vísceras se extienden en sentido anterior, ramas apareadas a las vísceras se extienden lateralmente, y las ramas 50

parietales segmentaria apareadas, se extienden posterolateral. Las ramas principales son: 

Arterias intercostales posteriores - Ramas parietales apareadas. Nueve ramas pares de la cara posterior de la aorta, el suministro de los espacios intercostales (excepto los dos primeros). Pasa lateralmente, en paralelo con las costillas.



Las arterias bronquiales - Ramas viscerales apareadas, por lo general uno o dos. Las arterias bronquiales izquierdas siempre surgen directamente de la aorta torácica, mientras que los de la derecha normalmente ramifican indirectamente de una arteria intercostal posterior derecha. Ellos van a suministrar el árbol traqueo bronquial.



Arterias esofágicas - Ramas viscerales, que surgen de la cara anterior de la aorta. En la mayoría de las personas no son dos. Como su nombre sugiere, estas ramas van a irrigar el esófago.



Arterias frénicos Superior - Surgen de la cara anterior de la aorta torácica en el hiato aórtico, que varían en número. Suministran la cara superior del diafragma.

B. ESÓFAGO Órgano principal del mediastino posterior, sigue al esófago cervical y es el segmento más largo del conducto torácico. Es un conducto muscular de forma circular in vivo y aplanado en sentido anteroposterior. Vertical y de longitud de 14 a 18 cm (longitud total de 25 cm) y un calibre de 2 a 3 cm. Tiene una estrechez superior a nivel del cayado de la aorta y una inferior a nivel del bronquio principal izquierdo, con una zona dilatada por encima del diafragma llamada ampolla epifrenica.(7) (ver figura34)

COMPOSICIÓN DEL ESÓFAGO Se compone de tres túnicas: 

Capa muscular: formada por un plano superficial longitudinal y un plano profundo circular.



Capa submucosa: muy delgada.



Capa mucosa: rosada, lisa, solida, de fácil sutura.

Atraviesa la región de arriba abajo, situado en el propio centro de la región. Su cara lateral esta cruzada por el cayado de la aorta a la izquierda y el de la ácigos a la derecha. Este cruce divide al esófago en tres segmentos con relaciones y condiciones de abordaje quirúrgico totalmente diferentes: un segmento supracigoaortico, un segmento intercigoaortico y un segmento infracigoaortico. Sus medios de fijación son condensaciones del tejido celular mediastínica que forma una vaina visceral y lo sujeta al plano pre vertebral por detrás y a la tráquea por delante. El plexo esofágico es una red de nervios que rodean el esófago a medida que desciende, comprende ramas de los nervios vagos izquierdo y derecho. Inmediatamente por encima del diafragma, las fibras del plexo convergen para formar el tronco vagal anterior y el tronco vagal posterior, que viajan a lo largo de la superficie del esófago a medida que sale del tórax. (7)

FIGURA 34 VISTA ANTERIOR DEL ESÓFAGO

Red de nervios que rodean el esófago a medida que desciende Fuente: Dr. Miguel Ángel Velázquez Blancohttp://drmimeneuroanatomia.blogspot.com.co/2011/05/toraxmediastino-posterior.html

C. EL CONDUCTO TORÁCICO Se forma de la confluencia abdominal de los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo, así como los troncos linfáticos intestinales derecho e izquierdo entre T12 y L2. Si la confluencia de los troncos linfáticos es secular, se refiere como cisterna del quilo. La acción de la respiración ayuda al flujo de quilo por el conducto torácico. El conducto también contiene músculo liso en sus paredes y válvulas que impiden el retroceso de la linfa. Dentro del conducto torácico se encuentra el quilo que es un líquido blanco que contiene líquido linfático del sistema linfático y grasas. El conducto torácico drena la linfa del 75% del cuerpo, recibe linfa desde los troncos linfáticos torácicos, procedentes de los espacios intercostales inferiores al sexto. El conducto también recibe linfa de espacios intercostales superiores a través de los troncos linfáticos 53

intercostales

superiores.

También

recibe

linfa

los

troncos

linfáticos

mediastínicas, la yugular izquierda, broncomediastinico izquierdo y troncos subclavios izquierdos (7)

D. SISTEMA DE VENAS ÁCIGOS Esta red venosa drena la sangre de las paredes del cuerpo y las vísceras del mediastino, y desemboca en la vena cava superior. Se compone de tres venas principales: (38) • Vena ácigos. Formada por la unión de la vena lumbar derecha y la vena subcostal derecha. Entra en el mediastino a través del hiato aórtico y drena en la vena cava superior. • vena

hemiácigos. Formada por la unión de la vena lumbar izquierda y la vena

subcostal izquierda. Entra en el mediastino a través del pilar izquierdo del diafragma, ascendiendo en el lado izquierdo. A nivel de T8, se gira a la derecha y se combina con la vena ácigos. • vena hemiácigos Accesorio. Formada por la unión de la cuarta a la octava venas intercostales. Se drena en la vena ácigos en T7. (Ver figura 35)

FIGURA 35: SISTEMA VENOSO ÁCIGOS

Venas principales del sistema venoso ácigos Fuente: Sánchez Julián http://slideplayer.es/slide/5624366/ 10/5/2016

E. TRONCO SIMPÁTICO Los troncos simpáticos están emparejados, de nervios que se extienden desde la base del cráneo hasta el cóccix. En la región torácica, estos nervios son conocidos como los troncos simpáticos torácicos. A medida que descienden a través del tórax, se encuentran dentro del mediastino posterior. De estos troncos

surgen los nervios asplácnicos

torácicos inferiores - continúan inferiormente para abastecer las vísceras del abdomen. (7)

CONTENIDO DEL MEDIASTINO SUPERIOR El mediastino superior contiene estructuras vasculares y respiratorias que pasan desde las regiones adyacentes del cuello y el abdomen (a través del mediastino inferior).

GRANDES VASOS Los grandes vasos sanguíneos sistémicos del corazón se encuentran dentro del mediastino superior y sus ramas principales surgen antes de pasar a través de la abertura torácica superior, (ver figura 36). 

Arco de la aorta. Las tres ramas principales del arco aórtico surgen dentro del mediastino superior:



Tronco braquiocefálico. Expedir al lado derecho de la cabeza y cuello y el miembro superior derecho.



Arteria carótida común izquierda. Hacia el lado izquierdo de la cabeza y el cuello.



Arteria subclavia izquierda. la extremidad superior izquierda. Vena cava superior los siguientes afluentes.



vena cava superior. se encuentran dentro del mediastino superior.



Venas braquiocefálicas. Drenar la sangre de la parte superior del cuerpo...



Vena intercostal superior izquierda. Recoge sangre de la 2ª a la izquierda y 3 de la vena intercostal. Se drena en la vena innominada izquierda.



Suprema vena intercostal. Drena la vena del primer espacio intercostal directamente en las venas braquiocefálica.



