TOXICOS ORGANICOS FIJOS GENERALIDADES: Los tóxicos orgánicos fijos son aquellos compuestos orgánicos que no pueden ser aislados por destilación. Todos los fármacos entran en esta categoría así como las drogas de abuso, los plaguicidas y una gran cantidad de sustancias utilizadas en síntesis química y en industria alimentaria. Los tóxicos orgánicos fijos pueden tener carácter ácido (barbitúrico, hidantoína, primidona, salicilatos), neutro (meprobamato) o básico (benzodiacepinas, anorexígenos, alcaloides, neurolépticos, antidepresivos). Plaguicidas (organoclorados, organofosforados, etc). VÍAS DE ABSORCIÓN: Tracto gastrointestinal, parenteral, dérmico. MECANISMOS DE ACCIÓN Sobre el sistema nervioso central y periférico; ocurre inhibición de la recaptura de neurotransmisores (noradrenalina y serotonina), hace persistir la acción simpaticomimética indirecta; y efecto anticolinérgico directo. Sobre el sistema Cardiovascular tienen efecto anticolinérgico, bloqueo de la bomba Na-K de la pared del miocito, bloqueo alfa adrenérgico a nivel periférico, efecto directo de estabilización de membrana similar a la quinidina. CUADRO CLÍNICO En la mayoría de los pacientes se produce un cierto grado de sedación que se pone de manifiesto a los 30 minutos de la ingestión. El cuadro progresa rápidamente hacia el coma, colapso respiratorio e hipotensión, produciéndose el máximo efecto dentro de las primeras 4 horas. Los pacientes estan hipotérmicos por pérdida de la actividad autonómica y disminución global de la actividad muscular. La depresión del SNC es generalizada, y el coma se acompaña de abolición de todos los reflejos (excepto el reflejo fotomotor pupilar). Los reflejos plantares son en extensión. El coma puede ser cíclico debido a la producción de metabolitos activos.
LABORATORIO - La medición de niveles de los Antidepresivos tricíclicos, por no correlacionarse con la clínica y la no disponibilidad en los servicios de urgencias, no tiene un impacto en el manejo. - Electrocardiograma: QRS > 100 milisegundos se asocia con convulsiones; >160 milisegundos se asocia con disrritmias ventriculares. Más precozmente hay un ensanchamiento en DI y AVL, R prominente en AVR. - Otros: niveles en sangre de Na+, K+, glicemia, creatinina y nitrógeno úrico, hemograma y gases arteriales (tendencia a la acidosis). TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES • Reanimación cardiopulmonar: Asegurar vía aérea y función respiratoria, mantenimiento en normovolemia. • Asegurar una vía venosa, para toma de muestras de laboratorio; monitorización cardíaca por lo menos durante 12 horas; en caso de aparecer arritmias se mantendrá por lo menos durante 24 horas más. DESCONTAMINACIÓN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL • Vaciamiento gástrico: No inducir emesis, dado que puede desencadenar convulsiones, realizar el lavado gástrico con sonda nasogástrica, haciendo la técnica adecuada; idealmente en las primeras cuatro horas siguientes a la ingesta del ATC (Recomendación Grado C). • Carbón Activado: Recordando la cinética del ATC, iniciar con 1 a 1,5 gr/kg diluido en agua al 20%, seguido por dosis de 0,5 gr/kg cada cuatro a seis horas. Se asume que 4 gr de ATC son adsorbidos por 100 gr de carbón activado (Recomendación Grado C). REACCIONES DE RECONOCIMIENTO ANALGÉSICOS
ACETAMINOFENO (PARACETAMOL) directo en ORINA. Hacer orina normal en paralelo. 1. ml de orina problema + 3gtts. ClH concentrado colocar en BM a ebullición 10 minutos y enfriar. 2. 200µl del hidrolizado del paso anterior + 1ml H2O 3. Agregar 0.5ml de O-Cresol (al 5% en agua) + 1gtt. Na(OH) al 10%; agitar RESULTADO: POSITIVO (sobredosis): azul NEGATIVO: celeste. ANTISICÓTICOS Y ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Se realiza con Reactivo De FORREST:
Solución acuosa de Bicromato de potasio
(2g/l):
5ml.
Solución de ácido sulfúrico en agua
(300ml/l):
25ml.
Solución de ácido perclórico acuosa
(200g/Kg.):
25ml.
Solución acuosa de ácido nítrico
(500ml/l):
25ml
TÉCNICA: Muestra de orina 0.5ml + 1ml de reactivo de Forrest
agitar unos segundos.
RESULTADOS POSITIVO: De color amarillo verdoso que pasa a VERDE OSCURO O AZUL HERBICIDAS (Paraquat y Dicuat) en ORINA, o en líquidos que envíen al laboratorio. 1) Reactivo: Ditionito alcalino, preparación en el momento, siempre usar un testigo.
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Solución acuosa de NH4 (OH) (2mol/l) 0.5ml
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Ditionito sódico al 1% en la solución alcalina de amonio.
TÉCNICA: 1ml de orina + 1ml de reactivo de DITIONITO ALCALINO agitar RESULTADOS: PARAQUAT POSITIVO: color azul celeste, azul oscuro. DIQUAT POSITIVO: amarillo verdoso, es insignificante al lado del positivo de paraquat. NITROGENADOS EN GENERAL Y ALCALOIDES TEST DE MARQUIS El reactivo de Marquis se prepara mezclando 1 volumen de formol con 9 volúmenes de sulfúrico concentrado y un gran número de compuestos reaccionan con él para dar una escala de colores que prácticamente cubren el espectro. RESULTADOS: ROJO: fenilefrina, tranilcipromina NARANJA: adrenalina, anfetamina, tetraciclina AMARILLO: clordiazepóxido (librium), lorazepam, colchicina AZUL: clofibrato VIOLETA: codeína, morfina, nalorfina, promazina MARRÓN: doxepina, ergotamina, LSD, naproxeno