Queratoplastia penetrante vs queratoplastia lamelar asistida con excimer laser

QUERATOPLASTIA PENETRANTE VS. QUERATOPLASTIA LAMELAR ASISTIDA CON EXCIMER LASER Historia, Anatomía, Patologías Corneales, Queratoplastia y Técnicas Quirúrgicas.

Cuero K.J, Restrepo J.A., Marín D., Rico C.A., Potes A.

ISBN: UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA GRUPO EN INVESTIGACIÓN BEO CALI, COLOMBIA 2017

RICO CEBALLOS CARLOS ALBERTO. Lic. Biología y Química. Universidad Santiago de Cali, Esp. Educación Ambiental, Doc. Investigación Educativa Universidad de Sevilla, España, Docente Universidad Santiago de Cali, Coordinador Grupo de investigación BEO.

POTES ARLEY. Docente de Instrumentación Quirúrgica.

MARIN DIEGO: Oftalmólogo, Especialista en cornea y cámara anterior

CUERO GOMEZ KELLY JOHANA. Estudiante de Instrumentación Quirúrgica. Universidad Santiago de Cali.

RESTREPO BENITEZ JACKELIN ARIADNA. Estudiante de Instrumentación Quirúrgica. Universidad Santiago de Cali.

ÍNDICE

CAPÍTULO 1 HISTORIA

CAPÍTULO 2 ANATOMIA Orbita Parpados Globo ocular Córnea

CAPÍTULO 3 PATOLOGÍAS CORNEALES Distrofia Corneal Leucoma Corneal Queratitis Queratopatías Bullosas Ectasia Corneal Queratocono Degeneración Marginal Pelúcida Queratotorus Queratoglobo Degeneración Marginal de Terrien Úlcera de Mooren 3

Rechazo Corneal Trauma Corneales por Quemaduras

CAPÍTULO 4 TÉCNICA QUIRÚRGICA Queratoplastia Queratoplastia Penetrante Queratoplastia Lamelar Con Excimer Laser PALK

HISTORIA El trasplante de córnea es un procedimiento quirúrgico que se ha desarrollado en cerca de doscientos años de historia, desde las investigaciones de pioneros como Reisinger (1824), Von Walter (1840), Von Hippel (1888) y Sellerbeck (1887) y las consecuentes investigaciones en los campos de los procedimientos de cirugía, la instrumentación y las técnicas. (1).

En sus albores se presentó por medio del reemplazo parcial del tejido corneal, hasta el trasplante del espesor total de la córnea en 1877. Cada paso o mejora de la técnica tuvo en su momento histórico, ventajas aparentes que configuraban un avance en cuanto a los procesos mismos del trasplante, desplazando así a otras técnicas y maneras de entender la córnea y el globo ocular. Así se ha dado una real evolución tanto en el acto médico como en el de los instrumentos. En otras palabras, el trasplante parcial (técnica de oro desde la segunda década del siglo XIX) que fue un evento histórico olvidado, y al mismo tiempo, fueron las bases para la técnica del trasplante penetrante.

Sin embargo, como lo señala Barraquer. (2) (2004), el trasplante parcial (queratoplastia Lamelar) ha tenido un resurgimiento que puede coincidir con los avances técnicos y

tecnológicos actuales,

con un espíritu de mejora en los

procedimientos mismos, y su uso sigue en vigencia, apoyado por investigaciones de prestigio a nivel local e internacional.

Durante todo su proceso histórico, el trasplante de córnea (queratoplastia) se ha ido ajustando a las necesidades y a los contextos de sus descubridores y de sus aplicadores, adoptando técnicas e instrumentos que les son propios de su época. Y se ha consolidado en casi dos siglos de historia por la oxigenación constante que recibe de muy variadas publicaciones.

Este trabajo realiza un aporte desde el campo de la Instrumentación Quirúrgica en cuanto a la comparación de dos procedimientos de trasplante de córnea: la 5

queratoplastia penetrante y la queratoplastia Lamelar asistida por Excimer láser. Desde su contexto, intenta sistematizar los resultados de trasplantes corneales en pacientes de una clínica de la ciudad de Santiago de Cali, sometidos a ambos procedimientos. Para este fin, se buscó información en los archivos de la clínica, buscadores electrónicos y bibliotecas.

El trabajo buscó, en primera medida, brindar una fundamentación teórica suficiente desde el campo de la Instrumentación Quirúrgica sobre ambos tipos de queratoplastia, pues no persigue la mera recopilación de resultados. En un primer momento, la investigación se centra en otorgar el fundamento que permita articular resultados y estadísticas a los conceptos.

En un segundo momento, se presentan los instrumentos de recolección de la información y el proceso mismo de adquirirla, para ser luego analizada y sistematizados sus resultados. En un momento final, se exponen las conclusiones desde el paralelo de ambos procedimientos, basado en la información sobre los casos clínicos dados por la institución.

CAPÍTULO 2

ORBITA

PARPADO

GLOBO OCULAR

CÓRNEA

ANATOMÍA FIGURA 1. ESTRUCTUTA ÓSEA DE LA ORBITA.

Frontal

Etmoides

Esfenoides Lacrimal Maxilar Cigomático

Fuente: Diana Pernía. Web de Docencia. Imagen modificado por las autoras. https://es.slideshare.net/TomasMontes/clase-de-anatomia-04-03-realizadas-por-la-prof-diana-perna

La cavidad orbitaria considera unas estructuras que lo delimitan como su nombre lo indica: 

BASE: Se encuentra en su parte anterior con un reborde delimitado por arriba (arco orbitario del frontal y apófisis), por fuera (borde supero interno del hueso malar), por debajo (borde supero interno del hueso malar en su mitad externa y maxilar superior en la mitad interna), por dentro (cresta lagrimal anterior).



PARED SUPERIOR: Cara orbitaria del hueso frontal y ala menor del hueso esfenoidal. Se subdivide en:

 

Antero lateral delimitado por la fosa de la glándula lagrimal. Antero medial; la fosita toclear. 8



PARED INFERIOR: La unión de estos tres huesos forman el canal sub orbitario, el cual está formada por la cara superior de la pirámide maxilar superior, cara superior del malar, cara superior de la apófisis orbitaria del hueso palatino.



PARED INTERNA MEDIAL: Formada por el hueso lacrimal, hueso plano del etmoides, cara externa del cuerpo del esfenoides, apófisis ascendente del maxilar superior.