Vena ácigos. Recibir sangre de las venas intercostales posterior derecho. Las venas intercostales izquierdas drenan por primera vez en los hemiácigos y hemiácigos accesorios antes de unirse a la vena ácigos alrededor de T7-T9. (7)

FIGURA 36: GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO

Vasos sanguíneos sistémicos del corazón se encuentran dentro del mediastino superior Fuente: Sanders Katherine http://teacmeanatomy.info/thorax/areas/superior-mediastinum

NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR

Nervio vago En el mediastino superior, el nervio vago tiene dos trayectorias diferentes: (Ver figura 37) •

Nervio vago derecho. Corre paralela a la tráquea y posteriormente, pasa a la vena cava superior y el bronquio principal derecho.

•

Nervio vago Izquierdo. Entra en el mediastino superior entre la carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda; a continuación, por delante del arco 57

aórtico antes de la inmersión más profunda para correr por detrás del bronquio derecho. El nervio laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago izquierdo a medida que pasa el arco aórtico. Se realiza un bucle por debajo del arco, a la izquierda de ligamento arterioso, antes de continuar su viaje hacia la laringe en la garganta traqueal-esofágica. (7) 

Nervio frénico. A partir de la superficie anterior del músculo escaleno anterior, los nervios frénicos (raíces C3, C4 y C5) entran en el mediastino superior lateral a los grandes vasos. A continuación, descienden hacia delante en el mediastino medio, pasando en sentido anterior al hilio de los pulmones.

Otros nervios •

Nervios cardiacos - son originarias del ganglio cardiaca superior, medio e inferior y formar los plexos cardíacos superficiales y profundas en el mediastino superior. El plexo superior, se encuentra entre el arco de la aorta y la vena pulmonar derecha. El plexo profundo se encuentra en la superficie de la tráquea en el punto de bifurcación.

•

Tronco simpático - ejecuta bilateralmente a los cuerpos vertebrales a lo largo de toda la longitud de la columna vertebral. (7)

FIGURA 37: LOS NERVIOS Y SU TRAYECTORIA

Recorrido de los nervios del mediastino superior. Fuente Autores

CAPITULO III TECNICA QUIRÚRGICA DE TORACOSCOPIA Y PATOLOGÍAS

CAPITULO III POSICIÓN DEL PACIENTE EN CIRUGÍA TORACOSCÓPICA Por lo general en cirugía de tórax se suelen utilizar dos posiciones esenciales para los diversos procedimientos. El paciente se coloca generalmente en posición de cúbito lateral, con el lado enfermo hacia arriba, y con híper extensión del brazo, libre por delante del tórax. (Ver figura 38)

FIGURA 38: POSICIÓN DEL PACIENTE EN TORACOSCOPIA. POSICIÓN HABITUAL

Esta posición es la más utilizada, debido a que permite un buen acceso a la cavidad torácica. Fuente. Edgar Gutiérrez1, César Augusto Ortiz2, http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-758220130

TECNICA QUIRÚRGICA DE TORACOSCÓPIA

Es una técnica mínimamente invasiva que consiste en visualizar y operar en el interior del tórax a través de pequeños orificios o puertos de acceso de 1-2 cm en la pared torácica. Una cámara de vídeo especial permite tener una visión en alta definición del campo quirúrgico mientras que el cirujano interviene a través de los restantes puertos utilizando instrumental especial. Mediante (8) PASOS GENERALES DE LA TECNICA QUIRÚRGICA DE TORACOSCOPIA

 Paciente en posición de cubito lateral hacia arriba, con el brazo. homolateral libre por delante del tórax, como en la cirugía convencional  Anestesia general. Intubación selectiva con tubo de doble lumen que permita el colapso pulmonar secuencial. (8)  Asepsia y antisepsia en la zona a operar.  Vestida del paciente con cuatro campos piel delimitando el sitio a operar, sabana inferior, sabana superior, campo operatorio y colocación de los respectivos cables. (electro bisturí cable de neumo insuflación, cable fuente de luz).  Se realiza infiltración, con bupibacaina simple o compuesta.  Luego se realiza una incisión con mango de bisturí 3 y hoja 15.(figura A)  Se divulsión con tijera de metzembaum los músculos hasta llegar al borde superior de la costilla, para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. (figura B). (ver figura 39)

FIGURA. 39 PASOS PARA COLOCACIÓN DEL TROCARS.

Fuente. Libro. Instrumentación quirúrgica Técnica por especialidad vol 2 parte 1 monica Graciela brotos Stela maris delor

 Se procede a colocar el primer trocar de 5mm a nivel anterior de la línea axilar donde introducimos un lente que puede ser de 0 o 30 grados dependiendo la disponibilidad de la clínica o el gusto del cirujano, posteriormente se hace la neumoinsuflacion con el (CO2) con una presión entre 4 – 10 MMHG), el segundo trocar va a nivel posterior, el tercer trocar se coloca en el espacio intercostal. (figura C).(8) (ver figura40)

FIGURA 40 UBICACIÓN DE LOS TROCARS

Fuente:r:Zamma Haylen https://www.google.com.co/search?q=incisión+quirurgica&biw=

 Una vez introducido el lente, se realiza paneo de cavidad, se comprueba el completo colapso del pulmón y se explora la cavidad pleural, pulmón, mediastino, pericardio y diafragma, así para visualizar la existencia de adherencias. El resto de trocrars se introducirán bajo visión directa por los espacios más apropiados de acuerdo a la técnica que se vaya a utilizar.  Dependerá de la patología a tratar. En el caso del manejo de blebs o bullas de enfisema, el tercero y cuarto espacios son lugares cómodos para el trabajo con pinzas y el dispositivo de electrocoagulación. En las resecciones pulmonares típicas o atípicas los espacios cuarto y quinto son habitualmente ideales. En la cirugía del esófago inferior o la patología que asienta en la región diafragmática, los espacios elegidos son el octavo y noveno.

(8)

 Referente a lo anterior descrito, de acuerdo a la patología del paciente, se escogerán, los espacios en los que van los trocrars, para poder obtener un mejor manejo de la cavidad torácica. Y de acuerdo a esto se procederá con los pasos siguientes a la técnica quirúrgica.  Antes de retirar la cámara se explora la cavidad torácica para comprobar la hemostasia y el anestesiólogo desbloquea el bronquio para visualizar la correcta re expansión pulmonar y aerotaxis.  Finalizada la operación, se dejan uno o dos drenajes de tórax dependiendo de la cirugía, por los accesos mínimos más anteriores. Se recomienda una infiltración intercostal de salida con bupivacaina. Y se realiza el cierre de los diferentes puertos.

 En toda cirugía torácica mayor debe constituirse desde el inicio de la operación otra mesa de instrumentación preparada con los elementos necesarios por una eventual toracotomía de emergencia en caso de surgir complicaciones.  Hay que destacar que la cirugía video toracoscópica, como todo procedimiento quirúrgico,

tiene

variaciones

las

maniobras

pueden

mantenerse

obstinadamente guiadas por preconceptos.

