H.C. N°
SALUD ORAL HISTORIA CLÍNICA FECHA DE ODONTOLÓGICA APERTURA I. IDENTIFICACIÓN
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE VENCIMIENTO
MM
AAAA
DOCUMENTO IDENTIDAD
NOMBRES
EDAD Y SEXO
AAAA
F
M
RH
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELEFONO / CELULAR MUNICIPIO
DEPARTAMENTO OCUPACIÓN
URBANA TELÉFONO
DIRECCIÓN TRABAJO
ESTADO CIVIL SUBSIDIADO
MM
HORARIO DE ATENCIÓN:
PRIMER APELLIDO
DD
DD
ZONA RURAL
PROCEDENCIA VINCULADO
CONTRIBUTIVO
EPS
NIVEL
PARTICULAR
OTRO
CUAL?
No. CARNET
CÓDIGO
EN CASO DE ACCIDENTE INFORMAR A:
PARENTESCO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
II. ANAMNESIS A. MOTIVO DE CONSULTA:
B. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Tratamiento Medico Actual
SI
NO
8. Patologías Respiratorias
SI
NO
14. Alergias
SI
NO
2. Tratamiento con Medicación
SI
NO
9. Transtornos Gástricos
SI
NO
15. Embarazo
SI
NO
3. Inmunosupresión
SI
NO
10. Diabetes
SI
NO
16. Patologías Renales
SI
NO
NO
11. Hepatitis
NO
17. Alteraciones Presión Arterial
SI
NO
SI
NO
18. Antecedentes Familiares
SI
NO
SI
NO
19. Otros
SI
NO
4. Discrasias Sanguíneas
SI
5. Cáncer
SI
NO
12. Fiebre Reumática
6. Epilepsia
SI
NO
13. Cardiopatias
7. VIH
SI
NO
OBSERVACIONES:
SI
III. EXAMEN FÍSICO Tº:
TA:
FC:
FR:
PESO:
TALLA:
FUM:
TEJIDOS BLANDOS
NORMAL
ATM - OCLUSIÓN
1. Labios
SI
NO
8. Dolor Articular
SI
NO
2. Carrillos
SI
NO
9. Dolor Muscular
SI
NO
10. Ruido Articular
3. Lengua
SI
TEJIDOS DENTALES
SI
15. Alterac. Estructura
SI
NO
NO
16.Cambio Numero
SI
NO
NO
17. Cambio Color
SI
NO
4. Paladar
SI
NO
11. Alterac. Movimiento
SI
NO
18. Cambio Posición
SI
NO
5. Piso Boca
SI
NO
12. Maloclusiones
SI
NO
19. Facetas desgaste
SI
NO
6. Glándulas Salivales
SI
NO
13. Desviación Apertura
SI
NO
20. Impactados
SI
NO
14. Otros Hallazgos
SI
NO
21. Otros Hallazgos
SI
NO
7. Otros Hallazgos EXAMEN PERIODONTAL
NORMAL
22. Sangrado
SI
23. Recesiones
SI
24. Bolsa Periodontal
SI
EXAMEN PULPAR
NO
28. Alteración Vitalidad
NO
29. Dolor Percusión
NO
30. Movilidad Dental
HÁBITOS ORALES SI SI SI
NO
34. Respirador Bucal
SI
NO
NO
35. Succión Digital
SI
NO
NO
36. Lengua Protáctil
SI
NO
25. Cálculos
SI
NO
31. Sensibilidad
SI
NO
37. Queilosfagia
SI
NO
26. Absceso
SI
NO
32. Absceso
SI
NO
38. Fumador
SI
NO
27. Otros Hallazgos
SI
NO
33. Otros Hallazgos
SI
NO
39. Onicofagia
SI
NO
40. Otros Hábitos
SI
NO
OBSERVACIONES (Según Numero):
Tº: TEMPERATURA F.R.: FRECUENCIA RESPIRATORIA
T.A.: TENSIÓN ARTERIAL F.U.M.: FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN
F.C.: FRECUENCIA CARDIACA
VESTIBULAR
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
31
32
33
34
35
36
37
38
PALATINO LINGUAL 48
47
46
45
44
43
42
41
VESTIBULAR
CONVENCIONES (Procedimientos Realizados - Negro/Azul; Procedimientos por realizar = Rojo
*
CARIES (Rojo) CARIES RECURRENTE x EXODONCIA INDICADA (Rojo) EXODONCIA REALIZADA (Azul) OBTURACIÓN EN RESINA (Azul) OBTURACIÓN EN AMALGAMA (Azul) s SUPERFICIE SELLADA (Azul) s SUPERFICIE POR SELLAR (Rojo) ENDODONCIA POR REALIZAR (Rojo)
I
INCLUIDO AUSENTE CORONA EXISTENTE (Azul) PRÓTESIS DIASTEMA (Azul) DIENTE EN ERUPCIÓN (Azul) DIENTE SANO (Azul) SIN ERUPCIONAR
VI. ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
VESTIBULAR
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
31
32
33
34
35
36
37
38
PALATINO LINGUAL 48
47
46
45
44
43
42
41
VESTIBULAR VII. INDICE DE CARIES DENTAL
C:
O:
P:
TOTAL COP:
Sanos:
TOTAL:
C:
e:
O:
TOTAL CeO:
Sanos:
TOTAL:
VIII. ACCIONES PREVENTIVAS
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: FRECUENCIA
1. Practica el Cepillado Diario?
SI
NO
2. Usa Seda Dental?
SI
NO
FRECUENCIA
3. Usa Enjuague Bucal
SI
NO
X. DIAGNOSTICO
CÓDIGO CIE10
XI. PRONOSTICO
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
XII. PLAN DE TRATAMIENTO PREVENCIÓN OPERATORIA PERIODONCIA ENDODONCIA CIRUGÍA OTROS
XIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, Yo _________________________________________________________ identificado como aparece al pie de mi firma, en calidad de usuario, acudiente o responsable, autorizo la realización del tratamiento registrado en la historia clínica. El Dr. (a)_____________________________________________ me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha indicado cuales son las consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse, las dudas y preguntas que he formulado fueron resueltas en forma satisfactoria, y eximo al profesional de cualquier eventualidad que se presente, entiendo por lo tanto que en el transcurso del tratamiento puedan presentarse complicaciones o situaciones especiales e imprevistas que ameriten procedimientos adicionales y autorizo al profesional tratante la realización del mismo. (Articulo 11 Resolución 1995/99).
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE NOMBRE DEL PACIENTE: C.C..
FIRMA DEL PACIENTE ODONTÓLOGO NOMBRE DEL ODONTÓLOGO: REGISTRO N°.:
XV. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO FECHA Y HORA
DIENTE Y SUPERFICIE
PROCEDIMIENTO REALIZADO
FIRMA RESPONSABLE
FIRMA PACIENTE