PARED EXTERNA LATERAL: Formada por el hueso malar o cigomático, en la cara anterior se encuentra el ala mayor del esfenoides, en la parte más externa de la bóveda orbitaria del frontal limita en su parte portero inferior con la hendidura esfeno maxilar y postero superior la hendidura esfenoidal.



EL VÉRTICE: Se encuentra en la porción más interna y ancha de la hendidura esfenoidal.

FIGURA 2. PÁRPADOS Párpado superior

Pestañas Tarso superior

Glándula lagrimal principal

Conjuntiva Canaliculo inferior

Borde libre del párpado inferior

Músculo palpebral Conducto lacrimonasal

Párpado inferior

Fuente: Angelica maria prada. Web de instrumentacion quirúrgica. Imagen modificado por las autoras. https://es.slideshare.net/prada_16/ciruga-de-parpado-y-anatoma-2015

Los parpados son pliegues modificados de la piel situados delante del globo ocular, superior e inferior, tiene caras externas que son convexas e internas cóncavas son velos de músculos membranosos, situados de canto en la base de la órbita y por delante del globo ocular, permitiendo apertura para visualizar luz y cierra para proteger de los agentes exteriores. Los parpados son

pares designados

superior e inferior, poseen dos caras

anterior o cutánea y posterior o mucosa. La piel de los parpados está compuesta por numerosos pequeños, en su superficie glándulas sebáceas poco desarrolladas, glándulas sudoríparas en gran cantidad, dentro de su capa celular subcutánea constituida por tejido conjuntivo laxo, además de contener un tejido estriado de fibras que componen la porción palpebral del musculo orbicular. Dentro de la anatomía se puede decir que la capa fibrocartilaginosa forma los tarsos y ligamentos anchos de los parpados, seguidamente la capa más profunda que es la mucosa llamada conjuntiva.

Los bordes libres de ambos parpados delimitan la abertura palpebral dividiéndolos en porción lagrimal y porción ciliar, la cual contienen pestañas y en su espesor permanecen contenidos los conductos lagrimales, glándulas de meibomio, glándulas de seis, glándulas de moll.



GLÁNDULAS DE MEIBOMIO: Segregan material lipídico que forman la capa externa de la película lagrimal precorneal.



GLÁNDULAS DE ZEIS: Glándulas sebáceas poco desarrolladas, asociadas a las pestañas, el producto mixto de las glándulas de meibomio y de zeis constituye el material aglutinante llamado lagaña.



GLÁNDULA DE MOLL: Son glándulas sudoríparas modificadas que ocupan el borde libre de los parpados y se abren entre las pestañas.

FIGURA 3. MÚSCULOS OCULARES. M. Oblicuo superior

M. Recto lateral

M. Recto superior

M. Recto medial

M. Recto inferior M. Oblicuo inferior Fuente: Centro panamericano de ojos. Web desarrollada por médicos del Salvador. Imagen modificado por las autoras. http://panamericanodeojos.com/musculos-del-ojo-humano/

Los músculos oculares se les conocen como músculos extrínsecos, ya que tienen

relación con el globo ocular y que se encuentran por fuera de su propia estructura, estos músculos se encargan en conjunto de mover el globo ocular y dirigir la mirada. 

El globo ocular cuenta con 6 músculos que son:



RECTO SUPERIOR: La mirada se dirige verticalmente hacia arriba, es un musculo antagonista.



RECTO INFERIOR: Dirige verticalmente la mirada hacia abajo, es un musculo antagonista.



RECTO MEDIAL: Dirige su mirada

o se mueve horizontalmente hacia

adentro, es musculo antagonista (se mueve mientras el otro se relaja). 

RECTO LATERAL: El movimiento del ojo es hacia afuera, es musculo antagonista.



OBLICUO SUPERIOR: Produce un movimiento del giro del ojo hacia dentro y abajo.



OBLICUO INFERIOR: Produce un movimiento de giro del ojo hacia arriba y adentro.



Los nervios que controlan el movimiento de los músculos recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior es el NERVIO OCULOMOTOR III par craneal, el que inerva al musculo oblicuo superior es el NERVIO TROCLEAR IV par craneal y el musculo recto lateral es inervado por NERVIO ABDUCENS VI par craneal.

FIGURA 4. GLOBO OCULAR. ORA SERRATA

CAMARA POSTERIOR

TENON CONJUNTIVA

CAMARA ANTERIOR

RETINA CRISTALINO

COROIDES ESCLERA MÁCULA FOVEA

CÓRNEA

LAMINA CRIBOSA PUPILA

IRIS ART. RETINAL NERVIO OPTICO VENA RETINAL CONDUCTO HIALOIDEO

ZONULAS CUERPO CILIAR M.R. INFERIOR

VITREO

Fuente: Paloma Guerra Franco. Web. Imagen modificada por las autoras. http://www.mybwmc.org/sites/all/modules/adam/graphics/images/es/10184.jpghttp://www.mybwmc. org/sites/all/modules/adam/graphics/images/es/10184.jpg



El ojo es un órgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista, mide 25mm de diámetro y se mantiene en su posición gracias a los músculos.



El globo ocular contiene capas que va desde la externa a interna (conjuntiva, tenon, esclera, coroides, retina).



En la capa interna se encuentra la retina en la que se encuentran células sensibles a la luz. 13

El globo ocular se divide en segmento anterior y posterior. El segmento anterior se divide en cámara anterior y posterior, estos se encuentran lubricados por el humor acuoso, en la cámara anterior se encuentra: 

la córnea.



Iris.



pupila.

Cámara posterior se encuentra: 

cuerpo ciliar.



zonulas.



Cristalino.

Segmento posterior se encuentra: 

ora serrata.



vítreo.



retina.



la macula y fóvea se encuentra en la retina y son las encargadas de la recepción de la imagen.



nervio óptico.