CONTRAINDICACIONES: Como toda intervención quirúrgica se reconocen contraindicaciones: 

Ausencia de espacio pleural por sinequia previa espontánea o provocada por pleurodesis, existen sin embargo procedimientos que cuando las adherencias así lo permiten recrear un espacio pleural real con maniobras de insuflación de CO2 y cuidadosa sección de adherencias principales.



Intolerancia a la anestesia uní pulmonar, aunque como ya explicamos existen técnicas de alternativa al bloqueo bronquial selectivo, pero que en algunos casos no alcanzan para completar un campo quirúrgico seguro para el abordaje toracoscópico.



Pacientes en ventilador con parámetros de ventilación altos

Patologías de la cavidad torácica más comunes La cavidad torácica normal es libre de aire, líquidos, sangre, linfa y exudados. La entrada de estos elementos es considerado anormal. Estas son las condiciones patológicas más comunes. 

Hiperhidrosis.



Hemotórax



Neumotórax.



Cáncer de Pulmon



biopsia pulmonar como método diagnóstico, entre otras.

CAPITULO IV HIPERHIDROSIS

CAPITULO IV

LA HIPERHIDROSIS. Es una disfunción del sistema nervioso autónomo simpático, caracterizada por una excesiva producción de sudor por parte de las glándulas endocrinas. Puede ser secundaria a causas conocidas de hipersudoración como tumores, problemas neurológicos, enfermedades vasculares o sistémicas (ej. Hipertiroidismo) etc. Una vez descartadas estas causas, podemos hablar de hiperhidrosis primaria, que es una afección benigna, de origen desconocido, que se inicia habitualmente en la infancia, aunque a veces no se manifiesta hasta la adolescencia y persiste toda la vida sin tratamiento específico. Es una patología bilateral, simétrica y a veces se relaciona o exacerba con situaciones de estrés o compromiso emocional. (9) La Hiperhidrosis produce alteraciones severas en el ámbito social y laboral de quienes la padecen, provocando inestabilidad emocional, inseguridad y trastornos del ánimo, además de la incapacidad de realizar en forma óptima algunas actividades manuales. Además, a nivel local produce dermatitis irritativa e infecciones secundarias. La Hiperhidrosis palmar limita seriamente las actividades sociales y los afectados evitan saludar de mano o si lo hacen la limpian previamente en su ropa. Del mismo modo se ven afectadas las relaciones afectivas al evitar el contacto íntimo. En lo laboral, cuando es severa, puede llegar a ser incompatible con algunas profesiones o actividades (ejemplo: pianistas, arquitectos, masajistas, digitadores, secretarias etc.). (Ver figura 41) La afección a nivel axilar ocasiona humedad permanente, mal olor, deterioro de la ropa y manchas de sudor que obligan a cambiar constantemente la vestimenta y/o usar ropas blancas.

FIGURA 41 SUDORACIÓN EXCESIVO

La afección que le ocasiona a la persona a nivel axilar provocándole humedad permanente Fuente. Ama ecus Winter https://www.cosasdesalud.es/sudoracion-excesiva-como-acabar-de-formapermanente/

FISIOPATOLOGÍA El sistema nervioso autónomo es predominantemente un sistema eferente, involuntario, que transmite impulsos desde el SNC (tallo cerebral e hipotálamo) hacia órganos periféricos, controlando las funciones viscerales del cuerpo, entre las cuales se encuentra la secreción de las glándulas sudoríparas. El sistema nervioso autónomo se divide en sistema simpático y parasimpático, con bases anatómicas y funcionales diferentes. (9) El mecanismo regulador de la temperatura corporal y la producción de sudor dependen del sistema nervioso simpático, que a partir de fibras pre ganglionares no mielinizadas, que hacen sinapsis en ganglios de la cadena simpática con fibras postganglionares, inervan a los órganos efectores. La cadena simpática desciende verticalmente dentro del tórax, en posición laterovertebral, por delante de las articulaciones costovertebrales y está cubierta por la pleura parietal. Por lo general, los ganglios torácicos son doce, pero suelen ser once, dado que el primero se une al último cervical formando el ganglio estrellado. Las fibras simpáticas entre T1 y T6 son las encargadas de la inervación de extremidades superiores y tórax. La liberación de acetilcolina desde las neuronas postganglionares estimula las glándulas sudoríparas ecrinas, siendo en general los ganglios T2-T3 los 68

responsables de la hiperhidrosis palmar y T3-T4 de la hiperhidrosis axilar. La eritrofobia y sudoración craneofacial tendrían su origen a nivel T1-T2. (9) TRATAMIENTO El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, siendo este último el único que ofrece una solución definitiva al problema. (10) TRATAMIENTO MEDICO. Cloruro de Aluminio: Es el más usado como antitranspirante pero produce irritación, daña la ropa y su eficacia es inconstante. Hidrobromuro de escopolamina: Provoca anhidrosis completa pero transitoria. Es inestable químicamente y tiene peligro sistémico por absorción. Aldehídos: Provocan obstrucción transitoria de canales de glándulas sudoríparas. Produce irritación de piel y dermatitis de contacto. Anticolinérgicos: Actúan bloqueando la estimulación de las glándulas sudoríparas mediada por acetilcolina. Han sido progresivamente abandonados por ser poco específicos y tener efectos secundarios (visión borrosa, sequedad bucal, retención urinaria, constipación, etc.). Bloqueadores de canales de calcio: El flujo de calcio transmembrana es necesario para la secreción activa de sudor por las glándulas ecrinas. Tienen efectos colaterales y son poco específicos. • Sedantes y ansiolíticos: Producen cierta indiferencia ante estímulos externos sin solucionar el problema de fondo. La psicoterapia y la hipnosis también se han usado pero persiguen más bien inhibir el efecto emocional asociado a la patología que encontrar una solución a la enfermedad. (10)

Otros tratamientos. • Toxina botulínica (Botox): Sustancia biológica con gran afinidad por las terminaciones colinérgicas del sistema nervioso periférico donde actúa bloqueando la inervación de las glándulas ecrinas y disminuyendo así la hipersudoración. Es un procedimiento seguro, simple, poco invasivo y bastante efectivo pero produce molestias a nivel local por las inyecciones, su efecto es limitado en el tiempo (6-7 meses) y su costo es elevado. • Resección de piel y glándulas sudoríparas de región axilar: No se justifica por alteraciones cosméticas y retracción cicatricial de piel con limitaciones funcionales. • Lipoaspiración axilar: No tiene buen resultado al no eliminar completamente las glándulas. TECNICA QUIRÚRGICA FIGURA 42 POSICIÓN DEL PACIENTE PARA UNA SIMPATECTOMÍA

permite un buen acceso alos ganglio axilares Fuente: Mario Víctor de Faria Nogueira Carlos Alberto Bessa Teixeirahttp://media.axon.es/pdf/81695_3.pdf 12/12/2016

SIMPATECTOMÍA TORÁCICA ENDOSCÓPICA BILATERAL

La simpatectomía video asistida, es una alternativa quirúrgica utilizada en el tratamiento de algunos síndromes vasoespásticos de la extremidad superior, distrofia simpática refleja (causalgia) o hiperhidrosis rebeldes al tratamiento médico, así como en ciertas isquemias irrevascularizables de la extremidad superior.