FIGURA 5. CÓRNEA. Membrana de Descement

Estroma

Endotelio Conjuntiva

Membrana de Bowman

Iris

Epitelio

Cristalino

Córnea

Fuente: Pedro A. Web Blog sobre el proyecto "Una Mirada Introspectiva" realizado por los alumnos de 1º CFGS Integración Social del IES Alhadra. Imagen modificada por las autoras. http://unamiradaintrospectivatisoc.blogspot.com.co/2014/11/los-organos-de-la-vision.html

(Del Lat. cornea, de corneus, cuerno) es un tejido ocular que se encuentra en la parte anterior de los ojos, que se asemeja al cristal de un reloj. Es totalmente transparente y esto depende primordialmente del ordenamiento regular de las fibras de colágeno que se encuentran en el estroma, que su orden es gracias a la cantidad de proteoglicanos que existen entre ellas y es un ellas y es un tejido que no cuenta con vasos sanguíneos ni linfáticos y que sus fibras nerviosas son amielínicas, lo que contribuye a su transparencia.

Existe en la córnea una rica red de nervios sensitivos provenientes de los nervios ciliares largos que esta nace de la rama oftálmica del nervio trigémino.

Entre sus funciones está la de proteger el iris y el cristalino, y junto al cristalino enfoca las imágenes en la retina. Se considera a la córnea como el primer lente que conforma el sistema óptico de los ojos, por lo tanto, una falta de transparencia o una deformidad en esta provocara una mala imagen en la retina.

Sus diámetros son de 12 mm en sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor varía, a nivel central es más delgada, alrededor de 520 y 560 micras, y cerca de 700 a 800 micras a nivel del limbo-corneo-escleral. El poder de refracción de la córnea es de aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la córnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido vertical, alcanza el tamaño adulto el primer año de vida.

La córnea, está compuesta de seis (6) capas, que son: ● EPITELIO: Capa regenerativa que hidrata y protege la córnea, ya que mantiene una barrera impermeable a la entrada de agua, previene el ingreso de bacterias hacia el estroma y el endotelio corneal. Está compuesta de 3 a 5 capas celulares; las células superficiales poseen las características de estar en un estado de degeneración y son las que se encuentran en la mucina presente en la lágrima. Las células profundas se encargan de la mitosis y anclan a la membrana de Bowman. ● Membrana de Bowman: tejido no regenerativo a celular compuesta de fuertes y orientadas fibras de colágeno, descubierta por el doctor Sir William Bowman (1816-1892). Su espesor es entre 8 – 12 mm, esta membrana se encuentra ausente en perros, gatos, ratones y otros carnívoros, su función es poco clara, pero se postula que actúa como barrera para proteger el plexo nerviosos subepitelial y por lo tanto acelera la inervación del epitelio y la recuperación sensorial.

●

Estroma: compuesta de colágeno, queratocitos, glucosaminoglicanos. su grosor es entre 0.50 -0.54mm, lo que equivale al 90% del grosor de la córnea su trasparencia se debe a que sus estructuras se ordenan entre unas 200 y 250 láminas paralelas.

● Membrana de dúa: capa descubierta en el 2013 por el profesor Harminder Dúa de la Universidad de Nottingham. Es una membrana de 15 micras que separa el estroma de la membrana de Descement, el hallazgo de esta capa capaz de soportar una presión de 200 kilo-pascales, puede ayudar a los cirujanos a mejorar los resultados de pacientes sometidos a trasplante de córnea. 

Membrana de Descemet: lamina basal secretada por el endotelio compuesto de colágeno tipo IV regenerativa. Su grosor es entre 10 y 15 micras. Puede permanecer intacta ante ulceraciones corneales graves por su resistencia a la acción de las enzimas proteolíticas.



Endotelio: capa mono-celular que al nacimiento son 500.000 células que disminuye 0.6% anual, se encuentra en contacto directo con el humor acuoso y la cámara anterior. Está formado por una única fila de células en forma hexagonal con un groso entre 10 y 20 micras, esta se nutre del humor acuoso.

CÁPITULO 3

PATOLOGÍAS CORNEALES

PATOLOGÍAS

FIGURA 6. DISTROFIA CORNEAL.

Fuente: Martín Carretero Guillermo. Web de docencia http://www.torrecardenas.eloculista.es/index.php/oftalmologia/articulos-ugc-oftalmologia/19articulos-de-polo-anterior/74-distrofias-corneales-clasificacion

Son un grupo de trastornos de opacificaciones progresivas, generalmente bilaterales y en su mayoría determinados por genética que se presentan sin inflamación. La edad de presentación varía entre la primera y la cuarta década de la vida, dependiendo de la frecuencia relativa de erosiones recurrentes segundarias y del grado de perdida visual. Se Clasifican en: 

DISTROFIAS ANTERIORES: Afectan las capas más externas de la córnea: el epitelio y la membrana de Bowman. 

Micro-quistica.



de reis-búcklers.



de meesmann.



de schnyder.

DISTROFIAS DEL ESTROMA: Afectan el estroma, la capa media más gruesa de la córnea.



reticular I, II, III.



Granular I, II, III.



macular I, II.

DISTROFIAS POSTERIORES: Afectan las partes más internas de la córnea: el endotelio y membrana de Descement. La distrofia corneal posterior más común es la distrofia de fuchs ilustrada en la parte de arriba. 

endotelial de Fuchs.



polimorfa posterior. FIGURA 7. LEUCOMA.

Fuente: Marín Diego Alberto.

Es una opacificación de la córnea, Cuando esta pierde su transparencia el daño visual que ocasiona es del todo similar a lo que ocurre con la catarata, la agudeza visual disminuye en grado variable, llegando al extremo que el paciente sólo perciba luz y bultos. Las causas son muy diversas, Normalmente se produce por la formación de un tejido opaco, de la cual ya ha habido heridas, quemaduras, úlceras o infecciones severas previas, esta cicatrización es beneficioso para la conservación del ojo, pero muy perjudicial para la visión, pues pierde transparencia. En los leucomas corneales, lógicamente, las lentes no tienen ninguna utilidad y no existe ningún medicamento que restituya la transparencia de los tejidos opacificados. La única solución que existe en la actualidad es el reemplazo de la córnea dañada por otra transparente: trasplante de córnea.

FIGURA 8. QUERATITIS.

Fuente: Marín Diego Alberto.

La queratitis es una inflamación que afecta la córnea.

Si afectan solamente a la

parte del epitelio corneal se llaman queratitis superficiales, Son las más frecuentes, Suelen curar sin secuelas. Si afectan a capas más profundas de la córnea se llaman queratitis ulcerativas, Son menos frecuentes, pero pueden ser graves, En ocasiones dejan cicatrices en la córnea (leucomas) que, si son centrales, pueden comprometer la visión. Las queratitis provocan dolor, lagrimeo y fotofobia intensa (la luz es muy molesta). Según la zona afectada puede también provocar disminución importante de la agudeza visual. Existen múltiples causas que pueden provocar queratitis. Las más frecuentes son: 

SEQUEDAD OCULAR: El ojo seco puede provocar lesiones en la córnea. Suele tratarse de lesiones superficiales en forma de puntitos que afectan sobre todo la zona media e inferior de la córnea. En menos ocasiones la sequedad ocular puede provocar lesiones más graves, complicadas de manejar.



VÍRICAS: la más frecuente de este grupo son las queratitis herpéticas. La gravedad de este tipo de queratitis es que cursan a brotes y pueden dejar leucomas corneales residuales importantes que indiquen un trasplante de córnea. El diagnóstico y tratamiento precoz con antivíricos es imprescindible.



BACTERIANAS, POR HONGOS, AMEBAS O PARÁSITOS: Pueden ser el resultado de una erosión previa que se ha infectado. Los portadores de lentes de contacto están mucho más expuestos a infecciones corneales. Otras veces no hay una causa identificada. Estas queratitis siempre son graves y precisan un diagnóstico rápido y la aplicación precoz de colirios antibióticos reforzados intensivos. En ocasiones la evolución de estas úlceras es muy agresiva y puede dejar secuelas permanentes graves.

OTRAS CAUSAS: Tóxicos (causticaciones o sustancias irritantes que entran en contacto con el ojo), alergias, queratitis por exposición (cierre anómalo de los párpados, que pueden ser desde queratitis leves a muy graves). 22

FIGURA 9. QUERATOPATIA BULLOSA QB.

Fuente: Marín Diego Alberto.

Es una hiperhidratación de la córnea debido a una disfunción del endotelio. Normalmente se reduce la densidad celular y se produce una alteración en el bombeo de las células endoteliales corneales. Debido a que dichas células son las encargadas de mantener el estado de hidratación óptimo de la córnea, se produce una “descompensación corneal”. Se origina como consecuencia de una cirugía de catarata complicada u otro traumatismo quirúrgico puede producirse también por la presencia de lentes intraoculares en la cámara anterior o por inflamación crónica. Habitualmente se produce una reducción de la agudeza visual con lagrimeo y fotosensibilidad. La formación de bullas sub-epiteliales puede producir un dolor intenso. En pacientes con dolor debido a descompensación corneal localizada, pero con buena agudeza visual, se puede realizar micro-punción del estroma anterior, una ablación superficial mediante Láser Excimer (PTK) o un trasplante de membrana amniótica.

En pacientes con una reducción marcada de la agudeza visual se realiza una queratoplastia Lamelar posterior (PLK), o una queratoplastia penetrante. Aunque se recetan con mucha frecuencia, las gotas y pomada de cloruro sódico híperosmótico al 5% parece que sólo producen un efecto limitado. No existe base científica probada de la eficacia del uso de medicación hipotensora para el tratamiento de esta enfermedad. El uso de lentes de contacto blandas para control del dolor puede ser una solución a corto plazo. FIGURA 10. ECTASIA CORNEAL. Enfermedad que causa una deformación progresiva en la córnea, Generalmente se produce en ambos ojos a la vez. Durante esta evolución, la córnea adopta una forma cónica irregular debido a la alteración interna del tejido corneal que se manifiesta en el adelgazamiento de la estructura corneal en su zona central o paracentral.

El paciente puede llegar a presentar una total incapacidad visual debido a que las imágenes se vuelven distorsionadas. Puede producirse de forma natural o a causa de una cirugía refractiva o de un traumatismo ocular. Tipos de Ectasia Corneal: 

Queratocono.



Degeneración Marginal Pelúcida. (Queratotorus).



Queratoglobo.



Degeneración Marginal de Terrien.



Úlcera de Mooren.

FIGURA 11. QUERATOCONO

. Fuente: Marín Diego Alberto.

Enfermedad que causa una deformación progresiva en la córnea, Generalmente se produce en ambos ojos a la vez. Durante esta evolución, la córnea adopta una forma cónica irregular debido a la alteración interna del tejido corneal que se manifiesta en el adelgazamiento de la estructura corneal en su zona central o paracentral.

El paciente puede llegar a presentar una total incapacidad visual debido a que las imágenes se vuelven distorsionadas.

Puede producirse de forma natural o a

causa de una cirugía refractiva o de un traumatismo ocular. Tipos de Ectasia Corneal: 

Queratocono. 

Degeneración Marginal Pelúcida. (Queratotorus).



Queratoglobo.



Degeneración Marginal de Terrien.



Úlcera de Mooren.

FIGURA 12. DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA (QUERATOTORUS).

Fuente: Rodríguez Ares María Teresa, et al. Capítulo 10 Tratamiento de las Ectasias Periféricas de la Córnea: Degeneración Marginal Pelúcida y Otras http://www.oftalmoseoformacion.com/wpoftalmoseo/documentacion/cap_10_tratamiento_de_las_ectasias_perifericas_de_la_cornea._dege neracion_marginal_pelucida_y_otras.pdf

Se caracteriza por la presencia de un área de adelgazamiento corneal inferior, en forma de media luna que se extiende desde las 4 hasta las 8 horas. Esta área de adelgazamiento, que carece de signos de inflamación, puede tener un espesor inferior al 20% de la córnea normal y suele medir entre 1 y 2 mm de anchura.

Está separada del limbo por 1-2 mm de córnea normal carente de cicatrices, depósito de lípidos o vascularización y, al igual que el Queratocono se manifiesta de forma bilateral y progresiva, aunque los ojos pueden estar afectados de manera asimétrica. Su edad de presentación suele aparecer entre la segunda y cuarta década de la vida y no parece mostrar predilección por el sexo.

FIGURA 13. QUERATOGLOBO.

Es una protuberancia globular de la córnea que se presenta en forma bilateral y es de origen congénito. La córnea permanece transparente y muestra un adelgazamiento generalizado, en la mayoría de los casos se manifiesta en la Periferia, causando un deterioro visual grave: miopía extrema, irregulares astigmatismos, y cicatrización corneal debido a la hidropesía anterior.