(10)

INDICACIÓN: El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que presentan hipersudoración de las palmas, de forma aislada o junto con las axilas, los pies y/o la cara. (11)

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO  Paciente en posición de cubito supino con hiperextensión de ambos brazos. (10)  Anestesia general. Intubación selectiva con tubo de doble lumen que permita el colapso pulmonar secuencial.  Asepsia y antisepsia en la zona a intervenir.  (figura A), Vestida del paciente con cuatro campos piel delimitando el sitio a operar (figura)

colocación sabana superior, inferior, (figura C) colocación campo operatorio

(figura D)

colocación de las respectivas líneas de cables.

FIGURA 43 VESTIDA DEL PACIENTE EN HIPERHIDROSIS

Fuente. Autores

 Se realiza infiltración, luego se realiza una incisión con mango de bisturí 3 y hoja 15, se divulciona con tijera de metzembaum los músculos hasta llegar al borde superior de la costilla, para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal.  Se procede a colocar el primer trocar de 5mm a nivel anterior de la línea axilar donde introducimos un lente que puede ser de 0° o 30° grados dependiendo la disponibilidad de la clínica o el gusto del cirujano, posteriormente se hace la neumoinsuflacion. con el (CO2) con una presión entre 4 – 10mmhg). (10)  El segundo trocar va a nivel posterior, el tercer trocar se coloca en el espacio intercostal.  Se realiza paneo de la cavidad, (figura A) bajo visión directa se procede a colocar la pinza meryland y el Hook por los puertos restantes, se hace la apertura de pleura parietal en la cercanía de la cadena simpática para su disección.

FIGURA 44 INICIO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE HIPERHIDROSIS

Fuente. Autores

 (figura B).Secciona de cadena simpática con el hook en el nivel escogido T2-T4. Si se pretende una denervación de las manos y la axila es preciso resecar el T2, T3 y T4 ganglio.  La cadena simpática se asila y secciona por debajo de los ganglios T4 y se toma firmemente con una pinza Maryland y se levanta hasta seccionarlo.  Esta sección se puede realizar opcionalmente con tijera de laparoscopia. para evitar transmisión de calor hacia el ganglio estrellado y minimizar la posibilidad del Síndrome de Horner. También se pueden usar instrumentos como el bisturí armónico.  Fulguración del lecho costal a nivel de la sección del simpático y sobre la costilla inferior para eliminar ramos comunicantes y el nervio de Kuntz si existiera. Estas ramas ascienden de un segmento a otro y aumentan el índice de recidivas si no son eliminadas

(10)

 No es necesario colocar clips hemostáticos ni cerrar la pleura parietal luego del procedimiento; la hemostasia se asegura coagulando todo punto sangrante, y se lava con SSN el área quirúrgica.  Se retiran los trocares de trabajo bajo visión directa.  Cierran planos la fascia con poliglactina 910 de 2/0 medio círculo redonda y la piel con prolene 3/0 aguja cortante.  Colocación de sonda Nelaton 14 french + maniobra de valsalva de ser necesario se Colocara un sistema de drenaje, para evitar neumotórax o hemotórax.  Radiografía de tórax descartar neumotórax. 73

Se mostrara a continuación el arreglo de la mesa de mayo y de reserva para el procedimiento de simpatectomía. (Ver figura 45, 46). FIGURA 45 ARREGLO DE MESA DE MAYO

Fuente. Autores

Instrumental necesario para hacer la colocación de los trocars. A. Mango de bisturí #15 B. Tijera de metzembaum. C. Tijera de mayo D. Trocars de 5mm E. Porta agujas F. Jeringa con la infiltración.

FIGURA 46 ARREGLO DE MESAS DE RESERVA

Fuente: Autores

Pinzas de toracoscopia y otros insumos necesarios para el procedimiento. A. tijera laparoscopica. B.pinza meryland C.pinza grasper

CAPITULO V NEUMOTÃ&#x201C;RAX

CAPITULO V

NEUMOTÓRAX. Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por: comunicación entre los espacios pleural y alveolar, comunicación directa entre la atmósfera y el espacio pleural, o presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural.

(11)

FIGURA 47 NEUMOTÓRAX

Pulmon derecho colapsado por presencia de aire Fuente. Zuleta Arcos Sebastián https://www.google.com.co/search?q=neumotorax+pdf&biw.

Tipos de neumotórax. Neumotórax espontáneo primario (NEP). Aquel en cuya etiología no hay clínica o evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o iatrogenia; Neumotórax espontáneo secundario (NES). El que está asociado a una enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o infecciosa), típicamente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Neumotórax provocado (NP). Utilizado en el pasado en la tuberculosis para inducir una respuesta con fines terapéuticos; Neumotórax traumático (NT). El que se debe a un trauma directo o indirecto, penetrante o no del tórax. 77

Neumotórax iatrogénico (NI). El que se produce como resultado no intencional de una maniobra diagnóstica o terapéutica. Etiología. En el neumotórax espontáneo primario se describen anomalías anatómicas del árbol bronquial, aun en ausencia de enfermedad de base demostrable: Bullas, áreas de porosidad pleural por disrupción de capas de células mesoteliales y elastofibrosis, obstrucción de vías aéreas pequeñas o distales por células inflamatorias a menudo relacionadas con el hábito tabáquico, incremento de la presión negativa intrapleural, isquemia apical, tejido conectivo anormal, estadios precoces de cambios enfisematosos en personas altas y delgadas porque presentan un mayor gradiente de presión en los vértices pulmonares, así como rutas alternativas de fugas aéreas por rupturas alveolares en el intersticio peribroncovascular. Usualmente el neumotórax espontáneo primario no está asociado al esfuerzo físico. (11) Diagnóstico. Manifestaciones clínicas: No se correlacionan bien con el tamaño del neumotórax, son mínimas o están ausentes, a diferencia del NES, en que pueden ser muy manifiestas aún en neumotórax pequeños. Se caracteriza por: - Dolor torácico de aparición súbita, ipsilateral, de tipo pleurítico, que puede ser el único síntoma y desaparecer en horas, tos irritativa y disnea de presentación repentina, la cual determina la estrategia terapéutica, proporcional al tamaño y velocidad de instalación del neumotórax y reserva cardiopulmonar del paciente. Al examen físico se observa síndrome de interposición gaseosa. Puede aparecer enfisema subcutáneo. La gravedad de los síntomas no guarda relación con el tamaño del neumotórax. La presencia de hipotensión, cianosis, marcada taquicardia, desviación de la tráquea al lado contralateral y la ingurgitación venosa yugular, sugieren un neumotórax a tensión.