La utilización de gafas se recomienda mientras la función visual sea adecuada. La cirugía se lleva a cabo cuando las necesidades visuales no son satisfactorias. La queratoplastia penetrante es una de las opciones quirúrgicas, sin embargo, el manejo quirúrgico de esta enfermedad es difícil debido a la extrema delgadez que toma la córnea completa. Sigue siendo desconocido un tratamiento óptimo que corrija esta patología.

FIGURA 14. DEGENERACIÓN MARGINAL DE TERRIEN.

Fuente: blog instituto de oftalmología avanzada de Madrid. http://oftalmologia-avanzada.blogspot.com.co/2011/07/degeneracion-corneal-marginal-o-de.html

Es una degeneración bilateral caracterizada por el adelgazamiento periférico de los cuadrantes nasales inferiores de la córnea. En ocasiones el adelgazamiento se asocia con inflamaciones recidivantes, epiescleritis, escleritis, produciendo un tejido conjuntivo vascularizado con degeneración fibrilar e infiltración de grasa en las capas de colágeno. Suele afectar más a hombres jóvenes de entre 30 a 40 años. Su evolución es de curso lento y progresivo, que inicialmente sólo produce una irritación leve; aunque puede producir astigmatismo y disminución de la agudeza visual en estadios más avanzados en los que la vascularización superficial condiciona una ectasia o adelgazamiento corneal periférico. Si el adelgazamiento evolucionara a extremo se podría perforar la córnea y ser necesaria una queratoplastia con injerto CórneoEscleral para reconstruir el espesor total. El pronóstico es bueno, ya que la enfermedad es de curso lento y no afecta a la zona central de la córnea.

FIGURA 15. ÚLCERA DE MOOREN.

Fuente: Granados Centeno J M, et al. Servicio de Oftalmología. Hospital General Universitario de Albacete (2004). Úlcera de Mooren unilateral asociada a cirugía de catarata. http://www.oftalmo.com/studium/studium2004/stud04-3/04c-06.htm

Es una ulceración periférica poco frecuente, típicamente aguda y dolorosa, con un comportamiento agresivo desde su principio. Se puede presentar de dos formas, limitada y maligna, se diferencian por su evolución y respuesta frente al tratamiento. La forma limitada es unilateral, afecta a personas mayores de 40 años y suele mostrar una respuesta terapéutica favorable, mientras la forma maligna es bilateral, suele aparecer en hombres de origen africano de 20 a 30 años en la mayoría de los casos con mala respuesta al tratamiento.

La causa es aún desconocida, aunque lo asocian a un proceso autoinmune originado por una alteración antigénica corneal secundaria a traumatismos oculares o infecciones sistémicas (helmintiasis, hepatitis vírica C). El diagnóstico diferencial son las causas infecciosas (bacteriana, herpética) y no infecciosas causadas por lesiones. Actualmente se desconoce el manejo terapéutico óptimo y se

aconseja

aplicar

las

medidas

disponibles

(corticoides,

ciclosporina,

inmunosupresores, resección conjuntival, queratectomía, queratoplastia Lamelar) de forma individualizada con el objetivo primordial de detener la progresión de la enfermedad.

FIGURA 16. RECHAZO DE TRANSPLANTE.

Fuente: clínica de oftalmología de cali, visión sana http://visionsana.com/cirugias-oculares/cornea-boston/

El trasplante de córnea tiene una gran respuesta inmunológica que no tienen la gran mayoría de los tejidos u órganos trasplantados. Sin embargo, hay factores, como técnica inadecuada o una inexperta selección de donantes, contribuyen al rechazo corneal, también los cambios biológicos como vascularización, edema, fibrosis, hacen que ocurran posibles rechazos como resultado de una respuesta inflamatoria al tejido de córnea homólogo injertado, que son consideradas como complicación.

Puede aparecer pocos meses o años después de la queratoplastia. Oscila entre el 3,5% en córneas avasculares hasta el 65% en las muy vascularizadas.

El rechazo córneal está en relación con: 

Tamaño del injerto: Entre más grande sea el botón donante mayor será el riesgo de rechazo.



Proximidad al limbo: los trasplantes centrales tienen menor incidencia de rechazo en comparación a los periféricos, debido a su proximidad al limbo.



Grado de vascularización córneal: Aumenta en los ojos con córneas vascularizadas.



Historia de fracasos: si ya ha tenido rechazos anteriores, es mayor el riesgo de un nuevo fracaso.

Dentro de las causas del incremento a la reacción inmunológica están: 

Vascularización en el receptor: Por causas químicas, enfermedades inflamatorias de la córnea y queratitis rosácea.



Enfermedades inmunológicas: Stevens Johnson y Pénfigo.



Reactivación de la infección del receptor: En queratitis herpética y distrofias. FIGURA 17. TRAUMA CORNEAL

Fuente: Marín Diego Alberto.

El trauma ocular puede ser ocasionado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, provocando compresión del eje antero-posterior explicando así lesiones del polo anterior y posterior.

El trauma ocular es un motivo común de consulta en los servicios de urgencias de oftalmología y es a causa de diversos mecanismos como las agresiones físicas, los deportes, actividades laborales, industriales, agrícola, la construcción y los accidentes de tránsito. El trauma puede ir desde un doloroso cuerpo extraño ocular, el más común de los traumas, hasta una herida penetrante ocular de mal pronóstico y grandes secuelas con discapacidad y el diagnostico se divide en abierto y cerrado.

FIGURA 18. TRAUMA CORNEAL POR QUEMADURAS.

Fuente: Carretero Guillermo Martín web de docencia http://www.torrecardenas.eloculista.es/index.php/oftalmologia/articulos-ugc-oftalmologia/19articulos-de-polo-anterior/65-quemaduras-oculares-termicas-y-quimicas

Las quemaduras oculares en su mayoría son leves por lo tanto son de poca importancia y de recuperación rápida.

Aunque en ocasiones se presentas quemaduras graves que ocasionan daños en partes importantes de los ojos, causando enfermedades a largo plazo y produciendo en muchos casos pérdida de la visión, implicando con la estética de los ojos y de la región orbitaria.

Estos traumas son causados por quemaduras químicas o térmicas requiriendo un tratamiento y una guiar especial al paciente y a sus familiares.

El pronóstico de las heridas químicas o térmicas depende de la gravedad de los daños, por lo tanto, es necesario clasificarlas. (Ver tabla 1).