Estudios imagenológicos: Rayos x simple de tórax: en inspiración, y en caso de neumotórax pequeño, en expiración forzada, identifica la línea de la pleura visceral y la ausencia de trazados pulmonares distal a ella. Se impone el diagnóstico diferencial con el enfisema bulloso que pudiera acarrear un tratamiento erróneo. Paralelamente puede identificar un enfisema subcutáneo o un neumomediastino. Objetivos del tratamiento son: Permitir la re expansión completa del pulmón y prevenir la recidiva. Se dispone de múltiples opciones de tratamiento del NEP; sin embargo, el manejo de esta enfermedad todavía resulta controvertido.

(12)El

tratamiento conservador

del NEP mediante aspiración a través de un tubo de drenaje pleural es la terapia inicial de elección, pero puede persistir la fuga aérea, con una tasa de recurrencia significativa de entre el 23 y el 45%, por lo que el tratamiento quirúrgico es una opción aceptable. TECNICA QUIRÚRGICA PARA TRATAR EL NEUMOTÓRAX ESPONTANEO 

Se realiza bajo anestesia general con intubación oro traqueal.



Posición del paciente decúbito lateral, sobre el lado opuesto a operar. La posición del brazo homolateral es muy importante, el mismo se ubica en abducción en un ángulo recto con el tórax para facilitar la inserción del trocar en la parte alta del mismo y así permitir una fácil movilización del lóbulo superior.



Se realiza asepsia y antisepsia en la zona operar



Vestida del paciente con cuatro campos piel, sabana inferior y campo operatorio.



Colocación de los respectivos cables en el campo quirúrgico



Infiltración con una jeringa de 20 bupivacaina simple o compuesta. (según elección del cirujano.(12)



Se realiza una incisión, de piel con mango de bisturí 3 hoja 15. de 2 cm de largo aproximadamente en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal, se introduce el primer trocrars de 5mm y a través de él, se hace la neumoinsuflacion con CO2 7MMHG, luego se introduce la cámara para revisar la cavidad torácica.



Una vez identificada la lesión se realizan incisiones complementarias se colocan los otros dos puertos de 5mm en línea axilar anterior y línea axilar posterior a nivel del cuarto y quinto espacio intercostal, bajo visión directa desde el interior del tórax.



Por uno de los puertos introducimos la pinza grasper, para realizar tracción y manejo del pulmón. (12)



Colapso pulmonar ipsolateral al lado operado se explora inicialmente la cavidad y se localizan las lesiones pulmonares, se libera el pulmón de todas sus adherencias a la pared se moviliza el ápex pulmonar con grasper y la endograpadora a la lesiones a resecar. Realizamos una pleurectomía parietal apical mediante tijeras con electrocoagulación desde la arteria mamaria interna por delante hasta la cadena simpática por detrás, la primera costilla como límite superior y por encima del quinto espacio intercostal, o bien, una abrasión pleural mecánica mediante una torunda de gasa montada en una Foster.



Colocamos drenaje torácico de 24fr por la incisión de la cirugía y se fija de forma estándar conectándose a sistema de pleurevac



Cierre de los puertos adyacentes. Cierre de fascia con poliglactina 910 3/0 medio circulo redonda y piel con prolene 3/0 con SH (aguja cortante).

CAPITULO VI HEMOTÃ&#x201C;RAX

CAPITULO VI

HEMOTÓRAX El hemotórax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. El término hemotórax está reservado para los casos en los cuales el hematocrito del líquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre periférica. Cuando en una toracocentesis diagnóstica se obtiene líquido hemático, debemos considerar la medición de su hematocrito. Desde un punto de vista etiológico, los hemotórax los podemos clasificar en traumáticos, no traumáticos o espontáneos y iatrogénicos.

(13)

FIGURA 48 HEMOTÓRAX

Presencia de sangre en el pulmón izquierdo Fuente. Calle Hernando 20/2/2017https://www.google.com.co/search?q=sonda+de+toracostomia&biw.

Hemotórax traumático: La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas. Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente, como resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones. Finalmente, el hemotórax termina por lo curarse y tabicarse con rapidez. Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la presencia de un hemotórax. En algunos enfermos no se detecta su presencia en las primeras horas tras el traumatismo, pero resulta recomendable realizar una radiografía de tórax inicial, a ser posible, en posición de pie o sentado en la cama, y un seguimiento radiológico durante las 24 horas después de haber sufrido el trauma. Si el impacto ha sido muy intenso y la 82

situación del paciente lo permite, la realización de un TAC podrá aportar importante información de posibles lesiones asociada.

(13)

Hemotórax iatrogénico: Cuando un paciente ingresado presenta un derrame pleural hemático, se debe considerar el origen iatrogénico. La causa más frecuente de hemotórax iatrogénico es la perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter. De igual manera, un hemotórax iatrogénico puede ocurrir tras una punción o biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices esofágicas. El tratamiento será similar al hemotórax traumático asociado al tratamiento de las lesiones iatrogénicas detectadas. (13) Hemotórax no traumático: Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las metástasis pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca. El hemotórax espontáneo puede ocurrir como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácica, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductos arterioso o una coartación de aorta. En algunos pacientes la causa permanece desconocida a pesar de la toracotomía exploradora. Causas La causa más común del hemotórax es un traumatismo. El hemotórax también se puede presentar en personas que tengan: 

Un defecto en la coagulación de la sangre.



Cirugía en el pecho (torácica) o del corazón.



Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar).



Cáncer pulmonar o pleural, ya sea primario o secundario (metastásico o de otro lugar).



Ruptura en un vaso sanguíneo al colocar un catéter venoso central, o cuando se asocia con presión arterial alta grave.



Tuberculosis.

Síntomas 

Los síntomas incluyen.



Ansiedad.



Dolor torácico.



Presión arterial baja.



Piel pálida, fría y húmeda.



taquicardia.



taquipnea.



Disnea.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: DEL HEMOTORAX 

Se realiza bajo anestesia general con intubación Monobronquial.



Posición del paciente cubito lateral, acostado sobre el lado opuesto a operar.



Se realiza asepsia y antisepsia en la zona a intervenir.(14)



Vestida del paciente con cuatro campos piel, sabana inferior y campo operatorio.



Colocación de los respectivos cables en el campo quirúrgico.



Infiltración con una jeringa de 20 bupivacaina simple o compuesta. (según elección del cirujano).



Se realiza una incisión, de piel con mango de bisturí 3 hoja 15. de 2 cm de largo aproximadamente en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal, se introduce el primer trocars de 5mm y a través de él, se hace la neumoinsuflacion con CO2 7mmhg.



Luego se introduce la cámara para revisar la cavidad torácica. Otra incisión en el 5ºespacio intercostal, con línea axilar anterior(o en otro sitio elegido según la localización de los coágulos).



Por una de ellas se introduce el lente de laparoscopia de 30 ° o 0°. y por el otro el tubo de tórax, se dirige hacia el sitio de donde están los coágulos, guiados por la visión directa.



A través del tubo de tórax se lava la cavidad torácica con solución salina al 0.9% y a 37 °C con ayuda de una aseptojeringa a presión manual. 84

(14)



Luego aspiramos líquido y coágulos a través de la misma sonda con el equipo de succión del quirófano.



El procedimiento se concluye cuando se logran evacuar todos los coágulos y el pulmón se re expande totalmente.



Cierre de los puertos adyacentes. cierre de fascia con poliglactina 910 3/0 medio circulo redonda y piel con prolene 3/0 con SH (aguja cortante).



En caso de que el procedimiento no

sea satisfactorio, se continúa con una

toracotomía convencional en el mismo acto anestésico. Se dejan, 2 drenajes con tubo de tórax, uno anterior y otro postero lateral.

CAPITULO VII CÁNCER DE PULMON

CAPITULO VII

CÁNCER DE PULMON Consiste en un crecimiento descontrolado y una diseminación de células anormales en el organismo, que invaden y dañan tejidos y órganos. El proceso de transformación de una célula sana en una célula tumoral es muy complejo. Cuando algunos agentes, denominados carcinógenos (como por ejemplo algunas de las sustancias que contiene el tabaco) actúan sobre el organismo, producen un daño en los genes de la célula sana. Este daño puede alterar el mecanismo de crecimiento y funcionamiento celular originando una célula descontrolada o cancerosa. (15) Los tumores malignos son capaces de destruir tejidos y órganos de alrededor, de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo. El cáncer del pulmón se origina en estructuras del árbol respiratorio como por ejemplo la tráquea, los bronquios, los bronquiolos o los alvéolos. El cáncer de pulmón se clasifica en dos tipos principales: Cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer de pulmón de células pequeñas, dependiendo de cómo se ven las células en el microscopio. Cada tipo de cáncer de pulmón crece y se disemina de forma diferente y se trata también de forma diferente.

(13)

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Es el más frecuente. Se subdivide a su vez, en tres tipos: Carcinoma epidermoide: es un tipo de Carcinoma pulmonar no microcítico, uno de los dos grandes grupos en los que se clasifica el cáncer de pulmón. Es una neoplasia maligna, son centrales, masa hiliar o perihiliar. Adenocarcinoma: El cáncer pulmonar es el tipo más común de cáncer pulmonar. Generalmente crece y se disemina más lentamente que el cáncer pulmonar de células pequeñas. 87

Cáncer del pulmón de células pequeñas: Llamado también cáncer microcítico, cuyas células parecen granos de avena al verlas al microscopio; crece con rapidez y de igual forma se disemina a otros órganos. Es importante conocer las características de los distintos tipos de carcinomas ya que en función de las mismas el tratamiento puede variar. Factores de riesgo para el cáncer del pulmón: La incidencia de cáncer de pulmón ha crecido a lo largo del siglo XX como consecuencia del hábito de fumar. En un mundo sin tabaco el cáncer de pulmón sería una enfermedad excepcional. Nueve de cada diez casos de cáncer de pulmón se deben al tabaco, aunque en ocasiones, puede presentarse en no fumadores. Recientemente se están encontrando casos de cáncer de pulmón en los denominados "fumadores pasivos", que son aquellas personas que no fuman pero están expuestos al humo de tabaco de los fumadores en su hogar o en su trabajo. La mejor forma de prevenir el cáncer de pulmón es dejar de fumar o no empezar a fumar nunca. Clasificación del cáncer de pulmón. Pruebas diagnósticas necesarias. El proceso utilizado para determinar si el cáncer está confinado dentro de los pulmones o se ha diseminado a otras partes del cuerpo se denomina clasificación por estadios o etapas. La importancia de conocer en qué fase está el cáncer tiene trascendencia, tanto desde un punto de vista pronóstico como a la hora determinar el mejor tratamiento. Los médicos realizarán alguna de las siguientes pruebas para conocer la etapa de cada tumor: (15)

Anamnesis (entrevista con el médico) y examen físico. En la entrevista, el médico recoge información de los hábitos de salud del paciente (por ejemplo si es o no fumador), así como del proceso que está aconteciendo. De manera muy resumida, el médico tiene que saber la respuesta a tres preguntas: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo le pasa? ¿A qué lo atribuye? El examen corporal permite verificar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad como por ejemplo, nódulos o alteraciones en la respiración.

FIGURA 49 ANAMNESIS

Realización de chequeo médico a paciente Fuente. ammiiza. http://ammiiza.blogspot.com.co/2014/05/prueba-de-tamizaje-y-confirmatoria-de.html

Pruebas de laboratorio.Análisis de sangre, orina u otras sustancias en el cuerpo. Estos análisis ofrecen una información básica sobre el estado general del paciente, del funcionamiento de los órganos y de manera más indirecta e inespecífica de si existe algún problema en el organismo, como por ejemplo un cáncer. Exámenes radiológicos. Los exámenes radiológicos permiten obtener imágenes para identificar signos de cáncer. Las pruebas radiológicas más utilizadas en el cáncer de pulmón son: (15) La radiografía de tóra. Utiliza rayos X para obtener una imagen del interior del cuerpo, con el fin de buscar bultos o lesiones (manchas) en los pulmones. Tomografía Axial Computarizada (TAC o Escáner). Procedimiento mediante el cual se toman múltiples radiografías detalladas de áreas internas del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por un programa de ordenador conectado a una máquina de rayos X. El escáner tiene más resolución que los rayos X normales. Broncoscopía y toma de biopsia. Un broncoscopio es un tubo delgado que se inserta por la nariz o la boca y permite visualizar el interior del árbol tráqueo-bronquial. Es una prueba, realizada por el médico neumólogo, primordial para el diagnóstico del cáncer de 89

pulmón, ya que permite la toma de una muestra del tumor para poder visualizarla al microscopio. Este proceso se denomina toma de biopsia, y el médico encargado de visualizar al microscopio las células que lo componen es el anatomopatólogo. Cuando no es posible realizar la biopsia por este método, por ejemplo porque el tumor es muy periférico, se puede tomar la misma a través de los bronquios (punción transbronquial) o con una punción a través de la pared torácica (punción transtorácica). Menos exacto, aunque muchas veces orientativo, es el estudiar al microscopio la existencia de células tumorales en los esputos (citología del esputo). Mediastinoscopia. En ocasiones hay que realizar procedimientos diagnósticos más agresivos, para descartar la presencia de tumor en los ganglios linfáticos situados en el mediastino, algo que puede ser de extraordinaria relevancia a la hora de plantear un tratamiento quirúrgico. La mediastinoscopia es una intervención que se realiza bajo anestesia general. Consiste en practicar una incisión (corte) en la piel de la parte superior del esternón e insertar un tubo delgado e iluminado en el pecho. Se pueden tomar muestras de tejido y de nódulos linfáticos para una biopsia.