TABLA 1. CLASIFICACION DE QUEMADURAS CORNEALES. QUEMADURAS CORNEALES GRADO PRONOSTICO

CORNEA

CONJUNTIVA – LIMBO

Bueno

Lesión epitelial

Sin isquemia limbar

Bueno

Opacificación corneal, detalles

Isquemia limbar

de iris visible

menor a 1/3

Pérdida total del epitelio,

Isquemia limbar

opacidad estromal, detalles del

mayor a 1/3, menor a

iris borrosa

1/2

Opacificación total de la

Isquemia limbar

córnea, iris y pupila borrosa

mayor a 1/2

III

Reservado

Malo

CAPITULO 4

QUERATOPLASTIA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

QUERATOPLASTIA

(gr. Keratos. Cuerno; gr. Plasis. Acción de modelar) Podemos entender la Queratoplastia como la cirugía plástica de la córnea, de un paciente muerto a uno vivo, generalmente, para reemplazar el primer lente que impida la visión, o para suplir la pérdida del tejido.

La Queratoplastia se debe diferenciar de los procedimientos de cirugía refractiva en cornea, que tienen como objetivo corregir algunos vicios de la refracción, sin sustituir el tejido corneal, también llamadas a veces Queratoplastias.

La Queratoplastia se recomienda para pacientes con trastornos corneales graves, como edemas, adelgazamiento o distorsión en la vista. Broto y Delor (2009) encuentran, entre las patologías más comunes de pacientes indicados para la práctica de la queroplastia, las siguientes: 

Leucomas



Queratoplastia bullosa



Queratitis



Distrofias corneales



Rechazo de trasplantes



Trauma por quemaduras químicas o térmicas

De todas estas patologías, Broto y Delor (2009) creen que el Queratocono es la de mejor pronóstico, no así los trasplantes por quemaduras, pénfigo, síndrome de Stevens-Johnson y secuelas de herpes zoster grave. El Queratocono (gr. Keratos, gr. Kônos, cono) se entiende como una deformidad cónica de la córnea. Algunas veces se conoce también como córnea cónica o estafiluma pelúcido cónico.

Se reconocen dos tipologías generales de Queratoplastia. La Queratoplastia Penetrante y Lamelar. La primera hace alusión al trasplante de espesor completo de córnea, mientras la segunda al trasplante de solo una parte de ella. Ver figura 18.

FIGURA 18. TASPLANTE DE CÓRNEA.

Fuente: Capote Cabrera Armando, et al. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer». La Habana, Cuba. http://www.revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/viewFile/175/html/1584

QUERATOPLASTIA PENETRANTE QPP

Es un procedimiento quirúrgico en el que un tejido corneal del paciente con enfermedad se extrae completamente y se reemplaza con una córnea de donante sana. A diferencia de otros procedimientos quirúrgicos en los que se interviene el tejido ocular, todas las córneas son ingresadas a los llamados bancos de ojos para las queratoplastias penetrantes.

Las córneas pueden extraerse dentro de las 8 horas después del deceso del paciente. Se efectúa la remoción de la córnea con un ribete Escleral en una sola 36

pieza y se conserva en solución de preservación, cortisol a 4°C. En estas condiciones puede trasplantarse en siete días.

El botón corneal debe ser inspeccionado en forma minuciosa antes de ser ingresado al banco de ojos por medio de una revisión con microscopio especular para determinar si presenta pliegues en la membrana de Descemet, cicatrices, etc.

Como lo hace notar Vaughan y Taylor (1982) el donante debe ser preferiblemente joven. Esto porque existe una relación directa entre la edad y la salud de las células endoteliales. En virtud de la rápida tasa de muerte de estas células, los ojos deben enuclearse poco después de la muerte de quien dona. Para las queratoplastias lamelares las córneas pueden congelarse o refrigerarse incluso durante varios días o semanas, puesto que las células endoteliales no son importantes para este procedimiento. Ver figura 19.

FIGURA 19. QUERATOPLASTIA PENETRANTE. Se extrae toda la circunferencia corneal que comprende la membrana epitelial, m. bowman, estroma, m. dual, m. descement y endotelio.

Fuente: Josep Maria Lladó. Web IMO instituto de microcirugía ocular. Imagen modificada por las autoras. https://www.imo.es/es/70-trasplantes-cornea-realizados-imo-consisten-reemplazar-solo-una-parte

Broto y Delor (2009) presentan de forma general algunos aspectos a considerar respecto al procedimiento de la Queratoplastia profunda y Lamelar.

Factores esenciales 

Utilizar una muy buena córnea donante.



Efectuar una correcta evaluación y preparación preoperatoria: no deben existir infecciones, inflamaciones o quemaduras.



Tratar toda enfermedad sistémica antes del trasplante.



Emplear una técnica quirúrgica inmaculada.

Complicaciones 

Rechazo



Infecciones



Hemorragia expulsiva.

Objetivos: • Establecer un eje visual corneal transparente. • Minimizar el error refractivo. • Proporcionar un soporte tectónico. • Aliviar el dolor y eliminar la infección.

Criterios de selección del donante 

Edad hasta 50 años



Causa de muerte: deben eliminarse septicemia u otra infección y pacientes con signos de utilización de drogas intravenosas.



Pacientes con enfermedad viral que afecte el SNC.



Pacientes con serología positiva para VIH, Hepatitis B, leucemia viral y sífilis.



Ojos con signos de lesiones en la córnea o conjuntiva, sean traumáticas o bacterianas. 38



Ojos con cirugías corneales previas. QUERATOPLASTIA LAMELAR QPL.

La QPL, como ya se dijo, consiste en el trasplante parcial de la córnea de un paciente cadavérico a uno vivo. Fue el tratamiento pionero desde los inicios de la cirugía sobre el tejido córneo. No obstante, debido a la mejoría procedimental en cuanto a conservación de los tejidos y a los avances en las técnicas microquirúrgicas, la QPP se convirtió en el método de trasplante de córnea más extendido durante la segunda mitad del siglo pasado. Esto fue favorecido porque con las QPL se detectó que la mejoría en cuanto a la visión no era la deseada: fundamentalmente por problemas de irregularidad y cicatrización en la entre cara, lo cual redundaba en astigmatismo irregular.