(15)

Otras pruebas accesorias. En ocasiones, sus médicos le pueden recomendar la realización de otros estudios diagnósticos adicionales en función de los hallazgos o síntomas, como puede ser una espirometría para conocer su función respiratoria, un estudio del estado de los huesos (gammagrafía), un estudio de los progenitores de las células de la sangre (aspirado-biopsia de médula ósea) o estudios radiológicos de otras partes del cuerpo (cuello, abdomen, sistema nervioso central) con el fin de confirmar o descartar la presencia de afectación tumoral. Estas pruebas diagnósticas, permiten clasificar el cáncer de pulmón en 4 etapas o estadios.(16) Etapa I. El cáncer sólo se encuentra en el pulmón y rodeado de tejido normal. En esta etapa no están afectados los ganglios linfáticos, ni tampoco existen metástasis en otras localizaciones. Etapa II. El cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos cercanos o puede afectar a la pleura visceral. Se divide en etapa IIA y etapa IIB, según el tamaño del tumor y la presencia 90

de afectación o no de los ganglios linfáticos. 17 Los pacientes con tumores en estadio I y II son potencialmente candidatos a cirugía y tienen el mejor pronóstico. Etapa III. El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfaticos en el mediastino o a los ganglios linfáticos del pulmón contrario o los ganglios del cuello. Asimismo, puede afectar a estructuras del tórax como el diafragma, pleura mediastínica o pericardio. Se divide en etapa IIIA (que alguna veces se trata con cirugía) y etapa IIIB (que en raras ocasiones se trata con cirugía). (16) Este grupo en general, recibe tratamiento con radioterapia o con radioterapia más quimioterapia, aunque algunos pacientes pueden ser tratados eficazmente con cirugía sola. En aquellos pacientes con derrame pleural maligno se administra quimioterapia exclusiva. Etapa IV. el cáncer se ha diseminado a otras partes del organismo, incluyendo a otros lóbulos del mismo o del otro pulmón; es lo que se denomina metástasis a distancia. Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas. La quimioterapia mejora la calidad de vida del paciente y, frecuentemente, prolonga la supervivencia. Síntomas del cáncer del pulmón. Un cáncer de pulmón puede manifestarse de diferentes formas. En las etapas iniciales este tipo de tumores suelen ser asintomáticos. Cuando la enfermedad progresa uno de los síntomas más frecuentes es la aparición o exacerbación de la tos previamente existente. Ésta 18 suele ser imitativa, rebelde, repetitiva y que generalmente no produce moco. En ocasiones puede asociarse con la presencia de esputos sanguinolentos. Otro síntoma es el dolor constante en el pecho, que aumenta con la respiración profunda o la tos. Con frecuencia se asocia a disnea o dificultad para respirar. Inicialmente se manifiesta tras realizar un esfuerzo grande y progresivamente puede hacerse más intensa y aparecer con pequeñas actividades físicas (aseo diario, vestirse, etc.). Es relativamente frecuente la aparición de una infección respiratoria recurrente como una bronquitis o una neumonía, que no cede tras haber cumplimentado adecuadamente un 91

tratamiento antibiótico. Otras veces aparece disfonía o ronquera y modificación de la tonalidad del timbre de voz haciéndose generalmente más grave y en ocasiones bitonal. También se puede asociar con diferentes signos respiratorios, como los ronquidos o sibilancias, que son los pitidos que se escuchan al respirar profundamente.

(16)

En función de las estructuras del organismo a las que esté afectando (vasos o nervios) un cáncer de pulmón puede producir otros problemas clínicos. Por ejemplo, la compresión de los vasos sanguíneos que descienden desde el cuello al corazón puede producir hinchazón del cuello y de la cara; la afectación de estructuras nerviosas puede ocasionar dolor o debilidad en los hombros o en cualquiera de los brazos; la invasión de los huesos puede dar lugar a fracturas patológicas de éstos. En algunos casos la sintomatología de un cáncer de pulmón es generalizada: fatiga, pérdida de apetito, pérdida inexplicable de peso, fiebre sin causa conocida, dolor de cabeza. TORACOSCOPIA PARA RESECCION DE TUMOR

Los tumores malignos son cancerosos. Las células cancerosas pueden invadir y dañar tejidos y órganos cercanos al tumor. Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linfático o al flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis. En la cavidad torácica se pueden dar en el mediastino que es el área que separa los pulmones. Esta área contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el timo y los tejidos conectivos. Al igual que aparecen en los pulmones y en las costillas. (16) (Ver figura 50).

FIGURA 50: RESECCIÓN DEL PULMÓN

Ubicación y extirpación de tumor en ubicado en el lóbulo del pulmón Fuente. Flórez Parra David http://cybercancer.weebly.com/lobectomiacuteas.html TOMADO 12/11/2016

TRATAMIENTO En el tratamiento del cáncer del pulmón se pueden emplear distintas modalidades terapéuticas: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La cirugía es la principal opción potencialmente curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede ser curativa en una minoría de pacientes y paliativa en la mayoría de ellos. En los estadios avanzados, la quimioterapia mejora la calidad de vida y ofrece pequeños beneficios en la supervivencia media, aunque la supervivencia, por lo general, es corta. Algunos tumores son inoperables a causa de su ninguno de estos síntomas es signo definitivo de un cáncer de pulmón, ya que pueden presentarse en procesos benignos como un cuadro gripal, una exacerbación de una bronquitis crónica, una neumonía, asma bronquial. En caso de que presente alguno de estos síntomas debe de acudir a su médico o neumólogo habitual. Tamaño o de su localización, y algunos pacientes no pueden ser intervenidos por otras razones médicas. De forma global, existen tres tipos de intervención quirúrgica en el cáncer del pulmón. (17)

Segmentectomia pulmonar: Se extirpa sólo el tumor junto con una pequeña parte del pulmón. Se utiliza cuando el tumor es relativamente pequeño o cuando el paciente no tiene suficiente capacidad respiratoria como para realizar una cirugía más extensa. Lobectomía pulmonar: Se extirpa todo el lóbulo donde se ubica el tumor. Neumonectomía: Se extirpa el pulmón afectado en su totalidad. Linfadenectomía mediastínica: Es un tipo de intervención quirúrgica que complementa a cualquiera de las tres anteriores. Consiste en extirpación de los ganglios linfáticos que se encuentran situados entre los dos pulmones (mediastino). TECNICA QUIRURGICA DE LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PARA CANCER PULMONAR

Anestesia general intubación selectiva con tubo doble luz bloqueador bronquial ipsilateral. FIGURA 51 INTUBACIÓN CON TUBO DOBLE LUZ

Fuente. Autores

Paciente en decúbito lateral sobre el lado contralateral a la lesión (Figura A) acostado sobre una barra de gel (Figura B) y una almohada entre las piernas para evitar ulceras por presión. (17) FIGURA 52 POSICIÓN DEL PACIENTE A

Fuente. Autores



Asepsia y antisepsia de la zona a intervenir.



Incisión de piel, tejido celular subcutáneo con mango de bisturí número 3 y hoja 15. (17)



Divulsión de los músculos con tijera de metzembaum y de manera digital.



Se colocan 3 trocrars inicialmente: 2 de 5 mm para el lente de 0º en el 5 espacio intercostal, sobre la línea media axilar y para los dispositivos de coagulación y sellado, uno de 3 mm para los instrumentos endoscópicos convencionales. en función de la anatomía de los lóbulos y cisuras en cada caso.



La colocación de los trocrars varía según la lobectomía, si es superior o inferior.



Se realiza una insuflación de CO2 a una presión de (4-6 mmHg) para ayudar a mantener el colapso pulmonar.



En la disección de las estructuras bronco vasculares, en las lobectomías inferiores se sigue el orden arteria-vena bronquio, mientras que en las superiores se sigue el orden vena-arteria-bronquio.



La disección de las estructuras vasculares se extiende hasta las ramas intrapulmonares para facilitar la cauterización y disminuir el riesgo de sangrado.



Se prosigue con la disección de la cisura. Con el bisturí armónico y el dispositivo de termo fusión LigaSure.



Para la sección de las ramas arteriales y venosas se utiliza el dispositivo de termo coagulación, aisladamente o acompañado de endoclips. en los vasos de mayor calibre.



El cierre de los bronquios seccionados se ha realizado con puntos simples, sutura continua de endograpadora, dependiendo del caso.



Con ayuda de la endograpadora se secciona en bloque el bronquio lobar y la vena pulmonar inferior una vez disecados.



La transección parenquimatosa en la lobectomía superior izquierda con preservación singular se realiza también con endograpadora.



La extracción del lóbulo resecado se realiza a través de la ampliación del orificio de uno de los trocrars de 5 mm hasta un tamaño de 1,5-2 cm; directamente o después de introducirla dentro de una endobolsa. (17)



El procedimiento se completa con la revisión de la hemostasia de la zona donde se hizo la resección, para descartar sangrado y fugas aéreas, la comprobación de la correcta re expansión pulmonar.



Se deja paciente con drenaje torácico. Y se fija con seda 2/0 con aguja cortante.



Cierre de los puertos adyacentes. cierre de fascia con poliglactina 910 3/0 medio circulo redonda y piel con prolene 3/0 con SCH (aguja cortante).

FIGURA 53 ARREGLO DE MESA DE RESERVA PARA LOBECTOMIA POR TORACOSCOPIA

Se observan el orden de los insumos y elementos necesarios para dicho procedimiento. Fuente. Autores

FIGURA 54 ARREGLO MESA DE MAYO PARA LOBECTOMIA POR TORACOSCOPIA

Fuente. Autores

Instrumental necesario para dar inicio al primer tiempo de la cirugía.

A. Mango de bisturí # 15. B. Tijera de metzembaum. C. Tijera de mayo. D. Separador de farabef. E. Trocars de 10mm y 5mm. F. Pinza Kelly. G. Pinzas Rochester. H. Pinza allix. I. Pinza Foster. J. Pinzas disección.

CAPITULO VIII BIOPSIA PULMONAR

CAPÍTULO VIII BIOPSIA Una biopsia pulmonar es un procedimiento en el que se extraen muestras de tejido del pulmón (con una aguja especial para biopsia o durante una cirugía) para determinar la presencia de cáncer o enfermedad pulmonar. (18) FIGURA 55 BIOPSIA PULMONAR

Fuentes. source https://www.google.com.co/search?q=BIOPSIA+PULMONAR&

Indicaciones para una biopsia pulmonar Las razones por las que se podría realizar una biopsia pulmonar incluyen, entre otras, las siguientes: 

Para evaluar una anomalía observada en una tomografía computarizada o radiografía de tórax.



Para diagnosticar infección pulmonar u otra enfermedad pulmonar.



Para investigar la causa de la acumulación inexplicable de líquido en el pulmón.



Para determinar si una masa en el pulmón es maligna (cancerosa) o benigna.



Para determinar la etapa de los tumores malignos (determinar el grado de propagación).

100

El tipo de biopsia que se realizará dependerá de varios factores, como el tipo de problema pulmonar, la ubicación de la lesión y el estado general de la persona. Complicaciones: Una biopsia abierta o toracoscópica de pulmón es un procedimiento quirúrgico que se realiza con anestesia general. Al igual que en cualquier procedimiento quirúrgico, pueden surgir complicaciones. Algunas complicaciones posibles pueden incluir, entre otras, las siguientes. (18) 

Pérdida de sangre o hemorragia.



Dolor o molestia.



Infección.



Neumonía.

TÉCNICA OPERATORIA. BIOPSIA PULMONAR POR TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA  Paciente en posición de cubito lateral. (19)  Anestesia general por intubación endotraqueal con tubo de doble luz, (el cual permite ventilar independientemente los pulmones).  Se realiza colapso pulmonar durante la operación Se monitorizan: tensión arterial (TA), electrocardiograma (ECG), oximetría de pulso y dióxido de carbono del aire espiratorio final...  Asepsia y antisepsia del sitio quirúrgico.  Vestida del paciente con cuatro campos piel sabana superior e inferior campo operatorio.  Fijación de los cables a utilizar.  Se realiza una incisión de piel tejido celular sub cutáneo con mango de bisturí 3 y hoja 15.  Divulsión de los músculos con tijera de metzembaum.  Se bloquea el bronquio principal del pulmón correspondiente y se introduce el primer trocar por la línea axilar anterior a nivel del tercer espacio intercostal.  Se realiza la dilatación digital del orificio por el cual se introducirla engrapadora lineal, e inmediatamente por debajo del tejido a resecar. 101

 Para el diagnóstico se realiza una resección en cuña del tejido afectado utilizando la grapadora lineal cortante. se coloca un clamp intestinal recto de Doyen que actúa como guía para la posterior colocación de las grapas.  la muestra es enviada al patólogo para su valoración.  se deja drenaje torácico 28F colocado a través del orificio inferior, bajo visión directa. Cierre de los puertos adyacentes. Cierre de facia con poliglactina 910 3/0 medio circulo redonda y piel con prolene 3/0 con SH (aguja cortante).

(19)

La biopsia pulmonar por toracoscopia video asistida ha resultado un método muy útil para el diagnóstico de enfermedades intersticiales que no han sido diagnosticadas por otros métodos menos invasivos. Posee elevados índices de especificidad y exactitud, y baja m Morbilidad y mortalidad. Otra patología que es importante tener en cuenta es pectus excavatum. PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum es una condición en la cual el esternón luce hendido y, el tórax, cóncavo. Algunas veces se le llama "pecho en embudo". La mayoría de los casos corresponde a hallazgos aislados, es decir, que no se asocian con ninguna otra condición. Sin embargo, el pectus excavatum forma parte de algunas condiciones genéticas. (20)

102

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