Además, las dificultades técnicas y los largos tiempos quirúrgicos terminaron por poner a la QPP a la vanguardia. Ahora bien, con el desarrollo técnico y tecnológico en el diagnóstico y en el campo terapéutico, se ha suscitado nuevamente cierto interés por las técnicas de cirugía Lamelar corneal con finalidades ópticas. Ver figura 20.

FIGURA 20. QUERATOPLASTIAS LAMELAR ANTERIOR. Se remueve el tejido epitelial, membrana de bowman y parte del estroma.

Fuente: MarÃn Diego Alberto.

QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ENDOTELIAR. Se receca el tejido epitelial, membrana de bowman,estroma, membrana dua y parte de membrana de descement.

QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ENDOTELIAR La Queratoplastia Lamelar profunda o posterior, consiste que mediante un abordaje posterior con una incisión Escleral de 9 mm, se accede a recambiar el endotelio, la membrana de Descemet (MD) y el estroma posterior por un disco donante con las mismas capas. Ver figura 21.

FIGURA 21. QUERATOPLASTIA LAMELAR.

Fuente: Mendicute Javier, Villarrubia Alberto, Blanco Ana, Bidaguren Aritz. Queratoplastia lamelar: técnicas quirúrgicas http://www.hospitalarruzafa.com/wp-content/uploads/libros/TQ.pdf

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR

Es el reemplazo o sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando intacto el tejido corneal normal.

La queratoplastia Lamelar

anterior superficial consiste por tanto en la extirpación de un disco de tejido corneal anterior, respetando endotelio, membrana de Descemet y parte del estroma, y su sustitución por un disco de tejido corneal donante de diámetro y grosor similares. La queratoplastia Lamelar anterior cumple así el objetivo actual 41

de la cirugía corneal, consistente en trasplantar selectivamente sólo aquel tejido que necesita ser sustituido, con la idea de que a menor resección de tejido mayor seguridad del procedimiento. Ver figura 22.

FIGURA 22. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR.

Fuente: Villarrubia Alberto, Jiménez Alfaro Íñigo, Sánchez Pedraza Rafael, Hidalgo Antonio. Queratoplastia lamelar: técnicas quirúrgicas http://www.hospitalarruzafa.com/wpcontent/uploads/libros/TQ.pdf

QUERATOPLASTIA LAMELAR PROFUNDA ASISTIDA CON LÁSER (PALK)

Procedimiento en el cual se hace una ablación del tejido corneal anterior conservando únicamente 100 micras posteriores (Endotelio y membrana de Descemet). Este aumenta el contacto entre la córnea receptora con el donante haciendo un cierre más exacto. Este método consigue paredes verticales en los bordes del lecho para facilitar la sutura y adherencia del tejido injertado. Ver figura 23.

FIGURA 23. LÁSER SCHWIND AMARIS 750s. EQUIPO DE LÁSER SCHWIND AMARIS 750S.

Fuente: Cuero Gómez Kelly, Restrepo Benitez Jackelin.

Láser de máximo desarrollo para cirugía oftalmológica en el mundo. Permite corregir problemas como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo en procedimientos de mayor velocidad y máxima precisión. El novedoso sistema conocido como Excimer Laser Schwind Amaris 750s, permite el rastreo del ojo en seis dimensiones, es decir, un láser que se adapta a los más ínfimos movimientos 43

del ojo, para lograr la máxima precisión y efectividad en los procedimientos. Las tecnologías, hasta ahora más avanzadas, solo alcanzan entre dos y tres dimensiones.

Algunas de las especificaciones de equipo Láser Schwind Amaris 750s son: 

SCHWIND AMARIS 750S tiene una frecuencia real de trabajo de 750 Hz.



1,5 segundos por dioptría (una dioptría de miopía, diámetro 6 mm, tratamiento asférico)



Método inteligente de ajuste avanzado del nivel de fluencia, el tratamiento láser es mucho más rápido y se lleva a cabo con una precisión excepcional.



Posee una opción para Control de Efecto Térmico Inteligente, lo que garantiza una distribución de los pulsos del láser térmicamente optimizada y dinámicamente adaptada, logrando una mayor protección al estroma.



Dispone de un haz (spot) de 0.54 mm (FWHM). Asegura una exactitud de ablación muy alta y garantiza superficies de tratamiento excepcionalmente suaves y homogéneas.



Paquimetría en línea integrada: durante el procedimiento quirúrgico, se muestra en tiempo real los cambios en el grosor corneal.



El sistema turbo de rastreo y seguimiento del ojo (eyetracker) de 1050 Hz posee un tiempo de reacción de menos de tres milisegundos y proporciona una gran precisión.



El control de balance rotacional, el seguimiento no sólo de pupila sino también de limbo y el control de ciclo torsión estático y dinámico, el Amaris 750S logra una compensación exacta de cada movimiento del ojo en cinco dimensiones.



Camilla del láser movible. Esta característica hace que la preparación del paciente y la utilización de otros aparatos médicos se puedan realizar de manera fácil y confortable.



Con el innovador sistema de aspiración de partículas, los residuos y olores son eficientemente removidos durante la ablación.



El novedoso "Treatment Assistant Manager (TAM)" guía al usuario a través de todo el procedimiento quirúrgico de manera segura y sencilla. Los parámetros de

configuración

pueden

ser

cambiados

expandidos

según

los

requerimientos y preferencias de cada usuario y en el momento que se desee.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TECNICA QUIRURGICA DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Para la realización del procedimiento se requiere equipo e insumos los cuales se observan en la tabla 2. TABLA 2. EQUIPOS E INSUMOS. • Equipo de faco catarata • Esponjas • Equipo de queratoplastia • Marcador • Guantes • Solución de Hartmann • Transpore • Jeringa de 3cc y de 5cc • Tegaderm • Viscoelástico • Tazón • Nilón 10/0 • Aplicadores • Paquete de ropa • Trépanos del recepto y donante teniendo en cuenta que el del dónate debe ser 0.5 mm mayor que el del receptor Se debe tener en cuenta la distribución de los insumos e instrumental en los arreglos de mesa, que permitan realizar exitosamente un procedimiento. Ver Imagen 24.

FIGURA 24. ARREGLO DE MESA.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

Vestida de microscopio y silla.



Vestida de paciente.



Con dos aplicadores se separan los parpados para colocar el tegaderm y así aislar las pestañas.



Se coloca blefaróstato para mantener el ojo abierto durante el procedimiento.



Se maraca el centro de la córnea utilizando compas y marcador.



Se marca la córnea con el marcador de 8 patas y pinza .12 para identificar la colocación de los puntos posteriormente.



Se recibe la córnea dónate y se conserva en el tazón con una pequeña cantidad de OPTISOL O EUSOL. Ver Figura 25.

FIGURA 25. FRASCO DE CÓRNEA DÓNATE CON OPTISOL.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



Se procede hacer el corte de las corneas, la córnea receptora se hace con un trepano de succión de diámetro entre 7.5mm y 8.0mm dejando una marca profunda sin entrar a cámara anterior, la córnea dónate es trepanada con un puch 0.5mm mayor al trepano del receptor, la córnea dónate se fija a la mesa con transpore para evitar la caída y perdida de ella. Ver figura 26.

FIGURA 26. FIJACIÓN DEL TREPANO DONANTE.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana , Restrepo Benitez Jackelin.



Se recomiendo marcar las referencias del anillo del dónate para posicionar los puntos. Una vez ello el surco, el epitelio de la córnea receptora es eliminado, se acede a cámara anterior realizando una paracentesis de 1mm con el Cuchillete de Alfonso y pinza .12 colibrí a las 11 horas.



Se reforma la cámara con Viscoelástico.



En esta etapa se pueden realizar maniobras tales como iridoplastia, manipulación de LIO, sinequiotomia.



Se realiza una segunda incisión a las 10 horas evitando el contacto con la anterior con el Cuchillete de Alfonso y pinza .12 colibrí.



Desde la primera incisión que fue a las 11 horas se avanza con tijera de córnea y pinza .12 hasta las 4 horas.



La incisión de las 10 horas se amplía hasta las 5horas.



Se coloca Viscoelástico sobre la superficie de la córnea receptora, se toma el botón corneal dónate con pinza de primer punto y se coloca sobre la

córnea receptora que se fija con puntos simétricos a las 7 horas y a la 1horas con portagujas de microcirugía y nilón 10/0. Ver figura 27. FIGURA 27. TOMA DE CORNEA DONANTE.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



Con los dos puntos asegurados se corta el puente entre las 10 horas y las 11 horas con tijera de córnea y se coloca un tercer punto en ese lugar.



Finalmente, el puente entre las 4 horas y las 5 horas se secciona y el botón receptor es retirado debajo del botón corneal dónate manteniendo siempre Viscoelástico entre los dos tejidos.



Se continúa con la fijación de los siguientes puntos hasta completar los 16 puntos.

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Se verifica que los puntos no queden filtrando con esponja y se entierran los nudos.



Se retiran los campos, se limpia el paciente y se le cubre el ojo.

TECNICA QUIRURGICA DE QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR ASISTIDA CON LÁSER (PALK)

En la realización de éste procedimiento los Equipos e Insumos necesarios se pueden observar en la tabla 3.

TABLA 3. EQUIPOS E INSUMOS.

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Equipo de PALK

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Equipo de faco catarata Equipo de queratoplastia Guantes Transpore Trepano dónate de 8.0mm Solución de Hartmann Jeringa de 3cc (3) Jeringa de 5cc Opcional

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Pinza polack Porta agujas Pinza colibrí Tijera de vannas Pinza 17.30 Anillo 8.0 Marcador de 8 patas Tegaderm Tazón Azul de tripano Esponjas marcador macro gotero Filtro Nilón 10/0 Protector ocular 2 paquetes de ropa Cuchillete de 15°

De acuerdo al arreglo de mesas para la realización de la cirugía la distribución es: ver figura 28.

FIGURA 28. ARREGLO DE MESA.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.

Técnica quirúrgica 

Vestida del láser.

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Vestida de paciente.

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Se aplica alcaine al ojo.



Con dos aplicadores se separan los parpados para colocar el tegaderm y así aislar las pestañas.



Se coloca blefaróstato para mantener el ojo abierto durante el procedimiento.



Se aplica nuevamente alcaine.



Se recibe la córnea dónate. Ver figura 29.

FIGURA 29. TOMA CORNEA DONANTE.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



Se posiciona en el trepano y se conserva en la mesa. ver figura. 30.

FIGURA 30. ASEGURAMIENTO DE CÓRNEA DÓNATE DENTRO DEL TREPANO.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana Restrepo Benitez Jackelin.



se coloca el anillo para PALK #8.0.



se calibra el equipo y se empieza la ablación hasta llegar al endotelio corneal. Ver figura 31. 52

FIGURA 31. CALIBRACIÓN DEL EXCIMER LASER.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restreepo Benitez Jackelin.



Se limpia la superficie.



Se trepana la córnea donante con el trepano escogido por el cirujano.



Se retira el endotelio del botón donante con azul de tripano y una microesponja. Ver figura 32. FIGURA 32. RETIRO DE ENDOTELIO CORNEAL.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana Restrepo Benitez Jackelin.



Terminado el retiro del endotelio se procede a colocar el anillo de 8.0 en el ojo del paciente a nivel del limbocorneoescleral para protegerlo del láser.



Se procede a la aplicación del láser evitando perforar la córnea.



Luego se pone la córnea donante sobre el lecho receptor. Ver figura 33.

FIGURA 33. POSICIONAMIENTO DE CÓRNEA DONANTE.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



Y se marca con el marcador de 8 patas para situar la colocación de los puntos. Ver figura 34.

FIGURA 34. MARCACIÓN DE CORNEA.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



Se coloca los primeros 4 puntos de nilon10/0 se cubre el ojo y se traslada al paciente a la siguiente sala que se tiene lista para recibirlo y terminar con la colocación de los puntos. Ver figura 35. FIGURA 35. CUBRIMIENTO DEL OJO PARA TRASLADO.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.



En esta sala nuevamente se lava y se viste al paciente igualmente el equipo quirúrgico se cambia. Ver figura 36. FIGURA 36. VESTIDA DE PACIENTE.

Fuente: Cuero Gómez Kelly Johana, Restrepo Benitez Jackelin.

OBSERVACIONES Se maneja 2 tiempos 

Se inicia en la sala de refractiva que es donde está el equipo laser.

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Se termina en la sala de cirugía convencional.

NOTA 

Si se llega a perforar el lecho corneal se pasa un Cuchillete de 15° y una jeringa con aire para reformar la cámara anterior y se pone el botón donante.